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CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La prestación de cuidados intensivos modernos se basa en la capacidad de vigilar un gran número de variables fisiológicas y formular
estrategias terapéuticas basadas en evidencia para manejar estas variables. Los avances tecnológicos en la vigilancia tienen al menos un riesgo
teórico de exceder la capacidad del médico para comprender las implicaciones clínicas de la información derivada. Esto podría resultar en el uso
de datos de vigilancia para tomar decisiones clínicas inapropiadas. Por tanto, la implementación de cualquier nueva tecnología de vigilancia
nueva debe tener en cuenta la relevancia y precisión de los datos obtenidos, los riesgos para el paciente y las pruebas que respaldan cualquier
intervención dirigida a corregir la anomalía detectada.
2. El uso sistemático de los dispositivos invasivos de vigilancia, sobre todo el catéter de la arteria pulmonar, debe ponerse en duda a la luz de las
pruebas disponibles que no demuestran un beneficio claro para su uso generalizado en varias poblaciones de pacientes en estado crítico. El
futuro de la vigilancia fisiológica estará dominado por la aplicación de dispositivos no invasivos y altamente precisos que guíen la terapia
basada en pruebas.
INTRODUCCIÓN
El verbo en latín monere, que significa “advertir o avisar” es el origen de la palabra monitor en inglés. En la práctica médica moderna, los pacientes se
someten a una vigilancia para detectar alteraciones patológicas en los parámetros fisiológicos, lo que ofrece una alerta avanzada en caso del deterioro
inminente del estado de uno o más sistemas orgánicos de los enfermos. El objetivo previsto de este empeño es permitir que el clínico tome las
medidas adecuadas de manera oportuna para evitar o disminuir el trastorno funcional. Además, la vigilancia fisiológica seriada (monitoreo) no sólo se
practica para advertir, sino también para valorar las intervenciones terapéuticas, como el tratamiento con líquidos o la introducción de fármacos
vasoactivos o inotrópicos por venoclisis. La unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) y el quirófano son los dos lugares donde formas
más avanzadas de vigilancia se emplean habitualmente en el cuidado de pacientes en estado crítico.
En el sentido más amplio, la vigilancia fisiológica abarca un espectro de esfuerzos que van desde la complejidad de la medición sistemática e
intermitente de los signos vitales típicos (es decir, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria) hasta el registro
continuo del estado de oxidación de la citocromo oxidasa, el elemento terminal de la cadena de transporte electrónico de la mitocondria. La capacidad
de evaluación de los parámetros clínicamente relevantes del estado de los tejidos y los órganos y el empleo de este conocimiento para mejorar los
resultados del paciente representa el “santo grial” de la medicina de cuidados intensivos. Por desgracia, a menudo se carece de consenso con
respecto a los parámetros de vigilancia más apropiados con el fin de lograr este objetivo. Además, la toma de una decisión terapéutica inadecuada
debido a datos fisiológicos inexactos o a una mala interpretación de datos correctos puede conducir a un resultado peor del que se tendría con la
ausencia de estos. La integración de los datos fisiológicos obtenidos a partir de la vigilancia para un plan de tratamiento
coherente y basado en
pruebas es de gran importancia. Las tecnologías actuales disponibles para ayudar al médico en este esfuerzo se resumen en el presente capítulo.
También se dedica una breve mirada a las técnicas emergentes que pronto podrán entrar en la práctica clínica.
En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es garantizar que el flujo de sangre oxigenada a través de la microcirculación sea suficiente para
apoyar el metabolismo aerobio celular. Por lo general, las células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para su uso posterior en el
metabolismo oxidativo, aunque una cantidad relativamente pequeña se almacena en el tejido muscular como mioglobina oxidada. Por tanto, la
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síntesis
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mitocondrias puede ser insuficiente por varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxígeno de la sangre arterial
pueden ser inadecuados por razones independientes. De forma alternativa, a pesar del gasto cardiaco adecuado, el riego de las redes capilares puede
pruebas es de gran importancia. Las tecnologías actuales disponibles para ayudar al médico en este esfuerzo se resumen en el presente capítulo.
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También se dedica una breve mirada a las técnicas emergentes que pronto podrán entrar en la práctica clínica.
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En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es garantizar que el flujo de sangre oxigenada a través de la microcirculación sea suficiente para
apoyar el metabolismo aerobio celular. Por lo general, las células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para su uso posterior en el
metabolismo oxidativo, aunque una cantidad relativamente pequeña se almacena en el tejido muscular como mioglobina oxidada. Por tanto, la
síntesis aerobia de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), la energía de “uso corriente” de las células, requiere del suministro
continuo de oxígeno por difusión desde la hemoglobina en los eritrocitos a la maquinaria oxidativa en las mitocondrias. El suministro de oxígeno a las
mitocondrias puede ser insuficiente por varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxígeno de la sangre arterial
pueden ser inadecuados por razones independientes. De forma alternativa, a pesar del gasto cardiaco adecuado, el riego de las redes capilares puede
verse afectada como consecuencia de la alteración del tono arteriolar, la trombosis microvascular o la obstrucción de los vasos nutrientes por los
leucocitos o plaquetas secuestrados. La vigilancia hemodinámica que no toma en cuenta todos estos factores presentará un cuadro incompleto y
quizás engañosa de la fisiología celular.
En condiciones normales, cuando el suministro de oxígeno es abundante, el metabolismo aerobio está determinado por factores distintos a la
disponibilidad de oxígeno. Estos factores incluyen el entorno hormonal y la carga de trabajo mecánica de los tejidos contráctiles. Sin embargo, en
circunstancias patológicas, cuando la disponibilidad de oxígeno es inadecuada, la utilización de oxígeno (VO2) se vuelve dependiente de la
administración de oxígeno (DO2). La relación de VO2 con DO2 en un amplio rango de valores de DO2 se representa comúnmente como dos líneas rectas
que se cruzan (fig. 13–1). En la región de los valores superiores de DO2, la pendiente de la línea es cercana a cero, lo que indica que la VO2 es en gran
medida independiente de DO2. Por el contrario, en la región de valores bajos de DO2, la pendiente de la línea recta es distinta de cero y positiva, lo que
indica que la VO2 depende del suministro. La región donde se intersectan las dos líneas se denomina punto de aporte crítico de oxígeno (DO2crít) y
representa la transición de la captura de oxígeno independiente del suministro a la dependiente del suministro. Por debajo de un umbral crítico de
suministro de oxígeno, el aumento de la extracción de oxígeno no puede compensar el déficit de suministro; por tanto, el consumo de oxígeno
comienza a disminuir. La pendiente de la región dependiente del suministro de la línea refleja la capacidad máxima de extracción de oxígeno del lecho
vascular que se está evaluando.
Figura 13–1.
Representación gráfica de la relación entre la utilización de oxígeno (VO2) y el suministro de oxígeno (DO2). En la mayoría de las condiciones
fisiológicas normales, la utilización de oxígeno no depende de su suministro, pero por debajo del valor crítico DO2crít, la utilización de oxígeno
disminuye linealmente como una función del suministro de oxígeno, lo que hace que los tejidos sean susceptibles a lesiones isquémicas.
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Representación gráfica de la relación entre la utilización de oxígeno (VO2) y el suministro de oxígeno
(DO2). En laNacional
mayoría de
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fisiológicas normales, la utilización de oxígeno no depende de su suministro, pero por debajo del valor crítico DO2crít, la utilización de oxígeno
disminuye linealmente como una función del suministro de oxígeno, lo que hace que los tejidos sean susceptibles a lesiones isquémicas.
Las siguientes secciones describirán las técnicas y la utilidad de la vigilancia de varios parámetros fisiológicos.
PRESIÓN ARTERIAL
La presión ejercida por la sangre en el árbol arterial de todo el cuerpo, denominada frecuentemente “presión arterial”, es un parámetro cardinal
medido como parte de la vigilancia hemodinámica de los pacientes. Los extremos en la presión son intrínsecamente perjudiciales o indicios de
perturbación grave en la fisiología normal. La presión arterial es una función compleja tanto del gasto cardiaco como de la impedancia de entrada
vascular. Por tanto, los médicos sin experiencia pueden asumir que la presencia de una presión arterial normal es una evidencia de que el gasto
cardiaco y el riego hístico son adecuados. Esta suposición es con frecuencia incorrecta, y constituye la razón por la que algunos pacientes en estado
crítico pueden beneficiarse de las formas de vigilancia hemodinámica además de la medición de la presión arterial.
La presión arterial se puede determinar directamente midiendo la presión dentro de la luz arterial o indirectamente utilizando una banda alrededor
de una extremidad. Cuando el equipo está correctamente configurado y calibrado, la vigilancia directa intraarterial de la presión proporciona datos
precisos y continuos. Además, los catéteres intraarteriales ofrecen una forma conveniente de obtener muestras de sangre para realizar gasometrías
arteriales y otros estudios de laboratorio. A pesar de estas ventajas, los catéteres intraarteriales son dispositivos invasivos y en ocasiones se asocian
con complicaciones graves.
Medición no invasiva de la presión arterial
Tanto los medios manuales como los automáticos para la determinación no invasiva de la presión usan un esfigmomanómetro inflable para aumentar
la presión alrededor de una extremidad y detectar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Existen varios métodos para este propósito. El
enfoque tradicional es la auscultación de los sonidos de Korotkoff que se escuchan en una arteria distal del brazalete cuando este se desinfla, de una
presión más alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define como la presión en el manguito cuando los ruidos que
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escuchan
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vez. La presión diastólica es aquella cuando las pulsaciones audibles desaparecen por primera vez en el
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manguito.
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Otros medios para la detección de pulsaciones cuando se mide la presión de manera no invasiva depende de la detección de oscilaciones en la presión
dentro de la cámara de aire del manguito. Este método es simple y, a diferencia de la auscultación, se puede realizar incluso en un entorno ruidoso (p.
Medición no invasiva de la presión arterial
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Tanto los medios manuales como los automáticos para la determinación no invasiva de la presión Access
usan un
esfigmomanómetro
inflable para aumentar
la presión alrededor de una extremidad y detectar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Existen varios métodos para este propósito. El
enfoque tradicional es la auscultación de los sonidos de Korotkoff que se escuchan en una arteria distal del brazalete cuando este se desinfla, de una
presión más alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define como la presión en el manguito cuando los ruidos que
golpean ligeramente se escuchan por primera vez. La presión diastólica es aquella cuando las pulsaciones audibles desaparecen por primera vez en el
manguito.
Otros medios para la detección de pulsaciones cuando se mide la presión de manera no invasiva depende de la detección de oscilaciones en la presión
dentro de la cámara de aire del manguito. Este método es simple y, a diferencia de la auscultación, se puede realizar incluso en un entorno ruidoso (p.
ej., un departamento de emergencia o un helicóptero médico). Lamentablemente, este método no es ni preciso ni fiable. Sin embargo, se pueden usar
otras prácticas para detectar de manera confiable la reaparición de un pulso distal al manguito y, por tanto, estimar la presión arterial sistólica. Dos
métodos excelentes y ampliamente disponibles para la detección de pulsos son el uso de un estetoscopio Doppler (la reaparición del pulso produce
una señal amplificada audible) o un oxímetro de pulso (la reaparición del pulso se indica mediante el destello de un diodo emisor de luz).
Una serie de dispositivos automatizados son capaces de medir repetitivamente la presión arterial de manera no invasiva. Algunos de estos
dispositivos miden las oscilaciones de presión en la cámara de aire inflable que rodea la extremidad para detectar las pulsaciones arteriales a medida
que la presión en el manguito disminuye de forma gradual, de una mayor que la sistólica a una menor que la diastólica. Otros dispositivos no invasivos
automatizados utilizan un cristal piezoeléctrico colocado sobre la arteria humeral como detector de pulso. La precisión de estos dispositivos es
variable y, a menudo, depende de la diferencia de tamaño entre la circunferencia del brazo y el tamaño del manguito.1 Si el manguito es demasiado
estrecho (en relación con la extremidad), la presión medida se elevará de manera artificial. Por tanto, el ancho del manguito debe ser
aproximadamente 40% de su circunferencia.
Otro método que no implica penetración corporal para medir la presión se basa en una técnica llamada fotopletismografía. Este método es capaz de
proporcionar información continua, ya que las presiones sistólica y diastólica se registran sobre una base de latido a latido. La fotopletismografía
utiliza la transmisión de luz infrarroja para estimar la cantidad de hemoglobina (directamente relacionada con el volumen de sangre) en un dedo
colocado debajo de un manguito inflable servocontrolado. Un circuito de retroalimentación controlado por un microprocesador ajusta
continuamente la presión en el manguito para mantener constante el volumen de sangre del dedo. En estas condiciones, la presión en la banda refleja
la presión en la arteria digital. Por lo general, las mediciones obtenidas con fotopletismografía coinciden estrechamente con las obtenidas mediante la
vigilancia penetrante de la presión arterial.2 Sin embargo, estas lecturas pueden ser menos precisas en pacientes con hipotensión o hipotermia.
Vigilancia invasiva de la presión arterial
La vigilancia directa y continua de la presión arterial en pacientes críticos se puede realizar mediante el empleo de tubos llenos de líquido que están
unidos a un catéter endoarterial y a un transductor manométrico externo. La señal generada por el transductor se amplifica electrónicamente y se
muestra como una forma de onda continua mediante un osciloscopio o una pantalla computarizada. También se muestran valores digitales para la
presión sistólica y diastólica. Puede mostrarse además la presión media, que se determina mediante el cáculo electrónico del promedio de la amplitud
en forma de onda de la presión. La fidelidad del sistema catéter­sondas­transductor está determinada por numerosos factores, entre los que se
incluyen la elasticidad del tubo, la superficie del diafragma del transductor y la distensibilidad del diafragma. Si el sistema está subamortiguado,
entonces la inercia del sistema, que es una función de la masa del fluido en la sonda y la masa del diafragma, provoca un desbordamiento de los
puntos de desplazamiento máximo positivo y negativo del diafragma durante la sístole y la diástole, respectivamente. Por tanto, en un sistema
subamortiguado, la presión sistólica se sobreestimará y la presión diastólica se subestimará. En un sistema sobreamortiguado, el desplazamiento del
diafragma no logra rastrear la forma de onda de la presión que cambia rápidamente, la presión sistólica se subestimará y la presión diastólica se
sobreestimará. Es importante tener en cuenta que incluso en un sistema subamortiguado o sobreamortiguado, la presión media se registrará con
precisión siempre que el mismo se haya calibrado correctamente. Por estos motivos, cuando se utiliza la medición directa de la presión intraarterial
para vigilar a los pacientes, los médicos deben tomar decisiones clínicas basadas sobre todo en la presión arterial media medida.
La arteria radial en la muñeca es el sitio más utilizado para la vigilancia de la presión intraarterial. Otros sitios incluyen la arteria femoral y axilar. Es
importante reconocer, sin embargo, que la presión arterial medida está determinada en parte por el sitio donde se controla la presión. Las presiones
central (es decir, aórtica) y periférica (p. ej., arteria radial) son diferentes debido a la impedancia e inductancia del árbol arterial. Por lo regular, las
presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la periferia, mientras que la presión media es casi la misma en la aorta y en los sitios
más distales.
La isquemia distal es una complicación infrecuente del cateterismo intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se emplean catéteres de
calibre más grande y cuando estos se dejan colocados durante un periodo prolongado. La incidencia de trombosis se puede minimizar utilizando un
catéter de calibre 20 (o más pequeño) en la posición radial y retirándolo tan pronto como sea posible. El riesgo de lesión isquémica distal se puede
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reducir
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presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la periferia, mientras que la presión media es casi la misma en la aorta y en los sitios
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más distales.
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La isquemia distal es una complicación infrecuente del cateterismo intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se emplean catéteres de
calibre más grande y cuando estos se dejan colocados durante un periodo prolongado. La incidencia de trombosis se puede minimizar utilizando un
catéter de calibre 20 (o más pequeño) en la posición radial y retirándolo tan pronto como sea posible. El riesgo de lesión isquémica distal se puede
reducir asegurando que haya un flujo colateral adecuado antes de la inserción del catéter. En la muñeca, se puede documentar el flujo colateral
adecuado realizando una versión modificada de la prueba de Allen, en la que la arteria a canular se comprime digitalmente mientras se usa un
estetoscopio Doppler para detectar la perfusión en los vasos del arco palmar.
