Resumen de Bioética (ENFERMERIA, MEDICINA, ED. FISICA Y
KINESIOLOGIA)
La bioética en la enfermería es la disciplina que estudia los problemas éticos
originados durante la práctica clínica enfermera. Es necesaria, por tanto, a la hora de
resolver los distintos dilemas o conflictos que puedan presentarse en la práctica
asistencial diaria de las enfermeras, como pueden ser todos los relacionados con el
consentimiento informado, el rechazo a posibles tratamientos, la humanización de los
cuidados, el proceso final de la vida o la comunicación de malas noticias, entre otros.
Así, la bioética representa el marco de referencia para la resolución de los diferentes
dilemas éticos que surgen durante la práctica asistencial del día a día de una
enfermera, estableciendo unos determinados modelos para la toma de unas
decisiones que no siempre son fáciles. En enfermería, el cuidado del paciente es la
base de todas las actuaciones; por eso, la bioética en enfermería tiene como principal
objetivo mejorar la calidad asistencial, introduciendo, en consecuencia, los valores
morales y éticos de respeto y dignidad al ser humano durante la práctica clínica.
La bioética tiene por objeto el ofrecer todas las herramientas necesarias a la hora de
responder a los posibles conflictos que surjan en el desempeño diario, muchos
planteados por la tecnología actual: eutanasia, reproducción asistida, interrupción del
embarazo, objeción de conciencia, ingeniería genética, terapias génicas, clonación,
omisión del deber de socorro, asignación de recursos a la sanidad (listas de espera, por
ejemplo), cuidados paliativos, ensayos clínicos, etc.
La bioética se conceptualiza como “La conciencia de las ciencias médicas y biológicas,
práctica dinámica, racional y reguladora de los valores éticos y deontológicos”, se
basa en cuatro principios fundamentales: beneficencia, no maleficencia, justicia y
autonomía. Enfermería es una profesión con características propias que requiere de
valores universales y bioéticos obligatorios para su desarrollo profesional diario para
otorgar cuidados en beneficio de las personas a su cargo, regidos por las normas
jurídicas, sociales y morales, es por ello que se realiza una breve reflexión de los
valores universales y bioéticos inherentes al cuidado de enfermería y cómo aplicarlos
en la práctica diaria.
Para Kinesiología: La profesión de fisioterapia desde sus orígenes se desarrolla bajo el
amparo de la medicina. Sin embargo, en las últimas décadas va creciendo en
autonomía, pero manteniendo siempre la importante interacción con otras carreras
del área de la salud, por lo que, trae consigo un aumento en la responsabilidad frente a
los pacientes, familias, instituciones, sociedad, estudiantes y frente a la profesión
misma. Por esta razón surge un mayor cuestionamiento sobre los dilemas éticos
propios del fisioterapeuta, los modelos éticos con que se desarrolla el vínculo entre
fisioterapia y bioética, sobre la formación de los fisioterapeutas en esta área y sobre
las metodologías de enseñanza que se emplean en la actualidad. Hay antecedentes
que en fisioterapia existen dilemas éticos propios y que aunque su desarrollo ha
aumentado en las últimas décadas, están escasamente investigados en la bibliografía
con el consiguiente impacto en la enseñanza de estas temáticas a los estudiantes de
esta carrera, y afectando finalmente a las decisiones clínicas que llevan implícitas
también una toma de decisiones éticas en la mayoría de las veces.
La formación actual y la actividad profesional de los fisioterapeutas difieren entre los
distintos países, lo que dificulta el análisis en relación a la formación y a la aplicación
de la bioética en la profesión. Por otra parte, en los últimos años se ha ido
reemplazando el modelo educativo antiguo por uno basado en las ¨competencias¨. El
modelo basado en competencias busca que el alumno desarrolle: conocimientos,
habilidades y valores o actitudes. Dentro de éste modelo se ha propuesto el
compromiso ético como una competencia transversal a desarrollar por todas las
formaciones universitarias.
¿Cuál es la importancia de la bioética?
La importancia de la bioética se sustenta en hacer confluir lo técnico y lo ético,
haciendo referencia a sus reflexiones podemos preguntarnos ¿todo lo técnicamente
posible, es aceptable éticamente? ¿Y si fuera así, existen medios para realizarlo en las
condiciones más óptimas para el paciente? Si profundizamos en estas reflexiones
observamos que alcanzamos ámbitos de acontecimientos vitales que pueden verse
influenciados por condicionantes filosóficos, éticos, políticos y económicos. Ámbitos
que pueden ir desde la priorización y asignación de recursos hasta la vulnerabilidad de
pacientes e incluso de profesionales.
Los médicos, enfermeras y otras personas que trabajan en el sector de la salud se
encuentran con situaciones casi todos los días que requieren una sólida comprensión
de la bioética clínica. Los problemas relacionados con el final de la vida son un ejemplo
de la bioética en la salud que tienen que afrontar. Otros ejemplos incluyen la
asignación de recursos, como órganos de donantes, pruebas prenatales y
administración de medicamentos (como cuando un paciente rechaza el tratamiento).
