סיכום קורס סיעוד הילד - שירה פומרנץ

‫קורס ‪ - 91432‬סיעוד הילד‬ ‫סיעוד שנה ג' תשפ"ב‬ ‫בית הספר לסיעוד הדסה עין כרם‬ ‫שירה פומרנץ ואופק קארה‬ ‫‪0‬‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫נושא‬ ‫עמוד‬ ‫משפחה במשבר ‪2 ............................................................................................................................................‬‬ ‫הערכת היילוד ואומדן גופני ‪3 ..............................................................................................................................‬‬ ‫הופעה כללית ורפלקסים ביילוד ‪17 .......................................................................................................................‬‬ ‫טיפול ראשוני ובדיקות סקר ביילוד ‪21 ....................................................................................................................‬‬ ‫מחלות המוליטיות ביילוד ‪23 ................................................................................................................................‬‬ ‫צהבת ביילוד ‪26 .................................................................................................................................................‬‬ ‫חיסונים וטיפול במחלות זיהומיות ‪30 .....................................................................................................................‬‬ ‫‪48 ................................................................................................................................................. ALTE , SIDS‬‬ ‫היפגעויות בילדים ‪51 ..........................................................................................................................................‬‬ ‫היבטים אתיים בטיפול בילד ומשפחתו ‪54 ..............................................................................................................‬‬ ‫מערכת הנשימה ‪56 ...........................................................................................................................................‬‬ ‫מערכת הלב ‪75 ..................................................................................................................................................‬‬ ‫)‪90 ............................................................................................................................... FTT (Failure To Thrive‬‬ ‫מערכת העיכול ‪92 ..............................................................................................................................................‬‬ ‫אונקולוגיה ‪110 ...................................................................................................................................................‬‬ ‫המטולוגיה ‪119 ...................................................................................................................................................‬‬ ‫אורולוגיה ‪124 .....................................................................................................................................................‬‬ ‫נוירולוגיה ‪130 .....................................................................................................................................................‬‬ ‫נפרולוגיה ‪141 .....................................................................................................................................................‬‬ ‫אורתופדיה ‪150 ....................................................................................................................................................‬‬ ‫כוויות‪ ,‬נוזלים ואלקטרוליטים ‪160 ............................................................................................................................‬‬ ‫יילוד בסיכון ‪166 ...................................................................................................................................................‬‬ ‫כאב בילדים וחום ‪180 ...........................................................................................................................................‬‬ ‫שחרור הילד ובטיחות ‪183 .....................................................................................................................................‬‬ ‫ילד בסיכון ‪ -‬דגלים אדומים ‪185 ...............................................................................................................................‬‬ ‫‪1‬‬ ‫מחלות ילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬כרוניות ‪ -‬מסכנת חיים )אי ספיקה כלייתית(‬ ‫‪ ‬כרוניות ‪ -‬ללא סכנת חיים )עיוורון(‬ ‫‪ ‬אקוטיות ‪ -‬מסכנת חיים )דלקת קרום המוח חיידקי(‬ ‫‪ ‬אקוטיות ‪ -‬ללא סכנת חיים )דלקת עיניים(‬ ‫קריטריונים לשיחת בשורה על מחלה‪/‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬תזמון השיחה ‪ -‬אני צריך לשבת לדבר איתכם עכשיו‪ ,‬האם אתם פנויים?‬ ‫‪ ‬מיקום השיחה ‪ -‬איפה מתבצעת השיחה? חדר ללא מקשיבים נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬אביזרים ‪ -‬מה חשוב שיהיה בחדר? כסא‪ ,‬מים‪..‬‬ ‫‪ ‬אנשי צוות נוכחים בשיחה ‪ -‬רופא‪ ,‬אחות מטפלת‪ ,‬עו"ס‪/‬פסיכולוג‪ ,‬סטודנט‪/‬אחות מקצועית‪.‬‬ ‫‪ ‬בני משפחה נוכחים בשיחה ‪ -‬על פי חוק‪ ,‬האפוטרופוסים על הילד )לרוב‪ ,‬אמא ואבא חותמים על הסכמה לטיפול(‬ ‫‪ ‬צורת הישיבה בחדר‬ ‫‪ ‬מיקום הילד ‪ -‬בשיחה הראשונה הילד לא נמצא )קטין; לא משנה מה גילו(‬ ‫‪ ‬משתתפי השיחה ‪ -‬מי מדבר ומי רק מקשיב לשיחה )לרוב רק הרופא מדבר(‬ ‫‪ ‬סיום השיחה ‪ -‬שואלים את ההורים מה הם רוצים שנעשה הלאה )אם ירצו שנדבר עם הילד‪/‬סבתא‪(...‬‬ ‫תחומי השפעת המשבר על המשפחה‪ :‬תלות‪ ,‬רגשות‪ ,‬כלכלה‪ ,‬זמן‪ ,‬גבולות ותפקידים‪.‬‬ ‫שלב ההתוודעות למשבר ‪ -‬מודל קובלר רוס‬ ‫)סדר השלבים אינו צפוי ואינו מחייב ‪ -‬חמשת השלבים אותם מונה המודל אינם חייבים להופיע באופן כרונולוגי‪ ,‬בזה אחר זה‬ ‫ולפי הסדר‪ ,‬ולא כולם יופיעו אצל כל האנשים‪ .‬תהליך חמשת השלבים מהווים מנגנונים העוזרים לנו להגיע אל ההשלמה(‬ ‫הכחשה ‪ ‬כעס ‪ ‬מיקוח ‪ ‬דיכאון ‪ ‬השלמה‬ ‫התפקיד הסיעודי ‪ -‬להבין באיזה שלב המטופל נמצא‪ ,‬ולדאוג במידה ויש שלב שהוא נתקע בו‪.‬‬ ‫מה קורה במשפחה של ילד חולה?‬ ‫‪ ‬יציאה מהשגרה‬ ‫‪ ‬חרדה‬ ‫‪ ‬חלוקת תשומת הלב )אין יחס לילדים הבריאים(‬ ‫‪ ‬גוננות יתר )איסורים בבית( ‪" /‬הזנחה" של הילדים בבית‬ ‫‪ ‬העצמה של קשיים‬ ‫‪ ‬סטיגמה‬ ‫‪ ‬הסתרה‪/‬שיתוף של המחלה‬ ‫‪ ‬משפחות מאתגרות‪:‬‬ ‫ נתוני מחלה )מחלה פרוגרסיבית ‪ /‬מחלה עם סטיגמה ‪ /‬מחלה מאיימת חיים ‪ /‬טיפולים הגורמים לשינוי חיצוני(‬‫ נתוני משפחה )חולי נוסף ‪ /‬קשיים קוגניטיביים ‪ /‬קשיים נפשיים ‪ /‬קשיים כלכליים(‬‫התמודדות ‪ 2 -‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ .1‬התמודדות טכנית ‪ -‬ממוקד בעיה‪ :‬התמודדות מטרימה ‪ -‬אם יש לאדם מנגנוני התמודדות עם מצבי משבר לפני‪ ,‬היכולת‬ ‫שלו להתמודד עם המשבר‪/‬לחצים תהיה טובה יותר‪.‬‬ ‫‪ .2‬התמודדות רגשית ‪ -‬ממוקד בעיה‪ :‬מנגנוני הגנה‪ ,‬הערכה מחודשת של המצב‪ ,‬הרגעה‪ ,‬תמיכה חברתית‪ ,‬חזרה לשגרה‪.‬‬ ‫בהתמודדות עם חולי ‪ ‬התארגנות טכנית‪ ,‬הצבת יעדים ברי השגה‪ ,‬הצבת גבולות )לכולם!( איפה הילד? משפחה משתפת‪,‬‬ ‫תזמון‪ ,‬מקורות מידע‪ ,‬האם נולד למציאות‪ ,‬מציאות לתמיד או לתקופה?‪ ,‬השפעות חברתיות‪ ,‬שלב בו נמצאים ההורים‪.‬‬ ‫קריטריונים המאפשרים התמודדות טובה‪ :‬התמודדות עם המחלה‪ ,‬רמת תקשורת טובה‪ ,‬רמת לחץ נמוכה בבית‪ ,‬רמה כלכלית‬ ‫טובה‪ ,‬תמיכה משפחתית‪ ,‬תמיכה חברתית‪.‬‬ ‫העולם בחוץ‪ :‬העברת ידע לצוות החינוכי‪ ,‬הנגשת ידע לחברים‪ ,‬לאפשר אוורור רגשות של החברים‪ ,‬גיוס חברים למשימות‪,‬‬ ‫הסרת סטיגמות קיימות ורווחות‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫השינוי הפיזיולוגי המשמעותי ביותר עבור היילוד הוא המעבר לנשימה עצמאית ללא תמיכת השיליה‪.‬‬ ‫במהלך הלידה משתנים דפוסי חילוף הגזים בשלייה‪ ,‬שינוי במאזן ה‪ ph‬ובפעילות הלב וכלי דם אצל‬ ‫היילוד‪ .‬הפרעה באחד מהגורמים הנ"ל תביא להפרעה במעבר לחיים רגילים מחוץ לרחם )היפוקסמיה‪,‬‬ ‫היפרקפניה‪ ,‬אצידוזיס(‪ .‬בהמשך תתואר הסתגלות המערכות השונות לחיים מחוץ לרחם‪.‬‬ ‫מערכות הגוף‪:‬‬ ‫מערכת הנשימה‬ ‫נשימה עצמאית היא המעבר הקריטי המתרחש בעובר ביציאתו מן הרחם‪ .‬המעבר מתקיים בעזרת גירויים כימיים ותרמיים‪:‬‬ ‫‪ ‬שינויים כימיים ‪ -‬חמצן נמוך ‪ co2 ,‬גבוה ו‪ ph -‬נמוך יוצרים גירוי שמניע את מערכת הנשימה להתחיל לפעול‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים תרמיים ‪ -‬מעבר התינוק מסביבה חמה לקרה גורמת להפסקת נשימה קצרה‪ ,‬ניתן לטפל בעיסוי קצר של בטן‪/‬גב‬ ‫כניסת האויר הראשונה מתרחשת כשהתינוק יוצא מהרחם‪ .‬בזמן המעבר החוצה בתעלת הלידה‪ ,‬החזה של היילוד נלחץ‬ ‫והנוזלים יוצאים החוצה דרך הפה והאף ובכך מתרוקנות נאדיות הריאה מנוזל ומפנות מקום לכניסת אוויר‪.‬‬ ‫בלידה קיסרית תיתכן הישארות נוזלים בריאות משום שאין דחיסה של החזה )בניגוד לתעלת הלידה(‪ .‬במצב זה‪ ,‬היילוד יקבל‬ ‫תמיכה נשימתית עד שהנוזל ייספג ע"י נימי הריאה וכלי לימפה‪.‬‬ ‫מערכת הדם‬ ‫המעבר ממחזור הדם העוברי למחזור של יילוד‪ ,‬לאחר הלידה מלווה בסגירת ‪ 3‬כלי דם גדולים‪:‬‬ ‫‪The Foramen Ovale, The Ductus Arteriosus, The Ductus Venosus‬‬ ‫התרחבות הריאות גורמת לירידה בהתנגדות כלי הדם הריאתיים ובכך מגבירה את זרימת הדם הריאתית‪.‬‬ ‫הריאות מקבלות זרימת דם‪ ,‬כתוצאה מכך הלחץ בעליה ימנית‪ ,‬חדר ימני והעורקים הפולמונריים עולה ‪ -‬יש במקביל‬ ‫עליה בהתנגדות של כלי דם ‪ -‬ואלו מעלים את הלחץ על צד שמאל של הלב וכך יש שינוי בזרימת הדם של היילוד‪.‬‬ ‫התהליך מושפע מכך שיש עליה ברמת החמצן בדם‪ ,‬ירידה בפרוסטגלנדינים אנדוגניים וחמצת‪.‬‬ ‫‪ – The Foramen ovale‬הנקב הסגלגל נסגר תפקודית בלידה‪/‬מיד אחריה‪ ,‬בשל דחיסת שני קירות המחיצה של הפרוזדורים‪.‬‬ ‫הדוקטוס – הצינור העורקי‪ ,‬נסגר לרוב עד היום ה‪ 4‬אצל יילודים בריאים‪ .‬עלול להתעכב אצל יילודים פגים או חולים‪ .‬במידה‬ ‫ואינו נסגר‪ ,‬הוא מזרים דם לריאות ומציף אותן עד ליתר לחץ ריאתי = סכנה! במצב כזה ניתן ‪ NSAIDS‬הגורמים לסגירת‬ ‫הדקטוס ארטריוזוס‪ .‬במידה ונולד ילד עם מום בלב תלוי דוקטוס‪ ,‬ניתן פרוסטגלנדינים הגורמים לפתיחת הדקטוס ארטריוזוס‪.‬‬ ‫ויסות תרמי‬ ‫ויסות תרמי קריטי להישרדות היילוד‪ .‬למרות היכולת של היילוד לייצר חום‪ ,‬קיימים מס' גורמים שגורמים לקושי בוויסות החום‪:‬‬ ‫• שטח פנים גדול יחסית למשקל – תנוחת הכיפוף מקטינה את שטח הפנים ועוזרת בשמירה על חום הגוף‪.‬‬ ‫• שכבה דקה של שומן תת עורי ‪ -‬בעיקר בפגים‬ ‫• מנגנון ייצור חום של היילוד – ע"י תרמוגנזה כימיקלית שמיוצרת ע"י הדמיה של נשימה תאית‪ ,‬דבר המצריך יותר חמצן‬ ‫וגלוקוז )=שואב מהתינוק יותר אנרגיה( ולכן חשוב מיד אחרי הלידה לייבש ולחמם את התינוק‪ .‬למניעת חוסר איזון‬ ‫אנרגתי‪ ,‬יש לוודא כי התינוק אינו רטוב‪.‬‬ ‫**למרות החשש מאיבוד חום יש צורך לשים לב שהסביבה לא תהיה מחוממת יותר מדי כדי לא להגיע להיפרתרמיה אצל‬ ‫היילוד משום שגם במצב זה יש ליילוד קושי בקירור עצמי!‬ ‫המערכת ההמטופויטית‬ ‫נפח הדם של הילוד תלוי בכמות הדם שעברה לגוף התינוק לפני ניתוק חבל הטבור‪ .‬יותר מדי דם זה לא טוב! יכול לגרום למצב‬ ‫של פוליציטמיה‪) .‬למשל תינוק נולד ברכב‪ ,‬לשמור את השלייה מעל התינוק למשך זמן קצר ‪ -‬ותודה לגרביטציה!(‪.‬‬ ‫כמות תקינה היא ‪ 80 ml\kg‬הממוצע אחרי הלידה הוא ‪ 300‬מ"ל‪ .‬זמן ניתוק חבל הטבור מאוד משפיע‪.‬‬ ‫אם התינוק יונק מיד אחרי הלידה זה יכול להוסיף כ – ‪ 100‬מ"ל‪.‬‬ ‫איזון נוזלים ואלקטרוליטים‬ ‫גוף העובר מורכב מ – ‪ 73%‬מים )לעומת ‪ 58%‬במבוגר(‪.‬‬ ‫‪ ‬לעובר יש יותר נוזלים חוץ תאיים מאשר תוך תאיים‪ ,‬הדבר משתנה במהלך תהליך הגדילה כתוצאה מצמיחה של תאים‬ ‫על חשבון הנוזל החוץ תאי‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעור חילוף החומרים של היילוד כפול מזה של מבוגר‪ ,‬דבר הגורם לייצור חומצה מוגבר יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬הכליות הלא בשלות לא מרכזות את השתן בצורה מספקת על מנת לשמר מים בגוף )התינוק ישתין יותר(‪.‬‬ ‫שלושת הגורמים הנ"ל הופכים את היילוד ליותר חשוף להתייבשות וחומציות‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מערכת העיכול‬ ‫זוהי מערכת מוגבלת‪ ,‬מתחיל תהליך ראשוני של עיכול המזון אך הוא לא כמו אצל המבוגר‪.‬‬ ‫היכולת של היילוד לעכל ולספוג ולפרק חומרי מזון היא מוגבלת‪ .‬יש ליילוד אנזימים זמינים לפרק פחמימות‬ ‫פשוטות וחלבונים‪ .‬בגלל חוסר ייצור עמילז )=מפרק עמילן( בכבד‪ ,‬היילוד לא מסוגל לפרק פחמימות מורכבות‪.‬‬ ‫מחסור של ליפאז )=מפרק שומן( בלבלב מגביל ספיגת שומנים )חלב פרה(‪.‬‬ ‫חלב אם למרות אחוז השומן הגבוה הוא קל לעיכול משום שהוא מכיל ליפאז‪.‬‬ ‫חסר בחלבוני פלסמה )לדוגמא אלובמין( – מתבטא בבצקת אצל היילוד שנראית מיד אחרי הלידה‪.‬‬ ‫קיבה – הקיבולת ביום הראשון לחיים היא ‪ 20‬מ"ל )מעט מאוד!( לכן תינוקות זקוקים להאכלות קטנות ורבות‪.‬‬ ‫אצל תינוקות יונקים נראה האכלות תכופות ויציאות מרובות )חלב אם משתנה בכמויות(‪.‬‬ ‫מעי – ארוך יותר משל מבוגר‪ ,‬בעל מספר גדול של בלוטות הפרשה ושטח פנים גדול לקליטה של האוכל‪.‬‬ ‫לאורך המעי יש גלים פריסטלטיים ולא פריסטלטיים שמניעים את האוכל‪.‬‬ ‫**חוסר התאמה בתנועת הגלים בשילוב בעיה בסגירת הסוגר התחתון של הוושט )פילורוס( גורמים לתופעת הפליטות‪.‬‬ ‫הכבד‬ ‫הכבד הוא האיבר הבשל במערכת העיכול אצל היילוד‪ ,‬אך עדיין לא הגיע להבשלתו כאיבר‪ .‬פעילותו של האינזים גלוקורוניל‬ ‫טרנספרז מצטמצמת‪ ,‬דבר המפריע להיצמדות בילירובין לחומצה גלוקורינית‪ ,‬דבר התורם לצהבת פיזיולוגית של היילוד‪ .‬הכבד‬ ‫אוגר פחות גליקוגן )מאגר סוכר( דבר שיכול לגרום להיפוגליקמיה‪ ,‬אותה ניתן למנוע ע"י האכלה מיד אחרי הלידה )הנקה הכי‬ ‫אידאלית(‪ .‬יש לאדם כל הזמן יצירה של תאי דם אדומים‪ ,‬ההמוגלובין שנמצא בכדורית הדם מתפרק ונוצר‬ ‫בילירובין )שבד"כ מופרש בשתן ובצואה( וברגע שרמת הבילירובין גבוהה‪ ,‬נתחיל לראות צהבת ביילוד‪.‬‬ ‫הפתרון ‪ -‬פוטותרפיה )טוסטר!!( קרן אור ישירה הגורמת לפירוק יותר מהיר של בילירובין וכך מטפלים בצהבת ‪‬‬ ‫בלוטות רוק – חלק פעילות מיד בלידה והרוב אחרי ‪ 2-3‬חודשים‪.‬‬ ‫שינויים בצואה מראים שמערכת העיכול מתפקדת כנדרש‪.‬‬ ‫מערכת כלייתית‬ ‫כל המבנים קיימים‪ .‬לכליות יש בעיה לרכז שתן ולהתמודד עם תנודות בנוזלים ואלקטרוליטים כגון – התייבשות‪ ,‬עומס מומסים‬ ‫מרוכז‪ .‬כשבוע לאחר הלידה תפוקת השתן ל – ‪ 24‬שעות היא ‪ 200-300‬מ"ל‪ .‬השלפוחית מתרוקנת באופן בלתי רצוני )אין‬ ‫שליטה על סוגרים( בכל פעם שהיא מתמלאת ל – ‪ 15‬מ"ל‪ .‬השתן הראשון הוא חסר צבע וריח‪.‬‬ ‫מערכת העור‬ ‫כבר לאחר הלידה כל שכבות העור של התינוק מצויות‪ .‬שכבות הדרמיס והאפידרמיס מחוברות באופן רופף‬ ‫ודקות מאוד‪ ,‬לכן כל חיכוך קל עלול לגרום להפרדה של השכבות ולהיווצרות שלפוחיות )‪-‬סכנה לפצע לחץ!‬ ‫צריך כל הזמן להזיז מדי סטורציה וחיבורים( אצל תינוקות שנולדו במועד‪ ,‬אזור המעבר בין האפידרמיס לדרמיס‬ ‫תקין ויכול למנוע מעבר נוזלים אל פני העור‪.‬‬ ‫בלוטות‬ ‫‪ ‬בלוטות חלב פעילות בשלב מאוחר בחיי העובר בשל רמות גבוהות של אנדורגנים אימהיים ונמצאות על הקרקפת‪ ,‬אברי‬ ‫המין‪ ,‬והפנים‪ .‬הן אלה שמייצרות את השכבה שמכסה את העובר בזמן הלידה שנקראת ‪) Vernix‬בצבע אפרפר לבן(‪.‬‬ ‫‪ ‬בלוטות האקרינה אחראיות על ייצור זיעה בתגובה לטמפרטורה גבוהה או גירוי רגשי‪] .‬בגיל ‪ 3‬שבועות בלוטות הזיעה‬ ‫מתפקדות כמו של מבוגר‪ ,‬בלוטות האקרינה מייצרות יותר זיעה מהנדרש וכשהיא מתייבשת זה יכול לגרום למילייה‬ ‫)‪ – (MILIA‬הצטברות בלוטות קרטין על העור[‬ ‫‪ ‬בלוטות אפוקריניות‪ -‬בלוטות זיעה שמתפתחות כקבוצות והופכות לזקיקי שיער‪ ,‬נותרות קטנות ולא מפותחות עד גיל‬ ‫ההתבגרות‪.‬‬ ‫שיער‬ ‫שלבי צמיחה של זקיקי השיער מתרחשים בד"כ בזמן הלידה ובמהלך החודשים הראשונים‪ ,‬האיזון בין צמיחה לנשירה מופר‬ ‫ולכן נראה צמיחה מוגברת או התקרחות זמנית‪.‬‬ ‫כמות מלנין נמוכה בלידה‪ ,‬גורמת לצבע העור של היילוד להיות בהיר יותר ממה שיהיה כשיתבגר‪ ,‬כתוצאה מכך ילודים יותר‬ ‫רגישים להשפעות מזיקות של קרני אולטרה סגול )כמו שמש(‬ ‫‪4‬‬ ‫מערכת שרירים ושלד‬ ‫בלידה מערכת השלד מכילה יותר סחוס ופחות עצמות‪) .‬דוגמא‪ :‬האף עשוי כולו סחוס וכשהיילוד עובר בתעלת הלידה האף‬ ‫משתטח( במהלך השנה הראשונה תהליך הביסוס מהיר‪ .‬בגולגולת יש ‪ 6‬עצמות רכות ולא מחוברות )הגולגולת לא בצורה‬ ‫אחידה‪ ,‬בנויה ממרפסים( והסינוסים לא מושלמים‪.‬‬ ‫מערכת השרירים לעומת זאת נוצרת בשלמותה בזמן הלידה‪ -‬היפרטרופיה של תאים גורמת לצמיחה של רקמת שריר‪.‬‬ ‫הגנות מפני זיהום‬ ‫התינוק נולד עם מספר הגנות‪:‬‬ ‫‪ .1‬קו הגנה ראשון – עור וריריות )מגינים על הגוף מפני אורגניזמים פולשים(‬ ‫‪ .2‬קו הגנה שני – מערכת החיסון מייצרת סוגי תאים שמסוגלים לתקוף פתוגנים‪ .‬למרות שתכונות פאגוציטיות‬ ‫)תאים בולעניים( קיימות ביילוד‪ ,‬אך התגובה הדלקתית המדויקת של הרקמות בעור אינה בשלה לזהות את מקום‬ ‫הזיהום אצל היילוד‪.‬‬ ‫‪ .3‬קו הגנה שלישי – היווצרות נוגדנים ספציפיים לאנטיגן )=חיסון פעיל ‪ -‬הדבר דורש חשיפה למספר פתוגנים‬ ‫וגורמים זרים בחיים כדי שהגוף יפתח נוגדנים(‬ ‫תינוקות בד"כ לא מסוגלים לייצר אימונוגלובינים משלהם עד החודש השני לחיים‪ ,‬הם מקבלים חיסון טבעי מחלב האם‬ ‫בו יש אימונוגלובולין ‪ IgG‬והם מוגנים מפני רוב מחלות הילדות הגדולות )דיפתריה‪ ,‬חצבת‪ ,‬פוליו‪ ,‬אדמת( למשך כ‪ 3-‬חודשים‬ ‫)בתנאי שלאם יש את הנוגדנים האלה(‪ .‬חיסון סביל ‪ -‬מקבל נוגדנים ישר‪.‬‬ ‫המערכת האנדוקרינית‬ ‫המערכת עצמה מפותחת אך התפקוד שלה לא שלם‪ .‬לדוגמא‪ ,‬האונה האחורית של בלוטת יותרת המח מייצרת כמויות‬ ‫מוגבלות של ווזופרסין )ווזופרסין גורם לספיגה מחודשת בכליות ‪ -‬ייצא פחות שתן‪ ,‬שומר על מאזן נוזלים‪ .‬אך כאשר אין‬ ‫ווזפרסין הוולד חשוף להתייבשות בשל השתנת יתר(‬ ‫אצל בנות תיתכן הופעה של דימום דמוי וסת מהנרתיק אחרי הלידה‪ ,‬הדבר נובע מירידה ברמות פרוגסטרון ואסטרוגן‪.‬‬ ‫המערכת הנוירולוגית‬ ‫בלידה המערכת הנוירולוגית לא בשלה‪ ,‬אך מותאמת כדי לקיים חיים מחוץ לרחם‪ .‬רוב הפונקציות הנוירולוגיות‬ ‫הן רפלקסים פרימיטיביים‪ .‬מערכת העצבים האוטונומית חיונית במעבר התינוק החוצה מהרחם‪ .‬תפקידיה‪:‬‬ ‫‪ ‬ממריצה את מערכת הנשימה לפעול‬ ‫‪ ‬מסייעת באיזון חומצה‪-‬בסיס‬ ‫‪ ‬מסייעת בוויסות בקרת טמפרטורה באופן חלקי‬ ‫מיאלינאציה ‪ -‬תהליך ייצור כיסוי המיאלין )שעוטף את הנוירון( כדי להגדיל את המהירות בה הדחפים העצביים מתפשטים‬ ‫לאורך הסיבים‪ .‬בדרך כלל מתרחשת בסדר כרונולוגי מהראש עד הרגליים לפי חוקי התפתחות התינוק ברחם‬ ‫)‪ .(cephalocaudal proximodistal‬תהליך המיאלינאציה מתחיל בשליש השלישי של ההיריון ונקראת מיילוגנסיס‪.‬‬ ‫בזמן הלידה‪ ,‬יש מעט מיאלין והכמות גודלת במהירות בזמן הילדות‪ ,‬הדבר עוזר להתפתחות מהירה של הילד‬ ‫כולל הליכה וזחילה בשנה הראשונה לחיים‪ .‬המיאלינאציה קשורה לכישורים מוטוריים גסים ועדינים‪ .‬המיאלין‬ ‫חיוני להעברת דחפים עצביים )לרובם(‪ .‬צורות התפתחות המיאלין הראשונות הן – חושית‪ ,‬מוחית‪ ,‬וחוץ‬ ‫פירמידלית )שמיעה‪ ,‬ריח‪ ,‬טעם וכאב ביילוד(‪ .‬כל העצבים הקרניאליים עוברים מיאלינאציה למעט ריח וראיה‪.‬‬ ‫חושים‪:‬‬ ‫‪ ‬ראיה ‪ -‬בלידה העין לא שלמה מבחינה מבנית‪ ,‬ה – ‪ fovea centralis‬לא נבדל מהמקולה‪ .‬השרירים חוץ עיניים לא‬ ‫מפותחים‪ ,‬הדבר מגביל את העיניים מהיכולת להתמקד על חפץ מסוים ליותר ממספר שניות )גורם לפזילה לפעמים(‪,‬‬ ‫האישונים מגיבים לאור‪ .‬רפלקס המצמוץ והקרנית תקינים‪ .‬בלוטות הדמעות מתחילות לפעול בגיל ‪ 2-4‬שבועות‪ .‬בשעה‬ ‫הראשונה לחיים יש ליילוד יכולת להתקבע על אובייקט בהיר או נע בקו האמצע של שדה הראיה‪ ,‬זה יורד בימים שאחרי‬ ‫הלידה‪ .‬היילוד מעדיף דפוסי ניגודיות של שחור ולבן‪ ,‬עצמים גדולים עם מורכבות בינונית וחפצים נוצצים‪.‬‬ ‫‪ ‬שמיעה ‪ -‬חדות השמיעה של היילוד הופכת להיות כמו של מבוגר ברגע שהנוזלים מתנקזים מהאוזניים‪ .‬היילוד יגיב לקול‬ ‫תדר גבוה ברפלקס מורו )נראה בהלה בשמיעת רעש‪ .‬לבדיקה ‪ -‬לדמות תהליך של נפילה(‪ .‬קולות תדר נמוך ירגיעו אותו‪.‬‬ ‫ליילוד יש רגישות לקולות אנושיים – יגיב לקול אימו תוך ‪ 3‬ימים מהלידה מתוך הרבה קולות נשיים‪.‬‬ ‫מבנים פנימיים ותיכוניים גדולים בזמן הלידה‪ :‬תעלה חיצונית קטנה‪ ,‬מסטואיד ועצם האוזן לא מפותחים מספיק‪ .‬כתוצאה‬ ‫מכך הקרומים ועצב הפנים הקרובים לפני השטח יכולים להיפגע בקלות‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ ‬ריח ‪ -‬תינוקות מגיבים לריחות חזקים‪/‬חריפים )כגון אלכוהול או חומץ( בהפניית ראש לצד הנגדי‪ .‬תינוק יונק יגיב לריח‬ ‫חלב אם ויבכה כשחלב ידלוף משדי אמו‪ .‬ליילוד יש יכולת להבחין בין חלב אימו לחלב של אישה אחרת ע"י חוש הריח‬ ‫בלבד‪ .‬רבים מאמינים שתהליך ההתקשרות מושפע מריחות אימהיים ומסייע להנקה מוצלחת‪ .‬קיימת המלצה להימנע‬ ‫משטיפה תדירה של השד המשפיעה על תהליך ההיקשרות‪.‬‬ ‫‪ ‬טעם ‪ -‬ילוד יכול להבדיל בין טעמים‪:‬‬ ‫ בלי טעם – אין תגובה‪.‬‬‫ מתוק – מציצה להוטה ומבט סיפוק‬‫ חמוץ – כיווץ שפתיים‪.‬‬‫ מר – מייצר כעס וביטוי נסער‪.‬‬‫‪ ‬מגע ‪ -‬היילוד מרגיש בכל חלקי הגוף הרגישים – פנים‪ ,‬ידיים‪ ,‬כפות רגליים‪ .‬מגע ותנועה החיוניים לתהליכי ההתקשרות‪,‬‬ ‫הגדילה והתפתחות‪ .‬טפיחות עדינות על הגב מניבות תגובה מרגיעה‪ .‬גירוי כואב מניב כעס ובכי‪.‬‬ ‫התפקיד הסיעודי ביילוד ומשפחתו‬ ‫אומדן ‪ -‬הרך הנולד דורש התבוננות יסודית ומקצועית בכדי לאבחן את‬ ‫הסתגלותו לחיים מחוץ לרחם‪ .‬האחות תראה שההתקשרות בין היילוד להוריו‬ ‫טובה‪ .‬האחות תרכוש יידע מספיק על מנת לאבחן סטיה מהמדדים התקינים‪.‬‬ ‫ההערכה מתחלקת ל‪ 4‬שלבים‪:‬‬ ‫‪ .1‬ציון אפגר‬ ‫‪ .2‬הערכת ביניים לאחר התאוששות מהלידה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הערכה של גיל ההיריון‪.‬‬ ‫‪ .4‬בדיקה פיזית מקיפה‪.‬‬ ‫רקע ‪ -‬ציון אפגר‬ ‫זו השיטה הנפוצה ביותר להערכת היילוד‪ .‬הציון מבוסס על צפיה בפרמטרים‪:‬‬ ‫צבע עור קצב לב‪ ,‬פעילות רפלקסים‪ ,‬טונוס שרירים‪ ,‬מאמץ נשימתי‪.‬‬ ‫את ההערכה מבצעים דקה לאחר הלידה ושוב לאחר ‪ 5‬דקות‪.‬‬ ‫במידה ויש בעיה‪ ,‬חוזרים על הבדיקה כל ‪ 5‬דקות עד להתייצבות היילוד‪.‬‬ ‫משמעות הציון ‪ -‬ניקוד‪:‬‬ ‫‪ 0-3‬מצוקה חמורה‪.‬‬ ‫‪ 4-6‬קושי בינוני‪.‬‬ ‫‪ 7-10‬העדר קושי להסתגל לחיים חוץ רחמיים‪.‬‬ ‫אין ציון ‪ 10‬משום שצבע עור התינוק הוא לא ורוד לחלוטין‪.‬‬ ‫השפעות על הציון‪:‬‬ ‫‪ ‬דברים המשפיעים על ציון – שימוש באמצעי עזר להחייאה כגון‪ :‬חמצן משלים‪ ,‬אינטובציה‪ ,‬דחיסות חזה – מוריד ציון‪.‬‬ ‫‪ ‬מידת התפתחות פיזיולוגית – פגים יקבלו ציון נמוך בגלל פעילות רפלקס מופחתת‪ ,‬טונוס נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום – עלול להוריד ציון‪.‬‬ ‫‪ ‬חריגות מולדות – מורידות ציון‪.‬‬ ‫‪ ‬במידה והאם קיבלה סדציה בלידה – הציון יהיה נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬היפוולמיה ובעיות נוירומסקולריות – מורידים ציון‪.‬‬ ‫**אפגר לא יכול לקבוע צורך של היילוד להתערבות‪ ,‬הוא רק כלי עזר לאבחון מצב היילוד‪.‬‬ ‫הערכת ביניים לאחר התאוששות מהלידה‬ ‫במהלך ‪ 24‬השעות הראשונות‪ ,‬טבעי לראות שינויים אצל היילוד ב ‪ -‬קצב הלב‪ ,‬נשימה‪ ,‬פעילות מוטורית‪ ,‬צבע עור‪ ,‬ייצור ריר‪,‬‬ ‫פעילות מעיים‪ 6-8 .‬שעות ראשונות אחרי הלידה מוגדרות כתקופת התגובתיות‪.‬‬ ‫‪ 30‬דקות ראשונות זו תקופת תגובתיות ראשונה – התינוק עירני ונמרץ‪ ,‬העיניים פתוחות והוא מתעניין בסביבה‪.‬‬ ‫זהו זמן טוב להורים וליילוד לראות אחד את השני‪ ,‬ובנוסף זמן בו לתינוק יש רפלקס יניקה נמרץ לכן ההמלצה היא להניק מיד‪.‬‬ ‫בד"כ זה עוזר לתהליך הנקה תקין‪ .‬חשוב להתחיל הנקה בשלב זה כי בהמשך התינוק יהיה יותר ישנוני‪.‬‬ ‫קצב הנשימה יכול להגיע ל‪ 80‬נשימות לדקה והדופק עשוי להגיע ל– ‪ .180‬בנוסף‪ ,‬קולות מעי פעילים והפרשות ריר‪.‬‬ ‫טמפרטורה עלולה לרדת מעט‪ .‬לאחר שלב הערנות הראשון התינוק נכנס לשלב לא פעיל למשך ‪ 2-4‬שעות‪.‬‬ ‫בשלב זה התינוק נמצא במצב שינה ורגיעה יחסית; תפקודי הנשימה והלב יורדים מעט‪ ,‬הטמפ' ממשיכה לרדת )יש להימנע‬ ‫מרחצה או הפשטה של התינוק בשלב זה(‪ ,‬ייצור הריר יורד‪ ,‬שתן\צואה לא עוברים‪ .‬כל ניסיון לגירוי יקבל תגובה מינימלית‪.‬‬ ‫שלב שני של תגובתיות‪ -‬לאחר ‪ 2-5‬שעות שינה‪ .‬התינוק עירני‪ ,‬קצב הלב והנשימה עולים שוב‪ ,‬גג רפלקס פעיל‪ ,‬פעילות‬ ‫עיכול טובה‪ ,‬הפרשות עולות‪ ,‬יש מעבר של מקוניום )נפוץ( תקופה זו מסתיימת כאשר יש עליה בהפרשות ריר‪.‬‬ ‫לאחר תקופה זו יש התייצבות של המערכת הפיזיולוגית ויש תבנית של שינה ופעילות‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫תבניות שינה ופעילות‬ ‫ב‪ 3‬הימים הראשונים אחרי הלידה התינוק ישן הרבה כדי להתאושש מהפעילות המאומצת של הלידה‪.‬‬ ‫לתינוק יש ‪ 6‬סוגי דפוס שינה‪-‬ערות‪ :‬שינה עמוקה ושקטה‪ ,‬שינה אקטיבית קלה‪ ,‬מנומנמת‪ ,‬ערה‪-‬שקטה‪ ,‬ערה‪-‬פעילה‪ ,‬בכי‪.‬‬ ‫היכולת לעבור בין מצבים נקרא" ויסות מצב" ‪ -‬הדבר חשוב להתפתחות נוירו התנהגותית של התינוק‪ .‬ככל שהתינוק פחות‬ ‫בשל‪ ,‬היכולת שלו להתמודד עם גירויים פנימיים או חיצוניים המשפיעים על דפוסי שינה היא פחות טובה‪.‬‬ ‫התכנון הסיעודי‬ ‫אחיות יכולות לסייע להורים להבין את דפוסי הערות והשינה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הן יכולות להדריך מטפלים כיצד לעזור להורים להתמודד‬ ‫עם הדפוסים הללו‪) .‬לדוגמא‪ ,‬ניסיון האכלה של תינוק כאשר הוא במצב ערני פעיל לעומת מצב של בכי או הערכה נוירולוגית‬ ‫של התינוק במצב פעיל תהיה שונה מהערכה במצב שינה( בימים הראשונים תינוקות ישנים ‪ 16-18‬שעות‪ ,‬ככל שהם גדלים‬ ‫יש יותר זמן ערות ופחות זמן שינה‪ ,‬כאשר ‪ 50%‬מהזמן זו שנת ‪.REM‬‬ ‫בכי‬ ‫היילוד אמור להתחיל את חייו החוץ רחמיים בבכי חזק ובריא‪ .‬החזקת התינוק עור לעור או נדנוד או עטיפתו בשמיכה מרגיעה‬ ‫את התינוק‪ ,‬מעודדת ושומרת על הטמפרטורה‪ .‬נדנוד התינוק יכול להפחית בכי ולעודד שינה שקטה‪.‬‬ ‫וריאציות בבכי ראשוני יכולות להצביע על חריגות‪ .‬בכי חלש\מתמשך\נהמות של בכי במהלך הפוגות יכול להצביע על הפרעות‬ ‫נשימה‪ .‬העדר בכי‪ ,‬או בכי חלש\מתמשך דורש בירור של בעיות נוירולוגיות או בעיית סמים‪ .‬בכי בלבד אינו מספיק לאבחון‪.‬‬ ‫מצבי שינה ופעילות וההשלכות הנגזרות מכך להורים‬ ‫מצב והתנהגות‬ ‫‪ .1‬שינה עמוקה ‪ -‬עיניים עצומות‪ ,‬נשימה קבועה‪ ,‬אין תנועה למעט‬ ‫תזוזות פתאומיות‪ ,‬אין תנועת עיניים‬ ‫‪ .2‬שינה קלה ‪ -‬עיניים עצומות‪ ,‬נשימה לא סדריה‪ ,‬מעט עוויתות‬ ‫בגוף‪ ,‬תנועת עיניים מהירה מתחת לעפעפיים סגורים‪ ,‬אולי חיוך‬ ‫‪ .3‬נמנום ‪ -‬העיניים עשויות להיות פקוחות‪ ,‬נשימה לא סדירה‪,‬‬ ‫תנועת גוף פעילה‬ ‫‪ .4‬התראה שקטה ‪ -‬עיניים פקוחות ורחבות‪ ,‬מגיב לסביבה ע"י‬ ‫תנועת גוף פעילה ובוהה‪ ,‬פעילות מינימלית בגוף‪ ,‬נשימה‬ ‫קבועה‪ ,‬ממקד תשומת לב בגירויים‬ ‫‪ .5‬התראה פעילה ‪ -‬יכול להתחיל ביבבה‪/‬תנועת גוף קלה‪ ,‬עיניים‬ ‫פתוחות‪ ,‬נשימה לא סדירה‬ ‫‪ .6‬בכי ‪ -‬מתקדם לבכי חזק‪ ,‬כועס ולתנועות לא מתואמות‪ .‬עיניים‬ ‫פקוחות או עצומות בחוזקה‪ ,‬עוויתות‪ ,‬נשימה לא סדירה‬ ‫ההשלכות להורים‬ ‫המשיכו הרעשים הביתיים הרגילים‪ .‬גירויים חיצוניים אינם ממעוררים‬ ‫את התינוק‪ .‬השאירו את התינוק בעריסה גם אם הוא בוכה מרעש‬ ‫פתאומי‪ .‬אל תתפתו להאכילו‪.‬‬ ‫גירויים חיצוניים יכולים להעיר את הילד‪ ,‬יתכנו גניחות‪/‬בכי‪ ,‬אל תפרשו‬ ‫זאת כחוסר נוחות או כאב‪.‬‬ ‫מרבית הגירויים מעוררים את התינוק אך הוא יכול לחזור למצב שינה‪.‬‬ ‫הרם תינוק בזמן זה‪ .‬תן גירוי קל להתעוררות‪ .‬תינוקות יכולים להנות‬ ‫ממציצה ללא תזונה‪.‬‬ ‫יש לספק את צרכי התינוק )כמו רעב‪/‬יניקה ללא תזונה(‪ .‬הניחו את‬ ‫התינוק באזור הבית בו הפעילות מתמשכת‪ .‬הניחו צעצועים‬ ‫בעריסה‪/‬לול‪ .‬הניחו חפצים בטווח ראייתו ‪17.5-20‬ס"מ‪ .‬התערבו‬ ‫לנחמה‪.‬‬ ‫הסר גירויים פנימיים‪/‬חיצוניים בגלל רגישות מוגברת לגירויים‬ ‫אמצעים שהיו מנחמים במצב התראה לא יעבדו כעת‪ .‬נדנדו את התינוק‬ ‫להפחתת הבעיה‪ ,‬התערבו להפחתת עייפות‪ ,‬רעב או חוסר נוחות‪.‬‬ ‫הערכת התנהגויות של היקשרות‬ ‫אחד התחומים הכי חשובים הם של הערכה תוך התבוננות בהתנהגויות שמצביעות על דפוסי היקשרות רגשיים בין היילוד‬ ‫למשפחתו במיוחד עם אימו‪.‬‬ ‫ביקורים של המשפחה יכולים גם הם לתת אינדיקציה להתנהגויות שליליות או חיוביות‪ .‬בניגוד להערכה פיזית בה יש‬ ‫קריטריונים ברורים‪ ,‬הערכת היקשרות דורשת התבוננות ומיומנות של תקשורת וראיון‪.‬‬ ‫תהליך זה יותר מאתגר בשל השהות הקצרה של האם בבה"ח‪ .‬בלידה ארוכה‪ ,‬תחושת עייפות‪ ,‬בעיות בהנקה‪ ,‬יכולים לעכב‬ ‫את התפתחותם של רגשות חיוביים כלפי התינוק‪.‬‬ ‫השיחה עם ההורים חושפת משתנים רבים שיכולים להשפיע על התפתחות של היקשרות והורות ‪ -‬מה הציפיות שיש להם‬ ‫מילדם? כמה הפנטזיה דומה למציאות? יש לעודד את ההורים לדבר על מערכות היחסים שלהם עם הוריהם‪ .‬סוג ההורות‬ ‫שחוו ישפיע על סוג ההורים שהם יהיו‪.‬‬ ‫גם תהליך הלידה משפיע באופן משמעותי על ההיקשרות המיידית של האימהות לילדיהן‪.‬‬ ‫במהלך ההיריון ואפילו קודם הורים מפתחים תמונה של פנטזיה של התינוק האידאלי‪ .‬לתינוק שעוד לא נולד יש כבר תדמית‪,‬‬ ‫דפוסי התנהגות‪ ,‬הישגים והשפעה על המשפחה‪.‬‬ ‫ההתקשרות תושפע מכמה שהדמיון בין התינוק החלומי לילד במציאות יהיה קרוב יותר‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫הערכה של האחות להתנהגות תקשורת בין ההורים ליילוד‪:‬‬ ‫• כשמביאים את התינוק להוריו האם הם מושיטים אליו ידיים‪ ,‬וקוראים לו בשמו?‬ ‫• האם ההורים מדברים על התינוק במונחים של זיהוי כמו למי הוא דומה‪ ,‬מה מיוחד בו לעומת ילדיהם האחרים?‬ ‫• כשההורים מחזיקים אותו איזה סוג של מגע יש שם? האם ההורים מרגישים בנוח לשנות לו את התנוחה? האם הם‬ ‫משתמשים בקצות האצבעות או כל היד? האם יש חלקים בגוף שהם נמנעים לגעת בו?‬ ‫• כשהתינוק ער אילו סוג של גירויים ההורים מספקים? האם הם מדברים לתינוק‪ ,‬אחד לשני או לאף אחד? איך הם‬ ‫מסתכלים על התינוק‪ ,‬הסתכלות ישירה‪ ,‬נמנעים מקשר עין או מסתכלים לעבר אנשים‪/‬חפצים אחרים?‬ ‫• כמה ההורה מרגיש בנוח כשהם מטפלים בתינוק? האם הם מבטאים דאגות כלשהן בנוגע ליכולתם או גועל מפעילויות‬ ‫מסוימות כמו החלפת טיטול‪.‬‬ ‫• איזה סוג של חיבה הם מפגינים לתינוק? חיוך‪/‬נשיקה‪/‬נדנוד‪/‬ליטוף‬ ‫• אם התינוק לא רגוע באילו טכניקות הם משתמשים כדי לנחם אותו? כמו נדנוד‪ ,‬דיבור‪ ,‬ליטוף‪ ,‬עיטוף‪.‬‬ ‫הערכת גיל ההיריון‬ ‫ההערכה של גיל ההיריון חשובה כיון שהיא קשורה לתחלואה ותמותה שקשורים לגיל ההיריון ולמשקל הלידה‪ .‬שיטה נפוצה‬ ‫להערכה היא ‪ (NBS) New Ballard Scale‬שפותחה ע"י ‪ Ballard, Khouty, Wedig‬ב‪ .1991‬שיטה זו מעריכה ‪ 6‬סימנים‬ ‫פיזיים ו‪ 6‬סימנים נוירו‪ -‬מוסקולרים‪ .‬כל סימן מקבל ציון והציון המצטבר מתאים לשיעור הבשלות בין ‪ 20-44‬שבועות‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש בגרסה אחרת של שיטה זו בפגים בני ‪ 20‬שבועות שמשקפת סימנים של פגים שנולדו מאוד מוקדם כמו‪:‬‬ ‫עפעפיים שהתמזגו‪ ,‬עור דביק‪ ,‬רקמת שד בלתי נראית‪ ,‬חוסר בפלומה‪ ,‬כיפוף מפרק היד‪.‬‬ ‫לתינוקות בגיל הריון קטן מ‪ 26‬שבועות הבדיקה צריכה להתבצע עד ‪ 96‬שעות אחרי הלידה )מומלץ שבדיקה הראשונית‬ ‫תתבצע ב‪ 48‬שעות הראשונות לחייו(‪ (2009) Troster .‬הצביע על כך שהתזמון האופטימלי להערכת גיל ההיריון בפגים‬ ‫שנולדו מאוד מוקדם לא נקבע‪ ,‬בעיקר בגלל ההסתגלות הנוירומוקסולרית אחרי הלידה‪ .‬בנוסף מצבים כמו אספיקציה )=מצב‬ ‫של חוסר חמצן ליילוד סביב הלידה( או תרופות שמקבלת האם במהלך הלידה‪ ,‬יכולים לשנות את התפקוד הנוירו מוסקלורי‪.‬‬ ‫הערכת בשלות נוירו‪-‬מסקולרית‪:‬‬ ‫‪ Posture .1‬תנוחה ‪ -‬כשהתינוק שקט ושוכב יש לצפות במידת כיפוף בזרועות וברגליים‪ .‬טונוס שריר ומידת הכיפוף עולים‬ ‫עם הבשלות‪ .‬כיפוף מלא = ציון ‪.4‬‬ ‫‪ Square window .2‬כיפוף מפרק היד ‪ -‬עם האגודל תומכים בחלק האחורי של היד מתחת למפרק‪ ,‬לוחצים בעדינות עם‬ ‫אצבע שלישית על גב היד בלי לסובב את המפרק‪ .‬מודדים את הזווית בין תחתית האגודל לזרוע‪ .‬כיפוף מלא= ציון ‪.4‬‬ ‫‪ - Arm recoil .3‬כשהתינוק שוכב מרימים את הזרועות בכיפוף ומחזיקים חמש שניות‪ .‬מורידים את הידיים ומותחים אותן‬ ‫ואז משחררים במהירות‪ .‬הידיים אמורות לחזור מהר למצב של כיפוף‪ .‬חזרה מהירה לכיפוף = ציון ‪.4‬‬ ‫‪ - Popliteal angle .4‬כשתינוק שוכב מכופפים את הרגל למטה אוחזים בברך באגודל ומיישרים‪ .‬מודדים את הזווית של‬ ‫החלק האחורי של הברך‪ .‬הזווית אמורה להיות פחות מ‪ 90‬מעלות= ציון ‪.5‬‬ ‫‪ - scarf sign .5‬כתינוק שוכב‪ ,‬תומכים בראש בקו האמצע מעבירים את כל היד מעבר‬ ‫לכתף כך שהיא נוגעת בכתף השנייה‪ ,‬קבע את מיקום המרפק ביחס לקו האמצע‬ ‫אם הוא לא מגיע לקו האמצע = ציון ‪.4‬‬ ‫‪ - Heel to ear .6‬שתינוק שוכב אגן ישר מושכים את הרגל כמה שאפשר כלפי מעלה‬ ‫כחפי האוזן באותו צד‪ .‬מודדים את המרחק של הרגל מהאוזן ומידת כיפוף הברך‪.‬‬ ‫ברך מכופפת וזווית פופליטלית פחות מ‪ 10‬מעלות= ציון ‪.4‬‬ ‫‪) : BALLARD scale‬עגל"כפת( הערכת בשלות פיזית לפגים‪ .‬הציון שווה לשבוע הריון‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫עור‬ ‫‪.2‬‬ ‫גניטליה‪:‬‬ ‫זכריים‬ ‫גניטליה‪:‬‬ ‫נקביים‬ ‫לנוגו‬ ‫כפות‬ ‫רגליים‪/‬שטח‬ ‫גוף‬ ‫פטמת שד‬ ‫תנוכי‬ ‫אוזן‪/‬עיניים‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫דגדגן בולט שפתיים‬ ‫שטוחות‬ ‫אין‬ ‫אדום גלטיני שקוף‬ ‫למחצה‬ ‫שק ריק ובקושי‬ ‫קפלים‬ ‫הדגדגן קטן‬ ‫והשפתיים קטנות‬ ‫דליל‬ ‫ורוד חלק‬ ‫ורידים נראים‬ ‫האשכים בתעלה‬ ‫העליונה‬ ‫דגדגן בולט‬ ‫והשפתיים קטנות‬ ‫בשפע‬ ‫עקב לבוהן ‪ 40-50‬מ"מ‬ ‫או קטן מ‪ 40‬מ"מ‬ ‫גדול מ‪ 50‬ס"מ לא‬ ‫מקומט‬ ‫סימנים אדומים‬ ‫קלושים‬ ‫קמט קדמי רוחבי‬ ‫בלתי נראה‬ ‫עפעפים סגורים‬ ‫ברפרוף‪/‬חזק‬ ‫בקשי מורגש‬ ‫אפרכסת נשארת‬ ‫מקופלת‬ ‫עטרה שטוחה‬ ‫אפרכסת יותר גדולה‬ ‫פתוחה‬ ‫עטרה עם פטמה‬ ‫אפרכסת פתוחה‬ ‫אבל מתקפלת‬ ‫דביק ושקוף‬ ‫שק שטוח וחלק‬ ‫שפתיים חיצוניות‬ ‫ופנימיות שוות‬ ‫מדולל‬ ‫האשכים למטה ויש‬ ‫קפלים‬ ‫שפתיים חיצוניות גדולות‬ ‫והפנימיות קטנות‬ ‫אזורים קרחים‬ ‫קילוף עמוק‬ ‫אין ורידים‬ ‫האשכים תלויים ויש‬ ‫קפלים עמוקים‬ ‫שפתיים חיצוניות מכסות‬ ‫דגדגן ושפתיים פנימיות‬ ‫ראש קירח‬ ‫קילוף שטחי מעט‬ ‫ורידים‬ ‫‪ 2/3‬קמטים‬ ‫קמטים על הכול‬ ‫עטרה יותר בולטת‬ ‫עטרה מלאה‬ ‫האשכים יורדים‬ ‫מקולף וחיוור‬ ‫יש סחוס ואוזן קשיחה‬ ‫‪8‬‬ ‫אוכלוסיית היעד ‪ -‬חלוקה כרונולוגית‬ ‫‪ ‬יילוד – מרגע הלידה ועד יום ‪ 28‬לחיים‬ ‫‪ ‬תינוק – מגיל חודש עד גיל שנה‬ ‫‪ ‬פעוט – גיל שנה עד גיל ‪3‬‬ ‫‪ ‬ילד – גיל ‪3-8‬‬ ‫‪ ‬מתבגר‪:‬‬ ‫ ראשית ההתבגרות – גיל ‪8-12‬‬‫ אמצע ההתבגרות – גיל ‪12-18‬‬‫ סוף ההתבגרות – גיל ‪18-21‬‬‫‪Newborn‬‬ ‫החיים העובריים ‪:‬‬ ‫ שלב ‪) 1‬הפריה עד שבוע ‪ – (8‬שלב הגדילה המהיר ביותר‪ ,‬התמיינות והתחייבות למערכות‪.‬‬‫ שלב ‪) 2‬שבוע ‪ 8‬עד לידה( – שלב גדילה והבשלה של איברים והתפתחות מערכתית ‪ -‬בשלות עוברית לקראת יציאה‪.‬‬‫• שבוע ‪ – 6‬ניתן לצפות בדופק עוברי באולטרסאונד‬ ‫• שבוע ‪ – 18‬ניתן לראות תנועות נשימה‬ ‫• שבוע ‪ – 24-26‬העובר בר חיות במצב קשה )ייתכנו חיים‪ ,‬אך אין הרבה סיכוי(‬ ‫• שבוע ‪ - 25-37‬העובר בר חיות במצב בינוני‬ ‫העובר נמצא בסביבה מימית‪ ,‬עם טמפרטורה קבועה ועמימות של חושים‪ .‬המעבר לחיים החוץ רחמיים הוא אחד המשברים‬ ‫הגדולים ביותר שאדם חווה בחייו‪.‬‬ ‫לאחר הלידה‪ ,‬היילוד צריך להתחיל להפעיל את כל מערכות הגוף‪:‬‬ ‫‪ ‬ריאות ‪ -‬ברחם‪ ,‬הריאות נמצאות בלחץ גדול ואינן תפקודיות‪ ,‬עם סירקולציה מינימלית‪ .‬לקראת הלידה יש סגירה של‬ ‫השאנטים והפרדה בין שתי המערכות‪ :‬לב וריאות‪ .‬בניתוק יש עליה בלחץ הסיסטמי והחור בין העליות נסגר אוטומטית‪.‬‬ ‫‪ ‬סירקולציית לב‪-‬ריאה וחמצון עצמוני ‪ -‬היילוד סוגר את המעברים )דקטוס ארטריוזוס והפורמן אובלי(‬ ‫‪ ‬וויסות טמפרטורה – במעבר מסביבה רטובה ליבשה יש אובדן חום גוף מיידי‪ .‬היילוד נדרש לייצר חום גוף ולשמור עליו‪.‬‬ ‫‪ ‬נוירולוגיה – יש צורך בגירוי‪ .‬בתחילת הדרך הפעילות מבוססת על רפלקסים‪ ,‬ובהמשך ההתפתחות עם הבשלה של‬ ‫המערכת הנוירולוגית יש מעבר לשליטה‪ ,‬תגובות רצוניות‪ .‬הרפלקסים מאפשרים הישרדות בעולם‪ ,‬חלק מהרפלקסים‬ ‫מאפשרים פעילות תקינה ויכולת של הישרדות בחיים החוץ‪-‬רחמים‪ ,‬עד שמערכת העצבים בשלה‪ .‬הרפלקס הראשון‬ ‫שנעלם זה הרפלקס של הבעיטה ואחרי ‪ 9‬חודשים כל הרפלקסים צריכים להיעלם‪.‬‬ ‫בשלות היילוד ויכולתו להתמודד עם החיים החוץ רחמיים תלויה ב‪ 2-‬פרמטרים‪:‬‬ ‫‪ ‬אורך ההריון – לידה מוקדמת או מאוחרת מדי מכניסה את היילוד לקבוצת סיכון‬ ‫‪ 38-41 – Full-Term o‬שבועות‬ ‫‪ – Premature/Preterm o‬לפני שבוע ‪ – 38‬סכנה ליילוד מחוסר בשלות‬ ‫‪ – Post-Term o‬שבוע ‪ 42‬והלאה – סכנה לעובר וליילוד ‪ -‬תינוק גדול מדי לרחם‪ ,‬סכנת להתנוונות של השלייה‪.‬‬ ‫‪ ‬משקל היילוד‬ ‫‪ – (Appropriate for Gestational Age) A.G.A o‬מתאים לשבוע ההריון או הלידה )‪ 2.5 - 4.5kg‬ברגע הלידה(‬ ‫‪ - (Small for Gestational Age) S.G.A o‬קטן יחסית לשבוע ההריון או הלידה ) > ‪ 2.5kg‬ברגע הלידה(‬ ‫‪ - (Large for Gestational Age) L.G.A o‬דווקא ביילוד גדול המערכות יכולות להיות פחות מפותחות‪ ,‬בגלל הצורך לתחזק‬ ‫גוף גדול יותר‪ .‬תינוקות גדולים יכולים להתנהג כמו פגים מבחינה התפתחותית ותפקודית‪ .‬השליה עלולה לפעול יתר על‬ ‫המידה ואז תהיה לנו אי ספיקה שלייתית ) < ‪ 4.5kg‬ברגע הלידה(‬ ‫משקל וגיל ההיריון ‪ -‬משקל התינוק בלידה קשור גם הוא לתחלואה ותמותה‪ .‬המשקל לבדו לא מספיק לקביעת גיל ההיריון‬ ‫ולבשלות התינוק‪ .‬בשלות מרמזת על יכולת תפקודית‪ ,‬המידה בה מערכת האיברים של התינוק יכולה להסתגל מחוץ לרחם‪.‬‬ ‫לכן גיל ההיריון הוא יותר קשור לבשלות מאשר המשקל‪ .‬הערכת משקל ואורכי לידה מדויקים חשובים כי הם מספקים בסיס‬ ‫להערכת מצב סיכון וצמיחה עתידית‪ .‬תורשה גם היא משפיעה על המשקל ולכן יש לשאול על גודלם של בני המשפחה‪.‬‬ ‫פורסמו עקומות גדילה בהתבסס על יותר מ‪ 257000 -‬תינוקות‪ .‬מספר חוקרים הציעו למדוד גדילה בעזרת כמה פרמטרים‪:‬‬ ‫הקף ראש‪ ,‬משקל לידה‪ ,‬ואורך שמשתנה בהתאם למגדר ולגזע‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫אומדן והערכת היילוד והתינוק‬ ‫‪0‬‬ ‫כחול‪/‬אפרפר‬ ‫‪1‬‬ ‫גוף ורוד‬ ‫וקצוות כחולים‬ ‫נמוך מ‪100 -‬‬ ‫‪2‬‬ ‫גוף ורוד כולו‬ ‫‪ ‬מדד אפגר ‪Apgar Score‬‬ ‫הערכה ראשונית בלידה וניבוי מצוקת היילוד‪.‬‬ ‫מבחן אפגר מגדיר אילו ערכים נמצאים בנורמה ואילו נמצאים‬ ‫מעל ‪100‬‬ ‫חסר‬ ‫בסטייה אצל היילוד‪ ,‬ולפי כך מנבה את תפקוד וחיוניות היילוד‪.‬‬ ‫המבחן נעשה לכל יילוד כבר בחדר הלידה‪ ,‬פעם אחת בדקה‬ ‫צעקה ותגובה חזקה‬ ‫עיוות פנים‬ ‫ללא תגובה‬ ‫הראשונה ללידה ופעם שניה לאחר ‪ 5‬דקות‪.‬‬ ‫המבחן כולל ‪ 5‬מדדים‪ :‬צבע‪ ,‬דופק‪ ,‬תגובה לגירוי‪ ,‬טונוס‬ ‫תנועות אקטיביות‬ ‫פלקסיה קלה‬ ‫רפה‬ ‫שרירים ונשימה‪.‬‬ ‫ופלקסיה טובה‬ ‫בכי חלש‪ ,‬איטי בכי חזק‬ ‫חסר‬ ‫ניקוד‪:‬‬ ‫• ‪ – 0-2‬מצוקה קשה‬ ‫• ‪ – 3-4‬מצוקה בינונית‬ ‫• ‪ – 5-7‬מצוקה קלה‬ ‫• ‪ – 8-10‬מצב תקין‬ ‫ניקוד נמוך מצריך השגחה מיוחדת עם היילוד‪ .‬יילוד עם ניקוד פחות מ‪ 7 -‬בדרך כלל יהיה במצוקה בשנה הראשונה לחייו‪.‬‬ ‫‪Appearance‬‬ ‫צבע‬ ‫‪Pulse‬‬ ‫דופק‬ ‫‪Grimace‬‬ ‫תגובה לגירוי‬ ‫‪Activity‬‬ ‫טונוס שרירים‬ ‫‪Respiration‬‬ ‫נשימה‬ ‫‪ ‬מבחן ‪Dubowitz‬‬ ‫מבחן שמשמש להערכה של גיל היילוד )לפי גיל ההריון ‪ ,(gestational age -‬על ידי בדיקה פיזיקלית ובדיקה של הבשלות‬ ‫הנוירומסקולרית‪ .‬המבחן נעשה על ידי רופא ביממה הראשונה לאחר הלידה‪ ,‬במקרה של‪:‬‬ ‫‪ ‬פגות ‪ -‬נעשה לכל הפגים‬ ‫‪ ‬כאשר שבוע ההריון לא ברור‬ ‫‪ ‬התנהגות לא תואמת ביילוד שנולד ‪ AGA‬ו‪Full Term -‬‬ ‫‪ ‬יילודים קטנים או גדולים לשבוע ההריון‬ ‫המבחן מורכב משני חלקים‪:‬‬ ‫‪ .1‬בשלות נוירומסקולרית – היפוטוניה מעידה על בשלות ירודה ‪‬‬ ‫‪ .2‬בשלות פיזיקלית )עגלכפ"ת(‬ ‫‪ ‬עור – צבע ורוד‪-‬אדום‪ ,‬כלי דם לא ניתנים לזיהוי מבעד העור‪ ,‬קמט קל וגמישות‪.‬‬ ‫‪ ‬לנוגו ‪ -‬תשעורת פלומתית שמתחילה בשבוע ‪ 20‬ומגיעה לשיא בשבוע ‪ 32-34‬ואז מתחילה להעלם‪ .‬יילוד שנולד בזמן‬ ‫יהיה עם מעט שאריות של הפלומה‪ ,‬ואילו בפג אפשר לראות הרבה יותר תשעורת‪.‬‬ ‫‪ ‬כפות רגליים – צריכות להיות עם חריצים בשני שליש של כף הרגל‪ .‬לפג יכולה להיות רגל חלקה לגמרי‪ .‬ככל שיש יותר‬ ‫קמטים הניקוד עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬פטמת השד – צריכה להיות נודולה שמהווה ביטוי לפעילות ההורמונלית של האם‪ .‬ככל שהיילוד נולד מאוחר יותר‬ ‫ההשפעה של ההורמונים האימהיים גדולה יותר‪ ,‬ואז הפטמות מעובות יותר ועם יותר נודולות‪.‬‬ ‫‪ ‬תנוכי האוזניים – באופן תקין צריך להיות טונוס‪ ,‬כך שאם מקפלים את האפרכסת היא מתיישרת חזרה‪.‬‬ ‫‪ ‬איזור גניטלי –‬ ‫ בבנים שק האשכים מלא‪ ,‬כהה ועם חריצה קלה )נדידת האשכים מתרחשת סמוך לשבוע ‪ ,(38‬בפגים לא נראה קמט‪.‬‬‫ בבנות הדגדגן והשפתיים הקטנות מכוסות לחלוטין ובפגים נראה שפתיים קטנות פתוחות‪.‬‬‫לפי הניקוד הסופי שמתקבל מקבלים הערכה של שבוע ההריון בלידה‪:‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪ ‬אומדן פיזיקלי ‪ - Physical Assessment‬טווחי נורמה = ערכים תקינים בלידה בישראל‪:‬‬ ‫• משקל‪) 2.5-4.5 kg :‬ממוצע ‪ ,3.5 kg -‬בד"כ גברים גדולים יותר מנשים‪ ,‬בד"כ ילדים שניים גדולים יותר מבכורים(‬ ‫• גובה‪45-50 cm :‬‬ ‫• היקף ראש‪) 32-38 cm :‬פרופורציונאלי למשקל היילוד ‪ -‬ככל שהמשקל נמוך כך היקף הראש קטן‪ ,‬ולהיפך(‬ ‫• דופק‪) 120-160 Bpm :‬נמדד בדופק אפיקלי‪ ,‬אבל צריך להיות נוכח ובאותה עוצמה בכל הנקודות(‬ ‫• נשימות‪ 40-60 :‬נשימות לדקה‪ ,‬נשימות בטניות סרעפיות‪.‬‬ ‫• חום‪36.6°- 37.3° :‬‬ ‫• לחץ דם‪45-75mmHg Systole \ 25-45mmHg Diastole :‬‬ ‫• עור‪ :‬ורוד‪ ,‬קצוות גפיים בד"כ מעט כחולים‬ ‫▲ ראש‬ ‫‪ :Molding ‬תפיחות של רקמת הקרקפת הנגרמת בעקבות חפיפה של עצמות הגולגולת )עצם עולה על עצם( כתוצאה‬ ‫מלחץ מתמשך בתעלת הלידה‪ ,‬ולכן נראה בצקת קלה שנוצרת‪ ,‬מה שגורם לראש ארוך‪ .‬יכולה להיות בדרגה קלה‪-‬‬ ‫בינונית‪-‬חמורה‪ .‬מולדינג נעלם ונספג ותוך שבוע‪-‬שבועיים חוזר לעצמו‪ ,‬אך תלוי בגודל‪.‬‬ ‫‪ :Cephalohematoma ‬שטף דם תת עורי‪ ,‬לרוב קשור ללידה התערבותית או לידה ממושכת‪ ,‬ועובר מעצמו‪ .‬יכול להגרם‬ ‫בעקבות שימוש במכשירים כמו וואקום או מלקחיים‪ ,‬או שהאמא לא רוצה התערבות והילד היה תחת לחצים רבים‬ ‫בתעלת הלידה וקרעים רבים‪ .‬לא לנגוע ולא ללחוץ על האיזור‪ ,‬נספג תוך שבוע עד שבועיים )תלוי בגודלו(‪.‬‬ ‫‪ :Caput succedaneum ‬בצקת ‪ +‬דימום תת עורי )שילוב של השניים הראשונים(‬ ‫‪ ‬מרפסים ‪ :Fontanelles‬נפח רקמת המוח גדל מאוד בתקופה הראשונה לאחר הלידה )עד גיל שנה מגיע לכ‪ 2/3 -‬מנפח‬ ‫תאי המוח של מבוגר(‪ .‬המרפסים הם ממברנה שעדיין לא התאחתה המאפשרים את גדילת המוח המהירה וחשוב לוודא‬ ‫שהם פתוחים בלידה ולא נסגרים מוקדם מידיי‪ .‬ישנם ‪ 2‬מרפסים‪:‬‬ ‫‪ ,‬נסגר בטווח של ‪ 6-18‬חודשים ‪ -‬מאפשר התפתחות של תאי המוח‪.‬‬ ‫ מרפס קדמי ‪ -‬צורת מעוין‬‫ מרפס אחורי ‪ -‬צורת משולש ‪ ,‬נסגר בטווח של ‪ 2-3‬חודשים‪ .‬יותר ממברנתי מהקדמי‪ .‬בבדיקה פיזיקלית בודקים מגובה‬‫ארובות העיניים עד האפרכסת בקו ישר אחורנית‪ .‬ממששים את גבולות המרפס עם כריות האצבע‪.‬‬ ‫**נותנים תוסף ויטמין ‪ D‬בשנה הראשונה‪ ,‬אך נזהר במינונים ביילודים עם מרפס פתוח )רוצים שיהיה מקום לתאי המוח‬ ‫לגדול והויטמין ‪ D‬גורם להתפתחות מהירה של מערכת שלד‪-‬שריר( אם מזהים סגירה מוקדמת מידי של המרפס הקדמי‬ ‫צריך להוריד את מינון הויטמין שנותנים ולעקוב אחרי ההיקפים שלא תהיה התגרמות‪.‬‬ ‫**נותנים תוסף מזון של ברזל החל מהחודש הרביעי לחיים עד שנה וחצי‪ ,‬במינון של ‪ 3) 7.5mg‬טיפות(‪.‬‬ ‫▲ עור‬ ‫‪ ‬צבע‪ :‬ההמוגלובין העוברי )ערך תקין ‪ (15-22‬הוא שנותן את הסירקולציה המצויינת‪ ,‬הוא נעלם לכולם וכאשר העובר‬ ‫מתחיל לקבל את השחלוף של הגזים הוא הורס את ההמוגלובין העוברי שהיה מאוד גבוה ולכן הוא הולך ויורד‪.‬‬ ‫הצבעים‪:‬‬ ‫‪ ‬אדום‪/‬ורוד = תקין‬ ‫‪ ‬חיוורון‪/‬צהוב = המוליזה )יכול להיגרם מלקיחת תרופה‪ ,‬חוסר התאמה של ‪(ABO‬‬ ‫‪ ‬כחלון מרכזי = היפוקסיה )מסיבה נשימתית או קרדיאלית ‪ -‬סירקולציה לא תקינה של הדם( כחלון פריפרי = תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬אפרפר‪/‬ירוק = ספסיס‪/‬ספטיסמיה )חדירה של חיידק לעובר(‬ ‫‪ ‬מיליה ‪ :Milia‬בלוטות חלב )אחראיות על זיעה ושומניות של העור( מוגדלות מעט שנראות כמו פצעונים‪ ,‬בהשפעת‬ ‫ההורמונים של האם‪ .‬מתאזן ונעלם באופן טבעי תוך ‪ 2-3‬שבועות‪ .‬יכולת הספיגה של העור עדיין לא בשלה‪ ,‬ולכן הם לא‬ ‫נספגים בחזרה ואז רואים אותם כפצעונים על גשר האף והלחיים‪ .‬הבלוטות תקינות ואין צורך לנקות אותן‪ .‬סכנה ‪ -‬זיהום‪.‬‬ ‫‪ ‬לנוגו ‪ :Lanugo‬תשעורת פלומתית )שבוע ‪ (21-32‬שנעלמת מעצמה‪ .‬נשאר קצת באוזניים ועל המצח משבוע ‪-32‬לידה‪.‬‬ ‫‪ :Vernix caseosa ‬מגן על היילוד מאובדן חום‪ .‬חומר לבן שומני גבינתי שמגן על עור העובר‪ ,‬מתחיל להיווצר בשבוע ‪20‬‬ ‫מגיע לשיא בשבוע ‪ 34‬להריון‪ .‬לא נמצא את הוורניקס בשבוע ‪ .44‬ביילוד שנולד בזמן אפשר למצוא שאריות בבית השחי‬ ‫ובמפשעה‪ .‬ביילוד שנולד אחרי הזמן לא יהיה קרום והעור יהיה יבש ומקומט‪ ,‬ואילו ביילוד שנולד לפני הזמן יכולה להיות‬ ‫כמות גדולה של החומר‪ ,‬שעוזרת ליילוד ע"י מניעת אובדן חום‪.‬‬ ‫‪ :Mongolian Spots ‬פיגמנטציה )כתם( בצבע כחלחל‪-‬שחור חסרת משמעות קלינית‪ ,‬שמופיעה באיזור העכוזים ולאורך‬ ‫הרגליים‪ .‬בד"כ נעלמת עד גיל ‪ .8‬חשוב לבצע אבחנה מבדלת באומדן ילדים! )להבדיל עם המטומות שקשורות לאלימות(‬ ‫▲ עיניים‬ ‫‪ ‬דבר ראשון צריך לראות סימטריה בעיניים יחסית לגשר האף‪ .‬צריך לפתוח את העפעפיים ולוודא שיש גלגלי עיניים‪ .‬צבע‬ ‫העיניים בלידה בדרך כלל אפור שחור ואחר כך משתנה ואישונים מגיבים לעור‪ .‬קרומם הלובן צריך להיות לבן ולכן צריך‬ ‫לבדוק נוכחות שטפי דם בעיניים – הם ביטוי ללחץ של תעלת הלידה – דורשים רק מעקב כדי לוודא שהם נספגים‪.‬‬ ‫‪ ‬יילודים רואים למרחק ‪ 20‬ס"מ‪ ,‬עם העדפה לאדום‪ ,‬שחור ולבן‪ ,‬צורות גאומטריות‪ ,‬סימטריות ויש להם העדפה למראה‪,‬‬ ‫מגע ולקול האנושי‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫▲ אוזניים‬ ‫‪ ‬צריכות להתחיל בקו ארובת העין ולהיות סימטריות‪ .‬אפרכסות נמוכות‪ ,‬גדולות ולא סימטריות יכולות להעיד על מחלה‬ ‫נפרולוגית )כיוון שהאיברים מתפתחים באותו שלב(‪.‬‬ ‫‪ ‬יילודים אמורים להוולד עם שמיעה תקינה‪ ,‬לאחר הלידה מבצעים בדיקת סקר לאיתור בעיות בשמיעה‪ .‬יש להם העדפה‬ ‫לקול אנושי‪ .‬רפלקס מורו – הרמה של הידיים לכיוון הפנים‪ ,‬בתגובה לגירוי מבהיל‪ .‬רפלקס תקין בתגובה לרעש חזק יכולה‬ ‫להעיד על יכולת שמיעה‪.‬‬ ‫▲ אף‬ ‫‪ ‬צריך להיות במרכז הפנים‪ .‬עד גיל ‪ 3‬חודשים הנשימה היא נזאלית אובליגטורית )זאת אומרת שיכולים לנשום רק מהאף(‪,‬‬ ‫כיוון שרפלקס המציצה של הפה הוא חזק יותר מאשר רפלקס הנשימה‪ .‬מסיבה זו חשוב מאוד לוודא שקיים נתיב אוויר‬ ‫פתוח דרך הנחיר‪ .‬שמים את גב כף היד ליד כל נחיר כדי לוודא שמרגישים זרימת אוויר )יכולה להיות חסימה גרמית או‬ ‫ממברנוטית של הנתיב בגלל תקלה בהתפתחות הפנים(‪.‬‬ ‫‪ ‬אפניאה – הפסקת נשימה המלווה בברדיקרדיה למשך ‪ 15-20‬שניות‪ .‬חשוב מאוד לנקות נחיריים מהפרשות‪ ,‬כי תינוק‬ ‫עם הפרשות באף לא יוכל לנשום‪.‬‬ ‫▲ פה‬ ‫‪ ‬לשון‪ :‬לבדוק שאין לשון קשורה‪ .‬יש מיתר )פרנולום( מתחת ללשון ואחד שמקבע את השפה העליונה לחניכיים העליונים‪.‬‬ ‫צריך לראות שהמיתר באורך מתאים שמאפשר תנועה טובה של הלשון‪ .‬כשהלשון קשורה יש לה צורת לב‪ .‬צריך לראות‬ ‫שהלשון בגבולות הפה – לשון עבה יכולה להעיד על תסמונת דאון או על היפותירואידיזם‪ ,‬כשהבלוטה לא מתפתחת‪.‬‬ ‫בדאון הלשון הרבה פעמים בולטת מהפה‪ .‬רוק צריך להיות מועט ובהיר‪ ,‬ברמה שהיילוד מסוגל להסתדר איתה )כשיש‬ ‫יותר מדי או פחות מדי נראה את התינוק משתנק(‪ .‬המיתר מתקצר ונותן חופש ללשון לנוע ולהתחרר‪.‬‬ ‫‪ ‬חיך‪ :‬צריך לבדוק את החיך ולראות שאין שסע שעלול להפריע ביניקה ולגרום לאספירציה‪ ,‬על ידי מישוש של כל החיך‪.‬‬ ‫אצל יילודים החיך הפוך ממבוגרים – שני השליש הקדמיים זה חיך רך‪ ,‬ובשליש האחורי חיך קשה )לא מאוד קשה(‪.‬‬ ‫המציצה גורמת לחיך להתקשות – אצל מבוגר שני שליש הקדמיים זה חיך קשה ומאחורה חיך רך‪.‬‬ ‫‪ ‬שפתיים‪ :‬צבע אדום‪ ,‬לראות שאין שסע בשפה‪ .‬תגובה לרפלקס – בגירוי של צד הלחי היילוד צריך לסובב את הראש‬ ‫לכיוון‪ ,‬ובגירוי מעל השפה היילוד צריך לפתוח בפה בצורת מציצה‪.‬‬ ‫▲ צוואר‬ ‫‪ ‬מתוך ‪ 7‬חוליות צוואריות יש ‪ 3‬חוליות בצורה של משפך בהתחלה עד שהוא גדל‪ .‬הצורה הזאת עלולה לגרום לאספירציות‬ ‫ופנאומוניה‪ .‬לראות שהראש יכול לזוז לכל האיזורים‪.‬‬ ‫▲ כתפיים‬ ‫‪ ‬סימטרית בין ימין לשמאל‪ .‬שיש תנועה תקינה‪ .‬צריך לראות שאין שבר בקלביקולה )נראה כתף שמוטה(‪ .‬יכול להיגרם‬ ‫מניסיון לסובב את העובר בתעלת הלידה שהמשיכה תגרום לשבר בקלביקולה‪ .‬הטיפול יהיה קיבוע משולש ולתת לעצם‬ ‫להתאחות‪ .‬לעיתים יש פגיעה בעצב הפציאלי‪ -‬נראה שבץ‪.‬‬ ‫▲ חזה‬ ‫‪ ‬רוצים לראות קוטר עגול וגלילי‪ .‬צריך לראות סימטריה ותנועות נשימה‪ .‬אצל יילודים היחס רוחב‪/‬עומק בבית החזה הוא‬ ‫‪ – 1:1‬בית חזה עגול‪ .‬פטמת שד צריכה להיות מעובה )בגלל פעילות הורמונלית של האם( – זה נעלם תוך כמה חודשים‪,‬‬ ‫בהנקה זה לוקח יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לשמוע שאין אנחות או גניחות – אצל יילוד זה סימן למצוקה דחופה‪ .‬כל קול נשימה לא תקין הוא סימן לדאגה‪.‬‬ ‫הנשימה צריכה להיות שקטה‪ .‬אצל ילדים עד גיל ‪ 8‬שנים יש נשימה בטנית‪/‬סרעפתית‪ .‬בין ‪ 30‬ל‪ 60‬נשימות זה תקין‪.‬‬ ‫▲ לב‬ ‫‪ ‬נראה דופק ‪ .120-160‬לא בודקים קולות לב ב‪ 4-5 -‬שעות הראשונות כיוון שהמעברים העובריים עוד לא נסגרו‪ .‬אחרי‬ ‫כמה שעות צריך לבדוק אם יש אוושה‪ .‬בכל מקרה של אוושה – חייבים לבדוק‪ .‬בודקים לא רק דופק אפיקאלי אלא את כל‬ ‫הדפקים כדי לשלול מומים שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים קולות לב מעל ארבעת המסתמים כדי לוודא שאין מום – אם שומעים אוושה נעשה אקו לב‪.‬‬ ‫▲ בטן‬ ‫‪ ‬צריכה להיות סימטרית‪ ,‬עגולה ורכה‪ ,‬לא שקועה )לשלול בקע( ולא תפוחה‪ .‬ממששים לפי ‪ 4‬רבעים‪ .‬בחדר הלידה צריך‬ ‫לבדוק את חבל הטבור ולראות ‪ 3‬כלי דם‪ .‬אם יש פחות זה יכול להעיד על בעיה כלייתית )גם חוסר תקינות של אפרכסות‬ ‫האוזניים יכולה להעיד על בעיה כלייתית ‪ -‬כליות‪ ,‬כלי דם טבוריים וכלייתיים ואוזניים מתפתחים באותו שלב(‪ .‬אם יש בטן‬ ‫תפוחה יתכן שיש חסימה במעי‪.‬‬ ‫‪ ‬הוצאה ראשונית של הצואה צריכה להיות בין ‪ 8-12‬שעות‪ ,‬ילד שלא נתן צואה בסיכון לחסימת מעיים ונעקוב אחריו‪.‬‬ ‫בחבל הטבור צריך לחפש שלושה כלי דם – שני עורקים ווריד אחד – אם יש חסר צריך לחפש בעיה בכליות‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫▲ גב‬ ‫‪ ‬לראות שאין פיגמנטציה ממוקדת באזור מסוים‪ .‬אם יש שיעור הוא צריך להיות סימטרי לאורך עמוד השדרה )שיעור לא‬ ‫סימטרי או פיגמנטציה ממוקדת יכולים להעיד על שגשוג של כלי דם מומי עמו"ש(‪ .‬חשוב למשש את כל עמו"ש כדי‬ ‫לראות שכל החוליות שלמות ואין מרווחים פתולוגיים ושיש גמישות בין החוליות – אפשר להטות את עמו"ש לכל אורכו‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬החוליות העליונות ‪ 1-3C‬לא מורגשות – הן עולות קצת למעלה ופנימה בגלל התנוחה העוברית‪ ,‬לכן חלל הפה נראה‬ ‫קצת כמו משפך‪ .‬כשהילד גדל הצוואר מתארך‪.‬‬ ‫▲ רקטום‬ ‫‪ ‬לוודא שיש סגירה של כל החוליות כולל הסקראליות ואין ספינה ביפידה‪ .‬חשוב מאוד לוודא שקיים רקטום ושיש ספינקטר‬ ‫רקטלי‪ ,‬וצריך לוודא פעולת מעיים תוך ‪ 8-12‬שעות מהלידה‪ .‬אם אין )מצב שנקרא ‪ – (Meconium Ileus‬עוקבים ומוודאים‬ ‫שאין בטן קשה‪ .‬בנוסף צריך לראות שהשתן הוא צלול )שאין פיסטולות(‪ .‬ברצפת האגן יש ‪ 3‬פתחים‪.‬‬ ‫‪ ‬במהלך ההתפתחות העוברית יש התפתחות נפרדת של הספינקטרים ושל המערכות שמתנקזות אליהם‪ ,‬כך שיכול‬ ‫להיות מצב שהמערכות לא התחברו לספינקטרים או התחברו לספינקטר הלא נכון )יכול להיות שנראה צואה יוצאת‬ ‫מאורתרה או מהוגינה(‪.‬‬ ‫▲ איברי המין‬ ‫‪ ‬צריך שהאיברים שלמים ומפותחים‪ – Adrenogenital Syndrome .‬מצב בו הורמוני המין לא תואמים את איברי המין‪ ,‬או‬ ‫שהאיברים לא חד משמעיים‪ .‬במצב כזה צריך לבדוק את שאר המערכות ולבצע בדיקה גנטית‪ ,‬כדי לקבוע את המין‬ ‫הגנטי‪ ,‬ואז נותנים טיפול הורמונלי דומיננטי כדי לקבוע את המין‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל בנות שנולדו ‪ Full Term‬יכולה להיות הפרשה וגינלית דמית מצומצמת – בגלל הפעילות ההורמונלית האמהית‪.‬‬ ‫▲ גפיים‬ ‫‪ ‬לראות רפלקסים‪ -‬בבינסקי‪ ,‬מורו‪ .‬לבדוק סימטריה‪ ,‬דיסלוקציה‪ .‬כשרגל אחת ארוכה ואחת קצרה – יכול להעיד על‬ ‫דיסלוקציה במפרק הירך‪ .‬במקרה כזה רואים חוסר סימטריה גם בקפלים האחוריים של הישבן והברכיים מאחור‪ .‬לא‬ ‫בודקים פישוק! כיוון שיכול לגרום נזק על ידי שבר ענף ירוק )הרקמה עוד רכה(‪ .‬אם יש ספק – עושים ‪.US‬‬ ‫‪ ‬בודקים שיש מספיק אצבעות‪ .‬בודקים את קוי כפות הידיים – כשיש קו אחד זה יכול להעיד על דאון‪.‬‬ ‫‪ - DOH ‬דיסלוקיישן אוף היפ‪ .‬ראש הפמור לא נכנס לארכובה‪ .‬מבצעים ‪ US‬כדי לעקוב על המיקום‪ ,‬בנוסף נראה מבחוץ‬ ‫שוני במיקום וקפל הישבן והברך לא סימטריים‪ .‬אם לא מתקנים עלול לגרום לקיצור של גיד ‪ -‬שיקום קשה יותר בהמשך‪.‬‬ ‫‪ -Clap foot ‬רגליים לבפנים ולכן צריך פיזיו‪ .‬הולכים כמו פינגווין‪ .‬שמים גבס כי יש קיצור של גידים‪.‬‬ ‫▲ רפלקסים‬ ‫‪ ‬חשוב לבדוק ‪ 3‬דברים‪ (1) :‬שניתן להפיק את הרפלקס‪ (2) ,‬שהרפלקסים סימטריים‪ (3) ,‬שהרפלקסים מופיעים ונעלמים‬ ‫בזמן המתאים‪ .‬רפלקסים ראשוניים שנשארים אחרי גיל ‪ 6-9‬חודשים יכולים להעיד על בעיה נוירולוגית‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לזכור שהרפלקסים צריכים להיות סימטריים‪ ,‬להעלם ולבוא בזמן מסוים‪ .‬לזכור שהילד יושיט יד רק לאחר שהוא‬ ‫יישתחרר מרפלקס האחיזה‪.‬‬ ‫▪ רפלקס האחיזה ‪ - Palmar Grasp‬כשנותנים לתינוק אצבע הוא אוחז אותה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – MORO‬רפלקס הבהלה‪ .‬אפשר לבדוק על ידי השמעת קול או ביצירת תחושת נפילה‪ .‬נעלם לאחר ‪ 5‬חודשים‪.‬‬ ‫▪ רפלקס הדריכה ‪ – Stepping‬תנועות הליכה כאשר שמים את רגלי היילוד על משטח ישר‪ .‬זהו הרפלקס המוקדם ביותר‪,‬‬ ‫ומופיע כבר ברחם )מה שמורגש כתנועות הליכה על הבטן(‪ ,‬לאחר שלושה חדשים הוא נעלם‬ ‫▪ רפלקס ‪ – parachute‬הושטה של הידיים קדימה בנפילה‪ .‬מתפתח רק סביב גיל ‪ 9‬חודשים ונשאר לאורך החיים‪.‬‬ ‫▪ רפלקס מציצה ובליעה – שני רפלקסים אלו צריכים להיות מתואמים‪ .‬הם בודקים את המערכת העצבית‪ .‬כשהילד מתחיל‬ ‫לינוק הוא צריך לעשות שלוש פעולות מתואמות – מציצה‪ ,‬בליעה ונשימה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Rooting‬בגירוי קל של הלחי‪ ,‬סיבוב הראש לכיוון הגירוי‪.‬‬ ‫▪ בבינסקי – בגירוי של כף הרגל‪ ,‬הטיה של האצבעות כלפי חוץ‪ .‬עד גיל שנה בבינסקי צריך להיות חיובי‪.‬‬ ‫▲ גדילה‬ ‫עקומות גדילה‬ ‫‪ ‬תינוק‪ :‬אמור להכפיל את משקל הלידה עד גיל חצי שנה‪ ,‬ולשלש אותו עד גיל ‪ 9-12‬חודשים )צריך לזכור מתוך שינה(‪ .‬עד‬ ‫גיל ‪ 6‬חודשים תינוק אמור להעלות בממוצע ‪ 140-200‬גרם לשבוע‪ .‬זה משתנה כמובן לפי משקל הלידה ושבוע הלידה‪.‬‬ ‫גיל חצי שנה‪-‬שנה – ‪ 80-120‬גרם לשבוע‪ .‬היקף ראש בלידה – ‪ 32-38‬ס"מ‪ ,‬צריך להיות פרופורציונלי למשקל הלידה‪.‬‬ ‫במהלך השנה הראשונה היקף הראש גדל ב‪ 12 -‬ס"מ זה‬ ‫תואם את הגדילה של תאי המוח )שני שליש עד גיל שנה(‬ ‫ואת סגירת המרפסים‪ .‬ארוך – ‪ 45-50‬ס"מ בלידה‪ .‬במהלך‬ ‫השנה הראשונה גדלים ב‪ 25-30 -‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪ ‬פעוט )‪ 1-3‬שנים(‪:‬‬ ‫• משקל – הוספה של ‪ 2-3‬ק"ג כל שנה‬ ‫• גובה – הוספה של ‪ 12‬ס"מ בשנה‬ ‫• היקף ראש – הוספה של ‪ 2-4‬ס"מ )המרפסים כבר סגורים וקצה הגדילה מואט באופן משמעותי(‬ ‫‪ ‬ילד )‪ 3-8‬שנים(‪:‬‬ ‫בנות נוטות להקדים את הגדילה הפיזית‪ .‬בגיל ‪ 12‬הבנות גבוהות ושוקלות יותר מבנים‪ ,‬אחרי גיל ‪ 13‬זה מתחלף‪.‬‬ ‫• משקל – ‪ 2-3‬ק"ג בשנה‬ ‫• גובה – ‪ 6-9‬ס"מ בשנה‬ ‫• היקף ראש – ‪ 0.5-1‬ס"מ בשנה‬ ‫‪ ‬גיל ההתבגרות‪:‬‬ ‫קצב הגדילה עולה – קודם אצל בנות ואז אצל בנים‬ ‫‪ ‬בנות‪ :‬משקל – ‪ 16‬ק"ג לאורך כל התקופה‪ ,‬גובה – ‪ 16‬ס"מ לאורך כל התקופה‬ ‫‪ ‬בנים‪ :‬משקל – ‪ 20‬ק"ג לאורך כל התקופה‪ ,‬גובה – ‪ 20‬ס"מ לאורך כל התקופה‬ ‫תהליך הגדילה מתייחסת ל‪ 4‬מישורי התפתחות‪:‬‬ ‫‪ .1‬פיזית – גובה‪ ,‬משקל והיקף ראש‪ .‬עקומות גדילה סטטיסטיות שמראות מה הציפייה מכל שלב גדילה בממוצע לשאר‬ ‫האוכלוסייה‪.‬‬ ‫‪ ‬משקל‪ :‬ילדים נולדים בין ‪ 2.5-4.5‬ובממוצע ‪ .3.5‬תוך ‪ 10‬ימים משקל הלידה יורד ולאחר מכן הוא חוזר‪ .‬בגיל חצי שנה הוא‬ ‫מכפיל את משקקל הלידה ולאחר שנה מהלידה הוא משלש את משקל הלידה‪ .‬בשנה השניה הוא מוסיף בין ‪ 2-3‬ק"ג‪.‬‬ ‫בשנה שלישית עד שמינית הוא מוסיף בין ‪ 2-3‬ק"ג כל שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬גובה‪ :‬מוסיף בין ‪ 35‬ל‪ 25‬ס"מ‪ .‬בנשה השנייה מוסיף ‪ 2-4‬ס"מ‪ .‬בשנה שלישית עד שמינית הוא מוסיף בין ‪ 6-8‬ס"מ כל‬ ‫שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬היקף ראש‪ 22-23 :‬ס"מ והוא פרופורציונאלי למשקל הלידה‪ .‬מוסיפים בשנה הראשונה ‪ 12‬ס"מ‪ .‬השנה הראשונה‬ ‫קריטית בהתפתחות הנוריולוגית ולכן נפח תאי המוח של ילד מגיע ל‪ 2/3‬ממבוגר‪ .‬המרפס אצל תינוק נסגר בין ‪6-18‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ .2‬מוטורית – מתייחסת למה הוא מסוגל לעשות מבחינה מוטורית‪ .‬מבחן דנוור‬ ‫‪ .3‬קוגנטיבית – חברתית – נפשית‪ :‬פייזה‪ ,‬אריקסון ופרויד‪.‬‬ ‫‪ .4‬מערכתית‬ ‫בראשית ההתבגרות )‪ (8-12‬בנים מוסיפים ‪ 20‬ק"ג ו‪ 20‬ס"מ‪ .‬בנות מוסיפות ‪ 16‬ס"מ ו‪ 16‬ק"ג‪.‬‬ ‫רוצים לראות עקביות בגדילה – אין נפילה באחוזונים לא למעלה ולא למטה‪ .‬עקומות הגדילה הן יחסיות למשקל הלידה‬ ‫ולסטטיסטיקה‪ .‬האחוזונים שונים בין בנים לבנות‪ .‬היום יש מגמה לשנות את העקומות כדי שישקפו תזונה בריאה יותר‬ ‫ומבוססת חלב אם‪ .‬מה שחשוב לראות זה רצף על העקומה‪ ,‬עקביות ופרופורציה בין המדדים‪.‬‬ ‫‪ ‬מבחן ‪Denver‬‬ ‫מבחן שמבוצע על ידי אחות ובודק התפתחות מוטורית של התינוק‪.‬‬ ‫בודקים מוטוריקה גסה ועדינה‪ ,‬שפה‪ ,‬חברתיות‪ ,‬עם הרבה מאוד מדדים‪ .‬על כל‬ ‫מדד יש סימן של גיל שבו ‪ 75% ,50% ,25%‬מבצעים‪ .‬כשילד לא מבצע משהו עד‬ ‫גיל שבו ‪ 90%‬מבצעים מתחילים לדבר על עיכוב )לא פיגור(‪ .‬צריך הרשאה מיוחדת‬ ‫בשביל לעשות מבחן דנוור‪ .‬בהתפתחות המוטורית יש סדר‪ :‬קודם תנועות עיניים‬ ‫‪ ‬חיוך ‪ ‬הזזת ראש ‪ ‬הרמת ראש ‪) ‬חגורת כתפיים( הרמת ראש על הבטן‬ ‫‪ ‬התהפכות ‪) ‬שליטה על המותניים( ישיבה ‪ ‬עמידה ‪ ‬הליכה‪ .‬חשוב לזכור‬ ‫מדדים של ישיבה‪ ,‬עמידה‪ ,‬הליכה‪.‬‬ ‫‪ ‬התפתחות קוגניטיבית ונפשית‬ ‫‪ TLC‬זה חלק בלתי נפרד מהצמיחה‪.‬‬ ‫‪ o‬אריקסון – גישה פסיכוסוציאלית ‪ ‬שלבי ההתפתחות‪:‬‬ ‫‪ .1‬אמון‪/‬חשד‬ ‫‪ .2‬אוטונומיה‪/‬בושה‬ ‫‪ .3‬יוזמה‪/‬אשמה‬ ‫‪ .4‬יצירתיות‪/‬נחיתות‬ ‫‪ .5‬זהות‪/‬פיצול‬ ‫‪ .6‬אינטימיות‪/‬בסיסות‬ ‫‪ .7‬פוריות‪/‬קיפאון‬ ‫‪ .8‬שלמות‪/‬ייאוש‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ o‬פיאז'ה‪:‬‬ ‫ילד בא לעולם עם כל היכולות‪ ,‬צריך לאפשר לו ולטפח אותו כדי שיוכל לממש אותן‪.‬‬ ‫‪ ‬שלב סנסו‪-‬מוטורי – גיל ‪ – 0-1.5‬שלב החישה‪.‬‬ ‫‪ ‬פרה‪-‬אופרציות‪ ,‬סימבולי – גיל ‪1.5-7‬‬ ‫‪ ‬אופרציות קונקרטיות – חוק השימור ‪7-12‬‬ ‫‪ ‬השלב הפורמלי – ‪ 12‬והלאה‬ ‫‪ o‬פרויד – פסיכואנליטיקה‪:‬‬ ‫‪ ‬שלב אוראלי – גיל ‪0-1‬‬ ‫‪ ‬שלב אנאלי ‪1-3‬‬ ‫‪ ‬אדיפלי ‪3-5‬‬ ‫‪ ‬השתלבות חברתית ‪6-7‬‬ ‫‪ ‬חביון ‪7-12‬‬ ‫‪ ‬התעוררות הדחפים – ‪12-20‬‬ ‫איד – לא מודע‪ ,‬אגו – הפנמה של חוקים‪ ,‬מצפון‪ ,‬מוסר‪ ,‬סופר אגו – אני עליון‪.‬‬ ‫‪Bonding - attachment ‬‬ ‫גישה ביהייביוריסטית‪ .‬הגדרה‪ (1) :‬תהליך תקשורתי בין יחידים ספציפיים במטרה להגיע ליחסי גומלין‪ (2) ,‬תהליך ספציפי‬ ‫ביולוגי לשמירה וקיום מסגרת משפחתית‪ ,‬המלווה בפיתוח ולמידה של קשר רגשי בין הורים לילדים‪ .‬זהו תהליך נלמד‪ ,‬בעל‬ ‫מספר שלבים‪ ,‬שמתפתח לאורך זמן‪ ,‬ומושג באמצעות אינטראקציות סנסוריות‪.‬‬ ‫מחקרים מצאו שיש ‪ 3‬תקופות‪/‬חוויות משמעותיות בחיי האמא שמשפיעים עליה מבחינת יכולת ההתקשרות‪ (1) :‬דימוי עצמי‬ ‫נשי ויחסים טובים ומשמעותיים‪ ,‬במיוחד עם האמא בגיל צעיר‪ (2) ,‬התקשרות בזמן ההריון‪ (3) ,‬הלידה עצמה – הכנה טובה‬ ‫וחוויה טובה‪ ,‬תמיכה טובה במהלכה‪ ,‬עיבוד של החוויה‪.‬‬ ‫חשיבות ההתקשרות – מאפשר הסתגלות לסביבה‪ ,‬פיתוח סקרנות‪ ,‬פיתוח אבחנה בין אני‪/‬לא אני‪ ,‬עיצוב האגו‪ ,‬פיתוח אמון‬ ‫בסיסי בבני אדם‪ ,‬השגת שייכות‪ .‬בהיעדר התקשרות יש בעיות גדילה והתפתחות‪ ,‬בעיות התנהגותיות ורגשיות‪ ,‬דחייה‪ ,‬ניצול‪,‬‬ ‫התעללות‪ .‬אחרי הלידה חשיבות גדולה לסדר יום מאורגן‪ ,‬תמיכה ועזרה‪ ,‬ויכולת לאוורר רגשות בשביל פיתוח התקשרות טובה‪.‬‬ ‫אומדן גדילה והתפתחות בתינוק‬ ‫בשום זמן אחר בחיים אין שינויים גופניים והישגים התפתחותיים כה דרמטיים כמו בתקופת הינקות‪ .‬כל מערכות הגוף עוברות‬ ‫התבגרות מתקדמת‪ .‬פיתוח מיומנות במקביל מאפשר לתינוקות להגיב יותר ויותר לסביבה‪.‬‬ ‫אומדן בהתאם לגיל הילד ‪ -‬לכל חודש של התינוק יש מאפיינים ‪ ,‬שאותם צריך לבדוק –שינוים פרופורציונליים ‪:‬‬ ‫‪ .1‬משקל‪:‬‬ ‫▪ מגיל חודש עד ‪ 6‬חודשים← יש הכפלה של המשקל הלידה‬ ‫▪ מגיל ‪ 6‬חודשים עד גיל שנה← משקל של הלידה שווה בערך שליש מהמשקל של התינוק‬ ‫‪ .2‬היקף ראש ‪ -‬זה יותר משפחתי ) אבל בסוף שנה היקף הראש הממוצע צריך להיות יותר ב‪ 33%‬מהלידה (‬ ‫‪ .3‬גובה ‪ -‬העלייה של ‪ 2.5‬ס"מ לחודש במהלך ‪ 6‬חודשים הראשונים‬ ‫‪ .4‬שינויים פורפרציונאליים ‪ -‬החזה מניח קו מתאר בוגר יותר‪ ,‬עם הרוחב והקוטר הולך וגדל‪ .‬היקף החזה שווה בערך להיקף‬ ‫הראש בסוף השנה הראשונה‪ .‬הלב גדל פחות מהר מאשר הגוף‬ ‫מערכת עצבים מרכזית אצל התינוק‪:‬‬ ‫הגדלת הראש משקפת את הצמיחה והתפתחות מערכת העצבים‪ .‬בגיל שנה המוח עולה במשקל פי ‪ 2.5‬ממשקלו בלידה‪.‬‬ ‫בשלות המוח באה לידי ביטוי ע"י הרפלקסים האוטומטיים בתינוק‪ .‬רפלקסים אלו מוחלפים בהמשך ע"י רפלקסים מכוונים‬ ‫ומפותחים יותר‪ ,‬במקביל להתפתחות המוטורית‪.‬‬ ‫רפלקסים נוירולוגיים‪:‬‬ ‫‪ – Labyrinth righting ‬תינוקות במצב נוטה קדימה מתחיל להרים ראש‪ .‬החל מגיל חודשיים ומתחזק עד גיל ‪ 10‬חודשים‬ ‫‪ -Neck righting ‬בזמן שהתינוק ישן על גבו‪ ,‬הראש מופנה לצד אחד‪ ,‬רצועת הכתפיים והאגן יפנו לאותו צד‪ ,‬החל מגיל ‪3‬‬ ‫חודשים ומתייצב בגיל ‪ 24-36‬חודש‬ ‫‪ -Body righting ‬בזמן הפניית אגן וכתפיים לצד מסוים שאר האברים יפנו לאותו כיוון‪ .‬החל מגיל ‪ 6‬חודשים עד ‪24-36‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ – Otolith righting ‬כשהגוף מוטה קדימה הראש נוטה להזדקף‪ .‬החל מגיל ‪ 7‬חודשים ומתייצב בגיל ‪ 12‬חודש‬ ‫‪ – Landau ‬כאשר התינוק מוטה לכיוון אופקי‪ ,‬הראש מורם והרגליים והעמוד השדרה מורחבים; מופיע בגיל ‪ 6‬עד ‪8‬‬ ‫חודשים‪ ,‬נמשך עד ‪ 24 - 12‬חודשים ‪.‬‬ ‫‪ - Parachute ‬כאשר התינוק מוטה למצב אופקי באופן פתאומי‪ .‬הידיים והאצבעות נמשכות קדימה על מנת להגן מפני‬ ‫נפילה ‪ .‬החל מגיל ‪ 7‬חודשים ומתייצב בגיל ‪ 9‬חודשים‬ ‫‪15‬‬ ‫התפתחות מערכת הראייה‬ ‫‪ 4 ‬שבועות ‪ -‬יכול לעקוב בטווח של ‪ 90‬מעלות‬ ‫‪ 6-12 ‬שבועות ‪ -‬בעל ראייה היקפית ל‪ 180 -‬מעלות‬ ‫‪ 12-20 ‬שבועות ‪ -‬מכיר בקבוק האכלה ‪ .‬מסוגל לזהות ולהתקרב לחפצים‬ ‫‪ 20-28 ‬שבועות ‪ -‬מיקד ראיה‪ ,‬תיאום ראיה לתנועה‬ ‫‪ 28-44 ‬שבועות ‪ -‬יכול להבחין בחפצים קטנים והבנת ממד העומק‬ ‫‪ 44-52 ‬שבועות ‪ -‬יכול לעקוב אחר חפצים זזים ‪ -‬תנועה‬ ‫התפתחות מערכת השמיעה‬ ‫‪ - 0 ‬לידה ‪ :‬מגיב לקולות חזקים תגובה משמעותית יותר לקולות בני אדם‬ ‫‪ 8-12 ‬שבועות ‪ :‬מפנה ראש לכיוון הצליל שמושמע בגובה האוזן‬ ‫‪ 12-16 ‬שבועות ‪ :‬מאתר צליל על ידי סיבוב ראש לצד ומביט לאותו כיוון‬ ‫‪ 16-24 ‬שבועות ‪ :‬מאתר צליל על ידי סיבוב ראש לצד ואז מבט למעלה או למטה‬ ‫‪ 24-32 ‬שבועות ‪ :‬מאתר צלילים על ידי סיבוב ראש בקשת מפותלת‪ ,‬מגיב קריאה בשמו‬ ‫‪ 32-40 ‬שבועות ‪ :‬מיקוד תגובה לצלילים על ידי הפניית הראש באלכסון וישירות כיוון הצליל‬ ‫‪ 40-52 ‬שבועות ‪ :‬מכיר כמה מילים ומשמעותן‪ ,‬כמו "לא" ושמות של בני המשפחה‬ ‫התפתחות התינוק ‪ -‬התבגרות מערכות‬ ‫‪ ‬מערכת נשימה ‪ -‬קצב נשימה מתחיל להיות יותר איטי ויציב ‪ .‬תנועות הנשימה ממשיכות להיות מהבטן‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול ‪ -‬תהליכי העיכול אינם בשלים יחסית אחרי הלידה ‪ .‬אנזים עמילז קיים בכמויות קטנות ובכך השפעה על‬ ‫פירוק המזון מינימלית‪ .‬עיכול מתרחש גם בתריסריון ‪ .‬אנזימים של הלבלב וכיס המרה מתחילים לפרק חלבון ושומן ‪,‬‬ ‫הפרשת אנזים עמילז מהלבלב דרוש לפירוק פחמימות מורכבות ‪ ,‬אבל כמות שלו מוגבלת עד גיל בין ‪ 4‬ל‪ 6‬חודשים ‪.‬‬ ‫‪ ‬כבד – האיבר לא מפותח ביותר בכל המערכת העיכול ‪ ,‬עם זאת יש לו יכולת לצרף בילירובין ומיצי המרה בשבועות‬ ‫הראשונות לאחר הלידה‪ ,‬אבל יכולת לגלוקונאוגינזה‪ ,‬היווצרות חלבון וקטונים בפלזמה‪ ,‬אחסון של ויטמינים ודימינזציה‬ ‫נשארים יחסית לא בשלים בשנה הראשונה ‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת אנדוקרינית ‪ -‬המערכת האנדוקרינית מפותחת כראוי בלידה‪ ,‬אך תיפקודה אינה בשלה‪ .‬קשרי הגומלין בין כל‬ ‫האיברים האנדוקריניים משפיעים בעיקר על תפקוד של כל בלוטה‪ .‬היעדר שליטה המואסטטית בגלל פעילות לקוי וחוסר‬ ‫איזון בנוזלים ‪ ,‬אלקטרוליטים ‪ ,‬בעיקר גלוקוז ‪ ,‬חומצות אמינו ובחילוף חומרים‬ ‫‪ ‬תרמו‪-‬רגולציה בתקופת הינקות מתחילה להיות יותר יעילה‪ :‬עור מתכווץ ושרירים רועדים כתגובה לקור – הנימים‬ ‫ההיקפיים מגיבים לשינויים בטמפרטורת הסביבה כדי לווסת אובדן חום גוף‪ .‬הנימים מתרחבים בתגובה לעלייה בחום‪,‬‬ ‫וכתוצאה מורידה את טמפרטורת הגוף באמצאות אידוי ‪.‬‬ ‫מוטוריקה‬ ‫‪ ‬מוטוריקה גסה‪:‬‬ ‫‪ Head Control ‬שליטה בראש ‪ -‬בגיל ‪ 3‬חודשים תינוקות יכולים להחזיק את הראש‪ ,‬וכבר בגיל ‪ 4‬חודשים תינוק יכול‬ ‫להחזיק את הראש ולהרים חלק קדמי של הגוף מעל השטח בערך ל‪ 90‬מעלות ‪.‬‬ ‫‪ Rolling Over ‬גלגול ‪ -‬תיתכן תנועת התהפכות לא מכוונת עקב גב מעוגל מעט‪ .‬התהפכות מכוונת מבטן לגב מתרחשת‬ ‫בגיל ‪ 5‬חודשים‪ ,‬התהפכות מהגב לבטן מתרחשת בגיל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ Sitting ‬ישיבה ‪ -‬אי יכולת ישיבה ב‪ 3‬חודשים הראשונים נובע מהמבנה המעוגל של הגב‪ .‬שינוי מבנה הגב למבנה ישר‬ ‫ושליטה בתנוחת הראש מאפשרים החל מגיל ‪ 3-4‬חודשים אפשרות תחילת ישיבה‪ .‬בגיל ‪ 7‬חודשים ‪ -‬ישיבה ע"י הושטת‬ ‫ידיים קדימה לאיזון‪ .‬בגיל ‪ 8‬חודשים – ישיבה ללא תמיכה‪ .‬בגיל ‪ 10‬חודשים – מעבר משכיבה לישיבה יציבה עצמאית‬ ‫לחלוטין‪ .‬אם עד גיל שנה לא מתיישב עצמאית יש לשלול פיגור התפתחותי!‬ ‫‪ Locomotion ‬תנועה ‪ -‬התפתחות נשיאת משקל גוף ואיזון הגפיים‪ 4-6 .‬חודשים – התפתחות קורדנציה של ארבעת‬ ‫הגפיים תוצאה תנועה לאחור ע"י דחיפה בעזרת ידיים‪ 7-8 .‬חודשים יכולת נשיאת משקל גוף המאפשר תחילת זחילה על‬ ‫הגחון‪ 9 .‬חודשים זחילה על הידיים וברכיים‪ ,‬ותחילת עמידה בתמיכה‪ 11 .‬חודשים הליכה עם אחיזה בחפצים כגון ריהוט‪,‬‬ ‫הליכון‪ ...‬שנה תחילת הליכה עצמאית‪.‬‬ ‫‪ ‬מוטוריקה עדינה ‪ : GRASP -‬התנהגות מוטורית עדינה שכוללת שימוש בידיים ובאצבעות בהחזקה )אחיזה( של אובייקט‪.‬‬ ‫אחיזה מתרחשת במהלך החודשיים עד ‪ 3‬החודשים הראשונים כרפלקס והופכים בהדרגה להתנהגות רצונית‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫מראה כללי של הילוד‪ :‬הילוד בחודשים הראשונים לחייו יהיה לרוב בתנוחה כפופה‪ ,‬עוברית כמו ברחם‪ .‬רוב הילודים נולדים כך‬ ‫שהראש יוצא ראשון ומשמרים תנוחה זו בחודשים הראשונים לחייהם‪ .‬למעט ילודים שנולדו עם חסר בחמצן‪ ,‬מצג עכוז שיתכן‬ ‫ויהיו פחות בתנוחות פחות מכווצות‪.‬‬ ‫‪ ‬עור‪:‬‬ ‫▪ עור הילוד מאוד חלק‪ ,‬קטיפתי ונעים סביב הרגליים‪ ,‬עיניים‪ ,‬גב כפות הידיים והרגליים והאיברים‬ ‫הגניטליים‪.‬‬ ‫▪ צבע העור של הילוד משתנה בין מוצא ההורים ואף משתנה כמה שעות לאחר הלידה‪ ,‬שכן הילוד‬ ‫בשעות אלה בגווני אדום‪ -‬כחול‪.‬‬ ‫▪ הצבע משתנה בהתאם לתנועה‪ ,‬לבכי‪ ,‬לרמת החמצן המשתנה של הילוד בשעותיו הראשונות‪.‬‬ ‫▪ עם הלידה העור מכוסה בשכבת ורניקס‪ -‬שכבה של תאי חלב קשקשיים בצבע לבן אפרפר‪ .‬זוהי לרוב‬ ‫זו שכבה שנעלמת בשטיפת מים או לאחר ‪ 24-48‬שעות מהלידה‪.‬‬ ‫▪ פלומת שיער עדינה יכולה להופיע על הלחיים‪ ,‬מצח‪ ,‬כתפיים וגב‪ .‬יש תינוקות הנולדים עם שיער רב‬ ‫על גופם‪ .‬במשך הזמן נושר השיער בהדרגה‪.‬‬ ‫▪ כתמים מונגולים )‪ – (Mongolian spots‬אזורים כחלחלים‪/‬כתם כחול גדול על אזור העכוז‪ ,‬זהו ממצא תקין ומתאים‬ ‫לתינוקות ממוצאים שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬ראש‪:‬‬ ‫▪ לידה ואגינלית במצג ראש חשובה מאוד לחיזוק הגולגולת שכן הלחץ מחבר את העצמות‪ .‬צורת הראש‬ ‫מתעגלת‪ ,‬מסתדרת‪ ,‬המרווחים בין העצמות מצטמצמים‪ ,‬בימים הראשונים לאחר ניתן למשש בעדינות‬ ‫את העצמות הללו‪ -‬בכתר הראש וכן את החיבורי העצמות‪ -‬מרפסים והסוטורות‪.‬‬ ‫▪ יש למשש את הגולגולת לבדוק אם יש צורות יוצאות דופן‪ ,‬בלטים‪ ,‬שקעים‪.‬‬ ‫▪ סוגים של פתולוגיות בראש היילוד‪:‬‬ ‫‪ Molding o‬ראש התינוק בימיו הראשונים מאוד רך ובשל הלחץ המופעל עליו בעת המעבר בתעלת‬ ‫הלידה הוא עשוי לקבל צורה מוארכת מעט מיד לאחר הלידה‪ .‬לחץ זה גורם לעיתים לבצקת ולדימומים‬ ‫מתחת לעור הקרקפת‪ ,‬אשר בד"כ נספגים ונעלמים מהר‪ .‬התופעה זמנית ואינה צריכה לעורר דאגה‪.‬‬ ‫‪ -Cephalhematoma o‬שטפי דם חיצוניים על הקרקפת ועיוות של הקרקפת אשר נגרמים כתוצאה‬ ‫מלידת ואקום‪ /‬מכשירנית‪ ,‬לרוב נעלמת לאחר מס' ימים‪ ,‬עשויה לגרום לבעיה פתולוגית )נדיר(‪.‬‬ ‫‪ -Caput o‬בצקת קלה בראש העובר הנוצרת מלחץ בזמן הלידה‪ .‬הנפיחות יורדת לאחר מספר ימים ואינה גורמת נזק‪.‬‬ ‫‪ ‬עיניים‪:‬‬ ‫▪ עיניהם של הילודים בימים הראשונים לחייהם נוטות להיות עצומות‪ ,‬לכן מומלץ לבצע את בדיקת‬ ‫עיניים לאחר ‪ 24-48‬שעות לבדוק את מצב העפעפיים ואם יש בצקת‪ .‬יש לוודא שהן סימטריות‪,‬‬ ‫לבדוק את המרחק ביניהן‪ ,‬הפרשה מוגלתית עשויה להופיע אחרי הלידה‪.‬‬ ‫▪ כדי לעודד את הילוד לפקוח את עיניו אפשר להחזיק אותו הפוך‪ -‬עם הפנים לכיוון הרצפה ולבחון את‬ ‫עיניו‪ .‬נפיחות בעיניים‪ :‬לעיתים עיניו של התינוק מפרישות מעט‪ ,‬מה שגורם לנפיחות ולאדמומיות‪.‬‬ ‫ניתן לנגב את ההפרשה בעדינות באמצעות צמר גפן טבול במים פושרים‪ .‬שטפי דם בעיניים חולפים‬ ‫בדרך כלל בלי טיפול‪.‬‬ ‫▪ בדיקת ‪ -Red reflex‬בדיקת רפלקס אור אדום היא בדיקת העיניים הראשונה שנעשית לתינוק לאחר הלידה‪ .‬זוהי בדיקה‬ ‫מהירה ופשוטה‪ .‬במהלכה מחשיך הרופא את החדר ומאיר בעזרת פנס את עיני התינוק‪ .‬במצב תקין אמור הרופא לראות‬ ‫החזר אדום מהעיניים‪ ,‬באופן המזכיר עיניים אדומות התקבלות במצבי צילום עם הבזק‪.‬‬ ‫▪ חשוב לדווח על היעדר רפלקס אור אדום משום שזה עשוי להצביע על מחלות כגון‪ :‬גלאוקומה‪ ,‬פגיעה ברשתית או‬ ‫מחלה סיסטמית‪.‬‬ ‫‪ ‬אוזניים‪:‬‬ ‫▪ יש לבחון את מיקום האוזניים‪ ,‬מבנה ופונקציית השמיעה‪ .‬האפרכסת לרוב שטוחה בשל הלחץ‬ ‫שהיה עליה ברחם‪.‬‬ ‫▪ מיקום האוזניים הינו קריטי )אוזניים נמוכות יכולות להעיד על סינדרומים שונים(‪ ,‬הימצאות של‬ ‫‪ skin tags/ pits‬עשויה להעיד על בעיה כלייתית‪.‬‬ ‫▪ בדיקות השמיעה שנעשות לילודים לעיתים לא יוצאות תקינות מכיוון שהאוזניים עדין מלאות‬ ‫בוורניקס או בנוזלים שנותרו מהרחם‪ ,‬לכן עושים בדיקה נוספת במקרה של אי תקינות‪.‬‬ ‫▪ בדיקת השמיעה נעשית בהשמעת צליל חד לתוך האוזן שמסמר את שערות האוזן‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪ ‬אף‪:‬‬ ‫▪ בתחילת החיים הילודים נושמים מהאף בלבד לכן חשוב לשמור על הנחיריים פתוחים תמיד ועל דרכי‬ ‫הנשימה פתוחים‪ .‬כמו כן האף לאחר הלידה לרוב יהיה שטוח כדי לאפשר כניסת אויר חלקה יותר‪.‬‬ ‫▪ תינוקות רכים נוטים להתעטש‪ .‬רוב ההתעטשויות אינן מהוות סימן להצטננות אלא משמשות כאמצעי‬ ‫לניקוי דרכי הנשימה‪.‬‬ ‫▪ במידה והפרשות האף דמיות ומוגלתיות‪ .‬יש להתריע על כך בפני הרופא המטפל‪.‬‬ ‫‪ ‬פה וגרון‪:‬‬ ‫▪ החיך לרוב יהיה גבוה קשתי וצר‪ .‬יש לבחון את החיך הקשה והרך ואת החריצים ואת "פניני אפשטיין"‬ ‫מעין נקודות לבנות ציסטה אפיתליאלית באמצע החיך הקשה לרוב נעלמים כעבור מספר שבועות‪.‬‬ ‫▪ קרום שנמצא בין השפה העליונה לחך הקדמי העליון נעלם עם הזמן בהתאם לגדילת עצם ה‪.Maxilla‬‬ ‫רואים אותו בעיקר בזמן פיהוק או חיוך‪.‬‬ ‫▪ קרום בין הלשון לחך התחתון ‪ -Frenulum‬אם הוא גדול מדי = לשון קשורה‪ ,‬יהווה בעיה במציצה‬ ‫וביניקה של הילוד‪.‬‬ ‫▪ רפלקס מציצה‪ -‬כדי לעודד רפלקס זה יש להניח אצבע נקייה )ללא כפפות( בפיו של הילוד או את‬ ‫הפטמה‪ .‬בזמן זה יש לראות את רפלקס ההשרשה )‪ (Rooting reflex‬ורפלקס הבליעה )‪.(Gag reflex‬‬ ‫▪ יש לבחון את הענבל ושהסנטר יהיה נמוך‪ ,‬בזמן בכי הענבל אמור להיות משוך מעלה ואחורה‪ .‬לילוד תחילה אין שקדים‪,‬‬ ‫הם מתפתחים עם הזמן‪.‬‬ ‫▪ ישנם ילודים שנולדים עם שיניים‪ .‬מדובר בילודים עם התפתחות אבנורמלית כמו חיך‪/‬שפה שסועה‪ .‬הטיפול המומלץ הוא‬ ‫להמתין שינשרו אלא אם הן מהוות בעיה בזמן ההאכלה‪ /‬ההנקה‪.‬‬ ‫‪ ‬צוואר‪:‬‬ ‫▪ בחודשיו הראשונים‪ ,‬צוואר הילוד קצר ועטוף שכבות עור‪ ,‬הראש נוטה להיות לא יציב‪ -‬ליפול אחורה‪ ,‬קדימה בשל ה"אין"‬ ‫צוואר‪ .‬יש לתמוך בראש בעת הרמת הילוד‪.‬‬ ‫▪ יש לשים לב לתנועה‪ ,‬לצורה‪ ,‬למסות אבנורמליות‪ ,‬לגושים ולמשש את עצמות הקלביקולה לראות אם יש שם שבר‬ ‫כלשהו )בתינוקות גדולים לעיתים בזמן החילוץ נשברת עצם הקלביקולה(‪.‬‬ ‫‪ ‬חזה‪:‬‬ ‫▪ צורת החזה של הילוד עגלגלה והקוטר שלהם זהה‪ ,‬הצלעות גמישות‪ .‬שאר חלקי הצלעות בולטים מעט ומעוקלים‪.‬‬ ‫)ריטרקציות בין צלעיות הן מצב נורמלי בזמן שאיפה(‪.‬‬ ‫▪ יש לבחון את גודל החזה‪ ,‬הצורה‪ ,‬צורת הפטמות‪ ,‬מיקומן ושיש שתיים‪ .‬ההורמונים גורמים לילודים ביומם ה‪ 1-3‬להיות‬ ‫גדולים יחסית ולעיתים אף יפרישו מעט חלב )בשל ההורמונים של האם(‪ .‬במידה ויש ‪ 3‬פטמות יש לבדוק את הכליות‪-‬‬ ‫כיוון שיש קשר בין פטמה נוספת לאנומליות כלייתיות‪.‬‬ ‫‪ ‬ריאות‪:‬‬ ‫▪ לתינוק שנולד קצב הנשימות הוא בין ‪ 30-60‬לדקה‪.‬‬ ‫▪ תקופות של אפניאה )הפסקת נשימה( מעל ‪ 20‬שניות נחשבות לא תקינות ועשויות להתלוות עם ברדיקרדיה )ירידה‬ ‫בקצב הלב(‪.‬‬ ‫▪ אחרי הנשימות המאומצות הראשונות הנדרשות להתחלת הנשימה‪ ,‬הנשימות העוקבות יהיו קלות יותר ורגילות בקצב‬ ‫סדיר‪ .‬יתכן ונשימות לא סדירות יתרחשו בהקשר של בכי‪ ,‬שינה והאכלה‪.‬‬ ‫▪ נשימה מחזורית שכיחה בתינוקות שהשלימו את כל ההריון ומבוססות על נשימה מהירה ולא מאומצת שבעקבותיה‬ ‫הפסקות של פחות מ ‪ 20‬שניות‪.‬‬ ‫▪ נשימה מחזורית תופיע יותר במהלך השינה ולא תלווה בשינויי סטאטוס כמו כחלון וברדיקרדיה‪.‬‬ ‫▪ יש להאזין באמצעות סטטוסקופ כשהילוד בשקט‪ .‬קולות נשימה ברונכיאליים צריכים להישמע שווה בשני הצדדים‪ .‬יש‬ ‫לדווח על כל שינוי בממצאי הבדיקה בין הצדדים הסימטריים‪.‬‬ ‫▪ מיד לאחר הלידה אם יש חרחורים‪ ,‬יתכן והדבר מצביע על אזורים שיש בהם תמט או המצאות של נוזלים – מצביע על‬ ‫תפקוד תקין של הריאות‪ .‬יש לדווח על מקרה של שריקות‪/‬צפצופים‪/‬חרחורים וקשיי נשימה‪.‬‬ ‫▪ סימני מצוקה נשימתית‪ :‬טכניפניאה‪ ,‬גניחות‪ ,‬חרחורים‪ ,‬התרחבות נחיריים‪ ,‬קולות א‪-‬נורמלים של נשימה‪ ,‬כיחלון וחיוורון‪.‬‬ ‫‪ ‬לב‪:‬‬ ‫▪ קצב לב יכול להשתנות מ‪ 100-‬ל ‪ 180‬פעימות לב בדקה מיד לאחר הלידה‪ .‬יש למשש את נקודת ה ‪ – PMI‬נותן‬ ‫אינדיקציה של מיקום הלב‪ .‬יתכן ויהיה מיקום לא נכון במקרים כמו הרניה או חזה אוויר‪.‬‬ ‫▪ דקסטרוקרדיה – אנומליה‪ ,‬שהלב ממוקם בצד הימני של הגוף ‪ -‬לדווח יחד עם הפעולות הנדרשות לאיתור אבנורמליות‪.‬‬ ‫▪ קשה להקשיב לרעשים ספציפיים של הלב בגלל הקצב המהיר וקולות הנשימה‪ .‬הקולות ‪ S1‬ו ‪ S2‬צריכים להיות ברורים‬ ‫ומוגדרים‪ .‬הקול השני גבוה וחד מהראשון‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫טיפ לאחות‪ :‬הקשבה עם סטטוסקופ גם ללב וגם לנשימות קשה לאוזן בלתי מיומנת‪ ,‬לכן יש להתאמן על הקשבה בכל פרמטר‬ ‫בזמנו‪ .‬עצמי את העיניים והתעלמי מהרעשים החיצוניים כמו רעש בחדר‪.‬‬ ‫הקשבה לתנועת אוויר מופחתת ואיוושה בלב מצריכה סבלנות ואימון‪ .‬יתכן וידרשו הקשבה ללב או לקולות הנשימה בין דקה‬ ‫ל‪ 3-‬דקות לכל אחד‪.‬‬ ‫‪ ‬בטן‪:‬‬ ‫▪ מבנה הקיבה גלילי ובולט עם ורידים נראים‪ .‬ניתן לשמוע קולות מעי ב ‪ 15‬דקות הראשונות לאחר הלידה‪ .‬גלים‬ ‫פריסטלטים יתכן ויופיעו בילודים‪ ,‬אך לא בקרב ילודים שסבלו מתת תזונה‪.‬‬ ‫▪ יש לבחון את צניחת חבל הטבור כדי לקבוע נוכחות של ‪ 2‬עורקים ווריד אחד‪.‬‬ ‫▪ בלידה חבל הטבור מופיע בצבע כחלכל לבן ולח‪ .‬לאחר המצבטיים הוא מתחיל להתייבש וצבעו הופך לצהבהב‪-‬חום‬ ‫חיוור‪ .‬הוא ממשיך להשתנות ולבסוף צבעו חום‪-‬שחור‪.‬‬ ‫▪ אם הטבור השלייתי נראה גדול בקוטר שלו במרכז‪ ,‬יש לבחון נוכחות של המטומה או מעיים היוצאים בפתח התבור‬ ‫אל מחוץ לבטן )‪ .(Omphalocele‬אסור שהמעיים יתפסו ויכלאו כי אז יגרם נמק לרקמות‪ .‬כלל אצבע מעשי זה לחתוך את‬ ‫חבל הטבור לאחר ‪ 10-12‬ס"מ‪ .‬הקטע העודף יכול להיחתך כשרואים אנטומיה נורמלית‪.‬‬ ‫▪ טבור מטפטף יש לאבחן ע"י הרופא הראשוני‪ .‬הטבור עובר תהליך של ריקבון מלווה בריח ולכן ריח לבד לא יהווה מקור‬ ‫לחשד לדלקת טבור )‪.(Omphalitis‬‬ ‫▪ צריך לסרוק את הבטן ולבדוק את גודל הכבד )‪ 1-3‬ס"מ( ומיקומו‪ .‬האחות צריכה לבדוק את גודל הכליות‪ ,‬דבר המצריך‬ ‫ניסיון רב‪.‬‬ ‫‪ ‬רבייה נקבית‪:‬‬ ‫▪ בדרך כלל השפתיים והדגדגן בצקתיים‪ ,‬בכל מקרה יש לבדקם ביסודיות כדי לזהות אם קיימת אבנורמליות‪.‬‬ ‫▪ לרוב אצל בנות פתח השתן ממוקם מאחורי הדגדגן‪ .‬כל סטייה מזה עלולה בטעות להצביע שהדגדגן הוא כביכול פין קטן‪.‬‬ ‫יכול לקרות במצב של היפרפלזיה מולדת של האדרנל‪.‬‬ ‫▪ נרתיק הרחם אינו נצפה‪.‬‬ ‫▪ תיתכן הפרשה נרתיקית )כולל הפרשה דמית( במהלך השבוע הראשון לחיים‪.‬‬ ‫▪ בשל ירידת הורמונים נשיים לא תאובחן פעילות וגינאלית בשבוע הראשון לחיים ובדרך כלל תופיע בגיל ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬ ‫▪ לרוב יש כמות גדולה של ורניקס‪ ,‬שתרד כעבור מספר ימים עם אמבטיות וטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬רבייה זכרית‪:‬‬ ‫▪ יש לבדוק את הפין לפתח לשתן הממוקם בקצה‪ .‬יתכן והפתח יהיה מכוסה בשכבת עור ועורלה‪ .‬שכבת עורלה צמודה‬ ‫שכיחה בילודים ולא מצביעה על פימוזיס ) ‪ - Phimosis‬מצב שבו לא ניתן להפשיל את העורלה מעבר לעטרה(‪ .‬אין להסיר‬ ‫את העורלה בכוח‪.‬‬ ‫▪ איתור מקום יציאת השתן לרוב אפשרי מבלי לפגוע בעור‪.‬‬ ‫▪ סגמה )‪ – (Segma‬הפרשה סמיכה ולחה המצטברת מתחת לעורלת הפין והדגדגן‪.‬‬ ‫▪ זקפה שכיחה בתינוק‪ .‬יתכן ויופיעו פניני אפיתל בקצה העורלה‪.‬‬ ‫▪ שק האשכים יכול להיות גדול‪ ,‬לא סימטרי ותלוי‪ .‬הוא כהה יותר בתינוקות כהה עור‪ .‬ייתכן מצב ששק האשכים לא נסגר‪.‬‬ ‫▪ מצב נוסף שבו קיימים נוזלים בשק האשכים נקרא הידרוצלה )‪ ,(hydrocele‬אשר נעלם תוך מספר חודשים‪ .‬יש למשש‬ ‫את שק האשכים לוודא הימצאותם של האשכים‪ .‬בילודים קטנים ובמיוחד בפגים‪ ,‬האשכים הקטנים שעוד לא ירדו ניתנים‬ ‫למישוש בתעלה המפשעתית‪.‬‬ ‫▪ חוסר באשכים יתכן ויהיה אינדיקציה לבעיה בהתפתחות התקינה‪ ,‬במיוחד אם זה מלווה בשק אשכים ופין קטנים‪.‬‬ ‫▪ בקע מפשעתי יתכן שלא יאובחן מיד לאחר הלידה‪ .‬הרניה קלה לאיתור כשהתינוק בוכה‪ .‬יש למשש את בלוטות הלימפה‬ ‫הנמצאות באזור המפשעה‪ .‬יש לדווח על אי סגירה של האשכים שיכול להוות סימן לתסביב אשך‪.‬‬ ‫‪ ‬פי הטבעת‪:‬‬ ‫▪ יש לעבור על עמוד השדרה כשהתינוק שוכב‪ .‬צורת עמוד השדרה היא די מעוגלת ללא אחד מסימני צורת ‪ ,S‬שיראו‬ ‫מאוחר יותר‪ ,‬במהלך החיים‪ .‬יש לבחון אם יש פתיחה חריגה או ריכוז סינוסים‪ ,‬שקעים או אזורים רכים‪.‬‬ ‫▪ פילונידל סינוס )‪ (pilonidal sinus‬יכול להופיע בחלק התחתון של עמוד השדרה ומצוי שמכוסה בפלומת שיער‪ .‬למרות‬ ‫שזה לא סימן פתולוגי‪ ,‬צריך לעקוב ולראות שלא חודר לעמוד השדרה‪.‬‬ ‫▪ כשהתינוק עדיין בשכיבה יש לשים לב לסימטריה בישבנים ולדווח על כל א‪-‬סימטריה‪ .‬לבצע אומדן התפתחות למותניים‪.‬‬ ‫▪ נוכחות של פי הטבעת והמעבר דרך פי הטבעת במהלך ‪ 24-48‬שעות ראשונות לחיים מצביע על מעבר אנאלי פתוח‪ .‬אם‬ ‫האחות חושדת שפי הטבעת לא תקין‪ ,‬עליה לדווח להמשך הערכה‪.‬‬ ‫▪ נוכחות צואה בפרינאום לא מסמלת בהכרח מעבר תקין‪ .‬יתכן וקיימת פיסטולה‪ .‬נדרש תחקור נוסף והערכה למעבר תקין‬ ‫של פי הטבעת ובמקרה של ספק לגבי יציאות‪ -‬יש לערוך בדיקות נוספות‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪ ‬גפיים‪:‬‬ ‫▪ יש לבחון את הגפיים לסימטריה‪ ,‬טווח תנועה‪ ,‬סימני עיוות או טראומה‪ .‬יש לספור‬ ‫את אצבעות הידיים והרגליים לוודא שאין פולידקטיליה )מום מולד בו יש יותר‬ ‫מחמש אצבעות באחת או יותר מכפות היילוד( או סינדקטיליה )מום מולד בו‬ ‫במהלך ההתפתחות העוברית לא נפרדו האצבעות זו מזו(‪.‬‬ ‫▪ חיבור חלקי באצבעות הרגליים‪ ,‬אצבעות ‪ 3 – 2‬הוא מצב נורמלי בתינוקות‪ .‬אם החיבור הוא משמעותי יותר‪ ,‬אז זה‬ ‫אבנורמלי ועל האחות לדווח על כך‪ .‬יש לבחון את טווח תנועת הגפיים לאורך כל האומדנים‪ .‬היילוד יפגין טווח מלא של‬ ‫תנועה במרפק‪ ,‬מותן‪ ,‬כתף וחיבורי הברך‪ .‬התנועות צריכות להיות סימטריות‪ ,‬חלקות ולא מוגבלות‪ .‬חוסר בתנועות יד‬ ‫מסמן פגיעה בלידה פוטנציאלית ונכות‪ .‬א‪-‬סמטריה או ריפלקס מורו חלקי מעורר חשד לבעיה כלשהי‪ ,‬לכן יש לבקש‬ ‫בדיקת רופא מעמיקה לתנועת גפיים עליונות‪ .‬יש לבדוק בגפיים התחתונות סמטריה‪ ,‬תנועת מתניים וגמישות‪.‬‬ ‫▪ יש לבדוק את הציפורניים שצריכות להיות ורודות‪ ,‬גוון כחלחל של הציפורניים שכיח באקרוציאנוזיס ‪(acrocyanosis),‬‬ ‫שיכול להצביע על היפוקסיה או ווזוקונסטריקציה‪ .‬צבע צהוב בציפורניים יכול להצביע על האטה בגדילה‪ ,‬לידה מאוחרת‬ ‫או מחלה המוליטית‪ .‬ציפורניים חסרות או קצרות נראים בפגים בעוד ציפורניים ארוכות המתמשכות מעבר לקצה‬ ‫האצבעות מאפיינות לידה אחרי המועד‪.‬‬ ‫▪ צריכים להופיע קמטים על כפות הידיים‪ .‬בתינוק שהשלים את ההיריון יש לרוב קמטים שמכסים את כפות הרגליים‪.‬‬ ‫בתינוק שנולד מעבר לזמן‪ ,‬כפות הרגליים מכוסות בחריצים עמוקים ובתינוק פג‪ ,‬יכולים להיות חסרים או חלקיים‪ .‬יש‬ ‫לשים לב לכל אבנורמליות ברגליים‪.‬‬ ‫▪ ‪ 2‬רפלקסים מוסברים‪:‬‬ ‫‪ .1‬רפלקס האחיזה ‪ :Grasp‬נגיעה בכפות הידיים או הרגליים גורמת לאפקט מתח של אחיזה‪.‬‬ ‫‪ .2‬רפלקס בבינסקי‪ :‬גירוי כף הרגל גורם לתנועה בלתי רצונית שבה האצבעות נמתחות כלפי מעלה‪.‬‬ ‫▪ יש לבדוק את הגפיים לאיתור שבר כתוצאה מטראומה בלידה‪ ,‬הגבלות תנועה‪ ,‬עיוותים שנראים בעין‪ ,‬אי סימטריות של‬ ‫הרפלקסים וחוסר תפקוד המצביע על שבר‪ .‬חשוב לבדוק טונוס בשרירים‪.‬‬ ‫היפוטוניה מצביע על רמה מסוימת של היפוקסיה‪ ,‬בעיה בשרירים‪ ,‬בעיה נוירולוגית או תסמונת דאון‪.‬‬ ‫▪‬ ‫▪ א‪-‬סימטריה של טונוס בשריר מצביעה על רמה של שיתוק כתוצאה מנזק במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫▪ אי יכולת להזיז את הגפיים התחתונות מצביעה על נתק בעמוד השדרה או פציעה‪.‬‬ ‫▪ עוויתות פתאומיות ורעידות רגעיות הן תקינות בדרך כלל‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת נוירולוגית‪:‬‬ ‫• הערכת המצב הנוירולוגי היא חלק קריטי בבדיקה הפיזיקלית של הילוד ‪.‬הרבה‬ ‫מהמבחנים הנוירולוגיים מתקיימים בזמן אומדני גוף כמו בדיקת רפלקסים‪ ,‬בחינת‬ ‫תנוחת העובר ‪,‬טונוס בשרירים ‪ ,‬שליטה בראש ותנועתיות ‪.‬‬ ‫• יחד עם זאת ‪,‬מספר רפלקסים חשובים צריכים להיות מצוינים ‪ ,‬יש לבחון אותם בסוף‬ ‫האומדנים ‪ ,‬מכיוון שיתכן והם יפריעו לעובר ויתערבו במדדים ‪.‬‬ ‫• יש לתעד ולדווח על כל חוסר ‪,‬אי סמטריות ‪,‬קשיחות יתר או חולשה של הרפלקסים‪.‬‬ ‫‪ ‬רפלקסים‪:‬‬ ‫איבר‬ ‫עיניים‬ ‫רפלקס‬ ‫מצמוץ ‪Blinking or corneal -‬‬ ‫צמצום אישונים ‪Pupillary‬‬ ‫עיני בובה ‪Doll's eyes‬‬ ‫אף‬ ‫התעטשות ‪Sneeze‬‬ ‫תיפוף על גשר האף ‪Glabellar‬‬ ‫מציצה ‪Sucking‬‬ ‫רפלקס ההקאה ‪Gag‬‬ ‫גישוש אחר הפטמה ‪Rooting‬‬ ‫פה‬ ‫וגרון‬ ‫גפיים‬ ‫רפלקס ההוצאה ‪Extrusion‬‬ ‫פיהוק ‪Yawn‬‬ ‫שיעול ‪Cough‬‬ ‫רפלקס הלפיתה ‪Grasp‬‬ ‫מסה‬ ‫רפלקס בבינסקי ‪Babinski‬‬ ‫רפלקס מורו ‪Moro‬‬ ‫רפלקס הבהלה ‪Startle‬‬ ‫‪Perez‬‬ ‫טונוס לא סימטרי בצוואר‬ ‫‪Asymmetric tonic neck‬‬ ‫רפלקס גנט ‪Trunk‬‬ ‫‪incurvation (Galant) reflex‬‬ ‫ריקוד או תיפוף ‪Dance \ step‬‬ ‫זחילה ‪Crawl‬‬ ‫רפלקס מיקום ‪Placing‬‬ ‫הסבר‬ ‫ילודים ממצמצים לאור פתאומי בהיר או בהתקרבות של אובייקט לקרנית‪ .‬רפלקס הממשיך לכל החיים‪.‬‬ ‫האישונים מצטמצמים כשאור מאיר עליהם‪ .‬רפלקס הממשיך לכל החיים‪.‬‬ ‫כשהראש נד לאט מכיוון אחד לשני‪ ,‬העיניים משתהות ולא משנות מיקומן למיקום החדש‪ .‬רפלקס זה נעלם כשמיקוד מתפתח‪ .‬אם זה ממשיך‪ ,‬מצביע על נזק‬ ‫נוירולוגי‪.‬‬ ‫תעלות האף מגיבות באופן ספונטני לגירוי או הפרעה‪ .‬ממשיך לאורך כל החיים‪.‬‬ ‫גורם לסגירת העיניים חזק‪ .‬בד"כ נעלם בשלב מאוחר יותר במהלך הילדות‪.‬‬ ‫הוולד מתחיל בתנועות מציצה חזקות של אזור מוגדר בתגובה לגירוי‪ .‬ממשיך לאורך תקופה גם במהלך השינה‪.‬‬ ‫רפלקס המופעל באזור הקדמי והמרכזי ל הלשון בתגובה להכנסת ידיים לפה‪ ,‬אכילה מהירה או בכמות גדולה מדי‪ .‬אצל מבוגר ‪ -‬לכיוון הענבל והלוע‪.‬‬ ‫כשמלטפים את לחיו של היילוד או נוגעים בזווית הפה שלו ‪ -‬הוא מגיב בהפניית הראש לצד שנגעו בו כמו בניסיון לחפש משהו למצוץ‪ .‬מהלידה עד גיל ‪3-4‬‬ ‫חודשים‪ ,‬אך יכול להתקיים עד גיל שנה‪.‬‬ ‫כשהלשון נלחצת או כשנוגעים בה‪ ,‬התינוק מגיב ע"י הוצאת הלשון החוצה‪ .‬נעלם בגיל ‪ 4‬חודשים‪.‬‬ ‫תגובה ספונטנית לחוסר בחמצן‪ .‬ע"י פיהוק התינוק מגדיל את כמות האוויר הנכנסת לגוף‪ .‬מתקיים לאורך כל החיים‪.‬‬ ‫גירוי של המוקוס גורם לשיעול‪ .‬רפלקס המתקיים מהיום הראשון לחיי התינוק וממשיך לאורך כל החיים‪.‬‬ ‫כשמגרים את ידו או רגלו של הילוד‪ ,‬הוא לופת את אצבעותיו בכוח‪ .‬מאחר והלפיתה היא רפלקסיבית‪ ,‬אין התינוק יכול להרפות את אחיזתו מרצונו‪ .‬כשהוא‬ ‫מתעייף‪ ,‬עוצמת הלפיתה נחלשת‪ .‬נמשך עד סוף החודש השלישי‪ ,‬רפלקס הלפיתה נעלם ומתחלף לתגובה רצונית‪.‬‬ ‫רפלקס יישור אצבעות כף הרגל של התינוק כתוצאה מגירוי כף הרגל הקדמי‪ .‬החל מהלידה ועד שנתו הראשונה של התינוק‪.‬‬ ‫רפלקס הבהלה מתבטא בכך שהתינוק פורש ידיים ורגליים ומתכווץ כולו בתגובה לבהלה‪ ,‬לרעשים פתאומיים‪ ,‬לתחושת נפילה‪ ,‬לכאב פתאומי ועוד‪ .‬מופיע‬ ‫מהלידה ולרוב נעלם בגיל ‪ 3-4‬חודשים‪.‬‬ ‫רעש חזק גורם לשמיטת הידיים‪ ,‬כיווץ מרפקים והידיים נשארות תפוסות‪ .‬נעלם בגיל ‪ 4‬חודשים‪.‬‬ ‫כשהתינוק מונח על משטח קשיח ומעבירים אצבע על עמוד השדרה שלו מעצם הזנה לצוואר‪ ,‬התינוק מגיב בבכי ומרים את האגן והראש‪.‬‬ ‫כשראש התינוק מופנה לצד אחד‪ ,‬היד והרגל נמתחים לאותו צד‪ ,‬והיד והרגל הנגדיים נעשים נוקשים‪ .‬נעלם בגיל ‪ 3-4‬חודשים ומוחלף בתנועה סימטרית‪.‬‬ ‫המותניים זזות לכיוון גירוי בגב‪ .‬נעלם בגיל ‪ 4‬שבועות‪.‬‬ ‫רצונית‬ ‫כשתינוק מוחזר כך שרגל יחידה נוגעת במשטח קשיח‪ ,‬הרגל הנגדית מתמתחת ומדמה הליכה‪ .‬נעלם כעבור ‪ 3-4‬שבועות ומוחלף בתנועה ‪20‬‬ ‫כשתינוק מושכב על הבטן הוא מבצע תנועות זחילה עם הידיים והרגליים‪ .‬נעלם בערך בגיל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫כשתינוק מוחזק ישר מתחת לידיים וכף רגלו נוגעת במשטח קשיח‪ ,‬הרגל מתרוממת כאילו היא דורכת על המשטח‪ .‬רפלקס זה נעלם בגיל שונה אצל כל אדם‪.‬‬ ‫שמירה על נתיב אוויר פתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬שכיבה על הגב‪:‬‬ ‫○ הנחת הצוואר ‪ ,‬לא ‪ flexion‬או ‪hyperextension‬‬ ‫○ מונעת תסמונת מוות בעריסה‪ ,‬וגם הקאות ושוק‪.‬‬ ‫○ תופעת לוואי‪ :‬אסימטריה של הגולגולת‬ ‫○ הדרכה‪ :‬שינוי תנוחה של התינוק כשהוא ער‪.