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Terapia cognitiva
Una retrospectiva de 30
años
de Psiquiatría, Facultad de
Medicina de la Universidad de Pensilvania
Aaron T. BeckDepartamento
Varias líneas de investigación han evolucionado a partir
del modelo cognitivo inicial de la depresión y otros
trastornos. Un gran número de estudios han puesto a
prueba el modelo cognitivo utilizando estrategias
clínicas y de laboratorio. En general, los estudios que
más se aproximan a las condiciones clínicas de las
que se derivó la teoría apoyan el modelo cognitivo de
la depresión. Los estudios sobre la ansiedad y el
pánico, aunque menos numerosos, apoyan en general el
modelo cognitivo de la ansiedad y el pánico. La
aplicación al tratamiento de problemas clínicos ha sido
prometedora y apoya el concepto de especificidad
cognitiva. La terapia cognitiva de la depresión ha llevado
a la utilización de estrategias cognitivas específicas
basadas en las conceptualizaciones específicas de un
trastorno dado a una amplia variedad de trastornos.
El estudio de las reacciones anormales también ha
proporcionado pistas sobre la estructura cognitiva de
las reacciones normales.
Han transcurrido quince años desde que solicité la
admisión de la terapia cognitiva en el ámbito terapéutico
(Beck, 1976, p. 337), y han pasado 30 años desde que
formulé por primera vez mi modelo cognitivo de la
depresión basado en la investigación sobre los sueños y
otros materiales ideacionales (Beck, 1961). En 1976
sugerí que, para poder calificarse como sistema de
psicoterapia, una marca concreta de psicoterapia tenía
que proporcionar (a) una teoría exhaustiva de la
psicopatología que se articulara con la estructura de la
psicoterapia, (b) un cuerpo de conocimientos y
hallazgos empíricos que apoyaran la teoría, y (c)
hallazgos creíbles basados en estudios de resultados y
de otro tipo para demostrar su eficacia.
¿Cuál es la situación actual de la terapia cognitiva?
Un flujo constante de estudios apoya en gran medida el
modelo cognitivo de la depresión (Ernst, 1985). Este
modelo ha facilitado el desarrollo de estrategias y
técnicas
para
proporcionar
una
estructura
psicoterapéutica. Numerosos estudios de resultados han
respaldado la eficacia de la terapia en el tratamiento de
la depresión unipolar ambulatoria, los trastornos de
ansiedad y el trastorno de pánico. Un meta-análisis de
27 estudios (Dobson, 1989), por ejemplo, ha
demostrado la eficacia de la terapia cognitiva en la
depresión unipolar y su superioridad sobre otros
tratamientos, incluidos los fármacos antidepresivos.
Más sorprendente ha sido el éxito de la terapia cognitiva
en el mantenimiento de los logros y la prevención de
recaídas. Cinco estudios publicados han indicado que la
terapia cognitiva tiene un mayor efecto profiláctico que
los fármacos antidepresivos (Hollon y Najavits, 1988). Un
estudio más reciente,
el muy publicitado estudio colaborativo del Instituto
Nacional de Salud Mental sobre el tratamiento de la
depresión, ha demostrado la superioridad de la terapia
cognitiva en el seguimiento, en comparación con los
fármacos antidepresivos y la terapia interpersonal
(Shea et al., 1990).
Aún más impresionante ha sido la aplicación de
la terapia cognitiva al trastorno de pánico. Sobre la
base del modelo cognitivo del pánico (Beck, 1976,
1987a; D. M. Clark, 1986), se ha informado de una
reducción prácticamente completa de los ataques de
pánico tras 12-16 semanas de tratamiento (Sokol,
Beck y Clark, 1989; Sokol, Beck, Greenberg,
Berchick y Wright, 1989). También ha sido
impresionante el éxito de la aplicación de la terapia
cognitiva al trastorno de ansiedad generalizada (Butler,
Fennell, Robson y Gelder, 1991), a los trastornos
alimentarios (Gamer y Bemis, 1982), a la adicción a la
heroína (Woody y cols., 1984) y a la depresión
hospitalaria (Miller, Norman y Keitner, 1989). Otros
trabajos clínicos sugieren la utilidad de la terapia
cognitiva en el tratamiento de diversos trastornos, como
los problemas de pareja (Beck, I988) y la esquizofrenia
(Perris, I988). Una característica llamativa de las
diversas aplicaciones ha sido la importancia de la
especificidad cognitiva. Cada trastorno tiene su propia
conceptualización cognitiva específica y estrategias
368
relevantes que se engloban bajo los principios generales
de la terapia cognitiva (Beck, 1976; Beck & Freeman,
1990; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).
Debido a la amplitud de la terapia cognitiva y a su
El eclecticismo terapéutico y la capacidad de la teoría
cognitiva para explicar los cambios en la psicopatología,
se ha planteado la cuestión de si la terapia cognitiva podría
considerarse como el producto de la integración de las
psicoterapias eficaces (Alford y Norcross, en prensa). El
marco teórico de la terapia cognitiva parece articularse
bien con los desarrollos contemporáneos de la psicología
cognitiva y la psicología social (Hollon y Garber, 1990),
así como con conceptos anteriores de la psicología del
desarrollo (Beck, 1967). De hecho, parece haber una
especie de
Nota del editor. Los artículos basados en las direcciones de los
premios de la APA que aparecen en el American Psychologist son
artículos académicos de distinguidos colaboradores del campo. Como tales,
reciben una consideración especial en el proceso de selección editorial del
American Psychologist.
Este artículo se presentó originalmente como discurso del
Distinguished Scientific Award for the Applications of Psychology en
la 98 Convención Anual de la American Psychological Association
celebrada en Boston en Au gust 1990.
Nota del autor. La correspondencia relativa a este artículo debe
dirigirse a Aaron T. Beck, Center for Cognitive Therapy, Suite 602,
133 South 36th Street, Philadelphia, PA 19104.
Abril de 1991 - American Psychologist
Copyright 1991 por la American Psychological Association, Inc. 0003-066X/91/$2.00
Vol. 46, No. 4, 368-375
de evolución convergente de los conceptos del modelo
cognitivo de la psicopatología y los de la psicología
cognitiva. Además, muchos de los estudios recientes del
modelo cognitivo de la depresión y los trastornos de
ansiedad han tomado prestadas técnicas de la psicología
cognitiva (por ejemplo, Mathews, 1990).
Observaciones y formulaciones iniciales
Mis observaciones originales de los pacientes deprimidos
se basaban en sus verbalizaciones y asociaciones libres
mientras estaban en tratamiento psicoanalítico conmigo.
En un momento dado observé, para mi sorpresa, que mis
pacientes
experimentaban
tipos
específicos
de
pensamientos de los que sólo eran vagamente
conscientes y de los que no informaban durante sus
asociaciones libres. De hecho, a menos que se les
pidiera que centraran su atención en estos pensamientos,
no era probable que fueran muy conscientes de ellos.