Otra posible complicación de la vigilancia intraarterial es la embolización retrógrada de burbujas de aire o trombos en la circulación intracraneal. Con
el fin de minimizar este riesgo, se debe tener cuidado para evitar el lavado de las líneas arteriales cuando hay aire presente en el sistema, y sólo se
deben emplear pequeños volúmenes de soluciones (menos de 5 mL) para este propósito. Las infecciones relacionadas con el catéter pueden ocurrir
con cualquier dispositivo de vigilancia intravascular. Sin embargo, la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es una complicación
relativamente infrecuente de los catéteres intraarteriales utilizadas para la vigilancia, y se produce en 0.4 a 0.7% de las cateterizaciones.3 La incidencia
aumenta con una mayor duración de la cateterización arterial.
VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA
El electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) registra la actividad eléctrica relacionada con la contracción cardiaca al detectar voltajes en la
superficie del cuerpo. Se obtiene un ECG estándar de 3 derivaciones colocando electrodos que corresponden al brazo izquierdo (LA, left arm), el brazo
derecho (RA, right arm) y la pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las extremidades se definen como derivación I (LA­RA), derivación II (LL­RA)
y derivación III (LL­LA). Las formas de onda del ECG pueden mostrarse continuamente en un monitor, y los dispositivos pueden configurarse para que
suenen una alarma si se detecta una anomalía en la frecuencia o el ritmo. La vigilancia continua del ECG está ampliamente disponible y se aplica a
pacientes gravemente enfermos y a los que se encuentran en estado perioperatorio. La vigilancia de la onda del ECG es fundamental en pacientes con
síndromes coronarios agudos o lesiones contusas del miocardio porque las arritmias constituyen la complicación letal más frecuente.
En pacientes con choque o sepsis, las arritmias pueden ocurrir como consecuencia de un suministro inadecuado de oxígeno al miocardio, o como una
complicación de los fármacos vasoactivos o inotrópicos utilizados para apoyar la presión arterial y el gasto cardiaco. Las arritmias pueden detectarse
mediante la vigilancia continua del trazado del ECG, y la intervención oportuna puede evitar complicaciones graves. Con computadoras o programas
adecuados, también se puede realizar un análisis continuo del segmento ST para detectar una isquemia o un infarto.
Se puede obtener información adicional de un ECG de 12 derivaciones, lo que resulta esencial para pacientes con isquemia de miocardio potencial o
para descartar complicaciones cardiacas en otros pacientes con enfermedad aguda. La vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones puede ser
beneficiosa en ciertas poblaciones de pacientes. En un estudio de 185 pacientes de cirugía vascular, la vigilancia continua con ECG de 12 derivaciones
pudo detectar episodios transitorios de isquemia del miocardio en 20.5% de los enfermos.4 Este estudio demostró que la derivación precordial V4, que
no se vigila de forma sistemática en un estándar de ECG de 3 derivaciones, es la más sensible para revelar isquemia e infarto perioperatorios. Para
detectar 95% de los episodios isquémicos, se necesitaron dos o más derivaciones precordiales. Además, en un estudio observacional prospectivo, 51
pacientes de cirugía vascular de la arteria periférica se sometieron a una vigilancia ambulatoria continua con ECG de 12 derivaciones en el contexto
posoperatorio. La carga isquémica, entendida como el área bajo la curva definida por la desviación del segmento ST isquémico y el tiempo isquémico,
demostró predecir el infarto de miocardio perioperatorio con un área bajo la curva de características del receptor operativo de 0.87. En particular, la
isquemia fue asintomática en 14 de los 17 pacientes identificados, lo que demuestra el valor de esta modalidad como una herramienta de
advertencia.5 Por tanto, la vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones puede proporcionar mayor sensibilidad que el ECG de 3 derivaciones para la
detección de la isquemia perioperatoria del miocardio, y puede convertirse en estándar para el seguimiento de pacientes quirúrgicos de alto riesgo.
En la actualidad, existe un interés considerable en el uso de métodos computarizados para analizar formas de onda ECG y perfiles con el propósito de
descubrir información oculta que se pueda utilizar en la predicción de la muerte súbita cardiaca o del desarrollo de arritmias graves. Los patrones de
interés del ECG incluyen cambios repetitivos en la morfología de la onda T (TWA, T­wave alternans)6 y la variabilidad de la frecuencia cardiaca.7
VIGILANCIA INTEGRADORA ALGORÍTMICA
Los sistemas de vigilancia integrada emplean programas que integra signos vitales para producir un índice monoparamétrico que permite la detección
temprana de trastornos funcionales. Las variables de entrada incluyen mediciones sin penetración corporal de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de pulsos (SpO2) y de temperatura. Los programas utilizan algoritmos
complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de un conjunto de
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de “entrenamiento”
del paciente. La variación de este conjunto de datos se utiliza para evaluar la probabilidad de que los
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signos vitales derivados del paciente estén
dentro del
rango normal.
Puede
producirse
índice anormal mientras que ningún parámetro de signo
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vital esté fuera del rango normal, si sus patrones combinados son consistentes con los patrones de inestabilidad conocidos. Se ha demostrado que
emplear un sistema de vigilancia integrada en los pacientes de las unidades “de cuidados intermedios” es un método sensible para detectar
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Los sistemas de vigilancia integrada emplean programas que integra signos vitales para producir un
índice
monoparamétrico
que permite la detección
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temprana de trastornos funcionales. Las variables de entrada incluyen mediciones sin penetración corporal de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de pulsos (SpO2) y de temperatura. Los programas utilizan algoritmos
complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de un conjunto de
muestras representativas de “entrenamiento” del paciente. La variación de este conjunto de datos se utiliza para evaluar la probabilidad de que los
signos vitales derivados del paciente estén dentro del rango normal. Puede producirse un índice anormal mientras que ningún parámetro de signo
vital esté fuera del rango normal, si sus patrones combinados son consistentes con los patrones de inestabilidad conocidos. Se ha demostrado que
emplear un sistema de vigilancia integrada en los pacientes de las unidades “de cuidados intermedios” es un método sensible para detectar
anomalías fisiológicas tempranas que pueden preceder a la inestabilidad hemodinámica.8 Con posterioridad, se demostró que esto reduce la
cantidad de desequilibrio general del paciente al facilitar la identificación temprana y la intervención apropiada por parte del equipo médico.9
La gran expansión del registro médico electrónico (EMR, electronic medical record) también está impulsando el desarrollo de nuevas herramientas de
evaluación algorítmica para la vigilancia de pacientes hospitalizados. El Índice Rothman (RI, Rothman Index) es un conjunto de herramientas
patentadas de análisis de datos que abarca un total de 26 variables como signos vitales, evaluaciones de enfermería, valores de pruebas de
laboratorio y ritmos cardiacos, y se desarrolló para utilizar la gran cantidad de datos ingresados en el EMR en una base en tiempo real como ayuda en
la evaluación global del estado del paciente. En la derivación inicial, Rothman et al., demostraron la concordancia del RI con el sistema Puntuación de
la Alerta Temprana Modificada (MEWS, Modified Early Warning Score), que está diseñado para alertar a los equipos médicos sobre el deterioro clínico
que precede a los eventos de paro cardiaco o pulmonar.10 Publicaciones subsiguientes evaluaron el desempeño del RI al predecir tanto la readmisión
a las ICU quirúrgicas en el contexto posoperatorio como para la activación de los equipos de respuesta rápida.11,12,13 Aunque se necesita más trabajo
para evaluar la amplia aplicabilidad del RI y medidas similares, las pruebas reunidas hasta la fecha son convincentes. Además, a medida que las
interfaces del EMR se vuelvan más sofisticadas, es probable que se desarrollen otros paquetes de software de análisis de datos en tiempo real que
brinden mayor información sobre la atención de los pacientes posquirúrgicos.
GASTO CARDIACO Y PARÁMETROS RELACIONADOS
El cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente se introdujo en la práctica clínica en la década de 1970. Aunque al principio el catéter
de la arteria pulmonar se usó en mayor medida para el tratamiento de pacientes con choque cardiógeno y otras enfermedades cardiacas agudas, las
indicaciones de esta forma de vigilancia hemodinámica de penetración corporal se expandieron de manera gradual para abarcar una amplia variedad
de trastornos clínicos. Claramente, muchos médicos creen que la información valiosa para el tratamiento de pacientes graves se obtiene al tener un
catéter en la arteria pulmonar (PAC, pulmonary artery catheter). Sin embargo, los datos inequívocos que respaldan esta visión son escasos; varios
estudios sugieren que la cateterización arterial pulmonar a la cabecera del paciente puede que no beneficie a la mayoría de los pacientes en estado
crítico y, de hecho, puede dar lugar a algunas complicaciones graves (véase “Efecto de la cateterización de la arteria pulmonar en los resultados
clínicos”).
Determinantes del funcionamiento cardiaco
El rendimiento cardiaco requiere de la integración de múltiples parámetros mecánicos y fisiológicos tanto del corazón como del sistema circulatorio a
través del cual fluye la sangre. Las siguientes secciones abordan algunos de estos factores, incluyendo la precarga, la contractilidad y la poscarga. En la
figura 13–2 se muestra una breve revisión de algunas de las herramientas gráficas para evaluar la fisiología cardiaca.
Figura 13–2.
A­D. Curvas de presión­volumen del ventrículo izquierdo construidas para varios escenarios clínicamente relevantes. Para más información véase el
texto. A . Circuito estándar de presión­volumen del ventrículo izquierdo, con volumen sistólico, volumen sistólico final y volumen diastólico resaltados
como referencia. Téngase en cuenta la direccionalidad de la curva de presión­volumen, la cual no está señalada en las otras figuras para lograr una
mayor claridad. B­D. Demostración del efecto del cambio de la precarga (B), contractilidad (C) o poscarga (D) en las relaciones de presión­volumen en
el ventrículo izquierdo. Ténganse en cuenta las diferencias en el volumen sistólico para varias afecciones, así como el volumen sistólico final y las
presiones, ya que representan parámetros clínicamente significativos que rigen la atención del paciente.
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como referencia. Téngase en cuenta la direccionalidad de la curva de presión­volumen, la cual no está señalada en las otras figuras para lograr una
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mayor claridad. B­D. Demostración del efecto del cambio de la precarga (B), contractilidad (C) o poscarga (D) en las relaciones de presión­volumen en
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el ventrículo izquierdo. Ténganse en cuenta las diferencias en el volumen sistólico para varias afecciones, así como el volumen sistólico final y las
presiones, ya que representan parámetros clínicamente significativos que rigen la atención del paciente.
Precarga
La ley de Starling del corazón establece que la fuerza de la contracción muscular depende de la longitud inicial de las fibras cardiacas. Según la
terminología que se deriva de los primeros experimentos en que se utilizaron preparaciones de músculo cardiaco aisladas, la precarga es el
estiramiento del tejido del miocardio ventricular justo antes de la siguiente contracción. En rigor, la precarga cardiaca se determina por el volumen
diastólico final (EDV, end­diastolic volume). En la práctica, el EDV es difícil de medir con precisión durante el ciclo cardiaco, de modo que los médicos
utilizan la presión diastólica final (EDP, end­diastolic pressure) como un sustituto razonable. Para el ventrículo derecho, la presión venosa central
(CVP, central venous pressure) se aproxima a la EDP de esa cavidad. Para el ventrículo izquierdo, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP,
pulmonary artery occlusion pressure), que se mide inflando un balón de manera momentánea, al final de un catéter de vigilancia de la presión
ubicado en una pequeña rama de la arteria pulmonar, se aproxima a la EDP del ventrículo izquierdo. La presencia de estenosis valvular
auriculoventricular puede alterar esta relación.
Existen límites para la utilización de la EDP como un sustituto del EDV al evaluar la precarga. Por ejemplo, la EDP se determina no sólo por el volumen
sino también por la distensibilidad diastólica de la cámara ventricular. La distensibilidad ventricular se ve alterado por diversas condiciones
patológicas y agentes farmacológicos. Además, la relación entre la EDP y la precarga verdadera no es lineal, sino exponencial (fig. 13–2A, B). Este hecho
limita la utilidad de la EDP como un marcador sustituto en los extremos del EDV.
Contractilidad
La contractilidad se define como el estado inotrópico del miocardio. Se dice que aumenta cuando la fuerza de la contracción ventricular se incrementa
con la precarga y la poscarga constantes. Desde el punto de vista clínico, la contractilidad es difícil de cuantificar porque casi todas las medidas
disponibles dependen en cierta medida de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de presión­volumen para cada ciclo cardiaco, pequeños
cambios en la precarga y/o la poscarga provocarán cambios del punto que define el final de la sístole. Estos puntos sistólicos finales en el diagrama de
presión vs. volumen describen una línea recta, conocida como línea de presión­volumen sistólica final. Una pendiente más empinada de esta línea
indica una mayor contractilidad, como se ilustra en la figura 13–2C.
Poscarga
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La
poscarga
es otro
derivado
de experimentos
in vitro
en losPolicy
que se• emplean
tiras aisladas de músculo cardiaco y se define como la fuerza que
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resiste el acortamiento de la fibra una vez que comienza la sístole. Definida específicamente para el sistema in vivo, la poscarga es la resistencia a la
expulsión de sangre de la cámara de interés del corazón, por lo general, el ventrículo izquierdo. Varios factores comprenden la correlación in vivo de la
disponibles dependen en cierta medida de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de presión­volumen para cada ciclo cardiaco, pequeños
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cambios en la precarga y/o la poscarga provocarán cambios del punto que define el final de la sístole. Estos puntos sistólicos finales en el diagrama de
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presión vs. volumen describen una línea recta, conocida como línea de presión­volumen sistólica final. Una pendiente más empinada de esta línea
indica una mayor contractilidad, como se ilustra en la figura 13–2C.
Poscarga
La poscarga es otro término derivado de experimentos in vitro en los que se emplean tiras aisladas de músculo cardiaco y se define como la fuerza que
resiste el acortamiento de la fibra una vez que comienza la sístole. Definida específicamente para el sistema in vivo, la poscarga es la resistencia a la
expulsión de sangre de la cámara de interés del corazón, por lo general, el ventrículo izquierdo. Varios factores comprenden la correlación in vivo de la
poscarga ventricular, incluida la geometría de la cámara ventricular, la generación de presión intracavitaria y la impedancia arterial en la circulación
sistémica. Dado que estos factores son difíciles de evaluar clínicamente, se suele determinar un aproximado de poscarga mediante el cálulo de la
resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), definida como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) dividida por el
gasto cardiaco (fig. 13–2D).
COLOCACIÓN DEL CATÉTER EN LA ARTERIA PULMONAR
En su forma más simple, el PAC tiene cuatro canales. Un canal termina en un balón en la punta del catéter. El extremo proximal de este canal está
conectado a una jeringa para inflar el globo con aire. Antes de la inserción del PAC, la integridad del balón debe verificarse inflándolo. Para reducir el
riesgo de perforación vascular o ventricular por el catéter, relativamente inflexible, también es importante verificar que el balón inflado se extienda no
más allá de la punta del dispositivo. Un segundo canal contiene cables que están conectados a un termistor ubicado cerca de la punta del catéter. En el
extremo proximal del PAC, los cables terminan en un accesorio que permite la conexión al hardware apropiado para el cálculo del gasto cardiaco
utilizando la técnica de termodilución. Los dos conductos finales se utilizan para controlar la presión, y la inyección del indicador térmico para las
determinaciones del gasto cardiaco. Uno de estos conductos termina en la punta del catéter; el otro termina 20 cm proximal a la punta.
La colocación de un PAC requiere acceso a la circulación venosa central. Dicho acceso se puede obtener en una variedad de sitios como las venas
antecubital, femoral, yugular y subclavia. Por lo general se prefiere la colocación percutánea a través de la vena yugular o subclavia. La canulación de
la vena yugular interna derecha disminuye el riesgo de complicaciones, y la trayectoria del catéter desde este sitio hacia la aurícula derecha es directa.
