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ULTRASSONOGRAFIA
Manual Prático de Ensino
Princípios Básicos de
Execução e Interpretação
MATTHIAS HOFER
7}9 IlusTRAÇÕEs, SENdo 422 IMAGENS
REVINTER
Título original em inglês:
Ultrasound Teaching Manual - The Basics of Performing and lnterpreting Ultrasound Scans, Second Edition
Copyright © by Georg Thieme Verlag
Atualizado conforme Sono Grundkurs- Ein Arbeitsbuch for den Einstieg, 6. Auflage 1995 , 2009
Ultrassonografia - Manual Prático de Ensino: Princípios Básicos de Execução e Interpretação, Sexta Edição
Copyright © 2011 by Livraria e Editora Revinter Ltda.
ISBN 978-85-372-0327-9
Todos os direitos reservados.
É expressamente proibida a reprodução
deste livro, no seu todo ou em parte,
por quaisquer meios, sem o consentimento
por escrito da Editora.
Matthias Hofer, M.D .. MPH, MME
Head, Medicai Education Group
lnstitutes of Diagnostic Radiology & Anatomy 11
H. Heine-University
P.O. Box 101007
40001 Duesseldorf, Germany
Tradução:
EDIANEZ CHIMELLO
Tradutora, SP
Revisão Técnica:
CARLA MARTINS DE GROSSI
Mestrado em Radiologia pela UFRJ
Especialização em Utrassonografia Geral pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Especialização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que
novas pesquisas e experiências ampliam os nossos conhecimentos, são
necessárias mudanças no tratamento clínico e medicamentoso. Os autores
e o editor fizeram verificações junto a fontes que se acredita sejam
confiáveis, em seus esforços para proporcionar informações acuradas e,
em geral, de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação.
No entanto, em vista da possibilidade de erro humano ou mudanças nas
ciências médicas, nem os autores e o editor nem qualquer outra parte
envolvida na preparação ou publicação deste livro garantem que as
instruções aqui contidas são, em todos os aspectos, precisas ou completas,
e rejeitam toda a responsabilidade por qualquer erro ou omissão ou pelos
resultados obtidos com o uso das prescrições aqui expressas. Incentivamos
os leitores a confirmar as nossas indicações com outras fontes. Por
exemplo e em particular, recomendamos que verifiquem as bulas em cada
medicamento que planejam administrar para terem a certeza de que as
informações contidas nesta obra são precisas e de que não tenham sido
feitas mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações à
administração. Esta recomendação é de particular importância em conjunto
com medicações novas ou usadas com pouca frequência.
Livraria e Editora REVINTER Ltda.
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20270-130- Rio de janeiro, Rj
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Fax: (21) 2563-9701
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Dicas para o Leitor
3
Como obter o aproveitamento máximo deste manual?
• Para termos no índice- na página 120 (ou mesmo nas pp. 4 e 5).
Trabalhand o em cada ca pítul o separadamente, você poderá beneficiar-se de vários aspectos didáticos e metodológicos.
• Para valores normais e check-lists - fo rnecidos em cartões de
bolso, lam inados e à prova d'água.
Pesquisa rápida ...
Por que este livro é chamado de "livro de exercícios"?
• Por lição- na página 5 há um sumário para cada lição.
• Para perguntas difice is e para maior profu nd idade- veja
explicação na pági na 5.
• Para figuras em refe rência cruzada - a numeração
corresponde à página em que as figuras aparecem, por
exemplo, a Figura 38.2 está na página 38.
• Para figura explicativa ou diagra ma do texto- elas são
destacadas em azul-claro no loca l apro priado do texto
correspondente e estão quase sempre na mesma pági na,
evitando navegação desnecessária.
• Para um número anotado - marcado em negrito no texto
correspondente ou encontrado ao desdobrar-se a capa posterior
(o mesmo número para todas as páginas em todo o livro).
Cada página pode ser usada como um jogo para testar seus conhecimentos. Uma vez que os diagramas contêm números comentados e
não nomes, você poderá verificar cada diagrama para encontrar as
estruturas mostradas por ultrasso nografia com as quais você está
fa miliarizado e aquelas que você ainda não conhece. As perguntas e
os exercícios desenhados têm a mesma fina lidade.
Desta fo rma, você poderá fa mil iarizar-se com vários métodos eficientes de estudo que permita m que seu conhecimento
rece nteme nte adqu irido torne-se , rapidamente , um conhecimento a longo prazo- mesmo que este processo exija sua pa rticipação ativa . Desejo-lh e muito sucesso e diversão!
Matthi as Hofer
Lista de Abreviações
A.
Aa.
ACfH
Al
AIUM
AM
AMS
AO
AQ
AS
ASD
BU
c
CA
CB
CC
CCF
CCN
CF
CGP
CPER
D
dAO
DBP
DCC
DFO
DIPS
Artéria
Artérias
Hormônio
adrenocorticotrófico
Abdome inferior
American lnstitute of
Ultrasound in Medicine
Abdome médio
Artéria mesentérica superior
Aorta
Articulação do quadril
Abdome superior
Angiografia com subtração
digital
Bexiga urinária
Colecistectomia/curetagem
Circunferência abdominal (feto)
Carcinoma brônquico
Circunferência da cabeça
Circunferência da cabeça fetal
Comprimento cabeça-nádega
Comprimento do fêmur (feto)
Compensação de ganho de
profundidade
Colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada
Dilatação
Diâmetro da aorta
Di âmetro biparietal (feto)
Diâmetro da cavidade coriônica
Diâmetro fronto-occipital (feto)
Desvio portossistêmico
intra-hepático
DIU
DP
DSA
DSV
dvc
EB
ETE
FAST
FIV
GCH
GE
GS
HNF
IHC
IHT
IPP
IR
LCC
LCR
LEOC
LES
Lig.
LIH
LLC
LMC
LN
LNH
LSC
Dispositivo intrauterino
Desvio-padrão
Defeito do septo atrial
Defeito do septo ventricular
Diâmetro da veia cava
Enema de bário
Ecocardiografia transesofágica
Focused assessment with
sonography for trauma
(avaliação focalizada de trauma
por ultrassonografia)
Fertilização in vitro
Gonadotropina coriônica humana
Gestação ectópica
Glândula suprarrenal
Hiperplasia nodular focal
Imagem harmônica utilizando
contraste
Imagens harmônicas dos tecidos
Índice parênquima-pelve
Índice de resistência
Largura craniocortical
Líquido cefalorraquidiano
Litotripsia extracorpórea com
ondas de choque
Lúpus eritematoso sistêmico
Ligamento
Largura inter-hemisférica
Leucemia linfoide crônica
Linha medioclavicular
Linfonodo
Linfoma não Hodgkin
Largura sinocortical
LV
LVL
M.
MHz
Mm.
mW
NPO
oc
OP
OPC
p/b
PF
PJV
RM
RN
RPT
SCR
sv
TC
TGI
TGV
TN
TR
UCM
UP
v.
VCI
Vol 8 u
Vv.
Largura do ventrículo
Largura do ventrículo lateral
Músculo
Megahertz (unidade de
frequência)
Músculos
Milliwatt
Nada pela boca (jejum)
(non per os)
Onda contínua (Doppler)
Onda pulsada (Doppler)
Ovários policísticos
Ultrassonografia em branco e
preto (Modo B)
Peso fetal
Pielografia intravenosa
Ressonância magnética
Recém-nascido
Recém-nascido pré-termo
Sistema coletor renal
Saco vitelino
Tomografia computadorizada
Trato gastrointestinal
Transposição dos grandes vasos
Translucência nuca!
Transplante renal
Uretrocistografia miccional
Uteropélvica
Veia
Veia cava inferior
Volume da bexiga urinária
Veias
Sumário
4
Cortes padronizados ......................... (orelha da capa frontal)
Princípios Físicos{fécnicas
Formação das Imagens ...................................... 6
Qual Componente das Ondas de Som é Refletido 7................. 6
De uma "Tempestade de Neve" para uma Imagem ................. 6
O que Significa o Termo "Ecogenicidade"? ....................... 7
Um Engano Comum ........................................ 7
Produção e Frequências de Ondas de Som ....................... 7
Operação do Equipamento de Ultrassonografia ................... 8
Especificação de um Aparelho de Ultrassonografia ................. 8
Seleção de Equipamento Ultrassonográfico ...................... 9
Tipos de Transdutores ...................................... 9
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
Investigação Panorâmica (SieScape®) .......................... 1O
Exibição em 30 ........................................... 1O
Esclarecendo a Tecnologia de Realce Vascular ................... 1O
Imagem Harmônica ....................................... 11
Imagem Harmônica Secundária .............................. 11
Técnica de Inversão de Fase ................................. 11
Realce por Contraste ...................................... 12
Composição Espacial (Sono~) ... ." .......................... 13
Novas Técnicas
Compressão Pulsada ....................................... 14
Aumento da Taxa de Amostragem de um Sinal de Precisão ......... 14
Cateteres para Diagnóstico Ultrassonográfico ................... 15
Artefatos
Reverberação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Artefatos de Espessura de Corte .............................. 16
Reforço Acústico (Distai) .................................... 16
Sombra Acústica .......................................... 17
Imagem em Espelho .................................. ..... 17
Artefatos{feste
Artefato de Lobo Lateral, jogo para Autoavaliação ................ 18
Dicas e Truques Práticos para o Principiante I
Orientação Espacial ....................................... 19
Quanto de Pressão Devo Aplicar no Transdutor? ................. 19
Dicas e Truques Práticos para o Principiante 11
Relevância das Instruções de Respiração Adequada ............... 20
Visualização da Porta Hepatis ................................ 20
&t!·nii
Abdome
Retroperitônio, Plano Sagital
Retroperitônio Inferior, Achados Normais ...................... 21
Ectasia Aórtica e Aneurismas ................................ 23
Linfonodos Retroperitoneais ................... .......... .. . 24
Retroperitônio: Outros Casos Clínicos ......................... 25
jogo para Autoavaliação .................................... 26
M4·!.fj
Abdome
Abdome Superior, Corte Transverso, Pâncreas
Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Básica .......... 27
Cortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais ......... 28
Cortes Transversos do Abdome Superior: Pancreatite ............. 29
Pâncreas, Outros Casos ..................................... 30
Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos .............. 31
Porta Hepatis: Achados Normais .............................. 32
Fígado: Hipertensão Porta, Linfonodos ......................... 33
jogo para Autoavaliação .................................... 34
Mf·! .ii
Abdome
Fígado
Fígado: Tamanho do Órgão, Ângulo Lateral; Vesícula Biliar .......... 35
Fígado: Estrela Venosa Hepática, Insuficiência Cardíaca Direita ...... 36
Fígado: Variantes Normais, Fígado Gorduroso ................... 37
Fígado: Infiltração Gordurosa Focal ........................... 38
Fígado: Cistos, Parasitas e Hemangioma ........................ 39
Fígado: Outras Alterações Hepáticas Focais ..................... 40
Fígado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular ..................... 41
Fígado: Metástases Hepáticas, Questão do jogo .................. 42
Vesícula Biliar e Duetos Biliares
Duetos Biliares: Colestase .................................. .43
Cálculos Biliares e Pólipos .................................. 44
Vesícula Biliar: Colecistite .................................. .45
Fígado e Vesícula: jogo para Autoavaliação ...................... 46
Wf·njl
Abdome
Rins
Rins: Achados Normais .................................... .47
Rins: Variantes Normais e Cistos .............................. 48
Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais ............ 49
Alterações do Parênquima Renal em Pediatria ................... 50
Rins: Atrofia e Inflamação ................................... 51
Rins: Obstrução Urinária .................................... 52
Rins: Diagnóstico Diferencial de Obstrução Urinária .............. 53
Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria ...................... 54
Rins: Cálculos e Infarto ..................................... 56
Rins: Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais .............. 57
Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais em Pediatria ........ 58
Bexiga Urinária
Bexiga Urinária: Achados Normais ............................ 59
Bexiga Urinária: Sonda de Demora e Cistite ..................... 60
Bexiga Urinária em Pediatria ................................. 61
Transplantes Renais
Transplante Renal: Achados Normais .......................... 62
Transplantes Renais: Complicações ............................ 63
Rins: jogo para Autoavaliação ................................ 64
Wf·!.ii
Abdome
Trato Gastrointestinal (TGI)
TGI Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro ................... 65
TGI Superior: Intestino Delgado .............................. 67
TGI em Crianças .......................................... 68
TGI Superior: Apendicite, Diarreia e Doença de Hirschsprung ....... 69
TGIInferior: Cólon ........................................ 70
Baço
Baço: Achados Normais .................................... 71
Baço: Esplenomegalia Difusa ................................ 72
Baço: Lesões Focais ....................................... 73
Organometria,jogo para Autoavaliação ........................ 74
&f.J.Jj
Órgãos Reprodutivos (M. Hofer, T. Reihs)
Órgãos Reprodutivos Masculinos
Próstata, Hipertrofia Prostática, Testículos e Escroto .............. 75
Testículo não Descido, Orquite/Epididimite, Hidrocele!Hémia lnguinal ... 76
Órgãos Reprodutivos Femininos
Ultrassonografia Endovaginal, Orientação da Imagem ............. 77
Útero: Achados Normais, Dispositivos lntrauterinos (DIU) .......... 78
Tumores do Útero ......................................... 79
Ovários: Achados Normais, Volumetria, Fases do Ciclo ............. 80
Ovários: Cistos e Tumores, Terapia para lnfertilidade .............. 81
Teste de Gravidez ......................................... 82
Posição da Placenta e Determinação do Sexo .................... 83
5
Sumário
Biometria no Primeiro Trimestre, DCC, DSV, CCN .... . ... . ........ 84
Biometria do Segundo e do Terceiro Trimestres, DBP, CF, CA ... . ... . 85
Malformações
Cerebelo e Espaços do Líquido Cefalorraquidiano ................ 86
Malformações: Coluna Vertebral, Anatomia, Espinha Bífida .. . . . .. .. 87
Malformações: Face, Translucência da Nuca, Hidropsia Fetal .. . ..... 88
Malformações: Coração e Vasos ... . ..... . .... . .............. . 89
Malformações: Trato Gl e Rins ..... ... ... .. ... . .... . ...... . .. 90
Malformações: Extremidades- Esqueleto , Pé Torto ....... . .. . . . .. 91
Órgãos Reprodutivos: jogo para Autoavaliação ........... . ....... 92
Onde encontro
cada lição?
Princípios Físicos
6
I
ll~fd•ll
Retroperitônio
21
m«.J.H Cabeça e Pescoço
Crânio Neonatal
Crânio Neonatal: Achados Normais . .. . ....... . ................ 93
Espaços de LCR, Plano Sagital ....... .. ... .. . . ......... .. . . . . . 95
Cortes Sagitais, Cistos do Plexo Coro ide .. . ........... .. . . . .. . . 96
Crânio Neonatal: Variantes Normais, Recém-Nascidos Prematuros,
Cavum do Septo Pelúcido, Agenesia do Corpo Caloso . .... . .. . . . . . 97
Crânio Neonatal: Hemorragias, Fisiopatologia,
Achados Ultrassonográficos .. .. . ......... . .... . ............. 98
Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Atrofia Cerebral ....... . .... . .... 99
Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Canal Espinal ... . . . .. .... . .. . . . 100
11!1!•11
Glândula Tireoide
Glândula Tireoide: Achados Normais, Anatomia, Volumetria .. . .... 101
Glândula Tireoide: Casos Patológicos, Sócio .. .. ......... . ... .. 102
Nódulos Focais Sólidos, Tireoidite, Volumetria .... . .... . ....... 103
Glândulas Suprarrenais, Rins, Bexiga Urinária,
Transplantes Renais
Pescoço
Pescoço: Linfonodos (LN) . ........... . .... . .... .. . . . . .... . . 104
Cabeça e Pescoço: jogo para Autoavaliação ....... . ...... . ..... 1OS
Pediatria: Articulações do Quadril
Posicionamento Correto, Medições de Ângulos ... . .... . ........ 106
Classificação de Graf para Quadril Infantil, Sinovite Transitória do Quadril 107
FAST ... . .... . .... . .... . . . ... ..... . ........ . ... . ....... 108
Apêndice
Respostas dos jogos para Autoavaliação .. . . .. . .... . .. . .... . ... 113
Modelo de Diagramas para Planos Padronizados ............ . ... 114
Iniciação em Ultrassonografia .. .. . .. . .... . .... . .... . .... . ... 116
Índice .... . .. . . ... . .. . .. . .. . ..... . .... . .... . .... . ...... 120
Modelo de Relatório de Ultrassom Normal . .. . . .. . . . . .... . ..... 123
Agradecimentos ..... . .. . . .. . . . . .. . .. . . .. . . . . . . .... . .. . .. 124
Tabela de Valores Normais para Cuidados Pré-Natais ...... . ...... 125
Cortes Transversos do Abdome Superior, Pâncreas
27
I
35
I
47
I
lltfi!•ll
Fígado, Vesícula Biliar, Duetos Biliares
ll!d•ll
ll~!d·li
Trato Gastrointestinal, Baço
65
ll!i!·l~
Órgãos Reprodutivos, Malformações
ll~!d·ll
Cabeça e Pescoço
75
93
Respostas dos Jogos, Iniciação em Ultrassonografia 110
11
Você quer mais do que uma Simples leitura"?
A experiência mostra que os leitores e os participantes de cursos obtêm o benefício máximo deste livro ao tentarem aprender sobre os
cortes padronizados com a ambição de um desportista da memória e resolverem as perguntas dos jogos sozinhos. Você ficará surpreso
sobre a rapidez com que as novas informações se transformam em seu conhecimento de longo prazo. Para localizar as páginas com
facilidade, os títulos dos jogos são destacados em azul no sumário e as páginas mostram uma lingueta azul na lateral:
Você está interessado em pediatria?
Colocamos também linguetas para facilitar a procura por páginas com conteúdo pediátrico. Elas ficam logo acima do canto inferior
da margem externa das páginas correspondentes e aparecem como mostradas aqui:
Elas são encontradas nas páginas 49, 50,53-55,58,61, 64, 65, 68, 69, 74,93-100, 105-107
I
6
Princípios Físicos/Técnica
Formação das Imagens
Transmissão do Som em Tecido Humano
As imagens ultrassonográficas são geradas por ondas de som não por raios X- que são enviadas por um transdutor para dentro
do corpo humano e nele refletidas. Na ultrassonografia abdominal, as frequências usadas ficam geralmente entre 2,5 e 5,0 MHz
(veja p. 9).
A principal condição que permite a reflexão de uma onda
sonora são os chamados "saltos de impedância", que ocorrem na
interface entre dois tecidos com transmissões sonoras diferentes
(interfaces na Fig. 6.2). É interessante notar que partes moles
diferentes mostram diferenças bem menores na transmissão do
som (Tab. 6.1 ). Somente o ar e os ossos são marcados por transmissão sonora significativamente diferente em comparação com
as partes moles.
Ar
331 m/s
Fígado
Baço
Músculo
1.549 m/s
1 .566 m/s
1.568 m/s
Osso
3.360 m/s
média = 1.540 m/s
Tab. 6.1
Trans-
dutor
Por essa razão, os aparelhos de ultrassom podem ser operados com uma frequência média pré-selecionada de 1.540 m/s
para o cálculo da origem ("profundidade") do eco sem qualquer
construção maior inadequada. O processador computa a profundidade da origem do eco a partir da diferença temporal registrada entre a emissão do impulso sonoro e o retorno do eco. Os ecos
dos tecidos próximos ao transdutor (A) chegam mais cedo (tA)
que aqueles dos tecidos mais profundos (ts, te na Fig. 6.2a). A frequência média é estritamente teórica, uma vez que o receptor
não sabe qual tipo de tecido foi atravessado.
Interface
A
Interface
8
Interface
c
Fig . 6.2a
Fig . 6.2b
Qual Componente das Ondas de Som é Refletido?
A Fig. 6.2a mostra três blocos de tecido atravessados por ondas
de som que diferem muito pouco em sua velocidade sonora (indicada por valores similares em cinza). Cada interface reflete apenas uma pequena porção das ondas de som originais (+ ) como
eco ( ). O diagrama à direita mostra um salto de impedância
maior na interface A entre os diferentes tecidos (Fig. 6.2b). Esse
salto aumenta a proporção das ondas sonoras refletidas (t ) em
comparação com os tecidos ilustrados à esquerda. Entretanto, o
que acontecerá se as ondas sonoras colidirem com o ar no estômago ou com uma costela? O resultado será a chamada "reflexão
total", como ilustrado na interface B (Fig. 6.2b). O transdutor não
detecta nenhuma onda sonora para gerar a imagem; em vez disso, a reflexão total cria uma sombra acústica (45).
Conclusão: O ar no intestino ou nos pulmões e o osso não
são penetrados por ondas sonoras , impedindo qualquer investigação por imagens distais a essas estruturas. O desafio , portanto ,
é trabalhar ao redor dessas estruturas com o transdutor. Para tanto, a pressão aplicada ao transdutor (veja p. 19) e também o gel
que determina o deslocamento de ar entre a superftcie do transdutor e a pele (veja p. 20) desempenham papel significativo.
De uma "Tempestade de Neve" para uma Imagem ...
Não desanime se, na primeira vez , você conseguir apenas uma "tempestade de neve" que cega sua visão na imagem ultrassonográfica.
Você ficará surpreso com a rapidez com que logo reconhecerá a morfologia ultrassonográfica dos órgãos e vasos individuais. A Figura
6.3 mostra dois pólipos redondos (65) na vesícula biliar (14).
A "tempestade de neve" cinzenta ao redor corresponde ao parênquima hepático (9), o qual é
atravessado pelos vasos hepáticos (10, 11). Com
que rapidez você conseguirá identificar quais as
estruturas que aparecem brilhantes na imagem e
quais as escuras? A chave está no conceito de ecogenicidade (veja p. 7).
Fig . 6.3a
Fig . 6.3b
7
Princípios Físicos/Técnica
O que Significa o Termo "Ecogenicidade"?
Os tecidos ou órgãos com mu itos saltos de impedância intrínsecos produzem muitos ecos e aparecem "ecogênicos" = bri lhantes. Ao contrário, os tecidos e órgãos com poucos saltos de impedância aparecem "hipoecoicos" = escuros.
Consequentemente, fluidos homogêneos (sangue, urina,
bile , LCR, fluidos pericárdico e pleural) sem saltos de impedância
aparecem "anecoicos" = negros.
O número de saltos de impedância não depende da densidade física ( = massa/volume}; um fígado gorduroso pode ser usado como ilustração satisfatória.
Nesta TC sem realce (Fig. 7.1 a) o parênquima
de um fígado gorduroso (9) aparece mais escuro
(ou seja, menos denso) que os vasos hepáticos ou
o fígado normal (Fig. 7.1 b). Esse é o resultado da
densidade reduzida da gordura em comparação
com o tecido do fígado normal.
Favor usar os
seguintes te rmos:
Estes aparecem
anecoicos (= negros):
Hiperecoico (= brilhante)
Sangue, urina, bile,
LCR, fluido
pericárdico ou
pleural, ascite, cistos
Hipoecoico ( = escuro)
Anecoico (= negro)
Fígado gorduroso
Fígado normal
0
l-
Em termos ultrassonográficos, os depósitos
gordurosos aumentam os saltos de impedância
(Fig. 7.1 c) em comparação com o tecido do fígado
normal (Fig. 7.1 d). Consequentemente, a ultrassonografia mostra o fígado gorduroso mais ecogênico (mais brilhante) apesar de sua densidade física
acentuadamente reduzida.
Um Engano Comum
O que os médicos querem dizer quando se referem
a um ffgado denso? Isso reflete ou linguagem negligente ou ignorância. Ao contrário dos métodos
radiológicos, que demonstram densidades fisicas, a
ultrassonografia demonstra diferenças em velocidades do som (saltos de impedância), as quais não
estão relacionadas com a densidade fisica.
c
d
Fig. 7.1
Produção e Frequências de Ondas de Som
A imagem ultrassonográfica começa com oscilações mecân icas de cristais que tenham sido excitados por pulsos elétricos,
chamados de "efeito piezoelétrico". Essas oscilações são em itidas como ondas sonoras pelos cristais. O reverso acontece
quando as ondas sonoras são recebidas. Vários cristais são
reunidos para formar um transdutor, que emite ondas sonoras
pulsadas de diferentes frequências, definidas em MHz. Um
transdutor de "3,75 MHz" não emite exclusivamente ondas d e
pressão(= ondas sonoras) com a frequência de 3,75 MHz; essa é
apenas a frequência média declarada (= "frequê ncia de ce ntro"). Na verdade, esse transdutor pode emitir frequências de
ondas sonoras entre 2 e 6 MHz.
Os chamados "transdutores de m ul tifreq uência" têm a capacidade adicional de aumentar ou diminuir essa frequência de centro e a largura de variação. Em pacientes magros ou em crianças,
por exemplo, a largura de variação pode ser aumentada para 4-8
MHz com frequência de centro de 6 MHz para obter melhor resolução espacial. Entretanto, essa frequência é atingida com prejuízo da penetração profunda das ondas de som.
Em pacientes muito obesos, o uso de frequências mais baixas
(p. ex., 1-5 MHz com frequência de centro de 2,5 MHz) pode ser
apropriado para se atingir a penetração necessária, mas sacrificando-se a resolução (veja p. 9). Métodos mais recentes usam
variações de frequência ou frequências harmônicas da frequência
fundamental para a formação da imagem (veja p. 11 ).
I
8
Princípios Físicos/Técnica
Operação do Equipamento de Ultrassonografia
Nos aparelhos de ultrassom os elementos de operação possuem
funções e arranjos bem-parecidos, mesmo entre aparelhos de fornecedores diferentes. Portanto, a apresentação do painel de um
aparelho em particular deverá ser suficiente, o qual servirá também para introduzir os termos técnicos relevantes.
A maioria dos aparelhos possui o botão parar-iniciar (E) no
canto inferior direito do painel (Fig. 8.1) para congelar as imagens dinâmicas. Recomenda-se deixar um dedo da mão esquerda sempre nesse botão para minimizar qualquer demora no
congelamento da imagem desejada. Antes de começar, não se
esqueça de inserir o nome do paciente (A, B) para a identificação
adequada. Os botões para a mudança de programa (C) ou do
transdutor (D) ficam, geralmente, na metade superior do painel
de controle. Os programas com parâmetros otimizados para a
faixa de frequência, transdutor, profundidade etc. podem ser
armazenados antecipadamente, permitindo a troca simples e
rápida entre os órgãos a serem examinados, por exemplo, da
glândula tireoide para o abdome.
A amplificação geral (ganho) dos ecos recebidos é controlada
pelo botão de ganho (F), geralmente maior que os outros botões.
A amplificação dos ecos recebidos das diferentes profundidades
pode ser seletivamente ajustada com botões corrediços (slide-pots) (G) para compensar a perda de sinal associada à profundidade. Em muitos aparelhos, a ampliação ou a profundidade visualizada ( = faixa) pode ser ajustada às necessidades desejadas em
pequenos incrementos (H).
É necessária alguma prática para operar o trackbal/ (I) com a
mão esquerda para colocar os marcadores (calipers) e as palavras
na posição desejada. Em geral, essa tarefa deverá ser precedida
pela ativação de um dos modos de medição U) ou do modo de
anotação (K). Para facilitar a revisão dessas imagens por outras
pessoas, o marcador corporal apropriado (L) pode ser selecionado para marcar a posição do transdutor na imagem antes da
impressão (M). As funções remanescentes variam entre as máquinas de fornecedores diferentes, e o aprendizado será melhor
mediante a operação dos aparelhos na prática clínica.
Fig. 8.1 : Console/Teclado
A
B
C
O
E
F
G
H
I
Iniciar novo paciente
Inserir nome (lO)
Seleção do menu
Troca de transdutor
Congelar
Ganho
Compensação de ganho de profundidade (DGC)
Profundidade da imagem/campo de visão
Track ba/1 para posicionar os marcadores de ponto ou faixa
J Medições
K Anotações ("comentários")
L Marcador corporal ("onde o transdutor foi posicionado?")
M Registro/impressão da imagem
B
Especificação de um Aparelho de Ultrassonografia
Além do preço e da qualidade da imagem, deve-se considerar a
facilidade de manuseio ao se adquirir um aparelho de ultrassonografia. Se o equipamento possuir apenas uma tomada de entrada
para um transdutor, como ocorre normalmente nos aparelhos de
pequeno porte, poderá ser embaraçoso lidar com a frequente
situação de uso de transdutores diferentes (veja p. 9).
Em virtude da digitalização crescente nos hospitais e consultórios médicos, recomenda-se testar a nova unidade durante vários dias quanto à compatibilidade com o sistema de armazenamento de dados existente. Assim, os problemas inesperados que
invariavelmente acontecem poderão ser tratados antes da compra pelo serviço ao consumidor do fornecedor, evitando-se,
assim, o desapontamento subsequente ou a atualização demorada. Para criar um ambiente amistoso para o paciente, recomenda-se instalar um monitor adicional no campo de visão do pacien-
te em repouso, por exemplo, num canto da sala de exame, para
fornecer-lhe a oportunidade de receber explicações sobre os achados durante o estudo. Esse pequeno investimento pode melhorar a relação médico-paciente e a reputação do hospital ou do
consultório.
Não só os exames pediátricos (embora sejam os que ganham
mais) se beneficiam com um aparelho de armazenamento digital
(cine loop, ou um sistema de revisão de imagens) de capacidade
adequada que permite jlashbacks por dois (ou mais) segundos
após o congelamento. Com essa opção, as imagens podem ser
registradas em pacientes agitados (ou após congelamento lento
da imagem dinâmica), e imagens satisfatórias podem ser selecionadas ou medições obtidas sem repetir a aquisição da imagem.
Essa opção já está disponível para aparelhos menores de aquisição em tempo real.
9
Princípios Físicos/Técnica
Seleção de Equ ipa mento Ult rassonográfi co
Além das grandes unidades com Doppler colorido, um aparelho
de ultrassom equipado com conexões para vários transdutores
de multifrequência já comprovou sua utilidade. Ele deve ser
móvel para poder ser transportado facilmente da sala de ultrassonografia para outros locais no hospital (p. ex., para a unidade de
terapia intensiva) (Fig. 9.1 ).
Todos os cuidados necessários deverão ser tomados ao se
transportar o aparelho de ultrassonografia. Os transdutores
deverão estar firmemente fixos em seus suportes, de modo que
os cabos pendurados do transdutor não se enrosquem em maçanetas de portas, macas etc. Deve-se evitar a queda dos transdutores ao chão, pois a reposição de um transdutor danificado pode
ser significativamente dispendiosa. Pela mesma razão, o transdutor nunca deverá ser deixado sem assistência no abdome do paciente, quando a investigação for interrompida, por exemplo, por
uma ligação telefônica. A colocação do transdutor no suporte
com o cabo pendurado evita compressão ou dobramento desnecessários no local em que o cabo penetra no transdutor (com
risco de fios quebrados no cabo).
Tipos de Transd utores
Entre os muitos tipos de transdutores, somente as aplicações dos
três tipos mais importantes serão descritas aqui (transdutores
endovaginais, veja p. 77).
O transdutor em arranjo linear sequencial emite ondas de
som paralelas e produz imagem retangular. A largura da imagem
e o número de linhas de investigação (scan) são constantes em
todos os níveis dos tecidos (Fig. 9.2a) . Esses transdutores têm a
vantagem de uma resolução em área próxima satisfatória e são
usados principalmente com altas frequências (5,0-1 0,0 MHz) para
a avaliação de partes moles e da glândula tireoide. A desvantagem desses equipamentos é a superficie de contato extensa, que
leva a artefatos em virtude dos espaços de ar entre a pele e o
transdutor, quando aplicado a um contorno corporal curvo.
Além disso, a sombra acústica (45), como aquela causada por
costelas, pulmões ou ar intestinal, pode deteriorar a imagem.
Linear
Consequentemente, os transdutores lineares sequenciais raramente são usados para investigar os órgãos do tórax ou do abdome.
O transdutor setorial produz imagem semelhante à de um
leque: estreita na área próxima ao transdutor e que aumenta na
largura à medida que aumenta a penetração (Fig. 9.2b). Esse tipo
de transdutor tornou-se definido principalmente em cardiologia,
com frequências de 2,0-3,0 MHz, que permite penetração mais
profunda. Em virtude da propagação em leque das ondas sonoras, o coração pode ser bem visualizado a partir de uma pequena
janela intercostal, sem interferência da sombra acústica das costelas. As desvantagens desse equipamento são a resolução em
área próxima insatisfatória e a densidade decrescente da linha na
resolução em área distante, com decréscimo correspondente da
resolução. Além disso, é mais dificil encontrar o plano desejado
da imagem, o que exige certa prática.
O t ransd utor em arranjo seq uencial curvo ou convexo é uma
combinação dos dois tipos anteriores (Fig. 9.2c) . A forma da imagem no monitor lembra um filtro de café e combina uma boa
resolução em área próxima com uma resolução em área distante
relativamente satisfatória. A principal vantagem da superficie de
contato levemente curva é a habilidade de deslocar o ar intestinal
que interfere na investigação para fora do plano da imagem (veja
p. 19). Entretanto, para este tipo de transdutor, é preciso tolerar a
resolução decrescente com aumento da profundidade e, dependendo do local de contato, da sombra acústica atrás das costelas.
Esse tipo de equipamento é usado predominantemente na ultrassonografia abdominal, com frequências de 2,5 MHz (pacientes
muito obesos) a 5,0 MHz (pacientes magros). A frequência média
(centro) é de 3,5 a 3,75 MHz. Lembre-se de que frequências sonoras mais altas levam à melhor resolução, mas com penetração
menos profunda.
Recurso mnemônico: Se houver música em alto volume vinda da casa do seu vizinho, quais tons você ouve? Os baixos, pois
estes penetram pelas paredes, comprovando a faixa mais ampla
(melhor penetração) das frequências mais baixas. Veja a página 7.
Setor (matriz de fase)
Convexa (matriz curvada)
7,5 MHz
Fig. 9.1
Fig. 9.2a
Fig. 9 .2b
Fig . 9 .2c
I
I
10
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
Investigação Panorâmica (SieScape®)
Os novos processadores de imagem de alta petformance podem fundir a exibição de imagens ultrassonográficas capturadas por meio da
movimentação lenta e contínua do transdutor sobre toda a extensão
corporal de interesse. Com alguma prática, imagens esplêndidas e
sem distorção e com precisão de medição para distância de 1 a 3%
podem ser geradas a partir de uma superffcie corporal curva.
Fig . 10.1
A Figura 10.1 mostra um corte ultrassonográfico sagital com
efusão pleural significativa (69), atelectasia de compressão do
pulmão (47) e ascite anecoica (68) sub-hepática (9) circundando
as alças intestinais (46).
A Figura 10.2 ilustra a posição da placenta (94) em relação ao
feto. A resolução de alto contraste permite até a avaliação da
interface entre o fígado (9) e o pulmão (47) do feto.
Fig. 10.2
(Com permissão dos Drs. CF Dietrich and D Becker, pa ra " Farbd uplexsonography des abdomens" Schnetztor-Verlag, Konst anz)
Exibição em 3D
Especialmente em obstetrícia, a exibição tridimensional dos aspectos faciais do feto melhora o diagnóstico de malformações, como, por exemplo, de
uma fenda labial ou palatina. Essa técnica já pode exibir a fisionomia do feto
com precisão surpreendente (Fig. 10.3).
Naturalmente, os cortes ultrassonográficos convencionais também
podem detectar malformações esqueléticas e outras (veja p. 91 ), mas sua
exibição é menos impressionante e convincente que aquela da exibição
em 30.
Fig . 10.3 (Wolfgang Krzos, Siemens Corporation)
Esclarecendo a Tecnologia de Realce Vascular
Essa técnica se baseia em um algoritmo que permite reduzir as imagens borradas em ModoS, causadas por efeitos de volume parcial ou
artefatos de espessura de corte: aqui, são usadas as informações de
fluxo fora do modo elétrico que contribuem para uma resolução
espacial realçada da representação das paredes vasculares.
Fig . 10.4a Imagem de artérias carótidas
"normais" .
Fig . 10.4b ... com reforço.
Consequentemente, a visualização dos contornos das placas
moles e duras nas artérias carótidas (Fig. 10.4b) é muito melhor,
em comparação com as técnicas convencionais de investigação por
imagens (Fig. 10.4a). Fica fácil quantificar uma rarefação na periferia
do figado, e a diferenciação do lúmen vascular das veias hepáticas
contra os ramos da veia porta é mais nítida (Fig. 10.5).
Fig . 10.5 Veias hepáticas.
11
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
O material das seis páginas a seguir não é pré-requisito absoluto
para as primeiras sessões de prática e pode ser omitido. O novato
pode querer ir diretamente deste ponto para as Dicas e Truques
Práticos para o Principiante (veja p. 19), mas deverá voltar a estas
páginas mais tarde, para reforçar a compreensão fundamental da
ultrassonografia.
Imagem Harmônica
Esta técnica não usa a frequência fundamental das ondas sonoras
transmitidas, mas seus múltiplos inteiros, a chamada harmônica
ou "frequências harmônicas" (p. ex., 7,0 MHz para um 3,5 MHz ftmdamental). Esses tons de harmônica exagerados tornam-se mais
intensos à medida que aumenta a penetração, mas sua amplitude
(intensidade) permanece acentuadamente menor que o sinal fundamental. Essas frequências harmônicas têm a vantagem de surgir
apenas próximas ao transdutor, mas crescem com o aumento da
penetração (Fig. 11.1 ). Consequentemente, elas não estão sujeitas
às principais fontes de ruído disperso. Por que as frequências harmônicas aumentam com o aumento da penetração?
As ondas de ultrassom se distorcem quando atravessam tecidos de propriedades acústicas diferentes. Suas ondas de pressão
comprimem e relaxam o tecido durante sua propagação. Enquanto o tecido comprimido aumenta a velocidade do som, o tecido
relaxado reduz a velocidade com progressão mais lenta da onda
de pressão. O formato da onda (Fig. 11.2) torna-se distorcido e
induz à formação de ondas harmônicas. Trata-se de um processo
acumulativo que se expande à medida que a penetração aumenta. Consequentemente, as amplitudes das frequências harmônicas aumentam inicialmente com a penetração crescente até que a
expansão seja compensada pela absorção geral (Fig. 11.1 ).
Pressão do som
· ~ /j
~
Profundidade
Nível da pele
Fig. 11.1
Campo próximo
v
••
/
M#§MM@I§9'419§,jj.
/]
v
/~
Profundidade
~ Campo distante
Fig . 11 .2
Imagem Harmônica Secundária
Essa técnica usa somente a frequência dobrada do sinal fundamental para a formação das imagens. Para evitar sobreposição da
faixa da frequência harmônica com a faixa da frequência fundamental (Fig. 11.3a), deve-se usar um sinal de faixa estreita para
distinguir os componentes fortes da frequência fundamental dos
componentes mais fracos da frequência harmônica (Fig. 11.3b). A
largura de faixa estreita do sinal leva a contraste e resolução
espacial ligeiramente reduzidos. Apesar dessas falhas, essa técnica melhorou acentuadamente a detecção de detalhes (Fig. 11.4b),
em comparação com a ultrassonografia convencional (Fig. 11.4a),
especialmente em pacientes obesos (que apresentam dispersão
excessiva na parede abdominal).
1 r~ .
Frequência
Frequência nativa
Faixa de
frequência
harmônica
~ ..
Frequência
Fig . 11.3
Fig.11.4
Técnica de Inversão de Fase
Trata-se de uma técnica de banda larga recentemente introduzida
que permite a otimização dinâmica de múltiplos harmônicos da
frequência, transmitida com uma largura de faixa mais larga
(Ensemble®JHT) (Fig. 12.1c). Com essa técnica, a utilização da imagem não depende mais da largura de faixa estreita da frequência
fundamental (Fig. 12.1a) para a separação limpa de seus múltiplos
harmônicos (Fig. 12.1 b). Dois pulsos subsequentes são transmitidos de tal maneira que a fase (desvio da pressão para cima = positiva e, respectivamente, para baixo= negativa) do segundo pulso é
invertida para a fase do primeiro pulso (Fig. 11.5).
Pulso 1
Pulso 2
(invertido)
Soma dos
Pulsos 1 + 2
a) linear
Fig . 11 .5
b) não linear
I
I
12
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
Se os ecos de ambos os sinais forem somados, a soma
será igual a zero, desde que o sinal não tenha sofrido
nenhuma alteração através do corpo. Como resultado,
ambos os ecos da frequência fundamental serão suprimidos (Fig. 11.5a), e os componentes do segundo sinal
harmônico serão intensificados {Fig. 11.5b). A Figura
12.2 exibe um caso mostrando a sombra acústica (t t t )
distai às calcificações intrarrenais (b), as quais não são
detectáveis por investigação convencional por imagens
(a). Além disso, o cisto renal ( ~ ) aparece mais bem
demarcado e pode ser classificado como benigno com
mais confiança.
Frequência nativa
Investigação por imagens
harmônicas secundárias
Investigação por imagens
harmônicas com banda larga (MHz)
a
b
c
Fig.12 .1
Realce por Contraste
A ecogenicidade do sangue e do tecido pode ser realçada com
microbolhas minúsculas com diâmetro de 3 a 5 Jlm que passam
pelos capilares e alteram a impedância na corrente sanguínea
(Fig. 12.3). Até agora, três agentes de realce por contraste já
foram introduzidos , e cerca de 50 outros agentes estão em desenvolvimento.
Fig . 12 .2
O contraste Leovist® consiste em bolhas de ar minúsculas (* ) de aproximadamente 3
Jlm de diâmetro (95% < 1O Jlm) estabilizadas com um envelope fino de ácido palmítico (Fig.
12.4). Essas bolhas são ligadas a micropartículas de galactose, que se dissolvem no sangue e
liberam as microbolhas. O pó seco pode ser misturado pelo examinador em concentrações
diferentes, e a substância precisa ser injetada dentro de 8 minutos após o preparo. A suspensão passa pela circulação pulmonar. A hipergalactosemia é uma contraindicação.
O contraste Optison® consiste em microbolhas de octafluorpropano com albumina
sérica humana como adjunto e até agora tem sido aplicado principalmente em cardiologia.
As microbolhas têm tamanho médio de 3,7 Jlm (mostrado na Fig. 12.5 em comparação com
eritrócitos). O octafluorpropano é eliminado quase completamente pelos pulmões dentro
de 1O minutos da administração. Qualquer possível contaminação vira! é inativada pelo fracionamento do plasma com álcool a 40% e por pasteurização a 60°C (140°F) durante 1O horas.
O contraste Sonovue® consiste em uma solução aquosa de hexafluoreto de enxofre
(SF6), a qual é estabilizada por uma camada de fosfolipídios (Fig. 12.6). As bolhas têm, em
média, tamanhos de, aproximadamente, 2,5 Jlm (90% < 8 Jlm) com osmolaridade de 290
mOsmol/kg. Esse contraste tem a vantagem de manter sua suspensão estável por 6 horas e
pode ser usado para várias aplicações.
Os melhores resultados são obtidos em conjunto com as imagens harmônicas dos tecidos (IHT) , conhecidas como IHC "imagens harmônicas com contraste (IHC)". Uma pressão
sonora específica estimula as bolhas a vibrarem e a emitirem um eco harmônico intensificado. Como resultado, a IHC (Fig. 12.7b) pode detectar metástases hepáticas múltiplas de
modo acentuadamente melhor que as imagens convencionais sem realce (Fig. 12.7a).