Aunque estos pensamientos parecían estar en la periferia
de la corriente de conciencia de los pacientes, parecían
desempeñar un papel importante en la vida psíquica de
estos pacientes (para una descripción más completa de este
"descubrimiento", véase Beck, 1976, pp. 29-35). Estos
pensamientos (cogniciones) tendían a surgir rápida y
automáticamente, como por reflejo; no estaban sujetos a
la volición o al control consciente y parecían
perfectamente plausibles para el individuo. Con
frecuencia iban seguidos de un afecto desagradable (en
el caso de los pacientes deprimidos) del que los
pacientes eran muy conscientes, aunque no fueran
conscientes, o apenas lo fueran, de los pensamientos
automáticos precedentes.
Cuando indiqué a los pacientes que centraran su
atención
sobre estos "pensamientos automáticos", empezaron a
informar de una retahíla de ellos, sobre todo en
respuesta a una sonda cognitiva: "¿Qué estás pensando
ahora mismo?". Al conectar estos pensamientos
surgieron ciertos temas negativos, como la privación, la
enfermedad o la derrota. Agrupados, entraban en la
categoría de una visión negativa de las experiencias
presentes, pasadas y futuras. Más tarde, al trabajar con
pacientes depresivos más graves, observé que este tipo
de pensamientos ya no eran periféricos, sino que
ocupaban una posición dominante en la conciencia y
eran repetitivos.
Me pareció que había tocado otro nivel de
conciencia en el reconocimiento de pensamientos
automáticos, quizá análogo al fenómeno descrito por
Freud como "preconsciente". Este nivel de consciencia
parecía ser relevante para lo que la gente se dice a sí
misma y estaba implicado en el sistema de autocontrol
más que en lo que la gente se dice a sí misma.
que podrían decir en el modo conversacional, su forma
habitual de comunicarse con otras personas. Así, los
pensamientos automáticos se concebían como parte de
un sistema de comunicación interna, en contraposición a
la comunicación interpersonal que estaba más implicada
en la conversación con otras personas (Beck, 1976, pp.
24-46). Por lo tanto, era menos probable que los
pacientes informaran de estas cogniciones en asociación
libre, pero se les enseñaba fácilmente a centrarse en ellas
cuando el terapeuta (o los propios pacientes), al
observar un cambio en el afecto, utilizaba la sonda
cognitiva. Tras mis observaciones iniciales, descubrí
que Ellis (1962) había realizado observaciones similares.
La negatividad impregnó la "comuni-
En situaciones ambiguas, los pacientes deprimidos
eran especialmente propensos a hacer una
interpretación negativa cuando una positiva parecería
más apropiada. En situaciones ambiguas, los pacientes
deprimidos eran especialmente propensos a hacer una
interpretación negativa cuando una positiva parecería
más apropiada; no sólo magnificaban sus propias
experiencias desagradables, sino que borraban o
tachaban de negativas las experiencias que otras personas
consideraban positivas.
También observé una serie de errores en el
pensamiento depresivo de los pacientes, que denominé
abstracción
selectiva,
sobregeneralización,
pensamiento dicotómico y exageración (de los aspectos
negativos de sus experiencias). Además, observé que
los pacientes deprimidos tendían a prever resultados
negativos específicos de tareas concretas que podrían
emprender y esperaban resultados negativos a largo
plazo para su vida en general. Un alto grado de estas
expectativas negativas ("desesperanza") parecía
predisponer al suicidio. Estos fenómenos parecían ser
universales en todos los tipos o subtipos de depresión:
activa (no endógena), endógena, bipolar u orgánica.
También aparecían siempre que la sintomatología
depresiva
independientemente de que el diagnóstico primario
fuera depresión, esquizofrenia u otro trastorno.
orden.
Para explicar las regularidades del pensamiento
negativo en la depresión, postulé la presencia de un
cambio cognitivo negativo. Esta tesis estipula que se
produce un cambio en la organización cognitiva, de
Abril de 1991 - American Psychologist
modo que se filtra mucha información positiva relevante
para el individuo (cambio cognitivo).
bloqueo), mientras que la información negativa
relevante para uno mismo se admite fácilmente.
Significado, simbolismo y esquemas
Me sorprendió cómo la determinación de los significados
idiosincrásicos o especiales que la gente atribuía a los
acontecimientos ayudaba a explicar lo que de otro modo
podría haber representado reacciones afectivas y
conductuales bastante inexplicables. Los significados
altamente personales no solían girar en torno a temas
esotéricos como la ansiedad de castración o las fijaciones
psicosexuales, como podría sugerir la teoría
psicoanalítica clásica, sino que estaban relacionados con
cuestiones sociales vitales como el éxito o el fracaso, la
aceptación o el rechazo, el respeto o el desdén. Además,
estos significados eran accesibles a la introspección. A
veces elegía lo que parecía ser un tema común en diversas
circunstancias y luego inducía a los pacientes a centrarse
en sus pensamientos o imágenes en estas situaciones. En
consecuencia, las sesiones de psicoterapia proporcionaron
una rica fuente de datos para las construcciones teóricas.
Muchos de los significados eran bastante elaborados
y estaban empaquetados en una situación de estímulo
bastante discreta. Un hombre, por ejemplo, reaccionaba
siempre con el pensamiento "No me respeta" cuando su
mujer no le respondía. Una mujer que no recibía una
sonrisa de su marido lo interpretaba sistemáticamente
como "No le importo". Para ellos, un comportamiento
discreto (aunque ambiguo) tenía un significado fijo. Por
supuesto, a veces esos significados pueden ser reli
369
ativamente precisos. Pero los símbolos se diferencian de
otros estímulos complejos en que los significados
evocados no sólo son potentes, sino invariables.
La representación interna de los significados
evocados por los símbolos constituye una red de
creencias, suposiciones, fórmulas y reglas, y a menudo
está conectada con recuerdos relevantes para el
desarrollo y la formación de dichas creencias (Beck,
1964). Las creencias relevantes interactúan con la
situación simbólica para producir los "pensamientos
automáticos".
Debido a la continuidad del contenido de las
creencias en cada recurrencia del trastorno, propuse que
éstas permanecían en un estado inactivo o latente antes
y entre las depresiones. Estas creencias estaban
encerradas en esquemas que
Además del contenido, los esquemas tenían otras
propiedades:
valencia,
permeabilidad,
densidad,
flexibilidad. Sin embargo, estos esquemas se activaban en
función de los factores que iniciaban la aparición o la
recurrencia del trastorno.
Las interpretaciones de los pacientes deprimidos
sobre sus ex periencias parecían estar moldeadas por
ciertas creencias absolutas como "no valgo nada", "no
puedo hacer nada bien" y "no soy digno de ser amado".
