Michael A Gropper, Neal H Cohen, Lars I Eriksson, Lee A Fleisher compressed
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Miller. Anestesia Novena edición Lars I. Eriksson, MD, PhD, Michael A. Gropper, MD, PhD FRCA Editor jefe Professor and Chair Department of Anesthesia and Perioperative Care Professor of Physiology Investigator, Cardiovascular Research Institute University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California Editor honorario Professor and Academic Chair Department of Physiology and Pharmacology Section for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Function Preoperative Medicine and Intensive Care Karolinska Institutet and Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden Ronald D. Miller, MD Lee A. Fleisher, MD Professor Emeritus of Anesthesia and Perioperative Care Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California Robert D. Dripps Professor and Chair Department of Anesthesiology and Critical Care Professor of Medicine Perelman School of Medicine Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Coeditores Neal H. Cohen, MD, MPH, MS Kate Leslie, MBBS, MD, Professor of Anesthesia and Perioperative Care MEpid, MHlthServMt, Professor of Medicine Vice Dean Hon DMedSci, FANZCA University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California Professor and Head of Research Department of Anaesthesia and Pain Management Royal Melbourne Hospital Melbourne, Australia Jeanine P. Wiener-Kronish, MD Henry Isaiah Dorr Professor of Research and Teaching in Anaesthetics and Anaesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Anesthetist-in-Chief Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España Miller’s Anesthesia, 9e Copyright © 2020 by Elsevier, Inc. All rights reserved. Previous editions copyrighted 2015, 2010, 2005, 2000, 1994, 1990, 1986, 1981 Cover image: Opioid analgesics like morphine and fentanyl act by turning on the μ-opioid receptor. Recent advances have enabled visualization of the three-dimensional shape of the μ-opioid receptor (blue) and the pocket where endorphins and opioids (yellow) bind. Courtesy Aashish Manglik, MD, PhD, Assistant Professor, Departments of Pharmaceutical Chemistry and Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco. Chapters 6 and 7: Stephanie M. Oberfrank, Marcus Rall, Peter Dieckmann, Michaela Kolbe, and David M. Gaba retain copyright for their original figures/images. ISBN: 978-0-323-59604-6 This translation of Miller’s Anesthesia, 9e, by Michael A. Gropper, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta traducción de Miller’s Anesthesia, 9.ª ed., de Michael A. Gropper, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Inc. Miller. Anestesia, 9.ª ed., de Michael A. Gropper ©2021 Elsevier España, S.L.U., 2010, 2015. ISBN obra completa: 978-84-9113-736-8 ISBN volumen 1: 978-84-9113-7344 ISBN volumen 2: 978-84-9113-735-1 eISBN: 978-84-1382-050-7 Todos los derechos reservados. Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45). Advertencia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en esta obra. Revisores científicos: Luis Fernando Simón Cirujano Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid Alexandra Smaranda Andonie Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora asociada de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid Cristina Massa Gómez Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora asociada de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid Joaquín Otero Carrasco Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Fellow of the College of Anaesthetists at the Royal College of Surgeons in Ireland Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial S.L. Depósito legal: B. 1.915 - 2021 Impreso en España Hay pocos libros de texto tan estrechamente identificados con una única persona como Miller. Anestesia. Desde la publicación de su primera edición en 1981, es difícil imaginar a alguien que se esté formando en el campo de la anestesia, con independencia de su país de origen o de la localización de su centro formativo o de trabajo, que no haya tenido contacto con este libro. Miller. Anestesia es el recurso definitivo para todos los que practican o estudian la anestesia y sus diversas subespecialidades. Ronald Miller llegó desde Indiana y, en 1968, completó su ciclo formativo en anestesia en la University of California, San Francisco (UCSF), que comprendía un máster en farmacología, y que constituiría una experiencia que marcaría su dedicación a lo largo de toda su vida a la enseñanza de la anestesia. Poco después, Miller dejó San Francisco para servir a su país en Vietnam, donde prestó asistencia a los heridos en el Hospital Naval de Da Nang, recibiendo por su labor la Estrella de Bronce por Servicio Meritorio. El doctor Miller regresó con algo más que una prestigiosa medalla, ya que en el curso de su experiencia bélica comenzó a gestarse su interés por la medicina transfusional, de modo que, mientras prestaba servicio, iba recopilando datos y estudiando a fondo los mecanismos de la coagulopatía y de las transfusiones masivas. Este trabajo fundamental generaría importantes cambios prácticos en la medicina transfusional. Poco después de su retorno a la UCSF, inició su prestigioso trabajo sobre el bloqueo neuromuscular, que también incorporó cambios prácticos significativos, que tendrían repercusiones a nivel mundial. Como máximo responsable en el campo de la anestesia en la UCSF durante 25 años, el doctor Miller creó un departamento que se convertiría en legendario, en el que se formarían cientos de anestesiólogos, que se constituirían en auténticos líderes mundiales en el marco de nuestra especialidad. Más de 20 antiguos alumnos del programa de formación especializada creado por Miller (entre ellos dos de los coeditores de El doctor Stuart Cullen, presidente inaugural del Departamento de Anestesia, observa al doctor Ronald Miller mientras realiza un bloqueo regional. la presente edición) se convirtieron en responsables de anestesia en otros tantos departamentos académicos. El doctor Miller desarrolló una prestigiosa carrera profesional como docente, publicó más de 400 trabajos y acumuló galardones concedidos por diversas organizaciones a nivel nacional e internacional, además de tener el honor de ingresar en el Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (actual National Academy of Medicine). Además de gestar, encauzar y dirigir esta obra, entre 1991 y 2006, el doctor Miller fue editor jefe de la revista Anesthesia and Analgesia, replanteando por completo sus fundamentos y convirtiéndola en una de las principales revistas de nuestra especialidad, que atraería a colaboradores de todas las partes del mundo. Aunque Miller. Anestesia es un trabajo colectivo, fue la inspirada visión de Ron Miller la que dio lugar a esta «profunda inmersión» en nuestra especialidad. Mientras que otros textos tendían a la reducción y a regirse por premisas basadas en la concisión, Miller optó por conservar en la obra su planteamiento integral y exhaustivo, que la llevaría a tener ediciones hasta de tres volúmenes, antes de que se concretara la transición a los dos volúmenes del formato actual. A lo largo de casi 40 años, las sucesivas ediciones de esta obra han definido el espacio de nuestra especialidad. Hemos de destacar también la vocación internacional del texto, en el que participan autores y editores de todo el mundo, aportando una perspectiva diversificada de nuestro campo de actividad. Al publicar esta novena edición, somos profundamente conscientes de la historia que la obra atesora y de la imperiosa necesidad de preservar y desarrollar su excelencia. No podemos por menos, pues, que dedicar esta novena edición del libro a su artífice y clarividente inspirador, Ron Miller. Editores asociados Matthew T.V. Chan, MBBS, FANZCA, FHKCA, FHKAM Linda L. Liu, MD The Chinese University of Hong Kong University of California, San Francisco Kristin Engelhard, MD, PhD Vivek K. Moitra, MD University Medical Center, Johannes Gutenberg-University Columbia University Medical Center Malin Jonsson Fagerlund, MD, PhD Ala Nozari, MD, PhD Karolinska University Hospital and Karolinska Institutet Harvard Medical School Kathryn Hagen Andrew Patterson, MD, PhD Aukland District Health Board Emory University School of Medicine Meghan Brooks Lane-Fall, MD, MSHP Marc P. Steurer, MD, MHA, DESA University of Pennsylvania Perelman School of Medicine University of California, San Francisco Lisa R. Leffert, MD Tracey L. Stierer-Smith, MD Massachusetts General Hospital Johns Hopkins University School of Medicine vi Colaboradores Anthony Ray Absalom, MBChB, FRCA, MD Professor, Anesthesiology University Medical Center Groningen University of Groningen Groningen, Netherlands Leah Acker, MD, PhD Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina United States Oluwaseun Akeju, MD, MMSc Associate Professor Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Meredith A. Albrecht, MD, PhD Chief of Obstetric Anesthesia Associate Professor Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin United States J. Matthew Aldrich, MD Medical Director, Critical Care Medicine Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Paul Denney Allen, MD, PhD Professor, Anesthesia University of Leeds Leeds, United Kingdom Professor Emeritus Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Katherine W. Arendt, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota United States Carlos A. Artime, MD Associate Professor and Vice Chair of Finance and Operations Department of Anesthesiology McGovern Medical School at University of Texas Health Science Center Houston, Texas United States Atilio Barbeito, MD, MPH Associate Professor Department of Anesthesiology Duke University Durham, North Carolina United States Brian Bateman, MD, MSc Associate Professor of Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Charles B. Berde, MD, PhD Sara Page Mayo Chair, Pediatric Pain Medicine Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Professor of Anesthesia and Pediatrics Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Sheri Berg, MD Medical Director of the Post-Anesthesia Care Units Director of Anesthesia, ECT Service Director of Anesthesia, MGH Ketamine Clinic Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Miles Berger, MD, PhD Duke Anesthesiology Department Neuroanesthesiology Division Adjunct Faculty Duke Center for Cognitive Neuroscience Senior Fellow Duke Center for the Study of Aging and Human Development Duke University Medical Center Durham, North Carolina United States vii viii Colaboradores Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd, FCCM Associate Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Program Director, Critical Care-Anesthesiology Fellowship Associate Director, Surgical Intensive Care Unit Massachusetts General Hospital Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Boston, Massachusetts United States James L. Blair, DO Assistant Professor Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee United States Michael P. Bokoch, MD, PhD Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Matthias R. Braehler, MD, PhD Professor, Anesthesia and Perioperative Care Medical Director, Post Anesthesia Care Unit University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California United States Kristine E. W. Breyer, MD Associate Professor Anesthesia University of California, San Francisco San Francisco, California United States Emery N. Brown, MD, PhD Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon) Professor Mayo Clinic College of Medicine and Science Consultant Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic Florida Jacksonville, Florida United States David Winthrop Buck, MD, MBA Associate Professor Anesthesiology Cincinnati Children’s Hospital Cincinnati, Ohio United States Daniel H. Burkhardt, III, MD Associate Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Enrico M. Camporesi, MD Emeritus Professor of Surgery and Molecular Pharmacology/Physiology University of South Florida Attending Anesthesiologist and Director of Research TEAMHealth Anesthesia Tampa, Florida United States Javier H. Campos, MD Professor Anesthesia University of Iowa Health Care Iowa City, Iowa United States Warren M. Zapol Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Edward Hood Taplin Professor of Medical Engineering Professor of Computational Neuroscience Institute for Medical Engineering and Science Picower Institute for Learning and Memory Institute for Data Systems and Society Department of Brain and Cognitive Sciences Massachusetts Institute of Technology Boston, Massachusetts United States Vincent W. S. Chan, MD, FRCPC, FRCA Richard Brull, MD, FRCPC Catherine L. Chen, MD, MPH Professor Anesthesia University of Toronto Toronto, Ontario Canada Professor Anesthesia University of Toronto Toronto, Ontario Canada Joyce Chang, MD Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Assistant Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Colaboradores Lucy Lin Chen, MD Associate Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Anne D. Cherry, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina United States Hovig V. Chitilian, MD Assistant Professor Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee United States Jerome C. Crowley, MD, MPH Clinical Fellow in Anesthesia Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Gaston Cudemus, MD Assistant Professor of Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Assistant Professor of Anesthesia Cardiothoracic Anesthesiology and Critical Care Harvard Medical School Heart Center ECMO Director Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Christopher Choukalas, MD, MS Deborah J. Culley, MD Associate Clinical Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Mabel Chung, MD Instructor in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Casper Claudius, MD, PhD Head of Anesthesia Section Department of Anesthesia and Intensive Care Bispebjerg and Frederiksberg Hospital University of Copenhagen Copenhagen, Denmark Neal H. Cohen, MD, MPH, MS © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Lane C. Crawford, MD Professor of Anesthesia and Perioperative Care Professor of Medicine Vice Dean University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California United States Douglas A. Colquhoun, MB ChB, MSc, MPH Clinical Lecturer of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan United States Assistant Professor Anesthesia and Pain Management Harvard Medical School Department of Anesthesiology Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts United States Andrew F. Cumpstey, MA(Cantab), BM BCh, DiMM NIHR BRC Clinical Research Fellow and Specialty Trainee Anesthesia and Critical Care Research Unit University Hospital Southampton Southampton, United Kingdom Andrew Davidson, MBBS, MD, FANZCA, FAHMS Staff Anaesthetist Anaesthesia and Pain Management Royal Children’s Hospital Medical Director, Melbourne Children’s Trials Centre Murdoch Children’s Research Institute Professor, Department of Paediatrics University of Melbourne Melbourne, Victoria Australia Nicholas A. Davis, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Columbia University Medical Center New York, New York United States Hans D. de Boer, MD PhD Anesthesiology, Pain Medicine, and Procedural Sedation and Analgesia Martini General Hospital Groningen Groningen, Netherlands ix x Colaboradores Stacie Deiner, MS, MD Vice Chair for Research Professor Departments of Anesthesiology, Geriatrics and Palliative Care, and Neurosurgery Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York United States Peter Dieckmann, PhD, Dipl-Psych Senior Scientist Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation Center for Human Resources, Capital Region of Denmark Herlev Hospital Herlev, Denmark Professor for Healthcare Education and Patient Safety Department of Quality and Health Technology Faculty of Health Sciences University of Stavanger Stavanger, Norway External Lecturer Department of Clinical Medicine Copenhagen University Copenhagen, Denmark Anne L. Donovan, MD Associate Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care, Division of Critical Care Medicine University of California, San Francisco San Francisco, California United States John C. Drummond, MD, FRCPC Emeritus Professor of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California Staff Anesthesiologist VA San Diego Healthcare System La Jolla, California United States Matthew Dudley, MD Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Roderic G. Eckenhoff, MD Austin Lamont Professor Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania United States David M. Eckmann, PhD, MD Horatio C. Wood Professor of Anesthesiology and Critical Care Professor of Bioengineering University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania United States Mark R. Edwards, BMedSci, BMBS, MRCP, FRCA Consultant in Anaesthesia and Perioperative Medicine Department of Anaesthesia University Hospital Southampton NHS Foundation Trust Honorary Senior Clinical Lecturer University of Southampton Southampton, United Kingdom Matthias Eikermann, MD, PhD Professor Anaesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts United States Nabil M. Elkassabany, MD, MSCE Associate Professor Director; Sections of Orthopedic and Regional Anesthesiology Department of Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania United States Dan B. Ellis, MD Assistant Division Chief, General Surgery Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Kristin Engelhard, MD, PhD Professor Department of Anesthesiology University Medical Center, Johannes Gutenberg-University Mainz, Germany Lars I. Eriksson, MD, PhD, FRCA Professor and Academic Chair Department of Physiology and Pharmacology Section for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Function Preoperative Medicine and Intensive Care Karolinska Institutet and Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden Lisbeth Evered, BSc, MBiostat, PhD Associate Professor Anaesthesia and Acute Pain Medicine St Vincent’s Hospital, Melbourne Associate Professor Anaesthesia, Perioperative and Pain Medicine Unit University of Melbourne Melbourne, Australia Oleg V. Evgenov, MD, PhD Clinical Associate Professor Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine New York University Langone Medical Center New York University School of Medicine New York, New York United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Malin Jonsson Fagerlund, MD, PhD Associate Professor, Senior Consultant Function Perioperative Medicine and Intensive Care Karolinska University Hospital and Karolinska Institutet Stockholm, Sweden Zhuang T. Fang, MD, MSPH, FASA Clinical Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Associate Director, Jules Stein Operating Room David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Marla B. Ferschl, MD Associate Professor of Pediatric Anesthesia Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Emily Finlayson, MD, MSc, FACS Professor of Surgery, Medicine, and Health Policy University of California, San Francisco San Francisco, California United States Michael Fitzsimons, MD Professor Anaesthesia and Critical Care University Hospital Nancy/University of Lorraine Head of the Department OR Department University Hospital Nancy, France Kazuhiko Fukuda, MD, PhD Kyoto University Hospital Department of Anesthesia Kyoto University Hospital Kyoto, Japan David M. Gaba, MD Associate Dean for Immersive and Simulation-based Learning Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Stanford University School of Medicine Stanford, California Founder and Co-Director, Simulation Center Anesthesia VA Palo Alto Health Care System Palo Alto, California United States Daniel Gainsburg, MD, MS Lee A. Fleisher, MD Samuel Michael Galvagno Jr., DO, PhD, MS Stuart A. Forman, MD, PhD © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Thomas Fuchs-Buder, MD, PhD Director, Division of Cardiac Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Associate Professor Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Robert D. Dripps Professor and Chair Department of Anesthesiology and Critical Care Professor of Medicine Perelman School of Medicine Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania United States Professor of Anaesthesia Anaesthesiology Harvard Medical School Anesthetist Anesthesia Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Nicholas P. Franks, BSc, PhD Professor Life Sciences Imperial College London London, United Kingdom xi Professor Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Professor, Urology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York United States Associate Professor Anesthesiology University of Maryland/Shock Trauma Center Baltimore, Maryland United States Sarah Gebauer, BA, MD Anesthesiologist, Elk River Anesthesia Associates Chair, Perioperative Service Line Yampa Valley Medical Center Steamboat Springs, Colorado United States Adrian W. Gelb, MBChB Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Andrew T. Gray, MD, PhD Professor of Clinical Anesthesia Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xii Colaboradores William J. Greeley, MD, MBA Professor Anesthesiology and Critical Care Medicine The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania United States Thomas E. Grissom, MD Associate Professor Anesthesiology University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland United States Michael P. W. Grocott, BSc, MBBS, MD, FRCA, FRCP, FFICM Professor of Anaesthesia and Critical Care Medicine Head, Integrative Physiology and Critical Illness Group CES Lead, Critical Care Research Area University of Southampton Southampton, United Kingdom Michael A. Gropper, MD, PhD Professor and Chair Department of Anesthesia and Perioperative Care Professor of Physiology Investigator, Cardiovascular Research Institute University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California United States Rachel A. Hadler, MD Assistant Professor Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania United States Carin A. Hagberg, MD, FASA Chief Academic Officer Division Head, Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine Helen Shaffer Fly Distinguished Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas United States Dusan Hanidziar, MD, PhD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Göran Hedenstierna, MD, PhD Senior Professor Uppsala University, Medical Sciences Clinical Physiology Uppsala, Sweden Eugenie S. Heitmiller, MD, FAAP Joseph E. Robert, Jr. Professor and Chief Anesthesiology, Pain and Perioperative Medicine Children’s National Medical Center Professor of Anesthesiology and Pediatrics Anesthesiology George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia United States Hugh C. Hemmings, MD, PhD Professor, Anesthesiology and Pharmacology Weill Cornell Medicine Attending Anesthesiologist Anesthesiology New York Presbyterian Hospital Senior Associate Dean for Research Weill Cornell Medicine New York, New York United States Simon Andrew Hendel, MBBS (Hons), FANZCA, GDip Journalism Specialist Anaesthetist Anaesthesia and Perioperative Medicine Trauma Consultant Trauma Service and National Trauma Research Institute The Alfred Hospital Lecturer Anaesthesia and Perioperative Medicine Monash University Retrieval Physician Adult Retrieval Victoria Ambulance Victoria, Melbourne, Victoria Australia Robert W. Hurley, MD, PhD, FASA Professor Department of Anesthesiology and Public Health Sciences Wake Forest School of Medicine Executive Director Pain Shared Service Line Wake Forest Baptist Health Winston Salem, North Carolina United States Samuel A. Irefin, MD, FCCM Associate Professor Anesthesiology and Intensive Care Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio United States Yumiko Ishizawa, MD, MPH, PhD Assistant Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Assistant Anesthetist, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Alexander I. R. Jackson, BMedSci (Hons), MBChB NIHR Academic Clinical Fellow and Specialty Trainee Anaesthesia and Critical Care Research Unit University of Southampton Southampton, United Kingdom Yandong Jiang, MD, PhD Professor Anesthesiology McGovern Medical School University of Texas Houston, Texas United States Daniel W. Johnson, MD Associate Professor Division Chief, Critical Care Fellowship Director, Critical Care Medical Director, Cardiovascular ICU Department of Anesthesiology University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska United States Ken B. Johnson, MD Professor Anesthesiology University of Utah Salt Lake City, Utah United States Rebecca L. Johnson, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota United States Edmund H. Jooste, MBChB © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Associate Professor Department of Anesthesiology Duke University School of Medicine Clinical Director Pediatric Cardiac Anesthesiology Duke Children’s Hospital and Health Center Durham, North Carolina United States David W. Kaczka, MD, PhD Associate Professor Anesthesia, Biomedical Engineering, and Radiology University of Iowa Iowa City, Iowa United States Cor J. Kalkman, MD, PhD Professor Division of Anesthesiology, Intensive Care, and Emergency Medicine University Medical Center Utrecht Utrecht, Netherlands xiii Brian P. Kavanagh, MB FRCPC† Professor of Anesthesia, Physiology, and Medicine Departments of Critical Care Medicine and Anesthesia Hospital for Sick Children University of Toronto Toronto, Ontario Canada Jens Kessler, MD Department of Anesthesiology University Hospital Heidelberg Heidelberg, Germany Mary A. Keyes, MD Clinical Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Director, Jules Stein Operating Room University of California, Los Angeles Los Angeles, California United States Sachin K. Kheterpal, MD, MBA Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan United States Jesse Kiefer, MD Assistant Professor Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania United States Todd J. Kilbaugh, MD Associate Professor of Anesthesiology, Critical Care, and Pediatrics Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Children’s Hospital of Philadelphia University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania United States Tae Kyun Kim, MD, PhD Professor Anesthesia and Pain Medicine Pusan National University School of Medicine Busan, Republic of Korea Christoph H. Kindler, MD Professor and Chairman Department of Anesthesia and Perioperative Medicine Kantonsspital Aarau Aarau, Switzerland †Fallecido. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xiv Colaboradores John R. Klinck, MD Consultant Anaesthetist Division of Perioperative Care Addenbrooke’s Hospital Cambridge, United Kingdom Nerissa U. Ko, MD, MAS Professor Department of Neurology University of California, San Francisco San Francisco, California United States Michaela Kolbe, PD, Dr rer nat Psychologist, Director Simulation Center University Hospital Zurich Management, Technology, Economics Faculty ETH Zurich Zurich, Switzerland Andreas Kopf, Dr med Anesthesiology and Critical Care Medicine Freie Universität Berlin - Charité Campus Benjamin Franklin Professor International Graduate Program Medical Neurosciences Charité, Berlin Germany Sandra L. Kopp, MD Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota United States Megan L. Krajewski, MD Instructor in Anaesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts United States Kate Kronish, MD Anesthesiology and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Avinash B. Kumar, MD, FCCM, FCCP Professor Anesthesiology and Critical Care Vanderbilt University Medical Center Brentwood, Tennessee United States Alexander S. Kuo, MS, MD Assistant Professor Harvard Medical School Assistant in Anesthesia Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Yvonne Y. Lai, MD Instructor in Anesthesia Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Arthur Lam, MD Professor of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California United States Benn Morrie Lancman, MBBS, MHumFac, FANZCA Assistant Professor Director of Trauma Anesthesia Department of Anesthesia University of California, San Francisco San Francisco, California United States Meghan Brooks Lane-Fall, MD, MSHP Assistant Professor Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Co-Director Center for Perioperative Outcomes Research and Transformation University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Senior Fellow Leonard Davis Institute of Health Economics University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania United States Brian P. Lemkuil, MD Associate Clinical Professor of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California United States Kate Leslie, MBBS, MD, MEpid, MHlthServMt, Hon DMedSci, FANZCA Professor and Head of Research Department of Anaesthesia and Pain Management Royal Melbourne Hospital Melbourne, Australia Jason M. Lewis, MD Assistant Division Chief, Orthopedic Anesthesia Division Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Yafen Liang, MD, PhD Visiting Associate Professor Cardiovascular Anesthesiology Director of Advanced Heart Failure Anesthesiology McGovern Medical School University of Texas Houston, Texas United States Elaine Chiewlin Liew, MD, FRCA Assistant Clinical Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California United States Michael S. Lipnick, MD Consultant Anaesthetist Department of Anaesthesia Glasgow Royal Infirmary Honorary Clinical Associate Professor Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine University of Glasgow Glasgow, United Kingdom Kelly Machovec, MD, MPH Assistant Professor Department of Anesthesiology Duke University Hospital Durham, North Carolina United States Aman Mahajan, MD, PhD Philipp Lirk, MD, PhD Michael Mahla, MD Steven J. Lisco, MD Chairman Newland Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska United States Peter and Eva Safar Professor and Chair University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania United States Professor and Chair Anesthesiology Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania United States Feroze Mahmood, MD Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts United States Anuj Malhotra, MD Professor Departments of Medicine and Anesthesia University of California, San Francisco San Francisco, California United States Assistant Professor Associate Program Director, Pain Medicine Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York United States Linda L. Liu, MD Gaurav Malhotra, MD Kathleen D. Liu, MD, PhD, MAS © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Alan J. R. Macfarlane, BSc (Hons), MBChB, MRCP, FRCA, EDRA Assistant Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Attending Anesthesiologist Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Associate Professor Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States xv Assistant Professor Anesthesiology and Critical Care Perelman School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania United States Per-Anne Lönnqvist, MD, FRCA, DEAA, PhD Professor Department of Physiology and Pharmacology Karolinska Institutet Senior Consultant Pediatrics Anesthesia and Intensive Care Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xvi Colaboradores Vinod Malhotra, MD Professor and Vice Chair, Clinical Affairs Anesthesiology Professor of Anesthesiology in Clinical Urology Weill Cornell Medicine Clinical Director of Operating Rooms Medical Director David H. Koch Ambulatory Care Center Weill Cornell Medicine-New York Presbyterian Hospital New York, New York United States Jianren Mao, MD, PhD Richard J. Kitz Professor of Anesthesia Research Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School Harvard University Boston, Massachusetts United States Jonathan Mark, MD Professor of Anesthesiology Assistant Professor in Medicine Duke University School of Medicine Durham, North Carolina United States Laurie O. Mark, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois United States J. A. Jeevendra Martyn, MD, FRCA, FCCM Professor of Anesthesiology Director, Clinical & Biochemical Pharmacology Laboratory Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Anesthetist-in-Chief at the Shriners Hospital for Children Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States George A. Mashour, MD, PhD Bert N. La Du Professor of Anesthesiology Director, Center for Consciousness Science Department of Anesthesiology University of Michigan Ann Arbor, Michigan United States John J. McAuliffe III, MD, CM, MBA Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio United States Claude Meistelman, MD Professor and Chair Anesthesiology and Intensive Care Medicine CHU de Nancy Brabois Université de Lorraine Vandoeuvre, Lorraine France Marcos F. Vidal Melo, MD, PhD Professor of Anaesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Marilyn Michelow, MD Assistant Clinical Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco Staff Physician, Anesthesia San Francisco VA Medical Center San Francisco, California United States Ronald D. Miller, MD Professor Emeritus of Anesthesia and Perioperative Care Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California United States Richard E. Moon, MD, FACP, FCCP, FRCPC Professor of Anesthesiology Professor of Medicine Medical Director Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina United States William P. Mulvoy III, MD, MBA Major, U.S. Army Medical Corps Assistant Professor Division of Critical Care and Division of Cardiovascular Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska United States Glenn Murphy, MD Director, Cardiac Anesthesia and Clinical Research Anesthesiology NorthShore University Health System Evanston, Illinois Clinical Professor Anesthesiology University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, Illinois United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Monty Mythen, MBBS, FRCA, MD, FFICM Smiths Medical Professor of Anaesthesia and Critical Care Centre for Anaesthesia University College London London, United Kingdom Jacques Prince Neelankavil, MD Associate Professor Department of Anesthesiology University of California, Los Angeles Los Angeles, California United States Patrick Neligan, MA, MB, FCARCSI Professor Department of Anaesthesia and Intensive Care Galway University Hospitals and National University of Ireland Galway, Ireland Mark D. Neuman, MD, MSc Associate Professor Anesthesiology and Critical Care University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania United States Dolores B. Njoku, MD Associate Professor Anesthesiology and Critical Care Medicine, Pediatrics and Pathology Johns Hopkins University Baltimore, Maryland United States Ala Nozari, MD, PhD Associate Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Director of Neuroanesthesia and Neurocritical Care Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts United States © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Shinju Obara, MD Associate Professor Surgical Operation Department Department of Anesthesiology Fukushima Medical University Hospital Fukushima, Japan Stephanie Maria Oberfrank, MD, Dr med, MBA Marienhospital Stuttgart Academic Teaching Hospital of the University of Tübingen, Germany Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Medicine Stuttgart, Germany InPASS GmbH Institute for Patient Safety and Simulation Team Training Reutlingen, Germany xvii Anup Pamnani, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Weill Cornell Medicine New York, New York United States Anil K. Panigrahi, MD, PhD Clinical Assistant Professor Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Department of Pathology, Division of Transfusion Medicine Stanford University School of Medicine Stanford, California United States Anil Patel, MBBS, FRCA Anaesthesia and Perioperative Medicine Royal National Throat, Nose and Ear Hospital University College Hospital London, United Kingdom Piyush M. Patel, MD Professor of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California Staff Anesthesiologist VA San Diego Healthcare System La Jolla, California United States Robert A. Pearce, MD, PhD Professor Anesthesiology University of Wisconsin-Madison Madison, Wisconsin United States Rupert M. Pearse, MBBS, BSc, MD(Res), FRCA, FFICM Professor of Intensive Care Medicine Queen Mary University Adult Critical Care Unit Royal London Hospital London, United Kingdom Misha Perouansky, MD Professor Anesthesiology and Perioperative Care University of Wisconsin SMPH Madison, Wisconsin United States Isaac Ness Pessah, MS, PhD Professor and Chair Molecular Biosciences School of Veterinary Medicine University of California, Davis Davis, California United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xviii Colaboradores Beverly K. Philip, MD Founding Director, Day Surgery Unit Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Professor of Anesthesia Harvard Medical School President International Association for Ambulatory Surgery Boston, Massachusetts United States Richard M. Pino, MD, PhD, FCCM Associate Anesthetist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Associate Professor Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Kane O. Pryor, MD Michael F. Roizen, MD Chair, Wellness Institute Cleveland Clinic Professor, Anesthesiology Cleveland Clinic Learner College of Medicine Cleveland, Ohio United States Mark D. Rollins, MD, PhD Professor Anesthesiology University of Utah Salt Lake City, Utah United States Stanley H. Rosenbaum, MA, MD Professor of Anesthesiology, Internal Medicine, and Surgery Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut United States Vice Chair for Academic Affairs Associate Professor of Clinical Anesthesiology Associate Professor of Clinical Anesthesiology in Psychiatry Weill Cornell Medicine New York, New York United States Patrick Ross, MD Patrick L. Purdon, PhD Steven Roth, BA, MD Associate Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Nathaniel M. Sims Endowed Chair in Anesthesia Innovation and Bioengineering Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Marcus Rall, MD, Dr med Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care Medicine Children’s Hospital of Los Angeles University of Southern California School of Medicine Los Angeles, California United States Michael Reese Endowed Professor of Anesthesiology Professor, Ophthalmology and Visual Science Professor Emeritus, Anesthesia and Critical Care University of Chicago Vice Head for Research and Faculty Development Anesthesiology University of Illinois College of Medicine Chicago, Illinois United States CEO and Founder, InPASS GmbH Institute for Patient Safety and Simulation Team Training Prehospital Emergency Physician Academic Teach Hospital Founding President, DGSiM German Society for Simulation in Healthcare Reutlingen, Germany Sten Rubertsson, MD, PhD James G. Ramsay, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Professor of Anesthesiology Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Marije Reekers, MD, PhD, MSc Associate Professor Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, Netherlands Professor Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Uppsala University Uppsala, Sweden A. Sassan Sabouri, MD Muhammad F. Sarwar, MD Associate Professor of Anesthesiology Director, Division of Cardiac Anesthesia Department of Anesthesiology SUNY Upstate Medical University Syracuse, New York United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Becky Schroeder, MD, MMCi Emily E. Sharpe, MD Mark Schumacher, MD, PhD Kenneth Shelton, MD Associate Professor Anesthesiology Duke University Durham, North Carolina United States Professor and Chief Division of Pain Medicine Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Bruce E. Searles, MS, CCP Associate Professor and Department Chair Department of Cardiovascular Perfusion SUNY Upstate Medical University Syracuse, New York United States Christoph N. Seubert, MD, PhD, DABNM Professor of Anesthesiology Anesthesiology Chief, Division of Neuroanesthesia Anesthesiology University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida United States Steven L. Shafer, MD Professor of Anesthesiology Perioperative and Pain Medicine Stanford University Medical Center Stanford, California United States Ann Cai Shah, MD Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care Division of Pain Medicine University of California, San Francisco San Francisco, California United States © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Nirav J. Shah, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan United States Ahmed Shalabi, MBBCH, MSC Associate Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States xix Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota United States Assistant Professor of Anesthesiology Medical Co-Director of the Heart Center ICU Lead Intensivist of the Heart Center ICU Director of Perioperative Echocardiography/Ultrasonography Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Shiqian Shen, MD Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Linda Shore-Lesserson, MD, FAHA, FASE Professor of Anesthesiology Zucker School of Medicine at Hofstra Northwell Vice Chair for Academic Affairs Director, Cardiovascular Anesthesiology Northwell Health System, Northshore Manhasset, New York United States Elske Sitsen, MD Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, Netherlands Folke Sjöberg, MD, PhD Professor, Consultant, and Director The Burn Center Department of Hand and Plastic Surgery and Intensive Care Linköping University Hospital Co-Chair, Division of Research Department of Clinical and Experimental Medicine Linköping University, Linköping, Sweden Mark A. Skues, B Med Sci (Hons), BM, BS, FRCA Editor-in-Chief Ambulatory Surgery Chester, United Kingdom Chairman Scientific Subcommittee Ambulatory Anaesthesia European Society of Anaesthesiology Belgium Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xx Colaboradores Peter Slinger, MD, FRCPC Professor Anesthesia University of Toronto Toronto, Ontario Canada Ian Smith, FRCA, MD Retired Senior Lecturer in Anaesthesia Directorate of Anaesthesia University Hospital of North Staffordshire Stoke-on-Trent, United Kingdom Ken Solt, MD Associate Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Abraham Sonny, MD Assistant Anesthetist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Assistant Professor Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Randolph H. Steadman, MD, MS Marc E. Stone, MD Professor of Anesthesiology Program Director, Fellowship in Cardiothoracic Anesthesiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York United States Michel MRF Struys, MD, PhD Professor and Chair, Department of Anesthesia University of Groningen and University Medical Center Groningen Groningen, Netherlands Professor, Department of Anesthesia Ghent University Ghent, Belgium Lena S. Sun, MD E.M. Papper Professor of Pediatric Anesthesiology Anesthesiology and Pediatrics Columbia University Medical Center New York, New York United States Santhanam Suresh, MD, FAAP Professor and Chair, Pediatric Anesthesiology Ann and Robert H Lurie Children’s Hospital of Chicago Arthur C. King Professor in Anesthesiology Northwestern Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois United States Professor and Vice Chair Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA University of California, Los Angeles Los Angeles, California United States John H. Turnbull, MD Christoph Stein, Prof, Dr med Gail A. Van Norman, MD Professor and Chair Anesthesiology and Critical Care Medicine Freie Universität Berlin - Charité Campus Benjamin Franklin Professor International Graduate Program Medical Neurosciences Charité, Berlin Germany Marc P. Steurer, MD, MHA, DESA Professor of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco President, Trauma Anesthesiology Society Vice-Chair Committee on Trauma and Emergency Preparedness American Society of Anesthesiologists Associate Chair for Finance UCSF Department of Anesthesia and Perioperative Care Associate Chief Department of Anesthesia Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center San Francisco, California United States Associate Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Professor Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Adjunct Professor Bioethics University of Washington Seattle, Washington United States Anna Mary Varughese, MD, FRCA, MPH Director, Perioperative Quality and Safety Associate Chief Quality Officer Johns Hopkins All Children’s Hospital St. Petersburg, Florida Associate Professor (PAR) Anesthesiology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland United States Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Colaboradores Rafael Vazquez, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Director of Anesthesia for Interventional Radiology Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Laszlo Vutskits, MD, PhD Head of Pediatric Anesthesia Department of Anesthesiology Clinical Pharmacology, Intensive Care, and Emergency Medicine University Hospitals of Geneva Geneva, Switzerland Christopher L. Wray, MD Associate Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of California Los Angeles Los Angeles, California United States Christopher L. Wu, MD Clinical Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology The Hospital for Special Surgery/Cornell New York, New York United States Victor W. Xia, MD Associate Professor in Anesthesia Vice-Chair, Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, Netherlands Clinical Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA University of California, Los Angeles Los Angeles, California United States Stephen D. Weston, MD Sebastian Zaremba, MD Jaap Vuyk, MD, PhD Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Elizabeth L. Whitlock, MD, MSc Assistant Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco, California United States Jeanine P. Wiener-Kronish, MD Henry Isaiah Dorr Professor of Research and Teaching in Anaesthetics and Anaesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Anesthetist-in-Chief Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts United States Vice Head of Sleep Disorders Program Department of Neurology Rheinische Friedrich-Wilhelms University Bonn, Germany Jie Zhou, MD, MS, MBA Assistant Professor of Anaesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts United States Maurice S. Zwass, MD Professor of Anesthesia and Pediatrics Chief Pediatric Anesthesia Department of Anesthesia University of California, San Francisco San Francisco, California United States Duminda N. Wijeysundera, MD, PhD, FRCPC © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. xxi Associate Professor Department of Anesthesia; and Institute of Health Policy, Management, and Evaluation University of Toronto Staff Physician Department of Anesthesia St. Michael’s Hospital Scientist Li Ka Shing Knowledge Institute of St. Michael’s Hospital Toronto, Ontario Canada Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Prefacio Pocas son las obras que pueden identificarse con más claridad como fuente decisiva de una especialidad médica en la misma medida que Miller. Anestesia. Publicado por vez primera en 1981, el libro ha ido ganando en dimensión e influencia en la especialidad y se ha constituido en un recurso, de planteamiento internacional, para proceder a una «profunda inmersión» en la práctica de la anestesia. Esta novena edición supone una importante transición. La obra fue creada por Ronald Miller, MD, jefe del Departamento de Anestesia de la UCSF, y las ediciones comprendidas entre la primera y la octava fueron enteramente dirigidas y coordinadas por él, con la inestimable cooperación de su equipo de editores asociados, todos ellos de renombre internacional. En esta edición, el doctor Miller ha iniciado un proceso de delegación de funciones, reconociendo la ingente cantidad de tiempo necesaria para preservar la excelencia de la obra. Se incorpora, pues, como nuevo editor principal Michael A. Gropper, MD, PhD, actual jefe del Departamento de Anestesia y Atención Postoperatoria en la UCSF, cargo ocupado por Ron Miller durante más de 25 años. En vez de editores asociados, en esta edición se cuenta con la participación de coeditores, término que reconoce su singular contribución al libro. Este grupo de expertos y de figuras del ámbito académico, todos ellos de prestigio internacional, se ha encargado de asegurar que la novena edición sea digna sucesora de las anteriores. William Young, MD, PhD, eminente editor asociado de anteriores ediciones, falleció antes de la publicación de la octava edición, mientras que Kate Leslie, MD, FANZCA, de Australia, destacada investigadora clínica, se ha incorporado como nueva integrante a nuestro equipo. El resto de nuestros coeditores son Jeanine P. Wiener-Kronish, MD, anestesióloga jefe del Massachusetts General Hospital y profesora de Anestesia de la Harvard Medical School; Lars I. Eriksson, MD, PhD, FRCA, profesor y presidente académico del Karolinska University Hospital de Estocolmo; Neal H. Cohen, MD, MPH, MS, profesor de Anestesia y vicedecano de la UCSF, y Lee A. Fleisher, MD, profesor y director del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos en la University of Pennsylvania. En la medida en la que la novena edición constituye un nuevo paso en la evolución del libro, hemos introducido en ella cambios sustanciales destinados a que la obra se constituya en el referente más representativo y acorde con el marco de los tiempos. Al aumentar el contenido del texto, hemos planteado una labor concertada cuyo principal objetivo es optimizar el enfoque coordinado y centrado en las cuestiones más importan­ tes en la práctica actual de la anestesiología. La reestructuración comprende la integración de varios capítulos: la octava edi- ción constaba de 112 capítulos, mientras que la novena contiene 90. Esta reducción del número de los capítulos no supone una limitación de los temas que configuran el contexto global de la práctica actual de la anestesia. Por ejemplo, algunos capítulos se han eliminado cuando se ha considerado que su contenido podía ser redundante o podía consultarse fácilmente en otras fuentes. Otros capítulos se han combinado para concentrarse mejor en el análisis de materias específicas (p. ej., «Neurotoxicidad perioperatoria y anestesia» se ha combinado con los capítulos previos sobre anestesia pediátrica y aspectos cognitivos). Se han incorporado dos nuevos e interesantes capítulos centrados en la mejora de la capacidad de los profesionales clínicos y los investigadores para interpretar la información aportada por la bibliografía médica; uno de ellos está dedicado en particular a la investigación clínica, obra de Kate Leslie, Cor J. Kalkman y Duminda N. Wijeysundera; y el otro está centrado en la interpretación de la bibliografía médica, obra de Elizabeth L. Whitlock y Catherine L. Chen. En definitiva, el éxito de este libro se basa en la dimensión y la profundidad del abordaje de los temas importantes para la ciencia y la práctica de la anestesia en todo el mundo. Hemos realizado un esfuerzo conjunto para dotarlo de una perspectiva internacional, con algunos capítulos redactados en su totalidad por autores de otros países, y otros escritos por autores internacionales en cooperación con autores estadounidenses. Este enfoque adquiere especial relieve en el capítulo 2, «Anestesia y analgesia en el contexto global». Este capítulo reúne a 20 autores de todo el mundo, que aportan inspiradas observaciones sobre la práctica de nuestra especialidad en las más diversas situaciones. Por último, los responsables de la edición deseamos expresar nuestro reconocimiento a todos los autores y editores asociados, así como la aportación de sus conocimientos a los autores de capítulos de ediciones anteriores, que se han actualizado en esta novena. Toda nuestra gratitud también a la editorial, Elsevier, y a la experta orientación proporcionada por Ann Anderson, Sarah Barth y Cindy Thoms. Gracias igualmente a Tula Gourdin, que ha trabajado en esta edición y en otras previas, por su competente labor de edición y coordinación entre los editores y autores y la propia editorial, y a Morgen Ahearn, cuya ayuda en los ámbitos editorial y de diseño nos ha resultado de un valor incalculable. Esperamos que esta obra determinante resulte de la máxima utilidad para los anestesiólogos en ejercicio y para quienes se están formando para desarrollar su actividad profesional en el campo de la anestesiología. xxii Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Índice de vídeos Anesthesia Machine Checklist ADAM B. COLLINS McConnell’s Sign: Echocardiographic Finding of Right Ventricular Hypokinesis or Akinesis with Apical Sparing Patient Positioning FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI LYDIA CASSORLA Noninvasive Glossopharyngeal Nerve Block Patient Positioning: Supine Position CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG LYDIA CASSORLA Transtracheal Anesthesia Patient Positioning: Brachial Plexus Injury CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG LYDIA CASSORLA Mask Ventilation Techniques Patient Positioning: Lounge Chair Position CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG LYDIA CASSORLA LMA Insertion Techniques Patient Positioning: Lithotomy Position CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG LYDIA CASSORLA Tracheal Intubation Using Direct Laryngoscopy and an Intubating Stylet Patient Positioning: Lateral Position LYDIA CASSORLA Patient Positioning: Prone Position LYDIA CASSORLA Imaging: Multiple Beat Full Volume Acquisition FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Echocardiographic Views in Focused Cardiac Ultrasound (FoCUS) FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Transesophageal Echocardiographic Views Demonstrating Qualitatively Normal Left Ventricular Systolic Function CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Transoral Flexible Scope Intubation CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Tracheal Intubation with the Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Tracheal Intubation with the Clarus Video System CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Tracheal Intubation Using the GlideScope CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Tracheal Intubation with a Lighted Stylet FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Transthoracic Parasternal Short Axis View Demonstrating Flattening of the Interventricular Septum in Diastole: A Finding Observed in States of Right Ventricular Volume Overload Guidewire-Assisted Retrograde Intubation FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Transthoracic Parasternal Short Axis View of a Patient with Right Ventricular Pressure Overload FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Takotsubo Cardiomyopathy CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Combination Technique: LMA/Aintree/Flexible Scope Intubation CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Combination Technique: Supraglottic Airway Device/ Flexible Scope Intubation CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Combination Technique: Videolaryngoscopy/ Intubation Stylet Systolic Anterior Motion of the Mitral Valve (SAM) CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI Tamponade: Right Atrial Systolic Collapse Combination Technique: Videolaryngoscopy/Flexible Intubating Scope FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG Tamponade: Right Ventricular Diastolic Collapse Percutaneous Dilational Cricothyrotomy FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG xxvi Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Índice de vídeos Thoracic Epidural Placement ERROL LOBO Placement of Double-Lumen Endobrachial Tubes and Bronchial Blockers for Lung Separation Conventional Ankle Block Technique JEFFREY KATZ ADAM B. COLLINS Strategies for Lung Separation in a Patient with Difficult Airway Ultrasound-Guided Nerve Block ADAM B. COLLINS y ANDREW T. GRAY Ultrasound-Guided Femoral Nerve Catheter Placement JEFFREY KATZ Code Blue Simulation MANUEL PARDO y ADAM B. COLLINS ADAM B. COLLINS y ANDREW T. GRAY Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access ADAM B. COLLINS y ANDREW T. GRAY Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. xxvii 1 Alcance de la práctica anestésica moderna KATE LESLIE, LARS I. ERIKSSON, JEANINE P. WIENER-KRONISH, NEAL H. COHEN, LEE A. FLEISHER y MICHAEL A. GROPPER PUNTOS CLAVE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ El alcance de la práctica moderna de la anestesia incluye la evaluación y preparación preoperatoria; el cuidado intraoperatorio; el cuidado postoperatorio, incluyendo el manejo del dolor agudo; los cuidados críticos, la reanimación y la recuperación; el manejo del dolor crónico y los cuidados paliativos. La anestesia desempeña un papel clave en la prestación de servicios de salud y tiene un impacto significativo en la salud de la población y en el gasto de la enfermedad. Entre las fuerzas mundiales y nacionales que impulsan el cambio, se encuentran los cambios en las poblaciones de pacientes, los lugares de atención, la fuerza laboral, los costes, las iniciativas de calidad y seguridad, la capacidad de investigación y la disponibilidad de datos. Estas fuerzas tienen importantes implicaciones para la prestación de cuidados, la evaluación y organización de la práctica de la anestesia, y la educación y capacitación de los médicos anestesiólogos. El volumen de pacientes que requieren atención perioperatoria y obstétrica sigue creciendo, y cada vez más pacientes de edad extrema requieren de los servicios de anestesia. Muchos de los pacientes son de edad avanzada y tienen comorbilidades significativas, incluyendo la obesidad y el trastorno por consumo de opioides. Esto tiene importantes implicaciones para la prestación de atención y los problemas del sistema de salud. El cuidado anestésico está cambiando de la sala quirúrgica tradicional a otras áreas de procedimientos, ambulatorios, consultas y atención domiciliaria. A medida que se amplía la atención de la anestesia, los anestesiólogos deben centrarse en mantener la seguridad y la calidad de la atención en estos entornos diversos. Los déficits globales y regionales en la disponibilidad de cuidados anestésicos de alta calidad deben manejarse mejorando la formación de los profesionales que administran anestesia, tanto médicos como no médicos, mediante un mejor uso de la tecnología y limitando la demanda a través de estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. A nivel internacional, los costes de la atención de la salud siguen aumentando; lamentablemente, el aumento de los gastos no se ha traducido sistemáticamente en una mejora de los resultados de la salud. Cada vez se están poniendo en práctica más iniciativas de política sanitaria, incluidos enfoques alternativos de financiación de la atención de salud y sistemas de pago, para fomentar una atención anestésica eficiente y eficaz basada en el trabajo en equipo. La anestesiología fue una de las primeras especialidades médicas que se centró en mejorar la seguridad de la atención al paciente. A medida que la anestesia se ha ido haciendo más segura, se ha intensificado la atención en la mejora de la calidad, un proceso diseñado para mejorar la experiencia y los resultados de los pacientes mediante el cambio y la evaluación sistemáticos. La investigación básica, traslacional, clínica y de implementación, es vital para la mejora continua de los resultados. Las oportunidades para optimizar la atención se apoyan en la disponibilidad de grandes conjuntos de datos generados por medio de las historias clínicas electrónicas, así como en novedosas técnicas analíticas. Estos cambios crean nuevas oportunidades para que los anestesiólogos colaboren con los científicos básicos y traslacionales para comprender mejor las prácticas actuales y definir mejores formas de brindar la atención. Como siempre, la provisión de recursos para apoyar estas iniciativas de investigación es un desafío. El alcance de la práctica anestésica moderna se expande y cambia continuamente. Los cambios que ocurren en la atención sanitaria en el siglo xxi crean oportunidades para que los anestesiólogos asuman un papel más amplio en la práctica clínica y en la política de salud, proporcionando oportunidades emocionantes para la próxima generación de médicos de nuestra especialidad. Introducción La anestesia es fundamental para la práctica general de la medi­ cina en todo el mundo. Cientos de millones de pacientes reciben cuidados de anestesia cada año en asociación con una amplia gama de procedimientos médicos, quirúrgicos y obstétricos. Además de la administración directa de anestesia a los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico, el alcance de la práctica de la anestesia se extiende más allá del ámbito quirúr­ 2 gico tradicional para incluir la evaluación preoperatoria y el manejo de las condiciones clínicas subyacentes (v. capítulo 31); los cuidados postoperatorios, incluyendo el manejo del dolor agudo (v. capítulo 81); los cuidados críticos, la reanimación y la recuperación (v. capítulo 67); el manejo del dolor crónico (v. capítulo 51), y los cuidados paliativos (v. capítulo 52). Por consiguiente, la anestesia desempeña un papel esencial en la prestación de servicios de salud (v. capítulo 3) y tiene un impacto significativo en la salud mundial y en la carga de morbilidad © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 • Alcance de la práctica anestésica moderna (v. capítulo 2). El propósito de este manual es cubrir todo el alcance de la práctica contemporánea de la anestesia, desde los principios fundamentales hasta los procedimientos avanzados de las subespecialidades. Cada edición de este libro de texto comienza con comentarios acerca de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se han desarrollado desde la última edición y la creciente complejidad de los pacientes que requieren anestesia y cuidados perioperatorios, especialmente aquellos que se encuentran en las etapas finales de su vida. Cada edición también proporcio­ na descripciones sobre los avances en anestesiología que han facilitado el cuidado de los pacientes, incluyendo una mejor comprensión de los procesos que subyacen a las enfermedades y lesiones, la creciente sofisticación de los recursos farmacológicos y técnicos disponibles, y las mejoras en los sistemas diseñados para promover la seguridad y la calidad en el cuidado de la salud. La novena edición no es una excepción: en la última década, los avances en anestesia y cuidados quirúrgicos, especialmente para los pacientes que reciben cuidados clínicos complejos, han sido verdaderamente notables. Ninguno de estos avances habría sido posible sin el com­ promiso de los anestesiólogos con el liderazgo, la enseñanza y la investigación. La evidencia de sus contribuciones se puede encontrar en cada capítulo del libro, desde una mejor com­ prensión de los mecanismos de la anestesia y los procesos que regulan la función de los órganos y provocan su falla; a través de nuevas tecnologías, fármacos y de sistemas de cuidado y educación; hasta una mejor comprensión y reconocimiento del papel crítico que representan los pacientes y sus familias en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud y los asuntos relacionados con el final de la vida. El futuro de la anestesiología está lleno de oportunidades y desafíos. Las fuerzas mundiales y nacionales impulsarán la atención perioperatoria y obstétrica basada en pruebas, y eficaz en función de los costes por parte de equipos multiprofesiona­ les y multidisciplinarios. Estos cambios estarán apoyados por registros médicos electrónicos integrados y grandes bases de datos y registros de productos y resultados de la atención de salud. La atención de la anestesia se ha ampliado cada vez más fuera del quirófano, a consultas preoperatorias, unidades de atención postanestésica ampliadas e incluso a los hogares de los pacientes. Al igual que en otras especialidades médicas, los anes­ tesiólogos han adoptado estrategias de telesalud para extender el cuidado proporcionado a los pacientes y colegas más allá de los encuentros cara a cara. Los avances tecnológicos han facilitado y seguirán facilitando intervenciones menos invasivas y mejores sistemas de administración y monitorización de la anestesia. Como resultado, los pacientes heridos o gravemente enfermos y aquellos que se encuentran al final de su vida, a menudo con comorbilidades asociadas, tienen ahora acceso a una atención que antes no estaba disponible para ellos. La atención también se está volviendo más personalizada, en gran parte debido a la disponibilidad de pruebas genéticas y a una mejor comprensión de las necesidades únicas de cada paciente en función de la gravedad de la enfermedad y su probabilidad de responder a modalidades de tratamiento específicas. En parte como resultado de estas mejoras en la atención, los costes de la atención de una población que envejece con terapias cada vez más sofis­ ticadas son un desafío para todas las naciones. Estas fuerzas probablemente tendrán un efecto importante en el alcance de la atención perioperatoria en general y en los servicios de anestesia en particular. Por lo tanto, los anestesiólogos deben participar en las decisiones de política sanitaria sobre la distribución de los recursos y la necesidad de contar con evidencia de alta calidad para guiar la práctica. En el resto de este capítulo trataremos en detalle algunas de estas fuerzas. 3 Fuerzas que cambiarán la práctica (fig. 1.1) CAMBIOS EN LA POBLACIÓN DE PACIENTES El volumen de pacientes que se someten a procedimientos qui­ rúrgicos cada año es grande y está creciendo. En 2012, más de 300 millones de pacientes fueron operados en todo el mundo.1 Esta cifra probablemente subestima el volumen total de pacien­ tes que requieren servicios de anestesia, en gran parte debido a que gran parte de la atención de anestesia se proporciona ahora fuera de los ambientes tradicionales de un quirófano. Las iniciativas mundiales destinadas a ofrecer una cobertura sani­ taria universal y una atención quirúrgica y anestésica segura y asequible darán lugar a un nuevo aumento del número de pacientes que requieran atención anestésica en los próximos decenios (v. capítulo 2). Cada vez más pacientes que requieren servicios de anestesia serán de edad avanzada y tendrán múltiples problemas de salud, como la obesidad y el dolor crónico asociado al uso de opioides. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que para el año 2050 casi una cuarta parte de la población mundial tendrá más de 60 años de edad.2 En EE. UU. se espera que el número de personas mayores de 65 años, y por lo tanto posi­ bles receptores de tratamiento bajo el paraguas de Medicare, exceda los 78 millones para el año 2030. En los países de altos ingresos, el aumento del número de pacientes mayores será el resultado de la mejora de la atención preventiva y el manejo de las enfermedades crónicas y las incapacidades. En los países de ingresos bajos y medios, este cambio será el resultado de mejoras en la salud materna e infantil y de la erradicación o el control de las enfermedades infecciosas. Al mismo tiempo, las mejoras en la atención anestésica y quirúrgica en muchos países están aumentando las opciones de atención médica para los pacientes de edad avanzada, que ahora reciben más servicios quirúrgicos –muchos procedimientos complicados– que nunca antes. Sin embargo, la accesibilidad de estas opciones adicionales está presentando nuevos desafíos tanto para los pacientes como para los proveedores. El envejecimiento se asocia con una dis­ minución de la reserva fisiológica y la función de los órganos y un aumento del riesgo de enfermedad, incapacidad y discapaci­ dad (tanto física como cognitiva). El proceso de envejecimiento es altamente variable, con influencia significativa de factores genéticos, ambientales y sociales. El envejecimiento también se asocia con cambios considerables en las circunstancias sociales y económicas. En general, estos factores llevan al adulto mayor a una mayor dependencia de la atención sanitaria y social y a desafíos en la provisión de cirugía y anestesia seguras (v. capí­ tulos 65 y 82). Un importante problema de salud pública que se está acele­ rando a nivel internacional es la obesidad. Se ha convertido en una epidemia de salud mundial. En 2016, el 39% de los adultos y el 18% de los niños y adolescentes de todo el mundo tenían sobrepeso 3. En EE. UU., la prevalencia de las poblaciones con sobrepeso fue de 67,9 y 41,8% en adultos y niños, respectiva­ mente. Aunque la tasa de aumento del número de poblaciones con sobrepeso y obesidad ha disminuido en algunas naciones de ingresos altos, no es el caso en los países de ingresos bajos y medianos. La falta de acceso a una dieta saludable y el ejercicio limitado contribuyen al problema. La obesidad se asocia con una mayor carga de enfermedades y lesiones, incluidas la diabetes y la hipertensión arterial, lo que hace necesario aumentar la interacción con el sistema de salud, eleva los costes y dificulta, de manera importante, la prestación de una atención quirúrgica y anestésica segura y de alta calidad (v. capítulo 58). Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 SECCIÓN I • Introducción Figura 1.1 Modificación del alcance y los ajustes de la anestesia y la medicina perioperatoria. A. The Cure of Folly, de Hieronymus Bosch (c. 1450-1516), que describe la eliminación de piedras en la cabeza, que se pensaba que era una cura para la locura. B. Friedrich Esmarch amputando una extremidad con el uso de anestesia y antisepsia. C. Harvey Cushing realizando una operación. Varios miembros de la Harvey Cushing Society observando (1932). D. Colocación de un estimulador cerebral profundo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson usando una tecnología de imagen de resonancia magnética (RM) en tiempo real (RM radioscópica). El procedimiento se realiza en la sala de RM del departamento de radiología. El paciente es anestesiado y (E) colocado en el centro del imán. F. Se crea un campo estéril para la instrumentación intracraneal y (G) se colocan electrodos utilizando una guía en tiempo real. (A, Museo Nacional del Prado, Madrid. B, grabado en madera de Handbuch Der Kriegschirurgischen Technik de Esmarch [1877]; Jeremy Norman & Co. C, fotografía de Richard Upjohn Light (Boston Medical Library). D a G, por cortesía de Paul Larson, University of California–San Francisco, San Francisco Veterans Administration Medical Center.) Las estrategias de manejo del dolor también han tenido repercusiones en la práctica de la anestesia y la atención peri­ operatoria. La actual epidemia de consumo de opioides surgió a raíz del aumento de la prescripción de estos medicamentos para tratar todos los tipos de dolor agudo y crónico, incluido el dolor postoperatorio. Esta crisis se ha visto exacerbada por la desviación de la medicación prescrita (es decir, la desviación de una medicación de su finalidad médica lícita original) y el uso de drogas «callejeras», incluidos los opioides. Las consecuencias son importantes para los pacientes individuales y la sociedad en su conjunto. El uso de opioides ha resultado en adicción, sobredosis, desahucios y vida en las calles, visitas excesivas a la sala de emergencias, aumento de infecciones y síndrome de abstinencia neonatal. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimaron que en 2017 se expidieron más de 191 millones de recetas (58,7 recetas por cada 100 personas) en EE. UU., con una marcada variación regional caracterizada por circuns­ tancias físicas, económicas y sociales adversas.4 Los opioides estuvieron involucrados en 42.249 muertes por sobredosis en 2016 (el 66,4% de todas las muertes por sobredosis de drogas). La situación es similar en otras naciones, ya que la Organización Mundial de la Salud estima que 27 millones de personas en todo el mundo sufrió de trastornos por consumo de opioides en 2015.5 La acción reciente del gobierno ha sido sustancial, particularmente en EE. UU. El Department of Health and Human Services ha puesto en marcha un plan de cinco puntos para combatir la crisis, que incluye: 1) la mejora en el acceso a los servicios de prevención, tratamiento y apoyo a la recuperación; 2) la disponibilidad y distribución selectiva de medicamentos para revertir la sobredosis (antagonistas de narcóticos); 3) la mejora en la notificación y la recogida de datos de salud pública; 4) el apoyo a la investigación de vanguardia sobre adicción y dolor, y 5) los avances en la práctica del manejo del dolor.6 Como expertos en la farmacología y en el uso clínico de los opioides (v. capítulos 24, 51 y 81), los anestesiólogos y los especialistas en dolor crónico tienen y deben continuar desempeñando su papel esencial para resolver esta crisis. CAMBIO EN LOS LUGARES DE ATENCIÓN La práctica de la anestesia se ha expandido a una variedad de lugares. Este cambio en la anestesia y el cuidado perioperatorio se debe a una serie de factores (v. capítulo 73). Los costes de la atención en el quirófano tradicional son altos y los servicios disponibles pueden ser innecesariamente completos y complejos para una atención planificada. Con los avances en la atención clínica, la necesidad de atención perioperatoria hospitalaria se reduce para muchos procedimientos quirúrgicos. Como resultado, cada vez se realizan más procedimientos en entornos hospitalarios ambulatorios, centros de cirugía ambulatoria y consultas. El enfoque de los organismos de acreditación y las sociedades de anestesiología ha sido mantener la seguridad y la calidad de la atención anestésica en los entornos ambulatorios, incluyendo la provisión de ingresos prolongados, y el aumento de la atención cuando sea clínicamente necesario para garanti­ zar la seguridad del paciente.7 Al mismo tiempo, los modelos de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 • Alcance de la práctica anestésica moderna pago no necesariamente han seguido el ritmo de estos avances en la atención clínica. En EE. UU., el crecimiento de la atención no hospitalaria se ha producido a pesar de las restricciones en el reembolso de la cirugía ambulatoria por parte de los pagadores gubernamentales y privados. La práctica clínica para la atención de los pacientes quirúr­ gicos también ha cambiado debido a los cambios en los lugares de atención y manejo de los pacientes hospitalizados. Para la mayoría de los pacientes, muchos aspectos de la atención peri­ operatoria han pasado del hospital u otro centro de atención de la salud al ámbito ambulatorio o domiciliario. Por ejemplo, la eliminación de la admisión hospitalaria preoperatoria por la admisión en el día de la cirugía es prácticamente completa en los países con ingresos altos. La duración de la estancia en el hospital también es mucho más corta. Como resultado, el cuidado postoperatorio se lleva a cabo cada vez más en el hogar también, a menudo como parte de programas de recuperación mejorada después de la cirugía.8 Los avances en la tecnología de monitorización y las técnicas de manejo del dolor crean oportunidades para que los anestesiólogos no solo participen, sino que también manejen muchos aspectos del cuidado post­ operatorio en el hogar. Aunque estos cambios han sido benefi­ ciosos para muchos pacientes con mejores resultados y costes reducidos, para algunas familias la transición a estancias hos­ pitalarias cortas ha creado significativos problemas clínicos y sociales. Los anestesiólogos deben comprender las necesidades de apoyo preoperatorio y postoperatorio de los pacientes y deben participar activamente en la determinación del entorno más apropiado para un procedimiento y en la forma de manejo de las transiciones de la atención.9 Además de los cambios que se producen en los pacientes quirúrgicos, la atención anestésica también está cambiando fuera de la sala de operaciones como resultado de los avances en las técnicas mínimamente invasivas que ofrecen los cardiólogos, radiólogos, endoscopistas y especialistas en medicina del dolor (v. capítulos 51, 55, 57 y 73). A medida que aumenta el volumen de estos servicios, es posible que se les pida a los anestesiólogos que brinden atención en áreas de tratamiento que no fueron diseñadas para la prestación de servicios de anestesia, y que a menudo no están equipadas adecuadamente para apoyar las necesidades de los pacientes y los profesionales. Estos lugares suelen estar alejados del quirófano y pueden carecer del apoyo habitual disponible para la atención de pacientes con casos complejos, así como el manejo de crisis. Por lo tanto, los anes­ tesiólogos deben participar en la planificación de estos servicios y aportar liderazgo en la definición y el mantenimiento de los mismos estándares de práctica en la sala de operaciones para otras áreas del hospital.10,11 Otro ejemplo de los avances en la atención clínica y sus impli­ caciones es el notable aumento en la realización de colonos­ copias para la detección del cáncer de colon.12 Aunque el pro­ fesional que administra la sedación para la colonoscopia varía ampliamente a nivel internacional y regional, dentro de EE. UU. los anestesiólogos participan ahora con mayor frecuencia en la atención de estos pacientes, en parte debido a las necesidades médicas relacionadas con las comorbilidades, pero también debido a las complicaciones documentadas asociadas con el uso de la sedación que han producido el deterioro de la vía aérea o la insuficiencia respiratoria. Estas complicaciones han hecho que los profesionales y los pagadores revalúen las necesidades de los pacientes, la capacitación adecuada de los profesionales que administran la sedación para el procedimiento, y cuándo optimizar la atención haciendo que un anestesiólogo monito­ rice al paciente y administre la sedación. Las guías de sedación estadounidenses11,13 e internacionales14,15 reconocen que, para muchos pacientes, los médicos no anestesiólogos y los 5 profesionales no médicos independientes o semiindependientes pueden administrar sedación profunda para la endoscopia; sin embargo, todas las guías enfatizan que los anestesiólogos deben participar en la atención de los pacientes de alto riesgo o aquellos con comorbilidades significativas. CAMBIOS EN LA FUERZA LABORAL DE ANESTESIA Como resultado de los avances en la atención perioperatoria y los muchos otros cambios que afectan la necesidad de profesio­ nales de la anestesia, se ha identificado en los últimos años una escasez de personal a nivel mundial y regional que se espera que aumente (v. capítulo 2). Hay varias razones para estos déficits, incluyendo un número insuficiente de graduados médicos (en algunos lugares exacerbado por la migración hacia el exterior y el envejecimiento de la fuerza laboral), las restricciones de horas de trabajo para los médicos en ejercicio (debido a la regulación de las horas de trabajo, el cambio de preferencias de estilo de vida y el deseo de un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida privada), y el aumento de la demanda de servicios médicos (debido al crecimiento de la población y el aumento de la renta per cápita). Además del impacto de estos cambios sociales, la demanda de atención médica en EE. UU. ha aumentado en parte debido a la Patient Protection and Affordable Care Act (Affordable Care Act), con más pacientes que tienen seguro médico y buscan asistencia. Para responder a la escasez, muchos países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (hay 36 países miembros, entre ellos EE. UU.) han aumentado las admisiones en las facultades de medicina en los últimos años.16 Lamentablemente, incluso este aumento en el número de alum­ nos es insuficiente para satisfacer las necesidades futuras. En 2017, en EE. UU. completaban sus estudios 7,55 graduados en medicina por cada 100.000 habitantes, muy por debajo de la media (12 por cada 100.000 habitantes). La Association of American Medical Colleges (AAMC) prevé una escasez de hasta 121.000 médicos para 2030.14 Al mismo tiempo, a pesar del aumento de la matrícula de estudiantes de medicina, en EE. UU. la mayoría de los puestos de residencia están financiados por el programa Medicare. A medida que las inscripciones en las facultades de medicina han aumentado, la financiación federal para los puestos de residencia (incluyendo la anestesiología) no ha mantenido el ritmo, lo que ha resultado en un cuello de bote­ lla en el proceso de formación. Además de reconsiderar el límite de los puestos financiados por el gobierno federal, la AAMC ha propuesto formas alternativas de aprovechar las habilidades y la experiencia de los médicos para mejorar la atención con un mejor uso de la tecnología y una atención más interdisciplinaria y basada en el trabajo en equipo como posibles soluciones. La atención en equipo (modelo de equipo de atención anestési­ ca) ya es común en la práctica de la anestesia, particularmente en EE. UU. Allí, el número de profesionales de anestesia médicos y no médicos se está acercando a la paridad, y el número de enfermeras anestesistas y asistentes de anestesia aumenta más rápidamente que el número de médicos anestesiólogos. En 2017, la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó una declaración sobre el equipo de atención anestésica que enunciaba su visión de equipos dirigidos por médicos en los que los anes­ tesiólogos tienen un papel particular en la gobernanza, la planifi­ cación y la supervisión de la atención de anestesia, el tratamiento avanzado de la vía aérea y la reanimación.17 Esta supervisión incluye la definición y la monitorización de la sedación propor­ cionada en lugares que no son quirófanos y otros requisitos para la acreditación de los proveedores para optimizar la atención del paciente que requiere sedación profunda. Los enfoques similares basados en equipos y la supervisión de los médicos son comunes o están surgiendo en otros países del mundo. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 SECCIÓN I • Introducción El número de mujeres en las facultades de medicina ha aumentado a más del 50% de la cohorte de estudiantes en muchos países. Al mismo tiempo, hasta hace poco, los progra­ mas de capacitación en anestesiología de EE. UU. han reclutado una proporción menor de mujeres (37%). En los departamentos académicos, pocas mujeres han alcanzado el rango de profe­ soras, o se han convertido en directoras de departamento, o han sido elegidas para puestos de liderazgo en organizaciones representativas de la anestesiología.18 Los programas para mejorar la selección y la progresión de las mujeres en la medi­ cina académica y la anestesiología han cobrado fuerza en la última década (p. ej., Athena Scientific Women’s Academic Network19). Además, todos los programas académicos están prestando más atención a la diversidad en la fuerza de trabajo, en particular entre las mujeres y las minorías insuficientemente representadas. Con la mayor comprensión de las desigualdades, se pueden desarrollar programas para abordar más eficazmente las disparidades y ampliar la diversidad de la fuerza laboral de la anestesia. Es esencial que el personal de anestesia refleje la diversidad de la población de pacientes que atiende. AUMENTO DE LOS COSTES DE LA ASISTENCIA Los costes de la atención médica continúan creciendo a nivel internacional, y la atención médica consume un 8% del produc­ to interno bruto (PIB) en promedio en la mayoría de los países, mientras que en EE. UU. los costes ascienden al 18% del PIB.20 Lamentablemente, el aumento de los gastos de atención médica no se ha traducido en mejores resultados de salud, en particular para los estadounidenses. A pesar de la Affordable Care Act, EE. UU. sigue teniendo una gran población sin seguro o con seguro insuficiente, déficits en la calidad y seguridad de la atención dentro y fuera del hospital, y altas tasas de abuso de drogas, violencia y uso de armas de fuego.21 La National Academy of Medicine concluyó que la financiación de la atención sanitaria en EE. UU. necesita «reorientar la competencia en el sistema de atención de salud en torno al valor de los servicios prestados en lugar del volumen de los servicios prestados». Esta transición de volumen a valor está creando muchos nuevos desafíos y oportunidades para los anestesiólogos. A medida que el sistema de salud adopta prácticas que proveen resultados mejorados documentados a costes reducidos, los anestesiólogos deben comprender las implicaciones de estos cambios en las prácticas clínicas y también asumir un liderazgo en la identificación de oportunidades para rediseñar la atención si la especialidad ha de conservar su papel de líder en calidad y seguridad (v. capítulo 3). El pago de los servicios médicos se está modificando para ali­ near mejor los sistemas de salud, los proveedores y los pagadores con respecto a la prestación de atención de alta calidad centrada en el paciente. La compensación por el cuidado clínico continúa teniendo un componente de pago por servicio, particularmente en EE. UU.; sin embargo, el incremento de los emolumentos se está convirtiendo en un incentivo para fomentar cambios en la práctica que mejoren la eficiencia y la efectividad. A diferen­ cia de los modelos de pago por proceso (que recompensan los insumos), los modelos de pago por desempeño recompensan la atención médica que es consistente con la evidencia publicada y que mejora los procesos de atención (p. ej., la administración oportuna de antibióticos perioperatorios), las medidas de pro­ ducto (p. ej., el cumplimiento de objetivos en cirugía urgente) o de resultado (p. ej., menos infecciones asociadas a la colocación de un catéter venoso central). En EE. UU., los programas recien­ tes de pago por desempeño han incluido el programa Premier Hospital Quality Incentive Demostration de Medicare y Medicaid (2003-2009) y el Hospital Value Based Purchasing Program nacional, adoptado después de la aprobación de la Affordable Care Act (2011). Este intento preliminar de modificar la práctica de la anestesia ha tenido un impacto limitado en los resultados, posiblemente debido a que los incentivos financieros son dema­ siado pequeños, el pago se retrasa, y/o los costes asociados con la implementación de los programas son mayores.22 No obstante, los programas de pago por desempeño basados en incentivos (los cuales están muy difundidos en otras naciones con sistemas de salud de coste alto) continuarán expandiéndose.23 Además de pagar por el trabajo de alta calidad, en EE. UU. y otras naciones de ingresos altos ha habido un énfasis creciente en no pagar por los malos resultados de los errores en la asis­ tencia. Por ejemplo, algunos pagadores retienen el pago por eventos que no deberían ocurrir «nunca» (p. ej., cirugía del lado equivocado, úlceras por presión, cuerpos extraños retenidos, transfusión de sangre mal cruzada) a menos que estén presentes en el momento del ingreso en el hospital. Este enfoque puede ampliarse para retener el pago asociado con el tratamiento de complicaciones prevenibles. Se han identificado varias activida­ des específicas de la anestesia que afectan los resultados y, si no se proporcionan, la consecuencia podría ser la falta de pago o sanciones. Por ejemplo, la monitorización y el mantenimiento de la temperatura corporal durante la cirugía, tal como lo pro­ mueve el Surgical Care Improvement Project, no es más que un ejemplo de una métrica de anestesia que afecta los resultados y los costes de la asistencia.24 Al mismo tiempo, la identificación de algunas de las intervenciones o técnicas de monitorización que afectan a los resultados es un desafío. Como resultado, es de vital importancia que los anestesiólogos continúen evaluando las prácticas y realizando investigaciones adicionales para optimizar la atención y reducir los costes. Otros cambios en el pago de la atención clínica han tenido y seguirán teniendo un impacto significativo en la compensación de los servicios de anestesia. Algunos pagadores están propor­ cionando pagos «agrupados» para compensar a los proveedores por los episodios de atención. Este enfoque de pago es una parte integral de las reformas introducidas bajo la Affordable Care Act, aunque algunos de los incentivos pueden ser redefinidos por la legislación posterior. La iniciativa Bundle Payments for Care Improvement introducida por los Centers for Medicare y Medi­ caid Services testó la capacidad de los pagos agrupados como un método para mejorar la calidad y reducir los costes. El programa ha sido más exitoso para procedimientos clínicos seleccionados, como la artroplastia total de articulaciones, para la cual la par­ ticipación de los anestesiólogos a través de la continuidad de la asistencia puede ser más significativa.25 La ASA ha propuesto el Perioperative Surgical Home como una estructura administrada por el anestesiólogo para coordinar el cuidado perioperatorio en equipo. Este modelo de atención coordinada a lo largo del período perioperatorio debe ser susceptible de pagos agrupados u otros nuevos enfoques para compensar a los proveedores.26 MAYOR ATENCIÓN A LA SEGURIDAD Y LA CALIDAD La anestesiología fue una de las primeras especialidades médicas que se centró en mejorar la seguridad de los pacientes.27 Varias iniciativas han tenido un impacto importante en los resulta­ dos de la atención, incluyendo mejores técnicas de monitoreo, opciones de manejo de la vía aérea y nuevos medicamentos mejorados. Los anestesiólogos han estado evaluando activa­ mente la atención clínica mediante el uso de sistemas de registro de incidentes, conferencias sobre morbilidad y mortalidad, y registro de «cuasi accidentes». El registro de incidentes, que se inició en EE. UU. hace más de 50 años, ha demostrado una disminución en la mortalidad relacionada con la anestesia a menos de 1 por cada millón de habitantes.28 En años recientes Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 • Alcance de la práctica anestésica moderna se han iniciado programas nacionales de registro de incidentes por el Anesthesia Quality Institute (Anestesia Incident Reporting System29) y la Society of Pediatric Anesthesia (Wake Up Safe30). Además de ayudar a identificar las áreas en las que se puede mejorar la atención clínica, estos programas brindan protec­ ción legal a los profesionales en virtud de la Patient Safety and Quality Improvement Act (2005). Se han desarrollado varios programas basados en las experiencias identificadas a través de estos mecanismos de información. El reconocimiento de los factores humanos asociados a los eventos adversos ha generado un movimiento nacional e internacional dirigido a mejorar la conciencia de la situación y el funcionamiento del equipo a través de la formación mediante simulación (v. capítulo 6). Más recientemente, los programas para alentar a los proveedores de atención de salud y a los consumidores a que hablen de las preocupaciones tradicionales sobre la seguridad de los pacientes (p. ej., el inicio de un procedimiento en el lado equivocado) y de las conductas profesionales inadecuadas (p. ej., la intimidación y el acoso sexual) se han integrado en los lugares de trabajo a nivel nacional e internacional.31 Los anestesiólogos también lideraron el desarrollo de estánda­ res de práctica y listas de verificación para mejorar la atención clínica. En algunos casos, la implementación de las listas de veri­ ficación se ha convertido en un requisito para la acreditación. En la última década, los anestesiólogos fueron fundamentales en el desarrollo, la implementación y la evaluación de la Surgi­ cal Safety Checklist de la Organización Mundial de la Salud.32 Aunque la adopción de la lista de verificación ha sido desigual y su efecto en los resultados ha sido inconsistente, la lista de verificación se aplica ampliamente en EE. UU. y en otros países (v. capítulo 2) con la creencia de que permitirá una comunicación efectiva y una cultura de seguridad.33 A medida que la anestesia se ha vuelto más y más segura, nuestra atención se ha centrado en la mejora de la calidad, un proceso diseñado para mejorar la experiencia y los resultados de los pacientes mediante el cambio y la evaluación sistemá­ ticos. En EE. UU., el Anesthesia Quality Institute estableció el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry para permitir la recogida sistemática de información de calidad para su uso en procesos de mejora de la calidad tanto a nivel nacional como local.34 Recientemente se ha puesto mayor énfasis en los resul­ tados a largo plazo y centrados en el paciente o comunicados por el paciente. Muchas de estas medidas de resultados se han incorporado a los programas de mejora de la calidad y a los informes cuantitativos hechos públicos.35 Los anestesiólogos han identificado la importancia de evaluar los resultados más allá del período perioperatorio inmediato. A medida que los anestesiólogos asuman un papel más importante en la atención y los resultados perioperatorios generales, sin duda continuarán avanzando en la agenda de seguridad y calidad, en gran parte debido a su larga trayectoria en seguridad y calidad, así como su capacitación y papel fundamental en la atención perioperatoria. NUEVAS OPORTUNIDADES Y DESAFÍOS EN LA INVESTIGACIÓN Los departamentos académicos de anestesia están comprome­ tidos con el avance de la base científica de la anestesiología. La investigación básica, traslacional, clínica y de implementación es vital para la mejora continua de los resultados de los pacientes y de los servicios de salud (v. capítulo 89). Afortunadamente, la financiación general para la investigación biomédica y de servicios de salud en EE. UU. se duplicó con creces entre 1994 y 2012. Aunque la financiación de la investigación genera­ lista ha aumentado, desde 2004 el crecimiento general den­ tro de los NIH para la investigación médica ha disminuido 7 en un 1,8%.36 Las fuentes privadas de financiación han sido importantes para cumplir con el apoyo a la investigación patroci­ nado por el gobierno. El apoyo de la industria es valioso y ha sido crítico para la agenda de investigación de los departamentos aca­ démicos. También crea conflictos de intereses reales y percibidos que pueden ser difíciles de manejar. Durante la última década ha habido una disminución en la investigación básica, para favore­ cer el desarrollo de dispositivos y los ensayos clínicos, un diseño descuidado de los esfuerzos de investigación en relación con la carga global de la enfermedad y una financiación limitada para la investigación de servicios de salud de importancia crítica.36 Las implicaciones de estos cambios en el apoyo a la inves­ tigación sobre la anestesia son significativas. Los departamentos académicos de anestesia en EE. UU., así como en muchos otros países, continúan compitiendo por la financiación guberna­ mental. La mayoría de los puntos de referencia sugieren que la especialidad de anestesiología en EE. UU. tiene un bajo nivel de financiación de los National Institutes of Health cuando se la compara con otras disciplinas.37 Como resultado, los depar­ tamentos de anestesia, particularmente en EE. UU., han tenido que identificar otras fuentes de financiación, incluyendo las fundaciones, la industria y la filantropía, particularmente para los investigadores en las primeras etapas de sus carreras.38 Por ejemplo, la Foundation for Anesthesia Education and Research (FAER) ha concedido más de 40 millones de dólares en becas desde 1986 y ha demostrado el efecto multiplicador que estas becas tienen en el logro de la financiación federal (17 dólares de financiación por cada dólar invertido). La International Anes­ thesia Research Society y otras organizaciones y fundaciones de anestesiología de todo el mundo financian programas similares. Al mismo tiempo, y en muchos aspectos relacionados con los problemas de financiación y las necesidades clínicas que com­ piten entre sí, el apoyo a la investigación y las publicaciones científicas revisadas por expertos, que han aumentado en otros países, no han seguido el mismo ritmo en EE. UU. Como resulta­ do, un número creciente de publicaciones en revistas revisadas por expertos son de autores de fuera de EE. UU. Otros factores influyen en los recursos disponibles para la investigación. La carga asistencial que se impone a los profe­ sionales dentro de los departamentos académicos dificulta a los científicos clínicos la realización de actividades de investigación. Asociado con el aumento de la carga asistencial, los residentes supervisados no pueden prestar toda la atención clínica sin com­ prometer sus experiencias educativas, y cumplir con el horario de trabajo y otros requisitos. Como resultado, los profesionales están dedicando un mayor parte de su tiempo a la asistencia por cuenta propia. Al mismo tiempo, la complejidad de algunas de las investigaciones básicas y traslacionales requieren una dedicación significativa de tiempo y habilidades que son difíciles de mantener cuando el investigador está también cargado con una alta demanda clínica. Históricamente, los ingresos genera­ dos clínicamente se utilizaban para apoyar la investigación en general y a los investigadores jóvenes en particular. A medida que aumentan los costes laborales y de otro tipo (incluidos los relacionados con las iniciativas de calidad de la atención, el cum­ plimiento clínico y de investigación, y otras actividades), hay menos fondos disponibles para apoyar la investigación. Como resultado del alto coste en el desarrollo de nuevos medicamentos con incentivos insuficientes para que la industria farmacéutica desarrolle nuevos agentes anestésicos, hay una menor cantidad de fármacos anestésicos en proceso de elaboración.39 A pesar de estos desafíos, la ciencia básica, así como la inves­ tigación clínica y traslacional, está siendo realizada por anes­ tesiólogos y se están produciendo avances en la especialidad. Los nuevos modelos de investigación han contribuido a los avances en nuestra comprensión de los conceptos básicos del cuidado de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 8 SECCIÓN I • Introducción la anestesia, así como los avances clínicos. Al igual que en el caso de los cuidados clínicos, la colaboración siempre ha sido vital en la investigación biomédica. En los últimos años, la investigación en anestesiología ha sido realizada cada vez más por equipos multiprofesionales y multidisciplinarios que incluyen bioes­ tadísticos, informáticos de la salud y economistas de la salud. La traducción de los descubrimientos a la práctica ha sido facilitada por las asociaciones entre científicos básicos, científicos clínicos y científicos de implementación.40 Además de las colaboracio­ nes entre colegas dentro de una institución, cada vez más los ensayos clínicos se están llevando a cabo por grandes redes multicéntricas debido al reconocimiento de que los estudios de un solo centro toman demasiado tiempo y no pueden reclutar suficientes pacientes para responder a las preguntas realmente importantes en anestesiología.41-44 La investigación basada en registros médicos electrónicos y bases de datos también requiere la colaboración entre instituciones, clínicos y expertos en bases de datos (v. más adelante). Uno de los principales incentivos para apoyar la agenda de investigación en anestesiología es la necesidad de definir datos fiables y revisados por expertos sobre los cuales hacer avanzar la especialidad. Aunque el volumen de información sobre anes­ tesiología y la facilidad de acceso a la misma han aumentado exponencialmente en la última década, particularmente a través de los medios de comunicación social, los anestesiólogos se ven retados a encontrar información fiable que guíe su práctica clínica. Además de la dificultad de evaluar la calidad de parte de la información publicada en varios sitios web, la anestesiología también ha estado plagada de casos de alto perfil de mala con­ ducta en la investigación, incluyendo la fabricación, falsificación y publicación engañosa de los hallazgos de la investigación.45 Esto ha dañado la reputación de la investigación anestesiológica y, como resultado de datos poco fiables sobre los cuales tomar decisiones clínicas, ha puesto a los pacientes en riesgo. Cada anestesiólogo debe ser diligente en la selección de una fuente de información que tome en consideración los estándares de revisión por expertos del material y las relaciones financieras entre los autores y las editoriales.46 AUMENTO DE LA DISPONIBILIDAD DE DATOS Una de las áreas de oportunidad con respecto a una mejor com­ prensión de nuestras prácticas clínicas y la definición de formas de mejorar la asistencia es la creciente cantidad de datos que nos pueden informar. La última década ha visto un crecimiento sin precedentes en el volumen y la disponibilidad de datos de atención sanitaria. Los sistemas de registros electrónicos de salud (EHR) (v. capítulo 4) facilitan la captura e integración completa de datos de múltiples fuentes, incluyendo el equipo quirúrgico, los sistemas de administración de anestesia y los monitores fisiológicos. El EHR ha facilitado en gran medida la documentación de la asistencia de los pacientes individuales y ha proporcionado datos agregados para los servicios asistenciales y las poblaciones. Otras fuentes de datos recopilados de forma rutinaria incluyen los sistemas de facturación de los servicios de salud, las bases de datos del gobierno y de los seguros, los regis­ tros de enfermedades y los informes de salud pública. Además, cada vez se comparten más los datos recogidos específicamente para la investigación y la mejora de la calidad, incluyendo las bases de datos de investigación y los biobancos (entre ellos, los bancos de datos genéticos). Los metadatos relacionados con el uso de los recursos electrónicos y las redes sociales también están disponibles para ser analizados. Estos datos requieren nuevas técnicas de manejo y análisis que están más allá del alcance del anestesiólogo o investigador clínico (v. capítulo 4). Los datos verdaderamente «grandes» incluyen terabytes de información, se generan y analizan a alta velocidad, e incluyen datos en una amplia variedad de formatos y de una gran variedad de fuentes.47 Estos grandes conjuntos de datos se utilizan cada vez más para responder a importantes preguntas de investigación, para desarrollar guías clínicas basadas en la evidencia y para evaluar la seguridad y la calidad de la anestesia y la atención periopera­ toria, dentro y a través de diferentes entornos clínicos y regiones. Aunque los recursos tecnológicos no están reemplazando a los ensayos clínicos aleatorios, la información obtenida de las grandes bases de datos puede utilizarse para abordar cuestiones importantes acerca de cómo brindar una atención rentable de la manera más eficaz. Al mismo tiempo, es importante reconocer las limitaciones de las grandes bases de datos, que pueden no tener elementos críticos de asistencia o de resultados, podrían clasificar erróneamente los datos o, en algunos casos, carecer de verificación.48 Conclusiones El alcance de la práctica anestésica moderna cambia y se expan­ de continuamente. Entre las fuerzas del cambio se incluyen las transformaciones en nuestra población de pacientes, en los lugares de asistencia, personal, costes, iniciativas de calidad y seguridad, investigación y la disponibilidad de datos. En este capítulo se destacan las repercusiones de estas fuerzas en la especialidad, así como la influencia que tienen en la prestación de la asistencia sanitaria en general. Los cambios que se están produciendo en la atención de salud en el siglo xxi tienen obvia­ mente implicaciones para el papel de la anestesiología tanto en la práctica como en la prestación de la medicina en general, y ofrecen oportunidades interesantes para la próxima generación de profesionales y líderes de nuestra especialidad. Agradecimientos Los editores y la editorial reconocen las contribuciones de Ronald D. Miller, quien fue un autor colaborador de este tema en ediciones anteriores de esta obra. Ha servido de base para el presente capítulo. Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com. Bibliografía 1. Weiser TG, et al. Lancet. 2015;385(suppl 2):S11. 2. World Health Organisation. World report on ageing and health. Gene­ va. https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/ en/. Accessed October 18 2018. 3. World Health Organisation. Fact sheet on overweight and obesity. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-andoverweight. Accessed October 18 2018. 4. Centers for Disease Control and Prevention. U.S. opioid prescribing rate maps. Atlanta. https://www.cdc.gov/drugoverdose/maps/rxrate-maps. html. Accessed October 18 2018. 5. World Health Organisation. Information sheet on opioid overdose. Geneva. http://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/ en/. Accessed October 18 2018. 6. Department of Health and Human Services. Help, resources and information. National opioid crisis. Washington. https://www.hhs. gov/opioids/. Accessed October 18 2018. 7. American Society of Anesthesiologists. Guidelines for office-based anesthesia. Schaumberg. https://www.asahq.org/quality-and-practicemanagement/standards-guidelines-and-related-resources-search. Accessed October 18 2018. 8. Kehlet H. Br J Anaesth. 1997;78:606. 9. Fleisher LA, et al. Arch Surg. 2004; 139(67). Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 1 • Alcance de la práctica anestésica moderna 23. European Observatory on Health Systems and Policies. Paying for per­ formance in healthcare. Implications for health system performance and accountability. Maidenhead. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0020/271073/Paying-for-Performance-in-HealthCare.pdf. Accessed October 18 2018. 24. Scott AV, et al. Anesthesiology. 2015;123:116. 25. Centers for Medicare & Medicaid Services. Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Initiative: General Information. Washington DC. https://innovation.cms.gov/initiatives/bundled-payments/. Accessed October 18 2018. 26. American Society of Anesthesiologists. Perioperative surgical home. Schaumberg. https://www.asahq.org/psh. Accessed October 18 2018. 27. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 1999. 28. Li G, et al. Anesthesiology. 2009;110:759. 29. Anesthesia Quality Institute. Anesthesia incident reporting system (AIRS). Schaumberg. https://qualityportal.aqihq.org/AIRSMain/ AIRSSelectType/0. Accessed October 18 2018. 30. Society for Pediatric Anesthesia. Wake up safe. Richmond. http:// www.wakeupsafe.org/. Accessed October 18 2018. 31. Webb LE, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2016;42:149. 32. Haynes A, et al. N Engl J Med. 2009;360:491. 33. de Jager E, et al. World J Surg. 2016;40:1842. 34. Liau A, et al. Anesth Analg. 2015;121:1604. 35. Peden CJ, et al. Br J Anaesth. 2017; 119:i5. 36. Moses 3rd H, et al. JAMA. 2015;313:174. 37. Reves JG. Anesthesiology. 2007;106:826. 38. Speck RM, et al. Anesth Analg. 2018;126:2116. 39. Vlassakov KV, Kissin I. Trends Pharmacol Sci. 2016;37:344. 40. Kharasch ED. Anesthesiology. 2018;128:693. 41. Myles P, et al. BMJ Open. 2017;7. e015358. 42. Pearse RM, et al. JAMA. 2014;311:2181. 43. Wijeysundera DN, et al. Lancet. 2018;391:2631. 44. Devereaux P, et al. N Engl J Med. 2014;370:1494. 45. Moylan EC, Kowalczuk MK. BMJ Open. 2016;6. e012047. 46. Shen C, Bjork BC. BMC Med. 2015;13:230. 47. Levin MA, et al. Anesth Analg. 2015;121:1661. 48. Fleischut PM, et al. Br J Anaesth. 2013;111:532. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 10. American Society of Anesthesiologists. Statement on non-operating room anesthetizing locations. Schaumberg. https://www.asahq.org/ quality-and-practice-management/standards-guidelines-and-relatedresources-search. Accessed. 11. American society of anesthesiologists task force on moderate proce­ dural sedation and analgesia, the american association of oral and maxillofacial surgeons, american college of radiology, american dental association, american society of dentist anesthesiologists, and society of interventional radiology. Anesthesiology. 2018;128:437–479. 12. National Cancer Institute. Colorectal cancer screening. Bethesda. https://progressreport.cancer.gov/detection/colorectal_cancer. Acces­ sed October 18 2018. 13. Quality Management and Departmental Administration Commit­ tee. Advisory on granting privileges for deep sedation to non-anes­ thesiologist physicians (amended October 25, 2017). Schaumburg. http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standardsguidelines-and-related-resources. Accessed March 5 2018. 14. The Academy of Medical Royal Colleges. Safe sedation practice for healthcare procedures. London. https://www.rcoa.ac.uk/system/files/ PUB-SafeSedPrac2013.pdf. Accessed March 5 2018. 15. Hinkelbein J, et al. Eur J Anaesthesiol. 2017;35:6. 16. Organisation for Economic Co-operation and Development. Medical graduates. Paris. https://data.oecd.org/healthres/medical-graduates. htm. Accessed October 18 2018. 17. American Society of Anesthesiologists. Statement on the anesthesia care team. Schaumberg. http://www.asahq.org/quality-and-practicemanagement/standards-guidelines-and-related-resources/statementon-anesthesia-care-team. Accessed October 18 2018. 18. Leslie K, et al. Anesth Analg. 2017;124:1394. 19. Equality Challenge Unit. Athena SWAN Charter. London. https:// www.ecu.ac.uk/equality-charters/athena-swan/. Accessed October 18 2018. 20. Organisation for Economic Co-operation and Development. Health spending. Paris. https://data.oecd.org/healthres/health-spending. htm. Accessed October 18 2018. 21. National Research Council and Institute of Medicine. U.S. health in international perspective: Shorter lives, poorer health. Washington: National Academies Press; 2013. 22. Bonfrer I, et al. BMJ. 2018; 360:j5622. 9 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 1 • Alcance de la práctica anestésica moderna © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Bibliografía 1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health out­ comes. Lancet. 2015;385(suppl 2) S11. 2. World Health Organisation. World report on ageing and health. Gene­ va. https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/ en/. Accessed October 18 2018. 3. World Health Organisation. Fact sheet on overweight and obesity. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-andoverweight. Accessed October 18 2018. 4. Centers for Disease Control and Prevention. U.S. opioid prescribing rate maps. Atlanta. https://www.cdc.gov/drugoverdose/maps/rxrate-maps. html. Accessed October 18 2018. 5. World Health Organisation. Information sheet on opioid overdose. Geneva. http://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/ en/. Accessed October 18 2018. 6. Department of Health and Human Services. Help, resources and information. National opioid crisis. Washington. https://www.hhs. gov/opioids/. Accessed October 18 2018. 7. American Society of Anesthesiologists. Guidelines for office-based anesthesia. Schaumberg. https://www.asahq.org/quality-and-practicemanagement/standards-guidelines-and-related-resources-search. Accessed October 18 2018. 8. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophy­ siology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78:606-617. 9. Fleisher LA, Pasternak LR, Herbert R, Anderson GF. Inpatient hos­ pital admission and death after outpatient surgery in elderly patients: importance of patient and system characteristics and location of care. Arch Surg. 2004;139:67-72. 10. American Society of Anesthesiologists. Statement on non-operating room anesthetizing locations. Schaumberg. https://www.asahq.org/ quality-and-practice-management/standards-guidelines-and-relatedresources-search. Accessed. 11. American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedu­ ral Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxi­ llofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Practice guidelines for moderate procedural sedation and analgesia 2018. Anesthesiology. 2018;128:437-479. 12. National Cancer Institute. Colorectal cancer screening. Bethesda. https://progressreport.cancer.gov/detection/colorectal_cancer. Acces­ sed October 18 2018. 13. Quality Management and Departmental Administration Committee. Advisory on granting privileges for deep sedation to non-anesthesio­ logist physicians (amended October 25, 2017). Schaumburg. http:// www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-gui­ delines-and-related-resources. Accessed March 5 2018. 14. The Academy of Medical Royal Colleges. Safe sedation practice for healthcare procedures. London. https://www.rcoa.ac.uk/system/files/ PUB-SafeSedPrac2013.pdf. Accessed March 5 2018. 15. Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, et al. European Society of Anaes­ thesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol. 2017;35:6-24. 16. Organisation for Economic Co-operation and Development. Medical graduates. Paris. https://data.oecd.org/healthres/medical-graduates. htm. Accessed October 18 2018. 17. American Society of Anesthesiologists. Statement on the anesthesia care team. Schaumberg. http://www.asahq.org/quality-and-practicemanagement/standards-guidelines-and-related-resources/statementon-anesthesia-care-team. Accessed October 18 2018. 18. Leslie K, Hopf HW, Houston P, O’Sullivan E. Women, minorities, and leadership in anesthesiology: Take the pledge. Anesth Analg. 2017;124:1394-1396. 19. Equality Challenge Unit. Athena SWAN Charter. London. https://www. ecu.ac.uk/equality-charters/athena-swan/. Accessed October 18 2018 20. Organisation for Economic Co-operation and Development. Health spending. Paris. https://data.oecd.org/healthres/health-spending. htm. Accessed October 18 2018. 21. National Research Council and Institute of Medicine. U.S. health in international perspective: Shorter lives, poorer health Washington: National Academies Press, 2013. 22. Bonfrer I, Figueroa JF, Zheng J, Orav EJ, Jha AK. Impact of financial incentives on early and late adopters among us hospitals: Observatio­ nal study. BMJ. 2018;360:j5622. 9.e1 23. European Observatory on Health Systems and Policies. Paying for per­ formance in healthcare. Implications for health system performance and accountability. Maidenhead. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0020/271073/Paying-for-Performance-in-HealthCare.pdf. Accessed October 18 2018. 24. Scott AV, Stonemetz JL, Wasey JO, et al. compliance with surgical care improvement project for body temperature management (SCIP Inf-10) is associated with improved clinical outcomes. Anesthesiology. 2015;123:116-125. 25. Centers for Medicare & Medicaid Services. Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Initiative: General Information. Washington DC. https://innovation.cms.gov/initiatives/bundled-payments/. Accessed October 18 2018. 26. American Society of Anesthesiologists. Perioperative surgical home. Schaumberg. https://www.asahq.org/psh. Accessed October 18 2018. 27. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 1999. 28. Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthe­ sia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology. 2009;110:759-765. 29. Anesthesia Quality Institute. Anesthesia incident reporting system (AIRS). Schaumberg. https://qualityportal.aqihq.org/AIRSMain/ AIRSSelectType/0. Accessed October 18 2018. 30. Society for Pediatric Anesthesia. Wake up safe. Richmond. http:// www.wakeupsafe.org/. Accessed October 18 2018. 31. Webb LE, Dmochowski RR, Moore IN, et al. Using coworker observa­ tions to promote accountability for disrespectful and unsafe behaviors by physicians and advanced practice professionals. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2016;42:149-164. 32. Haynes A, Weiser T, Berry W, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491-499. 33. de Jager E, McKenna C, Bartlett L, Gunnarsson R, Ho YH. Postoperative adverse events inconsistently improved by the World Health Organi­ zation Surgical Safety Checklist: A systematic literature review of 25 studies. World J Surg. 2016;40:1842-1858. 34. Liau A, Havidich JE, Onega T, Dutton RP. The National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. Anesth Analg. 2015;121:1604-1610. 35. Peden CJ, Campbell M, Aggarwal G. Quality, safety, and outcomes in anaesthesia: what’s to be done? An international perspective. Br J Anaesth. 2017;119:i5-i14. 36. Moses 3rd H, Matheson DH, Cairns-Smith S, George BP, Palisch C, Dorsey ER. The anatomy of medical research: US and international comparisons. Jama. 2015;313:174-189. 37. Reves JG. We are what we make: transforming research in anes­ thesiology: the 45th Rovenstine Lecture. Anesthesiology. 2007;106: 826-835. 38. Speck RM, Ward DS, Fleisher LA. Academic anesthesiology career development: A mixed-methods evaluation of the role of Foundation for Anesthesiology Education and Research funding. Anesth Analg. 2018;126:2116-2122. 39. Vlassakov KV, Kissin I. Decline in the development of new anesthetics. Trends Pharmacol Sci. 2016;37:344-352. 40. Kharasch E*D. The challenges of translation. Anesthesiology. 2018;128:693-696. 41. Myles P, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a multicentre randomised trial. BMJ Open. 2017;7:e015358. 42. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311:2181-2190. 43. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of func­ tional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018;391:2631-2640. 44. Devereaux P, Sessler D, Mrkobrada M, et al. Aspirin in patients having non-cardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370:1494-1503. 45. Moylan EC, Kowalczuk MK. Why articles are retracted: a retrospective cross-sectional study of retraction notices at BioMed Central. BMJ Open. 2016;6:e012047. 46. Shen C, Bjork BC. Predatory’ open access: a longitudinal study of article volumes and market characteristics. BMC Med. 2015;13:230. 47. Levin MA, Wanderer JP, Ehrenfeld JM. Data, big data, and metadata in anesthesiology. Anesth Analg. 2015;121:1661-1667. 48. Fleischut PM, Mazumdar M, Memtsoudis SG. Perioperative database research: possibilities and pitfalls. Br J Anaesth. 2013;111:532-534. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 Anestesia y analgesia en el contexto global MICHAEL S. LIPNICK, RONALD D. MILLER y ADRIAN W. GELB, EDITORES. VÉASE EL ÍNDICE DEL CAPÍTULO PARA LOS COLABORADORES. ÍNDICE DEL CAPÍTULO PUNTOS CLAVE Introducción Sección 1: anestesia y «salud global» Alcance y escala de la crisis global de anestesia, cirugía y dolor Carga global de la patología quirúrgica Carga global del dolor Disparidades en el acceso, la asequibilidad y la seguridad Crisis global de anestesia, cirugía y dolor: orígenes y áreas de intervención Percepciones erróneas y datos limitados Promoción y política Escasez de mano de obra y estrategias de expansión Desafíos de las infraestructuras Desigualdades en analgesia Sección 2: evolución de los modelos y desafíos en el cuidado de la anestesia en todo el mundo África Uganda (Mary T. Nabukenya y Sarah Hodges) Sudáfrica (Hyla Kluyts) América del Norte Canadá (Ley Tyler) México (Gerardo Prieto) EE. UU. (Ronald D. Miller y Adrian W. Gelb) ■ ■ ■ ■ ■ 10 Europa Noruega (Jannicke Mellin-Olsen) Rumanía (Daniela Filipescu) Asia y Oriente Próximo India (Bala Krishnan Kanni) Líbano y Oriente Próximo (Patricia Yazbeck) Pakistán (Fauzia Khan) China (Yugaung Huang) Vietnam (Thi Thanh Nguyen y Thang Cong Quyet) Sudamérica Paraguay (Rodrigo Sosa Argana) Colombia (Pedro Ibarra) Oceanía Australia y Nueva Zelanda (Rob McDougall) Fiyi y las naciones insulares del Pacífico (Sereima Bale) Sección 3: esenciales para la práctica en entornos con recursos limitados Habilidades clínicas y técnicas Competencias sanitarias globales Conclusiones Más de 5.000 de los 7.000 millones de personas en el mundo carecen de acceso a servicios seguros de anestesia y cirugía. Las enfermedades quirúrgicas representan el 30% de la carga de morbilidad mundial, pero menos del 1% de la asistencia para el desarrollo de la salud apoya la prestación de servicios de anestesia y cirugía. La falta de accesibilidad económica a una asistencia anestésica y quirúrgica mata con una frecuencia cuatro veces mayor que la combinación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la tuberculosis (TB) y el paludismo. La falta de acceso a servicios de anestesia y cirugía seguros es una de las crisis más descuidadas de la salud global. La mortalidad relacionada con la anestesia en algunos países de bajos ingresos se notifica en una proporción de 1:100 y en su mayor parte es evitable. El peso de la patología quirúrgica está en aumento, y afecta de manera desproporcionada a países con ingresos bajos o medios. El dolor es una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo, y el acceso inadecuado a la analgesia es una de las crisis de salud pública más injustas a las que tiene que hacer frente el mundo en la actualidad. Cinco mil quinientos millones de personas tienen un acceso limitado o nulo a los medicamentos opiáceos para la analgesia. Seis de los países más desarrollados representan el 80% del consumo mundial de opioides. Las políticas, organizaciones y medidas clave de fiscalización de drogas siguen influyendo en las cuestiones de acceso y abuso, con repercusiones desproporcionadamente negativas para las poblaciones subatendidas. La escasez crítica y la distribución no equitativa de los profesionales de anestesia son barreras significativas para aumentar el acceso a una anestesia y a una cirugía seguras. La densidad de proveedores de cirugía, anestesia y obstetricia es del 0,7 por cada 100.000 habitantes en los países de bajos ingresos, en comparación con 57 por cada 100.000 habitantes en los países de altos ingresos. Los modelos modernos de formación y práctica de la fuerza laboral en el campo de la anestesia varían mucho de un país a otro. Se necesitan soluciones innovadoras en materia de fuerza de trabajo © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global PUNTOS CLAVE (cont.) ■ ■ ■ ■ ■ para aumentar el número de proveedores y, al mismo tiempo, garantizar la calidad y promover el acceso de las poblaciones desatendidas. Los servicios de anestesia, analgesia y cirugía son factibles en entornos con recursos limitados y son tan rentables como muchas otras intervenciones de salud pública (p. ej., las vacunaciones). Temas como el acceso, la seguridad y el uso de los recursos anestésicos son comunes a todos los profesionales de la anestesiología. La preparación de los profesionales de anestesia con los conocimientos y las habilidades necesarios para abordar los desafíos mundiales en materia de anestesia será cada vez más importante para ampliar el acceso a una atención anestésica segura y asequible en todo el mundo. Es necesario el trabajo de personal sanitario de muchas disciplinas (enfermería, cirugía, obstetricia, anestesia y otros muchos) para completar la atención quirúrgica y anestésica durante el período perioperatorio. Los anestesiólogos trabajan habitualmente con distintas especialidades perioperatorias, y pueden desempeñar un papel importante para mejorar los esfuerzos de cohesión y liderar el avance en la mejora de la igualdad dentro de la salud quirúrgica y anestésica globales. La comunidad anestésica global se está quedando atrás de otras disciplinas de la salud en el abordaje de los desafíos globales de la salud y debe expandir rápidamente la inversión en iniciativas para ayudar a identificar (investigación), abordar (implementación y política) y apoyar (financiación) los desafíos globales de la anestesia. El desarrollo de infraestructuras, el aumento de personal, el manejo adecuado de los datos que guían las políticas, la producción de mecanismos de protección financiera de los pacientes quirúrgicos, la mejora en las condiciones de asistencia y atención prehospitalaria y la fabricación de fármacos esenciales son acciones que debe priorizar la comunidad anestesiológica global. Es inmensa la necesidad de actuar de inmediato, y esto se debe llevar a cabo teniendo en cuenta el futuro de la investigación, pero sin que se vea ensombrecida por ello. Introducción © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 11 En los últimos años se han realizado esfuerzos considerables para definir una práctica global «estándar» u «óptima» de la anestesia.1-4 Estos debates, investigaciones e innovaciones se han enmarcado con mayor frecuencia en el contexto de la maximización de la seguridad del paciente. Más recientemente, el enfoque de estos esfuerzos se ha ampliado para incorporar también las importantes metas de maximizar no solo la seguridad, sino también la accesibilidad y asequibilidad de los servicios de anestesia.5 Con el avance científico y el desarrollo económico, la anestesia –como gran parte de la medicina– ha cambiado drásticamente desde la primera exhibición pública de la anestesia con éter en octubre de 1846. Sin embargo, en los últimos 150 años, los avances en anestesia no han sido ni uniformes ni universales, lo que ha dado lugar a modelos de práctica de anestesia muy heterogéneos y a desigualdades masivas en el acceso a una atención anestésica segura en todo el mundo. La mayoría de la población mundial no tiene acceso a servicios quirúrgicos, de anestesia o a tratamientos del dolor seguros y asequibles, y los gobiernos, los donantes o la comunidad anestésica mundial están invirtiendo relativamente pocos recursos para hacer frente a esta crisis. En este capítulo nos basamos en el trabajo del Dr. Miller et al. para explorar no solo la evolución y la diversidad de los modelos de práctica anestésica de todo el mundo, sino también los desafíos con los que se enfrenta la comunidad anestesiológica global. Una mejor comprensión de la evolución de los modelos modernos del cuidado anestésico, así como de los desafíos que enfrentan y han superado, es un paso clave para mejorar el acceso y la seguridad de los pacientes en todo el mundo. En la primera sección de este capítulo se describen el alcance y la magnitud de las actuales crisis quirúrgicas, de anestesia y de tratamiento del dolor a nivel mundial. En esta sección también se examinan las razones por las que estas crisis han sido relativamente desatendidas por la comunidad mundial de salud pública, y se analizan las posibles áreas de intervención, promoción y cambio. TABLA 2.1 Clasificación de los ingresos del Banco Mundial según el ingreso nacional bruto per cápita INB per cápita (dólares EE. UU.) Ingresos bajos < 1.005 Ingresos medio-bajos 1.006-3.955 Ingresos medio-altos 3.956-12.235 Ingresos altos > 12.235 INB, ingreso nacional bruto. Fuente: https://blogs.worldbank.org/opendata/ new-country-classificationsincome-level-2017-2018. En la segunda sección de este capítulo se presentan ejemplos de diferentes modelos de atención anestésica de todo el mundo, incluidos algunos hitos históricos e instantáneas de los desafíos actuales desde las perspectivas regionales y nacionales. La sección final de este capítulo proporciona una introducción al conocimiento clínico y no clínico esencial relevante para la práctica de la anestesia en entornos con recursos limitados. El capítulo concluye analizando el papel de los profesionales de la anestesia más allá de los límites del quirófano o del hospital, a quienes se les pedirá cada vez más soluciones que aumenten el acceso a la anestesia, la cirugía y la analgesia seguras en el contexto mundial. Sección 1: anestesia y «salud global» Los términos anestesia y salud global, cuando se usan juntos, a menudo aluden a formas de pensar de profesionales de países de altos ingresos (HIC) que proporcionan asistencia clínica en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) como parte de misiones humanitarias o «viajes de misión» (tabla 2.1). Aunque tales iniciativas comprenden una proporción sustancial de los esfuerzos destinados a aumentar el acceso a los servicios quirúrgicos y de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 12 SECCIÓN I • Introducción TABLA 2.2 Definiciones de salud global y cirugía global Salud global* Cirugía global† Abordaje Campo de estudio, investigación, práctica y promoción. Área de estudio, investigación, práctica y promoción que prioriza la Hace hincapié en una perspectiva global y un mejora de los resultados de salud y el logro de la equidad en salud enfoque científico de la promoción de la salud y la para todas las personas en todo el mundo que se ven afectadas por prevención de enfermedades, incluidos los factores patologías quirúrgicas o tienen necesidad de atención quirúrgica determinantes generales de la salud Área geográfica Se centra en cuestiones que afectan directa o indirectamente a la salud pero que pueden trascender las fronteras nacionales La cirugía global enfatiza los asuntos supraterritoriales y transnacionales, los determinantes y las soluciones Nivel de cooperación El desarrollo y la implementación de soluciones a menudo requieren una cooperación global Reconoce que los factores determinantes de una atención quirúrgica inadecuada o no equitativa son a menudo el resultado de estructuras y procesos mundiales comunes e interdependientes, y requieren una cooperación mundial para las soluciones mundiales Individuos o poblaciones Abarca tanto la prevención en poblaciones como el cuidado clínico de los individuos Abarca la atención quirúrgica para las poblaciones desatendidas en todos los países, con especial énfasis en las afectadas por conflictos, desplazamientos y desastres Acceso a la salud La equidad en materia de salud entre las naciones y para todas las personas es un objetivo importante El acceso equitativo a la anestesia, la analgesia y la atención quirúrgica segura y asequible es un objetivo importante Gama de disciplinas Altamente interdisciplinario y multidisciplinario dentro y fuera de las ciencias de la salud Incorpora todas las especialidades quirúrgicas, incluyendo cirugía obstétrica y ginecológica, anestesia, cuidados perioperatorios, aspectos de medicina de emergencia, rehabilitación y cuidados paliativos, y enfermería y las profesiones sanitarias aliadas involucradas en el cuidado del paciente quirúrgico. Involucra a los actores no clínicos, incluyendo a los economistas de la salud, los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas *Modificado de Koplan JP, Bond TC, Merson MH, et al. Towards a common definition of global health. Lancet. 2009;(9679);1993–1995; Fried LP, Bentley ME, Buekens P, et al. Global health is public health. Lancet. 2010;375(9714):535–537. †Modificado de Dare AJ, Grimes CE, Gillies R, et al. Global surgery: defining an emerging global heath field. Lancet. 2014;384(9961):2245–2247. anestesia en entornos con recursos limitados, representan solo una fracción del papel cada vez más importante de la comunidad de anestesiólogos en la salud global. En este capítulo, el término «salud global» se refiere a un campo multidisciplinario de estudio, investigación, práctica y apoyo, que desarrolla e implementa soluciones para promover la equidad en salud. La salud global trasciende las fronteras nacionales, requiere de la cooperación mundial y utiliza tanto estrategias a nivel de población (p. ej., la prevención de enfermedad) como a nivel individual (p. ej., la atención clínica) (tabla 2.2). Aunque existe cierto debate sobre la definición óptima de la salud global y su distinción, o falta de ella, de la salud pública, cabe destacar que la salud global no es sinónimo de ayuda internacional (es decir, ir al extranjero desde el propio país), ni de transferencia de tecnologías o intervenciones de los HIC a los LMIC.6,7 La salud global abarca mucho más, incluyendo a los profesionales locales que trabajan en el entorno local (ya sea un entorno de bajos, medianos o altos ingresos), y un creciente énfasis en la equidad en salud.8 La salud global ha recibido niveles de interés sin precedentes en las últimas décadas, expandiéndose desde sus orígenes cercanos a las enfermedades infecciosas hasta incorporar ahora una gama más amplia de enfermedades, incluidos los factores sociales y ambientales que afectan a la salud.9,10 A pesar de esta ampliación del alcance, la cirugía y la anestesia han permanecido relativamente olvidadas por la comunidad sanitaria mundial. En junio de 1980, el entonces director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Dr. Halfdan Mahler, impartió una conferencia en el International College of Surgeons en Ciudad de México titulada «Cirugía y salud para todos». En este discurso, el Dr. Mahler declaró que «la cirugía tiene claramente un papel importante que desempeñar en la atención primaria de salud y en los servicios que la apoyan. Sin embargo, la gran mayoría de la población mundial no tiene acceso a ningún tipo de atención quirúrgica especializada, y poco se está haciendo para encontrar una solución. Les ruego que consideren seriamente esta gravísima manifestación de desigualdad social en la atención sanitaria».11 A pesar del reconocimiento de las crisis mundiales de la anestesia y la cirugía hace varios decenios, solo recientemente la comunidad sanitaria mundial ha empezado a tomar nota y a actuar.12-17 En 2004, la OMS creó el Emergency and Essential Surgical Care Program (EESC) y, en 2005, la Global Initiative for Emergency and Essential Surgical Care (GIEESC) para convocar a los interesados en las patologías quirúrgicas. En 2007, el Belaggio Essential Surgery Group and Burden of Surgical Disease Working Group (posteriormente rebautizado como Alliance for Surgery and Anesthesia Practice [ASAP]) se constituyeron como dos de los primeros esfuerzos para sensibilizar a la comunidad internacional sobre la patología quirúrgica, abogando por la integración de la cirugía en los sistemas sanitarios y la promoción de la investigación y la colaboración entre disciplinas.18 Estos esfuerzos siguieron a la estela de un capítulo fundamental sobre cirugía en la segunda edición del libro Disease Control Priorities in Developing Countries (DCP2) en 2006.19 En 2008, la OMS lanzó la iniciativa Safe Surgery Saves Lives junto con la lista de verificación de la OMS para una cirugía segura.20,21 También en 2008, múltiples líderes de la salud global destacaron la cirugía como el «hijastro descuidado» y como la «otra enfermedad descuidada» de la salud global, comparándola con el término entonces emergente de «enfermedades tropicales descuidadas».22,23 A pesar de estas iniciativas y de los datos consistentes, aunque limitados, que demuestran la escala masiva de la crisis de la patología quirúrgica, hasta 2014-2015 no se le empezó a prestar mayor atención. En 2014 se formuló la Amsterdam Declaration on Essential Surgical Care, y en 2015, la 68.ª World Health Assembly (WHA) aprobó por unanimidad la resolución 68.15 (WHA68.15) para fortalecer la atención de urgencia y la atención quirúrgica y de anestesia como un componente esencial de la cobertura sanitaria universal.24,25 También en Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global CUADRO 2.1 Mensajes clave de las prioridades de control de enfermedades, 3.ª edición ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Se calcula que la realización de procedimientos quirúrgicos esenciales evitaría 1,5 millones de muertes al año, es decir, entre el 6 y el 7% de todas las muertes evitables en los países de ingresos bajos y medios (LMIC). Los procedimientos quirúrgicos esenciales figuran entre las intervenciones sanitarias más rentables de todas. La plataforma quirúrgica de los hospitales de primer nivel realiza 28 de los 44 procedimientos esenciales, lo que hace que la inversión en esta plataforma sea también muy rentable. Se ha demostrado que las medidas para ampliar el acceso a la cirugía, como la distribución de tareas, son seguras y eficaces, mientras los países realizan inversiones a largo plazo para formar una mano de obra en el ámbito de la cirugía y la anestesia. Dado que las intervenciones de urgencia constituyen 23 de los 28 procedimientos que se realizan en los hospitales de primer nivel, esas instalaciones deben estar ampliamente disponibles desde el punto de vista geográfico. Sigue habiendo disparidades sustanciales en cuanto a la seguridad de la atención quirúrgica, debido a las elevadas tasas de mortalidad perioperatoria y a las muertes relacionadas con la anestesia en los LMIC. Las medidas viables, como la Lista de comprobación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS),27a han permitido mejorar la seguridad y la calidad. La gran carga de las patologías quirúrgicas, la rentabilidad de la cirugía esencial y la fuerte demanda pública de servicios quirúrgicos sugieren que la cobertura universal de la cirugía esencial (UCES) debería financiarse en una fase temprana del camino hacia la cobertura sanitaria universal. Señalamos que se estima que la cobertura completa del componente de UCES aplicable a los hospitales de primer nivel requeriría algo más de 3.000 millones de dólares anuales de gasto adicional y produciría una relación beneficio/coste mejor que 10:1. Proporcionaría de manera eficiente y equitativa beneficios de salud y protección financiera, y contribuiría a fortalecer los sistemas de salud. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tomado de Jemison DT, Alwan A, Mock CN, et al: Universal health coverage and intersectoral action for health: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. The Lancet 391, Issue 10125, 2018:1108–1120. 2015, la publicación del informe «Global Surgery 2030» de la DCP3 y la Lancet Commission on Global Surgery (LCOGS), se amplió considerablemente el conjunto de datos que caracterizan las crisis mundiales de la cirugía y la anestesia, y también se esbozaron distintas estrategias para abordar algunos de estos desafíos (cuadros 2.1 y 2.2).5,26 Durante la LCOGS, Jim Kim, presidente del Banco Mundial, se hizo eco de las palabras del Dr. Mahler pronunciadas 35 años antes al afirmar que «... la cirugía es una parte indivisible e indispensable de la atención sanitaria y de los progresos hacia la cobertura sanitaria universal».27 Estos eventos proporcionaron un muy necesario impulso a los esfuerzos dirigidos a mejorar la accesibilidad, la asequibilidad y la seguridad de la atención quirúrgica, obstétrica y anestésica en todo el mundo. También ayudaron a proporcionar un marco para incluir la cirugía y la anestesia como prioridades de salud globales al vincular la cirugía y el cuidado anestésico a la cobertura de salud universal. La cirugía y la anestesia no se incluyeron en los esfuerzos anteriores de establecimiento de prioridades, en parte porque no estaba claro cómo incorporarlas. Los datos limitados acerca de la escala de las crisis, así como las percepciones erróneas acerca de la complejidad y la relación coste-efectividad (como se discute en la siguiente sección), dieron lugar a que la cirugía y la anestesia fueran 13 CUADRO 2.2 Mensajes clave de The Lancet Commission on Global Surgery ■ ■ ■ ■ Cinco mil millones de personas no tienen acceso a una atención quirúrgica y anestésica segura y asequible cuando la necesitan. El peor acceso se da en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC), donde 9 de cada 10 personas no pueden acceder a la atención quirúrgica básica. Cada año se necesitan 143 millones de procedimientos quirúrgicos adicionales en los LMIC para salvar vidas y prevenir la discapacidad. De los 313 millones de procedimientos realizados en todo el mundo cada año, solo el 6% tiene lugar en los países más pobres, donde vive más de un tercio de la población mundial. Los bajos volúmenes operatorios se asocian con altas tasas de mortalidad por enfermedades quirúrgicas comunes y tratables. La necesidad es mayor en el África subsahariana oriental, occidental y central, y en el sur de Asia. Treinta tres millones de personas tienen que hacer frente a gastos de salud inasumibles debido al pago de la cirugía y la atención de la anestesia cada año. Otros 48 millones de casos de gastos inasumibles son atribuibles a los costes no médicos del acceso a la atención quirúrgica. Una cuarta parte de las personas que se someten a un procedimiento quirúrgico incurrirán en una catástrofe financiera como resultado de la búsqueda de cuidados. La carga de los elevados gastos de la cirugía es mayor en los países de ingresos bajos y medianos y, dentro de cualquier país, recae con mayor fuerza sobre los pobres. La inversión en servicios quirúrgicos en los LMIC es asequible, salva vidas y promueve el crecimiento económico. Para satisfacer las demandas actuales y futuras de la población, se necesita una inversión urgente en recursos humanos y físicos para la atención quirúrgica y de anestesia. Si los LMIC ampliaran los servicios quirúrgicos a las tasas alcanzadas por los actuales LMIC de mejor rendimiento, dos tercios de los países podrían alcanzar un volumen operativo mínimo de 5.000 intervenciones quirúrgicas por cada 100.000 habitantes en 2030. Sin una inversión urgente y acelerada en la ampliación de los servicios quirúrgicos, los LMIC seguirán teniendo pérdidas de productividad económica, que se estiman en 12.300 millones de dólares (en dólares de 2010, en paridad de poder adquisitivo) entre 2015 y 2030. La cirugía es una «parte indivisible e indispensable de la atención sanitaria».1 La atención quirúrgica y anestésica debe ser un componente integral del sistema nacional de salud en todos los países independientemente del nivel de desarrollo. Los servicios quirúrgicos son un requisito previo para la plena consecución de los objetivos de salud locales y mundiales en esferas tan diversas como el cáncer, los traumatismos, las enfermedades cardiovasculares, las infecciones y la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil. La cobertura universal de salud y las aspiraciones de salud establecidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible para después de 2015 serán imposibles de alcanzar si no se garantiza que la atención quirúrgica y de anestesia esté disponible, sea accesible, segura, oportuna y asequible. Tomado de Mock CN, Donkor P, Gawande A, et al: Essential surgery: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. The Lancet 385, Issue 9983, 2015: 2209–2219. periféricas a los esfuerzos de establecimiento de prioridades de salud globales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Aunque la cirugía y la anestesia no son explícitamente un tema de las iniciativas prioritarias de salud global más recientes, como el informe Global Health 2035 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas (ONU), estos informes hacen hincapié en las enfermedades no transmisibles, los traumatismos, la expansión del personal sanitario y la cobertura sanitaria universal, que dependen indiscutiblemente de la cirugía y la anestesia.28,29 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 14 SECCIÓN I • Introducción Hitos como la LCOGS, la resolución 68.15 de la WHA y la Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief han ayudado a llamar la atención sobre las crisis mundiales de anestesia, analgesia y cirugía que se están produciendo.30 Entidades como la World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI), la Canadian Anesthesiologists’ Society International Education Fundation (CASIEF) y la Lifebox se encuentran entre el creciente número de organizaciones de anestesia que trabajan para promover cambios en el sistema, la investigación y las iniciativas educativas a gran escala en los LMIC. Muchas otras sociedades nacionales de anestesia, como el Royal College of Anaesthetists (RCoA) del Reino Unido, el Royal College of Anesthesiologists de Tailandia y la Sociedad Chilena de Anestesiólogos también participan activamente en tales actividades. El número de estos esfuerzos globales en materia de anestesia no tiene precedentes, pero aún es incipiente y está en evolución. Si la cirugía se describe como el hijastro descuidado de la salud global, entonces la anestesia es el pariente olvidado. A pesar de la significativa interdependencia, la cirugía, la anestesia y la obstetricia todavía tienen que armonizar los esfuerzos de salud global y maximizar su impacto. Los esfuerzos de salud global que implican tanto a la cirugía como a la anestesia se han conocido colectivamente como «cirugía global» (v. tabla 2.2). En 2014, la «cirugía global» se definió «… como un área de estudio, investigación, práctica y promoción que da prioridad a la mejora de los resultados sanitarios y al logro de la equidad sanitaria para todas las personas del mundo que se ven afectadas por patología quirúrgicas o tienen necesidad de atención quirúrgica. La cirugía global incorpora a todas las especialidades quirúrgicas, incluyendo la cirugía obstétrica y ginecológica, la anestesia, la atención perioperatoria, los aspectos de la medicina de urgencias, la rehabilitación, los cuidados paliativos, y la enfermería y las profesiones sanitarias aliadas que participan en la atención del paciente quirúrgico. Abarca la atención quirúrgica para las poblaciones desatendidas en todos los países y para las poblaciones afectadas por conflictos, migraciones y desastres, y promueve el acceso a una atención segura y de calidad. La cirugía mundial hace hincapié en los problemas, determinantes y soluciones supraterritoriales y transnacionales, reconociendo que los factores determinantes de una atención quirúrgica inadecuada o desigual son a menudo el resultado de estructuras y procesos mundiales comunes e interdependientes, aunque se experimenten predominantemente dentro de los países y comunidades individuales».31 Esta definición se abrevió para indicar que «la cirugía mundial es un área de estudio, investigación, práctica y promoción que trata de mejorar los resultados de salud y lograr la equidad sanitaria para todas las personas que requieren atención quirúrgica, con especial énfasis en las poblaciones subatendidas y las poblaciones en crisis. Utiliza enfoques colaborativos, intersectoriales y transnacionales y es una síntesis de las estrategias basadas en la población con la atención quirúrgica individual». Aunque la anestesia no se menciona directamente en esta definición, la «cirugía global» se ha convertido en un punto de encuentro para los esfuerzos de salud global de la anestesia. ALCANCE Y ESCALA DE LA CRISIS GLOBAL DE ANESTESIA, CIRUGÍA Y DOLOR Carga global de la patología quirúrgica Aproximadamente el 30% de la morbilidad y mortalidad mundial es tratable quirúrgicamente, y cada año se pierden decenas de millones de vidas debido a patología quirúrgica.5 Esta carga de patología quirúrgica afecta predominantemente a los LMIC y mata cuatro veces más personas que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tuberculosis y el paludismo juntos (fig. 2.1).32 Además de los efectos negativos en la salud y el bienestar, también existe una carga económica significativa asociada a la morbilidad y a la mortalidad quirúrgicas. Para 2030, la morbilidad y la mortalidad por afecciones quirúrgicas podrían reducir en un 2% el crecimiento anual del producto interior bruto (PIB) en los LMIC. En el pasado se utilizaron cálculos similares para mejorar, con éxito, la inversión mundial en el paludismo, pero se estimaron disminuciones mucho menores (1,3%) del PIB debido al paludismo.33 Sin una intervención significativa e inmediata, la patología quirúrgica producirá pérdidas de productividad económica de más de 12 billones de dólares para los LMIC entre 2015 y 2030. Si bien existe un consenso general de que las afecciones quirúrgicas representan una gran proporción de la morbilidad y la mortalidad mundiales, no se dispone de datos precisos que lo corroboren. Este desafío se ha atribuido en parte a la falta de recursos que se están invirtiendo en dicha investigación y también a varias dificultades inherentes a la cuantificación de las enfermedades quirúrgicas. El término «carga global de morbilidad» (GBD) utiliza el año de vida ajustado por discapacidad (DALY) como unidad para cuantificar la muerte prematura (años de vida perdidos) y la discapacidad (años de vida vividos en un estado de salud no completo) (fig. 2.2). El DALY se desarrolló originalmente para el GBD 1990 Study, para cuantificar la carga de diferentes enfermedades en todo el mundo, y desde entonces se ha utilizado comúnmente en la salud pública y en la economía sanitaria.34,35 Debido a que el DALY se utiliza rutinariamente para informar la asignación de recursos, también se ha utilizado para describir la carga quirúrgica y de dolor de las enfermedades. La comunidad sanitaria mundial ha dejado de utilizar términos como «tercer mundo», «desarrollado» o «en desarrollo» para describir el nivel de desarrollo económico de los países. Las causas principales de los DALY suelen ser reportadas geográficamente por el nivel de ingresos del Banco Mundial (v. tabla 2.1) o, más recientemente, por el índice sociodemográfico (SDI) (figs. 2.3 y 2.4). El SDI es un promedio compuesto de tres indicadores que predicen los resultados de salud: ingreso per cápita, nivel educativo promedio (para población > 15 años) y tasa total de fecundidad. Figura 2.1 La patología quirúrgica es responsable de más muertes anuales (16,9 millones) que el VIH/sida (1,03 millones), la tuber­ culosis (1,21 millones) y el paludismo (0,72 millones) juntos. Sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; TB, tuberculosis; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. (Datos tomados de Shrime MG, Bickler WS, Alkire BC, et al. Global burden of surgical disease: an estimation from the provider perspective. Lancet Glob Health. 2015;3:S8–S9; y GBD collaborators 2016. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390[10100]:1151–1210.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 15 Figura 2.2 Año de vida ajustado por discapacidad (DALY). (Tomado de Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Disabilityadjusted_life_year#/media/ File:DALY_disability_affected_life_year_infographic.svg. Licencia de Creative Commons: CC BY-SA 3.0.) © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. La publicación de DCP2 en el 2006 fue uno de los primeros intentos de cuantificar la carga de la patología quirúrgica y lo hizo pidiendo a 18 cirujanos que hicieran una conjetura fundamentada, utilizando un muestreo de conveniencia y una encuesta online. Aunque el número reportado (11%) fue revelador y ampliamente citado, probablemente fue una subestimación significativa. En 2015, el DCP3 fue otro intento de evaluar el impacto en la salud pública de la atención quirúrgica mediante la estimación de la morbilidad y la mortalidad evitadas mediante la ampliación de los servicios básicos de cirugía y anestesia en los LMIC (es decir, la atención quirúrgica para la apendicitis, el íleo paralítico, la obs­ trucción intestinal, las hernias, las enfermedades de la vesícula biliar y de las vías biliares, la hemorragia materna, el fracaso de parto, el aborto y la encefalopatía neonatal, la reanimación del politraumatizado, la vía aérea quirúrgica, el acceso venoso periférico, sutura y manejo de heridas, la descompresión con tubo torácico o mediante aguja, la reducción de fracturas, la escarotomía, la fasciotomía, los injertos de piel, así como la realización de laparotomías y amputaciones postraumáticas). Concluyeron que se estima que se podrían prevenir 1,4 millones de muertes y 77,2 millones de DALY cada año mediante la ampliación de los servicios básicos de cirugía y anestesia en los LMIC.26 La LCOGS llevó a cabo otro intento de estimar la morbilidad y mortalidad globales por patología quirúrgica al preguntar a 173 cirujanos, anestesiólogos, internistas, enfermeras y profesionales de la salud pública de todo el mundo: «¿Qué proporción de pacientes con las siguientes condiciones requeriría, en un mundo ideal, un cirujano para su manejo?». El resultado de esta encuesta fue entre un 28 y un 32% del total de la GBD que requiere un cirujano para su manejo. Basándose en estos resultados, la LCOGS estimó que el 30% de la GBD es tratable quirúrgicamente, y estima en 17 millones las vidas perdidas al año debido a patologías quirúrgicas.5 Estos informes concuerdan con los datos del Estudio de la GBD de 1990, que demuestran que la morbilidad y la mortalidad asociadas con las enfermedades quirúrgicas es significativamente mayor que la del VIH, la TB y el paludismo juntos.32 Las lesiones no intencionadas son el mayor contribuyente individual de los DALY en todo el mundo. La mayoría de las muertes que pueden Figura 2.3 El índice sociodemográfico (SDI) se calcula para cada región geográfica en función del ingreso per cápita dependiente del desfase, el nivel educativo medio de la población mayor de 15 años y la tasa total de fecundidad. Las unidades del SDI son interpretables; un cero representa el nivel más bajo de ingreso per cápita y de logro educativo y la tasa total de fecundidad más alta observada durante 1980-2015, mientras que un uno representa el ingreso per cápita y el logro educativo más altos y la tasa total de fecundidad más baja observada en el mismo período. Los recortes en la escala del SDI para los quintiles se han seleccionado sobre la base del examen de toda la distribución geográfica 1980-2015. (Tomado de GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388[10053]:1459–1544. Copyright © 2017 The Author[s]. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo licencia CC BY 4.0.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 16 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.4 Principales causas de muerte y discapacidad-años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALY), 1990-2016, global frente a bajo índice sociodemográfico (SDI). Sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. (Tomado de https://vizhub. healthdata.org/gbd-compare/. Reproducido bajo la licencia internacional Creative Commons Non-Commercial-No Derivatives 4.0.) evitarse con el tratamiento quirúrgico se deben a traumatismos (77%), afecciones maternas y neonatales (14%) y enfermedades digestivas (9%).26 La industrialización mundial y la «transición epidemiológica» (es decir, la prolongación de la vida de las personas) en muchos LMIC han dado lugar a un aumento de la carga de enfermedades no transmisibles y de traumatismos (sobre todo a causa de los accidentes de tráfico) que probablemente contribuirá al aumento de la carga de enfermedades quirúrgicas en todo el mundo en los próximos años. Cada uno de los métodos descritos anteriormente para estimar la carga de las enfermedades quirúrgicas es imperfecto. Los desafíos y las limitaciones incluyen metodologías complejas (p. ej., el Institute for Health Metrics and Evaluation [IHME], los estudios de la GBD), la dificultad de medir y definir las patologías quirúrgicas (p. ej., la misma neoplasia en una persona puede ser tratada con cirugía pero en otra persona puede ser tratada con quimioterapia), y las dificultades para asignar los DALY a las enfermedades (es decir, la ponderación de la discapacidad) y para asignar los DALY evitados a los procedimientos quirúrgicos.26 Para superar estas deficiencias se han propuesto medidas adicionales para la cirugía y la anestesia en el ámbito mundial, que incluyen la cuantificación de la prevalencia de la enfermedad, los retrasos en el tratamiento de afecciones no mortales, la morbilidad y la mortalidad como resultado de los retrasos en la atención, el beneficio social, el beneficio económico y el valor de una vida estadística (en lugar de los costes por DALY evitados).36 Un papel relevante para la comunidad científica anestésica en el contexto global es trabajar para aumentar los esfuerzos que cuantifican mejor la creciente patología quirúrgica y el tratamiento del dolor para facilitar la asignación apropiada de recursos y la evaluación posterior de las intervenciones. Carga global del dolor Al igual que en el caso de la carga de la patología quirúrgica, existe un consenso general sobre la asombrosa prevalencia e incidencia del dolor en todo el mundo, aunque los datos son relativamente limitados y existen dificultades importantes para cuantificar la carga del dolor en el contexto mundial. El dolor es una de las razones más comunes para buscar atención médica, se encuentra entre las cinco causas principales de DALY en todo el mundo y es responsable directo de cuatro (lumbalgia, dolor cervical, dolor musculoesquelético, migraña) de las 10 causas principales de años vividos con discapacidad (YLD).32,37 Estas estadísticas ni siquiera tienen en cuenta el dolor secundario a la oncología, la enfermedad o las etiologías postoperatorias, que probablemente aumenten estas cifras de forma sustancial. Se estima que entre el 10 y el 25% de la población mundial sufre de dolor recurrente y crónico, y que un número cada vez mayor de ellos se debe a daños físicos intencionados como la guerra, la violencia y la tortura.38 El dolor no controlado tiene muchos impactos negativos potenciales en la salud, el bienestar y la productividad económica, incluido un mayor riesgo de infarto de miocardio y de dolor crónico. La Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief de 2017, definió el sufrimiento grave relacionado con la salud (SHS) como el sufrimiento asociado a una enfermedad o lesión que compromete el funcionamiento físico, social o emocional, y que no puede aliviarse sin intervención médica.30 Aproxi- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global madamente la mitad de todas las muertes en el mundo están relacionadas con el SHS y más del 80% de las personas que mueren con el SHS son de LMIC. Se estima que 2,5 millones de niños mueren con SHS cada año. El 98% de estos niños viven en los LMIC y más del 90% de estas muertes son evitables. Entre las 10 condiciones principales asociadas con el SHS están el VIH, las enfermedades malignas y los traumatismos. Aunque no es tan obvio como las lesiones o el cáncer, el VIH/sida es una fuente importante de dolor y necesidad de analgésicos.39 El dolor relacionado con el VIH no es manejado rutinariamente por los anestesiólogos cuando se compara con otras etiologías de dolor más comunes, sin embargo, la relevancia del VIH como un punto de encuentro para abogar por un mayor acceso a los analgésicos en los LMIC se discute más adelante en este capítulo. En muchos países, enfermedades como la diabetes, la anemia falciforme y la lepra son también responsables de importantes cargas de dolor. Con el aumento de la longevidad y la industrialización, se prevé que la carga de morbilidad y de traumatismos aumente significativamente en los LMIC. Como profesionales con mayor experiencia en la administración de analgésicos, los profesionales de anestesia desempeñan un papel más amplio y crítico en el manejo del dolor, especialmente en entornos con recursos limitados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Disparidades en el acceso, la asequibilidad y la seguridad El nivel exacto de la carga de la enfermedad atribuible a la enfermedad o el dolor quirúrgicos es un tema de debate e investigación en curso, pero se acepta en general que las crisis quirúrgicas, de anestesia y de dolor son masivas, en gran medida evitables y afectan desproporcionadamente a los LMIC. De las aproximadamente 300.000 muertes maternas que se producen en todo el mundo, el 99% tiene lugar en entornos de bajos recursos (66% en el África subsahariana) y la mayoría se pueden prevenir con una atención quirúrgica, anestésica y perioperatoria relativamente básica.40 Aproximadamente el 70% de las muertes por cáncer en todo el mundo se producen en los LMIC, y la mayoría de ellas requieren servicios quirúrgicos, de anestesia o de analgesia.41 La ampliación del acceso a los servicios quirúrgicos y de anestesia básicos en los LMIC podría evitar 77 millones de DALY y 1,5 millones de muertes por año.26 Los traumatismos representan la mayoría (77%) de esta morbilidad y mortalidad evitables, seguidas de las afecciones maternas y neonatales (14%). Aproximadamente el 90% de las muertes y de los DALY que se pierden por accidentes de tráfico se producen en los LMIC. Basándose únicamente en la distribución desigual de los quirófanos, más de 2.000 millones de personas no tienen acceso a los servicios quirúrgicos.42 Si además se tiene en cuenta la oportunidad, la capacidad de las instalaciones, la seguridad y la asequibilidad, casi 5.000 millones de personas –la mayoría de la población mundial– carecen de acceso a la atención quirúrgica y anestésica. La Global Initiative for Children’s Surgery (GICS), estima que 1.700 millones de niños carecen de acceso a tratamiento quirúrgico.42a Se estima que cada año se necesitan aproximadamente 143 millones de cirugías adicionales.5 De los 234 millones de procedimientos quirúrgicos mayores que se realizan anualmente, se estima que solo entre el 3 y el 6% de ellos ocurren en los LIMC.5,43 Las disparidades en el acceso afectan de manera desproporcionada a las áreas de menores ingresos como el África subsahariana o el sur de Asia, donde más del 95% de la población no tiene acceso a la atención quirúrgica y anestésica. En algunas áreas de mayores ingresos como América del Norte y Europa, el acceso varía considerablemente, pero generalmente más del 95% de la población tiene acceso (fig. 2.5).44 Incluso en 17 HIC como EE. UU., el acceso a la atención anestésica, quirúrgica y analgésica puede ser limitado para las poblaciones rurales e insuficientemente atendidas.45,46 Se estima que el acceso universal a los procedimientos quirúrgicos «esenciales» (que incluyen traumatismos, complicaciones obstétricas, emergencias abdominales, cataratas y malformaciones congénitas) evitaría aproximadamente 1,5 millones de muertes por año o entre el 6 y el 7% de todas las muertes evitables en los LMIC.26 El acceso inadecuado a la analgesia es uno de los problemas de salud pública mundial más desatendidos e inequitativos. La carga mundial del dolor afecta desproporcionadamente a los pobres del mundo debido a las condiciones de alta carga asociadas con el dolor (p. ej., VIH, malignidad y traumatismos) en los LMIC y la falta general de acceso a los analgésicos. Aunque el dolor es la razón más común para buscar atención médica y la analgesia se considera un derecho humano básico, las brechas en el acceso a la analgesia son significativas y se encuentran entre las disparidades de salud más notables en todo el mundo.47-49 Los traumatismos y los tumores malignos, dos afecciones con importantes necesidades de analgesia, representan una proporción significativa de la carga de enfermedades quirúrgicas en los LMIC, pero la gran mayoría de las poblaciones de LMIC tienen un acceso limitado o inexistente a la analgesia con opiáceos. Seis HIC representan el 80% del consumo mundial de opiáceos, y los países que contienen el 17% de la población mundial (Canadá, EE. UU., Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda) son responsables del 92% del consumo mundial de opiáceos (figs. 2.6 y 2.7).30,50-52 El dolor y los cuidados paliativos siguen siendo relativamente descuidados por la comunidad sanitaria mundial y afectan de manera desproporcionada a las poblaciones vulnerables de los LMIC.30,53 En los últimos decenios, el acceso a los opiáceos ha mejorado en algunos LMIC, pero no en todos (p. ej., el consumo en África y Asia meridional ha disminuido).52 El acceso desigual a la analgesia no es exclusivo de los LMIC y se ha descrito repetidamente en muchos HIC, incluido EE. UU.54-56 Las razones de la distribución desigual de la analgesia se examinan con más detalle en la siguiente sección del presente capítulo. En cuanto a la proporción de la población mundial que tiene acceso a la atención quirúrgica y anestésica, deben enfrentarse a importantes disparidades en materia de seguridad. En la última mitad del siglo pasado, la seguridad del paciente en el perioperatorio ha mejorado en más de 10 veces, aunque la mayoría de las ganancias se han visto en los HIC.57 En EE. UU. durante el siglo xxi, la mortalidad relacionada con la anestesia disminuyó de 1:1.560 alrededor de 1950 a menos de 1:13.000, y es significativamente mejor que esto en pacientes sanos.58,59 En todo el mundo, aproximadamente 32 millones de personas al año reciben anestesia sin una monitorización adecuada, y más de 77.000 quirófanos (19%) carecen de pulsioximetría. En algunas regiones, más del 70% de los quirófanos carecen de pulsioximetría.42 Los datos sobre los resultados quirúrgicos en los LMIC siguen siendo limitados, pero se han ampliado considerablemente a principios del siglo xxi. Los informes de las tasas de mortalidad perioperatoria (POMR) de los países de bajos ingresos (LIC) han variado ampliamente tanto en la metodología como en los resultados, y oscilan entre el 0,2 y el 6% en general, con una mortalidad significativamente mayor para los procedimientos urgentes (10% en general, 20% para las perforaciones intestinales de la fiebre tifoidea).60-64 Un estudio internacional, prospectivo y observacional de cohortes de adultos que se someten a cirugía hospitalaria en 247 hospitales de 25 países africanos, mostró una tasa de mortalidad hospitalaria a 30 días (2,1%) que fue el doble del promedio mundial, a pesar de que la población es más joven y tiene una clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) significativamente más baja.65 En varios países africanos, la mortalidad relacionada con la anestesia está en el Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 18 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.5 Proporción de la población sin acceso a cirugía. (Tomado de Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, et al. Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Health. 2015;3:e316-e323. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70115-4. Epub, 27 de abril de 2015. Copyright © 2015 Alkire et al. Artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de CC.) Figura 2.6 Disponibilidad media de opioides para el tratamiento del dolor en 2011-2013. S-DDD, dosis diarias definidas con fines estadísticos. (Tomado de Berterame S, Erthal J, Thomas J, et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study. Lancet. 2016;387:16441656. https://doi.org/10.1016/S0140-6736[16]00161-6. Copyright © 2015 Berterame et al. Artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de CC.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 19 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2.7 Equivalente de morfina de opioides distribuido (morfina en mg/paciente con necesidad de cuidados paliativos, promedio 2010-2013), y porcentaje estimado de la necesidad que se satisface para las condiciones de salud más asociadas con el sufrimiento grave relacionado con la salud. (Tomado de Knaul FM, Bhadelia A, Rodriguez NM, et al. The Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief—findings, recommendations, and future directions. Lancet Glob Health. 2018;6:S5-S6. Copyright © 2018 The Autor[s]. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo licencia CC BY 4.0.) rango de 1:100 (Malawi 1:504; Zimbabue 1:482; Nigeria 1:387 para las cesáreas; Togo 1:133 a 1:250).66-69 En una publicación de los resultados quirúrgicos de 24 h en Togo, se produjeron 30 muertes (total de casos 1.464), y 22 de esos fallecimientos se consideró que eran evitables, y 11 se debieron a complicaciones evitables relacionadas con la anestesia.15 Otro informe de Togo mostró una tasa de mortalidad de 1:250 y encontró que menos de la mitad de los 26 centros encuestados tenían pulsioximetría, y ninguno tenía capnografía.70 En un informe nacional sobre mortalidad materna en Sudáfrica, casi el 2,35% de las mortalidades maternas registradas estaban relacionadas con la anestesia, y la mayoría (93%) se consideraron evitables. Una de las causas más comunes de muerte por anestesia en este informe fue la administración de anestesia subaracnoidea sin las habilidades necesarias para manejar una vía aérea o convertirla en anestesia general.71 Otras causas comúnmente citadas de mortalidad por anestesia evitable en entornos de recursos limitados incluyen el personal inadecuado, la monitorización y las sobredosis de fármacos. Un reciente metaanálisis de la mortalidad materna relacionada con la anestesia en los LMIC encontró que el riesgo de muerte por anestesia para las mujeres que se someten a procedimientos obstétricos es de 1,2 por 1.000 (frente a 3,8 por millón en EE. UU.), con un riesgo más alto si se utiliza anestesia general o si la anestesia no es proporcionada por un médico.72 En este análisis, la anestesia fue la causa del 2,8% de las muertes maternas en los LMIC y del 13,8% de todas las muertes durante o después de una cesárea en los LMIC. Para decirlo de otra manera, la mortalidad materna relacionada con la anestesia es 300 veces mayor para la anestesia intradural y 900 veces mayor para la anestesia general que la publicada en EE. UU. Es importante señalar que la relación entre la morbilidad y la mortalidad perioperatoria hospitalaria, y la morbilidad y la mortalidad por enfermedad quirúrgica deben interpretarse con cautela en los entornos en los que los pacientes no tienen acceso a los hospitales. En otras palabras, en un HIC las posibilidades de que un paciente muera por una rotura visceral son aproximadamente las mismas que las posibilidades de que muera por la cirugía necesaria para tratar esa rotura visceral, porque más del 95% de la población tiene acceso a la atención. Sin embargo, en un LIC, mientras que la mortalidad perioperatoria por una rotura visceral puede ser del 10%, la mayoría de los pacientes con esta patología nunca llegan a la cirugía y tienen tasas de mortalidad que son dramáticamente más altas. La asequibilidad es otra barrera significativa para acceder a los servicios quirúrgicos y de anestesia. Cada año, aproximadamente 33 millones de personas se enfrentan a gastos catastróficos debido al pago de la asistencia quirúrgica y anestésica (fig. 2.8) y otros 48 millones de personas se enfrentan a gastos importantísimos relacionados con los costes no médicos del acceso a la atención quirúrgica (p. ej., el transporte, el alojamiento y la comida).5,73 Cerca de la mitad de la población mundial (3.700 millones) tendría que asumir unos gastos inasumibles si tuvieran que recibir tratamientos quirúrgicos y anestésicos. La mayoría de los que están en riesgo viven en el África subsahariana, y en Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 20 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.8 Riesgo de gasto catastrófico en atención quirúrgica en 2014 (porcentaje de personas en riesgo). (Datos de http://databank.worldbank.org/data/ home.aspx. Impreso originalmente: http://blogs.worldbank.org/opendata/africacan/pt/comment/reply/2341. Copyright © 2018 The World Bank. Reproducido bajo licencia CC BY 4.0.) el sur y sudeste de Asia. La cuestión de la asequibilidad se aplica no solo a la cirugía en sí misma, sino también a los componentes de la atención perioperatoria, incluidas la analgesia y las transfusiones.74 Por ejemplo, en Sudamérica, una receta mensual de opiáceos para el dolor crónico puede costar el 200% de los ingresos anuales.57 En la India (donde el ingreso nacional bruto nominal per cápita es de 1.670 dólares), una unidad de sangre suele costar hasta 247 dólares, a pesar de que el límite legal es de 25 dólares.75,76 Los líderes mundiales en materia de salud y desarrollo, incluidos la OMS y el Banco Mundial, dan prioridad a la protección contra los riesgos financieros como un componente clave para alcanzar los objetivos de cobertura sanitaria universal para todos los países. A pesar de los costes relativamente altos a nivel individual para algunos procedimientos, la cirugía es una intervención de salud pública muy rentable, como se analiza con más detalle en las siguientes secciones. CRISIS GLOBAL DE ANESTESIA, CIRUGÍA Y DOLOR: ORÍGENES Y ÁREAS DE INTERVENCIÓN La escasez de mano de obra, las infraestructuras inadecuadas, la falta de políticas y prioridades y la creciente carga de patologías quirúrgicas son algunos de los muchos factores que contribuyen a las actuales limitaciones en el acceso, la asequibilidad y la seguridad de los servicios de anestesia y cirugía en todo el mundo.77 Como ya se ha dicho, la industrialización mundial y una «transición epidemiológica» en muchos LMIC han dado como resultado un aumento de enfermedades no transmisibles y lesiones, con una inversión cada vez menor para abordar estas gestiones. Si bien estos desequilibrios fundamentales entre las necesidades y los recursos sanitarios son la base de gran parte de las actuales crisis mundiales de la cirugía, la anestesia y el dolor, también han contribuido varios factores adicionales. Percepciones erróneas y datos limitados Dos percepciones erróneas comunes acerca de la cirugía y la anestesia han contribuido a retrasar el reconocimiento de estos campos como prioridades globales de salud pública: 1) se subestimaron enormemente el alcance y la escala de la enfer- medad quirúrgica y el tratamiento del dolor, y 2) se supuso erróneamente que la atención quirúrgica y anestésica eran demasiado costosas y dependían de la tecnología para realizarse de forma segura o rentable en entornos con recursos limitados. En esta sección discutimos las razones por las cuales la patología quirúrgica y los tratamientos del dolor están históricamente mal caracterizados. Las percepciones erróneas sobre la rentabilidad y la viabilidad de la cirugía segura y la atención anestésica también tienen sus raíces en un vacío de datos históricos, especialmente de los LMIC. Varios modelos innovadores de prestación de servicios en los sectores público y privado de los LMIC (p. ej., Indus Hospital, Aravind Eye Hospitals y Narayana Hrudayalaya Heart Hospital) han demostrado que es factible proporcionar una atención quirúrgica y anestésica rentable, segura y asequible en países con recursos limitados.78-81 Los datos recientes han demostrado sistemáticamente que los servicios quirúrgicos se encuentran entre las intervenciones de salud pública más rentables (fig. 2.9). Existen varios métodos para definir los umbrales de coste-efectividad, cada uno con sus ventajas y desventajas.82 Uno de los métodos más comúnmente citados utiliza umbrales basados en el PIB. Este enfoque fue sugerido por la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS y ha sido definido por los autores del proyecto Choosing Interventions that are Cost-Effective (WHO-CHOICE) de la OMS como «las intervenciones que evitan un DALY para un ingreso per cápita inferior al promedio de un país o región determinados se consideran muy rentables; las intervenciones que cuestan menos de tres veces el ingreso per cápita promedio por DALY evitado siguen considerándose rentables; y las que superan este nivel no se consideran rentables».83 En 2003, en Bangladés, uno de los primeros estudios sobre la eficacia en función de los costes de la atención quirúrgica informó que el coste de la atención obstétrica de emergencia era inferior a 11 dólares por cada DALY evitado.16 Este fue tres veces más rentable que la vacuna contra el sarampión (en dólares de 2003). Los DCP2 y DCP3 demostraron la rentabilidad del hospital quirúrgico de primer nivel, ya que todos los servicios quirúrgicos esenciales son altamente rentables y muchos cues- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 21 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2.9 Rentabilidad de la cirugía en los países de ingresos bajos y medios en comparación con otras intervenciones de salud pública. Los puntos de datos son medianas; las barras de error muestran el rango. Las intervenciones quirúrgicas se denotan mediante los rombos y las líneas continuas; las intervenciones de salud pública, mediante los círculos y las líneas discontinuas. BCG, bacilo de Calmette-Guérin; DALY, año de vida ajustado por discapacidad; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. (Fuente: Chao TE, Sharma K, Mandigo M, et al. Cost-effectiveness of surgery and its policy implications for global health: a systematic review and analysis. Lancet Glob Health. 2014;2:e334–e345. Copyright © 2015 Elsevier Ltd. Licencia de atribución de Creative Commons [CC BY].) tan entre 10 y 100 dólares por DALY evitado. Esto es comparable a la rentabilidad de otras intervenciones de salud pública como las inmunizaciones (13 a 26 dólares por DALY) o los mosquiteros para la prevención del paludismo (6 a 22 dólares por DALY), y mucho más rentable que otras intervenciones de salud pública de alta prioridad como el tratamiento del VIH (500 dólares por DALY).84 Un análisis reciente de la rentabilidad de un quirófano pediátrico en Uganda informó un coste de 6,39 dólares por DALY evitado y 397,95 dólares por vida salvada, con un beneficio económico neto de más de 5 millones de dólares por año (coste de 41.000 dólares por año).85 En un foro organizado por el Consenso de Copenhague en 2012 se preguntó a cinco destacados economistas de la salud, incluidos cuatro premios Nobel, cuál sería la mejor forma de gastar 75.000 millones de dólares en 4 años para «avanzar en el bienestar mundial», especialmente en los LMIC. La principal prioridad identificada por el grupo fue la expansión de la capacidad de atención quirúrgica (3.000 millones de dólares al año).86 En los últimos 5 años, las comunidades mundiales de cirugía y anestesia han ampliado el volumen de datos que disipan las ideas erróneas previas y apoyan la priorización de la atención quirúrgica y de anestesia en la agenda de salud global. Durante este período también ha habido una explosión de artículos que amplían los datos disponibles sobre una amplia gama de temas quirúrgicos y de anestesia a nivel mundial. La mayoría de estos artículos se han publicado en las revistas de cirugía, aunque recientemente las publicaciones sobre anestesia han comenzado a apoyar activamente la investigación global sobre anestesia. La comunidad global de la anestesia debe aumentar la productividad de la investigación en la salud global y también invertir en la promoción, política y ciencias de la implementación para asegurar el impacto. Promoción y política Hay muchas razones por las que la cirugía, la anestesia y el dolor no han sido históricamente priorizados por los sistemas nacionales de salud, los donantes o la comunidad sanitaria global más amplia. Aunque las enfermedades quirúrgicas representan el 30% de la carga de morbilidad mundial, menos del 1% de la asistencia para el desarrollo de la salud apoya la prestación de servicios de anestesia y atención quirúrgica.87 El desequilibrio entre la asignación de recursos y la carga de morbilidad se encuentra en muchas enfermedades, aunque el grado de esta disparidad en el caso de las enfermedades quirúrgicas y el dolor es particularmente sorprendente. Como se discutió anteriormente, la falta de datos sobre la carga de morbilidad y las percepciones erróneas sobre la seguridad y la rentabilidad han obstaculizado significativamente los esfuerzos de promoción de la anestesia y la cirugía en el mundo. En un análisis cualitativo de los factores que han obstaculizado la priorización política para la cirugía global, se identificaron varios factores adicionales, entre ellos: la fragmentación de la comunidad quirúrgica global, la falta de liderazgo y consenso, y una estrategia política inadecuada (p. ej., no capitalizar las oportunidades como los ODM).88 En otro análisis para determinar por qué ciertas redes de salud global específicas para una enfermedad son relativamente más o menos eficaces que otras, se destacaron cuatro desafíos comunes, cada uno de los cuales es relevante para la anestesia y la cirugía globales: 1) de­ finir el problema y cómo debe ser abordado; 2) posicionar el tema de manera que inspire la acción de audiencias externas; 3) construir coaliciones que incluyan a las partes interesadas fuera del sector de la salud (las coaliciones están dominadas con demasiada frecuencia por proveedores de HIC), y 4) crear instituciones de gobernanza que faciliten la acción colectiva (fig. 2.10).89 Otro estudio que examinó los factores que influyen en la priorización de la cirugía en los sistemas nacionales de salud concluyó que la promoción sostenida, el planteamiento eficaz de los problemas y las soluciones, los datos sólidos a nivel de país y el apoyo de los asociados regionales e internacionales eran fundamentales para el éxito, pero que a menudo faltaban.90 Los esfuerzos de promoción de la cirugía, la anestesia y el dolor se enfrentan a unos cuantos retos adicionales y relativamente únicos. A diferencia de las enfermedades infecciosas como el VIH o el ébola, la enfermedad y el dolor quirúrgicos no son pandémicos y no incitan a la comunidad de donantes de HIC a tomar medidas similares. Además, la mayoría de las patologías quirúrgicas y el dolor son difíciles de anunciar y no son específicos de la enfermedad. Si bien algunas afecciones pediátricas seleccionadas (p. ej., labios leporinos) son fácilmente comercializables, otras afecciones como traumatismos, hernias y cesáreas son más difíciles de describir con compasión en los medios de comunicación en un intento por mejorar la conciencia pública. La resolución 68.15 de la WHA hizo hincapié en la promoción y el desarrollo de recursos en cinco esferas de interés clave para la cirugía mundial (fuerza de trabajo, medicamentos esenciales, gestión de la información, prestación de servicios y promoción). La LCOGS proporcionó un marco claro de los problemas (v. cuadro 2.2), esbozó las prioridades para la recopilación de datos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 22 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.10 Cuatro retos a los que se enfrentan las redes de salud global. (Tomado de Shiffman J. Four challenges that global health networks face. Int J Health Policy Manag. 2017;6[4]:183–189. Copyright © 2018 The Author[s]. Publicado por Kerman University of Medical Sciences. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY 4.0.) a nivel de país y ayudó a proporcionar marcos para los planes quirúrgicos, obstétricos y anestésicos nacionales (NSOAP) en los países LMIC. A medida que se elaboren más NSOAP, estos tendrán el potencial de servir como puntos de encuentro clave para los esfuerzos nacionales de promoción. La anestesia, la cirugía y el dolor necesitan campeones mundiales. Solo recientemente la incidencia política de una organización mundial líder (p. ej., el Banco Mundial, la OMS) y algunos gobiernos locales seleccionados en los LMIC ha centrado su atención en la anestesia y la cirugía en el contexto mundial. Esto se debe en parte a los esfuerzos de promoción de varias iniciativas relativamente recientes (p. ej., la LCOGS, la Global Alliance for Surgical, Obstetric, Trauma and Anaesthesia Care [Alianza G4], la WFSA, la GICS y varias más). Estos esfuerzos multidisciplinarios deben ser ampliados y sostenidos para alcanzar la masa crítica necesaria para superar las percepciones erróneas previas y producir el cambio. Es esencial que los esfuerzos de promoción de la cirugía, la anestesia y el dolor sean coherentes con los mensajes clave de la LCOGS, el Global Health 2035 Report, la resolución 68.15 de la WHA y los ODS, y que enfaticen que la anestesia, la cirugía y la analgesia son componentes indispensables de la «cobertura de salud universal». La cirugía ya no puede ser vista como un programa vertical (es decir, específico para una enfermedad). Un objetivo clave de los esfuerzos de promoción será identificar nuevas fuentes de financiación de donantes mundiales, presupuestos nacionales, sectores privados y modelos innovadores. De manera similar a las iniciativas de financiación a gran escala para combatir el VIH/sida y otras enfermedades infecciosas (p. ej., el U. S. President’s Emergency Plan for AIDS relief, la Gavi Vaccine Alliance, el Global Fund), la cirugía y el dolor requieren de una atención y apoyo comparables. Además de los mecanismos de financiación nacional e internacional para apoyar la ampliación de los sistemas de salud, las asociaciones público-privadas y las estrategias innovadoras de protección contra los riesgos financieros a nivel de los pacientes deben ser componentes integrales de los esfuerzos de promoción.5 Como líderes en materia de seguridad, dolor, atención perioperatoria y otros muchos, la comunidad mundial de anestesiólogos debe participar activamente en la política, la investigación y las iniciativas mundiales innovadoras para ampliar el acceso a la atención de calidad. Las instituciones académicas de todos los países pueden desempeñar un papel significativo en el apoyo de una agenda de investigación coordinada, creando una voz global para la promoción, compartiendo información y armonizando las normas y oportunidades educativas. La anestesia debe seguir el ejemplo de otras disciplinas médicas para no solo cultivar sino también apoyar a la facultad y a los estudiantes en formación con intereses en las carreras de salud pública mundial. Esta defensa probablemente requerirá la coordinación y asociación con múltiples disciplinas, incluidos los cuadros de profesionales no médicos que realizan una proporción importante de los servicios de anestesia, en especial en los países de bajos ingresos.91 Escasez de mano de obra y estrategias de expansión La escasez crítica de profesionales de anestesia capacitados en entornos de recursos limitados es una de las barreras más significativas para ampliar el acceso a servicios seguros de cirugía, anestesia y dolor para miles de millones de personas en todo el mundo. Aunque existe una escasez de muchos miembros clave del personal quirúrgico (incluyendo cirujanos, obstetras, patólogos, radiólogos, técnicos de laboratorio, enfermeras, ingenieros biomédicos y más), la escasez de proveedores de anestesia en los LMIC es particularmente llamativa y relativamente descuidada. Países como la República Centroafricana no tienen médicos anestesiólogos y solo tienen 24 profesionales de anestesia no médicos (PANM) para una población de casi 5 millones de habitantes. Etiopía, con una población de más de 100 millones de personas, solo cuenta con 35 médicos especialistas en anestesiología. Una encuesta sobre la capacidad de atención obstétrica de urgencia en los centros sanitarios de Uganda encontró que la falta de personal tenía la mayor correlación con las tasas de mortalidad observadas.92 En una encuesta de 64 hospitales públicos y privados en Uganda, el 84% no tenía un médico especialista en anestesia y el 8% no tenía ningún proveedor de anestesia capacitado.93 En otra encuesta de profesionales de anestesia de cinco hospitales principales de referencia en África Oriental (Uganda, Kenia, Tanzania, Ruanda y Burundi), solo el 7% informó sobre la existencia de personal de anestesia adecuado.94 En los lugares donde existen profesionales, pero en números pequeños, la escasez de personal se ve agravada por las pesadas cargas administrativas y las obligaciones no clínicas. Si bien la escasez de personal de anestesia es más grave en los LIC y particularmente pronunciada en el África subsahariana, la escasez de personal regional también existe en los HIC y puede limitar significativamente el acceso a la atención para las poblaciones rurales.95,96 En una encuesta de hospitales rurales en EE. UU., el 36% informó de retrasos o cancelaciones de cirugías debido a la falta de profesionales de anestesia.97 Los datos de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 23 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2.11 La esperanza de vida tiende a ser mayor en los países con una ratio de personal quirúrgico superior a 20 trabajadores por cada 100.000 habitantes. (Fuente de datos: http://databank.worldbank.org/data/home.aspx. Impreso originalmente: http://blogs.worldbank.org/opendata/africacan/pt/ comment/reply/2341. Copyright © 2018 The World Bank. Reproducido bajo licencia de CC BY 4.0.) los HIC demuestran que las diferencias en la mortalidad por traumatismos son significativamente peores si nos alejamos más de cinco millas de un centro de traumatología en una ciudad urbana importante.98 Cabe imaginar las diferencias de resultados en entornos donde puede no haber ningún profesional de cirugía o anestesia en decenas o incluso cientos de kilómetros. Se desconoce el número óptimo de profesionales especializados en cirugía, anestesia y obstetricia (CAO) necesario para dar acceso a una cirugía segura, y es probable que varíe significativamente según los recursos y las necesidades locales. La densidad de CAO se correlaciona con la esperanza de vida y en un estudio, a medida que los profesionales de CAO aumentaron de 0 a 20 por cada 100.000 habitantes, la mortalidad materna disminuyó en un 13,1% por cada 10 unidades de aumento en la densidad de profesionales (fig. 2.11). Estos beneficios también se observaron con la expansión de la fuerza laboral más allá de 20, aunque con una menor magnitud más allá de 30 y 40 proveedores por cada 100.000 (fig. 2.12).99 Basándose en estos hallazgos, la LCOGS recomendó priorizar la expansión de la fuerza laboral de la CAO a 20 por cada 100.000 habitantes para el 2030, con objetivos específicos de anestesia de 5 a 10 pro­ fesionales de anestesia por cada 100.000.100 La densidad de CAO se ha estimado en 0,7 por cada 100.000 habitantes para los LIC, en comparación con 56,9 por cada 100.000 habitantes para los HIC.101 En todo el mundo, 77 países reportan una densidad de proveedores de anestesia menor a 5 por cada 100.000, con una diferencia de 90 veces entre la densidad promedio de la mano de obra médica en los HIC en comparación con los LIC. La crisis de la mano de obra en el área de la anestesia es más severa en el África subsahariana, donde la mayoría de los países tienen aproximadamente 1 médico anestesiólogo por cada 100.000 habitantes, en comparación con aproximadamente 19 en Europa o 21 por 100.000 en EE. UU. (fig. 2.13).100 Veintiséis países en el África subsahariana informaron menos de 0,5 médicos anestesiólogos por cada 100.000 habitantes. En muchos países de bajos ingresos, la mayor parte de la anestesia es administrada por profesionales no médicos (PNM). Cuando se incluye a los PNM en los cálculos de la densidad total de proveedores de anestesia, 16 países de África subsahariana aún informan menos de 1 proveedor de anestesia por cada 100.000, y en todo el mundo 70 países aún informan menos de 5 proveedores de anestesia por cada 100.000 habitantes. Los cálculos de la base de datos de la OMS sobre la Global Surgical Workforce demuestran que el 12% de la mano de obra de la CAO brinda atención a aproximadamente un tercio de la población mundial.101 En todo el mundo, los LIC y LMIC tienen el 48% de la población mundial pero solo el 20% de la mano de obra de la CAO. Múltiples factores han contribuido a la actual crisis del personal de cirugía y anestesia en los LMIC, incluyendo la limitada infraestructura de capacitación, el relativamente bajo estatus profesional, la falta de promoción profesional (especialmente para los PNM), las limitadas oportunidades de trabajo percibidas en relación con otras profesiones (p. ej., enfermedades infecciosas en los LMIC), el coste de la formación, los mecanismos ineficientes de contratación, el agotamiento de los profesionales, así como la fuga de cerebros interna (p. ej., la práctica privada en entornos urbanos) y externa (p. ej., al salir del país).102,103 La falta de consenso sobre los modelos de práctica de la anestesia y las opiniones polarizadas sobre quién debe proporcionar los cuidados de anestesia (es decir, médico o no médico, supervisado o independiente) son factores adicionales que limitan un camino claro para el rápido crecimiento del personal de anestesia a nivel mundial (tabla 2.3).91 La división de tareas es un componente prominente y controvertido de muchos esfuerzos de expansión del personal quirúrgico. Cada uno de los desafíos mencionados anteriormente debe ser abordado como parte de cualquier esfuerzo nacional o internacional para expandir la mano de obra de la anestesia. El objetivo a largo plazo de construir infraestructuras de formación sólidas en entornos de bajos recursos requiere planes dirigidos localmente para la promoción, implementación y evaluación nacionales. Tales esfuerzos pueden beneficiarse de la inversión y la colaboración internacional.104-108 Existe una heterogeneidad significativa en los modelos de atención anestésica en todo el mundo. Aunque los variados modelos de práctica y formación en anestesia han evolucionado para abordar diferentes necesidades y desafíos locales, el exceso de heterogeneidad y la falta de consenso sobre la estrategia de la mano de obra anestésica, pueden proporcionar un desafío adicional a la expansión de la fuerza laboral global. Por ejemplo, dentro del África subsahariana, los programas formales de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 24 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.12 Densidad de personal quirúrgico especializado y supervivencia materna. Una densidad de personal quirúrgico de menos de 20 por cada 100.000 cirujanos especialistas, anestesiólogos y obstetras se correlaciona con menores tasas de supervivencia materna. Supervivencia materna por cada 100.000 nacidos vivos = 98.292 × ln (densidad de personal quirúrgico) + 99.579. (Tomado de Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386:569–624. Datos tomados de Holmer H, Shrime MG, Riesel JN, et al. Towards closing the gap of the global surgeon, anaesthesiologist and obstetrician workforce: thresholds and projections towards 2030. Lancet. 2015;385(suppl 2):S40. Copyright © 2018 The Author(s). Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY 4.0.) Figura 2.13 Mapa de personal de la World Federation of Societies of Anaesthesiologists. (Imagen tomada de https://www.wfsahq.org/workforcemap. Datos publicados: Kempthorne P, Morriss WW, Mellin-Olsen J, et al. The WFSA Global Anesthesia Workforce Survey. Anesth Analg. 2017;125[3]:981-990. Copyright © 2018 The WFSA. Esta imagen está reproducida bajo la lic/encia CC BY 4.0.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global formación no médica varían entre 3 y 72 meses de duración con requisitos de ingreso muy diferentes, sin planes de estudio o herramientas de evaluación estandarizados y con diferentes alcances de la práctica. Para los países que buscan aumentar el número de profesionales de anestesia no existe una hoja de ruta clara. En la mayoría de estos países, la división de tareas con los PANM probablemente desempeñará un papel clave en los esfuerzos de expansión de la fuerza laboral. Los esfuerzos de colaboración que involucran a las partes interesadas de diferentes países y diferentes cuadros de proveedores de anestesia pueden apoyar los esfuerzos de expansión de la mano de obra de anestesia ofreciendo marcos para la formación en anestesia, las evaluaciones de competencia y los posibles modelos de práctica que son factibles con los recursos locales y que satisfacen las necesidades locales. Las iniciativas que aseguran la calidad (p. ej., programas de educación, organismos de acreditación y exámenes de capacitación) son tan importantes como las que se enfocan en el aumento de los números absolutos. La comunidad global de la anestesia puede desempeñar un papel significativo a través de la defensa, la investigación, la educación y la asociación para abordar muchos de los desafíos que han creado la actual crisis global de la mano de obra de la anestesia. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desafíos de las infraestructuras La provisión de atención quirúrgica y de anestesia requiere una infraestructura que a menudo falta en muchos LMIC. Como se ha explicado en otras partes de este capítulo, dicha infraestructura no tiene por qué ser necesariamente de alto coste o basarse en tecnologías avanzadas para prestar una atención segura. Además de la escasez de proveedores ya mencionada, otros desafíos de infraestructuras que con frecuencia limitan la prestación de servicios quirúrgicos y de anestesia incluyen: los sistemas subdesarrollados para la remisión de pacientes y los tratamientos prehospitalarios, escasez de medicamentos y equipos, y cadenas de suministro y recursos de instalaciones inadecuados. En la salud materna, y más recientemente para la cirugía y la anestesia, se ha utilizado un «marco de tres demoras» para describir los factores que retrasan la prestación de una asistencia sanitaria segura.5 La «primera demora» en este modelo (demora en la búsqueda de atención) puede ocurrir debido a factores financieros, culturales, de educación u otros factores del paciente. Anecdóticamente, el temor a los malos resultados quirúrgicos (ya sea cierto o no) y más específicamente el temor a la anestesia también puede contribuir a la «primera demora». El segundo y tercer retrasos están más directamente relacionados con las limitaciones de la infraestructura. La «segunda demora» (retraso en llegar a la atención) ocurre cuando no se puede llegar a los establecimientos de salud de manera oportuna y puede deberse a la distancia geográfica o a problemas con el transporte (p. ej., malas condiciones de los caminos, falta de acceso a un automóvil, falta de dinero para el transporte público). Aunque los esfuerzos para mejorar las infraestructuras sanitarias se centran a menudo en intervenciones en los establecimientos, el énfasis en la infraestructura que minimiza este «segundo retraso» es subestimado a pesar de la evidencia de rentabilidad.109 El DCP3 estima que 4,7 millones de muertes en los LMIC cada año se deben a patologías quirúrgicas que son potencialmente abordables a través de los sistemas de atención prehospitalaria y de emergencia. En Uganda, menos del 25% de la población vive a menos de 2 h de una instalación quirúrgica, y en todo el mundo aproximadamente 2.000 millones de personas carecen de acceso debido a este segundo retraso. Cuando se habla de las limitaciones en infraestructuras, la mayoría de las personas piensan en la «tercera demora» (demora en la recepción de la atención), que se produce cuando los pacientes llegan a un establecimiento pero pueden no recibir 25 la atención adecuada debido a las limitaciones de los recursos. Los datos de 800 centros sanitarios de primer nivel en los LIC demuestran que relativamente pocos hospitales de primer nivel podían ofrecer cesáreas (64%), laparotomías (58%) o tratamiento quirúrgico de fracturas abiertas (40%), y la mayoría no tenían electricidad segura (31%), agua corriente (22%), oxígeno (24%) o acceso a Internet. Sin servicios fiables, los equipos estándar como monitores, respiradores, máquinas de anestesia y autoclaves a menudo no funcionan, suponiendo que estén presentes. En los últimos años, el número de herramientas de evaluación de la capacidad quirúrgica y de anestesia aumentó significativamente, aunque la mayoría de las herramientas se han centrado en la atención quirúrgica con una capacidad limitada para evaluar la capacidad de anestesia o analgesia.110-117 La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS incluye los requisitos para la pulsioximetría, la verificación del equipo de anestesia y la confirmación de la esterilidad del instrumental, pero puede que actualmente no sean factibles en muchos centros sanitarios de los LMIC. A medida que evoluciona el consenso sobre lo que constituye el equipo «esencial» o «estándar» de anestesia y la seguridad quirúrgica, se reconoce universalmente que demasiados centros sanitarios se enfrentan a una escasez rutinaria incluso del equipo de anestesia más básico. El acceso inadecuado a las tiras indicadoras, a los servicios de mantenimiento, a la electricidad y al agua destilada dan como resultado un bajo cumplimiento de los estándares de la OMS/ Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la limpieza, desinfección y esterilización en la mayoría de los LMIC.118,119 En una encuesta de 28 hospitales de distrito en Zambia, el 35% no tenía laringoscopio.120 Un estudio de Nigeria encontró que la mayoría de los establecimientos no podían proporcionar anestesia general (53%); otra encuesta en la República Democrática del Congo demostró que el 40% de los hospitales carecen de aspiración, y en Guatemala solo el 17% de los establecimientos encuestados tenían capnografía.121,122 En Uganda, una encuesta realizada en 2014 en las instalaciones de salud que ofrecen servicios de emergencia y atención quirúrgica reveló que solo el 22% tenía equipo de vía aérea pediátrica, el 41% equipo de vía aérea para adultos y el 28% un pulsioxímetro.123 En una encuesta sobre la capacidad de los quirófanos de obstetricia en los cinco principales hospitales de referencia de África oriental (Uganda, Kenia, Tanzania, Ruanda y Burundi), solo el 4% de los proveedores encuestados informaron de la presencia de electrocardiógrafo (ECG), pulsioximetría, monitor de presión arterial, capnografía, termómetro, estetoscopio, equipo para vía aérea difícil, aspiración, sala de recuperación e instalaciones de la unidad de cuidados intensivos (UCI).94 El acceso a oxígeno fiable es un problema común en los sistemas de salud con recursos limitados. En tales entornos, el oxígeno rara vez está disponible a través de líneas centrales de gas presurizado y más a menudo se suministra a través de balas o de concentradores de oxígeno, estos últimos han demostrado que ofrecen un ahorro de costes a largo plazo y una mayor fiabilidad.124 (En «Sección 3: esenciales para la práctica en entornos con recursos limitados», más adelante, se proporciona más información sobre los retos del suministro de oxígeno en los entornos con recursos limitados.) Las donaciones de equipo son comunes en los LMIC, sin embargo, a menudo tienen un impacto limitado a largo plazo y múltiples consecuencias no deseadas. Con frecuencia, las donaciones se realizan con una comprensión limitada de las necesidades locales, la falta de comunicación entre el donante y el receptor, y la ausencia de apoyo técnico continuo o de acceso a fungibles. Los donantes bien intencionados muchas veces no conocen las directrices de la OMS para la donación de dispositivos médicos, o el hecho de que los costes de compra representan solamente el 20% de los costes totales de una pieza Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 26 SECCIÓN I • Introducción TABLA 2.3 Heterogeneidad en el personal de anestesia global Canadá China Colombia Fiyi India Líbano Población (millones) 24,1 Australia 36,3 1.379 45,5 0,9 1.324 6 INB per cápita (dólares EE. UU.) 43.880 8.250 6.310 4.780 1.670 7.980 Año de creación de 1952 la especialidad 1910 1989 1963 1970 1964 1954 *Médicos especialistas en anestesia 5.535 3.318 71.698 3.600 18 25.000 500 *Anestesistas no médicos 0 0 0 0 0 0 70 Profesionales de anestesia por cada 100.000 personas† 23 9,1 5,2 7,9 2 1,9 9,5 Años de educación postsecundaria para graduarse como médico especialista en anestesia 12 13 11 10 13 8 11 Duración de la formación de los médicos especialistas 5 5 3 3 4 4† 4 Médico especialista Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Médico no especialista Sí Sí No No No No No Enfermera anestesista No No No No No No Sí Anestesista no médico, no enfermero No No** No No No No Sí Principales retos nacionales Personal y Personal Formación Personal rural Escasez de Escasez de Inestabilidad capacitación rural, gran médica e inequidad, mano de obra, mano de obra, regional, rural, salarios población inconsistente, bajos salarios, pocos puestos dotación recursos y en riesgo por rural la escasez alta carga de de trabajo de personal mano de obra la falta de de personal trabajo especializados, rural, puntos limitados, financiación limita la fondos de vista gran gubernamental cobertura limitados para polarizados población obstétrica posgraduados, sobre el de refugiados y de NORA acceso limitado reparto (∼1/3 a los recursos de tareas, población) pobreza 54.230 Miembros del equipo de anestesia Programas de entrenamiento de subespecialidades Cuidados intensivos Sí Sí No Sí Sí Sí No Anestesia cardíaca No Sí Sí Sí No Sí Sí Anestesia pediátrica No Sí Sí No No Sí No Anestesia regional No Sí Sí No No Sí No Anestesia obstétrica No Sí Sí No No Sí No INB, ingreso nacional bruto. *En muchos países (p. ej., Sudáfrica), un gran número de médicos no especialistas proporcionan anestesia, pero no se dispone de recuentos exactos de estos cuadros. †La capacitación de los médicos especialistas en anestesia en la India incluye 3 años de capacitación en anestesia después de 1 año como «cirujano residente». **En Canadá, los auxiliares de anestesia están capacitados para realizar muchas de las tareas de anestesia, incluyendo la intubación, la extubación y el mantenimiento de la anestesia (incluida la administración de fármacos) según las indicaciones del anestesiólogo, pero no están designados como el proveedor primario de anestesia para un caso determinado. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global México Noruega Pakistán Paraguay Rumanía Sudáfrica Uganda EE. UU. Vietnam 127,5 5,3 193,2 6,7 19,7 55,9 41,5 325,7 92,7 9,040 81.980 1.500 4.060 9.480 5.480 630 56.850 2.060 1934 1940 1960 1973 1957 1935 1985 1940 1960 13.000 1.138 3.000 258 1.400 1.500 72 50.000 1.000 10 2.000 0 497 0 0 430 50.000 2.000 10,2 59,2 1,6 11,3 7,1 2,7 1,2 30,7 3,2 10 11 10 10 11 13 9 12 11 3 5 4 3 6 4 3 4 5 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí No No No Sí No No No No Sí No No No No Sí Sí Sí No No No Sí No No Sí Sí No Personal Tiempo Restricciones Formación sin Restricciones Restricciones Restricciones Acceso Acceso irregular a rural, gran insuficiente de personal y estándares de personal, de personal, de personal, rural a los medicamentos población para realizar medicamentos, consistentes restricciones gran personal especialistas, y rural, las tareas distribución para los regionales cantidad de rural, alta elevado equipamientos, estabilidad no clínicas geográfica, profesionales de personal, población carga laboral, coste de los distribución política y durante la tratamientos no médicos currículum pobre ingresos bajos, tratamientos, geográfica de civil residencia inconsistentes de y rural, limitaciones visiones la mano de enfermería inequidad en el acceso a opuestas en obra sin en el medicamentos la toma de estandarizar acceso al y equipos, decisiones, tratamiento visiones mortalidad opuestas en materna la toma de decisiones Sí Sí Sí No Sí Sí No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No Sí No Sí Sí No No No No No Sí Sí Sí No No No No No No Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 27 28 SECCIÓN I • Introducción CUADRO 2.3 Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud: medicamentos de anestesia Anestesia general y oxígeno ■ ■ ■ ■ ■ ■ Halotano, isoflurano, óxido nitroso Oxígeno Ketamina Propofol (o tiopental) Bupivacaína Lidocaína Relajantes musculares ■ ■ ■ ■ ■ Atracurio Neostigmina Succinilcolina Vecuronio Piridostigmina* Medicación preoperatoria y sedación para procedimientos de corta duración ■ ■ ■ Atropina Midazolam Morfina ■ ■ ■ Medicamentos adicionales† ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Medicamentos para el dolor y los cuidados paliativos ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ácido acetilsalicílico Ibuprofeno Paracetamol Codeína Fentanilo transdérmico (para el dolor del cáncer) Morfina Metadona Dexametasona Amitriptilina Diacepam Haloperidol Ondansetrón ■ ■ ■ ■ Adrenalina Hidrocortisona Naloxona Loracepam Enoxaparina Heparina Ácido tranexámico Digoxina Verapamilo Amiodarona* Hidralacina Furosemida Nitroprusiato sódico* Dopamina* Manitol Insulina Glucosa Ergometrina Oxitocina Misoprostol* Fármacos retirados ■ ■ ■ ■ Éter (2005) Efedrina (1995)* Sulfato de magnesio (1988) Petidina (2003) * La efedrina se añadió a la lista complementaria de medicamentos en 2017, 20th Edition EML. La lista complementaria añade fármacos esenciales para enfermedades prioritarias, para los que se necesitan instalaciones de diagnóstico o monitorización especializados, y/o médicos especialistas, y/o formación médica especializada. † Los productos hematológicos, antisépticos y antibióticos incluidos en la EML no se incluyen aquí. Datos tomados de http://www.who.int/selection_medicines/committees/DELETIONS.pdf?ua=1.https://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/20th_EML2017.pdf?ua=1/. de equipo durante su vida útil.125 Como resultado, hasta el 30% del equipo donado puede ser solamente transitorio o nunca llegar a ser operacional, y comúnmente se acumula en los almacenes de equipos debido a un sentido de obligación por parte de los receptores de no tirar nada. Por ejemplo, las donaciones de máquinas de anestesia modernas desde los HIC se encuentran comúnmente en muchos LMIC. Sin energía eléctrica fiable, sin suministros de gas a presión, sin apoyo biomédico o acceso a fungibles (p. ej., absorbente de dióxido de carbono, intercambiadores de humedad y temperatura, tubos de circuitos), a veces es difícil argumentar a favor de estas máquinas. El acceso fiable a los medicamentos y a la sangre son dos dificultades adicionales de infraestructura comunes que limitan el acceso a los servicios seguros de cirugía y anestesia en todo el mundo. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS incluye medicamentos para realizar de forma segura la anestesia general, la atención de anestesia supervisada (MAC), la anestesia neuroaxial, regional y local, así como el tratamiento del dolor agudo y crónico (cuadro 2.3).126 A pesar de que la lista existe desde hace más de 40 años, persiste una escasez crítica de muchos medicamentos. Una encuesta de la OMS de todas las instalaciones sanitarias en Uganda examinó la disponibilidad de 12 medicamentos anestésicos (atracurio, bupivacaína, halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano, ketamina, lidocaína 2%, lidocaína 5% hiperbárica, midazolam, óxido nitroso y succinilcolina) y encontró que solo el 2% de las instalaciones quirúrgicas tenían todos estos medicamentos y solo el 19% tenían la mitad.123 La misma encuesta de la OMS en la República Democrática del Congo encontró que solo el 33% de los hospitales tenían bupivacaína, el 21% pentotal y el 16% halotano. Los factores que afectan específicamente el acceso a los analgésicos se analizan con más detalle en la siguiente sección, aunque la cadena de suministro, el almacenamiento en frío y el coste son desafíos comunes que limitan la disponibilidad de muchos medicamentos. La calidad de los medicamentos también es un factor en algunos LMIC donde la calidad de fabricación es variable y el fraude (es decir, la falsificación) son comunes.127 Se estima que 1 de cada 10 productos médicos (p. ej., medicamentos) que se encuentran en los LMIC son de calidad inferior o falsificados y provocan cientos de miles de muertes cada año.128,129 La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS también incluye productos hematológicos. A pesar de más de cuatro decenios de promoción a nivel mundial (1975 WHA28.72) en favor del acceso universal a la sangre segura, la limitada capacidad de transfusión repercute significativamente en la capacidad de prestar servicios seguros de cirugía y anestesia, especialmente en las poblaciones rurales y de los LMIC. La mayoría de las instalaciones quirúrgicas rurales no pueden proporcionar un acceso constante a sangre segura. Los pacientes carecen de acceso oportuno a la sangre segura como resultado de varios desafíos comunes, Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global incluyendo el suministro inadecuado de sangre, las redes de distribución, la capacidad de los bancos de sangre rurales, los protocolos de seguridad, la mano de obra (p. ej., patólogos, técnicos de laboratorio), los suministros para las pruebas y la implementación de políticas, así como los altos costes de la sangre y la alta prevalencia de enfermedades infecciosas.75,130,131 La tasa de donación de sangre entera se utiliza como un indicador de la disponibilidad de sangre. La LCOGS recomienda un mínimo de 15 donaciones de sangre por cada 1.000 personas por año; sin embargo, esta tasa es de 4,6 por 1.000 personas por año en los LIC (comparado con 32,1 por 1.000 personas por año en los HIC).5,132 La mayoría de los LIC no pueden mantener un suministro adecuado de donantes voluntarios no remunerados (DVNR) por sí solos (como lo recomienda la OMS), y el uso de donantes remunerados o donantes familiares plantea numerosas preocupaciones logísticas y de seguridad.75 Según los datos de la OMS, 71 países obtienen la mayor parte de su suministro de sangre de donantes familiares o remunerados, el 50% carece de capacidad para separar los componentes sanguíneos, y el 23,5% de los países tienen menos de un 100% de detección de al menos una de estas infecciones transmisibles por transfusión: VIH, hepatitis B, hepatitis C o sífilis.132 Para muchos LMIC, la inversión en infraestructuras de transfusión, la expansión de la investigación en transfusión y la promoción (incluyendo el replanteamiento de políticas bien intencionadas pero limitadas por el contexto, tales como los mandatos de solo DVNR, los requisitos para patólogos in situ y las unidades de sustitución obligatorias) son áreas críticas para la participación de los profesionales de anestesia en la comunidad de salud global en general.75,133 Existe un consenso progresivo sobre las normas mundiales para los equipos de anestesia, los medicamentos y otras infraestructuras.3,117 Como resultado, la mayoría de las evaluaciones de la capacidad de las instalaciones o de los países captan diferentes datos que pueden sobre- o subestimar las limitaciones actuales de las infraestructuras. Por ejemplo, la falta de acceso a rocuronio, sevoflurano o propofol no indica necesariamente que no se pueda realizar la anestesia en condiciones de seguridad si se dispone de succinilcolina, halotano, isoflurano o pentotal. Actualmente, la WFSA, la GICS y otras organizaciones están realizando esfuerzos para desarrollar herramientas de investigación específicas para anestesia, para ayudar a los LMIC a monitorizar y evaluar la capacidad de anestesia.116,117 Es probable que las comunidades globales de anestesia y cirugía se beneficien de la continua colaboración y armonización de los esfuerzos que evalúan las infraestructuras globales de anestesia. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desigualdades en analgesia Cinco mil millones de personas en todo el mundo tienen poco o ningún acceso a la analgesia. Al igual que en la crisis de las patologías quirúrgicas, las desigualdades en el acceso a la analgesia son en parte el resultado de la limitada disponibilidad de datos que cuantifican el problema. A diferencia de la mayoría de las cuantificaciones tradicionales de la salud global que se centran en la prolongación de la vida sana y la productividad, es posible que el alivio del dolor no siempre se dirija a los mismos objetivos (p. ej., el alivio del dolor quirúrgico agudo y los cuidados paliativos), lo que aumenta la complejidad de la cuantificación de la carga del dolor. Las enormes desigualdades en el acceso a la analgesia también se atribuyen a varios factores adicionales, entre los que se incluyen los retos en la promoción (el dolor no es específico de la enfermedad ni fácil de asociar con una «cara»), las limitadas oportunidades de formación para las profesiones sanitarias, el miedo a la adicción y al desvío en la atención, la financiación, las limitaciones de la cadena de suministro, las actitudes culturales y las barreras reglamentarias y legales (cuadro 2.4).52,53 En la siguiente sección consideramos algunas 29 CUADRO 2.4 Factores que afectan al acceso y la disponibilidad de la analgesia Conocimientos y actitudes ■ ■ ■ ■ ■ ■ Profesionales: formación limitada Pacientes: conocimientos médicos limitados Opiofobia: miedo a la adicción, al abuso o a los efectos secundarios Actitudes y creencias culturales sobre el dolor Datos limitados para estimar la carga de dolor o las necesidades nacionales precisas de analgesia Reto diagnóstico (el dolor no es específico de la enfermedad o fácil de asociar con una «cara») Regulaciones y política ■ ■ ■ ■ ■ Sesgo prohibicionista La implementación requiere recursos significativos Regulaciones onerosas (p. ej., límites sobre quién puede prescribir, duración, dosis e indicación) La complejidad de las regulaciones crea el temor entre los profesionales de ser perseguido Limitados esfuerzos mundiales de promoción para ampliar el acceso a la analgesia Economía y financiación ■ ■ ■ ■ Pobreza Coste de los analgésicos relativamente alto en los LMIC Costes de la aplicación y el cumplimiento de los reglamentos internacionales Pocos mecanismos de protección financiera contra los costes de los analgésicos (p. ej., subvención o UHC) Sistemas sanitarios ■ ■ ■ ■ ■ Cadenas de suministro (importación, adquisición, almacenamiento y distribución oportunas) Opciones analgésicas limitadas Pocos profesionales capacitados/cualificados para proporcionar la analgesia adecuada Número/distribución inadecuada de los centros que ofrecen atención analgésica Capacidad limitada del gobierno nacional LMIC, países de ingresos bajos y medios; UHC, cobertura sanitaria universal. Modificado de Berterame S, Erthal J, Thomas J, et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study. Lancet. 2016;387(10028):1644–1656. Goucke CR, Chaudakshetrin P. Pain: a neglected problem in the lowresource setting. Anesth Analg. 2018;126(4):1283–1286. Informe de la INCB 2017 https://www.incb.org/documents/Publications/ Annual Reports/AR2017/Annual_Report/E_2017_AR_ebook.pdf. de estas barreras y áreas potenciales para la intervención de la comunidad anestésica global. Los escasos recursos financieros y las infraestructuras limitadas obstaculizan la capacidad de los sistemas de atención sanitaria para suministrar analgesia (es decir, las cadenas de suministro efectivas) y limitan la capacidad de los pacientes para costear dicha atención. Los países con un PIB o un índice de desarrollo humano más bajo tienen menos acceso y uso de opiáceos.53 Los precios de los opiáceos en los LMIC suelen ser significativamente más altos en relación con el PIB. En el pasado reciente en Argentina y México, se publicó que el coste mensual de una receta de opioides para el dolor oncológico era más del 200% del ingreso mensual promedio.74,134 En Ruanda, el precio público de la morfina inyectable es seis veces el coste más bajo informado en la International Drug Price Indicator Guide.30,135 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 30 SECCIÓN I • Introducción Los factores responsables de estos precios inflados incluyen los costes de importación, los impuestos, los derechos de licencia, las restricciones de almacenamiento y venta, y los programas limitados de presupuestos públicos. Las regulaciones internacionales y los conceptos erróneos sobre el tratamiento del dolor y la adicción forman la base de muchas de estas intervenciones. La información errónea sobre la analgesia ha sesgado el conocimiento y las actitudes entre los proveedores, los pacientes y los responsables de la formulación de políticas, y ha dado lugar a un subtratamiento significativo del dolor. Varios estudios han demostrado que el riesgo de adicción asociado con la administración adecuada de analgésicos es significativamente exagerado y especialmente bajo para el dolor agudo, oncológico o del final de la vida.136 No obstante, los temores generalizados y excesivos sobre el abuso y la adicción han dado como resultado barreras regulatorias innecesariamente onerosas que a menudo confunden la tolerancia y la dependencia, los usuarios y los adictos, y afectan desproporcionadamente a las poblaciones pobres y marginadas.137 En China, por ejemplo, un problema de uso indebido de ketamina a nivel nacional ha dado lugar a que el gobierno chino ejerza una presión reiterada sobre la International Narcotics Control Board (INCB) para que se vuelva a incluir la ketamina en la Lista I de fármacos para todos los países. Tal regulación eliminaría efectivamente el acceso casi ubicuo a la ketamina en los LMIC y exacerbaría aún más la actual crisis mundial de dolor.138 La ketamina es barata, accesible y segura y, como resultado, se ha convertido en un recurso crítico para la provisión de servicios de anestesia y analgesia seguros y accesibles en todo el mundo. Afortunadamente, los intentos de restringir la ketamina han sido reconocidos rápidamente como sin sentido y una violación de las políticas regulatorias internacionales. El tramadol es otro analgésico con una farmacología frecuentemente mal entendida que se encuentra comúnmente en los LMIC. El tramadol no está controlado por las regulaciones internacionales, lo que ha llevado a su amplia disponibilidad para la analgesia pero también a su abuso.139 El abuso es ampliamente reportado en muchos HIC (p. ej., Canadá) y LMIC (p. ej., muchos países de África y el Oriente Próximo) y es tan severo que en países como Camerún puede encontrarse literalmente en las aguas subterráneas como resultado de la excreción humana.140 El tramadol no es considerado un sustituto adecuado de los opiáceos y no está incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. Los marcos legales y regulatorios/políticos contemporáneos han exacerbado significativamente las disparidades en el acceso a la atención analgésica. Tras varios acontecimientos clave ocurridos en el siglo xix que alimentaron el creciente abuso de los opioides, incluidas las guerras del opio y la invención de la jeringa hipodérmica, a principios del siglo xx se produjeron varios de los primeros esfuerzos nacionales e internacionales para restringir y regular los estupefacientes. Entre ellas cabe mencionar la primera conferencia internacional sobre estupefacientes, celebrada en 1909 (Convención Internacional del Opio, en Shanghái), y el primer tratado multilateral sobre drogas, celebrado en 1912 (Convención Internacional del Opio, La Haya). Uno de los reglamentos más notables del siglo xx es la Convención Única sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas de 1961. En la frase inicial de la Convención Única se reconoce que «... el uso médico de los estupefacientes sigue siendo indispensable para el alivio del dolor y el sufrimiento y deben adoptarse disposiciones adecuadas para garantizar la disponibilidad de estupefacientes para esos fines…». La Convención Única se propuso controlar el uso y el comercio de drogas de origen vegetal (opio, cannabis y cocaína), asegurando al mismo tiempo su disponibilidad para fines médicos.141 Este reglamento ordenó la participación de los gobiernos (presentación de estimaciones nacionales de las necesidades de estupefacientes, mantenimiento de registros meticulosos), reguló el cultivo de drogas, restringió el comercio a las partes internacionales autorizadas y creó la INCB. A la INCB se le encomendó la tarea de vigilar la aplicación de la Convención Única sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas y se le exigió que cada país designara una oficina encargada de hacer cumplir la ley (p. ej., la Drug Enforcement Administration [DEA] de EE. UU.). Si bien la mayoría de los países adoptaron esta onerosa reglamentación, la mayoría de los países pobres no contaban con los amplios recursos necesarios para promulgar todos estos cambios. El sistema de «estimaciones mundiales» de la Convención Única ha sido particularmente difícil de aplicar para muchos países. Este sistema requiere que todos los países proporcionen una estimación de la necesidad de opiáceos (para fines médicos) a fin de informar sobre los objetivos de producción mundial y limitar el exceso de suministros de opiáceos que corren el riesgo de ser utilizados ilícitamente. Las estimaciones exactas requieren recursos considerables y, para muchos LMIC, la incapacidad de proporcionar estimaciones exactas se traduce directamente en un suministro insuficiente. Por ejemplo, en las estimaciones de opiáceos para el Chad en 2017 (población de 14,5 millones) se preveían 341 g de fentanilo, 249 g de morfina y 105 g de codeína. Si se comparan con las estimaciones de Canadá (población de 36,3 millones: 150.000 g de fentanilo, 4.750.000 g de morfina, 40.020.000 g de codeína y 70 otras sustancias sometidas a fiscalización), la disparidad y la grave subestimación son evidentes.142 Al aprobar esas subestimaciones manifiestas, la INCB está efectivamente prohibiendo legalmente a los pacientes el acceso a los opiáceos. En tiempos de crisis humanitaria, la Convención Única impide la capacidad de aumentar de forma urgente la capacidad de analgesia local, como se puso de manifiesto tras el terremoto de Haití de 2010.143 Las reglamentaciones mundiales para frenar el uso ilícito han dominado los esfuerzos por garantizar el acceso a los analgésicos con fines médicos (o para garantizar el acceso al tratamiento del abuso de sustancias). En 1985, el Parlamento de la India aprobó la Ley de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas para hacer cumplir la política internacional en materia de drogas (p. ej., la Convención Única). Las onerosas reglamentaciones de la ley y las penas extremas (incluida la pena de muerte para ciertos delitos relacionados con las drogas) dieron como resultado una disminución de más del 90% en el uso medicinal de la morfina.144,145 Este desequilibrio, al que algunos se refieren como «daños colaterales de la guerra contra las drogas», afecta de manera desproporcionada a los LMIC y continúa paralizando el acceso a los analgésicos para la mayoría de la población mundial.143 Este sesgo también ha perjudicado la ampliación de las iniciativas de tratamiento de la adicción. Por ejemplo, el tratamiento de las adicciones (metadona y buprenorfina) no se añadió a la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS hasta 2006, aproximadamente 100 años después de la aprobación de las primeras reglamentaciones sobre estupefacientes y 40 años después de la creación de la lista. Los sesgos prohibitivos de la anterior política internacional sobre drogas han dado lugar a numerosos obstáculos reglamentarios nacionales que incluyen limitaciones en cuanto a quién puede prescribir, dispensar o administrar opiáceos, así como limitaciones en cuanto a las indicaciones (p. ej., postoperatorias pero no para el dolor del cáncer), las dosis o la duración de los tratamientos.137 Por ejemplo, en Armenia solo los oncólogos, con la aprobación de múltiples proveedores, pueden prescribir opiáceos para pacientes ambulatorios, mientras que en Ucrania los profesionales sanitarios deben acudir a los hogares de los pacientes para administrarles opiáceos. En Jordania, la duración máxima de una prescripción de opiáceos para el dolor oncológico es de 10 días, y solo tres días para todas las demás afecciones.146 Esta miríada de regulaciones crea una barrera adicional al inducir el temor a la persecución por incumplimiento entre Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. los profesionales de la salud, reduciendo así la disposición de los proveedores a recetar. La falta de oportunidades adecuadas de capacitación para los profesionales sanitarios, especialmente en los LMIC, junto con el uso poco frecuente de analgésicos en la práctica clínica, crean un ciclo en el que cada vez menos proveedores se sienten cómodos prescribiendo opiáceos. Se han promulgado varias enmiendas a la Convención Única, entre ellas el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971, la Convención contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1988 de Naciones Unidas, la inclusión de la morfina en la primera Lista de Medicamentos Esenciales es de la OMS en 1977 y la introducción de la Escalera del Dolor de la OMS en 1986. A pesar de estos esfuerzos, la mayor parte de la población mundial sigue sin tener un acceso fiable a la analgesia. Casi 60 años después de la Convención Única, el número de drogadictos en muchos países está cerca de alcanzar niveles sin precedentes, mientras que 150 países siguen sin tener un acceso fiable a los analgésicos. Incluso los ODS de la ONU, que tienen como objetivo establecer prioridades de desarrollo para el mundo, reflejan el sesgo prohibitivo de las políticas internacionales anteriores. Los ODS 3.5 hacen un llamamiento para mejorar la prevención y el tratamiento del abuso de fármacos, incluyendo los narcóticos, pero no mencionan el dolor o los cuidados paliativos en ninguna otra parte de los ODS.29 Los esfuerzos de promoción y educación de las partes interesadas a nivel mundial, incluida la comunidad de anestesiólogos, así como el replanteamiento de la política internacional sobre analgésicos (incluida la Convención Única) son esenciales para avanzar en el tratamiento de la crisis mundial del dolor.125,147 La educación de los profesionales sanitarios, los responsables de la formulación de políticas y el público en general puede desempeñar un papel importante en la mejora del acceso a la analgesia. Estos esfuerzos deben centrarse en las estrategias de tratamiento farmacológico, pero también deben hacer hincapié en una mejor comprensión y gestión de las causas y los factores que contribuyen al dolor, incluidos los determinantes sociales y económicos. Los esfuerzos de numerosos organismos de los ministerios de Sanidad han tenido pequeños éxitos. En Vietnam y la India, las iniciativas de políticas dirigidas por las comunidades y la sociedad civil para aliviar la opiofobia y reducir los reglamentos institucionales de concesión de licencias han aumentado considerablemente el acceso a los analgésicos sin que haya aumentado el abuso.148-151 En Uganda, los esfuerzos de promoción de la 31 organización no gubernamental Hospice Africa Uganda ayudaron a convencer al Ministerio de Sanidad de Uganda en 1993 de que importara morfina en polvo y proporcionara morfina líquida de fabricación nacional a todos los pacientes con cáncer o VIH/ sida. En 2004, el Ministerio de Sanidad de Uganda legalizó la prescripción de opioides por parte de enfermeras y trabajadores sanitarios con formación en cuidados paliativos, lo que amplió considerablemente el acceso a la analgesia, especialmente en las comunidades rurales. La importación y el envasado nacional de morfina oral para cuidados paliativos se han traducido en un mayor acceso a la morfina oral para las comunidades de anestesiólogos y cirujanos. Actualmente se está adoptando un modelo similar en Ruanda, Nigeria, Kenia, Suazilandia y Malawi.152 Sección 2: evolución de los modelos y desafíos en el cuidado de la anestesia en todo el mundo A mediados del siglo xix, el uso de anestésicos inhalatorios (p. ej., sobre todo el éter) comenzó en los HIC y se extendió con relativa rapidez incluso a muchos países con relativamente menos recursos como consecuencia de los sistemas coloniales. Hoy en día, más de 170 años después, el éter todavía se utiliza en algunos LIC (fig. 2.14). La práctica de la anestesia ha cambiado significativamente, aunque estos cambios –incluyendo grandes mejoras en la seguridad de los pacientes– ocurrieron de manera desproporcionada en los HIC. La práctica de la anestesia varía ampliamente entre los países, e incluso dentro de ellos. De los numerosos desafíos y factores que han dado forma a esta heterogeneidad, muchos son compartidos por múltiples países, independientemente del nivel de ingresos. Entre ellos se incluyen desafíos comunes como una mano de obra inadecuada (número, composición o distribución); el alto coste de la atención; el acceso limitado para las poblaciones rurales y pobres; y la falta de protocolos para la práctica y la formación. Esta sección explora la anestesiología en seis regiones geográficas del mundo, proporcionando ejemplos de países con diversos pasados económicos, políticos y demográficos. Se resaltan las variaciones regionales en los modelos de atención anestésica, incluyendo los hitos clave en el desarrollo de estos sistemas, así como los desafíos actuales a los que tienen que hacer frente para Figura 2.14 Dos montajes de quirófano en Uganda, 2018. Izquierda, el Instituto del Corazón de Uganda. Derecha, vaporizador de éter de Epstein, Macintosh, Oxford (EMO) en un hospital de primer nivel que proporciona servicios quirúrgicos. (Copyright © 2018 Cornelius Sendagire, reproducido con autorización.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 32 SECCIÓN I • Introducción brindar acceso a atención anestésicas segura y asequible. Esta sección no pretende ser exhaustiva, sino proporcionar ejemplos representativos de la diversidad en anestesiología a pesar de los objetivos comunes compartidos y muchos desafíos similares. ÁFRICA África es el segundo continente más grande, con mil doscientos millones de personas, y la población más joven de todos los continentes (mediana de edad alrededor de 19 años frente a 38 años en EE. UU.). África es también el continente más pobre. Estimaciones recientes del Banco Mundial demuestran que el 11% de la población mundial vive con menos de 1,9 dólares por día, y la mayoría de los pobres extremos del mundo (más de 400 millones de personas) viven en África (fig. 2.15).153 Económicamente, África está creciendo rápidamente, con un cambio anual en el PIB para la mayoría de los países aproximadamente del 3 al 6% (Uganda, un país de bajos ingresos, del 6,3%; Sudáfrica, un país de ingresos medios altos, del 1,2%).154 El gasto total en salud (GTS) ha crecido más rápidamente que el PIB, con aumentos promedio en el GTS/PIB del 4,8 en 1995 al 5,9% en 2014 para el continente. Los pagos que hace el consumidor final como proporción del gasto total en salud también han disminuido (Sudáfrica ha pasado de alrededor del 17% en 1995 a aproximadamente el 5% en 2014, y en Uganda de alrededor del 45% a alrededor del 40%).155 Los países africanos tienen sistemas de salud muy dispares. Según un estudio recientemente publicado sobre los resultados después de la cirugía en África, los países participantes en el estudio informaron de resultados deficientes en relación con las regiones de mayores ingresos (a pesar de que los pacientes son más sanos) y atribuyeron los peores resultados a la limitación de los recursos y a la falta de acceso a la atención quirúrgica.65 Los sectores de la salud pública de Uganda y Sudáfrica son, en muchos sentidos, representativos del estado actual de la anestesia y la atención quirúrgica en África. Figura 2.15 ¿Dónde viven los pobres del mundo? Los pobres del mundo, por región, 2013. (Fuente: Estimaciones más recientes, basadas en datos de 2013 utilizando Povcal-Net [herramienta de análisis online], World Bank, Washington, DC, http://iresearch.worldbank.org/PovcalNet/. [La cifra apareció originalmente en The World Bank Group. Taking on Inequality, Poverty and Shared Prosperity 2016. Copyright © 2016 The World Bank. Esta imagen se reproduce bajo la licencia CC BY 4.0.]) Uganda (Mary T. Nabukenya y Sarah Hodges) Uganda (población en torno a 40 millones) es una de las naciones más jóvenes y de más rápido crecimiento en el mundo (tasa de fertilidad, ∼6 hijos). Uganda tiene un ingreso nacional bruto per cápita de 630 dólares (v. tabla 2.1) y, a pesar de los recientes aumentos en el PIB (7,2 frente al 17,1% en EE. UU.), existen muchos desafíos en el cuidado de la salud (la esperanza de vida es de 56 años), especialmente con respecto a la anestesia y la cirugía.76,156 El primer acto anestésico registrado en Uganda fue un parto por cesárea en 1879 con el uso de vino de plátano como anestésico.157 El primer anestésico moderno (cloroformo) fue administrado por sir Albert Cook en 1897.158 Inicialmente, la anestesia era más comúnmente administrada por los cirujanos. Los asistentes de quirófano y los ayudantes médicos también fueron formados para la administración de anestesia. En la década de los setenta y a principios de la década de los ochenta, se creó un programa de diplomado en anestesia de 2 años (asistentes de anestesia). En 1985, durante una reunión de los ministros de Sanidad de la región de África oriental, central y meridional, se estableció que la experiencia médica anterior era vital para la formación de los profesionales de la anestesia. Esto resultó en la abolición de los programas de «asistentes de anestesia» y la creación de un diploma de 2 años (oficiales de anestesia) en 1986, que requería un diploma en medicina clínica, enfermería o matrona como prerrequisito. Hasta la década de los ochenta, la capacitación de médicos anestesiólogos ugandeses se realizaba principalmente en el extranjero y, debido a la agitación política, pocos regresaron a Uganda para ejercer. Un anestesiólogo regresó a mediados de la década de los setenta y creó el Departamento de Anestesia del Hospital de Mulago (Kampala, Uganda). Junto con un anestesiólogo australiano establecieron un diploma en anestesia de 1 año en 1985, y al año siguiente el Anesthesia Master of Medicine (MMED), un programa de residencia de 3 años en la Escuela de Medicina de la Universidad de Makerere. En 1990, con un total de 4 médicos anestesiólogos y aproximadamente 100 anestesiólogos no médicos en el país, se fundó la Uganda Society of Anesthetists. Hoy en día hay dos programas de MMED para médicos y tres programas de diplomado para no médicos en Uganda. En 2017 se inició un nuevo programa de licenciatura en anestesia de 4 años, no médico. Cada institución otorga un título a sus graduados, ya que actualmente no hay ningún organismo de acreditación para la anestesia en Uganda. A nivel regional, el College of Anesthesiologists for East, Central and Southern Africa (CANECSA) fue fundado en 2014 pero no ha comenzado las acreditaciones. Entre 2000 y 2018, el número de médicos anestesiólogos en Uganda ha aumentado de menos de 10 a más de 80, la mayoría de los cuales trabajan cerca de la capital (Kampala). Los anestesiólogos no médicos superan a los médicos anestesiólogos en casi seis veces y están distribuidos ampliamente en todo el país, donde suelen ejercer sin supervisión o apoyo de un equipo. A pesar del aumento en el número de anestesiólogos en los últimos años, la gran escasez de personal de anestesia limita el acceso a la atención en todo el país. En la última década, cerca del 10% de los médicos anestesiólogos se han trasladado a otros países de África. Esta fuga de cerebros ha sido reportada en muchos otros países, incluyendo el África francófona bajo el programa de Cotonou, donde se reportó una fuga de cerebros de casi el 18%.108 Además de esta fuga de cerebros externa (es decir, migrar a otro país), la fuga de cerebros interna (p. ej., dejar el sector público para la práctica privada, quedarse en los centros urbanos o dejar el campo de la anestesiología) también es un desafío significativo en toda la región. Estos movimientos están motivados por los incentivos económicos y los cambios políticos. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global En 2007, el Ministerio de Sanidad de Uganda estableció subdistritos sanitarios en cada condado (unos 150 en todo el país), cada uno de ellos con un quirófano para la prestación de atención obstétrica y quirúrgica de emergencia. Lamentablemente, estaban mal equipados y muchos de ellos no funcionan. Ninguno de los 33 hospitales de distrito cuenta con un médico anestesiólogo (a pesar de las vacantes de puestos), y solo 4 de los 13 hospitales regionales de referencia cuentan con un anestesiólogo en su personal. Actualmente hay 25 anestesiólogos en el hospital nacional de referencia, junto con el cuerpo docente de los dos programas de MMED. Todos los demás médicos anestesiólogos en Uganda trabajan en hospitales privados y universidades. Los estándares de seguridad en Uganda se basan principalmente en las pautas de la WFSA; sin embargo, estas no se aplican estrictamente.3 Las tasas de cumplimiento con la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS son bajas, así como la capacidad de cumplir con los requisitos de la lista de verificación. Una encuesta sobre su utilización en los principales hospitales de África oriental mostró un cumplimiento variable (19-65%).94 La administración de anestesia con éter con el vaporizador Epstein, Macintosh, Oxford (EMO) todavía se utiliza en lugares remotos de Uganda, aunque su uso ha disminuido significativamente en los últimos años. En todo el país hay una amplia gama de configuraciones que van desde los vaporizadores de extracción de EMO hasta las modernas máquinas de anestesia para la cirugía de bypass cardíaco (v. fig. 2.14). Las limitaciones en cuanto a la energía fiable, los desechables y el oxígeno se encuentran entre los muchos desafíos de infraestructuras que afectan el cuidado diario de la anestesia en casi todos los lugares. Incluso con la monitorización, hay diferencias significativas en lo que está disponible, desde un estetoscopio básico y un manguito de presión arterial hasta monitores que permiten la monitorización invasiva. En los últimos años, el alcance de la práctica se ha ampliado a medida que más profesionales están completando la capacitación en subespecialidades en el extranjero (p. ej., pediatría, cardiología, obstetricia, medicina intensiva y anestesia regional) y regresando a la práctica y la enseñanza a nivel local. Además del problema casi universal de la remuneración, el mayor desafío para la anestesia en Uganda es el enorme de­ sequilibrio entre la mano de obra y la carga de trabajo. Este desequilibrio, junto con los lugares de trabajo mal equipados, dificulta la prestación de una atención segura, y el agotamiento de los proveedores es algo común. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sudáfrica (Hyla Kluyts) Sudáfrica alberga aproximadamente 56,5 millones de personas de diversas etnias y culturas.159 Desde las primeras elecciones democráticas de 1994 y tras la aprobación de la Constitución de Sudáfrica en 1996, el país ha estado luchando para hacer frente a sus desigualdades. En el área de la salud, se han logrado éxitos como la disminución de la incidencia de infecciones de VIH y el aumento de la expectativa de vida (de 55,2 años en el 2002 a 62,4 años en el 2016). Sudáfrica tiene un ingreso nacional bruto per cápita de 5.480 dólares (país de ingresos medios altos), pero aproximadamente el 19% de la población vive por debajo del umbral de pobreza del Banco Mundial (1,9 dólares al día) y solo el 17% de la población tiene seguro médico privado.76 La proporción de la población que vive por debajo del umbral de pobreza es mucho más alta que la de muchos otros países de ingresos medios. Un reciente informe de colaboración del Banco Mundial señala a Sudáfrica como «uno de los países más desiguales del mundo».160 El South African Department of Health está trabajando para lograr la cobertura de salud universal, y en junio de 2018 se publicó un proyecto de National Health Insurance Bill.160a 33 El éter se utilizó por primera vez para extracciones dentales en Ciudad del Cabo en abril de 1847, y la primera operación importante bajo anestesia se realizó en junio del mismo año. El primer anestesiólogo especializado, el Dr. Bampfylde Daniel, nacido y formado en Gran Bretaña, tomó posesión de su cargo en el Hospital de Johannesburgo en 1907. La South African Society of Anaesthesiologists (SASA) se creó en 1943 y fue miembro fundador de la WFSA en 1955. La SASA publicó sus primeras Practice Guidelines en 1987, con cinco revisiones subsecuentes, incluyendo las revisiones de 2012 y 2018, que se adhieren a los International Standards on the Practice of Safe Anaesthesia de la OMS-WFSA.161 Los médicos están formados y acreditados para brindar tratamientos de anestesia como médicos generales o especialistas. Los médicos generales se registran como médicos independientes después de completar 6 años de estudios de pregrado y 3 años de formación supervisada como residentes y posteriormente trabajan como médicos de familia en la comunidad. Un médico general puede obtener un diploma en anestesia después de 6 meses de práctica supervisada a tiempo completo en una institución acreditada. Los especialistas en anestesia pueden inscribirse como tales después de completar un período de formación de posgrado de 4 años, de realizar un proyecto de investigación y de aprobar el examen final del Fellowship del South African College of Anaesthetists. El Health Professionals Council of South Africa (HPCSA) certifica a los profesionales médicos y es el organismo de acreditación para la formación en anestesia. Ocho departamentos universitarios en todo el país son responsables de la aportación académica y la implementación de las vías de formación, mientras que los Departamentos Provinciales de Salud dictan el número de puestos dentro de estas vías de formación. Los planes de estudio son determinados por las Facultades de Medicina de Sudáfrica, que también se encargan de las evaluaciones y los exámenes. Los profesionales de anestesia en Sudáfrica son profesionales independientes (médicos generales o especialistas tanto en el sector privado como en el público) y su trabajo es complementado por pasantes, médicos de familia, residentes y médicos extranjeros que no reúnen los requisitos para registrarse como profesionales independientes y deben trabajar bajo supervisión en el sector público. Los anestesiólogos que ejercen en la práctica privada en Sudáfrica no están fijos en un hospital y viajan entre los hospitales según la demanda de sus colegas cirujanos. Por lo tanto, el SASA desempeña un papel importante en el sector privado como órgano representativo de la interacción de los médicos con otras partes interesadas. Por el contrario, todos los anestesiólogos del sector público son empleados por los Departamentos de Salud provinciales en hospitales específicos. La ya limitada mano de obra especializada en anestesia también está distribuida de manera desigual entre el sector privado y el público, y entre las zonas rurales y urbanas de Sudáfrica. Por ejemplo, aproximadamente 1.800 anestesiólogos especialistas se registraron en la HPCSA en 2017, de los cuales alrededor de 1.100 especialistas son miembros de SASA, y de estos, 790 trabajan en el sector privado. Alrededor de 9 millones de pacientes están asegurados y son atendidos en el sector privado.161 Las condiciones de trabajo y la remuneración insatisfactorias son las razones más citadas para que los anestesiólogos dejen el sector público por el privado después de registrarse como especialistas. La información disponible sobre el número, la distribución y la capacitación de los proveedores de anestesia no especializados en Sudáfrica es limitada. El número de no especialistas que eligen la práctica de la anestesia a tiempo completo como carrera es relativamente bajo y probablemente no aborda de manera significativa la falta de servicios de anestesia disponibles para la población en ninguno de los dos sectores del sistema de salud. En el mejor de los casos, el número total estimado de proveedores de anestesia Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 34 SECCIÓN I • Introducción por cada 100.000 habitantes es la mitad del mínimo requerido para una atención segura. En Sudáfrica no hay médicos que administren anestesia. Se han hecho intentos para capacitar a más médicos y para reclutar médicos en áreas necesitadas (p. ej., la implementación de pagos de subsidios rurales). Los anestesiólogos también forman parte de los District Clinical Specialist Teams junto con los médicos de familia, las enfermeras de atención primaria y los especialistas en obstetricia. Estos equipos se crearon para mejorar la mortalidad y morbilidad materna y neonatal a nivel de distrito, aunque los puestos de anestesiólogos dentro de estos equipos siguen estando en gran parte sin cubrir y no se consideran obligatorios para las normas de «equipo mínimo». El acceso es una barrera importante debido a la geografía del país y a la distribución de los recursos disponibles. Aproximadamente un tercio de la población más pobre de Sudáfrica tiene que viajar al menos 20 km para llegar al hospital más cercano.160 A menudo, estos centros de nivel 1 ofrecen servicios de obstetricia, pero no servicios quirúrgicos para los procedimientos más importantes, debido en gran parte a que no se reconoce la atención quirúrgica básica como un problema de salud pública. No se dispone de información sobre los resultados relacionados con la anestesia a nivel nacional, pero se obtienen algunos datos útiles a través de los informes del National Committee for the Confidential Enquiry into Maternal Deaths.71 Se han publicado resultados quirúrgicos para Sudáfrica y África tras recientes estudios multicéntricos.65 La regulación del gasto sanitario, la mejora del acceso a la atención quirúrgica esencial en las zonas rurales del país y el aumento de la atención perioperatoria de datos y de la distribución de recursos serán fundamentales para mejorar la anestesia y la atención quirúrgica en Sudáfrica. AMÉRICA DEL NORTE Los países de América del Norte tienen sistemas económicos, políticos y de salud muy diferentes. Esta sección describe ejemplos de dos HIC (Canadá y EE. UU.) y un país de ingresos medios (México). Estos dos HIC tienen modelos extremadamente diferentes de atención médica, así como de servicios de anestesia. Canadá tiene un sistema predominantemente basado en el médico y una cobertura de salud universal, mientras que EE. UU. está dividido casi por igual entre profesionales médicos y no médicos. México tiene un sistema médico, pero con un novedoso y controvertido programa de anestesia para médicos rurales. Haití es el único LIC en América del Norte y sufre de una escasez de proveedores de servicios de salud que es de una magnitud peor que la de otros países de la región. Hay menos de 100 anestesiólogos para la población del país, de 10,85 millones de habitantes, y la mayoría solo trabaja en la capital. En 1998, Médicos Sin Fronteras inició un programa de capacitación de enfermeras anestesiólogos en colaboración con el Ministerio de Salud Pública y Población (independiente de la Asociación Médica de Haití y la Sociedad Haitiana de Anestesiólogos), aunque el número de enfermeras anestesistas sigue siendo críticamente bajo.100,162 Canadá (Ley Tyler) La primera anestesia en Canadá fue administrada en 1847, justo después de la demostración de Morton en Boston, como resultado del barco que llevaba la noticia de Boston a Londres, vía Halifax.163 El primer programa formal de entrenamiento en anestesiología comenzó en 1910 en Toronto, y la anestesia como profesión se formalizó con la creación de la Canadian Anesthesiologists Association en 1943.164 Los médicos anestesiólogos realizan una residencia de 5 años en anestesia especializada directamente desde la facultad de medicina o a través del programa de International Medical Graduate, diseñado para formar a médicos en ejercicio de otros países según los estándares nacionales. Esta capacitación se centra en la demostración progresiva y exitosa de la competencia de la profesión (denominada Entrustable Professional Activities [EPA]), en lugar de la formación únicamente basada en el tiempo. Las EPA son consistentes en todos los programas de residencia, y los residentes reciben retroalimentación frecuente sobre su progresión. Los residentes deben demostrar competencia en las EPA antes de avanzar a la siguiente fase de formación.165,166 El Royal College of Physicians and Surgeons of Canada establece los estándares de acreditación y las competencias requeridas para los anestesiólogos en conjunto con los programas de capacitación. Junto con las EPA, el Royal College certifica un examen nacional con partes escritas y orales que evalúa el conocimiento, la aplicación de los conocimientos y el juicio clínico. Se están introduciendo gradualmente escenarios de simulación estandarizados como una parte de la certificación de la especialidad. El número de médicos anestesiólogos en Canadá ha aumentado significativamente, de 2.500 en 2005 a 3.300 en 2018, lo que resulta en una densidad de profesionales de 9 anestesiólogos por cada 100.000 habitantes. En Canadá, los anestesiólogos son en gran parte médicos especialistas, con varios cuadros adicionales de profesionales sanitarios que también administran anestesia. Los graduados de la residencia de 2 años en Medicina Familiar pueden optar por tomar un programa de capacitación en anestesia de 1 año de «habilidades adicionales». Practican la anestesia de manera independiente para pacientes y procedimientos menos agudos, a menudo en una comunidad o en un entorno de bajo volumen. Un pequeño número de dentistas administran tanto anestesia general como sedación para procedimientos dentales, generalmente de forma ambulatoria en la clínica u hospital. Un programa de capacitación de 3 años que se lleva a cabo después de terminar la escuela de odontología les permite atender a los pacientes ASA 1, 2 y 3 estables.167 El equipo de atención de anestesia también incluye asistentes de anestesia, que llevan a cabo un programa educativo prescrito (por lo general de 1 año de duración) y brindan asistencia técnica con el equipo y realizan tareas clínicas (como la intubación o el manejo médico intraoperatorio) bajo la supervisión de un anestesiólogo. La Canadian Association of Anesthesiologists ha establecido pautas para la práctica de la anestesia, que se actualizan regularmente para los elementos centrales de la práctica de la anestesia en Canadá, y se hace referencia común a las pautas de la ASA y otras sociedades internacionales. Los elementos notables de las pautas recientes incluyen el fomento del uso de un protocolo estructurado para traspasar a otro profesional el cuidado de un paciente anestesiado y la exigencia de la monitorización de la capnografía para la sedación moderada o más profunda.168 La mayoría de los anestesiólogos practican en centros de salud académicos y hospitales comunitarios.169 Los costes de la mayoría de los servicios de atención de pacientes hospitalizados quirúrgicos, anestésicos y postoperatorios están cubiertos por los planes de seguro de salud pública administrados por las provincias. Solo el 0,7% del gasto privado en salud se dirige a los médicos, por lo que el mercado de servicios privados de anestesia es pequeño y generalmente se limita a los servicios no cubiertos por los planes públicos, como los procedimientos odontológicos y estéticos.170 A pesar de la cobertura de salud universal y de un número relativamente grande de profesionales de anestesia, Canadá todavía se enfrenta a varios desafíos relacionados con la anestesia y la atención quirúrgica. Canadá es el segundo país más grande (por superficie) del mundo, y aunque gran parte de la población está agrupada geográficamente, las zonas rurales sufren de la falta de acceso constante a la atención médica, en particular la falta de acceso a especialistas, incluidos los anestesiólogos. Muchas comunidades del norte tienen poblaciones Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global considerables de Primeras Naciones (indígenas), que están desproporcionadamente desatendidas. Al igual que en EE. UU., la tensión entre los roles de los proveedores de anestesia es un problema constante. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. México (Gerardo Prieto) Los aztecas y los mayas estuvieron entre los primeros anestesiólogos de México y fueron conocidos por usar bebidas herbales para producir analgesia, con complementos como colmillos de serpiente de cascabel, sanguijuelas, agujas de puercoespín y agujas de maguey para producir adormecimiento local.171 Los hechiceros mayas se dividieron en grupos de especialidad según las enfermedades que curaban o producían. La primera mención es la de un brujo que producía «somnolencia» llamado Ah Pul Uenel, que utilizaba plantas que producen alucinaciones y estimulantes del sistema nervioso. También se menciona a Pul-Yahob, que trataba las heridas y el dolor con diferentes rituales, plantas y animales. Como en muchos países, los cirujanos administraron los primeros anestésicos contemporáneos en México. La primera anestesia con éter en México fue realizada en 1847 por los cirujanos militares E. H. Barton y Pedro Vander Linden para la amputación tras una herida de bala de cañón, durante la Guerra de Intervención de EE. UU. en Veracruz.172 En 1852, el Dr. Pablo Martínez del Río usó éter en un paciente obstétrico durante una sesión de la Sociedad Médica. Se atribuye al Dr. Ramos Alfaro la fundación de la anestesia mexicana con su introducción de la anestesia con cloroformo en 1852.173 En 1900, el Dr. Juan Ramón Pardo Galindo realizó la primera anestesia intradural en México y América Latina. En 1934 se otorgó el primer diploma formal de anestesiología (DA) y se formó la Sociedad Mexicana de Anestesiología. En 1957 se formaron los primeros programas contemporáneos de residencia en anestesia, y en 1973 se registró el Consejo Mexicano de Anestesia, que estuvo activo hasta 2013, cuando se convirtió en el Consejo Nacional de Certificación en Anestesia (CNCA). En México, los programas de capacitación en anestesia tienen una duración de 3 a 4 años después de la facultad de medicina y están autorizados por una universidad y un instituto de medicina reconocido. Una vez que este programa se completa, los residentes deben pasar por el Consejo Nacional de Certificación en Anestesia para recibir una licencia de 5 años. México cuenta con capacitación de subespecialidad en anestesia cardíaca, pediátrica, neurológica, obstétrica y ginecológica, y en anestesia de traumatología. Ciudad de México es una de las ciudades más pobladas del mundo, y se estima que absorbe el 70% de todos los anestesiólogos mexicanos en un radio de 300 millas. Muchos factores hacen que el acceso a la medicina sea extremadamente difícil para gran parte de la población, como la amplia distribución geográfica de la población mexicana, las tribus indígenas rurales que hablan diferentes dialectos, el bajo ingreso per cápita (ingreso nacional bruto per cápita, 16.176 dólares) y la concentración de los recursos de atención médica en las áreas urbanas. A raíz de la crisis económica de México en 1994, el país se vio obligado a evaluar cómo mejorar el acceso de los sectores más empobrecidos y marginados de la población. El programa que surgió se llamó Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA) y fue diseñado para aliviar la pobreza mediante el desarrollo del capital humano. Parte de este programa tenía como objetivo cubrir la escasez de especialistas que trabajaban en el medio rural. El gobierno y el Instituto Mexicano del Seguro Social establecieron la idea de formar «especialistas rurales» en cirugía, obstetricia, pediatría y anestesiología. Los graduados de la escuela de medicina que no aprobaron los exámenes nacionales para la admisión en programas de residencia fueron inscritos y capacitados para trabajar en áreas rurales entre solo 6 meses a 2 años (a menudo con recursos educativos limitados). En muchos casos, estos profesionales migraron a las ciudades o 35 pueblos más grandes. Aproximadamente 500 graduados han sido formados por este programa, y en 2016 el gobierno ordenó al Consejo Nacional de Certificación en Anestesia que permitiera a los graduados en anestesia rural tomar el examen nacional. Si estos proveedores aprueban, se les otorga un certificado para la práctica rural solamente. Si no aprueban el examen escrito en tres intentos, se les da la oportunidad de completar un examen práctico. La eficacia de esta capacitación y el impacto del programa en general siguen siendo controvertidos. En México hay aproximadamente 13.000 profesionales de la anestesia certificados para 128 millones de personas (7 por cada 100.000 habitantes), de los cuales el 70% se encuentran en el centro de México. Aproximadamente el 85% de los procedimientos quirúrgicos se realizan en hospitales sociales del gobierno y el 15% en la práctica privada. El Instituto Mexicano del Seguro Social estimó que se realizaron 2,5 millones de procedimientos en 2015, y cuando se incluyen todos los hospitales gubernamentales y los consultorios privados, se estima que se realizan más de 5 millones de procedimientos anestésicos cada año.8 México se enfrenta a importantes desafíos para proporcionar acceso a los servicios de anestesia fuera de unos pocos entornos urbanos. En 2012, se estimó que el 21,5% de la población (alrededor de 25 millones de personas) carecía de acceso a los servicios de salud. El país tiene una capacidad de formación en anestesia relativamente suficiente y un número cada vez mayor de anestesiólogos especialistas, sin embargo, la mala distribución de los profesionales es actualmente el factor dominante que limita el acceso a la atención médica. Entre los desafíos adicionales con que se enfrenta la comunidad de anestesiólogos en México se encuentran el agotamiento de los profesionales, la adicción y los datos limitados sobre la seguridad de la anestesia. En México se están llevando a cabo varias iniciativas de seguridad del paciente anestesiado, incluyendo mandatos legales (la «Norma Oficial Mexicana de Anestesiología 006») que especifican los requisitos de la práctica para anestesiólogos y hospitales. El éxito de estos esfuerzos dependerá de que se aborde cada uno de los desafíos discutidos anteriormente. EE. UU. (Ronald D. Miller y Adrian W. Gelb) La anestesia fue ganando poco a poco aceptación como especialidad médica en EE. UU. después de las primeras demostraciones de éter de Morton en 1846. Se enseñó de manera irregular e informal a lo largo de los primeros años del siglo xx como una tarea realizada por estudiantes de medicina, residentes o enfermeras. Una gran proporción de la anestesia en EE. UU. era proporcionada por enfermeras, aunque la designación de Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA) no se formalizó hasta 1956. La primera sociedad de anestesia en EE. UU. fue la Long Island Society of Anesthetists, fundada en 1905, y el primer departamento de anestesia y programa de residencia fue establecido por Ralph Waters en la Universidad de Wisconsin en 1927. Este programa produjo de manera directa varios líderes claves en anestesiología (p. ej., Cullen, Apgar y Rovenstein) o de manera indirecta (Stoelting, Miller) (fig. 2.16). El American Board of Anesthesia (ABA) se formó en 1938 para servir como el organismo de certificación de los anestesiólogos. La anestesia fue reconocida como una especialidad por la American Medical Association (AMA) en 1940, y la ASA fue establecida en su forma actual en 1945.163 Los médicos anestesiólogos en EE. UU. deben obtener un título médico (Doctor en Medicina o Doctor en Medicina Osteopática) seguido de una formación como especialista (residencia) en anestesia. Se requiere una licenciatura (3-4 años) antes de ingresar en la escuela de medicina.174 La residencia en anestesia dura 4 años: 1 año de internado en medicina general y 3 años de formación en anestesia y medicina perioperatoria. Los residentes rotan por el quirófano (incluyendo las distintas subespecialidades), Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 36 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.16 El árbol Aqualumni (creado por Lucien E. Morris, Ralph M. y Jean P. Morris), que representa los nombres de los catedráticos o jefes de centros académicos de anestesia que provienen del linaje del primer programa de residencia académica de posgrado en anestesiología del mundo, dirigido por el Dr. Ralph Waters en la Universidad de Wisconsin. (Copyright © 2018 https://www.woodlibrarymuseum.org. La imagen se reproduce por cortesía de la Wood Library-Museum of Anesthesiology, Schaumburg, IL.) tratamiento del dolor y por lo menos 4 meses de cuidados intensivos. Los requisitos de certificación de la residencia son prescritos por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). Los graduados de un programa aprobado por el ACGME reciben la certificación del ABA después de aprobar dos exámenes escritos (básico y avanzado), un examen oral estandarizado y un examen clínico objetivo y estructurado. La certificación de la junta es un prerrequisito para la mayoría de los trabajos hospitalarios en el área de la anestesia. Las enfermeras con al menos 1 año de práctica en cuidados críticos pueden formarse como CRNA. La formación dura de 24 a 42 meses y confiere un grado de maestría o superior. Los programas de formación están especificados por el Council on Accreditation of Nurse Anesthesia Educational Programs, y exigen al menos 465 h de formación en el aula, la exposición a un mínimo de 600 casos clínicos y 2.000 h clínicas.175 Al igual que los médicos, los CRNA que completan un programa acreditado pueden realizar el National Certification Exam del National Board of Certification and Recertification for Nurse Anesthetists. Los asistentes de anestesiología certificados son un grupo de profesionales de anestesia relativamente nuevo en EE. UU. Aunque el primer programa de capacitación se abrió en 1969 en un intento por abordar la importante escasez de profesionales que existía en EE. UU. en ese momento, ha aumentado muy lentamente el número de profesionales en este grupo. Los asistentes de anestesiología certificados deben completar una licenciatura con estudios médicos básicos y luego ingresan a un programa de formación en anestesia de 2,5 años que se realiza en colaboración con un departamento de anestesiología. Realizan la anestesia según las indicaciones de un anestesiólogo supervisor y trabajan en estrecha colaboración con el anestesiólogo que dirige el equipo de asistencia. Los médicos anestesiólogos en EE. UU. están involucrados en todos los aspectos del cuidado perioperatorio, incluyendo la optimización preoperatoria en la consulta, el manejo del dolor postoperatorio agudo, los servicios de anestesia obstétrica y el tratamiento del politraumatizado y las urgencias de los pacientes ya ingresados en el hospital. También manejan frecuentemente las UCI, una vez hayan completado la formación en la subespecialidad de cuidados críticos. Hay aproximadamente 50.000 médicos anestesiólogos y 50.000 CRNA registrados en EE. UU., para una densidad combinada de aproximadamente 31 proveedores por cada 100.000 habitantes.176,177 La composición del equipo de asistencia de anestesia puede incluir desde médicos anestesiólogos solamente, médicos anestesiólogos que supervisan a las CRNA o a los asisten­ tes de anestesia, hasta modelos de CRNA solamente. Las leyes federales exigen la supervisión médica de los CRNA, pero 17 esta­ dos han optado por no cumplir este requisito tras la introduc­ ción de la legislación en 2001.178 Entre los 17 estados que han optado por no hacerlo, 14 requieren algún grado de supervisión médica (no necesariamente por parte de un anestesiólogo) y 3 per­ miten la práctica completamente independiente de los CRNA. Si bien no se ha comprobado que los cuadros no médicos en EE. UU. aumenten el acceso a la anestesia o proporcionen atención con resultados de calidad diferente, los datos demuestran que es más probable que los CRNA ejerzan en zonas rurales y realicen más anestesias bajo sedación (es decir, MAC) que los médicos anestesiólogos.179,180 Aunque la densidad de proveedores en general es alta en EE. UU., hay una marcada mala distribución geográfica con proveedores concentrados en las áreas urbanas. Muchas áreas menos pobladas reportan retrasos quirúrgicos significativos debido a la falta de anestesiólogos.95 El acceso a subespecialistas también es limitado. Por ejemplo, casi un tercio de la población pediátrica de EE. UU. vive a más de 50 millas del anestesiólogo pediátrico más cercano.181 La mortalidad materna ha aumentado en EE. UU. en los últimos 10 años, aunque la mortalidad materna relacionada con los anestésicos ha disminuido.182 Las causas son multifactoriales, pueden atribuirse al cambio en el perfil de riesgo de las pacientes obstétricas y esto plantea un desafío dinámico a los anestesiólogos. Los elevados costes de la atención y la cobertura financiera incompleta (seguro) son dos desafíos adicionales progresivos en EE. UU., con repercusiones y relevancia significativas para la atención anestésica. Por último, existe un importante debate en curso sobre el papel de los proveedores de anestesia. EUROPA Aunque Europa y la Unión Europea (UE) pueden aparecer como una sola entidad, los países representados son diversos en cuanto a población, situación económica, cultura y liderazgo político. Una diversidad similar se observa también en la formación y organización de los servicios de anestesiología en estos países. El título oficial de la UE de la especialidad es «Anestesia», y el único requisito de capacitación de la UE es que su duración sea de 3 años.183 En realidad, la duración de la capacitación es de 3 a 7 años, y la participación en anestesia, cuidados intensivos, dolor y medicina de emergencias críticas varía en gran medida entre los países.184 La Junta Europea de Anestesiología (EBA) de la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS) es la rama política de la anestesiología europea. La UEMS tiene como objetivo promover y armonizar el más alto nivel de formación de los Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global especialistas médicos, la práctica médica y la asistencia sanitaria dentro de la UE, y promover la libre circulación de los médicos especialistas dentro de la UE. La EBA/UEMS ha publicado directrices para animar a los países a aspirar a un estándar común.185 En cooperación con la rama científica de la anestesiología europea, la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA), la UEMS ofrece el Diploma Europeo de Anestesia y Cuidados Intensivos (EDAIC). Otro pilar fundamental de la anestesiología europea es la Declaración de Helsinki sobre la Seguridad del Paciente en Anestesiología, que se introdujo en 2010.186 En los siguientes párrafos describimos la situación en dos países: Rumanía, un Estado miembro de la UE de ingresos medios con una población de 19,7 millones de habitantes y una asistencia exclusiva por médicos, y Noruega, un Estado no miembro de la UE de ingresos altos con una población de 5,2 millones de habitantes y en el que el enfoque de equipo es el modelo de servicio de anestesia. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Noruega (Jannicke Mellin-Olsen) En Noruega, la primera anestesia con éter se administró en el Rikshospitalet (el Hospital Nacional) de Oslo el 4 de marzo de 1847.187 En abril se produjo la primera inhalación de éter para el parto. En ese momento, los cirujanos y médicos de cabecera más jóvenes y más tarde las enfermeras se encargaban de la administración de la anestesia. En los años treinta dos cirujanos (Carl Semb y Johan Holst) ofrecieron la oportunidad de formación como anestesiólogos a los médicos Otto Mollestad e Ivar Lund en Londres y Boston (Massachusetts General Hospital), respectivamente. El Dr. Mollestad fue contratado sin salario en 1939, y como el primer consultor en anestesiología en 1947. La Norwegian Society of Anaesthesiology fue fundada en enero de 1949 con solo siete miembros. Los miembros fundadores se enfrentaron con grandes dificultades para promover la especialidad, pero las enfermeras anestesistas acogieron con agrado la participación y el liderazgo de los médicos. La formación de la especialidad médica es de 5 años. No hay un examen final, pero hay exámenes en cada curso y control de las intervenciones realizadas, además de una evaluación individual continua. Se alienta a los estudiantes a realizar los exámenes para el EDAIC. El programa de formación de enfermeras anestesistas es de 1,5 años después de 3 años de educación en enfermería. Tanto los médicos anestesiólogos como las enfermeras anestesistas están acreditados por la Directorate of Health. Los primeros protocolos que describían el alcance de la práctica y la dinámica del equipo de anestesia fueron redactados por médicos y enfermeras en 1993. 188,189 Se acordó que la anestesiología es una especialidad médica. Un médico es responsable de todos los procedimientos anestésicos, aunque se permite a las enfermeras proporcionar anestesia para los adultos con clasificación 1 y 2 de la ASA, con supervisión indirecta. En la inducción y en el despertar, siempre debe haber dos personas formadas en anestesia inmediatamente disponibles. El «equipo de anestesia flexible» suele estar formado por un médico y una enfermera. La anestesiología es una especialidad atractiva y prestigiosa en Noruega (solo superada por la cirugía torácica y la neurocirugía), y trabaja en estrecha colaboración con casi todos los demás especialistas hospitalarios, incluidos los cirujanos.190 A diferencia de muchos otros países, los anestesiólogos en Noruega son muy respetados por el público en general. Esto se debe en parte a una mayor visibilidad, ya que los anestesiólogos proporcionan liderazgo no solo en anestesia, sino también en medicina peri­ operatoria, tratamiento del dolor, cuidados intensivos y medicina de emergencia crítica (incluyendo servicios prehospitalarios). Actualmente hay 1.329 médicos anestesiólogos (25,5 por cada 100.000 habitantes) y 2.000 enfermeras anestesistas.100 La anestesiología es una de las especialidades médicas con menor 37 representación femenina (30%). Dado que Noruega tiene generosas bajas por maternidad y paternidad remuneradas, la norma es que ambos sexos permanezcan en la profesión y trabajen a tiempo completo. La atención de la salud en Noruega se beneficia de la prosperidad económica del país, de los sólidos programas públicos y del énfasis en la seguridad del paciente. La Sociedad Noruega de Anestesiología fue uno de los primeros firmantes de la Declaración de Helsinki sobre la Seguridad del Paciente en Anestesiología, y la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se distribuye y utiliza en todo el país. La atención sanitaria noruega está financiada principalmente por el gobierno. La atención hospitalaria es gratuita para el paciente, así como los costes de los medicamentos una vez que se sobrepasa una cantidad determinada. Existen hospitales privados, pero mayoritariamente realizan cirugía electiva. Los desafíos actuales a los que se enfrenta la comunidad de anestesiólogos en Noruega incluyen los costes y la calidad, aunque en general, los hospitales están bien equipados. En los últimos años ha habido un aumento en la frecuencia de la escasez de medicamentos, principalmente debido a la falta de producción nacional y a las políticas de exportación de las compañías farmacéuticas, que pueden tener consecuencias adversas para la seguridad. Rumanía (Daniela Filipescu) El primer procedimiento anestésico en Rumanía (éter para la amputación de una extremidad) fue documentado en la revista TemesvarerWochenblatt y tuvo lugar el 13 de febrero de 1847.190a El primer uso mundial de opioides para la anestesia intradural fue presentado por un rumano en París en 1901.191 Thoma Ionescu desarrolló aún más la técnica y publicó el primer libro de texto de anestesia intradural, La rachianesthésie générale.191,192 El primer curso de formación en anestesia en Rumanía se llevó a cabo en 1951, y a partir de 1959 se organizó un curso formal de capacitación de duración de 1 año, después del reconocimiento de la Medicina de Anestesia y Cuidados Intensivos (AICM) como una especialidad médica independiente.190a La primera UCI se instituyó en 1958, pero solo en 1972 se introdujeron formalmente los departamentos de la AICM en el sistema médico de salud rumano. El primer grupo de estudio del AICM fue fundado por Zorel Filipescu en 1958. El grupo de estudio se incluyó más tarde en la Sociedad Rumana de Cirugía y se separó como Sociedad Rumana de Anestesiología y Cuidados Intensivos (RSAIC), independiente en 1972. La RSAIC se unió a la WFSA ese mismo año. En Rumanía, los médicos especialistas son el único grupo formal de profesionales de anestesia. Después de graduarse de la escuela de medicina (MD), los médicos pueden entrar en la formación especializada después de pasar un examen nacional escrito. El número de plazas para cada especialidad es decidido por el Ministerio de Sanidad, y la aceptación a una especialidad depende de la preferencia del candidato y de los resultados de su examen escrito. Por lo general, el AICM se encuentra entre las principales especialidades elegidas para la formación debido a la amplia gama de oportunidades de trabajo en el extranjero. Los diplomas de doctorado y de especialista rumanos son reconocidos automáticamente en los países de la UE. La formación en la especialidad AICM es de 5 años e incluye 2 años de medicina intensiva. Rumanía aprobó el plan de estudios de anestesiología, cuidados intensivos y tratamiento del dolor del European Board of Anesthesiology Curriculum for Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy, basado en la competencia, pero este solo se ha aplicado parcialmente. Para obtener la certificación de especialista se deben realizar exámenes escritos y orales al final del período de formación. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 38 SECCIÓN I • Introducción Rumanía adoptó el examen EDAIC Parte I organizado por la ESA como el examen escrito nacional desde 2010. Todos los médicos que ejercen en Rumanía tienen que ser evaluados y relicenciados a partir de un mínimo de 200 créditos de educación médica continua (CME) acumulados cada 5 años. No hay personal de enfermería especializada en anestesia reconocido en Rumanía, pero las enfermeras generales pueden solicitar puestos en los departamentos del AICM donde se forman localmente para tal trabajo. Se estima que hay 1.400 anestesiólogos ejerciendo actualmente en Rumanía, y aproximadamente 180 residentes ingresan en la especialidad cada año. Los residentes se distribuyen en los 12 centros académicos del país, aunque la mayoría se forman en los cinco centros académicos más grandes. La mayoría de los anestesiólogos trabajan en hospitales públicos, aunque un pequeño número trabaja en centros privados y algunos en ambos. La seguridad en el AICM es promovida por la RSAIC, que firmó la Declaración de Helsinki sobre la Seguridad del Paciente en Anestesiología, respaldó las listas de control de la OMS, las guías clínicas de la ESA y lanzó guías nacionales. A pesar de esta atención a la seguridad del paciente, el European Surgical Outcomes Study (EuSOS), que incluyó 17 hospitales y 1.298 pacientes de Rumanía, demostró una mayor mortalidad post­ operatoria (6,8%) después de la cirugía general no urgente en Rumanía que el valor medio europeo (4%).193 Posteriormente, se implementó un programa nacional de cuidados críticos, y el más reciente International Surgical Outcomes Study (ISOS), que incluyó 1.875 pacientes de 26 hospitales rumanos, mostró mejores resultados.194 La comunidad de anestesiólogos en Rumanía se enfrenta a varios desafíos. Un desafío clave que limita el acceso a la anestesia en Rumanía es la escasez de profesionales (anestesiólogos y enfermeras capacitadas del AICM), así como de técnicos de mantenimiento. Las razones de esta escasez incluyen la fuga de cerebros interna y externa (mayormente hacia Europa occidental).195 La escasez de personal afecta particularmente las actividades de la UCI, así como los quirófanos, donde un profesional puede ser asignado a múltiples salas simultáneamente. Otro obstáculo para la ampliación de la fuerza laboral es la falta de un plan de estudios y capacitación de enfermeras de AICM estandarizado para toda la nación. Otros desafíos adicionales que se encuentran rutinariamente en Rumanía incluyen la distribución desigual de especialistas y del material, así como las limitaciones significativas de infraestructuras y la escasez de medicamentos. Por ejemplo, la ecografía y ciertos medicamentos esenciales (p. ej., el ácido tranexámico, la amiodarona) no están disponibles universalmente. Aunque la práctica del AICM incluye la atención perioperatoria, no existen centros formales de evaluación preoperatoria de la anestesia o de tratamiento del dolor organizados en los hospitales públicos de Rumanía. Un último y significativo desafío al que se enfrentan los profesionales de anestesia es la falta de disponibilidad de opciones adecuadas de cobertura por mala praxis, lo cual ha resultado en prácticas médicas defensivas. A pesar de los desafíos actuales, la AICM es una de las especialidades más dinámicas de Rumanía, con un enorme desarrollo liderado por la RSAIC. ASIA Y ORIENTE PRÓXIMO Asia es el continente más grande, con una población de 4.430 millones de habitantes. Existe una amplia variación socio­ económica entre los países, con un PIB PPA (paridad de poder adquisitivo) y un ingreso per cápita que va desde 1.944 en dólares internacionales para Afganistán hasta 127.480 para países como Qatar.76 Los servicios de anestesia también varían mucho. Las sociedades de anestesia funcionan en la mayoría de los países y varias sociedades ubicadas en las mismas regiones geográficas se han unido voluntariamente para formar sociedades regionales. Las secciones regionales oficialmente reconocidas de la WFSA en Asia son la Pan Arab Federation of Societies of Anesthesia, Intensive Care and Pain Management (PAFSA), fundada en 1884, la Confederation of ASEAN Societies of Anaesthesiologists (CASA), como parte de la Asian Australasian Regional Section, fundada en los años setenta, y la South Asian Association of Regional Co-operation-Association of Anaesthesiologists, creada en 1991. India (Bala Krishnan Kanni) La primera administración de anestesia con éter en la India fue el 22 de marzo de 1847, y la primera anestesia con cloroformo se administró el 12 de enero de 1848. El cloroformo y el éter continuaron utilizándose hasta mediados de los cincuenta en muchos hospitales. El halotano se introdujo en 1960 y el isoflurano en 1992.196 La anestesia regional (con cocaína) fue registrada por primera vez en 1894 y la anestesia intradural con estovaína hiperbárica (amilocaína) fue publicada en 1908. En 1935, la primera máquina con un vaporizador de Boyle llegó a la India, y el mismo año se establecieron las primeras plantas de oxígeno en Calcuta. La Indian Society of Anesthesia (ISA) se fundó en 1947. La primera revista oficial de la ISA fue publicada en julio de 1953, y en 1956 la ISA se unió a la WFSA como miembro fundador. La formación en anestesia para estudiantes universitarios en India comenzó oficialmente en 1906, seguido por el diploma (1946) y los programas de grado MD/MS (1955) en anestesia. La National Academy of Medical Sciences instauró el Diplomate of National Board of Examinations en 1970 seguido por los programas de doctorado en anestesia. Hoy en día, todos los anestesiólogos en la India deben someterse a una de las tres vías de formación antes de ejercer en forma independiente. Estas vías tienen lugar después de completar 4 años de escuela de medicina (Licenciatura en Medicina, Licenciatura en Cirugía-MBBS) y 1 año como interno o «cirujano residente». El primer camino de formación requiere que los médicos completen 3 años de formación posgraduada en anestesia con una disertación en un hospital universitario. El segundo camino potencial se llama Diplomate of National B (DNB) y requiere 3 años de formación, así como una disertación en un hospital aprobado por la Junta Nacional de Exámenes. Los médicos también pueden seguir un programa de diploma de posgrado de 2 años en un hospital universitario sin necesidad de una disertación. Los poseedores de este último diploma de posgrado en Anestesia a menudo prac­ tican con la supervisión de anestesiólogos más experimentados. No hay enfermeras anestesistas en la India, y el número total de anestesiólogos en el país (con una población de 1.340 millones) es aproximadamente 25.000 (v. tabla 2.3). Ha habido varios intentos de capacitar a los no anestesiólogos como solución de continuidad para la actual crisis de la mano de obra. En 2002 el gobierno indio inició un programa de formación a corto plazo para médicos, pero este no pudo sostenerse debido a problemas de ejecución y a la falta de apoyo del gobierno. Un programa en curso proporciona 6 meses de capacitación a los médicos después de la facultad de medicina para realizar cesáreas y habilidades anestésicas que salvan vidas en la atención obstétrica de emergencia en instalaciones rurales donde no existe ningún anestesiólogo. 197,198 Este programa es controvertido y no tiene apoyo universal. La India también capacita a auxiliares de quirófano o asistentes que pueden recibir un diploma tras 3 años o un programa de formación de 6 meses a 1 año directamente desde la escuela secundaria. Estos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global auxiliares tienen limitada su práctica (p. ej., pueden colocar i.v. o administrar medicamentos) y deben ejercer bajo la supervisión directa de los anestesiólogos. Aunque los auxiliares de quirófano no están autorizados por la ISA para realizar tareas como la intubación o la anestesia intradural, hay sospechas significativas de que tal práctica se lleva a cabo en algunos centros. Además de la escasez en número, la mano de obra de anestesia en India también sufre de una distribución no equitativa, con un número desproporcionado de proveedores en las áreas urbanas. Debido a que los anestesiólogos en la India también son responsables de muchos servicios fuera de los quirófanos (p. ej., preparación preoperatoria, cuidados postoperatorios y cuidados intensivos), estos servicios tampoco están disponibles con frecuencia. La ISA está activamente involucrada en varias actividades para promover la seguridad de la anestesia en toda la India. Con la ayuda financiera inicial de la WFSA, la ISA comenzó un programa de CME para anestesiólogos rurales para actualizar el conocimiento y las técnicas. La ISA respalda las pautas de la WFSA y de la OMS para los estándares mínimos de monitorización, la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, así como también muchas otras prácticas de seguridad de la anestesia (p. ej., codificación de color de los fármacos, etiquetado de jeringas, chequeos de las máquinas y registro apropiado de la anestesia). También se han hecho esfuerzos significativos para educar al público sobre la anestesia y su seguridad mediante programas de educación pública.199 Aunque los servicios de anestesia seguros están disponibles en muchas instituciones tanto públicas como privadas en toda la India, el acceso a los equipos e instalaciones modernas no es universal. Al igual que los profesionales, las infraes­ tructuras de anestesia también se concentran en las zonas urbanas. Las subespecialidades de anestesia como la neuro­ anestesia, la cardiología, el dolor, la pediatría y la obstetricia están disponibles en la mayoría de los hospitales urbanos pero en pocas instalaciones rurales.200 Como resultado, muchas instalaciones rurales carecen de capacidad para la administración segura de la anestesia. Otros desafíos que limitan el acceso a la atención anestésica segura en la India son la pobreza, la distancia a la atención, las barreras sociales y culturales y la comorbilidad. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Líbano y Oriente Próximo (Patricia Yazbeck) Los escritos médicos más antiguos de la región fueron encontrados en tablas cuneiformes y papiros de Eber en Mesopotamia y el valle del Nilo, describiendo tratamientos herbales como la belladona, el cannabis y la mandrágora. Los fenicios también obtuvieron sueño artificial usando hierbas calmantes, amapola de opio y hojas de enebro. En la Edad Media, prominentes eruditos árabes (Avicena, Al Razi, Ibn Al Quff, Al Baghdadi y otros) hicieron importantes contribuciones al campo de la medicina. En 1835, la primera escuela árabe de medicina en Oriente Próximo fue establecida por el Dr. Clot en el hospital Kasr-AlAini, en El Cairo. Los graduados practicaron en todas las grandes ciudades de la región. En 1860, las potencias americana, francesa y británica intervinieron en la región y con la llegada de misioneros se establecieron más escuelas de medicina y hospitales. En Líbano, el Syrian Protestan College (American University of Beirut) fue fundado por misioneros americanos en 1886, mientras que la French Medical School (St Joseph University) fue fundada por los jesuitas franceses en 1883. El primer uso de anestesia por inhalación ocurrió en 1865 a cargo del Dr. George Post, un cirujano misionero estadounidense que administró kulfera (cloroformo) en el pueblo de Abeih-Líbano. El Dr. Post es considerado el pionero de la anestesia moderna en Oriente Próximo (fig. 2.17).201 39 Al final de la Primera Guerra Mundial, la práctica de la anestesia todavía dependía de cirujanos extranjeros y de enfermeras o técnicos locales y extranjeros, que administraban éter o cloroformo. Pero el comienzo de la producción de petróleo en la región contribuyó a la mejora económica y llevó a la fundación de muchas facultades de medicina en Siria, Sudán e Irak. Después de 1950, los países de Oriente Próximo establecieron departamentos de anestesia totalmente independientes con su propia estructura, personal, formación de residencia, investigación y certificación por parte de instituciones académicas internacionales. Además, en los años sesenta y setenta, muchos países fundaron sus propias sociedades nacionales de anestesia y en 1985 se fundó la Pan Arab Society of Anesthesia, sección regional de la WFSA. Los departamentos de anestesia en los países de Oriente Próximo cuentan con personal altamente calificado certificado por el Arab Board o por cuerpos académicos extranjeros, tales como los Boards of Anesthesiology americanos, franceses o europeos o por el RCoA. Un programa de residencia de 4 años en un centro reconocido puede ser seguido por 1 o 2 años de estudio específico en el tratamiento del dolor, cuidados críticos, anestesia obstétrica, anestesia cardiopulmonar u otros reconocidos por las sociedades nacionales de anestesia, que también hacen seguimiento de la CME. La anestesia es administrada rutinariamente por un anestesiólogo cualificado. Los anestesiólogos en formación o las enfermeras de anestesia pueden administrar la anestesia bajo la supervisión de un anestesiólogo cualificado. La densidad de médicos proveedores de anestesia por cada 100.000 habitantes es menor de tres en Marruecos, Siria e Irak, y menor de uno en Yemen y Sudán, mientras que oscila entre 6 y más de 10 en países como Egipto, Omán, Jordania, Líbano, Emiratos Árabes Unidos y Kuwait. Las responsabilidades del anestesiólogo incluyen la evaluación y preparación preoperatoria, la premedicación, así como la dotación de personal de las URPA y las UCI. La anestesia se administra en los quirófanos, la sala de partos, el departamento de radiología y como anestesia ambulatoria. Además, el manejo del dolor agudo o crónico se está convirtiendo en una práctica rutinaria. Los departamentos y sociedades de anestesiología en los países de Oriente Próximo son responsables de establecer las pautas de la práctica, que coinciden con los estándares aprobados por las sociedades internacionales, tales como la American Society, la French Society o la European Society of Anesthesiology. Las máquinas de anestesia, los equipos de monitorización y los agentes cumplen con los estándares internacionales. Los principales desafíos y las barreras clave para la seguridad de la anestesia en la región son consecuencia de la reciente agitación que se ha producido en muchos países de Oriente Próximo (p. ej., Siria, Irak, Libia, Sudán y Palestina), lo que ha dado lugar a limitaciones en el acceso a la mano de obra y a la seguridad de la anestesia en algunas partes de estos países. Pakistán (Fauzia Khan) Desde el momento en que Pakistán obtuvo su independencia (1947) hasta finales de los años cincuenta, la práctica de la anestesia se limitó principalmente a la anestesia intradural o al éter de gota abierta después de la inducción con cloruro de etilo. La primera cátedra de anestesia se estableció en el King Edward Medical College, Lahore, en 1959, y en 1960 se introdujo un curso de diplomado (DA) de 2 años en la misma institución. La primera UCI en Pakistán se estableció en 1976 en el Hospital Mayo, Lahore, y la Pakistan Society of Anesthesiology (PSA) se fundó en 1971 en Karachi. El College of Physicians and Surgeons of Pakistan (CPSP) instituyó un diploma superior, el Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 40 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.17 El Dr. George Post (A), en un quirófano con una paciente sobre la mesa (B). Fellowship of the College or Physicians and Surgeons of Pakistan (FCPS), en 1972. El CPSP incluye la facultad de anestesia y acredita todos los programas de formación de médicos del país. Se ofrecen dos vías de formación en anestesia: 1) un diploma profesional superior (FCPS) que requiere 4 años de formación estandarizada basada en la competencia, y 2) una membrecía del Colegio (MCPS) que requiere 2 años de formación después de la escuela de medicina y 1 año de residencia. Solamente los que tienen un diploma de FCPS pueden progresar en la escala académica en trabajos de anestesia en la universidad. La certificación en cualquiera de las dos vías requiere exámenes escritos, prácticos y orales. La licencia para ejercer es proporcionada por un organismo independiente, el Pakistan Medical and Dental Council. La mano de obra en el sector de la anestesia en Pakistán está integrada por 3.100 médicos especialistas (1,64 médicos anestesiólogos por cada 100.000 habitantes) (v. tabla 2.3). La anestesia casi siempre la administran los médicos, aunque en algunas áreas remotas los cirujanos pueden administrar bloqueos locales o incluso anestesia intradural. La principal responsabilidad clínica de la mayoría de los anestesiólogos es administrar anestesia en quirófano y la evaluación preoperatoria, pero en varias instituciones también dirigen las UCI y clínicas de tratamiento del dolor crónico. La atención sanitaria en Pakistán es proporcionada principalmente por el sector privado, con el gobierno contribuyendo solo alrededor del 20% de los servicios. Las instituciones de propiedad del gobierno se dividen en hospitales de enseñanza, de distrito y de condado (taluka). Un sistema de unidades de salud básicas proporciona atención primaria. La mayoría de los anestesiólogos tienen dos puestos de trabajo, ya que la remuneración de uno solo no es suficiente. Solo unas pocas instituciones públicas permiten que los anestesiólogos trabajen en forma privada en sus propias instalaciones. La fuga de cerebros es un problema constante, ya que una proporción importante de la fuerza de trabajo migra a Oriente Próximo o a Europa. En la actualidad no existen directrices nacionales relacionadas con la anestesia y hay poca conciencia de las normas de seguridad internacionales. También hay datos limitados sobre los resultados de la anestesia en Pakistán. 202 No existe un organismo nacional responsable de la calidad y la seguridad de la atención de la salud; sin embargo, la Punjab Healthcare Commission (PHC) es un organismo autónomo de regulación sanitaria creado por el gobierno provincial para la provincia del Punjab (96 millones de personas). El objetivo de la PHC es mejorar la calidad, la seguridad y la eficiencia de la prestación de servicios de salud para la población del Punjab mediante la aplicación de las Minimun Service Delivery Standards (MSDS) en todos los ámbitos y todas las disciplinas, incluida la anestesia. Este modelo pronto será replicado en las demás provincias. La atención en materia de anestesia varía considerablemente entre los establecimientos sanitarios del país. Los hospitales más grandes de las ciudades más grandes tienen acceso a equipos y monitores modernos comparables a los de los HIC. Muchos hospitales docentes del gobierno y centros de salud secundarios no cuentan con fondos suficientes y solo tienen equipos de monitorización básicos (p. ej., ECG y presión arterial no invasiva). La escasez de medicamentos es frecuente, ya que se importan varios medicamentos anestésicos de rutina como el fentanilo, los agentes inhalatorios, los antiarrítmicos y los medicamentos vasoactivos. Incluso los medicamentos fabricados en el país como la morfina y la efedrina con frecuencia no están disponibles. El remifentanilo, el sufentanilo, el esmolol, la S-ketamina y la clonidina son algunos de los muchos medicamentos que no están disponibles en absoluto debido a cuestiones de licencia. Otros desafíos a los que tiene que hacer frente actualmente la comunidad de anestesiólogos pakistaníes son la mala dis- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global tribución de los recursos humanos, el limitado apoyo de los técnicos biomédicos y la falta de voluntad política. Existe una gran necesidad de colaboración regional para recopilar datos sobre las necesidades, los recursos y los resultados de la anestesia y la cirugía, con el fin de ayudar a mejorar la seguridad y asignar mejor los recursos.203 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. China (Yugaung Huang) La anestesia moderna fue introducida junto con la medicina occidental en China a principios del siglo xx. En los años cincuenta solo se disponía de cuidados de anestesia simples en China, incluyendo éter de gota abierta, intubación traqueal bajo anestesia por inhalación y anestesia intradural con procaína de una sola dosis junto con bloqueos nerviosos periféricos. Debido a las limitaciones económicas entre 1950 y 1990, la procaína intravenosa combinada con la anestesia opioide e incluso la anestesia de acupuntura eran comunes. La anestesiología en China ha evolucionado en las últimas dos décadas como una especialidad médica crucial que es parte integral de la atención quirúrgica colaborativa y multidisciplinaria. Esto ha dado como resultado que la anestesiología moderna se haya desplazado desde un enfoque estrecho de la anestesia quirúrgica a la medicina perioperatoria. La formación de los profesionales de la anestesia sigue siendo un gran desafío. Actualmente en China, los estudios en las escuelas de medicina varían entre 5 y 8 años, lo que resulta en una inevitable variación en la calidad de la educación. El programa nacional de formación de residentes se inició en 2000 y se estandarizó en 2014, lo que hará que la especialidad se ponga al día con los estándares internacionales de formación y ayudará a eliminar las disparidades debidas a la diferencia en la educación médica inicial. Para garantizar la seguridad del paciente, se enfatiza que la anestesia clínica sea administrada por anestesiólogos en lugar de enfermeras de anestesia. Para satisfacer las necesidades rápidamente crecientes fuera de la sala de operaciones, los anestesiólogos son requeridos en procedimientos diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos como la endoscopia, el trabajo de parto sin dolor y la entrega de una atención óptima para mejorar la calidad de la atención del paciente en todo el hospital. Con el auge económico, la mayoría de los hospitales chinos están equipados con sofisticadas máquinas de anestesia y monitores, y tienen un moderno ambiente de trabajo. Sin embargo, hay variaciones obvias en la cantidad y calidad de los dispositivos y servicios de anestesia entre las diferentes regiones de China. En algunos hospitales pequeños o medianos no hay monitores de gas anestésico, desfibriladores o bombas de perfusión controladas por objetivo.204 Con el apoyo de la Comisión Nacional de Salud (NHC), la anestesiología china ha pasado de la anestesia exclusiva del quirófano a la medicina perioperatoria y ha pasado de un sistema de atención sanitaria basado en el volumen a un sistema de atención sanitaria basado en el valor. La seguridad de la anestesia y la garantía de calidad son de vital importancia y constituyen una gran preocupación. El National Quality Assurance Center for Anesthesia, se estableció con el profesor Yuguang Huang como su líder en 2011. Hasta ahora se han establecido 31 Provincial Quality Assurance Centers en toda la China continental. Hasta ahora solo se han realizado estudios esporádicos que proporcionan datos sobre la seguridad de la anestesia y estos han provenido de varios grandes hospitales, mientras que el estado actual en entornos médicos de recursos limitados sigue sin explorarse.205,206 La escasez de personal de anestesia se ha convertido en uno de los mayores desafíos en China, ya que el número de cirugías ha aumentado y la demanda de anestesia se ha incrementado 41 sin un aumento concomitante en el número de anestesiólogos. La densidad de médicos proveedores de anestesia es de solo 5,12 por cada 100.000 habitantes en China, que es aproximadamente el 25% de la de EE. UU. Para satisfacer las necesidades urgentes de atención médica, los anestesiólogos chinos están luchando con cargas de trabajo pesadas, y por lo tanto tienen un alto grado de agotamiento y una baja satisfacción en el trabajo.207 Las largas horas de trabajo, la carga de trabajo pesada, el estado crítico de los pacientes y el ritmo de trabajo rápido son todos factores asociados con el agotamiento y la seguridad del paciente. Incluso con este esfuerzo, solo el 10% de las mujeres embarazadas pueden recibir analgesia epidural durante el trabajo de parto, y las pacientes que se someten a una endoscopia tienen que estar en largas listas de espera para recibir analgesia y sedación, ya que los anestesiólogos se ocupan principalmente de la cirugía en los quirófanos. Para salvar la brecha de la mano de obra, el gobierno chino ha hecho grandes esfuerzos para enfatizar la importancia de los anestesiólogos y la anestesiología en todo el país con documentos de apoyo enfocados a mejorar las percepciones y los roles de la especialidad de anestesia en la atención médica no solo para los pacientes sino también para los profesionales de la anestesia. Es alentador ver que un número cada vez mayor de graduados médicos están dispuestos a unirse a la profesión de la anestesiología, lo cual es un buen pronóstico para el futuro. Con grandes esfuerzos por parte de la Sociedad China de Anestesiología y la Asociación China de Anestesiólogos, la anestesiología china se ha desarrollado rápidamente para proporcionar a los pacientes una anestesia más segura y una mejor calidad de vida. Los desafíos incluyen la variación en la seguridad de la anestesia, la escasez de mano de obra, el agotamiento ocupacional y las condiciones de trabajo desequilibradas en todo el país. Se anticipan esfuerzos adicionales para hacer que la práctica de la anestesia sea aún mejor en China. Vietnam (Thi Thanh Nguyen y Thang Cong Quyet) La historia moderna de la anestesia en Vietnam se remonta a 1975, debido a la pérdida de registros durante la guerra. Durante la guerra, la anestesia era generalmente administrada por cirujanos, y solo ocasionalmente por un anestesiólogo que había sido entrenado principalmente por especialistas franceses o americanos. Durante la guerra, los anestesiólogos militares estadounidenses hicieron múltiples descubrimientos fundamentales que cambiaron las prácticas modernas de transfusión.208,209 Después de la guerra, los médicos vietnamitas comenzaron gradualmente a utilizar la anestesia y en 1979 se fundó la Vietnam Society of Anesthesiologists Hanoi, con 100 miembros y el profesor Ton Duc Lang como su primer presidente. Los miembros continuaron expandiéndose y actualmente hay más de 1.000 anestesiólogos en Vietnam. En 1980, con la ayuda del Dr. J. Beiboer de los Países Bajos, la Vietnam Society of Anesthesiologists se unió a la WFSA, a CASA y a varias otras sociedades de especialistas de la región. Durante la década pasada, el papel de los médicos anestesiólogos en el sureste de Asia ha cambiado notablemente. Los médicos anestesiólogos han ganado el reconocimiento de sus pares y de la población. La formación en anestesia fue inicialmente seguida por cirujanos simultáneamente con la formación quirúrgica. En 1993 se estableció el primer departamento de anestesia en la Universidad Médica de Hanói. Pronto se establecieron otros departamentos en la ciudad de Ho Chi Minh, Hue, Can Tho, Thai Nguyen y Hai Phong. Se introdujeron varias formas diferentes de formación que variaban en duración de 1 a 5 años con el fin de cumplir con los diferentes requerimientos en todo el país, y la formación contemporánea en anestesia se basa tanto en el sistema americano como en el francés. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 42 SECCIÓN I • Introducción La escuela de medicina tiene una duración de 6 años, aunque en tiempos de guerra ha existido una opción de 4 años para los aprendices que ya han completado un programa de enfermería de 2 años. Después de la escuela de medicina, los graduados pueden hacer una residencia de 3 años en anestesia (24 meses clínicos y 12 meses de investigación), para lo cual hay 30 plazas por año en el país. Los residentes no reciben remuneración durante la formación, a menos que estén vinculados a un hospital donde hayan trabajado como médicos generales entre la escuela de medicina y la residencia. Una vez terminada la residencia, los graduados reciben un título de maestría y pueden trabajar como anestesiólogos de «primer especialista». A partir de entonces pueden seguir una formación adicional en una vía académica (2 años de doctorado) o una vía «práctica» con formación de «segundo especialista» (2 años de aprendizaje y trabajo de consultor). El certificado de «segundo especialista» permite a estos profesionales trabajar como consultor, jefe de anestesiología o como formador en el sistema de formación práctica. Para los graduados de la escuela de medicina que no han sido admitidos en la residencia existe una vía de formación adicional en anestesia. Estos médicos deben aprobar un programa de capacitación en anestesia de 1 año, seguir 2 años de práctica en anestesia clínica y luego regresar a una universidad médica para completar 2 años más de capacitación en anestesia. Al concluir este camino, estos proveedores reciben un certificado de anestesiólogo «primer especialista», funcionalmente equivalente a los anestesiólogos que han completado el camino práctico previamente discutido. Hay aproximadamente 100 plazas de capacitación disponibles por año en el país para esta vía de capacitación en anestesia. No hay programas de capacitación en subespecialidades formales y acreditados en Vietnam, aunque varias instituciones ofrecen programas de certificación de 6 meses a 1 año para subespecialidades seleccionadas. Se han introducido oportunidades de formación adicionales para anestesiólogos vietnamitas en Francia y el sureste de Asia. Numerosos anestesiólogos vietnamitas han participado en el Bangkok Anesthesia Regional Training Center (BARTC), una beca de 1 año apoyada por la WFSA y el Royal College of Anesthesiologists de Tailandia para capacitar a educadores en anestesia en Asia.210 Además de los cursos para médicos anestesiólogos, también se introdujeron varios cursos para enfermeras anestesistas, cuya duración varió desde 1 año para las enfermeras registradas hasta 3 años para los nuevos estudiantes de enfermería. Las enfermeras anestesistas están obligadas a trabajar siempre con un médico anestesiólogo o con el permiso del director del hospital. Los médicos y las enfermeras anestesistas pueden ahora proveer de personal a más de 1.000 hospitales y clínicas en todo el país donde se realizan cirugías. En 2012, el Ministerio de Sanidad emitió directrices para que los anestesiólogos se involucren en el tratamiento del dolor y los cuidados intensivos, además de los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y post­ operatorios. Estas especialidades requieren una formación adicional y no existen becas formales de subespecialidades de anestesia en Vietnam. Antes de 1990, las principales técnicas utilizadas eran la anestesia por inhalación, primero con éter y posteriormente con halotano. La inducción se hacía con pentotal o ketamina y la anestesia regional con anestesia intradural o epidural. Desde 1990 las responsabilidades de los anestesiólogos se han ampliado para incluir áreas especializadas como la circulación extracorpórea para la cirugía a corazón abierto, el trasplante de órganos, la anestesia regional guiada por ecografía, el manejo del dolor crónico, las clínicas de evaluación preoperatoria y las actividades fuera de la sala de operaciones, como la analgesia epidural para pacientes con trabajo de parto y la anestesia para procedimientos endoscópicos. La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se aplica comúnmente en todos los quirófanos y las pautas de práctica clínica se seleccionan a partir de las pautas de la ASA o la ESA. Todavía existe una mala distribución de los anestesiólogos, una escasez de medicamentos esenciales y la falta de la infraestructura necesaria, lo que puede poner en peligro la seguridad del paciente. La Vietnam Society of Anesthesiologists se esfuerza por elevar los estándares de educación en anestesia para estar a la par con los estándares internacionales, con el fin de mejorar la seguridad de la práctica en el país, fomentar la investigación científica entre los miembros, establecer pautas profesionales, y apoyar el trabajo con el Ministerio de Sanidad para avanzar en la especialidad de anestesia. En la actualidad no existen exámenes nacionales para la certificación. SUDAMÉRICA Sudamérica es un vasto continente con una población de 420 millones de habitantes y economías que van desde la octava más grande del mundo (Brasil) hasta algunas de las más pobres del mundo (Bolivia).210a Algunas ciudades o áreas de ciudades cuentan con atención de salud correspondiente a HIC, incluyendo hospitales con investigación de alto nivel y certificación de la Joint Commission (77 en 6 países), mientras que muchos otros ni siquiera cumplen con los estándares nacionales.211 Esto es un reflejo de las dificultades sociales del continente, donde la mayoría de los países tienen bajos índices de Gini (medida de la distribución del ingreso de los residentes de un país), que se ubican entre los peores del mundo.212 La densidad de personal de anestesia en Sudamérica varía en más de 10 veces entre los países (Uruguay, 13,7, frente a Perú, 1,7).100 Existen diferencias sustanciales en los modelos de práctica, que van desde la práctica de anestesia exclusiva de los médicos en Colombia hasta Paraguay, donde el 50% de la anestesia es proporcionada por personal no médico. Esto se traduce en diferencias dramáticas en cuanto a recursos, donde algunos hospitales tienen sistemas de información de anestesia y equipos de monitorización sofisticados (p. ej., ecocardiografía transesofágica intraoperatoria con Doppler, monitorización electroencefalográfica), mientras que la mayoría aún dependen de registros en papel y máquinas de anestesia limitadas. La calidad y la capacidad de la formación también son muy variables y existen pocos mecanismos de homogeneización para garantizar un nivel mínimo de formación, ya que los mecanismos de certificación están prácticamente ausentes. Paraguay (Rodrigo Sosa Argana) Los primeros documentos de anestesia en Paraguay son de uso de cloroformo durante la guerra que Paraguay libró contra la Triple Alianza (Brasil, Uruguay y Argentina) entre 1864 y 1870.213 El primer médico anestesiólogo registrado en el país fue el Dr. Roberto Olmedo en 1928, y el primer anestesiólogo entrenado es el Dr. Luis Ramírez, al cual se le acredita el inicio de la especialidad en Paraguay en 1948. Después de este tiempo, el número de anestesiólogos que se formaron en el extranjero comenzó a aumentar.214 La Sociedad Paraguaya de Anestesiología (SPA) fue fundada en 1973 por los 18 anestesiólogos que ejercían en el país en ese momento. Los primeros programas de formación en anestesia se iniciaron en 1982, y el primer programa formal de residencia en anestesia (3 años de duración) fue creado en 1992 por el Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción. Además de los médicos anestesiólogos, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social también otorga licencias a dos tipos de profesionales no médicos, técnicos y diplomados. Los técnicos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global no tienen requisitos previos formales y reciben una capacitación mínima o ninguna capacitación formal (la mayoría son enseñados como aprendices, históricamente la mayoría de las veces por cirujanos). Los diplomados completan un programa de formación en anestesia de 3 años después de la escuela secundaria que consiste en días de formación una vez por semana. Estos profesionales actualmente administran anestesia en las áreas más remotas y en los hospitales públicos de todo el país, mientras que los médicos anestesiólogos ejercen la mayor parte de la atención en entornos urbanos y en el sector privado. En el ámbito urbano y privado, los cuadros no médicos a menudo trabajan junto con los médicos anestesiólogos en un papel de apoyo y con una estrecha supervisión. El Ministerio de Salud Pública ha definido un alcance de la práctica para los no médicos en Paraguay, de manera que puedan realizar la anestesia en forma independiente en lugares remotos donde no hay anestesiólogos presentes. En tales circunstancias, los no médicos son supervisados por el cirujano y generalmente realizan casos de menor complejidad, la mayoría de las veces anestesia intradural. Ha habido una tensión significativa entre todos los cuadros de anestesiólogos del país. Los técnicos y diplomados consideran que su formación y experiencia son equivalentes a pesar de las diferencias significativas en los requisitos previos, la formación y la práctica (v. tabla 2.3). En las últimas décadas, el número de médicos anestesiólogos ha aumentado en relación con el número de profesionales no médicos. Hay aproximadamente 258 anestesiólogos y 491 profesionales no médicos (técnicos y diplomados) en Paraguay (10,7 profesionales de anestesia por cada 100.000 personas). Un desafío importante en Paraguay en la actualidad es asegurar los estándares para la formación de los profesionales de anestesia. La SPA ha presionado al gobierno para reducir la capacitación de personal no médico en Paraguay debido a las continuas preocupaciones sobre la calidad de los estándares de formación. En la última década, la SPA ha tenido éxito en la promulgación de una reforma educativa de alto nivel para mejorar los estándares de la práctica de la anestesia y ha organizado múltiples reuniones internacionales, incluyendo una reciente gran conferencia latinoamericana de anestesia (CLASA 2013). © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Colombia (Pedro Ibarra) El primer acto anestésico documentado en Colombia fue realizado en 1849 usando cloroformo.215 En estos primeros tiempos, los estudiantes de medicina de bajo rendimiento a menudo eran relegados a administrar anestesia, y durante muchos años los servicios de anestesia eran proporcionados por personal poco capacitado, y a menudo no médico (p. ej., técnicos, estudiantes sanitarios y enfermeras). El Dr. Isaac Rodríguez fue el primer médico colombiano dedicado a la anestesia, y el primer anestesiólogo formalmente capacitado fue el Dr. Juan José Salamanca, quien se entrenó con el Dr. Henry Beecher en el Hospital General de Massachusetts en 1940. La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) fue fundada en 1949 y fue una de las sociedades fundadoras de la WFSA en 1955. Los primeros programas formales de entrenamiento en anestesia en Colombia fueron establecidos en los años sesenta, en la Universidad Nacional y en la Universidad de Antioquia (UdeA). El programa de la Universidad Nacional tenía el apoyo del Dr. Gustavo Delgado, que se formó con varios pioneros en anestesia, incluyendo el Dr. Robert Dripps (v. fig. 2.16). El programa de la UdeA fue desarrollado por el Dr. Nacianceno Valencia, un «aqualumni» de segunda generación formado por el Dr. Perry Volpitto (v. fig. 2.16).216,217 Los primeros programas de residencia en anestesia (de una duración de 2 años) comenzaron a aumentar el núme- 43 ro de anestesiólogos en la década de los sesenta, pero la gran escasez de mano de obra obligó a varias escuelas de medicina a introducir una fuerte capacitación en anestesia en la facultad de medicina. Esto permitió a los graduados de la escuela de medicina proporcionar cuidados básicos de anestesia durante su año de servicio rural obligatorio después de la graduación. En la década de los setenta redujeron gradualmente los cuidados de anestesia no médicos en los pueblos pequeños. Muchos de estos médicos permanecieron en pueblos remotos administrando anestesia, hasta 1991 cuando se emitió la primera ley que prohibía la práctica de la anestesia sin un diploma. Desde finales de los años noventa, los cuidados de anestesia en Colombia han sido proporcionados exclusivamente por médicos anestesiólogos. La mayoría de los 23 programas de residencia en anestesia tienen una duración de 3 años (dos programas tienen una duración de 4 años) y son supervisados por el Ministerio de Educación, que establece los requisitos curriculares basados en los aportes del SCARE y los Seminarios de Educación en Anestesia que se han realizado periódicamente desde 1974. No existe un examen nacional, y la licencia para la práctica es expedida por el Ministerio de Salud. Actualmente hay aproximadamente 3.600 anestesiólogos en Colombia para una densidad de 7,9 anestesiólogos por cada 100.000 personas. Aproximadamente 115 anestesiólogos en formación se gradúan cada año, y un número casi igual de extranjeros o colombianos formados en el extranjero se incorporan a la plantilla. En los últimos años, las incertidumbres políticas y económicas en Venezuela han incrementado la afluencia de anestesiólogos formados en el extranjero a Colombia. En algunos casos, este aumento de la oferta ha reducido la remuneración y ha creado tensión con los anestesiólogos formados localmente. La dotación de personal de anestesia rural es un desafío significativo en Colombia. Las necesidades de las áreas remotas a menudo se satisfacen a través de incentivos económicos y puestos temporales. Los hospitales rurales pagan sueldos extra para los puestos que son difíciles de cubrir y pueden hacerlo porque casi el 100% de los ciudadanos colombianos tienen cobertura de salud a través del plan de seguro multiinstitucional financiado por el gobierno. Este enfoque de pagador único permite a los hospitales rurales recibir reembolsos comparables a los de instituciones con mezclas de pacientes urbanos de mayores ingresos. Debido a que la competencia por los trabajos de anestesia es menor en los entornos rurales que en los urbanos, algunos hospitales rurales pueden ofrecer paquetes económicos competitivos y contratar más fácilmente que algunas instituciones públicas en los entornos urbanos donde el reembolso es menor y la competencia por los trabajos es mayor. Los primeros estándares de anestesia colombianos fueron publicados en 1985, y en 1992 una versión moderna basada en los estándares de la ASA fue publicada por SCARE y adoptada por el gobierno colombiano. La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS fue adoptada en 2008 y ha contribuido a la disminución de la incidencia de casos de mala praxis en anestesiología. Las demandas por mala praxis son un desafío significativo en Colombia, así como un motor para mejorar la seguridad. En 1993, SCARE creó un fondo de defensa contra la mala praxis en anestesia, FEPASDE, que se convirtió en la principal aseguradora contra la mala praxis en el país. Para mantener la salud económica del fondo, SCARE ha adoptado estrategias nacionales de educación en salud para la prevención de resultados adversos. El sistema de salud de Colombia se enfrenta a varios retos adicionales. Uno de ellos es la sostenibilidad económica, debido a que los beneficios de la atención de la salud superan los recursos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 44 SECCIÓN I • Introducción nacionales. El segundo es la inequidad regional, en la que la calidad de la atención sanitaria difiere drásticamente entre las regiones. Otro desafío importante es la continua escasez de mano de obra. Uno de los factores que contribuyen a la escasez de trabajadores de salud es el actual sistema de capacitación, que exige que los residentes paguen la matrícula durante la formación como especialistas. En el Congreso de Colombia se está haciendo un esfuerzo para eliminar esta práctica. Al igual que con muchos otros LMIC, la remuneración es un gran desafío para los profesionales de anestesia en Colombia, quienes frecuentemente trabajan en más de un puesto de tiempo completo para aumentar el salario. Esto ha ampliado la cobertura de la anestesia, pero también ha aumentado el riesgo de agotamiento del profesional. OCEANÍA Hay 16 naciones independientes en la región de Oceanía. Esta área del Pacífico sudoccidental representa aproximadamente el 30% de la superficie del mundo, pero tiene menos de 40 millones de habitantes, con más del 70% de los habitantes viviendo en Australia y Nueva Zelanda. De las naciones insulares indepen­ dientes, Papúa Nueva Guinea es la más poblada, con más de 8 mi­ llones de personas, y Tuvalu la menos poblada, con aproxi­ madamente 11.000 personas. La región consiste en muchas islas remotas y es económicamente diversa, solo Australia y Nueva Zelanda son consideradas como HIC. Australia y Nueva Zelanda serán consideradas juntas y las naciones insulares independientes de Fiyi, Islas Salomón, Vanuatu, Tonga, Papúa Nueva Guinea, Islas Marshall, Micronesia, Nauru, Samoa, Tuvalu, Paláu y Kiribati serán consideradas como un solo grupo. Australia y Nueva Zelanda (Rob McDougall) Las noticias del primer uso del éter para la anestesia llegaron a Australia en un velero en mayo de 1847, y poco después el éter se usó para un procedimiento dental en Sídney y para la cirugía general en Launceston.218 Más tarde, ese mismo año se llevó a cabo el primer uso de la anestesia en Nueva Zelanda, de nuevo siguiendo las noticias por barco.219 En 1888 se nombraron por primera vez «cloroformistas» en los hospitales australianos, pero hasta 1944 no se estableció el primer curso de diplomado universitario en anestesia.220 La Australian Society of Anaesthetists se estableció en 1934 y la New Zealand Socie­ ty of Anaesthetists (NZSA) le siguió en 1948. En Australia y Nueva Zelanda la anestesia es proporcionada por médicos. La formación, el examen y la acreditación de los anestesiólogos australianos y neozelandeses es responsabilidad del Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), fundado en 1992. Anteriormente, la formación de especialistas era controlada por la Faculty of Anaesthetists of the Royal Australasian College of Surgeons, que se formó en 1952. La ANZCA estableció la Faculty of Pain Medicine en 1998 y la medicina del dolor fue reconocida como una especialidad médica en Australia en 2005. Además, la ANZCA es responsable de los estándares de la práctica clínica de la anestesia y la medicina del dolor en Australia y Nueva Zelanda. Australia y Nueva Zelanda tienen una de las mayores densidades de profesionales de anestesia del mundo, en términos de población, con 23,09 y 21,79 profesionales de la anestesia por cada 100.000 habitantes, respectivamente.100 Se requiere un mínimo de 7 años de capacitación de posgrado para convertirse en un anestesiólogo especialista. Los anestesiólogos especialistas representan casi la totalidad de la mano de obra en anestesia en Nueva Zelanda. Sin embargo, Australia tiene un cuerpo activo de más de 250 médicos de familia-anestesiólogos, quienes trabajan predominantemente en áreas regionales y remotas que no pueden sostener anes- tesiólogos especialistas a tiempo completo.221 La capacitación y acreditación de los médicos de familia-anestesiólogos es supervisada por el ANZCA y el Royal Australian College of General Practitioners. La provisión de anestesia de alta calidad en áreas remotas de Australia continúa siendo un desafío. En 2014, la edad promedio de la mano de obra de los anestesiólogos australianos era de 49 años y el 27% de la mano de obra era femenina. Australia y Nueva Zelanda han financiado públicamente la atención médica universal, pero ambos países tienen un sector de salud privado. Poco más del 50% del trabajo de los anestesiólogos australianos se realiza en el sector público. La ANZCA ha producido informes trienales sobre la mortalidad relacionada con la anestesia en Australia y Nueva Zelanda desde el primer informe completo en 1985-87. Para 2012-14 la mortalidad relacionada con la anestesia en Australia fue de 2,96 muertes por millón de habitantes por año o 1 muerte por 57.023 episodios de anestesia.222 Además, Nueva Zelanda es uno de los pocos países que recolecta y reporta exhaustivamente la POMR de 30 días. La POMR es uno de los indicadores básicos recomendados por la LCOGS para monitorizar la seguridad de la cirugía y la anestesia. El POMR de 30 días en Nueva Zelanda para el 2010-15 fue de 0,55% de los ingresos hospitalarios que recibieron anestesia general.223 A pesar de su enorme tamaño, Australia es uno de los países más urbanizados del mundo. Esto ayuda a la centralización de la atención de la salud, pero crea problemas de equidad en el acceso para quienes viven en zonas remotas. Este es un problema particular para los australianos indígenas, que representan casi la mitad de la población de las zonas muy remotas. Los anestesiólogos australianos y neozelandeses participan en las actividades de salud globales, en particular en la región de Asia y el Pacífico. Tanto la Australian Society of Anaesthetists como la NZSA son miembros activos de la WFSA y también tienen sus propios comités de alcance global. ANZCA también tiene un fuerte Overseas Aid Committee. El Overseas Development and Education Committee de la Australian Society of Anaesthetists ha apoyado durante mucho tiempo el desarrollo de la anestesia en el Pacífico, en sociedad con la Pacific Society of Anaesthetists y la Fiji National University (FNU). De manera similar, la ANZCA ha apoyado a Papúa Nueva Guinea en asociación con la Society of Anesthetists of Papua New Guinea y la University of Papua New Guinea (UPNG). Existen asociaciones similares entre organizaciones profesionales en países como Mongolia, Myanmar, Timor-Leste, Micronesia, Islas Salomón, Laos, Camboya y otras naciones insulares del Pacífico. Los programas Essential Pain Management, Primary Trauma Care y Lifebox son ejemplos de programas coordinados por organismos profesionales australianos y neozelandeses en la región de Asia y el Pacífico. Fiyi y las naciones insulares del Pacífico (Sereima Bale) Las remotas ubicaciones geográficas de la miríada de islas pequeñas y grandes que componen las naciones insulares del Pacífico y sus diversas poblaciones hacen que la formación y la práctica de la anestesia sea un enorme desafío. En Fiyi, Papúa Nueva Guinea y los países de las islas del Pacífico, los médicos asistentes o los oficiales técnicos de anestesia fueron formados como aprendices por anestesiólogos consultores expatriados durante las diversas épocas coloniales antes de que cada país obtuviera su independencia. La anestesia se convirtió en una disciplina especializada reconocida en 1970 en Fiyi, a pesar de que los médicos (registrados como Native Medical Practitioner) habían estado practicando como «anestesiólogos» desde los años veinte. A principios de los años setenta, muchas naciones insulares del Pacífico (Fiyi, Tonga, Kiribati, Niue) enviaron a sus médicos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global para formarse dentro del programa de DA ofrecido por el Anesthesiology Center for the Western Pacific (Manila, Filipinas) en colaboración con la Western Pacific Regional Office de la OMS. Actualmente, las dos instituciones de formación de especialistas en esta región son el College of Medicine, Nursing and Health Sciences de la Fiji National University (FNU), que comenzó la formación en anestesia en 1996, y la University of Papua New Guinea (UPNG), que estableció la formación en anestesia en 1989 como la Fiji School of Medicine. Estos programas ofrecen a los médicos un DA de 1 año, que puede ser seguido por una Maestría en Medicina de la Anestesia de 3 años (MMed) como calificación de especialista. Desde 1996, la FNU ha graduado a 92 médicos con el DA, y 39 de ellos han logrado recibir el MMed. Ha habido 32 especialistas en anestesia que se han graduado, 23 de Fiyi y 16 de otras naciones del Pacífico. La FNU solo forma a médicos, mientras que la UPNG también ofrece un curso de diplomado de 1 año para sanitarios que se forman como Anaesthesia Scientific Officers (ASO). Estos ASO proporcionan el 90% de los servicios de anestesia en Papúa Nueva Guinea, a menudo en hospitales provinciales y de misión remotos sin supervisión médica. Otras islas del Pacífico que utilizan este último grupo de PANM para complementar su formación médica son Vanuatu, Tonga y las Islas Salomón. Otras islas del Pacífico norte, incluidos los antiguos territorios de EE. UU., emplean enfermeras anestesistas formadas en EE. UU.224 Hay dos cuestiones que limitan significativamente el desarrollo de la mano de obra en el área de la anestesia en el Pacífico: 1) pocos estudiantes se gradúan en las facultades de medicina de Fiyi y Papúa Nueva Guinea para poder ofrecer cualquier especialidad y mantenerse al ritmo de las poblaciones en crecimiento, y 2) pocas oportunidades de trabajo son financiadas por los Ministerios de Salud nacionales. En Fiyi, por ejemplo, hay 23 médicos especialistas en anestesia para una población de 800.000 habitantes, pero solo 5 puestos de consultor apoyados por el Ministerio de Salud, que emplea a todos los graduados de la FNU de Fiyi. Otros desafíos con que se enfrentan habitualmente en la región son el acceso limitado al equipo, el aislamiento geográfico y la afluencia de graduados médicos de otras regiones que pueden estar mal preparados para la formación de posgrado o la práctica en este entorno. En 2018, Fiyi (con una población de 800.000 habitantes) contaba con 18 especialistas. A menos que se produzca una expansión significativa de las oportunidades de trabajo para los anestesiólogos especialistas, es probable que continúe el acceso limitado a la atención de nivel especializado, independientemente del número de graduados. Existe un continuo éxodo de cerebros entre los especialistas graduados en Fiyi. De los 23 graduados de MMed, solo 17 permanecen en el empleo público con mínimas oportunidades para la práctica privada. Sin embargo, algunos de estos graduados siguen ejerciendo en el Pacífico, pero no en su país de origen. Otras islas del Pacífico siguen desarrollando su capacidad y retienen a sus graduados: Kiribati (2 MMed, 1 DA: población 33.000); Islas Salomón (4 MMed; población 600.000). El volumen y la variedad de los casos en las naciones insulares más pequeñas plantean diferentes desafíos. El anestesiólogo en solitario que puede proporcionar anestesia para una o dos listas quirúrgicas por semana también puede ser requerido para cubrir otros servicios clínicos o administrativos según sea necesario. Además, se espera que este funcionario también cubra las emergencias y esté permanentemente de guardia. Esto puede resultar en el uso de habilidades y conocimientos anticuado, así como el agotamiento como resultado del aislamiento profesional y la falta de apoyo. Papúa Nueva Guinea es un LMIC en la mitad oriental de la isla de Nueva Guinea (la segunda isla más grande del mundo) y cuenta con 19 médicos especialistas en anestesiología y 130 ASO, 45 de los cuales solo el 50% están empleados actualmente. Los desafíos de la provisión de cirugía y anestesia seguras en Papúa Nueva Guinea están relacionados con su terreno y su pobreza. El 80% de la población vive en remotas aldeas de tierras altas, costeras e insulares y puede estar a días de distancia de un hospital que pueda proporcionar los tratamientos innovadores. Actualmente, Papúa Nueva Guinea tiene 0,25 médicos anestesiólogos por cada 100.000 habitantes, en comparación con Australia y Nueva Zelanda, donde el personal de anestesia es 75 veces mayor.224 Hay tres sociedades de anestesia principales en el Pacífico occidental fuera de Australia y Nueva Zelanda: la Pacific Society of Anaesthetists (28 miembros); la Micronesia Society of Anesthetists (7 miembros); y la Society of Anaesthetists of Papua New Guinea (16 miembros). Todas las sociedades del Pacífico han recibido un apoyo diverso de los gobiernos de Australia y Nueva Zelanda, la ASA, la NZSA, ANZCA y la WFSA, y fueron anfitriones de reuniones conjuntas por primera vez en 2014. Sección 3: esenciales para la práctica en entornos con recursos limitados HABILIDADES CLÍNICAS Y TÉCNICAS La práctica de la anestesia en cualquier parte del mundo depende de cuatro factores principales: el personal, el equipo, los medicamentos y los pacientes con sus comorbilidades. La interrupción, el cambio o la falta de cualquiera de estos factores pueden limitar la práctica segura de la anestesia. Ya sea que se practique en un entorno rural de HIC, un LMIC, un hospital de campo militar o humanitario, o en otro entorno de recursos limitados, todos estos factores se modificarán. Los datos que guían la práctica en estos entornos son limitados y pueden ser interpretados de manera diferente. Existen numerosos ejemplos de prácticas bien intencionadas y basadas en la evidencia de los HIC que producen consecuencias negativas no deseadas en los LMIC.225 La práctica clínica en entornos con recursos limitados puede ser extremadamente diferente de lo que uno puede estar acostumbrado, por lo que es importante entender el contexto local antes de intentar cambiar algo. A menudo existe una razón lógica por la cual los patrones de práctica difieren de la «norma», y con frecuencia esto tiene menos que ver con los proveedores locales «que no conocen el camino correcto» y más que ver con los desafíos locales relacionados con el personal, el equipo, los medicamentos o los pacientes. Esta sección analizará brevemente algunos aspectos de la práctica de la anestesia en entornos con recursos limitados a través de la óptica de estos cuatro factores. Personal. Las limitaciones en el personal de anestesia son una de las barreras más significativas para la provisión segura de la atención de anestesia en todo el mundo. Más allá de los bajos números absolutos de profesionales, las competencias de los proveedores de anestesia existentes pueden ser muy variables. Muchos profesionales que proporcionan anestesia en entornos de recursos limitados pueden haber completado una capacitación inadecuada y a menudo trabajan de manera aislada con una supervisión insignificante o sin el apoyo de sus colegas. Muchos de ellos están altamente capacitados y son competentes dentro de un estrecho espectro de casos clínicos, y a menudo aprenden a administrar un anestésico de tipo «receta» que puede no ser adaptable o apropiado para casos más complejos. Cuando se trabaja en entornos con recursos limitados, es importante comprender el nivel de conocimiento y experiencia Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 46 SECCIÓN I • Introducción del proveedor de anestesia local. Independientemente del nivel de formación, siempre hay oportunidades para un aprendizaje bidireccional mutuamente beneficioso. El papel del proveedor de anestesia en muchos entornos de recursos limitados a menudo se limita al quirófano, ya que el concepto de atención perioperatoria está poco desarrollado y no forma parte de la formación. La escasez de personal habitualmente limita la capacidad de evaluación preoperatoria adecuada (incluyendo la reanimación) o la monitorización rutinaria postoperatoria. Es posible que falte personal (p. ej., enfermería perioperatoria), y rara vez se dispone de elementos rutinarios de la atención postoperatoria como la monitorización o la realización de evaluaciones periódicas del dolor con administración de analgésicos. Se requiere una planificación cuidadosa, especialmente si se necesita un cuidado de nivel superior en el postoperatorio (p. ej., ventilación), ya que esto generalmente se convertirá en responsabilidad del proveedor de anestesia o incluso de los miembros de la familia (que frecuentemente son reclutados para ayudar con la monitorización o incluso con la ventilación manual). La URPA puede consistir en un pasillo sin personal o un pequeño espacio designado cerca de la salida del complejo de la sala de operaciones. En este escenario es primordial asegurar que los pacientes se recuperen lo más completamente posible de su anestesia cuando lleguen al área de recuperación de lo que puede ser la rutina en las URPA bien dotadas de recursos. Equipo. Máquinas de anestesia: la mayoría de las estaciones de trabajo de anestesia modernas no pueden funcionar sin gases presurizados y electricidad, que pueden ser escasos en muchos entornos con recursos limitados. En estos entornos puede ser esencial estar familiarizado con la anestesia por extracción. La discusión a fondo de la anestesia por extracción está fuera del alcance de este capítulo, sin embargo, el conocimiento de la anestesia por extracción es muy relevante en muchos entornos, y se incluyen varios recursos integrales para el aprendizaje de la anestesia por extracción al final de este capítulo. Aquí ofrecemos una breve descripción general de los conceptos básicos de la anestesia por extracción. Un sistema de anestesia por inhalación debe ser capaz de suministrar concentraciones precisas de agente volátil, evitar la reinhalación del dióxido de carbono, tener una forma de ventilación de presión positiva intermitente (IPPV) y suministrar gases enriquecidos con oxígeno. A diferencia de las máquinas de anestesia más complejas, los sistemas de extracción no requieren gas o energía comprimidos, pueden funcionar con aire de la sala y no pueden suministrar mezclas de gases hipóxicos (lo cual es especialmente relevante cuando pueden faltar monitores de oxígeno inspirado). Un sistema de extracción consiste en un vaporizador de baja resistencia, compensado por temperatura o amortiguado (calibrado según el agente), una bolsa autoinflable o un fuelle con una válvula unidireccional aguas arriba para asegurar el flujo de gas unidireccional al paciente, y una válvula de no reinhalación en el extremo del paciente para evitar la reinhalación de dióxido de carbono (fig. 2.18). Las configuraciones de extracción que pueden funcionar con múltiples agentes volátiles son las más versátiles (es decir, en el caso de que no se disponga de un agente volátil), y los proveedores deben estar familiarizados con los aspectos técnicos del uso del mismo vaporizador para diferentes agentes volátiles. El fuelle autoinflable (SIB) puede utilizarse para la IPPV (a mano) y puede mostrar movimiento o un pequeño cambio de presión palpable con la respiración que permite al proveedor de anestesia monitorizar la frecuencia respiratoria en el modo espontáneo. El aire es el gas «conductor» (aunque «extraer» gas podría ser una descripción más precisa) en un sistema de extracción, pero la suplementación de oxígeno es posible con la adición de oxígeno en la entrada del vaporizador o con la adición a través de un tubo o bolsa reservorio. La capacidad de funcionar con aire ambiental es una característica de seguridad crítica de todas las configuraciones de extracción. Sin algún tipo de reservorio, es imposible lograr una fracción de la concentración de oxígeno inspirado (Fio2) superior a 0,3, independientemente del flujo de oxígeno. Con solo un metro de tubo de reserva estándar para adultos (22 mm de diámetro), 4 l por minuto pueden dar una Fio2 de más de 0,6 y un flujo de 1 l por minuto da una Fio2 de 0,3. El flujo de gas, que depende del volumen respiratorio y la frecuencia respiratoria del paciente, es muy variable, pero la mayoría de los vaporizadores (OMV, DDV, EMO) (v. fig. 2.18) siguen siendo extremadamente precisos mientras el flujo de gas sea intermitente. Sin embargo, a menudo pierden su precisión cuando el sistema se convierte a un modo de flujo continuo. Aunque el sistema de extracción es de baja resistencia, en algunas situaciones puede ser aconsejable convertirlo a un sistema de flujo continuo cuando se anestesia a los bebés para superar el espacio muerto a nivel de la válvula de no retorno. Esto se puede hacer manualmente creando un flujo con un fuelle inflable de Oxford o una bolsa autoinflable. Los fuelles se inflan hasta su máxima capacidad y luego se liberan lentamente. Esto se hace seis veces por minuto para crear un flujo continuo a través del vaporizador. Este flujo de aire enriquecido con oxígeno suministra una pieza en T de Ayre acoplada a la salida del fuelle. Ambas válvulas deben estar en uso para asegurar un flujo unidireccional, ya que se trata de un sistema de baja presión (fig. 2.19). Si se utiliza una bolsa autoinflable, esta debe apretarse y liberarse 12 veces por minuto. Este sistema manual imita el arrastre de adultos con un flujo más intermitente, y los vaporizadores tienden a seguir proporcionando una lectura precisa, en contraposición al flujo continuo total, utilizando un arrastre Farman o la conexión directa de una fuente de oxígeno a la entrada de un vaporizador. Cualquiera que sea el equipo que tenga a su disposición, probablemente sea más sencillo seguir estas pautas aproximadas: Si es < 5 kg, ventilación asistida para cualquiera que sea la duración de la operación. Si 5-10 kg, ventilación espontánea para casos cortos y ventilación asistida para procedimientos más largos. Si > 10 kg, ventilación espontánea para la mayoría de las operaciones, a menos que se requiera una relajación muscular o que el procedimiento sea prolongado. Hay un pequeño número de máquinas de anestesia «todo en uno» basadas en los mismos principios que los sistemas portátiles de extracción (fig. 2.20). No son máquinas presurizadas, y el oxígeno suplementario puede suministrarse desde una botella o un concentrador de oxígeno integrado. Estas máquinas son significativamente menos costosas y relativamente más fáciles de mantener que muchas otras máquinas de anestesia. También pueden funcionar sin energía y sin oxígeno suplementario o presurizado, lo que las hace ideales para algunos entornos con recursos limitados. Las fuentes de alimentación ininterrumpida (UPS) integradas proporcionan energía para ciertas funciones (p. ej., los monitores) en caso de falla de la energía, y algunas versiones incluyen ventiladores integrados. Las compañías que fabrican Universal Anesthesia Machine y Glostavent invierten recursos considerables para asegurar la experiencia local para la operación, entrenamiento y soporte técnico. Estos elementos son críticos para la utilización exitosa del equipo en ambientes con recursos limitados. Independientemente de la configuración de la anestesia empleada, es esencial un plan para el fallo de energía u oxígeno y es probable que difiera según la configuración. Concentradores de oxígeno: en muchos países el oxígeno presurizado está disponible principalmente a través de balas, Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 47 Figura 2.18 Montajes de anestesia inhalatoria por extracción. (Reproducido con autorización a partir de WHO. Dobson MB, World Health Organization. Anaesthesia at the District Hospital. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/iris/handle/10665/42193.) © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. pero el suministro puede ser poco fiable o de coste prohibitivo, y por lo tanto el respaldo es esencial. Los proveedores que trabajan en entornos de recursos limitados deben estar familiarizados al menos con los fundamentos de funcionamiento y mantenimiento de varias soluciones de suministro de oxígeno, incluyendo los concentradores. Los concentradores de oxígeno utilizan una Figura 2.19 Anestesia por extracción con una concertina inflable de Oxford y una pieza en T de Ayre con un paciente pediátrico en Uganda. (Copyright © 2018 Sarah Hodges.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 48 SECCIÓN I • Introducción Figura 2.20 Máquinas de anestesia por extracción todo en uno. Izquierda, máquina de anestesia universal de Gradian Health (incluido el módulo de ventilación). Derecha, hélice Glostavent de Diamedica (UK) Ltd. (Copyright © 2018 Gradian Health and Diamedica [UK] Ltd.) técnica llamada adsorción por oscilación de presión y cristales de zeolita para extraer el nitrógeno del aire para producir oxígeno con una pureza del 90 al 96%, aunque la pureza desciende a alrededor del 85% con tasas de flujo más altas. En principio, la mayoría de los concentradores de oxígeno son relativamente similares, y las personas que no son ingenieros pueden a menudo diagnosticar y solucionar problemas comunes (p. ej., filtros sucios, bajo voltaje, fallo del sistema de compresores o válvulas, exceso de flujo o temperaturas ambiente elevadas)226 (v. «Apéndice 1: enlaces y recursos útiles», que incluye la guía de la OMS para el mantenimiento de concentradores de oxígeno). En realidad, no todos los concentradores de oxígeno están diseñados para funcionar en todos los climas, y muchos no cumplen con las directrices de la OMS. 226,227 En un estudio de rendimiento de ocho concentradores de oxígeno, solo dos modelos suministraron una concentración de oxígeno inspirado superior al 82% a 35 °C y una humedad relativa del 50%.228 Los concentradores de oxígeno pueden utilizarse para suministrar oxígeno suplementario en el quirófano (mediante un sistema de extracción), la URPA o la sala. La división improvisada de una sola fuente de oxígeno para suministrar a varios pacientes en la sala es una práctica común, aunque pueden administrar fácilmente fracciones de oxígeno inspirado inadecuadas. Un pequeño analizador de oxígeno portátil puede ser útil para probar la salida de los concentradores y cilindros ya que algunas instalaciones carecen de la infraestructura para asegurar el control de calidad necesario. Sumergir el extremo terminal de los circuitos paralelos de suministro de oxígeno en copas de agua puede permitir la comparación de las tasas de flujo de gas. Monitores: muchos quirófanos de todo el mundo tienen opciones mínimas de monitorización a pesar de las normas internacionales establecidas por la OMS y la WFSA.3 En este entorno hay una mayor dependencia de las habilidades clínicas (p. ej., el cambio en el volumen del pulso palpable, el grado de expansión del tórax, el tamaño de la pupila y el cambio en el funcionamiento de los fuelles, la bolsa autoinflable o la bolsa en la pieza T de Ayre). Debido a que la electricidad puede ser poco fiable, lo ideal sería que los monitores tuvieran una batería interna funcional. La pulsioximetría es inestimable pero no está disponible universalmente. Algunos pulsioxímetros económicos cumplen con las normas de calidad internacionales, pero pocos están diseñados para entornos difíciles y muchos son extremadamente imprecisos.229 La iniciativa Lifebox es una de las primeras para ayudar a diseñar y distribuir pulsioxímetros que cumplan con las exigencias de los LMIC (es decir, asequibles, precisos, duraderos, con alarmas sonoras y sondas reutilizables especialmente diseñadas que funcionan con neonatos y adultos).230 Los estetoscopios precordiales son especialmente útiles y pueden fabricarse a partir de un estetoscopio ordinario con una alargadera (p. ej., un tubo de succión o un tubo de oxígeno). Los estetoscopios precordiales proporcionan un excelente monitor de frecuencia cardíaca de latido a latido y una verificación continua y audible de la frecuencia respiratoria, la permeabilidad de la vía aérea y la colocación del tubo endotraqueal. La hipovolemia puede detectarse por una disminución en el tono de los latidos del corazón que es evidente antes de las alarmas de otros monitores. Equipo de vía aérea: en los entornos de recursos limitados, a menudo es absolutamente esencial mantener la respiración espontánea y la oxigenación en una vía aérea difícil hasta que la vía aérea haya sido asegurada. La ventilación con mascarilla facial con una sonda de Guedel o nasofaríngea, la anestesia regional o las anestesias basadas en la ketamina pueden ser más seguras que intentar un abordaje complejo de la vía aérea. Una exploración con el paciente despierto mediante la laringoscopia directa a menudo puede ayudar en la planificación del manejo de la vía aérea. La seguridad es clave y puede ser preferible optar por una traqueotomía bajo anestesia local, ya que las habilidades quirúrgicas pueden ser superiores a lo que es factible con el equipo y la capacidad anestésica limitada. Como es probable que falte un equipo avanzado para la vía aérea y una asistencia experimentada, una técnica y una colocación excelentes para la laringoscopia son cruciales para el éxito. Muchos hospitales que ofrecen atención quirúrgica solo tienen una pala de laringoscopio tamaño Macintosh 3, y raramente equipo adicional como una sonda de intubación. La intubación retrógrada y la intubación nasal a ciegas pueden ser habilidades útiles para dominar. La anestesia tópica de la vía aérea se puede lograr de muchas maneras, incluyendo la inyección de lidocaína transtraqueal o haciendo gárgaras o rociando gel lubricante a base de agua, lidocaína y adrenalina. En el caso de la intubación nasal a ciegas, el tubo se empuja hacia adelante durante la inspiración siguiendo la base de la nariz, escuchando el ruido de la respiración (técnica similar a la de una guía Patil). Si el tubo entra en el esófago, se debe extender el cuello, y si incide en la parte anterior de la laringe, se debe flexionar el cuello. Levantar la mandíbula impedirá que la sonda endotraqueal golpee la epiglotis. Rotar el tubo o inflar ligeramente el manguito también puede ayudar a entrar en la tráquea. Si no se dispone de capnografía, la condensación en el tubo, el movimiento de la bolsa con la respiración, la auscultación del tórax y, en raras circunstancias, un bulbo esofágico puede ayudar a verificar la colocación correcta. En los LMIC es posible que no se disponga de mascarillas laríngeas, y las mascarillas faciales, las cánulas de Guedel o nasofaríngeas y los tubos endotraqueales se lavan y reutilizan a menudo. Existen varios productos que pueden utilizarse para descontaminar fácilmente los tubos endotraqueales, las mascarillas laríngeas y otros equipos de vía aérea; sin embargo, el acceso es muy variable. Cuando se procesa y reutiliza dicho equipo, el daño al manguito y el aumento de la rigidez del plástico son retos significativos. Los fiadores de tubo endotraqueal son poco frecuentes. Los introductores de tubos endotraqueales improvisados se han elaborado insertando cuidadosamente un trozo de alambre en un catéter de succión de tamaño apropiado, teniendo cuidado de que la punta metálica no sobresalga. Es fundamental aprender Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global técnicas seguras y sensatas que sean reproducibles sin el uso de equipos costosos y especializados. Cuando no se dispone de la aspiración eléctrica tradicional, la succión con bombilla (para los recién nacidos) y los dispositivos de succión con pedal son de gran valor. Equipo para anestesia regional: la anestesia intradural se enseña universalmente y se utiliza en muchos entornos, aunque puede utilizarse para una variedad más amplia de casos que la que se realiza comúnmente en los HIC (p. ej., la apendicectomía). Las agujas varían en calidad y las puntas romas pueden mejorarse utilizando una aguja hipodérmica de calibre 21 como introductor. El anestésico local más comúnmente utilizado es la bupivacaína hiperbárica al 0,5%. A todos los proveedores de anestesia se les enseña a realizar las intradurales, pero no a todos se les enseña cómo prevenir la hipotensión supina durante la anestesia intradural. Enseñar cómo fabricar una cuña simple para la inclinación uterina con pacientes embarazadas, o aprender a reposicionar a las pacientes en diversos grados de posición Trendelenburg inversa puede prevenir incidentes adversos, especialmente cuando no existe una mesa de operaciones ajustable. Aunque la columna vertebral puede parecer una opción más fácil y segura, la selección apropiada de la paciente es crítica, especialmente cuando los vasopresores y los fluidos preferidos pueden escasear. En esa situación se han diluido 0,5 mg de adrenalina en un frasco de 500 ml de dextrosa al 5% y se ha administrado con precaución para tratar la hipotensión. Las epidurales rara vez están disponibles en los entornos de bajos recursos por varias razones: los proveedores pueden no ser competentes con la técnica; no se encuentran agujas; los fármacos anestésicos locales sin conservantes no están fácilmente disponibles para las perfusiones postoperatorias; y lo que es más importante, la proporción de personal puede ser inadecuada y el conocimiento puede ser insuficiente para manejar una perfusión en el entorno postoperatorio. En algunos contextos en los que no se dispone de bombas electrónicas de perfusión de medicamentos se pueden utilizar bombas de bulbo elastomérico de bajo coste para administrar una tasa fija de medicación. Los bloqueos caudales con una cánula de 22 G se utilizan comúnmente en los niños para el tratamiento del dolor postoperatorio, aunque la única preparación segura del anestésico local puede ser la bupivacaína intradural. Rara vez se dispone de ecografía o estimuladores nerviosos, pero muchos bloqueos pueden realizarse mediante técnicas de referencia o a ciegas (p. ej., bloqueos de tobillo, digitales, axilares, de pene, de muñeca, de fascia ilíaca, femoral y de vaina rectal). Los bloqueos de campo local pueden utilizarse para una amplia variedad de procedimientos, incluyendo hernias, que a menudo se realizan bajo anestesia local en el ámbito ambulatorio. En los casos en que se dispone de ecografía, pueden faltar otros suministros regionales como el gel para la ecografía, fundas de sonda, agujas para ecografía y anestésicos locales apropiados. Se han descrito bien varias soluciones para estos desafíos comunes. Aunque muchos bloqueos se pueden hacer con relativa facilidad y seguridad sin ecografía o estimulación nerviosa, todavía pueden ocurrir complicaciones serias. En algunos LIC se siguen encontrando informes anecdóticos de muertes por toxicidad anestésica local durante los bloqueos penianos para la circuncisión, que se atribuyen a causas prevenibles (dosis o técnica incorrectas).231 En general, los bloqueos distales con menor volumen y anestésicos locales de acción más corta pueden ser opciones más seguras, especialmente cuando el equipo de seguridad puede ser limitado (p. ej., Intralipid). Equipo para acceso venoso: las cánulas intravenosas se pueden obtener casi universalmente, pero la calidad variable puede limitar su uso. Las agujas pueden ser romas o extenderse unos pocos milímetros más allá de la punta de la cánula. Las venas del 49 cuero cabelludo son un sitio común para la inserción en bebés en estado crítico, y con el entrenamiento apropiado, la rápida colocación de una cánula en la vena yugular interna derecha o en la cavidad peritoneal puede salvar la vida de un niño que muere de un shock hipovolémico (p. ej., cólera) mientras se busca una solución más permanente. Las agujas intraóseas no se encuentran fácilmente, pero se pueden utilizar agujas de 18 o 16 G en la tibia de un niño. Las agujas mariposa, si están disponibles, son particularmente útiles debido a su longitud limitada. Es esencial realizar un giro con la mano para perforar la corteza hasta que ceda la presión de manera repentina al entrar en la cavidad medular. Es factible realizar la anestesia para toda una operación con este acceso (fig. 2.21). Las bombas de perfusión no suelen estar disponibles en los LMIC, y cuando están presentes suelen estar limitadas por la disponibilidad de fungibles compatibles (es decir, jeringas de tamaño apropiado o tubos patentados). Es importante no solo ser competente en el cálculo de las velocidades de perfusión basadas en el factor de caída (gotas por ml), sino también ser consciente de que los equipos de perfusión varían en tamaño y calidad, lo que a menudo dificulta una calibración precisa. Medicamentos. Agentes volátiles: el éter ha sido eliminado de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, y su uso se ha reducido drásticamente desde 2013. Tanto el isoflurano como el halotano están incluidos en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, y debido a la diferencia de precio (p. ej., en Uganda, 250 ml de halotano, alrededor de 21 dólares; 250 ml de isoflurano, alrededor de 39 dólares; 250 ml de sevoflurano, alrededor de 250 dólares), el halotano es el agente más utilizado en muchos hospitales rurales o no docentes de los LIC. El halotano es potente (MAC 0,8%) y de olor dulce, pero el coeficiente de reparto de gases en sangre es de 2,4, lo que hace que el inicio y la compensación de la anestesia sean más lentos que algunos agentes. Esto puede ser útil si se maneja una vía aérea difícil y solo se utiliza halotano para la intubación. El halotano es un cardiodepresor y arritmógeno, especialmente en presencia de un elevado nivel de dióxido de carbono al final Figura 2.21 Catéter de acceso intraóseo improvisado en un paciente pediátrico en Uganda. (Copyright © 2018 Sarah Hodges.) Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 50 SECCIÓN I • Introducción de la espiración. Es útil para la inducción inhalatoria, pero es importante reducir rápidamente la concentración inspirada una vez que se ha asegurado el acceso intravenoso. El óxido nitroso puede obtenerse en algunos lugares (principalmente en zonas urbanas), pero puede ser extremadamente caro. Debido a que el aire medicinal (Fio2 0,21) es a menudo cuatro o cinco veces más caro que el oxígeno, a menudo no está disponible y los casos pueden realizarse con una concentración de oxígeno inspirado al 100%. Agentes de inducción: el uso de propofol está muy extendido, pero la ketamina (además de los agentes volátiles) sigue siendo el agente de inducción más omnipresente en muchos LMIC. El pentotal también se encuentra frecuentemente fuera de los HIC. La ketamina se asemeja a una preparación intravenosa de éter (simpático-mimético, no deprime los reflejos de la vía aérea, causa salivación excesiva y tiene excelentes propiedades analgésicas). La S-ketamina es un complemento útil para la anestesia regional. La ketamina puede usarse como una perfusión (inyección intravenosa o subcutánea) postoperatoria para el manejo del dolor, especialmente si hay escasez de opioides.232 La ketamina también puede usarse para la anestesia intravenosa total para una variedad de procedimientos (p. ej., laparotomías), pero el despertar puede ser muy prolongado y el paciente puede experimentar alucinaciones perturbadoras, ya que a menudo no se usan benzodiacepinas (es más probable que el proveedor encuentre diacepam que midazolam en entornos de recursos limitados). La ketamina es el agente de inducción «de moda» para cualquier paciente en shock hipovolémico o séptico, pero puede causar un paro cardíaco en pacientes que ya tienen una estimulación simpática máxima. La ketamina puede ser desaconsejada como el único anestésico para pacientes embarazadas que se someten a procedimientos no obstétricos debido a sus potenciales efectos oxitócicos. La ketamina también puede causar apnea en los recién nacidos, a pesar de que parezca que responde al estímulo quirúrgico. Se debe enfatizar la atención especial y la precaución en estas poblaciones de pacientes. Debido al perfil de seguridad general de la ketamina, el fármaco se ha utilizado como base para un curso de 5 días en el que se enseña a los proveedores de nivel medio no anestesiólogos a administrar anestesia de emergencia en las zonas rurales del África subsahariana cuando no hay ningún profesional de anestesia disponible. Este programa ha generado una controversia significativa y destaca muchos de los desafíos con que se enfrenta la provisión de anestesia en los LMIC.233,234 Analgésicos: la morfina es a menudo el opioide más fácilmente disponible, aunque para muchos LMIC es frecuentemente difícil de obtener. En algunos países en los que los cuidados paliativos están más desarrollados (p. ej., Uganda), la formulación oral suele estar disponible para la analgesia postoperatoria. La petidina (meperidina) se encuentra comúnmente en los LMIC y se utiliza habitualmente para la analgesia perioperatoria. Cabe destacar que la petidina no está incluida en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS y no se recomienda para el dolor agudo post­ operatorio de rutina debido a su eficacia y efectos secundarios variables. No obstante, la petidina puede ser la única opción para la analgesia en algunos LMIC y la familiaridad general con su farmacología podría ser muy útil en determinados entornos (v. capítulo 24). Como ya se ha apuntado en este capítulo, la opiofobia y las limitaciones de acceso restringen considerablemente el uso de opiáceos. Por consiguiente, si están disponibles, los opiáceos rara vez se prescriben más allá de las 48 h postoperatorias en muchos entornos con recursos limitados. Muchos analgésicos (p. ej., la ketamina, la morfina y la petidina) se administran frecuentemente por inyección intramuscular, lo que puede tener beneficios en términos de viabilidad y seguridad, aunque los datos de apoyo son limitados.232 Por lo general no se dispone de analgesia controlada por el paciente, pero en algunos entornos se ha sustituido por el uso de una pequeña cánula subcutánea, a menudo colocada sobre el músculo deltoides, que se utiliza únicamente para los analgésicos opiáceos parenterales. Esto evita las inyecciones intramusculares repetidas, especialmente en los niños, y puede permanecer en el lugar durante 48 a 72 h. El tramadol es omnipresente, económico y a menudo se utiliza para el tratamiento del dolor perioperatorio en entornos de recursos limitados. El uso de tramadol requiere un entendimiento de sus limitaciones, incluyendo los efectos secundarios, el potencial de abuso y la inferioridad en muchos casos a la analgesia opioide. El paracetamol está ampliamente disponible en comprimidos, supositorios, jarabes y como preparación intravenosa, al igual que los antiinflamatorios no esteroideos. Los preparados parenterales varían de un país a otro, así como su potencia, dependiendo del país de fabricación. El diclofenaco se encuentra comúnmente y se inyecta por vía intramuscular. Uno de los principales problemas que plantea la prescripción de analgésicos es la transmisión del concepto de analgesia multimodal. Si bien es posible que no se disponga de todo el espectro de modalidades analgésicas, las opciones analgésicas múltiples, incluida la anestesia regional, suelen ser factibles en entornos de bajos recursos. Relajantes musculares. La succinilcolina es un relajante muscular disponible universalmente y puede ser el paralizante más seguro si no hay medios para la ventilación mecánica o disponibilidad para la reversión. Rara vez causa hipertermia maligna, aunque puede inducir un espasmo del masetero, especialmente en niños con trastornos neurológicos o musculares. Tanto el atracurio como la succinilcolina pierden potencia con la exposición al calor y el mantenimiento de la cámara frigorífica es un reto significativo en muchos entornos. En los casos en que los cirujanos prefieren la parálisis muscular para el cierre de cavidades (p. ej., la laparotomía), se puede administrar una pequeña dosis de succinilcolina al final del caso para facilitar el cierre del peritoneo y el recto anterior, mientras se ventila al paciente con la mano y se permite una compensación más rápida del agente volátil. La disponibilidad de agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes es muy variable, y los proveedores deben estar preparados para utilizar fármacos que no pueden utilizar fácilmente en los HIC. La falta de acceso a los servicios de transfusión (v. «Sección 1: anestesia y “salud global”») es otro problema comúnmente encontrado que puede requerir improvisación. A los proveedores en entornos de recursos limitados se les puede encomendar la tarea de tipificación ABO (p. ej., EldonCard) y las pruebas cruzadas, y deben estar familiarizados con estas técnicas. La transfusión de sangre entera puede ser más común que la administración de componentes, aunque hay varias limitaciones notables (incluyendo la pérdida potencial de actividad plaquetaria y del factor de coagulación con la refrigeración). Faltan umbrales absolutos de transfusión, pero pueden crear dilemas significativos. Por ejemplo, ¿es seguro realizar una hernia con una hemoglobina de 9, 8, 7 o menor si no hay productos sanguíneos disponibles? La donación directa de pacientes o familiares, así como el intercambio obligatorio (es decir, alguien debe donar para que las unidades sean liberadas del banco de sangre) se practican de forma variable en los LMIC. Se han reportado otras prácticas como la hemodilución normovolémica preoperatoria y la recuperación de sangre intraoperatoria improvisada (p. ej., usando una copa, un filtro de gasa, anticoagulante y una jeringa de 60 ml), pero hasta ahora no hay un sustituto seguro y efectivo para los servicios de transfusión en muchos lugares.235,236 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global Pacientes. Los proveedores de anestesia en entornos de recursos limitados deben sentirse cómodos con una amplia gama de posibles pacientes quirúrgicos, especialmente con pacientes politraumatizados, obstétricos (p. ej., hemorragia posparto) y pediátricos. En muchos LMIC, más del 50% de la población es menor de 18 años, y la mayoría tiene menos comorbilidades y toma menos fármacos que en los HIC. Por otro lado, los pacientes suelen presentarse tarde con una patología avanzada. Esto puede deberse a una amplia gama de factores que afectan al acceso a la atención, incluyendo el acceso físico a la unidad de salud (caminos intransitables en la temporada de lluvias o inseguridad en los caminos), o han estado consultando al curandero local o al manipulador de huesos y no han visto ninguna mejora, o están en la indigencia financiera y toda la atención de salud es financiera y socialmente agotadora. Como los familiares suelen proporcionar la mayor parte de la atención hospitalaria (p. ej., cocinar la comida, lavar la ropa de cama y la ropa de vestir), la estancia en el hospital requiere mucho tiempo y ninguna familia querrá que su paciente esté en el hospital más tiempo del necesario. Los pacientes se movilizarán más rápidamente, pero también es posible que cumplan menos con las instrucciones postoperatorias. Aunque los pacientes pueden tener una menor incidencia de comorbilidades cardíacas y respiratorias crónicas, muchos pueden estar anémicos, desnutridos o padeciendo paludismo de bajo grado o helmintiasis. Si se considera la posibilidad de realizar una cirugía mayor, es posible que las enfermedades existentes deban ser tratadas primero y pueden prolongar la estancia del paciente. Múltiples investigaciones preoperatorias pueden no ser asequibles o viables, y muchas decisiones se toman únicamente sobre la base del juicio clínico. Los proveedores de anestesia que ejercen en los LMIC deben estar familiarizados con la optimización perioperatoria de las enfermedades más comunes. El tratamiento de enfermedades universales como la hipertensión o la diabetes puede requerir enfoques y conocimientos específicos de cada contexto (p. ej., dónde y cómo proporcionar medicamentos estables en cuanto a la temperatura y no falsificados). La práctica de la anestesia en un entorno de recursos limitados se ve obstaculizada por muchos problemas, y puede ser un desafío intentar administrar un alto nivel de cuidados, tal como lo recomiendan muchas entidades profesionales. La seguridad de la anestesia es un componente esencial del cuidado. ¿Existen estándares de cuidado que son inmutables en todo el mundo? Si una mujer embarazada a término es ingresada en un hospital con una hemorragia anteparto severa que requiere una cesárea de emergencia para salvar a la madre y al bebé, ¿cuál es el anestésico de elección? ¿Es la infiltración de anestesia local sola, las dosis intermitentes de ketamina intravenosa y oxígeno por medio de la cánula nasal, la inducción de secuencia rápida con ketamina, succinilcolina y halotano? Entonces añada a esa decisión la realidad de que el que administra la anestesia puede ser una enfermera con 1 año de formación en anestesia, que solo hay 250 ml de sangre compatible en el hospital, y que no hay un pediatra para reanimar al bebé. ¿Cuál es la técnica anestésica más segura? Es difícil responder a esta pregunta, pero para cualquier persona que planee trabajar en un LMIC como profesional de anestesia es indispensable conocer los recursos locales, escuchar a los proveedores locales, tener la humildad de no tener todas las respuestas, pero sobre todo centrarse en el cuidado y la seguridad del paciente. COMPETENCIAS SANITARIAS GLOBALES Aunque el número de oportunidades de salud global para los estudiantes de medicina se ha disparado en los últimos años, la 51 mayoría son de corta duración, con rotaciones basadas en opciones, y relativamente pocos programas ofrecen una formación estructurada en competencias de salud global.237 Aunque muchos proveedores de anestesia pueden no estar directamente involucrados en iniciativas formales de salud global o carreras que se centran en poblaciones subatendidas, existen competencias fundamentales de salud global que son relevantes para todos los proveedores de anestesia (ya sea en niveles altos, medios o LIC). Una amplia comprensión de los conceptos clave es universalmente relevante y debe incorporarse a la capacitación en anestesia de todos los proveedores. Estos incluyen el acceso y la asequibilidad, la carga de enfermedad local y mundial, los determinantes estructurales y sociales de la salud, la ética médica, la equidad en salud y la justicia social. El Consortium of Universities for Global Health (CUGH) ha identificado 11 áreas de competencia, con cuatro niveles de competencia por área (que van desde el nivel I para todos los proveedores con cualquier relación con la salud global, hasta el nivel IV para los proveedores que planean tener una participación significativa de por vida en la salud global) (cuadro 2.5).238 Para los proveedores de anestesia que tienen la intención de dedicar una parte de su carrera a la salud global, se debe considerar una capacitación adicional en temas como: epidemiología, estadística, investigación cualitativa, política sanitaria, sistemas sanitarios, economía de la salud, antropología médica, demografía, ética y ciencias de la implementación y administración, entre otros. Los proveedores de entornos relativamente bien dotados de recursos se benefician de la preparación antes de trabajar en entornos con recursos limitados, aunque solo sea para visitas de corta duración.239 En los entornos con recursos limitados se encuentran habitualmente varios retos y dificultades no clínicos, como la falta de intervenciones adecuadas al contexto (v. análisis de las donaciones de equipo en el apartado sobre retos de infraestructura), la falta de un plan de seguimiento, la falta de una participación adecuada de los habitantes locales, la excesiva importancia de las soluciones a corto plazo y el agotamiento de los recursos locales.240,241 También es común encontrar ciertos desafíos éticos que a menudo están relacionados con el alcance apropiado de la práctica, la distribución equitativa de los recursos locales y externos, y una comprensión inadecuada de las normas sociales y culturales locales. CUADRO 2.5 Ámbitos de competencia sanitaria mundial del CUGH Ámbito 1: carga global de la enfermedad Ámbito 2: globalización de la salud y la atención sanitaria Ámbito 3: determinantes sociales y ambientales de la salud Ámbito 4: fortalecimiento de la capacidad Ámbito 5: colaboración, asociación y comunicación Ámbito 6: ética Ámbito 7: práctica profesional Ámbito 8: equidad en salud y justicia social Ámbito 9: gestión de programas Ámbito 10: concienciación sociocultural y política Ámbito 11: análisis estratégico CUGH, Consortium of Universities for Global Health. CUGH Competencias reproducidas bajo licencia Creative Commons 4 de Jogerst K, Callender B, Adams V, et al. Identifying interprofessional global health competencies for 21st-century health professionals. Ann Glob Health. 