Abordaje fisioterapéutico en la rehabilitación
vascular con énfasis en el linfedema de miembro
superior, secundario a Cáncer de mama.
Presentado por:
Licda. Amanda Baimason Pérez.
Antecedentes
• El enfoque médico pretende en que no reincida el cáncer nuevamente,
realizando análisis y exámenes de control para mantener la situación
fuera de riesgo.
• Sin embargo, pocas veces determinan la funcionabilidad de las
pacientes en cuanto a la resección y la cantidad de ganglios linfáticos
extraídos, además de las comorbilidades que la paciente ya posee.
Justificación
• Con relación a la rehabilitación vascular las pacientes que presenten
linfedema en su brazo debido al cáncer o el proceso quirúrgico la
terapia física beneficiará mejorando la funcionabilidad de la persona.
• Contribuyendo a la independencia de la persona para que se pueda
desenvolver en las actividades instrumentales propias.
Justificación
• La terapia física demuestra que un correcto abordaje disminuirá el
volumen en la circunferencia del miembro afectado, mejorando el
rango de movimiento, la resistencia y la fuerza a pesar de que hayan
transcurrido años luego de la cirugía.
• Se pretende mediante escalas comprobar el estado del linfedema y la
evolución positiva en cuanto a la funcionalidad del miembro en la
integración del uso del este.
Problemática
• ¿Cuál es el abordaje fisioterapéutico en el linfedema de miembro
superior, secundario a cáncer de mama?
Cáncer de Mama
Cáncer de Mama
Cáncer de Mama
• Según la Asociación Americana de Cáncer lo define como
la alteración del ciclo celular, por lo que las células no
realizan apoptosis celular, proliferándose formando masas
llamadas Tumores, observadas en una Mamografía
• Entre los cánceres de seno más conocidos se encuentran:
✓ Ductal.
✓ Lobulillar.
• Positivo o negativo para hormonas.
Tratamiento Medico Oncológico
Quirúrgico
Tumorectomía
Mastectomía
radical
modificada
Mastectomía
parcial
Mastectomía
radical simple
Linfadenectomía
Ganglio
Centinela
Alteraciones Mediatas
1) Anemia.
6) Flebitis y tromboflebitis.
2) Hematomas.
7) Lesiones nerviosas
3) Seromas.
4) Dehiscencia de la herida.
5) Infección de la herida.
Tratamiento Medico Oncológico
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia
Dirigida
Terapia
Hormonal
Algunas alteraciones tardías
1) Cicatrices.
2) Contractura y atrofia del pectoral mayor.
3) Alteración del ROM del hombro.
4) Parestesias en la axila y parte medial del brazo.
5) Alteraciones en la columna vertebral.
6) Linfedema
Interacción de sistemas
1. Sistema arterial: llevan a todo el cuerpo la sangre oxigenada.
2. Sistema venoso: recoge los desechos metabólicos de nuevo al corazón.
3. Sistema linfático: reabsorbe, evacua.
• Colabora con el sistema respiratorio, digestivo, renal.
• En la alteración de un sistema, fallan los demás.
Sistema linfático
• El SL superficial drena al intersticio de la piel, el profundo a músculos,
articulaciones, órganos y vasos, este desemboca en los troncos linfáticos.
Sistema linfático
• Canales pre linfáticos: conducen la pre linfa hasta los capilares linfáticos.
• Capilares linfáticos: la superposición de los borde celulares representan el punto de ingreso de la
linfa hacia los bordes linfáticos iniciales están conectados y rodeados por filamentos que sujetan a
estructuras del tejido intersticial.
• Precolectores: similar a los capilares linfáticos.
• Colectores linfáticos: representan en su interior válvulas que conducen la linfa hacia los grandes
troncos.
• Troncos linfáticos terminales: a través de ellos la linfa drena en el sistema venoso.
Sistema Linfático
Vasos Linfáticos
•
Red de conductos que transportan la linfa.
Ganglios linfáticos
•
•
Son masas de tejido linfático.
Hay superficiales y profundos, dispuestos en cadenas
regionales.
✓ Drenados por los colectores terminales dependiendo del
sector en los: yugulares, subclavios,
broncomediastinicos, lumbares y los intestinales.