Cualquier situación que fuera remotamente relevante para
la autoestima, la capacidad o la deseabilidad social se
interpretaba en términos de la creencia correspondiente.
Sugerí que estas creencias se habían formado en etapas
anteriores de la vida (Beck, 1967) y que se habían
integrado en una estructura (esquema cognitivo).
Posteriormente, cuando determinadas experiencias vitales
afectaban a estas creencias (esquemas), podían precipitar
una depresión. Propuse que las creencias generalmente se
enmarcaban en una forma condicional como "S i n o
tengo éxito, soy impotente".
Una observación posterior sugirió que dos "tipos"
de individuos -sociotrópicos o autónomos- eran
propensos a deprimirse tras la ocurrencia de un ex
periencia congruente con su personalidad. (Por
supuesto, estos tipos simplemente representaban formas
extremas en las di mensiones de sociotropía y autonomía).
Los pacientes que valoraban mucho la autonomía (logros
independientes, movilidad, placeres solitarios) eran
propensos a deprimirse tras un "estresor autónomo"
como el fracaso, la inmovilización o la conformidad
forzada. Los pacientes que valoraban profundamente la
cercanía, la dependencia y el compartir eran
hipersensibles y propensos a deprimirse después de
"traumas sociotrópicos" como la privación social o la re
jección (Beck, 1983).
Con el tiempo, se hizo evidente que los mismos
tipos de creencias predisponían a los individuos a
desarrollar trastornos de ansiedad, con la diferencia de
que en los trastornos de ansiedad los factores estresantes
congruentes eran la amenaza de fracaso o abandono, en
lugar de la ocurrencia real del acontecimiento.
aprendiendo mucho sobre las funciones normales a partir
del estudio de la psicopatología. Por ejemplo, el sesgo
negativo sistemático en la depresión y el sesgo positivo
en la manía (Beck, 1967) suponen la presencia de sesgos
similares pero más sutiles en las reacciones cotidianas
normales. De hecho, el sesgo positivo se ha
Extrapolaciones de lo anormal a lo normal
Creo
370
que
hemos
aprendido
y
podemos
seguir
Abril 199 I - American Psychologist
reconocido desde hace tiempo y demostrado más
recientemente en experimentos de "brillo ilusorio"
(Alloy y Abramson, 1979). No tan obvia es la
aclaración de las preocupaciones cotidianas por la
salud, etc., iniciada por los estudios de los as pectos
cognitivos de la hipocondriasis (Salkovskis, 1989) y el
pánico (Beck, 1976, 1987a). La preocupación excesiva
por la evaluación en las fobias sociales y por el peligro
físico en las fobias personales (p. ej., alturas, espacios
abarrotados, animales pequeños) apuntan a fuentes
similares de ansiedad en la psicología de la vida
cotidiana.
Los sesgos también sugieren cómo el "cambio
cognitivo" puede influir en el contenido en cada etapa del
procesamiento cognitivo. Empezando por la selección
preferente (abstracción) de los datos, pasando por la
evaluación, la interpretación y el recuerdo a partir de
la recuperación a corto plazo, el contenido del
procesamiento cognitivo viene determinado por los
esquemas activados. Incluso la recuperación de la
memoria a largo plazo está influida por estos
esquemas.
ganancia. La ansiedad y la ira, emociones "negativas",
son provocadas por la percepción de amenazas, pero el
contenido de la atención difiere. En la ansiedad, la
atención se centra en la vulnerabilidad del individuo,
que intenta
proteger
evitando,
escapando
o
inhibiéndose. (Para aclarar la confusa terminología, he
utilizado el término miedo para designar la valoración
cognitiva o intelectual de un peligro -por ejemplo,
miedo a caerse- y el término ansiedad para designar la
consecuencia emocional de esta valoración; Beck y
Emery, 1985). En
Hipótesis de continuidad
Diversos
síndromes
psicopatológicos
parecen
representar formas exageradas y persistentes de
respuestas emocionales normales. Así, existe una
continuidad entre el contenido de las respuestas
"normales" y las experiencias emocionales excesivas o
inadecuadas asociadas a la psicopatología. En la
depresión, la sensación de derrota y la
la retirada de la inversión en las personas y en los
objetivos habituales se vuelve omnipresente e incesante
y, en consecuencia, la tristeza es omnipresente e
incesante. En la manía, aumenta la inversión en la
expansión y la actividad dirigida a objetivos y, en
consecuencia, la euforia. Los trastornos de ansiedad se
manifiestan por una sensación de vulnerabilidad
generalizada e intensificada y la consiguiente motivación
hacia la autodefensa y la huida.
El modelo de psicopatología propone que el
comportamiento
disfuncional
excesivo
y
las
emociones angustiosas o el afecto inapropiado que se
encuentran en varios trastornos psiquiátricos son
exageraciones de procesos adaptativos normales
(Beck, 1976).
Tipología de las emociones
El estudio de los datos clínicos condujo a la
formulación de una tipología de emociones
"normales". Concebí al menos cuatro emociones
básicas que eran evocadas por un perfil cognitivo o
conceptualización específicos. En resumen, la
estructuración cognitiva de pérdida, ganancia o
amenaza conducía a una emoción de respuesta
específica. La tristeza parecía ser invocada por la
percepción de pérdida, privación o derrota. La respuesta
es la retirada en los objetivos perdidos y la inversión
emocional de la fuente de decepción. Por el contrario,
la euforia se produce por la percepción de una
Abril I 99I - American Psychologist
371
Por el contrario, los individuos enfadados se centran
más en las cualidades ofensivas de la amenaza que en su
propia vulnerabilidad y tratan de eliminar la amenaza
mediante el contraataque. Wickless y Kirsch (1988) han
proporcionado un apoyo limitado a las configuraciones
cognitivas.
Orígenes evolutivos de los programas cognitivos
Otra serie de especulaciones intenta vincular los
patrones estructurales (esquemas cognitivos) con la
etología y los mecanismos evolutivos. Propuse que el
análogo de las estructuras cognitivas relevantes para la
depresión, los trastornos de ansiedad y similares no se
originó de novo con el homo sapiens, sino que
evolucionó a lo largo de milenios. Los programas que
podrían haber tenido valor para la supervivencia en la
naturaleza y que no estaban bien adaptados a las
complejidades de la vida moderna podrían estar
implicados en la psicopatología (Beck y Freeman,
1990).
Aunque extrapolar la etología animal a la humana
entraña ciertos riesgos, las similitudes son tan
sorprendentes que los escritores han utilizado las
observaciones de los animales para aclarar las
reacciones humanas (Darwin, 1872). Creo que las
analogías animales sirven de base para aclarar muchos
aspectos del comportamiento humano normal y anormal
(para la ansiedad y sus trastornos, véase Beck y Emery,
1985). Más recientemente me ha impresionado la
relevancia de las observaciones del comportamiento de
los primates para la depresión en humanos (Beck,
1987b).
los pensamientos automáticos o cognitivos dan forma a
las respuestas afectivas, conductuales y motivacionales.
