La spalla dolorosa nel
paziente emiplegico
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Prof. Carlo Trompetto
Movimenti della spalla
Complesso articolare della spalla
Strutture in senso anatomico
Strutture in senso funzionale
• Articolazione gleno-omerale
• Articolazione acromioclavicolare
• Articolazione sterno-costoclavicolare
• Articolazione sopra-omerale
• Articolazione scapolo-costale
Complesso articolare della spalla
Articolazione gleno-omerale
• Testa omerale
• Cavità glenoidea della scapola
• Cercine glenoideo
Complesso articolare della spalla
Muscoli peri-articolari (rotatori brevi)
• sottoscapolare
• sovraspinoso
• sottospinoso
• piccolo rotondo
Tubercolo maggiore e tubercolo minore
Complesso articolare della spalla
Muscolo sottoscapolare
Il muscolo sottoscapolare origina dalla
fossa sottoscapolare (faccia toracica
della scapola) e si dirige in alto
lateralmente passando al di sotto del
processo coracoideo per inserirsi sulla
piccola tuberosità omerale.
La faccia posteriore del muscolo è
appoggiata alla fossa sottoscapolare,
mentre la faccia anteriore è in rapporto
con il muscolo dentato anteriore.
Muscolo sottoscapolare
Complesso articolare della spalla
Muscolo sottoscapolare
• Stabilizzatore della testa dell’omero
• Intra-rotatore dell’omero
• adduttore dell’omero
Muscolo sottoscapolare
Muscolo sottoscapolare
Complesso articolare della spalla
Muscolo sovra-spinato
• Origina a livello della fossa sovraspinata della
scapola e si proietta in direzione della testa
dell'omero, inserendosi sulla faccetta
superiore del tubercolo maggiore.
• Un dettaglio anatomico molto importante
dell'inserzione del sovraspinato, è che essa
transita sopra la capsula articolare
dell'articolazione gleno-omerale e all'interno
dello spazio subacromiale, sotto la borsa
subacromiale e il legamento coracoacromiale.
Muscolo sovraspinato
Complesso articolare della spalla
Muscolo sovra-spinato
• Assieme agli altri muscoli della cuffia dei
rotatori, il sovraspinato partecipa alla
stabilizzazione dell'articolazione glenoomerale, favorendo il contatto tra testa
dell'omero e glena della scapola.
• Movimenti di abduzione ed
extrarotazione dell'omero.
Muscolo sovraspinato
Complesso articolare della spalla
Muscoli sotto-spinato
• Origina a livello della fossa sottospinata
della scapola e, proiettandosi in direzione
della porzione prossimale dell'omero, si
inserisce sulla faccetta mediana del
tubercolo maggiore.
• Extrarotazione dell'omero.
Muscolo sotto-spinato
Complesso articolare della spalla
Muscolo piccolo rotondo
• Origina dal margine laterale della
superficie posteriore della scapola e,
dopo il passaggio dietro l'articolazione
gleno-omerale, si inserisce, con alcune
fibre tendinee, sulla faccetta inferiore del
tubercolo maggiore dell'omero e, con
altre fibre, sulla diafisi omerale.
• Extrarotazione e adduzione dell'omero.
Muscolo piccolo rotondo
Complesso articolare della spalla
Cuffia dei rotatori
Cuffia dei rotatori è il termine usato in
anatomia per indicare il complesso
muscolo-tendineo della spalla che
forma un importante mezzo di fissità e
di stabilizzazione dell'articolazione
scapolo-omerale. Il nome deriva dal
fatto che i grandi tendini proteggono
l'intera articolazione formando una vera
e propria cuffia che avvolge la testa
dell'omero.
Cuffia dei rotatori
Complesso articolare della spalla
Muscoli che agiscono sulla scapola
Muscoli che agiscono sulla scapola
Complesso articolare della spalla
Capsula fibrosa
Si estende dal contorno della cavità
glenoidea fino al collo anatomico
dell’omero.
E’ sottile, piuttosto lassa con pieghe
abbondanti situate in sede antero-inferiore
quando l’arto è a riposo. Ciò permette un
maggior grado di movimento in elevazione
Complesso articolare della spalla
Capsula fibrosa
• La porzione anteriore della capsula è
rinforzata da tre legamenti gleno-omerali
(superiore, medio ed inferiore).
• Il forame di Weitbrecht è situato tra il
legamento omerale superiore e quello
medio.
• Attraverso il forame può avvenire la
lussazione antero-interna della testa
omerale.
Complesso articolare della spalla
Capsula fibrosa
• Il legamente coraco-omerale rinforza la
capsula anteriormente.
• Il legamento trasverso attraversa la
doccia bicipitale agendo come un ponte
sul capo lungo del bicipite.
