Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
Diagnóstico clínico y tratamiento 2022
15­07: Hemorragia de tubo digestivo
Kenneth R. McQuaid
ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
En comparación con la intervención quirúrgica para hemorragia recurrente o resistente al tratamiento, la embolización alcanza tasas de éxito clínico
equivalentes con menor mortalidad.
Las guías de 2020 de la American Gastroenterological Association recomienda una prueba terapéutica inicial empírica con hierro para pacientes con
anemia ferropénica que no tienen hallazgos significativos en la endoscopia de tubo digestivo alto o en la colonoscopia y que no tienen síntomas de
enfermedad del intestino delgado.
Un aumento sostenido en las concentraciones de ferritina y hemoglobina con el régimen de hierro por uno o dos meses puede eliminar la necesidad
de más estudios.
Se recomiendan valoraciones adicionales del intestino delgado en pacientes con anemia que responde poco a la administración empírica de hierro
complementario, que tienen signos de hemorragia continua (sangre oculta en heces) o que tienen síntomas preocupantes (dolor abdominal, pérdida
de peso).
La endoscopia con cápsula se recomienda como estudio inicial en la mayoría de los pacientes para buscar ectasias vasculares y descartar una
neoplasia en el intestino delgado y enfermedad intestinal inflamatoria.
1. HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Hematemesis (sangre rojo brillante o en “posos de café”).
Melena en casi todos los casos; hematoquezia en hemorragias masivas del tubo digestivo alto.
Estado de volumen para determinar la gravedad de la hemorragia; el hematocrito es un mal indicador inicial de hemorragia.
La endoscopia es diagnóstica y puede ser terapéutica.
Generalidades
Cada año en Estados Unidos hay más de 250 000 hospitalizaciones por hemorragia de tubo digestivo alto. En Estados Unidos, la tasa de mortalidad por
dicha hemorragia cuyo origen no son várices disminuyó de forma estable en los últimos 20 años a 2.1% en el año 2009. La mortalidad es más alta en
pacientes > 60 años de edad y en aquellos con episodios de hemorragia durante la hospitalización. Es muy poco común que los pacientes fallezcan por
hemorragia y por lo general fallecen a causa de las complicaciones de la enfermedad subyacente.
La presentación más común de una hemorragia de tubo digestivo alto es hematemesis o melena. La primera puede ser sangre de color rojo brillante o
material color marrón en “posos de café”. La melena aparece cuando se han perdido apenas unos 50 a 100 mL de sangre en el tubo digestivo alto, en
tanto que la hematoquezia exige una pérdida > 1 000 mL. Si bien esta última por lo general sugiere un origen más bajo de la hemorragia (p. ej., colon),
en 10% de los casos ocurre hemorragia de tubo digestivo alto con hematoquezia.
Downloaded
6:12 P Your
IP detiene
is 187.251.215.220
La hemorragia2023­5­1
de tubo digestivo
alto se
de forma espontánea en 80% de los pacientes; en el resto se inicia tratamiento médico urgente y
Page 1 / 15
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
valoración
endoscópica.
Aquellos
con hemorragia
h antes
de presentarse
tienen
un riesgo bajo de recurrencia.
©2023 McGraw
Hill. All Rights
Reserved.
Terms >of48Use
• Privacy
Policy • Notice
• Accessibility
Causas
Universidad
deldeValle
México
UVM
La presentación más común de una hemorragia de tubo digestivo alto es hematemesis o melena. La primera puede
ser sangre
colorde
rojo
brillante
o
Access
Provided
material color marrón en “posos de café”. La melena aparece cuando se han perdido apenas unos 50 a 100 mL de
sangre
en by:
el tubo digestivo alto, en
tanto que la hematoquezia exige una pérdida > 1 000 mL. Si bien esta última por lo general sugiere un origen más bajo de la hemorragia (p. ej., colon),
en 10% de los casos ocurre hemorragia de tubo digestivo alto con hematoquezia.
La hemorragia de tubo digestivo alto se detiene de forma espontánea en 80% de los pacientes; en el resto se inicia tratamiento médico urgente y
valoración endoscópica. Aquellos con hemorragia > 48 h antes de presentarse tienen un riesgo bajo de recurrencia.
Causas
Las úlceras pépticas causan 40% de las hemorragias de tubo digestivo alto graves con una tasa total de mortalidad de 5%. Sin embargo, en Estados
Unidos está disminuyendo la incidencia de hemorragia por úlceras gracias a la erradicación de H. pylori y la profilaxis con inhibidores de la bomba de
protones en pacientes de alto riesgo.
La hipertensión portal provoca entre 10% y 20% de las hemorragias de tubo digestivo alto. Por lo general, esta hemorragia se origina en las várices
esofágicas y con menos frecuencia en várices gástricas o duodenales o bien por gastropatía hipertensiva portal. Cerca de 25% de los pacientes con
cirrosis muestra várices esofágicas medianas a grandes, de los cuales 30% tiene hemorragia aguda de las várices en un periodo de dos años. En los
últimos 20 años ha disminuido la tasa de mortalidad intrahospitalaria de 40% a 15%, gracias a la mejor atención. No obstante, cabe esperar una
mortalidad de 60% a 80% en uno a cuatro años por la recurrencia de la hemorragia u otras complicaciones de hepatopatías crónicas.
La laceración de la unión esofagogástrica causa 5% a 10% de las hemorragias de tubo digestivo alto. Muchos pacientes refieren antecedentes de
consumo intenso de alcohol o arqueo. Menos de 10% presenta una hemorragia continua o recurrente.
En todo el tubo digestivo se observan anomalías vasculares y pueden dar lugar a hemorragia crónica o aguda. Causan 7% de los casos de hemorragia
aguda de tubo digestivo alto. Las más frecuentes son las ectasias vasculares (angiodisplasias) (eFig. 15–1), que son vasos submucosos anormales y
atípicos, de 1 a 10 mm, generados por la obstrucción crónica intermitente de las venas submucosas. Tienen un aspecto estrellado rojo brillante y se
presentan en todo el tubo digestivo, aunque son más comunes en el hemicolon derecho (eFigs. 15–2 y 15–3). Las telangiectasias son pequeñas
lesiones color rojo cereza causadas por la dilatación de vénulas y pueden ser manifestación de trastornos sistémicos (telangiectasia hemorrágica
hereditaria, síndrome CREST) o aparecer de forma esporádica. La lesión de Dieulafoy consiste en una arteria submucosa anómala, de calibre
grande, con mayor frecuencia en la parte proximal del estómago, que causa hemorragia intermitente y recurrente.
EFIGURA 15–1.
Angioectasia duodenal caracterizada por su aspecto estrellado, rojo brillante. (Reproducida con autorización de R. McClean.)
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 2 / 15
grande, con mayor frecuencia en la parte proximal del estómago, que causa hemorragia intermitente y recurrente.
Universidad del Valle de México UVM
EFIGURA 15–1.
Access Provided by:
Angioectasia duodenal caracterizada por su aspecto estrellado, rojo brillante. (Reproducida con autorización de R. McClean.)
EFIGURA 15–2.
A : Angioectasia colónica caracterizada por su aspecto rojo brillante. B : La misma lesión después de la cauterización con sonda bipolar. (Reproducida
con autorización de A. Huang.)
