Міністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ до практичних занять для студентів Навчальна дисципліна Патофізіологія Спеціальність 222«Медицина» Кафедра патофізіології Київ – 2024 Тема заняття: «Патофізіологія кровоносних судин. Артеріальна гіпертензія види, етіологія, патогенез. Атеросклероз етіологія, патогенез». Компетенції: 1) Інтегральні: здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навчання з високим ступенем автономії. 2) Загальні: здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу. Здатність вчитися і оволодівати сучасними знаннями. Здатність застосовувати знання у практичних ситуаціях. Знання та розуміння предметної галузі та розуміння професійної діяльності. Здатність приймати обґрунтовані рішення. Здатність працювати в команді. Здатність до міжособистісної взаємодії. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні технології. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з різних джерел. Визначеність і наполегливість щодо поставлених завдань і взятих обов’язків. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена суспільства, усвідомлювати цінності громадянського (вільного демократичного) суспільства та необхідність його сталого розвитку, верховенства права, прав і свобод людини і громадянина в Україні. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні, наукові цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та закономірностей розвитку предметної області, її місця у загальній системі знань про природу і суспільство та у розвитку суспільства, техніки і технологій, використовувати різні види та форми рухової активності для активного відпочинку та ведення здорового способу життя. розвитку суспільства, техніки і технологій, використовувати різні види та форми рухової активності для активного відпочинку та ведення здорового способу життя. 3) Спеціальні (фахові, предметні): здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати клінічні дані. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та інструментальних досліджень та оцінки їх результатів. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу захворювання. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та профілактики захворювань. Здатність до діагностування невідкладних станів. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної допомоги. Здатність до оцінювання впливу навколишнього середовища, соціальноекономічних та біологічних детермінант на стан здоров’я індивідуума, сім’ї, популяції. Зрозуміло і неоднозначно доносити власні знання, висновки та аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються. Здатність розробляти і реалізовувати наукові та прикладні проекти у сфері охорони здоров’я. Дотримання етичних принципів при роботі з пацієнтами, лабораторними тваринами. Дотримання професійної та академічної доброчесності, нести відповідальність за достовірність отриманих наукових результатів. Мета: визначати типові патологічні стани і порушення в системі кровообігу: артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія; артеріосклероз, атеросклероз на основі сучасної класифікації цих захворювань; аналізувати зміни основних параметрів кардіо- та гемодинаміки при недостатності судин (частота і сила серцевих скорочень, хвилинний та систолічний об’єми крові, систолічний, діастолічний, середній і пульсовий артеріальні тиски крові, венозний тиск крові); аналізувати патологічні, компенсаторні, адаптивні, місцеві і системні зміни в патогенезі артеріальної гіпертензії та гіпотензії; артеріосклерозу, атеросклерозу; аналізувати механізми розвитку клінічних проявів хронічної недостатності кровообігу при патології судин; характеризувати особливості різних форм артеріосклерозу, пояснювати сучасні теорії патогенезу атеросклерозу; пояснювати роль нирок в патогенезі первинної та вторинної артеріальної гіпертензії; аналізувати причини виникнення та механізми розвитку первинної та вторинної гіпертензії в системі судин малого кола кровообігу; застосовувати знання про експериментальні моделі типових порушень в системі кровообігу (артеріосклероз, артеріальна гіпертензія) для аналізу їх патогенезу; описати експериментальне моделювання вторинних артеріальних гіпертензій (ниркових, ендокринних, нейрогенних) для аналізу їх патогенезу. Обладнання: учбова комп’ютерний клас. кімната, дошка, мультимедійний проектор, План та організаційна структура заняття: Назва етапу Опис етапу Організаційні Підготовчий заходи; етап Рівні засвоєння ознайомлювальний Час 20 хв. Постановка навчальних цілей; Контроль початкового рівня підготовки. Проведення Репродуктивний, Основний індивідуального реконструктивний етап (формування усного опитування та професійних тестування; вмінь та Розбір ситуаційних навичок) задач; Виконання студентами практичної роботи та оформлення протоколу разом із викладачем. Контроль кінцевого Рівень контролю Заключний рівня підготовки; етап Загальна оцінка; навчальної діяльності студента; Інформування студентів про тему наступного заняття. Рекомендована література: 70 хв. 15 хв. Основна: 1) Патофізіологія: підручник / за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця, М.В. Кришталя – 6-е вид. перероблене і доповнене / К.: ВСВ «Медицина», 2017. С. 460–487. 2) Патофізіологія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IVрівня акредитації / за ред. Атаман О. В. – 6-е видання / Вінниця Нова Книга 2016 С. 155-200 Додаткова: 1) Robbins basic pathology / [edited by] Vinay Kumar, Ramzi S.Cobran, Stanley L., Robbins; with illustrations by James A. Perkins – 10th ed. 2018. P. 362-398. Питання для самопідготовки студента до практичного заняття: 1. Артеріальна гіпертензія: визначення, принципи класифікації. Первинна і вторинна артеріальна гіпертензія 2. Гемодинамічні варіанти артеріальної гіпертензії. 3. Експериментальне моделювання артеріальної гіпертензії. 4. Первинна артеріальна гіпертензія як мультифакторіальне захворювання.Сучасні уявлення про етіологію гіпертонічної хвороби 5. Сучасні уявлення про патогенез гіпертонічної хвороби. Нейрогенні фактори в патогенезі артеріальної гіпертензії. 6. Роль нирок в патогенезі артеріальної гіпертензії. Гіпертензивна та гіпотензивна функції нирок. 7. Роль ендотелію в регуляції судинного тонусу. Ендотеліальна дисфункція в патогенезі артеріальної гіпертензії. 8. Причини і механізми розвитку вторинних артеріальних гіпертензій. 9. Гіпертензія малого кола кровообігу (первинна, вторинна). Причини та механізми розвитку. 10. Артеріальна гіпотензія. Етіологія та патогенез гострих і хронічних артеріальних гіпотензій. 11. Основні напрямки патогенетичної терапії артеріальної гіпертензії (корекції артеріального тиску). 12. Артеріосклероз: визначення поняття, класифікація. Характеристика основних форм: атеросклероз (Маршана), медіакальциноз (Менкеберга), артеріолосклероз. 13. Атеросклероз. Етіологія атеросклерозу: фактори ризику, причинні фактори. 14. Експериментальне моделювання атеросклерозу. 15. Патогенез атеросклерозу. Рецепторна теорія атеросклерозу. Атерогенні ліпопротеїни, ЛПВЩ, модифіковані ЛП та їх значення в розвитку атеросклерозу. 16. Роль ушкодження судинної стінки в патогенезі атеросклерозу. 