Problemas relacionados con el bienestar y los derechos de los pacientes
Identificación de factores que constituyen el consentimiento informado
El derecho a la protección de la confidencialidad
Prevención e identificación del abuso sexual y físico
Empleo de guías éticas para el uso de seres humanos en investigación
Atención a todos los pacientes según sus necesidades sin tener en cuenta sus factores
personales o sociales
Definición de los límites de la intervención del fisioterapeuta
Problemas relacionados con el rol profesional y con la responsabilidad
La sobreexplotación o sobrecarga de los servicios de fisioterapia
El mantenimiento de las competencias clínicas
El adecuado nivel de entrenamiento del personal de soporte al fisioterapeuta
La responsabilidad con el medio ambiente en el uso de productos contaminantes
Los riesgos asociados con la atención de terapia física
El deber de informar de malas conductas de colegas
La formación en ética de los futuros fisioterapeutas es algo que está descrito
escasamente en la bibliografía. En la mayoría de los artículos que hablan de ética y
fisioterapia se recomienda la inclusión del contenido de ética en el currículo de
fisioterapia, pero se sabe poco acerca de cómo ello se está logrando actualmente10.
Algunos autores proponen que la educación en los componentes éticos de la práctica
de la fisioterapia y la preparación de los estudiantes como agentes morales necesita
ser algo central e importante en la formación de los fisioterapeutas.
La fisioterapia, es una profesión relativamente nueva, y en la actualidad, ha adquirido
mayor autonomía, lo que va asociado a mayores responsabilidades y por lo tanto a una
mayor formación, siendo la bioética un pilar importantísimo en este camino hacia un
mayor desarrollo de la profesión. Desde los años 70, y de manera progresiva, han ido
apareciendo artículos que hablan del vínculo que existe entre la fisioterapia y la
bioética, tratando temas más específicos que van desde las teorías éticas que más se
conectan con la fisioterapia, los dilemas éticos propios, y la formación necesaria para
esta profesión, pero aun así, la información es escasa.
Con respecto a la formación del fisioterapeuta en ética, en primer lugar hay que
destacar que es importantísima. No podemos exigir que exista reflexión ética y
decisiones ético clínicas en los profesionales si su formación en ésta área ha sido
escasa. Normalmente se cree que la formación ética es clave en la mayoría de las
profesiones y de hecho el compromiso ético es una competencia transversal a todas
las formaciones universitarias según el proyecto Tuning, anteriormente mencionado,
pero en las profesiones de la salud se necesita formación de ética profesional, siendo
aún más necesaria por estar en contacto directo con personas en estado de
vulnerabilidad.
De lo dicho, se infiere que el proceso de evolución de la autonomía del rol del
fisioterapeuta, a largo plazo podría surgir en otros países, lo cual sería muy positivo
para la carrera, pero implicaría mayor formación para una toma de decisiones
acertada. Pero no solo mayor formación en conocimientos y práctica de la profesión
propiamente dicha, sino una formación más profunda y sólida en bioética, que permita
a los futuros profesionales realizar análisis de casos clínicos incorporando el aspecto
ético, y por otro lado participando como miembro activo en comités de ética, tanto
clínicos como de investigación. Asimismo, en las otras profesiones de la salud también
se hará imperativo un mayor conocimiento de la ética y una mayor aplicación de la
misma en sus interacciones con los pacientes.
La educación y formación en ética en la carrera de fisioterapia, como se ha expuesto,
debería al igual que las demás asignaturas, basarse en los cuatro pilares de la
educación propuestos por la Unesco, es decir aprender a conocer, aprender a hacer,
aprender a ser, y aprender a vivir. Por lo tanto, las metodologías de enseñanzaaprendizaje deberían estar centradas en estos pilares, proponiendo una enseñanza de
la ética que no solo sea teórica sino fuertemente aplicada en las instancias prácticas y
en la convivencia con los demás, basándonos en una de las premisas de la educación
de hoy en día "aprender haciendo".
Además, la mayoría de las propuestas de los expertos en el área concuerdan en que la
enseñanza de la ética debe ser transversal a lo largo de la carrera y debe ser
incorporada en todas las asignaturas, aunque en la parte práctica nos encontramos
con la dificultad de aplicar esta propuesta, teniendo en cuenta que la mayoría de los
profesores no cuentan con la formación ética adecuada para poder transmitirla a sus
alumnos. Por lo tanto, uno de los primeros pasos de la carrera debería ser formar a los
académicos para que puedan enseñar y aplicar los conceptos y razonamientos éticos
en sus asignaturas.
El fisioterapeuta es un profesional que se vincula de manera muy cercana con sus
pacientes y normalmente este vínculo es a largo plazo, lo que genera una relación
particular, que debe continuar siendo analizada en futuros estudios.
Todos esperamos que cuando acudimos a un profesional de la salud, seamos
atendidos con conocimiento y técnica del problema a tratar, pero también que la
atención que recibimos sea ética y profesionalmente correcta. Sin duda, la bioética
lleva a la fisioterapia a ser una disciplina más completa, más integral, que le
proporciona una mirada más global a su rol y que le ayuda a ofrecer no solo técnicos
expertos en las distintas patologías y tratamientos, sino también a actuar con
profesionalismo en su quehacer clínico diario.
En este caso se presentan distintos principios bioéticos, por un lado el de autonomía
del paciente, al intentar respetar su decisión, pero por otro lado el del bien común y de
beneficencia al paciente, ya que se intenta velar por la seguridad y estabilidad
psicológica de él, pero también por la de otras personas. También por otro lado, el de
la relación del equipo médico en bienestar del paciente, frente al reduccionismo y al
trabajo individualista de los miembros del equipo de salud que en la actualidad trabaja
muchas veces aislados. Y finalmente la confidencialidad frente a la beneficencia, en
caso que se llegue a hacer una notificación para que el paciente sea evaluado por las
autoridades competentes.
El vínculo entre fisioterapia y bioética es importante y muy necesario, sobre todo dada
la evolución que está teniendo la profesión hacia la adquisición de mayores
responsabilidades.