En el caso de una punción arterial inadvertida, la presión local es significativamente más eficaz en el control de la hemorragia de la arteria carótida que
en el de la arteria subclavia. No obstante, es más difícil mantener los apósitos oclusivos en el cuello que en la fosa subclavia. Además, los puntos de
referencia anatómicos en la posición subclavia son bastante constantes, incluso en pacientes con anasarca u obesidad masiva; la vena subclavia está
siempre unida a la superficie profunda (cóncava) de la clavícula. En contraste, los puntos de referencia apropiados para guiar la canulación venosa
yugular son a veces difíciles de discernir en pacientes obesos o muy edematosos. Sin embargo, se ha demostrado que la guía ecográfica, la cual debe
usarse de manera sistemática, facilita la punción de la vena yugular en la cabecera del enfermo.14
La canulación de la vena se realiza normalmente de forma percutánea, utilizando la técnica de Seldinger. Se inserta una jeringa de pequeño diámetro
a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta la vena. Después de que se haya confirmado el retorno de la sangre venosa, se inserta una guía con
extremo flexible a través de la aguja, de ahí a la vena y extrae la aguja. Se introduce sobre la guía una camisa o vaina dilatadora/introductora y se extrae
la guía y el dilatador. El extremo proximal del puerto distal del PAC se conecta a través de un tubo de poca distensibilidad a un transductor
manométrico, y el sistema tubo­catéter se enjuaga con líquido. Mientras se observa constantemente el trazado de la presión en un osciloscopio, se
desplaza el PAC con el balón desinflado hasta que se observan excursiones respiratorias en el tórax. Luego se infla el balón y se hace avanzar más el
catéter, mientras se vigilan las presiones de forma secuencial en la aurícula y el ventrículo derecho en dirección a la arteria pulmonar.
Las ondas tensionales de la aurícula, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar poseen características propias (fig. 13–3). El catéter se desplaza por la
arteria pulmonar hasta que se obtiene un trazado “amortiguado” que indica la posición de “cuña” o de enclavamiento. Luego, el balón se desinfla, y se
debe tener cuidado para garantizar que se observe de nuevo un trazado arterial pulmonar normal en el monitor; si se deja el balón inflado puede
aumentar el riesgo de infarto pulmonar o perforación de la arteria pulmonar. No se aconsejan las mediciones innecesarias de la presión de oclusión
de la arteria pulmonar ya que puede producirse su ruptura.
Figura 13–3.
Trazos representativos de presión en diferentes etapas de inserción del PAC. En la circulación venosa central, la presión permanece baja, con ondas
características de llenado auricular y cierre de la válvula tricúspide. Al entrar en el ventrículo derecho, la presión aumenta de forma considerable, con
el rango más amplio entre la sístole y la diástole. Cuando se encuentra en la arteria pulmonar principal, la presión sistólica permanece elevada en el
mismo grado, pero en este momento la presión diastólica se eleva de manera significativa debido al cierre de la válvula pulmonar durante el ciclo
cardiaco. A medida que se avanza con el balón inflado, las diferencias de presión se hacen más pequeñas y la magnitud de la presión media disminuye,
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lo
que refleja13:
unVigilancia
cálculo aproximado
presión auricular
izquierda.
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fisiológica de
dellapaciente
quirúrgico,
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Universidad
Autonoma baja,
de Mexico
UNAM
Trazos representativos de presión en diferentes etapas de inserción del PAC. En la circulación venosa
central, laNacional
presión permanece
con ondas
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características de llenado auricular y cierre de la válvula tricúspide. Al entrar en el ventrículo derecho,
la Provided
presión
el rango más amplio entre la sístole y la diástole. Cuando se encuentra en la arteria pulmonar principal, la presión sistólica permanece elevada en el
mismo grado, pero en este momento la presión diastólica se eleva de manera significativa debido al cierre de la válvula pulmonar durante el ciclo
cardiaco. A medida que se avanza con el balón inflado, las diferencias de presión se hacen más pequeñas y la magnitud de la presión media disminuye,
lo que refleja un cálculo aproximado de la presión auricular izquierda.
MEDICIONES HEMODINÁMICAS
Incluso en su incorporación más simple, el PAC es capaz de proporcionar a los médicos una cantidad notable de información sobre el estado
hemodinámico de los pacientes. Se puede obtener información adicional si se emplean varias modificaciones del PAC estándar. Al combinar los datos
obtenidos mediante su empleo con los resultados alcanzados por otros medios (es decir, la concentración de hemoglobina en sangre y la saturación
de oxihemoglobina) se pueden calcular las estimaciones derivadas de la utilización y el transporte de oxígeno sistémico.
En el cuadro 13–1 se resumen los parámetros directos y derivados que se obtienen mediante el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del
paciente, junto con varios rangos normales aproximados relacionados.
Cuadro 13–1
Datos hemodinámicos directamente medidos y derivados que pueden obtenerse mediante cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera
del paciente, con rangos relacionados normales
PARÁMETRO
RANGO NORMAL
CVP
0–6 mm Hg
PAP
Varía
PAOP
6–12 mm Hg
Sv̄O2 (intermitente o continua)
65–70%
QT (intermitente o continuo)
4–6 L/min
QT* (intermitente o continuo)
2.5–3.5 L · min−1 · m−2
RVEF
>55%
SV
40–80 mL
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SVR
800–1 400 dinas · s · cm−5
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SVRI
1 500–2 400 dinas · s · cm−5 · m−2
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paciente, junto con varios rangos normales aproximados relacionados.
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Cuadro 13–1
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Datos hemodinámicos directamente medidos y derivados que pueden obtenerse mediante cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera
del paciente, con rangos relacionados normales
PARÁMETRO
RANGO NORMAL
CVP
0–6 mm Hg
PAP
Varía
PAOP
6–12 mm Hg
Sv̄O2 (intermitente o continua)
65–70%
QT (intermitente o continuo)
4–6 L/min
QT* (intermitente o continuo)
2.5–3.5 L · min−1 · m−2
RVEF
>55%
SV
40–80 mL
SVR
800–1 400 dinas · s · cm−5
SVRI
1 500–2 400 dinas · s · cm−5 · m−2
PVR
100–150 dinas · s · cm−5
PVRI
200–400 dinas · s · cm−5 · m−2
RVEDV
Variable
ḊO 2
400–660 mL · min−1 · m−2
V O2
115–165 mL · min−1 · m−2
ER
Variable
QS/QT
Variable
CVP = presión venosa central media; ḊO2 (systemic oxygen delivery) = suministro sistémico de oxígeno; ER (systemic oxygen extraction ratio) = relación de extracción
sistémica de oxígeno; PAOP (pulmonary artery occlusion [wedge] pressure) = presión de oclusión de la arteria pulmonar (en cuña); PAP (pulmonary artery pressure)
= presión arterial pulmonar; PVR (pulmonary vascular resistance) = resistencia vascular pulmonar; PVRI (pulmonary vascular resistance index) = índice de resistencia
vascular pulmonar; QS/QT (fractional pulmonary venous admixture [shunt fraction]) = mezcla venosa pulmonar fraccional (fracción de derivación); QT (cardiac
output) = gasto cardiaco; QT* (cardiac output indexed to body surface area [cardiac index]) = índice del gasto cardiaco con el área de superficie corporal (índice
cardiaco); RVEDV (right ventricular end­diastolic volume) = volumen diastólico final del ventrículo derecho; RVEF (right ventricular ejection fraction) = fracción de
eyección del ventrículo derecho; SV (stroke volume) = volumen sistólico; SVI (stroke volume index) = índice de volumen sistólico; Sv̄O2 (fractional mixed venous
[pulmonary artery] hemoglobin saturation) = saturación de hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta fraccional; SVR (systemic vascular resistance) = resistencia
vascular sistémica; SVRI (systemic vascular resistance index) = índice de resistencia vascular sistémica; VO2 (systemic oxygen utilization) = utilización sistémica de
oxígeno.
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Medición del
gasto
cardiaco
termodilución
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Antes del desarrollo del PAC, la determinación de cabecera del gasto cardiaco (Q ) requería mediciones cuidadosas del consumo de oxígeno (método
T
de Fick) o la determinación espectrofotométrica de las curvas de dilución del tinte verde de indocianina. Las mediciones del QT mediante la técnica de
eyección del ventrículo derecho; SV (stroke volume) = volumen sistólico; SVI (stroke volume index) = índice de volumen sistólico; Sv̄O2 (fractional mixed venous
[pulmonary artery] hemoglobin saturation) = saturación de hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta fraccional;
SVR (systemic
vascular
resistance
) = resistencia
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vascular sistémica; SVRI (systemic vascular resistance index) = índice de resistencia vascular sistémica; VO2 (systemic
oxygen
Access Provided
by:utilization) = utilización sistémica de
oxígeno.
Medición del gasto cardiaco por termodilución
Antes del desarrollo del PAC, la determinación de cabecera del gasto cardiaco (QT) requería mediciones cuidadosas del consumo de oxígeno (método
de Fick) o la determinación espectrofotométrica de las curvas de dilución del tinte verde de indocianina. Las mediciones del QT mediante la técnica de
termodilución son simples y razonablemente precisas. Las mediciones pueden realizarse de forma repetitiva, y el principio es sencillo. Si un bolo de
un indicador se mezcla rápida y completamente con un fluido en movimiento corriente arriba de un detector, entonces la concentración del indicador
en el detector aumentará de repente y luego disminuirá de manera exponencial a cero. El área bajo la curva tiempo resultante­concentración es una
función del volumen del indicador inyectado y el caudal de la corriente de líquido en movimiento. Los volúmenes más grandes del indicador dan como
resultado áreas más grandes debajo de la curva y caudales más rápidos del líquido mezclado provocan áreas más pequeñas debajo de la curva.
Cuando el QT se mide por termodilución, el indicador es el calor y el detector un termistor sensor de temperatura en el extremo distal del PAC. La
relación utilizada para calcular el QT se denomina ecuación de Stewart­Hamilton:
donde V es el volumen del indicador inyectado, TB es la temperatura de la sangre (es decir, la temperatura corporal central), TI es la temperatura del
indicador, K1 es una constante que representa la función de los calores específicos de la sangre y el indicador, K2 es una constante derivada
empíricamente que tiene en cuenta varios factores (el volumen del espacio muerto del catéter, la pérdida de calor del indicador cuando atraviesa el
catéter y la velocidad de inyección del indicador) y ∫TB(t)dt es el área bajo la curva tiempo­temperatura. En la práctica clínica, la ecuación de Stewart­
Hamilton se resuelve mediante un microprocesador.
La determinación del gasto cardiaco por el método de termodilución es por lo general bastante precisa, aunque tiende a sobrestimar
sistemáticamente el QT en valores bajos. Los cambios en la temperatura de la sangre y el QT durante el ciclo respiratorio pueden influir en la medición.
Por tanto, los resultados casi siempre deben registrarse como la media de dos o tres determinaciones obtenidas en puntos aleatorios en el ciclo
respiratorio. El uso del inyectado en frío amplía la diferencia entre TB y TI y, por tanto, aumenta la relación señal a ruido. Sin embargo, la mayoría de
las autoridades recomienda un inyectado a temperatura ambiente (solución salina normal o glucosada a 5% en agua) para reducir los errores
resultantes del calentamiento del líquido cuando se transfiere de su depósito a una jeringa para la inyección.
Se han introducido innovaciones tecnológicas que permiten la medición continua de QT por termodilución. En este método, las oscilaciones térmicas
no se generan inyectando un bolo de un indicador de frío, sino calentando la sangre con un pequeño filamento ubicado en el PAC corriente arriba del
termistor. Al correlacionar la cantidad de corriente suministrada al elemento calefactor con la temperatura corriente abajo de la sangre, es posible
estimar el flujo sanguíneo promedio a través del filamento y, por tanto, calcular el QT. Según los resultados de varios estudios, las determinaciones
continuas del QT que utilizan este método concuerdan con los datos generados por las mediciones convencionales que emplean inyecciones de bolos
de un indicador de frío.15 Se necesita más información sobre el valor clínico de la capacidad de vigilar el QT continuamente.
Oximetría venosa mixta
La ecuación de Fick se puede escribir como:
donde CaO2 es el contenido de oxígeno en la sangre arterial y CvO2 es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. El contenido de oxígeno tanto
en la sangre arterial como en la venosa es una función de la concentración de hemoglobina en la sangre, la saturación de la hemoglobina y la presión
parcial de oxígeno:
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donde Sa/vO2 es la saturación fraccionaria de la hemoglobina en sangre arterial o venosa, Hgb es la concentración de hemoglobina en la sangre y
Pa/vO2 es la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial o venosa. En la mayoría de los casos, la contribución del oxígeno disuelto a CaO2 y CvO2 es
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donde CaO2 es el contenido de oxígeno en la sangre arterial y CvO2 es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. El contenido de oxígeno tanto
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en la sangre arterial como en la venosa es una función de la concentración de hemoglobina en la sangre, la saturación de la hemoglobina y la presión
parcial de oxígeno:
donde Sa/vO2 es la saturación fraccionaria de la hemoglobina en sangre arterial o venosa, Hgb es la concentración de hemoglobina en la sangre y
Pa/vO2 es la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial o venosa. En la mayoría de los casos, la contribución del oxígeno disuelto a CaO2 y CvO2 es
despreciable, lo cual permite que la segunda parte de la ecuación sea eliminada funcionalmente (véase ecuación anterior). Asumiendo que este sea el
caso, si la ecuación de Fick se reorganiza a lo siguiente:
La saturación de oxígeno puede reemplazar el contenido de oxígeno, produciendo la ecuación final clínicamente valiosa:
donde SvO2 es la saturación fraccionaria de hemoglobina en la sangre venosa mixta, SaO2 es la saturación fraccionaria de hemoglobina en la sangre
arterial, y Hgb es la concentración de hemoglobina en sangre. Por tanto, puede verse que SvO2 es una función de VO2 (es decir, la tasa metabólica), QT,
SaO2 y Hgb. Por consiguiente, los valores de SvO2 por debajo de lo normal pueden deberse a una disminución en el QT (p. ej., debido a una
insuficiencia cardiaca o hipovolemia), una disminución en la SaO2 (p. ej., correspondiente a una enfermedad pulmonar intrínseca), una disminución
en la Hgb (es decir, anemia), o un aumento en la tasa metabólica (p. ej., debido a convulsiones o fiebre). Con un PAC convencional, las mediciones de
SvO2 requieren la aspiración de una muestra de sangre del puerto distal (es decir, arterial pulmonar) del catéter y la inyección de la muestra en un
analizador de gases en sangre. Por tanto, para fines prácticos, las mediciones de SvO2 se pueden realizar sólo de manera intermitente.
Al agregar un quinto conducto al PAC, es posible vigilar la SvO2 continuamente. El quinto conducto contiene dos haces de fibrópticos que se utilizan
con el objetivo de transmitir y recibir luz de las longitudes de onda apropiadas, para permitir mediciones de la saturación de hemoglobina mediante
espectrofotometría de reflexión. Los dispositivos de SvO2 continua proporcionan mediciones de SvO2 que concuerdan en gran medida con las
obtenidas por análisis convencionales de sangre procedentes de la arteria pulmonar.
A pesar del valor teórico de poder vigilar la SvO2 de manera continua, se necesitan más datos que demuestren que esta capacidad mejora
favorablemente los resultados. En un estudio prospectivo y observacional de 3 265 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con PAC estándar o PAC con
vigilancia continua de SvO2, el catéter oximétrico se asoció con una menor cantidad de gases en la sangre arterial y determinaciones de salida cardiaca
por termodilución, pero no hubo diferencia en el resultado del paciente.16 Dado que los catéteres de la arteria pulmonar que permiten la vigilancia
continua de SvO2 son más caros que los PAC convencionales, no se puede recomendar el uso sistemático de estos dispositivos.