17. Метаболічний синдром, його складові. Термін Артеріосклероз Визначення необоротне ущільнення стінки артерії будь-якого калібру з утворенням сполучної тканини та іноді — з відкладенням кальцію Переважно відбувається внаслідок перенесеного запального процесу в судинній стінці Атеросклероз поєднання змін інтими артерій, що виявляються у вигляді осередкового відкладення ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній продуктів, утворення сполучної тканини і відкладення кальцію Артеріосклероз характеризується ураженням середньої оболонки (медії) Менкеберга артерій еластичного та еластично-м’язового (медіакальциноз) Артеріолосклероз ураження артеріол та дрібних артерій м’язового типу зі стовщенням стінок судин та значним звуженням їхнього просвіту або зі сполучно-тканинною облітерацією судин з периваскулярним склерозом Вміст ХС, Загальний ХС: ЛПНЩ, ЛПВЩ в - <200 мг/дл (<5,0 ммоль/л) - Бажаний крові в нормі та - 200–239 мг/дл (5,1–6,1 ммоль/л) - Гранично підвищений різних рівнях - >240 мг/дл (>6,2 ммоль/л) - Високий розвитку атеросклерозу ХС ЛПНЩ: - <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) - Оптимальний - 100–129 мг/дл (2,7–3,3 ммоль/л) - Вищий від оптимального - 130–159 мг/дл (3,4–4,1 ммоль/л) - Гранично високий - 160–189 мг/дл (4,2–4,9 ммоль/л) - Високий - >190 мг/дл (>5,0 ммоль/л) - Дуже високий ХС ЛПВЩ: - <40 мг/дл (<1,0 ммоль/л) - Низький >60 мг/дл (>1,6 ммоль/л) - Високий Апопротеїни Білок крові, який бере участь у транспорті холестерину, що сприяє зворотньому його переносу зі стінки судин до печінки Модифіковані ЛП Поява в крові не властивих для норми ліпопротеїнів,набувають атерогенного потенціалу та сприяють розвитку атеросклерозу Артеріальна гіпертензія Артеріальна гіпотензія Гіпертонічна хвороба ( есенціальна гіпертензія) Підвищення систолічного тиску віще 140 мм. рт. ст. а діастолічного вище 90 мм. рт. ст. Зниження систолічного тиску нижче 100 мм. рт. ст., а діастолічного нижче 60 мм. ст. ст. Хвороба при якій спостерігається стале підвищення артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст.. але воно не пов’язане з конкретною хворобою чи патологічним станом Ендотеліальна дисфункція Метаболічний синдром Порушення властивостей та діяльності ендотеліоцитів під впливом на ендотелій патогенних чинників « смертельний квартет» ( ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіпертригліцеридемія) Зміст теми: Артеріальна гіпертензія – це захворювання при якому спостерігається стале підвищення артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. Виділяють 2 основні форми АГ: 1) первинна артеріальна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба (ГХ), есенціальна гіпертензія, що характеризується хронічним підвищенням АТ, причина якого не встановлена. 2) вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія, яка маґ певну причину або є наслідком основного захворювання. Причиною вторинної АГ може стати: а) хвороб нирок; б) пухлин надниркових залоз (феохромоцитома, альдостерома); в) уражень серця й судин (деякі вади серця, коарктація аорти); г) хвороб нервової системи (бульбарний поліо мієліт, енцефаліти; травми, струси мозку та ін.) Також виділяють: - доброякісну ( ессенціальна гіпертензія, яка несе як правило безсимптомнний характер та легко контролюється) - злоякісну ( різке підвищення тиску до 200/120 мм рт ст, яке може призвести до смерті) Оскільки величина артеріального тиску визначається загальним законом гемодинаміки P=QR де Р — артеріальний тиск; Q - хвилинний об’єм серця; R — загальний периферичний опір Відповідно до цього виділяють такі типи АГ: 1. Гіперкінетичний тип. Обумовлений істотним збільшенням роботи серця, у результаті чого зростає його хвилинний об’єм 2. Еукінетичний тип. Виникає при помірному збільшенні хвилинного об’єму серця та загального периферичного опору судин загального периферичного опору Експериментальні моделі артеріальної гіпертензії. За методами відтворення всі її моделі можна поділити на кілька великих груп. I. Порушення функції центральної нервової системи. До таких відносять: а) зіткнення процесів умовного збудження та гальмування, що призводить до розвитку у тварин (собак, мавп) неврозу; б) моделювання психоемоційної напруги шляхом створення зоосоціального конфлікту (у мавп), змін біоритмів, іммобілізації тварин; в) електричну й хімічну стимуляцію лімбічних структур головного мозку. II. Порушення мозкового крово- і лімфообігу. Підвищення артеріального тиску можна викликати: а) одно- і двостороннім перев’язуванням сонних і вертебральних артерій, що живлять мозок (центрально-ішемічна артеріальна гіпертензія)', б) блокадою лімфовідведення по периневральних і периваскулярних лімфатичних шляхах за допомогою каоліну, що його вводять у велику цистерну мозку. ПІ. Порушення функції депресорних регуляторних систем. Зменшення активності цих систем можна відтворювати: а) двостороннім перетинанням у кролів і собак депресорних і синусних нервів, у результаті чого знімаються гальмівні впливи з барорецепторів рефлексогенних зон дуги аорти і каротидного синуса (рефлексогенна гіпертензія, або гіпертензія розгальмування); б) центральною деаферентацією барорецепторів, що її викликають ушкодженням ядра солітарного тракту; в) пригніченням синтезу простагландинів за допомогою, наприклад, індометацину. Порушення функції нирок: Артеріальна гіпертензія ниркового походження виникає при: а) звужуванні обох ниркових артерій або звужуванні однієї ниркової артерії з ви даленням другої контрлатеральної нирки (реноваскулярна гіпертензія). Виникнення гіпертензії в цьому випадку пов’язане з активацією ренін- ангіотензинової системи б) видаленні обох нирок і переведенні тварин на гемодіаліз для запобігання уремії (ренопривна гіпертензія). Її розвиток пояснюють повним припиненням депресорних функ цій нирок (не утворюються ниркові простагландини та інші сполуки, що знижують тиск); в) обгортання нирок целофаном, шовком. При цьому виникає перинефрит: здавлюється ниркова паренхіма, розвивається венозний застій і гіпоксія нирок, активується ренінангіотензинова система. V. Порушення гормонального стану. До артеріальної гіпертензії спричиняються: а) введення тваринам адреналіну, б) введення вазопресину, в) субтотальне видалення кори надниркових залоз. При цьому відбувається посилення регенерації залозистої тканини з підвищеною продукцією кортикостероїдів, особливо альдостерону (наднирково-регенераційна гіпертензія). VI. Порушення водно-сольового обміну.ґ Артеріальну гіпертензію можна моделювати: а) введенням тваринам великої кількості кухонної солі (сольова гіпертензія); б) застосуванням мінералокортикоїдів (дезокальдостерону) мінералокортикоїдна гіпертензія', сикортикостерону, в) поєднаним введенням кухонної солі й мінералокортикоїдів. VII. Моделі генетично обумовленої артеріальної гіпертензії. У багатьох лабораторіях світу виведено чисті лінії щурів, характерною рисою яких є гіпертензія як ознака, що спадкується. Це, зокрема, щури зі спонтанною гіпертензією (лінія Окамото - Аокі); щури, схильні до інсультів; новозеландські щури, міланські щури; щури, чутливі до сольової дієти. Нині ведуться пошуки конкретних генів, що мають стосунок до стійкого підвищення артерільного тиску. Для цього використовують новітні технології “генетичного нокауту”. За їхньою допомогою виведено чисті лінії мишей, у яких артеріальна гіпертензія є сталою ознакою (наприклад, дефіцитні за геном ендотеліальної NO-синтази миші). Причини первинної артеріальної гіпертензії. Есенціальна артеріальна гіпертензія, як і біль шість поширених недуг людини, належить до полігенних (мультифакторіальних) хвороб, тоб то таких, у виникненні яких мають значення як чинники зовнішнього середовища, так і спад кова схильність З огляду на це можна виділити дві групи етіологічних факторів гіпертензивної хвороби. І. Екзогенні фактори. 1. Тривала психоемоційна перенапруга або стрес у повсякденному житті ( « стрес-планктон» ) який складається з маси негативних моментів: неблагополуччя на роботі, домашня рутина, проблеми в сім’ї тощо є чинниками, що сприяють артеріальній гіпертензії. 2. Збільшення індексу маси тіла, ожиріння. На думку вчених, один з механізмів такого зв’язку по лягає в тому, що при збільшенні маси жиро вої тканини посилюється утворення в ади- поцитах лептину. Останній, пригнічуючи центри апетиту, істотно активує гіпоталамічні центри симпатоадреналової системи, унаслідок чого збільшується тонус симпатичних вегетативних нервів і секреція катехоламінів клітинами мозко вої речовини надниркових залоз. 3. Надмірне споживання кухонної солі. II.