Hemos identificado los problemas éticos más comunes en el área de la fisioterapia, los
que se clasifican en tres niveles, los que tienen que ver con el bienestar y con los
derechos del paciente, los que tienen que ver con el rol profesional y con la
responsabilidad y los que tienen que ver con los factores económicos. Los problemas
más comunes, van a depender de las responsabilidades y de la formación del
fisioterapeuta, como también del sistema de salud en el que se desenvuelva. El área
respiratoria y neurológica son las que presentan más problemas éticos, de entre las
áreas más conocidas, ya que las áreas de especialización más nuevas han sido poco
estudiadas.
En relación a la formación, es necesario comenzar la enseñanza de bioética lo más
pronto posible, e ir incorporándola como un continuo a lo largo de los años de
formación de la carrera. Es necesario que esto también se aplique en la práctica clínica
y que no sea sólo algo teórico. Como sabemos, la competencia de compromiso ético es
importante en la carrera, por lo tanto se debe trabajar para poder desarrollarla.
Para fortalecer el vínculo entre bioética y fisioterapia, hay incorporarla a la educación
de los alumnos que estén cursando la carrera, a los egresados que están realizando
postgrado o especializaciones y sobre todo es muy importante la formación de los
docentes de las distintas áreas, ya que serán ellos los que deben ayudar a incorporar el
análisis ético en la toma de decisiones diaria del fisioterapeuta.
Por otro lado, hacen falta más investigaciones que ayuden a reafirmar la importancia
de reconocer los dilemas éticos propios de la fisioterapia, y también a descubrir los
problemas éticos presentes en áreas de especialización menos difundidas y más
nuevas.
Se debe continuar esta investigación con estudios que permitan identificar los dilemas
éticos más comunes de la fisioterapia en países de habla hispana, y compararlos con
los presentados por la bibliografía anglosajona.
Es conveniente investigar el estado actual de la enseñanza de bioética en carreras de
fisioterapia en países de habla hispana en los que está escasamente investigada.
Se deben presentar algunas de las reflexiones y de los estudios a algunos entes
formativos para así poder debatir cuál es el valor práctico que se le está dando a la
formación bioética en la carrera de fisioterapia.
Es necesario investigar y motivar la formación ética de los docentes de la carrera de
fisioterapia.
Se ha de indagar con mayor precisión en las metodologías más beneficiosas para la
enseñanza de la ética en carreras de ciencias de la salud.
Es preciso fomentar la participación de profesionales fisioterapeutas en comités de
ética clínicos y de investigación.
Es provechoso impulsar la formación en ética en los estudios de postítulos y en los
posgrados de fisioterapia.
La vocación de enfermería es ante todo una labor humanitaria. Esta concepción es de
vital importancia, en la práctica social de una profesión que comprende un sistema de
valores y la búsqueda de conocimientos que definen la forma de pensar y de actuar de
la enfermera(o).
La enfermera(o) tiene que enfrentarse a situaciones muy complejas que ponen en
juego sus principios y hasta su propia vida, para salvar a otras personas, como la
atención a heridos de guerra, accidentados, afectados por desastres naturales,
epidemias, pacientes graves, en estado terminar, con enfermedades infecto-
contagiosas y otras. Su labor se extiende desde la asistencia, la investigación y la
docencia, a la educación comunitaria de salud.
Florence Nightingale (1820-1910) fue la creadora de la enfermería moderna. En 1854
ofreció sus servicios, en los campos de batalla, en la guerra de Crimea, donde por
primera vez, se permitió la entrada del personal femenino, en el ejército británico. En
1856 enfermó de cólera y tuvo que regresar a Inglaterra. Allí fundó la escuela de
enfermeras de Londres. Ella se considera la fundadora de las escuelas de enfermeras
profesionales. Consideró la enfermería como una vocación religiosa, bajo los
preceptos de fidelidad y veracidad. La máxima de su escuela fue ayudar a vivir al
paciente que sufre una enfermedad y poner todas sus energías en mantener la salud
de los individuos que no padecen enfermedades. Los principios básicos de la ética en
la enfermería parten de su humanismo. El primer programa oficial de entrenamiento
de enfermeras, la Escuela Nightingale para enfermeras, fue inaugurado en 1860. La
misión de la escuela fue entrenar enfermeras para trabajar en hospitales, asistir a los
menos pudientes y enseñar. Se pretendía que los estudiantes estuviesen capacitados
para cuidar a los enfermos en sus domicilios, un enfoque que aún hoy es avanzado. La
más duradera contribución de Florence Nightingale fue su rol en la fundación de la
enfermería moderna como profesión. Ella estableció los parámetros de compasión,
dedicación al cuidado del paciente, diligencia y cuidado en la administración
hospitalaria.
Las penurias causadas por la depresión económica, transformaron el enfrentamiento
de las enfermeras (os), en las complejas condiciones de su desempeño, en nuestro
país. Además, el gran desarrollo alcanzado por la medicina cubana, permite una nueva
fuente de ingresos para a través de la asistencia técnica y la colaboración
internacional. En este nuevo ámbito capitalista, las enfermeras se enfrentan a la
mercantilización de la salud y las obliga a reflexionar, en los aspectos éticos del
ejercicio de su profesión.
En el mundo actual, donde la ciencia se conjuga con la alta tecnología, para ofrecer
nuevos métodos y técnicas de conservación de la vida, pero que en ocasiones se priva
al paciente del calor humano y de su derecho propio a la vida y la muerte, es necesario
establecer Programas y Comités de Bioética, para asegurar la aplicación de valores y
principios humanos, en la atención del paciente.
