Fisiopatología aplicada
a la nutrición
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©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada
a la nutrición
Coordinadores del libro
Mercè Planas
Médico coordinador. Unidad de Soporte Nutricional.
Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Cleofé Pérez-Portabella
Dietista supervisora. Unidad de Soporte Nutricional.
Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
Octubre 2006 2.ª reimpresión
2004 1.ª reimpresión ampliada
© 2002, 2004 Mercè Planas, Cleofé Pérez-Portabella
© 2002, 2004 EDICIONES MAYO, S.A.
Aribau, 185-187. 08021 Barcelona
Segre, 29. 28002 Madrid
ISBN: 84-96.122-56-5
Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L.
Diseño de cubierta: X. Noguera
Depósito legal: B-28.711-04
Impresión: Press Line
Impreso en España-Printed in Spain
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en cualquier sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en
discos, ni por cualquier otra forma de transmisión de información, sin la previa autorización por escrito del
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El empleo de nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicación no significa –incluso en
ausencia de una declaración explícita– que tales nombres están exentos de las leyes y reglamentos protectores
pertinentes y que por tanto pueden emplearse libremente.
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de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su
precisión consultando otra literatura farmacéutica.
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Índice de autores
Julia Álvarez
Médico responsable de la Sección de Endocrinología y Nutrición. Unidad de
Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario «Príncipe de Asturias».
Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares (Madrid)
Gloria Barberá
Especialista en Bioquímica Clínica. Hospital Universitario «Vall d’Hebron.
Barcelona
Rosa Burgos
Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición.
Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Eduardo Cabré
Médico adjunto. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari
«Germans Trias i Pujol». Badalona (Barcelona)
Ana Cantón
Medico especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de
Endocrinología. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Marta Castellá
Diplomada en Nutrición y Dietética. Unidad de Nutrición. Hospital
Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Sebastián Celaya
Especialista en Medicina Intensiva. Hospital «Royo Villanova». Zaragoza
Manuel Colmenero
Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Críticos
y Urgencias. Hospital «Virgen de las Nieves». Granada
Mª Cristina de la Cuerda
Médico adjunto. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General
Universitario «Gregorio Marañón». Madrid
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V
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Pilar Chacón
Médico adjunto. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario
«Vall d’Hebron». Barcelona
Jesús Díez Manglano
Especialista en Medicina Interna. Hospital «Royo Villanova». Zaragoza
María de Talló Forga
Especialista senior. Servicio de Dietética. Hospital Clínic i Provincial.
Barcelona
Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Profesor asociado. Departamento de Cirugía de la UAM. Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario «La Paz». Madrid
Pilar García Peris
Jefe de Unidad. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General
Universitario «Gregorio Marañón». Madrid
Carmen Gómez Candela
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario «La Paz».
Universidad Autónoma de Madrid
Carlos Iglesias
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario «La Paz».
Universidad Autónoma de Madrid
Miguel León
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital «Doce de Octubre». Madrid
Mª Antonia Lizarraga
Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora asociada del CESNID (Centre
d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietètica). Universidad de Barcelona
Jorge López Martínez
Especialista en Medicina Intensiva. Hospital «Severo Ochoa». Leganés (Madrid)
Raquel Lorite
Diplomada en Dietética y Nutrición. Unidad de Nutrición. Hospital
Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Silvia Luque
Diplomada en Nutrición y Dietética. Unidad de Nutrición. Hospital
Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Juan Carlos Montejo
Médico. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario «Doce de
Octubre». Madrid
Javier Ordóñez
Médico. Unidad de Nutrición. Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla».
Santander
VI
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Índice de autores
Carlos Ortiz Leyba
Profesor asociado de Medicina Intensiva. Jefe de Sección. Servicio de
Cuidados Intensivos. Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla
Carlos Ortiz Moyano
Médico residente. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
«Virgen Macarena». Sevilla
Amaya Peñalva
Diplomada en Dietética y Nutrición. Unidad de Nutrición. Hospital
Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Noelia Peláez
Médico residente. Sección de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición
Clínica y Dietética. Hospital Universitario «Príncipe de Asturias». Universidad
de Alcalá. Alcalá de Henares (Madrid)
Antonio Pérez de la Cruz
Jefe de la Unidad de Nutrición. Hospital «Virgen de las Nieves». Granada
David Pradera
Dietista. Servicio de Alimentación. Hospital Comarcal de Palamós (Girona)
Carolina Puiggrós
Médico adjunto. Unidad de Nutrición. Hospital Universitari «Vall d’Hebron».
Barcelona
Susana Redecillas
Médico Especialista en Pediatría. Unidad de Nutrición. Hospital Universitari
«Vall d’Hebron». Barcelona
Margarita Sánchez Castilla
Especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital «Severo Ochoa». Leganés
(Madrid)
Nahyr Schinca
Dietista-nutricionista. Servicio de Nutrición y Dietética. Hospital Clínic
i Provincial. Barcelona
Ramón Tormo
Jefe de Unidad de Gastroenterología Infantil y Nutrición. Hospital
Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona
Roser Trallero
Médico adjunto. Unidad de Endocrinología y Nutrición. Corporació Sanitària
«Parc Taulí». Sabadell (Barcelona)
José Ignacio de Ulíbarri
Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario de la
Princesa. Madrid
Mª Ángeles Valero
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital «Doce de Octubre». Madrid
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VII
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Belén Vega
Médico adjunto. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de
Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Concepció Vilarasau
Dietista. Coordinadora de Dietética. Ciutat Sanitària i Universitària de
Bellvitge. L’Hospitalet (Barcelona)
Nuria Virgili
Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y
Nutrición. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet (Barcelona)
VIII
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Índice de capítulos
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
Capítulo I
Fisiopatología: Definición y contenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Capítulo II
Gasto y necesidades energéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Capítulo III
Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . .
33
Capítulo IV
Trastornos del metabolismo de los lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Capítulo V
Trastornos del metabolismo de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Capítulo VI
Fisiopatología del esófago y el estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Capítulo VII
Fisiopatología del intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
Capítulo VIII
Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas . . . . . . . . . . . .
131
Capítulo IX
Fisiopatología del aparato circulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
Capítulo X
Fisiopatología del aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171
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IX
Fisiopatología aplicada a la nutrición
X
Capítulo XI
Fisiopatología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Capítulo XII
Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas . . . . . . . . .
213
Capítulo XIII
Trastornos de los órganos hematopoyéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233
Capítulo XIV
Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Capítulo XV
Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . .
277
Capítulo XVI
Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
299
Capítulo XVII
Enfermedades infecciosas. Microrganismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
Capítulo XVIII
Trasplante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
331
Capítulo XIX
Desnutrición hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
347
Capítulo XX
Fisiopatología de la vejez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
359
Capítulo XXI
Bioquímica y nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379
Capítulo XXII
Nutrición en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
397
Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
413
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Prólogo
La Nutrición es una especialidad en pleno desarrollo. En el ámbito hospitalario
adquiere una enorme relevancia, dado que es bien conocido que el estado nutricional
se halla relacionado con la evolución de la enfermedad. Un estado nutricional óptimo
contribuye a mejorar la capacidad de respuesta del organismo frente a las
agresiones, facilita la convalecencia de la enfermedad, disminuye la estancia
hospitalaria y, en definitiva, el coste sanitario.
Los cuidados dirigidos a mejorar la situación nutricional del paciente y prevenir su deterioro revierten directamente en su calidad. Por ello, el estado nutricional de los pacientes ingresados en un hospital es un buen indicador de calidad asistencial. No obstante, la malnutrición hospitalaria es un problema acuciante cuya incidencia no es del todo conocida. Recientemente, el Consejo Europeo ha puesto de manifiesto que aproximadamente el 30% de los pacientes ingresados en un hospital presenta malnutrición, cifra que puede incrementarse
hasta un 70% en ancianos (Forum de Desnutrición Hospitalaria, Estrasburgo,
febrero 2002). Por ello, es cada vez más importante dedicar recursos, tanto humanos como económicos, para paliar esta situación.
En el ámbito extrahospitalario, el tratamiento nutricional juega un papel imprescindible dentro de la terapéutica global de diversas patologías tan prevalentes como la diabetes, la obesidad, las dislipemias, etc.
La formación de los diferentes profesionales interesados en la Nutrición se
hace imperativa. Por un lado, la comprensión de la fisiopatología ligada a la
nutrición es indispensable para el conocimiento de la clínica, la planificación
de la intervención nutricional y la prevención de las complicaciones de la enfermedad. El libro «Fisiopatología aplicada a la nutrición» viene a cubrir una
faceta hasta ahora no abordada en ningún otro tratado de Nutrición, y que
ayudará enormemente a los profesionales que se dedican al campo de la Alimentación y Nutrición humanas. Se trata de un libro que se caracteriza por
ser enormemente multidisciplinar, en el que han participado profesionales de
diversas especialidades que trabajan en el ámbito de la Nutrición. Para mí, como
presidenta de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, es una satisfacción que miembros de nuestra Asociación hayan colaborado estrechamente
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XI
Fisiopatología aplicada a la nutrición
en la confección de este libro. Felicito encarecidamente a las coeditoras por la
idea de llevar a cabo este ambicioso proyecto, por su exhaustivo esfuerzo de
revisión y por su constante e infatigable aliento. Asimismo, enhorabuena a todos los autores por sus completos trabajos. Creo que «Fisiopatología aplicada a
la nutrición» será una obra muy útil de carácter eminentemente práctico, tanto
para la consulta como para el estudio.
Yolanda Sala
Presidenta de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AED-N)
XII
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I
Fisiopatología:
Definición y contenidos
J. Díez Manglano
S. Celaya
¿Qué es la fisiopatología?
La enfermedad puede considerarse una alteración en el funcionamiento normal
del cuerpo o la mente humanos que condiciona molestias o disminuciones en las
capacidades del hombre. El estudio del funcionamiento del organismo o de alguna de sus partes durante el proceso de enfermedad es el objetivo de la fisiopatología, palabra que deriva de las raíces griegas ph ýsis (naturaleza), pathos (enfermedad) y lógos (tratado).
¿Por qué estudiar la fisiopatología?
Para comprender la enfermedad y descubrir los medios para evitarla o revertirla es necesario conocer cómo se alteran los mecanismos de funcionamiento normal del cuerpo. Difícilmente pueden investigarse nuevos medicamentos si se desconoce cómo funciona el cuerpo enfermo y, por tanto, sobre qué mecanismos
deben actuar los métodos terapéuticos.
INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA MÉDICA
Todas las ciencias, profesiones y gremios cuentan con un conjunto de palabras propias con las que se designan los conceptos e instrumentos más específicos de su
labor habitual. Las profesiones médicas, o mejor aún sanitarias, tienen un argot o
terminología propia para designar las enfermedades y los medios para investigarlas
o curarlas. La mayoría de estas palabras provienen del latín y/o del griego, que fueron las lenguas utilizadas por la profesión médica hasta hace algo más de 100 años.
Hay un grupo de conceptos de especial interés para el estudio de las enfermedades que son ampliamente utilizados en la terminología sanitaria.
Etiología
Palabra que deriva de las raíces griegas aitía (causa) y lógos (tratado), hace
referencia al estudio de las causas de las enfermedades. Por extensión, se aplica
a la causa de la enfermedad en general.
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1
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Hay un concepto estrechamente relacionado con la etiología, la patogenia, del
griego pathos (enfermedad) y gennán (producir). Se refiere al modo en que actúan las causas para producir la enfermedad. La etiología es la causa y la patogenia el mecanismo por el que dicha causa actúa para desencadenar la enfermedad.
Factores causales
En la aparición de la enfermedad no interviene una única causa, siempre se dan un
conjunto de circunstancias que la producen. Estas circunstancias son los factores
causales, que pueden ser externos pero también inherentes al individuo. Por ejemplo, un traumatismo producido por una caída será siempre de origen externo, pero
puede existir un trastorno genético de la coagulación de la sangre (como ocurre en
la hemofilia) que favorece que una mínima caída cause un gran traumatismo.
Además, los factores causales pueden incidir de distinta forma en la aparición de la enfermedad. Según como incidan en la génesis de la enfermedad se
pueden clasificar en:
● Factores predisponentes: son los que favorecen la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes diabéticos tienen con más frecuencia un
infarto agudo de miocardio que los individuos no diabéticos. La diabetes es,
por tanto, un factor predisponente del infarto agudo de miocardio.
● Factores desencadenantes: son aquellos cuya presencia provoca la aparición inmediata de la enfermedad. Por ejemplo, una persona con enfermedad de las arterias coronarias puede sufrir un infarto agudo de miocardio
tras realizar un gran esfuerzo, o bien tras una situación de gran estrés. El
esfuerzo o el estrés son los factores desencadenantes.
● Factores determinantes: son los que inexorablemente causan enfermedad.
En realidad hay muy pocas causas determinantes, sólo los traumatismos y
algunos tóxicos lo son. La enfermedad es siempre consecuencia de la interacción entre la causa morbosa y los mecanismos de defensa del organismo. Por ejemplo, no todas las personas que se pinchan con una jeringuilla
contaminada por un virus tan activo como el de la inmunodeficiencia humana desarrollan la infección.
Otros conceptos importantes son los de causa necesaria y causa suficiente.
● Causa necesaria: es la que resulta imprescindible para producir una enfermedad y sin la cual nunca se produce, aunque su presencia no asegura la
aparición de la enfermedad. Por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia
humana es una causa necesaria para producir SIDA. Sin embargo, la exposición al asbesto no es una causa necesaria de cáncer de pulmón, pues
personas que no han estado nunca expuestas a este mineral pueden padecer esta afección oncológica.
● Causa suficiente: es el conjunto mínimo de factores causales necesarios
para provocar de forma inevitable la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, el bacilo de Koch es una causa necesaria pero no suficiente para producir tuberculosis. Sin el bacilo no existe tuberculosis, pero no todas las
personas que entran en contacto con él desarrollan tuberculosis; es preciso que existan circunstancias que permitan su acción, como el déficit de
inmunidad o la desnutrición.
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Fisiopatología: Definición y contenidos
Causas de enfermedad
Hay múltiples circunstancias que pueden dar lugar a la aparición de enfermedad.
Todos los agentes externos que entran en contacto con el cuerpo humano pueden
ser origen de ésta. Se clasifican en los siguientes grupos:
● Causas nutricionales: tanto la falta como el exceso de alimento o de algunos nutrientes concretos pueden originar enfermedad.
● Causas físicas: el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, los traumatismos.
● Causas químicas: los medicamentos, las plantas, los tóxicos, la contaminación atmosférica.
● Causas infecciosas: virus, bacterias, protozoos, hongos.
● Causas genéticas: trastornos de los cromosomas y los genes.
● Causas psíquicas: trastornos de la afectividad, de la conducta, de los impulsos.
● Causas sociales: desempleo, estrés.
● Causas laborales: algunos trabajos pueden ser causa de enfermedad.
Concepto de multicausalidad
Diferentes causas pueden dar lugar a la misma enfermedad. Por ejemplo, la desnutrición puede ser debida a falta de ingestión de alimentos, a diarrea persistente, a fiebre prolongada o a la progresión y crecimiento de un tumor maligno.
Además, para que se produzcan algunas enfermedades es necesario que concurran varias causas. Es el caso, por ejemplo, de algunos medicamentos, que sólo producen lesiones en la piel cuando ésta se expone a la luz solar (es decir que se precisan 2 causas: la administración del medicamento y la exposición a la luz del sol).
Semiología
Con este término se designa el conjunto de datos con que puede manifestarse la
enfermedad, que pueden ser de dos tipos:
● Síntomas: dato subjetivo de enfermedad sólo apreciable por el paciente; por
ejemplo, el dolor.
● Signos: dato objetivo de enfermedad que puede ser comprobado por el médico, bien de forma directa o provocándolo. Según su forma de aparición,
los signos pueden ser:
– Espontáneos: se observan durante la enfermedad sin necesidad de provocarlos (manchas rojizas en el sarampión).
– Inducidos: son los que observa el médico tras provocarlos con alguna maniobra. Por ejemplo, cuando se golpea el tendón rotuliano con un martillo
se produce la extensión de la rodilla (es el reflejo rotuliano).
Síndromes
Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que coexisten conformando un
conjunto característico. La aparición de un síndrome es el reflejo de una altera©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
ción fisiopatológica. Por ello, y a diferencia de las enfermedades, los síndromes
pueden tener múltiples causas y, sobre todo, distintos mecanismos patogénicos.
Por ejemplo, la aparición conjunta de dificultad para la deglución o disfagia,
salivación o sialorrea, dolor al tragar u odinofagia y regurgitaciones de alimentos
constituye el síndrome esofágico. Aparece cuando hay enfermedades del esófago,
bien sea inflamación, úlcera, tumor o estrechez. Este conjunto sintomático es el
reflejo de la dificultad para deglutir, y esta dificultad hace que el proceso de deglución sea doloroso, que se produzca más saliva para lubricar los alimentos y
que éstos vuelvan a la boca.
Enfermedad
La enfermedad es una desviación del estado de salud, de etiología y patogenia conocidas, que se manifiesta por signos y síntomas característicos y cuya evolución es
relativamente previsible. Por ejemplo, el cáncer de esófago es una enfermedad que
se manifiesta por un conjunto de signos y síntomas, el síndrome esofágico.
Diagnóstico
Es el proceso de razonamiento para identificar una enfermedad a partir de los
signos y síntomas que presenta el enfermo. Tradicionalmente se realizaba con
una historia clínica y una exploración física, pero en el último siglo se han desarrollado exploraciones complementarias (radiografías, análisis de laboratorio,
electrocardiogramas, etc.) que facilitan y fundamentan el ejercicio diagnóstico.
El diagnóstico es un proceso inductivo que partiendo de uno o varios datos (el
motivo de consulta del enfermo) intenta llegar a identificar la enfermedad que
éste padece. Según se avance en el proceso de inducción, se puede llegar a diferentes niveles de diagnóstico.
● Diagnóstico sintomático: constituye el primer escalón del diagnóstico y lo
proporciona el enfermo con su motivo de consulta. En ocasiones, poco frecuentes, y a pesar de un estudio exhaustivo, sólo se llega a este nivel de
inducción.
● Diagnóstico sindrómico: constituye el siguiente escalón en el proceso de diagnóstico. La existencia de un conjunto de signos o síntomas característicos permite agruparlos en una entidad sindrómica que hace referencia a una localización u órgano concreto del cuerpo o a una alteración funcional concreta.
● Diagnóstico fisiopatológico: supone un avance más en el proceso inductivo.
Cuando se ha determinado el síndrome que padece el enfermo, hay que
descubrir la función del organismo que se ha alterado y, a partir de ello,
buscar los medios para corregir tal alteración.
● Diagnóstico nosológico: hace referencia a la identificación de la enfermedad concreta que está causando los síntomas. En este caso, se ha identificado una afección con causas conocidas, mecanismo patogénico concreto,
signos y síntomas característicos y evolución razonablemente previsible.
● Diagnóstico etiológico: el siguiente escalón en el proceso de diagnóstico es
conocer la causa concreta que está motivando la enfermedad actual del
enfermo. Sólo si se conoce la causa, se puede actuar sobre ella para eliminar la enfermedad y prevenir su recurrencia.
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Fisiopatología: Definición y contenidos
● Diagnóstico individual: esta fase del proceso de inducción diagnóstica es
poco reconocida, pero resulta fundamental. No hay que olvidar que se trata con enfermos y no con enfermedades, por lo que se debe valorar su
proceso patogénico en el contexto de sus circunstancias personales.
Por ejemplo, un paciente puede consultar por vómitos de sangre, lo que se
denomina hematemesis. Junto con el vómito de sangre, refiere deposiciones negras (se denominan melenas), ruidos abdominales (o hiperperistaltismo) y en la
exploración física descubrimos la presencia de líquido en la cavidad peritoneal
(se denomina ascitis), edemas en las piernas y un hígado grande y duro (hepatomegalia). Al realizar una endoscopia, se descubren varices en el esófago que
están sangrando. Todo esto es indicativo de que existe un aumento de la presión
en el sistema venoso portal y este aumento de la presión provoca la aparición
de las varices en el esófago. Durante la hospitalización del paciente, se realiza
una biopsia del hígado que muestra la existencia de cirrosis hepática. Cuando el
paciente mejora informa de que consume una cantidad excesiva de bebidas alcohólicas. Al preguntarle los motivos, responde que hace dos años se divorció, tuvo
una depresión y comenzó a beber, y hace 6 meses perdió su trabajo y comenzó a
beber más intensamente.
En este caso, los diferentes diagnósticos serían los siguientes:
● Diagnóstico sintomático: hematemesis.
● Diagnóstico sindrómico: hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.
● Diagnóstico fisiopatológico: hipertensión del sistema venoso portal.
● Diagnóstico nosológico: cirrosis hepática.
● Diagnóstico etiológico: cirrosis hepática por alcoholismo crónico.
● Diagnóstico individual: alcoholismo crónico en el contexto de síndrome depresivo reactivo a la disolución del matrimonio y agravado por el paro laboral.
Todo este proceso permite conocer que, a consecuencia de los problemas familiares, este enfermo tuvo una depresión que le condujo al alcoholismo crónico y
que el consumo excesivo de alcohol le produjo una cirrosis hepática. Al añadirse
a todo el proceso los problemas laborales, la cirrosis se agravó y provocó hipertensión portal. Ésta dio lugar a la aparición de varices en el esófago. Las varices
sangraron y la hemorragia se presentó como hematemesis.
Este ejercicio diagnóstico se olvida con frecuencia, pero resulta imprescindible para controlar de forma adecuada la enfermedad. ¿De qué serviría tratar la
hemorragia del ejemplo si no se trata el alcoholismo? ¿Qué esperanzas de éxito
tiene el tratamiento del alcoholismo si no se trata la depresión? ¿Cuánto se habrán de extremar los cuidados hasta que mejore la situación laboral de este enfermo o asuma sus problemas de pareja?
Diagnóstico diferencial
Se denomina diagnóstico diferencial a un proceso de valoración y descarte de
distintas posibilidades durante todo el proceso de diagnóstico. El profesional sanitario valora los datos del enfermo e inmediatamente piensa en diferentes diagnósticos posibles (sea sintomáticos, sindrómicos, fisiopatológicos, nosológicos o
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
etiológicos). Conforme avanza su proceso de inducción, descarta algunos y refuerza otros, hasta que finalmente elige una opción, es decir, toma una decisión.
Este proceso puede parecerse a la resolución de un crucigrama; a medida que se
conocen más letras se descartan algunas de las posibles palabras y se concretan
otras hasta que se elige la correcta.
Tratamientos
Los tratamientos o terapias son los métodos utilizados para eliminar la enfermedad o disminuir sus efectos. Hay múltiples posibilidades para tratar las enfermedades, que tienen distinta eficacia y que están muy relacionadas con la cultura del entorno.
Desde siempre se han utilizado diferentes técnicas de tratamiento y cada día,
con el desarrollo de la medicina y las profesiones sanitarias, se siguen descubriendo nuevas. Las cuatro principales terapias son:
● El género o régimen de vida. Hace referencia a los hábitos que convienen
al enfermo, bien para mitigar su enfermedad, para evitar su reaparición o
prevenir las complicaciones. Entre las recomendaciones más habituales está
la realización de ejercicio físico, el reposo y la protección frente a agentes
externos (el frío, el viento, el polvo, el sol, etc.).
● La alimentación. Ya desde la Antigüedad se conoce el poder curativo de los
alimentos y su capacidad para causar enfermedad. Así lo reflejaba el aforismo hipocrático «que tu alimento sea tu medicina y tu medicina sea tu
alimento». Las terapias dietéticas pueden referirse a restricciones de alimentos, a alimentos aconsejados, a la forma de preparar los alimentos,
etc. Existen alternativas terapéuticas basadas fundamental y casi exclusivamente en la dieta; basta recordar los movimientos vegetariano o crudívoro. Incluso hay movimientos que propugnan el ayuno terapéutico.
● Los medicamentos. El uso de medicamentos ha existido también desde la
Antigüedad. Inicialmente se obtenían de las plantas, los animales y el reino mineral, pero con el desarrollo posterior de la química la mayoría de
los medicamentos actuales es de síntesis. Hay medicamentos dirigidos a
controlar los síntomas (por ejemplo, los analgésicos), a controlar los mecanismos patogénicos (antinflamatorios), a controlar las alteraciones fisiopatológicas (inhibidores de la secreción ácida gástrica), a atacar las causas
de enfermedad (antibióticos) o a prevenir su aparición (las vacunas).
● La cirugía. También se practicaba en la Antigüedad y continuamente se
producen avances que permiten intervenciones tan complicadas como los
trasplantes.
Existen otras muchas técnicas de tratamiento, como la electricidad (electroterapia), las radiaciones (radioterapia), el clima (climatoterapia), las intervenciones psicológicas (psicoterapia), etc.
Tratamiento paliativo frente a curativo
El objetivo inicial de todas las profesiones sanitarias es eliminar la enfermedad,
pero desgraciadamente esto no siempre es posible. Se distinguen dos tipos fundamentales de tratamiento:
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Fisiopatología: Definición y contenidos
● Tratamiento paliativo: su finalidad es disminuir los efectos de la enfermedad cuando no es posible su eliminación.
● Tratamiento curativo: su finalidad es eliminar la enfermedad y restablecer
el estado de salud.
Pronóstico
Una vez establecido el diagnóstico y planteado un plan de tratamiento, o incluso
antes, el paciente necesita saber qué va a ocurrir con su estado en el futuro.
Para ello, se debe establecer un pronóstico, que es un juicio hipotético sobre la
evolución y resultado probables de la enfermedad en un individuo determinado.
El pronóstico no es sino la respuesta a la pregunta «¿me curaré, doctor?». Para
emitir un pronóstico se valoran las circunstancias personales y sociales del enfermo y los datos de gravedad y evolución de la enfermedad.
El establecimiento del pronóstico es tan importante o más que el diagnóstico.
Todos preferimos saber que ocurrirá con nuestra enfermedad y nuestra vida a
conocer el nombre de la enfermedad que padecemos.
Podríamos resumir que las causas (etiología) actúan a través de mecanismos
(patogenia), que provocan alteraciones en el funcionamiento normal del organismo (fisiopatología), que se manifiestan por signos y síntomas (enfermedad). El
médico interpreta los signos y síntomas para identificar la enfermedad (diagnóstico), instaura medidas para eliminarla (tratamiento) y emite un juicio de probabilidad sobre la evolución del enfermo (pronóstico).
La alimentación como causa de salud y enfermedad
La relación entre alimentación y enfermedad, científicamente demostrada en el
siglo XX, tenía ya una expresión popular en la Antigüedad y queda reflejada en
las palabras de Hesiodo (700 años antes de Cristo) «Dios castiga con gran tribulación: hambre y peste, la gente padece».
El hombre, desde la Antigüedad, se ha alimentado siguiendo prácticas empíricas, de modo que los componentes de su dieta fueran suficientes para cubrir sus necesidades básicas. El estudio de los alimentos y su aprovechamiento por el organismo, desde el punto de vista científico, es un empeño reciente
que se remonta unos dos siglos atrás. Poco a poco se han ido incorporando
nuevas informaciones y métodos analíticos en consonancia con los avances de
varias ciencias, como la química, la biología, la fisiología, la microbiología, el
análisis químico, etc.
Las primeras referencias escritas sobre alimentación se encuentran en la Biblia y en las obras del historiador Herodoto (siglo VI a.C.), donde existen diversos comentarios sobre la elaboración y características del pan y otros alimentos,
junto con consideraciones dietéticas que relacionan la posible incidencia de los
alimentos sobre la salud y la enfermedad. En esta línea, también se encuentran
indicaciones en los libros de los tres grandes maestros de la medicina antigua:
Hipócrates, Celsus y Galeno, cuyas ideas perduran hasta la Baja Edad Media.
En el Renacimiento italiano, Paracelso, Leonardo da Vinci y Santorius se preocupan por el equilibrio entre la ingestión y la eliminación de los alimentos por
el organismo, mientras que en el siglo XVII Boyle trabajó en la influencia de los
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
alimentos sobre la composición del cuerpo, de la sangre y de la orina, y también
sugirió una semejanza entre los procesos de respiración y combustión.
Antoine Lavoisier (1743-1794), considerado uno de los padres de la Nutrición
y Bromatología, acabó con la teoría del flogisto y desarrolló la química de la
combustión con estudios sobre la respiración, el valor energético de los alimentos y el consumo de oxígeno en función de la actividad física. En el inicio del
siglo XVIII, se investiga sobre el contenido en nitrógeno, carbono, hidrógeno y
agua de diferentes alimentos y bebidas. En esta época, Baussigault establece una
posible relación entre el yodo y el bocio, y la importancia del calcio para el crecimiento. Junto con los notables avances en el campo de la química, científicos
como Stark estudian el efecto de la ingestión de diferentes alimentos sobre la
salud o investigadores como Magendie establecen la necesidad de ingerir alimentos nitrogenados, mientras Bernard describe la influencia de la dieta sobre la
homeostasis corporal.
En el siglo XIX, se llevan a cabo los primeros ensayos para evaluar las necesidades de los diferentes principios inmediatos en el ser humano, como el valor
energético de los diferentes nutrientes y alimentos, en cuanto a calorías, y se
postulan así los conceptos actuales de metabolismo basal y acción dinámico-específica o termogénica de los alimentos. Es en el siglo XX cuando se especula
sobre la posible existencia de «sustancias accesorias» necesarias para la vida a
partir de los primeros estudios de Lind, que descubrió un factor antiescorbútico
en algunos vegetales, hoy conocido como vitamina C, y la etiología del beri-beri,
que atribuyó a una deficiencia nutritiva. Más tarde, Funk (1884-1967) denominó «vitaminas» a estos factores.
Al final de la II Guerra Mundial, se constituye la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), quien impulsó notablemente los estudios sobre necesidades mínimas nutritivas y la producción de alimentos en el mundo. En esta época, aparecen las primeras listas de recomendaciones nutritivas, que sirven de referencia de las necesidades de nutrientes para
distintos segmentos de la población.
Las primeras recomendaciones dietéticas (RDA‘s), elaboradas por el National
Research Council (EE.UU.), aparecen en el año 1943 y pretenden servir de referencia de las necesidades de nutrientes para distintos segmentos de la población. De forma paralela, se promueve el concepto de nutrición clínica basada en
principios científicamente comprobados.
Dieta equilibrada y saludable (figura 1)
La alimentación es uno de los factores que con más seguridad e importancia condiciona no sólo el desarrollo físico, sino la salud, el rendimiento y la productividad
de los seres humanos y, con ello, el desarrollo de las colectividades y sus posibilidades de mejora en el futuro. Muchas de las características de los pueblos, consideradas como raciales y de normalidad (por ejemplo, la baja talla de los españoles), se sabe hoy que no son sino consecuencia de una mala alimentación mantenida durante siglos y que desaparecen en cuanto la alimentación mejora.
Una dieta equilibrada aporta los requerimientos mínimos de nutrientes y
energía del individuo. Su objetivo es prevenir las enfermedades carenciales,
algo relativamente fácil de conseguir en el mundo desarrollado. El consumo
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Fisiopatología: Definición y contenidos
Figura 1. Componentes de una dieta saludable
de alimentos variados evita el déficit de algún nutriente propio de las dietas
basadas en una pobre variedad de alimentos. Además, diluye el efecto tóxico
que pueden tener algunos de los componentes de determinados alimentos. No
obstante, una dieta equilibrada debe variar en función de la edad, la situación fisiológica y el estilo de vida.
Hoy día, en los países occidentales es difícil encontrar problemas graves derivados de carencias vitamínicas, proteínicas, minerales o energéticas. Los principales problemas de salud se deben a dietas con alto contenido en calorías, grasa,
ácidos grasos saturados, azúcar y sal. La obesidad es, probablemente, la consecuencia perniciosa del exceso de alimentos mejor conocida. No obstante, se sabe
que también otras enfermedades (cardiopatía isquémica, caries) cuentan con factores nutricionales en la base de su desarrollo.
Se ha extendido el término dieta saludable para definir una dieta equilibrada
que ayude a modificar el patrón de enfermedades del mundo desarrollado (enfermedades degenerativas o crónicas y cáncer). Por suerte, las recomendaciones
nutricionales sugeridas para reducir y combatir enfermedades tan dispares como
la hipertensión, la diabetes, la obesidad, la cardiopatía isquémica o el cáncer son
compatibles entre sí.
Una dieta equilibrada, además de promover la salud, puede ser de gran utilidad
en periodos de convalecencia y en el tratamiento de ciertas patologías a través de
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Mecanismos por los que los alimentos pueden producir
enfermedades
● Aporte insuficiente:
●
Energía
●
Proteínas
●
Vitaminas
●
Minerales
● Ingestión excesiva:
●
Calorías
●
Nutrientes específicos
● Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad
● Reacciones adversas debidas a contaminantes
● Intolerancia alimentaria:
●
Farmacológica
●
Metabólica
● Efectos mecánicos de los alimentos
● Síndrome de abstinencia
dietas específicas. La ingestión desproporcionada de alimentos, tanto por exceso
como por defecto, da lugar a situaciones de malnutrición. Aunque no existe una
terminología universalmente aceptada, en nuestro país se utiliza el término «obesidad» para referirse a las alteraciones por exceso y se engloban en el término de
«desnutrición» las alteraciones por defecto. La desnutrición, muy frecuente en países subdesarrollados, es un problema importante entre los pacientes hospitalizados
que interfiere con la respuesta del huésped a la enfermedad y el tratamiento (ver
capítulo XIX).
Los mecanismos por los que los alimentos pueden ser productores de enfermedades son variados (tabla 1); en primer lugar, por aporte insuficiente de
energía (desnutrición calórica), proteínas (kwashiorkor), vitaminas (ceguera
por carencia de vitamina A, osteomalacia por falta de vitamina D) o minerales
(bocio por escaso aporte de yodo, anemia por ferropenia), lo que supone enfermedades carenciales.
En segundo lugar, se debe considerar la ingestión excesiva, bien de calorías
(obesidad y sus consecuencias) o de nutrientes específicos (sal e hipertensión
arterial; grasas saturadas y cardiopatía isquémica; azúcares simples y caries
dental). En estos casos, la relación entre dieta y enfermedad no es simple ni
directa; los factores alimentarios actúan como un factor de riesgo para la gran
mayoría de las enfermedades habituales del mundo desarrollado (degenerativas,
crónicas y cáncer).
Existen, por último, otros mecanismos mediante los cuales la alimentación
puede ser causante de enfermedades: a) reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, sobre todo frente a antígenos presentes en los alimentos, con manifestaciones clínicas cutáneas (angioedema, urticaria), respiratorias (asma) o digestivas
(enfermedad celiaca); b) reacciones adversas debidas a contaminantes, sean pa-
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Fisiopatología: Definición y contenidos
tógenos (transportados en el agua o en los alimentos) o toxinas (naturales o
procedentes de la contaminación industrial); c) intolerancia alimentaria de cariz
farmacológico (por un componente del alimento presente en cantidades mayores
de lo habitual, como en la intoxicación por histamina del pescado), o metabólico,
cuando sólo aparece en individuos con una alteración enzimática (intolerancia a
la lactosa; los defectos congénitos del metabolismo, etc.); d) efectos mecánicos de
los alimentos (espinas de pescado enclavadas en la orofaringe, bezoar gástrico);
e) síndrome de abstinencia (ver capítulo XIV).
Conviene recordar, además, que un mismo alimento puede tener distintas implicaciones para la salud, ya que sus características varían por diversas circunstancias. Así, la carne de un animal se modifica en función de la alimentación
recibida o de la época del año; el tipo de suelo o de abonos utilizados cambia la
composición de los productos vegetales; los aditivos y conservantes incorporados
al alimento durante su procesado tienen consecuencias sanitarias, y el procesamiento y el cocinado alteran las características de un gran número de productos
alimentarios.
Dieta y enfermedad coronaria
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en
los países desarrollados, y es en la cardiopatía isquémica donde mejor se pone
de manifiesto la relación entre estilo de vida y enfermedad. Varios hechos apoyan la implicación de factores ambientales en la epidemia actual de cardiopatía
isquémica. En el caso de esta última, se han reconocido la cifra de colesterol
sérico, el tabaco y la hipertensión arterial como tres de los principales factores
de riesgo.
Hoy día es universalmente aceptada la hipótesis lipídica, que sostiene que
modificaciones de los lípidos séricos son un factor primordial en el desarrollo de
la placa de ateroma y sus complicaciones. Se sustenta en pruebas de tipo epidemiológico y de experimentación animal, así como en el estudio de las hiperlipemias genéticas y en ensayos clínicos. En cambio, el papel de la dieta, fundamentalmente la ingestión de grasa y colesterol, en el desarrollo de la enfermedad
coronaria es más controvertido.
La dieta puede incrementar el riesgo coronario a través de diversos mecanismos: afectación de lipoproteínas, elevación de la presión arterial, trombogénesis
y desencadenando la aparición de la diabetes mellitus no insulinodependiente.
Los estudios en determinadas etnias (esquimales) o los cambios en los hábitos dietéticos de los emigrantes, en referencia a la incidencia de cardiopatía isquémica y concentraciones séricas de colesterol, dan consistencia a la teoría de
que el patrón alimentario influye en el perfil lipídico (ver capítulos IV y IX).
Dieta y diabetes mellitus
La diabetes mellitus no insulinodependiente supone más del 90% de los casos de
diabetes en el mundo occidental. De etiología no aclarada, se sabe que en muchos casos la obesidad es un factor desencadenante de primera magnitud. La
relación entre diabetes y obesidad se conoce desde antiguo, y el aumento de los
índices de obesidad en cualquier población se acompaña de un incremento paralelo en la incidencia de diabetes mellitus. De los dos hallazgos más constantes,
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
resistencia y deficiencia relativa de insulina, la resistencia a la insulina se asocia a ingestión calórica elevada y al exceso de adiposidad corporal, y se reduce
con restricción calórica y pérdida de peso (ver capítulo III).
Dieta y obesidad
Hoy en día, la obesidad es la afección metabólica crónica más prevalente en los
países desarrollados, y probablemente la enfermedad que supone una mayor causa de mortalidad evitable. Se define como un aumento de grasa corporal. En su
génesis confluyen múltiples factores ambientales, aunque son pocos los casos en
los que existe una causa claramente identificable.
En las sociedades primitivas, caracterizadas por un consumo calórico total bajo,
ingestión de alimentos poco refinados y con baja densidad calórica, y actividad
física continuada, la obesidad no representa un problema importante de salud. En
cambio, en las sociedades industrializadas, con ingestión energética elevada (sobre
todo a expensas de alimentos refinados y con alta densidad calórica) y actividad
física sedentaria, la obesidad es un problema de salud de primera magnitud.
La obesidad se asocia con mayor morbimortalidad global. Varios factores de
riesgo cardiovascular, como la diabetes, la hipertensión arterial y las dislipemias son más prevalentes en la población obesa. Otros problemas asociados o
agravados por la obesidad son las artropatías degenerativas, las hernias abdominales, el síndrome de apnea-sueño, la gota, las varices y ciertos tipos de
neoplasias (ver capítulo XV).
Dieta e hipertensión arterial
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y el principal para la afección cerebrovascular. Aunque las causas son
numerosas, los factores dietéticos son de los más citados. Desde que se desarrolló la hipótesis de la implicación de la ingestión de sal en la patogenia de la
hipertensión, hace más de 80 años, se han considerado otros muchos factores de
la dieta, como el exceso de calorías, el consumo de potasio, calcio y otros minerales, así como el alcohol, el café y la grasa de la dieta. Estos factores adicionales pueden potenciar o modificar el proceso por el cual la sal conduce a la hipertensión. El impacto de la dieta será distinto en cada caso (ver capítulo IX).
Dieta y cáncer
Diversos estudios epidemiológicos y experimentales han permitido establecer una
evidente relación entre los hábitos dietéticos (a través de algunos componentes
específicos de la dieta) y ciertos tipos de cánceres, principalmente de origen digestivo (colon, estómago) y endocrino (mama, próstata). La alimentación es, después del tabaco, el principal factor ambiental relacionado con el cáncer, tanto
por exceso de algún nutriente como por su deficiencia, ya que algunos componentes de la dieta presentan propiedades protectoras.
La relación concreta entre alimentación y cáncer es difícil de establecer con
precisión: muchos datos proceden de la experimentación animal; la dieta humana no consta de componentes alimentarios aislados y el patrón dietético del individuo se correlaciona fuertemente con características socioeconómicas, que pueden afectar de forma independiente el riesgo de cáncer.
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Fisiopatología: Definición y contenidos
Aunque hay carcinógenos y mutágenos en la dieta, el principal mecanismo
por el que se facilita el desarrollo de procesos malignos son los promotores, agentes que producen un tumor sobre una célula ya iniciada. Varios componentes de
la dieta actúan como anticarcinógenos y en mecanismos reparadores del ADN
(ver capítulo XVI).
Tratamiento dietético
Durante mucho tiempo, los profesionales sanitarios han olvidado la importancia
de la dieta en la atención integral a los pacientes; los avances en el diagnóstico,
en las técnicas quirúrgicas y el amplio desarrollo de la farmacología han dejado
en segundo plano la atención nutricional. Afortunadamente, en los últimos años
se está recobrando el interés por la dieta como parte del tratamiento médico,
debido al conocimiento más científico de los efectos derivados de las modificaciones alimentarias y al cambio en el patrón de enfermedades de los países desarrollados, con el espectacular incremento de enfermedades crónicas relacionadas
con factores ambientales, entre ellos los nutricionales. La dieta como medida terapéutica tiene, evidentemente, un papel primordial en la prevención y el tratamiento de la desnutrición, pero además contribuye a disminuir los síntomas y a
retrasar la evolución de diversas enfermedades, y sirve de apoyo a otros tratamientos (médicos o quirúrgicos). No sólo tiene carácter terapéutico, sino que
puede ayudar a mantener la salud y prevenir la aparición de determinadas enfermedades. Igualmente, cabe destacar el impacto de las nuevas modalidades de
nutrición artificial en la terapia de los pacientes hospitalizados.
BIBLIOGRAFÍA
• Alfredo Martínez, J, ed. Fundamentos teórico-prácticos de Nutrición y Dietética. Pamplona:
Editorial Eunate, 1994.
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Guardia J, ed. Medicina Interna. Barcelona: Editorial Masson, 1997; 2.832-2.842.
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• Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Guías alimentarias para la población española. Madrid: Editorial IM&C.S.A., 2001.
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II
Gasto y necesidades
energéticas
R. Trallero
GASTO Y NECESIDADES ENERGÉTICAS
El gasto energético del organismo humano, o gasto energético total (GET), es la
energía necesaria para mantener las actividades de la vida que precisa el individuo. Lo conforman diversos componentes:
Gasto energético total:
● Gasto energético basal (GEB).
● Gasto calórico derivado de la actividad física.
● Gasto calórico inducido por termogénesis:
– Termogénesis inducida por la dieta.
– Termogénesis de termorregulación.
Gasto energético basal
Llamado también metabolismo basal (MB), índice metabólico basal o tasa metabólica basal. Podría definirse como el mínimo nivel de energía necesaria para
mantener las funciones corporales vitales. Corresponde a la energía que se consume en situación de inmovilidad, en ayunas (10-12 horas después de una comida) y en condiciones de neutralidad térmica. El gasto energético basal (GEB)
depende de la edad, sexo, tamaño y composición corporal, fundamentalmente de
la masa magra ya que el tejido graso tiene menos actividad metabólica. En las
mediciones directas por calorimetría indirecta (que mide todo el oxígeno consumido y el anhídrido de carbono producido durante la oxidación de los diversos
sustratos metabólicos) en un mismo individuo, no se observan variaciones importantes durante el día, como tampoco se registran en periodos de semanas o
meses; es decir que la variabilidad intraindividual es marcadamente constante
con un coeficiente de variación de alrededor del 3%. Pero la variabilidad interindividual en grupos de la misma edad, sexo y composición corporal es mayor,
situándose entre un 9 y un 13%, según distintos autores, lo que refleja probablemente la influencia de factores hormonales y genéticos. El GEB representa del
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Ecuaciones para el cálculo del Gasto Energético Basal
Intervalo
de edad
Varones
0-3
3-10
10-18
18-30
30-60
>60
Mujeres
0-3
3-10
10-18
18-30
30-60
>60
Gasto energético basal
(60,9
(22,7
(17,5
(15,3
(11,6
(13,5
peso)
peso)
peso)
peso)
peso)
peso)
–54
+495
+651
+679
+879
+487
(61,0
(22,5
(12,2
(14,7
(8,7
(10,5
peso)
peso)
peso)
peso)
peso)
peso)
–51
+499
+746
+496
+829
+596
Cálculo del GEB según Harris-Benedict
Varones
66,47 (13,75 peso en kg) (5 talla en cm) – (6,75 edad en años)
Mujeres:
665,1 + (9,56 peso en kg.) (1,85 talla en cm) – (4,68 edad en años)
Cálculo del GEB según Mifflin
Varones:
10 peso (en kg) 6,25 talla
(en cm) – 5 edad (en años)
Mujeres:
10 peso (en kg) + 6,25 talla
(en cm) – 5 edad (en años) – 161
Tomada del informe de la reunión
conjunta FAO/OMS/ONU de expertos.
Necesidades de Energía y proteínas.
Ginebra, 1985.
60 al 75% del gasto energético total, excepto en personas que realizan actividad
física intensa. En la medición del gasto energético realizada en condiciones de
ayuno menos estrictas (3-4 horas después de una comida), se obtienen valores
ligeramente superiores que corresponden al gasto energético en reposo (GER).
En la práctica se utilizan indistintamente.
El GEB se puede medir por distintos métodos: calorimetría directa (mide el
calor total producido por los sustratos metabólicos al oxidarse), calorimetría indirecta (que mide el total de oxígeno consumido y anhídrido de carbono producido al oxidarse los sustratos) o por métodos isotópicos. La complejidad en la utilización de estas técnicas, que se utilizan principalmente en investigación, ha
llevado a establecer fórmulas o ecuaciones predictivas que, si bien no permiten
tanta precisión, constituyen una aproximación aceptable a partir de la edad, sexo,
peso y talla del individuo.
El informe conjunto de las organizaciones FAO/OMS/ONU, publicado en 1985,
establece el GEB para personas sanas en función de la edad, el sexo y el peso
(tabla 1). En la práctica clínica, se utilizan mayoritariamente las ecuaciones de
Harris y Benedict o la fórmula de Mifflin, autor que consideró que las fórmulas
de Harris-Benedict sobrestimaban la medida del GEB en aproximadamente un
5% y estableció una nueva ecuación (tabla 1).
Gasto calórico derivado de la actividad física
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por
el músculo esquelético. Ello ocasiona inmediatamente un incremento del gasto
energético basal. Es el componente más variable del gasto energético, puede representar del 15 al 40% del gasto calórico total y en algunos deportistas puede
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Gasto y necesidades energéticas
Tabla 2. Cálculo de las necesidades energéticas en función
de la actividad física
Promedio de las necesidades energéticas diarias de personas adultas según la
actividad ocupacional sea ligera, moderada o intensa, expresadas como múltiplos
del GEB
Ligera
Moderada
Intensa
Varones
1,55
1,78
2,10
Mujeres
1,56
1,64
1,82
Formas de aumentar el Nivel de Actividad Física (NAF) de 1,55-1,60 a 1,75
o más, con 1/2- 1 hora diaria de actividad extra
Duración
Coeficiente de
Actividad
actividad=
multiplo del GEB
1 hora
4-5
Andar rápido (6 Km/h), ir en bicicleta a
12 Km/h, trabajar el jardín, jugar a
voleibol o navegar en canoa.
45 minutos
6-7
Excursionismo, ciclismo a 15 Km/h,
patinar (14 Km/h), bailar, andar por
la nieve.
30 minutos
10-12
Actividades enérgicas como jugar a fútbol,
hockey, rugby, balonmano o baloncesto, a
nivel de competición
Correr a 13 Km/h
Tomadas del Informe de la Reunión Consultiva conjunta FAO/ONU/OMS de expertos.
Necesidades de Energía y proteínas. Ginebra, 1985. Y del informe Obesity: Report of a
WHO Consultation on Obesity. Geneva, 1997.
llegar a superar ampliamente el GEB. El coste energético de la actividad física
depende del tipo de actividad, de la frecuencia, de la intensidad y de la duración,
pero también depende del grado de preparación o entrenamiento del individuo y,
de forma muy importante, del tamaño corporal, por lo cual es mejor expresar
este coste partiendo del GEB.
El factor de nivel de actividad física (NAF), o PAL en las siglas anglosajonas
(Physical Activity Level), expresa el gasto energético diario por actividad física
como múltiplo del GEB, siendo la forma universalmente aceptada para expresar
el gasto energético. Se obtiene de la división entre el gasto energético total y el
GEB (incluyendo las necesidades para la termogénesis). Teniendo en cuenta el
estilo de vida de las sociedades industrializadas, la OMS clasifica los NAF en
actividades ligeras, moderadas o intensas (tabla 2). Esta clasificación tiene algunos inconvenientes: por un lado, algunas actividades consideradas ligeras (amas
de casa, dependientes de comercios, enfermeras, etc.) comportan en muchos casos moverse frecuentemente y pueden incrementar el NAF. Por otro, esta clasificación no considera las actividades de tiempo libre. En estudios calorimétricos
que incluyen actividades de tiempo libre, se obtienen medias de 1,50-1,75 y NAF
individuales de 1,39-2,04. Un cálculo factorial basado en 8 horas de sueño, 4
horas sentado y 12 horas en movimiento (podría representar la actividad de
una ama de casa) comporta un NAF de 1,8.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Niveles de Actividad Física (NAF) basados en estudios
con agua doblemente marcada
Estilo de vida y nivel de actividad
Limitado en cama o en silla
Trabajo sentado sin levantarse y escasas actividades de
tiempo libre poco enérgicas
Trabajo sentado pero con necesidad de levantarse y
moverse, escasas actividades de tiempo libre y poco
enérgicas
Trabajo de pie (trabajos domésticos, dependientes de
comercio)
Práctica de deporte o actividad de tiempo libre enérgica
(30-60 minutos de 4 a 5 veces por semana)
Trabajo muy enérgico o actividades de tiempo libre o
deportivas con esfuerzo intenso
NAF
1,2
1,4-1,5
1,6-1,7
1,8-1,9
+ 0,3 (incremento)
2,0-2,4
Estudios más recientes realizados con la técnica del agua doblemente marcada muestran que el NAF mínimo se sitúa en 1,2 en personas encamadas o en
silla de ruedas, y que el máximo obtenido en un periodo limitado puede ser superior a 4, mientras que el máximo sostenible por tiempo prolongado se situaría
en 2,4. NAF superiores a 2,4 sólo se observan en atletas en periodos de entrenamiento riguroso. La tabla 3 muestra una propuesta de NAF obtenidos por esta
técnica en adultos sanos con ocupaciones y actividades habituales, que probablemente refleja mejor la realidad cotidiana.
Según un informe reciente de la OMS, con el objetivo de prevenir la obesidad,
se aconseja a la población la realización de actividad física diaria para alcanzar
un NAF igual o superior a 1,75.
Gasto energético inducido por termogénesis
El término «termogénesis» significa creación de calor. El gasto energético del organismo humano se compondría de cuatro tipos de termogénesis: la termogénesis obligatoria que constituye el metabolismo basal, la inducida por el ejercicio
físico, la termogénesis que se produce como respuesta a la ingestión de alimentos, o termogénesis posprandial, y la producida como respuesta a la exposición
al frío (o al calor), o termogénesis de termorregulación. Pero el término «termogénesis» suele utilizarse para representar no toda la producción de calor de un
organismo, sino sólo la parte variable que tiene un significado adaptativo, es decir, que puede ser modulada por los sistemas neurohormonales para ajustar la
temperatura corporal y/o eliminar el exceso de energía disponible y, por tanto,
correspondería a la termogénesis de termorregulación y a parte de la termogénesis inducida por la dieta.
Termogénesis inducida por la dieta
Llamada también «termogénesis posprandial». Representa la producción de calor
que se deriva de la ingestión de alimentos (masticación, movimientos peristálticos), su digestión y absorción (secreción de jugos digestivos, hidrólisis enzimáticas, fermentación de residuos, etc.), y posterior metabolización de los nutrien-
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Gasto y necesidades energéticas
tes. Depende principalmente de la cantidad y del tipo de alimentos ingeridos,
siendo mayor para las proteínas que para los hidratos de carbono y lípidos a
igualdad de contenido energético; pero podría depender también de las condiciones fisiológicas del individuo, especialmente de su balance energético, ya que la
respuesta termogénica está relacionada con la complejidad de las vías metabólicas utilizadas por los sustratos ingeridos. Así, el coste energético de incorporar
una molécula de glucosa al glucógeno es mucho menor que si se utiliza esta glucosa para generar un triglicérido.
Termogénesis de termorregulación
El organismo tiene la necesidad fisiológica de mantener a las células en un margen de temperatura constante a pesar de los cambios en la temperatura del
ambiente.
El mantenimiento de la temperatura corporal durante la exposición al frío (o
al calor) se produce por la reacción de diversos órganos, a través de cambios
hemodinámicos, como el ritmo cardiaco o el flujo vascular, pero también a partir
de un proceso adaptativo que permite una producción de calor adicional cuando
la producción basal es insuficiente.
Esta termogénesis se produce, en parte, a través del temblor muscular, pero
principalmente a través de lo que se denomina termogénesis pura producida en
el tejido adiposo marrón a través de una proteína mitocondrial, la UCP (UnCoupling Protein), cuya función consiste en desacoplar el ciclo de producción de
ATP en la fosforilación oxidativa y la cadena respiratoria disipando calor. Se
han descrito también procesos termogénicos en el músculo esquelético y el hígado.
Gasto energético total
El gasto energético total corresponde a la suma de los componentes previamente
mencionados. La referencia aceptada de forma general para el cálculo de los requerimientos energéticos es el informe de la reunión consultiva FAO/ONU/OMS de
expertos, que se publicó en 1985. Éstos fueron los primeros datos publicados que
basaban las recomendaciones en medidas directas del gasto energético. En los últimos años, el desarrollo de la técnica del agua doblemente marcada ha permitido
obtener información mucho más precisa. Los numerosos trabajos realizados con
esta técnica están siendo revisados de nuevo para elaborar un informe actualizado que será publicado próximamente. Así pues, en la práctica, cuando se quiere
calcular el GET para grupos de población, se utiliza el GEB multiplicado por el
factor de actividad NAF en función de la actividad principal. Para el cálculo individual, si se dispone de suficiente información sobre el estilo de vida, se puede
calcular el NAF considerando el tiempo dedicado a cada tipo de actividad.