Ендогенні фактори. Як доказ значення спадковості в етіології гіпертензивної хвороби наводять той факт, що в парах однояйцевих близнюків артеріальну гіпертензію виявляють набагато частіше, ніж у парах близнюків двояйцевих. Важливим фактором спадкової схильності людей до гіпертензії є однонуклеотидний поліморфізм генів Регуляція артеріального тиску здійснюється завдяки таких механізмів як: - Нервова - Ниркова - Гуморальний Які відповідно діють на такі параметри як, хвилинний об’єм серця та загальний периферичний опір судин. Залежно від спрямованості дії всіх систем, що беруть участь у регуляції кров’яного тиску, поділяють на дві групи: (І) ті, що підвищують артеріальний тиск (пресорні); (II) ті, що пони жують його (депресорні). Пресорні системи Депресорні системи - Симпатоадреналова система - Ренін- ангіотензинова система - Альдостерон- вазопресинова система - Пресорні фактори ендотеліального походження - Барорецепторні рефлекси Калікреїн-кінінова система Ниркові простагландини Передсердний натрійуретичний гормон - Ендотеліальні фактори Пресорні системи: Пресорні фактори ендотеліального походження: створюють переважно місцевий вплив на тонус резистивних судин, проте, при значній активації їх утворення і вивільнення можливою є системна дія, підвищенням артеріального тиску. а) ендотеліальні клітини здатні вивільнювати при ушкодженні судинної стінки, а також під впливом катехоламінів, ангіотензину II і вазопресину ендотелій - пептид, що має потужну і стійку судинозвужувальну дію. Крім того, вазоконстрикторний ефект притаманний таким сполукам ендотеліального походження, як фактор активації тромбоцитів (ФАТ), простагландин F, ендотеліальний аноксемічний фактор констрикції, ендопероксиди; б) тромбоцити є джерелом тромбоксанів — похідних арахідонової кислоти, які є потужними вазоконстрикторами в) у лейкоцитах перетворення арахідонової кислоти ідуть через ліпоксигеназний шлях, кінцевими продуктами якого є лейкотрієни (LT) Значна частина цих сполук, викликають вазоконстрикторні ефекти. Симпатоадреналова система Катехоламіни ( адреналін, норадреналін) Артерії та артеріоли Звуження Вени та венули Серце Звуження Сили серцевих скорочень Спазм судин Частоти скорочень Реабсорції у петлях Генле Нирки Звуження Зменшення тиску в капілярах Фільтрації І реабсорції води Ємності венозного русла Венозного повернення до серця Швидкості розслаблення міокарда Активація ренінангіотензинової системи Ангіотензин ІІ Скорочення ГМК Затримка води та натрію ОЦК Q Альдостерон Q Q Q Альдостеронвазопресинова система R R Артеріальна гіпертензія Q - хвилинний об’єм серця; R — загальний периферичний опір Патогенез артеріальної гіпертезії включає в себе дві концепції: - Дисрегуляторна концепція - Власне судинна концепція Дисрегуляторна концепція проходить дві фази розвитку Гіперкінетична фаза характеризується переважно збільшенням хвилинного об’єму серця, наслідком чого і є підвищення артеріального тиску. На цьому етапі хвороби гіпертензія є оборотною, оскільки зумовлюється функціональними, а не структурними змінами в організмі. При усуненні зовнішніх факторів ризику та нормалізації регуляторних процесів показники артеріального тиску ще можуть повертатися до нормальних величин. 1) активація симпатоадреналової системи Стрес-планктон Симпато-адреналова система Катехоламіни Збільшують хвилинний об’єм серця та загальний периферичний опір судин Спазм приносних артеріол нирок; дія на юкстагломерулярний апарат6 що сприяє виділенню реніну 2) активація ренін-ангіотензинової системи Ренін Ангіотензин ІІ ангіоспазм Збудження структур ЦНС Вивільнення альдостерону 3) активація альдостерон-вазопресинової системи Альдостерон Збільшення надходження Na гіпернатріємія Збудження центральних і периферичних осморецепторів Виділення вазопресину у гіпоталамусі Збільшення факультативної реабсорції води Збільшення ОЦК II. Гіпокінетична фаза характеризується не оборотними структурними змінами резистивних судин, у результаті чого загальний периферичний опір і артеріальний тиск постійно збільшені. У розвитку цієї фази можна виділити ряд послідовних стадій 1) ауторегуляторний спазм артеріол. 2) гіпертрофія гладких м’язів артеріол. 3) Артеріолосклероз Власне судинна концепція. В основі есенціальної гіпертензії лежать первинні зміни в кровоносних судинах, а розлади регуляції системної гемодинаміки ма ють вторинний характер. Вона відрізняється від дисрегуляторної своїм порядком дій, спочатку гіпокінетична фаза, а за нею гіперкінетична. Суть первинних уражень резистивних судин можуть складати такі зміни: 1) тривалий стійкий спазм артеріол. Він часто розвивається внаслідок ендотеліальної дисфункції, при якій зменшується утворення в ендотеліоцитах оксиду азоту та інших вазодилататорів і зростає вивільнення вазоконстрикторів — ендотеліну. 2) гіпертрофія гладких м ’язів артеріол. Вона може розвиватися не тільки як наслідок їхньої гіперфункції, а й у результаті дії на судини факторів 3) артеріолосклероз. Його розвиткові передує ушкодження ГМК артеріол, а тому великий ряд патогенних факторів, здатних запускати різні молекулярні механізми ушкодження клітин (кальцієві, пероксидні, енергодефіцитні та інші) є потенційними чинниками артеріальної гіпертензії. Наслідки артеріальної гіпертензії: - геморагічний інсульт мозку - гіпертонічний криз - хронічна ниркова недостатність - серцева недостатність - атеросклероз Метою лікування є зниження артеріального тиску В першу чергу рекомендовані зміни способу життя, а саме Обмежити кількість натрію в раціоні, помірне споживання алкоголю, зниження ваги, регулярна фізична активність, відмова від паління Медекаминтозною ланкою лікування є: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) бета-блокатори блокатори кальцієвих каналів (БКК) діуретики (сечогінні) Артеріальна гіпотензія Зниження артеріального тиску може бути (а) фізіологічним (не супроводжується хворобливими симптомами) (б) патологічним. Фізіологічна артеріальна гіпотензія характер на для тренованих спортсменів, вона може розвиватися при довготривалій адаптації до гіпоксії, до змін кліматичних умов тощо. Патологічна артеріальна гіпотензія за своїм перебігом може бути (а) гострою (є провідною ознакою гос трої судинної недостатності, що настає в умо вах різних видів шоку і при колапсі ) (б) хронічною. (має місце стале зменшення артері ального тиску нижче 90/60 мм рт. ст. і спосте рігаються симптоми, такі як загальна адинамія, швидка стомлюваність, тахікардія, задишка, непритомності, депресивний стан ) запаморочення, головний біль, В свою чергу хронічна артеріальна гіпотензія може бути: Симптоматична (є ознакою багатьох соматичних хвороб, зокрема серця (вади клапанів, міокардит), го ловного мозку (комоція), легень (крупозна пнев монія), печінки (гепатит, механічна жовтяниця), крові (анемія) ) Есенціальна ( в її основі лежить перенапружен ня основних процесів кори головного мозку). Артеріосклероз Термін “артеріосклероз” буквально означає затвердіння артерій. Воно настає в результаті розвитку сполучної тканини в судинній стінці та характеризується втратою артеріями своїх еластичних властивостей. Усі склеротичні ураження артерій поділяють на дві групи: 1. Власне артеріосклероз, який охоплює такі форми, як атеросклероз, артеріосклероз Менкеберга, артеріолосклероз, вікові склеротичні зміни артерій; 2. Хвороби артерій запальної і запально-алергічної природи. До них відносять сифілітичний аортит, облітеруючий ендартеріїт, алергічні васкуліти, ревматоїдний артеріїт та ін. Патогенетичну сутність артеріосклерозу складають чотири процеси: 1. Інфільтрація - проникнення із плазми крові в судинну стінку й відкладення в ній ліпідів, складних вуглеводів і білків. 2. Проліферація - розмноження гладких м’язових клітин артеріальної стінки, у результаті чого формуються так звані фіброзні “бляшки”, що виступають у просвіт артерій і порушують течію крові в них. З. Дегенерація - ушкодження й загибель клітин судинної стінки, а також розвиток дистрофічних змін, у тому числі кальцинозу. 