Bioética y PAE
El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE) o proceso de
atención de enfermería (PAE), es un método sistemático que brinda cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en
un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el
enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante
una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad.
Propiedades del proceso
-Resuelto, porque va dirigido a un objetivo.
-Sistemático, por utilizar un enfoque organizado para lograr su propósito.
-Dinámico, porque implica un cambio continuo centrado en las respuestas humanas.
-Interactivo, por centrarse en las respuestas cambiantes del paciente, identificadas
durante la relación enfermero/paciente.
-Flexible, por ser adaptable a la práctica de enfermería en cualquier situación o área de
especialización que se ocupe de individuos o comunidades.
-Posee una base teórica sustentada en una amplia variedad de conocimientos
científicos y humanos aplicables a cualquier modelo teórico de enfermería.
Beneficios en el individuo
-Favorece la flexibilidad
individualizados.
necesaria
para
brindar
cuidados
de
enfermería
-Estimula la participación de quien recibe los cuidados.
-Aumenta la satisfacción de los enfermeros ante la consecución del resultado.
-El sistema —al contar con una etapa de evaluación— permite su retroalimentación y
mejora en función del tiempo.
La bioética es la rama de la ética dedicada a promover los principios para la conducta
más apropiada del ser humano con respecto a la vida, tanto de la vida humana como
del resto de seres vivos, así como al ambiente en el que pueden darse condiciones
aceptables para la misma. Se trata de una disciplina relativamente nueva, y el origen
del término corresponde al pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán
Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación ética
del ser humano con las plantas y los animales.
La bioética, a diferencia de la ética médica, no se limita al ámbito médico, sino que
incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en general,
extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio
ambiente y al trato debido a los animales.
La bioética abarca las teorías éticas acerca de la vida que surgen en las relaciones
entre biología, nutrición, medicina, química, política (no debe confundirse con la
"biopolítica"), derecho, filosofía, sociología, antropología, teología, etc. Existe un
desacuerdo acerca del dominio apropiado para la aplicación de la ética en temas
biológicos. Algunos bioéticos tienden a reducir el ámbito de la ética a lo relacionado
con los tratamientos médicos o con la innovación tecnológica. Otros, sin embargo,
opinan que la ética debe incluir lo relativo a todas las acciones que puedan ayudar o
dañar organismos capaces de sentir miedo y dolor. En una visión más amplia, no solo
hay que considerar lo que afecta a los seres vivos (con capacidad de sentir dolor o sin
tal capacidad), sino también al ambiente en el que se desarrolla la vida, por lo que
también se relaciona con la ecología.
La vida es un bien que hay que procurar defender y conservar, aunque no siempre ni a
cualquier precio, porque no tiene un valor absoluto, sino un valor básico. Eso significa
que la vida es una condición de posibilidad, es necesaria para poder respetar y
proteger otros bienes, algunos de los cuales pueden ser más importantes (es decir, de
más valor) incluso que la propia vida. Sucede, por ejemplo, cuando se protege la vida
de un hijo o de otra persona, aun a costa de perder la vida propia, o cuando se
defiende hasta la muerte una creencia religiosa. Tal es el caso de los héroes o de los
mártires. Mutatis mutandis, una persona puede llegar a rechazar un tratamiento
aunque su vida corra peligro, motivada por una convicción religiosa o de otra índole.
El profesional no tiene que emplear siempre todos los medios disponibles para
conservar la vida de los pacientes. Hay que evitar el empleo de medidas
desproporcionadas (por lo tanto contraindicadas) y no caer en la obstinación
terapéutica. Pero además, aunque se trate de procedimientos indicados técnicamente,
la obligación de proteger la vida y la salud de los enfermos no se puede convertir en la
obligación de salvar su vida a toda costa, menos aún en contra de su expresa voluntad
autónoma.
Por la íntima relación que existe entre la bioética y la antropología, la visión que de
ésta se tenga condiciona y fundamenta la solución ética de cada intervención técnica
sobre el ser humano. La bioética es con frecuencia asunto de discusión política, lo que
genera crudos enfrentamientos entre aquellos que defienden el progreso tecnológico
en forma incondicionada y aquellos que consideran que la tecnología no es un fin en sí,
sino que debe estar al servicio de las personas y bajo el control de criterios éticos; o
entre quienes defienden los derechos para algunos animales y quienes no consideran
tales derechos como algo regulable por la ley; o entre quienes están a favor o en
contra del aborto o la eutanasia.
Principios fundamentales
En 1979, los bioeticistas Tom Beauchamp y James Franklin Childress, definieron los
cuatro principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia,
que «derivan inicialmente de juicios ponderados de la moral común y de la tradición
médica». En un primer momento definieron que estos principios son prima facie, esto
es, que vinculan (son obligatorios) siempre y cuando no colisionen entre ellos, en cuyo
caso habrá que dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso. Sin embargo, en
2003 Beauchamp considera que los principios deben ser especificados para aplicarlos a
los análisis de los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el
caso concreto a nivel casuístico.
Los cuatro principios son:
Principio de autonomía
La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin
influencia de presiones, que Gómez-Pineda va a trasladar a la bioética clínica como «la
capacidad del paciente de servirse de su propio entendimiento, en sentido positivo o,
sin la dirección del médico, en sentido negativo» que, recoge la idea de C. B.