Linfedema
• El linfedema es un edema por acúmulo anormal de líquido en el
espacio intersticial, secundario a la incapacidad del sistema linfático
para depurar la linfa.
Clasificación del Linfedema
L. Primario.
• Congénito, Milroy.
L. Secundario.
• Adquirido.
• Neoplasias (causa principal en países desarrollados).
• Filariasis (causa fundamental en países en vías de
desarrollo).
• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Artritis inflamatorias.
Linfedema
• Al ser el líquido linfático rico en proteínas, el acúmulo de estas
produce: edema, inflamación crónica y fibrosis. Se trata de una
enfermedad evolutiva, crónica y difícil de manejo. Incluso puede
desarrollarse hasta 20 años después.
• Factores que contribuyen con la formación del linfedema son los
siguientes: la disección axilar, la radioterapia, la linfangitis
recidivante, la cantidad de ganglios linfáticos resecados y la obesidad.
Circometría
Estadios del Linfedema
• Estadio 0, Fase Latente
✓Hay un exceso de fluido acumulado, pero el edema no es perceptible.
Estadios del Linfedema
• Grado I, Fase Edematosa
✓Edema de consistencia tisular blanda, con fóvea, que mejora con
medidas posturales.
Estadios del Linfedema
• Grado II, Fase Edematofibrosa
✓Consistencia tisular duro-elástica, con fóvea, leve mejoría con
cambios posturales.
Estadios del Linfedema
• Grado III, Fase Fibroesclerosa
• Consistencia duro-elastica, sin fóvea, no mejora con medidas
posturales, limitación funcional variable.
Estadios del Linfedema
• Grado IV, Fase Esclerosa
✓Consistencia tisular dura, sin fóvea, no mejora con medidas
posturales, limitación funcional severa.
Estadios del Linfedema
• Grado V, Elefantiasis
✓Aspecto paquidérmico de las partes blandas, verrugoso.
Grados del Linfedema
1° Leve
2-3 cm
2° Moderado
3-5 cm
3° Severo
Mayor a 5 cm
Determinantes en el impulso de la sangre
en venas y linfa
¿Cómo medir la
circunferencia del brazo?
Circometría
Escalas para la valoración del Linfedema
DX Diferencial del Linfedema
Unilateral
Bilateral
• Trombosis venosa.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Causas inflamatorias.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Hipertrofia de la extremidad.
• Lipedema.
• Nefropatía.
• Hipoproteinemia.
• Fármacos (calcioantagonista).
Abordaje para el Linfedema en MS
secundario a Cáncer de Mama
TDC reductora
• DML+Vendaje+Ejercicio.
TDC mantenimiento
• Mangas y Prendas de contención.
C
o
n
v
e
n
c
i
o
n
a
l
PGM
• Luego de la cirugía (Tumeroctomía o Mastectomía) y drenajes
quirúrgicos los músculos como: serrato anterior, dorsal ancho y
pectoral mayor son los mayormente afectados.
• Los músculos del cuello como: trapecio, elevador de la escapula y
escalenos, se afectan en menor medida.
• Técnicas a utilizar son: punción seca, técnica suiza, y presión
isquémica; logrando disminución del Dolor Miofascial.
Oscilaciones profundas
• Se realizó un estudio comparativo en una población de 21 mujeres que
eligieron de manera aleatoria donde 11 mujeres recibieron DML+
Oscilaciones profundas y las otras 10 mujeres solo recibieron DML. El
primero grupo tuvo una reducción del dolor de manera significativa,
reducción del edema al 100%, mejora en el rango articular. Las del
segundo grupo mejoraron las mismas situaciones, pero el edema no se
redujo al 100%. Ambos grupos externaron que mejoraron su calidad
de vida.
Oscilaciones profundas
1. Primera vez: 5 min, frecuencia de 160 Hz: Este plan logró disolver la fibrosis y aliviar el
dolor.
2. Segunda vez: 3 min, frecuencia de 60 Hz: Este plan tuvo éxito en estimular el drenaje
linfático y reducir la congestión mamaria.
3. Tercera vez: 4 min, frecuencia de 15 Hz: Este plan tuvo éxito en el aumento del flujo
líquido intersticial y mejorando el lanzamiento de la faja muscular adyacente.