4. Склерозування - посилене утворення сполучної тканини - синтез її основної інтерстиціальної речовини й волокнистих структур. Різні поєднання цих процесів у різних судинах визначають “мозаїчний” характер артеріосклеротичних уражень. Найпоширенішими формами артеріосклерозу є атеросклероз і артеріосклероз Менкеберга: Артеріосклероз Місце ураження Інтима (внутрішній шар судинної стінки) Патогенез Переважають процеси інфільтрації та проліферації Відкладання у судинну Переважно ліпіди стінку (холестерол) Основний прояв Наслідки Утворення “бляшок”, що веде до стенозування зменшення просвіту артерій Ішемія органів і тканин, зокрема інфаркт міокарда, ішемічний інсульт Артеріосклероз Менкеберга Медіа (середня оболонка артерій) Переважають дегенеративні зміни і склерозування Солі кальцію розвивається кальцифікація артерій (медіакальциноз) Зменшення еластичності судин Формування аневризм артерій, розрив яких майже невідворотно стає причиною смерті Атеросклероз Атеросклероз - це різні поєднання змін інтими артерій, що виявляються у вигляді осередкового відкладення ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній продуктів, утворення сполучної тканини і відкладення кальцію. Морфогенез: - І стадія - доліпідні зміни в стінці артеріальних судин. Суть їх полягає у розвитку так званої ендотеліальної дисфункції. - II стадія — поява в інтимі артерій ліпідних плям і смужок. Причиною цього є інфільтрація судинної стінки плазмовими ліпопротеїнами ліпоїдоз. - III стадія - формування фіброліпідної бляшки (атеросклеротична бляшка або атерома) за участю гладких м’язових клітин артеріальної стінки. - IV стадія - ускладнена бляшка. Дегенеративні зміни, які відбуваються в атеросклеротичній бляшці, ведуть до розриву її фіброзно-м’язової покришки, що запускає процеси тромбоутворення з перекриттям просвіту артерій. Фактори ризику: Чинники, на які не можна вплинути: - Вік - ризик збільшується з віком, - Стать - у віці від 40 до 70 років на атеросклероз та інфаркт міокарда атеросклеротичної природи чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, - Спадкова схильність - форми гіперліпопротеїнемії і спадково обумовлені дефекти метаболізму артеріальної стінки. Чинники, на які можна впливати: - Гіперліпідемія - збільшення вмісту в плазмі крові т.зв. атерогенних ліпопротеїнів є важливим фактором ризику атеросклерозу, - Артеріальна гіпертензія - підвищений артеріальний тиск набуває значення фактора ризику атеросклерозу, якщо діє в комбінації з іншими, - Цукровий діабет - атеросклероз є найпоширенішим варіантом діабетичної макроангіопатії, - Куріння - значно збільшує частоту й вираженість атеросклерозу, сприяє розвиткові його ускладнень, особливо коли воно поєднується з іншими факторами ризику. До факторів, що можуть мати стосунок до розвитку атеросклерозу, відносять також: ожиріння, гіподинамію, стрес. Розвиткові атеросклерозу сприяють гіпофункція щитоподібної залози (мікседема) і дефіцит естрогенів. Певне значення для атерогенезу можуть мати подагра і гомоцистеїнемія. Тривала дія алкоголю, нікотину, інтоксикація бактеріального походження та інтоксикація, викликана різними хімічними сполуками також сприяють атеросклеротичному процесу. Патогенез Дві теорії патогенезу атеросклерозу відрізняються між собою відповіддю на питання: що первинне, а що вторинне при атеросклерозі. 1. Судинна концепція: при атеросклерозі спочатку розвиваються дистрофічні зміни внутрішньої оболонки стінки артерій, а відкладення ліпідів і солей кальцію - явище вторинного порядку. 2. Ліпідна концепція: атеросклероз є результатом первинної дифузної інфільтрації ліпідів, зокрема холестеролу, у незмінену внутрішню оболонку артерій. Подальші зміни в судинній стінці, що ведуть до формування атеросклеротичної бляшки, розвиваються у зв’язку з відкладенням у ній ліпідів, тобто є вторинними. Механізми підвищення рівня холестеролу в крові: 1) надмірне надходження холестеролу в організм у складі їжі (аліментарна гіперхолестеролемія); 2) надто посилений синтез цієї сполуки в самому організмі; 3) порушення виведення холестеролу з організму в складі жовчі; 4) зменшення використання холестеролу периферичними клітинами. Джерела холестеролу: - щодня з їжею в організм людини надходить 300-500 мг холестеролу; - в організмі синтезується (в основному в печінці) ще 700-1000 мг холестеролу щодоби; - кожна клітина організму, за невеликим винятком, має власні системи синтезу холестеролу, здатні забезпечувати потреби клітин у цій речовині без надходження її ззовні. Функції холестеролу: 1. Мембранна - холестерол є важливим компонентом плазматичних мембран усіх клітин. Його наявність у мембранах забезпечує їх механічну міцність, рідинний стан ліпідів мембрани, проникність мембран для іонів і метаболітів, електроізоляційні властивості, активність деяких мембранних ферментів, здатність мембран до злиття; 2. Метаболічна - холестерол є попередником цілого ряду сполук, що виконують важливі функції в організмі: - Жовчні кислоти - на утворення їх використовується 600 мг холестеролу щодоби, - Стероїдні гормони - їхній синтез вимагає близько 40 мг холестеролу щодоби, - Вітамін D3 - синтезується в шкірі під дією ультрафіолетового випромінювання з 7-дегідрохолестеролу. Розвиток атеросклерозу пов’язаний зі збільшенням у крові рівня багатих на холестерол ліпопротеїнів, а саме ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) і дуже низької (ЛПДНГ) густини. Механізми зростання плазмової концентрації ліпопротеїнових міцел цих типів: 1. Зменшення використання ЛПНГ клітинами. В організмі існує два механізми транспорту ЛПНГ в клітини: Рецептор-опосередкований Неспецифічний (специфічний) Пов'язаний зі специфічними Не пов'язаний зі специфічними рецепторами до ЛПНГ рецепторами до ЛПНГ, є різновидом піноцитозу Є у всіх клітинах Є тільки в клітинах макрофагального ряду Інтенсивність регулюється кількістю Інтенсивність не регулюється рецепторів Мета: задоволення потреби клітин у Мета: очищення крові від надлишку холестеролі ліпопротеїнів (гомеостатична функція) Не є причиною накопичення Є причиною накопичення холестеролу в клітинах холестеролу в клітинах Специфічний транспорт полягає на послідовних механізмах: взаємодія міцел ЛПНГ зі специфічними рецепторами плазматичної мембрани за допомогою апопротеїну АроВ-100 утворені комплекси завдяки процесам латеральної дифузії зосереджуються в певних ділянках плазматичної мембрани, покритих ізсередини білком клатрином - кластеризація в плазматичній мембрані виникають покриті клатрином поглиблення, з яких формуються покриті везикули везикули при злитті з лізосомами віддають свій вміст, після чого поновлюють свою структуру, повертаються назад до плазматичної мембрани і вмонтовуються в неї - рециркуляція везикул специфічні рецептори знову стають доступними і можуть зв’язуватися з наступними міцелами ЛПНГ гідроліз компонентів ЛПНГ в лізосомах із вивільненням амінокислот і холестеролу з його ефірів використання холестеролу на утворення клітинних мембран, синтез стероїдних гормонів (клітини надниркових і статевих залоз) і жовчних кислот (гепатоцити). Механізми захисту клітини від надлишку холестеролу: - пригнічується синтез рецепторів до ЛПНГ, унаслідок чого зменшується надходження ЛПНГ, а отже і холестеролу, ззовні; - інгібується синтез власного холестеролу з ацетил-КоА через вплив на ключовий фермент цього процесу - З-гідрокси-Зметилглютарил-КоАредуктазу; - посилюється зв’язування вільного холестеролу через утворення його ефірів із жировими кислотами. 