Форми на мускулоскелетна болка • Ставна – Дегенеративна: (OA) – Възпалителна: (РA) – Кристалиндуцирана: Подагра • Извънставна – Фибромиалгия – Мекотъканна травма – Тендинит,бурсит. Arthritis Care: An Increasing Burden on Healthcare Resources Разпространение 49.8 (19.2) Millions of Cases in US (% Population)* 50 40 28 (10.2) 30 20 10 0 15.8 (6.1) 2.1 (0.8) 0.3 (0.12) 0.6 (0.23) *Data for 1993/94 †National Osteoporosis Foundation. www.nof.org. Dec 6, 2000. The Arthritis Foundation Fact Book for the Media. Atlanta, Georgia. Arthritis Foundation; 1994:1–4. Артроза - Остеоартрит Дегенеративен артрит Остеоартроза Старчески артрит Дегенеративни ставни заболявания Артрит от претоварване Патогенезата на заболяването е дегенерация на хиалинния ставен хрушял, който се деформира и н а к ъ с ва с в р ем е то . Те р а п е вт и ч н и т е м е то д и с а медикаментозни, физиотерапевтични и хирургични Артроскопски образ на здрава колянна става. Здравият ставен хрущял е бял, лъскав и гладък. Дегенеративен процес Износен и нерегулярен ставен хрущял seen in degenerative arthritis patients. промяна Остеоартрит • Дефиниция Бавнопрогресиращо ставно заболяване свързано със загуба на ставен хрущял, субхондрална склероза, остеофитоза, синовиално уплътняване Здрава / OA става Здраво ОА Задебелена капсула капсула Кисти хрущял Субхондрална склероза Синовия Накъсан хрущял кост Синовиална хипертрофия Остеофити 6 Клиника • Симптоми Болка - по-силна при или след движение Скованост-сутрин (<30 min) Обем движения-намален • Симптоми Крепитация Оток Ограничени движения Разширяване на костта Ставна нестабилност Локализация на OA 80 Men Prevalence of OA (%) 60 DIP 40 Knee 20 Hip 0 20 40 60 80 80 Women 60 DIP 40 Knee 20 Hip 0 20 40 60 Age (years) 80 Ставен хрущял • Целостта му зависи от баланса деградация/синтез на екстрацелуларен матрикс Хомеостаза Degradation Synthesis Патогенеза на OA Биомеханика Matrix degradation Cytokines Enzymes N.oxide Genetic Хондроцити Matrix synthesis IGF-1 TGF-b Загуба на матрикс Metabolic OA IGF = insulin-like growth factor; TGF = transforming growth factor 11 Ставен хрущял • Специализирана съединителна тъкан с високоорганизирана анатомична структура аваскуларна и неинервирана • Разпръсната хондроцитна структура вградена в екстрацелуларен матрикс изграден от вода, протеогликани и колаген тип 2 Здрав хиалинен хрущял Хрущял-микроструктура Ориентацията на фибрите способства за разпределението на силите Ходроцитната морфология варира Структура Биохимия на ОА • Промени в протеогликаните () протеогликанно (ПГ) съдържание хиалуронно (HA) съдържание • Промени на колагена Ултраструктурни водно съдържание • Хондроцитен отговор Клетъчна хипертрофия Остеоартрит • Инхибиция на синтезата на екстрацелуларен матрикс OA Degradation Synthesis OA: Хрущялни промени Остеоартритен хрущял Образна диагностика • Склероза • Стесняване на ставната цепка • Остеофити • Субхондрални кисти • Инконгруентност ОА на ръката-рентгенологично ОА - синовиални кисти ОА на коляно ОА на коляно Субхондрална кост Бедрен кондил патела ОА на ТБС • Болката е в дълбочина и ирадиира по бедрото ОА на цервикален гръбнак Стеснени неврални отвори ОА на лумбален гръбнак Дифузна идиопатична скелетна хиперостоза Рискови фактори • възраст • жени • травма • Наднормено тегло (микротравма) • Наследствени фактори или аномалии в развитието • Невромускулна дисфункция • Метаболитни заболявания Цели на терапията Редукция на болка и възпаление Минимален риск Забавяне хода на болестта Обучение на пациентите Възстановяване на работоспособността Подобряване качеството на живот 31 Медикаментозна терапия Аналгетици НПВС,COX-2 инхибитори Вътреставни кортикостероиди Вътреставни хиалуронови препарати Хранителни добавки 32 Нелекарствени методи • Обучение на пациентите • Социален контакт • Аеробни програми • Двигателни програми • Подходящи обувки • Ортези • Програми за самоконтрол • Редукция на тегло • Физиотерапия • Упражнения за мускулна маса • Пателарен бандаж • Стелки