Para el cálculo individual de las necesidades energéticas en situación de enfermedad, se utiliza alguna de las fórmulas mencionadas en la tabla 1 para el
cálculo del GEB y se multiplica por un factor de actividad variable en función de
si el paciente está totalmente encamado, sentado o deambula, entendiendo que
no realizará la actividad física de una persona sana, y se multiplica a su vez
por un factor de estrés o agresión correspondiente al incremento de gasto energético producido por la enfermedad. Este aumento del gasto energético es muy
variable dependiendo del proceso patológico, pero varía también en función de
otros factores, entre ellos el tratamiento que está recibiendo el paciente, la utili©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Cálculo del Gasto Energético Total
Estimación de la necesidades energéticas diarias para personas sanas:
GEB NAF
䊲
Factores de actividad según Long
Reposo en cama
1
Movimientos en cama o silla
1,2
Deambulación
1,3
䊲
Estimación de las necesidades energéticas para personas enfermas:
GEB Factor de actividad Factor de estrés o agresión
Factores de estrés según Long
Cirugía electiva
1,24
Traumatismo esquelético
1,32
Traumatismo cerrado
1,36
TCE con esteroides
1,6
Sepsis
1,79
Quemados
2,31
zación de sedantes o anestésicos, el ayuno o el tipo de alimentación que se proporcione. Con el fin de realizar una aproximación, se utilizan factores preestablecidos por diversos autores en función de la enfermedad. Comúnmente, se utilizan los establecidos por Long (tabla 4).
Es necesario tener en cuenta que tanto el cálculo del GEB como la estimación
de la actividad o del factor de estrés o agresión pueden comportar un margen de
error considerable y que, para cada individuo, tendrán sólo un valor orientativo.
UTILIZACIÓN DE LOS SUSTRATOS
ENERGÉTICOS
El organismo obtiene la energía a través de los alimentos. Según Krebs, se consideran tres etapas en la generación de energía a partir de los alimentos. En la
primera etapa, las grandes moléculas de los alimentos son fragmentadas en unidades más pequeñas (la digestión) y durante ella no se genera energía útil.
Durante la digestión:
● Las proteínas se hidrolizan en aminoácidos.
● Los polisacáridos se hidrolizan en monosacáridos.
● Las grasas se hidrolizan en ácidos grasos y glicerol.
Durante la segunda etapa, las moléculas obtenidas se transforman en unidades
más simples que podrán ser utilizadas como fuente directa de energía. Los sustratos utilizables como fuente directa de energía por los distintos tejidos son,
principalmente, la glucosa, ácidos grasos, acetoacetato, hidroxibutirato, lactato,
piruvato, glicerol y aminoácidos, como la alanina, leucina y glutamina. La mayoría de ellos, se convierte en acetilcoenzima A (CoA). En esta etapa, se genera
poca cantidad de energía. La tercera etapa está constituida por el ciclo del ácido
cítrico, también conocido por ciclo de los ácidos tricaboxílicos o ciclo de Krebs, y
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Gasto y necesidades energéticas
Alimentos
Grasas
Hidratos de carbono
Proteínas
Ácidos grasos
y glicerol
Monosacáridos
Aminoácidos
Acetil- CoA
ATP
CoA
ADP
e–
O2
Ciclo de Krebs
Fosforilación oxidativa
CO2
Figura 1. Obtención de energía a partir de los alimentos
la fosforilación oxidativa. Estas reacciones de la tercera etapa se producen dentro de la mitocondria y producen la mayor parte de la energía generada por la
degradación de los alimentos (figura 1).
La concentración sanguínea de los diversos sustratos energéticos y su utilización varía según la situación fisiológica (periodo posprandial, ayuno, ejercicio
físico, etc.) o patológica (situación de estrés metabólico) como se verá más adelante.
En el contexto de una alimentación equilibrada, el organismo recibe diariamente entre 2.000 y 3.000 kcal al día procedentes en un 50-60% de los hidratos de carbono, en un 10-15% de las proteínas y en un 30-40% de las grasas.
La alimentación se realiza de forma intermitente, distribuida habitualmente
en tres o cuatro comidas durante el día, seguidas de un periodo de ayuno que es
de 8-12 horas durante la noche; en cambio, el gasto energético es constante, por
lo cual el organismo está obligado a almacenar reservas que le puedan proporcionar energía durante los periodos de ayuno, así como durante los periodos de
mayor demanda energética, por ejemplo, durante el ejercicio muscular.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Las formas de reserva energética están constituidas por el glucógeno hepático y muscular y los triglicéridos del tejido adiposo, los cuales pueden liberar glucosa y ácidos grasos, respectivamente. El tejido adiposo es la forma de reserva
cuantitativamente más importante. Constituye una forma funcional y económica
de almacenar energía, tanto porque el volumen de este tejido puede aumentar
considerablemente, como por su forma de almacenamiento prácticamente anhidra (libre de agua) y su elevado rendimiento energético. La oxidación completa
de los ácidos grasos produce alrededor de 9 kcal por gramo, a diferencia de las
4 kcal por gramo que, aproximadamente, se obtienen de la oxidación de los hidratos de carbono y las proteínas. Un hombre de 75 kilos tiene aproximadamente 15 kg de tejido adiposo que puede proporcionar 90.000 kcal. De este modo,
durante las fases de alimentación, las necesidades energéticas quedan cubiertas
por los sustratos exógenos y, en fase de ayuno, o de mayor demanda, se metabolizan los sustratos almacenados (fundamentalmente las grasas).
Un aspecto importante en la utilización de los sustratos es el hecho de que no
todos los órganos pueden utilizar todos los sustratos. Algunos tejidos dependen
de la glucosa como fuente principal de energía, entre ellos el cerebro, las células
sanguíneas y la médula renal, mientras que otros pueden utilizar como sustratos energéticos indiferentemente la glucosa, los ácidos grasos o los cuerpos cetónicos, como el corazón, el córtex renal o el músculo esquelético.
Utilización de los sustratos energéticos en el periodo posprandial
En el periodo posprandial de una comida mixta que contiene hidratos de carbono, lípidos y proteínas, los valores de glucosa en sangre (glucemia) se elevan
(hiperglucemia) proporcionalmente a la cantidad y tipo de hidratos de carbono
ingeridos, pero también ante la presencia de otros constituyentes de la dieta que
puedan modificar la velocidad de absorción de los hidratos de carbono. La insulinemia (valores de insulina en sangre) se eleva inducida por la hiperglucemia y
también por otros factores, como algunos aminoácidos. Existen, además, factores neurohormonales capaces de anticiparse y favorecer la secreción de insulina
antes de que se produzca la elevación de la glucemia (reflejo vagal, llegada de
glucosa al duodeno, etc.). La captación de glucosa por el hígado y los tejidos
periféricos también se incrementa con el efecto del aumento de la secreción de
insulina, mientras que la producción endógena de glucosa, a través de la neoglucogénesis y la glucogenólisis, disminuye (en los aumentos de insulina), con el fin
de evitar aumentos excesivos de la glucemia.
En los tejidos periféricos, la glucosa puede ser oxidada (produciendo energía)
o almacenarse. La insulina favorece tanto la oxidación como el almacenamiento
de glucosa en el músculo en forma de glucógeno, pues activa las enzimas piruvato deshidrogenasa y glucógeno sintetasa. La forma de almacenar el exceso de
glucosa es principalmente su transformación en glucógeno y, secundariamente,
la formación de grasas (lipogénesis de novo). Aproximadamente a los 60 minutos de la ingestión, la glucemia alcanza de nuevo valores basales.
La insulina, por otra parte, aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL)
del tejido adiposo y disminuye la de la LPL muscular. Esto permite la captación
de los ácidos grasos libres (AGL) por el tejido adiposo, donde serán reesterificados y almacenados en forma de triglicéridos. Esta formación se ve favorecida
por la baja concentración de AGL circulantes.
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Gasto y necesidades energéticas
Los aminoácidos procedentes de la hidrólisis de las proteínas de los alimentos
llegan al hígado que regulará su utilización. A nivel hepático, los aminoácidos
pueden ser utilizados para la síntesis de proteínas hepáticas, pueden ser degradados hasta piruvato, el cual puede ser oxidado o ser utilizado para la neoglucogénesis, o pueden pasar al torrente circulatorio, desde donde serán captados por
los tejidos periféricos y utilizados para la síntesis de nuevas proteínas.
Una comida compuesta de hidratos de carbono, grasas y proteínas permite
abastecer las necesidades de glucosa y constituir reservas glucídicas y lipídicas,
así como sintetizar proteínas a partir de los aminoácidos.
ADAPTACIÓN METABÓLICA AL AYUNO
Como se ha comentado, en el organismo humano algunos tejidos pueden utilizar
como sustratos energéticos indiferentemente la glucosa, los ácidos grasos o los
cuerpos cetónicos, mientras que otros, principalmente el sistema nervioso, dependen, al menos durante un tiempo, de la glucosa como única fuente de energía.
Este hecho implica que el organismo tiene que disponer de glucosa constantemente para hacer frente a estas necesidades y, por lo tanto, tiene que procurarse su producción tanto durante las etapas de ayuno o de realización de dietas
con escaso contenido hidrocarbonado como durante las etapas de mayor demanda: ejercicio físico, gestación, lactancia, etc.
El organismo puede obtener glucosa a partir de distintas vías.
Vías endógenas de obtención de la glucosa:
● Glucogenólisis: producción de glucosa a partir de las reservas de
glucógeno hepático.
● Neoglucogénesis: transformación de sustratos no glucídicos en glucosa
en el hígado.
Los sustratos que pueden sintetizar glucosa a partir de la neoglucogénesis
son los siguientes: aminoácidos (principalmente alanina), lactato y piruvato, y
glicerol. Es importante destacar que, por el contrario, el organismo humano –al
igual que el del resto de mamíferos– no puede sintetizar glucosa a partir del
acetil-CoA producido en la oxidación de los ácidos grasos.
La utilización de los sustratos varía considerablemente según la duración del
ayuno, ya que si el ayuno se prolonga el organismo pondrá en marcha mecanismos adaptativos para aumentar la eficacia en la utilización de las reservas y
preservar la supervivencia. Así, desde el punto de vista metabólico, se pueden
distinguir tres tipos de ayuno:
– el ayuno nocturno que se produce diariamente;
– el ayuno de corta duración: menos de 5 días;
– el ayuno prolongado: de duración superior a 6 días, que puede durar semanas o meses.
Ayuno nocturno
El glucógeno es una forma de almacenamiento de glucosa fácilmente movilizable.
Se almacena en varios tejidos, principalmente en el hígado (75-120 g) y en el
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
músculo esquelético (150-400 g), pero la energía producida por la degradación
del glucógeno muscular sólo puede utilizarse localmente, puesto que el músculo
no puede liberar glucosa al medio extracelular al no disponer de la enzima glucosa-6-fosfatasa. El hígado y la corteza renal son los únicos órganos que disponen de esta enzima y, por lo tanto, los únicos capaces de liberar glucosa libre a
la circulación en beneficio de los órganos que la precisan.
En las 8-12 horas que transcurren habitualmente entre la cena y el desayuno
del día siguiente, el organismo utiliza las reservas de glucógeno hepático (glucogenólisis hepática). La glucogenólisis hepática proporciona glucosa para los órganos glucodependientes, mientras que en los demás órganos se consumen ácidos grasos y cuerpos cetónicos. De hecho, durante la noche, la producción de
cuerpos cetónicos aumenta como consecuencia de una mayor lipólisis. Las reservas glucídicas capaces de proporcionar glucosa al organismo son escasas, del
orden de 75-150 g en una persona de unos 70 kg, y son rápidamente consumidas en el primer día de ayuno; por lo tanto, la glucosa deberá ser sintetizada a
partir de otros sustratos pasadas las primeras horas. Esta síntesis de glucosa
será principalmente a partir de los aminoácidos glucoformadores en el proceso
de la neoglucogénesis hepática.
Ayuno de corta duración
Si en el primer día de ayuno la glucogenólisis produce el 100% de la glucosa
formada (90% en el hígado y 10% en el riñón), después de dos días de ayuno el
60% de la glucosa ya proviene de la neoglucogénesis, básicamente de los aminoácidos, 25% del piruvato y lactato, y 15% del glicerol.
a) Neoglucogénesis a partir de los aminoácidos
Unos 75 g de aminoácidos son utilizados diariamente para formar glucosa; de
éstos, el 50% aproximadamente es alanina. El músculo contiene poca alanina,
pero puede sintetizarla por transaminación del piruvato. Se trata pues de un
ciclo ( ciclo alanina-glucosa) en el cual el músculo libera alanina que es captada por el hígado para fabricar glucosa, ésta será utilizada por el músculo y
transformada en piruvato, el cual por transaminación producirá de nuevo alanina (figura 2). El piruvato proviene también del glucógeno muscular y de la
desaminación oxidativa de otros aminoácidos ramificados: valina, leucina e
isoleucina.
La glutamina es, junto con la alanina, el aminoácido más producido por el
músculo y tiene también un papel fundamental en la neoglucogénesis. Sirve directamente de sustrato para la neoglucogénesis renal, es captada por el sistema
digestivo y transformada en alanina para sintetizar glucosa en el hígado y, aunque su papel principal es el de controlar la excreción de iones H y de NH 3, contribuye al mantenimiento de la glucemia, sobre todo cuando el ayuno se prolonga. Esta proteólisis (o degradación de proteínas a nivel muscular para conseguir
aminoácidos precursores de la neoglucogénesis) se manifiesta con un aumento
de la excreción de nitrógeno en orina durante los primeros días de ayuno.
b) Neoglucogénesis a partir del glicerol
El glicerol deriva en su mayor parte de la oxidación de los ácidos grasos del
tejido adiposo.
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Gasto y necesidades energéticas
Figura 2. Ciclo de Cori y Ciclo alanina-glucosa
c) Neoglucogénesis a partir del lactato
El lactato es producido mayoritariamente por la piel, los hematíes, el cerebro, el
músculo, la medula renal y la mucosa intestinal, principalmente a partir de la
glucosa, pero también a partir de la alanina y otros aminoácidos, y a partir del
glucógeno muscular. El lactato y el piruvato son convertidos de nuevo en glucosa
por el hígado y el riñón en el proceso denominado ciclo de Cori, esencial para
frenar la neoglucogénesis a partir de los aminoácidos y contribuir al ahorro de
proteína muscular (figura 2).
El hígado tiene un papel primordial no sólo en la neoglucogénesis sino que,
además, utiliza la oxidación de los ácidos grasos hasta cuerpos cetónicos en
el proceso de la cetogénesis. Las figuras 3 A y B muestran, respectivamente,
la formación hepática de los cuerpos cetónicos durante la alimentación y en
el ayuno.
Formación hepática de cuerpos cetónicos durante la alimentación: En situación
de alimentación, el piruvato derivado de la glucólisis se convierte en la mitocondria en oxalacetato por la acción de la enzima piruvato carboxilasa. En estas
condiciones, la condensación del acetil-CoA y del oxalacetato forma citrato para
el ciclo de Krebs o la lipogénesis. Poco acetil-CoA es transformado en cuerpos
cetónicos (figura 3 A).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
A
Ácido graso
Acil-CoA
Carnitina
Acil-CoA
Acil-CoA
Cuerpos
cetónicos
Acetil-CoA
Glucosa
Piruvato
Malonil-CoA
Acetil-CoA
Pir
Oxalacetato
Citrato
Citrato
CO2
B
Ácido graso
Glucosa
Acil-CoA
Fosfoenolpiruvato
Acil-CoA
Oxalacetato
Acil-CoA
Cuerpos
cetónicos
Acetil-CoA
Malato
Malato
Piruvato
Pir
Lactato
Malonil-CoA
Acetil-CoA
Oxalacetato
Citrato
Citrato
CO2
Aminoácidos
Figura 3. Formación hepática de cuerpos cetónicos durante la alimentación (A) y
en el ayuno (B). Las vías preferentes se indican con línea oscura. El cuadro en
doble línea delimita el espacio mitocondrial
Formación hepática de cuerpos cetónicos durante el ayuno: Durante el ayuno,
cuando disminuye la glucólisis, el piruvato proviene del lactato y los aminoácidos. La piruvato carboxilasa funciona como una enzima de la gluconeogénesis, el
oxalacetato que produce se convierte en malato, aspartato o fosfoenolpiruvato y
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Gasto y necesidades energéticas
es transportado fuera de la mitocondria utilizándose para la síntesis de neoglucosa. El ciclo de Krebs disminuye al 50%, la lipogénesis 90% y los acetil-CoA
están disponibles para la síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis): acetacetato
e hidroxibutirato (figura 3 B). Estos cuerpos cetónicos son moléculas importantes en el metabolismo energético y constituyen una forma fácilmente transportable de grasas por su hidrosolubilidad, incluso algunos órganos los utilizan preferentemente a la glucosa, como el músculo cardiaco y el córtex renal.
La cetogénesis representa una respuesta adaptativa y controlada del organismo ante la falta de glucosa y la disponibilidad de ácidos grasos libres y no hay
que confundirla con la cetosis del diabético producida por la falta de insulina. El
hígado libera estos cuerpos cetónicos para que sirvan como sustratos oxidativos
en varios tejidos: cerebro, miocardio, músculo esquelético, etc., donde se reconvierten de nuevo en acetil-CoA. De los 160 g aproximadamente de triglicéridos
utilizados diariamente en el curso de un ayuno de corta duración, 120 g se utilizan directamente y 40 g se utilizan como cuerpos cetónicos.
Estos cambios en la utilización de los sustratos condicionan variaciones en
las concentraciones plasmáticas de cada uno de ellos, y están regulados por la
acción de diversas hormonas. Así, en los primeros días de ayuno, la glucemia
desciende moderadamente; por el contrario, la concentración plasmática de ácidos grasos libres aumenta como reflejo de la lipólisis estabilizándose pasados
unos cuatro días. La concentración de cuerpos cetónicos aumenta progresivamente con los días de ayuno, la de lactato y piruvato se mantiene estable y las concentraciones de alanina y glutamina disminuyen alcanzando el 50% de su valor
habitual pasados unos 7 días.
A nivel hormonal, en el curso de la primera semana, la insulinemia disminuye progresivamente hasta el 50% de su valor basal y aumentan los niveles de
glucagón y hormona del crecimiento. Las catecolaminas estimulan tanto la glucogenólisis como la neoglucogénesis y son lipolíticas, liberando también la alanina
muscular, pero durante esta fase no se observa un aumento importante de estas
hormonas.
Ayuno prolongado
Si la utilización de los sustratos continuara en la misma dirección, la supervivencia estaría amenazada ante la magnitud de la degradación proteica. Pero
cuando el ayuno se prolonga más allá de 5 días se observa una serie de cambios
orientados a reducir la neoglucogénesis hepática y, por tanto, la proteólisis, juntamente con un descenso del gasto energético que permiten prolongar la vida
durante largos periodos.
Uno de los cambios más importantes en este periodo es la adaptación del cerebro a la utilización de cuerpos cetónicos, de manera que el consumo de glucosa disminuye de manera importante pasando de 180 a 85 g al día. En el ayuno
prolongado, el acetacetato aporta hasta el 75% de las necesidades energéticas
del cerebro. Esta reducción en las necesidades de glucosa permite disminuir la
proteólisis. La utilización de proteínas se estabiliza en unos 20 g al día, lo cual
queda reflejado en la disminución en la excreción del nitrógeno urinario que alcanza mínimos de 2-4 g al día.
La concentración plasmática de glucosa disminuye y se estabiliza en valores
de 40-50 mg/dL, los niveles de ácidos grasos se mantienen elevados pero esta©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
bles durante todo el ayuno; sin embargo, los cuerpos cetónicos aumentan progresivamente, no porque aumente su producción, sino porque se reduce su utilización periférica. El aumento masivo de la cetogénesis se acompaña de acidosis
metabólica que, en general, se puede compensar convenientemente. La cetogénesis se autocontrola a través de dos mecanismos: por una parte, los cuerpos cetónicos inhiben la lipólisis y, además, estimulan la secreción de insulina, evitando
la cetoacidosis que se produce en el caso de la diabetes.
A nivel hormonal, los cambios más importantes son los siguientes: a) una
disminución de la conversión periférica de la tiroxina en triyodotironina, hormona que activa el metabolismo basal; b) una disminución de la secreción de insulina que se mantiene, sin embargo, en una concentración suficiente para frenar
convenientemente la lipólisis y la cetogénesis y c) un aumento de la secreción de
glucagón y de la hormona del crecimiento, la cual, después de la elevación inicial,
regresa a valores normales.
ADAPTACIÓN METABÓLICA AL EJERCICIO
FÍSICO
Tanto la cantidad de energía necesaria, como los sustratos metabólicos utilizados
en el ejercicio físico, dependen de factores relacionados con el ejercicio: tipo de
actividad, intensidad, frecuencia y duración, pero también de las características
del individuo, principalmente el peso y la composición corporal y el grado de
preparación o entrenamiento.
Cuando se realiza un esfuerzo de máxima intensidad y corta duración entre
20 y 60 segundos, el músculo obtiene la energía a partir del fosfato de creatina
que constituye una forma de reserva de energía con un potencial de transferencia de grupos fosfato más elevado que el ATP. Cuando se agota la creatina fosfato, el músculo recurre a la utilización de la glucosa, la cual, en condiciones anaeróbicas (cuando la necesidad de oxígeno es mayor que el suministro de éste) se
transforma en ácido láctico. La glucosa puede ser captada por el músculo de la
circulación o ser producida a partir de los depósitos de glucógeno del propio
músculo. La cantidad de glucógeno muscular depende del grado de entrenamiento del individuo y del contenido en hidratos de carbono de la dieta, y determina
la intensidad y duración del esfuerzo que se puede realizar, aunque no está claro si también condiciona la potencia muscular para desarrollar un esfuerzo de
máxima intensidad.
Aunque la vía anaeróbica tiene un rendimiento energético menor si se compara con la glucólisis aeróbica, permite en cambio disponer de energía de una
forma mucho más rápida. Cuando la formación de ácido láctico no excede la
capacidad del organismo para eliminarlo, el nivel de lactacidemia no aumenta,
pero si la intensidad del ejercicio aumenta reduciendo el suministro de oxígeno, el ácido láctico producido se acumula en la sangre y obligará a parar el
ejercicio por fatiga.
En ejercicios de menor intensidad, la célula puede obtener la energía de la
glucólisis aeróbica, cuyo rendimiento energético es mayor. Los ácidos grasos tienen una contribución menor al aporte energético durante el ejercicio sobre todo
en los esfuerzos más intensos y a corto plazo debido a la limitación en la capacidad de los sistemas de transporte. A medida que el ejercicio, se prolonga y se
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Gasto y necesidades energéticas
mantiene la condición aeróbica, la contribución de las grasas a la producción de
energía se incrementa.
Las proteínas son utilizadas como factor energético muscular por medio de la
neoglucogénesis y, por lo tanto, su utilización estará en relación con la disponibilidad de glucógeno y con la ingestión energética.
ADAPTACIÓN METABÓLICA A LA AGRESIÓN
Cuando un individuo sufre cualquier tipo de agresión (traumatismo, infección,
intervención quirúrgica, etc.) se desarrolla un proceso inflamatorio que tiene
por objeto la recuperación del proceso. Esta respuesta es beneficiosa cuando
está bien controlada y se autolimita por la resolución del proceso, pero cuando la agresión se prolonga (porque persiste el estímulo que la ha provocado o
se complica con otros acontecimientos), el estado de inflamación puede escapar a los mecanismos de control produciendo una respuesta inflamatoria sistémica, conocida como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
(para más información, ver capítulo XVII), que tendrá consecuencias metabólicas graves. La respuesta inflamatoria está mediada por la producción de citocinas, proteínas segregadas por las células del sistema inmunológico con acción proinflamatoria e inmunológica, de las cuales las más conocidas son el
factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α) y las interleucinas 1, 2, 6 y 8. Estas
citocinas están implicadas en las alteraciones endocrinas y metabólicas que
se producen en situación de agresión. Se conoce, por ejemplo, que el TNF-α
está relacionado con el aumento del gasto energético y con la inhibición de la
lipoproteinlipasa (responsable de la hipertrigliceridemia que se observa frecuentemente en pacientes sépticos).
La respuesta metabólica a la agresión se correlaciona con la gravedad y la
duración de ésta y se caracteriza por una modificación en los niveles hormonales, principalmente un aumento de catecolaminas, glucagón, insulina (con resistencia periférica a ésta) y cortisol. Como consecuencia de estos cambios, se producirán modificaciones en el metabolismo de los sustratos energéticos.
A diferencia de la situación de ayuno en la que se produce una disminución
del gasto energético y una adaptación orientada al ahorro de nitrógeno, la agresión produce un incremento del metabolismo y un aumento de la liberación de
aminoácidos por el músculo, que se utilizarán tanto para la gluconeogénesis como
para la síntesis de proteínas necesarias para el sistema inmunológico y para la
reparación de los tejidos afectados. Todo ello conduce, si la situación de agresión
se prolonga, a una importante pérdida de masa muscular y, posteriormente, de
proteína visceral, que puede provocar alteraciones en la función de los órganos
vitales y complicaciones graves al paciente.
Durante la fase aguda de la agresión, el balance entre la degradación y la síntesis de proteínas es siempre negativo (predominio de la degradación) y la excreción urinaria de nitrógeno es elevada, aunque el paciente esté en ayuno. Entre
el 50 y el 70% del nitrógeno liberado por el músculo procede de la alanina y la
glutamina. La alanina es utilizada en el hígado para la neoglucogénesis, como se
ha visto en el apartado correspondiente a la adaptación al ayuno, mientras que
la glutamina, además de participar también en la gluconeogénesis, es el sustrato
energético preferente para las células del intestino, leucocitos y macrófagos del
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 5. Respuesta hormonal y adaptación metabólica al ayuno
y a la agresión
Glucemia
Insulina
Ayuno prolongado
↓
↓
Glucagón
Catecolaminas
Cortisol
GEB
Proteólisis
Neoglucogénesis
Cetotégenis
Sustrato energético cerebral
↑
N
N
↓
↑
↑
↑↑↑
Glucosa y cuerpos cetónicos
Agresión
↑
↑+
Insulinorresistencia
↑↑↑
↑
↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑
Glucosa
sistema inmunológico, y para los hepatocitos. En situación de agresión, aumenta
el número y la actividad de las células del sistema inmunológico y, por otra parte, se incrementa la proliferación de las células intestinales, debido, sobre todo,
a la necesidad de mantener la integridad de la mucosa (eficaz barrera para evitar que los microrganismos y toxinas presentes habitualmente en el sistema digestivo puedan pasar a la circulación y provocar infecciones). El consumo de
glutamina es, pues, elevado y superior a la síntesis, provocando una depleción
de las reservas corporales de ésta.
En cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono, como se produce en el
ayuno, la agresión incrementa la glucogenólisis y la neoglucogénesis a partir
principalmente de aminoácidos, piruvato y lactato, pero el aumento de la secreción de insulina disminuye la producción de cuerpos cetónicos y su utilización
por el tejido cerebral como sustrato energético, lo cual conduce a mantener activada la neoglucogénesis para la producción de glucosa. Por otra parte, el aumento de los niveles de insulina no se acompaña de una mejor utilización de la glucosa, ya que la respuesta a la insulina se encuentra disminuida. Esta resistencia
a la acción de la insulina, juntamente con el aumento de la producción de glucosa, conduce a la hiperglucemia, alteración casi constante en situación de agresión y que se relaciona con la mortalidad.
Las reservas lipídicas son movilizadas pero utilizadas en menor proporción
que durante el ayuno, a pesar de que la demanda energética es mayor. Se produce un aumento de la lipólisis y de la oxidación de los ácidos grasos; sin embargo, el 65% de los ácidos grasos liberados son reesterificados en el hígado,
produciendo de nuevo triglicéridos. Las citocinas contribuyen a aumentar esta
lipogénesis y, además, inhiben la acción de la lipoproteinlipasa lo cual explicaría la hipertrigliceridemia que se observa con frecuencia en los pacientes en
situación de sepsis.
Las principales diferencias entre la adaptación metabólica al ayuno y a la
situación de agresión pueden verse en la tabla 5.
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Gasto y necesidades energéticas
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III
Trastornos del
metabolismo de los
hidratos de carbono
R. Burgos
A. Peñalva
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS
DE CARBONO
Los hidratos de carbono –también denominados glúcidos o carbohidratos– son
polialcoholes con un grupo aldehído o cetona. Los podemos encontrar en diferentes formas en la dieta, según el número de unidades que los componen.
● Monosacáridos o azúcares simples: formados por una única molécula.
Los principales son la glucosa, la fructosa y la galactosa.
● Disacáridos: formados por dos moléculas unidas. Los principales son la
sacarosa (glucosa + fructosa), la maltosa (dos moléculas de glucosa) y
la lactosa (glucosa + galactosa).
● Oligosacáridos: de 3 a 12 moléculas unidas.
● Polisacáridos: más de doce moléculas de glucosa unidas de forma
ramificada. Los principales son el almidón (polisacárido de reserva de
las células vegetales), el glucógeno (polisacárido de reserva de las
células animales) y la celulosa (polisacárido muy insoluble que forma
parte de la pared celular de las células vegetales y que no puede ser
hidrolizado por el hombre).
Digestión de los hidratos de carbono
El principal objetivo de la digestión de los hidratos de carbono será transformar
las moléculas compuestas (disacáridos y polisacáridos) en monosacáridos, de
modo que éstos se puedan absorber en el intestino, ya que el epitelio intestinal
carece de sistemas de transporte para las moléculas complejas.
Enzimas que participan en la digestión de los hidratos de carbono
● Alfa-amilasa salival o ptialina.
● Amilasa pancreática.
● Disacaridasas y dextrinasas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
La digestión de los polisacáridos se inicia en la boca, por acción de la alfaamilasa salival o ptialina. Esta enzima, que actúa de forma óptima con pH neutro, se mezcla con el alimento durante el acto de la salivación y formación del
bolo alimenticio, y actuará sobre éste durante su paso por la boca y el esófago.
Una vez en el estómago, la enzima se inactivará debido al pH ácido presente
en jugo gástrico. Sin embargo, la mayor parte de la digestión del almidón y el
glucógeno tiene lugar en el intestino delgado por acción de la amilasa pancreática, que también precisa de un pH cercano a la neutralidad para actuar. Tras
la actuación de la amilasa salival y la amilasa pancreática, los polisacáridos
quedan convertidos en moléculas más pequeñas como la maltotriosa (unión de
tres moléculas de glucosa), maltosa (dos moléculas de glucosa) y dextrinas (restos de glucógeno y almidón con ramificaciones, ya que las amilasas no son capaces de romper los enlaces que se forman en los puntos de ramificación).
Estos productos de la digestión, junto con los disacáridos de la dieta, serán
por fin desdoblados en sus monosacáridos correspondientes gracias a las enzimas (disacaridasas y dextrinasas) presentes en la membrana de la célula
intestinal: la sacarasa actuará sobre la sacarosa, la lactasa sobre la lactosa,
y la maltasa sobre la maltotriosa y la maltosa. Los monosacáridos resultantes de la digestión serán absorbidos junto con los monosacáridos de la dieta
en las microvellosidades intestinales.
Se ha descrito también una fase colónica de la digestión y absorción de los
carbohidratos. Una pequeña porción de hidratos de carbono escapa a la digestión en el intestino delgado y alcanza el colon, donde la fermentación bacteriana convierte este sustrato en ácidos orgánicos, que son una fuente absorbible de energía.
El déficit de alguna de las disacaridasas impide la absorción de los disacáridos y provoca diarrea debido al aumento de osmolaridad en la luz intestinal, que atrae agua. Además, se produce también distensión abdominal, meteorismo y dolor abdominal cólico debido a la fermentación producida al actuar
las bacterias colónicas sobre los disacáridos no absorbidos. El déficit más frecuente es el de lactasa, que puede ser congénita (rara) o producirse en individuos adultos al disminuir con la edad la actividad de la enzima. También se
producen déficits secundarios de lactasa, como resultado de trastornos en los
que se lesiona la mucosa intestinal: diarrea infecciosa, enfermedad celiaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, sobrecrecimiento bacteriano en intestino
delgado, administración de algunos fármacos como antibióticos, etc. Habitualmente, el déficit es transitorio, aunque puede ser permanente en algunos casos (resecciones intestinales extensas). Otras patologías menos frecuentes que
afectan a la absorción de los carbohidratos son el déficit de sacarasa (congénito, raro, o bien adquirido), o la malabsorción selectiva de glucosa-galactosa
o de fructosa.
Absorción de los hidratos de carbono
La absorción de la glucosa tiene lugar en el epitelio intestinal. Se trata de un
transporte activo, es decir, que consume energía, y que va acoplado al transporte de sodio. Ambos, sodio y glucosa, comparten el mismo transportador. El
sodio entra en la célula a favor de su gradiente electroquímico, y el mecanismo
que mantiene este gradiente es la bomba sodio/potasio, que transporta sodio
hacia el exterior.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Tabla 1. Vías metabólicas en las que participa la glucosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Glucólisis
Vía de las pentosas
Ciclo de Krebs
Fosforilación oxidativa
Gluconeogénesis
Ciclo de Cori
Metabolismo del glucógeno
Metabolismo de los hidratos de carbono
Una vez absorbida, la glucosa se utilizará como sustrato energético en las células, siendo la principal molécula productora de energía en la mayor parte de
tejidos. Son varias las vías metabólicas en las que participa la glucosa (tabla 1).
Glucólisis
La glucólisis es la principal vía de degradación de la glucosa, que transforma una
molécula de glucosa en 2 moléculas de piruvato, generándose una cantidad neta de
energía (2 adenosina trifosfato [ATP]). El ATP es la unidad biológica de energía libre
en los seres vivos, y ejerce un papel esencial en la conexión entre las vías metabólicas que producen energía (catabólicas) y las vías metabólicas que consumen energía
(anabólicas). La glucólisis tiene lugar en el citoplasma de las células. Además de su
función energética, también suministra intermediarios para las reacciones de biosíntesis de aminoácidos, glucógeno, y precursores de los ácidos nucleicos. El destino del
piruvato será transformarse en acetil coenzima A (CoA), que iniciará el ciclo de Krebs.
Otros monosacáridos –como la fructosa y la galactosa– también pueden incorporarse
a la glucólisis mediante diversas reacciones de fosforilación.
Vía de las pentosas
Mediante la secuencia de reacciones de esta vía se producen dos moléculas muy
importantes para la célula:
– NADPH (nicotinamida-adenina dinucleótido-fosfato): esta molécula se utiliza para donar electrones y protones en la biosíntesis de ácidos grasos, colesterol, aminoácidos y ácidos nucleicos. Asimismo, se utiliza para proteger a la célula contra la oxidación de proteínas y enzimas, siendo además imprescindible para
el funcionamiento del sistema microsomal del citocromo P-450, que detoxifica el
organismo de algunas drogas y otras sustancias extrañas.
– Ribosa 5-fosfato: es un precursor de los nucleótidos.
La vía de las pentosas tiene lugar en el citoplasma de las células, y es muy
activa en la glándula mamaria, tejido adiposo, corteza suprarrenal e hígado, y
poco activa en músculo esquelético.
Ciclo de Krebs
También conocido como ciclo del ácido cítrico o de los ácidos tricarboxílicos. Es
una secuencia cíclica de reacciones que se desarrolla en la matriz mitocondrial y
en la que se produce la oxidación completa del acetil CoA (producto final de la
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
degradación de la glucosa, ácidos grasos y esqueleto hidrocarbonado de algunos
aminoácidos) hasta anhídrido carbónico (CO2). Las funciones del ciclo de Krebs
son las siguientes:
● Energética: producción de ATP.
● Suministro de intermediarios para la biosíntesis de la glucosa, aminoácidos
y grupo hemo de la hemoglobina.
● Conexión con el ciclo de la urea, ciclo en el cual se produce la transformación del grupo amino de los aminoácidos en urea, molécula que se excreta
por la orina.
● Punto de entrada para la oxidación del esqueleto hidrocarbonado de algunos aminoácidos y de los ácidos grasos saturados.
Antes de iniciarse el ciclo de Krebs existe una reacción irreversible que conecta la glucólisis con dicho ciclo: es la reacción de conexión. Mediante esta reacción se produce la oxidación del piruvato hasta acetil CoA, con liberación de
una molécula de CO2 y una de NADH + H+. El acetil CoA se forma también con la
degradación de los ácidos grasos y de los cuerpos cetónicos, y puede ser utilizado asimismo para la biosíntesis del colesterol. En cada vuelta del ciclo de Krebs,
el acetil CoA se oxida hasta CO2 (2 moléculas) y se forman 3 moléculas de NADH
+ H+, una de flavin-adenina-dinucleótido reducido (FADH2) y una de guanosina
trifosfato (GTP). La transferencia de un grupo fosfato del guanosina trifosfato al
adenosina difosfato (ADP) formará ATP.
Fosforilación oxidativa
Los electrones y protones que se liberan durante la oxidación de los hidratos de
carbono, lípidos, aminoácidos, nucleótidos y acetil CoA son captados por el NADH
y el FADH2, y son transferidos al oxígeno después de pasar por diversos transportadores intermediarios. La fosforilación oxidativa es el proceso mediante el
cual la energía liberada durante la transferencia de electrones hasta el oxígeno
se transforma en ATP. De forma neta, la oxidación de cada molécula de glucosa
produce 36-38 ATP. La transferencia de electrones desde el NADH hasta el oxígeno tiene lugar en la cadena de transporte de electrones o cadena respiratoria,
constituida por una serie de transportadores de electrones situados en la membrana interna de la mitocondria.
Gluconeogénesis
Consiste en la biosíntesis de la glucosa a partir, principalmente, de piruvato.
Otros precursores no glucídicos (glicerol, lactato, intermediarios del ciclo de Krebs
y aminoácidos) también pueden ser utilizados para sintetizar glucosa, previa
transformación en algún intermediario de la gluconeogénesis (piruvato u oxalacetato). La gluconeogénesis tiene lugar sobre todo en el hígado y, en casos de
ayuno muy prolongado, en la corteza renal. Es una vía muy importante para el
cerebro, los hematíes y el músculo activo, los cuales requieren un aporte continuo de glucosa como fuente de energía. Cuando se agotan las reservas de glucógeno hepático, aproximadamente después de 10-18 horas de ayuno o después de
un ejercicio intenso, la glucosa que necesita el organismo es sintetizada mediante la gluconeogénesis (ver capítulo II).
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Ciclo de Cori
Se establece entre el hígado y el músculo cuando la intensa actividad muscular
impide la oxidación completa de la glucosa al agotarse la disponibilidad de oxígeno. En esta situación, el hígado suministra glucosa al músculo, que la utiliza
como fuente energética y la degrada –a través de la glucólisis– a lactato. El lactato producido en el músculo es difundido al plasma y lo utiliza el hígado para
la biosíntesis de glucosa a través de la gluconeogénesis.
Metabolismo del glucógeno
El glucógeno es un polisacárido formado por unidades de glucosa. Es una forma
de reserva de glucosa fácilmente movilizable, que se acumula en forma de gránulos en el citoplasma de las células del hígado y del músculo esquelético. Los
gránulos contienen, además de glucógeno, las enzimas necesarias para la biosíntesis y degradación de dicha molécula. La degradación del glucógeno da lugar a
moléculas de glucosa 6-fosfato, intermediario de la glucólisis, gluconeogénesis y
vía de las pentosas. Mediante la defosforilación de la glucosa 6-fosfato, se producen moléculas de glucosa, que difunden libremente al plasma. Si bien el hígado
dispone de la enzima glucosa-6-fosfatasa –y por lo tanto puede liberar glucosa a
la circulación en beneficio de los órganos que la precisan–, la energía producida
por la degradación del glucógeno muscular sólo puede utilizarse localmente, puesto que el músculo no puede liberar glucosa al medio extracelular, al no disponer
de esta enzima. El glucógeno suministra glucosa con rapidez a las células que
dependen de un aporte continuo de ésta para seguir funcionando (músculo activo, cerebro, eritrocitos), además de contribuir a la regulación del nivel de glucosa en sangre.
ANATOMÍA DEL PÁNCREAS
El páncreas es una glándula que procede embriológicamente del epitelio duodenal, al que está conectado por dos conductos excretores y con el que mantiene
una estrecha relación anatómica. Ocupa una posición transversa en la parte alta
del abdomen, y se extiende desde la curvatura del duodeno, a la derecha, hasta
el hiato esplénico, a la izquierda. Se encuentra en posición retroperitoneal y por
detrás del estómago. En el páncreas podemos distinguir tres porciones: cabeza,
cuerpo y cola. La cabeza está rodeada por el marco duodenal, y la cola se dirige
hacia el hipocondrio izquierdo, junto al bazo. El riego sanguíneo del páncreas es
común al de la segunda porción del duodeno gracias a las arterias pancreáticoduodenales superior e inferior. El resto del aporte sanguíneo al páncreas depende principalmente de las arterias esplénica y mesentérica superior (figura 1).
En el páncreas, la mayor parte de la masa celular la constituye el páncreas
exocrino, que está formado por células secretoras que se unen formando racimos (acini pancreáticos), alrededor de un canalículo al que se vierten las secreciones pancreáticas. Los canalículos de los diferentes acinis se van uniendo hasta formar un conducto colector (conducto pancreático principal o conducto de
Wirsung) que atraviesa toda la glándula y vierte la secreción pancreática en la
segunda porción duodenal. El conducto de Wirsung se une al colédoco antes de
abrirse al duodeno por un orificio denominado «ampolla de Vater», controlado
por un músculo circular que regula el vertido de las secreciones al duodeno y
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Hígado
Conducto hepático
común
Vesícula biliar
Vena porta
Conducto
colédoco
Vena cava
inferior
Conducto pancreático
accesorio
Páncreas
Ampolla de Vater
Yeyuno
Duodeno
Conducto pancreático principal
Arteria mesentérica
Vena mesentérica
Figura 1.
que se denomina «esfínter de Oddi». La función del páncreas exocrino es la producción de enzimas que segrega después al tubo digestivo para completar la digestión iniciada en el estómago, así como la de producir bicarbonato sódico para
neutralizar la acidez del contenido gástrico. Las enzimas producidas son proteolíticas –quimiotripsina, tripsina y elastasa–, lipolíticas –como la lipasa–, o con
acción sobre los hidratos de carbono –como la amilasa.
Funciones del páncreas exocrino
Producción y secreción de enzimas al tubo digestivo:
• Proteolíticas: quimiotripsina, tripsina y elastasa.
• Lipolíticas: lipasa.
• Con acción sobre los hidratos de carbono: amilasa.
Producción y secreción de bicarbonato sódico: neutraliza la acidez del
contenido gástrico.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Figura 2.
Dentro del páncreas, encontramos unos grupos de células endocrinas que se distribuyen por todo el tejido y que se denominan «islotes pancreáticos» o «de Langerhans» (figura 2). El islote pancreático está formado por un rodete de células
endocrinas con un ovillo vascular y nervioso que lo envuelve y que le permite
ejercer la función endocrina que le es propia. Los islotes están formados, en su
mayor parte, por células denominadas beta (β) que segregan insulina, envueltas
por otras agrupaciones celulares: las células alfa (α), productoras de glucagón,
las células delta (δ) productoras de somatostatina, y las células PP, productoras
de polipéptido pancreático. Las células beta representan el 80% de todas las células endocrinas, y se distribuyen uniformemente por todos los islotes. En la
diabetes mellitus tipo 1, el islote pancreático sufre la infiltración linfocítica característica de las enfermedades autoinmunes, pierde su estructura y con ella la
mayor parte de las células beta. En cambio, el número de células productoras de
otras hormonas permanece prácticamente intacto.
INSULINA
La insulina es una proteína que se sintetiza en las células beta del islote pancreático, y lo hace en forma de precursor (preproinsulina), que posteriormente
se transforma en proinsulina. Se almacena en unos gránulos de secreción, donde
sufre un proceso de maduración que la romperá en dos péptidos que se segregan
conjuntamente: la insulina y el péptido C. La señal clave para que la célula beta
sintetice insulina es la glucosa. La glucosa entra rápidamente en la célula beta gracias a un transportador específico, el GLUT2. El metabolismo de la glucosa genera©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
rá la energía necesaria para producir la secreción de insulina a la circulación.
Otras sustancias pueden estimular la secreción de insulina, como los aminoácidos –leucina, glutamina, arginina–, los ácidos grasos, los fármacos hipoglucemiantes –sulfonilureas–, y algunas hormonas como el glucagón.
Funciones de la insulina
Es la principal hormona responsable del almacenamiento y utilización de la glucosa y otros nutrientes. Los tejidos más importantes para la acción de la insulina son el hígado, músculo y tejido graso. La insulina actúa como hormona anabólica, activando sistemas de transporte y enzimas relacionados con la utilización y el almacenamiento de la glucosa, aminoácidos y ácidos grasos. Además, la
insulina es una hormona anticatabólica, que inhibe la gluconeogénesis, la glucogenólisis, la lipólisis y la proteólisis.
DIABETES MELLITUS
Definición
La diabetes mellitus (DM) es un síndrome heterogéneo que engloba diversas situaciones patológicas con un nexo en común: la elevación de la concentración de
glucosa en sangre (hiperglucemia). Se caracteriza por una disminución en la secreción de insulina y/o una dificultad para que la insulina realice sus funciones
fisiológicas (resistencia a la insulina), cuyas consecuencias son un aumento de
la glucemia y trastornos en el metabolismo lipídico y proteico.
Clasificación
● Diabetes mellitus tipo 1 o diabetes insulinodependiente.
● Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes no insulino dependiente.
● Diabetes secundarias:
– Diabetes secundarias a enfermedad o resección pancreática.
– Diabetes secundaria a enfermedad endocrinológica.
– Diabetes mellitus secundaria a exceso de hierro.
– Diabetes mellitus secundaria a tratamiento farmacológico.
● Diabetes gestacional.
Diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente
Se caracteriza por una destrucción selectiva de las células beta de los islotes pancreáticos, lo que provoca un déficit severo de insulina. Representa
un 10-15% de todos los casos de diabetes en el mundo occidental. Los pacientes que la padecen precisan seguir tratamiento con insulina, necesaria para
vivir. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es frecuente que aparezca en
la edad infantil o juvenil, y no suele asociarse a obesidad (tabla 2). Su inicio
suele ser agudo o subagudo (días-semanas), y es frecuente la aparición de cetosis (acumulación de cuerpos cetónicos en sangre) en el momento del diagnóstico, lo que refleja el déficit de insulina que provoca un catabolismo de las grasas. Anatomopatológicamente, se puede observar una falta de células beta en
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Tabla 2. Características diferenciales de la diabetes tipo 1 y tipo 2
TIPO 1
TIPO 2
Usualmente <30 años
Agudo/subagudo
Sin obesidad
Frecuente
Frecuente
++
+
Usualmente >40 años
Insidioso
Frecuentemente con
obesidad (80%)
Raro
Frecuente
+
++
Epidemiología
Prevalencia
0,5%
3-6%
Genética
Asociación HLA
Concordancia en gemelos
Presente
25-30%
No
95-100%
Histología
Masa células beta
Insulitis (debut)
Muy reducida
Presente 50-70%
Conservada
Raro
Frecuente
Raro
60-80% (debut)
5-20%
Necesaria para
sobrevivir
En ocasiones necesaria
para controlar la
hiperglucemia
Clínica
Edad de inicio
Debut
Peso corporal
Cetosis
Complicaciones
Microvascular
Macrovascular
Inmunología
Asociado con otras
enfermedades autoinmunes
y endocrinas
Autoanticuerpos (ICA y/o IAA)
Tratamiento
Insulina
los islotes pancreáticos, acompañado de una infiltración por linfocitos en los
islotes (insulitis).
La etiología no es del todo conocida, pero sabemos que para que se desarrolle
la enfermedad es necesaria la combinación de varios factores: una predisposición genética ligada al sistema mayor de histocompatibilidad (sistema HLA), que
condiciona la aparición de unos antígenos en la membrana celular, y una serie
de factores ambientales generadores de una respuesta autoinmune que destruirá
las células beta pancreáticas. Entre los factores ambientales implicados, se han
descrito ciertas infecciones víricas, y algunos agentes químicos y nutritivos. En
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
el momento del diagnóstico, se encuentran anticuerpos anti-islote pancreático
(ICA) y anti-insulina (IAA) en el 80% de los casos. Esta diabetes puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, o la enfermedad de Addison. A largo plazo, la
diabetes mellitus tipo 1 provoca complicaciones preferentemente microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía), aunque también puede desarrollar lesiones macrovasculares (enfermedad coronaria y lesiones de las extremidades
inferiores).
Diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente
La diabetes tipo 2 es la enfermedad endocrina más frecuente, y constituye el 90%
de todos los tipos de diabetes. Aparece por lo común en adultos, aunque puede
aparecer a cualquier edad (tabla 2). Su etiología es multifactorial, y se precisan
una serie de factores ambientales necesarios para que progrese la enfermedad en
personas genéticamente susceptibles. El componente genético es muy importante,
lo cual se demuestra en el estudio de ciertas poblaciones y grupos familiares, y la
casi total concordancia en gemelos monocigotos. Entre los genes candidatos, se
incluyen los de la insulina, el receptor de la insulina, transportador de glucosa,
amilina y glucoquinasa. No se han identificado asociaciones con el sistema HLA,
ni tampoco anticuerpos contra la insulina o contra el islote pancreático. En la
etiopatogenia de la enfermedad, uno de los factores clave será la resistencia a la
insulina asociada a la obesidad, que se presenta en un 80% de los casos.
Típicamente, la diabetes tipo 2 permanece asintomática durante un tiempo,
que puede ser incluso de varios años. El inicio de los síntomas puede ser progresivo y muy sutil, lo que hace que una gran parte de los pacientes no estén diagnosticados. El diagnóstico se establece generalmente de forma casual, o por presentarse poliuria (aumento de la diuresis) y polidipsia (aumento de la sed), infecciones intercurrentes o complicaciones propias de la enfermedad en personas
de edad media o avanzada. A largo plazo, esta diabetes puede presentar las mismas complicaciones micro y macrovasculares que la de tipo 1. No obstante, la
incidencia de retinopatía y nefropatía es menor que en esta última, y son más
frecuentes las complicaciones macroangiopáticas porque aparecen en personas
mayores y se asocian con otros factores de riesgo cardiovascular, como son la
obesidad, la hiperlipemia y la hipertensión arterial (HTA).
Un subtipo de diabetes tipo 2 incluye una forma familiar de diabetes no insulinodependiente que aparece en niños y personas jóvenes: es la diabetes tipo
MODY (siglas de Madurity Onset Diabetes of the Young). La herencia es autosómica dominante.
Diabetes secundarias
Diabetes secundarias a enfermedad o resección pancreática:
– Pancreatitis crónica: por destrucción del parénquima pancreático, que queda sustituido por tejido fibrótico, afectando a los islotes. Se asocia en nuestro
medio con el alcohol, y en zonas subdesarrolladas con la malnutrición (dieta muy
baja en proteínas y grasas, que provoca calcificaciones en el páncreas).
– Fibrosis quística.
– Neoplasia de páncreas.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Diabetes secundaria a enfermedades endocrinológicas:
– Alteraciones del córtex o la medula suprarrenal: el exceso de corticoides
propio de la enfermedad de Cushing produce resistencia a la insulina y
diabetes mellitus. El aumento de catecolaminas propio del feocromocitoma
y el hiperaldosteronismo producen disminución de la tolerancia a la glucosa por inhibir la secreción de insulina.
– El exceso de hormona de crecimiento que se produce en la acromegalia
produce resistencia a la insulina y diabetes mellitus.
– Algunos tumores que segregan hormonas –como el glucagonoma y el somatostatinoma– pueden producir diabetes mellitus.
Diabetes mellitus secundaria a exceso de hierro (hemocromatosis):
El hierro libre tiene una toxicidad específica sobre los islotes pancreáticos, además de producir una resistencia periférica a la insulina.
Diabetes mellitus secundaria a tratamientos farmacológicos:
El diazóxido, y los corticoides en dosis elevadas pueden ser causa de diabetes.
Las tiazidas, sobre todo si se combinan con betabloqueadores, pueden desencadenar la aparición de hiperglucemia en individuos genéticamente predispuestos.
Otros fármacos pueden provocar hiperglucemia transitoria en casos de sobredosificación, tal es el caso de los andrógenos anabolizantes, teofilina, ácido acetilsalicílico, etc.
Diabetes gestacional
Es la alteración del metabolismo de la glucosa que se desarrolla durante la gestación. Se halla aproximadamente en el 2-3% de todas las gestaciones, y habitualmente desaparece después del parto. Por lo común es asintomática, pero se
asocia a una mayor morbimortalidad fetal, por lo que hoy en día se somete a
todas las gestantes a un test de sobrecarga de glucosa como cribado (test de
O’Sullivan) para su detección.
Diagnóstico
Recientemente se han modificado los criterios diagnósticos de diabetes para poder realizar un diagnóstico más precoz de la enfermedad. La tabla 3 muestra los
criterios actuales de diagnóstico de la diabetes. Al definir unos criterios diagnósticos de diabetes, se hizo necesario definir unas categorías intermedias de tolerancia alterada a la glucosa (tabla 4).
Tanto el deterioro de la glucosa en ayunas como el deterioro de la tolerancia
a la glucosa pueden predecir la aparición de una diabetes en el futuro y asociarse a resistencia a la insulina y a un mayor riesgo cardiovascular.
Epidemiología
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes tipo 1 muestra una enorme heterogeneidad en su distribución geográfica. La mayor incidencia se encuentra en el norte de Europa, mientras que
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Criterios diagnósticos de diabetes
plasmática ocasional superior a 200 mg/dL (11,1 mM), obtenida en
• Glucemia
cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido desde
•
•
la última ingesta, y acompañada de síntomas de diabetes mellitus: poliuria,
polidipsia y pérdida de peso no explicada.
Glucemia plasmática en ayunas superior a 126 mg/dL (7,0 mM), entendiendo
como ayuno un periodo sin ingesta como mínimo de 8 horas.
Glucemia plasmática superior a 200 mg/dL (11,1 mM) a las 2 horas de un
test de tolerancia a la glucosa realizado con 75 gramos de glucosa disuelta en
agua.
(Los criterios primero y segundo deben repetirse en dos ocasiones diferentes).
Tabla 4. Categorías de tolerancia a la glucosa
Según la glucosa plasmática en ayunas:
Glucosa plasmática en ayunas normal: inferior a 110 mg/dL (6,1 mM)
Glucosa plasmática en ayunas alterada: superior a 110 mg/dL (6,1 mM) e
inferior a 126 mg/dL (7 mM).