La intervención a nivel cognitivo puede reducir los demás
síntomas, mientras que la persistencia o exacerbación de
los procesos cognitivos puede mantener o aumentar los
demás síntomas.
La cognición como sustantivo singular se refiere a
varios procesos del procesamiento cognitivo o de la
información: percepción, interpretación, recuerdo y, como
tal, forma parte de un modelo circular. Cada uno de los
sistemas psicológicos (cognición, afecto, motivación) está
interconectado.
Desafíos para el modelo cognitivo
La Cuestión o/Causa/idad
Una de las proposiciones más frecuentemente atribuidas
al modelo cognitivo de la depresión es "las cogniciones
causan la depresión" (por ejemplo, véase Lewinsohn,
Steinmetz, Larson y Franklin, 1981). En otro lugar he
argumentado que parece descabellado asignar un papel
causal a las cogniciones porque los pensamientos
automáticos negativos constituyen una parte integral
de la depresión, al igual que los síntomas
motivacionales, afectivos y conductuales. Concluir que
las cogniciones causan la depresión es análogo a afirmar
que los delirios causan la esquizofrenia (Beck et al.,
1979).
En primer lugar, consideremos la definición del
término cogniciones. En ocasiones he utilizado esta
palabra como un término más técnico para referirme a
los pensamientos automáticos. Como tal, cogniciones o
pensamientos automáticos
Los
pensamientos
automáticos,
según
mis
observaciones, existen como denominador común de
todos los tipos de depresión y, de hecho, pueden ser
signos esenciales de la depresión. Sin embargo, puede
surgir confusión como resultado de la hipótesis de la
primacía, que afirma que cuando la depresión está
establecida, las inter pretaciones que se manifiestan en
370
Abril 199 I - American Psychologist
de modo que los cambios en un sistema pueden
producir cambios en otros sistemas. Así, un individuo
que se pone artificialmente triste o ansioso (por
ejemplo, como efecto secundario de una droga) puede
"leer" la tristeza o la ansiedad como indicativas de
pérdida o peligro. El sistema motivacional relevante
para la recaída en la pasividad o la huida puede
activarse.
Una segunda fuente de confusión, relacionada con
la primera, es que la depresión suele considerarse un
estado de ánimo puro y simple (Beck, 1971). Este
concepto quizás se haya visto favorecido por la
subsunción de la depresión bajo la rúbrica de
trastornos afectivos o del estado de ánimo en los
diversos manuales diagnósticos y estadísticos de la
Asociación Americana de Psicología. En
consecuencia, la cognición negativa se ha tratado como
algo aparte de la depresión, como un epifenómeno,
causa o consecuencia (Lewinsohn et al., 1981). Una
fuente relacionada de confusión ha surgido de los
estudios experimentales de la inducción del estado de
ánimo. Como ha señalado Riskind (1983), estas
manipulaciones pueden describirse tanto como
"cebado cognitivo" como inducción del estado de
ánimo.
Una tercera fuente de confusión ha sido mi
postulación del papel de los esquemas cognitivos en la
depresión y la ansiedad. En este caso, los esquemas
(según la teoría) se activan. Los esquemas negativos
altamente cargados se anteponen a los esquemas más
adaptativos y, por lo tanto, constituyen el cambio
cognitivo negativo. Es posible que otros autores hayan
supuesto que yo consideraba el cambio esquemático
como la "causa" de la depresión. Sin embargo, he
considerado la activación de los esquemas como un
mecanismo por el que se desarrolla la depresión, no
como la causa. La causa puede estar en cualquier
combinación de factores biológicos, genéticos, de
estrés o de personalidad, que también pueden ser
contrarrestados por cualquier combinación de dichos
factores (Beck, 1967).
Dicho esto, reconozco que la miteoría incluye la
noción de que en algunos casos la congruencia de la
personalidad y el factor estresante, en presencia de
otros factores posiblemente no identificables, puede
desempeñar un papel causal ("depresión reactiva").
Una elaboración más completa del papel de la
cognición debe abordar cuestiones como (a) ¿Qué
factores producen un cambio en el procesamiento de la
información hacia lo negativo y qué factores
mantienen el cambio? Sabemos, por ejemplo, que
ciertos fármacos (por ejemplo, los antihipertensivos)
pueden provocar ese desplazamiento. (b) ¿De qué
manera los factores de estrés que interactúan con la
personalidad conducen a dicho cambio? (c) ¿Qué papel
desempeñan los factores de protección (por ejemplo, el
apoyo social, la perspicacia, los mecanismos de
afrontamiento, etc.) en la prevención de dicho cambio?
(d) Dado que los fármacos antidepresivos y la terapia
cognitiva producen el mismo resultado final (por
Abril I 99I - American Psychologist
ejemplo, un cambio cognitivo así como un cambio en
los factores biológicos), ¿operan a través de mecanismos
cerebrales similares o diferentes? (e) Dado que los
estudios de seguimiento indican sistemáticamente una
mayor estabilidad de los resultados y menos recaídas
con la terapia cognitiva que con los fármacos
antidepresivos, ¿es esto un indicio de su impacto en
mecanismos cerebrales adicionales o de un impacto más
duradero en los mismos mecanismos cerebrales?
Papel de los factores interpersonales
El modelo cognitivo ha sido criticado por ignorar los
factores interpersonales en la génesis de la depresión
(Coyne &
371
Gotlib, 1983). De hecho, he argumentado en otro lugar
que en la mayoría de los casos (excepto posiblemente en
los casos bipolares de ciclo continuo) la depresión no se
produce en el vacío. Quizás los estresores ambientales
más frecuentes tengan que ver con las relaciones con
otras personas. El papel de la interacción de las
cogniciones de una persona con las de otra se ha
descrito con cierta extensión en un volumen reciente
(Beck, 1988). En esencia, una interacción diádica, como
en una pareja casada, puede conducir a un resultado
patológico cuando los individuos malinterpretan
constantemente el comportamiento del otro y los
motivos del otro y actúan de acuerdo con esta
interpretación errónea. Así, una esposa autónoma puede
interpretar el comportamiento de su marido dependiente
como "Quiere controlarme". (Ella lo interpreta como
"Quiere controlarme". Ella se retira enfadada, lo que él
interpreta como "Realmente no le importo". Él exige
más reafirmación, lo que provoca un mayor
distanciamiento, y él cae en una depresión: "Como ella
no me quiere, yo no soy querible".