McPherson de que «el individuo es, esencialmente, el propietario de su propia persona
y de sus capacidades». El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe
respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas
puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado
vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no
existe autonomía o por qué esta se encuentra disminuida. En el ámbito médico, el
consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía,
constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y
los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y suponen que
el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del
paciente.
Principio de beneficencia
Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y
suprimiendo prejuicios. En medicina, promueve el mejor interés del paciente pero sin
tener en cuenta la opinión de este. Supone que el médico posee una formación y
conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquel sabe (y por tanto,
decide) lo más conveniente para este. Es decir "todo para el paciente pero sin contar
con él". Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del
paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión
debido a su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales
de médicos y de pacientes pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es
beneficio. Por ello, es difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman
decisiones médicas desde este, se dejan de lado otros principios válidos como la
autonomía o la justicia.
Principio de no maleficencia
«El principio de no maleficencia, cuyo origen es desconocido, hace parte de la
medicina clásica hipocrática». Significa abstenerse intencionadamente de realizar
actos que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un imperativo ético válido para
todos, no solo en el ámbito biomédico sino en todos los sectores de la vida humana. En
medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretación adecuada
pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces, de lo que
se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este principio va
de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.
Las implicaciones médicas del principio de no maleficencia son varias: tener una
formación teórica y práctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse
al ejercicio profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias
nuevas, para mejorar los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos y
lesivos para los pacientes; avanzar en el tratamiento del dolor; evitar la medicina
defensiva y, con ello, la multiplicación de procedimientos y/o tratamientos
innecesarios.
Principio de justicia
Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de
desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). En nuestra sociedad, aunque
en el ámbito sanitario la igualdad entre todos los hombres es solo una aspiración, se
pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de
tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales, para disminuir las situaciones de
desigualdad. El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal
(tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales) y un principio material
(determinar las características relevantes para la distribución de los recursos
sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal,
etc.).
a) Bioética personalista: Parte de la dignidad entendida como valor intrínseco de toda
persona o dignidad ontológica y distinta de la dignidad moral o adquirida. El
fundamento de las orientaciones que deben apoyar las propuestas de solución a los
dilemas éticos se encuentra en la naturaleza humana ya que la persona es el centro. A
diferencia de otros modelos de Bioética, posee una fundamentación antropológica y
ontológica de las decisiones éticas. El primer autor que comenzó a hablar de este
modelo fue el Profesor Elio Sgreccia en su "Manual de Bioética" publicado en los años
80 en Italia. Une la tradición del pensamiento clásico con la fenomenología
personalista contemporánea. Este modelo nace en Italia pero ya se ha desarrollado por
todo el mundo mediante la Federación Internacional de Centros de Bioética de
Inspiración Personalista (FIBIP).
b) Bioética consensualista o civil: En esta corriente se busca establecer un mínimo de
principios aplicables dentro de una sociedad pluralista y secular. Se basa en los
postulados de la llamada “Ética de mínimos” que propone un conjunto de normas a
cumplir por todos los miembros de la sociedad y que sería producto del consenso
social en torno a ciertos parámetros mínimos de convivencia.
c) Bioética clínica: Esta escuela sigue el enfoque biomédico. Su centro de atención son
los problemas suscitados por el avance en el conocimiento científico y tecnológico
respecto de su aplicación en los diferentes ámbitos de la salud humana así como
trastornos mentales.
d) Bioética social: Su centro de interés es la problemática de la justicia y el desarrollo
social como el mejoramiento de las condiciones de vida de la población en equilibrio
con el medio en que interactúa. Hay un énfasis en la promoción de los derechos
humanos en una sociedad plural.
e) Bioética transdisciplinar: como ciencia de la complejidad. Esta corriente es menos
conocida y surge desde la perspectiva de las ciencias de la complejidad. Dentro de los
sistemas dinámicos de los que se ocupa la complejidad como ciencia, está la vida, la
cual es analizada por la bioética que tiene carácter inter y transdiplinario, no lineal.
Este estudio abarca no solo la vida humana, sino las demás existentes y su interacción
con los sistemas dinámicos.
Las políticas públicas se diseñan de acuerdo con ciertos principios materiales de
justicia. En cambio, la mayor parte de la asistencia sanitaria de la población está
basada en los seguros individuales contratados con compañías privadas de asistencia
médica.
Para excluir cualquier tipo de arbitrariedad, es necesario determinar qué igualdades o
desigualdades se van a tener en cuenta para determinar el tratamiento que se va a dar
a cada uno. El enfermo espera que el médico haga todo lo posible en beneficio de su
salud. Pero también debe saber que las actuaciones médicas están limitadas por una
situación impuesta al médico, como intereses legítimos de terceros. La relación
médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de
autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez
de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos. En
cambio, la política sanitaria se basa en el principio de justicia, y será tanto más justa en
cuanto que consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las
desigualdades.
Ámbitos
Aunque la bioética está muy relacionada con la ética, no son lo mismo. En el caso de la
medicina, la ética médica no es idéntica a la bioética médica: la ética médica trata los
problemas planteados por la práctica de la medicina mientras que la bioética es un
tema más amplio que aborda los problemas morales derivados de los avances en las
ciencias biológicas en general. La bioética se diferencia de la ética, según algunos
autores, en que no necesita la aceptación de ciertos valores tradicionales que son
fundamentales para la ética.
Problemas éticos derivados de las profesiones sanitarias: transfusiones de sangre,
eutanasia, trasplantes de órganos, reproducción asistida o mediante fertilización in
vitro, aborto, todos los asuntos implicados en la relación médico-paciente.