Diabetes: 126 mg/dL
Según el valor de glucemia a las 2 horas del test de tolerancia
oral a la glucosa:
<140 mg/dL: tolerancia normal a la glucosa
140 <200 mg/dL: tolerancia oral a la glucosa alterada
200 mg/dL: diagnóstico de diabetes mellitus
•
•
•
•
•
•
la menor incidencia se halla en países asiáticos como Japón. En la zona mediterránea, la incidencia es menor que en el resto de Europa. En España, la incidencia de DM tipo 1 es de 11,3 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año.
En cuanto a la edad, el pico de mayor incidencia se halla en la pubertad. En
los primeros 5 años de vida la enfermedad es rara, mientras que la incidencia
aumenta de los 5 a los 10 años, es máxima entre los 11 y los 14 años, y luego
vuelve a declinar.
El diagnóstico de DM tipo 1 sigue un patrón estacional, con el máximo número de casos iniciados durante los meses fríos del año, mientras que en verano la
incidencia es mucho menor. Esta estacionalidad sugirió el papel etiopatogénico
de las infecciones víricas en este tipo de diabetes.
La prevalencia de la DM tipo 1 en España, según datos del Ministerio de Sanidad de 1987, es de 3 casos por cada 1.000 habitantes.
Diabetes mellitus tipo 2
Hay pocos datos en cuanto a la incidencia de esta enfermedad, debido a las dificultades prácticas de estimar el inicio real de la misma por su falta de sintomatología
clínica en las fases iniciales. Sí que disponemos de datos en cuanto a la prevalencia
de la DM tipo 2 conocida, que ronda entre el 5 y el 6% de la población en España.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
En cuanto a la distribución geográfica, se trata de una enfermedad muy poco
frecuente en África, Asia, China y zonas rurales de la India. En países desarrollados como EE.UU. la prevalencia es de un 5-7% para la población blanca, mientras que la población negra tiene una prevalencia aún mayor: 10%. Existen una
serie de poblaciones que tienen una incidencia muy elevada de DM tipo 2, como
los Indios Pima de EE.UU., con una prevalencia del 50%, o la población de Nauru, en Micronesia, con una prevalencia del 40%, lo que revela una elevada susceptibilidad genética de estas poblaciones.
Etiopatogenia
Diabetes mellitus tipo 1
Es una enfermedad autoinmune organoespecífica, causada por un ataque a las
células beta pancreáticas productoras de insulina que son destruidas de forma
selectiva. Los antígenos contra los que va dirigido el ataque primario no se conocen, únicamente conocemos algunos que reaccionan con los autoanticuerpos detectados en el momento del debut de la enfermedad.
La DM tipo 1 tiene un componente genético que predispone a la enfermedad,
aunque para que se desarrolle hacen falta otros factores desencadenantes. Se ha
descrito una asociación con los genes del sistema mayor de histocompatibilidad, el
HLA, en concreto con algunos alelos específicos. Sin embargo, la existencia de factores no genéticos queda demostrada en estudios con población emigrante. Los
factores no genéticos que se han estudiado como posibles candidatos son:
● Toxinas: las células beta son muy sensibles a algunas toxinas como la estreptozotocina, el aloxano, etc. Una posible hipótesis es que alguna toxina
aún no identificada pudiera alterar las células beta y convertirlas en inmunogénicas.
● Dieta: se ha discutido mucho el papel que podría jugar la leche de vaca en
la etiopatogenia de la enfermedad, ya que se han hallado anticuerpos contra la seroalbúmina bovina en el suero de los pacientes diabéticos. A pesar
de ello, su uso no tiene necesariamente que cuestionarse.
● Virus: la familia de los picornavirus ha sido la más implicada en la aparición de la DM tipo 1.
La hipótesis autoinmunitaria de la patogenia de la DM tipo 1 se basa en tres
clases de evidencia: insulitis, existencia de anticuerpos dirigidos contra componentes celulares y predisposición genética determinada por los genes del sistema HLA. Podemos hallar autoanticuerpos antislote pancreático (ICA), contra la
insulina (IAA), contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD), y alteraciones del complemento. Además, en la sangre de los pacientes diabéticos recientemente diagnosticados se puede encontrar un aumento en la cantidad de linfocitos T activados y de células «natural killer» (NK).
Diabetes mellitus tipo 2
La DM tipo 2 es un trastorno metabólico caracterizado por la aparición de hiperglucemia como consecuencia de anomalías en la secreción de insulina y de la acción de
la misma en el hígado y los tejidos periféricos, fundamentalmente en el músculo. La
elevada concordancia en gemelos monocigotos y la presencia de una agregación fa©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
miliar implican la existencia de factores genéticos, entre los que se han descrito
mutaciones en el gen de la glucoquinasa, la glucógeno-sintasa, etc. Los factores genéticos podrían determinar la capacidad secretora de la célula beta y/o la sensibilidad periférica a la insulina. Sin embargo, hacen falta otros factores ambientales
para que interactúen con los factores genéticos en la aparición de la enfermedad.
Entre los factores ambientales, uno de los más estudiados ha sido la dieta, debido a
la elevada asociación entre diabetes tipo 2 y obesidad. Se ha visto que dietas muy
calóricas y dietas con elevado contenido en grasas pueden contribuir a la aparición
de la enfermedad en personas con una alteración en la secreción de insulina. El
sedentarismo también contribuye a la aparición de la DM tipo 2, ya que el ejercicio
físico mejora la sensibilidad periférica a la insulina.
La historia natural de la DM 2 se inicia con una primera fase detectable en la
que aparece una resistencia a la insulina y un incremento de la concentración
de ésta (hiperinsulinismo). En esta fase, la glucosa plasmática aún es normal. Si
las células beta claudican y no pueden asegurar una secreción de insulina adecuada, se inicia la fase de tolerancia disminuida a la glucosa, que evoluciona
hacia diabetes al producirse un deterioro progresivo de la secreción de insulina.
Clínica
Existen dos clases de síntomas y signos: unos debidos a las alteraciones metabólicas –hiperglucemia y déficit de insulina–, y otros secundarios a las complicaciones de la diabetes.
La hiperglucemia es la responsable del aumento de la sed (polidipsia), del
aumento de la diuresis por incremento de la excreción urinaria de glucosa (poliuria), del aumento del apetito (polifagia) y de la pérdida de peso. Además, la
hiperglucemia puede provocar visión borrosa, prurito vulvar e infecciones.
El déficit de insulina producirá cetosis por degradación de las grasas, que
puede inducir el vómito y es la responsable del olor del aliento característico y
de la hiperventilación que precede al coma. En DM tipo 2, la cetosis es rara y
es más frecuente la deshidratación.
No es infrecuente diagnosticar la enfermedad a partir de síntomas debidos a
complicaciones de la diabetes, como alteración de la visión por retinopatía, cardiopatía isquémica, parestesias en extremidades inferiores por neuropatía, etc.
Complicaciones
Complicaciones agudas:
● Cetoacidosis diabética.
● Coma hiperosmolar no cetósico.
● Hipoglucemia.
Complicaciones crónicas:
● Complicaciones microvasculares:
– Retinopatía diabética.
– Nefropatía diabética.
– Neuropatía diabética.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
● Complicaciones macrovasculares:
– Enfermedad coronaria.
– Enfermedad cerebrovascular.
– Enfermedad vascular periférica.
Complicaciones agudas
Cetoacidosis diabética
Producida por un déficit de insulina absoluto o relativo, por lo que suele presentarse en los pacientes con DM tipo 1. Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia,
cetosis, acidosis metabólica y deshidratación en grado variable. Puede ser la forma
de debut de una DM tipo 1, o producirse por un incremento en las necesidades de
insulina (infecciones, enfermedades intercurrentes, intervenciones quirúrgicas, etc.).
Coma hiperosmolar no cetósico
Se caracteriza por una hiperglucemia extrema (>600 mg/dL= 33,3 mmol/L) acompañada de hiperosmolaridad (>320 mOsm/L), deshidratación severa, ausencia de
cetosis, alteración de la función renal y alteración variable del estado de consciencia. Se produce por un déficit relativo de insulina. Afecta a los pacientes diabéticos tipo 2 generalmente con edad superior a los 60 años, por lo común no diagnosticados previamente, o bien tratados con hipoglucemiantes orales y en los que
se añade algún factor desencadenante (infecciones, retirada del tratamiento hipoglucemiante, enfermedades cardiovasculares, etc.).
Hipoglucemia
Definida como glucemia plasmática inferior a 45-50 mg/dL. Los síntomas que
produce pueden ir desde la sudación excesiva, el temblor y la visión borrosa,
hasta la somnolencia y la pérdida de consciencia. Es la complicación aguda más
frecuente en los pacientes diabéticos tratados con fármacos. Las causas a menudo están en relación con la inadecuación del tratamiento farmacológico (insulina
o hipoglucemiantes orales). También se puede producir por causas dietéticas:
– Retraso en la ingesta de hidratos de carbono de una comida.
– No realizar una de las comidas o suplementos dietéticos prescritos en el
tratamiento.
– Disminución en la ingesta de hidratos de carbono.
– Aparición de vómitos o diarreas.
El ejercicio, realizado de forma no programada o de una manera más intensa
de lo habitual, también puede ser causa de hipoglucemia.
Complicaciones crónicas
Complicaciones microvasculares
Retinopatía diabética
Es la causa más frecuente de ceguera en países industrializados. La incidencia
de esta complicación se incrementa con el tiempo de evolución de la diabetes,
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
mientras que a los 10 años de evolución puede afectar a un 23% de pacientes,
esta cifra se eleva a un 80% a los 20 años de evolución de la enfermedad. Se
producen diversas alteraciones en los capilares de la retina que condicionan zonas de la retina no oxigenadas (isquémicas), lo que inducirá la aparición de
nuevos capilares. Estos neovasos son estructuralmente anómalos y no consiguen
revascularizar las zonas isquémicas, a la vez que son muy frágiles y sangran
con facilidad produciendo hemorragias.
Nefropatía diabética
La nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal
en occidente. Se produce un engrosamiento y esclerosis difusa de los glomérulos
renales. Funcionalmente, se traduce en un aumento de la permeabilidad glomerular
a las proteínas, con pérdida de proteínas por orina (proteinuria). Posteriormente,
se produce una disminución del filtrado glomerular y un aumento de la creatinina
plasmática, lo que refleja una pérdida acelerada de la función renal, que lleva a la
insuficiencia renal terminal y a la necesidad de diálisis como tratamiento.
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética incluye la afectación subclínica o manifiesta del sistema
nervioso periférico somático y/o autonómico, y engloba diversos síndromes con diferente distribución anatómica y curso clínico. Las neuropatías difusas (polineuropatía y neuropatía autonómica) tienen una prevalencia paralela al tiempo de evolución de la diabetes y a la magnitud de la hiperglucemia, su inicio es subagudo y la
evolución crónica. Las neuropatías focales se presentan con un inicio agudo y una
remisión espontánea, relacionado probablemente con un factor isquémico vascular
desencadenante. Dentro de las polineuropatías, podemos hallar afectación predominantemente sensitiva, motora o mixta. La polineuropatía sensitivo-motriz simétrica
distal es la forma más frecuente de neuropatía diabética, y se caracteriza por la
afectación sensorial y motriz, simétrica y distal (en guante y calcetín). La clínica
incluye parestesias (sensación subjetiva anormal que el paciente nota sin que haya
existido un estímulo previo), disestesias (sensaciones anormales desagradables) y
dolor, que típicamente se incrementa con el reposo. La neuropatía autonómica afecta a los arcos reflejos simpáticos y parasimpáticos. Podemos hallar afectación pupilar, disfunción sudorípara, disfunción vasomotora, disfunción respiratoria y cardiovascular (hipotensión ortostática, síndrome de desnervación cardiaca), disfunción
gastrointestinal, hipoglucemias inadvertidas (ausencia de los síntomas adrenérgicos
de alarma), disfunción vesicourinaria y sexual.
La disfunción gastrointestinal puede complicar sobremanera el tratamiento
de la diabetes. La afectación del vaciamiento gástrico (gastroparesia diabética)
puede ser causa de labilidad metabólica, al producirse un desajuste entre la absorción alimentaria y la acción de la insulina. La gastroparesia diabética se
manifiesta por anorexia, náuseas, vómitos, saciedad precoz y distensión abdominal posprandial. El tratamiento consiste en comidas frecuentes y poco copiosas
de alimentos semilíquidos sin residuos, y fármacos procinéticos. La denervación
autonómica del intestino delgado puede provocar un síndrome diarreico difícil de
tratar, que se manifiesta con un número elevado de deposiciones de escasa consistencia que interrumpen el sueño, en ocasiones con incontinencia fecal. El tratamiento incluirá una dieta astringente y en ocasiones administración de antibióticos para tratar el sobrecrecimiento bacteriano acompañante.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Complicaciones macrovasculares
La macroangiopatía diabética es una de las complicaciones crónicas más frecuentes de la diabetes. Las lesiones que se producen en los grandes vasos no se diferencian de las lesiones arterioesclerosas que se pueden producir en las personas
no diabéticas, aunque aparecen más precozmente y acostumbran a ser más generalizadas. Clínicamente se puede manifestar de diferentes maneras:
● Enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica: insuficiencia cardiaca, angor o infarto agudo de miocardio.
● Enfermedad cerebrovascular: accidente vascular cerebral.
● Enfermedad vascular periférica: afectación vascular de las extremidades
inferiores, que se traduce en claudicación intermitente, pies fríos, dolor en
reposo, ausencia de pulsos periféricos, piel brillante y atrófica, ausencia de
vello, predisposición a llagas, etc. La afectación vascular periférica es la
causa más frecuente de amputaciones de extremidades inferiores en nuestro medio.
Fisiopatología de las complicaciones
En la actualidad, no hay ninguna duda de que es la hiperglucemia, bien directamente o a través de la activación de diversas vías metabólicas, la principal responsable de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Los factores de
riesgo más importantes para que se desarrollen las complicaciones son la duración de la enfermedad y el grado de control metabólico. Sin embargo, no todos
los diabéticos presentan la misma susceptibilidad para desarrollar complicaciones, lo que significa que hay un componente genético. Además, se han implicado
otros factores como los hormonales (es más frecuente en hombres y empeora
durante la pubertad y la gestación).
Fisiopatológicamente, se producen una serie de alteraciones estructurales en
los capilares sanguíneos, que incluyen una pérdida de células endoteliales y un
engrosamiento de la membrana basal capilar. En la retina, se producirá una
pérdida de pericitos, y en el riñón un aumento difuso del mesangio por depósito de matriz intersticial. Funcionalmente, se producirán una serie de alteraciones en la microcirculación: incremento del flujo sanguíneo, incremento de la
presión intracapilar y aumento de la permeabilidad capilar, con una alteración
de la respuesta vasodilatadora. Además, la diabetes produce un incremento de
la viscosidad sanguínea y alteraciones de la coagulación que favorecen un estado pretrombótico (incremento de la adhesión y agregación plaquetarias, menor
deformabilidad del hematíe), lo que provoca una dificultad en el flujo sanguíneo y una situación de hipoxia.
En la fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de la diabetes,
aparte de la hiperglucemia juega un papel importante el hiperinsulinismo y la
resistencia a la insulina, bien de forma directa o a través de las alteraciones
lipídicas y de la asociación con la hipertensión arterial.
Tratamiento
La base del tratamiento de la diabetes es la alimentación, el ejercicio y los fármacos, todo ello englobado dentro del ámbito de la educación diabetológica.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Los objetivos generales del tratamiento serán:
● Intentar conseguir la normoglucemia.
● Tratar las complicaciones agudas.
● Prevenir las complicaciones crónicas.
● Tratar el resto de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión
arterial, dislipemia, tabaquismo).
● Mejorar la calidad de vida del paciente.
Dieta
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes. En el
caso de los pacientes diabéticos tipo 2 puede ser el único tratamiento necesario, dirigido a tratar el sobrepeso u obesidad. Con la reducción de peso,
mejora la resistencia a la insulina y pueden revertir muchas de las alteraciones metabólicas asociadas a la diabetes. En los pacientes jóvenes con DM
tipo 1, la dieta debe proporcionar suficiente energía para garantizar un desarrollo pondoestatural normal, además de integrar el régimen insulínico
dentro de patrón de ingesta y de la actividad física habitual. En mujeres
gestantes, la dieta debe proporcionar la suficiente energía para garantizar
el buen curso del embarazo. En los pacientes tratados con insulina o con
fármacos que incrementan la secreción de insulina, la dieta debe prevenir
las hipoglucemias, pero también será necesaria una educación adecuada, que
permitirá tratarlas si aparecen.
La dieta debe contener alrededor de 60-70% del valor calórico total a expensas de carbohidratos y grasas monoinsaturadas, un 15-20% a expensas de proteínas, y menos del 10% a expensas de grasas saturadas. El colesterol de la
dieta debe reducirse a menos de 300 mg/día, y la ingestión de sodio debe reducirse a menos de 2.400 mg/día (100 mmol). La ingesta proteica deberá reducirse a 0,8 gramos por kilo de peso/día en el caso de nefropatía. La suplementación de la dieta con vitaminas, minerales o agentes antioxidantes no ha mostrado claramente ningún beneficio.
Ejercicio
El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, facilitando el transporte de
glucosa al músculo. Además, ayuda a conseguir un balance calórico negativo
y mejora el perfil lipídico (disminuye las lipoproteínas de baja densidad
[LDL], y las de muy baja densidad [VLDL], a la vez que aumenta las lipoproteínas de alta densidad [HDL]). El ejercicio debe ser practicado de forma
regular, de manera que su efecto sobre la glucemia esté integrado dentro del
tratamiento dietético y farmacológico. Se deben recomendar ejercicios que
no sean violentos, aunque también es muy importante evitar el ejercicio en
el momento en el que la insulina tiene su pico máximo de acción. En situaciones de hiperglucemia franca, debe evitarse asimismo la práctica de ejercicio, ya que éste podría provocar empeoramiento de la hiperglucemia y cetosis. El paciente debe saber adecuar la dosis de insulina y la ingesta a la
actividad física, a la vez que debe conocer que el ejercicio puede dar lugar a
hipoglucemias, en ocasiones tardías.
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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Fármacos
Insulina
Se utilizará en todos los pacientes diabéticos tipo 1, y en aquellos diabéticos tipo
2 que no hayan conseguido un adecuado control metabólico con fármacos hipoglucemiantes orales.
En la actualidad, se utiliza la insulina humana recombinante, y recientemente los análogos de la insulina obtenidos mediante técnicas de modificación genética. Su administración debe hacerse con inyección subcutánea. Existen diferentes clases de insulinas que se diferencian en su farmacocinética (inicio de su
efecto y duración de éste). Se utilizan diferentes pautas de tratamiento según el
tipo de diabetes y el objetivo terapéutico. Así, se puede administrar en pautas de
2, 3 o 4 dosis de insulina, o bien de forma continua mediante bomba de infusión
continua subcutánea de insulina.
Hipoglucemiantes orales
Únicamente se utilizan en pacientes diabéticos tipo 2 que no hayan conseguido
un buen control metabólico con tratamiento dietético.
● Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina (glibenclaminda, glipizida).
● Biguanidas: la metformina es la única de este grupo que se utiliza en la
práctica clínica. Mejoran la resistencia a la insulina.
● Inhibidores de las alfa-glucosidasas: la acarbosa es la más utilizada. Inhiben la acción de las glucosidasas que desdoblan los oligosacáridos en monosacáridos antes de su absorción en el intestino delgado.
● Sensibilizadores de la insulina: grupo de las glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona).
BIBLIOGRAFÍA
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IV
Trastornos
del metabolismo
de los lípidos
J. Álvarez
N. Peláez
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad
y la segunda causa de años potenciales de vida perdida y de mortalidad prematura, después del cáncer. La relación entre lípidos plasmáticos, placa de ateroma
y alimentación es conocida desde hace décadas. Los avances de investigaciones
recientes demuestran la importancia existente entre un tipo determinado de alimentación y forma de vida, el control o no de la dislipemia y el posible desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifican de
forma consistente las concentraciones de lípidos plasmáticos. En concreto, la ingestión de ácidos grasos saturados es el factor dietético más estrechamente relacionado con el aumento de los niveles de colesterol total y LDL (lipoproteínas de
baja densidad), frente al papel protector que desarrollan los ácidos grasos monoinsaturados y polinsaturados. En los últimos años otras sustancias como la fibra, los antioxidantes, los esteroles vegetales, el ácido fólico, los componentes
sulfurados de las plantas o los flavonoides han sido estudiadas por su implicación en el desarrollo de la placa de ateroma.
RECUERDO FISIOLÓGICO
Digestión y absorción
Los lípidos, junto con los hidratos de carbono, son los nutrientes encargados de
proporcionarnos la energía necesaria para nuestro sostén vital. Las grasas son
sustancias químicas formadas por carbono, oxígeno e hidrógeno, insolubles en
agua y solubles en los llamados disolventes grasos como el alcohol, el benzol,
el éter, etc.
Los lípidos desempeñan funciones energéticas, plásticas y reguladoras. Son
responsables de la reserva energética de los animales y de algunas semillas vegetales (triglicéridos); también ejercen una función plástica; puesto que son componentes fundamentales de las membranas celulares (colesterol, fosfolípidos) y,
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
O
H2–C–O–C–R1
O
R2–C–O
H
C
O
H2–C–O–C–R3
Figura 1. Estructura de los triglicéridos
además, los ácidos grasos esenciales, el colesterol y algunos fosfolípidos tienen
una función reguladora al intervenir en la síntesis de hormonas, en los mensajeros inter e intracelulares y en los mediadores inflamatorios, y son, también,
vehículo de vitaminas liposolubles.
Químicamente, las grasas se pueden dividir en simples y compuestas. Las
grasas simples, entre las que destacan las grasas neutras, son ésteres de alcoholes y ácidos grasos, están formadas por la unión del glicerol con tres ácidos
grasos y de las características de dichos ácidos grasos (longitud de la cadena,
configuración cis o trans y grado de saturación) dependerán las características
fisicoquímicas de la grasa que formen (figura 1). Por otro lado, las grasas compuestas son sustancias con estructuras químicas más complejas que, además
de a la glicerina y los ácidos grasos, están unidas al fósforo, a bases nitrogenadas y otras sustancias, constituyendo los fosfolípidos, los glucolípidos y las lipoproteínas.
Son de especial interés nutricional los triglicéridos (ésteres de glicerol) y los
fosfolípidos (diacilglicerofosfato). Una dieta habitual debe contener no más de
60-80 g de grasa, aunque en la actualidad no es infrecuente que se superen
estas cifras, lo que está condicionando gran parte de los problemas de salud de
algunas poblaciones, como la obesidad y las dislipemias.
Las fuentes de grasa en la alimentación son de origen animal y vegetal. Hay
que recordar que las plantas, por ejemplo, son fuente de esteroles (fitosteroles)
aunque éstos son pobremente absorbidos por el elevado contenido en fibra e hidratos de carbono no absorbibles, mientras que el colesterol de los tejidos animales se absorbe en un 50%.
Los alimentos proporcionan fundamentalmente grasas neutras, ácidos grasos
libres y ésteres de colesterol.
El proceso de digestión de las grasas consiste en una serie de complicadas
reacciones fisicoquímicas que comienzan en la boca, con los movimientos de masticación y de mezcla con la saliva, y en las enzimas de la digestión como la
lipasa salivar. Los triglicéridos (TG) son pobremente absorbidos y requieren de
la participación de enzimas y de otras sustancias que los hagan más solubles.
Pequeñas cantidades de fosfolípidos (FL) ejercen esta función emulsionando los
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
triglicéridos y facilitando el proceso de digestión, con lo que se consigue crear
una mayor superficie expuesta a la acción de las lipasas. La lipasa salivar y la
gástrica hidrolizan aproximadamente el 30% de los triglicéridos ingeridos en el
periodo posprandial, transformándolos en diglicéridos y ácidos grasos. Los triglicéridos y diglicéridos se localizan en el centro de pequeñas partículas con una
monocapa de fosfolípidos y ácidos grasos. La producción de este «quimo» gástrico
así como su progresivo vaciado a través del píloro, hacen que sea completada su
digestión y absorción en el intestino delgado.
La combinación de un pH ácido y la presencia de monoglicéridos y ácidos
grasos en el quimo gástrico sirven de estímulo para la secreción de colecistocinina (CCK) y de secretina, hormonas responsables de la liberación de las enzimas
pancreáticas y electrólitos en mayor o menor medida. Así mismo, la CCK induce
el vaciado de la vesícula biliar en el duodeno.
La bilis es un fluido compuesto por agua, sales biliares, pigmentos biliares,
mucina, colesterol, lecitina y bicarbonato sódico; actúa sobre las grasas de los
alimentos ya parcialmente digeridos y se puede decir que las prepara para la
acción química del jugo pancreático. En definitiva, la bilis facilita la formación
de unas partículas lipídicas llamadas «micelas» con una amplia superficie de exposición lo que facilita la acción de las enzimas pancreáticas. Además, la bilis,
que tiene un pH básico de 7, neutraliza el producto ácido que le llega del estómago, gracias a su contenido en bicarbonato, pasando de un pH de 1,5–2 a 4–6.
El páncreas también segrega unas «enzimas menores» para desdoblar algunos
fosfolípidos y ésteres de colesterol.
La lipasa pancreática se encarga, por tanto, de continuar el proceso de digestión, iniciado en la boca y en el estómago, desdoblando los TG en monoglicéridos,
ácidos grasos y glicerol, y presentando estas sustancias al enterocito para su
absorción. Una vez en el interior del enterocito, se reconvierten en TG pasando a
la circulación linfática y de ella a la sangre en forma de quilomicrones, siendo
éstos unas partículas complejas formadas por TG, colesterol, FL y proteínas.
La excepción a estos mecanismos tan sofisticados lo constituyen los triglicéridos de cadena media (TCM), compuestos en los que el esqueleto de glicerol se
une a ácidos grasos de cadena media (6-12 carbonos). Estos ácidos grasos son
más solubles en agua que los ácidos grasos de cadena larga y requieren menor
actividad de la bilis y de la lipasa pancreática, pasando más rápidamente a la
sangre. Es ésta una ventaja de gran utilidad terapéutica en los casos de mala
digestión-malabsorción grasa, ya que la utilización de preparados de TCM permite enriquecer la dieta de estos pacientes incapaces de digerir y absorber la grasa de su alimentación cotidiana.
Metabolismo de los lípidos
Después de su absorción, los TG, el colesterol y los FL son transportados en la
sangre conjuntamente y en unión con un componente proteico, constituyendo las
denominadas lipoproteínas. Los ácidos grasos libres, por su parte, circulan por
la sangre vehiculizados por la albúmina.
Las lipoproteínas son partículas esféricas, con una región central ocupada por
moléculas hidrófobas y una región externa o periférica integrada por moléculas
con grupos polares, lo que les permite estar en contacto con el medio acuoso.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Tipos de lipoproteínas
Lipoproteínas Tamaño de la Patrón en la Componentes
partícula en A electroforesis lipídicos
principales
Quilomicrones 800–5.000
Permanecen TG de la dieta
en el origen
VLDL
300–800
Prebeta
TG endógenos
IDL
250–350
Prebeta lento Ésteres de colesterol
y TG endógenos
LDL
200–220
Beta
Ésteres de colesterol
HDL
50–120
Alfa
Ésteres de colesterol
Apoproteínas
A-I, A-II, A-IV,
B-48, C, E
B–100, C, E
B–100, E
B–100
A-I, A-II, C, D, E
A: Amstrong
Los lípidos que se sitúan en el centro de la partícula de lipoproteína son los
ésteres de colesterol y los TG, los de la superficie son las moléculas de colesterol
libre y los FL, junto con las apoproteínas o apolipoproteínas. Existen diversos
tipos de apoproteínas (A, B, C, D y E) con algunos subtipos diferentes. Aunque
sea de manera muy simplista, conviene recordar que la apo B-100 es la apoproteína estructural de las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), de las IDL
(lipoproteínas de densidad intermedia) y de las LDL (lipoproteínas de baja densidad); sin embargo, de los quilomicrones lo es la apoproteína B-48 y de las HDL
(lipoproteínas de alta densidad) lo es la apoproteína A-I. Además, estas apoproteínas tienen misiones fundamentales; por ejemplo, la apo A-I activa la lecitinacolesterol-aciltransferasa y la apo C-II activa la lipoproteinlipasa. Por último, las
apoproteínas B-100 y E son ligandos del receptor de las LDL y la apo E, además,
del receptor hepático de las partículas residuales o remanentes.
Las lipoproteínas se clasifican en cinco grupos principales de acuerdo con su
tamaño, densidad, movimiento electroforético y composición de lípidos y proteínas (tabla 1).
El metabolismo de las lipoproteínas se comprende con la integración de tres
sistemas: el de los quilomicrones o sistema exógeno relacionado con los aportes
externos de la alimentación; en segundo lugar, el sistema de las VLDL, IDL, y
LDL o sistema endógeno determinado por la distribución y necesidades de colesterol en el organismo y la síntesis hepática de triglicéridos; y, por último, el
sistema de las HDL o sistema inverso por el cual se transportan al hígado los
lípidos procedentes de otras partes del organismo.
El sistema de los quilomicrones arranca tras el proceso de digestión y absorción de las grasas en el tubo digestivo, que ya se ha descrito, cuando son vertidos a la linfa y su paso a la sangre. Durante su paso por el torrente circulatorio, los quilomicrones sufren la acción de la enzima lipoproteinlipasa (LPL) en el
endotelio capilar que, siendo activada por la insulina –que a su vez requiere para
su actuación la existencia de apoproteína C-II–, hidroliza los TG transformándolos en ácidos grasos libres (AGL) y glicerol. Los AGL son captados por las células de los distintos tejidos según su capacidad de metabolización para obtener
energía de cada sistema; en el caso de los adipocitos son utilizados para la resíntesis de TG y su acumulación en el tejido adiposo.
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
Los quilomicrones pierden contenido progresivamente, y éste es transferido
a las HDL, transformándose en las partículas que se han denominado «quilomicrones remanentes». El cementerio de éstos se sitúa en el hígado donde receptores específicos los eliminan del plasma. Hay que recordar que el proceso de
aclaramiento plasmático de quilomicrones se lleva a cabo durante las 4 horas
posteriores a una ingestión, por lo que nunca deben estar presentes en los individuos en ayunas.
Al mismo tiempo que los quilomicrones son sintetizados en el enterocito, en
el hígado se produce la síntesis de VLDL. Se trata de una partícula muy rica
en TG que a pesar de ser grande tiene un diámetro menor que los quilomicrones. Además de TG, estas partículas están formadas por colesterol procedente
de la síntesis en el hepatocito o del cedido al hígado por otras lipoproteínas,
después de ser vertidas al torrente circulatorio se enriquecen con las apolipoproteínas C y E procedentes de las HDL.
A partir de este momento, al igual que los quilomicrones, las VLDL sufren la
acción de la LPL, que va modificando la estructura. Del mismo modo que los
quilomicrones, en su transformación pueden convertirse en partículas VLDL remanentes o residuales, y ser eliminadas del plasma por el hígado.
Las IDL –lipoproteínas resultantes de la transformación intermedia de las
VLDL– pueden seguir sufriendo la acción de la lipasa hepática y transformándose en nuevas partículas de menor densidad –las LDL– o bien ser retiradas del
plasma por los hepatocitos a través de los receptores B-100:E.
Las LDL son partículas que casi no contienen ya TG y cuyo componente fundamental es el colesterol. Estas partículas son eliminadas del torrente circulatorio también por los hepatocitos, a través del receptor LDL o B-100. Cuando la
concentración de las LDL es muy elevada en el plasma, la captación celular no
sólo se hace a través de un receptor, sino también por un mecanismo de endocitosis inespecífica no regulado. Se estima que dos de cada tres receptores de LDL
se encuentran en el hígado. El 70% de las LDL es aclarado a través de los receptores de LDL y el 30% restante por mecanismos independientes de receptor.
Estas lipoproteínas son transferidas a los lisosomas, liberándose colesterol no
esterificado que tiene un papel regulador fundamental en la inhibición de la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa), interrumpiendo así la síntesis endógena de colesterol. Por otro lado, también inhibe la
síntesis de receptores de LDL y, por tanto, la captación celular de LDL. No se
debe olvidar su papel también inhibidor de la enzima acilcolesterol-aciltransferasa (ACAT), con la que el colesterol libre se esterifica y, de esta forma, es almacenado en la célula.
Las células del endotelio y los macrófagos poseen unos receptores depuradores, limpiadores (scavenger) que no reconocen las LDL normales, pero sí las
LDL peroxidadas, lo que permite eliminarlas del plasma, siendo éste un importante paso en la fisiopatología de la aterosclerosis.
En el torrente circulatorio también se encuentra una lipoproteína derivada de
las LDL denominada lipoproteina-a (Lp-a), también con gran trascendencia en el
desarrollo de la aterosclerosis. La concentración de Lp-a está determinada genéticamente. Se trata de una modificación estructural de la LDL por unión con la
apoproteína-a, lo que la hace menos reconocible por los receptores específicos de
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Intestino
VLDL
Hígado
LPL
LPL
Quilomicrón Quilomicrón
residual
Residuo
de VLDL
LPL
Colesterol
tisular
HDL naciente
HDL3
IDL
LH
LCAT
LDL
Apoproteínas
CETP
Colesterol
HDL2
Célula
periférica
Figura 2. Metabolismo lipídico
LDL, por lo que se elimina con dificultad del plasma. Es similar al plasminógeno
y proporciona una acción protrombótica.
Se debe destacar el papel del sistema de las HDL que posibilitan el transporte
centrípeto del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado, donando el colesterol que transportan al hepatocito, a través de receptores específicos, o bien a
través de la cesión puntual del colesterol a las demás lipoproteínas, que terminan siendo captadas por el hígado.
Las HDL nacientes –es decir, las formadas en el enterocito y en el hepatocito–
van adquiriendo en su superficie colesterol libre, a través de un mecanismo de
acción mediante receptores específicos. Cuando el colesterol se une a la superficie
de las HDL es esterificado por acción de la lecitincolesterol aciltransferasa, que a
su vez es activada por la apoproteína A-I. Esta unión hace que las partículas nacientes con forma discoide se transformen en partículas con forma esférica y el
colesterol se recoloque en el interior de ésta transformándose en las partículas
denominadas HDL3. Estas partículas siguen circulando y cargándose de más colesterol, transformándose en partículas de HDL2 que pueden donar colesterol, y
convertirse de nuevo en HDL3, o bien ser aclaradas en el hígado (figura 2).
Desde un punto de vista fisiopatológico es muy importante recordar que las
HDL y la VLDL se modifican en sentido inverso y, aunque no se conoce bien por
qué se establece esta circunstancia, tiene implicaciones fisiopatológicas la coexistencia de una elevación de niveles de VLDL a la vez que un descenso de HDL.
Como resumen, se podría decir que los quilomicrones son los encargados de
transportar los TG exógenos de la alimentación, mientras que las VLDL hacen lo
mismo con los TG endógenos provenientes del hígado. Ambos se encargarán de cu-
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
brir las necesidades de ácidos grasos de los distintos tejidos. De igual manera, las
LDL realizan esta misión con el colesterol. Por último, las HDL son las que realizan
esta misión a la inversa, captando y conduciendo el exceso de colesterol al hígado,
siendo éste, por tanto, un paso clave en la prevención de la aterosclerosis.
DISLIPEMIAS: HIPERCOLESTEROLEMIA
E HIPERTRIGLICERIDEMIA
Definición
Las dislipemias se refieren genéricamente a una elevación de los niveles plasmáticos de colesterol y de triglicéridos, o de ambos a la vez, mientras que las
hiperlipoproteinemias se deben a elevaciones concretas de quilomicrones (VLDL,
IDL, LDL y HDL), aunque en la actividad asistencial cotidiana se utilicen estos
términos indistintamente.
Prevalencia
La prevalencia de la hipercolesterolemia en la población española es alta. En
personas de 35-64 años, el 18% (18,6 en los varones y 17,6% en las mujeres)
tiene una tasa de colesterolemia igual o superior a 250 mg/dL y el 57,8% (56,7
en los varones y 58,6% en las mujeres) igual o superior a 200 mg/dL.
Etiopatogenia y clasificación
Los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos están influidos por determinantes genéticos y ambientales (fundamentalmente alimentarios). Desde un punto de vista fisiopatológico, se clasifican las hiperlipemias en primarias (poligénicas y monogénicas), que se manifiestan como resultado de una alteración genética afectada por factores ambientales, y secundarias, que presentan otras patologías de base.
En la etiología de los cuadros de hipercolesterolemia poligénica se incluyen
factores genéticos –que determinan modificaciones de algunos pasos del metabolismo del colesterol– y factores ambientales claramente relacionados con la alimentación y la actividad física. Es bien conocido que los niveles de colesterol
plasmático se elevan con la ingestión de colesterol y, sobre todo, con la ingestión
de ácidos grasos saturados.
En el caso de la hipertrigliceridemia los factores ambientales también se relacionan con la alimentación y la falta de actividad física; en esta patología el
factor alimentario fundamental es la ingestión de etanol y el exceso de hidratos
de carbono de absorción rápida.
Entre las monogénicas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar,
que se debe a un defecto –bien por existir menor número o por mal funcionamiento– de los receptores de las LDL, que impiden que el colesterol sea vehiculizado y eliminado correctamente. En otras ocasiones pueden deberse a defectos
específicos de apoproteínas como la B-100 o la E, que determinan la falta de
unión con los receptores específicos, lo que limita sus funciones, o bien son alteraciones relacionadas con el defecto de una enzima determinada como la lipoproteinlipasa, que se expresa como elevación patológica de los triglicéridos en
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Hiperlipemias secundarias
● Con aumento preferente de colesterol:
– Dieta rica en grasas saturadas, hipotiroidismo, síndrome de Cushing,
síndrome nefrótico, hepatopatía, porfiria aguda intermitente, anorexia
nerviosa, síndrome de Werner, déficit de GH, embarazo, fármacos (tiacidas,
retinoides, corticoides, ciclosporinas, progesterona, andrógenos)
● Con aumento preferente de TG:
– Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, gota, insuficiencia renal crónica,
etilismo, obesidad, lupus eritematoso diseminado, disgammaglobulinemia,
infecciones, infarto agudo de miocardio, hepatopatía aguda, pancreatitis
aguda, lipodistrofia, síndrome nefrótico, panhipopituitarismo, quemaduras,
sepsis, embarazo, fármacos (estrógenos, betabloqueadores, retinoides)
● Con aumento de colesterol y TG:
– Hipotiroidismo, diabetes mellitus, obesidad, gammapatía monoclonal,
insuficiencia renal crónica, hepatopatía, acromegalia, enfermedad de
Cushing, síndrome nefrótico, fármacos (diuréticos, esteroides y retinoides)
plasma. Si bien es cierto que se siguen estudiando las posibles bases genéticas
en algunas patologías no suficientemente bien identificadas, como la hipertrigliceridemia familiar o la hiperlipemia familiar combinada.
Por último, las dislipemias secundarias se relacionan siempre con la enfermedad de base, siendo las hipertrigliceridemias más frecuentes las relacionadas con
la diabetes mellitus, por ausencia o defecto en la función de la insulina y su participación en el metabolismo lipídico, la obesidad –también relacionada con mecanismos de resistencia insulínica– y el alcoholismo. Cuando la expresión clínica es
la hipercolesterolemia, el cuadro más frecuente es el hipotiroidismo (tabla 2).
Las hiperlipemias se clasificaron inicialmente en 1967 por Frederickson, según el comportamiento electroforético y basándose exclusivamente en su fenotipo sin ocuparse de la expresión clínica. Esta clasificación fue modificada por la
Organización Mundial de la Salud; sin embargo, estos cambios no han resultado
muy útiles porque en algunos casos inducen a errores, ya que una misma alteración genética puede presentarse con expresiones fenotípicas según la clasificación de Frederickson siendo en realidad una única enfermedad (tabla 3). De igual
manera, un mismo fenotipo puede responder a etiologías diferentes y tener pronósticos e implicaciones terapéuticas distintas. Por ello, algunos autores proponen otras clasificaciones que recogen los aspectos genético, de fenotipo electroforético y clínico (tabla 4).
Clínica y diagnóstico
La expresión clínica de los cuadros de dislipemia se relaciona con el tipo de grasa elevado. En las dislipemias que cursan con hipercolesterolemia, el espectro
clínico abarca desde el grupo de pacientes asintomáticos –la mayoría– hasta los
que presentan algún signo de aterosclerosis por la aparición de episodios cardio
y cerebrovasculares. En algunos casos de hipercolesterolemia grave (hipercolesterolemia familiar homo y heterocigoto, disbetalipoproteinemia), se observa el
depósito de grasa, en ocasiones en lugares visibles como párpados, codos, rodillas etc., denominadas xantomas.
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
Tabla 3. Clasificación de Frederickson – OMS
Fenotipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Lipoproteína
aumentada
Quilomicrones
LDL
LDL y VLDL
IDL
VLDL
VLDL y quilomicrones
Tipo de lípidos
aumentados
TG
Colesterol
Colesterol y TG
Colesterol y TG
TG
TG y colesterol
Banda electroforética
Origen
Beta
Beta y prebeta
Beta ancha
Prebeta
Prebeta y origen
Tabla 4. Clasificación de las hiperlipemias por elevación de lípidos
● Aumento preferente de colesterol:
– Hipercolesterolemia familiar monogénica (II A)
• Homocigota
• Heterocigota
– Apo B-100 defectuosa (II A)
– Hipercolesterolemia familiar poligénica (II A)
– Hiperlipemia familiar combinada (II A)
– Disbetalipoproteinemia (III)
– Hiperalfalipoproteinemia
● Aumento preferente de TG
– Hipertrigliceridemia familiar endógena (IV)
– Hipertrigliceridemia esporádica (IV)
– Hipertrigliceridemia familiar combinada (IV)
– Hiperlipemia mixta (V)
– Hiperquilomicronemia (I)
● Aumento de colesterol y TG
– Hiperlipemia mixta (V)
– Disbetalipoproteinemia (III)
– Hiperlipemia familiar combinada (IIB)
Los pacientes con hipertrigliceridemia son también asintomáticos y suelen ser
diagnosticados de forma accidental. Aunque en los casos de hipertrigliceridemias
graves no es infrecuente el desarrollo de episodios de pancreatitis aguda, en general, estos cuadros se han relacionado con cifras superiores a los 2.000 mg/dL de
triglicéridos. De igual manera, se ha descrito la presencia de lipemia retinalis,
xantomas eruptivos y hepatosplenomegalia.
En la historia clínica es fundamental no sólo conocer los aspectos relacionados con los antecedentes familiares –por los posibles antecedentes de hiperlipemia, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, etc. en otros miembros
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
de la familia que apuntarían al posible componente genético de la patología–,
sino que es necesario conocer los antecedentes personales que constituyen factores de riesgo cardiovascular (como el tabaco, la hipertensión arterial, la actividad física, la presencia de obesidad o diabetes). En los casos de hipertrigliceridemia es importante conocer otros factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis, como son el hábito enólico o la vesícula ocupada con litiasis.
En la exploración física es importante reseñar datos como cifras de presión
arterial, índice de masa corporal (IMC= peso en kg/talla en m2) o la distribución
de la grasa corporal con la medición del índice de cintura. Es fundamental palpar y auscultar las arterias, especialmente las carótidas, el área del ombligo
para la bifurcación aórtica, las femorales y poplíteas.
Existe una serie de signos clínicos más específicos descritos en pacientes con
dislipemias graves de importante carga genética:
– El arco corneal precoz es patológico cuando se describe en pacientes menores de 40 años. Se diferencia del arco senil porque está separado de una
banda clara y porque el depósito de lípidos no se extiende más allá de la
terminación de la cápsula de Bowman. Es habitual en la hipercolesterolemia familiar acompañando también a la cardiopatía isquémica.
– Lipemia retinalis se describe como la presencia de vasos retinianos de aspecto blanquecino, en vez del color rosado habitual. Refleja siempre la existencia de hipertrigliceridemia importante por aumento de los quilomicrones.
– Los xantomas son depósitos de células espumosas (histiocitos con alto contenido de lípidos en su interior). No son específicos de ningún tipo de hiperlipemia y pueden no estar presentes. Pueden ser de tipo tendinoso, eruptivo, plano o tuberoso. Su presencia varía en los distintos tipos de dislipemia; por
ejemplo, los xantomas tendinosos y los planos aparecen casi exclusivamente
en la hipercolesterolemia familiar, los eruptivos son más frecuentes en las
personas con hipertrigliceridemias graves (cifras >1.000 mg/dL) y los tuberosos en los pacientes con dislipemia tipo III. No se conoce bien la razón por
la que los lípidos se depositan en codos, rodillas y tendones, fundamentalmente, y en válvulas cardiacas o sistema nervioso central de forma excepcional.
– Los xantelasmas son una variante de xantomas planos que se localizan en
los párpados. Suelen aparecer en los casos de hipercolesterolemia, aunque
también se han descrito en casos de hipertrigliceridemia.
El diagnóstico debe ir dirigido a detectar a los individuos de riesgo para el
desarrollo de aterosclerosis y pancreatitis. Las determinaciones fundamentales
para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con dislipemia incluyen colesterol
total, cLDL, cHDL y triglicéridos, si bien es cierto que, a medida que se conoce
más acerca de las bases moleculares y sus implicaciones fisiopatológicas, se han
ido añadiendo –en los protocolos de estudio de algunos centros especializados–
nuevas técnicas como la determinación de apo B, determinación del fenotipo apo
E por isoelectroenfoque para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia, actividad de la lipoproteinlipasa tras heparina, receptores de LDL, estudio genético de
apo B-100 y estudio de Lp-a.
Otras determinaciones fundamentales, sobre todo en la detección de las hiperlipemias secundarias, son el hemograma, glucosa, ácido úrico, urea y creatinina,
transaminasas, insulinemia y TSH.
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
El trastorno lipídico debe ser comprobado al menos en una segunda determinación. Los valores de colesterol pueden verse condicionados por distintos factores, como el estado posprandial, la actividad física, los cambios de peso corporal,
enfermedades agudas o lesiones importantes, un episodio cardiovascular agudo o
haber sido intervenido de by-pass en las últimas 12 semanas, pero también por
la posición del individuo (decúbito o sentado) en el momento de realizar la flebotomía, por errores en la venopunción o un manejo deficiente de las muestras,
estación del año y momento del ciclo menstrual.
Se recomienda que la determinación de colesterol se realice mediante métodos enzimáticos, porque son los que tienen menor variabilidad. Esta posible variabilidad en las determinaciones analíticas se mide a través del cociente de variación, es decir, el cociente entre la desviación estándar y la media de los valores de colesterol. Para la determinación de colesterol, el NCEP (National Cholesterol Educational Program) recomienda que no sea superior al 5%, siendo el ideal
el 3%. Para los triglicéridos, la variabilidad biológica es mucho mayor y puede
llegar al 20%.
Se recomienda efectuar las determinaciones sin haber alterado la alimentación o estilo de vida del paciente en las 2-3 semanas previas, en situación basal,
con un ayuno de 12 horas (por los valores modificables de triglicéridos, quilomicrones y VLDL, siendo imprescindible en la determinación de LDL).
Las determinaciones de colesterol total, HDL y triglicéridos deben realizarse
por métodos enzimáticos, que son los que tienen un coeficiente de variabilidad
menor. El valor de las LDL se calcula mediante la ecuación matemática de Friedewald, siempre que los TG sean menores de 400 mg/dL.
cLDL= Colesterol total – (cHDL + TG/5)
La observación del suero, tras reposo a 4 oC, separación y cuantificación si
fuese preciso por ultracentrifugación, permite detectar los quilomicrones; además, con esta última técnica, es posible identificar también las VLDL.
Factores de riesgo cardiovascular
Junto con la dislipemia (niveles elevados de LDL y descendidos de HDL) existen
otros factores de riesgo cardiovascular fundamentales. Éstos están claramente
definidos y deben ser siempre considerados conjuntamente en cualquier medida
intervencionista preventiva o curativa. Estos factores de riesgo cardiovascular
son la edad (>45 años en varones y >55 en mujeres), la hipertensión arterial, la
obesidad, la diabetes mellitus y el tabaquismo, todos ellos, excepto la edad, junto
con la dislipemia, son susceptibles de ser modificados con la introducción de hábitos de vida saludables.
El tabaco es el responsable de más del 50% de las muertes previsibles, la
mitad producida por episodios cardiovasculares. El tabaquismo se asocia fundamentalmente con los episodios coronarios agudos.
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para el desarrollo
de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, renal o enfermedad cerebrovascular. Además, su asociación habitual con obesidad, insulinorresistencia y
diabetes mellitus aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular. Se estima que cerca del 40% de estos pacientes tiene niveles de colesterol mayores de
240 mg/dL.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 tienen un riesgo elevado de
desarrollar enfermedad cardiovascular. La enfermedad macrovascular, sobre todo
presente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, es una complicación mayor que produce cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica e ictus, siendo
estas las causas más importantes de morbimortalidad en la población diabética.
Los pacientes suelen cursar con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia y concentraciones bajas de HDL.
La mortalidad de los pacientes diabéticos tras un primer infarto agudo de
miocardio es similar a la de la población de pacientes no diabéticos con infarto
previo.
La obesidad, hoy considerada por la OMS como la epidemia del siglo XXI por
su elevada prevalencia creciente, es uno de los factores de riesgo más importantes. Existe una estrecha correlación entre el IMC >30 kg/m2 y el aumento del
riesgo cardiovascular. En varones, un 10% de aumento de peso provoca un incremento de un 30% de riesgo coronario. La obesidad eleva la concentración de
colesterol de las LDL y de los triglicéridos y disminuye la de colesterol de las
HDL. Además, la diabetes mellitus es 2 veces más frecuente en pacientes con
obesidad leve y hasta 10 veces más en aquellos con obesidad grave. Las enfermedades coronarias, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes son la principal causa de mortalidad en los obesos.
Por último, cabe recordar que debe siempre evaluarse la actividad física que
desarrolla el individuo. Es importante conocer el tipo de ejercicio que realiza, la
duración, la frecuencia y la intensidad. Se considera un individuo sedentario
aquel que dedica menos de tres sesiones de 30 minutos por semana a un ejercicio físico.
ATEROSCLEROSIS
Aunque el desarrollo de la aterosclerosis está vinculado a un determinado patrón lipídico con elevación de colesterol LDL y triglicéridos junto a un descenso
de colesterol HDL, hoy en día se asume que se trata de un fenómeno inflamatorio no bien descrito aún. Las lesiones ateroscleróticas encontradas en distintos
estadios se relacionan con diferentes etapas del proceso inflamatorio crónico.
Cuando el proceso inflamatorio se mantiene activo, las placas de ateroma son
más vulnerables a la rotura y, por tanto, aumenta la posibilidad de producirse
una trombosis o de que se den síndromes coronarios agudos como la angina inestable o el infarto agudo de miocardio sin onda Q.
La disfunción endotelial es la clave del proceso de la aterosclerosis y ocurre
cuando existe una disminución, en la liberación y/o actividad endotelial de los
derivados del óxido nítrico, también conocidos como factores relajantes del endotelio. Las consecuencias de la disminución del óxido nítrico y subsecuentemente
de la disfunción endotelial son:
– Aumento en la relajación endotelial.
– Aumento de la permeabilidad del endotelio a los leucocitos, especialmente
a los monocitos, los linfocitos T y las plaquetas.
– Liberación de sustancias, como las prostaglandinas, que inhiben la actividad plaquetaria, así como del fibrinógeno.
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– Liberación de mediadores proinflamatorios como las citocinas (TNF-α interleucina 1 e interferón γ, y numerosos factores de crecimiento –factor de
crecimiento de las plaquetas, factor estimulante de los macrófagos, etc.–).
Hoy en día se considera que en la disfunción endotelial intervienen distintos
factores, entre los que destacan las partículas de LDL oxidadas, la formación
de radicales libres (por tabaquismo, HTA o diabetes mellitus), mutaciones genéticas, aumento de niveles de homocisteína, presencia de lipoproteína-a, presencia de aumento de fibrinógeno, presencia de microrganismos (Chlamydia
pneumoniae, Helicobacter pylori, herpes virus, citomegalovirus), lesiones mecánicas (producidas tras manipulaciones como en la angioplastia coronaria percutánea), liberación de sustancias vasoconstrictoras (endotelina 1, tromboxano
A2, angiotensina II).
Este proceso de disfunción endotelial permite un mayor reclutamiento de leucocitos y monocitos que se adhieren a la pared del vaso y migran cargados de
LDL oxidadas mediante el receptor específico scavenger, convirtiéndose en células espumosas (foam cells). Las LDL oxidadas estimulan la secreción de sustancias proteicas quimiotácticas para los monocitos, lo que permite una mayor adhesión y conversión en macrófagos, estableciéndose así un engrosamiento de la íntima. Durante este proceso, algunos lípidos son exportados al plasma por los
macrófagos, posiblemente por aumento de actividad de la vía de las HDL.
Las lesiones inestables de aterosclerosis contienen una cantidad importante
de LDL oxidadas, junto a macrófagos cargados de LDL y una capa fibrosa. Las
áreas de acumulación de células espumosas contribuyen a la degradación y a la
posible aparición de fisuras, permitiendo la progresión de los procesos inflamatorios, la rotura de la placa, la formación de trombos y, de esta manera, la posibilidad de desarrollar episodios cardio o cerebrovasculares.
Por otra parte, las lesiones estables tienen un centro muy cargado de lípidos
con una engrosada capa fibrosa externa; también pueden crecer y eventualmente producir oclusión de una arteria, permitiendo la producción de episodios isquémicos.
La reducción de los lípidos influye en la estabilización de la placa, porque
restaurar la lesión endotelial es una circunstancia que se considera fundamental
en la evolución del desarrollo de la lesión aterosclerótica. Por todo ello, las nuevas terapias se centran actualmente en:
– reducir la inflamación,
– mejorar la función endotelial y
– estabilizar la placa aterosclerótica.
TRATAMIENTO
Es evidente que el mejor tratamiento de las dislipemias y la aterosclerosis es su
prevención, así como el control de los factores de riesgo mediante la instauración en la población de hábitos de vida saludables. A partir de los años ochenta,
se han desarrollado múltiples líneas de investigación a la luz de los grandes
estudios epidemiológicos de intervención. A continuación, se revisan las propuestas terapéuticas actuales y las futuras, con especial interés en las recomendaciones alimentarias y sus implicaciones en la prevención y su tratamiento.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Objetivos
Los objetivos terapéuticos incluyen:
– Modificar el perfil lipídico normalizando o controlando los niveles plasmáticos de colesterol total <200 mg/dL (5,2 mmol/L), cLDL <100 mg/dL (3,4
mmol/L) y HDL 35 mg/dL (0,9 mmol/L) y de triglicéridos <200 mg/dL
(<2,3 mmol/L).