2. Посилене утворення ЛПНГ. - Збільшення вмісту в плазмі крові ліпопротеїнів проміжної густини (ЛППГ). ЛППГ утворюються в капілярах жирової тканини і м’язів в результаті вилучення більшої частини тригліцеридів із міцел ЛПДНГ. одна частина ЛППГ захоплюється гепатоцитами завдяки взаємодії рецепторів до ЛПНГ з АроВ-100 і АроЕ. друга частина ЛППГ перетворюється в крові в ЛПНГ. Таке перетворення передбачає подальше зменшення вмісту в міцелах тригліцеридів і втрату апопротеїну АроЕ. - Посилене утворення ЛППГ внаслідок збільшення вмісту в крові ЛПДНГ. Найчастішою причиною цього є надмірне споживання жирів. - Зменшення вилучення ЛППГ із крові гепатоцитами. Цей механізм найчастіше має у своїй основі генетичні порушення: дефіцит рецепторів до ЛПНГ, відсутність чи якісні зміни апопротеїну В-100, відсутність чи якісні зміни апопротеїну АроЕ. Розвиткові атеросклерозу сприяє поєднання ліпопротеїнового складу плазми крові: таких змін 1. Збільшення вмісту ЛПНГ і ЛПДНГ, багатих на холестерол і тригліцериди. Холестерол, що входить до їхнього складу, стали називати “поганим” холестеролом, а самі ліпопротеїни – атерогенними. У зв’язку з цим виникло поняття “дисліпопротеїнемія атерогенного характеру”. 2. Зменшення вмісту ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Ці ліпопротеїни теж містять холестерол, але, на відміну від ЛПНГ, вони транспортують його не в клітини, а навпаки, від клітин до печінки. Холестерол ЛПВГ позначають як “гарний” холестерол, а самі ЛПВГ — антиатерогенними; 3. Поява в крові модифікованих ліпопротеїнів (глікозильовані та ацетоацетильовані ліпопротеїни, ліпопротеїни, зв’язані з продуктами ПОЛ, комплекси “ліпопротеїн - антитіло”, ліпопротеїн Lp(a) та ін.). Усі модифіковані ліпопротеїни мають високу атерогенну здатність. ! Серед якісно змінених ліпопротеїнів особливу увагу привертають до себе окиснені ЛПНГ (окЛПНГ). Вважають, що саме вони, потрапивши чи утворившись в інтимі артерій, запускають усі наступні процеси, характерні для атерогенезу. Причиною окисної модифікації ЛПНГ як у судинах, так і в крові, є вільні радикали і пероксиди, що з’являються у великій кількості в умовах оксидаційного стресу. У судинній стінці такими є активні форми кисню і азоту. Їх утворення пов’язують з діяльністю цілого ряду ферментів судин і макрофагів, що емігрували сюди із крові. Серед таких ензимів НАД(Ф)Н-оксидаза, нітритоксидсинтази (eNOS, iNOS), мієлопероксидаза, ксантиноксидаза, ліпоксигеназа та інші. Стадії атеросклеротичного процесу: 1. Стадія доліпідних змін - ушкодження ендотелію судин: - механічними і фізичними факторами (тиск крові, її турбулентний рух, іонізуюча радіація); - хімічними сполуками (нікотин, гомоцистеїн, великі дози вітаміну D); - ендотеліотропними вірусами, токсинами бактерій (наприклад, веротоксин); - імунними факторами (комплекси “антиген - антитіло”). Вплив на ендотелій патогенних чинників може мати один із двох наслідків: загибель ендотеліоцитів з повним оголенням внутрішньої поверхні судинної стінки (денудація) і порушення властивостей та діяльності ендотеліоцитів (ендотеліальна дисфункція). Вважається, що саме ендотеліальна дисфункція є провідним патогенетичним механізмом, що започатковує подальші події в інтимі артерій. Причини ендотеліальної дисфункції: - вільні радикали і пероксиди, що утворюються у великій кількості в умовах оксидаційного стресу, - окиснені ЛПНГ, - продукти неферментативного глікозилювання білків (AGEs), що утворюються при цукровому діабеті внаслідок тривалої гіперглікемії, - характерні для гемодинаміки фізичні фактори, зокрема напруга зсуву, - інфекційні агенти: бактеріальні токсини, віруси, - гомоцистеїн при його накопиченні в крові. Ендотеліальна дисфункція виявляє себе змінами властивостей і діяльності ендотеліоцитів: - підвищується проникність ендотелію до високомолекулярних компонентів плазми крові, зокрема ліпопротеїнів, - збільшується адгезивність ендотелію до лейкоцитів крові та тромбоцитів - посилюється утворення прокоагулянтних і пригнічується синтез антикоагулянтних факторів, що створює сприятливі умови для тромбоутворення, - збільшується синтез великої кількості біологічно активних сполук, серед яких цитокіни, фактори росту, вазоактивні речовини. Причини Вільні радикали (оксидаційний стрес) Окиснені ЛПНГ Продукти неферментативного глікозилювання білків (AGEs) Гемодинамічні фактори (напруга зсуву) Інфекційні агенти (бактеріальні токсини, віруси) Гомоцистеїн Ендотеліальна дисфункція Прояви проникності ендотелію • адгезивності ендотелію до лейкоцитів і тромбоцитів прокоагулянтних антикоагулянтних властивостей поверхні судин синтезу цитокінів, факторів росту, вазоактивних сполук 2. Стадія ліпоїдозу — поява в інтимі артерій ліпідних плям і смужок. У розвитку цієї стадії провідну роль відіграють окЛПНГ і макрофаги. Накопичення окЛПНГ у судинній стінці зумовлюється: - проникненням їх із плазми крові через порушений ендотеліальний бар’єр. У крові перехід ЛПНГ в окЛПНГ є проявом оксидаційного стресу, - окисненням ЛПНГ в інтимі артерій під впливом вільних радикалів і пероксидів, що вивільнюються у тканину активованими макрофагами. Вплив окЛПНГ: На ендотелій: - окЛПНГ зумовлюють ушкодження ендотеліоцитів і в такий спосіб роблять ще виразнішою ендотеліальну дисфункцію, - збільшується експресія генів, що кодують структуру молекул клітинної адгезії, що створює умови для адгезії моноцитів крові, - посилюється експресія генів макрофагального колонієстимулюючого фактора (МКСФ) і моноцитарного хемоатрактантного протеїна-1 (МХП1). Завдяки цьому стимулюється утворення й дозрівання моноцитів у червоному кістковому мозку, вихід їх у кров, прилипання до поверхні судин та направлене переміщення в тканинах судинної стінки. На макрофаги: Окиснені ЛПНГ зумовлюють активацію таких процесів: - хемотаксису — направленого руху клітин до місця скупчення ліпопротеїнових міцел; - екзоцитозу, що забезпечує секреторну дегрануляцію — викид у тканини вільних радикалів, пероксидів, ферментів та інших сполук, що мають бактерицидну та цитотоксичну дію; - ендоцитозу — процесу поглинання і наступного перетравлювання окЛПНГ. На гладкі м’язові клітини (ГМК) Виявляє себе активацією: - міграції ГМК із середнього шару судинної стінки у внутрішній; - проліферації - розмноження ГМК, що вже перейшли із медії в інтиму; - ендоцитозу, подібного до того, що відбувається в макрофагах; - синтезу позаклітинних компонентів сполучної тканини. окЛПНГ Ендотелій Ушкодження, ендотеліальна дисфункція і експресії генів адгезивних білків експресії генів МКСФ і МХП-1 Макрофаги Хемотаксис Екзоцитоз (секреторна дегрануляція) Ендоцитоз (поглинання ОКЛПНГ) ГМК Міграція з медії в інтиму Проліферація Ендоцитоз (поглинання окЛПНГ) Синтез компонентів сполучної тканини Роль макрофагів у розвитку пов’язаних з ліпоїдозом подальших подій є визначальною. Накопичення цих клітин в інтимі артерій відбувається внаслідок надходження моноцитів із крові в судинну стінку. Події, у яких беруть участь макрофаги, мають таку послідовність: адгезія моноцитів до поверхні ендотелію проходження моноцитів через ендотеліальний бар’єр і їх міграція в інтимі проліферація моноцитів диференціація моноцитів у макрофаги здійснення активованими макрофагами екзоцитозу (секреторна дегрануляція) і ендоцитозу (поглинання окЛПНГ) перетворення макрофагів у пінисті клітини внаслідок накопичення великої кількості захоплених окЛПНГ загибель пінистих клітин з виходом у тканинний детрит неперетравлених ліпідів, серед яких кристали холестеролу - основний компонент некротичного ядра атеросклеротичної бляшки. Діяльність макрофагів в осередку атерогенезу пов’язана з дією окЛПНГ на два види клітинних рецепторів: - Toll-подібні рецептори -> активація макрофагів -> посилення процесів екзоцитозу -> в інтиму вивільнюються: вільні радикали й пероксиди, прозапальні цитокіни, хемокіни і протеолітичні ферменти - характерні для процесу запалення. - Scavenger-рецептори (рецептори “прибирання сміття”) -> стимуляція процесів ендоцитозу -> поглинання ліпопротеїнів -> накопичення в клітинах холестерол -> перетворення макрофагів у пінисті клітини. 