Fig . 12.3
Fig . 12.4
Fig. 12 .5
Fig. 12 .6
Fig . 12 .7
13
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
Composição Espacial (SonoCT®)
Esta é outra técnica para eliminar artefatos. A "investigação por
composição de imagens em tempo real" não investiga as linhas
da grade individualmente (Fig. 13.1 a), mas em ângulos diferentes
com computação da imagem em tempo real (Fig. 13.1 b). Ao
somarmos os nove cortes, chegaremos a uma exibição precisa
das informações do tecido, como ilustrado pela morfologia de
uma placa arteriosclerótica (Fig. 13.2a) em comparação com a
investigação convencional (Fig. 13.2b).
Fig . 13 .2a
(Convencional)
(SonoCT)
Fig . 13 .1
Vantagens definitivas também foram observadas em ultrassonografia da mama e do sistema musculosquelético; a Figura 13.3b mostra a imagem melhorada de uma agulha de biópsia
( ~)no parênquima da mama em comparação com a imagem convencional (Fig. 13.3a), permitindo a localização mais exata da lesão suspeita.
Fig . 13.2b
Fig . 13.3
Fig . 13.4
De maneira especial, a combinação da investigação utilizando SonoCT® com IHT (veja p. 11) demonstrou resultados promissores com exibição detalhada de lesões hepáticas (Fig. 13.5) e da
morfologia fetal em avaliação pré-natal (Fig. 13.6). Os programas
de computador hoje disponíveis são capazes de combinar os sis-
Fig . 13.5
Fig . 13.6
temas SieCiear® ou SonoCT® com a visualização tridimensional
(Fig. 13.7) e com a investigação por imagens panorâmicas (Fig.
13.4), por exemplo, com visualização do figado quase por inteiro
ao nível do sistema venoso hepático (veja p. 36).
Fig . 13 .7
I
14
Novas Técnicas
Compressão Pulsada
Esta modalidade se origina de técnicas de radar e é usada para melhorar a visualização de estruturas localizadas em níveis profundos dos
tecidos. Não se recomenda aumentar a energia mecânica das ondas
sonoras para obter penetração mais alta, por causa dos efeitos térmicos e mecânicos potencialmente perigosos. Entretanto, é possível
aumentar a duração dos impulsos e modificar sua frequência (codificação de chip). Portanto, um único impulso terá energia mais alta- com a
mesma amplitude (Fig. 14.1a). Os ecos refletidos são decodificados por
um filtro especial de decodificação de chip e transformados novamente
em sinais de extensão mais curta e amplitude mais alta (Fig. 14.1b).
Frequência modulada
pulsada
Pulso de transmissão
Frequência modulada
pulsada
Filtro de recepção
1~~~~~~~A-.~-~~ ~-~1~-v~:~
---~~~~~~A-.~-~ ~ ~-~1~-v~:~ -
a
1
v v
Sinal de recepção
decodificado
\
Variação de
frequência e amplitude
b
Fig . 14.1
Como resultado, pode-se obter penetração mais profunda do som com resolução espacial adequada, o que, caso contrário, só poderia ser
produzido com frequências mais baixas (e, portanto, com resolução espacial pior): a Figura 14.2c mostra a visualização de uma massa hipoecoica
(54) atrás da glândula tireoide (81), que teria passado despercebida sem a técnica de compressão pulsada (Fig. 14.2a).
Fig. 14.2a
Fig . 14.2b
Fig . 14.2c
Aumento da Taxa de Amostragem de um Sinal de Precisão
No caso de transdutores de alta rrequência, nas técnicas convencionais, os ecos de ultrassom são filtrados apenas 2 a 5 vezes mais rápido que as
partes de fTequência máxima do eco (grade ampla na Fig. 14.3a). Portanto, muitos desses ecos são registrados somente como poucos pontos
característicos, de modo que a imagem projetada no monitor representa apenas uma estimativa grosseira das características do sinal "real" (Fig.
14.4a). Com o uso de algoritmos de reconstrução sofisticados, é possível processar o sinal de eco real com mais precisão em termos de resolução
de tempo e características de curva (grade estreita na Fig. 14.3b). Por isso, as estruturas de um tendão radial (f' ), por exemplo, podem servisualizadas com muito mais precisão (Fig. 14.4b) em comparação com as técnicas convencionais de ultrassom (Fig. 14.4a).
E
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AV -
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J '/
I'
Com precisão de
aumento da
amostragem do sinal
Amostragem
convencional
Amostragem temporal
Fig . 14.3a
Fig . 14.3b
Fig. 14.4a
Fig . 14.4b
15
Novas Técnicas
Cateteres para Diagnóstico Ultrassonográfico
Outro novo desenvolvimento no campo do ultrassom diagnóstico é a introdução de transdutores miniaturizados, agora disponíveis em
cateteres: esses cateteres descartáveis (uso único) têm apenas 3 mm de espessura e podem ser girados em todas as direções em 160
graus (Fig. 15.1 ). A Figura 15.2 mostra o tamanho minúsculo de um cateter "AcuNav"- cateter de ultrassom, em comparação com um
equipamento de ecocardiografia transesofágica (ETE). O diâmetro muito pequeno desses novos cateteres permite posicioná-los no
coração via sistema venoso.
4-Guia condutor
64-Transdutor
Imagem longitudinal
Modo B
Frequências multiplas
Doppler espectral
Geração de imagem de tecido
mediante o Doppler
Fig . 15.1
Fig. 15.2
Por isso, um defeito septal atrial (+ )pode ser detectado com precisão diagnóstica muito maior em imagens no Modo B (Fig. 15.3a),
assim como o fluxo de desvio resultante na Figura 15.3b. O procedimento de fechamento desse defeito( ~ ) pode ser controlado e verificado com mais facilidade (Fig. 15.3c) em comparação com as abordagens convencionais. Em comparação com as técnicas de ETE, as
vantagens envolvem qualidade significativamente melhorada das imagens e o fato de que a sedação ou a anestesia não são mais necessárias, de modo que o paciente pode cooperar durante o procedimento (manter a respiração, pressionar por alguns segundos etc.).
Fig . 15.3a
Fig . 15.3b
Fig . 15.3c
Esse dispositivo AcuNav também pode
ser movimentado pelo átrio direito dentro
da veia cava inferior (VCI) e usado para orientar a colocação de um desvio portossistêmico intra-hepático (DIPS). A partir da visualização da veia cava inferior, podemos
visualizar veias varicosas esofágicas ( ~ na
Fig. 15.4) ou linfonodos retroperitoneais
(55) com alta resolução espacial (Fig. 15.5).
Um dos linfonodos dilatados mostra áreas
necróticas (57). Note a visibilidade excelente das camadas da parede( + ) do duodeno (46).
Fig . 15.4
Fig . 15.5
16
Artefatos
Reverberação
A imagem no monitor nem sempre reflete a ecogeniddade verdadeira. Existem fenômenos que não correspondem aos achados
morfológicos e que são conhecidos como "artefatos". A geração
de imagens Uustrada na página 6 assume que os ecos sempre voltam a partir do ponto de reflexão diretamente para o transdutor.
A unidade de processamento compreende a mesma concepção
ao computar a profundidade do sítio de reflexão. Na verdade,
essa pode não ser uma premissa válida.
Em seu caminho de volta para o transdutor, as ondas de som
podem ser parcialmente refletidas em uma alteração de impedância encontrada e enviada de volta para a profundidade dos
tecidos, onde elas são novamente refletidas para atingir por fim
o transdutor, mas com certo atraso (Fig. 16.1). A chegada atrasada dos ecos de volta é computada incorretamente como aumento da profundidade, uma vez que os ecos são falsamente designados a um local mais distai. Em geral, esse fenômeno é perdido
no ruído de fundo da imagem, mas pode se projetar em áreas
anecoicas, como o lúmen da bexiga urinária (38) ou a vesícula,
como linhas paralelas à parede abdominal (Sla na Fig. 16.2).
Esses ecos de reverberação podem ocorrer repetidamente na
parede abdominal, produzindo várias linhas paralelas umas às
outras (51 a).
51 a
Interface A
Fig . 16-1
Fig. 16.2b
Fig . 16.2a
Artefatos de Espessura de Corte
A parede da bexiga urinária pode mostrar-se indistinta longe do
transdutor. Se essa parede (77), um cisto ou a vesícula não estiverem perpendiculares ao feixe de som, a parede será visualizada
indistintamente e irá mostrar-se espessada (51 b na Fig. 16.2). Esse
artefato de espessura de corte deve ser diferenciado do material
em camadas (pequenas concreções, lama, coágulos de sangue) (52)
(Fig. 16.3), o qual é demarcado mais claramente em relação ao
lúmen remanescente e pode ser perturbado com o
transdutor.
70
Fig. 16.3a
Fig . 16.3b
Fig . 16.4
Reforço Acústico (Distai)
A intensificação relativa dos ecos (70) ocorre distai aos grandes
vasos ou cavidades (64) cheias de fluido homogêneo (anecoico)
(Fig. 16.4). Nas Figuras 16.2 e 16.3 isso faz o tecido distai à bexiga
urinária (38) aparecer quase branco e se tornar inadequado para a
interpretação. Como isso acontece?
Onde quer que as ondas sonoras viagem por alguma distância através de fluido homogêneo, elas não encontram reflexões e
tornam-se menos atenuadas. Isso forma uma faixa (70) ecogênica
(= brilhante) atrás da vesícula, da bexiga urinária, de cistos ou
dos vasos principais que não corresponde às características "verdadeiras" do tecido subjacente. O reforço acústico, entretanto,
pode servir como critério de discriminação, por exemplo, para
diferenciar um cisto anecoico (mostrando reforço acústico dista\,
pois ele tem tamanho superior ao esperado) de uma lesão hepática hipoecoica (geralmente sem esse fenômeno).
17
Artefatos
Sombra Acústica
As faixas de ecogenicidade acentuadamente
reduzida (hipoecoica ou anecoica = negra) são
encontradas atrás de estruturas de reflexo
intenso (costelas, cálculos contendo cálcio,
alguns ligamentos, mas também posterior ao
ar gástrico ou intestinal). Isso pode impedir a
visualização de estruturas de partes moles por
baixo de coscelas ou da sínfise púbica, assim
como atrás de alças intestinais contendo ar ou
do estômago. Esse efeito, entretanto, pode ser
Fig . 17.1a
Fig. 17.2a
usado para revelar cálculos (49) na vesícula biliar (14) , como na Figura 17.1 , cálculos renais
(49) como na Figura 56.2 e placas ateroscleróticas (49) como na Figura 25.1 . O ar intestinal
pode produzir sombras acústicas hipoecoicas
(=negras) ou, por meio de reverberações, artefatos dorsais hiperecoicos (=brilhantes, em
"cauda de cometa").
Sombras de borda (45) podem ser criadas
por cavidades redondas tocadas tangencialg
mente por ondas de som (Fig. 17.2). Essas sombras são causadas por dispersão e refração (Fig.
16.4). O caso de uma vesícula (14) com sombra
Fig. 17.1 b
Fig. 17.2b
de borda, como mostrado na Figura 17.2, exige
análise cuidadosa para evitar que essa sombra seja falsamente confundida com (45) uma área focal poupada (62) em um fígado gorduroso (9). É comum confundir a sombra acústica do ar do duodeno (46) com cálculos na vesícula adjacente. Você se lembra do fenômeno
que é responsável pela visualização falsamente ecogênica (70) do parênquima hepático distai à vesícula (14) na Figura 17.2?
Imagem em Espelho
Interfaces com atividade de reflexo significativo, como o diafragma (13), podem defletir ondas sonoras de maneira a imitar uma
lesão no outro lado da superfície refletora, considerada aqui
como artefato de espelho do diafragma (Fig. 17.3). As ondas de
som são defletidas lateralmente pelo diafragma, atingem uma
interface de reflexão (R), saltam de volta para o diafragma e daí
voltam para o transdutor. Uma vez que a unidade de processamento computa somente a distância do objeto a partir do tempo
Fig . 17.3
Fig. 17.4a
passado entre a emissão e o registro do pulso sonoro, a superffcie de reflexão (R) é falsamente colocada muito profunda (R') ao
longo do eixo do feixe sonoro incidente. A Figura 17.4 mostra a
veia cava inferior (16) como uma imagem em espelho projetada
acima do diafragma (16'). Além disso, a imagem em espelho do
parênquima hepático (9) é vista no lado pulmonar do diafragma
(9'). Outro exemplo de um artefato de espelho é encontrado na
Figura 37 .2.
Fig. 17 .4b
18
Artefatos/Teste
Artefato de Lobo lateral
Até agora, assumimos que as ondas de som se propagam exclusivamente ao longo do feixe de som primário, o qual é direcionado
de cima para baixo na imagem ultrassonográfica (lobo em azul-escuro na Fig. 18.1 ). Na verdade, porém, o transdutor emite vários dos chamados "lobos late rais ou secundários" que podem
induzir muitos efeitos de dispersão e de turvamento. Caso esse
lobo lateral atinja uma superficie de reflexão considerável, as
ondas de som defletidas obliquamente são deslocadas pela uni-
Fig . 18.1
Fig . 18.2
dade de processamento para um local adjacente falso no monitor
da imagem (Fig. 18.2). Quanto mais lateral for a deflexão das
ondas sonoras, mais prolongado será o tempo de viagem dessas
ondas, e os ecos serão projetados para mais longe ainda a partir
de sua origem pela unidade de processamento. Isso geralmente
leva a uma extensão em arco de uma interface de forte reflexão
( ~ na Fig. 18.3).
Fig. 18.3
Teste para Fundamentos Técnicos/Técnica
Antes de quaisquer exercícios práticos com o equipamento
de ultrassom e/ou antes da Sessão 1. o convidamos para um teste
a fim de avaliar se você realmente compreendeu e pode se lembrar de tudo o que se disse até aqui, e se você ainda tem falhas de
conhecimento. Você poderá verificar suas respostas voltando
para as páginas anteriores. A resposta à pergunta de imagem n° 4
está na página 11 O.
correspondente. Quando você usa qual transdutor? Explique por quê.
11 Quais estruturas são (quase) sempre anecoicas (= negras) BJ Como a unidade de processamento computa a profundidade
nas imagens ultrassonográficas? Nomeie quatro achados fisiológicos e quatro patológicos.
Fisiológicos:
do eco refletido? Você pode deduzir pelo menos três artefatos a partir desse princípio e explicá-los a terceiros?
Patológicos:
IJ Examine a Figura 18.4 e explique os nomes e a origem de
fJ Quais as frequências que são usadas para qual questão clí-
todos os artefatos que você puder encontrar.
nica e por quê? Nomeie a largura de faixa respectiva em MHz
e faça um esboço da tela do monitor do tipo de transdutor
Fig . 18.4
Dicas e Truques Práticos para o Principiante I
19
Orientação Espacial
Antes de iniciar sua orientação prática, e mesmo antes de quaisquer exercícios práticos em
um aparelho de ultrassom, você deverá familiarizar-se com a orientação espacial no espaço
em 3D do abdome. Para tornar fácil esse primeiro passo, somente dois planos, que são perpendiculares entre si, são inicialmente considerados: o plano de imagem vertical (= sagital)
e o plano horizontal (= transverso). Sua participação ativa é necessária para ter esses planos mentalmente enraizados.
Pegue um filtro de café (que é encontrado em qualquer hospital) ou desenhe a
Passo 1:
forma de um filtro de café em um pedaço de papel. Essa forma lembra uma imagem ultrassonográfica gerada por um transdutor convexo (veja p. 9).
Visualize ao longo de qual borda da imagem você encontrará as estruturas anterior,
posterior, esquerda, direita, superior e inferior do paciente, observando o plano da imagem
de acordo com a convenção internacional, a partir do lado direito do paciente (Fig. 19.1 a) .
Mantenha o filtro de café sobre seu abdome e imagine ondas de som que se propagam a
partir da linha média de seu abdome em direção à coluna vertebral. Escreva quatro a seis
direções oferecidas nas bordas do filtro ou do seu desenho. Duas estarão obviamente erradas- e você deverá descobrir quais são elas. (Vale a pena: você se lembrará disso para sempre se conseguir fazê-lo por si mesmo).
Antes de buscar a solução, repita o mesmo exercício para o corte axial (= transPasso 2:
verso). Para esse corte, porém, a convenção determina que o plano da imagem seja colocado no monitor, como visto de baixo (a partir dos pés do paciente) (Fig. 19.1b). Escreva quatro dos seis adjetivos no verso do filtro: dois estarão novamente errados, mas serão diferentes. OI<. Depois de ter revisado seus resultados, verifique a solução na página 11 O.
O problema seguinte diz respeito ao ar intestinal superposto e sua sombra acústica correspondente. A solução em geral não é aumentar a quantidade de gel acústico (como muitos iniciantes pensam), mas sim graduar a compressão do transdutor.
Fig. 19.1a
Fig . 19.1b
Quanto de Pressão Devo Aplicar no Transdutor?
Geralmente, o iniciante está demasiadamente concentrado para
não causar qualquer desconforto ao paciente e não pressiona o
transdutor o suficiente na parede abdominal anterior. Essa relutância (t t t) deixa ar no estômago e nos intestinos (26), determinando sombra acústica posterior e (45) impedindo a visualização
do pâncreas (33) e dos vasos adjacentes localizados posteriormente (Fig. 19.2a). Além disso, o dueto biliar comum extra-hepático (66) e a veia porta (11) são, frequentemente, obscurecidos
acusticamente por ar gástrico ou do duodeno.
Para um paciente adulto, isso pode ser resolvido por pressão
graduada (• • •) sobre o transdutor, começando lentamente
Fig . 19.2a
Fig. 19.2b
para não assustar o paciente ou causar qualquer dor (Fig. 19.3). O
truque é manter a pressão uniforme: isso empurrará cada vez
mais (e gentilmente) o ar intestinal para fora do campo de visão,
fazendo desaparecer as sombras acústicas de interferência (45),
de modo que o pâncreas (33) e os outros vasos se tornem claramente visíveis (Fig. 19.2b).
Essa abordagem é especialmente útil para visualizar linfonodos e vasos retroperitoneais, mesmo no abdome médio e inferior. Nos lactentes, essas manobras geralmente são supérfluas ou
até contraprodutivas (por causa do limiar mais baixo de dor e resistência de reação).
Fig . 19.3
20
Dicas e Truques Práticos para o Principiante 11
Relevância das Instruções de Respiração Adequada
I
Naturalmente, o novato reluta em dar instruções diretamente ao paciente. Independente disso, quase todos os pacientes se mostram cooperadores quando lhes é explicado que para uma imagem de qualidade adequada do abdome superior (e para a validade dos achados) é crucial que o paciente respire fundo para mover o fígado em orientação caudal. Por quê?
Na posição de respiração neutra (Fig. 20.1a) o fígado e o baço não são as únicas
estruturas superpostas por sombras acústicas. O pâncreas (33) e seus arredores frequentemente não são visualizados por causa do ar gástrico (26). Entretanto, movendo-se o fígado (9) para baixo( .. ) com inspiração máxima (Fig. 20.1b), as alças intestinais e o estômago (26) contendo gás são deslocados para baixo, abrindo a visualização
do pâncreas e de sítios nodais importantes. Aproveitar a vantagem do movimento
induzido pela respiração também facilita a
visualização dos rins e da porta hepatis (veja a seguir).
Você deve usar instruções claras quanto à respiração, como "Respire fundo com
a boca aberta (pausa) e segure o ar". Depois de um período adequado de retenção
da inspiração (máximo de 20 segundos)
ou imediatamente após a obtenção de uma
imagem congelada, deverá ser dado o comando para continuar a respirar. Essa observação não é tão trivial quanto você possa pensar.
Instruções adequadas de respiração
não só são muito bem recebidas pelo paciente como evitam qualquer esforço indevido da condição respiratória do paciente e
apressam o exame do abdome superior.
Naturalmente, essas manobras são supérfluas quando se examina o abdome inferior.
Fig. 20.1a
Visualização da Porta Hepa tis
Fig . 20.2
Fig . 20.1b
Fig. 20.3
Se os truques anteriormente mencionados falharem na visualização da porta
hepatis, tente visualizar essa estrutura na
expiração, através de um espaço intercostal (Fig. 20.2) . Se essa manobra também
não for bem-sucedida, vire o paciente em
posição de decúbito lateral esquerdo (Fig.
20.3) . O próprio peso do fígado movimentará esse órgão para mais perto da parede
do abdome anterior, com a esperança de
deslocar as alças intestinais de interferência e abrindo uma visão da porta hepatis,
incluindo suas estruturas importantes ao
redor (compare p. 32).
Verifique sua Habilidade de Combinação: Observe as Figuras 20.4 e 20.5 . Ambas as imagens são de má qualidade. Decida qual imagem foi obtida com pouco gel acústico e qual foi obtida com pouca pressão. A Figura 20.6 mostra uma imagem obtida sob condições
satisfatórias, pressão suficiente e quantidade adequada de gel. Todas as três imagens são do mesmo paciente em sucessão rápida. (A
solução está na página 11 0).
Fig . 20.4
Fig . 20.5
Fig . 20.6
LIÇÃO 1
21
Retroperitônio Inferior, Achados Normais
Antes de começar a trabalhar nesta página, faça o exercício da
página 19 para se familiarizar com a orientação espacial a partir
de planos sagitais. Prossiga somente depois de se sentir seguro
com esse tipo de orientação e com seus princípios físicos {pp.
6-18), uma vez que consideramos aqui esse conhecimento básico
essencial.
O objetivo do estudo do retroperitônio não se limita a avaliar
os vasos dessa região para excluir, por exemplo, um aneurisma
aórtico abdominal ou uma trombose na veia cava inferior. Um objetivo complementar é tornar-se familiarizado com a orientação
dos vasos, pois vasos cortados em sentido transverso ou oblíquo
são facilmente confundidos com linfonodos ovoides (LN), os quais
podem aparecer hipoecoicos. Além disso, a identificação correta
dos vasos individuais facilita em muito a orientação espacial e a
designação correta de outras estruturas. O transdutor deverá ser
posicionado perpendicularmente na região epigástrica, junto com
a linha alba, e o feixe sonoro deverá varrer o abdome superior em
forma de leque (Ftg. 21.1).
Por enquanto, isso deverá
ser suficiente para memorizar a anatomia normal
do corte. Com o transdutor inclinado para o lado
direito do paciente (Fig.
21.2a), a aorta (15), o tronco celíaco (32) e a artéria
mesentérica superior (AMS)
(17) são encontrados à
esquerda da coluna ver-
tebral e posteriores ao fígado (9). Do lado esquerdo, a imagem
mostra o diafragma curvilíneo delgado e hiperecoico {área nua)
(13), que forma uma extensão muscular hipoecoica (13a) na margem ventral da abertura da aorta. Como o esôfago (34), essa
extensão pode ser confundida com um linfonodo retroperitoneal. Mais para baixo, a veia renal esquerda (25) é cortada em orientação transversal ao cruzar entre a artéria mesentérica superior (17) e a aorta (15). Por causa de sua aparência hipoecoica e
ovoide, ela pode ser facilmente confundida com um linfonodo
por um examinador principiante. A comparação com o corte
transverso no mesmo nível (Fig. 28.3) e o diagrama anatômico
(Fig. 27.2) esclarece ainda mais esse achado. Mais anteriormente
(próximo ao transdutor), a confluência (12) da veia porta é encontrada na borda posterior do pâncreas (33). A presença de ar no
lúmen gástrico (26) pode moldar sombras acústicas de interferência na borda hepática inferior.
Agora, incline o transdutor para o lado esquerdo do paciente
(Fig. 21.3a) para visualizar a veia cava inferior {VCI) (16) no espaço
paravertebral direito e em sua continuação para o interior do
átrio direito (116). Os diâmetros da aorta e da VCI são determinados perpendicularmente a seus eixos longitudinais (veja pp.
23-25). As veias hepáticas (1 0), as ramificações do ramo esquerdo
da veia porta (11) e (anteriores a ele) os ramos da artéria hepática
(18) podem ser delineados dentro do figado (9). Um septo ecogênico fino separa o lobo caudado (9a) do parênquima hepático
remanescente (9) nesse plano. O lobo caudado não deverá medir
mais de 5,0 em em sentido craniocaudal e 2,5 em em sentido
anteroposterior.
Fig . 21 .1
Fig . 21 .2a
Fig. 21.2b
Fig . 21 .2c
Fig. 21 .3a
Fig. 21 .3b
Fig . 21 .3c
I
22
I
LIÇÃO 1
Retroperitônio Inferior, Achados Normais
Depois do exame do retroperitônio superior, mova o transdutor
para baixo( + ) ao longo da aorta (AO) e da veia cava inferior (Fig.
22.1a). A avaliação não deverá se limitar aos lumens vasculares,
mas deverá incluir os espaços ao longo dos vasos, inclinando-se o
transdutor da esquerda para a direita em busca de linfonodos
perivasculares aumentados (Fig. 21.1), que são vistos, caracteristicamente, como lesões ocupadoras de espaço hipoecoicas e
ovo ides (veja pp. 24 e 31 ). Linfonodos patologicamente aumentados também podem ser encontrados anterior ou posteriormente
aos grandes vasos, assim como no espaço aortocaval. Na falta de
Fig . 22.1a
Fig. 22.1 b
(Fig. 22.2). A artéria ilíaca (21) fica anterior (ou seja, aspecto superior da imagem) à veia. O teste de compressão pode esclarecer achados não conclusivos. Por causa de sua pressão intraluminal
baixa, é mais fácil comprimir as veias que as artérias.
No corte transverso (Fig. 22.3), os vasos ilíacos podem ser
facilmente diferenciados das alças intestinais hipoecoicas cheias
qualquer processo retroaórtico ocupador de espaço, a distância
entre a parede da aorta posterior e as bordas das vértebras anteriores não deverá ser superior a 5 mm. De preferência, essas
medições deverão ser obtidas em dois planos (veja pp. 27 e 28).
Em sítio distai à bifurcação da aorta, os vasos ilíacos em ramificação são delineados e avaliados da mesma maneira, passando-se o feixe de som paralela (Fig. 22.1 b) e perpendicularmente
(Fig. 22.1 c) ao eixo vascular longitudinal.
A confluência das veias ilíacas externa (22a) e interna (22b) é
outro sítio preferencial para o aumento regional de linfonodos
Fig . 22 .1c
de fluido (46) por meio das atividades peristálticas do intestino.
Se necessário, pode-se tentar desencadear ondas peristálticas
por meio da alteração rápida da pressão aplicada sobre o transdutor.
Fig . 22.2a
Fig. 22.2b
Fig . 22 .2c
Fig . 22.3a
Fig . 22.3b
Fig . 22.3c
LIÇÃO
1
23
Ectasia Aórtica e Aneurismas
As dilatações localizadas dos lumens vascu lares são causadas,
mais frequentemente, por lesões ateroscleróticas e enfraquecimento local da parede arterial. Raramente, a lesão é pós-traumática. Uma dilatação da aorta superior que exceda 25 mm a 30 mm
é conhecida como ectasia , que pode ser encontrada em adição a
um aneurisma (Fig. 23.1 ), o qual é definido no abdome como um
diâmetro suprarrenal superior a 30 mm (o limite superior para o
arco aórtico é de 40 mm).
A dilatação pode ser fusiforme ou sacular e pode ser complicada por dissecção da parede arterial (aneurisma dissecante) ou
por formação de coágulo intraluminal circunferencial (52) com
possíveis êmbolos periféricos ou abdominais. Os fatores de risco
para ruptura são o aumento do diâmetro do aneurisma, um diâmetro superior a 50 mm ou 60 mm ou um abaulamento da parede
da aorta semelhante a um divertículo excêntrico. Para um aneurisma com trombose, um lúmen concêntrico pode ser protetor,
enquanto um lúmen excêntrico aumenta o risco de ruptura.
Como regra geral, o risco de ruptura aumenta com o tamanho do
aneurisma, mas a indicação cirúrgica depende de muitos fatores
individuais e não há limiar absoluto a ser definido.
Se um aneurisma for detectado , o exame ultrassonográfico
deverá informar sua extensão (Fig. 23.2) e diâmetro (Fig. 23.3)
máximos, assim como qualquer dissecção ou trombo detectado e
possível envolvimento de quaisquer ramos viscerais (tronco celíaco, AMS e artérias renais e ilíacas).
O suprimento arterial principal da medula espinal (artéria
radial anterior, ou artéria de Adamkiewicz) tem nível segmentar
variável e geralmente desafia a visualização ultassonográfica,
por causa de seu lúmen reduzido. Nesses casos, a TC espiral
complementar ou a angiografia de subtração digital (ASD) serão
necessárias para determinar o suprimento arterial da medula
espinal.
Check-List para Aneurisma
Ao rta suprarrenal: < 25 mm (normal)
Ectasia aó rtica:
25 a 30 mm
Aneurisma:
> 30 mm
Sinais de risco aumentado de ruptu ra:
• Dilatação progressiva
• Diâmetro > 60 mm
• Formato diverticular em vez de fusiforme
• Evidência de dissecção
• Lúmen excê ntrico
Fig . 23 .1a
Fig . 23 .1b
Fig. 23 .2a
Fig. 23 .2b
Fig . 23 .2c
Fig. 23.3a
Fig. 23 .3b
Fig. 23 .3c
24
LIÇÃO
1
Linfonodos Retroperitoneais
Os linfonodos (LN) (55) geralmente são delineados como estruturas ovoides hipoecoicas. Acima de tudo, eles devem necessariamente ser diferenciados dos vasos sanguíneos cortados em sentido axial ou oblíquo, os quais podem preencher os mesmos critérios em imagens estáticas. Portanto, recomendamos inspecionar
cada região dinamicamente em dois planos por meio da inclinação contínua do transdutor. Usando-se essa abordagem, os vasos
ou se abrem (e se unem a outros vasos) ou afunilam, enquanto os
linfonodos aparecem e desaparecem abruptamente. Uma abordagem não sistemática aos linfonodos deixa de aproveitar essa
oportunidade de discriminação.
No abdome inferior, alças intestinais seccionadas em orientação axial com conteúdo hipoecoico e sem peristalse podem lembrar linfonodos. Veias com trombose são outra possibilidade
diagnóstica. Além do aumento dos linfonodos secundários a alterações inflamatórias reativas e a depósitos metastáticos, o aumento nodal é encontrado principalmente com linfoma maligno
(doença de Hodgkin ou linfoma não Hodgkin).
Designação Diagnóstica de Linfonodos Aumentados
O tamanho normal de linfonodos abdominais é estabelecido
como de 7 a 1O mm ao longo de seu eixo longo. Linfonodos maiores e ainda normais de até 20 mm em diâmetro longitudinal
podem ser encontrados na região inguinal e ao longo da artéria
ilíaca externa distai (Fig. 24.3). Linfonodos normais e inflamatórios reativos exibem, tipicamente, uma configuração ovoide, com
o diâmetro longitudinal dividido pelo transverso (a proporção
l.lf) superior a 2. Isso significa que a extensão de um linfonodo
será mais de duas vezes a sua largura quando o transdutor for
posicionado ao longo do eixo longitudinal.
Outro sinal de doença benigna é o chamado "sinal hilar", que
se refere a uma estrutura hilar hiperecoica no centro de um linfonodo aumentado e cercado por uma periferia hipoecoica. Linfonodos inflamatórios ao longo do ligamento hepatoduodenal (Fig.
33.3) geralmente acompanham quadros de hepatite vira!, colecistite/colangite ou pancreatite (Fig. 29.3) .
Por outro lado, linfonodos redondos (proporção 1./f de aproximadamente 1 ,0) sem o sinal hilar sugerem alteração patológica,
na qual e pela qual os linfonodos linfomatosos geralmente se
mostram mais acentuadamente hipoecogênicos que os linfonodos inflamatórios ou metastáticos. O padrão de perfusão da
ultassonografia duplex com codificação em cores no interior de
um linfonodo fornece informações complementares (consulte o
livreto "Manual de Ensino de Ultrassonografia Duplex Colorida"
no final deste livro).
Para todos os linfonodos aumentados são importantes os
exames de acompanhamento para verificar a progressão, a liquefação central (centro anecoico em caso de formação de abscesso)
ou regressão, por exemplo, após quimioterapia da doença subjacente. Além disso, qualquer possível hepatomegalia ou esplenomegalia deverá ser documentada e quantificada.
O sítio do tumor primário pode ser inferido a partir das vias
linfáticas conhecidas. Em homens jovens, por exemplo, a linfadenopatia para-aórtica ao nível dos rins sugere um tumor no testículo.
Os linfomas malignos amolgam ou deslocam vasos adjacentes (Fig. 24.2) , mas respeitam as paredes vasculares e não invadem os órgãos adjacentes (veja também a p. 31 ). O envolvimento
predominante dos linfonodos mesentéricos (55) (Figs. 24.1 e
24.2) indica um linfoma não Hodgkin e fala contra a doença de
Hodgkin, que tem predileção por linfonodos torácicos e retroperitoneais.
Fig . 24.1a
Fig. 24.2a
Fig . 24.3a
Fig . 24.1b
Fig. 24.2b
Fig . 24.3b
LIÇÃO
1
25
Retroperitônio: Outros Casos Clínicos
A avaliação sistemática do retroperitônio deverá delinear e documentar todas as anormalidades dos vasos principais, assim como
quaisquer alterações da aorta e dos linfonodos. A veia cava inferior pode ser diferenciada da aorta por sua localização anatômica
(em sentido paravertebral à direita, em vez de à esquerda) e também pela pulsação precordial dupla típica (em vez do pulso único
da aorta). Além disso, as placas ateroscleróticas (49) são frequentes em pacientes mais velhos, ao longo da parede da aorta ( 15).
Quando calcificadas, elas se mostram hiperecoicas com sombra
acústica posterior (45).
Descompensação do Coração Direito
A veia cava inferior (16) deverá ser avaliada quanto à dilatação se
o diâmetro for superior a 20 mm (ou 25 mm em atletas jovens), o
que poderá sugerir congestão venosa como manifestação de uma
descompensação cardíaca direita (Fig. 25.2) . As medições são
obtidas perpendicularmente ao eixo longitudinal do vaso(!) e não
deverão abranger acidentalmente as veias hepáticas (10), as quais
penetram na veia cava inferior por baixo do diafragma (Fig. 25.2) .
Em casos questionáveis, deve-se realizar o "teste da VCI que
colapsa durante a inspiração forçada". O diâmetro do lúmen da
veia cava inferior é observado durante a inspiração máxima forçada, pedindo-se ao paciente que inspire profundamente com a
boca fechada. A queda súbita transmitida na pressão intrapleural
enfraquece a porção subdiafragmática da veia cava inferior, e seu
lúmen é reduzido a um terço ou menos de seu valor inicial durante a respiração cal.ma.
Para o examinador, manter o corte ultrassonográfico ao mesmo nível da veia cava inferior durante o movimento respiratório
do tórax pode ser um desafio. Como alternativa, a manobra pode
ser executada observando-se uma imagem transversal do abdome superior, ou o diâmetro luminal das veias hepáticas pode ser
avaliado no corte oblíquo subcostal direito (veja p. 36).
Você se lembra por que, na Figura 25.2, o parênquima hepático aparece mais hiperecoico dorsal à veia cava inferior distendida do que anterior a ela? Se não, volte à página 9 e nomeie esse
fenômeno.
Após uma punção vascular inguinal, os vasos ilíacos distais visualizados (Fig. 25.3) poden:1 ocasionalmente desenvolver um
hematoma (50) adjacente à artéria (2 1) ou veia (22) ilíaca. Se o
sangue fluir para esse espaço perivascular através de uma conexão persistente com o lúmen arterial, estará presente um falso
aneurisma, que difere do verdadeiro porque as camadas arteriais
não estão esticadas, mas laceradas, resultando no hematoma
perivascular (Fig. 25.3) . Hematomas inguinais antigos devem ser
diferenciados de abscessos do psoas e dos cistos sinoviais que
surgem da articulação do quadril e, quando se estendem para a
pelve inferior, das linfoceles, dos grandes cistos do ovário e dos
linfonodos metastáticos com necrose central (57).
Check-List para Descompensação do Coração Direito
• VCI dilatada > 20 mm ou
> 25 mm em atletas jovens
• Veias hepáticas dilatadas > 6 mm (na pe rife ria)
• VCI sem colapso durante inspiração forçada
• Possível efusão pleural , inicialmente sempre unilateral à direita
Fig.25 .1a
Fig . 25 .2a
Fig . 25.3a
Fig . 25 .1b
Fig. 25.2b
Fig . 25.3b
I
26
LIÇÃO
1 Jogo para Autoavaliação
Antes de prosseguir para o material da Lição 2 você deverá responder às perguntas a seguir, para testar se conseguiu dominar
o objetivo e o conteúdo desta primeira lição. Este jogo de autoavaliação - se usado com o espírito da automelhoria- pode ser
bem eficiente para desencorajar a navegação superficial sobre
este texto de trabalho e aumentar a retenção do material estudado, para o benefício do leitor a longo prazo. Divirta-se!
a
As respostas às perguntas 1 a 6 podem ser encontradas nas
páginas anteriores. As respostas à pergunta da imagem 7 podem
ser encontradas na página 111 , naturalmente só depois de terem
sido tratadas as perguntas individuais no texto.
Qual posição anatômica corresponde ao lado esquerdo dos
cortes sagitais? Para praticar, marque mais uma vez no filtro
de café em forma de cone mostrado aqui e reveja quais das
seis identificações espaciais seguintes não podem ser encontradas ao longo das quatro bordas: anterior, posterior, esquerda, direita, superior, inferior.
El Qual é o diâmetro luminal máximo da veia cava inferior e da
aorta abdominal? Qual é a definição de ectasia aórtica e de
aneurisma aórtico? Quais questões clínicas você trataria por
ultrassonografia quando encontrasse um aneurisma da aorta? Quais são as limitações da ultrassonografia (exame complementar melhor com tomografia computadorizada/ASD)?
IJ Quais são as três estruturas fisiológicas que podem imitar
linfonodos hipoecoicos na visualização sagital da aorta no
abdome superior? Nomeie todos os três e marque suas posições nos planos padronizados por memorização.
11 Quais dois exames podem ser acrescentados para excluir
rapidamente uma descompensação cardíaca direita clinicamente suspeita em um caso de diâmetro luminallimítrofe da
veia cava inferior (sem ECG)?
liJ Qual diâmetro longitudinal máximo de linfonodos retroperitoneais pode ainda ser considerado normal? Nomeie os critérios específicos para doença e os achados normais de linfonodos. Qual é o valor dos exames de acompanhamento para
a avaliação de linfonodos patologicamente aumentados?
AO suprarrenal
< mm
AO infrarrenal < mm
VCJ (atleta)
< mm
Ectasia da AO
~ mm
Aneurisma da AO > mm
a)
b)
c)
a)
b)
~~ Examine os três transdutores mostrados aqui (Fig. 26.1 ).
fi Reveja a imagem deste teste passo a passo. Qual é o plano da
Para cada um , escreva o nome acima e observe sua faixa de
frequência típica e as aplicações a seguir. Você pode justificar
sua decisão?
imagem? Quais órgãos e vasos são mostrados? Nomeie, o
máximo possível, as estruturas mostradas. Qual é a diferença
entre esta imagem e um achado normal? Tente fornecer um
diagnóstico diferencial.
Fig . 26.1
Fig . 26.2
LIÇÃO
2
Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Básica
Antes de trabalhar nas páginas seguintes, você deverá rever novamente os cortes ultrassonográficos obtidos no plano transverso.
Onde está o fígado em um corte ultrassonográfico transverso
corretamente orientado? À direita ou à esquerda? Se você não
puder responder a essa pergunta com confiança, consulte a página 19 e reveja a localização anatômica relativa dos órgãos, como
visualizados em imagens transversas por meio do cone de filtro
de café (a solução está na página 11 0).
Além do pâncreas, os linfonodos perivasculares também devem
ser avaliados. O transdutor deve ser girado a 90° em sentido anti-horário e posicionado transversalmente no abdome superior.
Com o paciente inspirando profundamente e mantendo o ar, o abdome superior é revisado sistematicamente em sentido craniocaudal, enquanto o transdutor é balançado lenta e uniformemente (Fig.
27.1). Dessa maneira, os
vasos podem ser facilmente identificados acompanhando-se seu curso ininterrupto e mais bem diferenciados das lesões focais de massa.
Nesses cortes transversos, o examinador é
confrontado com uma
multidão de artérias,
veias, duetos biliares e
linfonodos, todos confiFig. 27.1
Fig. 27.2
nados a um espaço pequeno e a serem diferenciados uns dos
outros (todos os vasos são hipoecoicos, mas os linfonodos também).
Você se lembra onde a veia renal esquerda cruza o lado direito contralateral, ou se a artéria renal direita atravessa anterior
ou posteriormente ao rim direito? Refresque seu conhecimento
de anatomia básica escrevendo os nomes de todas as estruturas
numeradas na Figura 27.2 e em uma folha de papel em separado
acrescente os códigos numéricos a seguir, inicialmente sem a
ajuda da legenda ou de um livro de anatomia. Embora essa abordagem possa parecer no início um pouco embaraçosa, ela assegura uma taxa de retenção consideravelmente mais alta que a
simples recapitulação de um desenho já anotado. A seguir, você
pode desdobrar a contracapa posterior para comparar sua lista
com a legenda e fazer a correção, se necessári.o. Ainda com o
espírito de autoaperfeiçoamento, você deverá repetir esse exercício em folhas separadas até que possa designar corretamente
todas as estruturas nas Figuras 27.2 e 27.3 . Só então você deverá
prosseguir para as páginas seguintes, pois tanto o conceito deste livro-texto quanto os exercícios práticos adaptados para este
curso de ultrassonografia exigem, definitivamente, a familiaridade com esse conhecimento básico.
A Figura 27.3 ilustra principalmente, uma vez mais, a relação
topográfica do pâncreas, do duodeno e do baço com os vasos
mais relevantes no abdome superior. Para absorver esse material,
os três cortes transversos mais importantes no abdome superior
são descritos e ilustrados na página seguinte.
Fig . 27.3
Solicitamos completar esta lista com a
ajuda das duas figuras. Que número
corresponde a qual estrutura anatômica?
16 =
17 =
18 =
10 =
11=
12 =
14 =
15 =
19 =
20 =
23 =
24a =
24b =
27
25a =
25b =
32 =
33 =
37 =
46 =
66 =
169 =
I
28
I
LIÇÃO
2 ICortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais
Em primeiro lugar, como regra, o paciente precisa inspirar profundamente e reter o ar, de modo que o figado se movimente
para baixo e se possa criar uma janela acústica melhor para o pâncreas, o saco peritoneal menor e a origem dos principais vasos
(veja p. 20).
A pele hiperecoica (1 ), o tecido adiposo hipoecoico subcutâneo (2) e os dois músculos retos (3) ficam diretamente abaixo do
transdutor. Um corte transverso mais cranial (Fig. 28.1) visualiza
o tronco celíaco (32) junto com as artérias hepática (18) e esplênica (19), e seu formato sempre lembra a cauda de uma baleia.
Mais para baixo (Figs. 28.2 e 28.3) o aspecto romboide do
ligamento redondo (7) com sua veia umbilical obliterada é delineado atrás da linha alba (6). O saco peritoneal menor é visto como
uma pequena fenda atrás do figado (9) e, mais posterior a ele, o
pâncreas (33). A cauda do pâncreas é frequentemente obscurecida pela sombra acústica posterior do ar (45) que surge do estô-
mago (26). A veia esplênica (20) corre sempre diretamente ao longo da borda posterior do pâncreas. A veia renal esquerda (25) fica
mais posterior ainda, entre a artéria mesentérica superior (17) e a
aorta (15), mas corre mais abaixo (Fig. 28.3). Entre os dois níveis.
a artéria mesentérica superior (17) surge da aorta. Às vezes, pode-se encontrar aqui um sítio de origem atípica da artéria hepática. Normalmente, a origem da artéria mesentérica superior fica
imediatamente embaixo da origem elo eixo celíaco, como ilustrado nitidamente nas imagens sagitais (Fig. 21.2).