– En pacientes con cardiopatía isquémica (prevención secundaria), disminuir
los niveles de colesterol LDL <100 mg/dL y de triglicéridos <150 mg/dL.
– Evitar la aparición de aterosclerosis y episodios relacionados (cardiopatía
isquémica, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente, amputaciones de miembros, etc.).
– Detener la progresión de la aterosclerosis y evitar la aparición de episodios relacionados.
– Mejorar las expectativas y la calidad de vida.
Recomendaciones alimentarias
Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar básico del tratamiento de
la dislipemia.
Desde el punto de vista dietético, se intenta desarrollar el concepto de dieta
integral o única en el tratamiento, ya que se considera que el perfil aterogénico
viene definido por la elevación de los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos, y descenso del colesterol HDL.
En primer lugar, se debe intentar alcanzar el peso adecuado del paciente. Habitualmente, el paciente dislipémico es obeso. Por ello, deberá iniciar una dieta hipocalórica que al reducir su peso le permita normalizar los niveles lipídicos.
Deberá inculcarse al paciente la necesidad de realizar ejercicio físico de forma sistemática.
Es fundamental conocer la alimentación habitual del paciente, para poder corregir los errores alimentarios que pudieran existir. Las recomendaciones deben
asegurarles una alimentación equilibrada y variada que permita aportar todos
los macro y micronutrientes esenciales.
Se recomendará aportar hidratos de carbono de absorción lenta o complejos,
evitando los de absorción rápida.
Asimismo, se asegurará la ingestión de alimentos ricos en fibra (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, etc.), que permitan aportes de 25-30 g/día
de fibra.
Se reducirá el consumo de grasa total a menos del 30% de las calorías de la
dieta. Se acepta que el consumo sea de un 35% de las calorías totales si más del
15-20% son ácidos grasos monoinsaturados (como el ácido oleico). Pero nunca
se debe aceptar más de un 10% del aporte de grasa saturada en prevención
primaria y más de un 7% en prevención secundaria. Un 15-20% será grasa monoinsaturada y menos de un 7% de grasa polinsaturada.
Se recomienda limitar la ingestión de alimentos ricos en colesterol. Se indicarán consumos inferiores a 300 mg/día en prevención primaria y menores de
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Tabla 5. Alimentación en las dislipemias
Alimentos permitidos
Alimentos permitidos
con moderación
Alimentos prohibidos
Leche y derivados desnatados
Cereales refinados o integrales
Pan blanco o integral
Arroz o arroz integral
Pasta italiana
Verduras, hortalizas
Legumbres
Frutos secos
Frutas, zumos naturales
Pescado azul y blanco
Marisco bivalvo (berberechos,
almejas, etc.)
Calamares
Carne magra de pollo,
pavo, conejo, ternera
Conservas naturales y en aceite
de oliva
Clara de huevo
Aceite de oliva
Galletas
Mermelada miel, confitura,
azúcar y frutas en almíbar*
Hierbas aromáticas, mostaza,
limón, vinagre, sal, vinagreta, etc.
Pasta italiana con huevo
Pan de molde
Galletas integrales con azúcar*
Sardinas o atún enlatado en aceite
Calamares y otros moluscos
en consevas
Flan sin huevo*
Caramelos*
Dulces caseros hechos con aceite
de oliva*
Huevo entero y en combinación
con otra clara más
Bechamel elaborada con leche
desnatada
Cerveza
Fritos, guisos, salsas realizadas
con aceite de oliva
Queso con menos de 20% de
materia grasa
Vino tinto (50–100 cc en las
principales comidas)
Productos de pastelería o
repostería*
Helados cremosos*
Nata, cremas.
Mantequilla, margarinas
Manteca de cerdo
Leche entera y sus derivados
Quesos con >20% de materia
grasa
Coco y frutos secos fritos
Hamburguesas industriales
Carnes con alto contenido en
grasa
Embutidos
Paté, foie
Carne de pato
Aceite de palma y coco
Salsas tipo mayonesa
Chocolates, pasteles, mazapán,
turrón*
Alcohol*
Bebidas con chocolate*
Alimentos desecados tipos puré,
cremas, sopas de sobre,
cubitos, etc.
Alimentos precocinados (fritos,
empanadillas, lasaña,
croquetas, etc.)
Salsas preparadas
comercializadas
Snacks y aperitivos tipo patatas
chips
* Alimentos expresamente prohibidos en pacientes con aumento de TG.
200 mg/día en prevención secundaria; del mismo modo que se limitará el consumo de alcohol a 30 g/día (tabla 5).
Además de estas modificaciones específicas para el control de las dislipemias,
es fundamental evitar el consumo de tabaco y reducir la ingestión de sal común
o de otras sales de sodio incluidas en otros alimentos, en los pacientes que además sean hipertensos.
Justificación del patrón alimentario
Los distintos nutrientes y componentes de la alimentación pueden modificar el
perfil lipídico, pero probablemente sea la grasa, y en concreto la lipemia posprandial, la que mayor influencia tiene sobre los valores de lípidos plasmáticos.
Los ácidos grasos saturados no sólo elevan las concentraciones de lipoproteínas, sino que modifican su estructura. Son capaces de generar lipoproteínas de
baja densidad (LDL) densas y con mayor susceptibilidad para la oxidación. Además, los ácidos grasos modulan la cascada de la trombogénesis, de manera que
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los ácidos grasos saturados favorecen el desarrollo de tromboxanos y aumentan
la hipercoagulabilidad o hipofibrinólisis, creándose un cierto estado procoagulante con hiperagregabilidad plaquetaria. Sin embargo, los ácidos grasos monoinsaturados, con su representante fundamental el ácido oleico, componente base del
aceite de oliva y que forma parte además de otros alimentos (frutos secos, aguacate, jamón ibérico, cacao puro, etc.), tienen un efecto hipocolesterolemiante, por
lo que disminuyen la tasa de colesterol de las LDL y mantienen o aumentan las
concentraciones de colesterol en las HDL. Los ácidos grasos polinsaturados, por
su parte, también disminuyen las concentraciones de colesterol y de triglicéridos, pero producen unas LDL más susceptibles de ser oxidadas que las que se
detectan cuando el aporte graso mayoritario es el ácido oleico (ácido graso monoinsaturado). Muchos autores sugieren que la ingestión de ácidos grasos polinsaturados debe ir asociada a antioxidantes como la vitamina E, que modula los
procesos de oxidación inducidos por la dieta.
Dentro del grupo de los ácidos grasos polinsaturados existen dos series con
acciones fisiopatológicas diferentes. La serie omega 3, cuyo precursor es el ácido
alfa linolénico (C 18:3, n-3), y la serie omega 6, cuyo precursor es el ácido linoleico (C 18:2, n-6). Ambos ácidos grasos son esenciales y deben ser aportados por
la dieta, ya que no pueden ser sintetizados. A los de la serie omega 6, presentes
en los aceites de semillas como soja, girasol o maíz, se les ha atribuido la capacidad de reducir la concentración de colesterol en las HDL, aunque sólo se ha comprobado con grandes consumos. Sin embargo, el exceso de omega 6 produce desajustes en la producción de eicosanoides y leucotrienos, implicados en los procesos de agregación plaquetaria y respuesta inflamatoria. Por otro lado, los de la
serie omega 3, presentes en los pescados azules y aceites de mamíferos marinos,
disminuyen las concentraciones de triglicéridos y de lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) y de baja densidad (LDL), además modulan el metabolismo del
ácido araquidónico reduciendo la agregabilidad plaquetaria.
Según la configuración de la estructura química de los ácidos grasos, y desde
el punto de vista de la alimentación, se debe considerar que en el desarrollo de
la placa de ateroma también influye este aspecto. La mayoría de los ácidos grasos que se consumen se encuentran en los alimentos en forma de isómero cis;
sin embargo, se calcula que entre un 2 y un 5% de la grasa ingerida en la alimentación habitual tiene una configuración trans. Estas últimas están presentes
en las grasas deshidrogenadas como las margarinas, algunos productos de repostería o pastelería industrial, la grasa invisible de las golosinas y aperitivos, o
alimentos procesados total o parcialmente.
Otro componente alimentario fundamental en el desarrollo de la dislipemia y
la aterosclerosis es el propio colesterol, incluido en los alimentos grasos. Se absorbe –a nivel intestinal– un 30-40% del que se ingiere, aunque con grandes variaciones interindividuales. La absorción de colesterol de la dieta, como ya se ha
visto, retroalimenta su síntesis.
En los últimos años, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la
dieta; los carotenoides, flavonoides, vitamina E y el ácido ascórbico adquieren un
papel fundamental, pues regulan la oxidación de las lipoproteínas. Ésta ha sido
reconocida como la causa fundamental de que ciertas poblaciones que ingieren
un elevado contenido en grasas en su alimentación no presenten una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. Estos antioxidantes son ingeridos con el
consumo de frutas y verduras.
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Trastornos del metabolismo de los lípidos
Junto a estos antioxidantes, los esteroles vegetales (sitosterol, sitostanol y
escualeno) presentes en los aceites vegetales mono y polinsaturados, y en los
procesos de refinado del aceite, tienen un efecto sobre las dislipemias porque
limitan la absorción del colesterol de la dieta. La fibra soluble es capaz de disminuir la fracción de colesterol de las LDL sin alterar las demás lipoproteínas.
Este específico y selectivo fenómeno se podría explicar por efecto de la solubilidad de las micelas, al secuestrar los ácidos biliares, por el enlentecimiento del
tránsito intestinal y la presencia de esteroides vegetales que compiten en la absorción de la grasa alimentaria.
Otros elementos, como los componentes sulfurados de las plantas (puerros,
ajos, cebolla etc.), presentan un efecto inhibitorio directo de la síntesis de colesterol, en algunos casos se ha descrito inhibición de la agregabilidad plaquetaria
y disminución del tiempo de coagulación.
En general, las proteínas no tienen influencia directa sobre las lipoproteínas;
sin embargo, los hidratos de carbono modulan la síntesis de VLDL. Un exceso de
hidratos de carbono de absorción rápida, o simples, produce una elevación de triglicéridos por aumento en la síntesis de VLDL y reduce las concentraciones de
colesterol en las HDL.
Tratamiento farmacológico
En un importante número de pacientes, además de las recomendaciones alimentarias, es necesario instaurar tratamiento farmacológico para mejorar el patrón
lipídico y controlar el resto de los factores de riesgo cardiovascular. Los agentes
hipolipemiantes más utilizados en la actualidad son:
1. Derivados del ácido fíbrico: Los fibratos (gemfibrocilo, bezafibrato y fenofibrato) que han demostrado su eficacia en la reducción de las tasas de triglicéridos y aumentando las cifras de cHDL. Todos los fibratos reducen la síntesis de VLDL y facilitan su catabolismo por estímulo de la LPL. En la actualidad se están ensayando nuevos fibratos con acción más potente sobre las LDL
y el fibrinógeno.
2. Las estatinas (fluvastatina, simvastatina, pravastatina y atorvastatina) son
fármacos que actúan inhibiendo la hidroximetilglutaril CoA, reductasa demostrando su eficacia en la reducción de cifras de colesterol LDL, por lo que son de
elección en las hipercolesterolemias.
3. Las resinas de intercambio iónico o secuestradores de sales biliares, como
la resincolestiramina y el colestipol, que actúan como quelantes del colesterol
alimentario, son menos eficaces que las anteriores para conseguir los mismos
objetivos terapéuticos y además son peor toleradas.
4. Otros fármacos que también han sido utilizados son el ácido nicotínico,
probucol, la fibra soluble, tamoxifeno y raloxifeno, con distinta eficacia en el control de la hipercolesterolemia.
5. Nuevos fármacos en estudio que incluyen –además de nuevas formulaciones de fibratos, estatinas y secuestradores de sales biliares– nuevas moléculas
en investigación, como los activadores de los receptores de LDL, inhibidores de
la acilcolesterol aciltransferasa, inhibidores de la colesterol esterproteintransferasa, estimulantes de la actividad de la lipoproteinlipasa, inhibidores de la acción de los macrófagos y los monocitos, sustancias tiromiméticas sin efectos car©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
diogénicos, vacunación de colesterol, proteínas recombinantes, sustancias que
evitan la oxidación de las LDL (betacarotenos, tocoferol, etc.) y terapia génica,
entre otras.
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70
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V
Trastornos del
metabolismo de las
proteínas
N. Schinca
PROTEÍNAS
Las proteínas son macromoléculas complejas, de elevado peso molecular, que
desempeñan un papel fundamental en la estructura y función de la célula. Están
formadas por nitrógeno, carbono, hidrógeno, oxígeno, a menudo fósforo y azufre,
y ocasionalmente hierro y yodo. Químicamente, son polímeros de elevado peso
molecular, constituidos por largas secuencias de aminoácidos.
Los aminoácidos son ácidos orgánicos que tienen un grupo amino (NH2) y un
grupo carboxilo (COOH) unidos entre sí por enlaces peptídicos. El enlace peptídico es la unión del grupo carboxilo de un aminoácido al nitrógeno de otro. De
esta forma se añaden los aminoácidos y se forman las cadenas y las proteínas.
El resto de la molécula es la cadena lateral (radical R) que identifica al aminoácido y que es diferente en cada uno de los 20 aminoácidos.
H
–
R – C – NH2
–
COOH
Los aminoácidos constituyen la materia prima para la síntesis de las proteínas y
son, asimismo, el punto final en su degradación metabólica para ser absorbidas.
Según el número de aminoácidos que contienen, las cadenas se denominan:
● Oligopéptidos: secuencias de 2 a 20 aminoácidos.
● Polipéptidos: secuencias de 20 a 50 aminoácidos.
● Proteínas: cadenas superiores a 50 aminoácidos.
Según su actividad biológica, los aminoácidos se dividen en (tabla 1):
● Esenciales: el organismo es incapaz de sintetizarlos y los necesita para
mantener sus estructuras. Del total de los 20 aminoácidos existentes, nueve se consideran esenciales para el adulto sano y once para la infancia.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Grupos de aminoácidos
Aminoácidos
esenciales
(AAE)
Fenilalanina
Histidina* Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina
Treonina
Triptófano
Valina
Serina
Aminoácidos
semiesenciales
(AASE)
Arginina Cisteína
Cistina
Glicina
Prolina
Tirosina
Taurina Aminoácidos
no esenciales
(AANE)
Alanina
Ácido aspártico
Ácido glutámico
* La histidina se considera un aminoácido esencial especialmente en nutrición
parenteral total (3-metil-histidina).
Esenciales en la infancia, no en adultos.
● Semiesenciales: son sintetizados por el organismo, aunque en cantidades
insuficientes para cubrir los requerimientos nutricionales. La síntesis se
hace a partir del metabolismo intermediario de los glúcidos, lípidos y otros
aminoácidos. En determinadas circunstancias, estos aminoácidos pueden
considerarse o transformarse en esenciales dependiendo de la situación fisiopatológica del individuo.
● No esenciales: son sintetizados por el organismo y proceden de la hidrólisis e intercambio de las proteínas tisulares y de síntesis.
Toda formación y reparación de tejidos en el organismo requiere la utilización y aprovechamiento de los 20 aminoácidos en sus cantidades y proporciones
individuales.
FUNCIONES
Y CLASIFICACIÓN DE LAS PROTEÍNAS
Las funciones de las proteínas son múltiples y esenciales debido a que forman
parte de todos los tejidos, fluidos y secreciones del organismo.
Aparte del agua, las proteínas son el mayor componente, en términos de masa,
de la mayoría de los tejidos. Si bien las proteínas representan una gran fuente de
energía que se utiliza en situaciones de ayuno y agresión metabólica, todas ellas
tienen alguna función además de su capacidad de posible almacenamiento de energía. A modo de resumen, en la tabla 2 se citan algunas de las más frecuentes.
Las proteínas se clasifican en función de diferentes conceptos.
Por su composición:
● Proteínas simples u homoproteínas: constituidas únicamente por aminoácidos. Por ejemplo, las albúminas (seroalbúmina de la sangre, ovoalbúmina
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
Tabla 2. Función de las proteínas
Función
Biocatálisis
Defensa
Actividad hormonal
Neurotransmisión
Reconocimiento
Estructura genética
Estructura
Contracción muscular
Transporte
Almacenamiento
Regulador osmótico
Ejemplos
Enzimas
Inmunoglobulinas
Hormonas
Neuropéptidos
Receptores
Nucleoproteínas
Colágeno
Actina, miosina
Hemoglobina, citocromos
Ferritina, calmodulina
Albúmina
del huevo), globulinas, escleroproteínas (estructura fibrosa), colágeno y
queratina (en formaciones epidérmicas).
● Proteínas conjugadas o heteroproteínas: son proteínas unidas a sustancias
nitrogenadas no proteicas que dan lugar a los llamados grupos prostéticos.
Son las nucleoproteínas (proteínas y ácido nucleico) que forman el ácido desoxirribonucleico (ADN) y el ácido ribonucleico (ARN), las fosfoproteínas (proteínas y ácido fosfórico) como la caseína láctica, las glucoproteínas y mucoproteínas (unidas a hidratos de carbono), las lipoproteínas (unidas a lípidos),
las metaloproteínas (unidas a un metal), la hemoglobina, la transferrina, etc.
● Proteínas derivadas: son peptonas, péptidos, aminoácidos libres, etc. Constituyen las sustancias nitrogenadas no proteicas, derivadas de la digestión,
del metabolismo o de procesos tecnológicos industriales (químicos y físicos) que se aplican a los alimentos o sustancias y que originan la desnaturalización de sus proteínas por alteración de su estructura (esterilización,
desnaturalización, coagulación, etc.).
Por su estructura:
● Primaria: es una ordenación de aminoácidos en cadenas proteicas unidos
por enlaces peptídicos (proteínas simples u homoproteínas).
● Secundaria: es una disposición tridimensional de la estructura anterior (enlaces de hidrógeno entre uniones peptídicas).
● Terciaria: otras clases de plegamientos (enlaces disulfuros, electroestáticos, etc).
● Cuaternaria: varias proteínas unidas entren sí.
Por su valor biológico y nutritivo:
El valor biológico de una proteína se define como la porción de nitrógeno absorbido que el organismo retiene para su utilización. Está ligado al tipo y cantidad de aminoácidos que contiene. Así, se clasifican en:
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
● Proteínas completas: o de alto valor biológico. Contienen todos los aminoácidos esenciales. Son capaces de mantener los procesos vitales y el crecimiento de organismos jóvenes.
● Proteínas semincompletas: o de mediano valor biológico. Su contenido en
aminoácidos esenciales es menor (en uno o varios), por lo que mantienen
los procesos vitales, pero no el crecimiento de organismos jóvenes. Requieren ser complementadas.
● Proteínas incompletas: de bajo valor biológico, tienen una mínima cantidad
de aminoácidos esenciales por lo que no pueden mantener los procesos vitales anteriormente citados.
Aspectos que influyen en el valor nutritivo de las proteínas:
● La cantidad y tipo de aminoácidos que contienen las proteínas: esenciales,
semiesenciales y no esenciales.
● La necesidad cualitativa y cuantitativa del organismo considerado.
● El aporte energético no proteico de la dieta que asegura la función plástica
del nitrógeno.
● La respuesta del alimento proteico a los procesos tecnológicos aplicados en
la cadena alimentaria, que pueden disminuir la calidad del nutriente (almacenamiento, esterilización, irradiaciones, etc.).
● Las sustancias que actúan como antinutrientes e interfieren en la digestión y absorción de las proteínas (inhibidores de la tripsina o quimiotripsina, etc.).
● Las fibras celulósicas del alimento y del conjunto de la dieta por su acción
potenciadora de la motilidad intestinal. En situación de hipermotilidad gastrointestinal, pueden disminuir el tiempo de acción enzimática para la hidrólisis de los nutrientes.
● La utilidad proteica neta que mide el porcentaje de nitrógeno consumido y
retenido por el organismo.
● La relación de eficacia proteica, que es el cociente entre el aumento del
peso corporal y el peso de las proteínas de la dieta.
NECESIDADES Y FUENTES DE PROTEÍNAS
Dada la importancia metabólica de estos nutrientes, el hecho de asegurar un
aporte diario y controlado para el organismo significa evitar posibles situaciones
de riesgo nutricional.
Los aminoácidos se encuentran en los alimentos, mezclados y en distintas
cantidades. Si la dieta es equilibrada, el aporte de éstos cubrirá las necesidades. La fuente proteica por excelencia para el organismo son los alimentos de
la dieta.
Proteínas de origen animal
● Las carnes o tejido muscular comestible de ganado vacuno, ovino, porcino,
equino, aves y productos del mar, son la principal fuente de proteínas de
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
alto valor biológico, con un promedio de 20 g/dL (dependiendo del contenido graso).
● Los lácteos tienen proteínas de alto valor biológico, pero el aporte es variable según la composición de los alimentos derivados lácteos, es decir el
porcentaje de agua y grasa que contienen. Leche: 3,5 g/dL; quesos: de 6 a
12 g/dL los frescos y 30 g/dL los llamados secos.
● Huevos. El aporte de nitrógeno del huevo es destacable por su contenido y
cantidad en aminoácidos esenciales. Se utiliza como ejemplo óptimo de comparación con secuencias aminoacídicas de otras proteínas alimentarias. Los
huevos de gallina contienen 13 g/dL.
Proteínas de origen vegetal
Provienen de hortalizas, cereales y derivados, farináceos, leguminosas, frutas y
frutos secos. Estas proteínas no constituyen una fuente importante de nitrógeno, tanto por su bajo aporte porcentual de aminoácidos, como por la calidad de
éstos. Esta carencia y/o insuficiencia hace que sean consideradas proteínas incompletas con medio y bajo valor biológico y, por tanto, proteínas de complemento. El conocimiento de la composición química y de la técnica dietética permite la
realización de formulaciones y complementaciones de los alimentos vegetales que
mejoran el valor biológico y nutritivo de sus proteínas.
El control de la ración proteínica engloba:
● Cualidad.
● Cantidad (g de proteína/kg/día).
● Proporción respecto a los restantes principios inmediatos.
● Relación con el aporte energético total de la dieta (13-15% de proteínas;
55-60% de hidratos de carbono y 30% de lípidos).
Para asegurar el aprovechamiento del nitrógeno proteico por parte del organismo, se aconseja administrar 150 kcal no proteicas/g de nitrógeno en el
individuo sano y de 100 a 150 kcal no proteicas/g de nitrógeno en el individuo enfermo, con una relación hidratos de carbono/lípidos de 70/30 y 60/
40, respectivamente. Este criterio es aplicable para nutrición oral, enteral y
parenteral.
A modo de guía nutricional, presentamos, en la tabla 3, las ingestiones diarias recomendadas de proteínas en España y en la población americana (por
edad y día). La tabla 4 muestra las recomendaciones diarias de proteínas por
grupos de edad, expresadas en g/kg/día. El valor de estas recomendaciones habrá de verse aumentado en aquellas situaciones fisiológicas que precisen mayores requerimientos nutricionales, como la gestación y la lactancia. Estas cifras
permiten cubrir los requerimientos de la gran mayoría de los individuos sanos
del grupo considerado, pero deben adaptarse siempre al entorno socioeconómico
y habitacional del individuo. Sin embargo, sirven a modo de referencia y/o guía
nutricional. La ausencia total o ingestión inadecuada de proteínas/aminoácidos
tiene como resultado el balance negativo de nitrógeno, que si no se corrige provoca el deterioro nutricional en el adulto y la desnutrición con interrupción del
desarrollo psíquico y físico en el niño.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Ingesta diaria recomendada de proteínas en las distintas edades
para la población española (1994) y para la población americana (RDA) 1989
Grupo de
población
Edad (años)
España
Proteínas (g)
Edad (años)
RDA
Proteínas (g)
Lactantes
0-0,5
0,5-1,0
14
20
0-0,5
0,5-1,0
13
14
1-4
4-6
6-9
23
30
36
1-3
4-6
6-10
16
24
28
Varones
10-12
13-15
16-19
20-39
40-49
50-59
60-69
70+
43
54
56
54
54
54
54
54
11-14
15-18
19-24
25-50
51+
45
59
58
63
63
Mujeres
10-12
13-15
16-19
20-39
40-49
50-59
60-69
70+
41
45
43
41
11-14
15-18
19-24
25-50
51+
46
44
46
50
50
Niños y niñas
Gestación
+15
Lactancia
+25
60
Primeros 6 meses
Segundos 6 meses
65
62
BALANCE NITROGENADO
El balance nitrogenado es el resultado del equilibrio entre el nitrógeno ingerido
y el excretado (básicamente por la orina). Es necesario valorar dos situaciones:
Balance de nitrógeno positivo: cuando la concentración de nitrógeno incorporado al organismo supera al excretado. Se asocia a crecimiento de tejidos o anabolismo proteico: embarazo, lactancia, crecimiento, recuperación en estrés metabólico, etc.
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
Tabla 4. Recomendaciones diarias de proteínas (g/kg/día)
Lactantes (0-1 años)
Niños (1-10 años)
Adolescentes
Adultos
2,0
1,2
1,0
0,8
Balance de nitrógeno negativo: cuando la concentración de nitrógeno excretado supera al incorporado. Se asocia a situaciones de aumento de requerimientos
o de catabolismo proteico: sepsis, cirugía mayor, politraumatismo, déficit de aporte, aminoacidopatías, etc.
Para valorar el balance nitrogenado hay que tener en cuenta:
● El contenido de la dieta en proteínas (nitrógeno).
● Las pérdidas de nitrógeno.
● Otros elementos que influyen en el balance nitrogenado.
El contenido de la dieta en proteínas (nitrógeno)
Se trata de valorar, identificar y cuantificar las fuentes de nitrógeno de la dieta.
Por ejemplo, si existen posibles situaciones de desequilibrio por hábitos alimentarios del individuo, como dietas vegetarianas estrictas, dietas insuficientes en proteínas, incluso problemas económicos o fisiológicos (falta de dentadura) que puedan
comportar ingestión pobre de proteínas. El organismo tiene la capacidad de adaptar
su metabolismo a aportes proteicos muy bajos y logra un equilibrio del balance estable (no antes de 3 meses) disminuyendo su excreción al mínimo. Es una situación
extrema no aplicable en la práctica diaria, pero sirve como dato de observación
cuando las fuentes exógenas proteicas son de medio y bajo valor biológico.
Las pérdidas de nitrógeno
El organismo excreta el nitrógeno por la orina y por las heces de forma prácticamente constante. La excreción se hace en forma de nitrógeno soluble, urea,
aminoácidos, iones, NH3, polipéptidos y proteínas. Por la orina se excreta en forma de nitrógeno ureico y no ureico. Sólo el primero lo hace en función del aporte proteico de la dieta.
● Dato que destacar: 1 g de nitrógeno ↔ 2 g de urea ↔ 6,25 g de proteínas.
Otros elementos que influyen en el balance nitrogenado
Las hormonas desempeñan un papel importante en el equilibrio del balance nitrogenado porque tienen efectos sinérgicos y antagonistas.
Las hormonas llamadas anabolizantes favorecen la síntesis proteica. Entre
ellas tenemos la insulina, la somatotropa y los andrógenos.
Las hormonas llamadas catabolizantes tienen el efecto contrario, pues aumentan la utilización de los aminoácidos para fines energéticos y favorecen la formación de urea. Son el cortisol, las hormonas tiroideas, el glucagón, la adrenalina y la noradrenalina.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
DIGESTIÓN DE LAS PROTEÍNAS
Se entiende por digestión la transformación de sustancias alimenticias complejas
o insolubles en sustancias más simples, solubles en agua, difusibles y capaces de
ser absorbidas y asimiladas. La digestión de las proteínas se realiza a lo largo
del tubo digestivo (estómago, intestino, páncreas) con intervención de enzimas
específicas (proteolíticas) que convierten a las proteínas en sustancias fácilmente absorbibles: aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos.
Cuando los alimentos llegan al estómago, se produce la secreción de jugo gástrico (con un pH aproximadamente de 1) por liberación de la gastrina, hormona
peptídica fabricada por las células enteroendocrinas de la mucosa gástrica. La
función del jugo gástrico es la desnaturalización y preparación de las proteínas
para su proteólisis.
El jugo gástrico está compuesto por:
● Ácido clorhídrico (HCl), secretado desde las células parietales de la mucosa
gástrica en una concentración de 0,16 mg/L, que reblandece el tejido conectivo de las carnes y destruye los microrganismos.
● Electrólitos, cloruro sódico (NaCl) y potásico (KCl) en contenido muy variable.
● Pepsinógeno, precursor inactivo de la pepsina, que se activa sólo cuando la
comida entra en el estómago y se produce HCl (esta actividad tiene lugar
a un pH inferior a 2, de lo contrario la pepsina quedaría inactiva y la
hidrólisis no se produciría).
● Factor intrínseco (LAB fermento), glucoproteína segregada por las células
parietales y necesaria para la absorción de la vitamina B12.
La actividad digestiva de la pepsina sobre las proteínas da lugar a polipéptidos. Esta actividad se ejerce sobre diversos sustratos proteicos naturales como
la caseína, la seroalbúmina, la ovoalbúmina, la hemoglobina, etc., pero su efecto
proteolítico es más acusado y rápido cuando la cadena polipeptídica es más rica
en aminoácidos aromáticos (tirosina, triptófano, fenilalanina) y en ramificados
(leucina, valina e isoleucina) y azufrados (metionina).
De forma particular, en el duodeno se produce la secreción de dos hormonas:
la secretina y la colecistocinina, y de enzimas enteropeptidasas. La secretina
estimula la liberación del jugo pancreático alcalino, enriquecido en bicarbonato
(HCO3), que neutraliza la acidez del HCl y mejora la absorción del quimo. La
colecistocinina estimula los cimógenos inactivos del páncreas que son precursores de endopeptidasas y exopeptidasas. Las enteropeptidasas inician la cascada
que conducirá a activar los cimógenos pancreáticos (tripsinógeno a la enzima
activa: tripsina) que comportan alrededor de la mitad de la digestión proteica.
Las células de la mucosa intestinal contienen enzimas que catalizan los tramos
finales de la digestión de las proteínas. Existen varias aminopeptidasas, con diferentes especificidades, que liberan de forma secuencial las cadenas terminales
de los péptidos y dipéptidos. La mayoría de las células intestinales requieren
iones metales para su actividad (cinc, cobalto o magnesio).
La hidrólisis final de los péptidos es, en parte, intracelular, y puede completarse en el citosol de las células intestinales, mientras que la de los oligopéptidos se
produce en la membrana de las microvellosidades intestinales y da lugar a tripép-
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
tidos y dipéptidos. La absorción se realiza en el medio alcalino intestinal. En condiciones normales, prácticamente no se excretan proteínas a través de las heces.
ABSORCIÓN DE LAS PROTEÍNAS
La absorción se define como el paso de los nutrientes del epitelio intestinal a la
lámina propia, de donde se transfieren a los vasos sanguíneos y linfáticos.
En la mucosa gástrica se absorben cantidades pequeñas de agua, alcohol, sales y glucosa, pero el órgano más importante para la absorción es el intestino
delgado, principalmente la parte inferior del duodeno y principio del yeyuno. Los
aminoácidos y péptidos pequeños se absorben en el yeyuno y el íleon. El proceso
fisiológico de transferencia de aminoácidos a través de la pared intestinal necesita sistemas de transporte activos diferentes según el tipo de aminoácido (neutros, aniónicos y catiónicos), y también para los péptidos pequeños. Incluso un
mismo aminoácido puede ser transportado por diferentes sistemas.
Al llegar al intestino, son transportados al interior de las células por un mecanismo similar al de los monosacáridos (Na+ dependiente) situado a la altura de
las vellosidades intestinales. Para que se realice este transporte, es necesario que
el sodio salga de la célula y se intercambie con el potasio (bomba de Na+), reacción
que es catalizada por la Na+/K+ ATPasa con gasto energético. Este sistema de transporte se encuentra asimismo en las membranas del riñón, donde se reabsorben
aminoácidos del filtrado glomerular antes de la excreción de la orina.
METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS
En circunstancias normales de la vida adulta, el organismo no acumula o pierde
de forma continua proteínas en un sentido neto. El hígado desempeña un papel
especial en la oxidación de los aminoácidos, no sólo porque es el órgano que
primero recibe los aminoácidos de la dieta (entran en la circulación vía vena
porta), sino también porque es el único capaz de eliminar el nitrógeno de los
aminoácidos y sintetizar urea. Con pocas excepciones (los aminoácidos de cadena ramificada se metabolizan en el músculo), el catabolismo de los aminoácidos
tiene lugar predominantemente en el hígado. La oxidación de éstos proporciona
alrededor de la mitad de energía que el hígado precisa. En este órgano, los aminoácidos no sólo producen energía, sino también sustratos para la síntesis de la
glucosa (especialmente alanina), de los ácidos grasos y de los cuerpos cetónicos
(figura 1). También sirven como precursores de la síntesis proteica hepática,
tanto para las proteínas que requiere el hígado, como para las proteínas que se
exportan a la circulación (albúmina). En el catabolismo de los aminoácidos, se
pierde el grupo amino por un proceso conocido como transaminación. El cetoácido resultante puede pasar directamente a la vía catabólica o sufrir transformaciones posteriores que comportan la acetilcoenzima A, que puede entrar en la
cetogénesis, lipogénesis o gluconeogénesis. El catabolismo de los aminoácidos en
el hígado está regulado principalmente por su suministro. El suministro depende,
en situación normal, de los aminoácidos de la dieta y, en situación de ayuno, de
los aminoácidos procedentes de la degradación proteica.
Las proteínas están en proceso constante de destrucción y resintetización, y
los aminoácidos sirven como suministro a esta función de recambio. Este proceso
es lo que se llama el pool de aminoácidos, y se origina en el recambio proteico.
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79
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Proteínas
corporales
Recambio
Proteínas de la dieta
Productos especializados
Pool de aminoácidos
Glutamina
α-NH2
Síntesis de aminoácidos
no esenciales
α-cetoácidos
CO2 + H2O
Glucosa
Hemo
Neurotransmisores
Creatina
Melanina
Óxido nítrico
Urea
Cetonas y ácidos grasos
Figura 1.
Diariamente se movilizan entre 125 y 220 g de proteínas, y el 75% de los aminoácidos son resintetizados en el tejido proteico. El resto se utiliza en la gluconeogénesis, la cetogénesis y la formación de productos nitrogenados no proteicos
como las purinas, pirimidinas, adrenalina, tiroxina, ácidos biliares, productos de
destoxicación, etc. Otra parte de los aminoácidos son oxidados por completo para
producir energía (1 g de proteína/aminoácidos ↔ 4 kcal). El exceso de aminoácidos no se almacena en el organismo: se elimina por la orina (aminoaciduria) en
una cantidad aproximada de 1,6 g/24 h en situación de normalidad.
METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS
DE LOS AMINOÁCIDOS
Aminoacidopatías
En las enfermedades metabólicas hereditarias, o errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos, el defecto inicial se debe a una alteración del ADN, que
es el material genético de los organismos vivos. El estudio molecular permite
averiguar la naturaleza de ese defecto, caracterizando el proceso biológico de las
proteínas y los ácidos nucleicos (ADN y ARN), con lo que consigue determinar el
porqué estas macromoléculas alteran o destruyen el proceso.
El avance en el conocimiento de los genes y sus productos, las proteínas, permitirá conocer nuevos fármacos y vías terapéuticas para su tratamiento. La
intervención dietético-nutricional con la modulación y modificación del contenido
en proteínas de los alimentos es, dada la importancia que las proteínas tienen en
la vida del ser humano, el pilar terapéutico fundamental para tratar estas enfermedades.
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
Las metabolopatías congénitas de los aminoácidos o errores congénitos del
metabolismo o errores innatos del metabolismo son enfermedades del metabolismo causadas por mutaciones en los genes. Se trasmiten por herencia autosómica
recesiva.
Existe una gran diversidad de estos trastornos (se han descrito más de 500).
Se originan según el grado de afectación del gen, el tipo y función o esencialidad
de la proteína cuya síntesis está afectada, o el tipo de proteína anómala. El trastorno se manifiesta por: a) toxicidad del producto acumulado, y b) deficiencia y/
o sobreproducción de sustratos, productos que son normales en el metabolismo.
La manifestación de la enfermedad es, en general, casi inmediata al nacimiento del niño, y la identificación y el diagnóstico precoz tienen máxima importancia, ya que la clínica puede ser aguda y con graves consecuencias neurológicas.
Cuando las manifestaciones del trastorno son tardías, o se producen en edades
más avanzadas del niño (o incluso en la edad adulta), la lesión neurológica es
irreversible debido el retraso en el inicio del tratamiento terapéutico. Por ello,
debido a la complejidad y diversidad de estas enfermedades, el diagnóstico molecular presintomático intrauterino es de gran importancia, ya que permite
definir la naturaleza del defecto y aplicar las medidas preventivas que puedan
atenuar o retrasar la aparición de la enfermedad.
TIPOS DE ENFERMEDADES GENÉTICAS
Existen diversas clasificaciones. En la figura 2 presentamos la clasificación de
Saudubray, quien las ha esquematizado desde un punto de vista clínico:
● Según el tipo de síntomas y su manifestación.
● Según el factor desencadenante de la enfermedad.
● Según el momento de aparición en distintas etapas de la vida.
Otra clasificación sería la siguiente:
● Aminoacidopatías por bloqueo del metabolismo causado por un déficit enzimático.
● Aminoacidopatías por anomalías en el transporte de aminoácidos a través
de las paredes del túbulo renal y del intestino.
El bloqueo enzimático puede producirse por las siguientes causas:
● Defecto de estructura proteica de la enzima.
● Defecto en la activación y/o exceso de un inhibidor.
● Defecto de la coenzima.
Estos defectos tienen, como consecuencia, la acumulación de sustancias normales del metabolismo que se transforman en tóxicas para el sistema nervioso
central.
Las consecuencias fisipatológicas son las siguientes:
● Aumento de la concentración del sustrato de reacción o del aminoácido
problemático. El sustrato de reacción no se metaboliza y se acumula en la
sangre. Este exceso de sustrato deriva a otras vías metabólicas y da lugar
a otros metabolitos tóxicos causantes de lesiones neurológicas.
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81
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tipos clínicos
Según síntomas
Según factores
desencadenantes
Crónico progresivo
Nutrientes
Agudo intermitente
Intercurrencias
Agudo progresivo
Tipo déficit
energético
Fármacos
Según
edad
Neonatal
Lactancia
Adolescente
adulto
Tipo intoxicación
Figura 2. Errores innatos del metabolismo. Ordenación clínica
(JL Saudubray)
● La disminución de la síntesis de un producto derivado del metabolismo no
realizado condiciona la síntesis de otros productos, que a su vez condicionan la activación y/o inhibición de otros.
Aminoacidopatías por bloqueo del metabolismo causado
por un déficit enzimático
Las más comunes son las siguientes:
Hiperfenilalaninemias
La forma clásica es la fenilcetonuria, que consiste en la acumulación de fenilalanina en la sangre. Responde a un defecto o inactivación de la fenilalanina hidroxilasa. Esta enzima, además de transformar la fenilalanina en tirosina, constituye el catalizador de la primera reacción catabólica de la fenilalanina. En su
ausencia, la fenilalanina se acumula en la sangre y en los tejidos, y afecta al
sistema nervioso central. El exceso de fenilalanina se transforma en ácido fenilpirúvico que se elimina por orina. Si se diagnostica a tiempo, los pacientes pueden llevar una vida normal, con la precaución de seguir dietas con muy bajas
concentraciones de fenilalanina.
Forma oculocutánea de albinismo
La carencia de la enzima tirosinasa impide que la tirosina se transforme en
melanina, lo que causa ausencia de pigmentación en piel y ojos. Se produce una
disminución de la síntesis de tirosina que condiciona la síntesis de un neuro-
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
transmisor, la L-DOPA, y de la melanina, que da la característica de piel pálida.
En la dieta deben disminuirse los aportes de fenilalanina y tirosina, y administrar tratamiento de cofactor (vitamina D y K).
Alcaptonuria
Es la carencia de la oxidasa del ácido homogentísico, metabolito de la fenilalanina y la tirosina. La orina y el sudor se tiñen de color oscuro en contacto con el
aire y pueden dar lugar a pigmentación y lesiones artrósicas. La alimentación
debe estar orientada, por un lado, a disminuir los aportes de fenilalanina, y por
otro, a administrar suplementos con tirosina.
Trastornos del ciclo de la urea
Se producen por déficit de enzimas que intervienen en el ciclo de la urea: hiperamoniemia tipo I, carbamilfosfato sintetasa; hiperamoniemia tipo II, ornitina transcarbamilasa. Como consecuencia se produce una hiperamoniemia por déficit de
transformación del amoniaco en urea. Inicialmente, se suprime la ingestión proteica y se aporta energía a expensas de los hidratos de carbono.
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Se produce por déficit de descarboxilasa, que bloquea el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada, con acumulación en el medio interno y su correspondiente paso a la orina, lo que le confiere un olor característico. La dieta
deberá orientarse a la disminución de los aportes de aminoácidos de cadena ramificada.
Aminoacidopatías por anomalías en el transporte de
aminoácidos a través de las paredes del túbulo renal
y del intestino
Las más comunes son:
Cistinuria
En este caso, la cistina, la lisina, la arginina y la ornitina no se reabsorben en el
túbulo renal, por lo que pasan a la orina con producción de cálculos por precipitación de cistina. La dieta deberá ser limitada en proteínas. Se administrará citrulina, aminoácido intermediario del ciclo de la urea.
La enfermedad de Hartnup
Se produce por alteración en el transporte de aminoácidos neutros. La incapacidad para absorber el triptófano en el intestino y su eliminación urinaria son las
causantes del déficit de nicotinamida derivada de este aminoácido, lo que provoca sintomatología de pelagra. Las dietas deberán ser limitadas en proteínas naturales. Administrar suplementos de aporte energético con productos especiales
y con L-arginina.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS:
ORIENTACIÓN GLOBAL
Los errores congénitos del metabolismo no admiten, por la enorme variedad de
situaciones clínicas y su especificidad, actitudes generalistas. Menos aún en lo
que se refiere al instrumento primordial del tratamiento: la dieta.
Por tanto, procedemos a dar orientaciones globales mínimas, en las llamadas
recomendaciones dietéticas, que siempre deben estar presentes cuando está indicada una intervención dietético-nutricional.
El tratamiento es, prioritariamente, dietético-nutricional y se orienta a:
● Restringir la cantidad de sustrato acumulado.
● Administrar suplementos de las cantidades de proteínas y aminoácidos adecuados a los mínimos obligatorios, para asegurar un crecimiento y desarrollo aceptables.
● Administrar suplementos de cofactor enzimático.
● Accionar combinando cualquiera de estos métodos.
Al reducir uno o más aminoácidos a las necesidades nutricionales mínimas, el
resto de los nutrientes deben estar cualitativa y cuantitativamente proporcionados según las ingestiones recomendadas.
Un aumento de las concentraciones sanguíneas, con acumulación del aminoácido origen del trastorno, indica que hay ingestión proteica excesiva, disminución de la energía prescrita o aumento del catabolismo tisular.
La dieta debe ser siempre individualizada. Debe formularla y realizarla un dietista-nutricionista especializado.
● Se disminuye el aporte global de proteínas, respetando los valores mínimos de seguridad de cada tipo de aminoácido esencial y de nutriente.
● Si es necesario, se aconseja administrar suplementos de aminoácidos específicos.
● El aporte de energía será suficiente para preservar la función plástica de
las proteínas. Si es necesario, elevar o administrar suplementos entre un
10 y un 25% de las necesidades.
● El aporte de micronutrientes, vitaminas, minerales y ácidos grasos deben
cubrir los requerimientos.
● La adecuación y vigilancia de la dieta debe ser frecuente y acorde con la
evolución de la enfermedad desde el punto de vista biológico y bioquímico.
● Los padres y familiares o cuidadores del niño deben ser instruidos en el
manejo de los alimentos naturales, productos artificiales, equivalencias de
alimentos, conversión de medidas, complementación de nutrientes y variaciones de menús, que son la base del éxito de la pauta dietética oral. Se
dispone en la actualidad de una amplia gama de alimentos y productos
dietéticos de laboratorio que son de gran ayuda práctica para lograr una
alimentación correcta y apetitosa. En este sentido, la intervención de un
dietista-nutricionista es esencial.
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Trastornos del metabolismo de las proteínas
● El tratamiento dietético tiene implicaciones sociofamiliares con consecuencias psicológicas acusadas, tanto para el niño como para sus padres, que
no deben ignorarse. Esto implica que el equipo de asistencia al enfermo
debe ser multidisciplinario: médico, dietista, farmacéutico, psicólogo, fisioterapeuta, profesionales de enfermería junto a los padres del niño, etc.
CONCLUSIÓN
En las metabolopatías congénitas de los aminoácidos la intervención nutricional
constituye el pilar fundamental del tratamiento terapéutico. La dieta se basa en
la exclusión de uno o más nutrientes esenciales y alimentos. Es un tratamiento
de por vida que es difícil de sobrellevar.
La dieta constituye un esfuerzo que se le pide al niño, a sus padres y al entorno familiar.
En contrapartida, la dieta modificará el curso de la enfermedad, mantendrá
la vida del niño y le permitirá un desarrollo casi normal.
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VI
Fisiopatología del esófago
y el estómago
C. Puiggròs
S. Luque
RECUERDO ANATÓMICO
Y FUNCIONAL DEL ESÓFAGO
Y EL ESTÓMAGO
El esófago y el estómago son dos vísceras huecas que junto con la boca y la
faringe constituyen la parte alta del aparato digestivo. La pared de estos dos
órganos, al igual que el resto del tracto digestivo, está formada por cuatro capas
que son, de la parte más interna a la más externa:
● La mucosa, constituida por diversas capas de células epiteliales escamosas
y que contiene numerosas células secretoras de moco.
● La submucosa o capa de tejido conectivo, por donde circulan los vasos sanguíneos y algunos nervios que controlan la secreción y la motilidad.
● La muscular, formada por dos capas de músculo liso, una interna circular
y otra externa longitudinal, aunque en este caso los dos órganos difieren
de este patrón, ya que el esófago dispone de músculo estriado en su segmento superior, y el estómago posee una tercera capa muscular oblicua,
para aumentar la fuerza de contracción.
● La serosa, formada por epitelio escamoso y tejido conectivo en el estómago;
el esófago en lugar de serosa posee una capa exterior de tejido conectivo.
Esófago
El esófago es un tubo muscular, constituido tanto por músculo liso como por
músculo estriado, de unos 25 cm de longitud, situado en la cavidad torácica y
dividido funcionalmente en tres zonas: el esfínter esofágico superior, el cuerpo
esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI) o cardias.
Esfínter esofágico superior. Formado, al igual que la faringe, sólo por musculatura estriada, este esfínter, además de permitir el paso de los alimentos hacia
zonas inferiores, evita el paso de aire al esófago durante la inspiración e impide
el paso de material regurgitado o vomitado a las vías respiratorias.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Bolo
alimenticio
Paladar
blando sube
Epiglotis
sube
Lengua
Epiglotis
baja
Faringe
Esfínter esofágico
cerrado
Esófago
Laringe
Tráquea
1
Laringe
sube
2
Esfínter esofágico
abierto
Laringe
Esófago
baja
3
Figura 1. Fases de la deglución. (1) La lengua impulsa el bolo alimenticio hacia
atrás y hacia el paladar blando, que sube para cerrar los orificios nasales
(coanas), mientras el bolo entra en la faringe. (2) La laringe sube para que la
epiglotis cubra su abertura, mientras la peristalsis impulsa el bolo hacia la faringe
y el esófago. (3) El esfínter cricofaríngeo se relaja momentáneamente para
permitir el paso del alimento, contrayéndose posteriormente, a la vez que la
laringe y la epiglotis vuelven a la posición que permite el paso de aire a los
pulmones
Cuerpo esofágico. Formado en su mitad superior por musculatura lisa y estriada, y en su mitad inferior sólo por musculatura lisa.
Esfínter esofágico inferior (EEI) o cardias. Es una zona especializada de músculo liso situada entre el esófago y el estómago, con una porción distal intrabdominal y una proximal intratorácica que, a pesar de no ser un esfínter anatómico, funciona como tal desde el punto de vista funcional. Se mantiene cerrado de
forma constante, relajándose exclusivamente en la deglución o para permitir el
vómito. Los mecanismos que permiten este comportamiento del esfínter son múltiples, estando descritos los de tipo neural, muscular y hormonal. Existen hábitos o componentes de la dieta que pueden aumentar la presión en reposo del
EEI, como las comidas ricas en proteínas, mientras que otros, como la cafeína o
el tabaco, la disminuyen.
Deglución
El esófago es el órgano encargado del transporte del bolo alimenticio desde la
boca hasta el estómago mediante el complejo proceso de la deglución, regulado
conjuntamente por los sistemas nerviosos central (con cuatro pares de nervios
craneales implicados: trigéminos, faciales, glosofaríngeos e hipoglosos) y autónomo y 29 músculos de la cara, la faringe, la laringe y el esófago.
La deglución se divide en tres etapas: oral, faríngea y esofágica (figura 1).
La fase oral tiene lugar en la boca, donde el alimento es masticado y mezclado
con la saliva. A continuación, por la decisión voluntaria de deglutir, una parte
del bolo se transporta hacia la hendidura de la mitad de la lengua, siendo comprimido contra la parte anterior del paladar duro y la pared posterior de la faringe.
En ese momento se produce la estimulación del centro cerebral de la deglución,
que controla la fase involuntaria de la misma, al mismo tiempo que se interrumpen la respiración y la masticación y se inhiben los mecanismos de la tos, el
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Fisiopatología del esófago y el estómago
Tabla 1. Funciones gástricas
1. Reservorio de alimentos y secreciones salival y gástrica
2. Acción bactericida sobre los alimentos ingeridos
3. Digestión de las proteínas mediante la pepsina y el ácido clorhídrico
4. Mezcla y triturado de alimentos para formar el quimo
5. Vaciado a ritmo adecuado para favorecer la posterior digestión y absorción
6. Participación en el control del hambre y la saciedad
7. Disminución de la flora en el intestino delgado, impidiendo el sobrecrecimiento
bacteriano
8. Secreción de factor intrínseco indispensable para la absorción de la vitamina B12
9. Protección de su mucosa de la secreción ácida
estornudo, el vómito y el eructo. En la fase faríngea, por la acción coordinada de
varios músculos, las cuerdas vocales y la nasofaringe se cierran, y la epiglotis
gira hacia atrás y hacia abajo, cerrando la laringe. Una vez que la vía respiratoria está protegida se inicia una contracción peristáltica que, junto con la relajación momentánea del esfínter esofágico superior, permite el paso del alimento
hacia el esófago. Una vez allí, el bolo progresa hacia el estómago por la acción
de las ondas peristálticas, en un tiempo que oscila entre 7 y 10 segundos (es la
fase esofágica de la deglución). La velocidad de propagación de las ondas peristálticas esofágicas se enlentece con los alimentos fríos, aumenta con los calientes, y desaparece si los intervalos entre degluciones son inferiores a 10 segundos. Si persisten alimentos en el esófago una vez pasada la primera onda de
contracción esofágica, espontáneamente se desencadena una segunda onda contráctil que también sirve para eliminar restos de alimentos refluidos desde el
estómago.
Estómago
El estómago es un órgano hueco en forma de «J», de unos 25 cm de longitud y
ampliamente distensible (pudiendo albergar volúmenes incluso superiores a
1,5 litros), que desempeña numerosas funciones (tabla 1). Está situado en la
zona superior izquierda de la cavidad abdominal. En su estructura se pueden
diferenciar las partes siguientes (figura 2): el cardias –o zona situada debajo
de la unión con el esófago–; la curvatura mayor o arco izquierdo; la curvatura
menor o arco derecho; el fundus –porción situada a la izquierda del cardias y
debajo del diafragma–; el cuerpo, que se extiende desde el fundus a la zona
distal (o antro), la cual limita con el píloro, un potente esfínter o anillo muscular que separa el estómago del duodeno, regulando el vaciado gástrico y controlando el reflujo de bilis.
Los dos nervios vagos, pertenecientes al sistema nervioso parasimpático, juegan un papel primordial en la inervación gástrica. Del nervio vago izquierdo (o
anterior) parten ramas hacia el fundus, el cuerpo y la región pilórica, mientras
que el nervio vago derecho (o posterior) da lugar a ramas que se dirigen a la
porción posterior del cuerpo gástrico.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Capa muscular longitudinal
Capa muscular circular
Capa muscular oblicua
Cardias
Epitelio
Fundus
Esófago
Orificio pilórico
Curvatura menor
Cuerpo
gástrico
Curvatura
mayor
Pliegues
gástricos
Píloro
Bulbo
Duodeno pilórico
Orificios
glandulares
Superficie
interior
gástrica
Glándula
gástrica
䊱
{
Células
mucosas
Células
principales
Antro
Células parietales
a
b
Figura 2. (a) Anatomía del estómago. (b) Detalle de una glándula gástrica
Tabla 2. Composición del jugo gástrico
Volumen
(mL/24 h)
H+
(mEq/L)
Na+
(mEq/L)
K+
(mEq/L)
Ca+
(mEq/L)
Cl–
(mEq/L)
1.500
2 (ayuno)
17 (postingestión)
150
15
2
130
El epitelio gástrico (figura 2) contiene numerosas glándulas tapizadas por
distintos tipos de células: parietales, que producen ácido clorhídrico (HCl) y factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B12; principales o productoras de pepsinógeno, una proenzima que se transforma en su forma activa,
la pepsina, bajo la acción del HCl, y mucosas o productoras del moco que protege
al estómago del ataque de sus propias secreciones. En la tabla 2 se indica la
composición electrolítica del jugo gástrico.
La secreción de HCl es estimulada por tres factores: la histamina, la acetilcolina (neurotransmisor del sistema parasimpático) y la gastrina, siendo máxima la producción ácida cuando actúan simultáneamente (figura 3).
La histamina es liberada por algunas células de la mucosa gástrica en respuesta a la presencia de alimentos, actuando sobre unos receptores específicos,
los receptores H2, de las células parietales. Los fármacos que bloquean la unión
a estos receptores, conocidos como antagonistas H2 (ranitidina, famotidina, etc.),
son útiles en la reducción de la secreción de HCl.
La acetilcolina se activa inicialmente por el simple hecho de pensar en comida, y también por su aroma o sabor. Cuando los alimentos entran en el estómago, la distensión gástrica estimula ciertos receptores que provocan una mayor
estimulación del nervio vago, que incrementa la secreción ácida.