за латерално повдигане • Трудова профилактика • Помощни средства Възможности при дегенеративно ставно заболяване • Промяна в активния начин на живот – Включително отслабване, когато е възможно • Бастун • Физикална терапия – Укрепване на квадрицепса – Ортотични средсва, коригиращи отчасти деформацията – Отбременяващ брейс (еднокомпонентен) – Лед Възможности за медикаментозна терапия • Аналгетици • Противовъзпалителни средства – per oss • “Хранителни добавки” ? • Кортикостероидни инжекции • “Вискозни вътреставни добавки” ? Аналгетици • Малко доказателства показващи, че НСПВС са по-добри от аналгетиците /acetaminophen/ • По-нови ненаркотични аналгетици – Tramadol: Странични действия? • Наркотични – Рядко да се използват, а дори трябва да се избягват, при лечение на дегенеративни ставни заболявания Нестероидни противовъзпалителни средства: Предимства • ОА понякога има клинично значима възпалителна компонента • Лесни за употреба (два до четири пъти дневно) • COX-2 селективни лекарства могат да бъдат по-сигурни Нестероидни противовъзпалителни средства: Недостатъци • Цена • Странични действия: Могат да причинят – Гастроинтестинални проблеми – Бъбречни: Показано е периодично изследване на урината при дългата им употреба – Сърдечни: Потенциалните рискове са недобре определени • Лекарствени взаимодействия “Хранителни добавки” • “Яденето на брашно, захар и яйца не е същото като яденето на кекс.” “Хранителни добавки” • Алопатична медицина има презрително отношение към хранителните добавки • Но 36% от пациентите в едно изследване са ги пробвали • Буквално десетки проучвания, много с приемливи крайни резултати “Хранителни добавки”: За • Добре се понасят, минимален риск • Повечето изследвания доказват предимсвата им пред placebo, а някои и пред НСПВС • Могат да осигурят облекчение от месец след курса на лечение “Хранителни добавки”: Против • Не са регистрирани като лекарства • Донякъде скъпи • Бавна поява на ефект (2 месеца) • Недоказан механизъм на действие Дозировка • Не е точно установена • Съществуват различия при отделните търговски марки • Малки пациенти – GS: 1000 mg CS: 800 mg • Големи пациенти – GS: 1500 mg CS 1200 mg Потенциален риск Ако сме незаинтерсовани или игнориращи проблема, ние ще загубим възможността да помогнем нашите пациенти и да осъществим грижа за тях Кортикостероидни инжекции Кортикостероиди: Предимства • Непосредствено облекчаване на болката • Винаги намалява излива • Лесни за приложение • Евтини Кортикостероиди: контраиндикации • • Различна продължителност и сила на облекчение От дни до месеци? – • Риск от инфекция – • 40-50% се чувстват по-добре до 6 мес. Нисък, но не нулев (0.006% to 0.1%) Ефект върху хрущяла? – – Теоретично - увреждат хрущяла Възможен хондропротективен ефект • • • Pond-Nuki dog model: corticosteroids reversed early fibrillation assist rehab Възможен вреден ефект върху лигаменти, сухожилия и кости Вискозни вътреставни добавки • Synvisc, Hyalgan, etc. • При артрит видът на ставната течност се променя значително • Загубва се смазващата й функция и вискозността Вискозни вътреставни добавки • Хиалуронова киселина Hyaluronic Acid (HA) за пръв път е използвана при хора през 1987г. • “Хондропротекция”? – Няма ясни доказателства Инжекции хиалуронова киселина HA: Предимсва • Десетки добре проведени проучвания • Когато тя действа, това продължава 612 мес. • Хондропротективният ефект е доказан само при няколко животни – Клинично недоказано хиалуронова киселина : контраиндикации • Изисква многократно инжектиране – 3 или 5 • Нежелани странични локални ефекти? – 2-5% получават остра локална реакция – По-чести при последващи курсове – Грануломатозен синовиит • Скъпи: • Повечето изследвания и публикации са финансирани от фармацевтичната индустрия Кога да се откажем? • Постигане на максималното от неоперативното лечение • Неудобство от някои интервенции (инжекции) • Ако тя не може да направи това…? Хирургично лечение • Превантивно – Артроскопия – Хрущялно заместване – Остеотомия • Ендопротезиране – Хемиартропластика – Ресурфейсинг – Тотално Ендопротезиране Цели • Болка!!! • Възстановяване на функцията Анатомия-ТБС ТЕн-импланти Избор на имплант Циментни: •Възраст (>65) •Ниски изисквания •Добра ранна фиксация •? Късно разхлабване Избор на имплант Безциментни: •Млади •Активни •Късно натоварване •? По-късно разхлабване Техника-ТЕн • Резекция на шийката Техника-ТЕн • Римиране на канала • Инсерция на стеблото Техника-ТЕн • Римиране-ацетабулум • Инсерция на капсула Техника-ТЕн • Импакция на глава • Репозиция Анатомия на коляното ТЕн на коляно-импланти Патела ТЕн коляно-костни срезове Импланти Импланти ендопротезиране • “Златен стандарт” • 90-95% се обслужват и се чувстват добре за период от над 10 години • Усилена рехабилитация • Настойчив контрол на болката Не са изчерпани лечебните възможности - има и… минимално ендопротезиране • Минимално инвазивни – 7.5 cm. разрез – Болничен престой около 2 дни • Самостоятелно ходене до 10 ден • Дълготрайни и висококачествени Артроза на колянната и тазобедрената става Дегенеративно ставно заболяване: Недвусмислена диагноза • >95% от времето – анамнеза – Клиничен преглед – Рентгенографии • Много рядко: – Кръвни изследвания (възпаление) – ЯМР Колянна болка, дегенеративни промени на Rö • Често се установяват при първоначалния преглед) • Диагнозата по принцип е недвусмислена • Какви лечения се препоръчват в литературата? • Кога да потърсим помощ? Артроза: Демография • Главно възрастта > 60 год. – Рядко преди 40 год. • По-млади при определени рискови фактори – Травма – Вродена ставна деформация – Затлъстяване • Жени > Мъже (3:1 if severe) • Не се причинява от бягане /тичане/ Колянна болка, дегенеративни промени на Rö • Уверете се, че нищо друго не причинява болката • Няколко възможности: – Болка свързана със заболяване на ТБС – Радикулерни симптоми – Нестабилност (рядко) – Инфекция (рядко) Дегенеративно ставно заболяване на коляното “ставно пространство” -стеснено Субхондрална склероза +/- остеофити +/- кисти ВАЖНО: Направи рентгенографии с натоварване Направи фасова рентгенография на която да се вижда ставната цепнатина Относно болката Този (и други ТБС проблеми) може да причини болки в коляното! Какво е това? 1/3 oт ТБ симптоми се характеризират и с болка в коляното Около 5% са със симптоми САМО в коляното Дегенеративен менискус • Анамнеза – Болка: Медиалната е по-честа от латералната – Травма? Често несъществена – Щракане? Рядко • Клинично изследване – Изгладени ставни гънки – Болка в пълна флексия – Тест на McMurray? Рядко Дегенеративен менискус 91% от пациентите са с това … …имат едно от двете! И така, кое да лекуваме? Артроскопия и дегенеративно ставно заболяване • Артроскопия за лечение на скъсан менискус само при липса на дегенеративно ставно заболяване • Рентгенологични данни за дегенеративно ставно заболяване: Артроскопията е равна на плацебо Wray et al., NEJM 2002 Нестабилност • “Giving way” чувство за нестабилност при ходене – истинско “Giving way” – рефлекторно подтискане на квадрицепса • Обикновено не се свързва с ПКВ/ЗКВ в тази възрастова група • Медиален колатерален лигамент – Валгусно коляно Различна, необичайна причина за болка в коляното Дегенеративно ставно заболяване коляно: Изводи • Многобройни неоперативни възможности • Обещаващи насоки за проучване • Съществуват добри оперативни възможности • Обикновено се възвръща по-голямата част от функцията Болка в ТБС, ренгенография нормална • Не често • Диагностичен проблем за оказващите първична помощ • Няколко потенциално сериозни състояния Наистина ли болката е в тазобедрената става? • Извънставни мускулно-скелетни заболявания По-чести от ставните увреждания Най-често се лекуват неоперативно • Неортопедични заболявания – Ирадиираща болка (пиелонефрит) – Болка по съседство (интраабдоминална) – Локална болка (херния) Наистина ли болката е в тазобедрената става? • Тумори и малигнени заболявания – Редки, но винаги разрушаващи – Мисли за възраст и рискови фактори – Много често са метастатичните разсейки • Инфекции – Инфекциите на тазобедрената става са рядкост при възрастни без наличието на предразполагащи фактори – Болка при обем на движение или натоварване, характерна в слабината Диференциална диагноза на тазобедрената болка В ТБС: • инфекция • Аваскуларна некроза • Трохантерни бурсити • Остеопороза • Неоплазми • Тендинит на илиопсоас • Щтракаща тазобедрена става • Стрес фрактура / авулзия • Деформации свързани с растежа/развитието • DJD • Свободни тела • Разкъсвания на лабрума Извън ТБС • Херния • Коремна причина • Болка в долния участък на гръбначния стълб Анамнеза • Болка – Локализация, локализация, локализация – Продължителност – Облекчаващи, усилващи фактори – Съпътстващи симптоми • раздразнителност, повишена тепература/втрисане, нощна болка • Щракане, затруднено дишане • Слабост Клинично изследване • Общо изследване на ТБС – Мускулоскелетно срещу висцерално/неврално • • • • Феморална херния Лумбален отдел на гръбнака Ишиадикус Латерален феморален кожен нерв – Извънставно срещу вътреставно Клинично изследване • Изключване на извънставен произход – Hamstring - ишиадикус – Абдуктори/тензор фасция лата / бурсит на трохантера – пириформис / илиопсоас Клинично изследване • характерни болкови симптоми: – Предна слабинна гънка, медиалната част на бедрото – При голямо натоварване – Болка при продължително седене с ТБС във флексия – Болка при изправяне от седнало положение Физикално изследване • Преглед – Стоеж / Походка – Анталгия (принудително положение, при което няма болка) – Асиметрия, атрофия, гръбначно изкривяване и наклон на таза • Измерване – Дължина на крайниците – Обиколка на бедрото – Обем на движения Физикално изследване • Специални тестове – SLR (повдигане на изправен крак) – FABER (флексия, абдукция, външна ротация) – Log roll (свиване на кълбо) – Екстремна флексия/Вътрешна ротация – Екстремна абдукция/Външна ротация – “щракане / пукане” Образна диагностика • Рентгенорафии: таз в стандартно и “жабешко”положение • Сцинтиграфия – Нощна болка, неясно локализирана болка – Тумор, стрес фрактури, окултни ф-ри, преходна остеопороза • Компютърна томография – Спираловидна с висока резолюция – анатомия на костта Образна диагностика • Ядрено магнитен резонанс – Окултни ф-ри, стрес фрактури, преходна остеопороза – Аваскуларна некроза - AVN – Мускулни травми, бурсити – Свободни тела, излив, синовиит – Тумор Образна диагностика • Ядреномагнитна артрогафия – патология на лабрума Вероятно скъсване на лабрума Кога има болка в ТБС... • Болки или крампи в глутеалната област • Свързана с движения • Облекчаване след почивка • Облекчаване при флексия Не е болка в ТБС Стеноза на гръбначния стълб • По-възрастни хора Дегенеративни заболявания на гръбнака (спондилоза) диагностицирани рентгенологично и с ЯМР • Неврогенно накуцване • Cauda Equina (рядко) • Съдово накуцване (често) Стеноза на гръбначния стълб Стеноза на гръбначния стълб • Лечебни възможности – Орални противовъзпалителни средства, епидурални лумбални стероидни инжекции,ограничена роля за физикална терапия • При неуспех - насочване към гръбначен хирург Кога има болка в ТБС... • Болезненост върху “точка” на ТБС – Ирадиира или не ирадиира латерално надолу по бедрото • Свързана с движение • Не може да легне настрани Не е болка в ТБС Трохантерни бурсити • Обикновенно по-възрастни хора • Рядко с анамнеза за травма • Негативни рентгенографии • Клинична диагноза Трохантерни бурсити • Лечебни възможности НСПВС Физикална терапия... Контикостероидни инжекции • Доброкачествени, самоограничаващи се Синдроми в ТБС, свързани с щракане • Iliopsoas – Интерпретирани от пациента като вътреставни – Болезнено щракане при екстензирано бедро при флексия, абдукция, външна ротация – Бурсография може да потвърди – Лечение: Консервативно, +/ендоскопско освобождаване Синдроми в ТБС, свързани с щракане • Илеотибиален тракт – Обикновено лесно се установява, благодарение на страничната позиция – Лечение: консервативно, ендоскопска