3. Стадія атероми - формування фіброліпідних бляшок. В атеросклеротичній фіброліпідній бляшці виділяють некротичний центр і фіброзну покришку: - Некротичний центр складається із загиблих клітин, певної кількості ще живих пінистих клітин, кристалів холестеролу та відкладень солей кальцію. - До складу фіброзної покришки входять гладкі м’язові клітини (ГМК), макрофаги, пінисті клітини, позаклітинні компоненти сполучної тканини - колаген, еластин, протеоглікани. Формування фіброзної покришки відбувається за участю ГМК: ендотеліоцити, макрофаги і тромбоцити виділяють окЛПНГ і фактори росту перетворення типових ГМК скорочувального типу у модифіковані, здатні переходити із середнього шару артеріальної стінки в інтиму. там вони долучаються до атеросклеротичного процесу основна подія, що відбувається в інтимі артерій за участю модифікованих ГМК, - це проліферація. 4. Стадія ускладненої бляшки: - Загибель клітин, що утворюють фіброзну покришку атеросклеротичної бляшки. Одна з причин цього — ушкоджувальна дія продуктів, що вивільнюються в тканину активованими макрофагами. - Гідроліз позаклітинних компонентів сполучної тканини. Причиною цього явища є вивільнення активованими макрофагами ферментів, здатних розщеплювати колаген, еластин, протеоглікани та інші білки позаклітинного матриксу (матриксні металопротеїнази, цистеїнові протеїнази, еластази) - Кальцифікація — утворення й ріст кристалів гідроксиапатиту. - Тромбоутворення. Описані вище події ведуть до поступового стоншення фіброзної покришки атеросклеротичної бляшки і врешті до її розриву. Унаслідок цього порушується цілість ендотелію, а на місці утвореного дефекту починається адгезія і агрегація тромбоцитів утворюється тромб, який частково чи повністю перекриває просвіт артерії. ! Всі ті зміни в артеріальній стінці, що їх було описано вище, є по суті проявами хронічного запалення. Артеріосклероз Менкеберга Цей тип артеріосклерозу характеризується ураженням середньої оболонки (медії) артерій еластичного та еластично-м’язового типу й виявляє себе тріадою морфологічних ознак: медіанекрозом, медіакальцинозом і медіасклерозом. Причини: - Старіння - Цукровий діабет II типу - Хронічна ниркова недостатність, особливо на термінальних стадіях свого розвитку, коли розвивається уремія Крім названих вище трьох основних причин, менкебергівський склероз розвивається при гіперфункції прищитоподібних залоз, гіперфосфатемії, гіпервітамінозі D, гіповітамінозі К, синдромі Марфана. Патогенез: Провідними патогенетичними ланками менкебергівського склерозу є ушкодження гладких м’язових клітин (ГМК) артеріальної стінки і кальцифікація медії. Механізми ушкодження судинної стінки: - Порушення енергетичного обміну - Оксидаційний стрес - Перевантаження клітин кальцієм Механізми кальцифікації судин: 1. Активна генетично запрограмована кальцифікація. Виділяють три послідовні стадії активної мінералізації судинної стінки: - остеогенна стимуляція мезенхімних клітин адвентиції (причини: запалення, оксидаційний стрес, висока гіперглікемія) - поява кальцифікуючих судинних клітин у медії - власне кальцифікація через утворення спеціальних везикул процес кальцифікації судинної стінки розпочинається з того, що прозапальні цитокіни, продукти вільнорадикального окиснення і високі концентрації глюкози, діючи на ендотеліальні клітини й перицити мікросудин адвентиції, стимулюють утворення і секрецію ними сигнальних молекул, серед яких кістковий морфогенетичний протеїн ВМР-2 він діє на мезенхімні клітини адвентиції, які у відповідь утворюють і вивільнюють сигнальні молекули, що входять до сімейства Wnt Wnt-молекули після секреції надходять у vasa vasorum, а через них у медію, і чинять паракринний ефект на судинні стовбурові клітиниостеопрогенітори. Ті після такого впливу диференціюються в кальцифікуючі клітини, подібні до остеобластів. кальцифікуючі клітини генерують високу активність лужної фосфатази і утворюють велику кількість так званих мінералізуючих матриксних везикул. Усередині цих везикул відбувається нуклеація, тобто утворюються перші кристали оксиапатиту. за умов високої концентрації іонів Са2+ і Р04 3- відбувається ріст кристалів, формуються спочатку дрібні розпорошені кальцифікати, а потім, шляхом злиття менших, великі, масивні ділянки обвапнення судин. 2. Залежна від апоптозу кальцифікація. При хронічному ушкодженні гладких м’язових клітин судин активуються процеси апоптозу, завершальною фазою якого є утворення апоптичних тілець. Через відсутність у медії макрофагів ці тільця не утилізуються шляхом фагоцитозу, а стають місцем утворення перших кристалів гідроксіапатиту та подальшого їхнього росту. 3. Порушення організації та обміну еластину. Порушення структури еластину та його деградація пов’язані головним чином з некротичною загибеллю ГМК. Некроз спричиняється до вивільнення із загиблих клітин протеолітичних ферментів (еластаза). Окрім того, зменшення кількості життєздатних ГМК веде до зменшення утворення в медії природних антикальциногенних факторів, серед яких білок MGP. Дефіцит цього протеїну робить еластичні волокна здатними осаджувати на собі фосфати кальцію й перетворювати їх на кристали гідроксиапатиту. Другий шлях пов’язаний з розвитком запалення в адвентиції артерій. Еміграція моноцитів у медію із vasa vasorum, що проросли сюди, веде до вивільнення ферментів, зокрема матриксних металопротеіназ і еластази. При деградації еластичних волокон на їхній поверхні з’являються хімічні структури, здатні зв’язувати кальцій та фосфатні іони і в такий спосіб започатковувати кальцифікацію. 4. Недостатність природних інгібіторів кальцифікації. Обвапнення судин за будь-яким із патогенетичних варіантів відбувається тільки тоді, коли порушується баланс між чинниками, що ініціюють кальцифікацію, і факторами, що захищають судинну стінку від відкладання солей кальцію. До останніх належать неорганічний пірофосфат (РР.), матриксний білок MGP (matrix Gla protein), фетуїн, остеопонтин, остеопротегерин та інші. 5. Загальні порушення фосфорно-кальцієвого обміну. При гіперкальціємії та гіперфосфатемії створюються фізично-хімічні умови, сприятливі для осадження фосфатних солей кальцію і утворення кристалів гідроксіапатиту у судинній стінці. Загальні порушення фосфорно-кальцієвого обміну є провідним механізмом кальцифікації судин у хворих з хронічною нирковою недостатністю. 6. Циркуляція сироваткових прокальциногенних факторів. Резорбція кісткової тканини, що має місце при старінні, при порушенні секреції жіночих статевих гормонів, за умов цукрового діабету, хронічної ниркової недостатності, при гіпервітамінозі D та ін., закономірно супроводжується кальцифікацією артерій. Вважають, що при резорбції кісткової тканини у кров потрапляють білкові комплекси (SCF), які відіграють роль прокальциногенного фактора завдяки здатності бути нуклеатором формування кристалів гідроксиапатиту. Значення артеріосклерозу Менкеберга: - зумовлює розвиток ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії (ІСАГ). - в поєднанні з іншими патогенними чинниками, що впливають на артеріальну гіпертензію, зумовлює розвиток дистрофічних змін в органах і тканинах, зокрема таких, як синдром діабетичної стопи у хворих на цукровий діабет. - може стати причиною аневризм артерій Метаболічний синдром Метаболічний синдром (також називають смертельним квартетом, синдромом Рейвена або синдромом X)патогенетично взаємозв’язані метаболічні порушення у стані одного хворого[1]. Окрім куріння, що розглядається як вирішальний фактор ризику захворювань судин (ішемічна хвороба серця), виділяють не менш важливі чотири чинники: Ожиріння Гіпертонія Порушення обміну жирів, що супровождується гіпертригліцеридемією та зниженням рівню ЛПВЩ Резистентність до інсуліну, або порушення толерантності до глюкози, основна причина цукрового діабету 2 типу. Тестові завдання до теми: «Патофізіологія кровоносних судин. Артеріальна гіпертензія види, етіологія, патогенез. Атеросклероз етіологія, патогенез». 