‬‬ ‫‪ ‬שאיבת ההפרשות‪:‬‬ ‫○ ‪bulb syringe‬‬ ‫○ קטטר לשאיבה יותר חזקה דרך האף או הלוע‬ ‫○ סיכונים‪ :‬פצעים ברירית האף ובצקת‪.laryngospasm, bradycardia ,‬‬ ‫○ אופן ביצוע‪ 5 :‬שניות ולחכות בין ‪ 2‬שאיבות‪ ,‬שאיבה אוראלי לפני האף‪.‬‬ ‫מעקב סימנים של הילוד ודיווח דחוף במקרה של אי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫שמירה על חום גוף יציב‪:‬‬ ‫הגורם הראשוני הוא אידוי‪ :‬מי השפיר על העור והטמפרטורה הקרה של חדר הלידה גורמים‬ ‫לאידוי לחות העור של הילוד‪.‬‬ ‫פעולת סיעוד‪ :‬לייבש מהר את העור והשיער ע"י מגבת חמה‪ skin to skin ,‬ושמיכה‪.‬‬ ‫תופעות נוספות שגורמות לירידת חום הגוף ‪:‬‬ ‫‪ ‬הקרינה‪ :‬איבוד חום ע"י חפצים קרים שנמצאים בסביבה ולא במגע ישיר עם הילוד‪ .‬זה לא קשור לטמפרטורת האוויר של‬ ‫החדר‪ ,‬לכן הילוד יכול להיות במצב של ‪ hypothermia‬למרות טמפ' האוויר בחדר תקינה‪.‬‬ ‫מניעה‪ :‬לשים את העריסה או האינקובטור רחוק מהקירות‪ ,‬חלון‪ ,‬או מזגן‪.‬‬ ‫‪ :Conduction ‬איבוד חום ע"י חפץ קר במגע ישיר עם העור של הילוד‪.‬‬ ‫מניעה‪ :‬להניח את התינוק על משטח מכוסה ומרופד‪ ,‬לכסות את הילוד עם שמיכה או בגדים‪.‬‬ ‫‪ :Convection ‬איבוד חום גוף נגרם ע"י זרימת אוויר מהמאוורר או מהמזגן‪.‬‬ ‫מניעה‪ :‬להשכיב את הילוד בעריסה עם דפנות קשיחות למניעת מעבר אויר קר‪.‬‬ ‫זיהויי יילוד‪:‬‬ ‫לבדוק שיש התאמה בין הידון והתיק של התינוק ‪ :‬שם‪ ,‬מין‪ ,‬ת"ז של האם‪ ,‬תאריך‪ ,‬שעת לידה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגנה מפני זיהומים ופצעים‪:‬‬ ‫טיפול בעיניים‪:‬‬ ‫קבלת טיפול פרופילקטי לעניים נגד‪:‬‬ ‫ ‪ - ophthalmia neonatorum‬דלקת לחמית המופיעה ביילודים כתוצאה מזיהום במעבר דרך תעלת הלידה‪.‬‬‫ ‪ - gonococcal conjonctivitis‬זיהום חיידקי מ‪ Neisseria Gonorrhea‬שנמצא אצל האמא‪.‬‬‫○ הטיפול‪ :‬תמיסה עם כסף חנקני ‪ 1%‬ואנטיביוטיקה ‪ 0.5% erythromycin‬או ‪1% tetracycline‬‬ ‫○ תופעת לוואי למתן ‪ erythromicin‬לילוד בן פחות מ‪ 6‬חודשים‪) infantile hypertrophic pyloric stenosis :‬היצרות‬ ‫הפתח התחתון של הקיבה(‬ ‫○ הסבר להורים וחתימה על הסכמה מדעת‪ ,‬חשיבות קשר עין בשעה ראשונה בין האם והתינוק‪.‬‬ ‫מתן ויטמין ‪:K‬‬ ‫‪ ‬למנוע ‪ hemorrhagia‬של הילוד‪ .‬במצב רגיל הפלורה של המעיים מייצרת את הויטמין ‪ ,K‬אבל לילוד יש מעיים‬ ‫סטריליים ואין מספיק ויטמין ‪ K‬בחלב האם‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬ניתן ויטמין ‪ K‬ב ‪ 3-4‬ימים הראשונים ‪ 0.5-1mg‬בהזרקה בירך החיצוני ) ‪ (Vastus Lateralis‬‬ ‫חיסון ל ‪:Hepatitis B‬‬ ‫‪ ‬מטרה‪ :‬מניעת סיכון הדבקה ל ‪ HBV‬לילדים והסיכונים לפתח בגיל מבוגר שחמת או סרטן כבד‪.‬‬ ‫‪ ‬החיסון ניתן ב‪ 3‬מנות‪ :‬מנה ראשונה מיד לאחר הלידה לתינוקות שנולדו במועד‪ ,‬מנה שנייה בגיל חודש‪ ,‬מנה שלישית‬ ‫בגיל חצי שנה‪.‬‬ ‫בדיקות סקר‪:‬‬ ‫בדיקת דם לאבחון מחלות גנטיות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה של ‪ - PKU phenylketonuria‬חוסר האנזים שמפרק הפניל‪-‬אלנין שבמזון‪ .‬הצטברות הפניל‪-‬אלנין גורמת לפיגור‬ ‫שכלי ‪.‬‬ ‫‪ ‬בארץ הבדיקה כולל אבחון תת תריסיות ומחלות נוספות‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫בדיקות שמיעה לילוד‪:‬‬ ‫האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה על בדיקת שמיעה של כל הילודים לפני השחרור מהלידה‪.‬‬ ‫סיבות‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהוי מרבי של ילודים עם אובדן שמיעה ‪ -‬גם כאלה שאין להם גורמי סיכון‬ ‫‪ ‬התערבות בילודים כבדי שמיעה לפני גיל ‪ 6‬חודשים הראתה הצלחה במדדים בית‪-‬סיפריים )שפה‪ ,‬התנהגות‪ ,‬חברתית(‬ ‫בהשוואה לילודים שקיבלו התערבות מאוחרת יותר‬ ‫תינוקות שנולדו בניתוח קיסרי יבדקו לאחר ‪ 48‬שעות מהלידה בשל כישלון באבחנה לפני גיל זה‪ .‬יילודים שנכשלו בבדיקת‬ ‫סקר ראשונית יעברו בדיקה נוספת עד גיל חודש‬ ‫רחצה‪:‬‬ ‫רחצה ראשונית‪-‬‬ ‫לפי מחקרים עדכניים רחצה מוקדמת )תוך שעה מהלידה( מפריעה להחזקת עור לעור ולהנקה ולכן התערבות סיעודית‬ ‫מבוססת על הערכה אינדיבידואלית ולרוב מתעכבת עד השלמת פעולות אלו‪.‬‬ ‫שיקול נוסף ברחצה ‪ -‬שימור "מעטפת החומצה" וכן חלבונים על פני עור היילוד שתורמים להגנתו מפני דלקות חיידקיות‪.‬‬ ‫עקרונות ברחצה‪-‬‬ ‫‪ ‬מומלץ רק במים חמים‪ .‬אם יש צורך בניקוי‪ -‬שימוש עם חומר בעל ‪ ph‬נייטרלי‪.‬‬ ‫‪ ‬שמנים‪ ,‬אבקה וקרמים אינם טובים כיוון שמשנים את החומצה של המעטפת ‪.‬‬ ‫‪ ‬כיוון הרחצה מהראש לכף הרגל‬ ‫‪ ‬אין לשפשף את העור על מנת להסיר את הורניקס‬ ‫‪ ‬לבוש כראוי אחרי האמבטיה למניעת איבוד חום‬ ‫‪ ‬ב ‪ 2-4‬שבועות ראשונים מומלץ לרחוץ עד ‪ 3‬פעמים בשבוע על מנת לשמור על שלמות העור‬ ‫ולאפשר ייבוש מלא של חבל הטבור‬ ‫היבט סיעודי נוסף לרחצה ‪ -‬זמן להתבוננות בהתנהגות התינוק‪ ,‬ערנות ופעילות שרירים‪ .‬הזדמנות לאחות לערב את ההורים‬ ‫בטיפול בילדם‪ ,‬הליכי היגיינה‪ ,‬הבנת מאפייני התנהגות היילוד‪ ,‬הסבר על ציוד מתאים לרחצה‪ ,‬בטיחות‪-‬בטמפ' המים ופיקוח‬ ‫על התינוק במהלך הרחצה‪.‬‬ ‫טיפול בטבור‪:‬‬ ‫מטרה‪ -‬מניעת זיהום‬ ‫המלצות לטיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬ניקוי עם מים סטריליים או ניקוי עם חומר בעל ‪ ph‬ניטרלי ושטיפה עם מים‪.‬‬ ‫‪ ‬מיקום הטיטול מתחת לחבל הטבור למניעת גירוי ורטיבות‬ ‫‪ ‬שמירה על ניקיון וייבוש‬ ‫‪ ‬זמן ההפרדה‪ 5-15 :‬יום‬ ‫האחיות חייבות ללמד את ההורים להתבונן על הטבור ולזהות סימני זיהום‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫אי התאמת דם ‪:ABO‬‬ ‫• תאי הדם האנושיים מכילים מגוון אנטיגנים )=חומרים המסוגלים לייצר תגובה חיסונית אם הם מוכרים ע"י הגוף כזרים(‬ ‫• סוג הדם נקבע על‪-‬פי האנטיגנים הקיימים על מעטפת כדורית הדם האדומה‪.‬‬ ‫קיימים ארבעה סוגי דם עיקריים‪:‬‬ ‫‪ A .1‬מוגדר כאשר מעטפת כדוריות הדם האדומות מכילה אנטיגן מסוג ‪A‬‬ ‫‪ B .2‬מוגדר כאשר מעטפת כדוריות הדם האדומות מכילה אנטיגן מסוג ‪B‬‬ ‫‪ AB .3‬מוגדר כאשר מעטפת כדוריות הדם האדומות מכילה אנטיגן מסוג ‪ A‬ו‪B-‬‬ ‫‪ O .4‬מוגדר כאשר מעטפת כדוריות הדם האדומות אינה מכילה אנטיגנים מסוג ‪ A‬או ‪B‬‬ ‫• היפרבילירובינמיה ב ‪ 24‬השעות הראשונות ללידה נגרמת לרוב בעקבות מחלות המוליטיות של הילוד הנגרמות עקב‬ ‫פירוק מוגבר של כדוריות אדומות‪ .‬מתרחש כשיש חוסר התאמה בין סוג דם התינוק לסוג הדם של האמא )=אגלוטינציה(‪.‬‬ ‫• אגלוטינציה = מצב בו אנטיגנים בפלסמה של קבוצת דם מסוג מסוים ‪ ABO‬מייצרים נוגדנים כאשר יש ערבוב עם‬ ‫אנטיגנים מקבוצת דם שונה‪ ,‬וגורמים לפירוקן של הכדוריות הדם בקבוצה השונה‪ .‬בעצם‪ ,‬הנוגדנים בסוג דם של האם‬ ‫גורמים לפירוק מוגבר של כדוריות הדם של התינוק עם סוג דם שונה‪.‬‬ ‫• חוסר ההתאמה בקבוצת הדם הנפוצה ביותר אצל הילוד הוא בין אם עם קבוצת דם ‪ ,O‬לבין תינוק עם קבוצת דם ‪ A‬או ‪.B‬‬ ‫• באופן טבעי נוגדנים אנטי ‪ A‬או אנטי ‪ B‬שכבר קיימים במחזור האימהי חוצים את השלייה ומתחברים לדם העוברי‪,‬‬ ‫וגורמים להמוליזה )שכיח יותר באנטי ‪.(A‬‬ ‫• בדרך כלל התגובה ההמוליטית )סוג הדם( פחות חמורה מאשר באי התאמת ‪ .Rh‬בניגוד לתגובת ‪ ,Rh‬חוסר תאימות‬ ‫ל‪) ABO -‬בסוג דם( עשוי להתרחש בהריון הראשון‪.‬‬ ‫• בדיקת קומבס ‪ -‬מזהה קשירה של הנוגדן ותא הדם לתהליך אימוני; הבדיקה מסייעת לאבחון אנמיה המוליטית )חוסר דם‬ ‫הנגרם מפירוק של כדוריות דם אדומות( וכן בירור תגובה לא רצויה לעירוי דם‪.‬‬ ‫אי התאמה של ‪) RH‬איזואימוניזציה(‪:‬‬ ‫‪ o‬קבוצת הדם ‪ Rh‬מורכבת מכמה אנטיגנים )‪ D‬הוא הנפוץ ביותר(‪.‬‬ ‫‪ Rh o‬חיובי=נוכחות אנטיגן ו‪ Rh -‬שלילי=היעדר אנטיגן‪.‬‬ ‫בדרך כלל‪ ,‬לא צפויות להיות בעיות כאשר סוג הדם ‪ Rh‬זהה גם אצל האם וגם בעובר או כאשר האם חיובית ‪ Rh‬והתינוק הוא‬ ‫‪ Rh‬שלילי‪ .‬הקושי עשוי להיווצר כאשר האמא היא ‪ Rh‬שלילי והתינוק ‪ Rh‬חיובי ‪ -‬החלבון של האמא מזהה 'גוף זר'‪.‬‬ ‫למרות שהמחזור האימהי והעובר נפרדים‪ ,‬בכל הריון נורמלי מתרחש מעבר של תאי דם עובריים בכמות מזערית למחזור הדם‬ ‫האימהי‪ .‬מנגנון ההגנה הטבעי של האם מגיב לתאים זרים אלה על ידי ייצור נוגדנים נגד ה ‪ Rh‬החיובי‪.‬‬ ‫‪ o‬בנסיבות רגילות לתהליך זה אין השפעה על העובר במהלך ההיריון הראשון כי עוד לא נוצרו הנוגדנים‪ .‬במהלך ההיריון‬ ‫הראשון נוצרים נוגדנים אימהיים "גדולים" מסוג ‪ IgM‬שבדרך כלל לא חודרים מבעד לשליה‪ .‬אולם החל מההיריון השני‬ ‫נוצרים נוגדנים קטנים יותר מסוג ‪ IgG‬שעוברים את השליה ועלולים לגרום להרס של כדוריות דם אדומות ולהופעת אנמיה‬ ‫אצל העובר‪ .‬במקרה הצורך‪ ,‬ניתן לטפל באנמיה בעירוי דם תוך רחמי‪ .‬מכיוון שהמצב מתחיל ברחם‪ ,‬העובר מנסה לפצות‬ ‫על ההמוליזה המתקדמת ע"י האצת קצב יצירת תאי דם אדומים מה שגורם להופעת מחלות המוליטיות במחזור העובר‪.‬‬ ‫‪ o‬בצורתה הקשה ביותר של המחלה נוצרים אצל העובר חוסר דם תוך‪-‬רחמי קיצוני עם אי‪-‬ספיקה קשה בלב‪ ,‬ובצקת כללית‬ ‫)‪ ,(hydrops fetalis‬מצב המסתיים לעיתים קרובות במוות‪ ,‬תוך‪-‬רחמי או זמן קצר לאחר הלידה‪ .‬גילוי תוך רחמי מוקדם‬ ‫של אנמיה עוברית וטיפול לאחר מכן על ידי עירוי דם עוברי יכול לשפר באופן דרמטי את התוצאה של עוברים אלו‪.‬‬ ‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬היפרבילירובינמיה )=צהבת( ‪ -‬מופיעה ב‪ 24‬שעות החיים הראשונות של התינוק‪ .‬נגרמת בד"כ כתוצאה ממחלה‬ ‫המוליטית של הילוד‪ ,‬בעקבות קצב מהיר של הרס כדוריות הדם האדומות ועודף בילירובין‪ .‬הצהבת נובעת מחוסר היכולת‬ ‫של הכבד לצרף ולהפריש את עודף הבילירובין שנשארו לאחר ההמוליזה )רוב הילודים עם מחלות המוליטיות אינם‬ ‫מצהיבים מהלידה(‬ ‫‪ ‬מחלת גושה ודרגות שונות של ‪) hydrops fetalis‬הצטברות נוזלים‪-‬בצקת עוברית(‪.‬‬ ‫‪ ‬אנמיה ‪ -‬עלולה להופיע אנמיה‪ ,‬הנובעת מהמוליזה של מספר גדול של אריתרוציטים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם התינוק מושפע קשות עלול להופיע ‪ ,hydrops fetalis‬אנמיה והלם היפוולמי‪ .‬היפוגליקמיה עשויה להופיע כתוצאה‬ ‫מהיפרפלזיה של תאי הלבלב‪.‬‬ ‫‪23‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫זיהוי ואבחון מוקדם של רגישות ל‪ Rh -‬הוא חשוב בניהול ומניעה של סיבוכים עובריים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת ‪ - Coombs‬בביקור לפני הלידה הראשונה יש לבצע בדיקת ‪ Coombs‬עקיפה )בודקת הימצאות נוגדנים בדם‬ ‫האמא שיכול לגרום להמוליזה(‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות גנטיות‪ -‬מאפשרות גילוי מוקדם של הפוטנציאל לתגובה אימונית והימנעות מבדיקות אימהיות‪/‬עובריות נוספות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת מי שפיר‪ -‬לבדיקת סוג הדם של העובר‪.‬‬ ‫‪ ‬אולטרסאונד‪ -‬בדיקה חשובה לגילוי תגובה אימונית ‪ ,‬בה ניתן לאתר שינויים בשליה‪ ,‬בחבל הטבור ובנפח מי השפיר או‬ ‫נוכחות בצקת עוברית‪.‬‬ ‫קביעת עובר עם ‪ RH‬שלילי אינה דורשת טיפול נוסף‪ .‬בדיקה כזו שוללת בד"כ את ההכרח לביצוע מי שפיר לסוג הדם העובר‪.‬‬ ‫ניהול הטיפול‪:‬‬ ‫המטרה העיקרית של ניהול טיפולי של איזואימוניזציה היא מניעה‪.‬‬ ‫טיפול לאחר הלידה‪:‬‬ ‫ פוטותרפיה במקרים קלים ובינוניים‬‫ עירוי חליפין )החלפת דם( לצורות חמורות יותר‪.‬‬‫ במקרים חמורים של בצקת‪ ,‬יתכן שתידרש התערבות אגרסיבית כמו שאיבת נוזלים‪ ,‬תמיכה נשימתית‪ ,‬וטיפול‬‫בפוטתרפיה לצורך ייצוב‪.‬‬ ‫ במקרים קשים שאינם מטופלים עלולה להיווצר אנמיה המוליטית )נפוץ בגילאי ‪ 7-21‬יום(‬‫מניעה של אנמיה על רקע ‪:RH‬‬ ‫‪ ‬מתן אנטי ‪ .D‬לכל האימהות שהם ‪-Rh‬שליליות לאחר לידה או הפלה של תינוק או עובר ‪ Rh‬חיובי‪:‬‬ ‫‪ ‬הטיפול מונע התפתחות של רגישות אימהית לגורם ה‪ .Rh -‬הנוגדנים המוחדרים הורסים את הדם העוברי העובר למחזור‬ ‫האם לפני שמערכת החיסון של האם יכולה לזהות אותו‪ .‬מכיוון שהתגובה החיסונית חסומה ‪ -‬נוגדנים נגד דם העובר‬ ‫ותאי זיכרון לא נוצרים‪.‬‬ ‫‪ ‬המתן חייב להינתן לאימהות שליליות תוך ‪ 72‬שעות )אך יתכן לפעמים ויתארך ‪ 3‬עד ‪ 4‬שבועות( לאחר הלידה הראשונה‬ ‫או הפלה ולחזור לאחר ההריונות הבאים‪ .‬מתן אנטי די לאחר ‪ 26-28‬שבועות של ההיריון מפחית עוד יותר את הסיכון‬ ‫לתגובה אימונית‪.‬‬ ‫‪ ‬המתן נעשה דרך השריר‪ ,‬לא דרך הווריד‪ ,‬ורק לנשים ‪ Rh‬שליליות שעברו בדיקת ‪ Coombs‬חיובית ‪ -‬לא לתינוק!!‬ ‫‪ ‬מחקרים הראו את היעילות של טיפול ב‪ -IVIG -‬נוגדנים הניתנים דרך הוריד בילודים עם מחלות המוליטיות ועוזרים‬ ‫בהפחתת חומרת המוליזה והתפתחות לאחר מכן של צהבת‪ .‬נראה כי ‪ IVIG‬תוקף את התאים האימהיים ההורסים את‬ ‫התאי דם בילוד‪ ,‬ומאטים את התקדמות ייצור בילירובין‪ .‬טיפול זה‪ ,‬משמש לרוב בשילוב עם פוטותרפיה‪ ,‬ועשוי להפחית‬ ‫את ההכרח לעירוי חילופי‪.‬‬ ‫טיפול בחוסר התאמה בסוג דם ‪:ABO‬‬ ‫הטיפול במחלה המוליטית של ‪ ABO‬הוא על ידי גילוי מוקדם וטיפול של פוטותרפיה להפחתת ההיפרבילירובינמיה‪ .‬האבחנה‬ ‫הראשונית לרוב קשה יותר מכיוון שבדיקת ה‪ Coombs -‬עשויה לצאת שלילית או חיובית חלשה )חיובי מצביע על נוכחות‬ ‫נוגדנים בדם האם(‪.‬‬ ‫נוכחות של צהבת במהלך ‪ 24‬השעות הראשונות‪ ,‬עלייה ברמות הבילירובין בסרום‪ ,‬וייצור אריתרוציטים מוגבר היא אבחנה לאי‬ ‫התאמת ‪.ABO‬‬ ‫עירוי חליפין אינו נדרש לרוב לחוסר התאמת ‪ ABO‬למעט כאשר פוטותרפיה לא מצליחה להפחית את ריכוזי הבילירובין‪.‬‬ ‫סוגי עירויים‪:‬‬ ‫‪ ‬עירוי תוך רחמי‪:‬‬ ‫• עירוי תוך רחמי מורכב מהזרקת דם לעורק הטבור של העובר‪ .‬הצורך בטיפול מבוסס על אבחנה מולדת של אנמיה‬ ‫עוברית‪ .‬בעזרת האולטרסאונד ניתן לבצע עירוי עוברי ישירות דרך הווריד הטבורי‪ ,‬תוך חידוש כדוריות הדם מסוג ‪Rh‬‬ ‫שלילי ולהעלות את ההמטוקריט )אחוז כדוריות הדם בפלסמה(‪.‬‬ ‫• הסיכון לתזוזת העובר במהלך העירוי קטן בזכות מתן תרופה )כגון ‪ (Vecuronium Bromide‬לשיתוק עוברי זמני‪.‬‬ ‫• תדירות עירוי תוך רחמי עשויה להשתנות בהתאם למוסד ולמצב של העובר‪.‬‬ ‫• עירויי דם תוך שריריים משמשים פחות לטיפול באיזואימונוזציה בגלל סיכונים עובריים נלווים‪ .‬עם זאת‪ ,‬ניתן להשתמש‬ ‫בהם כאשר גישה תוך‪-‬וסקולרית אינה אפשרית‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪ ‬עירוי חליפין‪:‬‬ ‫• בעירוי חליפין מוציאים את הדם של התינוק בכמויות קטנות )בדרך כלל ‪ 5‬עד ‪ 10‬מ"ל בכל פעם( ומחליפים בדם תואם‬ ‫)דם ‪ Rh‬שלילי(‪ .‬זו דרך סטנדרטית לטיפול בהיפרבילירובינמיה קשה שאינה מגיבה ל פוטותרפיה או טיפולים אחרים‪.‬‬ ‫• עירוי חליפין מסלק את האריתרוציטים הרגישים‪ ,‬מוריד את רמת הבילירובין בסרום‪ ,‬מתקן את האנמיה ומונע אי"ס לב‪.‬‬ ‫• אינדיקציות לעירוי חליפין‪ -‬עלייה מהירה ברמות בילירובין בסרום והמוליזה למרות פוטותרפיה אגרסיבית‪.‬‬ ‫• אצל פגים הקריטריונים לעירוי משתנים בהתאם לגורמי מחלה‪.‬‬ ‫• ההנחיות לפרמטרים של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים‪ ,‬מספקות הצעות לביצוע פוטותרפיה ועירוי חליפין‬ ‫בתינוקות בני ‪ 35‬שבועות ומעלה‪ .‬תינוק שנולד עם הידרופס או סימנים לאי ספיקת לב מועמד לעירוי חליפי מיידי עם‬ ‫תרומת דם טרי‪.‬‬ ‫• לצורך עירוי חליפין‪ ,‬מנת הדם הטרי מקודד ומוצלב בין סרום האם‪ .‬כמות הדם הנתרמת שמשתמשים בה בדרך פי שתיים‬ ‫מנפח הדם של התינוק‪ ,‬שהוא כ‪ 85 -‬מ"ל לק"ג‪ .‬עירוי החליפין בנפח הכפול מחליף עד כ‪ 85%‬מהדם של הילוד‪.‬‬ ‫• עירוי חליפין הוא הליך כירורגי סטרילי‪ .‬קטטר מוחדר לווריד הטבור ומושחל בחלל ה‪ .INFERIOR VENA CAVA‬בהתאם‬ ‫למשקלו של התינוק‪ ,‬נשאבים ‪ 5‬עד ‪ 10‬מ"ל של דם תוך ‪ 15‬עד ‪ 20‬שניות‪ ,‬ואותו נפח של דם מוזרק מתרומת הדם עד‬ ‫להשגת נפח המטרה )כפול מנפח הדם המשוער(‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪ ‬האנמיה במצב של איזואימוניזציה עלולה לגרום ללידת שקטה‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬אכילה לקויה או עלייה לא תקינה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬על פי הדיווחים‪ ,‬שיעורי ההישרדות מיד לאחר לידה במחלות המוליטיות היו מעל ‪ 90%‬כתוצאה מגילוי טרום לידתי מוקדם‬ ‫וניהול טיפול תוך רחמי‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים מעירוי חליפין נדירים‪ .‬עם זאת‪ ,‬פיקוח צמוד במהלך ההליך הוא הכרחי‪.‬‬ ‫ניהול הטיפול הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬האחריות הסיעודית הראשונית היא קודם כל הכרה בהתחלה המוקדמת של צהבת בילודים‪.‬‬ ‫‪ ‬על האחות לצפות לאפשרות של מחלה המוליטית על פי ההיסטוריה בהריון והלידה‪ .‬בדיקת עדויות לפני הלידה לחוסר‬ ‫התאמה בסוג דם‪ ,‬ודם אימהי מסוג ‪ ,O‬ובדיקת ‪ Coombs‬חיובית הן גורם לערנות מוגברת לסימנים מוקדמים של צהבת‬ ‫אצל תינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬אם נדרש עירוי חליפין‪ ,‬האחות מכינה את התינוק והמשפחה ומסייעת בהליך‪ .‬התינוק חייב להישאר ‪") NPO‬שום דבר‬ ‫דרך הפה"( במהלך ההליך‪ .‬לכן ניתן עירוי היקפי של דקסטרוז ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬האחות מתעדת את נפחי דם שהוחלפו‪ ,‬כולל כמות הדם שנשאבה ונתרמה‪ ,‬הזמן של כל הליך ורשומה של הנפח הכולל‬ ‫שהוחלף‪.‬‬ ‫‪ ‬האחות מעריכה סמנים חיוניים בתדירות גבוהה )מנוטרת אלקטרונית במהלך ההליך( ומסנכרנת בין שאיבת הדם לעירוי‬ ‫של הדם‪.‬‬ ‫‪ ‬אם מתרחשים סימנים לבעיות לב או נשימה‪ ,‬ההליך נפסק באופן זמני ומתחדש ברגע שהתפקוד הנשימתי של התינוק‬ ‫מתייצב‪.‬‬ ‫‪ ‬על האחות להתייחס לסימנים של תגובה לעירוי )טמפרטורה לא יציבה‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬פריחה וכו'(‬ ‫והיא שומרת על ויסות רמות גלוקוז בדם ואיזון נוזלים‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיכה במשפחה ‪ -‬הורים חשים לעתים קרובות אשמה מכיוון שהם חושבים שהם גרמו לאי התאמת הדם‪ .‬האחות‬ ‫מעודדת אותם להביע את מחשבותיהם‪ .‬על האחות לציין לשבח את ההורים על פעולות שנקטו כדי למנוע בעיות‪ ,‬כמו‬ ‫בדיקות תכופות לפני הלידה ובדיקות דם‪.‬‬ ‫‪25‬‬ ‫צהבת = מצב המאופיין בגוון צהבהב של העור ושל לובן העין‪ .‬נקראת בשפה המקצועית "היפרבילירובינמיה" )מצב של‬ ‫בילירובין ברמה גבוהה בדם(‪ .‬צהבת הינה סימפטום ולא מחלה‪.‬‬ ‫צהבת היא מחלה מאוד נפוצה אצל תינוקות שזה עתה נולדו‪ .‬יותר ממחצית מהתינוקות נולדים עם דרגה כלשהי של צהבת ‪-‬‬ ‫דבר שכיח! בדרך כלל היא לא מהווה סיבה לדאגה‪ .‬ברוב המקרים אין צורך בטיפול והיא נעלמת מעצמה לאחר מספר שבועות‪,‬‬ ‫תוך ימים ספורים ייכנס הכבד של הקטנים האלה לפעילות מלאה והבשלה ויסייע לסילוק הבילירובין המיותר מהדם‪.‬‬ ‫היפרבילירובינמיה = מצב המאופיין בהצטברות כמות גדולה לבילירובין בדם ‪,‬המאופיינת ב ‪ Jaundice or Icterus‬שגורם‬ ‫לצבע צהבהב בעור‪ ,‬בעיניים ואיברים אחרים בגוף ‪.‬‬ ‫צהבת נחלקת לשני סוגים על פי סוג הבילירובין המוגבר‪:‬‬ ‫‪ .1‬צהבת ישירה ‪ -‬בילירובין מצומד ‪ .Direct conjugated‬מעיד על חסימה הגורמת לבילירובין לעלות‬ ‫‪ .2‬צהבת בלתי ישירה ‪ -‬בילירובין בלתי מצומד ‪ - Indirect unconjugated‬צהבת היילודים‪ .‬מעיד על חסימה הגורמת‬ ‫לבילירובין לעלות‪.‬‬ ‫האטיולוגיות בצהבת ישירה לעומת צהבת שאינה ישירה שונות‪:‬‬ ‫צהבת בלתי ישירה באה לידי ביטוי לרוב ביילודים‪ ,‬כצהבת פיזיולוגית או על רקע אימוני‪ .‬הסכנה העיקרית במצב של צהבת‬ ‫בלתי ישירה היא פגיעה נוירולוגית כתוצאה מחדירת הבילירובין לגרעינים הבאזליים במוח‪ ,‬תהליך הקרוי ‪.Kernicterus‬‬ ‫צהבת ישירה )הנגרמת בדרך כלל מחסימת דרכי המרה ועקב כך הפרעה בהפרשת הבילירובין( גורמת בדרך כלל לשתן כהה‪.‬‬ ‫רק בילירובין ישיר יכול להיות מופרש בשתן‪ .‬בנוסף‪ ,‬רמה גבוהה של בילירובין ישיר עלולה להיגרם עקב מחלה חסימתית של‬ ‫דרכי המרה‪ .‬במקרה של צהבת ישירה ייתכן מצב קליני של צואה לבנה ושתן כהה‪ ,‬כיוון שהבילירובין אינו מגיע עוד למעי‪.‬‬ ‫חשוב להכיר את הבירור הנדרש במקרים של היפרבילירובינמיה‪ ,‬את הרמות המגבירות את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים לרבות‬ ‫הטיפול בצהבת ישירה או בלתי ישירה בהתאם לגורם הספציפי‪.‬‬ ‫סוגי צהבת‬ ‫‪ ‬צהבת פיזיולוגית‪ :‬תופעה שמתרחשת במרבית היילודים )‪ .(60%‬צהבת פיזיולוגית מופיעה בד"כ בין היום ה‪ 2-4‬לחיים‬ ‫ונעלמת עד גיל שבועיים‪ .‬לרוב אין צורך לטפל בצהבת פיזיולוגית אלא אם כן ערכי הבילירובין עולים מעבר לרמת סיכון‬ ‫)מעל אחוזון ‪ (95‬ואז בדרך כלל מתחילים טיפול באור )פוטותרפיה(‪ .‬במקרים קיצוניים נהוג לעשות החלפת דם‪.‬‬ ‫זוהי תופעה נורמאלית הנובעת מכמה גורמים‪:‬‬ ‫‪ ‬לתינוקות יש פירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות )אורך חיים קטן( שמביא לייצור מוגבר של בילירובין‬ ‫‪ ‬פינוי איטי יותר של בילירובין מהכבד )בשל חוסר בשלות של הכבד ביילוד(‪.‬‬ ‫‪ ‬היעדר נוכחות חיידקים מפרקי בילירובין במעי )חלק מהפלואורה הטבעית שהתינוק רוכש במהלך החיים(‪.‬‬ ‫‪ ‬צהבת חלב אם )‪ :(late-onset jaundice‬מתחילה מהיום הרביעי לאחר הלידה‪ ,‬רמת הבילירובין מגיעה לשיא בשבוע‬ ‫שני‪ ,‬והיא נמשכת ל ‪ 3-12‬שבועות‪ ,‬התינוקות בריאים בד"כ‪ .‬הצהבת נגרמת מגורמים בחלב אם אשר מעכבים את‬ ‫הצמידות או מפחיתים את הפרשת הבילירובין כמו ‪.pregnanediol, fatty acids, and β-glucuronidase‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫צהבת הנקה )‪ :(Early-onset Jaundice‬מתחילה בדרך כלל מגיל ‪ 2-4‬ימים‪ ,‬לעיתים הצהבת נגרמת בגלל בעיות בהנקה‬ ‫)כאשר התינוק לא מקבל מספיק חלב אז אין מספיק שתן וצואה כדי לפנות את הבילירובין מהגוף ואז מתחילה צהבת(‬ ‫צהבת זו תתאפיין בהכרח במיעוט יציאות‪ .‬ניתן לטפל בצהבת זו על ידי שיפור ההנקה‪/‬לתת תמ"ל במידת הצורך‪.‬‬ ‫המלצות למניעה וניהול ‪ Early Onset Jaundice‬אצל תינוקות יונקים ‪:‬‬ ‫לעודד הנקה לעיתים קרובות ‪ ,‬רצוי כל ‪ 1.5‬עד שעתיים ‪ ,‬הימנעות מי גלוקוז‪ ,‬פורמולה ותוספי מים‪.‬‬ ‫השגחה על צבע הצואה‬ ‫ההורים מקבלים הדרכה כיצד לאמוד את יעילות ההנקה ומתן דגש על מעקב הפרשות כגון שתן וצואה ומה לעשות‬ ‫כאשר קשה להעיר את התינוק‪.‬‬ ‫במקרה של ‪ Late Onset Jaundice‬אנחנו משגיחים על רמות הבילירובין וחושבים על אופציות הטיפול השונות מדברים‬ ‫עם המשפחה ומעודדים אותם להמשיך בהנקה טבעית ומתחילים פוטותרפיה בבית‬ ‫‪ ‬צהבת פתולוגית‪ :‬צהבת שהופיעה לפני גיל ‪ 24‬שעות ו‪/‬או המשיכה אחרי גיל שבועיים‪ .‬צהבת פתולוגית מתאפיינת‬ ‫בהימצאות של בילירובין ישיר בזרם הדם שעולה ברמה של מעל ‪ 5‬מ"ג ‪/‬ד"ל ביממה‪ ,‬רמת בילירובין הכולל מעל ‪12‬‬ ‫מ"ג‪/‬ד"ל ביממה השנייה לחיים‪ .‬ניתן לראות גוון צהבהב בעור התינוק ובלחמיות העיניים‪ .‬ביממה השלישית והלאה‬ ‫בילירובין ברמה מסוכנת בדם )מעל אחוזון ‪ .(95‬במקרה של צהבת כזו נהוג לבדוק לגבי הימצאות של תופעות כמו חוסר‬ ‫באנזים ‪G6PD‬ואחרות שגורמות לעיכוב בפינוי בילירובין‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪ :HEMOLYTIC DISEASE OF THE NEWBORN‬היפרבילירובינמיה המופיעה‬ ‫ב‪ 24 -‬השעות הראשונות לחיים ‪ ,‬היא לרוב תוצאה של מחלה המולטית של‬ ‫הילוד ‪ (HDN) Hemolytic disease of the Newborn‬שנגרמת כתוצאה‬ ‫מהרס בקצב מהיר של תאי דם אדומים‪ .‬אנמיה הנגרמת על ידי הרס זה‬ ‫)כתוצאה מהמוליזה(‪ ,‬ממריצה את הייצור של ‪ RBC‬שמספקת מספר גדול של‬ ‫תאים להמוליזה‪ .‬הגורמים העיקרים להרס אריתרוציטים מוגברים )=המוליזה(‬ ‫הם איזואימוניזציה )‪ (RhD factor‬וחוסר התאמה של סוג הדם ‪.ABO‬‬ ‫‪-Rh‬מהו וכיצד הוא יכול להיות חיובי או שלילי?‬ ‫‪ = Rh‬מרכיב חלבוני )אנטיגן( המצפה את גבי כדוריות הדם האדומות‪ .‬חומר המעורר תגובה חיסונית שגורמת ליצירת נוגדנים‪.‬‬ ‫כל אדם שייך לאחת משתי האוכלוסיות הבאות‪:‬‬ ‫‪ ‬בעלי ‪ Rh‬חיובי ‪ -‬אנשים ש־ ‪ Rh‬נמצא בכדוריות הדם האדומות שלהם‪.‬‬ ‫‪ ‬בעלי ‪ Rh‬שלילי ‪ -‬לקבוצה זו חסר המרכיב החלבוני בכדוריות הדם האדומות‪.‬‬ ‫כל סוגי הדם ) ‪ ( A, B, AB, O‬יכולים להיות בעלי ‪ Rh‬חיובי או ‪ Rh‬שלילי‪ ,‬והם יסומנו בפלוס )‪ (+‬או במינוס )‪ (-‬בהתאמה‪.‬‬ ‫)‪ - Rh Incompatibility (Isoimmunization‬כעיקרון אין בעיות אם סוג הדם של התינוק ואמא אותו דבר או דם האם ‪RH‬‬ ‫חיובי ו‪ RH -‬שלילי לתינוק‪ ,‬אבל!!! כאשר סוג הדם של אמא בעל ‪ RH‬שלילי בא במגע עם דם של עובר בו יש ‪ Rh‬חיובי‪ ,‬הוא‬ ‫ייצר נוגדנים נגד דם זה‪ ,‬הבעיה מתחילה להופיע ומתרחשת תהליך איזואימוניזציה ‪ ,‬כי כמובן יש חילוף דם בין אם ותינוק דרך‬ ‫השיליה‪ .‬הבעיה הזאת לא מופיעה בהריון ראשון אך מתחילה להופיע מהיריון השני ‪ -‬במצב כזה נותנים לאישה חיסון אנטי ‪D‬‬ ‫במינון ‪ 300‬מיקרוגרם בשבוע ‪ 28‬או בתוך ‪ 72‬שעות מחשיפה בין דם עוברי לדם האם‪.‬‬ ‫‪ :ABO Incompatibility‬מצב של חוסר התאמה בין סוג הדם האימהי לסוג הדם העוברי‪ .‬תגובת האנטיגן‪-‬נוגדן פחות חזקה‬ ‫מה ‪ .Rh‬אימהות בעלות סוג דם ‪O‬עם ילדים שיש להם סוג דם ‪ A‬או ‪ .B‬אנו נראה את האי התאמה רק לאחר הלידה‪ ,‬בגלל‬ ‫שהנוגדנים אנטי ‪ A‬ואנטי‪ B‬הם גדולים ולא עוברים דרך השליה ‪ .‬בנוסף‪ ,‬הנוגדנים הללו מתחברים לאיברים שונים בגוף האם‬ ‫ולא רק ל‪-‬כדוריות דם האדומות של העובר‪.‬‬ ‫אבחון צהבת‪:‬‬ ‫‪ ‬אבחנה וטיפול מוקדם של צהבת בילודים מונעים טיפולים רפואיים מיותרים‪ ,‬אשפוז‪ ,‬בעיות בהנקה ואף פגיעה נוירולוגית‬ ‫שעלולה להיגרם בעקבות הצטברות הבילירובין בגוף ‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב צמוד לאחר השחרור הביתה אצל תינוקות עם גורמי סיכון מסוימים כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬הנקה בלעדית‬ ‫‪ ‬גיל ההיריון נמוך מ‪ 38 -‬שבועות‬ ‫‪ ‬מצבי המוליזה בעבר‬ ‫‪ ‬לצמצום והפחתת סיכונים מומלץ להתחיל פוטותרפיה בבית )נכון לארה"ב‪ ,‬בארץ פוטותרפיה מתבצעת באשפוז(‪.‬‬ ‫השוואה בין הסוגים השונים לצהבת‪:‬‬ ‫‪PHYSIOLOGIC JAUNDICE‬‬ ‫‪HEMOLYTIC DISEASE‬‬ ‫סוג‬ ‫חוסר התאמה בקבוצות הדם הגורם להמוליזה גדולה ל תפקוד כבד לקוי )לא שלם( בנוסף לעומס הבילירובין מהמוליזה‬ ‫גורם‬ ‫‪ .RBC‬אי יכולת הכבד לפנות כמות הבילירובין המיוצר של מספר גדול ל ‪ RBC‬ואי יכולת לכבד לפנות כמות הבילירובין‬ ‫אחרי ‪ 24‬שעות‬ ‫התחלה במהלך ‪ 24‬שעות ראשונות‬ ‫מיום שני עד חמישי‬ ‫משתנה‬ ‫שיא‬ ‫משך‬ ‫מתחיל לרדת מיום חמישי עד שביעי‬ ‫תלוי על חומרת וטיפול המחלה‬ ‫זמן‬ ‫‪ ‬מעקב על רמת ההמוליזה‪ ,‬לעיתים מתן נוגדנים‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלת תדירות הנקה והימנע מתוספי מזון‬ ‫‪ ‬לאחר הלידה ‪ -‬טיפול פוטותרפיה‪ ,‬מתן‬ ‫‪ ‬השגחה על צבע ודפוס הצואה‬ ‫אימונוגלובולינים )‪ ,(IVIG‬החלפת דם‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬ניטור רמת הבילירובין‬ ‫‪ ‬לפני הלידה ‪ -‬עירוי דם תוך רחמי‪ ,‬חיסון אנטי ‪D‬‬ ‫‪ ‬התחלת טיפול פוטותרפיה אם רמת הבילירובין ממשיכה‬ ‫‪ ‬לעודד ולעזור לאם להמשיך בהנקה )אחסון חלב‬ ‫לעלות או תהליך המוליזה של ‪RBC‬ממשיך‬ ‫האם ( צמצום הפרדה ולעודד קשר בין אם לתינוק‬ ‫‪27‬‬ ‫השוואה בין צהבת חלב אם )‪ (late-onset jaundice‬וצהבת הנקה )‪(Early-onset jaundice‬‬ ‫גורם‬ ‫צהבת חלב‪-‬אם‬ ‫גורמים אפשריים בחלב מונעים ‪Billirubin conjugation‬‬ ‫צהבת הנקה‬ ‫ירידה בצריכת החלב‬ ‫התחלה‬ ‫שיא‬ ‫משך זמן‬ ‫יום רביעי‬ ‫‪ 10-15‬יום‬ ‫עשוי להשאר בצהבת במשך ‪ 3-12‬שבוע או יותר‬ ‫יום שלישי עד רביעי‬ ‫יום שלישי עד חמישי‬ ‫משתנה‪ ,‬בד"כ שבועיים‬ ‫טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגדל את תדירות ההנקה; אין להשתמש בתוספי מזון‪.‬‬ ‫פוטותרפיה ביתית‬ ‫עזרה לאם בתחזוקה של אספקת חלב‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הנקה לעתים קרובות )‪ 10-12‬פעמים ביום(; המנע‬ ‫מתוספי מזון‬ ‫הערכת דפוס הצואה‬ ‫פוטותרפיה‬ ‫לאחר השחרור מבי"ח יש לבצק מעקב‬ ‫פתופיזיולוגיה ‪:‬‬ ‫‪ ‬צהבת נגרמת מהצטברות בילירובין‪ ,‬תוצר פירוק של המוגלובין‪ ,‬הנושא חמצן בדם‪ .‬בילירובין‬ ‫מצטבר כאשר הכבד אינו מצליח לקשור אותו ולפנותו אל מחוץ לגוף‪ .‬הצטברותו עלולה לגרום‬ ‫לשתן להיות כהה מאוד ולצבע הצואה להפוך לבהיר‬ ‫‪ ‬בילירובין‪ :‬הוא תוצר פירוק של המולקולה הם המרכיב הראשי בהמוגלובין ובמיוגלובין‪ ,‬שני‬ ‫החלבונים האחראים לקישור חמצן בכדוריות הדם האדומות‪.‬‬ ‫‪ ‬כדוריות דם אדומות מתפרקים להמוגלובין שמתפרק לגלובין והאם )‪(Globin and Heme‬‬ ‫‪ ‬הגוף משתמש במולקולת גלובין ‪ ,‬ומולקולת האם )‪ ( Heme‬הופכת ל ‪Unconjugated Bilirubin‬‬ ‫שקשור לחלבון האלבומין ‪ ,‬וגם ברזל נוצר מהתפרקות מולקולת ‪Heme‬‬ ‫‪ ‬בתוך הכבד מתחת להשפעת אנזים גלוקורוניל טרנספרז ‪ unconjugated bilirubin‬הופך‬ ‫ל ‪ conjugated bilirubin glucorinade‬שמופרש לתוך המרה‪.‬‬ ‫‪ ‬במעי‪ ,‬פעולה חיידקית הופכת ‪conjugated bilirubin‬ל ‪ urobilinogen‬הפיגמנט שנותנת‬ ‫הצבע האופיין לצואה )הרוב מופרש בצואה וכמות קטנה בשתן (‪.‬‬ ‫עקומה של ערכי בילירובין לפי גיל בשעות‪:‬‬ ‫‪ ‬השימוש ברמות בילירובין בסרום לפי שעה לחיזוי תינוקות שנמצאים בסיכון לעלייה מהירה ברמות‪ ,‬נחשבים כיום לתקן‬ ‫זהב לניטור ילודים בריאים ביותר מ‪ 35 -‬שבועות של הריון לפני השחרור מבית החולים‪.‬‬ ‫‪ ‬באמצעות נומוגרמה )עקומה עם שלוש רמות סיכון ייעודיות ‪ -‬סיכון גבוה‪ ,‬ביניים‪ ,‬נמוך( של שעות ספציפיות‪ ,‬סך ערכי‬ ‫הבילירובין בסרום מסייע בקביעת אילו ילודים עשויים להזדקק להערכה נוספת לפני ואחרי שחרור‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת בילירובין אוניברסלית מבוססת על שעות ספציפיות סך הכל בילירובין בסרום‪.‬‬ ‫‪ ‬עקומת הסיכון מתייחסת לערכי הבילירובין בהתאם לזמן לאחר הלידה בשעות ומשמשת לקביעת הסיכון של התינוק‬ ‫להתפתחות היפרבילירובינמיה הדורש טיפול רפואי או מעקב בילירובין‪.‬‬ ‫גורמי סיכון לצהבת‪:‬‬ ‫‪ o‬גיל הריון של פחות מ ‪ 38‬שבועות‬ ‫‪ o‬הנקה לא יעילה או חלב אם והנקה בלעדית‪ ,‬במיוחד תינוקות המתקשים בהנקה או יש להם ירידה משמעותית במשקל‪.‬‬ ‫‪ o‬גורמים פיזיולוגיים‪/‬התפתחותיים כמו ‪) Prematurity‬פגות(‬ ‫‪ o‬ייצור עודף של בילירובין )‪(Hemolytic disease, Biochemical defect , Bruises‬‬ ‫‪ o‬הפרעה ביכולת הכבד להפרשת בילירובין מצומד )‪(Enzyme deficiency, Bile duct obstruction‬‬ ‫‪ o‬שילוב בין ייצור עודף ולא מספיק הפרשה לבילירובין ‪.‬‬ ‫‪ o‬מחלה המולטית תורשתית כמו מחסור ב‪G6PD -‬‬ ‫‪ o‬נטייה גנטית לייצור מוגבר ‪ /‬היסטוריה של אחים ואחיות עם צהבת‪.‬‬ ‫‪ o‬הופעת צהבת קלינית תוך ‪ 24‬שעות מרגע הלידה ‪ -‬הופעת צהבת לפני השחרור‬ ‫‪ o‬סוג הדם של האמא הוא ‪ O‬וסוג הדם של התינוק החולה הוא ‪ A‬או ‪.B‬‬ ‫‪ o‬חוסר התאמה בקבוצת הדם עם ‪Test Positive Direct Coombs‬‬ ‫‪ Cephalohematoma o‬או שטפי דם משמעותיים‬ ‫שכיחות‪ :‬צהבת ילודים מופיעה אצל כ־‪- 50%- 40%‬מהתינוקות‪ .‬היא מופיעה בדרך כלל ביום השני או השלישי לאחר הלידה‬ ‫ומאופיינת בגוון צהוב של העור‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬העור של תינוק עם צהבת נראה מעט צהוב‪ ,‬בגוון הדומה לשיזוף‪ .‬אצל תינוקות עם עור כהה ניתן להבחין בגוון הצהוב‬ ‫בלובן העיניים ובכפות הרגליים והידיים‪.‬‬ ‫‪ ‬ההצהבה מופיעה תחילה בראש ובפנים‪ ,‬ומתפשטת לחזה ולבטן )לרוב(‪ .‬בחלק מהתינוקות היא מגיעה לזרועות ולרגליים‪.‬‬ ‫‪ ‬לצהבת של היילוד יכולים להיות סימפטומים נוספים‪ ,‬כמו גרד בעור‪ ,‬ירידה ביכולת למצוץ ולאכול‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬שתן כהה‬ ‫וצואה בהירה‪.‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬כדי לבדוק אם יש לתינוק צהבת‪ ,‬ללחוץ בעדינות באצבע על קצה האף או המצח שלו‪ .‬אם העור הלחוץ הופך לבן‪ ,‬כנראה‬ ‫שהתינוק אינו חולה בצהבת‪ .‬אם העור הלחוץ הופך צהוב‪ ,‬יש לפנות לרופא בדחיפות‪.‬‬ ‫‪ ‬ניטור לא פולשני של בילירובין באמצעות מכשיר המודד את רמת הבילירובין בעור )מניחים על מצח התינוק(‪ .‬מאפשר‬ ‫הערכות חוזרות ונשנות של סך כל בילירובין בסרום‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת דם ‪ -‬למדוד את רמת הבילירובין בדם התינוק ‪) ,‬הבדיקה המומלצת ‪ (Total Serum Bilirubin‬הערך הנורמלי‬ ‫לבילירובין הוא )‪, (0.2 to 1.4 mg/dl.‬עם צהבת הערך צריך להגיע מעל ‪ .5 mg/dl‬רמת בילירובין יכולה להגיע ביום‬ ‫הראשון עד ‪ 6.0-8.0‬מיליגרם לדציליטר בילדים שנולדו במועד‪ ,‬או אף עד ‪ 12.0‬מיליגרם לדציליטר בפגים‪ .‬בין הימים ‪3-5‬‬ ‫לאחר הלידה רמת סך בילירובין בפג לא אמורה לעלות על ‪ 16‬מיליגרם לדציליטר ובתינוקות שנולדו במועד רמת סך‬ ‫בילירובין נעה בין ‪ 1.5-12.9‬מיליגרם לדציליטר‪ .‬לפי גרסאות שונות‪ ,‬רמת בילירובין בתינוקות שנולדו במועד אמורה לחזור‬ ‫בין ‪ 7‬ל‪ 30-‬יום לערכי בילירובין במבוגרים‪.‬‬ ‫‪ ‬שתן כהה וצואה בהירה עלולים לרמז על מצב של צהבת‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬המטרות העיקריות בטיפול בצהבת הן כדי למנוע ‪ , Bilirubin encephalopathy and kernicterus‬וכמו בכל אי התאמה‬ ‫בקבוצת דם‪ ,‬כדי להפוך את ‪Hemolytic process‬‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בטיפול‪ ,‬הצהבת חולפת לאחר מספר שבועות‪ .‬צריך לפנות לרופא בדחיפות אם הצהבת אינה חולפת‬ ‫לאחר מספר שבועות ‪ ,‬והצואה של התינוק בהירה או השתן שלו כהה‪ ,‬או הצהבת מתפשטת לזרועות ולרגליים‪.‬‬ ‫‪ ‬אימונוגלובולין תוך ורידי )‪ (IVIG‬יעיל בהפחתת רמות הבילירובין אצל תינוקות עם אי התאמה בפקטור ‪ RH‬קבוצות הדם‬ ‫‪ .ABO‬כאשר הצהבת חמורה ורמות הבילירובין מאוד גבוהות‪ ,‬יתכן שיהיה צורך בעירוי דם‪ .‬תהליך המכונה 'החלפת דם'‬ ‫)‪ (Exchange transfusion‬והוא מתבצע רק אם הטיפול באור אינו יעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬פינופארפיטאל לפני הלידה )מעודד סינתזה ל ‪ hepatic glucuronyl transferase‬שמגביר הצמדת בילירובין(‬ ‫‪ ‬ניתן להפחית את ייצור בילירובין אצל הילוד על ידי עיכוב ‪ Heme Oxygenase -‬אנזים הדרוש להתמוטטות של ‪. Heme‬‬ ‫‪ ‬טיפול באור‪ :‬מורכב מחשיפת עור התינוק בפני מקור אור מתאים‪ .‬במהלך החשיפה מאוד חשוב לשים מסכה אטומה‬ ‫להגן העיינים ולבדוק רמת סרום בילירובין כל ‪ 6-12‬שעות ‪ ..‬אור מעודד הפרשת בילירובין על ידי פוטו‪-‬איזומרליזציה‪,‬‬ ‫המשנה את מבנה הבילירובין לצורה מסיסה )‪ .(Lumirubin‬מחקרים מצביעים על אור פלורסנט כחול יעיל יותר מאשר‬ ‫פלורסנט לבן בהפחתת רמות הבילירובין‪ .‬מכיוון שאור כחול משנה את צבע התינוק‪ ,‬האור הרגיל לנורות פלורסנט‬ ‫בספקטרום של ‪ 420‬עד ‪ 460‬ננומטר מועדף כך שניתן יהיה לראות טוב יותר את עור התינוק עבור צבע)למשל צהבת‪,‬‬ ‫חיוורון‪ ,‬ציאנוזה( או מצבים אחרים‪ .‬לעלות רמת ההקרנה ל ‪ 460‬עד ‪ 490‬ננומטר מספקת את התוצאות הכי הטובות‬ ‫ביותר‪ .‬כדי שפוטותרפיה תהיה יעילה ‪ ,‬חייבים להיחשף עור התינוק במלואו לכמות מספקת של מקור האור‪ .‬צבע עור‬ ‫התינוק לא משפיע על יעילות הפוטותרפיה‪ .‬התוצאות הטובות ביותר מתרחשות בתוך ‪ 4‬עד ‪ 6‬השעות הראשונות לטיפול‪.‬‬ ‫הטיפול באור יהיה יעיל יותר במקרים היפרבילירובינמיה בינונית ולא היפרבילירובינמיה חמורה שעולה במהירות‪ .‬הטיפול‬ ‫באור עוזר לגוף להיפטר מהבילירובין ומסייע לכבד‪ .‬תופעות לוואי של הטיפול באור כוללות פריחה ושלשול‪ ,‬צואה ירוקה‪,‬‬ ‫היפרתרמיה קלה‪ ,‬התייבשות‪ , hypocalcemia ,‬הפרעות אלקטרוליטים ‪.‬‬ ‫‪ :Bronze- baby syndrome‬אחרי חשיפת התינוק לאור לכמה שעות ‪ -‬צבע העור‪ ,‬השתן והסרום הופך לצבע חום‪-‬‬ ‫אפרפר‪ .‬תגובה זו נגרמת מהצטברות של תוצרי הרס הבילירובין אחרי הטיפול באור פורפירין נחושת‪ .‬התסמונת כמעת‬ ‫ברוב המקרים מתרחשת אצל תינוקות שיש להם רמה גבוה של מצומד היפרבילירובינמיה ומידה מסוימת של כולסטזיס‪.‬‬ ‫ההשחמה נפתרת בדרך כלל לאחר הפסקת פוטותרפיה‪.‬‬ ‫סיבוכים צהבת של היילוד‪:‬‬ ‫‪ ‬רמת בילירובין גבוהה בדם ללא טיפול מידי‪ ,‬עלולה לגרום הצטברות בילירובין במוח ‪ -‬סכנת ‪,Bilirubin Encephalopathy‬‬ ‫וסכנת "צהבת מוחנית של היילוד" )‪ - (Kernicterus‬סכנה לנזק מוחי ואף מוות‪.‬‬ ‫‪ ‬אם רמות הבילירובין של התינוק עולות באופן דרמטי ‪ 6-7‬ימים לאחר הלידה‪ ,‬ייתכן שמדובר בצהבת הנגרמת מהנקה‬ ‫)‪ (breast-milk jaundice‬לעיתים ממליצים להפסיק את ההנקה לימים ולבדוק אם רמת הבילירובין בדם התינוק יורדת‪.‬‬ ‫‪29‬‬ ‫הגורמים הזיהומיים לתמותת ילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהומים חריפים בדרכי הנשימה‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫‪ ‬חצבת‬ ‫‪ ‬מלריה‬ ‫‪ ‬תת‪-‬תזונה )אינה גורם זיהומי אך גורמת לתמותה בילדים(‬ ‫‪ ‬כשני‪-‬שלישים ממקרי תמותת ילדים ניתנים למניעה‪.‬‬ ‫‪ ‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬שימוש במים מזוהמים והיגיינה בלתי נאותה גורמים למחצית ממקרי המוות‪.‬‬ ‫‪ ‬מחקרים מלמדים שניתן למנוע באמצעים פשוטים ויעילים כחיסונים‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬כילות להגנה מפני חרקים מעבירי‬ ‫מחלות‪ ,‬טיפול משפחתי טוב יותר והנקה‪.‬‬ ‫מחלות זיהומיות‪ -‬מחלות זיהומיות היו בעבר אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה בישראל‪.‬‬ ‫בתחילת שנות ה‪ ,'50-‬המחלות הזיהומיות השכיחות בישראל כללו‪ :‬שעלת‪ ,‬אסכרה )דיפתריה(‪ ,‬טיפוס אנדמי‪ ,‬עגבת‬ ‫)סיפיליס(‪ ,‬טיפואיד‪ ,‬חצבת‪ ,‬חזרת‪ ,‬שיתוק ילדים )פוליו( ושחפת‪.‬‬ ‫‪ 63%‬מהמוות של ילדים הוא ממוות של מחלות זיהומיות!‬ ‫רמות מנע‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעה ראשונית )‪ - (Primary prevention‬מטרתה הפחתת החשיפה לגורמי סיכון‪ ,‬או מניעת המחלה על ידי יצירת‬ ‫חסינות כלפיהם‪ .‬המניעה הראשונית כוללת אימוץ אורח חיים בריא‪ ,‬חיסונים‪ ,‬טיפול תרופתי מונע הכולל בתוכו מתן‬ ‫תוספי מזון וויטמינים‪ .‬הכוח הסטטיסטי שיש לי לשנות את המציאות הוא הרב ביותר‪.‬‬ ‫במניעה ראשונית נדרשת האוכלוסייה לעיתים לשנות הרגלי חיים כגון; הימנעות מעישון‪ ,‬הימנעות מחשיפה יתרה‬ ‫לשמש‪ ,‬תזונה נכונה‪ ,‬נהיגה נכונה‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית קבועה‪ .‬באמצעות פעולות מניעה ראשונית ניתן להפחית בכ‪-‬‬ ‫‪ 50%‬את שיעורי התמותה המוקדמת ‪ -‬לעומת הלא מבצעים פעולות אלה‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעה שניונית )‪ - (Secondary prevention‬מטרתה גילוי מוקדם ואיתור המחלה או גורם הסיכון וטיפול בהם בשלב‬ ‫מוקדם ככל האפשר‪ ,‬על מנת לשנות את מהלך המחלה‪ .‬נעשות בדיקות שונות )בדיקות דם‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬הדמיה וכדומה(‬ ‫במטרה להביא לגילוי מוקדם של מחלות‪ .‬למניעה ראשונית משקל רב יותר על האוכלוסייה לעומת מניעה שניונית!‬ ‫‪ ‬מניעה שלישונית )‪ -(Tertiary prevention‬נעשית על ידי התערבות אחרי הופעת המחלה‪ ,‬מטרתה‪ -‬הפחתת הסיבוכים‬ ‫וצמצום הנזק של מחלה מפושטת‪) .‬למשל נושא רגל סוכרתית אצל חולי סוכרת‪(.‬‬ ‫חלה ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה ממחלות זיהומיות בעקבות הפעלת תכניות חיסון והשיפור ברמה הסוציו‪-‬‬ ‫אקונומית של האוכלוסייה ובתנאים הסביבתיים והסניטריים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נצפתה בעשור האחרון עליה בשיעורי ההיארעות‬ ‫של מחלות זיהומיות מסוימות כגון שעלת‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,‬לישמניה )שושנת יריחו(‪ ,‬ליסטריה וכלמידיה‪.‬‬ ‫כנראה בגלל זיהומי אוויר או השיח על התנגדות לחיסונים‪ ,‬עמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫כיצד פועל החיסון‪:‬‬ ‫‪ ‬החיסון עוזר לפתח חסינות על‪-‬ידי הדמיה של הזיהום‪.‬‬ ‫‪ ‬סוג זה של זיהום אמנם איננו גורם למחלה‪ ,‬אלא הוא גורם למערכת החיסון לייצר תאי ‪ T‬ונוגדנים‪ .‬במידה ואדם חלה‬ ‫במחלה ‪ -‬רמת הנוגדנים שלו תהיה יותר גבוהה ולכל החיים בהשוואה למי שקיבל את החיסון‪.‬‬ ‫‪ ‬לעתים‪ ,‬לאחר קבלת החיסון‪ ,‬הזיהום המדומה עלול לגרום להופעתם של תסמינים קלים‪ ,‬כגון חום‪/‬כאב‪ .‬תסמינים קלים‬ ‫אלה הם תופעה רגילה ויש לצפות להם בעת שהגוף בונה חסינות‪ .‬זה לא שהאדם חולה במחלה לאחר קבלת החיסון!‬ ‫‪ ‬החיסונים מפחיתים באופן משמעותי את הסיכון להידבקות על‪-‬ידי שימוש במקורות ההגנה הטבעיים של הגוף על‪-‬מנת‬ ‫לפתח חסינות למחלה‪.‬‬ ‫מערכת החיסון היכוני לפעולה!‬ ‫תאי ‪=) T‬תאי זיכרון( נכנסים לפעולה במהירות בכל פעם שהגוף פוגש באותו חיידק או נגיף בשנית‪  .‬כאשר מתגלים‬ ‫האנטיגנים המוכרים‪ ,‬תאי הזיכרון מפעילים את תאי ה‪ B -‬המייצרים את הנוגדנים המתאימים להשמדתם‪  .‬ברגע שהזיהום‬ ‫המדומה נעלם‪ ,‬הגוף נותר עם מלאי של תאי ‪ B‬ותאי ‪ T‬תאי זיכרון‪ ,‬אשר יזכרו כיצד להילחם במחלה בעתיד‪  .‬לגוף לוקח‬ ‫בדרך כלל מספר שבועות לייצר תאי ‪ T‬ותאי ‪ B‬לאחר החיסון‪ .‬לכן‪ ,‬קיימת אפשרות שאדם אשר נדבק במחלה בסמוך לקבלת‬ ‫החיסון או מיד לאחר מכן יפתח תסמינים ויידבק במחלה משום שלא היה לחיסון די זמן לספק הגנה‪.‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪IgG \ IgM‬‬ ‫‪ -IgG ‬זיכרון חיסוני‪ ,‬מעיד על מחלה‪/‬חיסון פעיל בעבר –הגוף מייצר נוגדן בעקבות חשיפה למחלה או לחיסון אקטיבי‪.‬‬ ‫‪ o‬חיסון אקטיבי )= חיסון המרכיב את גורם המחלה חי באופן מוחלש או מומת(‬ ‫‪ o‬אנטיגן מגרה את מערכת החיסון‬ ‫‪ o‬חיסון ארוך טווח‬ ‫‪ o‬מעיד על "זיכרון חיסוני"‪ -‬מונע מחלה בעתי‪.‬‬ ‫‪ -IgM ‬הימצאותו בדם מעידה על נוגדנים פעילים כלומר מחלה אקטיבית או חיסון סביל )=חיסון המרכיב נוגדנים(‪ .‬ניתן‬ ‫לתת אותו בזמן מחלה פעילה כנוגדן בכדי לעזור להילחם במחלה‪.‬‬ ‫‪ o‬חיסון פסיבי )נוגדנים למחלה(‬ ‫‪ o‬נוגדן מיוצר ע"י יצור חי אחר ומועבר לגוף המתחסן‬ ‫‪ o‬חיסון קצר טווח‪ -‬יופיע כשאדם חולה במחלה‪.‬‬ ‫מושגים‪:‬‬ ‫‪ - (Hepatitis B surface antigen) HBsAg ‬מעיד על מחלה אקוטית‪ ,‬נשאות‪ ,‬האדם עשוי להדביק‪.‬‬ ‫‪ - (Hepatitis B surface antibody) anti-HBs or HBsAb ‬מעיד על זיכרון חיסוני‪ -‬בעקבות חיסון לצהבת ‪ B‬או חשיפה‬ ‫למחלה והחלמה‪.‬‬ ‫‪ - (Hepatitis B core antibody) anti-HBc or HBcAb ‬מעיד על מחלה נוכחית‪ /‬בעבר‪ .‬הנוגדן לא מספק הגנה‬ ‫מהדבקה בצהבת ‪B‬‬ ‫סוגי חיסונים פעילים‪ -‬קיימים ‪ 5‬סוגי חיסונים‪:‬‬ ‫‪ ‬חיסון חי מוחלש ‪ -‬חיסונים אלה מכילים זן של נגיף חי אשר הוחלש על מנת שלא יגרום למחלה בקרב אנשים בעלי‬ ‫מערכת חיסון בריאה‪ .‬מאחר שחיסון חי מוחלש דומה ביותר לזיהום טבעי‪ ,‬הם משמשים מורים טובים למערכת החיסון‪.‬‬ ‫דוגמאות לחיסון חי מוחלש כוללות‪ :‬חיסונים נגד חצבת‪ ,‬חזרת ואדמת ואבעבועות רוח‪ MMRV .‬צריך לקבל פעמיים‪ :‬בגיל‬ ‫שנה וכתה א‪ .‬מחקרים הוכיחו כי רק לאחר גיל שנה יש מספיק נוגדנים בכדי להתמודד עם חיסון חי מוחלש‪.‬‬ ‫אף על פי שחיסונים אלה יעילים ביותר‪ ,‬יש מי שלא יכולים לקבלם‪ :‬ילדים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת או ילדים אשר‬ ‫עוברים טיפול כימותרפיה‪.‬‬ ‫הנוגדנים שנוצרים בחיסון זה ‪ -‬חזקים ושורדים לאורך זמן רב‪ .‬רמת הסיכון הכי גבוהה!‬ ‫‪ ‬חיסון מומת ‪ -‬חיסון זה מיוצר על‪-‬ידי נטרול הנגיף )הורגת אותו( בעת תהליך הרכבת החיסון‪ .‬החיסון המומת נגד פוליו‬ ‫הוא דוגמה לחיסון מסוג זה )בגיל חודשיים‪ ,‬חצי שנה‪ ,‬שנה‪ 18 ,‬חודשים‪ ,‬כיתה ב(‪ .‬חיסונים מומתים יוצרים תגובות‬ ‫חיסוניות בדרכים השונות מאלה של החיסון החי המוחלש‪ .‬לעתים קרובות‪ ,‬יש צורך לתת את החיסון מספר פעמים על‬ ‫מנת ליצור את החסינות או לשמור על קיומה‪ .‬צריך לשמור על המעטפת כדי שהחיסון יהיה סלקטיבי ויעבוד‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסון טוקסואיד ‪ -‬מונע מחלות הנגרמות על‪-‬ידי חיידק המייצר רעלנים )טוקסינים( בגוף‪ .‬בתהליך הרכבת חיסון מסוג זה‬ ‫הרעלנים מוחלשים על‪-‬מנת שלא יוכלו לגרום למחלה‪ .‬רעלנים מוחלשים נקראים טוקסואידים‪ .‬כאשר מערכת החיסון‬ ‫מקבלת חיסון המכיל טוקסואיד‪ ,‬היא לומדת כיצד להילחם ברעלנים הטבעיים‪ .‬החיסון האל‪-‬תאי )‪ (DTaP‬מכיל‬ ‫טוקסואידים של דיפתריה )=מערכת הנשימה יוצרת קרומים וחוסמת את הנשימה(‪ ,‬שעלת וטטנוס‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסון תת‪-‬יחידתי )‪ - (subunit‬מכיל חלקים של הנגיף או של החיידק או תת‪-‬יחידות ולא את החיידק כולו‪ .‬מאחר‬ ‫שחיסונים אלה מכילים רק את האנטיגנים הנחוצים ולא את כל שאר החלקים המרכיבים את החיידק‪ ,‬קיומן של תופעות‬ ‫הלוואי נדיר יותר‪ .‬רכיב השעלת )הפרטוסיס( הנמצא בחיסון ‪ DTaP‬הוא דוגמה לחיסון תת‪-‬יחידתי‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסון מצומד ‪ - conjugate‬החיסון נלחם בסוג אחר של חיידק‪ ,‬בו קיימים אנטיגנים המכוסים בשכבה חיצונית של‬ ‫שרשראות של סוכרים הנקראים פוליסכרידים )רב‪-‬סוכרים(‪ .‬שכבה זו מסווה את האנטיגן ומקשה על מערכת החיסון‬ ‫הלא‪-‬מפותחת של ילד צעיר לזהות אותו ולהגיב לו‪ .‬חיסונים מצומדים יעילים נגד חיידקים מסוג זה משום שהם מחברים‬ ‫)או מצמידים( את הפוליסכרידים לאנטיגנים שמערכת החיסון מגיבה להם היטב‪ .‬החיבור מסייע למערכת החיסון הלא‪-‬‬ ‫מפותחת להגיב לשכבה ולפתח תגובה חיסונית‪ .‬דוגמה לסוג זה של חיסון הוא חיסון נגד חיידקי פנוימוקוקים‪ .‬בעצם‬ ‫החיסון הוא גם נגד הפוליסכריד וגם נגד הנוגדן שמחובר אליו‪.‬‬ ‫חיסון קורונה‪ :‬הכרת המגפה בנגיף קורונה החדש כפנדמיה האיצה את הפיתוח של מספר תרכיבים בשיטות ביוטכנולוגיות‬ ‫שונות‪ ,‬כאלה שנחקרו במצבי חירום בעבר כגון ‪ SARS‬ואבולה‪.‬‬ ‫סוגי החיסונים‪:‬‬ ‫‪ ‬תרכיבי חומצה גרעינית‪ ,‬תרכיבים מומתים‪ ,‬תרכיבים חיים מוחלשים‪ ,‬תרכיבים חלבוניים ‪peptide or protein‬‬ ‫‪ subunit‬תרכיבי נגיף נשא‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬התרכיבים מתמקדים בחסינות נגד חלבון הדרבן )‪ (spike‬היעד העיקרי ליצירת נוגדנים מנטרלים‪.‬‬ ‫‪ ‬נוגדנים מנטרלים החוסמים את כניסת הנגיף לתאי המארח על ידי מניעת האינטראקציה בין חלבון הדרבן לבין קולטן‬ ‫) ‪ ACE2 (2 enzyme converting angiotensin‬של תא המארח צפויים להקנות הגנה‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫חיסונים המצריכים יותר ממנה אחת‪:‬‬ ‫‪ ‬בחיסונים מומתים‪ ,‬המנה הראשונה אינה מפתחת חסינות בצורה מספקת‪.‬‬ ‫‪ ‬בחיסונים כמו דיפטריה‪ ,‬טטנוס ושעלת‪ ,‬החסינות מתפוגגת בהדרגה‪ ,‬לכן יש צורך במנת דחף על מנת להעלות את‬ ‫החסינות שוב לרמה מגינה‪.‬‬ ‫‪ ‬בחיסונים חיים מוחלשים‪ ,‬לדוגמא החיסון נגד חצבת‪ ,‬חזרת ואדמת מחקרים מראים כי רק לאחר מתן מנה שניה‪ ,‬הרוב‬ ‫המכריע של מקבלי החיסון יפתחו תגובה חיסונית טובה ומספקת‪.‬‬ ‫‪ ‬בחיסון נגד שפעת‪ ,‬יש צורך במתן חיסון כל שנה משום שהנגיפים הגורמים למחלה משתנים משנה לשנה ועל כן יש‬ ‫צורך לשנות את החיסון על מנת להתאימו לשינויים בנגיף‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות‪ ,‬יולי ‪ – 2018‬קריאת חובה!‬ ‫‪33‬‬ ‫תדריך להזרקת חיסונים‪:‬‬ ‫‪https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/TadrichHisunim_21072014.pdf‬‬ ‫הציוד הנדרש לביצוע חיסונים‪:‬‬ ‫‪ o‬יש לוודא המצאות הערכה לטיפול מידי באנפילקסיס הכוללת‪:‬‬ ‫‪ 2 ‬אמפולות אדרנלין בריכוז ‪ 1‬מ"ג‪/‬מ"ל בתוקף‬ ‫‪ 2 ‬מזרקים בנפח של ‪ 1.0‬מ"ל או ‪ 2.0‬מ"ל ומחטים להזרקה בהתאם לגיל של מקבל החיסון‬ ‫‪ o‬מיכל לפסולת ביולוגית‬ ‫‪ o‬כפפות במידה מתאימה – שימוש בכפפות נועד להגן על המטפל ואינו מהווה תחליף לרחיצת ידיים‪ /‬לחיטוי ידיים‪.‬‬ ‫השימוש בכפפות מומלץ אם המטפל סובל מחתכים ומפצעים בידיים‪.‬‬ ‫‪ o‬תרכיב החיסון‬ ‫‪ o‬מחטים סטריליות לשאיבה ולהזרקה‬ ‫‪ o‬מזרק סטרילי‬ ‫‪ o‬ספוגיות ‪ /‬פדים‬ ‫‪ o‬חומר חיטוי לניקוי ידיים‬ ‫‪ o‬חומר לחיטוי העור‬ ‫*קוטר ואורך המחט תלויים במיקום ההזרקה‪ ,‬בגיל‬ ‫המטופל ובמשקל גופו‪.‬‬ ‫)‪ 16‬מ"מ = ‪ 5/8‬אינץ'‪ 25 ,‬מ"מ = ‪ 1‬אינץ'(‬ ‫מבנה המחט‪:‬‬ ‫המחטים הנמצאות בשימוש מורכבות מ‪ 3-‬חלקים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חלק פלסטי )‪ (hub‬אשר מתחבר למזרק‬ ‫‪ .2‬המחט )‪(cannula, shaft‬‬ ‫‪ .3‬חוד המחט )‪(bevel‬‬ ‫למחט שלושה אפיונים‪:‬‬ ‫‪ .1‬אורך חוד המחט ‪ -‬חוד המחט יכול להיות קצר או ארוך‪ .‬החוד הארוך הוא החד יותר‪ ,‬הוא מפחית אי‪-‬נוחות‪ ,‬ומשתמשים בו‬ ‫בהזרקות לתוך השריר ולרקמה התת‪-‬עורית והחוד הקצר מיועד להזרקה תוך‪-‬עורית‪.‬‬ ‫‪ .2‬אורך המחט ‪ -‬אורך המחט יכול לנוע בין ‪ 1\4-5 Inch‬האורך נבחר בהתאם לגודל השריר‪ ,‬לסוג ההזרקה ולגיל המטופל‪.‬‬ ‫‪ .3‬קוטר המחט )‪ - (gauge‬קוטר המחט נע בין ‪ 14G‬ל‪ .28G -‬ככל שהמספר המייצג גדול יותר‪ ,‬המשמעות היא שהקוטר קטן‬ ‫יותר‪ .‬קוטר קטן גורם לפחות טראומה לרקמות‪ .‬חומר שומני מצריך קוטר גדול יותר‪.‬‬ ‫תהליך הכנה לקראת מתן חיסון‪:‬‬ ‫פעולות מקדימות להזרקה )‪:(I.D, S.C, I.M.‬‬ ‫‪ ‬לפני מתן חיסונים יש לקרוא את תדריך החיסונים בכלל‪ ,‬ואת הפרק על החיסון הספציפי בפרט‪.‬‬ ‫‪ ‬לזהות את מקבל החיסון )בדיקת השם ופרטים מזהים נוספים על פי הצורך(‬ ‫‪ ‬לאסוף אנמנזה בריאותית רלוונטית הכוללת‪ :‬מצב בריאותו הכללי של המועמד לחיסון‪ ,‬הוריות נגד למתן חיסון מסוים‪,‬‬ ‫תגובות לחיסון קודם מאותו סוג‪ .‬בכל חיסון חוזר יש לשאול את המועמד לחיסון ‪ /‬את ההורה המלווה של הילד אם היו‬ ‫תגובות לאחר קבלת חיסון בעבר‪.‬‬ ‫‪ ‬מקורות מידע לאיסוף אנמנזה‪ :‬ראיון הורה ‪ /‬ילד‪ ,‬פנקס החיסונים והרשומה הבריאותית‪.‬‬ ‫‪ ‬להתאים את החיסון למועמד בהתאם לגיל‪ ,‬לתוכנית שגרת החיסונים )יחס לחיסוני העבר( ופרטים רלוונטיים לאנמנזה‬ ‫‪ ‬יש לתת מידע על‪ :‬תכנית החיסונים‪ ,‬החיסון הספציפי‪ ,‬אופן מתן החיסונים‪ ,‬תופעות הלוואי =< יש להציג עלון מידע על‬ ‫החיסונים ולתת הסבר בעל‪-‬פה‪.‬‬ ‫‪ ‬הכנת ציוד לחיסון – את הציוד למתן החיסון יש להתאים על פי גיל המטופל‪ ,‬אזור ההזרקה וסוג התרכיב ‪ /‬חיסון‬ ‫‪ ‬בדיקת תרכיב ‪ /‬חומר החיסון‪:‬‬ ‫‪ ‬יש להתאים את סוג החיסון למקבל החיסון בהתאם לתכנית של שגרת החיסונים‬ ‫‪ ‬מועד התפוגה של התרכיב – יש לוודא שהתרכיב בר‪-‬תוקף‬ ‫‪ ‬לוודא שמראה התרכיב תקין ללא גופים זרים‪ ,‬וצבעו מתאים להוראות היצרן‬ ‫אין להשתמש בתרכיב שתכונותיו הפיזיות אינן תואמות את הנחיות היצרן‪ ,‬אם יש ספק באיכותו של התרכיב‪ ,‬יש להתייעץ עם‬ ‫גורמם מקצועיים כגון‪ :‬רופא ‪ /‬אחות אפידימיולוגית של לשכת הבריאות‪.‬‬ ‫לפני ההזרקה יש לבדוק את תרכיב החיסון שלושה פעמים‪ :‬לפני הכנת תרכיב החיסון‪ ,‬במהלכה ואחריה‪.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫מניעת זיהומים‪ :‬מרבית הזיהומים במוסדות רפואיים ניתנים למניעה‪ .‬ידי הצוות המטפל הן גורם פעיל בהעברה של מחוללי‬ ‫זיהום ממטופל למשנהו‪ ,‬וכן ממטופל לציוד או למשטחים בסביבת המטופל‪ .‬שמירה על היגיינת ידיים של צוות מטפל היא‬ ‫אמצעי פשוט ויעיל לשבירת שרשרת ההעברה של מחוללי זיהום במוסדות רפואיים‪ ,‬אם היא ננקטת מיד‪ ,‬לפני מגע במטופל‬ ‫ומיד לאחר המגע במטופל‪.‬‬ ‫טכניקות להכנת התרכיב להזרקה‪:‬‬ ‫‪ ‬שאיבת תרכיב ‪ /‬חומר חיסון מאמפולה‪:‬‬ ‫‪ ‬יש להקיש הקשה קלה על ראש האמפולה עד התרוקנות צוואר האמפולה‪ ,‬פעולה זו משחררת את הנוזל מראש‬ ‫האמפולה כלפי מטה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להניח ספוגית יבשה סביב צוואר האמפולה‪ ,‬להחזיק את גוף האמפולה ביד הלא דומיננטית ולתפוס את ראש‬ ‫האמפולה ביד הדומינטית‪ ,‬בעוד הבוהן פונה לצוואר האמפולה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לשבור את צוואר האמפולה במהירות ובחוזקה‬ ‫‪ ‬יש לשאוב את חומר החיסון במהירות‪ ,‬להחזיק את האמפולה בצורה מאונכת או על בסיס ישר ולהחדיר את המחט‬ ‫שמחוברת למזרק במרכז האמפולה‪ .‬יש למנוע נגיעת המחט בדפנות השבורות של האמפולה‪ ,‬יש להשאיר את חוד המט‬ ‫מתחת לפני נוזל החיסון‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לשאוב את חומר החיסון בעדינות על ידי משיכת הבוכנה‬ ‫‪ ‬החלפת מחט לאחר השאיבה ולפני ההזרקה – אין צורך להחליף את המחט לאחר שאיבת החומר בתנאי שגודל המחט‬ ‫מתאים למיקום ההזרקה ולגיל המטופל‪.‬‬ ‫‪ ‬הוצאת בועות אוויר – יש להחזיק את המזרק בעוד המחט פונה כלפי מעלה ולהקיש קלות על המזרק על מנת לכוון את‬ ‫הבועות לעלות כלפי מעלה‪ .‬יש למשוך קלות את הבוכנה לאחור ולדחוף את הבוכנה קדימה להוצאת האוויר‪ ,‬יש להימנע‬ ‫מהוצאת נוזל החיסון מחוץ למחט‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר מתן החיסון יש לזרוק את שברי האמפולה למכל המיועד לפסולת ביולוגית‬ ‫‪ ‬שאיבת תרכיב ‪ /‬חומר חיסון מבקבוקון‪:‬‬ ‫‪ ‬יש להסיר את המכסה המתכתי או הפלסטי‬ ‫‪ ‬לנער את הבקבוקון‬ ‫‪ ‬לחטא את הפקק גומי בעזרת ספוגית אלכוהול‪ ,‬להמתין שיתייבש‬ ‫‪ ‬להחזיק את הבקבוקון במאונך ביד הלא דומיננטית‪ ,‬להחדיר את המחט למרכז הגומי‪/‬לאזור דק אחר המסומן על ידי היצרן‬ ‫‪ ‬יש להפוך את הבקבוקון תוך כדי אחיזה בבוכנה‪ ,‬להחזיק את הבקבוקון ביד הלא דומיננטית בין הבוהן לאמצע האצבעית‪,‬‬ ‫להחזיק את המזרק בקצהו המרוחק ולהחזיק את הבוכנה ביד הדומיננטית בין הבוהן ובין האצבע‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להשאיר את קצה המחט מתחת לגובה הנוזל‪ ,‬לאפשר ללחץ האוויר למלא את המזרק בחומר החיסון ולמשוך בבוכנה‬ ‫לאחור לפי הצורך – להחזיק את הבקבוקון בגובה העיניים‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר שאיבת הכמות המתאימה – להוציא את המחט מהבקבוקון תוך כדי משיכה בכנפי המזרק ולא בבוכנה‪.‬‬ ‫‪ ‬הוצאת בועות אוויר – יש להחזיק את המזרק בעוד המחט פונה כלפי מעלה ולהקיש קלות על המזרק על מנת לכוון את‬ ‫הבועות לעלות כלפי מעלה‪ .‬יש למשוך קלות את הבוכנה לאחור ולדחוף את הכוכנה קדימה להוצאת האוויר‪ ,‬יש להימנע‬ ‫מהוצאת נוזל החיסון מחוץ למחט‪.‬‬ ‫‪ ‬הכנת מזרק עם תרכיב המוכן לשימוש‪ :‬יש לנער את המזרק ולהסיר את כיסוי המחט ללא ביטול הסטריליות‪ ,‬להוצאת‬ ‫האוויר יש להחזיק את המחט כלפי מעלה‪ ,‬להקיש על המזרק כדי לשחרר אוויר כלפי מעלה‪ ,‬למשוך את הבוכנה מעט‬ ‫לאחור ולהוציא החוצה את האוויר‪ .‬יש להימנע מהוצאת נוזל החיסון מחוץ למחט‪.‬‬ ‫‪ ‬שחזור תרכיב החיסון‪:‬‬ ‫‪ ‬לשחזור תרכיב יש להשתמש בנוזל ממיס ‪ /‬בתרחיף הייעודי לחומר החיסון‬ ‫‪ ‬יש להחדיר במזרק את הנוזל הממיס ‪ /‬את התרחיף לתוך הבקבוק עם אבקת התרכיב‬ ‫‪ ‬יש לנער את התרכיב בהתאם להנחיות בתדריך החיסונים ‪ /‬להוראות היצרן כדי להביא להמסה מלאה של התרכיס עד‬ ‫קבלת תמיסה הומוגנית‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לשאוב את כל הכמות הנדרשת של החומר המשוחזר לתוך המזרק‬ ‫‪ ‬התרכיב המשוחזר מותר לשימוש‪ ,‬רם אם התמיסה צלולה‪ ,‬וצבעה בהתאם להנחיות היצרן‬ ‫‪ ‬הוצאות בועות אוויר – יש להחזיק את המזרק בעוד המחט פונה כלפי מעלה ולהקיש קלות על המזרק על מנת לכוון את‬ ‫הבועות לעלות כלפי מעלה‪ .‬יש למשוך קלות את הבוכנה לאחור ולדחוף את הבוכנה קדימה להוצאת האוויר‪ ,‬יש להימנע‬ ‫מהוצאת נוזל החיסון מחוץ למחט‪.‬‬ ‫חיסון ‪ /‬תרכיב רב מנתי‪ :‬עם פתיחת הבקבוקון יש לרשום על הבקבוק את התאריך ושעת הפתיחה‬ ‫‪35‬‬ ‫החלפת מחט לאחר השאיבה ולפני ההזרקה‪:‬‬ ‫ניתן להשתמש במחט לאחר שאיבת חומר חיסוני בתנאי שגודל המחט מתאים למיקום ההזרקה ולגיל המטופל‪ .‬במקרים‬ ‫שנגרם נזק או שיש חשש לזיהום המחט יש להחליפה לפני ההזרקה‪.‬‬ ‫בחירת אזור גוף המתאים להזרקה‪ :‬יש לבדוק את מצב העור ולהזריק לאזור גוף בו העור בריא )עור חופשי מגירוי‪ ,‬מדלקת‬ ‫ומפצעים אשר עלולים להחדיר זיהום(‬ ‫הכנת אזור ההזרקה‪:‬‬ ‫יש לחטא את העור לפני מתן חיסונים בתמיסת ‪ alcohol 70%‬או בתמיסת אלכוהול המכילה כלורהקסידין )‪0.5‬‬ ‫‪ .(alcohol 70% + chlorhexidine gluconate‬יש לנקות בתנועות סיבוביות קלות מהפנים לחוץ ולתת לאזור להתייבש טרם‬ ‫ההזרקה‪.‬‬ ‫הכנת המזרק להזרקה‪ :‬יש להסיר את כיסוי המחט ללא ביטול הסטריליות‬ ‫‪ ‬יש להשתמש על טכניקה אספטית בעת הזרקת התרכיב ולהשתמש במזרקים ובמחטים לשימוש חד פעמי‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש צורך לתת יותר מחיסון אחד באותו מועד‪ ,‬ולא ניתן להזריק במקומות נפרדים‪ ,‬אפשר לתת בו זמנית ‪ 2‬זריקות‬ ‫באותה גפה במרחק של ‪ 2.5‬ס"מ לפחות בין מיקום הזריקות כדי למנוע חפיפה של תגובות מקומיות אפשריות‪.‬‬ ‫‪ ‬לפני ההזרקה יש לבדוק בפעם השלישית את סוג החומר והתאמתו‪ ,‬את כמותו ואת איכותו‪.‬‬ ‫תנוחות החזקה של הילד‪ :‬על ההורה להחזיק את התינוק ‪ /‬את הילד )בהתאם לגיל( בתנוחה בטיחותית‪ .‬תנוחה שתבטיח‬ ‫מניעת היפגעות מחפצים מסביב )כגון רהיט קרוב( ותזוזת ילד וכן תנוחה שתקבע את האיבר בו ניתן החיסון‪.‬‬ ‫פעולות לאחר מתן חיסון )‪:(S.C, I.M, I.D.‬‬ ‫‪ ‬להשליך את המזרק והמחט ישירות למיכל לפסולת ביולוגית )ללא טיפול נוסף‪ ,‬כגון‪ :‬פירוק המחט‪/‬כיסוי מחדש במכסה(‬ ‫‪ ‬יש לרחוץ ידיים ‪ /‬לחטא ידיים‬ ‫‪ ‬תיעוד – מיד עם תום ביצוע מתן החיסון יש לתעד ברשומה רפואית‪ ,‬ובפנקס החיסונים האישי את תאריך החיסון‪ ,‬סוג‬ ‫התרכיב‪ ,‬שם התרכיב‪ ,‬שם היצרן‪ ,‬מספר האצווה‪ ,‬שם המוסד שבו ניתן החיסון‪ ,‬שם מבצע החיסון ואת מיקום ההזרקה‬ ‫)כגון‪ :‬יד ימין ‪ /‬רגל שמאל(‬ ‫‪ ‬להנחות את המטופל להמתין )בתנוחת שכיבה או ישיבה( ‪ 15‬דקות לאחר מתן החיסון‬ ‫הזרקה לרקמה התוך עורית )‪:(ID-Intraderm‬‬ ‫בהזרקה תוך עורית מוחדר החומר לתוך הדרמיס )העור( – הרקמה‬ ‫הממוקמת מתחת לאפידרמיס )עילית העור(‪ .‬להזרקה התוך עורית‬ ‫משך הספיגה ארוך יותר‪ .‬היא מתאימה לביצוע מבחני רגישות‬ ‫לחומרים‪ ,‬תבחין טוברקולין‪ ,‬חיסון כגון ‪.BCG‬‬ ‫היתרון – ספיגה אטית ביותר מאפשרת תגובה טובה‬ ‫מזרק‪ :‬אחד מ"ל המחולק לעשיריות ולמאיות המיליליטר‬ ‫מחט‪ :‬קוטר ‪26-27G‬‬ ‫אורך המחט‪5/8-1/2 inch :‬‬ ‫זווית ההזרקה‪ :‬כמעט מקבילה לעור‪ 10-15 ,‬מעלות‪ ,‬הזרקה נכונה תוביל להופעת בליטה תוך עורית‪.‬‬ ‫ההזרקה‪:‬‬ ‫‪ ‬להשעין את זרוע המטופל על משטח יציב )החדירה לרקמה תוך עורית – ‪ intradermal‬קלה יותר‪ ,‬כאשר העור מתוח(‬ ‫‪ ‬להחזיק את יד המטופל ולמתוח את העור ביד הלא דומיננטית בעזרת האגודל או האצבע‬ ‫‪ ‬להחזיק את המזרק במצב שחוד המחט כלפי מעלה )הצד המשופע( ולהחדיר את המחט לתוך הרקמה בזווית ‪10-15‬‬ ‫מעלות בצמוד לעור המטופל‪.‬‬ ‫‪ ‬להחדיר את כל חוד המחט מתחת לעור‪ ,‬השיפוע חייב לחדור במדויק לתוך הדרמיס כדי למנוע דליפת החומר מעל פני‬ ‫העור‪.‬‬ ‫‪ ‬החדרת החומר תיעשה באיטיות‪ ,‬יש להתבונן בעור ולראות הופעת בליטה קטנה באזור ההזרקה – היא מעידה שההזרקה‬ ‫נעשתה לרקמה התוך עורית‪.‬‬ ‫שליפת המחט‪ :‬יש לשלוף את המחט במהירות תוך שמירה על הזווית כדי למנוע נזק לרקמות ותחושת אי נוחות‪ ,‬אין לבצע‬ ‫עיסוי =< עלול לשבש את תוצאות התבחין‪.‬‬ ‫‪36‬‬ ‫הזרקה לרקמה התת עורית )‪:(S.C.-Subcutan‬‬ ‫הרקמה התת‪-‬עורית היא שכבת השומן שמתחת לעור ומעל לשכבת‬ ‫השריר‪ .‬ספיגת חומר החיסון המוזרק ברקמה זו איטית יחסית‪ .‬למעשה‬ ‫אפשר לבצע הזרקות לרקמה התת‪-‬עורית בכל אזורי ההזרקה התוך‪-‬‬ ‫שרירית ואף בבטן באזורים שבהם אפשר לצבוט קפל עור בעובי ‪ 2.5‬ס"מ‪.‬‬ ‫מזרק‪1-3 cc :‬‬ ‫מחט‪) 23G-25G :‬קוטר המחט תלוי בגיל ומשקל(‪5/8 inch ,‬‬ ‫זווית ההחדרה‪ 45 :‬מעלות‬ ‫אזור מיועד להזרקה‪:‬‬ ‫‪ o‬מלידה עד גיל ‪ 11‬חודשים – שריר הירך הצדי החיצוני )‪(vastus lateralis‬‬ ‫‪ o‬מגיל ‪ 12‬חודשים ומעלה – בחלק העליון החיצוני של אזור השריר התלת ראשי – ‪ triceps‬של הזרוע‬ ‫יש להשתמש ביד הלא דומיננטית ללפיתת העור סביב האזור שנבחר להזרקה‪ ,‬להחזיק את המזרק בין הבוהן לאצבע )כפי‬ ‫שמחזיקים עיפרון(‪ ,‬ולהחדיר את המחט לתוך הרקמה בזווית ‪ 45‬מעלות במהירות =< היסוס בזמן החדרת המחט עלול לגרום‬ ‫לכאב ואי נוחות‪.‬‬ ‫יש להזריק את התרכיב באיטיות =< הזרקה איטית ויציבה מאפשרת לחומר להתפזר ביעילות ברקמות ומונעת כאב ואי נוחות‪.‬‬ ‫יש לשלוף את המחט במהירות תוך כדי הפעלת לחץ קל כנגד העור שמסביב לאזור ההזרקה בעזרת גזה או ספוגית יבשה‪.‬‬ ‫הזרקה תוך שרירית )‪:(I.M.-Intramuscular‬‬ ‫חלק מהחיסונים מכילים תוספת חומרים בעלי פוטנציאל גבוה לגירוי הרקמה התת‪-‬עורית ‪.‬זו‬ ‫אחת הסיבות למתן חיסונים אלו אל תוך השריר‪ .‬החדרת חומרים אלו לרקמה התת‪-‬עורית עלולה‬ ‫לגרום לגירוי המלווה בכאב‪ ,‬בהתפתחות דלקת ובאי נוחות‪ .‬כמו כן למורסה שלא על רקע זיהומי‪,‬‬ ‫גרנולומה או נמק‪.‬‬ ‫ההזרקה‪:‬‬ ‫‪ o‬יש להשתמש ביד הלא דומיננטית למתיחת העור או לתפיסת השריר סביב אזור שנבחר להזרקה‪ ,‬מתיחת העור או‬ ‫תפיסת השריר )‪ (grasp/banch, strech‬מבטיחות שהמחט תיכנס לשריר ולא לשכבה התת עורית‪.‬‬ ‫מתיחת העור )‪ - (stretch‬שיטה זו מאפשרת חדירה קלה יותר של המחט‪ .‬היא מתאימה יותר‪ ,‬כשיש שכבת שומן גדולה‬ ‫או אם המחט קצרה יחסית )‪ ,(5/8 inch‬אצל ילדים רזים‪ :‬לפי שיטה זו אורך המחט המומלץ להזרקה הוא ‪ .5/8 inch‬מחט‬ ‫ארוכה יותר עלולה לגרום לפגיעה נוירומוסקולרית ולפגיעה בעצם‪.‬‬ ‫צביטת השריר )‪ - (grasp‬הרמת הרקמה באזור ההזרקה והזרקה בזווית של ‪ 90‬מעלות‪ .‬טכניקה זו מגדילה את מסת‬ ‫השריר ומפחיתה את הסיכוי של פגיעת המחט בעצם‪ .‬היא מתאימה לילדים ולמבוגרים רזים ללא מסת שריר‪ ,‬בשיטה זו‬ ‫יש לשחרר את השריר לפני הוצאת המחט‪.‬‬ ‫‪ o‬יש להחזיק את המזרק בין הבוהן לאצבע ולהחדיר את המחט במהירות לתוך השריר ב‪ 90-‬מעלות =< היסוס = כאב ואי‬ ‫נוחות‪.‬‬ ‫‪ o‬אין צורך לבצע שאיבה טרם החדרת החומר החיסוני על מנת לבדוק חדירה לכלי הדם‪ ,‬עקב היעדר כלי דם גדולים באזור‬ ‫ההזרקה‪.‬‬ ‫אם מופיע דם במזרק =< אין להזריק את החיסון‪ ,‬להוציא את המחט ולהשליך את המזרק!‬ ‫‪ o‬להזריק באיטיות‪ ,‬הזרקה איטית ויציבה מאפשרת לחומר להתפזר ביעילות ברקמות ומונעת כאב ואי נוחות‬ ‫‪ o‬יש לשלוף את המחט במהירות תוך כדי הפעלת לחץ קל כנגד העור שמסביב לאזור ההזרקה בעזרת גזה או ספוגית יבשה‬ ‫=< מפחית אי נוחות ומעלה את חומר חיסון לרקמה התת עורית‪.‬‬ ‫‪37‬‬ ‫אזורי הזרקה‪:‬‬ ‫‪ ‬שרירי הירך ‪ – (anterolateral thigh) vastus lateralis‬חלק משריר ארבעת הראשים‪ ,‬מצוי מעל אמצע‬ ‫שריר הירך הצדדי‪ .‬אחד מהשרירים העבים ביותר בגוף‪ ,‬כבר בלידה יחסית גדול =< לאור עובדה זו‪ ,‬אזור הזרקה‬ ‫מועדף בקרב תינוקות וילדים עד גיל שלוש‪ .‬יש למשש כדי למצוא את הטרוכנדר הגדול ‪(Trochanter‬‬ ‫)‪ Greater‬של פרק הירך ופרק הברך‪ ,‬לחלק את השטח לשלושה חלקים שווים ולהזריק בחלק האמצעי הלטרלי‬ ‫)צדדי חיצוני(‪ .‬יש להחדיר את המחט בזווית ‪ 90‬מעלות‪ ,‬טווחי גודל מחט מומלצים‪22G-25G ,5/8-1.5 inch :‬‬ ‫)‪ 1‬אינץ' = ‪ 25‬מ"מ‪ 5/8 ,‬אינץ' = ‪ 16‬מ"מ( יתרונות‪ :‬שריר גדול ומפותח שיכול לספוג כמויות של חומר )‪0.5‬‬ ‫סמ"ק בתינוק ו‪ 2-‬סמ"ק בילד(‪ ,‬באזור זה לא קיימים עצבים או כלי דם חשובים‪ ,‬קל לגישה בתנוחות שונות‪:‬‬ ‫בישיבה ובשכיבה‪.‬‬ ‫חסרונות‪ :‬אם נעשה שימוש במחט גדולה מדי ביחס לגודל השריר ובזווית לא נכונה‪ ,‬תיתכן פגיעה בעצב‬ ‫הסכיאטי ובכלי דם פמורלים‪.‬‬ ‫‪ ‬שריר הזרוע )‪ – (deltoid‬מועדף כמקום הזרקה בשל הנגישות הנוחה‪ ,‬אולם מדובר בשריר קטן ובלתי‬ ‫מפותח בגיל הצעיר =< עקב כך‪ ,‬מומלץ להזריק באזור זה מגיל ‪ 3‬ואילך‪.‬‬ ‫יש להזריק בשריר הדלטואיד באזור הלטרלי )צדי( של הזרוע בקו ישר כשתי אצבעות מתחת ל‪-‬‬ ‫‪ .acromion process‬יש להחדיר את המחט ב‪ 90-‬מעלות עם זווית קלה לכיוון הכתף‪,‬‬ ‫בין גיל ‪ – 3-18‬מומלצת שיטת האחיזה צביטת השריר )‪ ,(grasp‬גודל המחט‪22G-25G ,5/8-1 inch :‬‬ ‫מבוגרים מעל ‪ – 19‬מומלצת השיטה מתיחת עור )‪ ,(stretch‬גודל המחט‪22G-25G ,1-1.5 inch :‬‬ ‫)לילדים‪ ,‬מבוגרים שמנים מאוד מומלץ להשתמש במחט באורך ‪(11/2 inch‬‬ ‫אם אי אפשר להזריק בדלטואיד‪ ,‬ניתן בשריר הירך במחט‪1-1.25 inch :‬‬ ‫‪ ‬שרירי העכוז )‪ – (dorsogluteal‬לא אזור מומלץ‪ ,‬בשל חשש לפגיעה בעצב ה‪sciatic-‬‬ ‫העצב הגלוטאלי הראשי המפעיל את שרירי ה‪ gluteus medicus-‬נמצא בצורת מניפה‬ ‫על פני שטח העכוז‪ ,‬ופגיעה בו עלולה לגרום לניוון שרירים אלו‪ .‬הנזק יבוא לידי ביטוי רק‬ ‫לאחר זמן מה )חודשים או שנים( כאשר לילד יהיו הפרעות בביצוע אבדוקציה וסיבוב באגן‬ ‫=< עקב הפרעות אלו יסבול הילד מקשיים בכיפוף האגן ועלול להתקשות בהליכה יציבה‪.‬‬ ‫במצבים שבהם יש צורך להזריק כמות גדולה של התרכיב )בעיקר בחיסון ‪ (IG‬ניתן לחסן‬ ‫גם בשריר העכוז‪ .‬יש למשש כדי למצוא את ההטרוכנדר הגדול‬ ‫)‪ (Greater Trochanter‬של פרק הירך ואת ה ‪ .Iliac Spine Posterior Superior‬יש‬ ‫להעביר קו דמיוני ביניהם ולהזריק לטרלית מעל לקו לתוך שריר ה ‪Glutes Maximus or‬‬ ‫‪ .Medicus‬להחדיר בזווית של ‪ 90‬מעלות‪ ,‬גודל‪22G-25G ,1-1.5 inch :‬‬ ‫‪ ‬שריר ‪ - Ventrogluteal‬אזור הוונטרוגלוטאלי מציע מסת שריר מספיקה לביצוע הזרקות תוך‪-‬‬ ‫שריריות‪ .‬להזריק ב‪ 90-‬מעלות‪ ,‬נוטה קלות לכיוון ה‪.iliac rest-‬‬ ‫גודל‪22G-25G ,1-1.5 inch :‬יש למשש כדי למצוא את הטרוכנדר הגדול )‪(Greater Trochanter‬‬ ‫של פרק הירך‪ ,‬את ה ‪ Anterior Superior Iliac Spine‬ואת ה ‪ .Iliac Rest‬יש להניח את כף היד על‬ ‫ה ‪) Greater Trochanter‬יד ימין על ירך שמאל ולהיפך(‪ ,‬יש לשים את האצבע על ה ‪Anterior‬‬ ‫‪ Superior Iliac Spine‬וליצור משולש בינה לבין שלוש האצבעות האחרות )צורת ‪ <= (V‬יש להזריק‬ ‫למרכז המשולש‪.‬‬ ‫גיל שנה עד שנתיים‪ :‬שריר הירך הצידי החיצוני )‪ (Anterolateral thigh‬הוא אזור ההזרקה המועדף‪ ,‬במידת הצורך ניתן‬ ‫להזריק בשריר הדלטואיד אם יש מסת שריר טובה‬ ‫גיל ‪ :3-18‬שריר הדלטואיד הוא אזור ההזרקה המועדף‪ ,‬יש להפעיל שיקול דעת בקבלת ההחלטה לגבי בחירה של אזור‬ ‫ההזרקה ואורך המחט‪.‬‬ ‫הנתונים הקובעים את ההחלטה‪ :‬גודל השריר‪ ,‬עובי רקמת השומן התת עורי‪ .‬שריר הירך הצידי החיצוני הוא אזור הזרקה‬ ‫חלופי אם לא ניתן להזריק בשריר הדלטואיד‪.‬‬ ‫במבוגרים‪ :‬שריר הדלטואיד הוא אזור ההזרקה המומלץ‪ .‬ניתן להזריק גם בשריר הירך הצידי החיצוני‬ ‫* הזרקה בשיטת מתיחת העור )‪(Stretch‬‬ ‫שיטות להפחתת כאב בעת מתן חיסונים‪:‬‬ ‫‪ ‬הנקה – הוכח כיעיל להפגת הכאב והרגעת התינוק‪ ,‬יש בה מרכיב של מתן טעם מתוק בפה ותוספת של מציצה‪ .‬חוש‬ ‫המגע והריח בזמן ההנקה אף הם מרגיעים את התינוק המתחסן‪.‬‬ ‫‪ ‬מתוק בפה – הזלפת כמות קטנה של תמיסת סוכר על מוצץ או ישירות בפה כשתי דקות לפני מתן החיסון הוכחה‬ ‫כמועילה להפחתה של תגובות כאב בעת מתן חיסונים אצל תינוקות עד גיל שנה לפחות‪ .‬להכנת התמיסה יש להוסיף‬ ‫שתי כפיות סוכר לתוך ‪ 30‬סמ"ק מים רתוחים‪ .‬השיטה כנראה משפיעה על ידי הפעלה של נתיבי אופיואידים במוח והיא‬ ‫‪38‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יעילה‪ ,‬זולה‪ ,‬קלה לשימוש ולא מרדימה‪ .‬הוספת מציצה באמצעות הנקה או מוצץ והחזקת התינוק בידי ההורה מגבירים‬ ‫את השפעתו המרגיעה של הסוכר‪ .‬השיטה מקובלת מאוד בקרב המשתמשים בה ועדיפה על הורים‪.‬‬ ‫התנהגות הורים וצוות‪:‬‬ ‫‪ o‬הסחת דעת ‪ -‬שירה‪ ,‬דיבור‪ ,‬עיסוק עם חפץ או משחק מתאים לגיל‬ ‫‪ o‬הכנת הילד לפני מתן החיסון יעילה בקרב ילדים מעל גיל שנתיים ועוזרת להפיג את החרדה המגבירה כאב‪.‬‬ ‫הכנה זאת כוללת‪ :‬מתן מידע על הזריקה‪ ,‬הסבר מדוע החיסון חשוב ומה הילד יכול לעשות בעת מתן החיסון כדי‬ ‫להתמודד עם הכאב‪ .‬שימוש בחלק מהמרכיבים הללו עשוי להפחית חרדה‪ .‬הכנת ילדים שגילם פחות מארבע‬ ‫שנים רצוי שתיעשה סמוך למועד מתן החיסון‪.‬‬ ‫‪ o‬לאפשר להורה להחזיק את הילד‪ :‬תנוחה של ישיבה‪ ,‬תנוחה זקופה‪.‬‬ ‫טכניקת הזרקה‬ ‫אלחוש מקומי – ‪ EMLA‬היא משחה המכילה תערובת של לידוקאין ופרילוקטאין‪ .‬היא מיועדת למריחה על העור לצורך‬ ‫אלחוש מקומי כדי לשכך כאבים‪ .‬שימוש במשחות דורש היערכות מראש )לפחות חצי שעה(‪ ,‬הוא יקר ויש תופעות לוואי‪.‬‬ ‫חיסונים הוראות כלליות – קריאת חובה‬ ‫‪https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/150_Klali.pdf‬‬ ‫‪ ‬טיב התרכיבים‪:‬‬ ‫‪ ‬תרכיבים נגד זיהומים חיידקיים‬ ‫‪ ‬תרכיבים המכילים חיידקים מומתים‪ :‬שעלת‪ ,‬כמרכיב בתרכיב תאי )‪ ;DTP (cell whole‬המופילוס אינפלואנזה ‪;b‬‬ ‫מנינגוקוק; פנוימוקוק; כולירה; טייפואיד הניתן בזריקה; אנתרקס; דבר‪.‬‬ ‫‪ ‬תרכיבים המכילים חומרים נבחרים של חיידקים מומתים‪ :‬שעלת‪ ,‬כמרכיב בתרכיב אסלולרי – ‪DtaP‬‬ ‫‪ ‬טוקסואידים‪ :‬אסכרה‪ ,‬פלצת‬ ‫‪ ‬תרכיבים המכילים חיידקים חיים‪-‬מוחלשים‪ :‬שחפת‪ ,‬טייפואיד למתן דרך הפה‬ ‫‪ ‬תרכיבים נגד זיהומים נגיפיים‪:‬‬ ‫‪ o‬תרכיבים המכילים נגיפים חיים‪-‬מוחלשים‪ :‬שיתוק ילדים למתן דרך הפה ‪ OPV-‬או ‪ ,bOPV‬חצבת‪ ,‬אדמת‪ ,‬חזרת‪,‬‬ ‫אבעבועות רוח‪ ,‬שלבקת חוגרת‪ ,‬קדחת צהובה‪ ,‬נגיף רוטה‪ ,‬שפעת )תרסיס הניתן דרך האף(‬ ‫‪ o‬תרכיבים המכילים נגיפים מומתים‪ :‬שיתוק ילדים בזריקה‪ - IPV ,‬דלקת כבד‪ A ,‬כלבת‪ ,‬שפעת )הניתן בזריקה(‪ ,‬דלקת‬ ‫מוח יפנית‪.‬‬ ‫‪ o‬תרכיבים המיוצרים בהנדסה גנטית‪ :‬דלקת כבד נגיפית ‪, B‬נגיף פפילומה אנושי‬ ‫‪ ‬גיל החיסון השגרתי‪ :‬חיסונים מומלצים לקבוצות הגיל הצעיר ביותר שבסיכון להידבק ולחלות ואשר לגביה הודגמו יעילות‬ ‫ובטיחות החיסונים‪ .‬מידע מפורט לגבי כל חיסון נמצא בפרק ספציפי של התדריך‪.‬‬ ‫‪ ‬אספקת התרכיבים‪ :‬תרכיבים מסופקים באריזות אינדיבידואליות ו‪ /‬או רב‪ -‬מנתיות‪.‬‬ ‫‪ ‬אחסון והעברת התרכיבים‪ :‬יש להקפיד על בקרה שוטפת של תנאי האחסון והעברת התרכיבים‪.‬‬ ‫תנאי אחסון התרכיבים‪:‬‬ ‫א‪ .‬אחסון בטמפרטורה מתאימה – התרכיבים מאוחסנים בקירור ‪ 2-8‬מעלות במקרר רגיל המיועד לחומרי חיסון‬ ‫ולתרופות בלבד‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬יש לעיין בעלון היצרן לגבי תנאי אחסון והעברה של כל תרכיב באופן ספציפי‪ ,‬כי‬ ‫קיימים תרכיבים הדורשים תנאים מיוחדים לאיחסון והעברה )כגון‪ ,‬תנאי הקפאה לתרכיב נגד שלבקת חוגרת(‪.‬‬ ‫אין לאחסן תרכיבים בדלת המקרר‪ ,‬בה הטמפרטורה לא יציבה או צמוד לדופן האחורית‪ ,‬מחשש להקפאת התרכיב‬ ‫ב‪ .‬מניעת חשיפה לאור‬ ‫תנאי העברת התרכיבים‪:‬‬ ‫שמירה על שרשרת הקור חובה בכל שלבי העברת התרכיבים‪ ,‬התרכיבים יועברו בצידניות עם קרחומים‪ .‬יש למנוע הקפאת‬ ‫התרכיבים וחשיפתם לאור בעת ההעברה‪.‬‬ ‫‪ ‬תנאים לביצוע החיסון‪:‬‬ ‫חשוב להקפיד על יישום תוכנית החיסונים לכל מועמד במועדים המומלצים‪ .‬יש להתייחס למכלול הוריות הנגד של החיסון‬ ‫הספציפי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לשלול הוריות נגד מדומות‪.‬‬ ‫יש לוודא ע"י התרשמות כללית ושיחה עם המועמד‪ /‬ההורה )מלווה( של הילד שמצב הבריאות של המועמד מאפשר מתן‬ ‫החיסון‪ .‬יש לברר בעזרת שאלות ישירות‪ ,‬ע"י בדיקת רשומות רפואיות ולפי הצורך ע"י בדיקה רפואית‪:‬‬ ‫א‪ .‬מצב בריאותו הכללי של המועמד לחיסון‪ ,‬ואם קיימות הוריות נגד למתן חיסון מסוים‪.‬‬ ‫• בעיות רפואיות )כגון‪ :‬ליקויים במערכת החיסון‪ ,‬מחלה מתקדמת של מערכת עצבים מרכזית(‬ ‫• רגישות ‪ -‬יתר למרכיבי התרכיב וטיב הרגישות )מסוג מידי אנפילקטי או מסוג אחר‪ ,‬לא אנפילקטי(‬ ‫• תגובות לחיסון קודם מאותו סוג‪ .‬בכל חיסון חוזר יש לשאול את המועמד לחיסון‪ /‬הורה )מלווה( של הילד אם היו תגובות‬ ‫לאחר קבלת חיסון בעבר‪ .‬אם כן‪ ,‬אילו תגובות ארעו )כגון‪ :‬עלית חום ניכרת‪ ,‬תגובות של רגישות‪-‬יתר‪ ,‬לרבות תגובה‬ ‫אנפילקטית‪ ,‬פרכוסים ותופעות נוירולוגיות אחרות(‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לברר אודות כל תגובה חריגה אחרת לחיסונים בעבר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ליקויים אימונולוגיים בקרב בני בית עקב מחלות או טיפול מדכא חסינות‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫לאחר מתן החיסון‪ ,‬יש להשאיר את מקבל החיסון )בתנוחת שכיבה או ישיבה( במוסד בו הוא קיבל את החיסון למשך ‪15‬‬ ‫דקות‪ .‬בכל מוסד בו ניתנים חיסונים צריכה להיות האפשרות והיכולת להגיש עזרה ראשונה )מבחינת כוח אדם‪ ,‬ציוד ותרופות(‬ ‫במקרה של הופעת תגובה אנפילקטית‪.‬‬ ‫יש להדריך את מקבל החיסון‪ /‬הורה )מלווה( של הילד לדווח בהקדם על תופעות לוואי לאחר מתן החיסון לגורמים שביצעו את‬ ‫החיסון ובמקרה הצורך‪ ,‬לפנות לרופא‪.‬‬ ‫‪ ‬אופן השימוש בתרכיבים‪:‬‬ ‫הכנה למתן תרכיב‪:‬‬ ‫א‪ .‬יש לבדוק את מועד התפוגה של התרכיב ולוודא שהתרכיב בר‪ -‬תוקף‬ ‫ב‪ .‬יש לוודא שמראה התרכיב תקין ללא גופים זרים וצבעו מתאים להוראות היצרן‪ .‬אין להשתמש בתרכיב שתכונותיו הפיזיות‬ ‫אינן תואמות את הנחיות היצרן‪.‬‬ ‫יש לנער את התרכיב בהתאם להוראות היצרן‪ ,‬אם לאחר הניעור התרכיב עדיין מכיל פתיתים או גושים‪ ,‬אין להשתמש בו‬ ‫ג‪ .‬יש לחטא את מקום הזרקת התרכיב ב‪ alcohol 70% + chlorhexidine 0.5% -‬ולהזריק את התרכיב רק לאחר ייבוש‬ ‫העור‪.‬‬ ‫ד‪ .‬יש לשמור על טכניקה אספטית בעת הזרקת התרכיב ולהשתמש במזרקים ומחטים לשימוש חד‪-‬פעמי‪.‬‬ ‫מקום ודרך מתן תרכיבים‪:‬‬ ‫א‪ .‬יש להקפיד על מתן תרכיבים במקום ובדרך המומלצים‪ .‬מתן תרכיבים בדרך ובמקום לא נכונים עלול לגרום ל‪:‬‬ ‫‪ o‬רמת חסינות לא מספיגה כגון‪ :‬אם תרכיב נגד דלקת כבד ‪ B‬או תרכיב נגד כלבת ניתן באזור הגלוטאוס במקום בשריר‬ ‫הדלטואיד או בשריר הירך‪ ,‬אם תרכיב נגד כלבת או תרכיב נגד דלקת כבד ‪ B‬מוזרקים מתחת לעור )‪ (subcutaneous‬או‬ ‫לתוך העור )‪ (intradermal‬במקום לתוך השריר‪.‬‬ ‫‪ o‬עליה בשיעור תופעות הלוואי‪ ,‬כגון תגובות מקומיות לאחר הזרקת תת עורית )‪ (subcutaneous‬של תרכיבים המכילים‬ ‫‪ DTaP ,DT ,Td ,HBV ,HAV) aluminum‬ועוד( במקום הזרקה עמוק לתוך השריר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מקום ההזרקה‪:‬‬ ‫‪ o‬הזרקה לתוך השריר‪ – IM ,‬המקום המועדף להזרקה לתוך השריר‪ :‬לילדים עד גיל ‪ 3‬שנים )אזור קדמי‪-‬צדדי של הירך(‪,‬‬ ‫לבני ‪ 3‬ומעלה ומבוגרים )אזור הדלטואיד(‬ ‫‪ o‬הזרקה תת עורית‪ – SC ,‬חלק העליון‪-‬החיצוני של אזור השריר התלת ראשי )‪ (triceps‬של הזרוע‬ ‫‪ o‬הזרקות מרובות‪ :‬אין לערבב באותו מזרק תרכיבים שונים‪ ,‬אלא אם קיימת הוראה מפורשת של היצרן‪ ,‬יש להזריק‬ ‫במקומות נפרדים בגוף תרכיבים הניתנים בו‪-‬זמנית‪.‬‬ ‫אם עקב מספר רב של זריקות באותו מועד לא ניתן להזריק תרכיבים במקומות נפרדים‪ ,‬אפשר לתת בו‪-‬זמנית שתי‬ ‫זריקות באותה הגפה‪ .‬אם יש צורך בכך‪ ,‬הירך הוא המקום המומלץ למתן שתי זריקות לתוך השריר במרחק של‬ ‫‪ 2.5‬ס"מ לפחות‪ ,‬כדי למנוע חפיפה של התגובות המקומיות‪.‬‬ ‫מינון‪ :‬יש להקפיד על המינון המומלץ‪ ,‬אין לחלק מנה אחת של תרכיב לצורך מתן במועדים שונים‪ ,‬כיוון שלא הוכח ששיטה זו‬ ‫תקטין סיבוכים אפשריים‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימת אפשרות לתגובה לא מספיקה של מערכת החיסון‪.‬‬ ‫במקרה של מתן תרכיב במינון נמוך מהמומלץ )כגון‪ ,‬דליפת חומר תרכיבי בעת ההזרקה(‪ :‬אין להחשיב את המנה שניתנה‪ ,‬ויש‬ ‫לתת מנה נוספת בסדרת החיסון ברווחי הזמן הבאים‪:‬‬ ‫‪ o‬בתרכיב מומת ‪ -‬בהקדם האפשרי‪ ,‬בכל רווח זמן בין המנות‬ ‫‪ o‬בתרכיב חי‪-‬מוחלש ‪ -‬באותו יום‪ ,‬אם המנה לא ניתנה באותו יום‪ ,‬יש לשמור על רווח זמן של ‪ 4‬שבועות בין המנה השגויה‬ ‫לבין המנה הנוספת‬ ‫‪ o‬תרכיב נגד נגיף רוטה ‪ -‬אין צורך לחזור על מתן התרכיב כאשר הוא ניתן במינון נמוך מהמומלץ מסיבה כל שהיא )דליפת‬ ‫החומר‪ ,‬הקאה וכדומה(‬ ‫מתן תרכיב בדרך לא מומלצת )כגון ‪ IM‬במקום ‪ :(SC‬לפי ‪ ACIP‬אפשר להחשיב מנות של חיסונים שניתנו ‪ IM‬במקום ‪SC‬‬ ‫חליפיות בין תרכיבים )‪:(interchangeability‬‬ ‫רצוי להשתמש באותו סוג של תרכיב ומאותו היצרן למתן כל המנות בסדרת החיסון‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬לגבי התרכיבים הבאים ניתן‬ ‫להשתמש באותו סוג של תרכיב מיצרנים שונים‪.Rota ,Hib ,DT ,Td ,IPV ,OPV ,HBV ,HAV ,MMR :‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הוריות נגד ואזהרות כלליות‪:‬‬ ‫תגובה קודמת חמורה )כגון תגובה אנפילקטית או נוירולוגית( לאותו תרכיב או לאחד ממרכיביו‬ ‫רגישות יתר מיידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב ‪ -‬מרכיבים בחומרי התרכיב )כגון‪ :‬האנטיגן החיסוני‪ ,‬חלבוני בעלי‪-‬‬ ‫חיים‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬חומרים משמרים או מייצבים( עלולים לגרום לעתים נדירות לתגובות של רגישות‪-‬יתר בחומרה שונה‪.‬‬ ‫יש לבדוק את המידע הרשום בתווית‪ /‬היצרן עלון בנוגע למרכיביו‪ ,‬אין לתת תרכיב מסוים אם ידוע על תגובה מיידית‬ ‫אנפילקטית לאותו תרכיב או לאחד ממרכיביו ואין לתת תרכיבים אחרים המכילים אותו מרכיב‪ ,‬אם ידוע שהוא גרם‬ ‫לתגובה אנפילקטית בעבר‪.‬‬ ‫ליקויים חמורים במערכת החיסון ‪ -‬יש להמנע ממתן תרכיבים חיים‪-‬מוחלשים )נגיפיים ובקטריאליים( אם ידוע על ליקויים‬ ‫אימונולוגיים קשים‪ ,‬מולדים או נרכשים )כגון מחלות ממאירות ו‪/‬או טיפול מדכא חסינות( במועמד לחיסון‪ ,‬עקב חשש‬ ‫לסיבוכים העלולים להתפתח כתוצאה מריבוי הנגיף הכלול בתרכיב‪.‬‬ ‫‪40‬‬ ‫אזהרה למתן חיסון‪:‬‬ ‫מחלת חום חדה ו‪/‬או מחלה זיהומית חריפה ‪ -‬דחיית החיסון עד להחלמה‪ ,‬מומלץ כדי למנוע צירוף תופעות לוואי אפשריות של‬ ‫החיסון לסימני המחלה עצמה‪ ,‬וכן כדי‪ ,‬שסיבוך אפשרי של אותה מחלה לא ייוחס לחיסון‪.‬‬ ‫מחלה קלה ללא חום או עם חום לא גבוה )מתחת ל‪ 38 -‬מעלות(‪ ,‬כגון זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות‪ ,‬שלשול קל או זיהום‬ ‫מקומי אינה סיבה לדחיית החיסון‪.‬‬ ‫אין צורך לדחות מתן חיסון לתקופה כלשהי לאחר החלמה ממחלה חדה‪ .‬החלטה על מתן חיסון במקרים שלגביהם מומלצת‬ ‫"אזהרה" אמורה להתבסס על הערכת התופעה‪ ,‬מצב ובריאות של המועמד לחיסון‪ ,‬סיכונים לחשיפה למחלה )מצב‬ ‫אפידמיולוגי בקהילה( וסיכונים אפשריים של החיסון‪ ,‬הינה ע"י רופא )רופא לשכת הבריאות‪ ,‬רופא קופת חולים‪ ,‬רופא טיפת‬ ‫חלב או רופא אחר( או ע"י אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪ :‬חומרי החיסון שבשימוש הם בטוחים ויעילים‪ .‬עם זאת‪ ,‬תיתכנה תופעות לוואי לאחר מתן החיסון =< מרבית‬ ‫תופעות הלוואי קלות וחולפות מהר‪ ,‬הסיכון הנובע מהמחלות שנגדן מחסנים גבוה לאין שיעור מהתגובות האפשריות בעקבות‬ ‫קבלת חיסונים‪.‬‬ ‫ריבוי תופעות לוואי דומות בזמן מוגדר בשיעור גבוה מהצפוי יכול להצביע על קשר בין התופעה לבין התרכיב הספציפי‪ .‬לכן‬ ‫חשוב‪ ,‬להקפיד ולדווח על תופעות לוואי לאחר חיסון לגורמים הרלבנטיים‪.‬‬ ‫לעתים רחוקות בלבד עלולים להופיע אירועים קליניים קשים סמוך למתן החיסון‪ ,‬במרבית המקרים לא מוכח קשר סיבתי ישיר‬ ‫בין החיסון לבין הופעת האירוע הקליני סמוך למתן החיסון =< יש לקחת בחשבון חפיפה בזמן בין גיל הילדות בו שכיחים‬ ‫אירועים מסוימים )כגון פרכוסים מכל סיבה שהיא( לבין התקופה בה ניתנים רוב חיסוני השגרה )השנה הראשונה לחיים(‪ .‬יש‬ ‫לציין שעל סמך הידע שהצטבר עד כה והמעקב המתמשך לא הוכח קשר סיבתי בין החיסונים לבין נזק קבוע‪ ,‬נוירולוגי או אחר‪,‬‬ ‫אלא רק לעתים נדירות ביותר‪ ,‬וגם אז הדבר לא ניתן לחיזוי מראש‪ .‬על מנת לצמצם תגובות לא רצויות לאחר חיסון‪ ,‬יש להכיר‬ ‫היטב את טיב תופעות הלוואי האפשריות לכל תרכיב‪ ,‬להקפיד על הוריות הנגד ועל אמצעי הזהירות הספציפיים‪.‬‬ ‫תגובות מקומיות‪ :‬אודם‪ ,‬חום‪ ,‬כאב‪ ,‬נפיחות באזור ההזרקה וקשר תת עורי – תופעות אלה שכיחות יחסית‪ ,‬הן מופיעות זמן‬ ‫קצר )בדרך כלל בימים הראשונים( לאחר מתן התרכיב וחולפות מהר‪.‬‬ ‫תגובות כלליות‪:‬‬ ‫‪ o‬עלית חום מתונה או ניכרת ‪ -‬עלית חום מתונה הינה תופעה שכיחה‪ .‬חום גבוה‪ ,‬מלווה כאב ראש‪ ,‬צמרמורת והרגשה‬ ‫כללית רעה עלולים להופיע לעתים‪ .‬מרבית התגובות האלה חולפות תוך ‪ 48‬שעות עם טיפול סימפטומטי או ללא טיפול‪.‬‬ ‫‪ o‬תגובה אלרגית מיידית של אנפילקסיס הינה נדירה ביותר‪ .‬יש להבדיל בין הלם אנפילקטי לבין עילפון או תגובת חרדה‪.‬‬ ‫‪ o‬תגובות אלרגיות אחרות כגון נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬אדמומית‪ ,‬פריחה אלרגית‪ ,‬לרבות אורטיקריה‪.‬‬ ‫‪ o‬תפרחת‪ ,‬נפיחות בלוטות הלימפה‪ ,‬כאבי פרקים )לאחר מתן תרכיבים ‪ (MMRV /MMR‬הינן תופעות לוואי נדירות‪.‬‬ ‫‪ o‬תופעות לוואי קשות יותר כגון‪ :‬פרכוסים‪ ,‬רפיון )‪ (hypotonic hyporesponsive episode - HHE‬ותופעות נוירולוגיות‬ ‫אחרות הינן נדירות‪.‬‬ ‫רישום‪ :‬לאחר מתן חיסון‪ ,‬יש לתעד ברשומה הרפואית‪ ,‬לרבות רשומה ממוחשבת ובפנקס החיסונים האישי את תאריך‬ ‫החיסון‪ ,‬מספר המנה בסידרה‪ ,‬סוג התרכיב‪ ,‬שם התרכיב‪ ,‬מספר האצווה‪ ,‬שם המוסד בו ניתן החיסון )טיפת חלב‪ /‬מרפאת‬ ‫קופת חולים‪ ,‬בית ספר‪ ,‬בית החולים וכדו'( ושם מבצע החיסון‪.‬‬ ‫פנקס החיסונים האישי משמש מסמך רשמי ‪ ,‬ויש להדריך את מקבל החיסון‪ /‬ההורים של הילד לשמור אותו לאורך זמן )כל‬ ‫החיים!( אם הוחלט שאין לחסן מועמד בתרכיב מסוים‪ ,‬יש לתעד מידע זה בכל רשומה רפואית‪ ,‬לרבות פנקס החיסונים של‬ ‫מקבל החיסון‪.‬‬ ‫מעקב ודיווח‪ :‬תגובה מקומית ו‪/‬או כללית תרשם ברשומה רפואית של מקבל החיסון במקום בו ניתן החיסון ותדווח ללשכת‬ ‫הבריאות ולאגף לאפידימיולוגיה של משרד הבריאות באמצעות טופס "דיווח על תופעות לוואי לאחר מתן חיסון"‪ .‬במקרה של‬ ‫תגובה חריגה או ריבוי תגובות מקומיות או כלליות יש לשלוח הודעה מידית ללשכת הבריאות עם תיאור האירוע‪ ,‬שם ומספר‬ ‫האצווה של התרכיב‪ .‬לשכת הבריאות תעביר את מידע ללא דיחוי לאגף לאפידמיולוגיה‪.‬‬ ‫דיווח ארצי על כיסוי חיסונים‪ :‬האגף לאפידמיולוגיה מסכם את הנתונים הנאספים ברמה ארצית ומפרסם דו"ח כיסוי חיסון‬ ‫מדי שנה‪.‬‬ ‫דיווח על תופעות לוואי לאחר החיסון‪ -‬יש לדווח למשרד הבריאות על גבי טופס מובנה אודות תגובה חריגה לחיסון‪:‬‬ ‫‪ ‬מקומיות‪ -‬אודם ונפיחות מעל ‪ 5‬ס"מ‬ ‫‪ ‬כלליות‪ -‬חום מעל ‪ 38‬מעלות צלזיוס‬ ‫קורה בדרך כלל ב‪ 3-‬ימים הראשונים‬ ‫‪ ‬טיב התופעות‪ -‬תגובה אלרגית‪ ,‬אנאפילקסיס‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫‪ ‬תיאור האירוע‬ ‫‪ ‬תופעות העבר‬ ‫הטופס כולל את פרטי החיסון לרבות אצווה‪ ,‬פרטי המטופל ופרטי האירוע‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫אנפילקסיס לאחר מתן חיסונים‪ -‬לדעת הבדלים בין המצבים‬ ‫אנפילקסיס יהיה כמה דקות אחרי מתן החיסון והתופעות יבואו בהדרגה‪ .‬לכן אומרים אחרי חיסון להישאר ‪ 20‬דקות במרפאה‪.‬‬ ‫כיצד נפעל במצב חירום?‬ ‫‪ ‬קריאה לעזרה‬ ‫‪ ‬הערכה לסימני אנפילקסיס‬ ‫‪ ‬שחרור אזור צווארי‬ ‫‪ ‬הערכה נתיב אוויר‬ ‫‪ ‬הערכת לב וכלי דם‬ ‫אדרנלין במצבי אנפילקסיס‪:‬‬ ‫‪ 0.3 IM‬זה המקסימום‪ ,‬אסור להזריק ‪.SC‬‬ ‫צריך להישאר במקום כ‪ 15‬דק לאחר ההזרקה!‬ ‫‪42‬‬ ‫עיתוי מתן החיסונים – קריאת חובה‬ ‫‪https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/160_itui.pdf‬‬ ‫חיסונים הניתנים בסדרה‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפסקה בלוח החיסונים השגרתיים הניתנים במנות חוזרות בסדרה – רווחי זמן ארוכים יותר מהמומלץ בין מנות של אותו‬ ‫תרכיב בסדרה אינם משפיעים על רמת החסינות הסופית‪ .‬לכן‪ ,‬במצבים בהם תרכיבים ניתנים במנות חוזרות בסדרה‪ ,‬יש‬ ‫להחשיב את המנות שניתנו ברווחי זמן ארוכים מהמומלץ‪.‬‬ ‫אין צורך להתחיל ולחסן שוב או לתת מנות נוספות לאדם‪ ,‬אשר הפסיק לקבל את סידרת החיסון בעת כלשהי‬ ‫‪ .2‬גיל המינימום ורווח הזמן המינימלי בין מנות תרכיב בסדרה‪:‬‬ ‫במצבים מיוחדים )כגון‪ ,‬התפרצות המחלה‪ ,‬צורך בהתחסנות מהירה מכל סיבה שהיא( אפשר לחסן את המועמד החל‬ ‫מגיל המינימום ובמרווח המינימלי המומלץ‪.‬‬ ‫אין לתת תרכיבים ברווח זמן שהוא נמוך מרווח הזמן המינימלי המומלץ בין מנות אותו תרכיב בסדרה‪ ,‬דבר העלול לפגוע‬ ‫ביעילות החיסון‪ .‬אין להחשיב בסידרת חיסונים מנות שניתנו ברווחי זמן קצרים מהרווח המינימלי‪ ,‬ויש לתת מנה נוספת‬ ‫בסדרה כעבור רווח הזמן המינימלי לאחר המנה השגויה‪ .‬כמו כן ‪ ,‬אין להחשיב מנת החיסון שניתנה מתחת לגיל‬ ‫המינימום‪ ,‬ויש לתת מנה נוספת החל מהגיל המינימום‪ .‬רווח הזמן המומלץ בין המנה השגויה לבין המנה הנוספת אמור‬ ‫להיות לא פחות מ ‪ 4‬שבועות‬ ‫‪ .3‬אין לשנות את מספר המנות המומלץ לסידרת חיסון מסוים ‪ -‬מתן מנות מיותרות או לעיתים קרובות מהמומלץ עלול‬ ‫להביא לריבוי תופעות לוואי )כגון‪ ,‬תופעות אלרגיות או נוירולוגיות לאחר ריבוי מנות של טטנוס טוקסואיד(‬ ‫‪ .4‬לא מומלץ לחלק מנה אחת של תרכיב )כגון‪,‬חצבת או ‪ (MMR‬למתן במועדים שונים‪ ,‬מכיוון שקיים סיכון של פגיעה‬ ‫ביעילות החיסון‪ ,‬ומאידך לא הוכח ששימוש בשיטה זו מונע תופעות לוואי אפשריות‪.‬‬ ‫מתן תרכיבים בזמנים שונים‪:‬‬ ‫תרכיבים חיים‪-‬מוחלשים ‪ -‬יש לשמור על רווח זמן של ‪ 4‬שבועות לפחות בין תרכיבים חיים‪ -‬מוחלשים שונים שלא ניתנו בו‪-‬‬ ‫זמנית; זאת בגלל של הפרעות בהתחסנות )‪ .(interference‬אם התרכיבים ניתנו ברווח זמן של פחות מ‪ 4-‬שבועות‪ ,‬יש לחזור‬ ‫על מתן התרכיב שניתן אחרון ‪ 4‬שבועות מהמועד השגוי‪.‬‬ ‫הנחיה זאת אינה חלה על תרכיבים ‪ OPV‬ו‪ ,Rota-‬שאפשר לתת אותם בו‪-‬זמנית‪ ,‬לפני או אחרי מתן ‪ ,MMR‬אבעבועות רוח‪,‬‬ ‫‪ BCG‬או תרכיב דרך הפה נגד טייפואיד ‪ ,(Vivotif) Ty21a‬בכל מרווח זמן בניהם‪.‬‬ ‫תרכיבים חיים‪-‬מוחלשים ותרכיבים מומתים – אין צורך ברווח זמן בין מתן תרכיב מומת ותרכיב חי‪-‬מוחלש‪.‬‬ ‫יוצא מכלל זה הם התרכיבים נגד כולירה ונגד קדחת צהובה )‪ (YF‬שמומלץ לתת אותם במרווח זמן של ‪ 3‬שבועות לפחות‪.‬‬ ‫תרכיבים מומתים ‪ -‬אין צורך ברווח זמן בין מתן תרכיבים שונים )נגיפיים או בקטריאליים(‬ ‫‪43‬‬ ‫מתן אימונוגלובולינים לסוגיהם ותרכיבים שונים‪:‬‬ ‫ההתייחסות הינה אימונוגלובולינים לסוגיהם‪ ,‬אימונוגלובולין סטנדרטי )‪ (IG‬אימונוגלובולינים ספציפיים )כגון‪,RIG ,VZIG :‬‬ ‫‪ ;(TIG ,RSV-IGIV ,HBIG‬כמו כן‪ ,‬גם עירוי דם ומוצריו )כגון‪ ,‬נסיוב‪ ,‬טסיות(‬ ‫לאחר מתן אימונוגלובולין ‪ /‬עירוי דם ומוצריו יש לדחות את מתן התרכיבים החיים‪-‬מוחלשים הבאים‪:‬‬ ‫‪ o‬תרכיב נגד חצבת‪ ,MMR ,‬תרכיב נגד אבעבועות רוח ו‪ MMRV-‬לתקופה מ‪ 3-‬עד ‪ 11‬חודשים‬ ‫‪ o‬תרכיבים נגד אדמת וחזרת – לתקופה של ‪ 3‬חודשים‬ ‫אם בכל זאת יש צורך בחיסון פעיל ללא דיחוי‪ ,‬יש לחזור על מתן התרכיבים ‪ 3‬עד ‪ 11‬חודשים אחרי קבלת אימונוגלובלין ‪ /‬עירוי‬ ‫דם ומוצריו‪ ,‬מלבד מקרים בהם הודגמה חסינות בבדיקה סרולוגית‬ ‫השלמת חיסונים שגרתיים עד גיל ‪ 17‬שנים – קריאת חובה‬ ‫‪https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/170_hashlama.pdf‬‬ ‫קבוצת יעד‪ :‬גילאי ‪ 17-0‬שנים שלא חוסנו כלל או קיבלו רק חלק מתכנית חיסוני השגרה הנהוגה בישראל‪ :‬ילדים עולים חדשים‬ ‫או ילדים‪ ,‬אשר מסיבות שונות לא חוסנו במסגרת תכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות ובתי הספר במועד המומלץ‬ ‫חיסון במצבים מיוחדים – קריאת חובה‬ ‫‪https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/180_mazav.pdf‬‬ ‫הנוהל מתייחס לחיסון במצבים שונים כגון‪:‬‬ ‫נשים הרות‪:‬‬ ‫חיסון פעיל‪:‬‬ ‫‪ o‬תרכיבים חיים‪-‬מוחלשים ‪ -‬יש להימנע ממתן תרכיבים חיים‪ -‬מוחלשים לאשה בהריון‪ ,‬לרבות תרכיבים נגד אדמת‪ ,‬חצבת‪,‬‬ ‫חזרת ואבעבועות רוח‪ .‬הבסיס להנחיה הינו הסיכון התאורטי של תרכיבים חיים‪-‬מוחלשים לעובר‪ .‬אם אשה חוסנה‬ ‫בתרכיב חי‪-‬מוחלש בהיותה בהריון‪ ,‬אין הצדקה להמליץ על הפסקת הריון‪ .‬יש לשקול מתן תרכיב חי‪ -‬מוחלש אם קיים‬ ‫סיכון גבוה לחלות כתוצאה מחשיפה לזיהום הטבעי‪ ,‬כגון תרכיב החי‪-‬מוחלש נגד קדחת צהובה ‪ YF‬לפני נסיעה למדינות‬ ‫אנדמיות למחלה זו‪.‬‬ ‫‪ o‬תרכיבים מומתים – מותר לחסן אישה הרה בתרכיב מומת‪ ,‬כאשר יש הוריה לכך )כגון‪ :‬חיסון נגד דלקת כבד ‪ B‬לעובדי‬ ‫בריאות‪ ,‬חיסון נגד שפעת וחיסון נגד שעלת(‬ ‫חיסון סביל ‪ -‬מותר לחסן אישה הרה בחיסון סביל כגון‪ ,‬אימונוגלובולינים למיניהם‪.‬‬ ‫המצאות אישה בהריון בסביבה הקרובה של מועמד לחיסון ‪ -‬אינה מהווה הורית נגד למתן חיסון בתרכיבים מומתים‬ ‫ובתרכיבים חיים‪ -‬מוחלשים‪.‬‬ ‫הנקה‪ :‬יש לחסן תינוק לפי תוכנית החיסונים השגרתית‪ ,‬ללא קשר לסוג ההזנה שהוא מקבל‪ .‬אין להימנע ממתן חיסונים‬ ‫בתרכיבים מומתים או חיים‪-‬מוחלשים לתינוק שיונק או לאם המניקה )לדוגמה‪ ,‬מתן חיסון נגד אדמת לאם לאחר לידה(‪ ,‬פרט‬ ‫לחיסון נגד קדחת צהובה שהנקה הנה "אמצעי זהירות" לגביו‪.‬‬ ‫פגים וילדים עם משקל לידה נמוך‪ :‬יש לחסן פגים וילדים עם משקל לידה נמוך בהתאם לגיל הכרונולוגי וכאשר מצב בריאותם‬ ‫מוגדר כיציב מבחינת מחלות רקע וגדילתם‪ ,‬גם אם הם עדיין נמצאים באשפוז‪ .‬החיסונים ינתנו לפי הלוח והמינון הרגיל‬ ‫לתינוקות ובהתחשב בהוריות הנגד הספציפיות‪ .‬חיסון נגד דלקת כבד ‪ B‬לתינוקות במשקל לידה מתחת ‪ 2000‬ג' )‪ 2‬ק"ג(‪,‬‬ ‫לרבות פגים יינתן בהתאם להמצאות ‪ HBsAg‬אצל האם‬ ‫בתינוקות‪ ,‬לרבות פגים עם משקל לידה נמוך‪ ,‬במיוחד פחות מ‪ 1000-‬ג'‪ ,‬נצפו אירועים של הפסקת נשימה )‪ (apnea‬או‪ /‬וקצב‬ ‫לב איטי )‪ (bradycardia‬בעודם באשפוז לאחר קבלת תרכיבים ‪.PVC ,Hib ,HBV ,IPV ,DTaP‬‬ ‫הסיכון המוגבר לאירועים אלה נצפה בתינוקות שחוו הפסקת נשימה במהלך ‪ 24‬שעות שקדמו לחיסון ושמשקלם נמוך מ‪-‬‬ ‫‪ 2,000‬ג' בעת מתן החיסון‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬אירועים של הפסקת נשימה או‪ /‬וקצב לב איטי לאחר מתן החיסון לא השפיעו על המהלך הקליני של הילד בהמשך‪ ,‬אך‬ ‫מומלץ לשקול השגחה של ‪ 48‬שעות לאחר חיסון ראשון הניתן במסגרת בית החולים תינוקות ל עם סיכון מוגבר לאירועים‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫ילדים מאושפזים במשך זמן ארוך‪ :‬במקרה של אשפוז מעל חודש ימים‪ ,‬תדאג המחלקה בה מאושפז הילד‪ ,‬בתיאום עם לשכת‬ ‫הבריאות‪ ,‬לחסן את המועמד לחיסון‪ .‬יש להשלים תוכנית החיסונים לפי לוח חיסוני השגרה‪ ,‬בהתחשב בחיסונים שהילד קבל‬ ‫עד האשפוז וכן במחלתו‪ ,‬במצבו הקליני ובסוג הטיפול‪.