La saturación de oxígeno en la aurícula derecha o en la vena cava superior (ScvO2) se correlaciona estrechamente con la SvO2 en un amplio rango de
condiciones,17 aunque la correlación entre ScvO2 y SvO2 ha sido cuestionada.18 Dado que la medición de ScvO2 requiere la colocación de un catéter
venoso central en lugar de un PAC, es un poco menos invasiva y más fácil de realizar. Al utilizar un catéter venoso central equipado para permitir la
vigilancia con fibra óptica de ScvO2, puede valorarse la reanimación de pacientes con choque utilizando un dispositivo menos invasivo que el PAC.17,19
Las pautas internacionales de la campaña Serviving Sepsis para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico recomiendan que durante las
primeras 6 horas de reanimación, los objetivos de la misma al inicio de la hipoperfusión inducida por sepsis deben incluir todo lo que sigue: CVP 8 a 12
mm Hg, MAP ≥65 mm Hg, diuresis ≥0.5 mL/kg por hora, y ScvO2 a 70% o SvO2 a 65%.20
EFECTO DEL CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS
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CAPÍTULO
13: Vigilancia
fisiológica
deldel
paciente
Anthony
R. Cyr;
Louis H. enfermos,
Alarcon parte de los estudios que se han hechoPage
A pesar del entusiasmo
inicial
por el uso
PAC enquirúrgico,
el manejo de
pacientes
críticamente
no han
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logrado mejorar los resultados con su uso. Connors et al., informaron los resultados de un importante estudio observacional que evaluó el valor del
cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes graves.21 Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron a la
vigilancia con fibra óptica de ScvO2, puede valorarse la reanimación de pacientes con choque utilizando un dispositivo menos invasivo que el PAC.
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Las pautas internacionales de la campaña Serviving Sepsis para el tratamiento de la sepsis grave y el
choque séptico
recomiendan
que
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primeras 6 horas de reanimación, los objetivos de la misma al inicio de la hipoperfusión inducida por
sepsis
deben
incluir todo lo que sigue: CVP 8 a 12
mm Hg, MAP ≥65 mm Hg, diuresis ≥0.5 mL/kg por hora, y ScvO2 a 70% o SvO2 a 65%.20
EFECTO DEL CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS
A pesar del entusiasmo inicial por el uso del PAC en el manejo de pacientes críticamente enfermos, parte de los estudios que se han hecho no han
logrado mejorar los resultados con su uso. Connors et al., informaron los resultados de un importante estudio observacional que evaluó el valor del
cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes graves.21 Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron a la
colocación de un PAC durante sus primeras 24 horas de cuidado en la ICU y los que no lo hicieron. Los investigadores reconocieron que el valor
previsto de su análisis era completamente dependiente de la solidez de su metodología para el emparejamiento de casos porque los pacientes más
enfermos (es decir, aquellos con mayor riesgo de mortalidad en función de la gravedad de su enfermedad) eran probablemente más propensos a una
cateterización de la arteria pulmonar. Por consiguiente, los autores utilizaron métodos estadísticos sofisticados para generar una cohorte de
pacientes para el estudio (es decir, PAC), cada uno de los cuales tenía un control pareado que se ajustaba con cuidado para la gravedad de la
enfermedad. Connors et al., concluyeron que la colocación de un PAC en la arteria pulmonar durante las primeras 24 horas de estadía en una ICU se
asociaba con un aumento significativo del riesgo de mortalidad, incluso cuando se empleaban métodos estadísticos para explicar la gravedad de la
enfermedad.
En el cuadro 13–2 se resumen una serie de estudios prospectivos de cateterización de la arteria pulmonar. El estudio realizado por Pearson et al., era
insuficiente, pues sólo se incluían 226 pacientes.22 Además, a los anestesiólogos asistentes se les permitió excluir a los pacientes del grupo de CVP a su
criterio; por tanto, la aleatoriedad se vio comprometida. El estudio realizado por Tuman et al., fue amplio (se reunieron 1 094 pacientes), pero se
asignaron distintos anestesiólogos a los diferentes grupos.23 Además, 39 pacientes en el grupo de CVP se sometieron a un PAC debido a
complicaciones hemodinámicas. Todos los estudios individuales de una sola institución en pacientes con cirugía vascular resultaron insuficientes y
excluían ciertas categorías de pacientes (p. ej., aquellos con antecedentes de infarto de miocardio reciente).24,25
Cuadro 13–2
Resumen de estudios clínicos prospectivos y aleatorios que comparan la vigilancia del catéter de la arteria pulmonar (PAC) con la vigilancia
de la presión venosa central (CVP)
AUTOR
POBLACIÓN
DE ESTUDIO
GRUPOS
RESULTADOS
FORTALEZAS/DEBILIDADES
Pearson
Pacientes de
Catéter CVP (grupo 1); PAC
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Insuficiente (266 pacientes
et al.22
“bajo riesgo”
(grupo 2); PAC con lectura
mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;
inscritos en total); protocolos de
sometidos a
continua de Sv̄O2 (grupo 3)
diferencias significativas en los costos (grupo 1
aleatoriedad comprometidos
cirugía cardiaca
<grupo 2 <grupo 3)
o vascular
Tuman
Pacientes de
et al.23
cirugía cardiaca
Bender
Pacientes de
et al.24
cirugía vascular
PAC; CVP
PAC; CVP
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Estudio amplio (1 094 pacientes);
mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
diferentes anestesiólogos para
complicaciones no cardiacas significativas
distintos grupos
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Relativamente insuficiente
mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
en el hospital
Valentine
Pacientes de
PAC + optimización
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
et al.25
cirugía aórtica
hemodinámica en la ICU la
mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;
noche anterior a la cirugía;
incidencia significativamente mayor de
CVP
complicaciones posoperatorias en el grupo de PAC
PAC; CVP
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Mayor RCT de utilización de PAC;
mortalidad y duración de la permanencia en la ICU;
criticado con frecuencia por un
aumento de la incidencia de embolia pulmonar en el
menor número de pacientes en
Sandham
Cirugía mayor
et al.26
de “alto riesgo”
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grupo de PAC
CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon
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Relativamente insuficiente
la categoría de mayor riesgo
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Harvey S
Pacientes de
PAC vs. no PAC, con la
No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria
Criterios de inclusión poco
et al.27
medicina y
opción de un dispositivo de
entre los 2 grupos, mayor incidencia de
precisos que carecen de un
excluían ciertas categorías de pacientes (p. ej., aquellos con antecedentes de infarto de miocardio reciente).24,25
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Cuadro 13–2
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Resumen de estudios clínicos prospectivos y aleatorios que comparan la vigilancia del catéter de la arteria pulmonar (PAC) con la vigilancia
de la presión venosa central (CVP)
AUTOR
POBLACIÓN
DE ESTUDIO
GRUPOS
RESULTADOS
FORTALEZAS/DEBILIDADES
Pearson
Pacientes de
Catéter CVP (grupo 1); PAC
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Insuficiente (266 pacientes
et al.22
“bajo riesgo”
(grupo 2); PAC con lectura
mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;
inscritos en total); protocolos de
sometidos a
continua de Sv̄O2 (grupo 3)
diferencias significativas en los costos (grupo 1
aleatoriedad comprometidos
cirugía cardiaca
<grupo 2 <grupo 3)
o vascular
Tuman
Pacientes de
et al.23
cirugía cardiaca
Bender
Pacientes de
et al.24
cirugía vascular
PAC; CVP
PAC; CVP
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Estudio amplio (1 094 pacientes);
mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
diferentes anestesiólogos para
complicaciones no cardiacas significativas
distintos grupos
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Relativamente insuficiente
mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
en el hospital
Valentine
Pacientes de
PAC + optimización
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
et al.25
cirugía aórtica
hemodinámica en la ICU la
mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;
noche anterior a la cirugía;
incidencia significativamente mayor de
CVP
complicaciones posoperatorias en el grupo de PAC
PAC; CVP
No hay diferencias entre los grupos en cuanto a
Mayor RCT de utilización de PAC;
mortalidad y duración de la permanencia en la ICU;
criticado con frecuencia por un
aumento de la incidencia de embolia pulmonar en el
menor número de pacientes en
grupo de PAC
la categoría de mayor riesgo
Sandham
Cirugía mayor
et al.26
de “alto riesgo”
Relativamente insuficiente
Harvey S
Pacientes de
PAC vs. no PAC, con la
No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria
Criterios de inclusión poco
et al.27
medicina y
opción de un dispositivo de
entre los 2 grupos, mayor incidencia de
precisos que carecen de un
Estudio
cirugía en la ICU
medición de CO alternativo
complicaciones en el grupo de PAC
protocolo de tratamiento
PAC­Man
Binanay
Pacientes con
et al.29
CHF
en un grupo que no sea de
definido para el uso de datos
PAC
sobre el PAC
PAC vs. sin PAC
Estudio
No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria
No hay un protocolo de
entre los grupos, mayor incidencia de eventos
tratamiento formal para la
adversos en el grupo de PAC
terapia dirigida por PAC
ESCAPE
Wheeler
Pacientes con
PAC vs. CVC con un
No hay diferencias en cuanto a la mortalidad entre la
et al.30
ALI
protocolo de tratamiento
ICU y el hospital, ni en la incidencia de insuficiencia
con líquidos e inotrópicos
orgánica entre los grupos; aumento de la incidencia
Estudio
FACTT
de eventos adversos en el grupo de PAC
ALI (acute lung injury) = lesión pulmonar aguda; CHF (congestive heart failure) = insuficiencia cardiaca congestiva; CO (cardiac output) = gasto cardiaco; CVC (central
venous catheter) = catéter venoso central; ICU = unidad de cuidados intensivos; PAC (pulmonary artery catheter) = catéter de la arteria pulmonar; Sv̄O2 = saturación
de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
En el mayor estudio aleatorio y controlado de PAC, Sandham et al., asignaron al azar a casi 2 000 pacientes de las clases III y IV establecidas por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, American Society of Anesthesiologists) que se sometieron a cirugía mayor torácica, abdominal u
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ortopédica
la colocación
de un catéter
de PAC quirúrgico,
o CVP. EnAnthony
los pacientes
asignados
recibir un PAC, la terapia dirigida a objetivos Page
fisiológicos
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CAPÍTULOpara
13: Vigilancia
fisiológica
del paciente
R. Cyr;
Louis H.para
Alarcon
se implementó
un protocolo.
No hubo
diferencias
en la mortalidad
a los 30• días,
6 o 12 meses entre los dos grupos, y la estadía en la ICU fue
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similar. Hubo una tasa significativamente mayor de embolias pulmonares en el grupo PAC (0.9 vs. 0%). Este estudio ha sido criticado porque la mayoría
de los pacientes incluidos no estaba en la categoría de mayor riesgo.
ALI (acute lung injury) = lesión pulmonar aguda; CHF (congestive heart failure) = insuficiencia cardiaca congestiva; CO (cardiac output) = gasto cardiaco; CVC (central
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venous catheter) = catéter venoso central; ICU = unidad de cuidados intensivos; PAC (pulmonary artery catheter) = catéter de la arteria pulmonar; Sv̄O2 = saturación
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de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
En el mayor estudio aleatorio y controlado de PAC, Sandham et al., asignaron al azar a casi 2 000 pacientes de las clases III y IV establecidas por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, American Society of Anesthesiologists) que se sometieron a cirugía mayor torácica, abdominal u
ortopédica para la colocación de un catéter de PAC o CVP.26 En los pacientes asignados para recibir un PAC, la terapia dirigida a objetivos fisiológicos
se implementó mediante un protocolo. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, 6 o 12 meses entre los dos grupos, y la estadía en la ICU fue
similar. Hubo una tasa significativamente mayor de embolias pulmonares en el grupo PAC (0.9 vs. 0%). Este estudio ha sido criticado porque la mayoría
de los pacientes incluidos no estaba en la categoría de mayor riesgo.
En el estudio “PAC­Man”, un estudio aleatorio y multicéntrico en 65 hospitales de Reino Unido, más de 1 000 pacientes de la ICU se trataron con o sin
PAC.27 Los detalles del tratamiento clínico se dejaron en manos de los médicos que los trataron. No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria
entre los 2 grupos (68% con PAC vs. 66% sin PAC, P = 0.39). Sin embargo, hubo una tasa de complicaciones de 9.5% que se asoció con la inserción o el
uso del PAC, aunque ninguna de estas complicaciones fue mortal. Desde luego, estos pacientes se encontraban gravemente enfermos, como lo
observaron las altas tasas de mortalidad hospitalaria. Los partidarios del PAC pueden hacer alusión a problemas de metodología con este estudio,
como la flexibilidad en los criterios de inclusión y la falta de un protocolo de tratamiento definido.
En 2005, se publicó un metaanálisis de 13 estudios aleatorios del PAC que involucró a más de 5 000 pacientes.28 En estos estudios heterogéneos se
incluyó un amplio espectro de pacientes críticos, y los objetivos hemodinámicos así como las estrategias de tratamiento variaron. Si bien el uso del
PAC se asoció con un mayor empleo de inotrópicos y vasodilatadores, no hubo diferencias en la mortalidad o la permanencia hospitalaria entre los
pacientes tratados con un PAC y los tratados sin este.
El estudio ESCAPE (uno de los estudios incluidos en el metaanálisis anterior)29 evaluó a 433 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) grave
o recurrente ingresados en la ICU. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria al tratamiento mediante evaluaciones clínicas con o sin PAC. La
meta en ambos grupos fue la resolución de la CHF con objetivos adicionales, mediante el uso del PAC, de lograr una presión de oclusión capilar
pulmonar de 15 mm Hg y una presión de la aurícula derecha de 8 mm Hg. No hubo un protocolo terapéutico formal, pero se desaconsejó el apoyo
inotrópico. Se observó una reducción sustancial de los síntomas, la presión venosa yugular y el edema en ambos grupos. No hubo diferencias
significativas en el punto final primario de los días de vida y fuera del hospital del paciente durante los primeros 6 meses, o en la mortalidad
hospitalaria (PAC 10 vs. sin PAC 9%). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes del grupo de PAC (21.9 vs. 11.5%; P = 0.04).
Finalmente, se publicó el Estudio de Tratamiento con Fluidos y Catéteres (FACTT, Fluids and Catheters Treatment Trial) realizado por la Red de
Estudios Clínicos del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) en 2006.30 Se evaluaron los riesgos y
beneficios del PAC en comparación con los catéteres venosos centrales (CVC) en 1 000 pacientes con lesión pulmonar aguda. Los pacientes fueron
asignados al azar para recibir un PAC o un CVC con el objetivo de guiar el tratamiento durante 7 días a través de un protocolo explícito. Los pacientes
también fueron asignados al azar para una estrategia de fluidos conservadora o liberal en un diseño factorial de 2 × 2 (los resultados basados en la
estrategia de gestión de fluidos se publicaron por separado). La mortalidad durante los primeros 60 días fue similar en los grupos PAC y CVC (27 y 26%,
respectivamente; P = 0.69). La duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la ICU tampoco se vieron influenciadas por el tipo de
catéter utilizado. El tipo de catéter empleado no afectó la incidencia de choque, la insuficiencia respiratoria o renal, la configuración del ventilador o
los requisitos para hemodiálisis o vasopresores. Hubo una tasa de 1% de cruce entre la terapia guiada por CVC y la indicada por PAC. El catéter
utilizado no afectó la administración de líquidos o diuréticos, y el equilibrio de los líquidos fue similar en los dos grupos. El grupo PAC tuvo
aproximadamente el doble de eventos adversos relacionados con el catéter (sobre todo arritmias).
Pocos temas en medicina de cuidados críticos han generado históricamente más respuestas emocionales, entre los expertos en el área, que el uso del
PAC. Como lo evidencian estos estudios, no es posible
demostrar que la terapia dirigida por el uso del PAC salva vidas cuando se evalúa en una
gran población de pacientes. Ciertamente, dadas las pruebas disponibles, el uso sistemático del PAC no puede justificarse. La jusificación o el valor del
empleo selectivo del dispositivo en algunas situaciones clínicas poco frecuentes, sigue siendo un tema controvertido. Por consiguiente, se ha
observado una notable disminución en el uso del PAC de 5.66 por 1 000 ingresos médicos en 1993 a 1.99 por 1 000 ingresos médicos en 2004.31 Con
base en los resultados y criterios de exclusión en estos estudios aleatorios prospectivos, se presentan criterios razonables para la vigilancia
perioperatoria sin el uso de un PAC en el cuadro 13–3.