2015;81:239–247. https://doi.org/10.1016/j.aogh. 2015.03.006. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 52 SECCIÓN I • Introducción En una encuesta realizada a los estudiantes de cirugía y anestesia de una gran universidad de Uganda con numerosos colaboradores internacionales visitantes, la mayoría de los estudiantes (75%) estuvieron de acuerdo en que los grupos de visita mejoraban su formación. Sin embargo, el 40% de los estudiantes reportaron que los grupos internacionales tuvieron un impacto neutral o negativo en el cuidado de los pacientes. Solo el 15% sentía que los proyectos de investigación realizados por los grupos internacionales se encontraban en áreas de prioridad local, y aproximadamente un tercio de los estudiantes (31%) reflejaron incomodidad con la ética de las decisiones clínicas tomadas por los profesores visitantes.242 Incumbe a las instituciones que ofrecen oportunidades de salud a nivel mundial proporcionar capacitación formal. Existen numerosos recursos para ayudar a equipar a los aprendices, proveedores e instituciones con los conocimientos necesarios para manejar estos desafíos y maximizar el impacto positivo de los esfuerzos de salud global (v. «Apéndice 1: enlaces y recursos útiles»).243-246 En algunos países (p. ej., en el Reino Unido), los anestesiólogos en prácticas pueden tener experiencias de salud global de 6 meses a 1 año de duración, con un plan de estudios formal y componentes clínicos, de investigación y educativos relativamente a largo plazo. Los estudiantes deben completar evaluaciones estandarizadas, incluyendo evaluaciones clínicas y discusiones basadas en casos como lo indica el RCoA.247 Un número relativamente pequeño pero creciente de programas de anestesia en EE. UU. y otros países están proporcionando vías de salud global formal para residentes interesados, así como becas sanitarias globales de anestesia.248 Las instituciones académicas y la comunidad global de anestesia en general deben continuar expandiendo la capacitación y las oportunidades de desarrollo profesional que aumenten el número de anestesiólogos interesados y capaces de mejorar el acceso equitativo a la anestesia segura en todo el mundo. los profesionales de anestesia deben mantener la conciencia de los desafíos fundamentales que enfrenta la comunidad anestesista global, con la esperanza de que un número cada vez mayor de personas dedique sus carreras a abordar los temas de equidad en la salud global. Existen muchas maneras diferentes para que los profesionales de anestesia se comprometan con la salud global tanto en lo que se refiere al paciente como en lo referente al sistema, incluyendo la investigación, la defensa, la educación y el servicio clínico. Es fácil para muchos pasar por alto el papel de la anestesia en la salud global, pero la comunidad anestesista mundial debe aumentar rápidamente sus esfuerzos para liderar activamente las iniciativas de salud global que tienen como objetivo mejorar la infraestructura, ampliar la mano de obra, aumentar la traducción de datos en políticas y prácticas, mejorar los mecanismos de protección de riesgo financiero para los pacientes quirúrgicos, ampliar los sistemas de referencia y prehospitalarios, proporcionar medicamentos esenciales y, en última instancia, mejorar el acceso a servicios de anestesia, quirúrgicos y de dolor seguros y asequibles en todo el mundo. Conclusiones Bibliografía A pesar de los dramáticos cambios en la anestesia en todo el mundo durante el último siglo, las mejoras en la seguridad, el acceso y la asequibilidad no han sido universales. En la actualidad, la mayoría del mundo no tiene acceso a servicios seguros de anestesia, cirugía o analgesia, y se están dedicando relativamente pocos recursos para hacer frente a esta creciente crisis. Las masivas y crecientes crisis quirúrgicas y de analgesia afectan de manera desproporcionada a los LMIC, donde la grave escasez de mano de obra e infraestructuras y la falta de normas internacionales prácticas limitan el acceso a la atención. A pesar de muchas percepciones erróneas comunes, los servicios de anestesia, analgesia y cirugía son factibles en entornos con recursos limitados y son tan rentables como muchas otras intervenciones de salud pública (p. ej., las vacunaciones). El descuido del tratamiento del dolor y las patologías quirúrgicas por parte de la comunidad sanitaria mundial ha dado lugar a una de las crisis de salud pública más injustas que afronta el mundo en la actualidad. Solo en los últimos años las comunidades de la cirugía, la anestesia y la salud global han acelerado la inversión en investigación, educación e iniciativas de promoción que tienen por objeto mejorar el acceso de los pobres del mundo a servicios quirúrgicos y de anestesia seguros. Estos esfuerzos están en sus inicios y deben ser ampliados y apoyados por la comunidad global de anestesia. Los factores que afectan el acceso a la atención, la seguridad y el coste son relevantes en todos los países, independientemente del nivel de ingresos. Todos Agradecimientos Los editores y la editorial quieren agradecer a los siguientes colaboradores sus contribuciones a este capítulo en constante evolución: Maria Carmona, Deepak Tempe, Naoyuki Hirata, Michiaki Yamakage, Anis Baraka (fallecido), Fouad Salim Haddad (fallecido), Yury Polushin, Olga Afonin, Guillermo Lema, Florian Nuevo, Lars Eriksson y D. G. Bogod. Este capítulo se benefició enormemente de la contribución y la atenta edición de Michael Cooper, Maytinee Lilaonitkul, Fred Bulamba, Cephas Mijumbi, y Doruk Ozgediz. Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Gelb AW, et al. World J Surg. 2015. McQueen K, et al. World J Surg. 2015;39(9):2153–2160. Gelb A, et al. Can J Anaesth. 2018. In Press. Merry AF, et al. Can J Anaesth. 2010;57(11):1027–1034. Meara JG, et al. Lancet. 2015. Koplan JP, et al. Lancet. 2009;373(9679):1993–1995. Fried LP, et al. The Lancet. 2010;375(9714):535–537. Adams LV, et al. BMC Med Educ. 2016;16:296. Merson MH. N Engl J Med. 2014;370(18):1676–1678. Merson M, Chapman K. The Dramatic Expansion of University Engagement in Global Health | Center for Strategic and International Studies. Washington, D.C: Center for Strategic and International Studies; 2009. https://www.csis.org/analysis/dramatic-expansion-universityengagement-global-health. Address by Dr. H. Mahler Director General of the WHO to the World Congress of the International College of Surgeons. http://www.who. int/surgery/strategies/Mahler1980speech.pdf?ua=1. MacGowan WA. Bull Am Coll Surg. 1987;72(6):5–7. 9. Wasunna AE. Bull Am Coll Surg. 1987;72(6):18–19. Vaz F, et al. Bull World Health Organ. 1999;77(8):688–691. Ouro-Bang’na Maman AF, et al. Trop Doct. 2005;35(4):220–222. McCord C, Chowdhury Q. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2003;81(1):83–92. Javitt JC. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 1993;111(12):1615. Luboga S, et al. PLoS Med. 2009;6(12):e1000200. Jamison DT, et al., ed. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Washington (DC): World Bank; 2006. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK11728/. World Health Organization. Patient Safety. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives; 2009. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK143243/. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 42a. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. Haynes AB, et al. N Engl J Med. 2009;360(5):491–499. Farmer PE, Kim JY. World J Surg. 2008;32(4):533–536. Ozgediz D, Riviello R. PLoS Med. 2008; 5(6). 68th World Health Assembly. WHO. http://www.who.int/surgery/ wha-eb/en/. Published May 2015. Accessed March 8, 2018. Botman M, et al. World J Surg. 2015;39(6):1335–1340. Debas H, et al., ed. Disease Control Priorities 3. Vol Essential Surgery. 3rd ed. World Bank Group; 2015. http://dcp-3.org/surgery. Jim Yong Kim - Inaugural Lancet Commission on Global Surgery 2014. YouTube; 2014. https://www.youtube.com/watch?v=61iM4Qjk-q4. Accessed March 8, 2018. Jamison DT, et al. The Lancet. 2013;382(9908):1898–1955. United Nations Sustainable Development Goals. U N Sustain Dev. http://www.un.org/sustainabledevelopment/health/. Accessed August 25, 2016. Knaul FM, et al. The Lancet. 2017; 0(0). Dare AJ, et al. The Lancet. 2014;384(9961):2245–2247. GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators. Lancet Lond Engl. 2017;390(10100):1260–1344. Gallup JL, Sachs JD. The Economic Burden of Malaria. American Society of Tropical Medicine and Hygiene; 2001. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK2624/. Murray CJ. Bull World Health Organ. 1994;72(3):429–445. Murray CJ, et al. Bull World Health Organ. 1994;72(3):495–509. Gosselin R, et al. World J Surg. 2013;37(11):2507–2511. Vos T, et al. The Lancet. 2017;390(10100):1211–1259. Goldberg DS, McGee SJ. BMC Public Health. 2011;11:770. Parker R, et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17(1). Alkema L, et al. The Lancet. 2016;387(10017):462–474. WHO cancer fact sheet. World Health Organization. http://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/cancer. Funk LM, et al. Lancet Lond Engl. 2010;376(9746):1055–1061. https://www.who.int/bulletin/online_first/18-216028.pdf. Accessed March 11, 2019. Weiser TG, et al. The Lancet. 2008;372(9633):139–144. Alkire BC, et al. Lancet Glob Health. 2015;3(6):e316–e323. Khubchandani JA, et al. Surgery. 2018;163(2):243–250. Cintron A, Morrison RS. J Palliat Med. 2006;9(6):1454–1473. “Please, do not make us suffer any more...” | Access to Pain Treatment as a Human Right. Human Rights Watch. https://www.hrw.org/ report/2009/03/03/please-do-not-make-us-suffer-any-more/accesspain-treatment-human-right. Published March 3, 2009. Accessed March 15, 2018. Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007;105(1):205–221. Lohman D, et al. BMC Med. 2010;8:8. Seya M-J, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25(1):6–18. PPSG Opioid Consumption Map. https://ppsg.medicine.wisc.edu/. Accessed March 5, 2018. International Narcotics Control Board, United Nations. Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes : Indispensable, Adequately Available and Not Unduly Restricted; 2016. Berterame S, et al. The Lancet. 2016;387(10028):1644–1656. Rasu RS, Knell ME. Pain Med Malden Mass. 2018;19(3):524–532. Pletcher MJ, et al. JAMA. 2008;299(1):70–78. Singhal A, et al. PloS One. 2016;11(8):e0159224. Bainbridge D, et al. Lancet Lond Engl. 2012;380(9847):1075–1081. Beecher HK, Todd DP. Ann Surg. 1954;140(1):2–35. Lagasse RS. Anesthesiology. 2002;97(6):1609–1617. Rickard JL, et al. World J Surg. 2016;40(4):784–790. Heywood AJ, et al. Ann R Coll Surg Engl. 1989;71(6):354–358. Watters DA, et al. World J Surg. 2015;39(4):856–864. Ng-Kamstra JS, et al. The Lancet. 2015;385:S29. Ng-Kamstra J, et al. J Am Coll Surg. 2017;225(4):S107. Biccard BM, et al. Lancet Lond Engl. 2018. Walker IA, Wilson IH. The Lancet. 2008;371(9617):968–969. Maman AO-B, et al. Trop Doct. 2005;35(4):220–222. Hansen D, et al. Trop Doct. 2000;30(3):146–149. Glenshaw M, Madzimbamuto FD. Cent Afr J Med. 2005; 51(3-4): 39–44. Sama HD, et al. Ann Fr Anesth Réanimation. 2013;32(11):818–819. Saving Mothers 2014-2016: Seventh triennial report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa: short report http://www.midwivessociety.co.za/downloads/Short_report_ Saving_Mothers_2014-2016_7th_triennial_report.pdf. Accessed May 1, 2018. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 53 Sobhy S, et al. Lancet Glob Health. 2016;4(5):e320–e327. Shrime MG, et al. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S38–44. De Lima L, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;18(1):59–70. Jenny HE, et al. BMJ Glob Health. 2017; 2(2). Worldbank country data. https://data.worldbank.org/country/india Published 2018. Accessed April 24, 2018. Albutt K, et al. PloS One. 2018;13(4):e0195986. Chu KM, et al. Arch Surg Chic Ill 1960. 2010;145(8):721–725. Bhandari A, et al. Health Aff (Millwood). 2008;27(4):964–976. Narayana Hrudayalaya. a model for accessible, affordable health care? knowledge@wharton. http://knowledge.wharton.upenn.edu/article/ narayana-hrudayalaya-a-model-for-accessible-affordable-healthcare/. Samad L, et al. World J Surg. 2015;39(1):21–28. Bertram MY, et al. Bull World Health Organ. 2016;94(12):925– 930. Hutubessy R, et al. Cost Eff Resour Alloc CE. 2003;1:8. Chao TE, et al. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e334–e345. Yap A, et al. Surgery. 2018. Copenhagen Consensus Expert Panel Findings. 2012. http://www. copenhagenconsensus.com/sites/default/files/outcome_document_ updated_1105.pdf. Accessed March 6, 2019. Dieleman JL, et al. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S2–4. Shawar YR, et al. Lancet Glob Health. 2015;3(8):e487–e495. Shiffman J, et al. Int J Health Policy Manag. 2017;6(4):183–189. Dare AJ, et al. PLOS Med. 2016;13(5):e1002023. Lipnick MS, et al. Anesth Analg. 2017;125(3):1049–1052. Mbonye AK, et al. Int J Gynecol Obstet. 2007;98(3):285–290. Epiu I, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):387. Epiu I, et al. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):60. Baird M, et al. The Anesthesiologist Workforce in 2013: A Final Briefing to the American Society of Anesthesiologists; 2014. https://www.rand. org/content/dam/rand/pubs/research_reports/RR600/RR650/ RAND_RR650.pdf. Baird M, et al. Anesthesiology. 2015;123(5):997–1012. Abenstein J, et al. Anesthesiology. 2002; 96(supp 2):A1131. Crandall M, et al. Am J Public Health. 2013;103(6):1103–1109. Holmer H, et al. Lancet Lond Engl. 2015;385(suppl 2):S40. Kempthorne P, et al. Anesth Analg. 2017;125(3):981–990. Holmer H, et al. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S9–11. Cherian M, et al. Bull World Health Organ. 2010;88(8):637–639. Galukande M, et al. East Cent Afr J Surg. 2006;11:11–24. Lipnick M, et al. World J Surg. 2012;37(3):488–497. Hewitt-Smith A, et al. Anaesthesia. 2018;73(3):284–294. Nurse Anesthetist Training Programs – AIC Kijabe Hospital. http:// kijabehospital.org/postgraduate-training/nurse-anesthetist-trainingprograms. Accessed April 27, 2018. Binagwaho A, et al. N Engl J Med. 2013;369(21):2054–2059. Zoumenou E, et al. Anesth Analg. 2018;126(4):1321–1328. Thind A, et al. In: Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN, eds. Essential Surgery: Disease Control Priorities. 3rd ed.; Vol. 1. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2015. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK333513/. Chao TE, et al. World J Surg. 2012;36(11):2545–2553. World Health Organization. Tool for Situational Analysis to Assess Emergency and Essential Surgical Care. http://www.who.int/surgery/ publications/QuickSitAnalysisEESCsurvey.pdf. WHO, Harvard PGSSC. WHO-PGSSC surgical assessment tool (SAT) hospital walkthrough tool. http://docs.wixstatic.com/ugd/346076_ b9d8e8796eb945fe9bac7e7e35c512b1.pdf. SOS PIPES Surgical Capacity Assessment Tool. Surgeons Overseas. https://www.surgeonsoverseas.org/resources/. Accessed April 4, 2017. Hodges SC, et al. Anaesthesia. 2007;62(1):4–11. Evans FM, et al. Availability of essential anesthetic medicines in resource-poor countries in Africa and Central America. Scientific Abstract. American Society of Anesthesiologists. World Federation of Societies of Anaesthesiologists - anesthesia facility assessment tool (AFAT). https://www.wfsahq.org/afat. Published 2018. Accessed June 1, 2018. Global Initiative for Children’s Surgery (GICS). Optimal resources for children’s surgical care: guidelines for different levels of care; 2018. Fast O, et al. BMJ Glob Health. 2017; 2(suppl 4). Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities; 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 54 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. SECCIÓN I • Introducción /250232/9789241549851-eng.pdf;jsessionid=BD6887F06B8291 CDBB52A6E5B49357E1?sequence=1. WHO. Zambia - Service Availability and Readiness Assessment 2010, Summary report. http://apps.who.int/healthinfo/systems/datacatalog/index.php/catalog/36/reports. Henry JA, et al. World J Surg. 2012;36(12):2811–2818. Indice de disponibilite et de capacite operationnelle des services (SARA): Republique democratique du Congo; 2014. http://apps.who.int/ healthinfo/systems/datacatalog/index.php/ddibrowser/54/download/165. Uganda Hospital and Health Centre IV Census Survey; 2014. http:// www.who.int/healthinfo/systems/SARA_H_UGA_Results_2014. pdf?ua=1. Bradley BD, et al. Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2016;20(8):1130–1134. WHO medical device technical series: medical device donations considerations for solicitation and provision. http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44568/1/9789241501408_eng.pdf. WHO model list of essential medicines - 20th list. http://www.who. int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017. pdf?ua=1. Buckley GJ, Gostin LO, eds. Committee on Understanding the Global Public Health Implications of Substandard, Falsified, and Counterfeit Medical Products, Board on Global Health, Institute of Medicine. Countering the problem of falsified and substandard drugs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK202530/. WHO global surveillance and monitoring system for substandard and falsified medical products. http://www.who.int/medicines/regulation/ ssffc/publications/gsms-report-sf/en/. A study on the public health and socioeconomic impact of substandard and falsified medical products. http://www.who.int/medicines/regulation/ssffc/publications/se-study-sf/en/. Accessed June 24, 2018. Roberts DJ, et al. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(2):477– 495. Kralievits KE, et al. The Lancet. 2015;385:S28. WHO | Blood safety and availability. WHO. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs279/en/. Accessed April 21, 2018. https:// www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/blood-safety-andavailability. Accessed 3-7-19 TG. Custer B, et al. Transfusion (Paris); 2018. De Lima L. J Palliat Med. 2004;7(1):97–103. Frye JE . International Drug Price Indicator Guide. 393. Forbes K. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(3):33–35. Liliana De Lima MHA, et al. Health Policy. 2001;56(2):99–110. Nickerson JW, et al. Can J Anaesth J Can Anesth. 2017;64(3):296– 307. Scheck J. Tramadol: the opioid crisis for the rest of the world. Wall Street Journal. http://www.wsj.com/articles/tramadol-the-opioidcrisis-for-the-rest-of-the-world-1476887401. Published October 20, 2016. Accessed April 24, 2018. Kusari S, et al. Angew Chem Int Ed. 55(1):240-243. United Nations. Single Convention on Narcotics Drugs; 1961. https:// www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf. Estimated World Requirements of Narcotic Drugs in Grams for 2017. https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Status-of-Estimates/2017/EstAdv17_Dec._21.pdf. Accessed May 1, 2018. Active 3/7/19. Nickerson JW, Attaran A. PLoS Med. 2012; 9(1). WHO Regional Office for South-East Asia (SEARO) | Pain & Policy Studies Group. http://www.painpolicy.wisc.edu/who-regional-officesouth-east-asia-searo. Accessed May 4, 2018. Shariff U-K. An Epidemic of Pain in India; 2013. New Yorker https:// www.newyorker.com/tech/elements/an-epidemic-of-pain-inindia. Stjernswärd J, et al. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):628–633. Taylor AL. J Law Med Ethics J Am Soc Law Med Ethics. 2007;35(4):556– 570. Krakauer EL, et al. J Pain Symptom Manage. 2015;49(5):916–922. Vallath N, et al. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):518–532. Joranson DE, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24(2):152–159. Rajagopal M, et al. The Lancet. 2001;358(9276):139–143. Jr DGM. ‘Opiophobia’ Has Left Africa in Agony. The New York Times. https://www.nytimes.com/2017/12/04/health/opioids-africa-pain. html. Published December 4, 2017. Accessed April 15, 2018. 153. The World Bank Group. Taking on Inequality, Poverty and Shared Prosperity 2016; 2016. https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/25078/9781464809583.pdf. 154. The World Monetary Fund. World Economic Outlook (April 2018) - Real GDP growth. http://www.imf.org/external/datamapper/ NGDP_RPCH@WEO. 155. Universal health coverage in Africa: a framework for action; 2016. http:// www.who.int/health_financing/documents/uhc-africa-action-framework/en/. 156. The World Factbook — Central Intelligence Agency. https://www. cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ug.html. Accessed June 2, 2018. 157. Dunn P. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;80(3):F250–F251. 158. Billington WR. Br Med J. 1970;4(5737):738–740. 159. Statistics South Africa. http://www.statssa.gov.za/. Accessed June 24, 2018. 160. Sulla V, Zikhali P. Overcoming Poverty and Inequality in South Africa : An Assessment of Drivers, Constraints and Opportunities. The World Bank; 2018:1–148. http://documents.worldbank.org/curated/ en/530481521735906534/Overcoming-Poverty-and-Inequalityin-South-Africa-An-Assessment-of-Drivers-Constraints-and-Opportunities. 160a. South Africa. Dept of Health. 2018. National Health Insurance Bill, No. 635: For broader public comment. Government Gazette No. 41725:636 26 June. 161. SASA - South African Society of Anaesthesiologists Practice Guidelines; 2018. http://sasaweb.com/. 162. Rosseel P, et al. World J Surg. 2010;34(3):453–458. 163. Eger. II EI, et al., ed. The Wondrous Story of Anesthesia. New Yo r k : S p ri n ger- Ve r l ag; 2 01 4 . / / www. s pr i nger.c om /u s/ book/9781461484400. Accessed June 24, 2018. 164. Chronology of Canadian Anesthesiologists’ society events. https:// www.cas.ca/English/CAS-Chronology. Accessed June 24, 2018. 165. Fraser AB, et al. Can J Anaesth J Can Anesth. 2016;63(12):1364– 1373. 166. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Specialty education design. http://www.royalcollege.ca/rcsite/cbd/cbd-specialty-education-design-sed-e. 167. Standard of Practice: Use of Sedation and General Anesthesia in Dental Practice; 2015. http://www.rcdso.org/Assets/DOCUMENTS/Professional_Practice/Standard_of_Practice/RCDSO_Standard_of_Practice__Use_of_Sedation_and_General_Anesthesia.pdf. 168. Dobson G, et al. Can J Anaesth J Can Anesth. 2018;65(1):76–104. 169. CMA Anesthesiology Profile; 2018. https://www.cma.ca/Assets/ assets-library/document/en/advocacy/profiles/anesthesiology-e. pdf. 170. National Health Expenditure Trends, 1975 to 2017; 2017. 171. Gaspar XC. Rev Biomed. 1998;9(1):38–43. 172. Carillo-Esper R, et al. Rev Mex Anestesiol. 2017;40:S347–S349. 173. Sanchez-Meneses S. Gac Med Mex. 2007;143(6):525–529. 174. ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Anesthesiology; 2017. 175. Accreditation Standards, Policies and Procedures, and Guidelines. Council on Accreditation of Nurse Anesthesia Education Programs. http://home.coa.us.com/accreditation/Pages/Accreditation-PoliciesProcedures-and-Standards.aspx. Accessed June 24, 2018. 176. National Board of Certification & Recertification for Nurse Anesthetists. https://www.nbcrna.com/initial-certification. 177. 2016 Anesthesia almanac - analytics and research services American Society of Anesthesiologists (ASA). https://www.asahq. org/resources/analytics-and-research-services. 178. AANA. Certified Registered Nurse Anesthetists Fact Sheet; 2017. https:// www.aana.com/docs/default-source/pr-aana-com-web-documents(all)/crna-fact-sheet.pdf?sfvrsn=c5f641b1_4. 179. Lewis SR, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD010357. 180. Daugherty L, et al. An analysis of the labor markets for anesthesiology. https://www.rand.org/pubs/technical_reports/TR688.html. Published 2010. Accessed June 24, 2018. 181. Muffly MK, et al. Anesth Analg. 2016;123(1):179–185. 182. Creanga AA, et al. Obstet Gynecol. 2017;130(2):366–373. 183. Recognition of professional qualifications in practice - growth - European commission. /growth/single-market/services/free-movementprofessionals/qualifications-recognition_en. 184. Egger Halbeis CB, et al. Eur J Anaesthesiol. 2007;24(12):991– 1007. 185. Van Gessel E, et al. Eur J Anaesthesiol. 2012;29(4):165–168. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 186. Mellin-Olsen J, et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(7):592–597. 187. Strømskag KE. Tidsskr Den Nor Laegeforening Tidsskr Prakt Med Ny Raekke. 2002;122(8):804–805. 188. Gisvold SE, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(8):942–946. 189. Ringvold E-M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2018;62(3):411– 417. 190. Aasland OG, et al. Tidsskr Den Nor Laegeforening Tidsskr Prakt Med Ny Raekke. 2008;128(16):1833–1837. 190a. Litarczek G, Tecău M. Tabelcronologic cu date din istoriaanesteziei. In: Bazeleteoretice Ale Anesteziologiei. București: Editura Academiei de Științe Medicale; 201:15–22. 191. Brill S, et al. Eur J Anaesthesiol. 2003;20(9):682–689. 192. Jonnesco T. Br Med J. 1909;2(2550):1396–1401. 193. Pearse RM, et al. Lancet Lond Engl. 2012;380(9847):1059–1065. 194. International Surgical Outcomes Study Group. Br J Anaesth. 2016;117(5):601–609. 195. Mitre C, et al. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(3):157–159. 196. Divekar VM, Naik LD. J Postgrad Med. 2001;47(2):149–152. 197. Mavalankar D, et al. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2009;107(3):283–288. 198. Ashtekar SV, et al. Indian J Community Med Off Publ Indian Assoc Prev Soc Med. 2012;37(3):180–184. 199. Ray M. Indian J Anaesth. 2010;54(1):6–7. 200. Agarwal A. Indian J Anaesth. 2012;56(6):524. 201. Haddad FS. Middle East J Anaesthesiol. 1982;6(5):241–280. 202. Khan M, Khan FA. Middle East J Anaesthesiol. 2007;19(1): 159–172. 203. Abayadeera A. Anaesth Pain Intensive Care. 2017;21:125–127. 204. Juan X, et al. Anesth Analg. 2012;114(6):1249–1253. 205. Yu X, et al. BMJ Open. 2017;7(6):e015147. 206. Zhu B, et al. Am J Med Qual Off J Am Coll Med Qual. 2018;33(1): 93–99. 207. Li H, et al. Anesth Analg. 2018;126(3):1004–1012. 208. Miller RD, et al. Ann Surg. 1971;174(5):794–801. 209. Miller RD, et al. JAMA. 1971;216(11):1762–1765. 210. Bangkok Anesthesia Regional Training Center | BARTC. http://www. wfsa-bartc.org/. Accessed June 25, 2018. in press. 210a. World Bank. GDP ranking. https://datacatalog.worldbank.org/ dataset/gdp-ranking. 211. JCI-Accredited Organizations. Joint Commission International. https://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/jci-accredited-organizations/. 212. The world factbook — Central Intelligence Agency - Gini coefficient. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2172rank.html. 213. Venturini A. Historia de la anestesia en sudamerica; 2010. http://files. sld.cu/anestesiologia/files/2012/03/anestesia-sudamerica.pdf. 214. Historia de la Anestesia en Paraguay. http://www.clasa-anestesia. org/search/apendice/comision_historia/paraguay.htm. Accessed June 25, 2018. 215. Ponton JH. Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion. 1999. 216. Ocampo B, Peña JE. Br J Anaesth. 2014;112(3):406–409. 217. Bacon DR, Ament R. J Clin Anesth. 1995;7(6):534–543. 218. Cooper M. Anaesth Intensive Care J. 1997;25(3):221. 219. Newson AJ. Anaesth Intensive Care. 2006;34(suppl 1):39–45. 220. Wilson G. Anaesth Intensive Care. 1988;16(4):448–456. 221. Department of Health. Australia’s Future Health Workforce - Anaesthesia; 2016. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/australias-future-health-workforce-anaesthesia-report. 222. McNicol L. A review of anaesthesia-related mortality reporting in Australia and New Zealand; 2017:2012–2014. http://www.anzca. edu.au/documents/soa-mortality-report_p4.pdf. 223. Perioperative Mortality Review Committee. Perioperative Mortality in New Zealand: Sixth report of the Perioperative Mortality Review Committee; 2017. https://www.hqsc.govt.nz/assets/POMRC/Publications/ POMRC_6th_Report_2017.pdf. 224. Cooper MG, et al. Anaesth Intensive Care. 2016;44(3):420–424. 225. Maitland K, et al. N Engl J Med. 2011;364(26):2483–2495. 226. Duke T, et al. Ann Trop Paediatr. 2010;30(2):87–101. 227. Technical Specifications for Oxygen Concentrators. (WHO medical device technical series). http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/ Js22194en/. 228. Peel D, et al. Anaesthesia. 2013;68(7):706–712. 55 229. Lipnick, et al. Anesth Analg. 2016. 230. Dubowitz G, et al. Anaesthesia. 2013;68(12):1220–1223. 231. Gray A. Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. 3rd ed. 2018. https://www.elsevier.com/books/atlas-of-ultrasound-guidedregional-anesthesia/gray/978-1-4557-2819-0. Accessed May 4, 2018. 232. Sacevich C, et al. Can J Anaesth J Can Anesth. 2018;65(2):170– 177. 233. Burke TF, et al. World J Surg. 2017;41(12):2990–2997. 234. Cheng D, et al. World J Surg. February. 2018. 235. Shukla P, et al. J Obstet Gynaecol India. 2014;64(5):358–361. 236. Nkwabong E, et al. Med Sante Trop. 2016;26(1):75–77. 237. Kerry VB, et al. J Glob Health. 2013;3(2):020406. 238. Jogerst K, et al. Ann Glob Health. 2015;81(2):239–247. 239. Butler M, et al. J Pediatr Surg. 2018;53(4):828–836. 240. Welling DR, et al. World J Surg. 2010;34(3):466–470. 241. Holm JD, Malete L. Nine problems that hinder partnerships in Africa. The Chronicle of Higher Education. http://chronicle.com/article/NineProblems-That-Hinder/65892/. Published June 13, 2010. Accessed February 17, 2011. 242. Elobu AE, et al. Surgery. 2014;155(4):585–592. 243. DeCamp M, et al. Ann Intern Med. March. 2018. 244. Crump JA, S ugarman J. 300(12):1456–1458. 245. Crump JA, Sugarman J. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1178– 1182. 246. Le Phuoc. Teaching global health ethics using simulation. Poster Presentation. Presented at the: https://interprofessional.ucsf.edu/sites/ interprofessional.ucsf.edu/files/wysiwyg/GH_ethics_poster_1-23-14_ final_draft.pdf. 247. The Royal College of Anaesthetists. Unit of training for working in a developing country. http://www.rcoa.ac.uk/careers-training/oopeand-oopt/working-training-developing-countries/unit-of-trainingworking-developing-country. 248. Tabaie S, et al. Curr Anesthesiol Rep. 2017;7(1):30–36. Apéndice 1: enlaces y recursos útiles • WHO Essential Surgery: http://www.who.int/surgery/en/ • Surgical Care at the District Hospital: http://www.who.int/ surgery/en/ • World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA): www.wfsahq.org • WFSA Workforce Map: www.wfsahq.org/workforce-map • WFSA Anesthesia Facility Assessment Tool: www.wfsahq. org/afat • Open Anesthesia Global Health: http://www.openanesthesia. org/subspecialty/global-health/ • American Society of Anesthesiologists Global Humanitarian Outreach: https://www.asahq.org/gho • Consortium of Universities for Global Health: www.cugh.org • Royal College of Anesthetists e-Learning Anaesthesia: www. rcoa.ac.uk/e-la • Royal College of Anesthetists Anaesthesia for Austere Environ• • • • • ments modules: https://www.rcoa.ac.uk/e-la/anaesthesiahumanitarian-austere-environments Institute for Health Metrics and Evaluation: http:// ghdx.healthdata.org/ Global Health Ethics Course (Johns Hopkins): http:// ethicsandglobalhealth.org/ Essential Pain Management Course: www.essentialpain­ management.org/ “Anaesthesia at the district hospital” by Mike Dobson: http:// apps.who.int/iris/handle/10665/42193 Developing Anaesthesia Handbook: http://www.developing­ anaesthesia.org/ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 56 SECCIÓN I • Introducción • Primary Anesthesia, Book by Maurice King • International Association for the Study of Pain (IASP) Guide to pain management in low-resource settings: http://ebooks. iasp-pain.org/guide_to_pain_management_in_low_resource_ settings • Developing Global Health Programming: A Guidebook for Medical and Professional Schools. By Jessica Evert et al: www.cfhi.org/sites/ files/files/pages/developingglobalhealthprogramming_0. pdf • The Right Stuff, Michael Dobson, MD Publications, 2017 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 56.e1 SECCIÓN I • Introducción Bibliografía 1. Gelb AW, Enright A, Merry AF, Morriss W. The bare minimum requires caution. World J Surg. 2015; http://dx.doi.org/10.1007/s00268-015 -3287-y. 2. McQueen K, Coonan T, Ottaway A, et al. The bare minimum: the reality of global anaesthesia and patient safety. World J Surg. 2015;39(9):2153-2160 http://dx.doi.org/10.1007/s00268-0153101-x. 3. Gelb A, Johnson W, Morriss W, Merry A. WHO-WFSA international standards for a safe practice of anaesthesia. Can J Anaesth. 2018. 4. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. International standards for a safe practice of anesthesia 2010. Can J Anaesth. 2010;57(11):1027-1034 http://dx.doi.org/10.1007/s12630-0109381-6. 5. Meara JG, Leather AJM, Hagander L, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)60160-X. 6. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, et al. Towards a common definition of global health. Lancet. 2009;373(9679):1993-1995 http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(09)60332-9. 7. Fried LP, Bentley ME, Buekens P, et al. Global health is public health. The Lancet. 2010;375(9714):535-537. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(10)60203-6. 8. Adams LV, Wagner CM, Nutt CT, Binagwaho A. The future of global health education: training for equity in global health. BMC Med Educ. 2016;16:296. http://dx.doi.org/10.1186/s12909-016-0820-0. 9. Merson MH. University engagement in global health. N Engl J Med. 2014;370(18):1676-1678. http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMp1401124. 10. Merson M, Chapman K. The Dramatic Expansion of University Engagement in Global Health | Center for Strategic and International Studies. Washington, D.C: Center for Strategic and International Studies; 2009. https://www.csis.org/analysis/dramatic-expansion-universityengagement-global-health. 11. Address by Dr. H. Mahler Director General of the Who to the World Congress of the International College of Surgeons. http://www.who. int/surgery/strategies/Mahler1980speech.pdf?ua=1. 12. MacGowan WA. Surgical manpower worldwide. Bull Am Coll Surg. 1987;72(6):5-7 9. 13. Wasunna AE. Surgical manpower in Africa. Bull Am Coll Surg. 1987;72(6):18-19. 14. Vaz F, Bergström S, Vaz M da l, Langa J, Bugalho A. Training medical assistants for surgery. Bull World Health Organ. 1999;77(8):688691. 15. Ouro-Bang’na Maman AF, Tomta K, Ahouangbévi S, Chobli M. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa. Trop Doct. 2005;35(4):220-222. http://dx.doi.org/10.1258/004947505774 938666. 16. McCord C, Chowdhury Q. A cost effective small hospital in Bangladesh: what it can mean for emergency obstetric care. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2003;81(1):83-92. 17. Javitt JC. The cost-effectiveness of restoring sight. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 1993;111(12):1615. 18. Luboga S, Macfarlane SB, von Schreeb J, et al. Increasing access to surgical services in sub-Saharan Africa: priorities for national and international agencies recommended by the Bellagio Essential Surgery Group. PLoS Med. 2009;6(12):e1000200. http://dx.doi. org/10.1371/journal.pmed.1000200. 19. Jamison DT, Breman JG, Measham AR, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Washington (DC): World Bank; 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11728/. 20. World Health Organization. Patient Safety. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives; 2009. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK143243/. 21. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa0810119. 22. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: a view from beyond the OR. World J Surg. 2008;32(4):533-536. http://dx.doi.org/10.1007/ s00268-008-9525-9. 23. Ozgediz D, Riviello R. The “other” neglected diseases in global public health: surgical conditions in sub-saharan Africa. PLoS Med. 2008;5(6). http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0050121. 24. 68th World Health Assembly. WHO. http://www.who.int/surgery/ wha-eb/en/. Published May 2015. Accessed March 8, 2018. 25. Botman M, Meester RJ, Voorhoeve R, et al. The Amsterdam declaration on essential surgical care. World J Surg. 2015;39(6):1335-1340. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-015-3057-x. 26. Debas H, Donkor P, Gawande A, Jamison D, Kruk ME, Mock C, eds. Disease Control Priorities 3. Vol Essential Surgery. 3rd ed. World Bank Group; 2015. http://dcp-3.org/surgery. 27. Jim Yong Kim - Inaugural. Lancet Commission on Global Surgery 2014. YouTube; 2014. https://www.youtube.com/watch?v=61iM4Qjk-q4. 27a. Surgical Safety Checklist and Implementation Manual. Geneva: WHO; 2008. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_finalJun08.pdf?ua=1. 28. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet. 2013;382(9908):18981955. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4. 29. United Nations Sustainable Development Goals. http://www.un.org/ sustainabledevelopment/health/. Accessed August 25, 2016. 30. Knaul FM, Farmer PE, Krakauer EL, et al. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief—an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. The Lancet. 2017;0(0). http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8. 31. Dare AJ, Grimes CE, Gillies R, et al. Global surgery: defining an emerging global health field. The Lancet. 2014;384(9961):2245-2247. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60237-3. 32. 2016 DALYs GBD, Collaborators HALE. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Lond Engl. 2017;390(10100):1260-1344. http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32130-X. 33. Gallup JL, Sachs JD. The Economic Burden of Malaria. American Society of Tropical Medicine and Hygiene; 2001. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK2624/. 34. Murray CJ. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bull World Health Organ. 1994;72(3):429445. 35. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. Bull World Health Organ. 1994;72(3):495-509. 36. Gosselin R, Ozgediz D, Poenaru D. A square peg in a round hole? Challenges with DALY-based “burden of disease” calculations in surgery and a call for alternative metrics. World J Surg. 2013;37(11):25072511 http://dx.doi.org/10.1007/s00268-013-2182-7. 37. Vos T, Abajobir AA, Abate KH, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2017;390(10100):1211-1259. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(17)32154-2. 38. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011;11:770. http://dx.doi.org/10.1186/1471-245811-770. 39. Parker R, Stein DJ, Jelsma J. Pain in people living with HIV/AIDS: a systematic review. J Int AIDS Soc. 2014;17(1). http://dx.doi. org/10.7448/IAS.17.1.18719. 40. Alkema L, Chou D, Hogan D, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN maternal mortality estimation inter-agency group. The Lancet. 2016;387(10017):462-474. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(15)00838-7. 41. WHO Cancer Fact Sheet. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/cancer. 42. Funk LM, Weiser TG, Berry WR, et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet Lond Engl. 2010;376(9746):1055-1061. http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(10)60392-3. 42a. Mullapudi B, Grabski D, Ameh D, et al. Estimates of number of children and adolescents without access to surgical care. Bull World Health Organ. 2019;97(4):254-258. 43. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. The Lancet. 2008;372(9633):139-144. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(08)60878-8. 44. Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, et al. Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Health. 2015;3(6):e316-e323. http:// dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)70115-4. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 45. Khubchandani JA, Shen C, Ayturk D, Kiefe CI, Santry HP. Disparities in access to emergency general surgery care in the United States. Surgery. 2018;163(2):243-250. http://dx.doi.org/10.1016/j. surg.2017.07.026. 46. Cintron A, Morrison RS. Pain and ethnicity in the United States: a systematic review. J Palliat Med. 2006;9(6):1454-1473. http://dx.doi. org/10.1089/jpm.2006.9.1454. 47. “Please, do not make us suffer any more…” | Access to Pain Treatment as a Human Right. Human Rights Watch. https://www.hrw.org/ report/2009/03/03/please-do-not-make-us-suffer-any-more/accesspain-treatment-human-right. Published March 3, 2009. Accessed March 15, 2018. 48. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg. 2007;105(1):205-221. http://dx.doi. org/10.1213/01.ane.0000268145.52345.55. 49. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right. BMC Med. 2010;8:8. http://dx.doi.org/10.1186/1741-70158-8. 50. Seya M-J, Gelders SFAM, Achara OU, Milani B, Scholten WK. A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country, regional, and global levels. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25(1):6-18. http://dx.doi.org/10.3109/15360 288.2010.536307. 51. PPSG Opioid Consumption Map. https://ppsg.medicine.wisc.edu/. Accessed March 5, 2018. 52. International Narcotics Control Board, United Nations. Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes : Indispensable, Adequately Available and Not Unduly Restricted; 2016. 53. Berterame S, Erthal J, Thomas J, et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study. The Lancet. 2016;387(10028):1644-1656. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)00161-6. 54. Rasu RS, Knell ME. Determinants of opioid prescribing for nonmalignant chronic pain in US outpatient settings. Pain Med Malden Mass. 2018;19(3):524-532. http://dx.doi.org/10.1093/pm/pnx025. 55. Pletcher MJ, Kertesz SG, Kohn MA, Gonzales R. Trends in opioid prescribing by race/ethnicity for patients seeking care in US emergency departments. JAMA. 2008;299(1):70-78. http://dx.doi.org/10.1001/ jama.2007.64. 56. Singhal A, Tien Y-Y, Hsia RY. Racial-ethnic disparities in opioid prescriptions at emergency department visits for conditions commonly associated with prescription drug abuse. PloS One. 2016;11(8):e0159224. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0159224. 57. Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Lond Engl. 2012;380(9847):1075-1081. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(12)60990-8. 58. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140(1):2-35. 59. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology. 2002;97(6):1609-1617. 60. Rickard JL, Ntakiyiruta G, Chu KM. Associations with perioperative mortality rate at a major referral hospital in Rwanda. World J Surg. 2016;40(4):784-790. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-015-3308-x. 61. Heywood AJ, Wilson IH, Sinclair JR. Perioperative mortality in Zambia. Ann R Coll Surg Engl. 1989;71(6):354-358. 62. Watters DA, Hollands MJ, Gruen RL, et al. Perioperative mortality rate (POMR): a global indicator of access to safe surgery and anaesthesia. World J Surg. 2015;39(4):856-864. http://dx.doi.org/10.1007/ s00268-014-2638-4. 63. Ng-Kamstra JS, Greenberg SL, Kotagal M, et al. Use and definitions of perioperative mortality rates in low-income and middle-income countries: a systematic review. The Lancet. 2015;385:S29. 64. Ng-Kamstra J, Arya S, Greenberg SL, Kotagal M, Meara JG, Shrime MG. Perioperative mortality rates: a systematic review and metaanalysis of the literature from low- and middle-income countries. J Am Coll Surg. 2017;225(4):S107. http://dx.doi.org/10.1016/j. jamcollsurg.2017.07.236. 65. Biccard BM, Madiba TE, Kluyts H-L, et al. Perioperative patient outcomes in the African Surgical Outcomes Study: a 7-day prospective observational cohort study. Lancet Lond Engl. 2018; http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(18)30001-1. 56.e2 66. Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia in developing countries—a risk for patients. The Lancet. 2008;371(9617):968-969. http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(08)60432-8. 67. Maman AO-B, Tomta K, Ahouangbevi S, Chobli M. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa. Trop Doct. 2005;35(4):220222. 68. Hansen D, Gausi SC, Merikebu M. Anaesthesia in Malawi: complications and deaths. Trop Doct. 2000;30(3):146-149. http://dx.doi.org/ 10.1177/004947550003000311. 69. Glenshaw M, Madzimbamuto FD. Anaesthesia associated mortality in a district hospital in Zimbabwe: 1994 to 2001. Cent Afr J Med. 2005;51(3–4):39-44. 70. Sama HD, Ouro Bang’na Maman AF, Hemou P, Tomta K, Lokossou T, Chobli M. Sécurité anesthésique en Afrique sub-Saharienne: expérience du Togo. Ann Fr Anesth Réanimation. 2013;32(11):818-819. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.08.012. 71. Saving Mothers 2014-2016: Seventh Triennial Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in South Africa: Short report; 2018. http://www.midwivessociety.co.za/downloads/Short_report_Saving_ Mothers_2014-2016_7th_triennial_report.pdf. 72. Sobhy S, Zamora J, Dharmarajah K, et al. Anaesthesia-related maternal mortality in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(5):e320 -e327. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30003-1. 73. Shrime MG, Dare AJ, Alkire BC, O’Neill K, Meara JG. Catastrophic expenditure to pay for surgery worldwide: a modelling study. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S38-44. http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(15)70085-9. 74. De Lima L, Sweeney C, Palmer JL, Bruera E. Potent analgesics are more expensive for patients in developing countries: a comparative study. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;18(1):59-70. 75. Jenny HE, Saluja S, Sood R, et al. Access to safe blood in low-income and middle-income countries: lessons from India. BMJ Glob Health. 2017;2(2). http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2016-000167. 76. Worldbank country data. https://data.worldbank.org/country/india Published 2018. Accessed April 24, 2018. 77. Albutt K, Yorlets RR, Punchak M, et al. You pray to your God: a qualitative analysis of challenges in the provision of safe, timely, and affordable surgical care in Uganda. PloS One. 2018;13(4):e0195986. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0195986. 78. Chu KM, Ford N, Trelles M. Operative mortality in resource-limited settings: the experience of Medecins Sans Frontieres in 13 countries. Arch Surg Chic Ill 1960. 2010;145(8):721-725. http://dx.doi. org/10.1001/archsurg.2010.137. 79. Bhandari A, Dratler S, Raube K, Thulasiraj Rd. Specialty Care Systems: a pioneering vision for global health. Health Aff (Millwood). 2008;27(4):964-976. http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.27.4.964. 80. Narayana Hrudayalaya. a model for accessible, affordable health care? knowledge@wharton. http://knowledge.wharton.upenn.edu/article/ narayana-hrudayalaya-a-model-for-accessible-affordable-healthcare/. 81. Samad L, Iqbal M, Tariq A, Shahzad W, Khan AJ. Equitable access to comprehensive surgical care: the potential of indigenous private philanthropy in low-income settings. World J Surg. 2015;39(1):21-28. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-014-2852-0. 82. Bertram MY, Lauer JA, De Joncheere K, et al. Cost–effectiveness thresholds: pros and cons. Bull World Health Organ. 2016;94(12):925-930. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.15.164418. 83. Hutubessy R, Chisholm D, Edejer TT-T. Generalized cost-effectiveness analysis for national-level priority-setting in the health sector. Cost Eff Resour Alloc CE. 2003;1:8. http://dx.doi.org/10.1186/1478-7547-1-8. 84. Chao TE, Sharma K, Mandigo M, et al. Cost-effectiveness of surgery and its policy implications for global health: a systematic review and analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e334-e345. http://dx.doi. org/10.1016/S2214-109X(14)70213-X. 85. Yap A, Muzira A, Kakembo N, et al. A cost-effectiveness analysis of a pediatric operating room in Uganda. Surgery. 2018; http://dx.doi. org/10.1016/j.surg.2018.03.023. 86. Copenhagen Consensus Expert Panel Findings; 2012. http://www. copenhagenconsensus.com/sites/default/files/outcome_document_ updated_1105.pdf. 87. Dieleman JL, Yamey G, Johnson EK, Graves CM, Haakenstad A, Meara JG. Tracking global expenditures on surgery: gaps in knowledge hinder progress. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S2-4. http://dx.doi. org/10.1016/S2214-109X(15)70075-6. 88. Shawar YR, Shiffman J, Spiegel DA. Generation of political priority for global surgery: a qualitative policy analysis. Lancet Glob Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 56.e3 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. SECCIÓN I • Introducción Health. 2015;3(8):e487-e495. http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(15)00098-4. Shiffman J. Four challenges that global health networks face. Int J Health Policy Manag. 2017;6(4):183-189. http://dx.doi. org/10.15171/ijhpm.2017.14. Dare AJ, Lee KC, Bleicher J, et al. Prioritizing surgical care on national health agendas: a qualitative case study of Papua New Guinea, Uganda, and Sierra Leone. PLOS Med. 2016;13(5):e1002023. http:// dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002023. Lipnick MS, Bulamba F, Ttendo S, Gelb AW. The need for a global perspective on task-sharing in anesthesia. Anesth Analg. 2017;125(3):10491052. http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000001988. Mbonye AK, Mutabazi MG, Asimwe JB, et al. Declining maternal mortality ratio in Uganda: priority interventions to achieve the Millennium Development Goal. Int J Gynecol Obstet. 2007;98(3):285-290. http:// dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.05.019. Epiu I, Wabule A, Kambugu A, Mayanja-Kizza H, Tindimwebwa JVB, Dubowitz G. Key bottlenecks to the provision of safe obstetric anaesthesia in low- income countries; a cross-sectional survey of 64 hospitals in Uganda. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):387. http:// dx.doi.org/10.1186/s12884-017-1566-3. Epiu I, Tindimwebwa JVB, Mijumbi C, et al. Working towards safer surgery in Africa; a survey of utilization of the WHO safe surgical checklist at the main referral hospitals in East Africa. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):60. http://dx.doi.org/10.1186/s12871-0160228-8. Baird M, Daugherty L, Kumar KB, Arifkhanova A. The Anesthesiologist Workforce in 2013: A Final Briefing to the American Society of Anesthesiologists; 2014. https://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/ research_reports/RR600/RR650/RAND_RR650.pdf Baird M, Daugherty L, Kumar KB, Arifkhanova A. Regional and gender differences and trends in the anesthesiologist workforce. Anesthesiology. 2015;123(5):997-1012. http://dx.doi.org/10.1097/ ALN.0000000000000834. Abenstein J, McGlinch B, Dietz N. Is there a shortage of anesthesia personnel that limits access to rural surgical services? Anesthesiology. 2002;96(supp 2):A1131. Crandall M, Sharp D, Unger E, et al. Trauma deserts: distance from a trauma center, transport times, and mortality from gunshot wounds in Chicago. Am J Public Health. 2013;103(6):1103-1109. http://dx.doi. org/10.2105/AJPH.2013.301223. Holmer H, Shrime MG, Riesel JN, Meara JG, Hagander L. Towards closing the gap of the global surgeon, anaesthesiologist, and obstetrician workforce: thresholds and projections towards 2030. Lancet Lond Engl. 2015;385(suppl 2):S40. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(15)60835-2. Kempthorne P, Morriss WW, Mellin-Olsen J, Gore-Booth J. The WFSA global anesthesia workforce survey. Anesth Analg. 2017;125(3):981990. http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000002258. Holmer H, Lantz A, Kunjumen T, et al. Global distribution of surgeons, anaesthesiologists, and obstetricians. Lancet Glob Health. 2015;3(suppl 2):S9-11. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70349-3. Cherian M, Choo S, Wilson I, et al. Building and retaining the neglected anaesthesia health workforce: is it crucial for health systems strengthening through primary health care? Bull World Health Organ. 2010;88(8):637-639. http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.09.072371. Galukande M, Kijjambu S, Luboga S. Improving the recruitment of surgical trainees and training of surgeons in Uganda. East Cent Afr J Surg. 2006;11:11-24. Lipnick M, Mijumbi C, Dubowitz G, et al. Surgery and anesthesia capacity-building in resource-poor settings: description of an ongoing academic partnership in Uganda. World J Surg. 2012;37(3):488-497. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-012-1848-x. Hewitt-Smith A, Bulamba F, Ttendo S, Pappenheim K, Walker IA, Smith AF. A mixed-methods evaluation of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Uganda fellowship scheme. Anaesthesia. 2018;73(3):284-294. http://dx.doi.org/10.1111/anae.14116. Nurse Anesthetist Training Programs – AIC Kijabe Hospital. http:// kijabehospital.org/postgraduate-training/nurse-anesthetist-trainingprograms. Accessed April 27, 2018. Binagwaho A, Kyamanywa P, Farmer PE, et al. The human resources for health program in Rwanda — a new partnership. N Engl J Med. 2013;369(21):2054-2059. http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMsr1302176. Zoumenou E, Chobli M, le Polain de Waroux B, Baele PL. Twenty years of collaboration between Belgium and Benin in training anesthesiolo- 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. gists for Africa. Anesth Analg. 2018;126(4):1321-1328. http://dx.doi. org/10.1213/ANE.0000000000002772. Thind A, Hsia R, Mabweijano J, Hicks ER, Zakariah A, Mock CN. Prehospital and emergency care. In: Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN, eds. 3rd ed. Essential Surgery: Disease Control Priorities; Vol. 1. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2015. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333513/. Chao TE, Burdic M, Ganjawalla K, et al. Survey of surgery and anesthesia infrastructure in Ethiopia. World J Surg. 2012;36(11):25452553. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-012-1729-3. World Health Organization. Tool for situational analysis to assess emergency and essential surgical care. http://www.who.int/surgery/ publications/QuickSitAnalysisEESCsurvey.pdf. WHO, Harvard PGSSC. WHO-PGSSC surgical assessment tool (SAT) hospital walkthrough tool. http://docs.wixstatic.com/ugd/346076_ b9d8e8796eb945fe9bac7e7e35c512b1.pdf. SOS PIPES Surgical Capacity Assessment tool. Surgeons Overseas. https://www.surgeonsoverseas.org/resources/. Accessed April 4, 2017. Hodges SC, Mijumbi C, Okello M, McCormick BA, Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia services in developing countries: defining the problems. Anaesthesia. 2007;62(1):4-11. http://dx.doi.org/10.1111/ j.1365-2044.2006.04907.x. Evans FM, Nelson C, Lagoo J, et al. Availability of essential anesthetic medicines in resource-poor countries in Africa and Central America. Scientific Abstract. American Society of Anesthesiologists. World Federation of Societies of Anaesthesiologists - anesthesia facility assessment tool (AFAT). https://www.wfsahq.org/afat. Published 2018. Accessed June 1, 2018. Global Initiative for Children’s Surgery (GICS). Optimal resources for children’s surgical care: guidelines for different levels of care. Version 2.0; 2018. Fast O, Fast C, Fast D, Veltjens S, Salami Z, White MC. Limited sterile processing capabilities for safe surgery in low-income and middle-income countries: experience in the Republic of Congo, Madagascar and Benin. BMJ Glob Health. 2017;2(suppl 4). http://dx.doi.org/10.1136/ bmjgh-2017-000428. Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities; 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665 /250232/9789241549851-eng.pdf;jsessionid=BD6887F06B8291 CDBB52A6E5B49357E1?sequence=1. WHO. Zambia - service availability and readiness assessment 2010, Summary report. http://apps.who.int/healthinfo/systems/datacatalog/index.php/catalog/36/reports. Henry JA, Windapo O, Kushner AL, Groen RS, Nwomeh BC. A survey of surgical capacity in rural Southern Nigeria: opportunities for change. World J Surg. 2012;36(12):2811-2818. http://dx.doi. org/10.1007/s00268-012-1764-0. Indice de disponibilite et de capacite operationnelle des services (SARA): Republique democratique du Congo; 2014. http://apps.who.int/ healthinfo/systems/datacatalog/index.php/ddibrowser/54/download/165. Uganda Hospital and Health Centre IV Census Survey; 2014. http:// www.who.int/healthinfo/systems/SARA_H_UGA_Results_2014. pdf?ua=1. Bradley BD, Light JD, Ebonyi AO, et al. Implementation and 8-year follow-up of an uninterrupted oxygen supply system in a hospital in The Gambia. Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2016;20(8):1130-1134. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.15.0889. WHO medical device technical series: medical device donations considerations for solicitation and provision. http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44568/1/9789241501408_eng.pdf. WHO Model List of Essential Medicines - 20th list. http://www.who. int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017. pdf?ua=1 Buckley GJ, Gostin LO, eds. Committee on Understanding the Global Public Health Implications of Substandard, Falsified, and Counterfeit Medical Products, Board on Global Health, Institute of Medicine. Countering the Problem of Falsified and Substandard Drugs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK202530/. WHO global surveillance and monitoring system for substandard and falsified medical products. http://www.who.int/medicines/regulation/ ssffc/publications/gsms-report-sf/en/. A study on the public health and socioeconomic impact of substandard and falsified medical products. http://www.who.int/medicines/ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 147. 148. 149. 150. 151. regulation/ssffc/publications/se-study-sf/en/. Accessed June 24, 2018. Roberts DJ, Field S, Delaney M, Bates I. Problems and approaches for blood transfusion in the developing countries. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(2):477-495. http://dx.doi.org/10.1016/j. hoc.2015.11.011. Kralievits KE, Raykar NP, Greenberg SLM, Meara JG. The global blood supply: a literature review. The Lancet. 2015;385:S28. http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(15)60823-6. WHO | Blood safety and availability. who. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs279/en/. Accessed April 21, 2018. https:// www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/blood-safety-andavailability. Accessed 3-7-19 TG. Custer B, Zou S, Glynn SA, et al. Addressing gaps in international blood availability and transfusion safety in low- and middle-income countries: a NHLBI workshop. Transfusion (Paris); 2018. http://dx.doi. org/10.1111/trf.14598. De Lima L. Opioid availability in Latin America as a global problem: a new strategy with regional and national effects. J Palliat Med. 2004;7(1):97-103. http://dx.doi.org/10.1089/10966210432273 7368. Frye JE . International Drug Price Indicator Guide. 393. Forbes K. Opioids: beliefs and myths. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(3):33-35. Liliana De Lima MHA, Sakowski JA, Stratton Hill C, Bruera E. Legislation analysis according to WHO and INCB criteria on opioid availability: a comparative study of 5 countries and the state of Texas. Health Policy. 2001;56(2):99-110 http://dx.doi.org/10.1016/S01688510(00)00130-5. Nickerson JW, Pettus K, Wheeler KE, et al. Access to controlled medicines for anesthesia and surgical care in low-income countries: a narrative review of international drug control systems and policies. Can J Anaesth J Can Anesth. 2017;64(3):296-307 http://dx.doi. org/10.1007/s12630-016-0805-9. Scheck J. Tramadol: the opioid crisis for the rest of the world. Wall Street Journal. http://www.wsj.com/articles/tramadol-the-opioidcrisis-for-the-rest-of-the-world-1476887401. Published October 20, 2016. Accessed April 24, 2018. Kusari S, Tatsimo SJN, Zühlke S, Spiteller M. Synthetic origin of tramadol in the environment. Angew Chem Int Ed. 55(1):240-243. doi:10.1002/anie.201508646. United Nations. Single Convention on Narcotics Drugs; 1961. https:// www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf. Estimated World Requirements of Narcotic Drugs in Grams for; 2017. https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Status-of-Estimates/2017/EstAdv17_Dec._21.pdf. Acitve 3/7/19 TG. Nickerson JW, Attaran A. The inadequate treatment of pain: collateral damage from the war on drugs. PLoS Med. 2012;9(1). http://dx.doi. org/10.1371/journal.pmed.1001153. WHO Regional Office for South-East Asia (SEARO) | Pain & Policy Studies Group. http://www.painpolicy.wisc.edu/who-regional-officesouth-east-asia-searo. Accessed May 4, 2018. Shariff U-K. An Epidemic of Pain in India; 2013. New Yorker. https:// www.newyorker.com/tech/elements/an-epidemic-of-pain-in-india. Stjernswärd J, Ferris FD, Khleif SN, et al. Jordan palliative care initiative: a WHO demonstration project. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):628-633. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.02.032. Taylor AL. Addressing the global tragedy of needless pain: rethinking the United Nations single convention on narcotic drugs. J Law Med Ethics J Am Soc Law Med Ethics. 2007;35(4):556-570. http://dx.doi. org/10.1111/j.1748-720X.2007.00180.x. Krakauer EL, Nguyen TPC, Husain SA, et al. Toward safe accessibility of opioid pain medicines in Vietnam and other developing countries: a balanced policy method. J Pain Symptom Manage. 2015;49(5):916922. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.10.012. Vallath N, Tandon T, Pastrana T, et al. Civil society-driven drug policy reform for health and human welfare-India. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):518-532. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.10.362. Joranson DE, Rajagopal MR, Gilson AM. Improving access to opioid analgesics for palliative care in India. J Pain Symptom Manage. 2002;24(2):152-159. http://dx.doi.org/10.1016/ S0885-3924(02)00458-X. Rajagopal M, Joranson DE, Gilson AM. Medical use, misuse, and diversion of opioids in India. The Lancet. 2001;358(9276):139-143. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)05322-3. 56.e4 152. Jr DGM. ‘Opiophobia’ Has Left Africa in Agony. The New York Times. https://www.nytimes.com/2017/12/04/health/opioids-africa-pain. html. Published December 4, 2017. Accessed April 15, 2018. 153. The World Bank Group. Taking on Inequality, Poverty and Shared Prosperity 2016; 2016. https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/25078/9781464809583.pdf. 154. The International Monetary Fund World Economic Outlook (April 2019). Real GDP Growth. http://www.imf.org/external/datamapper/NGDP_RPCH@WEO/OEMDC/ADVEC/WEOWORLD. 155. Universal health coverage in Africa: a framework for action; 2016. http:// www.who.int/health_financing/documents/uhc-africa-action-framework/en/. 156. The World Factbook — Central Intelligence Agency. https://www. cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ug.html. Accessed June 2, 2018. 157. Dunn P. Robert Felkin MD (1853-1926) and caesarean delivery in Central Africa (1879). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;80(3): F250-F251. 158. Billington WR. Albert Cook 1870-1951: Uganda pioneer. Br Med J. 1970;4(5737):738-740. 159. Statistics South Africa. http://www.statssa.gov.za/. Accessed June 24, 2018. 160. Sulla V, Zikhali P. Overcoming Poverty and Inequality in South Africa: An Assessment of Drivers, Constraints and Opportunities. The World Bank; 2018:1-148. http://documents.worldbank.org/curated/ en/530481521735906534/Overcoming-Poverty-and-Inequalityin-South-Africa-An-Assessment-of-Drivers-Constraints-and-Opportunities. 160a. South Africa. Dept of Health. National Health Insurance Bill, No. 635: For broader public comment. Government Gazette No. 41725:636. 26 June; 2018. 161. SASA - South African Society of Anaesthesiologists Practice Guidelines; 2018. http://sasaweb.com/. 162. Rosseel P, Trelles M, Guilavogui S, Ford N, Chu K. Ten years of experience training non-physician anesthesia providers in Haiti. World J Surg. 2010;34(3):453-458. http://dx.doi.org/10.1007/s00268009-0192-2. 163. Eger EI II, Saidman L, Westhorpe R, eds. The Wondrous Story of Anesthesia. New York: Springer-Verlag; 2014. //www.springer.com/us/ book/9781461484400. Accessed June 24, 2018. 164. Chronology of Canadian Anesthesiologists’ Society Events. https:// www.cas.ca/English/CAS-Chronology. Accessed June 24, 2018. 165. Fraser AB, Stodel EJ, Jee R, Dubois DA, Chaput AJ. Preparing anesthesiology faculty for competency-based medical education. Can J Anaesth J Can Anesth. 2016;63(12):1364-1373. http://dx.doi. org/10.1007/s12630-016-0739-2. 166. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Specialty education design. http://www.royalcollege.ca/rcsite/cbd/cbd-specialty-education-design-sed-e. 167. Standard of Practice: Use of Sedation and General Anesthesia in Dental Practice; 2015. http://www.rcdso.org/Assets/DOCUMENTS/Professional_Practice/Standard_of_Practice/RCDSO_Standard_of_Practice__Use_of_Sedation_and_General_Anesthesia.pdf. 168. Dobson G, Chow L, Chow L, et al. Guidelines to the Practice of Anesthesia – Revised Edition. Can J Anesth/J Can Anesth. 2019;2019:6675. https://doi-org.ucsf.idm.oclc.org/10.1007/s12630-018-1248-2. 169. CMA Anesthesiology Profile; 2018. https://www.cma.ca/Assets/ assets-library/document/en/advocacy/profiles/anesthesiology-e.pdf. 170. Canadian Institute for Health Information. National Health Expenditure Trends, 1975 to 2017. Ottawa, ON; CIHI; 2017. 171. Gaspar XC. El arte curativo de los Mayas y los primeros médicos de la Península de Yucatán, México. Rev Biomed. 1998;9(1):38-43. 172. Carillo-Esper R, Carillo-Cordova D, Carillo-Cordova J. Breve historia de la Anestesiología. Rev Mex Anestesiol. 2017;40:S347-S349. 173. Sanchez-Meneses S. Ramón Alfaro y la anestesia Mexicana. Historia y filosofía de la medicina. Gac Med Mex. 2007;143(6):525-529. 174. ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Anesthesiology; 2017. 175. Accreditation Standards, Policies and Procedures, and Guidelines. Council on Accreditation of Nurse Anesthesia Education Programs. http://home.coa.us.com/accreditation/Pages/Accreditation-PoliciesProcedures-and-Standards.aspx. Accessed June 24, 2018. 176. National Board of Certification & Recertification for Nurse Anesthetists. https://www.nbcrna.com/initial-certification. 177. 2016 Anesthesia Almanac - analytics and research services American Society of Anesthesiologists (ASA). https://www.asahq. org/resources/analytics-and-research-services. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 56.e5 SECCIÓN I • Introducción 178. Certified AANA. Registered Nurse Anesthetists Fact Sheet; 2017. http:// www.aana.com/docs/default-source/pr-aana-com-web-documents(all)/crna-fact-sheet.pdf?sfvrsn=c5f641b1_4. 179. Lewis SR, Nicholson A, Smith AF, Alderson P. Physician anaesthetists versus non-physician providers of anaesthesia for surgical patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7 CD010357. http:// dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010357.pub2. 180. Daugherty L, Fonseca Benito R, Kumar KB, Michaud P-C. An Analysis of the Labor Markets for Anesthesiology; 2010. Published. https:// www.rand.org/pubs/technical_reports/TR688.html. 181. Muffly MK, Muffly TM, Weterings R, Singleton M, Honkanen A. The current landscape of US pediatric anesthesiologists: demographic characteristics and geographic distribution. Anesth Analg. 2016;123(1):179-185. http://dx.doi.org/10.1213/ ANE.0000000000001266. 182. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancyrelated mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017;130(2):366-373. http://dx.doi.org/10.1097/ AOG.0000000000002114. 183. Recognition of professional qualifications in practice - growth European commission. https://ec.europa.eu/docsroom/documents/15457/attachments/2/translations/en/renditions/pdf. 184. Egger Halbeis CB, Cvachovec K, Scherpereel P, Mellin-Olsen J, Drobnik L, Sondore A. Anaesthesia workforce in Europe. Eur J Anaesthesiol. 2007;24(12):991-1007. http://dx.doi.org/10.1017/ S0265021507000762. 185. Van Gessel E, Mellin-Olsen J, Østergaard HT, Niemi-Murola L. Education and Training Standing Committee, European Board of Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care. Postgraduate training in anaesthesiology, pain and intensive care: the new European competence-based guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2012;29(4):165-168. http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32834da759. 186. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(7):592-597. http://dx.doi.org/10.1097/ EJA.0b013e32833b1adf. 187. Strømskag KE. [When anesthesia came to Norway]. Tidsskr Den Nor Laegeforening Tidsskr Prakt Med Ny Raekke. 2002;122(8):804-805. 188. Gisvold SE, Raeder J, Jyssum T, et al. Guidelines for the practice of anesthesia in Norway. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(8):942-946. 189. Ringvold E-M, Bekkevold M, Bruun A-MG, et al. Norwegian standard for the safe practice of anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2018;62(3):411-417. http://dx.doi.org/10.1111/aas.13066. 190. Aasland OG, Røvik JO, Wiers-Jenssen J. [Motives for choice of specialty during and after medical school]. Tidsskr Den Nor Laegeforening Tidsskr Prakt Med Ny Raekke. 2008;128(16):1833-1837. 190a. Litarczek G, Teca˘u M. Tabelcronologic cu date din istoriaanesteziei. In: Bazeleteoretice Ale Anesteziologiei. Bucureşti: Editura Academiei de Ştiinţe Medicale; 201:15-22. 191. Brill S, Gurman GM, Fisher A. A history of neuraxial administration of local analgesics and opioids. Eur J Anaesthesiol. 2003;20(9):682-689. 192. Jonnesco T. Remarks on general spinal analgesia. Br Med J. 1909;2(2550):1396-1401. 193. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet Lond Engl. 2012;380(9847):10591065. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61148-9. 194. International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth. 2016;117(5):601609. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aew316. 195. Mitre C, Breazu C, Mitre I, Filipescu D. Migration of skilled anaesthesiologists from low to high-income economies: urgent action needed. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(3):157-159. http://dx.doi. org/10.1097/EJA.0000000000000382. 196. Divekar VM, Naik LD. Evolution of anaesthesia in India. J Postgrad Med. 2001;47(2):149-152. 197. Mavalankar D, Callahan K, Sriram V, Singh P, Desai A. Where there is no anesthetist--increasing capacity for emergency obstetric care in rural India: an evaluation of a pilot program to train general doctors. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2009;107(3): 283-288. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.09.007. 198. Ashtekar SV, Kulkarni MB, Ashtekar RS, Sadavarte VS. Emergency obstetric care in a rural hospital: on-call specialists can manage C-sections. Indian J Community Med Off Publ Indian Assoc Prev Soc Med. 2012;37(3):180-184. http://dx.doi.org/10.4103/09700218.99924. 199. Ray M. Past president’s address. Indian J Anaesth. 2010;54(1):6-7. http://dx.doi.org/10.4103/0019-5049.60489. 200. Agarwal A. The future of anaesthesiology. Indian J Anaesth. 2012;56(6):524. http://dx.doi.org/10.4103/0019-5049.104567. 201. Haddad FS. History of anesthesia in Lebanon 1800-1914. Middle East J Anaesthesiol. 1982;6(5):241-280. 202. Khan M, Khan FA. Anesthetic deaths in a developing country. Middle East J Anaesthesiol. 2007;19(1):159-172. 203. Abayadeera A. Collaborative research for South Asia. Anaesth Pain Intensive Care. 2017;21:125-127. 204. Juan X, Xinqiao F, Shanglong Y, et al. Availability of anesthesia equipment in Chinese hospitals: is the safety of anesthesia patient care assured? Anesth Analg. 2012;114(6):1249-1253. http://dx.doi. org/10.1213/ANE.0b013e31825018cf. 205. Yu X, Jiang J, Liu C, et al. Protocol for a multicentre, multistage, prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety. BMJ Open. 2017;7(6):e015147. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015147. 206. Zhu B, Gao H, Zhou X, Huang J. Anesthesia quality and patient safety in China: a survey. Am J Med Qual Off J Am Coll Med Qual. 2018;33(1):9399. http://dx.doi.org/10.1177/1062860617695615. 207. Li H, Zuo M, Gelb AW, et al. Chinese anesthesiologists have high burnout and low job satisfaction: a cross-sectional survey. Anesth Analg. 2018;126(3):1004-1012. http://dx.doi.org/10.1213/ ANE.0000000000002776. 208. Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, Barton SL. Coagulation defects associated with massive blood transfusions. Ann Surg. 1971;174(5):794801. 209. Miller RD, Tong MJ, Robbins TO. Effects of massive transfusion of blood on acid-base balance. JAMA. 1971;216(11):1762-1765. 210. Bangkok Anesthesia Regional Training Center | BARTC. http://www. wfsa-bartc.org/. Accessed June 25, 2018. 210a. World Bank. GDP ranking. https://datacatalog.worldbank.org/ dataset/gdp-ranking. 211. JCI-Accredited Organizations. Joint Commission International. https://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/jci-accredited-organizations/. Accessed June 25, 2018. 212. The World Factbook — Central Intelligence Agency - Gini coefficient. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2172rank.html. 213. Venturini A. Historia de la anestesia en sudamerica; 2010. http://files. sld.cu/anestesiologia/files/2012/03/anestesia-sudamerica.pdf. 214. Historia de la Anestesia en Paraguay. http://www.clasa-anestesia. org/search/apendice/comision_historia/paraguay.htm. Accessed June 25, 2018. 215. Ponton JH. Historia de la anestesia en Colombia. Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion; 1999. 216. Ocampo B, Peña IV JE. History of anaesthesia in Colombia: periods of development. Br J Anaesth. 2014;112(3):406-409. http://dx.doi. org/10.1093/bja/aet591. 217. Bacon DR, Ament R. Ralph Waters and the beginnings of academic anesthesiology in the United States: the Wisconsin Template. J Clin Anesth. 1995;7(6):534-543. 218. Cooper M. The history of anaesthesia in Australia - 150 years. Anaesth Intensive Care J. 1997;25(3):221. 219. Newson AJ. The contribution of newspapers and their advertisements to the history of colonial anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2006;34(suppl 1):39-45. 220. Wilson G. Education in anaesthesia in Australia: a centenary. Anaesth Intensive Care. 1988;16(4):448-456. 221. Department of Health. Australia’s Future Health Workforce - Anaesthesia; 2016. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing. nsf/Content/australias-future-health-workforce-anaesthesia-report. 222. McNicol L. A review of anaesthesia-related mortality reporting in Australia and New Zealand; 2017:2012-2014. http://www.anzca.edu. au/documents/soa-mortality-report_p4.pdf. 223. Perioperative Mortality Review Committee. Perioperative Mortality in New Zealand: Sixth report of the Perioperative Mortality Review Committee; 2017. https://www.hqsc.govt.nz/assets/POMRC/Publications/ POMRC_6th_Report_2017.pdf. 224. Cooper MG, Wake PB, Morriss WW, Cargill PD, McDougall RJ. Global safe anaesthesia and surgery initiatives: implications for anaesthesia in the Pacific region. Anaesth Intensive Care. 2016;44(3):420-424. 225. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011;364(26): 2483-2495. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2 • Anestesia y analgesia en el contexto global 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. Ann Glob Health. 2015;81(2):239-247. http://dx.doi.org/10.1016/j. aogh.2015.03.006. Butler M, Drum E, Evans FM, et al. Guidelines and checklists for short-term missions in global pediatric surgery: recommendations from the American Academy of Pediatrics Delivery of Surgical Care Global Health Subcommittee, American Pediatric Surgical Association Global Pediatric Surgery Committee, Society for Pediatric Anesthesia Committee on International Education and Service, And American Pediatric Surgical Nurses Association, Inc. Global Health Special Interest Group. J Pediatr Surg. 2018;53(4):828-836. http://dx.doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2017.11.037. Welling DR, Ryan JM, Burris DG, Rich NM. Seven sins of humanitarian medicine. World J Surg. 2010;34(3):466-470. http://dx.doi. org/10.1007/s00268-009-0373-z. Holm JD, Malete L. Nine problems that hinder partnerships in Africa. The Chronicle of Higher Education. http://chronicle.com/article/NineProblems-That-Hinder/65892/. Published June 13, 2010. Accessed February 17, 2011. Elobu AE, Kintu A, Galukande M, et al. Evaluating international global health collaborations: perspectives from surgery and anesthesia trainees in Uganda. Surgery. 2014;155(4):585-592. http://dx.doi. org/10.1016/j.surg.2013.11.007. DeCamp M, Lehmann LS, Jaeel P, Horwitch C. for the ACP Ethics, professionalism and human rights committee. Ethical obligations regarding short-term global health clinical experiences: an American College of Physicians position paper. Ann Intern Med. 2018. http:// dx.doi.org/10.7326/M17-3361. Crump JA, Sugarman J. Ethical considerations for short-term experiences by trainees in global health. JAMA. 2008;300(12):1456-1458. http://dx.doi.org/10.1001/jama.300.12.1456. Crump JA, Sugarman J. Ethics and best practice guidelines for training experiences in global health. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):11781182. http://dx.doi.org/10.4269/ajtmh.2010.10-0527. Le Phuoc. Teaching global health ethics using simulation. Poster Presentation. Presented at the: https://interprofessional.ucsf.edu/sites/ interprofessional.ucsf.edu/files/wysiwyg/GH_ethics_poster_1-23-14_ final_draft.pdf. The Royal College of Anaesthetists. Unit of Training for working in a developing country. http://www.rcoa.ac.uk/careers-training/oopeand-oopt/working-training-developing-countries/unit-of-trainingworking-developing-country. Tabaie S, Kaur G, Lilaonitkul M, Brumberger E, Dubowitz G, Lipnick MS. Evolving state of global health education for anesthesiology trainees. Curr Anesthesiol Rep. 2017;7(1):30-36. http://dx.doi. org/10.1007/s40140-017-0194-9. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 226. Duke T, Peel D, Graham S, Howie S, Enarson PM, Jacobson R. Oxygen concentrators: a practical guide for clinicians and technicians in developing countries. Ann Trop Paediatr. 2010;30(2):87-101. http:// dx.doi.org/10.1179/146532810X12637745452356. 227. Technical specifications for oxygen concentrators. (WHO medical device technical series). http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/ Js22194en/. 228. Peel D, Neighbour R, Eltringham RJ. Evaluation of oxygen concentrators for use in countries with limited resources. Anaesthesia. 2013;68(7):706-712. http://dx.doi.org/10.1111/anae.12260. 229. Lipnick, Feiner, Bernstein, Au, Bickler. Accuracy of six inexpensive, non-FDA cleared pulse oximeters: possible global public health implications. Anesth Analg. 2016. 230. Dubowitz G, Breyer K, Lipnick M, et al. Accuracy of the Lifebox pulse oximeter during hypoxia in healthy volunteers. Anaesthesia. 2013;68(12):1220-1223. http://dx.doi.org/10.1111/anae.12382. 231. Gray A. Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. 3rd ed; 2018. https://www.elsevier.com/books/atlas-of-ultrasound-guided-regional-anesthesia/gray/978-1-4557-2819-0. 232. Sacevich C, Semakuba B, McKay WP, Thakore S, Twagirumugabe T, Nyiligira J. Subcutaneous ketamine for postoperative pain relief in Rwanda: a randomized clinical trial. Can J Anaesth J Can Anesth. 2018;65(2):170-177. http://dx.doi.org/10.1007/s12630-0171009-7. 233. Burke TF, Suarez S, Sessler DI, et al. Safety and feasibility of a ketamine package to support emergency and essential surgery in Kenya when no anesthetist is available: an analysis of 1216 consecutive operative procedures. World J Surg. 2017;41(12):2990-2997. http://dx.doi. org/10.1007/s00268-017-4312-0. 234. Cheng D, Barreiro G, Khan F, Mellin-Olsen J, Commentary on Burke TF, et al. Safety and feasibility of a ketamine package to support emergency and essential surgery in Kenya when no anesthetist is available: an analysis of 1216 consecutive operative procedures. World J Surg. 2018; http://dx.doi.org/10.1007/s00268-017-4456-y. 235. Shukla P, Dwivedi S, Bhargava M, Singh R, Singh S. Intraoperative autologous blood transfusion of peritoneal blood during laparotomy for ectopic pregnancy: prospective study. J Obstet Gynaecol India. 2014;64(5):358361. http://dx.doi.org/10.1007/s13224-014-0534-3. 236. Nkwabong E, Takang WA, Kouam L. [Simple technique for autologous transfusion in ruptured ectopic pregnancy: report of six cases managed at the Yaoundé University Hospital in Cameroon]. Med Sante Trop. 2016;26(1):75-77. http://dx.doi.org/10.1684/mst.2015.0525. 237. Kerry VB, Walensky RP, Tsai AC, et al. US medical specialty global health training and the global burden of disease. J Glob Health. 2013;3(2):020406. http://dx.doi.org/10.7189/jogh.03.020406. 238. Jogerst K, Callender B, Adams V, et al. Identifying interprofessional global health competencies for 21st-century health professionals. 56.e6 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3 Medicina perioperatoria NEAL H. COHEN, MICHAEL A. GROPPER y AMAN MAHAJAN PUNTOS CLAVE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ La práctica de la anestesiología sigue evolucionando con la atención de la salud de los pacientes que se someten a procedimientos nuevos y, en muchos casos, más complicados en el quirófano, así como a procedimientos mínimamente invasivos o intervenciones realizados en otros entornos no relacionados con el quirófano. Con el rápido crecimiento de la anestesia en los quirófanos, la atención de la anestesia tradicional en los quirófanos ya no domina la mayoría de las prácticas de anestesia. El número de subespecialidades de anestesia también ha aumentado para incluir la pediátrica, la cardiotorácica, la obstetricia, la neuroanestesia, la medicina de cuidados críticos, el tratamiento del dolor agudo y crónico, los cuidados paliativos y la medicina del sueño. Los conocimientos y la experiencia de los anestesiólogos en las subespecialidades han crecido paralelamente a las respectivas especialidades quirúrgicas. La diversidad de aptitudes y capacidades clínicas en materia de anestesiología ha creado oportunidades para que los anestesiólogos aprovechen el cambiante entorno de la atención de la salud y asuman una función más amplia en la atención perioperatoria, tanto en el ámbito hospitalario como en el no hospitalario, proporcionando un tratamiento de los pacientes durante todo el período perioperatorio o periprocedimental, y extendiéndose a la atención domiciliaria y otros entornos. Con los cambios en la prestación de servicios de atención de la salud, los anestesiólogos, además de revaluar las prácticas actuales, también tendrán que definir las formas de adaptarse a los nuevos modelos de asistencia. Los nuevos enfoques de la atención, si bien son emocionantes para la especialidad, serán difíciles de implementar. Al tiempo que amplían el alcance de la práctica, los anestesiólogos también deben continuar cumpliendo con los roles tradicionales en el quirófano y mantener el compromiso de una atención anestésica intraoperatoria segura y de alta calidad. Para hacer una transición exitosa a estos nuevos modelos de práctica, los anestesiólogos deben adquirir una comprensión más completa de la economía de la atención sanitaria y el papel que tiene su atención perioperatoria en la determinación de los costes de la atención, los resultados, la calidad y la seguridad. La historia clínica electrónica y el acceso a grandes datos pueden servir como recursos valiosos para identificar las oportunidades de avanzar en la atención y mejorar la calidad. Para utilizar eficazmente el registro electrónico será necesario que los anestesiólogos adquieran conocimientos de informática biomédica y ciencias de los datos para promover la atención perioperatoria. Las aseguradoras públicas y privadas están aplicando nuevos modelos de pago para sustituir el pago tradicional de honorarios por servicios de atención clínica. Están pasando de las metodologías de pago de honorarios por servicios a las metodologías de pago «basadas en el valor», que armonizan mejor la calidad, los costes y los objetivos de la atención. Al mismo tiempo, tanto el gobierno (p. ej., Medicare) como los pagadores privados (p. ej., las compañías de seguros) están aplicando nuevos modelos de pago alternativos que incluyen metodologías de pago agrupadas (fijas) diseñadas para transferir el riesgo financiero de los pacientes y los pagadores a los proveedores, tanto médicos como de sistemas sanitarios. Los anestesiólogos deben comprender estos nuevos modelos de pago y la forma en que repercutirán en la gestión clínica y la compensación de los servicios de anestesia, en particular a medida que evolucionen los servicios de anestesia y la medicina perioperatoria. La prestación de una atención perioperatoria óptima en el actual entorno de atención de la salud requiere la aplicación de modelos nuevos y creativos de atención basada en valores que abarquen todo el curso clínico del paciente, así como el desarrollo de nuevas asociaciones y colaboraciones con otros proveedores en todo el sistema de atención de la salud. Los anestesiólogos están bien posicionados para asumir un papel más prominente en el manejo perioperatorio, integrando su comprensión de las necesidades quirúrgicas y médicas de los pacientes durante y después de los procedimientos quirúrgicos. Al mismo tiempo, otros médicos, incluidos las especialidades hospitalarias, se están asociando con los cirujanos para optimizar la atención perioperatoria de los pacientes hospitalizados. La colaboración de las especialidades hospitalarias, las especialidades médicas y otras es fundamental para mejorar la atención perioperatoria y aclarar las funciones que pueden desempeñar los anestesiólogos en la prestación de una atención perioperatoria basada en el valor. En el caso de algunas poblaciones de pacientes, se pueden ejecutar acuerdos de cogestión para coordinar la atención perioperatoria y optimizar las transiciones a través de la continuidad de la atención. En EE. UU. y otros países se están adoptando con éxito diversos modelos de medicina perioperatoria. Los protocolos de atención quirúrgica perioperatoria en el domicilio (PSH) y de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) son ejemplos de nuevos enfoques de la atención multidisciplinaria colaborativa que han demostrado ser muy beneficiosos para varias poblaciones de pacientes, ya que se alinean los objetivos para los pacientes, los proveedores, los hospitales y los pagadores. © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 57 58 SECCIÓN I • Introducción Introducción Tradicionalmente, la práctica de la anestesia se ha centrado principalmente en el tratamiento intraoperatorio de los pacien­ tes que se someten a procedimientos quirúrgicos en hospitales o entornos ambulatorios. En los últimos decenios se ha reconocido a los anestesiólogos por la importante mejora de la seguridad y la calidad perioperatoria.1 Como resultado de los avances en la atención anestésica, así como de las capacidades quirúrgicas y de diagnóstico, los servicios de anestesia se han ampliado para incluir una amplia variedad de entornos hospitalarios y ambu­ latorios fuera del quirófano. Si bien se ha ampliado la diversidad de los servicios de anestesia, los elementos básicos de la atención anestésica siguieron siendo relativamente consistentes: la eva­ luación preoperatoria, la gestión intraoperatoria y la atención postoperatoria prestada para garantizar una transición segura a través del período perioperatorio. Con el aumento de las oportu­ nidades de capacitación en subespecialidades y los cambios en la prestación y el pago de la atención sanitaria, se han desarrollado nuevas oportunidades para que los anestesiólogos asuman una función más amplia tanto en la atención perioperatoria como en el tratamiento de los pacientes en el quirófano y fuera de él. Al mismo tiempo, las crecientes capacidades y los elevados costes de la atención de la salud, en particular en EE. UU., están sometidos a una presión considerable para mejorar la calidad y la seguridad y, al mismo tiempo, prestar una atención basada en el valor y acorde con los deseos de los pacientes.2,3 Los cambios crean oportunidades para que las prácticas de anestesia evolucionen y para que la función de los anestesiólogos se extienda más allá de las prácticas clínicas actuales. En este capítulo se examinan los cambios que se están produ­ ciendo en la prestación y financiación de la atención sanitaria que crean desafíos y oportunidades para que los anestesiólogos amplíen sus prácticas para incorporar conceptos de medicina perioperatoria. ANESTESIÓLOGO Y MEDICINA PERIOPERATORIA La medicina perioperatoria es un campo en evolución que se centra en la optimización de la salud y la prestación de asistencia sanitaria de los pacientes que se van a someter a una cirugía, y en la prestación de asistencia médica a esos pacientes después de la cirugía. Los anestesiólogos están bien preparados para avanzar en su papel de especialistas en medicina perioperatoria y proporcionar una mejor atención a los pacientes quirúrgicos. Las nuevas técnicas anestésicas, las capacidades de supervisión y los enfoques basados en pruebas para la gestión perioperatoria han hecho que la anestesia sea más segura y han mejorado la calidad y la seguridad de la atención perioperatoria.1 Los avances en la cirugía y el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas han tenido un gran impacto en la forma en que se pres­ ta la atención anestésica y han ampliado los lugares en los que se necesitan los servicios de anestesia. Al mismo tiempo, en parte como resultado de estos cambios, la población de pacientes que se presentan para recibir anestesia ha cambiado. Los pacientes con importantes afecciones médicas subyacentes que en el pasa­ do no se consideraban candidatos para la cirugía, ahora pueden someterse con éxito a complejos procedimientos quirúrgicos. Estos cambios han tenido importantes repercusiones en los sis­ temas sanitarios, aumentando significativamente la complejidad y los costes de la atención, al tiempo que han ejercido presión sobre los recursos de atención de la salud, incluida la capacidad de camas de los hospitales.4,5 Para los anestesiólogos, los avances en la asistencia, la diver­ sidad de pacientes que requieren servicios de anestesia y los altos costes de la atención crean tanto nuevas oportunidades como desafíos. Lo más significativo para la práctica de la anes­ tesia ha sido la ampliación del alcance de las responsabilidades clínicas en la atención perioperatoria de los pacientes más allá de las funciones tradicionales del quirófano, y la necesidad de mejorar la eficiencia operacional en la atención perioperatoria/ periprocedimental y reducir los costes. Los desafíos también brindan la oportunidad a los anestesiólogos conocedores de la gestión de los quirófanos de asumir funciones de liderazgo del sistema de salud y mejorar la prestación de servicios de salud a los pacientes quirúrgicos. El cambio en el alcance de la práctica de la anestesia está relacionado con una serie de factores diferentes. La ampliación de la atención anestésica a otros entornos de pacientes hos­ pitalizados y ambulatorios se basa en las estrategias de gestión y las lecciones aprendidas en la optimización de la atención en el quirófano. La ampliación de los servicios de anestesia a las salas de radiología intervencionista, endoscopia y cardiología ha dado lugar a una mejor gestión clínica y, en algunos casos, a un mejor rendimiento. Los anestesiólogos también han modificado las prácticas clíni­ cas para optimizar la atención clínica y mejorar la eficiencia. Por ejemplo, la evaluación preoperatoria se ha perfeccionado para mejorar los resultados clínicos, pero también para reducir los costes relacionados con las pruebas de laboratorio y otras prue­ bas preoperatorias que no añaden ningún valor.6,7 Al mismo tiempo, los anestesiólogos han tenido un papel más importante en la optimización de los pacientes antes de la cirugía. El tratamiento preoperatorio de los pacientes con afecciones médicas subyacentes, como la diabetes, la enfermedad cardiopulmonar y la insuficiencia renal, ha mejorado el curso perioperatorio y ha reducido al mínimo la probabilidad de que se produzcan complicaciones postoperatorias. En algunos casos se requiere la consulta con otros especialistas médicos, pero para la mayoría de los pacientes, la función del anestesiólogo es fundamental para optimizar las condiciones del paciente antes de la opera­ ción, ya que es quien mejor comprende la interacción de las diversas variables perioperatorias, incluidos los factores del paciente, la anestesia y las técnicas quirúrgicas. Como aspecto clave de una medicina perioperatoria óptima, los anestesiólogos pueden proporcionar un tratamiento postoperatorio, incluidos los cuidados intensivos y el tratamiento del dolor para muchos de estos pacientes sobre la base de su evaluación individual de riesgos preoperatorios y el curso intraoperatorio. En muchos aspectos, estos cambios han redefinido la anestesia para abarcar la medicina perioperatoria.8 La ampliación de la capacitación en materia de anestesia en múltiples subespecialidades, así como en medicina de cuidados intensivos y en tratamiento del dolor agudo y crónico, también proporciona conocimientos avanzados y diversos que permiten a los anestesiólogos, en colaboración con los especialistas qui­ rúrgicos, garantizar un enfoque coordinado del tratamiento perioperatorio. Como resultado, muchos subespecialistas en anestesia han ampliado con éxito sus funciones en la atención perioperatoria. Por ejemplo, los anestesiólogos especializados en trasplantes (v. también capítulo 60) suelen participar en debates sobre la selección de pacientes, la optimización preo­ peratoria y las transiciones de la atención desde el quirófano al período postoperatorio. Basándose en la colaboración de anes­ tesiólogos, cirujanos de trasplante y especialistas médicos, los anestesiólogos participan en debates de selección para aportar su perspectiva sobre las consecuencias perioperatorias del tras­ plante. En muchos servicios de trasplante, la colaboración con los anestesiólogos ha dado lugar a un replanteamiento de la asistencia. Muchos pacientes que antes requerían cuidados post­ operatorios en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pueden Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 3 • Medicina perioperatoria ahora pasar por alto la UCI y han reducido la duración de su estancia en el hospital.9 Se han documentado resultados simi­ lares para los pacientes en los que los anestesiólogos participan en su tratamiento perioperatorio de cirugía cardíaca (v. también capítulo 54), cirugía pediátrica (v. también capítulos 77 a 79), neurocirugía (v. también capítulo 57) u otras subespecialidades. En cada uno de estos ejemplos, la colaboración entre los ciruja­ nos, los anestesiólogos y el equipo general de profesionales, tanto dentro como fuera del entorno del quirófano, es fundamental para lograr mejores resultados y reducir los costes de la asis­ tencia. Los anestesiólogos con una formación avanzada en medicina del dolor y cuidados intensivos pueden facilitar y optimizar la gestión perioperatoria. Las estrategias de tratamiento del dolor tienen un impacto positivo significativo en la atención de los pacientes con dolor tanto agudo como crónico (v. también capítulos 51, 80 y 82). Mediante el empleo de enfoques multi­ modales para el tratamiento del dolor perioperatorio, en parti­ cular para los pacientes con dolor crónico de larga duración, los equipos de medicina del dolor perioperatorio han tenido un efecto positivo en los resultados perioperatorios, incluida la reducción de la necesidad de analgésicos opioides y, en algunos casos, la reducción de la duración de la estancia en el hospital y la mejora de la satisfacción del paciente.10-12 De manera similar, los anestesiólogos de cuidados críticos desempeñan un papel importante en el perfeccionamiento de la gestión perioperatoria de pacientes que requieren cuidados en la UCI. El valor del médi­ co de cuidados críticos en la utilización de la UCI para reducir las complicaciones de la ventilación mecánica, proporcionar un diagnóstico y tratamiento tempranos de la sepsis y mejorar las estrategias de gestión de los pacientes con disfunción renal está bien documentado (v. capítulos 80, 84 y 85).13-15 Un factor igualmente importante que contribuye a que los anestesiólogos asuman una mayor responsabilidad en el trata­ miento perioperatorio está relacionado con su conocimiento del entorno perioperatorio general, sus complejidades y los altos cos­ tes asociados. Los avances en la gestión anestésica han facilitado la aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas y han permitido que pacientes que antes se consideraban de bajo riesgo se sometan a procedimientos quirúrgicos complejos con buenos resultados. Estos avances en la atención han contribuido al aumento de los costes de la atención sanitaria, en particular en EE. UU.2 No solo los altos costes están relacionados específicamente con el procedimiento, sino que a menudo hay costes adicionales sus­ tanciales asociados con las complicaciones de la atención, la atención posterior al alta y los reingresos.16,17 El tratamiento anestésico tiene repercusiones en los costes de la atención perio­ peratoria, la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de una estancia postoperatoria prolongada en la UCI y otros resultados clínicos. Por ejemplo, el tratamiento intraoperatorio puede contribuir a las complicaciones postoperatorias, como las úlceras por presión, las infecciones de las vías centrales, la insuficiencia renal, la neumonía asociada a la aspiración y al respirador, la disfunción cognitiva y otras complicaciones. Cuando se producen esas complicaciones, las hospitalizaciones son prolongadas y las necesidades de rehabilitación (servicios de enfermería especializada, físicos y de rehabilitación) son importantes. La necesidad de abordar los costes asociados con el manejo de las complicaciones de la atención médica está adquiriendo mayor importancia. En los últimos años, en EE. UU. los paga­ dores públicos y privados han planteado inquietudes acerca de los costes asociados con el manejo de las complicaciones de la asistencia, algunos de los cuales son pertinentes al tratamiento anestésico. Estos pagadores están reduciendo el pago de los costes asociados con las complicaciones y negando el pago de 59 los costes asociados con los reingresos.18,19 Como parte de la medicina perioperatoria, los anestesiólogos tienen que identi­ ficar estos riesgos perioperatorios y, cuando sea clínicamente apropiado, identificar las formas de modificar el manejo para mejorar los resultados y reducir los costes. Otro factor que ha precipitado la necesidad de abordar la atención perioperatoria de manera más coordinada es el impacto de los cambios en los métodos de pago que están aplicando tanto el gobierno como los pagadores privados como forma de con­ trolar los costes de la asistencia. En EE. UU., el principal método de pago a los médicos sigue siendo el pago de honorarios. Si bien se debaten ampliamente las consecuencias de la metodología de pago de honorarios por servicios prestados (FFS) en la calidad de la atención y en la utilización de los recursos, los modelos de pago de los honorarios por servicios prestados se asocian con la utilización excesiva de algunos servicios, el aumento de los costes y la mala coordinación de la atención.20 En respuesta a estas cuestiones, se han aplicado una serie de alternativas de pago (APM) que incluyen métodos de pago agrupados y pagos basados en incentivos asociados con la reducción de los costes de la atención y en sanciones cuando los costes siguen siendo elevados. En virtud de la Medicare Access and CHIP Reauthori­ zation Act de 2015, Medicare ha puesto en práctica varios APM y un programa de pago de calidad que incluye un sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS), cada uno de los cuales está diseñado para compensar a los médicos por mejorar los resultados de los pacientes con un coste reducido.21 Medicare también está fomentando el desarrollo de organizaciones de atención responsable (ACO) en las que los sistemas de salud asumen la respuesta clínica y financiera para el manejo de una población de pacientes, mejorando calidad y reduciendo los costes generales. Estos cambios en la gestión de la asistencia y en las formas de pago tienen un impacto significativo en todos los médicos y sistemas de salud. Trasladan la responsabilidad y el riesgo a los profesionales y obligan a los médicos y los sistemas de salud a aplicar una atención basada en el valor. Los anestesiólogos cono­ cen las complejidades asociadas a la atención perioperatoria y tienen la capacidad de gestionar muchos aspectos de la atención y los sistemas necesarios para optimizarla. En consecuencia, pueden ayudar a definir nuevos modelos de atención y ampliar su función y asumir una mayor responsabilidad en la gestión del curso perioperatorio de algunas poblaciones de pacientes. Por ejemplo, si los anestesiólogos pueden ayudar a reducir los costes durante el curso de la atención de un paciente quirúr­ gico, pueden beneficiarse financieramente con metodologías de pago agrupadas, planes de ahorro compartidos y cuando participan en los ACO. Aunque las cuestiones relacionadas con los métodos de pago son muy diferentes de un país a otro y están fuera del alcance de este capítulo, todos los anestesiólogos deben comprender los objetivos y las consecuencias de estos nuevos métodos de pago, ya que tienen importantes repercusiones en la práctica de la anestesia y en la función del anestesiólogo en la medicina perioperatoria en general. Si bien los anestesiólogos están bien preparados para influir positivamente en la atención perioperatoria, los departamentos de anestesiología tendrán que ajustar su enfoque y sus priorida­ des para participar mejor en la medicina perioperatoria. Cuando se presta de manera coordinada, la atención perioperatoria es rentable y mejora los resultados.22 Al mismo tiempo, la expan­ sión de las prácticas de anestesia, la diversidad de funciones y responsabilidades y la subespecialización de la atención anes­ tésica han comprometido en cierto modo la capacidad de los anestesiólogos para desarrollar su potencial como proveedores perioperatorios. La compartimentación de la atención periope­ ratoria y la subespecialización entraña el riesgo de fragmentar Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 60 SECCIÓN I • Introducción la atención y de socavar el desarrollo de un enfoque coordinado de la gestión perioperatoria. En muchos hospitales, la atención preoperatoria se presta ahora en una consulta dedicada a la evaluación preoperatoria, físicamente separada de los quirófa­ nos y de otros lugares clínicos. La evaluación se realiza en algún momento antes del procedimiento quirúrgico; la comunicación sobre el estado del paciente y los planes clínicos se hace más a menudo por vía electrónica, sin diálogo o comunicación cara a cara con el anestesiólogo que prestará la atención durante el procedimiento. La atención en el quirófano es proporcionada por un anestesiólogo ya sea personalmente o como parte del modelo de equipo de atención de anestesia. El tratamiento post­ operatorio –incluyendo la atención en la unidad de cuidados postanestésicos, el manejo del dolor y la atención en la UCI– a menudo lo proporciona otro grupo de profesionales. La medicina perioperatoria requiere la colaboración entre todos los provee­ dores de anestesia, incorporando los conocimientos y aptitudes de cada uno de los participantes, incluidos los que se encargan de la gestión preoperatoria, la atención intraoperatoria, los cui­ dados intensivos, el tratamiento del dolor, etc. Por más que cada uno de los proveedores sea fundamental para la atención del paciente, la coordinación de la atención entre los anestesiólogos como grupo es también un elemento crítico para optimizar la atención, comprender y cumplir los objetivos de asistencia del paciente y mejorar la eficiencia. Tratamiento perioperatorio A lo largo de este texto, se analiza el papel del anestesiólogo en diversos aspectos del tratamiento perioperatorio. Cada compo­ nente es de importancia crítica para la calidad, la seguridad y los costes de la asistencia. El enfoque general de la atención desde el momento en que se programa un caso hasta que el paciente se ha recuperado de la anestesia y la cirugía y ha reanudado sus actividades normales debe ser motivo de preocupación para el anestesiólogo. De la misma manera que se reconoce a la aneste­ sia como especialidad por los avances en materia de seguridad y calidad en el caso intraoperatorio, debería ampliar su enfoque y responsabilidad a todo el período perioperatorio, coordinando la evaluación, la gestión y las responsabilidades con los cirujanos, los especialistas hospitalarios, otros médicos y la enfermería. Al optimizar cada uno de ellos de manera independiente y luego coordinar la atención a lo largo de todo el proceso, se lograrán los beneficios de la prestación de la medicina perioperatoria, con mejores resultados clínicos, una atención más segura y una reducción de los costes. EVALUACIÓN Y GESTIÓN PREOPERATORIA En el capítulo 31 se hace hincapié en la evolución de las necesi­ dades de los pacientes y en la función del anestesiólogo con res­ pecto a la evaluación y el tratamiento preoperatorios. El capítulo ofrece un análisis más exhaustivo. Para resumir las prácticas actuales, para la mayoría de los pacientes sanos, normalmen­ te no se requiere una evaluación preoperatoria formal.6,7 De hecho, los profesionales de anestesia han podido reducir las pruebas preoperatorias y otros costes mediante la aplicación de protocolos basados en la evidencia para estandarizar el manejo preoperatorio de muchos pacientes.7 En lugar de requerir una visita preoperatoria, pruebas de laboratorio y estudios radioló­ gicos, la mayoría de los pacientes ahora tienen una consulta telefónica, a menudo realizada por una enfermera para eva­ luar el estado preoperatorio y las necesidades perioperatorias, y para abordar las preguntas o inquietudes de un paciente. En el caso de otros pacientes, en particular los que tienen afecciones médicas subyacentes o comorbilidades complejas, puede ser necesario realizar una evaluación y un tratamiento preopera­ torio más completos y optimizar las afecciones subyacentes.23 Para este subconjunto de pacientes complejos, la evaluación y el tratamiento preoperatorios son una parte esencial de la atención perioperatoria, en la que el anestesiólogo desempeña un papel importante. En algunos casos, los estudios diagnósticos adicionales, como un ecocardiograma o las pruebas de función pulmonar focalizada, pueden ser útiles para determinar la mejor manera de tratar a un paciente durante el período perioperato­ rio. En esta situación, es beneficioso que la interpretación de los estudios se haga de manera coordinada con un consultor o con el médico que hayan atendido al paciente antes de la operación y que reanude la atención después del procedimiento. El anes­ tesiólogo preoperatorio puede requerir una consulta formal con otro especialista, como un cardiólogo, nefrólogo o neumólogo, aunque estos se necesitan solo para unos pocos pacientes selec­ cionados. En el caso de los pacientes con importantes afecciones subyacentes que influirán en el curso perioperatorio, en particu­ lar la recuperación postoperatoria, la remisión a un tratamiento preoperatorio adicional (prehabilitación) puede ser útil para optimizar su estado clínico antes de proceder a una interven­ ción quirúrgica importante.24-26 En el caso de la mayoría de los pacientes, las estrategias de tratamiento específicas necesarias para optimizar la anestesia y la cirugía suelen definirse mejor cuando la aportación la realiza el anestesiólogo, que conoce mejor el impacto de las afecciones crónicas en las necesidades de la asistencia perioperatoria, así como las implicaciones de la anestesia en la fisiología subyacente. GESTIÓN INTRAOPERATORIA (INTRAQUIRÚRGICA) Se han puesto en marcha varias iniciativas en hospitales de todo el mundo para mejorar la gestión intraoperatoria, reducir al mínimo las complicaciones y disminuir los costes. Se ha demos­ trado que la aplicación de listas de comprobación mejora la segu­ ridad del paciente en el quirófano (v. también capítulo 5).27-29 De igual modo, la sesión informativa de rutina (es decir, el tiempo de espera) antes de iniciar un procedimiento quirúrgico reduce la incidencia de la cirugía en el lugar equivocado, facilita la comunicación entre los profesionales y garantiza una atención óptima al paciente.30 Algunos hospitales y servicios quirúr­ gicos también realizan sesiones informativas al final de cada procedimiento quirúrgico para definir qué procedimiento se ha completado, aclarar las expectativas postoperatorias del paciente y garantizar que todos los suministros y materiales se han recu­ perado adecuadamente del campo quirúrgico.31 Por ejemplo, el National Health Service británico instituyó el «Productive Ope­ rating Theatre» para mejorar la productividad y los resultados para el paciente durante las intervenciones quirúrgicas.32,33 El programa incluye reuniones para identificar situaciones críticas durante y después de la intervención quirúrgica. Este proceso ha reducido los errores y facilitado la transición desde la sala de operaciones después de un procedimiento quirúrgico. La utilización de los quirófanos ha aumentado, los tiempos de res­ puesta se han reducido y también el uso de fungibles. También se han obtenido importantes ahorros financieros gracias a este esfuerzo. El National Health Service está poniendo en práctica iniciativas similares en otros entornos hospitalarios, como el «Productive Ward», para aprovechar el éxito logrado en el entor­ no del quirófano.34 Es necesario que los anestesiólogos formen parte de esas iniciativas que garantizan un enfoque integrado del tratamiento durante los períodos intraoperatorios, a fin de demostrar un efecto significativo y sostenido en los resultados. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3 • Medicina perioperatoria TRATAMIENTO POSTOPERATORIO El traslado de la actividad fuera del quirófano representa otra importante oportunidad para que los anestesiólogos mejoren los avances en materia de calidad y seguridad logrados en el quirófano y mejoren los resultados de los pacientes en el perío­ do perioperatorio. Los avances en materia de seguridad de la anestesia han sido reconocidos por la Academy of Medicine (anteriormente el Institute of Medicine) de la National Academy of Sciences1 y otros grupos, como resultado de la mejora en los fármacos anestésicos, nuevas técnicas anestésicas y una mejor supervisión. Aunque la incidencia de complicaciones intraoperatorias se ha reducido drásticamente, las tasas de com­ plicaciones en el período postoperatorio siguen siendo altas. La repercusión de la variabilidad de las prácticas anestésicas en los resultados postoperatorios –más allá del período postoperatorio inmediato– ha recibido cada vez más atención tanto para los pacientes que permanecen hospitalizados como para los que sufren secuelas no deseadas y a menudo no reconocidas de la anestesia y la cirugía después del alta. Por ejemplo, después de un procedimiento quirúrgico que requiere una intubación traqueal, un número considerable de pacientes experimenta un estridor postintubación o disfagia que puede durar varios días. Estos hallazgos comprometen la capacidad de proteger la vía aérea, en particular durante el sueño.35 ¿Contribuye la disfagia a la neumonía postoperatoria que puede no ser clíni­ camente evidente hasta después del alta? De manera análoga, las infecciones más comunes relacionadas con la asistencia sanitaria son la neumonía y la infección del sitio quirúrgico, lo que apoya el concepto de que el tratamiento intraoperatorio es un determinante importante del resultado postoperatorio.36 Muchas otras estrategias intraoperatorias también repercuten en los resultados a largo plazo más allá del período postopera­ torio inmediato. Tres ejemplos respaldan esta conclusión. En primer lugar, la influencia del tratamiento intraoperatorio con líquidos y vasopresores en el estado metabólico postoperatorio y la función renal.37,38 En segundo lugar, el control de la glucemia intraoperatoria puede tener un gran impacto en la cicatrización de las heridas.39 Finalmente, y de manera más reciente, el trata­ miento anestésico puede influir en el deterioro cognitivo tanto de adultos como de niños.40,41 Como resultado de estos hallazgos, los anestesiólogos tienen la responsabilidad y la oportunidad de entender las causas de estas o de otras complicaciones. Tenemos que comprender cómo el tratamiento anestésico contribuye a los resultados adversos y cómo podemos modificar los cuidados intra- y postoperatorios para reducirlos. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ESTRATEGIAS COORDINADAS DE GESTIÓN PERIOPERATORIA Si bien cada uno de los componentes de la atención periopera­ toria tiene necesidades y enfoques específicos para optimizar la gestión, mejorar los resultados y, potencialmente, reducir los costes, las estrategias de gestión perioperatoria deben evaluarse colectivamente, a menudo utilizando vías clínicas basadas en la evidencia para asegurar que se cumplan los objetivos de la medicina perioperatoria.42,43 Sin embargo, para lograr esos obje­ tivos, los anestesiólogos deben revaluar los modelos actuales de atención y modificar algunas prácticas. Un desafío crítico para coordinar eficazmente la atención es la complejidad del curso y la gestión perioperatorios. En la mayoría de las situaciones clínicas ya no es posible, ni apropiado, que un solo profesional de anestesia participe en todos los aspectos del curso perioperatorio. La atención perioperatoria, intraoperatoria y postoperatoria suele estar a cargo de diferentes anestesiólogos, incluidos los de tratamiento del dolor y los de cuidados intensivos en casos 61 seleccionados. Para optimizar la gestión perioperatoria con arreglo a este modelo es necesario mejorar la comunicación y la colaboración entre los profesionales de anestesia, así como con otras personas que participan en la atención del paciente. En el caso de algunas poblaciones de pacientes, como los geriátricos o los que presentan comorbilidades complejas, se pueden ejecutar acuerdos de cogestión con otros especialistas para optimizar la atención en todo el continuo perioperatorio, al tiempo que se aclaran las funciones y responsabilidades.44 La historia clínica electrónica es una valiosa fuente de información clínica, pero no puede sustituir a una comunicación más directa entre los profesionales, en particular en la gestión de problemas clínicos complejos (v. también capítulo 6). El enfoque de colaboración en la asistencia tal vez no parezca esencial para los pacientes sanos que se someten a procedimien­ tos sencillos. Sin embargo, el valor y las oportunidades que tie­ nen los anestesiólogos de desempeñar un papel más importante en la atención perioperatoria son claramente evidentes para casi todos los pacientes, y el enfoque coordinado es apreciado por los pacientes que a menudo se sienten confundidos sobre quién gestiona su atención.45 Por ejemplo, los pacientes que se someten a procedimientos «sencillos» suelen tener problemas clínicos postoperatorios que no se reconocen suficientemente y que requieren evaluación y gestión. Los anestesiólogos, ciruja­ nos y enfermeras proporcionan a los pacientes instrucciones e información para ayudarles a manejar su curso postoperatorio, a menudo en un momento en que no son capaces de comprender o procesar la información. En consecuencia, incluso en esos casos, el anestesiólogo puede desempeñar un papel decisivo en el tratamiento de los problemas relacionados con la anestesia en el período postoperatorio y en la coordinación de la transición de la atención del paciente al proveedor de atención primaria. El cirujano puede proporcionar información sobre el procedi­ miento quirúrgico remitiendo la nota operatoria al profesional de atención primaria, pero rara vez aborda cuestiones relaciona­ das con el tratamiento anestésico, preocupaciones sobre la vía aérea o la posible obstrucción de esta, o secuelas relacionadas con agentes anestésicos, narcóticos, relajantes musculares o bloqueos anestésicos regionales. En muchos casos, una consulta telefónica o una teleconferencia es suficiente para abordar las necesidades clínicas. En otros casos, puede ser necesaria una visita postoperatoria formal al consultorio, como se ofrece en algunas consultas de anestesia. La ampliación de la evaluación y el tratamiento postoperatorios puede ser muy útil para que los pacientes, los cirujanos y otros proveedores de las instalaciones proporcionen un nivel de apoyo a los pacientes que a menudo no está disponible. La adopción de recursos de tecnología de la información y la evolución continua de la informática médica (v. capítulo 4) pueden mejorar la comunicación entre los pacientes y los médicos durante todo el período perioperatorio. Además del deseo de un enfoque más coordinado de todo el curso perioperatorio para cada paciente, debe disponerse de una estrategia de gestión perioperatoria más formal y sólida para los pacientes con afecciones médicas subyacentes, los que se someten a procedimientos quirúrgicos complejos y los que necesitan una hospitalización prolongada. Además, en el caso de los pacientes que requieren servicios de enfermería especia­ lizada o de rehabilitación después del alta y de los que necesitan servicios de atención de la salud en el hogar, las transiciones de la atención crean dificultades para garantizar que se mantengan las estrategias de gestión postoperatoria, se evalúen las respues­ tas y se modifique la terapia según sea necesario. Por su propia naturaleza, la atención perioperatoria para estos pacientes es de colaboración, y requiere la aportación y la experiencia de varias disciplinas diferentes, entre ellas, aunque no exclusivamente, la experiencia en la subespecialidad de anestesia, los cirujanos y Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 62 SECCIÓN I • Introducción los subespecialistas médicos. Es esencial contar con perspectivas y conocimientos clínicos diversos, en particular para los proce­ dimientos más complejos en pacientes con múltiples comorbili­ dades. Al mismo tiempo, la coordinación de la atención debe ser asumida por un proveedor que sea capaz de integrar las diversas perspectivas en un plan de atención integral que sea coherente con las necesidades y objetivos de cada paciente. En un pasado lejano, esta coordinación era proporcionada por el profesional de atención primaria del paciente, que mantenía una función durante todo el período perioperatorio. Con la creciente com­ plejidad de la atención perioperatoria, los cambios demográficos y la necesidad de proporcionar una atención más eficiente y coordinada para reducir los costes generales, el anestesiólogo tie­ ne la oportunidad de asumir un papel más principal en el manejo de algunos de estos pacientes. Para ello será necesario que la práctica de la anestesia se comprometa con este nuevo modelo de atención y, en muchos casos, que adquiera nuevas aptitudes clínicas y de gestión para prestar una atención optimizada que sea eficiente y coherente con las expectativas de los pacientes. Uno de los obstáculos más relevantes para que un departa­ mento de anestesia asuma un papel más importante en la ges­ tión perioperatoria son sus propios miembros. Es imperativo que haya consenso entre todos los miembros del departamento en cuanto a la importancia de una estrategia coordinada y coheren­ te con sus expectativas. Para lograr el apoyo del departamento es fundamental aclarar que el tratamiento perioperatorio es un enfoque integral de la atención que involucra a un grupo diverso de profesionales. Todos los miembros del grupo deben participar en el compromiso general con la atención perioperatoria. La atención será prestada por varios anestesiólogos diferentes, cada uno con una experiencia clínica diferente. Un ejemplo de este enfoque coordinado de la atención perioperatoria es el tratamiento de un paciente con antecedentes de dolor crónico e intenso que se somete a un procedimiento quirúrgico com­ plejo. El paciente se someterá a una evaluación exhaustiva y a la optimización de la atención en los programas de evaluación preoperatoria. El cuidado intraoperatorio lo proporcionará otro anestesiólogo, uno que se haya comunicado con el paciente y que entienda todos los problemas clínicos identificados y aborda­ dos antes de la operación. Cuando el paciente es trasladado a la UCI para su cuidado postoperatorio, que incluye apoyo con res­ pirador, cuidados respiratorios intensivos, monitorización hemo­ dinámica y manejo de fluidos, la transición del anestesiólogo que proporcionó el cuidado intraoperatorio al anestesiólogo de cuidados críticos debe ser impecable. El tratamiento del dolor lo realiza el servicio del dolor en colaboración con el anestesiólogo de cuidados intensivos (v. también capítulos 51 y 82). El resto de la atención del paciente será administrado por un miembro del departamento de anestesia para facilitar la transición a otro cen­ tro de atención o al hogar, y para asegurar una comunicación eficaz con el profesional de atención primaria u otros cuidadores. Aunque este modelo es ajeno a muchos consultorios, representa uno de los muchos enfoques para optimizar la gestión periope­ ratoria y aprovecha la experiencia de los anestesiólogos en la atención general de los pacientes que anestesian. Por último, los nuevos enfoques de la gestión perioperatoria también requieren que cada práctica adquiera los datos opera­ cionales, clínicos y financieros necesarios, así como la capacidad analítica para interpretarlos. Las organizaciones regionales y nacionales más grandes disponen de una amplia experiencia para analizar la práctica y determinar dónde pueden beneficiar a los pacientes y aumentar la eficiencia clínica las mejoras en los procesos. En el caso de los centros más pequeños, puede ser un desafío contar con este amplio nivel de conocimientos especializados y acceso a la información, aunque algunas han incorporado con mucho éxito estas estrategias. Como conse­ cuencia de ello, en EE. UU. ha habido una considerable conso­ lidación de los consultorios de anestesia por parte de grandes organizaciones regionales y nacionales.46 Esta consolidación ha permitido que un grupo más grande, a menudo multiins­ titucional, proporcione los recursos necesarios para ayudar a los consultorios de anestesia a optimizar la gestión perioperatoria y documentar el valor de los servicios de anestesia desde una perspectiva tanto clínica como financiera. Algunos grupos han hecho la transición a grupos de especialidades múltiples o han reclutado a médicos hospitalarios u otros profesionales para la práctica de la anestesia a fin de complementar los conocimientos clínicos de los anestesiólogos, de modo que el departamento cuente con los diversos conocimientos clínicos y de gestión necesarios para optimizar la atención perioperatoria. Este enfo­ que multidisciplinario de la atención perioperatoria permite al grupo ampliar su ámbito de práctica y desarrollar bases de datos clínicos y administrativos que le permiten documentar el valor de sus servicios tanto para los pacientes como para la ins­ titución. Desde el punto de vista administrativo, esta estrategia sitúa a la práctica en una posición más favorable para negociar con los representantes del hospital o del sistema sanitario, en particular cuando se aboga por la participación en los pagos agrupados. Dado que las capacidades administrativas y analí­ ticas son esenciales para optimizar la prestación de la atención perioperatoria, cada consultorio, sea cual fuere su tamaño, tendrá que identificar las formas más eficaces de desarrollar esta experiencia y adquirir los datos necesarios para afrontar con éxito los numerosos retos que se plantean a los consultorios de anestesia. Modelos de atención perioperatoria La mayoría de los sistemas y profesionales sanitarios se enfren­ tan al reto de encontrar formas de ser más eficientes y reducir los costes al tiempo que mantienen o mejoran la calidad de la aten­ ción, en particular la atención perioperatoria. Alcanzar estos diversos objetivos es difícil y no hay un modelo único de atención que funcione para cada población de pacientes o entorno de atención sanitaria. Por ello, se han aplicado muchos enfoques para la prestación de la atención perioperatoria, algunos de ellos con éxito y otros cuyo resultado sigue siendo desconocido. Aunque los modelos de atención perioperatoria incluyen al anestesiólogo, otros proveedores han participado en la atención preoperatoria y postoperatoria de poblaciones de pacientes com­ plejas, cada uno con un éxito variable. Sobre la base de esas experiencias, los aspectos fundamentales de cualquier modelo de tratamiento perioperatorio son los siguientes: 1) la comprensión de la población específica de pacientes incluida en el modelo (p. ej., el procedimiento quirúrgico específico); 2) la información clínica y financiera suficiente para permitir la evaluación de las estrategias de gestión y sus consecuencias, y 3) la coordinación y colaboración entre todos los profesionales que participan en el modelo.47 A medida que han ido evolucionando los modelos de gestión perioperatoria, han aprovechado las experiencias del modelo centrado en el hospital para la atención de pacientes hospitalizados y del modelo de atención médica domiciliaria para la gestión de enfermedades crónicas. MODELO DE CUIDADO DOMICILIARIO El modelo de hogar médico, también denominado «cuidado domiciliario» (PCMH) se refiere al modelo de atención en el que un médico de atención primaria presta atención integral para Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 3 • Medicina perioperatoria mejorar los resultados de salud de una población de pacien­ tes.48 El elemento esencial del PCMH es la coordinación de la atención para reducir las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones. En la gestión de la población de pacientes se aplican diversas estrategias para reducir los costes y mejorar los resultados. Estos modelos suelen utilizar profesionales adi­ cionales, como enfermeras de práctica avanzada, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas y promotores de los pacientes para tratar enfermedades crónicas como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca y la diabetes mellitus. El pago del PCMH incluye los pagos del FFS por los episodios de atención, así como el pago para coordinar la atención. Este modelo ha tenido éxito en la mejora de la atención, en particular para los pacientes con determinadas enfermedades crónicas, aunque el éxito financiero no se ha logrado de manera constante.49-51 En algunos casos, el PCMH realmente dio lugar a un aumento de las admisiones hos­ pitalarias.52 A pesar del éxito variable del PCMH, hay algunas lecciones que pueden aplicarse a la asistencia perioperatoria. En primer lugar, la evaluación preoperatoria debe ser lo suficiente­ mente exhaustiva como para identificar los problemas clínicos subyacentes y gestionarlos eficazmente, tanto en el preopera­ torio como en el postoperatorio (v. también capítulo 31). Para el anestesiólogo que se ocupa del período perioperatorio, deben abordarse las afecciones crónicas; el tratamiento de estas no puede delegarse a otros profesionales. Las repercusiones de las necesidades perioperatorias deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las enfermedades crónicas durante el curso de la atención quirúrgica. En segundo lugar, las patologías médicas subyacentes deben considerarse como parte del procedimiento propuesto y sus consecuencias para la gestión postoperatoria. Esta perspectiva más amplia requiere la coordinación con el cirujano y, en el caso de algunos pacientes, con el médico de medicina interna del hospital, otros especialistas y el profesional de atención primaria. Por ejemplo, un paciente con neuropatía periférica asociada con la diabetes mellitus puede no estar en condiciones de participar en los enfoques tradicionales de la rehabilitación; la atención debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente en consulta con otros que puedan modificar la atención según sea necesario para optimizar la probabilidad de lograr el resultado deseado. En tercer lugar, si bien la participación de los anestesiólogos es esencial, muchos aspectos de la atención perioperatoria pueden ser gestionados por otros profesionales, incluidos otros médicos y enfermeros de práctica avanzada. Sin embargo, las claves para una gestión perioperatoria satisfactoria exigen que haya un solo médico responsable de coordinar la atención entre el equipo de espe­ cialistas, asegurar una comunicación coherente y continua sobre las necesidades de atención del paciente y la disponibili­ dad de datos que puedan utilizarse para analizar las prácticas clínicas y comerciales, los costes de la atención y las medidas de los resultados. El profesional responsable durante el perío­ do perioperatorio puede ser el anestesiólogo, el cirujano o el internista. A medida que el paciente se recupera, el profesional responsable puede pasar a ser el de atención primaria, siempre y cuando haya una buena comunicación y una «circulación de información» adecuada. INTERNISTAS QUIRÚRGICOS Otro modelo que se ha aplicado en muchos hospitales de EE. UU. y otras partes del mundo es el modelo hospitalario quirúrgico, que se basa en el modelo hospitalario de atención a pacientes médicos hospitalizados. Muchos estudios han documentado los valores clínicos y otras ventajas asociadas a la aplicación de un sólido programa dentro del hospital.53,54 La mayoría de 63 los programas se han centrado en la atención de pacientes con problemas médicos agudos (y tal vez crónicos subyacentes) en lugar de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. En el caso del paciente quirúrgico, el papel del cirujano está evolucionando por varias razones: el porcentaje de pacientes quirúrgicos hospitalizados está aumentando, y las necesidades clínicas de los pacientes hospitalizados son cada vez más com­ plejas y difíciles de manejar para el cirujano sin apoyo adicio­ nal. En consecuencia, muchos hospitales están contratando a médicos internistas para que presten atención perioperatoria a los pacientes quirúrgicos.53,54 En algunos casos, los internistas trabajan con servicios quirúrgicos específicos (o con un cirujano individual) para gestionar la atención general y las transicio­ nes de la atención dentro y fuera del entorno hospitalario. Los modelos de los programas de internistas quirúrgicos varían, en algunos casos incorporando a médicos con formación primaria en medicina interna o pediatría, y en otros casos haciendo que un cirujano con interés en los cuidados perioperatorios asuma el papel de internista. En cada modelo, las cuestiones de gestión clínica son similares, aunque los conocimientos y la capacidad para gestionar pacientes con comorbilidades complejas pueden diferir considerablemente. Muchos de estos modelos de hospitalización quirúrgica han logrado optimizar la atención tanto de las afecciones médicas subyacentes como de las necesidades perioperatorias relacio­ nadas con el procedimiento quirúrgico. Aunque la experiencia para documentar el efecto sobre la duración de la estancia hos­ pitalaria y las tasas de readmisión es limitada, los modelos han sido eficaces para mejorar la puntualidad de las intervenciones y la satisfacción de los pacientes y el personal.54 Para que este modelo sea más eficaz es necesario que el internista quirúrgico conozca la idiosincrasia del tratamiento perioperatorio relacio­ nado con los procedimientos quirúrgicos específicos. Su eficacia es más evidente cuando la atención de las afecciones médicas subyacentes se coordina cuidadosamente con las demás nece­ sidades perioperatorias del paciente. Por ejemplo, el internista neuroquirúrgico debe comprender conceptos como la auto­ rregulación cerebral y el impacto de las intervenciones clínicas en la hemodinámica cerebral del paciente que ha sido sometido a un procedimiento neurovascular. Se deben tener en cuenta consideraciones similares para los internistas que trabajan en colaboración con otros servicios quirúrgicos. El modelo de internista quirúrgico ha sido muy eficaz para permitir a los cirujanos concentrar sus esfuerzos en el quirófano. Sin embargo, no se ha normalizado la relación óptima entre el internista quirúrgico (ya sea un cirujano que ha asumido esta responsabilidad no quirúrgica o un médico internista puro) y el anestesiólogo durante el período perioperatorio inmediato. En algunos casos, la atención perioperatoria se transfiere del anes­ tesiólogo al internista en el período postoperatorio inmediato; en otros casos, la atención puede transferirse del anestesiólogo a un intensivista (ya sea un anestesiólogo de cuidados intensivos u otro médico de cuidados intensivos), mientras que el internista mantiene la responsabilidad de manejar algunas de las patolo­ gías clínicas subyacentes. En este último caso es necesario definir claramente las funciones y responsabilidades del anestesiólogo, del médico de cuidados críticos y del internista para garantizar una coordinación y unas transiciones adecuadas. Cualquiera de los dos modelos puede ser eficaz cuando la coordinación de las responsabilidades está claramente delimitada. Otro compo­ nente importante de la atención perioperatoria del paciente es la transición del entorno hospitalario al ambulatorio. Siempre que sea posible, debe haber una buena comunicación y coordinación de la transferencia de la atención al médico ambulatorio, al que se le proporciona suficiente información sobre el curso intraoperatorio y sus consecuencias, incluidas las cuestiones Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 64 SECCIÓN I • Introducción que surjan como parte del tratamiento anestésico que puedan repercutir en el tratamiento postoperatorio. RECUPERACIÓN MEJORADA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es otro ejemplo de un enfoque creativo del tratamiento perioperatorio de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos importantes.55,56 Los protocolos de ERAS requieren un enfoque multidisciplinario de la atención perioperatoria con especial énfasis en todo el curso perioperatorio. Los protocolos ERAS requieren un enfoque multidisciplinario de la asistencia peri­ operatoria con especial énfasis en todo el curso perioperatorio. Los programas ERAS más exitosos son los que incluyen la par­ ticipación de todos los profesionales de la asistencia y servicios de salud que tienen un papel en el manejo perioperatorio para la población de pacientes.57,58 La mayoría de los protocolos ERAS incluyen la educación preoperatoria, el tratamiento antimicrobiano perioperatorio, las estrategias de manejo del dolor y la rehabilitación temprana. En algunos casos se han iniciado protocolos separados para abordar cada período del curso perioperatorio, uno para las estrategias de gestión perio­ peratoria inmediata y otro para concentrarse en las necesida­ des de atención del paciente fuera del período postoperatorio inmediato.59 Se han puesto en práctica muchos protocolos exitosos de ERAS para optimizar la atención de los pacientes que se someten a diversos procedimientos quirúrgicos, inclui­ dos los procedimientos laparoscópicos y otros procedimientos colorrectales, la cirugía de mama y la cirugía urológica.60,61 Recientemente se aplicó un protocolo ERAS para optimizar el tratamiento perioperatorio de los donantes vivos de hígado62 y otro destinado a mejorar el tratamiento perioperatorio de los pacientes sometidos a craneotomía electiva.63 Para algunos pacientes, la duración de la estancia en el hospital y las com­ plicaciones postoperatorias se redujeron hasta en un 30 y un 50%, respectivamente;64,65 para otros, el tratamiento del dolor postoperatorio mejoró a pesar de la administración de menos opioides.60-62,66 Como se ha señalado anteriormente, una de las caracterís­ ticas más importantes del programa ERAS, como ocurre con otras vías destinadas a mejorar la atención perioperatoria, es que los protocolos son elaborados por un grupo multidisciplinario de profesionales que incluye médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y otros para garantizar una coordinación perfecta en todo el proceso que va desde el preoperatorio, el intraopera­ torio y el postoperatorio (después del alta).67 Los anestesiólogos aportan una información esencial acerca de componentes clave del manejo anestésico que pueden ser modificados para mejorar los resultados. Los resultados asociados con la aplicación de los protocolos de la ERAS han sido generalmente positivos para los pacientes, los profesionales y los sistemas sanitarios. Además, la aplicación de los protocolos con la participación de todos los profesionales que intervienen en la asistencia de los pacientes permite un examen exhaustivo del curso clínico y de los resultados, los costes y las necesidades económicas. Se debe alentar a los participantes a que examinen periódicamente los datos clínicos, financieros y de otra índole y, si procede, a que modifiquen el protocolo para optimizar la atención. En un protocolo aplicado recientemente para mejorar la atención en la cirugía colorrectal se identificó una mayor incidencia de lesiones renales agudas.68 Los pacien­ tes con riesgo de lesión renal aguda eran los que tenían tiempos quirúrgicos más largos y un diagnóstico asociado de diverticu­ litis. Los resultados pusieron de relieve la necesidad de revaluar las estrategias de gestión y de aplicar un enfoque dirigido a la gestión de fluidos intraoperatorios y postoperatorios. Será nece­ sario hacer un seguimiento para determinar si estos cambios en el protocolo tendrán éxito. Sin embargo, estas conclusiones ponen de relieve la necesidad no solo de trabajar en colaboración durante la elaboración del protocolo, sino también de examinar las experiencias después de su aplicación y modificar el protocolo cuando se produzcan resultados adversos. Sobre la base de las experiencias con muchos de los pro­ tocolos de ERAS iniciados hasta la fecha, este enfoque para perfeccionar y mejorar la atención ha tenido éxito en la mejora de los resultados y la reducción de los costes. Desde el punto de vista económico de la atención sanitaria, los protocolos ERAS representan un enfoque basado en valores para optimizar la atención.55 La elaboración de los protocolos brinda a los anes­ tesiólogos la oportunidad de entablar conversaciones con los cirujanos y otros profesionales que participan en la atención de los pacientes sobre cómo optimizar la atención perioperatoria y cómo modificar la práctica de la anestesia y las estrategias de tratamiento del dolor para facilitar la recuperación y reducir las complicaciones potenciales. Al mismo tiempo, aunque las mejoras comunicadas en los resultados son impresionantes, los anestesiólogos y otros profesionales deben asegurarse de que las medidas de resultados más importantes para los pacientes se incorporen en los futuros protocolos de la ERAS a fin de aumentar su valor.58,69 CUIDADO QUIRÚRGICO PERIOPERATORIO DOMICILIARIO Las funciones cada vez más amplias que se han identificado para los anestesiólogos proporcionan la base y el marco sobre los que pueden asumir funciones aún más amplias como médicos perioperatorios.70-72 La American Society of Anes­ thesiologists (ASA), en colaboración con otras especialidades médicas, ha desarrollado atención quirúrgica perioperatoria en el domicilio (PSH) como modelo para coordinar la atención durante todo el período perioperatorio.73-75 Muchos de los con­ ceptos incorporados en la PSH se construyen sobre la misma base que los incorporados en el modelo PCMH. El PCMH está diseñado para manejar mejor a los pacientes con problemas médicos complejos y comorbilidades en el entorno ambula­ torio,49-51 mientras que la PSH hace hincapié en el manejo clínico del paciente desde el momento de la programación de un procedimiento quirúrgico a través de todo el período perio­ peratorio. La PSH está diseñada para optimizar específicamente los resultados durante y después de la cirugía, y para facilitar la transición del paciente de vuelta al profesional de atención primaria. Al igual que con el PCMH, el concepto del modelo de PSH es proporcionar una atención centrada en el paciente, coherente con las metas y expectativas de este. El objetivo de la PSH es desarrollar vías clínicas basadas en pruebas, diseñadas para mejorar los resultados y reducir los costes generales de la atención en todo el proceso, incluidos los costes asociados con la atención domiciliaria y los centros de enfermería especializa­ da.76 Aunque los objetivos para la implementación del cuidado domiciliario perioperatorio están claros, no existe un modelo único ni una lista de directrices específicas que se puedan seguir al implementar una PSH. En algunos modelos de PSH, el anes­ tesiólogo asume la responsabilidad principal, mientras que en otros casos el cirujano es el principal profesional. Para algunos modelos de PSH, los acuerdos de gestión conjunta con otros profesionales han facilitado la coordinación de la atención y han dado lugar a menos cancelaciones quirúrgicas, menos complicaciones, menor duración de la estancia y menos read­ misiones. En muchas experiencias de PSH, incluso cuando el anestesiólogo asume un papel importante en el cuidado gene­ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3 • Medicina perioperatoria ral de la planificación y ejecución, se obtiene información de otros profesionales (incluidos los internistas o subespecialistas médicos) en función de las necesidades clínicas del paciente. Las relaciones de colaboración que se desarrollan en el marco de la PSH se extienden a la atención de otros pacientes y brindan la oportunidad de que otros comprendan mejor las aptitudes, funciones y responsabilidades de los anestesiólogos. Estas rela­ ciones también son de importancia crítica para representar el valor que los anestesiólogos tienen en los modelos de pago agrupados. Aunque los objetivos de los protocolos de PSH y ERAS tienen algunas similitudes, los componentes y objetivos generales de los protocolos PSH son algo más amplios que los resultados previstos para los protocolos de ERAS. Tal como propone la ASA, la PSH tiene los siguientes objetivos principales: ■ ■ ■ ■ ■ © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ■ Identificar al paciente y los planes propuestos. Facilitar la comunicación entre los cirujanos, los anestesiólo­ gos y otros según sea necesario para coordinar la atención. Proporcionar una evaluación preoperatoria completa y desarrollar un plan de atención, incluyendo estrategias de abordaje de las enfermedades asociadas. Desarrollar y aplicar protocolos basados en pruebas para la atención clínica durante todo el período perioperatorio. Gestionar la atención clínica en todo el proceso. Medir e informar públicamente de los resultados y el manejo. Los componentes fundamentales de la PSH son claramen­ te objetivos deseables y se basan en muchos de los conceptos básicos de la medicina perioperatoria. La PSH es generalmente más completa, requiere un liderazgo reflexivo y un compromiso institucional más allá de lo que a menudo se requiere para un protocolo ERAS diseñado para actualizar la atención para un procedimiento quirúrgico específico.76,77 Se han aplicado con éxito varios ejemplos del modelo de salud pública para poblaciones de pacientes seleccionados, con resultados impresionantes.78,79 Algunas son estrategias relati­ vamente sencillas basadas en pruebas para optimizar la aten­ ción perioperatoria, mientras que otras son más completas. El proceso de desarrollo de una PSH puede ser engorroso y requie­ re una gran coordinación entre los entornos hospitalarios y ambulatorios y, en algunos casos, la participación de diferentes sistemas sanitarios. El modelo requiere la designación de un médico líder que sea responsable de supervisar la continuidad de la atención perioperatoria. Para poner en práctica una PSH satisfactoria se requiere que el médico promotor tenga cierta capacitación y experiencia en estrategias de mejora de los procesos.80 El modelo también requiere el apoyo de otros pro­ fesionales, en particular cirujanos y administradores de hos­ pitales.81 Aunque las PSH se han aplicado en diversos entornos sanitarios, los modelos más completos pueden aplicarse con éxito en sistemas de atención de la salud «cerrados», como la Veterans Administration, Kaiser y otros modelos de prestación de servicios totalmente integrados.79,82-84 La ejecución es un reto todavía mayor cuando la PSH involucra a profesionales e instalaciones de diversos ámbitos, como puede ser el caso de los pacientes que necesiten rehabilitación, cuidados de enfermería especiales o atención domiciliaria. A pesar de estas limitaciones, la aplicación de la PSH ha tenido éxito, ya que ha mejorado la atención clínica, ha reducido los costes, ha acortado la duración de las estancias, ha disminuido el número de reingresos hospitalarios y ha logrado la satisfacción tanto de los profesionales como de los pacientes. Los componen­ tes fundamentales de la PSH son objetivos claramente desea­ bles y se basan en muchos de los conceptos básicos descritos para la medicina perioperatoria. El modelo es prometedor para abordar los desafíos asociados con la atención a los pacientes con 65 problemas médicos complicados que están programados para someterse a un procedimiento quirúrgico complejo. Todavía está por determinar con qué eficacia se puede ampliar este modelo para atender a esta población de pacientes más amplia y hacer participar a más proveedores y sistemas de salud.77,85 Conclusión La atención perioperatoria sigue evolucionando, en gran parte debido a los avances en el tratamiento quirúrgico y anestésico de los pacientes que se someten a procedimientos complejos en el quirófano y en entornos no quirúrgicos. En la actualidad, los procedimientos quirúrgicos se realizan comúnmente en pacientes con afecciones médicas subyacentes que afectan al tratamiento anestésico y quirúrgico. Al mismo tiempo, y en parte como resultado del cambio de la población de pacientes, el coste de la atención sigue aumentando. Los pagadores están preocupados por el aumento de los costes de la atención y, en algunos casos, señalan la falta de pruebas que apoyen algunas prácticas clínicas costosas. Medicare y algunos financiadores privados están haciendo la transición a los MIPS con incentivos asociados para proporcionar una atención basada en el valor y las penalizaciones por mala ejecución.86 Al mismo tiempo, se está pidiendo a los profesionales que asuman mayores riesgos al proporcionar un pago combinado para diagnósticos determi­ nados. Para hacer frente a estos cambios drásticos en el pago y a las preocupaciones sobre los costes generales de la aten­ ción quirúrgica, se han desarrollado nuevos modelos de atención perioperatoria y la aplicación de guías clínicas basadas en la evidencia. Estos nuevos modelos de atención requieren una mejor cooperación y coordinación entre todos los profesiona­ les. Los conceptos en que se basa la medicina perioperatoria proporcionan el marco en el que se puede rediseñar la aten­ ción para hacer frente a esos desafíos. Aunque no hay una estrategia única que sea apropiada para todos los entornos clínicos y las necesidades de los pacientes, el único compo­ nente crítico de la medicina perioperatoria es la necesidad de aplicar un modelo de atención que garantice la coordinación, la colaboración y la mejora de las transiciones a lo largo del proceso continuo que va desde la evaluación y el tratamiento preoperatorios hasta la rehabilitación postoperatoria. Estos elementos brindan a los anestesiólogos y los departamentos de anestesia la oportunidad de ampliar su ámbito de práctica, aprovechando los éxitos logrados en la mejora de la calidad y la seguridad intraoperatorias. Pueden ser apropiados varios enfoques alternativos para optimizar la atención perioperatoria y, con toda probabilidad, se requerirán múltiples estrategias para abordar la idiosincrasia de cada población de pacientes, la intervención quirúrgica y la capacidad institucional. La PSH es un ejemplo de un nuevo modelo creativo que podría tener un beneficio significativo para determinadas poblaciones de pacientes; alinear los objetivos del paciente, del profesional, del hospital y del financiador; y mejorar significativamente la atención perioperatoria aprovechando la experiencia y los éxitos de otros enfoques, incluidos la ERAS, el modelo de inter­ nista quirúrgico y la PSH. Para asumir con éxito un papel más amplio, los anestesiólogos tendrán que aprovechar su experien­ cia clínica y adquirir y analizar datos sobre los resultados y los costes para documentar que los nuevos modelos de atención perioperatoria están satisfaciendo las necesidades de todos los profesionales, los sistemas sanitarios, los financiadores y, lo que es más importante, de los pacientes. Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 66 SECCIÓN I • Introducción Bibliografía 1. Committee on Quality of Care in America. Institute of Medicine: To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000. 2. Papanicolas I, et al. JAMA. 2018;319(10):1024–1039. 3. Patel AS, et al. Appl Health Econ Health Policy. 2013;11:577. 4. McCrum ML, et al. Med Care. 2014;52(3):235–242. 5. Song PH, et al. J Healthc Manag. 2017;62(3):186–194. 6. Bader AM, et al. Cleve Clin J Med. 2009;76(suppl 4):S104. 7. Correll DJ, et al. Anesthesiology. 2006;105:1254. 8. Rock P. Anesthesiology Clin NA. 2000;18:495–513. 9. Taner CB, et al. Liver Transpl. 2012;18:361–369. 10. Garimella V, Cellini C. Clin Colon Rectal Surg. 2013;26:191–196. 11. Ilfeld BM, et al. Pain. 2010;150:477–485. 12. Rivard C, et al. Gynecol Oncol. 2014. 13. Hashemian SM, et al. N Engl J Med. 2014;370:979–980. 14. Shiramizo SC, et al. PLoS One. 2011;6. e26790. 15. Ferrer R, Artigas A. Minerva Anestesiol. 2011;77:360–365. 16. Deepa C, Muralidhar K. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28:386– 396. 17. Bozic KJ. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:188–193. 18. Mattie AS, Webster BL. Health Care Manag. 2008;27:338–349. 19. Teufack SG, et al. J Neurosurg. 2010;112:249–256. 20. Vats S, et al. Med Care. 2013;51:964–969. 21. Medicare QPP Resource Library. https://qpp.cms.gov/about/resourcelibrary. Accessed December 31, 2018 22. Vetter TR, et al. Anesth Analg. 2017;124:1450–1458. 23. Ferschl MB, et al. Anesthesiology. 2005;103:855. 24. Carli F, Scheede-Bergdahl C. Anesthesiol Clin. 2015;33(1):17–33. 25. Vlisides PE, et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2018. 26. West MA, et al. Curr Anesthesiol Rep. 2017;7(4):340–349. 27. Cullati S, et al. BMJ Qual Saf. 2013;22:639–646. 28. Millat B. J Visc Surg. 2012;149:369. 29. Rateau F, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:479. 30. Khoshbin A, et al. Can J Surg. 2009;52:309. 31. Ahmed M, et al. Ann Surg. 2013;258:958. 32. Ahmed K, et al. Urol Int. 2013;90:417. 33. Gilmour D. J Perioper Pract. 2009;19:196. 34. Bloodworth K. J Perioper Pract. 2011;21:97. 35. Skoretz SA, et al. Chest. 2010;137:665. 36. Magill SS, et al. N Engl J Med. 2014;370:1196. 37. Adanir T, et al. Int J Surg. 2010;8:221–224. 38. Canet E, Bellomo R. Curr Opin Crit Care. 2018;24(6):568–574. 39. Endara ML, et al. Plast Reconstr Surg. 2013;132:996. 40. Monk TG, Price CC. Curr Opin Crit Care. 2011;17:376. 41. Millar K, et al. Paediatr Anaesth. 2014;24:201. 42. Rieth EF, et al. Curr Anesthesiol Rep. 2018;8(4):368–374. 43. Soffin EM, et al. Anesth Analg. 2018. 44. Adogwa O, et al. J Neurosurg Spine. 2017;27(6):670–675. 45. Wang MC, et al. J Ambul Care Manage. 2015;38(1):69–76. 46. https://www.abeo.com/anesthesia-mergers-understand-and-thrive/. Accessed December 31, 2018 47. Martin J, Cheng D. Can J Anaesth. 2013;60:918. 48. Robeznieks A. Mod Healthc. 2013;43(6):18–19. 49. Graham J, et al. Patient Saf Surg. 2014; 8(7). 50. Schwenk TL. JAMA. 2014;311:802. 51. Kociol RD, et al. JACC Heart Fail. 2013;1:445. 52. Kuo YFL, Goodwin JS. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1649. 53. Auerbach AD, et al. Arch Intern Med. 2004;170:2010. 54. Rohatgi N, et al. Ann Surg. 2016;264(2):275–282. 55. Ljungqvist O. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014. 56. Oda Y, Kakinohana M. J Anesth. 2014;28:141. 57. Ljungqvist O, et al. JAMA Surg. 2017;152:292–298. 58. Abola RE, et al. Anesth Analg. 2018;126(6):1874–1882. 59. Merchea A, Larson DW. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1287–1292. 60. Lemini R, et al. Int J Colorectal Dis. 2018;33(11):1543–1550. 61. Rojas KE, et al. Breast Cancer Res Treat. 2018;171(3):621–626. 62. Khalil A, et al. Clin Transplant. 2018; 32(8). e13342. 63. Wang Y, et al. J Neurosurg. 2018:1–12. 64. Fierens J, et al. Acta Chir Belg. 2012;112:355. 65. Lee L, et al. Ann Surg. 2014;259:670. 66. Brandal D, et al. Anesth Analg. 2017;125(5):1784–1792. 67. Persice M, et al. J Perianesthe Nurs. 2018. 68. Marcotte JH, et al. Int J Colorectal Dis. 2018;33(9):1259–1267. 69. Fleisher LA, Ko CY. Anesth Analg. 2018;126(6):1801–1802. 70. Longnecker DE. Anesthesiology. 1997;86:736. 71. Miller RD. Anesthesiology. 2009;110:714. 72. Kain ZN, et al. Anesth Analg. 2015;120(5):1155–1157. 73. Perioperative surgical home. http://www.periopsurghome.info/index. php. Accessed March 28, 2014. 74. Paloski D: Forum Focus—Perioperative Surgical Home Model AHA Physician Forum 7/3/13. http://www.ahaphysicianforum.org/news/ enews/2013/070313.html. Retrieved March 30, 2014. 75. Vetter TR. Anesthesiol Clin. 2018;36(4):677–687. 76. Vetter TR, et al. Anesth Analg. 2014;118(5):1131–1136. 77. Vetter TR, et al. Anesth Analg. 2015;120(5):968–973. 78. Qiu C, et al. Anesth Analg. 2016;123:597–606. 79. Walters TL, et al. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;20:133–140. 80. Mariano ER, et al. Anesth Analg. 2017;125(5):1443–1445. 81. Butterworth JF, Green JA. Anesth Analg. 2014;118:896–897. 82. Alvis BD, et al. Anesth Analg. 2017;125(5):1526–1531. 83. Mariano ER, et al. Anesth Analg. 2015;120:1163–1166. 84. Mahajan A, et al. Anesth Analg. 2017;125(1):333–341. 85. Vetter TR, et al. BMC Anesthesiol. 2013;13:6. 86. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). HHS. Medicare Pro­ gram; Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) and Alternative Payment Model (APM) incentive under the physician fee schedule, and criteria for physician-focused payment models. Final rule with comment period. Fed Regist. 2016;81(214):77008–77831. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 66.e1 SECCIÓN I • Introducción Bibliografía 1. Committee on Quality of Care in America. Institute of Medicine: To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000. 2. Papanicolas I, Woskie LR, Jha AK. Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA. 2018;319(10):10241039. 3. Patel AS, Bergman A, Moore BW, Haglund U. The economic burden of complications occurring in major surgical procedures: a systematic review. Appl Health Econ Health Policy. 2013;11:577-592. 4. McCrum ML, Lipsitz SR, Berry WR, Jha AK, Gawande AA. Beyond volume: does hospital complexity matter?: an analysis of inpatient surgical mortality in the United States. Med Care. 2014;52(3):235-242. 5. Song PH, Reiter KL, Yi Xu W. High-tech versus high-touch: components of hospital costs vary widely. J Healthc Manag. 2017;62(3):186-194. 6. Bader AM, Sweitzer B, Kumar A. Nuts and bolts of preoperative cli­ nics: the view from three institutions. Cleve Clin J Med. 2009;76(suppl 4):S104-111. 7. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, Hsu C, Tsen LC, Hepner DL. Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-1259. 8. Rock P. The future of anesthesiology is perioperative medicine. Anesthesiology Clin NA. 2000;18:495-513. 9. Taner CB, Willingham DL, Bulatao IG, et al. Is a mandatory intensive care unit stay needed after liver transplantation? Feasibility of fasttracking to the surgical ward after liver transplantation. Liver Transpl. 2012;18:361-369. 10. Garimella V, Cellini C. Postoperative pain control. Clin Colon Rectal Surg. 2013;26:191-196. 11. Ilfeld BM, Mariano ER, Girard PJ, et al. A multicenter, randomized, triple-masked, placebo-controlled trial of the effect of ambulatory continuous femoral nerve blocks on discharge-readiness following total knee arthroplasty in patients on general orthopaedic wards. Pain. 2010;150:477-485. 12. Rivard C, Dickson EL, Vogel RI, Argenta PA, Teoh D. The effect of anes­ thesia choice on post-operative outcomes in women undergoing explo­ ratory laparotomy for a suspected gynecologic malignancy. Gynecol Oncol. 2014. 13. Hashemian SM, Mohajerani SA, Jamaati HR. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2014;370:979-980. 14. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, Paes ÂT, Edmond MB, Pavão dos Santos OF. Decreasing mortality in severe sepsis and septic shock patients by implementing a sepsis bundle in a hospital setting. PLoS One. 2011; 6.e26790. [Epub 2011 Nov 3]. 15. Ferrer R, Artigas A. Effectiveness of treatments for severe sepsis: data from the bundle implementation programs. Minerva Anestesiol. 2011;77:360-365. 16. Deepa C, Muralidhar K. Renal replacement therapy in ICU. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28:386-396. 17. Bozic KJ, Ward L, Vail TP, Maze M. Bundled payments in total joint arthroplasty: targeting opportunities for quality improvement and cost reduction. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:188-193. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed?term=Teufack%20SG%5BAuthor%5D&caut­ hor=true&cauthor_uid=19681681. 18. Mattie AS, Webster BL. Centers for Medicare and Medicaid Services’ “never events”: an analysis and recommendations to hospitals. Health Care Manag. 2008;27:338-349. 19. Teufack SG, Campbell P, Jabbour P, Maltenfort M, Evans J, Ratliff JK. Potential financial impact of restriction in “never event” and peri­ procedural hospital-acquired condition reimbursement at a tertiary neurosurgical center: a single-institution prospective study. J Neurosurg. 2010;112:249-256. 20. Vats S, Ash AS, Ellis RP. Bending the cost curve? Results from a com­ prehensive primary care payment pilot. Med Care. 2013;51:964-969. 21. Medicare QPP Resource Library. https://qpp.cms.gov/about/resourcelibrary. 22. Vetter TR, Barman J, Hunter Jr JM, Jones KA, Pittet JF. The effect of implementation of preoperative and postoperative care elements of a perioperative surgical home model on outcomes in patients undergoing hip arthroplasty or knee arthroplasty. Anesth Analg. 2017;124:14501458. 23. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B, Huo D, Glick DB. Peroperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiology. 2005;103:855-859. 24. Carli F, Scheede-Bergdahl C. Prehabilitation to enhance perioperative care. Anesthesiol Clin. 2015;33(1):17-33. 25. Vlisides PE, Das AR, Thompson AM, et al. Home-based cognitive pre­ habilitation in older surgical patients: a feasibility study. J Neurosurg Anesthesiol. 2018. Dec 14 Epub. 26. West MA, Wischmeyer PE, Grocutt MPW. Prehabilitation and nutritio­ nal support to improve perioperative outcomes. Curr Anesthesiol Rep. 2017;7(4):340-349. 27. Cullati S, Le Du S, Raë AC, et al. Is the Surgical Safety Checklist succes­ sfully conducted? An observational study of social interactions in the operating rooms of a tertiary hospital. BMJ Qual Saf. 2013;22:639-646 [Epub 2013 Mar 8]. 28. Millat B. The check list: a useful tool for the entire operation room team. J Visc Surg. 2012;149:369-370 [Epub 2012 Nov 23]. 29. Rateau F, Levraut L, Colombel AL, et al. Check-list “Patient Safety” in the operating room: one year experience of 40,000 surgical procedures at the university hospital of Nice. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:479483 [Epub 2011 May 23]. 30. Khoshbin A, Lingard L, Wright JG. Evaluation of preoperative and perioperative operating room briefings at the Hospital for Sick Children. Can J Surg. 2009;52:309-315. 31. Ahmed M, Arora S, Russ S, Darzi A, Vincent C, Sevdalis N. Operation debrief: a SHARP improvement in performance feedback in the opera­ ting room. Ann Surg. 2013;258:958-963. 32. Ahmed K, Khan N, Anderson D, et al. Introducing the productive operating theatre programme in urology theatre suites. Urol Int. 2013;90:417-421 [Epub 2013 Mar 28]. 33. Gilmour D. The productive operating theatre programme. J Perioper Pract. 2009;19(7):196. 34. Bloodworth K. The productive ward and the productive operating theatre. J Perioper Pract. 2011;21:97-103. 35. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665673. 36. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-preva­ lence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370:1196-1208. 37. Adanir T, et al. The relationship between vasopressor dose and anas­ tomotic leak in colon surgery. Int J Surg. 2010;8:221-224. 38. Canet E, Bellomo R. Perioperative renal protection. Curr Opin Crit Care. 2018;24(6):568-574. 39. Endara M, Masden D, Goldstein J, Gondek S, Steinberg J, Attinger C. The role of chronic and perioperative glucose management in high-risk surgical closures: a case for tighter glycemic control. Plast Reconstr Surg. 2013;132:996-1004. 40. Monk TG, Price CC. Postoperative cognitive disorders. Curr Opin Crit Care. 2011;17:376-381. 41. Millar K, Bowman AW, Burns D, et al. Children’s cognitive recovery after day-case general anesthesia: a randomized trial of propofol or isoflurane for dental procedures. Paediatr Anaesth. 2014;24:201-207 [Epub 2013 Dec 11]. 42. Rieth EF, Fischer GW, Afonso AM. Organization of multidisciplinary cancer care for the surgical patient: role of anesthesiologists. Curr Anesthesiol Rep. 2018;8(4):368-374. 43. Soffin EM, Gibbons MM, Ko CY, et al. Evidence review conducted for the Agency for Healthcare Research and Quality Safety Program for improving surgical care and recovery: focus on anesthesiology for total knee replacement. Anesth Analg. 2018. 44. Adogwa O, Elsamadicy AA, Vuong VD, et al. Geriatric comanagement reduces perioperative complications and shortens duration of hos­ pital stay after lumber spine surgery: a prospective single-institution experience. J Neurosurg Spine. 2017;27(6):670-675. 45. Wang MC, Mosen D, Shuster E, Bellows J. Association of patient-repor­ ted care coordination with patient satisfaction. J Ambul Care Manage. 2015;38(1):69-76. 46. https://www.abeo.com/anesthesia-mergers-understand-and-thrive/. Accessed December 31, 2018. 47. Martin J, Cheng D. Role of the anesthesiologist in the wider governance of healthcare and health economics. Can J Anaesth. 2013;60:918-928 [Epub 2013 Jul 3]. 48. Robeznieks A, Finding their way home. Despite mixed evidence, pro­ viders and payers are adopting patient-centered medical homes to improve health and cut costs. Mod Healthc. 2013;43(6–7):18-19. 49. Graham J, Bowen TR, Strohecker KA, Irgit K, Smith WR. Reducing mortality in hip fracture patients using a perioperative approach and “Patient- Centered Medical Home” model: a prospective cohort study. Patient Saf Surg. 2014;8:7. 50. Schwenk TL. The patient-centered medical home: one size does not fit all. JAMA. 2014;311:802-803. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3 • Medicina perioperatoria 69. Fleisher LA, Ko CY. . Enhanced recovery after surgery: is it time to drive patient-reported outcomes through robust measurement? Anesth Analg. 2018;126(6):1801-1802. 70. Longnecker DE. Navigation in uncharted waters. Is anesthesiology on course for the 21st century? Anesthesiology. 1997;86:736-742. 71. Miller RD. The pursuit of excellence: the 47th annual Rovenstine Lec­ ture. Anesthesiology. 2009;110:714-720. 72. Kain ZN, Hwang J, Warner MA. Disruptive innovation and the specialty of anesthesiology: the case for the perioperative surgical home. Anesth Analg. 2015;120(5):1155-1157. 73. Perioperative surgical home. http://www.periopsurghome.info/index. php; asahq.org. Accessed March 28, 2014. 74. Paloski D, Forum Focus – Perioperative Surgical Home Model AHA Physician Forum 7/3/13. http://www.ahaphysicianforum.org/news/ enews/2013/070313.html. Retrieved March 30, 2014. 75. Vetter TR. Perioperative surgical home models. Anesthesiol Clin. 2018;36(4):677-687. 76. Vetter TR, Boudreaux AM, Jones KA, Hunter Jr JM, Pittet JF. The perioperative surgical home: how anesthesiology can collaboratively achieve and leverage the triple aim in health care. Anesth Analg. 2014;118(5):1131-1136. 77. Vetter TR, Pittet JF. The perioperative surgical home: a panacea or pandora’s box for the specialty of anesthesiology? Anesth Analg. 2015;120(5):968-973. 78. Qiu C, Cannesson M, Morkos A, et al. Practice and outcomes of the perioperative surgical home in a California integrated delivery system. Anesth Analg. 2016;123:597-606. 79. Walters TL, Howard SK, Kou A, et al. Design and implementation of a perioperative surgical home at a Veterans Affairs Hospital. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;20:133-140. 80. Mariano ER, Vetter TR, Kain ZN. The perioperative surgical home is not just a name. Anesth Analg. 2017;125(5):1443-1445. 81. Butterworth JF, Green JA. The anesthesiologist-directed perioperative surgical home: a great idea that will succeed only if it is embraced by hospital administrators and surgeons. Anesth Analg. 2014;118:896897. 82. Alvis BD, King AB, Pandharipande PP, et al. Creation and execution of a novel anesthesia perioperative care service at a veterans affairs hos­ pital. Anesth Analg. 2017;125(5):1526-1531. 83. Mariano ER, Walters TL, Kim TE, Kain ZN. Why the perioperative sur­ gical home makes sense for veterans affairs health care. Anesth Analg. 2015;120:1163-1166. 84. Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Cannesson M. A hospital is not just a factory, but a complex adaptive system-implications for perioperative care. Anesth Analg. 2017;125(1):333-341. 85. Vetter TR, Goeddel LA, Boudreaux AM, Hunt TR, Jones KA, Pittet JF. . The perioperative surgical home: how can it make the case so everyone wins? BMC Anesthesiol. 2013;13:6. 86. Centers for Medicare, Medicaid Services (CMS). HHS. Medicare Pro­ gram; Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) and Alternative Payment Model (APM) incentive under the physician fee schedule, and criteria for physician-focused payment models. Final rule with comment period. Fed Regist. 2016;81(214):77008-77831. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 51. Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Associations between use of the hospitalist model and quality of care and outcomes of older patients hospitalized for heart failure. JACC Heart Fail. 2013;1:445-453 [Epub 2013 Sep 11]. 52. Kuo YF, Goodwin JS. Effect of hospitalists on length of stay in the medi­ care population: variation according to hospital and patient characteris­ tics. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1649-1657. 53. Auerbach AD, Wachter RM, Cheng HQ, et al. Comanagement of surgi­ cal patients between neurosurgeons and hospitalists. Arch Intern Med. 2010;170:2004-2010. 54. Rohatgi N, Loftus P, Grujic O, Cullen M, Hopkins J, Ahuja N. Surgical comanagement by hospitalists improves patient outcomes: a propensity score analysis. Ann Surg. 2016;264(2):275-282. 55. Ljungqvist O. ERAS-enhanced recovery after surgery: moving evidencebased perioperative care to practice. J Parenter Enteral Nutr. 2014. 56. Oda Y, Kakinohana M. Introduction of ERAS(®) program into clinical practice: from preoperative management to postoperative evaluation : opening remarks. J Anesth. 2014;28:141-142 [Epub 2013 Dec 4]. 57. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017;152:292-298. 58. Abola RE, Bennett-Guerrero E, Kent ML, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on patient-reported outcomes in enhanced recovery path­ way. Anesth Analg. 2018;126(6):1874-1882. 59. Merchea A, Larson DW. Enhanced recovery after surgery and future directions. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1287-1292. 60. Lemini R, Spaulding AC, Naessens JM, et al. . Int J Colorectal Dis. 2018;33(11):1543-1550. 61. Rojas KE, Manasseh DM, Flom PL, et al. A pilot study of a breast surgery enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol to eliminate narcotic prescription at discharge. Breast Cancer Res Treat. 2018;171(3):621-626. 62. Khalil A, Ganesh S, Hughes C, et al. Evaluation of the enhanced reco­ very after surgery protocol in living liver donors. Clin Transplant. 2018 Aug;32(8.):e13342 [Epub 2018 Jul 24]. 63. Wang Y, Liu B, Zhao T, et al. Safety and efficacy of a novel neurosurgical enhanced recovery after surgery protocol for elective craniotomy: a prospective randomized controlled trial. J Neurosurg. 2018 Jun;22:1-12 [Epub ahead of print]. 64. Fierens J, Wolthuis AM, Penninckx F, D’Hoore A. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol: prospective study of outcome in colorec­ tal surgery. Acta Chir Belg. 2012;112:355-358. 65. Lee L, Li C, Landry T, et al. A systematic review of economic evaluations of enhanced recovery pathways for colorectal surgery. Ann Surg. 2013. 66. Brandal D, Keller MS, Lee C, et al. Impact of enhanced recovery after surgery and opioid-free anesthesia on opioid prescriptions at dis­ charge from the hospital: a historical-prospective study. Anesth Analg. 2017;125(5):1784-1792. 67. Persice M, Miller D, Way C, et al. Implementation of enhanced recovery after surgery in a community hospital: an evidence-based approach. J Perianesthe Nurs. 2018. 68. Marcotte JH, Patel K, Desia R, et al. Acute renal injury following imple­ mentation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2018;33(9):1259-1267. 66.e2 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 Informática en medicina perioperatoria DOUGLAS A. COLQUHOUN, NIRAV J. SHAH y SACHIN K. KHETERPAL PUNTOS CLAVE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Los ordenadores individuales están conectados por redes para compartir información entre numerosos usuarios. La seguridad de la información persigue garantizar que la información correcta está disponible únicamente para los usuarios adecuados en el momento oportuno. El almacenamiento e intercambio de la información sanitaria está regulado para proteger la privacidad de los pacientes. La información relativa a la provisión de cuidados anestésicos está muy estructurada y organizada en comparación con la mayoría de las especialidades sanitarias. Los sistemas de documentación de los cuidados anestésicos han evolucionado en complejidad y actualmente han sido adoptados de forma extensa en los cuidados perioperatorios de los pacientes en EE. UU. Los beneficios de la documentación electrónica de cuidados anestésicos surgen normalmente de la integración con los sistemas de monitorización, planificación, facturación y de empresa con la historia clínica electrónica (HCE). Las herramientas de soporte a las decisiones activas y pasivas pueden proponer cursos típicos de acción o llamar la atención sobre pautas que no son evidentes para los profesionales clínicos. El uso secundario de los datos de la HCE es valioso para entender el impacto de las decisiones clínicas en los resultados del paciente y la medida de la calidad de los cuidados. Los dispositivos electrónicos pueden constituir elementos de distracción en el entorno del quirófano. Introducción Los ordenadores se han hecho omnipresentes en la vida moderna. Su empleo ha penetrado en todos los campos de la medicina, y también en la práctica de los cuidados perioperatorios. A partir de los ordenadores se ha desarrollado la disciplina académica de la informática, entendida como el estudio de la creación, el almacenamiento, el tratamiento, la manipulación y la presentación de la información. En el ámbito de la atención sanitaria, esta disciplina recibe el nombre de informática médica, biomédica o clínica. Sistemas informáticos En su fundamento más básico, los sistemas informáticos son circuitos electrónicos complejos que realizan operaciones matemáticas (suma, resta, multiplicación, división y comparación) sobre la información de que disponen. Incluso los más complicados de estos sistemas se limitan a realizar estas operaciones muchos millones de veces por segundo, con lo que generan colectivamente la actividad especificada por el usuario. Toda operación ejecutada con el ordenador comienza con la recuperación de información en la memoria, prosigue con una operación matemática en el procesador y continúa con el almacenamiento del resultado de dicha operación de nuevo en memoria. Este ciclo de recuperación, tratamiento y almacenamiento en memoria se repite millones de veces por segundo. Las aplicaciones de software ejecutan las instrucciones que utiliza un ordenador para procesar la información. El sistema operativo es el software fundamental que controla la comunicación entre los componentes del ordenador. Este sistema operativo gestiona el orden en el que un procesador completa las tareas, asigna la memoria entre las diferentes aplicaciones, proporciona una estructura para organizar los archivos en el almacenamiento a largo plazo, controla el acceso a los archivos, determina qué aplicaciones pueden ejecutarse, y gestiona la interacción entre el usuario y el ordenador. Los modernos sistemas operativos proporcionan interfaces gráficas que actúan como paradigmas para describir la organización de la información y los métodos de acción informática especificados por el usuario. Una aplicación de software es un conjunto de instrucciones para un ordenador diseñado de manera que lleve a cabo un conjunto específico de tareas. Un ejemplo de aplicación es el software de historia clínica electrónica (HCE). A través del sistema operativo, el software puede interaccionar con dispositivos externos de hardware, con datos conservados en memorias a largo plazo y con el usuario por medio de dispositivos de entrada y presentación visual. Debido a la proliferación de dispositivos móviles, los sistemas informáticos tradicionales de ordenadores portátiles y de sobremesa han sido sustituidos en numerosos entornos por tabletas o teléfonos inteligentes. Estos dispositivos son similares estructuralmente a los equipos clásicos de computación; sin embargo, sus sistemas operativos y sus aplicaciones de software presentan interfaces de usuario que han sido rediseñadas de manera que permitan el empleo de pantallas táctiles o elementos de operación por control de voz. Estos dispositivos ofrecen un equilibrio entre potencia de cálculo, transportabilidad (relacionada con el peso y el tamaño) y tiempo de funcionamiento autónomo (poder de las baterías). Redes informáticas Las redes son medios para el intercambio de información entre ordenadores que hacen posible compartir recursos. Pueden establecerse a través de conexiones inalámbricas (p. ej., espectro de © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 67 68 SECCIÓN I • Introducción Figura 4.1 Relación entre una intranet local (en un centro) e Internet extenso. Los centros pueden recurrir a un proveedor externo que le procure ciertos servicios alojados en servidores externos, en un modelo conocido como computación o servicios «en la nube». En tal caso, tiene una importancia fundamental prevenir el acceso no autorizado a la intranet por parte de terceros mientras se permite que los usuarios accedan a Internet y otros recursos remotos. Los «cortafuegos» ayudan a separar la red institucional de Internet y a controlar el acceso. radio de microondas) o por cable (fig. 4.1). Un hardware dedicado (equipo) controla el envío y la recepción de informaciones a través de estos enlaces, con dispositivos especializados necesarios para garantizar que la información es remitida correctamente a los ordenadores de la red que se pretende. Además, se utiliza un software para garantizar que la comunicación se lleva a cabo de acuerdo con normas predefinidas. Para que sea accesible en la red, a cada ordenador debe asignársele una dirección única, de manera que la información pueda identificarse como destinada a este. El proceso de adjudicación y mantenimiento de direcciones de la red se realiza dentro del sistema operativo local y en el hardware de red. De este modo se permite que las aplicaciones de software especifiquen la información que se enviará y que el sistema operativo y el hardware de red gestionen el modo de intercambio entre ordenadores. Las redes por cable necesitan que el sistema informático y el hardware receptor estén conectados físicamente por un cable eléctrico u óptico. Este diseño limita la flexibilidad en los puntos de conexión, que deben estar ubicados en zonas planificadas previamente, y obliga a realizar ajustes cada vez que se requiera reencaminar los cables. Como contrapartida positiva, la información que viaja por redes por cables no puede ser interceptada, ni es posible acceder a ella, sin un acceso físico a dichos cables o a los puntos de conexión. Los sistemas de redes inalámbricas ofrecen ventajas en términos de comodidad y de capacidad de moverse en un entorno de trabajo sin necesidad de una conexión física entre los sistemas informáticos. Sin embargo, esta ventaja suele verse contrarrestada por una menor velocidad de intercambio de la información. En los enlaces inalámbricos, este intercambio es un orden de magnitud más lento que las conexiones por cable más veloces. Como los sistemas inalámbricos necesitan enlaces de radio potentes entre el ordenador y el equipo de red, pueden adolecer de problemas de recepción de baja calidad (posiblemente por la presencia de barreras físicas) e interferencias, que se manifiestan en forma de inaccesibilidad o deterioro en el rendimiento de la red. Es difícil controlar con precisión el alcance de una red inalámbrica (p. ej., activa solo dentro de un edificio y no fuera de él), por lo cual se necesitan procesos que limiten el acceso a dicha red solo a los usuarios autorizados y encripten los datos transmitidos a través de los enlaces inalámbricos. En la práctica, las instalaciones sanitarias utilizan una combinación de redes por cable e inalámbricas para garantizar que las ventajas de cada sistema están disponibles para el apoyo de los usuarios. En la mayoría de los escenarios, la red se organiza como un modelo de tipo «cliente-servidor». El ordenador que aloja los recursos compartidos se refiere como «servidor», mientras que el que accede a los recursos es el «cliente». El servidor es responsable de garantizar que el cliente es un usuario autorizado del recurso compartido (control de acceso) y de asegurar que el recurso sigue disponible para múltiples usuarios, evitando que un cliente pueda monopolizar dicho recurso. El concepto de cliente-servidor contrasta con la arquitectura peer-to-peer (entre homólogos), en la cual los recursos se distribuyen entre los sistemas, de manera que cada ordenador de la red contribuye con sus propios recursos (p. ej., archivos o hardware especializado). En esta concepción, todos los ordenadores son a la vez clientes y servidores. Tal diseño impone límites a la capacidad de controlar el acceso de una manera planificada y coordinada. El uso de una infraestructura de tipo cliente-servidor hace posible que una cantidad importante de las tareas de cómputo sea asumida por el servidor central. Cuando el ordenador cliente tiene recursos de cálculo muy limitados, se dice que es un «cliente ligero». Las tareas intensivas en términos de cálculo pueden ser realizadas por el servidor, y el cliente recibe los resultados de la computación. Fundamentalmente, el cliente ligero trabaja e interacciona con una aplicación de software que se ejecuta en el servidor. De este modo, actúa como poco más que un medio para enviar la petición del usuario al servidor y mostrar una presentación dinámica de los resultados de la aplicación. Para Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria que esta configuración funcione, ha de existir un conjunto limitado y predecible de aplicaciones de software a las que accede el cliente en el servidor, así como una conexión en red fiable. Sin la conexión en red, el cliente ligero no tiene funcionalidad. Este modelo resulta más fácil de mantener, ya que los cambios necesarios se llevan a cabo de forma centralizada y una sola vez, después de lo cual están disponibles para todos los clientes que se conecten. Un modelo alternativo es el de «cliente pesado», en el que el ordenador cliente tiene capacidad para actividades de cómputo importantes, se mantiene plenamente funcional cuando no está conectado a la red, accede solo a la información necesaria en dicha red y la procesa de forma independiente. Como contrapartida, estos ordenadores clientes requieren un mantenimiento individual. Una solución híbrida se basa en el concepto de «aplicación virtual», según el cual una aplicación de software está alojada en un ordenador central cuyos recursos de cómputo utiliza, a la vez que los sistemas de los clientes acceden a esta aplicación con independencia de sus configuraciones. Esta alternativa combina las ventajas de un cliente ligero (control de disponibilidad la aplicación, facilidad de mantenimiento y garantía de compatibilidad, al no necesitar ningún grado de recursos de cálculo aparte de la conexión al servidor) y la disponibilidad para los usuarios de un ordenador u otro dispositivo plenamente funcional para el resto de sus tareas. Por otra parte, este modelo híbrido separa la información almacenada en el servidor de cualquier aplicación que se ejecute en el cliente, con lo que la información se mantiene más segura en el servidor alojado en la red institucional. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Internet Internet es una red global de redes. Conocida sobre todo por dos de sus formas de uso, las páginas web y el correo electrónico, en su visión más simplificada es un método para transferir información electrónica por todo el mundo. Los proveedores de servicios de Internet (ISP) ofrecen acceso a cables ópticos y eléctricos, que transfieren información a lo largo del planeta. Dado que todos estos cables están interconectados, se dispone de múltiples trayectorias para transferir datos en un momento dado. Los enrutadores controlan el flujo del tráfico de Internet y garantizan que siga las rutas más rápidas y directas entre las muchas disponibles. Aunque el retardo que puede experimentar un usuario en el acceso a la información varía enormemente y depende de numerosos factores, el flujo de información en todo el mundo puede medirse en el orden de centésimas de milisegundos o menos. El uso de Internet ha llevado al desarrollo de una serie de tecnologías en las que se ofrecen recursos de cálculo a múltiples clientes con una conexión a Internet como medio de distribución e interacción con los clientes (v. fig. 4.1). Estas plataformas en la «nube» permiten el uso a demanda y ampliable de los recursos informáticos. Dichos recursos pueden comprarse y venderse según la cantidad de tiempo variable durante el cual se utilizan o de acuerdo con la cantidad de información almacenada; la capacidad puede ampliarse de forma flexible. Estos recursos son accesibles desde cualquier lugar con conexión a Internet. Por otra parte, las plataformas en la nube conceden a las organizaciones la capacidad de transferir la gestión del hardware informático especializado necesario para procurar estos servicios a un tercero. La integración de redes de datos de teléfonos móviles y la proliferación de equipos portátiles cada vez más potentes (como teléfonos inteligentes o tabletas) han incrementado aún más el número de posibles clientes. Las organizaciones sanitarias reciben una presión importante de los usuarios para que faciliten el 69 acceso a sus sistemas de información de forma remota o desde dispositivos móviles. El uso más ubicuo de Internet tiene lugar en el ámbito de las denominadas «páginas web». La información se almacena en un «servidor web» y, a solicitud de una aplicación que se ejecuta en un ordenador cliente remoto (navegador web), la información y las instrucciones de formateo de visualización (tamaño, forma, posición del texto o gráficos) son enviadas al cliente. A continuación, el navegador web interpreta estas instrucciones y presenta la información de acuerdo con las instrucciones especificadas. Este proceso es muy dependiente de normas aceptadas y bien definidas de intercambio de información entre cliente y servidor y de reproducción por el ordenador cliente. Las páginas web se han hecho cada vez más sofisticadas a medida que incorporaban texto, vídeo, audio, animaciones complejas, hojas de estilo y enlaces de hipertexto. Las tecnologías han evolucionado hacia un proceso interactivo que puede dispensar información específica solo para un usuario (p. ej., un registro de sus transacciones bancarias) y transmitir contenidos generalizables para un gran número de usuarios diferentes (p. ej., para que todos los clientes puedan acceder a sus transacciones bancarias respectivas). Cuando estas instrucciones se reúnen para generar procesos específicos de un sector dado, actúan como aplicaciones de software basadas en la web, referidas como «aplicaciones web» o «apps web». La interacción con páginas web puede llevar a emprender complejos procesos de negocio e intercambio en el mundo físico. Por ejemplo, para comprar un libro por Internet se accede a una página web que presenta la información, para iniciar un proceso que termina con alguien que llama a la puerta del usuario tras recorrer numerosas etapas físicas intermedias. Las organizaciones sanitarias han asumido estas tecnologías como apoyo para el suministro y la administración de asistencia a los pacientes, lo que incluye sistemas de planificación, transmisión de los resultados de laboratorio, comunicaciones con los pacientes y sistemas de gestión de equipos, todos los cuales se proporcionan por medios telemáticos. Debe observarse que la información que viaja por Internet no es necesariamente privada, salvo que se adopten medidas especiales. Como metáfora elocuente de las posibilidades, cabría considerar la diferencia que existe entre la información transmitida dentro de un sobre (en la que el contenido no está a la vista) y la comunicada en una tarjeta postal (donde el mensaje está muy claro para todo el que la sostenga). Seguridad de la información Aunque la tecnología de la computación ha influido notablemente en la prestación de la asistencia médica, ha traído consigo también una serie de retos que es preciso abordar. Una consideración de primer orden es la seguridad de la información. En el centro de este análisis se ha de garantizar que la información correcta debe estar disponible para los usuarios adecuados en el momento oportuno. Las amenazas para la seguridad de la información pueden provenir de dentro o de fuera de una organización. Dentro de esta, podría darse el caso de que un empleado accediera a informaciones a las que no está autorizado, o transfiriera y almacenara dicha información de manera insegura. Asimismo, podría crear amenazas para la seguridad si utilizara aplicaciones con capacidad de transferir información al exterior de la organización o alterara una red existente conectando en ella un dispositivo personal. Desde el exterior, agentes externos tal vez pretendan acceder a la información («hacking» o pirateo) a través del robo de contraseñas o de las credenciales de usuarios legítimos (ataques de «phishing» o suplantación de identidad) o Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 70 SECCIÓN I • Introducción con la introducción de aplicaciones que degraden el funcionamiento del ordenador con fines de extorsión («ransomware» o ataque con petición de rescate). El paradigma utilizado para controlar el acceso a los recursos informáticos se basa en usuarios y cuentas. Cada persona que utiliza el ordenador se considera un usuario. Los usuarios pueden ser identificados y rastreados hasta asociarlos a personas físicas. En ocasiones, pertenecen a grupos que comparten atributos comunes. Han de conocerse con antelación los recursos que deben estar disponibles para cada usuario o para el grupo. Un grupo de usuarios (p. ej., anestesiólogos) tendrá acceso a ciertos recursos (como documentos con normas sobre anestésicos), y cada usuario del grupo contará con parámetros de acceso individuales (p. ej., un anestesiólogo accederá de forma exclusiva a sus archivos privados). A un grupo de usuarios con cometidos funcionales similares se le asignará un conjunto definido de privilegios de acceso a recursos en un modelo de «seguridad basada en las funciones». Los cambios que se introduzcan en tales privilegios afectarán a todos los usuarios del grupo. Los usuarios han de poder identificarse de forma positiva; por lo general, para ello recurren a una combinación de nombre de usuario y contraseña, de manera que esta última solo la conocen el usuario y el sistema informático. No obstante, hoy se aplican de forma habitual otros métodos de autenticación, como información biométrica (huella dactilar, barrido del iris o reconocimiento facial) o elementos de acceso físico (como tarjetas de identificación). Con frecuencia se diseñan políticas de contraseñas que exigen un grado obligatorio de complejidad (longitud mínima, combinación de letras y números o caracteres especiales) y fechas de caducidad específicas; además, se impide reutilizar contraseñas para dificultar su descifrado por terceros o para mitigar o reducir el riesgo de exposición de las contraseñas a las que se accede o que se usan externamente. Con todo, las exigencias para aumentar la complejidad o la frecuencia de los cambios obligados de las credenciales pueden imponer una carga adicional a los usuarios, de modo que estos tal vez no los acepten y, con ello, no se reduzca el riesgo. Las organizaciones pueden preferir también adoptar métodos «de autenticación de dos factores», definidos de forma sucinta como los que, para acceder al sistema informático, exigen del usuario «algo que sabe y algo que tiene». La contraseña cumple con la primera parte de este concepto, ya que supuestamente la conoce solo el usuario. Dispositivos como generadores de códigos físicos (que proporcionan una respuesta predecible que se introduce junto con la contraseña) o un sistema interactivo (autenticación mediante una aplicación de teléfono inteligente o una llamada telefónica) pueden satisfacer el segundo requisito. Así, para identificarse, el usuario debe tener la contraseña (que podría haber sido descubierta sin su conocimiento) y un elemento físico (cuya ausencia es más probable que el usuario detecte). De este modo se dificulta el acceso remoto indebido, ya que un usuario externo, desde el extremo opuesto del mundo, podría obtener o adivinar una contraseña, pero resulta muy improbable que se haga también con el elemento físico o el teléfono inteligente necesario para el acceso. La seguridad física forma parte integral de la seguridad de la información. Es importante garantizar que una persona no autorizada no tiene acceso físico al hardware informático ni a los medios para conectarse. Este objetivo puede alcanzarse con medidas de confinamiento físico (habitaciones cerradas, puertas y dispositivos que impiden el traslado del hardware informático) y con consideraciones sobre dónde ubicar los ordenadores que contienen información bajo control (al objeto de impedir que una persona no autorizada acceda a un ordenador disponible en una zona pública). Sin embargo, como se señaló anteriormente, debe buscarse un equilibrio entre estas restricciones, los deseos de mejora de la utilidad y la transportabilidad de los dispositivos informáticos para los usuarios, y la necesidad de conseguir que la información esté disponible para el proveedor en el punto de interacción clínica. Por tanto, es necesario garantizar un acceso seguro a la información a través de enlaces inalámbricos y de Internet. Un método para conseguirlo consiste en asegurar que la información transferida no es visible fácilmente a lo largo de sus medios de transmisión. Para ello se utiliza un grupo de procesos conocido como encriptación. Se llama encriptación al proceso consistente en transformar un elemento de información desde su estado original y accesible en otro no accesible y que carece de sentido sin un elemento de información adicional (una clave de encriptación). La transformación a y desde un texto encriptado tiene lugar de una manera relativamente fácil de realizar con la clave de encriptación conocida, pero es inviable sin conocer esta clave. Los procesos de encriptación se basan en algoritmos matemáticos en los que se barajan números muy grandes, lo que crea un enorme número de combinaciones de diferentes factores que podrían haber conducido al mismo resultado. Por tanto, sería computacionalmente inviable, con la tecnología actual, intentar probar todas las soluciones posibles. En las amenazas externas a una organización intervienen entidades ajenas que intentan acceder a los servicios o aplicaciones destinados solo para uso interno. Dado que las organizaciones sanitarias deben conectarse a Internet para facilitar numerosas funciones de intercambio de información, sus datos podrían quedar a disposición de cualquier dispositivo conectado a Internet del mundo. Los «cortafuegos» se utilizan para garantizar que solo las transacciones e interacciones legitimadas con el mundo externo están expuestas en la red hospitalaria interna. Estas herramientas de hardware o software, conocidas colectivamente como cortafuegos, impiden crear conexiones no autorizadas desde fuera de la organización a los sistemas informáticos internos. Los cortafuegos también limitan los tipos de tráfico en la red que se permite que salgan del sistema interno en red. Por ejemplo, pueden restringir el tráfico en red utilizado normalmente para la compartición de archivos. Para facilitar un acceso externo legítimo, las organizaciones permiten la creación de redes privadas virtuales (VPN). Tras una autenticación y verificación apropiadas, las VPN establecen una trayectoria encriptada para la información desde un ordena­ dor externo conectado a Internet a la red interna de la organización. Así, se permite que el ordenador externo actúe como si estuviera conectado físicamente a la red interna de la organización y acceda a recursos tales como software especializado o archivos compartidos. Se añade de este modo una capa adicional de seguridad de acceso a la conexión y se garantiza que la comunicación es segura. Una organización sanitaria puede requerir el uso de una VPN para acceder a un sistema de HCE desde fuera de la red de la organización. Normas para intercambio de datos sanitarios Aunque no es siempre evidente, una plataforma de HCE es normalmente una amalgama de múltiples sistemas informáticos y dispositivos de diversa complejidad. Estos sistemas intercambian datos de acuerdo con normas, lenguajes y procesos compartidos. Entre las conexiones comunes se encuentran dispositivos de seguimiento que hacen posible la transferencia automática de parámetros medidos en la historia electrónica, bombas de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria 71 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4.2 Flujos de información desde los dispositivos conectados a través del centro en la historia clínica electrónica (HCE). Algunos departamentos mantienen software especializado para manejar las necesidades específicas de su flujo de trabajo (como, por ejemplo, servicios de radiología que utilizan sistemas de archivo y comunicación de imágenes), que se interrelacionan en la HCE (p. ej., para hacer posible que un informe se conecte con una TC original). Análogamente, se ponen a disposición datos de monitorización en red mediante el empleo de un dispositivo de interfaz de pasarela. URPA, unidad de recuperación postanestésica. perfusión (registro de ajustes programados), instrumentos de laboratorio (máquinas de gases en la sangre, contadores celulares, analizadores bioquímicos, dispositivos de pruebas en puntos de atención) o sistemas que gestionan el ingreso e identificación de los pacientes y la ocupación de camas (sistemas de ingresos, altas y traslados [IAT]). Todos estos dispositivos y sistemas necesitan métodos para comunicarse con la plataforma de HCE (fig. 4.2). Aunque en algunas situaciones es posible utilizar una norma exclusiva para la comunicación entre sistemas, esta opción puede hacerse rápidamente difícil de manejar en todo el centro. Como consecuencia, se ha establecido una serie de normas de uso común que permiten comunicar la información sanitaria. La norma Health Level-7 (HL7), desarrollada originalmente a finales de los años ochenta, se sigue utilizando de forma extensa en el intercambio de información sanitaria. HL7 permite transmitir datos de una forma estandarizada entre dispositivos y sistemas clínicos. La información puede identificarse para un paciente en concreto y organizarse en distintos tipos de datos, que indican resultados de laboratorio, datos de seguimiento e información de facturación. También facilita que el sistema receptor lleve a cabo una acción, como la actualización de datos obtenidos previamente. La norma HL7 y otras posteriores derivadas de esta que abordan el intercambio de documentos clínicos de una forma estructurada e identificada sustentan la comunicación entre diferentes sistemas clínicos. Sin embargo, esta norma se basaba en el intercambio de datos dentro de diferentes sistemas de aplicaciones de software en un centro y no contemplaba la proliferación de dispositivos conectados a Internet que acceden por vía remota a recursos compartidos en numerosas organizaciones sanitarias. Este nuevo paradigma condujo al desarrollo de los llamados Fast Health Interoperability Resources (FHIR). Esta norma de comunicación es análoga al modo en que intercambian información las modernas aplicaciones de Internet por medio de solicitudes estandarizadas simples con un recurso central. La norma FHIR procura una integración más sencilla entre distintos tipos de software e integra las características de seguridad necesarias debidas a la proliferación de dispositivos móviles. Esta norma se ha diseñado para facilitar el intercambio de datos con independencia de si se trata de una constante vital o del documento escaneado de una historia física. Regulación del intercambio electrónico de datos En EE. UU., la aprobación en 1996 de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) estableció un marco regulador común que definió la información sanitaria y los procesos por los cuales debe ser almacenada y transferida, además de fijar potestades para investigar las cuestiones relativas al incumplimiento de estas reglas. Dentro de la HIPAA existen cuatro grandes normas reguladoras, las reglas de privacidad, seguridad, cumplimiento y notificación de incumplimiento. Cada versión actualizada es un documento regulador complejo y un marco de asesoramiento profesional al que debe acudirse cuando se manejen cuestiones relacionadas con la aplicabilidad y la pertinencia de cada norma en situaciones concretas. La regla de privacidad de la HIPAA detalla los usos y la divulgación permitidos de la información sanitaria identificable de forma individual, referida como «información sanitaria protegida» (PHI). En la tabla 4.1 se enumeran los identificadores Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 72 SECCIÓN I • Introducción que se consideran información sanitaria protegida. La regla de privacidad define, además, los organismos sanitarios amparados por esta. Establece los procesos que deben realizarse al trabajar con socios comerciales externos al organismo sanitario a través de la creación de acuerdos de asociación comercial. Por otra parte, establece el concepto de conjunto de datos limitado, entendido como un conjunto de información sanitaria identificable que no contiene identificadores directos y puede ser compartida con determinadas entidades para investigación e intervenciones sanitarias y por motivos de salud pública; el empleo de estos conjuntos está regido por «acuerdos de uso de datos». La regla de seguridad de la HIPAA se aplica específicamente a información sanitaria protegida electrónica (e-PHI). Exige que la e-PHI creada, recibida, mantenida o transmitida por una organización se maneje de forma confidencial y de un modo que garantice la integridad y la disponibilidad de los datos. Por otra parte, impone que se lleve un seguimiento de las amenazas para la seguridad de la información y que se adopten medidas dirigidas a mitigar tales amenazas; para ello contempla auditorías de sistemas informáticos con el fin de garantizar que no se ha producido ningún acceso no autorizado. La especificación comprende medidas físicas, técnicas, procedimentales y administrativas, todas las cuales han de aplicarse para su cumplimiento. En general, la regla no especifica ningún conjunto concreto de TABLA 4.1 Elementos de datos que permiten identificar a los pacientes IDENTIFICADORES DE LA HIPAA Nombres Todas las subdivisiones geográficas menores que el estado, lo que incluye dirección, ciudad, condado, departamento, código postal Todos los elementos de fechas (excepto el año) relacionados directamente con una persona. Edades superiores a 89 años y todos los elementos de fechas (incluido el año) que indiquen dicha edad Números de teléfono Identificadores de vehículos y números de serie, incluidas las matrículas Números de fax Identificadores de dispositivos y números de serie Direcciones de correo electrónico Localizadores universales de recursos (URL) web Números de seguridad social Direcciones de protocolo de Internet (IP) Números de historias médicas Identificadores biométricos, incluidos huella dactilar y registros de voz Números de beneficiarios de planes de salud Fotografías de rostro completo y cualquier imagen comparable Números de cuenta Cualquier otro número, característica o código de identificación representativo Números de licencias/certificados HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act. Adaptado de https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/privacy/ specialtopics/de-identification/index.html. Acceso el 3 de marzo de 2019. recursos informáticos que deban emplearse, sino que señala las normas con las cuales se deben verificar. La regla de cumplimiento de la HIPAA establece los procesos por los cuales debe investigarse una violación de la privacidad, así como las sanciones aplicables. La Office of Civil Rights (OCR) del Department of Health and Human Services (HHS) de EE. UU. es responsable de recibir e investigar estas denuncias. Las alegaciones pueden remitirse igualmente al Department of Justice si se cree que ha tenido lugar una infracción de carácter delictivo. Las penalizaciones por incumplimiento pueden consistir en multas económicas cuantiosas o en condenas de prisión si se ha producido un delito. Finalmente, la regla de notificación de incumplimiento de la HIPAA define lo que constituye una violación de la seguridad de datos sanitarios protegidos y obliga a las organizaciones al amparo de la ley a comunicar a la Office of Civil Rights los incumplimientos de la privacidad de dicha información. Los plazos para la comunicación difieren según que la violación afecte a más o a menos de 500 personas. También debe notificarse el hecho a las personas afectadas y, en su caso, a los medios de comunicación, de acuerdo con el número de personas perjudicadas por la acción. Naturaleza de la información sanitaria en el encuentro de anestesia En la práctica de los cuidados anestésicos, buena parte de la información recopilada debería considerarse datos estructurados de incidencia frecuente. Es decir, bastante de la información contenida en el encuentro puede clasificarse en categorías dentro de un número relativamente bajo de grupos. Esta información suele estar presente en los encuentros de anestesia. Además, la información en sí a menudo puede estar limitada a un pequeño número de opciones posibles (considérese, por ejemplo, una situación de valoración de la vía aérea). Esto se aplica a la información recopilada en las fases preoperatoria (p. ej., clasificación de Mallampati a partir de una exploración de la vía aérea) e intraoperatoria (como frecuencia cardíaca o presión arterial sistólica) de los cuidados. Por otra parte, la fase intraoperatoria de la atención se caracteriza por la repetición de las informaciones en intervalos predefinidos con medidas que pueden realizarse de forma automatizada (p. ej., registros no invasivos de la presión arterial cada 3 min). La mayoría de los datos recopilados durante un caso de anestesia son estructurados, limitados y repetidos de forma predecible. Sin embargo, también son voluminosos, con informaciones generadas y capturadas continuamente en monitores, máquinas de anestesia y bombas de medicación. Un minuto de cuidados anestésicos puede describirse por medio de más de 50 parámetros diferentes. Este hecho contrasta con la naturaleza de la información capturada en muchas especialidades médicas que no son fáciles de delimitar por contenido o estructura. Aun cuando la documentación de una consulta de atención primaria siga un formato estándar, el número de variables capturadas puede no ser fácil de definir con antelación o de resumir en una estructura normalizada; la diversidad de cuestiones que han de documentarse puede ser demasiado extensa. Los datos obtenidos de la anestesia son adecuados para su captura en sistemas de registro electrónico. Para acometer esta tarea existen numerosos sistemas depurados disponibles comercialmente. A menudo, estos sistemas no son autónomos, y en el siguiente apartado se expondrá el modo en que se integran con el resto. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria Desarrollo y despliegue de sistemas de gestión de la información en anestesia © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Dada su idoneidad para la captura automatizada de datos recurrentes de alto volumen, el concepto de uso de captura y almacenamiento informatizados de partes del registro de anestesia no es nuevo. En 1934, McKesson describió una forma temprana de monitorización que se integraba junto con un dispositivo de registro de datos de constantes vitales (fig. 4.3).1 Los sistemas pioneros incluían el Duke Automatic Monitoring Equipment (DAME) y su sucesor más compacto, micro-DAME, que combinaba una plataforma de monitorización interna con una arquitectura en red integrada para el registro central de datos.2 El sistema Anesthesia Record Keeper Integrating Voice Recognition (ARKIVE) desarrollado comercialmente en 1982 por Diatek, incluía una interfaz de voz y pantalla táctil.3,4 Con el tiempo aparecieron otros sistemas que se transformaron progresivamente desde los descritos como sistemas de «mantenimiento de registro de anestesia» (ARK) hasta los «sistemas de gestión de la información en anestesia» (SGIA) a medida que evolucionaron otros grupos de características y modalidades de integración. Pese al extenso desarrollo de los sistemas comerciales, en los inicios de la primera década del siglo xx, el uso de SGIA era relativamente limitado. Según las estimaciones, la penetración de mercado en los centros médicos académicos aumentó desde aproximadamente el 10% en 2007 a cerca del 75% a finales de 2014. Según los cálculos, en 2020, la penetración de mercado alcanzará el 84% de los centros médicos.5-7 En EE. UU., la implementación de las HCE se ha estimulado por medio de incentivos económicos del gobierno federal que incluyen la American Reinvestment and Recovery Act de 2009, que autorizaba una Figura 4.3 Aparato de McKesson para el registro automatizado de datos fisiológicos y mezclas de gases de 1934. (Tomado de McKesson EI. The technique of recording the effects of gas-oxygen mixtures, pressures, rebreathing and carbon-dioxide, with a summary of the effects. AnesthAnalg. 1934;13[1]:1–7 7 [«Apparatus» Page 2].) 73 financiación hasta de 11 millones de dólares por hospital para la adopción de tecnología de información sanitaria.8 La incorporación de la tecnología de información sanitaria dio lugar a una mayor integración de los registros de anestesia con otros sistemas clínicos. La American Society of Anesthesiologists (ASA) ha producido una declaración sobre la documentación de cuidados anestésicos.9 Dichos sistemas pueden utilizarse para cubrir las necesidades de documentación clínica; sin embargo, en buena medida, lo prometedor de estos sistemas se sitúa en la posibilidad de integración con el entorno más amplio del hospital y en los usos secundarios de los datos que facilitan potencialmente. ANATOMÍA DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ANESTESIA Un SGIA maduro debe ser capaz de: 1) registrar todos los aspectos del encuentro de anestesia (preoperatorio, intraoperatorio y unidad de recuperación postanestésica [URPA]); 2) recopilar automáticamente los datos fisiológicos de alta fidelidad generados por plataformas de monitorización y máquinas de anestesia, y 3) permitir que el anestesiólogo registre las observaciones relativas al comportamiento del anestésico. Estos tres sencillos requisitos hacen posible especificar estrechamente la anatomía de un SGIA. El primer requisito para acceder a la historia de un paciente durante varias fases de un caso tiene que ver con el empleo de un sistema organizado en una red informática, en el que el registro informático se mantiene en un servidor central y es objeto de acceso por múltiples clientes. Esta capacidad exige la disponibilidad de estaciones de trabajo informáticas en cada punto de atención del paciente para facilitar la documentación. El ordenador ha de estar accesible durante la interacción clínica, aunque de forma que no interfiera en esta interacción, tanto por una cuestión de ergonomía como de actitud del profesional. En el quirófano, el sistema debe ser accesible directamente en el momento de atención clínica para facilitar una documentación instantánea sin que el anestesiólogo deba alejarse físicamente de la zona de cuidados o de la cabecera del paciente. En numerosas implementaciones, este resultado se consigue con un ordenador montado en la estación de trabajo de anestesia junto al equipo de monitorización. Dado que el hardware informático está situado en entornos clínicos, estos pueden estar contaminados con patógenos, y es importante limpiar los equipos físicos de una forma compatible con las políticas de control de infecciones.10,11 El segundo requisito para la captura automatizada de datos desde monitores de quirófano y máquinas de anestesia es una cierta forma de dispositivo de interfaz entre el hardware informático y los monitores hemodinámicos, máquinas de anestesia y otros equipos conectados al paciente (bombas de perfusión o ventiladores) (tabla 4.2). En la mayoría de las implementaciones de SGIA, esta interfaz tiene lugar en el ámbito central, donde una red de monitores fisiológicos y el servidor central que aloja el SGIA se comunican por medio de un dispositivo de pasarela. Normalmente, las interfaces utilizan formatos de datos estandarizados, como los descritos anteriormente que transmiten comunicación entre dispositivos y soluciones de software de diferentes fabricantes y desarrolladores. La interfaz entre estos dispositivos y una red informática puede requerir hardware especializado y un coste adicional. Sin embargo, la interfaz permite la captura automatizada de datos de monitores y máquinas de anestesia, lo que libera a los profesionales clínicos de la tarea de registrar estos elementos de datos. A la vista de los desafíos prácticos y del coste, algunos SGIA situados en entornos de bajos recursos (p. ej., una consulta de anestesia) pueden preferir eliminar la característica de interfaz de datos. En teoría, todos los datos generados electrónicamente pueden grabarse en el SGIA. Como consecuencia, el anestesiólogo debe Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 74 SECCIÓN I • Introducción TABLA 4.2 Ejemplos de parámetros incluidos comúnmente en el registro de anestesia recopilados automáticamente de distintas fuentes DEL MONITOR FISIOLÓGICO CENTRAL Análisis del segmento ST CO2 teleespiratorio Frecuencia cardíaca (monitorización ECG y Spo2) Gasto cardíaco Índice cardíaco Presión arterial (sistólica, diastólica, media) Presión arterial no invasiva (sistólica, diastólica, media) Presión arterial pulmonar (sistólica, diastólica, media) Presión intracraneal (PIC) Presión venosa central Resistencia vascular sistémica Saturación de oxígeno periférico (Spo2) Temperatura (todas las fuentes) Variación de la presión diferencial (VPD) y variación de la presión sistólica (VPS) DE DISPOSITIVOS AUTÓNOMOS (PUEDE ESTAR DISPONIBLE EN ALGUNOS MONITORES FISIOLÓGICOS CENTRALES) Dispositivos de medida continua del gasto cardíaco Monitores del nivel de conciencia Oxímetro cerebral (NIRS) Saturación de oxígeno venoso mixto (Svo2) Figura 4.4 Conjunto predefinido de elementos de la historia para un caso dado. Estos elementos pueden actuar a modo de un soporte pasivo a las decisiones elaborado en la documentación de anestesia de la historia clínica electrónica EPIC (EPIC Systems). La macro (resaltada) insta al usuario a completar el siguiente elemento de documentación. El elemento «Administrar antibióticos» actúa como un recordatorio que indica a los anestesiólogos cuál es el siguiente paso probable en el proceso asistencial. (Imagen: © 2018 Epic System Corporation. Reproducido con autorización.) Valor de aceleromiografía DE ESTACIÓN DE TRABAJO DE ANESTESIA Agentes anestésicos volátiles (concentraciones inspiradas y espiradas) Flujos de gases nuevos: oxígeno, aire, óxido nitroso Fracción de oxígeno inspirado (Fio2) Frecuencia respiratoria (ventilador y ETco2) Modo ventilador Óxido nitroso (concentraciones inspiradas y espiradas) Oxígeno (concentraciones inspiradas y espiradas) Presión inspiratoria pico (PIP) Presión positiva teleespiratoria (PEEP) Volumen corriente Volumen por minuto determinar cuántos datos han de incorporarse en el sistema. Aunque algunos datos de monitorización se obtienen con una frecuencia definida, como la medida no invasiva de la presión arterial tomada cada 3 min, la mayoría de los parámetros se muestrean a partir de fuentes de datos continuas. En el quirófano, un pulsioxímetro no produce un único parámetro verificado en un intervalo discreto, sino una fuente continua de datos. Las fuentes de datos continuas (p. ej., registros de electrocardiogramas [ECG], pulsioxímetros, presión arterial invasiva o dióxido de carbono teleespiratorio [ETco2]) se transforman en medidas que pueden registrarse con un menor requisito de intensidad de datos, a través de un proceso conocido como muestreo. Un registro ECG puede ser muestreado e interpretado para comunicar la frecuencia cardíaca y los resultados de análisis del segmento ST. Aunque es técnicamente posible registrar fuentes continuas de datos electrónicamente para revisión futura, por lo común no sucede así, ya que el flujo de datos resultante es difícil de presentar, archivar y revisar. Por tanto, las fuentes de datos continuas suelen comunicarse como valores muestreados a una frecuencia especificada previamente. Como tercer requisito, un SGIA debe permitir que el usuario anote información (p. ej., medicamentos administrados, descripción de intervenciones realizadas, anotaciones para describir episodios clínicos de interés o declaraciones de cumplimiento regulador) para los datos recopilados automáticamente. Debido a la semejanza de un encuentro de anestesia con los demás, algunos elementos de las gráficas pueden predefinirse para facilitar estas tareas de documentación y reducir al mínimo el uso de entradas no estructuradas o de «texto libre». Dada la posibilidad de semejanza entre casos, muchos sistemas utilizan plantillas organizadas (a veces referidas como «scripts», «plantillas» o «macros») que ofrecen al anestesiólogo un acceso más sencillo a los elementos de la historia necesarios para un tipo de caso específico (fig. 4.4). Por ejemplo, una plantilla de anestesia cardíaca puede tomar elementos de la gráfica relativos a una derivación cardiopulmonar prominente y fácil de seleccionar. Estos elementos de la historia y estas plantillas normalmente pueden personalizarse para cada instalación, con lo que procuran flexibilidad en la documentación de las prácticas o intervenciones propias de cada lugar. Aunque los tres requisitos de SGIA descritos proporcionan algunas particularidades sobre el modo en que puede cons- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria truirse un sistema, son exigencias mínimas. El SGIA que solo procura estos requisitos no se considerará de alto valor. Las ventajas principales de un SGIA provienen de su integración en otros sistemas clínicos y procesos sanitarios, que se analizarán en los apartados siguientes. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. VENTAJAS DE IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ANESTESIA El cambio a un SGIA constituye una mejora fundamental en la calidad de la documentación clínica. No se ha demostrado que eliminar la tarea de documentación manual de parámetros fisiológicos reduzca la vigilancia de la situación clínica, y puede liberar a los anestesiólogos para que realicen otros cometidos.12-15 Además, un SGIA establece un registro independiente y no sesgado de datos de máquinas y monitores. Por último, los problemas de legibilidad encontrados en las historias manuscritas se resuelven mediante el uso de registros compuestos por medios electrónicos. Los primeros estudios compararon los valores de presión arterial registrados en las historias manuscritas con los obtenidos por recopilación automatizada. Los registros de presión arterial en las historias compiladas a mano tenían valores de presión sistólica máxima inferiores y de presión diastólica mínima superiores cuando se comparaban con los valores automatizados recogidos en estudios en quirófano.16-18 Esta variación se ha llamado «efecto de alisamiento» de las historias manuscritas y puede derivar en una pérdida de datos clínicamente significativos.16,19 En un estudio posterior se demostró que los errores en las historias compiladas de forma manual se agrupaban en períodos de alta intensidad; es decir, en momentos de inducción, urgencias y episodios clínicos relevantes.20,21 Aunque la documentación de los parámetros fisiológicos puede ser más completa en historias registradas en SGIA en comparación con las elaboradas a mano, otros elementos de datos pueden mantenerse incompletos.22,23 A medida que se han normalizado las implementaciones de SGIA, se ha hecho evidente que la calidad de la documentación varía según los profesionales y que con frecuencia pueden rellenarse de forma incompleta campos clínicos importantes, sobre todo cuando su cumplimentación exige incluir texto libre.24 La administración de medicamentos también se ha documentado de forma incompleta, o se ha omitido, en el SGIA en comparación con la práctica observada con un efecto similar de imprecisiones aparecidas durante períodos asistenciales de intensidad elevada.25 El SGIA facilita ciertos grados de personalización, por ejemplo, con la designación de ciertos elementos de datos como obligatorios antes de completar el caso, si bien la decisión de incluir más elementos obligatorios debe sopesarse frente a los riesgos de introducción de datos arbitrarios («exceso de clics») o que revelen frustración del profesional, ya que en ambos casos iría en detrimento de una buena calidad de los datos.26 Es evidente que el diseño del sistema y las decisiones tomadas sobre valores por omisión o elementos de datos requeridos tienen una influencia destacada en la calidad de los registros creados. Una solución al reto de sobrecargar en exceso los requisitos de documentación consiste en utilizar un método adaptativo que modifique los elementos necesarios para la documentación basándose en el contexto clínico, por ejemplo, con la exigencia de documentación de ruidos respiratorios bilaterales en casos que incluyan una sonda endotraqueal, pero no con una mascarilla laríngea.26 Por otra parte, para mejorar el cumplimiento en la captura de elementos de datos individuales de alta prioridad pueden emplearse estrategias alternativas. La notificación en tiempo real del profesional por página de texto sobre alergias o notas relativas a las intervenciones se ha traducido en un aumento constatado de la completitud de esta documentación.27,28 La 75 cumplimentación de observaciones no en tiempo real, mediante paneles de instrumentos, correo electrónico o campañas informativas, puede ajustar el SGIA con el fin de mejorar la cumplimentación de sus elementos de datos.29 Estos efectos pueden mantenerse después del período de intervención.27,29 La integración con procesos de facturación hace posible la captura automatizada de elementos de casos necesarios para facilitar la facturación de la anestesia, como los tiempos de inicio y fin de la atención, los detalles de la intervención quirúrgica para la cual se aplican los cuidados anestésicos, la naturaleza de dichos cuidados anestésicos, cualquier intervención facturable por separado y los profesionales que intervienen. Esta información puede extraerse a través de funciones de elaboración de informes e integrarse con los identificadores del paciente. En comparación con las soluciones que requieren una revisión manual de las copias de registros en papel, los flujos de trabajo basados en SGIA ofrecen una ganancia global importante en la eficiencia de los procesos; aunque, por desgracia, algunos diseños redistribuyen las tareas administrativas a los profesionales clínicos del punto de atención. La posible influencia del uso de SGIA en intervenciones de anestesia incluye mejoras en la captura de los elementos de datos necesarios para facturación, una mejor documentación de apoyo de la facturación de las intervenciones de anestesia y la captura de la facturación en el momento de la atención clínica que conduce a un tratamiento más rápido.27,28,30,31 Una ventaja de un SGIA es la capacidad de verificar la concurrencia de anestesiólogos en toda una organización en tiempo real. En EE. UU., debe estar presente físicamente un anestesiólogo «en quirófano» en todo momento cuando se proporcionan cuidados anestésicos. Esta situación suele documentarse como momentos de «entrada» y de «salida». Un profesional en quirófano puede estar supervisado por un encargado de un grupo de quirófanos hasta un máximo especificado por las normas del centro o del pagador. En el momento de «entrada», el SGIA puede comprobar que no haya ningún profesional «en quirófano» documentado en más de una sala quirúrgica al mismo tiempo y no se superen las ratios de supervisión especificadas previamente. La comprobación de estos parámetros permite garantizar que no se incumplen las normas con errores de documentación y se evitan retrasos en el proceso de facturación. En algunos entornos de facturación, la violación de las reglas de concurrencia puede originar un rechazo de las reclamaciones en el momento de la facturación. Disponer de un registro de anestesia al que puedan acceder de forma simultánea varios usuarios puede facilitar la monitorización remota de los cuidados suministrados por el anestesiólogo en quirófano por parte de un anestesiólogo supervisor. Este aumento de la visibilidad de la atención del paciente, proporcionado en todos los puntos de atención, permite que el profesional supervisor mantenga un mejor grado de conocimiento sobre el curso de cada caso y le ofrece orientación adicional de cara a las decisiones de gestión. Los jefes de quirófano se benefician de una situación similar y pueden tomar decisiones acerca de la utilización de los recursos basadas en la atención documentada. Integración de la información de los cuidados anestésicos con los sistemas de información del quirófano Dada la necesidad de mantener información sobre los puntos de atención, los casos, los pacientes, la dotación de personal y la evolución de los casos, es natural integrar los sistemas de información de anestesia con los de gestión de quirófanos. Estos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 76 SECCIÓN I • Introducción sistemas se utilizan en la planificación de los casos quirúrgicos y en la asignación de personal y suministros. Los quirófanos son recursos finitos. Existe un número preestablecido de salas disponibles, de personal para atender esas salas, de tiempos de disponibilidad de dicho personal, y de experiencia y especialización definidas de este, así como una cantidad finita de equipos especializados para su uso en los quirófanos. Como consecuencia de estos factores, los quirófanos suponen un coste muy elevado antes de que llegue a realizarse ninguna intervención; una asignación y un empleo eficientes de estos recursos tienen un reflejo directo en los resultados financieros de un hospital. Cada intervención realizada requiere la asignación del espacio necesario, el personal y el equipo, que pueden ser específicos del caso de que se trate. Por tanto, tiene sentido coordinar estos recursos de forma centralizada. Los sistemas de gestión de quirófanos están diseñados para llevar a cabo esta tarea de control de asignación de los recursos. Estos sistemas permiten asignar tales recursos de forma genérica (p. ej., los lunes, el quirófano 12 se dedica a cirugía torácica [programación por bloques]) o específica (p. ej., se va a someter a John Smith a una lobulectomía superior derecha, por el Dr. Jones, de las 11:00 a las 13:00 del 20 de agosto), y asignar equipo y personal adicionales para esta intervención (programación por casos). La programación por casos puede mejorarse mediante el uso de datos históricos sobre la duración de la intervención para estimar las necesidades de tiempo futuras según el especialista y la intervención concreta que se va a realizar. La programación de un caso por parte de un especialista determinado permite generar una lista concreta de equipos/ instrumentos necesarios que se solicitarán de acuerdo con los requisitos previstos y las preferencias del especialista. Estas «listas de casos» de «preferencias de cirujanos» pueden utilizarse mediante el suministro de grupos de profesionales que aseguren que se dispone de los equipos necesarios, y se predice su utilización futura. La integración de los sistemas de gestión de quirófanos con SGIA proporciona los casos y las intervenciones con respecto a los cuales pueden realizarse las funciones relacionadas con la historia. Por otra parte, la comunicación entre estos sistemas puede crear historias clínicas comunes, con datos como la fase de la intervención (inducción, inicio de la intervención, intervención completa, etc.), que pueden ser útiles para entender el uso del entorno del quirófano para la gestión diaria y determinar las tendencias a largo plazo. Dados los enormes gastos fijos que suponen los quirófanos, se ha desarrollado una extensa bibliografía a partir del análisis de información obtenida de estos sistemas en lo referente a la variabilidad en los tiempos de intervención, los «tiempos de cambio» entre intervenciones programadas en secuencia y el efecto de la variabilidad de los tiempos de casos relacionados con la anestesia.32-37 Una tendencia más reciente es la integración del SGIA y los sistemas de gestión de quirófanos con las plataformas de HCE extendidas a todo el hospital o «de empresa». Esto se consigue mediante el desarrollo de módulos especializados que tienen en cuenta las diferencias en el flujo de trabajo entre el entorno de quirófano y las unidades de planta de pacientes ingresados. Estos sistemas buscan un equilibrio entre la información común de los pacientes, como su identificación, datos demográficos, registro y ubicación, y datos especializados que se detallan a continuación. Así se facilita la disponibilidad de la documentación médica, los resultados de laboratorio y otros hallazgos diagnósticos para los profesionales de atención perioperatoria en un único sistema informático. Uno de los contrastes más importantes que surgen del flujo de trabajo del quirófano con respecto al resto del entorno de los pacientes hospitalizados es el proceso de documentación de la medicación. Cuando se utilizan historias clínicas electrónicas en pacientes ingresados, el profesional introduce una orden infor- matizada para la administración sistemática de un medicamento. Después de la verificación de la orden por parte de la farmacia, la medicación se entrega a la unidad adecuada para su administración al paciente por parte de un profesional de enfermería. En el entorno del quirófano, la toma de decisiones sobre suministro de medicamentos, la selección de la medicación en un carro de fármacos y la administración en sí corren a cargo de un profesional anestesiólogo. Este hecho acorta el tiempo que transcurre entre la intención del profesional y la administración al paciente. Por tanto, la documentación debe reflejar el concepto de la atención suministrada, en lugar de la que se prestará en el futuro (p. ej., la planificación de administración del medicamento). Dada la alta intensidad de aporte de fármacos, el breve intervalo de tiempo entre administraciones y el suministro desde un carro de medicamentos, un sistema de documentación ideal no debe ser laborioso y ha de facilitar una introducción rápida. Debido a este modo de administración y documentación de medicamentos, existen algunas características no disponibles en la historia clínica electrónica de pacientes hospitalizados: la identificación positiva del paciente y la medicación con una orden especificada, realizada normalmente con lectura de los «códigos de barras» de los medicamentos y de los pacientes en el momento de la administración, no se lleva a cabo, dado que, en general, las medicaciones se documentan de forma retrospectiva, aunque se proceda a una identificación positiva de los pacientes al comienzo de cada encuentro de atención anestésica. Además, una interacción automatizada de la medicación, la dosis y las comprobaciones de alergia tal vez no funcionen en el contexto de la administración perioperatoria, debido a la práctica de la documentación retrospectiva. La documentación de los cuidados anestésicos es bastante diferente de la de la mayor parte de las interacciones médicas. Así pues, las diferencias en los flujos de trabajo deben tenerse en cuenta durante el desarrollo de modos de interacción y creación de documentación. Si bien la mayor parte de los medicamentos administrados en el quirófano tienen un tiempo de acción relativamente breve, existen casos relevantes en los cuales los fármacos que se administran en quirófano se acompañan de consecuencias importantes posteriormente. Algunos ejemplos, como el bloqueo neuromuscular, los opioides de larga duración, los anestésicos locales de acción prolongada y los antibióticos, pueden tener notables interacciones farmacológicas fuera del quirófano o exigir modificaciones en la atención postoperatoria. Por tanto, los profesionales sanitarios que trabajan en el postoperatorio deben tener acceso a la información relativa a estas administraciones. El uso de SGIA «autónomos» puede contribuir a fallos de comunicación sobre el uso de estas importantes medicaciones. Las interfaces entre los sistemas autónomos y las HCE a escala de todo el hospital permiten comunicar esta información, aunque ello supone una carga adicional de desarrollo, mantenimiento e implementación. De forma similar, la documentación de problemas en el manejo de la vía aérea en el quirófano influye fuera de este, ya que el paciente podría necesitar un abordaje urgente de dicha vía en la unidad de cuidados intensivos o en visitas futuras; la información recabada durante el encuentro perioperatorio puede tener un valor perdurable para otros muchos profesionales clínicos. Desarrollo de herramientas de soporte a las decisiones Uno de los rasgos prometedores más estimulantes de los SGIA y las historias clínicas electrónicas a escala de todo el hospital es su capacidad para mejorar la atención a los pacientes afinando las decisiones tomadas por los profesionales.38 Si bien la toma de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria 77 Figura 4.5 Alertwatch OR, un sistema de soporte a las decisiones con múltiples parámetros, ilustra el estado fisiológico de un paciente en cuidados anestésicos. Integra datos de monitores fisiológicos y elementos de la historia clínica electrónica. Basándose en reglas preestablecidas, insta a los profesionales a considerar un curso de acción determinado o señala marcadores adicionales del estado del paciente. *Indica un valor de CAM aditivo calculado de anestésicos inhalatorios y propofol y perfusiones de dexmedetomidina. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. decisiones médicas debe corresponder a los profesionales sanitarios responsables de los casos, es posible ayudarles en esta labor ofreciéndoles alternativas sistemáticas que apoyen determinadas pautas prácticas, propongan alternativas que pudieran ser adecuadas según el tipo de asistencia (v. fig. 4.4), ofrezcan notificación adicional de tendencias o resultados actualizados importantes y activen alertas a partir de la integración de múltiples elementos de información. Los dos primeros son ejemplos de soporte pasivo a la toma de decisiones, mientras que los dos últimos ilustran un soporte activo a las decisiones. En conjunto, estas herramientas se refieren como de soporte a las decisiones y forman parte integral del sistema de información perioperatoria.39 SISTEMAS DE SOPORTE PASIVO A LAS DECISIONES A la hora de valorar estas herramientas, resulta conveniente avanzar de lo sencillo a lo complejo. En el grado más simple dentro de la configuración del sistema de información perioperatoria, las decisiones relativas a las opciones que se presentan a los usuarios (dosis por defecto, unidades y controles de intervalos) pueden actuar como recomendaciones para las elecciones de los usuarios, el denominado efecto de anclaje. Se trata de un ejemplo de soporte pasivo a las decisiones. Con el tiempo es importante seguir valorando cómo se adapta el uso a la práctica de los usuarios para garantizar que las opciones por omisión presentadas revelan realmente la utilización característica en un centro particular.40 Los sistemas para documentar los cuidados anestésicos contienen normalmente métodos para recoger aspectos de la atención clínica que se agrupan entre sí según distintos aspectos referidos a la intervención, la técnica anestésica empleada o la ubicación del servicio. Por ejemplo, en una plantilla de casos con aplicación de un anestésico intradural no se configuraría el requisito de documentación de la técnica de intubación endotraqueal, ya que ambas técnicas no suelen superponerse. Este enfoque puede definir la base del asesoramiento a las decisiones para los profesionales; por ejemplo, en un caso cardíaco, el elemento de la historia clínica disponible inmediatamente posterior a la documentación de una derivación cardiopulmonar completa puede ser la retirada de la ventilación mecánica. Esto podría actuar como un recordatorio para el profesional que lleve a cabo esta tarea. El grado de sofisticación de este tipo de recordatorios depende del tiempo dedicado a su construcción en el momento de instalar y configurar el sistema. Una característica para mejorar la documentación es el uso de elementos obligatorios exigidos antes de completar la documentación del caso. Las necesidades asistenciales extremas deben dictar qué elementos de documentación serán obligatorios. Existen probables excepciones incluso en lo relativo a los elementos de documentación más universales, y forzar la cumplimentación o introducción de estos elementos podría mermar la confianza en el conjunto de la documentación clínica. SISTEMAS DE SOPORTE ACTIVO A LAS DECISIONES En el espacio intraoperatorio se han desarrollado diversos enfoques más sofisticados para el apoyo a las decisiones (fig. 4.5). Estas herramientas de soporte evalúan de modo continuo la historia clínica para analizar la información de entrada y ofrecer resultados para el Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 78 SECCIÓN I • Introducción Figura 4.6 Ejemplo de soporte activo a las decisiones. Se insta a los profesionales a considerar el volumen corriente, con información que puede permitirles valorar un cambio en la práctica clínica. Esta alerta se activa en el contexto de un valor medido promediado que está por encima de un umbral predefinido. Imagen: © 2018 Epic System Corporation. Reproducido con autorización. usuario. Tales herramientas pueden ser independientes de la HCE, pero el acceso a la información se obtiene a través de esta aplicación. Estas herramientas aplican reglas para advertir a los profesionales de aspectos de los cuidados que podrían haberse omitido o que es necesario abordar. De esta forma, orientan a los usuarios para que revalúen el estado del paciente (p. ej., si se detecta una ausencia de monitorización de la presión arterial) o consideren intervenciones adicionales (aviso para tratar valores extremadamente altos de glucosa en la sangre) o estrategias de tratamiento alternativas (p. ej., cuando se utilizan volúmenes corrientes altos).41-46 Para poder actuar, estas formas más sofisticadas de soporte a las decisiones se diseñan en torno a una arquitectura común. Discurren en paralelo con las funciones de documentación clínica de la HCE. Pueden elaborarse en la HCE (fig. 4.6) o ejecutarse como un software separado en paralelo a esta (v. fig. 4.5). Con independencia de las particularidades de la implementación del software, lo mejor es considerar la construcción de estos sistemas en componentes.39 Además de los módulos que capturan datos de los dispositivos de entrada y permiten la documentación manual por el profesional, se añaden tres módulos adicionales. El primer módulo es un componente que permite que un usuario defina una serie de reglas con respecto a las cuales se valorará la información de entrada. Estas reglas deben establecer la población a la que se aplican (p. ej., pacientes de más de 18 años intervenidos quirúrgicamente en los quirófanos del hospital principal), los detalles de la regla (p. ej., determinar si el valor de glucosa en la sangre es > 300 mg/dl) y, a continuación, la acción propuesta (notificar al profesional de este hallazgo por mensajería de texto o mostrar una ventana emergente en la aplicación de la HCE). El segundo componente es el proceso de vigilancia que valora repetidamente el estado del paciente con respecto a las reglas con ayuda de resultados de laboratorio recién actualizados, elementos de la historia o datos de monitores o de otros dispositivos; el proceso determina cuándo se ha activado una regla. El componente final es el módulo de notificación, el método de interacción con el usuario. Puede darse dentro de la HCE (como un mensaje emergente ante los datos de atención del paciente) o separado de esta (en un software dedicado que se ejecuta en la estación de trabajo de anestesia para mostrar notificaciones sobre el estado del paciente), o bien, como alternativa, utilizar un medio completamente independiente de comunicación, como, por ejemplo, buscapersonas, mensajería de texto e incluso llamadas telefónicas. Es importante calibrar la alerta con el escenario clínico, para lo cual debe tenerse en cuenta el tiempo empleado en la adquisición y notificación de datos. Si una HCE obtiene información actualizada de un monitor cada minuto, las reglas exigen valores repetidos (para garantizar que no se trata de artefactos) y el sistema de salida tiene un tiempo de retardo de 1 min, lo cual limita la clase de episodios clínicos que se abordan mejor con este sistema. Los cambios en segundos (p. ej., en las saturaciones de oxígeno) se trasladan de forma deficiente a través de sistemas que tienen retardos en el orden de minutos.47 Por tanto, en el diseño de sistemas de soporte a las decisiones, es importante dirigirse a los episodios correctos y reconocer que los sucesos extremos o de ocurrencia rápida se abordarían mejor mediante sistemas de notificación alternativos o integrados en monitores clínicos en el punto de atención. La otra consideración clave se refiere a quién es el receptor de la alerta clínica de soporte a las decisiones. En la práctica de EE. UU. puede haber profesionales responsables de cuidados anestésicos que se encuentren dentro y fuera del lugar de aplicación de la anestesia. Las alertas para profesionales en el quirófano pueden centrarse en el apoyo a las decisiones clínicas y selecciones, mientras que para los supervisores podría ser preferible centrarse en garantizar que estos profesionales mantienen un conocimiento amplio del estado actual de los casos de quirófano a su cargo. Un profesional que ejerza como supervisor o gestor de anestesia de quirófano puede mostrarse preocupado especialmente por la asignación de los recursos de anestesia como apoyo a los cuidados anestésicos suministrados; para este grupo podrían ser de interés las notificaciones de desviaciones importantes con respecto a la planificación o la existencia de casos urgentes. Existen diversas herramientas que incluyen estas características. Como se expuso anteriormente, muchas características propias del soporte pasivo a las decisiones están integradas de forma natural en las aplicaciones de la HCE. Si bien pueden incorporarse más sistemas de soporte activo a las decisiones en el software de la HCE, también es posible que estos sistemas formen parte de un software autónomo que proporcione un mecanismo para transmitir estas alertas a los profesionales. Otras implementaciones de mayor sofisticación pueden intentar suministrar información sobre el estado general del paciente de forma extensa desde elementos de datos obtenidos de la HCE. Esta solución es adecuada para profesionales que actúen como gestores de quirófano o en tareas de supervisión que pretendan hacerse una imagen mental rápida de la evolución de los cuidados. IMPACTO DEL SOPORTE A LAS DECISIONES EN LOS CUIDADOS ANESTÉSICOS La evaluación de la puesta en marcha del soporte clínico a las decisiones en cuidados anestésicos se ha centrado normalmente en torno a aspectos específicos de los cuidados, por lo general medidas de procesos. Entre los ejemplos cabe citar cambios en los parámetros de ventilación, β-bloqueo perioperatorio, administración de antibióticos, manejo de la presión arterial, administración de profilaxis frente a náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y reducción en el uso de fármacos de anestesia (por reducciones en el flujo de gases frescos).44,48-58 Peor establecida Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria se encuentra la relación entre soporte clínico a las decisiones y resultados relevantes del paciente. Las herramientas perioperatorias de soporte a las decisiones en el campo del manejo perioperatorio de la glucosa en pacientes diabéticos han podido demostrar las diferencias en la infección en los sitios quirúrgicos junto con mejoras en el control perioperatorio de la glucosa en un estudio monocéntrico.59 Es probable que, en la mayoría de las circunstancias, los cambios mensurables en los resultados de los pacientes no provengan del empleo de una única regla de decisión. Por tanto, el impacto sobre los resultados de los pacientes es más probable en sistemas que incluyen múltiples elementos en su soporte a las decisiones; este tipo de implementación no se ha puesto en práctica ni estudiado de forma extensa. Está avalado por un estudio realizado en un solo centro que ha demostrado que el despliegue de un sistema perioperatorio de múltiples parámetros de soporte a las decisiones puede reducir las cargas en los hospitales y, por tanto, optimizar los recursos.45 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Integración con la historia clínica electrónica de la empresa Dada la importante reserva compartida de información a partir de la cual se nutren los SGIA y las HCE hospitalarias y a la que contribuyen, no debe sorprender que, en muchos centros, estos sistemas se hayan integrado en un único sistema. Es importante observar que esta circunstancia incrementa la complejidad de la HCE. Para organizaciones en las que el soporte en tecnología de la información para un sistema de información de quirófano o de anestesia se sustentaba y mantenía a través de una relación con el servicio de anestesia o cirugía, la migración a una HCE de empresa redundará en que estas obligaciones sean transferidas al grupo de apoyo extendido al hospital o a toda la empresa. De este modo puede reducirse la capacidad de personalización de estos sistemas cuando los cambios y las alteraciones los manejen grupos con responsabilidades más amplias y prioridades en competencia. Una característica emergente de las HCE, que da respuesta a una promesa inicial sobre su utilidad, es la transmisión significativa de datos de diferentes plataformas de HCE de varios centros. Normalmente, cada centro mantiene un sistema de HCE propio. A medida que las pequeñas consultas médicas se han incorporado a sistemas sanitarios más amplios, los profesionales se han situado bajo la misma cobertura de sistemas de HCE. De esta forma se ha hecho posible obtener datos de más interacciones sanitarias en un único lugar; una clínica satélite en un emplazamiento físicamente alejado puede utilizar una HCE común extendida a todo el sistema de salud en cuanto a documentación, lo que la pone a disposición del anestesiólogo que atiende al paciente que se presenta para cirugía en el campus principal. Sin embargo, cuando un paciente acude a un hospital o una consulta no afiliados, la documentación de los demás centros no está disponible y debe obtenerse de forma impresa o ser comunicada directamente por el paciente. Para abordar esta cuestión se han desarrollado los intercambios de información sanitaria (IIS). Estos intercambios facilitan la transferencia de información sanitaria entre múltiples plataformas de HCE de los sistemas sanitarios. Esto puede suceder de una forma dirigida, cuando un usuario en un centro opta por enviar datos de imágenes a otros y utiliza la interfaz de usuario IIS del sistema HCE para buscar historias disponibles a través de dichos IIS. Existen múltiples formas de obtener estos resultados, aunque normalmente se basan en una plataforma de HCE geográfica (p. ej., a escala estatal o regional) o compartida (como la funcionalidad EPIC Systems Care Everywhere). Para funcionar, los IIS deben ser capaces de establecer una correspondencia correcta del mismo paciente en diferentes clí- 79 nicas u hospitales. Las insuficiencias de este proceso (tanto por correspondencia errónea dentro de los centros como por fallo de concordancia del paciente en centros diferentes) podrían tener consecuencias catastróficas en la atención clínica. La correspondencia debe tener en cuenta los diferentes identificadores utilizados en cada hospital; un número de registro o historia médica suele ser específico del centro, por lo que no resulta adecuado para este fin. Por otra parte, la identificación específica asignada por otros motivos, como, por ejemplo, los números de seguridad social, tal vez no resulte adecuada para esta tarea, ya que su empleo puede cambiar con el tiempo y la exactitud tal vez no alcance el nivel de confianza requerido para la atención médica. Además, los números de seguridad social pueden plantear riesgos para la privacidad de los pacientes, ya que se conectan con otros muchos conjuntos de datos, incluidos los registros financieros. Normalmente, se utilizan combinaciones de identificadores para reconocer de forma unívoca a los pacientes. En este aspecto se conjuga una lógica que busca el equilibrio entre un cierto grado de incertidumbre frente a los retos enunciados de riesgo de falsas correspondencias o incapacidad de establecerlas. Sin embargo, aún queda la posibilidad de intercambiar identificadores de pacientes. Para evitar la necesidad de este intercambio puede recurrirse a soluciones criptográficas. En algunas situaciones, reconocer incluso la existencia de un registro puede revelar datos y suponer un riesgo para la privacidad del paciente; así sucede, por ejemplo, cuando existe una historia de un paciente en una clínica especializada en el tratamiento de una determinada enfermedad, lo que podría llevar a inferir un cierto diagnóstico para el paciente. Una forma de reducir al mínimo esta posibilidad consiste en limitar los enlaces con los registros de otros sistemas sanitarios para pacientes compartidos en el sistema sanitario original. En vez de permitir que un usuario en un centro busque libremente pacientes en otro, este enfoque permitiría que los usuarios accedieran a historias «comparables» de los pacientes en otros centros. El acceso a sistemas remotos podría controlarse, además, para limitarlo al contexto de un encuentro activo entre paciente y profesional. Todas estas opciones obligan a encontrar un equilibrio entre ampliar al máximo la disponibilidad de la información y la privacidad de los pacientes. Interacciones con el sistema de facturación Para proceder a la facturación de los servicios hospitalarios es preciso capturar con exactitud los recursos utilizados en la prestación de los cuidados; por ejemplo, en el ámbito perioperatorio, los tiempos de quirófano y URPA, o los suministros y equipos específicos utilizados. Estos datos se registran mediante el sistema de gestión de quirófano y pueden relacionarse con un proceso más amplio que maneja los suministros quirúrgicos, el uso de los recursos y la programación de las intervenciones. De este modo, la información capturada como parte de la documentación de atención clínica del quirófano puede reutilizarse para gestionar la facturación, los suministros y el uso. El manejo de la información en un sistema de HCE centralizado por múltiples usuarios permite un uso simultáneo por motivos clínicos, operativos y administrativos. La exportación automatizada de parámetros documentados puede definir la base de estas otras formas de empleo. En EE. UU., los cargos profesionales de los cuidados anestésicos se basan en la duración de la atención proporcionada y en la intervención para la cual se suministra dicha atención. Pueden sumarse cargos adicionales por tareas de monitorización o acceso vascular especializadas o para el tratamiento del dolor proporcionado para la analgesia postoperatoria. Los datos necesarios como ayuda en el proceso de fabricación pueden extraerse Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 80 SECCIÓN I • Introducción de la HCE: algunos ejemplos son la información básica del caso, como la duración de los cuidados anestésicos, la clasificación del estado físico de la ASA, la dotación de personal para cuidados anestésicos y la intervención realizada. Los informes pueden elaborarse al concluir los cuidados anestésicos o cerca de su conclusión, y permitir que un caso sea transferido rápidamente al personal de facturación para su tratamiento posterior. Así se puede acelerar el proceso de facturación y hacerlo menos dependiente de la documentación en papel u otros medios. Se ha constatado que la implementación de alertas de facturación automatizadas por medio de mensajería de texto y correos electrónicos mejora la prevención frente a las prácticas de documentación que puedan haber sido erróneas y alterar indebidamente el reembolso, además de reducir el tiempo hasta completar la documentación y facturar o hasta corregir posibles errores y mejorar la captura de técnicas de colocación de la vía arterial que llevan a un incremento del reembolso.28,30,60 Retos en la implementación de los sistemas de gestión de la información en anestesia Al igual que el quirófano debe estar disponible para emergencias en todo momento, los sistemas de información perioperatoria subyacentes que capturan esta actividad han de contar asimismo con una alta fiabilidad. A pesar de que los sistemas de HCE se diseñan con una extensa redundancia, es preciso disponer de procesos de copia de seguridad en los casos en que el sistema no esté disponible debido a fallos de hardware y de software, o en momentos dedicados al mantenimiento programado. Normalmente, el resultado es la reversión a un sistema en papel durante los períodos limitados de no funcionamiento, planificado o no. Deben ponerse en marcha procesos para determinar cómo manejar posteriormente la documentación capturada durante estos momentos de no funcionamiento del sistema. Debido a la complejidad de estos sistemas, es posible que algunos elementos fallen sin que el sistema en su conjunto quede fuera de servicio. Por ejemplo, si el enlace entre la plataforma de monitorización y el SGIA no estuviera disponible, los anestesiólogos tal vez deban responder introduciendo manualmente los datos de monitorización. Es importante observar que este fallo en el enlace de datos debe reconocerse. Por desgracia, es poco probable que la introducción de datos manuales reproduzca el grado de completitud de la información recopilada automáticamente. Se han planteado algunas cuestiones sobre la posible responsabilidad legal que podría derivarse de estos escenarios.61 En todas las situaciones en las que se crean registros electrónicos, es preciso elaborar un plan para garantizar que se conserva el acceso en el futuro. Los requisitos de conservación de los registros médicos varían notablemente de unos territorios a otros. Por lo común, se extienden durante un período de tiempo después del último contacto con el servicio sanitario, incluso de hasta 10 años tras ese período para pacientes adultos. En pacientes menores, este tiempo se prolonga normalmente más allá del momento en que el paciente llega a la mayoría de edad, a veces incluso hasta que alcanza la treintena. Estos períodos a veces son superiores a los previstos de vigencia del software que creó los registros. Los operadores de los sistemas de HCE, incluidos los del período perioperatorio, deben implantar un plan para asegurar que es posible archivar los datos, conservarlos y tenerlos accesibles online con estos requisitos legales. Incluso en los sistemas de HCE más extensos puede surgir la necesidad de crear una historia médica física como parte de la atención: es posible suministrar formularios de consentimiento en papel, los pacientes pueden escribir cartas a los profesionales que los atienden y los hospitales externos remitir historias impresas o en papel junto con el paciente objeto de un traslado. Deben tomarse decisiones sobre cómo se conservarán y archivarán estos documentos físicos, lo cual podría incluir la realización de copias electrónicas puestas a disposición dentro de la historia electrónica. En situaciones en las que se utilizan sistemas independientes en el proceso perioperatorio con respecto al resto de la institución, se producen a veces situaciones en las que se imprime un registro en papel y se incluye dentro de la historia física del paciente. Cuando en un centro dado existen al mismo tiempo historias en papel y electrónicas, debe decidirse a qué formato se otorgará prioridad. Si un profesional crea un registro en papel al final de los cuidados anestésicos y seguidamente actualiza un elemento de documentación en un instante posterior, debe ponerse en marcha un proceso que garantice que este último será transferido a la historia física del paciente para mantener la primacía del registro en papel. Por otra parte, si se utilizan sistemas diferentes en el período perioperatorio podría producirse un fallo en la comunicación de información importante al equipo sanitario en su conjunto. Aunque anteriormente se han expuesto ejemplos específicos relativos a medicamentos con tiempo de acción prolongado y problemas en el manejo de la vía aérea, el almacenamiento de información en un sistema independiente (posiblemente con requisitos de acceso distintos) contribuye a la apariencia de que el período perioperatorio es totalmente distinto al resto del encuentro clínico. Como consecuencia, pueden producirse fallos de comunicación de sucesos que tienen lugar en esta importante fase de los cuidados y, potencialmente, infligir un daño al paciente. Garantizar la cobertura de todos los lugares en los que puede realizarse una intervención de anestesia no resulta fácil. En muchos de estos lugares, los cuidados anestésicos podrían suministrarse de manera infrecuente. Se tratará probablemente de «lugares no reservados a quirófano». En tales casos, la justificación económica de la inversión de capital requerida para facilitar que estos lugares participen en la elaboración de historias electrónicas podría no estar justificada. En estas situaciones, los casos que se suceden en lugares no conectados tal vez requieran anotaciones tradicionales en papel en las historias. Se crea así un gasto adicional considerable, dado que es preciso mantener los procesos empresariales como un medio de apoyo de la documentación de la actividad en estos lugares y garantizar que la documentación en papel se archiva como un registro de asistencia, disponible con fines de facturación y de revisión del control de calidad. Usos adicionales para los datos recopilados El uso secundario de los datos de HCE se ha extendido y forma parte del valor de las propuestas de transición hacia estos sistemas. Además de los fines primarios de documentación clínica y tareas operativas y de soporte, la información contenida en los sistemas de HCE puede alcanzar usos secundarios, como la determinación de medidas de calidad de la práctica profesional y proyectos de investigación. USO PARA INVESTIGACIÓN MÉDICA La rápida aparición de los SGIA llevó a una proliferación de investigaciones en torno a las prácticas y los resultados de los cuidados anestésicos. Esta proliferación ha tenido lugar debido a la mayor facilidad con la que pueden adquirirse los datos de los estudios. Las consultas realizadas en las bases de datos de HCE subyacentes son mucho más rápidas de realizar y pueden conte- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 4 • Informática en medicina perioperatoria ner un ámbito más extenso que la revisión de la documentación en papel de la misma población. Colectivamente, la consecuencia ha sido un desarrollo acelerado de investigación retrospectiva de las bases de datos en anestesiología. Este trabajo ha permitido cuantificar e identificar los factores de riesgo tanto en casos infrecuentes, como dificultades en la ventilación con mascarilla combinada con intubación complicada o un hematoma epidural tras la anestesia neuroaxial, como en sucesos perioperatorios más habituales, como una lesión renal aguda.62-67 El uso de un sistema de HCE como fuente de datos para iniciativas de investigación ha ofrecido ventajas de escala en el tamaño de los estudios, pero, además, da cabida a una amplia diversidad de factores de riesgo que deben tenerse en cuenta. Hoy es habitual que los estudios de investigación observacionales que hacen uso de datos de la HCE incluyan miles de historias clínicas de pacientes. Dada la aparición relativamente infrecuente de complicaciones catastróficas o resultados adversos importantes en la moderna práctica de la anestesia, se necesitan tamaños de muestra extremadamente grandes para cuantificar los factores de riesgo y las tasas de incidencia de resultados del paciente significativos. Pese a la rareza de problemas intraoperatorios, las complicaciones a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas siguen siendo frecuentes. La posibilidad de utilizar información extraída de los registros de todo el hospital para caracterizar los resultados del paciente es enormemente importante para las investigaciones de los resultados perioperatorios, dado que las complicaciones postoperatorias pueden tener una influencia sustancial en el resultado del paciente. Se ha hecho evidente que ni siquiera los estudios monocéntricos más amplios pueden generalizarse con igual calidad a todos los centros. Existe una heterogeneidad sustancial en la práctica clínica entre centros y regiones geográficas. Este hecho ha impulsado el desarrollo de estudios multicéntricos, facilitados por el intercambio de datos electrónicos. El Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG)* es un ejemplo de este tipo de iniciativas y en él se reúne a investigadores de más de 50 centros de EE. UU. y Europa que han recopilado, normalizado e identificado más de 10 millones de registros perioperatorios con fines de investigación y mejora de la calidad.† Al incluir datos de tantos emplazamientos y pretender abarcar un amplio número de lugares de práctica profesional, estos esfuerzos persiguen desarrollar unos conocimientos generalizables. Una de las dificultades para llevar a cabo este trabajo es el grado de abstracción necesario para resumir el encuentro clínico de un paciente en un reducido número de variables para su inclusión en un análisis. Por ejemplo, los estudios sobre la relación entre hipotensión intraoperatoria y resultados postoperatorios han de considerar cómo desarrollar una medida de la hipotensión que resuma múltiples horas de información altamente granular sobre la presión arterial en un pequeño número de variables para su inclusión en el estudio de investigación. Un solo caso de 3 h puede registrar 60 o más valores de presión arterial tomados de forma no invasiva. Para su inclusión en un análisis, estos valores deberían resumirse de un modo que conservaran la plausibilidad biológica. Se dispone de muchas opciones, como las medias de todas las presiones arteriales recogidas, o el tiempo o fracción del caso que se sitúa por encima (o por debajo) de los umbrales absoluto (presión arterial media [PAM] < 65 mmHg) o relativo (< 20% de disminución con respecto a la PAM basal). En cada enfoque se manejan valores de salida muy diferentes, lo que puede modificar los resultados y la interpretación de un hallazgo de investigación. Con cualquier información recabada automáticamente, *Multicenter Perioperative Outcomes Group: http://www.mpog.org. †Comunicación personal, octubre de 2018. 81 los métodos de manejo de artefactos deben considerar que desde la plataforma de monitorización hasta el registro automatizado pueden haberse propagado valores de artefactos sin intervención clínica. Dada la abundancia de posibles datos que han de incluirse en cualquier estudio, resulta fundamental desarrollar una hipótesis clara y una estrategia a priori, en lugar de recurrir a decisiones post hoc que puedan evaluar resultados estadística o clínicamente significativos concretos. Si bien la mayor parte de la investigación se ha situado hasta ahora en el contexto de estudios observacionales retrospectivos, un asunto emergente en la investigación basada en la HCE es el uso de estos datos en tiempo casi real (en un intervalo de días) para ensayos intervencionistas prospectivos. Estos estudios intentan reunir buena parte de la información requerida para el ensayo como un subproducto de la documentación clínica creada en la HCE. Es posible añadir en el estudio información adicional relativa a la evolución del paciente por medio de un software tradicional de gestión de estudios. Algunas metodologías más novedosas, como ensayos clínicos pragmáticos integrados en los que los hospitales o las clínicas optan por estandarizar su gestión de una forma coordinada para todos los pacientes (p. ej., una clase de antihipertensivos u otra como primer agente habitual para pacientes adultos sin nefropatía crónica), dependen de la recogida de datos de la HCE para el seguimiento de pacientes y tal vez incluso del suministro de la «opción habitual» mediante herramientas de soporte a la toma de decisiones (v. capítulo 89).68 MEDIDA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN La información relativa a la calidad de la atención suministrada y a los resultados del paciente puede obtenerse de la revisión de un sistema de HCE. Los modelos tradicionales de gestión de calidad dependían frecuentemente del empleo de analistas con la formación adecuada que revisaban las historias clínicas y aplicaban definiciones normalizadas. Si bien estos sistemas funcionan adecuadamente, su extrapolación a centros de volúmenes elevados no es idónea, debido a la gran cantidad de tiempo que requiere la revisión detallada y a los costes asociados en personal. Se ha desarrollado un interés en el empleo de datos de la HCE para la obtención automatizada de información sobre la calidad de los cuidados. Con un diseño minucioso, tanto los procesos de asistencia (p. ej., una administración adecuada de la profilaxis antibiótica) como las medidas de resultados (como la infección en el sitio quirúrgico) pueden rastrearse con datos obtenidos de las HCE. Es posible utilizar herramientas de apoyo a las decisiones para ayudar en la alineación de las medidas de calidad y la práctica clínica que pretenden determinar. Con todo, se deben tomar precauciones para garantizar que la pauta de cuidados que puede promoverse es compatible con una buena práctica clínica. Mediante el uso de medidas obtenidas automáticamente, es posible ofrecer datos a los profesionales médicos casi en el momento de la atención clínica. La extracción y el tratamiento de datos automatizados están bien desarrollados, y la información resultante se remite a los grupos profesionales por correo electrónico, herramientas de elaboración de informes a modo de «tableros» profesionales e institucionales específicos, y alertas de mensajería de texto en tiempo real (fig. 4.7).38,49,51 Varios grupos han trabajado para poner a disposición herramientas que permitan un despliegue extenso de medidas de calidad mediante el envío de datos desde lugares individuales a una base de datos centralizada.69 Este enfoque está diseñado para limitar la necesidad de cada lugar de desarrollar la arquitectura técnica necesaria para construir y desplegar tales herramientas, lo cual representa un obstáculo importante para muchas organizaciones. Sin embargo, este resultado se obtendrá probablemente a expensas de la flexibilidad de medida ofrecida en cada lugar, así como de cierto grado de retraso en el tratamiento. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 82 SECCIÓN I • Introducción Figura 4.7 Ejemplo de respuesta por correo electrónico que resume el rendimiento basado en la valoración automatizada del cumplimiento con respecto a instrumentos de medida predefinidos mediante el uso de datos obtenidos de la historia clínica electrónica. Esta figura se ha sometido a un ligero proceso de edición para eliminar informaciones que pudieran identificar al receptor. Interacciones de dispositivos electrónicos con el suministro de cuidados anestésicos Unos cuidados anestésicos seguros requieren el mantenimiento de un alto grado de vigilancia de múltiples fuentes de información al mismo tiempo. Cuando se combina con las tareas clínicas necesarias, las estimaciones señalan que los cuidados anestésicos tienen unos requisitos de alta carga de trabajo.70 Dicha carga comprende los factores relacionados con la naturaleza de la tarea, la situación en la que se realiza y el operador a cargo.71 En relación con las fases de cuidados en quirófano, la carga de trabajo claramente no se distribuye de manera uniforme, y se concentra, en particular, en las fases de inducción y urgencia de los cuidados.70 La capacidad de los profesionales de participar en tareas adicionales en la atención a los pacientes está sujeta a debate. Entre las distracciones en la asistencia a los pacientes se puede incluir la comunicación con otros miembros del equipo en el quirófano no relacionada con dicha asistencia, la preparación de los pacientes posteriores, la búsqueda de referencias clínicas, la realización de actividades educativas y la atención a cuestiones personales. Se han realizado intentos de cuantificar la concentración de los profesionales hacia la situación clínica o el impacto de un suceso que los distraiga, y se ha observado que en los cuidados anestésicos son comunes las distracciones.70,72-75 Dada la incidencia frecuente y las diversas fuentes de posibles momentos de distracción durante los cuidados anestésicos, saber mitigar los efectos de estas distracciones para mantenerse centrado en la atención del paciente puede ser una aptitud exigible en los anestesiólogos.74 En particular, la proliferación de dispositivos electrónicos en el quirófano, que incluyen dispositivos propiedad de los profesionales (como teléfonos inteligentes y tabletas) y otros que forman parte de la estación de trabajo de anestesia (a menudo, ordenadores con conexión a Internet para acceder a HCE y a otra documentación), se ha planteado como una nueva fuente posible de distracciones en el quirófano.76 Un estudio de ocho estaciones de trabajo de anestesia en un centro concluyó que el ordenador conectado a la estación de trabajo se utilizaba Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria con fines de documentación no relacionados con la anestesia durante el 16% del tiempo de la intervención. Es importante observar que este estudio no diferenciaba entre el tiempo dedicado a esta categoría que estaba relacionado con la asistencia al paciente (acceso a un sistema de HCE o de laboratorio separado, etc.) o no.77 Investigaciones adicionales han determinado que en el 54% de los casos de anestesia se producían distracciones iniciadas por el profesional. 78 Se encontraron distracciones relacionadas con asuntos personales en el 49% de los casos, y en el 24%, tales distracciones se vincularon con actividades formativas.78 Las sociedades profesionales han elaborado guías sobre la acción de las distracciones, incluidos los dispositivos electrónicos, en el quirófano. Algunas de estas guías recomiendan desarrollar normas locales que cubran el empleo de dispositivos electrónicos.79-81 Tales normas pueden diferenciar entre un uso clínico, educativo y personal de los dispositivos y recursos electrónicos, así como valorar la idoneidad de cada uno de ellos en la asistencia a los pacientes. Debe observarse que muchos aspectos del empleo de la tecnología de información perioperatoria, incluido el uso de dispositivos personales, exigen un registro o una conexión identificada. De este modo, es posible facilitar la revisión medicolegal de la actividad con dispositivos electrónicos durante los cuidados anestésicos que se llevará a cabo en el futuro. Conclusiones La tecnología de la información es una parte muy importante del proceso de cuidados perioperatorios. Tiene una incidencia notable en la atención clínica, el funcionamiento organizativo, la satisfacción profesional, la investigación y la valoración de la calidad asistencial. Es importante que los anestesiólogos comprendan los principios que subyacen a su uso y sean muy conscientes de los beneficios y los posibles inconvenientes que las aplicaciones de estas herramientas pueden tener. Parece probable que en el futuro exista un entorno perioperatorio más conectado, todavía con más información. El reto y el horizonte prometedor de la informática perioperatoria residen, como es costumbre, en garantizar que las personas correctas tienen acceso a la información pertinente en el momento oportuno para permitirles tomar las decisiones adecuadas en el cuidado de los pacientes a su cargo. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Agradecimientos Los editores y la editorial desean expresar su agradecimiento al Dr. C. William Hanson por su colaboración con un capítulo sobre esta materia en la edición anterior de la presente obra. Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. McKesson El. Curr Res Anesth Analg. 1934;13:1. Block Jr. FE, et al. J Clin Monit. 1985;1:30. Block Jr. FE. Baillière’s Clinical Anaesthesiology. 1990;4:159. Stonemetz J. Anesthesiol Clin. 2011;29:367. Egger Halbeis CB. Anesth Analg. 2008;107:1323. Trentman TL, et al. J Clin Monit Comput. 2011;25:129. Stol IS. Anesth Analg. 2014;118:644. Steinbrook R. N Engl J Med. 2009;360:1057. Committee on Quality Management and Departmental Administration. Statement on Documentation of Anesthesia Care. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists; 2018. 10. Rutala WA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:372. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 83 Bures S, et al. Am J Infect Control. 2000;28:465. Loeb RG. J Clin Monit. 1995;11:9. Allard J, et al. Br J Anaesth. 1995;74:619. Weinger MB, et al. Anesthesiology. 1997;87:144. discussion 29A. Davis TC, et al. J Clin Monit Comput. 2012;26:163. Reich DL, et al. Anesth Analg. 2000;91:612. Thrush DN. J Clin Anesth. 1992;4:386. Cook RI, et al. Anesthesiology. 1989;71:385. van Schalkwyk JM, et al. Br J Anaesth. 2011;107:546. Lerou JG, et al. J Clin Monit. 1988;4:37. Devitt JH, et al. Can J Anaesth. 1999;46:122. Edwards KE, et al. Can J Anaesth. 2013;60:990. Jang J, et al. Int J Med Inform. 2013;82:702. Driscoll WD, et al. Anesth Analg. 2007;104:1454; table of contents. Avidan A, et al. Can J Anaesth. 2014;61:979. Avidan A, Weissman C. Int J Med Inform. 2012;81:173. Sandberg WS, et al. Anesth Analg. 2008;106:192; table of contents. Kheterpal S, et al. Anesth Analg. 2007;104:592. McCarty LK, et al. Anesthesiology. 2014;121:1166. Spring SF, et al. Anesthesiology. 2007;106:157. Reich DL, et al. Anesthesiology. 2006;105:179; quiz 231. Luedi MM, et al. Anesth Analg. 2016;122:1169. Wang J, et al. Anesth Analg. 2013;116:1333. Dexter F, et al. Anesth Analg. 2009;108:929. Dexter F, et al. Anesth Analg. 2003;97:1119; table of contents. Dexter F, et al. Anesth Analg. 2013;116:1103. Deal LG, et al. J Clin Anesth. 2014;26:264. Epstein RH, et al. Anesth Analg. 2015;121:678. Nair BG, et al. Anesth Analg. 2017;124:603. Rodriquez LI, et al. Anesth Analg. 2017;125:255. Ehrenfeld JM, et al. Anesth Analg. 2011;113:356. Nair BG, et al. J Clin Monit Comput. 2013;27:265. Sathishkumar S, et al. Anesthesiology. 2015;123:29. Blum JM, et al. Anesthesiology. 2013;119:295. Kheterpal S, et al. Anesthesiology. 2018;128:272. Simpao AF, et al. J Clin Monit Comput. 2017;31:885. Epstein RH, Dexter F. Anesth Analg. 2012;115:929. Nair BG, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38:283. O’Reilly M, et al. Anesth Analg. 2006;103:908. Nair BG, et al. Surg Infect (Larchmt). 2011;12:57. Nair BG, et al. Anesth Analg. 2010;111:1293. St Jacques P, et al. Surg Infect (Larchmt). 2005;6:215. Wax DB, et al. Anesth Analg. 2007;104:1462; table of contents. Nair BG, et al. Anesth Analg. 2014;118:206. Kooij FO, et al. Anesth Analg. 2008;106:893; table of contents. Kooij FO, et al. Br J Anaesth. 2012;108:961. Kooij FO, et al. Appl Clin Inform. 2017;8:313. Nair BG, et al. Anesthesiology. 2013;118:874. Ehrenfeld JM, et al. Anesthesiology. 2017;126:431. Freundlich RE, et al. J Clin Anesth. 2013;25:110. Vigoda MM, Lubarsky DA. Anesth Analg. 2006;102:1798. Kheterpal S, et al. Anesthesiology. 2006;105:885. Kheterpal S, et al. Anesthesiology. 2013;119:1360. Lee LO, et al. Anesthesiology. 2017;126:1053. Ehrenfeld JM, et al. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:409. Kheterpal S, et al. Anesthesiology. 2007;107:892. Sun LY, et al. Anesthesiology. 2015;123:515. Weinfurt KP, et al. BMC Med Res Methodol. 2017;17:144. Valentine EA, Falk SA. Anesthesiol Clin. 2018;36:31. Weinger MB, et al. Anesth Analg. 2004;98:1419; table of contents. Leedal JM, Smith AF. Br J Anaesth. 2005;94:702. Slagle JM, Weinger MB. Anesthesiology. 2009;110:275. Jothiraj H, et al. Br J Anaesth. 2013;111:477. Campbell G, et al. Br J Anaesth. 2012;109:707. Savoldelli GL, et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:683. Jorm CM, O’Sullivan G, et al. Anaesth Intensive Care. 2012;40:71. Wax DB, et al. Anesthesiology. 2012;117:1184. Slagle JM, et al. Anesthesiology. 2018;128:44. Committee on Quality Management and Departmental Administration. Statement on Distractions. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists; 2015. Committee on Perioperative Care. Statement on Distractions in the Operating Room. Chicago, IL: American College of Surgeons (ACS); 2016. Position Statement. Mobile Information Technology. Park Ridge, IL: American Association of Nurse Anesthetists; 2015. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 83.e1 SECCIÓN I • Introducción Bibliografía 1. McKesson El. The technique of recording the effects of gas-oxygen mixtures, pressures, rebreathing and carbon-dioxide, with a summary of the effects. Curr Res Anesth Analg. 1934;13:1-14. 2. Block Jr FE, Burton LW, Rafal MD. The computer-based anesthetic monitors: the Duke Automatic Monitoring Equipment (DAME) system and the microDAME. J Clin Monit. 1985;1:30-51. 3. Block Jr FE. The Diatek Arkive ® Patient Information Management System. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1990;4:159-170. 4. Stonemetz J. Anesthesia information management systems marketplace and current vendors. Anesthesiol Clin. 2011;29:367-375. 5. Egger CB, Epstein RH, Macario A, Pearl RG, Grunwald Z. Adoption of anesthesia information management systems by academic departments in the United States. Anesth Analg. 2008;107:1323-1329. 6. Trentman TL, Mueller JT, Ruskin KJ, Noble BN, Doyle CA. Adoption of anesthesia information management systems by US anesthesiologists. J Clin Monit Comput. 2011;25:129-135. 7. Stol IS, Ehrenfeld JM, Epstein RH. Technology diffusion of anesthesia information management systems into academic anesthesia departments in the United States. Anesth Analg. 2014;118:644-650. 8. Steinbrook R. Health care and the American Recovery and Reinvest­ ment Act. N Engl J Med. 2009;360:1057-1060. 9. Committee on Quality Management and Departmental Administration. Statement on Documentation of Anesthesia Care. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists; 2018. 10. Rutala WA, White MS, Gergen MF, Weber DJ. Bacterial contamination of keyboards: efficacy and functional impact of disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:372-377. 11. Bures S, Fishbain JT, Uyehara CF, Parker JM, Berg BW. Computer keyboards and faucet handles as reservoirs of nosocomial pathogens in the intensive care unit. Am J Infect Control. 2000;28:465-471. 12. Loeb RG. Manual record keeping is not necessary for anesthesia vigilance. J Clin Monit. 1995;11:9-13. 13. Allard J, Dzwonczyk R, Yablok D, Block Jr FE, McDonald JS. Effect of automatic record keeping on vigilance and record keeping time. Br J Anaesth. 1995;74:619-626. 14. Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM. The effect of electronic record keeping and transesophageal echocardiography on task distribution, workload, and vigilance during cardiac anesthesia. Anesthesiology. 1997;87:144-155; discussion 29A-30A. 15. Davis TC, Green JA, Colquhoun A, Hage BL, Biddle C. Anesthesia recordkeeping: accuracy of recall with computerized and manual entry recordkeeping. J Clin Monit Comput. 2012;26:163-169. 16. Reich DL, Wood Jr RK, Mattar R, et al. Arterial blood pressure and heart rate discrepancies between handwritten and computerized anesthesia records. Anesth Analg. 2000;91:612-616. 17. Thrush DN. Are automated anesthesia records better? J Clin Anesth. 1992;4:386-389. 18. Cook RI, McDonald JS, Nunziata E. Differences between handwritten and automatic blood pressure records. Anesthesiology. 1989;71:385-390. 19. van Schalkwyk JM, Lowes D, Frampton C, Merry AF. Does manual anaesthetic record capture remove clinically important data? Br J Anaesth. 2011;107:546-552. 20. Lerou JG, Dirksen R, van Daele M, Nijhuis GM, Crul JF. Automated charting of physiological variables in anesthesia: a quantitative comparison of automated versus handwritten anesthesia records. J Clin Monit. 1988;4:37-47. 21. Devitt JH, Rapanos T, Kurrek M, Cohen MM, Shaw M. The anesthetic record: accuracy and completeness. Can J Anaesth. 1999;46:122-128. 22. Edwards KE, Hagen SM, Hannam J, Kruger C, Yu R, Merry AF. A randomized comparison between records made with an anesthesia information management system and by hand, and evaluation of the Hawthorne effect. Can J Anaesth. 2013;60:990-997. 23. Jang J, Yu SH, Kim CB, Moon Y, Kim S. The effects of an electronic medical record on the completeness of documentation in the anesthesia record. Int J Med Inform. 2013;82:702-707. 24. Driscoll WD, Columbia MA, Peterfreund RA. An observational study of anesthesia record completeness using an anesthesia information management system. Anesth Analg. 2007;104:1454-1461; table of contents. 25. Avidan A, Dotan K, Weissman C, Cohen MJ, Levin PD. Accuracy of manual entry of drug administration data into an anesthesia information management system. Can J Anaesth. 2014;61:979-985. 26. Avidan A, Weissman C. Record completeness and data concordance in an anesthesia information management system using context-sensitive mandatory data-entry fields. Int J Med Inform. 2012;81:173-181. 27. Sandberg WS, Sandberg EH, Seim AR, et al. Real-time checking of electronic anesthesia records for documentation errors and automatically text messaging clinicians improves quality of documentation. Anesth Analg. 2008;106:192-201; table of contents. 28. Kheterpal S, Gupta R, Blum JM, Tremper KK, O’Reilly M, Kazanjian PE. Electronic reminders improve procedure documentation compliance and professional fee reimbursement. Anesth Analg. 2007;104:592-597. 29. McCarty LK, Saddawi-Konefka D, Gargan LM, Driscoll WD, Walsh JL, Peterfreund RA. Application of process improvement principles to increase the frequency of complete airway management documentation. Anesthesiology. 2014;121:1166-1174. 30. Spring SF, Sandberg WS, Anupama S, Walsh JL, Driscoll WD, Raines DE. Automated documentation error detection and notification improves anesthesia billing performance. Anesthesiology. 2007;106:157-163. 31. Reich DL, Kahn RA, Wax D, Palvia T, Galati M, Krol M. Development of a module for point-of-care charge capture and submission using an anesthesia information management system. Anesthesiology. 2006;105:179-186; quiz 231-2. 32. Luedi MM, Kauf P, Mulks L, Wieferich K, Schiffer R, Doll D. Implications of patient age and ASA physical status for operating room management decisions. Anesth Analg. 2016;122:1169-1177. 33. Wang J, Dexter F, Yang K. A behavioral study of daily mean turnover times and first case of the day start tardiness. Anesth Analg. 2013;116:1333-1341. 34. Dexter F, Epstein RH, Lee JD, Ledolter J. Automatic updating of times remaining in surgical cases using bayesian analysis of historical case duration data and “instant messaging” updates from anesthesia providers. Anesth Analg. 2009;108:929-940. 35. Dexter F, Abouleish AE, Epstein RH, Whitten CW, Lubarsky DA. Use of operating room information system data to predict the impact of reducing turnover times on staffing costs. Anesth Analg. 2003;97:11191126; table of contents. 36. Dexter F, Epstein RH, Bayman EO, Ledolter J. Estimating surgical case durations and making comparisons among facilities: identifying facilities with lower anesthesia professional fees. Anesth Analg. 2013;116:1103-1115. 37. Deal LG, Nyland ME, Gravenstein N, Tighe P. Are anesthesia start and end times randomly distributed? The influence of electronic records. J Clin Anesth. 2014;26:264-270. 38. Epstein RH, Dexter F, Patel N. Influencing anesthesia provider behavior using anesthesia information management system data for near realtime alerts and post hoc reports. Anesth Analg. 2015;121:678-692. 39. Nair BG, Gabel E, Hofer I, Schwid HA, Cannesson M. Intraoperative clinical decision support for anesthesia: a narrative review of available systems. Anesth Analg. 2017;124:603-617. 40. Rodriquez LI, Smaka TJ, Mahla M, Epstein RH. Default drug doses in anesthesia information management systems. Anesth Analg. 2017;125:255-260. 41. Ehrenfeld JM, Epstein RH, Bader S, Kheterpal S, Sandberg WS. Automatic notifications mediated by anesthesia information management systems reduce the frequency of prolonged gaps in blood pressure documentation. Anesth Analg. 2011;113:356-363. 42. Nair BG, Horibe M, Newman SF, Wu WY, Schwid HA. Near real-time notification of gaps in cuff blood pressure recordings for improved patient monitoring. J Clin Monit Comput. 2013;27:265-271. 43. Sathishkumar S, Lai M, Picton P, et al. Behavioral modification of intraoperative hyperglycemia management with a novel real-time audiovisual monitor. Anesthesiology. 2015;123:29-37. 44. Blum JM, Stentz MJ, Maile MD, et al. Automated alerting and recommendations for the management of patients with preexisting hypoxia and potential acute lung injury: a pilot study. Anesthesiology. 2013;119:295-302. 45. Kheterpal S, Shanks A, Tremper KK. Impact of a novel multiparameter decision support system on intraoperative processes of care and post­ operative outcomes. Anesthesiology. 2018;128:272-282. 46. Simpao AF, Tan JM, Lingappan AM, Galvez JA, Morgan SE, Krall MA. A systematic review of near real-time and point-of-care clinical decision support in anesthesia information management systems. J Clin Monit Comput. 2017;31:885-894. 47. Epstein RH, Dexter F. Implications of resolved hypoxemia on the utility of desaturation alerts sent from an anesthesia decision support system to supervising anesthesiologists. Anesth Analg. 2012;115:929-933. 48. Nair BG, Peterson GN, Newman SF, Wu WY, Kolios-Morris V, Schwid HA. Improving documentation of a beta-blocker quality measure through an anesthesia information management system and realtime notification of documentation errors. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38:283-288. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 4 • Informática en medicina perioperatoria 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. techniques in thrombocytopenic parturients: a report from the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiology. 2017;126: 1053-1063. Ehrenfeld JM, Agarwal AK, Henneman JP, Sandberg WS. Estimating the incidence of suspected epidural hematoma and the hidden imaging cost of epidural catheterization: a retrospective review of 43,200 cases. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:409-414. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, et al. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology. 2007;107:892-902. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS. Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015;123:515-523. Weinfurt KP, Hernandez AF, Coronado GD, et al. Pragmatic clinical trials embedded in healthcare systems: generalizable lessons from the NIH Collaboratory. BMC Med Res Methodol. 2017;17:144. Valentine EA, Falk SA. Quality improvement in anesthesiology leveraging data and analytics to optimize outcomes. Anesthesiol Clin. 2018;36:31-44. Weinger MB, Reddy SB, Slagle JM. Multiple measures of anesthesia workload during teaching and nonteaching cases. Anesth Analg. 2004;98:1419-1425; table of contents. Leedal JM, Smith AF. Methodological approaches to anaesthetists’ workload in the operating theatre. Br J Anaesth. 2005;94: 702-709. Slagle JM, Weinger MB. Effects of intraoperative reading on vigilance and workload during anesthesia care in an academic medical center. Anesthesiology. 2009;110:275-283. Jothiraj H, Howland-Harris J, Evley R, Moppett IK, Distractions. the anaesthetist: a qualitative study of context and direction of distraction. Br J Anaesth. 2013;111:477-482. Campbell G, Arfanis K, Smith AF. Distraction and interruption in anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2012;109:707-715. Savoldelli GL, Thieblemont J, Clergue F, Waeber JL, Forster A, Garnerin P. Incidence and impact of distracting events during induction of general anaesthesia for urgent surgical cases. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:683-689. Jorm CM, O’Sullivan G. Laptops and smartphones in the operating theatre - how does our knowledge of vigilance, multi-tasking and anaesthetist performance help us in our approach to this new distraction? Anaesth Intensive Care. 2012;40:71-78. Wax DB, Lin HM, Reich DL. Intraoperative non-record-keeping usage of anesthesia information management system workstations and associated hemodynamic variability and aberrancies. Anesthesiology. 2012;117:1184-1189. Slagle JM, Porterfield ES, Lorinc AN, Afshartous D, Shotwell MS, Weinger MB. Prevalence of potentially distracting noncare activities and their effects on vigilance, workload, and nonroutine events during anesthesia care. Anesthesiology. 2018;128:44-54. Committee on Quality Management and Departmental Administration. Statement on Distractions. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists; 2015. Committee on Perioperative Care. Statement on Distractions in the Operating Room. Chicago, IL: American College of Surgeons (ACS); 2016. Position Statement. Mobile Information Technology. Park Ridge, IL: American Association of Nurse Anesthetists; 2015. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 49. O’Reilly M, Talsma A, VanRiper S, Kheterpal S, Burney R. An anesthesia information system designed to provide physician-specific feedback improves timely administration of prophylactic antibiotics. Anesth Analg. 2006;103:908-912. 50. Nair BG, Newman SF, Peterson GN, Schwid HA. Automated electronic reminders to improve redosing of antibiotics during surgical cases: comparison of two approaches. Surg Infect (Larchmt). 2011;12:57-63. 51. Nair BG, Newman SF, Peterson GN, Wu WY, Schwid HA. Feedback mechanisms including real-time electronic alerts to achieve near 100% timely prophylactic antibiotic administration in surgical cases. Anesth Analg. 2010;111:1293-1300. 52. St Jacques P, Sanders N, Patel N, Talbot TR, Deshpande JK, Higgins M. Improving timely surgical antibiotic prophylaxis redosing administration using computerized record prompts. Surg Infect (Larchmt). 2005;6:215-221. 53. Wax DB, Beilin Y, Levin M, Chadha N, Krol M, Reich DL. The effect of an interactive visual reminder in an anesthesia information management system on timeliness of prophylactic antibiotic administration. Anesth Analg. 2007;104:1462-1466; table of contents. 54. Nair BG, Horibe M, Newman SF, Wu WY, Peterson GN, Schwid HA. Anesthesia information management system-based near real-time decision support to manage intraoperative hypotension and hypertension. Anesth Analg. 2014;118:206-214. 55. Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, Kal JE. Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg. 2008;106:893-898; table of contents. 56. Kooij FO, Vos N, Siebenga P, Klok T, Hollmann MW, Kal JE. Automated reminders decrease postoperative nausea and vomiting incidence in a general surgical population. Br J Anaesth. 2012;108:961-965. 57. Kooij FO, Klok T, Preckel B, Hollmann MW, Kal JE. The effect of requesting a reason for non-adherence to a guideline in a long running automated reminder system for PONV prophylaxis. Appl Clin Inform. 2017;8:313-321. 58. Nair BG, Peterson GN, Neradilek MB, Newman SF, Huang EY, Schwid HA. Reducing wastage of inhalation anesthetics using real-time decision support to notify of excessive fresh gas flow. Anesthesiology. 2013;118:874-884. 59. Ehrenfeld JM, Wanderer JP, Terekhov M, Rothman BS, Sandberg WS. A perioperative systems design to improve intraoperative glucose monitoring is associated with a reduction in surgical site infections in a diabetic patient population. Anesthesiology. 2017;126:431-440. 60. Freundlich RE, Barnet CS, Mathis MR, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. A randomized trial of automated electronic alerts demonstrating improved reimbursable anesthesia time documentation. J Clin Anesth. 2013;25:110-114. 61. Vigoda MM, Lubarsky DA. Failure to recognize loss of incoming data in an anesthesia record-keeping system may have increased medical liability. Anesth Analg. 2006;102:1798-1802. 62. Kheterpal S, Han R, Tremper KK. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology. 2006;105:885-891. 63. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, et al. Multicenter perioperative outcomes group perioperative clinical research C: incidence, predictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficult laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiology. 2013;119:1360-1369. 64. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, et al. Multicenter perioperative outcomes group i: risk of epidural hematoma after neuraxial 83.e2 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente ANNA MARY VARUGHESE, DAVID WINTHROP BUCK, MEGHAN BROOKS LANE-FALL y EUGENIE S. HEITMILLER PUNTOS CLAVE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ La calidad debe ser una característica integral del sistema en el que se presta la atención. La mejora de la calidad de la asistencia requiere a menudo una reorganización de la forma en la que trabajamos. Un desafío para el equipo de anestesia es combinar la eficiencia en la atención perioperatoria (especialmente en el quirófano) con la seguridad y la mejor calidad posible. La creciente demanda de los pacientes, los médicos, las aseguradoras, los reguladores, los acreditadores y los compradores de una mejor calidad y seguridad en la atención de la salud requiere que los anestesiólogos y los miembros del equipo de anestesia evalúen continuamente la calidad de la atención que prestan. Mejorar la calidad de la atención requiere medir el rendimiento. Los médicos tienen una mayor capacidad para obtener información sobre el rendimiento en su trabajo diario, en parte debido al creciente uso de los sistemas de información. Lamentablemente, no se ha llegado a un consenso sobre cómo medir la calidad asistencial. El objetivo de la medición es aprender y mejorar. El sistema de medición debe encajar en un sistema de mejora; los clínicos deben tener la voluntad de trabajar cooperativamente para mejorar, y deben tener ideas o hipótesis sobre los cambios en el sistema de atención actual. Además, el equipo clínico debe tener un modelo para probar los cambios e implementar aquellos que ofrezcan mejoras. Las medidas de resultados, incluidas las tasas de mortalidad intrahospitalaria, han sido la base para evaluar el rendimiento y la calidad. Sin embargo, la mortalidad hospitalaria por sí sola ofrece un panorama incompleto de la calidad, no incluye todos los ámbitos de la calidad y no mide el éxito general del ciclo completo de atención de una afección médica específica. Para evaluar la calidad de la asistencia en general se necesita un conjunto equilibrado de estructuras (cómo se organiza la atención), procesos (qué hacemos) y medidas de resultados (resultados de la asistencia en términos de la salud del paciente a lo largo del tiempo). Los esfuerzos por mejorar la calidad de la atención requieren la elaboración de medidas de calidad válidas, fiables y prácticas. La identificación de la atención clínica que realmente logre la excelencia sería útil no solo para la administración de la anestesia, sino también para la atención de la salud en general. El desarrollo de una medida de calidad requiere varios pasos: priorizar el área clínica que se va a evaluar; seleccionar el tipo de medida; redactar definiciones y diseñar especificaciones; desarrollar herramientas de recogida de datos; realizar pruebas piloto de las herramientas de recogida de datos y evaluar la validez, fiabilidad y viabilidad de las medidas; desarrollar especificaciones de puntuación y análisis; y recopilar datos de referencia. Las mejores oportunidades de mejorar la calidad de la atención y los resultados para los pacientes posiblemente provendrán no solo del descubrimiento de nuevas terapias, sino también del descubrimiento de la mejor manera de aplicar las terapias que ya se sabe que son eficaces. La seguridad es una parte integral de la calidad que se centra en la prevención del error y el daño al paciente. La industria aeronáutica suele ser elogiada como ejemplo de seguridad porque ha adoptado importantes principios de seguridad, entre ellos la normalización de las tareas rutinarias, la reducción de la complejidad innecesaria y la creación de redundancias. Los equipos de atención de anestesia también han adoptado estos principios, aunque quedan muchas oportunidades para reforzar aún más la seguridad del paciente. Los proveedores de servicios de salud pueden organizar sus esfuerzos de mejora de la calidad y la seguridad del paciente en torno a tres áreas clave: 1) el traslado de las pruebas a la práctica; 2) la identificación y mitigación de los peligros, y 3) la mejora de la cultura y la comunicación. Aunque cada una de estas áreas requiere diferentes herramientas, todas ellas ayudan a las organizaciones de atención de la salud a evaluar los progresos en la seguridad y la calidad del paciente. La necesidad de mejorar la calidad y reducir el coste de la asistencia médica se ha destacado repetidamente en la literatura científica y en la prensa escrita. La mejora de la atención, la reducción al mínimo de la variación y la reducción de los costes se están convirtiendo cada vez más en prioridades nacionales en muchos países. Los programas de mejora de la calidad (QI) que abordan estos temas no solo mejoran la prestación de la atención, sino que también tienen un efecto positivo en la satisfacción laboral de los profesionales y en el compromiso de la organización.1 84 El objetivo de este capítulo es presentar un marco práctico para desarrollar e implementar programas de mejora de la calidad en anestesiología y medicina de cuidados críticos que sean científicamente sólidos y factibles. Para lograr este objetivo, revisamos la ciencia y los enfoques de la mejora de la calidad, presentamos medidas que ayudan a evaluar si los programas de mejora de la calidad han producido resultados, y describimos ejemplos de esfuerzos exitosos de mejora de la calidad. © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente 85 ¿Qué es la calidad? Esos objetivos sirven de base para evaluar y mejorar la calidad y se describen a continuación. DEFINICIÓN DE CALIDAD 1. Seguridad. Ningún paciente o trabajador de la salud debe ser perjudicado por el sistema de salud en ningún momento, incluso durante las transiciones de la asistencia y «fuera de horas», como las noches o los fines de semana. Los errores pueden clasificarse como el hecho de que una acción no se produzca según lo previsto, como la administración de un medicamento equivocado a un paciente, o como el hecho de tener un plan totalmente equivocado, como un diagnóstico erróneo y el consiguiente maltrato de un paciente.4 Tanto como sea posible, los pacientes deben ser informados por adelantado sobre los riesgos y beneficios de la atención médica. Si se produce una complicación, el personal médico debe hacer una descripción completa, prestar asistencia al paciente y a la familia y ejercer la debida diligencia para evitar que el error se repita. 2. Efectividad. La medicina efectiva requiere decisiones basadas en la evidencia sobre el tratamiento de pacientes individuales, cuando dicha evidencia existe. La mejor evidencia disponible debe combinarse con la experiencia clínica y los valores del paciente para formar un plan de tratamiento. Con una atención eficaz, los médicos evitan la infrautilización proporcionando un tratamiento a todos los que se pudieran beneficiar, y evitan la sobreutilización absteniéndose de dar tratamiento a los que probablemente no se beneficiarán. 3. Centrado en el paciente. La atención centrada en el paciente respeta las referencias, las necesidades y los valores de cada paciente y utiliza estos factores para guiar las decisiones clínicas.4 Más concretamente, según Gerteis et al.,6 la atención centrada en el paciente abarca el respeto de los valores de los pacientes; la coordinación e integración de la atención; la información, la comunicación y la educación; la comodidad física; el apoyo emocional que alivia el miedo y la ansiedad; y la participación de la familia y los amigos. El espectacular aumento del acceso a la información sobre la salud en Internet ha dado lugar a un mayor número de pacientes bien informados y proactivos en su atención. La atención centrada en el paciente adopta esta tendencia y transfiere más poder y control a los pacientes y sus familias. Entre los ejemplos de atención centrada en el paciente figuran la toma de decisiones compartidas, la participación del paciente y su familia en los pases de visita, la propiedad del paciente de los registros médicos, los horarios que reducen al mínimo las molestias para el paciente y las horas de visita sin restricciones.7 4. Puntualidad. La reducción del tiempo de espera es importante tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Las largas esperas son una señal de falta de respeto por el tiempo del paciente. Además, los retrasos no solo pueden afectar a la satisfacción del paciente, sino que pueden perjudicar el diagnóstico y el tratamiento oportunos. Para los trabajadores sanitarios, los retrasos en la disponibilidad de equipos o de información pueden disminuir la satisfacción laboral y la capacidad de realizar su trabajo adecuadamente. 5. Eficiencia. El aumento de los costes ha incrementado el escrutinio de los desperdicios en la atención médica; esto incluye el derroche en mano de obra, capital, equipo, suministros, ideas y energía.8 Algunos ejemplos de medidas de eficiencia son la duración media de la estancia en el hospital, la tasa de readmisión y el coste medio del tratamiento para un diagnóstico. La eliminación de los desechos puede dar lugar a una mejor calidad de la atención a los pacientes con un coste igual o inferior. 6. Equidad. La atención equitativa no varía en calidad según el personal. La NAM define la atención equitativa en dos niveles. W. Edwards Deming, académico, profesor, autor, conferenciante y consultor de líderes empresariales, corporaciones y gobiernos, definió la calidad como «un grado predecible de uniformidad y fiabilidad con un estándar de calidad adecuado al cliente».1 Esta temprana definición de la calidad, en el contexto de la mejora de la calidad, se deriva de su aplicación a la producción industrial. Sin embargo, cuando el término calidad se aplica a la atención sanitaria, las sutilezas e implicaciones del tratamiento de un ser humano son de primordial importancia, en contraposición a las preocupaciones que conlleva la producción de bienes de consumo. El uso del término calidad en el contexto de la atención sanitaria puede dar lugar a veces a actitudes defensivas, preocupaciones económicas e incluso debates éticos. En el sector de la salud, la calidad puede tener varios significados para diferentes personas. Por ejemplo, una hija puede evaluar la calidad por el nivel de dignidad y respeto con el que su anciana madre es tratada por una enfermera. Un cirujano cardíaco puede ver la calidad como un porcentaje de mejora en la función del corazón que acaba de operar. Una empresa puede juzgar la calidad por la puntualidad y la eficacia en función de los costes de la atención prestada a sus empleados y su efecto en el balance final. Por último, la sociedad puede evaluar la calidad por la capacidad de prestar atención a quienes la necesitan, independientemente de sus antecedentes culturales o socioeconómicos. A pesar de las numerosas definiciones de calidad, tanto en el ámbito empresarial como en el médico, debería existir una definición unificada de calidad en el contexto de la atención de la salud. Esta definición de calidad puede tener implicaciones tanto para su medición como para su mejora. Con el fin de ayudar a estandarizar la definición de calidad en el cuidado de la salud, el Institute of Medicine (IOM) publicó su propia definición en un informe de 1990 titulado Medicare: A Strategy for Quality Assurance. El IOM, que desde entonces ha pasado a denominarse National Academy of Medicine (NAM), definió la calidad como «el grado en que los servicios de salud para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de los resultados de salud deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales actuales».2 Inherentes a esta definición son los elementos de medición, la orientación de los objetivos, el proceso y los resultados, las preferencias de los individuos y la sociedad y un estado dinámico de conocimientos profesionales. Esta definición de la calidad de la atención de la salud ha sido ampliamente aceptada. El Government Department of Health and Human Services de EE. UU. ofrece una definición similar, en la que la calidad en la salud pública es «el grado en que las políticas, los programas, los servicios y la investigación para la población aumentan los resultados de salud deseados y las condiciones en las que la población puede estar sana». OBJETIVOS DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA En el informe de 2001 Crossing the Quality Chasm se esbozaron seis objetivos de calidad en la atención de la salud.3 Estos objetivos de seguridad, eficacia, centrarse en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad incluían y ampliaban las cuestiones de seguridad del paciente descritas en su anterior informe To Err Is Human.4 Estos objetivos han sido aceptados por muchas organizaciones, incluyendo al Institute for Healthcare Improvement (IHI), una agencia no gubernamental de EE. UU. dedicada a mejorar la QI y la seguridad del paciente en la atención sanitaria. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 86 SECCIÓN I • Introducción A nivel de la población, la atención equitativa significa reducir o eliminar las disparidades entre subgrupos. A nivel individual, significa ausencia de discriminación basada en factores como la edad, el género, la raza, la etnia, la nacionalidad, la religión, el nivel educativo, la orientación sexual, la discapacidad o la ubicación geográfica.3 Otro marco de calidad es el «objetivo cuádruple» propuesto por Bodenheimer y Sinsky5 y adoptado por el IHI. Estos cuatro objetivos incluyen una mejor asistencia, unos mejores resultados, un menor coste y una mejor vida laboral para los trabajadores sanitarios. Este último objetivo se añadió al anterior «triple objetivo» del IHI en reconocimiento de que el creciente agotamiento de los médicos representa una amenaza para la atención de alta calidad.5 SISTEMA DE CONOCIMIENTO PROFUNDO DE DEMING Antes de aprender acerca de los marcos y herramientas para la mejora, ayuda tener una comprensión de la teoría detrás del trabajo de mejora. W. Edwards Deming escribió sobre dos tipos de conocimiento diferentes: conocimiento de la materia y conocimiento profundo. El conocimiento de la materia es la experiencia profesional, como la experiencia en anestesiología. El conocimiento profundo es el conocimiento de la mejora. La mejora más significativa ocurre cuando estos dos tipos de conocimiento se superponen. Deming divide el conocimiento profundo en cuatro categorías diferentes: apreciación de un sistema, la teoría del conocimiento, la variación de la comprensión y la psicología. La primera área de conocimiento profundo es la apreciación de un sistema. Un sistema es una red de componentes interdependientes que trabajan juntos para un objetivo común.6 A menudo se dice que «cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene». Si un sistema tiene un rendimiento inferior, es porque ha sido diseñado involuntariamente para tener un rendimiento inferior. Si este es el caso, es nuestra responsabilidad administrar el sistema para obtener los resultados que queremos. La segunda parte del profundo conocimiento de Deming es la idea de que el conocimiento requiere una teoría. La información por sí misma no es conocimiento. Por ejemplo, un diccionario contiene información, pero no es conocimiento. Debemos tener una teoría detrás de nuestro trabajo de mejora, no solo datos, si vamos a aprender.6 Para aprender debemos además entender la variación y cómo reaccionar ante ella. Deming dice que «la vida es variación».6 La variación de causa común es la inherente al proceso. La variación de causa especial es la variación de causas que no son inherentes al proceso pero que surgen de circunstancias específicas. Un proceso que solo tiene variación de causa común está bajo «control» estadístico. Por otra parte, un proceso que tiene tanto una causa común como una variación de causa especial es un proceso inestable.7 Dos errores comunes en el trabajo de mejora son actuar sobre la variación de causa común como si fuera de causa especial, y actuar sobre la variación de causa especial como si fuera de causa común. La última área de conocimiento profundo es la psicología. Esta es, a menudo, la parte más desafiante del trabajo de mejora. Deming creía en la motivación intrínseca, y en la necesidad de nutrir la alegría de la gente en el trabajo y en la motivación intrínseca para aprender.6 Más recientemente, John P. Kotter describe ocho pasos para el cambio en su libro The Heart of Change. Estos son: aumentar la urgencia, construir el equipo guía, tener la visión correcta, comunicar para la aceptación, potenciar la acción, crear ganancias a corto plazo, no ceder y hacer que el cambio se mantenga.8 Enfoques de la evaluación de la calidad GARANTÍA DE CALIDAD FRENTE A LA MEJORA CONTINUA DE CALIDAD Aunque en el pasado se utilizaban indistintamente los términos mejora continua de la calidad (MCC) y garantía de calidad (GC), existían diferencias sustanciales entre ambos. La mayoría de los sistemas médicos de MCC se construyeron sobre la base de un sistema tradicional de garantía de calidad que utilizaba normas para definir la calidad.9 Las normas pueden definirse como un nivel de desempeño «aceptable». Por ejemplo, el estándar de mortalidad general después de una cirugía cardíaca es inferior al 3%; sin embargo, ¿es aceptable una mortalidad del 3% (frente a 4 o 2%) después de una cirugía cardíaca? De manera similar, el estándar para la evaluación de lesiones craneales es una tomografía computarizada (TC) del cerebro dentro de las 4 h del ingreso, pero en ciertas circunstancias, los pacientes con lesiones craneales pueden necesitar una TC antes de eso. La mayoría de las normas son intrínsecamente arbitrarias y a menudo carecen de consenso entre los profesionales de la medicina.9 De manera adicional, los sistemas de GC únicamente se ponen en marcha cuando no se ha cumplido un estándar. Ejemplos de sistemas tradicionales de garantía de calidad basados en normas son los sistemas de examen por homólogos y los exámenes de morbilidad y mortalidad. Estos sistemas suelen existir para señalar determinados casos o profesionales para un examen intenso. Los profesionales pueden considerar este intenso examen como un castigo porque solo se identifican «fallos» o «manzanas podridas», y los fallos del proceso no están relacionados con el resultado de cada caso. Así pues, los sistemas de garantía de calidad son intrínsecamente sentenciosos y, si no se administran con cuidado, pueden hacer responsables a los profesionales de causas aleatorias sobre las que no tienen control. Los sistemas de MCC, por otra parte, reconocen que se producen errores y requieren respuestas diferentes. A menudo la excelencia en la atención de la salud no se identifica mediante el análisis de los sistemas de garantía de calidad. La excelencia se define a veces por la falta de fracaso. ¿Hay alguna diferencia entre una asistencia sanitaria buena (aceptable) o excelente? Los sistemas dentro de la atención sanitaria son una serie de procesos interrelacionados, cada uno de los cuales da lugar a uno o más resultados. Los sistemas de MCC, a diferencia de los sistemas de garantía de calidad, incluyen un enfoque explícito del proceso y el uso de especificaciones para mejorar un proceso o resultado. Una especificación es una declaración explícita y medible sobre un atributo importante de un proceso o el resultado que produce.9 Las especificaciones identifican las variables que deben medirse, pero normalmente no establecen límites o normas aceptables. Una vez que las especificaciones han sido definidas en un sistema de MCC, todos los productos o casos, no solo los fallos, se evalúan con respecto a estas especificaciones. El sistema intenta entonces corregir los errores arreglando el proceso en lugar de las personas. Así, la MCC tiene como objetivo cambiar el proceso y prevenir los fallos de calidad antes de que ocurran, incorporando mejoras en el proceso. Citando a Philip Crosby, «el sistema para generar calidad es la prevención, no la evaluación».10 MARCOS PARA LA MEJORA Modelo para la mejora El camino hacia la mejora puede hacerse más eficiente y más eficaz con un enfoque sistemático. El Modelo para la mejora, desarrollado por la empresa de consultoría de formación y ges- Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente TABLA 5.1 Etapas en el ciclo Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PHEA) Etapa Descripción Planificar Realice un plan para testar el cambio Incluya predicciones de resultados y cómo se van a recoger los datos Hacer Compruebe el cambio a pequeña escala Documente los datos, las observaciones y los problemas que ocurran Estudiar Emplee los datos recogidos en experiencias anteriores para ampliar sus conocimientos y realizar predicciones El conocimiento se obtiene tanto de los cambios exitosos como de los no exitosos Actuar Adopte el cambio o emplee los conocimientos obtenidos para planificar o modificar el siguiente test © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5.1 Diagrama de Modelo para la mejora. (Tomado de Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, et al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. Con autorización de John Wiley & Sons.) tión Associates in Process Improvement (http://www.apiweb. org), es uno de esos enfoques adoptados por organizaciones de diversas disciplinas y es actualmente el enfoque utilizado por IHI. Es un modelo estructurado y dinámico que aplica el método científico para probar e implementar un cambio. 7 En 1939, Walter A. Shewhart, físico, ingeniero y estadístico, introdujo la ciencia del QI moderno.11 Introdujo un proceso científico de tres pasos de especificación, producción e inspección, afirmando que «estos tres pasos deben ir en círculo en lugar de en línea recta».12 En los años cuarenta, su alumno, W. Edwards Deming, aplicó estos conceptos al gobierno y a la industria y desarrolló el ciclo Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PHEA) (tabla 5.1).13 Una modificación del ciclo PHEA mediante la adición de tres preguntas fundamentales (como se explica en el siguiente párrafo) dio lugar al Modelo para la Mejora (fig. 5.1).12 Comenzar un proyecto de mejora con las tres preguntas fundamentales para la mejora ayuda a establecer una dirección clara para el proyecto, definir cómo será el éxito y formular una hipótesis de intervenciones exitosas. Las tres preguntas fundamentales para la mejora son: 1. Objetivo: «¿Qué estamos tratando de lograr?». La meta (u objetivo) de la mejora debe ser específica, mensurable, procesable, pertinente y de duración determinada (también denominada meta SMART). Las ideas de mejora pueden surgir de las entrevistas a las personas involucradas o afectadas 87 por el proceso, como el personal o los pacientes. Las ideas también pueden surgir del examen de datos anteriores sobre procesos operacionales, clínicos o financieros. 2. Medida: «¿Cómo sabremos si el cambio es una mejora?». Lo ideal sería que las medidas estuvieran vinculadas directamente a la meta o el objetivo del proyecto y que garantizaran la representación de los intereses de los interesados en el proceso.7 Se deben utilizar medidas cuantitativas cuando sea posible medir el cambio a lo largo del tiempo. Estas medidas proporcionan la retroalimentación que permite saber si el cambio es o no una mejora. Sin embargo, no todos los proyectos tienen un resultado fácilmente cuantificable y el resultado puede ser más cualitativo. Vale la pena dedicar tiempo y esfuerzo a identificar las oportunidades de traducir los objetivos en resultados cuantificables, si es posible. Estos pueden ser más fáciles de utilizar para comunicar el éxito. 3. Cambios: «¿Qué cambios podemos hacer que resulten en una mejora?». Las ideas para los cambios que dan lugar a mejoras suelen comenzar con observaciones, modelando el éxito de otros y con una lluvia de ideas. Cuanto más íntima sea la comprensión de un proceso y sus impulsores clave, mayor será la probabilidad de generar cambios exitosos. Las tres preguntas fundamentales van seguidas de un ciclo PHEA, que es el marco para probar y aplicar las ideas de cambio generadas previamente. La mejora puede requerir múltiples ciclos de pruebas de cambio, preferiblemente pequeñas, a lo largo del tiempo. Al probar los cambios a pequeña escala antes de su implementación se mitiga el riesgo. Las pruebas pequeñas de cambio también pueden ayudar a superar la resistencia de los individuos al cambio. A través de ciclos repetidos, se adquiere un mayor conocimiento y las acciones se modifican o cambian continuamente. Las medidas definidas en la primera parte del modelo ayudan a determinar si un cambio es un éxito o no. Estas medidas se trazan a menudo a lo largo del tiempo en gráficos de recorrido o gráficos de control (figs. 5.2 y 5.3). ¡Se puede obtener conocimiento tanto de las pruebas exitosas como de las no exitosas! Finalmente, los ciclos PHEA prueban un cambio e implementan un cambio con éxito a mayor escala o en diversas áreas clínicas. Metodología Lean y Six Sigma Además del Modelo para la mejora, las iniciativas de MCC tienen muchos otros marcos. Dos de estos marcos, Lean Production y Six Sigma, se discuten brevemente aquí. Estos marcos a veces se combinan, como en «Lean Six Sigma». Independientemente del marco que se emplee, se obtienen beneficios al mantener un enfoque estructurado y coherente de la MCC. La metodología Lean tiene sus raíces en las fábricas japonesas, particularmente en el sistema de producción de Toyota.14 Dos ejemplos notables de su uso son el Virginia Mason Medical Center y ThedaCare, que han transformado sus organizaciones mediante la aplicación de los principios Lean. De hecho, ThedaCare informó de que había ahorrado 3,3 millones de dólares en 2004 gracias a la reducción de los morosos, la redistribución del personal, la reducción de los tiempos de clasificación telefónica, la reducción del tiempo dedicado al papeleo y la disminución del tiempo de distribución de los medicamentos.14 La metodología Lean se centra en crear más valor para el cliente (es decir, el paciente) con menos recursos. Cada paso de un proceso se evalúa para diferenciar los pasos que añaden valor de los que no lo hacen. El objetivo final es eliminar todo el derroche para que cada paso añada valor a un proceso. Otros componentes clave de Lean incluyen la reducción de las desigualdades en el flujo de trabajo –por ejemplo, lo que podríamos encontrar en los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 88 SECCIÓN I • Introducción TABLA 5.2 Pasos en el proceso Six Sigma o de Lean Paso Descripción Definición Definir los objetivos del proyecto de mejora Obtener el apoyo y los recursos necesarios, y organizar un equipo de proyecto Medida Establecer unas medidas apropiadas Medir la línea de base del sistema actual Análisis Examinar el sistema para identificar posibles áreas de mejora Mejora Mejora del sistema a través de la ejecución de nuevas ideas Validación estadística de las mejoras Control Generalización dentro de la institución del nuevo sistema y seguimiento estable en el tiempo los casos de emergencia– y la eliminación de la sobrecarga de personas y equipos. Cinco principios rigen la mejora de Lean:7 1. Definir el valor que el cliente está buscando. El Virginia Mason Medical Center tiene un enfoque de «el paciente primero» para todos sus procesos.14 2. Identificar y describir el flujo de valor. Si realiza la evaluación preoperatoria, describa el flujo físico de un paciente desde la programación de un procedimiento hasta el día de la cirugía (historia y exploración física, asesoramiento preoperatorio, pruebas de laboratorio, imágenes, consultas). En este proceso se tienen en cuenta todos los pasos, incluido el flujo de ida y vuelta del paciente a la recepción, al laboratorio, etc. Se debe documentar el tiempo empleado en cada paso del proceso. 3. Suavizar el flujo entre los pasos con valor añadido. Eliminar los pasos que no añaden valor al proceso global y que probablemente suponen un mal uso del tiempo o del esfuerzo por parte de los cuidadores o del paciente. Un ejemplo de este proceso podría ser la eliminación de pruebas o consultas innecesarias en la evaluación preoperatoria de un paciente y la reducción de los excesivos tiempos de espera que son el resultado de ineficiencias corregibles. 4. Generar tensión entre los pasos. La demanda de los clientes debería desencadenar el inicio de un proceso cuesta abajo. Algunos ejemplos son la apertura de quirófanos o el aumento de personal en función de la demanda quirúrgica, en lugar de tener una cantidad de tiempo fija para cada cirujano o división quirúrgica. 5. Persigue la perfección continuando el proceso hasta alcanzar el valor final sin desperdicio. La transformación de Motorola en los años ochenta de una empresa en dificultades a una organización de alta calidad y con grandes beneficios dio lugar a la metodología Six Sigma. Dos de los objetivos fundamentales de Six Sigma son un proceso prácticamente libre de errores y un gran enfoque en la reducción de la variación.15 De hecho, un proceso Six Sigma, o un proceso cuya frecuencia cae seis desviaciones de la media, corresponde a solo 3,4 errores por millón. La atención médica a menudo está muy por debajo de este estándar. En un informe de 1998, Chassin16 reveló que los pacientes hospitalizados perjudicados por negligencia estaban en un nivel de cuatro sigma (10.000/millón), los pacientes tratados inadecuadamente por depresión estaban en un nivel de dos sigma (580.000/millón), y los supervivientes de ataques cardíacos que no recibieron β-bloqueantes adrenérgicos estaban en un nivel de un sigma (790.000/millón). En cambio, Chassin descubrió que la anestesiología era la única especialidad de la asistencia sanitaria que se aproximaba al nivel seis sigma, con muertes causadas por la anestesia tan bajas como 5,4/ millón.16 En comparación con la atención de la salud, los accidentes aéreos fueron un proceso de dos sigma (230/millón) y una compañía tradicional operaba alrededor de cuatro sigma, el equivalente a 6.200 errores/millón.16 Teniendo en cuenta que los errores suelen estar vinculados directamente al coste, esta tasa de error tiene importantes consecuencias financieras. El modelo Six Sigma es similar al Modelo para la mejora en el sentido de que utiliza un marco simple para guiar la mejora, en este caso utilizando Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar (DMAIC).15 Los pasos de la DMAIC se describen en la tabla 5.2. Como se mencionó anteriormente, muchas organizaciones han encontrado el mayor beneficio al combinar elementos de diferentes metodologías en su trabajo de MCC. Un ejemplo popular de esto es Lean Six Sigma, que combina mejoras en el flujo y el valor con la reducción del error y la variación. Además, las herramientas individuales de estas estrategias, como los ciclos PHEA o los procesos DMAIC, pueden aplicarse cuando sea apropiado. El marco de valores en la asistencia sanitaria Dado que la calidad de la atención de la salud se centra en los resultados de los pacientes, otro enfoque de la calidad es el marco de valores. La calidad en relación con el coste determina el valor. Por lo tanto, en la atención sanitaria, el valor se define como los resultados de salud del paciente logrados por cada dólar gastado.17 El valor debe definir el marco para la mejora del rendimiento en la atención de la salud. El valor incluye los objetivos ya adoptados por la asistencia sanitaria, como la calidad, la seguridad, la atención centrada en el paciente y la contención de los costes; el marco de valor permite una forma de integrar esos objetivos. Debido a que el valor siempre se define en torno al cliente, en la industria sanitaria es lo que más importa a los pacientes, y une los intereses de todas las partes interesadas en el sistema. Así pues, cuando el valor mejora, no solo se benefician los pacientes, los pagadores, los profesionales y los suministradores, sino que también mejora la sostenibilidad económica del sistema de atención sanitaria. Como tal, el valor debería ser el objetivo general de la prestación de servicios de salud. Según Porter, el hecho de no adoptar el valor como objetivo central de la atención de la salud y el hecho de no medirlo son los fallos más graves de la comunidad médica.18 La medida del valor hoy en día es limitada y altamente imperfecta. El valor debe medirse por las salidas, no por las entradas. Por lo tanto, el valor depende de los resultados de la salud del paciente y no del volumen de los servicios prestados. La única forma de medir el valor con precisión es hacer un seguimiento longitudinal de los resultados y los costes de cada paciente a lo largo de todo el ciclo de atención, que puede variar entre 30 y 90 días para la atención hospitalaria y un año para la atención crónica. El valor no se mide por los procesos de atención utilizados por un paciente. Si bien la medida de los procesos es un componente importante de la mejora, no debe sustituir a la medida de los resultados del paciente. Los resultados y el coste deben medirse por separado. Los resultados, el numerador de la ecuación de valor, se refieren a los resultados reales de la atención en términos de salud del paciente y deben consistir en un conjunto de resultados multidimensionales que, considerados conjuntamente, constituyan un beneficio para el paciente. El coste, el denominador de la ecuación de valor, debe incluir el total de los costes que entraña el ciclo completo de atención de la patología médica del paciente. La mayoría de los médicos no conocen los costes totales de la atención de un paciente, por lo que carecen de la información necesaria para mejorar realmente la eficiencia. La medida de los resultados es fundamental para impulsar rápidas mejoras en la atención de la salud. Sin un circuito de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. retroalimentación que incluya los resultados obtenidos, los profesionales carecen de la información que necesitan para aprender y mejorar. La medida efectiva de los resultados se ve obstaculizada por varios problemas. En primer lugar, hay una falta de consenso en cuanto a lo que constituye un resultado. En segundo lugar, los sistemas de historia médica electrónica (HME) a menudo no facilitan la recogida de medidas de resultados longitudinales con un alcance apropiado; estos sistemas pueden enfocarse de manera demasiado estrecha o demasiado amplia, dando solo una visión parcial de los resultados de los pacientes. En tercer lugar, los resultados, como las tasas de infección, pueden variar sustancialmente según la patología médica. Por último, la verdadera medida de los resultados se ha visto limitada porque el coste de la recopilación de los resultados longitudinales de los pacientes es elevado, debido en parte a la fragmentación de las estructuras organizativas y a la escasa interoperabilidad de la HME. El coste es el tema más apremiante en el cuidado de la salud. Los enfoques actuales de medición de costes no solo han obstaculizado nuestra comprensión, sino que también han contribuido a los enfoques que implican la contención de los costes. Centrarse en la contención de costes en lugar de en la mejora del valor puede ser peligroso y a menudo es contraproducente. Dos problemas principales asociados con la medición de costes son: 1) el sumatorio de costes, en el que a menudo medimos y acumulamos los costes sobre la base de la forma en que se organiza y se factura la atención de salud, es decir, los costes de los departamentos, las áreas de servicio concretas y las partidas como suministros o medicamentos, y 2) la asignación de costes, en la que los costes de la prestación de la atención sanitaria son costes compartidos, que implican recursos compartidos y, como tales, se calculan normalmente como el coste medio de todos los pacientes de un departamento. Un buen ejemplo de esto es el cargo por hora para el quirófano. Sin embargo, para comprender realmente los costes, estos deben agregarse en torno al paciente, en lugar de prestar servicios discretos, y los costes compartidos deben asignarse a cada paciente sobre la base del uso real que cada uno de ellos haga de los recursos en cuestión. Por último, la perspectiva utilizada para calcular los costes importa y los costes de los pacientes, incluido el trabajo perdido, pueden no estar incluidos en el análisis. La medida adecuada de los resultados y los costes es la palanca más poderosa para mejorar la prestación de la asistencia sanitaria y, aunque las mediciones actuales son muy imperfectas, el proceso de medición ha comenzado. Como señala Michael Porter en los documentos marco en que se basa su comentario sobre el valor en el New England Journal of Medicine,18 si todos los interesados en la atención de la salud adoptaran el valor como objetivo central y lo midieran, las mejoras resultantes serían enormes. Medidas e instrumentos para mejorar la calidad El concepto de utilizar la medición para impulsar la mejora tiene sus orígenes tanto en la medicina como en la industria. El uso de datos para mejorar la salud de los pacientes se originó a mediados del siglo xix con dos pioneros, Florence Nightingale y John Snow. Nightingale utilizó datos sobre la mortalidad entre los soldados británicos para impulsar mejoras en la sanidad de los hospitales de campaña. De manera similar, Snow utilizó datos sobre la incidencia y la ubicación geográfica del cólera para establecer la conexión entre la incidencia de la enfermedad y el agua obtenida de la bomba de agua de Broad Street. A principios del siglo xx, Ernest Codman, cirujano del Massachusetts General 89 Hospital, fue el primero en propugnar el seguimiento de los resultados de los pacientes para poder identificar los eventos adversos y mejorar la atención a los futuros pacientes.19 En la década de los sesenta, Avedis Donabedian destacó la importancia de la medición y describió un modelo para evaluar la calidad de la atención de la salud basado en la estructura, el proceso y los resultados: la estructura es el entorno en el que se presta la atención de la salud, el proceso es el método por el que se presta y los resultados son el resultado de la atención prestada.20 Más recientemente, en 1991, Paul Baltaden y Don Berwick desarrollaron el IHI, que se ha convertido en una de las principales organizaciones en la aplicación de la ciencia del mejoramiento de la atención de la salud.21 En la QI, la medida puede servir para muchos propósitos. Puede utilizarse para identificar problemas y establecer un rendimiento de referencia, informar y orientar proyectos de mejora de la calidad, seleccionar y probar cambios para mejorar y evaluar y alinear los progresos con los objetivos de la organización. La selección y el desarrollo de medidas que sean útiles puede ser un desafío. Las medidas óptimas deben ser exhaustivas, cuidadosamente definidas, adaptadas a la población diana e implicar una carga de medida mínima. Los destinatarios suelen ser el personal clínico, por lo que las medidas deben abordar y ajustarse a los objetivos clínicos de las poblaciones de pacientes específicas con las que trabaja el personal. Las medidas deben pasar la prueba de validez con los profesionales clínicos que prestan la atención. También pueden utilizarse medidas nacionales u organizativas, si procede, pero es posible que no siempre sean pertinentes o creíbles para el público destinatario local. Dentro de una organización, el público destinatario debe incluir a los líderes del sistema, por lo que las medidas también deben ajustarse a las prioridades y a los objetivos estratégicos de la organización. MEDIDAS DE PROCESO Y RESULTADO Las medidas deben incluir lo siguiente: 1. Medidas de proceso que aborden los procesos de prestación de servicios de atención sanitaria (p. ej., la administración de β-bloqueantes adrenérgicos perioperatorios para los pacientes, la administración de antibióticos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico). 2. Medidas de resultados que abordan los resultados que obtienen los pacientes de la prestación de esos servicios, como los resultados clínicos y funcionales o la satisfacción con la salud (p. ej., la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia, la calidad de vida). 3. Medidas de equilibrio que aborden las posibles consecuencias de los cambios en el proceso (p. ej., cuando se introducen mejoras en el proceso para aumentar la eficiencia, otros resultados, como la satisfacción del paciente, no deben verse afectados negativamente). Cada una de esas medidas tiene ventajas y limitaciones.22 Un conjunto amplio de medidas debe incluir por lo menos una medida de proceso, resultado y equilibrio. Además, puede ser importante incluir medidas estructurales, como la proporción de personal de enfermería y médico en la UCI, cuando sea apropiado.23,24 Los proveedores de servicios de salud aceptan de buena gana las medidas del proceso porque demuestran el grado en que los cuidadores pueden influir en un proceso con la intención de mejorar los resultados del paciente. Por lo general, los profesionales se sienten más responsables del proceso de atención que de sus resultados, porque los resultados pueden verse afectados por muchas otras variables.22 Un obstáculo para utilizar el proceso como medida Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 90 SECCIÓN I • Introducción de la calidad es la sostenibilidad; se requiere una actualización frecuente a medida que avanza la ciencia de la medicina. Las medidas de proceso, que evalúan la forma en que se presta la atención, pueden ser más fáciles de medir e implementar que las medidas de resultado y pueden proporcionar una importante percepción de la atención.25 Las medidas de los procesos pueden proporcionar un feedback inmediato en cuanto al rendimiento, permitiendo mejoras rápidas en la atención. Si un resultado se produce con poca frecuencia, los proveedores no podrán obtener retroinformación significativa sobre los resultados de manera oportuna. Por ejemplo, las pruebas de mejora de las tasas de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los catéteres (IHAC; una medida de resultado) pueden requerir de 12 a 24 meses de datos (porque pocos pacientes desarrollan infecciones), mientras que la mejora del cumplimiento de las prácticas basadas en las pruebas para reducir las infecciones (medidas de proceso) puede observarse en el plazo de una semana (porque todos los pacientes pueden ser evaluados para determinar si recibieron la intervención). Las medidas de proceso tienen otras dos ventajas importantes. En primer lugar, generalmente tienen validez de cara a los proveedores, lo que significa que estos creen que pueden utilizar los datos para mejorar la atención; y, en segundo lugar, dado que el ajuste de los riesgos es menos importante, es factible una aplicación amplia. Además, los esfuerzos conjuntos de los proveedores, las sociedades profesionales y los organismos gubernamentales o pagadores externos han hecho más factibles las medidas de proceso.25 Para que sean válidas, las medidas de proceso deben tener vínculos causales con resultados importantes; un cambio en el proceso debe producir un cambio deseado en el resultado. Una de las grandes oportunidades de mejorar los resultados de los pacientes puede muy bien provenir del descubrimiento de cómo administrar terapias (procesos) que se sabe que son eficaces para producir un resultado deseado.26 Por ejemplo, la higiene de las manos y la aplicación de clorhexidina para esterilizar el sitio de la piel antes de la inserción de un catéter venoso central (CVC) son dos de los cinco procesos que se sabe que reducen las IHAC.27 Medidas de procesos como estas son indicadores de si los pacientes reciben de manera fiable intervenciones basadas en pruebas que se sabe que previenen las complicaciones. Aunque la medida de procesos es útil y debe continuar, no hay sustituto para la medida de resultados, cuyo propósito principal no es comparar los proveedores sino permitir innovaciones en la asistencia. La medida de procesos debería ser en gran medida un esfuerzo interno, pero no debería ser el medio de medida e información externa de la calidad y el valor. Como se ha mencionado anteriormente, la medida del valor requiere la de los resultados reales a lo largo del tiempo. La medida de resultados se refiere a los resultados reales de la atención en términos de salud del paciente a lo largo del tiempo; para cada condición médica hay un conjunto de resultados multidimensionales que globalmente constituyen el beneficio del paciente. Estos incluyen la supervivencia, el estado funcional y la sostenibilidad de la recuperación. Las medidas de resultados se relacionan directamente con el estado de salud del paciente. La satisfacción del paciente con la atención es una medida de proceso, no un resultado. La satisfacción del paciente con la salud es una medida de resultado. Sin embargo, las actuales medidas de resultados a menudo se centran en los resultados inmediatos de determinados procedimientos o intervenciones, más que en el éxito general del ciclo completo de atención de una afección médica. La atención relativa a las medidas de resultados y procesos dependerá del equilibrio de la recopilación de datos entre lo que es científicamente sólido y lo que es factible. En general, un conjunto equilibrado de medidas de procesos y resultados ayuda a funda- mentar los esfuerzos de mejora y proporciona pruebas de que los esfuerzos han marcado una diferencia en la vida de los pacientes. Para que la medida sea efectiva, los siguientes principios son importantes. En primer lugar, las medidas deben centrarse en algo que el equipo de mejoramiento tenga el poder de cambiar y deben ser inicialmente medidas simples y de pequeña escala que se centren en el proceso en sí y no en las personas. Segundo, las medidas deben ser prácticas, buscar la utilidad –no la perfección– y ajustarse al entorno de trabajo y a las limitaciones de costes. En tercer lugar, los datos para la medición deben ser fáciles de obtener; encontrar formas de captar datos mientras se realiza el trabajo permite incorporar las medidas en la labor diaria. Cuarto, los datos cualitativos (p. ej., las razones de la insatisfacción de los pacientes en sus propias palabras, las observaciones para contextualizar los datos cuantitativos) son sumamente informativos y deben complementar los datos cuantitativos (p. ej., el porcentaje de pacientes satisfechos con la atención). Por último, cuando se utilizan medidas, el equilibrio es fundamental; un conjunto equilibrado de medidas puede ayudar a responder a la pregunta: «¿Estamos mejorando partes de nuestro sistema a costa de otros?». La cuantificación no debe encorsetar el proceso de cambio. Los equipos de mejoramiento deben minimizar la carga de la cuantificación siempre que sea posible. La medición puede tener consecuencias directas e indirectas en el uso de los recursos, el comportamiento de los proveedores y los pacientes.28 La medida del desempeño y los resultados de la atención pueden ser costosas, especialmente si el proceso de recolección de datos es manual e involucra la revisión de los gráficos. La carga de la medición se reduce con un sistema de HME y la entrada de datos informatizada, aunque estos sistemas de tecnología de la información son costosos de implementar y mantener. Además, es posible que estos recursos no estén disponibles por igual en todo un sistema u organización, lo que da lugar a disparidades en la atención prestada. La adopción de medidas es una consecuencia no intencionada en el comportamiento del personal sanitario que puede ocurrir con el uso de medidas de proceso. Por ejemplo, cuando se utiliza una medida de proceso como «el porcentaje de pacientes diabéticos que recibieron un plan de acción» en lugar de una medida de resultado como «la mejora de la comprensión del paciente sobre el tratamiento de la diabetes», el médico percibe que la medida define lo que es importante. Así pues, la medida del proceso se convierte en la prioridad, en lugar del resultado previsto.28 Alternativamente, el clínico puede llegar a estar tan centrado en lo que se está midiendo que los diferentes aspectos de la atención no tengan la misma prioridad. Además, el predominio de las medidas de proceso en lugar de las de resultado puede sofocar la innovación mediante la elaboración de una guía de proceso, inhibiendo así la innovación a nivel de proceso. La variación de la práctica tiene cierta utilidad porque la práctica médica es dinámica, y es a través del ensayo de nuevos métodos de atención como se produce la innovación. Por último, es posible que las medidas de rendimiento de la mejora de la calidad no coincidan con las preferencias del paciente en cuanto a la atención clínica. Las medidas de rendimiento que no tienen en cuenta las preferencias del paciente pueden dar lugar a una disminución de la satisfacción del paciente, la confianza y la seguridad en sus profesionales y en el sistema de atención de la salud.28 Así pues, la selección de un conjunto de medidas apropiadas con los atributos descritos anteriormente puede ser un acto de equilibrio que incluya la ponderación de los equilibrios implicados. Los consumidores, los pagadores y los empleadores solicitan cada vez más medidas de resultado para mejorar la atención y reducir el coste. Incluso los órganos gubernamentales nacionales están influyendo en la cuantificación y la notificación de la calidad Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente 91 de la atención de la salud. En EE. UU., los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), el mayor comprador de servicios sanitarios, exigen que los hospitales y los médicos participen en el Quality Payment Program (QPP). Este programa exige a los proveedores que demuestren su calidad ya sea participando en un Advanced Alternative Payment Model (similar a un modelo de colaboración en materia de calidad o a los participantes en un modelo de pago agrupado) o acumulando puntos a través del Merit-based Incentive Payment System.29 El marco de calidad y resultados del Reino Unido30 es un sistema similar. Estos mandatos de calidad han cambiado fundamentalmente la forma en que los médicos, los hospitales y los sistemas de salud participan en las actividades de mejora de la calidad y las comunican. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ANÁLISIS Y VISUALIZACIÓN DE LOS DATOS DE MEJORA DE LA CALIDAD La interpretación de los datos y la comprensión de la variación de los procesos son fundamentales para el trabajo de QI. Los elementos relativos a los datos que son fundamentales para la mejora son, en primer lugar, los que se recogen como base para la acción. En segundo lugar, que la interpretación de los datos se hace en el contexto del proceso. Por último, la técnica de análisis debe filtrar el ruido en el proceso. Los datos agregados o las estadísticas resumidas no suelen filtrar el ruido en el sistema y no presentan un contexto lo suficientemente amplio como para orientar a los profesionales en la dirección de una acción adecuada o de la mejora del proceso. Shewhart postuló que los datos contienen tanto señal como ruido; para poder aprender hay que separar la señal del ruido.31 La ciencia de la MCC define dos tipos de variación dentro de un proceso: la variación aleatoria y la variación específica. La variación aleatoria, también conocida como variación de causa común, resulta de las diferencias en las entradas que recibe un proceso o de factores inherentes al propio proceso. La variación aleatoria es el ruido de fondo aleatorio dentro de un sistema y se produce en el proceso todo el tiempo. La variación específica, también conocida como variación de causa especial o atribuible, no está presente todo el tiempo como ruido de fondo, sino que surge de una o más causas específicas que no forman parte del sistema. Se considera que un proceso es inestable cuando existe una variación específica, por lo que se debe tratar de conocer las causas especiales de esta variación. Un proceso estable existe cuando ya no se produce una variación específica, dejando solo la variación aleatoria o común.9 La MCC tiene por objeto elimi­ nar la variación específica de cada proceso de modo que solo quede la variación aleatoria. Un sistema de control de calidad basado en normas no distingue la causa aleatoria de la causa especial e intenta corregir toda variación. Los intentos de corregir la variación aleatoria necesariamente fallarán –un proceso que la MCC define como «manipulación». Cuando un proceso solo presenta una variación aleatoria, este debe ser evaluado para determinar si está funcionando a un nivel aceptable. Si no lo está, será necesario modificar el proceso para que el promedio se mueva en la dirección deseada. La normalización de un proceso suele ser la clave para reducir la variación aleatoria y mejorarlo. Gráficos de ejecución y gráficos de control Los gráficos de ejecución y los gráficos de control son visualizaciones gráficas de datos que permiten la observación de tendencias y patrones a lo largo del tiempo. Son las mejores herramientas para determinar si las estrategias de mejora han tenido efecto. Un gráfico de ejecución (v. fig. 5.2), también llamado gráfico de series temporales, representa la variable o medida que se está estudiando en el eje vertical y representa el tiempo en el eje horizontal. La media, o línea central, es la mediana. Se Figura 5.2 Ejemplo de un diagrama de evolución. Este diagrama muestra la medida de la ejecución en una unidad de tiempo. El eje de abscisas (x) representa el tiempo en meses, y el eje de ordenadas (y) representa la medida de la ejecución (el porcentaje de adecuación del tiempo de administración de los antibióticos preoperatorios). necesitan al menos 12 puntos de datos para establecer una línea de base, y al menos 20 a 25 puntos de datos para detectar tendencias y patrones. Los gráficos de ejecución deben ser anotados con las pruebas de cambio para proporcionar el contexto dentro del cual los datos pueden ser interpretados. Se pueden utilizar cuatro reglas con los gráficos de ejecución para determinar si existen patrones no aleatorios o para detectar si el cambio ha dado lugar a una mejora: 1. Un cambio se indica con seis o más puntos consecutivos por encima o por debajo de la mediana. 2. Una tendencia se indica con cinco o más puntos todos en aumento o todos en disminución. 3. Una trayectoria se define como una serie de puntos consecutivos en el mismo lado de la línea mediana. 4. Un punto de datos astronómicos es un punto inusual que es obviamente diferente en valor (un atípico).7 Dado que el cambio es por naturaleza temporal, los gráficos de ejecución en los que se presentan los datos a lo largo del tiempo son herramientas poderosas para interpretar los datos en el contexto del proceso. Un gráfico de control (v. fig. 5.3),32 también conocido como gráfico de Shewhart7,11 es una extensión de un gráfico de ejecución y se utiliza para distinguir entre la variación específica y la aleatoria. Al igual que en un gráfico de ejecución, la variable se traza en el eje vertical y el tiempo en el eje horizontal. Sin embargo, con un gráfico de control la línea central o media es la media, en lugar de la mediana, y se calculan el límite de control superior (LCS) y el límite de control inferior (LCI). El LCS y el LCI corresponden a ± tres sigma de la media. Se considera que un proceso está «en control», o estable, cuando los puntos de datos están dentro de estos límites de control.11 La variación aleatoria, o la variación que es el resultado del ritmo regular del proceso, produce un proceso estable. Sin embargo, en un proceso inestable que contiene variación por causas especiales, los puntos de datos superan el LCS o el LCI.33 Análisis de modos de fallo y efectos Un análisis de modos de fallo y efectos (AMFE) es una herramienta para ayudar a identificar los problemas en un proceso antes de que ocurran y causen daños.7 Un AMFE puede ayudarle a decidir hacia dónde dirigir sus esfuerzos de mejora. Además, el enfoque proactivo lo hace especialmente útil antes de implementar un nuevo proceso. Un AMFE revisa los pasos de un proceso, los posibles modos de fracaso (qué podría salir mal), las causas del fracaso (por qué ocurriría el fracaso) y los efectos del fracaso (cuáles serían las Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 92 SECCIÓN I • Introducción Figura 5.3 Ejemplo de un diagrama de control que monitoriza la calidad de la inducción anestésica, medida a través de una lista de adecuación. La línea roja continua señala la media, y las líneas discontinuas indican los límites superior e inferior, que representan ±3 desviaciones estándar. El punto señalado con un círculo representa una variación individual en la calidad de la inducción. (Tomado de Varughese AM. Quality in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2010;20:684–696.) consecuencias). (IHI, QI Essentials Toolkit) Después de enumerar los pasos de un proceso, se calcula un número de perfil de riesgo basado en la probabilidad de ocurrencia, la probabilidad de detección y la gravedad. Los esfuerzos de mejora se dirigen entonces a los pasos con el número de perfil de riesgo más alto. Un AMFE simplificado es una versión más rápida del AMFE que puede ayudar a guiar el trabajo de mejora. Un AMFE simplificado consiste en listar los pasos de un proceso, listar las fallas potenciales que podrían salir mal para cada paso, y hacer una lluvia de ideas de intervenciones para cada una de esas posibles fallas. A continuación se presenta un ejemplo de AMFE simplificado para programar las bombas de perfusión que se utilizó en un proyecto de mejora para reducir los errores de medicación. Poniendo todo junto: un ejemplo de proyecto de mejora de la calidad El siguiente ejemplo muestra la forma en que se podría utilizar la metodología de mejoramiento de la calidad que se ha examinado anteriormente para abordar un problema práctico. Se describe un ejemplo hipotético de reducción de los errores de medicación en un departamento de anestesiología. Un grupo de anestesiólogos estaba preocupado por el gran número de errores de medicación que se estaban produciendo en su departamento. Formaron un grupo multidisciplinario que incluía un anestesiólogo, una enfermera anestesista, un residente de anestesia y un farmacéutico. Abordaron la primera pregunta del Modelo para la mejora –«¿Qué estamos tratando de lograr?»– escribiendo un objetivo SMART. Su objetivo SMART era reducir los errores de medicación en el departamento de anestesiología de tres errores por mes a un error por mes en el plazo de 12 meses. La siguiente pregunta del Modelo para la mejora es «¿Cómo sabremos que un cambio resultará en una mejora?». Con el fin de controlar su progreso, construyeron una tabla de errores de medicación por mes en su departamento. Capturaron los datos a través de un sistema de registro previamente existente. La última pregunta del Modelo para la mejora es «¿Qué cambios podemos hacer que resulten en una mejora?». Para comprender mejor los errores que se estaban produciendo, el grupo clasificó los errores de medicación en categorías y construyó una tabla de Pareto. Una tabla de Pareto es un gráfico de barras en el que las categorías se enumeran en orden descendente. El grupo observó que tres categorías de errores representaban alrededor del 80% del total de errores. Estas categorías eran errores de la bomba de perfusión, errores con el paracetamol y errores con los antibióticos. Decidieron centrar sus esfuerzos iniciales en estas tres categorías. Crearon mapas de proceso para estas tres categorías para entender mejor el proceso actual y desarrollar posibles intervenciones. Finalmente, para ayudar a organizar su teoría de mejora, crearon un diagrama de impulsores clave que enumeraba los impulsores que pensaban que afectarían a su objetivo, así como las posibles intervenciones dirigidas a los impulsores. Ahora que tenían una teoría de mejora, empezaron a probar sus intervenciones. Probaron sus ideas usando los ciclos PHEA. Adoptaron las pruebas que tuvieron éxito, adaptaron las pruebas con resultados mixtos, y abandonaron las pruebas fallidas. Algunas de sus pruebas incluyeron solicitar una etiqueta de la farmacia y realizar un doble chequeo de las bombas de perfusión por parte de dos personas. A medida que sus pruebas e implementación continuaron, vieron que la línea central, o mediana, de la gráfica de recorrido disminuyó de tres a dos. Las reglas del gráfico de recorrido indicaban que este era un cambio significativo. El grupo estaba entusiasmado por haber disminuido el número de errores de medicación en su departamento, pero aún no habían alcanzado su objetivo de no más de un error de medicación por mes. Decidieron continuar probando nuevas ideas hasta que la media disminuyera a menos de un error por mes. Tableros y tarjetas de puntuación Un tablero de medidas funciona como un panel de instrumentos para una aeronave o un automóvil y proporciona información en tiempo real sobre lo que está sucediendo. Los cuadros de mando, o «medidas de todo el sistema», son similares a los tableros y se utilizan para proporcionar una imagen completa de la calidad. Desarrollado por Kaplan y Norton, el cuadro de mando integral se define como un «marco multidimensional para describir, aplicar y gestionar la estrategia a todos los niveles de una empresa vinculando los objetivos, las iniciativas y las medidas a la estrategia de una organización».34 Un conjunto de medidas debe reflejar la cultura y la misión de una organización. Visto colectivamente, este conjunto de medidas proporciona un indicador del rendimiento actual y también puede orientar la dirección de los futuros esfuerzos de mejora de la organización. Un conjunto equilibrado de medidas es fundamental para asegurar que los esfuerzos de mejora en una esfera no afecten negativamente a los resultados en otras esferas. Instrumentos adicionales de evaluación y comunicación para la mejora de la calidad En la mayoría de las situaciones, los marcos de referencia para la mejora de la calidad, como el Modelo para la mejora o Lean Sigma, son suficientes para ayudar a orientar el desarrollo, las pruebas, la Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente 93 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5.4 Ejemplo de un diagrama diseñado para mejorar el proceso de alta de quirófano (Q) o de la unidad de recuperación postanestésica (URPA). Este diagrama incorpora los objetivos globales y particulares del proyecto, las herramientas inherentes al proceso, y las intervenciones específicas que tienen por objeto cada una de las herramientas. (Tomado de Boat AC, Spaeth JP. Handoff checklists improve the reliability of patient handoffs in the operating room and postanesthesia care unit. Paediatr Anaesth. 2013;23(7):647-654.)93 aplicación y la difusión de la mejora. Sin embargo, para comprender mejor los problemas dentro de un sistema o proceso, los profesionales de QI han desarrollado o adaptado una serie de métodos y herramientas. Algunos de estos métodos y herramientas ayudan a visualizar los sistemas y procesos y a organizar y comunicar la información. Estos se describen en la siguiente sección. Comprender cómo funciona un proceso o sistema es fundamental para mejorarlo. El mapeo de procesos es un método para obtener esta comprensión. Un diagrama de flujo, o flujograma, es una herramienta de mejora utilizada durante la cartografía de procesos; proporciona una imagen visual del proceso que se está estudiando, en la que se representa gráficamente la serie de actividades que definen un proceso. Los diagramas de flujo identifican y aclaran todos los pasos del proceso. También ayudan al equipo a comprender la complejidad del proceso e identificar las oportunidades de mejora. El análisis de modos de fallo y efectos es un método sistemático y proactivo para identificar y abordar los problemas asociados con un proceso. Utiliza un enfoque normalizado del análisis que incluye la identificación de las diversas etapas de un proceso y el tratamiento de sus modalidades de fallo, efectos y posibles intervenciones. Un diagrama de elementos clave (DEC) (fig. 5.4)35 es otro enfoque para organizar las teorías e ideas de mejora que un equipo ha desarrollado. El DEC presenta el objetivo o resultado del proyecto con las teorías (impulsores clave) que subyacen a la mejora y las ideas para la prueba del cambio.7 Inicialmente, el diagrama de impulsores ayuda a exponer la teoría descriptiva que subyace a los resultados mejorados. A medida que se prueban estas teorías, el diagrama conductor se actualiza y mejora para desarrollar una teoría predictiva. Los diagramas descriptivos son extremadamente útiles porque proporcionan un modelo mental compartido para el equipo durante sus esfuerzos de mejora. HERRAMIENTAS DE MEJORA DE INTERVENCIÓN Los esfuerzos en la mejora de la calidad y la seguridad del paciente han producido herramientas con las que reorganizar la forma en que se presta la atención. Las herramientas de intervención QI se utilizan para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo. Algunos ejemplos de estas herramientas son las hojas de objetivos diarios, las sesiones informativas y las listas de control. Hoja de objetivos diarios Durante casi 20 años, la documentación de los objetivos diarios en forma de hoja manuscrita o pizarra se ha utilizado para mejorar la comunicación durante las rondas multidisciplinarias en las UCI de adultos y pediátricas.36,37 Como una lista de verificación en una página de papel, esta herramienta se completaría todas las mañanas para establecer el plan de atención, fijar objetivos y revisar los posibles riesgos de seguridad para cada paciente (fig. 5.5). Antes de la implementación de la hoja de metas diarias en una UCI para adultos, una encuesta inicial mostró que los miembros del equipo de la UCI no podían responder a dos preguntas simples después de pasar visita a cada paciente: «¿Comprende los objetivos del paciente para el día?» y «¿Comprende el trabajo que hay que hacer con este paciente hoy?». Menos del 10% de los residentes y enfermeras conocían el plan de cuidados del día, lo que no era sorprendente porque los pases de visita tradicionales tendían a centrarse en enseñar al personal los procesos de la enfermedad en lugar de centrarse en el trabajo necesario para tratar al paciente. Aproximadamente 4 semanas después de que la hoja de objetivos diarios fuera implementada, el 95% de los residentes y enfermeras entendieron las metas para cada paciente. Además, después de que se aplicó la hoja de objetivos diarios, la duración de la estancia en la UCI quirúrgica disminuyó de una media de 2,2 días a solo 1,1 días.38 Estos resultados se han reproducido en las UCI con enfermeras, médicos y farmacéuticos. Las entrevistas apoyaron que la comunicación, la atención al paciente y la educación se mejoraron al proporcionar un enfoque estructurado, exhaustivo e individualizado de la atención al paciente. La lista de verificación de objetivos diarios ayudó a identificar nuevos problemas de atención del paciente y suscitó debates sobre la gestión, especialmente en relación con la sedación, el «destete» y los medicamentos.36 Además, una intervención de mejora de la calidad que utilizó listas de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 94 SECCIÓN I • Introducción Figura 5.5 Ejemplo de una hoja de objetivos diarios en una unidad de cuidados intensivos (UCI). AAS, alta a sofá; CC, cabecero de la cama; ECG, electrocardiograma; EUP, enfermedad ulcerosa péptica; FC, frecuencia cardíaca; FR, frecuencia respiratoria; GEP, gastrostomía endoscópica percutánea; GI, gastrointestinal; i/a, alta a planta; ND, nasoduodenal; NPB, nada por boca; NPT, nutrición parenteral total; RLC, recuento leucocítico completo; RxT, radiografía de tórax; SIP-UCI, sistema de información personal de la UCI; SIRS, síndrome de infección respiratoria severa; temp., temperatura; TVP, trombosis venosa profunda; vent., respirador. verificación de metas diarias en 118 UCI de Brasil, mejoró el uso de volúmenes minuto bajos, evitó el uso de sedación intensa, el uso de CVC, el uso de sondas vesicales, la percepción de trabajo en equipo y la percepción del clima de seguridad del paciente, pero no redujo la mortalidad intrahospitalaria.37 Se introdujo otra mejora en una UCI cardíaca pediátrica utilizando una pizarra para la visualización de los objetivos diarios.39 El uso de la pizarra aumentó el porcentaje de acuerdo entre el equipo de atención al paciente y los objetivos del paciente del 62 a más del 87%.37 Los objetivos se actualizaron según fuera necesario y se utilizaron como fuente de información para todo el personal involucrado en la atención del paciente, así como para la familia. Un listado de objetivos diarios como este puede ser modificado para su uso en otras unidades de enfermería o durante el alta del paciente del quirófano o los pases de visita en el departamento de urgencias. Listas de verificación Las listas de verificación se han utilizado en la atención sanitaria y en otras industrias para asegurar que no se olviden los pasos importantes de un proceso. La FDA recomienda que se utilice una lista de verificación cuando se compruebe e inspeccione una máquina de anestesia antes de su uso para garantizar que el equipo y los monitores funcionan correctamente. 40,41 Las listas de verificación han demostrado ser eficaces para reducir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (IHAC) mediante la normalización de la práctica, la reducción de la complejidad y la realización de una verificación de seguridad redundante. La idea de que una persona, como una enfermera u otro médico, sea responsable de la lectura efectiva de la lista de verificación también faculta a esa persona o a cualquier persona involucrada a detener el procedimiento si no se sigue la lista de verificación o si la técnica estéril se ve comprometida. Un estudio temprano demostró que el uso de una lista de verificación de inserción de vía central y de un haz de cables dio lugar a una reducción del 66% de la tasa general de IHAC; la tasa media se redujo del 2,7 por 1.000 días de catéter antes de la intervención a 0 en el mes 3 y hasta el mes 18 posterior a la intervención.42 Desde entonces, las instituciones, los grupos de seguridad y los organismos de reglamentación han adoptado una lista de verificación de inserción de línea central como instrumento para garantizar el cumplimiento de las mejores prácticas de colocación de CVC y prevenir la IHAC. Las listas de verificación y los paquetes de inserción de línea central están ampliamente Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente 95 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5.6 Listado de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud. (Reproducido con autorización de la Organización Mundial de la Salud. WHO Surgical Safety Checklist.) disponibles online; uno de esos recursos es el IHI (http://www. ihi.org). Además de normalizar las tareas técnicas, también se utilizan listas de verificación para normalizar la comunicación. Haynes et al.43 describieron el uso de una lista de verificación para orientar el proceso de tiempo de espera perioperatorio, de información y de debate. Demostraron que la aplicación de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (fig. 5.6) reducía la mortalidad y las complicaciones de los pacientes hospitalizados.43 El uso de listas de control quirúrgico está muy extendido en la actualidad y es el estándar de atención en la mayoría de los quirófanos del mundo. Numerosos estudios relacionados con las listas de verificación quirúrgica, ya sea como instrumento o como proceso, han demostrado su eficacia, mientras que algunos estudios han informado de que su impacto es limitado. Un examen de 25 trabajos de investigación muy citados sobre las listas de verificación de la seguridad quirúrgica, realizados entre 2009 y 2016, demostró la complejidad de la normalización, la aplicación y el mantenimiento del uso de las listas de verificación de la seguridad quirúrgica. 