• Tiempo total del programa: 12 minutos (por cada mama), 50% de intensidad, modo
vibración.
Vendaje Multicapa
• La terapia compresión (TC) es
aplicado por medio de vendas de
baja
elasticidad,
prendas
de
contención o la combinación de
ellas.
• https://www.youtube.com/watch?v=
2sBKehxPsdQ
Efectos del VM
• Incrementa la presión hidrostática intersticial evitando la salida del líquido de los
capilares, reduciendo así la formación de edema.
• Mejora el retorno venoso y linfa dirigiendo los fluidos en dirección proximal.
• Favorece la reabsorción linfática y estimula el transporte linfático.
• Mejora la efectividad del músculo y su acción de bombeo durante la actividad.
• Ayuda a destruir y ablandar los depósitos de tejido conectivo y tejido cicatrizal
cuando hay fibrosis.
Contención del VM
• La contención es ejercida por vendajes inelásticos que contrarrestan el crecimiento del volumen muscular
resultante de la contracción del músculo.
• En situación de reposo, la presión continua proporcionada es nula o baja.
• Cuando el músculo se contrae, el vendaje inelástico restringe el incremento de volumen muscular creando una
fuerza de presión.
• Son vendajes formados por más de una capa, que producen altas presiones de trabajo y bajas de
reposo, creando picos de presión con efecto masaje y estimulante del flujo linfático.
• Se deben de utilizar tras la realización de la sesión de DLM y retirarse antes de la realización de la
siguiente sesión.
Vendaje Multicapa
• El vendaje multicapa o multicomponente está compuesto por una
venda tubular de algodón más un vendaje acolchado y varias vendas
de baja elasticidad.
• Las vendas de baja elasticidad producen baja presión de reposo, por lo
que son bien toleradas y aumenta en picos con la contracción
muscular, incrementando el drenaje linfático.
Vendaje Multicapa
• Sin embargo, las de alta elasticidad provocan más presión con la
extremidad en reposo que en movimiento, y apenas aumentan el
bombeo durante el ejercicio. La terapia compresiva produce una
disminución de la filtración capilar, aumento de la reabsorción
linfática, mejora la bomba muscular ablanda zonas fibroescleróticas,
conserva los beneficios del drenaje linfático y aumenta la superficie de
reabsorción.
Contraindicaciones relativas
• Celulitis y erisipelas: reduciendo la presión y siempre que el paciente lo tolere.
•
Diabetes mellitus.
•
Parálisis.
•
Déficit sensitivo.
•
Insuficiencia cardiaca controlada.
• En ocasiones el vendaje se debe de realizar con vendas elásticas porque necesitamos presiones de reposo más altas:
•
Paciente inmovilizado.
•
En artrodesis de tobillo, los gemelos no realizan función de bombeo.
• Linfedema asociado a úlcera venosa.
Contraindicaciones absolutas
• Insuficiencia arterial severa
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
•
Neuropatía periférica severa.
Recopilación de expertos
Autor
Intervención
Resultados
Cormie et al. (2013)
G1: Entrenamiento de resistencia
de alta intensidad.
G2: Programa de ejercicios de
resistencia de baja intensidad.
G3: Grupo control.
No se encontraron cambios
significativos en el tamaño del
edema, ni en los síntomas
asociados entre los grupos.
La fuerza y la resistencia
muscular aumentaron en los
grupos que realizaron el ejercicio
físico.
Cormie et al. (2015)
Una sesión de ejercicios de alta La circunferencia del brazo a las
intensidad y otra sesión de baja 72h tras el ejercicio de alta
intensidad.
intensidad fue significativamente
menor que el pre ejercicio.
Recopilación de expertos
Autor
Intervención
Resultados
Bok et al. (2016)
GE: Terapia convencional +
ejercicios
de
resistencia
progresivos.
GC:
Terapia
convencional
(vendaje no elástico, drenaje y
cuidados de la piel).
En el GE disminuyó la
circunferencia del MS y el grosor
del tejido subcutáneo, además
aumentó el espesor muscular,
todo ello significativamente.
Singh et al. (2016)
GE: Ejercicios de resistencia.