Cuadro 13–3
Criterios sugeridos para la vigilancia perioperatoria sin el uso de un catéter de arteria pulmonar en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos cardiacos o vasculares mayores
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No hay necesidad
pinzamiento
cruzado aórtico suprarrenal o supracelíaco
CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon
No hay antecedentes de infarto de miocardio durante 3 meses antes de la operación
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No hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal compensada
No hay antecedentes de cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria durante 6 semanas antes de la operación
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empleo selectivo del dispositivo en algunas situaciones clínicas poco frecuentes, sigue siendo un tema controvertido. Por consiguiente, se ha
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observado una notable disminución en el uso del PAC de 5.66 por 1 000 ingresos médicos en 1993 a 1.99 por 1 000 ingresos médicos en 2004.31 Con
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base en los resultados y criterios de exclusión en estos estudios aleatorios prospectivos, se presentan criterios razonables para la vigilancia
perioperatoria sin el uso de un PAC en el cuadro 13–3.
Cuadro 13–3
Criterios sugeridos para la vigilancia perioperatoria sin el uso de un catéter de arteria pulmonar en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos cardiacos o vasculares mayores
No hay necesidad anticipada de pinzamiento cruzado aórtico suprarrenal o supracelíaco
No hay antecedentes de infarto de miocardio durante 3 meses antes de la operación
No hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal compensada
No hay antecedentes de cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria durante 6 semanas antes de la operación
No hay antecedentes de cardiopatía valvular aórtica o mitral sintomática en curso
No hay antecedentes de angina de pecho inestable en curso
Una de las razones que justifican el uso de un PAC para la vigilancia de pacientes gravemente enfermos es la optimización del gasto cardiaco y el
suministro sistémico de oxígeno. Sin embargo, ha sido difícil definir qué constituye el gasto cardiaco óptimo. Se han publicado varios ensayos
aleatorios que evalúan el efecto sobre el resultado de la orientación dirigida a los objetivos en comparación con la reanimación hemodinámica
convencional. Algunos estudios respaldan la idea de que las intervenciones diseñadas para alcanzar los objetivos suprafisiológicos para DO2, VO2 y QT
mejoran los resultados.32,33 Sin embargo, otros estudios publicados no apoyan esta visión, y un metaanálisis concluyó que las intervenciones
diseñadas con el fin de alcanzar objetivos suprafisiológicos para el transporte de oxígeno no reducen de forma significativa las tasas de mortalidad en
pacientes en estado crítico.34,35 En este momento, no se puede respaldar la reanimación suprafisiológica de pacientes en choque.
No existe una explicación simple para la aparente falta de eficacia del cateterismo de la arteria pulmonar, aunque hay varias posibilidades
concurrentes. En primer lugar, aunque el cateterismo de cabecera de la arteria pulmonar es bastante segura, el procedimiento se relaciona con una
incidencia finita de complicaciones graves como arritmias ventriculares, infección por el cateter, trombosis venosa central, perforación arterial
pulmonar y embolia pulmonar.26 Los efectos adversos de estas complicaciones en el resultado pueden igualar o incluso superar cualquier beneficio
asociado con el uso de un PAC para guiar la terapia. En segundo lugar, los datos generados por el PAC pueden ser inexactos, lo que conduce a
intervenciones terapéuticas inapropiadas. En tercer lugar, las mediciones, incluso si son precisas, a menudo se malinterpretan.36 Además, el estado
actual de comprensión es muy básico cuando se trata de decidir cuál es el mejor tratamiento para ciertas alteraciones hemodinámicas, en particular
las asociadas con sepsis o choque séptico. Tomando todo esto en consideración, puede ser que las intervenciones motivadas por las mediciones
obtenidas con un PAC sean realmente dañinas para los pacientes. Por consiguiente, la colocación de un PAC ofrece un beneficio mínimo. Existen
modalidades menos invasivas que pueden proporcionar información hemodinámica útil desde el punto de vista clínico.
Puede ser cierto que la reanimación hemodinámica agresiva de los pacientes, guiada por varias formas de vigilancia, sea valiosa sólo durante ciertos
periodos críticos, como las primeras horas después de la presentación con choque séptico o durante la cirugía. Por ejemplo, Rivers et al., informaron
que la supervivencia de los pacientes con choque séptico mejora de manera significativa cuando la reanimación en el servicio de urgencias se guía por
un protocolo que busca mantener el ScvO2 a más de 70%.19 De manera similar, un estudio que utiliza un dispositivo basado en ecografía (véase
Ecografía Doppler) para evaluar el llenado cardiaco y el SV mostró que su aumento de forma intraoperatoria produce menos complicaciones
posoperatorias y reduce el tiempo de permanencia en el hospital.37
ALTERNATIVAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS AL CATÉTER DE LA ARTERIA PULMONAR
Debido al costo, los riesgos y el beneficio cuestionable asociados con el cateterismo de cabecera de la arteria pulmonar, se ha producido un interés en
el desarrollo de medios prácticos para una vigilancia menos invasiva de los parámetros hemodinámicos. Se han desarrollado varios métodos que han
logrado grados variables de éxito. Aunque ninguno de estos hace que la técnica de termodilución estándar del catéter de la arteria pulmonar se vuelva
obsoleta. Sin embargo, dichas estrategias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de los pacientes gravemente enfermos.
Termodilución transpulmonar
En la técnica de termodilución estándar de PAC, las mediciones se basan en la detección de cambios de temperatura en un área relativamente
pequeña desde el puerto de inyección hasta el termistor en el mismo catéter. Por el contrario, la técnica de termodilución transpulmonar (TPTD,
transpulmonary
thermodilution
mide IP
losiscambios
de temperatura de la solución de un bolo frío inyectada centralmente, luego se calcula con un
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CAPÍTULO
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Vigilancia
fisiológica
del
paciente
quirúrgico,
Anthony
Louisfemoral.
H. Alarcon
termistor artificial en una línea arterial especial, colocada por lo
generalR.
enCyr;
la arteria
Tanto la termodilución estándar de PAC como
la TPTD
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hacen uso de la ecuación de Stewart­Hamilton para calcular con posterioridad el gasto cardiaco. Los estudios han demostrado que esta técnica
proporciona estimaciones equiparables del gasto cardiaco en comparación con la termodilución sistemática de PAC y puede detectar con precisión
38
obsoleta. Sin embargo, dichas estrategias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de los pacientes gravemente enfermos.
Termodilución transpulmonar
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En la técnica de termodilución estándar de PAC, las mediciones se basan en la detección de cambios de temperatura en un área relativamente
pequeña desde el puerto de inyección hasta el termistor en el mismo catéter. Por el contrario, la técnica de termodilución transpulmonar (TPTD,
transpulmonary thermodilution) mide los cambios de temperatura de la solución de un bolo frío inyectada centralmente, luego se calcula con un
termistor artificial en una línea arterial especial, colocada por lo general en la arteria femoral. Tanto la termodilución estándar de PAC como la TPTD
hacen uso de la ecuación de Stewart­Hamilton para calcular con posterioridad el gasto cardiaco. Los estudios han demostrado que esta técnica
proporciona estimaciones equiparables del gasto cardiaco en comparación con la termodilución sistemática de PAC y puede detectar con precisión
cambios tan pequeños en el gasto cardiaco como de 12%.38 Sin embargo, debido al gran circuito sanguíneo entre el punto de inyección central y el
termistor, los datos pueden ser difíciles de interpretar en ciertas afecciones fisiopatológicas (p. ej., en el edema pulmonar, ya que el exceso de agua en
los pulmones provoca un descenso en la temperatura). Por otro lado, la aplicación cuidadosa de los datos de la TPTD permite a los médicos acceder a
diversas variables adicionales que el PAC tradicional no proporciona, como la estimación del volumen diastólico final global (GEDV, global end­
diastolic volume) y el volumen de agua pulmonar extravascular (EVLW, extravascular lung water volume).38 Estas variables son de interés científico,
todavía no tienen un uso clínico amplio, y se requieren estudios adicionales para determinar su utilidad. Sin embargo, en la actualidad, la TPTD juega
un papel importante en el calibrado en tiempo real del análisis del contorno del pulso, que se describe con mayor detalle más adelante en este
capítulo.
Ecografía Doppler
Cuando las ondas de sonido ultrasónicas se reflejan por el movimiento de los eritrocitos en el torrente sanguíneo, la frecuencia de la señal reflejada
aumenta o disminuye, dependiendo de si las células se están moviendo hacia o lejos de la fuente ultrasónica. Este cambio en la frecuencia se
denomina efecto Doppler, y su magnitud está determinada por la velocidad de los eritrocitos en movimiento. Por tanto, las mediciones del
desplazamiento Doppler se pueden usar para calcular la velocidad de los eritrocitos. Con el conocimiento del área de la sección transversal de un vaso
y de la velocidad media de los eritrocitos de la sangre que fluye a través de este, se puede calcular la tasa de flujo sanguíneo. Si el vaso en cuestión es la
aorta, el QT se puede calcular como:
donde A es el área de la sección transversal de la aorta e ∫V(t)dt es la velocidad de los eritrocitos integrada en el ciclo cardiaco.
Se han desarrollado dos métodos de utilización de la ecografía Doppler para estimar el QT. El primero propone el empleo de un transductor
ultrasónico, que se coloca manualmente en la escotadura supraesternal y se enfoca en la raíz de la aorta. El área de la sección transversal aórtica se
puede estimar utilizando un nomograma, que se determina en función de la edad, la altura y el peso, y se puede calcular nuevamente si se dispone de
una medida independiente de QT, o mediante el uso de ecografía transtorácica o transesofágica bidimensional. Si bien este método no es totalmete
invasivo, requiere de un operador altamente calificado para obtener resultados significativos y demanda mucha mano de obra. Además, a menos que
el QT medido mediante termodilución se use para calcular de nuevo el diámetro aórtico, la precisión con el método de la escotadura supraesternal no
es aceptable. Por consiguiente, el método es útil sólo para obtener estimaciones muy intermitentes de QT, y no ha sido ampliamente adoptado por los
médicos.
Se ha introducido un procedimiento más prometedor, aunque más invasivo. Con este método, la velocidad del flujo sanguíneo se controla de forma
continua en la aorta torácica descendente mediante un transductor Doppler de onda continua introducido en el esófago. La sonda está conectada a
un monitor que muestra de forma constante el perfil de velocidad del flujo sanguíneo en la aorta descendente, así como el QT calculado. El aumento
de la precisión del dispositivo requiere del ajuste de la posición de la sonda para obtener la velocidad máxima en la aorta. Para transformar el flujo
sanguíneo en la aorta descendente a QT, se aplica un factor de corrección que se basa en el supuesto de que sólo 70% del flujo en la raíz de la aorta se
encuentra todavía en la aorta torácica descendente. El área transversal aórtica se estima utilizando un nomograma basado en la edad, el peso y la
altura del paciente. Los resultados que utilizan estos métodos parecen ser razonablemente precisos en un amplio espectro de pacientes. Un
metaanálisis de los datos disponibles muestra una buena correlación entre las estimaciones del gasto cardiaco obtenidas por Doppler transesofágico
y PAC en pacientes críticos.39 El dispositivo ecográfico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo de flujo corregido (FTc, flow time
corrected), que es el tiempo de flujo sistólico en la aorta descendente corregido por la frecuencia cardiaca. El FTc es una función de precarga,
contractilidad e impedancia de entrada vascular. Aunque no es una medida pura de la precarga, las estimaciones basadas en Doppler de SV y FTc se
han utilizado con éxito para guiar la reanimación por volumen en pacientes quirúrgicos de alto riesgo que se someten a operaciones mayores.37
Cardiografía
por impedancia
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CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon
La impedancia
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regiones
del cuerpo
denomina
con frecuencia bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el
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volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica conducen a cambios detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del componente
oscilante de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) está relacionada linealmente con el flujo sanguíneo aórtico. Sobre la base de esta relación, se han
y PAC en pacientes críticos.39 El dispositivo ecográfico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo de flujo corregido (FTc, flow time
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corrected), que es el tiempo de flujo sistólico en la aorta descendente corregido por la frecuencia cardiaca. El FTc es una función de precarga,
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contractilidad e impedancia de entrada vascular. Aunque no es una medida pura de la precarga, las estimaciones basadas en Doppler de SV y FTc se
han utilizado con éxito para guiar la reanimación por volumen en pacientes quirúrgicos de alto riesgo que se someten a operaciones mayores.37
Cardiografía por impedancia
La impedancia al flujo de corriente eléctrica alterna en regiones del cuerpo se denomina con frecuencia bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el
volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica conducen a cambios detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del componente
oscilante de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) está relacionada linealmente con el flujo sanguíneo aórtico. Sobre la base de esta relación, se han
desarrollado fórmulas derivadas empíricamente para estimar el SV, y con posterioridad el QT, de manera no invasiva. Esta metodología se llama
cardiografía de impedancia. El método es atractivo porque no es invasivo, proporciona una lectura continua del QT y no requiere una amplia
capacitación. A pesar de estas ventajas, las mediciones del QT que se obtienen por cardiografía de impedancia no son lo suficientemente confiables
para emplearse en la toma de decisiones clínicas y tienen una correlación pobre con la termodilución.40
Debido a las limitaciones de los dispositivos de bioimpedancia, se desarrolló y comercializó un nuevo método para procesar la señal de impedancia.