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Fisiopatología del esófago y el estómago
Cerebro
Vista, olfato
y gusto de la
comida
Nervio vago
Esófago
Estómago
Glándula gástrica
H+ Cl–
Píloro
His
H+
ACh
Alimentos
Gastrina
ACh
Glándula pilórica
Figura 3. Control de la secreción de HCl gástrico. + significa estímulo;
– significa inhibición; Ach: acetilcolina; His: histamina
El tercer factor, la gastrina, es un péptido liberado por células enteroendocrinas del antro en respuesta a diversos estímulos (como la presencia de alimentos, sobre todo los ricos en proteínas, algunos aminoácidos y péptidos producidos como resultado de la digestión parcial de las proteínas, cafeína, alcohol, etc.);
actúa como una hormona, liberándose y circulando exclusivamente por vía
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
sanguínea hasta las células parietales, a las que estimula para que segreguen
HCl. La secreción de gastrina se inhibe en presencia de un pH gástrico inferior
a 2 (el óptimo para la acción de la pepsina). La ingestión de comidas ricas en
proteínas neutraliza el HCl, haciendo que el pH gástrico aumente; esto estimula
la secreción de gastrina, provocando la liberación de ácido y el descenso del pH.
Con este mecanismo se mantiene un pH óptimo para la digestión.
Digestión gástrica
El pH ácido detiene la acción de la amilasa salival; a pesar de ello, en el estómago
continúa la digestión del almidón, especialmente después de una comida copiosa.
En esta situación, el bolo intragástrico permanece casi intacto, sin mezclarse con
la secreción ácida, en la porción superior del estómago, de modo que la amilasa
salival puede continuar actuando durante casi una hora, con lo que se estima que
hasta un 50% del almidón contenido en la comida puede ser digerido. Aparte de
este proceso, la digestión gástrica de los hidratos de carbono y las grasas se reduce a la trituración y licuefacción de los alimentos.
En el estómago tiene lugar la primera parte de la digestión de las proteínas,
gracias a la acción combinada del HCl, que las desnaturaliza (perdiendo éstas
sus estructuras cuaternaria, terciaria y secundaria), y la pepsina, que rompe
los enlaces peptídicos preferentemente de la zona media de la cadena peptídica,
transformando las proteínas en péptidos de tamaño mucho menor. Cabe destacar la importancia de la digestión gástrica de la leche. Debido al ataque del HCl
y la pepsina, sobre la caseína, principal proteína de la leche, ésta se coagula,
comportándose como un alimento sólido y quedando retenida en el estómago
durante un cierto tiempo para pasar lentamente al intestino. Si este proceso no
tiene lugar, la leche, como el resto de alimentos líquidos, abandona rápidamente
el estómago y circula por el intestino delgado a una velocidad tal que impide la
acción completa de los enzimas digestivos pancreáticos e intestinales sobre sus
proteínas, grasas y lactosa, llegando parcialmente digerida y absorbida al colon.
Esta situación comporta una clínica de intolerancia a la lactosa.
A través de las contracciones rítmicas de la zona antral, los alimentos son
licuados y mezclados de forma homogénea con el jugo gástrico y el moco, dando
lugar a una sustancia semilíquida llamada quimo, que abandona el estómago a
un ritmo lento marcado por la relajación del píloro. Este potente esfínter sólo se
abre parcialmente, permitiendo la salida de unos 3 ml de quimo cada vez, quedando retenidas en el estómago las partículas más grandes de 1 mm de diámetro para una posterior trituración. Así pues, al final del proceso de digestión
gástrica, el material que entra en el duodeno es una pasta cremosa y ácida en la
que se ha iniciado la digestión del almidón y las proteínas. El estómago no tiene
función absortiva de nutrientes; no obstante, algunas sustancias sí pueden ser
absorbidas, como el alcohol y ciertos fármacos liposolubles.
Motilidad gástrica
La zona proximal del estómago sirve como reservorio para los alimentos tanto
líquidos como sólidos; para ello, relaja su tono muscular con el fin de adaptar su
forma al volumen de los alimentos ingeridos. De forma paulatina se produce el
paso de alimentos a la zona antral, donde se producen vigorosos movimientos
peristálticos que muelen los alimentos, los mezclan con la pepsina y el HCl, y los
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Fisiopatología del esófago y el estómago
píloro
entre
abierto
píloro
cerrado
píloro
cerrado
a
b
c
Figura 4. Motilidad gástrica. Los movimientos peristálticos actúan primero en la
parte inferior del estómago para mezclar y mover el quimo hacia el píloro. (a)
Ondas peristálticas que se desplazan hacia el píloro. (b) Las ondas más vigorosas
y la función de mezcla y triturado tienen lugar cerca del píloro. (c) El bulbo
pilórico actúa como una bomba que impulsa pequeñas cantidades de quimo al
duodeno a la vez que impulsa la mayor parte de su contenido hacia el cuerpo
gástrico para su posterior mezcla y triturado
impulsan hacia el duodeno (figura 4). Ocasionalmente, los líquidos pueden pasar
al intestino simplemente por gravedad.
El ritmo medio de vaciado gástrico es exponencial a su contenido, siendo
aproximadamente del 3% por minuto. Existen numerosos factores que influyen
sobre el vaciado; los más importantes están expuestos en la tabla 3. La presencia de nutrientes en el intestino delgado (mono, di y oligosacáridos, ácidos grasos y también algunos aminoácidos) inhibe el vaciado gástrico mediante estímulos nerviosos o la liberación de hormonas intestinales. Se trata de un mecanismo de control que asegura la entrada de nutrientes al duodeno a un ritmo inferior a la capacidad digestiva y absortiva intestinal, con lo que se garantiza su
correcta digestión y absorción posterior. En condiciones normales, con esta regulación se asegura que como mínimo el 85% de los nutrientes ingeridos sea digerido y absorbido en el intestino delgado.
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN: DISFAGIA
«Disfagia» significa tanto dificultad para tragar como sensación de obstáculo que
estorba el paso de las sustancias deglutidas para llegar al estómago. En ocasiones puede acompañarse de dolor. El transporte de alimentos puede estar impedido por lesiones orgánicas de la faringe, el esófago o estructuras en contacto con
él (glándula tiroides, columna vertebral, mediastino), por obstrucción de la luz
esofágica por productos deglutidos (disfagia obstructiva o mecánica), o por trastornos funcionales del sistema nervioso o muscular que cursan con alteración
en la coordinación de alguna de las fases de la deglución (disfagia neuromuscular) (tabla 4).
Las principales consecuencias de la disfagia son la desnutrición y la deshidratación (que resultan de la incapacidad de ingerir suficientes nutrientes y agua),
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Factores que determinan la velocidad del vaciado gástrico
Factor
Enlentecimiento
Alimentos
● Grasas > proteínas > HC
● Consistencia
(sólidos > líquidos)
● Alta osmolaridad
(>800 mOsm/L)
Fármacos
● Anticolinérgicos
● Bloqueadores ganglionares
● Colinérgicos
● Metoclopramida
Hormonas
gastrointestinales
● Secretina
● Colecistoquinina
● Glucagón
● Gastrina
● Motilina
Enfermedades
●
●
●
●
●
Cirugía
y otros
● Vagotomía
● Presión extrínseca
Pseudoclusión
Neuropatía diabética
Neuropatía gastrointestinal
Esclerodermia
Úlcera péptica
Aceleración
a) En estómago:
● Líquidos
● Cambio en la temperatura
b) En duodeno:
● Osmolaridad elevada
● Volumen elevado
● pH bajo
● Sustancias irritantes
● Intestino irritable
●
●
●
●
Piloroplastia
Gastrectomía parcial
Distensión gástrica
Gravedad
HC: Hidratos de carbono
y la broncoaspiración (o paso del producto deglutido a la tráquea), que puede
derivar en neumonía, absceso pulmonar, obstrucción de la vía aérea, etc.
Tipos de disfagia
En relación con la fase de la deglución afectada se distinguen dos tipos: la disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica.
Disfagia orofaríngea
Es la dificultad de paso de alimentos desde la boca y la faringe hacia el esófago.
Generalmente está causada por enfermedades neurológicas con afectación del
cerebro y el tronco cerebral (p. ej., accidentes vasculares cerebrales, parálisis
bulbar, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica) o por enfermedades del
músculo esquelético (miastenia gravis) que provocan debilidad, parálisis y/o pérdida de sensibilidad en los músculos relacionados con la deglución; también puede deberse a cambios posquirúrgicos en la región cervical (laringectomía, resección de tumores, etc.) que comprometen la deglución, o a una disfunción de la
musculatura cricofaríngea de origen desconocido.
Sea cual sea la causa, estos pacientes suelen ser incapaces de impulsar el
bolo alimenticio desde la boca y la faringe hacia el esófago, bien sea por pérdida
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Fisiopatología del esófago y el estómago
Tabla 4. Causas de disfagia
Disfagia obstructiva
Disfagia neuromuscular
1. Por productos deglutidos
● Cuerpo extraño
● Bolo de gran tamaño
1. Alteraciones del músculo estriado
(faringe y esófago superior)
● Secundarias a procesos neurológicos
– AVC, esclerosis múltiple,
poliomielitis, esclerosis lateral
amiotrófica, enfermedad de
Parkinson, tumores del sistema
nervioso
● Secundarias a problemas
neuromusculares
– Miastenia gravis
● Secundarias a problemas
musculares
– Polimiositis y miopatías
● Secundarias a cirugía local
– Traqueostomía, resección de
laringectomía
● Causa primaria
– Incoordinación cricofaríngea
idiopática
2. Alteraciones de la orofaringe y esófago
● Faringitis o esofagitis
– Virus, bacterias u hongos
(Candida albicans)
● Membranas y anillos esofágicos
● Estenosis
– Péptica
– Cáustica
– Posquirúrgica
– Postirradiación
● Tumores esofágicos
– Cáncer de esófago
– Tumores benignos
tumores, cirugía de tiroides,
3. Alteraciones de órganos adyacentes
● Procesos inflamatorios-degenerativos
en la columna vertebral
● Abscesos, tumores, y/o adenopatías
cervicales o mediastínicas
● Aneurisma aórtico
● Grandes bocios
2. Alteraciones de la musculatura lisa
esofágica
● Contracciones débiles
– Esclerodermia
– Acalasia
● Contracciones anómalas
– Espasmo difuso esofágico
AVC: Accidente Vascular Cerebral
de la fuerza propulsora de la faringe (parálisis muscular), por hipertonía o falta de
relajación del esfínter esofágico superior, o por pérdida de la sinergia motora
faringoesofágica (que provoca contracciones simultáneas no peristálticas), resultando la aspiración del material deglutido a la laringe y la tráquea, con la consiguiente aparición de tos, o su reflujo por la nasofaringe y posterior salida por
los orificios nasales. En este tipo de disfagia se afecta fundamentalmente la capacidad de deglutir líquidos.
El tratamiento dependerá del tipo de trastorno que la origine y de la gravedad de los síntomas. La modificación de la textura de la dieta (la dieta pastosa
es la mejor tolerada) y la rehabilitación de la deglución son útiles en muchos
pacientes. En otros se deberá recurrir a la nutrición enteral por sonda.
Disfagia esofágica
Su causa principal son los problemas locales, obstructivos o motores, del esófago. Los trastornos obstructivos (neoplasias, la estenosis por reflujo gástrico o la
estenosis en el esófago distal –conocida como anillo esofágico inferior–) producen
generalmente una disfagia sólo para sólidos, que suele iniciarse para alimentos
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
fibrosos o que forman un bolo compacto, como la carne o el pan, y que es debida
a un estrechamiento de la luz esofágica. En las neoplasias, la progresión de la
disfagia es rápida, en semanas, mientras que en la estenosis por reflujo la progresión es muy lenta, incluso de años, y suele haber manifestaciones clínicas
previas de reflujo gastroesofágico; si la causa es un anillo esofágico inferior, la
disfagia es intermitente.
Los trastornos motores que afectan a la musculatura lisa del esófago producen disfagia por alteración del peristaltismo o de la función del esfínter esofágico inferior. Clínicamente, provocan una disfagia tanto de líquidos como de sólidos, sin o con poco empeoramiento de los síntomas con el tiempo. La acalasia, el
espasmo difuso esofágico y la esclerodermia son los trastornos motores más frecuentes.
Procesos esofágicos que cursan con disfagia
Afectación del músculo estriado
En la disfagia por afectación del músculo estriado (o disfagia orofaríngea), la
única causa primaria esofágica es la incoordinación cricofaríngea idiopática, en
la que el esfínter esofágico superior (llamado músculo cricofaríngeo) se mantiene cerrado o se abre de forma incoordinada. Puede producir una dilatación del
esófago cervical llamada divertículo de Zenker en la que se acumulan restos de
alimentos ingeridos. La aspiración de su contenido al árbol bronquial puede causar un trastorno pulmonar crónico. El tratamiento de la incoordinación cricofaríngea es la sección quirúrgica del esfínter.
Afectación del músculo liso
La acalasia es una enfermedad esofágica poco frecuente, de causa desconocida, que afecta por igual a ambos sexos. En ella, debido a una alteración en la
inervación del esófago, existen anomalías en la función del músculo liso esofágico caracterizadas por una ausencia de peristaltismo y de relajación del
esfínter esofágico inferior que condicionan una dificultad para vaciar el esófago, con la consecuente retención alimentaria y dilatación de este órgano.
Además de la disfagia, que suele acentuarse en situaciones de estrés, es frecuente la regurgitación durante o después de las comidas. El material regurgitado suele estar formado por restos de alimentos, a veces de varias ingestas
previas, junto con saliva. También es frecuente la pérdida de peso, cuantitativamente relacionada con la gravedad de la disfagia. En las fases iniciales de la
enfermedad puede existir dolor torácico localizado detrás del esternón, en relación con la ingesta.
La complicación más importante de la acalasia es la broncoaspiración del
material retenido en el esófago. La inflamación del esófago (esofagitis), tanto
por estasis del material retenido como por causa infecciosa (generalmente por
Candida albicans), es otra posible complicación. En casos muy evolucionados de
la enfermedad es posible que aparezca un cáncer de esófago.
El tratamiento de la acalasia va orientado a vencer el obstáculo que supone
el esfínter esofágico inferior para el paso de los alimentos, siendo la dilatación
de éste bajo control endoscópico o radiológico el tratamiento de elección. Cuando
la dilatación fracasa se recurre a la cirugía (cardiomiotomía o sección del car-
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Fisiopatología del esófago y el estómago
dias). El tratamiento farmacológico es tan poco eficaz que sólo se reserva para
pacientes en los que la dilatación y la cirugía están contraindicadas.
El espasmo difuso esofágico es un trastorno motor muy poco frecuente, de causa desconocida, caracterizado por la existencia de contracciones esofágicas anómalas no peristálticas que se alternan con las normales o peristálticas, provocando disfagia de sólidos y líquidos. Prácticamente todos los pacientes refieren dolor
torácico, por lo general relacionado con la comida. Es típica la variabilidad en la
aparición e intensidad de la disfagia de unos días a otros, que muchos pacientes
relacionan con situaciones de estrés y con la ingesta de alimentos muy fríos o
muy calientes. No suele asociarse a retención esofágica ni a pérdida de peso, aunque algunos pacientes evitan comer para prevenir la disfagia y el dolor.
Tanto el tratamiento con diversos fármacos (anticolinérgicos, antidepresivos,
sedantes, nitratos, etc.) como la dilatación del cardias dan resultados muy dispares. El tratamiento quirúrgico no es curativo en un número valorable de pacientes, por lo que sólo se reserva para pacientes con mucho dolor o disfagia, que no
ceden con fármacos ni con dilatación.
La esclerodermia es una enfermedad sistémica que afecta al tejido colágeno,
causando fibrosis. Más de los 2/3 de los afectados presentan alteración de la
musculatura lisa esofágica, con contracciones débiles, que causa disfagia y reflujo gastroesofágico.
Obstrucción de la luz del esófago
Entre las causas de disfagia obstructiva están los tumores. El 95% de los tumores malignos esofágicos son carcinomas de células escamosas, que suponen el
5% de todas las neoplasias digestivas. Este carcinoma es una de las neoplasias
de peor pronóstico, pues a pesar del tratamiento la supervivencia a los 5 años
es inferior al 10%. Afecta más a hombres mayores de 50 años, siendo el tabaco,
el alcohol y, sobre todo, la asociación de ambos hábitos los principales factores
de riesgo; también lo son la ingesta escasa de frutas, verduras y vitaminas A, C,
y del grupo B, la costumbre de tomar alimentos y bebidas muy calientes y la
inflamación del esófago por ingesta de cáusticos o retención alimentaria (como
sucede en la acalasia).
En el cáncer de esófago la disfagia es progresiva y se acompaña de importante pérdida de peso; también puede existir odinofagia (dolor al tragar) y hemorragia digestiva por sangrado del tumor.
El tratamiento depende de la extensión de la enfermedad. En tumores localizados, habitulamente se lleva a cabo combinando quimioterapia, radioterapia y
la posterior extirpación quirúrgica del esófago, mientras que en tumores diseminados el tratamiento es paliativo con radioterapia y la implantación de prótesis
endoesofágicas para permitir la ingesta. El leiomioma es el tumor benigno más
frecuente del esófago. Cursa con disfagia de lenta progresión. Su tratamiento es
la extirpación quirúrgica, que conduce a la total curación.
Otra causa de disfagia obstructiva son los anillos y membranas esofágicos. Se
trata de formaciones que sobresalen de la mucosa ocluyendo parcialmente la luz
esofágica. Los más frecuentes son el anillo de Schatzki en la zona de unión esofagogástrica, y la membrana esofágica superior. Ambos causan disfagia intermitente y se tratan con dilataciones.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
ESOFAGOGÁSTRICA
Vómitos
El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca producida por la contracción involuntaria de la musculatura abdominal y el diafragma, y estando el esfínter esofágico inferior relajado. Suele acompañarse de una
sensación desagradable (náusea), que señala su proximidad. Hay que distinguir
el vómito de la regurgitación o paso del contenido gástrico a la boca sin náuseas
ni contracciones enérgicas de la musculatura abdominal.
El acto de vomitar se divide en varias fases:
1) Inspiración profunda.
2) Elevación de la laringe para abrir el esfínter esofágico superior.
3) Cierre de la glotis y elevación del paladar blando para cerrar las coanas.
4) Contracción enérgica del diafragma y los músculos abdominales.
5) Relajación del esfínter gastroesofágico.
6) Expulsión del contenido gástrico a través del esófago.
El proceso está regulado por el centro del vómito, que se encuentra en el
bulbo raquídeo. Éste recibe los estímulos de la parte superior del aparato digestivo a través de los sistemas simpático y parasimpático y emite las órdenes
motoras al esófago mediante los mismos pares craneales que intervienen en la
deglución (V, VII, IX y XII) y los músculos abdominales y el diafragma a través
de los nervios raquídeos. La distensión o irritación del estómago o el duodeno
son el principal estímulo para el vómito.
En las primeras fases de irritación o gran distensión gastrointestinal, se inicia el antiperistaltismo, que puede empezar en una zona distal del aparato digestivo, como por ejemplo el íleon. La onda antiperistáltica viaja en sentido retrógrado por el intestino a una velocidad de 2-3 centímetros por segundo, con lo
que llega al duodeno y el estómago en un periodo de entre 3 y 5 minutos. Al
distenderse en exceso estos segmentos (sobre todo el duodeno) se producen los
estímulos que condicionarán el vómito.
Una de las principales causas de vómito es la obstrucción del tubo digestivo,
por ejemplo por neoplasias, adherencias o bridas cicatriciales, úlceras, espasmos,
o parálisis del intestino. Según el nivel de la obstrucción, variará el producto
vomitado. Así pues, la obstrucción del píloro provoca un vómito ácido de contenido gástrico, con pérdida de H+ que puede causar una alcalosis. Cuando la oclusión se encuentra en el intestino delgado, el jugo intestinal, rico en bicarbonato,
refluye hacia el estómago neutralizando el ácido clorhídrico, con lo que los vómitos son neutros o básicos, y muy intensos. La obstrucción del colon produce estreñimiento muy intenso y pocos vómitos.
Además de la obstrucción del aparato digestivo, el vómito se asocia a otras
enfermedades o procesos abdominales, intracraneales, metabólicos o inducidos
por fármacos (tabla 5).
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Fisiopatología del esófago y el estómago
Tabla 5. Principales situaciones asociadas con náuseas y vómitos
1. Vómitos psicógenos o autoinducidos
2. Alteraciones intrabdominales
● Obstrucción gastrointestinal
● Perforación gastrointestinal
● Inflamación o isquemia gastrointestinal
● Atonía o íleo gástrico o intestinal
● Peritonitis
● Pancreatitis
● Abscesos
● Inflamación aguda de las vías biliares
● Inflamación aguda de los uréteres
3. Dolor agudo intra o extrabdominal
4. Procesos intracraneales
● Aumento de la presión intracraneal (tumores o hematomas)
● Encefalopatías
● Migraña
5. Inducidos por toxinas, venenos, drogas y fármacos
6. Enfermedades metabólicas
● Insuficiencia renal con urea elevada
● Cetoacidosis diabética
7. Otros
● Olores, sabores o imágenes nauseabundos
● Mareo (viajes en coche, barco, atracciones, etc.)
● Embarazo
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del contenido gástrico al esófago en ausencia de vómito o eructo. Se produce como resultado del fracaso de los mecanismos fisiológicos antirreflujo, de los cuales el más importante es la competencia del
esfínter esofagogástrico y, con frecuencia, suele estar también asociado a la existencia de una hernia de hiato o hernia diafragmática (protrusión del estómago por el
hiato del diafragma, de manera que parte de aquél está en la cavidad torácica).
Sintomatología
Los principales síntomas son la pirosis (sensación de quemazón debajo del esternón) y la regurgitación, especialmente después de las comidas abundantes y en
situación de decúbito (posición que favorece el RGE); por ello no es infrecuente
que sea de predominio nocturno. Algunos pacientes refieren disfagia, que puede
deberse a irritación de la mucosa o a estenosis esofágica, ambas producidas por
el ácido clorhídrico (esofagitis o estenosis péptica). Otros síntomas acompañantes pueden ser náuseas, con o sin vómitos.
Complicaciones
La principal complicación del RGE es el llamado esófago de Barrett; se trata de la
presencia de epitelio ectópico (gástrico o intestinal) en un segmento del esófago
distal, que se produce por el efecto irritativo del material refluido sobre la muco©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 6. Tratamiento del reflujo gastroesofágico
1. Alimentos que evitar
2. Tratamiento farmacológico
a) Los que irritan el esófago:
● Antiácidos
● Cítricos y zumos ácidos
● Procinéticos
● Café, pimienta, tomate y derivados
● Antisecretores
● Especias y alimentos condimentados 3. Otras medidas higienicodietéticas
● Alimentos muy fríos o calientes
● Elevar la cabecera de la cama
b) Los que disminuyen el tono del esfínter
● Comidas frecuentes y de poco
esofágico inferior:
volumen
● Alcohol
● Evitar el decúbito hasta 2-3
● Ricos en grasa (fritos, guisos, etc.)
horas postingestión
● Carminativos (ajo, cebolla, menta)
● Evitar el sobrepeso
● Chocolate
● No fumar
c) Los que retrasan el vaciado gástrico
4. Tratamiento intervencionista
o estimulan la secreción ácida:
a) Cirugía
● Ricos en grasa (mantequilla,
● Técnicas de funduplicatura
carnes grasas, etc.)
(mecanismo de contención
● Café (con y sin cafeína)
de la unión esofagogástrica
● Alcohol
para impedir el reflujo)
b) Dilatación esofágica con control
endoscópico (en caso de
estenosis)
sa esofágica. Su importancia estriba en el riesgo de aparición de neoplasias (unas
50 veces mayor al resto de la población), en concreto adenocarcinoma, sobre el
epitelio ectópico de tipo intestinal.
Tratamiento
El tratamiento del RGE incluye una amplia gama de posibilidades (tabla 6). Las
medidas higienicodietéticas son de aplicación general. Se indicarán como tratamiento exclusivo o asociadas a fármacos antiácidos en los casos leves. Si existe
esofagitis debe añadirse un fármaco antisecretor, siendo los más eficaces los inhibidores de la bomba de protones, que a menudo se prescriben como tratamiento de mantenimiento durante largos periodos.
La cirugía es el tratamiento definitivo, aunque actualmente se practica en muy
pocos casos debido al buen resultado del tratamiento a largo plazo con fármacos
antisecretores. En caso de estenosis esofágica, debe recurrirse a las dilataciones,
mientras que si se confirma el esófago de Barret debe hacerse un seguimiento
periódico para extirpar el esófago en caso de evolucionar a adenocarcinoma.
ÚLCERA (O «ULCUS») GASTRODUODENAL
La úlcera gastroduodenal (o ulcus péptico) es una lesión caracterizada por la
pérdida de mucosa gástrica; puede aparecer desde el esófago distal hasta el final
del duodeno, siendo las localizaciones más frecuentes la curvatura menor del
cuerpo gástrico, el bulbo y la primera porción duodenal. Se trata de una enfermedad crónica que cursa por brotes, con gran tendencia a recidivar. La úlcera
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Fisiopatología del esófago y el estómago
duodenal es la más frecuente, con el 80% del total, afectando principalmente a
hombres a partir de los 20 años, mientras que la úlcera gástrica afecta por igual
a personas de ambos sexos a partir de los 40 años.
Etiopatogenia
La causa directa del ulcus péptico es el desequilibrio entre factores agresivos y
defensivos de la mucosa gástrica, identificándose tres principales factores etiopatológicos:
● infección por Helicobacter pylori;
● consumo de antinflamatorios no esteroideos (AINE);
● hipersecreción ácida de causa diversa (predisposición genética, estrés emocional, etc.).
La infección por Helicobacter pylori es muy frecuente, afectando al 30-40% de
la población sana de nuestro medio. Se cree que este microrganismo es el factor
causal de mas del 75% de las úlceras. La transmisión de esta bacteria es ororal u
orofecal, anidando en la capa de moco y en las uniones intercelulares de la capa
epitelial superficial de la mucosa gástrica. La penetración en la mucosa sólo se
produce en las zonas con gran acidez, y desencadena una gastritis aguda que evoluciona rápidamente a la cronicidad, con producción de mayor cantidad de HCl
por las células parietales. De todos los pacientes infectados y con gastritis crónica, sólo una pequeña parte desarrollará un ulcus péptico en función de la toxina
liberada por las diferentes cepas y de la inmunidad del huésped.
Para que se produzca una úlcera duodenal debe haber presencia de mucosa
gástrica en el duodeno, que se forma como resultado de la irritación crónica de
la mucosa producida por el exceso de ácido. Helicobacter pylori puede colonizar esta mucosa gástrica atípica (o metaplasia gástrica) e inducir la formación
de la úlcera.
El consumo de antinflamatorios no esteroideos (AINE) se considera responsable de un 10-20% de todas las úlceras. El mecanismo causal es por alteración de
los factores que mantienen la integridad de la mucosa (inhibición de la síntesis
de prostaglandinas y disminución de la secreción de moco y bicarbonato, la irrigación sanguínea y el recambio celular de la mucosa).
Sintomatología
Los síntomas de la úlcera gastroduodenal son poco específicos, sobre todo en la
úlcera gástrica. El síntoma clave es el dolor epigástrico de aparición posprandial, que despierta al paciente por la noche y que se alivia con la ingesta o con
la toma de fármacos alcalinos. Otros síntomas frecuentes son la pirosis (sensación de dolor-quemazón detrás del esternón), pérdida de peso (sobre todo en la
úlcera gástrica), náuseas o vómitos, o sensación de plenitud posprandial. Es frecuente, sobre todo en la úlcera duodenal, que estos síntomas aparezcan preferentemente en primavera y otoño.
Diagnóstico
El método más útil para el diagnóstico es la endoscopia gastroduodenal, que permite localizar la úlcera, ver su estado de cicatrización y extraer biopsias para
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 7. Fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades del
esófago y el estómago
1. Neutralizantes de la acidez
● Hidróxido de aluminio
● Hidróxido de magnesio
4. Protectores de la mucosa
● Sucralfato
● Bismuto coloidal
2. Antisecretores
a) Antagonistas H2
● Cimetidina
● Ranitidina
● Famotidina
b) Inhibidores de la bomba de protones
● Omeprazol
● Lansoprazol
● Pantoprazol
5. Tratamiento erradicador de
Helicobacter pylori (combinaciones
de fármacos)
a) Pauta con omeprazol:
omeprazol
+ amoxicilina o metronidazol
+ claritromicina
b) Pauta con lansoprazol:
lansoprazol
+ amoxicilina
+ claritromicina
3. Procinéticos
Metoclopramida
Domperidona
Cleboprida
Cisaprida
6. Antisecretores y protectores de la
mucosa
● Ebrotidina
● Acexamato de cinc
estudiar la presencia de Helicobacter pylori y descartar el cáncer gástrico. Las
radiografías con contraste son otra exploración diagnóstica para el ulcus péptico, pero se utilizan muy poco debido al número elevado de falsos negativos (no
se ve la úlcera cuando ésta realmente existe). Para diagnosticar la infección por
Helicobacter pylori, además de la biopsia de la mucosa gástrica existen pruebas
indirectas mucho menos agresivas, como el estudio en sangre de anticuerpos IgG
anti-Helicobacter y la prueba del aliento con urea marcada.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son la cicatrización de la lesión y la prevención de las recidivas. Existen diversos fármacos capaces de cicatrizar la úlcera: neutralizantes de la acidez, antisecretores y protectores de la
mucosa (tabla 7). Los más efectivos son los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina y los inhibidores de la bomba de protones. En las úlceras producidas por el consumo de AINE, cuando el tratamiento con éstos no puede interrumpirse la terapéutica de elección son los inhibidores de la bomba de protones, tomados de forma continuada. Cuando existe infección por Helicobacter pylori, el objetivo prioritario es erradicar el germen, ya que con ello se consigue
cicatrizar la úlcera. El tratamiento para ello es una combinación de dos antibióticos más un antisecretor. Con este tratamiento se consigue eliminar Helicobacter pylori en un 90% de los casos, aproximadamente en sólo dos semanas.
Una vez finalizado, siempre hay que comprobar que el tratamiento de erradicación ha tenido éxito. En las úlceras gástricas se deben repetir la endoscopia y
la biopsia para verificar la cicatrización de la úlcera y descartar el cáncer gás-
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Fisiopatología del esófago y el estómago
trico. En cambio, en las duodenales no es imprescindible comprobar la cicatrización, siendo suficiente realizar una prueba del aliento con urea.
Desde la aparición de los potentes fármacos antisecretores y la implicación
de Helicobacter pylori –con su tratamiento específico– en la enfermedad ulcerosa, el papel de las medidas dietéticas y quirúrgicas se ha reducido. En cuanto a
la dieta, mientras el paciente presente clínica es recomendable seguir una alimentación equilibrada repartida en seis pequeñas ingestas, evitando alimentos
muy condimentados y también los que empeoran la sintomatología. La indicación de una dieta blanda es controvertida.
Complicaciones
En ocasiones, la úlcera gastroduodenal se complica, requiriendo entonces tratamiento quirúrgico. Las complicaciones son:
● Hemorragia digestiva por erosión de un vaso importante, que en ocasiones
puede llegar al shock hipovolémico; en la mayoría de los casos se puede
detener la hemorragia mediante cauterización del vaso que sangra realizando una endoscopia digestiva.
● Perforación o comunicación entre la luz gastroduodenal y la cavidad peritoneal o con órganos vecinos (páncreas, hígado, etc.), debida a la progresión en profundidad de la úlcera
● Estenosis pilórica debida a la existencia de una úlcera en la zona antropíloro-duodenal que impide el vaciado gástrico y que se manifiesta en forma de vómitos.
Existen distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal (figura 5). Todas ellas tienen como objetivo la reducción de la secreción ácida mediante la eliminación del estímulo nervioso (vehiculizado por el
nervio vago) u hormonal (producción de gastrina).
En la localización gástrica, se practica una resección parcial del estómago
(gastrectomía), más o menos amplia en función de la localización de la úlcera,
uniendo el estómago residual al duodeno (técnica Billroth I), o a un asa de yeyuno (técnica Billroth II). En la úlcera duodenal, se realiza una sección del nervio
vago que puede afectar a toda la inervación gástrica (vagotomía selectiva) o sólo
a la inervación del cuerpo gástrico, preservándose la inervación antral (vagotomía gástrica proximal). Cuando se desinerva todo el estómago hay que realizar
un drenaje gástrico, seccionando el píloro (piloroplastia), para facilitar el vaciado gástrico. En algunos casos de úlcera duodenal, además de la vagotomía se
realiza una resección de la zona antral (antrectomía).
GASTRITIS
Con el nombre de gastritis se define cualquier inflamación de la mucosa gástrica, tanto de carácter agudo como crónico.
Tipos
● Gastritis aguda.
● Gastritis crónica.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Vagotomía proximal
Vagotomia y píloroplastia
a
b
Esófago
Vías biliares
Páncreas
A
Yeyuno
Duodeno
䊱
c
Fundus
e
Cuerpo
Antrectomía
䊱
Duodeno
䊱
䊱
d
䊱
Anastomosis
duodenal
Fundus
Antrectomía
䊱
䊱
䊱
Cuerpo
Anastomosis
yeyunal
Asa
yeyunal
Figura 5. Tipos de intervenciones gástricas. (a) Vagotomía selectiva y piloroplastia.
(b) Vagotomia gástrica proximal. (c) Gastrectomía parcial con anastomosis Billroth
I. (d) Gastrectomía parcial con anastomosis Billroth II. (e) Gastrectomía total con
anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux
– Asociada a Helicobacter pylori.
– Autoinmune.
Gastritis aguda
La gastritis aguda se caracteriza por la presencia de erosiones superficiales o
zonas de hemorragia en la mucosa gástrica. Estas lesiones pueden aparecer en
el contexto de diversas situaciones, como el consumo de fármacos –ácido acetil-
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Fisiopatología del esófago y el estómago
salicílico, los glucocorticoides o los antinflamatorios no esteroideos [AINE]–; en
estos últimos se debe a un efecto tóxico directo sobre la mucosa, mientras que
en el caso de los derivados del ácido acetilsalicílico es debido a la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas.
En pacientes graves, la gastritis aguda se incluye en el concepto de «úlcera de
estrés». Las patologías más frecuentemente asociadas a ella son el traumatismo
craneal, las quemaduras graves, la insuficiencia respiratoria con ventilación
mecánica, el shock séptico y la insuficiencia renal tratada con hemodiálisis. En
alguna de estas situaciones se conoce el factor etiológico para el desarrollo de la
gastritis, como la hipersecreción ácida en el traumatismo craneal o la liberación
de citoquinas (mediadores celulares) con efectos favorecedores del desarrollo de
una erosión en la mucosa gástrica en el shock séptico.
Los síntomas de la gastritis aguda suelen ser malestar epigástrico, pirosis y
náuseas, acompañados casi siempre de hemorragia digestiva. El tratamiento es
igual al de la úlcera péptica (fármacos antisecretores más protectores de la
mucosa), reparándose las lesiones de forma muy rápida. Quizá más importante
que el tratamiento es la prevención de la gastritis en los pacientes graves o que
toman AINE. Los fármacos más eficaces en la prevención son los inhibidores de
la bomba de protones y los antagonistas H2.
Gastritis crónica
La gastritis crónica es una inflamación de la mucosa gástrica de larga evolución.
Gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori
Se trata de una inflamación crónica de la mucosa gástrica en la que existe infección por Helicobacter pylori que afecta principalmente al antro. Representa la
gran mayoría de las gastritis crónicas. La extensión de la gastritis a todo el
estómago y la aparición de atrofia de la mucosa (e incluso evolución a cáncer
gástrico) podrían estar en relación con los años de evolución de la infección por
Helicobacter pylori y a su vez con factores genéticos. Existen también factores
ambientales, directamente relacionados con la dieta, que podrían influir en estos
cambios; así, las comidas muy condimentadas o saladas tendrían un efecto acelerador sobre la evolución de la gastritis, mientras que el consumo de cantidades
altas de ácido ascórbico o betacarotenos frenaría esta progresión.
Algunos de los pacientes con gastritis crónica refieren dolor o molestias en la
parte superior del abdomen, pero otros están asintomáticos. Las características
de estas molestias, en los pacientes que las presentan, son muy diversas, y se
engloban en el término de «dispepsia gástrica». Los síntomas de ésta pueden ser
parecidos a los del ulcus gastroduodenal (dolor postingestión localizado debajo
del esternón que cede con la nueva ingesta o con fármacos alcalinos, tiende a
despertar por la noche y suele seguir un ritmo estacional) o sugerir un trastorno en la motilidad gástrica (sensación de plenitud postingestión, saciedad precoz, náuseas, meteorismo o dolor localizado debajo del esternón agravado por la
ingestión). Sin embargo, no existe relación directa entre la lesión de la mucosa
gástrica propia de la gastritis crónica y la sintomatología del paciente, observándose en algunos pacientes mejoría sintomática aun persistiendo la gastritis y
detectándose la bacteria, mientras que en otros las lesiones de la mucosa mejo©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
ran y llegan a desaparecer tras la erradicación de la infección por H. pylori,
pero apenas se observa mejoría de los síntomas (en los pacientes que los presentaban).
El tratamiento de la gastritis crónica por Helicobacter pylori puede instaurarse sólo en caso de clínica de dispepsia. En este caso, además de iniciarse tratamiento sintomático con fármacos antiácidos o antisecretores (en caso de dispepsia de tipo ulceroso) o procinéticos (en caso de clínica de trastorno de la motilidad) (tabla 7), será necesario diagnosticar la infección por Helicobacter pylori y,
una vez confirmada, aplicar el tratamiento antibiótico erradicador.
Autoinmune
La gastritis autoinmune es un proceso de carácter crónico que afecta principalmente al cuerpo gástrico y se caracteriza por atrofia de las glándulas de la
mucosa, con un riesgo aumentado de desarrollar cáncer gástrico en las personas
que la padecen. Se trata de una enfermedad autoinmune en la que se encuentran anticuerpos anticélula parietal, estando asociada frecuentemente a otras enfermedades autoinmunes. La única manifestación clínica que se observa es una
anemia macrocítica por déficit de absorción de vitamina B12, secundaria a una
disminución en la secreción de factor intrínseco. El tratamiento debe realizarse
con inyecciones mensuales de vitamina B12.
CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS
DE LA GASTRECTOMÍA
Las intervenciones sobre el estómago tienen lugar principalmente en el contexto
de dos patologías: la úlcera péptica complicada o rebelde al tratamiento médico
(comentada anteriormente) y el cáncer gástrico. El tratamiento quirúrgico de esta
última patología dependerá de su localización; así, en las neoplasias de antro se
realiza una gastrectomía parcial con anastomosis gastrointestinal tipo Billroth I o
Billroth II, y en las neoplasias de cuerpo, fundus o cardias se efectúa una gastrectomía total anastomosando el esófago con un asa de yeyuno creada artificialmente (Y de Roux) (figura 5).
Las consecuencias fisiopatológicas de la cirugia gástrica son diversas, e incluyen
efectos por disminución/abolición de la secreción gástrica, efectos sobre la motilidad
gástrica, efectos sobre la absorción de nutrientes, modificación de la capacidad gástrica y el denominado síndrome de dumping.
Efectos por disminución/abolición de la secreción gástrica
● Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado por falta de HCl, que
puede causar malabsorción.
● Anemia perniciosa o megaloblástica por déficit de absorción de vitamina
B12, al faltar el factor intrínseco de Castle.
Efectos sobre la motilidad gástrica
● Aceleración del vaciado gástrico para líquidos y pequeñas partículas sólidas tras cualquier tipo de vagotomía, por aumento de la presión intragástrica en el fundus y el cuerpo gástrico. Debido a la pérdida de los reflejos
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Fisiopatología del esófago y el estómago
vagales, en estos pacientes el vaciado gástrico se acelera aún más con la
bipedestación y no se enlentece con las comidas ricas en grasa.
● Estasis gástrica o vómitos por ineficacia o inversión del peristaltismo antral en la vagotomía selectiva; debido a ello hay que realizar una técnica
de drenaje (píloroplastia) para facilitar el vaciado gástrico.
● Vaciado gástrico rápido de líquidos y grandes partículas sólidas en las gastrectomías, al faltar el píloro.
● Reflujo de la bilis hacia el estómago en las gastrectomías parciales. La gastrectomía total con unión esofagoyeyunal en Y de Roux previene el reflujo
biliar. Los fármacos procinéticos son el tratamiento más efectivo.
Efectos sobre la absorción de nutrientes
● Malabsorción de nutrientes en las gastrectomías, por mezcla insuficiente de
grandes partículas de alimentos con las enzimas digestivas. El problema es
más evidente en la gastrectomía total y la gastrectomía parcial con anastomosis Billroth II, ya que, al no pasar los alimentos por el duodeno, la unión
con las secreciones biliar y pancreática es inadecuada y, por otro lado, el
estímulo hormonal para la producción de enzimas digestivas es muy débil.
● Saturación de la capacidad absortiva del intestino delgado debida al vaciado rápido gástrico, con llegada de carbohidratos no digeridos al colon que
son fermentados por la flora anaeróbica produciendo gran cantidad de gas.
● Desacoplamiento entre la tasa de absorción de la glucosa y su tasa de aclaramiento, que da lugar a hipoglucemia (fenómeno conocido como «síndrome de dumping tardío»). Debido al rápido vaciado gástrico, en un corto espacio de tiempo llegan al intestino gran cantidad de carbohidratos que se
absorben rápidamente; esta absorción sólo cesa cuando el aclaramiento de
la glucosa sanguínea por acción de la insulina llega al máximo (aproximadamente a las dos horas postingestión), apareciendo en este momento hipoglucemia.
● Malabsorción de hierro con desarrollo de anemia ferropénica en los pacientes con exclusión del paso de alimentos por el duodeno (gastrectomías
parciales con anastomosis Billroth II y gastrectomía total con Y de Roux).
Modificación de la capacidad gástrica
En las gastrectomías, se trata de una sensación de saciedad precoz –a veces
acompañada de dolor abdominal posprandial y raramente de vómitos–, y es debida a una pérdida de la capacidad gástrica, con incontinencia que determina
una rápida entrada de alimentos al yeyuno, provocando una distensión dolorosa
de éste. Estas molestias causan miedo a comer y el paciente disminuye su ingesta, perdiendo peso. Para evitarlo hay que fraccionar la ingesta en 6-7 pequeñas
tomas al día.
Síndrome de dumping
El vaciamiento gástrico acelerado y la entrada masiva de alimentos al yeyuno
son los responsables del llamado «síndrome de dumping». Se trata de un conjunto
de síntomas posprandiales que incluyen debilidad, necesidad de ponerse en decú©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
bito, sofocación, sudoración, taquicardia e hipotensión. Como ya se ha comentado
anteriormente, al entrar de golpe los alimentos en el yeyuno, los mecanismos
absortivos se saturan y el intestino delgado se llena de partículas con alta carga
osmolar (principalmente hidratos de carbono simples), lo que provoca paso de
líquido del espacio vascular a la luz intestinal para restaurar la osmolaridad
habitual; ello conduce a una hipovolemia, que es la responsable de los síntomas
vasomotores (hipotensión, taquicardia, debilidad).
La presencia de carbohidratos en el íleon distal produce un aumento en sangre
de péptidos entéricos (glucagón, neurotensina, serotonina, bradiquinina, polipéptido inhibidor gástrico y polipéptido intestinal vasoactivo), alguno de los cuales, por
su poder vasoactivo, posiblemente contribuya a la aparición de los síntomas.
El tratamiento consiste en medidas dietéticas destinadas a enlentecer el vaciado gástrico (comidas secas con un contenido equilibrado de grasas; adoptar la
posición de decúbito durante media hora después de las comidas) y evitar las
comidas con alta carga osmolar (hacer seis comidas pequeñas y frecuentes, evitar los azúcares simples, tomar almidón como fuente de carbohidratos y fraccionar su ingesta en las distintas comidas del día). También es útil la administración de suplementos de 10-15 g de fibra hidrosoluble (pectina, goma guar) antes
de las comidas para aumentar su viscosidad y retrasar el vaciado gástrico, el
tránsito intestinal y la velocidad de absorción de nutrientes.
Otro tipo de fármacos utilizados en el dumping son los inhibidores de la actividad glucosidohidrolasa, como la acarbosa, que en dosis bajas reduce la osmolaridad intestinal al impedir el fraccionamiento completo de los carbohidratos en
sus monosacáridos.
No obstante, el 1% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica sufre las
manifestaciones del síndrome de dumping a pesar de todas las medidas terapéuticas descritas.
Como consecuencia de la aceleración del vaciamiento gástrico con paso al intestino de grandes partículas sólidas, la escasa mezcla de los alimentos con las
enzimas digestivas, la reducción de la capacidad absortiva y el tránsito intestinal acelerado secundario al paso de agua al intestino para contrarrestar la carga osmótica, se produce diarrea, que en ocasiones se acompaña de esteatorrea
(presencia de grasas en heces) y pérdida de peso. Estas manifestaciones pueden
afectar hasta al 25% de pacientes sometidos a cirugía gástrica, siendo más frecuentes cuanto más mutilante haya sido la intervención quirúrgica. El tratamiento inicial sería dietético, aplicando las medidas descritas anteriormente en el caso
del dumping. Si no se consigue mejorar los síntomas, se pueden usar fármacos
frenadores del peristaltismo (difenoxilato, codeína, loperamida), 30 minutos antes de las tres principales comidas.
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Fisiopatología del esófago y el estómago
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VII
Fisiopatología
del intestino
M.C. de la Cuerda
P. García Peris
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El intestino posee una enorme superficie, debido en parte a su longitud y a los
pliegues que presenta. Se compone de intestino delgado y grueso o colon. La longitud del intestino delgado en el adulto varía entre 3 y 8 metros dependiendo de las
variaciones individuales, el modo de medida, el estado de contracción del músculo
liso intestinal, etc. En el microscopio óptico, las vellosidades del intestino delgado
proporcionan un área adicional que aumenta aún más por la existencia de microvellosidades (alrededor de 2 108 por cm2 ) en la región externa –o borde en
cepillo– de las células epiteliales, llegando a tener el intestino una superficie absortiva de alrededor de 200 m2 (figura 1).
La primera porción del intestino delgado es el duodeno, que se extiende desde
el esfínter pilórico hasta el ángulo de Treitz y tiene una longitud de unos 25-30
cm. El resto del intestino delgado lo componen las asas de yeyuno e íleon, cuya
separación es difícil de establecer desde el punto de vista macroscópico. El íleon
se une al colon a través de la válvula ileocecal. El intestino grueso o colon tiene
una longitud de 120-160 cm y se compone de colon ascendente con el ciego,
colon transverso, colon descendente, sigma y recto (figura 2).
En el intestino delgado se lleva a cabo la digestión y la absorción de los alimentos. La digestión comprende 2 etapas, la fase intraluminal (a través de las
diferentes enzimas vertidas en la luz intestinal procedentes de la secreción salivar y de los jugos gástrico, pancreático, biliar e intestinal) y la digestión de
membrana (por las enzimas presentes en la membrana del enterocito, en el llamado glicocálix). Diariamente penetran en el tubo digestivo 9 litros de líquido: 2 L
de ingestión directa, 1 L de saliva, 2 L de jugo gástrico y 4 L de jugo pancreático, biliar e intestinal. El estímulo fundamental para estas secreciones es la existencia de alimento en la luz intestinal, que estimula la producción de hormonas
gastrointestinales las cuales, a su vez, estimulan estas secreciones. Así, por ejemplo, los alimentos ricos en grasas estimulan la producción de colecistocinina en
el tubo digestivo que, a su vez, estimula la producción de lipasa pancreática y la
contracción de la vesícula biliar.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Fibra dietética
Soluble
Fermentación
total en el colon
Inulina
Insoluble
Fermentación
parcial en el colon
Gomas
Pectinas
FOS
Mucílagos
Hemicelulosas
Celulosa
Lignina
Almidones resistentes
Figura 1. Clasificación de la fibra
Gracias a la digestión, los alimentos ingeridos en forma de macromoléculas
son transformados en moléculas más sencillas que pueden ser transportadas a
través de la membrana intestinal. Este proceso se denomina «absorción» y puede
realizarse mediante: difusión pasiva (ejemplo, grasas), difusión facilitada (ejemplo, fructosa), transporte activo (ejemplo, glucosa, aminoácidos, sodio) y endocitosis (ejemplo, captación de antígenos).
– En el duodeno se absorbe el calcio, el hierro y los folatos.
– En el yeyuno se absorben la mayoría de los macro y micronutrientes (grasas, aminoácidos, hidratos de carbono, agua, vitaminas liposolubles, folatos, sodio, magnesio, cobre y cinc).
– En el íleon terminal tiene lugar la absorción de la vitamina B12 y de las
sales biliares.
– En el colon se reabsorbe agua y sodio.
– Las bacterias del colon fermentan los componentes de los alimentos (fibra
dietética) que no han sufrido una digestión completa en el intestino delgado, generando ácidos grasos de cadena corta que desempeñan funciones
importantes (efecto trófico sobre el colon, valor calórico, favorecen la reabsorción de sodio y agua, etc.).
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD
Diarrea
En los países desarrollados el peso normal de las heces en el adulto es inferior
a 200 g/día, siendo el 60-85% agua. La frecuencia intestinal normal varía entre
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Fisiopatología del intestino
90
80
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Remisiones %
60
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Figura 2. Comparación de la respuesta de la enfermedad de Crohn al soporte
nutricional enteral y al tratamiento farmacológico
3 veces/semana y 3 veces/día, dependiendo del contenido en fibra de la dieta,
sexo, ingestión de medicamentos, ejercicio físico, estrés, etc. La diarrea se define
por un aumento del peso de las heces, por encima de 200 g/día. Con frecuencia
suele acompañarse de disminución de la consistencia y de aumento de la frecuencia de la defecación. Habrá que diferenciarla de la hiperdefecación (aumento del número de deposiciones, siendo la consistencia y peso normales) y de la
incontinencia fecal (liberación involuntaria del contenido rectal). La diarrea debe
considerarse aguda cuando dura menos de 7-14 días y crónica cuando dura más
de 2-3 semanas.
Las causas más frecuentes de diarrea aguda son los agentes infecciosos. También puede deberse a la ingestión de fármacos o toxinas, quimioterápicos, relacionarse con la nutrición enteral, o por impactación fecal (diarrea por rebosamiento).
La diarrea infecciosa aguda es responsable de más de 4 millones de muertes
cada año entre niños menores de 5 años, especialmente en países en vías de
desarrollo. La mayoría de ellas son de transmisión fecal-oral ( Escherichia coli,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc.), debido a agua o alimentos contaminados por desechos animales o humanos. La transmisión también puede hacerse
persona a persona por vía aérea (agente de Norwalk, rotavirus), manos ( Clostridium difficile), o por vía sexual.
Entre los fármacos que habitualmente producen diarrea se encuentran: laxantes, antiácidos con magnesio, digital, quinidina, clindamicina, ampicilina, cefalosporinas, eritromicina, fluoxetina, teofilina, colchicina, hormonas tiroideas, etc.
La diarrea crónica requiere un estudio diagnóstico detallado, si bien en la
mayoría de los casos su causa será un síndrome de intestino irritable. Desde el
punto de vista fisiopatológico, se clasifica como inflamatoria, osmótica (malabsorción), secretora, por alteraciones de la motilidad intestinal o ficticia.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Inflamatoria: se produce inflamación de la mucosa y submucosa, con lesión epitelial. Clínicamente suele presentarse con fiebre, dolor abdominal y
presencia de sangre y/o leucocitos en las heces (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, infecciones asociadas al VIH, etc.).
– Osmótica: se produce debido a la presencia de solutos intraluminales no
digeridos o absorbidos. Clínicamente se caracteriza porque mejora con el
ayuno. Las heces son voluminosas, grasientas y malolientes. Suele acompañarse de pérdida de peso y de deficiencias nutricionales. Existe carga
osmótica en el agua fecal (insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celiaca, déficit de lactasa, enfermedad de Whipple, abetalipoproteinemia, síndrome de intestino corto, etc.).
– Secretora: se produce por la secreción excesiva de electrólitos. Clínicamente se caracteriza por ser una diarrea acuosa que persiste con el ayuno,
que puede ser muy profusa con riesgo de deshidratación. Ausencia de carga osmótica en el agua fecal (síndrome de Zöllinger-Ellison, vipomas, carcinoma medular de tiroides, adenoma velloso rectal, diarrea colerética, etc.).
– Por alteraciones de la motilidad: presentan un tránsito rápido, pudiendo
asociar sobrecrecimiento bacteriano. Puede alternar diarrea y estreñimiento (síndrome de colon irritable, enfermedades neurológicas, etc.).
– Ficticia: se produce generalmente en mujeres, es autoinducida (ejemplo,
abuso de laxantes).
Tratamiento
Tratamiento dietético: dieta astringente
El objetivo de la dieta astringente es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad de tránsito, con la finalidad
de reducir el número y el volumen de las deposiciones y aumentar su consistencia.
Inicialmente, en una gastroenteritis aguda, y dependiendo de la afectación del
paciente, puede ser necesario mantenerlo en dieta absoluta y realizar la reposición
de fluidos y electrólitos por vía parenteral. Tan pronto como mejore clínicamente se
comenzará tolerancia oral con líquidos en pequeñas cantidades. Se recomienda administrar limonada alcalina o bien soluciones de rehidratación oral ya comercializadas, ya que en la mayoría de los síndromes diarreicos el mecanismo de cotransporte sodio-glucosa permanece indemne. Posteriormente, se introducirán alimentos sólidos a expensas de hidratos de carbono complejos con restricción de grasas, lactosa
y de fibra insoluble. Los alimentos más aconsejables son arroz hervido, zanahoria,
patata, pan tostado, membrillo, manzana hervida o al horno y plátano maduro. Más
tarde, se irán introduciendo alimentos proteicos y aumentando las cantidades de
alimentos que se detallan en la tabla 1 y, para finalizar, se introducirán los lácteos,
empezando por el yogur, debido a su menor contenido en lactosa, ya que estos enfermos pueden presentar una intolerancia transitoria a la lactosa. Posteriormente,
se introducirá el resto de los alimentos de una dieta equilibrada.
La utilización de fibra soluble (pectina, gomas, mucílagos, fructoligosacáridos,
inulina, etc.) contenida en alimentos (manzana, membrillo, plátano) puede tener
un efecto beneficioso al disminuir la velocidad de vaciado gástrico, enlentecer el
tránsito intestinal y, por su fermentación en el colon, originar ácidos grasos de
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Fisiopatología del intestino
Tabla 1. Alimentos aconsejados en la dieta astringente
Leche y derivados
Carne, pescado, huevos
Verduras
Frutas
Cereales
Grasas
Dulces
Formas de cocción
Leche sin lactosa, yogur natural desnatado, queso
fresco
Pescado blanco, pollo, pavo, ternera, jamón cocido, clara
de huevo cocida
Zanahoria, caldo de verduras
Zumo de manzana, manzana y pera hervida o al
horno, plátano muy maduro, membrillo
Patata, arroz, sémola de arroz, pasta italiana, pan
tostado
Aceite en pequeñas cantidades
Membrillo, edulcorantes artificiales
Hervido, vapor, plancha
cadena corta que aumentan la reabsorción de agua y sodio en el interior de éste.