Problemas de la investigación científica, en particular la investigación biomédica y
biotecnológica, que tanto pueden transformar al hombre: manipulación genética,
tecnologías reproductivas como la fecundación in vitro o la (por ahora solo hipotética)
clonación humana, etc.
Los problemas ecológicos, del medio ambiente y la biosfera: necesidad de
conservación del medio ambiente, como mantener el equilibrio entre las especies y el
respeto hacia los animales y la naturaleza, impedir el uso de energía nuclear, controlar
el crecimiento de la población mundial y el incremento del hambre en los países
pobres, etc.
Influencia social y política de las cuestiones anteriores, en cuanto a legislación,
educación, políticas sanitarias, religión, etc. Temáticas relativas a la relación entre
neurología y ética, que daría lugar a lo que se conoce como neuroética.
María Dolores Vila-Coro Barrachina, en su libro La vida humana en la encrucijada,
establece una clasificación de la bioética en cuatro aspectos:
La bioética teórica, o «meta-bioética», que trata los fundamentos conceptuales de la
bioética en el marco de las teorías morales y la justificación de sus nociones básicas
(persona, dignidad, autonomía, etc.).
La bioética clínica, referida a las decisiones éticas que se toman en la práctica
profesional, vinculada a la deontología médica clásica y que se focaliza en los casos
individuales de los pacientes que plantean la resolución de un problema ético.
La bioética normativa, conocida también como «bioderecho», en la que tienen una
participación directa juristas y autoridades públicas y que se orienta hacia la adopción
de reglas generales en la política sanitaria y el sistema jurídico. Centra su interés en la
racionalidad de las decisiones colectivas en las áreas donde confluyen la salud pública,
los derechos humanos y la regulación de los avances científicos.
La bioética cultural, que trata del esfuerzo sistemático en relacionar los nuevos dilemas
bioéticos con el contexto histórico y sociocultural en el que se dan. Trata de evitar la
imposición de determinadas visiones de la bioética en sociedades que tienen valores
distintos.
La ética o filosofía moral es la rama de la filosofía que estudia la conducta humana, lo
correcto y lo incorrecto, lo bueno y lo malo, la moral, el buen vivir, la virtud, la felicidad
y el deber. La ética contemporánea se suele dividir en tres ramas o niveles: la
metaética estudia el origen, naturaleza y significado de los conceptos éticos, la ética
normativa busca normas o estándares para regular la conducta humana, y la ética
aplicada examina controversias éticas específicas. Ética y moral son conceptos muy
relacionados que a veces se usan como sinónimos, pero tradicionalmente se
diferencian en que la ética es la disciplina académica que estudia la moral.La ética no
inventa los problemas morales, sino que reflexiona sobre ellos. Las acciones relevantes
para la ética son las acciones morales, que son aquellas realizadas de manera libre, ya
sean privadas, interpersonales o políticas. La ética no se limita a observar y describir
esas acciones, sino que busca determinar si son buenas o malas, emitir juicio sobre
ellas y así ayudar a encauzar la conducta humana.
El estudio de la ética se remonta a los orígenes mismos de la filosofía en la Antigua
Grecia, y su desarrollo histórico ha sido amplio y variado. A lo largo de la historia ha
habido diversas maneras de entender la ética y distintas propuestas morales
orientadoras de la vida humana. Aunque la ética siempre fue una rama de la filosofía,
su amplio alcance la conecta con muchas otras disciplinas, incluyendo la antropología,
biología, economía, historia, política, sociología y teología.
Tradicionalmente la vida ha sido un concepto abstracto y, por tanto, difuso y de
difícil definición. Por esto se solía definir en contraposición a la no vida o lo inerte,
especialmente aludiendo a las propiedades diferenciadoras. Lo que más confundía
eran las estructuras víricas, que no comparten todas las propiedades más comunes del
resto de las estructuras vivas. Asimismo tampoco estaba clara la frontera entre la vida
y la muerte, haciendo difícil determinar cuándo acontecía exactamente esta última.
Dada la confusión a la hora de definir la vida, se optó por hacerlo en función de los
resultados obtenidos tras el desarrollo completo del ADN, y no respecto al potencial
mismo de esa molécula, de tal modo que se establecieron algunas características
comunes:
-Los seres vivos requieren energía. Es decir, se nutren.
-Los seres vivos crecen y se desarrollan.
-Los seres vivos responden a su medio ambiente.
-Los seres vivos se reproducen por sí mismos, sin necesitar ayuda externa; siendo este
un hecho clave.
Estas características apuntaban a una definición de vida tan simple que permitía
incluir como seres vivos, por ejemplo, a los cristales minerales, los cuales crecen,
responden al medio, se reproducen y por supuesto consumen energía al crecer y
propagarse. Se hacía necesario, pues, buscar otras características propias de la vida
más allá de las puramente intuitivas. La definición universal de vida se planteaba como
algo bastante más complejo y difícil. Se ofrecían diferentes definiciones, y era cuestión
de gusto dar por buena una u otra, como se desprende de la sección Definiciones de
vida. En cualquier caso, el concepto de vida ha seguido una evolución paralela a la de
la ciencia que se dedica a su estudio, la biología. La ética médica tiene su punto de
partida antes de nuestra era, simbolizada por el más ilustre médico de la antigüedad,
Hipócrates, cuya doctrina ha tenido una gran influencia en el ejercicio de la profesión
médica en los siglos posteriores.
La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de
principios o normas que constituyen nuestra moral. La moral es el conjunto de
principios, criterio, normas y valores que dirigen nuestro comportamiento. La moral
nos hace actuar de una determinada manera y nos permite saber que debemos hacer
en una situación concreta. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas
éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que
se imponen obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión,
independientemente de la modalidad.