Este se basa en el reconocimiento de que la señal de impedancia tiene dos componentes: amplitud y fase. Mientras que la amplitud de la señal de
impedancia torácica está determinada por todos los componentes de la misma cavidad (huesos, sangre, músculos y otros tejidos blandos), los
cambios de fase están establecidos completamente por el flujo pulsátil. La mayor parte de este flujo se relaciona con el movimiento de la sangre
dentro de la aorta. Por tanto, la señal de “biorreactividad” se correlaciona estrechamente con el flujo aórtico y el gasto cardiaco, determinado
mediante el empleo de este método, es muy coincidente con el mismo gasto que se mide utilizando técnicas de dilución de indicadores
convencionales.41
Análisis del contorno del pulso
Existe otro método para determinar el gasto cardiaco denominado análisis del contorno del pulso, y con este se estima el SV en una base de latido a
latido. Las propiedades mecánicas del árbol arterial y el SV determinan la constitución de la forma de onda del pulso arterial. El método del contorno
del pulso, para estimar el QT, utiliza la forma de onda de la presión arterial como una entrada para un modelo de la circulación sistémica con el fin de
determinar el flujo latido a latido a través del sistema circulatorio. Los parámetros de resistencia, distensibilidad e impedancia se estiman inicialmente
en función de la edad y el sexo del paciente y se pueden perfeccionar con posterioridad utilizando una medida estándar de referencia de QT. La
estimación estándar de referencia de QT se obtiene periódicamente utilizando el método de dilución del indicador mediante la inyección del mismo en
un catéter venoso central, y la detección del aumento transitorio en la concentración del indicador en sangre empleando un catéter arterial. En una
realización disponible comercialmente de este método, el ion de litio (Li+) es el indicador utilizado para las calibraciones periódicas del dispositivo. El
indicador de carbonato de litio se puede inyectar en una vena periférica, y las dosis no ejercen efectos farmacológicamente relevantes en pacientes
adultos. El método de dilución del indicador Li+ ha demostrado ser, al menos, tan confiable como otros métodos de termodilución sobre una amplia
gama de CO en una variedad de pacientes.41 En otro sistema disponible comercialmente se utiliza un bolo convencional de líquido frío como indicador
para la calibración, a través de los métodos de TPTD como se describe anteriormente. Cuando el análisis del contorno del pulso se combina con TPTD
intermitente de esta manera, los datos continuos que proporciona el análisis del contorno son más precisos que la TPTD por sí sola.38
Las mediciones del QT, basadas en la vigilancia del contorno del pulso que utilizan estos dos enfoques, son comparables en precisión a los métodos
estándar de termodilución del catéter de la arteria pulmonar (PAC), pero son menos invasivas porque no se necesita el cateterismo transcardiaco.42
Mediante el análisis en línea de la forma de onda de presión, los algoritmos computarizados pueden calcular SV, QT, SVR y un aproximado de la
contractilidad miocárdica, la tasa de aumento de la presión sistólica arterial (dP/dT). El uso del análisis del contorno del pulso se ha aplicado mediante
mediciones fotopletismográficas no invasivas de la presión arterial. Sin embargo, la precisión de esta técnica ha sido cuestionada y queda por
determinar su utilidad clínica.43
Se encuentra disponible comercialmente un dispositivo el cual se puede usar para estimar el gasto cardiaco y que no requiere calibración externa. En
cambio, la relación entre la presión del pulso y el volumen sistólico se determina mediante un algoritmo patentado que utiliza como entradas datos
biométricos que incluyen la edad, el género y la altura y talla. Aunque esta metodología está ganando bastante aceptación en la medicina de cuidados
críticos, la precisión informada (en comparación con los métodos del “estándar de oro”) no es muy buena.41
Reinhalación parcial de dióxido de carbono
La reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO2) utiliza el principio de Fick para estimar el QT de manera no invasiva. Al alterar de forma
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intermitente13:
el espacio
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CAPÍTULO
Vigilancia
fisiológica
quirúrgico,
Anthony
H.de
Alarcon
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CO2 (
) y el CO2 tidal final (
) para determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación de Fick modificada:
biométricos que incluyen la edad, el género y la altura y talla. Aunque esta metodología está ganando bastante aceptación en la medicina de cuidados
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críticos, la precisión informada (en comparación con los métodos del “estándar de oro”) no es muy buena.41
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Reinhalación parcial de dióxido de carbono
La reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO2) utiliza el principio de Fick para estimar el QT de manera no invasiva. Al alterar de forma
intermitente el espacio muerto dentro del circuito del ventilador a través de una válvula de reinhalación, se emplean los cambios en la producción de
CO2 (
) y el CO2 tidal final (
) para determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación de Fick modificada:
Los dispositivos disponibles comercialmente utilizan este principio de Fick para calcular el QT mediante la reinhalación parcial de CO2 intermitente a
través de una curva de reinhalación desechable. Estos dispositivos consisten en un sensor de CO2 basado en la absorción de luz infrarroja, un sensor
de flujo de aire y un oxímetro de pulso. Los cambios en la derivación intrapulmonar y la inestabilidad hemodinámica perjudican la precisión del QT
estimado por la reinhalación parcial de CO2. La oximetría de pulso en línea continua y la fracción inspirada de O2 inspirado (Fio2) se utilizan en la
estimación de la fracción de derivación para corregir el QT.
Algunos estudios sobre el método de reinhalación parcial de CO2 sugieren que esta técnica no es tan precisa como la termodilución, el estándar de oro
para medir el QT.42,44 Sin embargo, otros estudios sugieren que el método de reinhalación parcial de CO2 para la determinación del QT se compara
favorablemente a las mediciones realizadas utilizando un PAC en pacientes críticos.45
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) se ha trasladado de la sala de operaciones a la unidad de cuidados
intensivos. La TEE requiere que el paciente esté sedado y por lo regular intubado para la protección de las vías respiratorias. Mediante el uso de esta
poderosa tecnología, se pueden realizar evaluaciones globales de la función del LV y el RV, incluidas las determinaciones del volumen ventricular, EF y
QT. Las anomalías segmentarias del movimiento de la pared, los derrames pericárdicos y el taponamiento pueden identificarse fácilmente con la TEE.
Las técnicas Doppler permiten estimar las presiones de llenado auricular. La técnica es algo complicada y requiere un entrenamiento y habilidad
considerables para obtener resultados confiables. Recientemente, se ha introducido en la práctica una sonda de TEE que tiene un diámetro lo
suficientemente pequeño como para que pueda dejarse durante 72 horas. Si bien en la actualidad sólo existen datos limitados disponibles sobre esta
sonda, es probable que se convierta en una herramienta útil de vigilancia cardiaca para su uso en pacientes seleccionados y complicados.
Evaluación de la capacidad de respuesta de precarga
Aunque el análisis del contorno del pulso o la reinhalación parcial de CO2 pueden ofrecer estimaciones del SV y QT, estos métodos por sí solos
proporcionan poca o ninguna información sobre la idoneidad de la precarga. Por tanto, si el QT es bajo, deben emplearse otros medios para estimar la
precarga. Muchos médicos evalúan la adecuación de la precarga de las cardiopatías al determinar la CVP o la PAOP. Sin embargo, ninguna de las dos
se correlaciona bien con el verdadero parámetro de interés, volumen diastólico final ventricular izquierdo (LVEDV, left ventricular end­diastolic
volume).46 Los resultados de CVP o PAOP extremadamente altos o bajos son reveladores, pero las lecturas en una zona media grande (es decir, de 5 a
20 mm Hg) resultan menos útiles. Además, los cambios en la CVP o la PAOP no se correlacionan bien con los cambios en el volumen sistólico.47,48 La
ecocardiografía se puede usar para estimar el LVEDV, pero este método depende de la habilidad y el entrenamiento del individuo que lo emplea y de
medidas aisladas. Los módulos de LVEDV no logran predecir la respuesta hemodinámica a las alteraciones en la precarga.49
Cuando la presión intratorácica aumenta durante la aplicación de la presión positiva de la vía respiratoria en pacientes con ventilación mecánica, el
retorno venoso disminuye y, como consecuencia, también se reduce el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV, left ventricular stroke
volume). Por tanto, la variación de la presión del pulso (PPV, pulse pressure variation) durante un episodio de presión positiva se puede usar para
predecir la respuesta del gasto cardiaco a los cambios en la precarga.50,51 La PPV se define como la diferencia entre la presión máxima y la mínima del
pulso dividida por el promedio de estas dos presiones (fig. 13–4). Este método ha sido validado mediante comparación con PPV, CPV, PAOP y la
variación de la presión sistólica como factores pronósticos de la capacidad de respuesta de precarga en una cohorte de pacientes en estado crítico.
Los pacientes se clasificaron como “reactivos a la precarga” si su índice cardiaco aumentaba al menos en 15% después de una infusión rápida de un
volumen estándar de solución intravenosa.52 Las curvas de características operación­receptor (ROC, receiver­operating curves) demostraron que la
PPV era el mejor factor pronóstico de la capacidad de respuesta de la precarga. Aunque las arritmias auriculares pueden interferir con la utilidad de
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esta técnica, la PPV sigue siendo un método útil para evaluar la capacidad de respuesta de la precarga en la mayoría de los pacientes debido
a su
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simplicidad
y confiabilidad.
Figura 13–4.
predecir la respuesta del gasto cardiaco a los cambios en la precarga.50,51 La PPV se define como la diferencia entre la presión máxima y la mínima del
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pulso dividida por el promedio de estas dos presiones (fig. 13–4). Este método ha sido validado mediante
comparación
con
PPV, CPV,de
PAOP
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variación de la presión sistólica como factores pronósticos de la capacidad de respuesta de precarga
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una cohorte
de pacientes en estado crítico.
Los pacientes se clasificaron como “reactivos a la precarga” si su índice cardiaco aumentaba al menos en 15% después de una infusión rápida de un
volumen estándar de solución intravenosa.52 Las curvas de características operación­receptor (ROC, receiver­operating curves) demostraron que la
PPV era el mejor factor pronóstico de la capacidad de respuesta de la precarga. Aunque las arritmias auriculares pueden interferir con la utilidad de
esta técnica, la PPV sigue siendo un método útil para evaluar la capacidad de respuesta de la precarga en la mayoría de los pacientes debido a su
simplicidad y confiabilidad.49
Figura 13–4.
Cálculo de la variación de la presión del pulso como aparecería en el monitor de cabecera. Esto proporciona una evaluación útil y rápida de la
capacidad de respuesta de los fluidos en pacientes gravemente enfermos con ventilación mecánica.
Medición espectroscópica en el cuasi infrarrojo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina hística
La espectroscopia del cuasi infrarrojo cercano (NIRS, near­infrared spectroscopy) permite la medición continua y no invasiva de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina hística (StO2, tissue hemoglobin oxygen saturation) utilizando longitudes de onda de luz del cuasi infrarrojo cercano (700–
1 000 nm). Esta tecnología se basa en la ley de Beer, que establece que la transmisión de luz a través de una solución con un soluto disuelto disminuye
exponencialmente a medida que aumenta la concentración del soluto. En el tejido de los mamíferos, tres compuestos cambian su patrón de absorción
cuando se oxigenan: el citocromo aa3, la mioglobina y la hemoglobina. Debido a los distintos espectros de absorción de la oxihemoglobina y la
desoxihemoglobina, la ley de Beer se puede usar para detectar sus concentraciones relativas dentro del tejido. Por tanto, las concentraciones relativas
de los tipos de hemoglobina pueden determinarse midiendo el cambio en la intensidad de la luz a medida que pasa a través del tejido. Dado que casi
20% del volumen sanguíneo es intraarterial y las mediciones de StO2 se toman sin tener en cuenta la sístole o la diástole, las mediciones
espectroscópicas son principalmente indicativas de la concentración de oxihemoglobina venosa.
Se ha evaluado la NIRS para valorar la gravedad del choque traumático en modelos animales y en pacientes con trauma. Los estudios han demostrado
que la StO2 muscular periférica, según lo determinado por la NIRS, es tan precisa como otros puntos finales de la reanimación (es decir, déficit de
base, saturación venosa mixta de oxígeno) en un modelo porcino de choque hemorrágico.53 La StO2 medida continuamente se ha evaluado en los
pacientes con traumatismo cerrado como factor pronóstico del desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, multiple organ
dysfunction syndrome) y la mortalidad.54 Se estudiaron 383 pacientes de forma prospectiva en siete centros de traumatismo de nivel I. La StO2 se vigiló
durante las 24 horas posteriores al ingreso, junto con los signos vitales y otros puntos finales de la reanimación, como el déficit de base (BD, base
deficit). La StO2 mínima (usando una StO2 mínima ≤75% como límite) tuvo una sensibilidad y especificidad similares para predecir el desarrollo de
MODS como de BD ≥6 mEq/L. La StO2 y el BD también fueron comparables en el pronóstico de la mortalidad. Por tanto, las mediciones de StO2
muscular derivadas de NIRS se comportan de manera similar al BD al identificar una perfusión deficiente y predecir el desarrollo de MODS o la muerte
después de un traumatismo grave en el torso, pero tienen las ventajas adicionales de ser continuos y no invasivos. Los estudios prospectivos
continuos ayudarán a determinar la utilidad clínica de la vigilancia continua de StO2 en escenarios clínicos como traumatismo, choque hemorrágico,
sepsis, etcétera.
VIGILANCIA RESPIRATORIA
La capacidad de controlar diversos parámetros de la función respiratoria es de suma importancia en pacientes gravemente enfermos. Muchos de
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estos
pacientes
mecánica.
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vigilancia de
su fisiología
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es necesaria para evaluar la adecuación de la oxigenación
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ventilación,
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el desenganche
y la liberación
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detectar
eventos adversos asociados con insuficiencia respiratoria y
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ventilación mecánica. Estos parámetros incluyen el intercambio de gases, la actividad neuromuscular, la mecánica respiratoria y el esfuerzo del
paciente.
continuos ayudarán a determinar la utilidad clínica de la vigilancia continua de StO2 en escenarios clínicos como traumatismo, choque hemorrágico,
sepsis, etcétera.
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VIGILANCIA RESPIRATORIA
La capacidad de controlar diversos parámetros de la función respiratoria es de suma importancia en pacientes gravemente enfermos. Muchos de
estos pacientes requieren ventilación mecánica. La vigilancia de su fisiología respiratoria es necesaria para evaluar la adecuación de la oxigenación y
ventilación, guiar el desenganche y la liberación de la ventilación mecánica, y detectar eventos adversos asociados con insuficiencia respiratoria y
ventilación mecánica. Estos parámetros incluyen el intercambio de gases, la actividad neuromuscular, la mecánica respiratoria y el esfuerzo del
paciente.
Gases en la sangre arterial
El análisis de gases en la sangre puede proporcionar información útil cuando se atiende a pacientes con insuficiencia respiratoria. Sin embargo,
incluso en ausencia de insuficiencia respiratoria o la necesidad de ventilación mecánica, las determinaciones de gases en sangre también pueden ser
valiosas para detectar alteraciones en el equilibrio ácido­básico debido a QT bajo, sepsis, insuficiencia renal, traumatismo, sobredosis de fármacos o
drogas, o alteración del estado mental. La sangre arterial puede analizarse para determinar las concentraciones de pH, Po2, PCO2, HCO3− y el déficit de
base calculado. Si se indica, también se pueden medir los niveles de carboxihemoglobina y metahemoglobina. En los últimos años, se han realizado
esfuerzos para disminuir el uso innecesario del análisis de gases en sangre arterial. Las determinaciones de gasometría arterial en serie no son
necesarias para la interrupción rutinaria de la ventilación mecánica en la mayoría de los pacientes posoperatorios.
En casi todos los análisis de gases en sangre a la cabecera del paciente aún se requiere la extracción de una parte equivalente de sangre, aunque ya es
posible determinar de manera continua los gases en sangre arterial a la cabecera del paciente sin obtener muestras de gas en la sangre arterial a
través de un catéter arterial permanente que contiene un biosensor. En estudios que comparan la precisión de la vigilancia continua de gas en sangre
arterial y pH con un analizador de gas convencional en sangre de laboratorio, se ha demostrado una excelente concordancia entre los dos métodos.55
La vigilancia continua puede reducir el volumen de pérdida de sangre debido a la flebotomía y disminuir notablemente el tiempo necesario para
obtener resultados de gases en sangre. Sin embargo, la vigilancia continua es costosa y no se utiliza ampliamente.
Factores determinantes del suministro de oxígeno
El objetivo principal de los sistemas cardiovascular y respiratorio es suministrar sangre oxigenada a los tejidos. El DO2 depende en mayor grado de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hgb) en la sangre arterial (SaO2) que de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2). El DO2
también depende de QT y Hgb. Como se trató con anterioridad y se ilustró matemáticamente mediante ecuaciones previas, el oxígeno disuelto en la
sangre realiza sólo una contribución insignificante al DO2. En pacientes con ventilación mecánica la Sao2 depende de la presión media de la vía
respiratoria, la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y la SvO2. Por tanto, cuando el nivel de SaO2 es bajo, el médico tiene sólo un número limitado de
formas para mejorar este parámetro. El médico puede incrementar la presión media en las vías respiratorias al aumentar la presión positiva al final de
la espiración (PEEP, positive­end expiratory pressure) o el tiempo inspiratorio. La FiO2 se puede aumentar hasta un máximo de 1.0 al disminuir la
cantidad de aire de la habitación mezclada con el oxígeno suministrado al respirador. La SvO2 puede aumentarse incrementando la Hgb o el QT o
disminuyendo el empleo de oxígeno (p. ej., administrando un relajante muscular y sedación).
Presión máxima y meseta de las vías respiratorias
Las presiones de las vías respiratorias se vigilan de forma sistemática en pacientes con ventilación mecánica. La presión máxima de las vías
respiratorias medida al final de la inspiración (Pmáx) es una función del volumen corriente, la resistencia de las vías respiratorias, la distensibilidad
pulmonar/pared torácica y el flujo inspiratorio máximo. La presión de las vías respiratorias medida al final de la inspiración cuando el volumen
inhalado se mantiene en los pulmones al cerrar brevemente la válvula espiratoria se denomina presión en meseta de la vía respiratoria (Pmeseta).
Como parámetro estático, la presión de las vías respiratorias de meseta es independiente de la resistencia de las vías respiratorias y de su flujo
máximo y está relacionada con la distensibilidad pulmonar/pared torácica y el volumen corriente. Los respiradores mecánicos vigilan la Pmáx con cada
respiración y se pueden configurar para activar una alarma si esta supera un umbral predeterminado. La Pmeseta no se mide de forma sistemática con
cada volumen corriente suministrado, sino de forma intermitente al configurar el respirador para que cierre brevemente el circuito de exhalación al
final de la inspiración y registre la presión de las vías respiratorias cuando el flujo de aire sea cero.