Deve-se mencionar que a tela inverte a posição dos órgãos. A
veia cava inferior (16), vista como uma estrutura ovoide, fica do
lado esquerdo da imagem, e a aorta (15), vista como uma estrutura
arredondada, fica do lado direito, na frente da coluna vertebral
(35). A cabeça do pâncreas envolve, caracteristicamente, a confluência (12) da veia porta (11), a qual, na região do omento menor,
mostra-se frequentemente obscurecida pelo ar do duodeno (46).
Fig . 28.1a
Fig. 28.1b
Fig . 28.1c
Fig . 28.2a
Fig . 28.2b
Fig . 28.2c
Fig . 28.3a
Fig. 28.3b
Fig . 28.3c
LIÇÃO
2
I
Cortes Transversos do Abdome Superior: Pancreatite
29
Ecogenicidade Associada à Idade
Pancreatite Crônica
A ecogenicidade do pâncreas se altera com o avanço da idade. Em
pacientes jovens e esbeltos, o parênquima é hipoecoico, semelhante ao parênquima hepático. Em pacientes mais velhos ou
obesos (Fig. 30.1 a) os saltos de impedância aumentam em um
parênquima pancreático progressivamente mais heterogêneo,
levando à aparência hiperecoica (mais brilhante) do órgão.
Os diâmetros anteroposteriores normais do pâncreas variam
um pouco e deverão ter menos de 3 em para a cabeça, menos de 2
em para o corpo e menos de 2,5 em para a cauda. As causas fre~
quentes da pancreatite incluem a obstrução biliar (colestasia) secundária a um cálculo alojado no dueto biliar comum distai (pancreatite biliar), o aumento da viscosidade da bile após a nutrição
parenteral e, acima de tudo, o alcoolismo (pancreatite induzida pelo álcool), a qual se relaciona , entre outros mecanismos, com tampões de proteína que obstruem os pequenos duetos do pâncreas.
A pancreatite crônica se caracteriza por fibrose heterogênea (Fig.
29.1 ), depósitos calcificados (53) e um pâncreas de delineamento
irregular, ondulado (Figs. 29.1 e 29.2). Além disso, pode ocorrer
(Fig. 29.2) uma dilatação irregular ou com aparência de um colar
Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda de primeiro grau pode, de início, não apresentar qualquer alteração ultrassonográfica. O edema encontrado em estágios mais avançados causa hipoecogenicidade acentuada, possivelmente com um delineamento indistinto do pâncreas
(33). A contribuição real da ultrassonografia não é o diagnóstico
precoce de pancreatite aguda, que pode ser mais bem obtido por
testes de laboratório ou tomografia computadorizada, em especial, em vista da dor e da quantidade acentuadamente aumentada
de gás intestinal encontrada com um pâncreas em inflamação
aguda, o qual frequentemente interfere com a investigação por
imagens ultrassonográficas.
de contas do dueto pancreático (75). O dueto pancreático normal
tem delineamento suave e mede de 1 até 2 mm de diâmetro. Lint:onodos inflamatórios (55) nas vizinhanças do pâncreas, por
exemplo, anteriores a veia porta (11 ) podem acompanhar um
quadro de pancreatite (Fig. 29.3).
O papel da ultrassonografia é a exclusão de outras possibilidades diagnósticas, como colecistite, coledocolitíase e aneurisma aórtico, e o acompanhamento do curso da doença. Além disso, a ultrassonografia pode ser usada para detectar complicações
secundárias, como tromboflebite da veia esplênica adjacente
(20), possivelmente precisando de uma ultrassonografia adicional duplex com Doppler colorido. A ultrassonografia também pode visualizar a infiltração inflamatória da parede duodenal ou
gástrica vizinha (46, 26) e pseudocistos. Além disso, o caminho
das secreções no retroperitônio (pancreatite aguda em grau 11)
deverá ser descoberto precocemente, para se proceder à intervenção cirúrgica ou aspiração mediante orientação ultrassonográfica ou de TC, se indicado.
Nem sempre a inflamação envolve todo o pâncreas. A pancreatite segmentar ou focal confinada a certos segmentos do
órgão também pode ocorrer. Essas manifestações nem sempre
podem ser confiavelmente diferenciadas de outros processos
localizados ocupadores de espaço, como um carcinoma.
Fig . 29 .1a
Fig . 29.2a
Fig . 29.3a
Fig . 29 .1b
Fig . 29 .2b
Fig . 29 .3b
30
LIÇÃO
2 IPâncreas, Outros Casos
A observação da ecogenicidade normal do pâncreas (33) nas Figuras 21.2 ou 28.3 não revela diferença apreciável em comparação
com a ecogenicidade do fígado. O avanço da idade ou da obesidade aumenta uniformemente a ecogenicidade por causa da lipomatose pancreática (Fig. 30.1), acentuando, assim, o contraste
com a veia esplênica anecoica (20) e a confluência portoesplênica
(12).
Os tumores do pâncreas (54) geralmente são mais hipoecoicos que o pâncreas remanescente e, às vezes, mal discernidos das
alças intestinais adjacentes (peristalse?) ou dos linfonodos peripancreáticos. Os carcinomas pancreáticos têm prognóstico ruim
e, dependendo de sua localização, permanecem clinicamente
silenciosos por um longo período, sendo, com frequência, detectados muito tarde. O diagnóstico é feito, geralmente, após compressão do dueto biliar comum com a colestase resultante ou
após perda de peso não explicada de outra maneira. A extensão
retroperitoneal precoce, metástases nodais ou hepáticas e/ou
carcinomatose peritoneal são responsáveis pela sobrevida insatisfatória de 5 anos, o que é inferior a 10%.
Os tumores pancreáticos endócrinos geralmente são pequenos à época do diagnóstico, por causa de seus efeitos hormonais
sistêmicos e, como ocorre com todos os tumores pancreáticos,
eles são mais bem visualizados por endossonografia (Fig. 30.3).
Um transdutor anular na ponta de um endoscópio é posicionado
no estômago ou através do piloro para o interior do duodeno,
cercado por um balão cheio de água para acoplamento acústico
com a parede gástrica ou duodenal.
Por causa da penetração curta necessária para atingir a estrutura-alvo, pode-se escolher um transdutor de alta frequência (5,0
ou 10,0 MHz), com a resolução mais alta.
Deve-se ter em mente que a cauda do pâncreas é mais bem
delineada, girando-se levemente o transdutor em sentido anti-horário do corte transverso (Fig. 30.4) .
Fig . 30 .1a
Fig. 30.2a
Fig . 30.3a
Fig . 30.1b
Fig . 30.2b
Fig. 30.3b
Fíg . 30.4a
Fig. 30.4b
Fig . 30.4c
LIÇÃO 2
I
Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos
31
Você se lembra dos critérios para distinguir linfonodos inflamatórios aumentados por reação de linfonodos linfomatosos e metástases nodais de outros tumores primários? Se a resposta for não,
volte à página 24 e reveja as possibilidades de diagnóstico diferencial discutidas nessa página.
Às vezes, grandes agregados nodais podem ser vistos ao
redor e envolvendo os vasos retroperitoneais ou mesentéricos.
Nesses casos, linfonodos representativos são identificados e
medidos para tratar a questão do crescimento de intervalo nos
estudos subsequentes.
Especialmente sob condições não satisfatórias para a aplicação
da ultrassonografia (como é o caso em pacientes muito obesos), os
vasos fisiológicos do abdome superior (15, 16) deverão ser definitivamente distinguidos dos linfonodos patológicos (55) em cortes
transversos ou oblíquos (Figs. 31.1 e 31.2). A familiaridade com a
anatomia vascular normal, portanto, é fundamental. Linfonodos nitidamente hipoecoicos sem hilo mais ecogênico e que deslocam, sem
invadir, veias adjacentes são sugestivos de um linfoma, como também de leucemia linfocítica crônica (Fig. 31.2) (se esta repetição o
incomoda, um dos objetivos do aprendizado já foi atingido ... ).
É uma boa política medir o tamanho do figado e do baço,
sempre que se encontram linfonodos intra-abdominais ou retroperitoneais. Além disso, os dois órgãos devem ser cuidadosamente pesquisados quanto a infiltrações heterogêneas. As imagens com técnicas harmônicas de investigação em conjunto com
agentes de contraste (p. 12) podem ser úteis nesses casos (Fig.
12.8).
O linfonodo (LN) patológico mostrado na Figura 31.2 está
situado diretamente na frente e à direita da bifurcação do tronco
celíaco (32) e para dentro da artéria hepática comum (18) e da artéria esplênica (19). O efeito resultante de ocupação de espaço
oblitera a configuração característica semelhante a uma cauda de
baleia do tronco celíaco. O aglomerado de linfonodos aumentados (55), visto na Figura 31.1 , eleva a artéria hepática (18) de tal
maneira em sentido anterior que ela acompanha um curso atípico
alongado e reto ao surgir do tronco celíaco.
Sem esses métodos, o envolvimento linfomatoso difuso do parênquima esplênico nem sempre se traduz em alterações ultrassonográficas. O baço infiltrado pode ter aparência normal ou mostrar
apenas um aumento difuso (Fig. 72.1 ).
Linfadenopatia adicional deve ser pesquisada nas regiões inguina!, axilar e cervical. Alças intestinais paralisadas e cheias de fluido raramente são confundidas com linfonodos. Um divertículo
intestinal (54) pode imitar um tumor ou um linfonodo aumentado
(Fig. 31.3) . Às vezes, a atividade peristáltica originada de uma alça
intestinal paralisada por compressão graduada do transdutor pode
esclarecer instantaneamente o diagnóstico diferencial.
Fig . 31 .1a
Fig . 31.2a
Fig . 31.3a
Fig. 31 .1b
Fig . 31 .2b
Fig . 31 .3b
I
32
LIÇÃO
2 I Porta Hepatis: Achados Normais
Para se obter um plano padrão para porta hepatis, deixamos o plano transverso girando o transdutor vários graus em sentido horário a partir da orientação transversa até que o feixe de som esteja
paralelo à veia porta e paralelo ao arco costal esquerdo (Fig.
32.1 a). Às vezes , o transdutor precisa ser angulado para cima
(Fig. 32.1 b) para acompanhar o curso da veia porta ( 11 ), desde a
porta hepatis até a confluência das veias esplênica e mesentérica
superior (12) (Fig. 32.2b). A visualização da porta hepatis é mais
bem-sucedida pedindo-se ao paciente para inspirar profundamente (não se esqueça dos comandos da respiração!) para que o
ffgado e a porta hepatis se movimentem para baixo, afastando-se
da sombra acústica das costelas e do pulmão.
Três estruturas hipoecoicas podem ser delineadas na porta
hepatis. A veia porta (11) fica normalmente posicionada imediatamente à frente da veia cava inferior (16) em corte oblíquo da veia
cava inferior (supostamente ovoide). O dueto biliar comum (66) e
a artéria hepática própria (18) estão situados mais na frente e vistos logo acima da veia porta. A artéria hepática e seus ramos são
visualizados por segmentos, por causa de seu curso ondulante, e
os segmentos visualizados aparecem como estruturas redondas
ou ovoides (Fig. 32 .2b) que não deverão ser confundidas com linfonodos periportais.
O dueto biliar comum pode ser tão estreito que dificultará a
visualização ao longo da arté ria adjacente. Seu diâmetro normal
deverá ter menos do que 6 mm. Após a colecistectomia, ele assu-
me uma função parecida com a de um reservatório e pode se dilatar até 9 mm sem qualquer significado patológico. Um dueto biliar comum fronteiriço, dilatado, ou seja, obstruído por um cálculo, não poderá mais ser erroneamente diferenciado dos vasos
adjacentes.
Nessa situação, toda a extensão das três estruturas tubulares
deve ser sistematicamente visualizada para encontrar sua origem
e, com ela, a sua identidade. A artéria hepática deve ser acompanhada até o tronco celíaco, a veia porta até a confluência portoesplênica ou a veia esplênica e o dueto biliar comum até a cabeça
pancreática. Ao se visualizar o dueto biliar comum, os cálculos
intraductais podem ser identificados ou excluídos (veja p. 44).
Como alternativa ou complemento, a ultrassonografia duplex com
Doppler colorido, se disponível, poderá ser usada para diferenciar essas estruturas tubulares.
A largura normal do lúmen da veia porta (11 ) é menor que 13
mm quando se mede o ramo principal perpendicular ao seu eixo
longitudinal. A dilatação só deverá ser suspeita com medições superiores a 15 mm. As medições intermediárias caem na chamada
"zona cinza" ou de variações fisiológicas. Uma veia porta dilatada
por si só não é um critério confiável para o diagnóstico de hipertensão porta. A demonstração positiva de circulação colateral
portocava é mais precisa. A porta hepatis precisa ser sistematicamente inspecionada para detectar convoluções vasculares periportais atípicas (veja p. 33).
Valores Normais:
Veia porta:
<13mm
(máximo 15 mm )
Dueto biliar comum
< 6mm
( < 9 mm colecistectomia 5/P)
Fig . 32.1a
Fig . 32 .1b
Fig . 32 .2a
Fig. 32 .2b
Fig . 32.2c
LIÇÃO
2 I Fígado: Hipertensão Porta, Linfonodos
A causa mais comum de pressão aumentada na veia porta é a drenagem prejudicada secundária à cirrose. A compressão direta da
veia porta por um tumor adjacente é encontrada com menos frequência. Um tumor pancreático pode envolver a veia esplênica ou
a veia mesentérica superior, sem afetar a veia porta. Uma veia
porta dilatada (11 ) deverá ser considerada suspeita para hipertensão porta (Fig. 33.1) somente se exceder 15 mm de diâmetro.
Mede-se a veia porta perpendicularmente ao eixo longitudinal do
vaso, que tem orientação geralmente oblíqua na imagem ultrassonográfica. A medição deverá excluir a parede vascular.
Deve-se ter em mente que um quadro de esplenomegalia de
outra etiologia pode dilatar a veia esplênica para mais de 12 mm
ou a veia porta para mais de 15 mm sem hipertensão porta.
Uma veia porta com diâmetro superior a 13 mm não representa, por si só, um critério confiável para hipertensão porta. Os
critérios complementares são: esplenomegalia (Fig. 72.2) , ascite
(veja pp. 41, 60 e 69) e, acima de tudo, colaterais portocavais na
porta hepatis. Esses vasos drenam, normalmente, o sangue congestionado do sistema portal via uma veia coronária dilatada do
estômago e um complexo venoso esofágico dilatado para a veia
(hemi) ázigo e daí para a veia cava superior. Isso pode levar à complicação clínica de varizes esofágicas com sangramento.
Às vezes, pequenas conexões venosas abertas entre o hilo
esplênico e a veia renal esquerda resultam em drenagem portossistêmica diretamente na veia cava inferior (shunt esplenorrenal espontâneo).
Menos frequentemente, a veia umbilical, que passa através
do ligamento falciforme e do ligamento redondo a partir da porta
hepatis para a veia umbilical, forma uma recanalização (síndrome
33
de Cruveilhier-Baumgarten). Em estágio avançado, essa circulação colateral (Fig. 33.2) pode produzir veias periumbilicais subcutâneas dilatadas e acentuadamente tortuosas, conhecidas como
"cabeça de medusa". Em casos questionáveis, pode-se aplicar a
sonografia duplex colorida para detectar fluxo de sangue portal
reduzido ou reverso (hepatofulgal).
A avaliação da porta hepatis deverá não só determinar o diâmetro do lúmen da veia porta, mas também excluir linfonodos
periportais dilatados (55) (Fig. 33.3) por meio de inspeção sistemática da região periportal. A dilatação nodal inflamatória acompanha, com frequência, a hepatite vira!, a colecistite ou a pancreatite e, quando presente, deverá levar à avaliação de outras
áreas nodais e do tamanho do baço que deverá ser usado como linha de base para os exames de acompanhamento, para determinar a progressão ou regressão do processo da doença.
Check-List para Hipertensão Porta
• Detecção de colaterais portocavais na porta hepatis
• Veia porta com diâmetro ~ 15 mm
• Veia esplênica com dilatação > 12 mm
• Esplenomegalia
• Detecção de ascite
• Veia umbilical recanalizada (síndrome de
Cruveilhier-Baumgarten)
• Varizes esofágicas (sangramento)
Fig. 33.1 a
Fig . 33.2a
Fig . 33 .3a
Fig . 33 .1b
Fig. 33.2b
Fig . 33 .3b
11
34
LIÇÃO
2 IJogo para Autoavaliação
Depois desta sessão, os cortes sagitais e transversos facilmente
compreensíveis serão complementados por cortes oblíquos, fornecendo a orientação espacial de estruturas individuais, que é
muito mais exigente. Temos o maior interesse em não iniciar a Lição 3 até que você tenha dominado as respostas às perguntas a
seguir- mesmo que precise se esforçar para isso.
a
Fornecemos aqui uma dica para a gestão do tempo. Não gaste mais de dois minutos para cada exercício (de qualquer maneira, você não conseguirá reter mais nada depois desse período).
Faça um intervalo de pelo menos duas horas entre os exercícios e
faça outras coisas nesse intervalo (método do intervalo). Corrija
suas respostas de maneira crítica e não desista cedo demais.
Pegue uma folha de papel e, de memória (sem consultar este
texto ou qualquer outro material), desenhe o curso aproximado dos vasos relevantes do abdome superior em relação
uns aos outros e ao pâncreas. Identifique cada estrutura com
as abreviações de costume. Compare seu desenho com as
Figuras 27.2 e 27.3 . Resolva qualquer dúvida ou deficiência
comparando seu trabalho com as legendas encontradas no
verso do encarte da capa. Repita esse exercício com o espírito do autodesenvolvimento até que você seja bem-sucedido
sem cometer erros.
11 Intensifique e ancore seu conhecimento da anatomia de cor-
Nível do eixo celíaco
te desenhando (de memória, é claro) os cortes transversos
padrões através do tronco celíaco e das veias renais que cruzam o campo. Compare seus desenhos com aqueles mostrados na página 114. A longo prazo, você só se lembrará das
estruturas que puder desenhar corretamente em posição e
tamanho.
11 Como a ecogenicidade do parênquima pancreático aumenta
com a idade e a obesidade? Que truque você conhece para
melhorar o delineamento da cauda do pâncreas? Quais
outras modalidades de investigação por imagens existem
para investigar o pâncreas?
11 Na imagem mostrada na Figura 34.1 nomeie todos os vasos
e todas as outras estruturas. Qual vaso aparece dilatado ou
congestionado? Qual pode ser a causa? Esse achado é patológico?
Fig . 34.1
Nível da veia renal que cruza o campo
LIÇÃO 3
A Lição 3 trata do fígado e da vesícula biliar. Esses dois órgãos
deverão ser completamente (!) investigados em dois planos, sob
inspiração profunda. Recomendamos que o técnico obedeça
sempre a um padrão, começando com um corte sagital que usa a
veia cava inferior (VCI) como linha de demarcação, como mostrado na Figura 21.3 . Desse ponto em diante, o lobo esquerdo do
fígado é examinado lateralmente, para frente e para trás. Após a
expiração e outra inspiração profunda, o lobo hepático direito é
examinado da mesma forma, com inclinação lenta e contínua da
sonda (Fig. 35.1 a) . A visualização dos cortes cranial e subdiafragmático do fígado é o desafio maior, que pode ser superado pedindo-se ao paciente para fazer uma inspiração realmente profunda
e inclinando-se adequadamente a sonda (Fig. 35.1 b) . Em geral,
por causa do tamanho considerável do lobo direito, essa manobra deve ser usada uma vez para os cortes craniais e- depois de o
paciente manter a inspiração- novamente para os cortes inferi o-
Fig. 35.1a
35
Fígado: Tamanho do Órgão, Ângulo Lateral; Vesícula Biliar
res. Não se esqueça de reduzir a ampliação para incluir os cortes
hepáticos posteriores na imagem. Tenha em mente que os ramos
portais ( 11) no parênquima hepático (9) são sempre cercados por
uma borda hiperecoica relacionada com os duetos biliares, as artérias e o tecido conjuntivo periportal acompanhantes. Ao contrário, as veias hepáticas (1 O) são, geralmente, visualizadas sem a
borda hiperecoica.
Mais recentemente, a determinação do tamanho do fígado
tornou-se menos importante por causa de sua confiabilidade
insatisfatória. Tipicamente, os diâmetros craniocaudal e anteroposterior são medidos no plano sagital, ao longo da linha medioclavicular (LMC) (Fig. 35.2) . O diâmetro craniocaudal normal
mede entre 11 e 15 em nos adultos, mas varia si.gnificativamente
com a profundidade da inspiração, em virtude da adaptação elástica do parênquima hepático à cavidade torácica (9). Mais confiável é a avaliação do ângulo marginal inferior do lobo hepático
direito, o qual deverá ter menos de 45 graus. A margem hepática
inferior irá mostrar-se redonda se o figado estiver congestionado
ou aumentado por qualquer outro motivo. O ângulo marginal
lateral do lobo esquerdo deverá ter menos de 30 graus e, normalmente, é mais agudo que a margem hepática caudal.
A vesícula biliar (14) pode ser avaliada junto com a margem
hepática inferior. A avaliação da vesícula deverá ser feita antes da
refeição (Fig. 35.3) para permitir melhor avaliação da espessura
de sua parede (80), que não deverá ter mais de 4 mm. Após a refeição, a vesícula contraída impede a exclusão de um espessamento
edematoso da parede, de cálculos, pólipos ou tumores (veja pp.
45, 46).
Fig. 35 .1b
Fig . 35 .2a
Fig . 35.2b
Fig . 35 .2c
Fig . 35.3a
Fig . 35 .3b
Fig. 35.3c
I
36
LIÇÃO 3
I
Fígado: Estrela Venosa Hepática, Insuficiência Cardíaca Direita
Após a investigação sagital do fígado, o lobo hepático esquerdo é
sistematicamente investigado em orientação craniocaudal no
plano transverso . É mais prático examinar o lobo hepático direito
em cortes oblíquos subcostais paralelos ao arco costal direito
(Fig. 36.1 ). Qual é o erro mais comum aqui ao se segurar a sonda?
A resposta está no canto inferior esquerdo desta página.
I
Fig. 36.1
Estrela Venosa Hepática
O plano do corte oblíquo subcostal direito (Fig. 36.2a) é especial-
mente adequado para a visualização em toda a extensão das veias
hepáticas (1O) até sua confluência com a veia cava inferior cortada
obliquamente e, portanto, em forma oval (16). Esse curso reto e
alongado das veias hepáticas é típico e só se altera por lesões intra-hepáticas focais ou por insuficiência cardíaca direita.
Fig. 36.2a
Insuficiência Card íaca Direita
Na presença de um diâmetro limítrofe da veia cava inferior e da
verificação inconclusiva quanto ao colapso cavai mediante inspiração forçada, o diâmetro das veias hepáticas periféricas pode
ser usado como critério adicional para o quadro de insuficiência
cardíaca direita. O diâmetro máximo de uma veia hepática periférica (vista na região superior esquerda da imagem) não deverá
exceder 6 mm. Medir as veias hepáticas na confluência com a
veia cava (16) tem a desvantagem de variações anatômicas
amplas. Um diâmetro de até 1O a 12 mm ainda pode ser completamente normal. A Figura 36.3 mostra a manifestação típica de
uma insuficiência cardíaca direita evidente, com veias hepáticas
congestionadas e dilatadas, além da dilatação da veia cava inferior (16).
Pedimos para notar que a veia hepática direita corre perpendicular à direção das ondas sonoras nesse plano e pode mostrar
uma parede fina hiperecoica que, caso contrário, só é visualizada
em ramos da veia porta (11 ) (Fig. 36.2b). Além disso, esse plano é
muito bem adequado para avaliar as veias hepáticas quanto à suspeita clínica de trombose com ultrassonografia com Doppler em
cores. Em qualquer caso, verifique os cortes hepáticos periféricos
quanto à possível vascularização rarefeita como sinal indireto de
uma transformação cirrótica do parênquima hepático.
Esse plano de imagem também pode confirmar um quadro
de efusão pleural direita atrás (na imagem a seguir) do diafragma
hiperecoico (13), onde normalmente se identificam somente
sombras acústicas (45) atrás do ar do pulmão (47) ou uma imagem em espelho do parênquima hepático (9).
Fig. 36.2b
Fig. 36.2c
Fig. 36.3a
Fig . 36.3b
Valores Normais:
Veias he pática : < 6 mm
(periferia)
Resposta à Fig. 36.1:
'(EU;) Il b;)d E.l;)S e ef;)A) JE.lSOJ
OJ.Ie Oe OW!X9Jd S!EW ;) (E!PdW
oppuds W;) OP!AOLU Jds dAd p d(3
'.IOJ.IdjU!O.Id.lEf oppudS OU ';).lU E.lS!P
O.l!llW opeUO!J!SOd ~ .10'.l11pSUEJ.l 0
liÇÃO 3
I
37
Fígado: Variantes Normais, Fígado Gorduroso
A inspeção sistêmica do figado pode revelar
variantes normais que imitam lesões focais.
Em pacientes fisicamente bem treinados, por
exemplo, as estruturas hiperecoicas (t ) que
parecem surgir da superficie diafragmática
côncava (13) podem entalhar o contorno hepático (9) (Fig. 37.1 ). Essas pseudolesões representam faixas musculares espessadas que
produzem impressões semelhantes a cordões no figado, ao mesmo tempo em que se
estendem do tendão central até a inserção
costal e lombar do diafragma.
Fig . 37.1a
Fig. 37 .2a
Elas não têm significância clínica e não
deverão ser confundidas com processos patológicos. Uma faixa muscular diafragmática
(13) também pode ser singular (Fig. 37.2) e se
projetar como uma imagem em espelho (51)
ao longo do lado pulmonar (47) do diafragma
(veja p. 17).
47
Fig . 37.1 b
Fig . 37.2b
Fig. 37 .3a
Fig . 37.4a
Fig . 37.3b
Fig . 37.4b
Fígado Gorduroso
O figado gorduroso, ou esteatose hepática,
produz ecogenicidade difusamente aumentada
do fígado (Fig. 37.3). Esse aumento da ecogenicidade é mais bem apreciado quando comparado com a ecogenicidade do rim adjacente (29).
Em pacientes normais, figado e rim exibem
praticamente a mesma ecogenicidade (Fig. 473).
Na infiltração gordurosa hepática intensa, a reflexão sonora do parênquima pode ser tão pronunciada (9) que o figado mal pode ser avaliado, aumentando-se a distância do transdutor.
Embora a intensificação do som (70) seja evidente atrás da vesícula biliar (14) (Fig. 37.4), as
regiões hepáticas posteriores ao longo da borda inferior da imagem não são mais discerníveis,
apesar da compensação de ganho da profundidade.
Você se lembra do motivo básico para o
fenômeno de realce do som posterior? Se a
resposta for não, volte para a página 16.
38
LIÇÃO
3 IFígado: Infiltração Gordurosa Focal
Aumento Focal de D eposição de
Gordu ra
I
A infiltração de gordura não ocorre necessariamente em todo o figado; ela pode ficar
limitada a áreas selecionadas do órgão. Os sítios predispostos às alterações adiposas
focais (63) ficam em torno da fossa da vesícula biliar ou à frente da veia porta (11 ). As
áreas de teor aumentado de gordura são nitidamente demarcadas e mais ecogênicas que
o parênquima hepático ao redor (9) e podem
assumir configurações geográficas bizarras
(Fig. 38.1), mas sem efeito de ocupação de
espaço. As veias hepáticas adjacentes (1 O) ou
os ramos das veias do sistema porta (11) não
se deslocam.
Essas áreas de infiltração gordurosa focal
devem ser distinguidas do ligamento falciforme (8). O tecido conectivo e a gordura ao
redor podem produzir uma estrutura hiperecoica similar que interrompe nitidamente o
parênquima hepático normal adjacente (Fig.
38.2).
Fig . 38.1a
Fig. 38.2a
Fig. 38 .1 b
Fig. 38.2b
Redução Focal de D eposição de Gordura
A infiltração gordurosa também pode poupar certas áreas hepáticas, criando áreas
focais de depósitos gordurosos reduzidos (62). Essas regiões de teor de gordura reduzido são encontradas principalmente nas vizinhanças imediatas da veia porta ou da
vesícula (14) (Fig. 38.4). É importante ter em mente que esse achado também não apresenta componente de ocupação de espaço.
As veias hepáticas adjacentes (1 O) não ficam
deslocadas (Fig. 38.3) e permanecem em seu
curso. Áreas periféricas poupadas da infiltração gordurosa não abaulam a borda hepática
e não se projetam para a vesícula, como se
observa frequentemente com tumores ou
metástases. Os ramos da veia porta (11)
podem ser diferenciados das veias hepáticas
por seu delineamento hiperecoico. Esse quadro denominado de "barragem fluvial reforçada" é causado por saltos de impedância
entre as paredes dos ramos da veia porta e os
Fig . 38.3a
duetos biliares e artérias hepáticas acompanhantes. A hiperecogenicidade da parede da
veia porta (5) nas vizinhanças da porta hepatis
(Fig. 38.2) não deverá ser confundida com
infiltração gordurosa focal. Uma vez que as
veias hepáticas (10) atravessam o parênquima sem vasos concomitantes, elas não apresentam esse salto de impedância. Somente
as veias hepáticas maiores perpendiculares
ao feixe de som podem ser acompanhadas
por uma parede hiperecoica (veja p. 36).
Fig . 38.3b
Fig . 38.4a
Fig . 38.4b
LIÇÃO 3
I
39
Fígado: Cistos, Parasitas e Hemangioma
As lesões focais mais frequentes do fígado são cistos benignos (64), que podem ser congênitos (disontogenéticos) ou adquiridos. Ao contrário da dilatação biliar congênita (síndrome de Caroli), os cistos congênitos não contêm bile, mas sim fluido seroso (Fig. 39.1 ), e
uma vez que são preenchidos com fluido homogêneo, eles são anecoicos, a menos que tenham sangrado. Em termos clínicos, esses cistos, geralmente, são irrelevantes.
Crité rios para Cistos
Os critérios de diferenciação dos cistos benignos em relação a outras lesões hipoecoicas
incluem conteúdo anecoico, forma esférica, demarcação nítida, contorno regular e, nos
cistos maiores, realce acústico distai (veja p. 16), assim como um possível efeito de borda
(veja p. 17) e ecos acentuados de entrada e saída (em que as ondas sonoras colidem com os
cistos em um ângulo de 90 graus). As dificuldades de diagnóstico podem surgir quando
ecos internos são encontrados após uma hemorragia no interior do cisto. Além disso,
esses cistos hemorrágicos podem exibir entalhes ou septos de licados. Portanto, os cistos
hepáticos parasitários devem ser excluídos (Fig. 39.4).
O envolvimento parasitário mais frequente do fígado é a doença hepática (Echinococcus
cysticus), que produz, caracteristicamente, vários cistos filhos dentro de um cisto maior.
Esses cistos hidáticos não devem ser aspirados para evitar possível ruptura e sedimentação posterior das larvas. A identificação da equinococose alveolar menos frequente (Echinococcus alveolaris) é mais difícil ao ultrassom. Tipicamente, identifica-se uma lesão ocupadora de espaço mista, sólida e cística (54) (Fig. 39.4a). A diferenciação entre essa lesão e
um carcinoma hepatocelular primário, uma metástase (Fig. 42.3) , abscesso ou hematoma
antigo é virtualmente impossível.
Os hemangiomas hepáticos (61) apresentam hiperecogenicidade homogênea (brilhante) em comparação com o tecido hepático adjacente (9), contorno regular e falta de
borda hipoecoica (Fig. 39.2). Uma veia hepática de scoamento não dilatada (1O) pode ser
encontrada caracteristicamente nas vizinhanças imediatas (Fig. 39.3). A maioria dos
hemangiomas hepáticos é pequena (Fig. 39.2), mas pode ser multifocal e de tamanho considerável. Os hemangiomas maiores geralmente se tornam heterogêneos, dificultando sua
diferenciação de outros tumores e exigindo a investigação por TC para avaliação complementar.
Fig. 39.1a
Fig . 39.1b
Check-List de Critérios para Cistos
• Formato esférico
• Conteúdo anecoico
• Demarcação nítida
• Realce acústico post erior
• Efeito de borda
• Eco acentuado de entrada/saída
Fig . 39 .2a
Fig . 39 .3a
Fig . 39.4a
Fig. 39 .2b
Fig . 39 .3b
Fig . 39.4b
40
LIÇÃO 3
I
Fígado: Outras Alterações Hepáticas Focais
Os processos inflamatórios do figado incluem: colangite, doença
fúngica em pacientes imunodeprimidos ou por disseminação
hematogênea. Os achados ultrassonográficos exibem morfologia
significativamente variável.
I
Dependendo do estágio e do estado imunológico, os abscessos hepáticos (58) podem ter um centro anecoico, em virtude da
liquefação (Fig. 40.2) ou áreas heterogêneas cercadas por uma
borda hipoecoica, ou apresentando-se até como lesões hiperecoicas (Fig. 40.1). A aparência variável de abscessos dificulta sua
diferenciação da hiperplasia nodular focal (HNF) (Fig. 40.3) ou de
tumores malignos. A HNF é um tumor hepático primário benigno
que prefere as mulheres que usam contraceptivos orais. As técnicas especiais de exame com meios de contraste podem revelar
uma figura típica estrelada no centro durante a fase angiográfica
precoce (Fig. 40.4) . A tomografia computadorizada espiral pode
diferenciar os casos inconclusivos dos hemangiomas heterogêneos maiores: após a injeção em bolo de meio de
contraste, os hemangiomas mostram o chamado
"fenômeno de abertura da íris". O realce do contraste continua em orientação centrípeta, de fora
para dentro, produzindo um padrão semelhante
a um alvo (sinal do alvo) (Fig. 40.5) .
(colestase), a bile poderá ser temporariamente drenada por stents
para o duodeno ou por cateteres trans-hepáticos percutâneos
para uma bolsa coletora. A eficácia dos cateteres de drenagem
inseridos (59) pode ser facilmente monitorizada por exames de
ultrassom de acompanhamento (Fig. 40.1).
Pneu mobilia
Às vezes, bolhas de ar (60) podem ser observadas nos duetos biliares (66), causadas por infecções ou CPER anterior, assim como
por papilotomia prévia ou anastomose bilioentérica (Fig. 40.2) . A
sigla CPER significa "colangiopancreatografia e ndoscópica retrógrada". Por meio de um endoscópio inserido no duodeno até a
papila maior (papila de Vater) um segundo "endoscópio filho" é
inserido no dueto biliar comum distai. A papilotomia é uma incisão através de uma papila cicatrizada.
Os tumores hepáticos podem ter efeito de
ocupação de espaço intra-hepático e comprimir
o tecido hepático adjacente. Se a compressão
dos duetos biliares adjacentes levar a obstrução
Fig . 40.4 (Dietrich, M .D., Frankf urt)
Fig. 40.5
Fig . 40.1a
Fig. 40.2a
Fig . 40.3a
Fig . 40 .1b
Fig . 40.2b
Fig . 40.3b
LIÇÃO
3 I Fígado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular
Além do alcoolismo crônico, as causas possíveis da cirrose incluem: hepatite viraL distúrbios metabólicos e exposição a substâncias tóxicas no meio ambiente. A cirrose latente sem a descompensação hepática pode não mostrar alterações detectáveis no
ultrassom e, consequentemente, a cirrose não pode ser excluída
somente pelo exame ultrassonográfico. Entretanto, há vários critérios para estágios mais avançados de cirrose.
Critérios de Cirrose
Enquanto o ffgado normal (9) exibe uma cápsula ecogênica fina
ao longo de sua borda (Fig. 35.3), o ffgado com cirrose apresenta
superfície irregular com pequenas ondulações ou boceladuras,
provocando maior dispersão do feixe sonoro, e apenas algumas
ondas sonoras refletidas da cápsula voltam ao transdutor. Isso
resulta em visualização manchada ou ausente da cápsula. A
ausência de uma linha capsular é mais bem apreciada com ascite
(68) ao redor do figa do (Fig. 41.1 ). Além disso, a cirrose causa
rarefação da vascularização periférica (Fig. 41.1 ), e os vasos remanescentes visualizados mostram diâmetros variáveis e ângulos de
confluência mais amplos ( > 45 graus). As veias hepáticas normais
(10) seguem curso reto, juntam-se umas às outras em ângulos
agudos e podem ser traçadas até a periferia do figado (Fig. 36.2).
Na cirrose, os ramos da veia porta próximos à porta hepatis
mostram, com frequência, paredes hiperecoicas mais proeminentes, ou seja, um aspecto de "barragem reforçada" e alterações
súbitas de calibre conhecidas como "árvore portal podada".
Nódulos de regeneração exibem ecogenicidade norma l e só
podem ser reconhecidos indiretamente por vasos adjacentes deslocados. Outros achados sugestivos de cirrose são a configuração
hepática deformada e biconvexa, maleabilidade reduzida medi-
41
ante pressão do transdutor sobre o ffgado e um lobo caudado ou
esquerdo dilatado e arredondado.
Complicações da Cirrose
As sequelas possíveis da cirrose incluem: hipertensão porta (veja
p. 33), ascite (68) e carcinomas hepatocelulares (54), tendo como
base um quadro de cirrose existente há muito tempo (Fig. 41.2).
Portanto, um ffgado cirrótico deve ser cuidadosa e completamente(!) inspecionado quanto a lesões focais ocupadoras de espaço.
O fígado encolhido só aparece no estágio cirrótico avançado (Fig.
41.2). Os carcinomas hepatocelulares (54) podem ser isoecoicos
ao parênquima hepático remanescente (9) e podem ser indiretamente detectáveis apenas pelo deslocamento convexo secundário das veias hepáticas vizinhas (10) (Fig. 41.3).
Check-List de Critérios para Cirrose
• Ausência da linha capsular fina e ecogênica
• Rarefação vascular periférica
• Ângulo ampliado das veias hepáticas superior a 45 graus
• Alterações súbitas de calibre da veia porta
• "Barragem reforçada" da veia porta possivelmente mais
conspícua
• Nódulos de regeneração com vasos deslocados
Achados Complementares no Estágio Avançado:
• Órgão em formato arredondado (ângulos marginais obtusos)
• Fígado encolhido
• Sinais de hiperte nsão porta
Fig . 41 .1a
Fig . 41.2a
Fig. 41.3a
Fig . 41 .1b
Fig. 41.2b
Fig . 41 .3b
I
42
LIÇÃO 3
IFígado: Metástases Hepáticas
As lesões neoplásicas secundárias (metástases) no figado não surgem somente dos tumores primários do trato gastrointestinal,
mas também dos tumores primários da mama e do pulmão. Os achados ultrassonográficos são polimórficos. As metástases hepáticas (56) de carcinomas colorretais são frequentemente hiperecoicas (Fig. 42.2) , presumivelmente relacionadas com a neovascularidade secundária a seu crescimento relativamente lento. As
metástases de crescimento mais rápido de carcinomas broncogênicos ou mamários consistem quase exclusivamente em células
de tumor com tendência a serem mais hipoecoicas. Em vista de
sua apresentação variada , as metástases não podem ser confiavelmente designadas a qualquer tumor primário em particular,
embora a investigação por imagens de ultrassonografia duplex
em cores com visualização da arquitetura vascular e elasticidade
tenha demonstrado, recentemente, uma abordagem promissora
à avaliação diagnóstica diferencial.
As metástases (56) exibem, caracteristicamente, um halo ou
borda hipoecoica, como visto nas Figuras 42.1 e 42.2 . Esse halo
hipoecoico poderia representar ou uma zona de tumor em proliferação ativa ou um edema perifocal. A necrose central (57)
pode ser vista como áreas císticas causadas por liquefação, por
causa do crescimento rápido do tumor ou da quimioterapia (Fig.
42.3).
Grandes metástases geralmente são marcadas por seu efeito
de ocupação de espaço, com deslocamento dos vasos adjacentes
e duetos biliares comprimidos, que podem levar à colestase intra-hepática regional (Fig. 43.2). Metástases de localização periférica podem expandir o contorno hepático focalmente, visto facilmente com a laparoscopia.
A quimioterapia pode induzir sinais variáveis de regressão de
tumor, dependendo do efeito terapêutico. Esses sinais incluem
cicatrizes heterogêneas, calcificações ou liquefação cística parcial.
Essas metástases regressivamente alteradas ou pequenos nódulos
metastáticos não podem ser facilmente separados de áreas de transformação cirrótica. É essencial que esses achados sejam acompanhados por ultrassonografia, para avaliar seu potencial de crescimento. Como alternativa, a biópsia percutânea por agulha pode
ser feita mediante orientação de ultrassom ou de TC. Metástases
múltiplas de tamanho e ecogenicidade diferentes sugerem disseminação hematogênica em momentos diferentes.
Jogo- Faça o Teste:
Use as imagens desta página para testar seu conhecimento básico. Você se lembra por que as faixas hipoecoicas (escuras) (45)
atravessam o fígado na Figura 42.1 e por que a região entre as
duas faixas (70) é um pouco mais hiperecoica (mais brilhante)
que o parênquima hepático remanescente (9)? Apenas tenha em
mente que a vesícula biliar ( 14) está localizada entre ambos os
artefatos e o transdutor, e que o feixe sonoro colide com a parede da vesícula (80) em sentido tangencial. Se você ainda não
conseguir apresentar uma explanação satisfatória, volte às páginas 16 e 17 e estude mais uma vez o material apresentado nessas páginas.
Quanto às imagens: na Figura 39.3a, três páginas atrás, você
notou áreas anecoicas (negras) que desafiam uma explicação fisiológica? A menos que você já tenha elaborado uma explicação,
olhe a imagem novamente. A solução para este jogo pode ser
encontrada na página 113.
Fig.42 .1a
Fig . 42 .2a
Fig . 42.3a
Fig . 42.1 b
Fig . 42 .2b
Fig. 42 .3b
LIÇÃO
3 IDuetos Biliares: Colestase
43
Ao nível do omento menor, o dueto biliar comum (66) mede, normalmente, até 6 mm,
mas diâmetros luminais entre 7 e 9 mm ainda estão dentro da faixa de normalidade (Fig.
43.1 ), particularmente após uma colecistectomia. Um dueto dilatado (superior a 9 mm
de diâmetro) torna-se invariavelmente visível em sentido anterolateral à veia porta (11)
(na imagem anterior) (veja p. 32). Mesmo quando o segmento distai do dueto biliar
comum está obscurecido por ar duodenal (Fig. 27.3). uma obstrução proximal (p. ex.,
metástases hepáticas com obstrução do dueto biliar intra-hepático) pode ser distinguida
da obstrução distai (p. ex., um cálculo biliar alojado na ampola hepatopancreática ou um
carcinoma da cabeça do pâncreas). A obstrução proximal não distende nem a vesícula biliar ( 14) nem o dueto biliar comum.
Fig. 43.1 a
Colestase Obstrutiva
Os pequenos duetos biliares intra-hepáticos correm paralelos aos ramos da veia porta ( 11)
e mostram-se normalmente finos ou mesmo invisíveis. A dilatação ductal causada por obstrução posiciona esses pequenos duetos ao longo das veias do sistema porta, criando o
"sinal do duplo cano" (Figs. 43.2 e 44.3). Em até 90% desses casos, a ultrassonografia é
bem-sucedida na distinção entre colestases obstrutiva (dilatação ductal) e hepatocelular
(sem dilatação ductal).
I
A obstrução mecânica biliar grave (Fig. 43.2) produz, caracteristicamente, uma dilatação tortuosa dos duetos biliares intra-hepáticos (66) que lembra um "chifre de veado". A
viscosidade aumentada induzida pela colestase pode levar à precipitação cristalina da bile
(Fig. 43.3). Essa chamada "lama" (67) também pode ser vista após jejum prolongado sem
obstrução biliar.
