FORMULARIO N° 1
DECLARACIÓN JURADA DE INEXISTENCIA DE PROCESOS
ADMINISTRATIVOS, PENALES, CIVILES Y/O NOTAS DE CARGO CON SENTENCIA
EJECUTORIADA
NOMBRES
APELLIDOS
CÉDULA DE
IDENTIDAD
Nº
EXPEDIDA
RP-DGESTTLA (Si corresponde)
INSTITUTO AL QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
1. A la fecha Declaro que: No tengo Procesos Administrativos, Penales, Civiles, Notas de Cargo con
sentencia ejecutoriada. Para tal efecto, autorizo al Ministerio de Educación a verificar en las Instituciones
donde presté mis servicios (señalar las instituciones donde trabajó como profesional).
GESTIÓN
INSTITUCIÓN DONDE
TRABAJO
CARGO
TEL.
LUGAR Y DIRECCIÓN
PROCESOS
SI
NO
*En caso de necesidad aumentar filas, al cuadro.
2. De existir en mi contra Procesos Administrativos, Penales, Civiles, Notas de Cargo con sentencia
ejecutoriada además de no contar con impugnación en los casos de acoso y violencia sexual. Mi persona
será removida del cargo, quedando sin efecto el cargo al que postulé y todos sus efectos; debiendo
asumir las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, conforme lo establece la Ley 1178,
Ley No. 004 Anticorrupción, “Marcelo Quiroga Santa Cruz”, Resolución Ministerial 062/2000, Código
Penal y otras Normas conexas.
Yo ……………………………………………………………………………………………………., con C.I. …………………………., declaro que
todos los datos consignados en el presente formulario son verídicos.
________________________________
Firma de la o el declarante
Lugar y fecha: …………………………,..…….. /…….…/...20…..
NOTA:
El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.