HISTORIA CLINICA NEUROLOGIA Datos de filiación • HC: 484781 Sexo: Masculino Edad: 26 años Estado civil: Soltero Ocupación: Albañil Procedencia: Machala Residencia: Chiquintad. Fecha de ingreso: 16 de septiembre Motivo de consulta Cefalea, Vértigo, Hipoacusia Izquierda Enfermedad actual Paciente refiere que hace 5 años presento parálisis facial izquierda sin recibir tratamiento, ni exámenes complementarios. Hace aproximadamente 6 meses presenta cefalea tipo punzante 8/10 que inicia en región fronto parietal izquierda luego generalizándose, hipoacusia izquierda, acompañando con vértigo lo cual no le permite deambular. Antecedentes personales patológicos: Septoplastia hace un año. Antecedentes personales no patológicos: Dieta: hipercalórica con preferencia a HC Sueño: 8 horas diarias. Actividad Física: sedentario Hábitos: no refiere Antecedentes familiares: Madre: diabética CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: bajo riesgo para la enfermedad Fuente: Directo Examen físico Signos vitales: Presión arterial: 110/72, Frecuencia cardiaca: 90 Frecuencia respiratoria: 20x´ Temperatura: 36.2 Apariencia general y Estado Nutricional: Bueno Posición: Decúbito dorsal activo Piel y Faneras: piel seca, elástica, sin cicatrices. Cabeza: normocefálica. Cuello: movimientos normales, sin dolor a la palpación, sin adenopatías. Ojos: pupilas simétricas, normo reactivas, Boca: mucosas orales semihumedas. Nariz: fosas nasales permeables Oído: Conducto auditivo externo permeable Tórax: Pulmones: Inspección: simétrico, movimientos respiratorios normales en ambos lados. Palpación: Elasticidad, expansibilidad y frémito conservado Percusión: claro pulmonar conservado Auscultación: murmullo vesicular conservado Corazón: R1 y R2 normal, sincrónicos con el pulso, sin R3 y R4, sin presencia de soplos. Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación RHA: normales Sin viceromegalia Examen Neurológico Estado de conciencia: Paciente en estado alerta, orientado en T-E-P Nervios craneales: I Normal, II Agudeza visual normal, III Pupilas simétricas, reactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual normal. IV Normal. V Abolición del reflejo corneal en ojo izquierdo, Hipoalgesia en hemicara izquierda. VI Diplopía al mirar a la izquierda, Endotropia ojo izquierdo, parálisis de abducción del ojo izquierdo, nistagmo horizontal. VII Parálisis facial periférica izquierda. VIII Hipoacusia izquierda. IX-X Abolición de reflejo nauseoso del lado izquierdo. XII Musculo trapecio y esternocleidomastoideo normal. XII Lengua en línea media. Motor: Fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. Reflejos: REM en miembros superiores e inferiores izquierdos ++++ y derechos +++.Reflejo plantar indiferente bilateral. Coordinación-marcha: Dismetría en MSI, disdiadococinesia izquierda. Marcha Atáxica con desviación a la izquierda. Sensibilidad: exteroceptiva, propioceptiva, estereognosia normal. Signos meníngeos: ausentes.