Los fructoligosacáridos (FOS) y la inulina se consideran prebióticos, pues favorecen el desarrollo de las bifidobacterias. La utilización de probióticos (microrganismos vivos que, al ser ingeridos, afectan beneficiosamente al huésped mejorando su balance microbiano intestinal) puede resultar beneficiosa para restaurar la flora intestinal. En su mayoría son bacterias acidolácticas (lactobacilos,
estreptococos y bifidobacterias) que son inocuas y que actúan sobre los patógenos por diversos mecanismos (mejorando la inmunidad, producción de sustancias antimicrobianas, disminución del pH del colon, etc.). Se ha comprobado en
humanos un efecto beneficioso en la diarrea producida por rotavirus en niños y
en el tratamiento de la diarrea persistente.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento variará en cada caso según la enfermedad de base. Como tratamiento sintomático pueden administrarse fármacos antidiarreicos (anticolinérgicos, opiáceos). Dentro de estos últimos, difenoxilato y loperamida resultan útiles
en la diarrea secretora leve o moderada; mientras que la codeína se reservará
para los síntomas más graves. Estos agentes no deberán administrarse en los
casos de diarrea infecciosa ni de enfermedad inflamatoria grave en los que se
sospeche un megacolon tóxico. El octreótido, análogo sintético de la somatostatina, se ha empleado en la diarrea del síndrome carcinoide y en otros tumores
neuroendocrinos. La clonidina resulta eficaz en la diarrea del síndrome de abstinencia a opiáceos y en la debida a neuropatía diabética. Los inhibidores de la
bomba de protones, como omeprazol, y los antagonistas de los receptores H 2 son
útiles en la diarrea del síndrome de Zöllinger-Ellison. La indometacina, inhibidora de la síntesis de prostaglandinas, resulta eficaz en la diarrea del carcinoma
medular de tiroides y los adenomas vellosos. La resincolestiramina mejora la
diarrea colerética o biliar.
Estreñimiento
Se define como una frecuencia de defecación menor de tres veces a la semana.
Sin embargo, no es un criterio suficiente por sí mismo, ya que muchos pacientes
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
con estreñimiento refieren una frecuencia de defecación normal, pero con molestias subjetivas, como un esfuerzo exagerado, heces muy duras o una sensación
de evacuación incompleta. Por tanto, se debe recurrir a la combinación de criterios objetivos y subjetivos para definir el estreñimiento. El estreñimiento es frecuente en la población; se calcula que aproximadamente el 18% de la población
lo padece, siendo más frecuente en mujeres y ancianos.
El estreñimiento puede deberse a una alteración del tránsito colónico o de la
función anorrectal. Ello puede originarse como consecuencia de:
– Un trastorno primario de la motilidad.
– La acción de ciertos fármacos.
– La asociación a un número de enfermedades sistémicas que afectan al tubo
digestivo.
La alteración de la motilidad puede producirse como consecuencia de una lesión obstructiva del colon (neoplasia, etc.) o sin evidencia de obstrucción (lesión
de columna lumbosacra, esclerosis múltiple, parkinsonismo, accidente cerebrovascular, etc.).
Entre los fármacos asociados con el estreñimiento se encuentran los anticolinérgicos, los antidepresivos, antipsicóticos, codeína y otros analgésicos, antiácidos con aluminio o calcio, sucralfato, suplementos de hierro, antagonistas del
calcio, etc.
Por último, algunas enfermedades crónicas pueden asociarse con el estreñimiento, como el hipotiroidismo, diabetes mellitus, esclerodermia, etc.
El estreñimiento de cualquier causa se exacerba en presencia de inactividad
física, ausencia de fibra en la dieta, debilidad muscular generalizada y, probablemente, ante estrés y ansiedad.
En los pacientes que presenten estreñimiento de comienzo reciente se debe
buscar una lesión obstructiva en el colon (neoplasia, isquemia, divertículos, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpos extraños, estenosis anal). El espasmo
del esfínter anal secundario a hemorroides dolorosas o fisuras puede inhibir el
deseo de evacuar.
En la mayoría de los pacientes afectados de estreñimiento grave no se logra
identificar una causa evidente, denominándose idiopático y siendo frecuente en
mujeres jóvenes o de edad media. También en adultos jóvenes el estreñimiento
puede deberse al síndrome de colon irritable que, a diferencia del estreñimiento idiopático, se acompaña de dolor abdominal generalmente hipogástrico, con
heces pequeñas y duras, con sensación de evacuación incompleta y un esfuerzo exagerado.
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento se debe individualizar en función de su duración y gravedad. El tratamiento inicial suele ser dietético, orientado a un mayor
consumo de fibra. La fibra dietética se define como los polisacáridos de los vegetales y la lignina, resistentes a la hidrólisis por las enzimas digestivas. Hay dos
tipos, la fibra soluble, fermentable y viscosa (mucílagos, gomas, pectina, FOS,
almidones resistentes y alguna hemicelulosa) y la fibra insoluble, escasamente
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Fisiopatología del intestino
Tabla 2. Fuentes alimentarias de la fibra
Insoluble
Celulosa
• Harina de trigo integral
• Salvado
• Familia del repollo
• Guisantes, judías secas
• Manzana
• Vegetales de raíz
Hemicelulosa
• Salvado
• Cereales
• Cereales integrales
Lignina
• Verduras maduras
• Trigo
Soluble
Pectina
• Manzanas
• Cítricos
• Fresas
Gomas
• Harina de avena
• Judías secas
• Otras legumbres
Fructoligosacáridos
• Cebollas
• Alcachofas
• Tomate
fermentable y no viscosa (celulosa, hemicelulosa, lignina) (figura 1). Los alimentos ricos en fibra soluble son las frutas, las legumbres y los cereales, como la
avena y la cebada. La fibra soluble es capaz de enlentecer el tránsito intestinal
y se degrada rápidamente por la microflora del colon produciendo, entre otros,
ácidos grasos de cadena corta, uno de los cuales (el butirato) es el sustrato energético fundamental del colonocito. Los alimentos ricos en fibra insoluble son los
cereales integrales, el centeno y los productos derivados del arroz. Al ser escasamente degradada y debido a su capacidad de retención de agua, es capaz de
aumentar la motilidad intestinal y el peso de las heces.
Aunque no existe evidencia de que las personas de hábito estreñido consuman
menos fibra que las que no lo son, muchas personas estreñidas responden a un
aumento de fibra en la dieta de entre 20 y 30 g/día. En la tabla 2 se describen
las fuentes alimentarias de fibra. La fibra mejora el estreñimiento al aumentar el
peso de las heces, la frecuencia de defecación y reducir el tiempo de tránsito intestinal. El aumento del volumen de las heces por efecto de la fibra se debe tanto
a una mayor retención de agua (fundamentalmente en la fibra insoluble) como a
la proliferación bacteriana en el colon, con producción de gas en las heces (sobre
todo en las fibras solubles). Las únicas contraindicaciones del suplemento de fibra
en el estreñimiento afectan a los pacientes con lesiones obstructivas del tubo digestivo y a aquellos con megacolon o megarrecto.
El consumo recomendado de fibra en adultos es de 25-30 g/día o bien 10 a
13 g/1.000 kcal debiendo ser la relación insoluble/soluble de 3/1. El consumo
diario aproximado en España es de 20 g/día. El consumo de más de 50 g de
fibra dietética no aporta beneficios adicionales y puede producir intolerancia
(sensación de plenitud, meteorismo) y/o problemas en la absorción de oligoelementos (calcio, cobre, hierro, magnesio, selenio y cinc).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Clasificación de los alimentos según su contenido en fibra
Alimentos con alto contenido en fibra (> 2 g 100 g de alimento)
• Alcachofa
• Coliflor
• Cebolla
• Apio
• Hinojo
• Nabo
• Brócoli
• Puerro
• Remolacha
• Col de Bruselas
• Pimiento verde
• Zanahoria
• Fresa
• Manzana
• Naranja
• Kiwi
• Membrillo
• Plátano
•
•
•
•
•
Tubérculos
Legumbres
Aceitunas
Pan integral
All brans
Alimentos con bajo contenido en fibra (< 2 g 100 g de alimento)
• Acelga
• Espárrago
• Judías verdes
• Achicoria
• Espinaca
• Pepino
• Berro
• Lechuga
• Tomates
• Champiñón
• Berenjena
• Cereza
• Escarola
• Calabacín
• Mandarinas
•
•
•
•
•
Melocotón
Melón
Piña
Sandía
Arroz blanco
Alimentos exentos de fibra
• Huevos
• Carnes
• Grasas
• Azúcar
Las dietas ricas en fibra pueden producir algunos efectos desagradables al
inicio, como el aumento del meteorismo y borborigmos, que disminuyen si se
aumenta la fibra de forma gradual. Dada la alta capacidad hidrófila de la fibra,
es importante una ingestión líquida adecuada. En la tabla 3 se muestran los
alimentos divididos según su contenido en fibra.
Otras medidas generales que mejoran el estreñimiento pueden ser aumentar
el ejercicio físico, evitar el exceso de alimentos exentos de fibra (azúcar y alimentos muy refinados) y otras medidas encaminadas a estimular el reflejo gastrocólico (beber agua en ayunas, zumo de naranja, ciruelas, etc.) e intentar dedicar un momento del día para defecar sin reprimir la evacuación.
En pacientes con dolicocolon moderado o importante es frecuente que la administración de fibra no sea capaz de producir heces suficientemente blandas
para poder ser evacuadas con comodidad. En estos casos es útil el uso de laxantes ablandadores de heces, como el aceite de parafina o el hidróxido de magnesio. Otros laxantes como la lactulosa o el lactitiol son menos aconsejables por la
capacidad de ser fermentados e incrementar el meteorismo.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba distintas enfermedades de
etiología desconocida que cursan con inflamación de diferentes tramos del tracto
gastrointestinal y son frecuentemente recidivantes. Las dos más importantes son
la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. En un pequeño porcentaje de pacientes con EII confinada al colon, es difícil establecer un diagnóstico diferencial
entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, denominándose «colitis indetermi-
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Fisiopatología del intestino
nada». Algunos autores abogan por la inclusión dentro del concepto de EII de las
colitis microscópicas (colitis linfocítica y colitis colágena), aunque no existe consenso al respecto.
La enfermedad de Crohn se define como un proceso inflamatorio granulomatoso transmural crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las lesiones macroscópicas suelen
ser segmentarias, afectando predominantemente al íleon terminal y colon.
Los síntomas dependen del lugar afectado y del tipo de lesiones inflamatorias, manifestándose por fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea y,
en ocasiones, cuadros suboclusivos, etc. Las complicaciones incluyen obstrucciones intestinales, perforaciones, formación de abscesos, fístulas, hemorragias intestinales, etc. Es una enfermedad recidivante siendo el riesgo de recidiva mayor en los fumadores.
La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónico del
colon y del recto, en el que básicamente se afecta la mucosa de forma continua.
Los principales síntomas de la colitis ulcerosa activa son la presencia de sangre
y mucosidad en las heces y las evacuaciones frecuentes. En un 15% de los pacientes aparecen síntomas extradigestivos. Las complicaciones incluyen colitis
fulminante, hemorragias importantes, megacolon tóxico y cáncer de colon. El
riesgo de sufrir una recaída grave es cercano al 15%.
La incidencia en España de enfermedad de Crohn es de 5,5 por 100.000 habitantes/año y la de colitis ulcerosa es de 8 por 100.000 habitantes/año.
Los pacientes con EII presentan un amplio espectro de alteraciones nutritivas. Según la metodología empleada, los índices de malnutrición varían de unas
estadísticas a otras, oscilando, en general, entre un 25 y un 75%, siendo en
nuestro medio alrededor del 70%. Las causas de la desnutrición en la EII son
multifactoriales y se exponen en la tabla 4.
La malnutrición en estos enfermos origina déficit nutritivo (tabla 5) al tiempo que puede ser causa de retraso de crecimiento y maduración sexual en niños
y de osteopenia-osteoporosis en adultos. Asimismo, puede influir en la propia
evolución de la enfermedad.
Los estudios que han valorado el gasto energético de estos pacientes calculan
que las necesidades de estos enfermos son de 30-35 kcal/kg/día, el 70 % se
debe al gasto energético basal, el 10% a la termogénesis inducida por la dieta y
el 20% a la actividad física. Los requerimientos proteicos pueden oscilar entre
1-2 g/kg/día, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, de la pérdida de
proteínas a través del tubo digestivo, etc.
Tratamiento
Tratamiento nutritivo
Es difícil establecer normas dietéticas y nutritivas de carácter general en la EII.
Ello se debe a que tanto la intensidad de los trastornos nutritivos como la tolerancia alimentaria son variables dependiendo de la enfermedad (colitis ulcerosa
o enfermedad de Crohn), de su extensión y localización y de la existencia o no
de resección intestinal previa. En la mayoría de los casos, las normas dietéticas
deberán ser individualizadas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Causas de desnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal
Disminución de la ingesta oral:
Por la misma enfermedad (dolor, diarrea, anorexia, etc)
Yatrogénica (dietas restrictivas, etc.)
Aumento de los requerimientos:
Fiebre
Estrés emocional
Malabsorción:
Disminución de la superficie absortiva (resección, bypass, etc.)
Síndrome de asa ciega
Pérdidas gastrointestinales (agua, electrolitos, sangre, etc.)
Interacciones fármaco-nutrientes:
Corticoides con absorción de calcio y metabolismo proteico
Salazopirina y absorción de folatos
Colestiramina y absorción de vitaminas liposolubles (vitamina D)
Tabla 5. Prevalencia de déficits nutricionales en la enfermedad
inflamatoria intestinal
Déficit
Pérdida de peso
Hipoalbuminemia
Anemia
Déficit de Fe
Déficit de vitamina B12
Déficit de ácido fólico
Déficit de Ca
Déficit de Mg
Déficit de K
Déficit de vitamina A
Déficit de vitamina C
Déficit de vitamina D
Déficit de vitamina K
Déficit de Zn
Déficit de Cu
Enfermedad de Crohn
65-75%
25-80
25-85
39
48
67
13
14-33
5-20
11
ND
75
ND
50
ND
Colitis ulcerosa
18-62%
25-50
66
81
5
30-40
ND
ND
ND
ND
ND
35
ND
ND
ND
ND: No datos
Enfermedad de Crohn
Aunque muchos de los pacientes con enfermedad de Crohn refieren que el curso
de su enfermedad se ve alterado por lo que comen, esta eventualidad es difícil de
demostrar puesto que existen muchos factores que pueden influir sobre la aparición de síntomas.
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Fisiopatología del intestino
El tratamiento dietético de esta enfermedad mediante dietas de exclusión fue
propuesto hace años por diversos autores, pero sus resultados no son concluyentes y su uso no se ha generalizado. Se basan en la premisa de que algunos
alimentos se comportarían como antígenos, de forma que introduciéndolos de
forma escalonada se podrían identificar los responsables de la respuesta inmunológica exagerada. Sin embargo, estas dietas resultan muy restrictivas, costosas e incómodas para los pacientes, al tiempo que aumentan el riesgo de desarrollar malnutrición.
En general, no se recomienda una dieta oral específica en estos pacientes; en
cambio, sí se hace hincapié en mantener una dieta completa y equilibrada, con
alimentos ajustados a la tolerancia del individuo. Sin embargo, en la bibliografía
se ha citado la intolerancia a alimentos concretos como fuente de síntomas en
algunos pacientes. Éste puede ser el caso de la lactosa. Sin embargo, hoy se sabe
que la frecuencia de intolerancia a la lactosa en ellos es igual que en la colitis
ulcerosa y en la población general. Por ello, sólo se debería retirar en los pacientes con intolerancia comprobada (prueba de H2 espirado, etc.), ya que la leche es
una fuente importante de calcio y proteínas. Los pacientes con intolerancia comprobada se pueden beneficiar de preparados lácteos sin lactosa.
La necesidad de alterar la cantidad de fibra sigue siendo motivo de polémica.
Puede estar indicada una dieta baja en residuos en pacientes con riesgo de obstrucción intestinal. Lógicamente, los pacientes con enfermedad de Crohn pueden
presentar malabsorción selectiva de nutrientes, según la zona del intestino afectada o si se ha producido resección intestinal (véase intestino corto). En los
pacientes que presentan esteatorrea se puede utilizar como fuente complementaria de grasa los aceites de triglicéridos de cadena media. Algunos estudios han
demostrado que la utilización de ácidos grasos de la serie omega-3 (por sus propiedades antinflamatorias) puede reducir los brotes de la enfermedad cuando se
administran a pacientes en remisión; asimismo, su uso permitiría disminuir la
dosis de corticoides en los brotes de la enfermedad. En cuanto al beneficio de
otros nutrientes específicos del enterocito, como la glutamina, no se dispone actualmente de estudios que demuestren su utilidad en estos individuos.
En los pacientes en tratamiento con corticoides a largo plazo deberá realizarse siempre una densitometría ósea y administrar suplementos de calcio de 1.0001.200 mg/día, valorando según los casos el tratamiento con difosfonatos.
En los pacientes malnutridos, puede estar indicado un soporte nutritivo para
mejorar el estado de nutrición y el trofismo intestinal. Aunque el tratamiento
nutritivo no puede ni debe sustituir al farmacológico, sí resulta vital para evitar
la malnutrición y sus consecuencias en estos enfermos, ya que éstas perjudicarían la evolución de la enfermedad. La nutrición parenteral, basada en el reposo
intestinal, no parece ser más efectiva que la dieta oral o la nutrición enteral a
la hora de obtener remisiones, y sí que aumenta el riesgo de complicaciones, por
lo que sólo debería utilizarse en los pacientes con contraindicación para la nutrición enteral. Aunque la nutrición enteral se ha propuesto como tratamiento primario de la enfermedad, los porcentajes de remisión son claramente inferiores a
los de los corticoides y otros fármacos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad (figura 2). En cuanto al tipo de dieta enteral, los estudios existentes no
demuestran diferencias entre las fórmulas elementales o poliméricas, siendo estas últimas mejor toleradas por los pacientes.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Colitis ulcerosa
Del ismo modo que en la enfermedad de Crohn, la dieta deberá ser nutricionalmente completa para prevenir o tratar la malnutrición de estos enfermos. Durante la fase aguda de la enfermedad, dependiendo de la gravedad de ésta puede
estar indicado otro soporte nutritivo (nutrición enteral o nutrición parenteral).
En la fase de remisión, la dieta puede ser la normal, sin necesidad de restringir
la lactosa salvo en los pacientes con intolerancia demostrada.
Con respecto a la fibra, en pacientes asintomáticos, no deberá restringirse
salvo que induzca síntomas. Algunos autores demuestran la utilidad de preparados de fibra soluble en las fases de remisión, siendo la tasa de recaídas similar
a la de los pacientes en tratamiento con mesalacina.
Tratamiento específico
Se han utilizado diferentes fármacos en el tratamiento de la enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerosa.
– Los 5-aminosalicilatos (5-ASA) incluyen sulfasalacina o salazopirina y los
más modernos mesalacina, olsalacina y balsalacida. Estos fármacos son
útiles en el tratamiento de los brotes leves y moderados, pero no en brotes
graves de la enfermedad. Además, son eficaces como tratamiento de mantenimiento en las fases de remisión de la colitis ulcerosa y, probablemente,
de la enfermedad de Crohn (sobre todo tras la cirugía).
– Los antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino, etc.) resultan eficaces en el
tratamiento de brotes leves-moderados de la enfermedad de Crohn, así
como en la enfermedad perianal y en la profilaxis tras la cirugía. Por el
contrario, su eficacia en la colitis ulcerosa no está demostrada.
– Los corticoides han sido los agentes más utilizados en el tratamiento de la
EII. Se emplean en el tratamiento de los brotes agudos de la enfermedad,
sobre todo en los de intensidad moderada-grave. Son agentes muy útiles,
pero no deben utilizarse durante periodos prolongados debido a sus efectos
secundarios (osteoporosis, miopatía, etc.). No obstante, algunos pacientes
presentan corticodependencia que obliga a mantenerlos durante mucho
tiempo, y otro grupo de enfermos son resistentes a ellos. En la actualidad,
existen nuevas formulaciones –budesonida– que presentan una alta potencia y baja biodisponibilidad, con lo que se consigue disminuir sus efectos
sistémicos.
– Los inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato y ciclosporina) también se utilizan en pacientes con EII, que presentan resistencia
a los corticoides, o en quienes son corticodependientes. Azatioprina y 6-mercaptopurina se emplean en los brotes moderados-graves de la enfermedad y
como terapia de mantenimiento en la enfermedad de Crohn, aunque tienen
el inconveniente de que el inicio de su efecto es lento. Metotrexato se ha
utilizado por vía intramuscular en pacientes con enfermedad de Crohn corticodependientes, con resultados esperanzadores, siendo su acción más rápida que la de azatioprina. Ciclosporina, en cambio se ha utilizado en pacientes con brotes agudos de EII que fuesen corticorresistentes o intolerantes a
los corticoides. Su acción es rápida, pero sus importantes efectos secundarios obligan a utilizarlos sólo en pacientes muy seleccionados.
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Fisiopatología del intestino
– Infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF. Se ha utilizado en los brotes agudos de la enfermedad de Crohn en pacientes resistentes a los tratamientos habituales. También es útil en el tratamiento de
esta enfermedad cuando cursa con fístulas. Se utiliza en infusión intravenosa y actualmente se está evaluando su papel en el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad. Se han descrito varios casos de enfermedades linfoproliferativas en pacientes tratados con este fármaco, por lo que
en la actualidad, y por motivos de eficacia y seguridad, no se debería administrar más de una infusión en pacientes sin fístulas y no más de tres
en pacientes con fístulas.
– Otros fármacos también se encuentran en diferentes fases de estudio en
estos pacientes, como el FK506, la IL-10, etc.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Se define como un síndrome de malabsorción y de aumento de pérdidas digestivas que ocurre tras una resección intestinal masiva, con un intestino delgado
remanente inferior a 150-200 cm de longitud, es decir, inferior o igual al 50%
de la longitud de un intestino normal.
La etiología más frecuente en los niños son las malformaciones congénitas
(vólvulo intestinal, atresia intestinal, gastrosquisis), enterocolitis necrotizante, etc. En los adultos, la causa más frecuente en los jóvenes es la resección
intestinal por enfermedad de Crohn, mientras que en los adultos de mayor
edad es la necrosis isquémica del intestino y la enteritis rádica, siendo menos
frecuentes las debidas a tumores o traumatismos que afecten a la cavidad
abdominal.
El síndrome de intestino corto (SIC) es la causa más frecuente de fallo intestinal en los adultos. Las resecciones >50% del intestino delgado producen malabsorción moderada, mientras que si son >70-80% producen una malabsorción
grave que requerirá soporte nutritivo adecuado. Tras la resección intestinal, tiene lugar una respuesta de adaptación del intestino. En 1912, Flint demostró que
el intestino se hiperplasia, siendo capaz de multiplicar por cuatro su superficie
absortiva tras la resección intestinal. Esta respuesta adaptativa puede prolongarse hasta 2 años. Los principales estímulos para que se pueda producir son
los nutrientes de la luz intestinal (ácidos grasos de cadena corta, glutamina,
péptidos, etc.), secreciones biliopancreáticas, hormonas (enteroglucagón) y factores neurales.
Resulta importante seleccionar, entre los pacientes con síndrome de intestino
corto, a aquellos que van a presentar un fallo intestinal permanente, pues éstos
serán los candidatos a recibir un soporte nutritivo por vía parenteral de forma
permanente. El grupo de Messing ha identificado 3 factores capaces de distinguir los pacientes con fallo intestinal permanente:
– Un tiempo de dependencia con nutrición parenteral superior a 2 años.
– Un intestino delgado remanente <100 cm en pacientes con yeyunostomías
terminales, <50 cm en pacientes con anastomosis yeyunocólicas y <35 cm
en pacientes con anastomosis yeyunoileocólicas (con preservación de la
válvula ileocecal).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Niveles de citrulina inferiores a 20 μmol/L. Estos autores defienden que
los niveles de citrulina en sangre servirían como marcador de masa intestinal.
Factores pronósticos de la evolución tras una resección intestinal
Para establecer el pronóstico de un paciente al que se le haya realizado una
resección intestinal, habrá que plantearse las siguientes premisas:
– Longitud del intestino remanente.
– Tipo de intestino resecado (duodeno, yeyuno, íleon).
– Tipo de anastomosis (yeyunostomías, yeyunocólicas, yeyunoileocólicas).
– Presencia de válvula ileocecal.
– Presencia de colon.
– Calidad del intestino remanente (sano o alterado).
– Tiempo transcurrido desde la resección intestinal.
La resección del duodeno (duodenectomía) suele originar anemia debido a la
malabsorción de hierro y folatos, así como osteomalacia debido a la menor absorción del calcio.
La resección del yeyuno (yeyunectomía) es bien tolerada, pues el íleon es
capaz de asumir las funciones absortivas del yeyuno, de forma que generalmente estos pacientes no van a presentar diarrea importante. Sí puede existir intolerancia a la lactosa porque la lactasa predomina en los tramos altos del intestino delgado. En estos enfermos se produce una hipersecreción gástrica en las
fases iniciales de la resección intestinal, que genera hipergastrinemia e hiperacidez gástrica y mejora con la utilización de inhibidores de la bomba de protones
o de anti-H2.
Los pacientes con resección del íleon, (ilectomía) van a presentar diarrea y malabsorción, debido a que el íleon enlentece el tránsito intestinal y a que en el íleon
terminal se reabsorben las sales biliares. También en el íleon terminal se reabsorbe la vitamina B12. Los pacientes con resección de >25 cm de íleon terminal presentan diarrea biliar o colerética, debido a que las sales biliares no reabsorbidas
en el íleon pasan al colon en donde son desconjugadas por acción de las bacterias
y estimulan la secreción de sodio y agua, del mismo modo que estimulan la motilidad del colon, dando lugar a diarrea que se acompaña de prurito perianal y que
mejora mucho con el tratamiento con resincolestiramina gracias a su efecto quelante sobre las sales biliares. Por el contrario, si la resección de íleon es >100 cm,
el hígado no es capaz de compensar la pérdida de sales biliares y los pacientes
presentan esteatorrea, es decir, pérdida de grasa en las heces que se acompaña
de pérdida de cationes divalentes como calcio, magnesio, cinc, cobre, etc. En este
caso, estaría contraindicado el tratamiento con resincolestiramina, pues aumentaría la esteatorrea de estos pacientes. Los pacientes con resecciones de íleon terminal >50 cm suelen presentar déficit de vitamina B12 pues allí se reabsorbe la vitamina unida al factor intrínseco. El tratamiento de estos pacientes se debe basar
en la administración de vitamina B12 por vía intramuscular. Otra de las complicaciones de estos pacientes es la colelitiasis, cuya patogenia no es del todo conocida;
una posibilidad sería que la pérdida de sales biliares aumente la litogenicidad de
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Fisiopatología del intestino
la bilis, favoreciendo la precipitación del colesterol. Sin embargo, con frecuencia
las piedras de estos pacientes se componen de bilirrubinato cálcico y no de colesterol, por lo que probablemente otros factores, como la estasis biliar por la disminución de la producción de colecistocinina, estarían involucrados. Otra complicación de los pacientes con esteatorrea y que tienen colon es la hiperoxaluria, que
puede dar lugar a nefrolitiasis de oxalato cálcico. Normalmente, el oxalato de los
alimentos se une al calcio y no se absorbe, pero en los enfermos con esteatorrea
el calcio se une a las heces y el oxalato queda libre, pudiéndose reabsorber en el
colon, eliminándose posteriormente por vía renal.
La resección de la válvula ileocecal aumenta la diarrea de estos enfermos. La
válvula en condiciones normales enlentece el tránsito intestinal, al tiempo que
impide el reflujo de bacterias desde el colon al intestino delgado. La resección de
la válvula ileocecal favorece el sobrecrecimiento bacteriano, lo que origina la
desconjugación de las sales biliares, a la vez que disminuye la absorción de la
vitamina B12. Las sales biliares desconjugadas pueden ser reabsorbidas en tramos altos del intestino delgado, lo que disminuye su concentración intraluminal
aumentando la esteatorrea de estos enfermos. La alteración de la absorción de
la vitamina B12 parece secundaria a la captación de la propia vitamina por los
microrganismos.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes dependerá del tramo de intestino resecado y
del tipo de anastomosis (figura 3).
Pacientes con anastomosis yeyunocólicas
Estos enfermos se benefician de dietas orales ricas en hidratos de carbono y con
restricción de grasas y oxalatos. Ello se debe a que los hidratos de carbono que
se escapan de la digestión en el intestino delgado pueden seguir fermentándose
en el colon, teniendo un valor calórico importante. Además, los ácidos grasos de
cadena corta generados en el colon favorecen la reabsorción de agua y sodio con
lo que disminuye la diarrea.
Por el contrario, se recomienda administrar una dieta pobre en grasas (<30%
de las calorías totales) debido a que los ácidos grasos que no son absorbidos en
el intestino delgado pasan al colon, donde tienen un efecto catártico, estimulando
la motilidad y dando lugar a la secreción de agua y sodio. Además, las grasas no
absorbidas arrastran otros nutrientes como calcio, magnesio, cinc, cobre, etc., lo
que empeora la malabsorción de estos enfermos. La utilización de aceites con
triglicéridos de cadena media resulta eficaz para aumentar el aporte energético
de la dieta, ya que no necesitan sales biliares para su digestión. Su uso está
limitado porque pueden producir diarrea si se utilizan en dosis altas, y porque
no contienen ácidos grasos esenciales.
En los pacientes con colon el oxalato de los alimentos puede reabsorberse en
él, por lo que se recomienda administrar dietas pobres en oxalatos. En éstas se
deberán evitar el té, chocolate, colas, espinacas, apio, zanahorias, etc., por su
elevado contenido en oxalatos.
Además, será preciso administrar suplementos de B12 por vía intramuscular,
suplementos de vitaminas liposolubles, calcio, magnesio y cinc. En la tabla 6 se
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Yeyunostomía
Anastomosis yeyunocólicas
Figura 3. Tipos de anastomosis en pacientes con síndrome del intestino corto
resumen las dosis de vitaminas y oligoelementos generalmente utilizadas en el
tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino corto.
La adición de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato, codeína, etc.) contribuye a enlentecer el tránsito en estos enfermos y mejora la diarrea. Cuando se
sospeche un sobrecrecimiento bacteriano habrá que administrar antibióticos (metronidazol, tetraciclinas, etc.) por vía oral. Las enzimas pancreáticas sólo se asociarán en los pacientes que presenten, además, insuficiencia pancreática.
Los pacientes que presentan un yeyuno remanente <50 cm serán candidatos
a tratamiento con nutrición parenteral domiciliaria.
Pacientes con yeyunostomías
Los pacientes con yeyunostomías van a presentar problemas de pérdidas de sodio abundantes por el líquido de la yeyunostomía. Por ello, se recomienda administrarles dietas ricas en sodio. Los líquidos que mejor absorben son las soluciones glucosalinas que contienen 120 mmol de cloruro sódico más 45 mmol de
glucosa por litro. Si se administran soluciones más hipotónicas (agua), se produce una pérdida excesiva de sal por el efluente de la yeyunostomía que contribuiría a aumentar las pérdidas. No está demostrado que, en estos pacientes, la restricción de grasa de la dieta empeore su situación nutritiva pues, si bien aumenta las pérdidas, también incrementa la absorción debido al efecto de retraso de
la digestión, por lo que se puede administrar una dieta con contenido graso normal. Habrá que administrar suplementos de B12, así como suplementos de vitaminas liposolubles, calcio, magnesio y cinc. Además, para disminuir las pérdidas
es conveniente administrar antidiarreicos. La utilización de anti-H2, o de inhibidores de la bomba de protones, contribuye a disminuir las pérdidas y a frenar la
hipersecreción gástrica. El octreótido resulta eficaz en el manejo de las fases
iniciales de estos pacientes, pues permite disminuir las pérdidas debido a la inhibición de las secreciones intestinales. No se recomienda su uso prolongado ya
que podría disminuir la adaptación intestinal.
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Fisiopatología del intestino
Tabla 6. Tratamiento de micronutrientes en pacientes con SIC
Nutriente
Vit. liposolubles
A
D
Suplemento
K
Vit. hidrosolubles
Folato
B12
Minerales
Calcio
Magnesio
Oligoelementos
Hierro
Cinc
Cobre
Dosis diaria
Vía
Retinol
25 OH D3
Colecalciferol
Fitomenadiona
25000-50000 UI
50-100 μg
50000 UI
5-10 mg/ 10-20 mg
p.o.
p.o.
p.o.
p.o./i.v.
Acido fólico
Cianocobalamina
1 mg/d
100-300 μg
p.o.
i.m.
Carbonato Ca
Sulfato Mg
500 mg tid o qid
750 mg/1500 mg
p.o.
i.m./i.v.
Sulfato ferroso
Sulfato Zn
Sulfato Cu
325 mg
220 mg
7,5 mg
p.o.
p.o.
p.o.
p.o.: vía oral / i.m.: intramuscular / i.v.: intravenosa
Los pacientes con yeyuno residual <100 cm necesitarán tratamiento con nutrición parenteral domiciliaria. En algunos pacientes con yeyuno >100 y <150200 cm puede ser necesario la suplementación con fluidos con electrólitos por vía
intravenosa, si las pérdidas de sodio, calcio y magnesio no resultan controlables
con tratamiento oral.
Otros tratamientos
En los pacientes que presentan un fallo intestinal permanente y que, por tanto,
son subsidiarios de nutrición parenteral domiciliaria a largo plazo, se han ensayado distintos tratamientos.
Uno de ellos se denomina rehabilitación intestinal y consiste en la administración de hormona de crecimiento junto con glutamina y una dieta rica en hidratos de carbono. Los resultados de este tratamiento fueron esperanzadores
inicialmente, pero su eficacia no se ha podido demostrar posteriormente en estudios controlados, por lo que su efecto, si existe, es marginal.
Otro tratamiento es el quirúrgico, encaminado a aumentar la superficie absortiva del intestino y a enlentecer el tránsito. Estas técnicas incluyen la interposición intestinal, interposición de colon, creación de esfínteres, alargamientos
intestinales, etc. Por el momento la experiencia actual es escasa y deberían considerarse en casos muy seleccionados.
Por último, el trasplante intestinal ofrece la posibilidad de revertir el fallo
intestinal en pacientes seleccionados. Dado que la esperanza y la calidad de vida
son todavía superiores en los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria con
respecto a los pacientes trasplantados, hoy en día se debería reservar este último en los pacientes con fallo intestinal que presenten afectación hepática grave
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
asociada al tratamiento con nutrición parenteral, en los que se hayan agotado
los accesos venosos centrales y en los que presenten sepsis recurrentes asociadas a la nutrición parenteral.
Consecuencias fisiopatológicas de la colectomía
Existen dos vías por las que el agua y los iones cruzan la mucosa intestinal: la
paracelular y la transcelular. Los mecanismos responsables de la absorción de
líquido son distintos en el yeyuno, el íleon y el colon. La permeabilidad de la
mucosa intestinal disminuye de forma proximal a distal en el intestino, de manera que la mucosa del colon se comporta como una membrana más impermeable que la del intestino delgado, debido a que sus poros son de menor tamaño,
ofreciendo mayor resistencia a los procesos de transferencia pasiva.
Aunque el 85% del agua presente en los alimentos y secreciones digestivas se
reabsorbe normalmente en el yeyuno e íleon, este proceso tiene un límite máximo de 12 litros al día, a partir del cual el agua en exceso sobrepasa la válvula
ileocecal. El intestino grueso también presenta una gran capacidad de absorción
de agua, permitiendo recuperar alrededor del 90% del agua no absorbida por el
intestino delgado (normalmente 1,5 L/día). Sin embargo, este proceso tiene también una capacidad máxima cuantificada en unos 6 litros al día, que en caso de
ausencia total o parcial del colon pueden ser expulsados con las heces.
El sodio también se absorbe en su mayor parte en el yeyuno. No obstante, la
máxima eficacia en la absorción de sodio en el tubo digestivo ocurre en el colon,
donde se recupera el 90% del sodio restante. El mecanismo de absorción a nivel
colónico se basa en la bomba de sodio y en el intercambio sodio-hidrógeno.
El cloruro presenta un patrón muy parecido al sodio y también se intercambia con el bicarbonato en el íleon y colon.
El potasio es absorbido en el yeyuno principalmente y en el resto del intestino delgado. En el colon este ión es segregado activamente en lugar de ser absorbido, de manera que el contenido en sodio fecal es siempre inferior al de potasio.
De ello se deduce que en los casos de cirugía colónica, apenas se altera el equilibrio de potasio.
Los hidratos de carbono no digeribles por las enzimas digestivas en el intestino delgado llegan al colon en donde sufren fermentación por la flora bacteriana,
siendo el ciego el lugar fundamental. Los principales productos de esta fermentación son los ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico, butírico) y gases (CO2, H2, etc.). Los ácidos grasos de cadena corta son reabsorbidos en la
mucosa del colon, presentando varios efectos beneficiosos. Por un lado, representan una fuente directa de energía para el colonocito; por otro, en su absorción arrastran agua y sodio, lo que ayuda a mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Además, tiene un efecto trófico sobre la mucosa del colon, siendo el butirato el fuel fundamental para el colonocito.
Las hemicolectomías derechas son las resecciones parciales de colon que presentan más alteraciones en la motilidad intestinal, debido a que en él se generan
ondas antiperistálticas que generan un flujo retrógrado del contenido colónico
hacia el ciego, donde existe estasis que favorece la fermentación bacteriana. Después de una hemicolectomía derecha se produce una aceleración del tránsito y
un aumento en la secreción colónica debido a la ausencia de válvula ileocecal, la
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Fisiopatología del intestino
pérdida del mecanismo antiperistáltico y el aumento de sales biliares en el colon
transverso. Todo ello se traduce en la presencia de deposiciones diarreicas, que
se compensará con el paso del tiempo.
La sigmoidectomía es la más frecuente de las resecciones colónicas y en la
que se altera menos el patrón de movimientos colónicos, no presentando los pacientes sometidos a ella alteraciones del tránsito intestinal. En la mayoría de los
pacientes a los que se practica hemicolectomía izquierda, se produce un mínimo
cambio en las deposiciones, ya que en este segmento intestinal las heces tienen
una consistencia pastosa y normalmente no existen problemas de pérdidas hidrosalinas ni aumento importante del número de deposiciones. En los pacientes
con colectomías subtotales, para reducir la diarrea se puede suprimir la fibra
insoluble de la dieta, añadir fibra soluble y reducir el porcentaje de grasas de la
dieta basada en hidratos de carbono, suprimir los estimulantes del peristaltismo
intestinal, eliminar alimentos flatulentos, separar los líquidos de las comidas, hacer reposo después de las comidas y fraccionar la dieta en 5-6 tomas repartidas a
los largo del día. Si no es suficiente, se pueden utilizar fármacos antidiarreicos
(loperamida, difenoxilato, codeína, etc.).
Los pacientes con colectomías totales con anastomosis ileoanal o ileorrectal
van a presentar inicialmente un elevado número de deposiciones que por lo general mejorará con el tiempo. En ellos se deberían seguir las mismas recomendaciones dietéticas y farmacológicas que en los pacientes con colectomía subtotal.
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VIII
Fisiopatología del
hígado, las vías
biliares y el páncreas
E. Cabré
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
Y LAS VÍAS BILIARES
Aspectos anatómicos y funcionales
Recuerdo anatómico
El hígado es la víscera de mayor tamaño del organismo, con un peso de alrededor de 1.500 g en el adulto. Se encuentra situado en el hipocondrio derecho, y
anatómicamente interpuesto entre la corriente sanguínea que proviene del área
esplácnica (fundamentalmente del intestino) y el resto del organismo. Este hecho ya anticipa su importancia fisiológica desde el punto de vista de la homeostasis nutricional.
El hígado humano está constituido por una masa única formada por dos lóbulos (derecho e izquierdo) en virtud de la división de los vasos sanguíneos aferentes a nivel del hilio hepático. En su parte inferior, se pueden distinguir otros
dos pequeños lóbulos (el lóbulo cuadrado y el lóbulo caudado). Las ramificaciones de las estructuras vasculares y de los conductos biliares subdividen cada
uno de los dos lóbulos hepáticos mayores en cuatro segmentos.
La vascularización del hígado (figura 1) se lleva a cabo a través de la vena
porta y la arteria hepática. El sistema portal proporciona entre el 65 y el 85% de
toda la sangre que irriga el hígado, mientras que el resto procede de la arteria
hepática. La sangre portal procede del intestino (vena mesentérica superior) y del
bazo (vena esplénica), y llega al hígado con una concentración de oxígeno algo
inferior a la de la sangre arterial, de tal forma que la oxigenación de las células
del hígado depende a partes iguales de la sangre de la vena porta y de la arteria
hepática. Estos dos grandes troncos vasculares penetran en el hígado a través del
hilio hepático, para irse dicotomizando en ramas sucesivas que terminan en una
red vascular común de capilares especializados (los sinusoides hepáticos).
El drenaje venoso del hígado se realiza a través de las venas suprahepáticas
derecha e izquierda, que se unen en un tronco suprahepático común que desemboca en la vena cava inferior.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Venas suprahepáticas
Vena cava inferior
Hígado
Conducto hepático común
Arteria hepática
Vesícula biliar
Vena porta
Conducto cístico
Vena esplénica
Conducto colédoco
Vena mesentérica superior
Figura 1. Representación esquemática de la vascularización hepática y el sistema
de drenaje biliar
En paralelo con las ramificaciones portales y arteriales, circulan las ramas
del sistema de conductos biliares intrahepáticos, los cuales confluyen progresivamente hasta formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen
a nivel del hilio hepático en un conducto hepático común. Ya fuera del hígado,
el conducto hepático común se une al conducto cístico (que comunica con la
vesícula biliar) y ambos forman el colédoco, que desemboca en el duodeno a
nivel de la ampolla de Vater.
Funciones del hígado
Las principales funciones del hígado se enumeran en la tabla 1. Además de las
funciones de detoxificación de sustancias endógenas (como la bilirrubina) y exógenas [p. ej., fármacos y otros xenobióticos (material químico extraño para el
sistema biológico)] y de la fagocitosis de bacterias, virus u otras moléculas extrañas, las funciones más importantes del hígado interesan al metabolismo de
los principios inmediatos (carbohidratos, lípidos y proteínas). Por tanto, su importancia desde el punto de vista nutricional es innegable. La síntesis de sales
biliares tiene, asimismo, importancia nutricional porque influye directamente en
la absorción de las grasas de la dieta.
La mayor responsabilidad del hígado es proporcionar una fuente continua de
energía para el organismo. La capacidad del hígado para almacenar y modular
la disponibilidad de nutrientes sistémicos está regulada por diversos factores
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
Tabla 1. Principales funciones del hígado
Metabolismo de los carbohidratos
● Síntesis y almacenamiento de glucógeno (glucogenogénesis)
● Síntesis de glucosa a partir del glucógeno (glucogenólisis)
● Síntesis de glucosa de novo a partir de piruvato, lactato y aminoácidos
(gluconeogénesis)
Metabolismo de las proteínas y aminoácidos
● Reserva de aminoácidos libres
● Síntesis proteica
Metabolismo de los lípidos
● Síntesis hepática de ácidos grasos
● Metabolismo hepático del colesterol
● Síntesis de apoproteínas
Síntesis de sales biliares
Detoxificación de sustancias endógenas (bilirrubina) o exógenas (xenobióticos)
Función fagocítica (a cargo de los macrófagos hepáticos o células de Kupffer)
locales y por las necesidades energéticas de los órganos periféricos. Las funciones metabólicas del hígado están moduladas por glándulas endocrinas –como el
páncreas, las suprarrenales y el tiroides–, pero también están sujetas a regulación neural.
El hígado regula el flujo de nutrientes durante la fase absortiva (posprandial), en la cual los nutrientes procedentes del intestino son metabolizados o
modificados para su almacenamiento en el propio hígado o en el tejido adiposo,
o bien distribuidos al resto de órganos como fuente de energía para su utilización. Durante la fase postabsortiva (ayuno), el hígado contribuye a satisfacer
las necesidades metabólicas del organismo mediante la liberación o la síntesis
de novo de sustratos energéticos. La regulación de estas vías metabólicas implica complejas interacciones entre los niveles sanguíneos de nutrientes y de
productos finales de su metabolismo (precursores para la síntesis hepática) y
la acción hormonal.
Metabolismo de los carbohidratos
La glucosa es la fuente primaria de energía para el cerebro, los hematíes, el
músculo y la corteza renal. Como ya se ha comentado en capítulo III, el hígado
desempeña un papel clave en el mantenimiento de las reservas totales de carbohidratos gracias a su capacidad de sintetizar y almacenar glucógeno (glucogenogénesis), despolimerizarlo de nuevo a glucosa para su utilización en las
primeras 48-72 horas de ayuno (glucogenólisis) y, cuando éste se agota, sintetizar glucosa a partir de precursores no hidrocarbonados (gluconeogénesis).
Además, otros monosacáridos de la dieta, como la fructosa y la galactosa, son
convertidos en glucosa en el hígado. Éste es también el principal escenario de
la gluconeogénesis. Los precursores de la gluconeogénesis son productos del metabolismo no oxidativo de la glucosa (piruvato y lactato) que se originan, sobre
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
todo, en los hematíes o en el músculo esquelético (durante el ejercicio intenso),
pero también aminoácidos suministrados por el tejido muscular en periodos de
ayuno prolongado.
El mantenimiento de concentraciones de glucosa circulante adecuadas es esencial para el sistema nervioso central, del cual constituye el sustrato energético
fundamental. Sin embargo, tras 24-48 horas de ayuno, el cerebro es capaz de
utilizar cuerpos cetónicos como fuente alternativa de energía, lo cual reduce sus
necesidades de glucosa entre un 50 y un 70% y, por tanto, disminuye significativamente los requerimientos de gluconeogénesis hepática.
Metabolismo de los aminoácidos y las proteínas
En condiciones normales, el hígado cataboliza más de la mitad de los aminoácidos exógenos (que le llegan por vía portal procedentes de la hidrólisis de las
proteínas de la dieta), transformándolos en urea. Otra fracción de aminoácidos
exógenos es utilizada por el hígado para la síntesis de proteínas. El resto, pasa
a la circulación sistémica para difundir rápidamente al espacio extracelular y
ser captado por las células de los diferentes órganos de la economía.
La mayoría de las proteínas del organismo son continuamente destruidas y
resintetizadas, como ya se ha comentado en el capítulo V. Este proceso origina la
producción endógena de aminoácidos libres que, con los de origen exógeno, forman una reserva metabólica común. El hígado es uno de los reservorios más
importantes de aminoácidos libres, lo que le permite asegurarse sustratos para
su trascendente función de síntesis proteica. Los hepatocitos sintetizan proteínas para su propia estructura y sus funciones secretoras, enzimas de membrana y, sobre todo, son los responsables de la síntesis de todas las proteínas plasmáticas a excepción de las inmunoglobulinas, que son sintetizadas por las células
plasmáticas. De hecho, el hígado es el mayor productor de proteínas de transporte
–como la albúmina o proteínas involucradas en el transporte del hierro–, proteínas implicadas en la coagulación, antiproteasas y proteínas que actúan como reactantes de fase aguda (tabla 2).
Metabolismo de los lípidos
El metabolismo lipídico en su conjunto se describe con más detalle en el capítulo
IV de esta obra. No obstante, desde el punto de vista de la fisiología hepática
conviene destacar algunos aspectos.
En primer lugar, el hígado es el principal órgano de síntesis de ácidos grasos
a partir de precursores hidrocarbonados (piruvato). La lipogénesis hepática depende de la autorregulación ejercida por la llegada al hígado de ácidos grasos,
tanto endógenos como exógenos, así como por la disponibilidad de los precursores. Los ácidos grasos sintetizados en el hígado se destinan a su oxidación como
fuente de energía, a la esterificación del colesterol hepático, a la síntesis de fosfolípidos y a la síntesis hepática de triglicéridos, que serán exportados a la circulación en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Por otra parte, el
hígado es el principal tejido donde se sintetizan ácidos grasos polinsaturados
(AGPI) a partir de los ácidos grasos esenciales (ácidos linoleico y alfalinolénico)
de procedencia exclusivamente dietética. Los AGPI poseen funciones específicas
como mantenedores del funcionalismo de la matriz lipídica de las membranas
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
Tabla 2. Algunas proteínas plasmáticas producidas en el hígado
Proteína
Función
Albúmina
Alfafetoproteína
Proteína de transporte,
regulador osmótico
Proteína de transporte
α1-antitripsina
Antiproteasa
Ceruloplasmina
Ferroxidasa
Fibrinógeno
Precursor de la fibrina,
hemostático
Transporte del hierro
Factor del complemento
Factor del complemento
Inhibición de la
proliferación de linfocitos
en sangre periférica
frente a mitógenos
Transporta la
hemoglobina liberada en
procesos de hemólisis
Se une a patógenos y
células lesionadas para
facilitar su eliminación
Desconocida
Almacenamiento
Aumentada en la
intracelular del hierro
hemocromatosis
Transferrina
C3
C4
α1-glicoproteína
(orosomucoide)
Haptoglobina
Proteína C reactiva
Amiloide sérico A
Ferritina
Estado en las
hepatopatías
Disminuida en la
hepatopatía crónica
Aumentada en el
hepatocarcinoma
avanzado
Su déficit genético
causa hepatopatía
Disminuida en la
enfermedad de
Wilson
Disminuido en la
hepatopatía crónica
Respuesta en
la fase aguda
Disminuida
Disminuida
Aumentada
Aumentada
Aumentado
Disminuida
Aumentado
Aumentado
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentado
Aumentada
celulares y como precursores de sustancias biológicamente activas (eicosanoides: prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos).
En segundo lugar, el hígado es –junto con el intestino– el mayor órgano productor de colesterol del organismo. La enzima limitante en la biosíntesis del colesterol –la HMG-CoA-reductasa– está sujeta a un estrecho servocontrol que depende
del colesterol que llega al hígado por vía portal procedente del intestino, así
como del colesterol endógeno captado por el hígado. Por otra parte, el colesterol
es el único precursor de los ácidos biliares, por lo que las necesidades de sales
biliares modulan, en parte, la síntesis de colesterol. Además, dado que la absorción intestinal de colesterol depende de la presencia de sales biliares en la luz
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
intestinal, éstas regulan indirectamente la biosíntesis hepática de colesterol al
determinar la cantidad de éste que alcanza el hígado procedente del intestino.
Por último, el hígado interviene directamente en la formación de las lipoproteínas. Las lipoproteínas son complejos de lípidos y proteínas (denominadas apoproteínas) que constituyen el sistema de transporte interórganos de los primeros a través del torrente circulatorio. El hígado es el único órgano en el que se
sintetizan algunas apoproteínas, como la apoB-100 y la apoC. Otras apoproteínas, como la apoA-I, la apoA-II y la apoE son sintetizadas mayoritariamente en
el hígado, aunque también en otros órganos como el intestino o el sistema nervioso central (SNC).
Composición y funciones de la bilis
La producción de bilis por los hepatocitos es una de las funciones esenciales del
hígado. Los principales solutos orgánicos de la bilis son los lípidos biliares: ácidos biliares conjugados (también denominados sales biliares), que son los más
importantes cualitativa y cuantitativamente; fosfolípidos, y colesterol libre. La
bilis contiene además cantidades menores de bilirrubina, proteínas en muy escasa cantidad y, eventualmente, metabolitos de hormonas y fármacos. Además, la
bilis contiene concentraciones elevadas de sodio, potasio y aniones inorgánicos
como cloro y bicarbonato. La bilis producida en los hepatocitos se segrega a los
canalículos biliares y es recogida por el árbol biliar intrahepático para ser segregada a través de las vías biliares extrahepáticas en el duodeno. La vesícula
biliar, interpuesta en paralelo en este trayecto, tiene como función principal almacenar y concentrar la bilis.
Como se ha mencionado anteriormente, el colesterol es el precursor obligado
de la síntesis de ácidos biliares. El hígado produce los denominados ácidos biliares primarios (el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico); durante su paso por
el intestino, estos compuestos son transformados por las bacterias en ácidos biliares secundarios (ácido desoxicólico y ácido litocólico, respectivamente). La secreción de ácidos biliares posee un eficiente sistema de ahorro mediante su circulación enterohepática. Durante 24 horas se segregan al intestino entre 30 y
50 g de ácidos biliares, de los cuales tan sólo 0,5 g se pierden por las heces. Ello
es debido a que la mayor parte de los ácidos biliares son reabsorbidos selectivamente por el íleon terminal y transportados por vía portal de nuevo al hígado,
de tal forma que éste sólo ha de sintetizar una mínima cantidad diaria para
compensar la pérdida fecal.
La formación de bilis cumple importantes funciones para el conjunto del organismo. En primer lugar, la acción detergente de los ácidos biliares facilita la solubilización de los lípidos de la dieta (en su gran mayoría triglicéridos de cadena
larga) en las micelas, permitiendo así su absorción intestinal. En segundo lugar,
la bilis es esencial para la excreción de los pigmentos biliares y los metabolitos
de las hormonas esteroideas, y la detoxificación de determinados fármacos.
Por último, tanto la formación de bilis en los hepatocitos como la circulación
enterohepática de ácidos biliares juegan un papel clave en la homeostasis del
colesterol. La principal vía catabólica del colesterol es su conversión en ácidos
biliares. Además, la excreción biliar de colesterol constituye una importante vía
de escape frente a sobrecargas de este compuesto. Así, el incremento de la excreción biliar de colesterol en situaciones de obesidad o de dieta alta en coleste-
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
rol ayuda a evitar una hipercolesterolemia exagerada, aun a expensas de incrementar la litogenicidad de la bilis (y, por tanto, el riesgo de colelitiasis).
Espectro de las enfermedades hepatobiliares
El hígado puede enfermar por diversas causas, entre las que se cuentan:
– Las infecciones virales (o de otra etiología).
– Los tóxicos como el alcohol u otros xenobióticos.
– Las enfermedades autoinmunes.
– La isquemia.
– Determinados trastornos genéticos que producen el acúmulo intrahepático
de sustancias como el hierro (hemocromatosis), el cobre (enfermedad de
Wilson) o determinadas proteínas (déficit de α1-antitripsina).