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 3 / 15
EFIGURA 15–2.
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
A : Angioectasia colónica caracterizada por su aspecto rojo brillante. B : La misma lesión después de la cauterización con sonda bipolar. (Reproducida
con autorización de A. Huang.)
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 4 / 15
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
EFIGURA 15–3.
Vasos sanguíneos en sacacorchos en angioectasia colónica solitaria que se observan en casos de hemorragia leve. (Reproducida con autorización de
Y. Chen.)
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 5 / 15
EFIGURA 15–3.
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
Vasos sanguíneos en sacacorchos en angioectasia colónica solitaria que se observan en casos de hemorragia leve. (Reproducida con autorización de
Y. Chen.)
Las neoplasias gástricas causan 1% de las hemorragias de tubo digestivo alto.
La gastritis erosiva es superficial, por lo que es una causa relativamente inusual de hemorragia gastrointestinal grave (menos de 5% de los casos) y es
más frecuente que produzca una hemorragia crónica. Las erosiones de la mucosa gástrica se deben a NSAID, alcohol o alguna enfermedad médica o
quirúrgica grave (afectación de la mucosa por estrés).
En ocasiones excepcionales, la esofagitis erosiva grave por reflujo gastroesofágico crónico puede causar hemorragia importante de tubo digestivo
alto, en especial en pacientes que permanecen en cama por tiempo prolongado.
Alrededor de 2% de los injertos de la aorta abdominal se complican con una fístula aortoentérica o esta puede ocurrir como manifestación inicial de
un aneurisma no tratado con anterioridad. Por lo general ubicadas entre el injerto o el aneurisma y en la tercera porción del duodeno, estas fístulas se
caracterizan con hemorragia inicial no exsanguinante, con melena y hematemesis o con hemorragia intermitente crónica. El diagnóstico puede
sospecharse por endoscopia de tubo digestivo alto o CT abdominal. La cirugía es obligatoria a fin de prevenir la hemorragia grave. Las causas poco
frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto son hemobilia (por tumor hepático, angioma, traumatismo penetrante), neoplasia maligna
pancreática y pseudoaneurisma (hemosuccus pancreaticus).
Valoración y tratamiento iniciales
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
A. Estabilización
Page 6 / 15
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El paso inicial es la valoración del estado hemodinámico. Una presión arterial sistólica < 100 mmHg indica que se trata de un paciente de riesgo alto
con hemorragia aguda grave. La frecuencia cardiaca > 100 lpm con presión arterial sistólica > 100 mmHg significa pérdida aguda moderada de sangre.
sospecharse por endoscopia de tubo digestivo alto o CT abdominal. La cirugía es obligatoria a fin de prevenir la hemorragia grave. Las causas poco
Universidad del Valle de México UVM
frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto son hemobilia (por tumor hepático, angioma, traumatismo penetrante), neoplasia maligna
pancreática y pseudoaneurisma (hemosuccus pancreaticus).
Access Provided by:
Valoración y tratamiento iniciales
A. Estabilización
El paso inicial es la valoración del estado hemodinámico. Una presión arterial sistólica < 100 mmHg indica que se trata de un paciente de riesgo alto
con hemorragia aguda grave. La frecuencia cardiaca > 100 lpm con presión arterial sistólica > 100 mmHg significa pérdida aguda moderada de sangre.
La presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca normales sugieren hemorragia relativamente menor. La hipotensión postural y la taquicardia, si
ocurren, son indicadores útiles, pero pueden deberse a otras causas además de la hemorragia. Como es posible que se necesiten 24 a 72 h para que se
equilibre el hematocrito con el líquido extravascular, este no es un indicador confiable de la gravedad de la hemorragia aguda.
En pacientes con hemorragia significativa, se colocan dos catéteres intravenosos número 18 o más grandes antes de llevar a cabo otros estudios
diagnósticos. Se obtiene sangre para biometría hemática completa, tiempo de protrombina razón internacional normalizada, creatinina sérica,
enzimas hepáticas y tipo de sangre (por posible transfusión). En pacientes sin trastornos hemodinámicos ni hemorragia activa, la sustitución intensiva
de líquidos se puede retrasar hasta establecer la magnitud de la hemorragia. En aquellos con evidencia de alteración hemodinámica se administra
solución salina al 0.9% o solución de Ringer con lactato y se realizan pruebas cruzadas para administrar entre dos y cuatro unidades de concentrado
de eritrocitos. Rara vez es necesario administrar sangre O negativa o específica de tipo. En algunos pacientes es aconsejable vigilar la presión venosa
central, pero la inserción del acceso no debe interferir con la administración rápida de soluciones parenterales.
No siempre se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica, pero puede ser útil en la valoración inicial y para clasificar algunos pacientes con
sospecha de hemorragia activa de tubo digestivo alto. La aspiración de sangre roja o en “posos de café” confirma que el origen de la hemorragia es el
tubo digestivo alto, aunque en 18% de los pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto confirmada los aspirados no son sanguinolentos, en
especial cuando la hemorragia se origina en el duodeno. Se administra eritromicina (250 mg) por vía IV 30 min antes de la endoscopia de tubo
digestivo alto para favorecer el vaciamiento gástrico de los coágulos y mejorar la calidad del examen endoscópico cuando se sospecha que hay
cantidades importantes de sangre o coágulos en el estómago. Los intentos de detener o disminuir la hemorragia mediante lavado gástrico con
grandes volúmenes de líquido no ofrecen ningún beneficio y exponen al paciente a mayor riesgo de aspiración.
B. Remplazo sanguíneo
El volumen de líquido y hemoderivados necesarios se basa en la valoración de los signos vitales, pruebas de hemorragia activa por el aspirado
nasogástrico y estudios de laboratorio. Deben suministrarse suficientes concentrados de eritrocitos para conservar la hemoglobina de 7 a 9 g/100 ml,
con base en el estado hemodinámico del paciente, trastornos concomitantes (en especial enfermedad cardiovascular) y presencia de hemorragia
activa. Si no existe hemorragia continua, la hemoglobina debe aumentar 1 g/100 ml por cada unidad de concentrados de eritrocitos transfundidos. En
pacientes con hemorragia activa rápida no debe posponerse la transfusión sanguínea cualquiera que sea la cifra de hemoglobina. En pacientes con
hemorragia de tubo digestivo grave es deseable transfundir sangre antes de que la hemoglobina alcance concentraciones de 7 g/100 mL para evitar la
disminución por debajo del nivel en el que ocurre hemodilución con reanimación con líquidos. En individuos con hemorragia activa se transfunden
plaquetas si el recuento es < 50 000/μl (50 × 109/L); se considera este procedimiento si hay deterioro de la función plaquetaria por el uso de ácido
acetilsalicílico o clopidogrel (sin importar el recuento de plaquetas). Los pacientes urémicos (que también tienen plaquetas disfuncionales) con
hemorragia activa deben recibir tres dosis de desmopresina (DDAVP), 0.3 mcg/kg por vía IV cada 12 h. En pacientes con hemorragia activa que reciben
tratamiento con anticoagulantes, debe sopesarse el beneficio de antagonizar la anticoagulación (reducción de la hemorragia y de la necesidad de
hemoderivados) contra los riesgos (tromboembolia, isquemia). En términos generales, debe realizarse endoscopia con seguridad y se aplica
tratamiento eficaz con hemostasia si el INR es < 2.5. En pacientes que reciben warfarina, con anticoagulación con hemorragia activa y un INR > 2.5 debe
administrarse plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina (Kcentra®). En casos de hemorragia masiva, se prefiere la
administración de concentrado de complejo de protrombina (más que la administración de plasma fresco congelado) porque corrige con mayor
rapidez y eficacia el INR y requiere un volumen más pequeño. En pacientes que reciben tratamiento anticoagulante con un inhibidor directo de la
trombina (dabigatrán) o con inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), el restablecimiento de la anticoagulación normal por lo
general requiere 24 a 48 h (con función hepática y renal normales). Por tanto, debe considerarse el antagonismo en pacientes con hemorragia que
pone en riesgo la vida. El idarucizumab (un anticuerpo monoclonal intravenoso) se aprobó para el antagonismo de dabigatrán y andexanet alfa (un
antagonista del factor Xa) se aprobó para el antagonismo de apixabán y rivaroxabán. Para el tratamiento de las anomalías de la coagulación en
pacientes con cirrosis y hemorragia de tubo digestivo alto, véase la sección Várices esofágicas.