‬‬ ‫כל חיסון הניתן לילד יירשם בפנקס החיסונים שלו‪ ,‬ויצוין במכתב השחרור מבית החולים‪.‬‬ ‫חשיפה ממחלה מדבקת‪ :‬אין לדחות מתן חיסונים לאחר חשיפה למחלה מדבקת עקב חשד שהמועמד לחיסון נמצא בתקופת‬ ‫דגירה של מחלה‪ .‬יש לציין‪ ,‬שמתן חיסון נגד מחלות מסוימות אחרי חשיפה אף יכול למנוע את התפתחות המחלה במגעים‬ ‫עלילים )כגון‪ :‬חצבת‪ ,‬אבעבועות רוח‪ ,‬דלקת כבד ‪(A‬‬ ‫החלמה ממחלה מדבקת‪ :‬אין צורך לעכב מתן חיסון לתקופה כלשהי לאחר החלמה ממחלה מדברת‬ ‫טיפול באנטיביוטיקה‪ :‬טיפול באנטיביוטיקה כשלעצמו אינו מהווה הורית נגד או אזהרה למתן חיסונים‪ ,‬אלא אם סיבת הטיפול‬ ‫מהווה אזהרה )כגון‪ ,‬מחלה זיהומית חריפה עם חום מעל ‪ 38‬מעלות(‬ ‫‪44‬‬ ‫רגישות יתר‪ :‬חומרי התרכיב עלולים לגרום למקבלי חיסון מסוימים תגובות של רגישות‪-‬יתר )קלות עד הלם אנפילקטי(‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫לפני החיסון יש לבדוק את הרכב התרכיב הרשום בעלון לרופא ובתווית התרכיב‪ .‬רגישות‪-‬יתר למרכיב מסוים היא ספציפית‬ ‫לאותו מרכיב‪ .‬תולדות של רגישות‪-‬יתר‪ ,‬לא ספציפית מחלות אלרגיות לכשעצמן )כגון‪ :‬אסתמה‪ ,‬אקזמה וחום גבוה( אצל‬ ‫המועמד לחיסון או בני‪-‬משפחתו מכל דרגת קרבה אינן מהוות הורית נגד למתן חיסונים‪.‬‬ ‫בגלל הסיכון הנמוך של רגישות ‪-‬יתר למרכיבים השונים של חומרי התרכיב‪ ,‬דבר שאינו ידוע לרוב מראש‪ ,‬יש לחסן במקום בו‬ ‫תהיה יכולת‪ ,‬מבחינת כוח אדם וציוד לטפל באנפילקסיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה אלרגית מידית מסוג אנפילקטי – ‪anaphylaxis‬‬ ‫אבחון קליני של אנפילקסיס מסתמך על‪ :‬הופעה פתאומית ודוהרת של סימפטומים וסימנים‪ ,‬סימנים בעור )סומק או תפרחת‬ ‫אופיינית( ו‪/‬או בריריות ומעורבות של מערכת הנשימה ו‪/‬או לב וכלי דם )הלם(‬ ‫תגובה מסוג אנפילקטי לתרכיב מסוים מהווה הורית נגד למתן אותו תרכיב ותרכיבים אחרים‪ ,‬המכילים את המרכיבים‬ ‫המשותפים‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה אלרגית אחרת )מסוג לא אנפילקטי(‪:‬‬ ‫תגובה כגון‪ :‬אדמומית‪ ,‬גירוד‪ ,‬אורטיקריה או תפרחת אחרת ממוקמת‪ ,‬תוך מספר שעות או ימים לאחר החיסון אינן מהות‬ ‫הורית נגד למתן אותו תרכיב או תרכיבים אחרים‪.‬‬ ‫מומלץ לחסן את האדם עם תולדות של רגישות‪-‬יתר מסוג מיידי‪ ,‬אך לא אנפילקטי‪ ,‬לאחד ממרכיבי התרכיב תחת השגחה‬ ‫רפואית למשך ‪ 30‬דקות )במקום ‪ 15‬דקות כרגיל(‪ .‬כמו כן‪ ,‬לפי שיקול דעת של רופא ניתן לתת‪ ,‬תרופה אנטיהיסטמינית לפני‬ ‫החיסון‪.‬‬ ‫המרכיבים האלרגניים של חומרי החיסון יכולים להיות‪ :‬חומרים חלבוניים‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬חומרים משמרים‪ :‬מלחי כספית‬ ‫אורגנית‪ ,‬חומרים מייצבים וחומרי עזר‪.‬‬ ‫הפרעות במערכת העצבים‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעה לא קבועה במערכת העצבים ‪ -‬ההפרעה במערכת העצבים בשלב חד )‪ (acute‬או פעיל של המחלה מהווה‬ ‫אזהרה )‪ (precaution‬למתן תרכיבים המכילים את מרכיב השעלת‪ .‬ההחלטה לגבי מתן החיסון תתקבל לאחר קבלת‬ ‫מידע מהרופא המטפל והתייעצות עם רופא או אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה קבועה במערכת העצבים – אם הפרעה במערכת העצבים הגיעה לשלב יציב‪ ,‬ניתן לחסן את המועמד לחיסון‪ .‬יש‬ ‫להתייחס לכל מקרה באופן פרטני‪ ,‬לאחר קבלת מידע מהרופא המטפל‪ ,‬לשם הערכת המצב לפני ההחלטה לחסן‪.‬‬ ‫‪ ‬תולדות של פרכוסים – אם מדובר במחלת הנפילה )‪ (epilepsy‬פעילה או לא מאוזנת‪ ,‬מצב זה מהווה אזהרה‬ ‫)‪ (precaution‬למתן תרכיבים המכילים את מרכיב השעלת‪ .‬ההחלטה לגבי מתן החיסון תתקבל לאחר קבלת מידע‬ ‫מהרופא המטפל והתייעצות עם רופא או אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות‪.‬‬ ‫טיפול בסטרואידים‪:‬‬ ‫טיפול בסטרואידים במועמדים עם מחלות אשר בעצמן אינן גורמות לדיכוי במערכת החיסון‪ ,‬כגון אסתמה ‪ -‬ניתן לתת את כל‬ ‫התרכיבים‪ ,‬מומתים או חיים‪-‬מוחלשים במצבים הבאים‪:‬‬ ‫טיפול מקומי )כגון ‪ :‬מתן סטרואידים דרך שאיפה‪ ,‬עור‪ ,‬עיניים‪ ,‬פרקים(‪ ,‬טיפול במנות פיזיולוגיות אחזקתיות או טיפול תחליפי ‪-‬‬ ‫כגון במחלת אדיסון‬ ‫חיסון סביל – קריאת חובה‬ ‫‪https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/270_SAVIL.pdf‬‬ ‫חיסון ע"י מתן נוגדנים מוכנים מעניק חסינות סבילה וחולפת נגד‬ ‫מחוללים חיידקיים או נגיפיים מסוימים‪.‬‬ ‫הנוהל כולל‪:‬‬ ‫▪ התוויות‬ ‫▪ תכשירים‬ ‫▪ אימונוגלובולינים‬ ‫▪ חיסון סביל למניעת ‪Passive Respiratory Syncytial = RSV‬‬ ‫‪ .Virus (RSV) immunization‬קיימים שני תכשירים המיועדים‬ ‫לחיסון סביל נגד זיהום זה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אימונוגלובולין הומני‪ ,‬הניתן דרך הווריד‪ .RSV-IGIV ,‬התכשיר‬ ‫אינו רשום בישראל‪.‬‬ ‫‪ .2‬נוגדן מהומן )‪ (humanized‬מונוקלונלי בשם ‪Abbosynagis‬‬ ‫)‪ ,(Palivizumab‬הניתן לתוך השריר ונמצא כעת בשימוש בישראל‬ ‫‪45‬‬ ‫מחלת החצבת‪:‬‬ ‫וירוס‪ ,‬נדבקים מהאוויר =< מאוד מדבק!‬ ‫מחלת חצבת הינה דלקת של דרכי הנשימה אשר נגרמת על ידי נגיף‬ ‫)‪(Paramyxovirus‬‬ ‫התסמינים כוללים‪ :‬שיעול‪ ,‬אף דולף‪ ,‬עיניים מודלקות‪ ,‬גרון כואב‪ ,‬חום ופריחה‬ ‫בצורת כתמים אדומים על פי העור‪.‬‬ ‫מחלת חצבת יכולה להיות חמורה מאוד ואף לגרום למוות אצל ילדים קטנים‬ ‫מאוד‪ .‬על פי ההערכות כמיליון בני אדם בעולם מתים ממנה מדי שנה‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ o‬חום גבוה‬ ‫‪ o‬דלקת עיניים‬ ‫‪) Koplik’s spots o‬יומיים לפני הפריחה הסיסטמית(‪ -‬חום גבוה‪ ,‬סימנים אדומים באזור הלוע‬ ‫‪ o‬הפריחה מתחילה בפנים‬ ‫מחלת השעלת‪ -‬מחלה חיידקית )‪(Bordetella Pertussis‬‬ ‫סימני המחלה‪-‬‬ ‫‪ ‬מתאפיינת בהתקפים חוזרים של שיעול עוויתי המסתיימים בשאיפת אוויר מאומצת‪.‬‬ ‫‪ ‬התקפי השיעול עלולים להיות קשים ומלווים באודם בפנים ובהכחלה‪ ,‬לעתים ורידי הצוואר והעיניים בולטים וייתכנו‬ ‫הקאות והפרשה מוגברת של רוק מהפה‪.‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות קטנים תתכן הפסקות נשימה עם או בלי השיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬השיעול הקשה יכול להימשך מספר שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬ההחלמה היא הדרגתית עם הפחתה בתדירות התקפי השיעול ועוצמתם עד להבראה מלאה‪.‬‬ ‫‪ ‬שעלת עלולה להופיע בכל הגילאים‪.‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות המחלה קשה ומסוכנת יותר בגלל סיבוכים הקשים כגון‪ :‬הפסקות נשימה‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬שטפי דם‬ ‫בלחמיות ודלקת חדה במוח העלולה לגרום לנכות קבועה או למוות‪.‬‬ ‫מניעת המחלה‪-‬‬ ‫‪ ‬הדרך היעילה ביותר למנוע את מחלת השעלת היא על ידי חיסון‪.‬‬ ‫‪ ‬מאחר ותינוקות מתחת לגיל שנה הם הפגיעים ביותר‪ ,‬חשוב להתחיל לחסנם במועד ‪ -‬בגיל חודשיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסון נשים הרות בין השבועות ‪ 28-36‬להריון חשוב להגנת התינוקות עד שיוכלו להתחסן‪.‬‬ ‫דרכי העברת המחלה‪-‬‬ ‫‪ ‬החיידק ‪ Bordetella Pertussis‬מתרבה בדרכי הנשימה‪ -‬לכן ניקח תרבית לזיהוי החיידק מהנאזופארינקס‪.‬‬ ‫‪ ‬דרכי ההדבקה הן על ידי פיזור החיידק לסביבה בעת שיעול‪ ,‬עיטוש או מגע עם הפרשות מהאף וליחה‪.‬‬ ‫‪ ‬מידת ההדבקה גבוהה מאוד‪ .‬הסיכון להידבקות במידה שאדם שוהה בקרבת אדם חולה הוא ‪.100%-90%‬‬ ‫שלבי המחלה‪-‬‬ ‫‪ ‬השלב הראשון )‪ -(Catarrhal stage‬תקופת ההדבקה העיקרית בשעלת‪ -‬מאופיין בנזלת‪ ,‬בשיעול קל ולעיתים בדמיעה‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬השלב הזה קשה לאבחון‪ .‬לרוב אין עלייה בחום הגוף‪ ,‬עם זאת‪ ,‬תסמין שאליו ניתן לשים לב הוא שבמהלך השלב‬ ‫הזה ‪ -‬הנמשך שבוע‪-‬שבועיים ‪ -‬השיעול הולך ומתגבר‪ ,‬עד להופעת השלב השני‪.‬‬ ‫‪ ‬השלב השני )‪ -(Paroxysmal stage‬השיעול מתגבר בעוצמתו ובתדירותו‪ ,‬הופך התקפי ומופיע בסדרות מתמשכות של‬ ‫שיעולים המסתיימים בשאיפה חזקה בעלת קול ייחודי המכונה באנגלית "‪ "Whoop‬ונגרמת עקב מחסור באוויר הנוצר‬ ‫בזמן השיעול )ומכאן שם המחלה באנגלית‪ .(Whooping Cough) :‬בזמן ההתקף הפנים מאדימות‪ ,‬ולפעמים אף‬ ‫מכחילות‪ ,‬ורידי הצוואר והעיניים מתבלטים‪ ,‬ורוק נוזל מהפה‪ .‬לפעמים גם מקיאים לאחר התקף כזה של שיעול‪ .‬השלב‬ ‫הזה נמשך כמה שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬השלב השלישי )‪ -(Convalescent stage‬מתאפיין בהפחתת התדירות של התקפי השיעול ושל עוצמתם ‪ -‬עד להבראה‬ ‫מלאה של החולה‪.‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪:RSV- Respiratory Syncytial Virus‬‬ ‫וירוס הגורם לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות ובריאות‪ .‬הוא נפוץ מאד ומרבית הילדים יחלו בו כבר לפני גיל שנתיים‪.‬‬ ‫בילדים גדולים ומבוגרים הוא גורם להצטננות קלה בלבד ואין צורך בטיפול מיוחד למחלה‪ .‬זיהום ב ‪ RSV‬יכול להיות חמור בחלק‬ ‫מהמקרים ובמיוחד אצל פגים‪ ,‬תינוקות בעלי מחלות רקע או מבוגרים הסובלים ממחלה במערכת הנשימה או הלב‪.‬‬ ‫במקרים קשים ‪ RSV‬יכול לגרום לזיהום בדרכי הנשימה התחתונות ולגרום לדלקת ריאות או דלקת בדרכי האוויר הקטנות‬ ‫בריאות – ברונכיוליטיס‪ .‬במקרים אלה ההופעה סוערת יותר‬ ‫הסימפטומים דומים לאלו של צינון וכוללים‪ :‬גודש באף ונזלת‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬חום קל‪ ,‬כאב בגרון‪ ,‬כאבי ראש ותחושת מחלה‬ ‫כללית המלווה בחולשה וחוסר נוחות‪ .‬בתינוקות הקושי הנשימתי מקשה באכילה‪ ,‬תיתכן אספירציה ולכן יש לתת כלכלה‬ ‫בכמויות קטנות לעיתים תכופות‪.‬‬ ‫הנגיף חודר אל הגוף דרך האף‪ ,‬הפה או העיניים‪ .‬הוא מועבר בקלות כאשר הפרשות מזוהמות בנגיף כמו נזלת או רוק‬ ‫מועברות בשאיפה או במגע ישיר למשל בלחיצת ידיים‪ .‬הנגיף יכול לשרוד עד למספר שעות על פני משטחים או חפצים‬ ‫וכאשר נוגעים בחפץ מזוהם ואז בעיניים או בפה אפשר להידבק‪ .‬תקופת הדגירה מההדבקה עד הופעת התסמינים נעה בין ‪2‬‬ ‫ל‪ 8-‬ימים )בדר"כ ‪ 4‬עד ‪ 6‬ימים(‪ .‬החולה מדבק לאורך כל תקופת המחלה‪ ,‬הנמשכת בין ‪ 3‬ל‪ 8-‬ימים ויתכן אף יותר‪ .‬על כן‪ ,‬יש‬ ‫לשמור על בידוד מגע במשך כל תקופת האשפוז כדי לא להדביק מטופלים אחרים‪.‬‬ ‫היענות לחיסונים בישראל‬ ‫יצוין כי אחוז הילדים והילדות המחוסנים בישראל נחשב לגבוה ביחס למדינות אחרות בעולם‪.‬‬ ‫לפי דו"ח של משרד הבריאות‪ ,‬שהקיף ‪ 1.3‬מיליוני תלמידים בכיתות א'־ט'‪ ,‬שיעור המחוסנים נגד חצבת‪ ,‬אדמת ואבעבועות‬ ‫רוח בקרב תלמידי כיתה א' בישראל בשנת הלימודים תשע"ז היה ‪ 96‬אחוזים‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬במשרד הבריאות שבים ומדגישים כי הילדים המעטים שאינם מחוסנים בעקבות בחירת הוריהם‪ ,‬מעמידים בסכנה‬ ‫ילדים וילדות בעלי מערכת חיסונית חלשה או פעוטות שטרם חוסנו‬ ‫האם יש קשר בין חיסונים לאוטיזם?‬ ‫מומחים בינלאומיים הגיעו למסקנה‪ ,‬באופן שאינו מתיר ספק‪ ,‬וכך גם עולה ממצאי מחקרים‪ ,‬שחיסונים ככלל וחיסון נגד‬ ‫חצבת‪ ,‬חזרת ואדמת )‪(MMR‬בפרט‪ ,‬אינם גורמים לאוטיזם‪.‬‬ ‫חשוב לציין‪ ,‬כי בשנת ‪ 2010‬עיתון הלנצט הסיר מרישומיו את המאמר שהצית את הוויכוח הזה עם פרסומו בשנת ‪.1998‬‬ ‫הסיבות להסרת המאמר היו ליקויים קשים במחקר וכן חוסר היושר‪ ,‬היעדר האחריות והטעייה מצד המחבר‪.‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה ‪ -‬חריגות בגזע המוח‪ ,‬בוויסות הנוירולוגי של מרכז הבקרה של הלב ומערכת הנשימה‪ .‬הסכנה לתסמונת‬ ‫מוות בעריסה היא בשנה הראשונה לחיים‪ .‬אם פעוט נפטר ממוות בעריסה לא נבצע נתיחה לאחר המוות )כבוד המת(‪.‬‬ ‫ התאוריה הגנטית ‪ -‬התגלו הבדלים בגנים הרלוונטיים לתפקוד מערכת החיסון ומע' העצבים האוטונומית אצל תינוקות‪.‬‬‫ "גורם סיכון משולש"‪ -‬פגיעות בבסיס המוח‪ ,‬אירוע קריטי בתקופת ההתפתחות של העובר או בתחילת חיי הילודים‬‫המוקדמים‪ .‬וגורם לחץ סביבתי כמו תנוחת שינה מסוימת )יש שילוב של גורמים שיכולים לגרום למוות בעריסה ‪ -‬יחסי!(‬ ‫ אין קשר בין חיסון תינוקות למקרי מוות בעריסה‪ ,‬ביצוע חיסון אינו גורם סיכון‪.‬‬‫‪ ‬שכיחות ‪ -‬תופעה ‪ 3‬הכי שכיחה של מוות תינוקות בארצות הברית‪ .‬בערך ‪ 8%‬של כל מקרי המוות של תינוקות בארצות‬ ‫הברית נובעים ממוות בעריסה‪ SIDS .‬מהווה כ‪ 3500-‬מקרי מוות כל שנה בארצות הברית )סיבת המוות הכי שכיחה אצל‬ ‫תינוקות עד גיל שנה(‪ 40-50% .‬של כל מקרי המוות בתינוקות בין חודש הראשון לבין שנה ראשונה של החיים‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬עישון בזמן היריון )גם עישון פאסיבי(‬ ‫‪ o‬שינה משותפת של תינוק ואנשים אחרים באותה מיטה )סכנת חנק(‬ ‫‪ o‬שינה של תינוק על הבטן )סכנת חנק‪ ,‬השינה על הבטן עמוקה ואז קשה להתאושש ממצבי אפניאה; מעל ‪ 20‬שניות ‪-‬‬ ‫עקב אי בשלות כיוון שחגורת הכתפיים והצוואר לא חזקים מספיק כדי שיצליח להרים את הראש ולנשום(‬ ‫‪ o‬תינוקות עם גל ‪ QT‬מאורך או עם הפרעות אריטמיות אחרות‪.‬‬ ‫‪ o‬מיטות "רכות" ועם הרבה חפצים‪.‬‬ ‫קבוצות בסיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬משקל לידה נמוך של תינוק או לידה מוקדמת‬ ‫‪ Apgar score o‬נמוך‬ ‫‪ o‬מחלות וויראליות בזמן האחרון‬ ‫‪ o‬עוד ילדים שחוו ‪ \ SIDS‬אירועי ‪ALTE‬‬ ‫‪ o‬מין זכר‬ ‫‪ o‬תינוקות ממוצא אמריקאי או אפרו‪-‬אמריקאי‬ ‫‪ ‬אבחון ‪ -‬אין שום מבחן שמאבחן מראש איזה תינוקות יחוו ‪SIDS‬‬ ‫‪ ‬מניעה וטיפול במשפחה ‪ -‬המלצות למניעה – שינה פחות עמוקה ולהימנע מסכנת חנק ע"י‪ :‬הנקה עם חלב אם )פחות‬ ‫כבד מתמ"ל(‪ ,‬שימוש במוצץ‪ ,‬שינה על הגב‪ ,‬מניעה משינה באותה מיטה עם ההורים עד גיל שנה )אך כן באותו החדר(‬ ‫טיפול במשפחות אחרי ‪:SIDS‬‬ ‫‪ ‬שליטה על הסיטואציה מהצד של צוות מד"א והשוטרים‬ ‫‪ ‬שלילה של הזנחה או התעללות‬ ‫‪ ‬יצירת אווירה נוחה ככל שאפשר בגישה שכוללת חמלה ורגישות‬ ‫‪ ‬להסביר לא לגעת בסביבת התינוק בכדי לא לפגוע בחקירה והבנה של סיבת המוות‬ ‫‪ ‬להימנע משיפוטיות משאלות כמו "איך לא שמעתם את התינוק בוכה?" או "למה לא הגעתם קודם?"‪.‬‬ ‫‪ ‬שיחה על נתיחה לאחר המוות מחייבת נוכחות של אחות כדי לתמוך במשפחה )לא בארץ(‬ ‫‪ ‬הדרכה לגבי הפסקת הנקה‪ -‬בכדי למנוע דלקות וגודש‬ ‫‪ ‬להודיע לגורמים פורמליים שקשורים למשפחה על האירוע )מטפלת‪ ,‬אחות‪ ,‬רופא בקהילה‪ ,‬רווחה(‬ ‫‪ ‬התחשבות במצב תרבותי של ההורים ובצרכים מיוחדים‬ ‫‪ ‬חשוב לתת מקום להפרדות של ההורים מהתינוק‬ ‫‪ ‬לעודד את ההורים להחזיק את התינוק שלהם לפני שהם עוזבים את בית החולים‬ ‫‪ ‬מקובל ללוות אותם עד הרכב או לדאוג לכך שמישהו ילווה אותם עד הבית‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לבצע ביקור בית של איש מקצוע מוקדם ככל שאפשר‬ ‫‪ ‬לוודא הבנה של ההורים לגבי המצב ‪ -‬אומדן הבנה של ‪) SIDS‬מה הם חושבים שקרה ואיך הם הולכים לספר את זה(‬ ‫‪ ‬מענה של השאלות של ההורים חוץ משאלות חוזרות בסגנון "למה זה קרה לתינוק שלנו?" ו"מי אחראי על זה?"‬ ‫‪ ‬עזרה להתמודדות עם הרגשות אשם‬ ‫‪ ‬לעודד את ההורים להביע רגשות בעזרת שאלות על רגשות אשם‪ ,‬אבל או כעס‪.‬‬ ‫‪ ‬בניה עם ההורים אסטרטגיות של התמודדות עם המצב‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית ‪ -‬אחיות הן חלק משמעותי בהדרכה למניעה‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה להימנעות של שינה על בטן עד גיל חצי שנה לפחות )אחרי ‪ 6‬חודשים הם מתחילים להתהפך לבד(‬ ‫‪ ‬הדרכה על שטח שינה של התינוק )מניעה מכל החפצים הרכים כמו כריות או צעצועים(‬ ‫‪ ‬הסבר על קשר בין עישון של אמא ואבא )וכלל בני האדם בקירבת התינוק( ו‪SIDS‬‬ ‫‪ ‬הסבר על קשר בין ‪ SIDS‬ולבין שינה משותפת‬ ‫‪ ‬חשיבות ההדרכה לפני שחרור מבית חולים‬ ‫‪48‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫אנחנו מתייחסים ל‪ A.L.T.E -‬באופן פורמלי על מוות בעריסה או מקרה קרוב למוות בעריסה‪.‬‬ ‫בדרך כלל הפעוט יחווה את התסמינים הללו‪:‬‬ ‫‪ ‬אפניה )הפסקת נשימה( אך אפניה אינה מצב מחייב ‪ALTE‬‬ ‫‪ ‬שינוי צבע )הכחלה(‬ ‫‪ ‬שינוי בטונוס שרירים )בד"כ היפוטוניה ‪ -‬טונוס שרירים ירוד(‬ ‫‪ ‬חנק‬ ‫‪ ‬השתנקות או שיעול המצריך התערבות של מבוגר אחראי ו‪/‬או החייאה‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה של ‪ ALTE‬לא מוסבר מתרחש ב‪ 5-9%‬ממקרי‬ ‫המוות בעריסה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסיכוי למוות בעריסה עולה‬ ‫כאשר היו ‪ 2‬או יותר מקרי ‪ ALTE‬ללא הסבר רפואי‪.‬‬ ‫‪ ‬הסיכוי שלתינוק יהיה מקרה של מוות בעריסה עולה פי‬ ‫‪ 3-5‬פעמים כאשר היה מקרה של ‪ ALTE‬אצל תינוק‬ ‫מאשר תינוק שלא חווה אפיזודה של ‪.ALTE‬‬ ‫‪ ‬התוצאות של הניטור הביתי הוא שאפניה ובריקרדיה‬ ‫נפוצות באופן שווה גם אצל תינוקות קונבנציונליים וגם‬ ‫אצל תינוקות במצבי קיצון‪.‬‬ ‫מצבי הקיצון שנחקרו – אחים לילדים שנפטרו עקב מוות‬ ‫בעריסה‪ ,‬תינוקות עם ‪ ,ALTE‬תינוקות עם סימפטומים‬ ‫של בריקרדיה ואפניה‪ ,‬תינוקות ללא סימנים אשר נולדו‬ ‫לפני הזמן אשר נולדו במשקל של פחות מ‪ 1750‬גרם‬ ‫בלידה‪ ,‬וילדים בריאים‪ .‬הרבה תינוקות חוו בריקרדיה‬ ‫ואפניה בכל הקבוצות‪ ,‬ונשארו בחיים‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫חלק חשוב מהאבחנה כולל תיאור מדויק של האירוע‪ ,‬הכולל את מי שראה את האירוע‪ ,‬איפה התינוק היה במהלך האירוע‪,‬‬ ‫ואם היה מעורב בפעילות בעת התרחשות האירוע‪ .‬בנוסף היסטוריה רפואית שלפני ואחרי הלידה‪.‬‬ ‫התינוק יישאר במחלקה להשגחה בכדי להסדיר את הנשימה ולבצע האכלה מבוקרת‪.‬‬ ‫אבחון של תינוקות עם ‪ ALTE‬כולל –‬ ‫‪ ‬אירועים ניורולוגים )לדוגמא התקפים ‪ 10-20%‬מהמקרים(‬ ‫‪ ‬בעיות ב‪) GI‬רפלוקס וושטי ‪ 48% GER‬מהמקרים(‬ ‫‪ ‬מצבי נשימה ‪30-20 %‬‬ ‫‪ ‬מחלות \חריגויות לב ‪10-20 %‬‬ ‫‪ ‬חריגויות באף אוזן וגרון‬ ‫‪ ‬הפרעות בליעה‬ ‫‪ ‬תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח )גרימה של מחלות באופן מכוון לילד( או התעללות בילדים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הצוות הרפואי לא מצליח להגיע לאבחנה חד משמעית‪ ,‬התינוק ישלח עם ניטור בבית ‪ -‬הניטור הנפוץ ביותר הוא‬ ‫הקלטה לתקופה של דפוסי לב ‪-‬ריאה‪ 4.(cardiopneunogram or pneu-nocrdiogram) .‬פאזות ‪cardiopneunogram‬‬ ‫או בעל פאזות מרובות של ‪ ,cardiopneunogram‬מוניטור לבבי‪ ,‬נשימות‪ ,‬קנולה אפית‪ ,‬וסטורציה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת שינה – ‪) polysomnography‬מחקר שינה( בה יש תיעוד נוסף של גלי מוח‪ ,‬תנועות עיניים‪ ,‬גוף‪manometry ,‬‬ ‫של הוושט ואחוזי הפחמן הדו חמצני בסיום השחלוף הריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬עם זאת אף אחד מהבדיקות שלהלן אינו חוזה את הסיכויים להתקפי אפניה ובריקרדיה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬הטיפול בתינוק תלוי במצבו לפני האירוע‪ .‬ניתן לבצע מספר בדיקות אבחון בכדי לבדוק את הגורם‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 50%-‬מהמקרים אין אנו יכולים לקבוע את סיבת האירוע‪.‬‬ ‫‪ ‬אין צורך בדיקות לפירכוסים‪ ,‬החזר וושטי‪ ,‬ספסיס יש לעשות את בדיקות אלו כאשר יש סימנים מחשידים לכך או‬ ‫היסטוריה רפואית אשר תומכת בבדיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת שתן כן מומלצת‪.‬‬ ‫‪49‬‬ ‫ניהול הטיפול הסיעודי‬ ‫אבחנות סיעודיות –‬ ‫‪ ‬אבחנה של ‪ ATLE‬גורמת לחרדה‪ ,‬הניטור לאחר השחרור המצב הלבבי והריאתי של התינוק גורמת לעומס רגשי‪ ,‬פיזי‪,‬‬ ‫עויינות ודיכאון‪ .‬כאשר להורים היה אירוע של מוות בעריסה מצב זה מעלה חרדה מעבר לנורמה‪.‬‬ ‫‪ ‬עם תקופת הניטור מצטרפים קשיים נוספים בהתמודדות היום יומית‪ .‬בדרך כלל ילדים עם ‪ ALTE‬הם חולים כרוניים והם‬ ‫בעלי צרכים נוספים )תרופות נוספות‪ ,‬גסטרוסטומי וטרכיאוסטומי או טיפולים המחמירים את לחץ ההורים(‪.‬‬ ‫תפקיד האחות ‪-‬‬ ‫‪ ‬כאשר נדרש מעקב ביתי‪ ,‬האחות תהווה מקור תמיכה מרכזי למשפחה‪/‬לסביבת התינוק‪ ,‬בכל הקשור לחינוך בנושא‬ ‫הציוד‪ ,‬הערכת מצב התינוק והוראות להתערבות מיידית במהלך אירועי אפניה ומצבים מסכני חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬בכדי להקל על ההורים יש להדריך את ההורים לפני השחרור ובנוסף לתת להם מידע מודפס‪.‬‬ ‫‪ ‬בשבועות הראשונים לאחר השחרור מאוד עוזר להורים שיהיה להם יועץ‪/‬מדריך זמין אשר יכול לעזור להם להבחין בין‬ ‫אזעקות שווא לבין מקרים מסכני חיים‪.‬‬ ‫אמצעי בטיחות סביב המוניטור‪:‬‬ ‫‪ ‬הסר את הלידים מהתינוק לאחר השימוש‬ ‫‪ ‬הוצא את השקע כאשר המוניטור לא עובד‪.‬‬ ‫‪ ‬השתמש בכיסויי בטיחות בשקעי חשמל‪ ,‬בכדי למנוע מגע של ילדים בשקע‪.‬‬ ‫‪ ‬ההוראות שימוש במוניטור חייבות לכלול התראות חירום על הצג אשר מעודדות את ההורים קודם לבדוק שהתינוק ונושם‬ ‫ואז לבדוק מדוע הייתה התראת חירום‪.‬‬ ‫‪ ‬ההורים צריכים מידע לגבי התמודדות עם המוניטור כאשר ההורים נמצאים מחוץ לבית‪ ,‬מה עושים כאשר המוניטור‬ ‫מפסיק לעבוד‪ ,‬נגמרת לו הסוללה‪ ,‬מופיעות התראות חירום כאשר התינוק נראה במצב נשימתי תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להשגיח על אחים כאשר הם נמצאים בקרבת התינוק וללמד שהמוניטור אינו צעצוע‪.‬‬ ‫‪ ‬דגשי בטיחות נוספים‪ -‬כוללים מידע על שירותי איחוד והצלה‪ ,‬ניטור הביתי במקרה חירום‪ ,‬במיוחד אם המשפחה‬ ‫מתגוררת באזור כפרי מרוחק‪ .‬יש לרשום מספרי טלפון לשירותים אלה בבית או להגדיר אותם כאל חיוג מהיר‪ ,‬הוראות‬ ‫לביצוע פעולות החייאה במקום מרכזי בסביבת התינוק ובנוסף להגדיר טלפון חירום‪ ,‬שכולם יכולים לגשת אליו‪.‬‬ ‫*כיום קיימים מספר מוניטורים ביתיים הזמינים להורים – על האחות להכיר את המוניטור‪ :‬היתרונות והחסרונות של המכשיר‪.‬‬ ‫בטיחות היא דגש משמעותי מכיוון שיש סיכון שהמוניטור יגרום לשריפה ‪.‬‬ ‫חיבור האלקטרודות‬ ‫‪ ‬ההורים צריכים לעבור הדרכה לגבי שימוש נכון במוניטור עם דגש על האלוקטרודות )איפה ממקמים‪ ,‬מה מחברים למה(‪..‬‬ ‫כיום קיימים מסכים עם הסבר מפורט של מיקום נכון של האלקטרודות‪ .‬האלוקטרודות צריכות להיות ממוקמות ברווח‬ ‫אצבע או ‪ 2‬מתחת לפטמה ‪.‬‬ ‫‪ ‬יש עדיפות לאלקטרודות המחוברות לחגורה הממוקמת סביב בית החזה ‪ .‬ישנה חשיבות למגע של האלקטרודות מגע‬ ‫ישיר בעור ‪.‬למוניטור עשויי להיות שבב זיכרון אשר עוזר באיבחון ועיבוד המידע ‪.‬‬ ‫‪ ‬המוניטור מציל חיים רק אם משתמשים בו ! אין המוניטור מציל חיים אך הוא מראה התראה כאשר מתחיל אירוע ‪ALTE‬‬ ‫‪ ‬יש להדגיש את הנחיצות במוניטור ולהגיב בהתאם להתראות‪ .‬אי עמידה בהוראות יכולה לגרום למותו של התינוק‪.‬‬ ‫טכניקות בהתמודדות עם הקשיים בתקופת הניטור‪:‬‬ ‫‪50‬‬ ‫היפגעויות בילדים הם גורם מוביל לפגיעה בילדים‪ .‬כמעט בכל עיתון בכל שבוע יש איזהשהיא כותרת‬ ‫נסתרת באחד העיתונים על ילד שנפגע באופן מסוים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬ילד בן שלוש שהחליק במגלשה‬ ‫ונחנקתי כי השרו של החולצה שלו נתפס בזמן הגלישה והוא נחנק למוות ולא הצליחו לחלץ אותו‪ .‬או‬ ‫למשל סיפור על אם שנתנה לפעוט שלה לגעת בסיר והמרק הרותח נשפך עליו" ‪ -‬הוא כל הזמן רצה‬ ‫לגעת בסיר אז נתתי לו ‪ -‬שילמד"‪.‬‬ ‫יש פה מסר קצת קשה מבחינת האמירה של האמא אבל הוא בעצם מדגים משהו שאנחנו מטפלים‬ ‫כבר יודעים ‪ -‬לילדים )פעוטות( אין הפנמה של סיבה ותוצאה‪ ,‬הם לא לומדים בגיל הזה‪ .‬ולא תמיד‬ ‫המשגיח‪/‬ההורה יודע שהילד הוא לא מבוגר קטן ויש שם בעצם התפתחות והתנהגות אחרת‪.‬‬ ‫כל אלו אלמנטים אתיים ומשפטיים לא פשוטים שאנחנו בין היתר צריכים לדון בהם כשאנחנו דנים‬ ‫בבטיחות ילדים ושל מי האחריות כשילד נפגע‪.‬‬ ‫באופן כללי‪ ,‬תאונות הן גורם מוביל לתמותה‪ ,‬נכות ואובדן שנות חיים פוטנציאלי בגילאי שנה עד ‪ 17‬שנים‪.‬‬ ‫נכות ‪ -‬כי לא בהכרח יש פטירה‪ ,‬וילדים בגיל הזה נמצאים בגדילה והתפתחות אז ברגע שיש פגיעה באיבר כמו עצם יכולה‬ ‫להיפגע הגדילה של אותה הגפה‪.‬‬ ‫אובדן שנות חיים פוטנציאלי ‪ -‬מושג חברתי כלכלי שאנחנו יכולים בנוסחה פשוטה ממש לחשב מהו הערך של כל אדם ואדם‬ ‫בחברה‪ .‬הערך החברתי של ילדים הוא מאוד גדול כי החברה משקיעה בהם בשנים הראשונות הרבה מאמצים והרבה תשומת‬ ‫לב‪ ,‬חינוך והעשרה )והציפייה היא שיחזירו הכל בחזרה בגיל ‪ (18‬כלומר‪ ,‬אובדן תפקוד של ילד = איבוד הפוטנציאל בחברה‪.‬‬ ‫תאונה ≠ היפגעות‬ ‫בעולם המקצועי אנו נמנע משימוש במושג "תאונה" ואנחנו נשתמש במקום במושג "היפגעות‪".‬‬ ‫‪ ‬תאונה ‪ = Accident‬מרמז על אירוע שקרה במקרה‪ ,‬ללא מגמתיות או יכולת ניבוי )אי אפשר לצפות אותו‪ ,‬זה קרה‪/‬זה‬ ‫יקרה‪ ,‬ואין מה לעשות תאונות קורות‪ (..‬סוג של פטליזם )=גורל‪  (Act of God, Accident prone child ,‬לא ניתן למנוע‪.‬‬ ‫בעולם המחקרי של היום אנחנו יודעים להגיד שזה לא נכון יש לפחות ‪ +90%‬מהאירועים של כיביכול תאונות שניתן היה‬ ‫למנוע אם היית החשיבה מראש ותכנון והתארגנות ולכן המושג המקצועי שאנחנו נוטים להשתמש בו הוא ‪."Injury" -‬‬ ‫‪ ‬היפגעות ‪ = Injury‬צפוי‪ ,‬ניתן למניעה‪ ,‬מפריד בין הארוע והתוצאות )כי ניתן לנבא שתהיה פגיעה(‪.‬‬ ‫סוגי היפגעויות‬ ‫‪ ‬היפגעות מכוונת ‪ - Intentional -‬היפגעות הנובעת מתכנון מוקדם של האדם‪ ,‬כלפי עצמו או זולתו )יש כאן מישהו שבא‬ ‫ובאופן מודע מבצע פגיעה(‬ ‫למשל; ניסיונות אובדניים‪ ,‬רצח‪ ,‬קטטות‪ ,‬תקיפות‪ ,‬אונס‪ ,‬התעללות ‪ -‬משהו שעובדים עליו ומתכננים ויש כוונה בפגיעה‪.‬‬ ‫‪ ‬היפגעות לא מכוונת ‪ - Unintentional‬היפגעות שלא נובעת מתכנון מראש של היחיד‪ ,‬והיחיד לא צפה את התרחשותן‪.‬‬ ‫)לא הייתה כוונה אמיתית לפגוע בילד‪ ,‬לא ניתן היה לצפות את ההתרחשות‪ ,‬הפגיעה קרתה בצורה יותר תמימה(‪.‬‬ ‫למשל; נפילות‪ ,‬כוויות ושריפה‪ ,‬חסימת דרכי האוויר‪ ,‬תאונות דרכים )נסיעה ברכב‪ ,‬הולכי רגל‪ ,‬אופניים‪ ,‬דריסה לאחור‪,‬‬ ‫שכחת ילד ברכב(‪ ,‬הרעלות‪ ,‬טביעות‪ ,‬ספורט‪ ,‬עקיצות‪/‬נשיכות בע"ח‪.‬‬ ‫אנחנו צריכים לחשוב על זה לא כקטגוריות אלא על רצף‪ .‬בצד אחד פגיעה מכוונת‪ ,‬ובצד השני פגיעה לא מכוונת‪.‬‬ ‫כשמגיע ילד פגוע למיון עם ההורים שלו אנחנו לוקחים היסטוריה אנחנו עושים אומדן ולפעמים מתוך הסיפור לא תמיד מאוד ברור לנו האם‬ ‫הילד נפל ונחבל בצורה לא מכוונת או שהייתה כאן איזושהי אלימות מצד מישהו כלפיו וכן הייתה פגיעה מכוונת‪ .‬יש מקרים שאנחנו יודעים‬ ‫להגיד באופן חד משמעי אם הפגיעה הייתה מכוונת‪/‬לא מכוונת אך לעתים זה מתפספס‪ .‬זה התפקיד המקצועי שלנו ‪ -‬לזהות את סוג‬ ‫הפגיעה ולא להקל ראש )לא להגיד הילד הגיע עם פגיעה כי הוא נפל מנדנדה‪ (..‬עלינו לעשות אומדן טוב טוב ולוודא! זו אחריות שלנו לוודא‬ ‫שאנחנו לא מפספסים ילד שעובר אלימות או משהו אחר בסביבת המחייה שלו‪.‬‬ ‫אפיון הפגיעות‬ ‫▲ כוונה ‪Unintentional/Intentional - Intent‬‬ ‫▲ סוג הפגיעה ‪ - Nature of injury‬שבר‪ ,‬כוויה‪..‬‬ ‫▲ חומרה ‪ - Severity‬תקבע את מידת המעורבות של אנשי הבריאות בטיפול )לפעמים מערב אשפוז(‬ ‫▲ סביבה ‪ - Settings‬בית ספר‪ ,‬מקום עבודה‪ ,‬מגרש משחקים‪ ,‬כביש‪..‬‬ ‫▲ פעילות ‪ - Activity‬ספורט‪ ,‬עבודה‪ ,‬עם חברים‬ ‫▲ מנגנון הפגיעה ‪ - Mechanism‬נפילה‪ ,‬כוויה‪ ,‬נשיכה‪ ,‬התרסקות‪ ,‬טביעה‪ ..‬נרצה להבין את המנגנון כדי לראות סיבוכים‬ ‫וסיכונים במטרה לתת טיפול מיטבי )למשל לפגיעה ברכב אז יש כוחות פיזיקליים שמופעלים‪ ,‬האם הייתה חגורה‪/‬לא‪,‬‬ ‫האם יש פגיעה באיברים פנימיים‪(...‬‬ ‫‪51‬‬ ‫גורמי סיכון בינלאומיים להיפגעות‬ ‫‪ o‬גיל ‪ -‬דוגמא באדום ‪ -‬טבלת פגיעה של תאונות בית ופנאי‪ ,‬לאורך הטבלה מוצגים הגילאים השונים ואפשר לראות‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫שבכל גיל וגיל סיבת הפגיעה קצת משתנה‪ ,‬כלומר בכל גיל יש לנו איפיון אחר; למשל ‪ -‬נפילה בגיל ‪ (5%) 1-4‬היא‬ ‫נפילה שונה לגמרי מגיל ‪ (25%) 15-17‬זאת כנראה בעקבות יותר עיסוק בספורט )אופניים‪ ,‬סקייטבורד‪ (..‬דוגמא‬ ‫נוספת בירוק ‪ -‬תאונות דרכים; שוב רואים פיזור שונה לפי גילאים שונים‪ ,‬בגיל ‪ 0‬מרבית הפגיעות של ילדים‬ ‫שנוסעים ברכב עם ההורים שלהם‪ ,‬ובגיל ‪ 4-5‬כהולכי רגל )כי הם עדיין לא מבינים ולא יודעים לראות את הסיכון‬ ‫של רכב מגיע כשהם חוצים כביש( ובגיל מבוגר יותר כבר כנוסעים ונהגים‪.‬‬ ‫בסביבות גיל שנתיים הילד מתחיל ללכת הוא מגלה את העולם אז הוא נוטה יותר לנסות ולחוות וגם להיפצע‪.‬‬ ‫מין ‪ -‬שיעור הפגיעה ל‪ 10,000 -‬ילדים בקרב בנים גדול כמעט פי ‪ 2‬מאשר בקרב בנות בפניה למיון ובאישפוז‪ ,‬ופי‬ ‫‪ 3‬בתמותה ‪ -‬בנים נפגעים יותר! לא משנה באיזה מדינה או באיזה תרבות התמונה הזו חוזרת על עצמה‪.‬‬ ‫מצב סוציואקונומי ‪ -‬אפשר לראות שלאורך השנים בשתי האוכלוסיות יש סוג של סטטיות עם ירידה קלה‬ ‫בשיעורי הפגיעה‪ .‬נראה שתאונות דרכים הן הגורם המוביל להיפגעויות של ילדים בכל הגילאים‪ ,‬אך כן ניתן לראות‬ ‫פערים ‪ -‬באוכלוסייה הערבית נפגעים יותר ילדים )פי ‪ 2.5‬מהאוכלוסייה היהודית(‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬בגרף המציג נתונים באשכול חברתי כלכלי על ילדים שנפטרו כתוצאה מפגיעה מדגים שילדים עשירים‬ ‫)רקע כלכלי חברתי חזק‪ ,‬שכונות מגורים חזקות( נפגעים פחות ביחס לרקע כלכלי נמוך יותר‪.‬‬ ‫השוואה בינלאומית ‪ -‬שיעור הפגיעה ל‪ 100,000-‬ילדים בישראל הוא ‪) 4.4‬בדירוג ‪ 22‬מתוך ‪ (35‬ביחס למדינות‬ ‫העולם‪ .‬גם מצב חברי כלכלי של מדינה משפיע על ילדים‪.‬‬ ‫פירמידת ההיפגעות‬ ‫מתוך אוכלוסיית ילדי ישראל בגיל ‪ ,0-17‬כמה פונים לטיפול‬ ‫בקהילה‪ ,‬פניה לחדר מיון ומתוך כך כמה מתאשפזים וכמה‬ ‫נפטרים‪ .‬בממוצע בישראל‪ 116 ,‬ילדים בכל שנה נפטרים‬ ‫מהיפגעויות‪ .‬כמו כן ישנה פנייה מאוד גדולה למיון שמציפה‬ ‫מבחינת עומס העבודה ובקהילה עוד יותר‪.‬‬ ‫בכל היפגעות אנו בוחנים את שיעור הקטלניות‪ ,‬שעוזר לנו‬ ‫להחליט על המשיך תכנית ההתערבות והטיפול כדי להפחית‬ ‫תמותה ופגיעה‪ ,‬ועם זאת לקבל החלטות במשאבים מוגבלים‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעור קטלניות גבוה ‪ -‬פירמידה צרה )היחס בין הנפגע לתמותה הוא גבוה‪ ,‬הסיכוי של הילד‬ ‫שנפגע באותה פגיעה למות גבוה( למשל‪ -‬טביעה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעור קטלניות נמוך ‪ -‬הפירמידה רחבה )על כל פגיעה אין הרבה נפטרים( למשל ‪ -‬נפילה‪.‬‬ ‫גישות לאומדן והתערבות בהיפגעות ילדים‬ ‫‪ ‬הגישה האפידמיולוגית ‪:William Haddon 1969 -‬‬ ‫נשתמש במשולש האפידמיולוגיה‪ .‬גישה זו טוענת שהיפגעות היא כמו מחלה )במקום‬ ‫וירוס יש לנו וקטור ‪ -‬רכב פוגע‪/‬אופניים‪/‬מים רותחים‪(..‬‬ ‫אנחנו מסתכלים על גורם הפגיעה אל מול הילד )המאחסן( והסביבה שזה קרה‪.‬‬ ‫נבחן זאת בטבלה )מטריצה( המשלבת את גורמי המשולש האפידמיולוגי )גורם הפגיעה‪,‬‬ ‫הסביבה‪ ,‬הגורם האנושי( את רמות המנע‪ ,‬ואת היחס לאירוע )לפני‪/‬אחרי‪/‬במהלך(‬ ‫דוגמא ‪ -‬תאונת דרכים‬ ‫‪52‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫גישת ה‪5E's‬‬ ‫גישה הוליסטית של עולם הבטיחות בילדים‪ ,‬הגישה מציגה ‪ 5‬אלמנטים הדרושים לבניית תוכנית של אומדן והתערבות‬ ‫למניעת היפגעות בילדים‪ .‬מבחינה אקטיבית ופאסיבית מה נדרש מההורים ‪ /‬הילדים‪:‬‬ ‫‪ - Education‬אלמנט פאסיבי‪ :‬לחנך כיצד להישמר ולהימנע מפגיעות‪.‬‬ ‫‪ - Engineering\Environmental modification‬אלמנט פאסיבי‪ :‬שינוי סביבתי הנדסאי טכנולוגית‪ ,‬שהסביבה תשמור‬ ‫על הילד‪ .‬למשל‪ ,‬בקבוקי תרופות שקשה לפתוח את הפקק כדי למנוע הרעלה מתרופות‪.‬‬ ‫‪ - Enactment\Enforcement‬אלמנט פאסיבי‪ :‬חקיקה ואכיפה‪ .‬למשל‪ ,‬חובת חבישת קסדה לילדים או אכיפה ע"י שוטר‬ ‫שבודק האם הילד יושב במושב בטיחות לפי החוק שמחייב עד גיל ‪ 8‬במושב שמתאים למידות של הילד ‪ -‬גורם הרתעה‪.‬‬ ‫‪ - Empowerment‬אלמנט אקטיבי‪ :‬מעצימים את ההורה לשינוי התנהגות להגן על הילד‪ .‬למשל‪ ,‬מושב חדש לרכב או‬ ‫לסגור נקודות חשמל כשיש ילד קטן בבית‪.‬‬ ‫‪ - Evaluation‬הערכת המצב‪ .‬מציגים את הבעיה וגם אצלנו האם אנחנו משתפרים כתוצאה מהפעולות שאנחנו עושים?‬ ‫האם אנחנו עושים מספיק? איפה צריך לעשות יותר?‬ ‫תכנית הפעולה המיטבית תכלול את ‪ 5‬האלמנטים של עולם הבטיחות בילדים‪.‬‬ ‫‪ ‬הגישה החברתית )מסורתי‪-‬מודרני ומיקוד שליטה(‬ ‫‪ ‬הגישה הפסיכולוגית ‪ -‬הורות )השגחה‪ ,‬סגנון הורות‪ ,‬קבלת החלטות(‬ ‫התפקיד הסיעודי‬ ‫חשוב לזכור שילדים הם מאוד יצירתיים‪ ,‬חיים בעולם משלהם ולא מבינים שכוס תרופות היא‬ ‫מסוכנת‪ ,‬חושבים שזה סוכריות! צריך להיות מודעים לכך שצריך לשמור על הילדים ולקנות ציוד‬ ‫שהוא תו תקן )למשל‪ ,‬למנוע היכלאות ראש במיטה לא תקינה(‬ ‫צריך לאפשר לילדים לגדול ולחקור את העולם שלהם‪ ,‬אך זו אחריות שלנו כמטפלים להגן עליהם‬ ‫לקדם את הבטיחות שלהם ולהדריך את ההורים כיצד להיותצ עירניים ולשמור עליהם שלא יפגעו‪.‬‬ ‫חובת אחים ואחיות בכל נקודת מפגש עם ילדים עד גיל ‪ 6‬להדריך לבטיחות ילדים לפי מתאר‬ ‫הסביבה תוך מתן מידע‪ ,‬הדרכה והעצמה )לפי חמשת ה‪ (Es-‬בכל הנוגע לבטיחות ילדים‪.‬‬ ‫‪53‬‬ ‫אמנה בינלאומית שואפת לקבוע את זכויותיהם הפוליטיות‪ ,‬האזרחיות‪ ,‬הכלכליות והתרבותיות של ילדים ‪.‬מרבית המדינות‬ ‫אישרו אמנה זו‪ .‬בישראל אושררה האמנה בשנת ‪1991‬‬ ‫מטרת העל‪:‬‬ ‫‪ ‬לאפשר התבוננות מעמיקה בזכויות הילד‬ ‫‪ ‬לבחון היבטים ערכיים הנגזרים מזכויות הילד‬ ‫מטרתה של האמנה‪ :‬להעניק לכל ילדי העולם זכויות שוות‪ ,‬שוויון הזדמנויות ‪,‬ומעל לכול ‪ -‬להיטיב את מצבם ללא הבדל מין‪,‬‬ ‫גיל‪ ,‬צבע ‪,‬דת‪ ,‬שפה או מדינה‪.‬‬ ‫סעיף ‪ 24‬לאמנת האו"ם לזכויות ילדים‪:‬‬ ‫יש לך זכות לקבל טיפול רפואי הטוב ביותר האפשרי בכל עת ‪.‬יש לך זכות לקבל חיסונים‪ ,‬לעבור בדיקות כמו ראיה ושמיעה‪,‬‬ ‫מים נקיים לשתייה ומזון מזין‪ ,‬סביבה נקיה ובטוחה ‪,‬וכן מידע שיעזור לך להישאר בריא‪/‬ה‪.‬‬ ‫סעיף ‪ 12‬לאמנת האו"ם לזכויות ילדים‪:‬‬ ‫יש לך זכות להביע את דעותייך‪ ,‬מחשבותייך ורצונותייך ולקבל או להעביר מידע בדרכים שונות כגון‪ :‬דיבור‪ ,‬כתיבה‪ ,‬ציור‪ ,‬סרט‬ ‫או הצגה‪ ,‬חוץ מאשר במצבים שבהם המידע הזה פוגע בזכויות של אחרים‪.‬‬ ‫אפוטרופוס = אדם או עמותה שמתמנה על ידי בית המשפט לדאוג לענייניו של מי שאינו מסוגל לנהל את ענייניו בעצמו‪.‬‬ ‫הורים הם "אפוטרופוסים "טבעיים ל ילדים‪ .‬בית משפט רשאי למנות אפוטרופוס לילדים )במקום ההורים(‬ ‫קטין = חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות ‪,‬התש"ך‪ , 1969-‬קובע כי אדם שלא מלאו לו ‪ 18‬שנה הוא קטין‪ .‬בד"כ‬ ‫נדרשת הסכמת נציגיו של קטין לפני קבלת טיפול רפואי לקטין שטרם מלאו לו ‪ 18‬שנים‪ ,‬למעט מקרים המוגדרים בחוק‪.‬‬ ‫מקרים בהם הילד יכול לקבל טיפול ללא הסכמת ההורים )כולל חתימה על ויתור סודיות(‪:‬‬ ‫‪ ‬הפסקת הריון )כל גיל(‬ ‫‪ ‬בדיקות גנטיות )גיל ‪ 16‬הסבר וזכאי להתנגד(‬ ‫‪ ‬אשפוז פסיכיאטרי )גיל ‪ 15‬בדיקה ‪ /‬אשפוז(‬ ‫‪ ‬גילוי מוקדם לאיידס )גיל ‪ 14‬באישור רופא מתחת ל‪ 14‬אישור רופא ‪ +‬עו"ס(‬ ‫‪ ‬חולה הנוטה למות – )מגיל ‪" / 17‬מעמד" מגיל ‪(15‬‬ ‫טיפול לילד ללא אישור נציגו‬ ‫▪ הערכה נפשית ראשונית )התמכרויות(‬ ‫▪ אבחון וטיפול נפשי )סעיף ‪19‬א(‬ ‫▪ טיפול נפשי נלווה לטיפול‬ ‫▪ פגיעה מינית מגיל ‪14‬‬ ‫▪ חשש לפגיעה מצד ה"נציג"‬ ‫▪ ביקור או טיפול בחדר מיון )נושאים מוגדרים(‬ ‫ידוע נציגו של הקטין )גם אם בשל(‬ ‫‪ ‬מחלה ממושכת העלולה להשפיע על איכות ותוחלת חייו‬ ‫‪ ‬אבחנה העלולה לגרום לנכות בלתי הפיכה או מוות‬ ‫‪ ‬מצב רפואי יוצר התנהגות מסכנת לשלומו הגופני והנפשי‬ ‫‪ ‬התנהלות הקטין ביחס למצבו הרפואי מסכנת את בריאותו של הזולת ואין דרך אחרת למנוע את הסיכון‬ ‫מדדים לביסוס התיקון‪:‬‬ ‫‪ .1‬גיל‬ ‫‪ .2‬בשלות‬ ‫‪ .3‬סוג הבעיה הרפואית ואופן הטיפול בה‬ ‫‪54‬‬ ‫חוק החולה הנוטה למות )‪:(2005‬‬ ‫פרק א'‪ :‬מטרה ועיקרון יסוד‪.‬‬ ‫מטרה ‪) .1‬א( חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים‪ ,‬לבין ערך‬ ‫אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים‪.‬‬ ‫סימן ו'‪ :‬טיפול בקטין הנוטה למות‪.‬‬ ‫סמכות הורי קטין‪:‬‬ ‫‪ .24‬הורה של קטין מוסמך לייצגו בעניין הטיפול הרפואי בו‪ ,‬בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו;‬ ‫אפוטרופוס של קטין‪ ,‬שהוא אדם קרוב‪ ,‬רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה והרופא האחראי רשאי לפעול על פיה‪.‬‬ ‫הקטין‪:‬‬ ‫‪ .25‬קטין שהוא חולה הנוטה למות‪ ,‬זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו‪ ,‬בהתקיים שניים אלה‪ (1) :‬הקטין‬ ‫מודע למצבו‪ ,‬ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בעניינו;‬ ‫)‪ (2‬הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בעניינו‪.‬‬ ‫מסירת מידע רפואי לקטין‪:‬‬ ‫‪ .26‬רופא אחראי ימסור לקטין מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו‪ ,‬או לטיפול הרפואי בו‪ ,‬בהתקיים שניים אלה‪(1) :‬‬ ‫הרופא האחראי השתכנע כי אין במסירת המידע‪ ,‬או חלק ממנו‪ ,‬כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין‪ ,‬או‬ ‫לסכן את חייו; )‪ (2‬הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של‬ ‫המידע ומשמעותו‪.‬‬ ‫‪55‬‬ ‫מחלות מערכת הנשימה ‪ -‬למידה עצמית )מצגות(‪:‬‬ ‫‪Nasopharyngitis | O.S.A | Acute L.T.B | Tracheitis | Bronchitis | Bronchiolitis | Acute Epiglottitis | Tonsillitis‬‬ ‫‪ | Choanal Atresia | Pneumonia | Asthma | Cystic fibrosis‬בליעה ושאיפה של גוף זר | מצב חירום נשימתי‬ ‫נאזופרנגיטיס ‪Nasopharyngitis‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫מחלה נגיפית מדבקת של דרכי הנשימה העליונות )אף‪ ,‬גרון‪ ,‬מיתרי הקול‪ ,‬הנשימה(‪ .‬המחלה נגרמת ע"י מס רב של נגיפים‬ ‫המזהמים את מע' דרכי הנשימה העליונות – ביניהם ‪ influenza ,adenovirus ,RSV‬ו‪.parainfluenza-‬‬ ‫גורמי סיכון ושכיחות‪:‬‬ ‫‪ o‬נאזופרינגיטיס היא מחלה נפוצה מאוד ולכן כמעט בלתי ניתנת למניעה‪.‬‬ ‫‪ o‬אנשים שנמצאים בסביבת חולים אחרים נמצאים בסיכון מאחר שהמחלה מועברת במגע‪ .‬יש להרבות בשטיפת ידיים‬ ‫ולהימנע ממגע עם העיניים‪ ,‬האף והפה‪.‬‬ ‫‪ o‬ילדים ותינוקות חשופים יותר למחלה בגלל שהמערכת החיסונית שלהם עדיין לא מפותחת מספיק‪.‬‬ ‫‪ o‬סיבוכים של המחלה נפוצים יותר אצל תינוקות‪.‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬התסמינים של נאזופרינגיטיס חמורים יותר בתינוקות וילדים מאשר במבוגרים‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל ילדים מעל גיל ‪ 3‬יש חום ברמה נמוכה שמופיע מוקדם במחלה‪ .‬בהתחלה יש גם יובש‪ ,‬רגישות במעברים הנאזלים‬ ‫והפארינקס‪ ,‬תחושת צמרמורת‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬הפרשות מהאף‪ .‬לעיתים יש גם שיעול והתעטשות‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל ילדים בגיל ‪ 3‬חודשים עד ‪ 3‬שנים בדרך כלל יש‪ :‬חום‪ -‬הסימפטום השכיח ביותר‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬תאבון‬ ‫מופחת וירידה בצריכת נוזלים‪ .‬חסימה של דרכי האוויר באף מה שמוביל לנשימה מהפה‪ .‬לעיתים יש גם הקאות‬ ‫ושלשולים‪.‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים יש תסמינים קלים יותר‪ ,‬שכוללים שיעול‪ ,‬הפרשות מהאף ולעיתים צמרמורות‪.‬‬ ‫‪ ‬התסמינים נמשכים בדרך כלל ‪ 10-14‬ימים‪ ,‬כששיא המחלה מתרחש ביום ה‪.2-3‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬ישנם מספר סוגים של חיסונים הניתנים מדי שנה‪ ,‬אך רק לילדים מעל גיל ‪ 6‬חודשים קיים חיסון נגד המופיליוס‬ ‫אינפלואנזה )‪ (Hib‬הניתן כחלק מהחיסון המחומש הניתן לילדים מגיל חודשיים‪.‬‬ ‫מועדי החיסון‪ :‬בשנה הראשונה לחיי התינוק ‪ -‬בגיל חודשיים‪ ,‬ארבעה חודשים‪ ,‬חצי שנה‪ ,‬ושנה‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן לרשום תרופות להורדת חום וחוסר נוחות‪ .‬מומלץ לתת נוזלים והרבה מנוחה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות לטיפול בגודש באף )נזלת( ינתנו לאחר חסימה באף‪ ,‬ניתן לתת ‪ P.O‬או בטיפות אך לא נמצא אפקטיבי בילדים‪ .‬הן‬ ‫יותר טובות ובטוחות מעל גיל ‪ 12‬אבל משתמשים גם לילדים מגיל ‪.6‬‬ ‫‪ ‬ניתן לתת גם תרופות לשיעול אך זה לא מומלץ‪ .‬נמצא כי תרופות נגד שיעול לא עובדות על ילדים מתחת לגיל ‪.6‬‬ ‫‪ ‬לא נהוג לתת אנטי היסטמינים מאחר שהם ברובם לא יעילים בטיפול בנאזופרינגיטיס‪ ,‬ובנוסף נמצא שיש להם תופעות‬ ‫לוואי חמורות והם נמצאו קשורות למוות בינקות‪.‬‬ ‫תופעות לוואי וסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬נאזופרינגיטיס היא מחלה פשוטה יחסית והמטופלים בדרך כלל מתאוששים ממנה בעצמם ללא סיבוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬הם מונחים לפנות לרופא במידה ומופיעים התסמינים הבאים – כאבי אוזניים‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬חום מעל ‪ 38.3‬מעלות‬ ‫צלזיוס‪ ,‬שיעול מעל יומיים‪.‬‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי מתרופות ‪-‬‬ ‫‪ ‬בשימוש בטיפות לאף ייתכן דימום מהאף ובנוסף פיתוח עמידות לתרופה‬ ‫‪ ‬בשימוש בתרופות נגד שיעול יש לשים לב כי התרופות מכילות אלכוהול וזה עשוי לגרום לבלבול‪.‬‬ ‫‪ ‬נמצא שאנטי‪-‬היסטמינים קשורים לתופעת לוואי חמורות ובפרט למוות בתינוקות‪.‬‬ ‫‪ ‬אם מופיעים תסמינים של כאבי אוזניים‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬חום מעל ‪ ,38.3‬שיעול מתמשך‪ ,‬צפצופים וחוסר מנוחה יש לפנות‬ ‫לרופא מחשש לסיבוך של דלקת ריאות‪.‬‬ ‫התערבות סיעודית‪:‬‬ ‫‪ ‬הקלה על חסימת אף – הרמת הראש‪ ,‬טיפות אף‪ ,‬שאיבת ההפרשות ושימוש באדים‪.‬‬ ‫‪ ‬שמירה על צריכת נוזלים – הצעת נוזלים אהובים – קרירים או חמים‬ ‫‪ ‬מניעה – הימנעות ממגע עם אנשים חולים – סילוק נייר משומש‪ ,‬כיסוי האף והפה בעת התעטשות‪ ,‬שטיפת ידיים‪.‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪(Obstructive sleep apnea) O.S.A‬‬ ‫‪ = O.S.A‬הינה הפרעת נשימה בזמן השינה עם חסימה חלקית‬ ‫ממושכת של דרכי הנשימה העליונות‪.‬‬ ‫שכיחות‪:‬‬ ‫• ‪ O.S.A‬בילדים הוא מצב נפרד באופן מובהק מ – ‪ O.S.A‬אצל מבוגרים ביחס לאטיולוגיה‪ ,‬ביטויים קליניים‪ ,‬וטיפול‪.‬‬ ‫• השכיחות הינה בין ‪ 6%-1%‬מכלל הילדים ועד ‪ 59%‬מילדים הסובלים מהשמנת יתר‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬היפרטרופיה של בלוטת התריס‬ ‫‪ o‬אלרגיות הקשורות לנזלת כרונית ‪ /‬חסימת אף‬ ‫‪ -craniofacial abnormalities o‬עיוותי פנים‪.‬‬ ‫‪ o‬ריפלוקס במערכת העיכול – ‪gastroesophageal reflux‬‬ ‫‪ o‬סטייה של מחיצת האף‬ ‫‪ o‬אחרי תיקון של חך שסוע‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬נחירות לילה‬ ‫‪ ‬דום נשימה‬ ‫‪ ‬חנק או התנשפות מעוררות‬ ‫‪ ‬דפוסי שינה מופרעים‬ ‫‪ ‬ישנוניות ביום‬ ‫‪ ‬בעיה עצבית התנהגותית בשעות היום‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ - POLYSOMNOGRAPHY ‬בדיקת שינה מקיפה )גלי מוח‪ ,‬רמת חמצן בדם‪ ,‬קצב לב ונשימה‪ ,‬תנועות רגליים ועיניים(‬ ‫‪ ‬במעבדה בודקים‪ :‬הפרעות שינה‪ ,‬הפסקות נשימה ושינוי בסטורציות במהלך שינה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה זו יכולה להצביע האם לבנאדם יש אפניה או שהוא עומד בגבול התחתון של הספקטרום שזה נחירות ראשוניות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ Adenotonsillectomy ‬אדינוטונזלקטומי ‪ 70-90% -‬מהילדים שעוברים את הניתוח מחלימים מ‪ ,OSA-‬אבל זה פחות יעיל‬ ‫בילדים עם עודף משקל‪.‬‬ ‫‪ - BIPAP / CPAP ‬שניהם מכשירים שמשתמשים בהם בשינה‪ .‬הבדל ביניהם זה שה ‪ CPAP‬מבצע פעולה אחת והיא‬ ‫להפעיל לחץ קבוע בתדירות מבוקרת וקבועה‪ .‬מכשיר זה משומש בתור טיפול לטווח ארוך‪ -‬כך שהוא בודק ומתעד את‬ ‫גודל הלחץ הרלוונטי והיעילות של הטיפול לכל מטופל‪ .‬ה‪ BIPAP‬מפעיל לחצים שונים בעת שאיפה ונשיפה‪ .‬טיפול זה יכול‬ ‫לעזור בילדים שלא יכולים לעבור ניתוח מסיבה כלשהי או אצל מבוגרים שכבר עברו את הניתוח וה‪ OSA‬חזר‪.‬‬ ‫ בעיה בטיפול‪ -‬ילדים לפעמים לא אוהבים להשתמש במכשירים האלה‪ -‬דימוי גוף‪ ,‬פחד‪ ,‬קושי ועוד‪ .‬עם קצת סבלנות‪,‬‬‫קצת עידוד ודיווח על כמה זמן בערך ישארו עם הטיפול הזה )צפי( יכול לעזור להם להשתכנע ולזרום‪ .‬ישנם מקרים אחרים‬ ‫שבהם הילדים סובלים מעיוות גולגולתי בגלל תסמונות מולדות שונות‪ ,‬וכתוצאה מהם ישנה חסימה מלאה או חלקית של‬ ‫דרכי הנשימה העליונות‪ .‬במצבים אלו‪ ,‬הטיפול הוא ניתוח ‪ tracheotomy‬או ‪ ,mandibular distraction‬חיתוך של חלק‬ ‫מהמנדיבולאר‪ -‬לסת תחתונה‪.‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעות גדילה אצל ילדים‬ ‫‪ ‬לב ריאתי )קור פולמונלה(‬ ‫‪ ‬יתר לח"ד‬ ‫‪ ‬הפרעות קשב וריכוז‬ ‫‪ ‬הפרעות התנהגותיות )אימפולסיביות‪ ,‬היפראקטיביות‪ ,‬מרדנות‪ ,‬אגרסיביות(‬ ‫‪ ‬תפקוד לקוי של חדרי הלב‬ ‫‪ ‬מוות‬ ‫ניהול הטיפול הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬התבוננות‪/‬תצפית מוקדמת בדפוסי שינה של הילד‬ ‫‪ ‬שימוש בבדיקת פוליסומנוגרפיה אבחנתית‬ ‫‪ ‬מעקב אחרי סמנים חיוניים וחמצן‬ ‫‪ ‬יישום ‪ CPAP‬לפי ציון ההוראה הרפואית‬ ‫‪ ‬מעקב אחרי תגובת המטופל לטיפול‬ ‫‪ ‬עשויה לכלול‪ :‬הדרכה תזונתית‪ ,‬פעילות הדרכה למשפחות עם ילדים על ‪ CPAP‬ו‪ , BPAP‬ניהול משקל גוף מתאים לגיל‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול מעקב לאחר ניתוח כריתת שקדים ואדנואידים‪.‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪Acute LaryngoTracheoBronchitis‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬דלקת גרון‪ ,‬קנה נשימה וסמפונות חריפה )‪(Acute LTB‬‬ ‫‪ ‬האורגניזמים האחראיים‪ :‬נגיף הפרא‪-‬אינפלואנזה מסוג ‪ ,1‬נגיף הפרא‪-‬אינפלואנזה מסוג ‪ 2‬ו ‪ ,3-‬אדנו וירוסים‪,‬‬ ‫)‪ ,RSV(respiratory syncytial virus‬מיקופלסמה פנאומוניה‪.‬‬ ‫‪ ‬אורגניזמים פחות נפוצים‪ :‬שפעת ‪ A‬ו‪ ,B -‬רינו‪-‬וירוס‪ ,‬אנטרו‪-‬וירוס‪ ,‬נגיף הרפס סימפלקס‪ ,‬סטרפטוקוקוס‬ ‫פיוגנס ‪.Staphylococcus aureus,‬‬ ‫‪ ‬דלקת ברירית המציפה את הגרון וקנה הנשימה וגורמת להיצרות דרכי הנשימה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪/‬שכיחות‬ ‫‪ o‬פוגעת בעיקר בילדים בני ‪ 6‬עד ‪ 36‬חודשים‬ ‫‪ o‬קבוצת ילדים המאושפזים באשפוז‬ ‫קליניקה‬ ‫‪ ‬צרידות‪ ,‬סטרידור‪ ,‬שיעול נבחני←מחמירים בבכי או בהתרגשות‪.‬‬ ‫‪ ‬בלילה הממצאים בד"כ מחמירים‪.‬‬ ‫‪ ‬היא מאופיינת בהופעה הדרגתית של חום בדרגה נמוכה‪.‬‬ ‫‪ ‬סימני אזהרה להחמרה כוללים‪ :‬אי שקט‪ ,‬עייפות‪ ,‬שימוש מוגבר בשרירי עזר‪ ,‬סטרידור מחמיר‪ ,‬נשימה פרדוקסלית‪.‬‬ ‫‪ ‬הילד הטיפוסי עם ‪ LTB‬הוא פעוט המפתח את השיעול הנבחני וסטרידור חריף לאחר מספר ימים של נזלת‪.‬‬ ‫‪ ‬הילד נאבק לשאוף אוויר מעבר לחסימה ולריאות‪ ,‬ומייצר סטרידור נשימתי אופייני ונסיגות קנה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬המטרה העיקרית בטיפול של ‪ LTB‬זיהומי היא שמירה על דרכי הנשימה ולספק חילופי נשימה מספקים‪ -‬מתן חמצן ועד‬ ‫להנשמה במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪ ‬רוב המקרים קלים וניתנים לטיפול בבית‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן לטפל בערפול מים עם מסכה או בשאיפה‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול בטמפרטורה הקרירה עוזר על ידי הצרת כלי דם‬ ‫‪ ‬יתכן שיהיה צורך בחמצן משלים עם מכשיר אדים במקרה של היפוקסמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫ הזרקת תרסיס אפינפרין במהירות האפשרית למקרים חמורים‪ ,‬אפקט השיא נצפה בפחות משעתיים‪ ,‬ניתן לתת מינון‬‫נוסף כל ‪ 20‬עד ‪ 30‬דקות לפי הצורך‪.‬‬ ‫ סטרואידים דרך הפה )‪ :(dexamethasone‬ניתן לתת ‪ IV‬או ‪ IM‬לילדים שאינם מסוגלים לסבול מינון דרך הפה‪ .‬ניתן‬‫לראות שיפור כבר ‪ 6‬שעות לאחר מתן‪ ,‬עם המשך שיפור לאורך תקופה של ‪ 12‬עד ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫ ממצאים חיידקיים – אנטיביוטיקה‪.‬‬‫ מתן נוזלים –במידה והילד אינו אוכל ושותה‪.‬‬‫תופעות לוואי‪/‬סיבוכים‬ ‫‪ ‬זה יכול להוביל לחמצת נשימתית ולאי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫‪ ‬מידת מצוקת הנשימה משתנה; היפוקסיה וירידה ברווי החמצן נצפים בעיקר כאשר החסימה חמורה וכתוצאה מכך‬ ‫מונעת אוורור ופינוי‪.‬‬ ‫הטיפול הסיעודי‬ ‫‪ ‬מעקב רציף ועירני ובדיקה מדויקת של מצב הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬ניטור לבבי‪ ,‬נשימתי‪ ,‬וסטורציה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסתכלות‪ :‬מצב הילד‪ ,‬תגובה לטיפול וסיבולת לטיפולים‪.‬‬ ‫‪ ‬הסתכלות האחות← צורך לאינטובציה מוקדמת‪.‬‬ ‫‪ ‬לאפשר נגישות בקלות לציוד אינטובציה במהלך הובלתו של הילד לאזורים אחרים)כמו‪ :‬טיפול נמרץ ילדים‪ ,‬ובדיקות(‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש בשיטת דירוג של דלקת גרון יכולה לזהות את חומרת המחלה‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬לעודד את ההורים לשאול שאלות על טיפול ביתי והכנה לשחרור‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ביתי לאחר השחרור כולל מעקב אחר החמרת הסימפטומים‪ ,‬המשך לחות‪ ,‬הידרציה נאותה והזנה‪.‬‬ ‫‪ ‬ההורים זקוקים להרגעה בנוגע להתקדמות הילד ולהסבר על טיפולים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לעודד את המשפחה להישאר עם הילד ככל האפשר‪ ,‬במיוחד כאשר זה מצמצם את מצוקת הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הילד אינו מסוגל ליטול נוזלים דרך הפה‪ ,‬ניתן לטפל עם טיפול בנוזל ‪IV‬‬ ‫‪ ‬לעודד את ההורים להשתמש באמצעים מנחמים את ילדם למשל‪ :‬להתנדנד‪ ,‬ללכת‪ ,‬לשיר‪ ,‬ולקרוא ספרים‪.‬‬ ‫‪ ‬חיוני לאפשר לילדים הסובלים מדלקת גרון‪ ,‬להמשיך לשתות משקאות שהם אוהבים‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪Acute Spasmodic Laryngitis‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫דלקת גרון עוויתית חריפה שונה מ ‪ LTB‬ומאופיינת בהתקף פתאומי‪ ,‬של חסם הלוע בגרון המתרחשות בעיקר בלילה‪ .‬קרויה‬ ‫גם‪ :‬דלקת גרון עוויתית‪" ,‬דלקת גרון לילית"‪ ,‬ודלקת הדמדומים‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪/‬שכיחות‬ ‫‪ o‬לרוב זה משפיע על ילדים בגילאי שנה עד שלוש‪.‬‬ ‫‪ o‬לחלק מהילדים מופיעה רגישות למצבים של אלרגיה‪ ,‬וגורמים פסיכוגניים )הפרעה בהתנהגות שמקורו פסיכולוגי‪-‬נפשי(‬ ‫אבחון‬ ‫‪ ‬קושי בנשימה הגוברת באיטיות‪.‬‬ ‫‪ ‬הילד הולך לישון עם כמה תסמינים נשימתיים קלים אך מתעורר עם שיעולים נבחניים וחוסר שקט‪ ,‬ונראה חרד ומפוחד‪.‬‬ ‫‪ ‬צרידות קלה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬ילדים שחולים מטופלים בבית‪.‬‬ ‫‪ ‬ערפול מים מומלץ בחדר הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬מכשיר אדים שמופעל על ידי מים חמים בחדר אמבטיה סגור‪.‬‬ ‫‪ ‬חשיפה לאוויר קר מסייע גם כן‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪/‬סיבוכים‬ ‫ילדים עם תסמינים בינוניים ‪-‬חמורים עשויים להיות מאושפזים להשגחה‪ ,‬עקב הסכנה מהחמרה נוספת פתאומית‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫מומלץ להורים בדרך כלל להניח לילד לישון באוויר לח עד שהשיעול נרגע כדי למנוע אירועים נוספים‪.‬‬ ‫‪Acute Epiglottitis‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬מצב חירום רפואי שמתפתח מהר ומצריך מעקב וניטור מיידי‪.‬‬ ‫‪ ‬תהליך דלקתי חסימתי רציני שקורה בעיקר אצל ילדים בגילאים ‪ 2-5‬אבל יכולה לקרות‬ ‫גם למבוגרים‬ ‫‪ ‬להפך מהחסימה ה ‪ SUBGLOTIC‬שבלרנגיטיס‪ ,‬החסימה תהייה ‪. SUPRAGLOTTIC‬‬ ‫‪ Acute epiglottitis ‬לא מתרחש יחד עם ‪LTB‬‬ ‫‪ ‬מאופיינת בתסמיני קור‪ ,‬כאבי גרון והמצב יכול להתקדם במהירות למצוקה נשימתית‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬גורם חיידקי‪H INFLUENZAE -‬‬ ‫‪ o‬גורם לא חיידקי‪ -‬בליעת חומרים כימיים‪ ,‬שאיפת עשן וגופים זרים‪.‬‬ ‫תופעות לוואי וסיבוכים‬ ‫‪ ‬בדרך כלל הילדים הולכים לישון בלי סימפטומים ומתעוררים עם כאבי גרון וכאבי בליעה‪ ,‬עם חום ויראה חולה מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬הילד יתעקש לשבת זקוף ולנטות קדימה )‪ ,(tripod position‬עם פה פתוח ובליטת לשון‪ ,‬בנוסף יהיה ריור בגלל כאבי‬ ‫הבליעה וההפרשה המוגזמת‪ ,‬מלווה בעצבנות וחוסר מנוחה‪ ,‬בהלה‪ ,‬קול עבה ועמום‪.‬‬ ‫‪ ‬קולות כמו קרקור צפרדע בשאיפה‬ ‫‪ ‬עוד סימנים שמלווים יהיו אדמומיות ונפיחות בגרון‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים – אם המטופל לא יקבל את הטיפול בזמן המצב יוכל להתקדם להיפוקסיה‪ ,‬היפרקפניה ציאנוזיס ואידמה‬ ‫)בצקתיות( באפיגלוטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬התקדמות הבעיה מביאה לירידה בטונוס השרירים‪ ,‬ירידה במצב ההכרה ואפילו מוות שמגיעים לחסימה מתקדמת יותר‬ ‫של דרכי נשימה‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫‪ ‬צילום רנטגן לטרלי לצוואר‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לעקוב אחרי שלושת הסימנים‪ -‬העדר שיעול ספונטני‪ ,‬ריור וחום‪ .‬הם בעצם מהווים דגל להימצאות אפיגלוטיטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תרביות דם‪.‬‬ ‫‪ ‬נראה גם שיש לילד ‪:‬‬ ‫‪ ‬סטרידור‪.‬‬ ‫‪ ‬דיספאגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬מראה טוקסי‪.‬‬ ‫‪ ‬טכיקרדיה וטכיפניה‬ ‫‪59‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬אנטיביוטי‪ COMPLETE COURSE IV -‬של ‪ 7-10‬ימים‪ CEFTRIAXONE\CEFOTAXINE AND VANCOMYCIN -‬במידה‬ ‫ומדובר על גורם בקטריאלי‪ ,‬אבל קודם צריך לקחת תרבית דם או תרבית מהאפיגלוטיס כשיש אנטובציה‪.‬‬ ‫‪ ‬קורטיקוסטרואידים ‪ -‬להורדת רמת הבצקתיות‪ .‬יכול להיות מועיל בשעות הראשונות לתחילת התפתחות המחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬במידת הצורך חמצן לח‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של סיבוך – לשקול ‪ ENDOTRACHEAL INTUBATION‬או ‪Nasotrachial intubation‬‬ ‫‪ ** ‬מומלץ שבכל פעולה פולשנית יהיה ‪ airway‬חירום בהישג יד‬ ‫‪ ‬השגחה אינטסיבית ע"י אדם מנוסה ובעל הסמכה‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים‬ ‫‪ ‬מניעה ‪ -‬מומלץ לחסן ילדים החל מגיל חודשיים נגד ‪H.Influenzae type 2‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬לטפל במהירות ולתת תמיכה‪ ,‬בלי להעלות את הלחץ והדאגה‪.‬‬ ‫‪ ‬לתת לילד להישאר בתנוחה שנותנת לו ביטחון ומנוחה‪.‬‬ ‫‪ ‬בידוד טיפתי כאמצעי זהירות ל‪ 24‬שעות מתחילת טיפול אנטיביוטי‪ ,‬למניעת התפשטות האורגניזמים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי מונע לכל האנשים שנמצאים קרוב למטופל‪.‬‬ ‫‪ ‬ניטור הסטטוס הנשימתי‪ ,‬דופק וסטורציה או בדיקת גזים בדם‪.‬‬ ‫** אסור להשתמש בלוחץ לשון או לקחת תרבית מהגרון‪.‬‬ ‫‪:Bacterial Tracheitis‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬זיהום המוקוזה והרקמות הרכות של הטרכיאה העליונה‪ ,‬שמופיע עם מאפיינים של קרופ‬ ‫)‪ (Laryngotracheobronchitis‬ואפיגלוטיטיס‪.‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫‪ o‬המחולל העיקרי‪.Staphylococcus aureus :‬‬ ‫‪ o‬אך הזיהום לרוב הוא פולימיקרוביאלי ומחוללים אחרים יכולים להשפיע‪ ,‬למשל‪M.catarrhalis, S.pneumoniae, :‬‬ ‫‪S.pyogenes, alpha-hemolytic streptococci, and H.influenzae.‬‬ ‫‪ o‬הזיהום החיידקי נלווה לווירוסים‪ ,‬למשל‪B,RSV, parainfluenza, measles, and enteroviruses influenza A and :‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫סיבוך ל )‪ Laryngotracheobronchitis(LTB‬או דלקות ויראליות בדרכי הנשימה העליונות‪.‬‬ ‫שכיחות‪ :‬שכיח אצל ילדים בגילאי ‪ 5-7‬שנים‬ ‫סימנים‪:‬‬ ‫ייצור הפרשות סמיכות בקנה הנשימה‪ /‬שיעול קרופי‪ /‬סטרידור שלא מושפע מתנוחה‪ /‬רעילות‪ /‬מצוקה נשימתית‪ /‬היעדר ריר‬ ‫הסימנים דומים לסימנים של ‪ ,LTB‬אך לא מגיבים לטיפול של ‪LTB‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום רנטגן ליטראלי או אנטרופוסטריור באזור הצוואר יראה היצרות )‪ ,(Steeple sign‬יתכן גם לראות תסנינים‪.‬‬ ‫‪ ‬ביצוע אנדוסקופיה בחדר ניתוח או ביחידת טיפול נמרץ כדי להסיר הפרשות ולהשיג תרביות‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬אם לא יטופל בילדים‪ ,‬יפתחו במהירות אי ספיקה נשימתית מסכנת חיים או תסמונת המצוקה הנשימתית החריפה‪.‬‬ ‫ניהול טיפולי הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך לבצע טיפול דחוף של תרופות אנטיפירטיות )להורדת חום(‪ +‬נוזלים‪ +‬אנטיביוטיקה )קורס של ‪ 10‬ימים(‪.‬‬ ‫‪ ‬הרבה ילדים זקוקים לצנרור קנה אנדו‪-‬טרכיאלית )אינטובציה והנשמה( ואוורור מכאני‬ ‫‪ ‬המטופל צריך להיות במעקב אחרי אי ספיקת נשימתית‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה מוקדמת חיונית למניעת חסימה נשימתית מסכנת חיים !!‬ ‫‪:Bronchitis‬‬ ‫פתופזיולוגיה‪ :‬דלקת בדרכי הנשימה הגדולות )טראכיה וברונכי( הקשורה לפעמים ל‪.URI-‬‬ ‫גורמים‪ :‬בעיקר גורמים ויראליים‪ ,‬המחוללים כוללים ‪influenza A and b, parainfluenza, coronavirus (types 1 to 3),‬‬ ‫‪rhinovirus, respiratory syncytial virus, and human metapneumovirus.‬‬ ‫שכיחות‪ :‬בילדים מעל לגיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫מאפיינים‪ :‬שיעול יבש שמחמיר בלילה ונמשך יותר מ‪ 5‬ימים‪ ,‬אך יכול להימשך שבוע עד ‪ 3‬שבועות‪.‬‬ ‫ניהול טיפולי וסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול סימפטומטי‪ ,‬כולל‪ :‬משככי כאבים‪ ,‬מורידי חום ולחות‪.‬‬ ‫‪ ‬מדכאי שיעול מאפשרים מנוחה במיוחד בלילה‪ ,‬אך יכולים להפריע לסילוק ההפרשות‪.‬‬ ‫‪ ‬מרבית החולים מחלימים תוך ‪ 5-10‬ימים‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק שימוש בסמים ועישון אצל מתבגרים עם ‪.chronic bronchitis‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪:Bronchiolitis‬‬ ‫פתופזיולוגיה‪ :‬זיהום נגיפי חריף עם השפעה מקסימאלית ברמת הסמפונות‪.‬‬ ‫הזיהום משפיע על תאי האפיתל בדרכי הנשימה‪ .‬התאים הרסנים מתנפחים‪ ,‬בולטים בלומן ומאבדים את הריסים שלהם‪,‬‬ ‫לאחר מכן הלומנה מתמלאת בריר ותפליטים‪.‬‬ ‫הזיהום מייצר מיזוג של קרום התא הנגוע עם ממברנות תאים של תאי אפיתל סמוכים ובכך נוצר תא ענק עם גרעינים מרובים‪.‬‬ ‫ברמה התאית היתוך זה מביא למסות פרוטופלזמה רב‪-‬גרעינית)‪ ,(multinucleated masses of protoplasm or syncytia‬או‬ ‫סינציטיה‪.‬‬ ‫קירות הסמפונות והסמפונות מסתננים בתאים דלקתיים‪ ,‬ונגרמת דלקת ריאות אינטרסטציאלית פריברונכאלית‬ ‫)‪(peribronchial interstitial pneumonitis‬‬ ‫שכיחות‪ :‬שכיח בילדים מתחת לגיל שנתיים בעיקר בחורף ואביב‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬פגים סובלים ממחלת לב מולדת ציאנוטית או מורכבת )‪/ (CHD‬מדוכאי חיסון‬ ‫גורמים‪ :‬בעיקר נגרם ע"י ‪ ,RSV‬אך גם ‪human metapneumovirus ,parainfluenza ,adenovirus‬‬ ‫*הדבקה‪ :‬טיפתי – ע"י מגע ישיר עם הפרשות הנשימה‪ .‬בעיקר מעבר דרך יד לעין‪ ,‬אף וריריות אחרות‪.‬‬ ‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים כמו נזלת וחום בדרגה נמוכה מופיעים בהתחלה‪ .‬עם הזמן עלול להתפתח שיעול‪ .‬אם המחלה מתקדמת היא‬ ‫הופכת לזיהום בדרכי הנשימה התחתונות‬ ‫‪ ‬לתינוקות ולפגים יש מספר ימים של תסמיני ‪ URI‬או ללא תסמינים למעט עייפות קלה‪ ,‬הזנה לקויה או עצבנות‪ .‬ברגע‬ ‫שמדובר בדרכי הנשימה התחתונות‪ ,‬הביטויים הקלאסיים כוללים סימנים של חילופי אוויר משתנים‪ ,‬כמו צפצופים‪,‬‬ ‫נסיגות‪ ,‬פצפוצים‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬טכפניה וקולות נשימה מופחתים‪.‬‬ ‫‪ ‬ברונכיוליטיס מגיע לשיא ביום ‪ 3‬עד ‪. 5‬‬ ‫דלקת שקדים ‪Tonsillitis -‬‬ ‫אנטומיה ופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫השקדים הם רקמות לימפואידיות הממוקמות בחלל הפה‪ .‬תפקידם הוא‬ ‫לשמור על דרכי האוויר מפלישת אורגניזמים פתוגניים‪ .‬למרות שהגודל‬ ‫שלהם שונה בין אדם לאדם‪ ,‬בד"כ אצל ילדים הם יותר גדולים מאשר אצל‬ ‫מבוגרים משום שהם נמצאים בסיכון יותר לזיהומים בדרכי נשימה עליונות‪.‬‬ ‫האדנואידים הם גם רקמות לימפואידיות הממוקמות בחלל הפרינקס‪.‬‬ ‫תפקידם הוא בדיוק כמו השקדים – רק המקום שונה‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫בד"כ אצל ילדים דלקת השקדים תהיה מלווה עם דלקת הלוע‪ ,‬והיא הסיבה‬ ‫השכיחה למחלות בילדים‪ ,‬שמקורה יכול להיות חיידקי‪/‬וירלי‪ .‬בשני המקרים‬ ‫נראה תפליט ומוגלה‪.‬‬ ‫ביטוי קליני לנפיחות בשקדים‪ :‬כאב‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬קושי נשימתי‪.‬‬ ‫כשיש מעורבות של השקדים‪ ,‬הם מתנפחים עד למצב של "שקדים נושקים" – חוסמים את קנה הנשימה והילד יחרחר‪.‬‬ ‫שכיחות וגורמי סיכון‪:‬‬ ‫דלקת השקדים בדרך כלל מתרחשת במקביל לדלקת הלוע – פרנגיטיס‪.‬‬ ‫דלקת השקדים היא מחלה שכיחה אצל ילדים בגלל תדירות גבוהה של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות‪.‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬קשיי נשימה ובליעה‪ ,‬עקב גדילת בלוטות השקדים‪ .‬הבלוטות עלולות לגדול עד למפגש בקו האמצע של קנה הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬ילד נושם דרך הפה כתוצאה מגדילת האדנואידים‪ .‬דבר המקשה על האוויר לעבור‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלה כרונית של בלוטות השקדים והאדנואידים תגרום להפסקות נשימה בשינה – ‪.sleep apnea‬‬ ‫‪ ‬צליל דיבור לא תקין בגלל חסימה המפריעה לאוויר להיכנס‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי ‪ -‬רוב המקרים של דלקת שקדים נובעים ממקור נגיפי והטיפול יהיה טיפול בסימפטומים‪ .‬במקרים שונים‬ ‫דלקת שקדים נובעת ממקור בקטריאלי כמו ‪ ,GABHS - group A streptococcus +‬והטיפול יהיה אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫יש לשקול ניתוח להסרת השקדים )‪ (tonsillectomy- surgical removal of the palatine tonsils‬במקרים האלה‪:‬‬ ‫השקדים מוגדלים וגורמים לחסימה של דרכי האוויר‪/‬הפרעה בנשימה או הפרעה באכילה‪.‬‬ ‫‬‫סימפטומים קשים מאוד ומופעים חוזרים של דלקות שקדים לפחות ‪ 7‬פעמים בשנה או לפחות ‪ 5‬פעמים בכל שנה‬ ‫‬‫מהשנתיים האחרונות או לפחות ‪ 3‬פעמים בכל שנה משלושת השנים האחרונות‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫דלקות הגרון החוזרות צריכות להיות מלוות לפחות באחד מהסימפטומים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חום גוף גבוה מ ‪38.3‬‬ ‫‪ – cervical adenopathy (>2 cm or tender nodes) .2‬נפיחות צווארית מעל ‪ 2‬ס"מ‬ ‫‪ - Exudate on tonsils .3‬תפליט שקדים‬ ‫‪ - positive culture for GABHS .4‬תרבית חיובית‬ ‫מורסה סב‪-‬שקדית )‪: (peritonsillar abscess‬‬ ‫‪ – PFPA‬חום מחזורי‪ ,‬אפטות בפה‪ ,‬דלקת הלוע ‪,‬דלקת גרון אדנואידית‪ ,‬חסימת דרכי הנשימה‪ ,‬דלקת שקדים כרונית שאינה‬ ‫מגיבה לאנטיביוטיקה‪ ,‬אלרגיות לאנטיביוטיות מרובות(‬ ‫יש לשקול ניתוח הסרת אדנואיד )אדנואידקטומי‪ -‬הסרה כירורגית של האדנואידים(‬ ‫לדוגמא במקרים של ‪:‬‬ ‫• נזלת חוזרת בשנה האחרונה בילדים מתחת לגיל ‪.12‬‬ ‫• ילדים שסובלים מהגדלת אדנואידים שחוסמים את דרכי האוויר העליונות‪.‬‬ ‫• סימפטומים חוזרים של דלקת אדנואידים לאחר טיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫• הפרעה נשימתית בדרכי האוויר העליונות במהלך השינה שנמשכת ליותר מ ‪ 3‬חודשים‬ ‫• ‪ - hyponasal speech‬דיבור דרך האף‬ ‫• ‪otitis media with effusion‬‬ ‫תופעות לוואי וסיבוכים‪:‬‬ ‫בד"כ לא מומלץ לבצע ניתוח להסרת שקדים לפני גיל ‪ 3/4‬שנים בגלל הנטייה לדימום שעלול לגרום להיפרטרופיה של רקמת‬ ‫הלימפה‪ .‬וכמנגנון פיצוי בלוטות ה ‪ tubal‬וה ‪ lingual‬גדלות‪ ,‬מה שמוביל לחסימה ב ‪pharyngeal and Eustachian tube‬‬ ‫סיבוכים לאחר הניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬דימום‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬הקאה דמית יכולים להעיד על דימום‪ .‬דימום מחלל הפה ‪ -‬סיבוך לא שכיח אך מסוכן‪ .‬הדמם‬ ‫עלול להופיע בדרך כלל ביממה הראשונה לאחר הניתוח‪ ,‬אולם לעיתים רחוקות הוא מופיע שבוע לאחר הניתוח‪ .‬אם‬ ‫מופיע דימום‪ ,‬יש לפנות מיד לחדר המיון ולעדכן את המנתח‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימה של דרכי אוויר כתוצאה מבצקת או צבירת הפרשות‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‪:‬‬ ‫‪ ‬הפחתת פעילויות שמגרות דימום‪.‬‬ ‫‪ ‬בדרך כלל מומלץ תזונה נוזלית עד רכה‪.‬‬ ‫‪ ‬להמנע משתיה חמה‪.‬‬ ‫‪ ‬משככי כאבים כמו אקמול )אפשר לתת כל ‪ 4‬שעות כל עוד הסימפטומים נמשכים בגלל הקושי בבליעה‪ -‬במקרים‬ ‫קיצוניים(‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית לפני ניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬באזור המנותח יש הרבה כלי דם אז האחות צריכה להיות מודעת להיסטוריה של המטופל ונטייתו לדמם‪.‬‬ ‫‪ ‬סמ"ח חשובים כ‪ baseline‬למצב הילד לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה לאחר ניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬לבצע סקשן בזהירות בעת הצורך‬ ‫‪ ‬מנוחה במיטה למשך כל היום‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכת הילד להיזהר מפעילויות שעשויות לגרות את האזור המנותח כמו שיעול וקינוח אף‪.‬‬ ‫‪ ‬צווארון קרח עשוי לספק הקלה בכאב‪.‬‬ ‫‪ ‬הימנעות משימוש בקשיות מכיוון שהם עלולות לפגוע באתר הניתוח ולגרום לדימום‪.‬‬ ‫‪ ‬מנות אוכל רכות בימים הראשונים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪Choanal Atresia‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬סטייה מולדת שכיחה ביותר בחלל הפארינקס )אף(‪ .‬זוהי עצם או ממברנה‬ ‫במחיצה בין חלל האף וחלל הלוע )פארינקס ללארינקס(‪ ** .‬אטריסיה= חסימה‬ ‫המחיצה הזו יכולה להיות‪ :‬דו צדדית או חד צדדית‪ .‬קורה ‪ ,1/24,000‬מצב נדיר מאוד‪.‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬כשהחסימה חד צדדית ‪ -‬קושי בלהעביר סקשן דרך הנחיר לפארינקס‪ ,‬פחות רואים‬ ‫אפניאה‪ -‬הפסקות נשימה‪ ,‬ניתן לראות שהתינוק מכחיל גם כשהוא לא במצוקה נשימתית‬ ‫‪ ‬כשהחסימה דו צדדית ‪ -‬כחלון‪ ,‬אפניאה )הפסקות נשימה( בעת מנוחה‪ .‬קלינית ניתן לראות תינוק שמכחיל בשינה וחוזר‬ ‫להיות וורוד כאשר בוכה‪.‬‬ ‫**אצל רוב התינוקות דרכי הנשימה המועדפים הם הנחיריים )אף(‪ .‬כשהתינוק בוכה הוא נושם מהפה והצבע חוזר לו לפנים‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬ניתוח‪.‬‬ ‫מומים מולדים נלווים‪CHARGE syndrome , Treacher Collins Syndrome , Tessier Syndrome :‬‬ ‫‪62‬‬ ‫בליעה ושאיפה של גוף זר‬ ‫שאיפת גוף זר הינו מצב מסכן חיים שנגרם כתוצאה מחסימה אפשרית של דרכי הנשימה ואי יכולת לחמצן את הגוף‪.‬‬ ‫ילדים נוטים לחקור חפצים בעזרת ידיהם ופיהם ובכך מכניסים חפצים למעברי האוויר )האף והפה(‪ .‬חפצים קטנים אף עשויים‬ ‫להיכנס לתעלת האוזן החיצונית‪ .‬חפצים קטנים כמו חרוזים‪ ,‬מהדקי נייר‪ ,‬צעצועים מפלסטיק‪ ,‬מגנטים קטנים או מזון הם‬ ‫חפצים שקל להכניס אותם לפה או לאף וגם לשאוף לקנה הנשימה‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫הגופים הזרים יכולים להיות ממוקמים במקומות שונים באזור הריאה‪ :‬רובם נמצאים בסמפונות ומעטים מוצאים את דרכם‬ ‫לחלקים דיסטליים יותר של הריאה או נותרים בקנה הנשימה‪ .‬החפצים עשויים לשנות את מיקומם עם הזמן כך שהתסמינים‬ ‫הנלווים אליהם עשויים להשתנות גם כן‪ .‬המיקום נקבע על פי צורתו ‪ ,‬גודלו ומשקלו ‪ -‬לדוגמא חפצים כבדים כגון‪ :‬כדורים‪,‬‬ ‫מטבעות ומסמרים נוטים יותר ליפול לאזורים הנמוכים של הריאה‪ .‬החפצים יכולים להישאר במקומם או לנוע בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫שיעול יכול למקם את החפץ במקום אחר או לפלוט אותו לחלל פה ולאחר מכן להיבלע‪.‬‬ ‫בכדי להסביר את סימני חסימה‪ ,‬הנגרמים על ידי גוף זר בסמפונות‪ ,‬נתאר זאת על ידי אותם מנגנונים השולטים על זרימת‬ ‫האוויר בצינורות‪ :‬למשל‪ ,‬במהלך נשימה רגילה – בשאיפה‪ :‬הקוטר של הסמפונות גדל‪ ,‬בנשיפה‪ :‬הקוטר של הסמפונות קטן‬ ‫והאוויר עובר לשני הכיוונים‪.‬‬ ‫סוגי חסימות‬ ‫• ‪ - Bypass Valve‬כאשר חפץ קטן חוסם את הפתח האוורור‪ ,‬הצינורות חסומים‬ ‫באופן חלקי וכך האוויר עובר מסביב לחפץ גם בשאיפה וגם בנשיפה‪ .‬במצב כזה‪,‬‬ ‫נשמע צליל של שריקה בכל נשימה‪.‬‬ ‫• ‪ - Check Valve‬בחסימה מעט יותר גדולה – בשאיפה )כאשר הסימפונות‬ ‫מתרחבות( יתאפשר לאוויר להיכנס לחלק הדיסטלי אך בנשיפה )כאשר הסימפונות‬ ‫מצטמצמות( האוויר אינו יכול לצאת ולכוד בחלל‪ .‬חסימה מסוג זה מייצרת היפר‪-‬‬ ‫אינפלציה חסימתית‪.‬‬ ‫• ‪ - Stop Valve‬כאשר קיימת חסימה מוחלטת על ידי הגוף הזר והרירית הנפוחה‪,‬‬ ‫האוויר אינו מסוגל לנוע לאף כיוון‪ .‬והאוויר הדיסטלי לחסימה נספג וגורם לאטלקטזיס)תמט ריאה( באזור החסימה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון ושכיחות‪:‬‬ ‫סוגי חפצים אותם ניתן לשאוף והסכנות הנלוות אליהם )החומרה תלויה בסוג גוף הזר הנשאף‪ ,‬במיקום והיקף החסימה(‪:‬‬ ‫‪ o‬חומר צמחי יבש )אגוז ‪ ,‬חתיכת גזר‪ ,‬פופקורן‪ ,‬זרעים‪ (..‬שאינו מתמוסס ועלול להתנפח בסביבה לחה מהווה בעיה חמורה‪.‬‬ ‫‪ o‬חומרים בעלי תכולת שומן גבוהה )כגון‪ :‬צ'יפס או בוטנים( עלולים לגרום לסיכון נוסף של דלקת ריאות ליפידית‪.‬‬ ‫‪ o‬בין המאכלים שפוגעים בצורה החמורה ביותר‪ :‬אגוזים‪ ,‬נקניקיות ‪ ,‬ממתקים עגולים‪ ,‬בוטנים‪ ,‬ענבים‪ ,‬עוגיות‪ ,‬ביסקוויטים‪,‬‬ ‫בשר‪ ,‬סוכריות קרמל‪ ,‬גזרים‪ ,‬תפוחים‪ ,‬אפונה‪ ,‬סלרי‪ ,‬פופקורן‪ ,‬גרעינים של פירות וירקות‪ ,‬מסטיקים וחמאת בוטנים‪.‬‬ ‫‪ o‬חפצים כמו סוללת ליתיום או קדמיום עוללים לגרום לקורוזיה של הוושט או קנה הנשימה‪.‬‬ ‫‪ o‬מגנטים – יכולים ללכוד ריריות ‪/‬רקמות בניהם ולגרום לנמק באזור זה‪.‬‬ ‫‪ o‬תרופות מסויימות ‪ -‬עלול לגרום לדלקת וסטנוזיס )היצרות(‪.‬‬ ‫‪ o‬חפץ חדים או מגרים – מייצר גירוי ובצקת‪.‬‬ ‫‪ o‬חפץ עגול וגמיש שאינו מתפרק בקלות – יחסום אוויר יותר מכל חפץ אחר‪.‬‬ ‫‪ o‬חפץ קטן עשוי לגרום לשינוי פתולוגי קטן‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬ואילו חפץ גדול בגודל שמספיק לחסום מעבר אוויר יכול לגרום לייצר‬ ‫פתלוגיות כמו ‪ :‬אטלקטזיס‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬דלקת ומורסה‪.‬‬ ‫‪ o‬שכיחות יותר גבוהה של חסימת סמפונות ‪ -‬בסמפון הימני )קצר יותר באורך ובעל זווית ישרה יותר מהסמפון השמאלי(‬ ‫‪ o‬בליעה או שאיפה של גוף זר יכולים להופיע בכל גיל אך הם שכיחים יותר אצל תינוקות מבוגרים וילדים בגילאי שנה עד ‪.3‬‬ ‫‪ o‬אצל בנים נראה יותר אבנים קטנות ובנות מעדיפות דברים צבעוניים‪.‬‬ ‫‪ o‬מאכלים עגולים הם הנשאפים בשכיחות הגבוהה ביותר‪.‬‬ ‫‪ o‬אגוזים‪ ,‬נקניקיות ‪ ,‬ממתקים עגולים ובוטנים מהווים ‪ 40%‬מכלל מוצרי המזון הנשאפים‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪:‬‬ ‫גוף זר במעברים אוויריים מייצר חנק או שיעול אך התסמינים תלויים באזור החסימה ובמרחק שבין השאיפה לנשיפה‪ .‬עד‬ ‫‪ 50%‬מהילדים עשויים להיות א‪-‬סימפטומים‪.‬‬ ‫תסמינים ראשוניים‪:‬‬ ‫‪ ‬חסימה של הלרינקס והטרכיאה לרוב תגרום ל‪ :‬דיספניה‪ ,‬שיעול‪ ,‬סטרידור)קול נבחני( וצרידות בגלל ירידה בכניסת אוויר‪.‬‬ ‫כיחלון עשויי להופיע אם החסימה מחמירה‪ .‬כאשר החפץ ממוקם ב‪ –larynx -‬אין אפשרות לנשום או לדבר‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימת הסימפונות בדרך כלל תייצר שיעול ‪ ,‬צפצופים‪ ,‬קולות נשימה שאינם סדירים‪ ,‬ירידה בכניסת אוויר ודיספניאה‪.‬‬ ‫במקרים מסוימים אפשר לטעות ולחשוב שמדובר באסתמה או קרופ )דלקת בדרכי הנשימה(‬ ‫‪63‬‬ ‫‪ ‬אם החסימה מתקדמת‪ ,‬פניו של הילד עלולים להפוך להיות בצבע כחול אפור‪ ,‬ולעיתים הילד יכול לאבד את ההכרה ואף‬ ‫למות אם לא מוציאים את החפץ‪.‬‬ ‫‪ ‬אם החסימה היא חלקית‪ ,‬יכולים לעבור שעות‪ ,‬ימים ואף שבועות ללא תסמינים בתקופה ההתחלתית ‪.‬‬ ‫תסמינים משניים‬ ‫‪ ‬קשורים למיקום האנטומי בו הגוף הזר ממוקם ובדרך כלל נגרמים על ידי דלקת עיקשת בדרכי הנשימה שממוקמת‬ ‫דיסטלית לחסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה של דלקות ריאות חוזרות זאת סיבה לבדוק האם יש גוף זר בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬לרוב‪ ,‬כאשר הסימפטומים המשניים מופיעים‪ ,‬ההורים כבר שכחו את התסמינים ההתחלתיים של שיעול או חנק‪.‬‬ ‫הסימפטומים הנפוצים ביותר שנצפו אצל ילדים אשר הגיעו לטיפול רפואי הם סטרידור‪ ,‬צפצופים‪/‬שריקות‪ ,‬סימנים שהילד‬ ‫מתקשה לנשום ושיעול‪ .‬לכן בילדים קטנים עם קליניקה של סטרידור חשוב לשלול שאיפת גוף זר‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫אבחנה של חסימת גוף זר בדרך כלל נחשדת על בסיס היסטוריה רפואית והתסמינים הגופניים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה רדיוגרפית תגלה חפצים אך באופן מוגבל‪ .‬היא אינה מזהה פרטים המכילים פלסטיק או חומרים צמחיים‪ .‬עד‬ ‫כמחצית מהילדים הסובלים מגוף זר בנתיב הנשימה יעברו בדיקה רדיוגרפית‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת פלואורוסקופיה תהיה יעילה באיתור גוף זר בסמפונות‪.‬‬ ‫‪ ‬הבדיקות העיקריות שבהן לרוב בוחרים לאבחן ולטפל בגופים זרים הן אנדוסקופיה וברונוכוסקופיה‪ .‬נשתמש בבדיקות‬ ‫אלה גם במצבים שבם יש לנו ספק האם ישנו גוף זר‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫שאיפת גוף זר יכולה לגרום לסיכון חיים בחסימת נתיב אוויר‪ ,‬בעיקר אצל תינוקות )בגלל הקוטר הצר של נתיב האוויר אצלם(‪.‬‬ ‫‪ ‬המלצות עדכניות לטיפול במצבי חירום כשילד נחנק כוללים‪ :‬שימוש בדחיפה של הבטן )הימלייך( לילדים מעל גיל שנה‬ ‫ומכות בגב ודחיפה מהחזה של ילדים מתחת לגיל שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬מעטים המקרים בהם יוצא הגוף הזר בשיעול ספונטני‪ .‬לכן‪ ,‬זה חייב לצאת בעזרת אנדוסקופיה או ברונכסקופיה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסרת גוף זר חייבת לקרות בהקדם בגלל תהליך מתקדם של דלקות מקומיות הנגרמות ע"י החומר הזר ‪ .‬מתפתחת דלקת‬ ‫ריאות כימיקלית‪ ,‬והחומר הצמחי )שיכול לפגוע‪/‬להזיק( מתחיל להתרכך תוך מספר ימים ומסבך עוד יותר את הסרתו‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב טיפולי אחרי הסרת ‪ FB‬כולל לנטר מצוקה נשימתית והדרכה להורים‪.‬‬ ‫תופעות לוואי וסיבוכים‬ ‫‪ ‬שלושת הסימנים שמצביעים על כך שילד באמת במצוקה הם חוסר יכולת לדבר‪ ,‬צבעו הופך לכחול והתעלפות‪ .‬מצבים‬ ‫אלה דורשים פעולה מהירה מכיוון שהילד יכול למות תוך ‪ 4‬דקות‪.‬‬ ‫‪ ‬דיווח של ההורים על כך שילד קטן בלע חפץ או מיקם אותו בתוך האף דורש אומדן זהיר של דרכי האוויר‪ ,‬אפילו אם הילד‬ ‫לא מראה סימפטומים‪ .‬יכול להיות שהילד הכניס חפץ לאף שלא נראה אותו אבל במהלך משחק או כל פעילות אחרת‪,‬‬ ‫החפץ ישאף לטרכיאה ויגרום לחסימה ומצוקה‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬לזהות את הסימנים של שאיפת גוף זר וללמוד את טכניקות הטיפול במידי לשחרור החסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬על הצוות הסיעודי להדריך הורים‪ ,‬אנשי בריאות משניים‪ ,‬עובדי צהרונים‪ ,‬שמרטפים ובכללי‪ ,‬כל מי שעובד עם ילדים צריך‬ ‫להיות מוכן להתמודד עם שאיפת גוף זר‪.‬‬ ‫‪ ‬תדרוך מקדים להורים לילדים קטנים זה הכרחי‪ .‬על הצוות הסיעודי בתפקיד ללמד מניעה בדרכים שונות‪ .‬הם יכולים‬ ‫להדריך את ההורים לבד או בקבוצה על הסכנות של שאיפה ביחס לשלבי התפתחות הילד ולעודד אותם ללמד את‬ ‫הילדים התנהגות בטיחותית‪ .‬חשוב להזהיר את ההורים מהתנהגויות שהילדים שלהם יכולים לחקות )החזקת גופים זרים‬ ‫כמו סיכות‪ ,‬מסמרים וקיסמים בשפתיים או בפה(‪.‬‬ ‫‪ ‬לכל אחד שיש מגע עם ילדים קטנים בין הגילאים ‪ 9‬חודשים ל‪ 3‬שנים צריך להיות על המשמר של בעיות פוטנציאליות‬ ‫שילדים אלה יכולים לשאוף חלק קטן של אוכל‪ ,‬צעצועים או חפצים אחרים‪.‬‬ ‫מצב חירום נשימתי‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫חילוף גזים יעיל דורש נתיב אוויר פנוי‪ ,‬מבנה אנטומי תקין של הריאות ובית חזה וסרקולציה ריאתית מספקת‪ .‬כל גורם שישפיע‬ ‫על תפקודים אלו או על היחסים ביניהם יכול לסכן את המצב הנשימתי‪.‬‬ ‫בעיה בתפקוד של מערכת הנשימה יכולה להתבטא בצורה פתאומית או הדרגתית‪ .‬רוב התמונות הקליניות אינן ספציפיות‬ ‫ומושפעות ממגוון גורמים‪ ,‬ביניהם גורמים ייחודיים של כל מטופל והבדלים בחומרה ובמשך התפקוד הנשימתי הלא יעיל‪.‬‬ ‫מושגים‪:‬‬ ‫‪ - Respiratory Insufficiency‬מונח זה מתייחס לשני מצבים‪.‬‬ ‫‪ .1‬כאשר יש נשימה מוגברת אך תפקוד חילופי הגזים נשאר כמעט תקין‪.‬‬ ‫‪ .2‬כאשר לא ניתן לשמור על רמה תקינה של גזים בדם‪ ,‬יש הצטברות של פחמן דו‪-‬חמצני שמוביל להיפוקסמיה וחמצת‪.‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪ -Respiratory Failure‬חוסר יכולת של מערכת הנשימה לשמר שחלוף גזים יעיל‪.‬‬ ‫תהליך זה מתרחש בעקבות הפרעה במערכת הנשימה שיכול להוביל להיפוקסמיה או היפרקפניה‪ .‬התהליך יכול להתרחש‬ ‫כמצב חירום פתאומי או יכול להתרחש כתוצאה של הדרדרות הדרגתית של התפקוד הנשימתי‪ .‬הוא הגורם השכיח ביותר‬ ‫לדום לב אצל ילדים‪.‬‬ ‫‪ -Respiratory Arrest‬הפסקה או הפוגה בנשימה‪.‬‬ ‫‪ -Apnea‬הפסקה של נשימה של לפחות ‪ 20‬שניות או למשך זמן קצר יותר כאשר יש היפוקסמיה וברדיקרדיה‪.‬‬ ‫ישנם כמה סוגים‪:‬‬ ‫‪-central Apnea‬כאשר אין זרימת אוויר לריאות‪ ,‬ואין סימני תנועה של בית החזה‪.‬‬ ‫◦‬ ‫‪ -obstructive Apnea‬אין זרימת אוויר לריאות‪ ,‬אך יש תנועה של בית החזה‪.‬‬ ‫◦‬ ‫‪ -mixed Apnea‬כאשר נוכחים מרכיבים משני סוגי ה‪ Apnea -‬המפורטים לעיל‪.‬‬ ‫◦‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫מחלת ריאות חסימתית‪:‬‬ ‫‪ o‬חסימה‪ -‬טרכיאומלציה )חולשה של דפנות הטראכיאה‪ -‬שגורמת לקולפס ‪/‬קריסה של דפנות הטראכיאה החוסמות את‬ ‫דרכי האויר(‪ ,‬מחלות אף‪ ,‬שיתוק קולי‪.‬‬ ‫‪ o‬שאיפה‪ -‬ריר‪ ,‬תסמונת שאיפת מקוניום )מצב רפואי שבו נגרמת מצוקה נשימתית משמעותית ליילוד בעקבות שאיפת מי‬ ‫שפיר המכילים מקוניום = הצואה הראשונה של יילוד(‪.‬‬ ‫‪ o‬זיהומים – אפיגלוטיס‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬שעלת )נוצר ע"י החיידק בורדטלה פרטוזיס הגורם לשיעולים חזקים ועלול להדרדר‬ ‫למצב של אי ספיקת נשימה( תודלקת שקדים חמורה‪.‬‬ ‫‪ o‬גידולים‪ -‬המנגיומה )גידול שפיר ששכיח בילדות באזור הראש והצוואר(‪ ,‬היגרומה ציסטית )מום המופיע כגוש רך‪ ,‬ציסטי‪,‬‬ ‫בדרך כלל כבר בלידה ונגרם עקב הפרעה בניקוז הלימפטי למערכת(‪.‬‬ ‫‪ o‬אנפילקסיס‪ laryngospasm,‬כתוצאה גירוי מקומי לדוג' הכנסת אינטובציה‪.‬‬ ‫מחלת ריאות רסרקטיבית‪ :‬מתפתחת בעקבות גורמים שמגבילים או מונעים מהריאה להתרחב‪.‬‬ ‫‪ o‬תסמונת מצוקה נשימתית‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬סיסטיק פיברוזיס‪ ,‬בצקת ריאתית‪ ,‬תפליט פלאורלי‬ ‫‪ o‬בקע סרעפתי מולד )כתוצאה מאי‪-‬סגירת הפתח האחורי‪-‬צדי חודרים המעיים לבית החזה‪ ,‬וכתוצאה מכך הריאה בצד‬ ‫הפגוע אינה מתפתחת ונשארת היפופלסטית(‬ ‫‪ o‬נפיחות בבטן )שיכולה לגרום ללחץ על הסרעפת כלפי מעלה וכתוצאה מכך הריאות נפגעות ויש קוצר נשימה(‬ ‫‪ o‬ניוון שרירים‪ ,‬מחלת הפוליו‪ ,‬בוטוליזם )=הרעלן גורם לשיבוש חמור במערכת העצבים ועלול להוביל לשיתוק נשימתי ושל‬ ‫שרירי השלד‪ .‬יש להימנע לתת לילדים עד גיל שנה דבש משום שהנבגים של החיידק נמצאים בדבש(‬ ‫‪ o‬פגיעה במבנה הגוף כמו עקמת שגורמת לאי ספיקת נשימה‪.‬‬ ‫בעיה בשחלוף גזים‪ :‬נזק לתאי המוח שמביא לחוסר חמצן לרקמות המוח‬ ‫‪ o‬טראומה מוחית ‪ -‬פגיעה בלידה‬ ‫‪ o‬סינדרום התינוק המנוער )טלטול התינוק גורם להרס תאי מוח ומונע אספקת חמצן חיונית לרקמות המוח(‬ ‫‪ o‬גידולים תוך גולגולתיים‬ ‫‪ o‬זיהומים מוחיים )כמו דלקת קרום המוח(‬ ‫‪ o‬שימוש בתרופות מרגיעות‪ ,‬מרדימות ולשיכוך כאב של משפחת בנזואדיפינים ברביטורטים אופיואידים‪.‬‬ ‫‪-severe asphyxia o‬תשניק של היילוד הוא אירוע המתרחש בזמן הלידה או מיד לאחריה‪ ,‬המאופיין בחוסר חמצן המוביל‬ ‫לחמצת‪ .‬שכיחות תשניק של היילוד היא ‪ 0.3%-1.8%‬מכלל הלידות‪ .‬לא בכל מקרה ידועה הסיבה‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫‪ ‬סימנים עיקריים‪ :‬טכיפנאה ‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אי שקט‪ ,‬הזעת יתר‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים מוקדמים אך לא ברורים‪ :‬שינויים במצב רוח‪ -‬אופוריה או דיכאון‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬נשימות עמוקות ומהירות‪ ,‬יל"ד‪,‬‬ ‫קוצר נשימה‪ ,‬תפוקת לב ושתן מוגברת‪ ,‬סימפטומים של מע' העצבים המרכזית‪ -‬ירידה ביעלות‪ ,‬ליקוי בשיפוט‪ ,‬חרדה‪,‬‬ ‫חוסר שקול דעת‪ ,‬עצבנות ירידה ברמת ההכרה‪ ,‬נשימה נוהמות‪/‬כבדות וצפצופים בזמן נשימה או הפוגה ממשוכת‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים של היפוקסיה חמורה יותר‪ :‬יל"ד‪ ,‬ברדיכרדיה‪ ,‬הפרעות קצב הלב‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬ישנוניות‪/‬נטייה להירדמות‪,‬‬ ‫כיחלון היקפי או מרכזי‪ ,‬ערפול חושים‪ ,‬קומה ודיספנאיה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫התקף חריף לעומת הדרדרות הדרגתית‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול‬ ‫‪ ABC ‬ופעולות החייאה‬ ‫‪ ‬לשמר וונטילציה ומתן חמצן מקסימלי‪.‬‬ ‫‪ ‬לתקן את ההיפוקסמיה וההיפרקפניה‪.‬‬ ‫‪ ‬לטפל בגורם הראשוני לאי הספיקה הנשימתית‪.‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪ ‬למזער קריסת מערכות נוספות בגוף‪.‬‬ ‫‪ ‬ליישם טיפול ספציפי ולא ספציפי כדי לשלוט בדרישות הגוף בחמצן )חום וכו'(‪.‬‬ ‫‪ ‬לצפות לסיבוכים ולהיות מוכנים‪.‬‬ ‫‪ ‬השגחה ומעקב מתמיד‪.‬‬ ‫ברגע שמזוהה אי ספיקה נשימתית חריפה הטיפול דורש כישורים מיוחדים ובד"כ מדובר בפרוצדורות של מצב חירום‪ .‬הצעד‬ ‫הראשון בטיפול הוא זיהוי של מצב אי הספיקה ואז התחלה מיידית בפעולות החייאה‪ -‬פתיחת נתיב אוויר‪ ,‬שינוי תנוחה‪ ,‬מתן‬ ‫חמצן‪ ,‬הנשמה בלחץ חיובי‪ ,‬סקשן‪ ,‬הנשמות והכנסת אינטובציה אם המצב ממשיך להדרדר‪.‬‬ ‫כאשר אי הספיקה אינה התקף פתאומי‪ ,‬החשש לאי הספיקה מאובחן ע"י אומדן‪ ,‬ודרגת החומרה מאובחנת ע"י פיענוח של‬ ‫רמות גזים בדם ובקפילרות‪ .‬הטיפול יהיה מתן חמצן‪ ,‬פתיחת נתיב אוויר‪ ,‬שינוי תנוחה‪ ,‬גירוי האיזור )‪ ,(stimulation‬סקשן‬ ‫ואינטובציה מוקדמת‪ .‬הפעולות עשויות למנוע התקף חריף‪.‬‬ ‫הנחיות לאחות‬ ‫‪ ‬ניטור והשגחה ‪ -‬מטרת הניטור הוא כדי שהאחות תצפה מראש מצב של אי ספיקה נשימתית‪ ,‬תקבע את המשך הטיפול‬ ‫ותעריך את תגובת הילד לטיפול‪ .‬מדדים חשובים לניטור‪:‬‬ ‫ מצב נשימתי וקרדיאלי‪ -‬הסתכלות )נראות כללית‪ ,‬תגובתיות(‪.‬‬‫ אמצעים אלקטרוניים )מד דופק‪ ,‬סטורציה וסימנים חיוניים(‪.‬‬‫ אומדן חום וכאב בצורה תכופה )חום וכאב יכולים לעלות בצורה דרמטית את צורך הגוף בחמצן ואת מאמץ הנשימה(‪:‬‬‫‪ ‬להדריך את הילד להיות בתנוחה מוגבהת שמאפשרת התרחבות ריאתית מקסימלית ונוחות‪ ,‬לדומה ישיבה ‪upright‬‬ ‫והישענות קדימה )בהתאם לסטטוס הנשימתי(‪.‬‬ ‫‪ ‬ערנות למצב הנפשי של הילד ומשפחתו ומתן מענה הדרכתי ותרופתי‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה לדרכי תקשורת חלופיות של הילד עם הוריו במצב של ‪ .endotracheal tube\tracheostomy‬הילד והוריו יחושו‬ ‫תחושה של חוסר אונים כאשר הילד אינו מצליח לדבר‪ ,‬חשוב להרגיע ולומר שהקול של הילד יחזור לאחר הוצאת צינור‬ ‫הנשימה‪ ,‬להציע דרכי תקשורת חלופיות לפי הגיל )דף ועט‪ ,‬לוחות עם תמונות‪ ,‬טאבלטים(‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיכה משפחתית שוטפת‪ -‬עדכון המשפחה בסטטוס של הילד ותמיכה במצב הנפשי של המשפחה‪.‬‬ ‫דלקת ריאות‪Pneumonia -‬‬ ‫מהי ‪ ? Pneumonia‬דלקת בפארנכימה )אזור הפעיל( הפולמונרית‪.‬‬ ‫מופיעה יותר בשנות הילדות המוקדמות‪ .‬יכולה להופיע כמחלה עיקרית‪ ,‬או כסיבוך של מחלות אחרות‪.‬‬ ‫הדרך הטובה ביותר לקבוע את סוג דלקת הריאות היא ע"י זיהוי הגורם לדלקת‪ :‬ויראלי‪ ,‬בקטריאלי או גורם חיצוני )המגיע‬ ‫לריאות דרך הנשימה ‪ /‬זרם הדם(‪.‬‬ ‫הביטוי ישתנה על פי הגורם לדלקת‪ ,‬גיל הילד‪ ,‬התגובה הסיסטמית של הילד לדלקת‪ ,‬ורמת החסימה של הסימפונות‪.‬‬ ‫גורמי סיכון ל‪:PNEUMONIA -‬‬ ‫‪ o‬אספירציה\דימום\כניסת חפצים זרים לדרכי הנשימה‬ ‫‪ o‬בעיות תפקודיות או אנטומיות בטחול‬ ‫‪ o‬מחלות שונות‪ :‬אנמיה חרמשית‪ ,AIDs ,‬סכרת‪ ,‬אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬מחלות לב וריאה כרוניות‬ ‫‪ o‬תינוקות מונשמים‬ ‫‪ o‬שתל שבלולי באוזן‬ ‫‪ o‬תנאי חיים צפופים‬ ‫דלקת ריאות )פנאומוניה( מתחלקת ל‪ 4-‬סוגים‪ :‬ויראלית‪ ,‬א‪-‬טיפיקלית‪ ,‬חיידקית ודלקת ריאות בקרב ילדים‬ ‫‪ .1‬דלקת ריאות ויראלית – ‪VIRAL PNEUMONIA‬‬ ‫‪ ‬מופיעה בקרב ילדים מכל הגילאים‪ .‬סוג זה שכיח יותר מדלקת ריאות שמקורה חיידקי‪.‬‬ ‫‪ ‬דלקת שמקורה לרוב מווירוסים המשפיעים על מערכת הנשימה העליונה )‪. (URIs‬‬ ‫‪ ‬פתולוגיה ‪ -‬הצטלקות של הריאה‪ ,‬דלקות בברונכיט ובשכבת המוקוזה‪ ,‬ולעיתים גם מעורבות של הפארנכימה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים ‪ -‬יכולים לנוע מ‪-‬חום קל‪ ,‬שיעול קל ותחושה של חוסר נעימות‪ ,‬עד ל‪ -‬חום גבוה‪ ,‬שיעול חזק ועייפות‪ .‬עם‬ ‫הופעת המחלה‪ ,‬השיעול יכול להיות פרודוקטיבי‪/‬לא פרודוקטיבי‪ ,‬כאשר ההפרשות הן לבנות‪.‬‬ ‫אבחון דלקת ריאות ויראלית‪:‬‬ ‫‪ ‬אומדן ‪ -‬נראה סימנים קלים או חריפים של ‪ :‬חום‪ ,‬שיעול עם\בלי כיח‪ ,‬תחושת חוסר נעימות ועייפות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הדמיה רדיוגרפית ‪ -‬נוכל להבחין בתפליט פלאורלי )הצטברות נוזל בחלל הפלאורה‪ ,‬העוטף את הריאות(‪,‬‬ ‫והסתננות בצורת כיסים )‪ (patches‬בפיזור פרי‪-‬ברונכיאלי )‪(peribronchial‬‬ ‫טיפול והדרכה סיעודית דלקת ריאות ויראלית‪:‬‬ ‫בדרך כלל סימפטומטי‪ ,‬וכולל אמצעים לשיפור נשימה ונוחות‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן חמצן‪ ,‬ניקוש חזה‪ ,‬תרופות להורדת חום‪ ,‬ניטור צריכת נוזלים‪ ,‬ניקוז פוסטורלי ותמיכה משפחתית‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים בהם ישנה גם נוכחות חיידקית‪ ,‬נוסיף לטיפול מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪ .2‬דלקת ריאות א‪-‬טיפיקלית– ‪PRIMARY ATYPICAL PNEUMONIA‬‬ ‫‪ ‬דלקת שמקורה בפתוגנים חיידקים א‪-‬טיפיים‪ ,‬כלומר חיידקים שאינם שכיחים‪ ,‬ולרוב לא נראים‪.‬‬ ‫‪ ‬העיקרי שבהם הוא החיידק ‪ M. pneumoniae‬אשר משויך להידבקויות בקהילה בקרב ילדים בני ‪ 5‬ומעלה‪.‬‬ ‫לאחרונה החל להופיע גם החיידק ‪ ,methicillin resistant staphylococcus aureus‬באזורים מסוימים‪.‬‬ ‫‪ ‬פניאומוניה הנרכשת בקהילה בדרך כלל תופיע בעונות החורף והסתיו‪ ,‬ובאזורי מגורים עמוסים‪.‬‬ ‫‪ ‬רוב המודבקים מבריאים בבית תוך ‪ 7-10‬ימי מנוחה עם טיפול סימפטומטי‪ .‬תקופת הדגירה אורכת כשבועיים עד שלושה‪,‬‬ ‫אך השיעול עלול להישאר למשך כמה שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬התהליך הפתולוגי ‪ -‬חדירה של תאי דם לבנים אל החלל הבין תאי‪ ,‬בצקת במחיצות האלביאולריות‪ ,‬ואזורים דלקתיים‬ ‫נרחבים עד לנקרוזות ואולקוסים בשכבת המוקוס של הברונכי‪ .‬באזורים מסוימים נוכל להבחין גם בהתקשות ואמפיזמה‪.‬‬ ‫אבחון דלקת ריאות א ‪ -‬טיפיקלית‪:‬‬ ‫‪ ‬הופעת המחלה יכולה להיות הדרגתית או חדה‪ ,‬ולרוב תכלול סימפטומים כלליים כמו‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות )בילדים‬ ‫גדולים(‪ ,‬תחושת חוסר נוחות‪ ,‬חום )שאורכו נע בין כמה ימים לשבועיים(‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬וכאבי שרירים‪.‬בנוסף‪ ,‬עלולים‬ ‫להופיע גם כאבי גרון‪ ,‬דלקת במוקוזת האף ושיעול יבש עד פרודוקטיבי )מוקוס ‪ /‬דם(‪.‬‬ ‫‪ ‬נוכל לאבחן דלקת ריאות א‪-‬טיפיקלית באמצעות בדיקה רדיוגרפית‪ ,‬גם בטרם הופעת הסימפטומים‪.‬‬ ‫טיפול והדרכה סיעודית דלקת ריאות א ‪ -‬טיפיקלית‪:‬‬ ‫‪ ‬לרוב סימפטומטי‪ ,‬והחלמה מלאה תוך ‪ 7‬עד ‪ 10‬ימים‪ ,‬ללא צורך באשפוז‪.‬‬ ‫‪ ‬בנוסף יינתן טיפול תרופתי באחת מהאנטיביוטיקות הבאות‪Erythromycin, Azithromycin, and Clarithromycin :‬‬ ‫‪ .3‬דלקת ריאות חיידקית – ‪BACTERIAL PNEUMONIA‬‬ ‫‪ ‬בעלת דרגת החומרה הגבוהה ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬התהליך הפתולוגי ‪ -‬לרוב אספירציה או הפצה המטוגנית‪.‬‬ ‫‪ ‬הסיבות יכולות להשתנות על פי גיל הילד‪ ,‬מחלה ראשונית‪ ,‬ודרגת דיכוי מערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪ ‬דלקת ריאות הנגרמת מחיידקי ‪ staphylococcus‬היא נדירה‪ ,‬אך מאוד מסוכנת ודורשת טיפול מיידי‪ .‬הופעתה תהיה‬ ‫מהירה‪ ,‬והידרדרותה חריפה‪ .‬מומלץ לחסן תינוקות וילדים בגילאי ‪ 6 ,4 ,2‬חודשים וגם בין ‪ 12-15‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים קליניים היכולים להעיד על נוכחותה הם דלקות בלחמיות העיניים‪ ,‬ופרונקלים )הצטברות מקומית של מוגלה‬ ‫ורקמות מתות סביב זקיק שיער(‬ ‫‪ ‬סימפטומים‪ :‬חום‪ ,‬תחושת חוסר נוחות‪ ,‬נשימות מהירות ושטחיות‪ ,‬שיעולים )שיהפכו לפרודוקטיביים עם התקדמות‬ ‫המחלה( וכאבים בחזה‪.‬‬ ‫ילדים מבוגרים עלולים להתלונן על כאבי ראש‪ ,‬תחושה של קור‪ ,‬כאבי בטן )יש לשלול אפנדיציט(‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬מצוקה‬ ‫נשימתית‪ ,‬ותסמיני מנינגיטיס‪ .