Complesso articolare della spalla
Articolazione sopra-omerale o
sottodeltoidea
Talvolta chiamata la "seconda articolazione
della spalla": si tratta di una
pseudoarticolazione, vale a dire che non è
un'articolazione in senso anatomico ma lo è in
senso fisiologico, perché comprende due
superfici di scivolamento o borse, una vicino
all'altra e spesso collegate: la borsa
sottodeltoidea, tra deltoide e capsula articolare,
e la borsa sottoacromiale, tra acromion e
legamento coraco-acromiale (che va a costituire
il tetto della cavità glenoidea) e capsula
articolare. Questa pseudoarticolazione è legata
meccanicamente all'articolazione glenoomerale: tutti i movimenti della prima
comportano un movimento nella seconda.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
Spazio sub-acromiale
La sindrome da confitto subacromiale o
sindrome da impingement subacromiale è una
patologia che colpisce la regione subacromiale
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della spalla. Si manifesta quando i muscoli
cheper inserire testo
guidano il movimento dell’omero non
funzionano bene, rendendo la testa omerale
instabile.
L’articolazione della spalla è mantenuta stabile
dalla cuffia dei rotatori, i quattro muscoli
coinvolti nei movimenti di rotazione
interna/esterna, la cui funzione è anche quella
di mantenere salda la testa dell’omero
all’interno della capsula articolare. Se questo
non avviene, la testa omerale tende a risalire.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
• Quando il paziente alza il braccio sopra
la testa, il tendine del muscolo
sovraspinoso, che passa tra l’acromion e
la testa dell’omero, viene schiacciato,
causando la patologia.
• L’attrito tra tendine del sovraspinoso e
acromion è ridotto grazie alla presenza
della borsa sub-acromiale. Può capitare
che insieme all’insorgere del confitto
subacromiale si verifichi anche una
borsite, cioè un’infiammazione della
borsa subacromiale.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
Col tempo, se non si interviene, la
malattia può degenere fino a
determinare una lesione completa
della parte superiore della cuffia dei
rotatori ed interessare anche altri
tendini, oltre al sovraspinoso.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
• Come nella tendinopatia calcifica, anche nella
sindrome da conflitto acromiale il sintomo principale
è il dolore alla spalla, che può esordire bruscamente
e senza cause apparenti. Può anche insorgere in
seguito ad un trauma o a un movimento ripetuto per
lungo tempo.
• La malattia si presenta inizialmente con un edema
localizzato dovuto alla lesione del tendine
sovraspinoso.
• In questa fase la lesione è ancora reversibile.
• Col tempo il dolore aumenta, il paziente fatica a
muovere l’articolazione e in generale la limitazione
dei movimenti si fa sempre più grave. La lesione è
ormai irreversibile, perché il tessuto non è in grado di
autorigenerarsi ma con una corretta terapia i sintomi
possono migliorare molto.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
TEST DI NEER
Test di Neer
OBIETTIVO: presenza del conflitto subacromiale
MODALITA’: esaminatore dietro al paziente;
con una mano si impedisce l’elevazione del
moncone di spalla, mentre con l’altra si alza
passivamente il braccio in rotazione
interna.
POSITIVITA’: dolore per attrito dei tendini
sotto al bordo anteriore dell’acromion.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
TEST DI Jobe
Test di Jobe
OBIETTIVO: valutazione del muscolo sovraspinato
MODALITA’: esaminatore davanti al
paziente, braccia a 90° di abduzione e 30°
di flessione anteriore, in rotazione interna
con i pollici rivolti verso il basso. Il paziente
tenta di resistere alla forza di
abbassamento esercitata dall’esaminatore.
POSITIVITA’: dolore in caso di tendinite.
Principali quadri patologici
Sindrome del conflitto subacromiale
Palm-up test
Palm-up test
OBIETTIVO: valutazione tendine capo lungo
del bicipite
MODALITA’: elevazione anteriore del
braccio contro resistenza con palmo della
mano girato verso il soffitto a gomito
esteso.
POSITIVITA’: dolore in caso di tendinite e
tumefazione alla faccia antero-inferiore del
braccio in caso di rottura.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
prevalenza del fenomeno
•
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•
•
La prevalenza di dolore alla spalla tra i sopravvissuti
all'ictus raggiunge l'84%, sebbene le stime varino a
seconda dei metodi di studio (Najenson et al.,
1971).
Il dolore alla spalla può svilupparsi presto nel corso
del recupero, con una prevalenza stimata del 17%
nella prima settimana, e rimane elevato durante il
recupero con il 20%-24% che lo sperimenta da 1 a
16 mesi dopo l'ictus (Lindgren et al., 2007 ).
La prevalenza nei contesti riabilitativi può essere
maggiore perché questa popolazione ha un numero
maggiore di fattori di rischio per il dolore alla spalla.