Si tanto Pmáx como Pmeseta aumentan (y el volumen corriente no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la distensibilidad o
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pulmonar/pared
Las causas comunes de este problema incluyen neumotórax, hemotórax, atelectasia lobar, edema
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pulmonar, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), contracción activa de la pared torácica o músculos diafragmáticos, distensión
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abdominal y PEEP intrínseca, como ocurre en pacientes con broncoespasmo y tiempos de espiración insuficientes. Cuando la Pmáx aumenta, pero la
Pmeseta es relativamente normal, el problema principal es un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, como ocurre con el broncoespasmo, el
máximo y está relacionada con la distensibilidad pulmonar/pared torácica y el volumen corriente. Los respiradores mecánicos vigilan la Pmáx con cada
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respiración y se pueden configurar para activar una alarma si esta supera un umbral predeterminado.
La P
no se mide
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sistemática
con
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cada volumen corriente suministrado, sino de forma intermitente al configurar el respirador para que cierre brevemente el circuito de exhalación al
final de la inspiración y registre la presión de las vías respiratorias cuando el flujo de aire sea cero.
Si tanto Pmáx como Pmeseta aumentan (y el volumen corriente no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la distensibilidad o
compliance en la unidad pulmonar/pared torácica. Las causas comunes de este problema incluyen neumotórax, hemotórax, atelectasia lobar, edema
pulmonar, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), contracción activa de la pared torácica o músculos diafragmáticos, distensión
abdominal y PEEP intrínseca, como ocurre en pacientes con broncoespasmo y tiempos de espiración insuficientes. Cuando la Pmáx aumenta, pero la
Pmeseta es relativamente normal, el problema principal es un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, como ocurre con el broncoespasmo, el
uso de un tubo endotraqueal de calibre pequeño, o la torcedura u obstrucción de la sonda endotraqueal. Un pico bajo también debe activar una
alarma, ya que sugiere una falta de continuidad en el circuito de la vía respiratoria que involucra al paciente y al ventilador. Estos escenarios se
describen en el cuadro 13–4.
Cuadro 13–4
Escenarios relacionados con diferentes combinaciones de Pm á x y Pm e s e t a en pacientes con ventilación
CONDICIÓN
Pmáx
Pmeseta
Disminución de la distensibilidad del sistema (ARDS, distensión abdominal, PEEP intrínseca)
⇑
⇑
Aumento de la resistencia de las vías respiratorias (broncoespasmo, obstrucción/retorcimiento del tubo endotraqueal o tubo
⇑
normal
⇓
⇓
endotraqueal de pequeño calibre)
Circuito desconectado
La lesión pulmonar inducida por respirador (VILI, ventilator­induced lung injury) es en la actualidad una entidad clínica establecida de gran relevancia
para el cuidado de pacientes gravemente enfermos. La presión excesiva de las vías respiratoria y el volumen corriente afectan negativamente las
respuestas pulmonares y posiblemente las sistémicas a enfermedades críticas. El sometimiento del parénquima pulmonar a una presión excesiva,
conocido como barotrauma, puede producir lesión del parénquima del pulmón, daño alveolar difuso similar al ARDS y neumotórax, puede afectar el
retorno venoso y, por tanto, limitar el gasto cardiaco. Se han desarrollado estrategias de ventilación para la protección pulmonar con el fin de evitar el
desarrollo de VILI y mejorar los resultados del paciente.
En un estudio amplio, multicéntrico y aleatorio de pacientes con ARDS de una variedad de etiologías, la limitación de la presión de meseta de las vías
respiratorias a menos de 30 cm H2O y el volumen corriente a menos de 6 mL/kg del peso corporal ideal redujo la mortalidad a los 28 días en 22% en
relación con una estrategia de ventilación en la que se empleó un volumen tidal de 12 mL/kg.56 Por esta razón, la vigilancia de la presión de meseta y el
uso de una estrategia de bajo volumen tidal en pacientes con ARDS constituye en la actualidad el estándar de atención. Los datos recientes también
sugieren que una estrategia de ventilación con protección pulmonar mejora los resultados clínicos en pacientes ventilados sin ARDS.57 Es importante
destacar que esta estrategia también ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes de alto riesgo sometidos a anestesia general para
procedimientos quirúrgicos, lo que conduce a una disminución de la tasa regular de complicaciones pulmonares en el periodo perioperatorio, así
como a la reducción del tiempo de permanencia después de la cirugía.58
Oximetría de pulso
El oxímetro de pulso es un dispositivo con microprocesador que integra la oximetría y la pletismografía para proporcionar una vigilancia continua no
invasiva de la saturación de oxígeno de la sangre arterial (SaO2). Se considera uno de los avances tecnológicos más importantes y útiles en la vigilancia
de pacientes. La vigilancia continua y no invasiva de la saturación de oxígeno arterial es posible mediante diodos emisores de luz y sensores colocados
en la piel. La oximetría de pulso emplea dos longitudes de onda de luz (es decir, 660 nm y 940 nm) para analizar el componente pulsátil del flujo
sanguíneo entre la fuente de luz y el sensor. Debido a que la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina tienen diferentes espectros de absorción, la
absorción diferencial de luz en estas dos longitudes de onda se puede utilizar para calcular la fracción de saturación de oxígeno de la hemoglobina. En
circunstancias normales, las contribuciones de la carboxihemoglobina y la metahemoglobina son mínimas. Sin embargo, si los niveles de
carboxihemoglobina son elevados, el oxímetro de pulso interpretará incorrectamente la carboxihemoglobina como oxihemoglobina y la saturación
arterial mostrada expondrá un incremento falso. Cuando la concentración de metahemoglobina aumenta de forma notable, la SaO2 se mostrará como
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85%, independientemente
de la saturación
arterialquirúrgico,
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La precisión
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la oximetría
de pulso comienza a disminuir a valores de Sa
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que 92% y tiende a ser poco confiable para valores menores que 85%.60
Varios estudios han evaluado la frecuencia de desaturación de oxígeno arterial en pacientes hospitalizados y su efecto en el resultado. La
en la piel. La oximetría de pulso emplea dos longitudes de onda de luz (es decir, 660 nm y 940 nm) para analizar el componente pulsátil del flujo
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sanguíneo entre la fuente de luz y el sensor. Debido a que la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina
tienen diferentes
espectros
de absorción,
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absorción diferencial de luz en estas dos longitudes de onda se puede utilizar para calcular la fracción
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saturación
de oxígeno de la hemoglobina. En
circunstancias normales, las contribuciones de la carboxihemoglobina y la metahemoglobina son mínimas. Sin embargo, si los niveles de
carboxihemoglobina son elevados, el oxímetro de pulso interpretará incorrectamente la carboxihemoglobina como oxihemoglobina y la saturación
arterial mostrada expondrá un incremento falso. Cuando la concentración de metahemoglobina aumenta de forma notable, la SaO2 se mostrará como
85%, independientemente de la saturación arterial verdadera.59 La precisión de la oximetría de pulso comienza a disminuir a valores de SaO2 menores
que 92% y tiende a ser poco confiable para valores menores que 85%.60
Varios estudios han evaluado la frecuencia de desaturación de oxígeno arterial en pacientes hospitalizados y su efecto en el resultado. La
monitorización de la oximetría de pulso en pacientes quirúrgicos se relaciona con una reducción en el deterioro no reconocido, los eventos de rescate
y los traslados a la ICU.61 Debido a su importancia clínica, facilidad de uso, naturaleza no invasiva y rentabilidad, la oximetría de pulso se ha convertido
en una estrategia de vigilancia sistemática en pacientes con enfermedad respiratoria, intubados y aquellos sometidos a intervención quirúrgica bajo
sedación o anestesia general. La oximetría de pulso es especialmente útil en la valoración de FiO2 y PEEP para pacientes que reciben ventilación
mecánica, y durante el desenganche de la ventilación mecánica. El uso generalizado de la oximetría de pulso ha disminuido la necesidad de realizar
determinaciones de gases en sangre arterial en pacientes gravemente enfermos.
Cooximetría de pulso
Si bien los oxímetros de pulso simples, como los descritos anteriormente, son útiles para la determinación de la SaO2, las extensiones de la tecnología
también pueden ser valiosas para la determinación de la concentración total de hemoglobina. Mediante el uso de diversas longitudes de onda de luz
adicionales, los médicos pueden aprovechar las diferentes propiedades espectrofotométricas de los múltiples estados oxidativos diferentes de la
hemoglobina para obtener una lectura completa de la hemoglobina total presente en un volumen dado, lo que conduce a una medición no invasiva de
la Hgb. Estos dispositivos se denominan Co­oxímetros de pulso, para diferenciarlos de los oxímetros de pulso, y tienen la capacidad de medir otros
grupos de hemoglobina. Actualmente, hay dos dispositivos de este tipo que están disponibles comercialmente para uso clínico.
En teoría, la capacidad de medir de forma no invasiva la concentración de Hgb en tiempo real ofrecería beneficios clínicos significativos. Estos incluyen
elusión de la necesidad de extracciones de sangre en serie, detección temprana de una posible hemorragia posquirúrgica y uso más sensato de las
transfusiones de sangre. En la práctica, existen múltiples factores que en la actualidad afectan la precisión de la técnica. Varios estudios han
demostrado que los prejuicios con la vigilancia no invasiva de Hgb se correlacionan inversamente con la concentración de hemoglobina en una
variedad de escenarios de vigilancia; con valores de hemoglobina decrecientes, los enfoques no invasivos tienden a sobreestimar la verdadera
Hgb.62,63,64 Esto plantea un desafío importante para la vigilancia del paciente crítico, ya que con frecuencia la anemia es una enfermedad comórbida
común. Por otro lado, si la capacidad de vigilancia continua que brindan estos monitores puede proporcionar datos actualizados útiles, tal vez sigan
siendo beneficiosos a pesar de tener una menor precisión en niveles bajos de hemoglobina. Hasta la fecha, ha habido relativamente pocos estudios
que validen la capacidad de modernización de la vigilancia no invasiva de Hgb en comparación con la extracción de sangre en serie, con un acuerdo
limitado debido a las diferencias en el análisis y el diseño del estudio.65 Se requieren más investigaciones para evaluar la utilidad clínica de esta
tecnología potencialmente útil.
Capnometría
La capnometría es la medición del dióxido de carbono en las vías respiratorias a lo largo del ciclo respiratorio. Se mide casi siempre por absorción de
luz infrarroja. El CO2 absorbe la luz infrarroja en una longitud de onda máxima de aproximadamente 4.27 μm. La capnometría funciona al pasar la luz
infrarroja a través de una cámara de muestra a un detector en el lado opuesto. El paso de una mayor cantidad de luz infrarroja a través de la cámara de
la muestra (es decir, menos CO2) causa una señal más grande en el detector en relación con la luz infrarroja que pasa a través de una celda de
referencia. La determinación capnométrica de la presión parcial de CO2 en el gas final corriente espirado (PETCO2) se utiliza como un sustituto de la
presión parcial de CO2 en la sangre arterial (PaCO2) durante la ventilación mecánica. En individuos sanos, la PETCO2 es casi 1 a 5 mm Hg menor que la
PaCO2.66 Por tanto, se puede usar la PETCO2 para estimar la PaCO2 sin la necesidad de una determinación de gases en sangre. Sin embargo, es posible
que los cambios en la PETCO2 no se correlacionen con los cambios en la PaCO2 durante una serie de afecciones patológicas.
La capnografía permite la confirmación de la intubación endotraqueal y la evaluación continua de la ventilación, la integridad de las vías respiratorias,
el funcionamiento del respirador y la función cardiopulmonar. Los capnómetros se configuran con un sensor en línea o un sensor de flujo lateral. Los
sistemas de corriente lateral son más ligeros y fáciles de usar, pero el tubo delgado que toma muestras del gas del circuito del ventilador puede
obstruirse con las secreciones o el agua condensada, lo que evita la precisión en las mediciones. Los dispositivos en línea son voluminosos y pesados,
pero es menos2024­1­7
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que seAobstruyan.
vigilancia continua mediante capnografía se ha vuelto sistemática durante la cirugía con anestesia
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general y para algunos pacientes de cuidados intensivos.
Se pueden
detectar
rápidamente
una serie de situaciones con la capnografía continua.
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reducción repentina en la PETCO2 sugiere una obstrucción del tubo de muestreo con agua o secreciones, o un evento catastrófico como la pérdida,
desconexión u obstrucción de la vía aérea, el mal funcionamiento del respirador o una disminución notable en el QT. Si la vía aérea está conectada y es
que los cambios en la PETCO2 no se correlacionen con los cambios en la PaCO2 durante una serie de afecciones patológicas.
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Provided by: la integridad de las vías respiratorias,
La capnografía permite la confirmación de la intubación endotraqueal y la evaluación continua de la
ventilación,
el funcionamiento del respirador y la función cardiopulmonar. Los capnómetros se configuran con un sensor en línea o un sensor de flujo lateral. Los
sistemas de corriente lateral son más ligeros y fáciles de usar, pero el tubo delgado que toma muestras del gas del circuito del ventilador puede
obstruirse con las secreciones o el agua condensada, lo que evita la precisión en las mediciones. Los dispositivos en línea son voluminosos y pesados,
pero es menos probable que se obstruyan. La vigilancia continua mediante capnografía se ha vuelto sistemática durante la cirugía con anestesia
general y para algunos pacientes de cuidados intensivos. Se pueden detectar rápidamente una serie de situaciones con la capnografía continua. Una
reducción repentina en la PETCO2 sugiere una obstrucción del tubo de muestreo con agua o secreciones, o un evento catastrófico como la pérdida,
desconexión u obstrucción de la vía aérea, el mal funcionamiento del respirador o una disminución notable en el QT. Si la vía aérea está conectada y es
permeable, y el ventilador está funcionando correctamente, entonces una disminución repentina en PETCO2 debería impulsar los esfuerzos para
descartar un paro cardiaco, una embolia pulmonar masiva o un choque cardiógeno. La PETCO2 puede permanecer baja de forma continua durante la
hiperventilación o con un aumento en el espacio muerto, como ocurre con la embolización pulmonar (incluso en ausencia de un cambio en el QT). Las
causas de un aumento en la PETCO2 incluyen una pequeña reducción en la ventilación o un aumento del índice metabólico.
VIGILANCIA RENAL
Diuresis
El cateterismo vesical de la vejiga con una sonda permanente permite controlar la diuresis, generalmente registrada cada hora por el personal de
enfermería. Con un catéter de Foley permeable, la diuresis es un indicador general de la perfusión renal. La diuresis que por lo regular se considera
normal es de 0.5 mL/kg por hora para adultos y de 1 a 2 mL/kg por hora para neonatos y bebés. La oliguria puede reflejar una perfusión inadecuada de
la arteria renal debido a hipotensión, hipovolemia o QT bajo. El flujo reducido de orina también puede constituir un signo de disfunción renal
intrínseca. Es importante reconocer que la producción normal de orina no excluye la posibilidad de insuficiencia renal inminente.
Presión de la vejiga
La tríada de oliguria, aumento de las presiones máximas de las vías respiratorias y aumento de la presión intraabdominal se conoce como síndrome
compartimental abdominal (ACS, abdominal compartment syndrome). Este síndrome, descrito por primera vez en pacientes después de la reparación
de la ruptura de un aneurisma roto de la aorta abdominal, se asocia con edema intersticial de los órganos abdominales, lo que provoca un aumento
de la presión intraabdominal (IAP, intra­abdominal pressure). Cuando la IAP excede las presiones venosas o capilares, se deteriora la perfusión de los
riñones y otros órganos intraabdominales. La oliguria es un signo cardinal. Si bien el diagnóstico del ACS es clínico, la medición de la IAP resulta útil
para confirmar el diagnóstico. Lo ideal sería que con la inserción de un catéter en la cavidad peritoneal se pudiera medir la IAP para confirmar el
diagnóstico. En la práctica, la medición transuretral de la presión vesical refleja la IAP y se utiliza con mayor frecuencia para confirmar la presencia del
ACS. Después de instilar 50 a 100 mL de solución salina estéril en la vejiga a través de un sonda de Foley, el tubo se conecta a un sistema de
transducción para medir la presión de la vejiga en posición supina al final de la espiración.