‬לעיתים תופיע רק עלייה בקצב הנשימות‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬תינוקות וילדים צעירים יפתחו סימפטומים חריפים יותר כגון‪ :‬כחלון‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חום פתאומי‪ ,‬הקאות‪,‬‬ ‫שלשולים והתנפחות של הבטן )שכיח בעיקר אצל תינוקות(‪.‬‬ ‫אבחון דלקת ריאות חיידקית‪:‬‬ ‫‪ ‬אומדן ‪ :‬חום ‪ ,‬שינוי בעומק ובקצב הנשימות‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי‪ ,‬כאבים בחזה ותחושת חוסר נוחות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות הדמיה‪ :‬בבדיקה רדיוגרפית נוכל להבחין בהסתננות ובמקרים חמורים גם בהצטברות תפליט פלאורלי‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות מעבדה‪ :‬לקיחת תרביות מכיח\דם‪ ,‬ואבחון סוג החיידק המחולל‪ .‬במקרים מסוימים גם ביצוע בדיקת ביופסיה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם‪ :‬ספירה לבנה יכולה להיות גבוהה )או תקינה במקרים של זיהום סטפילוקוקי אצל תינוקות(‬ ‫‪ ‬במקרים בהם ישנן דלקות חוזרות ונשנות בריאות‪ ,‬יש לבצע בדיקות לאבחון ‪ Cystic Fibrosis‬או מחלות אחרות הגורמות‬ ‫לדיכוי חיסוני‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לשלול דלקת ריאות שנגרמה עקב אספירציה )שאיפה של תוכן מהפה‪/‬הקיבה אל חלל הריאות(‬ ‫טיפול בדלקת ריאות חיידקית‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן פומי של‪ (90 mg/kg/day) Amoxicillin‬ב ‪ 2 -‬עד ‪ 3‬מנות לתינוקות ולילדים מתחת לגיל ‪5‬‬ ‫‪ ‬לאותה קבוצת גיל ניתן לתת דור שני של ‪) Cephalosporin‬למשל‪(cefuroxime :‬‬ ‫‪ ‬אם הילד לא מוכן לצורת מתן פומית‪ ,‬אפשר לשקול מתן ‪I.M Ceftriaxone‬‬ ‫‪ ‬התרופה המובחרת לילדים גדולים יותר ולמתבגרים היא ‪ Erythromycin‬בגלל פעילותה כנגד החיידק ‪M. Pneumoniae‬‬ ‫‪ ‬בבית חולים‪ ,‬תרופות ניתנות במיוחד לפעולה מהירה ולמקסימום השפעה‬ ‫‪ Iv cefuroxime, Cefotaxime, ceftriaxone ‬ניתנים לילדים כקו ראשון בבית חולים‪.‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫לרוב אינם מתרחשים‪ ,‬עקב מתן טיפולים תומכים ואנטיביוטיים‪ ,‬אך בקרב ילדים ופעוטות יכולים להופיע הסיבוכים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬בפנאומוניה ממקור חיידקי סטאפילוקוקי ‪: staphylococcus‬‬ ‫‪ - Empyema ‬הצטברות מוגלה בתוך חלל אנטומי קיים‪ ,‬כולל בתוך איבר חלול‪ .‬במקרה זה‪ ,‬בחלל קרומי הריאה‪.‬‬ ‫‪") Pyopneumothorax ‬חזה אוויר"( – אוויר ומוגלה בחלל הריאה‪ .‬פגיעה באחד מקרומי הריאה יביא לכניסה של אוויר‬ ‫ולביטול הלחצים השליליים שבין הקרומים‪ ,‬כך שבית החזה המתרחב לא ימשוך אחריו את רקמת הריאה‪ ,‬ולא יתרחשו‬ ‫אוורור ושחלוף בצורה מספקת‪.‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪) Tension Pneumothorax ‬חזה אוויר בלחץ( ‪ -‬לחץ הולך וגדל על הריאות ואף על הלב עקב אוויר ההולך ומצטבר בחלל‬ ‫הפלאורלי‪ .‬בחזה אוויר בלחץ‪ ,‬האוויר שחודר אל קרום הפלאורה מצטבר ללא יכולת להשתחרר מהגוף‪ ,‬ולוחץ על רקמת‬ ‫הריאה באותו צד‪ ,‬ובעקבותיה גם על האיברים הנוספים הנמצאים בחלל המדיאסטינום )לב וכלי דם גדולים(‪.‬‬ ‫‪ ‬בפנאומוניה ממקור חיידקי פנאומוקוקי ‪:Streptococcus‬‬ ‫‪ –Acute otitis Media ‬דלקת אוזן תיכונה חריפה העלולה להתבטא באודם‪ ,‬כאב ומוגלה‪.‬‬ ‫‪ –Pleural Effusion ‬הצטברות נוזל בחלל הפלאורלי‪.‬‬ ‫ניהול והדרכה סיעודית לדלקת ריאות חיידקית‬ ‫יתאפיין בעיקר במתן טיפול תמיכתי וסימפטומטי‪ .‬כולל‪:‬‬ ‫‪ ‬הערכה נשימתית תדירה‪ ,‬וניהול מתן חמצן על פי הצורך‪) .‬תוספת חמצן תינתן בעזרת ‪face mask, ,nasal canola‬‬ ‫‪ blow-by‬ו ‪( .face tent -‬‬ ‫‪ ‬מתן טיפול תרופתי אנטיביוטי‪ ,‬והשגחה‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעת התייבשות באמצעות מתן נוזלים דרך הוריד‪ ,‬בזמן התקפים חריפים‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה וישנה בעיה במתן טיפול דרך הפה‪ ,‬נחדיר צינור ‪ nasogastric‬לצורך מתן נוזלים‪ ,‬ואנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיבה בתנוחה הנוחה לילד‬ ‫‪ ‬טיפול בחום באמצעות קירור הטמפרטורה בסביבה‪ ,‬ותרופות מורידות חום‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר סימנים חיוניים‬ ‫‪ ‬ביצוע סקשיין‪ :‬ילדים ותינוקות עם קושי בשיעול יצטרכו עזרה של סקשיין‪ ,‬לשמירה על נתיב אויר פתוח‪ .‬משאף אף יכול‬ ‫להתחבר לסקשיין‪ ,‬ובכך לסייע בשאיבת הפרשות מתעלת האף מבלי לגרום לחבלות‪.‬‬ ‫‪ ‬ניקוש החזה‪ ,‬מתן תרופות להרחבה של הסימפונות וניקוז פוסטורלי‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים בהם הוכנס נקז קבוע‪ /‬חד פעמי אל אזור בית החזה‪ ,‬במטרה לרוקן את התוכן הקיים בחלל הפלאורה )נוזלים‪/‬‬ ‫דם‪ /‬אוויר( יש לעקוב בקפדנות אחר מצבו הנשימתי של הילד‪ ,‬ולדאוג לתקינות פעולת הניקוז )התוכן יוצא ללא עיכוב‪,‬‬ ‫צינורית הניקוז ישרה ללא קיפולים‪ ,‬ונמצאת מתחת לאזור החדרת הנקז בחזה‪ .‬מערכת הוואקום תקינה‪ ,‬וכן אתר החדרת‬ ‫הנקז שלם‪ ,‬והוא קבוע במקומו(‪ .‬יש להנחות לתנועתיות בהתאם למצבו הנשימתי של הילד )רק שכיבה במיטה או גם‬ ‫הליכה(‪ ,‬ולתת טיפול תרופתי נוגד כאב בתדירות גבוהה )‪ (Acetaminophen, Ibuprofen or ketoralac‬משום שנקז‬ ‫קבוע במקומו עלול לכאוב‪.‬‬ ‫‪ ‬האח‪/‬ות יעבירו הדרכה למשפחה שתכלול‪ :‬מעקב והשגחה אחר החמרה של סימפטומים‪ ,‬הקפדה על מתן אנטיביוטיקה‬ ‫על פי הוראות המרשם‪ ,‬עידוד נוזלי פה‪ ,‬ושימוש בתרופות מורידות חום‪ .‬בנוסף יש לציין כי צפוי תיאבון ירוד אצל הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול בבית החולים עלול להיות מלחיץ ולא נעים‪ ,‬על כן יש לערב את המשפחה‪ ,‬ולאפשר שאילת שאלות ותקשורת‬ ‫פתוחה‪ .‬יש להסביר לבני המשפחה כי נוכחותם במהלך האשפוז יכולה לסייע לתחושת רוגע ונוחות אצל הילד‪ ,‬אשר‬ ‫תוביל להורדת המאמץ הנשימתי‪.‬‬ ‫‪ .4‬דלקת ריאות בקרב ילודים – ‪NEONATAL PNEUMONIA‬‬ ‫‪ ‬לדלקת ריאות בתקופת הילודה‪ ,‬השפעה ומשמעות שונה מאשר דלקת הנרכשת בגילאים מאוחרים יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום שמופיע אצל היילוד תוך ‪ 3-5‬ימים מהלידה‪ ,‬ככל הנראה הגיע מהאם באחת מהדרכים הבאות‪ :‬דרך השליה‬ ‫‪ /‬דרך אספירציות של נוזלי שפיר מזוהמים ‪ /‬במהלך או לאחר הלידה‪.‬‬ ‫‪ ‬סוגים של פתוגנים מחוללי הדלקת בקרב יילודים‪:‬‬ ‫ חיידקים מסוג ‪ Group b hemolytic streptococcus‬יכולים לשהות בנרתיק האם‪ ,‬וכך להגיע אל היילוד‪.‬‬‫ ‪ – Chlamydia Trachomiatis‬הופעתה של דלקת מחיידק זה תהיה בין השבועות ‪ 19 – 2‬לאחר הלידה‪ ,‬ותאופיין בשיעול‬‫ובטכיפניאה‪ .‬טיפול הבחירה הוא מתן של ‪ Azithromycin‬למשך שלושה ימים‪.‬‬ ‫ ‪ – HSV – Herpes Simplex Virus‬וירוס שיכול לעבור ליילוד בזמן הלידה‪ ,‬ולגרום לדלקת ריאות חריפה‪ .‬הטיפול יכלול‬‫מתן ‪ Acyclovir‬דרך הוריד למשך ‪ 10‬עד ‪ 14‬ימים‪.‬‬ ‫אסטמה ‪Asthma‬‬ ‫‪ ‬אסטמה‪ :‬הפרעה דלקתית כרונית בדרכי אוויר‪.‬‬ ‫‪ ‬אירועים חוזרים מתאפיינים ב‪ :‬צפצופים‪ ,‬קוצר\חוסר נשימה‪ ,‬לחץ בחזה‪ ,‬שיעול‬ ‫לאחר חסימה דרכי האוויר האדם נאלץ לנשום יותר ‪ <-‬עייפות‪ ,‬ירידה ביעילות הנשימה‪ ,‬עלייה בצבירת ‪ CO2‬ועלייה בצריכת‬ ‫החמצן ‪ <-‬חמצת נשימתית‬ ‫דרגות האסטמה‬ ‫מאפיין ‪ /‬דרגה‬ ‫משך ההתקפים‬ ‫הגבלה בפעילות היומיום‬ ‫דרגה ‪ - 1‬לסירוגין‬ ‫)‪(INTERMITTENT‬‬ ‫פחות מפעמיים בשבוע‪,‬‬ ‫פחות מפעמיים בלילה‬ ‫לחודש‪ ,‬טיפול פחות‬ ‫מפעמיים בשבו ע‪.‬‬ ‫ללא הגבלה‬ ‫דרגה ‪ - 2‬מתמשך מתון‬ ‫)‪(MILD persistent‬‬ ‫יותר מפעמיים בשבוע‪ ,‬שימוש‬ ‫בטיפול פעמיים לשבוע לא‬ ‫שימוש יומי‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 3-4‬בינוני‬ ‫)‪(MODERATE persistent‬‬ ‫התקפים ביום ובלילה )בלילה‬ ‫לא יותר מפעם בשבוע(‪,‬‬ ‫שימוש טיפולי יומי‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 5-6‬קשה‬ ‫)‪(SEVERE persistent‬‬ ‫התקפים ביום ובלילה עם‬ ‫שימוש טיפולי יותר מפעם‬ ‫ביום‬ ‫הגבלה פשוטה‬ ‫הגבלה בינונית‬ ‫הגבלה בפעילות היומיום‬ ‫‪68‬‬ ‫מגרים התקף אסטמה‬ ‫‪ ‬אלרגנים‪ :‬אבק‪ ,‬צמח‪ ,‬עשבים‪ ,‬מאבק‪ ,‬עובש‪ ,‬ריחות‪ ,‬טבק‬ ‫‪ ‬תרגילים‬ ‫‪ ‬אוויר קר‪ ,‬שינוי מזג אוויר‬ ‫‪ ‬בעלי חיים‬ ‫‪ ‬תרופות)אספירין\ ‪(NSAID’s‬‬ ‫‪ ‬רגשות )עצבנות‪ ,‬עצב‪ ,‬פחד(‬ ‫‪ ‬אוכל‬ ‫‪ ‬הפרעות הורמונליות‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬הפעלת תאי ‪ MAST‬שמזהים אנטיגנים ‪<-‬הפרשת מתווכים כמו היסטמין ולואיקוטרינים ‪ <-‬גירוי הפרשת ריר וכיווץ שריר‬ ‫חלק בדופן בדופן הסימפונות‬ ‫‪ ‬התערבות של תאי ‪ EOSINOPHLIS‬ותאי ‪NEUTROPHILS‬‬ ‫‪ ‬הנוגדן העיקרי הנמצא במערכת הנשימה הינו ה‪ ,IgE‬הנקשר לאנטיגן מסוים וכך מפריש חומרים הגורמים להגברת‬ ‫החדירות בכלי הדם והפרשה מוגברת של מוקוס )‪ ,(mucosal edema‬כיווץ שרירי הנשימה החלקים‪ ,‬כיווץ‬ ‫סימפונות)פרונכוספאזם(‪ ,‬חסימה מלאה לדרכי נשימה קטנים‪ ,‬הגורמים לדרכי נשימה להיות צרים וקצרים יותר‪ ,‬ועליה‬ ‫בתנגודת לזרימת האוויר‪.‬‬ ‫‪ ‬באופן כללי הסימפונות מתרחבים ומתארכים בזמן השאיפה ובנשיפה הם מתכווצים ומתקצרים‪ ,‬אז לחולי אסטמה הקושי‬ ‫מתבטא באופן בולט יותר במהלך הנשיפה‪.‬‬ ‫‪ ‬עקב הקושי בנשיפות וריקון גזים‪ ,‬חולי אסטמה נלחמים כדי לנשום אוויר בצורה פעילה לגרום לשחלוף גזים‪ ,‬האילוצים‬ ‫אלה גורמים לעייפות‪ ,‬חוסר יעילות בנשימה‪ ,‬וצריכת חמצן מוגברת‪.‬‬ ‫‪ ‬ככל שהחסימה קשה יותר‪ ,‬פחות אוורור מתרחש וירידה בהוצאת פחמן דו חמצני‪ ,‬והיפוקסמיה )שיכולה לקרות עקב אי‬ ‫התאמה בין האוורור והפרפוזיה(‪ ,‬חמצת נשימתית‪ ,‬ועד דום נשימתי‪.‬‬ ‫‪ ‬התפרצויות הם אירועים חוזרים עם החמרה בקוצר הנשימה‪ ,‬או בשיעול‪ ,‬או בצפצופים או שילוב ביניהם יכול לקרות‬ ‫לחולי אסטמה‪.‬‬ ‫שכיחות‪:‬‬ ‫המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדות‪ .‬הסיבה המובילה להיעדרויות מבי"ס והסיבה השלישית המובילה באשפוזים בילדים‬ ‫מתחת לגיל ‪ 7) .15‬מיליון ילדים חולים באסטמה( ‪ 80-90%‬מהילדים חווים את ההתקף הראשון של האסטמה לפני גיל ‪.4-5‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬אלרגיות הינן גורם הסיכון העיקרי לתחלואה ותמותה מוגברת מאסטמה כרונית‪.‬‬ ‫‪ o‬תורשה)הורים\אחים(‬ ‫‪ o‬מגדר )עד גיל ההתבגרות בנים מאובחנים יותר‪ ,‬אחר כך המגדר מתחלף(‬ ‫‪ o‬עישון‪ ,‬אם מעשנת בהריון‪.‬‬ ‫‪ o‬משקל לידה נמוך‬ ‫‪ o‬השמנה‬ ‫אבחון‬ ‫‪ -pulmonary function test (PFT) ‬ספירומטר‪ -‬מכשיר רפואי למדידת נפח האוויר הנשאף והננשף ובדיקת מידת‬ ‫החומרה של המחלה בריאות‪.‬‬ ‫‪ -Methacholine challenge test ‬המטופל נחשף בבדיקה לחומרים שמעוררים תגובה בריאות ובאמצעותה יכולים‬ ‫לראות אם המטופל מפתח סימפטומים של אסתמה‪ .‬החומרים הם‪ / methacholine :‬היסטמין ‪ /‬אוויר קר‪.‬‬ ‫* צריך לעשות את הבדיקות תחת השגחה בגלל שיכולה לגרום התקף אסתמטי!‬ ‫‪ ‬מד שיא הנשיפה )‪ - Peak Expiratory Flow Rate-(PEFR‬מודד עוצמת זרימת האוויר המקסימלית הננשפת בשנייה‬ ‫אחת והנמדדת בליטרים לדקה אחת‪ .‬כשאסטמה יציבה אצל הילד בודקים את הערך של מד הנשיפה למשך ‪2-3‬‬ ‫שבועות‪ ,‬פעמיים ביום וכך קובעים את חומרת האסטמה‪ .‬בדיקה זו מחייבת הדרכה והדגמה לילד כיוון שהיא דורשת‬ ‫מאמץ מהילד וטכניקה נכונה לשימוש במכשיר‪ .‬ילדים מגיל ‪ 5‬שנים ומעלה יכולים להשתמש במד שיא הנשיפה באופן‬ ‫עצמאי בבית‪ .‬השימוש ב ‪ PEFR‬מספק מעקב אובייקטיבי לחומרת האסטמה ‪ -‬משפר איכות חיים אצל ילדים אסטמתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת רגישות לאלרגנים שונים ‪ -Skin allergy test‬תבחיני עור באמצעותם קובעים אם יש לחולי אסתמה אלרגיה‬ ‫לדברים סביבתיים כמו‪ :‬פרווה של חתולים או כלבים‪ ,‬אבק בית‪ .‬מטרת הבדיקה‪ :‬להימנע מטריגרים שיכולים לגרום‬ ‫להתקפי אסטמה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות מעבדה כולל ספירת דם‪ :‬ישנה עלייה בכדוריות דם לבנות בזמן אסתמה אקוטית‪ .‬כמות אאוזינופילים גבוהה‬ ‫יכולה להעיד על אלרגיה או הפרעה דלקתית‪.‬‬ ‫‪ ‬צילומי רנטגן‬ ‫‪69‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬המעטת החשיפה לאלרגנים‬ ‫‪ ‬טיפול הומאופתי ע"י תמציות‪) -‬לא אושש מדעית(‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ -‬טווח קצר וטווח ארוך )מפורט בשקופיות הבאות(‬ ‫‪ ‬תרגילי נשימה‪ -‬לא במהלך החמרה והתקף‬ ‫)‪ -MDI (Meterd dose inhaler‬משאף הנותן בכל לחיצה כמות מדודה‪ .‬יש לחבר למרווח )‪ (spacer‬כאשר משתמשים‬ ‫בקורטיקוסטרואידים‪.‬‬ ‫תופעות לוואי וסיבוכים‬ ‫‪ - Status Ashtmaticus ‬סיבוך של אסתמה‪ ,‬והוא מתייחס להתקף אסטמה שלא משתפר עם טיפולים מסורתיים‪ ,‬כמו‬ ‫מרחיבי סימפונות בשאיפה‪ .‬התקפים אלה יכולים להימשך מספר דקות עד שעות‪ .‬הוא מצב חירום רפואי העלול לגרום‬ ‫לכשל נשימתי ומוות אם לא מטפלים בו‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול במצבים של אסטממטוס מיועד לשפר את האוורור‪ ,‬להוריד את העמידות בדרכי הנשימה ולהקל על הסימפונות‪,‬‬ ‫לתקן אותה התייבשות וחומצה וטיפול בכל זיהום במקביל‪ .‬מומלץ להקפיד על חמצן לח‪ ,‬לשמור על סטורציה מעל ‪.90%‬‬ ‫‪ ‬מומלצים ‪ B2‬אגוניסטים לכל החולים‪ .‬בדרך כלל ניתנים שלושה טיפולים באגוניסטים ‪ B2‬המרווחים ‪ 20‬עד ‪ 30‬דקות זה‬ ‫מזה כטיפול ראשוני‪ ,‬וניתן להתחיל מתן רציף של ‪ B2‬אגוניסטים‪ ,‬ניתן לתת גם סטרואידים סיסטמיים )‪ IV ,PO‬או ‪( IM‬‬ ‫כדי להפחית את השפעות הדלקת‪ .‬אנטי‪-‬כולינרגים כגון איפרטרופיום ברומיד הביאו להרחבת סימפונות בחולים עם‬ ‫חסימת זרימת אוויר קשה‪.‬‬ ‫התערבות סיעודית‬ ‫אסתמה חריפה‪:‬‬ ‫‪ ‬אומדן נשימתי‪ -‬קוצר נשימה )‪ ,(Dyspnea‬מצוקה נשימתית‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬כאבים בחזה או לחץ בחזה‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‪,‬‬ ‫עלייה במספר הנשימות‪ ,‬קולות נשימה מפוחתות‪ ,‬צפצופים בנשיפה )‪(Wheezing‬‬ ‫התחלת טיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬מתן בטא אגוניסט וקורטיקוסטרואידים יש צורך במעקב עקב תופעות לוואי או הרעלה לדוגמא‪ :‬טכיקראדיה‪ ,‬הפרעות‬ ‫בנשימה והיפראקטיביות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות‪ ,Pulse Oximetry :‬אומדן ריאות‪ ,‬וכל בדיקה העלולה להעיד על קושי נשימתי‬ ‫‪ ‬מעקב צמוד על מערכת ‪ Cardiorespiratory‬הכולל לחץ דם‪ ,‬דופק ודם רווי בחמצן‬ ‫‪ ‬מתן חמצן לפי הצורך‬ ‫‪ ‬צריכת נוזלים עלולה להיות מוגבלת בשלב האקוטי יתכן כי יהיה צורך במתן נוזלים דרך ‪ IV‬למניעת התייבשות‬ ‫‪ ‬ציוד של צנתור קנה מוכן לשימוש בשעת הצורך‬ ‫‪ ‬ניטור על התרופות הניתנות למטופל‬ ‫‪ ‬הרגעת הילד והפחתת הפחדים על ידי הצוות הרפואי בשיתוף פעולה עם ההורים‬ ‫טיפול כללי‪:‬‬ ‫‪ ‬אומדן‪ :‬איסוף מידע ובחינת התיק הרפואי‪ :‬מידע מביה"ס‪ ,‬התמודדות ההורים עם המצב הקיים‪ ,‬מקורות תמיכה‪ ,‬בדיקות‬ ‫גופניות‪ ,‬בדיקות דם‪ ,‬אק"ג‪ ,‬תפקודי ריאה‪ ,CT ,‬היסטורית התקפים‪ ,‬בדיקת ‪ PEFR SCORES‬תוך התמקדות במע' הנשימה‬ ‫‪70‬‬ ‫‪ ‬אומדן שימוש נכון במשאף‪ -‬יש צורך להסביר לילד ולמשפחה כיצד להשתמש נכון במשאף‪ ,‬על מנת לוודא כי השימוש‬ ‫הוא נכון יש צורך שהילד ידגים לאחות כיצד הוא משתמש במשאף‪.‬‬ ‫‪ ‬אחיות בקהילה‪ -‬בבית הספר‪ ,‬מרפאות חוץ מהווה גורם חשוב בעזרה לילד ולמשפחה להתמודד‬ ‫‪ ‬אחיות מבצעות מגון תפקידים חיוניים בטיפול באסתמה כולל חינוך בבתי הספר ובקהילה‪ ,‬טיפול בבית החולים וקופ"ח‬ ‫‪ ‬האחות קובעת כל אמונה או פרקטיקות תרבותיות או אתניות המשפיעות על ניהול עצמי ועשויות לחייב שינויים בגישות‬ ‫חינוכיות כדי לענות על צרכי המשפחה‬ ‫הימנעות מאלרגנים‬ ‫‪ ‬נבצע הדרכה על מנת להפחית את מספר ההתקפים וההחמרה‪ -‬נציין כי יש להימנע מלנקות את הבית שהילד נוכח‪,‬‬ ‫להשתמש במצעי אלרגיה‪ ,‬לשטוף את המצעים במים חמים פעם בשבוע לוודא שאין נבגי עובש בבית‪ ,‬שינוים קיצוניים‬ ‫במזג האוויר)עונות מעבר(‪ ,‬סביבה לא מאווררת‪.‬‬ ‫‪ ‬לא נחשוף את הילדים לטבק)נמנע מעישון בבית וברכב( ועץ‪ -‬עלול ממש לגרום להתקף‪ ,‬טריגר‬ ‫‪ ‬שינוי סביבה ואורח חיי המשפחה כדי להפחית את הקשר עם האלרגן הפוגע לדוגמא‪ :‬להפסיק לקנות מזון שעלול לעורר‬ ‫גירויים‬ ‫‪ 2%-6% ‬מהילדים חולי האסתמה רגישים לאספירין‪ -‬אחיות צריכות להזהיר את ההורים להימנע משימוש בתרופה זו אלא‬ ‫באישור של רופא המטפל עלול להוביל לסינדרום ריי ‪ -‬מחלה נדירה הגורמת נזק חמור לכבד ולמוח‪ ,‬נגרמת כנראה עקב‬ ‫נטילת אספירין בזמן מחלה נגיפית‪ ,‬כגון אבעבועות רוח או דלקת ריאות‬ ‫‪ ‬צריך להימנע בנוסף מ ‪ NSAIDs-‬ו‪ Pepto-Bismol -‬ו‪Tartazine‬‬ ‫‪ Acetaminophen ‬בטוח לשימוש כמשכך כאבים= אקמול‬ ‫‪ –Pepto-Bismol ‬תרופה האסורה לשימוש בזמן אסתמה‬ ‫‪ – Tartazine ‬סוג של צבע מאכל ולעיתים רחוקות יכול לעורר אסתמה‬ ‫קידום טיפול עצמי ונורמליזציה‪:‬‬ ‫‪ ‬ללמד הורים וילדים בוגרים לזהות סימנים וסימפטומים מוקדמים של ההתקף הקרוב‪ ,‬כך שיוכל להיות נשלט‪ .‬הסימנים‬ ‫האובייקטים‪ :‬נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬דרגת חום נמוכה‪ ,‬מזג חם‪ ,‬גרד‪ ,‬אפתיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעות בשינה‪ ,‬כאב בטן ואובדן תאבון‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להזהיר את הילד ואת ההורים לגבי ת‪.‬לוואי של תרופות מרשם והסכנה שבשימוש יתר של ‪ B‬אגוניסטים‬ ‫‪ ‬האחות יכולה לסייע לילד ולמשפחה להכין תוכנית פעולה עבור האסתמה שתשמש כדי לעשות החלטות על ניהול‬ ‫האסתמה בבית ובביה"ס‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להדריך על שימוש נכון במשאף‪:‬‬ ‫ האחות תדריך לבדוק את תווית המוצר כדי לראות כמה שאיפות צריכות להיות בכל מיכל‬‫ האחות תדריך על איך לבדוק כמה מנות של תרופה נשארו במשאף‪ :‬ב‪ – MDI-‬היא תדריך על ספירה ותיעוד של כל מנת‬‫תרופה שמשתמשים בה וב‪=) Dry power inhalers -‬משאפי אבקה( – אפשר להיעזר בהתקן לספירת מינון או מחוון‬ ‫המינון שנמצאים על מיכל המשאף‬ ‫ האחות תזהיר מהצבה של ‪=) Dry power inhalers‬משאפי אבקה( או ‪ MDI‬עם ‪ hydrofluoroalkanes‬במים כי זה‬‫יהרוס את המשאפים הללו‬ ‫שימוש נכון במשאף עם פייה‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך להסיר את הכיסוי של המשאף ולהחזיק את המשאף בצורה אנכית‬ ‫‪ ‬צריך לנער את המשאף‬ ‫‪ ‬צריך לחבר את הספייסר בצורה מתאימה‬ ‫‪ ‬צריך להטות את הראש מעט אחורה ולנשום החוצה לאט‬ ‫‪ ‬כשהמשאף בצורה אנכית צריך להכניס את הפייה כ‪ 3-4-‬ס"מ מהפה או לתוך הפה תוך יצירה של אמצעי איטום בלתי‬ ‫חדיר בין השפתיים והפייה‬ ‫‪ ‬בסוף נשיפה נורמלית‪ ,‬צריך ללחוץ על החלק העליון של מיכל המשאף כדי לשחרר את התרופה לתוך הפה ולסיים לנשום‬ ‫באיטיות כ‪ 3-5-‬שניות ולהרגיע את הלחץ שעל ראש המיכל‬ ‫‪ ‬צריך להחזיק את הנשימה לפחות ל‪ 5-10-‬שניות כדי לאפשר לתרופת האירוסול להגיע עמוק לתוך הריאות‬ ‫‪ ‬בסוף צריך להוציא את המשאף ולנשום החוצה באיטיות דרך האף‬ ‫*** במידה ויש צורך בנשיפה נוספת צריך לחכות דקה אחת בין הנשיפות בשימוש במרחיבי סימפונות‬ ‫שימוש נכון במשאף עם ‪ Aerochamber‬עם מסיכה או מחובר לפייה‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך להסיר את הכיסוי של המשאף ולהחזיק את המשאף בצורה אנכית‬ ‫‪ ‬צריך לנער את המשאף‬ ‫‪ ‬צריך לחבר את ה‪Aerochamber-‬‬ ‫‪ ‬ל‪ Aerochamber-‬עם פייה – כשהמשאף במנח אנכי צריך להכניס את הפייה לפה וליצור אמצעי איטום בלתי חדיר בין‬ ‫השפתיים והפייה‬ ‫‪ ‬ל‪ Aerochamber-‬עם מסיכה – צריך לשים את מסיכת ה‪ Aerochamber-‬על הפנים של הילד ולוודא שיש אמצעי איטום‬ ‫טוב‬ ‫‪71‬‬ ‫‪ ‬הילד צריך לנשום נשימות איטיות ורגילות‪ .‬ללחוץ על החלק העליון של מיכל המשאף בחוזקה כדי לשחרר את התרופה‬ ‫לתוך ה‪ Aerochamber-‬כשהילד נושם באיטיות פנימה והחוצה ואז צריך להרגיע את הלחץ על החלק העליון של המיכל‬ ‫‪ ‬צריך להחזיק את ה‪ Aerochamber-‬במקום מעל הפנים של הילד עד ש‪ 6-‬נשימות נלקחות‪ .‬לתת נשיפה אחת בכל פעם‬ ‫‪ ‬צריך לחכות דקה אחת בין נשיפות כשמשתמשים במרחיבי סימפונות‬ ‫‪ ‬בסוף צריך להוציא את המשאף וה‪Aerochamber-‬‬ ‫‪ ‬האחות תדריך את הילד ואת ההורים על כך שצריך לשטוף את ה‪ Aerochamber-‬באופן שבועי בסבון ובמים‬ ‫שמירה על בריאות ומניעת סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להמליץ על חיסוני שפעת שנתיים עבור כל הילדים מעל ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להמליץ על חיסון נגד דלקת ריאות למטופלים מגילאי ‪ 19-64‬שנים שיש להם אסתמה או מעשנים‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להדריך את הילד או את הוריו לגבי הציוד בו הוא משתמש למשל‪ :‬הנבולייזר – צריך להישמר נקי לחלוטין‬ ‫כדי להפחית את הסיכויים לזיהום חיידקי או פטרייתי‬ ‫‪ ‬ללמד ולעודד תרגילי נשימה ונשימה מבוקרת כדי לתת לילדים מוטיבציה‬ ‫‪ ‬האחות צריכה להדריך על שימוש ב‪) Peak Expiratory flow meter (PEFM) -‬מכשיר שמספק ניטור אובייקטיבי על‬ ‫חומרת האסתמה( שהוא יכול להוריד את האפיזודות של האסתמה‪ ,‬ביקורים בריאותיים במרפאה והחמצת ימי לימודים‬ ‫‪ ‬לספק מידע בנוגע לפעילויות שמקדמות נשימה סרעפתית‪ ,‬התרחבות צד ולשפר את הניידות של דופן החזה‬ ‫תמיכה בילד ובמשפחה‬ ‫ילדים רבים מבטאים תסכול בגלל שהתרופות מתערבות להם עם הפעילות היומיומית וחיי החברה האחות צריכה להרגיע‬ ‫אותם ולהסביר להם שהם יכולים ללמוד לשלוט ולהתמודד עם האסתמה ולחיות חיים נורמלים‬ ‫על האחות להיות ערנית לילדים‪ ,‬בייחוד מתבגרים שמראים סימנים של דיכאון ואולי לא נענים לטיפול‬ ‫על הצוות הסיעודי להיות ערנית לילדים במצב משפחתי משובש כגון‪ :‬גירושים‪ ,‬פרידה וכו'‪ ...‬שעלולים להתעלם מהטיפול‬ ‫התרופתי או עלולים להיות בסיכון גבוה כתוצאה מהזנחה של המבוגרים האחראים על הטיפול שלהם‬ ‫על האחות להיות ערנית למתבגרים כי לעיתים הם רואים באסתמה כמצב חולף בייחוד כשיש הפוגה בין סימפטומים ועלולים‬ ‫לנטוש את הטיפול‬ ‫אחיות צריכות לדווח על הזנחה רפואית במידה וישנה הזנחה‬ ‫‪ - CF‬ציסטיק פיברוזיס‬ ‫מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית‪ .‬ציסטיק פיברוזיס הוא מצב המאופיין בהפרעה בתפקוד‬ ‫הבלוטה האקסוקריניות )או הרירית(‪ .‬הפרעה רב מערכתית שיכולה לפגוע בריאות‪ ,‬לבלב‪,‬‬ ‫בלוטות הזיעה‪ ,‬מערכת העיכול ומערכת המין‪ .‬יכולה לגרום לפגיעה במערכת העיכול‬ ‫ולהפרעות בספיגה‪.‬‬ ‫פגיעה תורשתית בתפקוד של הבלוטות האקסוקריניות )נתרן נכנס לתא וכלור לא יוצא‬ ‫החוצה ולכן נוצר לנו המון מלח!(‪ ,‬המפרישות ריר צמיגי לחלל הצינור אל איברי המטרה והריר‬ ‫נשאר בגוף ואז גורם למצע לגידול חיידקים וחסימת כניסת אוויר!‬ ‫השכיחות‬ ‫כאשר ש‪ 2‬ההורים נשאים לגן הפגום סיכוי ‪ 1:4‬לתחלואה )‪ 25%‬חולים‪ 25% ,‬בריאים ו‪ 50%-‬נשאים( המחלה שכיחה בבנים‬ ‫ובנות באופן שווה ללא הבדל בין מעמדות סוציואקונומיים שונים‪ .‬יש הבדלים בתפוצות בעולם‪ .‬השכיחות משתנה בין קבוצות‬ ‫אתניות שונות‪ .‬בקרב לבני עור השכיחות היא הגבוהה ביותר‪ 1:29 ,‬יהיה נשא של המוטציה‪ 95% .‬ממקרי התחלואה‬ ‫המתועדים היו לבני עור‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪ -‬המחלה מועברת בצורה גנטית אוטוזומלית רצסיבית )שני ההורים נשאים(‪ .‬הגן האחראי למחלה הוא גן המצוי‬ ‫בכרומוזום מס' ‪.7‬‬ ‫נמצאו מספר שינויים בחלבון ‪ =) CFTR‬תעלה הגורמת לנתרן להכנס ולכלור לצאת( חלבון זה קשור למשפחה של‬ ‫גליקופרוטאינים לממברנה‪ .‬הגליקופרוטאינים מהווים תעלת כלוריד המופעלת ע"י ‪ ,c-AMP‬המווסתים תעלות כלוריד ונתרן‬ ‫במשטחי אפיתל בגוף‪ .‬יש כ‪ 1000‬מוטציות בחלבון הזה )התמונה של המחלה משתנה בין כל חולה(‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬הביטוי הפונקציונלי של הפגם במחלה‪ ,‬מקטין את יכולתם של תאי האפיתל בדרכי הנשימה והלבלב להעביר‬ ‫כלוריד‪ .‬הובלה לא תקינה של נתרן וכלוריד על פני האפיתל מובילה לצמיגות מוגברת של ריר בדרכי הנשימה גורם לפינוי לא‬ ‫תקין ומחלות ריאה‪ .‬לא ניתן לחזות את חומרת מחלת הריאות ונוכחות מחלת כבד‪ ,‬ע"י גנוטיפ‪.‬‬ ‫‪ CF‬גורמת לפגיעה ב‪:‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪ ‬חסימת מעי מולדת ‪) Meconium ileus -‬צואה ראשונית של התינוק היא אמורה להיות צמיגית כמו זפת‪ -‬שחורה‪,‬‬ ‫אמורה לצאת עד ‪ 48‬שעות( יכול להיות הסימן הראשון שיחשיד ל‪ -CF‬יכול להיות שיש לתינוק ‪ CF‬גם בלי הסימפטום הזה‪,‬‬ ‫וגם יכול להיות שיהיה לו את זה אך אין לו ‪. CF‬‬ ‫‪ ‬אם זה פוגע בברונכי זה יכול לגרום לפנאומוניה כרונית שמצריכה טיפול קשה‪ ,‬זה גם יכול להגיע אפילו למוות של הריאה‬ ‫ולהשתלת ריאות )דבר שרק מקנה זמן נוסף ולא כטיפול(‬ ‫‪ ‬פגיעה בלבלב← יכול להיגרם תסמונת ספיגה ‪ -‬אחד הסימנים שנראה בילדים של ‪ -CF‬שלשולים עם צואה גדולה‪,‬‬ ‫מסריחה ושומנית‪ ,‬הם לא סופגים את המזון כמו שצריך‪.‬‬ ‫‪ ← BILE DUCT ‬יל"ד פורטלי‬ ‫אבחון לנשאות‪:‬‬ ‫ביצוע בדיקות סקר ע"פ המלצה של ייעוץ גנטי‪ ,‬לזוג אשר נמצא בסיכון‪ .‬יש מדינות בהם מבצעים סקר ילודים כללי‪ ,‬לזיהוי‬ ‫התינוקות החולים והנשאים ‪ ‬להתחיל טיפול מוקדם ככל הניתן לפני הופעת סימנים ראשונים!!!! ‪ -PKU‬בדיקת סקר ליילוד‬ ‫של ‪ 46‬מחלות בבדיקת דם של היילוד )למשל לאבחון בעיה בבלוטת התריס כדי לתת טיפול מוקדם למניעת פיגור(‬ ‫אבחון כאשר ההורים נשאים‪:‬‬ ‫החלטה של הזוג לבצע אבחון של העובר במהלך ההיריון‪ -‬ניתן לקבוע בוודאות כמעט מלאה האם העובר בריא או חולה‬ ‫בבדיקת סיסי שליה )שבוע ‪ 10-14‬להיריון‪ ,‬סיכון להפלה( או בבדיקת מי שפיר )החל משבוע ‪ 16‬להיריון‪ ,‬מעל שבוע ‪ 22‬צריך‬ ‫אישור מיוחד(‪ -‬יש סיכון של הפלה‪ .‬במידה שהעובר יתגלה כחולה ניתן יהיה להפסיק את ההיריון )סיכוי של ‪ 1‬ל‪-PGD .(4‬‬ ‫אבחון טרום השרשתי‪.‬‬ ‫החלטה של הזוג לא לבצע אבחון בזמן היריון‪ -‬ניתן לאבחן מיד לאחר הלידה‪ ,‬בבדיקת דם פשוטה‪ ,‬האם הילוד בריא או חולה‪.‬‬ ‫במידה שהילוד יתגלה כחולה הוא יופנה למרפאה המתמחה בטיפול בחולי ‪ .CF‬אבחון מוקדם של המחלה והתחלת הטיפול‬ ‫לפני הסימנים הראשונים של המחלה משפרים באופן משמעותי את מהלך המחלה‪.‬‬ ‫דרכי אבחון אחרי היריון‪:‬‬ ‫כאשר מופיעים חלק מהסימנים המחשידים נבצע בדיקות לאמת את החשד שיש הפרעה ב‪-CFTR‬‬ ‫‪ ‬תבחין זיעה‪ -‬הבדיקה המהימנה ומהירה ביותר על מנת לאבחן ‪ .CF‬בבדיקה זו יבדקו את ריכוז המלחים )כלור( בזיעה‪,‬‬ ‫בדיקה זו עושים רק לתינוקות מעל גיל ‪ 3‬חודשים‪ .‬בבדיקה זו מבצעים גירוי חשמלי שגורם לייצור זיעה )עוצמת החשמל ‪3‬‬ ‫מיליאמפר‪ -‬לא כואב!(‪ .‬מבצעים איסוף של הזיעה על נייר פילטר ומודדים את האלקטרוליטים בזיעה‪ .‬יש צורך בנפח של‬ ‫לפחות ‪ 75‬מ"ג שמחולק ל‪ 2‬דגימות על מנת שהבדיקה תהיה מהימנה‪ .‬זוהי בדיקה אבחנתית!!‬ ‫‪ ‬רמת כלוריד בזיעה מתחת ל‪ 40‬נחשבת לתקינה‪ -‬לא צריך לזכור‬ ‫‪ ‬רמת כלוריד בזיעה מעל ל‪ 60‬מצביעה על אבחנה ל‪CF‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות עד גיל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬מעל ל‪ 40‬יש חשד גבוה ל‪.CF‬‬ ‫‪ ‬בדיקה גנטית‪ :‬בדיקה גנטית של ה‪ DNA‬על מנת לזהות מוטציות הקשורות ל‪ ,CF‬זיהוי נשאות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת צואה‪ :‬איסוף דגימות צואה במשך ‪ 72‬שעות‪ .‬בזמן האיסוף המטופל צריך לבצע רישום מדויק של צריכת המזון‬ ‫בכדי שנוכל לבדוק באופן אמין את הרכב הצואה‪ .‬הבדיקה בודקת אנזימי צואה ושומן בצואה‪ .‬הבדיקה לא נעשית לילדים‬ ‫צעירים ובד"כ כאשר יש החמרה )נבצע כאשר אין שיפור טיפולי בלי סיבה למה(‪.‬‬ ‫‪ ‬סקר ילודים‪ :‬גילוי מוקדם מהווה קשר ישיר לתוצאות קליניות טובות יותר והפחתות אשפוזים‪ .‬ישנן ‪ 50‬מדינות המבצעות‬ ‫בדיקה זו כחלק משגרה‪ .‬היתרון הוא טיפול מוקדם‪ ,‬התאמת תזונה ושמירה על תפקודי ריאות‪ .‬החיסרון הוא ילדים שזוהו‬ ‫כחולים אך זו תוצאה כוזבת )‪ ,(False positive‬החרדה המלווה הורים לילדים אלו היא גדולה‪.‬‬ ‫סימנים ראשונים למחלה‪:‬‬ ‫‪ -Meconium Ileus ‬חסימת מעיים הנגרמת ע"י צואה צמיגית של התינוק )=מקוניום( מופיעה לעיתים )בכ‪ 15%‬מהילודים‬ ‫החולים( והיא הביטוי הראשון למחלה‬ ‫‪ ‬שיעול עקשני וליחה מרובה‬ ‫‪ ‬דלקות ריאה חוזרות )חוסר פינוי של הפרשות וליחה גורם למצע לגידול חיידקים(‬ ‫‪ ‬משקל ירוד למרות שהתיאבון תקין ואף מוגבר‬ ‫‪ ‬פעילות מעיים לא תקינה‪ ,‬פעולות מעיים תכופות רבות נפח‪ ,‬שמנוניות ומפיצות ריח רע‪ .‬לעיתים יש שלשולים כרוניים‪.‬‬ ‫ביטוי קליני‬ ‫משתנה עם התקדמות המחלה‪ ,‬התסמינים הנפוצים ביותר‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלת ריאות חסימתית מתקדמת הקשורה לזיהום‬ ‫‪ ‬הפרעת עיכול מאי ספיקת לבלב אקסוקרינית‬ ‫‪ ‬הפרעה בגדילה עקב הפרעות בספיגה‬ ‫‪ ‬תסמני סוכרת‪ :‬היפרגליקמיה‪ ,‬פוליאוריה‬ ‫‪ ‬אובדן משקל בשל אי ספיקת לבלב‬ ‫‪ ‬דרכי הנשימה‪ :‬ביטוי ריאתי ראשוני הוא לרוב צפצופים ושיעול יבש לא פרודקטיבי‪ .‬נראה חסימת סימפונות שמובילה‬ ‫לאוורור לא תקין‪ ,‬גורם להפרעה ריאתית מתקדמת וזיהום משני‪ .‬המאפיין הבולט ביותר במעורבות ריאתית הוא שיעול‬ ‫כרוני‪ .‬יהיה חזה חביתי בשל מחלת ריאות כרונית‪ .‬נראה ‪) Clubbing‬בציפורניים( בגלל מחסור כרוני בחמצן‪ .‬במהלך הזמן‬ ‫‪73‬‬ ‫נוצרת הרחבה בלתי הפיכה של דרכי הנשימה )=ברונכואקטזיס(‪ .‬נוצרות ציסטות‪ -‬כיסי מוגלה‪ ,‬לאחר מכן עוברות‬ ‫הציסטות פיברוזיס ומתרחשת החמרה ריאתית עד למצב של אי ספיקה נשימתית‪ .‬לכן טיפול מוקדם הוא חשוב למניעת‬ ‫שינויים בלתי הפיכים בריאות!!‬ ‫‪ ‬מערכת העיכול‪ :‬הביטוי המוקדם ביותר הוא מקוניום אילאוס )‪ 15%‬מהחולים(‪ .‬הופעת סימנים של חסימת מעיים‪ -‬בטן‬ ‫תפוחה‪ ,‬הקאות‪ ,‬אי מעבר של צואה‪ .‬נראה התייבשות עם חוסר איזון אלקטרוליטרי‪ .‬בהמשך החיים סובלים מתסמינים‬ ‫שונים ביציאות‪ -‬צואה שומנית עם ריח רע המורכבת משומנים וחלבונים שלא נספגו‪ -‬נראה מעל גיל חצי שנה‪ .‬לכן קיים‬ ‫קושי לשמור על המשקל למרות התיאבון והתזונה הבריאים‪ .‬הילדים יסבלו מ‪) FFT‬חוסר שגשוג(‪ ,‬פגיעה בספיגת שומנים‬ ‫וויטמינים‪ .‬קיים צורך של הגוף לאנרגיה בשל הצורך לחמצן מוגבר כדי לשפר את התפקוד הריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬בלוטות זיעה‪ :‬קיימת הפרשה מוגברת של מלח בזיעה הגורמת לזיעה מלוחה‪ -‬איבוד המלחים בזיעה גורם להפרעה במאזן‬ ‫הנוזלים והאלקטרוליטים עד כדי סכנת התייבשות‪.‬‬ ‫‪ ‬פוריות ו‪ :CF‬מערכת הרבייה של נשים וגברים מושפעת לרעה מהמחלה‪.‬‬ ‫ בנשים‪ :‬בלוטות צוואר הרחם מתמלאות לרוב בריר‪ ,‬דבר הגורם לחסימה ומונע כניסה של הזרע לרחם = עקרות מכנית‪.‬‬‫ בגברים‪ :‬יותר מ‪ 95%‬מהגברים הם "סטריליים" )ריר ללא זרע כלל(‪ ,‬כתוצאה מאטרזיה )חסימה( או פגיעה באפידידימיס‪,‬‬‫צינוריות הזרע ושלפוחית הזרע‪ .‬כתוצאה מכך קיימת ירידה או חוסר מוחלט של ייצור זרע‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫שיעור ההישרדות במהלך שני העשורים האחרונים עלה בעיקר בזכות טיפול ‪ ,AB‬שיפור המצב התזונתי והריאתי‪.‬‬ ‫מטרות הטיפול‪ :‬למנוע ולמזער את הסיבוכים הריאתיים‪ ,‬להבטיח תזונה נאותה לצמיחה‪ ,‬לעודד פעילות גופנית מתאימה‬ ‫ולקדם איכות חיים סבירה עבור הילד והמשפחה‪.‬‬ ‫כיום ישנן טכנולוגיות חדשות הבוחנות לתקוף ישירות את הפגם הגנטי‪ .‬טיפול זה זמין למטופלים שיש להם מוטציות‬ ‫ספציפיות בגן ‪ :CFTR‬ישנן ‪ 2‬תרופות בשוק‪.‬‬ ‫מטרת התרופה‪ -‬לווסת את זרימת הנתרן והנוזלים בשכבות התאים והאיברים הפגועים‪ ,‬כך זה מפחית את הסבירות‬ ‫להתפתחות המוקוס באיברים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪ - KALYDECO ‬מגיל שנתיים‬ ‫‪ - ORKAMBI ‬מגיל ‪ 6‬שנים‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם הריאתי‪ :‬הטיפול מכוון למניעה וטיפול בזיהום ריאה ע"י שיפור האוורור‪ ,‬הסרת הפרשות ריריות‪ ,‬תרופות‬ ‫אנטי מיקרובאליות )דוקסילין(‪ ,‬שמירה על נתיב אוויר פתוח‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪ ,‬השתלת ריאות )כאשר המצב קשה‬ ‫מאוד(‪ ,‬מתן סטרואידים כאשר יש החמרה נשימתית‬ ‫‪ ‬מתן אינהלציות ומשאפים‪ :‬מטופל מקבל במהלך היום כ‪ 6‬אינהלציות שונות המיועדות לטיפול‪-‬‬ ‫‪ -7% NACL ‬גורם לכיוח ובעיקר לאיזון אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ -TUBI ‬אינהלציה אנטיביוטית‪ ,‬ניתנת פעמיים ביום‪.‬‬ ‫‪ -PULMOZYNE ‬ניתנת כמשאף או אינהלציה‪ .‬מפרק את הליחה וגורם לכיוח‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ע"י לחץ חיובי ‪ -‬נשימה לתוך מסיכת ‪ -B-PAP‬טכניקה יעילה מאוד להוצאת הליחה‪ .‬המכשיר יוצר התנגדות בסוף‬ ‫הנשיפה ושומר על דרכי אוויר פתוחים‪ .‬הוא מספק עצמאות לחולים בוגרים**‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיה נשימתית‪ :‬טיפול חשוב ומשמעותי בחולי ‪ .CF‬יש לבצע פיזיותרפיה נשימתית פעמיים ביום בממוצע‪ .‬חשוב‬ ‫להקפיד לבצע מגיל צעיר‪ .‬כאשר יש זיהום ריאתי או מצב חריף‪ ,‬מבוצע יותר בכדי לפנות את ההפרשות‪ .‬טכניקות נשימה‬ ‫המסייעות בפינוי הפרשות‪ -‬ע"י הקשה וויברציה על בית החזה‪.‬‬ ‫‪ ‬המשך טיפול‪ :‬ע"פ הסימפטומים המופיעים למשל‪ :‬התייבשות‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬מתן כלכלה ע"פ צרכי הגוף‪ ,‬תרופות‬ ‫המסייעות בספיגת המזון‪ ,‬מתן ויטמינים בכדי לעזור בספיגה‪ ,‬וויטמינים ‪A,D,E,K‬‬ ‫‪ ‬טיפול במערכת העיכול‪ :‬הטיפול באי ספיקת לבלב היא ע"י מתן תרופתי המחליף את הפעילות האנזימטית‪ .‬הטיפול ניתן‬ ‫לפני כל ארוחה )פאנקריטין(‪ .‬בנוסף‪ ,‬תזונה מאוזנת עשירה בחלבון‪ ,‬כמות קלורית גבוהה‪ ,‬שומן ללא הגבלה‪ .‬מתן תזונה‬ ‫מאוזנת ומשופרת משפיעה באופן ישיר על התפקוד הריאתי‪ .‬שקילה‪ -‬המטרה לשמור על ‪ BMI‬מעל אחוזון ‪.50‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫גיל הישרדות ממוצע הוא ‪ CF .37‬היא מחלה פרוגרסיבית וחשוכת מרפא‪ .‬המעורבות הריאתית היא שתקבע בסופו של דבר‬ ‫את הפרוגנוזה‪ .‬בסופו של דבר מתים מאי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫הטיפול הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬חשוב לעשות הערכה מקיפה של כל המערכות בייחוד מערכת הנשימה והעיכול‬ ‫‪ ‬חשוב לבצע הערכה של מערכות התמיכה והתמודדות משפחתית‬ ‫‪ ‬על האחות לנהל את הטיפול בחולי ‪ CF‬בצורה מקצועית‪ ,‬תוך הבנת מכלול הבעיות האפשריות וע"פ סדר עדיפויות‬ ‫‪ ‬הטיפול בחולים אלו אינו מתבצע רק בבי"ח‪ ,‬הטיפול ניתן ברובו באשפוז יום וטיפול בית‬ ‫‪ ‬מתן תמיכה למשפחה בעת האבחון‪ ,‬במהלך החולי‪ ,‬בעת משבר והחמרה‪.‬‬ ‫‪74‬‬ ‫זרימת דם תקינה באדם בוגר‪ :‬לב חדר שמאל מסתם אורטלי ‪) -‬אורטה(‪ -‬קשת אורטה שלוש פיצולים – קרוטיד ורקמות‪ -‬חמצן‬ ‫לרקמות חוזר בדיפוסיה ‪ CO2‬לזרם הדם – ‪ IVC -ISV‬עליה ימין מסתם טריקוספידלי חדר ימין‪ ,‬לכיוון הפולמונרי ארטרי ימין‬ ‫ושמאל ובריאות שיחלוף גזים לכיוון עליה שמאלית לכיוון הפולמונרי ויין )‪ 4‬כאלה( שהם חוזרים לעליה שמאלית משום לחדר‬ ‫שמאלי דרך מסתם מטרלי לחדר שמאל וזריקה לאורטה‪.‬‬ ‫אנטומיה ופיזיולוגיה של העובר‬ ‫מחזור הדם בעובר‪:‬‬ ‫דם מחומצן מגיע לעובר דרך השלייה של האם דרך וריד חבל הטבור )‪ ,(umbilical vein‬הדם עובר דרך‬ ‫הדוקטוס ונוזוס ← נשפך אל ה‪ ←IVC -‬נכנס אל העלייה ימין ← ‪ 2‬אופציות כדי להגיע לזרימה הסיסטמית‪:‬‬ ‫‪ ‬מעלייה ימין לעבור לעלייה שמאל דרך ‪ Forman ovale‬ואז משם לחדר שמאל← אאורטה‪.‬‬ ‫‪ ‬מעלייה ימין← חדר ימין← עורק הריאה← לאאורטה דרך ה‪.Ductus arteriosus -‬‬ ‫מהאאורטה← לאיברים← דרך שני עורקי הטבור אל השלייה‬ ‫‪ - foramen ovale‬פתח במחיצה בין עלייתית‪ :‬אחרי הלידה‪ ,‬בלב העובר אין תפקוד כמו בלב בוגר‪,‬‬ ‫בעובר ישנו ‪ = foramen ovale‬חור\שאנט בין עליה ימין לעליה שמאל ויותר משליש מהדם עובר את המסלול הזה‪ .‬זהו שאנט‬ ‫פיזיולוגי תקין בעובר מפני שהם עוד לא מבצעים נשימה =< אין שימוש בריאות )נמצאות במצב מכווץ( ולכן הדם אינו עובר‬ ‫דרך הריאות )פרט ל‪ 10%‬מנפח הדם‪ ,‬כדי שהריאות יתפתחו(‪ Foramen ovale .‬הינו מסתם בעל שני עלים אשר מונע זרימת‬ ‫דם אחורנית‪ .‬מיד לאחר הלידה האחות סוגרת את כלי הדם המרכזי )חבל הטבור( והוא מתנוון‪ ,‬ברגע שהתינוק מתחיל לנשום‪,‬‬ ‫ריווי החמצן בדם שלו עולה‪ ,‬השינוי בזרימה גורם לדוקטוס ארטריוזוס להתנוון ולהסגר‪.‬‬ ‫‪ = Ductus arteriosus‬חור נוסף שמחבר בין האורטה לפולמונרי ארטרי )עורק הריאה(‪ ,‬זהו חור תקין שאמור להיסגר בסמוך‬ ‫ללידה )אצל רוב התינוקות זה נסגר עד כמה שבועות לאחר הלידה בעקבות חוסר של פרוסטגלנדינים(‪.‬‬ ‫רוב הדם עובר מעליה ימין לעליה שמאל אך חלק ממנו כן עובר לחדר ימין ומשם לריאות ואז יוצא דרך ה‪Ductus arteriosus -‬‬ ‫לאורטה‪ .‬ללא החור הזה הריאות היו מוצפות בדם וכיוון שהן לא נפוחות‪ ,‬זה היה פוגע בתפקוד שלהם‪.‬‬ ‫השינוי בלחצים גורם לסגירה פיזיולוגית של ‪ 2‬השאנטים הללו‪.‬‬ ‫דם מחומצן יותר שעובר ליד ה‪ ductus arteriosus-‬גורם להתכווצות ויש סגירה פונקציונאלית עד השבוע הראשון לחיים‪.‬‬ ‫סגירה אנטומית של שניהם חל לאחר מספר שבועות‪ .‬יש ניוון של העורקים והורידים של השליה‪.‬‬ ‫הגורמים לסגירת ה ‪:Ductus arteriosus -‬‬ ‫‪ .1‬היפוך בזרימה ‪ -‬שינוי לחצים‪ :‬ברגע שהתינוק נולד‪ ,‬הפורמן אובאלי נסגר! )הוא בוכה‪ ,‬הנוזלים נספגים והלחץ בריאות‬ ‫יורד( זה קורה בגלל כוחות פיזיקליים ‪ -‬לחץ גבוה בצד ימין ולחץ נמוך בצד שמאל אז הדם עובר מצד ימין לצד שמאל‪ .‬בגלל‬ ‫שהלחץ בעורק הריאה ירד‪ ,‬הלחץ באאורטה עלה ‪ -‬אז הדם זורם לכיוון הלחץ הנמוך )אל הריאות( והילד יכול לנשום!‬ ‫‪ .2‬חמצן תקין‪ :‬ברגע שהתינוק מתחיל לנשום ריווי החמצן עולה בדם וכתוצאה מזה הדוקטוס ארטריאוזוס נסתם‬ ‫‪ .3‬פרוסטגלנדינים‪ :‬היו מופרשים ברחם‪.‬‬ ‫‪75‬‬ ‫שינויים בלידה‪ :‬התינוק נולד סגלגל ולאחר יציאתו חותכים את חבל הטבור‪ .‬הריאות מתמלאות בחמצן והתינוק בוכה את הבכי‬ ‫הראשון‪ ,‬הריאות מתמלאות חמצן בעקבות שינויים )עליה( בתנגודת הסיסטמית‪ .‬חמצן גורם לווזודילטציה )הרחבה( של כלי‬ ‫דם ראייתיים ולכן זרימת הדם לריאות מוגבר‪.‬‬ ‫הלב לא צריך להתמודד יותר עם הלחץ הגבוה שהיה בריאות ולכן הרבה יותר קל לו לעבוד‪ .‬לחץ מזרימת דם מוגברת ללב‬ ‫וריאה גורמת לעליה בלחץ שבצד שמאל של הלב‪ ,‬דבר שגורם לשינוי בכיוון של השאנט )משמאל לימין( וגם לסגירה‬ ‫פונקציונאלית של ה ‪foramen ovale‬‬ ‫אצל העובר‪ :‬הלחץ בצד ימין של הלב מאוד גבוה ובצד שמאל יותר נמוך‪ ,‬ולכן זרימת הדם היא מימין לשמאל‬ ‫אצל התינוק‪ :‬הלחץ בצד שמאל עולה ‪ ,‬כי פתאום הרבה דם מגיע לצד שמאל מהריאות כי הריאות נפתחות‪.‬‬ ‫סירקולציה בעובר לעומת התינוק ‪Fetal vs infant circulation‬‬ ‫בעובר‬ ‫בתינוק‬ ‫לחץ בתנגודת יחסית נמוכה‬ ‫לחץ גבוה יותר באופן כללי‬ ‫שאנטים מצד ימין לשמאל‬ ‫דם זורם משמאל לימין‬ ‫ריאות אינן מתפקדות‬ ‫ריאות מפקדות‬ ‫תנגודת ריאתית גבוה מאוד‪ ,‬הלחץ בעורק הריאה‬ ‫תנגודת ריאתית נמוכה‪ ,‬הלחץ בעורק הריאה קטן‬ ‫הוא עצם מכיוון שהריאות לא פתוחות‬ ‫משמעותית מכיוון שהריאות מתחילות לעבוד‬ ‫תנגודת סיסטמית נמוכה‬ ‫תנגודת סיסטמית גבוה‬ ‫נחלק את הבעיות בתפקוד המערכת הקרדיווסקולרית ל‪:2-‬‬ ‫‪ .1‬מומים לבביים מולדים‬ ‫שכיחות מומים מולדים‪ 8 -‬מתוך ‪ 1000‬לידות‪ .‬ל‪ 50%-‬מהתינוקות מופיעים תסמינים בשנה הראשונה לחיים‪ .‬גורם המום יכול‬ ‫להיות בעיה גנטית‪ ,‬אימהית )חלתה במחלה במהלך ההיריון( או סביבתי )טוקסינים ווירוסים כמו אדמת לדוגמא שיכולה לגרום‬ ‫למום לבבי בתינוק(‪ .‬הגורם הכי גבוה לתמותה בשנה הראשונה לחיים זה מומי לב שלא אובחנו ולכן לא טופלו‪ .‬הבעיה היא לא‬ ‫אצל העובר כי הריאות ולב לא מתפקדים באופן מלא =< הבעיה מתעוררת כאשר התינוק נולד‪.‬‬ ‫נחלק מומים לבבים ל‪:‬‬ ‫‪ ‬מומים כחלוניים‪/‬ציאנוטיים ‪ -‬ילד נראה כחול כיוון שיש ערבוב דם מחומצן עם דם לא מחומצן‪ .‬יכול להיות בריכוזים שונים‬ ‫אך ככל שיש יותר דם לא מחומצן כך הילד יהיה יותר כחול‪ .‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ ‬פחות דם מהרצוי מגיע לריאות וכולל ‪ 2‬מומים‪ :‬זרימה מופחתת אל הריאות‬ ‫‪Tetralogy of fallot ‬‬ ‫‪Tricuspid atresia ‬‬ ‫‪ ‬ערבוב של דם מחומצן עם דם שאינו מחומצן‪ :‬זרימה מוגברת אל הריאות‬ ‫‪Transposition of the great arteries ‬‬ ‫‪Total anomalous pulmonary venous return ‬‬ ‫‪Truncus arteriosus ‬‬ ‫‪Hyperplastic left heart syndrome ‬‬ ‫‪ ‬מומים לא כחלוניים ‪ -‬דלף משמאל )דם מחומצן( לימין )דם לא מחומצן(‬ ‫‪ ‬דם מוגבר מגיע ריאות – בעיות במחיצה‪ ,‬בעיה בכלי דם‪.‬‬ ‫‪ -Atrial septal defect ‬פגם במחיצה בין העליות‪ .‬לא תהיה בעיה חימצונית מכיוון שהכדורית האדומה מקסימום תעבור‬ ‫מעליה שמאל לעליה ימין ואז תחזור לריאות ותתחמצן שוב‪ .‬הבעיה פה תהיה עומס מרובה על עלייה ימין ועל הריאות‪.‬‬ ‫‪ -Ventricular septal defect ‬בזמן סיסטולה דם יעבור מחדר שמאל לחדר ימין‪ .‬נוכל לראות ירידה ב‪ CO‬אך נראה זאת רק‬ ‫במקרים קיצוניים‪ .‬הבעיה פה היא עומס‪ ,‬לחץ ומתח על חדר ימין‪.‬‬ ‫‪ -Patent ductus arteriosus ‬הדוקטוס ארטריוזוס לא נסגר שבוע אחרי הלידה‪ ,‬דם ממשיך לזרום‪ .‬יש עודף לחץ ונפח‬ ‫בעורק הריאה‪ ,‬התנגודת בכלי הדם עולה‪ .‬יהיה לחץ ריאתי גבוה עד שלב שבו השריר החלק יתחיל להתעבות‪ ,‬התנגודת‬ ‫תעלה ויהיה קשה ללב להזרים שם דם‪ .‬תהיה הצפה לריאות‪.‬‬ ‫‪ -Atrioventricular canal ‬שילוב של ‪ ASD‬ו‪ .VSD‬בנוסף ישנו מסתם אחד בין העליות לחדרים בעל ‪ 5‬עלים‪ .‬שכיח‬ ‫בתסמונת דאון‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימה מהחדרים לגוף או לריאות ‪ -‬יכולה להיות חלקית‪.‬‬ ‫‪Coarctation of aorta ‬‬ ‫‪ ‬מומים לא כחלוניים‪/‬זרימת דם ריאתית מוגברת‪ :‬שאנט )זרימת דם לא תקינה( משמאל לימין‪ -‬המערכות של ימין ושמאל‬ ‫אמורות להיות נפרדות לגמרי לאחר לידת התינוק ולכן ערבוב של הדמים הללו נחשב פתולוגי )מום(‪ .‬הגוף אמנם מקבל‬ ‫דם מחומצן ולכן לא כחלוני )ללא ירידה בסטורציה‪ /‬כיחלון( אבל עדין ישנה בעיה פיזיולוגית‪.‬‬ ‫‪76‬‬ ‫מומים לא כחלונים‪:‬‬ ‫‪Atrial Septal Defect (ASD) ‬‬ ‫פתח בין עליה ימין לעליה שמאל‪ ,‬הילד לא חייב להיות כחלוני אלא אם החור גדול‪ .‬לרוב בשל‬ ‫חיבור לא תקין בין שני עליות הלב בעקבות סגירה לא תקינה של ה‪ .foreman ovale -‬שכיחות‬ ‫של ‪ 10%‬מכלל המומים‪ ,‬לרוב אסימפטומטי ולא נראה בעיה אצל הילד =< נדיר שיש סימנים של‬ ‫אי ספיקת לב או סימפטומים אחרים‪ ,‬ייתכן עייפות יתר או חוסר שגשוג קל‪ .‬ישנה דליפה מעלייה‬ ‫שמאל לעלייה ימין בעקבות הפרשי לחצים ולכן ישנו ערבוב של דם‪ .‬זה לא נורא כי הדם העובר‬ ‫לחדר ימין כבר מחומצן ולכן מקסימום יעבור שוב חמצון בריאה אז הגוף של התינוק מקבל דם‬ ‫מחומצן‪.‬‬ ‫הבעיה במום זה שבגלל שיש דם מחומצן )שאמור להיות בזרימה הסיסטמית( כל הדם מגיע לצד‬ ‫ימין ואז יש עומס נפח דם בצד ימין ‪ -‬הריאות יסבלו ותהיה הצפה לריאות‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬לרוב מום זה ייסגר מעצמו ואם לא ייסגר אז בעתיד נדיר אבל יכול לגרום לשבץ מוחי‪.‬‬ ‫במידה ולא נסגר מעצמו‪ ,‬או שהחור גדול מדי מומלץ על סגירה בצנתור לבבי או ניתוח )תלוי‬ ‫במיקום וגודל המום( ע"י מטריה או פצ'‪.‬‬ ‫סגירה בין הגילאים ‪ 2-5‬גם במקרים א‪-‬סימפטומטים )לרוב יהיה אסימפטומטי ונסגר לבד(‬ ‫אם קיים יתר לחץ דם ריאתי או סימנים לאי ספיקת לב מנתחים מוקדם יותר )נדיר(‬ ‫‪Ventricular Septal Defect (VSD) ‬‬ ‫פתח בין החדרים בעקבות התפתחות לא נכונה של המחיצה בין החדרים =< מאפשר זרימה‬ ‫חופשית בין החדרים‪ .‬גם פה יש מעבר של דם מחומצן )שמאל( לצד ימין בגלל הלחץ הגדול בצד‬ ‫שמאל‪ .‬מהווה ‪ 25%‬מכל המומים הלבביים‪.‬‬ ‫הלחץ בחדרים יותר גבוה מהלחץ בעליות ולכן מום זה מעט חמור יותר‪.‬‬ ‫חדר שמאל עובד קשה ברגע שיש חור =< התפוקה יורדת‪.‬‬ ‫חדר ימין מתמודד עם המון לחץ =< מגיעות כמויות דם גדולות לחדר ימין שגורמות להיפרטרופיה‬ ‫של חדר ימין וכן יתר לחץ דם ריאתי כי הריאות לא מסוגלות להתמודד עם כמויות הדם )הצפה של‬ ‫הריאות( וזהו מצב מסוכן שיכול לגרום גם לאי ספיקה לבבית‪ .‬מכיוון שהלב עובד קשה‪ ,‬ברגע‬ ‫שיהיה מאמץ גופני )כמו הנקה ‪ -‬הוא לא יוכל לעשות את זה ולכן יאכל ארוחות קטנות(‪.‬‬ ‫‪ Hemodynamics‬המודינמיקה ‪ -‬שאנט משמאל לימין עקב ‪) SVR‬ל"ד סיסטמי( < ‪) PVR‬ל"ד ריאתי(‬ ‫וללא קשר ללחץ גבוה בחדר שמאל שגורם לעלית לחצים בעליה ימין‪ .‬גורם לעלית לחצים בעליה‬ ‫ימין ובריאה‪ ,‬היפרטרופיה של ‪ RV‬ו‪ RA-‬עקב עליה בנפח‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬שומעים אוושה גדולה )עקב מעבר הדם(‬ ‫‪ ‬ילד שאינו עולה במשקל‪ ,‬קשה לא להתפתח‪ ,‬לשבת ולזחול‪ ,‬זיעה קרה‬ ‫‪ VSD ‬קטן עד בינוני )‪ 3-6‬מ"מ( לרוב אינו סימפטומטי ו‪ 50%-‬נסגרים ספונטאנית עד גיל שנתיים‪.‬‬ ‫‪ VSD ‬גדול כמעט תמיד דורש סגירה ניתוחית עקב סימפטומים ‪ ‬ככל שהוא גדול יותר‪ ,‬ההתפתחות מעוכבת יותר‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ VSD ‬קטן לא דורש התערבות‪ ,‬אין הגבלות פיזיות‪ ,‬רק מעקבים וטיפול מניעתי לאנדו‪-‬קרדיטיס‪.‬‬ ‫‪ VSD ‬סימפטומטי דורש התערבות רפואית לרוב תוך שימוש במשתנים ותרופות להורדת ‪ ,afterload‬בהמשך ניתוח‬ ‫במיוחד אם הילד סובל מ‪ FTT -‬או ‪.pHTN‬‬ ‫יכול להיווצר מצב שאם ה‪ VSD‬מספיק גדול← יותר מידיי דם יעבור לחדר ימין← חדר ימין יקבל תוספת לחץ‬ ‫עצומה← הלחץ בצד ימין יהיה גדול מהלחץ בצד שמאל בזמן הסיסטולה← דם לא מחומצן יעבור מימין לשמאל←‬ ‫מום כחלוני‬ ‫‪Atrioventricular Septal Defect (AV Canal)/Complete atrioventricular canal (CAVC) ‬‬ ‫שילוב של ‪ ASD‬ו‪ .VSD‬בעצם ישנו מסתם אחד בין העליות לחדרים והוא בעל ‪ 5‬עלים‪ .‬פגם‬ ‫במחיצה בין החדרים וגם בין העליות ולכן הלב אינו מורכב ממדורים והכל מחובר‪ .‬פגם זה‬ ‫מערב את המסתם המיטראלי והטריקספידלי ‪ -‬הם הפכו למסתם אחד )עם ‪ 5‬עלים(‪.‬‬ ‫יכול לגרום ליתר לחץ דם ריאתי בעקבות זרימת דם מוגברת אליהן‪ .‬המחלה הגנטית‪ ,‬תסמונת‬ ‫דאון היא בעלת שכיחות גבוהה של ‪ 20-25%‬למום מסוג זה‪ .‬יש מעבר של דם מחומצן‬ ‫)שמאל( לימין בגלל הלחץ בשמאל‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪-‬‬ ‫‪ AV canal‬חלקי בו לא כל חלקי הלב מעורבי דומה ל‪ ASD -‬ויתכן כי הוא יהיה אסימפטומטי‪.‬‬ ‫‪77‬‬ ‫במקרים של ‪ AV canal‬מלא =< מדובר במום קשה שיכול לגרום‪:‬‬ ‫‪ ‬לאי ספיקת לב‬ ‫‪ ‬מחלות ראייתיות חוזרות‬ ‫‪ FTT ‬ו‪ CHF-‬בתינוקות‬ ‫‪ ‬חוסר סבילות לפעילות גופנית ‪ -‬הילד לא מצליח לעשות התפתחות תקינה כי כל האנרגיה הולכת למטבוליזם בסיסי‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬תמיד ניתוח‪ -‬מדובר בתיקון שמבוצע בסמוך ללידה )כתלות בקושי המום(‪ .‬עד הניתוח נטפל‬ ‫בסימני אי ספיקת לב‪ :‬כמו משתנים‪ ,‬הורדת הלחץ בלב‪ ,‬הגברת עוצמת כיווץ הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬פג עם מום זה או תינוקות מתחת ל‪ 5-‬ק"ג )עד ‪ 4‬חודשים( אסור לנתח! ‪ -‬ולכן שמים‬ ‫‪ = Pulmonary Banding‬כמו טבעת שמלבישים על עורק הריאה המגדילה את הלחץ‬ ‫הריאתי ומקטינה את כמות הדם שמגיע לריאה בכדי להימנע מנזק ריאתי בלתי הפיך‪ .‬אנחנו‬ ‫יוצרים לחץ כדי לעזור ללב לזמן קצר עד שהתינוק יוכל לעלות במשקל ולשמור על הריאות‬ ‫שלו עד ניתוח לב‪ .‬תיקון זה נעשה בצנתור במהלך הינקות על מנת למנוע ‪irreversible‬‬ ‫‪.pulmonary vascular disease‬‬ ‫‪-Patent Ductus Arteriosus (PDA) ‬‬ ‫מצב שבו ה‪ ductus arteriosus -‬לא נסגר פיזיולוגית ‪ 4‬ימים אחרי הלידה‪ .‬יש שכיחות של‬ ‫‪ 10%‬מהמומים‪ ,‬נפוץ יותר אצל פגים‪.‬‬ ‫עקב לחץ גבוה באורטה קיים שאנט‪ ,‬הדם מתערבב משמאל לימין ולכן הדם עובר לריאות‬ ‫)דרך הדוקטוס מאורטה ל‪ , (PA-‬יתר לחץ דם ריאתי =< יכול לגרום לנזק ריאתי‪.‬‬ ‫אם האמא סבלה מאדמת בהיריון )‪ (rubella‬אז יש סיכוי גבוה שהילד שלה יסבול ב‪.PDA -‬‬ ‫המודינאמיקה‪:‬‬ ‫‪ PDA‬גדול‪ ,‬לחץ ב‪ PA-‬דומה‪/‬שווה ללחצים סיסטוליים‪ .‬במקרים קיצוניים ‪ 70%‬מ‪ CO-‬עובר‬ ‫מדוקטוס לזרימה פולמונארית‪ ,‬גורם למחלות ראייתיות‬ ‫סימנים קליניים‪-‬‬ ‫‪ PDA ‬קטן יכול להיות אסימפטומטי אבל גדול בבדיקת לחץ דם יהיה הפרש גדול בין‬ ‫סיסטולי לדיאסטולי =< ‪ 60-70‬מ"מ )הפרש תקין ה‪ 40-‬מ"מ כספית(‪.‬‬ ‫‪ ‬לב מוגדל‬ ‫‪ ‬עליה באנזימי כבד‬ ‫‪ ‬בצקות בגפיים‪ ,‬מפשעות‪ ,‬עיניים‬ ‫‪ JVP ‬מוגבר‪ -‬פחות נראה בתינוקות‪ ,‬בעיקר אצל מבוגרים‬ ‫טיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬בפגים לרוב הדקטוס יישאר פתוח‪ ,‬אז ניתן טיפול תרופתי )אקמול‪/‬נורפן( ‪ - Indometacin‬תרופה אנטי‪-‬פרוסטגלנדינים‬ ‫שיכולים לסגור את השאנט‪ ,‬אך הסכנה היא שייסגרו כלי דם נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬במידה ולא מדובר בפג יש לעשות טיפול ניתוחי בצנתור ולסגור את הדקטוס ארטריוזוס‪.‬‬ ‫הבעיה במומי לב לא כחלוניים‪ -‬לאורך זמן צד ימין לא עומד בנפחים ובלחצים הגדולים ועלול להגיע לאי ספיקה ימנית‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫חדר ימין נדרש להזרים נפח דם גדול שהוא לא עומד בו ומתחיל להזרים כמויות דם גדולות מדי לריאות‪ .‬במצב כזה‪ ,‬הריאות‬ ‫יעשו וזוקונסטריקציה כתנגודת לנפחים הגדולים‪ .‬לאחר כמה חודשים כלי הדם יהפכו להיות נוקשים ולא יעמדו אף בלחצים‬ ‫נמוכים‪ .‬זהו מצב של יתר לחץ דם ריאתי‪ .‬ילדים כאלה הם ילדים מאוד חולים נשימתית‪ .‬אם לא נשמור על זרימת דם ריאתית‬ ‫מוגבלת אנו נפגע בכלי הדם ובריאות ונראה כשל לבבי ימני‪ .‬זהו מצב של ‪.Left to right shunt‬‬ ‫לפעמים נרצה להשאיר את הדוקטוס פתוח‪ ,‬כמו במצב של מומים עם מרכיב חסימתי של כלי דם‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪-Pulmonary Stenosis‬‬ ‫מסתם פולמונרי צר מאוד‪ ,‬קשה לדם להגיע לריאות וזה גורם לדם רב להצטבר בחדר ימין ולכן‬ ‫להיפרטרופיה של השריר‪.‬‬ ‫הלחצים בחדר יכולים להשפיע על הלחץ הסיסטמי של הגוף‪ ,‬יכול להגיע לחסימה שתעצור את זרם‬ ‫הדם‪ ,‬מצב זה יכול אף לגרום לפתיחה של ‪ foreman ovale‬לאחר הלידה‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬צנתור! בצנתור לבבי מכניסים בלון שאינו נפוח לאזור ההיצרות‪ ,‬מנפחים אותו וכך פותחים‬ ‫את המסתם‪.‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪-Aortic Stenosis ‬‬ ‫מצב של הצרות סביב המסתם האורטלי‪ .‬דבר זה מהווה חסימה של מעבר הדם לאורטה ומשם‬ ‫לגוף‪ ,‬היפרטרופיה של חדר שמאל‪ .‬לפעמים אסימפטומטי‪.‬‬ ‫נחלק מצב זה ל‪:2-‬‬ ‫‪ -Moderate AS .1‬יתבטא בכאבים בחזה בזמן מאמץ‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬סינקופה‪.‬‬ ‫‪ -Severe AS .2‬מתבטא בדפקים חלשים‪ ,‬אי ספיקת לב שמאל ומוות פתאומי‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬תיקון על ידי בלון‪ ,‬תיקון מסתם ולעיתים החלפת המסתם כולו‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪-Coarctation of the Aorta‬‬ ‫מום שקשה לגלות בתקופה העוברית‪ .‬במצב זה קשת האאורטה מאוד מוצרת באזור ביורד לפני‬ ‫החיבור עם הדוקטוס ארטיוזיס‪ .‬במצב זה התינוק מתפתח תקין ברחם‪ ,‬יוצא לעולם ומשתחרר‬ ‫הביתה‪ .‬פתאום לאחר שבוע התינוק מתחיל להכחיל ואפאתי‪ .‬במצב זה התינוק מגיע למיון במצב‬ ‫קשה מאוד‪ .‬במיון בדר"כ נחשוב בקוארקטציה )=היצרות על האאורטה סד"כ שמוך לדוקטוס(‪ .‬באופן‬ ‫תקין‪ ,‬לאחר שבוע הדוקטוס נסגר‪ .‬במום זה‪ ,‬הדוקטוס הוא זה שעוזר לתינוק להמשיך לחיות‪ .‬בגלל‬ ‫ההיצרות הקשה באאורטה‪ ,‬ישנו לחץ ב‪ PA‬ומאחורי ההיצרות של האאורטה הלחץ דם הוא מאוד‬ ‫נמוך‪ .‬במצב זה‪ ,‬הדוקטוס לא נסגר וכך ישנה זרימת דם מה‪ PA‬לאאורטה ובזכות זה הוא חי‪ .‬לאחר‬ ‫שבוע הדוקטוס נסגר ולכן אין לו זרימת דם בכלל‪ .‬כאשר האחות חושדת במום זה היא תבדוק לחץ‬ ‫דם‪ .‬בגפיים תחתונות נראה לחץ דם נמוך מאוד ובגפיים עליונות נראה לחץ דם גבוה )כי אין בעיה‬ ‫בזרימת הדם לפלג עליון כי החסימה היא מתחת לפיצול של הקרוטיד מהאאורטה(‪ .‬הילד ייכנס לאי‬ ‫ספיקת לב מהירה וקשה מכיוון שהחדר השמאלי עובד מאוד קשה מול חסימה קשה באאורטה‪.‬‬ ‫במצב זה נרצה לפתוח את הדוקטוס ע"י פרוסטגלנדינים שיפתחו את הדוקטוס‪ .‬ולאחר שהילד יהיה‬ ‫יציב המודינמית ונשימתית נבצע ניתוח לתיקון הקוארקטציה‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪:‬‬ ‫התפתחות מהירה של א"יס לב שמאל ‪ -‬כיוון שיש עודף גם והלב עובד מאוד קשה כיוון שהוא לא מצליח לפנות את הדם‪.‬‬ ‫אספקת דם לפלג גוף תחתון תהיה דרך הדוקטוס ארטריוסוס‪ ,‬ולכן היצרות אחריו יכולה להיות משמעותית כתלות במידת‬ ‫החסימה‪.‬‬ ‫אי שוויון בלחצי דם בארבע גפיים ‪ -‬יש לבדוק לחץ דם בשתי ידיים ושתי רגליים ונבחין בהפרשי לחץ דם חמורים‪ -‬פלג גוף‬ ‫עליון עובד מצוין ואילו בתחתון אין זרימת דם =< דפקים פמורליים מוחלשים‪ ,‬יתר לחץ דם בגפיים עליונות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הדוקטוס יהיה תמיד מתחת להצרות ולכן דם מחומצן מגיע לפלג גוף תחתון דם מחומצן במידה והדוקטוס פתוח‪.‬‬ ‫‪ -IV Prostaglandin E1‬משאירה את הדוקטוס פתוח‪ ,‬ניתן בטיפול מתמשך למשך ‪ 24‬שעות בטיפול נמרץ עד הניתוח‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי של ‪ ,Apnea :PROSTIN‬ירידת לחץ דם‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬פרכוסים )נדיר(‪ .‬אחרי הטיפול בפרוסטין‬ ‫הדוקטוס נפתח← דם לא מחומצן עובר דרך ה‪ PA‬לאאורטה← מום כחלוני‬ ‫‪ COA‬הוא מום כחלוני רק לאחר פתיחת הדוקטוס )כי הוא מתערבב עם דם עני בחמצן(‪.‬‬ ‫תרופות אינטרופיות לפי הצורך‪ -‬במידה וההיצרות היא מאוד גדולה כמעט ללא זרימת דם לפלג גוף תחתון יכולה להוביל‬ ‫למחלות מאוד קשות לילדים הללו ולכן חייבים לייצר אותם בעזרת תרופות אינטרופיות ורק אז ננתח‪.‬‬ ‫תיקון אצידוזיס‪ -‬הילדים הללו סובלים מחמצת מטאבולית קשה ולכן חייבים לאזן אות קודם לפני הניתוח באמצעות‬ ‫פרוסטין‪.‬‬ ‫תיקון כירורגי‪ -‬חותכים את ההיצרות ומחברים את החלק שאינם מוצרים‪ .‬מדובר בניתוח לב פתוח קשה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬קלינקה ‪CO +‬‬ ‫‪79‬‬ ‫מומים כחלוניים‪:‬‬ ‫קבוצה של מומי לב‪ ,‬החולה כחול כתוצאה מכך שדם מחוזר )לא מחומצן( לא עובר בריאות‪ ,‬לא מתחמצן ונכנס לזרימת הדם‬ ‫הסיסטמית‪ .‬אם ניתן חמצן לילד חולה במום כחלוני זה לא יעזור כי בדם יש לנו ערבוב דם בין דם מחומצן לדם מחוזר במערכת‬ ‫הסיסטמית ולכן תמיד הסטורציה תהיה נמוכה )‪.(75-85%‬‬ ‫כיחלון‪ -‬הופעת גוון כחול בריריות‪ ,‬שפתיים‪ ,‬לשון ועור היקפי‪ .‬הכיחלון נובע מהמוגלובין מחוזר בכמות של יותר מ‪ 5‬גרם‬ ‫לדציליטר‪ .‬כיחלון יופיע כאשר הסטורציה נמוכה מ‪ 80%‬או כאשר ה‪ PO2‬קטן מ‪ .60‬הכיחלון יכול להיות שונה בפיגמנטציה‬ ‫שונה של העור )כחלון פריפרי קשור לזרימת דם לקויה בכלי דם פריפרי‪ ,‬כחלון מרכזי קשור בד"כ ללב ריאה(‬ ‫לאבחון מום לב כחלוני ‪ - Hyperoxic test -‬מחייב בדיקה ראשונית של מבחן זה‪ .‬מתן של ‪ 100%‬חמצן ואנו רוצים לבדוק גזים‬ ‫בדם )רמות ה‪ (PO2‬בדם העורקי‪ .‬במצב תקין בילדים נראה ‪ PO2‬בין ‪ .60-100‬אם ה ‪ PO2‬לא עולה מעל ‪ ,60‬כנראה מדובר‬ ‫בבעיה לבבית‪ .‬אם נותנים חמצן והסטורציה עולה← הבעיה נשימתית‪ ,‬אם היא לא עולה← יש מום לבבי‪.‬‬ ‫מומי הלב הכחלוניים מתחלקים ל‪ 2‬קבוצות ‪ -‬ירידה בזרימת הדם הריאתי ועליה בזרימת הדם הריאתי‪.‬‬ ‫מומים כחלוניים עם זרימת דם מופחתת לריאות‪:‬‬ ‫‪ -Tetralogy of fallot -TOF ‬מום עם ‪ 4‬בעיות שנגרמות אחד מהשני‪:‬‬ ‫‪ -Overriding aorta .1‬האאורטה יוצאת במנח לא תקין מחדר שמאל‪ .‬כלומר‪ ,‬היא רוכבת על‬ ‫עורק הריאה ויוצרת עליו לחץ )במוצא חדר ימין(‪ .‬כתוצאה מהלחץ‪ ,‬המוצא של חדר ימין לא‬ ‫מתפתח בצורה תקינה‪ ,‬האאורטה יושבת נמוך וקדימה מדי ולכן זרימת הדם מוגברת‪ .‬במצב‬ ‫כזה ישנה התפתחות לא תקינה של ה‪ -PA‬מהיצרות ועד אטרזיה )=חסימה מוחלטת(‬ ‫‪ PA stenosis .2‬היצרות של העורק‪/‬מסתם הריאה – בגלל הפגיעה בחדר ימין )סעיף ‪(1‬‬ ‫והחסימה נוצר לחץ על עורק הריאה‪.‬‬ ‫‪ .3‬היפרטרופיה של חדר ימין‪ -‬בעקבות ההיצרות של ה‪ PA‬ולכן עומס על החדר‪.‬‬ ‫‪ .4‬חור בין החדרים ‪) Right to left Shunt – VSD‬הגוף מייצר חור כדי לתת לנפח הדם מפלט(‪,‬‬ ‫כך דם מחוזר עובר‪ ,‬ומתערבב עם דם מחומצן ולכן הילד כחול‪.‬‬ ‫**קורה בגלל ההיפרטרופיה והסטנוזיס← נוצר לחץ עצום בחדר ימין← הלחץ צריך לצאת←‬ ‫מתפתח ‪ ← VSD‬דם עובר מחדר ימין )לא מחומצן( לחדר שמאל )ערבוב דם( ← מום לב כחלוני‪.‬‬ ‫כל ה‪ TOF‬מתפתח בעובר! התינוק נולד עם כל המומים!‬ ‫המום הוא מום כחלוני כי יש זרימת דם מופחתת אל הריאות )סטונזיס של ה‪.(PA‬‬ ‫המודינאמיקה‪ :‬ככל שה‪ VSD -‬גדול כך הערבוב דמים גדול יותר וכל התופעות בילד יותר מורגשות‪ .‬ההיצרות סביב המסתם‬ ‫הפולמונרי היא אינה קבועה ומשתנה )לפעמים סגור מאוד ולפעמים יותר רחב(‪ .‬ככל שהטבעת יותר סגורה ההיצרות קשה‬ ‫יותר ולכן המצב של הילד פחות טוב‪ -‬פחות דם מגיע לריאות ולגוף‪ .‬המצב של הילד יכול להשתנות תוך דקות‪ .‬יש לגרום לילד‬ ‫להיות רגוע כדי לשחרר את ההיצרות‪ .‬בנוסף‪ ,‬זה תלוי בתנגודת הסיסטמי וריאתית‪.‬‬ ‫סימנים‪ -‬יש שני סוגים שתלויים במידת הסטנוזיס‪:‬‬ ‫‪ ‬ילדים ורודים‪ -‬בעל סטנוזיס קל‪ ,‬סטורציה סביב ‪ .90%‬ככל שהתינוק גודל ישנה החמרה בסטנוזיס והוא יכול להפוך לכחול‪.‬‬ ‫‪ ‬ילדים כחולים‪ -‬סטנוזיס קשה‪ ,‬סטורציה סביב ‪ ,70‬ילד שנולד כחול תלוי בדוקטוס על מנת לקבל דם מחומצן לגוף‪.‬‬ ‫תינוק עם ‪ TOF‬שהוא עצבני‪/‬רעב‪/‬בוכה← מעלה לחץ בבית החזה← הלחץ בריאות עולה←‬ ‫זרימת הדם לריאות תפחת ותקטן עוד יותר← עוד יותר כיחלון‪ .‬טיפול מיידי )עזרה ראשונה(‬ ‫יכלול הרגעה ‪ +‬תנוחת סקוואט שמשפרת החזר ורידי )מעלה תנגדות פריפרית( וגורמת‬ ‫לעליית לחץ בחדר ימין ← הלחץ בחדר ימין יגבור על ההיצרות ב‪ PA‬ועל הלחץ בריאות‪.‬‬ ‫‪ = Tet spells‬מצב חירום שמאיים על החיים של הילדים הללו ‪ PA stenosis ‬נהיה צר‬ ‫מאוד‪ ,‬יש כחלון פתאומי שנגרם מכיווץ פתאומי של המסתם‪ .‬הילד נהיה כחלוני והיפוקסי‪,‬‬ ‫לרוב כאשר התינוק בוכה‪.‬‬ ‫טיפול ב‪:Tet spells -‬‬ ‫‪ ‬להרגיע את הילד‬ ‫‪ - squatting position ‬כריעה לסקווט על מנת לגרום להפחתת התנגודת על האאורטה‪ ,‬לגרום להחזר וריד יותר טוב‪,‬‬ ‫לפתוח את ההיצרות ‪ -‬אם הילד מסוגל לעשות לבד נלמד אותו ולתינוקות קטנים נקפל את הרגליים(‬ ‫‪ ‬מתן חמצן ‪ -‬רוצים שהדם יהיה הכי מועשר בחמצן‪ ,‬חמצן גורם לוזודילטציה של ה‪) PA‬מרחיב אותו ומוריד לחץ(‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ‪ -‬לשיפור הפרפוזיה‪ ,‬על מנת להעלות את נפח הדם כדי להעלות לחץ ולהזרימו בגוף – טיפול זמני‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי במורפין ‪ /‬פנילאפרין )על מנת להרגיע את הילד( ‪ -‬מרחיב ‪ PA‬ומוריד תנגודת ריאתית‬ ‫‪) IV propranolol ‬חוסמי בתא להרחבת כלי דם(‬ ‫‪ ‬ניתוח פליאטיבי של ‪ - BT shunt\Norwood‬הכנסה של שאנט מלאכותי שמחליף את הדוקטוס‪.‬‬ ‫‪ ‬תיקון דפיניטיבי ‪ -‬פתיחת בית חזרה‪ ,‬הסתה של האורטה והורדת העומס מחדר ימין‪ .‬החלפת מסתם וסגירת ה‪.VSD‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Tricuspid Atresia‬‬ ‫לחדר לא מגיעה זרימת דם מכיוון שאין פתיחה של המסתם הטריקוספידאלי )אין מעבר בכלל בין‬ ‫עלייה ימין לחדר ימין = אין זרימת דם ל‪ (PA‬הדם עובר מעלייה ימין לעלייה שמאל דרך ‪ASD/PFO‬‬ ‫ומעלייה שמאל לחדר השמאלי דרך המסתם המיטראלי ומשם דרך ‪ .VSD‬זהו מום כחלוני )דם עובר‬ ‫מימין לשמאל( שאין לו זרימת דם לריאות )דם לא מגיע לחדר ימין(‪ .‬כדי להינצל העובר ייפתח ‪.VSD‬‬ ‫בקיצור‪ :‬חסימת המעבר בין עלייה ימין לחדר ימין ← דם עובר מעלייה ימין לעלייה שמאל דרך‬ ‫‪ ← PFO/VSD‬עובר לחדר שמאל← בסיסטולה הוא עובר לאאורטה ואז משם ל‪ PA‬דרך הדוקטוס נוצר‬ ‫‪ ← VSD‬דם עובר דרך ‪ VSD‬לחדר ימין‪.‬‬ ‫ילד ללא ‪ VSD‬שמסתמך על הדוקטוס נצטרך לנתח אותו לפני שהדוקטוס ייסגר אחרת לא יוכל להתחמצן‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Ebstein's Anomaly‬‬ ‫חסימה‪/‬היצרות קשה במסתם הטריקוספידאלי גורם לכך שאין זרימת דם לחדר ימין‪ .‬אין לדם מפלט מחדר‬ ‫שמאל לצד ימין )חדר ימין מתנוון(‪ .‬ירידה בזרימת דם ריאתית פחותה‪ .‬עלייה ימין תהיה גדולה ולא מתפקדת‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Pulmonary atresia with VSD‬‬ ‫ישנה חסימה מלאה של ה‪) PA‬חסימה במוצא המסתם‪ ,‬אין זרימת דם לריאות(‪ .‬אין מעבר בכלל בין‬ ‫חדר ימין ל‪ .PA‬מחייב יצירת ‪!VSD‬‬ ‫כחלוני )דם עובר מחדר ימין לחדר שמאל דרך ‪ (VSD‬ועם זרימת דם מופחתת לריאות )בגלל האטרזיה‬ ‫של המסתם הפולמונרי(‪ .‬ואז הריאות מקבלות דם שוב דרך הדוקטוס‪.‬‬ ‫עלייה ימין← חדר ימין ← ‪ ← VSD‬חדר שמאל← אאורטה← דוקטוס← ריאות‪ .‬נשאיר את הדוקטוס‬ ‫פתוח )ע"י מתן ‪ (PROSTIN‬כדי שייתן זרימת דם מהאאורטה ל‪.PA‬‬ ‫מומים כחלוניים עם זרימת דם מוגברת לריאות‪:‬‬ ‫‪Transposition of Great Arteries (TGA) ‬‬ ‫החלפה של כלי הדם הגדולים )אאורטה ופולמונרי( התחלפו‪ .‬האאורטה יוצאת מחדר ימין‬ ‫ומספקת דם לכל הגוף )דם לא מחומצן יוצא מחדר ימין מגיע לאורטה ומשם לעלייה ימנית ולכל‬ ‫הגוף אך ללא חמצון = כחלוני( ועורק הריאה יוצא מחדר שמאל )מגיע לריאות ← מגיע שוב לעלייה‬ ‫שמאל← ומשם לחדר שמאל ושוב ל‪ = (PA‬אין תחלופת דם!!! )הצפת דם בריאות(‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ -‬יש מעגל בין צד שמאל לריאה בין צד ימין לגוף והמעגלים הללו לא מתערבבים זה‬ ‫עם זה‪ .‬יש ‪ 2‬מעגלי דם נפרדים!! אפשר לשרוד מספר שעות בודדות אבל יש לעשות מיד ניתוח‬ ‫עם הלידה לאחר לידה קיסרית‪ .‬לרוב נדע על מום זה לפני הלידה בעקבות סקירת המערכות‪.‬‬ ‫הדוקטוס הוא זה שמחזיק אותו חי בשעות הראשונות לאחר הלידה )חייב ‪(PROSTIN‬‬ ‫סימנים‪ :‬כחלון משמעותי ופרוגרסיבי ב‪ 24-‬שעות ראשונות לחיים‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעות‬ ‫טיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬מתן פרוסטגלנדינים )‪ (prostin‬על מנת לשמור על ‪ PDA‬פתוח‪ .‬אם ה‪ PDA-‬מתחיל להיסגר‪,‬‬ ‫תהיה ירידה בסטורציות ואז התינוק יהיה בחמצת מטבולית )יותר כחלוני( ואז לא ניתן לבצע‬ ‫ניתוח דפיניטיבי =< מיד עם יציאת הילד ניתן פרוסטגלנדינים‪.‬‬ ‫‪ ‬נבצע אקו ונבדוק אם יש ‪ ASD‬או ‪ .VSD‬אם אין נבצע פרוצדורה מיוחדת מצילת חיים ע״ש‬ ‫‪ -Raskind‬בה נפתח באופן מלאכותי את ה‪ foreman ovale -‬על מנת לאפשר לדם נוסף‬ ‫לעבור לצד שמאל‪ .‬בפרוצדורה זו מבצעים צנתור ‪ -‬נכנסים דרך האורטה לעליה ימין דרך‬ ‫המחיצה בין עלייתית לעליה שמאל‪ ,‬פותחים בלון‪ ,‬מושכים אותו על המחיצה וקורעים אותה‬ ‫)יוצרים ‪ .(ASD‬בגיל שבוע כתלות במצב התינוק מבצעים ניתוח להחלפת הכלים בשם‬ ‫‪ .arterial switch operation‬תינוק כזה נרצה לנתח מאוד מהר מכיוון שלאחר חודש במצב‬ ‫כזה הילד כבר יהיה במצב של אי ספיקת לב בלתי הפיכה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪-Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS‬‬ ‫צד שמאל של הלב לא התפתח בשלב העוברי‪ .‬זהו מום כחלוני מורכב עם דם מעורבב‪ .‬מום קשה מאוד‬ ‫שממליצים בו על הפלה‪ .‬במום זה יש ‪ ,ASD‬חדר שמאל קטן ולא מפותח‪ ,‬אין קשר בין העלייה לחדר כיוון‬ ‫שהמסתם המיטראלי סגור‪/‬צר‪ .‬החלק העולה של האאורטה מאוד צר ולא מתפתח כמו שצריך‪ .‬בחיי‬ ‫העוברות הילוד מצליח להחזיק את עצמו בזכות הדוקטוס שמזרים דם מה‪ PA‬לאאורטה ולכן מצליח לספק‬ ‫דם למוח‪ .‬במצב זה נרצה להשאיר את הדוקטוס פתוח )אחרת אין זרימה סיסטמית(‪ 25% .‬מהתינוקות‬ ‫הללו מתים בשבוע הראשון לחיים‪ .‬מדובר במום מאוד קשה שדורש בין ‪ 3-4‬ניתוחים לתקן אותו )הסבר‬ ‫בהמשך(‪ .‬בעבר היו נותנים להם טיפול פליאטיבי ולאחר כמה שבועות הם מתו‪.‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מתן של פרוסטוגלנדינים )‪ (prostin‬על מנת לשמור את ה‪) DA -‬דוקטוס ארטריוזוס( פתוח‬ ‫אם ה‪ DA-‬מתחיל להיסגר‪ ,‬תהיה ירידה בסטורציות ואז התינוק יהיה בחמצת מטבולית ואז לא ניתן לבצע ניתוח דפיניטיבי‬ ‫אפשר לעשות פרוצדורה ע״ש ‪ Raskind‬שפותח את ‪FO‬‬ ‫בגיל שבוע התינוק עובר ניתוח גדול שמורכב מ‪ 3‬ניתוחים שבהם אנו הופכים את צד ימין המתפקד של הלב לתפקד‬ ‫כצד שמאל של הלב ואנו מוותרים על צד ימין ומחברים את ה‪ SVC‬וה‪ IVC‬ישירות ל‪:PA‬‬ ‫ניתוח ‪ - BT shunt‬ניתוח המאפשר זרימת דם של האורטה דרך כלי דם אחר )מחברים בין האורטה ל‪ - PA‬כאילו עוד‬ ‫דוקטוס!( אנו מחברים את האאורטה לחדר ימין‪ ,‬נקח שאנט של כלי דם מלאכותי מה‪ SC‬שיוצא מאאורטה ל‪ PA‬ונותן לו‬ ‫זרימת דם בלחץ מעט גבוה וכך נשמרת זרימת דם טובה לריאות‬ ‫ניתוח ‪ - Glenn‬בניתוח זה מחברים את ה‪ SVC‬ל‪ .PA‬בשלב זה ה‪ IVC‬עדיין מחובר ללב ולכן עדיין כחלוני‪.‬‬ ‫ניתוח ‪ - Fontan‬בניתוח זה נקח את ה‪ IVC‬ומחברים ‪ KPA‬בנוסף ל‪ SVC‬שכבר מחובר מהניתוח הקודם‪.‬‬ ‫לילד לאחר הניתוח אין "משאבה" שמתכווצת ומספקת דם לריאות‪ .‬כל החמצון תלוי בהחזר ורידי שנשפך ישר ל‪.PA‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Total Anomalous‬‬ ‫מום לב שבו ורידי הריאה שמחזירים דם מהריאות לעלייה שמאל "נודדים" ומתחברים "בטעות"‬ ‫למקום אחר בגוף )מום שמיקומו אינו קבוע( = דם מחומצן לא חוזר לעלייה שמאל! יכול לערב‬ ‫וריד ‪ (Partial) 1‬או כל ‪ 4‬ורידי הריאה )‪.(Total‬‬ ‫במצב כזה חייב להיות ‪ ASD‬או ‪ VSD‬כדי שיהיה איזשהו מעבר דם לחדר שמאל )מכיוון שבלי‬ ‫הורידים הריאתיים לא תהיה זרימת דם בכלל לחדר שמאל(‪ .‬בגלל הפתח בין העליות או החדרים‬ ‫נראה את הילד כחול‪ .‬הטיפול במצב זה הם ניתוחים מסובכים והכל בהתאם למיקומם של‬ ‫הורידים )ככל שהם רחוקים מהמקום הטבעי שלהם הפרוגנוזה יותר קשה(‬ ‫הניתוח ‪ -‬החזרה של כלי הדם הורידיים למוצא של עלייה שמאל‪.‬‬ ‫לא ניתן לחיות עם מום לב כחלוני לאורך זמן‪ -‬נראה היפוקסיה כרונית‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬ירידה‬ ‫ב‪ ,CO‬ירידה בפרפוזיה לרקמות‪ .‬לכן מצריך התערבות!!‬ ‫‪‬‬ ‫‪Truncus Arteriosus‬‬ ‫מצב פתולוגי בו האאורטה וה‪ PA‬לא התחלקו ל‪ 2-‬אלא נשארו כלי דם אחד‪ .‬דם שיוצא מחדר ימין‬ ‫ושמאל נכנס ל‪ common trunk‬ומתערבב‪ ,‬דם מתחלק לזרימה סיסטמית ופולמנרית לפי הפרשי‬ ‫לחצים =< יותר דם מגיע לזרימה פולמנריות‪ .‬יש ערבוב של דם עני ועשיר בחמצן‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪ :‬כחלוני‪ CHF ,‬בינוני עד קשה‪ ,‬חוסר סבילות לפעילות‪ ,FTT ,‬אוושה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫• דורש תיקון בחודשים הראשונים לחיים‬ ‫• סוגרים את ה‪ VSD-‬בצורה שה‪ truncus-‬יוצא מחדר שמאל‬ ‫• חיבור עורקי הריאה ישירות לחדר ימין‬ ‫התיקון הניתוחי כולל סדרה של ‪ 3‬ניתוחים‪:‬‬ ‫‪ - NORWOOD .1‬הניתוח הראשון )גיל שבועיים( ‪ -‬בניתוח מחברים בין בסיס עורק הריאה לאבי‬ ‫העורקים )האורטה( ובנוסף מבצעים שאנט מהעורק הברכיאלי הימני לעורק הריאה הימני‪.‬‬ ‫‪ - GLEEN .2‬הניתוח השני‪ .‬מבוצע בגיל חצי שנה ‪ -‬שנה‪ .‬בניתוח מחברים את ה‪ SVC‬לעורק הריאה‪.‬‬ ‫‪ - FONTAN .3‬בגיל ‪ 5-4‬שנים‪ .‬בניתוח מחברים את ה‪ IVC -‬ישירות לעורק הריאה‪.‬‬ ‫מה מחשיד למום לב?‬ ‫‪ ‬מחלות רקע כמו סוכרת )לא הריונית(‪ ,‬לופוס או אדמת‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי‬ ‫‪ ‬תרופות כמו ליתיום‪ ,‬קומדין ופניטואין‬ ‫‪ ‬חוסר סבילות לפעילות גופנית )המאמץ הוא באכילה‪ ,‬הם רעבים ולא מצליחים‪ ,‬הפסקות בזמן האוכל‪ ,‬אי שקט‪ ,‬אוכל‬ ‫מעט וכל הזמן רעב(‬ ‫‪ ‬זיעה בזמן ההנקה‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‪ ,‬אכילת כמויות קטנות‬ ‫‪ ‬קשיי נשימה ‪ -‬דיספניאה‪ ,‬טכינפניאה‬ ‫‪ ‬כיחלון‪ ,‬הזעה‪ ,‬ירידה בתנועתיות‬ ‫‪82‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫‪ ‬הסתכלות‪ -‬צבע‪ -‬כיחלון‪ ,‬צורת נשימה‪ ,‬לא יכול למצוץ כמו שצריך‪ ,‬מנח של התינוק )לא יכול לשכב בנוח על הגב ‪ -‬תינוק‬ ‫היפוקסי יהיה באי שקט(‪ ,‬מצב תזונתי ירוד‪ ,‬בילדים כיחלוניים יהיה ‪Clubbing‬‬ ‫‪ ‬האזנה‪ -‬איוושות )בכל מום עם מעבר לא תקין בין מחיצות‪/‬מדורים(‪ ,‬האזנה לריאות‬ ‫‪ ‬מישוש‪ -‬בצקות‪ ,‬הגדלה של כבד או טחול‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים חיוניים‪ -‬לחץ דם‪ ,‬סטורציה‪ ,‬דופק‪ ,‬נשימה‬ ‫תמונה קלינית במצב של כיחלון מתמשך‪:‬‬ ‫‪ ‬פוליציטמיה‪ -‬ריבוי של כדוריות דם אדומות כמנגנון פיצוי של הגוף‬ ‫‪Clubbing ‬‬ ‫‪ ‬עייפות בזמן האכלה‬ ‫‪ ‬עלייה איטית במשקל‬ ‫‪ ‬טכיפנאה‪/‬דיספנאה‬ ‫‪ ‬תנוחת שכיבה רפויה‪ -‬בתינוקות קטנים יותר‬ ‫‪ -Cyanotic Spells TOF ‬התקפי כיחלון‬ ‫‪ ‬במצב אקוטי‪ -‬דיספנאה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬התקפי כיחלון ועייפות בזמן האכלה‬ ‫הסתכלות ‪ -‬כיחלון מרכזי )בעיה במחזור הדם‪/‬מערכת הנשימה‪ ,‬כמו בעיות מסתמים‪ ,MI ,‬מעבר דם מימין לשמאל‪ ,‬מחלות‬ ‫ריאה ‪ ‬כיחלון דו צדדי( מול כיחלון פריפרי )חסימה של כלי דם ‪ ‬חסימה בזרימה ‪ ‬כחלון באותו אזור ‪ -‬כחלון חד צדדי(‬ ‫בדיקות נוספות‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום חזה‪ -‬במומים שונים ניתן לראות צורות אופייניות של הלב‪ ,‬מיקום של הלב‪ ,‬כלי דם גדולים ואת מצב הריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬אקג‪ ,‬אקו לב‬ ‫‪ ‬הולטר‪ -‬א‪.‬ק‪.‬ג ל‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪ ‬דופק‪ ,‬לחץ דם וסטורציה‪ -‬חיבור למוניטור קרדיאלי קבוע אינו תחליף לאומדן ישיר של הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬צנתור‪ -‬לאבחנה ‪ /‬טיפול‪ .‬בודקים לחצים‪ ,‬זרימות‬ ‫סוגי חתכים ‪-‬‬ ‫‪ .1‬סטרנוקטומי ‪ -‬מומים כחלוניים ורוב מומי הלב‪ ,‬פתיחת בית חזה וסטרנום ומגיעים אל הלב‬ ‫‪ .2‬טרוקטומי ‪ -‬פתיחת הצלעות ‪ -‬החזה בניתוחים מחוץ ללב‪ PA ,‬בנדינג ‪ ,‬טיפול בכלי הדם‬ ‫מחוץ ללב שאנטומית קרובים לצד הזה‬ ‫**מתן ‪- Prostin‬מרפה שריר חלב ומרחיב כלי דם‪ .‬תו"ל ‪ -‬אפניאה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬ ‫סיעוד הילד עם מום לבבי ומשפחתו‪:‬‬ ‫‪ ‬היבטים פסיכולוגיים‪ -‬ההורים חווים תגובות הלם‪ ,‬חרדה‪ ,‬פחד ממות התינוק‪ .‬התינוק נשאר בבית החולים מיד לאחר‬ ‫הלידה‪ -‬השפעה על יצירת הקשר בין האם לתינוק‪ .‬תחושת אשמה של האם‪ ,‬תלות הילד בהוריו‪ .‬פחד להיקשר לתינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬הסתגלות לאתגר חדש‪ ,‬משימות מיוחדות בילדים עם צרכים מיוחדים‪ -‬תזונה‪.‬‬ ‫‪ ‬אומדן משפחה יכלול התייחסות לצרכים בסיסיים‪ ,‬מתן הדרכה‪ ,‬גיוס משאבים ותמיכה‪ ,‬מתן מידע‪ ,‬המטפל העיקרי‪/‬‬ ‫מלווה של הילד‪ ,‬ילדים נוספים במשפחה‬ ‫‪ ‬מתן מידע למשפחה‪ :‬יש להדריך את המשפחה על המום‪ .‬בנוסף זיהוי סימני מצוקה‪ -‬פניה לעזרה מיידית עם סימנים של‬ ‫אי ספיקת לב והתקפי כיחלון‪.‬‬ ‫הכנת ילד ומשפחתו לניתוח‪:‬‬ ‫הניתוח בדר"כ אלקטיבי‪ ,‬הילד מתאשפז בבוקר הניתוח‪ .‬ההדרכה לניתוח מתמקדת בסביבה‪ ,‬במכשור ובפרוצדורה‪-‬‬ ‫‪ ‬סביבה‪ :‬סיור ב‪ ,PICU‬מתן מידע על הרוטינות השונות‪ ,‬מקום המיטה‪ ,‬משחקיה‪ ,‬האחות יכולה להכיר להורים או לילד‬ ‫ילדים אחרים אחרי ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬מכשור‪ :‬המכשור שיהיה מחובר לילד‪ -‬סטורציה‪ ,IV ,‬מוניטור‪ ,‬נקז‪ ,‬צינור הנשמה‪ .‬בניתוח לב פתוח מחדירים עירויים‬ ‫פריפריים ומרכזיים‪ ,‬קו עורקי הצינורות מוחדרים כאשר הילד מורדם ולכן אינו סובל מכאב‪ .‬הסבר על החבישה‪ -‬גודל וסוג‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוצדורה‪ :‬הסבר על סוג החתך ועל הפרוצדורה עצמה‪.‬‬ ‫אומדן סובייקטיבי‪ :‬כאב‪ -‬אומדן לפי גיל הילד‪ ,‬חרדה‪ -‬של הילד והמשפחה‪.‬‬ ‫אומדן אובייקטיבי‪:‬‬ ‫‪ -A o‬שמירה על נתיב אוויר פתוח‪ ,‬הפרשות‪ ,‬קיבוע טובוס‬ ‫‪ -B o‬אופי נשימה‪ ,‬ערכי הנשמה תואמים לילד‪ ,‬מספר נשימות‪ ,‬סטורציה‬ ‫‪ -C o‬סירקולציה‪ :‬לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬תרופות‬ ‫‪ -D o‬מצב הכרה‪ ,‬אישונים‪ ,‬מניע ‪ 4‬גפיים‬ ‫‪ -E o‬נקזים‪ ,‬חוטי קוצב‪ ,‬חמצן‪ ,‬נוזלים‪ ,‬זונדה‬ ‫‪83‬‬ ‫סיבוכים לאחר ניתוח לב‪:‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים לבביים‪:‬‬ ‫‪ -CHF ‬אי ספיקת לב‪ -‬כתוצאה מזרימת דם מוגברת או מעומס נוזלים‬ ‫‪ ‬תפוקת לב ירודה‪ -‬נגרם מחוסר יכולת של ה‪ LV‬לספק את זרימת הדם הסיסטמית‬ ‫‪ ‬הפרעות קצב‪ -‬נגרם כתוצאה מהפרעות אלקטרוליטיות )היפוקלמיה(‪ ,‬ההתערבות הניתוחית במחיצה או במיוקרד‪ .‬בנוסף‬ ‫ילדים אחרי ניתוחי לב יכולים להיות עם בצקות רבות‪ .‬התרופה היא פוסיד וכתוצאה מהטיפול בפוסיד ‪ -‬סכנת היפוקלמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬טמפונדה‪ -‬מצב שבו הלב נלחץ ע"י דם או נוזל שנמצא בשק הפריקרדיאלי ומגביל את תנועת הלב‬ ‫‪ ‬סיבוכים נשימתיים‪:‬‬ ‫‪ ‬אטלקטזיס )תמט(‪ -‬אזורים בריאה שלא מאווררים בשל חיסור למכונת לב‪-‬ריאה או בגלל כאב לאחר ניתוח‪ .‬מניעה‪ -‬שינויי‬ ‫תנוחה ופיזיותרפיה נשימתית‪ ,‬שיעול וסקשיין במידת הצורך‬ ‫‪ ‬פנאומוטורקס )חזה אוויר(‪ -‬כתוצאה מנקז בין צלעי שלא יושב במקום ולא מנקז‬ ‫‪ -Chylothorax ‬נוזל שומני בחלל הפלאורלי ‪ 0.2-1%‬כתוצאה מפגיעה ב‪ -Thoracic duct‬דליפה של לימפה לחלל בית‬ ‫החזה‪ .‬חלק מהשומן נספג ללימפה‪ .‬לכן אם יהיה נקב אז יצא נוזל לימפה ושומן‪ .‬נראה בנקז נוזל שומני לבן במקום נוזל‬ ‫סרוטי‪ .‬בנוסף ניקח את הנוזל לבדיקות מעבדה‪ -‬לטריגליצרידים ולימפוציטים )אם הבדיקות חיוביות זה אומר שיש נוזל‬ ‫לימפטי ולכן חייבים להפסיק תזונה שומנית‪ ,‬ניתן תזונה של שומנים מפורקים מלכתחילה וכך אין ספיגה ללימפה(‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקת ריאות‪ -‬בשל העמסת נוזלים בזמן הניתוח‬ ‫‪ ‬סיבוכים של מערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ -Paralytic ileum ‬כל ניתוח גדול גורם למעי להשתתק בכדי לשמר את האנרגיה לאיברים חיוניים‪ .‬ילוד לאחר ניתוח‬ ‫נאכיל בכמויות קטנות בעקבות מצב זה‪ .‬כלכלה שמרנית לאחר ‪ -COA‬קוארקטציה )לא רגילים לכמות אוכל גדולה(‬ ‫‪ ‬בכל מצב בו יש ירידה בזרימת דם למעיים בעקבות מום לבבי‪ -‬המעיים לא מורגלות לקבל נפחים גדולים של דם )למשל‬ ‫בקוארקטציה או בהיפופלסטיק( ופתאום לאחר הניתוח המעי מתחיל לקבל נפחי דם מאוד גדולים‪ .‬במצב כזה‪ ,‬כשאוכל‬ ‫יגיע למעי‪ ,‬כלי הדם עושים וזוקונסטריקציה בעקבות זרימת הדם המוגברת ויכול להגיע עד למצב של איסכמיה של המעי‬ ‫ואף ל‪ .Nec‬לא נאכיל בזונדה‪ .‬רק דרך בקבוק‪ -‬הילד יידע להרגיש מתי המעי לא יכול להכיל עוד אוכל ולכן יפסיק לאכול‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכי עור‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום פצע הניתוח‪ -‬חבישה ורחצה‬ ‫‪ ‬פתח יציאת הנקזים‪/‬פתח יציאת חוטי קוצב‬ ‫‪ ‬פצעי לחץ‬ ‫‪ ‬פלביטיס של עירויים‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים נוספים‪:‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‪ -‬כתוצאה מקרדיאק אאוטפוט נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקת מוחית ונזק מוחי‪ -‬סיבוכי מכונת לב‪-‬ריאה‬ ‫‪ ‬זיהומים‪ AB -‬פרופילקטית סביב הניתוח‬ ‫‪ ‬המטולוגיים‪ -‬מעבר דם במכונת לב‪-‬ריאה תיתכן המוליזה של ‪ ,RBC‬הפרעה בתפקודי קרישה ודימום מאסיבי מהנקזים‪.‬‬ ‫השגחה לאחר הניתוח‪ :‬ניטור מתקדם‪-‬‬ ‫‪ o‬קרדיווסקולרי ‪ -‬סמנים חיוניים‪ ,‬ניטור לחצים לבביים ‪ ,CVP, PAP, RAP, LAP‬קו עורקי פתוח‪ ,‬מעקב אחרי הפרעות קצב‪,‬‬ ‫מעקב חום ושמירה על חום‬ ‫‪ o‬נשימה‪ :‬האזנה לקולות נשימה בריאות‪ ,‬הנשמה‪ ,‬סקשן עמוק במידת הצורך‪ ,‬נקז בין צלעי מחובר לואקום‪ ,‬כמות הניקוז‬ ‫ואופיו‪ -‬מתועדים‬ ‫‪ o‬מתן מנוחה מרבית כדי להפחית את עבודת הלב‬ ‫‪ o‬טיפול בכאב‪ -‬מתן אנלגזיה וסדציה‬ ‫‪ o‬מאזן ‪ -IN/OUT‬שקילה יומית ומעקב אחרי תקופת שתן‪.‬‬ ‫‪ o‬מעבדה‪ -‬מעקב אחרי אלקטרוליטים )בעיקר אשלגן‪ ,‬סידן‪ ,‬מגנזיום וגלוקוז(‪ ,‬ערכי מעבדה נוספים )ספירה‪ ,‬קרישה(‪.‬‬ ‫מניעת סיבוכים לאחר הניתוח תעשה ע"י הפעלה פאסיבית של כל הגוף‪ ,‬במיוחד הרגליים כדי למנוע סטאזיס של דם‪ ,‬הורדת‬ ‫הילד לכיסא במידת האפשרי ומתן תמיכה רגשית‬ ‫שחרור הביתה‪ :‬שיכוך כאב‪ ,‬טיפול בפצע )רחצה‪ ,‬הימנעות מחשיפה לשמש‪ ,‬עיוות בבית החזה(‪ ,‬הגבלת פעילות למשך ‪6‬‬ ‫שבועות )הימנעות ממשקל כבד כמו תיק בי"ס‪ ,‬חזרה למסגרת אחרי שבועיים(‪ ,‬הדרכה לתזונה נכונה ופעולת מעיים‬ ‫וחיסונים‪ -‬המשך תוך חודשיים **ילדים שעברו ניתוחי לב צריכים מתן ‪ AB‬פרופילקטית סביב התערבויות‪ .‬למשל בטיפול‬ ‫שיניים‪ -‬אנו לא רוצים שחיידקים יחדרו דרך הטיפול לזרם הדם ולכן נותנים ‪ AB‬גם סביב טיפולי שיניים‪.‬‬ ‫מתי לפנות לעזרה? במצבים של‪ :‬חום מעל ‪ ,38‬הזעה מרובה‪ ,‬הקאות‪ ,‬עפעפיים נפוחים )בבצקות האיזורים שמתנפחים הכי‬ ‫מהר זה הפנים והמפשעה(‪ ,‬בעיות נשימה‪ ,‬קושי בהליכה‪ ,‬ילד שלא מתנהג כרגיל‪ ,‬ילד עייף באופן קיצוני‪ ,‬תיאבון ירוד‪ ,‬בעיה‬ ‫במתן שתן‪ ,‬שינוי בצלקת‪ -‬צבע‪ ,‬הפרשה‪ ,‬נפיחות‪ ,‬פתח בתפרים‪ ,‬כאב מתגבר‪.‬‬ ‫‪84‬‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫הגדרה‪ :‬הלב אינו מסוגל לשאוב דם בכמות מספקת לזרם הסיסטמי על מנת לספק לגוף את הצרכים המטבוליים שלו‪.‬‬ ‫‪ Cardiac output‬יורד )‪ (Cardiac output = stroke volume x heart rate‬הדרך היחידה להעלאת ‪ CO‬של ילד היא על ידי‬ ‫העלאת קצב ]כיוון שהמערכת הסימפתטית אינה מפותחת ויכולת כיווץ השריר אינה משתנה כמו במבוגר[‪.‬‬ ‫הגורמים לאי ספיקת לב‪:‬‬ ‫‪ -Volume overload o‬עומס של נפח = קורה במיוחד כשיש שאנטים בין צד ימין לשמאל הגורם לדלף משמאל לימין אשר‬ ‫יכולים לגרום להיפרטרופיה של חדר ימין )לדוגמא ‪ VSD‬גדול‪ ,‬יש יותר מדי נפח בצד ימין‪ .‬יכול לקרות גם ב‪(ASD‬‬ ‫‪ -Pressure overload o‬עליה בלחץ = נגרם כתוצאה מחסימה כמו היצרות של מסתם או קורקטציה של האאורטה ‪ -‬ואז‬ ‫חדר ימין יהי היפרטרופי וגם חלש יותר‪ .‬הלב עומד מול תנגודת גבוהה ‪ -‬נראה זאת בטטרולוגיה של פאלוט‪.‬‬ ‫‪ -Decreased contractility o‬ירידה בכושר ההתכווצות של הלב = יכול לנבוע ממחלות כמו קרדיומיופטיה‪ ,‬איסכמיה‬ ‫למיוקרד‪ ,‬איבוד דם חמור או אספיקציה‪ ,‬אצידוזיס או כל דבר שפוגע בכושר כיווץ של הלב‪ :‬ספסיס‪ ,‬חוסר מאזן חומצה‬ ‫בסיס ואנמיה קשה‪.‬‬ ‫‪ o‬שינוי חסימתי בריאות ‪ -‬השינוי גורם לעלייה בתנגודת כלי הדם הראתיים‪ ,‬עבודה מאומצת של חדר ימין‪ ,‬היפרטרופיה של‬ ‫חדר ימין = סימני כישלון של צד ימין‪.‬‬ ‫‪ - Cor-Pulmonal o‬אי ספיקת לב הנגרמת ממחלות ריאה חסימתיות כמו ב‪ CF -‬או ‪.BPD‬‬ ‫אצל ילדים אי ספיקת לב היא לרוב משנית למומי לב שגורמים לעליה בנפח או כאלו שגורמים לעליה בלחץ‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫יש כשל בצד ימין או שמאל של הלב אשר משפיע על הצד השני ולכן יוצר סימפטומים דו כיווניים )יש סימפטומים שונים‪ ,‬תלוי‬ ‫במקור הכשל(‪ .‬הלב מנסה לפצות ונוצרת היפרטרופיה של החדרים והרחבה של שריר הלב‪ .‬בילדים עקב תלות של שני‬ ‫הצדדים אחד בשני‪ ,‬זה נדיר לראות רק סימפטומים של כשל של צד אחד‪.‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫כישלון בצד ימין‪ -‬תפקוד לקוי של חדר ימין = לחץ ב‪ RV‬בסוף הדיאסטולה עולה‪ ,‬עליה בלחץ ורידי מרכזי‪ ,‬עליה בלחץ ורידי‬ ‫סיסטמי‪ ,‬הגדלת כבד‪ ,‬גודש ורידי צוואר ובצקות‪.‬‬ ‫כישלון צד שמאל‪ -‬תפקוד לקוי של חדר שמאל = הלחץ ב‪ LV‬בסוף הדיאסטולה עולה‪ ,‬עליית לחץ ב‪ LA‬ובוורידי הריאה‪,‬‬ ‫הריאות גדושות בדם‪ ,‬עלייה בלחץ ריאתי ובצקת ריאות‪.‬‬ ‫סימנים של אי ספיקת לב‪:‬‬ ‫‪ ‬בתפקוד לבבי ירוד‪:‬‬ ‫‪ ‬טכיקרדיה‪ -‬עד ‪ 150-160‬זה תקין בילדים‪ ,‬בכל אופן הטכיקרדיאה תהיה בהתאם לטבלה שמתאימה לגיל של הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬אי שקט‬ ‫‪ ‬חוסר תיאבון‬ ‫‪ ‬חיוורון‬ ‫‪ ‬הזעות בזמן אכילה או מאמץ קל‬ ‫‪ ‬ירידה בתפוקת השתן‬ ‫‪ ‬עייפות וחולשה‬ ‫‪ -FTT ‬לא עולה במשקל‬ ‫‪ ‬ירידה בפרפוזיה ‪ -‬גפיים קרות‪ ,‬מילוי קפילרי ירוד‪ ,‬דפקים פריפריים חלשים )בעיקר ברגליים(‪ ,‬עור שיש )בשלבים‬ ‫מאוחרים(‬ ‫‪ ‬ירידה בלחץ דם‬ ‫‪ -Gallop Rhythm ‬קול נוסף שנקרא ‪.S3‬‬ ‫‪ ‬הגדלה של הלב‬ ‫‪ ‬סימני גודש ריאתי‪-‬אי ספיקה שמאלית‪:‬‬ ‫‪ ‬טכיפניאה‪/‬דיספנאה‬ ‫‪ ‬רטרקציות‪-‬שינויים בעור והשריר בין הצלעות‬ ‫‪ ‬כנפי אף‪-‬נחיריים מתרחבים‪.‬‬ ‫‪ ‬אורתופניאה‬ ‫‪ ‬שיעול‪ ,‬נחירות‬ ‫‪ ‬צפצופים‬ ‫‪ ‬גניחות‬ ‫‪ ‬כיחלון קל‬ ‫‪ ‬שימוש בשרירי עזר‪ ,‬אנחות וגניחות‬ ‫‪ ‬אי סבילות לפעילות‪.‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪ ‬גודש ורידי סיסטמי‪-‬אי ספיקה ימנית‪:‬‬ ‫‪ ‬עליה משקל‬ ‫‪ ‬הגדלת כבד‬ ‫‪ ‬בצקות פריפריות )בעיקר בעפעפיים(‬ ‫‪ ‬גודש ורידי צוואר‬ ‫‪ ‬כבד מוגדל‪ -‬לב לא עובד ולכן הדם מציף את המערכת הפורטלית‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬קליניקה‬ ‫‪ ‬צילום חזה‪ -‬הגדלה של הלב וירידה בהשקפות של כלי הדם‬ ‫‪ ‬אק"ג‪ -‬נראה תמונה אופיינית להיפרטרופיה של חדר ימין‪ ,‬גודש ריאתי‪.‬‬ ‫‪ ECO ‬לב‪ -‬מדגים ‪%EF‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מטרת הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬לשפר את התפקוד הלבבי )מעלה כושר התכווצות‪ ,‬מפחית ‪(Afterload‬‬ ‫‪ ‬להפחית את עודפי הנוזלים והמלחים )הורדת ‪(preload‬‬ ‫‪ ‬להפחית את הדרישות הלבביות )הפחתת עומס משריר הלב(‬ ‫‪ ‬לשפר את החמצון לרקמות ולהפחית את צריכת החמצן‪.‬‬ ‫מטרות הטיפול נפתרות ע"י מתן טיפול תרופתי‪ -‬כולל ‪ 3‬קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות מקבוצת חוסמי בטא‬ ‫‪ ‬תרופות מקבוצת ‪ -ACE inhibitors‬מקטינים את ה‪ ,Afterload‬מרחיבים כלי דם ומוריד תנגודת‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות מקבוצת הדיגיטליס‪ -‬משפר כושר התכווצות ומקטין ‪) Afterload‬מוריד את התנגודת נגדה הלב צריך לעבוד(‬ ‫התרופות ע"פ המטרות‪:‬‬ ‫‪ ‬שיפור התפקוד הלבבי‪:‬‬ ‫‪ – Digoxin ‬ניתן ‪ PO‬או ‪ T1\2 .IV‬קצר‪ .‬המינון בתינוקות הוא במיקרוגרם‪ .‬מתחילים את הטיפול בדיגיטליזציה‪ -‬במהלך‬ ‫הדיגיטליזציה הילד צריך להיות מנוטר מכיוון שיכולות להופיע בעיות הולכה‪ .‬לתרופה ‪ 3‬פעולות עיקריות‪:‬‬ ‫‪ .1‬מעלה כוח ההתכווצות של הלב )אינוטרופי חיובי(‬ ‫‪ .2‬מוריד דופק )=קצב לב( ‪ -‬ולכן נותן ללב יותר זמן להתמלא )כרונוטרופי שלילי(‬ ‫‪ .3‬מעודד שיתון ע"י הגברת הפרפוזיה הכלייתית )באופן עקיף(‪..‬‬ ‫‪ -Didbind‬אנטיגוט לדיגוקסין מורכב מנוגדנים‪.‬‬ ‫*דיגוקסין תרופה עם טווח תרפויטי קטן מאוד ולכן מסוכנת ‪ -‬בקלות ניתן להרוג את המטופל!!!! נדרש בקרה כפולה!!!!!‬ ‫סיעוד הילד המטופל בדיגוקסין‪-‬‬ ‫כמות ליום‬ ‫מנה )‪(mcg\kg‬‬ ‫גיל‬ ‫‪ ‬חישוב מדויק של התרופה למניעת טעויות ומינון‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 1-24‬חודשים ‪10-15‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8-10‬‬ ‫‪ 2-5‬שנים‬ ‫יתר!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ‪‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5-10‬‬ ‫‪ 5-10‬שנים‬ ‫‪ ‬מעקב אחר דופק לפני המתן‬ ‫‪1‬‬ ‫מעל ‪ 10‬שנים ‪2.5-5‬‬ ‫‪ ‬דיגוקסין לא יינתן אם הדופק מתחת ל‪ 90-110‬בתינוקות ומתחת ל‪ 90-‬בילדים‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר סימני רעילות‪ -‬ברדיקרדיה‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬בחילות הקאות‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות והפרעת ראייה‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של מתן מינון יתר‪ -‬הפסקת התרופה וניטור להופעת אריתמיות‬ ‫‪ - Dopamine, Dobutamine, Amrinone ‬ניתן רק ‪ IV‬וניתנות בדר"כ בטיפול נמרץ ילדים ולא במחלקה‪.‬‬ ‫התרופות מקטינות את ה‪ ,Afterload‬משפרות כיווץ‪ ,‬גורמות בדיאסטולה להרפייה של שריר הלב = ‪ CO‬טוב יותר!‬ ‫‪ - Angiotensin-converting enzyme inhibitor = Captopril ‬ניתן ‪ PO‬ב‪ 3‬מנות ביום‪ T1\2 .‬קצר‪ .‬תרופת הבחירה‪.‬‬ ‫מעכבי ‪ ACE‬עובדות על הרפיית שריר חלק‪ .‬מרחיב כלי דם עורקיים )הורדת תנגודת פריפרית והפחתת ‪,(Afterload‬‬ ‫מורידות ל"ד‪ ,‬מרחיבות כלי דם ורידיים‪ ,‬ירידה בהפרשת אלדוסטרון )מניעת צבירת נוזלים‪ -‬מפחית ‪.(Preload‬‬ ‫תופעות לוואי ‪ -‬ירידה בלחץ דם )מהר בילדים!(‪ ,‬הפרעה בתפקוד כלייתי‪ ,‬שיעול‪ ,‬חום ותגובה אלרגית )נדיר(‪ .‬יוריד את‬ ‫האפטרלואוד על ידי הרחבת עורקיקים‪ .‬מתחילים במינון נמוך כדי לוודא שאין ירידה קיצונית בלח"ד ואז מעלים‪.‬‬ ‫סיעוד הילד המטופל בקפטופריל‪-‬‬ ‫‪ ‬מעקב לחץ דם לפני ואחרי המתן‬ ‫‪ ‬מעקב אחר אלקטרוליטים בסרום‪.‬‬ ‫‪ ‬הפחתת עודפי נוזלים ומלח )‪ -(decrease preload‬הורדת ‪ preload‬על ידי משתנים בהתאם למשקל הילוד‪.‬‬ ‫‪ -Furosemide ‬משתן חזק‪ ,‬ניתן ב ‪ CHF‬קשה‪ .‬גורם לאיבוד כלור ואשלגן )היפוקלמיה עלולה להגביר רעילות דיגוקסין(‬ ‫‪ -Chlorothiazide ‬פחות בשימוש‪ ,‬גורמת לאיבוד אשלגן‪.‬‬ ‫‪ -Aldacton ‬משתן חלש אבל שומר על האשלגן‪ ,‬בדר"כ ניתן בשילוב עם תיאזידים ופוסיד‪.‬‬ ‫‪ -Zaroxolyn ‬משתן כרוני בדר"כ‪.‬‬ ‫‪86‬‬ ‫סיעוד הילד המקבל משתנים‪-‬‬ ‫‪ ‬מעקב ורישום אחרי ‪ In\Out‬מדויק‬ ‫‪ ‬מעקב אחר משקל הילד‪-‬ילד גדל במשקל עם העליה בגיל ולכן צריך לעלות את המינון‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחרי סימני התייבשות‬ ‫‪ ‬מעקב אחרי תופעות לוואי בעיקר היפוקלמיה שיכול לגרום לרעילות של דיגוקסין‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן תזונה עשירה באשלגן‬ ‫‪ ‬הפחתת הדרישות הלבביות‪-‬‬ ‫‪ ‬שמירה על סביבה חמה ונעימה‬ ‫‪ ‬טיפול מידי בכל הופעת זיהום‬ ‫‪ ‬הקטנת עבודת הנשימה‬ ‫‪ ‬שימוש בתרופות להרגעה‬ ‫‪ ‬מנוחה והגבלת גירויים סביבתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬שיפור חימצון לרקמות וירידת בצריכת החמצן בגוף‪-‬‬ ‫‪ ‬מתן חמצן לפי הוראה רפואית ‪ -‬החמצן צריך להינתן עם לחות )אדים(‪ ,‬השכבה ב‪ 45‬מעלות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפחתת צריכת חמצן‪ -‬דאגה למנוחה‪ ,‬הרגעה והפחתת חרדה‪) Minimal Handling ,‬פחות לגעת(‪ ,‬האכלה במנות‬ ‫קטנות ו‪/‬או הזנה דרך זונדה‪ ,‬מעקב חום‪ ,‬שינויי תנוחה למניעת פצע לחץ‪.‬‬ ‫תפקיד סיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬חשוב לארגן את כל הפעולות שיש לעשות עם הילד כך שהילד לא יוטרד מס' פעמים ולאפשר לו מנוחה מכסימלית‪.‬‬ ‫‪ ‬לעודד את ההורים להחזיק את התינוק ולהרגיע אותו‪.‬‬ ‫‪ ‬מינימום של טיפולים ההכרחי והנחוץ בלבד‬ ‫‪ ‬האכלה במנות קטנות או בזונדה משום שהילדים מתעייפים בזמן אוכל‬ ‫‪ ‬כאשר יש בצקות פריפריות העור בסיכון לפתח פצעים ולכן כדאי לדאוג לשינוי תנוחה כל שעתיים‪.‬‬ ‫‪ - Rheumatic Fever‬קדחת שיגרון‪:‬‬ ‫מחלה דלקתית אשר לרב מופיע לאחר זיהום ‪.Streptococcus Beta hemo group A‬‬ ‫תגובה אוטואימונית המתרחשת ב‪ 3%-0.3%‬מהמקרים‪ .‬מופיע בעיקר בדרכי נשימה‬ ‫עליונות אך המחלה מערבת את הלב‪ ,‬מפרקים‪ ,‬עור ומוח‪) .‬האנטיגנים של‬ ‫הסטרפטוקוק ושל המפרקים הם דומים ולכן הגוף תוקף( קדחת שיגרון מאופיינת‬ ‫בהתקפים חוזרים )=התלקחות ורמיסיה(‪.‬‬ ‫כיום המחלה פחות שכיחה בעקבות שיפור תנאים סוציואקונומיים וטיפול אנטיביוטי‬ ‫מתקדם‪ !.‬תודה לאל!!‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬מופיע לאחר זיהומים בדרכי אויר עליונות עם סטרפטוקוק מקבוצה ‪ ,A‬לכל ילד מעל גיל ‪ 5‬ילקח משטח גרון ואם‬ ‫חיובי יקבל אנטיביוטיקה לשבוע‪ .‬עדות מעבדתית לזיהום סטרפטוקוקלי בעבר )בטווח של ‪ 2-6‬שבועות(‪ .‬הסימנים‬ ‫וסימפטומים‪ :‬יופיעו ‪ 10-14‬ימים אחרי דלקת הגרון‪ .‬רק אם היה זיהום של סטרפ יכול להיות ראומטיק פיבר!‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬קדחת שיגרון מופיעה בכל גיל פרט לינקות‪ .‬שכיחה יותר בגיל ‪ 5-15‬שנה‪ .‬מופיעה לרוב בחורף ובתחילת‬ ‫האביב‪ .‬שכיחות יותר באוכלוסיות בעלות רמה סוציואקונומית נמוכה‪ .‬לרוב קורה במדינות העולם השלישי‪ .‬ישנה נטייה‬ ‫משפחתית‪ .‬שכיחות שווה בקרב בנים ובנות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬נוכחות של סימנים וסימפטומים אותם מחלקים לסימנים מאג'ורים ומינוריים‪ .‬חובה שיהיה משטח של סטרפטוקוק‬ ‫המראה על עדות לזיהום לאחרונה‪ .‬אם לא ידוע האם היה סטרפ לאחרונה‪-‬אפשר לעשות בדיקת נוגדנים‪.‬‬ ‫האבחון מחייב‪ 2 :‬סימנים מאג'וריים או סימן מאג'ורי אחד ‪ 2 +‬מינוריים‪ .‬האבחון מחייב הוכחה לזיהום סטרפטוקוקלי‪ -‬תרבית‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים מאג'ורים‪:Major manifestation -‬‬ ‫‪ ‬קרדיטיס ‪ -‬פגיעה בכל שכבות הלב = אנדוקרד‪ ,‬מיוקרד‪ ,‬פריקרד‪ .‬יכול לגרום לנזק קבוע למסתמי הלב‪ ,‬אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪ ‬דלקת פרקים ‪ -Polyarthritis‬נודדת ממפרק למפרק‬ ‫‪ -Chorea ‬פגיעה נוירולוגית גורמת למנח לא תקין של המפרקים כולל תנועות בלתי רצוניות = האדם נראה כאילו רוקד!‬ ‫‪ ‬פריחה אופיינית = ‪ - Erythema maginatum‬נראה כמו עיגולים על העור‬ ‫‪ ‬בליטות מתחת לעור )נודולות עוריות‪ ,‬קשריות תת עוריות נפוחות‪ ,‬עגולות וקשות‪ -‬ללא כאב מעל בלט גרמי(‬ ‫‪ ‬כאבי בטן וחום‬ ‫‪ ‬דימום מהאף )אפיטקסיס(‬ ‫‪ ‬סימנים מינוריים ‪ -Minor manifestation‬לא ספציפיים‬ ‫‪) Arthralgia ‬כאבי פרקים( ‪ -‬ארטריטיס‪ -‬מערב בדר"כ מפרקים גדולים‪ ,‬נפיחות‪ ,‬אודם‪ ,‬חום ובצקת במפרק‪.