La diagnosi precoce e il trattamento appropriato
portano alla risoluzione dei sintomi in diversi
pazienti; tuttavia, fino al 32% dei sopravvissuti a
ictus da moderato a grave ha dolore alla spalla molti
anni dopo l'ictus (Broeks et al., 1999).
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa multifattoriale
•
•
Il dolore alla spalla dopo l'ictus non è
limitato a una singola patologia e molti
pazienti sono affetti da più di una
condizione patologica, creando una
sindrome del dolore multifattoriale (Lo et
al., 2003).
La miriade di cause che sono state
riportate include sindrome da conflitto,
lesione della cuffia dei rotatori,
tendinopatia, borsite, capsulite adesiva,
lesioni dei nervi periferici, sindrome
dolorosa regionale complessa (CRPS),
spasticità, ipersensibilità centrale e
contratture.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
fattori di rischio
La gravità della disabilità motoria è uno dei fattori di rischio segnalati più
frequentemente ed è anche alla base di altri rischi (Lindgren et al., 2007)
Altri fattori di rischio:
• durata della disabilità motoria (Karaahmet et al., 2014
• compromissione sensoriale (Roosink et al., 2011)
• riduzione del ROM (Roosink et al., 2011)
• spasticità (Van Ouwernaller et al., 1986)
• sensibilizzazione centrale (Soo Hoo et al., 2013)
• lesioni dei tessuti molli (Pong et al., 2012)
• patologie internistiche come il diabete mellito (Roosink et al., 2011)
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
approccio alla valutazione
L'approccio alla valutazione di una spalla
emiplegica dolorosa deve iniziare con l’anamnesi
l’esame obiettivo, compreso l'esame neurologico
degli arti superiori, con valutazione della mobilità
attiva e passiva, movimento scapolare e attenta
palpazione di potenziali strutture anatomiche che
potrebbero generare dolore.
È importante raccogliere informazioni dal paziente
o dal caregiver riguardanti precedenti lesioni alla
spalla o sintomi premorbosi che potrebbero
essere peggiorati.
Fondamentale è essere consapevoli che molti
pazienti con spalla dolorosa possono avere più
patologie sottostanti.
Può essere utile considerare il seguente approccio
sistematico:
1) controllo motorio alterato
2) lesioni dei tessuti molli,
3) alterata attività nervosa periferica e centrale
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sub-lussazione gleno-omerale
È stato riportato che la sub-lussazione gleno-omerale si verifica fino all'81% dei
sopravvissuti all'ictus (Najenson et al., 1965).
La sublussazione può essere misurata con il paziente seduto e il braccio in
decubito tale che il peso dell'arto possa distrarre la testa omerale dalla fossa
glenoidea. La sublussazione può essere misurata dal numero di dita tra
l'acromion e la testa omerale, o mediante radiografie, tomografia
computerizzata, ecografia e risonanza magnetica.
La relazione tra sublussazione e dolore rimane controversa:
• alcuni studi mostrano un'associazione tra sublussazione e dolore (Van
Ouwernaller et al., 1986)
• altri non hanno dimostrato alcuna associazione (Joynt, 1992)
È probabile che la sublussazione predisponga la spalla ad altri tipi di patologie
dolorose:
CRPS
neuropatie periferiche
lesioni della cuffia dei rotatori (Ring et al., 1985)
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
discinesia scapolare
•
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•
Nel paziente emiplegico o emiparetico, la forza ridotta, il tono
sbilanciato e la mancanza del controllo motorio della spalla
possono interrompere i movimenti coordinati noti come ritmo
scapolo-omerale. L’alterazione del ritmo scapolo-omerale
aumenta il rischio di dolore (Niessen et al., 2008).
Il reclutamento aberrante del muscolo infraspinato, del muscolo
dentato anteriore e dei muscoli trapezio inferiore, che stabilizzano
la scapola durante il movimento omerale, è frequente nei pazienti
emiparetici con dolore alla spalla rispetto agli emiparetici senza
dolore, e i modelli di attivazione aberrante sono simili a quelli
osservati nella sindrome da impingement della spalla non dovuta
ad ictus (De Baets et al., 2014).
L'evidenza di un controllo alterato della spalla può essere rilevata
con l'osservazione del movimento scapolare, rispetto alla spalla
sana, durante un esame clinico. Tale controllo alterato presenta
patterns specifici (Kibler et al., 2002), sebbene l'affidabilità di tali
patterns sia poco conosciuta nei pazienti emiparetici.
Ulteriori prove per la discinesia scapolare possono essere rilevate
con il miglioramento dei sintomi durante il range di movimento
con il test di riposizionamento scapolare (Tate et al., 2008) e il test
di assistenza scapolare (Rabin et al., 2006).
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
spasticità e distonia spastica
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La spasticità colpisce non solo i muscoli della spalla ma anche i
muscoli che stabilizzano la scapola.