44 Las complejidades incluyen las variaciones en el entorno, la distribución del personal, el momento en que se utiliza realmente la lista, la relación entre los que utilizan la lista de verificación y la cultura de la institución.44 Estas complejidades pueden socavar la eficacia de las listas de verificación y deben considerarse antes de su aplicación. Reuniones informativas y sesiones informativas La lista de control quirúrgico es parte del Protocolo Universal, que fue creado para prevenir el paciente equivocado, el procedimiento equivocado y la cirugía en el lugar equivocado. A fin de abordar muchas de las demás cuestiones de seguridad importantes, como las necesidades de antibióticos, la prevención de la trombosis venosa profunda, la prevención de incendios, las necesidades de equipo especial y la disponibilidad de productos hemáticos, muchas instituciones han puesto en práctica sesiones informativas o formativas en el quirófano, así como sesiones informativas al final de la cirugía. Se ha demostrado que las sesiones informativas preoperatorias mejoran la comunicación entre los equipos, mejoran el cumplimiento de las prácticas óptimas y aumentan la percepción general del clima de seguridad en el quirófano.45 Las herramientas de información y debate están diseñadas para promover la comunicación interdisciplinaria efectiva y el trabajo en equipo. Ambas se han utilizado en el quirófano, entre Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 96 SECCIÓN I • Introducción Figura 5.7 Ejemplo de una herramienta para las reuniones preliminares y finales en un quirófano. H-E, historia y exploración; ID, identificación; TVP, trombosis venosa profunda. el personal de enfermería de la UCI y el médico intensivista al finalizar cada turno, y entre la enfermería del quirófano y los coordinadores de anestesia.40,46,47 Una sesión informativa es una revisión estructurada del caso en cuestión que se lleva a cabo entre todos los miembros del equipo antes del comienzo de un procedimiento quirúrgico. Después del procedimiento se hace un balance; el equipo revisa lo que funcionó bien, lo que falló y lo que podría lograrse mejor en el futuro (fig. 5.7). Un ejemplo de una sesión informativa en un quirófano incluye una introducción por nombre (nombre y apellido) y el papel de cada miembro del equipo, la confirmación del paciente correcto, la confirmación del lugar/lado y el procedimiento (tiempo de espera), y una garantía verbal de que todos los miembros del equipo están de acuerdo en que entienden el procedimiento y lo que se requiere para garantizar su éxito. Se realiza una comprobación de todo el equipo necesario, los medicamentos (p. ej., el antibiótico apropiado) y la disponibilidad de productos hemáticos. Se formula la pregunta «Si algo saliera mal, ¿qué sería?» y se examinan los planes para disminuir o responder al posible peligro. Un esfuerzo de colaboración entre la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el Department of Defense adoptó estrategias de gestión de recursos del personal para las sesiones informativas de quirófano y produjo un recurso basado en la evidencia llamado Team Strategies and Tools to Enhance Perfomance and Patient Safety (TeamSTEPPS) www.ahrq.gov. Este enfoque de equipo en el quirófano fomenta el conocimiento de la situación y la comunicación entre todos los miembros del equipo de atención sanitaria.48-51 Fuentes de información sobre la mejora de la calidad El desarrollo de un proyecto de mejora de la calidad requiere primero que se identifique un problema. A continuación se reúnen los datos de referencia y se instituye una intervención de mejora, a menudo utilizando uno de los enfoques descritos anteriormente. Los datos se vuelven a recopilar después de la intervención. Si se comprueba que la intervención es eficaz, se instituye una supervisión o auditorías continuas para asegurar que el cambio sea sostenido. Como parte de las auditorías, se debe dar retroalimentación a los profesionales. Tradicionalmente, los profesionales sanitarios han tenido una capacidad limitada para obtener retroalimentación sobre el desempeño en su labor cotidiana, en parte debido a la falta de sistemas de información y a la falta de acuerdo sobre la forma de medir la calidad de la atención.52 Las ideas para proyectos de mejora de la calidad pueden identificarse a partir de una multitud de fuentes, pero normalmente comienzan con encuestas y aportaciones del personal médico local y exámenes de los incidentes notificados. Se recoge información adicional de la literatura, la revisión de los protocolos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente nacionales y las métricas de calidad, y la información obtenida de las revisiones externas o internas. Entre las fuentes de datos sobre la calidad que abarcan tanto el ámbito clínico como el administrativo se encuentran la medicina basada en la evidencia y los protocolos de la práctica clínica basada en la evidencia, las alertas de los organismos de acreditación y las organizaciones de seguridad sin ánimo de lucro, las normas y protocolos establecidos por las asociaciones de especialidades médicas, las bases de datos de reclamaciones y las bases de datos administrativas de los organismos gubernamentales. Los organismos gubernamentales de EE. UU., entre ellos la AHRQ, los CMS y el National Quality Forum (NQF), promueven el desarrollo y la presentación de informes sobre las medidas de calidad de la atención de la salud.53 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES La notificación voluntaria de incidentes que expone las situaciones críticas se ha utilizado con éxito para mejorar la atención al paciente y fomentar los programas de mejora de la calidad.54 La notificación voluntaria de incidentes, cuando se aplica adecuadamente, ayuda a identificar los peligros para los pacientes que pueden convertirse en el centro de los esfuerzos de mejora de la calidad que buscan atenuar esos peligros.55 A diferencia de otros métodos que evalúan a los pacientes perjudicados, la notificación voluntaria de incidentes ofrece la posibilidad de aprender también de los cuasi accidentes, es decir, de los incidentes que no provocaron daños pero que fueron potencialmente peligrosos. Esos cuasi accidentes y posibles peligros son una fuente rica de proyectos de mejora de la calidad que ponen de relieve la importancia de prevenir los daños. Todos los departamentos de anestesiología deben tener un protocolo para captar los eventos adversos y los cuasi incidentes. Aunque la mayoría de los departamentos tienen un proceso de notificación, muchos incidentes no se notifican por diversas razones. Los departamentos deben alentar la notificación voluntaria sin amenaza de castigo. La captura electrónica de los acontecimientos adversos, los cuasi accidentes y las quejas puede proporcionar datos que posteriormente pueden analizarse para identificar las tendencias y evaluar el grado de daño que supone un peligro para los pacientes. Los eventos que ocurren frecuentemente con poco daño pueden ser tan importantes como un evento que ocurre raramente con mucho daño. En el plano local, es más eficaz centrarse en un acontecimiento adverso que se produce con mayor frecuencia (p. ej., las abrasiones cutáneas perioperatorias, el etiquetado incorrecto de las muestras de laboratorio) o en un proceso que puede medirse con alta frecuencia (p. ej., la higiene de las manos, la administración de profilaxis con antibióticos). En el caso de los eventos perjudiciales que ocurren raramente, una iniciativa de mejora de la calidad puede abarcar un análisis más amplio de una base de datos nacional sobre eventos adversos con participación de múltiples centros. Con los sistemas de notificación de eventos multiinstitucionales, los eventos que rara vez se verían en una sola institución pueden recogerse en mayor número. Esos sistemas permiten analizar las causas comunes que aumentan nuestra base de conocimientos para las iniciativas de prevención. Entre los sistemas de recopilación de datos multiinstitucionales más grandes se incluye la colaboración de Vizient (el antiguo University HealthSystem Consortium), que apoya la notificación de eventos y las bases de datos que pueden utilizarse para desarrollar programas de mejora de la calidad, establecimiento de puntos de referencia y prácticas basadas en la evidencia.56 Los sistemas de notificación que han sido desarrollados específicamente para investigar eventos raros relacionados con la anestesia incluyen 97 el Anesthesia Incident Reporting System (AIRS) creado por el Anesthesia Quality Institute (AQI)57 y el Wake Up Safe, una iniciativa de QI de la Society for Pediatric Anesthesia.58 El programa AIRS publica un caso educativo cada mes en el ASA Newsletter, incluyendo un resumen de un caso notificado con puntos para el aprendizaje. En la literatura también se han analizado sistemas internacionales más amplios de notificación de incidentes que son anónimos y voluntarios y que han proporcionado información importante. Ejemplos de ello son el Serious Incident Reporting and Learning Framework del Reino Unido59 y el Australian Incident Monitoring System.60 Estos registros de incidentes no requieren que los sucesos se consideren un error humano o que puedan prevenirse para merecer ser notificados y son una fuente de ideas para proyectos de mejora de la calidad. Aunque los sistemas voluntarios suelen ser fructíferos, muchos eventos y cuasi incidentes siguen sin notificarse. Una forma de captar esos incidentes es hacer una encuesta entre los miembros del personal médico local para conocer sus opiniones sobre cómo se perjudicó al último paciente o cómo podría perjudicarse al siguiente. Este proceso de realizar una encuesta de evaluación de la seguridad del personal se describe en dos secciones posteriores de este capítulo (v. «Programas de colaboración» y «Programa integral basado en unidades»). Las encuestas de evaluación de la seguridad del personal pueden ser particularmente útiles para identificar los problemas de los proyectos de mejora de la calidad. Además, si los miembros del personal identifican el problema, la probabilidad de que tengan un interés personal en participar en los esfuerzos de mejora de la calidad es mayor. LITERATURA PUBLICADA Las revisiones de la literatura ofrecen ideas para temas relacionados con la mejora de la calidad en áreas específicas e información para guiar las intervenciones. Por ejemplo, si el plan del proyecto QI es reducir los riesgos de la anestesia cardíaca, una revisión de la literatura proporcionará informes de varios riesgos de la anestesia cardíaca. Una vez que se selecciona un tema dentro de un área clínica, se debe realizar nuevamente una búsqueda bibliográfica para determinar si se han realizado proyectos similares de mejora de la calidad y si han tenido éxito. Esa información ayudará a diseñar una iniciativa futura. La literatura también proporciona informes publicados que identifican las pautas y/o prácticas basadas en la evidencia que pueden ser la base de futuros programas.61,62 INICIATIVAS NACIONALES Y MEDIDA DE LA CALIDAD La AHRQ es la fuente de la National Quality Measures Clearinghouse y la National Guideline Clearinghouse de EE. UU. Organizaciones profesionales como la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la World Federation of Societies of Anesthesiologists, ofrecen directrices específicas para cada campo. La ASA ha apoyado la revisión y el desarrollo de muchas directrices importantes que pueden servir como una rica fuente de iniciativas de mejora de la calidad. Estas directrices abarcan una serie de prácticas e incluyen directrices para la colocación de accesos venosos centrales,63 el tratamiento de pacientes con apnea obstructiva del sueño64 y el manejo del ayuno preoperatorio.65 Para quienes también participan en la medicina de cuidados críticos, las directrices y los protocolos mejoran el rendimiento con procesos de atención específicos como los protocolos de sedación y «destete» de ventiladores en las UCI. Esos protocolos disminuyen la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI.66,67 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 98 SECCIÓN I • Introducción TABLA 5.3 Organizaciones gubernamentales para la mejora de la calidad y sin ánimo de lucro relacionadas con anestesia Organización de mejora de la calidad Sitio web Descripción Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) www.ahrq.gov Agencia federal principal encargada de la mejora en la calidad, la seguridad, la eficiencia y la efectividad de la atención sanitaria American Health Quality Association (AHQA) www.ahqa.org Representa a las organizaciones y a los profesionales dedicados a la mejora de la calidad de la atención sanitaria Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) www.apsf.org Promueve las investigaciones y los programas que facilitarán un mejor entendimiento de las lesiones causadas por anestesia Centers for Disease Control (CDC) www.cdc.gov Uno de los componentes más importantes del Department of Health and Human Services de EE. UU. Emergency Care Research Institute (ECRI) www.ecri.org Emplea la investigación científica aplicada para descubrir qué intervenciones médicas, dispositivos, fármacos y procesos son los mejores Institute for Healthcare Improvement (IHI) www.ihi.org Organización de mejora de la asistencia sanitaria, con base en Cambridge, Massachusetts Institute for Safe Medication Practices (ISMP) www.ismp.org La única organización 501(c)(3) dedicada íntegramente a la prevención del error farmacéutico y el uso seguro de la medicación Medicare Quality Improvement Community (MedQIC) www.medquic.org Foro nacional de conocimiento para los profesionales de la atención sanitaria y la mejora de la calidad National Quality Forum www.qualityforum.org Creado para desarrollar y llevar a cabo una estrategia nacional sobre calidad de la atención sanitaria y sus publicaciones National Patient Safety Foundation (NPSF) www.npsf.org Una organización 501(c)(3) independiente con la misión de mejorar la seguridad de los pacientes La revisión de la medida de la calidad nacional es otra fuente de ideas para los temas de QI. Las iniciativas nacionales de los CMS, como el QPP (descrito anteriormente en «Medidas e instrumentos para mejorar la calidad») y el Surgical Care Improvement Project (SCIP), proporcionan medidas de la calidad y están asociadas a la remuneración según rendimiento. La mayoría de las medidas del SCIP, que miden predominantemente los procesos de atención, han alcanzado su máximo rendimiento (casi el 100% en todos los hospitales) y por lo tanto se han retirado de la vigilancia activa. En el sitio web de la Joint Commission (TJC) (www.jointcommission.org) se enumeran los objetivos nacionales de seguridad del paciente de EE. UU. y las medidas básicas de calidad nacional que se examinan durante las visitas a los centros para su acreditación. En 2004, la TJC se asoció con los CMS para acordar las medidas comunes a ambas organizaciones en una iniciativa llamada Hospital Quality Measures. Estas medidas también están respaldadas por el NQF, una organización privada de miembros sin ánimo de lucro creada para desarrollar y aplicar una estrategia nacional de medición y presentación de informes sobre la calidad de la atención de la salud (www. qualityforum.org). Una de las funciones de la NQF es respaldar las medidas de calidad y seguridad (normas de consenso), que luego se incorporan a otras iniciativas nacionales de calidad. El objetivo de las normas avaladas por el NQF es que se conviertan en las normas primarias utilizadas para medir la calidad de la atención de la salud en EE. UU. Los programas de anestesia se centran cada vez más en los estándares que son relevantes para la especialidad porque las instalaciones están siendo evaluadas en cuanto al cumplimiento de las regulaciones y se les exige que informen de su funcionamiento con respecto a estos estándares a los órganos de gobierno. Un número cada vez mayor de organizaciones regionales y nacionales están desarrollando iniciativas que están estimulando la presentación de informes sobre prácticas y resultados concretos basados en la evidencia. Esas iniciativas también están determinando la selección local de zonas para la mejora de la calidad (tabla 5.3). Como se describió anteriormente, el informe de estas medidas a la CMS está siendo incentivado por el pago basado en los resultados. Las organizaciones profesionales nacionales como la ASA están desarrollando medidas específicas para el campo. INVESTIGACIÓN DE LOS RESULTADOS La comparación de los resultados asociados con las diferentes decisiones de proceso, o las variaciones en la prestación de la atención, es la base de la investigación de los resultados. La investigación de resultados ofrece la posibilidad de identificar estas variaciones en la atención y determinar si mejoran los resultados para los pacientes que se someten a una anestesia. Una de las cuestiones clave en la investigación de resultados es el ajuste de riesgos, un objetivo desafiante que requiere un conjunto de datos sólidos. El uso de datos administrativos para identificar los factores de riesgo de los pacientes tiene muchas limitaciones.68 Los registros diseñados específicamente para la investigación, la evaluación comparativa y La QI son buenas fuentes para este propósito. La Society of Thoracic Surgeons (STS) y los National Surgical Quality Improvement Programs (NSQIP) son ejemplos de registros de resultados de la investigación. Establecida a principios de los años noventa, la base de datos de la STS incluye ahora la participación de casi todos los centros de cirugía cardíaca de EE. UU., y ha desarrollado modelos sólidos de estratificación de riesgos. Los hallazgos de esta base de datos han dado lugar a iniciativas asociadas con reducciones significativas de la mortalidad; entre los ejemplos se incluyen el uso de β-bloqueantes adrenérgicos y ácido acetilsalicílico perioperatorio y el uso de las arterias mamarias internas para el injerto de bypass en las arterias coronarias. El NSQIP es un registro más reciente que fue desarrollado por el Department of Veterans Affairs de EE. UU. (VA). Los hallazgos de esta base de datos de resultados ajustados al riesgo se utilizaron para identificar las variaciones en la atención. Los cambios que se instituyeron a partir de estos hallazgos produjeron mejores resultados quirúrgicos en toda la red de la VA. El NSQIP ha sido adoptado por el American College of Surgeons para facilitar las comparaciones entre los hospitales. Actualmente colaboran más de 350 centros de cirugía general.69 Los hospitales que participan presentan datos detallados sobre una muestra de pacientes de Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente 99 Figura 5.8 Modelo de colaboración Breakthrough Series Model. (Reproducido con autorización del Institute for Healthcare Improvement: The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. IHI Innovation Series white paper, Boston, 2003. PDSA, Plan, Do, Study, Act. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx.) cirugía general para una serie de procedimientos quirúrgicos comunes. Luego reciben una información gráfica que compara sus resultados con los de toda la cohorte. Los centros de cirugía utilizan estos datos para identificar las áreas en las que podrían hacer mejoras e iniciar proyectos de mejora de la calidad con ese enfoque. Por ejemplo, el grupo de Kaiser Permanente utilizó esta información para desarrollar un programa de mejoramiento de la calidad centrado en la reducción del porcentaje de pacientes con intubación perioperatoria prolongada.69 La ASA creó el AQI y el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry con el objetivo de mejorar los resultados de la anestesia mediante la captura de datos de casos específicos directamente de los sistemas electrónicos de anestesia.70,71 Estos recursos siguen evolucionando y avanzando para mejorar los resultados de la anestesia. Otro esfuerzo importante en materia de anestesia es el Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG), dirigido por investigadores de la Universidad de Michigan.72 El MPOG ha establecido una red nacional de grupos de prácticas de anestesia que aportan datos a una base de datos unificada. Los objetivos del MPOG son desarrollar una estructura para la colaboración multi­ institucional y el intercambio de datos, desarrollar la infraestructura de tecnología de la información para reunir una amplia variedad de datos perioperatorios para la investigación centrada en el paciente, desarrollar la infraestructura estadística para analizar los datos y proporcionar un lugar académico en el que los profesores de múltiples instituciones puedan colaborar en la investigación de resultados (http://mpog.med.umich.edu).72 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. REVISIONES INSTITUCIONALES INTERNAS O EXTERNAS Las revisiones institucionales internas o externas de los procesos de atención sanitaria pueden proporcionar importantes ideas y conocimientos para las iniciativas de mejora de la calidad. Además de las revisiones reglamentarias externas, se espera que las instituciones realicen revisiones internas de la calidad e identifiquen áreas de mejora. Estos exámenes se utilizan a menudo para proyectos de mejoramiento de la calidad a nivel institucional. Ejemplos de programas de mejora de la calidad Se han examinado ejemplos de marcos e instrumentos de control de calidad. En la presente sección se abordan las iniciativas generales para la mejora de la calidad y la seguridad que han utilizado algunas de las metodologías y herramientas detalladas anteriormente en este capítulo. PROGRAMAS DE COLABORACIÓN El uso de la colaboración es un enfoque para mejorar amplias áreas de asistencia. Una colaboración de QI implica la participación de dos o más equipos de atención médica que trabajan hacia un objetivo compartido. En la atención médica, un conjunto de representantes multidisciplinarios (de todas las áreas clínicas y administrativas vinculadas al área de interés) debe participar en la colaboración. Una colaboración puede desarrollarse dentro de una sola organización y/o a través de múltiples organizaciones de atención sanitaria. Los programas de colaboración suelen estar dirigidos por un equipo que se encarga de lo siguiente: 1. Determinar las intervenciones basadas en pruebas que se utilizarán y presentarlas a los participantes (si no se dispone de intervenciones basadas en pruebas, el equipo generará intervenciones basadas en el consenso local y amplio de los expertos). 2. Establecimiento del enfoque de recopilación de datos (definición de medidas, métodos de recopilación y mecanismo de retroalimentación). Un elemento clave para el éxito de las colaboraciones es un proceso establecido para educar a los miembros y para compartir las intervenciones y los obstáculos. Mediante debates de grupo (reuniones y/o conferencias telefónicas), los equipos pueden conocer las mejores prácticas y los métodos innovadores utilizados por otros equipos para abordar un problema. Además, las colaboraciones aportan un impulso y un entusiasmo compartidos que pueden aumentar la sostenibilidad.24,73,74 COLABORACIONES RELEVANTES DEL INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT Las colaboraciones de QI proporcionan una oportunidad de aprender de otros equipos, trabajar en colaboración y difundir el cambio a mayor escala. El IHI ha utilizado un modelo de colaboración para la mejora, llamado Breakthrough Series Model, durante más de una década. Las colaboraciones integran de 12 a 160 equipos a través de múltiples organizaciones. Entre las colaboraciones con éxito del IHI se incluyen la reducción de los tiempos de espera en un 50%, la reducción de los costes de la UCI en un 25%, y la reducción de las hospitalizaciones de los pacientes con insuficiencia cardíaca en un 50%.75 En el Breakthrough Series Model, se selecciona un tema y se inscriben los equipos participantes (fig. 5.8). Se reclutan profesionales expertos de todo el país, o incluso internacionales, para una reunión con el fin de desarrollar un marco para el cambio llamado «paquete de cambio». El paquete de cambio describe intervenciones para la mejora basadas en las pruebas disponibles. A continuación, los miembros del equipo de todos los Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 100 SECCIÓN I • Introducción TABLA 5.4 Cuatro pasos para asegurarse de que los pacientes reciben las intervenciones basadas en la evidencia recogidas por un grupo de colaboración, empleando el ejemplo de las infecciones hemáticas asociadas a catéteres Paso Acción Ejemplo Compromiso Convertir el Compartir la información de la problema en real incidencia de IHAC locales comparándolas con la incidencia nacional Figura 5.9 Programa integral de seguridad basado en la unidad (CUSP) e interpretación de la evidencia en la práctica (TRIP): etapas básicas para que el paciente reciba un cuidado basado en la evidencia. (Reproducido con autorización a partir de Sawyer M. Using evidence, rigorous measurement, and collaboration to eliminate central catheter-associated bloodstream infections. Crit Care Med. 2010;38:S292–S298.) grupos asisten a sesiones de formación en colaboración donde aprenden el Modelo para la mejora y comparten sus progresos en la aplicación del paquete de cambio. Al final de la colaboración se utiliza una reunión final y diversas publicaciones para compartir los hallazgos con los demás. PROGRAMA INTEGRAL BASADO EN UNIDADES Sawyer et al. informaron del éxito de una colaboración que incorpora un «mecanismo para trasladar la evidencia a la cabecera de la cama y fomentar una cultura en la que el foco es el paciente».76 La colaboración incluye un énfasis en la traducción de la evidencia a la práctica (TRIP) y el programa integral de seguridad basado en la unidad (CUSP). Esta metodología ha sido reproducida y validada en varios grandes esfuerzos de colaboración (fig. 5.9).76-78 El modelo TRIP incorpora los siguientes pasos clave y enfatiza la importancia de la medición y la retroalimentación de los datos a los equipos. 1. Identificar las intervenciones basadas en la evidencia asociadas con un resultado mejorado a través de la revisión de las publicaciones revisadas por pares. 2. Seleccionar las intervenciones orientadas a objetivos que tengan el mayor impacto en los resultados y transformarlas en comportamientos. Al seleccionar los comportamientos, centrarse en las intervenciones con el efecto de tratamiento más fuerte (el menor número necesario para tratar) y la barrera más baja para usar. 3. Desarrollar e implementar medidas que evalúen las intervenciones (procesos) o los resultados. 4. Medir el rendimiento de la línea de base y establecer bases de datos para facilitar el manejo de datos precisos y la retroalimentación oportuna a los equipos. 5. Asegurar que los pacientes reciban intervenciones basadas en la evidencia a través de cuatro pasos básicos: compromiso, educación, ejecución y evaluación (tabla 5.4). Educación Desarrollar un plan Presentar las prácticas basadas en educativo que la evidencia en los pases de visita alcance a TODOS generales y en las reuniones de los miembros equipos multidisciplinares del equipo de Presentar los planes para mejorar el cuidados cuidado y medir los resultados Ejecución Desarrollar una cultura de la seguridad Reducir la complejidad de los procesos Introducir la redundancia de los procesos Mantener reuniones regulares del grupo Desarrollar una cultura de la intolerancia frente a las IHAC Asegurarse de que todo el equipo y los fungibles necesarios para la inserción de un CVC están en un mismo sitio y disponibles fácilmente Usar listas de comprobación que identifiquen los pasos clave para reducir las IHAC Focalizar en una o dos tareas a la semana, e identificar a un miembro del equipo que se responsabilice de cada tarea Evaluación Cuantificación y comunicación de resultados Desarrollar un plan de recogida de datos y organización de una base de datos para permitir el seguimiento Compartir la información en tiempo real con el personal, colocando la evolución en una localización bien visible Identificar las causas de los defectos CVC, catéter venoso central; IHAC, infección hemática asociada a catéter. El formato de la colaboración también incluye reuniones anuales cara a cara con los equipos participantes y conferencias telefónicas periódicas, que se centran en la educación sobre los procesos reales que se están aplicando, la base de la evidencia para apoyar estos procesos y el intercambio de experiencias. En primer lugar, las llamadas de inmersión semanales proporcionan una visión general inicial del programa, describen las funciones y responsabilidades de cada uno de los individuos e introducen las herramientas que se van a utilizar. Una vez que se introduce la colaboración, se realizan llamadas de contenido mensuales a lo largo del programa y se caracterizan por una presentación de diapositivas de la base de pruebas para la intervención o de otros componentes del programa que se va a implementar. Las llamadas mensuales de entrenamiento ofrecen una oportunidad para que los equipos compartan lo bien o mal que están implementando las intervenciones y compartan ideas para superar las barreras. La inclusión del programa del CUSP en la colaboración proporciona un enfoque estructurado para mejorar la cultura de la seguridad e identificar y disminuir los peligros (es decir, aprender de los errores).38,47 El CUSP es un programa de cinco pasos que se ha probado y utilizado con éxito para mejorar la calidad y la seguridad en las UCI (tabla 5.5).79,80 Los programas del CUSP se han utilizado en muchos entornos diferentes, incluidas las unidades de hospitalización, las consultas de atención primaria81 y en el período perioperatorio82 para mejorar la cultura de la seguridad y mejorar la experiencia del paciente.83 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. TABLA 5.5 Programa de seguridad basado en la unidad en cinco pasos Paso Descripción 1 Presentación del material educativo Educación del personal en la ciencia de la seguridad a través de conferencias y otro material educativo 2 Rellene los documentos e identifique los asuntos relativos a la seguridad del paciente Haga las siguientes preguntas: ■ ¿Cómo se le puede hacer daño al siguiente paciente? ■ ¿Cómo se puede prevenir esa lesión? ■ Ponga en funcionamiento un sistema voluntario de publicación de incidentes 3 Nombre una persona sénior responsable de un área específica Dicha personalidad sénior se reúne con todos los miembros del staff de un área clínica para: ■ Ayudar a priorizar los esfuerzos en materia de seguridad ■ Eliminar las barreras que impiden los cambios en el sistema ■ Aportar recursos ■ Demostrar el interés del hospital por la seguridad del paciente ■ Facilitar la relación entre el líder sénior y el personal 4 Aprenda de los defectos Ejecute proyectos focalizados en dos o tres temas de seguridad Mantenga los objetivos simples: ■ Reduzca la complejidad del proceso ■ Cree redundancias independientes para asegurar que los pasos clave se cumplen 5 Emplee las Ejecute programas como las listas de herramientas comprobación, la formación y los objetivos de trabajo en diarios para mejorar la comunicación y el equipo trabajo en equipo La cultura de seguridad se evalúa antes de la implementación del CUSP y se revalúa después de 1 año para valorar el impacto del programa. Hay disponibles múltiples herramientas de evaluación de la cultura.64,65 La AHRQ ofrece una encuesta gratuita online (www.ahrq.gov). La medida inicial proporciona una evaluación de referencia de las percepciones del personal sobre la cultura de seguridad en sus áreas clínicas y sus percepciones del compromiso de la organización con la seguridad del paciente. La educación es un aspecto crucial del CUSP; proporciona al personal un nuevo conjunto de lentes a través de los cuales identificar los peligros y recomendar cambios en el sistema para mejorar la atención. Los objetivos de estos esfuerzos educativos son asegurar que el personal: 1) entienda que la seguridad es una propiedad del sistema; 2) aprenda los conceptos para un diseño fiable de la atención médica, y 3) entienda los fundamentos del manejo de los cambios. Después de una conferencia educativa sobre la ciencia de la seguridad, se pide al personal que identifique los peligros para la seguridad del paciente en sus áreas clínicas y que sugiera intervenciones de mejora. Para este proceso, los miembros del personal revisan los informes de incidentes, las reclamaciones de responsabilidad y los eventos de los centinelas de su unidad. Además, se hacen dos preguntas: «¿Cómo cree que el próximo paciente será perjudicado?» y «¿Cómo podemos evitar que suceda?». Después de completar la encuesta y el componente educativo, una personalidad relevante dentro de la institución (p. ej., el presidente del hospital, el vicepresidente, el director) se asocia con una unidad o área clínica. Este líder asiste mensualmente a las rondas de la unidad para ayudar a los miembros del personal a priorizar los esfuerzos de seguridad, 101 para asegurarse de que tienen los recursos para implementar las mejoras y para responsabilizarlos de evaluar si la seguridad ha mejorado. Se pide a los profesionales que aprendan de un defecto por mes y que cada trimestre pongan en práctica una herramienta diseñada para mejorar la prestación de la atención asistencial.38,47 El CUSP se probó en forma experimental en las UCI y posteriormente se aplicó en todo el Johns Hopkins Hospital y en el proyecto Keystone de Michigan.77 En el piloto, un equipo de seguridad del paciente que consistía en personal del área clínica era responsable de la supervisión del programa. Para ser más eficaz, este equipo incluía al director de la UCI como defensor principal de la seguridad de la UCI, el director de enfermería, otro médico y enfermera de la UCI, un gestor de riesgos o funcionario de seguridad del paciente y un ejecutivo superior de la institución. El programa funcionaba mejor si el médico y la enfermera que lo dirigían dedicaban al menos el 20% de su tiempo a mejorar la calidad y la seguridad del paciente. La primera unidad era el punto de referencia; los equipos subsiguientes de otras áreas clínicas aprenderían de sus éxitos y fracasos. El objetivo final era que cada área del hospital organizara y gestionara la seguridad a través del CUSP. El CUSP ha sido asociado con mejoras significativas en la cultura de seguridad. El porcentaje de personal que informó de un clima de seguridad positivo aumentó del 35% antes del CUSP al 60% después del CUSP.80,84 Además, los equipos identificaron y atenuaron varios peligros específicos a través del CUSP. Como resultado de pedir a los miembros del personal que especularan sobre cómo podría resultar dañado el siguiente paciente, la UCI creó un equipo de transporte dedicado a la UCI, puso en marcha la atención de farmacéuticos en la cama del paciente, aplicó la hoja de objetivos diarios, etiquetó claramente los catéteres epidurales para evitar la conexión intravenosa involuntaria y estandarizó el equipo en los kits de estimulación transvenosa.85 Además, el uso del CUSP disminuyó la duración de la estancia de los pacientes y la rotación de las enfermeras. En resumen, el CUSP proporciona varios beneficios para mejorar la cultura de la seguridad y es una base para que el personal cumpla con la aplicación de cualquier intervención o proyecto de seguridad o de mejora de la calidad. Proporciona suficiente estructura para convertir los objetivos, a menudo vagos, de mejorar la seguridad en una estrategia centrada; sin embargo, es lo suficientemente flexible como para permitir que las unidades trabajen en las cuestiones más importantes para ellas. El CUSP proporciona un lugar para introducir métodos de investigación rigurosos, actúa como un laboratorio de aprendizaje para identificar y mitigar los peligros, y tiene el potencial de mejorar los resultados de los pacientes. DESAFÍOS Y LÍMITES A LOS PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD Los proyectos multicéntricos y/o monohospitalarios pueden fracasar debido a la insuficiencia de recursos, la falta de apoyo de los directivos, las expectativas y objetivos imprecisos de los miembros del equipo, la comunicación deficiente, los planes de estudio complejos, la gestión inadecuada de la recogida de datos y el desperdicio de los esfuerzos por «reinventar la rueda» en lugar de adoptar las prácticas que han demostrado ser eficaces. Para que las colaboraciones tengan éxito se requiere de una cultura local (el conjunto de valores, actitudes y creencias del grupo) que esté preparada para el cambio y participantes que tengan una visión compartida de la seguridad y que comprendan la ciencia de la calidad y la seguridad del paciente (es decir, los componentes técnicos de la forma en que se organiza y se presta la atención). Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 102 SECCIÓN I • Introducción CONCEPTOS RELACIONADOS: CIENCIA DE LA MEJORA Y CIENCIA DE LA APLICACIÓN El enfoque de este capítulo ha sido las operaciones de control de calidad, o los esfuerzos relacionados con la medición y la mejora oportuna de la calidad en un entorno determinado. Las operaciones de QI están relacionadas con la ciencia de la mejora y la ciencia de la implementación, ambas dirigidas a crear un conocimiento generalizable que tiene el potencial de mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes en todos los entornos. Estos tres campos suelen confundirse porque comparten herramientas y todos están interesados en mejorar los resultados de los pacientes, pero pueden utilizar términos diferentes para referirse a conceptos similares. Para aclarar las similitudes y diferencias entre estos campos, Koczwara et al. conceptualizaron un espectro con las operaciones de QI en un extremo, la ciencia de la implementación en el otro y la ciencia de la mejora en el medio.86 La comprensión de las funciones de estos campos puede resultar útil para los interesados en la QI de la anestesia. Operaciones de QI. Como se ha descrito ampliamente en este capítulo, la QI es el enfoque sistemático para mejorar los problemas en la prestación de asistencia sanitaria que comprometen la calidad de la atención y los resultados. Es un esfuerzo de equipo oportuno y dependiente del contexto que tiene el potencial de mejorar la atención local a corto, medio y largo plazos. La ciencia de la mejora. Una crítica común a la ciencia de la mejora es que es «no científica» y está más preocupada por la acción que por la comprensión de los mecanismos a través de los cuales se produce la mejoría (o las razones que subyacen al fracaso de los esfuerzos de mejora). La ciencia de la mejora se basa en los principios de la mejora de la calidad, con el objetivo de «crear un aprendizaje práctico que pueda marcar una diferencia oportuna en la atención al paciente».87 Pero la ciencia de la mejora también se ocupa de la creación de conocimientos generalizables. Por lo tanto, se presta mucha atención a la validez interna y externa en el diseño de los estudios de mejora. Los proyectos de mejora científica rigurosamente diseñados pueden sacrificar parte de la puntualidad de los proyectos de mejora de la calidad, pero hay que equilibrar este inconveniente con una mayor utilidad potencial de los hallazgos fuera de un entorno local. La ciencia de la aplicación. La ciencia de la aplicación (conocida como traducción del conocimiento en Canadá) tiene por objeto reducir la brecha entre las pruebas y la práctica que se pone de manifiesto cuando las intervenciones de eficacia comprobada no se traducen en una mejora de la atención y los resultados.88 Aunque el campo se caracteriza por ser nuevo, se nutre de la psicología, la educación, la gestión y las ciencias afines. Dos características distinguen claramente la ciencia de la aplicación de la calidad y la ciencia de la mejora: la dependencia de las prácticas basadas en la evidencia y el uso de marcos, teorías y modelos explícitos. La ciencia de la aplicación es uno de los principales focos de atención de los organismos de financiación de la investigación de EE. UU. y Canadá, ya que se considera un enfoque para maximizar el rendimiento de los dólares de subvención asignados al descubrimiento científico en la atención sanitaria. Al igual que en la ciencia de la calidad y la mejora, la caracterización adecuada de los contextos del «mundo real» es primordial. En cambio, se tiende a hacer mayor hincapié en el carácter general de la ciencia de la aplicación en comparación con la ciencia de la mejora. Una distinción clave entre estos tres campos es su relación con las pruebas. La ciencia de la implementación se basa en intervenciones basadas en la evidencia. Sin embargo, no siempre hay pruebas que guíen nuestra práctica en situaciones con una calidad claramente subóptima. En estas situaciones, los TABLA 5.6 Seis competencias principales del Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME) y seis objetivos de mejora del Institute of Medicine (IOM) ACGME, competencias principales IOM, objetivos de mejora 1 Atención al paciente Seguro 2 Conocimiento médico Oportuno 3 Habilidades y comunicación interpersonal Efectivo 4 Profesionalidad Eficiente 5 Asistencia basada en la sistemática Equitativo 6 Aprendizaje y mejora basados en la práctica Centrado en el paciente enfoques de mejora de la calidad pueden ser útiles, ya que las pruebas de cambio en pequeña escala de ciclo rápido pueden minimizar el daño y atenuar el riesgo al mismo tiempo que se aborda la calidad. El futuro: investigación, educación y ética Aún queda mucho por hacer en el área de QI. La oportunidad de mejorar la atención al paciente es sustancial, y la presión para mejorar la calidad de la atención perioperatoria sigue aumentando. Mejorar la calidad de la asistencia requiere la capacidad de medir y mejorar el rendimiento. Es necesario investigar para desarrollar medidas de calidad que los médicos consideren válidas y para aprender a garantizar que todos los pacientes reciban de manera fiable las intervenciones recomendadas. Se necesita innovación para desarrollar sistemas de informa­ ción que puedan ser utilizados por múltiples disciplinas. Es posible que los anestesiólogos y las sociedades profesionales necesiten asociarse con expertos en la medición de la calidad para desarrollar y aplicar medidas de calidad. Los esfuerzos futuros deberían equilibrar la viabilidad y la validez de las medidas de calidad y elaborar enfoques integrados para mejorar la calidad, incluidas estrategias para desarrollar paquetes de atención, disminuir la complejidad y crear redundancias independientes. Los clínicos ahora necesitan las habilidades necesarias para mejorar la calidad. La atención sanitaria solo cruzará el abismo de la calidad cuando todos consideren la calidad y la seguridad como su trabajo principal, en lugar de como una actividad añadida, y las organizaciones de atención sanitaria proporcionen la infraestructura para supervisar y mejorar el rendimiento. Los profesionales de la atención médica de primera línea deben entender la ciencia de la calidad y la seguridad y evaluar los riesgos de seguridad como sistemas peligrosos, no como personas incompetentes. Una parte integral de esto es la educación de nuestros aprendices. La MCC en los programas de entrenamiento de residencia en anestesia ha sido promocionado por más de 25 años.89 En EE. UU., se espera que los residentes en formación dominen seis competencias básicas, según lo dispuesto por el Accreditation Council of Graduate Medical Educations,90 competencias que están vinculadas a los seis Objetivos de Mejora del NAM (tabla 5.6).3 En un esfuerzo por vincular estos dos conjuntos de objetivos y aplicarlos al entorno clínico con fines de capacitación, Bingham et al.91 desarrollaron un marco denominado Healthcare Matrix que puede ser utilizado tanto como una herramienta educativa como una herramienta de investigación para la mejora. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente Con el aumento de la cantidad de esfuerzo intelectual y los recursos de salud que se dirigen a los programas de QI, la ética de QI ha salido a la luz. Los proyectos de QI han estado generalmente exentos de la revisión rigurosa de la investigación de sujetos humanos. Sin embargo, un informe del Hastings Center sobre la ética de la utilización de métodos de mejora de la calidad de la salud y la seguridad sugiere que algunos proyectos de mejora de la calidad pueden entrañar riesgos para los pacientes y deben ser objeto de una revisión formal.92 Este informe enumera las iniciativas de mejora de la calidad que pueden desencadenar la necesidad de una revisión como las que tienen un diseño aleatorio, utilizan tratamientos novedosos, involucran a investigadores, han retrasado la retroalimentación de la supervisión o son financiadas por fuentes externas. Se debe alentar la presentación de informes sobre las actividades de mejora de la calidad, así como exigir la aprobación de una junta de evaluación interna y seguir un formato normalizado para informar sobre los resultados. Todas estas prácticas respaldan la premisa de que la prestación de una atención de calidad es tanto una ciencia como un arte. Resumen Las organizaciones de atención de la salud necesitan un enfoque sistemático en tres esferas de la seguridad del paciente: 1) TRIP; 2) identificar y mitigar los peligros, y 3) mejorar la cultura y la comunicación. El principio subyacente de todos los enfoques examinados en este capítulo es que la mejora de la calidad de la atención exige que los profesionales puedan medir su actividad. Tradicionalmente, los profesionales de la salud han tenido una capacidad limitada para obtener información sobre su actividad en su labor cotidiana, en parte debido a la ausencia de sistemas de información y a la falta de acuerdo sobre la forma de medir la calidad de la atención.44 Como resultado, muchos en el ámbito de la salud no tienen acceso a los datos de rendimiento y, por consiguiente, no saben qué resultados logran (o no logran). A medida que los consumidores, los pagadores, los organismos reguladores y los acreditadores requieran cada vez más pruebas sobre la calidad de la atención, aumentará la demanda de medidas de calidad. Para satisfacer esas demandas, los anestesiólogos deben estar preparados para utilizar medidas válidas para evaluar la calidad de la atención que prestan y aplicar las mejores prácticas basadas en pruebas en la atención perioperatoria de los pacientes. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Agradecimientos Los editores y la editorial desean agradecer a la Dra. Elizabeth Martínez (1966-2013) sus contribuciones a las ediciones anteriores de este capítulo. Su trabajo sirvió de base para el presente capítulo. Este capítulo se benefició enormemente de la cuidadosa edición de Claire Levine. Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com. Bibliografía 1. Chandrupatla TR. Quality and Reliability in Engineering: Excerpt. New York: Cambridge University Press; 2009. 2. Lohr KN, Schroeder SA. N Engl J Med. 1990;322(10):707. 3. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press; 2001. 4. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press; 2000. 103 5. Bodenheimer T, Sinsky C. Ann Fam Med. 2014;12(6):573. 5a. Kohn L, et al. To err is Human: Building a Safer Health System. Wash­ ington, DC: The National Academies Press; 2000. 6. Gerteis M. Picker/Commonwealth Program for Patient-Centered Care: Through the Patient’s Eyes: Understanding and Promoting Patient-Centered Care. 4th ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1993. 7. Langley GJ, et al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Wiley; 2009. 8. Kotter JP, Cohen DS. The Heart of Change: Real-life Stories of how People Change Their Organizations. Harvard Business School Press; 2002. 9. James B. Quality Management for Health Care Delivery. Chicago: The Health Research and Educational Trust of the American Hospital Association; 1989. 10. Crosby PB. Quality is Free: The Art of Making Quality Certain. McGrawHill; 1979. 11. Shewhart WA, Deming WE. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. New York: Dover; 1986. 12. Moen R, Clifford C. Circling back: Clearing up Myths About the Deming Cycle and Seeing how it Keeps Evolving. Quality Progress; 2010. 13. Deming WE. Out of the Crisis. 1st MIT Press ed. Cambridge, Mass: MIT Press; 2000. 14. Institute for Healthcare Improvement. Going Lean in Health care. Boston: IHI Innovation Series white paper; 2005. www.IHI.org. 15. Pyzdek T, Keller PA. The six Sigma Handbook : A Complete Guide for Green Belts, Black Belts, and Managers at all Levels. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. 16. Chassin MR. Milbank Q. 1998;76:565. 17. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2006. 18. Porter ME. N Engl J Med. 2010;363(26):2477. 19. Howell J, Ayanian J. J Health Serv Res Policy. 2016;21(4):279. 20. Donabedian A. The Milbank Memorial Fund quarterly. 1966;44(suppl 3):166. 21. Randolph G, et al. Pediatr Clin North Am. 2009;56:779. 22. Rubin HR, et al. Int J Qual Health Care. 2001;13:469. 23. Nelson EC, et al. Jt Comm J Qual Saf. 2003;29:5. 24. Nelson EC, et al. Front Health Serv Manage. 1998;15:3. 25. Pronovost PJ, et al. Curr Opin Crit Care. 2001;7:297. 26. Lenfant C. N Engl J Med. 2003;349:868. 27. Mermel LA, et al. Clin Inf Dis. 2009;49(1):1. 28. Bardach NS, Cabana MD. Curr Opin Pediatr. 2009;21:777. 29. C e n t e r s f o r M e d i c a r e & M e d i c a i d S e r v i c e s . Fe d Re g i s t . 2016;81(214):77008. 30. Roland M, Guthrie B. BMJ. 2016;354. 31. Shewhart WA. Economic Control of Quality of Manufactured Product. American Society for Quality Control; 1931. 32. Varughese AM, et al. Paediatr Anaesth. 2010;20:684. 33. Carey RG, Lloyd RC. Measuring Quality Improvement in Healthcare: a Guide to Statistical Process Control Applications. New York: Quality Resources; 1995. 34. Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action. Boston, Mass: Harvard Business School Press; 1996. 35. Christie CA, Inkelas M, Lemire S. Improvement Science in Evaluation: Methods and Uses: New Directions for Evaluation. Wiley; 2017. Number 153. 36. Centofanti JE, et al. Crit Care Med. 2014;42(8):1797. 37. Cavalcanti AB, et al. JAMA. 2016;315(14):1480. 38. Pronovost P, et al. J Crit Care. 2003;18:71. 39. Justice LB, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(7):677. 40. Makary MA, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:357. 41. March MG, Crowley JJ. Anesthesiology. 1991;75:724. 42. Berenholtz SM, et al. Crit Care Med. 2004;32:2014. 43. Haynes AB, et al. N Engl J Med. 2009;360:491. 44. Mitchell B. BMJ Qual Saf. 2017;26(10):837. 45. Hicks CW. JAMA Surg. 2014;149(8):863. 46. Makary MA, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(7):407. 47. Thompson D. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(8):476. 48. Baker DP, et al. Medical Teamwork and Patient Safety: The Evidence-Based Relation. Rockville, MD 2003. 49. Alonso A, et al. Hum Res Manage Rev. 2006;16(3):396. 50. Clancy CM. Aorn J. 2007;86(1):18. 51. Weld LR, et al. Am J Med Qual. 2016;31(5):408. 52. McGlynn EA, Asch SM. Am J Prev Med. 1998;14:14. 53. Miller T, Leatherman S. Health Affairs (Project Hope). 1999;18:233. 54. Leape LL. N Engl J Med. 2002;347:1633. 55. Vincent C. N Engl J Med. 2003;348:1051. 56. White C. Am J Med Qual. 2017; 32(1_suppl):3S. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 104 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. SECCIÓN I • Introducción Dutton RP. ASA Monitor. 2011; 75(10). 30. Tjia I, et al. Anesth Analg. 2014;119(1):122. Cassidy CJ, et al. Anaesthesia. 2011;66:879. Webb RK, et al. Anaesth Intensive Care. 1993;21:520. Sackett DL, et al. BMJ. 1996;312:71. Shojania KG, et al. Evid Rep Technol Assess (Summ) i. 2001;1. Rupp SM, et al. Anesthesiology. 2012;116:539. Gross JB, et al. Anesthesiology. 2006;104:1081; quiz, p 117. Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology. 2011;114(3):495. Brook AD, et al. Crit Care Med. 1999;27:2609. Marelich GP, et al. Chest. 2000;118:459. Freundlich RE, Kheterpal S. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:489. Fuchshuber PR, et al. Perm J. 2012;16:39. Dutton RP. Anesth Analg. 2015;120(3):507. Dutton RP, Dukatz A. Anesthesiol Clin. 2011;29(3):439. Kheterpal S. Anesthesiol Clin. 2011;29(3):377. Ovretveit J, et al. Qual Saf Health Care. 2002;11:345. Mittman BS. Ann Intern Med. 2004;140:897. Institute for Healthcare Improvement. Boston: IHI Innovation Series white paper; 2003. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. Sawyer M, et al. Crit Care Med. 2010;38:S292. Pronovost P, et al. N Engl J Med. 2006;355:2725. Pronovost PJ, et al. Health Serv Res. 2006;41:1599. Pronovost P, Goeschel C. Healthc Exec. 2005;20:14. Pronovost PJ, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:119. Pitts SI, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017;43(11):591. Moloo H, et al. Can J Surg. 2016;59(6):422. Pottenger BC. Qual Manag Health Care. 2016;25(4):197. Pronovost P, et al. J Pat Safety. 2005;1:33. Pronovost PJ, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:102. Koczwara B, et al. J Oncol Pract. 2018;14(6):335. Marshall M. Lancet. 2013;381(9864):419. Lane-Fall MB. Anesthesiol Clin. 2018;36(1):1. Dubin SA, et al. Int Anesthesiol Clin. 1992;30:29. Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME Common Program Requirements. 7/29/2013 2016. 91. Bingham JW, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:98. 92. Baily MA, et al. Hastings Cent Rep. 2006;36:S1. 93. Boat AC, Spaeth JP. Paediatr Anaesth. 2013;23(7):647. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 • Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia y la seguridad del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Bibliografía 1. Chandrupatla TR. Quality and Reliability in Engineering. Cambridge University Press; 2009. 2. Lohr KN, Schroeder SA. A strategy for quality assurance in Medicare. N Engl J Med. 1990;322(10):707-712. 3. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press; 2001. 4. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press; 2000. 5. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. The Annals of Family Medicine. 2014;12(6):573-576. 6. Deming WE. The New Economics: For Industry, Government, Education. MIT Press; 2000. 7. Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Wiley; 2009. 8. Kotter JP, Cohen DS. The Heart of Change: Real-life Stories of how People Change Their Organizations. Harvard Business School Press; 2002. 9. James BC, Research H, Measurement ETQ, Project M. Quality management for health care delivery. Hospital Research and Educational Trust of the American Hospital Association; 1989. 10. Crosby PB. Quality is Free: The Art of Making Quality Certain. McGrawHill; 1979. 11. Shewhart WA. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. Dover Publications; 2012. 12. Moen RD, Clifford CL. Circling back: clearing up myths about the Deming Cycle and seeing how it keeps evolving. In. Quality Progress. 2010;22-28. 13. Deming WE. Out of the Crisis. Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study; 2000. 14. Institute for Healthcare Improvement. Going Lean in Health Care. Cambridge, MA; 2005. 15. Pyzdek T, Keller PA. The Six Sigma Handbook. 4th ed. McGraw-Hill Education; 2014. 16. Chassin MR. Is health care ready for Six Sigma quality? Milbank Q. 1998;76(4):565-591. 510. 17. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2006. 18. Por ter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. 19. Howell J, Ayanian J. Ernest Codman and the end result system: a pioneer of health outcomes revisited. J Health Serv Res Policy. 2016;21(4):279-281. 20. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q. 1966;44(suppl 3):166-206. 21. Randolph G, Esporas M, Provost L, Massie S, Bundy DG. Model for improvement—part two: measurement and feedback for quality improvement efforts. Pediatr Clin North Am. 2009;56(4):779-798. 22. Rubin HR, Pronovost P, Diette GB. The advantages and disadvantages of process-based measures of health care quality. Int J Qual Health Care. 2001;13(6):469-474. 23. Nelson EC, Batalden PB, Homa K, et al. Microsystems in health care: part 2. Creating a rich information environment. Jt Comm J Qual Saf. 2003;29(1):5-15. 24. Nelson EC, Batalden PB, Mohr JJ, Plume SK. Building a quality future. Front Health Serv Manage. 1998;15(1):3-32. 25. Pronovost PJ, Miller MR, Dorman T, Berenholtz SM, Rubin H. Developing and implementing measures of quality of care in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2001;7(4):297-303. 26. Lenfant C. Clinical research to clinical practice — lost in translation? N Engl J Med. 2003;349(9):868-874. 27. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2009;49(1):1-45. 28. Bardach NS, Cabana MD. The unintended consequences of quality improvement. Curr Opin Pediatr. 2009;21(6):777-782. 29. Centers for Medicare, Medicaid Services. Medicare program; meritbased incentive payment system (MIPS) and alternative payment model (APM) incentive under the physician fee schedule, and criteria for physician-focused payment models. final rule with comment period. Federal Register. 2016;81(214):77008-77831. 30. Roland M, Guthrie B. Quality and outcomes framework: what have we learnt? BMJ. 2016;354. 104.e1 31. Shewhart WA. Economic Control of Quality of Manufactured Product. American Society for Quality Control; 1931. 32. Varughese AM, Hagerman NS, Kurth CD. Quality in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2010;20(8):684-696. 33. Carey RG, Lloyd RC. Measuring Quality Improvement in Healthcare: A Guide to Statistical Process Control Applications. Quality Resources; 1995. 34. Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecard: Translating Strategy Into Action. Harvard Business School Press; 1996. 35. Christie CA, Inkelas M, Lemire S. Improvement Science in Evaluation: Methods and Uses: New Directions for Evaluation. Wiley; 2017 Number 153. 36. Centofanti JE, Duan EH, Hoad NC, et al. Use of a daily goals checklist for morning ICU rounds: a mixed-methods study. Crit Care Med. 2014;42(8):1797-1803. 37. Cavalcanti AB, Bozza FA, Machado FR, et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(14):1480-1490. 38. Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003;18(2):71-75. 39. Justice LB, Cooper DS, Henderson C, et al. Improving communication during cardiac icu multidisciplinary rounds through visual display of patient daily goals. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(7):677-683. 40. Makary MA, Holzmueller CG, Thompson D, et al. Operating room briefings: working on the same page. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(6):351-355. 41. March MG, Crowley JJ. An evaluation of anesthesiologists’ present checkout methods and the validity of the FDA checklist. Anesthesiology. 1991;75(5):724-729. 42. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(10):2014-2020. 43. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med. 2009;360(5):491-499. 44. Mitchell B, Cristancho S, Nyhof BB, Lingard LA. Mobilising or standing still? A narrative review of Surgical Safety Checklist knowledge as developed in 25 highly cited papers from 2009 to 2016. BMJ Qual Saf. 2017;26(10):837-844. 45. Hicks CW, Rosen M, Hobson DB, Ko C, Wick EC. Improving safety and quality of care with enhanced teamwork through operating room briefings. JAMA Surg. 2014;149(8):863-868. 46. Makary MA, Holzmueller CG, Sexton JB, et al. Operating room debriefings. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(7):407-410. 357. 47. Thompson D, Holzmueller C, Hunt D, Cafeo C, Sexton B, Pronovost P. A morning briefing: setting the stage for a clinically and operationally good day. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(8):476-479. 48. Baker DP, Gustafson S, Beaubien JM, Salas E, Barach P. Medical Teamwork and Patient Safety: the Evidence-Based Relation. Rockville, MD; 2003. 49. Alonso A, Baker DP, Holtzman A, et al. Reducing medical error in the military health system: how can team training help? Human Resource Management Review. 2006;16(3):396-415. 50. Clancy CM. TeamSTEPPS: optimizing teamwork in the perioperative setting. Aorn J. 2007;86(1):18-22. 51. Weld LR, Stringer MT, Ebertowski JS, et al. TeamSTEPPS improves operating room efficiency and patient safety. Am J Med Qual. 2016;31(5):408-414. 52. McGlynn EA, Asch SM. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med. 1998;14(suppl 3):14-21. 53. Miller T, Leatherman S. The National Quality Forum: a ‘me-too’ or a breakthrough in quality measurement and reporting? Health Aff (Millwood). 1999;18(6):233-237. 54. L e a p e L L . Re p o r t i n g o f a dve r s e e ve n t s . N E n gl J M e d . 2002;347(20):1633-1638. 55. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. New Engl J Med. 2003;348(11):1051-1056. 56. White C. The future awakens: a report on the 2016 Vizient Clinical Connections Summit. Am J Med Qual. 2017;32(suppl 1):3S–30S. 57. Dutton RP. Introducing the anesthesia incident reporting system (AIRS). ASA Monitor. 2011;75(10):30-130. 58. Tjia I, Rampersad S, Varughese A, et al. Wake Up Safe and root cause analysis: quality improvement in pediatric anesthesia. Anesth Analg. 2014;119(1):122-136. 59. Cassidy CJ, Smith A, Arnot-Smith J. Critical incident reports concerning anaesthetic equipment: analysis of the UK national reporting and learning system (NRLS) data from 2006-2008∗. Anaesthesia. 2011;66(10):879-888. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 104.e2 SECCIÓN I • Introducción 60. Webb RK, Currie M, Morgan CA, et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21(5):520-528. 61. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-72. 62. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001;(43):1-668. i-x. 63. Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists task force on central venous access. Anesthesiology. 2012;116(3):539-573. 64. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists task force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2006;104(5):1081-1093 quiz 1117-1088. 65. Apfelbaum JL, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists committee on standards and practice parameters. Anesthesiology. 2011;114(3):495-511. 66. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27(12):2609-2615. 67. Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;118(2):459-467. 68. Freundlich RE, Kheterpal S. Perioperative effectiveness research using large databases. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25(4):489-498. 69. Fuchshuber PR, Greif W, Tidwell CR, et al. The power of the National Surgical Quality Improvement Program—achieving a zero pneumonia rate in general surgery patients. Perm J. 2012;16(1):39-45. 70. Dutton RP. Making a difference: the anesthesia quality institute. Anesth Analg. 2015;120(3):507-509. 71. Dutton RP, Dukatz A. Quality improvement using automated data sources: the Anesthesia Quality Institute. Anesthesiol Clin. 2011;29(3):439-454. 72. Kheterpal S. Clinical research using an information system: the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiol Clin. 2011;29(3):377-388. 73. Ovretveit J, Bate P, Cleary P, et al. Quality collaboratives: lessons from research. Qual Saf Health Care. 2002;11(4):345-351. 74. Mittman BS. Creating the evidence base for quality improvement collaboratives. Ann Intern Med. 2004;140(11):897-901. 75. Institute for Healthcare Improvement. The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Boston, MA; 2003. 76. Sawyer M, Weeks K, Goeschel CA, et al. Using evidence, rigorous measurement, and collaboration to eliminate central catheter- 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. associated bloodstream infections. Crit Care Med. 2010;38(suppl 8) S292–298. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. New Engl J med. 2006;355(26):2725-2732. Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA, et al. Creating high reliability in health care organizations. Health Serv Res. 2006;41(4 Pt 2):1599-1617. Pronovost P, Goeschel C, Improving ICU. care: it takes a team. Healthc Exec. 2005;20(2):14-16 18, 20 passim. Pronovost PJ, King J, Holzmueller CG, et al. A web-based tool for the comprehensive unit-based safety program (CUSP). Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(3):119-129. Pitts SI, Maruthur NM, Luu NP, et al. Implementing the comprehensive unit-based safety program (CUSP) to improve patient safety in an academic primary care practice. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017;43(11):591-597. Moloo H, Brooke R, Sundaresan S, et al. Enabling front line–driven perioperative quality improvement through organizational infra­ structure built around the comprehensive unit based safety program. Can J Surg. 2016;59(6):422-424. Pottenger BC, Davis RO, Miller J, Allen L, Sawyer M, Pronovost PJ. Comprehensive unit-based safety program (CUSP) to improve patient experience: how a hospital enhanced care transitions and discharge processes. Qual Manag Health Care. 2016;25(4):197-202. Pronovost P, Weast B, Rosenstein B, et al. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf. 2005;1(1):33-40. Pronovost PJ, Holzmueller CG, Martinez E, et al. A practical tool to learn from defects in patient care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(2):102-108. Koczwara B, Stover AM, Davies L, et al. Harnessing the synergy between improvement science and implementation science in cancer: a call to action. J Oncol Pract. 2018;14(6):335-340. Marshall M, Pronovost P, Dixon-Woods M. Promotion of improvement as a science. Lancet. 2013;381(9864):419-421. Lane-Fall MB, Cobb BT, Cene CW, Beidas RS. Implementation science in perioperative care. Anesthesiol Clin. 2018;36(1):1-15. Dubin SA, Jense HG, Yodlowski E, McCranie JM. Continuous quality improvement in an anesthesia residency training program. International Anesthesiology Clinics. 1992;30(2):29-43. Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME Common Program Requirements. 7/29/2013 2016. Bingham JW, Quinn DC, Richardson MG, Miles PV, Gabbe SG. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core competencies. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(2):98-105. Baily MA, Bottrell M, Lynn J, Jennings B, Hastings C. The ethics of using QI methods to improve health care quality and safety. Hastings Cent Rep. 2006;36(4):S1-40. Boat AC, Spaeth JP. Handoff checklists improve the reliability of patient handoffs in the operating room and postanesthesia care unit. Paediatr Anaesth. 2013;23(7):647-654. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente STEPHANIE MARIA OBERFRANK, MARCUS RALL, PETER DIECKMANN, MICHAELA KOLBE y DAVID M. GABA PUNTOS CLAVE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ El excelente desempeño clínico no se logra solo con el uso de conocimientos médicos sólidos, ya que los médicos tienen que enfrentar desafíos con múltiples facetas, no solo cuestiones médicas. Existe una mayor conciencia de que los factores humanos –tanto a nivel individual como de equipo–, así como los factores organizativos del sistema de atención de la salud, desempeñan un papel importante en la prestación de una atención médica excelente. Por consiguiente, para los profesionales de la anestesia: 1) el estudio del desempeño humano es fundamental; 2) el conocimiento y la aplicación satisfactoria de estrategias de seguridad eficientes son sumamente pertinentes, y 3) la comprensión de las cuestiones de organización pertinentes es muy importante. El sistema de atención sanitaria, en general, las instituciones clínicas individuales y las unidades de trabajo, en particular, deben proporcionar las características organizativas apropiadas para facilitar la atención segura del paciente, entre las que se incluyen: la promoción de una cultura de seguridad, sistemas eficaces de notificación y análisis de incidentes, la formación continua de los profesionales, y estructuras y procesos optimizados. Las organizaciones que proporcionan esas características se denominan organizaciones de alta fiabilidad (OAF). La teoría de las OAF describe las características principales de los sistemas que realizan trabajos complejos y peligrosos, pero que lo hacen con tasas de fallo y complicaciones extremadamente bajas. El credo de las OAF no es borrar todos los errores, sino más bien identificar los mecanismos de error humano y hacer que los sistemas sean más impermeables a los errores y sus secuelas (capacidad de recuperación). En las investigaciones sobre el rendimiento humano se han demostrado varios mecanismos de rendimiento óptimo frente a uno deficiente. Una técnica particular de la investigación del desempeño humano llamada análisis de tareas ha sido útil para comprender el trabajo de los profesionales de la anestesia. Observarlos durante las operaciones de rutina o en el manejo de eventos adversos (simulados) ha mejorado nuestro conocimiento sobre el desempeño humano. Los resultados incluyen el impacto de la conciencia de situaciones críticas y continuas, y la toma de decisiones (es decir, el modelo de procesos cognitivos básicos), el trabajo en equipo efectivo, el liderazgo y la comunicación, así como la gestión de tareas y el uso de ayudas cognitivas (p. ej., listas de control o manuales de emergencia). Las organizaciones y los individuos deben reconocer plenamente que el desempeño de los profesionales de la anestesia puede, como en el caso de todos los seres humanos, verse influido negativamente por factores que influyen en el desempeño, como el ruido, la enfermedad, el envejecimiento, el aburrimiento, la distracción, la privación del sueño y la fatiga, así como por la dinámica social dentro de las plantillas y equipos y entre ellos. Es necesario tener una clara comprensión de los escollos conocidos en el desempeño humano, como los errores de repetición, la comunicación ineficaz del equipo, los malentendidos, los errores de medicación, la gestión de tareas poco claras y las suposiciones erróneas. Si bien los conocimientos y la habilidad de los profesionales de la anestesia son puntos fuertes clave para la atención segura del paciente, abordar las limitaciones les ayudará a evitar o mitigar activamente el riesgo de eventos adversos. Un enfoque para comprender e intervenir en cuestiones de rendimiento humano para la atención de la anestesia, especialmente centrado en situaciones difíciles, es el de la gestión de recursos de crisis (GRC). La GRC (como en «gestión de recursos de la cabina de mando [entonces tripulación]») se desarrolló primero en la aviación, pero luego se adaptó a la atención de la salud, inicialmente para la atención de la anestesia, a principios de los años noventa. Existen muchas formulaciones de la GRC, pero normalmente destacan la conciencia de la situación, la toma de decisiones dinámicas, la gestión de tareas, la comunicación y el trabajo en equipo. La introducción de la GRC en la anestesiología y su difusión en muchas otras disciplinas y áreas de la atención de la salud se han asociado normalmente con el uso de entrenamiento realista basado en la simulación de los profesionales de la anestesia en el trabajo en equipo de una sola disciplina o combinado. También ha ayudado a centrar la atención en los problemas de los sistemas que se relacionan con aspectos clave del desempeño humano destacados en la formación orientada a la GRC. © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 105 106 SECCIÓN I • Introducción ■ «Primero no hacer daño»: cada daño o muerte evitable de un paciente es un evento trágico de más. Los profesionales de la anestesia deben esforzarse por evitar todo daño que puedan imponer potencialmente, a sabiendas o no, a los pacientes. Los futuros progresos en materia de seguridad del paciente y el desempeño humano en la anestesia requerirán investigaciones y capacitación interdisciplinaria, mejoras en el pensamiento sistémico y la seguridad de los sistemas, el aprendizaje organizativo y la participación de todos los niveles de la industria sanitaria. De qué trata este capítulo: una visión general ■ ■ En este capítulo se ofrece al lector una visión general de las principales cuestiones de rendimiento y seguridad humana relacionadas con la anestesiología y se demuestra la pertinencia de esos temas para el desempeño clínico de los profesionales de la anestesia. La aplicación de los conocimientos de este capítulo a la atención de los pacientes puede ayudar a evitar daños innecesarios a los pacientes y también prevenir el daño psicológico al profesional de la anestesia (como «segunda víctima»). Por lo tanto, este capítulo no solo trata de la seguridad del paciente, sino también de la seguridad y el bienestar del profesional de la anestesia como proveedor de cuidados. Los autores ofrecen un conjunto de conceptos y estrategias de seguridad prácticos para orientar al lector en la mejora o actualización de las aptitudes relacionadas con la gestión de casos y para sensibilizarlo a las cuestiones y competencias básicas relacionadas con la seguridad en materia de anestesia. Dado que la mayor parte del trabajo sobre el rendimiento humano se ha centrado en la anestesiología en el quirófano, este capítulo trata principalmente de los aspectos del rendimiento y la seguridad en ese entorno. No obstante, la mayoría de los mismos principios y cuestiones son pertinentes para otros entornos perioperatorios, para los cuidados intensivos y, en menor medida, para la medicina del dolor. También se aplicarán en gran medida a la medicina de urgencias y otros ámbitos de la atención sanitaria que comparten perfiles cognitivos similares. Para los lectores con un interés especial en los cuidados intensivos, se ofrece una selección de referencias como punto de partida.1-8 El capítulo contiene referencias que van desde varias décadas de antigüedad hasta bastante recientes. Los autores han tratado de equilibrar la conservación de las referencias clásicas, cuyo contenido intelectual solo ha cambiado ligeramente a lo largo de los años, con la introducción de la bibliografía actual, que refleja los cambios en el pensamiento o en las pruebas, o las síntesis más recientes de los conocimientos y la experiencia. En el presente capítulo, los autores utilizan el término «profesional de la anestesia» para referirse a cualquier clínico anestesiólogo que atienda a un paciente, ya sea un médico, una enfermera de anestesia (EA) o un auxiliar de anestesia (o a puestos similares en otros países). LOS LECTORES APRENDERÁN ■ ■ … aspectos relevantes para la seguridad de un entorno de trabajo dinámico y complejo y las consecuencias resultantes para los clínicos. En varios apartados se destaca la naturaleza de la anestesia como un entorno de trabajo sumamente complejo y dinámico, y las dificultades que surgen para el desempeño humano y la seguridad del paciente. … características y riesgos de las diferentes tareas realizadas por los profesionales de la anestesia y las contramedidas para mitigar sus posibles riesgos. … las cuestiones del rendimiento humano, las limitaciones humanas y las diversas estrategias de seguridad pertinentes que las abordan tanto para los individuos como para los equipos. … aspectos de la seguridad del sistema relativos a las organizaciones de alta fiabilidad (OAF). DE LO QUE NO TRATA ESTE CAPÍTULO La literatura relacionada con el desempeño humano y la seguridad del paciente es vasta. Se dispone de obras de referencia estándar,9-14 así como de varias fuentes de Internet (apéndice 6.1). En este capítulo se muestra solo una parte de esta literatura, ya que se relaciona más estrechamente con el trabajo de los profesionales de la anestesia. Este capítulo no aborda en detalle las interacciones entre el hombre y la máquina, ni el diseño físico del entorno de trabajo. Estos aspectos de los factores humanos o de la ergonomía en anestesiología son importantes por derecho propio. Se remite al lector a varias publicaciones que examinan estas cuestiones en detalle.15-20 Tampoco forman parte de este capítulo la mayoría de las cuestiones relativas al control de las infecciones y la seguridad de los medicamentos, aunque se refieran al ámbito perioperatorio. Aquí también se remite al lector a varias publicaciones que analizan estos temas en detalle21-36 y también a otros capítulos de este libro. Rendimiento humano y seguridad del paciente en la anestesia: ¿por qué son importantes? Aunque la administración de anestesia se ha convertido en una disciplina «segura» en las últimas décadas gracias a muchas mejoras científicas y técnicas, la anestesia en sí misma es una empresa intrínsecamente peligrosa. Muchos aspectos de los medicamentos y cuidados anestésicos pueden afectar a las funciones humanas vitales y son potencialmente letales, aunque no son terapéuticos en sí mismos. La evolución no pretendía que los seres humanos se volvieran temporalmente insensibles al dolor, inconscientes, amnésicos y, en muchos casos, paralíticos. El procedimiento quirúrgico en sí mismo puede causar o desencadenar una variedad de trastornos fisiológicos, y algunos pacientes que necesitan anestesia ya están gravemente enfermos. Así pues, en anestesiología, una situación estable puede convertirse en una situación de peligro para la vida en segundos, minutos u horas, mientras que en muchos ámbitos de la atención de la salud los cambios se producen en días, meses o años. Los conocimientos médicos y técnicos por sí solos no son suficientes para una atención médica excelente. Históricamente, se asumía automáticamente que un profesional de la anestesia con la formación adecuada siempre actuaba de manera apropiada. Las desviaciones de los resultados óptimos se entendían como resultado de las imperfecciones en el arte y la ciencia de la anestesiología. Esta percepción llevó a poner mucho Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente énfasis en los aspectos científicos y técnicos de la formación y la atención en materia de anestesia. Los resultados adversos se atribuyeron en su mayoría a los efectos secundarios inevitables de una medicación, a una enfermedad subyacente del paciente, a la negligencia o a la incompetencia del profesional de la anestesia. De manera interesante, las investigaciones muestran que la etiología de la mayoría de los acontecimientos adversos no está generalmente relacionada con problemas intrínsecos asociados con el equipo, los fármacos o las enfermedades, sino que el 80% de los acontecimientos evitables están causados por los llamados factores humanos (FH), similares a las estadísticas que emanan de la industria de la aviación. Por ejemplo, un examen de los incidentes críticos de anestesia realizado por Cooper et al. reveló que los factores humanos contribuyeron al 82% de los 359 incidentes notificados.37 Los datos de una evaluación anterior de 2.000 informes de incidentes apoyan estos hallazgos, ya que el 83% de los incidentes se produjeron debido a errores humanos.38 El término FH describe el comportamiento físico y psicológico de los seres humanos en relación con entornos, trabajos, patrones de organización, máquinas, productos y desafíos individuales específicos. El trabajo de los seres humanos es increíblemente flexible, poderoso y robusto en algunos aspectos, pero limitado y vulnerable en otros. Hoy en día tenemos una comprensión más completa de la actuación humana de los profesionales de la anestesia que la que existía hace décadas. Por ejemplo, sabemos que la realización exitosa de una anestesia depende de tener las habilidades técnicas requeridas y el conocimiento fisiopatológico relevante. Pero también ha quedado claro que la aplicación efectiva en tiempo real de esa habilidad depende en gran medida de varios elementos no médicos y no técnicos de la actuación. Entre las cuestiones relacionadas con el FH se encuentran las que se denominan factores que determinan el rendimiento humano, como la fatiga, el aburrimiento y la distracción. Las estrategias de seguridad relacionadas con el factor humano para el individuo y el equipo son indispensables. Los lapsus, errores y equivocaciones tienen el potencial de perjudicar a un paciente («primera víctima»), pero también pueden perjudicar a los propios profesionales («segunda víctima»). Los profesionales sufren como segundas víctimas en gran medida por la percepción de culpa por un error que ha dado lugar a un daño real.39 La institución clínica implicada también puede sufrir económicamente o en su reputación a causa de esos acontecimientos, aunque a menudo el público desconoce su ocurrencia y, a diferencia de lo que ocurre en otras industrias (p. ej., la aviación o la fabricación de productos químicos), no se produce un daño directo a los medios físicos de producción. No obstante, la mejor manera de evitar el daño al profesional o a la organización es prevenir los eventos adversos o mitigar el daño a los pacientes. Las actitudes de seguridad organizativa son esenciales para apoyar el alto rendimiento humano individual. Se debe prestar más atención a la capacitación de los profesionales de la anestesia en cuestiones de desempeño humano, de manera que puedan desarrollar y aplicar las competencias básicas para lograr el desempeño humano en el día a día. Además, el liderazgo departamental y de la organización debe comprender el enorme impacto que sus actitudes y comportamiento tienen en la formación del desempeño humano, la cultura de la seguridad, los resultados y, en última instancia (con toda probabilidad), el nivel de seguridad del paciente. Incluso en anestesiología, todavía queda un largo camino por recorrer. Históricamente, la anestesiología fue la primera especialidad médica que se centró específicamente en la promoción de la seguridad del paciente. Como consecuencia, se reconoce ampliamente como la pionera en los esfuerzos de 107 seguridad del paciente. En comparación con otras disciplinas médicas, el historial de la anestesiología es, en efecto, un modelo de seguridad del paciente para el resto de la atención sanitaria.40 Sin embargo, la ciencia de la seguridad nos enseña que la seguridad y la calidad son procesos que nunca se acaban, y que la complacencia es peligrosa. Además, la creciente «presión de producción» en la práctica de la anestesia por la expansión de las demandas clínicas ante la poca variación o la disminución de los recursos puede amenazar las ganancias obtenidas anteriormente. Cualquier paciente perjudicado por una anestesia es un paciente perjudicado de más. Este enfoque está en línea con la declaración de visión cero de la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) de EE. UU.: «Que nadie será dañado por el cuidado de la anestesia». A este respecto, Cooper y Gaba escribieron que los profesionales de la anestesia «… deben seguir siendo conscientes de los peligros a los que hacen frente, enorgullecerse de haber sido los líderes de los esfuerzos por la seguridad de los pacientes y mantenerse motivados para continuar la búsqueda de “ningún daño de la anestesia” con la pasión que aún exige» (pág. 1336).40 Salvando corazones, cerebros y vidas. Varios estudios publicados recientemente demuestran los beneficios de la aplicación de diversas estrategias de seguridad del paciente.5,41-44 Los autores han experimentado el beneficio de un enfoque más centrado en la seguridad y el rendimiento humano en su propio trabajo, al igual que sus colaboradores que también trabajan en este campo o en otros campos, que se esfuerzan por crear un sistema de atención de la salud más seguro. Aunque puede resultar difícil producir pruebas irrefutables de que los resultados de los pacientes mejoran si se abordan los problemas y se aplican las estrategias presentadas en este capítulo, hay razones de peso y se están llevando a cabo investigaciones que respaldan la creencia de que, en efecto, se han salvado corazones, cerebros y vidas aplicándolas. Esa creencia es una recompensa suficiente por los esfuerzos de los autores al compartir con el lector lo que se sabe sobre el rendimiento humano y la seguridad del paciente. Naturaleza del dominio operativo del profesional de la anestesia: un entorno dinámico y complejo La práctica de la anestesiología puede caracterizarse como un entorno dinámico y complejo que presenta al profesional de la anestesia desafíos que pueden poner en peligro el rendimiento humano y la seguridad del paciente. Para entender mejor estos desafíos de seguridad del paciente relacionados con el desempeño humano, los autores describen primero las características clave del trabajo de anestesia. A continuación abordan: 1) los factores críticos que clasifican la anestesiología como un entorno de trabajo complejo y dinámico; 2) el desafío de seguridad de la asimetría inherente entre la seguridad y la producción, y los efectos de la presión de la producción, y 3) el desafío de seguridad de la complejidad y el estrecho acoplamiento en el dominio de la anestesia. LA ANESTESIOLOGÍA POR SU NATURALEZA IMPLICA CRISIS ¿Qué es lo que hace que la anestesiología y algunos otros campos médicos (como la medicina de cuidados intensivos, la medicina de emergencia, la obstetricia, la neonatología y la cirugía, por nombrar algunos) sean diferentes de la mayoría de las otras áreas médicas? La respuesta es que el entorno clínico de la anestesiología es a la vez complejo y dinámico, lo cual, cuando se Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 108 SECCIÓN I • Introducción combina con los riesgos inherentes a la cirugía y la anestesia, hace que las situaciones de crisis sean frecuentes y difíciles de afrontar. Estos momentos de terror requieren que los profesionales de la anestesia sean expertos en el manejo de crisis. CRITERIOS QUE DEFINEN UN MUNDO COMPLEJO Y DINÁMICO Basándose en el trabajo de Orasanu et al.,45 el siguiente texto describe algunas de las características de la anestesia que la convierten en un mundo complejo y dinámico. 1. Problemas mal estructurados. A diferencia de los problemas bien estructurados, la naturaleza y el objetivo de los problemas mal estructurados suelen ser vagos o poco claros, y muchos elementos del problema permanecen desconocidos o ambiguos. En anestesiología, el comportamiento fisiológico del paciente no es una variable aleatoria independiente, sino que está ligado causalmente a decisiones y acciones previas. A menudo no hay un solo problema con una sola decisión que se puede tomar, sino más bien una variedad de problemas interrelacionados. Las decisiones y acciones interdependientes deben ser tomadas por el profesional de la anestesia, el cirujano y otro personal perioperatorio. 2. Sistema incierto. El paciente es el principal «sistema» de interés inmediato para el profesional de la anestesia, al igual que la aeronave es de interés inmediato para el piloto. 46 El mundo médico sabe muy poco acerca de las causas subyacentes de determinados acontecimientos fisiológicos, aunque pueden describirse los principios generales que intervienen. A diferencia de los sistemas industriales o de aviación, los pacientes no son diseñados, construidos o probados por humanos, ni vienen con un manual del usuario. Por lo general, el verdadero estado del paciente no puede medirse directamente. Debe inferirse a partir de patrones ambiguos de observaciones clínicas y datos de monitores electrónicos. Estos datos son imperfectos, porque, a diferencia de los sistemas industriales que se diseñan y construyen con sensores en áreas clave para medir las variables más importantes, los pacientes suelen estar instrumentados para medir las variables más fáciles de monitorizar, predominantemente con el uso de métodos no invasivos. La mayoría de las funciones fisiológicas se observan indirectamente a través de señales débiles disponibles en la superficie del cuerpo que son propensas a diversos tipos de interferencias eléctricas y mecánicas. Las mediciones invasivas también son vulnerables a los artefactos y a las incertidumbres de interpretación. Incluso si el profesional de la anestesia conociera el estado exacto del paciente, la respuesta de este a las intervenciones sería imprevisible, ya que los pacientes normales muestran diferencias genéticas o adquiridas en cuanto a la sensibilidad refleja, la farmacocinética o la farmacodinámica que pueden dar lugar a una amplia gama de respuestas a una dosis determinada de un medicamento o a una acción rutinaria (p. ej., la laringoscopia). En los pacientes enfermos o traumatizados, o en presencia de anomalías agudas, estas respuestas pueden ser marcadamente anormales, y los pacientes pueden reaccionar de forma exagerada o insuficiente ante acciones que de otro modo serían apropiadas. Así pues, el paciente como sistema tiene una incertidumbre sustancialmente mayor que los sistemas de ingeniería. 3. Entorno dinámico. El dinamismo se deriva de la frecuencia de los cambios o acontecimientos rutinarios y anómalos, la rapidez con que evolucionan y la imprevisibilidad de la fisiología del paciente y la respuesta a las intervenciones. Un paciente anestesiado se encuentra en un estado constante de cambio durante la cirugía, con muchos acontecimientos que escapan al control del profesional de la anestesia, como cuando el cirujano secciona inadvertidamente un vaso sanguíneo importante o cuando un paciente con una alergia pre­ viamente desconocida sufre anafilaxia. Si bien las medidas preventivas pueden reducir la probabilidad de algunos eventos, otros no pueden evitarse totalmente, porque son efectos secundarios inevitables de los procedimientos médicamente necesarios (p. ej., la pérdida de sangre durante la cirugía). Los acontecimientos impredecibles y dinámicos compiten con los aspectos premeditados del caso y juntos impulsan las acciones del profesional de la anestesia. 4. Estrés del tiempo. Debido a que el quirófano es un recurso escaso, existe una incesante presión temporal general para utilizar el quirófano de forma eficiente (v. apartado sobre presión de producción). Los cirujanos o los gerentes de quirófano que presionan para iniciar un caso pueden afectar a las decisiones y acciones del profesional de la anestesia que podrían poner en peligro las normas de seguridad. A largo plazo esto puede causar una «normalización de la desviación» sistemática47-50 (v. «Normalización de la desviación y coqueteo con el límite»), lo que significa la aparición de nuevos comportamientos estándar menos rigurosos que se consideran juicios normales que anteriormente se habrían considerado aberrantes. Un estrés temporal aún más intenso se produce dentro de un caso cuando las situaciones dinámicas evolucionan rápidamente y el tiempo se convierte en variable crítica. 5. Objetivos cambiantes, mal definidos o en competencia. Múltiples objetivos de la gestión de casos pueden competir entre sí (p. ej., la estabilidad hemodinámica frente a las buenas condiciones operatorias del cirujano frente a la rápida salida de la anestesia). Los objetivos del administrador del quirófano (alto rendimiento, bajo coste) a veces pueden competir con los del profesional de la anestesia. Todos estos objetivos se transforman a medida que la situación del paciente cambia dinámicamente a lo largo del procedimiento y el flujo de casos cambia a lo largo de la jornada laboral. Por ejemplo, las decisiones sobre la planificación de las operaciones quirúrgicas están muy influenciadas y manipuladas por la micropolítica y el poder, como han investigado Engelmann et al.51 Nurok et al.52 describen este aspecto en su estudio «Are surgeons and anesthesiologists lying to each other or gaming the system?». 6. Circuito de retroalimentación de acción corta. Las constantes de tiempo de las acciones y sus efectos son muy cortas, del orden de segundos a minutos. Se produce una completa mezcla entre la toma de decisiones y la acción; estas funciones no se realizan en ciclos separados. La mayoría de las decisiones y acciones se aplican de forma incremental, evaluando constantemente el éxito o el fracaso relativo de las acciones hasta la fecha para determinar la mejor manera de proceder. Los profesionales de la anestesia a menudo no sacan conclusiones precipitadas ni aplican todo un conjunto de acciones de una sola vez, sino que prueban uno o dos enfoques y ven cómo funcionan, revaluando constantemente en lugar de adelantarse demasiado de una vez. 7. Mucho en juego. Las decisiones y acciones tomadas por los profesionales de la anestesia pueden determinar el resultado para el paciente. Los riesgos son altos, porque incluso para la cirugía electiva en pacientes sanos, el riesgo de catástrofe está siempre presente. La muerte, el daño cerebral u otras lesiones permanentes pueden ser el resultado final de muchas vías que pueden comenzar con eventos desencadenantes aparentemente inocuos. Cada intervención, aunque sea apropiada, está asociada a efectos secundarios, algunos de los cuales son en sí mismos graves. Algunos riesgos no pueden Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. preverse ni evitarse. A diferencia de un evento como un vuelo comercial, que puede retrasarse o abortarse si se produce un problema o si el clima es malo, estas opciones no siempre son posibles en la atención de la salud. A veces puede ser necesaria una cirugía (y anestesia) inmediata para tratar un problema médico que es en sí mismo un peligro para la vida. Equilibrar los riesgos de la anestesia y la cirugía con el riesgo de las enfermedades subyacentes del paciente puede ser extremadamente difícil. 8. Múltiples jugadores. En los dominios perioperatorios participan varios jugadores de diferentes ámbitos profesionales. Cada profesión tiene sus propias características. Por un lado, los cirujanos, los profesionales de la anestesia y las enfermeras de quirófano quieren seguridad y un buen resultado para el paciente. Por otro lado, cada disciplina y profesión tienen otros objetivos inherentes. Por ejemplo, los cirujanos suelen parecer ansiosos por realizar la cirugía y pueden parecer más dispuestos a correr riesgos y a ver con optimismo la probabilidad de un buen resultado. En cambio, los anestesiólogos pueden tender a ser más bien reacios a los riesgos. Además, por diversas razones, parece que los cirujanos tienden a ejercer una presión de producción sobre los profesionales de la anestesia y las enfermeras más que a la inversa. La idiosincrasia de la interacción entre los distintos miembros del equipo de quirófano a veces domina el entorno de trabajo. El quirófano a veces ofrece una estructura de equipo única de equipos de acción, en la que los miembros pueden variar enormemente de un día para otro (v. más adelante «Trabajo en equipo»). Además, hay cierta variación individual en el rendimiento de cada miembro; en un día cualquiera, incluso las personas «buenas» pueden no estar en su mejor momento. 9. Objetivos y normas de organización. El profesional de la anestesia trabaja dentro de las normas formales e informales de la sala de operaciones, el departamento de anestesia, la institución y la cultura profesional en su conjunto. A veces, los profesionales de la anestesia se sienten presionados a tomar decisiones que no creen que sean las mejores para el paciente a fin de cumplir con estas normas. Por lo tanto, es importante afrontar los problemas de rendimiento humano y seguridad del paciente no solo a nivel individual y de equipo, sino también a un nivel departamental y organizativo más amplio (v. más adelante «Seguridad del paciente a nivel organizativo»). Aunque algunas de las características mencionadas anteriormente se aplican a otros campos de la medicina, la anestesiología es única, en el sentido de que muchas de las características son prominentes. En particular, lo que diferencia a la anestesia de la medicina clínica o de sala es la intensidad de la dinámica, la presión del tiempo, la incertidumbre y la variación extrema dentro de la complejidad, con el peligro acechando justo debajo de la superficie, así como la singular constelación de equipos de los llamados equipos de acción (v. «Factores humanos a nivel de equipo»). Otros factores que influyen en la complejidad de la anestesia: la variedad de dispositivos y el acoplamiento estrecho. La complejidad en la anestesia también se deriva de la variedad de dispositivos en uso y sus interconexiones. El reto es que el equipo suele consistir en una proliferación de dispositivos independientes con múltiples interconexiones no estandarizadas. Los dispositivos parecen ser a menudo diseñados por ingenieros de forma aislada. En consecuencia, es posible que las interacciones entre los dispositivos, o entre el equipo, el paciente y el operador humano, no se aborden adecuadamente en la fase de diseño. Además, la complejidad de la anestesia se deriva de las complejas interacciones que son altamente interdependientes (estre- 109 chamente acopladas). El acoplamiento describe la noción de las relaciones entre las partes de un sistema, que pueden estar acopladas estrechamente o ligeramente.46 Dado que muchos sistemas corporales se afectan los unos a los otros, el paciente es un lugar principal para que se produzca el acoplamiento estrecho. El estado anestésico tiende a erosionar los amortiguadores fisiológicos protectores y compensatorios entre algunos de estos sistemas interconectados, obligando así al sistema del paciente a estar aún más conectado y reforzando el acoplamiento entre ellos, y entre el paciente y los soportes tecnológicos externos (p. ej., el ventilador o las perfusiones de medicamentos hemodinámicamente activos). LA PRESIÓN DE PRODUCCIÓN PROVOCA UNA ASIMETRÍA ENTRE LA SEGURIDAD Y LA PRODUCCIÓN La actual tendencia al aumento de la presión de producción en la atención perioperatoria puede ejercer una mayor presión sobre las condiciones de trabajo en este exigente entorno laboral.53 Los ambientes social y de la organización pueden actuar como una fuente de presión productiva para los profesionales de la anestesia. Las actitudes de seguridad compiten con el pensamiento económico. La presión de la producción abarca las presiones económicas y sociales que se ejercen sobre los trabajadores para que consideren la producción, y no la seguridad, su prioridad principal.54 En anestesiología, esto significa normalmente empezar los casos pronto, manteniendo el programa de quirófano en movimiento rápidamente, con pocas cancelaciones y un tiempo mínimo entre los casos. En principio, la seguridad y la eficiencia pueden ir de la mano. Muchos aspectos de la alta fiabilidad, como los procedimientos operativos estándar, las sesiones informativas previas al procedimiento y el aplanamiento de la jerarquía, pueden facilitar el funcionamiento del sistema y hacerlo más seguro. Sin embargo, la presión por el rendimiento, así como el deseo de complacer al cirujano o al director del quirófano, o el intento de recuperar el tiempo omitiendo procedimientos esenciales pueden erosionar la seguridad y conducir a una normalización de la desviación (la nueva normalidad; v. «Normalización de la desviación y coqueteo con el límite»).55 Por ejemplo, cuando los profesionales de la anestesia sucumben a la presión de producción, puede que se salten evaluaciones o planificaciones preoperatorias apropiadas o no realicen el chequeo del material antes de emplearlo. Incluso cuando se realiza la evaluación preoperatoria, la presión abierta o encubierta de los cirujanos (u otros) puede hacer que los profesionales de la anestesia procedan con casos electivos a pesar de la existencia de problemas médicos graves o incontrolados. La presión de producción como factor desencadenante para apartarse de manera inapropiada de los procedimientos y normas de funcionamiento estándar. La presión de producción puede hacer que los profesionales de la anestesia elijan técnicas que de otro modo considerarían desaconsejables. Gaba et al. informaron sobre una encuesta realizada a una amplia muestra aleatoria de anestesiólogos de California en relación con su experiencia con la presión de producción.56 Una minoría no insignificante de los encuestados (20-40%) informó de niveles significativos de presión para ajustarse a esas presiones, tomar decisiones en contra de su juicio de seguridad óptima y arriesgarse a sufrir consecuencias económicas si actúan como consideran apropiado. Por lo general, las presiones ya estaban internalizadas después de experiencias desagradables anteriores en lugar de derivarse de ataques externos flagrantes. Aunque hay informes anecdóticos sobre el aumento de la presión de producción, así como prácticas organizativas Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 110 SECCIÓN I • Introducción que la incrementan (p. ej., programar los casos electivos para que comiencen tarde por la noche o después de la medianoche sin turnos separados de los profesionales de la anestesia), no se ha repetido un estudio comparable de esas presiones en los últimos años. Es difícil investigar plenamente estos aspectos del entorno laboral, porque esas relaciones están impulsadas por consideraciones económicas, así como por las complejas redes organizativas e interpersonales que vinculan las diferentes culturas médicas. Cambiar el entorno será igualmente difícil y exige una acción organizativa (v. «Estrategias para la seguridad del paciente a nivel individual y de equipo: gestión de recursos de crisis y otros programas de formación»).57 Compensación entre eficiencia y rigor (CER). Habida cuenta de los recursos limitados del sistema de atención de la salud, los profesionales necesitan constantemente establecer prioridades y hacer concesiones, y la más común es la compensación entre eficiencia y rigor (CER), descrita en detalle por Eric Hollnagel en su libro The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off: Why Things that Go Right Sometimes Go Wrong.58 Un ejemplo de una compensación es la reducción de la cantidad de información que se busca sobre los pacientes individualmente en los estudios preoperatorios a fin de procesar más eficientemente un gran número de ellos. Dado que rara vez es posible ser eficaz y minucioso al mismo tiempo, el equilibrio de la compensación puede llegar a un desequilibrio inadvertido que amenace el rendimiento humano y la seguridad del paciente. Desequilibrio inherente entre las señales de seguridad y las señales de producción. Uno de los desafíos para lograr una seguridad óptima es la asimetría de las señales de seguridad y las señales de producción:59 1) las inversiones para la producción son fáciles de planificar y medir. La información sobre la producción es fácil de obtener (ingresos, ganancias, gastos) y de interpretar (éxito, no éxito). El éxito se indica de manera positiva (más producción, más ganancias) y se refuerza. La relación entre la aplicación de los recursos (dinero, esfuerzo, tiempo) y los objetivos de producción es relativamente cierta, y 2) por el contrario, las inversiones para la seguridad son más difíciles de planificar y los costes y beneficios solo pueden medirse indirectamente y sin continuidad, lo que hace que sean difíciles de interpretar o incluso engañosos. La información sobre la seguridad es intrínsecamente débil y ambigua. El éxito se refuerza menos, porque, si se indica negativamente (menos accidentes o incidentes), ¿cómo se pueden medir los accidentes que podrían haber ocurrido pero no ocurrieron? La relación entre la aplicación de los recursos (dinero, esfuerzo, tiempo) y los objetivos de seguridad es igualmente incierta. Ha habido muchas ocasiones en que solo después de que se produzca una catástrofe se entienden las señales relativas a un peligro para la seguridad, y a menudo hay pruebas de que algunos miembros del personal reconocieron los peligros, pero no insistieron suficientemente en la cuestión o fueron sistemáticamente ignorados o silenciados. Naturaleza del trabajo del profesional de la anestesia: variación de tareas y gestión de la carga de trabajo Como se ha descrito anteriormente, el dominio operativo de la anestesia puede considerarse como un mundo complejo y dinámico, que maneja diferentes desafíos con sistemas inciertos, objetivos en competencia, presión de tiempo y múltiples jugadores con constelaciones de equipos especiales. Todo esto puede afectar al rendimiento humano y a la seguridad del paciente. También existen los desafíos de las diferentes tareas específicas de la administración de una anestesia, ya sean manuales (es decir, inserción de la cánula, intubación), conductuales (es decir, conductas de liderazgo, patrones de comunicación) o cognitivas (es decir, atención, preparación, toma de decisiones dinámicas). El desempeño seguro y eficiente requiere habilidades tanto médicas como no médicas.11,60 Los fallos humanos o los fallos del equipo pueden tener consecuencias desastrosas. Los errores en las tareas cognitivas, así como los sesgos cognitivos, son comunes en la anestesiología y constituyen una amenaza para la seguridad del paciente.61,62 En el siguiente apartado, los autores proporcionan información sobre la naturaleza de las muchas tareas del profesional de la anestesia y sus diversas vulnerabilidades. Esto es importante no solo para las mejoras individuales y de equipo, sino también para las mejoras relativas a la educación clínica, la capacitación, las estructuras organizativas y el diseño del equipo. El enfoque del próximo apartado está en las tareas manuales y cognitivas. Las conductuales no médicas se discuten más adelante (v. «Seguridad del paciente a nivel individual y de equipo»). En este apartado se destacan brevemente las diferentes fases de un régimen anestésico y se resumen las conclusiones del análisis de tareas y los estudios de rendimiento de tareas, se proporcionan datos sobre el protocolo de comprobación de la máquina de anestesia como tarea relevante para la seguridad y se presentan las tareas cognitivas no observables de la administración de la anestesia, en particular la toma de decisiones dinámicas. Además, en este apartado se ofrece una introducción a las metodologías de medición de la carga de trabajo, se presentan los resultados de los estudios relativos al desempeño de los profesionales de la anestesia, se resumen los beneficios y obstáculos de las medidas de desempeño humano y se destacan los resultados de los estudios de análisis de tareas. TAREAS PROCEDIMENTALES DE LOS PROFESIONALES DE LA ANESTESIA Y VULNERABILIDADES RELACIONADAS Múltiples estudios de análisis de tareas han investigado qué acciones y procesos de pensamiento debe realizar un anestesiólogo para lograr un buen cuidado anestésico. Desde la década de los setenta se han realizado numerosos estudios, ya sea mediante la observación directa durante los casos reales63-67 o mediante la observación indirecta durante los casos grabados en una cinta de vídeo.64,68-74 Además, se ha realizado un número cada vez mayor de estudios en entornos de simulación realistas.8,64,75-79 Cabe destacar que muchos de los estudios citados son pioneros y siguen siendo válidos en la actualidad. Los primeros estudios de la labor de los anestesiólogos llamaron la atención sobre el amplio espectro de tareas en la trayectoria de los cuidados perioperatorios. Pusieron de relieve que muchas tareas deben realizarse en estrecho paralelismo con otras (aproximación de multitareas; v. «Gestión de tareas»), mostrando no solo las diferentes tareas y los pasos intermedios que pueden ser propensos a error, sino también las diferentes fases de intensidad de la tarea durante una anestesia. Los estudios posteriores de análisis de tareas se centraron en la carga de trabajo y el rendimiento del anestesiólogo, y se ampliaron posteriormente a medidas de rendimiento basadas en el trabajo en equipo,80-82 la comunicación83 y el liderazgo.82,84,85 Más recientemente, se han realizado estudios de análisis de tareas con respecto a cuestiones de diseño de equipos ergonómicos. Ciertas cuestiones muy complejas relativas a las interacciones hombre-máquina y las formas en que la tecnología afecta al comportamiento en entornos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente complejos de atención al paciente están fuera del alcance de este capítulo; sin embargo, varias publicaciones abordan estas cuestiones.16,86,87 Las diferentes fases de un procedimiento anestésico se clasifican comúnmente en: 1) planificación preoperatoria; 2) inducción; 3) mantenimiento, y 4) despertar de la anestesia.63 Cada fase se caracteriza por tareas manuales y cognitivas, cada una de las cuales consta de más pasos subordinados, y cada una de ellas presenta una densidad variable de tareas y errores humanos. Para una revisión exhaustiva, el lector se puede dirigir a la publicación de Phipps et al.63 para obtener información detallada. Planificación preoperatoria El profesional de la anestesia debe estar preparado para una intervención activa durante todo el régimen anestésico. Parte de esa preparación consiste en obtener el equipo y los suministros necesarios, preparar los medicamentos y realizar las comprobaciones previas al uso del equipo de soporte vital y la máquina de anestesia antes de la inducción (v. «Comprobación del material y de la máquina de anestesia antes de su uso»). Sin embargo, como en el estudio de análisis de tareas de Phipps et al. se identificaron 44 pasos de tareas, la verificación del equipo es un proceso largo y detallado, y es posible que se omitan pasos, ya sea intencionalmente o no. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Inducción Los estudios de análisis de tareas demostraron un aumento de la carga de trabajo del anestesiólogo durante la cirugía de inducción, de emergencia y de urgencia.63,67,88-94 Phipps et al. identificaron 73 pasos entre la preparación de los fármacos y el traslado del paciente anestesiado al quirófano (fase de inducción), incluidas las tareas cognitivas y comunicativas, las revisiones de máquinas, así como un número considerable de pasos de tareas manuales, como la inserción de la cánula y los dispositivos de la vía aérea. Pape y Dingman examinaron el número de distracciones no relacionadas durante el proceso de inducción (es decir, preguntas no relacionadas de otro personal, apertura y cierre de puertas de quirófano, ruido, respuesta a llamadas telefónicas entrantes, comunicación no relacionada) y descubrieron un promedio de 7,5 interrupciones totales cada 9 min.95 Sostuvieron que las interrupciones y distracciones pueden provocar la pérdida de concentración y dar lugar a errores, y pidieron que se realizaran más investigaciones para determinar si el silencio durante la inducción es necesario como medida de seguridad. En otro estudio se llegó a la conclusión de que, en promedio, durante los casos se produce un evento de distracción cada 4 min y 23 s, con aproximadamente 3,4 distracciones durante la inducción y 3 distracciones al pasar de la sala de inducción al quirófano.96 En este estudio, si bien la mayoría de los eventos de distracción no tuvieron consecuencias negativas para el paciente, el 22% tuvieron consecuencias negativas (manejo deficiente). Curiosamente, el 3% no eran realmente distracciones, porque tenían consecuencias positivas para el paciente. En otro estudio, el 20% de la atención visual durante la inducción se dirigió al monitor del paciente, y aumentó hasta el 30% durante los escenarios simulados de inducción de incidentes críticos.97 Durante la observación de casos reales, otro grupo de estudio encontró que las tareas de fármacos/fluidos comprendían el 20 ± 6% de la inducción, el 15 ± 8% del mantenimiento y el 12 ± 7% del despertar durante los casos rutinarios.91 Fase de mantenimiento de la anestesia Betza et al. encontraron en un estudio de observación que los profesionales de la anestesia pasaban el 71% de su tiempo durante el mantenimiento haciendo tareas de monitorización 111 de pacientes o de vigilancia del monitor.98 Las transiciones entre las categorías de tareas ocurrían aproximadamente una vez cada 9 s. Parecía que, independientemente de la tarea, había una alta frecuencia de transiciones de tareas para mirar las pantallas visuales y luego desde las pantallas hacia el paciente. En comparación con la fase de inducción, hay menos (16) tareas durante la fase de mantenimiento.63 Sin embargo, hay pruebas de que una proporción relativamente alta de incidentes críticos se producen durante la fase de mantenimiento (59% de los incidentes, durante el mantenimiento; 26%, durante la inducción).37 Las condiciones de los pacientes pueden variar de forma abierta o sutil. Por lo tanto, los profesionales de la anestesia deben vigilar continuamente varios parámetros. Su atención puede estar distraída o desequilibrada, ya que no todos los parámetros necesitan el mismo nivel de atención todo el tiempo. A veces, otras tareas, como las llamadas telefónicas, la auscultación, la inserción de una cánula arterial, el uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la «resolución de problemas», pueden desviar la atención del profesional de la anestesia. Dado que la atención es un recurso limitado y susceptible de distracciones, es importante aprender a asignar mejor la atención en entornos continuamente cambiantes y complejos como el de la anestesia (v. más adelante «Concienciación de la situación»). Se realizaron análisis muy detallados de las tareas en una serie de estudios llevados a cabo por la University of California, San Diego (UCSD), la Stanford University, y los Veterans Administration Medical Centers de San Diego y Stanford.66,67 En general, los estudios sobre la carga de trabajo indican que en el inicio y, en menor grado, en el despertar, son las más intensas. Sin embargo, también se argumenta que muchas de esas tareas realizadas forman parte de una rutina, lo que tiende a reducir el esfuerzo requerido. En cambio, el mantenimiento suele ser menos «denso de acción» físicamente, pero la actividad mental continúa a medida que se utiliza y procesa una amplia gama de información.99 Despertar Con 40 pasos que llevar a cabo en un período de tiempo relativamente corto, la interrupción de la anestesia y el posterior traslado del paciente al área de recuperación es una fase bastante complicada.63 Un estudio de Broom et al. sugiere que el despertar es el período de mayor distracción en comparación con la inducción y el mantenimiento, y encuentra ruido durante esta fase a 58 decibelios (dB) (en comparación con la inducción, a 46 dB, y el mantenimiento, a 52 dB), con ruido fuerte y repentino (> 70 dB) más frecuente durante el despertar que en la inducción o el mantenimiento.100 El rango de entradas y salidas de personal también fue mayor durante la finalización (10) en comparación con la inducción (0) y el mantenimiento (6). En el 93% de los despertares se produjeron conversaciones no relacionadas con el procedimiento. Se comprobó también que el despertar era el período de distracciones más frecuente, que se producían en promedio cada 2 min. 96 Esas conclusiones se reconocen en las siguientes citas extraídas de las entrevistas de estudios subjetivos: «No creo que la gente aprecie que el despertar es tan importante como la inducción en realidad, y a veces se alegran de haber terminado su caso. Se felicitan y saludan y siguen adelante y no se dan cuenta», y «(…) [B]ásicamente en lo que a ellos respecta el trabajo está terminado. Están ahí quejándose, gritando o hablando del próximo caso. Eso me distrae, porque pienso: «en realidad, no hemos terminado este caso todavía» (pág. 711).96 Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 112 SECCIÓN I • Introducción ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE El período de finalización de la anestesia del paciente es de alto riesgo y una gran carga de trabajo para el profesional de la anestesia, mientras que el resto del personal de la sala de operaciones tiene un bajo nivel de estrés. A menudo se olvidan y el nivel de ruido puede aumentar considerablemente. Si es así, el profesional de la anestesia debe exigir cortésmente consideración y tranquilidad a los demás miembros del equipo de quirófano. Este sería también un posible escenario para invocar el protocolo de «cabina estéril» auditiva (v. más adelante «Distracciones e interrupciones en el quirófano»). COMPROBACIÓN DEL MATERIAL Y DE LA MÁQUINA DE ANESTESIA ANTES DE SU USO Es esencial para la seguridad del paciente una comprobación previa al uso para asegurar el correcto funcionamiento del equipo de anestesia. El hecho de no comprobar el equipo de anestesia antes de su uso puede provocar lesiones en el paciente o «percances».101,102 Basándose en un análisis retrospectivo de 668 incidentes documentados, Marcus informó de que casi el 18% de los incidentes en el quirófano de anestesia pediátrica fueron el resultado de la falta de comprobación.102 Las generaciones más recientes de máquinas de anestesia tienen sistemas informáticos internos que pueden realizar comprobaciones de muchos aspectos del funcionamiento de la máquina y alertar al profesional de la anestesia de los problemas. Sin embargo, los autores han observado en simulacros de problemas de máquinas integradas o de fallos de equipos externos (p. ej., la sustitución de óxido nitroso por oxígeno) que los profesionales de la anestesia pueden carecer de una comprensión completa de estos sistemas. En EE. UU., la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó en 2008 una actualización de la lista de verificación de las máquinas.103 Dado que ninguna recomendación específica de verificación podría aplicarse a todos los sistemas modernos de administración de anestesia y a todos los lugares de anestesia, la recomendación más reciente se basa en un conjunto de directrices diseñadas para la verificación preanestésica y proporciona muestras de procedimientos de verificación (disponible en: www.asahq.org/resources/clinical-information/2008-asa-recommendatiods-for-pre-anesthesia-checkout). La recomendación para la comprobación de los aparatos de anestesia (RCAA) antes de su uso de 2008 contiene una lista de 15 elementos independientes que deben comprobarse al comienzo de cada día (comprobación preoperatoria) o cada vez que se traslade una máquina, se le haga un mantenimiento o se cambien los vaporizadores. Ocho de estos elementos deben ser revisados antes de cada procedimiento (revisión preinducción). Algunos de los pasos pueden formar parte ya del proceso de comprobación automatizado del fabricante en la máquina de anestesia; otros deben realizarse de forma individual. Feldman et al. afirman: «Seguir estas listas de control requerirá normalmente < 5 minutos al principio del día, y < 2 minutos entre casos, pero le dará la confianza de que la máquina será capaz de proporcionar todas las funciones esenciales de soporte vital antes de comenzar un caso» (pág. 6).104 En 2012, la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) publicó un nuevo protocolo de seguridad sobre la verificación del equipo de anestesia que también incluye, entre otras cosas, la verificación previa al uso de la máquina de anestesia (disponible en: https://www.aagbi.org/sites/default/files/ checking_anaesthetic_equipment_2012.pdf).105 El Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA)106 en 2014 y la Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS)107 en 2016 publicaron unos protocolos más recientes para la verificación previa al uso del equipo de anestesia, incluida la máquina de anestesia. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Hay numerosas listas de comprobación disponibles. Un grave problema de seguridad del paciente es la no adherencia a los protocolos estándar. La revisión del equipo de anestesia es un método para asegurar sistemáticamente que el profesional de la anestesia realice una revisión completa del equipo de anestesia. Por lo tanto, todos los profesionales deberían utilizarlo como práctica estándar para comprobar el equipo de anestesia a fin de proporcionar la mejor y más segura atención al paciente. La aplicación de una lista de verificación es un proceso organizativo que requiere una aplicación sistemática y, de manera óptima, la capacitación de los usuarios. TAREAS COGNITIVAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA Y PUNTOS DÉBILES RELACIONADOS Las tareas observables no cuentan toda la historia de lo que hace el profesional de la anestesia. Incluso cuando el profesional de la anestesia parece inactivo, la mayoría de las veces la actividad mental es continua. Varios investigadores han escrito sobre los elementos cognitivos de la anestesiología.91,108-111 De los errores cometidos, los errores y sesgos cognitivos en la anestesiología son comunes y suponen una amenaza para la seguridad del paciente.61,62,102 En el siguiente apartado: 1) se describen y resumen las tareas cognitivas de la toma de decisiones dinámicas y la conciencia de la situación en el modelo del proceso cognitivo básico del profesional de la anestesia; 2) posteriormente, se examina la gestión y la coordinación del modelo del proceso cognitivo básico, y 3) se abordan varias metodologías para medir la carga de trabajo cognitivo. Introducción del modelo del proceso cognitivo básico del profesional de la anestesia Además de comprobar constantemente si se alcanzan los hitos previstos del régimen anestésico y de comprobar constantemente los flujos de datos entrantes, el profesional de la anestesia también debe reaccionar ante un gran número de contingencias, algunas de las cuales pueden predecirse de antemano sobre la base de la historia del paciente y el tipo de cirugía, mientras que otras no. De esta manera, es posible que el plan existente tenga que ser modificado reactivamente. Los diferentes aspectos de la toma de decisiones y la conciencia de la situación se resumen en el modelo del proceso cognitivo básico del profesional de la anestesia. El modelo fue desarrollado por David Gaba y se basa en gran medida en la labor de varios otros investigadores que estudiaron el desempeño humano en una variedad de mundos complejos y dinámicos.91,112-114 Se describe en detalle como un marco para la comprensión de los datos empíricos, y proporciona un vocabulario para discutir los elementos de la actuación tanto exitosa como no exitosa de los profesionales de la anestesia. El modelo de proceso central completo, que se muestra en la figura 6.1, muestra al profesional de la anestesia trabajando en cinco niveles cognitivos interactivos diferentes (nivel de gestión de recursos, nivel de procedimiento, nivel de comunicación, nivel de razonamiento abstracto y nivel de control de supervisión) para implementar y controlar un proceso central de observación, verificación, reconocimiento de problemas, predicción Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente 113 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.1 Modelo del proceso cognitivo nuclear del complejo comportamiento de resolución de problemas en tiempo real, empleado por los anestesiólogos (v. texto para una descripción más detallada). Operan al mismo tiempo cinco niveles cognitivos en paralelo. El proceso nuclear consta de un circuito principal (flechas sólidas) de observación, decisión, acción y revaluación. Este proceso se controla mediante dos niveles de metaconocimiento, que incluyen dos circuitos secundarios de nivel superior (ambos por encima del circuito nuclear): control de supervisión (localización de la atención) y uso de los recursos. Cada componente del modelo necesita distintas habilidades cognitivas. Cada componente es sensible a un grupo distinto de errores o fracasos en la ejecución. GC, gasto cardíaco; PA, presión arterial; PAM, presión arterial media; RVP, resistencia vascular periférica. (Tomado de Gaba DM, Fish KJ, Howard SK. Crisis Management in Anesthesiology. New York: Churchill Livingstone; 1994.) de estados futuros, toma de decisiones, acción y revaluación (cuadro 6.1). El proceso central debe entonces integrarse con el comportamiento de los demás miembros del equipo y con las limitaciones del entorno de trabajo. El desempeño de los expertos en anestesia implica estas características en un bucle repetido de los diferentes pasos. Pueden producirse errores en cada paso de este proceso. La división de las actividades mentales en niveles sigue la labor de Rasmussen y Reason et al.113,115 El hecho de tener múltiples niveles respalda los conceptos de procesamiento paralelo (realizar más de una tarea a la vez, pero trabajar en diferentes niveles de actividad mental) y de multitarea/multiemisión de señales (realizar solo una tarea a la vez, pero pasar muy rápidamente de una tarea a otra), como se muestra en varios estudios de análisis de tareas.64,67,89 La tabla 6.1 ofrece una visión general y una breve explicación de los diferentes niveles de actividad mental. En el nivel sensitivo-motor, las actividades que implican percepción sensorial o acciones motoras tienen lugar con un mínimo control consciente; son patrones de comportamientos fáciles, practicados y altamente integrados. En el nivel procedimental, el profesional de la anestesia realiza rutinas regulares en una situación de trabajo familiar. Estas rutinas han sido derivadas e internalizadas a partir del entrenamiento y de períodos de trabajo anteriores. Se utiliza un nivel de razonamiento abstracto durante la planificación preoperatoria, y en CUADRO 6.1 Elementos del proceso cognitivo básico de un anestesiólogo 1. 2. 3. 4. 5. Observación Verificación Reconocimiento del problema Predicción de situaciones futuras Toma de decisiones a. Aplicación de una respuesta experimentada previamente (toma de decisiones basada en el reconocimiento) b. Toma de decisiones mediante la probabilidad y el ensayo-error c. Toma de decisiones teniendo en cuenta el razonamiento abstracto 6. Ejecución de la acción 7. Revaluación (evitando los errores de repetición) 8. Empezar de nuevo con el paso 1 (el ciclo continúa) el plano intraoperatorio se utiliza en situaciones desconocidas para las que no se dispone de una experiencia o rutina bien practicada en situaciones anteriores. El modelo de Rasmussen113 se amplió con la adición explícita de dos niveles adicionales de actividad mental –el nivel de supervisión y el de gestión de recursos– que permiten la adaptación dinámica de los procesos Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 114 SECCIÓN I • Introducción TABLA 6.1 Niveles de actividad mental Nivel de control Explicación Observaciones Nivel de gestión de recursos Gestiona y controla todos los recursos, incluidos el trabajo en equipo y la comunicación El estudio de los incidentes muestra que la falta de habilidades de comunicación y de gestión de recursos contribuye en gran medida al desarrollo de incidentes y accidentes; la importancia de estos factores queda reflejada en los principios de la GRCA y los cursos de simulación (v. capítulo 7) Nivel de control de supervisión Metaconocimiento: pensando sobre la forma de pensar Adaptación dinámica en el proceso de pensamiento, en el de toma de decisiones (p. ej., evitando los errores de repetición), programación y recordando acciones (p. ej., habilidades de memoria prospectiva) Nivel de razonamiento abstracto Uso de conocimientos médicos A menudo en paralelo con otros niveles; en las situaciones de emergencia es fundamentales, búsqueda de analogías demasiado lento y demasiado sensible a las distracciones en casos de carga de alto nivel, razonamiento deductivo de trabajo elevada Nivel procedimental Respuestas acumuladas previamente, seguimiento de algoritmos, prueba-error, «actividades reflejas» Toma de decisiones basada en el reconocimiento de la situación –los expertos se suelen colocar en este nivel–; los errores pueden ocurrir como resultado de no comprobar lo indicado del «procedimiento»; el personal menos experimentado puede emplear este nivel como un «libro de cocina de medicina», sin adaptarlo, de manera irreflexiva Nivel sensitivo y motor Empleo de todos los sentidos, y de las actividades manuales, «sentir, hacer, escuchar»; algunas veces, con control subconsciente de las acciones Los expertos realizan secuencias de acciones suaves y las controlan mediante la retroalimentación de sus sentidos (p. ej., la secuencia de acciones de la colocación de un acceso intravenoso, la intubación endotraqueal; pueden ocurrir errores como lapsos y deslices) GRCA, gestión de recursos de crisis de anestesia. de pensamiento del propio profesional de la anestesia. El control supervisor se ocupa de asignar dinámicamente la atención finita entre las acciones rutinarias y las no rutinarias, entre los múltiples problemas o temas y entre los cinco niveles cognitivos. La atención es un recurso muy escaso, por lo que su asignación es extremadamente importante en todos los aspectos de la toma de decisiones dinámicas. La gestión de recursos se ocupa del mando y el control de los recursos disponibles, incluidos el trabajo en equipo y la comunicación. El desempeño experto en anestesia implica estas características en un bucle repetido. En el cuadro 6.1 se ofrece una visión general del proceso cognitivo básico y sus elementos. Los elementos se explican en detalle en los siguientes apartados del texto e incluyen: 1) observación; 2) verificación; 3) reconocimiento del problema; 4) predicción de los estados futuros; 5) respuestas precompiladas; 6) toma de medidas/ejecución de acciones, y 7) revaluación. Observación. Los profesionales de la anestesia utilizan las observaciones para decidir si el curso del paciente va por buen camino o si se está produciendo un problema; este es el primer paso del ciclo de toma de decisiones. Los datos se observan y se transforman mediante la interpretación en información, seguida de una ulterior conversión en significado. Los flujos de datos suelen implicar un contacto visual, auditivo o táctil directo con el paciente, el campo quirúrgico, la monitorización electrónica de rutina, los sistemas de vigilancia especiales (a veces invasivos), el contenido de los recipientes de succión y las gasas, la lectura de los informes de los resultados de las pruebas de laboratorio y las informaciones de otro personal. Loeb demostró que los anestesiólogos suelen observar los monitores durante aproximadamente 1 o 2 s cada 10 o 20 s y que, por lo general, se necesitan varios ciclos de observación para detectar un indicio sutil en el monitor.88 El manejo de situaciones que cambian rápidamente requiere que el profesional de la anestesia evalúe una amplia variedad de fuentes de información. Dado que la mente humana solo puede atender de cerca uno o dos elementos a la vez, el nivel de control de supervisión del profesional de la anestesia debe decidir qué información atender y con qué frecuencia observarla (como se muestra más adelante en el punto clave 14 de la GRC). La observación y la interpretación constantes de los diferentes sistemas de información se ejecutan repetidamente a lo largo de una anestesia. La plétora de flujos de datos simultáneos, incluso en los casos más rutinarios, es un desafío. La vigilancia, definida como la capacidad de mantener la atención, desempeña un papel crucial en la observación y la detección de problemas y es un requisito previo necesario para una atención significativa. La vigilancia puede verse degradada por los factores que determinan el rendimiento (v. más adelante «Factores que determinan el rendimiento a nivel individual») y puede verse abrumada por la enorme cantidad de información y la rapidez con que cambia. Verificación. En el entorno de trabajo de un profesional de la anestesia, la información disponible y observada no siempre es fiable. La mayor parte de la vigilancia es no invasiva e indirecta, y es sensible a los artefactos (datos falsos). Incluso las observaciones clínicas directas, como la visión o la auscultación, pueden ser ambiguas. Pueden producirse valores breves transitorios (datos verdaderos de corta duración) que se corrigen rápidamente. Para evitar que distorsionen el proceso de toma de decisiones y desencadenen acciones precipitadas que puedan tener efectos secundarios importantes, es preciso verificar las observaciones críticas antes de que el clínico pueda actuar sobre ellas. Para ello es necesario utilizar todos los datos e información disponibles y cotejar los distintos flujos de datos relacionados, en lugar de depender únicamente de un único dato sin una interpretación sensata (como se muestra más adelante en el punto clave 8 de la GRC y en el punto clave 10 de la GRC). La verificación utiliza diversos métodos, que se muestran en la tabla 6.2. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Intente ser sensible a los cambios y no se limite a explicarlos como si fueran normales sin comprobar o usar otra información para determinar si todo está realmente bien. Asuma que hay un gran problema a menos que pueda probar lo contrario. En caso de duda, siempre debe asumirse que el paciente está en riesgo y que el parámetro en cuestión es real (descarte el peor de los casos). La carga de la prueba recae sobre usted. Tenga cuidado de no asumir demasiado fácilmente que se trata solo de un artefacto técnico. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente TABLA 6.2 Métodos para la verificación de las observaciones clínicas Método Explicación y ejemplo Repetición La observación o la medida se repiten para descartar un valor equivocado (p. ej., artefactos producidos por el movimiento durante la monitorización no invasiva de la presión arterial) Comprobación de La tendencia en un período corto sirve para la información confirmar la veracidad de una determinación. de la tendencia Las tendencias de los parámetros fisiológicos suelen tener la forma de curva, no de escalón Vigilancia de un canal redundante Se revisa un canal redundante (p. ej., la presión arterial invasiva y no invasiva son redundantes, como la frecuencia cardíaca del ECG y del pulsioxímetro) Correlación Se correlacionan múltiples variables relacionadas, pero no redundantes, para determinar la validez de un parámetro (p. ej., si el ECG muestra una línea plana y «asistolia», pero el monitor de presión arterial invasiva muestra ondas) Activación de un Se instala una nueva modalidad de monitorización dispositivo de (p. ej., la colocación de un catéter en la arteria monitorización pulmonar). Esto también añade otro parámetro nuevo para el método de la «correlación» Recalibración Se comprueba la calidad o la fiabilidad de una de un medida, y se prueba su funcionamiento (p. ej., instrumento o si el capnógrafo no muestra ningún resultado, comprobación el anestesiólogo puede soplar a través del tubo de su para ver si el dispositivo funciona). La observación funcionamiento de canales redundantes también puede ayudar a la verificación de un valor (v. arriba) Sustitución de un Si hay alguna duda sobre el funcionamiento de instrumento un dispositivo, puede instalarse un dispositivo nuevo completamente o uno de reserva Petición de ayuda Si la decisión que se debe tomar con las cifras sigue sin estar clara, se debe pedir ayuda precozmente para obtener una segunda opinión de personal más experto © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ECG, electrocardiograma. Reconocimiento del problema. Una vez reconocido el problema, ¿cómo responde el experto en anestesia? El paradigma clásico de la toma de decisiones implica una cuidadosa comparación de las pruebas con varias hipótesis causales que podrían explicar el problema. A continuación, se analizan cuidadosamente todas las acciones y soluciones posibles. Este enfoque, aunque poderoso, es relativamente lento y no funciona bien con pruebas ambiguas o escasas. Muchos de los problemas perioperatorios a los que se enfrentan los profesionales de la anestesia requieren una acción rápida en condiciones de incertidumbre116,117 para evitar una rápida cascada hacia un resultado adverso catastrófico, y la solución de estos problemas mediante un razonamiento deductivo formal a partir de los primeros principios es simplemente demasiado lenta. El proceso de reconocimiento de problemas es una característica central de varias teorías de la cognición en mundos complejos y dinámicos.110,118,119 El reconocimiento de problemas implica hacer coincidir conjuntos de indicios ambientales con patrones que se sabe que representan tipos específicos de problemas. Dada la gran incertidumbre que se observa en la anestesia, las fuentes de información disponibles no siempre pueden revelar la existencia de un problema, e incluso, si lo hacen, pueden no especificar su identidad u origen. Los profesionales de la anestesia utilizan estrategias de aproximación para manejar estas situaciones 115 ambiguas; los psicólogos denominan a esas estrategias heurísticas.120 Stiegler y Tung hacen un examen detallado de la heurística y otros sesgos que afectan al reconocimiento de los problemas.121 Una heurística consiste en categorizar lo que ocurre como uno de varios problemas genéricos, cada uno de los cuales abarca muchas condiciones subyacentes diferentes (similitud/ congruencia de patrones). Otra es apostar por un diagnóstico único (juego de frecuencias115) eligiendo inicialmente el evento candidato más frecuente. Durante la planificación preoperatoria, el anestesiólogo puede ajustar un «índice de sospecha» mental para reconocer ciertos problemas específicos previstos para ese paciente o procedimiento quirúrgico en particular. El profesional de la anestesia también debe decidir si un solo diagnóstico subyacente explica todos los datos o si podrían provenir de múltiples causas. Esta decisión es importante, porque los intentos excesivos de perfeccionar el diagnóstico pueden ser muy costosos en cuanto a la asignación de la atención. Por el contrario, un diagnóstico prematuro puede llevar a un tratamiento inadecuado o erróneo. El uso del pensamiento heurístico es típico de los profesionales expertos en anestesia y a menudo supone un ahorro de tiempo considerable en la resolución de problemas. Sin embargo, es un arma de doble filo. Tanto las apuestas de frecuencia como la asignación inapropiada de la atención únicamente a los problemas esperados pueden socavar gravemente la solución de los problemas cuando estas apuestas no dan resultados o no se corrigen en el proceso de revaluación. Muchas de las cuestiones relacionadas con el reconocimiento de problemas y la cognición en general se examinan con más detalle en el apartado sobre la adopción de decisiones que figura más adelante, especialmente cuando se trata de los modelos de pensamiento del sistema I y del sistema II, y de la adopción de decisiones basada en el reconocimiento. Predicción de los estados futuros. Los problemas deben evaluarse en función de su importancia para los estados futuros del paciente.110,118 La predicción de los estados futuros basada en la aparición de problemas aparentemente triviales es una parte importante de las conductas de anticipación que caracterizan a los expertos en gestión de crisis. Los problemas que ya son críticos o que se puede predecir que evolucionarán hacia incidentes críticos reciben la mayor prioridad (como se muestra más adelante en el punto clave 15 de la GRC). La predicción de los estados futuros también influye en la planificación de las acciones al definir el plazo disponible para las acciones requeridas. Cook et al. describieron incidentes «agrios» en los que el estado futuro del paciente no se tenía en cuenta adecuadamente cuando las primeras manifestaciones de los problemas eran evidentes.122 Uno de los desafíos conocidos de la investigación en psicología es que la mente humana no resulta muy adecuada para predecir los estados futuros cuando las cosas están cambiando de forma no lineal. En esas circunstancias, que son comunes a los sistemas naturales como el cuerpo humano, la tasa de cambio se subestima casi invariablemente, y la gente se sorprende del resultado.123 ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE La pérdida de sangre lenta, pero constante y sostenida, en un niño durante la cirugía puede dar lugar a pocos o sutiles cambios en la hemodinámica durante algún tiempo hasta que se produzca una rápida descompensación. Si no se detectan o se juzgan mal los débiles signos del problema en desarrollo, la catástrofe subsiguiente puede parecer que ha ocurrido repentinamente. La utilización de una tendencia visible de vigilancia de la frecuencia cardíaca o la presión sanguínea durante un período de tiempo más largo puede ayudar al profesional de la anestesia a ser más Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 116 SECCIÓN I • Introducción consciente de los cambios que no son fácilmente aparentes si solo se comparan las últimas mediciones. Respuestas precompiladas. Una vez que se ha observado y verificado un evento crítico, el profesional de la anestesia debe responder. En ámbitos complejos y dinámicos, las respuestas iniciales de los expertos a la mayoría de los sucesos se derivan de normas o planes de respuesta precompiladas para hacer frente a un suceso reconocido.115 Este método se denomina toma de decisiones basada en el reconocimiento,114,124 porque, una vez que se identifica el evento, la respuesta es bien conocida (v. más adelante «Toma de decisiones»). En el ámbito de la anestesia, estas respuestas suelen adquirirse únicamente a través de la experiencia personal, aunque cada vez hay una mayor conciencia de que los protocolos de respuesta crítica deben codificarse explícitamente y enseñarse sistemáticamente. Se ha observado que los profesionales experimentados en materia de anestesia reorganizan, recomponen y ensayan mentalmente estas respuestas sobre la base del estado del paciente, el procedimiento quirúrgico y los problemas que cabe esperar.125 Lo ideal es que las respuestas precompiladas a problemas comunes se recuperen adecuadamente y se ejecuten con rapidez. Cuando la naturaleza exacta del problema no es evidente, se puede invocar un conjunto de respuestas genéricas adecuadas a la situación general. Por ejemplo, si se detecta un problema de ventilación, el anestesiólogo puede pasar a la ventilación manual con una fracción más alta de oxígeno inspirado (Fio2) mientras considera la posibilidad de adoptar otras medidas de diagnóstico. Sin embargo, los experimentos en los que se ha recurrido a la simulación han demostrado que incluso los profesionales de la anestesia experimentados muestran una gran variabilidad en el uso de los procedimientos de respuesta a situaciones críticas.75,125-127 Este hallazgo llevó a estos investigadores a centrar su atención en el entrenamiento basado en simuladores para la preparación sistemática de respuestas a eventos críticos.108,128 Incluso el uso ideal de respuestas precompiladas está destinado a fracasar cuando el problema no tiene la causa sospechada o cuando no responde a las acciones habituales. La anestesia no puede ser administrada puramente por procedimientos precompilados de «libro de recetas». El razonamiento abstracto sobre el problema mediante el uso de conocimientos médicos fundamentales sigue teniendo lugar en paralelo con las respuestas precompiladas, incluso cuando es necesario adoptar medidas rápidas. Esto parece implicar una búsqueda de analogías de alto nivel115 o un verdadero razonamiento deductivo que utiliza conocimientos médicos y técnicos profundos, y un análisis minucioso de todas las soluciones posibles. Los profesionales de la anestesia que manejan crisis simuladas han vinculado sus acciones precompiladas a conceptos médicos abstractos.125 Toma de medidas/puesta en práctica de acciones. Los anestesiólogos necesitan compartir su atención entre los diferentes niveles cognitivos, entre las tareas y, a menudo, entre los problemas. Las intensas demandas de atención del profesional de la anestesia podrían inundar fácilmente los recursos mentales disponibles. Por consiguiente, el profesional de la anestesia debe encontrar un equilibrio entre actuar rápidamente ante cada pequeña perturbación (que requiere mucha atención) y adoptar una actitud más conservadora de «esperar y ver». Este equilibrio debe cambiarse constantemente entre estos extremos a medida que la situación cambia. Sin embargo, durante las situaciones de crisis simuladas, algunos profesionales mostraron una gran reticencia a pasar del modo normal al modo de emergencia, incluso cuando se detectaron problemas graves.75 Errar demasiado en la dirección de esperar y ver es un error que puede ser particularmente catastrófico. La preparación para la intervención activa en caso de acontecimientos que cambian dinámicamente es un elemento clave del trabajo de un anestesiólogo. Pero, ¿cuán frecuente es este requisito? Según la revisión de Wacker y Staender, los eventos adversos en el período perioperatorio siguen siendo frecuentes, se producen en alrededor del 30% de los ingresos hospitalarios y pueden prevenirse en más del 50%.129 ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Una vez que esté seguro de que hay un gran problema, es importante que todo el equipo pase al modo de emergencia de forma eficiente. Una forma de hacerlo es declarar la emergencia en voz alta con la fuerza apropiada, como: «Bien, todo el mundo, hay un problema muy serio con el paciente, probablemente anafilaxia, esta es una emergencia importante». En cualquier momento durante un régimen anestésico puede haber múltiples cosas que hacer, cada una de las cuales es intrínsecamente apropiada, pero no se pueden hacer todas a la vez. Los experimentos de simulación han demostrado que los profesionales de la anestesia a veces tienen dificultades para seleccionar, planificar y programar las acciones de forma óptima.75 ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Es útil que los miembros del equipo conozcan las acciones planificadas y el programa de acciones preferido (denominados modelos mentales compartidos). Si el profesional de la anestesia no proporciona la información, los miembros del equipo deben consultar con el anestesiólogo. También es útil distribuir acciones con prioridades y/o plazos comunicados claramente (punto clave 7 de la GRC, por ejemplo, «[Nombre del receptor del mensaje], prepare primero xxx, luego necesito xxx y después tráigame xxx», o «Después de haber hecho xxx, empecemos juntos xxx», o «En 30 minutos, por favor, compruebe de nuevo los gases sanguíneos/nivel de azúcar en la sangre/etc.»). Una característica particular de la anestesiología es que la persona que toma las decisiones no solo decide qué medidas son necesarias, sino que a menudo participa directamente en su aplicación. La ejecución de estas acciones requiere una atención considerable y puede, de hecho, perjudicar la capacidad mental y física del profesional de la anestesia para realizar otras actividades (p. ej., cuando una acción requiere un procedimiento estéril). Esto es particularmente problemático cuando se han interrumpido o suspendido temporalmente otras tareas. La memoria prospectiva,130-134 la capacidad de recordar en el futuro para realizar una acción (es decir, para completar una tarea) puede interrumpirse fácilmente. Además, los profesionales de la anestesia que se dedican a un procedimiento manual se ven fuertemente limitados para realizar otras tareas manuales o para mantener la conciencia de la información entrante. Revaluación. A fin de resolver con éxito los problemas dinámicos y hacer frente a los rápidos cambios y las profundas incertidumbres diagnósticas y terapéuticas que se observan durante la anestesia, el proceso básico debe incluir una revaluación repetitiva de la situación. Así pues, la etapa de revaluación, iniciada por el nivel de control supervisor, devuelve al profesional de la anestesia a la fase de observación, pero teniendo en cuenta las evaluaciones específicas (v. también el punto clave 12 de la Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente CUADRO 6.2 Preguntas de revaluación: mantenimiento de la conciencia de la situación ■ ■ ■ ■ ■ ■ ¿Tuvieron las acciones algún efecto? (p. ej., ¿se le administró el fármaco al paciente?) ¿El problema está mejorando o está empeorando? ¿Hay algún efecto colateral producido por las acciones previas? ¿Hay algún otro problema o problemas nuevos que se pasaron por alto antes? ¿El diagnóstico o la valoración inicial fueron los correctos? ¿Qué podemos esperar en el futuro inmediato? GRC). Solo mediante la revaluación frecuente de la situación puede el profesional de la anestesia adaptarse a los procesos dinámicos, ya que el diagnóstico inicial y la evaluación de la situación pueden ser incorrectos. Incluso las acciones que son apropiadas para el problema no siempre tienen éxito. El proceso de actualizar continuamente la evaluación de la situación y vigilar la eficacia de las medidas elegidas se denomina conciencia de la situación.118,119 La conciencia de la situación es un tema muy interesante e importante en el análisis de la actuación y las razones de los errores,110,135,136 y se examina en detalle en un apartado posterior. En el cuadro 6.2 se dan ejemplos de preguntas de revaluación para mantener la conciencia de la situación. La revaluación defectuosa, la adaptación inadecuada del plan o la pérdida de conciencia de la situación pueden dar lugar a un tipo de error humano que se denomina error de fijación.137,138 Los errores de fijación se han descrito en las respuestas de los profesionales a situaciones anómalas.125,126,137-139 La forma de evitar y reconocer los errores de fijación en el campo de la anestesia se trata con más detalle en «Los 15 principios clave de la gestión de recursos de crisis». Gestión y coordinación del proceso cognitivo básico: control de supervisión y gestión de recursos © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. La capacidad de los profesionales de la anestesia para adaptar su propio pensamiento (metacognición: pensamiento sobre el pensamiento) a través del control de supervisión y la gestión de recursos son componentes clave de la toma de decisiones dinámicas y, por lo tanto, de la gestión de crisis. Control de supervisión. El control de supervisión asigna el escaso recurso de la atención durante la multitarea, y supervisa y modula el proceso central. Por ejemplo, determina la frecuencia de observación de los diferentes flujos de datos, prioriza las alternativas diagnósticas y terapéuticas, gestiona activamente la carga de trabajo, prioriza y programa las acciones. El control de supervisión gestiona activamente el volumen de trabajo: 1) evi­ tando situaciones de gran carga de trabajo mediante la anticipación y la planificación; 2) distribuyendo el volumen de trabajo a lo largo del tiempo; 3) o sobre el personal; 4) cambiando la naturaleza de la tarea para reducir el trabajo, o 5) minimizando la distracción. Se abordan más detalles sobre la gestión activa de la carga de trabajo en el punto clave 5 de la GRC. Gestión de recursos. La capa más alta de metacognición y control se conoce como administración de recursos: la capacidad de comandar y controlar todos los recursos disponibles para cuidar al paciente y responder a los problemas. Esto implica traducir el conocimiento de lo que hay que hacer en una actividad efectiva de equipo teniendo en cuenta las limitaciones del complejo y a menudo mal estructurado dominio perioperatorio. 117 Los recursos incluyen el personal, el equipo y los suministros, tanto en las inmediaciones como, cuando es necesario, en los diversos niveles de la organización. La gestión de los recursos exige explícitamente el trabajo en equipo y la coordinación de las plantillas. No basta con que el profesional de la anestesia sepa qué hacer o incluso que pueda hacer cada tarea por sí solo. Solo se puede lograr una cantidad limitada de cosas en un tiempo determinado, y algunas tareas solo pueden realizarse por otro personal capacitado (p. ej., en la sala de hemodinámica). Una responsabilidad clave del profesional de la anestesia es movilizar los recursos necesarios y distribuir los objetivos y tareas pertinentes entre los disponibles. Los detalles de esta función crítica se describen en «Gestión de recursos de crisis». CARGA DE TRABAJO DEL PROFESIONAL DE LA ANESTESIA Y METODOLOGÍAS PARA MEDIRLA La mayoría de los profesionales de la anestesia tienen otras responsabilidades importantes además de las tareas manuales, cognitivas y conductuales descritas anteriormente, por ejemplo, en la administración, la supervisión o la enseñanza. Según la tarea, la densidad de la tarea, la experiencia y la habilidad del individuo, el estado del paciente y las circunstancias dadas (presión de producción, disponibilidad de personal, ruido, luz, espacio, equipo, etc.), la carga de trabajo del profesional de la anestesia puede cambiar en cualquier momento durante un procedimiento anestésico. Los recursos cognitivos se ven disminuidos cuando la carga de trabajo es pesada (es decir, durante las fases de tareas densas como la inducción, el despertar o durante una emergencia), lo que conduce a niveles más bajos de rendimiento,76,127 a un aumento del tiempo de respuesta,93 a una disminución de la vigilancia90,92 y a un mayor riesgo de errores. El concepto de carga de trabajo es difícil de definir. Hart y Staveland140 lo describen de la siguiente manera: «La carga de trabajo no es una propiedad inherente, sino que surge de la interacción entre los requisitos de una tarea, las circunstancias en las que se realiza, y las habilidades, comportamientos y percepciones del operador» (pág. 140). La literatura sobre psicología sugiere que las emocio­ nes durante las actividades de gran exigencia perjudican la eficiencia del procesamiento cognitivo.141 Los estudios de análisis de tareas descritos anteriormente y los estudios de densidad de tareas (acción) (v. más adelante) permiten comprender varios aspectos de la carga de trabajo, especialmente facilitando las mediciones de la carga de trabajo mediante la identificación de los componentes o subtareas de trabajo individuales que deben medirse. Sin embargo, ese tipo de estudios no da necesariamente una idea de los aspectos de la carga de trabajo que determinan el rendimiento. Los métodos para medir la carga de trabajo incluyen el rendimiento de las tareas mediante la observación, las evaluaciones subjetivas y las medidas fisiológicas. Se describen a continuación. Para un examen más exhaustivo, véase, por ejemplo, Leedal y Smith,142 y Byrne.143 Desempeño de la tarea principal. La medida del rendimiento de la tarea primaria evalúa el rendimiento del sujeto en tareas de trabajo estándar (p. ej., casos vistos, nudos atados, etc.) a medida que se hacen progresivamente más difíciles al aumentar el número de tareas, la densidad de tareas o su complejidad. Al principio, el sujeto es capaz de mantener el ritmo del aumento de la carga de tareas, pero, en algún momento, la carga de trabajo excede la capacidad para manejarla, y el rendimiento en las tareas estándar disminuye. Tarea secundaria de sondeo. El sondeo de tareas secundarias prueba al sujeto con una tarea secundaria mínimamente Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 118 SECCIÓN I • Introducción intrusiva que se añade a las tareas de trabajo primarias. La tarea secundaria es una tarea simple para la cual el rendimiento puede ser medido objetivamente. Se han utilizado para esta técnica como tarea secundaria, por ejemplo, el tiempo de reacción, los golpes con los dedos, la aritmética mental y un dispositivo vibrotáctil. El profesional de la anestesia tiene instrucciones de que las tareas primarias de atención al paciente tengan prioridad absoluta sobre la tarea secundaria. Por lo tanto, suponiendo que la tarea secundaria requiere algunos de los mismos recursos mentales que la tarea primaria, la actuación del anestesiólogo en la tarea secundaria es un reflejo indirecto de la capacidad sobrante disponible para llevarla a cabo: cuanto mayor sea la capacidad sobrante, menor será la carga de trabajo primaria. Dependiendo de los canales de respuesta de la tarea secundaria (manual, voz, gesto, múltiples maneras), puede existir interferencia de los canales. Existe controversia acerca de si estas sondas miden la «vigilancia» o la «carga de trabajo», aunque es probable que las mismas técnicas midan ambos aspectos del rendimiento. Cuando las sondas se producen con poca frecuencia, son sutiles, tienen múltiples canales de respuesta y se realizan con un nivel bajo de carga de trabajo existente, es más probable que midan la vigilancia; cuando son frecuentes, fácilmente detectables, requieren una respuesta manual y se realizan durante un período de gran carga de trabajo, probablemente sean más indicativas de la capacidad y la carga de trabajo sobrantes. Medidas subjetivas. En las medidas subjetivas se pregunta a los individuos, por lo general de manera retrospectiva, pero a veces en tiempo real, a cuánta carga estaban o están sometidos durante las situaciones de trabajo reales. Un formulario común y validado para evaluar la carga de trabajo subjetiva es el formulario TLX de la NASA.140 Las medidas subjetivas suelen complementar las mediciones objetivas de las observaciones externas, ya que un profesional de la anestesia puede subestimar subjetivamente la carga de trabajo en situaciones en que las mediciones objetivas demuestran una marcada reducción de la capacidad sobrante. Medidas fisiológicas. El conjunto final de técnicas para evaluar la carga de trabajo consiste en medidas fisiológicas. Se han utilizado con éxito potenciales evocados visuales o auditivos para evaluar la carga de trabajo mental, pero esta técnica solo puede utilizarse en un entorno estático de laboratorio. La frecuencia cardíaca (especialmente ciertos aspectos de la variabilidad de la frecuencia cardíaca) y la presión arterial son otras medidas fisiológicas que se han utilizado, pero existen dificultades para su interpretación fiable. EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DE LOS PROFESIONALES DE LA ANESTESIA A lo largo de los años, se han utilizado varios diseños de estudio que investigaban las tareas manuales (es decir, los aspectos técnicos de un procedimiento), cognitivas (es decir, la toma de decisiones dinámicas, la conciencia de la situación, la vigilancia) y conductuales/no técnicas (es decir, la comunicación, el trabajo en equipo, el liderazgo) para evaluar el desempeño de los anestesiólogos. En este apartado se presentan estudios centrados especialmente en el desempeño del profesional de la anestesia sobre la densidad de acción, la experiencia laboral, la actividad de enseñanza/delegación/supervisión y los incidentes críticos/tratamiento de emergencias. La mayoría de los estudios se realizaron en un entorno médico simulado. Dado que gran parte de la bibliografía más reciente recapitula las conclusiones de los estudios pioneros, en este capítulo se utilizan esos estudios iniciales, pero también se remite al lector a estudios más recientes y seleccionados, sin proporcionar una lis- Figura 6.2 Ilustración de cómo la carga mental del individuo y la del grupo pueden variar durante la anestesia. En el eje de abscisas se muestra el tiempo. La carga total se muestra en el eje de ordenadas. Durante los primeros 20 min desde la inducción de la anestesia, la carga es grande, pero no excede a la capacidad mental. Posteriormente, durante los primeros minutos de la fase de mantenimiento, la carga disminuye. En el minuto 35, una crisis conlleva un aumento de la carga, que sobrepasa la capacidad mental. Como se muestra, durante este tiempo, cierta información no es procesada. Esta sobrecarga súbita es habitual de los incidentes críticos, conocidos en la aviación como «llegar al límite». A partir de ese momento, la carga vuelve a niveles de la fase de mantenimiento. Pero al mismo tiempo, alrededor del minuto 80, el anestesiólogo vuelve a cansarse, con lo que se dispone de menos capacidad intelectual. Y, por lo tanto, entre los minutos 120 y 160, la carga excede otra vez la capacidad intelectual, y la información no se procesa. Finalmente, el anestesiólogo despierta de nuevo después del minuto 160, y la carga y la capacidad están al mismo nivel hasta la finalización de la cirugía. (Figura basada en la publicación de Byrne A. Measurement of mental workload in clinical medicine: a review study. Anesth Pain Med. 2011;1(2):90–94.) ta exhaustiva.6-8,68,73,74,76,144-149 El último estudio a gran escala sobre el funcionamiento de los anestesiólogos fue publicado por Weinger et al. en 2017, en el que se examina el desempeño de anestesiólogos titulados durante cuatro situaciones de emergencia.75 El estudio también se presenta en detalle a continuación. Una visión más amplia sobre los aspectos generales del rendimiento humano relacionados con la anestesia se puede encontrar en los siguientes apartados sobre rendimiento humano, factores humanos y habilidades no técnicas, y pensamiento sistémico. Rendimiento en función de la densidad de tareas En general, se acepta que hay límites en la capacidad humana para procesar la información, y que la sobrecarga de información puede conducir a un rendimiento deficiente.150 Por ejemplo, muchas personas habrán experimentado las dificultades de tratar de conducir, navegar, leer las señales de tráfico y escuchar a los pasajeros simultáneamente. Sin embargo, el dominio de trabajo de la anestesia a menudo parece requerir exactamente este tipo de densidad de tareas (fig. 6.2). Un grupo de investigación interdisciplinario realizó varios estudios de análisis de tareas, que permitieron el análisis de múltiples acciones paralelas y superpuestas (densidad de acción/tarea).89 Las figuras 6.3 y 6.4 muestran ejemplos de observaciones de 24 estudios de quirófano reales. Los datos de observación contienen muchas fluctuaciones a corto plazo (puntos); también se trazó el promedio móvil de la densidad de acción de los 5 min anteriores (línea). La figura 6.3 muestra un procedimiento de anestesia completo con aumentos de la densidad de acción durante la inducción y el despertar de la anestesia. La figura 6.4 muestra dos fases finales de casos cardíacos con circulación extracorpórea. La técnica de análisis de tareas descrita también se utilizó para estudiar las secuencias de acción en los casos simulados y compararlas con los hallazgos en el quirófano real para demostrar y evaluar la validez ecológica de los simuladores (v. capítulo 7).64,89 Los hallazgos indicaron que, a medida que aumentaba la densidad Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente 119 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.3 Diagrama de densidad de acción que ilustra el parámetro derivado «densidad de acción» desde el momento de la inducción anestésica hasta el despertar en un caso de anestesia real. La línea amarilla del gráfico muestra la densidad global, y los puntos muestran la variación de la media de la densidad. La línea azul muestra los resultados de un grupo muestra, que sirve como «ejemplo». La tabla del gráfico inferior muestra los datos recogidos de ocho grupos distintos expuestos al mismo caso. Figura 6.4 Densidad de acción durante la desconexión de la circulación extracorpórea (CEC) con y sin complicaciones. El gráfico de la izquierda muestra el diagrama de densidad en un caso sin complicaciones (caso B), con una densidad «plana» durante (entre dos líneas verticales) y después de la desconexión de la CEC. Al contrario, el caso C, mostrado en el gráfico de la derecha, tuvo una desconexión de la CEC complicada; una densidad de acción muy alta se sigue de varios picos más de densidad elevada después de la desconexión. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 120 SECCIÓN I • Introducción de tareas por unidad de tiempo, el tiempo de permanencia en cada tarea disminuía, y viceversa. Este hallazgo tiene importantes implicaciones para la forma en que los profesionales de la anestesia asignan su atención. Otro aspecto interesante a este respecto es la hipótesis de que la carga mental de los principiantes puede ser menor que la del personal más experimentado, porque todavía no han apreciado las dificultades que se les plantean; esto se denomina incompetencia inconsciente.151 Xiao et al. 70 utilizaron simulacros para investigar las dimensiones de la complejidad de las tareas y su impacto en las actividades de crisis y los procesos de equipo en la sala de politraumatizados. Identificaron cuatro componentes de la complejidad que afectaban a la coordinación del equipo de diferentes maneras. Múltiples tareas concurrentes llevaron a un conflicto de objetivos, interferencia de tareas y competencia por el acceso al paciente. La incertidumbre con respecto al caso condujo a diferencias de opinión al interpretar la información y a dificultades al tratar de anticipar las acciones de otros miembros del equipo. El uso de planes de contingencia causó dificultades para saber cuándo cambiar de tarea y cómo reasignar las actividades. Por último, una elevada carga de trabajo hizo que los procedimientos se comprimieran, y esta desviación del trabajo normal aumentó aún más la complejidad de la situación. Sugirieron que se impartiera formación en comunicación explícita para hacer frente a los retos de la complejidad de las tareas. Rendimiento como función de la enseñanza, la delegación y la supervisión Enseñanza. La estrecha interacción de los profesionales de la anestesia experimentados con los aprendices clínicos inexpertos durante los procedimientos quirúrgicos reales es un enfoque estándar de la formación. Se puede formular la hipótesis de que la enseñanza aumenta la carga de trabajo del proveedor de cuidados más experimentado que es simultáneamente responsable de la atención anestésica segura y eficiente durante el procedimiento. Weinger et al.92 descubrieron que los equipos de enseñanza, que implican la supervisión individualizada de los estudiantes de cuarto año de medicina o de los residentes de anestesia del primer mes por un anestesiólogo adjunto, tenían tiempos de respuesta significativamente más lentos a una luz de advertencia que los equipos no docentes de asistentes de experiencia similar. La latencia de respuesta fue mayor durante la inducción y el despertar. Esta prueba de vigilancia fue también una medida de evaluación de la carga de trabajo de procedimiento (rendimiento), que indicaba el aumento de la carga de trabajo y la reducción de la capacidad sobrante. También se comprobó que la densidad del volumen de trabajo había aumentado considerablemente en el caso de los equipos de enseñanza, en comparación con los equipos no docentes. En resumen, la enseñanza intraoperatoria aumentó la carga de trabajo y disminuyó la vigilancia, lo que sugiere la necesidad de tener cuidado al educar durante la atención al paciente. Delegación y supervisión. La experiencia sugiere que el efecto de la delegación en la carga de trabajo varía según la naturaleza de la tarea y la confianza que el profesional de la anestesia que la delega tenga en la capacidad de la persona a la que se le asigna la tarea. La delegación debe guiarse por el conocimiento de la situación del supervisor y su capacidad general para procesar la información sobre el estado de los pacientes. En la labor de Leedal y Smith se presentan varios aspectos más.142 Rendimiento en función de la experiencia Eventos rutinarios. Se observó que los profesionales de la anestesia que formaban a novatos realizaban muchas de las mismas tareas que el personal más experimentado en fases específicas de un régimen anestésico, pero asumían tareas más largas, mostraban una mayor latencia de respuesta y un mayor volumen de trabajo de tareas que los residentes de tercer año y los enfermeros anestesistas experimentados.90 Si bien la densidad de tareas fue, en general, más alta para ambos grupos de sujetos en el período anterior, durante e inmediatamente después de la intubación, los aprendices más experimentados tuvieron una mayor densidad de tareas que los novatos, lo que sugiere una mayor competencia entre los primeros para llevar a cabo múltiples tareas en un corto período de tiempo. Esos resultados están en consonancia con otros estudios, entre ellos el de Weinger et al.,67 en el que se evaluó el tiempo medio de respuesta al pulsar un timbre al parpadear una luz roja (tarea secundaria). El tiempo de respuesta fue marcadamente inferior a 60 s para los sujetos experimentados tanto en la fase de inducción como en la fase posterior a la inducción (mantenimiento), pero fue mucho mayor para los residentes novatos durante la fase de inducción. Una explicación de esos resultados puede ser que la reducción de la carga de trabajo depende en parte del grado en que las tareas pueden convertirse en rutinarias, liberando así los recursos mentales para otras tareas. Leedal y Smith concluyen sobre este asunto en su examen: «El personal experimentado parece mostrar “capacidad de reserva” en el desempeño durante los casos rutinarios, lo que sugerimos que les permite un “margen de seguridad” atento en caso de que ocurran eventos adversos» (pág. 708).142 Por el contrario, un estudio más reciente presentado por Byrne et al. determinó que había pruebas limitadas de la relación entre la carga de trabajo y la experiencia.152 Otro hallazgo reciente indica que es más probable que los equipos de anestesia más experimentados intenten coordinarse implícitamente, sin mucha comunicación abierta, lo que los hace más dependientes de una comprensión precisa y compartida de la tarea y de su trabajo en equipo.153 Los residentes novatos también dedicaron más tiempo a hablar con el personal que los atendía (el 11% del tiempo de preintubación) que los residentes experimentados o los EA.90 El personal experimentado observó el campo quirúrgico más que los principiantes. Los novatos tardaron más tiempo en completar la preparación del paciente y la inducción de la anestesia, pero, al parecer, parte del tiempo extra que tomaron los novatos que trabajaban bajo supervisión se vio compensado por la eficacia de la descarga de otras tareas concurrentes al anestesiólogo que los atendía, de manera que el tiempo de preintubación se incrementó en solo 6 min para los novatos. Eventos críticos/emergencias. Schulz et al.97 presentaron datos en los que los anestesiólogos más experimentados (> 2 años de experiencia laboral) aumentaron la cantidad de tiempo dedicado a las tareas manuales del 21 al 25% durante los incidentes críticos, mientras que los menos experimentados disminuyeron del 20 al 14%. Los anestesiólogos menos experimentados dedican más tiempo a las tareas de monitorización. En un estudio realizado por Byrne y Jones,76 se examinaron las diferencias en el desempeño de los profesionales de la anestesia con experiencia y los menos experimentados durante 180 escenarios simulados de emergencia de anestesia. Los resultados mostraron diferencias significativas solo entre el primer y el segundo año. Como se ha visto en otros estudios, se produjeron errores significativos en todos los niveles de experiencia,75,76,125,126 y la mayoría de los profesionales de la anestesia se desviaron de las pautas establecidas.75,76,154 En un estudio clásico de simulación realizado por DeAnda y Gaba, se investigó la respuesta de los aprendices de anestesia Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente y de los profesores de anestesia y los médicos con actividad privada ante seis incidentes críticos premeditados de distinto tipo y gravedad.126,155 Los incidentes incluyeron: 1) intubación endobronquial (IE) resultante de la manipulación quirúrgica del tubo; 2) oclusión del acceso intravenoso (i.v.); 3) fibrilación auricular (FA) con una respuesta ventricular rápida e hipotensión; 4) desconexión de la vía aérea entre el tubo endotraqueal y el circuito de respiración; 5) circuitos de anestesia demasiado cortos para girar la mesa 180°, como lo solicitó el cirujano, y 6) taquicardia o fibrilación ventricular. Para cada incidente se encontró una considerable variabilidad interindividual en los tiempos de detección y corrección, en las fuentes de información utilizadas y en las medidas adoptadas. El rendimiento medio de los profesionales de la anestesia tendía a mejorar con la experiencia, aunque variaba según el incidente. El rendimiento de los grupos experimentados no fue mejor que el de los residentes de segundo año (que estaban en su último año de formación en ese momento). Muchos de los residentes novatos (pero no todos) tuvieron un desempeño igual que el de los sujetos más experimentados. Cada grupo de experiencia contenía algunos que requerían un tiempo excesivo para resolver el problema o que nunca lo resolvían. En cada nivel de experiencia al menos un individuo cometió errores importantes que podrían haber tenido un impacto negativo sustancial en el resultado clínico de un paciente. Por ejemplo, un miembro del claustro de profesores nunca utilizó el desfibrilador para tratar la fibrilación ventricular. Un médico privado trató la IE como si fuera un «broncoespasmo» y nunca evaluó la simetría de la ventilación. Un residente nunca encontró la desconexión de la vía aérea. Los elementos de rendimiento subóptimo fueron tanto técnicos como cognitivos. Los problemas técnicos incluían la elección de energías de desfibrilación apropiadas para las palas internas cuando se usaban palas externas, el intercambio de ampollas y el fallo en el inflado del manguito del tubo endotraqueal que provocaba una fuga. Los problemas cognitivos incluían la no asignación de la atención a los problemas más críticos y los errores de fijación. Schwid y O’Donnell125 realizaron un experimento similar a los de DeAnda y Gaba y obtuvieron resultados similares. Después de trabajar en varios casos prácticos sin incidentes críticos, se pidió a cada sujeto que manejara tres o cuatro casos que implicaban un total de cuatro eventos críticos graves (intubación esofágica, isquemia miocárdica, anafilaxia y paro cardíaco). Los anestesiólogos estudiados tenían diferentes niveles de experiencia. En todos los grupos de experiencia se cometie­ ron errores significativos en el diagnóstico o el tratamiento. Los errores se produjeron tanto en el diagnóstico de los problemas como en la decisión y aplicación del tratamiento adecuado. Por ejemplo, el 60% de los sujetos no hicieron el diagnóstico de anafilaxia a pesar de la información disponible sobre frecuencia cardíaca, presión arterial, sibilancias, aumento de la presión inspiratoria máxima y la presencia de una erupción cutánea. En el tratamiento de la isquemia miocárdica se produjeron múltiples fallos. El 30% de los sujetos no compensaron las anormalidades graves mientras consideraban las maniobras de diagnóstico. Los errores de fijación en los que los diagnósticos y los planes iniciales nunca fueron revisados fueron frecuentes, incluso cuando estaban claramente equivocados. Independientemente de la experiencia de los profesionales, Howard et al.127 encontraron una incidencia sustancial de dificultades durante las emergencias simuladas: manejar múltiples problemas simultáneamente, aplicar la atención a las necesidades más críticas, actuar como líder de equipo, comunicarse con el personal y utilizar todos los recursos disponibles del quirófano de la mejor manera posible. El análisis de los casos de traumatismo y reanimación grabados en vídeo ha revelado insuficiencias en la disponibilidad y la disposición del equipo de vigilancia, 121 así como una comunicación inexistente o ambigua.69 Byrne y Jones76 evaluaron la respuesta de los anestesiólogos durante nueve casos de emergencia, mostrando que se cometieron graves errores tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y que no se siguieron los protocolos de tratamiento aceptados. El diagnóstico de varios incidentes críticos comunes, por ejemplo, la anafilaxia, fue difícil de reconocer.74,125 Como se ha descrito anteriormente, una vez diagnosticado, no se utilizaron planes o algoritmos estructurados.73,74 Estos estudios clásicos se remontan a 25 años o más, pero los estudios más recientes75,156 siguen siendo completamente consistentes con los estudios más antiguos. En la publicación de 2017 de Weinger et al., un total de 263 anestesiólogos estadounidenses titulados (BCA, es decir, médicos) participaron en dos escenarios de simulación de alta fidelidad, estandarizados y de 20 min de duración, de eventos agudos imprevistos durante los cursos de simulación de mantenimiento de la certificación en anestesiología existentes. Los escenarios fueron los siguientes: 1) toxicidad sistémica anestésica local con colapso hemodinámico; 2) shock hemorrágico debido a una hemorragia retroperitoneal oculta durante la laparoscopia; 3) hipertermia maligna que se presenta en la unidad de cuidados postanestésicos, y 4) inicio agudo de FA con inestabilidad hemodinámica durante una laparotomía seguida de un infarto de miocardio con elevación del ST. Se establecieron de antemano categorías para la medición del rendimiento: una hoja de puntuación de los elementos críticos del rendimiento clínico, escalas ordinales ancladas en el comportamiento de cuatro habilidades no técnicas, escalas ordinales para el rendimiento técnico general individual y del equipo y el rendimiento no técnico, y una calificación binaria sobre si el rendimiento cumplía o superaba el esperado de un especialista. Los resultados mostraron que los elementos críticos del rendimiento clínico se omitían comúnmente, aproximadamente en cuatro grandes áreas de la gestión de crisis, con errores en: 1) intensificar la terapia cuando las opciones de primera línea no funcionaban (p. ej., utilizar adrenalina o vasopresina cuando la fenilefrina, la efedrina o los líquidos no corregían suficientemente la hipotensión); 2) utilizar los recursos disponibles (p. ej., pedir ayuda cuando las condiciones se han deteriorado apreciablemente); 3) hablar y hacer participar a otros miembros del equipo, especialmente cuando se requería su intervención (p. ej., pedir al cirujano que cambiara el enfoque quirúrgico cuando fuera esencial para un tratamiento eficaz), y 4) seguir directrices basadas en pruebas (p. ej., dar dantroleno a un paciente con HM evidente). El rendimiento de aproximadamente el 25% de los sujetos se calificó en la parte baja de las diversas escalas ordinales de 9 puntos técnicas y no técnicas. Aproximadamente en el 30% de las situaciones, el rendimiento se calificó como «por debajo del nivel esperado de un especialista». ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los anestesiólogos experimentados no son inmunes a los erro­ res. Los estudios muestran que pueden ocurrir errores significativos en todos los niveles de experiencia. La experiencia no es un sustituto de la excelencia o la pericia, por lo que la capacitación recurrente y la conciencia continua de los posibles riesgos de seguridad son importantes, independientemente del nivel de experiencia. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE No piense que esto no le puede pasar a usted… En su documento «Lake Wobegon for anesthesia… where everyone is above average except those who are not: variability in the management Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 122 SECCIÓN I • Introducción of simulated intraoperative critical incidents», McIntosh 157 analiza la aplicabilidad a la anestesiología de la tendencia humana generalizada a sobrestimar los logros y capacidades de uno en relación con los de los demás. Esos efectos han sido documentados para conductores, directores generales, analistas del mercado de valores, estudiantes universitarios, padres y funcionarios de educación del Estado, entre otros.158 De hecho, todos podemos estar viviendo en el lago Wobegon en términos de evaluación de nuestras propias habilidades para manejar eventos críticos. ¿Cuáles son las implicaciones prácticas de la evaluación del trabajo en la anestesia? En resumen, todos los estudios de simulación sobre el rendimiento mostraron apreciables lagunas en el rendimiento de los profesionales de la anestesia que gestionan incidentes y emergencias críticas. Los resultados amplían los pocos datos comparables sobre casos reales.159-163 En general, la frecuencia sorprendentemente alta de un trabajo mediocre representa una preocupación por la seguridad de los pacientes en el campo de la anestesiología, lo que pone de relieve la necesidad de que los profesionales de la anestesia y sus organizaciones: ■ ■ ■ ■ ■ Sean conscientes de las deficiencias de rendimiento y los escollos en el trabajo diario. Consideren el conocimiento y la capacitación de las estrategias de mejora del rendimiento como una de las competencias básicas. Se centren en la aplicación y la adhesión a los protocolos de prácticas basados en pruebas. Se centren en la gestión eficiente del medio ambiente (equipo, recursos, equipamiento, etc.). Pongan en práctica habilidades de gestión de casos en la educación, la formación y la recertificación, que vayan más allá de solo los conocimientos y las habilidades médicas/técnicas. BENEFICIOS Y DESAFÍOS DE LA EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO Beneficios del estudio científico de las tareas y el rendimiento en la anestesia La generación de una mejor comprensión del desempeño humano de los profesionales de la anestesia puede ayudarles a prestar atención a los pacientes de manera más segura, en una variedad más amplia de situaciones clínicas, con mayor eficiencia y con mayor satisfacción tanto para los pacientes como para los profesionales. Los posibles beneficios de estudiar el rendimiento humano incluyen, entre otros, los siguientes: 1. Mejora del rendimiento clínico: la observación de la conducta ayuda a identificar qué procesos y conductas se asocian con un desempeño eficaz y seguro.63,83,164 Por lo tanto, nos proporciona nuevos conocimientos sobre lo que hacen los equipos eficaces de manera diferente a los equipos ineficaces y cómo lo hacen.165 En comparación con los informes propios, la observación de la conducta permite medir fenómenos y dinámicas reales a nivel de equipo que los equipos pueden incluso no ser conscientes y que pueden desarrollarse con el tiempo.166 2. Mejora de los protocolos operativos: la forma en que los individuos llevan a cabo la anestesia se basa, en parte, en el conocimiento de los límites de su envolvente de rendimiento. Las técnicas anestésicas y las prácticas quirúrgicas deben basarse en las capacidades de los profesionales de la anestesia y deben mitigar sus debilidades. 3. Mejora de la educación clínica y la formación de los profesionales de la anestesia: la comprensión de las características de rendimiento requeridas y las limitaciones humanas inherentes conducirá a una mejor capacitación, que desarrollará al máximo los puntos fuertes y contrarrestará las vulnerabilidades existentes del profesional de la anestesia. La identificación de las lagunas de rendimiento señala las oportunidades de mejora.75 La identificación de los conocimientos expertos mediante la obtención de un comportamiento de pericia inconsciente crea una mejora educativa.167 La puesta en práctica de estos conocimientos debería hacer que la atención al paciente sea más segura, menos estresante y más eficiente. 4. Un entorno de trabajo más eficaz: los profesionales de la anestesia realizan ahora sus tareas utilizando una serie de tecnologías, muchas de las cuales no han sido diseñadas para apoyar el trabajo del profesional de la anestesia de manera óptima. Al comprender las tareas pertinentes y los requisitos de rendimiento, el espacio de trabajo y las herramientas podrían mejorarse para apoyar mejor las tareas más difíciles. Esto también puede conducir a una mayor seguridad, y a una mayor eficiencia y satisfacción en el trabajo. 5. Un sistema de organización más eficiente: la anestesiología está integrada en un sistema más amplio de atención médica organizada que implica interacciones entre numerosas personas, instituciones, organizaciones y ámbitos profesionales. La comprensión de la forma en que el trabajo del profesional de la anestesia se relaciona con el sistema más amplio puede permitir el desarrollo de un flujo de información y un control organizativo más racionales y eficientes. 6. Una visión más racional del trabajo profesional y la responsabilidad legal: la atención de salud moderna, especialmente en EE. UU., está fuertemente influenciada por las preocupaciones médico-legales. El sistema de litigios tiene un importante sesgo de selección en el sentido de que cada caso que se presenta implica un resultado adverso para un paciente. El deber del profesional es prestar atención como especialista razonable y prudente en el área de la anestesia. ¿Qué es razonable y prudente? ¿Qué tipo de trabajo se espera de seres humanos adecuadamente entrenados en un ambiente complejo y dinámico? Al comprender el desempeño humano, puede ser posible generar una visión más racional de lo que está y no está dentro del estándar de cuidado. Desafíos del estudio científico de las tareas y el rendimiento en la anestesia El estudio del trabajo humano implica paradigmas de investigación diferentes a los que se utilizan normalmente en la ciencia de la anestesia. Existen muchos obstáculos para obtener datos válidos sobre el rendimiento humano. No hay modelos animales para el rendimiento humano experto y no hay profesionales de la anestesia tipo Sprague-Dawley para ser estudiados en detalle. Reclutar personal experimentado para ser objeto de estudio es difícil y plantea problemas de sesgo de selección en relación con los voluntarios. Especialmente si se realizan durante el cuidado del paciente en tiempo real, las investigaciones sobre el desempeño humano están fuertemente influenciadas por las preocupaciones sobre los litigios, las acreditaciones y la confidencialidad, lo que dificulta la ejecución de estudios óptimos. Además, la variabilidad entre los distintos profesionales de la anestesia es bastante sorprendente, porque los profesionales de la anestesia responden a la misma situación de maneras diferentes, y cada persona puede actuar de manera diferente en días distintos o en momentos distintos del mismo día. La magnitud de esta variabilidad intraindividual suele ser casi la misma que Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente la variabilidad interindividual. Otro problema es que las medidas de rendimiento pueden no ser sensibles a un aumento o una disminución de la carga de trabajo si el sujeto compensa con un aumento o una reducción del esfuerzo, respectivamente. El rendimiento en sí mismo es un concepto intuitivamente significativo que es difícil de definir con precisión. No existen normas universales para las decisiones y acciones clínicas de los profesionales de la anestesia. Dependen en gran medida del contexto de situaciones específicas. Además, determinar la forma en que los profesionales de la anestesia realizan su trabajo, ya sea con éxito o sin éxito, significa profundizar en sus procesos mentales. Esto no puede medirse fácilmente. Los diseños experimentales pueden implicar tareas de laboratorio artificial cuyo rendimiento puede medirse objetivamente, pero estas tareas estarán entonces muy alejadas del mundo real de la administración de anestesia. Por el contrario, la investigación del rendimiento real de los profesionales capacitados en el mundo real arroja datos principalmente subjetivos e indirectos. La comprensión del desempeño del profesional de la anestesia debe considerarse análoga a la resolución de un rompecabezas, analogía que introdujo Gaba128 y amplió McIntosh.157 Las piezas del rompecabezas probablemente provienen de una variedad de fuentes, ninguna de las cuales por sí misma captura la imagen completa. Los problemas a los que se enfrentan todos los investigadores son la falta de una norma aceptada para la evaluación objetiva o subjetiva del desempeño profesional de los anestesiólogos y la ausencia de una metodología acordada para analizar y describir el desempeño profesional de los anestesiólogos. Como resultado del panorama de investigación divergente en el desempeño humano, el número, el alcance y la variedad de taxonomías de observación del comportamiento aplicado están creciendo, haciendo difícil la comparación y la integración convergente de los resultados de la investigación. Varios grupos estaban trabajando en metodologías para evaluar los aspectos técnicos y de comportamiento del desempeño.75,89,166,168-170 Kolbe et al.166 señalaron cuatro desafíos metodológicos al calificar el comportamiento. El primero es identificar el equilibrio óptimo entre la especificidad y la generalización. Los investigadores deben decidir si investigan los procesos desde una perspectiva general utilizando métodos que capturen todos los comportamientos del trabajo en equipo simultáneamente o si se centran en un solo proceso (p. ej., la comunicación en circuito cerrado) para explorarlo en detalle. La segunda es decidir si calificar la calidad o describir la ocurrencia del comportamiento del trabajo en equipo. La calidad del comportamiento puede medirse con una escala de calificación ordinal anclada (p. ej., de excelente a pobre). O, alternativamente, la ocurrencia de comportamientos particulares puede ser medida como ¿cuándo?, ¿por quién?, ¿a quién?, etc., obteniendo diferentes resultados. La tercera es vincular los resultados de la investigación con el contenido de la formación del equipo, cuando no se utiliza en la investigación un lenguaje común ni códigos de conducta comunes, respectivamente. La cuarta es aplicar diferentes sistemas de clasificación (en diferentes estudios) sin respetar la utilidad y los diferentes requisitos para la investigación, la formación y los exámenes. Seguridad del paciente a nivel individual y de equipo En los apartados anteriores se describieron en detalle las características del complejo y dinámico entorno de trabajo en la anestesia, así como las múltiples tareas manuales, conductuales y cognitivas, y los estudios de evaluación del desempeño relaciona- 123 dos del profesional de la anestesia. Ambos apartados ilustraron varios retos de rendimiento humano y seguridad del paciente que el personal enfrenta regularmente. El conocimiento y la gestión del complejo entorno de trabajo y de las diversas tareas, la carga de trabajo y los problemas de rendimiento pueden determinar el éxito final de la intervención de los profesionales. Estos factores humanos comprenden cuestiones relacionadas con la percepción, la memoria, la solución de problemas, el ritmo fisiológico y otras. Este apartado se centra en los llamados factores de formación de habilidades no técnicas y de rendimiento,37,38,136,171-174 ya que son los que tienen el impacto práctico más directo en la labor de los profesionales de la anestesia. La importancia de las aptitudes no técnicas y de los factores que determinan el rendimiento también está en consonancia con los estudios del rendimiento de los anestesiólogos mencionados anteriormente en este capítulo.69,70,73-76,125,127 Estos revelaron que se puede mejorar en cualquier nivel de experiencia, especialmente en situaciones no rutinarias y de emergencia. Las opiniones recientes sobre las aptitudes no técnicas destacan su pertinencia también en situaciones rutinarias para evitar que estas se vuelvan críticas.175 Las aptitudes no técnicas explican las dificultades para aplicar los conocimientos y las aptitudes que poseen los miembros del equipo en momentos estresantes en un entorno dinámico, complejo y de gran carga de trabajo. Están relacionadas con los desafíos que plantea la gestión y la coordinación de uno mismo (p. ej., acordarse de hacer las tareas, vigilar las propias acciones, actuar como jefe de equipo), del equipo (p. ej., distribuir las tareas, gestionar los conflictos, compartir modelos mentales) y del equipo (p. ej., conocer la aplicación del equipo, comprender los diferentes modos de uso, resolver problemas). Por lo tanto, en los siguientes apartados se abordan los siguientes temas: 1) se introducen y examinan los conceptos generales de los factores humanos (FH) y habilidades no técnicas (HNT) en el contexto más amplio del rendimiento humano. Posteriormente, se dan varios ejemplos del impacto de los FH/ HNT, indicando que, desde el punto de vista de la seguridad, el FH y las HNT merecen tanta atención como el conocimiento médico (fisiopatología, diagnóstico, tratamiento) y las habilidades prácticas, que por tradición han dominado los programas de formación de los profesionales de la anestesia; 2) dos conjuntos de elementos clave de la seguridad del paciente: el primero relacionado con el desempeño individual (conciencia de la situación y toma de decisiones) y el segundo relacionado con el desempeño del equipo (comunicación, trabajo en equipo y gestión de tareas), y 3) además, se discuten los factores que determinan el desempeño individual, en particular la fatiga, las interrupciones, las distracciones y el ruido ambiental. RENDIMIENTO HUMANO, FACTORES HUMANOS Y HABILIDADES NO TÉCNICAS En la literatura, los términos interrelacionados rendimiento humano, factores humanos y aptitudes no técnicas se utilizan de diversas maneras y a veces incluso como sinónimos, lo que dificulta su clasificación. Están interconectados y, aunque existen varios modelos y taxonomías, no siempre hay una clara distinción entre esos términos y conceptos. En el próximo apartado, los autores explican los principios generales subyacentes y dan una visión general simplificada de sus interrelaciones a fin de generar una comprensión más sistemática de los conceptos clave. El término error humano, que también se utiliza en este contexto ocasionalmente, es en sí mismo un término diferente, casi la otra cara de los factores humanos. Se podría decir que los desafíos en los factores humanos (y otros aspectos) pueden dar lugar a un error humano. Para la definición y clasificación Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 124 SECCIÓN I • Introducción del error humano, véase más adelante apartado sobre el pensamiento sistémico». RENDIMIENTO HUMANO Y FACTORES HUMANOS ¿Qué son los factores humanos? El rendimiento humano está conformado, positiva o negativamente, por diferentes niveles de los llamados factores humanos (FH). Un buen FH aumenta y un mal FH disminuye el rendimiento humano. El término ergonomía también se utiliza en algunos contextos. Hay una amplia variedad de disciplinas y ambos términos abarcan muchos temas diferentes, de ahí que existan varias definiciones. La Human Factors and Ergonomics Society define el FH de la siguiente manera: «Los factores humanos se refieren a la aplicación de lo que sabemos sobre las personas, sus capacidades, características y limitaciones al diseño de los equipos que utilizan, los entornos en los que funcionan y los trabajos que realizan.»176 Catchpole y McCulloch definen los factores humanos en el contexto médico como: «Mejorar el rendimiento clínico a través de la comprensión de los efectos del trabajo en equipo, las tareas, el equipo, el espacio de trabajo, la cultura y la organización en el comportamiento y las habilidades humanas, y la aplicación de ese conocimiento en los entornos clínicos.» 177 Diferentes componentes de los factores humanos. Derivado del modelo SEIPS178,179 y adaptado por los autores, los diferentes componentes de los FH son: ■ ■ ■ ■ ■ El comportamiento de los individuos y su comportamiento/ conocimiento en relación con las tareas (nivel individual). Las interacciones entre sí (nivel de equipo). Las interacciones de los profesionales con las condiciones organizativas/socioculturales (nivel organizativo). Las interacciones de los profesionales con el medio ambiente/ espacio de trabajo (nivel ambiental). Las interacciones de los profesionales con la tecnología/equipo (nivel de tecnología/ingeniería/diseño). Esos cinco componentes del factor humano son necesarios y suficientes para describir y comprender todo el sistema de trabajo del profesional de la anestesia desde la perspectiva del FH. Los componentes interactúan e influyen entre sí, lo que da como resultado un gran número de relaciones entre los diferentes niveles. A veces, los componentes se compensan entre sí (p. ej., cuando los profesionales trabajan más rápido para compensar la presión del tiempo o cuando las personas colaboran para resolver problemas que están más allá de las capacidades de un individuo). Otras veces los componentes resuenan entre sí y amplifican sus efectos, ya sea para bien (p. ej., tener el equipo adecuado para la tarea en cuestión) o para mal (p. ej., carecer de recursos para resolver un problema). Dado que en este capítulo no se pueden tratar los factores humanos de manera exhaustiva, muchos temas pueden abordarse solo brevemente. Aunque los niveles ambientales y tecnológicos pueden ser importantes –el reconocimiento se pone en duda cuando se produce un corte de energía o una avería del equipo clínico clave–, en este capítulo la atención se centra en los aspectos más importantes de los factores humanos directamente pertinentes para los profesionales de la anestesia: el nivel individual, el nivel de equipo y el nivel de organización. FACTORES HUMANOS Y HABILIDADES NO TÉCNICAS ¿Qué son las habilidades no técnicas en comparación con los factores humanos? Cuando se habla específicamente de FH que están directamente relacionados con las acciones de un solo individuo y/o de un equipo, a menudo se hace referencia a esto como el concepto de habilidades no técnicas (HNT). Las HNT se definen como «las habilidades cognitivas, sociales y de recursos personales que complementan las habilidades técnicas (que abarcan el conocimiento técnico de la atención de la salud y sus diversos procedimientos), y contribuyen a un desempeño seguro y eficiente de las tareas»11 o, alternativamente, como «actitudes y comportamientos no directamente relacionados con el uso de la experiencia médica, los fármacos o el equipo».171 Mientras que algunos autores objetan el término habilidades no técnicas –por utilizar una negativa para describir algo–, otros han señalado que no solo este término ya se utiliza ampliamente, sino que en realidad una variedad de términos que implican la negación son de uso común en la ciencia, las matemáticas y la medicina. En un documento principal y un editorial se analiza esta cuestión.180,181 En lo que respecta a la atención de la salud, en lugar de aptitudes no técnicas, el término también podría ser aptitudes no médicas. Sin embargo, debido al amplio uso de los conocimientos no técnicos en la bibliografía de otras industrias y en la atención de la salud, en este capítulo se utiliza esa terminología. Diferentes maneras de clasificar las habilidades no técnicas. En general, las HNT pueden clasificarse en dos grandes áreas: 1) habilidades cognitivas y mentales a nivel individual, que incluyen la toma de decisiones y la conciencia de la situación, y 2) habilidades sociales e interpersonales a nivel de equipo, que incluyen el trabajo en equipo, la comunicación y el liderazgo. La aviación comercial incorporó esas aptitudes no técnicas en el paradigma de gestión de recursos de la cabina de mando (más tarde de la tripulación) (GRC, década de los ochenta y evolución posterior continua) y el paradigma «NOTECHS» a finales de la década de los noventa. En anestesiología, el marco de gestión de recursos de crisis de anestesia (GRCA) fue introducido por Howard et al. en 1990127 como una adaptación de la GRC de la aviación. El enfoque de la GRCA clasifica las HNT basándose en los cinco elementos clave de comunicación, conciencia de la situación, toma de decisiones, trabajo en equipo (incluyendo implícitamente el liderazgo) y gestión de tareas (fig. 6.5). El marco de las habilidades no técnicas de anestesia (HNTA) de Fletcher et al. fue introducido en 2003; Flin et al. dan una visión general de su historia, desarrollo, aplicación y uso, y los problemas emergentes.182,183 El enfoque de HNTA normalmente incluye las cuatro categorías de conciencia de la situación, toma de decisiones, trabajo en equipo (incluyendo explícitamente el liderazgo) y gestión de tareas. Ninguno de estos marcos, y de hecho ningún paradigma utilizable, puede captar explícitamente todos los aspectos importantes de los FH aplicados a la anestesiología. Por ejemplo, la gestión de los factores de formación del rendimiento, el estrés y la fatiga también forman parte del marco de las HNTA, pero están implícitos en la GRCA. La comunicación en sí misma no es un elemento de habilidad explícita del marco de las HNTA (que supone que la comunicación impregna cada elemento), mientras que, en la GRCA, es una habilidad específica que necesita mención explícita y capacitación.184 Cabe señalar que, desde sus inicios en la anestesiología, los marcos de habilidades no técnicas se han adaptado aún más a varios otros campos de la medicina, como para los cirujanos y los especialistas en cuidados intensivos.8,11,168,169,185-188 Evaluación de las habilidades no técnicas. En respuesta a la creciente aceptación de los factores humanos y de las aptitudes no técnicas que influyen en el rendimiento médico, se han elaborado varias rúbricas para medir las HNT. Gaba et al. describieron en 1998 la adaptación directa para la evaluación de las HNT de un conjunto de marcadores de escala ordinal anclados Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente 125 tesia y otros campos de la medicina, y su cuidadosa derivación de un sistema establecido de evaluación no técnica en la aviación (NOTECHS) puede incluso permitir algunas comparaciones entre dominios. Sin embargo, más recientemente, Watkins et al. compararon directamente las HNTA con el sistema utilizado en el documento 2017 de Weinger et al.75 y demostraron que las HNTA eran más difícil de utilizar, pero que los dos sistemas lograban, por lo demás, resultados de evaluación equivalentes.192 Figura 6.5 Los cinco elementos fundamentales de la gestión de recursos de crisis (GRC). Los elementos principales incluyen: comunicación, situación de alerta, toma de decisiones, manejo de habilidades y trabajo en equipo. Con esta forma de trabajar, la comunicación eficaz es el pegamento que mantiene a los otros componentes unidos. Pero todos los componentes están entrelazados y relacionados unos con otros, como indican las flechas entre ellos. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. en la GRC de Helmreich et al. relativos a la aviación.169,189 En 2004, el marco de las HNTA se complementó con una escala de evaluación anclada en el comportamiento.182,183 Weinger et al.75 introdujeron un nuevo conjunto de escalas de evaluación para cuatro marcadores de las HNT en 2017, basado en la fusión de aspectos de varios enfoques anteriores. Otro enfoque más novedoso para la evaluación de las aptitudes no técnicas es el marco Co-ACT descrito por Kolbe et al.166 El marco sirve para observar el comportamiento de la coordinación, especialmente en equipos de cuidados agudos como el de anestesia, y consta de cuatro categorías, obteniendo cada una de ellas tres subelementos más que describen más específicamente las HNT: 1) coordinación explícita de la acción con los elementos de instrucción, expresión y planificación; 2) coordinación implícita de la acción con los elementos de vigilancia, comunicación con la sala (relacionada con la acción) y prestación de asistencia; 3) coordinación explícita de la información con los elementos de solicitud de información, evaluación de la información e información previa solicitud, y 4) coordinación implícita de la información con los elementos de reunión de información, comunicación con la sala (relacionada con la información) e información sin solicitud. Desafíos de la evaluación de las habilidades no técnicas. Las cualidades psicométricas de la medición de las HNT han sido evaluadas por los desarrolladores del sistema de las HNTA y se consideraron de nivel aceptable,182 mientras que otro estudio190 evaluó la fiabilidad después de 1 día de entrenamiento de los calificadores y concluyó que la fiabilidad era pobre. Un estudio de Dinamarca mostró buenas cualidades psicométricas.185 Originalmente desarrollado con fines educativos y utilizado para discutir las HNT de los anestesiólogos después de sesiones de entrenamiento para mejorar en ellas, Zwaan et al. evaluaron la utilidad y la fiabilidad de las HNTA en la investigación, y encontraron que el sistema de las HNTA era fiable para la puntuación total y utilizable para medir las HNT de los médicos en un entorno de investigación.191 Sin embargo, los investigadores encontraron una variación entre la fiabilidad de los diferentes elementos y recomiendan excluir de antemano los elementos que no son aplicables u observables en la situación de interés. Sin embargo, puede que no siempre sea fácil identificar los elementos que deben excluirse. En general, el sistema de las HNTA parece ser un instrumento útil para mejorar aún más la evaluación de los conocimientos no técnicos en materia de anes- Habilidades no técnicas: lo malo, lo bueno y lo variable. Las buenas aptitudes no técnicas (es decir, vigilancia, comunicación eficiente, coordinación de equipos, etc.) reducen la probabilidad de que se produzcan errores activos y pasivos y eventos adversos, y también aumentan el rendimiento humano, mientras que se espera que las HNT subóptimas hagan lo contrario. Estos efectos son variables; por ejemplo, una persona puede comunicarse muy eficazmente en un caso y no hacerlo en el siguiente, lo que supone un reto para la comunicación. En un estudio realizado en Dinamarca se investigó la relación entre los conocimientos técnicos y los no técnicos.193 Se valoraron 25 grabaciones de vídeo de anestesiólogos de segundo año que manejaban un escenario simulado de manejo de una vía aérea difícil con el instrumento de las HNTA,185 y se realizó una calificación del aspecto técnico del procedimiento. Además, se recogieron descripciones escritas del uso de las HNT y se analizó el contenido. La correlación entre las dos puntuaciones no fue significativa, pero el análisis de contenido que comparaba la descripción de las HNT en los tres mejores y los tres peores escenarios identificó lo que más contribuía a un buen uso de las HNT. Estos fueron la recogida sistemática de información, el pensar en el futuro, la comunicación y la justificación de decisiones, la delegación de tareas y la respuesta vigilante a la evolución de la situación. Las HNT deficientes se relacionaban con: la falta de un enfoque estructurado, la falta de planificación y decisiones articuladas, la mala gestión de recursos y tareas, la falta de consideración de las consecuencias del tratamiento, la mala respuesta a la situación en evolución y la falta de liderazgo. ¿Cuál es el impacto de las habilidades no técnicas y de los factores humanos en el mal desempeño de la medicina? El impacto de las malas habilidades no técnicas y de los factores humanos en el mal desempeño humano en el campo de la medicina no puede sobrestimarse. Dependiendo de la literatura, se estima que hasta el 80% de todos los errores en medicina pueden ser atribuidos a problemas con las HNT y los factores humanos.37,38,171-174 Aunque se puede argumentar, por un lado, que, debido a los avances de la tecnología, los resultados y las estimaciones del estudio pionero de Cooper et al.37 realizado en 1978 (resultados relativos hasta del 80% de los incidentes relacionados con factores humanos) han quedado obsoletos desde hace mucho tiempo, por otro lado, esas cifras son: 1) comparables a los resultados en otros entornos laborales dinámicos y complejos,171 y 2) estudios más recientes, tan recientes como el de 2015, siguen reconfirmando esos resultados (v. las referencias más adelante). A continuación se mencionan algunos estudios ilustrativos que vinculan el FH con los problemas de seguridad. En 1993 se realizó un análisis de 2.000 informes de incidentes del Australian Incident Reporting Study, en el que se investigaron los incidentes por su relación con los factores humanos y las HNT.38 En el 83% de los incidentes, los elementos de factor humano fueron calificados por los propios informantes. Aunque la puntuación de los informantes de incidentes podría no producir resultados tan exactos como los de una puntuación sistemática de los expertos en factores humanos y esas descripciones de texto tienen un valor limitado para este tipo de recogida de datos, Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 126 SECCIÓN I • Introducción sigue mostrando el alcance del problema, teniendo en cuenta también que los incidentes notificados voluntariamente solo representan la punta de un iceberg, y que muchos incidentes no se notifican en absoluto. Fletcher et al. publicaron en 2002 una revisión de los estudios en que se describía la influencia de las aptitudes no técnicas en la anestesia, resumiendo que es evidente «que las aptitudes no técnicas desempeñan un papel central en la buena práctica de la anestesia y que es importante una amplia gama de comportamientos (…) [incluida] la vigilancia, la asignación de la atención, la planificación y la preparación, el conocimiento de la situación, el establecimiento de prioridades, la aplicación de estrategias/protocolos predefinidos, la flexibilidad en la adopción de decisiones, la comunicación y el trabajo en equipo» (pág. 426).171 Dado que cada vez hay más evidencias que sugieren que factores humanos como la comunicación, el liderazgo y la inter­ acción en equipo influyen en el rendimiento de la reanimación cardiopulmonar (RCP), Hunziker et al.6 publicaron un estudio en 2010 en el que se revisaba el impacto de los factores humanos durante los escenarios de reanimación durante un simulacro. De manera similar a los estudios realizados en pacientes reales, los simulacros de parada cardíaca revelaron muchas interrupciones innecesarias de la reanimación cardiopulmonar, así como retrasos significativos en la desfibrilación, dos parámetros relevantes para los resultados. Los estudios demostraron que los factores humanos desempeñaban un papel importante en esas deficiencias y que el rendimiento médico, al menos en situaciones no rutinarias, dependía, entre otras cosas, de la calidad del liderazgo y de la estructuración del equipo. Jones et al.194 recientemente revisaron sistemáticamente la literatura sobre el impacto de los FH en la prevención de complicaciones en la anestesia debido a un mal manejo de la vía aérea, y destacaron los recientes informes y protocolos nacionales, incluyendo el 4th National Audit Project (NAP4). El NAP4 (2011) fue el primer estudio prospectivo de todos los eventos importantes de la vía aérea que ocurrieron en todo el Reino Unido, revisando cualquier complicación resultante del manejo de la vía aérea que condujera a la muerte, al daño cerebral, a la necesidad de una vía aérea quirúrgica de emergencia, al ingreso imprevisto en la UCI o a la prolongación de la estancia en la UCI.173 Se revisaron 184 informes. En un análisis a fondo posterior se determinó que los FH habían ejercido una influencia relevante en todos los casos, con una media de 4,5 FH contribuyentes por caso.195 Los FH en el informe incluían, por ejemplo,173 la actitud relajada hacia el riesgo/sobreconfianza, la tolerancia de los compañeros a las normas deficientes, la falta de claridad en las estructuras de los equipos, la comunicación deficiente o disfuncional, incluidos los informes incompletos o inadecuados, los procedimientos de verificación inadecuados, la falta de formulación de planes de respaldo y de discusión con los miembros del equipo, la falta de uso del equipo disponible, los intentos de utilizar material desconocido en una situación de emergencia, una pesada carga de trabajo personal, la falta de tiempo para realizar una evaluación exhaustiva, la escasez de material, el personal inexperto que trabaja sin supervisión, las culturas organizativas que inducen o toleran prácticas inseguras, la falta de un requisito formal para llevar a cabo procedimientos de verificación, los objetivos incompatibles y la renuencia a analizar los acontecimientos adversos y aprender de los errores. El informe de eventos centinela de la Joint Commission analizó las causas fundamentales de 764 eventos centinela (muerte del paciente, pérdida de funciones, cuidados adicionales inesperados y/o impacto psicológico) comunicados voluntariamente en 2014.172 Las causas fundamentales relacionadas con el factor humano, incluidas, entre otras, la comunicación y el liderazgo, fueron las principales causas fundamentales de los eventos centinela y constituyeron el 65% de las causas fundamentales. Aunque los datos no están vinculados específicamente a la práctica de la anestesia, es muy probable que existan fuertes paralelismos. Uno de los últimos estudios basados en simulaciones, realizado por Weinger et al.75 en 2017 y explicado en detalle anteriormente (v. «Rendimiento en función de la experiencia»), también muestra una amplia variedad de obstáculos relacionados con el factor humano para los anestesiólogos en el manejo de las emergencias. ¿Cuáles son las implicaciones del impacto de los factores humanos y las habilidades no técnicas en el desempeño humano? ■ Equilibrar la importancia de las habilidades técnicas y no técnicas durante la educación y la formación médica. Mientras que las habilidades técnicas y el conocimiento médico siempre han estado en el centro de la educación y la formación médica, la importancia de la HNT ha sido reconocida recientemente, a pesar de la creciente evidencia. ■ Reconocimiento de la importancia de los factores humanos como individuo y equipo. Uno de los primeros pasos para que los individuos y los equipos minimicen y mitiguen las debilidades humanas y fortalezcan las fortalezas humanas –y, en consecuencia, reduzcan los errores médicos y sus consecuencias– es reconocer los factores humanos como parte del desempeño humano y, por lo tanto, reconocer las limitaciones humanas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma: «La falta de aplicación de los principios de los factores humanos es un aspecto clave de la mayoría de los acontecimientos adversos en la atención de la salud. Por lo tanto, todos los trabajadores de la salud deben tener una comprensión básica de los principios de los factores humanos. Los trabajadores de atención de la salud que no comprenden los fundamentos de los factores humanos son como los profesionales del control de infecciones que no conocen la microbiología» (pág. 111).196 FACTORES HUMANOS A NIVEL INDIVIDUAL En este apartado se presentarán tres niveles de factores humanos con más detalle: 1) la comprensión del comportamiento de los individuos (nivel individual); 2) las interacciones entre los individuos (nivel de equipo), y 3) sus interacciones con la organización (nivel de organización). Este primer apartado del nivel individual aborda cinco elementos interrelacionados: 1a) gestión de tareas; 1b) conciencia de la situación; 1c) toma de decisiones; 1d) factores generales de formación del rendimiento individual (p. ej., fatiga, distracciones y ruido), y 1e) actitudes personales (seguridad). Gestión de tareas Según el marco del HNTA, la gestión de tareas se define como (pág. 8) «las aptitudes para organizar los recursos y las actividades necesarias para alcanzar los objetivos, ya sean planes de casos individuales o cuestiones de programación a más largo plazo. Tiene cuatro elementos de destreza: planificación y preparación; establecimiento de prioridades; suministro y mantenimiento de normas, e identificación y utilización de recursos».170 Los profesionales de la anestesia suelen ser –dentro del entorno del quirófano– su propio flebotomista, introductor i.v., ecocardiografista, farmacéutico, técnico, limpiador, grabador de datos, transportador de pacientes, así como el encargado de realizar actividades en nombre del cirujano (p. ej., manipular Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. la mesa de quirófano, responder a llamadas telefónicas, etc.), todo ello mientras mantienen el conocimiento de la situación, participan en la toma de decisiones, realizan tareas administrativas y administran el anestésico en sí. ¡Son muchas actividades! La gestión de tareas en un equipo podría incluir la delegación de tareas al personal apropiado, utilizando una comunicación eficaz y cerrando el círculo, tanto para verificar que la solicitud fue recibida y comprendida como para informar al líder de que la tarea está terminada o de que hay problemas. La densidad de tareas puede llegar a ser tan alta que: 1) es más probable que se produzcan errores en las tareas o en sus subtareas; 2) ninguna persona puede gestionar todas las tareas por sí sola,89 por lo que se necesita la ayuda de los miembros del equipo (trabajo en equipo), y 3) las tareas pueden retrasarse por interrupciones o demandas en competencia, que entonces requieren una memoria prospectiva130-134,197 para recordar qué hacer en el futuro o reanudar correctamente las acciones interrumpidas. Multitarea y multiplexación. A veces, la multitarea, es decir, hacer varias cosas a la vez, puede tener éxito, dependiendo de la situación y de las tareas que se lleven a cabo. Sin embargo, los profesionales deben ser conscientes de que puede ser infructuoso cuando la situación o las tareas cambian. Cuando la densidad de tareas se hace alta, la simple realización lineal de las tareas se hace imposible; en cambio, se necesitan procesos más complicados tanto de multitarea como de multiplexación. La multitarea –intentar realizar dos (o más) tareas simultáneamente– es frecuente en los entornos hospitalarios,198 pero es virtualmente imposible de ejecutar si están involucrados los mismos recursos cognitivos. A menudo es posible realizar dos o más tareas relativamente sencillas, como observar el campo quirúrgico mientras se hace una pregunta directa al cirujano. Incluso en ese caso existe el riesgo de que una de las tareas se deje de realizar o se degrade. Sin embargo, ajustar una bomba de perfusión mientras se calcula la próxima dosis de antibiótico para un niño sería difícil de hacer en paralelo. En el uso común, el término multitarea a veces se refiere específicamente a la multitarea en los medios: intentos cotidianos de trabajar simultáneamente, escuchar música, revisar el correo electrónico y los mensajes de texto, y buscar en la web. Los estudios199,200 han demostrado que los multitareas frecuentes en los medios tienen un peor desempeño en las pruebas de laboratorio de psicología de la multitarea real que los que son multitareas infrecuentes en los medios. Muchos sugieren que la verdadera multitarea es imposible y que casi siempre hay una disminución del rendimiento en algunas o todas las tareas cuando se intenta realizar una multitarea. El grado en que la multitarea de los medios o las pruebas de laboratorio se relacionan con los tipos de multitarea que realiza el personal en entornos profesionales de muchas corrientes de datos y muchas tareas es todavía incierto; parece probable que en la atención anestésica haya límites a lo que los individuos pueden hacer con seguridad por su cuenta. Aunque la multitarea simple en entornos perioperatorios puede funcionar, cuando las tareas son complejas puede ser, de hecho, ineficiente. En lugar de realizar dos (o más) actividades en paralelo, los seres humanos suelen hacer las cosas de forma secuencial, pero cambian rápidamente de un elemento a otro o de un lado a otro a través de muchos hilos simultáneos. Si las tareas utilizan diferentes recursos cognitivos, esto se denomina multiplexación.201 La multiplexación plantea los retos de que las personas: 1) tienen que reenfocar su concentración cada vez que cambian, y 2) son más vulnerables a las distracciones y los errores. Esto es especialmente cierto si las tareas que se realizan implican un control intensivo en tiempo real, en lugar 127 de ser cognitivamente automáticas.201 Hay pruebas de que el personal de atención de la salud no es consciente de los riesgos de disminución del rendimiento cuando intenta realizar varias tareas a la vez.202 Douglas et al. examinaron recientemente la bibliografía actual relativa a la realización de múltiples tareas en el ámbito de la atención de la salud.198 Sugieren que la realización de múltiples tareas suele dar lugar a un aumento del tiempo de finalización de las tareas, un aumento del estrés, el riesgo de lapsus de memoria y los consiguientes errores y accidentes. Esas limitaciones del rendimiento se producen con mayor frecuencia si uno se ve obligado a realizar varias tareas a la vez por el entorno y/o si las diferentes tareas compiten por el mismo recurso cognitivo local. En su revisión se localizaron solo dos estudios sobre la asociación entre la multitarea y los errores en el entorno de la atención de la salud, aunque no se encontró nada definitivo. Se comprobó que la ejecución de dos tareas al mismo tiempo entrañaba el riesgo de que disminuyera la precisión y la eficiencia203 y de que aumentara el tiempo de reacción a los estímulos ambientales.204 ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Manténgase concentrado. En lugar de intentar hacer varias cosas a la vez, y tal vez ninguna de ellas, cambie su atención consciente y completamente de una tarea a la siguiente y organice las tareas a mano de acuerdo con la prioridad. Prestar toda su atención a lo que está haciendo le ayudará a hacerlo mejor, con menos errores y menos carga en su memoria prospectiva. Prevenga o module las distracciones evitables siempre que sea posible. ¿Multitareas durante los traspasos? Un estudio observó diferentes modos de traspaso de pacientes desde el quirófano a la unidad de recuperación postanestésica en seis hospitales.205 Los investigadores compararon los traspasos de: 1) transferencia simultánea de equipo e información (es decir, una enfermera conecta el monitor mientras que al mismo tiempo recibe información verbal), con 2) transferencia secuencial (primero se conecta el equipo y se clasifican las líneas, luego sigue la información verbal). Los resultados de las 101 transferencias observadas mostraron que el 65% de ellas tuvieron lugar simultáneamente. Curiosamente, los traspasos simultáneos no fueron significativamente más rápidos que los secuenciales (1,8 frente a 2 min). En la revisión de los traspasos postoperatorios, Segall et al.206 recomendaron: 1) estandarizar/estructurar los procesos (p. ej., mediante el uso de listas de verificación y protocolos); 2) completar las tareas clínicas urgentes antes de la transferencia de información; 3) permitir solo las discusiones específicas del paciente durante los traspasos verbales; 4) requerir que todos los miembros relevantes del equipo estén presentes, y 5) proporcionar capacitación en habilidades de equipo y comunicación. Se ofrece más información sobre los traspasos en el apartado sobre comunicación, más adelante. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Las recomendaciones dadas anteriormente son útiles para un traspaso postoperatorio seguro. Otro tipo de traspaso se produce cuando un profesional de la anestesia reemplaza a otro, de forma temporal o permanente. Y otro traspaso es cuando usted ha llamado a alguien para pedir ayuda o cuando usted es el que viene a ayudar. En esta última situación, a menudo la persona que llega para ayudar se concentra inmediatamente en la Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 128 SECCIÓN I • Introducción realización de tareas sin escuchar realmente la información del profesional de la anestesia original. A menos que la tarea sea crítica (p. ej., la RCP), es mejor esperar, evaluar la situación y la información observable, y luego prestar toda la atención a la sesión informativa. Para más información sobre los traspasos, véase «Comunicación efectiva y delegación de tareas». Concienciación de la situación En la anestesia hay que escanear muchas fuentes de información para tener una visión general de la situación. Entre ellas figuran, entre otras, las siguientes: el paciente (impresión e historial clínico), diversos equipos de monitorización, el expediente del paciente, información explícita e implícita de compañeros y miembros del equipo de quirófano, y características de la jornada laboral (es decir, composición del personal, escasez de personal, equipo/hora disponible, etc.). Gaba, Howard y Small introdujeron el concepto de CS en el contexto de la anestesia en 1995.110 Schulz et al. escribieron un artículo de revisión en 2013 especialmente sobre la CS en la anestesia.135 La concienciación de la situación (CS) describe «la capacidad de un individuo para mantener una representación interna adecuada del estado del medio ambiente en dominios complejos y dinámicos en los que las constantes de tiempo son cortas y las condiciones pueden cambiar en cuestión de segundos y minutos» (pág. 729).135 La CS es un concepto extraído de la aviación militar relativo a una variedad de aspectos de la cognición en entornos complejos en tiempo real. Si bien es importante en sí mismo, la conciencia de la situación se ve influida por las decisiones previas, las pautas de comunicación y la dinámica de los equipos; el nivel de CS a su vez influye en la comunicación y la coordinación de los equipos. La conciencia de la situación incorpora las circunstancias del paciente en cuestión (p. ej., «¿está representada toda la pericia necesaria?»), el estado del equipo de tratamiento (p. ej., «¿está un miembro del equipo sobrecargado de tareas?», «¿confían los miembros del equipo en los demás?») y el estado del entorno, incluido el resto de la instalación (p. ej., «¿el problema que tengo también se produce en otro lugar de mi quirófano?»). Uno de los principales expertos en CS, Mica Endsley,207-209 postula tres componentes diferentes de la CS individual: 1) percepción de los elementos de una situación/ambiente dentro de un volumen de tiempo y espacio (= recopilación de información, detección de pistas); 2) comprensión de los elementos y su significado (= interpretación de información/pistas, diagnóstico), y 3) proyección de su estado en el futuro cercano (= anticipación, predicción). Dekker y Hollnagel cuestionan este modelo.210,211 El éxito o el fracaso de la CS puede ocurrir en cada componente: reunión, comprensión y proyección. Algunas informaciones fácilmente disponibles pueden pasar desapercibidas o percibirse incorrectamente; por otra parte, la experiencia las hace sensibles a señales apenas perceptibles. También suelen comprender, aunque no siempre, el significado de lo que todos perciben, incluso cuando otros no lo perciben.212 Los expertos también suelen ser capaces de evaluar la situación no solo tal como está, sino también de proyectar hacia dónde se dirigen las cosas, pero, por supuesto, su proyección futura puede ser inexacta o no tenerse en cuenta (incluido el «error de fijación de todo está bien»). Schulz et al. examinaron 200 incidentes de anestesia y cuidados intensivos en un entorno hospitalario y determinaron la frecuencia de los errores de conocimiento de la situación de un paciente individual.136 Es verdad que podría haber cierto grado de sesgo retrospectivo; no obstante, se identificaron errores de conocimiento de la situación en el 81,5% de los casos, predominantemente en la percepción (38%) y la comprensión (31,5%). Concienciación de la situación compartida. La CS es un concepto que puede aplicarse al individuo (CS personal; v. anteriormente), pero también al equipo (CS compartida). La CS de equipo se define como «el grado en que cada miembro del equipo posee la CS requerida para sus responsabilidades» (pág. 39).207 Dentro de las diferentes profesiones y diferentes posiciones físicas en la sala, la conciencia y la interpretación situacional del mismo caso pueden diferir sustancialmente dentro de un equipo, debido a la variación en la experiencia, la participación, el punto de enfoque, el interés, el conocimiento o la información. Por supuesto, no se puede compartir toda la información con todo el equipo; hacerlo así abrumaría a todos. Sin embargo, la creación y el mantenimiento de un modelo mental general compartido de la situación entre todos los miembros del equipo es fundamental para determinar el mejor plan de acción para la atención del paciente. Algo de comunicación del equipo en el quirófano que aparentemente no sirve a un propósito obvio, podría ser, de hecho, una medición de los modelos mentales compartidos y, por lo tanto, CS.213,214 Los profesionales de la anestesia, por ejemplo, evalúan rutinariamente el progreso y las posibles complicaciones de la operación percibiendo matices en la conversación de los cirujanos.213 Los modelos mentales compartidos predicen un buen rendimiento de los equipos215 y, por ejemplo, se demostró que estaban relacionados con un rendimiento positivo en los equipos de traumatología, con los líderes y seguidores de los equipos trabajando activamente en el intercambio de información.216 Adaptados de la literatura de psicología y gestión, Schmutz y Eppich217 introdujeron el marco conceptual de la reflexividad de los equipos en la atención de la salud. Proponen que la CS compartida se fomente mediante componentes de la reflexividad de equipo, a saber: 1) sesión informativa previa a la acción; 2) deliberación en la acción, y 3) sesión informativa posterior a la acción. Fioratou et al.218 cuestionan el modelo común de CS individual y de equipo y, en su lugar, introducen el modelo de conciencia de situación distribuida (CSD) a la anestesia, argumentando que la cognición en realidad implica elementos del entorno (físico), por ejemplo, los valores en un monitor. En un estudio multicéntrico realizado en Dinamarca se exploraron modelos mentales compartidos de equipos quirúrgicos durante 64 lobulectomías de cirugía toracoscópica asistidas por vídeo para estudiar la familiaridad de las personas que participan en la operación entre sí; la evaluación mutua de las aptitudes técnicas y no técnicas de las demás personas presentes durante la operación; la evaluación del riesgo percibido por el paciente a causa del procedimiento y de la anestesia, y la observación de problemas en la gestión de tareas conjuntas actuales. Hubo poco acuerdo entre las calificaciones de riesgo de los miembros del equipo, lo que demuestra las limitaciones en cuanto a la medida en que los miembros del equipo quirúrgico comparten un modelo mental sobre el paciente y los riesgos conexos. Un estudio de seguimiento demostró la conexión entre los marcadores clínicos pertinentes y los modelos mentales compartidos. Otros aspectos del conocimiento de la situación ya se han introducido en el «modelo de proceso cognitivo básico» en un apartado anterior. En el cuadro 6.2 se dan ejemplos de preguntas de revaluación para mantener la conciencia de la situación. Toma de decisiones La toma de decisiones es el término genérico para los procesos cognitivos y emocionales de determinar la búsqueda de información apropiada y las acciones en un entorno cambiante. Implica «habilidades para llegar a un juicio para seleccionar un curso de acción o hacer un diagnóstico sobre una situación, tanto en condiciones normales como en situaciones de crisis con presión de tiempo. Incluye…: identificar opciones; equilibrar los riesgos y seleccionar opciones Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente [y] revaluarlas» (pág. 13).170 Muchos aspectos de la toma de decisiones del profesional de la anestesia ya se han tratado en el apartado anterior, en la que se introdujo el «modelo de proceso cognitivo básico», por lo que, para más información, se remite al lector a ese apartado. Aunque la toma de decisiones en anestesiología implica muchos tipos de decisiones perioperatorias, este capítulo se interesa particularmente por los procesos utilizados para las decisiones no rutinarias tomadas durante la gestión de problemas o crisis. Se trata de un proceso muy complejo. Aunque la información se utiliza a veces de una manera que parece puramente racional,219,220 la adopción de decisiones se ve fuertemente afectada por una serie de elementos no racionales, como la presión de grupo, los hábitos arraigados, los sesgos cognitivos y las ilusiones perceptivas. Al determinar las alternativas y sus diversos pros y contras, también variará el conjunto de opciones disponibles o su valor percibido. Los conceptos tradicionales de la toma de decisiones en gran parte de la medicina (no la anestesiología) se han concentrado en decisiones relativamente estáticas y bien estructuradas. Por ejemplo, ¿debería el paciente A con una presión sanguínea elevada ser tratado por hipertensión con el fármaco X, o no debería iniciarse ningún tratamiento? Otros estudios han considerado el diagnóstico como una tarea aislada (específicamente, la explicación diagnóstica) tanto en medicina interna como en radiología. Estos enfoques de la toma de decisiones no han captado los aspectos singulares de dinamismo, presión de tiempo e incertidumbre que se observan en anestesiología. Desde la década de los ochenta, han surgido varios paradigmas en relación con la toma de decisiones y la acción en situaciones complejas del mundo real. Por una parte, hay modelos que se basan en gran medida en las investigaciones realizadas en el laboratorio de psicología que investigan los límites y los escollos de la toma de decisiones en condiciones controladas, especialmente la delineación de los sesgos cognitivos. Daniel Kahneman y su colega Amos Tversky ganaron el Premio Nobel de Economía en 2002 por este tipo de investigación. Aunque Tversky falleció en 1999, Kahneman siguió trabajando en la toma de decisiones, y recientemente sintetizó y resumió el tema en el popular libro Thinking Fast and Slow.212 Se describen dos sistemas cognitivos. El sistema I es intuitivo (heurístico), muy rápido, menos preocupado por la precisión del procesamiento de la información y la decisión (siempre y cuando sea aproximadamente correcto) y más preocupado por la reducción de la carga cognitiva. Las investigaciones sobre la toma de decisiones heurísticas muestran que la reducción de la cantidad de información considerada todavía puede conducir a decisiones igualmente buenas o superiores.221 El sistema II es analítico, lento, pero capaz de considerar en detalle las fuentes de información y los puntos buenos de una decisión. Especialmente en situaciones en las que el tiempo es crítico, los humanos tienden a funcionar con el sistema I tanto tiempo como sea posible, a veces demasiado tiempo, aceptando resultados imprecisos cuando la precisión es realmente necesaria. Comprender los escollos del pensamiento del sistema I puede ayudar a los profesionales a bajar el listón para la activación del sistema II. Otro enfoque para estudiar y describir la toma de decisiones, basado en la investigación observacional de los profesionales que realizan un complejo trabajo de toma de decisiones en entornos del mundo real (o simulaciones de estos), se conoce como toma de decisiones naturalista (TDN), y Gary Klein, Judith Orasanu y otros fueron los pioneros.45,114,118 Los modelos en el trabajo orientado a la TDN también invocan la idea de sistemas paralelos de toma de decisiones, uno heurístico y rápido, el otro sistemático, preciso y lento, así como una serie de otros aspectos de la consideración iterativa de acciones útiles. 129 El modelo del proceso cognitivo básico que incluye la toma de decisiones dinámicas (v. anteriormente «Introducción del modelo del proceso cognitivo básico del profesional de la anestesia») se basa en gran medida en el modelo TDN, pero es coherente con la descripción de Kahneman del sistema I y el sistema II. De hecho, Klein y Kahneman han escrito conjuntamente un documento que describe cómo sus dos enfoques son en muchos aspectos similares, mientras que en otros son algo diferentes.222 Una forma común (aunque incompleta) de describir esto es que el trabajo de Kahneman y Tversky enfatiza los escollos y errores de la toma de decisiones, y la TDN enfatiza cómo a menudo es exitoso a pesar de estos riesgos. Stiegler y Tung, representando puntos de vista influidos por la investigación de Kahneman-Tversky: 1) identificaron las teorías actuales del comportamiento de la decisión humana en el contexto de la anestesia, que son: la utilidad esperada, la probabilidad bayesiana, el emparejamiento de patrones formalizados, la heurística, el razonamiento de proceso dual y la sensibilización; 2) identificaron los efectos comunes de los procesos cognitivos no racionales en la toma de decisiones, y 3) sugirieron estrategias para mejorar la toma de decisiones en materia de anestesia.121 En otra publicación, Stiegler et al. resumieron los errores cognitivos/no racionales más comunes detectados específicamente en la práctica de la anestesiología; los 10 errores principales fueron el anclaje, el sesgo de disponibilidad, el cierre prematuro, el sesgo de retroalimentación, el efecto de encuadre, el sesgo de confirmación, el sesgo de omisión, el sesgo de comisión, el exceso de confianza y los costes perdidos.61 En un entorno de emergencia simulada, la frecuencia de siete de esos errores fue superior al 50%, y el cierre prematuro (aceptar un diagnóstico prematuramente, no considerar un diferencial razonable de posibilidades) y el sesgo de confirmación (buscar o reconocer solo la información que confirma el diagnóstico deseado o sospechado) fueron los errores cognitivos más comunes con una frecuencia de casi el 80% cada uno. En 2016, la Joint Commission también publicó un documento sobre las cuestiones de seguridad de los errores cognitivos y los factores que pueden predisponer o aumentar la probabilidad de los sesgos cognitivos.62 Gigerenzer enmarca la visión sobre las características de la toma de decisiones humanas de manera diferente.223,224 Lo que se denomina sesgos en otros marcos se considera como características relevantes de la cognición y la toma de decisiones humanas que permiten la percepción funcional y la acción en un mundo muy complicado. Tal vez, como en el caso del TDN, este punto de vista sugiere que las teorías de la toma de decisiones no describen realmente la toma de decisiones en el mundo real. Por ejemplo, en muchas situaciones no será posible recopilar todas las alternativas de decisión relevantes, evaluarlas completamente y seleccionar la mejor opción. Tal vez no se disponga de suficientes datos sobre las alternativas y/o la evaluación pueda llevar demasiado tiempo. La heurística de «tomar la mejor» (también denominada «satisfacción») sugiere que los encargados de la adopción de decisiones consideren lo que consideran una característica fundamental para la decisión y solo comparen las alternativas según este criterio. Solo se consideran otros criterios si los primeros no identifican una opción aceptable. FACTORES QUE DETERMINAN EL RENDIMIENTO A NIVEL INDIVIDUAL En el debate anterior sobre el desempeño de los profesionales de la anestesia cualificados se ha supuesto en su mayor parte que normalmente están en forma, descansados y actuando en un ambiente de trabajo estándar. Sin embargo, el rendimiento Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 130 SECCIÓN I • Introducción humano a nivel individual también depende de los llamados factores que determinan el rendimiento, como las interrupciones, las distracciones, la fatiga y el estrés. Los factores que determinan el rendimiento pueden predisponer a una persona a cometer errores. La experiencia en el rendimiento humano en el laboratorio y en otros ámbitos sugiere que los factores internos y externos de formación del rendimiento ejercen profundos efectos en la capacidad incluso del personal altamente capacitado. El grado en que esto ocurre y en que afecta al resultado del paciente es muy incierto. En casos extremos, como la fatiga profunda, es evidente que estos factores dan lugar a una grave degradación del rendimiento del profesional de la anestesia o incluso a una completa incapacitación. Sin embargo, estas condiciones extremas son bastante inusuales, y todavía no está claro si los niveles de disminución del rendimiento que se observan con más frecuencia en situaciones laborales típicas tienen algún efecto significativo. Varios factores que influyen en el rendimiento son potencialmente de suficiente magnitud como para ser motivo de preocupación. Entre ellos figuran el ruido ambiental, la música, la distracción por dispositivos electrónicos personales, la distracción por parte de otro personal, la fatiga y la privación del sueño, el envejecimiento, las enfermedades, el consumo de drogas y las actitudes peligrosas relativamente fijas. Estos temas se tratan en el curso de este apartado. En este capítulo no se abordan otros temas que influyen en el rendimiento, como el nivel de iluminación y la temperatura ambiental. Actualmente, la responsabilidad de asegurar la aptitud para el servicio recae únicamente en el médico clínico individual. En las organizaciones de alta fiabilidad (v. más adelante), en las que el mantenimiento de la seguridad de la organización es uno de los elementos clave, la institución aplica medidas para mitigar las disminuciones debidas a factores que influyen en el rendimiento. A medida que los sistemas de atención de la salud aborden más seriamente las cuestiones del rendimiento humano y la seguridad del paciente, será necesario abordar estos aspectos del trabajo. Distracciones e interrupciones en el quirófano Varias publicaciones recientes tratan de las distracciones e interrupciones en el quirófano. Para obtener información detallada se remite al lector a otras publicaciones,68,95,96,225-234 ya que el próximo apartado solo puede dar una breve visión general del tema. Ruido ambiental y música. El lugar de trabajo de los profesionales de la anestesia –principalmente, pero no exclusivamente, el quirófano– es un entorno físico y cognitivo muy complejo. A menos que se haga un esfuerzo inusual para reducir los niveles de sonido, los ruidos rutinarios de la succión, el equipo quirúrgico (bisturí eléctrico, herramientas neumáticas o eléctricas) y el equipo de monitorización producen niveles considerablemente más altos que en la mayoría de las oficinas o salas de control. Otras fuentes de sonido, como la conversación y la música, son controlables. La posible interferencia del ruido en la comunicación y la conciencia de la situación235 entre el personal del quirófano es particularmente preocupante para quienes se preocupan por optimizar el trabajo en equipo en este complejo entorno de trabajo.68,236 El uso de la música en el quirófano está ahora muy extendido. Muchos profesionales de la salud creen que la música anima la jornada laboral y puede crear cohesión en el equipo cuando todos los miembros del equipo disfrutan de la música. Otros señalan que, en algunos casos, el nivel de volumen de la música dificulta la audición del ritmo y el tono del pulsioxímetro y las alarmas, así como la conversación laboral entre los miembros del equipo. Un estudio de laboratorio realizado por Stevenson et al. determinó que las cargas de atención visual y las distracciones auditivas reducían adicionalmente la capacidad de los residentes de anestesiología para detectar cambios en el tono del pulsioxímetro.235 Un polémico estudio realizado por dos psicólogos sociales, Allen y Blascovich, sugirió que la música seleccionada por el cirujano mejoraba el rendimiento de los cirujanos en una tarea de sustracción en serie y reducía su reactividad autónoma (es decir, los «relajaba») en comparación con las condiciones de control que consistían en música seleccionada por el observador o sin música alguna.237 La metodología de este estudio ha sido criticada.238 En respuesta a Allen y Blascovich, varios anestesiólogos cuestionaron la noción de que la preferencia del cirujano por el tipo o el volumen de la música puede o debe anular las necesidades de los demás miembros del equipo.238 Murthy et al.239 estudiaron el efecto del ruido del quirófano (80-85 dB) y de la música en la capacidad de hacer nudos en un simulador de habilidad laparoscópica. No encontraron ninguna diferencia en el tiempo o la calidad de los nudos en las condiciones probadas y concluyeron que los cirujanos pueden aislarse eficazmente del ruido y la música. El comentario invitado que acompañaba al artículo plantea cuestiones importantes: ¿qué impacto tiene el ruido en otros miembros del equipo quirúrgico? ¿Cómo afecta el ruido a la comunicación entre los miembros del equipo? ¿Afecta el ruido al juicio? La cuestión del papel adecuado de la música en el quirófano no tiene una respuesta sencilla. Claramente, el objetivo principal es el cuidado óptimo del paciente. Algunos cirujanos o anestesiólogos prohíben explícitamente cualquier tipo de música en el quirófano. Un enfoque más común de muchos equipos de quirófano es permitir a cualquier miembro del equipo vetar la elección o el volumen de la música si creen que interfiere en su trabajo. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Las distracciones incluyen la música, la conversación social y las bromas. Cada una de estas actividades es apropiada bajo las circunstancias adecuadas. Pueden hacer el ambiente de trabajo más agradable y promover el desarrollo del espíritu de equipo, pero también pueden disminuir seriamente su capacidad de detectar y corregir problemas. Este tema puede plantearse durante el tiempo de espera prequirúrgico para asegurar que todo el personal esté de acuerdo. Durante el cuidado de los pacientes, usted debe encargarse de modular estas actividades para que no se conviertan en una distracción. Si la música está demasiado alta, hay que insistir en que se reduzca el volumen o se apague (una regla general es que el volumen del pulsioxímetro debe ser siempre más alto que la música o la conversación). Cuando se produce una crisis, todas las distracciones deben eliminarse o reducirse tanto como sea posible. Lectura y uso de dispositivos electrónicos móviles. La observación de que se ha visto que algunos profesionales de la anestesia leen revistas o libros de manera informal durante la atención de los pacientes dio lugar a un vigoroso debate sobre la conveniencia de esa actividad.240 Aunque es indiscutible que la lectura podría distraer la atención del cuidado de los pacientes, un estudio realizado por Slagle y Weinger en 2009 sugirió que, cuando la práctica de la lectura se limita a partes de un caso con poca carga de trabajo, no tiene ningún efecto sobre la vigilancia.65 Muchos comentarios sobre el tema no se relacionaban con la disminución real de la vigilancia inducida por la lectura, sino más bien con el impacto de la percepción negativa de la práctica y de quienes la realizan por parte de los cirujanos y de los pacientes, si es que tenían conocimiento de ella. Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 19, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 6 • Evitar el daño al paciente durante la anestesia: rendimiento humano y seguridad del paciente Este tema ha sido magnificado en gran medida por los ahora omnipresentes teléfonos inteligentes y medios de comunicación social. Casi todo el personal clínico (aparte de los que están lavados en el campo quirúrgico) tiene un teléfono inteligente a mano. Estos proporcionan una gran tentación tanto para actividades de extracción –lectura de correo electrónico, sitios web o sitios de medios sociales– como para actividades proactivas, escritura de nuevos mensajes de texto, correo o publicaciones en medios sociales. La amplia variedad de canales de información hace que sea mucho más probable que las personas pasen tiempo interactuando con sus teléfonos que con periódicos, revistas o libros. El contenido disponible es interminable. En su encuesta, Soto et al. ofrecen una actualización de las pautas de utilización, los riesgos y los beneficios del uso de los dispositivos electrónicos personales en el quirófano.241 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Distracciones causadas por el propio trabajo. Una importante fuente de distracción es, en realidad, el trabajo en sí mismo. Es decir, dedicarse a una tarea puede distraer la atención de otras tareas importantes. Reposicionar al paciente en la mesa de operaciones (o rotar la mesa misma) puede llevar una sorprendente cantidad de tiempo y esfuerzo físico y mental. Durante estas tareas puede ser difícil, y en algún caso imposible, mantener todos los flujos de datos habituales, o verlos, oírlos o atenderlos. Otra actividad de gran distracción es el uso de la ecocardiografía, que requiere una atención centrada en la imagen y la manipulación de la sonda y de la interfaz del dispositivo. Si bien puede generar información clínica crucial, también puede distraer la atención de otros monitores importantes o del campo quirúrgico. Interrupciones. Además de distraer la atención de importantes corrientes de datos, diversos estímulos también pueden causar «interrupciones» en la secuencia de realización de una tarea.95 Campbell et al.96 comprobaron que algo más del 20% de las distracciones –en particular las interrupciones– estaban asociadas a un impacto negativo observable. Esos acontecimientos son particularmente problemáticos cuando perturban la memoria prospectiva, es decir, la capacidad de recordar en el futuro para realizar una acción o reanudar las tareas interrumpidas en el lugar adecuado.132 Es particularmente propenso a ser interrumpido por tareas concurrentes o interrupciones. En la anestesia, por ejemplo, si el profesional de la anestesia suspende temporalmente la ventilación (p. ej., para permitir que se tome una radiografía), la intención de reiniciar el ventilador depende de la memoria prospectiva y puede olvidarse fácilmente. Distintos métodos pueden preservar la memoria prospectiva de las intenciones. Pueden utilizarse recordatorios visuales o auditivos (las alarmas de los monitores fisiológicos suelen servir para este fin, independientemente de que se hayan previsto o no), aunque la eficacia de esos métodos es variable. ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Las acciones especiales –como dejar el dedo en el interruptor del ventilador cuando se ha apagado el ventilador por un motivo adecuado– pueden utilizarse para indicar que hay una intención importante pendiente. Otra estrategia es poner un pequeño cartel en el ventilador para recordar que está apagado. Como último recurso en este ejemplo, las alarmas correctamente configuradas deberían advertirle de la apnea en caso de que olvide volver a encender el ventilador. Según la acción solicitada, otra estrategia puede ser acostumbrarse a terminar conscientemente las tareas por completo antes de comenzar la siguiente (v. también «Gestión de tareas»). Si los miembros del equipo le interrumpen durante una tarea puede ser útil hacerles saber 131 que está ocupado, algo como «Un momento por favor, tendrás mi completa atención en breve». Sin embargo, pedir a otros que le ayuden a recordar («¿puede, por favor, recordármelo?») ha demostrado ser una estrategia menos efectiva, aparentemente porque en realidad dispersa la responsabilidad de recordar. Implicaciones resultantes. Claramente, para todas estas distracciones e interrupciones, los pros y los contras de la vigilancia deben ser equilibrados. En nuestra opinión –similar a las de Slagle y Weinger65–, las políticas globales contra la lectura de materiales no esenciales o la interacción con teléfonos móviles, excepto para las necesidades de atención de los pacientes, están condenadas al fracaso y posiblemente sean perjudiciales. En primer lugar, porque son difíciles de aplicar y cualquier esfuerzo intensivo para erradi