GC: Ejercicio aeróbico.
No se encontraron diferencias
estadísticamente aunque si hubo
una tendencia a reducir la
gravedad de los síntomas tras la
intervención en ambos grupos.
Recopilación de expertos
Autor
Jeffs et al. (2012)
Intervención
GE: Autocuidado estándar
programa de ejercicio.
GC: Autocuidado estándar.
Resultados
+ El
edema
se
redujo
significativamente en ambos
grupos.
El GE mostró mejoría en el
porcentaje relativo de volumen
de linfa.
En la calidad de vida y en el ROM
no hay diferencias.
Recopilación de expertos
Autor
Intervención
Resultados
Johansson et al. (2014)
Ejercicio de levantamiento de Reducción del volumen en ml y
pesas en el hogar.
en porcentajes significativos,
tendencias a la reducción de
grasa, aumento significativo de la
fuerza del brazo y el hombro así
como la del agarre.
Singh et al. (2015)
Dos sesiones de ejercicio, una No se encontraron diferencias
con media de compresión y otra significativas ni en el linfedema,
sin ella.
ni en los síntomas, ni en la
utilización
de
media
de
compresión.
Recopilación de expertos
Autor
Intervención
Resultados
Buchan et al. (2016)
CE: Programa de ejercicios de
resistencia.
GC: Programa de ejercicio
aeróbico.
No se encontraron diferencias en
el estado del linfedema ni en los
síntomas asociados. Ambos
grupos mejoraron la fuerza del
MS, aunque los resultados fueron
mejores en el grupo de
resistencia, también mejoró la
calidad de vida en ambos grupos.
Johansson et al. (2013)
GE: Programa de ejercicios en el El GE tuvo un aumento
agua
significativo del ROM.
No se observaron diferencias
significativas en el volumen de
edema en ninguno de los grupos.
Recopilación de expertos
Autor
Letellier et al. (2014)
Intervención
Resultados
GC: Automasaje, ejercicios de
amplitud articular, correctivos y
de fortalecimiento.
GE: Igual que GC + terapia
linfática en agua.
No hubo cambios en el volumen
del linfedema en ninguna de los
grupos. La intensidad del dolor se
redujo significativamente en el
GE. La fuerza de agarre mejoró
en ambos grupos. La calidad de
vida aumentó en el GE.
Recopilación de expertos
Autor
Intervención
Resultados
Ammitz Boll et al. (2017)
Entrenamiento de resistencia
progresiva.
Las pruebas musculares
mostraron aumento, todos los
participantes excepto uno
mejoraron el ROM.
Autor
Intervención
Resultados
Timoteo Hasenoehrl et al. (2020)
Ejercicios de resistencia, press de
pecho.
Fuerza, reducción del volumen.
Recomendaciones
• Mantener el peso corporal dentro de los márgenes normales, con un índice de
masa corporal con variación entre 21 y 23. Evitar el incremento de peso y el
aumento de la circunferencia abdominal.
• Realizar actividad física de intensidad moderada, equivalente a una caminata
enérgica durante al menos 30 min diarios.
• Limitar el consumo de alimentos nocivos.
Recomendaciones
• Consumir más frutas y verduras (5 porciones al día), cereales integrales o
legumbres en cada comida. Limitar los alimentos ricos en almidón refinados.
• Limitar la carne roja (de res, cerdo, cordero) y evitar el consumo de carne
procesada (conservada mediante el ahumado, el curado o la salazón, o la adición
de conservantes químicos).
• Lo mejor es no beber alcohol, en caso de beber, limitar el consumo.
• Consumir menos de 6 g de sal por día.
• No consumir suplementos dietéticos.
Recomendaciones
• Lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y, a partir de entonces,
continuar con la alimentación complementaria.
• Cuidados de la piel.
Conclusiones
¿Qué DICEN?
Resumen
• Por lo tanto, es indispensable conocer el sistema vascular para
entender la morfofisiopatología de las alteraciones que ocurren
producto de una intervención quirúrgica.
• La
intervención
fisioterapéutica
es
indispensable
para
rehabilitación en los pacientes oncológicos.
• Un programa de ejercicios mejora la calidad de vida de las personas.
la