Il tipico pattern di spasticità dell'arto superiore dopo l'ictus è la
rotazione interna e adduzione della spalla con flessione del
gomito, del polso e delle dita. Il risultato è una compromissione
del movimento attivo e il controllo alterato del movimento
della spalla che può causare lesioni.
L'omero addotto accoppiato con un aumento del tono del
trapezio e dei romboidi, che limita l’elevazione scapolare,
aumenta il rischio di conflitto della spalla e può portare a
dolore.
La costante trazione degli adduttori può anche aumentare la
tensione dei muscoli sui loro siti di attacco all'osso, causando
dolore.
È comune che la spasticità porti a contratture della spalla, che
possono essere molto dolorose.
Anche l’allungamento del muscolo spastico causa dolore
(contrazione eccentrica).
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
lesioni dei tessuti molli
Oltre alla valutazione neurologica (forza, tono muscolare, valutazione del ROM, la valutazione di un paziente con dolore alla spalla
includere manovre tese a valutare i tessuti molli (tendini, capsula articolare, muscoli….)
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome da conflitto
•
•
La sindrome da conflitto (impingement syndrome) è
spesso considerata una lesione del muscolo
sovraspinato o del suo tendine risultante dalla
compressione ripetitiva tra il margine inferiore
dell'acromion e la grande tuberosità dell'omero.
Tuttavia, essa comprenda molte altre lesioni della
spalla, tra le quali annoveriamo la tendinopatia della
cuffia dei rotatori, le lesioni della cuffia dei rotatori e
la borsite. Uno studio trasversale ha scoperto che la
metà dei pazienti emplegici o emiparetici con dolore
alla spalla ha evidenza di sindrome da conflitto
(Joynt, 1992).
I cambiamenti biomeccanici dopo l'ictus, come la
lassità delle restrizioni passive dovute alla
sublussazione, la debolezza dei muscoli che
stabilizzano l'articolazione, il tono muscolare
anomalo e il recupero motorio in un gradiente da
prossimale a distale possono esporre i sopravvissuti
all'ictus a un rischio maggiore di sindrome da
conflitto.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome da conflitto
•
•
•
Gli studi di imaging possono essere
particolarmente utili per identificare anomalie
anatomiche della spalla nei pazienti emiplegici
con spalla dolorosa, sebbene la presenza di una
lesione o di una tendinopatia non sia correlato
alla gravità del dolore (Shah et al., 2008)
Studi di risonanza magnetica non hanno trovato
differenze nella prevalenza di patologia della
cuffia dei rotatorii o di borsite sub-acromiale tra
pazienti emiplegici con o senza dolore della
spalla (Tavora et al., 2010).
La sindrome da conflitto e lesioni della cuffia dei
rotatori possono essere comuni nei pazienti con
ictus perché sono comuni nella popolazione
generale e l'incidenza aumenta con l'età (Reilly
et al., 2006).
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
tendinopatia bicipitale
•
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La prevalenza della tendinopatia bicipitale nei pazienti con ictus
con dolore alla spalla è stimata tra il 7% e il 54% (Dromerik et
al., 2008).
La tendinopatia bicipitale è più probabile nei pazienti con
spasticità o sinergie di movimento che determinano una
maggiore attivazione del bicipite come flessore del gomito o
supinatore dell'avambraccio.
La diagnosi è suggerita quando vi è maggiore dolorabilità alla
palpazione del capo lungo del bicipite a livello della spalla
anteriore rispetto al lato sano (Patton et al., 2001)
Manovre provocatorie, come il test di Yergason che provoca
dolore alla spalla anteriore con supinazione dell'avambraccio
contro resistenza, può essere utile quando il paziente è in grado
di partecipare.
L'imaging può identificare anomalie del capo lungo del bicipite
(Pong et al., 2012).
L'iniezione di un agente anestetico nel punto più doloroso
sopra il solco bicipitale può fornire la prova della diagnosi se
risulta in un sollievo dal dolore.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
capsulite adesiva
•
La capsulite adesiva è caratterizzata da dolore alla
spalla con graduale perdita della mobilità a causa
dell'accorciamento e dell'ispessimento della capsula
articolare gleno-omerale insieme alle aderenze della
capsula (Neviaser et al., 1984)
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• Oltre
al dolore alla spalla alla mobilizzazione passiva,
il risultato fisico principale è una riduzione della
rotazione esterna. Sfortunatamente, dolore e
riduzione del ROM si trovano anche in altre
patologie, come la spasticità.