2018 р. *1. Чоловiк 70-ти рокiв хворiє на атеросклероз судин нижнiх кiнцiвок та iшемiчну хворобу серця. Пiд час обстеження виявлено порушення лiпiдного складу кровi. Надлишок яких лiпопротеїнiв є головною ланкою в патогенезi атеросклерозу? A. Низької щiльностi B. Холестерину C. Високої щiльностi D. Промiжної щiльностi E. Хiломiкронiв 2017 р. *1. У тварини через 2 тижнi пiсля експериментального звуження ниркової артерiї пiдвищився артерiальний тиск. З посиленням дiї на судини якого чинника гуморальної регуляцiї це пов’язане? A. Ангiотензин II B. Кортизол C. Альдостерон D. Вазопресин E. Дофамiн 2016 р. *1. У жiнки обмежений кровотiк у нирках, пiдвищений артерiальний тиск. Гiперсекрецiя якого гормону зумовила пiдвищений тиск? A. Ренiн B. Адреналiн C. Норадреналiн D. Еритропоетин E. Вазопресин *2. У хворого дiагностовано септичний ендокардит. Температура тiла протягом 5-ти днiв коливалася в межах 39,5°C -40,2oC. На 6-й день на тлi рiзкого зниження температури до 35,2°C розвинувся колапс. Який головний механiзм колапсу? A. Вазодилатацiя B. Гiпервентиляцiя C. Посилене потовидiлення D. Тахiкардiя E. Полiурiя 3. У хворого пiсля тривалого психоемоцiйного напруження спостерiгається пiдвищення артерiального тиску, що супроводжується серцебиттям, кардiалгiями, головним болем, запамороченням. Домiнуючим у формуваннi артерiальної гiпертензiї у даному випадку є збiльшення: A. Тонусу артерiол B. Тонусу венул C. Об’єму циркулюючої кровi D. Частоти серцевих скорочень E. Серцевого викиду 2005-2015 р.р. 1.У хворого 48-ми рокiв на хронiчний гломерулонефрит наявнi набряки, АТ210/100 мм рт.ст., ЧСС- 85/хв., межi серця розширенi. Який механiзм розвитку артерiальної гiпертензiї є головним? A. Активацiя ренін-ангiотензин-альдостеронової системи B. Пiдвищення ОЦК C. Пiдвищення продукцiї вазопресину D. Пiдвищення активностi симпатичного вiддiлу нервової системи E. Гiперфункцiя серця 3. У хлопчика 11-ти рокiв вмiст холестерину в сироватцi кровi до 25ммоль/л. В анамнезi - спадкова сiмейна гiперхолестеринемiя, причиною якої є порушення синтезу бiлкiв-рецепторiв до: A. Лiпопротеїнiв низької щiльностi B. Лiпопротеїнiв високої щiльностi C. Хiломiкронiв D. Лiпопротеїнiв дуже низької щiльностi E. Лiпопротеїнiв промiжної щiльностi 4. У хворого дiагностовано грип. Пiсля прийому антипiретикiв стан його рiзко погiршився: свiдомiсть потьмарена, АТ- 80/50 мм рт.ст., Ps- 140/хв., температура тiла рiзко знизилась до 35,8°C. Яке ускладнення виникло у даного хворого? A. Колапс B. Гiпертермiя C. Гiповолемiя D. Ацидоз E. Алкалоз 5. В умовах експерименту у кролика перев’язали ниркову артерiю, що через 2 тижнi призвело до суттєвого збiльшення артерiального тиску. У результатi збiльшення секрецiї якої бiологiчно активної речовини це вiдбулося? A. Ренiн B. Адреналiн C. Вазопресин D. Норадреналiн E. Натрiйуретичний гормон 6. Чоловiк 58-ми рокiв хворiє на атеросклероз судин головного мозку. При обстеженнi виявлена гiперлiпiдемiя. Вмiст якого класу лiпопротеїдiв у сироватцi кровi даного чоловiка найбiльш вiрогiдно буде пiдвищений? A. Лiпопротеїди низької щiльностi B. Лiпопротеїди високої щiльностi C. Комплекси жирних кислот з альбумiнами D. Хiломiкрони E. Холестерин *7. Пiд час диспансерного огляду у чоловiка 36-ти рокiв, водiя за професiєю, артерiальний тиск склав 150/90 мм.рт.ст. Скарги на шум у вухах наприкiнцi робочого дня та загальне нездужання, якi зникають пiсля вiдпочинку. Дiагностована гiпертонiчна хвороба. Який провiдний патогенетичний механiзм у цьому випадку? A. Нейрогенний B. Нирковий C. Гуморальний D. Ендокринний E. Рефлексогенний 8. Обстеження пацiєнта з високим артерiальним тиском показало в нього вторинну артерiальну гiпертензiю. Причиною такого стану є ренiнпродукуюча пухлина нирки. Що є головною ланкою в патогенезi вторинної артерiальної гiпертензiї в хворого? A. Гiперпродукцiя ангiотензину ІІ, альдостерону B. Гiперпродукцiя кортизолу C. Гiперпродукцiя iнсулiну D. Недостатня продукцiя вазопресину E. Недостатня продукцiя катехоламiнiв *9. У чоловiка 65-ти рокiв впродовж 15-ти рокiв була виражена артерiальна гiпертензiя. Останнiм часом систолiчний тиск почав знижуватися, а дiастолiчний залишився пiдвищеним. Який гемодинамiчний тип артерiальної гiпертензiї у хворого? A. Гiпокiнетичний B. Нормокiнетичний C. Гiперкiнетичний D. Еукiнетичний E. – 2012-2013 р. 1. Чоловік 60 років страждає атеросклерозом судин. Яка з приведених нижче сполук грає провідну роль в патогенезі даного захворювання? A ліпопротеїди низької щільності B ліпопротеїди високої щільності C хіломікрони D тканинний фермент ліпопротеїнкіназа E комплекс жирних кислот з альбумінами 2. В експерименті у тварини в результаті перерізання депресорного нерва і руйнування каротидних клубочків розвинулась стійка гіпертензія. З порушенням якої функції нервової системи пов’язано це явище? A Вегетативної B Вищої нервової діяльності C Рухової D Сенсорної E Трофічної 2010 р. 1. У хірурга після проведення тривалої операції підвищився АТ до 140/110 мм.рт.ст. Які зміни гуморальної регуляції можуть бути причиною підвищення артеріального тиску в даному випадку? A Активація симпато-адреналової системи B Активація утворення і виділення альдостерону C Активація ренін-ангіотензинової системи D Активація калікреїн-кінінової системи E Гальмування симпато-адреналової системи 2. Надмірне і нераціональне харчування людини привело до розвитку у нього атеросклерозу судин серця. Що сприяє його розвитку ? A Підвищення концентрації ліпідів в крові B Зниження концентрації ліпідів C Підвищення змісту вуглеводів D Зменшення змісту вуглеводів в крові E Підвищення концентрації NaCL 3. Чоловік 70 років, хворіє на атеросклероз судин нижніх кінцівок та ішемічну хворобу серця. Під час обстеження виявлено порушення ліпідного складу крові. Надлишок яких ліпопротеїнів є головною ланкою в патогенезі атеросклерозу? A Низької щільності B Холестерин C Високої щільності D Проміжної щільності E Хіломікронів 4. При обстеженні хворого встановлено, що артеріальний тиск складає 190/100 мм.рт.ст. Які чинники ведуть до підвищення артеріального тиску? A Спазм резистивних судин B Збільшення венозного тиску C Тоногенна дилатація серцевого м'яза D Міогенна дилатація серцевого м’яза E Зниження об'єму циркулюючої крові 5. Після резекції шлунка на наступну добу з'явилася різка слабкість, збліднення шкірних покривів, потім наступила втрата свідомості. АТ - 70/40 мм.рт.ст., пульс-160 ударів за хвилину. У аналізі крові: Hb - 70 г/л, еритроцитів - 2,3х1012/л. Яка патологія найімовірніше виникла у хворого? A Геморагічний колапс B Ортостатичний колапс C Плевропульмональний шок D Травматичний шок E Кардіогенний шок 6. У пацієнта, 63 років, на гіпертонічну хворобу при обстеженні виявлено розширення границь серця; АТ - 155/100 мм.рт.ст., частота серцевих скорочень - 95/хв. Найбільш ефективним механізмом, що сприятиме нормалізації артеріального тиску є: A Блокування синтезу ангіотензину ІІ B Пригнічення синтезу альдостерону C Пригнічення дії катехоламінів DБлокування дії вазопресину E Призначення низькосольової дієти 7.У піддослідної тварини в експерименті видалено одну нирку та накладено лігатуру на артерію іншої нирки. Який вид вторинної гіпертензії виник у неї? A Реноваскулярна B Ренопривна C Ендокринна D Нейрогенна E Рефлексогенна 8.У собаки була змодельована артеріальна гіпертензія шляхом звуження ниркових артерій. При цьому збільшилась активність ренін – ангіотензин альдостеронової системи. Який компонент цієї системи здійснює найсильніший пресорний ефект? A Ангіотензин ІІ. B Ренін. C Ангіотензин І. D Ангіотензин ІІІ. E Вазопресин. 9.У хворого, 43 років, артеріальна гіпертензія є наслідком помірного збільшення об’єму крові за хвилину і загального периферичного опору. Вкажіть гемодинамічний варіант розвитку артеріальної гіпертензії у даному випадку. A Еукінетичний. B Гіперкінетичний. C Гіпокінетичний. D Паракінетичний. E Змішаний. 