C. Clasificación inicial (triage)
La valoración 2023­5­1
preliminar6:12
del riesgo,
en varios factores clínicos es útil en la reanimación, así como en la clasificación razonable del paciente. Los
Downloaded
P Yourbasada
IP is 187.251.215.220
Page 7 / 15
factoresHemorragia
clínicos quede
pronostican
incremento
delR.riesgo
de un nuevo cuadro hemorrágico y muerte son edad > 60 años, enfermedades concomitantes,
15­07:
tubo digestivo,
Kenneth
McQuaid
©2023 McGraw
Hill. All Rights
Reserved.
of Use
• Privacy
Notice
• Accessibility
presión
arterial sistólica
< 100 mmHg,
pulso >Terms
100 lpm
y presencia
dePolicy
sangre• roja
brillante
en el aspirado nasogástrico o en el tacto rectal.
1. Riesgo alto
antagonista del factor Xa) se aprobó para el antagonismo de apixabán y rivaroxabán. Para el tratamiento de las anomalías de la coagulación en
Universidad del Valle de México UVM
pacientes con cirrosis y hemorragia de tubo digestivo alto, véase la sección Várices esofágicas.
Access Provided by:
C. Clasificación inicial (triage)
La valoración preliminar del riesgo, basada en varios factores clínicos es útil en la reanimación, así como en la clasificación razonable del paciente. Los
factores clínicos que pronostican incremento del riesgo de un nuevo cuadro hemorrágico y muerte son edad > 60 años, enfermedades concomitantes,
presión arterial sistólica < 100 mmHg, pulso > 100 lpm y presencia de sangre roja brillante en el aspirado nasogástrico o en el tacto rectal.
1. Riesgo alto
Los pacientes con hemorragia activa manifestada por hematemesis o sangre rojo brillante en el aspirado nasogástrico, choque, alteración
hemodinámica persistente a pesar de la reanimación con líquidos, enfermedad concurrente grave o datos de hepatopatía avanzada deben internarse
en la unidad de cuidados intensivos (ICU). Después de la reanimación adecuada, en la mayoría de los pacientes, se practica endoscopia antes de 12 h,
aunque puede posponerse en algunos sujetos con enfermedades concomitantes graves (p. ej., síndrome coronario agudo) sin signos de hemorragia
activa.
2. Riesgo bajo a moderado
Todos los demás pacientes, una vez que se estabilizaron de forma apropiada, se envían a una sala de hospitalización para valoración y tratamiento.
Los enfermos sin datos de hemorragia activa se someten a endoscopia no urgente, casi siempre en el transcurso de 24 horas.
Valoración y tratamiento subsecuentes
En otra parte de este capítulo se revisa el tratamiento específico de las diversas causas de hemorragia de tubo digestivo alto. En la mayoría de los
pacientes con hemorragia se aplican las intervenciones generales siguientes.
Solo en 40% de los casos es correcta la impresión del médico sobre el origen de la hemorragia. Los signos de hepatopatía crónica denotan hemorragia
por hipertensión portal, pero en 25% de los cirróticos se identifica una lesión diferente. Los antecedentes de dispepsia, uso de NSAID o enfermedad
ulcerosa péptica sugieren úlcera péptica. Una hemorragia aguda precedida del consumo abundante de alcohol o arqueo sugiere desgarro de Mallory­
Weiss, aunque la mayoría de estos pacientes no tiene ninguno de ellos.
A. Endoscopia de tubo digestivo alto
Casi todos los pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto deben someterse a endoscopia en las primeras 24 h a partir de su hospitalización en el
servicio de urgencias. En tal situación se triplican los beneficios de la endoscopia.
1. Identificación del origen de la hemorragia
El tratamiento médico inmediato y a largo plazo apropiado se determina por la causa de la hemorragia. Los pacientes con hipertensión portal se tratan
de manera diferente de los que padecen una enfermedad ulcerosa. Cuando es necesaria la operación o intervención radiológica por hemorragia no
controlada, el origen establecido en la endoscopia determina la vía de acceso.
2. Permite determinar el riesgo de nueva hemorragia y orientar la clasificación de pacientes
Los enfermos con desgarro de Mallory­Weiss sin hemorragia, así como los que tienen esofagitis, gastritis y úlceras con una base blanca y limpia tienen
un riesgo muy bajo (< 5%) de recurrencia de la hemorragia. Los individuos < 60 años de edad, con algunos de estos datos, sin inestabilidad
hemodinámica o necesidad de una transfusión, sin otras enfermedades graves concomitantes y con apoyo social estable, se pueden dar de alta del
servicio de urgencias después de la endoscopia y programarlos para vigilancia ambulatoria. Los demás sujetos con algunas de estas lesiones de bajo
riesgo se mantienen en observación durante 24 a 48 h. Los pacientes con úlceras y hemorragia activa o con un vaso visible o un coágulo adherido o los
que tienen várices hemorrágicas, necesitan cuando menos tres días de hospitalización y observación inicial estricta en la unidad de cuidados
intensivos o intermedios.
3. Permite transformarla en tratamiento endoscópico
En lesiones con una hemorragia activa es posible obtener hemostasia con modalidades endoscópicas como cauterio, inyección o pinzas
endoscópicas. Alrededor de 90% de las várices con hemorragia o sin ella puede tratarse en forma eficaz de inmediato con la aplicación de bandas de
caucho a las várices. De igual forma, 90% de úlceras, angiomas o desgarros de Mallory­Weiss con hemorragia suele controlarse con la inyección de
epinefrina, cauterización
directa
del vaso
una sonda de calentamiento o multipolar de electrocauterio, o mediante la aplicación de una pinza
Downloaded
2023­5­1 6:12
P Your
IP iscon
187.251.215.220
Page 8 / 15
15­07:
Hemorragia
de
tubo
digestivo,
Kenneth
McQuaid
endoscópica. Con estos procedimientos se tratanR.también
ciertas lesiones sin hemorragia, como úlceras con vasos sanguíneos visibles y angiomas.