Fig . 43 .1b
Antes de fazer o diagnóstico de lama, um artefato de espessura (veja p. 16) deverá ser
excluído, obtendo-se cortes adicionais, movimentando-se e girando-se o paciente. Para
achados inconclusivos persistentes, deve-se tentar dispersar a lama presumida com o transdutor. Uma obstrução biliar pode ser drenada , inserindo-se um stent (59) como parte de uma CPER (colangiopancreatografia e ndoscópica retrógrada). Como alternativa, a drenagem biliar pode ser obtida, inserindo-se um cateter trans-hepático percutâneo.
Fig. 43 .2a
Fig . 43.3a
Fig . 43.4a
Fig. 43 .2b
Fig . 43 .3b
Fig . 43.4b
44
LIÇÃO 3 I Cálculos Biliares e Pólipos
Na vesícula biliar, os cálculos biliares se formam por causa de uma
mudança na composição da bile excretada. Dependendo de seus
componentes, os cálculos biliares (49) podem ter transmissão
sonora quase completa e ser visíveis (Fig. 44.3), flutuar na vesícula (cálculos de colesterol) ou ter reflexão sonora forte induzida
pelo cálcio de tal intensidade que somente a superficie próxima
ao transdutor pode ser visualizada (Fig. 44.1 ).
Um cálculo é facilmente diagnosticado e claramente diferenciado de um pólipo (65) desde que possa ser desalojado da parede da vesícula (80) pela movimentação e giro do paciente (Fig.
44.2). Alguns cálculos , porém, podem permanecer fixados na
parede da vesícula em virtude de processos inflamatórios prévios
ou tornarem-se alojados no infundíbulo, dificultando a diferenciação entre cálculos e pólipos.
A sombra acústica (45) distai à tal lesão (Figs. 44.1 e 44.3 )
também favorece um cálculo. Um efeito de borda da parede da
vesícula (45 na Fig. 44.2) deve ser cuidadosamente diferenciado de uma sombra acústica induzida pelo cálculo (veja página
17) para evitar qualqu e r interpretação errada. A Figura 44.2
mostra pólipos murais sem sombra acústica, mas com efeitos
de borda adjacentes. Tais pólipos deverão ser acompanhados
quanto ao crescimento , para detectar qualquer processo maligno precoce ou removê-los antecipadamente antes da transformação maligna.
A colestase intra-hepática (Fig. 43.2) não é, necessariamente ,
manifestação de malignidade . Ela pode ser causada também por
cálculos biliares obstrutivos (49) nos duetos intra-hepáticos (66)
(Fig. 44.3).
A prevalência de colelitíase é de, aproximadamente, 15°o, e as
mulheres mais idosas são afetadas com mais frequência. Uma vez
que 80%dos pacientes com cálculos na vesícula são assintomáticos, somente as complicações dos cálculos detectados são consequentemente visíveis (colecistite, colangite, cólicas, obstrução
biliar). Os cálculos podem ser removidos por colecistectomia percutânea ou aberta ou, como alternativa, por litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC), ou por CPER (veja p. 40).
Além disso, a composição da bile pode ser alterada com medicamentos, e alguns cálculos chegam a regredir após alterações na
dieta.
Observe a parede fina, de camada única e ecogênica (80) das
duas vesículas biliares ( 14) mostradas nas Figuras 44.1 e 44.2 .
Não há espessamento inflamatório dessas paredes. Para tornar o
espessamento e os processos intraluminais detectáveis, o exame
ultrassonográfico da vesícula deverá ser feito com o paciente em
jejum (NPO, nada pela boca). A contração pós-prandial da vesícula
impede a avaliação adequada do lúmen. As imagens de casos típicos de uma vesícula inflamada (colecistite) são mostradas na
página seguinte.
Fig . 44.1a
Fig. 44.2a
Fig. 44.3a
Fig . 44.1b
Fig . 44.2b
Fig . 44.3b
LIÇÃO 3
I
45
Vesícula Biliar: Colecistite
A vesícula normal (14) tem uma parede fina e camada única (80) ,
medindo menos de 4 mm pré-prandialmente (Fig. 45.3). A colecistite é causada, invariavelmente, por cálculos (49) na vesícula.
Uma vesícula sensível pode ser o único achado na doença precoce, mas logo teremos um edema mural inflamatório com o espessamento e a aparência de multicamadas da parede do órgão (80)
(Fig. 45.1 ).
O espessamento da parede da vesícula biliar pode ser visto
na ascite (68) sem ser espessamento inflamatório. Isso também
pode ser causado por insuficiência cardíaca direita ou hipoalbuminemia (Fig. 45.2).
Um achado adicional indicativo de inflamação aguda é o acúmulo pericolecístico de fluido (68). Em alguns casos, o fluido acumulado pode estar confinado ao recesso hepatorrenal (espaço de
Morison) entre a borda hepática inferior e o rim direito. Por fim, o
delineamento da vesícula pode se tornar indistinto ao longo do
parênquima hepático (9). Um diâmetro transverso da vesícula de
mais de 4 em indica quadro de hidropisia, mas mais característica
ainda é a alteração de um formato típico de pera para o formato de
uma maçã, por causa da expansão biconvexa e esférica da vesícula.
O reconhecimento da presença de ar dentro do lúmen da
vesícula ou da parede do órgão (enfisema mural) é crucial, uma
vez que uma infecção com organismos formadores de gás implica
em prognóstico ruim e está associada a alto risco de perfuração.
Fig . 45 .1a
Fig. 4 5.2a
Fig . 45 .1b
Fig . 45 .2b
A colecistite crônica pode levar à contração da vesícula ou à vesícula em porcelana. Com frequência, é diftcil diferenciar esses dois
quadros por ultrassonografia. Uma vesícula com a parede completamente calcificada pode refletir ondas sonoras como o ar na
flexura hepática do có lon, explicando por que uma vesícula em
porcelana é facilmente perdida no exame ultrassonográfico. NesS·es casos, os achados clínicos ou a TC complementar geralmente
fornecem melhor orientação.
Depois de a vesícula biliar ter-se contraído e esvaziado no
período pós-prandial, ela frequentemente apresenta a formação
de uma "dobra", que pode fazê-la se assemelhar a uma "boina"
(Fig. 45.3) ( ~ ).Tal constrição pode ser perceptível no lado côncavo e a mesma não deve ser confundida com uma formação de
septo.
Check-List de Colecistite Aguda
• Espessamento das paredes em multicamadas
• Acúmulo pericolecístico
• Contornos imprecisos da vesícula ao longo do ftgado
• Espessura 2 4 mm (pré-prandial)
2 7 mm (pós-prandial)
• Medição ao longo da linha hemiclavicular (MCL)
• Aumento do fluxo observado através do CCDS
Fig. 45.3a
Fig . 45.3b
46
LIÇÃO
3 IFígado e Vesícula: Jogo para Autoavaliação
Use este jogo para testar sua familiaridade com o material apresentado na Lição 3. Você encontrará as respostas às perguntas
nas páginas precedentes e as respostas para o jogo das imagens
na página 111. Olhe as respostas somente após ter trabalhado em
todas as perguntas - obter as respostas muito cedo elimina o suspense e frustra o objetivo do jogo.
a
IIPJ Qual é o nome do corte ultrassonográfico que visualiza a
Repita o desenho do plano de imagem padrão da porta hepatis. Onde se localizam a artéria hepática e o dueto biliar em
relação à veia porta e à veia cava inferior? Compare seu desenho com a Figura 32.2c.
estrela venosa hepática? Como você deve posicionar o transdutor para obter esse plano? Desenhe os marcadores corporais correspondentes e a aparência da estrela venosa hepática . O que pode ser medido e em que nível? Por quê?
111 Escreva os seis achados característicos da hipertensão porta 11 Você se lembra dos sítios preferidos para a redução e para o
e os oito achados característicos da cirrose. Compare suas
respostas com os check-lísts nas páginas 33 e 41 e repita esse
exercício durante vários dias até que você não perca nenhum
achado (descanse um pouco nos intervalos!).
aumento focalizados de gordura? Como eles podem ser diferenciados de processos hepáticos malignos?
11 Reveja as quatro imagens ultrassonográficas a seguir. Escreva 11 Qual é o diâmetro máximo do dueto biliar comum? Qual diâos planos das imagens , os órgãos e vasos visualizados e seu
diagnóstico diferencial. Inclua todas as anormalidades, já
que algumas imagens exibem vários processos patológicos.
Fig . 46.1
metro em milímetros é suspeito de obstrução biliar?
Fig . 46.3
Fig . 46.2
~~ Escreva vários diagnósticos diferenciais para a Figura 46.4 . A
11
solução está na página 111.
Fig . 46.4
LIÇÃO
4
47
Rins: Achados Normais
O rim direito com frequência, pode ser bem visualizado em sentido longitudinal através do fígado, a partir da linha axilar anterior,
com o paciente em supino e inspirando profundamente (Fig.
47.2a) . Como alternativa, o transdutor pode ser colocado paralelo aos espaços intercostais com o paciente em decúbito lateral esquerdo (Fig. 47.1 a) . Cada rim deverá ser investigado sistematicamente em dois planos. O rim esquerdo pode ser visualizado em
cortes transversos e longitudinais com o paciente em supino ou
em decúbito lateral direito. Mediante inspiração profunda do paciente, o rim se move em sentido craniocaudal ao longo do músculo psoas (44) por cerca de 3 a 7 em. Esse deslocamento pode ser
usado para posicionar os rins em uma janela acústica melhor, evitando a interferência das costelas e do ar do intestino.
Normalmente, o parênquima do rim direito é isoecoico com
o parênquima hepático (Fig. 47.3) e deverá medir pelo menos 1,3
em de largura. O corte longitudinal típico (Fig. 47.2) exibe as pirâmides medulares hipoecoicas (30) como um colar de pérolas
entre o córtex parenquimatoso (29) e o sistema coletor central hiperecoico. Essas estruturas não deverão ser confundidas com cistos ou cálices anecoicos. A ecogenicidade dos componentes renais centrais é causada por saltos de impedância entre paredes
vasculares, revestimentos do sistema coletor, tecidos adiposo e
conectivo.
O corte transverso (Fig. 47.3) delineia o h ilo renal direito junto com a veia renal (25) em sua extensão a caminho da veia cava
inferior (16). A gordura suprarrenal hiperecoica ao redor do polo
renal superior (2 7) deve ser inspecionada quanto à presença de
lesão hipoecoica ocupadora de espaço, a qual poderia representar um tumor suprarrenal. Uma medida importante para doenças
renais crônicas é a proporção entre a largura do parênquima
hipoecoico periférico e a largura do complexo pélvico central
hiperecoico. Esse índice parênquima-pelve (IPP) aumenta com a
idade (veja Tabela):
Check-List de Valores Renais Normais
Comprimento do rim:
10- 12 em
Largura do rim:
Mobilidade respiratória:
Largura do parênquima:
4-6 em
3- 7 em
1,3- 2,5 em
Índice PP < 30 anos
Índice PP 30-60 anos
Índice PP >60 anos
> 1,6:1
1,2- 1,6:1
Fig. 47 .1a
Fig . 47.1 b
Fig. 47 .2a
Fig . 47 .2b
Fig . 47 .2c
Fig . 47 .3a
Fig . 47.3b
Fig . 47.3c
1'1: 1
I
48
LIÇÃO
41
Rins: Variantes Normais e Cistos
Variantes Normais
Cistos Renais
A configuração normal do rim (Fig. 47.2) pode mostrar várias alterações relacionadas com o desenvolvimento embriológico do
órgão. As colunas renais (colunas de Bertini) hiperplásicas, que não
diferem do parênquima renal remanescente em termos de ecogenicidade , podem projetar-se do parênquima (29) para a pelve renal
(31 ). Uma ponte parenquimatosa isoecoica pode dividir completamente o sistema coletor. Um intervalo parenquimatoso parcial ou
completo no mesmo local indica duplicação renal (Fig. 48.1) com
ureteres separados e suprimento sanguíneo para cada metade.
A ponte parenquimatosa pré-vertebral de rins em ferradura
poderia, num primeiro momento, ser confundida com um quadro
de linfadenopatia pré-aórtica ou com um aneurisma aórtico com
trombose. Um contorno renallobulado pode ser visto em crianças
e em adultos jovens como manifestação de lobulação fetal persistente, caracterizado por uma superfície renal lisa e entalhada entre
pirâmides medulares individuais. Essas alterações devem ser diferenciadas das cicatrizes mais triangulares que aparecem depois de
infartos renais (Fig. 56.3), os quais podem ser encontrados principalmente em pacientes mais idosos com estenose aterosclerótica
da artéria renal ou com aneurisma aórtico suprarrenal.
Cerca de 10% dos pacientes mostram um espessamento parenquimatoso, localizado ao longo da borda lateral do rim esquerdo, geralmente logo abaixo do polo inferior do baço. Trata-se de uma variante anatômica, geralmente referida como "corcunda de dromedário" . Às vezes, pode ser difícil diferenciar esse
quadro de um tumor renal verdadeiro.
Da mesma forma que os cistos hepáticos (veja p. 39), os cistos renais disontogênicos (64) são geralmente anecoicos e, quando
excedem certo tamanho , produzem realce acústico distai (70) ,
como mostrado na Figura 48.2. Você se lembra de outros critérios para cisto que permitem a diferenciação entre um cisto e um
tumor renal hipoecoico em pacientes obesos? Se não, você sabe
onde encontrar a resposta.
Os cistos podem ser diferenciados em periféricos, que se
projetam da superfície renal, parenquimatosos (Fig. 48.2) e peripélvicos, estes últimos não podendo ser confundidos com uma
pelve renal obstruída e dilatada (31) (veja pp. 52-63). O examinador deverá medir o diâmetro do cisto e estabelecer sua localização (polo superior/inferior ou, respectivamente, terço superior,
médio ou inferior do rim) e buscar, cuidadosamente, por lesões
tumorais na vizinhança imediata. Alguns tumores renais malignos podem conter componentes císticos que podem se mostrar
mais conspícuos que o componente sólido real do tumor.
A descoberta de alguns cistos renais pode não ter consequências em termos clínicos , embora recomende-se uma reavaliação em intervalos regulares. Esses cistos renais simples deverão
ser diferenciados dos inúmeros cistos (64) da forma adulta da
doença renal policística familiar (Fig. 48.3). Eles mostram crescimento progressivo e podem atingir tamanho considerável.
Ao se deslocar e afinar o parênquima renal, a doença renal
policística leva à insuficiência renal no adulto jovem e, por fim , à
diálise ou ao transplante renal.
Fig . 48.1a
Fig . 48.2a
Fig . 48.3a
Fig . 48.1b
Fig . 48.2b
Fig . 48.3b
LIÇÃO
41
49
Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais
As duas páginas seguintes apresentam as alterações ultrassonográficas características que exercem papel especial em recém-nascidos e em crianças e que são diferentes dos achados em
adultos.
Os Rins nos Recém-Nascidos
Antes de se examinar os rins de um recém-nascido em posição
prona (Fig. 49.1a), a bexiga urinária deverá ser examinada com o
bebê em supino, uma vez que esse órgão só pode ser avaliado
quando estiver cheio, e os recém-nascidos geralmente urinam
durante o exame. Daí em diante, vira-se o bebê para a posição
prona, e os dois rins são investigados a partir das costas, com um
transdutor linear de 5,0-7,5 MHz, em orientação longitudinal
(Fig. 49.1) e transversa (Fig. 49.2). A abordagem trans-hepática a
partir da frente (veja p. 47) ou a abordagem lateroposterior na
posição em decúbito lateral é a mais adequada somente para
crianças mais velhas.
Com essas crianças mais velhas, as frequências de centro
mais baixas de 3,5-3,75 MHz são as preferidas. As medidas normais na infância são estabelecidas em porcentagens do tamanho
do corpo. Há um sumário na página 53.
Fig . 49.1a
Fig . 49.1b
Fig . 49.1c
Fig . 49.2a
Fig . 49.2b
Fig . 49.2c
Variantes Típicas em Recém-Nascidos
Em comparação com os rins dos adultos, nos recém-nascidos,
esses órgãos exibem ecogenicidade difusa mais alta do parênquima (29), resultando em demarcação pronunciada das pirâmides
medulares hipoecoicas (30). Por isso, a forma triangular das pirâmides medulares é mais bem delineada que a dos adultos, cujas
pirâmides aparecem em formato mais esférico.
Além disso, em muitos neonatos, os rins mostram lobulação
fetal sutil, que só se resolve na infància, quando o órgão assume
delineamento ovoide e suave. O complexo central hiperecoico da
região pélvica (31) aparece linear e fino nos recém-nascidos e
aumenta gradualmente na largura durante a infância, crescimento
esse atribuído à deposição crescente de gordura entre os vasos
sanguíneos e o sistema coletor. Consequentemente, a pelve anecoica é mais conspícua no recém-nascido. Ela pode medir até 5 mm
sem sugerir obstrução (veja p. 54).
A chamada "corcunda de dromedário", que se refere a um
córtex renal lateral esquerdo espessado em oposição à borda
esplênica, é uma configuração renal típica encontrada em crianças menores e que geralmente desaparece com o crescimento
contínuo do órgão. As colunas renais (colunas de Bertini) hiperplásicas podem atravessar a região pélvica hiperecoica, como
pontes hiperecoicas parenquimatosas, sugerindo uma duplicação renal (comparar com a Fig. 48.1 ). Nenhum dos achados tem efeito de ocupação de espaço e não deverá ser confundido com
um tumor renal.
50
LIÇÃO
4 I Alterações do Parênquima Renal em Pediatria
Aumento Difuso da Ecogenicidade
Embora o aumento difuso da ecogenicidade do parênquima renal
seja normal em recém-nascidos (veja a página anterior), esse
aumento torna-se um sinal de prejuízo parenquimatoso nas
crianças (Fig. 50.1 ). A ecogenicidade igual ou aumentada do parênquima renal (29) aparece prontamente em comparação com o
figado (9) e, especialmente, com as pirâmides medu lares (30).
Além da glomerulonefrite e da infiltração leucêmica difusa, as
causas possíveis incluem os danos induzidos por drogas, como a
poliquimioterapia, por exemplo (Fig. 50.2), mostrada aqui junto
com a obstrução precoce do trato urinário (3 1).
A ecogenicidade difusamente aumentada do rim deverá alertar o examinador para buscar pela presença de efusão pleural
(Fig. 39.3) ou por ascite na pelve inferior (Fig. 50.3). junto com a
proteinúria e a hipoproteinemia, isso sugere uma síndrome
nefrótica. O exemplo mostrado na Figura 50.3 foi intencionalmente selecionado para enfatizar o risco de interpretação errônea, quando o exame for conduzido após a micção. A bexiga urinária (38) está praticamente vazia, de modo que a ascite (68) próxima a um útero pequeno (39) poderia ser incorretamente interpretada como a bexiga.
I
Fig . 50.1 a
Fig. 50 .2a
Fig . 50.3a
Fig . 50 .1b
Fig . 50 .2b
Fig. 50.3b
Nefrocalcinose
Em um quadro de nefrocalcinose, os cristais depositados causam,
inicialmente, uma borda hiperecoica sulcada ao redor das pirâm ides medulares, com extensão hiperecoica posterior para os ápices dos cálices ou através das pirâmides. Por isso, o contraste é
invertido, com pirâmides medulares hiperecoicas e uma borda
parenqu imatosa menos ecoica. Inicialmente, as calcificações não
mostram nenhum sombreamento acústico.
As causas possíveis incluem acidose tubular, nefropatia de
urato com destruição maciça das células como parte da quimioterapia, toxicidade por vitamina D e terapia com ACTH (hormônio
adrenocorticotrófico) ou furosemida. Pirâmide medular com hiperecogenicidade difusa lembra a imagem encontrada em um
recém-nascido desidratado com proteínas precipitadas. Após a
reidratação do bebê, essas precipitações das chamadas proteínas
de Tamm-Horsfall são reversíveis dentro de poucos dias.
LIÇÃO 4
I Rins: Atrofia e Inflamação
Nefrite
Os rins reagem a várias condições inflamatórias com alterações
ultrassonográficas muito semelhantes. Na pielonefrite precoce
ou na glomerulonefríte, o rim pode aparecer totalmente normal,
mas depois o edema posterior aumenta sua espessura, e a infiltração intersticial realça a ecogenicidade parenquimatosa com
demarcação acentuada do parênquima (29) em relação às pirâmides medulares hipoecoicas (30) (Fig. 51.3) . Esse quadro é conhecido como "pirâmides medulares com centro escavado". Em comparação com o parênquima adjacente esplênico ou hepático (9), o
parênquima do rim infiltrado aparece mais hiperecoico (Fig. 51.3)
que aquele do rim normal (Fig. 48.3) .
A ecogenicidade aumentada do parênquima renal não permite
nenhuma conclusão quanto à natureza da inflamação e pode ser
encontrada nos quadros de nefrite intersticial, glomerulonefrite crônica, nefropatia diabética, amiloidose, doença autoimune e nefropatia por urato. Esse último quadro é causado por hiperuricemia como
manifestação de gota ou de tu mover aumentado de ácido nucleico. A
ultrassonografta não contribui positivamente para o diagnóstico
diferencial entre várias causas inflamatórias, mas desempenha papel
importante no monitoramento da inflamação renal durante a terapia e na exclusão de quaisquer complicações. O índice de resistência
(medida de perfusão renal) determinado pela ultrassonografta com
Doppler pode fornecer informações valiosas sobre o curso de uma
infiltração ou, por exemplo, um quadro de rejeição precoce de um
rim transplantado. Os casos inconclusivos podem beneficiar-se da
biópsia percutânea com agulha e orientação da ultrassonografia
para se obter a confirmação histológica.
51
Na nefrite aguda, o parênquima pode ser difusamente hiperecoico e alargado, e a junção entre córtex e medula pode aparecer indistinta e apagada. Os rins normais apresentam junção corticomedular nitidame nte demarcada.
Atrofia Renal
Com o aumento da idade, a redução lenta e progressiva na largura
da espessura parenquimatosa é fisiológica (veja p. 47). Uma atrofia
mais pronunciada do parênquima (Fig. 51.1) ocorre após vários episódios inflamatórios ou após estenose grave da artéria renal. A perfusão reduzida afeta ou todo o rim ou se localiza em áreas de infarto, frequentemente de natureza embólica (Fig. 56.3). Na nefrite crônica terminal, o parênquima acentuadamente aftlado (29) pode ser
muito mal detectado pela ultrassonografia (Fig. 51.2). Esse exemplo
ilustrado de um rim atrófico mostra um achado frequentemente
acompanhante que são calcificações degenerativas (53) ou concreções (49), que se mostram indiretamente evidentes por suas sombras acústicas correspondentes (45). Os rins atróftcos podem ser tão
pequenos que escapam da detecção ultrassonográfica.
A perda de função excretora em um rim pode ser compensada pela hipertrofia do rim contralateral. Em um rim pequeno unilateral, o índice parênquima-pelve (IPP) (veja p. 47) deverá ser
determinado primeiro. Um índice normal sugere um rim com
desenvolvimento hipop lásico. Em geral, o diagnóstico pode ser
estabelecido, incluindo-se o rim contralateral no exame e avaliando-se a perfusão renal por meio da ultrassonografia com Doppler
em cores.
Fig . 51 .1a
Fig.51.2a
Fig . 51.3a
Fig . 51 .1b
Fig . 51 .2b
Fig . 51.3b
52
I
LIÇÃO
4 IRins: Obstrução Urinária
Normalmente, o sistema coletor é visto como um complexo central muito hiperecoico. que é atravessado somente por estruturas vasculares finas e pequenas. Com o aumento da diurese após
a ingestão de grande volume de fluidos, a pelve renal pode se
distender e ser vista como uma estrutura anecoica (87) dentro
do complexo do eco pélvico (31) (Fig. 52.1 ). O mesmo achado
pode representar a variante de desenvolvimento de uma pelve
extrarrenal. Nenhum desses quadros dilata os cálices e os infundíbulos.
Nos adultos, há três graus de obstrução urinária. O primeiro
grau de dilatação obstrutiva distende a pelve renal (87), mas não
mostra extensão infundibular ou afilamento parenquimatoso
detectável (Fig. 52.2). O segundo grau de dilatação obstrutiva
causa plenitude adicional dos infundíbulos e dos cálices (Fig.
52.3) . Além disso, um afilamento parenquimatoso inicial pode ser
detectável. O terceiro grau de dilatação obstrutiva caracteriza-se
por atrofia por pressão extensa do parênquima.
A ultrassonografia não pode determinar as
causas possíveis de uma uropatia em todos os
casos. Geralmente, um cálculo ureteral só pode
ser visualizado se estiver alojado proximal à junção ureteropélvica (UP) ou distai no ureter
pré-vesical. Na maior parte das vezes, o ureter
médio está obscurecido por uma camada de ar
intestinal. A Figura 52.4 é uma exceção, que mostra um cálculo (49) no ureter (150).
Casos menos frequentes de obstrução ureteral são os tumores da bexiga ou do útero e a fibrose retroperitoneal após radiação ou idiopática,
Fig . 52.4a
como manifestação da doença de Ormond. Além disso, linfonodos agregados podem levar à compressão ureteral. Uma obstrução latente pode ser causada por um ureter atônico na gestação,
infecções e pelo esvaziamento incompleto da bexiga (neurogênico ou secundário à hipertrofia da próstata, veja p. 75). Nesses
casos, a avaliação ultrassonográfica deve incluir a medição do
volume residual após a micção (veja p. 59).
Fig . 52.4b
Fig . 52.1a
Fig. 52.2a
Fig. 52 .3a
Fig . 52 .1b
Fig . 52.2b
Fig . 52.3b
LIÇÃO
41
53
Rins: Diagnóstico Diferencial de Obstrução Urinária
Nem toda di latação hipoecoica da pelve renal (3 1) indica uma
obstrução urinária. A variante de desenvo lvimento de uma pelve
extrarrenal já foi mencionada na página anterior. Além disso, o
h ilo renal pode mostrar vasos proeminentes (25) (Fig. 53.1) que
podem ser acompanhados até as pirâmides medulares hipoecoicas (30) e interpretados erroneamente como estruturas do sistema coletor. Esses vasos aparecem geralmente mais delicados e
sem a plenitude característica de um sistema coletor obstruído e
dilatado (Fig. 52.2). O diagnóstico diferencial pode ser facilmente
esclarecido com a determinação do fluxo com ultrassonografia
com Doppler em cores. Com o ambiente adequado, o fluxo sanguíneo é exibido em cores, enquanto a urina estática ou de fluxo
Fig . 53 .1a
muito lento permanece negra ( = anecoica). A diferenciação entre
um sistema coletor dilatado (87) e cistos para pélvicos (64) é mais
difícil (Fig. 53.2), especialmente se as duas condições estiverem
presentes. A obstrução urinária em crianças é tratada a partir da
página 54.
Métodos Alternativos
Se a natureza de uma obstrução urinária não puder ser esclarecida por ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC, Fig.
53.3) ou a pielografia intravenosa (PI\1, Fig. 53.4) poderão ser acionadas como outros métodos não invasivos. Qualquer um dos
métodos pode quantificar a dilatação do sistema coletor intrarre-
Fig . 53 .2a
Fig . 53 .3
Fig . 53 .1b
Fig. 53 .2b
Va lores Normais dos Rins em Pediatria
(De uma população da Alemanha, conforme Dinkel E et a/:
Kidney Size in Childhood. Pediatr Radio/!15]:38-43).
Tamanho do Corpo (em)
Recém-nascidos
< 55
55 - 70
7 1 - 85
86 - 100
101 - 110
111 - 120
12 1 - 130
13 1 - 140
14 1 - 150
> 150
m-250
m
m + 250
3,40
3,00
3 ,60
4 ,50
5,30
5,85
6 ,35
6,90
7,40
7,90
8,60
4 ,16
4 ,35
5,00
5,90
6 ,60
7,10
7,65
7,20
8,70
9 ,25
9 ,95
4,92
5,83
6,40
7,30
7,90
8,35
8,95
9,50
10,00
10,60
11 ,30
Fig . 53.4
nal ( ~ )e do ureter (Ae ). As Figuras 53.3
e 53.4 são do mesmo paciente, que
sofre de baqueteamento dos cálices
mais intenso à esquerda que à direita e
dilatação ureteral obstrutiva.
54
LIÇÃO
41
Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria
A primeira triagem ultrassonográfica de um recém-nascido deverá detectar um quadro de estenose da junção ureteropélvica ou
do oriftcio da bexiga, bem como de refluxo vesicoureteral com
obstrução resultante , para evitar qualquer dano subsequente aos
rins.
Deve-se ter em mente que a pelve renal anecoica (3 1) pode
medir até 5 mm de largura (Fig. 54.1) em recém-nascidos sem evidência de obstrução urinária. Uma pelve renal medindo entre 5 e
1O mm de largura (Fig. 54.2) deverá ser regularmente acompanhada para esclarecer se ela representa uma pelve renal ampular
congênita ou uma dilatação patológica progressiva do sistema
coletor. Somente os quadros de pelve renal superior a 1O mm de
largura (Fig. 54.3), cálices baqueteados (149) e ureter dilatado
(150) são indicações para um exame diagnóstico minucioso imediato (Fig. 54.3). Nesses casos normalmente realiza-se uma uretrocistografia miccional (veja a página seguinte).
Fig. 54.1 a
Fig. 54 .2a
Fig . 54.3a
Fig . 54 .1b
Fig . 54 .2b
Fig. 54.3b
Se a di latação do ureter (150) for contínua à da pelve rena l (31 ), como visto na
Figura 54.3, pode-se excluir o quadro de estenose ureteropé lvica como causa da obstrução urinária. Uma dilatação isolada da pelve renal com ou sem baqueteamento dos
cálices deverá ser avaliada mais completamente com uma uretrocistografia miccional
ou pielografia intravenosa (PIV) para excluir o refl uxo vesicouretera l ou uma estenose
da junção ureteropélvica. O exemplo mostrado na Figura 54.3 exibe um córtex parenquimatoso afilado por causa da obstrução urinária, que indica exame diagnóstico
minucioso imediato e possível descompressão.
Largura da Pelve Renal em
Recém-Nascidos:
Normal:
< 5mm
Exigindo acompanhamento:
5- 10 mm
Suspeita de
dilatação patológica:
> 10mm
LIÇÃO
41
Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria
55
Possíveis Sequelas de Obstrução Urinária
Quando a obstrução urinária não for detectada precocemente,
ela poderá levar ao afilamento do córtex parenquimatoso (29 na
Fig. 55.1 ) e progredir gradualmente para a atrofia renal (Fig. 51.2)
com a perda correspondente da função renal. Além disso, as
infecções crônicas do trato urinário ou distúrbios metabólicos
podem induzir precipitações de cristais( ~ ) nos cálices dilatados
do sistema coletor (Fig. 55.2).
Fig. 55.1 a
Fig. 55.1 b
Uretrocistografia Miccional
Uma uretrocistografia miccional exclui ou detecta o refluxo vesicoureteral e deverá ser realizada em pacientes com infecções
recorrentes do trato urinário ou com sistema coletor dilatado no
período sem infecção após terapia antibiótica. Normalmente (Fig.
55.3) a bexiga urinária completamente cheia não mostra refluxo
ureteral retrógrado (E-+ ) mesmo durante a micção, documentada
por meio de contraste na uretra( ~ ). As imagens são obtidas com
o paciente ligeiramente oblíquo para evitar confundir o córtex
Fig. 55 .4
Fig . 55.3
Graus de Refluxo em Crianças
Grau I
Refluxo para dentro do ureter distai
Grau 11
Refluxo para dentro do sistema coletor
Grau 111
Dilatação ureteral inicial e baqueteamento dos
cálices
Grau IV
Dilatação ureteral mais pronunciada e
baqueteamento dos cálices
Grau V
Baqueteamento acentuado dos cálices e perda
parenquimatosa inicial
Fig . 55 .2
adjacente do ílio como um refluxo grau I (refluxo para dentro do
ureter distai). O refluxo para o sistema coletor (E-) é chamado de
refluxo grau 11 (Fig. 55.4). A dilatação adicional do ureter e o baqueteamento inicial dos cálices indica um refluxo em grau 111.
O refluxo grau IV mostra o baqueteamento mais pronunciado
dos cálices e a dilatação ureteral, e no refluxo em grau V há afilamento adicional do parênquima (veja a Tabela). O estágio final
crônico se caracteriza por tortuosidade de todo o ureter dilatado, como se vê na Figura 55.5.
Fig . 55.5
56
LIÇÃO
41
Rins: Cálculos e Infarto
A detecção de concreções no rim (nefrolitíase) é mais difícil que a
detecção de cálculos na vesícula biliar (veja p. 44). Os cálculos renais hiperecoicos (49) ficam, geralmente , no interior do sistema
coletor igualmente hiperecoico (31) (Fig. 56.1) e, consequentemente, não são discerníveis das estruturas ao redor. Concreções
em um sistema coletor dilatado são uma exceção notável, já que
sua ecogenicidade contrasta com a urina anecoica ao redor. O
examinador deve buscar cuidadosamente pelo sistema coletor
hiperecoico por sombra acústica (45) determinada por concreções ou calcificações renais. A Figura 56.2 mostra um exemplo de
calcificações renais extensas (49) em um paciente com nível acentuadamente elevado de cálcio no soro como manifestação de
hiperparatireoidismo.
I
Dependendo de sua composição, um cálculo renal (49) pode
transmitir o som (Fig. 56.1) ou ser tão reflexivo que só sua superficie proximal é vista como uma capa hiperecoica (Fig. 56.2) . O
diagnóstico diferencial inclui artérias arqueadas ao longo da junção corticomedular (ecos brilhantes sem sombra acústica), calcificações vasculares em pacientes diabéticos e resíduos fibróticos
calcificados após quadro de tuberculose renal. As calcificações
papilares que se seguem ao abuso de fenacetina são uma causa
diagnóstica diferencial rara.
Os grandes cálculos coraliformes serão difíceis de se diagnosticar se a sombra acústica distai for fraca e sua hiperecogenicidade for confundida com o complexo hiperecoico central.
Fig . 56 .1a
Fig . 56.2a
As concreções renais podem se d eslocar e migrar do sistema
coletor intrarrenal para o ureter (Fig. 52.4) . Dependendo do tamanho, elas podem passar para a bexiga de modo assintomático
ou com sintomas semelhantes a cólicas. Alé m disso , elas se alojam no ureter e causam obstrução ureteral. Além de detectar uropatia obstrutiva, a ultrassonografia pode excluir outras causas de
dor abdominal, como a pancreatite, a colite e a presença de fluido
livre no fundo de saco (veja p. 60).
Infartos Renais
Os êmbolos renais que surgem de um aneurisma aórtico (veja p.
23) ou a estenose da artéria renal podem causar infartos renais.
Conforme sua distribuição vascular, esses episódios são de base
ampla na superfície renal e afunilados em direção ao hilo renal.
Mais tarde , esses defeitos parenquimatosos triangulares (71) (Fig.
56.3) transformam-se em cicatrizes hiperecoicas. Considerando-se
sua localização e configuração típicas , essas cicatrizes hiperecoicas
não deverão ser confundidas com concreções renais ou tumores .
Além da angiografia com subtração digital (ASD), a ultrassonografia duplex não invasiva em cores é adequada para detectar a
estenose da artéria renal. Tanto a visualização como a avaliação
das artérias renais acessórias menores são especialmente difíceis. Esses vasos podem surgir:, como as chamadas artérias polares superior e inferior, a partir da aorta nas vizinhanças imediatas
ou a certa distância da artéria renal principal ou, em raras ocasiões, a partir da artéria ilíaca comum.
Fig . 56 .3a
47
Fig . 56.1b
Fig. 56 .2b
Fig. 56 .3b
47
LIÇÃO
41
Rins: Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais
57
Os tumores renais sólidos diferem-se dos cistos cheios de fluido
pelos ecos internos e pela ausência, ou um mínimo de intensificação acústica distai.
malignos podem conter áreas císticas, e cistos renais de aparência
benigna sempre deverão ser avaliados quanto à presença de lesões
ocupadoras de espaço nas imediações.
Tumores Renais Benignos
Tumores da Glândula Suprarrenal
Os tumores renais benignos sólidos (fibromas, adenomas e hemangiomas) são raros e mostram morfologia ultrassonográfica variada.
Somente o angiomiolipoma, um tumor misto benigno envolvendo
vasos , tecido muscular e gordura, tem, no estágio inicial, uma
apresentação ultrassonográfica característica que o diferencia de
um processo maligno. Um angiomiolipoma pequeno (72) é tão
hiperecoico quanto o complexo de eco central (31) e nitidamente
demarcado (Fig. 57.1 ). Em termos ultrassonográficos, ele é semelhante ao hemangioma hepático (Figs. 39.2 e 39.3). Ao aumentar
de tamanho, porém, o angiomiolipoma torna-se heterogêneo, dificultando sua diferenciação com tumores malignos.
A glândula suprarrenal esquerda fica em sítio anteromedial (não
superior) ao polo renal superior. A glândula direita fica, normalmente, um pouco mais acima do polo superior do rim direito e
posterior à veia cava inferior. Em adultos, as duas glândulas não
são visíveis, ou apenas mal visualizadas na gordura perirrenal,
mas essa condição de invisibilidade não se aplica às glândulas
suprarrenais de recém-nascidos (veja p. 58).
Os tumores suprarrenais produtores de hormônio, como os
adenomas na síndrome de Conn ou a hiperplasia na síndrome de
Cushing, são geralmente muito pequenos para serem detectados
por via ultrassonográfica. Somente os feocromocitomas clinicamente manifestos já atingiram vários centímetros em tamanho e
90% desses podem ser detectados pela ultrassonografia. Casos
inconclusivos deverão ser avaliados mais cuidadosamente por TC.
A ultrassonografia tem papel mais importante ainda na
detecção de metástases suprarrenais (54), as quais são geralmente visualizadas como lesões hipoecoicas (Fig. 57.3) entre o polo
renal superior e o baço (37) ou a superfície hepática inferior, respectivamente. Essas lesões devem ser obrigatoriamente diferenciadas dos cistos renais superficiais. A vascularidade peculiar das
glândulas suprarrenais explica a disseminação hematogênea de
metástases de carcinomas do pulmão, da mama e do rim. A ecogenicidade de uma lesão suprarrenal não permite uma conclusão
confiável de sua natureza histológica ou uma diferenciação com
neurinoma surgindo a partir da cadeia simpática.
Tumores Renais Malignos
Os carcinomas menores de células renais (54) são frequentemente
isoecoicos com o parênquima renal remanescente (29). Somente
com o crescimento posterior eles tornam-se mais heterogêneos e
ocupadores de espaço, com abaulamento do contorno renal (Fig.
57.2). Se um carcinoma for detectado, ambas as veias renais e a
veia cava inferior precisam ser cuidadosamente inspecionadas, por
causa da tendência conhecida de extensão tumoral intravenosa. Os
carcinomas de células renais podem ser bilaterais em cerca de 5%
dos casos. Se o tumor se estender além da cápsula renal e infiltrar-se no tecido ao redor, o rim perderá sua mobilidade respiratória fisiológica (veja p. 47). Por fim , porções de tumores renais
Fig. 57 .1a
Fig. 57 .2a
Fig. 57.3a
Fig . 57 .2b
Fig . 57 .3b
45
\
Fig . 57 .1b
I
58
LIÇÃO
41
Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais em Pediatria
Tumores Renais Benignos
Com exceção dos fibromas como manifestação da neurofibromatose (doença de Recklinghausen), as lesões benignas ocupadoras
de espaço no rim pediátrico incluem os angiomiolipomas, que
ocorrem junto com a doença de Bourneville-Pringle (esclerose
tuberosa) e lembram os angiomiolipomas encontrados nos adultos (Fig. 57.1).
mor, também conhecido como tumor de Wilms, leva à destruição
completa da anatomia renal normal e mostra, com frequência,
uma estrutura interna hiperecoica e heterogênea , com drenagem
urinária prejudicada do parênquima remanescente (29), como
mostrado na Figura 58.3 . É importante examinar o rim contralateral para excluir o envolvimento renal bilateral, que tem sido observado em até 10%dos casos.
Nefroblastoma
O nefroblastoma (54) é a lesão maligna ocupadora de espaço mais
frequente no grupo etário pediátrico (Figs. 58.1 e 58.2). Esse tu-
Fig. 58.1 a
Fig. 58 .2a
Fig . 58.3a
Fig . 58.1b
Fig . 58.2b
Fig . 58.3b
Infiltração Linfomatosa e Metástases
Menos comuns são as infiltrações linfomatosas ou metastáticas
dos rins. Uma vez que a diferença em ecogenicidade entre as
áreas envolvidas e o parênquima renal normal (29) pode não ser
muito conspícua (Fig. 58.3) , essas lesões tornam-se, com frequência, visíveis apenas por necroses centrais (57) ou obstrução urinária associada de grupos adjacentes de cálices (149).
Glândulas Suprarrenais
Nos r cém-nascidos, o córtex hipoecoico da glândula suprarrenal
pode, invariavelmente, ser diferenciado da medula hiperecoica
(155) (Fig. 58.4) . Vista de trás, a glândula suprarrenal normalmente exibe formato típico em "Y" em sentido superolateral em dire-
Fig. 58.4a
Fig. 58.4b
ção ao polo renal. Essa diferença em ecogenicidade desaparece
durante a infância, e as glândulas suprarrenais dos adultos são
muito mal separáveis da gordura perirrenal (Fig. 51.1) .
Nos recém-nascidos, o sangramento nas glândulas suprarrenais geralmente se apresenta como uma área hipoecoica ( ~ ) no
polo renal superior (Fig. 58.5) . Se esse achado for realmente um
hematoma, ele deverá diminuir de tamanho dentro de 1 mês.
Caso contrário, deve-se excluir a possibilidade de um neuroblastoma cístico por meio de parâmetros laboratoriais ou RM. Os
adenomas da glândula suprarrenal são menos comuns e, por causa de seu tamanho reduzido, podem, com frequência, ser detectados somente por TC de alta resolução com medições de densidade das imagens sem realce.
Fig. 58.5
LIÇÃO 4
I
59
Bexiga Urinária: Achados Normais
Protocolo de Exame
A bexiga urinária é sistematicamente investigada em cortes suprapúbicos transversos (Fig.
59. la) e longitudinais (Fig. 59.1 b}. O examinador
só poderá detectar espessamento suspeito da
parede ou lesões intraluminais ao movimentar
lentamente o transdutor. já comprovou-se que a
inclusão de tecido perivesical lateral adjacente
ajuda. Se possível, a bexiga deverá ser preenchiFig . 59 .1a
da ao máximo após ingestão de grande volume
de líquidos e antes de urinar ou, respectivamente, após clampeamento de uma sonda de demora, para se conseguir o delineamento adequado da parede da
bexiga para avaliação. O exame da bexiga vazia após a micção
não tem valor diagnóstico.
O corte transverso típico (Fig. 59.2} mostra a bexiga urinária
normal (38) adjacente aos músculos retais (3) e acima e adjacente
ao reto (43). Quando preenchida em toda sua capacidade, a bexiga exibe a configuração de um retângulo com cantos arredondados. No corte longitudinal sagital (Fig. 59.3), a bexiga urinária
aparece mais triangular. Embaixo da bexiga urinária, pode-se visualizar a glândula próstata (42) ou a vagina (Figs. 75.2 e 77.1 ).
Medição do Resíduo Pós-Miccional
Se houver disfunção neurogênica ou obstrução por causa da
hipertrofia da próstata (veja p. 75), o volume da bexiga deverá ser
calculado para determinar o resíduo pós-miccional. O maior diâmetro transverso (Fig. 59.2b) é obtido no corte transverso, e o
Fig . 59 .1b
maior diâmetro superoinferior, no corte sagital (a linha horizontal pontilhada na Fig. 59.3b). Para obter um corte sagital adequado, geralmente é necessário movimentar o transdutor em sentido caudal como mostrado na Figura 59.3a para trabalhar ao
redor de qualquer sombra acústica de interferência (45) do osso
púbico (48). O maior diâmetro anteroposterior (linha pontilhada
vertical nas duas imagens ultrassonográficas mostradas) pode ser
obtido de qualquer plano da imagem.