бурсектомия / освобождаване на връзката Евтин тест за истинска болка в ТБС • Физикален преглед – Активно повдигане на изправен крак 1.8 x телесно тегло – Пасивна вътрешна ротация предизвиква болка • Учудващо чувствителен/специфичен Феморално ацетабуларно притискане (Impingement) Случай на истинска болка в ТБС Профилна рентгенография R L Предполагаемо значение на притискането (Impingement) Възможна етиология за • Контрактура в ТБС • Слабинна болка • Разкъсване на лабрума • Хрущялно нараняване • Дегенеративно ставно заболяване ? възраст Структурни аномалии притискане Нараняване на лабрума артроза Анамнеза на пациента Ключови моменти • Слабинна болка • Интермитентна • болка при движение • болка при клякане, сядане • Затруднение в автомобили и самолети Impingement тест Симптом на ръба • Притискане на феморалната шийка към предния край на лабрума • Пациентът е по гръб • Ограничена вътрешна ротация при флексия от 90° Klaue et al.: JBJS 73B: 423, 1991 Обяснение на теста Thomas флексия/екстензия • Хванете коленете към гърдите (флексия на таза) • Задръжте едното коляно във флексия, разгънете/външно ротирайте контралатералния долен крайник – опъване на предната капсула • Свързва се с предна патология • Висока корелация с разкъсване на лабрума (r=0.80 при 31 ТБС) McCarthy & Busconi: CJS 38: S13, 1995 Рентгенографии • • • Възможно е да не се забележи патология Неравности на предната част на бедрена шийка Кистични формации в бедрената глава / латералната част на ацетабулума Лечение • Консервативно – Физикална терапия – Наблюдение – Ограничена двигателна активност • Оперативно – Неуспех от консервативно лечение Артроскопско лечение • Разкъсване на лабрума – Вторично след фемороацетабуларно притискане Истинска болка в ТБС • 23 годишна жена • Напоследък е повишила активността си (бягане) • Слабинна болка, унилатерална • Свързва се с повишение на теглото във връзка с по-голямото натоварване Истинска болка в ТБС • Болката се появява при активно повдигане на крайника (коляно в екстензия), пасивна ротация в ТБС • Изследването – без отклонение • Рентгенографии - нормални Какво да предприемем? Много сериозно, сравнително често… Вие ще виждате това във вашата практика Сцинтиграфия на костта ЯМР Стрес фрактури на бедрената шийка • Млади активни хора • Първоначалните рентгенографии обикновенно са негативни • Катастрофално ако се пропусне (AVN) Травма не се открива • Често лекувани оперативно Запомнете • Никога не отпращайте млад човек със слабинна болка без обстойно изследване, дори ако рентгенографиите са негативни! Истинска болка в ТБС(2) • 32 годишнa жена • Слабинна болка, влошаване при двигателно натоварване, едностранна, • Без анамнеза за приемане на стероиди • Рядко приема алкохол, непушач Истинска болка в ТБС (2) • Болка в слабинната област при активно повдигане на крайника (коляно в екстензия) • Болка в слабинната област при вътрешна ротация • Останалите изследвания – норма • Рентгенографии - норма Фасова рентгенография Какво да предприемем? Много сериозно, не рядко… Оперативно заболяване... ЯМР Сцинтиграфия на костта Повишено натрупване, само във феморалните глави, малка “студена” област в мястото на лезията Аваскуларна некроза • Наричана също остеонекроза • Стероиди, алкохол (различни количества), коагулопатии, стероиди, EtOH (различни количества), професионални ревматоидни заболявания, коагулопатии • Често двустранно /билатерално/ • Други стави: коляно > Рамо > Глезен Аваскуларна некроза • ЯМР е диагностичен, дава информация и за контралатералната безсимптомна ТБС • Единственото лечение е хирургично • Забавяне в диагнозата свързано с напредване на заболяването • Късните стадии са с лоша прогноза Аваскуларна некроза Запомнете • Никога не отпращайте млад човек със слабинна болка без обстойно изследване, дори ако рентгенографиите са негативни! И така, какво трябва да запомним? • Никога не отпращайте млад човек със слабинна болка без обстойно изследване, дори ако рентгенографиите са негативни!