ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России Центр медицинской симуляции, аттестации и сертификации Лапароскопическая техника наложения швов Томск План лекции 1. 2. 3. 4. Классификация лапароскопических узлов Выбор шовного материала Инструменты Основные этапы наложения швов 4.1 экстракорпоральный узел 4.2 интракорпоральный узел 4.3 формирование петли при непрерывном шве 5. Сшивающие аппараты Классификация лапароскопических узлов Узлы Аэкстракорпоральные Иинтракорпоральные Сс образованием петли Выбор шовного материала Для экстракорпорального узла Roeder требуется нить длиной 70-90 см, № 0, монофиламентная или псевдомонофиламентная, т.е. имеющая меньший коэффициент трения и пилящий эффект Для простого экстракорпорального хирургического узла выбирают синтетические, легко скользящие нити такой же длины и толщины, но с высоким коэффициентом трения, плетеная, способная временно «держать» одинарный простой узел Для интракорпорального узла требуется короткая (8-15 см) лигатура, для минимизации количества нити, протягиваемой через ткань и прослеживаемой ассистентом Выбор шовного материала Иглы • • • • Прямые Изогнутые Лыжеобразные Каноэобразные Выбор шовного материала Иглы • Прямую иглу легко удерживать зажимом, и она легко проходит через любой порт, но имеет ограниченное использование и требует толкательного движения бок-вбок для продвижения ее сквозь ткань • Лыже- и каноэобразные иглы тоже легко проходят через большинство портов и обеспечивают лучший подход к тканям, легче проходят по дугообразной траектории, с меньшим натяжением и меньше травмируя ткань • Изогнутая игла обеспечивает более естественное прохождение через ткань, но ее сложнее ввести в брюшную полость Инструменты Необходимы: • Иглодержатель • Ассистирующий зажим • Специальные толкатели Инструменты • Наиболее удобными для работы являются иглодержатели, имеющие одну активную браншу — такая конструкция имеет более простой и прочный привод • Бранши могут иметь плоскую зажимающую поверхность, что позволяет повернуть иглу во всех направлениях, как в обычной хирургии, или выпукло-вогнутые концы, облегчающие схватывание иглы Инструменты Виды иглодержателей Инструменты Хороший иглодержатель фиксирует иглу с минимальной необходимостью в последующей регулировке, дает возможность наложения швов с разными углами наклона, делает возможной супинацию запястья и захватывает нить без ее повреждения и перекручивания Инструменты Виды иглодержателей • Ручка иглодержателя прямая с кремальерой • Ручка иглодержателя изогнутая с кремальерой Инструменты Поршневой иглодержатель фирмы «Wilson-Cook Medical» очень удобен для работы с искривленными иглами, так как он автоматически ориентирует их правильно Инструменты Иглодержатель Endopath • Устройство с двумя рукоятками, похожими на губки тисков, и магнитным самоподнимающимся кончиком, который автоматически вставляет иглу под углом 90 градусов • Рукоятки, расположенные на одном уровне со стволом, делают возможной плавную естественную супинацию запястья и удобны для руки Инструменты Модифицированный иглодержатель с фиксатором узла 1 — корпус иглодержателя; 2 — подвижная бранша иглодержателя; 3 — фиксатор узла, атравматическая игла с нитью; 4 — шовный узел; 5 — свободный конец нити Инструменты Толкатели (пушеры) узлов • Существует большое количество толкателей для экстакорпоральных узлов • В основе новых преобразованных пушеров лежит вилочка Clarke Инструменты Виды толкателя узла Инструменты Толкатель узла Endo Slide Инструменты Виды толкателя узла Инструменты Проталкиватель узлов по CIRAVOLO • Особенно пригоден для применения для узлов по Roeder Инструменты Проталкиватель узлов по KOCKERLING Инструменты Проталкиватель узлов по KECKSTEIN • Состоит из рукоятки, внешнего тубуса с ножом и проводника шовного материала Инструменты • • • • Проталкиватель узлов по MANGE SHIKAR Открытый и закрытый конец у одного и того же инструмента Благодаря открытому концу уменьшается опасность смещения шва Дистальный конец малого сечения Атравматический, может применяться как зондпальпатор Инструменты Papazian Pusher Инструменты Scissor-knot-pusher • Модифицированные ножницы, на одной из бранш которых имеется углубление для протягивания узла Основные этапы наложения шва 1. 2. 3. 