‬‬ ‫‪ ‬מעבדה‪ :‬עליה בשקיעת הדם )‪ CRP ,(ESR‬גבוה )מדד של דלקת(‪ ,‬אנמיה נורמוציטית‬ ‫‪ ‬שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ PR -‬מאורך‬ ‫‪87‬‬ ‫טיפול בזמן התקף‪:‬‬ ‫‪ ‬מנוחה עד לירידה בשקיעת הדם ובפרט בנוכחות קרדיטיס‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה‪ AB -‬דרך הפה‪ ,‬במשך ‪ 10‬ימים גם אם המשטח שלילי‬ ‫‪ ‬אנלגזיה‪ -‬לטיפול בכאבי פרקים‬ ‫‪ ‬אספירין‪ -‬בחולים עם ארטריטיס או קרדיטיס ו‪CHF‬‬ ‫‪ ‬פרדניזון‪ -‬מומלץ בחולים עם קרדיומגליה ו‪CHF‬‬ ‫‪ ‬דיגוקסין ומשתנים‪ -‬בנוכחות ‪ CHF‬קשה‬ ‫‪ ‬החלפת מסתם‪ -‬במקרים נדירים‬ ‫‪ -Tegratol, Valporal ‬לטיפול בכוריאה‬ ‫מניעה‪:‬‬ ‫‪ ‬בקהילה‪ -‬חשוב לקחת משטחי לוע ומתן טיפול ‪ ab‬בזמן )פניצילין(‪ .‬מתן ‪ ab‬למשך ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעת קולוניזציה של דרכי הנשימה העליונות עם סטרפטוקוקוס מקבוצה ‪.A‬‬ ‫‪ ‬בהתפרצות של ‪ RF‬למשך ‪ 5‬שנים‪ AB IM -‬פעם בחודש‪ ,‬פניצילין או ‪ po‬פעמיים ביום‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪ ‬הנזק במפרקים חולף‬ ‫‪ ‬אם אין קרדיטיס‪ -‬ריפוי מלא‬ ‫‪ ‬בנוכחות קרדיטיס‪ -‬נזק קבוע בלב‬ ‫‪ ‬התקפים חוזרים מחמירים את הפרוגנוזה ואת הסיכוי לפגיעה בלב‬ ‫‪ ‬חזרה של התקפים במחלה שכיחים במקרים‪ -‬שההתקף הופיע בגיל צעיר וכאשר ההתקף מלווה בקרדיטיס‪.‬‬ ‫‪ KAWASAKI DISEASE‬מחלת הקוואסקי ‪ -‬וסקוליטיס )דלקת כלי דם(‬ ‫מחלה סיסטמית של כלי דם בינוניים )בלב יש הרבה כ"ד בינוניים ולכן תוקף את הלב(‪ .‬המחלה התגלתה ע"י רופא יפני‬ ‫והגורם לה לא ידוע ‪ -‬נמצא קשר למחלה זיהומית‪.‬‬ ‫‪ 75%‬מהמקרים מתרחשים מתחת לגיל ‪ .5‬בהיעדר טיפול ‪ 20%‬יפתחו הפרעות לבביות‪ .‬תינוקות מתחת לגיל שנה בסיכון‬ ‫מוגבר לתחלואה לבבית‪ .‬שכיחה יותר בסוף החורף ובתחילת האביב‪ .‬שכיחה יותר בבנים‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ -‬תהליך דלקתי בורידים‪ ,‬עורקים ונימים )‪ .(Vasculitis‬גורם לקליניקה סיסטמית רחבה‪ .‬הדגש על מעורבות כלי‬ ‫דם קורונריים )מפרצות‪ ,‬טרומבוס‪ ,‬הצטלקויות(‪ .‬דלקת גורמת לסיכוי מוגבר לקרישים תוך לבביים ופוגעת בעיקר בעורקים‬ ‫קורונריים‪ .‬ישנה היחלשות של קירות כלי הדם שיכולה לגרום לאנוריזמה של הלב‪ .‬כמו כן יכולה להיווצר פגיעה במסתמים וכן‬ ‫להוביל ל‪ MI-‬בילדים‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬אין בדיקה ייחודית‪ .‬האבחנה נעשית ע"י קליניקה ולכן מפספסים את האבחון הרבה פעמים בזמן‪:‬‬ ‫‪ ‬חום יותר מ‪ 5‬ימים שלא מגיב לטיפול ‪ ,‬ממקור לא ברור‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה )צריך ‪ 4‬קריטריונים מתוך ‪:(5‬‬ ‫‪ ‬אריתמה‪ -‬פריחה ובצקות של כפות הידיים והרגליים‪ ,‬אפילו עד כדי קילוף העור‬ ‫‪ ‬יובש ואודם בעיניים ללא הפרשה‪ - Conjuctivitis -‬עיניים אדומות‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים במוקוזת הפה‪ ,‬אריתמה על השפתיים ו‪/‬או פצעים בלשון )לשון תות(‬ ‫‪ ‬פריחה פולימורפית בגוף‪ -‬מגיעה בכל מיני סוגים‪ ,‬צבעים וצורות‪.‬‬ ‫‪ ‬בלוטות לימפה צוואריות מוגדלות מצד אחד‪ ,‬לא אופייני‪ .‬אבחנה מבדלת‬ ‫מדלקת גרון ששם יהיה הגדלה בשני הצדדים‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו גם דלקות פרקים עם נוקשות בשעות הבוקר‬ ‫שלבי המחלה‪:‬‬ ‫‪ ‬חריפה ‪ -Acute‬במהלך השבועיים הראשונים למחלה חום גבוה שלא מגיב לטיפול אנטיביוטי ולתרופות להורדת חום‪.‬‬ ‫הילד לרוב מאוד עצבני‪ .‬התפתחות בהדרגה של סימפטומים נוספים‪ .‬אם מטפלים טוב ניתן למנוע את שאר השלבים!‬ ‫‪ ‬תת‪-‬חריפה ‪ 2-4 -Subacute‬שבועות מתחילת המחלה‪ .‬החום ממשיך לאורך כל המחלה‪ ,‬הסימפטומים האחרים נעלמים‬ ‫בהדרגה‪ .‬בשלב זה עולה הסיכון למפרצות בכלי הדם הקורונריים וסיכון למעורבות לבבית‪ .‬מחייב אקו‬ ‫‪ ‬החלמה ‪ 6-8 -Convalescent‬שבועות‪ .‬הסימפטומים נעלמים לחלוטין אך ערכי מעבדה עדיין מופרים‪ .‬בסוף השלב הנ"ל‬ ‫ערכי המעבדה יחזרו לנורמה‪ .‬המפרצות בקורונרים ייעלמו או יקטנו‪ .‬האנרגיה והחיוניות יחזרו לילד‬ ‫*החום נמשך לאורך כך המחלה‪ .‬שאר הסימפטומים יכולים להופיע ולהעלם לסירוגין‬ ‫המעורבות הלבבית‪:‬‬ ‫‪ ‬מפרצות מפריעות לזרימת הדם‪ -‬יצירת טרומבוסים‬ ‫‪ ‬הצטלקויות‪ -‬היצרויות בכלי הדם הקורונריים‪ ,‬איסכמיה ועד ‪MI‬‬ ‫‪ ‬הקלינקה ל ‪ MI‬בילדים יכולה להטעות‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪88‬‬ ‫‪ ‬חוסר מנוחה‬ ‫‪ ‬בכי‬ ‫‪ ‬חיוורון‬ ‫‪ ‬הלם‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה או לחץ – פחות מדווח בקרב ילדים צעירים בגלל שהם לא מדברים ומדווחים על זה‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות קצב‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫המטרה ‪ -‬אבחון מוקדם ומניעת מעורבות של הלב וכלי הדם הקורונריים‪ .‬איך‪ -‬ע"י התחלת טיפול מוקדם‪.‬‬ ‫‪ IVIG ‬במינון גבוה‪ -‬אימונוגלובולינים מסוג ‪ IgG‬זה מוריד מערכת אוטואימונית ומוריד את התהליך הדלקתי ‪ -‬זוהי תרופה‬ ‫מאוד יקרה‪ .‬נמצא שמפחית אבנורמליות של כלי הדם הקורונריים‪ .‬יש לתת תוך ‪ 10‬ימים מתחילת המחלה‪ -‬האידיאל‬ ‫לתת תוך ‪ 7‬ימים‪ .‬אם לא נותנים על ההתחלה זה לא טיפול אפקטיבי‪.‬‬ ‫‪ ‬אספירין‪ -‬אנטי דלקתי‪ -‬שליטה בחום וסימני דלקת‪ .‬בנוסף מוריד את פעילות הטסיות ומונע טרומבוסים‬ ‫ילדים שאובחנו עם טרומובוס יטופלו לתקופה ארוכה יותר‪ -‬לפי מספר האנאוריזמות וגודלן שוקלים טיפול במדללי דם‬ ‫שונים ואפילו קומדין‪ .‬בעקרון אסור לתת אספירין לילדים כי זה יכול לעשות סינדרום ריי‪ .‬במקרה הזה בכל זאת נותנים‪.‬‬ ‫טיפול סיעודי בילד חולה בקוואסאקי‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול בסימפטומים‬ ‫‪ ‬פצעים בפה‪ -‬כלכלה רכה או נוזלים צלולים‪ ,‬טיפולי פה )כולל הרדמה מקומית(‬ ‫‪ ‬דלקות פרקים‪ -‬תרגילים פאסיביים לשמירת טווח תנועה וגמישות‬ ‫‪ -IVIG ‬במהלך המתן יש לאמוד סימנים חיוניים לעיתים תכופות מחשש לתגובה אלרגית‬ ‫‪ ‬מאזן נוזלים‪ -‬לשלול אגירת נוזלים או מיעוט במתן שתן המעידים על ‪ ,CHF‬האזנה לקולות לב‪ ,‬לשלול איוושות או הפרעות‬ ‫קצב‪ ,‬אומדן נשימה‪ ,‬לשלול דיספניאה או טכיפניאה‬ ‫‪ ‬פריחה‪ -‬בגדים קלילים ונוחים על מנת למנוע גירוי בעור‪ .‬אם יש דלקות פרקים לא רוצים שייוצרו קונטרקטורות‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיכה בהורים‪ -‬תסכול ואי נעימות בשל עצבנות הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ארוך טווח‪:‬‬ ‫ בילדים שלא פיתחו מעורבות לבבית‪ -‬במעקב לאורך שנים לא נמצא עליה בשכיחות למחלות לב‬‫ ילדים שפיתחו מעורבות לבבית גם אם היא נסוגה נמצאו בסיכון מוגבר למחלות לב‪.‬‬‫ יש לנהוג בהם כבר מגיל ההתבגרות בסיכון למחלות לב הכולל מעקב רפואי לח"ד שומנים כולסטרול‬‫ תזונה נכונה ופעילות גופנית‪.‬‬‫‪ -‬מעקב לבבי‪ -‬אקו‪ ,‬אק"ג‪.‬‬ ‫‪89‬‬ ‫פתופיזיולוגיה ‪ -‬כישלון לשגשג הנובע מחוסר יכולת להשיג או להשתמש בקלוריות הדרושות לצמיחה‪ .‬הפרמטר האובייקטיבי‬ ‫הוא בד"כ ירידה בצמיחה גם בגובה וגם במשקל בילד‪ .‬במקרים חמורים של ‪ FTT‬עשוי להיגרם נזק לצמיחה של המוח כפי‬ ‫שניתן לראות בהיקף ראש קטן מהנורמלי‪.‬‬ ‫סיווג ‪:FTT‬‬ ‫‪ ‬צריכת קלוריות בלתי תקינה – הכנה לא תקינה של פורמולה )תחליף חלב אם(‪ ,‬נטישה‪ ,‬צריכת מיצים מוגזמת‪ ,‬עוני‪,‬‬ ‫ובעיות בהנקה ‪.‬‬ ‫‪ ‬ספיגה בלתי תקינה – ממחלות כמו‪ :‬פיברוזיס סיסטיק‪ ,‬מחלת צליאק‪ ,‬מחלת קרוהן‪ ,‬חוסר בוויטמינים או מינרלים‪,‬‬ ‫אלרגיה לחלב פרה וכו'‪...‬‬ ‫‪ ‬מטבוליזם מוגבר – היפרתירואידיזם‪ ,‬מחלות לב מולדות‪ ,‬חוסר תפקוד כרוני של מערכת החיסון‬ ‫‪ ‬השתמשות )‪ (utilization‬פגומה – פגם גנטי טריזומיה ‪ 21‬או טריזומיה ‪ ,18‬זיהום מולד‪ ,‬מחלות אחסון מטבולי‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬עוני ‪ -‬נחשב לגורם הסיכון הגדול ביותר ל‪ FTT-‬במדינות מפותחות ומתפתחות‪ .‬בערך ‪ 20%‬מהילדים עד ‪ 4‬שנים חיים‬ ‫בעוני ואין ביכולתם לקבל מזון ואוכל בכמות מספקת על בסיס יומי‬ ‫‪ o‬פגים ‪ -‬תינוקות שנולדים לפני הזמן עם משקל לידה נמוך באופן קיצוני )‪ (ELBW,VLBW‬ואלה עם מגבלות צמיחה תוך‬ ‫רחמיות )‪ (IUGR‬לעיתים מאובחנים עבור ‪ FTT‬בשנתיים הראשונות לחייהם ‪ ,‬הסיבה לכך שהם בד"כ לא גדלים פיזית‬ ‫באותו קצב כמו ילדים אחרים בקבוצות גילם אפילו לאחר שחרור מביה"ח‬ ‫‪ o‬ילדים שנולדו עם משקל לידה נמוך באופן קיצוני )‪ - (ELBW ,VLBW‬נמצאים בסיכוי גבוה יותר שיהיו בעלי קומה נמוכה‬ ‫ויכולת שכלית יותר נמוכה בהשוואה לילדים שלא נולדו עם משקל לידה נמוך‬ ‫‪ o‬מחלות אורגניות ‪ -‬מחלות לב מולדות‪ ,‬מחלות במערכת העיכול של פעוטות‪ ,‬סיבות בלתי אורגניות כמו‪ :‬התנהגות הורית‬ ‫בלתי מתפקדת‪ ,‬בעיות נוירולוגיות או בעיות התנהגותיות‪ ,‬ואינטראקציות הורה‪-‬ילד מופרעות‬ ‫‪ o‬ילדים עם מחלות לב מולדות ‪ -‬בסיכון לפתח ‪ FTT‬בינקות בגלל שמחלות הלב המולדות גורמות לצריכת קלוריות מוגברת‪,‬‬ ‫ספיגה לא תקינה‪ ,‬הוצאת אנרגיה מוגברת שעולה על צריכת הקלוריות‪ ,‬ויל"ד פולמונרי שמקשה על האכלה רציפה‪.‬‬ ‫‪ o‬אמונות שקשורות לבריאות וגידול ילדים דוגמת דיאטות שבאופנה אצל ההורים‬ ‫‪ o‬הזנחת הילד‬ ‫‪ o‬התעללות‬ ‫‪ o‬ידע תזונתי לא מספק אצל ההורים‬ ‫‪ o‬קשיים פיננסיים‬ ‫‪ o‬מתיחויות או לחץ במשפחה‬ ‫‪ o‬התנגדות לאוכל‬ ‫‪ o‬צריכת חלב אם בלתי מספקת‬ ‫‪ o‬בפעוטות בני פחות מ‪ 8‬שבועות‪ ,‬עשויות להיגרם בעיות בהנקה כתוצאה מנגיסה בלתי תקינה או יניקה ובליעה בלתי‬ ‫מתואמות‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫האבחון מתבסס על פרמטרים של צמיחה שהם‪:‬‬ ‫‪ ‬הילדים צונחים יותר מ‪ 2%-‬ביחס לנתוני התחלה‬ ‫‪ ‬הילדים נמצאים באופן עקבי מתחת ל‪ 5-3%-‬מהמשקל החציוני עבור מדידות הגובה‬ ‫‪ ‬הילדים נמצאים פחות מ‪ 80%‬מהמשקל החציוני עבור מדידות הגובה‪.‬‬ ‫יחס המשקל‪/‬לגובה נחשב למדד יותר מדויק של תת‪-‬תזונה‪.‬‬ ‫ביטויים קליניים שיכולים להעיד על ‪:FTT‬‬ ‫‪ ‬כישלון בצמיחה‬ ‫‪ ‬אדישות‬ ‫‪ ‬הימנעות מקשר עין‬ ‫‪ ‬התנהגות נסוגה‬ ‫‪ ‬הפרעות אכילה כמו הקאות‪ ,‬התנגדות להאכלה‪ ,‬אנורקסיה‪...‬‬ ‫‪ ‬תת תזונה‬ ‫‪ ‬עיכוב התפתחותי )מבחינת‪ :‬שפה‪ ,‬מוטורית‪ ,‬חברתית‪(...‬‬ ‫חשוב לציין שיש כמה מקרים של ‪ FTT‬וכל מקרה יש לו את המאפיינים ושיטת האבחון משלו‪:‬‬ ‫‪ :Acute FTT‬במצב הזה המשקל נמצא מתחת לממוצע המקובל‪ ,‬הגובה לא‪.‬‬ ‫‪ :Chronic FTT‬במצב הזה גם המשקל וגם הגובה מתחת לממוצע‪ ,‬מה שמעיד על תת תזונה מתמשכת‪.‬‬ ‫‪ :Organic FTT‬נגרמת בגלל בעיות רפואיות )מטבוליזם‪ ,‬מום מולד‪ ,‬בעיות ספיגה‪ (...‬במצב הזה אנחנו נצטרך לבצע כמה‬ ‫בדיקות נוספות כדי לאבחן מהו המקור שגורם ל‪ FTT‬בין אם זה בלב או אם זה תת ספיגה במעי הדק‪.‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪ :Non Organic FTT‬קשורה לבעיות פסיכולוגיות )הזנחה‪ ,‬התעללות‪ .(...‬כדי לדעת שזה כן באמת מצב של ‪Non Organic‬‬ ‫‪ FTT‬המדידות האנתרופומטריות )מודדת בין השאר נפח‪ ,‬מרכזי כובד ומסות של חלקי הגוף( לא מספיקות‪ ,‬צריך לבצע הערכה‬ ‫לארגון משק הבית והתנהגויות וטקסים בזמן ארוחות‪ ,‬גם הסביבה בתוך הבית בדרך כלל )לחץ‪ ,‬מתח‪ ,‬צעקות(‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫הפרוגנוזה לילדים עם ‪ FTT‬היא קשורה לגורם‪ .‬אם ההורים הם חסרי ידע לגבי הצרכים של התינוק אז הדרכות יכולות לעזור‬ ‫ולתקן את צריכת הקלוריות ולהפוך את כישלון הצמיחה‪ .‬האכלה לא מספקת ולא תכופה על ידי המטפל העיקרי של התינוק‪,‬‬ ‫בשילוב עם חוסר התארגנות משפחתית‪ ,‬הם לרוב הגורם הבסיסי של ‪.FTT‬‬ ‫יש מעט מאוד מחקרים ארוכי טווח שמטרתם לספק נתונים על הפרוגנוזה של ילדים עם ‪ ,FTT‬עם זאת כמה חוקרים מצאו‬ ‫שילדים שהיה להם ‪ FTT‬כתינוקות יש להם משקל יותר נמוך‪ ,‬וקומה יותר נמוכה בהשוואה עם ילדים בני גילם‪.‬‬ ‫גורמים שקשורים לפרוגנוזה לקויה‪:‬‬ ‫‪ .1‬חוסר מודעות אצל ההורים‬ ‫‪ .2‬אי שיתוף פעולה עם ההורים‬ ‫‪ .3‬אימהות בגיל ההתבגרות‬ ‫‪ .4‬לידה מוקדמת‬ ‫‪ .5‬רמת השכלה אימהית נמוכה‬ ‫‪ .6‬הכנסה כלכלית נמוכה‬ ‫‪ .7‬הגבלת צמיחה תוך רחמית )‪(IUGR‬‬ ‫‪ .8‬הופעת ‪ FTT‬בגיל מוקדם‬ ‫מכיוון שהתפקוד המוטורי והקוגניטיבי מושפע מתת תזונה בגיל הינקות‪ ,‬אחוז גדול מהילדים הללו נמצאים מתחת לנורמה‬ ‫בהתפתחות אינטלקטואלית וכתוצאה מכך ציון מבחן ה‪ "IQ" -‬נמוך אצלם יותר‪ ,‬באופן משמעותי מבני גילם שאין להם‬ ‫היסטוריה של תת תזונה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬קיימת סבירות גבוהה יותר לבעיות אכילה והתנהגות לילדים עם היסטוריה של ‪.FTT‬‬ ‫ממצאים אלה מצביעים על כך שיש צורך בתוכנית ארוכת טווח וטיפול במעקב כדי להשיג התפתחות אופטימלית של‬ ‫הילדים האלו‪.‬‬ ‫ניהול הטיפול‬ ‫‪ ‬הטיפול הראשוני מתמקד בטיפול בגורם לכישלון הצמיחה‪.‬‬ ‫‪ ‬במצבים של תת תזונה קיצונית‪ -‬יש להעלות את ההזנה בהדרגה ולא בבת אחת על מנת להימנע מתסמונת הזנה חוזרת‬ ‫)תסמונת המתבטאת בסיבוכים מטבוליים וקליניים‪ ,‬המתרחשים בעקבות הזנה מהירה ועודפת לאחר מצב הרעבה או‬ ‫צום ממושך(‪ .‬הקצב המוגבר‪ ,‬שנועד לסגור את הפער‪ -‬מכונה ”‪ ,"catch up‬והמשמעות היא להגיע לקצב צמיחה גדול‬ ‫משיעור הגיל הצפוי‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לערב לצוות רב מקצועי )רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬עובדים סוציאליים ועוד(‪ .‬תפקידם חשוב בניהול הטיפול במקרי ‪FTT‬‬ ‫מסובכים‪ ,‬איתור בעיות או סיכונים ולהציע פניה לעזרה ציבורית דרך מומחים שיכולים לסייע בבעיות נפשיות‪ ,‬בריאותיות‪,‬‬ ‫תזונתיות הקשורים לירידה במשקל אצל ילדים‪ ,‬ולהדגיש הצורך בהדרכה לתוכניות מזון משלימות‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי הרגלים וטקסים של זמן ארוחה במשפחה‪.‬‬ ‫‪ ‬אשפוז בבית חולים אחרי זיהוי נתונים של ‪ ,(Severe Acute Malnutrition) SAM‬הזנחה או התעללות בילדים‪,‬‬ ‫התייבשות משמעותית‪ ,‬התמכרות לסמים או עם אבחנת פסיכוזה‪ ,‬זיהום רציני או במידה והטיפול בבית ובקהילה לא עזר‬ ‫ולא הצליחו להעלות במשקל‪ ,‬אז הטיפול יהיה תלוי מצב ויכול להגיע להכנסת זונדה או הזנה תוך ורידית‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 4‬יעדים עיקריים בניהול התזונתי של ילדים הסובלים מ‪: FTT‬‬ ‫‪ .1‬תיקון חסרים תזונתיים והשגת משקל אידיאלי לגובה‪.‬‬ ‫‪ .2‬מתן קלוריות נאותות לצמיחת מעקב ‪.‬‬ ‫‪ .3‬שחזור הרכב הגוף האופטימלי ‪.‬‬ ‫‪ .4‬חינוך ההורים או המטפלים העיקריים לגבי דרישות התזונה של הילד ושיטות האכלה המתאימות לגיל‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬חינוך ההורים על החשיבות של בניית סביבה מתאימה להאכלה ולעודד אוכל בריא‪ ,‬מומלץ שכל בני המשפחה יהיו‬ ‫שותפים ויהיו חלק ביישום התוכנית של האכלה‪ ,‬שיתוף בני המשפחה יחזק את הרצון של הילד לקבל את הפורמלה‬ ‫התזונתית כאשר ייראה שכולם אוכלים כמו שהוא אוכל‪.‬‬ ‫‪ ‬חינוך ההורים לספק תזונה כנדרש וללמד שיטות האכלה המתאימות לגיל‪.‬‬ ‫‪ ‬שילוב של מומחה לתזונת ילדים‪ ,‬המדריך לתזונה ספציפית מותאמת לצרכי הצמיחה של הילוד‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיכה של ההורים ברכישת מיומנויות הורית מוצלחת‪ .‬למשל להתחיל תוכנית משחק מתוכננת שמשלבת הורים וילדים‬ ‫והמאמץ יתרכז בלחנך הורים איך מבצעים כל מיני פעולות משחק ואינטראקציה עם הילדים ברמה המתאימה‬ ‫להתפתחות‪.‬‬ ‫‪ ‬בניית לוח זמנים מפורט עם חלוקה לסוגים של אוכל במשך כל היום‪.‬‬ ‫‪ ‬הוראות להכנת הפורמולה התזונתית‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן להשתמש בטכניקות של שינוי התנהגות אצל תינוקות ופעוטות מבוגרים כדי לשפר דפוסי האכלה לא מסתגלים‪.‬‬ ‫‪91‬‬ ‫חסימת מעיים‬ ‫חסימה במערכת העיכול הוא מצב בו יש קושי במעבר של חומרים‪ ,‬הפרשות‪ ,‬ואוכל במערכת‬ ‫העיכול‪ ,‬ותכולת המעי הופכת להיות מוגבלת ולא יכולה לעבור במעי לכל אורכו‪.‬‬ ‫חסימה‪ -‬מולדת או נרכשת?‬ ‫חסימה יכולה להיות מום מולד‪ ,‬ואפשר גם "לרכוש" אותו במהלך החיים‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים של חסימת מעיים‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‪ :‬בגלל התכווצות שרירים ו‪/‬או התנפחות הבטן‬ ‫‪ ‬בטן תפוחה‪ :‬בגלל הצטברות גזים ונוזלים מעל אזור החסימה‪ .‬ככל שהבטן תתנפח יותר‪,‬‬ ‫היא תהפוך להיות נוקשה‪ ,‬רגישה וקשה‪.‬‬ ‫‪ ‬בחילות והקאות ‪ -‬ככל שתכולת הבטן תמשיך להצטבר ולא לצאת החוצה במסלול הנכון והרגיל הפיזיולוגי‪ ,‬יהיה תחושה‬ ‫של בחילות ואז הקאת תכולת קיבה )לרוב תסמין ראשון של חסימת מערכת עיכול עליונה( או הקאת נוזלי מרה )סימן‬ ‫לחסימת המעי הקטן או התפשלות מעי(‪ .‬הסכנה בהקאות ממושכות היא התייבשות והפרעה נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים ביציאות‪:‬‬ ‫ עצירות יכולה להיות תסמין ראשון לחסימת מערכת עיכול תחתונה‪ ,‬או סימן אחרון אם יש חסימת מערכת עיכול עליונה‬‫)בהתפשלות מעי לדוגמא‪ ,‬העצירות יכולה לבוא רק כמה שעות לאחר ההתפשלות עצמה(‬ ‫ קולות מעי ‪ -‬בתחילת החסימה יהיו חזקים מאוד‪ ,‬ובהמשך ככל שהחסימה מתקדמת הקולות ירדו עד שנעלמים לחלוטין‪.‬‬‫‪ ‬מצוקה נשימתית ‪ -‬בחסימה מתקדמת כאשר הסרעפת דוחפת למעלה אל כיוון חלל הריאות כתוצאה מהתנפחות בטן‬ ‫חמורה ‪ -‬סימן מאוחר‪ ,‬חסימה מתקדמת ‪ -‬לטפל!!‬ ‫היצרות השוער הפילורי ‪Pyloric stenosis‬‬ ‫‪ ‬מהו השוער? השוער הינו שריר הנמצא בחיבור קיבה‪ -‬תריסריון‪ .‬תפקידו לווסת את מעבר האוכל‬ ‫מהקיבה למעי‪ .‬פתיחת השוער מאפשרת מעבר של אוכל שעבר טיפול ראשוני בקיבה‪ ,‬להמשך עיכול‬ ‫בתריסריון ובמעי הדק‪ .‬השוער נפתח ונסגר לסירוגין בהתאם לסוג המזון וסוג ה"טיפול" שהמזון עבר‬ ‫בקיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬היצרות השוער )‪ = (PS‬מצב שבו שריר השוער מעובה‪ ,‬תעלת השוער הופכת להיות מוארכת ומוצרת‬ ‫ובכך נוצרת חסימה בין מוצא הקיבה לתריסריון‪ ,‬הקיבה לא מתרוקנת ואז התינוק מקיא בקשת‪.‬‬ ‫‪ ‬מאפיינים ואטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ o‬תופעה שכיחה בעיקר בבנים )פי ‪ 6‬מאשר בבנות( בעיקר בבכורים‪ .‬יש נטייה משפחתית להיצרות‪.‬‬ ‫שכיח הרבה יותר בקרב "לבנים" מאשר באפרו אמריקאים‪ .‬אטיולוגיה לא ידועה!‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫היצרות השוער נובעת מהתעבות שריר השוער ובכך נוצרת חסימה‪ -‬בהתחלה חסימה חלקית‪ ,‬ועם הזמן‬ ‫לחסימה מלאה של מוצא הקיבה‪ .‬המצב מתפתח בד"כ בשבועות הראשונים בחיי התינוק ‪ PS -‬אינו מום מולד!‬ ‫יכול להגרם כתוצאה של אטרזיה של הושט או של התריסיריון‪ ,‬או מומים מולדים באנורקטל‪ .‬יכול לגרום‬ ‫להקאות קשתיות‪ .‬אם הבעיה לא מאובחנת בזמן‪ -‬מדרדר למצב של חוסר איזון‪ ,‬התייבשות ובססת מטאבולית‪.‬‬ ‫בבדיקת התינוק הסובל מפילוריק‪-‬סטנוזיס‪ ,‬ניתן לראות בצילום רנטגן קיבה מורחבת הבולטת בדופן הבטן‬ ‫והופעת גלי התכווצות לכיוון בית החזה והוושט )בגלל זה הילד מקיא(‪ ,‬בנוסף במישוש הבטן‪ ,‬ניתן לחוש את‬ ‫השוער המוגדל ‪ -‬שמורגש כמו זית! ולכן ממצא "סימן זית" יעיד על פילוריק סטנוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים וביטויים קלינים‪:‬‬ ‫‪ ‬הקאות בקשת לאחר האכלה‪ -‬ההקאות לא יהיו עם תוכן מרתי!! )עוד לא הגיע למרה( ככל שזמן ההקאות נמשך זמן רב‬ ‫יותר ההקאות יהפכו חומות יותר עד להקאת דם‪.‬‬ ‫‪ ‬רעב ועצבנות עד כדי ירידה במשקל‬ ‫‪ ‬בטן עליונה תפוחה ורגישה למגע‬ ‫‪ ‬במישוש הבטן ‪" -‬סימן זית"‬ ‫לרוב הופעת התסמינים סביב גיל שלושה שבועות‪ .‬במקרים נדירים תהיה הסתמנות סביב גיל שנה‪ .‬לכל המאוחר‪,‬‬ ‫פילוריק סטנוזיס יופיע בגיל חמישה חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון‪ :‬לפי הקליניקה ‪ -‬הקאות בקשת? רעב ועצבנות? בטן תפוחה ‪ ‬חשד סביר לפילוריק! ולכן‪:‬‬ ‫‪ ‬אנמנזה מלאה )לא חייבים סימן מקדים מלבד הקאה בקשת וסימן זית( כולל רקע‪ ,‬הריון ולידה‪ ,‬סיבוכים‬ ‫‪ ‬מישוש הבטן‪ -‬סימן זית?‬ ‫‪X-RAY ,US ‬‬ ‫‪ ‬בדיקות מעבדה‪ -‬נחוצות אך הם בשלב האחרון‪ ,‬משום שירידה באלקטרוליטים כמו סודיום‪ ,‬ביקרבונט‬ ‫ופוטסיום )מעידים על בססת מטבולית( יבואו בשלב מאוחר של ההיצרות‪.‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול השמרני הוא רק עד לשעת הניתוח‪ ,‬ואינו מהווה פתרון לבעיה‪ .‬בד"כ טיפול שמרני הכולל הזלפת נוזלים ו‪,NPO -‬‬ ‫הוא על מנת להשיג איזון אלקטרוליטים ולהבטיח שהתינוק לא יהיה מיובש וללא אלקלוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הוא טיפול ניתוחי! ‪ -‬לפרוסקופי‪ ,‬פותחים את החסימה ידנית‪ .‬בניתוח מבצעים חתך של השוער המעובה‬ ‫ומפסקים את השריר לצדדים ובכך למעשה משחררים את טבעת השריר המעובה החוסמת את מוצא הקיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪ ‬שיעורי ההצלחה בניתוח גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬שעות לאחר הניתוח מותר להתחיל לאכול דרך הפה‪ ,‬בהתחלה רק מים‪ .‬באם לא הופיעו הקאות לאחר שתיית המים‪,‬‬ ‫לאחר כ‪ 6-‬שעות מתקדמים להתחלת כלכלה רכה‪ ,‬ולאחר ‪ 24-48‬שעות בהדרגתיות לכלכלה מלאה‪.‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות קטנים אלו אנו נזהרים ולכן ישארו בניטור עד ‪ 48‬שעות לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬בחלק מן המקרים נוכל לראות הקאות קטנות לאחר ניתוח‪ ,‬אך אלו ברוב המקרים יחלפו ובודדים התינוקות שנשארים עם‬ ‫רפלוקס‪.‬‬ ‫‪ ‬אחוז תמותה עומד על ‪.0.5%‬‬ ‫התפשלות מעי ‪Intussusception‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪:‬‬ ‫‪ o‬רוב המקרים הנפוצים של חסימת מעי פנימי בין גיל שלושה חודשים עד גיל ‪ 6‬שנים‪.‬‬ ‫‪ o‬נפוץ יותר בזכרים‪ ,‬פחות מגיל שנתיים‪.‬‬ ‫‪ o‬אטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬ורק ב‪ 12.5%-‬מהמקרים המתוארים בספרות של התפשלות מעי הייתה סיבה כמו‬ ‫פוליפ‪ ,‬מייקל‪-‬דברטיקולום או לימפומה‪.‬‬ ‫‪ o‬משערים שהסיבה לכך יכולה להיות משנית לזיהום ויראלי או היפרתרופיה של התאים‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫המעי נכנס לתוך מעי‪ ,‬ונכנס לתוך הבטן עד כדי איסכמיה ונמק של המעי )סכנת סטומה( התפשלות‬ ‫מתרחשת כאשר החלק הפרוקסימלי )הקרוב( של המעי נכנס לתוך החלק הדיסטלי )המרוחק( שלה‪,‬‬ ‫ומושך את המזנטריה יחד איתו‪ .‬המזנטריה לוחץ ודוחס‪ ,‬נוצרת זווית וכך נוצרת חסימה לימפתית וורידית‪.‬‬ ‫הבצקת שנוצרת מהחסימה גדלה‪ ,‬ואז הלחץ באזור החסימה עולה‪ .‬בזמן שהלחץ שווה ללחץ בעורקים‪ ,‬הדם‬ ‫מפסיק לזרום )חוסר אספקת דם מעי = איסכמיה( ובמקום הדם יש נזילת ריר לתוך המעי‪ ,‬זה מוביל לזרימת‬ ‫דם וריר לשכבת המעי ואז נוצרת יציאה צואתית במרקם ‪.Currant Jelly‬‬ ‫‪ ‬סוגי התפשלות‪:‬‬ ‫‪) ILEOCETAL .1‬השכיח ביותר( ‪ -‬בחלק בו המעי הדק מתחבר למעי הגס‪ -‬הצקום‬ ‫‪) ILEOILEAL .2‬השני בשכיחותו( ‪ -‬בו החלק של האיליום נכנס לתוך עצמו‬ ‫‪ .3‬חלק של הקולון נכנס לתוך עצמו )הכי פחות שכיח(‬ ‫‪ ‬סימנים המחשידים להתפשלות מעי‪:‬‬ ‫‪ ‬התקפי בטן עוויתיים‪ ,‬כאב ובכי מתפרץ והתקפי אבל בין ההתקפים הילד נראה תקין לחלוטין )הילד כמו אישה בצירים!(‬ ‫‪ ‬כאבי חזה‪ ,‬תוך כדי הצמדת הברכיים לחזה‬ ‫‪ ‬מסה בטנית‬ ‫‪ ‬צואה דמית ‪Currant Jelly -‬‬ ‫‪ ‬מקרים כרוניים יהיו מאופיינים‪ :‬בשלשול‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הקאות וכאבי בטן תקופתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון ‪ -‬אבחון מוקדם מציל חיים‪ ,‬איחור באבחון ובקבלת טיפול יכול לסכן חיים ולגרום לאיסכמיה של המעי הדיסטלי‬ ‫עד לכריתתו‪ .‬האבחון ייעשה לפי הקליניקה!!! כאבי בטן עוויתיים התקפיים?? צואת ‪ Currant jelly‬מסה בטנית?‬ ‫‪ ‬בדיקת הבחירה ‪) !US‬לא ‪(!XRAY‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬הטיפול מורכב מטיפול שמרני וטיפול חוקן אויר‪.‬‬ ‫‪ ‬שמרני )לפני חוקן אוויר(‬ ‫ ‪ - NPO‬להפסיק כלכלה לחלוטין כולל מים!‬‫ הזלפת נוזלים על מנת לספק איזון אלקטרוליטים ולמנוע התייבשות‪.‬‬‫ ברוב המקרים יהיה צורך בהכנסת זונדה לניקוז‬‫‪ ‬טיפולי ‪ -‬טיפול בחוקן אויר ‪ -‬תחת שיקוף ‪ ,US‬הרנטגנולוג מכניס חוקן גז אוויר הידרוססטי‪ ,‬ללא חומר ניגוד‪ .‬לחץ האוויר‬ ‫פותח את ההתפשלות וגורם לזרימת דם תקינה למעי‪ .‬הישנות לאחר חוקן היא נדירה‪ ,‬והייתרון הוא שאין בזה קרינה‪.‬‬ ‫באם ההתפשלות לא נפתחה‪ ,‬יהיה צרך במעבר לניתוח‪ .‬זהו טיפול הבחירה‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח ‪ -‬לא טיפול הבחירה‪ ,‬בטח לא בהתוויה ובעדיפות ראשונה לטיפול‪ ,‬אך כשחוקן אוויר לא הצליח‪ ,‬או שנהייתה‬ ‫הישנות של ההתפשלות והיא אינה מגיבה לחוקן אוויר‪ ,‬הטיפול יהיה ניתוח לפרוסקופי ופתיחה "ידנית" של החסימה‪.‬‬ ‫לעיתים יהיה צורך אף בכריתת חלק מהמעי שהפך להיות נקרוטי וביצוע השקה בין שני חלקי המעי הבריאים‪.‬‬ ‫הניתוח אינו התוויה ראשונה‪ ,‬אך לא שוללים אותו במקרה הצורך )רק במצב של כשלון הטיפול בחוקן אוויר ננתח(‬ ‫‪93‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫חוקן אוויר היא פרוצדורה בעלת הצלחה גבוהה באחוז ניכר של המקרים‬ ‫באבחנה מוקדמת וטיפול בזמן‪ -‬מוות הוא מקרה נדיר וחריג‬ ‫רוב הילדים חוזרים לעצמם ללא תסמינים‪ ,‬ואין לחסימה זו השפעה על המשך החיים שלהם‪.‬‬ ‫תפקיד האחות‪:‬‬ ‫זיהוי ואבחון מוקדם לפי האנמנזה והסימנים‪.‬‬ ‫סימנים של בכי התקפי‪ ,‬ו‪ current jelly-‬בצואה צריכים להדליק נורה אדומה מהבהבת אצל האחות להתפשלות מעי!!‬ ‫הסבר להורים על ההתפשלות‪ ,‬מהי ומה הסכנות הכרוכות באי טיפול‪ ,‬הסבר המשמעות על הפסקת כלכלה!!‪ ,‬והדגמה‬ ‫על מודלים מהי התפשלות )טלסקופ‪ ,‬כפפה(‪.‬‬ ‫ניטור והשגחה ‪ -‬לאחר הפרוצדורה‪ ,‬על האחות לבצע‪:‬‬ ‫שמירה על מדדים חיוניים‬ ‫שמיעת קולות מעי תקינים‬ ‫מעקב יציאות )בהתחלה עדיין דמי(‬ ‫הזלפת נוזלים והבטחת איזון אלקטרוליטים עד לחזרה לכלכלה מלאה‬ ‫‪) Malrotation and Volvulus‬וולוולוס(‬ ‫מלרוטציה של המעי נגרמת ע"י רוטציה של המעי על העורק המזנטרי העליון בתקופה האמבריולוגית )בעיקר מולד( במצב‬ ‫תקין‪ ,‬החלק הצקו‪-‬אליק בשלבי התפתחות המעי אמור להסתובב ‪ 180‬מעלות‪ ,‬במצב פתולוגי‪ ,‬הסיבוב הוא חלקי ונעשה רק‬ ‫ב‪ 90-‬מעלות‪ ,‬כתוצאה מכך‪ ,‬יש עיוות בזרועות המעי הגורמות לתסביב המעי וחסימתו‪.‬‬ ‫עוד ברחם אפשר לאבחן מלרוטציה‪ ,‬אבל רוב התינוקות מציגים מלרוטציה בגיל חודש‪ ,‬גם אם לא הסתמן ברחם‪.‬‬ ‫)‪ .(80%‬גורמי הסיכון אינם ברורים‪.‬‬ ‫מלרוטציה זה הסוג החמור של חסימות מעי כי באבחון מאוחר המעי יכול לעבור "קומפליט ולוולוס"‪.‬‬ ‫פגיעה באספקת הדם למעי יכול לגרום לנקרוזיס של המעי‪ ,‬פריטוניטיס‪ ,‬פרפורציה‬ ‫ומוות‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמינים‪:‬‬ ‫‪ ‬הקאות מרתיות לסירוגין‬ ‫‪ ‬כאבי בטן חוזרים‬ ‫‪ ‬בטן תפוחה‪ ,‬קשה ורגישה למגע‬ ‫‪ ‬דימום ממערכת עיכול תחתונה ‪ -‬יציאות דמיות‪/‬מלנה‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫אבחנה וטיפול מוקדם—מציל חיים!! ככל שמאחרים באבחנה ובטיפול מאבדים זמן יקר ומגדילים את‬ ‫הסיכוי לפרפורציה‪ ,‬איסכמיה וכריתת מעי עד לסכנת מוות‪.‬‬ ‫‪ ‬בטן תפוחה‪ ,‬הקאות מרתיות ואי שקט — מחשידים לוולוולוס וההתערבות צריכה להיות מיידית‪.‬‬ ‫‪ ‬בחשד לוולוולוס בדיקת הבחירה הינה ‪ .X-RAY‬בצילום רנטגן נצפה במראה מלמעלה בהתרחבות מעי‬ ‫ואוויר חופשי במעי הגס המרוחק‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול היחידי שפותר את הבעיה הוא ניתוח!‬ ‫לפני הניתוח חובה‪:‬‬ ‫‪NPO ‬‬ ‫‪ ‬זונדה לניקוז ‪ -‬זה התשובההההההההההההההההההההההההההההההההההההההה‬ ‫‪ ‬הזלפת נוזלים לאיזון אלקטרוליטים ומניעת התייבשות‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה )סיכוי גבוה לספסיס(‬ ‫בניתוח‪ ,‬קוצרים את המעי החולה ועושים השקה למעי הבריא‪ ,‬בחלק מן המקרים יצטרכו להוציא סטומה )לעיתים זמנית‬ ‫ולעיתים תמידית( על מנת להקל על המעי‪ ,‬ולתת לו להבריא‪ ,‬לאחר שהמעי מבריא‪ ,‬ברוב המקרים יוכלו לסגור את הסטומה‬ ‫ולאפשר אורח חיים בריא ותקין למטופל‪.‬‬ ‫כשלון של הניתוח יכול לגרום לתופעת לוואי של ‪short bowel syndrome‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪GER & GERD‬‬ ‫מהו ‪?GER‬‬ ‫רפלוקס מוגדר כאשר תוכן קיבה עובר באסופגוס )ושט(‪ ,‬וגורמת לתחושת צריבה ובעירה‬ ‫בגלל רמת ‪ PH‬שונה ‪.‬‬ ‫הרפלוקס נובע מהפרעה בתפקוד סוגר הושט התחתון‪ .‬תוכן הקיבה רוצה לעלות למעלה‬ ‫ושער הקיבה אמור להיות סגור ולא לאפשר לתוכן לעבור אז ב‪ GER‬זה לא קורה והתוכן עולה‬ ‫חזרה לתוך הוושט‪ ,‬ה‪ PH‬עולה וגורם לצריבה‪.‬‬ ‫זוהי תופעה פיזיולוגית שמתרחשת ברוב שעות היום לרוב לאחר ארוחות ובשעות הלילה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪:‬‬ ‫שיא היארעות של ‪ GER‬מופיע בגיל ‪ 4‬חודשים ויכול להמשך עד גיל שנה‪ .‬ל‪ 88%-‬מהמקרים יעלם הרפלוקס עד גיל שנה‪.‬‬ ‫"מועדים לפורענות" בפיתוח ‪:GER‬‬ ‫‪) FTT o‬כשל בהתפתחות(‬ ‫‪ o‬פגים‬ ‫‪ o‬תינוקות עם דיספלזיה בסימפונות‬ ‫‪ o‬ילדים שנולדו עם ‪) EA‬אטרזיה של הוושט(‬ ‫‪ o‬ילדים שנולדו עם הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬עקמת‪ ,‬אסטמה‪CP ,CF ,‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬למרות שיש הרבה גורמים לפתוגנזה של רפלוקס‪ ,‬המנגנון הסיבתי העיקרי שלו הוא הרפיית הסוגר‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים המגבירים את לחץ הבטן‪ ,‬גורמים ל‪ .GER-‬רעיונות אלו גורמים ל‪:‬‬ ‫ סקוליוזיס )עקמת ‪ -‬יוצר לחץ על עמוד השדרה ‪ ‬לחץ על בית החזה(‬‫ שיעול‬‫ עיטוש‬‫ אכילה בכמויות גדולות‬‫חשוב להבדיל בין ‪ GER‬שזהו רפלוקס‪ ,‬לבין ‪=) GERD‬מצב בו הרפלוקס כבר גרם לנזק לרקמות‪ ,‬ואז זה כבר מחלה!!(‬ ‫‪ ‬הסתמנות‬ ‫‪ ‬הקאות בקשת )ללא כאב(‬ ‫‪ ‬בילדים‪ :‬צרבת‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬כאבי חזה שאין מקורם כאב לבבי‪ ,‬שיעול כרוני‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬אסטמה לילית‪ ,‬פנאומוניה חוזרת‪.‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות‪ :‬פליטות פאסיביות חוזרות‪ ,‬בעיות נשימה כמו צפצופים וחרחורים‪ ,‬סטרידור‪ ,‬ירידה במשקל וחוסר שגשוג‪ ,‬גב‬ ‫מקושת‪ ,‬עצבנות‪ ,‬בכי תכוף‪.‬‬ ‫‪ ‬הסתמנות קלה של רפלוקס ‪ -‬הילד פולט החוצה מה שהוא אוכל )כמות הפליטה משתנה לפי גיל הילד(‬ ‫‪ ‬חשוב לדעת‪:‬‬ ‫• ברוב המקרים אצל התינקות הפליטות הפאסיביות יחלפו ספונטני וללא כל טיפול )תרופתי‪ /‬ניתוחי( עד גיל שנה‪ ,‬וישנם‬ ‫מקרים שאף בגיל ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫• הרבה פעמים ‪ GER‬יירשם כאירוע מסכן חיים‪ ,‬במיוחד אם הוא מגיע יחד עם מחלה כרונית של דרכי הנשימה )שיעול‬ ‫כרוני‪ ,‬בעיות בפיזור האוויר‪ ,‬התעטשות כרונית‪ ,‬פנאומוניה חוזרת(‪.‬‬ ‫• אסופגיטיס ‪ = Esophgitis‬דלקת בוושט; יכולה לגרום לאי נוחות בחזה‪ ,‬ולתזונה לקויה כתוצאה מכך תהיה ירידה בשגשוג‬ ‫וחוסר עליה במשקל בגלל חוסר אספקה של מינרלים ותזונה‪ ,‬או לחילופין פליטה החוצה של התזונה הנכנסת ‪GERD ‬‬ ‫כשהריפלוקס גורם לדלקות )הצטלקויות בוושט( ולנזק לרקמות‪ ,‬הוא כבר ייחשב למחלה )=‪(GERD‬‬ ‫‪ ‬הרפלוקס יכול לגרום לדלקת חריפה‪ ,‬הקאות דמיות כרוניות עד כדי גרימת אנמיה ודלקות בדם‪ ,‬חלבון נמוך או מלנה‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של דלקת לא מטופלת עלולות להיווצר דלקות לא הפיכות‪.‬‬ ‫‪ – GER ‬אבחון‬ ‫‪ ‬שאלונים סטנדרטיים )הילד אוכל? פולט אחרי כל ארוחה?(‬ ‫‪ - Gold standard ‬אנדוסקופיה למערכת עיכול עליונה‪ .‬תוך כדי אנדוסקופיה מבצעים ביופסיה שתעזור לנו להעריך את‬ ‫ההמצאות של הדלקת וחומרתה‪ .‬בנוסף האנדוסקופיה נראה אם יש בעיות במבנה‪ ,‬ובעיות נוספות אחרות‪.‬‬ ‫‪ - Gold standard ‬מעקב חומציות בוושט ‪ -‬מדידת ‪ PH‬במשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪ ‬שיקוף עם חומר ניגוד לוושט אחרי האכלה ולראות האם הקיבה ריקה‪ ,‬ומה חוזר‪ .‬זו בדיקה שיכולה להבדיל בין אספירציה‬ ‫של תוכן קיבה לבין אספירציה שנובעת מחולשת שריר‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הריפוי תלוי בחומרת הריפלוקס ובגיל האבחון‪.‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות‪ ,‬בד"כ עד גיל שנה לא מתערבים )לא תרופתית ולא ניתוחית(‪ ,‬והריפלוקס חולף ספונטני‪ .‬לעיתים תהליך זה‬ ‫נמשך עד ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכת הורים בנוגע לתזונה‪:‬‬ ‫‪ ‬הימנעות ממאכלים המגבירים חומציות בוושט )כמו פרי הדר‪ ,‬עגבנייה‪ ,‬מנטה‪ ,‬אוכל חריף(‬ ‫‪ ‬אכילת ארוחות קטנות ותכופות‪ ,‬שליטה על משקל הילד )משקל גבוה מגביר ריפלוקס(‬ ‫‪ ‬תינוקות להאכיל בתנוחה מוגבהת‬ ‫‪ ‬תינוקות שאוכלים פורמולה‪ -‬ניתן להסמיך אותם עם קורנפלור )כשהאוכל יותר סמיך קשה לו לחזור למעלה( אך צריך‬ ‫להיזהר בפתרון זה בתינוקות שלא מאבדים משקל‪ ,‬כי אז יוצרים מעגל קסמים‬ ‫‪ ‬השכבה מוגבהת ‪ -‬מורידה את תכיפות ההתקפים‪ .‬לפי מחקרים נמצא ששכיבה ב‪ PRONE -‬מורידה את שכיחות‬ ‫ההתקפים‪ ,‬אך בגלל ששכיבה זו מעלה סיכון למוות בעריסה זו היא המלצה אסורה‪.‬‬ ‫במקרים חריגים בהם הריפלוקס קשה והתינוק מאבד משקל יעזרו בצינור לקיבה )גסטרוסטום( על מנת להבטיח אינטק‬ ‫מספק‪ .‬תרופות כמו נקסיום יכולות לעזור בשכיחות ההתקפים ובחומרתם )לא ניתן לפחות עד גיל שנה וחצי(‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫ניתוח ע"ש ניסן ‪ -‬לא התוויה ראשונה לטיפול בריפלוקס‪ .‬הניתוח מתבצע רק במקרים חרגים בהם טיפול שמרני ותרופתי לא‬ ‫עבד‪ .‬כשריפלוקס גורם לדלקות ריאה חוזרות‪ ,‬אסופגיטיס‪ ,‬אפנאה‪ ,‬ניתן יהיה לחשוב על ניתוח כהתוויה טיפולית‪.‬‬ ‫בניתוח מעבירים את החלק העליון של הקיבה אל מאחורי המקטע הביטני של הושט‪ ,‬ויוצרים טבעת סביב לוושט )יוצרים‬ ‫"סוגר מלאכותי"(‪ .‬פעולה זו עונה על ‪ 3‬עקרונות למניעת ריפלוקס‪:‬‬ ‫‪ .1‬יצירת ושט של ‪4-5‬ס"מ בחלל הביטני‬ ‫‪ .2‬שימור והדגשת זווית חדה בין פונדוס לקיבה‬ ‫‪ .3‬חיזוק שרירי השוער בין ושט לקיבה‪.‬‬ ‫‪Esophageal Atresia And Tracheoesophageal Fistula‬‬ ‫מהי אטרזיה? ומה פיסטולה? אטרזיה של הושט וטרכאו‪-‬אסופגאל פיסטולה הם מומים מולדים! אי אפשר‬ ‫לרכוש אותם‪ .‬שני מומים אלו מייצגים כשלון בהתפתחות של הקנה הושט עוד בתקופה האמבריולוגית‬ ‫)בשבועות ‪ 4-7‬יש בעיה בהתפצלות של הוושט והקנה( יכול לבוא כהסתמנות של מום בודד‪ 2/‬המומים יחד‪.‬‬ ‫פיסטולה = חיבור לא תקין בין ‪ 2‬איברים‬ ‫אטרזיה = חסימה מלאה‪ .‬יכול לבוא עם פיסטולה‪ .‬ילד שאובחן עם אטרזיה צריך לעבור בירור מלא ל‪VACTER‬‬ ‫‪ ‬מאפיינים‪:‬‬ ‫‪ 1:3000 o‬לידות‬ ‫‪ o‬יותר בבנים‪ ,‬יותר בבכורים‬ ‫‪ o‬ילדים עם אטרזיה יהיו בעלי משקל נמוך באופן משמעותי לעומת ילדים בריאים‬ ‫‪ o‬גורם לפגות ולעליה בשיעורי תמותה‪.‬‬ ‫‪ 50%‬מהמקרים של ‪ TEF \Et‬מופיעים יחד עם מומים נוספים הנקראים )‪ VACTER(L‬הכוללים בעיות ב‪:‬‬ ‫‪ – Vertebral defect ‬מום בחוליות‬ ‫‪ – Imperforated Anus ‬פי הטבעת הפגוע‬ ‫‪ - Cardiac ‬לבבי‬ ‫‪ – Tracheal ‬קנה הנשימה‬ ‫‪ - Esophageal ‬ושט‬ ‫‪ - Renal ‬כליות‬ ‫‪ – Limb ‬איבר‬ ‫לכן‪ ,‬כל תינוק המאובחן עם אטרזיה של הושט או ‪ ,Tef‬מוכרח לעבור בדיקות והדמיות מקיפות על מנת לשלול‪ /‬לאבחן‬ ‫המצאות של מומים אלו‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫באופן תקין ‪ -‬הושט מתפתחת מהשליש הראשון של ההיריון‪ ,‬במשך ‪ 4-6‬שבועות ההריון הראשונים המעי הקדמי בד"כ‬ ‫מתארך ונפרד לאורך‪ .‬כל חלק אורכי מתמזג משני ערוצים מקבילים )הושט והקנה( ונפגשים בלרינגס‪.‬‬ ‫המום נוצר בכך שיש כשלון בהפרדה של המיזוג בין הוושט והקנה‪ ,‬חלוקה לא שלמה של הקפלים אחרי החלוקה או שגשוג‬ ‫של תאים לא מבוקר בתקופה ההתפתחותית האמבריולוגית‪.‬‬ ‫‪96‬‬ ‫הסוג הנפוץ ביותר של ‪ -et/tef‬בין ‪ - 80-90%‬בו מקטע של הושט‬ ‫מסתיים בכיס עיוור‪) ,‬הקנה מחובר לקיבה והוושט לא מחוברת‬ ‫לקיבה( ‪ -‬המקטע הדיסטלי מחובר לקנה הנשימה או לקטע‬ ‫הסימפונות הראשי על ידי פיסטולה קצרה ליד ההתפצלות של‬ ‫קנה הנשימה או בסמוך לה‪.‬‬ ‫‪ 7-8%‬הכי שכיח לאחר מכן זה הסוג השני‪ ,‬מורכב מכיס עיוור בכל‬ ‫קצה מופרד עם חיבור של טרכאה ואסופגוס שמחוברים בפיסטולה‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים‪:‬‬ ‫‪ ‬תינוקות הסובלים מאטרזיה יוולדו עם רוק מוקצף באף ובפה‪ ,‬הזלת ריר‪ ,‬חנק ושיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיה נשימתית יכולה להיות חריפה או מתונה ‪ -‬תלוי בסוג המום ובגיל הילד )פג?(‬ ‫‪ ‬אם לא זוהו כל הנ"ל והילד הגיע לתינוקייה והחל לאכול – נראה הסתמנות של הכחלה‪ ,‬חנק‪ ,‬שיעול והקאה של האוכל‬ ‫תוך כדי הוצאת נוזלים מהאף ומהפה‪.‬‬ ‫‪ ‬התינוק יכול להיות ציאנוטי‪ ,‬לעשות אפנאה בגלל שנחנק מחלב האם‪/‬תמ"ל או מהרוק‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל ילדים עם ‪ Tef/et‬מסוג ‪ , type c‬נראה קיבה מפושטת מלאה באויר ודחיסה )למשל על ידי בכי‪/‬שיעול( של החזה‬ ‫והבטן הגורמים לקיבה ל"התעורר"‪ ,‬דרך הפיסטולה עובר חומר כימי כתוצאה מכך התינוקות בולעים את החומר עושים‬ ‫אספירציה ויכולים להיות בסכנת חיים מיידית‪.‬‬ ‫‪ ‬ציאנוזיס ומחנק במשך האכלה יכולים להצביע על פיסטולה‪/‬אטריזיה‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬על אף שהאבחנה מבוססת על סימנים וסימפטומים קליניים‪ ,‬הסוג המדוייק ואבחון ממשי למום יקבע ע"י שיקוף‪+‬זונדה‬ ‫‪ ‬מכניסים זונדה עד להיפופרינקס ומתקדמים עד למפגש החסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬עושים צילום חזה כדי לוודא נוכחות של כיס עיוור )המקום שלא מחובר לכלום(‪ .‬הצילום מראה גם אוויר בתוך הקיבה‬ ‫המראה על חיבור בין הטרכיאה לבין החלק הדיסטלי של הושט‪ .‬הצילום יאשש אם יש מום ומה חומרתו‪.‬‬ ‫‪ ‬היעדרות מוחלטת של אור בקיבה מראה על סוגים ‪a/b‬‬ ‫‪ ‬הסימנים בהיריון ל‪ - ET‬בתקופה העוברית ריבוי של מי שפיר מפני שהמי שפיר שהעובר רוצה לבלוע לא יכולים להיכנס‬ ‫לקיבה בגלל האטרזיה )בדרך כלל העובר בולע את המים‪ ,‬הם נספגים לתוך הקיבה ומופרשים דרך המערכת הכלייתית‪,‬‬ ‫ולכן יש יותר מי שפיר במערכת של האמא(‪ .‬או שלא נראה קיבה‪/‬הקיבה קטנה מדי לגיל ההיריון‪.‬‬ ‫‪ ‬כשהילד נולד‪ -‬רוק מהפה ומהאף‪ ,‬כיחלון‪ ,‬הקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ -‬זונדה עד מקום החסימה עם צילום חזה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫שימור וטיפול בדרכי אוויר פתוחות על מנת למנוע חנק‪ ,‬פנאומוניה‪ ,‬לחץ על הכיס העיוור‪ ,‬או על הקיבה ואז ניתוח על מנת‬ ‫לשחזר את האנטומיה הרגילה‪ .‬ילד המאובחן עם ‪ Tef/Et‬לא יקבל כלכלה דרך הפה בשום מצב בעולםםםםםםםםם!!!‬ ‫בחשד לאטרזיה או פיסטולה הטיפול יכלול‪:‬‬ ‫‪NPO ‬‬ ‫‪ ‬הזלפת נוזלים‬ ‫‪ ‬תנוחת הילד ‪ -‬על הגב עם ראש מורם ‪ - 30°‬מיקום התינוק ייעשה כך שיהיה קל לנקז לו את ההפרשות והרוק ולהקטין‬ ‫את הסיכוי לאספירציה‪ .‬פוזיציה זו מפחיתה למינימום רפלוקס או הפרשה מהקיבה לחלק הדיסטלי של הושט ואז‬ ‫לטרכיאה בזמן שהלחץ התוך בטני עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬סקשיין ‪ -‬רוב המקומות משתמשים בסקשיין תמידי המנקז את הרוק וההפרשות באופן תמידי ומונעים אספירציה‪.‬‬ ‫הסקשיין יהיה דאבל לומן )‪ 2‬צינוריות ‪ 1 -‬לפה וא‪ 1‬לאף‪ ,‬מנקז כל הזמן בלחץ נמוך את ההפרשות(‪ .‬הסקשיין יהיה מונח‬ ‫בחלק העליון של הושט ויהיה על לחץ נמוך של שאיבה על מנת להבטיח שאיבה מיטבית של הפרשות‪ .‬ראש הילד יהיה‬ ‫מונח בפוזיציה זקופה מוגבהת על מנת שכל הנוזלים שמצטברים בכיס הושט יצאו ולמנוע אספירציה של תכולת קיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬כיסוי אנטיביוטי רחב על מנת למנוע סיבוכים מאספירציה כימית של תכולת קיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬גסטרוסטומי ‪ -‬יש מקרים שמכניסים צינור ישר לקיבה שנשאר פתוח‪ ,‬כך שכל האוויר הנכנס לקיבה דרך הפיסטולה יוכל‬ ‫לברוח דרך הצינור‪ .‬כך מורידים את הסיכון שתוכן הקיבה יעבור לטרכיאה‪ .‬הגסטרוסטומי מתרוקן ע"י כח הגרביטציה‬ ‫לסיכום‪ ,‬זה הכי חשובבבבבבבבבבבבבבבבב ‪ -‬טיפול סיעודי לפני ניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬הפסקת כלכלה ומתן נוזלים מספק‬ ‫‪ ‬השגחה נשימתית‬ ‫‪ ‬פתיחת ושמירת נתיב אויר פתוח‬ ‫‪ ‬השגחה על אלקטרוליטים ומאזן נוזלים‬ ‫‪ ‬פוזיציה על הגב עם ראש מוגבה )‪(30°‬‬ ‫‪ ‬לעיתים יהיה צורך להעביר ילד מבית חולים אחד לשני במקרה שהבית חולים לא יטפל במום זה‪.‬‬ ‫‪97‬‬ ‫הניתוח ‪ -‬יכול להתרחש בכמה שלבים‪ ,‬הצלחת הניתוח תלויה בכמה גורמים‪:‬‬ ‫ אבחנה מוקדמת של המום )מה המרחק של הרווח בין הוושט לקיבה(‬‫ אבחנה לפני שהסיבוכים הופיעו‬‫ לידה מוקדמת‬‫ נוכחות של פגמים נוספים‬‫ חומרת המום‬‫במקרה שנעשה צילום ונראה שהרווח במקום החסימה )בין הוושט לקיבה( ונראה רווח של חולייה או ‪ ,2‬זה אומר שהרווח קטן‬ ‫ואפשר לטפל בניתוח פשוט תוך יום מהלידה אחרי התייצבות‪.‬‬ ‫*חייב לדאוג לפני ניתוח לאמצעים שיורידו אספירציה ויקטינו סיכוי לפנאומוניה‪ ,‬הבטחת הידרציה טובה‪ ,‬תזונה מתאימה‪.‬‬ ‫בניתוח מושכים את הוושט ומושכים את הקיבה ועושים ביניהם השקה )אם יש פיסטולה חותכים אותה(‪ .‬התינוק ייצא‬ ‫מהניתוח עם זונדה )לשמירה על מקום ההשקה פתוח(‪ .‬אם הזונדה נשלפה אסור להחזיר אותה!!!!!! זה הורס את ההשקה‪.‬‬ ‫ניתוח יכול להידחות על מנת להבטיח טיפול טוב לפגמים הנוצרים כמו פנאומוניה ועל מנת להבטיח תנאים מקסימליים‬ ‫לתינוק שהניתוח ייעשה בתנאים מיטביים‪ .‬הדחיה מציעה הזדמנות להערכה נוספת ולשלול חריגות ולהבטיח תמיכה‬ ‫נשימתית מקסימלית‪ .‬ביצוע ניתוח בשיטה טרוסקופית הוכחה כמצליחה ומפחיתה את הצורך בשיטה פתוחה‪ .‬הניתוח עצמו‬ ‫מורכב מיצירת חלוקה וקשירה של הצד התחתון של הושט‪ .‬לעיתים הניתוח מורכב מכמה חלקים ‪ -‬אם התינוק לא יציב‬ ‫והמרווח גדול יותר מ‪ 3-4‬ס"מ בין החלק הפרוקסימלי לדיסטלי של הושט‪ ,‬בחלק הזה של הניתוח יוצרים גסטרוסטומיה )צינור‬ ‫האכלה לקיבה(‪ ,‬פתיחת הפיסטולה וניקוז קבוע של הושט‪ .‬תיקון מלא של מום זה מתאפשר בסביבות גיל חודש‪ .‬השקה‬ ‫ראשונית יכולה להיות בלתי אפשרית בגלל שאין מספיק אורך בין ‪ 2‬הסגמנטים של הושט‪ .‬בד"כ כשיש מרווח של יותר מ‪3-4‬‬ ‫ס"מ )כמו מרווח של ‪ 3‬חוליות( או מרחק גדול יותר‪ ,‬זה מצביע על אטרזיה ארוכה‪ .‬במקרה הזה צריך לקחת חלק מהקולון או‬ ‫חלק מצינור הקיבה ועושים מעקף ‪ /‬גשר לוושט )יוצרים וושט מלאכותית(‪ .‬טכניקת הניתוח מאפשר לוושט להתארך‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬טרכיאומלציה ‪ -‬קנה נשימה רך מידי‪ .‬זה עלול להופיע כתוצאה מחולשה בדופן קנה הנשימה כאשר כיס פרוקסטמלי‬ ‫דוחף את קנה הנשימה בשלב מוקדם בחיי העובר זה יכול גם להתרחש כתוצאה מלחץ לקוי בתוך הטרכיאה שנוצר בגלל‬ ‫התפתחות לא תקינה של הטרכיאה‪.‬‬ ‫סימנים‪ :‬ציאנוזיס‪ ,‬אפניאה‪ ,‬שיעול נבחני‪ ,‬סטרידור )שיעול חנוק(‪ ,‬צפצופים‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה‬ ‫‪ 100%‬מהילדים האלו שורדים‪ ,‬רוב מקרי המוות זה כאשר יש הריון בסיכון או מומים קטלניים אחרים‪.‬‬ ‫סיבוכים נפוצים תלויים בסוג האטרזיה‪ /‬פיסטולה ובסוג הניתוח שבוצע לתיקון‪ ,‬רוב הסיבוכים הינם‪:‬‬ ‫‪ ‬דליפות באזור ההשקה ‪ ‬זיהומים‪ ,‬ספסיס‪ ,‬חום גבוה‬ ‫‪ ‬היצרות במקום ההשקה‬ ‫‪ ‬איסכמיה‬ ‫‪ ‬דפורמציות בקיר החזה‬ ‫‪ ‬דיספגיה בגלל בעיה בכושר התנועתיות של הוושט‬ ‫טיפול בסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬היצרות ‪ -‬מטופלת בהרחבות ושט שנעשית לעיתים קרובות )הכנסת סטנט מברזל עד הרגשת התנגדות‪ ,‬עד גיל ‪(4‬‬ ‫‪ ‬קושי בהאכלה מופיעה לעיתים חודש‪/‬שנים לאחר הניתוח והמטופל חייב להיות במעקב צמוד כדי להבטיח עליה במשקל‪,‬‬ ‫גדילה מספקת והתפתחות תקינה‪ .‬במקרים מסוימים ניתוח פונדפליקציה יכול לעזור‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים קיצוניים יהיה צורך בפתיחת גסטרוסטומי או ג'וג'ונוסטומי על מנת להבטיח אינטק מספק של כלכלה וגדילה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול לאחר ניתוח ‪ -‬סיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬המשך ניקוז של ההפרשות‬ ‫‪ ‬השגחת כלכלה מספקת‬ ‫‪ ‬כל סימן של בעיה נשימתית חייב להיות מדווח לרופא המטפל בצורה מידית!‬ ‫‪ ‬ניטור נשימתי‬ ‫‪ ‬סימני דימום או דליפה מאזור ההשקה‬ ‫‪ ‬זיהום באזור ההשקה ‪ -‬יציג סימני ספסיס‬ ‫‪ ‬ריפוי בעיסוק‪/‬קלינאית תקשורת שמלמדת איך אוכלים דרך הפה‪ -‬בעיקר לתינוקות שבמשך תקופה ארוכה לא עשו זאת‪.‬‬ ‫‪ ‬מוצץ יכול לעזור בלמידת פעולת היניקה‬ ‫‪ ‬תמיכה ‪-‬‬ ‫‪ ‬הרחבת ושט‬ ‫‪ ‬האכלה במנות קטנות באוכל טחון‬ ‫‪ ‬תנוחת האכלה‬ ‫‪98‬‬ ‫‪ANORECTAL MALFORMATION‬‬ ‫מום מולד‪ .‬מלפורמציה אנורקטלית היא בין המומים המולדים השכיחים ביותר הנגרמים על ידי‬ ‫התפתחות לא תקינה בתקופה העוברית‪ ,‬בשכיחות של ‪ 1:3000‬לידות‪.‬‬ ‫קומפלקס המומים יכול להיות מום "פשוט" כמו פי טבעת סתום‪ ,‬ועד למום "מורכב" הכולל‬ ‫קומפלקס מומים נוספים שכוללים את המערכת המינית‪ ,‬אורינרית שעשויה לכלול טיפול מאסיבי‬ ‫ונרחב במערכת השתן‪ ,‬הצואה והמערכת המינית‪.‬‬ ‫מומים אנו‪-‬רקטליים‬ ‫• מומים רקטליים יכולים לבוא כבעיה "יחידה" או כחלק מ‪.VA(anus)CTER-‬‬ ‫• האנומליה מסווגת לפי מין הילוד ולפי מאפייני האנומליה האנטומית שנולדו עימה‪ ,‬כולל את המערכת‬ ‫האורינרית‪ ,‬יותר מחצי מהאנומליות של הרקטום מופיעה יחד עם אנומליות אחרות‪.‬‬ ‫במומים מתרחש כאשר מופיע פתח אנלי נורמלי‪ ,‬ויש חריץ ביו גלוטאלי בקו האמצע ובד"כ אין פיסטולה בין הרקטום‬ ‫למערכת האורינרית‬ ‫סוגים של מומים עיקריים‪:‬‬ ‫‪ .1‬אטרזיה של הרקטום = חסימה מלאה בצינור‪ ,‬לא מחובר לפי הטבעת )אין אפשרות להוציא צואה(‬ ‫מדובר בסכנת חיים ומחייב התערבות ניתוחית מיידית‪ .‬אם החסימה נמוכה ‪ -‬ההצלחה של הניתוח‬ ‫גבוהה יותר‪ .‬ככל שהחסימה יותר גבוהה‪ ,‬נצטרך תיקון בכמה שלבים )השלב הראשון קולוסטומי(‬ ‫‪ .2‬היצרות רקטלית ‪ = ANAL STENOSIS‬חסימה לא מלאה‪ .‬יכולה לא להתגלות מייד‪ ,‬אלא רק‬ ‫כשרואים שהתינוק מתקשה לתת צואה‪ ,‬בטן תפוחה‪ .‬נבצע הרחבות מפי הטבעת‪.‬‬ ‫‪ .3‬קלואקה ‪ -‬מום נדיר הכולל קומפלקס של מומים אנורקטליים שכולל את כל המערכת וגינה‪ ,‬רקטום‪ ,‬ואורטרה‪ ,‬וכן כל‬ ‫המערכת שמנקזת את הפרינאום‪.‬‬ ‫‪ - IMPERFORTED ANUS .4‬פי הטבעת סגור‪ .‬אין לצואה לאן ללכת‪ ,‬ולכן הצואה תצא‬ ‫בדרך אחרת )מערכת השתן‪/‬מערכת עיכול עליונה(‪ .‬כשאנו רואים שתן מעורב‬ ‫בצואה כנראה מדובר על ‪ IA .Imperforated Anus‬כולל מספר צורות של מומים‬ ‫ללא פתח ברור‪ .‬לעיתים קרובות פיסטולה מובילה מהחלק הדיסטלי של הרקטום‬ ‫לפרינרום או למערכת האורינרית‪ .‬הפיסטולה עשויה להיות ראיה כשהמקוניום‬ ‫מתפנה דרך הוגינה והפרינאום מתחת לוגינה )בבנים‪ -‬מתחת לאורטרה( או‬ ‫שהפרינאום מתחת לכיס האשכים‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫במשך ההתפתחות בתקופה האמבריולוגית‪ ,‬הקלואקה הופכת לערוץ משותף להתפתחות המערכת האורינרית‪ ,‬הגנטלית‬ ‫והמערכת הרקטלית‪.‬‬ ‫הקלואקה מתפתחת בשבוע השישי להריון לסינוס אורגנטלי קדמי ולתעלת מעי אחורית על ידי צינור שתן לאחר שהקפלים‬ ‫הצדדים מצטרפים למחיצת השתן‪ ,‬ואז מתרחשת הפרדה של מקטע השתן ופי הטבעת‪ .‬בידול נוסף גורם להיווצרות מערכת‬ ‫האורינרית הקדמית ולערוץ פי הטבעת האחורי‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון‬ ‫האבחנה של מלפורמציה רקטלית מתבססת על סימנים בהיעדר חור אנאלי‬ ‫סימנים נוספים‪:‬‬ ‫‪ ‬בטן תפוחה‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪ ‬היעדר מקוניום בלידה או הימצאות של מקוניום במערכת השתן‬ ‫‪ ‬פרינאום שטוח והיעדר קו אמצעי אינטרגלוטאלי‪ ,‬עם הרגשת אבני צואה בפרינאום ‪ -‬מראה הפרינאום לבדו לא מספיק‬ ‫בשביל לנבא במדויק את מידת החומרה של המום‬ ‫‪ ‬בעיה בחוליות יכול לנבא על הימצאות מום אנורקטלי )חשד ל‪(vacter‬‬ ‫‪ ET/TEF ‬יחשידו להימצאות מום אנורקטלי‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫ניתוח‬ ‫לאחר שמזהים את המום צריך לנקוט בצעדים כדי לשלול סכנת חיים הקשורה למום‪ ,‬מחייב התערבות כירורגית מיידית‪.‬‬ ‫כשמבטיחים שאין סכנת חיים מיידית‪ ,‬מייצבים את התינוק על ידי טיפול שמרני‬ ‫‪99‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול שמרני )עד לניתוח(‬ ‫‪NPO‬‬ ‫נוזלים ‪ IV‬על מנת להביא את התינוק מאוזן מבחינת אלקטרוליטים‬ ‫השגחה ומעקב על מצב המודינמי‬ ‫טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫ניתוח יתבצע בדרך כלל תוך ‪ 24‬שעות כדי להעריך נכון את הימצאות הפיסטולה ואנומליות אחרות באם קיימות‪.‬‬ ‫ניתוח יכול לבוא במספר וריאציות‪ ,‬יהיה מתוכנן לפי סוג המום‪.‬‬ ‫הניתוח יכול להיות סוג אחד או שילוב של כמה ניתוחים‪ :‬אנופלסטיה‪ ,‬קולוסטומיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אנופלסטיה‪ :‬שחזור פי הטבעת ויצירת חור‪.‬‬ ‫זהו ניתוח עם סיכונים נמוכים‪ ,‬אבל הסיכונים קיימים‪:‬‬ ‫פרולפס )צניחה( של הרקטום‬ ‫כאבים במתן צואה‬ ‫היצרות של פי הטבעת‬ ‫קולוסטומיה‪:‬‬ ‫במקרים מסובכים שבהם לא ניתן לעשות שחזור מלא או שלא ניתן ליצור חור מיד עם‬ ‫הלידה‪ -‬צריך לפתוח קולוסטומיה‬ ‫בניתוח זה יוצרים כיס מלאכותי חיצוני מהקולון ונותנים לצואה "להשפך" דרך החור הזה‬ ‫עד למצב שבו אנו יכולים ליצור חור ולשחזר את המבנה האנטומי הרגיל של האנוס‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה‬ ‫הפרוגנוזה תלויה בכמה גורמים‪:‬‬ ‫ סוג המום )חסימה גבוהה יותר ‪ ‬סיכוי להצלחת הניתוח נמוכים יותר(‬‫ אנטומיה של הסאקרום‬‫ מעורבות של חוליות‬‫ איכות השריר‬‫ מיומנות המנתח ובהצלחתו‪.‬‬‫ המצאות פרינאום שטוח ואבני צואה בקיר האמצעי מעידים על פרוגנוזה רעה כי זה מעיד גם על בעיה נורולוגית וגם על‬‫חולשת שרירים‪.‬‬ ‫ במקרה שהספינקטר האנאלי הפנימי נעדר ‪ -‬בריחת צואה תהיה בעיה נפוצה‬‫ צניחת שריר‪ ,‬עצירות אלו בעיות היכולות להיות שכיחות‬‫רוב המטופלים מדווחים על איכות חיים גבוהה אבל זה תלוי בסוג המום‪.‬‬ ‫בכל מקרה של עצירות‪ /‬בריחת צואה הן בעיות שילדים ומתבגרים אלו צריכים להתמודד איתן על בסיס קבוע אך התוצאות‬ ‫התפקודיות מדווחות כטובות‪.‬‬ ‫מישהו שנולד בלי פי טבעת עושים לו ניתוח מיידי לפתיחה‪.‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪ -Celiac disease‬צליאק )‪ - (gluten-sensitive enteropathy‬לא למבחן‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬אי סבילות לגלוטן נגרם כתוצאה מאטרופיה של הווילי )=החומר האחראי על פירוק גלוטן( והיא גורמת להצטברות‬ ‫טוקסינים במעי הדק‪ ,‬והם גורמים לכאבי בטן ונפיחות האופיינית לצליאק‪.‬‬ ‫‪ ‬מהלך‪ :‬הפרט לא מסוגל לעכל את החלבון גליאדין שנמצא בגלוטן ‪ ‬הצטברות של‬ ‫טוקסינים במעי הדק ‪ ‬נזק למוקוזה במעי הדק ‪ ‬אטרופיה )ניוון( של הוילי‪‬‬ ‫היפרפלזיה של הקרפיטות במעי ‪ ‬והסננה של תאי האפתיל ‪ +‬לימפוציטים במעי‪.‬‬ ‫‪ ‬אטרופיה של הוילי מובילה לתת ספיגה‪.‬‬ ‫‪ ‬קשור בגנטיקה ומערכת החיסונית‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה כרונית‪ ,‬הסימפטומים הקשים ביותר מופיעים בד"כ בילדות או בבגרות ‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫רגישות לפיתוח המחלה בקרב ילדים של החולים ב‪:‬‬ ‫‪ o‬אנמיה מחוסר בברזל‬ ‫‪ o‬סוכרת סוג ‪1‬‬ ‫‪ o‬תסמונת דאון‬ ‫‪ o‬מחלות תיאוראיד אוטואימוניות‬ ‫‪ o‬תסמונת טרנר‬ ‫‪ o‬תסמונת ווילאם‬ ‫‪ o‬אפטות‬ ‫‪ o‬רגישות ללקטוז‬ ‫*נפוצה יותר בקרב אירופאים ובארה"ב )כמעט ‪ 1%‬מאוכלוסיות אלה(‪ .‬נדירה יותר אצל אסיאתיים ואפרו‪ -‬אמריקאיים‬ ‫‪ ‬אבחון‬ ‫‪ ‬סימפטומים הקשורים למעיים )כאבים‪ ,‬עצירות‪ ,‬שילשולים( נפוצים עד גיל שנתיים‪ ,‬וסימפטומים נוספים‪ :‬הפרעה בגדילה‬ ‫‪ ,FTT‬שלשול כרוני‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשת שרירים ואפטות בפה‬ ‫‪ ‬בדיקת דם לסרולוגיה )הימצאות נוגדנים ‪ , IgA‬ו‪ (EMA -‬מגיל ‪ 18‬חודשים ומעלה‪.‬‬ ‫‪ -EMA ‬אנדומיזיום‪ ,‬המשקפים נזק רקמת המעי בתגובה לחשיפה לגלוטן(‪ ,‬אשר מתגלים בזמן מחלה פעילה‪.‬‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה מערכת עיכול עליונה‬ ‫‪ ‬ביופסיה מהמעי הדק )אבחון סופי והכרחי(‪ -‬נראה מוקוזה דלקתית‪ ,‬אטרופיה של הוילי והיפרפלזיה של הקריפטות‬ ‫‪ ‬אין להפסיק לצרוך גלוטן עד השלב הסופי של האבחון )דיאטה עתירת גלוטן(‬ ‫‪ ‬ביופסיה מהמעי נלקחת כשהילד תחת תזונה של גלוטן‪ -‬לאחר שהילד אכל כלכלה רגילה‪ ,‬הכוללת גלוטן‪ ,‬תלקח‬ ‫ביופסיה מהמעי ורק לאחר מכן נדע להכריע בוודאות האם הילד סובל מאי סבילות לגלוטן!‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫‪ ‬לא ניתוח‬ ‫‪ ‬תזונה נטולת גלוטן )ללא חיטה‪ ,‬שיפון‪ ,‬שעורה ושיבולת שועל(‬ ‫‪ ‬טיפול בחסרים תזונתיים לפי הצורך ע"י תוספי תזונה‬ ‫‪ ‬מקרים של אי סבילות ללקטוז‪ -‬בד"כ חל שיפור לאחר הורדת הגלוטן מהתזונה‬ ‫‪ ‬ביצוע מעקב לחסרים תזונתיים‪ ,‬מעקב גדילה התפתחות ובגרות מינית ומעקב צפיפות עצם‪.‬‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי וסיבוכים‬ ‫‪ ‬עיכול שומן לקוי ) ‪ =Steatorrhea‬צואה שומנית(‬ ‫‪ ‬תת ספיגה )אנמיה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬נפיחות‪ ,‬איבוד מסת שריר‪ ,‬חולשה(‬ ‫‪ ‬שינויים התנהגותיים )אפטיה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חוסר שיתוף פעולה(‬ ‫‪ ‬ילדים עם מחלה לא מטופלת עלולים לפתח רגישות ללקטוז‬ ‫‪ -Celiac Crises ‬בילדים צעירים‪ ,‬מצב אקוטי של שלשולים והקאות‪.‬‬ ‫עלול להוביל לדלקות במערכת העיכול‪ ,‬איבוד נוזלים מתמשך וירידה באלקטרוליטים והפרעה רגשית‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית בנושא‬ ‫‪ ‬הדרכה על תזונה ללא גלוטן ועל תחליפים מומלצים‬ ‫‪ ‬הפניה ליעוץ דיאטני מקצועי‬ ‫‪ ‬בדיקת תוויות המזון לסימון גלוטן‬ ‫‪ ‬בילדים עם אי סבילות ללקטוז‪ ,‬להימנע ממוצרי חלב ולהגביר במזון עשיר בקלוריות ודל בשומן ובסיבים‪) .‬בגלל הדלקתיות‬ ‫הגבוהה במוקוזה(‬ ‫‪ ‬תמיכה ומתן מענה לקושי הרגשי הכרוך בהתמודדות עם התזונה המוגבלת‬ ‫‪101‬‬ ‫אכלזיה )‪(Achalasia‬‬ ‫מחלה נדירה הגורמת לקשיים בבליעה של מוצקים ונוזלים‪ .‬מאופיינת בחוסר הרפיית החלק‬ ‫התחתון של הוושט בזמן פריסטלטיקה‪ ,‬עקב כך נגרמת דיספגיה שהיא קושי בבליעה ‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולגיה‬ ‫במצב תקין הסוגר התחתון מתכווץ או נותר מכווץ כאשר תהליך הבליעה מתחיל‪ ,‬וכאשר מגיע גל הפריסטלטיקה לסוגר‬ ‫התחתון‪ ,‬הוא מתרפה‪ ,‬והמזון יכול לעבור דרכו‪.‬‬ ‫בחולים הלוקים באכלזיה הסוגר התחתון נותר מכווץ כאשר גל הפריסטלטיקה מגיע‪ ,‬ולכן נוצרת חסימה מכנית בוושט‬ ‫התחתונה‪ .‬האכלזיה היא מחלה השכיחה יותר בעשור השלישי עד העשור החמישי לחיים‪ .‬המחלה לא נפוצה אצל ילדים‬ ‫ואבחנה לפני גיל בית הספר אינה שכיחה‪.‬‬ ‫מחלקים את המחלה לראשונית ושניונית‪:‬‬ ‫ ראשונית‪ -‬הניוון נוצר מסיבה לא ידועה‪ ,‬לרוב מאובחן בגיל ‪ 9-8‬שנים‬‫ שניונית‪ -‬המחלה יכולה להיווצר כתוצאה מפגיעה בתאי עצב וגנגליונים‪.‬‬‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬מרכיב גנטי‬ ‫‪ o‬בעיה במערכת האימונית אשר פוגעת בעצבים בוושט‬ ‫‪ o‬וירוס ההרפס או זיהום ויראלי אחר‪ .‬פגיעה ממחלת צ'אגאס אשר נגרמת מטפיל במקומות עניים כמו מקסיקו‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬דיספגיה‪ -‬בהתחלה הדיספגיה היא לסירוגין ולאחר מכן קבועה‪ .‬קשה יותר לבלוע מזון קר מאשר מזון חם‪ .‬לפעמים‬ ‫המעבר של מזון מוצק קל יותר מאשר מעבר של נוזל‬ ‫‪ ‬רגורגיטציות )חזרת תוכן קיבה ללוע(‪ -‬בעיקר בלילה‪ ,‬והן עלולות לגרום לדלקת עקב שאיפה של התוכן הקיבתי לריאות‬ ‫‪ ‬צרבת‬ ‫‪ ‬כאבים או לחץ בחזה‬ ‫‪ ‬אובדן משקל‬ ‫‪ ‬שיהוקים‬ ‫‪ ‬אבחון ‪ -‬רופאים יחשדו באכלזיה בילד שהסימפטומים שלו נמשכים במשך כמה חודשים ומחמירים‪ ,‬הדרך הטובה ביותר‬ ‫להגיע לאבחון היא על ידי הסתכלות על האיסופגוס באמצאות הבדיקות הבאות‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום בקרני רנטגן לאחר בליעת בריום‪ CT /‬בטן עם חומר ניגוד‪ -‬המראה האופייני של המחלה הוא של משפך‬ ‫ומדיאסטינום רחב‪ .‬התמונה הרנטגנית האופיינית של משפך נוצרת עקב חסימה באזור הקרדיה‪ ,‬הגורמת להתרחבות‬ ‫הוושט מעליה‪.‬‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה‪ -‬בעזרת אנדוסקופ ניתן לראות את החסימה בוושט התחתונה ולשלול גורמים אפשריים אחרים‬ ‫לסימפטומים‪ ,‬כמו לשלול גידול‪.‬‬ ‫‪ ‬מנומטריה‪ -‬בדיקה זו מודדת באמצאות חיישנים את הלחצים והתנועתיות של הוושט‪ .‬אצל ילד החולה באכליזיה ניתן‬ ‫לראות עלייה קלה של הלחץ בוושט העליונה‪ ,‬המבטאת את התרחבות הוושט וחוסר הפרסטלטיקה‪ .‬ניסיון לבלוע תעלה‬ ‫את הלחץ לכל אורך הוושט בו‪-‬זמנית‪ ,‬ואילו הסוגר התחתון אינו ירפה והלחץ בו יהיה מאוד גבוהה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ -‬אין דרך למנוע את המחלה או לטפל בה ישרות‪ ,‬לכן נטפל בסימפטומים באמצעות הסרת החסימה בוושט ע"י‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתית‪ -‬ישנה האופציה של הזרקת החומר ‪ Botulinum toxin‬הידוע יותר בוטוקס‪ ,‬מזריקים את החומר ל ‪LES‬‬ ‫מה שגורם לשריר התחתון של הוושט להיות רפוי יותר ומונע חסימה‪ .‬הטיפול הזה משפיע ל‪ 4‬חודשים ואפקטיבי רק‬ ‫ל‪ 10%‬עד ‪ 40%‬מהמקרים‪ .‬טיפול תרופתי נוסף שאושר הוא שימוש בחוסמי תעלות סידן הגורמת להרפיית שריר חלק‪.‬‬ ‫תרופה נוספת שעדיין נבדקת במחקרים על ילדים היא ניפדיפין‪ ,‬כטיפול עד אפשרות לגישה אחרת כמו ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬הרחבות‪ ,Pneumatic dilatation -‬בשיטה זו נשתמש בבלון בגודל ‪ 35‬מ"מ על מנת להרחיב בלחץ גדול את האזור הצר‬ ‫בוושט התחתונה )בדומה למה שנעשה בצנתור(‪ .‬אצל ילדים שעברו את ההליך כמה פעמים נצפה שיעור הצלחה של‬ ‫‪ 90%‬מהטיפול‪ .‬ההיתרונות של הטיפול הוא זמן האחלמה הקצר שהוא דורש‪ ,‬זמן אישפוז קצר ועלות נמוכה‪ ,‬ב‪ 2‬אחוז‬ ‫מהמקרים הטיפול גרם לפרפורציה‪.‬‬ ‫‪ ‬גישה ניתוחית‪ -‬הגישה הניתוחית המקובלת ביותר היא כריתת שריר בוושט ובקרדיה הניתוח על‪-‬שם ‪ Heller.‬ניתוח זה‬ ‫מתבצע דרך תורקוטומיה )פתיחת בית חזה( שמאלית‪ ,‬חשיפת הוושט והקרדיה וחיתוך שרירי דופן הוושט בחתך אחד‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית ‪ -‬עיקר ההדרכה למטופל היא למניעת סימפטומים והיא כוללת‪:‬‬ ‫‪ ‬הימנעות מאכילת מאכלים שעושים צרבת‬ ‫‪ ‬לעיסת האוכל היטב לחתיכות קטנות ושתייה של הרבה נוזלים במהלך הארוחה‬ ‫‪ ‬אכילה של מנות קטנות בתדירות גדולה‬ ‫‪ ‬לא לאכול מאוחר בלילה‬ ‫‪ ‬במידה ויש סימפטומים בשינה לישון עם יותר כריות מתחת לראש‬ ‫‪ ‬להדריך על חזרה למרפאה במידה והסימפטומים מחמירים‪ /‬חוזרים‬ ‫‪ ‬הימנעות מעישון‬ ‫‪102‬‬ ‫אלרגיה לחלב פרה‪Cow’s Milk Allergy -‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה ‪ -‬אלרגיה לחלב פרה זאת הפרעת מערכתית או מקומית של מערכת עיכול הנובעת מתגובה שלילית לאחד‬ ‫או יותר מהחלבונים הקיימים בחלב פרה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות ‪ -‬בערך ‪ 2.5%‬מתינוקות מפתחות רגישות יתר לחלב פרה )ב‪ 50%‬מהמקרים – הרגישות עוברת עד גיל ‪(3-4‬‬ ‫‪ ‬אבחון‬ ‫‪ ‬האלרגיה באה לידי ביטוי ב‪ 4‬החודשים הראשונים של התינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬חלב פרה לא מומלץ לתינוקות עד גיל שנה‪ .‬הרגישות שמופיעה לפני כן היא מחלב פרה שנמצא בפורמולות לתינוקות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים יכולים להופיע החל מ‪ 45‬דקות לאחר בליעת חלב עד כמה ימים לאחר מכן‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב לשאול על ההיסטוריה הרפואית של המשפחה‪ ,‬קיים קשר גנטי ברגישות מסוג זה‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטויים קליניים של רגישות יתר לחלב פרה‪:‬‬ ‫‪ ‬ישנו מגוון רחב של סימפטומים וזמני הופעה שלהם‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול ‪ -‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,‬קוליק‪ ,‬צפצופים‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬דם בצואה‪ ,‬דימום ברקטום‬ ‫‪ ‬מערכת נשימה ‪ -‬נזלת‪ ,‬ברונכיטיס‪ ,‬אסטמטה‪ ,‬שיעול‪ ,‬הפרשות אף כרוניות‬ ‫‪ ‬אקזמה‬ ‫‪ ‬בכי מוגזם‬ ‫‪ ‬חיוורון‬ ‫‪ ‬עצבנות‬ ‫‪ ‬אבחון ‪ -‬בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬דם בצואה‬ ‫‪ ‬אאוזינופילים‪ ,‬לויקוציטים ורמה גבוהה של‪ IgE‬בדם – המעידים על אלרגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת עוקצני עור‬ ‫האבחון המוצלח ביותר ‪ -‬הוצאת חלב פרה מהדיאטה‪ .‬האבחנה קלינית נעשית כאשר סימפטומים משתפרים לאחר הוצאת‬ ‫חלב פרה מהתזונה‪.‬‬ ‫האבחנה של אלרגיה אינה נקבעת על סמך בדיקה אחת‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫‪ ‬הוצאת חלב פרה ומוצרי חלב מהתזונה‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש בפורמולה המבוססת על הידרוליזה של קזאין )חלבון חלב פרה קזאין מפורק( – אך מוצר זה הינו יקר‪.‬‬ ‫‪ ‬תינוקות עם ‪ CMA‬נשארים בתזונה נטולת חלב פרה במשך שנה‪ .‬לאחר מכן ניתן להתחיל לתת חלב פרה במינונים‬ ‫קטנים‪.‬‬ ‫‪ 50% ‬תינוקות עם רגישות יתר לחלב פרה מפתחים רגישות יתר לחלב סויה‬ ‫אי סבילות ללקטוז‬ ‫אי סבילות ללקטוז נובעת מחוסר באנזים לקטאז )משומש‬ ‫להידרוליזה של לקטוז אשר עובר הידרוליזה לגלוקוזה‬ ‫וגלקטוז‪ ,‬כמו כן האנזים עוזר בתהליך ספיגת סידן בגוף(‬ ‫‪ ‬אבחון‬ ‫‪ ‬אבחון זהה ל‪ – CMA‬אבל‪ ,‬אם נראה ‪ PH‬חומצי‬ ‫בצואה‪ ,‬נדע שמדובר באלרגיה ללקטוז‪ ,‬ולא ב‪.CMA -‬‬ ‫האבחון ע"פ הטבלה ‪‬‬ ‫‪ ‬טיפול ברגישות ללקטוז‪:‬‬ ‫‪ ‬תוספת לתזונה של אנזים לקטוז‬ ‫‪ Lactobacillus ‬פרוביוטיקה משפרת את חוסר סבילות ללקטוז‬ ‫‪ ‬חלב בארוחות נספג יותר טוב מאשר לשתות חלב בלבד‬ ‫‪ ‬כמויות קטנות של חלב )כוס אחת ביום( יכול להיות נספג טוב על ידי אנשים אם אי פעילות של לקטאז לקויה‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי \ סיבוכים ‪ -‬מכיוון שיש ספיגה פחות טובה של סידן‪ ,‬נראה‪:‬‬ ‫‪ ‬צפיפות העצם מופחתת‬ ‫‪ ‬אוסטאופורוזיס בהמשך חיים‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית בנושא‬ ‫‪ ‬זיהוי פוטנציאל להתפתחות רגישות למוצרי חלב )‪ CMA‬או רגישות ללקטוז(‬ ‫‪ ‬ייעוץ לגבי מגוון פורמולות לתינוקות‬ ‫‪ ‬להמליץ להורים לדווח על תסמנים חריפים‬ ‫‪ ‬להימנע מחלב פרה במידה ויש חשד שהוא משפיע לרעה על התינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬לא כל סימפטומים של מערכת עיכול מעידים על אלרגיה‬ ‫‪103‬‬ ‫‪SHORT-BOWEL SYNDROME‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫הפרעת ספיגה המופיעה כתוצאה מירידה בשטח הרירית‪/‬מעי הדק‪ ,‬בדרך כלל בגלל‬ ‫כריתה נרחבת של מעי הדק‪ .‬הפרעת הספיגה עלולה להחמיר על ידי גורמים אחרים כמו‬ ‫צמיחת יתר של חיידקים וחוסר תנועה‪ .‬קיימת ירידה בשטח הפנים של המעי שקולט‬ ‫נוזלים‪ ,‬אלקטרוליטים וחומרים מזינים‪ ,‬לכן יש צורך בתזונה פראנטרלית‪.‬‬ ‫הסיבה הנפוצה ביותר ל‪ SBS‬בילדים זה חסימת מעי‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬אנטרוקוליטיס נקרוטי‬ ‫‪ - Volvulus o‬התפתלות המעיים‬ ‫‪ Jejunal atresias o‬חסימת דאודנום‬ ‫‪ gastroschisis o‬יציאת מעי‬ ‫‪ o‬טראומה למערכת עיכול‬ ‫‪ o‬הוצאת מעי הגס וחלק של המעי הדק האגנגליוני‬ ‫‪ ‬שכיחות ופרוגנוזה‬ ‫ שכיחות ‪ 1‬מכל ‪ 4100‬לידות חיות‬‫ שיעור התמותה ב‪ 5‬שנים עם ‪ SBS‬הוא ‪ . 37%-27%‬ההישרדות תלויה באורך שאר המעי‪ ,‬המצאות שסתום איליוצאקלי‬‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬חוסר תזונה‪ ,‬שניוני לתת ספיגה ‪ -‬ויטמינים ‪ A,D,E,K‬ומינרלים‬ ‫‪ ‬התייבשות‬ ‫‪ ‬שלשולים‬ ‫‪ ‬התנפחות‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪ ‬חולשה ועייפות‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪-‬‬ ‫‪ ‬בודקים מצב תזונתי על ידי בדיקות עזר‬ ‫‪ ‬חשוב לעקוב אחר מצב תזונתי‪ ,‬משקל‪ ,‬אומדן נוזלים ואלקטרוליטים‬ ‫‪ ‬ניהול הטיפול‬ ‫מטרת הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬לשמור על אורך מעיים רב ככל האפשר במהלך הניתוח‬ ‫‪ ‬לשמור על מצב תזונתי אופטימלי‬ ‫‪ ‬לעורר הסתגלות מעיים עם הזנה אנטרלית‬ ‫‪ ‬לצמצם את הסיבוכים‬ ‫תמיכה תזונתית‪:‬‬ ‫‪ ‬שלב ראשון זה תזונה פראנטרלית‬ ‫‪ ‬שלב שני הוא האכלה אנטרלית בהקדם האפשרי לאחר הניתוח על ידי מתן‬ ‫תמיסה תזונתית דרך זונדה או גסטרוסטום ומורידים כמות מהתמיסה הפראנטרלית‬ ‫‪ ‬שלב שלישי אכילה דרך הפה‬ ‫‪ ‬יש לעקוב על מצב תזונתי ורמות ויטמינים ומינרלים בדם אחרי הפסקת תזונה פראנטרלית‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים‬ ‫‪ ‬סיכון לספסיס בגלל הימצאות צנתר מרכזי‬ ‫‪ ‬תפקוד לקוי של הכבד‬ ‫‪ ‬הפטומגליה‬ ‫‪Abnormal LFT ‬‬ ‫‪ ‬כולסטזיס‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית והפרשת יתר של הקיבה כתוצאה מצמיחת יתר של חיידקים‬ ‫‪ ‬ניהול טיפול סיעודי‬ ‫‪ ‬ניהול ומעקב לאחר טיפול תזונתי‬ ‫‪ ‬טיפול ומעקב של הצנתר מרכזי‪ ,‬זונדה‪ ,‬סטומה על מנת למנוע סיבוכים‬ ‫‪ ‬באשפוז ארוך יש לספק את הצרכים ההתפתחותיים והרגשיים של הילד )תכנון להתאמת המשפחה לשגרת בית החולים(‬ ‫‪ ‬לספק תמיכה פסיכוסוציאלית ומידע על מנת להתמודד עם ‪SBS‬‬ ‫‪ ‬הכנת המשפחה לטיפול ביתי בילד מורכב‪ ,‬והשגת ציוד הנדרש‬ ‫‪ ‬המשך מעקב תזונתי בקהילה‪ ,‬לקשר את המשפחה להמשך מעקב בקהילה‬ ‫‪104‬‬ ‫‪ Hirschsprung disease‬הירשפרונג‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬אנומליה מולדת המביאה לחסימה מכאנית כתוצאה מתנועתיות לא מספקת של חלק מהמעיים‪.‬‬ ‫‪ ‬היעדר תאי גנגליון בחלקי מעיים מביא לחוסר גירוי עצבי אנטרי אשר מקטין את יכולת הסוגרים‬ ‫הפנימיים להרפות‪ ,‬ירידה בפרסטליקה‪ ,‬ואובדן רפלקס רקטוספינקטרי‪.‬‬ ‫‪ ‬בדרך כלל כאשר הצואה נכנסת לרקטום הסוגר הפנימי נרפה והצואה מתפנה‪ .‬במחלה זו הסוגר‬ ‫הפנימי נשאר מכווץ ואינו נרפה‪.‬‬ ‫‪ ‬ב ‪ 80%‬מהמקרים הקטע האגנגליוני כולל את פי הטבעת וחלק דיסטלי של המעי הגס בלבד‬ ‫אולם יתכן כי המעי הגס כולו או חלק או כל מעי הדק עשוי להיות מעורב‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬זכר‬ ‫‪ o‬סיפור משפחתי – אח או אחות‬ ‫‪ o‬מוטציה בפרוטואונקוגן ‪RET‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‬ ‫ שכיחות ‪ 1‬מכל ‪ 5000‬לידות חיות‬‫ פי ארבע יותר שכיח אצל זכרים‬‫ ‪ 25%‬מכל המקרים של חסימת מעיים בילודים‬‫‪ ‬סימנים וסימפטומים ‪ -‬לפי גיל‪:‬‬ ‫‪ ‬יילוד‬ ‫‪ ‬אי מעבר של מקוניום תוך ‪ 24‬עד ‪ 48‬שעות לאחר הלידה‬ ‫‪ ‬סירוב לאכול‬ ‫‪ ‬הקאת מיצי מרה‬ ‫‪ ‬התנפחות הבטן‬ ‫‪ 99%‬מהיילודים מעבירים יציאה ב‪ 48‬שעות הראשונות לחיים‪ ,‬כך כאשר הם אינם מעבירים צואה בטווח זה‪ ,‬יש לחשוד‬ ‫למחלת הירשפרונג‪ .‬ישנם מצבים שילד יסבול מהרשפרונג‪ ,‬אך בכל זאת הוא העביר צואה ב‪ 48‬השעות הראשונות לחיים‪.‬‬ ‫‪ ‬גיל הרך‬ ‫‪ ‬עיכוב התפתחותי‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪ ‬התנפחות הבטן‬ ‫‪ ‬אירועים חוזרים של שלשול והקאות‬ ‫‪ ‬סימנים של אנטרוקוליטיס –חום‪ ,‬שלשול מימי מתפרץ‪ ,‬נראה חולה משמעותי‪.‬‬ ‫‪ ‬ילדות‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪ ‬צואה בעלת ריח רע וחזק‪.‬‬ ‫‪ ‬התנפחות הבטן‬ ‫‪ ‬פריסטלטיקה שנראית לעין‬ ‫‪ ‬ניתן לחוש בקלות את הצואה על ידי מישוש‬ ‫‪ ‬מראה אנמי וחוסר תזונה‬ ‫‪ ‬אבחון‬ ‫‪ ‬ביילוד‪ -‬האבחנה נחשדת על בסיס סימנים קליניים של חסימת מעיים או אי העברת מקוניום‪.‬‬ ‫‪ ‬בגיל הרך ובילדות ההיסטוריה חשובה לאבחנה ובדרך כלל כוללת דפוס עצירות כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית הרקטום ללא צואה והספינקטר הפנימי מכווץ‪.‬‬ ‫‪ ‬חוקן עם חומר ניגוד ‪ -‬אפשר לראות את אזור המעבר בין המעי הגס הפרוקסימלי המורחב )מגה‪-‬קולון(‬ ‫לקטע הדיסטלי האגנגליוני‪ .‬יתכן שזה לא יתפתח עד גיל חודשיים ואילך‪.‬‬ ‫‪ - ANORECTAL MANOMETRY ‬בדיקה בה מכניסים לרקטום קטטר מחובר לבלון‬ ‫ובודקים את הרפלקס כתגובה ללחץ כשמנפחים הבלון‪ .‬במצב פיזיולוגי תקין הספינקטר‬ ‫הפנימי רפוי‪ ,‬במחלה זו הספינקטר הפנימי לא נרפה‪.‬‬ ‫‪ ‬כדי לאשר את האבחנה מבצעים ביופסיה של פי הטבעת לצורך עדות היסטולוגית‬ ‫להיעדר תאי גנגליון‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול וסיבוכים‬ ‫‪ ‬מייצבים את הילד עם נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬מבצעים חוקן לניקוי המעי‬ ‫‪105‬‬ ‫‪ ‬מבצעים ניתוח‪ :‬מוציאים את החלק האגנגליוני של המעי ומושכים את קצה המעי הרגיל דרך השרוול השרירי של פי‬ ‫הטבעת ממנו הוסר הרירית האגנגליונית‪.‬‬ ‫‪Soave pull-through, swensons procedure, Duhamel procedure ‬‬ ‫‪- Anorectal myomectomy ‬ניתוח למצב שיש חלק אגנגליוני מאוד קצר‪ .‬מסירים ‪ 1‬ס"מ של דופן רקטלי‪.‬‬ ‫‪ ‬יש מקרים‪ ,‬קלים בלבד‪ ,‬בהם לא יהיה צורך בניתוח‪ ,‬אלא בהרחבות‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪ ‬בריחת צואה‬ ‫‪Anal stricture ‬‬ ‫‪ ‬ניהול טיפול סיעודי‬ ‫‪ ‬ניהול הטיפול הסיעודי משתנה במצבים והשלבים השונים של המחלה‪:‬‬ ‫‪ ‬יילוד ‪ -‬לעזור להורים להסתגל למום מולד אצל ילדם ולעודד קשר בין הורים ליילוד )‪(bonding‬‬ ‫‪ ‬להכין את ההורים להתערבות כירורגית‬ ‫‪ ‬להכין את ההורים לטיפול בילד לאחר הניתוח‬ ‫טיפול סיעודי לקראת ניתוח‬ ‫‪ ‬טיפול לפני הניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬תזונה – דלת סיבים‪ ,‬עשירה בחלבונים וקלוריות‬ ‫‪ ‬חוקן )לא ביילוד(‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה לצמצם פלורת החיידקים )לא ביילוד כי המקוניום סטרילי(‬ ‫‪ ‬לעקוב אחרי סימנים חיוניים ולחץ דם לסימני הלם בחשד לאנטרוקוליטיס‬ ‫‪ ‬לעקוב אחרי נוזלים‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬מוצרי דם‬ ‫‪ ‬לבחון סימני ניקוב מעי כמו חום‪ ,‬הגברת התנפחות בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬רגישות‪ ,‬עצבנות‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬כחלון‬ ‫‪ ‬טיפול לאחר הניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬לערב את ההורים בהאכלות‪ ,‬לזהות סימני דלקת בחתך הניתוח‪ ,‬עצירות ובריחת צואה‬ ‫‪ ‬להדריך את ההורים על הסיבוכים האפשריים כמו אנטרוקוליטיס‪ ,‬בריחת צואה‪ ,‬עצירות‬ ‫‪ ‬בחלק מהמקרים יש צורך להדריך את הורים איך לבצע ‪ ANAL DILATIONS‬הטיפול למנוע‬ ‫‪ -ANAL STRICTURE ‬היצרות פי הטבעת‬ ‫‪ ‬במצב שיש קולוסטומיה יש להדריך את ההורים על טיפול של העור והסטומה‬ ‫הרניה‪/‬שבר‪/‬בקע‬ ‫הרניה‪/‬בקע היא פרצה של חלק מאיבר דרך פגם בדופן החלל בו הוא מצוי או פתח לא תקין של איבר‪.‬‬ ‫הסיכון עולה כאשר‪:‬‬ ‫ פתח הפרצה צר‬‫ יש פגיעה במחזור הדם לאותו האיבר‬‫ יש הפרעה בתפקוד האיבר‬‫ יש הפרעה בהתפתחות תקינה של אותו האיבר‪/‬איברים נוספים‬‫‪ ‬סוגי הרניה‪ /‬בקע‬ ‫‪ ‬בקע טבורי – ‪umbilical hernia‬‬ ‫‪ ‬בקע מפשעתי – ‪inguinal hernia‬‬ ‫‪ ‬בקע פמורלי – ‪femoral hernia‬‬ ‫‪ ‬איטמות פי הטבעת – ‪imperforated anus‬‬ ‫בקע טבורי‬ ‫שכיחות‪ :‬נפוץ בקרב ילדים‪ .‬שכיחות זהה אצל בנים ובנות‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫נוצר כתוצאה מאי סגירה של טבעת הרקמה הטבורית הנמצאת בדופן הבטן סביב מוצא חבל הטבור‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬משקל לידה נמוך‬ ‫‪ o‬פגות‬ ‫‪ o‬מחלות פוגעות ברקמת חיבור‬ ‫‪ o‬טריזומיות‪ :‬תסמונת דאון‪ ,‬טריזומיה ‪18 ,13‬‬ ‫‪ o‬אידיופתי‪ :‬יכול להופיע גם כפגם יחיד‬ ‫‪106‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬אינו גורם לתסמינים או תחלואה‪ .‬אם זאת קיימים סיבוכים שנרא בהמשך‬ ‫‪ ‬גודל הבליטה משתנה בין ילד לילד‬ ‫‪ ‬הנפיחות בטבור מופיעה ובולטת בעיקר בזמן הגדלת לחץ תוך בטני כגון בזמן שיעול‪ ,‬בכי‪ ,‬פעולת ‪...valsalva‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬המום מתגלה בד"כ מספר שבועות לאחר שגדם הטבור נפל ומופיע כנפיחות בטבור‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית‪ ,‬הנפיחות ניתנת להחזרה בקלות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬לעיתים הבקע נסגר מעצמו בין גילאי ‪ 3-5‬שנים‪ .‬במידה ולא‪ ,‬ניתן לתקנו בניתוח אלקטיבי‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר הניתוח הילד יכול לחזור לאכול כרגיל ולחזור לפעילות מתונה ב‪ 3-‬שבועות הראשונים‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪/‬סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬כליאת בקע‪ :‬סיבוך נדיר בקרב ילדים‪ .‬הדבר יכול לקרות במידה והפרצה צרה ואינה מאפשרת החזרת בקע באופן ידני‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‪:‬‬ ‫‪ ‬המראה יכול להדאיג הורים לכן חשוב להרגיעם‪ .‬יש לציין כי לעיתים הבקע אינו מזיק או גורם לתחלואה וכי מסתדר באופן‬ ‫ספונטני עד גיל ‪.5‬‬ ‫‪ ‬יש להסביר להורים כי לחיצה על מקום הבליטה או שימוש באביזרים על מנת לשטח את הבליטה אינם עוזרים ועלולים‬ ‫לגרום לגירויים‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה ויש צורך בניתוח‪ :‬לעקוב אחר מצבו הכללי של הילד‪ ,‬מצב העור שלו‪ ,‬מעקב אחר סימני זיהום כמו‬ ‫אודם‪/‬הפרשות‪/‬נפיחות‪/‬חום מקומי‪ ,‬מעקב אחר המטומות באיזור‪.‬‬ ‫בקע מפשעתי‬ ‫שכיחות‪:‬‬ ‫ ‪ 80%‬מכלל ההרניות בקרב ילדים‪ .‬שכיח יותר אצל בנים מבנות )‪(6:1‬‬‫פתופיזיולוגיה‪ :‬כתוצאה מהיוותרות ה‪ processus vaginalis-‬פתוח‪.‬‬ ‫מה הוא ‪ ?processus vaginalis‬במהלך החודש ה‪ 8-‬להריון‪:‬‬ ‫‪ ‬אצל בנות‪ :‬צינור הצפק שמקדם את רצועות השפתיים לאיבר המין‬ ‫‪ ‬אצל בנים‪ :‬צינור הצפק שמקדם את האשך לתוך שק האשך )‪(scrotum‬‬ ‫בתהליך פיזיולוגי )איור ‪ ,(1‬החלק הקרוב לחלל הצפק )‪(proximal‬‬ ‫של ה‪ processus vaginalis-‬עובר תהליך של אטרופיה לאחר ירידת‬ ‫האשך לשק האשכים ונסגר‪ .‬החלק המרוחק )‪ -distal‬כלומר הקרוב‬ ‫לשק האכשים( מייצר את ה‪ ,tunica vaginalis-‬מעין כיסוי שעוטף‬ ‫את האשך בתוך שק האכשים‪.‬‬ ‫כאשר באופן פתולוגי )איור ‪ (2‬החלק הפרוקסימלי אינו מתנוון‪ ,‬נוזל‬ ‫בטני או מבנה בטני כגון מעי‪/‬שחלה‪/‬חצוצרות‪ ,‬עלול להידחק לחלל‬ ‫שנוצר וליצור בליטה הניתנת למישוש‪ .‬השק שנוצר יכול להיעצר‬ ‫בכל נקודה לאורך תעלת המפשעה – מהטבעת המפשעתית עד‬ ‫שק האשכים אצל בנים או השפתיים אצל בנות‪.‬‬ ‫‪ processus vaginalis‬‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬מין‪ -‬שכיחות גדולה אצל בנים‬ ‫‪ o‬משקל לידה נמוך‬ ‫‪ o‬פגות‬ ‫‪ o‬מחלות פוגעות ברקמות חיבור‬ ‫‪ o‬סיפור משפחתי‬ ‫‪ o‬מומים באיזור אברי המין‬ ‫‪ o‬פגמים בדופן הבטן‬ ‫‪ o‬טמירות אשכים‬ ‫סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬לעיתים אסימפטומטי‬ ‫‪ ‬הנפיחות מצטמצמת או נעלמת בזמן מנוחה או לאחר לחיצה עדינה על המקום‪.‬‬ ‫‪ ‬הנפיחות מופיעה ובולטת בעיקר בזמן הגדלת לחץ תוך בטני כגון בזמן שיעול‪ ,‬בכי‪ ,‬עמידה ממושכת‪ ,‬פעולת ‪valsalva‬‬ ‫‪ ‬גודל הנפיחות משתנה בין ילד לילד‬ ‫‪ ‬לפעמים לולאת מעי יכולה להידחק לחלל ולגרום לרגישות באיזור‪ ,‬תופעות ‪ ,GI‬חוסר תיאבון‪ ,‬קושי בהטלת צואה‪.‬‬ ‫‪107‬‬ ‫אבחון‬ ‫‪ ‬בבנים מבחינים בנפיחות במפשעה או בשק האשכים‪.‬‬ ‫‪ ‬בבנות‪ ,‬נפיחות או גוש באזור השפתיים הגדולות על יד הפות‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן לעורר את הופעת הבליטה על יד שפשוף של ‪ 2‬צידי שק ההרניה הריק‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬אצל ילדים בריאים הטיפול הוא ניתוח אלקטיבי לתיקון ההרניה‪ .‬כיוון שהניתוח נעשה בהרדמה כללית יש דגש על כך‬ ‫שהילד יהיה בריא‪.‬‬ ‫‪ ‬בקע כלוא דורש ניתוח חירום‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬הדרכת הורים לזיהוי בקע מפשעתי מתוך העיקרון שזיהוי מוקדם הינו קריטי‪ .‬כאמור ניתן לזהות בזמן עליית לחץ תוך בטני‬ ‫‪ ‬טיפול סיעודי בילד דורש הכנות טרום ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬ניהול הטיפול של רוב תיקוני ההרניה נעשה בקהילה לכן יש להדריך את ההורים לכך‪:‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר מצבו של הילד לאחר הניתוח‪ :‬מצב העור‪/‬פצע‪ ,‬מצב כללי‪ ,‬וניהול טיפול בכאב‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בפצע ובחבישה‪ :‬שמירה על היגיינה וייבוש הפצע‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל תינוקות‪/‬פעוטות שעדיין לא עצמאיים ניתן לחבוש את הפצע או להשאיר ללא חבישה‪ .‬חשוב להקפיד על החלפת‬ ‫חיתול באופן תדיר למניעת גירוי או זיהום פצע ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬לילדים גדולים יותר‪ :‬להימנע מפעילויות כמו אופניים‪/‬ספורט‪ ,‬להיזהר מדחיפות‪/‬מריבות‪ .‬ניתן לחזור לפעילות מתונה ב‪3-‬‬ ‫שבועות הראשונים‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל פג‪ ,‬הניתוח יעשה כמה ימים לפני שחרורו מבית החולים‪.‬‬ ‫‪ ‬במידה ואובחן בקע מפשעתי אצל פג לאחר שחרורו מבית החולים‪ ,‬הניתוח יתבצע ביום קבלתו והוא יישאר להשגחה ‪12-‬‬ ‫‪ 24‬שעות למעקב אחר ‪ apnea‬וברדיקרדיה‪.‬‬ ‫בקע פמורלי‬ ‫שכיחות‪ :‬נדיר בקרב ילדים – כ‪ .1%-‬שכיח יותר אצל בנות‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬נוצר ע"י מעבר של לולאת מעי דרך התעלה הפמורלית הנמצאת מתחת‬ ‫לרצועה המפשעתית )‪(Inguinal ligament‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬מחלות פוגעות ברקמות חיבור‬ ‫‪ o‬לאחר תיקון בקע מפשעתי‬ ‫סימנים וסמפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬נפיחות באיזור המפשעה‬ ‫‪ ‬יכולים להופיע כאבי בטן חריפים והתכווצויות בטן במידה והבקע כלוא או חנוק ‪ -‬מצב זה מוגדר כמצב חירום‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אצל ילדים בריאים הטיפול הוא ניתוח אלקטיבי לתיקון ההרניה‪ .‬כיוון שהניתוח נעשה בהרדמה כללית יש דגש על כך‬ ‫שהילד יהיה בריא‪.‬‬ ‫‪ ‬בקע כלוא דורש ניתוח חירום‬ ‫תופעות לוואי‪/‬סיבוכים‬ ‫השכיחות לבקע פמורלי להפוך לכלוא או חנוק גבוהה‬ ‫)‪ Anorectal malformations (ARMs‬ואיטמות פי הטבעת‬ ‫מום מולד בו פי הטבעת לא תקין‪ .‬ספקטרום הסוגים של מום זה הוא נרחב‪ ,‬ויכול לנוע בין‬ ‫מקרים קלים לאנומליות מורכבות שעלולות לערב מערכות ואיברים סמוכים אחרים‪ ,‬כמו‬ ‫מערכת העיכול התחתונה‪ ,‬רצפת האגן‪ ,‬מערכת השתן ומערכת המין‪.‬‬ ‫שכיחות‪ 1:3000 :‬לידות‪ .‬שכיחות זהה בבנים ובבנות‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬במהלך ההתפתחות העוברית תקינה פתח הביב )‪ (cloaca‬מתפצל למערכות הפרשה )שתן וצואה( ולמערכת הרבייה‪.‬‬ ‫‪ ‬הפסקת התהליך הפיזיולוגי לא מאפשרת את נדידת הרקטום למקום התקין שלו‪.‬‬ ‫‪ ‬בתהליך פתולוגי המכונה ‪ ,persistant cloaca‬הרקטום‪ ,‬הווגינה )אצל בנות( והשופכה מתנקזים לאותה תעלה אל‬ ‫הפרינאום‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬אידיופתי‬ ‫‪ o‬מום זה יכול להופיע כמום יחיד או כחלק מקבוצת מומים מולדים הנקראת ‪) VACTERL association‬מומים מולדים אשר‬ ‫הגורם הגניטי אינו ידוע ומערבים מערכות שונות – עיכול‪/‬ווסקולרית‪/‬לבבית‪/‬שתן‪/‬לימפה(‬ ‫‪108‬‬ ‫סימנים וסימפטומים ‪ -‬משתנים לפי דרגת חומרת המצב ולאו דווקא על פי מה שנראה לעין‪:‬‬ ‫‪ ‬יכולים להופיע‪ :‬בטן תפוחה והקאות‬ ‫‪ ‬היעדרות של פתח במקום פי הטבעת ו‪/‬או חריץ בעכוז‬ ‫‪ ‬במקרה של היצרות רקטלית‪ ,‬ייתכן ולא נבחין בבעיה עד שבאנמנזה נראה שקיימת אצל הילד היסטוריה של קושי בהטלת‬ ‫צואה או צועה דמויית סרט ובטן תפוחה‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים ישנה פיסטולה מהרקטום הדיסטלי אל הפרינאום או למערכת מין‪/‬שתן‪ .‬במקרה זה ניתן לראות הפרשת מקוניום‬ ‫)‪ (meconium‬דרך פתח הווגינה אצל בנות‪ ,‬ודרך השופכה או דרך הפרינאום מתחת לשק האשכים אצל הבנים ‪.‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫אומדן פיזיקלי‪:‬‬ ‫‪ ‬היעדר פתח בפי הטבעת‬ ‫‪ ‬סימפטומים כמו בטן תפוחה‪/‬הקאות‪/‬מקוניום בשתן‬ ‫‪ ‬פרינאום שטוח והיעדר חריץ בעכוז‬ ‫‪ ‬במקרים נדירים ישנם ילדים שמאובחנים מאוחר יותר בתקופת הינקות עד הילדות המוקדמת‪ .‬לדוגמה במקרה של‬ ‫היצרות רקטלית‪.‬‬ ‫‪ ‬פיסטולה פרינאלית‪ :‬ניתן לראות בליטה של גומה בפי הטבעת וקבוצה של רקמת עור באיזור‪.‬‬ ‫בדיקות הדמיה‪ MRI , US , IV pyelogram :‬של האגן‪ ,‬רנטגן‪ ,‬שיקוף )‪ (fluoroscopy‬של רצפת האגן ומבנה עמוד השדרה‬ ‫התחתון‪ ,‬אקו לב‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬ניתוח )לאחר האבחון יש לאבחן מצבים מסכני חיים אשר מצריכים התערבות סיעודית מיידית(‬ ‫‪ ‬אם המצב אינו דורש התערבות מיידית יש בתחילה לייצב את היילוד ולהפסיק כלכלה ‪) NPO .‬נוזלים ‪ .(IV‬ההמלצה היא‬ ‫לדחות את הניתוח לפחות עד ‪ 24‬שעות על מנת לאבחן נוכחות של פיסטולה או מומים נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬הניתוח יהיה בהתאם לחומרת המצב אך לעיתים הוא יכלול אחד או שילוב של מספר ההליכים הבאים‪:‬‬ ‫‪Anoplasty o‬‬ ‫‪Colostomy o‬‬ ‫‪ – (posterior saggital anorectoplasty) PSARP o‬ניתוח ליצירת פי הטבעת‬ ‫‪ ‬בחלק מהמקרים נעשו הליכים בגישה לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫סיבוכים ‪ -‬תלוי בחומרת המום‪ ,‬מבנה שק האשכים אצל בנים וחוליות עמוד השדרה‪ ,‬תכונות השרירים‪ ,‬הצלחת הניתוח‬ ‫‪ ‬כאשר אין נוכחות של סוגר אנאלי פנימי תהיה בעיה של חוסר שליטה בצרכים לטווח ארוך‪.‬‬ ‫‪ ‬היצרויות‬ ‫‪ ‬פיסטולות חוזרות‬ ‫‪ ‬צניחת מוקוזה‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪ ‬אצל מבוגרים אשר עברו ניתוח ל‪ : ARMs-‬עצירות‪ ,‬דליפת צואה‪.‬‬ ‫ניהול הטיפול‬ ‫‪ ‬חלק מהטיפול הסיעודי הוא זיהוי‪ .‬ישנם סימנים מעוררי חשד )אי מתן צואה ב‪ 24-‬שעות לאחר הלידה‪ ,‬מקוניום בשתן(‬ ‫‪ ‬הכנה לניתוח‪ :‬אומדן פיזיקלי‪ ,‬סימנים חיוניים‪ ,‬הפחתת לחץ על מערכת העיקול‪ ,‬מתן נוזלים‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר ניתוח ‪ anoplasty‬תפקיד האחות מכוון לריפוי איזור הניתוח ללא סיבוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬ניהול טיפול תוכנית להרחבת האנוס שבועיים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬התחלת כלכלה לאחר הניתוח כאשר הנקה ממומלצת‪ -‬מורידה סיכון לעצירות‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל יילודים עם סטומה )במקרה של פיסטולה‪ ,(cloaca/‬ניהול הטיפול מכוון לשמירה על העור‪ ,‬טיפול בכאב‪ ,‬נוזלים‪AB ,‬‬ ‫‪ ‬במקרה של ניתוח ‪ PSARP‬אשר מתבצע ‪ 1-2‬חודשים לאחר ה‪colostomy-‬‬ ‫ לפני הניתוח‪ :‬שטיפת הסטומה הדיסטלי למניעת זיהומים‪.‬‬‫ לאחר הניתוח‪ :‬החרבת האנוס‪ ,‬טיפול בסטומה עד לסגירתו‪ ,‬תוכנית טיפול למעי‪.‬‬‫הדרכה סיעודית ‪ -‬לאחות תפקיד חיוני בעזרה להורים לילד עם ‪ , ARMs‬בהצלחת הטיפול ושיפור איכות חייהם של המשפחה‪:‬‬ ‫‪ ‬הורים זקוקים להרגעה וייעוץ כיוון שתהליך ההחלמה והטיפול מתבצעים בבית‪ .‬ליווי המשפחה‪ ,‬הבנה‪ ,‬סבלנות יסייעו‬ ‫להורים לטפל באופן אופטימלי בילד‪ .‬כמו כן הצלחת הטיפול יחזק את הקשר בין הילד להוריו‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה בטיפול בפצע ניתוח וסטומה‬ ‫‪ ‬הדרכה בהסתכלות בדפוסי הצואה של התינוק‪/‬ילד‪ ,‬הופעת סימנים של היצרות אנאלית או סיבוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן יעוץ בנושא תזונה וטיפול תרופתי‬ ‫‪ ‬לאחר ההחלמה‪ ,‬הדרכה בגמילה מטיטולים‪ .‬לעיתים ילדים מגיעים לשליטה מלאה סביב גילאי ‪ .2-3‬לשם כך תוכניות של‬ ‫שטיפת מעי‪/‬תזונה מסעיים לילד בשליטה על צרכיו‪.‬‬ ‫‪ ‬התהליך ארוך‪ ,‬חלק מהילדים לא יצליחו לשלוט על צרכיהם וזקוקים ליותר שטיפות מעי‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיכה ועידוד במהלך התהליך החברתי של הילד הם הכרחיים‪.‬‬ ‫‪109‬‬ ‫עובדות‪-‬‬ ‫‪ ‬סרטן היא מחלה נדירה בילדים‪ 1:7,000 .‬ילדים יחלו בסרטן בשנה‬ ‫‪ ‬בארץ כ‪ 450 -‬מקרים חדשים בשנה עד גיל ‪ .18‬יש ‪ 6‬מרכזים בארץ שמטפלים בסרטן לילדים‪ -‬כלומר בכל מרכז בית‬ ‫חולים יש כ‪ 90‬מקרים בשנה‪.‬‬ ‫‪ ‬רק ‪ 1-2%‬מכלל מקרי הסרטן באוכלוסייה קורים בילדים‪.‬‬ ‫‪ ‬זהו גורם התמותה השני בחשיבותו בילדים אחרי תאונות )דרכים ובבית(‪.‬‬ ‫‪ ‬סוגי הסרטן בילדים הם ייחודיים ושונים ממבוגרים )יש להם את אותו השם אבל‬ ‫ההתנהגות של הסרטן היא שונה(‪.‬‬ ‫‪ ‬אין שינוי משמעותי בהיארעות סרטן בילדים עם הזמן‪ .‬יש יותר גילוי אבל זה לא‬ ‫אומר שיש עליה בתחלואה בסרטן אצל ילדים‪.‬‬ ‫סרטן במבוגרים‪-‬‬ ‫אצל גברים הכי נפוץ סרטן הפרוסטטה )לא קיים אצל ילדים כי אין להם פרוסטטה‬ ‫פעילה(‪ .‬אצל נשים הסרטן השכיח הוא שד )לא קיים בילדים כי הוא לא מפותח(‪ .‬סרטני‬ ‫ריאות שכיחים אצל מבוגרים )גם נשים וגם גברים( בגלל עישון ובילדים פחות למרות‬ ‫שגיל העישון יורד‪.‬‬ ‫סוגי סרטן שכיחים בילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬עד גיל ‪) 14‬עד גיל ההתבגרות( המחלה הנפוצה ביותר היא לוקמיה )היא הכי‬ ‫נפוצה באופן כללי ‪ .(28% -‬אם נראה את השכיחות שלה בגילאי ‪ 15-19‬נראה‬ ‫שהיא יורדת ל‪ .10%‬מסקנה‪ -‬ככל שהגיל של הילד עולה כך הסיכוי שהוא‬ ‫יחלה בלוקמיה נמוך יותר‪) .‬כך גם גידול ב‪ CNS‬וגידול שנקרא‬ ‫‪ neuroblastoma‬וכו'(‪ .‬בנוסף ניתן לראות בטבלה שיש מחלות שמופיעות‬ ‫אך ורק בגיל הילדות‪ .‬במתבגרים הודג'קין זה הסרטן הנפוץ ביותר‬ ‫‪ ‬בגילאי ‪) 15-19‬בגיל ההתבגרות( המחלה הכי נפוצה היא הודג'קין‪ ,‬מחלת‬ ‫העצמות הכי שכיחה‪ :‬אוסטאוסרקומה )שיותר שכיחה אצל מתבגרים(‬ ‫‪ ‬תינוקות ופעוטות‪) Wilms tumor,Neuroblastoma :‬גידול של הכליות(‬ ‫ ‪ -Retinoblastoma‬סרטן הרשתית‪ hepatoblastoma ,‬הם שני גידולים שמופיעים בעיקר בגילאים קטנים זה אומר‬‫שכשהם יופיעו בגיל מאוחר הם יופיעו בצורה הרבה יותר קשה‪ ,‬ובכלל הן מחלות שלא קיימות במבוגרים‬ ‫ רבדומיוסרקומה נפוץ יותר בגיל הילדות מבגיל הבגרות‬‫ אוסטיאוסרקומה נפוץ יותר בבגרות‬‫ סרטן איברי המין גדל בצורה משמעותית בגיל ההתבגרות‬‫‪ ‬מתבגרים‪ -melanoma ,germ cell ,Hodgkin ,Leukemia :‬מתפתח מחשיפה לשמש‪ .‬אין לילדים מספיק זמן שהם‬ ‫נחשפים לשמש כדי לחלות במלנומה‪ .‬חשיפה לשמש בגיל הילדות מגדילה את הסיכוי למלנומה בגיל מבוגר‪ .‬המקום‬ ‫הנפוץ למלנומה באפרכסת‪ .‬מצאו שכאשר הילדים קטנים‪ ,‬מכסים את הראש אבל האוזניים חשופות ולכן זה המקום‬ ‫הנפוץ ביותר למלנומה‪.‬‬ ‫עלייה בשכיחות היארעות‪:‬‬ ‫‪ o‬גנטיקה –‬ ‫‪ ‬תסמונת דאון‪ -‬באוכלוסיית תסמונת הדאון יש שכיחות גבוהה של לוקמיה מסוג ‪ .AML‬אצל ילדים עם תסמונת דאון יש‬ ‫לרוב גם בעיה לבבית‪ .‬בילדים שחולים ב‪ AML‬הטיפול שנעשה הוא בכימותרפיה – אדרמיצין )פוגעת בלב!!( אך מכיוון‬ ‫שהלב של הילד לא בתפקוד גבוה ניתן רק ‪ 1/3‬אדרמצין לעומת ילד רגיל ואחוזי הריפוי שלו בערך פי ‪.2‬‬ ‫‪ :Li- Fraumeni syndrome ‬תסמונת שבירות כרומזומלית גבוה )פיגור( ונטייה לפתח גידולי ראש‪,‬עצמות וסרקומות‪.‬‬ ‫שכיחות הסרטן בילדים כאלה גבוהה יותר‪ ,‬יש להם יותר גידולי ראש וגידולי עצמות‪.‬‬ ‫‪Retinoblastoma gene ‬‬ ‫‪ o‬חסר אימונולוגי ‪ .Treatment-related ,Congenital/acquired -‬כאשר יש ירידה בחוזק של מערכת החיסון של הגוף‬ ‫כתוצאה ממחלה מסוימת‪ ,‬יש עלייה בהיארעות של סרטן‪ .‬חלק מהסיבות לפיתוח מחלות סרטניות היא פגיעה במערכת‬ ‫האימונית ולכן הטיפולים הם אימונולוגיים היום )בוסטר למרכת החיסון(‬ ‫‪ o‬היסטוריה סרטנית‪ -‬סיפור משפחתי של סרטן‪.‬‬ ‫‪ o‬לאחר טיפול כימותרפי – חלק מהכימותרפיות יכולות לגרום לסרטן משני‪ ,‬למשל ‪ 16-VP‬בעיקר =< גורם ללוקמיה‪.‬‬ ‫‪110‬‬ ‫אטיולוגיה של הסביבה‪:‬‬ ‫‪ ‬רוב המקרים לא ידועים‬ ‫‪ ‬לא תלוי במעשים שנעשו )או לא נעשו(‬ ‫‪ ‬לעיתים בתקופת הצמיחה‬ ‫‪ ‬השערות‪ -‬קרינה )כמו באסון צ'רנוביל(‪ ,‬וירוסים וחומרים כימיקליים‪.‬‬ ‫אבחנה וסימפטומים‪ -‬הסימפטומים יכולים להיות מאוד לא ספציפיים )עייפות‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬חום ממושך‪ ,‬שיעול טורדני‪ ,‬כאבי‬ ‫בטן‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ,‬צליעה‪ ,‬בלוטות מוגדלות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סימני דמם‪ ,‬כאבי עצמות‪ ,‬בחילות(‪.‬‬ ‫אנחנו לא יכולים לאבחן על סמך סימפטום אחד‪ ,‬יהיה לרוב אבחנה מבדלת‪ .‬אנחנו צריכים מכלול של סימנים בילדים כדי‬ ‫לאבחן ולקבל אנמנזה נכונה‪ .‬לדוגמא זיהום באוזניים חוזר שאינו מגיב לאנטיביוטיקה זה חשד ללוקמיה‪.‬‬ ‫סימנים חשובים שמעוררים חשד כשהם קורים‪:‬‬ ‫‪ ‬הקאה בקשת‪ -‬אם הילד מתעורר בבוקר והדבר הראשון שהוא עושה זה להקיא בצורה קשתית ואז זה נרגע‪ -‬מעיד על‬ ‫תהליך תופס מקום במוח‪ ICP-‬מוגבר‪ .‬סימן ספציפי‬ ‫‪ ‬איבוד הכרה פתאומי‪ -‬מעיד על תהליך תופס מקום במוח‬ ‫הסימפטומים יכולים להיות פתאומיים או מזדחלים‪ ,‬לא תמיד ספציפיים ולעיתים האבחון הוא מאוחר‪.‬‬ ‫טופס הסכמה לטיפול כימי‬ ‫מבחינת החוק‪ ,‬לכל ילד יש אפוטרופוס )עד עצמאות = גיל ‪ (18‬ולכן על הטופס חייבים חתימה של‬ ‫שני ההורים )או אפוטרופוס(‪ .‬הילד לא חותם אלא אם כן הוא מעל ‪ .18‬בפועל לא תמיד שני ההורים‬ ‫חותמים )אם ההורים גרושים ולשניהם יש אפוטרופוסות אז שניהם צריכים לחתום‪ .