En términos generales, el hígado presenta tres tipos de respuesta patológica
a las diferentes noxas etiológicas:
● Necrosis hepatocitaria, asociada a grados variables de inflamación, que
usualmente no produce insuficiencia hepatocelular (o sólo de carácter leve)
y se recupera ad integrum en virtud de la capacidad de regeneración hepática.
● Una respuesta patológica análoga a la anterior, pero con insuficiencia hepatocelular aguda grave y eventual fallo multiorgánico que, en muchas ocasiones, conduce a la muerte del paciente a corto plazo, pero que si se supera acaba por resolverse totalmente.
● Necrosis hepatocitaria moderada con fenómenos inflamatorios de carácter
crónico que se acompañan tanto de fenómenos de regeneración como de
fibrosis. Esta respuesta patológica conduce al desarrollo del cuadro cliínicopatológico de cirrosis.
La cirrosis hepática se caracteriza por la coexistencia de síntomas y signos
derivados, en primer lugar, de las consecuencias del aumento de presión en el
territorio vascular portal (hipertensión portal), y, en segundo lugar, de la insuficiencia hepatocelular, si bien esta última aparece sólo en fases terminales de
la enfermedad. Con diferencia, las hepatopatías crónicas que evolucionan a cirrosis son las enfermedades hepáticas más frecuentes o que, por lo menos, plantean más problemas sanitarios. Entre las complicaciones de la cirrosis cabe citar
la ascitis, el desarrollo de varices esofagogástricas (y la eventual hemorragia
digestiva aguda por rotura de éstas) o la encefalopatía hepática. Los pacientes
con ascitis presentan con frecuencia infección del líquido ascítico (peritonitis bacteriana espontánea) y son también susceptibles de padecer otras infecciones graves. Finalmente, la cirrosis es el factor predisponente más importante para el
desarrollo de cáncer primario de hígado (hepatocarcinoma).
La obstrucción del flujo biliar –denominada colostasis– es la manifestación
habitual de las enfermedades de las vías biliares. Cuando dicha obstrucción afecta al árbol biliar extrahepático (colostasis extrahepática) su etiología es habitualmente litiásica o tumoral. Sin embargo, sus consecuencias fisiopatológicas a
largo plazo son hoy en día mínimas, puesto que en la mayoría de los casos es
posible solucionar la obstrucción (incluso en el caso de tumores inoperables, en
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
los que es posible colocar endoprótesis por vía endoscópica). En cambio, la colostasis intrahepática, que afecta a las ramas de menor calibre del árbol biliar
localizadas en el seno del tejido hepático, puede tener consecuencias fisiopatológicas relevantes. Aunque todas las hepatopatías que evolucionan a cirrosis presentan algún componente colostásico, éste es máximo en enfermedades hepáticas que afectan primariamente los ductos biliares intrahepáticos, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
Efectos de las enfermedades hepatobiliares
sobre el metabolismo de los nutrientes
Gasto energético
Poco se sabe acerca de las modificaciones en el gasto energético en las hepatopatías
agudas. Sin embargo, han sido mucho más estudiadas en la cirrosis. En conjunto, la
mayoría de pacientes con una cirrosis estable y compensada son normometabólicos,
pero un 15-20% presentan hipermetabolismo y un porcentaje similar son hipometabólicos. Además, hay que tener presente que en los pacientes cirróticos pueden coexistir factores que favorecen el hipermetabolismo (infecciones, alcoholismo activo,
presencia de ascitis, etc.). Los pacientes hiper e hipometabólicos constituyen subpoblaciones de alto riesgo, siendo los primeros más susceptibles de desarrollar malnutrición, cambios hemodinámicos más graves y tener una peor evolución tras el trasplante hepático. Algunos estudios sugieren, por su parte, que los cirróticos hipometabólicos presentan una peor respuesta al soporte nutricional, tanto en términos de
mejoría nutricional como de recuperación de la función hepática.
En los pacientes cirróticos, los cambios observados en el gasto energético se
acompañan de alteraciones en la utilización de los sustratos energéticos debidas
a trastornos del metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos.
La capacidad del hígado para almacenar glucógeno está comprometida en el
cirrótico como consecuencia de la lesión de los hepatocitos y/o la sustitución
parcial del parénquima por tejido fibrótico. Por ello, tras un ayuno nocturno, la
gluconeogénesis se encuentra incrementada, hasta el punto que en estos pacientes más de los 2/3 de la producción hepática de glucosa deriva de la gluconeogénesis, y no de la glucogenólisis. Dado que la gluconeogénesis, al contrario de la
glucogenólisis, es un proceso que consume energía, estos cambios podrían explicar el hipermetabolismo de algunos enfermos cirróticos. Sin embargo, a pesar
del incremento de la gluconeogénesis, la producción esplácnica neta de glucosa
tras una noche de ayuno está disminuida en la cirrosis. En estos pacientes, la
homeostasis energética durante el ayuno sólo puede mantenerse mediante el
aumento en la lipólisis y la betaoxidación de los ácidos grasos. Estos cambios en
el gasto energético y en la utilización de sustratos energéticos tienen consecuencias nutricionales obvias: la depleción de las reservas adiposas y de la masa
muscular. La ingestión frecuente de alimentos durante el día, junto a un suplemento de carbohidratos complejos antes de acostarse, puede ayudar a reducir
dichas consecuencias en los enfermos con cirrosis.
Metabolismo de los carbohidratos
En la insuficiencia hepática aguda grave (fulminante) es frecuente la hipoglicemia, probablemente debido a la disminución de la gluconeogénesis, la glucogeno-
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
génesis y la glucogenólisis. En estos pacientes, es necesaria la infusión endovenosa de glucosa al 10% (o al 20% a través de una vía central, si además requieren restricción de líquidos). En las hepatopatías crónicas como la cirrosis, la
hipoglicemia es rara.
Por el contrario, la intolerancia a carbohidratos es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes en la cirrosis, hasta el punto que casi un 30% de los
pacientes cirróticos desarrolla diabetes manifiesta durante la evolución de su
enfermedad.
El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa depende de tres
procesos simultáneos que deben tener lugar de forma coordinada: en primer lugar, la secreción de insulina por las células beta del páncreas; en segundo lugar,
la supresión (por acción de la insulina) de la producción hepática de glucosa, y,
en tercer lugar, la incorporación de la glucosa a los tejidos periféricos (p. ej., el
territorio esplácnico, el músculo esquelético, etc.) por la acción combinada de la
insulina y la propia hiperglicemia.
En la inmensa mayoría de enfermos cirróticos, incluso en aquellos con
normoglicemia en ayunas, la sensibilidad a la insulina (es decir, la relación
entre su acción biológica y su tasa de secreción) está disminuida entre un
40-50%. La existencia de resistencia a la insulina parece ser un determinante fundamental del desarrollo de hiperglicemia en el cirrótico; hiperglicemia que aparece en fases más avanzadas, cuando se reduce la secreción
pancreática de insulina o se compromete su capacidad de suprimir la producción hepática de glucosa.
Al igual que en la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina en la cirrosis se
produce, fundamentalmente, a expensas de una disminución de su acción promotora de la captación de glucosa por parte del músculo esquelético. Como causantes de la misma se han implicado alteraciones de tipo hormonal o metabólico
propias del cirrótico, como la propia hiperinsulinemia, la hiperglucagonemia, o
un aumento de la oxidación de los lípidos (aunque el papel de este último factor
ha sido cuestionado por algunos autores).
Metabolismo de los lípidos
En los pacientes con hepatopatías crónicas, particularmente en aquellos con
colostasis crónica, el flujo de sales biliares –y, por ende, la función micelar en la
luz intestinal– está disminuido. Esto interfiere la emulsión de los triglicéridos de
la dieta y su hidrólisis por parte de la lipasa pancreática. A pesar de ello, el
grado de hidrólisis de los lípidos suele ser suficiente como para que no se produzca esteatorrea (o ésta sea mínima) en estos pacientes. De hecho, sólo los
pacientes con cirrosis de etiología biliar (cirrosis biliar primaria o secundaria)
muy avanzada, presentarán esteatorrea significativa que comprometerá, además,
la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
En los pacientes con cirrosis existe un aumento de la concentración de ácidos
grasos libres (no esterificados) circulantes en su mayor parte debido al aumento
de la lipólisis en el tejido adiposo, pero también a una reducción tanto de su
captación por parte del hígado como de su betaoxidación.
En los pacientes cirróticos, los niveles plasmáticos de triglicéridos suelen ser
normales o incluso bajos en aquellos enfermos con peor función hepática. Este
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
hecho parece obedecer a la incapacidad de los cirróticos para aumentar la síntesis de triglicéridos. Asimismo, en estos pacientes los niveles plasmáticos de fosfolípidos están disminuidos en relación con la gravedad de la insuficiencia hepática. Por la misma razón, los niveles de colesterol total son bajos y también lo es
el porcentaje de colesterol esterificado. Este último hecho es debido a la marcada
disminución de la actividad de la lecitín-colesterol-acil-transferasa (LCAT) en
estos pacientes.
Por último, los niveles de apoproteínas se encuentran disminuidos en los cirróticos, especialmente las concentraciones de apoA-I y apoA-II. La apoA-I es el
principal activador de la LCAT. Su disminución es, en gran parte, responsable de
la baja actividad de esta enzima en la cirrosis.
Además de la disminución en la cantidad de lípidos presentes en el plasma,
los pacientes cirróticos presentan una reducción del grado de insaturación de los
mismos (particularmente de los fosfolípidos). Ello es debido a un déficit de ácidos grasos esenciales (obviamente secundario a una pobre ingesta dietética), pero
sobre todo a una disminución de la síntesis de AGPI de cadena larga a partir de
estos precursores esenciales. Tanto la insuficiencia hepatocelular como la malnutrición contribuyen a este fenómeno. El déficit plasmático de AGPI se ha asociado con una disminución de la supervivencia de estos pacientes.
Metabolismo de las proteínas
Tanto en las hepatopatías agudas como en las crónicas, los requerimientos proteicos están incrementados. En la insuficiencia hepática aguda grave las necesidades de proteínas deben estar sin duda aumentadas –aunque este dato no se
haya documentado formalmente–, puesto que estos pacientes están moderada o
intensamente catabólicos. Por ello, se recomienda un ingesta proteica diaria de
entre 1,2 y 1,5 g/kg de peso corporal. Los pacientes con cirrosis también tienen
aumentados sus requerimientos proteicos, dependiendo del grado de descompensación, entre 1,0 y 1,5 g/kg/día. La razón de este fenómeno en la cirrosis es
poco clara, puesto que los estudios del recambio proteico en estos pacientes han
proporcionado resultados dispares.
La síntesis de proteínas plasmáticas se encuentra disminuida en las hepatopatías tanto agudas como crónicas (tabla 2). Además, en las hepatopatías agudas, sobre todo en las de etiología tóxica (como la hepatitis alcohólica), existe
una disminución de la capacidad de exportación de las proteínas del hepatocito
a la circulación, debida a la lesión del sistema de microtúbulos intracelulares,
aun con una capacidad sintética adecuada.
Los pacientes con enfermedades hepáticas presentan, además, alteraciones
en el patrón plasmático de aminoácidos. En la insuficiencia hepática aguda
grave, las concentraciones plasmáticas de todos los aminoácidos están elevadas, excepto las de los aminoácidos de cadena ramificada (AACR: valina, leucina e isoleucina), que suelen ser normales. Estos cambios reflejan la incapacidad de utilización de la mayoría de aminoácidos por parte del hígado, mientras que la utilización del los AACR –que tiene lugar en el músculo esquelético– no está comprometida. En la cirrosis, los niveles plasmáticos de AACR
están disminuidos, mientras que las concentraciones de aminoácidos aromáticos (AAA: tirosina y fenilalanina) y de metionina están incrementadas. Estos
cambios son el resultado de la disminución de la función hepatocelular, la
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
derivación portosistémica espontánea de la sangre portal, la hiperinsulinemia
y la hiperglucagonemia propias de estos pacientes.
Implicaciones nutricionales de la fisiopatología
de algunas complicaciones de la cirrosis
Ascitis
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Su aparición,
sola o asociada a edema, es la complicación más común de la cirrosis descompensada. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervienen trastornos de la función renal –fundamentalmente retención de sodio y agua,
alteraciones de la hemodinámica sistémica, cuyo resultado es un estado circulatorio hiperdinámico, y factores locales en la circulación hepática y esplácnica,
como consecuencia de la existencia de hipertensión portal.
El trastorno de la función renal más característico en los pacientes cirróticos
con ascitis es la retención de sodio. La importancia de esta alteración en la patogenia de la ascitis es innegable, ya que ésta puede desaparecer en algunos pacientes simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta, o bien, en otros,
aumentando la excreción renal de sodio mediante la administración de diuréticos. Por el contrario, un excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del
tratamiento diurético pueden ocasionar la reaparición de la ascitis.
Los cirróticos con ascitis suelen tener también disminuida la excreción de agua
libre por parte del riñón. Como consecuencia de ello, aumenta la cantidad total de
agua corporal y, en casos extremos, se desarrolla hiponatremia dilucional. En individuos sanos, el contenido de agua corporal se mantiene estable a pesar de las
variaciones diarias en la ingesta de líquidos, de tal manera que cualquier incremento en la ingesta de agua se sigue rápidamente de un aumento de la excreción
de agua libre, evitándose así la dilución del medio interno. La incapacidad de excretar agua en la cirrosis varía de un paciente a otro. Algunos tienen una capacidad normal de excretar agua. Otros presentan una disminución moderada de esta
capacidad que sólo se manifiesta cuando se administra una sobrecarga de agua.
Estos enfermos tienen una natremia habitualmente normal, pero pueden desarrollar hiponatremia cuando aumentan la ingestión de agua. Por último, en algunos
pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que
ingieren de forma normal con la dieta, y presentan hiponatremia e hiposmolaridad espontáneas. La hiponatremia se denomina dilucional, puesto que ocurre en
el contexto de un aumento de la cantidad de agua corporal; también es paradójica,
dado que se asocia a retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio
existente en el organismo. Por estos motivos, la hiponatremia dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restricción hídrica. La administración de sodio no
sólo no mejora la hiponatremia, sino que aumenta el volumen de ascitis.
El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis con ascitis es la
insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal. Éste aparece, en general,
en pacientes con hepatopatía terminal y se caracteriza por el desarrollo de azotemia (aumento de la concentración sérica de urea y creatinina) y oliguria, en
ausencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de insuficiencia renal.
Histológicamente, los riñones de estos pacientes son normales. El mecanismo
causal del síndrome hepatorrenal es una vasoconstricción renal que produce un
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. En algunos pacientes, la insuficiencia renal sigue un curso rápidamente progresivo. Estos enfermos suelen presentar signos de insuficiencia hepatocelular avanzada y fallecen
en pocas semanas. Este tipo de insuficiencia renal es espontáneo en algunos
casos, mientras que en otros se desarrolla coincidiendo con un factor desencadenante (infección grave, hemorragia digestiva, intervención quirúrgica). En otros
pacientes, sin embargo, la insuficiencia renal no es progresiva, sino que permanece estable durante meses. La mayoría de estos pacientes presentan una ascitis
resistente al tratamiento diurético.
Aunque la retención de sodio es un fenómeno que siempre precede a la aparición
de ascitis, los pacientes cirróticos compensados pueden evolucionar durante años
sin que ello ocurra. En consecuencia, diagnosticar una cirrosis no debe ser sinónimo de prescribir una dieta hiposódica. En cambio, la administración de una dieta
hiposódica (40-60 mmol de Na al día) es una medida útil en pacientes que ya han
desarrollado ascitis. Aunque la base actual del tratamiento de la ascitis son los diuréticos y las paracentesis evacuadoras, alrededor del 20% de los pacientes puede
eliminar la ascitis con esta sola medida dietética. En el resto, la disminución de la
ingesta de sodio reduce la dosis de diuréticos y/o la frecuencia de las paracentesis.
Una causa frecuente de ascitis refractaria al tratamiento diurético es el incumplimiento de la dieta hiposódica. Esta circunstancia debe sospecharse en
todo paciente cuya ascitis no disminuya a pesar de presentar una respuesta
natriurética adecuada a los diuréticos. Tras la desaparición de la ascitis, muchos pacientes deben continuar la dieta hiposódica y el tratamiento diurético
más o menos intenso para evitar su reacumulación. Sin embargo, algunos pacientes recuperan de manera espontánea la capacidad renal de excretar sodio
y, en consecuencia, no desarrollan ascitis a pesar de ingerir una dieta normosódica y no recibir diuréticos.
En conjunto, conviene no perder de vista que la prescripción de una dieta
hiposódica no suele ser más que una medida coadyuvante en el tratamiento de
la ascitis. Por otra parte, la dieta hiposódica es poco apetitosa, lo que puede contribuir a la frecuente mala ingesta dietética de estos pacientes. Por tanto, la conveniencia e intensidad de la dieta hiposódica deben valorarse de manera individualizada. En esta decisión probablemente deban tener prioridad los argumentos
nutricionales, sobre todo teniendo en cuenta la efectividad de las paracentesis
evacuadoras y de los diuréticos en el tratamiento de la ascitis.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática puede definirse como un trastorno del sistema nervioso central secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivación sanguínea portosistémica. La encefalopatía hepática puede adoptar diversas formas clínicas y
no es privativa de la cirrosis, sino que puede aparecer en el curso de otras hepatopatías, sobre todo de una insuficiencia hepática aguda grave (tabla 3).
En los últimos años, se han incrementado notablemente los conocimientos sobre la fisiopatología de las alteraciones neurológicas en la encefalopatía hepática. A pesar de ello, se sigue considerando que el principal mecanismo patogénico
es el acceso al sistema nervioso central de sustancias nitrogenadas procedentes
del tubo digestivo, que afectan la función neurológica. Entre éstas, el amoniaco
se considera la principal toxina.
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
Tabla 3. Formas clínicas de encefalopatía hepática
Forma clínica
Enfermedad
de base
Grado de
SPS
Cuadro
clínico
Peculiaridades
Encefalopatía
aguda
● De la cirrosis Cirrosis
Variable
● De la IHAG
IHAG
Ausente
Síndrome
confusional
agudo/coma
Síndrome
confusional
agudo/coma
Suele haber
un factor
desencadenante
Son frecuentes el
edema cerebral
y la hipertensión
endocraneal
Encefalopatía
crónica
● Recurrente
Cirrosis
Importante
● Persistente
Cirrosis
Importante
Encefalopatía
subclínica
Cirrosis
Variable
Episodios
agudos
recidivantes
Trastornos
cognitivos y
motores
persistentes
Asintomática
Habitualmente
sin factor
desencadenante
Generalmente en
relación a
derivaciones
quirúrgicas o DPPI
Sólo diagnosticable
por pruebas
psicométricas o
neurofisiológicas
IHAG: insuficiencia hepática aguda grave; SPS: shunt portosistémico; DPPI: derivación
portosistémica percutánea intrahepática.
La elevación del amoniaco plasmático en la insuficiencia hepatocelular es debida a
diversos mecanismos, el principal de los cuales es la incapacidad del hígado para
sintetizar urea. En condiciones normales, al amoniaco es liberado a la sangre por
diversos órganos, de los que el intestino es cuantitativamente el más importante. Los
niveles más elevados se detectan en la sangre portal, que transporta el amoniaco
procedente de la desaminación de la glutamina en el intestino delgado y de la hidrólisis de urea en la luz intestinal por parte de flora bacteriana colónica. La metabolización del amoniaco por parte del hígado es muy eficiente, consiguiendo un aclaramiento hepático de más del 80%. El principal mecanismo regulador de la amoniemia es la
transformación hepática del amoniaco en urea. Por consiguiente, tanto la insuficiencia hepatocelular como la derivación portosistémica contribuyen al «escape» del amoniaco de esta vía metabólica y al aumento de su concentración plasmática, así como
a su consiguiente paso al sistema nervioso central.
Otros órganos que contribuyen a extraer el amoniaco del plasma son el riñón
y el músculo esquelético. Cuando existe insuficiencia hepatocelular y/o derivación de la sangre portal, el músculo desempeña un papel crucial en el control
del metabolismo del amoniaco. Por ello, es muy importante que los enfermos cirróticos mantengan una buena masa muscular.
Este concepto contrasta con la recomendación clásica de que los pacientes con
encefalopatía hepática deben recibir una dieta pobre en proteínas. Dicha reco©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
mendación se basa en que la ingestión de proteínas incrementa la amoniemia
posprandial, por lo que se ha interpretado que una reducción del aporte proteico
conduciría a una disminución de la producción de amoniaco. Sin embargo, esta
interpretación puede ser excesivamente simplista. En animales de experimentación, la administración de una dieta exenta de proteínas disminuye la actividad
de las enzimas involucradas en el ciclo de la urea, por lo que el resultado neto
es un aumento de la concentración plasmática de amoniaco. También en pacientes cirróticos, la dieta hipoproteica disminuye la síntesis de urea.
No obstante, en el tratamiento de los pacientes con encefalopatía aguda, sobre todo aquellos con estupor o coma, es usual suspender la ingesta oral durante las primeras horas (además de tratar los posibles factores desencadenantes y
de administrar disacáridos no absorbibles como la lactulosa o el lactitol). No
obstante, tan pronto como el paciente sea capaz de reanudar la ingesta no hay
razón para restringir su aporte proteico y, de hecho, la inmensa mayoría de enfermos pueden tolerar de 70 a 80 g de proteína/día. Si, por la razón que fuese,
el paciente no pudiera reanudar la ingesta en 24-48 horas, está justificado el
uso inmediato de nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica.
La intolerancia a las proteínas convencionales es una eventualidad que puede
ocurrir en los pacientes –por fortuna poco frecuentes– afectados de encefalopatía crónica. Es importante señalar que incluso los enfermos con un elevado riesgo de encefalopatía crónica (p. ej., portadores de una anastomosis portosistémica quirúrgica) pueden tolerar las proteínas convencionales durante mucho tiempo (mientras la reserva funcional hepática sea suficiente). Por tanto, sólo habrá
que modificar su dieta cuando la intolerancia a la proteína convencional sea clínicamente manifiesta. El primer paso terapéutico en estas circunstancias es la
introducción de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuya proteína es mejor tolerada que
la proteína cárnica.
Diversos estudios controlados han utilizado suplementos de AACR por vía oral
en el manejo de los pacientes cirróticos con encefalopatía crónica. La base racional para el uso de estos preparados radica en el perfil de aminoácidos típico de
los pacientes cirróticos (véase más arriba), que favorecería la entrada de AAA y
la génesis de falsos neurotransmisores en el sistema nervioso central (figura 2).
La heterogeneidad de los estudios, sobre todo desde el punto de vista de su diseño, impide realizar un metanálisis de ellos. Sólo dos de los estudios (aquellos
con un mejor diseño y mayor número de pacientes) llegan a la conclusión de que
los AACR eran beneficiosos en estos enfermos, sobre todo en aquellos intolerantes a la proteína convencional. Así pues, y aunque los resultados no sean uniformemente positivos, cabe señalar que los suplementos de AACR probablemente
son útiles en el manejo de pacientes seleccionados con encefalopatía crónica,
como coadyuvantes de la dieta lacto-ovo-vegetal.
ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS
Aspectos anatómicos y funcionales
Recuerdo anatómico
El páncreas (como ya se ha comentado en el capítulo III) es un órgano secretor
endocrino y exocrino situado en el compartimento abdominal superior en posi-
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
BHE
Falsos
neurotransmisores
AACR
AAA
AAA
G1n
G1n
Amonio
Amonio
Figura 2. Efecto del desequilibrio del patrón de aminoácidos del cirrótico en la
patogenia de la encefalopatía hepática. Los AACR y los AAA compiten por el
mismo sistema de transporte a través de la barrera hematoencefálica (BHE).
El déficit de AACR (y el consiguiente exceso de AAA) favorece la entrada de
AAA en el sistema nervioso central y la síntesis de falsos neurotransmisores
a partir de dichos precursores. Nótese como el exceso de amoniaco favorece la
síntesis de glutamina (Gln) en el sistema nervioso central, y cómo el
incremento de la concentración intracerebral de Gln es el motor del sistema
de transporte de los AAA y AACR
ción retroperitoneal. Tiene forma alargada –se le ha comparado con un pez– y
puede subdividirse en tres porciones: cabeza (totalmente abrazada por el marco
duodenal), cuerpo y cola (figura 3).
La secreción exocrina del páncreas se vierte al duodeno gracias a un sistema
arborescente de conductos que confluyen, a modo de una espina de pescado, en
un trayecto principal (o conducto de Wirsung) que desemboca en el duodeno a
nivel de la ampolla de Vater. Generalmente, esta desembocadura se realiza a través de un pequeño conducto común con el colédoco (hecho al que se atribuye
importancia patogénica en las pancreatitis agudas de causa litiásica), aunque
existen diversas variantes anatómicas. Además del conducto principal, suele existir un conducto secundario (o de Santorini), que es un remanente embriológico
que habitualmente conecta con el conducto de Wirsung.
Algo más de las dos terceras partes del tejido pancreático están dedicadas a
la secreción exocrina. La unidad funcional del páncreas exocrino es el acino pancreático, que tributa en un conducto acinar (la rama más distal del árbol ductal
pancreático). El páncreas endocrino está constituido por los islotes de Langerhans, que constituyen tan sólo el 5% del tejido pancreático (figura 4). El resto
del órgano está formado por tejido conectivo de sostén y estructuras vasculares,
excretoras, linfáticas y nerviosas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Hígado
Conducto hepático
común
Vesícula biliar
Vena porta
Conducto
colédoco
Vena cava
inferior
Conducto pancreático
accesorio
Páncreas
Ampolla de Vater
Yeyuno
Duodeno
Conducto pancreático principal
Arteria mesentérica
Vena mesentérica
Figura 3. Representación del hígado, la vesícula biliar y el páncreas
Funciones del páncreas
Páncreas endocrino
Todas las células del páncreas endocrino están especializadas para secretar una
única hormona. Aproximadamente el 75% de las células de los islotes de Langerhans son de tipo beta, productoras de insulina. Las células alfa productoras de
glucagón constituyen el 20% del total. El 5% restante está formado por células
especializadas que secretan somatostatina (células delta), polipéptido intestinal
vasoactivo, polipéptido pancreático o gastrina. En el islote se integran todos estos tipos celulares en estrecha interrelación, de tal modo que constituye una
verdadera unidad funcional.
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
Figura 4. Aspecto histológico del páncreas. La mayor parte del tejido lo constituyen
los acinos pancreáticos, entre los cuales pueden observarse tres islotes de
Langerhans (L). (H-E 60)
Páncreas exocrino
El páncreas exocrino secreta abundantes cantidades de más de una decena de
enzimas distintas (tabla 4), además de agua, bicarbonato y otras proteínas.
Las enzimas pancreáticas contribuyen de forma notable a la hidrólisis de los
carbohidratos, los lípidos y las proteínas de la dieta. Para una adecuada digestión no sólo hace falta una secreción pancreática suficiente, sino también que
ésta se produzca en el momento adecuado, de forma controlada y coordinada en
respuesta a la ingesta. En el periodo posprandial, la regulación de la secreción
pancreática debe contemplarse como parte de una respuesta integrada de carácter secretor y motor. Aunque las comidas son el mayor estímulo para la secreción pancreática exocrina, ésta también tiene lugar en los periodos interdigestivos (ayuno), durante los que es regulada y coordinada con gran precisión.
La secreción pancreática exocrina diaria oscila entre los 2 y 3 litros. El flujo
basal es de unos 0,2 a 0,3 mL/min, cifra que se incrementa hasta los 4,0 mL/
min en condiciones de estimulación. Las células centroacinares y de los ductos
producen el 90% del volumen del jugo pancreático en forma de agua y electrólitos. De éstos, el más abundante es el bicarbonato, pero también contiene cantidades significativas de cloro, sodio y potasio. Algunas enzimas pancreáticas, como
la amilasa, la lipasa y las nucleasas, son excretadas en su forma activa, mien©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Enzimas digestivas secretadas en el jugo pancreático
Enzimas proteolíticas
Proenzima
Tripsinógeno
Quimotripsinógeno
Proelastasa
Procarboxipeptidasa A
Procarboxipeptidasa B
Enzimas amiloidíticas
Enzimas lipolíticas
Profosfolipasa
Nucleasas
Otras
Procolipasa
Enzima
Tripsina
Quimotripsina
Elastasa
Carboxipeptidasa A
Carboxipeptidasa B
Amilasa
Lipasa
Fosfolipasa A2
Desoxirribonucleasa
Ribonucleasa
Colipasa
Inhibidor de la tripsina
tras que otras como la tripsina, la quimotripsina, la elastasa y las carboxipeptidasas lo son en forma de proenzimas (tabla 4). La activación de las proenzimas
se inicia con la transformación del tripsinógeno a tripsina por acción de la enterocinasa liberada por las células del duodeno. Cuando ya se ha producido una
cantidad apreciable de tripsina, es ésta la que facilita el paso del resto de proenzimas a sus respectivas formas activas. El hecho que las enzimas se secreten en
forma de proenzimas constituye un mecanismo de defensa del páncreas frente a
la autodigestión. En la pancreatitis aguda, estos mecanismos de protección se
alteran, con lo que se producen fenómenos de autodigestión glandular.
La secreción pancreática exocrina está finamente regulada mediante estímulos nerviosos y humorales, de los cuales los más importantes son estos últimos.
La secretina y la colecistoquinina (CCK) son las dos hormonas más importantes
implicadas en este proceso. Ambas se producen en el duodeno y en el yeyuno
proximal, y son potentes estimuladoras de la secreción pancreática. La secretina
estimula la secreción de agua y electrólitos (bicarbonato), mientras que la CCK
lo hace sobre la secreción enzimática.
En las fases interdigestivas, el páncreas exocrino presenta ciclos de moderada intensidad secretora en estrecha relación con los movimientos intestinales (complejo motor migratorio intestinal). Esta actividad cíclica desaparece
en los periodos de ingesta. Aunque la estimulación de la secreción pancreática exocrina inducida por la ingesta posee una fase cefálica (debida a la visión, olor, sabor y masticación del alimento y mediada por estímulos vagales)
y una fase gástrica (debida a la distensión y al estímulo mecánico y químico
del antro gástrico y medida por la producción antral de gastrina), el punto
clave es la llegada del alimento al duodeno, momento en que se inicia la fase
intestinal. La secretina se libera al descender el pH duodenal por debajo del
umbral de 4,5 por efecto del vaciamiento gástrico. La CCK se libera por la
presencia de los hidrolizados proteicos y lipídicos del alimento. La secreción
de agua y bicarbonato alcaliniza el contenido duodenal hasta un pH de 8, óptimo para la acción de las enzimas.
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
El cese del vaciado gástrico termina el estímulo de la secreción pancreática e
inicia su inhibición. El aumento del pH inhibe la secreción de secretina. La presencia de tripsina no ligada a sustrato en la luz duodenal inhibe la secreción de
CCK. Además, se produce enteroglucagón –una hormona de origen intestinal liberada en presencia de aminoácidos–, que inhibe la secreción pancreática y gástrica al tiempo que disminuye la motilidad intestinal.
Espectro de las enfermedades pancreáticas
El páncreas puede verse afectado fundamentalmente por enfermedades inflamatorias, neoplásicas y congénitas.
Pancreatitis
La inflamación de la glándula pancreática puede adoptar dos formas: aguda y
crónica. La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal y elevación de
las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) en sangre y orina. La forma grave
(necrohemorrágica) se asocia al llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y, eventualmente, a fallo multiorgánico (FMO), así como a complicaciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes. La forma leve (edematosa) se acompaña de mínima alteración del órgano y se suele recuperar sin
incidentes.
La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios histológicos irreversibles
que pueden ser progresivos y que conducen a la pérdida de función del órgano
(tanto endocrina como exocrina) y a dolor abdominal. En las fases iniciales de
la enfermedad, la pancreatitis aguda puede ser indistinguible de la pancreatitis
crónica, ya que puede cursar con brotes. Las causas más frecuentes de pancreatitis, tanto aguda como crónica, son el alcoholismo y la litiasis biliar. En
un porcentaje determinado de pacientes no es posible identificar una causa
(pancreatitis idiopática). Otras causas menos frecuentes son el hiperparatiroidismo, las alteraciones estructurales del duodeno o de la vía biliar, algunas
infecciones y diversos fármacos.
Fibrosis quística o mucoviscidosis
Es la enfermedad congénita que más frecuentemente involucra al páncreas. Se
trata de una enfermedad hereditaria de carácter autosómico recesivo por alteración del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane-conductance regulator), caracterizada por enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina y
una elevada concentración de electrólitos en la mayoría de secreciones corporales. Desde el punto de vista funcional, en el páncreas la fibrosis quística se comporta esencialmente como una pancreatitis crónica.
Neoplasia pancreática
La neoplasia pancreática más frecuente es el adenocarcinoma, aunque otros tumores tanto benignos (cistoadenomas) como malignos (cistoadenocarcinomas,
pancreatoblastomas, linfomas, sarcomas, etc.) pueden asentarse en el páncreas.
Finalmente, el páncreas puede ser origen de tumores de estirpe endocrina. Por
desgracia, el diagnóstico de los tumores pancreáticos en fases precoces es todavía muy difícil. Muchos de ellos se diagnostican ya en fases terminales. En algu©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
nos casos, sin embargo, es posible el tratamiento quirúrgico (pancreatectomía
cefálica, subtotal o total). Desde el punto de vista funcional, las consecuencias
de la pancreatectomía son similares a las de la pancreatitis crónica avanzada.
Consecuencias e implicaciones nutricionales
de las enfermedades del páncreas
Las implicaciones nutricionales de las enfermedades pancreáticas son distintas
dependiendo de si se trata de una pancreatitis aguda o de una pancreatopatía
crónica (pancreatitis crónica, fibrosis quística, pancreatectomía).
Pancreatitis aguda
Desde el punto de vista metabólico, los pacientes con pancreatitis aguda (sobre
todo en las formas graves) se asemejan a los pacientes sépticos. La pancreatitis
aguda es un estado hipermetabólico caracterizado por un incremento del gasto
energético, la proteólisis, la gluconeogénesis y la resistencia insulínica. En los
casos graves existe aumento del gasto cardiaco, disminución de las resistencias
vasculares periféricas e incremento del consumo de oxígeno. La disfunción de
las células beta por la propia inflamación pancreática también contribuye a la
mala utilización de la glucosa y a la hiperglicemia.
La autodigestión por activación de las enzimas pancreáticas es, probablemente, el principal mecanismo patogénico de la pancreatitis aguda. Sobre esta base,
el tratamiento nutricional se basa en evitar la estimulación del páncreas suprimiendo la administración oral de nutrientes. Como se ha mencionado, la secreción pancreática exocrina es estimulada por la presencia de nutrientes en el estómago o el duodeno, si bien varía con la composición de la dieta. En sujetos
sanos, las dietas ricas en grasas producen una mayor secreción de lipasa y amilasa que las dietas ricas en carbohidratos. En cambio, la cantidad de proteínas
no parece modificar la secreción pancreática. Diversos estudios, tanto en animales de experimentación como en voluntarios sanos, indican que la infusión de
una dieta enteral elemental en el yeyuno (distal al ligamento de Treitz) reduce
la secreción pancreática al eludir los mecanismos secretorios gastropancreáticos
y duodenopancreáticos. La administración de nutrición parenteral no tiene efecto alguno sobre la secreción pancreática.
Alrededor del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda experimentan un
curso clínico benigno que les permite reanudar la ingesta oral normal en un máximo de siete días. En estos pacientes, no hay necesidad de plantearse la administración de nutrición artificial, a menos que desarrollen una complicación que retrase la ingesta oral o estén previamente malnutridos. El 20% restante son pacientes con pancreatitis aguda grave que seguirán un curso clínico prolongado,
con riesgo de complicaciones, imposibilidad de reanudar la ingesta oral a corto
plazo y frecuente necesidad de tratamiento quirúrgico. En estos pacientes está
indicada la nutrición artificial.
La nutrición parenteral en estos pacientes ha sido –y en muchos casos todavía es– la modalidad estándar de nutrición artificial. Sin embargo, teniendo en
cuenta las consideraciones previas y el hecho de que los pacientes con pancreatitis aguda cursan con SRIS y FMO, el papel de la nutrición enteral debe ser
seriamente reconsiderado. La nutrición enteral es bien tolerada en estos enfermos siempre y cuando se utilice una dieta a base de péptidos y pobre en grasas, y
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Fisiopatología del hígado, las vías biliares y el páncreas
ésta se infunda directamente en el yeyuno. Aunque las evidencias basadas en
estudios controlados son todavía escasas, hay indicios de que la nutrición enteral en estas condiciones se asocia a una mejor evolución de la pancreatitis que
cuando se emplea nutrición parenteral.
Insuficiencia pancreática crónica
Como se ha mencionado anteriormente, desde el punto de vista funcional, tanto
la afectación pancreática secundaria a fibrosis quística como la pancreatectomía
total o subtotal pueden asimilarse a la pancreatitis crónica avanzada. En todos
los casos se produce un cuadro de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina grave.
La malnutrición energeticoproteica es frecuente en pacientes con pancreatitis
crónica y fibrosis quística avanzada. Su causa es multifactorial, incluyendo la
mala ingesta debida al temor de desencadenar dolor, la anorexia, la malabsorción de nutrientes y, a menudo, la coexistencia de alcoholismo activo, que es la
causa más frecuente de pancreatitis crónica. La diabetes pancreática por insuficiencia del páncreas endocrino puede contribuir a la desnutrición. Aunque no
vamos a referirnos a ella en detalle, baste mencionar que desde el punto de vista del tratamiento, la diabetes pancreática tiene muchas más similitudes con la
diabetes mellitus tipo 1 que con la tipo 2.
Es importante mencionar que la esteatorrea y la proteinorrea sólo aparecen
cuando la secreción de lipasa y tripsina disminuye en un 90%, de tal manera
que pueden pasar de 10 a 20 años antes que esto suceda en un paciente con
pancreatitis crónica alcohólica. La secreción de lipasa suele claudicar antes que
la de las enzimas proteolíticas, por lo que la esteatorrea generalmente ocurre
antes y es más intensa que la proteinorrea.
El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina se centra en la terapia sustitutiva con enzimas pancreáticas. La administración de cantidades adecuadas de estas enzimas es capaz de corregir totalmente la proteinorrea y mejorar sustancialmente la esteatorrea. Esta diferente respuesta es debida a que la
lipasa es más susceptible que la tripsina a la inactivación por el ácido gástrico y
las proteasas. Los preparados de enzimas pancreáticas deben administrarse durante las comidas para favorecer su mezcla con el alimento. Las preparaciones
estándar deben acompañarse de medicación antisecretora gástrica –antihistamínicos H2 como la ranitidina, o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol– para reducir al mínimo su inactivación por el ácido gástrico. En la actualidad existen preparados con cubierta entérica (Kreon®), resistentes al ácido,
que resultan particularmente eficaces.
El aspecto dietético es el segundo pilar del tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina crónica. El aporte de grasa no debe ser superior al 30% del
aporte calórico total, ya que la grasa estimula particularmente el páncreas y
puede exacerbar el dolor en los casos de pancreatitis crónica. En determinadas
circunstancias, puede ser útil la sustitución de parte de la grasa por triglicéridos
de cadena media. En pacientes con esteatorrea significativa hay que administrar
suplementos parenterales de vitaminas liposolubles. Estos pacientes pueden, asimismo, necesitar suplementos parenterales de vitamina B 12, ya que es imprescindible una correcta función pancreática exocrina para una adecuada absorción
de dicha vitamina.
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151
Fisiopatología aplicada a la nutrición
CONCLUSIONES
● La dietoterapia convencional es la herramienta más importante del tratamiento nutricional a largo plazo en la cirrosis. Una dieta adecuada reduce
la necesidad de nutrición artificial en estos pacientes.
● El fraccionamiento de la ingesta o la administración de un suplemento nocturno de carbohidratos mejora el balance nitrogenado y disminuye, en parte, la excesiva oxidación de lípidos y proteínas en estos pacientes.
● El aporte de sodio y agua deberá restringirse sólo en los cirróticos con
ascitis y/o edemas. En pacientes seleccionados con respuesta particularmente buena a diuréticos es posible (y probablemente beneficioso desde el
punto de vista nutricional) atenuar la severidad de estas restricciones. Sin
embargo, la restricción hídrica deberá ser estricta en los enfermos intolerantes al agua que presenten hiponatremia dilucional.
● Incluso los pacientes cirróticos con elevado riesgo de encefalopatía pueden
tolerar la proteína convencional durante mucho tiempo. Por tanto, sólo
habrá que modificar su dieta cuando la intolerancia a la proteína convencional sea clínicamente manifiesta.
● Los suplementos de AACR probablemente son útiles en pacientes seleccionados con encefalopatía crónica e intolerancia marcada a las proteínas
convencionales, como coadyuvante de la dieta lacto-ovo-vegetal.
● La colostasis extrahepática (incluso la de causa tumoral no operable) puede ser resuelta o paliada, por lo que sus consecuencias nutricionales son
poco relevantes. Sólo los pacientes con colostasis intrahepática crónica
avanzada necesitan tratamiento dietético específico.
● Sólo las pancreatitis agudas graves son tributarias de nutrición artificial.
La nutrición parenteral y la nutrición enteral con dietas peptídicas, pobres
en grasa e infundidas en el yeyuno, no estimulan la secreción pancreática.
El concepto de que la pancreatitis aguda es causa de SRIS y FMO sugiere
que la nutrición enteral puede ser más beneficiosa.
● El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina crónica se basa en
el uso de suplementos de enzimas pancreáticas y modificaciones dietéticas
para reducir los efectos de la esteatorrea.
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IX
Fisiopatología del aparato
circulatorio
A. Cantón
M. Castellá
El papel fundamental del aparato circulatorio es el de conducir oxígeno y otras
sustancias nutritivas a los diferentes tejidos corporales y eliminar las sustancias residuales. Para que estas funciones se lleven a cabo, es necesaria la presencia de una bomba pulsátil –el corazón–, de las arterias, que distribuyen la
sangre a los diferentes órganos, y de los capilares, que facilitan el intercambio
con los tejidos.
El corazón está dividido en cuatro cavidades, las aurículas y los ventrículos, separadas entre sí por las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y
mitral) (figura 1). Las válvulas auriculoventriculares están unidas mediante
las cuerdas tendinosas a los músculos papilares, situados en la pared ventricular. La función de las cuerdas tendinosas es estabilizar las válvulas cuando se
produce la contracción ventricular y evitar que la sangre refluya a las aurículas. La pared cardiaca está constituida por una membrana interna (endocardio), una capa muscular (miocardio) y una membrana que cubre al miocardio
(el epicardio). A su vez, el epicardio es la hoja visceral del pericardio, que
rodea al corazón, y que está formado por la hoja visceral citada y por la hoja
parietal, separadas entre sí por un espacio virtual en el que normalmente hay
entre 15 y 50 mL de un líquido lubricante que permite la movilidad cardiaca
durante la actividad pulsátil.
El corazón es capaz de generar rítmicamente impulsos eléctricos que determinan
la contracción periódica del músculo cardiaco. Así, desde el punto de vista anatomofuncional, las células cardiacas son de dos tipos: contráctiles y específicas. Las células contráctiles tienen como misión principal contraerse y participar en la mecánica de bomba. Las células específicas tienen como función principal la formación de
estímulos eléctricos y su conducción desde el nodo sinusal (donde normalmente se
originan) a las células contráctiles auriculares y ventriculares. Este tejido especializado (figura 2) está constituido por el citado nodo sinusal, situado en la aurícula
derecha, los fascículos internodales, que comunican el nodo sinusal con el nodo
auriculoventricular y el fascículo o haz de His, que partiendo del nodo auriculoventricular, se divide en dos ramas y se ramifica distalmente (red de Purkinje).
Así, el impulso eléctrico que se origina en la aurícula derecha se transmite a través
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155
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Válvula
pulmonar
Vena cava
superior
Ramas de arteria
pulmonar
derecha
Arteria
braquiocefálica
Arteria carótida común izquierda
Arteria subclavia izquierda
Arco aórtico
Arteria pulmonar
Ramas de arteria
pulmonar izquierda
Aorta
ascendente
Venas pulmonares
izquierdas
Venas
pulmonares
derechas
Aurícula izquierda
Válvula aórtica
Aurícula
derecha
Válvula mitral
Válvula
tricúspide
Ventrículo
derecho
Vena cava
inferior
Sangre con elevada concentración de O2
Ventrículo izquierdo
Endocardio
Miocardio
Epicardio
Ápex
Tabique
interventricular
Sangre con baja concentración de O2
Figura 1. Esquema del corazón y de los grandes vasos
del sistema específico de conducción y determina finalmente la contracción del
músculo cardiaco y el bombeo de sangre al organismo. Se denomina gasto cardiaco
al volumen de sangre bombeado por cada ventrículo en un minuto y depende de la
frecuencia cardiaca y del volumen impulsado por el ventrículo en cada latido. El
rango normal es amplio y está entre los 2,2 y los 3,5 L/min/m2. Por otra parte, el
periodo que va desde el final de una contracción cardiaca hasta el final de la siguiente se denomina ciclo cardiaco e incluye un periodo de relajación y llenado ventricular (diástole) y un periodo de contracción (sístole). La sangre fluye sin interrupción desde las grandes venas hacia las aurículas y aproximadamente un 70%
pasa directamente a los ventrículos a través de las válvulas auriculoventriculares.
La contracción auricular (sístole auricular) contribuye en un 30% a la repleción
ventricular (figura 3). En la aurícula derecha desembocan la vena cava superior e
inferior y en la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares. Durante la sístole,
las válvulas auriculoventriculares están cerradas y la sangre se acumula en las
aurículas lentamente, aumentando de forma progresiva la presión intrauricular.
Cuando finaliza la sístole y se produce una caída en la presión intraventricular, se
abren las válvulas auriculoventriculares permitiendo así la entrada de sangre en
los ventrículos. La contracción ventricular permitirá la salida de sangre a los grandes vasos a través de las válvulas semilunares (la aórtica y pulmonar). A diferencia de las auriculoventriculares (tricúspide y mitral), las válvulas semilunares no
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Fisiopatología del aparato circulatorio
Vena cava
superior
Aorta ascendente
Nodo
sinusal
Fascículos
internodales
Aurícula
izquierda
Aurícula
derecha
Ventrículo izquierdo
Nodo
aurIculoventricular
Cuerdas tendinosas
Haz de His
Músculos papilares
Ventrículo
derecho
Fibras de Purkinje
Ramas derecha e
izquierda del haz de His
Figura 2. Sistema especializado de conducción cardiaco
Diástole
Sístole auricular
Sístole ventricular
Figura 3. Ciclo cardiaco. Diástole: la sangre fluye a las aurículas y pasa al interior
del ventrículo cuyas paredes están relajadas. Sístole auricular: la contracción
auricular contribuye en un 30% al llenado de los ventrículos. Sístole ventricular:
la contracción ventricular bombea la sangre a través de las válvulas semilunares
a la arteria aorta y pulmonar
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157
Fisiopatología aplicada a la nutrición
están delimitadas por un anillo fibroso. Se insertan en el borde inferior de tres
dilataciones o pequeñas cavidades llamadas senos de Valsalva, situados en el origen
de las arterias aorta y pulmonar. Los senos de Valsalva, que lindan con la válvula
aórtica, tienen un especial interés, ya que en ellos se originan las arterias coronarias, cuya obstrucción condicionará la patología isquémica cardiaca.
Las arterias transportan la sangre hacia los tejidos y se ramifican en las
arteriolas que regulan el paso hacia los capilares, constituidos por una simple
pared endotelial y cuya función radica en intercambiar elementos nutritivos y
oxígeno entre sangre y espacio intersticial. Las vénulas reciben la sangre de los
capilares tras dicho intercambio y constituyen vasos de mayor calibre; las venas
transportan la sangre de regreso al corazón con una mínima cantidad de oxígeno y abundante anhídrido carbónico. El aparato circulatorio se divide básicamente en circulación sistémica, circulación pulmonar y circulación coronaria.
La circulación sistémica (figura 4) está formada por la arteria aorta, que sale del
ventrículo izquierdo, y se distribuye a través de grandes arterias por todo el organismo ramificándose en estructuras cada vez más pequeñas hasta llegar a la red capilar. El sistema venoso recoge la sangre de los capilares y la vierte en la aurícula
derecha a través de las venas cavas superior e inferior, gracias a un gradiente de
presión que existe entre el sistema venoso y la aurícula.
La circulación pulmonar (figura 4) se encarga de la oxigenación de la sangre
venosa. La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho, bifurcándose en las
arterias pulmonares derecha e izquierda que van a los pulmones donde, a través
de los alvéolos, intercambiarán oxígeno y anhídrido carbónico. La presión arterial pulmonar es aproximadamente una sexta parte de la presión sistémica, aunque ambos flujos son equiparables debido fundamentalmente a la menor resistencia que ofrece la circulación pulmonar al paso de sangre. Tras la división en
arteriolas y capilares, se constituye finalmente el sistema venoso pulmonar que
desemboca en la aurícula izquierda en forma de cuatro venas pulmonares principales, dos procedentes del pulmón derecho y dos del pulmón izquierdo, llevando sangre ya oxigenada tras el paso por los pulmones, que se distribuirá a través de la aorta a los distintos órganos.
La circulación coronaria, cuya disposición anatómica varía considerablemente
en los diferentes individuos, permite la irrigación del corazón y tiene una gran
importancia clínica en la patología isquémica cardiaca. Normalmente, existen dos
arterias coronarias principales que nacen en los senos de Valsalva, los cuales lindan con la válvula aórtica, la izquierda (que se bifurca en la arteria descendente
anterior y la circunfleja) y la derecha. Existen, asimismo, numerosas anastomosis
entre las diversas ramas coronarias que tienen un papel clave en los pacientes
con obstrucción coronaria. Las venas coronarias están distribuidas en dos sistemas principales, el sistema del seno coronario (que desemboca en la aurícula derecha) y diferentes orificios que permiten la salida de sangre a la cavidad auricular derecha de modo independiente al seno coronario.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definición
La insuficiencia cardiaca (IC) es la situación fisiopatológica en la que una
anomalía en la función cardiaca determina un fallo en la función de bombeo
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Fisiopatología del aparato circulatorio
Vena cava
superior
Cabeza y
brazos
Aorta
Arterias
pulmonares
derecha
e izquierda
Pulmón
derecho
Pulmón
izquierdo
Aurícula
derecha
Vena cava
inferior
Ventrículo
derecho
Órganos
internos
Piernas
Vena
pulmonar
Aurícula
izquierda
Ventrículo
izquierdo
Figura 4. El corazón es una doble bomba. La circulación pulmonar lleva la sangre
a los pulmones para su correcta oxigenación. La circulación sistémica lleva la
sangre al resto del organismo para la distribución de nutrientes y oxígeno
del corazón para conducir a los diferentes tejidos corporales oxígeno y otras
sustancias nutritivas y eliminar las sustancias residuales. También se habla
de IC cuando se mantiene este aporte, pero a expensas de un volumen diastólico (de llenado ventricular) excesivamente elevado. La insuficiencia cardiaca
no es siempre debida a un fallo de la contracción miocárdica en sí, sino que,
en ocasiones, aparece en el contexto de otras patologías valvulares o congénitas en las que el fracaso cardiaco se produce tras una sobrecarga hemodinámica importante. Inicialmente, los ventrículos responden a esta sobrecarga
con una hipertrofia (un aumento de la masa muscular miocárdica), pero finalmente la función del miocardio se deteriora y los ventrículos se dilatan,
disminuyendo así el cociente entre el grosor del miocardio y el diámetro de la
cavidad ventricular. Las principales causas de insuficiencia cardiaca se reflejan en la tabla 1.
Causas precipitantes
En todo paciente con insuficiencia cardiaca es muy importante conocer no sólo
la causa, sino también el factor precipitante. Es habitual que este cuadro clínico
sea precipitado por alguna situación que provoque una carga añadida a un corazón sobrecargado de manera crónica. La identificación de estos factores es crucial en el alivio de los síntomas y en la evolución final del paciente. Entre las
causas precipitantes, que no determinan insuficiencia cardiaca en un paciente
en el que no existe un problema cardiaco de base, destacan:
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Causas más importantes de insuficiencia cardiaca
1. Defecto en la contractilidad miocárdica (fallo miocárdico)
● Miocardiopatías
● Miocarditis
● Isquemia miocárdica (patología isquémica coronaria)
● Enfermedad valvular
● Enfermedad cardiaca congénita
2. Situaciones de sobrecarga hemodinámica
● Crisis hipertensiva
● Embolia pulmonar masiva
● Rotura valvular
● Alteración del llenado ventricular (pericarditis constrictiva, etc.)
3. Formas mixtas
– Anemia.
– Tirotoxicosis.
– Embarazo.
– Arritmias.
– Miocarditis.
– Endocarditis.
– Infección pulmonar.
– Infección urinaria.
– Excesiva actividad física.
– Ingesta excesiva de sal.
– Abandono del tratamiento médico.
– Sobrecarga de volumen (p. ej., una transfusión).
Formas clínicas
La insuficiencia cardiaca puede describirse de diferentes formas, aunque frecuentemente se observan formas mixtas:
– IC sistólica o diastólica: en función del principal problema existente, o sea,
bien una incapacidad del ventrículo de contraerse y bombear sangre normalmente (IC sistólica) o de relajarse y llenarse de forma correcta (fallo
diastólico).
– IC de gasto elevado (high-output heart failure) o de bajo gasto (low-output
heart failure). En el primer grupo se encuentra la IC que se produce en el
embarazo, anemia, tirotoxicosis, etc. y en el segundo la que acontece en la
miocardiopatía dilatada, enfermedad cardiaca isquémica, etc.
– IC aguda o crónica: aguda, si el cuadro clínico se desarrolla bruscamente
(p. ej., tras infarto agudo de miocardio) o crónica, si el corazón establece
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Fisiopatología del aparato circulatorio
sus mecanismos de compensación de manera progresiva (enfermedad valvular cardiaca).
– IC anterógrada o retrógrada (forward or backward heart failure): en la IC
anterógrada predominan las manifestaciones clínicas derivadas de un aporte insuficiente de sangre al sistema arterial y, en consecuencia, un aporte
inadecuado de flujo sanguíneo a los diferentes órganos. En la IC retrógrada predominan los síntomas de retención hidrosalina como consecuencia
del aumento de presiones en el sistema venoso y en las aurículas por el
fallo ventricular.