Un código de ética médica contiene las reglas que deben seguir los médicos en el
ejercicio de su profesión, incluyendo la realización de actividades relacionadas con la
docencia, la investigación y la administración de los servicios de salud, y en el ejercicio
de cualquier otra actividad en la que deban utilizar los conocimientos adquiridos en el
estudio de la Medicina. Regular a los profesionales y a las organizaciones que brindan
servicios médicos. Al estar sujetos a las reglas del Código, los infractores de las normas
deontológicas sufren sanciones disciplinarias previstas por la ley. La deontología
médica es la disciplina científica que guía la conducta profesional del médico a través
del código deontológico propio. La infracción de este código, de obligado
cumplimiento para los profesionales, da lugar a faltas de diferente categoría, que
sancionan los colegios de médicos de acuerdo con su gravedad. Las sanciones van
desde la mera amonestación a la prohibición del ejercicio de la medicina a
perpetuidad.
La dignidad o «cualidad de digno» hace referencia al valor inherente del ser humano
por el simple hecho de serlo, en cuanto ser racional, dotado de libertad. No se trata de
una cualidad otorgada por alguien, sino consustancial al ser humano. No depende de
ningún tipo de condicionamiento ni de diferencias étnicas, de sexo, de condición social
o cualquier otro tipo. Según la distinción introducida por Millán-Puelles, esta es la
dignidad ontológica, diferente a la dignidad adquirida, siendo este último concepto
similar al del honor. La idea de dignidad personal nace en el origen del cristianismo. El
hombre, al considerarse «creado a imagen y semejanza de Dios», se considera un
sujeto libre y por lo tanto responsable de sus actos. Los conceptos de libertad y
responsabilidad aparecen indisolublemente unidos al de dignidad. Al ocupar un lugar
central en la teología cristiana los conceptos de culpa, pecado, expiación y perdón, y al
no poder existir culpa sin libertad de elección, la libertad y la dignidad son también
ideas centrales del cristianismo. Antes del cristianismo existía la idea de libertad y
conceptos similares al de dignidad, como el honor, pero estos últimos se ligaban a
condiciones sociales particulares, no a todo ser humano.
Explicación filosófica
El humanismo llegó a explicar filosóficamente el concepto de dignidad con argumentos
racionales. Fundamentó la idea de dignidad en la ley natural.6 De esta manera, una
idea que había tenido un origen religioso pasa a ocupar un lugar central en el
pensamiento universal.
Reconocimiento jurídico
A pesar de ser una idea de larga tradición, el reconocimiento jurídico de la dignidad
personal no se produjo hasta pasada la Segunda Guerra Mundial, con la Declaración
Universal de Derechos Humanos aprobada en 1948. El despojo sufrido por numerosos
grupos de población durante la guerra y los años anteriores a ella avivaron el
reconocimiento individual en las víctimas de la existencia de algo que no les podían
robar: la libertad interior. Este reconocimiento, experimentado por numerosas
personas al mismo tiempo, generó tras la guerra un movimiento social a favor del
reconocimiento jurídico de la idea de dignidad, con la esperanza de que episodios
como los sufridos no volvieran a repetirse. La Declaración Universal de Derechos
Humanos invoca en su Preámbulo la «dignidad intrínseca (...) de todos los miembros
de la familia humana», para luego afirmar que «todos los seres humanos nacen libres e
iguales en dignidad y derechos» (artículo 1°).
Con posterioridad, el concepto de dignidad humana fue retomado por los dos pactos
internacionales de derechos humanos de 1966 y por la mayoría de los instrumentos
condenatorios de una serie de prácticas o directamente contrarias al valor esencial de
la persona, tales como la tortura, la esclavitud, las penas degradantes, las condiciones
inhumanas de trabajo, las discriminaciones de todo tipo, etc. En la actualidad, la
noción de dignidad humana tiene particular relevancia en las cuestiones de bioética.
Asimismo, un gran número de constituciones nacionales, sobre todo las adoptadas en
la segunda mitad del siglo XX, hacen referencia explícita al respeto de la dignidad
humana como fundamento último de los derechos enumerados y como la finalidad
esencial del Estado de Derecho. En tal sentido, se destaca la Constitución alemana de
1949, que como reacción a las atrocidades cometidas durante el régimen nazi,
establece en su artículo 1° que: «La dignidad humana es intangible. Los poderes
públicos tienen el deber de respetarla y protegerla».
La dignidad humana, contiene elementos subjetivos, que corresponden al
convencimiento de que las condiciones particulares de vida permiten alcanzar la
felicidad y de elementos objetivos, vinculados con las condiciones de vida que tiene la
Persona, para obtenerla. Siendo así se determinó a la Dignidad Humana, como un
derecho fundamental. La ponderación de estos elementos constituye una parte
importante de la evolución del derecho Constitucional de la mayoría de los países, así
como una de sus mayores discusiones, sobre todo a la hora de sopesar la Dignidad
Humana con otros derechos fundamentales.
El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el
sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en una investigación,
después de haber comprendido la información que se le ha dado acerca de los
objetivos de la misma, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las
alternativas, sus derechos y responsabilidades. En algunos casos, tales como el examen
físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para
procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen
implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito
y firmado por el paciente.
Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los
casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica
inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por
razón de incapacidad de hecho o biológica, el sujeto no es capaz de dar o negar
permiso para un examen o tratamiento. Consentimiento médico informado es el
documento mediante el cual se garantiza que el candidato y/o trabajador, es
informado y acepta voluntariamente la realización de las evaluaciones médicas
ocupacionales después de haber comprendido la información que se le ha dado,
acerca de los objetivos del examen, los beneficios, y las directrices a seguir.
Características
El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:
Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o
participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter
voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en
posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar,
consultar o decidir.
Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del
tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que
siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez
iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.
Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el
consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de
salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las
decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.
Dado el aumento en los últimos años de las demandas contra profesionales sanitarios,
éstos se protegen con la práctica de la llamada "medicina defensiva".
Excepciones al consentimiento informado
Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es
decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pública, se admite
la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física
o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes
menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o
mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante
legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la
salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal solo se
tendrá en cuenta.
Capacidad de decisión
El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía, es decir, el
derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus
decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha
sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones
hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es
consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no ha habido
modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en
el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles
o información al mismo. Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye
la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger
una u otra opción y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y
relacionarla a sus valores y prioridades. En algunos casos cuando el paciente no es
capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus
familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar
decisiones por el individuo.
Competencia
La capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como «competencia». El
término se usa a menudo de manera amplia en la medicina para indicar si una persona
tiene capacidad de decisión. Técnicamente, una persona solo puede ser declarada
"incompetente" por un tribunal de justicia.
Problemas relacionados con el bienestar y los derechos de los pacientes
-Identificación de factores que constituyen el consentimiento informado
-El derecho a la protección de la confidencialidad
-Prevención e identificación del abuso sexual y físico
-Empleo de guías éticas para el uso de seres humanos en investigación
Aspectos generales en la Enfermería
La responsabilidad legal del profesional de enfermería es un tema que cada vez
adquiere mayor importancia en la práctica diaria. Esto es fácil de entender si se
considera, por un lado, que la salud es uno de los bienes más preciados. Por otra parte,
la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre sus derechos en materia de
prestación de servicios de salud, así como un conocimiento más amplio de las
diferentes instancias y herramientas jurídicas para hacer valer esos derechos. Esto
hace que el riesgo de demandas por mala práctica en el Sector Salud, así como la
acción generada al respecto por parte de las autoridades judiciales, haya incrementado
considerablemente. Ante este panorama, el conocimiento general respecto a la
legislación sanitaria en nuestro país, es un asunto relevante dentro de una práctica
profesional, personal, colectiva y responsable. La práctica de enfermería, en el sentido
amplio, tiene que ver con todo el resto de las materias legales: el aspecto penal,
educativo, laboral y administrativo, por ejemplo, están regulados en el resto de la
legislación aplicable. Dentro de los aspectos legales de la práctica de enfermería
donde se puede ver implícita su responsabilidad profesional esta:
a) Iatrogenia y mala práctica.
b) Responsabilidad civil.
c) Responsabilidad penal.
El profesional de enfermería puede verse involucrado en actos de iatrogenia que
afecten a pacientes en aspectos físicos o biológicos, psicológicos o de tipo social, y
puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. La mala práctica (o mal praxis) es
otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta
puede deberse principalmente a tres causas:
Por negligencia: se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le
provoque un daño.
Por ignorancia: cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en
un profesional de enfermería, para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los
usuarios.
Por impericia: en el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del
profesional de enfermería para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios
durante su atención y que son atribuibles a su ámbito disciplinar.
De una mala práctica de enfermería podrían derivarse conductas tipificadas como
delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos:
Delito culposo: es aquella conducta ilícita y delictiva en la que se ocasiona daño a otras
personas, pero en la que no hubo la intención de dañar (puede deberse a negligencia o
impericia).
Delito doloso: en este caso la conducta ilícita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es,
el daño se ocasionó de manera consciente y voluntaria.
En lo que respeta la responsabilidad legal señala quien debe responder ante el
cumplimiento o incumplimiento de tal obligación. <por ejemplo, la enfermera (o) tiene
el deber de no dañar, y cuando no cumple con ello, comete un acto ilícito, por tanto
será responsable del daño y deberá pagar por él. Así la responsabilidad civil es la
obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por un
riesgo creado. Dentro de las responsabilidades civiles en la que se puede incurrir en
enfermería esta:
Responsabilidad por los hechos propios: cada quien es responsable de su propia
conducta.
Responsabilidad por hechos ajenos: se refiere a la responsabilidad que tiene la persona
de evitar que otras cometan hechos dañinos.
Responsabilidad por obra de las cosas: se considera que si el daño fue causado por
cosas u objetos, el dueño de ellos será responsable de las consecuencias.
El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en conductas que
constituyen infracciones a la normatividad jurídica. Este tipo de faltas en su mayoría,
están establecidas en el Código Penal federal y en las leyes reglamentarias relativas al
ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislación
específica, pueden aplicarse a la enfermería. Debido a la naturaleza propia de la
práctica de enfermería, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede
involucrarse el profesional de enfermería son:
Revelación de secretos, R.
Responsabilidad profesional.
Falsedad.
Usurpación de profesión.
Lesiones y homicidio.
Aborto.
Abandono de personas.
Como podemos ver, son múltiples las causas por las cuales el profesional de
enfermería puede verse involucrado en un problema legal. La primera defensa al
respecto es conocer el marco legal y ejercer una práctica ajustada a la legislación en
aspectos de salud, de trabajo, en la prestación de servicios, etc. Una práctica
disciplinada jurídicamente y cautelosa, disminuirá el riesgo legal para él profesional de
enfermería.