‬אם ההורים לא‬ ‫מסכימים ביניהם ננסה לשכנע או בית משפט‪ ,‬במידה ויש רק לאחד ההורים אפוטרופסות אז‬ ‫מספיקה חתימה אחת בלבד(‬ ‫חובה להחתים על הסכמה לפרוצדורות פולשניות ומתן דם‪ .‬לטיפול כימותרפיה צריך להחתים מחדש‪.‬‬ ‫שימור פוריות‬ ‫אחת הבעיות הגדולות בנושא הטיפול הכימותרפי היא פגיעה בפוריות )נותנים טיפול מסויים שיודעים מראש שייפגע בפוריות(‬ ‫צריך לבקש אישור מההורים ולשכנע לעשות שמירה על הפוריות של הילד‪ ,.‬אך מהווה את אחד האתגרים הגדולים לקבל זאת‪:‬‬ ‫ בנות‪ :‬כריתת שחלה ולהקפיא אותה‬‫ בנים‪ :‬איסוף זרע לפני תחילת הטיפול ‪ -‬דרך אוננות‪/‬הרדמה‪) ..‬אפשר לעשות רק מהשלב שהילד מייצר זרע‪ .‬ניתן לקחת‬‫רקמת אשך ולהקפיא אותה ומקווים להצליח להפיק ממנה זרעונים בבוא העת במידה ולא הצליחו לקחת זרע(‪.‬‬ ‫שיעור ההבראה מסרטן בילדים‪ -‬הוא ‪ 85%‬ומעלה‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‪ -‬רוב הטיפולים בילדים מתבססים על כימותרפיה )‪ ,(99%‬בכימותרפיה יש סיכוי גבוה לעקרות אך זה עדיף כי‬ ‫זה טיפול מציל חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הקרנות‪ -‬אנחנו מנסים להימנע בכל דרך אפשרית מהקרנות‬ ‫‪ ‬כירורגיה‪ -‬כשיש צורך משלבים כירורגיה‪ ,‬כריתת הגידול עצמו‪ .‬בד"כ עושים כימותרפיה לצמצום הגידול ואז ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬השתלות מח עצם‪ -‬השתלות מח עצם עושים וזה הדבר היחיד שמרפא מחלות מסוימות‬ ‫‪ ‬טיפול ביולוגי – הטרנד של היום‪ ,‬צריך להגיע למקור של הסרטן כדי לעצור את התהליך – עדיין ניסיוני אצל ילדים‪.‬‬ ‫ההורה מקבל את ההחלטה עבור הילד והטיפולים עלולים לגרום להשלכות מרכזיות‪.‬‬ ‫גידול סרטני מתחיל עם מספר תאים סרטניים קטן‪ ,‬מספר התאים עולה‪ ,‬ואז יש סימפטומים‪ .‬מגלים מאוחר כי הסימפטומים‬ ‫מופיעים רק כשיש מספר רב של תאים סרטניים‪ .‬מתחילים טיפול נגד ויכול להיות מצב של רילאפס שבו כמות התאים יעלו‬ ‫והכימוטרפיה לא תעזור‪ .‬לכן עושים באמצע הטיפול בדיקת ‪ DMR‬שבודקים בו את המח עצם ויש מדד במח עצם שאומר האם‬ ‫הטיפול עובד או לא‪ .‬בדיקת ‪ DMR‬היא בדיקה ספציפית ללוקמיה‪.‬‬ ‫צנתר מרכזי‪ -‬אחד הדברים הראשונים שיש לעשות לילדים שמקבלים טיפול כימותרפי‪ .‬סוגי הצנתרים‪:‬‬ ‫‪ ‬היקמן ‪ -‬משתלשל החוצה‪ ,‬יושב ב‪ SVC-‬והקצה ליד העלייה הימנית‬ ‫‪ ‬פורט‪ -‬כשהוא לא מחובר אין חוט שמשתלשל החוצה‪ ,‬צריך לחבר מחט בזמן הטיפול‪.‬‬ ‫בהתאם למחלה מחליטים איזה סוג ליין להכניס‪ -‬אם הילד עתיד להיות מאושפז חצי שנה נעשה לו היקמן‪ .‬אם הוא הולך‬ ‫הביתה וחוזר פעם בחודש אנחנו נעשה לו פורט‪.‬‬ ‫‪111‬‬ ‫שיעורי ההבראה בסרטן ילדים‪:‬‬ ‫גידולים נזילים‬ ‫לוקמיה‪ -‬המחלה הכי נפוצה בילדים )‪ ,(0-14‬הגידול השכיח ביותר בילדים )‪ .(3:100,000‬רוב הלוקמיות קורות מתחת לגיל ‪14‬‬ ‫והן מהוות ‪ 30%‬מכלל הגידולים בגילאים אלו‪ .‬שיא הופעת המחלה )‪ (ALL‬הוא בגילאים בין ‪ 2-4‬שנים‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬סוגים של מחלות לוקמיות‪:‬‬ ‫‪ ,80% -ALL- Acute Lymphoblastic Leukemia ‬הכי שכיח בילדים )מתחת לגיל ‪ .(14‬הלוקמיה היותר "קלה"‬ ‫‪ ,15% -AML- Acute Myeloid Leukemia ‬ככל שהילד גדל אחוז ‪ AML‬הולך ועולה‪ ,‬לכן במתבגרים זוהי הלוקמיה הכי‬ ‫נפוצה‪ .‬נזכיר שילד שיש לו תסמונת דאון יש לו סבירות הרבה יותר גדולה לחלות ב‪ .AML‬הטיפול יותר קשה ב‪ALL‬‬ ‫‪ - 5% -CML- Chronic Myeloid Leukemia ‬מחלה כרונית‪) .‬במבוגרים הכי שכיחה ויחסית קלה( במידה ומאובחן בילדים‬ ‫הטיפול הוא ‪ Target therapy - Gleevec‬כמו במבוגרים‪ ,‬אך בילדים התרופה הזאת גורמת לתו"ל קשות ומכיוון שמתחיל‬ ‫בגיל מאוד צעיר הם מפתחים מהר מאוד עמידות לתרופה והרבה ת"ל ולכן יש צורך בהשתלת מח עצם‪.‬‬ ‫אבחון לוקמיה‪:‬‬ ‫לוקמיה היא מחלה שתוקפת את המח עצם ופוגעת בו )נראה סימפטומים של דימומים‪ ,‬אנמיה‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ (..‬ולכן ניתן‬ ‫לאבחן בקלות את המחלה ע"י‪:‬‬ ‫‪ ‬ספירת דם‪:‬‬ ‫ נוכל לאבחן בספירת דם בתנאי שיש ספירת בלאסטים גבוהה בדם פריפרי )לא אמורים להיות בכלל בלאסטים בדם‬‫הפריפרי אך בגלל שהגידול הסרטני מתפתח בקצב מהיר ללא בקרה במח העצם‪ ,‬נגמר המקום ולכן נשלחים בלאסטים‬ ‫לא בשלים החוצה לדם הפריפרי(‪ .‬זוהי מחלת דם ולכן נגלה אותה כבר בספירת דם פשוטה בקופת החולים )אלא אם כן‬ ‫מדובר בשלב מאוד התחלתי של המחלה(‪.‬‬ ‫ ביחד עם ספירת הדם יבצעו משטח )מורחים דם על סלייד – משטח זכוכית ומסתכלים במיקרוסקופ( =< אנחנו נראה‬‫הרבה בלאסטים‪ -‬תאים צעירים שיוצאים לפריפריה כי אין להם מקום במוח עצם‪ .‬בעיקרון נשפכים החוצה תאים לא‬ ‫תקינים בעקבות עודף ייצור של כדוריות )אפילו בלאסט אחד בדם הפריפרי מעיד על לוקמיה(‪.‬‬ ‫ בלאסטים עלולים לצאת גם כאשר יש זיהום במוח העצם אבל בכמות קטנה‪ .‬כאשר יש זיהום עם חום הרופא שולח‬‫לספירת דם גם כי הוא רוצה לבדוק אם זה חיידקי או וירוס )לפי סוג הלויקוציטים( וגם בשביל לוודא שאין לוקמיה‪ .‬שילוב‬ ‫של לויקוציטוזיס בשילוב עם אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה ובלאסטים‪ ,‬כנראה שיש לילד לוקמיה‪ .‬אם אין לנו בלאסטים נצטרך‬ ‫לעבור לבדיקה במח עצם‪ .‬בלאסטים בדם הפריפרי = לוקמיה!‬ ‫‪ ‬בדיקת מוח עצם‪-‬‬ ‫‪ o‬שאיבת מוח עצם‪ -‬אספירציה‪) :‬במבוגרים מהסטרנום‪ ,‬בילדים מהאגן ‪ -‬איליאק‬ ‫קראסט( הוצאת נוזל מהאזור הספוגי של מח העצם‪ .‬הבדיקה תראה לנו איזה סוג תאים‬ ‫וכו'‪ .‬לוקחים מחט ומחדירים אל תוך מח העצם‪ .‬מח העצם בנוי בצורה של איים ובתוכם‬ ‫יושב החומר של מח העצם‪ ,‬כאשר מחדירים מחט אנחנו צריכים להיכנס אל תוך האי‬ ‫ולשאוב את החומר )לפעמים לא נצליח כי לא ניכנס בדיוק לתוך האי ונצטרך להזיז‬ ‫טיפה את המחט‪ -‬אין דרך לדעת איפה בדיוק נמצא האי(‪.‬‬ ‫מח העצם נראה כנוזל אדום כשהוא תקין יש לו גרגירים קטנים )=בלאסטים( שנמצאים באופן תקין שם )נראה כמו חול(‪.‬‬ ‫מח עצם שאין לו פעילות תקינה‪ -‬לא נראה את הגרגירים האלו‪.‬‬ ‫את החומר לוקחים להמון בדיקות‪ ,‬אחד מהם הוא ‪) MRD‬בדיקה ספציפית לאבחון לוקמיה(‬ ‫‪ o‬ביופסית מוח עצם‪ -‬הוצאת חתיכה של עצם ועליה נעשה בדיקות נוספות )ציטוגנטיקה‪ ,‬פיש( עושים הרדמה כללית לילד‪,‬‬ ‫הילד צריך להיות בצום‪ ,‬הרופא האונקולוג מבצע את הפרוצדרה‪ .‬כשהילד ישן )בהרדמה(‪ ,‬הפרוצדורה לא כואבת אך‬ ‫למרות זאת מרדימים את האזור מקומית עם לידוקאין כי אפשר להוריד את הרמות של חומר ההרדמה ובנוסף המחט‬ ‫עצמה היא מאוד עבה ואחרי הפרוצדורה זה יכול לכאוב‪ -‬אם מזריקים לידוקאין זה פחות כואב‪ .‬אחרי הפרוצדורה יכול‬ ‫להיות דימום קטן )צריך לבדוק לפני הבדיקה את רמת התרומבוציטים של המטופל( שמים תחבושת לחץ אחרי הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ -LP ‬ניקור מותני‪-‬‬ ‫נוזל עמוד שדרה ‪ CSF‬יוצא בבדיקה זו‪ .‬ניקח ‪ CSF‬כיוון שזה המקום הראשון שהלוקמיה שולחת אליו גרורות‪ ,‬לכן אנחנו‬ ‫רוצים לזהות אם יש בלאסטים ב‪ .CSF -‬במידה ונראה תאים סרטניים ב‪ CSF‬הפרוגנוזה היא גרועה‪ .‬הטיפול יהיה שונה אם‬ ‫יש גרורות ל‪ CSF‬או שאין‪ .‬הבדיקה מבוצעת שהילד שוכב על הצד בהרדמה‪ ,‬מקפלים קצת את הידיים והידיים למרכז כדי‬ ‫שייווצר רווח בין חולייתי )בין החוליות הלובריות(‪ .‬צריך שיהיה מעל ‪ 50,000‬טרמובוציטים כדי לבצע‪.‬‬ ‫נכנסים לאזור הצינורית של ה‪ CSF‬ומוציאים ‪ -CSF‬מכניסים מחט ונותנים ל‪ CSF‬לנזול אל תוך כוסית‪ .‬אנחנו בשום פנים‬ ‫ואופן לא שואבים ‪ CSF‬משום שאחד הסיבוכים הוא ירידה של ה‪ ICP‬וגרימה של הרניאציה )במצב כזה ישנו תמט של גזע‬ ‫המוח ומוות(‪ .‬לפני ניקור מותני )‪ (LP‬חובה לבצע בדיקת קרקעית העין לברר שאין לחץ תוך גולגלתי מוגבר‪.‬‬ ‫‪112‬‬ ‫המערכת של ה‪ CSF‬היא מערכת סגורה ויש כמות מסוימת של ‪ CSF‬שם שלא משתנה )ממשיך לגדול עד גיל ‪ 3‬ומאז לא‬ ‫משתנה(‪ ,‬אם ניקח ‪ CSF‬בכל זאת‪ ,‬אנחנו נשנה את הלחץ תוך גולגלתי )נוריד את ה‪ (ICP‬ולכן לוקחים רק קצת ובנוסף‬ ‫מזריקים לאט לאט כימותרפיה )שלב מקדים לטיפול( זאת מכיוון שבכל הלוקמיות הטיפול יכלול מתן כימותרפיה ל‪CSF‬‬ ‫)גם אם אנחנו לא רואים פיזור של תאים בלאסטים‪/‬תאים סרטניים ב‪ CSF‬זה לא אומר שאין‪ ,‬צריך כמות מאוד מאוד גדולה‬ ‫ומספיק רק תא אחד סרטני(‪ .‬כולם יקבלו זריקות של חומרים אינטרטקלים של כימותרפיה ב‪ CSF‬כדי להיות בטוחים שאין‬ ‫התעוררות של תאים סרטניים‪ .‬לא כל כימותרפיה מותר להזריק ל ‪ – CSF‬יש כימותרפיות שהן רעילות למוח ויכולות‬ ‫לגרום למוות מיידי = ‪ !!!!vincristine‬לא לתת וינקריסטין ל‪ !!!!!!!!!!!CSF‬חייב לעשות בקרה כפולה במתן כימותרפיה!‬ ‫בלוקמיות הכימותרפיות שנשתמש הן בעיקר מטרוטוקסט‪ ,‬חומרים אינטרטקלים‪ ,‬ציטוזר ואפילו סטרואידים‪.‬‬ ‫אחרי ה‪ LP‬הילד צריך להשאר עם הראש למטה ‪ -‬לאחר הפרוצדורה הילד צריך‬ ‫להיות בתנוחת טרנלבורג )הראש מוטה למטה( זאת בכדי שהחומר שמוזרק‬ ‫ל‪ -CSF‬יוכל לחדור גם למוח‪ ,‬כדי שיהיו לו פחות כאבי ראש‪ .‬לכן במשך שעה אסור‬ ‫לילד לקום כדי לא לגרום לכאבי ראש וגם שהכימותרפיה תגיע לראש‪.‬‬ ‫אנחנו עושים ‪ LP‬מ‪ 2‬סיבות‪:‬‬ ‫‪ ‬אבחנתית‪ -‬אם יש פיזור‬ ‫‪ ‬טיפולית‪ -‬כדי למגר תאים סרטניים ב‪.CSF‬‬ ‫יש לוקמיה משנית )נדירה( שקוראת בעיקר לאחר ‪ RELAPSE‬והיא מתמקמת רק‬ ‫בעמוד השדרה‪ -‬עיקר הטיפול יהיה הזרקות ל‪.CSF‬‬ ‫כשאנחנו מסתכלים על המח עצם יש לנו את תאי ה‪) stem -‬תא גזע( שמתחלק לסוגי‬ ‫תאים‪ -‬לימפואידי ומיולידי‪ .‬כשיש לוקמיה התא הגידולי הוא אינו חלק מהתאים‬ ‫הרגילים שמיוצרים על ידי מוח העצם ולכן הוא מוציא את המערכת מאיזון‬ ‫סימנים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬כשל ביצור במוח העצם‪:‬‬ ‫‪ ‬שורה אדומה = אנמיה ‪ -‬הגידול לא מאפשר לשורה הלבנה להתפתח‪ .‬המוגלובין נמוך‪ ,‬חיוורון‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬עייפות‪ .‬יש‬ ‫יצירה של תאים אך הם לא תקינים‪.‬‬ ‫‪ ‬שורה לבנה = זיהומים ‪ -‬חוסר יכולת להתמודד עם זיהומים בעקבות ירידה בשורה הלבנה‪ .‬הילד יסבול מדלקות חוזרות‬ ‫ובלתי ניתנות לטיפול על ידי אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬שורת טסיות = בעיית קרישה ‪ -‬ולכן הילד יסבול מדימומים קשים‪ .‬ילדים יהיו עם הרבה פטכיות ושטפי דם‪.‬‬ ‫‪ ‬תהליך תופס מקום‪ -‬גם במוח העצם יש תהליך תופס מקום של תאים בלאסטים‬ ‫‪ ‬עצמות‪ -‬יהיו כאבי עצמות‪ .‬ברוב המקרים של בני הנוער זה כאבי גדילה בעקבות פעילות מוגברת של בלאסטים‪ .‬אם‬ ‫מדובר בכאבי גדילה‪+‬חולשה‪+‬דימום מהאף ‪ ‬נורה אדומה!‬ ‫‪ ‬טחול‪ -‬מוגדל‬ ‫‪ ‬כבד‪ -‬מוגדל‪ -‬בעקבות יצירה לא תקינה של כדוריות‪ ,‬הכבד עובד הרבה ויש בו הרבה פסולת של כדוריות‬ ‫‪ ‬בלוטות לימפה מוגדלות‪ -‬ברגע שיש פגיעה באחת מהשורות )לבנה‪/‬אדומה( מערכת הלימפה מתנפחת‪.‬‬ ‫אבחון סוג לוקמיה או כל מחלת המטולוגית אחרת‪:‬‬ ‫ציטוגנטיקה – איפיון של תא מבדיקות מח עצם‪ .‬ברגע שנראה מאפיינים ספציפיים נוכל לדעת מה המקור של התא הסרטני‬ ‫)מה הוא היה(‪ .‬רצף סממנים וברגע שיש נוכחות גבוה של מרקרים כמו ‪ CD2‬לדוגמא אנחנו יכולים להבין באיזה תא יש לנו את‬ ‫הבעיה ומה בדיוק סוג הלוקמיה‪ .‬כל סוג של לוקמיה תקבל טיפול שונה והרכב שונה של כימותרפיה בהתאם לציטוגנטיקה‪.‬‬ ‫גורמים המשפיעים לטובה על הפרוגנוזה ב‪:ALL -‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטים ‪ -‬מספר הלויקוציטים‪:‬‬ ‫ מתחת ל‪ - 50,000-‬המכשיר של ספירת הדם לא יודע להפריד אם מדובר בלויקוציט בוגר או בלאסט ולכן גם בלאסט‬‫יחשב בספירה‪ .‬מתחת ל‪ 50‬אלף ביום האבחנה הפרוגנוזה טובה יותר והפוך‪.‬‬ ‫ אי נוכחות בלאסטים ביום ‪ - 8‬אם לאחר ‪ 8‬ימים מהתחלת הטיפול אנחנו לא נראה בלאסטים בדם הפריפרי אז יש‬‫פרוגנוזה טובה כלומר הצלחנו להוריד את הנפח של הבלאסטים במח העצם‪ ,‬עדיין יש שם אבל הם כבר לא יוצאים‬ ‫החוצה‪ .‬לא רפאנו את המחלה אבל כן יודעים שיש התקדמות לכיוון טוב‪.‬‬ ‫‪ ‬ציטוגנטיקה‪ -‬אם יש לי ציטוגנטיקה מסוגים שונים אני יודעת שהפרוגנוזה טוב יותר‪ .‬אם יש ‪ t12/21‬או ‪ - p21/q22‬אז‬ ‫הפרוגנוזה טובה‬ ‫‪ ‬מין ‪ -‬לבנות יש פרוגנוזה טובה יותר מבנים‪.‬‬ ‫‪ ‬גיל ‪ -‬בין ‪ 2-10‬שנים יש פרוגנוזה טובה‪.‬‬ ‫אם הילד לא יהיה בתנאים הנ"ל זה לא אומר שהוא לא יירפא!‬ ‫‪113‬‬ ‫מהלך הטיפול‪ :‬הטיפול בלוקמיה לוקח בין ‪ 2-3‬שנים‪ .‬יש פרוטוקולים שונים לפי מרכזי טיפול אבל המרכזיים הם‪:‬‬ ‫‪ -Remission Induction ‬בחודשים הראשונים‪ .‬ניתן טיפול בתקווה להוריד את נפח התאים ולדיכוי של יצירת תאים‬ ‫חדשים‪ .‬שאחריו לא יהיו בלאסטים יותר במוח העצם וה‪ .CSF-‬זה לא אומר שהם לא קיימים יותר אך אין סימפטומים‪ ,‬ולכן‬ ‫ממשיכים לשלבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ – Consolidation ‬לייצב את המצב כדי שבאמת לא יהיו תאים חדשים‪ .‬תחזוקה של המצב שבו אין בלאסטים‪ ,‬המשכת‬ ‫הרמיסיה‪.‬‬ ‫‪ - Maintenance ‬תחזוקה שהמצב לא יחזור והמחלה תיעלם‪ .‬כדורים דרך הפה לשנה‪ -‬שנה וחצי‪ .‬אחרי תקופת התחזוקה‬ ‫עוברים למעקב‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬סיסטמי‪ -‬ישנה חלוקה מהירה של התא הממאיר עם שיעור מוטציות גבוה‪ .‬הוא יודע להיות עמיד לטיפול ולכן יש צורך‬ ‫במנגנוני פעולה שונים – מתן שילובי כימו במינונים שונים העובדים על מנגנונים שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬הזרקה ל‪ CSF\CNS -‬שנקרא ‪ -IT intrathecal‬נזריק במטרה לעקוף את ה‪) BBB‬כי הטיפול הסיסטמי לא עובר(‬ ‫מצבי חירום‪:‬‬ ‫‪ – Hyperleukocytosis .1‬נפח התאים הגידוליים )בלאסטים(‪ ,‬רמה גבוהה מאוד של לויקוציטים )מיליון(‪ .‬הדם של הילד‬ ‫הזה יהיה מאוד צמיגי ולכן אין יכולת להעביר חמצן בצורה יעילה‪ ,‬הילדים הללו מגיעים מאוד מאוד חנוקים‪ .‬זהו מצב סוער‬ ‫מאוד של לוקמיה‪ .‬במצב כזה נצבע החלפת דם ‪ -‬רוצים להוציא כמה שיותר מהר את הדם הצמיגי ולהחליפו בדם לא‬ ‫צמיגי‪ .‬ביד אחד נשאב דם וביד השנייה נכניס דם =< זוהי פרוצדורה מסובכת ומורכבת‪.‬‬ ‫‪ - Tumor Lysis Syndrome (TLS) .2‬פירוק מהיר של תאים סרטניים – תא ממאיר מתחלק ללא בקרה‪ ,‬וכך גם מתפרק‬ ‫מהר ללא בקרה )חוסר יציבות(‪ .‬ישנם סרטנים שהחלוקה שלהם היא כל כך מהירה שעוד לפני שאבחנו את המחלה הם‬ ‫כבר ב‪) TLS -‬כלומר חולי לוקמיה יכולים להגיע עם תמונה קלינית של ‪ TLS‬כבר בהתחלה(‪ .‬אנחנו יודעים שיש ‪TLS‬‬ ‫בביוכימיה כי נראה רמת אלקטרוליטים גבוהה‪ :‬אורמיה‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬אשלגן‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬נתרן‪...‬‬ ‫הבעיה בפירוק המהיר של התאים היא הפגיעה בכליה‪ .‬ברגע שהתא הסרטני מתפרק כל החומרים שבתוך התא‬ ‫נשפכים‪ :‬אשלגן גבוה גורם להפרעות קצב בלב וחומצה אורית גבוהה פוגעת בכליות‪.‬‬ ‫הטיפול הראשוני ב‪ TLS‬הוא מתן נוזלים בכמות גבוהה כדי לשטוף את הכליות מהחומצה האורית‪ .‬ההפרעה היא‬ ‫באלקטרוליטים! הכימוטרפיה יכולה לרפאות וגם לעשות מצב חירום של ‪.TLS‬‬ ‫שתי המחלות העיקריות בהן נראה ‪ -TLS‬לוקמיה וברקסט לימפומה =< יכול להופיע ‪ TLS‬ברגע האבחנה‬ ‫‪ - Superior Vena Cava Syndrome (SVS) .3‬אין ניקוז כמו שצריך מה‪ vena cava‬ולכן יש גודש בחלק העליון של הגוף‪.‬‬ ‫בלוקמיה בלוטות הלימפה בסטרנום מוגדלות ולוחצות על כלי הדם וכמעט חוסמות לחלוטין את כלי הדם‪ ,‬עד שהילד‬ ‫כמעט לא נושם‪ .‬ולכן‪ ,‬אסור להשכיב את הילד פרקדן עד שרואים צילום חזה תקין!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!‬ ‫בלוקמיה ‪ ‬כימותרפיה הטיפול היחיד!‬ ‫ילדים יכולים לסבול כמויות גדולות יותר של כימו מאשר מבוגרים בהתאם לשטח הגוף ומגיבים טוב יותר לכימו כי הגוף "בריא"‬ ‫יותר‪ .‬זה אחד ההסברים למה הילדים מגיבים טוב יותר לכימו ממבוגרים‪ .‬לכן ילד עם ‪ ALL‬הוא עם סיכויי הבראה גבוהים יותר‬ ‫ממבוגרים‪ .‬מבוגרים יכולים למות מהתופעות לוואי של הטיפול כאשר לילדים לא יהיו התופעות לוואי האלה או שהם יגיבו‬ ‫לת"ל טוב יותר‪.‬‬ ‫תופעות לוואי אפשריות של כימותרפיה תלויות מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬מוקוזיטיס‪ -‬כתוצאה ממטוטרקסאט ואדריאמיצינים‪ .‬קילוף של תאים מתחלקים בכל מערכת העיכול‪ .‬מפצעים בפה‪,‬‬ ‫בגרון‪ ,‬במעי וברקטום‪ .‬לכן נראה כאבים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬שלשולים קשים‪ ,‬הקאות ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬נשירת שיער‪ -‬יגדל חזרה כשנפסיק את הטיפולים‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה במערכת הרביה‪-‬תלוי בכמות הכימותרפיה שמקבלים‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת מח העצם‪ -‬מצד אחד הורסים את התאים הסרטניים ומצד שני יש הרס של יצירה חדשה ולכן‪ :‬דיכוי של שורה‬ ‫אדומה‪ ,‬שורה לבנה וטרומבוציטים‪ .‬לכן‪ ,‬הטיפולים נעשים במחזוריות בין יצירה והרס‪ .‬אומנם נותנים מוצרי דם לפי הצורך‬ ‫במקום האריתרוציטים‪ ,‬אבל הבעיה היא לתת גרנולוציטים )ספירה לבנה( ולכן יש צורך לעשות את הטיפולים במרווחים‬ ‫כדי לנסות למנוע את הזיהומים‪-‬כי אם יהיה זיהום אז לא יהיה לגוף תאים שיוכלו להלחם‪ .‬הכימו הולך קודם לתאים‬ ‫המתחלקים מהר‪-‬הסרטן ורק אח"כ לתאים הבריאים בגוף ולכן כן נותנים כימו‪.‬‬ ‫‪114‬‬ ‫תופעות לוואי המחייבות חזרה לבית החולים )בעקבות הורדה של הספירה(‬ ‫‪ ‬דמם‪ -‬כיוון שפגענו להם בטרומבוציטים‪ ,‬חוזרים בגלל דמם גדול ולא נשלט‪ .‬דוג'‪ :‬דמם מהאף‪ ,‬הקאו של דם ועוד‪ .‬אם‬ ‫הדמם כל כך מאסיבי והילד איבד הרבה דם אז אפשר לתת מנת דם‪ ,‬טרומבוציטים‪ .‬זהו טיפול תמיכתי‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪ -‬חובה להגיע אם יש חום מעל ‪ .38‬הדבר הראשון שעושים בבית חולים זה לבדוק ספירות דם ולבדוק אם הילד‬ ‫נויטרופני )נויטרופילים מתחת ל‪ .(500-‬אם הילד שהגיע נויטרופני צריך לאשפז אותו ולתת לו אנטיביוטיקה דרך הוריד כי‬ ‫אנחנו חוששים מספסיס‪.‬‬ ‫הילד יישאר באשפוז עד השלמת התנאים הבאים‪ :‬אין חום ל‪ 24‬שעות‪ ,‬עליה בלויקוציטים )לא נויטרופני(‪ ,‬תרביות‬ ‫שליליות )אין זיהום פעיל(‪ ,‬אין תופעות לוואי מסכנות‪ .‬גם אם יש איבוד הכרה חייבים מיד ללכת לבית חולים!‬ ‫אם יש חום מעל ‪ 38‬זה סכנת מוות!!!!!!!!!! אפשר להגיע לספסיס מהר מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום‪ -‬סיסטמיים‪ ,‬מקומיים וכו'‬ ‫‪ ‬יציאות‪ -‬עצירויות קשות )מוינקריסטין( או שלשולים קשים )מהמוקוזיטיס(‪ .‬כמו כן יכול להיווצר מצב של עצירת שתן כדי‬ ‫לוודא שהכליות עובדות‪ .‬עצירות יכולה ליצור פיסורה )חתך של המעי( או טחורים ויכול להיווצר זיהום סיסטמי‪ .‬בנוסף‬ ‫הילד יכול להתייבש בשלשולים‪.‬‬ ‫‪ ‬אכילה ושתיה‪ -‬הרוב מפסיקים לאכול ולכן להקפיד שיאכלו וישתו‪ .‬אוכל נקי ולא ממקומות ציבוריים‪ .‬לתת לילד לאכול מה‬ ‫שבא לו‪ .‬הכי חשוב לשים לב לשתייה! שלא ייתייבש‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי בהתנהגות‪ -‬בגלל טיפול בסטרואידים‪ .‬תמיד מתחילים איתם לפחות ב‪ 8‬ימים הראשונים‪ .‬נראה ילדים באי שקט‪,‬‬ ‫עצבניים‪ ,‬צוברים נוזלים )משמינים ולא אוהבים איך שהם נראים(‪ .‬כאן יש התערבות של פסיכולוגים ועו"ס‪.‬‬ ‫‪ - Relapse‬חזרה של המחלה‪:‬‬ ‫גם לאחר ‪ 5‬שנים יש סיכוי ל‪ .relapse -‬הסיכוי שהוא יחזור שואף ל‪) 0-‬לא באמת ‪ (0‬לאחר ‪ 6‬שנים אחרי המחלה‪.‬‬ ‫‪ 16%‬מהחולים חווים ‪ relapse‬בשנה הראשונה‪ 2-3% .‬חווים לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫עדיין יש כימו שניתן לתת‪.‬‬ ‫אם לא עבד עושים השתלת מח עצם ואם גם זה לא עובד הילד נפטר‪.‬‬ ‫נטפל ב‪ AML‬כמו ב ‪ ,ALL‬אומנם סיכויי הצלחה פוחתים וסוגי הכימותרפיה ניתנים בצורה אחרת אך הפרוטוקולים דומים‪.‬‬ ‫‪Hodgkin's‬‬ ‫מדובר במערכת הלימפטית‪ .‬אין הבדל בין הטיפול בילדים ובמבוגרים‬ ‫‪Non-Hodgkin's lymphoma‬‬ ‫יש ‪ 3‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ - (40%) -Burkitt's lymphoma ‬פגיעה בתאי ה‪ B-‬בבלוטות לימפה בבטן‪ ,‬צוואר וראש‪.‬‬ ‫מחלה סרטנית קשה ביותר בילדים כי הוא גדל הכי מהר‪ ,‬כלומר החלוקה התאית הכי מהירה ללא בקרה‪.‬‬ ‫התלונות העיקריות ‪ -‬כאבי בטן‪ ,‬בטן נפוחה‪ ,‬הגדלה באזור הצוואר של בלוטות הלימפה והראש )לא לזלזל בתלונות(‪.‬‬ ‫הבלוטות באזורים אלו נתפסות ע"י הגידול )ולכן לפעמים ייתכן שנראה חסימת מעיים(‬ ‫הילד יכול ללכת לישון עם בטן קצת כואבת ובבוקר להתעורר עם בטן תפוחה או בלוטות לימפה מוגדלות ‪ -‬בגלל שחלוקת‬ ‫התא היא מאוד מוגברת‪ ,‬כך גם הפירוק של התא מאוד מוגבר! ולכן נראה ‪ (Tumor Lysis Syndrome) TLS‬מאוד מהר‪.‬‬ ‫כאשר הילדים הללו מגיעים לבית החולים הם כבר מאוד מאוד חולים בגלל ה‪ . TLS -‬בסינדרום זה יש מסה גדולה של‬ ‫התאים שמתפרקים ולכן נראה תוצרים שלהם בדם‪ ,‬הגורמים להפרעה אלקטרוליטית קשה הכוללת היפראוריצמיה )יתר‬ ‫חומצה אורית בדם(‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפרפוספטמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ .‬לכן‪ ,‬כאשר נראה ילד‬ ‫עם כאבי בטן בחשד לחסימת מעיים ‪ -‬נבצע בדיקת אלקטרוליטים = אבחנת ‪ . Burkitt's lymphoma‬הטיפול ‪ -‬נוזלים‪.‬‬ ‫‪ Burkitt's lymphoma‬יכול להימצא גם במח העצם וגם ב‪.CSF‬‬ ‫טיפול ב‪ - Burkitt's lymphoma‬כימותרפי סיסטמי ‪ - IT +‬זריקות ‪ CSF‬לתוך השדרה )כיוון שכימו לא עובר ‪.(BBB‬‬ ‫התגובה לטיפול טובה מאוד בגלל שהגידולים הללו גדלים מאוד מהר ‪ -‬הכימו עוצר את התא ברגע החלוקה‪.‬‬ ‫פרוגנוזה ‪ -‬שכיחות הריפוי היא ‪ ,95%‬משך הטיפול הוא כחצי שנה‪ .‬תופעת הלוואי העיקרית של כימותרפיה ‪ -‬עקרות‪.‬‬ ‫**אם יש רילפס )לא הבריא ב‪ (95%‬לאחר שנה אז סיכויי הריפוי נמוכים מאוד ‪ -‬כי השתמשנו במקסימום כימותרפיה‬ ‫והגוף פיתח עמידות‪ ..‬הילדים הללו מאוד חולים עם תופעות לוואי קשות בגלל הכימותרפיות הקשות והמינונים הגבוהים‪.‬‬ ‫‪ - (25-30%) -Large cell lymphoma ‬פגיעה בתאי ‪ B‬או ‪ .T‬מחלה קשה עם פרוגנוזה לא טובה‪ ,‬מחלה סוערת‪.‬‬ ‫הטיפול ‪ -‬כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪ - (25-30%) -Lymphoblastic lymphoma ‬פגיעה בתאי ה‪ T -‬בבלוטות הלימפה של בית החזה )נראה הגדלה של‬ ‫בלוטות אלו ובד"כ נראה קושי בנשימה בגלל הגדלת הבלוטות האלו(‬ ‫טיפול מאוד דומה ללוקמיות ואחוז ריפוי )פרוגנוזה( טובה‪ ,‬כמו לוקמיה‪.‬‬ ‫‪115‬‬ ‫גידולים סולידיים‬ ‫גידולי הראש‪ -‬מקום שני בשכיחות מכלל הסרטנים בילדים‪.‬‬ ‫מהווה ‪ 25%‬מכלל הסרטנים בילדים‪ .‬גידול סולידי הכי שכיח בילדים )היארעות ‪ , (2-4/100,000‬לרוב מקרי‪ .‬בנים יותר מבנות‬ ‫)מדולבלסטומה ‪ .(2:1‬הישרדות כללית גידולי הראש‪) .70% -‬ההישרדות באופן כללי קטנה יותר מאשר התמודדות עם לוקמיה(‬ ‫הגידולים הכי שכיחים ‪ -‬גליומות )‪ 50% - (Glioma‬מכלל גידולי הראש‪.‬‬ ‫‪ - Low grade glioma ‬הקבוצה העיקרית‪ .‬מדובר בגידול שבו צריך להסיר את הגידול‬ ‫בניתוח או הקרנות ובזה נגמר הטיפול! שיעורי החלמה גבוהים ממנו‪.‬‬ ‫‪ - High grade glioma ‬הגידול הכי קשה‪ ,‬אנו לא יודעים איך לרפא אותו‪ ,‬אחוזי ריפוי‬ ‫מאוד נמוכים אם בכלל‪.‬‬ ‫‪ - brain stem glioma ‬התמותה היא ‪ .100%‬אין דרך ריפוי‪ .‬הדרך הטיפולית היחידה‬ ‫היא טיפול בסימפטומים‪ .‬הילדים מתים בד"כ מהרניאציה של המוח‪ ,‬התמונה מאוד‬ ‫סוערת והילדים מגיעים לבי"ח עם סימפטומים מאוד קשים או כאשר הם מחוסרי‬ ‫הכרה ומאוד קל לאבחן שזו הבעיה‪.‬‬ ‫הגידול השני הכי שכיח ‪ 23% - Medulloblastoma -‬מכלל גידולי הראש‪.‬‬ ‫כולנו מתלוננים על כאבי ראש‪ ..‬אבל יש לזכור שגידול גורם לכאב ראש‪.‬‬ ‫מתי כאב ראש מדאיג?‬ ‫! כאב ראש המעיר בלילה וישנה הקלה במשך היום‪ .‬כאב שמעיר הוא כאב אמיתי‪.‬‬ ‫! עליה בתכיפות ועוצמה עם הזמן‪ ,‬מתגבר בזמן מאמץ‪ :‬עיטוש‪ ,‬שיעול‪) .‬בזמן פעילות מאומצת יש עלייה ב‪ ICP‬ואם יש‬ ‫כבר עלייה ב‪ ICP‬בגלל תהליך תופס מקום יהיה כאב ראש(‬ ‫! כאב עורפי‪ ,‬מקום קבוע בצד אחד‬ ‫! סימפטומים נוספים ‪ ICP -‬מוגבר ולחץ מקומי‪:‬‬ ‫‪ ICP ‬מוגבר‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‬ ‫‪ ‬הקאות ‪ -‬מאוד אופייני לגידולים‪ ,‬בעיקר בבוקר!! נראה הקאה בקשת‪ .‬במשך היום אין‬ ‫הקאות‪) .‬ברגע שקמים ישנו שינוי באיזון של ה‪  ICP‬עירור וגאלי ‪ ‬הקאה(‬ ‫‪ ‬היקף ראש עולה‬ ‫‪ ‬ישנוניות‬ ‫‪ ‬עצבנות‬ ‫‪ ‬אנורקסיה‪FTT ,‬‬ ‫‪ ‬עיכוב בהתפתחות‬ ‫‪ ‬שינויים באישיות‬ ‫‪ ‬לחץ מקומי‪ -‬תלוי איפה הגידול יושב‪:‬‬ ‫‪ ‬התקפים‬ ‫‪ ‬המיפארזיס )חולשה בצד אחד בגוף(‬ ‫‪ ‬פרסטזיה )תחושות נימול(‬ ‫‪ ‬שינויים קוגניטיביים‬ ‫‪ ‬חוסר קואורדינציה‬ ‫‪ ‬דיפלופיה‬ ‫‪ ‬שיתוק עצב גולגולתי‬ ‫‪ ‬תלונות חזותיות‬ ‫‪Medullablastoma‬‬ ‫יכול לשבת במקומות שונים במוח ובהתאם למיקום יופיעו סימפטומים שונים‪) .‬תופס כ‪ 23%-‬מגידולי הראש(‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים לפי מיקום‪:‬‬ ‫‪ ‬מוח הקטן ‪ - cerebellum‬תפקידים‪ :‬שיווי משקל‪ ,‬קוארדנציה‪ ,‬תהליכים שפתיים ורגשיים‪ ,‬חשיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬גזע המוח ‪ - truncus cerebri‬תפקידים‪ :‬נשימה‪ ,‬ערות‪ ,‬מעבר הוראות מהמוח לחוט השדרה‪ ,‬פיקוד על תהליכים‬ ‫פיזיולוגיים חיוניים‪ -‬למשל שינויים בחום גוף‪ ,‬בלחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬מעבר בין המוח למערכת מוטורית‪ ,‬מעבר בין המוח‬ ‫למערכת השרירים‪ .‬בגזע המוח המחלה יותר קשה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ :‬מדולבלאסטומה מהווה ‪ 20-25%‬מגידולי הראש )כ‪ 13-‬מקרים בשנה בארץ(‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ -‬הדמיה‪ CT -‬או ‪ ,MRI‬ביופסיה מהגידול ו—‪ - LP‬רוצים לראות האם הגידול עבר ל‪.CSF‬‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‪ -‬כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬ריצוד עיניים‪ ,‬אי יציבות‪ ,‬קושי בקוארדינציה ודיבור לא ברור‪.‬‬ ‫‪116‬‬ ‫‪ ‬בחירום = הרניאציה ‪ -‬בעקבות ‪ ICP‬מוגבר המוח הגדול יכול ללחוץ על גזע המוח ואז יהיה מוות במקום‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה ‪ -‬מעל ‪) 70%‬תלוי‪ :‬גיל‪ ,‬רמת כריתה‪ ,‬פיזור‪(...‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬כימו ‪ +‬ניתוח )‪+‬הקרנה?(‬ ‫נתחיל בכימותרפיה )מקטין את הגידול ‪ +‬מוריד ‪ + ICP‬הורג גרורות( לאחר מכן יבוצע ניתוח לכריתת הגידול‪ .‬ככל‬ ‫שמצליחים להקטין את הגידול לפני הכריתה =< פחות פגיעה ברקמת המוח‪.‬‬ ‫ואז אם יש צורך ‪ -‬הקרנות‪) .‬לרוב גידולים סולידיים חוזרים( עד גיל ‪ 3‬אנו לא מקרינים למוח!! מכיוון שהקרנות לכיוון‬ ‫הראש אצל ילדים גורם לפגיעה קוגניטיבית קשה לא הפיכה )צמח(‪ .‬הקרינה לא מבדילה בין תאים בריאים לתאים‬ ‫סרטנים‪ .‬הבעיה היא שאחד הטיפולים הטובים ביותר במדולבלסטומה הוא הקרנות‪ ,‬ילד שלא מוקרן הסיכויים שלו יורדים‪.‬‬ ‫בבדיקה פתולוגית של גוש אחרי כריתה‪ ,‬אנו בודקים ש‪:‬‬ ‫‪ .1‬שוליים נקיים ‪ -‬לוודא שכל התאים מסביב הם לא תאים סרטניים‪.‬‬ ‫‪ .2‬רמת נקרוזיס גבוהה ‪) -‬נשאף ל‪ .(!!100%‬יש לוודא האם כל תא הגידול הם מתים‪ ,‬אנחנו מפחדים שיש תאים בעלי‬ ‫פעילות )חיים( בפנים‪ .‬אם יש תא חי יש סיכוי שהוא שלח גרורות ]ואז אנחנו צריכים להחליט אם לתת עוד‬ ‫כימותרפיה או הקרנות‪ ..‬אסור להקרין מוח של ילד מתחת לגיל ‪ 3‬כי זה הופך אותם למוגבלים לחלוטין )קוגנטיבית‪,‬‬ ‫רגשית‪ ,‬פיזית וכו'(‪ .‬השאלה הנשאלת היא מה עדיף‪ ...‬איכות חיים או תוחלת חיים?‪[..‬‬ ‫‪Neuroblastoma‬‬ ‫מהווה ‪ 8%‬מהגידולים בגילאים ‪ .0-14‬מקורו במערכת עצבים סימפתטית )היקפי(‪ .‬אתרים להופעה‪ -‬לאורך חוט השדרה‬ ‫)צוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬אגן( ובאדרנל‪ .‬לרוב מתחת לגיל ‪) 5‬גיל ממוצע שנה וחצי(‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ C.T -‬בטן חזה‪ ,‬מיפוי עצמות‪ -‬לשם הגרורות מגיעות‪ ,‬מח עצם‪ -‬לשם הגרורות מגיעות‪) MIBG ,‬סוג של הדמיה(‬ ‫וקטכולמינים בשתן )הגידול מפריש אותם ולכן נעשה איסוף שתן‪-‬זוהי בדיקת אבחון לגידול כי זה אופייני רק לגידול זה(‬ ‫‪ ‬פתולוגיה ‪ small round cells -‬והוא אופייני רק לגידול זה‪ .‬כמו כן כרומוזום ‪ = N-myc 2‬פרוגנוזה רעה‪.‬‬ ‫‪ ‬אפיון קליני על פי מקום הגוש‪:‬‬ ‫‪ - 65% ‬מסה בטני‬ ‫‪ - 15-20% ‬טורקאלי ‪ /‬סרעפתי‬ ‫‪ - 10-15% ‬פאראספינלי )חדירה לפתחי חוליות(‬ ‫‪ ‬סוגי הופעת המחלה‪:‬‬ ‫‪ ‬העוברי‪ -‬גידול נוירובלסטומה שמתחיל כבר בהיריון‪ ,‬וגדל רק ברחם ‪ -‬ישנה נסיגה ספונטנית מרגע הלידה‪.‬‬ ‫המצב היחידי בו נטפל בכימותרפיה הוא אם הגידול מאוד גדול ולוחץ על דרכי הנשימה‪ .‬הנויורובלסטומה מתחילה לגדול‬ ‫בתוך הרחם של האמא‪ ,‬באולטרסאונד נראה את הגידול גדל‪ .‬רוב הגידולים הללו נעלמים עם הלידה של הילד‪.‬‬ ‫לעיתים התינוקות הללו נולדים עם הגוש והוא עלול ללחוץ על הסרעפת והריאות ולגרום למצוקה נשימתית )כשהיה עובר‬ ‫לא היה צריך את הריאות‪ .(..‬לרוב נחכה שהגוש יימס אבל אם הילד במצב קריטי ניתן טיפ טיפה כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪ ‬המוקדם )תינוקות( ‪ -‬הגידול ממוקם לגוש‪ ,‬יש צורך בניתוח ומעקב ורק ‪ 5%‬מהם צריכים כימותרפיה‪ .‬בגילוי בשלב מוקדם‬ ‫בעקבות מישוש של הגוש ניתן לעשות ניתוח ולסיים עם הסרטן‪ .‬נוכל לראות אי סימטריה בין שתי הרגליים‪ -‬רגל אחת‬ ‫מצליחה להתרומם בשכיבה על הגב ורגל אחת שמוטה‪ .‬אם לא נזהה את הנוירובלסטומה בזמן והיא לוחצת על חוט‬ ‫השדרה והעצבים‪ -‬הם יכולים שלא להתחדש ואז הילד יהיה עם פגיעה עצבית לא הפיכה = שיתוק! )עקב חוסר אבחון(‬ ‫‪ ‬המפושט‪ -‬יש בה תמיד גרורות‪ ,‬המחלה הקשה ביותר באונקולוגית ילדים‪ .‬תופס את חלל הבטן‪ ,‬חוט השדרה‪ ,‬זרם הדם‪,‬‬ ‫עצמות‪ ,‬כבד ומוח עצם‪ .‬אחוזי הריפוי הכי נמוכים‪) .‬גרורות לחלל הבטן‪ ,‬חוט השדרה‪ ,‬זרם הדם ‪ -‬עצמות‪ ,‬כבד‪ ,‬מח עצם(‬ ‫‪ ‬מאפיינים קליניים‪:‬‬ ‫‪) Supraorbital ecchymosis ‬כתמים בעור(‬ ‫‪) Periorbital edema ‬נפיחות באזור העיניים(‬ ‫‪) Exophthalmos ‬עיניים זזות מהר(‬ ‫‪) Raccoon eyes ‬עיגולים סגולים מסביב לעיניים(‬ ‫‪ ‬טיפול משולב‪ -‬כימותרפיה‪ ,‬הקרנות‪ ,‬ניתוח‪ ,‬השתלת מוח עצם וטיפול ביולוגי )אימונותרפיה(‬ ‫‪) Willm’s Tumor‬שם נוסף‪(Nephroblastoma -‬‬ ‫כמעט ולא מופיע אצל מתבגרים‪ .‬זהו גידול כלייתי והדרך לאבחן ‪ -‬כשההורים מרגישים גוש בגב או בבטן ולילד זה לא כואב‪.‬‬ ‫מקור הגידול בתא נפרובלסט )עוברי( אבל לא ניתן לאבחן את זה באולטרסאונד‪ 75% .‬מהילדים מאובחנים מתחת לגיל ‪ .5‬שיא‬ ‫ההופעה הוא ‪ 2-5‬שנים‪ 7% .‬מהמקרים הם בילטרליים )בשתי הכליות(‪ .‬בנים ובנות שווים בשכיחות‪ .‬שכיחות עולה במצבים‬ ‫גנטיים ובסינדרומים מסוימים‪ -‬עדיין לא ממש יודעים‪ .‬גרורות נוטות ללכת לריאות ולכבד‪.‬‬ ‫טיפול‪-‬‬ ‫* בגידול מקומי ‪-‬אפשר להסתפק בניתוח‬ ‫* מפושט )מחוץ לכליה( ‪ -‬ניתוח וכימותרפיה ואם לא הצליח אז הקרנות )בעדיפות לא(‪.‬‬ ‫אחוזי הריפוי ‪ -‬מעל ‪.95%‬‬ ‫‪117‬‬ ‫גידולי העצם‪-‬‬ ‫נפוץ יותר בגיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫‪ -Osteosarcoma ‬הנפוץ ביותר מבין גידולי העצם‪ .‬יופיע לרוב בגפיים העליונות או התחתונות‪ .‬נמצא בבנים יותר מבנות‪,‬‬ ‫טווח גילאים נפוץ‪ .10-25 :‬אפשר לרפא אותם רק עם כימותרפיה וניתוח‪) .‬הקרנות לא עוזרות(‪ .‬היום יש מרכזים‬ ‫שמוציאים חלק מהעצם בניתוח ושמים שתל באותו ניתוח‪.‬‬ ‫‪ -Ewing Sarcoma ‬מקום ההופעה בעצמות הגדולות )אגן וירך(‪ ,‬יכול להופיע גם בסקפולה‪ .‬שכיח אצל בנים יותר מבנות‬ ‫בגילאי ‪ .15-25‬הטיפול‪ -‬כימותרפיה‪ ,‬כירורגיה והקרנות )כמעט תמיד(‪ .‬אחוזי הבראה נמוכים יותר מאוסטיאוסרקומה‪.‬‬ ‫‪ -Rhabdomyosarcoma ‬המקור שלה הוא בעצם אבל הפיזור הוא ברקמות הרכות שעוטפות את העצם כמו בראש‪,‬‬ ‫צוואר‪ ,‬אורביטל‪ ,‬שלפוחית השתן ואשכים )יכול להופיע כמעט בכל מקום בגוף(‪ .‬לרוב גידול זה יופיע מתחת לגיל ‪ .5‬נעשה‬ ‫לילדים הללו כימותרפיה אגרסיבית‪ ,‬ניתוח והקרנות‪ .‬הסימפטום המרכזי הוא כאבים‪.‬‬ ‫**בילדים אנו תמיד ניתן כימותרפיה לפני הניתוח בכדי להקטין את איזור הכריתה‪ .‬בעיקר אם זה באיזור עצם אנו רוצים‬ ‫להקטין את רמת הקטיעה של הגפה הפגועה‪.‬‬ ‫‪ -Retinoblastoma‬גידול ברשתית העין‬ ‫גידול תוך עיני השכיח ביותר )‪ ,(1:15,000‬לרוב מתחת לגיל ‪ ,4‬ישנם כ‪ 10-15-‬מקרים בשנה בארץ‪ .‬בנים ובנות באופן זהה‪.‬‬ ‫גידול זה נובע ממוטציה בגן ‪) RB1‬על כרומוזום ‪ -(13‬ניתן לגילוי בשלב העוברי‪ .‬יכול להיות תורשתי‪/‬ספורדי‪ ..‬הישרדות ‪.95% -‬‬ ‫‪ ‬סימנים‪-‬‬ ‫‪ ‬אישון לבן )לויקוקוריה(‪ -‬העדשה נהיית עכורה ואין את ההשתקפות כמו בעין האדומה‪ .‬אם‬ ‫נסתכל לו בעיניים אנחנו נראה את ההשתקפות שלנו רק בעין אחת‪.‬‬ ‫‪ ‬פזילה‪.‬‬ ‫‪ ‬תחלואה‪ :‬גנטית )‪ ,(5%‬ספורדית )‪.(95%‬‬ ‫‪ 45%‬מהילדים להורה שפיתח רטינובלסטומה בשתי העיניים‪.‬‬ ‫‪ 7-15%‬מהילדים להורה שפיתח רטינובלסטומה בעין אחת‪.‬‬ ‫‪ 75%‬עין אחת )=אונילטרלי( – ‪ 15%‬גנטי‪.‬‬ ‫‪ 25%‬שני עיניים )=בילטרלי( – ‪ 100%‬גנטי‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ -‬פונדוס‪/‬הדמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪-‬‬ ‫*בחד צדדי ‪ -‬ניתוח לכריתת העין )נוקלאציה(‬ ‫*בדו צדדי ‪ -‬כימותרפיה וברכיתפיה )=הכנסת שביב המקרין כל הזמן לגידול(‪ .‬חובה לעשות ייעוץ גנטי להורים מורש‪,‬‬ ‫כנראה‪ -‬הם חייבים לעשות הפריית מבחנה(‪ .‬הילד יהיה עיוור‪ .‬לפעמים עושים ‪ LP‬כדי לראות שזה לא עבר ל‪!!CSF‬‬ ‫הכי חשוב ‪ -‬ללכת לייעוץ גנטי לאחר שנמצא כי יש לילד רטינובלסטומה; ילדים אלה צריכים לעשות ‪) PGD‬אבחון טרום‬ ‫לידתי( וכך בוחרים את הביציות או הזרעים הלא נגועים בגן הפגוע‪.‬‬ ‫תופעות לוואי לטווח ארוך של טיפול כימותרפיה בילדים‪) :‬הכל תלוי במיקום הכימותרפיה והרכב הכימותרפיה(‬ ‫‪ ‬פגיעה קוגניטיבית‪ ,‬נוירופטיה פריפרית‬ ‫‪ Cardiomyopathy ‬פגיעה בפריקארד‬ ‫‪ ‬דלקת ריאות‪ ,‬פיברוזיס ריאתי‬ ‫‪ ‬דלקת שלפוחית השתן דימומית‪ ,‬פיברוזיס בשלפוחית השתן‪ ,‬נמק צינורי‬ ‫‪ ‬דלקת מעיים כרונית‪ ,‬פיברוזיס בכבד‬ ‫‪ ‬עיכוב גדילה‪ ,‬חוסר פעילות תירואיד‪ ,‬עיכוב התפתחות מינית‬ ‫‪ ‬עקרות‬ ‫‪ ‬קומה נמוכה‪ ,‬עיוות בשלד‪ ,‬סקליוזיס‪ ,‬קיפוזיס‪ -‬יכול להיות גם בגלל מתן כמות גדולה של סטרואידים‬ ‫‪ ‬מערכת חיסון ירודה‬ ‫‪ ‬קטרקט‪ ,‬ירידה בשמיעה‬ ‫‪ ‬עיכוב בהופעת שיניים‪ ,‬בעיות מבנה‬ ‫‪ ‬סרטן משני – עצמות‪ ,‬רקמות‪ ,‬לוקמיה‪...‬‬ ‫שיקום ‪" -‬אלין"‪ :‬מחלקה שמקבלת הרבה ילדים אחרי טיפולי כימותרפיה ‪ .‬הילדים שעברו כימותרפיה צריכים להיות במעקב‬ ‫כל החיים שלהם בבתי חולים כי כמעט תמיד נגרם נזק לאיברים או לתפקודים‪.‬‬ ‫טיפול פליאטיבי )תומך(‪:‬‬ ‫ככל שמקדימים להכניס את הצוות הפליאטיבי אפשר לטפל בסימפטומים טוב יותר‪ ,‬אם הילד ידרדר ורק אז פונים לצוות‬ ‫פליאטיבי אז זה יותר קשר =< הליווי מקל על התהליך‪.‬‬ ‫‪118‬‬ ‫‪ STEM CELLS‬מחולק ל‪:3-‬‬ ‫מונח במעבדה‬ ‫טווח תקין‬ ‫גבוה‬ ‫נמוך‬ ‫‪ WBC‬כדוריות לבנות‬ ‫לויקוציטים‬ ‫‪4,000-11,000‬‬ ‫לויקוציטוזיס‬ ‫לויקופניה‬ ‫‪ RBC‬כדוריות אדומות‬ ‫המוגלובין ‪Hb‬‬ ‫‪mg12-16‬‬ ‫פוליציטימיה‬ ‫אנמיה‬ ‫טסיות ‪PLETEETS‬‬ ‫‪PLT‬‬ ‫‪150,000-400,000‬‬ ‫טרומבוציטוזיס‬ ‫טרומבוציטופניה‬ ‫אריתרוציטים = תא ללא גרעין‪ ,‬מווסת על ידי אריתרופואטין )החלק ההורמונלי של הכליה(‪ .‬משך חיים כ‪ 120-‬ימים‪ .‬מסולקים‬ ‫על ידי מקרופאגים בכבד ובטחול‪.‬‬ ‫המטופואזיס ‪– Hematopoiesis‬יצירה של שתי שורות תאי הדם‪ :‬לימפואידית )תאי ‪ T‬ו‪ (B-‬ומיאלואידית‪.‬‬ ‫ייצור כדוריות דם אדומות ‪ -‬דורש ברזל‪ ,‬ח‪ .‬אמינו‪ ,‬ויטמינים‪ ,‬מינרלים‪ ,‬פקטורי גדילה‬ ‫מחזור חיים של תא דם אדום – תא ראשוני מתמיין ומבשיל במח העצם‪ ,‬תא בשל יוצא ממח העצם וחיי ‪ 120‬יום‪.‬‬ ‫מחזור הדם‬ ‫איזון מתמיד בין הרס טבעי לייצור חדש )הרס ובנייה(‪ .‬כאשר יוצאים מאיזון )עודף ‪ /‬חוסר ייצור( אנחנו בבעיה‪.‬‬ ‫תפקיד תאי דם אדומים ‪ -‬מערכת תובלה להמוגלובין‪:‬‬ ‫תאי דם אדומים משמשים מערכת הובלה להמוגלובין‪ .‬בתהליך הזדקנות ופירוק דופן התא יש השתחררות של המוגלובין והוא‬ ‫מתפרק לשני תוצרים עיקריים ‪ -‬האם‪+‬גלובין‪:‬‬ ‫‪  Globin‬מתפרק לחומצות אמינו המשמשות לבניית תאי דם חדשים‬ ‫‪: Heme‬‬ ‫‪ ‬ברזל ‪ -‬משמש לבניית המוגלובין חדש‪ .‬משתתף בתהליכים אנזימטיים‪ ,‬מחבר בין החמצן לחלבון ההמוגלובין‪.‬‬ ‫ אובדן ברזל בגוף‪ :‬דימום‪ ,‬נשירת תאים לחלל המעי ובדרכי השתן =< אובן יומי – ‪ 1‬מ"ג‪.‬‬‫ אובדן ברזל‪ :‬תחילה ממאגרים =< ברזל הקשור לטרנספרין =< ברזל הקשור להמוגלובין‪.‬‬‫‪ ‬בילירובין ‪ -‬מצטבר או יוצא בצואה‬ ‫מרכיבי הדם‪:‬‬ ‫‪ - 55%‬פלזמה – בתוכה נמצאת מערכת גורמי הקרישה )קריו(‬ ‫>‪ - 1%‬לויקוציטים וטסיות )‪(Buffy coat‬‬ ‫‪ - 45%‬אריתרוציטים‬ ‫ערכים לפי גיל‪:‬‬ ‫תינוק נולד עם המוגלובין גבוה )מהאם(‪ ,‬שצונח בשנה הראשונה‪ ,‬ומתחיל לעלות לאחר השנה הראשונה‪.‬‬ ‫ערכים על פי גיל‪:‬‬ ‫הילד נולד עם ‪ 19.5‬המוגלובין )כי יש לו גם תאי דם מהאימא(‪ ,‬לאחר גיל ‪ 60‬יום ההמוגלובין יורד ל‪) 14‬יותר המוליזה מ‪-‬בנייה(‬ ‫= אנמיה פיזיולוגית‪.‬‬ ‫כדי שהתינוק יתחיל לייצר כדוריות דם אדומות‪ ,‬הוא זקוק לתוצרים טובים על מנת לייצר אותם ‪ ‬מתן ברזל‪.‬‬ ‫אומדן כדוריות הדם‪:‬‬ ‫‪ % – Hematocrit ‬מספר הכדוריות יחסית לכמות הפלזמה‪ ,‬בדרך כלל פי ‪ 3‬מהמוגלובין‪.‬‬ ‫‪) HCT=MCVxRBC‬המטוקריט גבוה ביילוד הוא כתוצאה של המוגלובין גבוה(‬ ‫‪ - MCV ‬גודל כדורית הדם האדומה‬ ‫ ‪ – Normocytosis‬תקין‬‫ ‪ – Macrocytosis‬גדול‬‫ ‪ - Microcytosis‬נמוך‬‫‪ - MCH ‬צבע הכדורית האדומה‬ ‫ ‪ – Normochromic‬צבע תקין‬‫ ‪ - Hypochromic‬נמוך‬‫מה הגורם לירידה ב ‪ RBC‬בפריפריה?‬ ‫‪ .1‬הרס מוגבר של כדוריות אדומות‬ ‫‪ .2‬חוסר ייצור של כדוריות אדומות‬ ‫‪119‬‬ ‫אנמיה‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬מהיר ‪ -‬חיוורון‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬דופק מואץ‪ ,‬ירידת לחץ דם‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬חולשה )אבחנה מבדלת ‪ -‬מכה(‬ ‫‪ ‬איטי ‪ -‬חיוורון‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ללא שינוי בדופק‪ ,‬ללא שינוי בל"ד‬ ‫‪ ‬כרוני ‪ -‬דפורמציה בציפורניים‪ ,‬פגיעה בגדילה‪ ,‬פיגור התפתחותי‪ ,‬אוושה סיסטולית‬ ‫מספר ההמוגלובין לא עומד בפני עצמו‪ .‬צריך להסתכל על הקליניקה!‬ ‫אנמיה מתחלקת ל‪:‬‬ ‫אנמיה מיקרוציטית ‪ -‬המוגלובין נמוך ‪ MCV +‬נמוך ‪ ‬חוסר ברזל )הכי נפוצה בילדים(‬ ‫‪ ‬אפידימיוליגיה‪:‬‬ ‫ תינוקות עד גיל שנתיים ‪3%‬‬‫ פעוטות ‪6-18%‬‬‫ מתבגרות ‪9-11%‬‬‫‪ ‬תקופות בחיים בפוטנציאל לאנמיה‪ :‬פגות‪ ,‬התבגרות‪ ,‬הריון‬ ‫‪ ‬גורמים‪:‬‬ ‫‪ o‬דימום )גם תוך רחמי(‬ ‫‪ o‬תזונה לקויה‪ :‬חלב אם ללא תוספת בברזל עד גיל מאוחר‪ ,‬הרגלי אכילה‬ ‫‪ o‬ספיגה לקויה‪ :‬שלשול כרוני‪ ,‬הפרעות ספיגה‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬כדורי ברזל‬ ‫‪ ‬סירופ ברזל ‪ -‬כל התינוקות יקבלו ברזל בטיפות החל מגיל חצי שנה ועד גיל שנה )מבצעים בדיקות דם בגיל שנה‪ ,‬במידה‬ ‫ועדיין רואים אנמיה ‪ -‬ממשיכים‪ .‬עד גיל שנתיים לרוב זה מתאזן בעקבות התזונה של הילד(‬ ‫‪ ‬עירוי ברזל‬ ‫‪ ‬מנת דם )האפשרות הכי פחות טובה(‬ ‫אנמיה אפלסטיק‬ ‫מחלה מולדת‪ .‬יכולה להיות גם נרכשת כתוצאה ממחלה ויראלית ‪ /‬פגיעה בגידול מח העצם‪.‬‬ ‫במחלה זו הטסיות תקינות וה‪ WBC‬תקינות‪ ,‬אך יש פגיעה בייצור של ‪RBC‬‬ ‫נראה חוסר ברזל‪ ,‬חוסר חומצה פולית או ויטמין ‪ .12B‬הטיפול ‪ ‬השתלת מח עצם‪.‬‬ ‫טלסמיה‬ ‫‪ ‬הגדרה‪ :‬פגיעה בשרשרת המוגלובין‪.‬‬ ‫‪ ‬טלסמיה היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית )ילד ל‪ 2‬הורים נשאים יש סיכוי של ‪ 25%‬לחלות בטלסמיה( מופיעה בעיקר‬ ‫בקהילה המוסלמית )אפריקה‪ ,‬ארצות ערב(‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪ :‬באופן תקין‪ ,‬יש ייצור שווה של שרשראות בטא ושרשראות אלפא ‪ ‬יצירה תקינה של חומצות אמינה‪.‬‬ ‫במחלה זו יש יציאה מהאיזון ‪ ‬אין יכולת לייצר חומצות אמינו תקינות‪.‬‬ ‫‪ ‬חלוקה לסוגים‪:‬‬ ‫‪) Alfa Thalassemia ‬נדירה(‬ ‫‪Beta Thalassemia ‬‬ ‫ טלסמיה מיינור ‪ -‬אנמיה קלה יחסית יחד עם ‪ MCV‬נמוך‪ .‬ללא ביטוי קליני )אין צורך בעירוי דם( חשוב לאבחן בכדי לתת‬‫ייעוץ גנטי מתאים – לצאצאים יכולה להיות מחלה קשה יותר‪ .‬אבחנה מבדלת עיקרית –‬ ‫אנמיה משנית לחוסר בברזל‪.‬‬ ‫ טלסמיה אינטרמידייה ‪ -‬אנמיה בינונית ‪ ‬עירוי דם‬‫ טלסמיה מייג'ור ‪ -‬אנמיה קשה ‪ ‬עירוי דם רבים‪ .‬מאובחן בגיל ‪ 6‬חודשים ומעלה )כיוון‬‫שעד אז עדיין קיימים מצבורים מהאם( ביטוי קליני‪ :‬המוגלובין נמוך‪ ,‬אנמיה מיקרוציטית‪,‬‬ ‫טחול וכבד מוגדלים )רטיקולוציטים לא יציבים בגלל שרשראות בטא‪ ,‬פירוק יתר בטחול‬ ‫ובכבד(‪ ,‬צהבת )המוליזה מוגברת של כדוריות(‪ ,‬עיכוב התפתחותי‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬ערכי מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬המוגלובין נמוך‬ ‫‪ ‬המטוקריט נמוך‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטים לא יציבים )שרשראות בטא לא יציבות כך שרטיקולוציטים נוטים יותר להתפרק(‬ ‫‪ ‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‬ ‫‪ ‬אבחנה סופית ‪ -‬בדיקת אלקטרופורזיס של ההמוגלובין‪.‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬עירויי דם – בעיה עיקרית של שקיעת ברזל‬ ‫‪ ‬סופחי ברזל או פירוק ברזל – לטיפול בשקיעה )דספרל‪ ,‬אקסג'ד(‬ ‫‪ ‬השתלת מח עצם‬ ‫טיפול בעירויי דם מצריך מעקב מתמיד ונוקשה‪ ,‬בגלל שקיימים הרבה סיבוכים ותחלואה הנלווים לטיפול‪.‬‬ ‫קשיים בטיפול – גיל ההתבגרות‪ :‬שינויים הורמונליים‪ ,‬שינויים פיזיולוגים‪ ,‬דימוי גוף‪ ,‬בטחון עצמי‪ ,‬מיניות‪ ,‬בניית זהות‪,‬‬ ‫השתלבות חברתית‬ ‫‪ ‬סיבוכים ותחלואה נלווית של שקיעת ברזל‪:‬‬ ‫‪ ‬לב – הפרעות קצב‪ ,‬אי ספיקה‬ ‫‪ Hep C ‬כבד – נזק פיברוטי‪ ,‬צירוזיס‬ ‫‪ ‬אנדוקריני – קומה נמוכה‪ ,‬חוסר בשלות מינית‪ ,‬הפרעות בלוטת התריס וסכרת‬ ‫‪ ‬קרישה – סכנה לתסחיף‪ ,‬איסכמיה ושבץ‬ ‫‪ ‬עצם – הרחבת עצמות ושינוי מבני‬ ‫‪ ‬זיהומי – זיהומים נרכשים מעירוי דם‬ ‫‪ ‬סיבוכים מכלצמייה – שמיעה‪ ,‬רשתית‪ ,‬כליה‪ ,‬בריחת סידן‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬מערכת הבריאות בארץ השקיעה הרבה כסף בכדי להביא למודעות את הסיכון ולהעלות היענות לבדיקות סקר‬ ‫גנטיות )ייעוץ גנטי ואבחון טרום לידתי(‪.‬‬ ‫אנמיה חרמשית ‪Sickle Cell Anemia‬‬ ‫מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬בה קיימת פגיעה בשרשראות בטא‪ .‬במחלה קיים פגם במבנה של שרשראות הבטא שגורם‬ ‫לעיוות במבנה ההמוגלובין לצורת ‪ S‬ולעיוות במבנה הכדוריות =< ‪ .HBC 34-45%‬סימפטומים יופיעו סביב הגיל ‪.6‬‬ ‫מחלה המועברת בהורשה מנדלית‬ ‫זרימת דם לא תקינה =< כדוריות הדם נתקעות בכלי הדם‪ .‬מתפרצת יותר בעת היפוקסיה כגון‪ :‬טיסה בגובה‪ ,‬שוק הבא לידי‬ ‫ביטוי בכאב וסקולרי עקב חסימה בכלי דם‪ .‬תתכן המטוריה קלה‪ ,‬הפרעה בריכוז השתן‪ .‬אין צורך בטיפול אך יש להימנע‬ ‫ממצבים שמביאים להתפרצות‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימות בכלי דם ‪ – VASCO OCCLUSIVE CRISIS‬התקפי כאב חזקים שנובעים מאיסכמיה‬ ‫ואוטמים כלי דם‪ .‬לעיתים סימן ראשון בינקות הוא כאב סימטרי בכפות הידיים ורגליים )סימני‬ ‫הרס עצמות בצילום(‪ .‬במבוגרים לעומת זאת‪ ,‬יופיע יותר כאב ונפיחות בפרקים הגדולים‬ ‫וברקמות סביבם בגפיים‪ .‬כאבי בטן‪ ,‬בכלי דם מחי =< סימנים נוירולוגים‪.‬‬ ‫‪ – ACUTR CHEST SYN‬כאבים חזקים שיכולים להופיע גם עם תסנין ריאתי עקב תסחיף‪/‬אוטם‬ ‫‪Ischemia ‬‬ ‫‪ ‬פגיעה באברים‬ ‫המחלה מופיעה בצורה משברית‪ ,‬עם תקופות ללא ביטוי ומשברים קשים שמופיעים בתגובה לטריגרים‪ ,‬כגון‪ :‬זיהומים‪,‬‬ ‫ההתייבשות‪ ,‬תזונה ירודה‪ ,‬מאמץ‪ ,‬לחץ‪ ,‬טראומה‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬תרופתי ושינוי בחום גוף‬ ‫‪ ‬הסיבוכים הקשים מביאים לתמותה הגבוהה מהמחלה‪:‬‬ ‫‪ ‬שבץ‬ ‫‪ ‬משבר אפלסטי – אנמיה קשה עקב דיכוי מח עצמי זמני‪ ,‬לרוב מופיעה בזיהום )פרוו וירוס(‬ ‫‪ ‬זיהום‬ ‫‪ – sequestration crisis\Splenetic Sequestration ‬עומס על הטחול או הכבד )הצטברות דם( שגורם להתפוצצות שלו‬ ‫‪ – hyperhemolitic crisis ‬המוליזה חריפה‪ ,‬ממצב פחות שכיח – יכול להופיע גם בזיהום‪ ,‬מתן תרופות ו‪.G6PD-‬‬ ‫‪ ‬משבר מגלובלסטי – נדיר מאוד‪ ,‬עקב מחסור בחומצה פולית‪ .‬המוגלובין נמוך מ‪ .%mg 6-8‬במשטח דם נראה כדוריות‬ ‫אדומות בצורת חרמש‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪ ,‬שקיעת דם נמוכה‪ ,‬עצמות מורחבות ואוסטאופרוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬נוגדי כאב‪ ,‬דספרל ‪ ,‬חיסון פנימוקוק והמופיליוס אינפלואנזה‬ ‫‪ ‬לשיפור תוצאות הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעת התקפים‬ ‫‪ ‬זיהוי מוקדם של סימפטומים‬ ‫‪ ‬להימנע ממצב חמצת ברקמות ‪ -‬ספורט‪ ,‬מקומות גבוהים‪ ,‬טיסות‪ ,‬זיהום ודימום‬ ‫‪ ‬טיפול נאות בכאב‬ ‫‪ ‬מניעת ‪ – STROKE‬באמצעות כדורים שניתנים ‪ PO‬שמטרתם לדלל‪ ,‬שלא יהיה מצב של ישיבה של אריתרוציטים ואז יהיה‬ ‫חלילה תסחיף =< מניעת תסחיפים‬ ‫‪ ‬מתן פניצילין פרופילקטי‬ ‫‪ ‬מניעת היפוקסיה‬ ‫‪ ‬חיסון‪ -‬פנימווקס‪ ,‬המופילוס אינפלואנזה‪ B,‬ומנינגוקוק‬ ‫‪121‬‬ ‫הפרעות בקרישה‬ ‫שותפים בתהליך הקרישה‬ ‫‪ ‬תהליך מכני של כלי הדם‬ ‫‪ ‬פקטורי קרישה‬ ‫‪ ‬טסיות‬ ‫‪ ‬שיפעול של טרומבין ופיברין‬ ‫‪ Clotting Cascade‬‬ ‫טסיות‪ :‬שברי תאים המשתחררים מתאי ענק יוצרים טרומבוציטים במח העצם‪ .‬עשירים בחומרים כימיים ואנזימים‪ ,‬אגורים‬ ‫בגרנולות מיוחדות ‪ .‬מספר טסיות תקין = ‪150,000-450,000‬‬ ‫)‪-Idiopathic\Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP‬‬ ‫ירידה במספר הטרומבוציטים )טרומבוציטופניה( המתבטאת בשטפי דם‪ .‬במחלה זו יש נוגדנים המפרקים את הטסיות!!‬ ‫‪ ITP‬היא הסיבה השכיחה ביותר לטרומבוציטופניה בילדים‪.‬‬ ‫היארעות ‪ . 1/10,000 -‬מחצית ממקרי ‪ - ITP‬מופיעים בילדים‬ ‫‪ ‬שני סוגים של ‪:ITP‬‬ ‫‪ - Primary .1‬נוצרים נוגדנים רק כנגד טסיות ללא מחלת רקע‬ ‫‪ - Secondary .2‬מופיע ביחד עם מחלה אחרת )לופוס ‪,‬איידס ‪,‬הודג'קין לימפומה( או שיכולים להופיע נוגדנים אחרים כנגד‬ ‫תאי דם אדומים‪ ,‬גרעין התא‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬תאי אנדותל‪.‬‬ ‫‪ ITP ‬מתחלק למחלה כרונית ואקוטית‪:‬‬ ‫▲ אקוטי ‪ -‬עד שנה מהאבחנה‪ 90% :‬מהילדים‪ .‬לרוב מתחת לגיל ‪ 80% 10‬חולף עד חצי שנה מהאבחנה ‪ 10%‬נוספים‬ ‫חולף תוך שנה מהאבחנה‪ .‬נדיר מאוד שיש הופעה חוזרת לאחר החלמה )‪(5%‬‬ ‫▲ כרוני ‪ -‬מעל שנה מהאבחנה‪ 10% :‬מהילדים‪ .‬יש סיכוי להחלמה גם לאחר תקופה זו‪ .‬גורמי סיכון – בנות‪ ,‬ילדים מעל גיל‬ ‫‪ 10‬שנים‪ ,‬הופעה איטית‪ .‬יותר סיכון להתפתחות הפרעות אוטואימוניות )לופוס‪ ,‬אנמיה המוליטית(‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬מהלך קליני ‪ -‬ילד בריא! שבועות ‪ 1-4‬אחרי מחלה ויראלית‬ ‫‪ ‬בדיקה גופנית תקינה‬ ‫‪ ‬ספירת דם ‪ -‬טרומבוציטופניה‬ ‫‪ ‬משטח דם ‪ -‬שברי טרומבוציטים‬ ‫‪ ‬דימומים‪:‬‬ ‫◘ שכיח‪ :‬דימום על פני העור ‪ -‬פטכיות‪ ,‬פורפורות‪ ,‬אכימוזות‬ ‫◘ נדיר‪ :‬דימום מהאף‪/‬מהפה‪/‬בשתן‪/‬ממערכת העיכול‪/‬דימום רב וממושך במחזור‬ ‫◘ נדיר מאוד‪ :‬דימום במערכת העצבים המרכזית )‪ .(0.78%-0.19%‬לרוב לרב בספירות מתחת ל‪ 10,000‬קשר לטראומה‬ ‫לראש מעבר לדימומים בעור‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הדרכה‪ :‬פציעות!!!!!!!!!!! ספורט ופעילויות מאתגרות‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬זיהוי סימני דמם שונים‪ ,‬לא לתת מוצרי דם‪.‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬משפיע על פעילות לימפוציטים‪ .‬לרוב ניתן רק לאחר בדיקת מח‪-‬עצם )למרות שאין חובה(‪.‬‬ ‫תופעות לוואי ‪-‬‬ ‫ שכיח‪ :‬עליה בתיאבון‪ ,‬השמנה בפנים‪ ,‬הפרעות במערכת העיכול )מומלץ לקחת במקביל תרופה סותרת חומצה(‪ ,‬עצבנות‬‫או חוסר מנוחה‪ ,‬החמרה בפצעי בגרות‪.‬‬ ‫ נדיר‪ :‬יובש בפה‪ ,‬בחילה‪ ,‬פריחה‬‫ בשימוש ממושך‪ :‬האטת גדילה בילדים‪ ,‬דלדול עצם‪ ,‬החלשת מערכת החיסון‬‫‪ - IVIG ‬נקשר ל ‪ receptor FC‬וחוסם אותו )מעכב תחרותי( ‪ .‬ההשפעה נמשכת כאורך חיי הנוגדן‪ .‬מוצר דם שהופק‬ ‫ממספר רב של תורמים‪ .‬תופעות לוואי ‪-‬‬ ‫ שכיח‪ :‬כאבי ראש )‪ ,(40%‬חום‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬שלשול‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הזעה ‪,‬כאבי גב‪ ,‬כאבי‬‫שרירים‪ ,‬סומק בפנים‪.‬‬ ‫ נדיר‪ :‬תגובה אלרגית‪ , aseptic meningitis ,‬גירוי של קרומי המח הגורם לתמונה דמוית דלקת קרום המח )ללא זיהום(‬‫‪ - ANTI D ‬נקשר לכדורית אדומה )‪ (RH‬ולכן מתאים רק לסוג דם ‪ . +O+ AB+, B+, A‬תחרות בין טסיות‪+‬נוגדנים לבין‬ ‫כדוריות אדומות‪+‬נוגדנים על ה ‪ . FC receptor‬הכדוריות "מנצחות" כי הם יותר )‪ 5‬מיליון מול אלפים בודדים(‪.‬‬ ‫תופעות לוואי ‪-‬‬ ‫ שכיח‪ :‬ירידה בהמוגלובין סביב ‪ ,%1‬כאבי ראש )‪ ,(10%‬חום‪ ,‬צמרמורת‬‫ נדיר‪ :‬תגובה אלרגית‪ ,‬ירידה חדה בהמוגלובין‬‫‪122‬‬ ‫‪ ‬טיפול קו שני ‪ -‬במצבים כרוניים ו‪/‬או דימומים קשים‪:‬‬ ‫‪ ‬כריתת טחול ‪ -‬הפסקת סילוק הטסיות ע"י הטחול‪ .‬נעשה דרך לפרוסקופ בלי צורך בפתיחת בטן‪ .‬אינו מתקן את הבעיה‬ ‫הבסיסית‪ .‬הדרכה לגבי סיכון העברת נוגדנים לתינוק‪ .‬עוזר בכ‪ %80 -‬מהחולים ‪ .‬אין דרך לדעת מראש למי יעזור‪ .‬דגשים‪:‬‬ ‫ ירידה בייצור נוגדנים נגד חיידקים בעלי קופסית )מנינגוקוקים‪ ,‬המופילוס ‪,‬פנאומוקוקים(‬‫ חיסון לפני כריתה וכעבור ‪ 5‬שנים‬‫ אנטיביוטיקה מונעת ‪ -‬עדיפות בגיל כמה שיותר גדול )לא לפני גיל ‪ 5‬שנים(‬‫‪ - Anti-CD20 ‬פועל נגד לימפוציטים ‪ B‬שתפקידם לייצר נוגדנים‪ .‬יעיל בכ ‪ 50-%30%‬מהילדים‪ .‬סיכון לתגובה אלרגית‪,‬‬ ‫סיכון לפגיעה ממושכת בייצור נוגדנים ‪ -‬דורש מעקב‪ .‬מתן ‪ IVIG‬חיסונים במקרים קיצוניים‪ .‬רה‪-‬אקטיבציה הפטיטיס ‪B‬‬ ‫‪ ‬ציקלוספורין‬ ‫‪ ‬אימורן‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‬ ‫‪ - Thrombopoietic Growth Factors ‬גורם לייצור מוגבר של טסיות ממח העצם‪ .‬ניתן ‪ PO‬או בזריקה תת עורית‪.‬‬ ‫במבוגרים יעיל ב ‪ ,80-%70%‬יעיל רק בזמן שהתרופה ניתנת‪ .‬דווחו מקרים של פיברוזיס במח‪-‬עצם בעקבות הטיפול‬ ‫דימום משמעותי מסכן ‪ -‬חיים דימום פנימי או תוך גולגולתי ‪ ‬דורש טיפול דחוף!! מינון גבוה של סטרואידים דרך הוריד ‪/‬‬ ‫מינון גבוה של ‪ / IVIG‬עירוי טסיות ‪ /‬כריתת טחול ‪Novoseven /‬‬ ‫‪ ‬טיפול מותאם אישי‬ ‫‪ ‬סמני דמם‬ ‫‪ ‬ספירת טסיות לפי המשטח דם‬ ‫‪ ‬משפחה‬ ‫‪ ‬אופי הילד‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫‪Hemophilia‬‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית של חסר בגורם קרישה )אחד מבין פקטורי הקרישה(‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה רצסיבית ‪ -‬יושב על לינק ‪) X‬נקבות נשאיות זכרים חולים(‬ ‫‪ 1/3 ‬ללא סיפור משפחתי‪ .‬בכ‪ 30% -‬מופיעים מוטציות חדשות‬ ‫‪ ‬תסמינים ‪ -‬בעיקר דימום לחללי מפרקים ‪ . HEMOTHEROSIS ECCHYMOSIS‬נראה דימום‬ ‫לשרירים‪ ,‬מערכת עיכול‪ ,‬מוח‪ ,‬אף‪ ,‬תת עורי‪.‬‬ ‫בדימומים חוזרים נגרם הרס לסחוס ‪ ‬כתוצאה יהיו נזקים אורטופדיים משמעותיים‬ ‫‪ ‬מתחלק לסוגים‪:‬‬ ‫‪ .1‬המופיליה ‪ - A‬חסר פקטור ‪  8‬השכיח ביותר )‪ 80%‬מכלל מקרי ההמופיליות(‪ 1/5,000 ,‬לידות זכר‪.‬‬ ‫‪ .2‬המופיליה ‪ - B‬חסר פקטור ‪ 2  9‬בשכיחות ההמופיליות‪ 15% .‬מכלל ההמופיליות‪ 1/25,000 .‬לידות זכר‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי‬ ‫‪ ‬בדיקות ‪:DNA Analysis‬‬ ‫ ‪Factor Assays‬‬‫ ‪Can be diagnosed through amniocentesis‬‬‫‪ ‬טיפול ‪-‬‬ ‫היסטוריה של הטיפול‪:‬‬ ‫▪ ללא טיפול – מוות מדימומים בגיל צעיר‬ ‫▪ מתן פקטור חסר )‪ (8/9‬בזמן דימום – נזקים נוצרו ללא ידיעה מראש על דימום‬ ‫▪ פקטור ממנות דם "מזוהמות"‬ ‫▪ מתן פקטור סינטטי באופן רציף למניעת דימומים )הטיפול כיום(‬ ‫העתיד‪ :‬ריפוי גנטי‬ ‫‪ ‬סימפטומים המחייבים התערבות מיידית‪ :‬כאב חזק בראש‪ ,‬צוואר תפוס‪ ,‬הקאה‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬שינוי בהתנהגות‪ ,‬חולשה‬ ‫פתאומית‪ ,‬בעיות בשמירה על יציבות או קושי ללכת‪ ,‬ראייה כפולה‪ ,‬עוויתות!‬ ‫‪ ‬התערבויות נוספות‪:‬‬ ‫‪ ‬הדרכה לפעילות‬ ‫‪ ‬ניטור כאב‬ ‫‪ ‬אומדן לפגיעות‬ ‫‪ ‬זיהוי סימני דמם ‪ +‬דרוג‬ ‫‪ ‬משמעות מחלה כרונית – תמיכה‬ ‫‪ ‬ייעוץ גנטי‬ ‫‪123‬‬ ‫אנטומיה של המערכות השונות‪:‬‬ ‫ברית מילה‬ ‫זהו מהלך כירורגי בו מוסרת העורלה מעל ה‪ .Glans penis -‬זוהי פעולה בעלת חשיבות דתית ליהודים ומוסלמים‪.‬‬ ‫מחקרים מראים מידה מסוימת של הגנה כנגד הידבקות ב ‪- HIV‬לנימולים לעומת לא נימולים‪.‬‬ ‫סיבוכי ברית מילה‬ ‫‪ ‬דימום ‪ -‬כתוצאה מחיתוך יתר או חיתוך לא במקום המדויק‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום ‪ -‬לרוב כתוצאה של כלים לא סטריליים או משטח עבודה לא נקי‪ ,‬יכול להיות גם ללא קשר‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקת ‪ -‬חסימה של מוצא השופכה‬ ‫‪ ‬נזק לפין ‪ -‬חיתוך יתר‪ ,‬חיתוך לא אסתטי‪ ,‬חיתוך במקום לא נכון‪ .‬יכול לעשות נזק לפוריות‪.‬‬ ‫‪ ‬הצרות פי השופכה‪.‬‬ ‫השגחה לאחר ברית מילה‪ -‬הדרכת ההורים‬ ‫‪ ‬חבישה ‪ -‬על הפין להיות חבוש ‪ 24‬שעות ממועד הברית‪ .‬חבישה נקיה‪.‬‬ ‫‪ ‬החלפת חיתולים לעיתים קרובות ‪ -‬ושיטת" החתלה הכפולה" ‪ -‬חיתול אחד במידה המתאימה ועוד חיתול גדול יותר עליו‬ ‫‪ ‬טיפול בכאב ‪ -‬מניעתי וטיפולי‬ ‫‪ ‬מעקב סימני דמם‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב הפרשות ‪ -‬מוגלתיות? דימום? חשוב מאוד‬ ‫‪ ‬מעקב מתן שתן ‪ -‬מעקב אחר התפוקה )הילד כאוב(‪ .‬תינוק בגיל ‪ 8‬ימים יחליף חיתול בממוצע ‪ 8‬פעמים ביום‬ ‫טמירות אשכים ‪:undescended testes cryptorchidism‬‬ ‫אשך טמיר = האשך אינו נמצא בשק האשכים‪ .‬יכול להיות טמירות של אשך אחד או שניהם‬ ‫יחד‪ .‬טמירות האשך הוא המום האורולוגי הנפוץ ביותר בקרב ילודים זכרים שנולדו במועד‬ ‫מוקדם‪ 4- 3 ,‬ילדים לכל ‪ 1000‬לידות וכן אצל הילודים שאינם נולדו במועד – פגים‪ ,‬כ‪.(30%-‬‬ ‫ישנו הבדל בין אשך טמיר לבין אשך נודד‪:‬‬ ‫‪ o‬אשך טמיר = אינו נמצא בשק‪ ,‬דורש טיפול‬ ‫‪ o‬אשך נודד )אשך ביישן( = השק נראה ריק אבל בבדיקה מעמיקה הוא ימצא בתוך השק‪ ,‬לא דורש טיפול‪.‬‬ ‫מאפיינים כלליים‪:‬‬ ‫מחקרים מראים שישנו קשר גנטי לאשך טמיר‪ .‬לרוב האשך חוזר למקומו בשק עד גיל שנה‪ ,‬לאחר ביקורת של גיל שנה‪ ,‬אם‬ ‫האשך עדיין אינו חזר לשק נבצע קודם כל מעקב‪ ,‬אם אחרי גיל שנה האשך לא נודד בחזרה למקומו‪ ,‬הפרוצדורה היחידה‬ ‫להחזרת מקומו היא ע"י ניתוח כירורגי – לא מנתחים לפני גיל שנה! מנתחים בין גיל שנה‪-‬שנתיים‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬מקום הנדידה הוא במפשעה אך ישנם מקרים בהם האשכים נפצו בחלל הבטן‪.‬‬ ‫סיבוכי אשך טמיר לא מטופל‪:‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בפוריות‪ -‬במיוחד במקרים בהם היה טמירות של שני האשכים או שהגילוי היה בגיל מאוחר‪ .‬אם לא ננתח אשך‬ ‫טמיר בזמן הסיכון לפגיעה בפוריות עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬השפעה על דימוי הגוף בילדים ומתבגרים‪-‬אשך נפול‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוב האשך סביב כלי הדם שלו )‪ - (testicular torsion‬הסיבה היחידה בה ננתח ילד מתחת לגיל שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬סיכון גדול להתפתחות גידולים בתקופת ההתבגרות )במיוחד בעשור השלישי והרביעי לחיים( ‪ -‬סמינומה )הסרטן השכיח‬ ‫ביותר בגידולי אשך( לילדים עם אשך טמיר לא מטופל ישנו סיכוי גדול פי שמונה מילדים רגילים לחלות בסרטן האשך‪,‬‬ ‫לילדים שטופלו הסיכון הוא פי ‪ 2‬מילדים רגילים‪.‬‬ ‫‪ ‬סיכון מוגבר לתסביב האשך ונמק‬ ‫‪124‬‬ ‫טיפול באשך טמיר‪:‬‬ ‫‪ ‬גישה תרופתית‪ -‬טיפול הורמונלי ע"י מתן הורמון ‪ HCG‬מעודד את ירידת האשך אבל לא בכל במקרים‪ .‬לא טיפול הבחירה‬ ‫‪ ‬ניתוחי‪ -‬לרוב זהו טיפול הבחירה‪ ,‬הניתוח מבוצע הן על מנת לגלות את המקום אליו" נדד" האשך והן על מנת להחזיר‬ ‫את האשך למקומו ולקבעו ניתוח זה נקרא ‪) Orchiopexy‬קיבוע האשך ע"י רשת(‪ .‬מבוצע בדרך כלל בגילאי שנה עד‬ ‫שנתיים‪ .‬לפני גיל שנה מקווים שהוא יירד לבד‪.‬‬ ‫‪ - Orchiectomy ‬ניתוח להסרת האשך‪ .‬מבוצע כאשר התגלתה רקמה מתה של האשכים )נמק של האשך(‪.‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח ‪ -‬סיבוך של תסביב האשך או גילוי מאוחר של טמירות האשך שהוביל לנמק האשך‪.‬‬ ‫טיפול לאחר ניתוח – חשוב לשים לב‪:‬‬ ‫‪ ‬נפיחות סביב מקום הניתוח‪ -‬מקובלת ב‪ 24-‬שעות הראשונות‪ ,‬לאחר מכן נחשב כסיבוך וצריך לבוא להיבדק )כלומר ‪24‬‬ ‫שעות במחלקה ועוד ‪ 24‬שעות בבית נפיחות זה תקין ומעבר לא(‪ .‬יש לשים לב שהנפיחות יורדת וחוזרת ביום השלישי‪.‬‬ ‫‪ ‬תפוקת שתן‪ -‬חשוב לשים לב להרטבת החיתול‪.‬‬ ‫‪ ‬אסור לקלח את הילד במים עומדים במשך ‪ 4‬ימים אלא בדוש כיוון שאנחנו לא רוצים שפתח הניתוח יזדהם‪ .‬בדוש מותר‬ ‫להתקלח ‪ 24‬שעות לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬לרוב‪ ,‬חזרה לשגרה מלאה לאחר ‪ 4‬ימים‪.‬‬ ‫תסביב אשך ‪:testicular torsion‬‬ ‫מצב בו האשך מסתובב סביב עצמו‪ .‬מתבטא בכאבים עזים באשך‪ ,‬שינוי צבע וטמפרטורה‪,‬‬ ‫נוקשות באשך‪.‬‬ ‫מצב חירום רפואי הדורש התערבות כירורגית מיידית!‬ ‫‪ 6‬שעות מתחילת כאבים עד ההתערבות הכירורגית זה הזמן להציל את האשך‪ .‬האשך יהיה‬ ‫קר מאוד )כמו קרח(‪ ,‬האשך יהיה נוקשה ולילד יהיה כאבים עזים שלא מוקלים עם משכך‬ ‫כאבים‪ ,‬פנטניל אפילו לא יעזור‪ .‬בעיה זו היא בעיה נפוצה בקרב המין הזכרי‪ ,‬כ‪ 1%-‬מכלל‬ ‫הזכרים‪ .‬קורה הרבה פעמים בשני האשכים‪.‬‬ ‫גורמים אפשריים‪:‬‬ ‫‪ o‬מום רפואי מולד‬ ‫‪ o‬טמירות האשך‬ ‫‪ o‬חבלה ישירה ותנועה חדה )רכיבה על סוס‪ ,‬כדורגל‪(..‬‬ ‫‪ o‬ספונטאני ‪ -‬לרוב‬ ‫אבחון‪ -‬על ידי קליניקה והדמייה‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב חד ומתפרץ‪.‬‬ ‫‪ ‬נוקשות האשך‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי טמפרטורה )קר למגע(‬ ‫‪ ‬בלוטת יותרת האשך משנה את מיקומה‪.‬‬ ‫‪ ‬צינור זרע מעובה‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמיה‪ -‬בדיקת ‪ .US‬רואים זרימת דם מואטת‪/‬מופסקת לאשכים‪ .‬אם אין זרימה‪ ,‬יש תסביב‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬ניתוח חירום‪ .‬אין תרופה‪ .‬לזמן יש גורם מכריע על הצלחת הניתוח‪ .‬הניתוח חייב להתבצע בהקדם על מנת למנוע נמק‬ ‫אשכים‪ .‬בניתוח מחזירים את האשך למקומו ומקבעים את האשך בכך מבטיחים זרימת דם תקינה למקום‪ .‬אשך חייב סביבת‬ ‫טמפ' חמימה כדי לחיות והיא קיימת רק בשק האשכים‪.‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬נמק של האשך ‪ -‬במקרה שלא ניתחנו בזמן )תוך ‪ 6‬שעות(‬ ‫‪ ‬עקרות ‪ -‬במקרה של נמק לשני האשכים‬ ‫בקע מפשעתי ‪:inguinal hernia‬‬ ‫בליטה של לולאת מעי היורדת לתוך תעלה מפשעתית‪) .‬ניתן לראות בעין(‪.‬‬ ‫מזוהה על ידי ההורה בבית כי ניתן להבחין בו בעין ובשיעול בולט יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬הסתברות של ‪ 5:100‬בילודים ו‪ 13:100 -‬בפגים )נפוץ יותר בפגים(‪.‬‬ ‫‪ ‬הבקע המפשעתי הוא השכיח ביותר מבין הבקעים‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בגברים מאשר בנשים‬ ‫‪ ‬צד ימין יותר שכיח מצד שמאל אך יכול להתבטא בשני הצדדים‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להתבטא עם הלידה או בגיל מאוחר יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬בבקע מופיעה בליטה מפשעתית בעת פעולה )שיעול ‪ /‬בכי ‪ /‬לאחר העברת פעולה מעיים(‪.‬‬ ‫‪ ‬לרוב הבקע ניתן להחזרה על ידי רופא ללא כאב אך מחייב טיפול ניתוחי לקיבוע‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הבקע נכלא עשויה להיווצר חסימת מעיים וזהו מצב חירום הדורש התערבות כירורגית מיידית‪.‬‬ ‫‪125‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫ניתוח הוא הטיפול היחיד הקיים לטיפול בבקע‪ .‬הניתוח יתבצע באופן אלקטיבי באם הבקע אינו כלוא או ניתוח דחוף למקרה‬ ‫שהבקע כלוא‪ .‬עושים את הניתוח גם לפני גיל שנה כי אין דרך אחרת לטפל בזה‪.‬‬ ‫הדרכת הורים‪:‬‬ ‫‪ ‬לאחר הניתוח אסורה רחצה באמבטיה עם "מים עומדים" ‪ 4‬ימים אך רחצה תחת מים זורמים מותרת‪) .‬התפרים עלולים‬ ‫להימס במים עומדים‪ ,‬ועלול להיווצר זיהום(‬ ‫‪ ‬טיפול בכאב ‪ -‬אקמול או אופטלגין‪ ,‬בד"כ הכאבים חולפים כיממה או שניים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬החלפת חיתולים בתדירות גבוהה בכדי למנוע זיהום – שהפיפי לא ייזל לפצע הניתוח‬ ‫‪ ‬מעקב סימני זיהום ודמם‪.‬‬ ‫‪ ‬לוודא מתן שתן ‪ -‬ילדים מפחדים לתת שתן מכאב או בגלל קריסה של הכליות מהתרופות )לאחר ההרדמה(‪.‬‬ ‫‪ ‬יש נפיחות ואולי המטומה‪ -‬עובר תוך ‪ 3‬ימים‬ ‫הידרוצלה ‪:hydrocele‬‬ ‫נפיחות בשק האשכים‪ ,‬ישנו נוזל שמצטבר בשכבות השק )‪.(tunica vaginalis‬‬ ‫סימנים‪ :‬נפיחות באזור האשך ללא אודם או כאב‪ .‬בדרך כלל הנוזל נספג עד גיל שנה‪ ,‬אם אין ספיגה הטיפול‬ ‫הוא ניתוחי )לא מצב מסכן חיים(‬ ‫היפוספאדיאס ‪:hypospadias‬‬ ‫מום מולד בו פתח השופכה נמצא במקום מקורב לאורך החלק התחתון של איבר המין בנוסף לחור הטבעי‬ ‫)שיכול להיות פתוח או סגור(‪ .‬פתח האורטה נמצא מתחת ל‪.glans penis -‬‬ ‫‪ 1:300‬לידות זכר‪ ,‬אב שסובל מהיפוספדיאס הסיכוי שבנו יסבול מזה הוא פי ‪) 8‬אך אין גנטיקה מוכחת(‬ ‫מאפיינים‪ -‬נהוג לחלק את ההיפוספדיאס על פי דרגות חומרה ומורכבות‪ ,‬הנקבעות לפי מיקום השופכה על‬ ‫איבר המין‪ .‬ככל שהפתח קרוב יותר לשלפוחית השתן כך דרגת החומרה גבוהה יותר‪:‬‬ ‫‪ 50% -Anterior ‬מהמקרים‬ ‫‪ 30% -Middle ‬מהמקרים‪ 2-3 -‬ניתוחים לתיקון‬ ‫‪ 20% -Posterior ‬מהמקרים‪ -‬חור מאוד קרוב לפי הטבעת והילדים הללו עוברים ניתוחים קשים‪ .‬במקרים‬ ‫הקלים זו בעיה אסטטית‪ ,‬במקרים קשים זו עקרות‪.‬‬ ‫תסמינים ואבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה הראשונה של הילוד יש למצוא את פתח השופכה ולזהות אם אינו נמצא במקומו‪.‬‬ ‫‪ ‬ילד "מהול"‪ -‬לא רואים את העורלה שלו; כמעט ואין לו עורלה מהסיבה שצינור הזרע נמצא במיקום הלא נכון‬ ‫)הילד נולד ורואים את החור בפין ולכן חושבים אה יופי כבר יש לו מילה‪ ,‬אבל לא! זה בעצם החור שזז מקום(‬ ‫‪ ‬אבחנה עשויה להיות פשוטה במקרים בהם פתח השופכה נמצא על גבי העטרה או מתחת לה וכל השאר תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים של היפוספדיאס המקורב לפרינאום או לשלפוחית השתן או במקרים בהם הגניטליה אינה ברורה וקשה לקבוע‬ ‫את מין הילוד על סמך הסתכלות בלבד יש מקום לבצע בדיקה כרומוזומלית כשלב ראשון לקביעת מין הילוד‪ .‬לאחר מכן‬ ‫יש לבצע סקירה הורמונלית והדמיית ‪ US‬של מערכת השתן‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬ניתוחי בלבד‪ .‬מתבצע בגיל ‪ 6-18‬חודשים על מנת להקטין נזק נפשי לילד‪.‬‬ ‫מטרת הניתוח ‪ -‬לאפשר את היכולת ל‪:‬‬ ‫‪ ‬השתנה בעמידה ללא הפרעה מכנית במתן השתן‬ ‫‪ ‬לקיים זקפה ופעילות מינית‬ ‫‪ ‬יכולת להביא את הזרע לצוואר הרחם בעומק הנרתיק על מנת להשיג פריון‪ .‬בנוסף‪ ,‬מתן צורה‬ ‫אסתטית לאיבר‪.‬‬ ‫לרוב הניתוח מבוצע בשלב אחד‪ ,‬במצבים החמורים נדרשת התערבות בכמה שלבים‪ .‬בניתוח מושאר‬ ‫קטטר שופכני והוא נשאר בדרך כלל שבועיים על מנת לאפשר ריפוי למקום ותפוקת שתן טובה‪ .‬נשתמש‬ ‫בעורלה על מנת לבנות פין‪ .‬אם אין לו עורלה נצטרך לקחת עור מהחלק הפנימי של הפה )רירית פה(‬ ‫טיפול סיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהוי בתינוקייה‪ -‬חשוב מאוד אבחון ראשוני כי כך נחסוך כאב פיזי ונפשי גם להורים וגם לילד‪.‬‬ ‫‪ ‬ברית מילה מיוחדת )לחתוך רק קצת‪/‬לא בכלל‪ ,‬משתמשים בעורלה בניתוח לסגירת החור(‬ ‫‪ ‬השגחה לאחר ניתוח‬ ‫‪ ‬הדרכת ההורים להחתלה כפולה‬ ‫‪ ‬טיפול מניעתי בכאב‬ ‫‪ ‬הדרכת ההורים בשחרור הביתה‪.‬‬ ‫‪ ‬ניטור כמות השתן‪ ,‬איכות השתן‬ ‫‪ ‬ניטור רמת הכאב‬ ‫‪126‬‬ ‫אפיספדיאס ‪:epispadias‬‬ ‫מצב בו האורטרה פתוחה בחלק העליון של הפין‪ .‬הסתברות של ‪ 1.5‬ל‪ 100,000-‬לידות בנים חיים כמום בודד‬ ‫ו‪ 4.6:100,000-‬יחד עם המום אקסטרופיה של כיס השתן‪.‬‬ ‫מדובר במצב קשה‪ ,‬נדיר ולא גנטי אשר לא ניתן לגלות לפני באולטרסאונד =< טיפול ניתוחי‪ ,‬מורכב‪.‬‬ ‫)‪:Vesicoureteral Reflux (VUR‬‬ ‫רפלוקס של שלפוחית השתן‬ ‫‪ ‬חזרה של שתן משלפוחית לכיוון האורטרים )=הידרונפרוזיס(‬ ‫‪ ‬נוצר כתוצאה ממבנה אנטומי לא תקין של חיבור קצה האורטרים לכיס השתן‪ ,‬דבר הגורם לפיית‬ ‫שופכן לטרלית ותעלה קצרה‪ .‬קורה הרבה ממבנה אנטומי לא תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬רפלוקס משני‪ -‬יכול להיגרם כתוצאה מלחץ תוך שלפוחתי גבוה או הפרעות בהשתנה‪.‬‬ ‫‪ ‬גנטיקה‪ -‬אחוז גבוה ביותר אצל אחים‪ ,‬בהופעה אצל אח אחד אז השכיחות אצל האח השני היא פי ‪.8‬‬ ‫הכליות תקינות לחלוטין‪ ,‬מעבירות את השתן אבל עם הגעתו לשלפוחית המסתמים בין השלפוחית‬ ‫לאורטרים אמורים להיסגר‪ .‬במצב זה הם נשארים פתוחים ולכן הילד גם משתן וגם יש חזרה של שתן‬ ‫לכליות =< עלול להיגרם נקרוזיס לכליות‪.‬‬ ‫אבחון ‪ -VUR‬סימנים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬אבחון טרום לידתי‬ ‫‪ ‬זיהומים בדרכי השתן בילדים‬ ‫‪ ‬יתר ל"ד – לדוגמה‪ 160 ,‬סיסטולי )נורא תלוי בגיל הילד(‬ ‫‪ ‬דחיפות במתן שתן‪ -‬בפועל לא יוצא הרבה פיפי‪.‬‬ ‫‪ ‬שופכן כפול‪ ,‬דיספלזיה כלייתית‪.‬‬ ‫‪ ‬צלקות כליתיות‬ ‫‪ ‬הפרעות בהשתנה‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימה במוצא כיס השתן‪.‬‬ ‫אבחון ייעשה ע"י‪:‬‬ ‫‪ ‬תרביות שתן‪ -‬תהיה צמיחה‬ ‫‪ -US ‬נראה הידרונפרוזיס‪ -‬אגן כליות מורחב יכול להעיד על רפלוקס של השלפוחית‪ .‬נראה צלקת בכליה‪.‬‬ ‫‪ -Voiding cystourethrogram VCUG ‬בדיקה שעושים אם ה‪ 3-‬האחרות יצאו תקינות‪ .‬בדיקה זו מדגימה את כל זרימת‬ ‫השתן מהכליות עד החלק החיצוני ע"י הזרקת חומר‪.‬‬ ‫דרגות ‪ - VUR‬טיפול ניתוחי בשלב ‪ 3-5‬‬ ‫סיבוכי ‪:VUR‬‬ ‫‪ -UTI ‬זיהום בדרכי שתן עליונות‬ ‫‪ -Pyelonephritis ‬דלקות חוזרות בכליה ובאורטרים‬ ‫‪ ‬הצטלקות כלייתית – מצב בלתי הפיך‬ ‫‪ ‬עליה בלחץ הדם‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬ ‫טיפול‪-‬לא תמיד ניתוחי‪:‬‬ ‫‪ ‬שמרני‪ -‬רק בתנאי שהרפלוקס בדרגות ‪ .1,2‬אנטיביוטיקה מניעתית )צפורל(‪ ,‬מעקב תרביות שתן‪ US ,‬והזרקות סיליקון‬ ‫‪) sting‬החדרה של סיליקון למסתם בין השלפוחית לאורטרים לפתיחה חד כיוונית וזה מבוצע אחד לחצי שנה(‬ ‫‪ ‬ניתוחי ‪ -urethral reimplantation surgery or anti-reflux surgery -‬בבעיה קשה‪.‬‬ ‫לוקחים את האורטרים‪ ,‬סוגרים את הפתחים לשלפוחית ותופרים אותם‬ ‫במקום אחר במטרה לבנות ספינקטר חדש שיעבוד כמו שצריך =< השקה‬ ‫מחודשת של השופכנים‪ .‬אופציה נוספת‪ ,‬היא הזרקה אנדוסקופית‬ ‫ דרגות ‪ 1-3‬ייעלמו ספונטנית תוך שנה ב‪ 17%-‬מהמקרים‪.‬‬‫ דרגת רפלוקס ‪ -4‬ייעלמו תוך שנה ב‪ 4%-‬מהמקרים‬‫טיפול סיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעת דלקות בדרכי שתן ע"י סטריליות של הקטטרים‪ -‬יש ‪ 2‬אחד בשופכה ואחד ישירות לשלפוחית‪ .‬בשלושה ימים‬ ‫הראשוניים השתן יהיה דמי מאוד והוא נוצר בגלל עיסוק בצינורות‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר מתן שתן‬ ‫‪ ‬לאחר ניתוח לבצע מעקב מצב המודינאמי של הילד‪ -‬לעקוב אחרי המוגלובין מכיוון שיש שתן דמי ‪ 4-5‬ימים לאחר הניתוח‬ ‫‪ ‬טיפול בכאב ‪ -‬כל ‪ 4‬שעות לתת טיפול נגד כאב‬ ‫‪ ‬מניעת זיהום‬ ‫‪ ‬טיפול בקטטרים ובנקזים‪ .‬יש לוודא שהקטטר מקובע‪.‬‬ ‫‪127‬‬ ‫ברית מילה = הסרה כירורגית של עור העורלה העוטפת את העטרה של הפין‪.‬‬ ‫חיתוך העורלה נעשה בעזרת מגן עטרה שתפקידו האחד הוא להגן על העטרה בזמן החיתוך‪ ,‬והשני הוא לעצור את הדימום‬ ‫הנובע מהחתך‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬בשל המצווה ביהדות ובאיסלם‪ 97% ,‬מהגברים נימולים‪ ,‬וההערכה היא כי מתקיימות כ‪ 40,000-‬בריתות מדי בשנה‬ ‫ברית מילה אינה מתבצעת מיד אחרי הלידה עקב מצבו הפיזיולוגי של הילוד והגברת הרגישות ללחץ‬ ‫כיצד מתבצע ההליך‪:‬‬ ‫להליך ברית המילה יש שלושה שלבים‪:‬‬ ‫‪ .1‬השלב הראשון – המילה‪ :‬פעולת חיתוך העורלה בסכין תוך שימוש במגן עטרה מיוחד המונע פגיעה בה‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב השני ‪ -‬ה"פריעה"‪ :‬הפשלת העור הנותר על איבר המין לאחר החיתוך‪.‬‬ ‫‪ .3‬השלב השלישי ‪ -‬ה"מציצה"‪ :‬מציצה או הקזת דם מהפין הנימול"‪ .‬פעולה זאת נעשית כיום רק על ידי מוהלים בודדים )לא‬ ‫רופאים(‪ ,‬מכיוון שהיא עלולה לגרום להידבקות במחלות‪.‬‬ ‫כאשר הברית נערכת על ידי רופא‪ ,‬עוד לפני המילה עצמה ניתנת לוולד זריקת הרדמה מקומית המונעת לחלוטין את הכאב‪.‬‬ ‫יתרונות‬ ‫‪ ‬מניעת סרטן הפין‬ ‫‪ ‬הפחתת הסיכון לזיהומים בדרכי השתן‬ ‫‪ ‬הפחתת סיכון לדלקת בבלוטות האשך‬ ‫‪ ‬הפחתה בסיכון להעברת ‪ (Human papilloma virus) HPV‬בגברים הידועים כחשופים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחקרים פרוספקטיביים מעידים כי ברית המילה קשורה בהפחתה משמעותית בהעברת ‪ HIV‬בקרב גברים הידועים‬ ‫כחשופים‪.‬‬ ‫סיבוכים וסיכונים‬ ‫‪ ‬דימום רב‬ ‫‪ ‬זיהום‬ ‫‪ ‬היפרדות שולי עור‬ ‫‪ ‬דלקת במיאטוס )מיאטיטיס(‬ ‫‪ ‬הדבקויות‬ ‫‪ ‬פיסטולה‬ ‫‪ ‬סטנוזיס –בעקבות הכאב‬ ‫‪ American Academy of Pediatricse‬האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קובעת כי עדויות עדכניות מצביעות על‬ ‫היתרונות הבריאותיים של ברית מילה לילודים שזה עתה נולדו עולים על הסיכונים אף על פי כן ‪,‬היתרונות הבריאותיים עדיין‬ ‫אינם גדולים מספיק כדי להמליץ ברית מילה שגרתית לכל הילודים‪.‬‬ ‫אף על פי כן ‪,‬היתרונות הבריאותיים עדיין אינם גדולים מספיק כדי להמליץ ברית מילה שגרתית לכל הילודים‪.‬‬ ‫תפקיד האחות‪:‬‬ ‫‪ ‬אחיות נמצאות בעמדה ייחודית להדרכת הורים בנוגע לטיפול בילודים שלהן‪ ,‬ועליהן לקחת אחריות על מנת להבטיח‬ ‫שלכל אחד מההורים יהיה מידע מדויק וחסר פניות לקבל החלטה מושכלת‪.‬‬ ‫‪ ‬הורים צריכים לדעת את האפשרויות לבקרת כאב‪ ,‬במיוחד את היכולת לבחור בהרדמה עורית או בזריקה‪ .‬וכן בשימוש‬ ‫משככי הכאבים הרצויים לאחר המילה‬ ‫‪ ‬באחריות האחות להדריך את ההורים בטיפול של אזור הברית לאחר הסרת המילה וזיהוי סימני החמרה המצריכים הפניה‬ ‫לרופא‬ ‫טיפול סיעודי לפני הברית מילה‪:‬‬ ‫‪ ‬הדרכה לצום כשעה לפני הברית בכדי למנוע אספירציה‬ ‫‪ ‬הכנת היילוד לברית נתינת פראצטמול ומשחת ‪ EMLA‬להקלה על כאב‬ ‫‪ ‬בדיקת טופס הסכמה חתום‬ ‫‪ ‬הכנת האיזור שבו יבוצע הברית מילה‬ ‫‪ ‬הכנת הציוד המשמש להליך‪ ,‬כמו‪ :‬כפפות‪ ,‬מכשירים‪ ,‬חבישות ומגבות לעטוף ‪ -‬הציוד חייב להיות סטרילי!‬ ‫‪ ‬ליווי היילוד‪ ,‬ההורים והרגעתם – במידה ולא נוכחים במהלך הברית יש לעדכן אותם על מצבו של התינוק‬ ‫כאב‪:‬‬ ‫היות שהמידע המצטבר בשנים האחרונות מצביע על כך שהתינוקות הנימולים כן חווים כאב‪ ,‬בניגוד לדעה שרווחה בעבר‪,‬‬ ‫מקובל היום‪ ,‬טרם המילה‪ ,‬על פי המלצת ארגון רופאי הילדים האמריקאי )‪ (AAP‬לבצע הרדמה מקומית )אלחוש(‪ .‬האלחוש‬ ‫מתבצע בשני שלבים‪ -‬מריחת משחת ‪ EMLA‬מקומית כשעה טרם ביצוע ברית המילה‪ ,‬והרדמה מקומית נוספת עם מחט‬ ‫עדינה מאד מספר דקות לפני המילה‪ .‬הרדמה זו פעילה למשך כמה שעות לאחר הטקס שלמעשה הינו הזמן הכאוב יותר‪.‬‬ ‫‪128‬‬ ‫יש ‪ 4‬סוגים של הרדמה ואלחוש אשר בשימוש בילודים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חסימה בטבעת‪ -‬ללא הזרקה‬ ‫‪ .2‬חסימה של העצב הדורסלי של הפניס בזריקה‪ -‬האפקטיבי ביותר על פי ‪Cochrane‬‬ ‫‪ .3‬אלחוש עורי )משחת ‪ ,EMLA‬משחת לידוקאין(‬ ‫‪ .4‬וסוכרוז דרך הפה‬ ‫טיפול סיעודי לאחר הברית מילה‪:‬‬ ‫‪ ‬הרגעת התינוק בדרכים שונות‪ :‬לינוק ממוצץ או להציע האכלה‪.‬‬ ‫‪ ‬הקלה בכאב לאחר ברית המילה‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש בגזה עם משחה למניעת הדבקת העטרה לחיתול ‪.‬‬ ‫‪ ‬אומדן עור ‪ -‬בוחנים את ברית המילה על מנת לוודא שאין דימום מוגזם ופצע הניתוח – התקן המומלץ הוא להעריך את‬ ‫האיזור כל ‪ 30‬דקות למשך שעתיים ואז לפחות כל שעתים לאחר מכן ‪.‬‬ ‫‪ ‬לבדוק מתן השתן לאחר הברית מילה ‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכת ההורים לימים ראשונים לאחר הברית ‪.‬‬ ‫הדרכה לימים הראשונים לאחר הברית‪:‬‬ ‫‪ ‬לבישת החיתול באופן רופף כדי למנוע חיכוך‬ ‫‪ ‬מריחה על אזור הברית משחה כגון בפנטן פלוס וכו'‬ ‫‪ ‬רצוי לגלות ולחשוף את אזור הברית לאוויר לפרקי זמן קצרים במשך היום‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעת הפרשה צהבהבה )גרנולציה( באיזור ברית המילה‪ ,‬זוהי תופעה רגילה לאחר הברית‪ ,‬מדובר בחומר בשם "פיברין"‬ ‫המופרש משולי עור העורלה שמטרתו להתחיל את תהליך הגלדת הפצע וריפויו‪.‬‬ ‫‪ ‬נפיחות בינונית של העטרה וסביבה היא תופעה שכיחה שחולפת מעצמה תוך ימים ספורים ואינה דורשת טיפול מיוחד‪.‬‬ ‫‪ ‬ניקיון ‪-‬כדי שמקום הברית יתרפה נכון ובמהרה – יש להקפיד על הניקיון‪ .‬במשך חמישה ימים‪ ,‬יש לשטוף את מקום‬ ‫הברית עם מים וסבון‪ .‬כאשר מסבנים את העטרה יש להקפיד לסבן מראש העטרה כלפי הגוף ולא להיפך – וזאת‬ ‫למניעת אפשרות של עליית עור הפריעה על העטרה‬ ‫‪ ‬פרק הזמן הנדרש להחלמת האיבר הוא ‪ 3‬עד ‪ 4‬שבועות‪.‬‬ ‫מצבים המחייבים התייחסות רפואית‪:‬‬ ‫בשעות הראשונות שלאחר הליך ברית המילה‬ ‫! הופעה של דימום משמעותי לאחר ברית מילה‬ ‫! הופעת חום מעל ‪ 38‬מעלות ‪.‬‬ ‫! אי מתן שתן כעבור ‪ 5‬שעות‬ ‫! שינוי צבע העטרה‪.‬‬ ‫! נפיחות הולכת וגוברת לאחר היום השלישי‪.‬‬ ‫! סיבוכים מאוחרים לברית מילה‪ ,‬אשר עלולים להופיע וכוללים היווצרות פתח נוסף לשופכה‪ ,‬היצרות פתח השופכה‬ ‫והיווצרות של כיב בראש הפין‪.‬‬ ‫‪129‬‬ ‫‪Defects of Neural tube closure‬‬ ‫באופן נורמלי חוט השדרה וה‪ CAUDA EQUINA -‬עטופים בשכבת מגן סגורה של קרומים ועצם‪ .‬פגיעה בשכבות ההגנה‬ ‫תביא לפגיעה בחוט השדרה‪ -‬ברמה משתנה‬ ‫‪NTD‬‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬מתרחש ב ‪ 1.4-2‬מקרים לכל ‪ 1000‬לידות חי‬ ‫‪ ‬יותר בבנות‬ ‫‪ ‬יותר בנשים היספאניות‬ ‫‪ ‬נטילת ח‪ .‬פולית במהלך הכניסה להריון מפחיתה ב‪ 85%‬את הסיכוי להופעת המום בעובר‬ ‫‪ ‬ירידה משמעותית מאז התחלת העשרת מזון בח‪ .‬פולית‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬תרופות )אנטי‪-‬אפילפטיות‪ ,‬מתותרקסאט‪ ,‬ליתיום(‬ ‫‪ o‬הקרנות‬ ‫‪ o‬תת‪-‬תזונה אימהית‬ ‫‪ o‬חשיפה לכימיקלים‬ ‫‪ o‬מוטציות גנטיות‬ ‫‪ o‬השמנה אמהית )‪ BMI‬מעל ‪(30‬‬ ‫‪ o‬הריון קודם עם ‪NTD‬‬ ‫‪ o‬מחסור בח‪ .‬פולית או מחלות המפריעות לספיגתה )קרוהן(‬ ‫‪ o‬סוכרת‬ ‫‪ o‬חום גבוה )סאונות\ג'קוזי(‬ ‫‪ o‬אלכוהול‬ ‫חומרת המום תהיה לפי מיקום המום בתעלה‪ ,‬מה נמצא בדיוק בשק וכמות העצבים המעורבת‪.‬‬ ‫‪SPINA BIFIDA-SB‬‬ ‫‪Spina Bifida Occulta ‬‬ ‫ לא נראית בבירור מבחינה חיצונית‪ .‬מופיעה בחלק הלומברי‬‫ ‪ 10-30%‬מהאוכלוסיה‬‫ לעיתים נראה גומה\ציצת שיער כהה\‪\PORT-WINE ANGIOMATUS NEVI‬ליפומה תת עורית‬‫ לרוב ללא תלונות או תלונות על חולשה ברגליים‪ ,‬בעיות שליטה )ספינקטר או שלפוחית(‬‫‪Spina Bifida Cyctica ‬‬ ‫מום נראה לעין בולט מחוץ לעור‪ .‬חומרת הפגיעה תלויה בחלקים המעורבים במום‪.‬‬ ‫ "‪- "MENINGO‬מערב את הקרומים‬‫ ”‪– "MYELO‬מערב את העצבים‬‫‪Spina Bifida Myelomeningocele - mmc ‬‬ ‫– מתרחשת ב‪ 28‬הימים הראשונים של ההריון‬ ‫– ‪ 75%‬מהאיזור הלומברי ומטה‬ ‫– המיקום ותכולת השק יקבעו את עומק וחומרת הפגיעה העצבית )מחולשה ועד שיתוק וחסרים סנסורים(‬ ‫– לרוב יאובחן עוד קודם ללידה‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪-‬‬ ‫סגירה חלקית של תעלת השדרה )יש האומרים שיכול להתרחש אף לאחר סגירה מוחלטת‪ -‬פתיחה מחדש כתוצאה מלחץ‬ ‫‪ CSF‬מוגבר בטרימסטר ראשון(‪.‬‬ ‫לפעמים יופיע יחד עם סנדרומים נוספים כמו טריזומיה ‪18‬‬ ‫‪ ‬קליניקה‪ -‬כתלות בחומרת הפגיעה‬ ‫‪ ‬שיתוק‬ ‫‪ ‬בעיה בעיצבוב שלפוחית השתן‪ -‬תגרום לטפטוף מתמשך‪ .‬בחלק מהמקרים ניתן יהיה להגיע לשליטה מלאה‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיה בספינקטר אנאלי‪ -‬אי שליטה בהפרשות‪ .‬להימנע ממדידת חום רקטלית )סכנת פרולפס של הספינקטר האנאלי( ‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיה בעיצבוב השרירים תגרום לדפורמציה במפרקים‪ -‬קונטרקטורות‪ ,‬קיפוזיס‪ ,‬סקוליוזיס ודיסלוקציה של האגן‬ ‫‪130‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ US ‬סקירה בהריון‬ ‫‪ ‬תבחין מרובע בטרימסטר ‪ AFP) 2‬אימהי גבוה(‬ ‫דורש התערבות ממגוון תחומים‪ -‬נוירולוגי‪ ,‬נוירוכירורגי‪ ,‬רפואת ילדים‪ ,‬אורולוגי‪ ,‬אורתופדי‪ ,‬שיקום‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬עו"ס לתמיכה‬ ‫משפחתית‪ .‬הנ"ל יטפלו ב‪:‬‬ ‫– ‪ MMC‬והבעיות הנלוות‪ -‬הידרוצפלוס‪ ,‬שיתוק‪ ,‬דפורמציות אורתופדיות ובעיות אורוגניטליות‪ .‬בעיות שיכולות להלוות כמו‬ ‫מנינגיטיס‪ ,‬כיארי מלפורמציה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬דימומים‪.‬‬ ‫– בעיות לבביות או בעיות ‪) GI‬שלעיתים מופיעות כסנדרום עם ‪(SB‬‬ ‫– סגירה מוקדמת‪ 24-72 -‬שעות מהלידה‪.‬‬ ‫– אם ישנה דליפת ‪ -CSF‬תוך ‪ 24‬שעות מהלידה‪.‬‬ ‫– אם חולפות יותר מ‪ 72‬שעות‪ ,‬נראה יותר ‪vesico-ureteral reflux, hydronephrosis ,UTI‬‬ ‫– התערבות תוך רחמית עוד משפרת את התפקוד אך איה נטולת סיכונים‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול ראשוני‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעת זיהומים‬ ‫‪ ‬הערכה נוירולוגית‬ ‫‪ ‬תמיכה והערכה משפחתית‬ ‫‪ ‬מתן אנטיביוטיקה‬ ‫‪ ‬הימנעות מחומרים נוירוטוקסים כמו יוד\פולידין עד לביצוע התיקון‬ ‫‪ ‬כיסוי השק בגזה סטרילית רטובה עם סיליין אן חבישה ייעודית עם סיליין בתוכה‪.‬‬ ‫‪ ‬החלפת חבישה כל ‪ 2-4‬שעות תוך מעקב אחר דליפת ‪\CSF‬זיהום\פגיעה בשק‬ ‫‪ ‬השכבה ב‪ PRON‬בלבד עד התיקון‬ ‫‪ ‬טיפול פוסט ניתוחי‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול בכאב‪ ,‬מעקב ס"ח‪ ,‬משקל‪ ,‬מאזנים‪ ,‬טמפ' וסימני זיהום‪ ,‬תזונה‪ ,‬טיפול בפצע ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬המנעות מהפעלת לחץ על הפצע‪ .‬אם נעשה שימוש בשתל עור‪ -‬נמשיך להשכיב על הבטן בכדי להמנע מלחץ על השתל‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב היקפי ראש‪ ,‬מעקב נוירולוגי‪ CIC ,‬אם צריך‪.‬‬ ‫אלרגיה ללטקס‪ :‬סיכון גבוה לפתח אלרגיה בשל חשיפה מרובה‪ .‬ע"כ מהלידה אין לחשוף ללטקס‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול אורתופדי‪-‬‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיה ‪ /‬שיקומי ‪ /‬ניתוחי אם יש צורך‬ ‫‪ ‬טיפול מע השתן‪ -‬בשל ריקון לא תקין של השלפוחית יכולות לצוץ בעיות כבר בתקופת הינקות לכן אם יש צורך‪:‬‬ ‫‪ ‬קטטריזציות יזומות‪ ,‬תרופות אנטיספזמטיות של שרירים כמו ‪OXYBUTYNIN‬‬ ‫‪ ‬תרופות אנטיכולינרגיות )מורידות טונוס של שריר השלפוחית(‪.‬‬ ‫‪ ‬קטטריזציות יזומות‪ :Clean intermittent catheterization-CIC -‬כל ‪ 4‬שעות במהלך היום ופעם בלילה‪ ,‬הגרכה על‬ ‫מעקב לדלקות‪ ,‬וכן ‪ US‬מעקב מידי מס חודשים‪.‬‬ ‫‪ - Vesicostomy ‬סטומה מהשלפוחית לדופן הבטן‪ .‬יש לדאוג להגנה על העור שמסביב‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח להקטנת ‪ MITROFANOFF‬בו יוצרים תעלה מהשלפוחית לדופן הבטן )איזור הטבור( ודרך שם מצנטרים בקלות‪.‬‬ ‫‪ ‬לימוד הילד לעצמאות ב‪) CIC‬בדכ סביב גיל ‪.(6‬‬ ‫‪ ‬טיפול בבעיות ‪:GI‬‬ ‫ניתן להגיע לרמה מסויימת של שליטה אצל רוב הילדים עם דיאטה מותאמת‪ ,‬הרגלי התרוקנות נכונים ומניעת עצירות‪.‬‬ ‫‪ ‬דיאטה עשירה בסיבים‪ ,‬לקסטיבים‪ ,‬חוקנים\נרות להתרוקנות יזומה‬ ‫‪ ‬ניתוח ליצרת תעלה מדופן הבטת לחלק הפרוקסימלי של המעי )אותו עיקרון של מטרופנוף(‬ ‫שיאפשר ‪ .antegrade continence enema‬פעם ביום או יומיים‪.‬‬ ‫‪HYDROCEPHALUS‬‬ ‫כל הפרה באיזון בין ייצור וספיגה של ‪CSF‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ CSF‬נוצר ומופרש ע"י ה‪) choroid plexuses‬רקמה שמצפה את דפנות החדרים(‪,‬עובר בין החדרים דרך‬ ‫האקוודוקט וולאחר מכן נספג בחלל הסב‪ -‬ארכנואידי וכן חלקו נספג ישירות לדם דרך ורידי הסינוס‪.‬‬ ‫הידרוצפלוס מתחלק לשני סוגים‪:‬‬ ‫‪ communicating\non-obstructive ‬בעיה בספיגת ה ‪CSF‬בחלל הסב‪-‬ארכנואידי‬ ‫‪ non-communicating\obstructive ‬חסימה במעבר ה ‪CSF‬במערכת החדרים המוחית‪.‬‬ ‫*כל הפרת איזון בין יצור לספיגה תביא לעודף נוזל שיגרום להרחבת החדרים והעלאת הלחץ בגולגולת‪.‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪ANENCEPHLY -NTD‬‬ ‫חסר בגולגולת‪ ,‬קרומים ורקמת המוח )‪ 2‬ההמיספרות(‬ ‫*רוב העוברים לא ישרדו את ההריון‬ ‫*גזע המוח מאפשר פעולות בסיסיות כמו פעולת הלב‪ ,‬מע הנשימה ובקרת טמפ'‪ -‬לזמן מוגבל‬ ‫‪Microcephaly‬‬ ‫היקף ראש קטן‪ -‬האטה בקצב גדילת המוח‪.‬‬ ‫– ראשוני‪ -‬גנטי )מהפרעה גנטית אוטוזומלית או רצסיבית‪ ,‬או כרומוזומאלית כמו תסמונת דאון(‬ ‫– שניוני‪ -‬מתפתח במהלך השליש השלישי של הריון או הינקות המוקדמת )קרינה‪ ,‬זיהום אימהי‬ ‫בטוקסופלסמה‪,CMV ,‬זיקה‪ ,‬אלכוהול‪,‬טבק‪ ,‬זיהומים‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬אנוקסיה‪ ,‬סוכרת אימהית‪.‬‬ ‫‪ ‬השלכות‪:‬‬ ‫בדרגות שונות )טווח רחב(‬ ‫איחור התפתחותי‪ ,‬קוגנטיבי ומוטורי‪ ,‬התנהגות אוטיסטית‪ ,‬הפרעות קשב וריכוז‪ ,‬קשיי למידה‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהומים )מנינגיטיס(‬ ‫‪ ‬גידולים‬ ‫‪ ‬מומים מולדים )‪(SB‬‬ ‫‪ CMV ‬בהריון‬ ‫‪ ‬הצרויות מולדות\נרכשות באקוודוקט\‪) IVH‬דימום חדרי המוח(‬ ‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬הידרוצפלוס‪:‬‬ ‫השפעה על ההסתמנות הקלינית‪ :‬מהירות התחלת ההידרוצפלוס‪ ,‬מתי התחיל‪ ,‬ובעיות מבניות נוספות קשורות‪.‬‬ ‫קליניקה בתינוקות ‪-‬‬ ‫‪ ‬קצב גדילת ראש מואץ )בדכ הסמן העיקרי( ‪setting-sun sign -‬‬ ‫‪ ‬מרפס תפוח‬ ‫‪ ‬ורידים מורחבים בקרקפת‬ ‫‪ ‬אי שקט‬ ‫‪ ‬חולשה‬ ‫‪ ‬ספסטיות‬ ‫‪ ‬בעיות האכלה )יובילו ל‪(FTT‬‬ ‫‪ ‬בכי בעת הרמה )נרגע כשמשכיבים חזרה(‬ ‫‪ ‬הישארות רפלקסים מוקדמים )כמו המורו(‬ ‫‪ ‬כאשר לחץ על גזע המוח )כמו ב ‪ -(chiari malformation‬קשיי בליעה‪ ,‬סטרידור‪ ,‬אפניאה‪ ,‬אספירציה‬ ‫‪ ‬חדרים מורחבים‬ ‫‪ ‬הגולגולת גדלה‪ ,‬נוצר לחץ על הקורטקס שגורם להריסתו‬ ‫‪ ‬התפתחות הידרוצפלוס מהירה‪-‬בחילות‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬והשפעה על המערכת ההמודינמית‬ ‫‪ ‬בכי "נוירולוגי"‬ ‫‪ ‬אישונים עם תגובה לא שווה לאור‬ ‫קליניקה בילדים ‪ -‬סימני עליית ‪:ICP‬‬ ‫‪ ‬כאבי ראש )משתפרים אחרי הקאה(‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪papilledema ‬‬ ‫‪ ‬אטקסיה )הליכה ע" רחב‪ ,‬לא יציבה‪ ,‬חוסר שו"מ(‬ ‫‪ ‬סימנים אקסטרפירמידאלים )לדוג רעידות‪ ,‬הבעה אטומה‪ ,‬נוקשות גפיים(‬ ‫‪ ‬פזילה‬ ‫‪ ‬אי שקט\אפאטי‬ ‫‪ ‬חולשה‬ ‫‪ ‬בלבול‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬גדילה מואצת בהקפי ראש )קפיצה באחוזון תוך ‪ 2-4‬שבועות(‪ .‬לתינוקות בסיכון להתפתחות הידרוצפלוס נבדוק הקפי‬ ‫ראש בתדירות גבוה יותר‪.‬‬ ‫‪ US ‬ראש )כשמרפסים פתוחים(‬ ‫‪MRI ,CT ‬‬ ‫‪132‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הקלה בלחץ בחדרים‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם )אם אפשרי(‬ ‫‪ ‬טיפול בסיבוכים‪.‬‬ ‫בד"כ המענה ניתוחי‪ endoscopic third ventriculostomy :ETV-) .‬או ‪(V-P SHUNT‬‬ ‫– אפשרות לכיוון השסתום מבחוץ‬ ‫– אפשרות ללקיחת דגימות‬ ‫– רדיופאקי‬ ‫– החלפה‪ -‬כשמתחילים לראות שהשאנט פחות יעיל‬ ‫‪ ‬סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪ ‬שאנט לא מתפקד )קיפולים‪ ,‬חסימה ‪ ,‬תזוזה כתואה מגדילה וכו(‬ ‫‪ ‬הטיפול הסיעודי‬ ‫‪ ‬מעקב אחר סימני עליית ‪ICP‬‬ ‫‪ ‬מעקב היקפי ראש )סימון הנקודה(‬ ‫‪ ‬מעקב נוירולוגי‬ ‫‪ ‬סימני זיהום‬ ‫‪ ‬השכבה על הצד הלא מנותח‬ ‫‪ ‬טיפול בעצירות‬ ‫‪CP - cerebral palsy‬‬ ‫מצב רפואי מתמשך המתאפיין בהפרעה בתנועה והיציבה שנגרם מפגיעה מוחית שהתרחשה בתקופה העוברית או סביב‬ ‫הלידה‪ .‬בנוסף לבעיות מוטוריות לפעמים מתלוות גם בעיות במערכת החישה‪ ,‬תפיסה‪ ,‬קוגניציה ותקשורת‪ ,‬אפילפסיה‪.‬‬ ‫זוהי ההפרעה הגורמת לנכות קבועה הנפוצה ביותר בגיל הילדות‪.‬‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬אימהית‪ :‬סוכרת‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬חשיפה להקרנה‪/‬טוקסינים‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬לידה מוקדמת‪/‬קודמת‬ ‫‪ o‬הריונית‪ :‬הפרעות כרומוזומליות‪ ,‬הפרעות גנטיות‪ ,‬בעיות בשלייה‪ ,‬זיהומים‬ ‫‪ o‬לידה‪ :‬לידה מוקדמת‪ ,‬ירידות דופק מתמשכות‪ ,‬לידה ארוכה‪ ,‬פרה‪-‬אקלמפסיה‪ ,‬אספיקציה‬ ‫‪ o‬פרינטלית )שבוע ‪ 22‬ועד שבוע לאחר לידה(‪ :‬ספסיס‪ ,IVH ,‬אספירציית מקוניום‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬פרכוסים‬ ‫‪ o‬ילדות‪ :‬פגיעת ראש‪ ,‬מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס‪ ,‬זיהומים‪ ,‬שבץ‬ ‫‪ ‬קליניקה‪:‬‬ ‫משתנה בהתאם לחומרת הפגיעה‪ ,‬והאיזור הנפגע‪:‬‬ ‫‪ ‬שנויים בטונוס שרירים )‪-opsithotonic‬הקשתה של הגב(‪ ,‬נוקשות שרירים‪ ,‬קושי בכיפוף ברכיים ומותן )סימן לספסטיות(‬ ‫‪ ‬תנוחה שונה‪ -‬כשמושכבים על הבטן‪ -‬האגן מורם )לא במגע עם המזרון(‪ .‬כשעל הגב‪ -‬רגליים משוכלות ונוקשות‪.‬‬ ‫‪ ‬רפלקסים‪ -‬הישארות רפלקסים פרימיטיביים )רפלקסים שנולדים איתם כמו ‪(moro, grasp, ext‬‬ ‫‪ ‬ירידה בראיה‪ ,‬ירידה בשמיעה‪ ,‬הפרעות תחושתיות‬ ‫‪ ‬אוטיזם )בכ‪ 8%‬מהילדים(‬ ‫‪ ‬ירידה באינטלגנציה )‪ 50-60%‬מהילדים יראו אנטלגנציה בטווח הנורמאלי(‪ ,‬ללא קורלציה למידת הפגיעה המוטורית‬ ‫‪ ‬קשיי דיבור‬ ‫‪ ‬פרכוסים )בד"כ ל ‪ CP‬שהתרחש לאחר הלידה‪ ,‬אפילפסיה מופיעה בכ ‪ 40%‬מהילדים(‬ ‫‪ ‬הפרעות בלעיסה‪ ,‬בליעה ודיבור )סיכון לאספירציה(‬ ‫‪ ‬סיכון לדיסלוקציה של האגן‪ ,‬סקוליוזיס‪ ,‬קונטרקטורות במפרקים )המפרק נתקע בצורה מסוימת(‬ ‫‪ ‬עצירות )קושי להיגמל‪ ,‬בעיות בתזונה‪ ,‬מוביליות נמוכה וכו(‬ ‫‪ ‬בעיות שיניים )קושי בצחצוח‪ ,‬דיאטה לא מאוזנת‪ ,‬ריור מוגבר(‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬בדיקה של התינוקות בסיכון )פגים‪ ,‬לידה טראומטית‪ ,‬מומים‪(..‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬הערכה נוירולוגית‬ ‫‪ ‬בסימנים מחשידים ‪MRI -‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫*זיהוי מוקדם והתערבות ע"מ למצות את הפוטנציאל ההתפתחותי של הילד‬ ‫‪ ‬טיפולים רב מערכתיים‪ -‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬קלינאי תקשורת )מגיל קטן!(‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי‪ -‬ניתוחים אורתופדיים לתיקון קונטרקטורות‪ ,‬סקוליוזיס‬ ‫‪ ‬טיפול בהתכווצות השרירים )מרפי שרירים ‪ (botulinum toxin ,baclofen,‬ובכאב הנגרם כתוצאה מכך‬ ‫‪133‬‬ ‫פרכוסים‬ ‫פעילות חשמלית מוגברת ולא תקינה במוח הגורמת לתסמינים שונים‪ .‬זוהי ההפרעה הנוירולוגית השכיחה ביותר בילדים‬ ‫התבטאות הפרכוס תלויה במיקום ההפרעה במוח ועלולה לכלול‪:‬‬ ‫‪ ‬איבוד הכרה או שינויים ברמת הכרה‬ ‫‪ ‬תנועות בלתי רצוניות‬ ‫‪ ‬הפרעות תפיסה )דלוזיות‪ ,‬הלוצינציות(‬ ‫‪ ‬הפרעה בחישה )טעם מוזר\מתכתי‪ ,‬ריח‪(...‬‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬פרכוסים אקוטיים‪ :‬חום‪ ,‬זיהומים תוך גולגולתיים‪ ,‬דימומים תוך גולגולתיים‪ ,‬תהלכים תופסי מקום בראש‪ ,‬בצקת מוחית‪,‬‬ ‫אנוקסיה‪ ,‬טוקסינים‪ ,‬תרופות‪ ,‬שינויים מטבולים‪ -‬היפוקלמיה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפו\היפרנתרמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬אלקלוזיס‪,‬‬ ‫היפרבילירובינמיה‬ ‫‪ ‬פרכוסים כרוניים‪ :‬אדיופתים‪ ,‬טראומה‪ ,‬דימום‪ ,‬אנוקסיה‪ ,‬זיהומים‪ ,‬תהליך דגנרטיבי‪ ,‬מומים מולדים‬ ‫אפילפסיה‬ ‫‪ 2‬או יותר התקפי פרכוסים לא מוסברים שהתרחשו בהפרש של יותר מ‪ 24‬שעות‪ .‬חלוקה לפי פרכוס ממוקד‪/‬כללי‪/‬לא מוגדר‪.‬‬ ‫‪ ‬סוגי פרכוסים‪:‬‬ ‫‪ ‬פרכוס ממוקד‪:‬‬ ‫ יכול לנבוע מכל מקום בקורטקס )הנפוצים ביותר‪ -‬פרונטאלי‪ ,‬טמפורלי ופריאטלי(‬‫ יכול להתרחש ללא פגיעה ברמת הכרה‪.‬‬‫ מוגבל לאזורים מסויימים‪/‬תופעה מסויימת כמו הפרעה בחוש הטעם‪ ,‬הפרעת ראיה‪..‬‬‫ חשוב לראות ולתעד היטב את אופי הפרכוס )לאבחון והתאמת טיפול(‬‫ יכול להיות עם ירידה ברמת ההכרה\מודעות‪ ,‬הילד ייראה מבולבל‪ ,‬מפוחד‪ ,‬לא מסוגל להגיב כשפונים אליו‪ ,‬לא יגיב למגע‪.‬‬‫ פרכוס ממוקד המלווה בירידה ברמת ההכרה יכול להופיע עם סמנים מקדימים = ‪) AURA‬תחושה מוזרה בבטן‪ ,‬תחושת‬‫טעם\ריח מוזרים‪ ,‬הלוצינציות ראיה\שמיעה\בכי מסויים בילדים קטנים‪ ,‬תחושה חזקה של פחד או חרדה‪ .‬ה ‪ AURA‬היא‬ ‫חלק מהפרכוס ומאופיינת בשינויי ‪(EEG‬‬ ‫‪ ‬פרכוס כללי ‪ - GRAND MAL‬טוני קלוני‪:‬‬ ‫‪ ‬טוני ‪ -‬שלב נוקשות השרירים‪ ,‬גלגול עיניים ואיבוד הכרה )בערך כ‪ 10-30‬שניות( יכולים לראות עלייה‬ ‫בל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬ברדיפנאה‪ ,‬ירידה בסטורציה אודם פתאומי‪ ,‬ריור‬ ‫‪ ‬קלוני‪ -‬שלב התנועות הלא רצוניות‪ -‬קצביות וחזרתיות‪ .