En
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
otra parte de este capítulo se aborda el tratamiento endoscópico específico de várices, úlceras pépticas y desgarros de Mallory­Weiss.
B. Farmacoterapia inmediata
3. Permite transformarla en tratamiento endoscópico
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
En lesiones con una hemorragia activa es posible obtener hemostasia con modalidades endoscópicas como cauterio, inyección o pinzas
endoscópicas. Alrededor de 90% de las várices con hemorragia o sin ella puede tratarse en forma eficaz de inmediato con la aplicación de bandas de
caucho a las várices. De igual forma, 90% de úlceras, angiomas o desgarros de Mallory­Weiss con hemorragia suele controlarse con la inyección de
epinefrina, cauterización directa del vaso con una sonda de calentamiento o multipolar de electrocauterio, o mediante la aplicación de una pinza
endoscópica. Con estos procedimientos se tratan también ciertas lesiones sin hemorragia, como úlceras con vasos sanguíneos visibles y angiomas. En
otra parte de este capítulo se aborda el tratamiento endoscópico específico de várices, úlceras pépticas y desgarros de Mallory­Weiss.
B. Farmacoterapia inmediata
1. Tratamiento con inhibidores de ácido
La administración IV de inhibidores de la bomba de protones (esomeprazol o pantoprazol, en un bolo de 80 mg, seguido de 8 mg/h por
venoclisis continua durante 72 h) reduce el riesgo de recurrencia de hemorragia en pacientes con úlceras pépticas con características de riesgo alto
(hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherente) luego del tratamiento endoscópico. Los inhibidores de la bomba de protones VO
(omeprazol, esomeprazol o pantoprazol, 40 mg; lansoprazol o dexlansoprazol, 30 a 60 mg) una o dos veces al día son suficientes para lesiones con
riesgo bajo de hemorragia recurrente (p. ej., esofagitis, gastritis, úlceras con base limpia y desgarros de Mallory­Weiss).
La administración de un inhibidor de la bomba de protones por goteo continuo IV antes de la endoscopia disminuye el número de úlceras con lesiones
que requieran tratamiento endoscópico. Por tal razón, en muchas instituciones es una práctica estándar administrar un inhibidor de la bomba de
protones VO en dosis alta o vía IV antes de la endoscopia en personas con hemorragia de tubo digestivo alto significativa. Con base en los hallazgos
durante la endoscopia, el inhibidor de la bomba de protones por vía IV puede continuarse o interrumpirse.
2. Octreótido
La venoclisis continua de octreótido (bolo de 100 mcg, seguido de 50 a 100 mcg/h) reduce el flujo sanguíneo esplácnico y las presiones arteriales
portales y es eficaz en el control inicial de una hemorragia asociada a hipertensión portal. Se administra con rapidez a todos los pacientes con
hemorragia activa de tubo digestivo alto y datos de hepatopatía o hipertensión portal, en tanto se determina el origen de la hemorragia con
endoscopia. En los países en que se dispone de terlipresina, puede preferirse sobre el octreótido para el tratamiento de una hemorragia relacionada
con hipertensión portal por su efecto de reducción sostenida de la presión en la porta y las várices y disminución comprobada de la mortalidad.
C. Otros tratamientos
1. Embolización intraarterial
El tratamiento angiográfico en pacientes con hemorragia persistente por úlceras, angiomas o desgarros de Mallory­Weiss en quienes la endoscopia no
dio buenos resultados y con elevado riesgo quirúrgico. En comparación con la intervención quirúrgica para hemorragia recurrente o resistente al
tratamiento, la embolización alcanza tasas de éxito clínico equivalentes con menor mortalidad.
2. Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transvenosas (TIPS, transvenous intrahepatic portosystemic shunts)
La colocación de una endoprótesis de alambre desde la vena hepática hasta la vena porta, a través del hígado, descomprime muy bien el sistema
venoso portal y permite detener una hemorragia aguda por rotura de várices. Están indicadas en quienes las modalidades endoscópicas no
consiguieron detener esta hemorragia.
Abougergi MS et al. Thirty­day readmission among patients with non­variceal upper gastrointestinal hemorrhage and effects on outcomes.
Gastroenterology. 2018;155:38.
[PubMed: 29601829]
Mullady DK et al. AGA Clinical Practice Update on endoscopic therapies for non­variceal upper gastrointestinal bleeding: expert review.
Gastroenterology. 2020;159:1120.
[PubMed: 32574620]
Rogers KC et al. A new option for reversing the anticoagulant effect of Factor Xa inhibitors: andexanet alfa (ANDEXXA). Am J Med. 2019;132:38.
[PubMed: 30053385]
Downloaded
6:12 P of
Your
IP upper
is 187.251.215.220
Stanley AJ et2023­5­1
al. Management
acute
gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
[PubMed:
30910853]
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 9 / 15
Gastroenterology. 2020;159:1120.
[PubMed: 32574620]
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
Rogers KC et al. A new option for reversing the anticoagulant effect of Factor Xa inhibitors: andexanet alfa (ANDEXXA). Am J Med. 2019;132:38.
[PubMed: 30053385]
Stanley AJ et al. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
[PubMed: 30910853]
2. HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Por lo general hay hematoquezia.
Casi 10% de los casos de hematoquezia se origina en el tubo digestivo alto.
Valoración mediante colonoscopia en pacientes estables.
Una hemorragia masiva activa exige valoración con sigmoidoscopia, endoscopia de tubo digestivo alto, angiografía o gammagrafía nuclear de
la hemorragia.
Generalidades
La hemorragia de tubo digestivo bajo es la que se origina por debajo del ligamento de Treitz, es decir, en el intestino delgado o el colon; aunque en >
95% de los casos proviene del colon. Su gravedad varía de hemorragia anorrectal leve a hematoquezia masiva de gran volumen. La sangre de color
rojo brillante que gotea en el retrete después de una defecación o que está mezclada con heces color marrón sólidas indica hemorragia leve, por lo
general de origen anorrectosigmoideo y puede valorarse de forma ambulatoria. La hemorragia de tubo digestivo bajo grave es más común en varones
de edad avanzada. En pacientes hospitalizados con hemorragia GI, el sangrado de tubo digestivo bajo representa una tercera parte en comparación
con el sangrado de tubo digestivo alto y por lo común tiene una evolución más benigna. Es menos probable que los pacientes hospitalizados con
hemorragia de tubo digestivo bajo presenten estado de choque u ortostasis (< 5%) o necesiten transfusiones (< 40%). En más de 75% de los enfermos,
la hemorragia cede de forma espontánea y la mortalidad intrahospitalaria es cercana a 1%.
Causas
El origen de estas lesiones depende de la edad del paciente y la gravedad de la hemorragia; en aquellos < 50 años de edad, las causas más frecuentes
son colitis infecciosa, enfermedad anorrectal y enfermedad intestinal inflamatoria; en ancianos con mucha frecuencia se observa una hematoquezia o
rectorragia considerable con diverticulosis, ectasia vascular, neoplasia maligna o isquemia. Se incrementa el riesgo de hemorragia de tubo digestivo
bajo en pacientes que toman ácido acetilsalicílico, antiplaquetarios distintos del ácido acetilsalicílico y NSAID.