Obviamente, los sistemas psicológicos del
individuo deprimido siguen interactuando con los de
otras personas incluso después de que se haya
producido la depresión. Una esposa deprimida, por
ejemplo, puede interpretar la frustración de su marido
por no poder ayudarla como un signo de rechazo
(cogniciones del marido: "No puedo hacer nada para
ayudarla"; cogniciones de la esposa: "Me ha abandonado
porque no le importo"). La mujer reacciona retrayéndose
aún más, lo que desencadena una mayor retirada de
apoyo por parte del marido (Beck, 1988). El hecho de
que la terapia cognitiva pueda ayudar a revertir la
depresión indica que los factores interpersonales
influyen en la depresión.
cuando se hacen atri buciones para las que no hay un criterio
claro en el que basar los juicios, o cuando se hacen
inferencias vagas (pero cruciales) sobre su carácter.
En esta etapa del conocimiento, parece que el mayor
poder explicativo lo proporciona un modelo que estipula
que (a) la organización cognitiva no deprimida tiene una
Realismo depresivo
Varios artículos (por ejemplo, Alloy y Abramson, 1979)
han sugerido que el problema de la depresión es que los
pacientes ven los acontecimientos de forma demasiado
realista (para una crítica de esta investigación, véase
Ackerman y DeRubeis, en prensa). Sin embargo, el
material clínico parece sugerir lo siguiente: En primer
lugar, cuando ocurren acontecimientos negativos que
son complejos o abstractos, el paciente atribuye un
significado o explicación autoevaluativa global amplia.
En segundo lugar, el paciente no piensa en
explicaciones alternativas. A menudo, durante el
tratamiento, los terapeutas descubren que el paciente,
cuando se le pide una explicación más lógica, es capaz
de abandonar su interpretación negativa. En tercer lugar,
es más probable que el sesgo negativo se manifieste
cuando los datos (a) no están inmediatamente presentes
en el aquí y ahora, (b) no son concretos, (c) son
relevantes para la autoevaluación y (d) son ambiguos
(Ris kind, 1983).
Así, clínicamente, es más probable que el paciente
produzca
inferencias negativas exageradas cuando se integran
acontecimientos pasados o se proyectan hacia el futuro,
372
Abril de 1991 - American
Psychologist
positivo, (b) a medida que se desplaza hacia la
depresión, el sesgo cognitivo positivo se neutraliza,
(c) a medida que se desarrolla la depresión, se
produce un sesgo negativo, (d) en los casos bipolares
se produce un cambio pronunciado hacia un sesgo
positivo exagerado a medida que se desarrolla la fase
maníaca.
Estudios empíricos sobre la depresión
Se han realizado numerosas investigaciones destinadas
a probar diversas hipótesis generadas por el modelo
cognitivo de la depresión. En una revisión de 180
artículos que incorporaban 220 estudios de este
modelo, Ernst (1985) informó de que el 91% apoyaba
el modelo y el 9% no lo apoyaba. Dividió su estudio
en tres partes: tríada cognitiva (150 a favor, 14 en
contra), esquemas (31 a favor, 6 en contra) y
procesamiento cognitivo (19 a favor, 0 en contra). En
general, encontró que cuanto más se aproximaban los
estudios a las observaciones clínicas, más
probabilidades había de que confirmaran las hipótesis
derivadas. Por ejemplo, los estudios de estudiantes
disfóricos tenían menos probabilidades de apoyar las
hipótesis que los estudios de pacientes clínicamente
deprimidos. Un análisis crítico más reciente (Haaga,
Dyck y Ernst, en prensa) señala una serie de
deficiencias metodológicas en muchos de estos
estudios.
solapamiento clínico se produce entre los trastornos
depresivos y de ansiedad, la mayor parte de la
investigación se ha dirigido a contrastar el contenido
cognitivo específico de la depresión (pérdida, derrota,
privación) con la ansiedad (peligro, amenaza). La
Cognition Checklist, por ejemplo, diferenciaba a los
pacientes depresivos y ansiosos en función de sus
puntuaciones recíprocas en las subescalas. Los pacientes
depresivos puntuaban más alto en las subescalas de
Pérdida-Derrota, mientras que los pacientes ansiosos
puntuaban más alto en la subescala de Peligro (Beck et
al., 1987). Además, en comparación con los pacientes
ansiosos, los pacientes depresivos asignaron altas
probabilidades de
Hipótesis de negatividad
De todas las hipótesis, la omnipresencia del
pensamiento negativo en todas las formas de depresión,
sintomática o sindrómica, ha sido la más
uniformemente apoyada (Haaga et al., 1990). En los
primeros estudios (Beck, 1967), los temas de los
sueños, los recuerdos tempranos, las medidas del
autoconcepto y las respuestas a las pruebas proyectivas
mostraban un alto grado del contenido idiosincrásico
típico de los depresivos en comparación con los
pacientes
psiquiátricos
no
deprimidos.
Los
cuestionarios específicos diseñados para evaluar los
componentes de la tríada cognitiva (por ejemplo, Beck,
Brown, Steer, Eidelson y Riskind, 1987; Beckham,
Leber, Watkins, Boyer y Cook, 1986; Crandall y
Chambless, 1986) han sido bien documentados.
Eaves (1982), por ejemplo, demostró que el
Cuestionario de Pensamiento Automático (Hollon &
Kendall, 1980) separaba correctamente el 97% de los
sujetos depresivos de los normales y no identificaba
erróneamente a ninguno de los sujetos normales
como deprimido.
La universalidad de los fenómenos cognitivos
se ha constatado en todos los tipos y subtipos de
depresión,
unipolar y bipolar, reactiva y endógena (véase, por
ejemplo, Hollon, Kendall y Lumry, 1986).
La hipótesis de la especificidad del contenido
propone que cada
El trastorno depresivo tiene un perfil cognitivo
específico y exclusivo. Dado que la mayor parte del
Abril de 1991 - American Psychologist
373
un resultado negativo de sus problemas específicos y
una baja probabilidad de un resultado positivo (Beck,
Riskind, Brown y Sherrod, 1986).
La hipótesis de la especificidad fue respaldada por
Greenberg y Beck (1989), quienes descubrieron que en
la autoevaluación y el recuerdo, los depresivos tendían a
respaldar cogniciones de contenido depresivo (pérdida,
etc.), mientras que los pacientes ansiosos respaldaban
cogniciones de contenido ansioso (peligro, etc.).
Por último, un análisis factorial de todas las escalas
cognitivas
diseñados para medir específicamente el contenido
cognitivo de la depresión o la ansiedad produjeron las
cargas apropiadas en los factores de depresión y
ansiedad (D. A. Clark, Beck y Brown, 1989).
deprimidos que en sujetos de control no deprimidos. Un
estudio más "fisiológico" mostró un procesamiento más
eficiente de los estímulos verbales negativos en pacientes
deprimidos que en no deprimidos, utilizando las ondas
P300 como marcador (Blackbum, Roxborough, Muir,
Glabus y Blackwood, 1990). Gilson (1983) halló
Primacía cognitiva
Propuse que en la depresión el procesamiento negativo
de la información conduce a los demás síntomas (Beck,
1964). Aunque es difícil establecer la primacía de un
único fenómeno, las pruebas de esta hipótesis han sido
diversas y, en general, de apoyo. Un enfoque indicaba
que los cambios en la cognición precedían a los cambios
en el afecto (Rush, Weissenburger y Eaves, 1986). Otra
línea de investigación mostró que la manipulación
dirigida a aumentar el contenido de pensamiento negativo
en pacientes deprimidos aumentaba los índices de
depresión autoinformados y electromiográficos
corrugadores. Por el contrario, Teasdale y Fennell
(1982) demostraron que la reducción activa del
contenido de pensamiento negativo conducía a la mayor
reducción del afecto negativo en pacientes deprimidos.
Por último, Beck, Kovacs y Weissman (1975) intentaron
abordar esta cuestión centrándose en una hipótesis
específica, a saber, que la desesperanza es el ingrediente
cognitivo crucial de la intención suicida. Los estudios
clínicos indicaron que la desesperanza era la variable
que vinculaba la depresión con los deseos suicidas. Dos
estudios prospectivos mostraron que los pacientes con
puntuaciones elevadas en la Escala de desesperanza de
Beck tenían más probabilidades de suicidarse durante
un seguimiento de cinco años que los pacientes con
puntuaciones más bajas (pacientes hospitalizados: Beck,
Steer, Kovacs y Garrison, 1985; pacientes ambulatorios:
Beck, Brown, Berchick, Stewart y Steer,
1990).
Procesamiento cognitivo
La mayoría de los estudios han apoyado la observación
de que al enlazar la cadena cognitiva -percepción,
recuerdo, interpretación- se hace evidente un
procesamiento sesgado del material negativo entre los
depresivos. Cabe señalar que este procesamiento
cognitivo no es más consciente que el funcionamiento
de los órganos internos, pero sus productos pueden ser
conscientes (Beck, 1987b).
Percepción. Varios estudios (Dunbar y Lishman,
1984; Powell y Hemsley, 1984) han indicado un umbral
de reconocimiento más bajo para estímulos verbales o
pictóricos negativos brevemente expuestos en pacientes
374
Abril de 1991 - American
Psychologist
que, aunque los sujetos normales eran más propensos a
percibir escenas positivas, los sujetos deprimidos
percibían escenas negativas con más frecuencia en un
experimento de rivalidad binocular.
Recuerdo. Bradley y Mathews (1988)
informaron de un sesgo negativo en el recuerdo de
adjetivos negativos en la depresión. Además, es más
probable que los pacientes deprimidos subestimen el
recuerdo de la retroalimentación positiva en relación
con la negativa (DeMonbreun y Craighead, 1977;
Gotlib, 198 I).
Memoria a largo plazo. D.M. Clark y Teasdale
(1982) recuperaron más recuerdos negativos en un
momento del día en que los pacientes estaban más
deprimidos que en un momento del día en que estaban
menos deprimidos.
Inferencias negativas. Varios estudios
administraron a los pacientes escenarios con múltiples
opciones de conclusiones o resultados. Los estudios
mostraron sistemáticamente un sesgo a favor de un
significado personal negativo entre los pacientes
deprimidos (por ejemplo, Krantz y Hammen, 1979).
normales
expuestos
a
estresores
naturalistas
proporcionaron información útil para comprender la
relación estrés-diátesis. El estudio de Stiles (1990)
sobre la formación de síntomas depresivos en reclutas
del ejército noruego separados de sus familias y
asignados a entrenamiento en el norte de Noruega
indicó que aquellos individuos que desarrollaron síntomas
de depresión puntuaron más alto en la Escala de
Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978) en
el momento de la inducción que aquellos que no lo
hicieron. En futuros estudios, la vulnerabilidad
cognitiva puede estudiarse mejor durante los periodos
asintomáticos, utilizando
Congr11encia entre personalidad y factores de estrés
Tras mis propias observaciones clínicas de que los
pacientes que daban mucha importancia a la cercanía, la
intimidad y la dependencia y tenían creencias
relevantes (por ejemplo, "Si no me quieren nunca
podré ser feliz") eran hipersensibles a cualquier
acontecimiento que pareciera representar la retirada
de afecto o apoyo, propuse que la congruencia entre
acontecimientos externos y tipos de personalidad
específicos podría producir depresión. Al mismo
tiempo, Shaw (comunicación personal, 1980) sugirió
que los pacientes más autónomos que él trataba eran
hipersensibles al fracaso percibido.
Para probar esta noción, mi grupo desarrolló una
escala (la Escala de Sociotropía-Autonomía) diseñada
para ubicar a los pacientes en las dimensiones de
creencia de la autonomía y la sociotropía. Los grupos
"puros" seleccionados para puntuaciones altas en una
dimensión y bajas en la otra se designarían, a efectos
experimentales, como sociotrópicos y autónomos. A
continuación, varios estudios trataron de demostrar la
relación entre el "tipo de personalidad" y el factor
estresante
correspondiente.
Varios
estudios
retrospectivos algo problemáticos de pacientes
deprimidos proporcionan un apoyo desigual a esta
hipótesis. Sin embargo, en un estudio, Hammen y su
grupo (Hammen, Ellicott, Gitlin y Jamison, 1989)
observaron una congruencia entre los acontecimientos
vitales y el tipo de personalidad. Un estudio posterior
más refinado (Hammen, Ellicott y Gitlin, 1989)
demostró que esta relación sólo se mantenía para los
pacientes que puntuaban alto en la escala de
autonomía. Por el contrario, Segal, Shaw y Vella
(1989) hallaron congruencia de los acontecimientos
vitales sólo entre los pacientes sociotrópicos que
recaían.
Los estudios prospectivos de individuos
Abril de 1991 - American Psychologist
375
técnicas de imprimación como las descritas por
Miranda y Persons (1988).
Psychology, 96. 179-183.
Beck, A. T., y Emery, G., con Greenberg, R. L. (1985). Trastornos de
ansiedad y fobias: Una perspectiva cognitiva. New York: Basic Books.
Conclusión
Volviendo a la pregunta que planteé en 1976, "¿Puede
una psicoterapia incipiente desafiar a los gigantes del
campo -el psicoanálisis y la terapia de conducta-?",
parece que el trabajo de las últimas tres décadas apoya
el modelo cognitivo de la depresión y, cada vez más, el
de los trastornos de pánico, el trastorno de ansiedad
generalizada y otros trastornos. Se ha trabajado para
responder a las preocupaciones de Coyne y Gotlib
(1983) y otros críticos, pero aún queda mucho por hacer
para apuntalar el modelo cognitivo.
Los estudios clínicos indican la utilidad de la
terapia cognitiva en una amplia variedad de trastornos,
en particular la depresión y los trastornos de ansiedad.
Quedan por realizar más estudios sistemáticos sobre la
eficacia de la terapia cognitiva en el tratamiento de una
amplia gama de psicopatologías. La preparación y
publicación de manuales de tratamiento que incorporan
conceptualizaciones cognitivas específicas y estrategias
congruentes para diversas afecciones, como los
trastornos delirantes e impulsivos, ya han sentado las
bases para estos estudios. En este momento, la terapia
cognitiva ha dejado de ser una terapia incipiente y ha
demostrado su capacidad para volar por sus propios
medios. Queda por ver hasta dónde llegará.
REFERENCIAS
Ackerman, R., & DeRubeis, R. (en prensa). ¿Es real el realismo
depresivo?
Revista de Psicología Clínica.
Alford, B., & Norcross, J. (en prensa). La terapia cognitiva como terapia
integradora. Revista de Psicoterapia Integrativa.
Alloy, L. B., y Abramson, L. Y. (1979). Juicio de contingencia en
estudiantes deprimidos y no deprimidos: ¿Más tristes pero más sabios?
Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485.
Beck, A. T. (1961). Una investigación sistemática de la depresión.
Compre hensive Psychiatry, 2, 163-170.
Beck, A. T. (1964). Pensamiento y depresión: JI. Teoría y terapia.
Archivos de Psiquiatría General, IO. 561-571.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and
theoretical aspects. Nueva York: Harper & Row.
Beck, A. T. (1971). Cognición, afecto y psicopatología. Archivos de
Psiquiatría General, 24, 495-500.
Beck, A. T. ( 1976). La terapia cognitiva y los trastornos emocionales.
New York: International Universities Press.
Beck, A. T. (1983). Terapia cognitiva de la depresión: New perspectives. En
P. J. Clayton & J. E. Barnett (Eds.), Treatment of depression: Viejas
controversias y nuevos enfoques (pp. 265-284). New York: Raven
Press.
Beck, A. T. ( I987a). Enfoques cognitivos del trastorno de pánico: Teoría
y terapia. En S. Rachman & J. Maser (Eds.), Panic: Psychological
perspectives (pp. 91-109). Hillside, NJ: Erlbaum.
Beck, A. T. ( I987b). Modelos cognitivos de la depresión. Journal of
Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1, 5-37.
Beck, A. T. (1988). El amor nunca es suficiente. Nueva York: Harper
& Row. Beck, A . T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. L., & Steer,
R. A.
(1990). Relación entre desesperanza y suicidio final: A replication with
psychiatric outpatients. Revista Americana de Psiquiatría, 147.
190-195.
Beck, A. T., Brown, G., Steer, R. A., Eidelson, J. I. y Riskind, J. H.
(1987). Diferenciación entre ansiedad y depresión: A test of the
cognitive content-specificity hypothesis. Journal of Abnormal
376
Abril de 1991 - American
Psychologist
Beck, A. T., y Freeman, A. (1990). Terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad. New York: Guilford.
Beck, A. T., Kovacs, M., y Weissman, A. (1975). Hopelessness aod
suicidal behavior: An overview. Journal of the American Medical
Association, 234, 1146-1149.
Beck, A. T., Riskind, J. H., Brown, G., & Sherrod, A. (1986, junio) A
comparison of likelihood estimates for imagined positive amt
negative outcomes in anxiety amt depression. Ponencia
presentada en el Annual
Reunión de la Society for Psychotherapy Research, Wellesley, MA.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive
State University. (University Microfilms No. AAD83-2735 I)
Gotlib, I. H. (1981). Self-reinforcement and recall: Déficits diferenciales
en pacientes psiquiátricos hospitalizados deprimidos y no deprimidos.
Journal of Ab normal Psychology, 90, 521-530.
Greenberg, M. S., y Beck, A. T. (1989). Depression versus anxiety: A test
of the content-specificity hypothesis. Journal of Abnormal Psy
chology, 98, 9-13.
Haaga, D. A. F., Dyck, M. J., & Ernst, D. (en prensa). Empirical status
de la terapia cognitiva de la depresión. Psychological Bulletin.
therapy of depression (Terapia cognitiva de la depresión).
New York: Guilford.
Beck, A. T., Steei; R. A., Kovacs, M., & Garrison, B. (1985). H
lessness andeventual suicide: A 10-year prospective study of
patients hospi talized with suicidal ideation. American Journal of
Psychiatry, 142, 559-563.
Beckham, E. E., Leber, W. R., Watkins, J. T., Boyer, J. L., & Cook,
J.B. (1986). Desarrollo de un instrumento para medir la tríada
cognitiva de Beck: The Cognitive Triad Inventory. Journal of
Consulting amt Clinical Psychology, 54, 566-567.
Blackbum, I. M., Roxborough, H. M., Muir, W. J., Glabus, M., &
Blackwood, D. H. R. (1990). Perceptual and psychological
dysfunction in depression. Psychological Medicine, 20, 95-103.
Bradley, B. P., y Mathews, A. (1988). Memory bias in recovered
clinical depressives. Cognition and Emotion, 2. 235-245.
Butler, G., Fennell, M., Robson, P. y Gelder, M. (1991). A comparison
of behavior therapy and cognitive theory in the treatment of
generalized anxiety disordei (Comparación de la terapia conductual
y la teoría cognitiva en el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada): Journal of Consulting and Clinical Psychology,
59, 167-175.
Clark, D. A., Beck, A. T., y Brown, G. (1989). Cognitive mediation in
pacientes ambulatorios de psiquiatría general: A test of the contentspecificity hy pothesis. Journal of Personality and Social
Psychology, 56, 958-964.
Clark, D. M. (1986). Un enfoque cognitivo del pánico. Behaviour
Research and Therapy, 24, 461-470.
Clark, D. M., y Teasdale, J. D. (1982). Diurnal variation in clinical
depresión y accesibilidad de los recuerdos de experiencias positivas
y negativas. Journal of Abnormal Psychology, 91, 87-95.
Coyne, J.C., y Gotlib, I. H. (1983). The role of cognition in depression:
A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.
Crandall, C. J., y Chambless, D. L. (1986). The validation ofan
inventory for measuring depressive thoughts: The Crandell
Cognitions Inventory. Behaviour Research and Therapy, 24,
403-411.
Darwin, C. R. (1872). La expresión de las emociones en el
hombre y un imals. London: John Murray.
DeMonbreun, B. G., y Craighead, W. E. (1977). Distortion
ofperception and recall of positive and neutral feedback in
depression; Cognitive Therapy and Research. J. 311-329.