‬איבוד שליטה על סוגרים‪.‬‬ ‫אחרי הקלוני יהיה מצב פוסט‪-‬אקטלי )‪ (postiectal state‬נראה שינה עמוקה‪ ,‬שכחה‪ ,‬חולשה‪ ,‬בלבול‬ ‫‪ ‬פרכוס לא מוגדר ‪- petit mal / Absence seizures‬‬ ‫ איבוד מודעות קצר‪ ,‬מבט ריק – ניתוק‪.‬‬‫ כמעט תמיד יופיעו לראשונה בגיל הילדות )בדכ ‪ ,(5-8‬וייפסקו בנערות‪.‬‬‫ יכול להיות מעט בלבול אחרי ההתקף אך אין מצב פוסט אקטלי כמו אחרי הפרכוסים הטונים‪-‬קלונים‪.‬‬‫ ארועים חוזרים יכולים להביא להתדרדות בלימודים ושינויי התנהגות )לעיתים מבלבלים עם הפרעות קשב(‪.‬‬‫‪ ‬טיפול‪-‬‬ ‫מטרת הטיפול הנה להפסיק\להפחית תדירות התקפים‪ .‬הטיפול מתחלק ל‪ 4‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ .1‬טיפול תרופתי ‪ -‬נועד להפחית את תגובתיות מערכת העצבים לגרוי פתאומי ורב‪ .‬ההחלטה על הטיפול תלויה בגיל הילד‪,‬‬ ‫סוג הפרכוס‪ ,‬כמות ההתקפים‪ ,‬ובעיות בריאותיות נלוות‪ .‬מתחילים בתרופה אחת ומעלים מינון ע"פ הצורך‪ .‬אם מגיעים‬ ‫למצב של היעדר פרכוסים למשך שנתיים‪ -‬ניתן להתחיל לרדת בהדרגה במינון‪.‬‬ ‫ תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות יכולות לגרום לתגובה אלרגית המתפתחת במהירות‪ ,‬שתתחיל בפריחה‪ .‬עם כל הופעת פריחה‬‫יש לעצור את מתן התרופה ולתת אנטי היסטמינים‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬ואבטחת ‪.ABC‬‬ ‫ת‪.‬ל נוספות‪ :‬ישנוניות‪ ,‬שנויים במצב רוח‪ ,‬אטקסיה‪ .‬תרופות כמו ‪ VALPORIC ACID‬יכולות להביא לפגיעה בכבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬דיאטה קטוגנית‪ :‬דיאטה עשירה בשומן )‪ 2-3% ,(80-90%‬פחמימה והשאר חלבון‪ .‬מטרתה להכריח את הגוף לנצל שומן‬ ‫כמקור אנרגיה‪ ,‬ולא גלוקוז‪ .‬מצריכה תוספת ויטמינים ומינרלים‪ .‬יכולה לגרום לעצירות‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬עליה לא‬ ‫מספקת במשקל‪ ,‬אבנים בכליות‪UTI ,‬‬ ‫‪ .3‬גרוי עצב הואגוס ‪ -Vagus nerve stimulation: -‬קוצב וגאלי ‪ -‬גריה חשמלית המווסתת פעילות עצבית במוח‪ .‬לחולים‬ ‫שלא הושגה שליטה בהתקפים באמצעים אחרים‪ .‬אלקטרודות הנותנות אימפולס חשמלי לואגוס‪ .‬ניתן לכוון חיצונית‪.‬‬ ‫‪ .4‬ניתוחי ‪ -‬צריבה\כריתה של מוקד הפרכוסים ועד המיספרקטומי וקורפוס‪-‬קלוסטומי‪.‬‬ ‫‪STATUS EPILEPTICUS‬‬ ‫פרכוס הנמשך יותר מ‪ 30‬דקות‪ ,‬או מספר אירועי פרכוס בינהם הילד לא חזר לרמת הכרה בסיסית‪.‬‬ ‫טיפול ראשוני‪ -‬אבטחת ‪ : CAB‬השכבה על הצד‪ ,‬שאיבת הפרשות מהפה‪ ,‬מתן חמצן‪ ,‬מדידת ל"ד‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬פתיחת ‪ IV‬ומן‬ ‫תרופות אנטי אפילפטיות )קו ראשון‪ -‬בנזודיאזפינים(‪ ,‬מציאת גורם לפרכוס‪.‬‬ ‫‪134‬‬ ‫פרכוסי חום‪:‬‬ ‫– מופיעים בעת מחלת חום )לא בזיהום במע"מ(‬ ‫– בילד ללא עבר פרכוסי )שלא היה קשור לחום(‬ ‫– חום של ‪ 38‬מעלות לפחות‪ ,‬עלייה מהירה ופתאומית‬ ‫– לרוב עד גיל ‪5‬‬ ‫– בדכ פרכוס קצר אשר חולף מעצמו‬ ‫‪Intracranial infections‬‬ ‫‪Bacterial meningitis ‬‬ ‫ זיהום אקוטי של קרומי המח וה ‪.CSF‬‬‫ חיסונים ל)‪ pneumococcus , haemophilus influenzae (b‬הורידו את ההיארעות באופן דרמטי‪.‬‬‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ o‬נפוץ בעיקר מתחת לגיל שנה )ישנה עליה גם באירעות בגילאי ‪( 16-23‬‬ ‫‪ pneumococcus , haemophilus influenzae (b) o‬יכולות להופיע כל השנה אך יותר בסוף החורף‪-‬תחילת אביב‪.‬‬ ‫‪ o‬פקיעת קרומים מוקדמת וזיהום אימהי‪ -‬גורם משמעותי למנינגיטיס בילודים )מעלה סיכון פי ‪ 10‬לסבול מנכויות שונות(‪,‬‬ ‫ירידה מאז בדיקות סקר ל‪GBS‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬לא מחוסנים‬ ‫‪ o‬חשיפה לחולים‬ ‫‪ o‬פציעות ראש חודרות‬ ‫‪ o‬שתלים קוכלארים‬ ‫‪VP SHUNT, o‬‬ ‫‪ o‬מומים אנטומים )כמו חיך שסוע(‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪ :‬המנגנון הנפוץ ביותר‪ -‬הדבקת קרומי המוח דרך זרם הדם כשמקור הזיהום הוא באיבר אחר‪ .‬נראה תהליך‬ ‫זיהומי‪, exudat, -‬תאי דם לבנים‪ ,‬הרס רקמה‪ .‬הזיהום יכול להתרחב לחדרים‪ ,‬להזיק לרקמה ולפגוע בספיגת ה‪.CSF‬‬ ‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬תלויה בגיל הילד‪ ,‬פתוגן‪ ,‬יעילות הטיפול והאם הופיע לבד או כחלק ממחלה\פציעה אחרת‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה במבוגרים וילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬הופעה פתאומית – חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬שינויים ברמת הכרה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬אי שקט‪ ,‬ייתכן גם‪ :‬פוטופוביה‪,‬‬ ‫דליריום‪ ,‬הזיות‪ ,‬אגרסיביות‪ ,‬ערפול‪ ,‬סטופור ואיבוד הכרה‪.‬‬ ‫‪ ‬רפלקסים ערים‬ ‫‪ ‬קישיון עורף‬ ‫‪ - kering’s sign ‬חוסר יכולת לישר את הברך כאשר האגן בפלקסיה‬ ‫‪ - Brudzinski’s sign ‬כאשר מכופפים את הצוואר גם הברך והאגן בפלקסיה‬ ‫‪ ‬פטכיות )מנינגוקוק(‬ ‫‪ ‬פורפורות‬ ‫‪ ‬קליניקה בתינוקות וילדים צעירים )‪ 3‬ח' עד שנתיים(‪:‬‬ ‫‪ ‬חום\היפותרמיה‬ ‫‪ ‬תיאבון ירוד‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪ ‬אי שקט‬ ‫‪ ‬פרכוסים‬ ‫‪ ‬מרפס תפוח‬ ‫‪ ‬קישיון עורף‬ ‫‪ ‬קליניקה ילודים‪:‬‬ ‫‪ ‬התדרדרות כללית )נראה טוב בלידה ותוך כמה ימים התדרדר( ‪ -‬מסרב לינוק‪ ,‬יכולת מציצה ירודה‪ ,‬הקאות\שלשולים‪,‬‬ ‫טונוס נמוך‪ ,‬ממעט לזוז‪ ,‬בכי חלש‪ ,‬מרפס מלא ותפוח‪ ,‬צוואר בד"כ רך )ללא קישיון(‬ ‫‪ ‬חום‪/‬היפותרמיה‬ ‫‪ ‬צהבת‬ ‫‪ ‬אי שקט‬ ‫‪ ‬ישנוניות‬ ‫‪ ‬פרכוסים‬ ‫‪ ‬נשימות לא סדירות עד כיחלון‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‬ ‫‪135‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫סיבוכים אפשריים‪ :‬יורדים באבחון וטיפול מוקדם‪.‬‬ ‫הידרוצפלוס אקוטי או כרוני‬ ‫קרישים בוורידי הסינוס‬ ‫אבצס‬ ‫שנויים בקורטקס‬ ‫אם זיהום הגיע לאיזור העצבים הקרניאלים‪-‬‬ ‫חרשות )הסיבוך הקבוע השכיח ביותר ממננגיטיס חיידקית(‬ ‫עוורון‬ ‫חולשה\שיתוק בשרירי הפנים או הצוואר‬ ‫בזיהום מנינגוקוקאלי‪ -‬מנינגוקוקסמיה )כשההתפרצות חדה נקרא גם )‪ : waterhouse-friderichsen syndrome‬שוק‬ ‫ספטי חריף‪ ,DIC ,‬דימום מסיבי באדרנל‪ ,‬פורפורות‪ , SIADH.‬נוזל סב‪-‬דוראלי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬בצקת מוחית עד הרניציה‪ ,‬מוות‬ ‫שיתוק‪ ,‬שינויים התנהגותיים‪ ,‬פיגור התפתחותי‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ -LP- lumbar puncture‬מדידת לחץ ודגימת ‪ –CSF‬לתרבית‪ ,‬צביעת גרם‪ ,‬ספירת תאים ובדיקת חלבון וסוכר‪.‬‬ ‫תוצאות‪ -‬חלבון גבוה‪ ,‬סוכר נמוך )מסתכלים גם ביחס לסוכר בדם(‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫בידוד נשימתי )מנינגוקוק(‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬הידרציה‪ ,‬תמיכה נשימתית אם צריך‪ ,‬טיפול ב‪ ICP‬מוגבר‪ ,‬טיפול בשוק‪ ,‬שליטה‬ ‫בפרכוסים‪ ,‬שלטה בטמפ'‪ ,‬טיפול בסיבוכים‪.‬‬ ‫בדכ אישפוז בט"נ‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ :‬עד ‪ 10%‬תמותה‪ ,‬כאשר התמותה הגבוהה ביותר משויכת לפנאומוקוק בתינוקות מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים‪ .‬עד‬ ‫‪ 50%‬יפתחו סיבוכים ארוכי טווח מבעיות התנהגות ולמידה ועד אפילפסיה‪ ,‬שיתוק וחרשות‪.‬‬ ‫סוגי זיהומים מוחיים‪:‬‬ ‫מננגיטיס וראלית‪:‬‬ ‫יכולה להגרם מוירוסים שונים כולל הרפס‪ ,CMV ,‬אנטרווירוס )הנפוץ ביותר(‪.‬‬ ‫ב‪ -CSF‬עלייה קלה בתאים לבנים‪ ,‬בעיקר לימפוציטים‪ .‬חלבון‪ -‬נורמלי או מעט גבוה‪ ,‬סוכר‪ -‬נורמלי‪ ,‬צביעת גרם‪ -‬שלילית‪ ,‬נוזל‬ ‫צלול‪ ,‬לחץ פתיחה‪ -‬נורמלי‬ ‫טיפול‪ -‬תמיכה‪ ,‬טיפול בסימפטומים‬ ‫אנצפליטיס ‪:‬‬ ‫תהליך דלקתי ב‪) , CNS‬לרוב וראלי( אנטרווירוס הוא המחולל הנפוץ ביותר‪ .‬אך יכולה להיות גם חיידקית\פטרייתית או אוטו‪-‬‬ ‫אימונית‪.‬‬ ‫קליניקה‪ -‬פרכוסים‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬בעיות תנועה‪ ,‬בעיות התנהגות‪ ,‬הזיות‪ ,‬עצבנות‪ ,‬אגרסיביות‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬סחרחורות‪,‬‬ ‫הקאות‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬ספסטיות‪.‬‬ ‫בהתחלה‪ -‬תלונות לא ספציפיות כמו חום‪ ,‬אפאתיה ובהמשך תלונות נוירולוגיות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬קליניקה‪) CT ,‬שיראה דימומים באיזורים פרונטו‪-‬טמפוראלים(‪csf ,‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אם אוטו‪-‬אימונית‪ -‬סטרואידים‪ ,‬פלסמהפרזיס‪ ,‬ו‪IVIG‬‬ ‫‪ ‬אם נגרמה מהרפס‪ -‬אציקלוויר‪,‬‬ ‫טיפול תומך סימפטומים‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ -‬תלויה בגיל הילד‪ ,‬סוג הדלקת והנזק שנשאר‪.‬‬ ‫ אנצפליטיס וראלית‪ -‬חסרים נוירולוגים‪ ,‬קשיי למידה‪ ,‬אפילפסיה‬‫ אנצפליטיס אוטואימונית‪ 80% -‬החלמה מלאה‬‫מחלת דושן ‪DMD‬‬ ‫– מחלת ניוון שרירים הנפוצה והחמורה ביותר בגיל הילדות‬ ‫– ‪ ,X-linked‬רצסיבית ולכן נראה בעיקר בנים‪ .‬בכ‪ 30%‬המוטציה חדשה ולא‬ ‫קיימת אצל האם‪.‬‬ ‫– בנשים נשאיות נראה לעיתים חולשת שרירים וקרדיומיופתיה בגיל מבוגר יותר‪ ,‬אך לרוב לא יתבטא בפנוטיפ‪.‬‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה‪ :‬מוטציה בגן המקודד לחלבון דיסטרופין‪ .‬היעדר החלבון גורם לניוון רקמת השריר והתפתחות רקמת חיבור‬ ‫ושומן במקומה‬ ‫‪ ‬קליניקה‪-‬‬ ‫‪ ‬מרבית הילדים יראו התפתחות ‪ ,‬אולי מעט איטית‪ ,‬עד גיל ‪ 3‬לערך‪ .‬גיל התחלת תסמינים בד"כ נע בין ‪ 3-7‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים ראשונים בדכ קשיים בריצה‪ ,‬טיפוס במדרגות‪ ,‬רכיבה על אופניים‪.‬‬ ‫‪136‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קושי להעמד‬ ‫שרירי הרגליים‪ ,‬הירכיים וזרועות נראים גדולים וקשים למגע בשל גדילת רקמת החיבור והשומן )פסאודוהיפרתרופיה(‪.‬‬ ‫קונטרקטורות ודפורמציות במפרקים עם התקדמות המחלה‪.‬‬ ‫איבוד היכולת ללכת )סביב גיל ‪(12‬‬ ‫בשלבים מאוחרים יותר‪ -‬אטרופיה בשרירי הפנים‪ ,‬שרירי הנשימה‪ ,‬והגדלת שריר הלב‪.‬‬ ‫קוגנטיבית‪ -‬ירידה קלה עד בינונית‪.‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫קונטרקטורות )פיזיותרפיה נמרצת(‬ ‫סקוליוזיס )מחוך או ניתוח(‬ ‫זיהומים שונים – )נשימתיים‪ -‬פיזיותרפיה נשימתית‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬מוביליות‪ ,‬הנשמה(‬ ‫השמנה )דיאטה קפדנית(‬ ‫בעיות לבביות )משתנים‪ ,‬דיגוקסין(‬ ‫בעיות מע' הנשימה‪.‬‬ ‫איבחון‪:‬‬ ‫חסר של דיסטרופין בבדיקת דם פריפרי וביופסיית שריר‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬יעילות מסויימת בחיזוק מסת השריר ותפקוד מערכת הנשימה‬ ‫שימור תיפקוד מקסימאלי למשך זמן מקסימאלי‪ -‬תרגילי התעמלות‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ניתוחים לשחרור קונטרקטורות‪,‬‬ ‫שימור תפקוד מערכת הנשימה‪ -‬ספירומטר‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪ ,‬שיעול‪ ,‬הנשמה לא חודרנית ולבסוף הנשמה‪.‬‬ ‫‪SMA - Spinal muscular atrophy‬‬ ‫‪Type 1‬‬ ‫– ניוון מתקדם ובלתי הפיך של תאי העצב המוטוריים בחוט השדרה‪.‬‬ ‫– מחלה אוטוזומאלית רצסיבית‬ ‫– נגרמת מחסר בגן ‪(Survival Motor Neuron) SMN1‬‬ ‫– גיל הופעה משתנה‪ .‬ככל שתופיע מוקדם יותר כך תהיה חמורה יותר‪ .‬בד"כ תוך ‪ 6‬החודשים הראשונים לחיים‬ ‫– בדרך כלל הישרדות עד גיל שנתיים‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬חולשה כללית‪ ,‬חוסר יכולת לעשות מעברים בין שכיבה‪-‬ישיבה‪-‬עמידה‪ ,‬תנוחת "רגלי צפרדע"‪ ,‬תנועה מוגבלת בכתפיים‬ ‫ושרירי הזרוע‬ ‫‪ ‬תנועתיות בד"כ מוגבלת לשרירים מרוחקים כמו קצות האצבעות‬ ‫‪ ‬נשימה פרדוקסלית )שיתוק סרעפת(‬ ‫‪ ‬תנועות לשון לא נורמאליות‬ ‫‪ ‬בכי חלש ועייף‬ ‫‪ ‬רפלקס מציצה ירוד‬ ‫‪ ‬מתעייף בהאכלה‬ ‫‪FTT ‬‬ ‫‪ ‬אינטלקט נורמאלי‬ ‫‪Type 2‬‬ ‫– תופיע עד גיל שנה וחצי‬ ‫– בהתחלה חולשה בידיים ורגליים והמשך כלל הגוף‪.‬‬ ‫– חלק יוכלו לשבת עם עזרה‪ ,‬רק מעטים יצליחו ללכת‬ ‫– הישרדות‪-‬בממוצע עד גיל ‪7‬‬ ‫‪Type 3‬‬ ‫– התחלת סימפטומים לאחר גיל שנה וחצי‬ ‫– מצליחים להרים ראש ולהתיישב‬ ‫– חולשת אגן וירכיים‬ ‫– סקוליוזיס‬ ‫– חוסר יכולת ללכת )לרוב(‪ ,‬ומי שכן מצליח ללכת‪ -‬יאבד את היכולת הזו עד העשור השני לחייו‬ ‫‪ ‬טיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬תומך‪ -‬מניעת קונטרקטורות‪ ,‬התאמת הבית ואביזרים‬ ‫‪ ‬הזנה מתאימה‬ ‫‪137‬‬ ‫שיתוק הפנים‪:‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה ‪ -‬לחץ על עצב קרניאלי ‪ 7‬במהלך הלידה‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬אובדן תנועה בצד הפגוע כמו חוסר יכולת לסגור את העין‬ ‫‪ ‬השמטה של הפה‬ ‫‪ ‬לרוב מורגש כשהתינוק בוכה הקמטים עמוקים יותר בצד הבריא‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫‪ ‬לא מצריך טיפול‪ ,‬השיתוק בד"כ נעלם מעצמו תוך ימים‪ ,‬אך יכול לקחת גם כמה חדשים‬ ‫‪ ‬אם העין לא נסגרת כראוי‪ ,‬ניתן להשתמש בטיפות עניים‪ ,‬אפשר גם לסגור את העין עם חבישה‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית‬ ‫‪ ‬הדרכה בטכניקות להנקה כשחלק מהפה משותק‬ ‫‪ ‬אם העין לא נסגרת‪ ,‬הדרכה בטיפות עיניים‬ ‫שיתוק המקלעת הברכיאלית בתינוקות ‪:Brachial Palsy‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה – נזק למקלעת הברכיאלית הנגרם במהלך הלידה‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬לידה טראומתית‬ ‫‪ o‬תינוק גדול )מעל ‪ 4‬ק"ג(‬ ‫‪ o‬ילד חולה בתסמונת הורנר‬ ‫‪ o‬שלב שני של לידה קצר מרבע שעה‬ ‫‪ o‬משקל האם גבוה )‪(29 < BMI‬‬ ‫‪ o‬לידת וואקום‬ ‫‪ o‬לידה קודמת עם שיתוק המקלעת הברכיאלית‬ ‫שיתוק המקלעת הברכיאלית בתינוקות – ‪ 3‬סוגים‪:‬‬ ‫סימנים‬ ‫וסימפטומים‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫אבחון‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיתוק תחתונה ‪klumpke palsy‬‬ ‫שיתוק עליונה )ארב‪-‬דוצ'ן(‬ ‫שרירי הזרוע משותקות‪ ,‬אבל פרק כף שרירי כף היד משותקות‪ ,‬וגורמים לירידות בפרק כף היד‬ ‫ולאצבעות רגועות‬ ‫היד ואצבעות לא משותקות‪.‬‬ ‫נזק נגרם ממתיחת פלג גוף עליון כששאר הגוף לא יכול לזוז‬ ‫נזק נגרם ממתיחת הכתף מהראש‬ ‫מעבר לסימנים וסימפטומים‪ ,‬בכל סוגי השיתוק ‪ -‬אין רפלקס מורו בצד הפגוע‬ ‫שיתוק מלא‪plexuse injury -‬‬ ‫הזרוע והיד כולה משותקים‬ ‫ותלויים ברפיון‬ ‫טיפול‬ ‫החלמה מלאה צפויה ב‪ 88%-‬עד ‪ 92%‬מהתינוקות תוך חצי שנה‪.‬‬ ‫פיזיותרפיה וסד כדי למנוע קונטרקטורות ושיתוק שרירים וגם כדי לשמור על מיקום נכון במפרק‪.‬‬ ‫פגיעות שלא משתפרות בשלושה חודשים עשויות לדרוש התערבות כירורגית על מנת לשחרר את הלחץ על העצב‪.‬‬ ‫במקרים מסוימים רעלן בוטולינום ‪ A‬עשוי להיות יעיל בהפחתת התכוצויות שרירים ושחרור קונטרקטורות‪ .‬מזריקים ב ‪-‬‬ ‫‪PECTORIALIS MAJOR‬‬ ‫תופעות לוואי סיבוכים‬ ‫טורטיקוליס‪ -‬מופיע ב ‪ 43%‬מהילדים הסובלים מהשיתוק ‪ -‬מצב בו ראש התינוק מוטה סנטרו פונה לכיוון אחת הכתפיים‬ ‫בעוד שראשו נוטה לכתף הנגדית‪ .‬בעת ההתכווצויות השריר הסטרנו קלידומסטראיד‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית‬ ‫להדריך את ההורים על מנח נכון של היד הפגועה‪ ,‬ותרגילים להפעלת השרירים‬ ‫הדרכה בהלבשה נכונה של הילד להימנע מתזוזת יתר של היד הפגועה– בהלבשה להתחיל עם היד הפגועה‪ ,‬ובהפשטה‪,‬‬ ‫להתחיל עם היד הלא פגועה‪.‬‬ ‫להדריך את ההורים להשתמש ב''מנח כדורגל'' כשהם אוחזים את התינוק ולמנוע הרמה מתחת היד או משיכת זרועות‪.‬‬ ‫הדרכה לאם על הנקה נכונה‪ ,‬כדאי להסתייע באיש בקצוע על מנת לבדוק שהתינוק יונק כייאות‪ .‬חלב אם הוא התזונה‬ ‫המומלצת‪ .‬הדרכה לפנות לטיפול התערבותי במידה והפגיעה לא משתפרת תוך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬לשחרר את הלחץ על העצב‪.‬‬ ‫שיתוק עצב הסרעפת ‪:Phrenic nerve paralysis‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה – שיתוק העצב גורם לשיתוק הסרעפת ומצוקה נשימתית‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון – שכיח יותר בתינוקות עם שיתוק המקלעת הברכיאלית‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬מצוקה נשימתית בד''כ חד צדדית‪.‬‬ ‫‪ ‬תנועת חזה פרדוקסלית וסרעפת מוגבהת‬ ‫‪138‬‬ ‫‪ ‬הריאה בצד הפגוע לא מתרחבת ומאמצי הנשימה אינם יעילים ‪.‬‬ ‫‪ ‬נשימה היא בד''כ מבית החזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון –‬ ‫‪ ‬באולטרסונד רואים סרעפת גבוהה‬ ‫‪ ‬בצילום חזה לא תמיד ניתן לאבחן סיבוכים – דלקת ריאות‪ ,‬תמט בצד הפגוע‪ ,‬כחלון‪ ,‬כשל נשימתי‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית ‪ -‬הצרכים הרגשיים של המשפחה חשובים‪ ,‬דורשים הרגעה לגבי ההתקדמות של התינוק‪ -‬אחר טיפול‬ ‫חיוני בגלל אורך התאוששות מורחב‬ ‫‪ - Cranial deformities‬מיקרוצפליה‪:‬‬ ‫היקף ראש מתחת ל‪ 3-‬סטיות תקן מהממוצע לגיל ולמין‪.‬‬ ‫ ראשוני‪ :‬כתוצאה מהפרעה אוטוזומלית דומיננטית או רציסיבית או ע''י חריגה כרומוזומלית‪.‬‬‫ משני‪ :‬כתוצאה מפגיעה במהלך ההריון‪ ,‬בלידה ובגיל הרך‬‫‪ ‬גורמי סיכון –‬ ‫‪ ‬הריון‪:‬‬ ‫‪ o‬חשיפת קרינה בין שבועות ‪ 4‬ל‪ 20-‬להריון‬ ‫‪ o‬זיהום אימהי‬ ‫‪ o‬אלכוהול או טבק‬ ‫‪ o‬טראומה‬ ‫‪ o‬הפרעות מטבוליות‬ ‫‪ o‬אנוקסיה‬ ‫‪ o‬סכרת אימהית‬ ‫‪ o‬וירוס הזיקה )עמוד ‪(243‬‬ ‫‪ ‬תינוק‬ ‫‪ o‬משקל גוף נמוך ביותר‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי‪/‬סיבוכים‬ ‫‪ ‬נראה שיש קשר בין מיקרוצפאלי לעיכוב קוגנטיבי ברמות שונות אבל לא לכל הילדים יש עיכובים קוגנטיביים‪.‬‬ ‫‪ ‬ליקוי נוירו קוגנטיבי ניתנת לחינוך‬ ‫‪ ‬ניוון המוח )‪(DECEREBRATION‬‬ ‫‪ ‬חוסר תגובה מוחלט‬ ‫‪ ‬התנהגות אוטיסטית‬ ‫‪ ‬ליקוי מוטורי קל‬ ‫‪ ‬היפר קינזיה קלה‬ ‫‪ ‬טיפול –‬ ‫‪ ‬אין טיפול‪ ,‬אפשר בחינוך מיוחד להתגבר על ליקויים קוגניטיביים‬ ‫‪ 71% ‬מתינוקות שנולדו עם משקל גוף נמוך ‪ +‬מיקרוצפליה היו עם היקף ראש נורמלי עד גיל שנתיים‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית ‪ -‬להדריך את ההורים בנושא גידול ילד עם ליקוי קוגנטיבי‪.‬‬ ‫סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת ‪:Craniosynostosis -‬‬ ‫‪ ‬פתופזיולגיה‬ ‫אחד או יותר ממרפסי הגולגולת של פעוט נסגרים טרם גדילתו התקינה של המוח‪ .‬התמונה הקלינית תלויה באלו מרפסים‬ ‫נסגרו בתהליך הסגירה והקומפנסציה‪.‬‬ ‫ ראשוני – תפר אחד או יותר נסגר בגלל פגיעות בהתפתחות הגולגולת‬‫ משני – כשל בגדילת המוח‪ ,‬ניוון מוחי‬‫מוטציה גנטית של רצפטור לפקטור גדילה פיברובלסט קשור לכמה סוגים של סגירה מוקדמת‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‬ ‫‪ ‬עליית ‪ICP‬‬ ‫‪ ‬עיכובים קוגנטיביים‬ ‫‪ ‬פפילדמה פרוגרסיבית‬ ‫‪ ‬ניוון אופטית‬ ‫‪ ‬עיוורון‬ ‫‪ ‬אסימטריה של הפנים‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‬ ‫‪ o‬אמא לבנה )‪(CAUCASIAN‬‬ ‫‪139‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫גיל מבוגר של האם‬ ‫תינוק זכר‬ ‫שמוש בתרופות ‪NITRISATIBLE‬‬ ‫טיפולי פוריות‬ ‫עבודה של אם או אב בחקלאות‪ ,‬בית חרושת וכדו'‬ ‫אבחון‪CT, MRI -‬‬ ‫טיפול ‪ :‬ניתוח להסרת רצועות של הגולגולת להורדת רמת ‪ ,ICP‬ולצרכים אסתטיים‪ ,‬עדיף לפני גיל חצי שנה‪.‬‬ ‫תופעות לואי‪/‬סיבוכים‪ :‬איבוד דם‪ ,‬נפיחות משמעותית של העפעפיים‪.‬‬ ‫הדרכה סיעודית ‪:‬‬ ‫גילוי מוקדם והפנייה לטיפול בזמן‪ .‬הדרכה אחרי ניתוח –‬ ‫לעקוב ולזהות שינויים נוירולוגיים‪ ,‬דימומים ו‪/‬או זיהומים‪ .‬לעקוב אחר המוגלובין לגילוי דימום ‪.‬‬ ‫הדרכה אודות קסדה על ראש תינוק במשך ‪ 23‬שעות ביממה‬ ‫טיפול בעור‪.‬‬ ‫טיפול בכאב‬ ‫הדרכה לניקוי עדין של עפעפיים במטלית לחה‪.‬‬ ‫תזונה נוזלים והאכלה בהקדם האפשרי‬ ‫תמיכה‪ ,‬במיוחד מהורים שעברו מצבים דומים‪.‬‬ ‫אם הילד עבר ניתוח אנדוסקופי )פחות פולשני‪ ,‬עם פחות דימום(‪ ,‬צריך לחבש קסדה ל‪ 4-3-‬חודשים‪ 23 ,‬שעות ביום‪.‬‬ ‫אבנורמלית קרניופציאלית‪:‬‬ ‫‪ ‬פתופזיולוגיה‪ :‬עיוותים בגולגולת ובעצמות הפנים‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬תסמונת ‪APERT‬‬ ‫‪ o‬תסמונת טריצ'ר קולינס‬ ‫‪ o‬פייר רובין‬ ‫‪ o‬תסמונת קרוזון‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬תיקון כירורגי גולגולתי‪ .‬ניתן להרכיב חלקים ולעצב מחדש את הגולגולת‪ .‬לעיתים יש צורך במקטעי עצם שנלקחים‬ ‫מהמותן או מהצלעות של הילד‪ .‬הניתוח מבוצע בגילאים שונים בהתאם לאנומליה‪ ,‬יש עדיפות שהניתוח יהי לפני גיל בית‬ ‫הספר‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית‪:‬‬ ‫‪ ‬הכנה לניתוח‬ ‫‪ ‬תמיכה בילד ובמשפחה‬ ‫‪ ‬הסתגלות לדימוי הגוף הלא מוכר‬ ‫‪ ‬קסדה המגינה על מקום הניתוח למשך ‪ 6‬חודשים עד שנתיים‪.‬‬ ‫פייר רובין‪:‬‬ ‫‪ ‬פתופזיולוגיה‪ :‬פגם המאופיין בלסת קטנה‪ ,‬לשון אחורית וחיך שסוע‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ :‬מום נדיר‪ 1 ,‬ל ‪ 8500‬עד ‪ 14000‬לידות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬בעיות נשימה והאכלה בילוד‬ ‫‪ ‬בדרך כלל עם חריגות מולדות אחרות‪.‬‬ ‫‪ ‬הלשון יכולה להיות גדולה ולעיתים קרובות נופל על דרכי הנשימה של היילוד וגורם לחסימה ומצוקה נשמתית‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬כשלילוד יש דום נשימה וכיחלון במצב שכיבה בעקבות חסימת דרכי נשימה עליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬לשון שדבוקה לשפתיים דורשת ניתוח נפוץ שמחזיר את הלשון פנימה רצף של פייר רובין לא תסמונתי ולרוב לא מלווה‬ ‫במומים נוירו קוגנטיביים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬בחסימה חמורה של דרכי הנשימה העליונות יהיה צורך בטראכאוסטומי או לחילופין צינור נאזופרינגיאלי שעוקף את דרכי‬ ‫הנשימה העליונות ‪ .‬הלסת התחתונה ממוקמת אחורנית ללסת העליונה‪.‬‬ ‫‪ – Tongue lip adhesion ‬זהו ניתוח בו ממקמים את הלשון באופן תקין‪.‬‬ ‫‪ -Mandibular distraction osteogenesis ‬ניתוח נפוץ נוסף‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה סיעודית‪:‬‬ ‫‪ ‬ליווי רגשי להורים‪ ,‬במיוחד אם יש לילד מומים נוספים‪ ,‬הכנה לניתוח‪.‬‬ ‫‪140‬‬ ‫מהם שפה וחך שסועים? הקדמה קצרה‪:‬‬ ‫• שפה שסועה הינה פגם מולד בו היילוד סובל משסע בין השפה העליונה לבסיס האף‪.‬‬ ‫• חך שסוע הינו פגם מולד בו היילוד סובל משסע בחך‪ ,‬הקשה או הקשה והרך יחד עד‬ ‫לבסיס האף‪ .‬לחך שסוע שני סוגים; ראשוני ושניוני‪.‬‬ ‫• חך שסוע יכול להופיע יחד עם שפה שסועה או בלעדיה ולהפך‪.‬‬ ‫• נטילת חומצה פולית במהלך ההיריון מסייע לצמצם את הסיכוי לשפה שסועה‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫שפה שסועה מתפתחת במהלך השבוע ה‪ 6‬להריון והיא מערבת את השפה העליונה עד בסיס האף ורמותיה יכולים לנוע‬ ‫משסע קטן שלא עובר את גבולות השפה עד שסע המגיע עד האף‪ .‬התפתחות חך שסוע קורים בשלבים שונים של ההיריון‪:‬‬ ‫• חיך שסוע ראשוני ‪ -‬מתפתח במהלך השבוע השישי של ההריון‪ ,‬חך שסוע ראשוני כולל את החלק המדיאלי של השפה‬ ‫ואת החלק המרכזי והלטרלי של הגשר האבאולרי של החיך הקשה‪.‬‬ ‫• חיך שסוע שניוני ‪ -‬מתפתח במהלך השבוע ‪ 5-12‬של ההריון‪ .‬חיך שסוע משני מכיל את מאפייני החיך השסוע הראשון‪,‬‬ ‫את יתר חלקי החיך הקשה ואת החיך הרך )בעצם מיזוג כושל בין החך הרך לחך הקשה( ועלול לעוות את אנטומיית האף‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬חשיפת העובר לטרטוגנים כדוגמת עשן סיגריות‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬תרופות נוגדות פרכוסים‪ ,‬סטרואידים ורטינואידים במהלך‬ ‫השליש הראשון להריון‪.‬‬ ‫‪ o‬נמצא קשר בין נטילת חומצה פולית במהלך השליש הראשון של ההריון לבין צמצום הסיכוי לשפה וחך שסועים‪.‬‬ ‫‪ o‬לא נמצא גורם גנטי מובהק לשפה וחך שסועים אך נמצא כי ‪ 15%‬ממקרי השפה והחך השסועים נמצאו עם תסמונות‬ ‫גנטיות שונות כדוגמת ‪.22q11.2 deletion‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪:‬‬ ‫ לידת יילוד חי בעל שפה שסועה מתרחשת ‪ 1‬ל ‪ 600‬לידות‪.‬‬‫ לידת יילוד חי בעל חיך שסוע מתרחש ‪ 1‬ל ‪ 1200‬לידות‪.‬‬‫ מתוך כלל הילודים בעל פגם מולד של שסע כלשהו ‪ 39.1%‬הם בעלי שפה וחיך שסועים‪ 33.5% ,‬הם בעלי שפה שסועה‬‫בלבד ו‪ 27.4%‬הם בעלי חך שסוע בלבד‪.‬‬ ‫ יותר שכיח בבנות‬‫שפה שסועה עם או בלי חך שסוע היא המום המולד הנפוץ ביותר בילדים והיא קורית ל‪ 1‬מתוך ‪ 600‬לידות חיות וחך שסוע‬ ‫קורה ‪ 1‬לכל ‪ 2500‬לידות חיות‪ .‬שפה שסועה עם או בלי חך שסוע נפוץ יותר בזכרים וחך שסוע לבדו נפוץ יותר בנקבות‪ .‬חך‬ ‫שסוע נפוץ בקרב אסייתים וילידים אמריקנים ופחות בקרב אפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬ ‫‪ ‬מבנה של החיך והשפה‪:‬‬ ‫שפה‪ :‬במהלך ההתפתחות עוברית תקינה‪ ,‬שני קצוות שריר נפגשים באמצע‪ .‬כאשר הם לא מגיעים למפגש נותר לנו שסע‬ ‫בשפה‪ .‬השפה מורכבת מ‪ 3‬שכבות‪ :‬עור‪ ,‬שריר ורירי‬ ‫חיך‪ :‬החיך מורכב מרך וקשה‪ .‬החיך הקשה מורכב מעצם מיקומו הוא מאחור‪ .‬החיך הרך מורכב בעיקרו משרירים‪ .‬במהלך‬ ‫ההתפתחות העוברית‪ 2 ,‬לוחיות עצם המופרדות ע"י הלשון‪ ,‬נודדות וצריכות ללהפגש‪ ,‬כך נוצר החיך‪ .‬כאשר זה לא מתרחש‬ ‫נוצר לנו שסע‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬השפה וחך השסועים מתבטאים באופן שניתן לראות בעין ולמשש עם האצבע‪.‬‬ ‫‪ ‬שפה וחך שסועים עלולים לגרום לבעיות נשימה בגלל העיוות במבנה הפה והאף‪.‬‬ ‫‪ ‬שפה וחך שסועים עלולים לגרום לבעיות הזנה בגלל עיוות מבנה הפה הגורם לקושי ביצירת ואקום ההכרחי ליניקה‬ ‫מפטמת האם או פטמת הבקבוק ומקושי לנשום דרך האף בזמן האכילה כתוצאה מעיוות במבנה האף‪.‬‬ ‫‪ ‬שפה וחך שסועים עלולים לגרום לבעיות דיבור ועיוות במבנה השיניים‪.‬‬ ‫‪ ‬שפה וחך שסועים עלולים לגרום להצטברות נוזלים באוזן הפנימית כתוצאה מעיוות מבנה החך‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬שסע המערב את השפה ו‪/‬או את החך‪ ,‬ניכר בלידה ומתגלה באמצעות בדיקה חזותית )הסתכלות( על אזור השפה‬ ‫העליונה ופנים הפה או מישוש השפה העליונה‪ ,‬החך הקשה והרך ע"י האצבע‪ .‬באמצעות בדיקה זו ניתן לאבחן האם‬ ‫הפגם הינו שפה שסועה או חך שסוע או שילוב של שניהם ואת מידת השסע )ראשוני או שניוני(‪.‬‬ ‫‪ ‬במידה ויש לילוד בעיות נשימה ‪ /‬בעיות אכילה ניתן לחשוד לחך או שפה שסועים ולבדוק האם ישנו שסע קטן שלא‬ ‫נראה או הורגש במישוש ולרמז על רמתו‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫ילדים עם שסע יטופלו תמיד על ידי צוות מטפלים משולב אשר כולל‪ ,‬מנתח פלסטי‪ ,‬רופא אף אוזן גרון‪ ,‬אורתודנט‪ ,‬רופא ילדים‪,‬‬ ‫עובדת סוציאל וקלינאי תקשורת‪.‬‬ ‫למרות שהתיקון של השסע מתבצע בשנה הראשונה לחיי הילד הטיפול בו יכול להימשך לחיו כבוגר צעיר‪ .‬שתי השסעים‬ ‫דורשים מעקב לסגירה של הרווח‪ ,‬מניעה של סיבוכים ומעקב להתפתחות וגדילה תקינה של הילד‪.‬‬ ‫‪141‬‬ ‫‪ ‬תיקון ניתוחי‪ :‬שפה שסועה‪ -‬תיקון שפה שסועה מתרחש בדרך כלל כאשר התינוק בגיל ‪ 2‬עד ‪ 3‬חודשים‪ .‬התיקון הכירורגי‬ ‫מתבצע כשאין זיהום נשימתי‪ ,‬אוראלי‪ ,‬או סיסטמי‪ .‬ישנן כמה שיטות לתיקון השסע‪ ,‬כמו "שיטת מילרד"‪" ,‬טניסון‪ -‬רנדל"‬ ‫ו"שיטת פישר"‪ .‬חלק מהמנתחים עובדים בשיתוף עם אורתודנט ומשתמשים ב ‪ Nasal Alveolar Molding‬או ‪NAM‬‬ ‫בקיצור‪ ,‬זהו טיפול בו משתמשים בחתיכות של דבק הדומה לסלוטייפ‪ ,‬המקשרות בין צד אחד בשסע לצד השני‪ ,‬וזאת על‬ ‫מנת ליצור שיפור בשסע ונקודת התחלה טובה יותר למנתח בתיקון לאחר מיכן‪ .‬השימוש ב ‪ NAM‬מפחית את הלחץ‬ ‫בשפה לאחר הניתוח ושיפור בתוצאה הסופית‪ ,‬כמו כן הטכניקה מפחיתה צלקות ושינויים במבנה השפה בריפוי‪.‬‬ ‫‪ ‬תיקון ניתוחי‪ :‬חך שסועה‪ -‬עד לתיקון הניתוחי מניחים פלטה שחוסמת את החלל הפתוח בחך‪ .‬סיום התהליך לתיקון חך‬ ‫שסועה‪ ,‬אופייני להתרחש בין גיל חצי שנה לשנה‪ .‬למרות שתיקון מוקדם של החך עלול למנוע גדילה של עצמות אמצע‬ ‫הפנים‪ ,‬דחייה של התיקון לאחר התחלת הילד עם מילותיו הראשונות‪ ,‬יכולות לגרום לבעיות קשות בדיבור‪ .‬זאת מכיוון‬ ‫שחלק מהצלילים שאנו מפיקים דורשים את החך העליון‪ ,‬בנוסף אחרי הניתוח הילד צריך להסתגל לשינוי בפה שלו והדבר‬ ‫קל יותר בגיל צעיר‬ ‫‪ ‬בעיות‪ ,‬תופעות לוואי‪ /‬סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬בעיות בהאכלה‪ -‬קושי העולה עוד מהלידה של התינוק‪ ,‬כדי שיוכל הילוד לאכול עליו ליצור ואקום עם הפיה של הבקבוק או‬ ‫הפטמה של האם‪ .‬בשל העדר חלק מהשפה או החך התינוק מתקשה ליצור איטום בפיו ולאכול‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות עם ניקוז תעלת השמע )תעלת אוסטכיוס( שמנקזת את האוזן התיכונה ‪ -‬בעקבות בחך שסוע‪ ,‬עולה הלחץ באוזן‬ ‫מה שיכול לגרום לדלקת באוזן התיכונה ופגיעה בשמיעה של הילד‪ .‬לכן כדי למנוע את התופעה‪ ,‬החדרה של צינור ניכוז‬ ‫)‪ (pressure-equalizing tube‬על ידי רופא אף אוזן גרון הפך לשגרתי ובדרך כלל מתרחש ביחד עם התיקון של החך‪.‬‬ ‫מסיבה זו יש לבצע מעקב אחרי שמיעת הילד לאחר התיקון כדי לבצע זיהוי מוקדם ומניעת נזק בלתי הפיך לשמיעה‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות אורתודנטיות ‪ -‬נפוצות אצל ילדים עם חך שסועה‪ ,‬אנורמליות כמו שן חסרה‪ ,‬שן נוספת‪ ,‬שן לא מפותחת וכו‪.‬‬ ‫‪ ‬קןשי פסיכולוגי של ההורים ‪ -‬חלק מהטיפול בילד עם החך והשפה השסועים‪ ,‬הוא טיפול במשפחת הילוד אשר יכולה‬ ‫להגיב בדרכים שונות למצב הילד‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות בדיבור ‪ -‬לילדים עם שפה שסועה לא צפויים בעיות בדיבור לאחר תיקון הבעיה‪ ,‬זאת בעוד שילדים עם חך שסועה‬ ‫זקוקים למעקב של קלינאית תקשורת כדי לוודא התפתחות נורמטיבית‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח חוזר ‪ -‬לאחר שנים אחרי הניתוח לתיקון השסע לעיתים יש צורך בניתוחים חוזרים‪ ,‬וזאת מפני שעם גדילת הילד‬ ‫משתנה מבנה הפנים והראש גדל‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול סיעודי‪:‬‬ ‫הבעיות הסיעודיות שצצות מיד לאחר שנולד תינוק עם שפה וחך שסועה‪ ,‬הן קשורות להאכלה של התינוק ותגובת ההורים‬ ‫בפגם בו‪ .‬פגמים בפנים מפריעים במיוחד להורים ופגם כמו שסעה בפה התינוק יכול לגרור תגובה שלילית אצל ההורים‪ .‬לכן‬ ‫בטיפול הסיעודי על האחות להתייחס לא רק אל הצרכים הפיזיים של ההורים‪ ,‬אלה גם לצרכים הנפשיים של ההורים‪ .‬על‬ ‫האחות לעודד את ההורים להביע חששות וצער‪ ,‬זאת בנוסף לחשיפה לצד החיובי והאפשרויות שיש לטיפול תוך כדי הענות‬ ‫לחששות ההורים‪ .‬אופן הטיפול בתינוק צריך להעביר מסר להורים‪ ,‬שהוא אכן אדם יקר‪.‬‬ ‫‪ ‬האכלה ‪ -‬להאכיל את הנולד עם שסעה יכול להיות אתגר‪ ,‬וללמד את ההורים כיצד לעשות זאת‪ ,‬זהו תפקיד סיעודי חשוב‬ ‫ומאתגר‪ .‬כשל בגדילה נמצא כי קשור בקושי בהאכלה‪ ,‬למרות זאת עם התאמה נכונה של בקבוק ותנוחה נכונה של‬ ‫התינוק‪ ,‬תינוקות בלי סימפטומים יוכלו לאכול דרך הפה‪ .‬לעיתים העוללים אללו יצטרכו מזון עתיר קלוריות כדי לספק את‬ ‫הערכים התזונתיים עבורם כדי להתפתח‪ .‬שקילות שבועיות אצל רופא עוזרות לעקוב אחר משקל תקין עבור התינוק‪.‬‬ ‫ התנוחה בה אנו מאכילים את התינוק‪ :‬המאכיל צריך לשים את התינוק בצורה שתומכת בראש של התינוק ולהחזיק את‬‫התינוק כשראשו למעלה )בזווית של ‪ 30-45‬מעלות בערך(‪ .‬התנוחה הזו משתמשת בכוח הכבידה כדי להוביל את הנוזל‬ ‫בבקבוק כדי שיבלע במקום להיכנס לאף )כי החך חסר(‪ .‬חלק חשוב בהדרכה זו היא לימוד ההורים לזהות תנועות פנים‬ ‫של התינוק המסמנות להפסיק את ההאכלה כגון‪ :‬עלייה של הגבות‪ ,‬כיווץ של המצח או עיניים דומעות‪.‬‬ ‫ לתינוקות עם חך שסועה יש בעיה בפעולת היניקה וזה מכיוון שהם לא מסוגלים ליצר ואקום ולשאוב‪ ,‬אצל תינוקות עם‬‫שפה שסועה בדרך כלל הבעיה לא קיימת מכיוון שהפטמה אוטמת את השסע‪ .‬כדי להתגבר על הבעיה הזו יש להאכיל‬ ‫את התינוק עם בקבוק לחיץ מיוחד עם פיטמה מיוחדת‪ ,‬שיכולה לעזור לתינוק באמצעות שליטה בזרימה על ידי ההורה‬ ‫)הברמן(‪ .‬למרות ההאכלה מבקבוק יש לנסות לעודד את האמא לשאוב חלב מהחזה ולספק היא אותו בצורה של בקבוק‬ ‫מותאם לילדים עם שסע‪ .‬לעודד מגע של עור לעור בין האמא לילוד כדי לעודד את החיבור הנוצר בין האמא לתינוק‪.‬‬ ‫להדריך את ההורים שהתינוק עלול להשמיע רעשים בזמן האכילה הקשורים לבליעת אוויר בזמן מציצה של הבקבוק‪.‬‬ ‫לפני השחרור הביתה יש לתאם פגישה עם יועצת הנקה ולאפשר לאם תמיכה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול לפני ניתוח‪ -‬כחלק מההכנה לניתוח יש להדריך את ההורים להרגיל את הילד לתקופה שלאחר הניתוח‪ .‬חלק‬ ‫מהצוותים הניתוחיים מעודדים מעבר לשיטת האכלה עם כוס או מזרק כבר לפני הניתוח כהכנה לתקופה שאחרי‪ .‬הכנה‬ ‫לניתוח‪ ,‬כולל תרופות נקבעים על ידי המנתח והמרדים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול אחרי ניתוח‪:‬‬ ‫ טיפול אחרי ניתוח שפה שסועה‪ -‬רוב המאמצים בתקופה לאחר הניתוח‪ ,‬מופנים כלפי הגנה על האזור שנותח‪ .‬יש‬‫להימנע מלהשכיב את התינוק על הבטן כדי למנוע פגיעה במבנה פנים‪ .‬אחרי תיקון השסע‪ ,‬חלק מהמנתחים מאפשרים‬ ‫לתינוק לחזור לינוק מהאם או אכילה מבקבוק‪ ,‬ועוד שמנתחים אחרים מבקשים האכלה במזרק כאשר התינוק ער ומגיב‪.‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הילד יישאר ללילה להשגחה‪ .‬ניתן לשים מגבילי מרפקים מיד לאחר הניתוח כדי למנוע מהילד מלגעת ולשפשף את‬ ‫התפרים‪ ,‬למרות שיש מנתחים שלא תומכים בזה‪ .‬להשכיב את התינוק בתנוחה שתמנע חסימה של דרכי האוויר‬ ‫כתוצאה מהפרשה‪ /‬דימום או הלשון‪ .‬יש לנקות בעדינות את ההפרשות מאיזור הנאזופארינקס‪ .‬מציצה מוגברת עשויה‬ ‫להעיד על דימום ובליעת דם‪.‬‬ ‫הטיפול בכאב לאחר הניתוח ‪ -‬יימשך בבית‪ ,‬ויש ללמד את ההורים כיצד לתת מינון נכון של תרופות לשיכוך כאב‪ .‬לפעמים‬ ‫ינתן מרשם למשחה אנטיביוטית למריחה של שכבה דקה על קו התפרים‪ .‬יש ללמד את ההורים כיצד לנקות את קו התפר‬ ‫בצורה נכונה עם מים או מי חמצן מדוללים‪ .‬זיהום או דלקת יפריעו להחלמה המלאה ולאפקט הקוסמטי של התיקון‬ ‫הניתוחי‪.‬‬ ‫יש להשכיב את הילד בצורה שתמנע חסימה של דרכי הנשימה על יד הפרשות‪ ,‬הלשון‪ ,‬דם‪ .‬בגלל הספק הדם הרב‬ ‫שמגיע לשפה‪ ,‬חלק מהטיפול לאחר הניתוח כולל מעקב אחר אזור הניתוח לנפיחות ודימום‪ .‬נפיחות מוגזמת עלולה להיות‬ ‫סימן לדימום ובליעה של דם‪ .‬יש להימנע משימוש של סקשן או כלים בפה כמו לוחץ לשון‪ ,‬מד חום‪ ,‬כפית‪ ,‬מזלג‪.‬‬ ‫טיפול אחרי ניתוח חך שסוע‪ -‬הטיפול לאחר הניתוח משתנה לפי עדיפויות המנתח‪ ,‬יש להשגיח מקרוב על הילד לסימנים‬ ‫של חסימת דרך נשימה‪ ,‬דימום‪ ,‬כיווץ של הגרון‪ .‬בדרך כלל מלבישים מסיכת חמצן לתינוק‪ .‬חלק מהמנתחים תופרים את‬ ‫הלשון ללחי כדי למנוע חסימה של דרך הנשימה‪ ,‬ומסירים את התפר לפי שיקול דעתם‪ .‬יש לעקוב אחר הסימנים‬ ‫החיוניים של הילד בשביל למנוע סיבוכים של חסימת נתיב אוויר‪ .‬יש להעריך בזהירות סימנים של סטרידור‪ ,‬שיעול‪,‬‬ ‫קשיים לנשום‪ ,‬נפיחות‪ .‬ילד לאחר ניתוח לתיקון שסע יהיה בדיאטה של נוזלים צלולים‪ ,‬שלאחריה תהיה דיאטה של נוזלים‬ ‫לשבועיים‪ .‬דיאטה של אוכל רך היא דבר שנעודד ב ‪ 6‬שבועות שלאחר הניתוח‪ .‬נאפשר האכלה ממכשירים כמו בקבוק‬ ‫וכוס אך נמנע מכלים קשים ומסוכנים לאזור הניתוח כמו כפיות‪ ,‬מזלגות‪ ,‬קשים‪.‬‬ ‫נשתמש במגבילי מרפקים כדי למנוע מהילד לגעת בפה‪ ,‬גם בבית עד שהחך יתרפה‪ .‬יש להדריך את ההורים גם לשחרר‬ ‫את ההגבלות בהשגחה שלהם כדי לתת לילד להפעיל את הידיים שלו מבלי לפגוע בעצמו‪.‬‬ ‫יש להעריך את כאב הילד באופן קבועה מיד לאחר הניתוח‪ .‬לפעמים אופטיים במרשם יינתנו ליום או יומיים או אף יותר‬ ‫אם יש צורך‪.‬‬ ‫הכנה לשחרור וטיפול בבית‪ -‬הורי הילד צריכים להשתתף בטיפול באופן פעיל מוקדם ככל האפשר לאחר הניתוח‪ .‬הם‬ ‫צריכים ללמוד את שיטת האכלה המומלצת על ידי הצוות‪ ,‬לדעת לנקות את קו התפר מכרום שיכול להיווצר עליו‪ ,‬לדעת‬ ‫להשתמש במגבילי ידיים אם יש צורך בהם‪ .‬יש צורך לדבר עם ההורים ולהעריך את השימוש במושב לרכב מתאים לתינוק‬ ‫בהתאם למצב‪ ,‬לפני השחרור‪ .‬בנוסף יש להדריך על תנוחה נכונה לשינת התינוק על פי מצבו‪ ,‬לפי הספרות האקדמית‬ ‫האמריקאית התנוחה האופטימלית היא שכיבה על הגב‪.‬‬ ‫‪143‬‬ ‫תפקידי הכליות‪:‬‬ ‫‪ ‬שמירה על מאזן אלקטרוליטים בדם )השפעה המודינמית מערכתית(‬ ‫‪ ‬עזרה בוויסות השליטה על לחץ הדם ונפח הדם‪ -‬ע"י ספיגה חוזרת\הפרשה של מים‪ ,‬הפרשת האנזים ‪ renin‬המפעיל את‬ ‫מערכת ‪ - renin-angiotensin-aldosterone‬השפעה על לחץ דם – לרוב יתר לחד‬ ‫‪ ‬וויסות ‪ – PH‬שליטה ברמת יוני המימן והביקרבונאט‬ ‫‪ ‬ייצור הורמונים‪-‬‬ ‫‪ -calcitriol ‬הצורה האקטיבית של ‪ VIT D‬העוזרת לשלוט על הכמות הרצויה של הסידן‬ ‫‪ -erythropoietin ‬משרה יצירת כדא' – מתייצג עם אנמיה‬ ‫‪ ‬פינוי פסולת‪:‬‬ ‫– ‪) urea ,amonia‬פירוק ח‪ .‬אמינו(‬ ‫– ‪) bilirubin‬פירוק כדא'(‬ ‫– ‪) creatinine‬שריר(‬ ‫– ‪) uric acid‬פירוק ח‪ .‬נוקלאיות(‬ ‫– טוקסינים וחומרים שנכנסו לגוף דרך מערכת העיכול‬ ‫אנטומיה פיזיולוגיה של הכליה‪:‬‬ ‫הדם מגיע אל קופסית באומן מעורק הכיליה ב ‪Afferent arterioles‬‬ ‫משם ממשיך ב ‪Efferent arteriolrs‬‬ ‫הנוזל המסונן בקופסית ממשיך ל ‪ Proximal tubule‬‬ ‫‪ Descending limb of the loop of Henle‬‬ ‫‪ Ascending limb of the loop of Henle‬‬ ‫אליו מתנקזים מספר ‪) Collecting duct‬נפרונים( יוצאים לשופכנים ומשם לשלפוחית‬ ‫על מנת לייצר שתן מתבצעות ‪ 3‬פעולות‪-‬‬ ‫• ‪Glumerular Filtration‬‬ ‫• ‪Tubular reabsorption‬‬ ‫• ‪.Tubular secretion‬‬ ‫בכליה לא מסתננים חלבונים או תאים‬ ‫קריאטינין בדם ‪ -‬תוצר טבעי של פירוק שריר‪ ,‬משתנה לפי גיל הילד‪ .‬תלוי במסת‬ ‫שריר\פעילות גופנית‪ .‬מפונה ע"י הכליות‪.‬‬ ‫‪ – GFR‬למבחן לא צריך !!! – מודד סינון כיליה‬ ‫‪ :K‬ערך הנקבע לפי גיל –‬ ‫‪ ‬עד גיל שנתיים‪0.45-‬‬ ‫‪ ‬גיל ‪0.55 :2-13‬‬ ‫‪ ‬גיל ‪ 0.7 :13-20‬לבנים ו‪ 0.55‬לבנות‬ ‫‪144‬‬ ‫התפתחות הכליות‬ ‫▪ עיקר התפתחות הכליות מתרחשת במחצית השנייה של ההיריון‬ ‫▪ מספר הנפרונים מגיע ליעד בשבוע ‪ 28‬ואינו עולה עם גדילת הכיליה‬ ‫▪ לא כל בעיה כלייתית במהלך ההיריון תגרום למצוקה עוברית‪-‬השיליה מפצה‬ ‫מחלות במערכת השתן‬ ‫‪UTI .1‬‬ ‫זיהומים במערכת השתן‬ ‫‪ ‬שלפוחית ומטה‪ -‬ציסטיטיס‬ ‫‪ ‬שופכנים ומעלה‪ -‬פילונפריטיס‬ ‫‪ ‬הגורם‪:‬‬ ‫ השכיח ביותר‪ Ecoli -‬ואחריו ‪Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas‬‬‫ גרם חיוביים‪Enterococcus, Staphylococcus :‬‬‫ וירוסים ופטריות‪ -‬לא שכיחים בילדים‬‫רוב מקרי ה ‪ UTI‬בילדות נגרמים מזיהום עולה מאזור ה ‪  PERIURETHRAL‬חדירת פתוגן לשופכה ‪ ‬לשלפוחית‪30) .‬‬ ‫דק(‪ ,‬תוך כשעתיים השלפוחית כבר מודלקת‪) .‬נראה אצל תינוקות עם ספסיס או ילדים מדוכאי חיסון(‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ :‬שכיח יותר בבנות ובבנים לא נימולים‪ .‬יכולה לערב את דרכי השתן התחתונות או העליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬לרוב מדובר בזיהום עולה‪ .‬פיזור המטוגני מהדם לכליה קיים אך נדיר יותר‬ ‫‪ o‬בנות – שופכה קצרה )‪ 2-4‬ס"מ(? אופן החתלה‪ /‬ניגוב‬ ‫‪ o‬בנים לא נימולים )עד גיל שנה(‬ ‫‪ o‬עימדון של השתן בשלפוחית‪ -‬יכול להגרם מריפלוקס‪ ,‬מומים אנטומיים‪ ,‬לחץ חיצוני על השופכה או השלפוחית‪,‬‬ ‫התאפקות )סביב תקופת הגמילה(‬ ‫‪ o‬בעיות ריקון שלפוחית‪ -‬שלפוחית נוירוגנית ‪ /‬בעיות בהרפיה של שרירי רצפת האגן )בדר"כ יגרום גם לבעיות מע' עיכול‬ ‫בנוסף כמו עצירות(‪ -‬נראה בעיקר סביב גמילה מחיתולים‬ ‫‪ o‬עצירות )חסימה מכנית חיצונית של מעבר השתן בשופכה(‬ ‫‪ o‬קטטר‬ ‫‪ o‬אנטיביוטיקה‬ ‫‪ o‬היגיינה ירודה‬ ‫‪ o‬יחסי מין‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים ‪ -‬תלות בגיל הילד‪:‬‬ ‫‪ :0-2 ‬לא ספציפיים ‪ -‬חום )גבוה‪ -‬נחשוד לפילונפריטיס(‪ ,‬אי שקט‪ ,‬הקאות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חולשה‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪ ‬ילודים‪ :‬חום\היפותרמיה‪ ,‬צהבת )הכדוריות בסטרס מהזיהום ‪ -‬יש יותר פירוק(‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬ציאנוזיס‪ .‬נראים חולים‬ ‫‪ ‬מעל גיל ‪ :2‬הרטבת לילה או "פיספוסים"‪ ,‬ריח רע מהשתן‪ ,‬תכיפות‪ ,‬דחיפות )כריעה או נסיון "להחזיק" עם היד(‪ ,‬כאב‬ ‫בטן‪ ,‬לעיתים‪ -‬המטוריה‪ ,‬הקאות‪ ,‬מאמץ להתרוקנות‪ ,‬טפטוף שתן‬ ‫‪ ‬בילדים גדולים‪/‬מבוגרים‪ :‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬כאב בעת השתנה‪ ,‬חום נמוך\ללא‪ ,‬כאב בטן תחתונה‪ ,‬צמרמורת בעת‬ ‫השתנה‪ ,‬ריח רע מהשתן‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬קליניקה ומעבדה‬ ‫‪ ‬בדיקות שתן‪-‬‬ ‫ נראה מראה עכור‪ ,‬ריח רע )לא חובה(‬‫ לויקוציטים‬‫ אריתרוציטים – דם בשתן‬‫ ניטריטים חיידקים הופכים ניטראט ל‪ ‬ניטריט)פחות רגיש בקטנים בשל התרוקנות מהירה של השלפוחית(‬‫‪ ‬תרבית שתן חיובית )אם ללא לויקוציטים‪ -‬בקטריאוריה א‪-‬סימפטומטית( – אבחנה עיקרית‬ ‫‪ ‬צורת לקיחה‪ :‬עד גיל ‪ - 2,3‬קטטר\‪) SPA‬דקירה חיצונית לא נפוץ( ליילוד קטן עם חום במיון עושים ‪ + LP‬בדיקת שתן‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫מטרה‪ :‬טיפול בזיהום‪ ,‬מניעת סיבוכים‬ ‫‪ ‬מתן אנטיביוטיקה ע"פ תרבית ורגישות‪ .‬בד"כ‪-‬פניצילינים‪ ,‬סולפאנאמידים‪ ,‬צפלוספורינים‪.‬‬ ‫‪ ‬ילודים ותינוקות קטנים בחשד לפילונפריטיס ‪ -‬יצטרכו אשפוז למתן ‪ ,IV AB‬ונוזלים‪.‬‬ ‫‪ ‬בזיהומים חוזרים‪ -‬בדיקה ל ‪(vesicourethral reflux) VUR‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Pyelonephritis‬‬ ‫שכיחות‪:‬‬ ‫זיהום בדרכי השתן העליונות )שופכנים ומעלה(‬ ‫אופייני לקבוצה הצעירה יותר של הילדים‬ ‫הזיהום החמור השכיח ביותר בילדים מתחת לגיל שנתיים‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫חום גבוה )‪(38-39‬‬ ‫ילד חוור וחלש )נראה חולה(‬ ‫אפשרי‪ -‬הקאות‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬תסמיני ‪UTI‬‬ ‫‪Glomerulonephritis .3‬‬ ‫הפרעה בסינון הכלייתי ‪ -‬יכולה להיות ראשונית או משנית‪ ,‬אקוטית או כרונית‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫תהליך דלקתי בגלומרולים הגורם לפרוליפרציה של הרקמה‪ ,‬הסננה בתאי דם לבנים ושקיעת קומפלקסים ממערכת‬ ‫החיסון בגלומרולים‪ ,‬מוביל לירידה ביכולת הסינון הכילייתי‬ ‫‪ APSGN‬גלומרולונפריטיס חריפה‬ ‫‪ ‬גורמים‪:‬‬ ‫‪ ‬ראשונית‪ ,Post infectiouse -‬בעיקר לאחר סטרפטוקוק אך לא רק‪ .‬נגרמת מהתגובה החיסונית לחיידק‬ ‫‪ ‬משנית‪ -‬מחלה אוטואימונית רב מערכתית כמו ‪LUPUS‬‬ ‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬בצקות )‪ – (periorbital‬נפוח סביב העיניים‬ ‫‪ ‬מיעוט במתן שתן – מתחת לנורמה )תקין בין ‪ CC‬ל‪ 2‬לקילו לשעה(‬ ‫‪ ‬שתן בצבע "חלודה"\דמי‬ ‫‪ ‬לחץ דם גבוה‬ ‫‪ ‬חולשה‬ ‫‪ ‬בחילות‪ ,‬הקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬פרכוסים – יכול לגרום לבצקת מוחית‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬קליניקה ותלונות מטופל ‪ +‬בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬בד"כ גילאי ‪2-12‬‬ ‫‪ ‬קליניקה ותלונות המטופל‪-‬‬ ‫ ‪ 7-14‬יום אחרי זיהום ‪Streptococcal Group A beta hemolytic Pharyngitis‬‬‫ ‪ 21-40‬יום אחרי זיהום עורי )‪(Impetigo‬‬‫ נפיחות בעיקר סביב העיניים‪ ,‬ירידה במשקל וחוסר תיאבון‪ ,‬שתן כהה או דמי‪ ,‬חיוורון‪ ,‬אי שקט‪ ,‬ירידה בתפוקת שתן‪ ,‬לחץ‬‫דם גבוה‪ ,‬פרכוסים‬ ‫‪ ‬מעבדה‪-‬‬ ‫עליה בערכי אוריאה וקראטינין בדם‪ GFR ,‬ירוד‪ ,‬סרולוגיה חיובית לסטרפטוקוק )לא מחייב(‪ ,‬משטח לוע חיובי‬ ‫‬‫לסטרפטוקוק )לא מחייב(‬ ‫ בשתן ‪ -‬חלבון‪ ,RBC ,‬כד"ל‪ ,‬תאי אפיתל ומשקעים גרנולריים‪.‬‬‫‪ ‬טיפול ‪ -‬כתלות בגורם‪:‬‬ ‫‪ ‬ראשונית‪ -‬תחלוף מעצמה במרבית המקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬שניונית‪ -‬טיפול במחלה המערכתית‪.‬‬ ‫טיפול תומך ומניעת סיבוכים ‪:‬‬ ‫‪ ‬המודינמית ‪ -‬משקל יומי‪ ,‬שמירה על מאזן נוזלים )הגבלת נתרן ושתיה ‪ ,‬מעקב תפוקת שתן(‪ ,‬שמירה על רמת‬ ‫אלקטרוליטים תקינה‪ ,‬מדידת ל"ד כל ‪ 4-6‬שעות והתערבות במקרה הצורך‪ ,‬דיאליזה פריטוניאלית )אי ספיקת כליות קשה(‬ ‫‪ ‬מעקב נוירולוגי ‪ -‬רמת הכרה‪ ,‬תלונות על כאבי ראש או סחרחורות‪ ,‬הקאות‪ ,‬המיפרזיס‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬פרכוסים ‪-‬‬ ‫התערבות‪ -‬שליטה בגורם )יל"ד‪ ,‬שנויים אלקטרוליטריים וכו( ותרופות אנטיאפילפטיות‬ ‫‪ ‬תזונה ‪ -‬הכנת תוכנית בשיתוף דיאטנית והורים הכוללת דיאטה דלת מלח )ללא חטיפים(‪ ,‬במקרי איזוטמיה )עליית אמוניה‬ ‫ואוריאה( קשה‪ -‬דלת חלבון‪ ,‬חלוקה לארוחות קטנות‪ ,‬שתיה‪ -‬חלוקה למנות קטנות‪ ,‬במשך שעות הערות‬ ‫‪ ‬זיהומית‪ AB :‬רק במקרה זיהום פעיל‪ ,‬או תרבית לוע חיובית‪ .‬בודקים גם בני משפחה לסטרפטוקוק‬ ‫‪146‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫‪Nephrotic Syndrome‬‬ ‫הפרעה כלייתית בה מתרחשת הגברת חדירות הגלומרולים לחלבוני הפלסמה‪ .‬צורה הנפוצה לפגיעה גלומרולרית בילדות‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫אופיינית יותר בילדים‬ ‫גילאי ‪ 2-7‬שנים‬ ‫פי שניים בבנים‬ ‫יכולה להיות ראשונית‪-‬אדיופתית )‪ / (90%‬משנית )‪ (10%‬ל‪ -‬זיהומים‪ ,‬טוקסינים‪ ,‬תרופות )‪ ,(NSAIDS‬מחלות סיסטמיות‬ ‫)צהבת‪ LUPUS ,‬וכו(‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫לא לגמרי ברורה‪ .‬התוצאה היא עלייה בחדירות הגלומרולי לחלבונים ומכאן כל הצרות‬ ‫סוגים של ‪:NS‬‬ ‫)‪-Minimal Change Dusease (MCD‬‬ ‫‪ 85%‬מהמקרים של ‪ NS‬ראשוני‪ .‬תופיע בין גילאי ‪ ,1-7‬כאשר השיא בגיל ‪ .2-3‬השינויים בגלומרולים תחת מיקרוסקופ‪-‬‬ ‫קטנים‪ .‬שינויים מינימאלים בתאים המזינגיאלים‪ .‬תגובה טובה לטיפול‪ ,‬פרוגנוזה טובה‬ ‫‪- Focal Segmental Glumerulosclerosise – FSGS‬‬ ‫‪ 15%‬מהמקרים של ‪ NS‬ראשוני‪ .‬נמצאת בעליה‪ ,‬נוצה יותר בילדים אפרו‪-‬אמריקאים‪ .‬בבדיקה היסטולוגית יש ישנויים‬ ‫בגלומרולים‪ .‬התפתחות ‪ AKI‬נפוצה‪ .‬פחות מגיבים לטיפול‬ ‫‪Mesangial proliferation‬‬ ‫‪ 5%‬מהמקרים של ‪ NS‬ראשוני‪ .‬סימפטומים כמו של ‪ MCD‬אך רק כ ‪ 50%‬יגיבו לטיפול‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪) Massive Proteinuria‬יותר מ ‪ 1‬גר\מר\יום בילדים‪ ,‬ויותר מ‪ 3.5‬גר\יום במבוגר(‬ ‫‪Hypoalbuminemia‬‬ ‫‪Edema‬‬ ‫‪Hyperlipidemia‬‬ ‫בצקת פריאורביטלית שמתחילה בבוקר ומשתפרת במהלך היום‪ ,‬תתקדם לבצקת בפלג גוף תחתון )גניטליה( ואז לכללית‪.‬‬ ‫הגדלה של הבטן )=מיימת( ‪ -‬אם חמורה תגרום להפרעה נשימתית‬ ‫תופעות ‪ - GI‬שילשולים )בצקת במעי( והקאות שיחמירו את המצב הקטבולי יכול להוביל לתת‪-‬תזונה ואיבוד מסת שריר‬ ‫ירידה בתפוקת שתן‪ ,‬צבע שתן "מרוכז"‬ ‫ילד חיוור וחלש‪ ,‬אי שקט‬ ‫עור "שביר"‬ ‫אי שקט‬ ‫חוסר תיאבון‬ ‫ל"ד נורמאלי\ נמוך‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה‬ ‫ביופסיית כיליה )אם אין תגובה לטיפול של ‪ 4‬שבועות(‬ ‫חלבון בשתן‬ ‫שתן ורוד\אדמדם )המטוריה מיקרוסקופית(‪ ,‬ייתכן עם משקעים‬ ‫אלבומין נמוך‬ ‫היפוקלצמיה‪ ,‬היפונתרמיה‬ ‫המוגלובין בד"כ נורמאלי בשל "ריכוז" הדם‬ ‫סיכון לקרישים )‪ – (hypercoaglation‬הדם יותר סמיך‬ ‫היפרליפידמיה‬ ‫הפרעות גדילה )גם בעקבות הטיפול(‬ ‫נטייה לזיהומים )איבוד חלבונים ממע החיסון בשתן(‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫סטרואידים ‪ -‬טיפול הבחירה ‪ Prednisone 60 mg‬ל מג\יום )עד ‪ 60‬מג ליום(‪ .‬יורדים בהדרגה‪.‬‬ ‫טיפול אימונוסופרסיבי )‪(Cyclophpsphamide‬‬ ‫אחרי שבועיים של טיפול בסטרואידים‪ -‬היעלמות החלבון מהשתן‪.‬‬ ‫אם אין תגובה לאחר כחודש‪ -‬ביופסיית כיליה וטיפול אימונוסופרסיבי‪ .‬סיכוי גבוה יותר ל ‪.CKD‬‬ ‫‪147‬‬ ‫‪ ‬טיפול בסימפטומים‪ ,‬טיפול בסיבוכים ומניעתם‪:‬‬ ‫‪ ‬הווצרות קרישים ‪ -‬עידוד לתנועה‪ ,‬שנוי תנוחה‪ ,‬וויזר‪ ,‬מעקב תפקודי קרישה‪ ,‬לשקול טיפול תרופתי‬ ‫‪ ‬זיהומים ‪ -‬הימנעות מפעולות חודרניות‪ ,‬היגיינה‪ ,‬שיפור תזונתי‪ ,‬חיסונים‬ ‫‪ ‬בצקות ‪ -‬מעקב אחר הבצקות‪ ,‬טיפול באזורי חיכוך‪ ,‬שינוי תנוחה‪ ,‬הימנעות מפלסטרים‪ ,‬מתן אלבומין לפי הצורך‪ ,‬משתנים‬ ‫‪ ‬שינויים אלקטרוליטריים ‪ -‬מעקב‪ ,‬התערבות בהתאם לצורך‬ ‫‪ ‬שינויים המודינמיים ‪ -‬מעקב לחצי דם‪ ,‬מעקב משקל ‪ ,‬מאזן נוזלים‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬עירוב דיאטנית‪ ,‬הדרכת הילד והמשפחה‬ ‫‪ ‬הדרכה וליווי‬ ‫‪ NS – Congenital NS‬מולד‬ ‫‪ ‬תורשתי‪ -‬אוטוזומאלי רצסיבי‪ ,‬עוברים קטנים לגיל ההריון‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬בד"כ בחודשיים הראשונים לחיים‪ ,‬תמותה גבוהה‬ ‫‪ ‬ממצאים קליניים‪ -‬חלבון בשתן‪ ,‬בצקת‪ ,‬בטן גדולה‪ ,‬מיימת‪ ,‬הרניה טבורית‬ ‫‪ ‬לא יגיבו לטיפול‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Hemolytic-Uremic Syndrome‬‬ ‫שכיחות‪ :‬מהווה סיבה נפוצה ל‪ AKI‬בילדים‪ ,‬נפוץ בבנים ובנות‪ ,‬לרוב עד גיל ‪4‬‬ ‫הגורם‪ :‬השכיח‪ -‬טוקסין חיידק ‪) Shiga\verotoxin- E. Coli -‬בעיקר ממוצרים נגועים מן החי‪ ,‬רחצה בבריכות ציבוריות(‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫נגרם נזק לאנדותל כלי הדם הקטנים בכיליה ובעקבות כך חסימתם והצרתם ע"י קרישים‪ .‬אם יש כבר איסכמיה ונקרוזיס‬ ‫בקורטקס‪ ,‬תהיה פגיעה גם בטובולים‪ .‬חלק מהנזק הפיך אך יכול להתקדם לפגיעה כלייתית חמורה‬ ‫‪ HUS‬יכול לערב גם את מערכת העיכול ומע"מ‪ -‬שלשול דמי‪ ,‬תופעות נוירולוגיות‪.‬‬ ‫סוג נוסף של ‪ -HUS‬ללא טוקסין‪ .‬אדיופתי\גנטי‪ ,‬פרוגנוזה כלייתית לא טובה‪ ,‬נטייה להישנות ולהתדרדרות ל‪) ESRD‬אנד‬ ‫סטייג רנל דסיס(‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫אנמיה המוליטית אקוטית‬ ‫טרומבוציטופניה )מהדרישה \שימוש\נזק לטסיות(‬ ‫‪ - AKI‬פגיעה בגלומרולים וירידה ב‪ – GFR‬פגיעה אקוטית בכליה‬ ‫פרודרום שכלל גסטרואנטריטיס ‪-‬שלשול דמי‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום‪) ,‬מס ימים עד שבועיים(‬ ‫חוורון‪ ,‬פורפורות‪ ,‬ודימומים )רקטלי\פטכיות\המטומות(‪,‬‬ ‫חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אי שקט‬ ‫מיעוט במתן שתן‬ ‫לעיתים סימנים נוירולוגיים דוגמת פרכוסים‬ ‫גורמים‪ :‬לעיתים‪ -‬זיהום בדרכי נשימה עליונות‪ ,UTI ,‬חצבת‪ ,‬אבעבועות‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אנמיה המוליטית חדה‬ ‫ירידה בטסיות‬ ‫הגדלת כבד וטחול‬ ‫תפקוד כלייתי ירוד‪ ,‬עלייה בערכי קראטינין ואוריאה‪ ,‬ירידה בתפוקת שתן‬ ‫שינויי אלקטרוליטים )עלייה בזרחן ואשלגן(‬ ‫בשתן‪ :‬חלבון‪ ,‬דם )מיקרו או מאקרו(‪ ,‬משקעים‬ ‫כתוצאה מירידה בתפקוד הכילייתי ‪,‬היפרוולמיה ‪ ,‬ועלייה בפעילות יכולים להופיע‪ :‬אי ספיקת לב‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬יל"ד‬ ‫טיפול ומעקב‪:‬‬ ‫מעקב סימנים חיוניים‬ ‫מאזן נוזלים‪ ,‬שקילה יומית‬ ‫מעקב אלקטרוליטים והתערבות בהתאם‬ ‫משתנים בהתאם לצורך‬ ‫מעקב אחר סימנים נוירולוגים‬ ‫‪ RRT‬בהתאם לצורך‬ ‫מתן דם ‪-‬באנמיה סימפטומטית‪ .‬לתת בזהירות‬ ‫‪148‬‬ ‫‪ -AKI .6‬פגיעה כלייתית חדה – לדעת את הטבלה למבחן!‬ ‫מדידת ‪-AKI‬שני פרמטרים‪:‬‬ ‫‪ .1‬תפוקת שתן‪.‬‬ ‫‪ .2‬קריאטנין בסרום ביחס למצבו הבסיסי של הילד‪:‬‬ ‫דרגה ‪ -1‬פי ‪ 1.5-1.9‬מערכי הקריאטנין‪ ,‬פחות מ‪ 0.5cc‬תפוקת שתן לקילו לשעה‬ ‫דרגה ‪ -2‬פי ‪ 2.0-2.9‬מערכי הקריאטנין‪ ,‬ופחות מ‪ 0.5cc‬תפוקת שתן לקילו לשעה ביותר מ‪ 12‬שעות‬ ‫דרגה ‪ -3‬פי ‪ 3.0‬ומעלה מערכי הקריאטנין‪ ,‬יש אנואוריה‪ /‬פחות מ‪ 0.3cc‬תפוקת שתן לקילו ביותר מ‪ 24‬שעות‬ ‫ההגדרה משלבת‪:‬‬ ‫‪ ‬עלייה בערכי קראטינין בסרום‬ ‫‪ ‬ירידה בתפוקת השתן‬ ‫מתוך הבנה ששינוי בתיפקודי כיליה‪ -‬אפילו מתון‪ ,‬עלול להביא לעליה בתחלואה ותמותה‬ ‫‪ ‬גורמים ל‪:AKI‬‬ ‫‪ - 60% -Pre-renal ‬ירידה חדה בפרפוזיה כלייתית )הכליה רואה פחות דם( – התייבשות )הכי נפוץ(‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬טרומבוזיס‬ ‫באאורטה או בעורק הכיליה‬ ‫‪ - 35%-Renal ‬נזק לכליה עצמה‪ -‬גלומרולונפריטיס‪ Acute tubular necrosis (ATN) ,‬איסכמיה כילייתית‪ ,‬נפרוטוקסינים‬ ‫‪ -5%-Post renal ‬חסימתיים‪ -‬חסימה בניקוז השתן החוצה‪.‬‬ ‫‪ ‬איסכמיה‪ ,‬נפרוטוקסיות‪ ,‬ניתוחים – בכל הגילאים‪:‬‬ ‫‪ ‬ילודים‪ ,Cortical necrosis, Renal vein thrombosis :‬ניתוחי לב )במיוחד ‪ -‬כלי על האאורטה(‬ ‫‪ ‬ילדים‪Hemolytic-Uremic Syndrome, Post infectious GN :‬‬ ‫‪ ‬נוער‪Rapidly progressive GN ,ATN :‬‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬אבחנה מוקדמת‪ -‬חיונית‪ .‬כך נתאים נוזלים‪ ,‬מינון תרופות ומעקב אלקטרוליטים לילד ב ‪.AKI‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם‬ ‫‪ ‬מאזן נוזלים‪ ,‬מעקב מדוייק‪ ,IN\OUT -‬משקל‪ ,‬ערכי מעבדה‪ ,‬התאמת אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ - renal placement therapy – RRT ‬דיאליזה‪.‬‬ ‫‪149‬‬ ‫מהי אורתופדיה?‬ ‫אורתו = יישור | פדיה = ילדים‬ ‫‪ ‬תחילת המושג הוא על ידי הכירורג הראשון שעסק באורתופדיה ד"ר אימהטופ‪ ,‬מצרים ‪ 2800‬לפנה"ס‪.‬‬ ‫‪ ‬אורתופדיה מתייחסת לתיאור שיטה לתיקון עיוותים בעמוד שדרה אצל ילדים‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך להבדיל בין אורתופדיה שעוסקת במחלות עצם לבין אורתופדיה שעוסקת בטראומה כמו שברים‪.‬‬ ‫הרכב העצם‪:‬‬ ‫‪ ‬תאים‪ 2% -‬ממסת העצם ומחולקים לשלושה‪:‬‬ ‫‪ ‬אוסיוטבלאסטים ‪ -‬תאים בוני עצם מורכב רובו מקולגן‪.‬‬ ‫‪ ‬אוסטיוקלאסטים ‪ -‬תאים הורסי עצם מכילים חומר המפרק קולגן‪.‬‬ ‫‪ ‬אוסטיואציטים ‪ -‬תאי עצם בוגרים‪.‬‬ ‫‪ - MATRIX ‬חומר בין תאי המהווה ‪ 98%‬ממסת העצם ומחולק לשניים‪:‬‬ ‫ חומר אורגני )‪ (30%‬סיבי קולגן‪ ,‬חלבונים‬‫ מינרלים )‪ (70%‬סידן וזרחן‬‫יצירת העצם‪:‬‬ ‫‪ ‬מהתקופה העוברית הנקראת אוסטיוגנזיס ועד סיום צמיחת העצם או לאחר שבר יש יצירה ושחלוף של עצם‬ ‫‪ ‬בעוברות ‪ -‬נוצרת רקמת סחוס ובהמשך היא מוחלפת ברקמת עצם‬ ‫‪ ‬גדילת העצמות הארוכות לאורך נעשית באמצעות פלטת צמיחה‬ ‫‪ ‬במצב נורמאלי‪ ,‬יש שווי משקל בין בניית העצם על ידי אוסטאובלסט לבין ספיגתה שנעשית בכל פעילות אחת של‬ ‫אוסטיוקלאסט‪ ,‬צריכה ‪ 50‬תאים של אוסיוטבלאסט על מנת "לפצות"‪.‬‬ ‫שברים בילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬מהו שבר?‬ ‫‪ ‬שבר = פגיעה ברציפות ובהמשכיות העצם )על ידי חבלה ישירה‪/‬עקיפה( כל פגיעה‬ ‫בעצם גוררת עמה פגיעה ברקמות שסביב לעצם‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון שברים‪:‬‬ ‫‪ ‬הסתכלות קלינית‪ :‬על הגפה והמטופל‪ .‬בד"כ גפה שבורה תשנה את צבעה )כחול(‪,‬‬ ‫טמפרטורה )חמה( תתנפח‪ ,‬תשנה צורה והמטופל יהיה כאוב ולא נשלט ע"י משככי כאב‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמייה‪ :‬צילום רנטגן פשוט מדגים שבר בעצם ובד"כ לא נזקקים לצילום ‪ CT‬או ‪MRI‬‬ ‫‪ ‬גורמים לשברים בעצמות‪:‬‬ ‫שברים בעצמות מתרחשים כאשר התנגדות העצם כנגד הלחץ המופעל על העצם עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנם מנגנונים שונים לפגיעות שבר‪:‬‬ ‫◘ מכה ישירה )למשל ילד שנפל ישירות מהמגלשה(‬ ‫◘ שבר תלישה )הגיד נתלש יחד עם העצם‪ ,‬נראה בצילום כמו סיבוב(‬ ‫◘ שבר דחיסה ‪ -‬נפוץ בשל תאונות דרכים ונפילה מגובה‪ .‬נפוץ באזור העקבים או בחוליות‪,‬‬ ‫שבר מאוד נפוץ בילדים גם במקרים של התעללות‪.‬‬ ‫◘ שבר מרוסק – שילוב של כמה שברים יחד באותו העצם‬ ‫◘ שבר רוחבי – פשוט גבס מספיק‬ ‫◘ שבר אלכסוני – מסמר כפתרון‬ ‫◘ שבר מעויני‬ ‫שברים הם פציעה נפוצה בכל גיל‪ ,‬אך שכיחה יותר אצל ילדים ומבוגרים‪ .‬תקופת הילדות פועלת לטובת איחוי העצם משום‬ ‫שתקופה זו מאופיינת בצמיחה מהירה ולכן ההחלמה תהיה טובה יותר מאשר במבוגרים‪ .‬אצל ילדים לרוב פציעות ושברים הם‬ ‫כתוצאה מטראומה כמו נפילות טיפוס סקטבורד נפילה ממגלשה או תאונת דרכים )ולא התעללות(‪.‬‬ ‫‪150‬‬ ‫שברים אופייניים בילדים הכי נפוצים‪:‬‬ ‫‪ ‬שבר בגולגולת ‪ -‬כתוצאה לרוב מנפילות מגובה כמו בגן שעשועים‪ ,‬מיטת קומתיים‪ ,‬או נפילת תינוק מידיים האוחזות‬ ‫אותו‪ ,‬מאוד נפוץ בילדים‬ ‫‪ ‬שברים במרפק ‪ -‬בעיקר אצל בנים )אופניים‪ ,‬כדורגל(‬ ‫‪ ‬שברים בפמור )צוואר הירך(‬ ‫התעללות בילדים‪:CHILD ABUSE- -‬‬ ‫חובה לשים לב בילדים ולעשות אבחנה מבדלת בין ילדים המתקבלים עם שברים בגלל טראומות‪ ,‬נפילות וכד'‪ ,‬לבין ילדים‬ ‫שסובלים מהזנחה והתעללות‪.‬‬ ‫מאפיינים מחשידים להתעללות בילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬פציעות חוזרות ונשנות‪ -‬למשל אם שמגיעה למיון וכל פעם הילד נפצע במקום שונה‪ .‬יש לשלוח את הילד לסקירת‬ ‫עצמות שתצלם את כל עצמות הגוף על מנת לראות אם יש שברים מרובים‬ ‫‪ ‬עיכוב בפנייה לעזרה רפואית ‪ -‬האם יש פחד בפניה לעזרה‬ ‫‪ ‬טיפול במקומות שונים בין פציעות שונות ‪ -‬בכל פציעה הולכים לבית חולים אחר על מנת להצניע את תדירות הפציעות‬ ‫‪ ‬אי התאמה בין סיפור הפגיעה לחומרתה‪ ,‬למיקומה ולאופייה‬ ‫‪ ‬פציעות המאפיינות התעללות בילדים‪ :‬חבלות )פנים‪ ,‬בטן ירכיים( שברים בגולגולת או בפימור מתחת לגיל שנה‪,‬‬ ‫דימומים תוך גולגולתיים‪ ,‬טלטול‪.‬‬ ‫סוגי שברים‪:‬‬ ‫‪ ‬שבר פתוח ‪ -‬שבר המערב פגיעה ברקמה רכה‪ .‬כלומר‪ ,‬בנוסף לפגיעה בעצם ישנה פגיעה ברקמה הרכה שסביב‪ ,‬פגיעה‬ ‫באספקת הדם והמזון לעצם וסכנה מיידית לזיהום‪ .‬ניתן אנטיביוטיקה למנוע זיהום‪.‬‬ ‫‪ ‬שבר פשוט ‪ -‬ישנו קו שבר אחד רוחבי ‪ ‬גבס‪.‬‬ ‫‪ ‬שבר מרוסק ‪ -‬שני שברים או יותר על אותו עצם וכן היפרדות עצם מעצם ‪ ‬ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬שבר ענף ירוק ‪ -‬שבר בקורטקס אחד בלבד‪.‬‬ ‫‪ ‬שבר יציב ‪ -‬ללא תזוזה של החלק הנשבר‪.‬‬ ‫הטיפול בשבר‪:‬‬ ‫טיפול ראשוני ‪ -‬החזרה וקיבוע !!! צילום אחרי הקיבוע‪ .‬החלטה ניתוחית לשיקול דעת הרופא‪.‬‬ ‫‪ ‬החזרה‪ :‬תחת צילום‪ ,‬מעמידים את חלקי השבר בעמדה שמאפשרת המשך תפקוד ואז מקבעים ע"י שיקול דעת של‬ ‫אורתופד‪ .‬אצל ילדים נעשה את זה תחת הרדמה בגלל הכאב‪.‬‬ ‫‪ ‬קיבוע‪ :‬יכול להיות בחבישה‪ ,‬סד גבס )חצי גבס(‪ ,‬או גבס מלא הגבס יסייע רבות בהורדת הכאב‪ ,‬בחדר ניתוח ינסרו את‬ ‫הגבס ויחזירו אותו‪.‬‬ ‫מטרת הקיבוע בגבס‪:‬‬ ‫‪ ‬הורדת כאב ‪ -‬הכאב בשבר הוא חזק ואקוטי הכאב יורד אוטומטי ב‪.50%‬‬ ‫‪ ‬החזרת התפקוד לאיבר הפגוע )איבר פגוע ומקובע יכול לנוע(‪.‬‬ ‫‪ ‬הקטנת דימום באם ישנו )הגבס לוחץ על המקום וכך יש פחות סיכוי לזיהום(‬ ‫‪ ‬מניעה ותיקון של פגיעות נוירווסקולריות ‪ -‬כי אם שבר לא מטופל בזמן וישנה תזוזה הוא יכול פגוע בכלי הדם עצמו ובעצב‪.‬‬ ‫‪ ‬שמירת המראה החיצוני‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב מאוד! ‪ -‬אם נעשתה החזרה ולאחר מכן גיבוס‪ ,‬חשוב צילום הביקורת לאחר הגיבוס על מנת לראות שההחזרה‬ ‫נעשתה בצורה טובה‪ .‬לא ישוחרר ילד ממיון ללא צילום ביקורת‪.‬‬ ‫קיבוע גבס‪:‬‬ ‫בשברים ביד או ברגל‪ ,‬ישנם כמה סוגי גבסים‪:‬‬ ‫‪ ‬גבס קצר ‪ -‬אינו תופס מפרק מעליו‬ ‫‪ ‬גבס ארוך ‪ -‬תופס מפרק מעליו‬ ‫‪ ‬גבס ספייקה ‪ -‬בד"כ בשברים בעצם הירך לילדים מתחת לגיל ‪) .4‬יפורט בהמשך בנושא דיספלסיה של הירכיים ‪.(DDH‬‬ ‫בשברים חוץ מפרקיים ‪ -‬גם אם צילום הביקורת אינו טוב דיו‪ ,‬לא נוטים לנתח משום שהשלד גדל מהר ונוטה לתקן לבד את‬ ‫השבר ללא מניפולציה מבחוץ‪ .‬נותנים שבוע‪-‬שבועיים ולאחריהם צילום חוזר‬ ‫‪151‬‬ ‫טיפול ניתוחי לשברים‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי ‪ -‬מתבצע במקרה של‪:‬‬ ‫‪ ‬שבר עם עיוות משמעותי – גבס עד חדר ניתוח‬ ‫‪ ‬שבר לא יציב או פתוח – דורש אשפוז עם ‪ AB‬לוריד מחשש לזיהום‪ .‬שבר בפמור שאינו יציב דורש טיפול ניתוחי בלבד‪.‬‬ ‫‪ ‬תזוזה ניכרת – החזרה והשמת בורג‬ ‫‪ ‬במקומות שאינם ניתנים להחזרה ללא התערבות ניתוחית‬ ‫‪ ‬תסמונת המדור‬ ‫שמים גבס על מנת למנוע דימום להקטין כאב והחזרת תפקוד‪.‬‬ ‫סוגי ניתוחים לאיחוי שבר‪:‬‬ ‫‪ - CRIF ‬שיטה סגורה בה מחוץ לעצם מכניסים בורג על מנת לייצב את העצם )לא פותחים מפרק ‪ -‬דרך נקבים קטנים‬ ‫נכניס בורג ברגל‪ .‬יבוצע בשברים סגורים ויציבים(‬ ‫‪ - ORIF ‬שיטה פתוחה בה ממש מנסרים את העצם ושמים פלטה עם ברגים‪.‬‬ ‫‪ ‬קיבוע חיצוני ‪ -‬במקרים בהם לא הצליחו לשים קיבוע פנימי כי העצם צריכה קיבוע "מאסיבי" יותר המטופל ייצא מחדר‬ ‫ניתוח עם קיבוע חיצוני‪ ,‬כלומר שהברגים הם נראים ולא בעצם עצמה‪.‬‬ ‫טיפול במקבעים‪:‬‬ ‫‪ ‬קיבוע פנימי‪ :‬לשים לב לסימני אודם מסביב לפצע ניתוח‪ ,‬הפרשות מפצע הניתוח וחום סיסטמי‪ .‬במקרה והנ"ל מופיעים‬ ‫יכולים להעיד על זיהום המקבע‪ /‬זיהום בפצע הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬קיבוע חיצוני‪ :‬סימני אודם מסביב לברגים‪ /‬פלטות‪ ,‬חשוב ללמד את ההורים שימור הניקיון כ‪ 3‬פעמים ביום‪ ,‬מסביב‬ ‫לברגים על מנת למנוע כניסת מזהמים‪.‬‬ ‫טיפול מתיחה לשברים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‪‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫ישנם שברים שהטיפול הראשוני או הטיפול הכולל הינו מתיחה של האיבר השבור במטרה להפחית את‬ ‫התכווצות השריר‪ ,‬להפחית תנועה של שבר ולתקן עיוות‪.‬‬ ‫שבר בפימור ושברים בחוליות הן השברים הנפוצים לטיפול במתיחה‪.‬‬ ‫שבר בפימור ‪ -‬כטיפול ראשוני לפני ניתוח משמרים את המצב הקיים על ידי מתיחה של הפימור‪.‬‬ ‫שבר בחוליות ‪ -‬בד"כ זהו הטיפול לשבר ולא תתבצע מניפולציה חיצונית‪.‬‬ ‫סוג המשיכה‪ ,‬נקבעים לפי המטרה הרצויה‪:‬‬ ‫הפחתת כאב ‪ -‬במשיכה עורי‪.‬‬ ‫מטרה טיפולית ‪ -‬נשתמש במשיכה גרמית‪ ,‬קידוח לתוך העצם ומשיכה בעיקר בחוליות למנוע ניתוח‪.‬‬ ‫דגשים סיעודיים חשובים לאחר טיפול בשבר‪:‬‬ ‫‪ ‬לאחר קיבוע השבר בגבס )אם או בלי התערבות כירורגית(‪ ,‬הדבר החשוב ביותר בהשגחה סיעודית הוא אומדן הגפה על‬ ‫מנת לעקוב שלא נוצר תסמונת המדור )‪ .(compartment syndrome‬את האומדן יש לעשות אחת לשעה וכך למנוע את‬ ‫התפתחותה של תסמונת המדור‪.‬‬ ‫‪ = Compartment Syndrome‬תסמונת המדור ‪ -‬מתרחשת כאשר יש לחץ מוגדל וממושך על הרקמה באזור מרחב‬ ‫מוגבל‪ .‬לדוגמא‪ :‬גבס הגורם לאי ספיקה וסקולרית ולחץ עצבי‪.‬‬ ‫‪ ‬מתרחש בעיקר‪ :‬במרפק‪ ,‬שורש כף היד או בטיביה כי שם יש יותר אזורים עם מדורים‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמינים‪:‬‬ ‫‪ ‬כחלון ואובדן תחושה בגפה ‪ -‬צריך לבדוק האם ישנו דופק?‬ ‫‪ ‬המטופל לא יוכל להניע את הגפה‬ ‫‪ ‬חוסר דופק‬ ‫‪ ‬שינוי טמפרטורה – קיצוני קר למגע‬ ‫‪ ‬מילוי קפילרי – איטי לא תוך שניה‬ ‫‪ ‬כאב בלתי נשלט לא פרופורציונאלי פאסיבי )בלי תזוזה( שאינו מגיב לנוגדי כאב!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!‬ ‫נזק בלתי הפיך מתרחש תוך ‪ 4-6‬שעות!‬ ‫אומדן גבס במחלקה ובהדרכה היא כל שעתיים לבדיקה‪.‬‬ ‫‪152‬‬ ‫‪ ‬הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הראשוני‪ :‬הגבהת האיבר‪ ,‬מתן נוגדי כאב‪ ,‬פתיחת הגבס‪.‬‬ ‫לאחר הטיפול הראשוני‪ ,‬שוקלים האם יש צורך בביצוע פסיוטומיה )בד"כ מבצעים במקרה שהתסמונת‬ ‫התגלתה מאוחר(‪ .‬הרבה פעמים אם מגלים את המצב בהתחלה )שעתיים לפי הנוהל( קוראים לרופא‬ ‫לפתוח גבס‪ ,‬ונראה נפילת מים מתוכו כתוצאה מהזעת הילד‪ ,‬ב‪ 90%‬מהמקרים הבכי ייפסק‪.‬‬ ‫‪ - FASCIOTOMY ‬חותכים בפסיה ואז הלחץ שהיה על השריר יורד‪ ,‬האזור נשאר פתוח עד שהלחץ‬ ‫והנפח יורדים‪ ,‬דרוש לאחר הניתוח טיפול יום‪-‬יומי בפצע עד שהשוליים מתחילים להתקרב ולאחר מכן‬ ‫ניתוח נוסף לאיחוי הפצע )בערך כשבועיים(‪ .‬מתן אנטיביוטיקה והחלמה מאוחרת יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬לילד המטופל עם גבס עד הקרסול חובה להגביה עם כרית מתחת לקרסול על מנת למנוע היווצרות פצע לחץ‪.‬‬ ‫‪ ‬כל גפה מגובסת חייבת הגבהה מעל גובה הלב על מנת לעודד זרימת דם והורדת הבצקת מהמקום‪ .‬חשוב להדרכת‬ ‫ההורים גם‪.‬‬ ‫מומים מולדים‪:‬‬ ‫‪:DDH - developmental dysplasia of hip ‬‬ ‫הפרעה בהתפתחות של מפרק הירך היכולה לגרום לתת פריקה ‪/‬פריקה מלאה של הירך ולהרוס את המפרק עם הזמן‪.‬‬ ‫הפרעה מולדת‪ ,‬שכיח באופן‪ .‬לזמן גורם חשוב על הטיפול והפרוגנוזה של הפריקה‪.‬‬ ‫ישנה התפתחות לא תקינה של האצטבלום בגלל חוסר לחץ שמגיע מראש הפמור‪ .‬באופן תקין האצטבלום אמור להיות‬ ‫כעלי ומכתש אך כאן אין לחץ והעצם מתרחקת מ האצטבלום‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ 1:1000 :‬לידות‪ ,‬יותר בבנות מאשר בבנים‪ ,‬צד שמאל שכיח יותר )‪ (60%‬צד ימין‪ ,‬ב‪ 20%‬מהמקרים מופיעה‬ ‫פריקה דו צדדית‪ ,‬שכיח יותר בלידה ראשונה‪ ,‬סיפור משפחתי משפיע על השכיחות‪ :‬הופעת ‪ DDH‬אצל ילד ראשון‬ ‫מגבירה את הסיכון להופעת ‪ DDH‬אצל ילד שני ב‪ ,3%‬אם ההורה סבל מ ‪ ,DDH‬הסיכוי להופעת ‪ DDH‬אצל הילד הוא ‪,6%‬‬ ‫אם גם להורה וגם בלידה ראשונה היה סיפור של ‪ , DDH‬אז בלידה שנייה הסיכוי הוא ‪.36%‬‬ ‫‪ ‬מושגים‪:‬‬ ‫ דיסלפסיה – ניתוק‬‫ דיסלוקציה – אין קשר כלל‪.‬‬‫‪ ‬הגורמים‪ :‬הגורמים לדיספלסיה של מפרק הירך אינם ידועים‪ ,‬אך ישנם‬ ‫גורמים הנראים כקשורים – גנטיקה‪ ,‬מצג עכוז‪ ,‬ירידה בכמות מי השפיר‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬כל תינוק הנולד בבית החולים נבדק על ידי רופאי הילדים בתינוקייה‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב שהאבחנה והטיפול ייעשו מוקדם ככל האפשר למועד הלידה‬ ‫‪ ‬מבחנים שונים לבדיקת פריקת מפרק הירך‪ ,‬בירך הפגועה קיימת הגבלת פישוק יחסית לצד הבריא‪:‬‬ ‫המבחנים‪:‬‬ ‫‪ - Otrtolani’s test ‬מפרק הירך שנמצא בפריקה מוחזר למקומו‪ .‬במבחן זה לוקחים רגל‬ ‫אחת ומקרבים לשנייה‪ ,‬זה גורם להוצאת הראש מהשקע‪ ,‬לאחר מכן‪ ,‬מרחיקים רגל אחת‬ ‫מהשנייה וזה גורם להחזרת הראש לשקע‪ .‬אם שומעים "קליק" אז הפריקה קיימת‪ .‬אם אין‬ ‫"קליק" ‪ -‬אין פריקה‪.‬‬ ‫‪ - Barlow’s test ‬מזיזים רגל מצד לצד‪ ,‬ואם שומעים קליק‪ -‬אז יש פריקה‬ ‫‪ – Galiazzi ‬התינוק שוכב על הגב ומכופפים את הברכיים‪ .‬מסתכלים על גובה הברכיים‪ ,‬אם רואים שברך‬ ‫אחת יותר קצרה ‪ -‬יש פריקה‬ ‫‪ ‬הדמייה‪:‬‬ ‫ אולטרסאונד‪ :‬בדיקת הבחירה לאחר בדיקה קלינית ‪ -‬ישנן מדינות שבהם מבצעים בדיקת אולטרסאונד כבדיקת שגרה‬‫לכל התינוקות שנולדים‪ ,‬בארץ זה לא מקובל‪ .‬בתינוקייה‪ ,‬לאחר בדיקת רופא‪ ,‬אם הרופא חושד הוא רושם במכתב המלצה‬ ‫לעשות אולטרסאונד‪ .‬בדיקת אולטרסאונד מבצעים במידה והבדיקה הראשונה הדגימה פריקה‪ ,‬משום שפגיעה זו היא‬ ‫התפתחותית ורוצים לעקוב אחר ההתפתחות של הדיספלסיה‪ .‬בדיקת האולטרסאונד אמינה מגיל לידה ועד גיל ‪10‬‬ ‫חודשים‪ ,‬תלוי במיומנות הבודק‪.‬‬ ‫ צילום ‪ :X-RAY‬אינה בדיקה מקובלת בגלל הקרינה‪ ,‬במיוחד לא אצל בנות‪.‬‬‫ ‪ :Arthrogram‬צילום עם הכנסת חומר ניגוד למפרק וכך אפשר לזהות היטב את גבולות ראש המפרק‪ .‬עושים זאת‬‫במקרה שאולטרסאונד וצילום רגיל לא עזר לאבחן את הבעיה‪ .‬בדיקה אחרונה‪.‬‬ ‫‪153‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫טיפול ב‪-DDH‬‬ ‫משתנה בהתאם לגיל‪ ,‬האם ניתן להחזיר את הפרק‪/‬לא‪ ,‬מצב יציבות המפרק לאחר ההחזרה )תלוי בדיספלסית השקע(‪.‬‬ ‫הטיפול מתחלק לשני שלבים‪:‬‬ ‫‪ .1‬החזרת ראש הירך למקומו במרכז האצטבולום‪.‬‬ ‫‪ .2‬שמירת ראש הפימור במקומו בזמן התפתחות האצטבולום‪.‬‬ ‫מהלך הטיפול‪ :‬אם החשד קיים אך אינו מבוסס דיו‪ ,‬מחתלים את התינוק בשני טיטולים‪.‬‬ ‫מגיל ‪ 0-6‬חודשים מתחילים טיפול ברצועות ‪ - Palvik Harness‬פיסוק ‪ ‬לחץ על השקע ‪ ‬מניעת פריקה‪.‬‬ ‫חשוב! לערוך פעם בשבוע ‪ -‬שבועיים בדיקת אולטרסאונד על מנת לוודא שהראש נמצא בתוך השקע‪ .‬לזכור כי‬ ‫מתחילים עם חגורות וכאשר זה לא עובר‪ ,‬ממשיכים ל‪.Spica-‬‬ ‫הטיפול טוב ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬ ‫אם לא חל שיפור מתקדמים לשלב הבא ‪ 6-18 -‬חודשים‪ :‬בין שבועיים ‪ 3 -‬שבועות יוצרים מתיחה על הרגליים ואז‬ ‫מבצעים ‪ Spica + Closed Reduction‬תחת סדציה מבצעים החזרה ואז שמים גבס ספייקה עם צילום ביקורת‪.‬‬ ‫מעל ‪ 18‬חודשים או החזרה סגורה‪/‬כשלה‪ - Acetabuloplasty :‬ניתוח להחזרה בשיטה פתוחה‪ .‬בניתוח זה מנקים את‬ ‫ראש האצטבולום מהרקמה הפיברוטית ואח"כ שמים ‪ Spica‬עם ברגים‪.‬‬ ‫לאחר ניתוח זה חייבים לעקוב אחר‪:‬‬ ‫‪ ‬מעקב המודינמי! יש נטייה לדמם חזק – הורדת שני יחידות )ב‪ DDH-‬חייבים לנטר דופק כי הוא יכול להעיד על‬ ‫דימום פנימי ‪ -‬דופק מהיר מראה על דימום בעקבות המוגלובין נמוך‪ ,‬כמו כן יהיה לחץ דם נמוך(‬ ‫‪ ‬מתן דם לפי צורך‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בכאב‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויי תנוחה )למניעת פצע לחץ(‬ ‫‪ ‬ניוד לכיסא גלגלים‪.‬‬ ‫‪ – Spica‬גבס = קיבוע קשיח העשוי גבס ומטרתו להגן ולמנוע תנועה לא נכונה של מפרק הירך‬ ‫ניהול הטיפול הסיעודי והדרכת ההורים לילד עם גבס ספייקה‪:‬‬ ‫‪ ‬לא מרטיבים גבס כשהוא עדיין רטוב! אך כן מומלץ לגרוב גרביים‬ ‫‪ ‬מומלץ לכסות עם סינר או מגבת בזמן האכלה‬ ‫‪ ‬לחתל בהחתלה כפולה‬ ‫‪ ‬רחצה יום‪-‬יומית באמצעות מטלית בד לאזורים שאינם מגובסים‬ ‫‪ ‬חולצות סגורות בעדיפות ללא כפתורים‬ ‫‪ ‬שינויי תנוחה ‪ -‬חשוב ביותר!‬ ‫‪ ‬תמיכה עם כריות מתחת לרגליים‬ ‫‪ ‬בדיקת העור‪ ,‬טמפ' הרגליים – למניעת תסמונת המדור‬ ‫‪ ‬כיסא בטיחות בנסיעה‬ ‫‪:Leg Calve Perthes ‬‬ ‫נמק אווסקולרי באפיפיזה של ראש הירך הגורמת לדפורמציה )עיוות( לא דלקתית של ראש הפימור‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ :‬פי ‪ 4‬יותר בבנים מאשר בבנות‪ .‬ב‪ 15%-‬מהמקרים יופיע דו"צ‪ .‬הגילאים הנפוצים הם ‪ 4-7‬שנים – לא מולד!!!!!‬ ‫‪ ‬הסיבה למחלה אינה ידועה‪ .‬גורמים שונים כגון‪ :‬טראומה‪ ,‬דלקת או בעיות קרישה יכולים להיות הגורמים למחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬ממצאים ואבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב ‪ -‬הכאב יופיע במפשעה בקדמת הירך‪ ,‬או בברך‪ .‬הכאב יתגבר לקראת סוף היום ותהיה הגבלה בטווחי התנועה‪.‬‬ ‫הרבה פעמים יאבחנו את זה ככאבי גדילה אך זה לא !!‬ ‫‪ ‬הגבלה בתנועת מפרק הירך‪.‬‬ ‫‪ ‬קומה נמוכה יחסית לגיל‪.‬‬ ‫‪ ‬צליעה ‪ -‬בשלב מתקדם‪ ,‬הצליעה תתגבר בפעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬סיפור קלאסי ‪ -‬לאחר נסיעה באופניים‪ ,‬מופיעה תלונה על כאבים‪ ,‬בבדיקות חוזרות אין‬ ‫ממצאים והאבחנה היא כאבי גדילה‪ ,‬כאשר הכאבים לא חולפים יפנו לאורתופד שיעשה‬ ‫צילום – וכך יבחינו באווסקולר נקרוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬הגיל הוא גורם פרוגנוסטי לטיפול!‬ ‫‪ ‬בצילום‪ -‬ראש הפימור יכול להיות או בצורתו הרגילה או להיות קשוח )דחוס(‬ ‫‪154‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫המטרה‪ :‬לחסל את חוסר יציבות הירך‪ ,‬לשחזר ולתחזק את טווח התנועה בירך‪ ,‬להבטיח ראש מעוגל היטב בזמן הריפוי‬ ‫‪ ‬מתיחה ‪ -‬משיכה של מפרק הירך במשך כשבועיים‪ .‬זהו טיפול סימפטומטי בו נותנים מנוחה לרגל‪.‬‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיה ‪ -‬לחיזוק שקיקי הירך ולשמירה על טווחי תנועה‪.‬‬ ‫‪ - Containment ‬קיבוע ושימור טווחי התנועה על ידי סד גבס השומר את הרגליים בפישוק‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח אוסטיוטומיה של הירך – ניסור חלק מהעצם ובכנסה בצורה התקינה למניעת קשיחות‪ .‬ניתן שמשתדלים להימנע‬ ‫ממנו‪ .‬אם החגורות ופיזיותרפיה לא עזר עושים את הניתוח‪.‬‬ ‫‪ -PERTHES DISEASE ‬ניהול הטיפול הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬משיכה‪ :‬רוב האחריות של האחות היא ללמד את ההורים מעקב אחר שלמות העור ושחרור המשיכה מעט ככל האפשר‪.‬‬ ‫מותרת הליכה – אך מעט ככל האפשר‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיה‪ :‬חשובה מאוד! אך חשוב לשים לב לא לשכוח לתת משככי כאבים לפני הביצוע‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח‪ :‬לא לשכוח מתן משככי כאב‪ .‬שינויי תנוחה‪-‬חשוב ביותר! בד"כ מותרת דריכה חלקית )עם קביים‪/‬הליכון(‬ ‫‪ ‬חשוב שתהיה הוראה רפואית מפורטת – מותרת דריכה איזה סוג ועם איזה אמצעי‪.‬‬ ‫‪:Club foot ‬‬ ‫‪ ‬עיוות מולד במבנה כף הרגל‪ .‬לזכור ש‪ DDH‬ו‪ club foot‬שניהם אגדיופטיים‬ ‫‪ ‬קלאב הוא מקל של גולף שנראה בדיוק כמו ‪ ,CLUB FOOT‬ולכן נקרא כך‪.‬‬ ‫‪ ‬על מנת לקבל אבחנה של ‪ ,CLUB FOOT‬חייבים להיות כל המרכיבים הבאים‪:‬‬ ‫ גיד אכילס קצר ‪ -‬עקב התינוק הוא מאוד רך ולכן לא מרגישים את העצם לכן הרגל תהיה‬‫בשיפוע כלפי מטה‪ .‬לילדים הללו יש רגליים גמישות ולכן נוכל לתקן את המצב כבר בגיל זה‪.‬‬ ‫ אינברסיה ‪ -‬כף רגל כלפי פנימה‪.‬‬‫ רגלים בצורת בננה ‪ -‬אצבעות לכיוון חוץ‪.‬‬‫ פריקה של מפרק טלונביקולר ‪ -‬נראה שקע בכף הרגל‪.‬‬‫‪ ‬שכיחות וגורמים‪ :‬לא ידועה הסיבה‪ ,‬שכיח‪ .‬ישנו מרכיב תורשתי ברור‪ .‬ישנו קשר לצפיפות רחמית והופעת מומי שלד‬ ‫אחרים כגון ‪ .DDH‬שכיחות של ‪ 1:1000‬לידות )שכיח(‪ ,‬יותר בבכורים‪ ,‬יותר בבנים‪ 50% .‬מהמקרים יופיע דו"צ‪ ,‬אך‬ ‫השכיחות גדולה יותר משמאל‪ .‬לגיל להתחלת הטיפול השפעה על הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ CLUB FOOT ‬נראה לעין וניתן לזיהוי בקלות בבדיקת אולטרסאונד‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך להבדיל בין ‪ CLUB FOOT‬לבין מחלות נוירומסקולריות שיכולות להיות דומות אך הטיפול בהם הוא שונה‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב לאבחן ‪ CLUB FOOT‬ככל האפשר בסמוך ללידה על מנת לאפשר טיפול מוקדם ולמנוע נזקים ונכויות‪ .‬בעוברות יש‬ ‫יותר סחוס וכשיש יותר סחוס יותר קל להפעיל מניפולציה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫מטרות‪ :‬מניעת כאבים‪ ,‬מניעת נכויות‪ ,‬כניסת כף הרגל לנעל רגילה‬ ‫‪ ‬ביצוע מניפולציה – משיכה‪ .‬עצמות התינוק מאוד גמישות בזכות הורמון האלסטין מהאימא שעדיין עובד‪ .‬לכן מאוד קל‬ ‫לבצע מניפולציה‪ .‬מותחים את העצם לתנוחה הנכונה‪ .‬המניפולציה היא הדרגתית ולאחריה שמים גבס‪.‬‬ ‫כל ‪ 7-10‬ימים‪ ,‬התינוק יחזור לפתיחת גבס ובדיקת המקום‪ ,‬ובהתאם לתוצאה‪ -‬הארכה נוספת וגבס חדש‪ .‬זמן הטיפול‬ ‫השמרני לרוב הוא בין ‪ 6-8‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר הסרת הגבס משתמשים בנעליים מחוברות בסיבוב חיצוני‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הסיעודי‪:‬‬ ‫‪ ‬דגש על ההקפדה והחשיבות של נעילת נעליים מיוחדות למשך כל שעות היום )מרגע שהילד מתחיל ללכת ‪ -‬רק בלילה(‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב מאוד שיתוף פעולה של ההורים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי‪ :‬אינו שכיח‪ ,‬ומבוצע רק במקרים שהטיפול השמרני כשל‪ .‬לרוב ייערך בגיל שנה‪ .‬במהלך הניתוח נחתכות‬ ‫רקמות רכות ומתבצעת הארכת גידים‪ .‬לאחר הניתוח מושאר גבס‪ ,‬לאחר שמתייבש מותרת דריכה‪.‬‬ ‫דגשים חשובים‪:‬‬ ‫! מטופלים הסובלים ‪ CLUB FOOT‬ויטופלו בזמן אזי יגיעו לכדי תפקוד רגיל‪ ,‬אך אלו שלא טופלו יסבלו מנכות קשה! עד גיל‬ ‫חצי שנה ניתן לעשות מניפולציה חיצונית שהילד אפילו לא יזכור‪.‬‬ ‫! חשוב ביותר לאבחן את הממצא סמוך ללידה ולהתחיל בטיפול מיידי!‬ ‫! טיפול ‪ CLUB FOOT‬מחזיר את הילדים לתפקוד מלא אך ישנם סימנים שיישארו תמיד‪ :‬השוק תישאר דקה‪ ,‬רגל בצורת‬ ‫בננה‪ ,‬רגל אחת יותר קטנה במידת הנעליים יחסית לרגל השנייה‪.‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪ ‬עקמת )‪:(scoliosis‬‬ ‫עקמת = סטיה צדדית של עמוד השדרה יחד עם רוטציה‪ ,‬ישנו עיוות בעמוד השדרה כאשר החוליות סוטות בזווית של יותר‬ ‫מ‪ 10‬מעלות ביחס לקו האמצע‪ .‬עקמת אינה גיבנת!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!‬ ‫‪ ‬שכיחות‬ ‫‪ ‬גבוהה יותר אצל בנות לעומת בנים )‪(1:7‬‬ ‫‪ ‬אינה נגרמת מישיבה לא זקופה‪ ,‬או עמידה לא יציבה או פעילות גופנית לא מאוזנת‪.‬‬ ‫‪ ‬באבחון עקמת – צריך לבדוק הימצאות של מומים נוספים או אי התפתחות איברים בגלל חוסר מקום‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמינים ואבחנה‪:‬‬ ‫עקמת מאבחנים בהסתכלות מאחורה !!!!!!!‬ ‫על מנת לאבחן סקוליוזיס‪ ,‬בהסתכלות חייב לראות ‪ 4‬דברים‪:‬‬ ‫‪ .1‬תנוחת נטויה לצד מסוים‪ -‬עמוד שדרה לא ישר‪) .‬רוב המטופלים כלל לא‬ ‫מודעים לעקמת‪ ,‬אף שהסטייה היא יותר מ‪ 30‬מעלות!(‬ ‫‪ .2‬הבדל בגובה השכמות‬ ‫‪ - HUMP .3‬בליטה בצלעות‬ ‫‪ .4‬גובה האגן אלכסוני‬ ‫‪ ‬תסמינים שיכולים להיות אך לא חובה‪:‬‬ ‫‪ ‬בעמידה ממושכת או פעילות ‪ -‬התעייפות מהירה וכאבי גב‪.‬‬ ‫‪ ‬קושי בהתכופפות‬ ‫‪ ‬אם הסקוליוזיס מעל ‪ 50‬מעלות ‪-‬קושי נשימתי‬ ‫‪ ‬אצל בנות ‪ -‬בעת צמיחת השדיים מבחינים באיסימטרייה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ -‬תלוי בגיל‪ ,‬זווית הסקליוזיס‪ ,‬מספר השנים שנשאר לחולה לצמוח לגובה )כך נידע האם לתקן באופן שמרני(‬ ‫‪ ‬מחוך‪ :‬טיפול שמרני ומהווה את הרוב המכריע של הטיפול בשילוב עם פיזיוטרפיה‪ .‬לרוב זהו טיפול יעיל מאוד ומונע‬ ‫את הצורך בניתוח ובסבל של הילד‪/‬מבוגר‪.‬‬ ‫‪ :SPINAL FUSION ‬מבטלים חוליה ומפרק‪ .‬ניתוח זה מבצעים כאשר הטיפולים הקודמים נכשלו‪ .‬מבצעים ניתוח לרוב‬ ‫כשהזווית יותר מ‪ 50-‬מעלות )מהווה כשל נשימתי(‪ .‬בניתוח "מבטלים" את המפרקים בין החוליות‪ ,‬לשם מכניסים ברזלים‬ ‫)מוטות( שמותחים בהדרגה את החוליות ומביאים את עמוד השדרה לצורה הרצויה‪ .‬לאחר הניתוח ברוב במקרים המטופל‬ ‫יצטרך לשים מחוך כהמשך טיפול לתקופה של עד שנה להבטיח הגנה ויציבות‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים אפשריים מטיפול ניתוחי ‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום – בגלל הברזלים‬ ‫‪ ‬דימום – מצב המודינמי‬ ‫‪ ‬בעיות במתן שתן ופעולת מעיים )עקב פגיעה עצבית(‬ ‫‪ ‬פגיעה עצבית‪ -‬במהלך הניתוח מנסרים את ההולכה העצבית‬ ‫‪ ‬התפרקות או שבירה של המוטות בפנים‬ ‫‪ ‬דלף של נוזל השדרה‬ ‫‪ ‬המשך התפתחות העקמת – ייחשב ככישלון ניתוחי‪.‬‬ ‫המטופלים ייצאו עם נקז‪ ,‬שיוציא הפרשות של ‪ 300-200‬מ"ל במשמרת‪.‬‬ ‫‪ ‬קיפוזיס‪ :‬לא למבחן‪.‬‬ ‫‪ ‬זווית לרוחב מוגברת וחריגה בעיקול הקמור של עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים‪ :‬מחלת השחפת‪ ,‬דלקת מפרקים כרונית‪ ,‬שברי דחיסה של עמו"ש‬ ‫‪ -POSTURAL ‬הצורה הנפוצה של הקיפוזיס‬ ‫‪ ‬טיפול‪ :‬הטיפול לרוב הוא תרגילי חיזוק של שרירי הבטן והכתף‪.‬‬ ‫‪ Juvenile Rheumatoid Arthritis ‬ארתריטיס אדיופטית‪:‬‬ ‫‪ ‬זוהי דלקת אוטואימונית כרונית ‪ -‬אדיופטית‪ .‬אך ישנם שני גורמים משוערים‪:‬‬ ‫רגישות אימנוגנית ‪ +‬סביבה‪.‬‬ ‫‬‫וירוסים שונים‪ ,‬הנפוץ‪ :‬אדמת‪.‬‬ ‫‬‫‪ ‬שכיחות‪ :‬נפוצה בבנות יותר מבנים‪ .‬בין ‪ 10‬ל‪ 400‬מקרים לכל ‪ 100‬אלף לידות‪ .‬ישנו‬ ‫מרכיב גנטי אך אינו מוכח‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים‪ - Uveitis :‬יכול לגרום לעיוורון אם לא מאובחנת ומטופלת באופן אגרסיבי‬ ‫‪156‬‬ ‫‪ ‬תהליך המחלה ‪ -‬מאופיין כדלקת כרונית שבסופה ישנו הרס ופיברוזיס של הסחוס המפרקי והידבקות בין משטחים‬ ‫משותפים‪ .‬התוצאה של הדלקת משתנה ואינה צפויה‪ .‬גם בצורתה החמורה של המחלה – אין סכנת חיים‪ ,‬אך ישנה‬ ‫סכנת נכות משמעותית‪ .‬ילדים עם דלקת מפרקים שמערבת ארבעה מפרקים או פחות‪ ,‬יש סיכוי גדול יותר לרמיסיה‬ ‫מתמשכת לעומת ילדים עם דלקת מפרקים נרחבת שיש גורם ראומטי חיובי‪ -‬הם ישיגו פחות רמיסיה וסיכוי גבוה לנכות‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ מחלת פרקים אינה מחלה בודדת אלא מחלה הטרוגנית‪.‬‬ ‫‪ ‬סיווג דלקת פרקים‪:‬‬ ‫‪ .1‬דלקת מפרקים מערכתית מערבת מפרק אחד או יותר‪.‬‬ ‫סימנים‪ :‬לפחות שבועיים חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬לימפדנופתיה )בלוטות לימפה נפוחות(‪.‬‬ ‫‪ – OLIGOARTHRITIS .2‬מערבת מפרק אחד ועד ארבעה מפרקים למשך חצי שנה‬ ‫‪ .3‬פוליארטריטיס ‪ -‬מערבת יותר מחמישה מפרקים ויותר משישה חודשים‪ .‬בד"כ לילדים אלו יש ראומטיד חיובי כגורם‪.‬‬ ‫‪ ‬ממצאים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬עיוות משמעותי של המפרק‬ ‫‪ ‬מגבלה בטווחי התנועה‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬דלקת פרקים מאובחנת בשיטת הדרה )שלילת גורמים אחרים(‪ .‬אין בדיקות‬ ‫סופיות שמאשרות את המחלה‪.‬‬ ‫האבחנה נעשית על פי‪:‬‬ ‫ גיל‪ -‬התפרצות לפני גיל ‪ 16‬שנים‬‫ דלקת פרקים במפרק אחד או יותר במעל שישה שבועות או יותר‬‫ בדיקות דם‪) ESR -‬שקיעה( ולויקוציטוזיס מוגברים‬‫ צילומי רנטגן פשוטים עשויים להראות נפיחות רקמות רכות עם נוזל‪.‬‬‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫מטרות‪ :‬שליטה מלאה בכאב‪ ,‬שימור טווח התנועה‪ ,‬למנוע‪/‬למזער עיוות במפרק‪ ,‬לקדם צמיחה נורמלית‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיה‬ ‫‪ ‬ריפוי בעיסוק‬ ‫‪ ‬ניהול תזונתי מתאים על ידי דיאטנית – הרבה חלבונים‬ ‫‪ ‬תמיכה פסיכוסוציאלית‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ :‬הורדת הכאב על ידי מתן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות כגון נורופן ואספירין‪.‬‬ ‫ קורטיקוסטרואידים הם "תותחים" שניתנים בדלקת פרקים מתקדמת או שכבר נוצרו סיבוכים בדרכי הנשימה או יוביטיס‪.‬‬‫)לא קו ראשון!( הם ניתנים במינון נמוך ולזמן קצר בדרכי מתן שונים‪ . PO/ IV/ IM -‬בשימוש ממושך בסטרואידים צריך‬ ‫להיזהר מתסמונות כגון‪ :‬קושינג‪ ,‬אוסטיופרוזיס‪.‬‬ ‫ שינה ומנוחה מוכרחים לילד הסובל מדלקת פרקים!‬‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ - Septic Arthritis‬זיהום במפרק‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫זיהומים ‪ -‬השכיח ביותר הוא סטפילוקוקוס‪ .‬יכול להגירם גם מפטריות או נגיפים אך‬ ‫יכולה להיווצר כתוצאה של מקור זיהומי אחר הנמצא בגוף‪.‬‬ ‫יכולה להתפתח על רקע סכרת או מחלת הזיבה‪ ,‬או דיכוי חיסוני‪.‬‬ ‫נשיכות ‪ -‬בעיקר על ידי נשיכות של בני אדם שמעבירות רוק עשיר בחיידקים שונים‬ ‫לחלל המפרק‪ ,‬כמו ילד שנשך ילד‪.‬‬ ‫וירוסים שונים כגון אדמת‪.‬‬ ‫תסמינים‪:‬‬ ‫ברוב המקרים תלווה המחלה בחום‪.‬‬ ‫במרבית המקרים המחלה פוגעת רק במפרק אחד מפרק הברך‪) .‬שכיחות שנייה היא מפרק הירך(‪.‬‬ ‫הגבלת טווח התנועה וכאבים עזים‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫בדיקות דם ותרביות ‪ -‬שקיעה מוחשת ולויקוציטוזיס‪.‬‬ ‫ניקור הנוזל ‪ -‬בבדיקה מוציאים נוזל מהמפרק הפגוע הנוזל יהיה מוגלתי לפעמים ריח רע‪.‬‬ ‫בדיקות הדמייה‪ -‬קשה לאבחן בבדיקות הדמייה‪ ,‬אך בשלב מתקדם ייראו הרס עצם‪.‬‬ ‫תרבית דם ותרבית מניקוז הנוזל מהמפרק ‪ -‬הכי חשוב!!!!!!!!!!!!!!‬ ‫‪157‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬ניקוז המפרק‪.‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה סיסטמית בד"כ רק ‪) .IV‬יידרוש ברוב המחולט של המקרים הכנסת פיק ליין )צנטר‬ ‫מרכזי( על מנת לאפשר מתן ממושך של אנט' בווריד(‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬אצל ילדים‪ ,‬המחלה חולפת ללא השארת סימנים‪ ,‬אך ישנם מקרים בהם נותרת מגבלה בטווחי התנועה‪.‬‬ ‫‪ Osteomyelitis ‬אוסטיומיאליטיס )תהליך זיהומי בעצם(‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ :‬יכול להתרחש בכל גיל‪ ,‬אך שכיח יותר בילדים מעל גיל ‪ 10‬שנים‪ .‬שכיח בבנים יותר מבנות‪ .‬שכיחות יותר ב‪ :‬כף‬ ‫רגל‪ ,‬עצם הירך‪ ,‬שוק‪ ,‬אגן‪ 1:5000 .‬ילדים מתחת לגיל ‪ 13‬מאובחנים מידי שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬הגורמים לזיהום בעצם‪:‬‬ ‫‪ o‬סטפילוקוקוס אריוס ‪ -‬האורגניזם המזהם הנפוץ ביותר‪.‬‬ ‫‪ o‬יילודים הסובלים מזיהום בעצם לרוב בגלל סטרפ ‪B.‬‬ ‫‪ o‬גונוריאה )מחלת מין( היא סיבה "טובה" לאוסטיומיאלטיס אצל ילדים הפעילים מינית‪.‬‬ ‫‪ o‬ילדים הסובלים מהמחלות הבאות נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לפתח זיהום בעצם‪ :‬פילונפרטיס‪ ,‬דלקת אוזניים‪ ,‬דלקת‬ ‫שקדים‪ ,‬כוויות‪ ,‬גוף זר‪ ,‬פגיעה בעצמות‪ ,‬דלקת בדרכי הנשימה העליונות‬ ‫‪ ‬התסמינים ‪ -‬בד"כ ילדים עם זיהום בעצם‪ ,‬ייראו כסובלים בתקופה של בין ‪ 2-7‬ימים טרם האבחנה ב‪:‬‬ ‫‪ ‬חום‪.‬‬ ‫‪ ‬עצבנות‪.‬‬ ‫‪ ‬עייפות‪.‬‬ ‫‪ ‬קשיי הליכה – גרירת רגל וקושי הליכה‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬תרביות דם‪ ,‬בדיקות דם‪ -‬הבדיקות החשובות ביותר‪ .‬ידגימו לויקוציטוזיס וצמיחת חיידקים בתרבית‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות הדמייה ‪ -‬מעידים על זיהום רק לאחר ‪ 2-3‬שבועות ולכן הן בדיקות פחות טובות לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ MRI/ CT ‬יבוצעו רק במידה ושוקלים התערבות כירורגית‪ ,‬כי בדיקות אלו מדגימות מוקדים בהם צריך להתערב‪.‬‬ ‫‪ ‬אם רוצים לאשש תרבית דם – שולחים למיפוי עצמות‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה אמפירית ‪ -IV‬מכסה את רוב סוגי החיידקים כמו קלינדה‪-‬מיצין‪ .‬לפי התרביות ישקלו מעבר לאנטיביוטיקה‬ ‫ספציפית יותר )‪ .(vancomycin‬הטיפול האנטיביוטי יינתן לפחות לתקופה שבין ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬וייתכן אפילו עד ‪ 6‬שבועות‪-‬‬ ‫תלוי בחומרת המחלה ותגובתה לאנטיביוטיקה‪ .‬בד"כ יוכנס צנטר מרכזי )לרוב פיק ליין(‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב המטולוגי כליות‪/‬כבד ומעקב טוקסי של האנטיביוטיקה‬ ‫‪ ‬מתן פרביוטיקה!‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי ‪ -‬יתבצע רק במקרה של חוסר תגובה לאנט' או שכבר המצב מערב מורסה‪.‬‬ ‫ההבדל העיקרי בין זיהום במפרק לזיהום הוא שזיהום במפרק צריך לנקז את הנוזל שיש במפרק‪.‬‬ ‫‪ ‬פציעות ספורט במתבגר‪:‬‬ ‫‪ ‬לכל פעולה ספורטיבית יש פוטנציאל לפציעה בין אם המתבגר עוסק בתחרות רצינית באופן קבוע או אפילו רק הנאה‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים לפציעות ספורט‪:‬‬ ‫‪ o‬פציעת ספורט לרוב מתרחשת במהלך מגע גס או אנשים שאינם מוכנים פיזית לפעילות‪.‬‬ ‫‪ o‬כאשר מערכות הגוף כגון השרירים‪ ,‬מערכת הנשימה ומערכת הקרדיווסקולרית אינם מוכנים לסבול מתח פיזי דראסטי‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬למתבגרים אין את שיקול הדעת המספק לדעת מתי הפעילות עולה על היכולת הפיזית שלהם‪ .‬יותר פציעות ספורט הן‬ ‫דווקא פציעות המתרחשות בשעות הפנאי מאשר בתחרות אתלטית מאורגנת‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמינים‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהומים חוזרים ונשנים בדרכי נשימה עליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות שינה‪.‬‬ ‫‪ ‬אובדן תיאבון‪.‬‬ ‫‪ ‬משיכה חוזרת של ליגמנט או גיד‪.‬‬ ‫‪ ‬דלקת – כאב‪ ,‬נפיחות חום‪.‬‬ ‫‪ ‬שברים ‪" -‬שברי מאמץ"‪ .‬שברי מתח הן תוצאה של לחץ חוזר ונשנה‪ .‬הגורם לשברים בתוך העצם‪ .‬לחץ חוזר על אותו אזור‬ ‫יגרום לשבר גדול‪.‬‬ ‫‪ ‬שברי מתח יתרחשו לרוב בגפיים תחתונות‪ ,‬במיוחד בשוק‪ .‬לספורטאים יש את השכיחות הגדולה ביותר לשברי מאמץ‪.‬‬ ‫‪158‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מנוחה ‪ -‬הטיפול העיקרי!‬ ‫‪ ‬שינוי פעילות ספורטיבית כמו רכיבה או שחייה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות – תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות‪.‬‬ ‫‪ ‬תפקיד האחות ‪ -‬מניעה! להנחות את ההורים והמתבגרים לחלופות ספורט‪ ,‬ולספורט המתאים לגיל ומשקל הילד‪.‬‬ ‫‪ :Osteogenesis Imperfecta ‬לא למבחן‬ ‫מחלה בה קיים פגם איכותי וכמותי בייצור קולגן )‪ (type one‬מתבטאת בשברים מרובים בכל העצמות‪ .‬שכיחות ‪ 1:20,000‬לידות חי‪.‬‬ ‫‪ ‬קיימים ‪ 3‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ ‬צורה קלה ושכיחה‪ .‬שברים פתולוגים בגילאי שנה‪ -‬שנתיים‪ .‬בד"כ ריפוי טוב ללא דפורמציות‪.‬‬ ‫‪ ‬צורה קשה‪ .‬שברים פתולוגיים כבר ברחם‪ .‬תוחלת חיים קצרה‪.‬‬ ‫‪ ‬שברים הנוצרים בלידה עצמה‪ ,‬ובנוסף‪ ,‬מכל מכה קטנה‪.‬‬ ‫המצב הנוצר הוא ריפוי השברים בעמדות לא תקינות ולכן מתפתחים עיוותים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ -‬מחלה חשוכת מרפא‪ ,‬הטיפול הניתן הוא על מנת להפחית סיבוכים בלבד‪ .‬הטיפול הוא‪:‬‬ ‫‪ ‬התאמת סדים על מנת להגן מפני שברים‬ ‫‪ ‬במקרה שכבר נוצר שבר‪ -‬טיפול שמרני בלבד‬ ‫‪ ‬תיקון דפורמציות ע"י אוסטיאוטומיה ומקבע חיצוני ‪ /‬פנימי‬ ‫‪ ‬טיפול בביפוספנטים משפר את דחיסות העצמות ומקטין את היארעות השברים‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן הורמון גדילה‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטויי הפרעה בהתפתחות השלד בתינוקות ובילדים‪:‬‬ ‫‪ ‬קומה נמוכה‬ ‫‪ ‬חוסר פרופורציה במבנה הגוף‬ ‫‪ ‬מלפורמציה מקומית‬ ‫‪ ‬לעיתים מגיע כחלק מתסמונת‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אכונדרופלזיה‪:‬‬ ‫גובה מקסימאלי של כ‪ 120-‬ס"מ כמבוגרים‪ .‬קיים חוסר פרופורציה במבנה הגוף‪ .‬שכיחות‪ 1:25,000 :‬לידות חי‪.‬‬ ‫המחלה נובעת מהתגרמות רקמת הסחוס בעצמות הארוכות של הגפיים במהלך הגדילה‪ ,‬צמיחת עצמות שטוחות‬ ‫וצמיחת עצמות ארוכות לרוחב תקינה‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫עיכוב בגדילה‪.‬‬ ‫גפיים קצרות יחסית לגוף‪.‬‬ ‫זרוע וירך קצרים ביחס לאמה ולשוק‪.