• La prevalenza di ispessimento e diffusione del mezzo
di contrasto nella membrana sinoviale alla risonanza
magnetica è maggiore nei soggetti emiplegici con
dolore alla spalla rispetto ai pazienti senza dolore
(Pompa et al., 2011)
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
dolore miofasciale
Sindrome miofasciale
Tra le sindromi dolorose muscolo-scheletriche, quella
miofasciale è sicuramente una delle più frequenti. Essa
comprende, infatti, un vasto ed eterogeneo gruppo di patologie
muscolari che si presentano con dolore muscolare continuo,
associato a contrattura, limitazione funzionale e,
occasionalmente, a sintomatologia di tipo nevralgico quali
parestesie, formicolio e disfunzione vegetativa. Ciò che
caratterizza questa condizione sono i trigger point (TP), cioè
un’area di ipersensibilità circoscritta di muscolo o fasciabanderella palpabile indurita e dolente alla palpazione. La
digitopressione del TP evoca a distanza dolore riferito nella
cosiddetta “target area” (area bersaglio o zona di riferimento) e
una contrazione muscolare localizzata (twitch). La terapia può
avvalersi di varie scelte: blocco anestetico dei trigger points,
stretch and spray, pressione localizzata a livello del TP e terapia
fisica attiva.
•
•
•
Il dolore miofasciale è comunemente
associato al dolore alla spalla nei soggetti
post ictus come nei pazienti non colpiti da
ictus (Paul et al., 2012)
I fattori precipitanti del dolore miofasciale,
come traumi, cattiva postura, squilibrio
muscolare, alterazioni degenerative e
stress, sono comuni nei pazienti con ictus
(Yap, 2007)
Reperti tipici sono i muscoli iperalgesici
intorno alla spalla, al collo e agli
stabilizzatori scapolari che mostrano
bande indurite, tender points e punti
trigger che possono provocare dolore
riferito.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
lesioni del sistema nervoso periferico
Le lesioni del plesso brachiale e altre lesioni dei nervi
periferici sono difficili da diagnosticare a causa della
sovrapposizione con sintomi importanti dovuti al danno del
sistema nervoso centrale (SNC), nonché a causa dei limiti
degli studi elettrodiagnostici nella diagnosi delle lesioni
prossimali.
È stato ipotizzato che le lesioni ai nervi periferici possano
verificarsi a causa di:
• trazione causata da sublussazione inferiore (Ring et al.,
1985)
• traumi subiti a seguito di emiplegia (Ring et al., 1985)
• traumi subiti da trasferimenti errati (Moskowitz et al.,
1963)
Ad oggi, gli studi elettrofisiologici sono stati utilizzati a
sostegno della lesione del nervo periferico come causa di
dolore alla spalla nel paziente con esiti di stroke.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa regionale complessa
La sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS, o distrofia
simpatica riflessa) o sindrome algoneurodistrofica viene
definita dalla IASP (Associazione internazionale per lo studio
del dolore) come una condizione di dolore cronico
caratterizzata da dolore localizzato che può essere spontaneo
o evocato e normalmente ha origine ad una estremità.
Esistono due forme di CRPS: il tipo I e il tipo II, sostanzialmente
differenziabili in base alla assenza o presenza di segni clinici di
danno maggiore al tessuto nervoso periferico (e.g.,
conduzione nervosa anomala).
La CRPS di tipo I (Morbo Sudeck) non presenta alcun danno
neuropatico, mentre nella variante II (prima chiamata anche
causalgia) si può riscontrare almeno un danno a carico del
sistema nervoso periferico. Il tipo 1, inoltre, ha una maggiore
probabilità di recupero anche spontaneo entro l'anno rispetto
alla maggiore tendenza alla cronicizzazione del tipo 2
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa regionale complessa
Fra i sintomi e i segni clinici ritroviamo nel lato affetto:
• iperalgesia
• disestesia
• allodinia
• variazioni del colore (arrossato oppure bluastro)
• variazioni della temperatura cutanea
• variazioni della sudorazione
• edema e crescita anomala di peli, pelle e unghie
• osteoporosi tremori e distonia
• distorta percezione e rappresentazione del lato affetto e
distorta propriocezione
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa regionale complessa
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La CRPS dopo l'ictus si riferisce generalmente alla CRPS di
tipo I perché segue una lesione del SNC piuttosto che un
danno a un nervo periferico (Stanton-Hicks et al., 1995)
La prevalenza della CRPS di tipo I nell'emiplegia varia dal
12,5% (Davis et al., 1977) al 70% (Perrigot et al., 1975)
riflettendo le differenze nel disegno dello studio e
nell'inclusione delle coorti di studio prima del trattamento
di routine nei centri di riabilitazione.
I fattori di rischio per CRPS di tipo I includono disabilità
motoria (Daviet et al., 2002) e traumi correlati alla
biomeccanica alterata della spalla (Geurts et al., 2000)
Altri fattori di rischio potrebbero esistere e non sono
ancora noti perché la fisiopatologia della CRPS di tipo I non
è stata ancora chiarita.