La hipertensión intraabdominal se define como una IAP ≥12 mm Hg registrada en tres mediciones estándar que se realizan con 4 a 6 horas de
diferencia y se dividen en varios grados. El diagnóstico de ACS es la presencia de una IAP ≥20 mm Hg registrada por tres mediciones con 1 a 6 horas de
diferencia, junto con un nuevo inicio de disfunción orgánica (cuadro 13–5).67,68,69 Con menor frecuencia, las presiones gástrica o de la vena cava
inferior se pueden controlar con los catéteres adecuados para detectar presiones intraabdominales elevadas.
Cuadro 13–5
Mediciones de la presión de la vejiga en la evaluación de la hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal
PRESIÓN REGISTRADA (mm Hg)
GRADO DE IAH O ACS
5–7
Normal
En ausencia de disfunción orgánica:
12–15
IAH de grado I
16–20
IAH de grado II
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La hipertensión intraabdominal se define como una IAP ≥12 mm Hg registrada en tres mediciones estándar que se realizan con 4 a 6 horas de
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diferencia y se dividen en varios grados. El diagnóstico de ACS es la presencia de una IAP ≥20 mm Hg registrada por tres mediciones con 1 a 6 horas de
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diferencia, junto con un nuevo inicio de disfunción orgánica (cuadro 13–5).67,68,69 Con menor frecuencia, las presiones gástrica o de la vena cava
inferior se pueden controlar con los catéteres adecuados para detectar presiones intraabdominales elevadas.
Cuadro 13–5
Mediciones de la presión de la vejiga en la evaluación de la hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal
PRESIÓN REGISTRADA (mm Hg)
GRADO DE IAH O ACS
5–7
Normal
En ausencia de disfunción orgánica:
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16–20
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En presencia de un nuevo inicio de la disfunción orgánica:
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ACS
Datos de Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions
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VIGILANCIA NEUROLÓGICA
Presión intracraneal
Debido a que el cerebro está rígidamente confinado dentro del cráneo, el edema o las lesiones de la masa cerebral aumentan la presión intracraneal
(ICP, intracranial pressure). En la actualidad se recomienda la vigilancia de la ICP en pacientes con lesión cerebral traumática grave (TBI, traumatic
brain injury), definida como una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) menor o igual que 8 con una tomografía
computarizada (CT, computed tomography) anormal, y en pacientes con una TBI grave y una CT normal si se presentan dos o más de los siguientes
factores: edad >40 años, postura motora unilateral o bilateral, o presión arterial sistólica <90 mm Hg.70 La vigilancia de la ICP también se indica en
pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda con coma o deterioro neurológico, hemorragia intracraneal con sangre intraventricular, accidente
cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media, insuficiencia hepática fulminante con coma y edema cerebral en la tomografía computarizada,
e isquemia cerebral global o anoxia con edema cerebral en la tomografía computarizada. El objetivo de la vigilancia de la ICP es garantizar que la
presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) sea adecuada para respaldar la misma perfusión. La CPP es igual a la diferencia entre
MAP e ICP: CPP = MAP − ICP.
Un tipo de dispositivo de medición de la ICP, el catéter de ventriculostomía, consiste en un catéter lleno de líquido insertado en un ventrículo cerebral
y conectado a un transductor de presión externo. Este dispositivo permite la medición de la ICP, pero también posibilita el drenaje del líquido
cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) como un medio para disminuir la ICP y una muestra de CSF para estudios de laboratorio. Otros dispositivos
ubican el transductor de presión dentro del sistema nervioso central y se emplean sólo para vigilar la ICP. Estos dispositivos se pueden colocar en los
espacios intraventricular, parenquimatoso, subdural o epidural. Los catéteres de ventriculostomía constituyen el estándar aceptado para vigilar la ICP
en pacientes con TBI debido a su precisión, capacidad para drenar el CSF y baja tasa de complicaciones. Las dificultades asociadas incluyen infección
(5%), hemorragia (1.1%), mal funcionamiento u obstrucción del catéter (6.3–10.5%) y mala colocación con lesión del tejido cerebral.71
El propósito de la vigilancia de la ICP es detectar y tratar elevaciones anormales las cuales pueden ser perjudiciales para la perfusión y la función
cerebrales. En los pacientes con TBI, la ICP mayor que 20 mm Hg se relaciona con resultados desfavorables.72 Sin embargo, pocos estudios han
demostrado que
el tratamiento
la ICP
mejora los resultados clínicos en pacientes con traumatismo. En un estudio aleatorio, controlado y
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en pacientes con craneotomía mejoraba los resultados. En aquellos con una CPP baja, las estrategias terapéuticas para corregirla pueden dirigirse a
aumentar la MAP o disminuir la ICP. Si bien se ha recomendado que la CPP se mantenga entre 50 y 70 mm Hg, las pruebas que respaldan esta
espacios intraventricular, parenquimatoso, subdural o epidural. Los catéteres de ventriculostomía constituyen el estándar aceptado para vigilar la ICP
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en pacientes con TBI debido a su precisión, capacidad para drenar el CSF y baja tasa de complicaciones.
Las dificultades
infección
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(5%), hemorragia (1.1%), mal funcionamiento u obstrucción del catéter (6.3–10.5%) y mala colocación con lesión del tejido cerebral.71
El propósito de la vigilancia de la ICP es detectar y tratar elevaciones anormales las cuales pueden ser perjudiciales para la perfusión y la función
cerebrales. En los pacientes con TBI, la ICP mayor que 20 mm Hg se relaciona con resultados desfavorables.72 Sin embargo, pocos estudios han
demostrado que el tratamiento de la ICP elevada mejora los resultados clínicos en pacientes con traumatismo. En un estudio aleatorio, controlado y
doble ciego, Eisenberg et al., demostraron que el mantenimiento de la ICP a menos de 25 mm Hg en pacientes sin craneotomía y a menos de 15 mm Hg
en pacientes con craneotomía mejoraba los resultados.73 En aquellos con una CPP baja, las estrategias terapéuticas para corregirla pueden dirigirse a
aumentar la MAP o disminuir la ICP. Si bien se ha recomendado que la CPP se mantenga entre 50 y 70 mm Hg, las pruebas que respaldan esta
recomendación no son demasiado convincentes.74 Además, un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con TBI grave descubrió que la
atención neurointensiva dirigida a ICP/CPP se asoció con una ventilación mecánica prolongada y un incremento de las intervenciones terapéuticas, sin
pruebas de que los resultados hayan mejorado en pacientes que sobreviven más de 24 horas.75
Electroencefalograma y potenciales provocados
La electroencefalografía ofrece la capacidad de vigilar la actividad neurológica eléctrica global, mientras que la vigilancia del potencial evocado puede
evaluar rutas no detectadas por el EEG convencional. El monitoreo continuo del EEG (CEEG, continuous EEG) en la unidad de cuidados intensivos
permite la evaluación continua de la actividad cortical cerebral. Es especialmente útil en pacientes obnubilados y en estado de coma. El CEEG también
sirve para vigilar la terapia del estado epiléptico y detectar cambios tempranos asociados con la isquemia cerebral. El CEEG se puede utilizar para
ajustar el nivel de sedación, en especial si se está usando una terapia de barbitúricos en dosis altas para controlar una elevación de la ICP. Los
potenciales provocados somatosensoriales y del tronco encefálico se ven menos afectados por la administración de sedantes que el EEG. Los
potenciales evocados son útiles para localizar lesiones del tronco encefálico o demostrar la ausencia de tales daños estructurales en casos de coma
metabólico o tóxico. También pueden proporcionar datos pronósticos en el coma postraumático.
Un avance en la vigilancia del EEG es el uso del índice biespectral (BIS, bispectral index) para valorar el nivel de fármacos sedantes. Mientras que estos
medicamentos se valoran, por lo general para el examen neurológico clínico, el dispositivo BIS se ha utilizado en la sala de operaciones para controlar
de forma continua la profundidad de la anestesia. El BIS es una medida empírica derivada estadísticamente de una base de datos de más de 5 000
EEG.76 El BIS se deriva de registros de EEG bifrontal y se analiza para la proporción de supresión de ráfagas, la relación alfa a beta relativa y la
bicoherencia. Mediante el uso de un modelo de regresión multivariable, se calcula un índice numérico lineal (BIS), que va de 0 (EEG isoeléctrico) a 100
(completamente despierto). Su uso se ha asociado con un menor consumo anestésico durante la cirugía, un despertar temprano y una recuperación
más rápida de la anestesia.77 El BIS también se ha validado como un método útil para vigilar el nivel de sedación de pacientes en la ICU, utilizando la
versión revisada de la Escala Sedación­Agitación como un estándar ideal.78
Ecografía Doppler transcraneal
Esta modalidad proporciona un método que no implica penetración corporal para evaluar la hemodinámica cerebral. Las mediciones de Doppler
transcraneal (TCD, Transcranial Doppler) de la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y anterior son útiles para el diagnóstico del
vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea. Qureshi et al., demostraron que un aumento en la velocidad media del flujo de la
arteria cerebral media, según lo evaluado por el TCD, es un factor pronóstico independiente del vasoespasmo sintomático en un estudio prospectivo
de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.79 Además, mientras que algunos han propuesto el empleo del TCD para calcular la ICP, los
estudios han demostrado que el TCD no es un método confiable para calcular la ICP y la CPP y en la actualidad no se puede aprobar para este fin.80 El
TCD también ayuda en la confirmación del examen clínico para determinar la muerte cerebral en pacientes con factores de confusión como la
presencia de depresores del CNS o encefalopatía metabólica.
Oximetría venosa yugular
Cuando el contenido de oxígeno arterial, la concentración de hemoglobina y la curva de disociación de la oxihemoglobina son constantes, los cambios
en la saturación de oxígeno venoso yugular (SjO2, jugular venous oxygen saturation) reflejan cambios en la diferencia entre el suministro y la demanda
de oxígeno cerebral. En general, una disminución en la SjO2 refleja una hipoperfusión cerebral, mientras que un aumento de la misma indica la
presencia de hiperemia. La vigilancia con SjO2 no puede detectar disminuciones en el flujo sanguíneo cerebral regional si la perfusión general es
normal o superior a la normal. Esta técnica requiere la colocación de un catéter en el bulbo yugular, generalmente a través de la vena yugular interna.
Se dispone de catéteres que permiten la aspiración intermitente de sangre de la vena yugular para análisis o catéteres de oximetría continua.
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ha demostrado que la intervención temprana con volumen, vasopresores e hiperventilación evita los eventos isquémicos en pacientes con TBI.82
de oxígeno cerebral. En general, una disminución en la SjO2 refleja una hipoperfusión cerebral, mientras que un aumento de la misma indica la
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presencia de hiperemia. La vigilancia con SjO2 no puede detectar disminuciones en el flujo sanguíneo
cerebral regional
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normal o superior a la normal. Esta técnica requiere la colocación de un catéter en el bulbo yugular, generalmente a través de la vena yugular interna.
Se dispone de catéteres que permiten la aspiración intermitente de sangre de la vena yugular para análisis o catéteres de oximetría continua.
La SjO2 baja se asocia con resultados deficientes después de una TBI.81 Sin embargo, el valor de la vigilancia de la SjO2 no se ha comprobado. Si se
emplea, no debe ser la única técnica de vigilancia, sino que debe utilizarse junto con el monitoreo de la ICP y la CPP. Al vigilar la ICP, la CPP y la SjO2, se
ha demostrado que la intervención temprana con volumen, vasopresores e hiperventilación evita los eventos isquémicos en pacientes con TBI.82
Espectroscopia cuasi infrarrojo transcraneal
La espectroscopia transcraneal de infrarrojo cercano (NIRS, Transcranial near­infrared spectroscopy) es un método de vigilancia continua que no
utiliza la penetración corporal y se emplea para determinar la oxigenación cerebral. Emplea una tecnología similar a la de la oximetría de pulso para
determinar las concentraciones de oxi y desoxihemoglobina con luz cuasi infrarroja cercana y sensores y aprovecha la transparencia relativa del
cráneo a la luz en la región cuasi infrarroja del espectro. La vigilancia continua del riego cerebral a través de la NIRS transcraneal puede proporcionar
un método para detectar la isquemia cerebral temprana en pacientes con lesión cerebral traumática.83 Sin embargo, esta forma de vigilancia sigue
siendo en gran medida una herramienta de investigación en la actualidad.
Recientemente, algunos autores han informado su uso como una herramienta de clasificación potencial para la atención prehospitalaria en el
tratamiento de la TBI, ya que la NIRS permite la detección rápida del hematoma intracraneal. Dos pequeños estudios de EMS demostraron que los
dispositivos portátiles de NIRS pueden ser herramientas complementarias factibles en este contexto, particularmente cuando los escáneres de
tomografía computarizada (CT) no están disponibles con facilidad.84,85
Tensión del oxígeno del tejido cerebral
Si bien el estándar de atención para pacientes con TBI grave incluye la vigilancia de la ICP y la CPP, esta estrategia no siempre evita la lesión cerebral
secundaria. Las pruebas en aumento sugieren que la vigilancia de la tensión hística local de la tensión del oxígeno en el tejido cerebral (PbtO2, local
brain tissue oxygen tension) puede ser un complemento útil para la vigilancia de la ICP en estos pacientes. Los valores normales para PbtO2 son de 20
a 40 mm Hg, y los niveles críticos son de 8 a 10 mm Hg. Un estudio clínico reciente trató de determinar si la adición de un monitor que mostrara la PbtO2
para guiar la terapia en la lesión cerebral traumática grave mejoraba los resultados en los pacientes.86 Unos veintiocho pacientes con lesión cerebral
traumática grave (puntuación de la GCS ≤8) se inscribieron en un estudio observacional realizado en un centro de traumatismo de nivel I. Estos
pacientes recibieron un control invasivo de la ICP y la PbtO2 y se realizó una comparación con 25 controles históricos emparejados por edad, lesiones y
puntuación de admisión de la GCS en los que se había empleado la vigilancia de la ICP por sí sola. Los objetivos de la terapia en ambos grupos
incluyeron el mantenimiento de una ICP <20 mm Hg y una CPP >60 mm Hg. Entre los pacientes con vigilancia de PbtO2, la terapia también se dirigió al
mantenimiento de una PbtO2 >25 mm Hg. Los grupos tenían niveles medios diarios de ICP y CPP similares. La tasa de mortalidad en los controles
históricos con el tratamiento estándar de la ICP y la CPP fue de 44%. La mortalidad fue significativamente menor en los pacientes que recibieron
terapia guiada por la vigilancia de la PbtO2, además de la ICP y la CPP (25%; P <.05). Los beneficios de la vigilancia de la PbtO2 pueden incluir la
detección temprana de la isquemia del tejido cerebral a pesar de la ICP y la CPP normales. Además, el tratamiento guiado por PbtO2 puede reducir los
posibles efectos adversos asociados con las terapias para mantener la ICP y la CPP.
CONCLUSIONES
El cuidado intensivo moderno se basa en la necesidad y la capacidad de vigilar continuamente una amplia gama de parámetros fisiológicos. Esta
capacidad ha mejorado de manera radical el cuidado de los pacientes críticos y ha producido un avance en el desarrollo de la especialidad de la
medicina de cuidados intensivos. En algunos casos, la capacidad tecnológica para medir tales variables ha superado nuestra comprensión de la
importancia o del conocimiento de la intervención apropiada para mejorar dichos cambios fisiopatológicos. Además, el desarrollo de métodos de
vigilancia menos invasivos ha sido estimulado por el reconocimiento de complicaciones asociadas con los dispositivos de vigilancia invasivos. El
futuro augura el desarrollo continuo de dispositivos de vigilancia no invasivos junto con su aplicación en una estrategia basada en pruebas para guiar
la terapia racional.
REFERENCIAS
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