Dobson, K. S. (1989). Un meta-análisis de la eficacia de la terapia
cognitiva
para la depresión. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57,
414-419.
Dunbar, G. C., y Lishman, W. A. (1984). Depresión, memoria de
reconocimiento y tono hedónico: A signal detection analysis. British
Journal of Psychiatry, /44, 376-382.
Eaves, G. (1982). Cognitive patterns in endogenous amt nonendogenous
depresiones mayores unipolares. Tesis doctoral inédita, Uni
versidad de Texas, Centro de Ciencias de la Salud, Dallas.
Ellis, A. (1962). Razón y emoción en psicoterapia. New York: Lyle
Stewart.
Ernst, D. (1985). La teoría cognitiva de la depresión de Beck: A status
report.
Manuscrito inédito, Universidad de Pensilvania.
Garner, D. M., y Bemis, K. M. (1982). A cognitive-behavioral approach
to anorexia nervosa (Enfoque cognitivo-conductual de la anorexia
nerviosa). Cognitive Therapy and Research (Terapia cognitiva e
investigación), 6, 123-150.
Gilson, M. (1983). Depression as measured by perceptual
dominance in binocular rivalry. Tesis doctoral inédita, Georgia
Abril de 1991 - American Psychologist
377
Hammen, C., Ellicott, A., & Gitlin, M. (1989). Vulnerability to specific
life events and prediction of course of disorder in unipolar depressed
patients. Canadian Journal of Behavioural Science (Revista
canadiense de ciencias del comportamiento), 21. 377-388.
Hammen, C., Ellicott, A., Gitlin, M., & Jamison, K. R. (1989). Soci
otropía/autonomía y vulnerabilidad a acontecimientos vitales
específicos en pacientes con depresión unipolar y trastornos
bipolares. Journal of Abnormal Psychology, 98, 1147-1159.
Hollon, S. D., y Garber, J. (1990). Terapia cognitiva para la depresión: A
social cognitive perspective. Persana/ily and Social Psychology Bulletin,
16, 58-73.
Hollon, S. D., y Kendall, P. C. (1980). Cognitive self-statements in
depresión: Desarrollo de un cuestionario de pensamientos automáticos.
Terapia cognitiva e investigación, 4, 383-395.
Hollon, S. D., Kendall, P. C., & Lumry, A. (1986). Specificity of de
pressotypic cognitions in clinical depression. Journal of Abnormal
Psychology, 95, 52-59.
Hollon, S. D., y Najavits, L. (1988). Review of empirical studies of
cognitive therapy. En A. J. Frances & R. E. Hales (Eds.), American
psychiatric press review of psychiatry (Vol. 7, pp. 643-666).
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Krantz, S., y Hammen, C. (1979). Evaluación del sesgo cognitivo en la
depresión. Journal of Abnormal Psychology, 88, 611-619.
Lewinsohn, P. M., Steinmetz, J. L., Larson, D. W., & Franklin, J. (1981).
Depression-related cognitions: ¿Antecedente o consecuencia? Journal
of Abnormal Psychology, 90. 213-219.
Mathews, A. (1990). ¿Por qué preocuparse? Toe función cognitiva de la
ansiedad.
Behaviour Research and Therapy, 28, 455-468.
Miller, I. W., Norman, W. H., & Keitne, G. I. (1989). Cognitive-be
havioral treatment of depressed inpatients: Six- and twelve-month
follow-up. American Journal of Psychiatry, 146, 1274-1279.
Miranda, J., y Persons, J.B. (1988). Las actitudes disfuncionales
dependen del estado de ánimo. Journal of Abnormal Psychology,
97, 76-79.
Perris, C. (1988). Terapia cognitiva con esquizofrénicos. New York:
Guilford.
Powell, M., y Hemsley, D.R. (1984). Depression: ¿A breakdown of per
ceptual defence? British Journal of Psychiatry, 145. 358-362.
Riskind, J. H. (1983, agosto). Misconceptions of the cognitive model of
depression. Ponencia presentada en la 9 I Convención Anual de la
American Psychological Association, Anaheim, CA.
378
Rush, A. J., Weissenburger, J., y Eaves, G. (1986). ¿Predicen los patrones
de pensamiento los síntomas depresivos? Terapia cognitiva e
investigación. 10, 225-236.
Salkovskis, P. M. (1989). Problemas somáticos. En K. Hawton, P. M. Sal
kovskis, J. W. Kirk, & D. M. Oark (Eds.), Cognitive-behavioural
approaches to adult psychological disorders: A practical guide
(pp. 235-277). Oxford, Inglaterra: Oxford University Press.
Segal, Z. V., Shaw, B. F., & Vella, D. D. (1989). Estrés vital y depresión:
A test ofthe congruency hypothesis for life event content and
depressive subtype. Canadian Journal of Behavioural Science, 21,
389-400.
Shea, M. T., Elkin, I., Imbet; S. D., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Collins,
J. F., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Krupnick, J., Dolan, R. T., &
Parlolf, M. B. (1990). Course of depressive symptoms over follow-up:
Findings from the National Institute of Mental Health treatment of
depression collaborative research program. Manuscrito presentado
para su publicación.
Sokol, L., Beck, A. T., &Oark, D. A. (1989, junio). A controlled
treatment trial of cognitive therapy for panic disorder. Ponencia
presentada en el Congreso Mundial de Terapia Cognitiva, Oxford,
Inglaterra:
Sokol, L., Beck, A. T., Greenberg, R. L., Berchick, R. J., & Wright,
E. D. (1989). Cognitive therapy of panic disorder. A non-pharma
cological alternative. Journal of Nervous and Mental Diseases, 177,
711-716.
Stiles, T. C. ( I990). Factores de vulnerabilidad cognitiva en el
desarrollo y mantenimiento de la depresión. Tesis doctoral,
Universidad de Trondheim, Trondheim, Noruega.
Teasdale, J. D., y Fennell, M. J. V. (1982). Efectos inmediatos sobre la
depresión de las intervenciones de terapia cognitiva. Cognitive
Therapy and Re search, 6, 343-352.
Weissman, A., y Beck, A. T. (1978). Desarrollo y validación de la
Escala de Actitudes Disfuncionales. Ponencia presentada en la
convención anual de la Association for Advancement of Behavior
Therapy, Chicago.
Wickless, C., y Kirsch, I. (1988). Correlatos cognitivos de la ira, la
ansiedad y la tristeza. Terapia cognitiva e investigación, I 2, 367377.
Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., O'Brien, C. P., Blaine, J.,
Fox, S., Herman, I., & Beck, A. T. (1984). Severity of psychiatric
symptoms as a predictor of benefits from psychotherapy: The Veterans
Administration-Penn Study. American Journal of Psychiatry, 141,
1172-1177.
Abril de 1991 - American
Psychologist