La diagnosi di CRPS di tipo I si basa sull'esame clinico e può
essere supportata da criteri standardizzati (Harden et al.,
2013)
La scintigrafia ossea è stata raccomandata come strumento
diagnostico aggiuntivo, sebbene la massima sensibilità
possa essere durante la fase acuta della CRPS di tipo I.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
dolore neuropatico centrale
•
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•
Precedentemente noto come sindrome del dolore
talamico, il dolore post-ictus centrale (CPSP) è una
sindrome da dolore neuropatico che può derivare da un
ictus all'interno della via spino-talamo-corticale e la
maggior parte con CPSP ha lesioni multiple alla risonanza
magnetica.
Il dolore può essere dovuto alla lesione, sebbene possa
anche essere causato dalla neuroplasticità che si verifica
dopo l'ictus.
In genere il dolore si manifesta gradualmente, entro il
primo mese dall'ictus, anche se può insorgere molti mesi
dopo.
Se il dolore si manifesta più di 12 mesi dopo l'ictus,
potrebbe essere ragionevole cercare una nuova causa,
incluso un nuovo ictus.
La presentazione clinica della CPSP può essere variabile,
comprese sensazioni multiple all'interno di un singolo
individuo, rendendo difficile la diagnosi.
È stato proposto un algoritmo per migliorare la diagnosi,
sebbene non siano stati stabiliti criteri diagnostici standard
per CPSP.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Dolore nocicettivo: è il dolore
"fisiologico". Insorge in un tessuto in
seguito a un trauma o a un insulto
termico o chimico.
Il dolore nocicettivo somatico è spesso
localizzato e può essere descritto come
penetrante, urente, lancinante o
gravativo, mentre quello viscerale è più
spesso poco localizzato e può essere
identificato come sordo o crampiforme,
se provocato dal coinvolgimento di un
viscere cavo, o lancinante o penetrante,
se dovuto al danno di membrane
periviscerali o mesenteri.
Il dolore nocicettivo, in genere, è
sensibile a tutti i farmaci più
comunemente utilizzati.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Il Dolore neuropatico è dovuto a lesione
delle fibre nervose e può insorgere in
seguito a lesione di radici nervose e di
nervi periferici, settore craniale incluso
(Burchiel, 1993).
È poco sensibile agli oppioidi, ed è assai
poco sensibile anche agli antidolorifici
non oppioidi.
È caratterizzato da sensazioni urenti,
talora anche intensamente puntorie.
Coesiste di regola un deficit di una o più
sensibilità obbiettive nello stesso
territorio doloroso.
Il dolore neuropatico è molto spesso
accompagnato da iperalgesia o allodinia.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
dolore neuropatico centrale
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Precedentemente noto come sindrome del dolore
talamico, il dolore post-ictus centrale (CPSP) è una
sindrome da dolore neuropatico che può derivare da un
ictus all'interno della via spino-talamo-corticale e la
maggior parte con CPSP ha lesioni multiple alla risonanza
magnetica.
Il dolore può essere dovuto alla lesione, sebbene possa
anche essere causato dalla neuro-plasticità che si verifica
dopo l'ictus.
In genere il dolore si manifesta gradualmente, entro il
primo mese dall'ictus, anche se può insorgere molti mesi
dopo.
Se il dolore si manifesta più di 12 mesi dopo l'ictus,
potrebbe essere ragionevole cercare una nuova causa,
incluso un nuovo ictus.
La presentazione clinica della CPSP può essere variabile,
comprese sensazioni multiple all'interno di un singolo
individuo, rendendo difficile la diagnosi.
È stato proposto un algoritmo per migliorare la diagnosi,
sebbene non siano stati stabiliti criteri diagnostici standard
per CPSP.
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
dolore neuropatico centrale
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sensibilizzazione centrale
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Ci sono prove che le alterazioni nella percezione del
dolore a causa delle amplificazioni della segnalazione
neurale all'interno del SNC possa contribuire al
dolore nei pazienti con ictus (Roosink et al., 2011)
L'ipersensibilità centrale è caratterizzata da una
riduzione delle soglie del dolore, una risposta
esagerata agli stimoli nocivi, dolore dopo la fine di
uno stimolo e una diffusione della sensibilità ai
tessuti normali (Wolf, 2011).
Non esistono test diagnostici o criteri stabiliti per la
diagnosi.
L'ipersensibilità centrale dovrebbe essere presa in
considerazione quando un paziente mostra allodinia
o iperalgesia, diffusione della sensibilità al dolore ad
aree non coinvolte, alterazioni della sensazione dopo
uno stimolo e mantenimento del dolore da parte di
stimoli che in genere non evocano alcun dolore.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
prevenzione
•
•
•
•
•
Il dolore è associato alla gravità dell'emiparesi. Questo
porta molti Autori a pensare che la debolezza nella fase
flaccida aumenti il ​rischio di lesioni dovute a mal
posizionamento e manipolazione impropria da parte di
operatori sanitari e caregivers (Ring et al., 1993).