10. У хворого на феохромоцитому розвинулася артеріальна гіпертензія. Що лежить в основі підвищення артеріального тиску? A Гіперпродукція вазопресину B Гіперпродукція кортикостероїдів C Гіпернатріємія D Гіперпродукція катехоламінів E Гіперволемія 11. У періоді спаду температури тіла у хворої на малярію відбулося зниження АТ до 75/45 мм рт.ст., послаблення серцевої діяльності, тахікардія, затьмарення свідомості. Як називається таке явище? A Геморагічний шок B Ортостатичний колапс C Бактеріальний шок D Інфекційно-токсичний колапс E Геморагічний колапс 12. Хвора, 18 років, скаржиться на загальну слабість, швидку втомлюваність, пригнічений настрій. Має астенічний тип конституції. Пульс - 68 уд/хв. АТ 90/60 мм рт.ст. Встановлено первинну нейроциркуляторну артеріальну гіпотензію. Що є провідним фактором зниження артеріального тиску у хворої? A Гіповолемія B Зниження тонусу резистивних судин C Депонування крові у венах великого кола кровообігу D Зменшення серцевого викиду E Зменшення хвилинного об'єму крові 13. У хворого на крупозну пневмонію при різкому спаді температури тіла в період кризи на фоні тахікардії артеріальний тиск становить: систолічний - 80 мм рт.ст., діастолічний - 55 мм рт.ст. Який вид колапсу спостерігається у хворого? A Ортостатичний B Геморагічний C Кардіогенний D Панкреатичний E Інфекційно-токсичний 14. У хворого на інфаркт міокарда виражена блідість шкірних покривів, олігурія, АТ-100/90 мм.рт.ст., пульс - 100 уд/хв. Які компенсаторні механізми підтримують відносно високий рівень АТ? А. Гіпокаліємія В. Легенева гіперперфузія C. Централізація кровообігу D. Підвищення рівня вазодилятаторів у крові Е. Вторинний альдостеронізм 15. Назвіть тип судин, які переважно вражаються атеросклерозом. A Компенсаційні B Резистивні C Судини обміну D Ємнісні судини E Посткапілярні судини опору 2018 1. After a psychic trauma a woman developed periodical increases in her blood pressure accompanied by headache, palpitations, and general weakness. What mechanism of hypertension development does this woman have? A. Increased arteriolar tone B. Increased circulating blood volume C. Decreased cardiac output D. Tachycardia E. Venoconstriction 2017 *1. A 16-year-old girl fainted when she tried to quickly change her position from horizontal to vertical. What caused the loss of consciousness in the girl? A. Increased venous return B. Increased central venous pressure C. Increased arterial pressure D. Decreased oncotic plasma pressure E. Decreased venous return 2016 *1. A patient has insufficient blood supply to the kidneys, which caused the development of pressor effect due to the constriction of arterial resistance vessels. This is the result of the vessels being greately affected by the following substance: A.Angiotensin II B. Angiotensinogen C. Renin D. Catecholamines E. Norepinephrine 2015 1. A 41-year-old man has a history of recurrent attacks of heartbeats (paroxysms), profuse sweating, headaches. Examination revealed hypertension, hyperglycemia, increased basal metabolic rate, and tachycardia. These clinical presentations are typical for the following adrenal pathology: A. Hyperfunction of the medulla B. Hypofunction of the medulla C. Hyperfunction of the adrenal cortex D. Hypofunction of the adrenal cortex E. Primary aldosteronism *2. A 43-year-old-patient has arterial hypertension caused by increase in cardiac output and general peripheral resistance. Specify the variant of hemodynamic development of arterial hypertension in the given case: A. Eukinetic B. Hyperkinetic C. Hypokinetic D. Combined E. – *3. A patient has been diagnosed with influenza. His condition drastically worsened after taking antipyretic drugs. He is unconscious, AP is 80/50 mm Hg, Ps is 140/m, body temperature dropped down to 35, 8oC. What complication developed in this patient? A. Collapse B. Hyperthermia C. Hypovolemia D. Acidosis E. Alkalosis 4. A 27-year-old patient with injury to the neck has lost approximately 30% of the blood volume. The patient’s condition is severe: blood pressure is 60/40 mm Hg, heart rate is 140/min., respiratory rate is 30/min., conscious. Characterize the condition of the patient’s circulatory system: A. Hypovolemic shock B. Cardiogenic shock C. Collapse D. Coma E. Arterial hypertension 2013 1.A patient who had been continuously taking drugs blocking the production of angiotensin II developed bradycardia and arrhythmia. A likely cause of these disorders is: A. Hyperkalemia B. Hypokalemia C. Hypernatremia D. Hypocalcemia E. Hypercalcemia 2.A patient with constant headaches, pain in the occipital region, tinnitus, dizziness has been admitted to the cardiology department. Objectively: AP- 180/110 mm Hg, heart rate - 95/min. Radiographically, there is a stenosis of one of the renal arteries. Hypertensive condition in this patient has been caused by the activation of the following system: A. Renin-angiotensin B. Hemostatic C. Sympathoadrenal D. Kinin E. Immune 3. A 12-year-old patient was found to have blood serum cholesterol at the rate of 25 mmol/l. The boy has a history of hereditary familial hypercholesterolemia, which is caused by the impaired synthesis of the following protein receptors: A. Low density lipoproteins B. High density lipoproteins C. Chylomicrons D. Very low density lipoproteins E. Intermediate density lipoproteins 2012 1. A month after surgical constriction of rabbit’s renal artery the considerable increase of systematic arterial pressure was observed. What of the following regulation mechanisms caused the animal’s pressure change? A. Angiotensin-II B. Vasopressin C. Adrenaline D. Noradrenaline E. Serotonin 2011 1. An aged man had raise of arterial pressure under a stress. It was caused by activation of: A. Sympathoadrenal system B. Parasympathetic nucleus of vagus C. Functions of thyroid gland D. Functions of adrenal cortex E. Hypophysis function 2010 1. Arterial hypertention is caused by the stenosis of the renal arteries in the patient. Activation of what system is the main link in the pathogenesys of this form of hypertension? A Renin-angiotensin B Sympathoadrenal C Parasympathetic D Kallikrein-kinin E Hypothalamic-pituitary *2. Prophylactic medical examination of a 36 year old driver revealed that his AP was 150/90 mm Hg. At the end of working day he usually hears ear noise, feels slight indisposition that passes after some rest. He was diagnosed with essential hypertension. What is the leading pathogenetic mechanism in this case? A Neurogenic B Nephric C Humoral D Endocrinal E Reflexogenic *3. Arterial pressure of a surgeon who performed a long operation rised up to 140/110 mm Hg. What changes of humoral regulation could have caused the rise of arterial pressure in this case? A Activation of sympathoadrenal system B Activation of formation and excretion of aldosterone C Activation of renin angiotensive system D Activation of kallikrein kinin system E Inhibition of sympathoadrenal system 4. A 58-year-old patient suffers from the cerebral atherosclerosis. Examination revealed hyperlipoidemia. What class of lipoproteins will most probably show increase in concentration in this patient’s blood serum? A Low-density lipoproteins B High-density lipoproteins C Fatty acid complexes with albumins D Chylomicrons E Cholesterol 5. A 70 year old man is ill with vascular atherosclerosis of lower extremities and coronary heart disease. Examination revealed disturbance of lipids blood composition. The main factor of atherosclerosis pathogenesis is the excess of the following lipoproteins: A Low-density lipoproteins B Cholesterol C High-density lipoproteins D Intermediate density lipoproteins E Chylomicrons