4. Проведение иглы в брюшную полость Прошивание тканей Завязывание узла Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости Проведение иглы в брюшную полость Эндоскопическую лигатуру с прямой или лыжеобразной иглой проводят через 5- или 10миллиметровый троакар в брюшную полость двумя способами: • нить захватывается иглодержателем в 2-3 см от иглы и проводится в брюшную полость • иглодержатель проводится через редуктор 10х5 мм, затем захватывает нить, полностью втягивает ее и иглу в редуктор (троакар) и в нем транспортируется в брюшную полость Проведение иглы в брюшную полость Изогнутые атравматические нити вводятся в брюшную полость по методике Харри Рич (Н. Reich): • троакар извлекают из брюшной полости и отверстие в последней временно закрывают пальцем • иглодержатель проводят через троакар, захватывают им нить на расстоянии 2-3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента Проведение иглы в брюшную полость • в таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюшной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за счёт эластичности тканей передней брюшной стенки • после того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение. Проведение иглы в брюшную полость Проведение иглы в брюшную полость • После введения в брюшную полость иглу нужно все время визуализировать по соображениям безопасности • Чтобы захватить иглу, хирург либо придерживает иглу вблизи ее кончиков зажимом и затем перехватывает ее иглодержателем, либо помещает иглу на плоскую поверхность и поднимает Прошивание тканей • Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают левым инструментом на расстоянии 2—3 см от иглы • Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фиксируют кремальерой • После этого можно развернуть зажимом за нить иглу в правильное положение и зафиксировать в иглодержателе Прошивание тканей • Правильная точка расположения губок иглодержателя соответствует примерно 2/3 длины иглы от кончика для 3/8 окружности иглы, и примерно 1/2 длины для полукруглой иглы • Активная бранша иглодержателя должна располагаться на задней стороне иглы, другими словами - ложкой вверх Прошивание тканей • В момент вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани • Прошивание осуществляют плавным вращательным движением иглодержателя, наблюдая за отклонением иглы • После появления иглы из прошитых тканей её подхватывают пинцетом и только после этого освобождают из иглодержателя • Во время протягивания нити через ткани для предотвращения их перепиливания необходимо дополнительный зажим помещать между ниткой и тканью для улучшения скольжения Извлечение иглы • Извлечение иглы можно производить как до, так и после завязывания узла • В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержателем, затем извлекают за нить • Негнущиеся иглы можно удалить вместе с троакаром сразу же или временно зафиксировать в передней брюшной стенке • Удаление производят под визуальным контролем Формирование узлов • • • • Экстракорпоральный узел Рёдера не нашел широкого применения в гинекологии, хотя в литературе описывают его использование при удалении маточных труб и яичников Техника: Один конец лигатуры зажимом через троакар опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу Сверху на троакар между нитями кладут палец для предотвращения утечки газа В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая: первая в процессе завязывания узла неподвижна, вторую вращают вокруг первой, формируя узел Формирование узлов Экстракорпоральный узел Рёдера, техника: • Формируют один простой узел, затем одним концом обвивают вокруг обеих натянутых нитей от 3 до 7 раз и продевают этот конец в последнюю петлю Формирование узлов Экстракорпоральный узел Рёдера, техника • Получившийся узел опускают в брюшную полость палочкой или пушером, нить отсекают • Чтобы избежать прорезывания ткани при затягивании узла, необходимо контролировать и помогать зажимом проведению нити Преимущества: прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити Формирование узлов Экстракорпоральный узел Рёдера, техника Формирование узлов Экстракорпоральный узел (прямой) • После прошивания тканей иглу обрезают и конец нити выводят обратно через троакар • Затем снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел • Обе нити удерживают левой рукой, одна из них расслаблена, по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную полость при помощи толкателя и с усилием затягивают Формирование узлов Экстракорпоральный узел (прямой) • Усилие должно быть противоположно направленным, т.е. пушер проводят за узел • Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить как минимум 3 узла в противоположных направлениях: второй узел дотягивает первый, а третий служит для фиксации • Нить срезают Формирование узлов Недостатки экстракорпоральных узлов • расход шовного материала значительной длины • нить в момент низведения узла продёргивают вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её спиливанию • необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани, дополнительно происходить потеря внутрибрюшного давления Формирование узлов • Различие между методами Roeder и простым узлом состоит в том, что в первом случае нить всей своей длиной, скользит вокруг лигируемой структуры, а во втором остается неподвижной → поэтому первый метод применим только при лигировании без прошивания или после наложения одиночного шва, второй же позволяет затягивать Z-образный и кисетный швы Петлевые лигатуры • Созданы заранее готовые системы петлевых лигатур - Surgitie и Endoloop • Устройство может быть представлено только петлей в чехле с узлотолкателем или дополнено иглой с ниткой Формирование узлов • • • • Интракорпоральный узел Формируют внутри брюшной полости для соединения деликатных тканей Преимущества: экономия шовного материала, бережёт ткани Недостатки: сложнее для хирурга и требует большого опыта Формирование узла идет согласно стандартной микрохирургической технике и включает несколько этапов (для хирурга с ведущей правой рукой) Интракорпоральный узел Первый плоский узел • После наложения первого стежка справа налево нить вытягивается наружу, оставляя короткий конец справа, длинный конец слева • Игла располагается в безопасном месте Интракорпоральный узел Первый плоский узел • Иглодержатель переходит на левую сторону поля и захватывает за дистальную часть длинного конца • Затем передвигается на правую сторону поля, напротив короткого конца таким образом, чтобы сформировалась конфигурация буквы "C" Интракорпоральный узел Первый плоский узел • Зажим в левой руке располагается поверх длинного конца • Следующим шагом нужно обернуть длинный конец один раз вокруг левого инструмента Интракорпоральный узел Первый плоский узел • Зажимом с обернутой петлей вокруг него захватить короткий конец и потянуть оба инструмента в противоположные стороны: зажим влево, иглодержатель вправо Интракорпоральный узел Первый плоский узел • После чего иглодержатель, удерживая длинный хвост, направляет его в левую сторону поля, формируя «обратную» букву «С» Интракорпоральный узел Второй простой (обратный) узел • Необходимо повторить последовательно все моменты первого узла, только в «зеркальном» отражении • Удерживая длинный конец левым зажимом и располагая иглодержатель поверх него, вокруг последнего формируется петля Интракорпоральный узел Второй простой (обратный) узел • Иглодержатель захватывает короткий конец, проводит его через сформированную петлю и оба инструмента расходятся в противоположные стороны – каждый в свою • Очень важно не перекрещивать инструменты, что может привести к незамеченным ошибкам Интракорпоральный узел Второй простой (обратный) узел • Таким образом, получается квадратный узел Интракорпоральный узел По рекомендациям Института тренинга по микрохирургии и оперативной эндоскопии, СанФранциско, США, наложение интракорпорального шва вышеописанным методом должно занимать не более 30 с Интракорпоральный узел • В случае расслабления первого узла во время попытки затянуть второй, для сближения тканей под натяжением необходимо преобразовывать сформированный узел в скользящий Интракорпоральный узел Формирование скользящего узла • Потянув за концы нити по одну сторону от узла (если рассматривать будущий узел как центр прямоугольника, то от него ко всем углам отходят концы нити), тем самым лигатура слева станет направляющей, а узел, вместе с оставшимся концом с иглой – скользящим Интракорпоральный узел Формирование скользящего узла Интракорпоральный узел Формирование скользящего узла • Это позволит утянуть узел, максимально сблизить края раны и избежать формирования «воздушного узла» Интракорпоральный узел • Широкое применение также нашел хирургический узел, отличающийся от простого наличием двух петель при формировании первого узла • Он является более надежным по сравнению с простым, но это качество относится к его недостаткам, так как хирургический узел невозможно преобразовать к скользящий • Поэтому при недостаточном затягивании узла и отсутствии плотного сопоставления краев раны единственным выходом будет удаление узла и наложение нового Интракорпоральный узел Техника наложения интракорпорального шва путем захвата нити у дистального конца, прокручивания инструмента вокруг своей оси и затягивания узла после захвата противоположного конца Непрерывный шов • Наложение эндоскопического непрерывного шва имеет особенности на этапах начала и завершения • Формирование начального узла лучше проводить экстракорпорально для экономии времени Непрерывный шов Методы формирования начального узла: • Простой узел • Смешанная скользящяя петля Dundee (Данди) • Зажимной анкерный узел Непрерывный шов Простой узел • Обычный простой узел, описанный выше, но без срезания иглы • При завязывании длинный конец нити берут рядом с иглой или за ее острие, чтобы при круговых движениях не повредить окружающие ткани • Обводить зажим, держа нить за иглу, удобнее Непрерывный шов Смешанная скользящяя петля Dundee (Данди) • На конце нити, противоположном игле, экстракорпорально формируется узел с петлей около 1 см в диаметре, короткий конец нити обрезают до 1,5 см Наложение пневмоперитонеума Смешанная скользящяя петля Dundee (Данди) А. Делается маленькая петля у конца шовной нити В. Вторая петля проводится через первую С. Далее свободный конец нити проводится через вторую петлю D. Плотно затягивается Непрерывный шов Смешанная скользящяя петля Dundee (Данди) • После чего нить вместе с узлом, сформированным снаружи, полностью опускают в брюшную полость через редуктор, ткань прошивают, и лигатуру протягивают до петли • Обратным движением иглу проводят через петлю, нить захватывают зажимом около петли и ее короткий конец затягивают в противоположную сторону Непрерывный шов Зажимной анкерный узел • Конец лигатуры, противоположный игле, 2.5 раза оборачивается вокруг обычного хирургического зажима • Затем участок нити перед спиралью захватывается в бранши зажима и протаскивается через нее с образованием петли, спираль затягивается Непрерывный шов Зажимной анкерный узел • Применяется сформированный узел так же, как и петля Dundee Непрерывный шов • Завершить непрерывный шов удобно также обычным простым узлом, как в открытой хирургии • Разработан и так называемый крокетный узел (Aberdeen) - это очень надежный узел, ликвидирующий частую проблему неравной длины при связывании конца нити с петлей предыдущего стежка в простой узел Непрерывный шов Крокетный узел (Aberdeen) • Последний стежок вытягивают вверх для получения петли • Через эту петлю частично пропускается конец нити с формированием следующей петли • Третья петля формируется также, как и вторая Аппараты для наложения эндоскопических швов Аппарат ручного эндоскопического шва Endostitch • Позволяет эндоскопически наложить узловой или непрерывный шов и значительно упрощает завязывание узлов • Аппарат заряжается специальной иглой с нитью, которые находятся в кассете • Работает по челночному принципу - игла с нитью перемещаются между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы Аппараты для наложения эндоскопических швов Аппарат ручного эндоскопического шва Endostitch • Диаметр 10 мм, длина 43 см, изгиб до 75 град., вращение на 360 град • Нить может быть рассасывающейся (полисорб) и нерассасывающейся (полиэстер, нейлон, шелк) Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный узел, завязанный с помощью Endostitch А. Наложен стежок В. Рукоятка устройства сжимается, чтобы сомкнуть губки, и игла проводится к противоположной стороне. Для укладки свободного конца шовной нити между губками устройства используются щипцы-зажим С. Игла снова проводится назад к другой губке D. Губка тянется с иглой и шовным материалом через петлю для формирования первого полуузла Е. С помощью зажима-щипцов и Endostitch прикладывается противотяга, чтобы пододвинуть накид к ткани Аппараты для наложения эндоскопических швов Непрерывный шов, наложенный с помощью лапароскопического устройства Endoctitsh А. Первый стежок накладывается 2-3 мм, дистально от дефекта, и накладывается узел В и С. Игла проводится между двумя губками через ткань, D. Линия шва продолжается на 2-3 мм за пределы конца дефекта, стежок оканчивается наложением зажима на шов или завязыванием Абердинского узла Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant • Представляет собой атравматичный зажим-щипцы, который набрасывает предварительно сформированный узел – Duraknot • Кнопка на боковой поверхности служит для установки картриджа • Кнопка сверху для управления узлом • Ручка для манипуляций зажимом Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant • Верхняя бранша зажима имеет резьбу, нижняя бранша содержит устройство для установки картриджа с шовным материалом Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant • Блок с шовным материалом содержит атравматичную иглу, нить 15 см с сформированным на дистальном конце узлом и картриджы Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant • Установка картриджа Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant А. после того, как шов проведен через ткань с помощью отдельного иглонаправителя, игла проводится через заранее сформированную петлю на шовном картридже В. Игла протягивается через петлю Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant С. Шов плотно затягивается, и кончик картриджа продвигается к приближенной ткани D. Пока шов затягивается, рычаг на рукоятке инструмента активируется, и узел автоматически завязывается с помощью Suture Assistant E. Шов отрезается от устройства Аппараты для наложения эндоскопических швов Интракорпоральный шов, завязываемый с помощью Suture Assistant • Ознакомиться подробнее с работой данного аппарата можно на странице производителя: http://www.ethicon.com/healthcareprofessionals/products/wound-closure/suture-assist/sutureassistant#!videos Аппараты для сшивания • • • • Эндоскопический сшивающий аппарат (ENO GIA Universal / MultiFire) Предназначен для наложения трехрядных титановых швов в шахматном порядке Кассеты прямые и изогнутые, с длиной шва 30 мм, 45 мм и 60 мм Угол изгиба фиксируется в положениях 22° и 45° Рабочая часть кассет вращается на 360°, угол поворота фиксируется Аппарат для сшивания Эндоскопический сшивающий аппарат (ENO GIA Universal / MultiFire) Спасибо за внимание!!!