Tuttavia, ci sono poche indicazioni sul posizionamento o
sulla manipolazione specifica dell'arto superiore
emiparetico al fine di prevenire lo sviluppo o il
peggioramento del dolore alla spalla nei pazienti con
ictus (Teasell et al., 2003).
Si raccomanda che gli operatori sanitari che lavorano con
i sopravvissuti all'ictus siano istruiti sulla corretta
manipolazione e posizionamento del braccio per
prevenire lesioni (Duncan et al., 2005).
Una raccomandazione comune sul posizionamento
include il braccio in avanti, il polso da neutro a
leggermente supinato e le dita estese (Carr et al., 1982).
Le posizioni devono essere adattate al comfort
individuale.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
utilizzo dei tutori
Si raccomanda di considerare
l'uso di cinghie o imbragature
per prevenire traumi o
sublussazioni (Duncan et al.,
2005).
Tuttavia, studi randomizzati e
controllati (RCT) su fasce
gleno-omerali e imbragature
hanno mostrato risultati
contrastanti (Hanger et al.,
2000).
È probabile che alcuni
pazienti trarranno beneficio
da questi ausilii e il loro uso
dovrebbe essere incoraggiato
su base individuale laddove
risulta possibile dimostrarne
il beneficio.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
esercizio fisico
•
•
•
•
L’esercizio fisico è la pietra angolare della riabilitazione
nel paziente affetto da ictus, nonché nella prevenzione e
nel trattamento del dolore alla spalla.
La mobilizzazione passiva deve essere iniziata il prima
possibile per ridurre le contratture dei tessuti molli e le
complicanze legate all'immobilità.
In particolare, la rotazione esterna si è dimostrata
efficace nel mantenere il range di movimento e
prevenire posizioni dannose (Veerbeek et al., 2014).
L'allenamento attivo dovrebbe essere utilizzato in
quanto è in grado di migliorare la biomeccanica e ridurre
il rischio di lesioni, sebbene sia incoraggiata un'intensità
moderata perché i programmi ad alta intensità possono
aumentare il rischio di lesioni (Kumar et al., 1990)
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
trattamento ipertono con tossina botulinica
•
•
Esistono prove limitate che la
tossina botulinica sia efficace
nel ridurre il dolore nei pazienti
con emiplegia spastica (Singh e
Fitzgerald, 2011)
Tuttavia, non c'è consenso su
quali muscoli mirare o quale sia
la dose appropriata (Viana et
al., 2012)
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
lesioni dei tessuti molli
•
•
•
•
•
L'esercizio terapeutico è il trattamento di prima linea
delle lesioni dei tessuti molli.
Possono essere necessari analgesici orali per ridurre
il disagio durante l'esercizio e a riposo.
Le iniezioni sub-acromiali di corticosteroidi possono
essere utili in coloro che sono probabilmente affetti
da sindrome da conflitto o tendinopatia della cuffia
dei rotatori (Lakse et al., 2009).
Si raccomanda anche un'iniezione peri-tendinosa di
corticosteroidi per coloro che hanno una
tendinopatia del capo lungo del bicipite (Stein et al.,
2014), sebbene non sia stato studiato in uno studio
controllato.
Anche
un'iniezione
di
corticosteroidi
nell'articolazione gleno-omerale per quelli con
capsulite adesiva sembra migliorare i sintomi tanto
quanto la terapia fisica e la combinazione può fornire
un sollievo più rapido rispetto alla sola terapia fisica
(Carette et al., 2003).
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
lesioni dei tessuti molli
•
•
L'approccio
principale
al
trattamento del dolore miofasciale
è con modalità fisiche e spesso
integrato con ago-puntura, rilascio
miofasciale,
compressione
ischemica,
terapia
laser
e
trattamento
multimodale
(Sergienko et al., 2015)
I trattamenti non sono ben studiati
nell'ictus e le revisioni del needling
(Tough et al., 2009) e del rilascio
miofasciale (Ajimsha et al., 2015)
non hanno trovato supporto nelle
revisioni sistematiche delle diverse
sindromi dolorose.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa regionale complessa
•
•
•
Non esistono trattamenti definitivi
per la CRPS, sebbene siano stati
proposti
molteplici
potenziali
trattamenti.
L'approccio generale al trattamento
della CRPS include la riduzione
dell'edema, il trattamento del
dolore, il mantenimento del
movimento e della forza articolare e
il ripristino funzionale (Pertoldi e Di
Benedetto, 2015).