O resíduo pós-miccional pode ser calculado em ml, usando-se
a fórmula simplificada de volume do produto de três diâmetros
multiplicado por 0,5. Apesar de um resíduo pós-miccional de até
100 ml já ter sido referido na literatura ainda como fisiológico,
uma obstrução de descarga da bexiga deverá ser considerada, se
esse resíduo for calculado em um número superior a 50 ml.
Determinação do Volume da Bexiga Urinária
Volume = A x B x C x 0 ,5
Fig . 59.2a
Fig . 59 .2b
Fig . 59 .2c
Fig . 59.3a
Fig . 59 .3b
Fig . 59.3c
I
60
LIÇÃO
4 IBexiga Urinária: Sonda de Demora e Cistite
A bexiga urinária (38) com uma sonda de demora (76) mostra-se
em colapso e, consequentemente, não pode ser adequadamente
avaliada. É, portanto, necessário clampear a sonda um pouco
antes do exame (pense nisso!) para preencher a bexiga urinária.
Somente um edema bem avançado da parede da bexiga urinária
(77) pode ser considerado diagnóstico de cistite (Fig. 60.2) mesmo com a bexiga vazia. A espessura da parede de uma bexiga urinária distendida (preenchida) não deverá ser superior a 4 mm.
Após a micção, mesmo a parede normal da bexiga urinária é irregular e chega a até 8 mm de espessura, potencialmente mascarando pólipos aderidos nessa parede ou tumores localizados.
Espessamento da Parede
I
O espessamento difuso da parede envolvendo toda a circunferência é na maioria das vezes edematoso como manifestação de cistite. O espessamento localizado da parede é mais suspeito de tumor parietal. O diagnóstico diferencial deve cons iderar trabeculações que compensem uma obstrução de descarga da bexiga em
virtude de hipertrofia da próstata. Em casos inconclus ivos, a
endossonografia transretal com altas frequências ou TC podem
esclarecer o quadro.
diferenciados das verdadeiras sedimentações de cristais, de pequenos coágulos sanguíneos (52) ou de concreções (49) ao longo
do soalho da bexiga urinária (Fig. 60.3). Alterando-se rapidamente a pressão aplicada ao transdutor (cuidado com uma bexiga
excessivamente distendida ... ), a matéria intraluminal pode ser
agitada e flutuar dentro do lúmen. Naturalmente, um tumor parietal não responderá a essa manobra.
Peristalse do Ureter
A evidência incidental de peristalse propulsiva do ureter pode ser
observada com frequência como um jato de urina propelido do
óstio ureteral para o interior da bexiga. Além disso, em lactentes
é preciso excluir quadros de ureteroceles (Fig. 61.4).
Fluido Livre
Em qualquer trauma abdominal, é essencial detectar ou exduir o fluido
livre no abdome (68). AFigura &>.4 mostra o fluido livre em sua localização típica no fundo de saco atrás do útero (39), como encontrado,
por exemplo, em sangramentos intra-abdominais agudos.
Ecos Internos e Sedimentações
Até mesmo uma bexiga sadia nunca é inteiramente anecoica (=
escura). A bexiga (38) mostra, geralmente, artefatos de reverberação (5 1a) induzidos pela parede abdominal anterior (Fig. 60.3) em
seu lúmen próximo ao transdutor. No lúmen posterior da bexiga,
longe do transdutor, artefatos de espessura de corte (51 b) são
sempre observados, causados pelo curso oblíquo da parede da
bexiga em relação ao feixe de som. Eles podem também simular a
matéria intraluminal (veja p. 16). Esses artefatos precisa m ser
Fig. 60.4
Fig . 60.1a
Fig. 60.2a
Fig. 60.3a
Fig . 60.1b
Fig . 60.2b
Fig . 60.3b
LIÇÃO
4
I
Bexiga Urinária em Pediatria
61
Du eto Uracal
No recém-nascido, a bexiga é mais bem examinada com cortes suprapúbicos longitudinais e
transversos (Fig. 61.1 a) , desde que a bexiga
esteja cheia (isso significa no começo do exame!). Deve-se dedicar atenção especial ao teto
da bexiga (Fig. 61 . tb) para verificar a presença
do canal uracal persistente, que aparece como
uma estrutura tubular hipoecoica ( ~ )ao longo
da parede abdominal anterior, entre o umbigo
(t ) e o teto do órgão (Fig. 61.2) .
Fig . 61 .1a
Fig . 61 .1b
I
Fig. 61.2a
Fig . 61.2b
Fig . 61.3a
Fig. 61.4a
Fig . 61 .3b
Fig. 61 .4b
Hematoma e Cistite
Ureterocele
Nas crianças, as lesões ocupadoras de espaço mais comuns na
bexiga urinária (38) são os coágulos sanguíneos (52), geralmente
resultantes de um quadro de cistite hemorrágica (Fig. 61.3) . Essa
criança recebeu quimioterapia como preparação para um transplante de medula óssea. Como nos adultos (Fig. 60.2) , a manifestação da cistite ocorre mediante espessamento da parede da
bexiga (77).
Em lactentes que se apresentam com obstrução urinária, o quadro de ureterocele (151) deverá ser excluído, além de uma obstrução ureteral na junção ureteropélvica (UP) ou óstio. A ureterocele pode se projetar para o interior do lúmen da bexiga como
uma estrutura membranosa fina (Fig. 61.4) , que pode mudar de
tamanho e forma, dependendo do grau de preenchimento. O
caso ilustrado aqui também mostra o ureter distai dilatado (150).
62
LIÇÃO
41
Transplante Renal: Achados Normais
Os transplantes renais podem ser realizados em
qualquer fossa ilíaca e estão conectados aos
vasos ilíacos. Da mesma forma que os rins oitotópicos, eles são examinados por ultrassonografia em dois planos (Fig. 62.1 ), mas o transdutor
está posicionado sobre o aspecto lateral do
abdome inferior, com o paciente supino. Não
existe ar de interferência dos intestinos, por causa da posição superficial do rim transplantado
logo abaixo da parede abdominal anterior. Essa
localização facilita o acompanhamento por ultrassonografia.
Fig. 62.1 a
Fig. 62 .1b
Aparência Normal dos Transplantes Renais
Detecção Precoce de Rejeição
O transplante renal normal mostra frequentemente aumento permanente do tamanho de até 20°o. Em comparação com os rins
nativos, o córtex (29) do transplante aparece mais amplo (Fig.
62.2), e a ecogenicidade do parênquima pode estar intensificada,
com pirâmides medulares (30) conspícuas. De início, estudos
ultrassonográficos em série deverão ser obtidos em intervalos
curtos para excluir uma infiltração inflamatória em evolução. Pode-se observar uma pelve renal proeminente ou distensão urinária de baixo grau (Figs. 52.1 e 52.2), sem prejuízo funcional do
transplante renal ou necessidade de intervenção. A distensão urinária deverá ser documentada e medida no seu corte transversal
(Fig. 62.3) para evitar a perda de qualquer progressão, precisando
de intervenção terapêutica ou investigações complementares.
O transplante renal deverá ser avaliado também quanto ao contorno distinto dos tecidos ao redor e a uma interface nítida entre
parênquima (29) e sistema coletor (31 ). Uma interface turva ou
um volume ligeiramente aumentado podem representar sinais de
alerta de uma rejeição inicial. Para a comparação válida com os
estudos subsequentes, os diâmetros longitudinal e transverso
possíveis de serem reproduzidos deverão ser medidos e documentados (veja p. 63). Além disso, o índice de resistência dos
vasos renais determinado pela ultrassonografia com Doppler
deverá fornecer um marcador valioso de rejeição precoce. Com o
passar do tempo após o transplante, os medicamentos imunossupressores poderão ser reduzidos e aumentados os intervalos
entre as investigações ultrassonográficas em série.
Fig . 62 .2a
Fig . 62.2b
Fig . 62.2c
Fig. 62 .3a
Fig . 62 .3b
Fig . 62 .3c
LIÇÃO
1
4 I Transplantes Renais: Complicações
Para a avaliação precisa de seu tamanho, o transplante renal precisa ser investigado em sentido longitudinal (Fig. 63.1 b) até que
toda a sua extensão esteja visível. O diagrama (Fig. 63.1a) ilustra
uma linha desenhada muito distante na lateral (linha pontilhada)
que mediria uma distância falsamente curta. O transdutor precisa
ser movimentado acompanhando as setas retas para medir a
dimensão longitudinal real (dL) .
Daí em diante, gira-se levemente o transdutor (Fig. 63.1 c)
para assegurar que o transplante renal não foi cortado obliquamente, como indicado pela segunda linha escura e pontilhada na
Figura 63.1 a. A angulação precisa ser eliminada girando-se o
transdutor ao longo da seta curva. Essa abordagem em dois passos para guiar o transdutor deverá assegurar que a extensão
documentada não seja muito cu11a, o que poderia levar a um diagnóstico errado de rejeição por causa de um volume falsamente
aumentado nos exames de acompanhamento.
63
Linfocele
A linfocele (73) pode desenvolver-se como uma complicação após
a cirurgia de transplante renal (Fig. 63.2) e é encontrada geralmente entre o polo inferior do transplante renal (29) e a bexiga
urinária (38), mas pode ocorrer em qualquer sítio adjacente ao
transplante renal. Nem todo quadro de linfocele exige uma intervenção. As linfoceles menores geralmente têm resolução espontânea. À primeira vista, as grandes linfoceles podem, às vezes, ser
confundidas com a bexiga urinária.
Obstru ção Urinária
A obstrução urinária (87) é uma complicação igualmente frequente
causada pela reimplantação do ureter. Dependendo da intensidade,
essa obstrução pode exigir drenagem temporária com stent (59)
(Figs. 63.3 e 63.4) para evitar prejuízo ao parênquima renal (29).
Fig . 63 .1a
Fig. 63.1 b
Fig . 63.1 c
Fig. 63.2a
Fig . 63 .3a
Fig . 63.4a
Fig . 63 .2b
Fig . 63.3b
Fig . 63 .4b
64
LIÇÃO 4
I
Rins: Jogo para Autoavaliação
A finalidade deste jogo é a de apenas testar seu conhecimento,
esclarecer sua compreensão ou preencher os espaços antes que
você passe para o próximo sistema orgânico. Aplique-o com o
espírito de autoaperfeiçoamento e você vai se divertir. As respostas podem ser encontradas nas páginas precedentes (perguntas 1
a 5 e 8) ou na página 112 (perguntas sobre imagens 6 , 7, 9).
a
Perguntas com ênfase em pediatria:
De memória, desenhe um corte transverso típico do rim
direito e preste atenção às pirâmides medulares em relação à
junção entre o parênquima e o sistema coletor (no máximo
em 2 minutos). Repita essa tarefa para um corte transverso
do rim direito ao nível do hilo, e considere essa posição em
relação ao fígado e à veia cava inferior. Repita os dois exercícios (importante: com intervalos superiores a 2 horas) até
que você consiga executá-los sem erro.
IJ A Figura 64.3 é uma uretrocistografia miccional (projeção radiográfica convencional) da pelve
de uma criança ao urinar. Olhe
cuidadosamente e faça seu diagnóstico.
11 Tente rascunhar as formas diferentes do rim normal em comparação com as imagens correspondentes para uma obstrução urinária , graus I a 111. Discuta os critérios de diferenciação com um colega. Valide seus rascunhos comparando-os
com as imagens nas páginas 51, 52.
I
i
Fig. 64.3
11 Como você reconhece um quadro de nefrolitíase? Quais são 11 Qual é a largura de um sistema coletor normal em um
as possíveis condições subjacentes? Com a ajuda de material
obtido na literatura, forneça um diagnóstico diferencial de
hematúria (sangue na urina).
recém-nascido a termo? Qual é a largura pélvica em mm que
o levaria a pedir uma investigação de acompanhamento ou a
tomar medidas para excluir uma obstrução urinária?
11 Relacione os crité rios ultrassonográficos de um angiomio1ipoma renal. Que tipo de tumor é esse? Por que é difícil diferenciá-lo dos outros tipos de tumor?
11 Você se lembra dos valores normais para o tamanho do rim,
para o índice parênquima-pelve (IPP) e para os graus de obstrução urinária e m crianças e adultos? Escreva seus valores e
compare com aqueles listados nas páginas 47 e 53, 55.
11 Examine cuidadosamente as imagens ultrassonográficas nas IJ A imagem (Fig. 64.4) mostra um corte transverso do abdome
Figuras 64.1 e 64.2 e escreva os planos dessas imagens, to-
dos os órgãos, vasos e músculos visualizados - e, naturalmente, seu diagnóstico de trabalho e seu raciocínio de suporte a esse diagnóstico.
Fig. 64.1
Fig. 64.2
superior ao nível dos vasos renais. Descreva os órgãos e
vasos que você reconhece. Qual vaso é atípico em seu curso
e a que conclusão você chegará a partir desse dado?
Fig . 64.4
LIÇÃO
5
TGI Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro
a
b
c
d
e
Fig . 65.1:
Camadas murais do estômago (74)
a Mucosa:
Epitélio + túnica própria
b Muscularis mucosae
c Submucosa
d Camada muscular (músculos longitudinais e circulares)
e Serosa
65
As camadas murais normais do trato gastrointestinal (TGI) consiste em cinco estruturas que se
apresentam alternadamente hiper e hipoecoicas (Fig. 65.1 ). As duas camadas hipoecoicas correspondem à muscularis mucosae (74b) e à túnica muscular relativamente mais espessa (74d). Se as
condições sonoras forem satisfatórias ou se o estômago estiver cheio de água ou em colapso
(26) , todas as camadas murais (74a-e) poderão ser identificadas (Fig. 65.2) . A superficie serosa
externa (74e) se funde anteriormente com a cápsula também hiperecoica do figado (9) e, dependendo da ecogenicidade do pâncreas adjacente (33), nem sempre é discernível posteriormente.
Dependendo do seu estado de contração, a largura da parede gástrica em adultos varia entre
5 e 7 mm. A túnica muscular hipoecoica , por si só, não deverá medir mais de 5 mm , a menos que
seja atravessada por uma onda peristáltica (Fig. 65.3) . Às vezes , a sombra acústica (45) de ar gástrico (47) pode impedir a visualização da parede gástrica posterior. Em pediatria, a túnica muscular de um recém-nascido a termo não deverá exceder 4 mm até o fim do segundo mês de vida. O
diâmetro total do piloro deverá ter menos de 15 mm . A estenose hipertrófica do piloro está presente sempre que o diâmetro transversal (Fig. 65.4) exceder esses valores ou o piloro medir mais
de 16 mm de extensão (neste caso, cerca de 22 mm) no corte longitudinal (Fig. 65.5) .
Fig . 65 .2a
Fig . 65 .2b
Fig . 65.2c
Fig . 65.3a
Fig . 65.4a
Fig . 65 .5a
Fig . 65.3b
Fig . 65.4b
Fig. 65 .5b
LIÇÃO
5 ITGJ Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro
Refluxo Castroesofágico
Para confirmar a presença de um esfincter esofágico inferior insuficiente com refluxo esofágico em crianças, o paciente deverá ser examinado com o estômago cheio após ingestão de pequeno volume
de fluido ou, em caso de um recém-nascido, após a mamada . Nos
dois casos, o fluido ingerido invariavelmente contém bolhas de ar
(47) e poderá ser visualizado como movimento hiperecoico no estômago (26), frequentemente com sombras acústicas ou em formato
de cauda de cometa (45) (Fig. 66.1). Após posicionar o hiato do esôfago no diafragma dentro do plano longitudinal sagital direito (Fig.
212) o esôfago será observado durante algum tempo, possivelmente com o paciente na posição de cabeça para baixo, para ver se o
conteúdo gástrico flui de volta pelo esfincter distai para o interior
do esôfago. Nos adultos, é preferível realizar a fluoroscopia pulsada
após a ingestão de um meio de contraste por via oral.
Tumores Gástricos
Dependendo da histologia, os tumores focais podem invadir as
camadas murais normais (veja a página anterior). Um lúmen dilatado (26) pode ser encontrado como sinal indireto de uma demora no esvaziamento gástrico, induzida pelo tumor (Fig. 66.2) .
Neste caso, esse esvaziamento retardado foi causado por um
grande tumor com base na parede (54) e que invadiu as camadas
murais normais, bloqueando o lúmen quase completamente.
Fig . 66.1a
Fig . 66.2a
Fig . 66.3
Fig . 66 .1b
Fig . 66.2b
Fig . 66.4
Modalidades Alternativas de Investigação por
Imagens
Uma vez que o ar intragástrico geralmente leva à visualização
ultrassonográfica incompleta do estômago, outras moda lidades
diagnósticas são aplicadas com frequência.
Tomografia Computadorizada (TC)
A vantagem da TC é a sua superioridade em identificar qualquer
espessamento das camadas murais do estômago (74). como ocorre na infi ltração linfomatosa difusa do estômago, mostrada na
Figura 66.3. Além disso, a TC pode melhor definir qualquer infiltração de linfonodos regionais e de outros órgãos vizin hos, independente da quantidade de ar existente no trato gastrointestinal.
Entretanto, a endoscopia digestiva ainda é necessária para determinar a histologia do tumor.
Investigações do TCI Supe rior
Uma visualização em série do TGI superior com contraste duplo
do estômago é realizada com o paciente em jejum (NPO) para
obter revestimento satisfatório da mucosa com o meio de contraste (sulfato de bário ou Gastrografin® solúvel em água). Junto
com o meio de contraste, o paciente ingere um pó efervescente
que libera C02 quando entra em contato com a água. A seguir, o
paciente é movimentado uma ou duas vezes na mesa de exame.
o co2 distende o estômago, e o padrão da mucosa gástrica pode
ser pesquisado fluoroscopicamente quanto à presença de lesões,
segmentos murais rígidos ou crateras de úlceras (Fig. 66.4). Você
sabe qual a posição desse paciente com um achado normal?
Decúbito lateral direito ou esquerdo, posição supina ou de Trende lenburg? A posição do paciente é revelada pela distribuição do
meio de contraste. A resposta está na página 113.
LIÇÃO 5
I
67
TGI Superior: Intestino Delgado
As alças do intestino delgado raramente são visualizadas, por
causa das paredes intestinais normalmente finas e só são notadas
pela sombra acústica do ar intestinal. Em condições inflamatórias, porém, as paredes ficam espessadas à custa do lúmen intestinal, tornando a parede consideravelmente mais visível. A ultrassonografia oferece a vantagem da observação em tempo real da
dinâmica da peristalse intestinal. O observador paciente deverá
ser capaz de identificar segmentos atônicos (sem peristalse) ou
hiperperistalse pré-estenótica.
As cite
As raízes mesentéricas de alças individuais do intestino delgado
normalmente não são identificáveis, mas podem ser delineadas
na presença de linfadenopatia extensa ou de ascite maciça (Fig.
67.3). A alça do intestino delgado exibida aqui em corte transverso (46) flutua no fluido ascítico (68), que é desprovido de ecos
internos (hemorragia?), exceto pelos artefatos de reverberação
(51) da parede abdominal anterior (2, 3).
Hérnias
Doença de Crohn
Com frequência, a doença afeta o íleo terminal (ileíte terminal). O
segmento intestinal envolvido mostra espessamento edematoso da
parede (74) e se separa facilmente das alças adjacentes não envolvidas (46) (Fig. 67.1). Nos estágios avançados da doença, a parede
intestinal pode se espessar de tal maneira (Fig. 672) que o corte
ultrassonográfico transverso é facilmente mal interpretado como
uma lesão tumoral ocupadora de espaço ou confundido com uma
invaginação intestinal (veja p. 68). Foram aplicados a esse achado os
termos "fenômeno da roseta" ou "sinal do alvo", que
se referem a formação concêntrica das lâminas das
paredes edematosa e espessada. Os arredores e o fimdo de saco (Fig. 60.4) deverão sempre ser pesquisados
quanto à presença de fluido intra-abdominal como
evidência de perfuração. Segmentos longos do espessamento mural podem ser induzidos não só por uma
inflamação, mas também podem representar infiltração linfomatosa difusa do intestino, que é encontrada
principalmente em pacientes com imunidade comproFíg . 67.4a
metida.
A protrusão de uma alça intestinal (46) através da fáscia abdominal anterior (6) é observada com frequência ao redor do umbigo
(Fig. 67.4) e ao longo da linha alba. O tamanho do defeito( ~ )
determinará o risco de encarceramento. Um defeito grande tem
menos probabilidade de exercer pressão sobre os vasos que alimentam a alça intestinal herniada (120). O espessamento isquêmico dessa alça (74) (não mostrado aqui) deverá ser pesquisado
como sinal indireto de hipoperfusão.
I
Fig . 67.4b
Fíg . 67 .1a
Fíg . 67 .2a
-
Fíg . 67 .1b
Fíg . 67 .2b
Fíg . 67 .3b
Fíg . 67 .3a
-
68
LIÇÃO
5 I TGI em Crianças
I ntussuscepção
O período preferido para um quadro de intussuscepção no
recém-nascido é a idade entre 6 e 9 meses, e os meninos são mais
frequentemente afetados que as m ninas. Como regra geral, a
intussuscepção é uma raridade, ou seja, muito improvável, antes
do 3° mês e depois dos 3 anos. A criança demonstra episódios
típicos de início súbito com pouca ou nenhuma dor entre os episódios. Geralmente, o íleo terminal se projeta pela válvula ileocecal para dentro do cólon, forçando a parede intestinal circular a
ficar dentro do lúmen do cólon (Figs. 68.1 e 68.2). lntussuscepções envolvendo o jejuno são raras.
I
Fig . 68.1a
A intussuscepção produz uma camada muscular hipoecoica
externa (74d) separada da túnica muscular invaginada interna
pela mucosa hiperecoica (74b). O corte transverso mostra anéis
concêntricos, conhecidos como sinal do alvo ou sinal do olho de
boi. Às vezes, mesmo duas camadas mucosas ecogênicas (74b)
dos dois segmentos intestinais são discerníveis (Fig. 68.2) . A
Figura 68.3 mostra uma TC com os achados de uma intussuscepção (74), mostrada aqui próximo a segmentos colônicos contendo ar (43).
Fig . 68.2a
Fig . 68-3a
74
Fig. 68.1b
Fig . 68.2b
Fig. 68.3b
Enema de Contraste
Sempre que se confirmar um quadro de intussuscepção por qualquer dos métodos existentes,
a redução do segmento intestinal envolvido( ~ ) deverá ser tentada imediatamente por meio
de um enema de contraste (Fig. 68.4) . Isso é necessário para evitar ou resolver um caso de
compressão vascular da raiz mesentérica envolvida. Nesse caso, o segmento intestinal com
intussuscepção já atingiu o cólon transverso médio.
De modo ideal, a pressão hidrostática do meio de contraste retrógrado instilado empurra
completamente de volta o segmento intestinal envolvido, evitando assim a intervenção cirúrgica. A confirmação ultrassonográfica da resolução é importante. A formação em anel concêntrico não deverá estar visível. As vezes, a intussuscepção recorre após resolução bem-sucedida, que deverá ser tratada por enema de contraste de repetição ou por cirurgia.
Fig . 68.4
LIÇÃO
I
5 TGI Superior: Apendicite, Diarreia e Doença de Hirschsprung
69
Apendi cite
O apêndice normal tem uma camada hiperecoica cercada por
outra camada hipoecoica (Fig. 69.1). O diâmetro máximo de um
apêndice normal não deverá medir mais de 6 mm, e a camada
mural não mais de 2 mm. Medições ele 7 ou de 3 mm ou mais, respectivamente, serão patológicas.
Além disso, um quadro de apendicite aguda causa, tipicamente, espessamento mural edematoso, que aparece como um
anel hipoecoico com centro hiperecoico (mucosa e lúmen estrei-
Fig . 69.1
tados) no corte transverso (Fig. 69.2a). No corte longitudinal (Fig.
69.2b) o apêndice não pode ser confundido com outra estrutura
intestinal por falta de peristalse e de sua ponta cega. Além disso,
a sensibilidade local pode ser testada, aplicando-se pressão suave
com o transdutor. As alças intestinais periféricas podem mostrar
peristalse com reação reduzida. Um abscesso apresenta-se como
um conglomerado heterogêneo e hiperecoico que, em seu estágio tardio, é dificil de ser identificado como um apêndice.
Fig. 69.2a
Fig . 69 .2b
Apêndice: Valores Normais
Normal
Inflamatório
Espessamento da parede
5 2mm
;?. 3mm
Diâmetro externo máximo
~ 6mm
;?. 7mm
Diarreia
Na diarreia aquosa, encontra-se grande
volume de fluido anecoico (46) nas alças
intestinais (Fig. 69.3) . Esses acúmulos de
fluido intraluminal não deverão ser confundidos com ascite extralumina l (Fig.
67.3). O conteúdo intestinal é mais ecogênico na coprostase (Fig. 70.1) ou na doença
de Hirschsprung.
Doença de Hirschsprung
O megacólon da doença de Hirschsprung é
caracterizado por um segmento agangliônico e lúmen e estreitado com dilatação
maciça do segmento proximal do cólon
(43), que apresenta largura luminal nitidamente diferente das alças intestinais adjacentes (46) (Fig. 69.4).
Essa doença envolve meninos em 80%
dos casos. Encontra-se uma transição em
forma de funil típica, a partir do segmento
estreitado até o megacólon. Com frequência, o lúmen dilatado só contém pouco ar
intestinal (47) com sombra acústica posterior (45), permitindo transmissão sonora
satisfatória através do material fecal retido.
Fig . 69.3a
Fig. 69 .3b
Fig . 69.4a
Fig . 69 .4b
70
LIÇÃO
5 TGIInferior: Cólon
J
Coprostase
Normalmente, apenas a parede do cólon
próxima ao transdutor pode ser avaliada,
porque o cólon contém tanto ar que geralmente impede qualquer visualização do
lúmen ou da parede oposta. Especialmente em pacientes mais idosos, porém, a retenção fecal pode ocorrer (coprostase, Fig.
70.1), mostrada aqui no cólon transverso
(43) sem gás, permitindo boa avaliação das
duas paredes do órgão.
Fig. 70.1a
Fig . 70.1 b
Fig . 70.2a
Fig . 70 .2b
Colite
No espessamento inflamatório da parede
do cólon (74) como manifestação de colite,
as indentações haustrais podem se tornar
muito mais proeminentes que o normal,
como visto aqui no cólon sigmoide (Fig.
70.2). Como alternativa , o espessamento
mural do cólon pode ser isquêmico, como
visto no infarto do mesentério ou na trombose venosa.
I
Diverticulite
A diverticulite localizada é uma das possíveis complicações de divertículos do cólon. A Figura 70.3 delineia o colo diverticular ( * )entre
o lúmen normal (43) e o divertículo hipoecoico (54). Veja a parede espessada do cólon (74), vista também na TC realizada nesse paciente
(Fig. 70.4). A junção retossigmoide (43) ainda está bem demarcada do tecido adiposo hipodenso , enquanto o tecido adiposo imediatamente próximo do divertículo (54) tem demarcação mal definida e mostra espessamento edematoso (seta branca). A Figura 70.5 mostra ar (47) em um divertículo pequeno com espessamento da parede intestinal adjacente (74) como estágio precoce de uma diverticulite.
Fig . 70.3a
Fig. 70.4a
Fig . 70.5a
Fig. 70.3b
Fig . 70.4b
Fig . 70.5b
LIÇÃO 5 J Baço: Achados Normais
71
Técni ca de Exame
Fig . 71.1
O baço é vis ualizado primariamente com o paciente em supino. É melhor pedir ao paciente
para deslizar para a esquerda, para facilitar a colocação do transdutor em posição posterolateral, paralelo ao espaço intercostal (Fig. 71.1 ). O examinador deverá ficar em pé ou sentado
ao lado direito da mesa de exame para obter o acesso adequado. O exame é feito mediante
expiração para excluir a base do pulmão esquerdo (47) e eliminar qualquer sombra acústica
(45) que possa esconder o baço (37) (Fig. 71.2). Mesmo assim, os cortes do baço logo abaixo
do diafragma (13) são frequentemente difíceis de se visualizar. Como alternativa, o paciente
pode ser examinado na posição de decúbito lateral direito (Fig. 71.2a), mas a posição em
supino geralmente é a preferida. O polo inferior do baço pode, ocasionalmente, ser obscurecido por alças intestinais adjacentes (43).
Tamanho do Baço
O baço normal no adulto mede 4 em x 7 em x 11 em (regra "4711 "),pela qual o diâmetro longitudinal (L) pode atingir 13 em (em vez de
11 em) sem qualquer implicação patológica, por exemplo, após quadro de mononucleose infecciosa . O diâmetro máximo (D, medido
do hilo até a cápsula diafragmática do baço) tem mais relevância: se medir 6 em (em vez de 4 em), deve-se excluir a presença de doença
linfática com testes complementares, a menos que haja presença de congestão venosa causada por um quadro de hipertensão porta.
I
Fig. 71.2a
Fig. 71 .2b
Fig. 71.2c
Truque da Cortina
Fig . 71.3a
Fig. 71.4a
Fig. 71 .3b
Fig. 71 .4b
Em alguns pacientes, a porção superior
do baço (37) fica escondida por sombras
acústicas (45), ou espontaneamente ou
após inspiração profunda , com o pulmão
(47) estendendo-se exageradamente para
dentro do recesso costodiafragmático (Fig.
71.3). Nessa situação , pode-se tirar vantagem da retração ascendente mais lenta
do baço em relação à do pulmão durante
a expiração lenta mais ainda rápida que se
segue à inspiração máxima.
Esse movimento relativo provoca a regressão da sombra acústica como se fosse
uma "cortina". O examinador deve ficar
atento ao momento certo e então pedir ao
paciente para parar de expirar. Essa manobra geralmente é bem-sucedida para visualizar as regiões do baço imediatamente abaixo do diarragma (ao longo da borda esquerda da imagem, na Figura 71.4).
72
LIÇÃO
si
Baço: Esplenomegalia Difusa
Muitos quadros são acompanhados por um aumento difuso e
homogêneo do baço. O diagnóstico diferencial inclui. a hipertensão porta (Fig. 72.2) que mostra a veia esplênica (20) dilatada e
seus ramos proeminentes no hilo esplênico. Com frequência,
uma infecção vira) ou uma possível infecção remota com o vírus
de Epstein-Barr é responsável por um quadro de esplenomegalia.
Em alguns casos, um quadro de mononucleose infecciosa cicatrizada pode deixar um rastro de esplenomegalia leve a moderada
vitalícia sem qualquer significado clínico.
pode sofrer hipertrofia, quando estimulado. Consequentemente,
baços acessórios visíveis (86) no hilo (Fig. 72.1) ou em um polo
esplênico inferior podem, com frequência , acompanhar um quadro de esplenomegalia difusa. Eles têm a ecogenicidade semelhante à do parênquima esplênico remanescente (37) e são nitidamente demarcados. Sua diferenciação dos linfonodos dilatados
(55) pode, porém, representar um problema, como ilustrado na
Figura 72.3.
Sugestão
Condições Hematológicas Sistêmicas
Tipicamente, a esplenomegalia acompanha doenças hematológicas sistêmicas como a leucemia linfoide aguda ou crônica (LLC). A
Figura 72.1 mostra um baço com um baço acessório adjacente
(86) e a cauda do pâncreas (33) vizinha ao hilo esplênico em um
paciente com leucemia. Em princípio, todas as condições envolvendo aumento no turnover de eritrócitos, como nas anemias
hemolíticas ou na policitemia, devem ser consideradas. Esses
casos podem apresentar um baço consideravelmente aumentado
que pode se estender para a pelve (Fig. 72.3) e exibir infartos
localizados (Fig. 73.1 ). Pode-se observar o chamado fenômeno
"do beijo" que se refere a uma esplenomegalia maciça em que o
baço desloca o estômago e toca o lobo hepático esquerdo.
I
Ao avaliar o baço, é importante buscar evidência de qualquer
arredondamento. A configuração em crescente original com os
polos agudos é perdida. e os polos tornam-se arredondados ou
obtusos (Fig. 72.1 ). O tecido esplênico ectópico, que às vezes
ocorre como resíduo embriológico no leito esplênico, também
Fig. 72 .1a
A natureza da doença subjacente não é revelada nem pela ecogenicidade nem pelo tamanho do baço aumentado. Se o exame
ultrassonográfico do abdome detectar, inesperadamente, um
quadro de esplenomegalia, todas as áreas com linfonodos acessíveis no abdome (para-aórtico, porta hepatis, parailíaca e cervical)
deverão ser inspecionadas quanto à linfadenopatia como evidência presumível de um quadro hematológico sistêmico. Além disso, a hipertensão porta deverá ser excluída medindo-se o diâmetro lu minai da veia esplênica (valor normal inferior a 1O mm), da
veia porta (valor normal inferior a 15 mm) e da veia mesentérica
superior e buscando presença de colaterais portocavais na porta
hepatis.
A documentação do tamanho do baço deverá ser a mais precisa possível para exames de acompanhamento, visando a determinar se o baço regrediu ou progrediu, por exemplo, após uma
infecção vira! resolvida ou um curso de quimioterapia com intervalo, dependendo da doença subjacente. Mantenha isso em mente
ao executar o exame inicial.
Fig . 72.2a
Fig . 72.3a
Fig. 72.2b
Fig . 72 .3b
45
\
Fig. 72 .1b
LIÇÃO
si
Baço: Lesões Focais
73
Infartos Esplênicos
Um quadro de esplenomegalia de progressão rápida está particularmente apto a sofrer infartos focais (71), os quais, em seu estágio inicial, aparecem como áreas hipoecoicas dentro de áreas hiperecoicas ainda perfundidos (Fig. 73.1). A ultrassonografia duplex em cores complementar pode estabelecer a situação da perfusão esplênica de maneira rápida e não invasiva.
Infiltração Linfomatosa
O linfoma não Hodgkin pode apresentar-se como lesões esplênicas
únicas ou múltiplas, hipoecoicas e de distribuição difusa. O baço
aumentado que ainda aparece homogêneo na ultrassonografia estritamente convencional pode, apesar disso, abrigar focos linfomatosos. A taxa de detecção aumentou acentuadamente com a introdução dos meios de contraste intensificadores de ecos em combinação
com as investigações por imagens harmônicas (veja p. 12).
Hematomas Esplênicos
A exclusão definitiva dos hematomas esplênicos é de importância
crucial em pacientes pós-trauma, uma vez que uma hemorragia
aguda pode, inicialmente, ficar confinada ao parênquima ou ao espaço subescapular. Somente após algum tempo (em 50°o dos casos
dentro da primeira semana) a cápsula esplênica pode se romper,
trazendo um quadro de hemorragia potencialmente fatal para a
cavidade abdominal (ruptura esplênica retardada). Assim, o parênquima esplênico deve ser cuidadosamente inspecionado quanto a
áreas hipoecoicas, assim como a cápsula esplênica quanto a contornos duplos hipoecoicos para excluir esse processo. Alguns
hematomas esplênicos (50) são heterogêneos (Fig. 73.2) ou isoecoicos com o parênquima esplênico ao redor (37). Na Figura 73.2 a
seta (4-) aponta para o sítio onde você deve pesquisar fluido intra-abdominallivre (anecoico) (como evidência de hemorragia) no
paciente em supino. Ele localiza-se ao longo do aspecto abdominal do diafragma (13), posterior ao polo superior do baço.
Lesões Hiperecoicas
As lesões hiperecoicas esféricas e homogêneas nitidamente demarcadas a partir do parênquima esplênico representam, geralmente, hemangiomas esplênicos benignos, cujas características
são idênticas àquelas dos hematomas hepáticos (Fig. 39.2). As
considerações alternativas são as lesões calcificadas hiperecoicas
posteriores a uma infecção por tuberculose ou histoplasmose, ou
ainda simultaneamente a um quadro de cirrose. Múltiplos focos
ecogênicos (53) criam a aparência de "céu estrelado" (Fig. 73.3)
do baço, que também apresenta cicatrizes pós-infecções. Abscessos esplênicos e a ocorrência rara de metástases esplênicas
podem ter morfologia ultrassonográfica bem variada, dependendo da duração e do estado do sistema imune. Não existem critérios de diagnósticos diferenciais simples e confiáveis.
Cistos Espl ênicos
Os cistos esplênicos congênitos são anecoicos e menos comuns que
os cistos hepáticos. Em termos ultrassonográficos, eles não diferem
dos cistos hepáticos (veja p. 39). Os cistos esplênicos adquiridos se
desenvolvem após trauma
ou infartos, ou como parte de uma infestação de parasitas. A Figura 73.4 mostra uma TC com cistos,
contendo septações nitidamente radiais( ~) como
manifestação de equinococose envolvendo figado
Fig . 73.4
e baço.
Fig . 73 .1a
Fig . 73 .2a
Fig . 73.3a
Fig . 73 .1b
Fig. 73 .2b
Fig. 73 .3b
I
74
LIÇÃO
5 IOrganometria, Jogo para Autoavaliação
Tamanho do Baço em Pediatria
Embora a regra "4711" se aplique, com as restrições já mencionadas, aos adultos, o tamanho do
baço nas crianças é medido em sentido craniocaudal, ao longo da linha axilar mediana (não
paralela ao espa,ço intercostal), e determinado
em relação ao comprimento do corpo (de acordo com Weitzel 0.: Sonographic Organometrics
in Childhood, Mainz).
Comprimento do Corpo Jcm)
Comprimento do Baço [em)
M-2 DP
Recém-Nascidos
<55
55-70
71-85
86-100
101-110
111-120
121-130
131-140
141-150
> 150
2,90
2,13
2,44
2,23
2,61
3,02
3,38
3,37
4,10
4,61
4,36
-
m
M-2 DP
4,07
2,91
3,46
3,71
4,69
4,88
5,26
5,31
5,96
5,81
6,18
5,24
3,69
4,48
5, 19
6,77
6,74
7,14
6,87
7,82
7,01
8,00
Baço: Jogo para Autoavaliação
Em nossos seminários para estudantes e médicos, a avaliação
ultrassonográfica do baço vem apresentando, cada vez mais, um
desafio único. É interessante notar que mais de 90%de todos os
participantes posicionam o transdutor ao longo da linha axilar
anterior (em vez da posterior) e entram em dificuldades com a
sombra acústica do cólon ou do intestino delgado. Portanto, pra-
tique a visualização correta com seu colega e tenha em mente a
necessidade de ficar em pé para ampliar seu alcance. Aqui temos
os outros objetivos do aprendizado. As respostas às perguntas 1
a 4 são encontradas nas páginas anteriores, e a resposta ao jogo
da imagem está no final do livro, na página 112.
a tosEscreva
as medições normais de tamanho do baço em adule coloque uma esplenomegalia em perspectiva.
111 Que truque você conhece para visualizar o aspecto subdiafragmático do baço quando encontrar ar pulmonar superposto? Como ele funciona?
IJ !magine que você tem um paciente com lesões múltiplas,
que tem ou pode ter tido um trauma abdominal fechado. O
que você vai procurar via ultrassonografia e onde você posicionará o transdutor para essa finalidade?
11 Você descobre um quadro de esplenomegalia não esperado.
Como procede?
11 Avalie sistematicamente a imagem adjacente. Faça a abordagem sequencial, como recomendado na cartilha sobre ultrassonografia na página 116, para canalizar seus pensamentos
em uma direção com significado.
Fig . 74.1
LIÇÃO
6
Órgãos Reprodutivos Masculinos
Próstata
A ultrassonografia transabdominal dos órgãos reprodutivos exige
uma bexiga distendida (38) para evitar a interferência de sombras
acústicas (45) provocadas pelo deslocamento superior e lateral
das alças intestinais (46) cheias de ar. A próstata (42), situada no
soalho da bexiga e anterior ao reto (43), é vista nos cortes suprapúbicos transverso e sagital (Fig. 75.1 ).
Hipertrofia Prostática
A próstata normal não deverá medir mais de 5 em x 3 em x 3 em e
seu volume calculado não deverá ser superior a 25 mL (A x B x C x
75
0,5). Uma grande parcela da população masculina mais idosa
apresenta hipertrofia (Fig. 75.2), que pode causar dificuldade de
urinar e levar ao aumento na trabeculação da bexiga (Fig. 60.2). A
próstata aumentada (42) eleva e entalha o soalho da bexiga (38),
bem como a parede (77) geralmente delineada como uma linha
suave e hiperecoica (Fig. 75.2).
O câncer de próstata (54) surge geralmente na zona periférica da glândula. A doença pode invadir a parede da bexiga e, por
fim, projetar-se para o lúmen da bexiga (Fig. 75.3). O aumento da
compressão uretral pode levar à hipertrofia da musculatura da
parede da bexiga (77), que se torna espessada na ultrassonografia
(Fig. 75.3).
Fig . 75 .1a
Fig. 75.2a
Fig . 75.3a
Fig. 75.1 b
Fig . 75 .2b
Fig . 75.3b
Testículos e Escroto
Normalmente, o testículo do adulto (98) é homogêneo, hipoecoico e nitidamente demarcado em
relação às camadas escrotais (100). Ele mede cerca de 3 x 4 em no corte longitudinal (Fig. 75.4). O
polo superior do testículo é coberto pelo epidídimo (99). que se estende por toda a superftcie testicular. Nas crianças, deverá ser excluído o quadro
de um testículo não descido na imagem com corte transverso (veja p. 76), que deverá mostrar os
dois testículos um ao lado do outro no escroto.
45
Fig . 75.4a
Fig . 75 .4b
45
76
LIÇÃO
61
Órgãos Reprodutivos Masculinos
Testículo não Descido
Se, aos 3 meses de idade, ambos os testículos não estiverem no
escroto, a localização ele um testículo não descido ou ectópico
deverá ser investigada. Com frequência, o testículo (98) é encontrado no canal inguinal, próximo à parede abdominal (2/5), como
mostrado na Fig ura 76.1. Caso a ultrassonografia não consiga
Fig . 76.1 a
Fig. 76.1b
Orquite/Epididim ite
I
O diagnóstico diferencial de dor súbita e intensa no escroto que
se irradia para a região inguinal deve considerar um quadro de
infecção testicular ou do epidídimo, além de hérnia encarcerada.
O tecido testicular pode tolerar uma isquemia por apenas cerca
de 6 horas antes do estabelecimento da necrose irreversível. Em
caso de infecção, a ultrassonografia com Doppler mostra perfusão com pulsos arteriais no perfil de fluxo( ~ na Fig. 76.2), com o
lado afetado mostrando até a hiperperfusão. A torção leva à perfusão consideravelmente reduzida ou até ausente em comparação com o testículo contralateral.
A orquite ou epididimite mostra, tipicamente, uma dilatação
edematosa do testículo (98) ou epidídimo (99), assim como o
espessamento das camadas escrotais (1 00), como mostrado na
localizar o testículo não descido, deve-se realizar a RM para avaliação complementar. Em virtude do risco de degeneração maligna, é muito importante que se localize ou testículo não descido
ou ectópico.
Fig. 76.2
Figura 76.3 . Achados duvidosos podem ser resolvidos comparando-se as imagens com o órgão contralateral.
Hidrocele/Hé rnia lnguinal
O acúmulo homogêneo de fluido anecoico (Fig. 76.4) pode ser
um quadro ou de hidrocele (64) ou de varicocele. Este último
aumenta com a manobra de Valsalva e mostra fluxo na ultrassonografia duplex em cores. Às vezes , o intestino herniado (46) é visto
no canal inguinal ou no escroto junto com um caso de hidrocele
(64) próximo ao testículo normal (98, Fig. 76.5).
Os tumores malignos do testículo se apresentam, geralmente, como alterações heterogêneas no parênquima testicular. Os
seminomas malignos, embora ainda bem diferenciados, podem
ser homogêneos, com morfologia ultrassonográfica pouco relevante na maioria das vezes.
Fig . 76.3a
Fig. 76.4a
Fig . 76.5a
Fig. 76.3b
Fig . 76.4b
Fig . 76.5b
LIÇÃO 6
I
77
Órgãos Reprodutivos Femininos
A visualização transabdominal (Fig. 77.1) do útero (39) incluindo
ovários (91 ), vagina (41) e reto (43) exige a bexiga urinária distendida como janela acústica. Por causa da necessidade de penetra-
Fig . 77 .1a
ção, são usadas baixas frequências, ao redor de 3,5 MHz, com a
resolução limitada correspondente. A endossonografia oferece
uma alternativa com melhor resolução espacial (veja a seguir).
Fig. 77.1b
Fig . 77 .1c
Ultrassonografia Endovagi na I
Por causa da proximidade com os
órgãos-alvo, os transdutores transvaginais (Fig. 77.2) podem ser operados
em frequência mais alta (5 a 1O MHz)
com resolução espacial correspondente mais alta (veja p. 9). A endossonografia tem a vantagem adicional de
não precisar da bexiga urinária cheia.
Há grande variedade de transdutores
eletrônicos e mecânicos com cortes
de imagem variáveis (70 a 180 graus).
Transdutores com feixe sonoro excêntrico deverão ser girados a 180 graus
para visualizar o ovário contralateral.
Em comparação com a investigação transabdominal, a visualização a
partir de baixo mostra as imagens "de
cabeça para baixo". As ondas sonoras
se propagam do fundo para o topo da
imagem (Fig. 77.3) . Essa orientação
mostra as alças intestinais com sombras acústicas (45) na metade superior
Se o paciente for examinado a partir
da esquerda, o plano sagital deverá
ser o preferido.
A bexiga urinária (38) e outras
estruturas corporais anteriores ficam
do lado esquerdo da imagem (Fig.
75.3), e o colo do útero (40) e outras
estruturas posteriores ficam do lado
direito.
Fig . 77 .3a
Fig. 77.3b
Fig . 77 .3c
Vista
Sagital
Fig . 77 .2a
da imagem e o útero (39) e a região
cervical (40) na metade inferior, próxima ao transdutor.
Orientação da Imagem
Fig . 77.2b
78
LIÇÃO
6 Iútero: Achados Normais
A largura do endomé trio (78) varia com o ciclo menstrual. Imediatamente após a menstruação, observa-se apenas uma linha central fina e hiperecoica (Fig. 78.1 ). Por volta do momento da ovulação, o endométrio (78) se mostra demarcado( ~ ) pelo miométrio
(39) por uma borda fina e hiperecoica (Fig. 78.2) . Após a ovulação,
o endométrio secretor vai perdendo seu eco central (-+ na Fig.
78.3) até se tornar completamente hiperecoico.
O miométrio, normalmente homogênico e hiperecoico, pode
ser atravessado por vasos que aparecem como áreas anecoicas.
Fig . 78.1a
Fig. 78.2a
Fig. 78 .3a
Fig. 78.1b
Fig. 78.2b
Fig. 78.3b
O corpo (39) e o colo (40) do útero
não diferem em termos de ecogenicidade. O endométrio pré-menopausa (78)
deverá medir menos de 15 mm (Fig. 78.3)
de largura (H) , e aquele após a menopausa deverá medir menos de 6 mm , a menos que a paciente esteja recebendo
reposição hormonal. Para evitar valores
falsamente elevados causados pelos cortes oblíquos, as medições deverão ser
obtidas exclusivamente nos cortes uterinos longitudinais.
Fig. 78.4a
Fig. 78.4b
Fig . 78.5a
Dispositivos lntrauterinos (DIU)
Fig . 78.5b
Um DIU (92) pode ser facilmente reconhecido por sua alta ecogenicidade com sombra acústica (45) e deverá estar localizado
no fundo da cavidade uterina. A distância
entre o DIU (d) e a extensão do fundo do
endométrio deverá ser inferior a 5 mm , e
essa distância da superfície externa do
fundo (O) deverá ser inferior a 20 mm (Fig.
78.4) . Distâncias maiores (Fig. 78.5) sugerem deslocamento do DIU para próximo
do colo do útero (40) com efeito contraceptivo menos confiável.
LIÇÃO
6 I Tumores do útero
79
O útero normal fica coberto por uma serosa hiperecoica e mostra
miométrio hipoecoico homogêneo (39). Os miomas (fibroides) (54)
são os tumores uterinos benignos mais comuns. Eles surgem da
musculatura lisa e geralmente aparecem no corpo uterino. Para
fins de planejamento cirúrgico de uma miomectomia, os miomas
são categorizados como: intra/transmural (Fig. 79.1 ), submucoso
(Fig. 79.2) e subseroso projetando-se da superficie externa do útero (Fig. 79.3). Um mioma submucoso pode ser facilmente confundido com um pólipo endometrial (65) (Fig. 79.2).
Os miomas possuem um padrão de eco homogêneo ou concentricamente laminado com demarcação nítida e superfície lisa.
Eles podem conter calcificações com sombra acústica ou necroses centrais. Seu tamanho deverá ser precisamente medido e
documentado para excluir a progressão rápida em exames seriados como evidência de degeneração sarcomatosa rara. No início
da gravidez, uma dilatação súbita de um mioma pode ter natureza benigna.
Fig . 79 .1a
Fig. 79 .2a
Fig . 79.3a
Fig . 79 .1b
Fig . 79 .2b
Fig . 79.3b
A administração de estrogênios
após a menopausa pode induzir a hiperplasia endometrial (Fig. 79.4) em virtude
de tumores ovarianos com secreção de
estrogênio ou de folículos persistentes,
com níveis altos e persistentes de estrogênio que criam risco de degeneração da
hiperplasia endometrial em adenocarcinoma (54) (Fig. 79.6). Os critérios malignos são um endométrio medindo mais
Fig . 79.4
de 6 mm após e 15 mm antes da menopausa, que exibe padrão de eco heterogêneo e que se mostra com demarcação
irregular, como visto na Figura 79.6.
Uma coleção hipoecoica de sangue
(jt ) na cavidade uterina (hematometra)
pode ser causada por aderências pós-inflamatórias no canal cervical após conização ou por um tumor do colo do útero
(Fig. 79.5).
Fig . 79 .5
Fig . 79.6a
Fig . 79 .6b
80
LIÇÃO
6 IOvários: Achados Normais
Volumetria
Os ovários (91) são visualizados em corte sagital orientado para
cima (Fig. 80.1) e estão geralmente localizados nas vizinhanças
imediatas dos vasos ilíacos (23). Para a medição do volume ovariano, somam-se os diâmetros transversos. O produto dos diâmetros dos três eixos multiplicado por 0,5 é a estimativa adequada
desse volume. Nas mulheres, os valores variam de 5,5 a 1O cm3,
com a média de 8 cm3. O volume ovariano não é afetado por gestações precedentes, mas vai diminuindo continuamente após a
menopausa, de, aproximadamente, 3,5 a 2,5 cm3, dependendo
do número de anos desde a menopausa.
Fig . 80.1a
Fig. 80.2a
Fig. 80.3a
Fig . 80.1b
Fig . 80.2b
Fig . 80.3b
Fases do Ciclo
Nos primeiros di.as de um novo ciclo, vários folículos (93) são normalmente visíveis e aparecem como cistos anecoicos pequenos,
de 4 a 6 mm, dentro do ovário. A partir do 10° dia do ciclo (Fig.
80.2) um folículo dominante aparece medindo cerca de 1Omm de
diâmetro (folículo ovárico vesiculoso ou de Graaf). Esse folículo
mostra crescimento linear de, aproximadamente, 2 mm por dia
para atingir o diâmetro pré-ovulatório de 1,8 a 2,5 mm. Enquanto
isso os folículos remanescentes encolhem.
Para o tratamento da infertilidade e para a fertilização in vitro
(FIV) o monitoramento criterioso por ultrassonografia pode traçar a maturação do folículo e até determinar, às vezes, o momento da ovulação por meio da ultrassonografia. Os sinais da ovula-
ção iminente são o tamanho do folículo superior a 2 em, um
pequeno cumulus oophoron na parede e uma parede folicular crenulada. Após a ovulação, o folículo de Graaf desaparece ou, pelo
menos, diminui nitidamente de tamanho. Ao mesmo tempo, pode-se detectar a presença de fluido livre no fundo de saco.
Os vasos invasores transformam o folículo rompido no corpus
luteum produtor de progesterona, o qual permanece visível por
apenas alguns dias como uma área hiperecoica no sítio do folículo antigo. Se houver concepção, o corpus Juteum persistirá e poderá permanecer visível como um cisto de corpo lúteo (64) até a 14a
semana de gestação (Fig. 80.3) .
A foliculogênese anormal inclui luteinização
folicular prematura com ovulação perdida e formação de um cisto folicular (64 na Fig. 80.4). Deve-se
sempre ter em mente que um cisto folicular maior
que 3 em por mais de um ciclo menstrual pode
representar um folículo persistente (veja página a
seguir).
Fig . 80.4a
Fig. 80.4b
LIÇÃO
6
I
Ovários: Cistos e Tumores
Um cisto ovariano medindo mais de 5 em de diâmetro (veja p. 80)
é suspeito de tumor. Em especial, a malignidade deverá ser consi-
derada para um cisto com septos e/ou com ecos internos só lidos
( ~ ) ou com espessura aumentada da parede (Fig. 81.1 ). Características semelhantes são encontradas em cistos dermoides (Fig.
81 .2) , que abrangem 15°o dos tumores ovarianos unilaterais. Os
ecos internos dessas lesões( ~ ) correspondem a gordura, cabelos
e outros tecidos. Na maioria dos casos trata-se de lesões benignas e raramente tornam-se malignas.
Fig. 81 .1
Fig. 81.2
81
Esses achados precisam ser separados dos cistos hemorrágicos ou endometrióticos, que ou contêm fluido intraluminal em
nível ( ~ ) (Fig. 81.3) ou mostram-se completamente cheios de
produtos sanguíneos homogênicos (50) (Fig. 81.4) . Você sabe por
que o nível de fluido na Figura 81.3 tem orientação quase vertical? A resposta está na página 113.
Fig. 81 .3
Terapia para lnfertilidade
A medição dos níveis de hormônio de um ciclo estimulado externamente não permite a exclusão definitiva de ovários hiperestimulados (Fig. 81.5) ou uma declaração confiável sobre o número
de folículos estimulados (93). O acompanhamento ultrassonográfico do número de folículos de Graaf em crescimento pode determinar se a estimulação é apropriada.
Fig . 81.4a
Fig . 81.4b
Fig.81 .5a
Fig . 81.5b
Cerca de 5°o das mu lheres possuem ovários policísticos (O PC)
associados à anovulação, frequentemente induzida por hiperandrogenismo das glândulas suprarrenais. Os aspectos típicos da
síndrome de OPC são os múltiplos cistos pequenos (64) que ficam
primariamente dispostos na periferia, ao redor de um estroma
central (91) de ecogenicidade aumentada (Fig. 81.6) . Essas causas
de infertilidade podem ser tratadas com a estimulação hormonal.
Fig. 81 .6a
Fig. 81 .6b
82
LIÇÃO
61
Teste de Gravidez
A verificação de gravidez não se limita à medição do nível de
beta-hCG no sangue ou na urina da mãe. Os exames complementares por ultrassonografia podem não só confirmar a gestação, mas
também excluir um quadro de gestação ectópica (GE). Além disso, a
ultrassonografia pode detectar gestações multi fetais (Figs. 83.3/4) .
O limiar endossonográfico para detecção da cavidade coriônica de uma gestação intrauterina precoce (aqui está uma foto da
minha primeira filha, Fig . 82.1) começa com cerca de 2 mm a 3
mm. Esse tamanho é atingido geralmente 14 dias após a concepção, correspondendo à idade gestacio nal (menstrual) de 4 semanas e 3 dias.
A pequena cavidade coriônica embutida no endométrio hiperecoico (78) da cavidade uterina (39) aumenta a taxa de, aproximadamente, 1,1 mm por dia, para se transformar no saco gestadona! (101 ), em que o disco embrionário (95) é mais tarde identificado (Fig. 82.2) . As atividades cardíacas do embrião começam
por volta de 6 semanas de idade gestacional com frequência cardíaca de 80 a 90 batidas por minuto. A ultrassonografia com Doppler não deverá ser realizada rotineiramente para determinação
desta frequência cardíaca , desde que o desenvolvimento embrionário esteja progredindo normalmente (veja a seguir).
Fig. 82.1a
Fig. 82 .2a
Fig . 82.3a
Fig. 82 .1b
Fig . 82 .2b
Fig. 82.3b
Se um embrião não for identificado na cavida de coriô ni ca,
como esperado, deve-se verificar primeiro a idade gestacional. Se
o exa me de acompanhamento mostrar retardo de crescime nto de
uma cavidade coriônica ainda vazia (veja p. 84), estará presente
um ovo cego ou gestação anembrionária, que ocorre em cerca de
5% de todas as gestações.
Gestação Ectópica (GE)
Na gestação ectópica (Fig. 82.3) o saco gestacional (95) fica fora
do útero (39). Por causa das sérias consequências implícitas, esse
quadro não pode ser perdido.
Segurança do Ultrassom Diagnóstico em Triagem
Fetal
De acordo com as diretrizes do American lnstitute ofUitrasound
in Medicine (AJUM), energias sonoras inferiores a 100 mWfcm2 ou
50 j/cm são seguras. Uma vez que as energias enviadas com a imagem Modo B (branco/preto) são bem inferiores, não se espera a
ocorrência de aquecimento de nenhum tecido ou de efeitos
mutagênicos, de acordo com o conhecimento atual. Isso implica
também na repetição de exames ultrassonográficos durante a
gestação. Nesse contexto, deve-se ter em mente que os pulsos
sonoros só são emitidos durante uma pequena fração do tempo
de exame, e a maior parte do tempo é dedicada ao recebimento
dos ecos refletidos.
A situação é diferente para os exames com Doppler em cores
e pulsado. Para exames prolongados, pode-se enviar energia
sonora superior aos valores seguros aceitos. Embora até o momento não haja evidência de efeitos danosos das ondas sonoras,
a realização desnecessária da ultrassonografia com Doppler (em
cores) deve ser evitada durante a fase sensível da organogênese
no 1° trimestre. As referências para essas declarações estão disponíveis com o autor.
LIÇÃO 6 j Posição da Placenta e Determinação do Sexo
Fig . 83.1 a
Fig. 83.2a
Fig . 83 .1 b
Fig. 83.2b
83
Normalmente, a placenta se localiza próximo ao fundo, ao longo da parede uterina
anterior ou posterior. Em cerca de 20%dos
casos, a placenta (94) tem um ou mais cistos uni ou multiloculares ou lacunas (64),
os quais não têm significância funcional
(Fig. 83.1 ). Entretanto, já se sugeriu uma
associação com o diabetes materno ou um
quadro de incompatibilidade do fator Rhesus.
A localização definitiva da placenta
não pode ser determinada com confiança
antes do final do 2° trimestre, uma vez que
a placenta prévia de uma gestação precoce
pode evoluir para uma placenta normal ou
baixa (distância inferior a 5 em do orifício
interno) por meio de estiramento crescente do segmento uterino inferior.
Há três tipos de placenta prévia: a placenta prévia completa, que cobre totalmente o orifício interno (40); a placenta
prévia parcial , que cobre parcialmente o
orifício interno (Fig. 83.2) ; e a placenta
prévia marginal, que se estende até a borda do orifício interno. A avaliação estrutural da placenta se tornou menos importante, desde que a perfusão placentária e fetal
pode ser verificada com a ultrassonografia
com Doppler.
I
Gestações Multifetais
Nas gestações multifetais, é preciso determinar se os sacos gestacionais (95) compartilham uma placenta ou são nutridos por placentas separadas( + na Fig. 83.4). Os futuros
pais (e o obstetra) gostam de saber se esperam gêmeos (Fig. 83.3) ou até trigêmeos (Fig.
83.4) . Além disso, alguns pais querem saber se deverão preparar-se para uma menina
(Fig. 83.5) ou um menino (Fig. 83.6) .
Determinação do Sexo
Fig. 83.3
Fig. 83.4
Lembre-se de revelar aos pais o sexo do feto somente quando solicitado ou se houver
pedido anterior. Acima de tudo, essa determinação deverá ser precisa. No início da gravidez, erros de diagnóstico(?) podem ocorrer pela confusão entre o cordão umbilical( ~ ) e
o clitóris ou ( ~ )o pênis e pela aparência frequentemente indistinguível dos lábios femininos e do escroto masculino( + ) (Figs. 83.5 e 83.6).
Fig. 83 .5
Fig . 83 .6
84
LIÇÃO
6 IBiometria no Primeiro Trimestre
Com a ajuda de parâmetros biométricos, a ultrassonografia pode
revelar distúrbios precoces do crescimento gestacional. Além disso , a ultrassonografia também pode detectar malformações fetais.
Os valores normais das medições subsequentes podem ser encontrados em tabelas com valores médios e de percentis (para a
população alemã) na página 123.
Diâmetro da Cavidade Coriônica (DCC)
A cavidade coriônica inicialmente anecoica (1 01) é cercada por
uma borda hiperecoica de endométrio reativo (78) (Fig. 84.1) e
torna-se visível a partir do 14° dia da concepção. Essa cavidade
deverá ser detectável com níveis de beta-hCG séricos acima de
750 a 1.000 U/L- caso contrário é preciso excluir um quadro de
gravidez ectópica (veja p. 82).
[ mm )
Q)
70
õ
DCC
50
I
ãi
40
30
a:
20
Fig . 84.1 b
Diâmetro do Saco Vitelino (DSV)
O saco vitelino é uma estrutura anelar hiperecoica com centro anecoico que aumenta até 5 mm na 1oasemana de gestação. Um diâmetro de saco vitelino inferior a 3 mm ou superior a 7 mm implica
em risco aumentado de anomalias de desenvolvimento. Se o saco
=2.262
n
10
Fig. 84.1a
~
Ol
N
60
o
>
+1 DP
[semanas]
m
2
3
4
5
7
6
8
9
10 11
12
Fig . 84.1c
vitelino for identificado dentro da cavidade uterina, estará estabelecida uma gravidez intrauterina, uma vez que esse saco é uma
estrutura embrionária. A Figura 84.2 mostra um saco vitelino (102)
próximo à coluna vertebral (35), pertencendo a um embrião já
mais velho, com idade gestacional de 7 semanas e 6 dias.
[ mm ]
7
I
+1DP
m
6
Q)
>
5
~
Ol
N
4
õ
I
3
ãi
2
a:
DSV
[semanas]
o+-------~-------------2 3 4
5
6 7 8 9 10 11 12
Fig . 84.2a
Fig . 84.2b
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN)
A partir da idad gestacional de 6 semanas e 3 dias, um embrião
normal torna-se visív I e tem um comprimento cabeça-nádega de
5 mm. Nesse momento , o saco gestacional mede 15 a 18 mm. O
Fig. 84.2c
diâmetro cabeça-nádega de um embrião visível (95) substitui o
diâmetro da cavidade coriônica, uma vez que ele permite uma
determinação mais confiável da idade gestacional (dentro de
alguns dias) até a 12a semana de gestação (Fig. 84.3). Daí em diante, o diâmetro biparietal é mais preciso (veja p. 85).
80 [ mm ]
70
60
50
CCN
40
30
20
10
6
Fig . 84.3a
Fig . 84.3b
Fig . 84.3c
8
10
12
14
LIÇÃO
6
I
85
Biometria do Segundo e do Terceiro Trimestres
Diâmetro Biparietal (DBP)
A partir da 12a semana de gestação, o diâmetro biparietal é uma
medição mais prática e precisa que o comprimento cabeça-nádega. O plexo coroide (104) aparece como uma estrutura hiperecoica bilateral. Para obter valores exatos e reprodutíveis o diâmetro
parietal deverá ser medido na exibição ininterrupta da calota craniana (105) no mesmo nível de referência (Fig. 85.1) em orienta-
ção perpendicular aos ecos da linha média da foice (1 06), a qual
mostra um intervalo em seu terço frontal, causado pela cavidade
do septo pelúcido. O plano de formação de imagens não deverá
incluir o cerebelo ou as órbitas, uma vez que as medições nesse
nível são exageradamente caudais. O diâmetro biparietal, a circunferência da cabeça (HC) e o diâmetro fronto-occipital (DFO)
podem ser medidos no mesmo nível de referência. Os valores
normais são encontrados na página 123 e nos encartes de bolso.
m
100 [mm]
80
.::.:.
u
60
o
DBP
40
[semana]
12
Fig. 85 .1b
I
1i5
a:
20
Fig. 85 .1a
=o<ll
15
20
24
28
30
36
40
44
Fig . 85 .1c
Comprimento do Fêmur (CF)
85.2). As medições dos outros ossos tubulares são obtidas
A medição da diáfise femoral ossificada (107) é relativamente
fácil. O eixo longo da coxa superior (1 08) deverá estar na posição
transversa, paralela ao eixo de superfície do transdutor (Fig.
somente para esclarecimento, quando o comprimento do fêmur
fica fora da faixa normal ou as medições em série transpõem os
percentis, para se excluir qualquer retardo de crescimento ou
quaisquer malformações.
m
80
70
60
50
40
30
20
10
12
Fig . 85 .2a
Fig. 85 .2b
Circunferência Abdominal (CA)
A circunferência abdominal (Fig. 85.3) é medida ao nível do fígado (9), se possível com a visualização do terço posterior das veias
Fig . 85.3b
20
24
28
30
36
40
44
Fig . 85.2c
umbilical e porta (11 ). As costelas seccionadas deverão aparecer
simétricas, para assegurar que o abdome não foi seccionado obliquamente.
12
Fig . 85 .3a
15
Fig . 85 .3c
15
20
24
28
30
36
40
44
86
LIÇÃO
6 Malformações: Cerebelo e Espaços do Líquido Cefalorraquidiano
J
Cerebelo
O cerebelo (110) é visualizado em corte transverso através da fossa craniana posterior (Fig. 86.1 ). Busca-se pela indentação posterior fis iológica (+ ), cuja ausência (= "sinal da banana") indica
deslocamento para baixo do cerebelo em direção ao canal da
coluna vertebral (Fig. 86.2), como no quadro de espinha bífida.
Pela mesma razão , o calvário (105) perde sua forma oval típica em cortes cerebrais transversos e lembra um limão cortado (=
"sinal do limão") com indentação bilateral para dentro ( ~ ) dos
ossos frontais (Fig. 86.3). O plexo coroide ecogênico (104) também é visualizado.
Fig. 86.1 a
Fig . 86.2a
Fig. 86.3a
Fig. 86 .1b
Fig. 86 .2b
Fig. 86.3b
I
Espaços do Líquido Cefalorraquidiano (LCR)
O plexo coroide pode conter pequenos cistos unilaterais( ~) (Fig. 86.4) que, em geral, não
têm significado clínico, mas que já foram associados à trissomia 18 e, raramente, com
malformações renais e cardíacas. A hidrocefalia (Fig. 86.5), como aquela observada com a
estenose do aqueduto ou espinha bífida, está associada a outras malformações intra e
extracelulares em 70 a 90°o dos casos.
O valor de referência para um caso de hidrocefalia é a proporção ventrículo: hemisfério superior a 0,5 após a 20a semana de gestação. É feita uma distinção entre a proporção
do diâmetro do corno frontal em relação ao diâmetro hemisférico e do diâmetro do corno
occipital em relação ao diâmetro hemisférico, o qual é ligeiramente mais alto (Fig. 86.6b).
A obtenção dessa medida pode ser dificil porque a parede ventricular lateral geralmente
não está nitidamente demarcada em relação ao parênquima cerebral (Fig. 86.6a).
Fig. 86 .6a
Proporção entre o d1ãmetro do corno frontal
e o diâmetro do hemtsfério
Proporção entre o diâmetro do corno posterior
e o diâmetro do hemisfério
"Õl
"ãi
::8~ :2 ~~:::::: :::: '""'"... ~
0,4
0,
2
-2 DP
-
•····· · -··•=::::::::::
o~~-r~--~~-r~--~-~
15
16
17
18
19
20
21
Semanas de gestação (semanas)
Fig. 86.4
Fig. 86.5
Fig. 86.6b
22
LIÇÃO 6
I
Malformações: Coluna Vertebral
87
Anatomia da Coluna Vertebral
A coluna vertebral (35) é investigada em sentido sagital (Fig.
87.1), visualizada em sentido coronal (Fig. 87.2) e examinada posteriormente por imagens em sentido craniocaudal para verificar
qualquer interrupção da cadeia formada pelos elementos verte-
Fig . 87.1a
Fig. 87.2a
brais, por exemplo, processos espinhosos. É importante que
esses cortes transversos (Fig. 87.3) mostrem um triângulo apertado dos três centros de ossificação (35) para cada segmento. A aorta fetal (15) é vista anterior à coluna.
Fig . 87.3a
I
Fig . 87 .1b
Fig . 87 .2b
Fig . 87.3b
Espinha Bífida
Trata-se de uma malformação causada pela fusão incompleta do
tubo neural combinada com um defeito variável dos arcos vertebrais. A espinha bífida (Fig. 87.4) amplia a distância entre os centros de ossificação posteriores( ~ ~ ).A medição dos níveis séricos maternos da alfafetoproteína só permite o diagnóstico de
Fig . 87.4a
Fig . 87 .4b
uma espinha bífida aberta (spina bifida aperta). Esse valor não
identifica o quadro de espinha bífida fechada (spina bifida occulta).
Os achados do crânio fetal como sinais cerebrais indiretos de
uma espinha bífida, os chamados "sinal da banana" e "sinal do
limão", são mostrados na página 86.
88
LIÇÃO
6 IMalformações: Face, Translucência da Nuca, Hidropisia Fetal
Ossos da Face
Os cortes transverso e coro na I da face geralmente são verificados quanto à presença de distância interocular reduzida (hipotelorismo) ou aumentada (hipertelorismo) e os cortes sagitais
quanto a um perfil incomum. Fendas do lábio superior e do palato anterior localizam-se geralmente na lateral e são mais bem reconhecidas no plano coro na I, como um lábio superior hiperecoico interrompido, o qual normalmente (+, ~) é visualizado como uma estrutura contínua (Fig. 88.1 ).
Translucência da Nuca
O edema da camada subcutânea cervical (translucência da nuca) superior a 3 mm de largura
sugere drenagem linfática prejudicada se encontrado entre a 1oa e a 14a semanas de gestação Fig . 88.1
(correspondendo ao comprimento cabeça-nádega entre 38 e 84 mm). Um terço desses casos
está associado a anormalidades cromossômicas, como a monossomia X (síndrome de Turner),
a trissomia 21 (síndrome de Down) e a trissomia 18. Para distinguir a pele da nuca do âmnio ao longo da pele do feto é importante esperar pela atividade espontânea do feto. Além disso, a pele da nuca em corte tangencial pode imitar um contorno duplo (-a- ) (Fig. 88.2), o
qual mede, invariavelmente , menos de 3 mm. O risco de anormalidade cromossômica aumenta com a largura da translucência nuca! e a
idade materna (Fig. 88.2c) .
100
[% l
Risco de trissomias fetais
(Ref.: Pandya et ai.)
10
O,1+---r----r--r----r----...----..--.......---r---"T-1
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Idade materna (anos)
Fig. 88.2a
Fig . 88.2c
Hidropisia Fetal
Fig. 88.3a
Fig. 88.3b
O acúmulo aumentado de fluido em cavidades serosas e na placenta pode ter várias causas, incluindo: insuficiência cardíaca congestiva, anemia causada por
infecção, anemia fetal congênita, incompatibilidade Rhesus, anormalidades cromossômicas e distúrbios metabólicos.
Em gêmeos monocoriônicos, a hidropisia fetal de um gêmeo é causada
pela transfusão gêmeo a gêmeo através
dos desvios arteriovenosos. Além da ascite (68 na Fig. 88.3) e das efusões pleural e
pericárdica (79 na Fig. 88.4) , a ultrassonografia pode mostrar edema generalizado
de partes moles.
Check-List para Hidropisia Fetal
• Ascite
• Efusões pleurais
• Efusões pericárdicas
• Edema generalizado de partes
moles
Fig . 88.4a
Fig . 88.4b
LIÇÃO 6
I
89
Malformações: Coração e Vasos
O sistema cardiovascular é o primeiro sistema em funcionamento
do embrião. A partir da 6a semana de gestação, as contrações cardíacas são visíveis. A falta dessas contrações e do crescimento
estacionado do saco gestacional, o qual, nesse momento, já tornou-se indistintamente demarcado, é sugestiva de um quadro de
aborto retido, exigindo frequentemente di latação (D) e curetagem (C).
A ultrassonografia com Doppler e com Doppler em cores
deverá ser evitada por causa das altas intens idades sonoras (veja
p. 82). Esses recursos só deverão ser aplicados em caso de suspeita de retardo de crescimento ou de malformação cardíaca.
Anatomia Cardíaca
Primeiro, é preciso localizar o coração. Ao nível de projeção das
quatro câmaras, um terço do coração fica à direita de uma linha
imaginária que vai da coluna vertebral até a parede torácica anterior, e os dois terços restantes ficam à esquerda dessa linha. O
corte sagital (Fig. 89.1) deverá ser orientado para analisar o arco
aórtico (15) e as origens dos ramos supra-aórticos, que incluem a
artéria braquiocefálica (1 17), a artéria carótida comum esquerda
(82) e a artéria subclávia esquerda ( 123). Além de visualizar as válvulas, a projeção das quatro câmaras (Fig. 89.2) também precisa
exibir os átrios ( 116) e os (11 5) ventrículos e deverá excluir defeitos ventriculares e atriais.
Inclinando-se levemente o transdutor, a região de entrada de
fluxo da válvula atrioventricular esquerda (mitral) (118) e a região
de saída de fluxo do ventrículo esquerdo para a válvula aórtica
(1 19) aparecem na chamada "projeção das cinco câmaras" (Fig.
89.3).
Diagnóstico de Desvios Cardíacos Congênitos
Um defeito septa l ventricular membranoso é mais bem visualizado na projeção das cinco câmaras. Entretanto, a exclusão definitiva de defeitos atrioventriculares pequenos ou de shunts cardiovasculares exige a ecocardiografia em cores complementar, executada por um examinador experiente.
Até a transposição dos grandes vasos (TGV) pode passardespercebida na projeção das quatro câmaras. É, portanto, essencial
verificar não só o cruzamento das regiões de saída de fluxo, mas
também as válvulas aórtica e pulmonar na projeção do eixo curto.
I
Fig . 89 . 1a
Fig . 89 . 1b
Fig . 89 .2a
Fig. 89.2b
Fig . 89 .3a
Fig . 89.3b
90
LIÇÃO 6 I Malformações: Trato Gl e Rins
TCI
O examinador deve procurar, entre outros , pelo sinal da "dupla bolha", o qual sugere atresia ou estenose duod e nal. quando avaliar o
trato Gl. Duas bolhas adjacentes, as quais estão preenchidas com fluido e que, consequentemente, são anecoicas, podem representar o
estômago e o segmento duodenal proximal à obstrução.
O achado deverá ser identificado em dois planos para evitar o diagnóstico falso positivo determinado por um estômago visualizado tangencialmente e que é seccionado duas vezes pelo feixe sonoro.
Hérnia Umbilical e Onfalocele
Deve-se ter em mente que a herniação do
intestino fetal (120) na parede abdominal anterior (Fig. 90.1) próximo aos vasos umbilicais
(96) é fisiológica até a 11 a semana de gestação.
Esse achado não deverá ser confundido com
um quadro real de onfalocele (extrusão patológica do conteúdo abdominal).
Fig. 90.1 a
Fig. 90.1b
Rins
A partir da 15a semana de gestação, as malformações renais são , com frequência, indiretamente reconhecidas como oligoidrâmnios,
ausência de fluido amniótico ou bexiga vazia. Nesse estágio do desenvolvimento fetal. o fluido amniótico representa a excreção urinária renal. No corte longitudinal (Fig. 90.2) do parênquima renal normal (29) podem-se identificar as pirâmides medulares menos ecogênicas (30) e a pelve anecoica (31 ). A visão geral do crescimento intrauterino dos rins é mostrada na Figura 90.2c.
Fig . 90.2a
A obstrução urinária do feto causada, por
exemplo, por estenose da junção ureteropélvica, pode ser mais bem detectada em um corte
cruzado dos rins (Fig . 90.3) comparando-se os
dois lados. As doenças renais císticas se apresentam ou na vida adulta (Potter 111) ou já muito
cedo, como rins multicísticos (Potter 11) ou como rins ecogênicos microcísticos (Potter I).
A anomalia do tipo Potter 111 pode até ser
descoberta no pré-natal como aumento difuso
da ecogenicidade renal na presença de um
volume normal de fluido amniótico e de uma
bexiga urinária cheia .
Fig. 90.2b
Fig. 90.2c
Fig. 90.3a
Fig . 90.3b
LIÇÃO
6
I
91
Malformações: Extremidades- Esqueleto
Mãos
Nos 2° e 3° trimestres ,, as mãos (Fig. 91.1) são
verificadas quanto à conclusão dos centros de
ossificação falângica ( 121) e metacárpica (122).
Essa investigação pode não só excluir um quadro de sindactilia como parte das síndromes de
malformação associadas às extremidades, como também pode detectar polidactilias com
falanges supranumerárias (veja a seguir).
Fig.91 .1b
Fig. 91 .1a
Pés
Pé Torto
Dependendo da mobilidade intrauterina do feto e da experiência
do examinador, os pés também podem ser tão nitidamente
observados (Fig. 91.2) que permitem que os metatarsos (122) e
os dedos (121) possam ser contados. A Figura 91.3 mostra um
quadro de hexadactilia (6 dedos).
Às vezes, as polidactilias estão associadas a quadros de
costelas encurtadas, tórax em forma de sino e hipoplasia pulmonar.
Não se esqueça de descartar um quadro de pé torto (Fig. 91.4),
que contempla não só a deformidade em si, mas também anomalias de posicionamento e ossos tubulares deformados e encurtados.
Com frequência, a displasia da ossificação encondral, como
parte da acondroplasia, só é observada no 3° trimestre, mostrando ossos tubulares encurtados em comparação com a cabeça elesproporcionalmente grande.
Fig . 91 .2a
Fig . 91 .3a
Fig . 91.4a
Fig . 91 .2b
Fig. 91 .3b
Fig . 91.4b
I
11
92
LIÇÃO
6 I Órgãos Reprodutivos: Jogo para Autoavaliação
Ao encerrar este capítulo você poderá, novamente, testar
quais detalhes você se lembra e em quais áreas você ainda precisa
preencher falhas de conhecimento. As respostas às perguntas 1 a
a
6 podem ser encontradas nas páginas anteriores, enquanto aresposta à pergunta sobre a imagem (n° 7) está na página 112, no
final do livro.
Na página 81 perguntou-se por que o nível líquido é orientado verticalmente na imagem ultrassonográfica de um cisto
endometrial hemorrágico. Você compreende a resposta? Se
não, reveja a descrição do plano da imagem sagital obtida via
endovaginal na página 77.
IJ Um paciente de 18 anos apresenta-se com dor intensa no
escroto esquerdo, que começou há 3 horas e que se irradia
para a virilha esquerda. Qual é o principal diagnóstico diferencial? Quanto tempo você tem para estabelecer o diagnóstico? Quais métodos ultrassonográficos você planeja aplicar?
11 Como você reconhece, por ultrassonografia, uma ovulação
iminente? O que deve mudar daí em diante (após a ovulação)? Quantos dias após a última menstruação ou ovulação a
concepção pode ser documentada por via ultrassonográfica
(endovaginal)?
11 Relacione os seis parâmetros biométricos (medições de
tamanho de órgãos fetais nos cuidados pré-natais) em seguida a este texto. Ao lado de cada um, escreva as semanas de
gestação para as quais as medições respectivas têm algum
significado. Quando um parâmetro deve ser substituído por
outro?
11 Quais são os critérios ultrassonográficos diretos e indiretos
da espinha bífida? A verificação do soro da mãe é adequada?
Por que ou por que não?
ri Quais são as malformações renais detectáveis no feto? Relacione pelo menos três critérios ultrassonográficos dessas
malformações.
lfl Uma paciente de 58 anos é enviada ao ginecologista para um
exame ultrassonográfico de rotina da pelve. Ela teve a menopausa aos 52 anos e não recebeu nenhuma reposição hormonal nos últimos 5 anos. A ultrassonografia endovaginal revela
o achado visto na Figura 92.1. O endométrio mede 18 mm
na largura em corte transverso. Qual é o seu diagnóstico e
como você deverá proceder?
Fig. 92.1
LIÇÃO
7
93
Crânio Neonatal: Achados Normais
Para o exame de recém-nascidos e de lactentes, as melhores condições não são somente um ambiente tranquilo e livre de atividade que possa causar interferência, gel pré-aquecido e luz infravermelha sobre a mesa de exame, mas também a presença de
uma pessoa íntima da criança.
O exame é feito através da fontanela anterior (135) (Fig. 97.1)
até seu fechamento, por volta da idade de 1 ano e meio. À medida
que os anos passam, a janela acústica vai ficando cada vez menor,
dificultando mais ainda a visão das estruturas cerebrais laterais e
periféricas, mesmo com a inclinação máxima do transdutor.
Os transdutores de utilidade comprovada são aqueles setoriais de multifrequência (Fig. 93.1 c) com área de acoplamento de
contato pequena e uma frequência de centro de, aproximadamente, 3,0 MHz (para lactentes), 5,0 MHz (do 6° ao 18° mês de
vida) ou 7,5 MHz (para recém-nascidos pré-termo e a termo).
Transdutores introduzidos mais recentemente combinam a boa
resolução de campo próximo dos transdutores lineares com um
feixe de divergência profunda dependente para visualizar segmentos cerebrais mais amplos (Fig. 93.1c).
Linear
Fig . 93 .1a
Fig. 93 .1b
A cabeça é investigada no plano coronal e sagital (veja p. 86)
com varredura lenta e contínua do transdutor (Fig. 93.1a, b), com
passagem através desses planos e documentação de cinco planos
coronais padronizados. O plano mais anterior (Fig. 93.2) mostra a
Setorial
Combinado
Fig . 93.1 c
substância branca periventricular (131) que é mais hiperecoica
que o córtex de cobertura (132). O transdutor apoia-se no seio
sagital superior (136).
•
Fig . 93 .2a
Fig . 93 .2b
O plano imediatamente posterior (Fig. 93.3) corta os cornos
frontais dos dois ventrículos laterais (103), os quais não deverão
conter nenhum plexo coroide hiperecoico nesse nível. Uma assi-
Fig . 93.3a
Fig . 93.3b
Fig . 93 .2c
metria ventricular leve pode ser fisiológica ou indicativa de corte
oblíquo. A forma hiperecoica da fissura de Sylvius (134) lembra
um Y girado em 90 graus (compare com a Fig. 94.1c).
Fig . 93.3c
94
LIÇÃO 7
I
Crânio Neonatal: Achados Normais
O plano posterior a seguir mostra a conexão entre os ventrículos
laterais (1 03) e o terceiro ventrículo (124) pelo fora me interventricular do cérebro (fora me de Monro) (144) (Fig. 94.1 ). Além do
LCR anecoico, o plexo coroide hiperecoico (104) é visto no lúmen
Fig . 94.1a
Fig . 94.1b
Inclinando-se o transdutor mais anteriormente (Fig. 94.2a), o
feixe sonoro estende-se mais em orientação occipital e visualiza
os corpos curvados dos dois ventrículos laterais, incluindo a transição para os cornos temporais (Fig. 94.2b) . A largura dos ventrí-
da transição ventricular. O plexo coroide hiperecoico não deverá
ser confundido com um quadro igualmente hiperecoico de
hemorragia intraventricular.
Fig . 94.1c
culos laterais (103) e a espessura do plexo coroide (104) podem
ser facilmente determinadas aqui. O plexo coroide tem, normalmente, um delineamento regular. O tálamo, a cápsula interna e o
putâmen estão em localização mediai.
•
Fig . 94.2a
Fig. 94.2b
A angulação extrema do transdutor (Fig. 94.3a) mostra a imagem da substância branca occipital indistintamente delineada e
hiperecoica (131) (Fig. 94.3a) cercando o ventrículo em padrão de
borboleta. Observe a multidão de sulcos ( 133) que cruza o cór-
Fig . 94.3a
Fig . 94.3b
Fig . 94.2c
tex, como linhas hiperecoicas por causa de sua vascularização e
tecido conjuntivo abundantes. As larguras normais dos espaços
de LCR estão demonstradas na página a seguir.
Fig. 94.3c
LIÇÃO
7 I Crânio Neonatal: Achados Normais
Espaços de LCR
As imagens complementares dos espaços subaracnóideos de LCR
e de outras estruturas superficiais são obtidas com um transdutor linear de 5,0 a 7,5 MHz, para se obter a resolução adequada
(Fig. 95.1 ). No neonato, a largura normal dos cornos frontais
(103) medida na linha média do nível da foice (106) até a parede
ventricular lateral não deverá exceder 13 mm. As medições são
feitas ao nível do forame de Monro (144) ou 3° ventrícu lo (124). A
largura do 3° ventrículo não deverá ser superior a 1O mm.
O espaço subaracnóideo com LCR é medido em três níveis. A
fissura inter-hemisférica (146), medida ao nível de dois sulcos
opostos, tem largura máxima de 6 mm no neonato. As larguras
sinocortical (147, < 3 mm) e craniocortical (148, < 4 mm) são
95
determinadas para exclu ir a atrofia cerebral (espaço subaracnóideo com LCR dilatado) ou um quadro de hidrocefalia interna
(espaço subaracnóideo com LCR estreitado).
Espaços de LCR em Recém-Nascidos
LSC
Largura sinocortical
Largura craniocortical
LCC
LIH
Largura inter-hemisférica
LVL
Largura dos ventrículos lateral, corno frontal
< 3mm
< 4mm
< 6mm
< 13 mm
3° LV
< IOmm
Largura do 3° ventrículo
5
Fig. 95.1 a
Fig. 95.1 b
Fig . 95.1 c
Plano Sagital
Após concluir a investigação no plano coronal, o transdutor é
girado em 90 graus para se obter o plano sagital e é então inclinado da direita para a esquerda na fontanela anterior (Fig. 95.2a).
Sugere-se que cada examinador estabeleça uma sequência padrão de obtenção das imagens para evitar qualquer identificação
errônea da lateralidade.
Por exemplo, a busca de alterações patológicas procedendo-se
à investigação a partir do hemisfério esquerdo pela li nha média para
o hemisfério direito pode se tornar um hábito. Começando pelo corte da linha média, como visto na Figura 95.2c, realize mais uma revisão da anatomia topográfica normal. É impo1tante confirmar a aparência regular do corpo caloso (126) e do giro do cíngulo (130). O
cerebelo (11 O) aparece como uma estrutura hiperecoica atrás da
ponte (145) na fossa cerebral posterior (veja Fig. 96.2).
134
Fig. 95 .2a
Fig. 95.2b
Fig . 95 .2c
96
LIÇÃO
7
I
Crânio Neonatal: Achados Normais
Cortes Sagitais
O tálamo (129) fica no centro dos cortes oblíquos, lateralmente
inclinados (Figs. 96.1 e 96.3). O LCR anecoico no ventrículo lateral (103) está localizado acima , contendo o plexo coroide hiperecoico (104), que deverá ter contorno suave sem protuberância
local (DD:hemorragia do plexo coroide, veja p. 98). Se o corpo
caloso (126) mostrar desenvolvimento normal, os sulcos cerebrais (133) dos lobos parietal e occipital não vão estender-se para
os ventrículos laterais e terminarão, em vez disso , junto do giro
do cíngulo (130).
A Figura 96.1 mostra um corte sagital angulado oblíquo através do ventrículo lateral esquerdo. A Figura 96.2 mostra um corte
da linha média incluindo a ponte (145) , o cerebelo hiperecoico
(110) e o 4° ventrículo (125).
Fig . 96.1a
Fig. 96.1 b
Fig . 96.1c
Fig. 96.2a
Fig . 96.2b
Fig. 96.2c
Cistos do Plexo Coroide
Os pequenos cistos unilaterais do plexo coroide (64) podem
representar variantes normais (Fig. 96.3). A causa presumida é
atribuída, principalmente, às pequenas hemorragias pré-natais,
mas as infecções virais pré-natais também são discutidas. Se o
cisto for pequeno e não impedir a circulação do LCR, geralmente
Fig . 96 .3a
Fig . 96.3b
não haverá consequências. Somente defeitos maiores cheios de
LCR no parênquima cerebral (porencefalia) sugerem áreas de
reabsorção após hemorragias maiores ou anomalias de malformação.
Fig . 96.3c
LIÇÃO 7
I
97
Crânio Neonatal: Variantes Normais
Recém-Nascidos Prematuros
Cavum do Septo Pelúcido
Os sulcos cerebrais normais podem estar totalmente ausentes
em recém-nascidos de parto pré-termo por vo lta da 28a semana
gestacional. Em geral, a sulcação cerebral evidenciada na ultrassonografia é menor em recém-nascidos pré-termo que nos bebês
a termo, sem indicar qualquer distúrbio de maturação subjacente. Consequentemente, os espaços de LCR neonatais são mais
espaçosos e parcialmente assimétricos (Fig. 97.2).
Além disso, recém-nascidos pré-termo também apresentam corpo caloso não completamente desenvolvido, observado como uma linha fina hipoecoica logo acima do cavum do septo pelúcido no corte
coronal. Somente os exames de acompanhamento podem distinguir
a imaturidade fisiológica com prejuízo ao fluxo de LCR prejudicado ou
um corpo caloso hipo ou aplásico genuíno (Fig. 97.3).
A fusão incompleta das duas lâminas do septo pelúcido entre os
cornos frontais leva ao cavum do septo pelúcido (128), o qual
geralmente é eliminado nos primeiros meses de vida mas que
persiste na vida adu lta em 20% dos casos (Fig. 97.1). Um espaço
em forma de fenda contendo LCR e localizado mais em sentido
occipital é conhecido como cavum vergae.
A leve assimetria dos ventrículos laterais (1 03) é outra variante normal sem obstrução subjacente ao fluxo do LCR. A Figura
97.2 mostra um espaço amplo e anecoico de LCR lateral ao plexo
coroide (104), mas somente à esquerda e ausente a direita (as
imagens coronais são vistas de frente , com a resultante inversão
dos hemisférios).
Fig . 97 .1a
Fig. 97.2a
Fig . 97.3a
Fig . 97 .1b
Fig . 97 .2b
Fig . 97 .3b
Agenesia do Corpo Caloso
O corpo caloso está envolvido em muitas alterações de desenvo lvimento, em síndromes e em erros metabólicos inatos, mas também pode ser afetado por hipóxia ou infecções. O espectro de
anormalidades calosas varia de ausência parcial a completa (agenesia) do corpo caloso. No corte coronal (Fig. 97.3a) a agenesia
do corpo caloso leva à aparência de "chifre de novilho" elos dois
cornos frontais (" ~ ). que se mostram amplamente espaçados
um elo outro e em localizaç.ão mais lateral que o normal.
O corte sagital (Fig. 97.3b) não mostra o giro do cíngulo (Fig.
96.1) e rad iação resultante dos sulcos cerebrais para os ventrículos laterais (lle lle ), facilitando o reconhecimento de uma agenesia
parcial do corpo caloso. O caso mostrado na Figura 97.3 não tem
só ventrícu los laterais proeminentes, mas também um espaço
subaracnoide de LCR (+ ) como parte de uma atrofia cerebral
difusa (Fig. 95.1).
98
LIÇÃO 7
I
Crânio Neonatal: Hemorragias
Fisiopatologia
Os ventrículos estão revestidos pelo chamado epêndima. A
matriz de germinação ependimal, que prolifera entre a 24a e 32a
semanas de gestação, com vascularização acentuada, está localizada por baixo do revestimento ependimal. Durante o período de
crescimento rápido, essa matriz germinativa é muito sensível às
flut uações da pressão arterial, uma vez que o mecanismo para
regul ar o fluxo sanguíneo intracerebral ainda não está totalmente
desenvolvido.
Essa anatomia fetal transitória tem sido implicada na patogênese da hemorragia cerebral neonatal na região subependimária e
ao redor do plexo coroide. Conforme a intensidade, a hemorragia
é classificada em quatro graus, de acordo com a tabela a seguir.
Hemorragia Cerebral do Recém-Nascido - Classificação
Grau 1
Hemorragia subependimária isolada
Grau 2
Hemorragia subependimária com extensão
ventricular (envolvendo menos de 50°o do lúmen
ventricular) sem dilatação ventricular
Grau 3
Hemorragia intraventricular envolvendo mais de
50°o do lúmen ventricular e dilatação ventricular
Grau 4
Extensão adicional para o parê nquima cerebral
Fig. 98.1a
Fig. 98.2a
Fig . 98.3a
Fig. 98.1 b
Fig. 98.2b
Fig. 98.3b
•
Achados U ltrassonográficos
A hemorragia aguda (50) é hiperecoica em comparação com o
parênquima cerebral (132) e geralmente localizada nas vizinhanças elos ventrículos (Fig. 98.1) pelas razões fisiopatológicas delineadas anteriormente. Um plexo coroide abaulado e com formato irregular (104) sugere hemorragia (50) no plexo (Fig. 98.2).
Após a hemorragia que ocorre na fase intrauterina, o sangue
reabsorvido deixa atrás de si defeitos parenquimatosos cheios de
LCR (71 ), que podem ser confundidos com dilatação ventricular
(103) (Fig. 98.3). Portanto, o diagnóstico diferencial entre defeito
periventricular parenquimatoso e hiclrocefalia real será discutido
na página a seguir.
LIÇÃO 7
I Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Atrofia Cerebral
99
Hidrocefalia
A hidrocefalia obstrutiva (interna) (Fig. 99.1) é causada. geralmente, por aderências subaracnoides induzidas pelo sangue que bloqueiam o fluxo normal de saída do LCR. Causas menos frequentes
incluem compressão das vias do LCR por um aneurisma da veia de
Galena, por um cisto biconvexo (!) do septo pelúcido (compare
com o cavLm1 do septo pelúcido, Fig. 97.1 ) bloqueando o fora me
de Monro, ou por uma estenose do aqueduto. O bloqueio do
forame ele Luschka e de Magenclie, além de um quadro ele estenose do aqueduto, pode causar dilatação isolada elo 4° ventrículo.
A pressão intraventricular aumentada resultante vai primeiro
dilatar e expandir os cornos temporais, uma vez que eles entram
Fig. 99.1
em contato com a menor resistência elo parênquina cerebral ao
redor. Só mais tarde (Fig. 99.1) todos os ventrículos laterais dilatam-se e expandem-se com o estreitamento correspondente dos
espaços de LCR subaracnoide. A pressão aumentada precisa ser
aliviada por meio de um shunt (1ft na Fig. 99.2).
Um quadro de hidrocefalia de longa data deverá ser aliviado
lentamente, uma vez que a queda rápida na pressão coloca tensão sobre os vasos cerebrais externos à tensão (risco de hemorragia). Após a colocação do slwnt, são recomendados exames de
acompanhamento para verificar a posição do slwnt e excluir o
mau funcionamento ela válvula elo slwnt.
Fig. 99 .3a
Fig . 99 .4a
I
Fig . 99.2
Fig . 99.3b
Fig . 99 .4b
Atrofia Cerebral
A largura dos espaços de LCR subaracnoide permite a diferenciação entre hidrocefalia obstrutiva (interna) e um sistema ventricular dilatado por causa da atrofia cerebral. A investigação por imagens deverá ser feita com um transdutor linear por causa da melhor resolução em campo próximo. A Figura 99.3 mostra o alargamento definitivo elo espaço ele LCR na atrofia cerebral difusa
envolvendo os dois hemisférios (Fig. 95.1). Pedimos para observar a boa visualização do seio sagital superior ( 136). Os defeitos
unilaterais do parênquima (71) ampliam os espaços de LCR subaracnoide laterais (148) em comparação com o outro lado (Fig.
99.4) . Além disso, os sulcos cerebrais aparecem mais proeminentes na atrofia cerebral e são mais apagados na hidrocefalia.
100 LIÇÃO
7 I Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Canal Espinal
Verificação do Sistema de Shunt com
Válvula na Hidrocefalia
Quando há suspeita ultrassonográfica de mau
funcionamento do shunt de LCR, por exemplo,
pela progressão contínua da dilatação ventricular, o examinador deverá verificar não só a posição intraventricular correta da ponta do shunt
(Fig. 99.2), mas também a continuidade do cateter remanescente do shunt.
As radiografias adjacentes em série de um
shunt mostram uma válvula desconectada (.e )
(Fig. 100.1 a) que foi posteriormente reconectada após a revisão do procedimento (Fig.
100.1 b). Com o crescimento da criança, pode
ser necessário substituir ou revisar esses shunts.
Fig . 100.1a
Fig. 100.1b
Canal Espinal
No recém-nascido, o cone medular (142) da medula espinal (141) é visualizado a partir das costas com um transdutor de 5,0 a 7,5 MHz no
paciente em posição pro na (Fig. 1002). A medula espinal é demarcada a partir do espaço espinal anecoico do LCR (140) por uma linha
hiperecoica delicada que representa a pia-máter. A linha dupla hiperecoica no centro da medula não corresponde ao canal central, mas à
interface entre a comissura branca e a fissura mediana anterior.
As raízes da cauda equina (143) estendem-se em sentido caudal, respondendo à estrutura hiperecoica ao redor do cone, a
qual, no recém-nascido, não deverá se estender para baixo do
espaço discai de L 2/3.
Para a localização do sacro, vale lembrar que S 1 projeta-se
posteriormente a partir da linha vertebral reta posterior (em direção ao transdutor).
I
Fig . 100.2a
Fig . 100.2b
Quando a ossificação crescente dos arcos vertebrais limita o
delineamento do canal espinal, a avaliação deverá ser feita por
meio da ressonância magnética (RM). O Modo M poderá documentar a observação importante de oscilação livre da medula em
sincronia com a respiração e a frequência cardíaca.
Fig. 100.2c
A falta de pulsação, a distorção ou a posição inferior do cone
e a fixação da medula ao canal espinal indicam um quadro de síndrome da medula ancorada, a qual é causada principalmente por
umlipoma intraespinal ou cisto epidermoide. O quadro de medula ancorada também pode ser adquirido como fixação cicatricial
pós-cirúrgica de estruturas neurais.
LIÇÃO
7 I Glândula Tireoide: Achados Normais
101
Anatomia
A glândula tireoide é examinada com transdutor linear de 7,5
MHz. Com a cabeça do paciente em extensão leve, cortes transversos da glândula são sistematicamente obtidos na direção craniocaudal (Fig. 101 .1a). Daí em diante, cortes sagitais são obtidos
através de cada lobo da glândula (Fig. 101 .1b). A orientação geral
para os cortes transversos é fornecida pela sombra acústica da linha média da traqueia (84) e, mais lateralmente, pelos cortes anecoicos das artérias carótidas (82) e das veias jugulares (83). O
parênquima da tireoide (81) está situado entre os vasos e a traqueia. Uma fina faixa parenquimatosa (istmo) liga os dois lobos
da tireoide (Fig. 101.2) anteriores à traqueia. A artéria carótida
(82) geralmente está localizada em orientação posteromedial e
aparece redonda e incompressível no plano transverso. A veia
jugular (83) fica em posição mais anterolateral, tem pulso venoso
bifásico típico e é passível de compressão com pressão graduada
(!) aplicada ao transdutor.
Para qualquer incerteza quanto à designação das estruturas
vasculares, pode-se pedir ao paciente para realizar a manobra de
Valsalva (fazer força para baixo com as cordas vocais fechadas). O
bloqueio venoso induzido distende as veias jugulares, permitin-
do a orientação anatômica com facilidade. O parênquima da tireoide normal (81) é levemente mais ecogênico (mais brilhante}
que os músculos esterno-hióideo (89) e o esternotireóideo (90)
localizados anteriormente e o músculo esternocleidomastóideo
localizado mais lateralmente (85) (Fig. 101.2) .
Volumetria
Para determinar o volume da glândula tireoide, os diâmetros
máximos transverso e sagital (anteroposterior) de cada lobo são
medidos em cortes transversos. Esses valores são multiplicados
pelo comprimento máximo medido nos cortes sagitais, e o produto é multiplicado por 0,5. Dentro de uma margem de erro,
aproximadamente, de 10%, o resultado corresponde ao volume
(em mL) de cada lobo. O volume da glândula não deverá exceder
25 mL nos homens e 18 mL nas mulheres (veja Tabela na p. 103).
Cistos pequenos (64) na glândula tireoide (81} podem não
causar qualquer reforço acústico distai (Fig. 101.3b) e devem ser
diferenciados de nódulos hipoecoicos e de vasos em corte transverso.
Fig. 101 .1a
Fig . 101.1b
Fig. 101 .1c
Fig . 101 .2a
Fig . 101 .2b
Fig . 101 .2c
I
1/2
b
81
~
- 35'""'
I
45
I
Fig. 101.3a
Fig . 101.3b
Fig . 101.3c
-
-35'
~
I
45
45
I
__,...
85
I
I
_ . - 64
-
~
I
45
I
102
LIÇÃO
7 IGlândula Tireoide: Casos Patológicos
Bócio
c
Em áreas geográficas com deficiência de iodo, o
quadro mais comum é o bócio por deficiência de
iodo, com dilatação difusa da glândula tireoide.
Em comparação com a aparência normal (Fig.
101.2) os dois lobos mostram-se aumentados
(Fig. 1 02.2) , frequentemente com istmo espessado. A deficiência de iodo induz, com frequência,
a nódulos isoecoicos (te) no bócio, o qual, se
localizado na periferia, produz uma superfície
com protuberâncias nodulares (Fig. 1 02.3). Com
o tempo, calcificações ou cistos regressivos (64
na Fig. 102.4) desenvolvem-se com frequência
nesses nódulos (54). Com a degeneração contínua, os cistos anecoicos podem atingir tamanho
considerável (Fig. 102.5) e mostrar focos hemorrágicos hiperecoicos centralizados ( ~ na Fig.
102.6).
A degeneração maligna de nódulos hiperecoicos e isoecoicos é muito rara (na faixa de um
por mil). Os nódulos hipoecoicos da tireoide são
diferentes (veja a próxima página).
89
90
d
85
e
Fig . 102 .1
Anatomia da região da tireoide
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(1)
nervo vago
cápsula fibrosa da tireoide
istmo
platisma
músculo omo-hióideo
pele
(2) tecido adiposo subcutâneo
(34) esôfago
(35) coluna vertebral
(81) lobos late rais da tireoide
(82) artéria carótida comum
(83) ve ia jugular interna
(84) traqueia
(85) músculo esternocleidomastóideo
(88) músculo escaleno anterior e músculo escal e no mediai
(89) músculo este rno -hióideo
(90) músculo esternotireóideo
Fig . 102.2
Fig . 102.4a
Fig . 102 .5
Fig . 102. 3
Fig. 102 .4b
Fig . 102 .6
LIÇÃO
71
103
Glândula Tireoide: Casos Patológicos
Nódulos Focais Sólidos
O diagnóstico diferencial de lesões hipoecoicas da tireoide inclui
a degeneração cística e os adenomas benignos, mas também os
carcinomas da tireoide.
Os nódulos funcionantes na cintilografia ("quentes") são
adenomas produtores de hormônios (72) e na ultrassonografia
aparecem, com frequência, com borda hipoecoica no meio do
parênquima tireóideo normal (81) (Fig. 103.1 ). Na tireoide, uma
borda hipoecoica não indica malignidade, que é contrária à morfologia ultrassonográfica típica de metástases hepáticas (veja p.
42).
Os nódulos não funcionantes na cintilografia ("frios") ou
ultrassonograficamente hipoecoicos (54) precisam de avaliação
complementar, por exemplo, punção aspirativa com agulha para
citologia ou biópsia, para excluir malignidade (Fig. 103.2).
Fig. 103.1a
Fig . 103 .2a
Fig. 103 .3
Fig . 103.1b
Fig . 103 .2b
Fig . 103.4
Tireoidite
Na tireoidite autoimune (de Hashimoto) há redução difusa da
ecogenicidade em relação ao parênquima tireóideo normalmente mais hiperecoico. Essa hipoecogenicidade é causada por infiltração linfocítica crônica e, ao contrário da doença de Graves,
persiste por toda a vida. Além disso, a textura do eco aparece
grosseira e heterogênea, contendo aumento nos vasos com
hiperperfusão (Fig. 103.3).
O Modo M (exibição do tempo de fluxo sanguíneo) da ultrassonografia complementar com Doppler em cores (Fig. 103.4)
mostra hiperperfusão com aumento no nível de fluxo durante a
diástole (ile).
A tireoidite subaguda (de Quervain) caracteriza-se pelo aumento da tireoide com áreas hipoecoicas com delineamento indistinto dentro de zonas de ecogenicidade normal.
Glândula Tireoide - Volumetria
A ingestão nutricional de iodo deve ser considerada quando se
estabelecem valores normais para o volume tireóideo medido
por ultrassom. Em países com deficiência de iodo, por exemplo, a
Alemanha, os "valores normais" são mais altos que os dados normativos fisiológicos esperados.
Idade
Mulheres
Homens
< 2,3 (1 ,5)
< 4,7 (3,0)
< 6,5 (5,0)
< 14,6 (14,1)
< 18,0
< 3,5 (2,0)
< 3,8 (2,9)
< 6,0 (5,4)
< 13,9 (13,2)
< 25,0
Valores Normais do Volume da Tireoide
Recém-nascidos
1-4 anos
5-1 O anos
11-12 anos
Adultos
Meninas com menos de 15 anos apresentam volume tireóideo
ligeiramente superior ao dos meninos. Considerando-se a dependência da nutrição com iodo sobre o tamanho da glândula, os
limites superiores são apresentados separadamente para deficiência de iodo (números negros) e para a ingestão adequada de
iodo (números azuis).
Os números em azul entre parênteses representam os valores normais para crianças que vivem em países sem deficiência de
iodo. Os volumes tireóideos mais altos aceitos como normais
estão apresentados aqui para os dois lobos juntos, calculados de
acordo com a fórmula de volume 0,5 x A x B x C. Os volumes
médios são consideravelmente mais baixos.
104 LIÇÃO
7 IPescoço: Linfonodos (LN)
Os linfonodos aum e ntados (55) mostram-se como lesões ocupadoras de espaço hipoecoicas e ovais e localizam-se, com frequência, nas vizinhanças do fe ixe neurovascular cervical (Fig. 104.1 ),
ao longo da veia jugular (83) e da artéria carótida (82) , são também encontrados sob o mento. Linfonodos que se mostram reativa mente aumentados como parte de uma infecção vira) ou bacte-
Fig . 104.1a
Fig . 104.2a
Fig . 104.1b
Fig . 104.2b
Ao contrário, linfonodos esféricos e roliços com proporção LJT ao redor de 1,O e sem
sinal hilar são suspeitos de aumento nodal
patológico (linfoma/metástase). Se a natureza
do aumento nodal permanecer em dúvida
após aplicação dos crité rios mencionados anteriormente, recomenda-se a ultrassonografia
duplex em cores (Fig. 104.4b) antes da excisão
para biópsia. Com frequ ência, os linfomas exibem padrão de perfusão difusa com perfusão
ramificada em direção à periferia, em vez da
perfusão normal em direção ao hilo.
Especialmente em crianças , deve-se buscar por um possível abscesso com liquefação
anecoica ( ~ ) (Fig. 104.4a), uma ve z que o abscesso nodal é uma indicação para intervenção
cirúrgica. O centro da liquefação não possui
vasos perfundidos na ultrassonografia duplex
em cores.
riana são geralmente alongados, com a proporção do diâmetro
longitudinal dividido pelo di âme tro transve rso (a proporção Llf)
superior a 2,0 e podem aparecer e m grupos (Fig. 104.2). Um
outro sinal indicativo de aumento nodal fisiológico é o hilo hiperecoico de localização central (Fig. 104.3) com padrão vascular
hilar proeminente( = sinal do hilo).
Fig . 104.4b
Fig . 104.4a
Linfonodos Benignos vs. Malignos
Critérios
Maligno
Benigno
Proporção
comprimento/largura
Sinal do hilo
> 2,0
- 1,0
Positivo
Negativo
Vascularização
Ce ntrada no hilo
Difusa ou ramificada
LIÇÃO
7 I Cabeça e Pescoço: Jogo para Autoavaliação
105
Seguem algumas perguntas para a região da cabeça e dopescoço. As respostas estão nas páginas precedentes. A resposta à
pergunta sobre a imagem está na página 113.
11 Hidrocefalia: Relacione aqui todos os cinco valores normais
para os espaços de LCR interno e subaracnóideo no recém-nascido a termo. O que significam os acrônimos para as medições respectivas (termos compostos)?
Acrônimo
Termo composto
LSC
LCC
LIH
LVL
3° LV
Valor normal superior para
recém-nascidos a termo
<
<
<
<
<
mm
mm
mm
mm
mm
fJ Faça um desenho o mais fiel possível da Figura 105.1 adjacente e anote cada detalhe anatômico que você reconhecer na imagem.
Daí em diante, acrescente ao desenho onde e em que ângulo você mediria os espaços de LCR subaracnóideos e os ventrículos
(veja a pergunta n° 1). Por fim, considere qual variante normal está presente nesta imagem de amostra.
I
Fig . 105.1a
Fig . 105.1b
IJ Quais critérios você conhece para a distinção entre dilatação
benigna e maligna de linfonodos? Relacione pelo menos três
critérios para a dilatação nodal fisiológica e maligna.
11 Qual é a aparência típica (não necessariamente) dos adenomas benignos da tireoide? Quais critérios considerados em
conjunto são suspeitos de malignidade da tireoide?
Critérios Benignos
Critérios Malignos
106 LIÇÃO
7
I
Pediatria: Articulações do Quadril
Posicionamento Correto
Para se excluir uma displasia de desenvolvimento do quadril, o
bebê deve ficar a exatamente 90 graus de lado, colocado em um
dispositivo para quadril desenhado por Graf (Fig. 106.1 a) . O examinador mantém a perna de cima em flexão leve com uma das
mãos. A extensão do quadril não oferece qualquer vantagem para
encontrar o plano correto da imagem e geralmente irrita a criança. O bebê mostrado aqui tem o quadril em flexão excessiva. O
joelho não deveria ficar no topo da mesa apropriada.
Encontrar o Pla no Correto da Imagem
O transdutor deve ser posicionado em alinhamento estrito com o
plano lateromedial, com o ílio (112) exatamente horizontal e nitidamente delineado no plano da imagem (Fig. 106.1b). A partir do
Fig . 106.1 a
Fig . 106.1b
promontório acetabular anecoico {159), o teto mediai ósseo do
acetábulo (160) estende-se como uma linha hiperecoica para longe do transdutor (Fig. 106.1). A porção lateral cartilaginosa do
teto acetabular estende-se em direção ao transdutor e termina
no lábio acetabular (158). Quando o tamanho máximo da cabeça
do fêmur (153) estiver centrado e os centros de ossificação do
colo do fêmur (162) aparecerem nitidamente demarcados, você
terá encontrado o plano correto para a investigação por imagens.
A cartilagem Y do acetábulo (164) é vista como uma interrupção anecoica do ílio (161) na borda inferior da imagem. A maioria
dos examinadores prefere a orientação da imagem mostrada aqui
(borda esquerda da imagem = cranial). A exibição girada ou
reversa em 90 graus era comum no passado, mas não corresponde mais às diretrizes gerais e é selecionada com muito menos frequência.
Fig. 106.1c
Medições de Ângulos
Primeiro, o eixo longitudinal(----) é marcado ao longo do ílio (112)
(Figs. 106.2/3). A seguir, acrescenta-se a tangente para o promontório ao longo do teto acetabular ósseo. O ângulo alfa (a.) é medido entre as duas linhas. Ele excede os 60 graus em quadris maduros. Os ângulos menores deverão ser confirmados repetindo-se
as medições várias vezes; se forem reprodutíveis, isso sugere displasia.
Fig. 106.2
Fig . 106.3
A medição subsequente do ângulo beta (p) é passível de erro
maior, uma vez que o posicionamento exato pela borda acetabular (158) geralmente mostra-se difícil. O ângulo beta deverá
medir, normalmente, menos de 55 graus (veja a próxima página).
A ampliação prescrita é de 1 ,7, mas tornou-se costume tomar as
medidas nas imagens ampliadas por um fator de 2,0 ou 2,5 (Fig.
106.4).
Fig. 106.4
LIÇÃO
7 I Pediatria: Articulações do Quadril
Classificação de Graf para Quadril Infantil
Na displasia de desenvolvimento do quadril, a cabeça do fêmur
migra ( ) cada vez mais em sentido superolateral. Na radiografia
(Fig. 107.2) o teto acetabular ósseo não mais se fecha na linha
horizontal( + ) e, em vez disso, inclina-se mais para cima( ~ ) na
direção lateral. A RM (Fig. 107.3) ilustra um caso extremo de
cabeça do fêmur ( · ) completamente deslocada e um acetábulo
vazio ( ~ ) óbvio em comparação com o lado contralateral. O
ângulo alfa determinado diminui com o aumento da seriedade da
displasia.
Como regra geral, o ângulo alfa deverá ser maior que 60 graus
após o primeiro ano de vida, no mínimo. Entretanto, somente um
ângulo alfa superior a 63 graus pode excluir a displasia com certeza. Se o quadril permanecer como tipo li na ultrassonografia além
do segundo mês de vida, deve-se considerar a presença de um distúrbio de crescimento, recomendando-se o uso de fraldas maio-
Fig . 107.1
Fig. 107 .2
Sinovite Transitória do Quadril
A sinóvia espessada e a efusão articular são achados típicos de
doenças adquiridas do quadril. A criança em posição supina é
examinada com um transdutor linear de alta frequência em posição anterior (Fig. 107.4a) . O espaço articular normal (168) aparece como um espaço anecoico fino entre a cápsula articular hipe-
Fig. 107.4a
Fig . 107.4b
A efusão articular transitória desenvolve-se, com frequência,
como parte de uma infecção vira! e é vista como um alargamento
anecoico (+ + )do espaço articular (Fig. 107.5). A efusão articular
que persiste por mais de duas semanas ou um espessamento anecoico e edematoso da cápsula articular sugere a doença de
Legg-Calvé-Perthes ou artrite séptica e deverá ser avaliada mais
completamente por RM.
107
Beta
Cabeça do
Fêmur
Classificação de Graf
para Quadril Infantil
Alfa
I {normal)
> 60°
< 55°
Centrada
lia+
56-59°
55-70°
Centrada
11 a-
so-sso
55-70°
Centrada
llg
44-49°
55-77°
Centrada
lld
44--49°
> 77°
Centrada
111 (excêntrico)
< 44°
> 77°
Excêntrica
IV (deslocado)
< 44°
Indeterminado
Deslocada
res. A persistência dessas alterações nas próximas 4 a 8 semanas
ou um ângulo alfa inferior a 50 graus é indicação de terapia com
dispositivos de moldes.
Fig . 107.3
recoica ( 163) e o contorno anterior da epífise da cabeça do fêmur
(166) e a metáfise (167) (Fig. 107.4b). A indentação da placa epifisária do fêmur ( 107) é facilmente reconhecida.
A medição da altura da epífise (+ + )em exames de acompanhamento em série pode estabelecer facilmente a perda da altura,
por exemplo, como a que ocorre na necrose da cabeça do fêmur.
Fig. 107.4c
Fig . 107 .5
108 LIÇÃO
7 IFAST
FAST
O algoritmo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma,
ou Avaliação Focalizada de Trauma por Ultrassonografia) é uma
abordagem para detectar/excluir sangramentos potencialmente
fatais no pericárdio, tórax ou abdome da maneira mais rápida e
confiável possível. Ao mesmo tempo, com essa abordagem,
podemos detectar ou excluir lacerações parenquimatosas do baço ou do figado.
Pacientes com trauma são geralmente transportados na posição supina ou chegam ao Pronto-Socorro nessa posição. Portan-
Fig . 108.1
to, o examinador deverá pesquisar por sangramentos relevantes
de acordo com a lei da gravidade. Se olharmos para o corpo de
um paciente deitado de lado (Fig. 108.1), ficará evidente que o
sangue irá acumular-se no saco de Douglas (llle ) e na extremidade
cranial da cavidade abdominal (+ ). Esse padrão de distribuição é
causado pela lordose da coluna lombar (t ). Na posição supina, a
presença de fluido livre no espaço interpleural (hemotórax) acumula-se em sentido dorsal no ângulo costodiafragmático ( ~ ).
caso não haja aderências pleurais posteriores a uma doença anterior inflamatória da pleura.
Fig . 108.2
Fig . 108.3
No abdome, o hematoma concentra-se nas posições laterais da cavidade abdominal nos dois lados: esse fenômeno é causado
pela extensão anterior do retroperitônio/coluna lombar (Fig. 108.2). Por isso, com frequência não encontramos coleção de fluido
relevante próximo à linha média do abdome, pois o sangue intra-abdominal pode movimentar-se em sentido dorsolateral ( ~) conforme a força da gravidade. Portanto, a posição do transdutor mostrada na Figura 108.3 foi definida para fins de abordagem mais rápida,
para descartar a presença de hematoma intra-abdominal.
Primeiramente, o transdutor é posicionado no epigástrio e inclinado em sentido caudal, de modo que as ondas sonoras sejam enviadas em direção ao coração e ao pericárdio (Fig. 108.4a). Na presença de um hemopericárdio (Fig. 108.4b), pode observar-se uma área anecoica (escura) (79) ao redor das câmaras cardíacas (115, 116).
Fig. 108.5a
Fig. 108.4b
Fig . 108.4c
Fig . 108.5b
Fig . 108.5c
LIÇÃO
7 I FAST
109
A segunda posição para o transdutor localiza-se na linha axilar anterior,
logo abaixo do arco costal (Fig. 108.5a). Aqui podemos descartar a presença de hemotórax (69 na Fig. 108.5b) anecoico (escuro) do lado direito,
simultaneamente a um hematoma em potencial (68) no chamado recesso hepatorrenal ou "Espaço de Morrison", entre o figado (9) e o rim direito (29) (Fig. 108.5c) .
A terceira posição para o transdutor localiza-se na linha axilar posterior, paralela ao espaço intercostal (Fig. 109.2a). Aqui podemos descartar qualquer laceração (50 na Fig. 109.2b) ou ruptura esplênica e
hemotórax do lado esquerdo. Nesse mesmo plano de imagem (Fig.
109.2c), pode-se detectar uma coleção de fluido (68) na espaço de Koller, entre o baço (37) e o rim esquerdo (29). Para se conseguir esse nível
de imagem, o transdutor deverá ser inclinado para frente, de modo
que as ondas de ultrassom sejam enviadas para a parte dorsal do ângulo/recesso costodiafragmático e área periesplênica (Fig. 109.1).
Fig .109 .2a
Fig .109.2b
Fig . 109 .1
Fig .109.2c
A quarta posição (Fig. 109.3a) permite o exame da bexiga urinária (38), logo após as alças do intestino delgado (46), assim como o reto
(43), para detectar fluidos livres em potencial no saco de Douglas (68). Para esse corte sagital suprapúbico, o transdutor deverá ser posicionado em sentido mediai na orientação sagital e angulado de modo que as ondas sonoras sejam enviadas em sentido caudal (Fig. 109.3b).
No caso de um hematoma maior, o sangue poderá ser localizado também no topo do teto da bexiga urinária ou anterior a ela. Todo o procedimento FAST, quando executado por um examinador experiente, levará de 20 a 30 segundos.
Fig . 109.3a
Fig . 109 .3b
Fig . 109.3c
111 Ligawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US in patients with trauma. Radiology 2000 Nov; 217(2):426-429.
121 Rose JS. Ultrasound in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2004 Aug; 22(3):518-599.
[31 Brooks A, Davies, B, Smethhurst M, Connolly j. Prospective evaluation o f non-radiologist emergency abdominal ultrasound for haemoperitoneum. Emerg Med j 2004 Sept.; 21 (3):e5.
I
11 o
Respostas dos Jogos para Autoavaliação
Resposta à Fig. 18.4:
A imagem mostra um corte longitudinal da aorta ( 15). A parede do vaso contém calcificações = placas ateroscleróticas (49) com sombras acústicas (45) posteriores.
Sem a sombra acústica, as placas maiores poderiam ter passado facilmente despercebidas, uma vez que estão localizadas próximo ao ar intestinal (46) hiperecoico ( =
brilhante), o que também induz às sombras acústicas. Além disso, a imagem mostra-se abaixo ( = posterior a) da aorta (15), onde há o fenômeno de intensificação
sonora posterior (70).
Resposta à Fig. 19.1:
Ao se preparar para as sessões práticas, o estudante deverá estar familiarizado com a orientação espacial em um espaço tridimensional. Para facilitar o primeiro passo, devem-se considerar somente dois planos perpendiculares um ao outro: o plano vertical (sagital)
(Fig. 110.2) e o horizontal (transverso) (Fig. 110.3).
Como sugerido na página 19, um filtro de café pode ajudar a mostrar como as ondas sonoras propagam-se através do corpo nesses
dois planos, a partir do transdutor posicionado anteriormente. Ambos os planos exibem a parede abdominal anterior na borda superior da imagem (aspecto superior da imaCortes sagitais :
gem = anterior). Uma vez que, por convenção, todos os cortes sagitais são projetados
Anterior
como vistos a partir do lado direito do paciente (Fig. 110.2a), as estruturas do paciente
localizadas na parte superior da imagem
são exibidas na borda esquerda da imagem
(lado esquerdo da imagem = superior) e as
estruturas localizadas na parte inferior na
borda direita da imagem.
O plano transverso é mostrado após
Posterior
girar o transdutor a 90 graus. Uma vez que
esse plano é visualizado de baixo para cima,
Fig . 11 0.2a
Fig. 11 0.2b
a exibição das estruturas visualizadas é invertida (esquerda = direita ) (Fig. 110.3b).
Cortes transversos:
Essa orientação está conforme a exibição
costumeira da TC e da RM. Se o examinador
Anterior
estiver em pé na frente do paciente, o figado também será visualizado à esquerda.
Portanto, essa imagem faz sentido. A única
exceção é aquela em que os neurocirurgiões visualizam o crânio de cima para baixo, urna vez que isso COITesponde à abordagem intraoperatória neurocirúrgica.
t
I
I
+
t
1°1
Posterior
Fig. 11 0.3a
Fig . 110.3b
Respostas às Figs. 20.4-20.6:
As três imagens têm em comum o fato de que as estruturas
bem à esquerda são menos bem delineadas que o normal- a imagem na Figura 20.4 aparece indistinta e difusamente superposta
com ondas sonoras espalhadas. Isso é causado pela pressão inadequada aplicada ao transdutor, que é um engano típico cometido por um novato e não pela falta de gel.
Se a quantidade ele gel for realmente inadequada, ou se o examinador perder a acoplagem com a pele por inclinar o transclutor,
a imagem produzida será aquela da Figura 20.5 . Observa-se uma
faixa negra ao longo da margem da acoplagern cutânea perdida
(aqui no lado direito da imagem). Ela começa imediatamente na
interface transdutor-pele e não a urna certa profundidade, o que
distingue a acoplagern cutânea perdida de sombras acústicas atrás
das costelas, ar intestinal, cálculos na vesícula e nos rins. A imagem
mostrada na Figura 20.6 foi obtida no mesmo paciente alguns
segundos após a melhora da acoplagern cutânea e a pressão apropriada aplicada ao transdutor - todas as estruturas são muito mais
bem visualizadas.
111
Respostas dos Jogos para Autoavaliação
Resposta à Fig. 26.2 (Pergunta 7):
Resposta à Fig. 34.1 (Pergunta 4):
Resposta à Fig. 46.1 (Pergunta 5):
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital do abdome superior, paramediano acima da veia cava inferior (16).
Corte sagital do abdome superior ao nível
do cruzamento com a veia renal.
Órgãos:
Órgãos:
Órgãos:
Fígado (9), coração e pâncreas (33).
Diafragma ( 13), veia hepática (10), ramo
portal (11), lobo caudado (9a).
Fígado (9), estômago (26). pâncreas (33).
Vasos: aorta (15). IVC (16). artéria renal
(24), veia renal (25), artéria mesentérica superior ( 17), confluência ( 12).
Achado significativo:
Estruturas:
Espaço anecoico (79) entre miocárdio/epicárdio e diafragma .
Ligamentos (7, 8), músculo reto (3), vértebra lombar (35).
Diagnóstico:
Achado significativo:
Efusão pericárdica (79).
Lúmen proeminente da veia renal (25).
Estruturas:
Corte subcostal oblíquo direito.
Fígado 1(9), estômago (26), intestino delgado (46).
Achados significativos:
Área homogênea, hiperecoica e nitidamente demarcada (63); múltiplas lesões intra-hepáticas redondas a ovais com borda
hipoecoica.
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico:
Gordura epicárdica.
Ainda fisiológico, sem dilatação patológica
da veia renal esquerda (por causa do efeito
"quebra-nozes" entre 15 e 17).
Infiltração adiposa focal (63) e múltiplas
metástases hepáticas (56)- pelo menos
dois episódios ele disseminação metastática, uma vez que focos metastáticos novos
e mais antigos são visíveis e próximos
entre si.
Resposta à Fig. 46.2 (Pergunta 5):
Resposta à Fig. 46.3 (Pergunta 5):
Resposta à Fig. 46.4 (Pergunta 7):
I
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital ao longo da linha medioclavicular direita.
Corte subcostal oblíquo do quadrante superior direito do abdome.
Órgãos:
Corte sagital do quadrante superior direito
elo abdome, ao longo elo plano paramediano.
Fígado (9), rim (29), pulmão (47).
Órgãos:
Fígado (9), vesícula biliar (80). rim (29).
Diagnóstico:
Fígado (9), pulmão (47), diafragma (13).
Achado significativo:
Metástase hepática subcliafragrnática (56)
com borda hipoecoica e efu ão pleural
(69) .
Achado significativo:
Anormalidade heterogênea mal demarcada
na borda hepática inferior.
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico:
Hemangioma por causa da hiperecogenicidade, mas o halo demonstra o contrário.
Hemangioma ~(61) com veia em drenagem (1 0).
Colecistite com espessamento parietal
acentuado (80).
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico diferencial:
Metástase hi.perecoica, tumores hepáticos de outra origem.
Envolvimento parasitário do figado ou da
vesícula biliar, lama e conteúdo intestinal.
Lesão intra-hepática ocupadora ele espaço,
hiperecoica e parcialmente heterogênea.
Órgãos:
Diagnóstico:
112
Respostas dos Jogos para Autoavaliação
Resposta à Fiig. 64.1 (Pergunta 6):
Resposta à Fig. 64.2 (Pergunta 6):
Resposta à Fig. 64.3 (Pergunta 7):
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Plano intercostal do flanco direito.
Plano intercostal do flanco direito em posição de decúbito lateral esquerdo.
Esta imagem radiográfica de uma uretrocistografia miccional foi obtida durante a
micção (uretra = 152), com o paciente em
posição levemente oblíqua para melhor visualização do ureter pré-vesical em caso de
refluxo uretra!.
A linha escura que se estende para cima
a partir da bexiga urinária (38) representa o
córtex do ílio obliquamente visualizado
(112), projetado na cabeça femoral (153).
Essa parte visualizada de um ílio normal não
deverá ser confundida com um ureter cheio,
retrógrado, como manifestação de refluxo.
Órgãos:
Fígado (9), rim (29), pulmão (47), intestino
(46).
Órgãos:
Estruturas:
Fígado (9), intestino (46) com sombra acústica posterior (45), rim (29).
Diafragma (13), pelve renal (31).
Estruturas:
Achado significativo:
Músculos abdominais oblíquos (4), polo renal
superior (27), polo renal inferior (28).
Lesão anecoica, esférica e nitidamente
demarcada (64) no polo superior do rim
direito, com intensificação sonora posterior (70).
Achado significativo:
Diagnóstico:
Tumor hipoecoico (54) no parênquima renal
(29) com efeito de ocupação de espaço e
demarcação nítida.
Cisto renal (64).
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial:
Carcinoma de células renais.
Tumor de glândula suprarrenal com componente cístico.
Diagnóstico diferencial:
Resposta à Fig. 64.4 (Pergunta 9):
Resposta à Fig. 74.1 (Pergunta 5):
Resposta à Fig. 92.1 (Pergunta 7):
Corte ultrassonográfico:
Corte ultrassonográfico:
Corte alto do flanco esquerdo na posição de
decúbito lateral direito.
Órgãos:
Linfoma renal, metástase, coluna hiperplásica de Bertini, cisto renal hemorrágico.
I
Corte ultrassonográfico:
Corte transverso do quadrante superior direito do abdome em um lactente.
Órgãos:
Fígado (9), pâncreas (33).
Achado significativo:
Órgãos mal demarcados; grande tumor heterogêneo (54), em localização paravertebral à direita, com deslocamento anterior da
artéria renal direita (24); suspeita de metástase nodal (55) entre a aorta (15) e a vértebra
lombar (35).
Diagnóstico:
Nefroblastoma metastático (54).
Diagnóstico diferencial:
Neuroblastoma da cadeia simpática direita.
Órgãos:
Baço (37), pulmão (47), cólon (43), diafragma (13).
Achado significativo:
Várias lesões homogeneamente hiperecoicas (54) no parênquima esplênico, sem borda hiperecoica.
Diagnóstico (achado raro):
Múltiplos hemangiomas esplênicos.
Diagnóstico diferencial:
Metástases hiperecoicas, vasculite como
parte de um quadro de lúpus eritematoso
sistêmico, histiocitose X.
Visão endovaginal do útero.
Útero (39).
Achado significativo:
Endométrio (78) hiperecoico e heterogêneo
com cerca de 18 mm de espessura em paciente na menopausa sem terapia hormonal
(veja a pergunta).
Diagnóstico:
Suspeita de carcinoma endometrial; exame
minucioso; D e C fracionadas e confirmação
histológica.
Respostas dos Jogos para Autoavaliação
113
Resposta à Pergunta da Página 42
Trata-se de artefatos de "intensificação
sonora posterior" (70) e de "efeito de borda" (45) atrás da vesícula biliar (14). A
Figura 39.3a mostra dois fluidos patológicos:
68 = ascite abaixo do diafragma.
69 = efusão pleural acima do diafragma.
Fig.113 .1b
Fig. 113 .1a
Resposta à Pergunta sobre trato Gl Superior na Página 66
O meio de contraste (branco) está no fundo localizado posteriormente e no piloro/duodeno- resultado da gravidade. O corpo do
estômago localizado anteriormente é avaliado facilmente com a
ajuda da visualização de contraste duplo. Essa distribuição de
meio de contraste indica que o paciente está em supino. Se o examinador quiser avaliar o fundo gástrico, o paciente deverá ser
colocado em pé ou virado para o lado direito - de modo que o
meio de contraste possa deixar o fundo.
Para visualizar o bulbo duodenal, o paciente precisa ser girado sobre o lado esquerdo. Lembre-se de que o paciente precisa
estar em jejum (NPO) para investigações de GI superior e que
pode ser necessário paralisar a peristalse gástrica por meios farmacológicos (efeitos colaterais da metilescopolamina por via
intravenosa) para que se obtenha um resultado confiável. Recomenda-se informar antecipadamente o paciente para tentar não
arrotar e liberar o ar produzido pelo pó efervescente- como ele
saberá se não for informado?
Resposta à Pergunta da Página 81
A Figura 77.2b ilustra a orientação anatômica de imagens
endovaginais. A borda direita da imagem é posterior. Portanto, o
coágulo de sangue em gravitação posterior está na borda direita
da imagem na Figura 81.3 .
Resposta à Figura 105.1 (Pergunta 2):
Corte Ultrassonográfico:
Corte coronal intracerebral ao nível do forame interventricular do cérebro (forame de
Monro) (144)
Estruturas:
Ventrículo lateral (103), 3° ventrículo (124), tálamo (129), sulcos cerebrais (133), plexo
coroide (104), substância cinzenta (132), substância branca periventricular (131), corpo
caloso (126), cabeça do núcleo caudado (138)
Espaços de LCR:
Espaço inter-hemisférico (146)
< 6mm
Largura sinocortical (147)
< 3mm
Largura craniocortical (148)
< 4mm
Largura do 3° ventrículo (124)
<10mm
<13mm
Largura do ventrículo lateral (corno frontal)
Fig. 113 .2
Variante normal:
Cavum do septo pelúcido (128)
114
Modelo de Diagramas para Planos Padronizados
Nas páginas com perguntas de autoavaliação lhe ofereci uma
abordagem para memorizar a anatomia de cortes por meio de
exercícios com desenhos. Como isso funciona?
O esforço é surpreendentemente pequeno: baseia-se na ideia
de desenhar e anotar planos padronizados específicos na memória (p. ex., na lanchonete, em um guardanapo durante o café da
manhã , ou à noite , em qualquer pedaço de papel) com intervalos
longos entre esses episódios. Não gaste mais de dois minutos
nesse exercício!
Corte sagital do AS paramediano esquerdo (AO)
r.~'J
1.
A seguir, preencha os espaços com a ajuda dos modelos de
diagramas copiados desta página . Você só precisa carregar as
cópias com você (no bolso do seu jaleco?). Só depois que esse
exercício sair de sua memória recente( > 2 a 4 horas) você deverá
fazer nova tentativa. Você ficará surpreso com o pequeno esforço
necessário para dominar a anatomia dos cortes - desde que aborde essas tarefas com espírito de autoaperfeiçoamento. Boa
sorte ...
Corte sagital do AS paramediano direito (IVC)
2.
~~or~.'j
Corte oblíquo parailíaco do AI
Corte transverso do AS (tronco celíaco)
Corte transverso do AS (cruzamento da veia renal)
Corte oblíquo direito do AS (porta hepatis)
I
Por favor, marque os vasos e os órgãos (possivelmente com a ajuda das páginas anteriores)
de um modo que você memorize mais facilmente .
Modelo de Diagramas para Planos Padronizados
115
Naturalmente, esses diagramas representam situações idealizadas mostrando estruturas normalmente não encontradas nomesmo plano em um paciente real. Isso, porém, não importa. O que
importa é a sua habilidade de encontrar, por exemplo, o pâncreas
ou as origens da artéria renal em pacientes obesos com visibilidade ultrassonográfica limitada. A maioria dos pacientes é de
aprendizes visuais- e muito provavelmente você também o será.
Com o tempo, você irá adquirir um "modelo visual" dos achados esperados ( = achados normais) de cada plano padronizado e
observará imediatamente qualquer desvio ("tem alguma coisa
errada aqui"). Esse é o objetivo. Você ainda poderá adiantar-se
adicionando os valores normais onde encontrar setas apontando
em direções opostas (++ ) - dessa forma você memorizará também os valores normais.
Nesta página acrescentamos um pequeno erro para o leitor avançado. Você pode identificá-lo?
Corte oblíquo subcostal direito (veias hepáticas)
7.
Corte longitudinal trans-hepático (rim direito)
k·i
S.
~wr
~~~ ---~\
Corte transverso do rim direito/IVC
Corte alto do flanco esquerdo (baço)
10.
Corte sagital mediano suprapúbico
(bexiga urinária/útero)
11.
Corte transverso suprapúbico
(bexiga urinária/próstata)
12.
116
Iniciação em Ultrassonografia
Ao se comunicar com colegas mais experientes, o "novato,.
às vezes confunde-se ao decidir qual terminologia usar para descrever achados de maneira exata e eficiente. A revisão resumida a
J\.
seguir deverá ser útil até que você se torne mais familiarizado
com os termos comuns.
Descrição geral da morfologia ultrassonográfica de uma anormalidade:
Plano de corte?
Nomeie o plano de corte (veja o encarte frontal)
A visualização da lesão está no plano longitudinal ou transverso?
Tamanho?
Mostrado em mm ou em. É importante para exames em série:
Determinação de progressão ou de regressão, por exemplo, durante a terapia.
Onde?
Localização, lateralidade, posição em relação a outros órgãos e vasos, por exemplo, central, hilar ++
periférico, subcapsular, base parietal
Número?
Lesões possíveis: padrão isolado, múltiplo ou difuso
Ecogenicidade?
Anecoica (=fluido homogêneo), hipoecoica ou hiperecoica (possivelmente relativa às vizinhanças)
Forma?
Por exemplo, redonda, oval, esférica ++ estrelada, em cunha, geográfica, irregular, tortuosa
Demarcação?
Nítida (mais provavelmente benigna) ++ indistinta ( = evidência de infiltração, por exemplo, em
inflamação ou malignidade)
Textura do eco?
Homogêneo ++ heterogêneo: granular fino ++ grosseiro; septado
Se recente, também: deformidade elástica (em especial técnica da interrogação)
Fenômeno acústico?
Sombra acústica, efeito de borda, reflexão total, reforço acústico, artefatos de
corte-espessura/espelho/lobo lateral, artefatos de reverberação
Expansão?
Deslocamento/infiltração de estruturas/vasos adjacentes?
Cuidado: efeitos de ocupação de espaço também são possíveis com cistos benignos, portanto, não
necessariamente equalizados à malignidade
(=>aplicação, significado possível)
Termos úteis, em ordem alfabética
I
Afilamento do córtex
parenquimatoso
(c> típico para parênquima renal
danificado)
Ampular (pelve extrarrenal)
Variante de desenvolvimento da pelve
renal (=> pode imitar obstrução)
Anecoico
Negro(=> fluidos homogêneos: sangue,
urina, bile, conteúdo de cistos e efusão
pericárdica/pleural)
Arredondamento
Compensação profunda
Ajuste de ganho pela profundidade
Concêntrico
Organizado na área pericentral de um
vaso (c> trombose, calcificação)
Densidade
Termo usado, às vezes, incorretamente:
a ecogenicidade de um tecido vista na
imagem ultrassonográfica tem pouco em
comum com a densidade fisica
Configuração alterada de um órgão (c>
borda arredondada do figado na cirrose)
Difuso
Padrão de distribuição, por exemplo, de
ecogenicidade aumentada
Artefato
Imagem não indicativa de estrutura real
Dilatação
Expansão convexa lisa/deslocamento de
estruturas adjacentes (=> tumores)
Artefato de espessura de
corte
Delineamento indistinto de uma parede
de intestino vazia e côncava atingida
obliquamente pelo feixe de ultrassom
Dissecção
Complicação de (c> aneurisma da aorta)
Distinto
Demarcação (c> critério benigno)
Artefato de lobo lateral
c> Ocorre em estruturas anecoicas,
próximo a refletores potentes
Ecogenicidade
Padrão de ecogenicidade (c> FNH do
figado) (c> septação em cistos
equinocócicos)
Brilho dos pixels (aumenta com o
número de saltos de impedância)
Ectasia
Aspecto raiado
Dilatação do lúmen da aorta abdominal
~ 2,5 a 3,0 em
Cauda de cometa
Artefato induzido atrás do ar
pulmonar/intestinal
Efeito de borda
Fenômeno atrás da borda da vesícula
biliar e cistos
Céu estrelado
Múltiplas lesões esplênicas hiperecoicas
(p. ex., envolvimento do baço pela
tuberculose)
Em forma de cunha
Ecogenicidade aumentada do
parênquima (c> configuração típica de
um infarto)
Colar de pérolas
c> Disposição das pirâmides medulares
ao longo da junção córtex - cálice
c> Dilatação do dueto pancreático na
pancreatite
Espessura da parede
Achado ultrassonográfico (c> intestino
ou vasos)
Estenose
Estreitamento de um vaso ou do
intestino
Iniciação em Ultrassonografia
Excêntrico
Base parietal assimétrica (c:> p. ex.,
localização intravascular de um trombo)
Fenômeno da podação
Alteração súbita no calibre das
ramificações da veia porta (c:> cirrose)
Fenômeno de abertura da
íris
Realce típico por contraste de
hemangiomas hepáticos em TC dinâmica
espiral
Fenômeno do duplo cano
Vizinhança imediata de duas estruturas
ductais anecoicas no parênquima
hepático (c:> dilatação de duetos biliares
intra-hepáticos paralela aos ramos da
veia porta)
Fenômeno do jato
Propulsão uretérica da urina na bexiga;
em ultrassonografia com Doppler em
cores: c:> aceleração do fluxo intra e
pós-estenótico
FNH
Hiperplasia nodular focal do figado
Focal
Lesão focalmente confinada
Ganho
Amplificação de sinal recebido, usada
para exibição de imagens
Halo
Borda hipoecoica de uma lesão (c:> típico
de, p. ex., metástases hepáticas)
Haustração
Abaulamento localizado (delineamento
típico do cólon)
Heterogêneo
Distribuição irregular ou textura do eco
117
Perifocal
Borda ao redor de uma lesão
Peristalse não propulsora
Alternando peristalse para frente e para
trás, por exemplo, do conteúdo do
intestino
Placa
Zona calcificada hiperecoica ao longo
das paredes vasculares
Pneu mobilia
Ar nos duetos biliares (c:> S/P
papilotomia/abscesso)
Predileção
Local preferido de uma
lesão/anormalidade
Pseudocistos
(c:> complicação da pancreatite)
Quebra-nozes
Fenômeno de compressão arterial da
veia renal esquerda pela aorta e pela
artéria mesentérica superior
Rarefação
Menos concentração regional de vasos
(c:> cirrose)
Razão L(f
Diâmetro longitudinal dividido pelo
diâmetro transverso (c:::>determinando
aumento benigno ou maligno de
linfonodo)
Recortado
Série de segmentos circulares
semelhantes à couve-flor (c:> p. ex.,
configuração de tumor exofitico no
estômago e na bexiga urinária)
Reflexão total
Sombra acústica escura atrás dos ossos
e ar
Hiperecoico
Brilhante (p. ex., infiltração gordurosa
do parênquima dos órgãos)
Hipoecoico
Escuro, poucos ecos (c:> músculos,
gordura subcutânea, parênquima)
Índice PP
Índice parênquima-pelve (c:> avaliação
dos rins)
Indistinção
Demarcação indistinta (c:> critério de
infiltração em malignidade/inflamação)
Infiltração
Disseminação em estruturas vizinhas (c:>
sinal de malignidade/inflamação)
Inspiração forçada
Manobra respiratória (c:> teste de
colapso da veia cava)
Kinking
Torcido ou enrolado sobre si mesmo (c:>
aneurisma da aorta)
Lama
Matéria ecogênica sedimentada na
vesícula biliar
Linha capsular
Delineamento fino, hiperecoico do
órgão (=> ausente na cirrose)
Liquefação
Geralmente anecoica (c:> p. ex., no
centro de abscessos, metástases)
LN
Linfonodos
Lobo de feixe sonoro
Espessura limitada do feixe de som
Multifocal
Respeito
A deferência aos vasos contradiz o
crescimento infiltrativo (c:> critério
benigno)
Reverberação
Ecos repetitivos (artefato)
Roseta
Fenômeno do alvo (c:> invaginação
intestinal; DD: espessamento mural
inflamatório do intestino)
Salto de impedância
lnterfase de indução de eco entre
camadas de tecido de diferentes
velocidades sonoras
Semelhante à cauda de
baleia
Configuração típica do tronco celíaco
em corte transverso
Septado
Espaços anecoicos ocos atravessados
por linhas ecogênicas (c:> cistos, p. ex.,
tumores císticos do ovário; dissecção da
aorta)
Sinal de gordura do hilo
Sinal de aumento nodal benigno
Sinal do alvo
Arranjo concêntrico com ecogenicidade
alternada (c> p. ex., intussuscepção do
intestino delgado)
Stent
Tubo implantado para aliviar uma
estenose
Vários focos em um órgão
Teste de colapso da veia
cava
Manobra usando inspiração forçada (c:>
em descompensação suspeita do
coração direito)
Necrose
Hipoecoica, geralmente liquefação
central (c:> abscesso, metástase)
Trackball
Dispositivo de controle do cursor na tela
Nodular
Padrão de distribuição na forma de
nódulos
Triangular
Configuração típica de três cantos
sugerindo infarto em órgãos
Onda de pulso
Unifásica (c:> artérias, p. ex., aorta)
Truque da cortina
Bifásica (c:> veias, p. ex., veia cava
inferior)
Instrução de respiração (c> para
melhorar a visualização do baço)
Zona focal
Volume existente dentro da resolução
vertical mais alta possível
c:> artefato de espessura do corte
Padrão emplumado
Tiras paralelas (c:> características de
músculos, p. ex., o músculo psoas)
118
Iniciação em Ultrassonografia
A lista a seguir contém termos que são
aplicáveis a certos sistemas orgânicos. Primeiro, é fornecida uma localização do sítio, seguida de alterações ultrassonográficas típicas com possível inferência quanto
à anormalidade subjacente.
Por fim, são apresentadas questões específicas relacionadas com o órgão. Esta seção tem a finalidade de servir como uma
revisão curta e econômica.
Fígado
Termos Espaciais
• Subdiafragmático, subcapsular ++ peri-hiIar, central; nomeia localização segmentar
(não só lo bar), periportal, para-hepática, focal ++ difusa
Morfologia Típica
c? Diagnóstico Possível
• Aumento difuso da ecogenicidade
~ Fígado gorduroso
• Perda difusa de penetração do som com a
profundidade
~ Fígado gorduroso
• Diferenças de ecogenicidade com aspecto
geográfico e nitidamente delineadas ao
redor da fossa da vesícula biliar ou próximo à veia porta
~ Infiltração gordurosa focalmente aumentada ou reduzida
• Lesões esféricas anecoicas e nitidamente
delineadas com efeito de borda e reforço
acústico posterior
~ Cistos benignos
• Cisto com septação
~ Cisto equinocócico
(envolvimento esplênico)
• Lesões únicas ou múltiplas com borda hipoecoica (= halo)
~ Metástases
• Lesão esférica hiperecoica e nitidamente
delineada sem halo
~ Hemangioma
• Fenômeno de duplo cano ao longo das
veias do sistema porta
~ Duetos biliares intra-hepáticos dilatados
• Lesões intraductais hiperecoicas e ovais
com sombra acústica posterior
~ Cálculos biliares ou pneumobilia
• Linha capsular ausente, vasos periféricos
rarefeitos, bordas redondas do órgão e
alteração súbita do calibre dos ramos portais
~ Cirrose (figado encolhido aparece mais
tarde na doença)
Questões Específicas
• Esclarecimento de DO com investigação
por imagens com harmônica e contraste e
métodos elastográficos
• TC espiral: estudo dinâmico com padrão
de realce típico por contraste, diagnóstico
de hemangioma: "fenômeno da íris".
Vesícula Biliar
Termos Espaciais
• Endoluminal, base parietal, infundibular,
fundo
Morfologia Típica
q Diagnóstico Possível
• Espessamento hipoecoico, em multicamadas e edematoso da parede, possivelmente com "ascite" perifocal.
~ Colecistite aguda
• Fenômeno de sedimentação intraluminal
hiperecoica
~ Lama (DO: espessura do corte, reverberação e artefatos de lobo lateral)
• Lesão hiperecoica, esférica a ovalada com
sombra acústica posterior
~ Colecistolitíase
• Espessamento focal da parede ou lesão
hiperecoica aderente à parede sem sombra acústica posterior
~Pólipo
Baço
Termos Espaciais
• Subdiafragmático; subcapsular ++ central,
peri-hilar, periesplênico, paraesplênico
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Forma arredondada do órgão
~ Esplenomegalia com infecção vira!, linfoma ou hipertensão porta
• Área triangular/em forma de cunha de ecogenicidade reduzida
~ Suspeita de infarto = > ultrassonografia com Doppler colorido
• Heterogêneo
Parênquima manchado
~ Suspeita de infiltração linfomatosa
• Lesão paraesplênica arredondada e ocupadora de espaço com ecogenicidade idêntica à do baço
~ Baço acessório, LN
• Descontinuidade hipoecoica do parênquima, semelhante a uma faixa, possivelmente com fluido hipoecoico subcapsular
~ Suspeita de ruptura esplênica (fluido
abdominal livre?)
Pâncreas
Termos Espaciais
• Cabeça, processo uncinado, corpo, cauda,
disseminado, peripancreático, saco peritoneal menor.
Morfologia Típica
q Diagnóstico Possível
• Aumento difuso em ecogenicidade
~ Lipomatose
• Aumento edematoso hipoecoico com dor
mediante pressão graduada do transdutor,
possível detecção de fluido peripancreático anecoico
~ Pancreatite aguda
• Atrofia do órgão com calcificações focais
hiperecoicas com sombra acústica posterior, possível dilatação irregular do dueto
pancreático
~ Pancreatite crônica
• Espaços anecoicos, císticos na região pancreática
~ Pseudocisto (DO alça intestinal cheia de
fluido)
Questões Específicas
• Possibilidade de visualização endossonográfica a partir do estômago
Glândulas Suprarrenais
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Aumento hipoecoico, uni ou bilateral
~ Adenoma DO metástase
Questões Específicas
• Esclarecimento de DO por meio de TC espiral dinâmica (curva de wash-out de realce
por contraste)
Rins
Termos Espaciais
• (Para)pélvico, peri-hilar ++ subcapsular, parenquimatoso, cortical, pericapsular, polar,
perirrenal, na junção PP, uni/bilateral; não
esquecer lateralidade (marcador corpora\)
Morfologia Típica
q Diagnóstico Possível
• Lesão homogênea, anecoica, redonda a
oval e nitidamente demarcada com reforço sonoro posterior
~Cisto
• Lesão homogênea, hiperecoica, nitidamente demarcada e esférica
~ Angiolipoma
• Lesões em arranjo semelhante a colar de
pérolas na junção PP, hipoecoicas e esféricas sem reforço acústico posterior
~ Pirâmides medulares fisiológicas
• Baqueteamento hipoecoico/pelve proeminente
~ Obstrução urinária (DO cisto pélvico,
pelve extrarrenal)
• Córtex afinado com IPP< normal e tamanho renal < 1O em
~ Atrofia renal
• Lesão heterogênea ocupadora de espaço
com expansão
~ Suspeita de malignidade
119
Iniciação em Ultrassonografia
• Área hiperecoica em forma de cunha no
córtex
~ Suspeita de infarto
Questões Específicas
• Esclarecimento do DO com medição de densidade por TC espiral e padrão de perfusão à
ultrassonografia com Doppler em cores
• Rim ectópico, rim em ferradura
• Artérias renais acessórias
na impulsionada a partir do óstio ureteral
por peristalse do ureter
Questões Específicas
• Clampeamento de qualquer cateter de
demora para enchimento do lúmen, para
avaliação adequada da parede da bexiga
Vasos e Retroperitônio
• Aumento da tireoide com áreas hipoecoicas indistintamente demarcadas dentro de
ecogenicidade caso contrário normal
~ Tireoidite subaguda de Quervain
Questões Específicas
• Interpretação frequentemente junto com
cintilografia e ultrassonografia com Doppler em cores
Termos Espaciais
Trato Gl Superior
Termos Espaciais
• lntraluminal, base parietal, para intestino
declarar também o estado do quadrante
abdominal
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Sinal do alvo (formação concêntrica com
ecogenicidade alternada)
~ lnvaginação intestinal
• Espessamento hipoecoico focal da parede
com descontinuidade das camadas murais
~ Suspeita de malignidade
DO linfoma: de preferência disseminado
em vez de focal
Questões Específicas
• Visualização opcional da parede gástrica
hipotônica com água como meio intraluminal anecoico
• Possível endossonografia (parede gástrica
e reta!)
• Desencadeamento de peristalse por pressão alternante rápida no transdutor
Bexiga Urinária
Termos Espaciais
• lntraluminal, base parietal, intra, extra e
paravesical, soalho da bexiga, teto da
bexiga
Morfologia Típica
q Diagnóstico Possível
• Matéria gravitacional hiperecoica
~ Debris, hematoma
• Espessamento difuso e hipoecoico da parede
c:> Cistite
• Espessamento focal da parede, possivelmente crescendo como projeção polipoide para o interior do lúmen
~ Suspeita de malignidade
• Formação paravesical, esférica, anecoica e
nitidamente marginada
c:> Divertículo da bexiga
• Linha esférica, intraluminal e hiperecoica
c:> Balão do cateter de Foley (DO raro: ureterocele em crianças)
• Heterogeneidade intraluminal linear de
aparecimento súbito
~ Fenômeno do jato representando a uri-
• Para-, retro, pré-aórtico ou cavai, interaortocaval, pré-vertebral, retrocrural, mesentérico, parailíaco, inguinal, cervical
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Matéria endoluminal de ecogenicidade
variada
~ Trombo
• Veia com trombose e diâmetro mais que o
dobro daquele da artéria acompanhante
~ Indicativo de trombose aguda ( < 1O
dias)
• Lúmen dilatado da aorta contendo membrana hiperecoica
~ Aneurisma da aorta com dissecção
• Estrutura ovoide hipoecoica próxima a um
vaso
~Típica de linfonodo (LN)
• LN ovoide (razão UT > 2) com sinal de gordura hilar
~ Critério benigno de LN
• LN esférico (razão UT -1) com hipoecogenicidade homogênea sem sinal de gordura
h i lar
c:> Típico de linfoma (padrão de perfusão a
ser determinado por ultrassonografia com
Doppler em cores)
c
Check-List
A terceira parte desta revisão compreende
os check-lists, que não são repetidos aqui
por economia de espaço. Essas listas estão relacionadas nos cartões de bolso ou
nas seguintes páginas:
Tópico
Página
Aneurisma
23
Descompensação do
coração direito
25
Valores normais da porta hepatis
32
Hipertensão porta
33
Critério para cistos
39
Glândula Tireoide
Critérios para cirrose
41
Termos Espaciais
Valores renais normais, índice PP
47
Largura da pelve renal em
recém-nascidos
54
Graus de refluxo em crianças
55
Valores normais para apêndice
69
Hidropisia fetal
88
Espaços de LCR em
recém-nascidos
95
Hemorragia cerebral
98
Critérios para linfonodos
benignos vs. malignos
104
Classificação de quadril de
acordo com Graf
107
Questões Específicas
• Com frequência, teremos informações
complementares com ultrassonografia
com Doppler em cores
• Istmo, lobos (estado de lateralidade), subcapsular, polo superior ou inferior
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Lesões nodulares isoecoicas com borda
hipoecoica
c:> Típico de adenoma
• Lesão anecoica cística, frequentemente
multi focal
~ Transformação nodular induzida por
deficiência de iodo
• Lesões nodulares hipoecoicas
~ Suspeita de malignidade se não funcionantes na cintilografia ("fria")
• Hipoecogenicidade difusa no parênquima
normalmente mais hiperecoico
c:> Tireoidite de Hashimoto
I
I
120
Índice
3D exibição em, 10
A
Abdome
superior, 27-29, 31
cortes transversos do , 27-29, 31
achados normais, 28
anatomia básica, 27
LNs,31
pancreatite , 29
Agenesia
do corpo caloso, 97
Alteração(ões)
hepáticas focais, 40
outras, 40
Anatomia
cardíaca , 89
Aneurisma(s), 23
check-list para, 23
Ângulo
lateral, 35
do tigado, 35
Aparelho
de ultrassonografia, 8
especificação do, 8
Apêndice
valores normais, 69
Apendicite, 67
Artefato(s), 16-18
de espessura de corte, 16
de lobo lateral, 18
imagem em espelho, 17
reforço acústico, 16
reverberação, 16
sombra acústica, 17
Articulação(ões)
do quadril, 106, 109
FAST, 108, 109
medições de ângulo, 106
plano correto da imagem, 106
encontrar o, 106
posicionamento correto, 106
Ascite, 67
Atrofia
cerebral, 99
renal, 51
8
Baço
achados normais, 71
esplenomegalia difusa, 72
lesões focais, 73
tamanho do, 71 , 74
em pediatria, 74
técnica de exame, 71
truque da cortina, 71
Bexiga
urinária, 59-61
achados normais, 59
cistite, 60
em pediatria, 61
sonda de demora, 60
volume da, 59
determinação do, 59
Biometria
do segundo trimestre, 85
do terceiro trimestre, 85
no primeiro trimestre, 84
Sócio, 102
c
CA (Circunferência Abdominal) , 85
Cabeça , 105
Cálculo(s)
biliares, 44
Canal
espinal , 100
Cateter(es)
para diagnóstico, 15
ultrassonográfico, 15
Cavum
do septo pelúcido, 97
CCN (Comprimento Cabeça-Nádega), 84
Cerebelo, 86
CF (Comprimento do Fêmur), 85
Cirrose
complicações da, 41
critérios de, 41
check-list para, 41
Cistite, 60
em pediatria, 61
Cisto(s)
do plexo coroide, 96
esplênicos, 73
no tigado, 39
critérios para, 39
check-Iist para, 39
no ovário, 81
renais, 48
Colecistite, 45
Colestase
obstrutiva, 43
Colite, 70
Cólon, 70
Coluna
vertebral, 87
anatomia da, 87
Composição
espacial, 13
Compressão
pulsada, 14
Condição(ões)
hematológicas, 72
sistêmicas, 72
Cono~. 13
Contraste
enema de, 68
realce por, 12
Coprostase, 70
Coração
direito, 25
descompensação do, 25
check-Iist para, 25
Corpo caloso
agenesia do, 97
Crânio
neonatal, 93, I 00
achados normais, 93-96
atrofia cerebral, 99
canal espinal, 100
hemorragias, 98
hidrocefalia, 99, 100
variantes normais, 97
Crohn
doença de, 67
o
DBP (Diâmetro Biparietal), 85
DCC (Diâmetro da Cavidade Coriônica), 84
Descompensação
do coração direito, 25
check-list para, 25
Desvio(s)
cardíacos, 89
congênitos, 89
diagnóstico de, 89
Determinação
do sexo, 83
Diarreia, 67
DIU (Dispositivo lntrauterino), 78
Diverticulite, 70
Doença
de Crohn, 67
de Hirschsprung, 67
DSV (Diâmetro do Saco Vitelino). 84
Ducto(s)
biliares, 43
colestase, 43
uracal, 61
E
Eco(s)
internos, 60
na bexiga urinária, 60
Ecogenicidade
do pâncreas, 29
associada à idade, 29
do parênquima , 50
aumento difuso da, 50
em pediatria , 50
Ectasia
aórtica , 23
Enema
de contraste, 68
Epididimite, 76
Equipamento
de ultrassonografia , 8, 9
operação do , 8
seleção de, 9
Escroto, 75
Espessamento
da parede , 60
da bexiga urinária, 60
Espessura
de corte , 16
artefatos de , 16
Espinha
bífida, 87
Esplenomegalia
difusa, 72
Estômago, 65
Estrela
venosa , 36
hepática , 36
Extremidade(s)
esqueleto, 91
malformações, 91
mãos, 91
pés,91
F
Face
técnica de inversão de, 11
Face, 88
FAST (Avaliação Focalizada de Trauma por
Ultrassonografia) , 108, 109
Fígado , 46
alterações focais, 40
outras, 40
ângulo lateral, 35
carcinoma hepatocelular, 41
cirrose, 41
cistos, 39
estrela venosa hepática, 36
gorduroso, 37
hemangioma, 39
hipertensão porta , 33
infiltração gordurosa , 38
focal, 38
insuficiência cardíaca direita, 36
LNs,33
metástases , 42
parasitas, 39
tamanho do órgão , 35
variantes normais , 37
Fluido
livre , 60
no abdome , 60
121
Índice
Formação
das imagens, 6
Frequência(s)
de ondas de som, 7
Fundamento(s)
técnicos, 18
teste para, 18
G
GE (Gestação Ectópica), 82
Gestação(ões}
múltipla(s}, 83
Glândula
suprarrenal, 57
tumores da, 57
em pediatria , 58
tireoide, 101-103
achados normais, I OI
anatomia, 101
volumetria. 1O1, 103
casos patológicos, 102, 103
Gordura
deposição de, 38
aumento focal de, 38
redução focal de, 38
Gravidez
teste de, 82
H
Hemangioma(s)
hepáticos, 39
Hematoma(s)
esplênicos, 73
na bexiga urinária, 61
em pediatria, 61
Hemorragia(s}
cerebral, 98
do neonato, 98
achados ultrassonográficos , 98
classificação , 98
fisiopatologia, 98
Hérnia(s)
inguinal , 76
no intestino delgado, 67
umbilical, 90
Hidrocefalia, 99
válvula na, 100
sistema de shunt com, I 00
verificação do, 100
Hidrocele, 76
Hidropisia
fetal, 88
check-Jist para , 88
Hipertensão
porta, 33
check-Jist para, 33
Hipertrofia
do piloro , 65
prostática, 75
Hirschsprung
doença de, 67
lmagem(ns)
em espelho, 17
formação das, 6
harmônica, li
secundária, 12
investigação por, 10-13 , 66
do TGI superior, 66
modalidades alternativas de, 66
novas técnicas de, 10-13
orientação da, 77
na ultrassonografia endovaginal, 77
lnfarto(s)
esplênicos, 73
renais, 56
lnfertilidade
terapia para , 81
Infiltração
gordurosa focal, 38
no figado, 38
linfomatosa, 58, 73
do baço, 73
dos rins , 58
Inflamação
dos rins , 51
Insuficiência
cardíaca, 36
direita, 36
Intestino
delgado, 67
lntussuscepção, 68
Investigação
do TGI superior, 66
por imagens , 66
modalidades alternativas de, 66
panorâmica , 1O
jogo(s} para autoavaliação, 26, 34, 46, 64, 74, 92,
105
respostas, 110-113
L
LCR (Líquido Cefalorraquidiano)
espaços do, 86, 96
no recém-nascido, 96
Lesão(ões}
focais, 73
baço, 73
hiperecoicas, 73
Linfocele, 63
LN (Linfonodo}
no abdome superior, 31
no fígado, 35
retroperitoneais, 24
aumentados, 24
designação diagnóstica de, 24
Lobo
lateral, 18
artefato de, 18
M
Malformação(ões)
cerebelo, 86
coluna vertebral, 87
coração, 89
espaços do LCR, 86
extremidades, 91
esqueleto, 91
mãos, 91
pés, 91
face, 88
hidropisia fetal, 88
rins, 90
TGI, 90
translucência da nuca, 88
vasos, 89
Mão(s)
malformações das, 91
Metástase(s)
dos rins, 58
hepáticas, 42
N
Nefrite, 51
Nefroblastoma, 58
Nefrocalcinose, 50
Nódulo(s}
focais, 103
sólidos, 103
Nuca
translucência da, 88
o
Obstrução
urinária, 52-55, 63
diagnóstico diferencial , 53
e refluxo , 54, 55
em pediatria, 54, 55
possíveis sequelas de, 55
Onda(s) de som
frequências, 7
produção, 7
Onfalocele, 90
Organometria, 74
Órgão(s)
reprodutivos, 75-77, 92
femininos, 77
masculinos , 75, 76
Orientação
espacial, 19
Orquite, 76
Ovário(s}
achados normais, 80
fases do ciclo , 80
volumetria , 80
cistos, 81
tumores, 81
p
Pâncreas
ecogenicidade do, 29
associada à idade, 29
outros casos, 30
Pancreatite
aguda,29
crônica, 29
Parasita(s)
no figado, 39
Parede
da bexiga urinária, 60
espessamento da , 60
Pé(s)
malformações dos, 91
torto , 91
Pediatria
articulações do quadril, 106-109
bexiga urinária em, 61
obstrução urinária em, 54, 55
e refluxo, 54, 55
parênquima renal em, 50
alterações do, 50
rins em, 49
sistema coletor em, 49
tamanho do baço em, 74
tumores em, 58
da glândula suprarrenal, 58
dos rins, 58
benignos. 58
Pelve
renal, 54
largura da, 54
em recém-nascidos, 54
Pescoço, 1OS
LN, 104
benignos , 104
versus malignos, 104
Piloro
hipertrofia do, 65
Placenta
posição da, 83
Plano(s) padronizado(s)
modelo de diagramas para, 114, 115
Plexo
coroide, 96
cistos do, 96
Pneumobilia , 40
Pólipo(s)
na veíscula biliar, 44
122
Índice
Porta
hepatís, 20
achados normais, 32
visualização da, 20
Principiante
dicas para, 19, 20
truques práticos para, 19, 20
Princípio(s)
fisicos. 6-9
técnicas , 6-9
Produção
de ondas de som, 7
Próstata, 75
Q
Quadril
articulações do, 106-109
FAST, 108, 109
medições de ângulo, 106
plano correto da imagem , 106
encontrar o, 106
posicionamento correto, 106
infantil, 107
classificação de Graf, 107
sinovite transitória do, 107
R
Realce
por contraste, 12
tecnologia de. 1O
vascular, 1O
Recém-nascido(s)
espaços de LCR no. 96
pelve renal em, 54
largura da. 54
prematuros, 97
rins nos, 49
variantes típicas, 49
Refluxo
em crianças, 55
graus de, 55
gastroesofágico, 66
obstrução urinária e, 54, 55
em pediatria, 54, 55
Reforço
acústico, 16
Resíduo
pós-miccional, 59
medição do , 59
Respiração
adequada,20
instruções de, 20
relevância das , 20
Retroperitônio
inferior, 21,22
achados normais. 21. 22
outros casos clínicos, 25
Reverberação , 16
Rim(ns), 64
achados normais , 47
atrofia, 51
cálculos, 56
cistos, 48
em pediatria, 49, 53
achados normais, 49
valores normais dos, 53
infarto, 56
inflamação, 51
malformações, 90
obstrução urinária, 52, 53
diagnóstico diferencial, 53
tumores, 57, 58
em pediatria, 58
variantes normais, 48
s
Sedimentação(ões)
na bexiga urinária, 60
Sexo
determinação do, 83
SíeScape®, I O
Sinal
de precisão, 14
taxa de amostragem do, 14
aumento da, 14
Sinovite
do quadril, 107
transitória, 107
Sistema
coletor, 49
em pediatria, 49
achados normais, 49
de shunt, 100
com válvula na hidrocefalia , 100
verificação do, 100
Sombra
acústica, 17
Sonda
de demora, 60
T
Taxa de amostragem
do sinal de precisão, 14
aumento da, 14
TC (Tomografia Computadorizada) , 66
Teste
de gravidez, 82
para fundamentos técnicos, 18
Testículo(s), 75
não descido, 76
TGI (Trato Gastrointestinal)
em crianças, 68
inferior, 70
cólon, 70
malformações, 90
superior, 65-67, 69
apendicite, 67
diarreia, 67
doença de Hirschsprung, 67
estômago, 65, 66
hipertrofia do piloro, 65, 66
intestino delgado, 67
investigação do, 66
por imagens, 66
Tireoide
volume da, I 03
valores normais do, 103
Tireoidite, 103
Transdutor(es)
tipos de , 9
Translucência
da nuca, 88
Transplante
renal, 62
achados normais, 62
aparência normal dos. 62
complicações, 63
rejeição, 62
detecção precoce de, 62
Triagem fetal
ultrassom diagnóstico em, 82
segurança do, 82
Tumor(es)
da glândula suprarrenal, 57, 58
em pediatria , 58
do ovário , 81
dos rins, 57, 58
benignos, 57, 58
em pediatria, 58
malignos, 57
do útero , 79
gástricos, 66
u
Ultrassom
diagnóstico , 82
em triagem fetal, 82
segurança do, 82
Ultrassonografia
aparelho de , 8
especificação do, 8
endovaginal , 77
orientação da imagem, 77
equipamento de, 8
operação do, 8
indicação em , 116-119
Ureterocele
em pediatria, 61
Uretrocistografia
miccional , 55
Útero
achados normais, 78
tumores do, 79
v
Valor(es) normal(is)
para cuidados pré-natais., 123
tabela de, 123
Vesícula , 46
biliar, 35, 44
colecistite , 45
pólipos, 44
Visualização
da porta hepatís, 20
Índice
Modelo de Relatório de Ultrassom Normal
123
O texto a seguir deverá servir como orientação para um relatório de ultrassonografia normal:
Modelo de relatório normal para o paciente - - - - - - - - - - Data de nascimento _ _ _ _ _ _ __
O exame foi realizado com/sem realce por contraste com um transdutor de _ _ MHz/com as seguintes técnicas complementares:
THI/CHI/Sono(T® - - Retroperitônio:
Retroperitônio foi bem visualizado, sem evidência de linfadenopatia ou de outras lesões patológicas expansivas. Aorta e a veia cava inferior dentro da normalidade.
Pâncreas:
Pâncreas com parênquima homogêneo, sem evidência de lesões focais ou de inflamação. O tamanho do órgão está dentro da faixa normal/aumentado, com a cabeça medindo _ _ em, corpo _ _ em e cauda _ _ em. Dueto pancreático normal medindo _ _ mm de
diâmetro/não visualizado/
(Eliminar as afirmações não aplicáveis).
Fígado:
Fígado de tamanho e configuração normais exibindo superffcie lisa. Parênquima com ecogenicidade homogênea normal sem evidência
de lesões expansivas. Duetos biliares e vasos intra-hepáticos com aparência normal.
Vesícula Biliar/Duetos Biliares:
Vesícula biliar de tamanho e configuração normais sem evidência de espessamento parietal inflamatório, cálculos ou lama. Os duetos
biliares não mostram dilatação. O dueto biliar distai comum é bem/parcialmente visualizado para - - - - - Glândulas Suprarrenais:
Ambas as glândulas suprarrenais dentro da normalidade, sem evidência de massa.
Rins:
Ambos os rins com boa visualização, mostrando mobilidade respiratória e tamanho normais; o rim direito mede _ _ em, e o esquerdo
_ _ em de extensão. Parênquima homogêneo e com largura bilateral dentro da normalidade, com índice PP de
à direita e
___ à esquerda. Não há evidência de calcificações, hidronefrose ou lesões ocupadoras de espaço.
Baço:
Baço de tamanho normal para a idade do paciente, medindo _ _ em de extensão e _ _ em de largura, exibindo parênquima homogêneo. Ausência de evidência ultrassonográfica de lesões focais. A aplicação de
revela - - Cavidade Peritoneal:
I
Sem evidência de fluido livre.
Trato Gastrointestinal:
Espessura da parede gástrica dentro da normalidade, medindo
go , intestino delgado ou cólon. Foi observada peristalse normal.
mm. Sem evidência de espessamento parietal focal do estôma-
Bexiga Urinária:
Parede suavemente delineada e de largura normal medindo
evidência de cálculos, divertículos ou ureterocele.
mm. Volume normal de resíduo pós-miccional de _ _ mL. Sem
Órgãos Reprodutivos:
O útero normal para a idade da paciente, medindo _ _ x _ _ em. Endométrio medindo _ _ mm de largura quando se medem as
duas camadas juntas. Não há evidência de retenção de secreção ou de lesões focais. Não há evidência de fluido livre no fundo de saco.
Ovários são bem visualizados/não visualizados à (direita/esquerda) e com tamanho dentro da normalidade, com o ovário direito medindo _ _ x _ _ em e o esquerdo _ _ x _ _ em.
A próstata é homogênea e de tamanho normal, medindo _ _ x _ _ x _ _ em. Não há evidência de lesões focais ou calcificações.
Vesículas seminais dentro da normalidade.
Conclusão:
Exame normal do abdome e do retroperitônio. (Não se esqueça de tratar da questão clínica; elimine as afirmações não aplicáveis).
Observações: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
124
Agradecimentos
A realização desta sexta edição atualizada e ampliada não teria
sido possível sem o apoio dos vários colaboradores. Mais de
10.000 estudantes, vários leitores e 100 professores têm contribuído, desde 1991, por meio de avaliações sistemáticas com as
suas opiniões e sugestões construtivas para melhorar e aperfeiçoar continuamente este livro. A todos faço os meus sinceros
agradecimentos. Em particular, gostaria de destacar as seguintes
pessoas e instituições:
Sou muito agradecido a Sra. lnger Wollziefer pela excelente
execução gráfica dos novos desenhos, pelo /ayout do livro e pelo
acompanhamento da produção.
Sou grato ao Ministério da Ciência, na Renânia do Norte-Vestfália, sobretudo pelo Programa de "Qualitat der Lehre" e "Studienreform 2000 Plus" e pelo meu projeto-piloto "Medizindidaktisches", primeiramente chamado de "Leuchtturmprojek", pelos vários anos de apoio, que, mais tarde, me possibilitou uma formação
didática, nas Universidades de Maastricht, Stanford, Harvard etc.
A Sra. Wollziefer, o Dr. Neuberger e a Sra. Tochtermann da Editora Georg Thieme e da Gráfica Steinmeier contribuíram decisivamente para este projeto, pois a produção do livro transcorreu de
forma harmoniosa e eficiente. Registro o meu muito obrigado por
alguns exemplos de imagens que ilustram a importância de novas
técnicas ou o apoio nas questões técnicas básicas: Aloka Deutschland GmbH, Siemens Health Care, Dr. Simm, W. Krzos e os colegas
Dr. C.E Dietrich e Dr. D. Becker. A Dr. Tatjana Reihs contribuiu com a
maioria dos exemplos de imagens de ginecologia e obstetrícia.
I
Agradeço pelo apoio do Professor Dr. Modder e do Professor
Hartwig, sem os quais não teria sido possível a realização da
obra, além da rotina diária de trabalho. O Professor Kemperdick
aconselhou-me de forma competente nas questões relacionadas
com a radiologia infantil.
Homenageio a minha esposa Stefanie, Anna Falkowski e o Dr.
Hoffmann por sua revisão crítica, além de ideias criativas. Agradeço a nossas duas filhas , Joana e Leah , pela imensa alegria que elas
trazem para nossa vida cotidiana e, com isso, a energia para
empreendimentos como este. As duas são apresentadas neste livro (a única pergunta é: onde?).
Finalmente, gostaria de agradecer a todos(as) os (as) médicos(as) ultrassonografistas da nossa especialidade, por sua disponibilidade para treinamento intensivo e por sua contribuição indispensável para o sucesso do projeto inteiro. Neste momento, estas pessoas
incluem: Dr. Nadine Abanador, jonathan Brück, Anna Falkowski, Dr.
Lars Galonska, Dr. Arndt Giese, Ira Gabo r, Dr. RolfHanrath, Dr. Lars
Kamper, Drs. Alexander e Sebastian Pohle, jennifer Reipen, Dr.
Alexander Rosen, Dr. Ralf Rulands, Dr. Stefan Schmidt, Mirja Seisser,
Miriam Steiner, Christiane von Saas, Maren Totzauer, Richard Truse,
Kathrin Warmus e Esther Zipperer.
Matthias Hofer, M.D., MPH
Diagnostic Radiologist
Director Medicai Education Pilot Project
Institutes o f Diagnostic Radiology and Anatomy 11
Heinrich-Heine University Duesseldorf, Germany