A. Diverticulosis
En 3% a 5% de todos los pacientes con diverticulosis ocurre hemorragia y suele ser la causa de hemorragia grave de tubo digestivo bajo, de la que
compone alrededor de 50% de los casos. Aunque los divertículos son más prevalentes en el lado izquierdo del colon, la hemorragia se origina más a
menudo en el lado derecho. La hemorragia diverticular por lo general se manifiesta con hematoquezia aguda, indolora, de gran volumen y color
marrón o rojo brillante en pacientes > 50 años. En más de 95% de los casos es necesaria una transfusión sanguínea de menos de cuatro unidades. La
hemorragia cede de manera espontánea en 80%, pero es posible que recurra hasta en 25% de los enfermos.
B. Ectasias vasculares
Las ectasias vasculares (o angiodisplasias) ocurren en la totalidad del tubo digestivo, alto y bajo y causan hemorragia indolora que varía de melena o
hematoquezia a hemorragia oculta. Causan 5% de las hemorragias de tubo digestivo bajo y se observan con mayor frecuencia en ciego y colon
ascendente. Son lesiones rojas, planas (2 a 10 mm), con vasos periféricos ectásicos que se irradian desde un vaso central y que son más frecuentes en
individuos > 70 años de edad y en quienes padecen insuficiencia renal crónica. En personas más jóvenes, la hemorragia suele originarse en el intestino
delgado.
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
La mayor
parte de las
GI son
lesiones
degenerativas que al parecer se originan de la contracción crónica de la mucosa colónica
que
Page
10 / 15
15­07:
Hemorragia
deangioectasias
tubo digestivo,
Kenneth
R. McQuaid
©2023
McGraw Hill.
Rightsvenoso
Reserved.
Terms ofLas
Use
• Privacy Policy
• Notice
• Accessibility
causa obstrucción
delAll
drenaje
de la mucosa.
telangiectasias
pueden
ser congénitas;
parte de un síndrome hereditario como telangiectasia
hemorrágica hereditaria o estar relacionadas con enfermedades autoinmunitarias, típicamente con esclerodermia. Las ectasias pueden identificarse
hasta en 6% de las personas > 60 años de edad, por lo que su mera presencia no comprueba que la lesión cause la hemorragia, ya que rara vez se
Universidad
del
Valle
dede
México
UVM
Las ectasias vasculares (o angiodisplasias) ocurren en la totalidad del tubo digestivo, alto y bajo y causan hemorragia
indolora
que
varía
melena
o
Access
Provided by: en ciego y colon
hematoquezia a hemorragia oculta. Causan 5% de las hemorragias de tubo digestivo bajo y se observan con mayor
frecuencia
ascendente. Son lesiones rojas, planas (2 a 10 mm), con vasos periféricos ectásicos que se irradian desde un vaso central y que son más frecuentes en
individuos > 70 años de edad y en quienes padecen insuficiencia renal crónica. En personas más jóvenes, la hemorragia suele originarse en el intestino
delgado.
La mayor parte de las angioectasias GI son lesiones degenerativas que al parecer se originan de la contracción crónica de la mucosa colónica que
causa obstrucción del drenaje venoso de la mucosa. Las telangiectasias pueden ser congénitas; parte de un síndrome hereditario como telangiectasia
hemorrágica hereditaria o estar relacionadas con enfermedades autoinmunitarias, típicamente con esclerodermia. Las ectasias pueden identificarse
hasta en 6% de las personas > 60 años de edad, por lo que su mera presencia no comprueba que la lesión cause la hemorragia, ya que rara vez se
observa una hemorragia activa.
C. Neoplasias
Los pólipos benignos y el carcinoma se acompañan de hemorragia oculta crónica o hematoquezia anorrectal intermitente; pueden causar hasta 7% de
las hemorragias agudas de tubo digestivo bajo.
Después de la ablación endoscópica de pólipos del colon, en 0.1% a 1% de los pacientes puede ocurrir una hemorragia considerable hasta dos
semanas más tarde, pero ocurre en 3% a 10% después de la resección mucosa de pólipos grandes (mayores de 2 cm). Hasta en la mitad de los casos, se
recomienda una colonoscopia para controlar la hemorragia pospolipectomía y reducir al mínimo la necesidad de transfusiones.
D. Enfermedad intestinal inflamatoria
Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (en especial colitis ulcerosa) tienen a menudo diarrea con volúmenes variables de rectorragia.
La hemorragia varía de pérdida oculta de sangre a rectorragia recurrente, por lo general mezclada con las heces. Con frecuencia aparecen síntomas de
dolor abdominal, tenesmo y urgencia.
E. Enfermedades anorrectales
Los trastornos anorrectales (hemorroides, fisuras) generan casi siempre una pequeña cantidad de sangre de color rojo brillante que se observa en el
papel de baño, tiñe las heces o gotea en el inodoro; en ocasiones puede haber pérdida significativa de sangre. Las hemorroides constituyen el origen
en 10% de los pacientes hospitalizados con hemorragia de tubo digestivo bajo. Las úlceras rectales provocan hasta 8% de estas hemorragias, casi
siempre en ancianos o pacientes débiles con estreñimiento.
F. Colitis isquémica
Por lo común, se observa en ancianos, que a menudo padecen enfermedad ateroesclerótica. Casi todos los casos ocurren de forma espontánea por
episodios transitorios de isquemia no oclusiva; puede ocurrir colitis isquémica en 5% de los enfermos después de una operación por aneurisma
ileoaórtico o aórtico abdominal. En personas jóvenes puede presentarse isquemia de colon por vasculitis, trastornos de la coagulación, tratamiento
con estrógenos y carreras de larga distancia. La colitis isquémica causa hematoquezia o diarrea sanguinolenta acompañada de cólicos leves. En la
mayor parte de los casos, la hemorragia es leve y remite espontáneamente.
G. Otras
La proctitis inducida por radiación causa hemorragia anorrectal que puede surgir meses o años después de radiación pélvica. La endoscopia muestra
múltiples telangiectasias rectales. La colitis infecciosa aguda (véase, Diarrea aguda) por lo general causa diarrea sanguinolenta. Las causas poco
comunes de hemorragia de tubo digestivo bajo son isquemia vasculítica, úlcera rectal solitaria, úlceras inducidas por NSAID en intestino delgado o
hemicolon derecho, divertículos de intestino delgado y várices de colon.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
El color de las heces ayuda a distinguir la hemorragia de tubo digestivo alto de la de tubo digestivo bajo, en especial cuando las observa el médico. Las
heces color marrón mezcladas con sangre o con estrías sanguinolentas pronostican un origen en rectosigmoide o ano. Los volúmenes grandes de
sangre rojo brillante indican una fuente colónica; las heces de color marrón denotan una lesión en el hemicolon derecho o intestino delgado, y las de
color negro (melena) predicen un origen proximal al ligamento de Treitz. Si bien en 10% de los pacientes que ingresan con hematoquezia referida por
Downloaded
2023­5­1
6:12
P digestivo
Your IP isalto
187.251.215.220
ellos la hemorragia
es del
tubo
(p. ej., úlcera péptica), esta ocurre casi siempre en casos de hemorragia masiva con inestabilidad
Page 11 / 15
15­07:
Hemorragia
de
tubo
digestivo,
Kenneth
R. McQuaid
hemodinámica. La hemorragia indolora abundante
sugiere a menudo hemorragia diverticular. La diarrea sanguinolenta acompañada de dolor
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
abdominal tipo cólico, urgencia o tenesmo es característica de una enfermedad intestinal inflamatoria o de colitis infecciosa o isquémica.
B. Estudios diagnósticos
A. Síntomas y signos
Universidad del Valle de México UVM
Access
Provided by:
El color de las heces ayuda a distinguir la hemorragia de tubo digestivo alto de la de tubo digestivo bajo, en especial
cuando
las observa el médico. Las
heces color marrón mezcladas con sangre o con estrías sanguinolentas pronostican un origen en rectosigmoide o ano. Los volúmenes grandes de
sangre rojo brillante indican una fuente colónica; las heces de color marrón denotan una lesión en el hemicolon derecho o intestino delgado, y las de
color negro (melena) predicen un origen proximal al ligamento de Treitz. Si bien en 10% de los pacientes que ingresan con hematoquezia referida por
ellos la hemorragia es del tubo digestivo alto (p. ej., úlcera péptica), esta ocurre casi siempre en casos de hemorragia masiva con inestabilidad
hemodinámica. La hemorragia indolora abundante sugiere a menudo hemorragia diverticular. La diarrea sanguinolenta acompañada de dolor
abdominal tipo cólico, urgencia o tenesmo es característica de una enfermedad intestinal inflamatoria o de colitis infecciosa o isquémica.
B. Estudios diagnósticos
Las consideraciones importantes en el tratamiento comprenden exclusión de un origen en el tubo digestivo alto, anoscopia y sigmoidoscopia,
colonoscopia, gammagrafías y angiografía en busca de hemorragia, así como enteroscopia con cápsula o imágenes con cápsula.
1. Exclusión del origen en el tubo digestivo alto
Debe considerarse una sonda nasogástrica con aspiración, en especial en pacientes con alteración hemodinámica. La aspiración de sangre roja o
material café oscuro (“posos de café”) positivo al guayaco denota firmemente una hemorragia de tubo digestivo alto. En la mayoría de los pacientes
con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica debe practicarse una endoscopia de tubo digestivo alto para descartar un origen de la hemorragia
de tubo digestivo alto antes de proceder con la valoración del tubo digestivo bajo.
2. Anoscopia y sigmoidoscopia
En individuos por lo demás sanos, sin anemia y < 45 años de edad con una hemorragia de pequeño volumen, se realizan anoscopia y sigmoidoscopia a
fin de buscar datos de enfermedad anorrectal, enfermedad intestinal inflamatoria o colitis infecciosa. Si se encuentra una lesión, no se necesita
valoración inmediata más amplia a menos que la hemorragia persista o recurra. En enfermos > 45 años con hematoquezia de volumen pequeño es
necesario valorar la totalidad del colon mediante colonoscopia para excluir un tumor.
3. Colonoscopia
En pacientes con una hemorragia aguda y abundante que necesitan hospitalizarse, el estudio inicial por lo general es la colonoscopia. Un metaanálisis
de cuatro estudios clínicos con asignación al azar comparó la realización de colonoscopia en las primeras 24 horas con la colonoscopia programada y
encontró que la realización del procedimiento en las primeras 24 horas no redujo la estancia hospitalaria, la recidiva de la hemorragia o la mortalidad.
Para pacientes con signos vitales estables y aquellos con hemorragia de tubo digestivo bajo que parece haberse detenido (> 75% de los pacientes),
puede realizarse la colonoscopia programada en 24 a 36 h de estancia hospitalaria después del tratamiento apropiado con administración de líquidos
y limpieza intestinal. Para pacientes que fueron sometidos a reanimación y con estabilidad hemodinámica, pero con signos de hemorragia activa (<
25% de los pacientes) puede considerarse la colonoscopia temprana (en 12 a 24 h) después de la administración oral de una solución para lavado
colónico (4 a 8 L de GoLytely®, CoLYTE®, o NuLyte®) administrada en 2 a 5 h para eliminación de los coágulos intestinales. Esta medida permite
identificar el sitio de la hemorragia en 70% a 85% de los casos y hasta en 25% se identifica y corrige una lesión de alto riesgo.
4. Gammagrafía nuclear para hemorragia y angiografía
En pacientes con hemorragia masiva de tubo digestivo bajo, manifestada por inestabilidad hemodinámica continua y hematoquezia pese a la
reanimación intensiva y en pacientes en los cuales la hemostasia por colonoscopia no tuvo éxito, está indicado realizar estudios radiográficos
urgentes. En la mayor parte de los casos, se prefiere la angiografía por CT con múltiples detectores a la gammagrafía con eritrocitos marcados con
tecnecio para la detección de la hemorragia arterial activa y para ayudar a localizar el sitio de sangrado en el intestino delgado, hemicolon derecho o
hemicolon izquierdo. Si la gammagrafía o la angiografía por CT muestran hemorragia activa, se realiza angiografía urgente en un intento por localizar
el sitio de sangrado y para llevar a cabo embolización terapéutica si es posible. En pacientes con hemorragia masiva de tubo digestivo bajo e
inestabilidad hemodinámica continua, puede realizarse angiografía urgente sin la realización inicial de gammagrafía o angiografía por CT.
Tratamiento
La estabilización inicial, las transfusiones y la clasificación se llevan a cabo de la forma descrita en la sección Hemorragia aguda de tubo digestivo alto.
En pacientes con hemorragia continua se considera la interrupción del tratamiento con fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. En comparación
con las personas que no reciben ácido acetilsalicílico en dosis baja a largo plazo, la incidencia de hemorragia recurrente de tubo digestivo bajo a cinco
años fue más elevada en aquellos que reanudaron el consumo de ácido acetilsalicílico en dosis bajas después del alta (18.9% en comparación con
6.9%);
sin embargo,
estos
pacientes
menor riesgo de eventos cardiovasculares graves (22.8% en comparación con 36.5%) y de muerte (8.2% en
Downloaded
2023­5­1
6:12
P Yourtienen
IP is 187.251.215.220
comparación
con 26.7%).
Page 12 / 15
15­07:
Hemorragia
de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
A. Colonoscopia terapéutica
Universidad
delde
Valle
México alto.
UVM
La estabilización inicial, las transfusiones y la clasificación se llevan a cabo de la forma descrita en la sección Hemorragia
aguda
tubode
digestivo
Access
Provided
by:
En pacientes con hemorragia continua se considera la interrupción del tratamiento con fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. En comparación
con las personas que no reciben ácido acetilsalicílico en dosis baja a largo plazo, la incidencia de hemorragia recurrente de tubo digestivo bajo a cinco
años fue más elevada en aquellos que reanudaron el consumo de ácido acetilsalicílico en dosis bajas después del alta (18.9% en comparación con
6.9%); sin embargo, estos pacientes tienen menor riesgo de eventos cardiovasculares graves (22.8% en comparación con 36.5%) y de muerte (8.2% en
comparación con 26.7%).