In assenza di una migliore
comprensione della causa della
CRPS, e in base al fatto che più
cause possono contribuire, è stato
proposto di scegliere interventi
specifici basati sui sintomi più
importanti (Chae, 2010), sebbene
questo approccio non sia stato
valutato in una sperimentazione
clinica.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sindrome dolorosa regionale complessa
•
•
L'approccio
principale
al
trattamento del dolore miofasciale
è con modalità fisiche e spesso
integrato con ago-puntura, rilascio
miofasciale,
compressione
ischemica,
terapia
laser
e
trattamento
multimodale
(Sergienko et al., 2015)
I trattamenti non sono ben studiati
nell'ictus e le revisioni del needling
(Tough et al., 2009) e del rilascio
miofasciale (Ajimsha et al., 2015)
non hanno trovato supporto nelle
revisioni sistematiche delle diverse
sindromi dolorose.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
dolore neuropatico centrale
Il trattamento del dolore centrale avviene tipicamente
attraverso mezzi farmacologici.
Due farmaci orali hanno dimostrato di avere effetti
positivi negli RCT che includevano soggetti con CPSP:
• l'antidepressivo triciclico amitriptilina, 75 mg/die,
riduceva significativamente il dolore, sebbene gli
effetti collaterali come affaticamento e secchezza
delle fauci fossero comuni (Leijon e Boivie, 1989)
• l'antiepilettico lamotrigina in dosi fino a 200
mg/die ha ridotto significativamente il dolore,
sebbene con frequenti effetti collaterali
(Vestergaard et al., 2001)
L'efficacia di pregabalin è stata valutata in 2 RCT (Kim
et al., 2011; Vranken et al., 2008), con risultati
opposti.
L'uso di trattamento polifarmacologico non è stato
studiato, sebbene spesso sia consigliato se il
trattamento con un singolo farmaco non è efficace.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
sensibilizzazione centrale centrale
•
•
•
•
•
Il contributo dell'ipersensibilità centrale è ora riconosciuto,
sebbene siano ancora in fase di sviluppo metodi per misurare e
diagnosticare l'ipersensibilità centrale. Pertanto, non esistono
metodi stabiliti per il trattamento dell'ipersensibilità centrale.
Fino a quando non si saprà di più sulla causa dell'ipersensibilità
centrale, è probabile che un approccio terapeutico multimodale
sia il migliore.
I pazienti con disturbi più recenti e focali alla spalla possono
trarre beneficio dalla terapia manuale di mobilizzazione
dell'articolazione della spalla e da esercizi specifici per
migliorare il disturbo della spalla.
Se il dolore è cronico o colpisce un'area regionale o diffusa più
ampia del corpo, è probabile che sia più appropriato utilizzare
un approccio fisico e cognitivo al trattamento mediante
l'educazione incentrata sui movimenti funzionali combinati con
i tentativi di affrontare il dolore miofasciale insieme
all'incorporazione di esercizi globali.
Anche gli analgesici farmaceutici possono potenziare il
trattamento multimodale, sebbene non siano stati studiati.
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
blocco del nervo sovrascapolare
•
•
Il nervo soprascapolare è un nervo misto che
innerva i muscoli sottospinato e sovraspinato,
ampie porzioni della capsula e dei legamenti
dell'articolazione della spalla e le fibre simpatiche. È
stato trovato sicuro ed efficace nei pazienti con
dolore alla spalla non affetti da ictus ed è ora in fase
di studio per i pazienti con ictus con dolore alla
spalla.
Un RCT ha confrontato il blocco del nervo
soprascapolare con placebo per soggetti affetti da
ictus con dolore alla spalla di durata fino a 12 mesi e
ha riscontrato una riduzione statisticamente
maggiore del dolore per almeno 12 settimane dopo
l'intervento (Adey-Wakeling et al., 2013).
Trattamento spalla dolorosa nel paziente emiplegico:
stimolazione elettrica trans-cutanea
La stimolazione dei nervi periferici della spalla
mediante elettrodi a filo posizionati attraverso la pelle
e nel muscolo sottostante della spalla interessata è
sicura e ha mostrato risultati promettenti nel fornire
sollievo a lungo termine ai soggetti con dolore cronico
alla spalla con un paradigma di stimolazione a breve
termine di 3 a 6 settimane.
Un RCT ha mostrato che un trattamento che ha
stimolato i muscoli trapezio, sovraspinato, deltoide
medio e deltoide posteriore per 6 ore/giorno per 6
settimane ha fornito una maggiore riduzione del dolore
per almeno 12 mesi rispetto al placebo(Chae et al.,
2005).
Un approccio più semplice di un elettrodo a filo singolo
che stimola il nervo ascellare per produrre la
contrazione dei muscoli deltoide medio e posteriore
per 6 ore/giorno per 3 settimane è stato confrontato
con la terapia fisica in un RCT (Wilson et al., 2014).
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico
Spalla dolorosa nel paziente emiplegico