‬‬ ‫גולגולת גדולה יחסית‪.‬‬ ‫מצח בולט ואף פחוס‪.‬‬ ‫בעמידה – היפרלורדוזיס ועכוז בולט‪.‬‬ ‫דלקות תכופות באוזן תיכונה‪.‬‬ ‫התפתחות שכלית תקינה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬נכון להיום לא ניתן למנוע או לטפל‪.‬‬ ‫לא מחייב טיפול אורתופדי אלא אם כן ישנם עיוותים קשים או כאבים‪.‬‬ ‫טיפול בהורמון גדילה אינו משמעותי‪.‬‬ ‫הארכת גפיים ‪ -‬בכדי להשיג גובה ולשפר את חוסר הפרופורציה‪ :‬תחת הרדמה כללית ביצוע אוסטיאוטומיה בחלק‬ ‫הדיאפיזי של העצם‪ .‬לאחר ניסור חלק מהעצם‪ ,‬הכנסת מסמרים פרוקסימלית ודיסטלית לחתך וחיבורם חיצונית‬ ‫באמצעות מקבע )חיצוני( פעם בשבועיים הרופא מאריך‪ .‬ניתן לתקן עיוותים באמצעות חתכים נוספים‪ .‬התחלת הארכה‬ ‫כשבוע לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫הטיפול הסיעודי לאחר הארכת גפיים‪:‬‬ ‫הרמת הגפה מעל גובה הלב‪.‬‬ ‫מתן משככי כאבים‪.‬‬ ‫ניוד מוקדם ככל האפשר עם דריכה מלאה בעזרת קביים‪.‬‬ ‫טיפול מסמרים בין פעם לפעמיים ביום‪.‬‬ ‫מניעת ‪.Drop foot‬‬ ‫הדרכת הילד ומשפחתו להארכה – ¼ מ"מ בין פעם אחת לארבע פעמים ביום‪.‬‬ ‫‪159‬‬ ‫סך כל הנוזלים באדם הבוגר מהווים ‪ 60%‬ממשקל הגוף‪ .‬ביילוד משקל המים מהווה ‪ 75-80%‬ממשקלו‪.‬‬ ‫בפגים‪ ,‬יכול להגיע עד ‪ <= 90%‬ככל שהגיל עולה יש פחות נפח נוזלים‪.‬‬ ‫הומאוסטאזיס )איזון נוזלים(‪ :‬צריכת הנוזלים = לפינוי הנוזלים‪ ,‬פרט למצבי חולי שונים‪ .‬הבעיות מתחילות כאשר יש צריכה‬ ‫עודפת או איבוד מוגבר של נוזלים‪.‬‬ ‫‪ 1‬ליטר = ‪ 1‬ק"ג‪ .‬ילד עם בעיה לבבית הוא בסיכון לצבור נוזלים ולא להוציא אותם החוצה‪.‬‬ ‫גורמים המשפיעים על כמות נוזלי הגוף‪:‬‬ ‫‪ o‬גיל – לעובר יש המון נוזל ביחס לנפח הרקמה‪ ,‬כבר בלידה הילוד מאבד המון נוזלים שהיו לו כעובר – עד ‪ 10%‬ממשקל‬ ‫הגוף בימים הראשונים‪ .‬ככל שתינוק גדל =< מצטמצם הפער ביחס בין נוזל למשקל רקמות‪.‬‬ ‫‪ o‬מין – בנים < בנות‪ ,‬לבנים יש מבנה שרירי לעומת בנות אשר להן יותר רקמת שומן )דוחה נוזלים = הידרופובי(‪.‬‬ ‫‪ o‬תכולת שומן ‪ /‬שריר‬ ‫‪ o‬וויסות נוזלי הגוף – צריכה מול איבוד‬ ‫מאזן נוזלים בגוף כללי ‪ -‬תלוי ב‪:‬‬ ‫‪ ‬צריכה – אכילה‪ ,‬שתייה או באמצעים מלאכותיים‪ .‬עלייה באוסמולריות הדם מעוררת את מרכז הצמא‪.‬‬ ‫‪ ‬ספיגה – דרך מערכת העיכול לכלי הדם‬ ‫‪ ‬חלוקה של הנוזלים בגוף – השפעה של‪:‬‬ ‫‪ o‬לחץ הידרוסטטי – המופק מ‪ <= cardiac output -‬גורם לנוזלים לצאת מכלי הדם‪ .‬למשל אם אדם מזיע‪.‬‬ ‫‪ o‬לחץ קולואיד אוסמוטי – מופק מחלבונים בעלי כוח אונקוטי חזק ושומר על נוזלים בתוך כלי הדם‪ .‬למשל אלבומין‪ .‬למשל‬ ‫במקרה של טראומה שהגוף לא ירצה לאבד נוזלים‪ ,‬אז הלחץ יעבוד ביתר פעולה‪ .‬במצב של כוויה‪ ,‬החלבון שאעקוב אחריו‬ ‫זה אלבומין!‬ ‫‪ ‬הפרשה‪) -‬שתן‪ ,‬צואה‪ ,‬הזעה( הפרשה עיקרית דרך הכליות‪.‬‬ ‫‪ o‬כליות‬ ‫‪ – Insensible Loss o‬אובדן דרך העור ומערכת הנשימה שאינו תלוי בפעילות או מטבוליזם‬ ‫‪ o‬מערכת העיכול‬ ‫חלוקת מדורי הנוזלים‪:‬‬ ‫נוזל תוך תאי ‪ 2/3) ICF = intracellular fluid‬מסך הנוזלים בגוף( או ‪ 40%‬משקל הגוף‪.‬‬ ‫נוזל חוץ תאי ‪ 1/3) ECF = extracellular fluid‬מסך כל הנוזלים ‪ 20% /‬משקל הגוף(‪:‬‬ ‫‪ o‬בין תאים‬ ‫‪ o‬נוזל הפלזמה‪ -‬נפח הדם ללא כדוריות הדם האדומות‬ ‫‪ o‬נוזל טרנס‪-‬צלולרי ‪1% TRANCECELLULAR FLUID‬‬ ‫ ‪ – CSF‬בתינוקות קטנים מהווה ‪ 50%‬מנפח הנוזלים בגוף‪.‬‬‫ חלל פלאורלי‬‫ פריקרדיאלי‬‫ פריטוניאלי‬‫ סינוביאלי‬‫ נוזל הלימפה‬‫ מרה‬‫ה‪) ECF‬הנוזל החוץ תאי( בתינוקות מהווה ‪ 50%‬מנפח הנוזלים בגוף )לכן כל שינוי קטן יגרום לשינויים מהירים וקריטיים(‪.‬‬ ‫הנוזל החוץ תאי נמצא בין הרקמות – ‪ 15%‬ממשקל הגוף וגם בתוך כלי הדם – ‪ 5%‬ממשקל הגוף‬ ‫מאזן נוזלים ואלקטרוליטים תלוי במשק המים והאלקטרוליטים‪ :‬צריכת נוזלים‪ ,‬איבוד נוזלים =< מנגנוני ויסות נוזלים‬ ‫ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫מנגנוני ויסות נוזלים בגוף‪:‬‬ ‫‪ ‬השתנה‬ ‫‪ ‬צמא‪ -‬ההיפותלמוס אחראי על מנגנון הצמא‪ .‬למשל בסכרתיים כשיש להם בעיה בוויסות הורמונים‪.‬‬ ‫‪ ‬איבוד נוזלים מעל ‪ 0.5%‬מנפח הנוזלים בגוף מפעיל אוסמו‪-‬רצפטורים בהיפותלמוס שגורמים ל‪:‬‬ ‫ תחושת צמא‬‫ הפרשה של ‪ ADH‬מההיפופיזה האחורית‪ .‬מונע השתנה ואיבוד נוסף של נוזלים‪.‬‬‫ עלייה באוסמולריות גורמת ל"שאיבת" נוזל מהתאים והבין תאיין אל כלי הדם‪.‬‬‫ בירידת נפח דם ובנתרן ועליה באשלגן‪-‬שחרור אלדוסטרון מיותר הכליה‪ ,‬ספיגת נתרן ונוזלים חוזרת ואיבוד אשלגן בשתן‪.‬‬‫ דיכוי ‪atrial natriuretic peptide -ANP‬‬‫‪160‬‬ ‫ויסות נוזלים ברמת התא‪:‬‬ ‫• שמירה על הומאוסטאזיס ברמת התא‪.‬‬ ‫• דופן התא עשוי מקרום חדיר למחצה‪.‬‬ ‫• משמש מחסום ראשוני לחומרים הנעים מהמדור התוך תאי והחוץ תאי‪.‬‬ ‫• החדירות מאפשרת מעבר במנגנונים שונים רק לחומרים נחוצים‪.‬‬ ‫• הוויסות נקבע על פי אוסמלריות‪.‬‬ ‫• אוסמולריות נקבעת לפי מספר החלקיקים בתמיסה‪.‬‬ ‫• ריכוז חלקיקים של חומר בתוך תמיסת נוזל‪.‬‬ ‫• אוסמולריות הדם ‪.295-275 mOSM/ kg‬‬ ‫• הוויסות נעשה ב ‪ 2‬מנגנונים‪ :‬וויסות סביל ‪ /‬וויסות פעיל‪.‬‬ ‫• הוויסות מתאפשר הודות לדופן קרום התא המאפשר מעבר חומרים באמצעות מנגנונים שונים‪.‬‬ ‫הפרעות במשק הנוזלים‪:‬‬ ‫גודש חוץ תאי‪ -‬עודף נפח איזוטוני‬ ‫גודש בין תאי‪ -‬בצקת‬ ‫גודש תוך כלי‪ -‬היפוולמיה‬ ‫גודש תוך תאי‪ -‬עודף נוזל היפוטוני בכלי הדם הנע לכיוון התאים באמצעות אוסמוזה‪) .‬הנוזל בכלי הדם מהול‪ ,‬התאים מרוכזים‬ ‫לעומתו והנוזל נע על מנת לדלל אותו(‪.‬‬ ‫ילד עם בצקת וכוויה‪ ,‬בדיקת דם הראשונה שנעשה לו זה אלבומין‪.‬‬ ‫מנגנוני ויסות‪:‬‬ ‫■ ויסות סביל‪:‬‬ ‫אוסמוזה ‪ -‬מעבר שלנוזלים מריכוז נמוך של מומסים )לדוגמא‪:‬חלבונים( לריכוז גבוה של מומסים עם ריכוז נמוך של נוזלים‪ .‬על‬ ‫מנת לדלל את הריכוז‪.‬‬ ‫דיפוזיה ‪ -‬תנועת יונים ומולקולות מאזור בעל ריכוז גבוה לריכוז נמוך‪ .‬לדוג'‪ :‬חילוך גזים באלוואולות‪ .‬דיפוזיה מושפעת מטמפ'‪-‬‬ ‫ככל שהטמפ' גבוהה‪ ,‬תנועת החלקיקים מהירה יותר‪.‬‬ ‫פילטרציה ‪ -‬הסננת נוזלים ומומסים‪ .‬אלקטרוליטים מכלי דם קפילריים לנוזל הבין תאי‪.‬‬ ‫כל הנ"ל עד שמגיעים להשוואה של ריכוזים‪.‬‬ ‫■ ויסות פעיל=העברה פעילה‪ :‬לא היה כתוב במצגת‬ ‫• מתי נדרש? כאשר לא מעוניינים בהשוואת ריכוזים‪.‬‬ ‫• נעשה שימוש ב אנרגיה לצורך העברת חלקיקים מתוך התא החוצה ולהפך‬ ‫• העברה פעילה ראשונית – נעשה שימוש במקור אנרגיה כדי לשאת חומרים‪) .‬לדוגמא משאבות נתרן אשלגן(‬ ‫• העברה פעילה משנית –ניצול של אנרגיה מהעברה פעילה ראשונית‪.‬‬ ‫• לדוגמא‪ -‬כשמשאבות נתרן אשלגן מופעלות ולא כל אתרי הקישור של הנתרן בשימוש‪ .‬גלוקוז וחומצת אמינו יינצלו את‬ ‫אתרי הקישור החופשיים על מנת להיכנס או לצאת מהתא‪.‬‬ ‫גודש נוזלים חוץ תאי )עודף נפח בנוזל איזוטוני(‪:‬‬ ‫גורמים‪ :‬צריכה מופרזת של מים ונתרן‪ ,‬תזונה‪ ,‬נוזלים היפרטוניים‪ ,‬סכרת‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬כשל כלייתי‪ ,‬תסמונת‬ ‫קושינג‪ ,‬היפר‪-‬אלדסטרוניזם‬ ‫סימנים וסימפטומים‪ :‬בצקות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬טאכיקרדיה‪ ,‬התרחבות וורידי צוואר‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬יתר לחץ דם‪ -‬תמיד חשוב‬ ‫לטפל בגורם הראשוני ליתר לחץ דם‪ .‬ניתן לתת משתנים‪ ,‬אך זו עזרה ראשונית!‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הגבלת נוזלים ומלחים‬ ‫‪ ‬משתנים‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם‬ ‫בגודש בין תאי=בצקת‪ .‬בגודש בתוך כלי הדם=היפרוולמיה‬ ‫גודש נוזלים תוך תאי‪:‬‬ ‫כשיש נוזל היפוטוני בכלי הדם נע לכיוון התאים באמצעות אוסמוזה‪ .‬הנוזל בכלי הדם מהול‪ ,‬התאים מרוכזים לעומתו‪ ,‬הנוזל‬ ‫נע על מנת לדללו‪.‬‬ ‫גורמים‬ ‫‪ o‬מתן עירוי היפוטוני )‪ D5%‬או ‪(NACL 0.45‬‬ ‫‪ o‬החדרת מים מופרזת בצינור הזנה‬ ‫‪SIADH o‬‬ ‫‪ o‬צימאון מרובה על רקע פסיכאטרי – פולידיפסיה‪.‬‬ ‫‪161‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪- CNS‬בעיות נוירולוגיות‪ ,‬בלבול‪ ,‬בצקת מוחית‪ ,‬חרדה‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עצבנות )הכי חשוב לזכור‪ -‬ילד ששותה‬ ‫המון‪ ,‬מבולבל ומשתין המון‪ -‬יש לו גודש תוך תאי‪ ,‬הטיפול יהיה הגבלת נוזלים!!!(‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬הגבלת נוזלים עד לאיזון רמות הנתרן בדם‪.‬‬ ‫‪ ‬במצבים קשים עירוי ‪NACL 3%‬‬ ‫מוכר כהרעלת מים‪ .‬יכול להשפיע על כל המערכות‪ .‬תאי המוח הכי פגיעים‪.‬‬ ‫מחסור נוזלים‪-‬גורמים‪:‬‬ ‫ירידה בצריכת נוזלים ‪-‬צום‪ ,‬ירידה בתאבון‪ ,‬הזנחה‬ ‫איבוד מוגבר‪ -‬הקאות ושלשולים‪ ,‬זונדה לניקוז‪ ,DI ,‬סכרת‪ ,‬כוויות‪ ,‬פצעים פתוחים‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקת‬ ‫סיסטמית‪.‬‬ ‫מנגנון‪ -‬איבוד של מים ונתרן במידה שווה‪ .‬מוכר כהתייבשות וירידה בנפח הדם‪.‬‬ ‫טיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ‪PO/IV/IO‬‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם‪.‬‬ ‫כשאיבוד הנוזל ממשיך התאים מצטמקים ונפח הדם בכלי הדם מועט=התייבשות‪ ,‬תת נפח ושוק ‪ .‬איבוד הנוזלים יכול להוביל‬ ‫להלם ושוק היפוולמי‪.‬‬ ‫איבוד נוזלים מוגבר‪:‬‬ ‫התייבשות‪ :‬הפרעת נוזלים בגוף‪ -‬שכיחה אצל תינוקות וילדים‪ .‬מתרחשת כאשר איבוד נוזלים גובר על הכנסת נוזלים‪.‬‬ ‫התייבשות יכולה לנבוע ממספר של מחלות הגורמות לאובדן נוזלים מוחשי ובלתי מוחשי דרך העור‪ ,‬דרכי הנשימה‪ ,‬דרך‬ ‫הפרשת כליות מוגברת‪ ,‬דרך מערכת העיכול וכוויות‪.‬‬ ‫המדד להתייבשות הוא לבדוק האם הילד נתן שתן או לא‪ .‬אם יש מיעוט שתן אנו מתחילים לחשוש‪.‬‬ ‫‪ .add 12% per rise of 1 degree -FEVER‬כל מעלה אחת יכולה לגרום לאיבוד של ‪ 12%‬מהנוזלים שלנו בגוף‪.‬‬ ‫מתי אנו מאבדים נוזלים?) התייבשות(‬ ‫‪ ‬כוויות קשות או פציעות‬ ‫‪ ‬סוכרת‬ ‫‪ ‬גסטרואנטריטיס‬ ‫‪DM ‬‬ ‫‪ ‬ילד שהגיע למיון עם שוק‪ ,‬תת לחץ דם )‪ 70‬על ‪ (30‬וטכיקרדיה‪ ,‬נטפל קודם כל בנוזלים להעלאת נפח הדם ולחץ הדם‪.‬‬ ‫נקודות חשובות במאזן הנוזלים של ילדים‪:‬‬ ‫בתינוקות קטנים צריכת נוזלים והפרשת שתן גדולה ביחס לנפח הגוף‪ .‬מנגנון הצמא שלהם חלש )עד שירגישו צמא לוקח‬ ‫הרבה זמן( ‪ ‬הכליות מקשות לעמוד בעומס )ריבוי נוזלים‪ -‬אם ניתן המון נוזלים הם עלולים לברוח למרווח השלישי( ‪‬‬ ‫בתינוקות הקצב המטבולי גבוה לעומת מבוגרים‪ .‬תינוקות רגישים מאוד לשינויים במשק הנוזלים‪ .‬לילדים קשה להסתגל‬ ‫לשינויים )צום(‪ .‬שטח פני הגוף גדול ביחס לנפח‪ -‬איבוד נוזלים רב במצבי הזעה‪ ,‬איבוד חום ואידוי נוזלים מהעור בזמן חום‪.‬‬ ‫אידוי ואיבוד נוזלים בפגים הוא פי ‪ 5‬במבוגר‪) .‬במבוגר תפוקת השתן התקינה היא ‪ 0.5‬סיסי לק"ג לשעה ואילו לתינוק מתחת‬ ‫לגיל שנה היא ‪ 2‬סיסי לק"ג לשעה(‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫אשלגן‪POTASSIUM :‬‬ ‫רמות בדם‪ 3.5-5 -‬מיליאק'‪ /‬ליטר‬ ‫משפיע על הפעולה החשמלית בתא‪ ,‬ולכן משפיע ישר על הלב!‬ ‫הקטיון התוך תאי העיקרי‬ ‫תלוי במשאבות נתרן אשלגן‬ ‫מווסת אוסמולריות תוך‪ -‬תאית‬ ‫משפיע על פוטנציאל הפעולה החשמלי בתא‬ ‫מסייע בהעברת האותות החשמליים ללב ושרירי השלד‬ ‫היפרקלמיה )אשלגן ברמה גבוה(‪-‬מעל ‪5‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫○ כשל כליות‬ ‫○ כוויה בשלמות התא‬ ‫○ עירוי דם מרובים‬ ‫‪162‬‬ ‫○ סוכרת )עמידות לאינסולין(‬ ‫○ פגיעה בשלמות התא )כוויה‪ ,‬מעיכה(‬ ‫○ חמצת‬ ‫○ תרופות )‪(Aldactone, Digitalis, KCL, BB‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫סימנים‪-‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬דום לב‪ ,‬שינויים באק"ג ושינויים בקצב לב‪.‬‬ ‫סימפטומים‪ -‬בחילות‪ ,‬חולשה‪.‬‬ ‫ילד עם ‪ 35%‬כוויה‪ ,‬אילו בדיקות חשוב לקחת מידי יום? אשלגן ואלבומין‪.‬‬ ‫היפוקלמיה‪ -‬מתחת ל‪3.5‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫○ תת תזונה‬ ‫○ תרופות‪ -‬משתנים‬ ‫○ שלשולים והקאות‬ ‫○ בעיות אנדוקריניות‪ -‬קושינג‪ ,‬היפראלדסטרוניזם‬ ‫○ בססת‬ ‫סימנים וסימפטומים‪ :‬חולשת שרירים‪ ,‬נימול‪ ,‬התכווצויות ברגליים‪ ,‬ירידה בהחזרים הגידיים‪ ,‬שיבוש בפעילות מעי‬ ‫)האטה‪,‬התרחבות‪ ,‬שיתוק‪ ,‬עצירות(‪,‬הפרעות וקצב ל"ד נמוך‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬כשאין אשלגן‪ ,‬ניתן דרך הפה‪ ,‬במקרים קיצוניים דרך הווריד וניתן את זה בשעתיים מהול בהרבה מים עם חתימה של‬ ‫שתי אחיות‪.‬‬ ‫נתרן‪:‬‬ ‫‪ 135-145‬מיליאק לליטר‪ .‬מווסת אוסמולריות בכלי הדם‪ .‬כשילד מאבד הרבה נוזלים‪ ,‬אין שתן והתינוק בוכה ללא דמעות‪ ,‬נראה‬ ‫בבדיקות דם נתרן גבוה!!‬ ‫היפרנתרמיה‪ :‬מעל ‪145‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫איבוד מים ‪ -‬התייבשות או בעיה בצריכת נוזלים )תינוק‪ /‬קשיש(‪ ,‬מאמץ גופני‪ ,‬שלשולים והשתנה עקב סוכר גבוה‪.‬‬ ‫צריכת יתר של נתרן ‪ -‬נוזלים היפרטוניים קורטיקוסטרואידים‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ ‬עור‪ :‬אודם‪ ,‬ריריות‪ ,‬יבשות ותחושת צמא‪ .‬ילד במצב זה יהיה באי שקט ניכר‪ ,‬צמא‪ ,‬בכי בלי דמעות וירידת לחץ דם‬ ‫‪ ‬נוירולוגית‪ :‬אי שקט‪ ,‬חולשה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬פרכוסים ותרדמת‪ ,‬בלבול‬ ‫‪ ‬המודינמית‪ :‬ירידת ל"ד ודופק נימוש חלש‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול ושתן‪ :‬ירידה במתן שתן ובחילות‬ ‫טיפול‪ :‬מטפלים בנוזלים היפוטונים! טיפול בגורם‪ ,‬מתן נוזלים עם סוכר ללא מלח )בהתאם לרמות הנתרן( =נוזלים היפוטוניים‪.‬‬ ‫תיקון איטי )רצוי כי קצב ירידת הנתרן בדם לא יעלה על ‪ 0.5‬מילימול‪ /‬ליטר‪ /‬שעה(‬ ‫היפונתרמיה‪ -‬מתחת ל‪135‬‬ ‫נפח נוזלים נמוך‪ -‬איבוד מים עם מלח יכול להיגרם מכוויות ותרופות משתנות‪.‬‬ ‫נפח נוזלים גבוה‪ -‬מיהול המלח שיכול להיגרם מכשל כליות‪.‬‬ ‫צבירת נוזלים בפתולוגיות הבאות‪:‬‬ ‫‪ - CHF ‬אי ספיקת לב‬ ‫‪ -SIADH ‬עודף הפרשה של ‪ ,ADH‬יהיו המון בצקות‪ ,‬נגרם בעיקר מתוצאה מפגיעות ראש או גידולים‬ ‫‪ ‬הנשמה מכנית‬ ‫‪ ‬אחרי ניתוחים‬ ‫‪ ‬בעיות כליה‬ ‫‪ - ICP ‬גורם ל‪ DI‬או ‪ .SIADH‬גורם ללחץ על ההיפופיזה שאחראית על הפרשת ‪.ADH‬‬ ‫מתן נוזלים מחושב לפי דרישות הגוף במצב מאוזן‪:‬‬ ‫‪ ‬התאמת נפח הנוזלים לפי הפתולוגיה‪ -‬בילדים קטנים אנו רוצים‬ ‫שיהיה איבוד נוזלים של ‪ 1‬מ"ל לקילו לשעה )פי ‪ 2‬ממבוגר(‪ .‬ילדים‬ ‫עם ‪ DI‬אנו ניתן נוזלי אחזקה ‪ +‬השלמה של נפח שאבד‪ .‬באי ספיקת‬ ‫לב ילדים מקבלים ‪ 75%‬מנפח הנוזלים‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב פעילות הילד‬ ‫נוזלים ואלקטרוליטים משפיעים זה על זה ‪‬‬ ‫‪163‬‬ ‫תינוקות רגישים לשינויים קיצוניים של מעבר בין אלקטרוליטים‪) .‬למשל בגסטרואנטרטיס(‬ ‫הרעלת מים‪ :‬פחות שכיח מהתייבשות‪ .‬עלייה של נוזל ללא אלקטרוליטים‪ .‬הבעיה היא בדר"כ ב‪) CNS‬כמו למשל מצבים‬ ‫פסיכיאטריים או גידול מוחי(‪ .‬זרימת המים לתוך התאים מהירה יותר לעומת יציאת הנתרן מהתאים= בצקת מוחית‪.‬‬ ‫גורמים יאטרוגניים‪ :‬דיאליזה מהירה מדי‪ ,‬חוקנים מרובים‪ ,‬מתן נוזלים היפוטוניים‪ ,‬האכלה לא נכונה )תינוקות מתקשים‬ ‫להפריש שתן ביעילות במצבים של עודף נוזלים(‪ ,‬ריבוי שתיית מים בתינוקות )לא אמורים לשתות מים עד גיל חצי שנה(‪,‬‬ ‫שחיה )בתינוקות בזמן צלילה בליעת מים מרובה(‪.‬‬ ‫סוגי התייבשויות‪:‬‬ ‫‪ ‬איזוטוני‪ .NA- 135-145 :‬איבוד של מים ומלחים שווה‪ .‬האיבוד בעיקר ב‪ .ECF‬תסמינים של היפוולמיה‪ .‬התייבשות‬ ‫קלאסית‬ ‫‪ ‬היפוטוני‪ .NA<130 :‬היפונתרמיה‪ ,‬ריכוז נתרן נמוך לעומת נפח נוזל הפלזמה‪ .‬הנוזל נע לכיווון התאים על מנת לרכז את‬ ‫הפלזמה‪ .‬אובדן נפח מה‪ ECF‬אל ה‪ .ICF‬החשש הוא פרכוסים‬ ‫‪ ‬היפרטוני‪ .NA>150 :‬אובדן נוזלים או עודף צריכת ‪ .NA‬פורמולה אוסמוטי )‪ ,(NG‬שלשולים‪ .‬הפלזמה מרוכזת‪ ‬נוזל‬ ‫מהתאים יוצא כדי לדלל את הנוזל החוץ תאי ההיפרנתרמי מה‪ ICF‬ל‪  ECF‬התייבשות התאים‪ ,‬קליניקה נוירולוגית‪ .‬זהו‬ ‫המצב הכי מסוכן!!‬ ‫הפחד מהתייבשות היא פגיעה ב‪ -CNS‬סימנים נוירולוגיים שנוכל לראות הם שינויים ברמת ההכרה‪-‬לטרגיה‪ ,‬שינוי בטונוס‬ ‫שרירים‪ ,‬פרכוסים‪ .‬סימנים אלו יכולים להיות בלתי הפיכים‪.‬‬ ‫אנמנזה‪ :‬מה קרה לפני? טראומה? משתנים? גסטרואנטריטיס?‬ ‫אומדן‪ :‬רמת הכרה‪ ,‬התנהגות‪ ,‬צבע עור וריריות‪ ,‬דפקים‪ ,‬מילוי קפילרי‪ ,‬מרפסים )שקועים(‪ ,‬יכולת בליעה ושתיה‪.‬‬ ‫התערבות והערכה!‬ ‫סימנים נוספים‪ -‬בכי מיילל‪ ,‬צומרני‪ ,‬חד‪ ,‬תנועות גוף ללא מטרה‪ /‬חוסר שקט‪ ,‬חוסר התנגדות לטיפול של אנשי צוות‪.‬‬ ‫בהתייבשות היפרטונית‪ -‬תאי המוח מתייבשים‪ ,‬עור שיש‪ ,‬עיניים שקועות‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬שינויים בתחושה‪.‬‬ ‫מעקב וניטור‪ :‬בדיקת ריריות ועור‪ ,‬בתינוקות בדיקת מרפסים‪ ,‬תפוקת שתן‪ ,‬בילדים גדולים תחושת צמא‪ ,‬סימנים חיוניים‬ ‫)נראה לחץ דם ירוד‪ -‬סימן מאוחר בילדים!!‪ ,‬דופק מואץ‪ ,‬עור יבש(‪ ,‬מאזן נוזלים )‪ -IN‬נוזלים‪ ,‬אוכל‪ ,‬תרופות‪ -OUT .‬שתן קטטר‬ ‫או טיטולים‪ ,‬נוזלי גוף ניקוז קיבה(‪ .‬שקילה יומית!‪.‬‬ ‫דרגות התייבשות‪) :‬לזכור!!(‬ ‫בהתייבשות קלה )כלומר במצב תקין(‪ -‬יש פיצוי‬ ‫במצב שהגוף לא מסוגל לפצות יותר‪ :‬סימני שוק )טכיקרדיה‪ ,‬ירידה בלחץ דם(‪ ,‬ירידה בפרפוזיה ) ‪CNS‬שינוי בהתנהגות(‪,‬‬ ‫נשימה תאית אנאירובית )חומצה לקטית‪ ,‬פירובאט(‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬היפרוונטילציה‪ ,‬פיצוי כלייתי )עלייה באוסמולריות הדם‪,‬‬ ‫ירידה בפרפוזיה כלייתית‪ ,‬עליה בהפרשת ‪ ,ADH‬מיעוט במתן שתן(‪ .‬בתינוקות קטנים‪ -‬משקל‪ ,‬מרפסים ודמעות‪.‬‬ ‫ככל שרמת ההתייבשות עולה‪ ,‬דופק עולה נפח דם )לחץ דם( יורד‪.‬‬ ‫‪164‬‬ ‫מנגנוני פיצוי‪:‬‬ ‫‪ ‬ניסיון לשמור על נפח נוזלים תקין‪ -‬נוזל נע בין המדורים ‪ICF-ECF‬‬ ‫‪ -Vasoconstriction ‬סגירת פריפריה‪ ,‬שמירה על פרפוזיה רק לאיברים חיוניים‪ .‬היפוקסיה פריפרית )חמצת(‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה באוסמולריות‪ -‬ירידה בזרימה פרה‪-‬רנאלית‪ ,Renin-Angiotensin ,ADH ,‬אלדוסטרון‪.‬‬ ‫כשאיבוד הנוזלים עולה על היכולת של הגוף לשמור על נפח הדם‪ -‬ירידה בלחץ הדם‪.‬‬ ‫סימני שוק‪ -‬טכיקרדיה‪ ,‬סימנים של פרפוזיה דלה וחוסר בחמצון רקמות‪.‬‬ ‫השלמת נוזלים‪) :‬ברמה תקינה ויכול לבלוע(‬ ‫‪ ‬השלמה של נוזלים דרך הפה‪Oral Rehydration Solution (ORS) -‬‬ ‫‪ o‬התייבשות קלה‪ 50 -‬מ"ל לק"ג‬ ‫‪ o‬התייבשות בינונית‪ 100 -‬מ"ל לק"ג‬ ‫‪ o‬הילד משלשל השלמה של ‪ 10‬מ"ל לק"ג בכל שלשול‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ‪IV‬‬ ‫‪ ‬בהקאות מתן ‪Zofran‬‬ ‫טיפול ראשוני במצב התייבשות קל‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן עד ‪ 2-5‬מ"ל נוזל כל ‪ 2-3‬דקות עד שהילד מסוגל לסבול כמויות גדולות יותר‪ .‬במידה והילד מקיא יש לתת נוגד‬ ‫הקאות‪ .‬במצבים יותר מורכבים מתן נוזלים ‪.IV‬‬ ‫‪ ‬זהירות!‪ -‬תוספות‪ ,NA ,‬בצקת מוחית‪) K ,‬בילדים כל תמיסות הנוזלים הן עם אשלגן פרט למצבים בהם ילד לא נותן שתן‬ ‫או במצב של נתינת בולוס נוזלים(‪ ,‬תפקוד כלייתי‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ‪:IV‬‬ ‫‪ o‬מתן ‪ 0.9% NS‬או ‪ -Lactate Ringer‬תמיסות שאינן כוללות ‪ -Dextrose‬כי אנו עלולים להחמיר את המצב ההיפוטוני‪ .‬אנו‬ ‫צריכים לשים לב לרמת ההאוסמולריות בכדי לדעת איזו תמיסה לתת‪.‬‬ ‫‪ o‬את התמיסות אנו נותנים בבולוס של ‪ 20‬מ"ל לק"ג‪ ,‬בולוס ‪ IV‬במשך ‪ 20‬דקות‪ .‬למשל אם הילד שוקל ‪ 10‬ק"ג ניתן ‪200‬‬ ‫מ"ל בבולוס‪.‬‬ ‫מתן נוזלים בילדים )ללא קשר להתייבשות(‪ :‬חישוב לפי משקל‪ -‬לזכור!!!‬ ‫במצב חירום‪ -‬בולוס נוזלים‪:‬‬ ‫מתן ‪ 10-20‬מ"ל‪ /‬ק"ג‬ ‫ניתן בין ‪ 20‬דק' לשעה‬ ‫תמיסות הבחירה‪ :‬סליין איזוטוני )‪ (0.9%‬או הרטמן )‪(LRS‬‬ ‫בחלק מהמקרים‪ -‬אלבומין‬ ‫במצב רגיל‪ -‬נוזל אחזקה‪:‬‬ ‫מתן נוזלים מתמשך‬ ‫תמיסה נבחרת בהתאם למצב הילד‪:‬‬ ‫סליין איזוטוני )‪(0.9%‬‬ ‫סליין היפוטוני )‪(0.45%‬‬ ‫תוספת סוכר‪ /‬אשלגן בהתאם לבדיקות‬ ‫סוגי תמיסות ‪‬‬ ‫‪ -Mannitol‬להורדת ‪.ICP‬‬ ‫‪165‬‬ ‫הגדרות לפי שבוע היריון‪:‬‬ ‫‪ ‬פג ‪ -premature/pre-term‬תינוק שנולד לפני שסיים ‪ 37‬שבועות היריון‪ ,‬ללא קשר למשקל הלידה‪.‬‬ ‫‪ ‬תינוק בשל ‪ -full-term‬תינוק נולד בין שבוע ‪ 38‬ל‪ 42-‬ללא קשר למשקל הלידה‬ ‫‪ -Post-term ‬תינוק שנולד לאחר ‪ 42‬שבועות ללא קשר למשקל הלידה‪.‬‬ ‫נעקוב אחרי התינוק בין שבוע ‪ 40‬לשבוע ‪ ,42‬אחרי שבוע ‪ 42‬השליה מתחילה לעבור הסתיידות‬ ‫)אי ספיקה( ולכן אין ברירה אלא להוציא את התינוק‪.‬‬ ‫לאחר שבוע ‪ 40‬נעשה פרופיל ביו‪-‬פיזיקלי‪ -‬יגיד מדד לפי כמות המים‪ ,‬גודל התינוק וכו‪.‬‬ ‫הגדרות לפי גודל‪:‬‬ ‫‪ - AGA- appropriate for gestational age ‬משקל תינוק תואם את גיל ההיריון‪.‬‬ ‫‪ - SGA - Small for Gestational Age ‬משקל תינוק נמוך מגיל ההיריון‪.‬‬ ‫‪ - LGA - Large for Gestational Age ‬תינוק נולד גדול מהמשקל התואם את גיל ההיריון‪,‬‬ ‫נפוץ בתינוקות לנשים סוכרתיות כיוון שיש להן רמת סוכר גבוהה שעוברת את השליה‪.‬‬ ‫הילד מקבל את הסוכר ומפריש אינסולין ומכניס את הסוכר לתאים ולכן משמין‪ .‬כאשר‬ ‫אמא נמצאת בהיפו הילדים הללו יכולים לפרכס ונהרסים להם נוירונים במוח‪.‬‬ ‫הגדרות לפי משקל‪ :‬רלוונטיות לנו לתכנית הטיפול בילד‪.‬‬ ‫‪ -Low birth weight infant ‬פחות מ‪ 2.5-‬ק"ג‬ ‫‪ -Very low birth weight infant ‬פחות מ‪ 1.5-‬ק"ג‬ ‫‪ -Extremely low birth weight infant ‬פחות מ‪ 1-‬קילו‬ ‫משקל צפוי לפי שבוע הלידה‪ -‬לא לזכור מספרים‪ .‬רק להבין שצריכה להיות התאמה בין גיל היריון ומשקל‪.‬‬ ‫תינוק שנולד לפני שבוע ‪ 24‬אינו נחשב בין החיים‪.‬‬ ‫שבוע‬ ‫‪23‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪40‬‬ ‫משקל‬ ‫בגרמים‬ ‫‪500‬‬ ‫‪1000‬‬ ‫‪1500‬‬ ‫‪2000‬‬ ‫‪2500‬‬ ‫‪3000‬‬ ‫‪3500‬‬ ‫‪ -IUGR- intra uterine growth restriction‬פיגור בגדילה תוך רחמית‪:‬‬ ‫‪ IUGR o‬סימטרי ‪ -‬מדדי משקל‪ ,‬אורך והיקף ראש נמצאים באחוזונים דומים‪ .‬בדרך כלל מעיד על בעיה של התינוק )מחלה‬ ‫גנטית‪ ,‬מחלה מטבולית(‬ ‫‪ IUGR o‬לא סימטרי ‪ -‬הפרעה בגדילה של הגוף‪ ,‬אך לא בהיקף הראש‪ .‬בדרך כלל מעיד על בעיה בסביבה התוך רחמית‪,‬‬ ‫עשוי להשתנות לאחר הלידה‪ .‬מצב זה יותר טוב‪ .‬גוף קטן עם ראש גדול אומר שהגוף כן נתן משאבים למוח שהוא חלק‬ ‫קריטי כי הוא לא מקבל מספיק מהשליה ולאחר מכן מופנית אנרגיה לגוף‪.‬‬ ‫אטיולוגיה ל‪:IUGR‬‬ ‫‪ ‬כללי‪ -‬גזע או גנטיקה‬ ‫‪ ‬סיבות הקשורות לאם ‪ -‬שימוש בסמים‪ ,‬עישון ומחלות‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבות הקשורות לעובר‪ -‬כרומוזומלי ו‪) TORCH -‬זיהום שמגיע מהחתולים(‬ ‫‪ ‬סיבות הקשורות לשליה‪ -‬אדיופטי‬ ‫‪:Late preterm infant‬‬ ‫‪) Late preterm infant ‬פגות מאוחרת( אלו תינוקות שנולדו בשבועות ‪34-36+6‬‬ ‫‪ ‬בשנים האחרונות קיימת מגמה של שחרור מוקדם של "פגים מאוחרים" לאחר הלידה‪ ,‬מסיבות של חיסכון כלכלי‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול של תינוקות שנולדו "בסמוך למועד" מנוהל באופן זהה לטיפול של יילודים בשלים‪.‬‬ ‫‪ ‬פגים מאוחרים נמצאים בסיכון גבוה לבעיות הקשורות ל‪:‬האכלה‪ ,‬נשימה‪ ,‬התפתחות נוירולוגית‪ ,‬וויסות חום‪,‬‬ ‫היפוגליקמיה‪ ,‬צהבת וספסיס‪.‬‬ ‫‪ ‬סיכון לתמותה באוכלוסייה זו גבוה פי ‪ 5‬מתינוקות שנולדו במועד‪ ,‬וסיכון גבוה יותר לאשפוז חוזר‪.‬‬ ‫פגים מאוחרים מהווים מבחינה סטטיסטית כ‪ 70%‬מאוכלוסיית הפגים‪.‬‬ ‫‪ -New ballard scale NBS‬הערכה של גיל ההיריון היא קריטריון חשוב בשל תחלואה ותמותה הקשורה לגיל ומשקל הלידה‪.‬‬ ‫שיטה שכיחה לקביעת גיל ההיריון היא סקאלה זו‪ .‬הבדיקה מעריכה שישה סימנים פיזיים חיצוניים ושישה נוירומסקולריים‪.‬‬ ‫התייחסות לעפעפיים‪ ,‬רקמת שד‪ ,‬עור‪ ,‬אוזניים‪ ,‬כיפוף של הזרוע‪.‬‬ ‫‪166‬‬ ‫גורמי סיכון ללידת פג‪ -‬אחד מתוך ‪ 14‬ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום‬ ‫‪ ‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬תורשה‪ ,‬הרגלי בריאות וסביבה‬ ‫‪ ‬גיל ומצב סוציואקונומי‬ ‫‪ ‬מחלה של האם ‪ -‬סוכרת )סוכרת לא מאוזנת בשלבי היריון ראשונים יוצרת מומים קשים(‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלת כליה‬ ‫ומחלת לב‪.‬‬ ‫‪ ‬היריון מרובה עוברים ‪ -‬פחות מקום‬ ‫‪ ‬לידת פג בעובר‬ ‫‪ ‬סיבות מיילדותיות ‪ -‬כמו רעלת היריון לדוגמה‪ ,‬האמא בסכנת מוות ולכן מיילדים את התינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬מצבים הקשורים לעובר‪ IUGR -‬ומומים מולדים‪.‬‬ ‫מאפייני פג בשבוע ‪ 28‬לדוגמה‪:‬‬ ‫‪ ‬חריצים ברגל‪ -‬אין חריצים ברגל‪ ,‬עוד לא התחילו להיווצר‬ ‫‪ ‬אוזן‪ -‬מבנה שאינו נראה תקין בעין‪ .‬מקפלים את האוזן והיא אינה חוזרת‪.‬‬ ‫‪ ‬עור שקוף‬ ‫‪ ‬מוח‪ -‬בשבוע ‪ 20‬בכלל אין קיפולי מוח‪ .‬בשבוע ‪ 35‬ישנם קיפולים ונכנה את המוח הזה ‪ .near term‬רק בשבוע ‪ 40‬המוח‬ ‫מגיע לצרתו הבשלה‬ ‫פגיעות אליהן חשופים פגים‪:‬‬ ‫‪-IVH- intra ventricular hemorrhage ‬יש להם בעיה בויסות לחץ דם מוחי‬ ‫‪ ‬היפוגליקמיה – אין מאגרי סוכר‬ ‫‪ ‬מצוקה נשימתית‪ -‬נותנים צלסטון‪/‬סטרואידים לאמא בכדי לעזור לילד להבשלת ריאות )לפתח סורפקטנט(‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסר יציבות בטמפרטורה‬ ‫‪ ‬האכלה ירודה‪ -‬לפגים קשה לינוק )פעולת המציצה קשה להם(‪.‬‬ ‫‪ ‬צהבת‪ -‬אי התאמה בין הדם האימהי לדם של הילוד )או אי התאמה ב‪ (RH‬גורמת לכך שערבוב דמים ביניהם גורם‬ ‫להמוליזה אצל הילוד ולכן בילירובין משתחרר ויוצר צהבת‪ .‬בנוסף יכול להיות הידרציה של התינוק שתגרום לצהבת או‬ ‫חסר באנזים ‪.G6PD‬‬ ‫‪ ‬עיכוב התפתחותי ‪ -‬ישנו חוסר ודאות גדול בפגיה‪ -‬מה שקורה בפג אחד אינו קורה בפג אחר‪.‬‬ ‫לכן יש צורך בהערכה מידית והתערבות במצבי חירום מסכני חיים המביאים להבדל בין תוצאה חיובית לבין חיים של נכות‪.‬‬ ‫טיפול בילוד בסיכון‪:‬‬ ‫הערכה פיזית שיטתית יסודית היא מרכיב חיוני בטיפול בתינוקות בסיכון גבוה‪ .‬שינויים קלים‬ ‫בהתנהגות האכלה‪ ,‬פעילות‪ ,‬צבע‪ ,‬רוויה בחמצן או סימנים חיוניים לעיתים קרובות מצביעים על בעיה‪.‬‬ ‫יש לבצע הערכת תפקוד הנשימה‪ ,‬כולל דופק מתמשך‪ ,‬ריווי חמצן‪ ,‬אלקטרוליטים והערכת גזים בדם‪.‬‬ ‫לזהות סיבוכי פגות! אנחנו מכסים את התינוק בניילון )יריעת פלסטיק( על מנת לשמור על חום גופו‪.‬‬ ‫ויסות חום בפגים‪:‬‬ ‫חום תקין ‪ .36.6-37.3‬יצירת חום נוצרת כתוצאה מפירוק גלוקוז וחומצות שומן חופשיות‪ ,‬עיקר החום נוצר בשכבת קרטין‬ ‫)השומן החום(‪ .‬לפגים אין שכבת שומן ואין מאגרי גליקוגן‪ ,‬שטח פני גופם יחסית גדול =< איבוד חום לסביבה יותר גדול‪.‬‬ ‫פג אינו שומר על חום גופו בצורה יעילה בשל הסיבות הבאות‪:‬‬ ‫‪ ‬יחס שטח‪/‬נפח גוף גדול‪ -‬אובדן מהיר יותר של חום‬ ‫‪ ‬רקמת שומן תת עורית דלה ובעיה בבידוד החום‬ ‫‪ ‬מאגר השומן דל וחוסר באנרגיה זמינה‬ ‫‪ ‬הגבלה באספקת קלוריות באמצעות מזון‬ ‫‪ ‬עור דק ואידוי מהיר‬ ‫‪ ‬היפוטוניה שמשפיעה על הנעת השרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬טכיפנאה – נשימה מהירה ואיבוד חום בשל כך‪.‬‬ ‫דרכים לאובדן חום ביילודים‪:‬‬ ‫▲ ‪ -Conduction‬איבוד חום למשטח קר שבא במגע ישיר עם הפג )מזרן‪ ,‬משקל‪ ,‬פלטת רנטגן(‬ ‫▲ ‪ - Convection‬איבוד חום לאוויר קר )חדר ממוזג‪ ,‬חמצן סביבתי ואדים קרים(‬ ‫▲ ‪ -Radiation‬הקרנה של חום גוף ללא מגע ישיר למשטחים קרים )דפנות אינקובטור‪ ,‬קיר חיצוני וחלון(‬ ‫▲ ‪ -Evaporation‬איבוד חום על ידי אידוי נוזלים דרך העור ומערכת הנשימה )דפנות כפולות והקפדה על לחות( במצב של‬ ‫טכיפניאה מאבדים חום דרך דרכי הנשימה‪.‬‬ ‫‪167‬‬ ‫וויסות חום ‪ -‬בתינוקות בשלים קיימות תגובות פיצוי שמאפשרות שמירה על חום גוף תקין )מה שלא קיים אצל פגים(‪:‬‬ ‫‪ ‬ווזוקונסטריקציה בגפיים‬ ‫‪ ‬הגברת פעילות גופנית על ידי הפעלת שרירים‬ ‫‪ ‬עליה במטבוליזם של שומן חום‪ -‬מטבוליזם מוגבר מעלה ניצול של חמצן וגלוקוז‬ ‫‪ ‬בפגים אובדן החום גדול פי ‪ 3-5‬מבילוד בשל‪ ,‬כיוון שמערכות הפיצוי אינן בשלות ולא קיימים מצבורי אנרגיה‪.‬‬ ‫בפגים אובדן חום מתרחש יותר משמירת חום‪ .‬חשוב לייצר סביבת חום טבעית שבה הפג ישמור על חום מרכזי קבוע ותקין‬ ‫תוך אובדן מינימאלי של קלוריות וחמצן‪ .‬כאשר פג נמצא בסביבה קרה הוא מבזבז אנרגיה במטרה לחמם את גופו =< דבר‬ ‫שיגרום לירידה במשקל‪.‬‬ ‫אנו שואפים לטמפרטורה ניטרלית – כאשר התינוק מבזבז מינימום אנרגיה כדי לשמור על מצב מטבולי מאוזן‪ .‬טמפ' ניטרלית‬ ‫מאפשרת לתינוק לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה עם בזבוז קלוריות וצריכת חמצן מינימלית‪.‬‬ ‫‪ -Skin control‬ויסות חום גוף נעשה ע"י פרוב המכוסה במדבקת כסף‬ ‫המודבקת על עורו של הפג‪ .‬חום האינקובטור משתנה בהתאם לחום גופו‬ ‫של הפג הנקבע מראש על ידי האחות )ייעלה את הטמפ' החיצונית ברגע‬ ‫שקולט שטמפ' הגוף נמוכה ולהפך(‬ ‫‪ -Air control‬רמת חימום האינקובטור נקבעת מראש ואיננה תלויה בחום עורו של הפג‪ .‬יש לעקוב אחרי חום‬ ‫אקסילרי של הפג )בית שחי(‪ .‬ישמש לפגים מעל ‪ 1500‬גרם‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה של אובדן חום גוף‪:‬‬ ‫עקת קור ‪ cold stress -‬תגרום לדרישה מטאבולית מוגברת‪ ,‬מה שעלול לגרום ל‪-‬‬ ‫‪ o‬הפרעה באספקת חמצן לרקמות והיפוקסיה‬ ‫‪ o‬חמצת מטבולית – מעבר לייצור אנרגיה ללא חמצן שתוצרתו חומצה לקטית‬ ‫‪ o‬היפוגליקמיה – שימור במאגרי הגלוקוז לייצור אנרגיה וחימום‬ ‫‪ o‬מצב של שימור אנרגיה‪ -‬נשימה איטית‪ ,‬ירידת דופק ולחץ דם ‪ ‬מסכן חיים! )לרוב במצבים של היפותרמיה קשה(‬ ‫תינוקות בסיכון להיפותרמיה‪:‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות שעברו החייאה‪ -‬זמן ממושך שהתינוק חשוף‬ ‫‪ ‬תינוקות מתחת למשקל קילו‬ ‫היפותרמיה ממושכת תגרום להיפוקסמיה והיפוגליקמיה‪ .‬להיפותרמיה השפעות מזיקות‪ -‬פגיעה במערכת החיסון‪ ,‬עלייה‬ ‫בשכיחות זיהומים‪ ,‬פגיעה בתפקודי קרישה עד ‪ ,DIC‬אי ספיקת כליות ופגיעה בייצור הסורפקטאנט‪.‬‬ ‫אבחנה סיעודית‪ -‬הפרעה באיזון חום גוף‬ ‫מטרת ההתערבות היא שהפג ישמור על חום גוף יציב‪.‬‬ ‫ההתערבות‪:‬‬ ‫‪ ‬אינקובטור‪ -‬יכול להיות פתוח במידה והתינוק גדול‬ ‫‪ ‬מדידת חום רוטינית‪ -‬עדיף בבית השחי‬ ‫‪ ‬שימוש ביריעות פלסטיק )בתינוקות מתחת לקילו וחצי(‬ ‫‪ ‬הלבשה וכיסוי‬ ‫‪ ‬שיטת קנגורו )מגע עור לעור(‬ ‫‪ ‬מניעה של אובדן חום ברחצה‪ ,‬משבי רוח‪ ,‬ציוד קר‪.‬‬ ‫‪ ‬מדידת רמות סוכר בדם )ירידה מעידה על אובדן חום(‬ ‫‪ ‬ניטור דופק ורמת חמצן‬ ‫לחות‪ -‬פג מאבד נוזלים וחום דרך העור בגלל חוסר בשלות עור בלידה )תוך שבועיים העור מגיע לבשלותו(‪ .‬הלחות עוזרת‬ ‫בשמירה על חום גוף‪ ,‬מקלה על הנשימה‪ ,‬מונעת התייבשות )טיפול באור =< יותר לחות(‪ .‬אחוזי לחות באינקובטור עד ‪.90%‬‬ ‫הידרציה‪:‬‬ ‫יילודים בסיכון מקבלים תוספת נוזלים על מנת לספק תוספת של קלוריות‪ ,‬אלקטרוליטים ונוזלים לגוף‪.‬‬ ‫הידרציה חשובה בפגים כי נפח הנוזלים שלהם בחלל החוץ תאי גבוהה יותר מתינוקות בשלים ושטח הפנים הגדול גורם‬ ‫לאובדן נוזלים‪ .‬מצד שני‪ ,‬יכולת ריכוז השתן שלהם מוגבלת בשל כליות שעדיין לא מפותחות‪ ,‬דבר שעלול לגרום לעומס‬ ‫בנוזלים‪ .‬חשוב לשים לב לקצב מדוד במתן הנוזלים‪ ,‬למנוע מצבי דהידרציה‪ /‬עומס נוזלים‬ ‫העמסת נוזלים בכמות גבוהה עשוי לגרום ל‪ :‬בצקות‪ ,‬אי"ס לב‪) PDA ,‬עיכוב בסגירת הדוקטוס(‪ ,‬דימום תוך מוחי )‪(IVH‬‬ ‫דהידרציה עשוי לגרום‪ :‬הפרעות אלקטרוליטריות )בעיקר נתרן(‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬בצקת )בגפיים‪ ,‬בגניטליה‪ ,‬בעפעפיים(‬ ‫‪168‬‬ ‫טיפול בשיטת קנגורו )מגע של עור לעור(‬ ‫כשאנחנו עושים לתינוק "שושששש" זה מזכיר לו את זרימת הדם ב‪ IVC -‬של האמא‪ .‬וכשאנחנו דופקים על הגב של התינוק‬ ‫זה מזכיר לו את הדופק של האמא מהזמן שהוא היה ברחם‪.‬‬ ‫שיטת קנגורו משפרת את התקשורת עם התינוק ומבטיחה מערכת יחסית טובה בעתיד‬ ‫עם התינוק‪ ,‬שמירה טובה יותר על חום גוף מחקרית‪ ,‬ירידה בתחלואה‪ ,‬תינוקות בוכים‬ ‫פחות ב‪ 6-‬חודשים ראשונים‪ ,‬שחרור מוקדם מהפגייה‪ ,‬חיזוק שרירים‪ ,‬אצל האמא קרבה‬ ‫לילד משפרת הרגשה והפרשת אוקסיטוצין שיוביל להפרשת חלב‪ .‬ההצלחה בהנקה תהיה‬ ‫יותר טובה‪ .‬מוכח מחקרית שהתינוק בעצם במגע עור לעור מעביר לאמא מידע אודות‬ ‫נוגדנים שחסרים לו )בעיקר בהנקה( וכך האמא מייצרת נוגדנים עבורו‪.‬‬ ‫ישנן כמה השפעות של שיטת הקנגורו‪:‬‬ ‫‪ ‬וויסות קצב הלב ‪ -‬אצל תינוק שלא נמצא על אמא שלו נראה קצב לב מהיר יותר‪ ,‬ברגע שנשים אותו על האם נראה שיפור‬ ‫בקצב הלב‪ ,‬שיפור בחמצון למוח ‪ -‬יוביל להפחתת ברדיקרדיות ואפניאות‪ .‬למניעת אפניאות אנו נותנים קפאין לתינוקות‪.‬‬ ‫‪ ‬שחרור אוקסיטוצין‪ -‬ברגע שהאם מחזיקה את הילוד יש יותר הפרשה של ההורמון שגורם לכיווץ הרחם והפרשת חלב‬ ‫מוגברת‪.‬‬ ‫‪ ‬ייצוב טמפרטורה ושימור מאזן אנרגיה‬ ‫‪ ‬שיפור איכות שינה והנקה‬ ‫‪ ‬תוצאות טובות יותר‬ ‫הזנה בפגים‪ -‬קושי בהזנת פג נובע מ‪:‬‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול לא בשלה‬ ‫‪ ‬מחסור במאגרי אנרגיה וויטמינים‬ ‫‪ ‬בחודש התשיעי להיריון יש תהליכים של שגשוג ואגירה‪ .‬המערכות מפותחות בשל זה ולכן ישנה בניה של מאגרים‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסר בשלות של מערכת העיכול‪ ,‬ההזנה היא מוגבלת‪.‬‬ ‫‪ ‬עד שבוע ‪ 32-34‬יש חוסר קוארדינאציה בין מציצה‪-‬בליעה‪-‬נשימה‪ .‬לכן לפני שבוע ‪ 32‬תמיד נכניס זונדה ולא נאכיל ‪.PO‬‬ ‫‪ ‬עד שבוע ‪ 36‬הגג רפלקס הוא חלש‪ ,‬מה שמגביר סיכון לאספירציה‪.‬‬ ‫‪ ‬הקיבה קטנה‪ -‬ליילוד במועד יש נפח של ‪ 5‬מ"ל בלידה ‪ ‬נשלב אכילה דרך זונדה ‪ TPN +‬להשלמת התוספת‪.‬‬ ‫‪ ‬הספינקטר בין הוושט לקיבה חלש ויש רפלוקס שמפריע לנשימה‬ ‫‪ ‬מחסור במיצי מרה‪ -‬קושי בעיכול שומן‪ -‬על השומן להיות מפורק וידידותי למערכת העיכול‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬האכלה בזונדה בפגים מתחת לשבוע ‪ 32‬או מתחת ל‪ 1500-‬גרם‪.‬‬ ‫‪ ‬בפגים קטנים הזנה פראנטרלית ‪ TPN -‬ו‪) SMOF -‬מגן על הכבד‪ :‬שמן סויה‪ ,MCT ,‬שמן זית ושמן דגים(‪.‬‬ ‫‪ ‬מעל שבוע ‪ -32‬אם כל שאר התנאים טובים אפשר להתחיל לעודד הנקה )מגן על היילוד אימונולוגית(‬ ‫‪ ‬יכולת הקליטה של הקיבה‪ -‬נותנים הרבה ארוחות קטנות‪ ,‬נותנים תוספי מזון בחלב אם עם אלקטרוליטים‬ ‫וקלוריות‪ ,‬פורמולות המותאמות לפגים‪.‬‬ ‫‪ ‬בשל הקושי בעיכול שומן נותנים שמן ‪) MCT‬חומצות שומן שנספגות ישר לוריד הפורטלי ללא תיווך של חומצות מרה(‪.‬‬ ‫‪ ‬האכלה מוקדמת מומלצת לאחר שהפג יציב נשימתית‪ ,‬העביר מקוניום ויציב המודינאמית‪.‬‬ ‫‪ ‬הצריכה המטבולית של הפג גבוהה משל תינוק בשל וההמלצה היא על ‪ 130‬קלוריות לק"ג ליום‪ .‬בנוסף מעשירים את‬ ‫המזון בסידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬זרחן‪ ,‬חלבון‪ ,‬ויטמין ‪ C‬וויטמין ‪.A‬‬ ‫לפני שנאכיל נעשה בדיקת שארית בזונדה על מנת לוודא מה יש בקיבה ואם זה נספג‪ .‬אנחנו נאכיל את הילד בבקבוק עם‬ ‫חלב אם כדי לוודא כמה מ"ל הוא קיבל‪.‬‬ ‫‪ -Paced Bottle Feeding ‬האכלה בתנוחת ישיבה כדי להפחית רפלוקס ומשכיבים אחרי האוכל עם ראש מוגבה )או‬ ‫ממשיכים להחזיק כמה שיותר זמן אחרי(‪ .‬האכלה מבקבוק תתאפשר משבוע ‪ 34‬בשיטת האכלת ‪.paced feeding‬‬ ‫‪ ‬לאחר האכלה השכבה על הבטן או הרמת מראשות המיטה לזווית של ‪ 35-40‬מעלות‪.‬‬ ‫בבית חולים נשים על הבטן כי יש מוניטור אבל בבית אנחנו שמים על הבטן רק אם שומרים עליו‪ .‬אם אין אפשרות לא נשים‬ ‫על הבטן‪ .‬על הבטן הם מעכלים יותר טוב וישנים יותר טוב‪.‬‬ ‫חלב אם בפגים‪:‬‬ ‫‪ ‬חלב של אימהות לפגים הוא מאוד עשיר במינרלים וחלבון‪ ,‬אימונוגלובולינים‪ ,‬כדוריות לבנות והורמוני גדילה‪.‬‬ ‫‪ ‬התינוק מעביר דרך הרוק שלו מידע על הפתוגנים שלו לאימא והיא מייצרת עבורו אימונוגלובולינים שעוברים בחלב‪.‬‬ ‫‪ ‬חלב אם הוא ההזנה הנכונה והטבעית ביותר לפג ולכן חשוב לעודד שאיבת חלב והנקה‬ ‫‪ ‬הוכח כמונע סיבוכי פגות כגון ‪) NEC‬דלקת מעי נמקית(‪.‬‬ ‫הוכח מדעית שאימא שילדה פג היא בעלת חלב עשיר יותר מאימא שילדה תינוק בזמן‪.‬‬ ‫‪169‬‬ ‫פגיעות עור בפגים‬ ‫העור של הפגים לא מפותח ולכן דק ופגיע‪ .‬חשוב להגן על העור כדי למנוע זיהומים‪.‬‬ ‫‪ ‬נזק מחומרי דבק ופלסטר‪ -‬ניתן לשים גרנופלקס ועליו פלסטר‪.‬‬ ‫‪ ‬כוויות כימיות מחומרי חיטוי ‪ -‬לפני שבוע ‪ 28‬או קילו וחצי לא משתמשים בחומרי חיטוי על בסיס אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ ‬נזק כתוצאה מפגיעה בוריד על ידי תרופות‪ -‬פלביטיס או עירוי שהולך ‪ PARA‬יכול לגרום לנמק‪ ,‬ולכן בפגיה בודקים עירויים‬ ‫פעם בשעה‪.‬‬ ‫אם נחתוך את הגלד של חבל הטבור נוכל להכניס עירוי לשם‪:‬‬ ‫‪ -Umbilical vein o‬הזנה ותרופות‪ .‬קשה להכניס עירוי לעובר ולרוב הוא הולך ‪.PARA‬‬ ‫‪ -Umbilical artery o‬על מנת לנטר את העובר‪ -‬גזים בדם עורקי‪ .‬לקיחת דם עורקי מפג זאת פעולה מאוד כואבת ולכן בזמן‬ ‫אמת נוכל לדעת לחצי דם ורמת גזים בדם דרך הטבור ללא כאב‪.‬‬ ‫*עירוי בפגיה בודקים כל שעה כי ‪ PARA‬יכולה ליצור תופעות של בצקת קשה ואף נקרוזיס‪.‬‬ ‫פגיעה תרמית בעור‪ -‬בין אם המשטח קר או חם‪.‬‬ ‫פצעי לחץ‪ -‬כתוצאה מתנועתיות מוגבלת‪/‬ניטור על ידי מכשירים )סטורציה(‪ .‬צריך להקפיד על שינויי תנוחה‪.‬‬ ‫אבחנה סיעודית‪ -‬סכנה להפרעה בשלמות העור‬ ‫מטרת התערבות‪ :‬למנוע נזק לעור הפג‬ ‫התערבות‪:‬‬ ‫‪ ‬שינויי תנוחה‬ ‫‪ ‬שינוי מקום סטורציה ‪Pulse oxymeter -‬‬ ‫‪ ‬בדיקת מיקום העירוי כל שעה‬ ‫‪ ‬השגחה מיוחד בעירוי של תרופות כמו דופאמין‪ ,‬גלוקוז בריכוז גבוה‪ ,‬סידן ואדרנלין‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש במים פושרים‪ ,‬שימוש מינימאלי בדטרגנטים‬ ‫‪ ‬מצע מתאים למניעת פצעי לחץ‬ ‫‪ ‬שימוש מינימאלי בפלסטרים‬ ‫‪ ‬הדבקת מגני עור באזורים החשופים לשפשוף‬ ‫‪ ‬הסרת פלסטרים בעזרת מים חמימים או מסיר פלסטרים‪.‬‬ ‫סיבוכי פגות ‪ -‬חשוב!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!‬ ‫! מערכת הנשימה‪ :‬אפנאה )‪BPD ,RDS ,(apnea‬‬ ‫! מערכת העיכול‪NEC :‬‬ ‫! לב‪(Patient ductus arteriosus) PDA :‬‬ ‫! במערכת עצבים‪IVH :‬‬ ‫! עיניים‪ROP :‬‬ ‫! דם‪SEPSIS :‬‬ ‫מחלות של מערכת הנשימה‪:‬‬ ‫‪ ‬אפניאה ‪-‬‬ ‫‪ ‬הגדרה‪ :‬הפסקת נשימה של מעל ‪ 20‬שניות שיכולה להיות מלווה בברדיקרדיה )פחות מ‪ 100-‬בילדים( וכיחלון‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה‪ :‬ירידה בקצב לב‪ ,‬ירידה בזרימת הדם הפריפרי‪ ,‬שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬עליה בלחץ ורידי וירידה בטונוס שרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪:‬‬ ‫ תופעה נדירה בתינוק בשל אבל נפוצה בפגים‪.‬‬‫ בפגים מתחת ל‪ 1500-‬גרם כ‪ 50%-‬ובפגים מתחת לשבוע ‪ 30‬כמעט ‪100%‬‬‫ התופעה חולפת בדרך כלל בפגים עם שבוע היריון ‪.34-36‬‬‫ מופיע בדרך כלל ‪ 2-7‬ימים אחרי הלידה‪ ,‬ככל שהפג צעיר הוא עושה יותר אפניאות מפג בוגר‬‫‪ ‬מנגנון הנשימה‪ -‬ישנן הפסקות נשימה נמוכות בזמן של ‪ 10‬עד ‪ 20‬שניות בכל תינוק‪ .‬ברגע שהתינוק לא נושם עולה רמה‬ ‫‪ .CO2‬רצפטורים בקרוטיד מזהים את העליה והם גורמים לנשימה‪ CO2 .‬הוא זה שמגרה נשימה‪ .‬בפגים אנחנו ניתן ליטוף‬ ‫ברגל או בראש כדי להזכיר לתינוק לנשום‪.‬‬ ‫‪ ‬סוגי אפניאה‪:‬‬ ‫ אפניאה מרכזית ‪ -‬אין מאמץ נשימתי‪ -‬תינוק הפסיק לנשום בלי סיבה‪ .‬נגרם עקב חוסר בשלות של הכימורצפטורים‬‫המוחיים לחמצן ו‪ ,CO2 -‬פחות תאי עצב‪ ,‬חוסר תיאום בין שרירי נשימה לסרעפת‪.‬‬ ‫ אפניאה חסימתית‪ -‬יש מאמץ נשימתי בלי כניסת אויר‪ ,‬לדוגמה‪ :‬אספירציה‪ .‬נגרם עקב חסימת דרכי אוויר עליונות )בגלל‬‫שארית חלב‪ ,‬הפרשה מאף‪ -‬מספיקה כמות קטנה של נוזל כדי לגרום לחסימה(‪.‬‬ ‫ אפניאה מעורבת‪ -‬שילוב של הנ"ל‪.‬‬‫‪170‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫גורמים לאפניאה‪:‬‬ ‫הפרעה במערכת הנשימה‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬אנמיה‪ ,‬רפלוקס‪) PDA ,NEC ,‬דוקטוס‬ ‫ארטריוסוס הוא כלי דם עוברי שחיבר את השליה ללב של העובר במקום שדם‬ ‫יעבור לריאות הוא הגיע לשליה‪ .‬אותם ילדים שנולדים חייבים לסגור את ה‪DA -‬‬ ‫כדי לאפשר עבודה של הריאות‪ -‬המצבים של מום לב שפוגע בזרימת הדם לריאות‬ ‫אנחנו נשתמש בדוקטוס כי הוא זה שיחזיק את הריאות(‪ ,‬תרופות אימהיות‪ ,‬שוק‪,‬‬ ‫הפרעה מטבולית‪ ,‬הפרעה בוויסות החום‪ ,‬זיהום והתכווצות‬ ‫טיפול באפניאה‪:‬‬ ‫מטילקסנטינים ‪ -‬תרופות דמויות קפאין ואמינופילין‪ -‬מעוררי נשימה ב‪.CNS -‬‬ ‫נותנים מנת העמסה ואחר כך החזקה‪ .‬תופעות לוואי‪ -‬טכיקרדיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬על הילד להיות ‪ 6‬ימים ללא התרופה‬ ‫על מנת להשתחרר הביתה‬ ‫סטימולציה לגפיים ‪ -‬לגרות כפות רגליים‬ ‫‪ ABC‬והחייאה ‪ -‬אם גירוי לגפיים לא מספיק‬ ‫‪ CPAP‬והנשמה בלחץ חיובי ‪ -‬במקרה של בעיה חוזרת‬ ‫‪Respiratory distress syndrome - RDS ‬‬ ‫בעבר נקראה ‪ ,(HMD) hyaline membrane disease‬זוהי מחלה נפוצה ריאתית של פגים ואחראית ל‪ 50%-‬ממקרי התמותה‪.‬‬ ‫המחלה עלולה לגרום לנזקים חמורים‪ ,‬ארוכי טווח ובלתי הפיכים‪ .‬לפג מתחת לשבוע ‪ – 26‬עד ‪ 60%‬תחלואה‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫הגורם השכיח ביותר למצוקה נשימתית בפגים‪ .‬מצב שבו ישנו חוסר סורפקטנט בריאה )אשר אחראי להפחתת מתח‬ ‫הפנים של האלבאולי( =< הסורפקטנט מונע קריסה של האלבאולי ואובדן נפח ריאתי‪ .‬ייצור סורפקטנט מתחיל בשבוע‬ ‫‪ 24-28‬ולכן חסר בפגים צעירים‪.‬‬ ‫קושי בהוצאת אויר ובשאיפתו מייצר ירידה ב‪ PO2 -‬ועלייה ב‪ PCO2 -‬הגורם לחמצת נשימתית‪ .‬עליה בתנגודת כלי הדם‬ ‫הראייתיים יוצרת ירידה בפרפוזיה הראייתית =< ירידה בפרפוזיה לכלל הגוף תגרום לחמצת מטאבולית‪.‬‬ ‫ישנה צבירת נוזלים בנאדיות של הריאה שגורמת לפגיעה בשחלוף הגזים‪ ,‬במצב זה נראה אזור תמט ריאה )אטלקטזיס(‪,‬‬ ‫ירידה בנפח הריאה והפחתה בשחלוף הגזים‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה‪ -‬מבטאת את הקומפנסציה של התינוק‪ .‬ולכן כבר בזיהוי סימנים )גניחה‪/‬כיחלון פריפרי( יש להתחיל טיפול בילד‪.‬‬ ‫‪ ‬טכיפנאה מתגברת‪ 80-120 -‬נשימות לדקה במטרה לעשות קומפנסציה‬ ‫‪ ‬דיספנאה ‪ -‬קושי בנשימה‬ ‫‪ ‬אפניאה – קושי בנשימה בשכיבה‬ ‫‪ ‬גניחות‪ -‬נשימה נגד קנה סגור‪ ,‬מנסה להעלות את ה‪PEEP‬‬ ‫‪ ‬ריטרקציות בין צלעיות‪ -‬אזור בין הקסיפויד )מתחת לסטרנום( שנשאב פנימה וחוזר )כמו גומה שנוצרת(‬ ‫‪ ‬כחלון וחיוורון‬ ‫‪ ‬היפוטוניה ‪ -‬האנרגיה מופנית לצורך נשימה‪ ,‬לכן אין השקעה באכילה לדוגמה ונראה ירידה במשקל‪.‬‬ ‫שיא המחלה‪ :‬יום ‪ 2-3‬לחיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה‪ -‬ממצאים אופייניים‪:‬‬ ‫ ‪ - broken glass‬מראה זכוכית מנופצת מעיד על אטלקטזיס‬‫ תמונה סימטרית והומוגנית )כל הריאות לבנות(‬‫ תמט אלבאולרי‬‫ ‪ - Air broncogram‬הריאות לבנות )אלבאולי ללא אויר( ומעליהן שרטוט שחור של הברונכיולות בהן יש אויר "כלוא" =<‬‫פרוגנוזה אפשרית‪ :‬דם‪ ,‬אינפלציה או רקמה צלקתית‬ ‫ טשטוש צל הלב‬‫‪ ‬בבדיקות גזים בדם‪ -‬חמצת נשימתית ומטבולית‪ -‬החמצת המטבולית קורית בעקבות מעבר של הגוף למנגנון אנאירובי‬ ‫שגורם לתוצא של חומצה לקטית שיוצרת חמצת מטבולית‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה מעידה על אי ספיקה נשימתית חריפה‬ ‫‪ ‬בהאזנה‪ -‬חרחורים וצפצופים‬ ‫‪ ‬בצקת בפריפריה‪ -‬אין מנגנון של זרימת דם‪ ,‬הריאות עמוסות בנוזלים‪ ,‬החזר ורידי יורד ויש הרבה בצקות‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעה‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעת פגות והערכת בשלות ריאתית טרם הלידה )בהריונות מרובי עוברים יהיה קשירה מכאנית של צוואר הרחם(‬ ‫‪ ‬מתן סטרואידים לאם )צלסטון( ‪ 72‬שעות לפני הלידה או בכל חשש ללידה בשבוע ‪ 32‬או פחות‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן ישיר של ‪ surfactant‬לריאות דרך צינור ההנשמה בפגים קטנים )‪.(In-out surfactant‬‬ ‫‪ -SURFACTANT ‬אינטובציה בשביל לתת את הסורפקטנט ואחר כך מוציאים את הטובוס‪ ,‬זאת פעולה שהוכחה כמונעת‬ ‫‪171‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מתן חמצן‪ -‬עדיף מחומם עם לחות דרך אמצעים שונים‪:‬‬ ‫‪ -Hood‬קסדה )אקווריום( על הראש של הילד‪ .‬חשוב לתת ‪ flow‬גבוה מאוד ‪ 10-11‬כדי שלא תהיה צבירה של ‪.CO2‬‬ ‫‪ -C-PAP‬תאפשר זרימת אוויר שתשמור על הריאות פתוחות ותמנע תמט‪ ,‬מגרה ייצור סורפקטנקט ומשפר חימצון‬ ‫הנשמה בלחץ חיובי או שיטות הנשמה שונות‬ ‫מתן סורפקטנקט )‪ - (Surfactant‬ממקור חזיר בקר או הנדסה גנטית ישירות לריאה‬ ‫טיפול תרופתי נלווה‪ :‬משתנים )לבצקת(‪ ,‬אינדומד‪/‬איבופרופן )לסגירת דוקטוס(‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬קפאין )לטפל באפניאה(‬ ‫‪‬‬ ‫‪-Bronco pulmonary dysplasia - BPD‬‬ ‫מחלת ריאות כרונית שנפוצה אצל פגים קטנים מאוד שסבלו מ‪ RDS -‬עם היארעות של ‪ 20-30%‬נוצרים חורים בריאות!‬ ‫‪ BPD‬יכול להתפתח גם במקרים הבאים‪) meconium aspiration :‬במצוקה עוברית כל הספינקטרים נפתחים והמקוניום‬ ‫זורם למי השפיר‪ ,‬שאיפה של מי השפיר יכולה לגרום ל‪ ,(BPD -‬דלקת ריאות ומום לב כחלוני‪.‬‬ ‫מחלה יטרוגנית ‪ -‬בעקבות מתן חמצן‪ ,‬הנשמה בלחץ חיובי‪ ,‬אינטובציה‪ ,‬עודף נוזלים ו‪) PDA-‬דוקטוס שלא סגרנו(‪.‬‬ ‫הגדרה‪ -‬פג יוגדר כסובל מ‪ BPD‬כאשר יש תלות בחמצן‪ /‬הנשמה במקרים הבאים‪:‬‬ ‫הצורך בחמצן בגיל ‪ 36‬שבועות מתוקן‬ ‫משך תלות בחמצן של ‪ 28‬יום או יותר‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫זהו סיבוך של ‪ RDS‬הגורם לשינוי צורה של ברונכיולות סופיות‪ .‬בזמן‬ ‫ההנשמה יש חוסר בסורפקטנט באלוויאולי וקשה לנפחם‪.‬‬ ‫הברונכיולות מתנפחות מה שגורם לסימני דלקת‪:‬‬ ‫אודם‬ ‫נפיחות‬ ‫בצקת‬ ‫תאי דלקת ורדיקלים חופשיים המחמירים את הדלקת וגורמים‬ ‫לחסימה באקספיריום‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫שינויים בדרכי הנשימה‪ :‬תאים נמקיים‪ ,‬שגשוג תאים מפרישי ריר ובצקת‪.‬‬ ‫שינויים באלבאולי‪ :‬הרס אפיתל‪ ,‬בצקת‪ ,‬אזורי תמט‪ ,‬אזורים ציסטיים‪.‬‬ ‫שינויים בכלי הדם הריאתיים – גודש‬ ‫כל אלו מובילים ל – עודף ‪ , CO2‬חוסר ב‪ O2-‬וקושי בגמילה ממכונת הנשמה‬ ‫צילום חזה‪ :‬היפראינפלציה )שחור בצילום( ריאתית )דלקת וכו'( שגורמת לעליה בלחץ דם ריאתי ועליה בצריכת החמצן‪.‬‬ ‫מצד שני ישנם אזורי תמט )לבן בצילום( =< תמונות לא הומוגניות‪.‬‬ ‫מניעה‪:‬‬ ‫מניעת פגות‬ ‫טיפול טרום לידתי בסטרואידים‬ ‫שימוש בסורפקטנט‬ ‫אמצעי הנשמה עדינים‬ ‫לחצים נמוכים בהנשמה כדי לא לגרום ברוטראומה לרקמת הריאה‬ ‫ריכוז חמצן נמוך – בפגים‪ ,‬עודף חמצן יכול להיות מסוכן‪ ,‬הבעיה באוורור ולא בחמצן‪.‬‬ ‫הזנה עתירת קלוריות‪ -‬על מנת שהריאות יתפתחו כמו שצריך‬ ‫הגבלת נוזלים‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬להפחתת התהליך הדלקתי‪ .‬ניתן במינון נמוך ובהדרגה בכדי למנוע פגיעה מוחית מהסטרואידים‪.‬‬ ‫משתנים – להורדת הבצקות‬ ‫מרחיבי סמפונות‪ -‬להגדיל שטח ריאתי‬ ‫תזונה עתירה בקלוריות‬ ‫טיפול בזיהומים‬ ‫חמצן‬ ‫חיסון נגד ‪ - RSV‬נגד הוירוס שגורם לברונכיוליטיס‪ -‬נותנים רק לפגים‪.‬‬ ‫ניטור‪ -‬מאזן נוזלים‪ ,‬בדיקת דם עורקי ושמירה על ערכי גזים וניטור רציף של סטורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪172‬‬ ‫‪ intraventricular hemorrhage - IVH ‬דימום בחדרי המוח‬ ‫המנגנון של ויסות לחצי הדם בפג אינו בשל ולכן כל שינוי בלחץ הדם קשה לתיקון‪ .‬ישנה‬ ‫שכבה שנקראת ‪ germinal matrix‬והיא מאוד חשופה לדימומים‪ ,‬הדימום ילך לחדרי‬ ‫המוח‪ .‬ב‪ US‬דימום יופיע בלבן =< ‪ 72‬השעות הראשונות זה הזמן הבעייתי‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬פגות‬ ‫‪ o‬אספיקציה )תשניק( ‪ -‬מצב בו ישנה הפרעה בחמצון המוחי‬ ‫‪ o‬עליה או ירידה מהירה בלחץ הדם‪ -‬כשמרימים רגליים להחליף חיתול יכולה לשנות‬ ‫לחץ דם ולכן יש פרוטוקול החלפת חיתול )מסיטים מעט את הרגליים החוצה(‬ ‫‪ o‬רה‪-‬פרפוזיה מוחית ‪ -‬ירידה בפרפוזיה וחזרה‬ ‫‪ o‬יתר לחץ דם‬ ‫‪ ,RDS o‬הנשמה וחזה אויר‬ ‫‪ o‬העברה של הפג ‪ - transport‬מחדר לידה לפגיה )חלון זמן בעייתי – ‪ 72‬שעות(‪.‬‬ ‫‪ ‬היארעות‪ -‬ביחס ישיר לגיל ההיריון‪ -‬נפוץ בפגים צעירים יותר‪ ,‬ישנו סיכון מוגבר‪ .‬קורה ב‪ 60-70%-‬מהפגים במשקל ‪500-‬‬ ‫‪ 750‬גרם‪ 10-20% ,‬בין ‪ 1000-1500‬גרם‪ 90% .‬מהדימומים יקרו ב‪ 3-‬הימים הראשונים לחיים‪ ,‬נדיר שיופיע בלידה‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪-‬‬ ‫ שכבת ה‪ germinal matrix -‬שקיימת במוח פגים ומכילה כלי דם לא יציבים‪.‬‬‫ כושר אוטורגולציה ירוד ‪ -‬מה שמעלה את הסיכון ל‪ ICP -‬מוגבר‪.‬‬‫ מאורעות היפוקסיים )אפניאה( הגורמים לשינויים בכלי הדם המוחיים‬‫ מערכת הקרישה אינה בשלה – בעלת פעילות ירודה‪.‬‬‫‪ ‬סימנים‪ -‬מתחלקים ל‪:2-‬‬ ‫‪ .1‬קיצוניים‪ :‬קומה‪ ,‬אפניאה‪ ,‬התכווצויות כלליות )פרכוסים(‪ ,‬דצרברציה )פגיעה מוחית‪ ,(internal rotation .‬אישונים‬ ‫קבועים )לא מגיבים(‪ ,‬ירידה ב‪) HCT -‬בגלל דימום(‪ ,‬מרפס בולט‪ ,‬ירידה בלחץ הדם‪ ,‬ברדיקרדיה וחמצת מטבולית‬ ‫‪ .2‬רכים‪ :‬שינויים ברמת הכרה‪ ,‬שינוי ברמת הפעילות‪ ,‬היפוטוניה )ברגע שיש פגיעה נוירולוגית טונוס השרירים נפגע(‪,‬‬ ‫התכווצות )פרכוס( ו‪=) silent syndrome -‬ל‪ 50%-‬מהתינוקות אין סימנים קליניים!! יש‬ ‫דימום בחדרי המוח אך ללא קליניקה!!!!! כדי לא לפספס את זה נבצע ‪.(US‬‬ ‫‪ ‬בדיקות אבחנתיות‪-‬‬ ‫כל הבדיקות נעשות כרוטינה בכל הפגים‪:‬‬ ‫‪ US ‬ראש )בגיל שבוע וחודש(‬ ‫‪ ‬בדיקת המטוקריט )תוך כמה שעות מהלידה(‬ ‫‪ ‬בדיקת היקף ראש )נעשה כל יום(‪.‬‬ ‫‪ ‬דרגות דימום‪:‬‬ ‫דרגה‬ ‫קל‬ ‫בינוני‬ ‫קשה‬ ‫‪Grade 1‬‬ ‫‪Grade 2‬‬ ‫‪Grade 3‬‬ ‫‪Grade 4‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תיאור‬ ‫דימום חדרי ממוקד עד ‪ 10%‬מנפח החדר‬ ‫דימום בתוך החדרים עד ‪ 50%‬מנפח החדר שאינו לוחץ‬ ‫דימום חדרי מעל ‪ 50%‬עם הרחבת חדרי המוח‪ ,‬לחץ על רקמת המוח‬ ‫דימום דרגה ‪ 3‬עם דימום לתוך הפרנכימה של המוח ‪ ‬פגיעה מוחית קשה )‪(Cerebral Palsy‬‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫אין נזק מוחי מוכח‬ ‫אין נזק מוחי מוכח‬ ‫‪ 10%‬תמותה‪ 20% ,‬הידרוצפלוס‪.‬‬ ‫‪ 50%‬תמותה ו‪ 60%-‬הידרוצפלוס‪.‬‬ ‫סיבוכים של ‪:IVH‬‬ ‫‪ - Germinal matrix destruction‬הרס של השכבה‬ ‫‪ - Periventricular hemorrhagic infarction‬שבץ‬ ‫הידרוצפלוס )‪ (Hydrocephalus‬ב‪ IVH-‬דרגה ‪ .3-4‬יש גם ‪ -sunset eyes‬שקיעה של העיניים‬ ‫‪ -Periventricular leukomalacia PVL‬אזור נקרוטי אשר נוצר באזור החומר הלבן‪ .‬גורם ל‪ CP‬והשלכות נוירולוגיות‬ ‫לטווח הרחוק‪ .‬הדימום נספג אבל יש במוח רקמה צלקתית ובה יש חורים וחללים ולכן יש פגיעות מוחיות‪.‬‬ ‫מניעה‪:‬‬ ‫מניעת פגות‬ ‫טיפל מקדים ביולדת )הבשלת ריאות והעברת היולדת ללידה במרכז המותאם לפג(‬ ‫מתן ויטמין ‪ K‬לתינוק – מניעת דימומים‬ ‫שמירה על ערכי לחץ דם תקינים – יל"ד גורם סיכון‬ ‫מינימום של מגע‪/‬רעש‪/‬טלטול‪/‬סקשיין‪/‬פרוצדורות חודרניות ומכאיבות‬ ‫השכבה בזווית של ‪ 30‬מעלות‬ ‫תיקון הפרעות בקרישה‬ ‫שמירה על מאזן חומצי בסיסי תקין‬ ‫איזון אלקטרוליטרי‬ ‫‪173‬‬ ‫‪ -Minimal handling‬בפגים מתחת לשבוע ‪ ,32‬במשך ‪ 72‬השעות הראשונות לחיים לשם מניעת ‪:IVH‬‬ ‫‪ ‬הפחתת גירוי סביבתי ורעשים‬ ‫‪ ‬מינימום שינוי תנוחה ותנודות מהירות‬ ‫‪ ‬השכבה ב‪ 30-‬מעלות‬ ‫‪ ‬ריכוז טיפול‬ ‫‪ ‬מניעת כאב ובכי‬ ‫‪ ‬לא שוקלים )כמה שפחות לגעת בהם(‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן מוצרי דם לשיפור קרישה‬ ‫‪ ‬הנשמה‬ ‫‪ ‬טיפול בפרכוסים‬ ‫‪ ‬ניקוז ישיר מהחדרים‪.‬‬ ‫‪:Necrotizing enterocolitis - NEC ‬‬ ‫מצב המאופיין באיסכמיה של חלק או כל דופן המעי ‪ ‬בעקבות כך חדירה של חיידקים לתוך דופן המעי וסכנת התנקבות‪.‬‬ ‫שכיח יותר באיליאום בטרמינאלי )מעי דק דיסטלי(‪ ,‬ובקולון העולה )מעי גס פרוקסימלי(‪ ,‬אופייני כשהמחלה אינה רציפה‪.‬‬ ‫בין אזורים חולים מאוד יכולים להיות אזורים בריאים לחלוטין )מחלה לא רציפה לאורך המעי ולכן בעייתית כיוון שבניתוח‬ ‫בעייתי לחתוך הרבה חלקים מהמעי(‪.‬‬ ‫זוהי המחלה הכי שכיחה במערכת העיכול בפגים )היארעות‪ 2.4 :‬ל‪ 1000-‬לידות חי(‪ .‬מחלה זיהומית‬ ‫של המעי מלווה במופע סוער וקשה )הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬ספסיס(‪ ,‬נזק למעי ואחוזי תמותה גבוהים‪ .‬ב‪90%-‬‬ ‫מהמקרים מדובר בפגים )אבל יכול להופיע גם בתינוקות גדולים יותר( יותר היארעות בפגים קטנים‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה ‪ -‬יש ‪ 3‬גורמים שמעורבים במחלה בפגים‪:‬‬ ‫‪ .1‬נזק איסכמי למעי ‪ -‬ירידה בפרפוזיה‪ ,‬ירידה בייצור הריר וחשיפת הרירית לעיכול אנזימתי‪ ,‬קורה גם בילדים שנולדו בזמן‪.‬‬ ‫גורמים אפשריים לאיכסמיה‪ :‬סביב לידה‪ ,‬קטטר בווריד טבורי‪ ,‬הלם‪ ,‬בעיות לבביות‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬הזרקת תמיסות‬ ‫היפרטוניות לווריד הטבורי‪.‬‬ ‫‪ .2‬התרבות חיידקים במעי ‪ -‬המוקוזה חשופה לחיידקים ונוצר תהליך דלקתי‬ ‫‪ .3‬קיום סובסטרט )מזון( במעי‬ ‫‪ ‬ביטויים קליניים במערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ ‬בטן תפוחה‪ ,‬קשה ורגישה ‪ -‬מסה בטנית ‪ -‬ציור ורידי על הבטן‪ ,‬אודם בדופן הבטן‬ ‫‪ ‬הפרעות באכילה‪ :‬הקאות‪ ,‬הפרעות בריקון הקיבה‬ ‫‪ ‬ירידה בספיגת מזון )שאריות(‬ ‫‪ ‬עצירות‪/‬שלשול‬ ‫‪ ‬דם בצואה‪ -‬גלוי במרקם ג'לי )‪ ,(currant jelly‬הדם גם יכול להיות סמוי‬ ‫‪ ‬ביטויים קליניים סיסטמיים במערכת העיכול‪" :‬הילד לא נראה טוב"‬ ‫‪ ‬קושי נשימתי‪ :‬אפנאיות‪ ,‬ברדיקרדיות‬ ‫‪ ‬חום גוף לא יציב‪ -‬היפותרמיה‪/‬היפרתרמיה‬ ‫‪ ‬ערכי גלוקוז לא יציבים‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית‪/‬נשימתית‬ ‫‪ ‬פרפוזיה ירודה‬ ‫‪ ‬תרבית דם חיובית )יש יציאה של תוכן הקיבה לחלל הבטן ויכול לגרום לזיהום(‬ ‫‪ ‬ירידת לחץ דם עד שוק‬ ‫‪ ‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם‪ :‬טרומבוציטפניה‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬סימני דמם‪ ,‬עליה במדדי דלקת )‪ ,CRP‬לויקטוציטוזיס(‪ ,‬תרביות דם חיוביות‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום בטן‪ :‬הרחבת לולאות מעי דק‪ ,‬אויר בדופן המעי )‪ ,(Pneumatosis Intestinalis‬גז בוריד הפורטלי‪ ,‬אויר חופשי בבטן‬ ‫‪ ‬בכל מצב של חשד ל‪ NEC‬מערבים כירורג ילדים‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬שמרני‪:‬‬ ‫‪ ‬הפסקת כלכלה )צום( ‪TPN ‬‬ ‫‪ ‬הכנסת זונדה לניקוז‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה )כי יש זיהום אז ניתן מה שמתאים לפלורה של המעי(‬ ‫‪ ‬עיבוד ל‪) sepsis -‬בחשד לספסיס נחפש את הזיהום בכל מקום בגוף כמו ‪ ,LP‬מערכת השתן וכו'(‬ ‫‪ ‬ניטור רנטגני )נראה לולאת מעי מורחבת(‬ ‫‪ ‬מעקב היקפי בטן‪.‬‬ ‫‪174‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כירורגי ‪ -‬במצבי פרפורציה או לולאת מעי מאוד מורחבת נבצע חיתוך של החלק החולה וביצוע השקה קצה לקצה =<‬ ‫יצירת פיסטולה דיסטלית‪-‬סטומה =< הפסקת כלכלה למספר שבועות‪ .‬ישנו מצב של מעי קצר ולא ניתן לעשות השקה‬ ‫ולכן נעשה סטומה ואחרי תקופה ננסה לחבר שוב‪ ,‬לילדים הללו נעשה סטומה והפסקת כלכלה למספר שבועות‪.‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫תמותה ‪ 9-28% -‬יכולים למות‬ ‫הצרות במעי )בגלל הניסיון של הגוף לאחות(‬ ‫פיסטולה‬ ‫אבצסים במעי‬ ‫חזרה של ‪NEC‬‬ ‫תסמונת המעי הקצר‬ ‫כולסטזיס של המרה – הישארות של נוזל המרה יכול ליצור אבנים‬ ‫הידבקויות )סיבוך של הניתוח(‬ ‫‪) FTT‬עיכוב בגדילה(‬ ‫סימנים מחשידים ל‪:NEC‬‬ ‫עלייה בשאריות תוכן קיבה‬ ‫רגישות בטנית‬ ‫הקאה מרתית )ירוקה(‬ ‫חוסר יציבות בטמפ' גוף‬ ‫אפינאות‬ ‫ברדיקרדיות‬ ‫מניעה‪:‬‬ ‫חלב אם‪ -‬הוכח כמפחית שיעורי ‪NEC‬‬ ‫התחלה מוקדמת של כלכלה שמרנית )ניתן לו מעט ולאט לאט נעלה גם אם הוא בוכה(‬ ‫בדיקת שאריות קיבה )לפני הארוחה הבאה(‬ ‫מניעת אירועים היפוקסיים‬ ‫באירוע איסכמי – מנוחת המעי לשבועיים‬ ‫ניטור דם צואתי‬ ‫ניטור היקף בטן‬ ‫יש מחקרים הממליצים על מתן פרוביוטיקה‪.‬‬ ‫‪:Retinopathy of prematurity - ROP ‬‬ ‫צמיחת כלי דם לא תקינה באזור של העין‪ .‬יש לנו יותר מידי כלי דם שיכולים לגרום‬ ‫להיפרדות של הרשתית ועיוורון‪ ,‬יכול לקרות בעקבות חשיפה לחמצן‪.‬‬ ‫תהליך יצירת כלי הדם ברשתית של העין מתחיל בין שבוע ‪ 16‬ומושלם בעובר לקראת‬ ‫שבוע ‪ 40‬לחייו‪ ,‬יכול גם להימשך כחודש ימים לאחר לידתו של תינוק בשל‪.‬‬ ‫כל מצב פתולוגי משמעותי )היפראוקסיה‪ -‬חמצן יתר‪ ,‬תשניק‪ -‬נולד עם מצוקה‬ ‫נשימתית וחוסר חמצן למוח‪ ,‬ירידה הלחץ דם והיפוטרמיה( בתקופה עד גמר התפתחות‬ ‫של כלי הדם עלול להפריע לתהליך‪.‬‬ ‫לידה מוקדמת עשויה לפגוע בתהליך הגדילה הנורמאלי של כלי הדם ברשתית העין ואף לגרום‬ ‫לאנומליה של כלי דם ובעקבותיה התפתחות מחלת ה‪.ROP -‬‬ ‫‪ ROP‬הינו הגורם המוביל לעיוורון בילדות בארה"ב‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬משקל לידה נמוך‬ ‫‪ o‬מתן חמצן בריכוזים גבוהים )גבול עליון ‪ 92-94%‬סטורציה( ‪ /‬מתן ממושך של חמצן‬ ‫‪ o‬ספסיס‬ ‫‪ o‬היריון מרובה עוברים‬ ‫‪ o‬העברת פג לאחר הלידה‬ ‫‪ o‬צורך בהנשמה מכאנית ממושכת‬ ‫‪ o‬מספר בדיקות גזים לא תקינות‬ ‫‪ o‬מספר עירוי דם‬ ‫‪IVH o‬‬ ‫‪ ‬זיהוי מוקדם‪ -‬בדיקות עיניים שגרתיות לפגים בגיל חודש‪ ,‬מבצעים זיהוי מוקדם אם קיים חשד לגורמי סיכון‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות‪ 66% -‬מהפגים מתחת ל‪ 1250-‬גרם‪ ,‬מתוכם ‪ 6%‬מצריך טיפול‪.‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬התעבות כלי דם ברטינה הלא בשלה המלווים בהיפוקסיה באזורים אלו‪ .‬שגשוג מהיר של קפילרות ברטינה‬ ‫לתוך אזורים היפוקסיים‪ ,‬הרטינה הופכת בצקתית ועלולה להיגרם להיפרדות של הרשתית‪.‬‬ ‫כל הגורמים הפתולוגיים יגרמו בשלב ראשון להתכווצות כלי הדם והיפוקסיה מקומית =< אספקת החמצן לקויה =< גירוי‬ ‫ליצירת כלי דם חדשים בעיקר באזור מעבר בין כלי דם לאזור ללא כלי דם‬ ‫דרגות חומרה‪:‬‬ ‫דרגה ‪ :1-2‬פגיעות קלות ובדרך כלל ההחלמה עצמונית‬ ‫דרגה ‪ :3‬עלולה להתפתח לדרגה ‪ ,4‬אולם גם בה ההחלמה יכולה להיות עצמונית‬ ‫דרגות ‪ :4-5‬היפרדות רשתית חלקית או מלאה המחייבת ניתוח‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫זיהוי מוקדם ‪ -‬בדיקות רוטיניות‬ ‫מתן חמצן במינון מינימאלי‪ ,‬הימנעות מתנודות בריכוז החמצן‬ ‫קריוטרפי )‪ – (Cryotherapy‬טיפול בפקטורי קרישה‬ ‫לייזר טרפי )‪(Laser therapy‬‬ ‫אנטי ‪VEGF‬‬ ‫אווסטין זריקות )‪(BEVACIZUMAB‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫עיוורון‬ ‫פזילה‬ ‫קוצר ראיה )‪(myopia‬‬ ‫קטרקט‬ ‫גלאוקומה‬ ‫היפרדות רשתית מאוחרת‬ ‫‪ ‬בעיות אופייניות ביילוד שאינו פג‪:‬‬ ‫‪Meconium aspiration syndrome MAS ‬‬ ‫כתגובה למצוקה עוברית יש הרפייה של הספינקטר האנאלי ומעבר מקוניום )צואה ראשונית של העובר( למי השפיר‪ .‬הילוד‬ ‫שואף מקוניום לחלל הנזופרינגס ולריאות =< שאיפה של מקוניום לריאות יכולה לגרום לדלקת ריאות כימית‪ .‬אופייני לתינוקות‬ ‫ב‪ full term -‬ובמיוחד בתינוקות ‪ ,post date‬היארעות ‪ 10%-‬מהלידות‪ .‬במקרה הטוב הילד יצא מכוסה בקקי‪ ,‬במקרה הרע‬ ‫הילד ישאף את המקוניום שיגרום לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬חסימה חלקית‪/‬מלאה של דרכי הנשימה‬ ‫‪ ‬היפאינפלציה דיסטלית לחסימה‬ ‫‪ ‬תהליך דלקתי הגורם לכיווץ כלי דם ריאתיים =< יביא ליתר לחץ דם ריאתי‬ ‫‪ ‬עלייה בתנגודת הריאתית – אלסטיות הריאה יורדת‪ ,‬ירידה בהיענות‬ ‫‪ ‬מעבר דם דרך הדוקטוס‪ foramen ovale ,‬ומימין לשמאל‪.‬‬ ‫‪ ‬החמרה בהיפוקסיה ואצידוזיס‬ ‫‪ ‬הימצאות מקוניום בריאות תגרום ל‪ :‬חסימה מלאה‪/‬חלקית בדרכי האוויר‪ ,‬אפקט טוקסי על כלי דם ריאתיים‪ ,‬פגיעה‬ ‫בסורפקטנט‪ ,‬היפוקסמיה – רימודלינג‪ ,‬אלסטיות הריאה יורדת )תהיה עליה בתנגודת וירידה בהיענות(‪ ,‬זיהום – כימי‬ ‫‪ ‬ממצאים ברנטגן‪:‬‬ ‫‪ - Diffuse patchy infiltrate ‬תסנין‬ ‫‪ – Pleural effusion ‬תפליט ריאתי‪ ,‬נוזלים עוברים ונמצאים בחלל הפלאורלי‬ ‫‪ ‬חסימה חלקית במנגנון של שסתום חד כיווני‬ ‫‪ ‬היפראינפלציה וחזה אוויר‬ ‫‪ ‬חסימה מוחלטת ‪ -‬תמט‬ ‫‪ ‬קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬תינוק מכוסה במקוניום )בעור בציפורניים( עם סימני מצוקה נשימתית‪.‬‬ ‫‪ ‬היפוקסיה‬ ‫‪ ‬טכיפניאה‪ ,‬דיספניאה‪ .‬במצבים קשים – אי ספיקה נשימתית‬ ‫‪ ‬שימוש בכנפי אף‬ ‫‪ ‬רטרקציות בין צלעיות‬ ‫‪ ‬כחלון או חיוורון‬ ‫‪ ‬אי שקט‬ ‫‪ ‬היפוטרמיה‬ ‫‪176‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הימצאות רופא ילדים בכל לידה עם מים מקוניאלים‬ ‫במצוקה עוברית נעשה ‪) CS‬ניתוח קיסרי(‬ ‫הוכח כי בילוד חיוני אין צורך בהנשמה וסקשן עמוק‪ ,‬בילוד לא חיוני )מצוקה נשימתית קשה ומקוניום סמיך( נעשה‬ ‫הנשמה וביצוע סקשן עמוק בדרכי אוויר‪.‬‬ ‫אינטובציה עם חיבור שואב מקוניום‬ ‫בילודים עם מצוקה נשימתית נאשפז בפגיה‬ ‫מתן חמצן‪ ,‬אנטיביוטיקה ופיזיותרפיה נשימתית‪.‬‬ ‫טיפול בשאיפת מקוניום קשה‪:‬‬ ‫אינטובציה והנשמה לפי הצורך עם ‪HFV/CPAP‬‬ ‫ישנו מצב של ‪ -HFV‬ויברציות של אויר של ‪ 600‬נשימות לדקה וכך הריאות כל הזמן פתוחות‬ ‫סדציה עד שיתוק ‪ -‬כדי לפתוח כלי דם ריאתיים‬ ‫מתן סורפקטנט‬ ‫שימוש ב‪) NO-‬ניטריק אוקסיד(‬ ‫‪ -ECMO‬מכונת לב ריאה‬ ‫‪ ‬אספיקציה )תשניק( של הילוד‪:‬‬ ‫אספיקציה = חוסר דופק‪/‬מוות‪ ,‬הילד נולד ללא דופק ונשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים הכרחיים‪:‬‬ ‫‪ PH ‬מעורק טבורי נמוך מ‪) 7.0 -‬חמצת(‬ ‫‪ ‬ציון אפגר נמוך מ – ‪ 4‬אחרי ‪ 5‬דקות‬ ‫‪ ‬סימני נזק מוחי )פרכוסים(‪ ,‬פגיעה בהחזרים‬ ‫‪ ‬הפרעה רב מערכתית‬ ‫‪ ‬גורמים‪:‬‬ ‫‪ o‬סיבות עובריות‪ :‬אנמיה‪ ,‬הפרעה בזרימת חבל הטבור‬ ‫‪ o‬שלייה‪ :‬הפרעה בתפקוד שלייתי‬ ‫‪ o‬סיבות אימהיות‪ :‬זרימת דם פגומה לשליה‪ ,‬דימום אמהי‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מאזן נוזלים‬ ‫‪ ‬שמירה על מאזן חומצה בסיס‬ ‫‪ ‬תמיכה תזונתית‬ ‫‪ ‬תמיכה נשימתית‬ ‫‪ ‬טיפול תומך בפרכוסים‬ ‫‪ ‬טיפול בהיפותרמיה ‪ -‬טיפול חדשני בקור‪ ,‬אסור לבצע בפגים‪ .‬חייבים להתחיל את הטיפול תוך ‪ 24‬שעות מהלידה‪ .‬הקירור‬ ‫יכול להיות מהיר והחימום צריך להיות איטי‪ .‬המטרה היא להוריד את המטבוליזם של הגוף וכך לשמור על התפקוד המוחי‬ ‫ולמנוע נזק משני מהרדיקלים החופשיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪ - Transient Tachypnea of the Newborn (TTN‬נשמת חולפת של התינוק‪.‬‬ ‫הפרעה בספיגת נוזל השפיר בריאות‪ ,‬מתאפיינת במצוקה נשימתית לאחר הלידה‪ .‬באופן תקין סטרס הלידה גורם‬ ‫להפרשה של חומרים שגורמים לספיגה של נוזל השפיר לאחר הלידה‪ .‬אופייני בפגים וכן בתינוקות בשלים‪ ,‬בייחוד לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי אלקטיבי )כנראה שמשפיע על הפרשת החומרים(‪ .‬זו מחלה חולפת שלא משאירה נזק‪ ,‬ויכולה להופיע‬ ‫בדרגות חומרה שונות‪.‬‬ ‫שכיחות ‪1-2%‬‬ ‫ביטוי קליני‪:‬‬ ‫טכיפניאה‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬אנחות‬ ‫שימוש בשרירי עזר‬ ‫דסטורציה – סטורציה נמוכה עד כחלון‬ ‫בדיקת דם‪ :‬חמצת נשימתית והיפוקסיה‬ ‫ממצאים ברנטגן‪:‬‬ ‫ריאות שחורות יותר‬ ‫סימני היפראינפלציה‪ -‬איוורור יתר‪.‬‬ ‫גבול ברור של הריאה והרקמה התת עורית‪.‬‬ ‫צלעות הוריזונטליות )אופקי( ‪ -‬ברגע שיש נוזלים מרובים בחזה והילד מנסה לנשום ומכניס עצמו למצוקה ‪ -‬חזה חביתי‪.‬‬ ‫נוזל בסדק בין אונתי )בימין(‪.‬‬ ‫‪177‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‪ -‬מחכים שהנוזלים יצאו ובינתיים נותנים טיפול תומך‪:‬‬ ‫מתן חמצן לפי צורך‬ ‫מתן נוזלים תוך הגבלה‬ ‫חימום‬ ‫)‪ (NPO‬בתינוק טכיפנאי – צום או ‪TPN‬‬ ‫בדיקות דם )סוכר‪ ,‬גזים‪ ,‬ספירה‪ ,‬תרבית(‬ ‫אנטיביוטיקה‬ ‫ניטור‪ ,‬מעקב רנטגן‬ ‫הנשמה – ‪ CPAP‬בהחמרה בצריכת חמצן והיפרקרביה‪.‬‬ ‫פרוגנוזה ‪ -‬טובה בד"כ שיפור תוך שעות עד ‪ 4‬ימים‬ ‫סיבוכים ‪ -‬יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫‪-Neonate sepsis‬‬ ‫זיהום חיידקי )בד"כ סטרפטוקוק( בזרם הדם ביילוד‪ .‬קורה בילודים בשלים )‪ (1-8/1000‬גם אבל התדירות יותר גבוהה‬ ‫בפגים )‪ .(1-2/100‬הרבה פעמים לוקחים לאמא מטוש מצוואר הרחם כדי לחפש את הסטרפטוקוק ונותנים לאמא‬ ‫אנטיביוטיקה מניעתית כי החיידק הזה קטלני‪.‬‬ ‫פתופזיולוגיה‪:‬‬ ‫לילוד מיעוט בנוגדני ‪IGM‬ו ‪ IGA‬באופן טבעי‪.‬‬ ‫ירידה ברמה של המשלים וירידה בפגוציטים‬ ‫מערכת חיסון לא בשלה וסכנה לזיהומים‬ ‫תגובה מקומית וסיסטמית מופחתת לזיהום‪ -‬לוקח להם יותר זמן להגיב לזיהום‪.‬‬ ‫סכנה לאבחון מאוחר של ה‪Sepsis-‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫ירידת מים ממושכת‪ -‬מים שומרים על העובר ולכן ירידת מים מורידה את מנגנון השמירה על העובר‪.‬‬ ‫פגות‬ ‫חום אימהי סביב הלידה – משפיע על היילוד ב‪ 72-‬שעות הראשונות‬ ‫אספיקציה בלידה‬ ‫ילוד זכר‬ ‫לאם תרבית חיובית של ‪GBS, Herpes‬‬ ‫אם ולדנית‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫"התינוק לא נראה טוב"‬ ‫הפרעה נשימתית‪ :‬טכיפנאה‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬אפניאה וברדיקרדיה‬ ‫שינויים במערכת העיכול‪ :‬לא אוכל‪ ,‬הקאות‪ ,‬שינויים בצואה‪ ,‬שאריות בזונדה‬ ‫שינוי בחום הגוף‪ :‬ירידה‪ /‬עלית חום‬ ‫שינויים ברמת הגלוקוז‬ ‫שינוי בהתנהגות‪ :‬ישנוני‪ ,‬אי שקט‪ ,‬אפאטי‬ ‫שינויי צבע‪ :‬עור שיש או עור אפרפר‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫תרביות‪ :‬דם‪ ,‬שתן‪ ,‬צואה‪ ,‬ליחה‪CSF ,‬‬ ‫ספירת דם‪ :‬מדדי דלקת‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬ ‫צילום חזה‬ ‫גזים בדם‪ -‬אצידוזיס נשימתי‬ ‫גלוקוז בדם – הגלוקוז גבוה בשל הסטרס‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫אנטיביוטיקה ‪ -‬תלוי ב‪:‬‬ ‫מקור הזיהום‪ -‬אימהי‪/‬יטרוגני‬ ‫זמן זיהום – לפני ‪ 72‬שעות‪/‬אחרי‬ ‫לפי פתוגן ספציפי אימונוגלובולינים‬ ‫טיפול תומך‪:‬‬ ‫מתן דם‬ ‫הנשמה‬ ‫תרופות לפי הצורך‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‪178‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פוליציטמיה ביילוד‬ ‫תאי דם אדומים גבוהים מאוד בעובר‪ .‬נעשה בדיקת המטוקריט‪ -‬נדקור את העקב‪ ,‬נמלא מבחנה קטנה‪ ,‬נכניס‬ ‫לצנטריפוגה ונחשב את היחס בין הכדוריות לפלסמה =< לילדים הללו תהיה רמת כדוריות אדומות גבוהה‪.‬‬ ‫סיבות‪:‬‬ ‫היפוקסיה רחמית‬ ‫רעלת הריון – השלייה לא מספקת את הצרכים‬ ‫‪Post term‬‬ ‫עישון אימהי‬ ‫‪ TTTS‬או העברת דם מהאם לעובר )תאומים המקבלים כמות דם שונה(‬ ‫העברת דם מהשליה לעובר )חליבה של חבל הטבור(‬ ‫סכרת הריון‬ ‫מולד‬ ‫סגירה מאוחרת של חבל הטבור‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫אסימפטומטי‬ ‫ציאנוזיס‪ /‬עור אדום‪ -‬סגול‬ ‫מצוקה נשימתית‪ -‬אפניאה‪ ,‬בצקת‪ ,‬דימום ריאתי‬ ‫השפעה על ‪ CNS‬לטרגיה‪ ,‬פרכוסים‬ ‫טכיקרדיה‪ ,‬אי"ס לב‬ ‫היפוגליקמיה – תא דם אדום דורש סוכר‪ ,‬קיימת כמות גדולה של תאים אדומים =< המון סוכר‬ ‫קשיי האכלה ופליטות‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫החלפת דם חלקית )שנוי במחלוקת באסימפטומטיים(‪ -‬מכניסים קטטר טבורי‪ -‬מוציאים גם ומכניסים סליין‪.‬‬ ‫אם ‪ HCT‬מעל ‪ -65‬טיפול בנוזלים )נורמל סליין(‬ ‫אם ‪ HCT‬מעל ‪ -70‬החלפת דם חלקית עם ‪N/S‬‬ ‫במקרים קשים החלפת דם מלאה‬ ‫לצורך החלפת דם יש צורך בצנתר מרכזי‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪RDS‬‬ ‫תסחיף‬ ‫עלייה בדלף מימין לשמאל – מפעיל לחץ על הלב‬ ‫‪NEC‬‬ ‫‪ -PDA‬דוקטוס שלא נסגר‬ ‫היפרבילירובינמיה‬ ‫היפוגליקמיה‬ ‫טרומבוזיס‪ -‬מזנטרי‪ ,‬רנאלי ומוחי‬ ‫‪179‬‬ ‫מהו כאב? חוויה תחושתית ורגשית‪ ,‬בלתי נעימה‪ ,‬הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות‪ ,‬או המתוארת במונחים אלה‪.‬‬ ‫כאב הוא למעשה תחושה סובייקטיבית של אדם‪ ,‬המורכבת מאלמנטים תחושתיים ורגשיים‪ ,‬ומוגדרת כלא נעימה‪.‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלה‪ -‬דלקת‪ ,‬אבצס‪ ,‬מחלה פנימית )חסימת מעיים(‬ ‫‪ ‬פציעה‪ -‬טראומה‪ ,‬שבר בגפה‪.‬‬ ‫גורמים הקשורים להתערבות רפואית‪:‬‬ ‫‪ o‬בדיקות דם )ורידי‪ ,‬קפילרי(‪ ,‬בדיקת סוכר‪ ,‬ניקור מותני‬ ‫‪ o‬פרוצדורות‪-‬הכנסת עירוי‪ ,‬נקז חזה‪ ,‬וריד מרכזי‪ ,‬קו עורקי‬ ‫‪ o‬הסרת פלסטר‪ ,‬הוצאת נקז‬ ‫‪ o‬כאב לאחר ניתוח‬ ‫‪ o‬טיפול בכוויה‬ ‫‪ o‬זריקות ‪IM‬‬ ‫‪ o‬גורמים המעלים את רמת הכאב בהתערבות רפואית‪:‬‬ ‫ ככל שהילד יותר חולה‪ ,‬כך יש יותר סיכוי שיסבול מכאב )יותר פרוצדורות(‬‫ פרוצדורות ללא הרדמה )עירוי‪ ,‬מס' דקירות‪ ,‬ניקור מותני‪(P.L ,‬‬‫ חוסר היענות של הצוות המטפל‪/‬ההורים )דחיפות‪ ,‬חוסר זמן‪ ,‬עומס על הצוות הרפואי וסיעודי‪ ,‬עמדות מוטעות לגבי כאב(‬‫האם כאב יכול להיות משהו חיובי? ‪ -‬כאב ממקור גידולי ‪ /‬כאבי מאמץ ‪ /‬מפרצת‬ ‫מסלול הכאב ‪ PNS -‬מערכת עצבים פריפרית‪:‬‬ ‫‪ ‬מגיעה לבשלות מלאה בשבוע ‪20‬‬ ‫‪ DELTA FIBERS ‬כאב ראשוני‪ ,‬חד‬ ‫‪ C FIBERS ‬כאב שניוני‪ ,‬ארוך ומעומעם‬ ‫‪ spinal cord‬עמוד השידרה‪:‬‬ ‫‪ ‬עליה בתגובות אוטונומיות )‪ RR,HR‬והבעות פנים(‬ ‫‪ ‬תגובה ממושכת לכאב‬ ‫‪ ‬לפגים אין יכולת לווסת כאב‬ ‫‪:supraspinal/ integrativ level‬‬ ‫‪ ‬בקורטקס‪ -‬מערך הנוירונים מלא משבוע ‪ ,20‬מפותח פונקציונאלית בשבוע ‪ ,22‬מסונכרן בשבוע ‪ 27‬ובתפקוד מלא רק‬ ‫בשבוע ‪.40‬‬ ‫‪ ‬מערכת תמיכה קורטיקלית וסקולרית עד שבוע ‪) 28‬סיכון ל‪ IVH‬בזמן כאב ועלייה בלחצי דם(‬ ‫סיבוכי כאב‪:‬‬ ‫‪ ‬טווח קצר‪ -‬נזקים מטבולים כגון היפרגליקמיה‪ ,‬סיבוכים נשימתיים כגון דלקת ריאות‪ ,‬הארכת משך האשפוז ועלייה‬ ‫בתחלואה משנית כגון סיכון להדבקה בחיידק עמיד בזמן השהות המתמשכת בבית החולים‬ ‫‪ ‬טווח ארוך‪ -‬חשש לתגובה שלילית לטיפול רפואי בעתיד‪ ,‬התפתחות של הפרעות קשב וריכוז‪ ,‬ולחץ וחרדה‬ ‫איך נזהה כאב בילדים?‬ ‫‪ ‬כיצד נבדיל ונזהה? כל ילד מציג כאב בצורה אחרת‬ ‫‪ ‬אבחנה מבדלת‪-‬חרדה‪/‬רעב‪/‬חוסר נוחות‬ ‫אומדן כאב הינו הסימן החיוני ה‪:5-‬‬ ‫מטרת אומדן הכאב היא לזהות ולאתר מטופל החווה כאב‬ ‫יש לבצע אומדן באמצעות כלי מתאים‪ ,‬לטפל בכאב בהתאם לתוכנית הטיפול ולבצע הערכה מחודשת של אומדן כאב‬ ‫על פי נוהל אומדן וטיפול בכאב יש להתייחס לכאב כחלק בלתי נפרד מהסימנים החיוניים הנמדדים למטופל‬ ‫אומדן כאב נעשה בעת קבלת החולה לחדר מיון‪ ,‬ובמהלך האשפוז יש לאמוד אותו בכל פעם שמודדים לחולה סימנים חיוניים‬ ‫כגון‪ :‬ערכי לחץ דם‪ ,‬דופק וחום‪.‬‬ ‫‪180‬‬ ‫אומדן כאב‪:‬‬ ‫שיטות לאמוד כאב‪:‬‬ ‫‪ ‬מדד התנהגותי )‪ - (FLACC, PPPM‬מגיל חודשיים‬ ‫‪ ‬סימנים פיזיולוגים‪ -‬לא ספציפי‪ ,‬פחות בשימוש‬ ‫‪ ‬סרגל פרצופים )תמונות מצוירות‪ (Wong Baker Faces pain Rating Scale ,‬מתאים מגיל ‪ 3‬שנים‬ ‫‪ ‬אומדן כאב עצמי‪ - (VAS, NPS) Gold standart -‬מגיל ‪ 8‬ומעלה‬ ‫סוגי מדדים נוספים‪:‬‬ ‫‪CHEOPS-Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale ‬‬ ‫‪CFCS- Child Facial Coding System ‬‬ ‫‪CHIPPS- Children and Infant Postoperative Scale ‬‬ ‫‪TPPPS- Toddler Preschooler Postoperative Scale ‬‬ ‫‪RIPS- Riley Infant Pain Scale- Preverbal ‬‬ ‫‪PEPPS- Early Verbal Pediatric Pain Scale ‬‬ ‫הבעות פנים‪:‬‬ ‫‪ ,BROW BULGE ‬מצמוץ‪NASOLABIAL FURROW ,‬‬ ‫‪ ‬רמה אקוסטית של בכי‬ ‫‪ ‬היפראקסטנציה צווארית‬ ‫‪ ‬היעדר בכי לא אומר שאין כאב‬ ‫הסולמות‪:‬‬ ‫טיפול בכאב‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי לא אופיאטי‪:‬‬ ‫‪ ‬אקמול‪:‬‬ ‫ ‪ 7.5 :IV‬מ"ג‪ /‬ק"ג עד גיל שנה‪ 10 /‬ק"ג‪ ,‬לאחר מכן ‪ 15‬מ"ג‪ /‬ק"ג‬‫ ‪ 15 :PO‬מ"ג‪ /‬ק"ג בכל גיל‬‫‪ ‬נורופן‪ :‬אסור מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬למעט בהוראת רופא‬ ‫ ‪ 10‬מ"ג‪/‬ק"ג‬‫ ‪ 0.5 :IV Ketorolac‬מ"ג‪ /‬ק"ג‬‫ מינון מקסימלי ‪ 15‬מ"ג למנה‬‫‪181‬‬ ‫‪‬‬ ‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫אופטלגין‪:‬‬ ‫אסור מתחת לגיל שנה‬ ‫‪ 10‬מ"ג‪/‬ק"ג‬ ‫טיפות‪ /‬כדורים‪ /‬מתן דרך הוריד‬ ‫‪ ‬אופיאטים‪:‬‬ ‫‪ ‬אוקסיקוד‪ 0.1-0.2 -‬מ"ג‪ /‬ק"ג‬ ‫‪ ‬מורפין‪ 0.1 -‬מ"ג‪ /‬ק"ג‬ ‫‪ ‬מדבקות )פנטניל(‬ ‫ חסרון‪ -‬סבילות = ירידה באפקט האנלגטי ועליה במינון על מנת לשמר את שיכוך הכאב‪ .‬בנוסף‪ ,‬תלות פיזית והופעת‬‫תסמיני גמילה בעת הפסקת השימוש או קבלת אנטידוט‪ .‬תסמונת גמילה יכולה להתרחש לאחר שבוע של שימוש‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אמצעים שאינם תרופתיים לשיכוך כאב‪:‬‬ ‫הסחת דעת‪ -‬משקפי מציאות מדומה‬ ‫הפרחת בועות‬ ‫מוזיקה‪ /‬אומנות‪ /‬ליצן רפואי‪ /‬עיסוי‬ ‫מניעת כאב‪:‬‬ ‫‪ ‬חשובה יותר מהטיפול בכאב!!!!!!‬ ‫‪ ‬הימנעות מפרוצדורות לא נחוצות )שילוב בדיקות דם עם הכנסת עירוי(‬ ‫‪ ‬הפרדת התערבויות תמימות וכואבות‬ ‫‪ ‬הסבר ושיתוף הילד מה הולך להיות )הדרכה בבית הספר(‬ ‫‪ ‬מגע מרגיע בסמוך להתערבות )עיטוף הילד‪ ,‬מוצץ‪ ,‬הנקה(‬ ‫‪ ‬שימוש ב ‪ EMLA‬במידת האפשר‬ ‫‪ ‬שיתוף ההורים בפרוצדורה‬ ‫‪ ‬מתן טיפול סביב השעון‬ ‫‪182‬‬ ‫הכנה לשחרור הילוד‪:‬‬ ‫הכנת הסביבה הביתית לתינוק חדש ושחרור היילוד כוללת את הצרכים של האם והיילוד יחדיו‪ ,‬ובכדי להעריך ולענות על צרכי‬ ‫המשפחה יש לבצע את ההדרכה טרם הלידה‪.‬‬ ‫הסיבה לכך היא לא רק השהות הקצרה במסגרת האשפוז אלא גם מצבן של היולדות לאחר לידה ‪.‬‬ ‫ולכן בימים הראשונים ללידה‪ ,‬יש מקום להדריך רק לגבי נושאים חשובים לטיפול ביילוד כדוגמת‪ :‬דרכי הזנת תינוקות‪ ,‬בטיחות‬ ‫תינוקות‪ ,‬וחשיבות המעקב אחרי יציאות ובכי תינוקות‪.‬‬ ‫בימים הראשונים שלאחר הלידה האמא חווה עייפות ושוק‪ ,‬ולכן כושר ה"ספיגה" של מידע חדש הוא מנמוך‪ ,‬לכן מומלץ‬ ‫להדריך טרופ הלידה‪ ,‬כשהאם מסוגל לספוג מידע חדש‬ ‫בימים שלאחר הלידה יש מקום להדגיש נושאים חשובים כמו בטיחות ותזונת תינוקות‪ ,‬מעקב אחר יציאות‪.‬‬ ‫תפקיד האחות בשחרור היילוד‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן הערכות שוטפות של בריאות היילוד‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה על טיפול ראשוני בתינוק‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכה להנקה על ידי יועצת הנקה‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכת בטיחות התינוק והתאמת סביבת הבית ‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהוי המטופל העיקרי ‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת תמיכה העיקרית של האם בטיפול בילוד‪.‬‬ ‫‪ ‬בהדרכות יש להשתמש במילים ברורות ומובנות ‪ -‬אין להניח שהמושגים הרפואיים מובנים לאם או למטפל העיקרי‪.‬‬ ‫‪ ‬נסיעה בטוחה של הילוד מבית החולים לביתו ‪.‬‬ ‫‪ ‬אין לצאת מנקודת הנחה שהמושגים הרפואיים מובנים לאם או למטפל העיקרי‪ ,‬לדוגמה‪ :‬מקוניום‪ ,‬אדמה‪ ,‬גניטליה‪,‬‬ ‫מושגים במבנה השד‪ ,‬קולוסטרום ועוד‪ .‬ולכן בזמן הדרכה יש להסביר כל מושג‪.‬‬ ‫הערכת היילוד‪:‬‬ ‫‪ ‬אומדן גופני של היילוד‬ ‫‪ ‬סימני חיוניים הם בטווח נורמלי ובשחרור היילוד יש לוודא שהסימנים יציבים במשך ‪ 12‬השעות שקדמו לשחרור‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר מתן שתן באופן קבוע והעביר לפחות צואה אחת באופן ספונטני‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב האכלת היילוד ‪ -‬לפחות שתי האכלות מוצלחות‪ ,‬תוך הערכה ליכולת לתאם יניקה‪ ,‬בליעה ונשימה בזמן האכלה‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב בילוריבין – מעקב להתפתחות היפרבילירובינמיה ותוכניות מעקב לפי הנחיות תרגול קליני של ‪AAP‬קיימות‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחר ספסיס בהתבסס על גורמי סיכון אימהיים‪ ,‬כולל מחלה סטרפטוקוקאלית מקבוצה ‪B.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת תוצאות בדיקת דם אימהית וסינון זמינות ונמצאו תקינות כולל עגבת‪ ,‬צהבת ‪B‬ו‪.HIV -‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם לתינוקות‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן חיסון ראשוני נגד הפטיטיס ‪ , B‬ומתן ויטמין ‪. K‬‬ ‫‪ ‬בדיקת סקר מטבוליזם‪ ,‬שמיעה ומחלות לב מולדות לפי פרוטוקול בית החולים ותקנות המדינה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת גורמי סיכון משפחתיים‪ ,‬סביבתיים וחברתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬בירור הידע‪ ,‬היכולת והביטחון של האם לספק טיפול מסור עבור היילוד ‪.‬‬ ‫‪ ‬בניית תוכנית התערבות המשכית‪.‬‬ ‫הדרכות לטיפול ביילוד‪:‬‬ ‫‪ ‬מעקב חיתול רטוב ביום‪:‬‬ ‫‪ ‬יום ‪ 1-6‬ללידה ‪ -‬מינימום אחד עבור כל יום של חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬יום ‪ 7-14‬ללידה‪ 5,6 -‬חיתולים רטובים ביום‪.‬‬ ‫‪ ‬יום ‪ 15‬והלאה‪ 6-10 -‬חיתולים ביום‪.‬‬ ‫‪ ‬הנקה‪:‬‬ ‫‪ ‬כל ‪ 2-3‬שעות‪ ,‬עם קולות בליעה ברורים‬ ‫‪ ‬האכלה בתחליף חלב‪ -‬כל ‪ 3-4‬שעות‪10-20 cc ,‬‬ ‫‪ ‬תנוחה בשינה‪ :‬על הגב‬ ‫‪ ‬מעקב יציאות‪:‬‬ ‫‪ ‬תינוק הניזון מפורמולה‪-‬יציאה רכה אחת לפחות‪ ,‬פעם ביומיים‪-‬שלושה‪.‬‬ ‫‪ ‬תינוק יונק‪ 2-3 -‬יציאות רכות ביום‬ ‫‪ ‬פעילות‪:‬‬ ‫‪ ‬בין ‪ 4-5‬מקרים של ערות ביום‪ ,‬מגיב לקולות ולדיבור‬ ‫‪183‬‬ ‫‪ ‬צהבת יילודים פיזיולוגית‪:‬‬ ‫‪ ‬עלולה להופיע ‪ 24‬שעות אחרי הלידה‬ ‫‪ ‬במידה והופיע ב‪ 24‬השעות הראשונות ללידה‬ ‫‪ ‬יש ליידע את הצוות רפואי‬ ‫‪ ‬טבור‪:‬‬ ‫‪ ‬יש להשאירו מחוץ לחיתול‬ ‫‪ ‬לדאוג לייבושו‬ ‫‪ ‬ללא הפרשות‬ ‫‪ ‬אזור הטבור ללא אדמומיות‬ ‫‪ ‬סימנים חיוניים‪:‬‬ ‫קצב לב‪ 120-140 -‬פעימות לדקה במנוחה‬ ‫קצב נשימות‪ 30-35 -‬נשימות לדקה במנוחה‬ ‫טמפרטורת גוף‪ 36.3-37 -‬מעלות צלסיוס‬ ‫הדרכה לנסיעה בטוחה‪:‬‬ ‫הדרכה זו הינה תחום חיוני בייעוץ לשחרור היילוד‪ .‬נסיעה בטוחה של היילוד לביתו מאוד חשובה ויש לספק את המידע לפני‬ ‫הלידה!!‬ ‫מושבי בטיחות‬ ‫החוק במדינת ישראל מחייב הגנה על ילדים הנוסעים ברכב בכל גיל‪ ,‬במושב הקדמי ובמושב האחורי‪.‬‬ ‫חגורת בטיחות עוצבה לספק הגנה יעילה למבוגרים‪ ,‬והיא אינה יכולה להעניק הגנה לתינוקות ופעוטות ואף עלולה לגרום להם‬ ‫לפגיעות קשות‪ ,‬ולכן על ההורים לדאוג לרכוש כיסא בטיחות לרכב מאושר על ידי מכון התקנים‪.‬‬ ‫בבתי חולים רבים שחרור התינוק מבית היולדות מותנה בהצגת כיסא בטיחות לרכב‪.‬‬ ‫מקום הישיבה ברכב הבטוח ביותר‬ ‫שימו לב! המקום הבטוח ביותר ברכב הוא המושב האחורי‪ ,‬ובעיקר – במרכז‪ ,‬הושבת הילד במרכז המושב האחורי מרחיקה‬ ‫אותו גם מאזור שבו עלולה להתרחש פגיעת צד‬ ‫המלצה זו רלוונטית גם אם כרית האוויר הקדמית פעילה וזאת משום שהיא מותאמת להגנה על מבוגרים ועלולה לפגוע בילדים‬ ‫‪184‬‬ ‫הכנת קטין לבדיקה לאיסוף ראיות‬ ‫שכיחות‪ :‬מעל ‪ 100‬ילדים בשנה חווים תקיפה מינית או פיזית‬ ‫מנגנון‪ :‬תגובת סטרס‪ .PTSD ,‬לא מדובר במצב רגיל אלא עליה חדה ולאורך זמן ברמת הסטרס‪.‬‬ ‫השלכות‪ :‬עיכובים בהתפתחות )קוגנטיבית‪ ,‬רגשית‪ ,‬חברתית‪ ,‬מוטורית‪ ,‬שפתית(‪.‬‬ ‫*שיעור גבוה של מחלות‪ ,‬התנהגות סיכונית ומחלות נפש נמצא לילדים שעברו התעללות מינית‪ .‬לדוגמת מחלות טראומיות‪,‬‬ ‫לב‪ ,‬ריאה קשות‪.‬‬ ‫דגלים אדומים‬ ‫‪ ‬התנהגות לא תואמת גיל ומצב‬ ‫‪ ‬מלל לא תואם שלב התפתחותי‬ ‫‪ ‬ניסיון לגרום הנאה‪ -‬לאחרים‬ ‫‪ ‬חשש לבצע פעולות שגרתיות‪ -‬ילד שתקפו אותו בשירותים יפחד ללכת לשירותים להתפנות ובמקום זה יילך לגינה‪.‬‬ ‫הרבה פעמים אפשר לעצור את האירוע אם קשובים לסביבה‪.‬‬ ‫כיצד מונעים?‬ ‫‪ ‬להיות פרנואידי? כן בצורה מסוימת‪ ,‬לדעת איפה הילדים ומה הם עושים‬ ‫‪ ‬ניתן למנוע? לשאול היכן הילד‬ ‫‪ ‬סודות‪ .‬ללמד מה זה סוד טוב ומה זה סוד רע‪ .‬סוד טוב‪ -‬הוא סוד משמח שאפשר לספר למישהו למשל ‪" :‬ביום העצמאות‬ ‫עושים יום הולדת לסבא" אבל אסור לך לספר לסבא ‪ ,‬יש לסוד תאריך תפוגה אחרי יום ההולדת מותר לספר‪ .‬סוד רע‪-‬‬ ‫איש רע יגיד לך שאסור לספר לאף אחד לתמיד )אין תאריך תפוגה(‬ ‫‪ ‬תגובות ההורים למידע‪ -‬חשובה התגובה של ההורים‪ ,‬כועסים על מי שפגע ולא על הילד‪ .‬לא לתת לילד מחשבה שאנחנו‬ ‫כועסים על הילד שהוא סיפר לנו‪ .‬אם הגבנו בצורה קשה להגיד דברים כמו "אני שמחה שסיפרת לי"‪" ,‬אני כועסת על מי‬ ‫שעשה לך את זה"‬ ‫ומה עושים אם קרה?‬ ‫חוק העונשין ‪1977‬‬ ‫חובת דיווח )תיקון מס' ‪ (26‬תש"ן‪) 1989-‬תיקון מס' ‪ (108‬תשע"א‪2010-‬‬ ‫‪368‬ד‪) .‬א( היה לאדם יסוד סביר לחשוב כי זה מקרוב נעברה עבירה בקטין או בחסר ישע בידי האחראי עליו‪ ,‬חובה על האדם‬ ‫לדווח על כך בהקדם האפשרי לעובד סוציאלי שמונה לפי חוק או למשטרה; העובר על הוראה זו‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלושה חדשים‪.‬‬ ‫!חובת הדיווח קיימת על כל אדם סביר במקרה של חשד לפגיעה בילד‪ .‬העונש בחוק בא להגן על הפונה לשלטון החוק במידה‬ ‫ולא נמצאה עבירה הפוגעת בילד )אם אדם ירצה לתבוע את המתקשר על הוצאת דיבה‪ ,‬אפשר להגיד שהאזרח פעל פי חוק(‪.‬‬ ‫)תיקון מס' ‪ (108‬תשע"א‪2010-‬‬ ‫)ב( רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬עובד חינוך‪ ,‬עובד סוציאלי‪ ,‬עובד שירותי רווחה‪ ,‬שוטר‪ ,‬פסיכולוג‪ ,‬קרימינולוג או עוסק במקצוע פרה‪-‬רפואי‪ ,‬וכן‬ ‫מנהל או איש צוות במעון או במוסד שבו נמצא קטין או חסר ישע ‪ -‬שעקב עיסוקם במקצועם או בתפקידם היה להם יסוד סביר‬ ‫לחשוב כי נעברה עבירה בקטין או חסר ישע בידי אחראי עליו ‪ -‬חובה עליהם לדווח על כך בהקדם האפשרי לעובד סוציאלי‬ ‫שמונה לפי חוק או למשטרה; העובר על הוראה זו‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר ששה חדשים‪.‬‬ ‫)ג( היה לאחראי על קטין או חסר ישע יסוד סביר לחשוב כי אחראי אחר על קטין או חסר ישע עבר בו עבירה‪ ,‬חובה עליו לדווח‬ ‫על כך בהקדם האפשרי לעובד סוציאלי שמונה לפי חוק או למשטרה; העובר על הוראה זו‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר ששה חדשים‪.‬‬ ‫הגדרות חוק העונשין – תקיפה מינית‬ ‫• מעשה מגונה – מעשה לשם גירוי‪ ,‬סיפוק או ביזוי מיניים ‪ 2-7‬שנים‬ ‫• מעשה סדום – החדרת איבר מאברי הגוף או חפץ לפי הטבעת של אדם או החדרת איבר מין לפיו של אדם ‪ 3-5‬שנים‬ ‫• בעילה – מחדיר איבר מאברי הגוף או חפץ לאיבר המין של האישה ‪ 16-20‬שנים‬ ‫כדי להגיע להעמדה לדין צריך ראיות מוצקות‪ ,‬ולשם כך צריך לאסוף את הראיות‪ .‬חשוב מאוד לבצע את הבדיקה כמה שיותר‬ ‫מהר לפני שהראיות מתחילות להעלם‪.‬‬ ‫מהי בדיקה פורנזית?‬ ‫‪ ‬מה נחשב כראיה‪ -‬כל דבר שאפשר לאסוף‪ ,‬כמו שיערות‪) DNA ,‬רוק‪ ,‬זרע‪ ,(....‬חומר ביולוגי‪...‬‬ ‫‪ ‬כיצד ועל ידי מי הראיות נאספות? צוות שעובר הכשרה כדי שהראיות יהיו קבילות בבית המשפט‬ ‫‪ ‬בדיקות רפואיות נלוות‪ -‬אסור שיהרסו ראיות‬ ‫‪ ‬מה קודם למה? תשאול‪ ,‬בדיקה רפואית‪ ,‬בדיקה לאיסוף ראיות‪ ,‬בדיקת האזורים לפי הסיפור‪ .‬בילדים צריך להבין‬ ‫שהדברים הם שונים – כששואלים אותם מה עשה האדם הרע הם חושבים שזה אנחנו כי אנחנו נוגעים באותם אזורים‬ ‫ושואלים על אותו המקרה ולכן התשאול קודם לכל בילדים וכמו כן מזמינים חוקרי ילדים‪ .‬כששואלים ילדים בטעות אפשר‬ ‫להשתיל להם מידע בראש‪ ,‬למשל‪" :‬נכון שקרה ככה וככה"‬ ‫‪ ‬משיקים ‪ -‬רווחה )כולל חקירת ילדים(‪ ,‬משטרה )מז"פ(‪ ,‬מרכז הגנה‬ ‫‪185‬‬ ‫הכנת ילדים לבדיקה‬ ‫• המצאות ראיות – מספיק למצוא תא אחד על מנת לקבל מידע גנטי‪ .‬אם נמצא אפיתל ‪ XY‬נדע שזה היה גבר‪.‬‬ ‫• החזרת השליטה – מהווה את תחילת ההחלמה וההשלמה‬ ‫• קיימת הזדמנות אחת לראיין‪ ,‬לבדוק ולתעד ממצאים – חשוב לראיין כמה שיותר מהר לפני שהסיפור מתחיל לעבור‬ ‫עיבוד בראש של הילד‪ .‬דיבוב של הילד נעשה על ידי עובד סוציאלי שעבר הכשרה לכך‪ ,‬הריאיון מצולם‪ ,‬ובמקרה של דיון‬ ‫משפטי העובד הסוציאלי מגיע במקומו של הילד‪.‬‬ ‫• אסור לזהם את החקירה – מתחילים עם הריאיון ורק לאחר מכן הבדיקה הגופנית‪ .‬אחרת המקרה יכול שלא להגיע לבית‬ ‫המשפט‬ ‫• זכות הילד – אמנת האו"ם‬ ‫אמנת האו"ם‪:‬‬ ‫‪" .1‬מדינות חברות יבטיחו לילד המסוגל לחוות דעה משלו את הזכות להביא דעה כזו בחופשיות בכל עניין הנוגע לו‪ ,‬תוך מתן‬ ‫משקל ראוי לדעותיו‪ ,‬בהתאם לגילו ולמידת בגרותו של הילד‪".‬‬ ‫‪ .2‬למטרה זו תינתן לילד הזדמנות להישמע בכל הליך שיפוטי או מנהלי הנוגע לו במישרין או בעקיפין‪ ,‬באמצעות נציג או גוף‬ ‫מתאים‪ ,‬בצורה המתאימה לסדרי הדין שבדין הלאומי‬ ‫ ילדים הם לא "עם אחד" ‪ -‬שלבי התפתחות שונים‪ ,‬תרבויות שונות‬‫ ילדים לא באים לבד – שיתוף המשפחה‪/‬מלווים‬‫שיתוף ההורים‬ ‫• לא להיות שיפוטיים ו‪/‬או לתת הרגשת אשמה )הם בד"כ מרגישים מאד אשמים(‬ ‫• לא להניח שחושדים בהורים ‪ -‬ממצאי סקר‪ :‬מטפלים חושבים שמעל ל‪ 41% -‬מילדים באים לבדיקה עם התוקף‪.‬‬ ‫• לתת הסבר לגבי כל שלבי והסיבות לבדיקות השונות‬ ‫• לבקש את עזרתם בדיבוב הילד‬ ‫• להסביר כיצד הם יוכלו לסייע בבדיקה )בדיקת הילד על ברכי האמא – הסבר איך להחזיק(‬ ‫• להסביר מושגים מקצועיים תוך כדי השיחה )לדוג'‪ ,‬נשתמש בקולפוסקופ שהיא מצלמה דיגיטלית המחוברת למחשב‬ ‫לצלם ולתעד ממצאים(‬ ‫• להשתמש במלל שלהם )בייחוד באנשים עם זיקה דתית חזקה(‬ ‫• לכבד את מנהגי התרבות של ההורים )צניעות(‬ ‫• פגיעה בהורים ‪ ‬פגיעה בשיתוף הפעולה של ההורים‬ ‫• אי שיתוף הורים ‪ ‬אי שיתוף פעולה של הילד‬ ‫תרבות‬ ‫• שפה )תרגום נכון‪ ,‬שפה מוכרת(‬ ‫• הכרת המגזר והתרבות הייחודית לה – לשאול!‪ ,‬לא להניח‬ ‫• קבלת "אישור" מאנשי דת או מנהיגים בחברה‬ ‫• מתן טיפול מכבד מותאם תרבות‬ ‫אנחנו משתדלים לשוחח בינינו תוך שימוש במושגים שאינם משקפים דברים שיעוררו חרדה אצל הנבדק ומי שמלווה אותו‪.‬‬ ‫אנחנו בודקים אזורים גם אם אין חשש לפגיעה בהם אבל אנחנו לא רוצים "להריץ סרטים" – אז בדיקת פה ופרנולום תהיה "בו‬ ‫נראה את השיניים היפות שלך"‪ .‬אנחנו נתקלים בהם לתקופה קצרה אך הם באים אלינו מתוך מסגרת וחוזרים אליה לאחר‬ ‫המפגש איתנו‬ ‫תינוקות ‪ 0-1‬שנה‬ ‫‪ ‬פיאז'ה ‪ 0-2 -‬שנה‪ :‬השלב הסנסורי‪-‬מוטורי )מסביר את ה"למה"(‬ ‫‪ ‬אריקסון ‪ 0-1 -‬שנה‪ :‬אמון מול חשדנות )מסביר את ה"איך"(‬ ‫זהו שלב המורכב ממספר שלבי התפתחות שונים‪.‬‬ ‫המלצות‪ :‬חשוב לדבר בנעימות ולחכות שהילד יראה עניין באנשי הצוות )חרדת זרים‪ ,‬לדבר בגובה העיניים(‪ .‬בדיקה תוך‬ ‫שימוש במשחק )קוקו‪ ,‬לדגדג(‪ .‬על ההכנה להתמקד בהורה או במלווה העיקרי‪.‬‬ ‫פעוטות ‪ 1-3‬שנים‬ ‫‪ ‬פיאז'ה‪ :‬השלב הפרה‪-‬אופרטיבי‬ ‫‪ ‬אריקסון‪ :‬עצמאות ואוטונומיה מול בושה וספק‬ ‫בתקופה זו יש צורך להתמרד )"גיל ההתבגרות" הראשון(‪ .‬חשיבה אגוצנטרית )רואים דברים רק מנקודת המבט שלהם(‪.‬‬ ‫המלצות‪ :‬חשוב לתת הסברים קצרים‪ ,‬להסביר שלב שלב תוך שימוש במלל פשוט‪ ,‬מושגים מוכרים )כמות קטנה של אוצר‬ ‫מילים(‪ .‬לבדוק ילד כשהוא ישוב על האמא )או מחובק(‪ .‬לאפשר משחק עם ציוד רפואי לא מזיק )שפדל(‬ ‫‪186‬‬ ‫גיל הגן )פעוטות( ‪ 3-6‬שנים‬ ‫‪ ‬פיאז'ה‪ :‬פרה‪-‬אופרטיבי‬ ‫‪ ‬אריקסון‪ :‬יוזמה מול אשמה‬ ‫לפי פיאז'ה החשיבה המאופיינת ב‪:‬‬ ‫• אגוצנטריות ‪ – Egocentrism‬יכולת לחשוב רק מנקודת המבט שלהם‪ .‬לא עוזר להגיד שאחרים חוו אותו דבר‪ .‬ההכנה‬ ‫ממוקדת במה שהילד יחווה בעת הבדיקה )מה יראה‪ ,‬ירגיש‪ ,‬יריח(‪.‬‬ ‫• ‪ – Transductive reasoning‬חיבור שני של שני אירועים כגורם ותוצאה רק עקב תזמון שלהם אחד אחרי השני )צעקתי‬ ‫על אמא לכן נותנים לי זריקה(‪.‬‬ ‫• ‪ – Magical thinking‬דברים קורים עקב מחשבה עליהם )שארנב יכול לצאת מכובע של קוסם‪ ,‬שרציתי שחבר יפול ואז‬ ‫הוא נפל(‪.‬‬ ‫המלצות‪:‬‬ ‫‪ ‬להבהיר לילד שהוא לא אשם במה שקרה‬ ‫‪ ‬שימוש במשחק להסבר – ביצוע בדיקה של בובת המחשה יחד עם הילד‪ .‬באופן זה אפשר ללמד את הילד על הבדיקה‪,‬‬ ‫להוריד את רמת החרדה‪ ,‬לקבל מידע לגבי השפה שהילד מבין ומשתמש בה‪.‬‬ ‫‪ ‬להסביר בסמוך למועד ביצוע הבדיקה‬ ‫‪ ‬לחשוב יחד עם ההורה והילד על משהו מהנה שניתן לעשות לאחר סיום הבדיקה )זה לא לשחד(‬ ‫‪ ‬להסביר להורים שלא בנוכחות הילד )אם ניתן( או תוך כדי הסחת דעתו של הילד‬ ‫גיל בית הספר ‪ 7-12‬שנים‬ ‫‪ ‬פיאז'ה‪Concrete operational :‬‬ ‫‪ ‬אריקסון‪ :‬זהות לעומת נחיתות‬ ‫המלצות‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן הסברים קצרים תוך שימוש במודל )בובה או תרשים פשוט‪ ,‬להראות את חדר(‬ ‫‪ ‬ההסבר יכול לכלול יותר משם תואר אחד )מה ירגיש ומה ישמע(‬ ‫‪ ‬להשתמש במונחים יחסיים )מעט‪ ,‬הרבה( ולהשוות לדברים שהילד מכיר )דברים יומיומיים(‬ ‫‪ ‬להסביר מדוע‬ ‫‪ ‬לאמוד את בגרות הילד‬ ‫‪ ‬ילדים יכולים לסייע בבדיקה )פיסוק(‬ ‫‪ ‬לתת לילד לקחת הביתה ציוד חד‪-‬פעמי כדי להראות לחברים ולבני משפחה‬ ‫‪ ‬להכניס לחדר הבדיקה לפני הבדיקה‪ ,‬להראות ציוד ואיך הוא עובד )המיטה עולה ויורדת על ידי לחצנים(‬ ‫‪ ‬להסביר תוך כדי בדיקה )ללמד מונחים(‬ ‫גיל ההתבגרות ‪ 13-18‬שנים‬ ‫‪ ‬פיאז'ה‪Formal operational :‬‬ ‫‪ ‬אריקסון‪ :‬זהות לעומת אי בהירות בתפקיד‬ ‫המלצות‪:‬‬ ‫‪ ‬להסביר בנפרד מההורים‬ ‫‪ ‬לברר מה הם מכירים ויודעים‬ ‫‪ ‬לשמור על פרטיות‬ ‫‪ ‬גיבוי חוקי‪ -‬נערות צעירות מגיל ‪) 17‬הפסקת היריון ואמצעי מניעה(‬ ‫צרכים מיוחדים‬ ‫‪ ‬מי מלווה‬ ‫‪ ‬היכולת הקוגנטיסית של הנבדק והתאמת ההסבר‬ ‫‪ ‬תגובות של הנבדק באירועים דומים‬ ‫‪187‬‬

סיכום קורס סיעוד הילד - שירה פומרנץ

Related documents

Products

Support

סיכום קורס סיעוד הילד - שירה פומרנץ

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib