EXODONCIA DE 3EROS MOLARES.
Terceros molares, comúnmente conocidos como muelas
del juicio.
Durante cientos de años los seres humanos han evolucionado
al igual que sus costumbres alimenticias, antiguamente los
alimentos tenían consistencia más dura que los actuales y la
estructura facial, por consecuencia la estructura de los
maxilares era más fuerte y de mayor tamaño. De esa manera
se ha comprobado que contaban con un molar más (cuarto
molar) de lo que ahora se conoce como tercer molar (muela del
juicio)
Debido a la evolución, y a los alimentos procesados se
requiere menor esfuerzo para realizar la masticación, motivo
por el cual muy frecuentemente quedan atrapados dichos
terceros molares o se encuentran en posición horizontal y
algunas veces ya no se forman.
La edad promedio de formación y crecimiento de las muelas
del juicio son alrededor de los 15 años, por lo que se
recomienda valorar por medio de radiografías la posición y
detectar a tiempo posibles complicaciones futuras, siendo la
adolescencia la edad más adecuada para dichos estudios y en
caso de comprobar la necesidad de extraerlas. Dicho
procedimiento no debe exceder de 10 minutos realizándolo
absolutamente sin dolor.
Las complicaciones más frecuentes por terceros molares en
mala posición son:
a) Destrucción por reabsorción del Molar que le sigue hacia
el frente
b) Formación de quistes y tumores lo cual Puede provocar
destrucción del hueso de la mandíbula o maxilar.
c) Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis),
mal olor y sabor de boca
d) Movimientos dentales no deseados
e) Inflamación de la encía, dolor y sangrado
f) Infección del área con o sin presencia de pus.
Acerca de las muelas del juicio
Sobre llenado
Muela impactada e Muela inferior
infectada
erupcionada
Formación de quiste Segundo Molar
dañado
Después de la
extracción de las
muelas del Juicio
En personas que desempeñan deportes de alto impacto como
son: box, karate, football , etc., se recomienda extraer las
muelas del juicio aunque no tengan complicación alguna ya
que aumenta la posibilidad de fractura del ángulo de la
mandíbula , en caso de recibir un golpe en el área facial.
Los tratamientos de ortodoncia (frenos dentales),
frecuentemente requieren la extracción de dichos molares para
evitar que la presión ejercida hacia el frente provoquen
movimientos indeseados y/o fracasos de dichos tratamientos
de ortodoncia, no existe un tiempo especial ya que se pueden
realizar al inicio del tratamiento, durante, o al finalizarlo según
sea la preferencia e indicación del especialista en ortodoncia.
Dentro de complicaciones la más agresiva y peligrosa es la
infección del área, ya que puede provocar además de dolor e
imposibilidad para masticar, destrucción del hueso e invasión
hacia cara y cuello, y si no se controla en un corto plazo puede
poner en peligro la capacidad de respirar del paciente, y en
casos graves la vida del paciente.
Si usted detecta inflamación, dolor, o imposibilidad para abrir
la boca, busque ayuda para evaluar a tiempo la posibilidad de
presentar infecciones y abscesos cervicofaciales.
Paciente mayores de 40 años se tiene que evaluar cada caso
con un criterio diferente ya que si no existe síntomas de dolorinflamación o reabsorción del molar de junto puede indicarse
no extraerlo tan solo realizar radiografías de control cada año.
El procedimiento quirúrgico para extraer un tercer molar (muela
del juicio), es mucho más sencillo de lo que regularmente se
cree, actualmente contamos con anestésicos y equipo
quirúrgico que nos permite realizarlo en un tiempo no mayor de
10-15 minutos por molar dependiendo el caso, al finalizar se
sutura con material reabsorbible que desaparece de la boca en
una semana y media, de esa manera evitamos el retiro de
suturas, lo cual es muy cómodo para pacientes que acuden de
ciudades lejanas y que les es imposible acudir a removerlas.
En el hospital Ángeles de Tijuana contamos con instalaciones
adecuadas para realizar todo tipo de cirugías bajo anestesia
regional (paciente despierto), o bajo sedacion endovenosaanestesia general (paciente dormido), y el equipo más
altamente calificado para lograr satisfacción total en todos los
procedimientos realizados.
Posterior a la extracción molar el paciente puede experimentar
inflamación y molestias lo cual se controla totalmente con
medicamentos que se prescriben en algunos casos
previamente al procedimiento, como son antibióticos,
analgésicos-antiinflmatorios y enjuagues bucales especiales.
Cada paciente es diferente por lo que se requiere la evaluación
previa y el interrogatorio (historia clínica), para determinar el
mejor tratamiento, y así disminuir ampliamente la posibilidad
de complicaciones. Es importante mencionar que el cirujano
oral y maxilofacial es el profesional altamente calificado para
realizar dichas extracciones, y brindar a nuestros pacientes
máximo beneficio.
Existen varias clasificaciones para los terceros molares
que en general siguen los siguientes criterios:
Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar
Características del espacio retromolar
Angulo del eje longitudinal del diente
Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente
retenido.
Relación del Tercer Molar con la rama mandibular
(Específico para terceros molares inferiores).
Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su
posición con respecto al eje longitudinal del segundo
molar:
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestíbulo versión
En linguo versión
Invertido
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros,
para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:
Relación del tercer molar con la rama ascendente
mandibular:
El espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la
Clase rama ascendente mandibular es
I
mayor que el
diámetro mesiodistal del tercer
molar.
Clase El espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la
II
rama ascendente mandibular es
menor que el
diámetro mesiosdistal del tercer
molar.
El tercer molar está parcial o
Clase
totalmente dentro de la rama
III
ascendente mandibular.
Profundidad relativa del tercer molar:
La parte más alta del tercer
molar está en el mismo nivel o
Posición
por encima del plano de la
A
superficie oclusal del segundo
molar.
La parte más alta del tercer
Posición molar está entre la
B
línea oclusal y la línea cervical
del segundo molar.
La parte más alta del tercer
Posición molar está en el mismo nivel o
C
por debajo del plano de la línea
cervical del segundo molar.
Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial
del segundo molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical,
horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.
Vertical Clase I
Posición B
Vertical Clase II
Posición B
Vertical Clase III
Posición B
Vertical Clase I
Posición C
Vertical Clase II
Posición C
Vertical Clase III
Posición C
Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase
Posición A
II Posición A
III Posición A
Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase
Posición B
II Posición B
III Posición B
Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase
Posición C
II Posición C
III Posición C
Posición del tercer molar superior en relación al eje
axial del segundo molar:
Posición Vertical
Posición
Mesoangular
Posición
Distoangular
Posición del tercer molar superior en relación al eje
axial del segundo molar:
Posición invertida
Posición
Transversa
Posición
Transversa
Posición del tercer molar superior en relación a la
profundidad con respecto al segundo molar:
Posición A
Posición B
Posición C
CORDALES INCLUIDOS
Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver
interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o
total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta
aproximadamente al 75% de la población.
La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de
espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su
malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de
perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo
a la rama ascendente de la mandíbula.
Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes,
Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas,
AnquilosisE En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto
en parte por fibromucosa.
Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.
Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre
otras,
la inclinación del cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la
proximidad a estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno
maxilarE) y la morfología de las raíces.
PATOGENIA
La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes
orígenes:
Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia
como artritis o uveitisE
Origen mecánico: Reabsorción de las raices de los dientes
adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal,
Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia estaE Y algo que hay
que considerar es su erupción tardía que puede provocar una
inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su
erupción).
Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones
leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomasE
Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales,
sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir
alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus,
Parálisis facial ipsilateral, Alopecia areataE aunque solo podremos
asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras
la exodoncia.
CIRUGÍA DE CORDALES INCLUIDOS
La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada
en los siguientes casos:
Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque
esta puede estimular su erupción.
Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis,
caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales.
Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.
Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. No se
puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o
prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prácticamente
ninguna influencia.
En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una
patología asociada. Y si el cordal presenta sintomatología está
aconsejada su exodoncia quirúrgica:
Episodios recurrentes de infección.
Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar.
Formación de quiste dentigeno, paradental, radicularE Enfermedad
periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del
cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía
son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio.
También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se
encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía
oral.
Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se
valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la
imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del
diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que
resecar (con osteotomías extensas se realizará odontosección).
Figura 1. Líneas de Winter.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CORDALES
Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del
cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de bocaE;
Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo;
Lesiones nerviosas(neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación
de mandíbula;
Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación
oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento
utilizado.
Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye
progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de
complicaciones;
Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la
recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del
paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6
meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas;
Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o
vómitos por la anestesia e intubación.