A. Colonoscopia terapéutica
Las lesiones de alto riesgo (p. ej., angioectasia o divertículos, úlceras rectales con hemorragia activa o un vaso sanguíneo visible) pueden tratarse por
vía endoscópica o con inyección de epinefrina, con cauterio (bipolar o con sondas térmicas), con la aplicación de grapas metálicas o bandas o con la
aplicación de polvo hemostático (TC­325). La proctitis por radiación se trata de manera eficaz con la aplicación de electrocauterio sobre las
telangiectasias rectales, de preferencia con coagulador de plasma de argón o ablación con radiofrecuencia.
B. Embolización intraarterial
Cuando se identifica la lesión hemorrágica, la angiografía con embolización selectiva logra la hemostasia inmediata en > 95% de los pacientes. En 5%
de los casos se producen complicaciones graves (en especial colitis isquémica) y hasta en 25% la hemorragia recurre.
C. Tratamiento quirúrgico
Por lo general, no es necesaria la intervención de urgencia en pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo bajo, gracias a la eficacia de las
técnicas colonoscópicas y angiográficas. Está indicada en los pacientes con hemorragia activa en los que han fracasado los tratamientos endoscópicos
o angiográficos. La mayor parte de las hemorragias es secundaria a un divertículo o ectasia vascular. La localización preoperatoria del sitio de
hemorragia por gammagrafía o angiografía permite la resección limitada del segmento hemorrágico de intestino delgado o colon. Cuando no es
posible la localización precisa o cuando se requiere cirugía urgente por hemorragia masiva, es necesaria la colectomía abdominal total con
anastomosis ileorrectal, la cual se acompaña de edad y mortalidad significativamente mayor en comparación con la resección limitada.
También puede estar indicada la cirugía en pacientes con dos o más hospitalizaciones por hemorragia diverticular, según sea la gravedad de la
hemorragia y los demás padecimientos concomitantes del enfermo.
Almadi MA et al. Patient presentation, risk stratification, and initial management in acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 2018;28:363.
[PubMed: 29933781]
Hookey L et al. Successful hemostasis of active lower GI bleeding using a hemostatic powder as monotherapy, combination therapy, or rescue
therapy. Gastrointest Endosc. 2019;89:865.
[PubMed: 30612959]
Lee JK et al. ASGE guideline on the role of endoscopy for bleeding from chronic radiation proctopathy. Gastrointest Endosc. 2019;90:171.
[PubMed: 31235260]
Nigam N et al. Early colonoscopy for diverticular bleeding does not reduce risk of postdischarge recurrent bleeding: a propensity score matching
analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:1105.
[PubMed: 30296595]
Niikura R et al. Efficacy and safety of early vs elective colonoscopy for acute lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2020;158:168.
[PubMed: 31563627]
Oakland K et al. Rebleeding and mortality after lower gastrointestinal bleeding in patients taking antiplatelets or anticoagulants. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2019;17:1276.
[PubMed: 29277620]
Tsay C et al. Early colonoscopy does not improve outcomes of patients with lower gastrointestinal bleeding: systematic review of randomized trials.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:1696.
[PubMed: 31843595]
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
13 / 15
15­07:
Hemorragia
derole
tubo
Kenneth
R. McQuaid
Soetikno
R et al. The
ofdigestivo,
endoscopic
hemostasis
therapy in acute lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am. Page
2018;28:391.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 29933783]
Hepatol. 2019;17:1276.
[PubMed: 29277620]
Universidad del Valle de México UVM
Access Provided by:
Tsay C et al. Early colonoscopy does not improve outcomes of patients with lower gastrointestinal bleeding: systematic review of randomized trials.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:1696.
[PubMed: 31843595]
Soetikno R et al. The role of endoscopic hemostasis therapy in acute lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018;28:391.
[PubMed: 29933783]
3. HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO
Esta hemorragia puede ser evidente u oculta. Cuando es evidente se manifiesta como melena, con evacuaciones de color oscuro o rojo brillante por el
recto. Hasta 5% a 10% de los pacientes que son hospitalizados con hemorragia evidente de tubo digestivo no tienen una causa identificada en la
endoscopia de tubo digestivo alto o en la colonoscopia y, en tal caso, se da por hecho que la hemorragia se origina en el intestino delgado. Sin
embargo, hasta en 25% de los casos el origen de la hemorragia se pasa por alto en la endoscopia de tubo digestivo alto o bajo en estudios
endoscópicos anteriores. El término hemorragia oculta de intestino delgado hace referencia al sangrado que se manifiesta por resultados positivos
recurrentes en las pruebas de sangre oculta en heces (FOBT, fecal occult blood test) o FIT, o anemia ferropénica recurrente, o ambas en ausencia de
hemorragia visible. La hemorragia oculta de tubo digestivo se revisa en la siguiente sección.
La causa probable de la hemorragia de intestino delgado depende de la edad del paciente; las causas más frecuentes en pacientes < 40 años de edad
son las neoplasias (tumores del estroma, linfomas, adenocarcinomas, carcinoides), enfermedad de Crohn, celiaquía y divertículo de Meckel. Estos
trastornos también surgen en pacientes > 40 años de edad; sin embargo, son más comunes las úlceras inducidas por NSAID y las angioectasias.
Valoración de la hemorragia de intestino delgado
Dicha valoración depende de la edad y estado de salud general del paciente, síntomas relacionados y gravedad de la hemorragia. Antes de continuar
con el estudio del intestino delgado, se repite a menudo la endoscopia de tubo digestivo alto y la colonoscopia para asegurar que no se haya pasado
por alto alguna lesión. Debe repetirse la endoscopia de tubo digestivo alto con un instrumento más largo (por lo general con un colonoscopio) para
valorar la porción distal del duodeno. Si estos estudios no revelan el diagnóstico y el paciente se encuentra estable desde el punto de vista
hemodinámico puede realizarse una endoscopia con cápsula para valorar el intestino delgado. El tratamiento adicional depende de los resultados de
la endoscopia con cápsula, más a menudo, angioectasias (25% de los casos), úlceras (10% a 25%) y neoplasias (1% a 10%). Si la endoscopia con
cápsula no confirma el diagnóstico, puede considerarse la enterografía por CT multifásica, porque es más sensible para la detección de neoplasias de
intestino delgado y puede descartar las causas hepáticas o pancreáticas de hemorragia. Se necesita una laparotomía si se identifica un tumor en el
intestino delgado en la endoscopia por cápsula o en los estudios radiográficos. Las demás lesiones identificadas en las imágenes con cápsula se
pueden valorar después con alguno de los enteroscopios que utilizan sondas con globos para introducir el enteroscopio hasta la mayor parte del
intestino delgado en dirección anterógrada y retrógrada (enteroscopia asistida con globo). Es posible tomar biopsias o extirpar neoplasias y cauterizar
ectasias vasculares.
Para la hemorragia aguda activa, con importancia hemodinámica, la angiografía por CT multifásica ha sido útil para la identificación y localización de
hemorragia activa de intestino delgado y para guiar la angiografía urgente subsiguiente con embolización. En personas < 30 años se realiza
gammagrafía en busca de divertículos de Meckel. Con el advenimiento de los estudios de imagen con cápsula y técnicas endoscópicas avanzadas para
valorar y tratar lesiones hemorrágicas en el intestino delgado, rara vez se necesita enteroscopia transoperatoria de dicho segmento del tubo digestivo.
4. HEMORRAGIA OCULTA DEL TUBO DIGESTIVO
La hemorragia oculta del tubo digestivo se refiere a una hemorragia no evidente para el enfermo. Es posible que la hemorragia crónica del tubo
digestivo < 100 mL/día no altere de manera visible el aspecto de las heces. Por consiguiente, la hemorragia oculta en un adulto se identifica por
resultados positivos de las FOBT y de la FIT o anemia ferropénica sin hemorragia visible. La FOBT o FIT pueden realizarse en pacientes con síntomas
GI, o como una prueba de detección de neoplasia colorrectal (véase cap. 39). En los programas de detección, 2% a 6% de los pacientes tiene resultado
positivo en estas pruebas.
En Estados Unidos, 2% de los varones y 5% de las mujeres tienen anemia ferropénica (ferritina sérica < 30 a 45 mcg/L). En mujeres premenopáusicas,
este tipo de anemia casi siempre se atribuye a la pérdida de hierro menstrual y por el embarazo; sin embargo, en 10% de los casos la pérdida crónica
de sangre es de origen GI. La hemorragia oculta puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo. En varones y mujeres posmenopáusicas, es
posible identificar
una posible
de hemorragia del colon en 15% a 30%, mientras que en el tubo digestivo alto es de 35% a 55%;
Downloaded
2023­5­1
6:12 P causa
Your gastrointestinal
IP is 187.251.215.220
Pagemuy
14 / 15
15­07:
Hemorragia
de
tubo
digestivo,
Kenneth
R.
McQuaid
existe una neoplasia maligna en el tubo digestivo bajo en 8.9% y en el tubo digestivo alto en 2%. La deficiencia de hierro se debe en ocasiones
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
poco frecuentes a malabsorción (en especial celiaquía) o desnutrición. Las causas más frecuentes de hemorragia oculta son: 1) neoplasias; 2)
anomalías vasculares (ectasias vasculares); 3) lesiones acidopépticas (esofagitis, enfermedad ulcerosa péptica, erosiones en una hernia hiatal); 4)
GI, o como una prueba de detección de neoplasia colorrectal (véase cap. 39). En los programas de detección, 2% a 6% de los pacientes tiene resultado
Universidad del Valle de México UVM
positivo en estas pruebas.
Access Provided by:
En Estados Unidos, 2% de los varones y 5% de las mujeres tienen anemia ferropénica (ferritina sérica < 30 a 45 mcg/L). En mujeres premenopáusicas,
este tipo de anemia casi siempre se atribuye a la pérdida de hierro menstrual y por el embarazo; sin embargo, en 10% de los casos la pérdida crónica
de sangre es de origen GI. La hemorragia oculta puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo. En varones y mujeres posmenopáusicas, es
posible identificar una posible causa gastrointestinal de hemorragia del colon en 15% a 30%, mientras que en el tubo digestivo alto es de 35% a 55%;
existe una neoplasia maligna en el tubo digestivo bajo en 8.9% y en el tubo digestivo alto en 2%. La deficiencia de hierro se debe en ocasiones muy
poco frecuentes a malabsorción (en especial celiaquía) o desnutrición. Las causas más frecuentes de hemorragia oculta son: 1) neoplasias; 2)
anomalías vasculares (ectasias vasculares); 3) lesiones acidopépticas (esofagitis, enfermedad ulcerosa péptica, erosiones en una hernia hiatal); 4)
infecciones (nematodos, en especial uncinarias; tuberculosis); 5) fármacos (en particular NSAID o ácido acetilsalicílico), y 6) otras causas como
enfermedad intestinal inflamatoria.
Valoración de la hemorragia oculta
Debe realizarse colonoscopia en adultos asintomáticos con resultados positivos en las FOBT o FIT que se someten a detección sistemática de cáncer
colorrectal (véase cap. 39). Todos los adultos sintomáticos con FOBT o FIT positivas o con anemia ferroriva, deben someterse a valoración del tubo
digestivo alto y bajo con endoscopia de tubo digestivo alto y colonoscopia, a menos que la anemia pueda adjudicarse de forma definitiva a un origen
no GI (p. ej., menstruación, donación de sangre u operación reciente). Es importante estudiar a los sujetos con anemia ferropénica en busca de posible
celiaquía, para lo que se utiliza la medición de transglutaminasa tipo IgA contra tejido o biopsia de duodeno. Después de valorar el tubo digestivo alto
y bajo con endoscopia de tubo digestivo alto y colonoscopia, en 30% a 50% de los pacientes no se identifica ni se explica el origen de la hemorragia
oculta; en muchos de ellos se sospecha que el origen es en el intestino delgado.
Para pacientes con anemia ferropénica que no tienen hallazgos significativos en la endoscopia de tubo digestivo alto o en la colonoscopia y que
tampoco tienen síntomas de compromiso del intestino delgado, una de las guías de la AGA de 2020 recomienda una prueba terapéutica inicial con
hierro. El aumento sostenido en la ferritina y la hemoglobina luego de uno o dos meses de tratamiento con hierro puede eliminar la necesidad de
estudios adicionales.
Se recomienda la valoración adicional del intestino delgado en pacientes con anemia con escasa respuesta a la administración de complementos
hierro, que tienen signos de hemorragia continua (sangre oculta en heces) o que tienen síntomas preocupantes (dolor abdominal, pérdida de peso).
La endoscopia con cápsula se recomienda como estudio inicial en la mayoría de los pacientes para buscar ectasias vasculares y descartar una
neoplasia en el intestino delgado y enfermedad intestinal inflamatoria. Si se identifica un sitio de sangrado en el intestino delgado se realiza
enteroscopia asistida con globo, CT abdominal, angiografía o laparotomía, según esté indicado. En la medida de lo posible habrá que interrumpir el
uso de fármacos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, clopidogrel). Los pacientes con hemorragia oculta sin una
fuente de sangrado identificada después de la endoscopia de tubo digestivo alto, colonoscopia o endoscopia con cápsula tienen bajo riesgo de
sangrado recurrente y por lo general pueden tratarse con vigilancia estrecha.
Holleran G et al. An overview of angiodysplasia: management and patient prospects. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12:863.
[PubMed: 30028221]
Ko CW et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia. Gastroenterology. 2020;159:1085.
[PubMed: 32810434]
Kuo JR et al. The clinician’s guide to suspected small bowel bleeding. Am J Gastroenterol. 2019;114:591.
[PubMed: 30747768]
Ohmiya N et al. Development of a comorbidity index to identify patients with small bowel bleeding at risk for rebleeding and small bowel vascular
diseases. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:896.
[PubMed: 30130626]
Downloaded 2023­5­1 6:12 P Your IP is 187.251.215.220
15­07: Hemorragia de tubo digestivo, Kenneth R. McQuaid
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 15 / 15