Mecanismos de compensación
En la IC se establece una redistribución del flujo vascular, de modo que existe
una prioridad en el aporte de oxígeno y nutrientes a órganos vitales como el
corazón o el cerebro, con una disminución del aporte a zonas menos críticas
como la piel, el músculo y el riñón, entre otros. Esta redistribución de flujo es
responsable, en parte, de un aspecto clave de la insuficiencia cardiaca, la retención hidrosalina. Asimismo, también estarían implicados otros mecanismos como
la reducción de la perfusión renal, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y un aumento en la liberación de hormona antidiurética.
Manifestaciones clínicas
Los diferentes síntomas están relacionados con la acumulación de líquido intersticial en diferentes tejidos o con la disminución de aporte sanguíneo a los diferentes órganos. Los síntomas más destacados son la disnea (dificultad respiratoria) por edema o acumulación de líquido intersticial pulmonar, ortopnea (dificultad respiratoria en decúbito que determina que el paciente duerma con varias
almohadas), la disnea paroxística nocturna (episodios de dificultad respiratoria
y tos que despiertan al enfermo durante la noche), la fatiga y debilidad (por
reducción de aporte al músculo esquelético), los síntomas abdominales (dolor abdominal, sensación de plenitud, anorexia y sensación nauseosa) por congestión
hepática y del sistema venoso portal, síntomas derivados de hipoperfusión cerebral, fundamentalmente en personas ancianas, como dificultad de concentración,
problemas de memoria, cefalea, insomnio, ansiedad, etc. El enfermo presenta edemas en extremidades inferiores –generalmente en los tobillos y en la región pretibial en pacientes ambulatorios–, más intensos por la noche, e incluso, en situaciones más avanzadas, hidrotórax (acumulación de líquido en la cavidad pleural) o ascitis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal). Otros signos y
síntomas frecuentes son la palidez y frialdad en las extremidades por disminución del flujo sanguíneo, depresión, etc.
Un aspecto importante desde el punto de vista nutricional es la llamada caquexia cardiaca, que se produce en situaciones de insuficiencia cardiaca crónica
grave con una importante reducción del peso y de la masa muscular propiciada
por diferentes factores:
– Incremento de los niveles de factor de necrosis tumoral.
– Aumento del consumo metabólico (por el exceso de trabajo de la musculatura respiratoria, el aumento del consumo de oxígeno por un corazón hipertrófico, etc.).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Anorexia, náuseas, vómitos y malabsorción intestinal por congestión de las
venas del intestino y, en ocasiones, por enteropatía «pierde-proteínas» en
pacientes con una grave insuficiencia cardiaca derecha.
Tratamiento
No hay una regla sencilla para el tratamiento de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, porque existen múltiples causas, características hemodinámicas y manifestaciones clínicas. Pero, en términos generales, el tratamiento se
basa en cuatro pilares fundamentales:
1. Tratamiento de la enfermedad de base.
2. Tratamiento de la causa precipitante.
3. Prevención de un deterioro de la función miocárdica.
4. Tratamiento de la congestión.
Los dos primeros puntos dependen de cada situación particular. Con relación al
punto número 3, los fármacos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores han demostrado su utilidad, aunque estos
últimos estarían contraindicados en determinadas situaciones como el broncospasmo y trastornos del ritmo, como la bradicardia o el bloqueo cardiaco. El control de la situación de congestión supone la reducción de la excesiva retención
hidrosalina y el aumento de la contracción miocárdica. Se recomienda una ingesta de sal inferior a 3 g/día (la ingesta habitual de cloruro sódico está entre 6 y
10 g/d) que se consigue, en líneas generales, con la exclusión de los alimentos
ricos en sal y evitando añadir más sal en la mesa. La reducción puede ser de
hasta un décimo de lo normal eliminando completamente la sal en la preparación
de los alimentos. En casos graves, puede ser necesario restringir la ingestión de
cloruro sódico a sólo 0,5-1 g/día. Además de la reducción del aporte de cloruro
sódico, el tratamiento con diuréticos para incrementar la excreción de sodio por
orina es fundamental. En algunas ocasiones es necesario eliminar mecánicamente
la acumulación de líquidos mediante toracocentesis (drenaje de líquido pleural) o
paracentesis (drenaje de líquido ascítico).
Es importante disminuir la sobrecarga cardiaca reduciendo la actividad
física en función del grado de afectación, favoreciendo el reposo emocional,
evitando comidas copiosas y aumentando la frecuencia de la ingesta. En pacientes con sobrepeso, es fundamental la reducción ponderal progresiva con
dietas hipocalóricas. También han demostrado su utilidad algunos vasodilatadores y fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica (digoxina,
aminas simpaticomiméticas como dopamina y dobutamina). En algunos casos refractarios al tratamiento médico, puede ser necesario valorar la posibilidad de trasplante cardiaco.
INSUFICIENCIA CORONARIA
Definición
Es el principal origen de perfusión inadecuada del miocardio. La enfermedad
coronaria es una de las causas más importantes de muerte en la sociedad occidental. El término isquemia cardiaca hace referencia a la disminución del aporte
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Fisiopatología del aparato circulatorio
de oxígeno necesario para el funcionamiento normal del miocardio. La causa más
frecuente de isquemia cardiaca es la insuficiencia coronaria, en la que no llega
suficiente sangre al miocardio bien por aterosclerosis de las arterias epicárdicas
coronarias que reducen la luz de dichas arterias (estenosis), por reducción de la
perfusión miocárdica en reposo o por limitación del aumento de flujo que normalmente se produce en situaciones de mayor demanda –como la actividad física o el estrés emocional–. Además de la aterosclerosis, el espasmo arterial, la
trombosis o una embolia coronaria pueden también condicionar isquemia. Por
otra parte, el gran aumento de las necesidades de oxígeno por un músculo cardiaco hipertrófico (p. ej., miocardiopatía hipertrófica) o la disminución en la capacidad transportadora de oxígeno por la sangre (anemia grave) pueden causar
en ocasiones isquemia miocárdica en individuos sin afectación de las arterias
coronarias. En muchos casos, pueden coexistir algunos de estos factores en un
mismo paciente.
Aterosclerosis coronaria
Formación de placas de ateroma en las arterias coronarias. En la formación de
dicha placa están implicados distintos procesos como la disfunción endotelial, la
proliferación de músculo liso, la proliferación de tejido fibroso y el depósito intra
y extracelular de lípidos (para más información, ver capítulo IV). Las placas de
ateroma pueden complicarse con fenómenos inflamatorios, hemorrágicos, ulceración, trombosis y calcificación. Los fenómenos de trombosis, tras la rotura de la
placa aterosclerótica, agravados por los elevados niveles de fibrinógeno, suelen
causar la oclusión completa de la arteria. La presencia de aterosclerosis coronaria conlleva frecuentemente el desarrollo de circulación colateral que intenta
mantener el flujo necesario en la zona isquémica.
Factores de riesgo de aterosclerosis coronaria
Los principales factores de riesgo son los niveles elevados de lipoproteínas de
baja densidad (LDL), niveles elevados de lipoproteína (a), niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), tabaco, hipertensión arterial y la presencia de
diabetes mellitus. Otros factores que se han relacionado con este proceso son la
obesidad y el sedentarismo, aunque no queda claro si constituyen factores de
riesgo independiente.
Consecuencias de la insuficiencia coronaria
La perfusión inadecuada del miocardio provoca alteraciones mecánicas, bioquímicas y eléctricas en la fisiología cardiaca. La gravedad y duración de la
estenosis determinará la presencia de isquemia únicamente, que es un proceso reversible (y que se manifiesta clínicamente como angina de pecho), o la
presencia de infarto agudo de miocardio, proceso irreversible en el que existe
muerte de tejido.
Clínica de la insuficiencia coronaria
El paciente puede estar completamente asintomático o tener síntomas. De hecho,
en algunos casos el síntoma inicial es una insuficiencia cardiaca provocada por
una lesión isquémica del ventrículo (miocardiopatía isquémica) que no había
producido ningún síntoma hasta ese momento. Otras veces se produce una insu©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
ficiencia cardiaca aguda por alteraciones de la motilidad cardiaca y fallo de la
función de bomba del corazón.
El dolor de origen coronario tiene unas características determinadas en cuanto al tipo, localización, irradiación, duración, factores desencadenantes y situaciones que lo alivian, aunque algunos pacientes presentan una clínica atípica.
El dolor más característico de una angina de pecho es una sensación de peso u
opresión, que se inicia de forma gradual, localizado en la región retrosternal o
en la cara anterior del tórax que se irradia a los brazos, a la espalda, a la
mandíbula o al epigastrio y de corta duración (1-5 min). Aunque generalmente
estos episodios son desencadenados por un esfuerzo físico, el frío, estrés emocional, una comida copiosa, etc., también pueden producirse en reposo sin estímulo aparente. Estas molestias desaparecen cuando cesa la actividad que desencadenó el dolor y pueden estar acompañadas de sensación de malestar, palpitaciones y sudoración. En los individuos de mayor edad, el cuadro puede no
ser tan característico y presentar, únicamente, sensación disneica (dificultad
para respirar), de mareo y de fatiga como manifestación de isquemia coronaria (equivalentes anginosos). En algunos casos en los que el dolor de las mismas características suele ser más duradero, se constata la existencia de muerte tisular (infarto agudo de miocardio).
Tratamiento de la insuficiencia coronaria
Es importante evitar o corregir todas las situaciones que pueden precipitar o
exacerbar una angina al aumentar la demanda o disminuir el aporte de oxígeno
al miocardio. Aunque el tratamiento de los factores de riesgo es fundamental en
prevención primaria, también lo es en prevención secundaria al disminuir la frecuencia de angina, infarto y mortalidad cardiovascular. Es crucial controlar la
dislipemia, diabetes, obesidad, hipertensión y el tabaquismo. Asimismo, la práctica de ejercicio físico regular, adaptado a las posibilidades de cada paciente, ha
mostrado un claro beneficio. No es recomendable la ingesta de comidas copiosas
y es conveniente una mayor distribución del alimento durante el día.
Con relación al tratamiento farmacológico, múltiples fármacos han demostrado
su efecto beneficioso. Entre ellos se encuentran los nitratos, los antagonistas de
los canales del calcio, los betabloqueadores y los antiagregantes plaquetarios.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La elevación de la presión arterial es probablemente uno de los principales problemas de salud de los países industrializados y está asociada con un riesgo
aumentado de varias complicaciones cardiovasculares, como accidentes cerebrovasculares, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardiaca congestiva. Es
una patología muy prevalente, de fácil diagnóstico, normalmente asintomática y
que puede tener consecuencias muy graves.
La presión arterial es la presión que la sangre ejerce contra la pared interior
de los vasos sanguíneos y que permite la circulación de la sangre incluso entre
latidos. La contracción ventricular impulsa la sangre hacia vasos sanguíneos
elásticos que se expanden a medida que se transmite el impulso. La presión es
máxima en las grandes arterias y va cayendo progresivamente hasta ser 0 o
incluso negativa en la vena cava. Así se produce el flujo de arterias a arteriolas,
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Fisiopatología del aparato circulatorio
capilares, vénulas, venas y, finalmente, al corazón. La elasticidad de las arterias
es fundamental y su pérdida, como ocurre por ejemplo en la arteriosclerosis,
tiene importantes repercusiones patológicas. La presión arterial sistólica hace
referencia a la presión en las arterias durante el pico de contracción ventricular
y la presión diastólica a la presión durante la relajación ventricular o diástole.
La presión arterial normal está condicionada por el gasto cardiaco, que depende
del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y de la frecuencia cardiaca, y la
resistencia vascular al flujo sanguíneo (resistencia periférica), que depende fundamentalmente del diámetro interior de los vasos sanguíneos. En un adulto, la
presión arterial normal está entre los 110 y 140 mmHg de sistólica y los 75-80
mmHg de diastólica. En la mayoría de los individuos la presión arterial disminuye de un 10 a un 20% durante el sueño.
De los múltiples sistemas de control de la presión arterial existen cuatro que
son fundamentales:
– Los barorreceptores arteriales (receptores sensibles a la distensión situados en el corazón, grandes arterias y arteriolas aferentes del riñón).
– El metabolismo hidrosalino.
– El sistema renina-angiotensina-aldosterona.
– La autorregulación vascular.
Todos estos mecanismos participan en la regulación de la presión arterial tanto si es normal como si está alterada.
En más del 90% de los casos la hipertensión es idiopática, primaria o esencial, es decir, de causa desconocida. En un mínimo porcentaje la hipertensión se
debe a diferentes enfermedades o situaciones (tabla 2).
Definición
La hipertensión arterial (HTA) se define como una presión arterial sistólica (PAS)
140 mmHg, una presión arterial diastólica (PAD) 90 mmHg o el consumo de
fármacos antihipertensivos (Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [JNC VI]). La
tabla 3 muestra los niveles de presión arterial normal y de hipertensión arterial en
individuos de edad superior a 18 años, que no estén en tratamiento antihipertensivo y que no presenten una patología aguda. Esta clasificación se basa en la media
de dos o más determinaciones realizadas de forma correcta. Así, la determinación
se realizará con el paciente sentado (excepcionalmente en decúbito supino o en bipedestación), tras un reposo de 5 minutos, sin que haya existido consumo de tabaco o café en los 30 minutos previos, con el brazo a la altura del corazón y con el
manguito adecuado. La presión se determinará con un esfingomanómetro de mercurio, un manómetro aneroide calibrado convenientemente o un dispositivo electrónico
adecuadamente validado. Si la presión sistólica y diastólica corresponden a diferentes categorías, se considerará la superior. La HTA sistólica aislada se define como
una PAS 140 mmHg y una PAD <90 mmHg.
Además del grado de HTA, es importante considerar la presencia o no de afectación de órganos diana y otros factores de riesgo adicionales (tabla 4). Estos
dos aspectos tienen especial relevancia para la clasificación del riesgo de un individuo en particular y para establecer una pauta terapéutica adecuada.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Clasificación etiológica de la hipertensión arterial
1. Hipertensión sistólica
● Disminución de la distensibilidad de la aorta (arteriosclerosis)
● Aumento del gasto cardiaco:
Insuficiencia aórtica
Tirotoxicosis
Circulación hipercinética
Enfermedad de Paget
2. Hipertensión sistólica y diastólica
● Hipertensión esencial
● Hipertensión secundaria:
Renal:
– Pielonefritis crónica
– Glomerulonefritis
– Poliquistosis renal
– Tumores productores de renina
– Estenosis nefrovascular
Endocrina:
– Hiperparatiroidismo
– Hiperfunción adrenocortical:
– Síndrome de Cushing
– Hiperaldosteronismo primario
– Hiperplasia adrenal congénita
– Feocromocitoma y tumores afines
– Acromegalia
– Hipotiroidismo
Neurogénica:
– Psicógena
– Hipertensión intracraneal aguda
– Sección medular
– Disautonomía familiar (Riley-Day)
– Isquemia cerebral
– Polineuritis
Exógena:
– Anticonceptivos orales
– Glucocorticoides
– Mineralcorticoides
– Simpaticomiméticos
– Antidepresivos tricíclicos
Miscelánea:
– Coartación aórtica
– Hipertensión inducida por el embarazo
– Policitemia
Epidemiología
Existen varios factores que contribuyen o favorecen el desarrollo de hipertensión. La presión arterial aumenta con la edad y la hipertensión es más prevalente en la raza negra que en la blanca. Existe también en muchos casos un
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Fisiopatología del aparato circulatorio
Tabla 3. Niveles de presión arterial normal y estadios de hipertensión
arterial en adultos
Categoría
Óptima
Normal
Elevada-normal
Hipertensión
Estadio I
Estadio II
Estadio III
PAS
(mmHg)
<120
<130
130-139
y
y
o
PAD
(mmHg)
<80
<85
85-90
140-159
160-179
180
o
o
o
90-99
100-109
110
Tabla 4. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular
en pacientes hipertensos
Factores de riesgo mayor
● Tabaco
● Dislipemia
● Diabetes mellitus
● Edad >60 años
● Sexo (varón y mujeres posmenopáusicas)
● Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres <65 y varones <55
años
Lesión del órgano diana/enfermedad cardiovascular clínica
● Enfermedad cardiaca:
– Hipertrofia ventricular izquierda
– Angina o antecedente de infarto agudo de miocardio
– Revascularización coronaria previa
– Insuficiencia cardiaca
● Accidente cerebrovascular
● Nefropatía
● Enfermedad arterial periférica
● Retinopatía
componente genético, probablemente multifactorial. Varios factores ambientales,
como el hacinamiento, la ocupación, rasgos de personalidad, la ingesta de sal, el
sobrepeso y el consumo de alcohol se han implicado también en el desarrollo de
hipertensión.
Clínica
La hipertensión mantenida afecta a diferentes órganos diana y produce una serie de signos y síntomas. Determina una hipertrofia ventricular y clínica de insuficiencia cardiaca cuando el corazón claudica. De hecho, el incremento de mor©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
talidad en la hipertensión está relacionado frecuentemente con problemas cardiacos, como la insuficiencia coronaria o la insuficiencia cardiaca. También existe una repercusión sobre el sistema nervioso, cuyas arterias y arteriolas son
fácilmente accesibles a la exploración con el estudio de los vasos retinianos mediante una oftalmoscopia. Puede aparecer dolor de cabeza (cefalea) occipital, frecuentemente por la mañana, sensación de mareo, accidente vascular cerebral,
encefalopatía, etc. La HTA favorece el desarrollo de lesiones ateroscleróticas en
las arteriolas renales aferente y eferente y en los capilares glomerulares, disminuyendo el filtrado glomerular y provocando disfunción tubular. Aparece, asimismo, proteinuria y hematuria microscópica por lesión glomerular. Aproximadamente un 10% de los fallecimientos en pacientes hipertensos se relaciona con el
fallo renal.
Prevención y tratamiento
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no sólo está
condicionado por los niveles de presión arterial, sino también por la presencia
de lesión del órgano diana y de otros factores de riesgo como el tabaco, la dislipemia, la diabetes mellitus, la obesidad y la inactividad física (tabla 4). La
modificación de estos factores en la población general es fundamental para disminuir la incidencia de hipertensión. En pacientes que ya han desarrollado hipertensión estas modificaciones en el estilo de vida, con cambios en sus hábitos dietéticos y aumento de la cantidad de ejercicio, permitirán por sí solas
controlar la hipertensión en algunos pacientes y en el resto disminuir el tratamiento antihipertensivo.
Reducción ponderal
La asociación entre obesidad e hipertensión ha sido ampliamente documentada.
Estudios transversales indican una correlación directa entre el peso corporal y
la presión arterial. La llamada obesidad central, con una mayor cantidad de grasa en la parte superior del organismo (perímetro de cintura 85 cm en la mujer
y 98 cm en el varón) se ha asociado de forma más directa con un riesgo elevado de hipertensión. La obesidad forma parte del llamado síndrome metabólico o
síndrome X, que incluye varios factores de riesgo cardiovascular, como resistencia a la insulina, diabetes, dislipemia e HTA. La HTA relacionada con la obesidad
se ha asociado a hipervolemia, a un aumento del gasto cardiaco sin una reducción adecuada de las resistencias periféricas y a un aumento de la actividad del
sistema nervioso simpático. La reducción ponderal modificará no sólo la hipertensión, sino también el resto de los factores asociados. Los programas que asocien restricción calórica individualizada y un incremento de la actividad física
son muy recomendables para estos pacientes.
Consumo de alcohol y tabaco
El consumo excesivo de alcohol es un importante factor de riesgo de HTA y accidentes cerebrovasculares y, en pacientes hipertensos, puede producir resistencia
al tratamiento antihipertensivo. La ingesta de alcohol máxima recomendada en
el varón son 30 mL de etanol al día (o lo que es lo mismo, 720 mL de cerveza,
300 mL de vino o 60 mL de whisky). Como la absorción del etanol es mayor en
las mujeres y las personas delgadas, éstas son más susceptibles a los efectos del
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Fisiopatología del aparato circulatorio
alcohol y el dintel es inferior en la mujer con una ingesta recomendable de etanol inferior a 15 mL/día.
Con relación al tabaco, es bien conocido su papel como importante factor independiente de riesgo cardiovascular que debe ser altamente desaconsejado en
pacientes hipertensos.
Actividad física
Una actividad física aeróbica regular tiene un efecto beneficioso tanto sobre el
sobrepeso, si existe, como sobre otros posibles factores de riesgo cardiovascular
asociados y sobre la mortalidad cardiovascular global.
Ingesta de sodio
Existe una gran variabilidad en la respuesta a la ingesta de sodio en los diferentes individuos. Así, los ancianos, los hipertensos y los pacientes diabéticos
son mucho más sensibles a los cambios en la ingesta de cloruro sódico que el
resto de la población. Estudios de reducción o sobrecarga aguda de cloruro
sódico han permitido definir que aproximadamente el 30-50% de los hipertensos es sensible al cloruro sódico, es decir, que su presión arterial se modifica
con la reducción o sobrecarga de éste. En diferentes ensayos clínicos esta sensibilidad se ha relacionado con factores como la raza negra, la obesidad, la
edad avanzada, niveles elevados de presión arterial y factores genéticos. En
la HTA, se recomienda, como mínimo, una reducción en la ingesta de cloruro
sódico a 6 g/día o de sodio a 2,4 g/día.
Factores dietéticos
En pacientes hipertensos, se recomienda una ingesta normal de potasio, obtenida idealmente de fuentes naturales como frutas y verduras frescas, aunque en
algunas situaciones es necesaria la suplementación con sales de potasio si se
produce hipopotasemia por tratamientos diuréticos. La ingesta de calcio y magnesio coincide con las recomendaciones de una dieta equilibrada.
Con relación a las grasas, se recomienda la disminución de las grasas saturadas en la dieta para prevenir o controlar la hiperlipemia que frecuentemente se
asocia a HTA.
La cafeína aumenta la presión arterial de forma aguda, pero parece que se establece en el organismo un mecanismo de tolerancia sin que se haya encontrado, en
múltiples estudios, una relación directa entre la cafeína y la HTA mantenida.
En resumen, las recomendaciones a los pacientes hipertensos incluirían:
– Control del sobrepeso.
– Restricción de la ingesta de sal.
– Ejercicio físico moderado y regular.
– Abandono del tabaco.
– Reducción de la ingesta de alcohol (tabla 5).
Estas medidas tienen que aplicarse tanto a pacientes que no precisan tratamiento como a aquellos que sí lo necesitan.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 5. Modificaciones del estilo de vida en la prevención
y el manejo de la hipertensión
● Reducción ponderal si existe sobrepeso
● Limitar la ingestión de alcohol a <30 mL de etanol en varones y <15 mL de
etanol en mujeres e individuos de bajo peso
● Incremento de la actividad física aeróbica (30-45 minutos/día)
● Ingestión de sodio (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico)
● Ingestión adecuada de potasio, magnesio y calcio
● Abandono del hábito tabáquico
● Disminución de la ingestión de grasas saturadas y colesterol
En relación con el tratamiento farmacológico, existen diferentes grupos de fármacos que han demostrado su utilidad, entre ellos los diuréticos, los bloqueadores alfa y/o beta, los agonistas alfa centrales, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, los antagonistas del receptor de angiotensina, los antagonistas del calcio y los vasodilatadores. Es importante seleccionar el fármaco
adecuado en función de las características del paciente y las patologías concomitantes.
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X
Fisiopatología
del aparato respiratorio
M. Colmenero
A. Pérez de la Cruz
BREVE RESUMEN DE LA ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
El objetivo fundamental del aparato respiratorio es conseguir un adecuado intercambio de gases con la sangre que suministre el oxígeno (O 2) necesario para su
transporte a todas las células del organismo y posibilite la eliminación del anhídrido carbónico (CO2) que genera el metabolismo celular.
Anatomía
Para lograr este objetivo, es necesaria una compleja y precisa maquinaria que
incluye el sistema nervioso, la caja torácica, la vía aérea, la circulación pulmonar y los pulmones (figura 1).
Sistema nervioso
Aunque la respiración es un mecanismo automático, no por ello deja de estar sujeta al control del individuo. En el tronco cerebral se localiza el centro respiratorio, encargado de iniciar el impulso y determinar su intensidad y duración. De allí
parten conexiones hacia la corteza cerebral, la medula espinal y los nervios craneales que transmiten las órdenes a los músculos encargados de la respiración.
Además de estas estructuras, existen varios tipos de receptores periféricos que
modulan la respuesta del sistema nervioso ante determinados estímulos (mecanismo de retroalimentación). Así, los cuerpos carotídeos, situados en la bifurcación
de la arteria carótida y en contacto con la circulación, recogen información sobre
el estado de los gases sanguíneos, y los mecanorreceptores situados en el pulmón
y los músculos de la caja torácica analizan el grado de estiramiento de éstos.
Caja torácica
Está formada por una estructura ósea (con forma de cono truncado) y otra
muscular. Los huesos que la componen son la columna vertebral dorsal, las costillas (doce pares) y el esternón. Su principal función es la de proteger a los
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171
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Cavidad nasal
Faringe
Laringe
Esófago
Tráquea
Pulmón derecho
Pulmón izquierdo
Bronquio derecho
Bronquio
izquierdo
Diafragma
Vértebra
Esófago
Pleura
parietal
Costillas
Pleura
visceral
Cavidad
pleural
Vena
pulmonar
Bronquio
derecho
Arteria
pulmonar
Corazón
Esternón
Figura 1. Esquema anteroposterior y transversal de la cavidad torácica
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Fisiopatología del aparato respiratorio
órganos que se encuentran en su interior (pulmones y corazón), pero, a pesar
de su fortaleza, está dotada de movilidad y plasticidad para permitir su desplazamiento durante los movimientos respiratorios. Estas propiedades se consiguen
mediante la articulación de las costillas con las vértebras y con su unión al esternón mediante estructuras cartilaginosas. El principal músculo respiratorio es
el diafragma (el mayor del cuerpo humano), que separa la cavidad torácica de
la abdominal. Presenta un movimiento craneocaudal, descendiendo durante la
inspiración. Los músculos intercostales internos y externos permiten la expansión anteroposterior del tórax. Otros músculos accesorios que intervienen en situaciones de sobrecarga son los de la región cervical (esternocleidomastoideo) y
el abdomen, fundamentalmente. La pleura es una membrana que se sitúa entre
la caja torácica y los pulmones. Está compuesta de dos capas, una adherida a la
pared costal (parietal) y otra que recubre el pulmón (visceral). En condiciones
normales, entre ambas capas sólo existe una pequeña película de líquido seroso.
Vía aérea
Comprende los conductos por los que circula el aire hacia y desde el interior del
pulmón. Tiene su origen en la cavidad nasal, que, además de permitir la entrada
de aire, lo acondiciona mediante su calentamiento hasta la temperatura corporal
y su humidificación (al saturarlo de vapor de agua). Además, cumple funciones
de defensa gracias a la retención de partículas por los folículos pilosos y la acción bactericida de sus secreciones acuosas. La cavidad nasal continúa a través
de la faringe hasta alcanzar la laringe, donde se encuentran las cuerdas vocales,
estructuras cuyo movimiento genera la voz y el mecanismo de la tos. Tras sobrepasar el cartílago cricoides, entramos en el tracto respiratorio inferior; en
este punto encontramos la tráquea, un tubo formado en su porción anterior por
anillos cartilaginosos que se introduce en la cavidad torácica dividiéndose en dos
bronquios principales, éstos se dirigen, respectivamente, a cada uno de los pulmones. Una vez en el interior de los pulmones, tiene lugar un proceso de ramificación (con hasta 23-25 divisiones) que va generando bronquiolos cada vez de
menor calibre, hasta llegar a los sacos alveolares. Los bronquiolos van sufriendo
una transformación progresiva de la estructura de sus paredes que les permite
adaptarse a las sucesivas funciones que han de desarrollar, ya que inicialmente
actúan como vías de conducción de aire (bronquiolos terminales) pero en su tramo final lo hacen como unidades de intercambio gaseoso (bronquiolos respiratorios y conductos alveolares).
Circulación pulmonar
Existe un doble circuito: por un lado, la circulación bronquial, proveniente de la
aorta, se encarga de llevar sangre oxigenada a las estructuras que forman el
pulmón, del mismo modo que lo hace a cualquier otro órgano del cuerpo humano; por otro, la sangre no oxigenada, proveniente de las arterias pulmonares, se
distribuye en vasos sanguíneos que acompañan a los bronquiolos hasta desembocar en la extensa red de capilares que rodean los sacos alveolares, formando
la membrana de intercambio gaseoso.
Pulmones
En número de dos, uno izquierdo y otro derecho, se dividen en lóbulos que, a su
vez, lo hacen en segmentos. El parénquima pulmonar está formado por los alveo©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
los, sacos microscópicos tapizados de dos tipos de células epiteliales, los neumocitos tipo 1 y 2. Los neumocitos tipo 1 forman la pared alveolar de la membrana de
intercambio gaseoso; son finos y están fuertemente unidos entre sí. Los neumocitos tipo 2 son los encargados de sintetizar el surfactante, una sustancia química
con características tensioactivas que recubre la pared de los alveolos e impide el
colapso de los mismos durante la espiración. El sostén de estas estructuras lo
realiza el tejido conjuntivo presente en los septos alveolares, por donde, además,
discurren los capilares sanguíneos. Los capilares sanguíneos están tapizados, a su
vez, de células endoteliales que contactan con las células epiteliales alveolares para
formar la fina membrana de intercambio gaseoso. La extensión total de esta membrana de intercambio gaseoso se calcula que es de unos 100 m2. Estas dos propiedades de fino espesor y amplia extensión son las que proporcionan las condiciones óptimas para la difusión de los gases. La unidad alveolo-capilar o unidad de
intercambio gaseoso queda representada en la figura 2.
Fisiología
Todos estos elementos anatómicos se coordinan para lograr un perfecto funcionamiento del sistema respiratorio. Por otro lado, el objetivo final del adecuado
intercambio gaseoso se consigue mediante las fases sucesivas siguientes: ventilación alveolar, perfusión capilar, difusión alveolocapilar y transporte de gases.
Ventilación alveolar
Mediante la respiración se produce el movimiento de gas hacia el interior del
pulmón (inspiración), y desde éste hacia la atmósfera (espiración). Con ello se
consigue renovar la composición del aire de los alveolos. La inspiración es un
fenómeno activo que requiere la activación de los músculos respiratorios, mientras que la espiración es pasiva, al retornar el pulmón y la caja torácica a su
posición de equilibrio. La ventilación se expresa en litros por minuto (L/min), y
para su cálculo se multiplica el volumen de gas inspirado o espirado con cada
respiración (llamado volumen corriente) por la frecuencia respiratoria por minuto. De esta cantidad de aire podemos distinguir la que realmente interviene
en el intercambio gaseoso (denominada ventilación alveolar) de la que no lo hace
(ventilación del espacio muerto fisiológico). Esta última incluye aquella que ocupa las vías aéreas de conducción (espacio muerto anatómico) y la que permanece en los alveolos a los que no llega el flujo sanguíneo.
Perfusión capilar
La sangre poco oxigenada alcanza los alveolos a través de una densa y extensa
red de capilares. Bombeada por el corazón derecho, se distribuye por un sistema
de baja presión y resistencia que está sujeto a la gravedad, por lo que las zonas
inferiores están más perfundidas que las superiores. El flujo de sangre (en litros)
que pasa por el pulmón en un minuto se corresponde con el gasto cardiaco. Como
se analizará, la relación que exista entre la ventilación alveolar y la perfusión
capilar será de suma importancia para lograr un adecuado intercambio gaseoso.
Difusión alveolocapilar
Una vez se han puesto en contacto el aire alveolar y la sangre capilar, el intercambio de gases se produce por un mecanismo de difusión, siguiendo las diferencias de
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Fisiopatología del aparato respiratorio
Vena
Arteriola
Sangre no
oxigenada
䊱
䊱
䊱
䊱
Saco
alveolar
Sangre
oxigenada
䊱
Alveolo
䊱
䊱
䊱
䊱
Capilar
Alveolo
Capilar
Membrana
alveolocapilar
Figura 2. Unidad alveolocapilar
presión que existen a ambos lados de la membrana. Así, el oxígeno del aire alveolar pasará a la sangre capilar, menos rica en oxígeno, y el anhídrido carbónico
capilar procedente del metabolismo celular pasará al aire alveolar para ser eliminado al exterior. El flujo de gas también depende del área de la superficie de intercambio, del grosor de la membrana y del coeficiente de solubilidad de cada gas.
Transporte de gases
Esta fase no corresponde al aparato respiratorio, pero sin ella el objetivo de éste
no se alcanzaría. Una vez que han llegado a la circulación sanguínea, los gases
son transportados por proteínas específicas (hemoglobina) e impulsados hacia
todos los territorios corporales mediante el bombeo del corazón (gasto cardiaco).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
CONCEPTO, CAUSAS Y CONSECUENCIAS
Definición
Se define la insuficiencia respiratoria (IR) como aquella situación en la que no se
consigue mantener el normal intercambio de gases. Por tanto, para poder asegurar que un paciente presenta IR es preciso obtener sangre arterial para la realización de una gasometría arterial. El valor de la PaO2 debe ser inferior a 60 mmHg
respirando aire ambiente, y/o el valor de la PaCO2 superior a 45 mmHg. Los valores normales figuran en la tabla 1.
Hay que tener en cuenta que el valor de la PaO2 está influido por muchas
variables, entre las que cabe destacar la edad, la altitud (por su influencia sobre
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Valores normales de la gasometría arterial
Parámetro
PaO2 (mmHg)
Rango
>80
109 – (0,43 edad)
35 - 45
7,35-7,45
22-24
PaCO2 (mmHg)
PH
HCO3 (mEq/L)
PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; HCO 3:
bicarbonato.
la presión barométrica) y la fracción de oxígeno en el aire inspirado (fracción
inspiratoria de oxígeno, FiO2), por lo que es muy importante conocer estos detalles antes de considerar normal o alterada una cifra aislada. Así, para un individuo de 40 años el valor normal sería de 92 mmHg, mientras que para otro de
80 años, con el resto de condiciones iguales, sería de 75 mmHg. En los pacientes
que reciben oxígeno suplementario se emplean una serie de índices que tratan
de corregir la influencia de la fracción inspiratoria de oxígeno. De esta manera,
es posible comparar gasometrías obtenidas con diferentes FiO 2 y saber si se está
produciendo un deterioro o una mejoría en la función pulmonar del enfermo.
Si la FiO2 es inferior a 0,4, se utiliza el gradiente alveoloarterial de oxígeno
(DA-aO2):
DA-aO2= PAO2– PaO2= [(PB – PvH O) FiO2 – (PaCO2/R)] – PaO2,
2
donde PB es la presión barométrica, PvH O la presión del vapor de agua (47 mmHg)
y R el cociente respiratorio. El cociente respiratorio es la relación
existente
entre
·
·
el anhídrido carbónico producido y el oxígeno consumido (R= VCO2/ VO2).
Si la FiO2 es superior a 0,4, se prefiere la relación PaO 2/FiO2, que se obtiene
directamente del cociente entre ambos valores.
2
son influidos por estas variables y dependen de
Los valores de la PaCO2 no
·
la producción de carbónico (VCO2) y de la ventilación alveolar (Va), siguiendo la
ecuación de Bohr:
·
Ecuación de Bohr: PaCO2= k VCO2/Va,
(donde k es una constante).
La ventilación alveolar (Va) es la resultante del volumen de aire inspirado
por minuto menos la ventilación del espacio muerto (el que no participa del intercambio gaseoso, que comprende las vías aéreas y los alveolos colapsados u
ocupados).
La producción de anhídrido carbónico (PaCO2) es resultado del metabolismo
celular; se incrementa en situaciones de fiebre, ejercicio, estrés metabólico (ciru-
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Fisiopatología del aparato respiratorio
gía, infección, traumatismo, etc.) y disminuye con la sedación, la hipotermia o la
inactividad. También, y de ahí su enorme importancia para la comprensión de la
nutrición en los pacientes respiratorios con hipercapnia, puede verse modificado
en función del tipo de nutrientes administrados, ya que la producción de anhídrido carbónico
varía en relación con los sustratos oxidados. Cualquier altera·
ción de la VCO2 debe ser compensada mediante la ventilación para mantener el
mismo nivel de PaCO2. En pacientes cuya reserva ventilatoria está disminuida
por su enfermedad, un esfuerzo suplementario puede abocar al fracaso total.
Mecanismos
A efectos didácticos, se suelen representar un único alveolo y un capilar sanguíneo, considerando la relación ideal entre la ventilación del primero y la perfusión del segundo como la unidad, aunque la realidad sea más compleja.
Los mecanismos que explican el desarrollo de insuficiencia respiratoria son
la disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno, la hipoventilación alveolar,
el shunt anatómico, la limitación de la difusión alveolocapilar y la alteración de
la relación ventilación-perfusión (V/Q).
Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno
Se produce fundamentalmente a grandes alturas, al disminuir la presión barométrica. Se corrige con el aporte suplementario de oxígeno.
Hipoventilación alveolar
Puede ser por causa central o periférica. La de causa central puede deberse al
uso de fármacos sedantes o anestésicos, los accidentes cerebrovasculares o los
traumatismos raquimedulares altos. La de causa periférica puede ser debida a
enfermedades neuromusculares y deficiencias de electrólitos (hipofosfatemia, hipomagnesemia). El aumento de la PaCO2, siguiendo la ecuación alveolar descrita
más arriba, induce a una disminución de la PAO2, por lo que el gradiente permanecerá normal. La hipoxemia se corregirá con aporte de oxígeno, pero no así la
hipercapnia, que precisará de medidas para aumentar la ventilación alveolar.
Shunt anatómico
Se denomina shunt o cortocircuito al paso de sangre no oxigenada a la circulación sistémica. Se produce en caso de defecto en el tabique de separación de
ambas aurículas (comunicación interauricular) con presión incrementada en el
lado derecho que logra invertir el flujo normal, y en las fístulas o comunicaciones entre el sistema arterial y el venoso pulmonar. En estos casos, no se logra
revertir la hipoxemia mediante la administración de oxígeno.
Limitación de la difusión alveolocapilar
Se trata de un mecanismo más teórico que real, ya que, por muy alterada que
esté la membrana, el tiempo que tardan el oxígeno y el anhídrido carbónico en
atravesarla es mucho menor del que necesita la sangre para atravesar el capilar
pulmonar. Se produce ocasionalmente con el ejercicio en enfermedades que afectan al intersticio (membrana), engrosándolo, al disminuir el tiempo de tránsito
de la sangre. Se corrige con el aporte suplementario de oxígeno.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q)
Es el mecanismo más frecuente, existiendo grados variables de alteración (figura 3) entre los dos extremos posibles, el shunt fisiológico y el espacio muerto.
La «normalidad» sería el equilibrio perfecto, con una relación de uno entre ambas variables (V y Q).
Cortocircuito pulmonar o efecto shunt
No existe ventilación del alveolo, manteniéndose el flujo de sangre en el capilar.
Al no estar ventilado el alveolo no se produce captación de oxígeno y la sangre
del capilar de este alveolo, no oxigenada, pasa al circuito sistémico, donde se
mezcla con la sangre oxigenada que procede de las unidades normales. El resultado final dependerá de la proporción de una en relación con la otra. El shunt se
cuantifica en forma de porcentaje, considerándose normal hasta un 5%, leve
entre 5 y 10%, moderado entre 10 y 15%, y grave a partir del 15%. La falta de
ventilación del alveolo puede deberse a que el conducto aéreo esté cerrado o a
que el alveolo esté ocupado por material. Ejemplos de lo primero sería la presencia de tapones de moco, inflamación o tumores bronquiales. Ejemplos de lo segundo los encontramos en la neumonía (pus), el edema de pulmón (líquido) o la
fibrosis pulmonar (células, proteínas). Al igual que ocurría en el shunt anatómico, la hipoxemia generada por este mecanismo no se corrige al administrar oxígeno, siendo necesario el empleo de maniobras que «abran y mantengan abiertos» los alveolos, como la aplicación de presión a través de respiradores con
mascarillas faciales o tubos endotraqueales.
Efecto espacio muerto
En este caso no existe circulación de sangre a través del capilar pulmonar, permaneciendo el alveolo ventilado. Un ejemplo sería el tromboembolismo pulmonar,
en el que el flujo de sangre de una zona del pulmón se ve interrumpido por un
coágulo.
Desequilibrio en la relación ventilación-perfusión
En la mayoría de las enfermedades respiratorias existen grados intermedios de
alteración, siendo el ejemplo más ilustrativo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En la tabla 2 se resumen las alteraciones en el intercambio gaseoso y la respuesta a la administración de oxígeno de los distintos mecanismos fisiopatológicos que conducen a insuficiencia respiratoria.
Clasificación
La clasificación de la insuficiencia respiratoria puede realizarse atendiendo a tres
aspectos:
● En función del tiempo de instauración:
– Aguda.
– Crónica.
● Dependiendo de si está o no elevada la cifra de PaCO2:
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Fisiopatología del aparato respiratorio
Alveolo
Capilar
V/Q normal
Espacio muerto
V/Q = 1/0 = ∞
Shunt
V/Q = 0/1 = 0
Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones de la relación ventilaciónperfusión (V/Q)
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los mecanismos fisiopatológicos
de la hipoxemia
Mecanismo
Disminución FiO2
Hipoventilación
Shunt anatómico
Alteración V/Q
Espacio muerto
Shunt pulmonar
Alteración difusión
PaO2
PaCO2
D(A-a) O2
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↓ ↑
↔
↔
↑
↑
↓
↓
↑
↑ PaO2
con oxígeno
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico;
D(A-a) O2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno; V/Q: relación ventilación/perfusión.
– Hipercápnica.
– No hipercápnica.
● En función de los hallazgos de la radiografía de tórax:
– Normal.
– Con infiltrado localizado (unilateral).
– Con infiltrados difusos (bilateral).
En función del tiempo de instauración, la insuficiencia respiratoria se catalogará como aguda o crónica. En la insuficiencia crónica habrán podido actuar los
mecanismos de compensación; entre éstos destaca el aumento de hematíes y de
la hemoglobina sanguínea –con lo que se logra incrementar el transporte de oxígeno–, y la retención de bicarbonato por parte del riñón para evitar la acidemia
que provoca el anhídrido carbónico. Estos parámetros permiten identificar a los
enfermos respiratorios crónicos, que presentan una cifra de hematocrito elevada
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
y una gasometría con un pH normal –a pesar de detectarse niveles elevados de
carbónico– debido al bicarbonato incrementado.
Teniendo en cuenta si está o no elevada la cifra de PaCO2 la insuficiencia respiratoria se clasifica como hipercápnica o no hipercápnica. Para ello vuelve a ser
imprescindible la obtención de una gasometría arterial.
En función de los hallazgos de la radiografía de tórax se catalogará como normal, con infiltrado localizado (unilateral) o con infiltrados difusos (bilateral).
Combinando todas estas clasificaciones obtenemos una aproximación etiológica a la insuficiencia respiratoria que queda expuesta en la tabla 3.
Clínica
Los síntomas y signos asociados a la insuficiencia respiratoria dependen de la
causa que la provoque, la enfermedad subyacente y la severidad del episodio.
Aunque fundamentalmente se relacionan con el aparato respiratorio no se circunscriben exclusivamente a éste, viéndose afectados otros órganos.
Clínica respiratoria
El paciente presenta dificultad subjetiva para respirar (lo que se denomina
disnea), que puede o no acompañarse de signos que evidencien el esfuerzo
que está realizando, como sudoración, apertura de las alas de la nariz, uso
de la musculatura accesoria del cuello, etc. Un signo muy sensible es la presencia de taquipnea , definida como una frecuencia respiratoria superior a
30 por minuto. La falta de una oxigenación adecuada se manifiesta en piel
y mucosas con un cambio de coloración a tonos azulados (cianosis). Se debe
interrogar sobre las características de la tos y la expectoración, ya que pueden orientar el diagnóstico o las causas de la descompensación de una enfermedad ya conocida.
Clínica neurológica
En las fases iniciales, tanto de la hipoxemia como de la hipercapnia puede existir una respuesta de excitación del sistema nervioso que provoque irritabilidad,
inquietud e hipermotilidad, que en algunas ocasiones desemboca en un cuadro
de intensa agitación psicomotriz. En fases de mayor gravedad, se produce somnolencia, confusión, falta de respuesta adecuada a los estímulos, e incluso coma.
Estos signos nos advierten de que estamos ante una emergencia médica y ha de
actuarse de inmediato.
Clínica cardiovascular
Bien sea por la propia enfermedad, que va destruyendo el parénquima pulmonar
y, con ello, los vasos sanguíneos, bien por el mecanismo de vasoconstricción asociada a la hipoxia, el caso es que se produce una hipertensión en la circulación
pulmonar. El ventrículo derecho, que es una cavidad con una pared muscular
mucho menos potente que la del izquierdo, pues está diseñada y preparada para
expulsar la sangre a un circuito de baja presión, sufre modificaciones importantes (dilatación e hipertrofia) para tratar de compensar este obstáculo que se le
plantea. Sin embargo, al verse sobrepasada la capacidad impulsora del ventrículo derecho, se produce un aumento en la presión retrógrada del sistema venoso,
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Fisiopatología del aparato respiratorio
Tabla 3. Clasificación de la insuficiencia respiratoria aguda
IRA no hipercápnica
Según la radiografía
de tórax
Normal
Con infiltrado localizado
Con infiltrado difuso
Con patología
extrapulmonar
EPOC reagudizada, broncoespasmo, tromboembolismo
pulmonar, microatelectasias
Neumonía, atelectasia, aspiración, infarto pulmonar
Edema agudo de pulmón, SDRA, inhalación, neumonía
bilateral, hemorragia alveolar, neumonitis
(hipersensibilidad, tóxica)
Neumotórax, volet costal, derrame pleural
IRA hipercápnica
Según el D(A-a)O2
Normal
Elevado
Depresión del centro respiratorio (fármacos, ECVA,
traumatismos), enfermedades neuromusculares, OVAS
Asociada a patología pulmonar
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; D(A-a) O 2: gradiente alveoloarterial
de oxígeno. ECVA: enfermedad cerebrovascular aguda; OVAS: obstrucción de vías
aéreas superiores.
con ingurgitación de las venas del cuello, hepatomegalia y ascitis (líquido abdominal), y edemas en los miembros inferiores.
Exploración funcional
Ante un paciente con sospecha de enfermedad respiratoria se deben realizar un
mínimo de pruebas complementarias que ayuden a definir el tipo y gravedad de
su patología. Entre ellas destacan la radiografía de tórax y la espirometría, que
colaboran en identificar patrones sugerentes de determinadas enfermedades.
Posteriormente, y en función de los hallazgos clínicos y exploratorios, podrán
realizarse otras técnicas más complejas y dirigidas, como la fibrobroncoscopia,
la tomografía axial computarizada (TAC), la punción pleural (o toracocentesis),
y la biopsia pulmonar, entre otras.
Por su importancia a la hora de entender la fisiopatología de las enfermedades respiratorias, vamos a describir brevemente la exploración funcional mediante espirometría forzada (figura 4) y los patrones que se obtienen.
Mediciones. Tras una inspiración profunda (capacidad pulmonar total), se realiza una maniobra de espiración fuerte y rápida, hasta llegar al volumen residual
(el que no puede ser vaciado). En la curva de flujo-volumen registrada se obtienen
una serie de medidas que permiten clasificar a los enfermos. El volumen total
espirado desde el punto de inspiración máxima al punto de espiración máxima se
denomina capacidad vital (CV). El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS; FEV1 en inglés) es un parámetro que combina volumen con flujo; es
básico en la EPOC para revelar la enfermedad, cuantificar su gravedad y evaluar
su progresión. El índice de Tiffenau es la relación entre el VEMS y la CV.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
3
4
5
1
FEV1
CV
Volumen (L)
Volumen (L)
1
2
0
0
FEV1
CV
2
3
4
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo (segundos)
Tiempo (segundos)
A
B
Abreviaturas: FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS);
CV: capacidad vital
1
Volumen (L)
0
FEV1
CV
2
3
4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo (segundos)
C
Figura 4. Patrones ventilatorios según los flujos y volúmenes pulmonares. (A)
Individuo sano. (B) Síndrome obstructivo. (C) Síndrome restrictivo
Patrones. Combinando los resultados de estos tres parámetros, clasificamos a
los pacientes en tres grandes grupos:
● Alteración ventilatoria obstructiva. Se caracteriza por una disminución del
flujo espiratorio. El VEMS está disminuido y la CV se encuentra normal o
reducida; el cociente VEMS/CV debe estar situado por debajo del 70%. Es
el patrón típico de la EPOC, aunque también se observa en el asma (con
carácter reversible) y en las obstrucciones de vías aéreas altas (estenosis
laríngeas o traqueales).
● Alteración ventilatoria restrictiva. Predomina la reducción de los volúmenes pulmonares, con una CV disminuida. Aunque el flujo espiratorio esté
disminuido, la relación VEMS/CV es igual o superior al 70%; esto se debe a
que está relacionada con los bajos volúmenes y se altera de forma proporcional. Se observa en las enfermedades difusas pulmonares (fibrosis, distrés respiratorio, neumonías, etc.), en las alteraciones de la caja torácica o
enfermedades neuromusculares, y en las resecciones pulmonares.
● Alteración ventilatoria mixta. Reúne características de los dos patrones
anteriores, con un VEMS y una CV disminuidos. En este caso la disminución del flujo no se explica completamente por la reducción de los volúmenes, con lo que el índice de Tiffenau es bajo. Este patrón se observa en la
fibrosis quística, la sarcoidosis, la silicosis y las lesiones tuberculosas residuales, entre otras.
PAPEL DE LA DESNUTRICIÓN
EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
El enfermo respiratorio crónico presenta diversos grados de malnutrición conforme la enfermedad pulmonar progresa. Esta malnutrición se expresa como una
pérdida involuntaria de peso a expensas del tejido magro (muscular), que afecta
tanto a los músculos respiratorios, especialmente al diafragma, como a los periféricos (de las extremidades). Los mecanismos fisiopatológicos responsables de
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Fisiopatología del aparato respiratorio
la pérdida de peso no están todavía bien establecidos, siendo objeto de continua
investigación. Lo que sí es conocido es que se derivan de un balance favorable a
la destrucción de proteínas frente a su síntesis.
Los factores que condicionan la desnutrición en el enfermo respiratorio crónico son múltiples:
● Aumento del metabolismo energético secundario a:
– respuesta inflamatoria asociada a la enfermedad;
– aumento del trabajo respiratorio;
– medicación.
● Reducción de la ingesta por:
– disnea;
– repleción del estómago.
Existe un aumento del metabolismo energético, tanto en reposo como en ejercicio, que se ha atribuido a varios elementos, entre ellos: la respuesta inflamatoria asociada a la enfermedad (de los múltiples mediadores, el mejor estudiado es el factor de necrosis tumoral, cuyos niveles están asociados a la pérdida
de peso); el aumento del trabajo respiratorio, precisando los músculos respiratorios de un mayor aporte de sangre para satisfacer las necesidades energéticas, lo que se traduce en un aumento del consumo de oxígeno; y los fármacos
que se emplean para el tratamiento de la enfermedad, concretamente los estimulantes betadrenérgicos.
Por otra parte, en el enfermo respiratorio se produce una reducción manifiesta de la ingesta de alimentos, ya que ésta puede ocasionar disnea, que llega a
ser importante y limitante en algunos casos. Además, la repleción del estómago
puede dificultar la movilidad diafragmática, con lo que se tiende a disminuir la
cantidad ingerida.
En estos enfermos, las consecuencias de la malnutrición se extienden a múltiples ámbitos de su esfera vital, como son:
● Aumento de la dificultad respiratoria como consecuencia de una menor
capacidad muscular de la bomba ventilatoria.
● Reducción de la capacidad de ejercicio como consecuencia de una menor
capacidad de los músculos de las extremidades.
● Deterioro de la calidad de vida, expresado en cuestionarios específicos que
investigan sobre aspectos relacionados no sólo con la sintomatología respiratoria, sino con otras funciones fisiológicas y de autoabastecimiento.
● Mayor morbimortalidad, con un incremento en la frecuencia de los episodios de agudización y en la mortalidad a medio plazo.
PAPEL DE LA NUTRICIÓN
EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Para describir y analizar la contribución del tratamiento nutricional en los pacientes con enfermedades respiratorias, tomaremos como ejemplo de insuficiencia respiratoria crónica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
como paradigma de la insuficiencia respiratoria aguda al síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Se define como un síndrome caracterizado por una limitación al flujo aéreo que
no es completamente reversible, de carácter progresivo, y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a agentes nocivos o gaseosos. Estas tres características explican el énfasis que se da a las medidas de diagnóstico precoz (espirometría), de educación sanitaria para la prevención (programas
de deshabituación tabáquica) y de utilización selectiva de determinados fármacos (glucocorticoides). Se ha abandonado la clasificación habitual entre bronquíticos crónicos y enfisematosos a favor de una gradación en estadios de severidad de la enfermedad, que comprende pacientes con riesgo y gravedad leves,
moderados y severos.
Las alteraciones fisiopatológicas que se producen en los pacientes con EPOC se
derivan de la obstrucción de las vías aéreas. Esta obstrucción puede deberse a dos
alteraciones anatómicas diferentes, que eran la base de la distinción entre bronquíticos y enfisematosos. En el primer caso, donde la relación es más intuitiva, la obstrucción se debe a un estrechamiento de las vías respiratorias como consecuencia
de un cúmulo de moco, una hipertrofia de las glándulas y la capa de músculo liso,
la presencia de células inflamatorias, etc. En el segundo caso, es la pérdida de tejido
elástico pulmonar la que ocasiona el cierre de las vías aéreas, al destruirse las
paredes alveolares; la razón es que este tejido elástico, en condiciones normales,
está «tirando» de los bronquiolos, con lo que les fuerza a permanecer abiertos; al
perderse esta sujeción externa, los bronquiolos tienden a colapsarse.
La principal consecuencia de la obstrucción irreversible es el atrapamiento
aéreo, también llamado hiperinsuflación pulmonar dinámica. Al no poderse evacuar completamente en la siguiente espiración el aire inspirado, parte de éste
queda atrapado en el pulmón. Esto añade dos dificultades al enfermo a la hora
de respirar. Por una parte, ese aire atrapado genera una presión alveolar positiva al final de la espiración (PEEP, en sus siglas inglesas), conocida con el nombre de autoPEEP o PEEP intrínseca, que el paciente debe contrarrestar al inicio
de la inspiración antes de que comience el nuevo flujo aéreo. Por ejemplo, si un
enfermo tiene una autoPEEP de +5 cmH2O, sus músculos respiratorios tienen
que hacer un esfuerzo suplementario inicial hasta lograr que su presión pleural
sea de –5 cmH2O, con lo que comenzará a entrar aire a los pulmones, cuando lo
normal es que con esa presión pleural se hubiese obtenido ya una inspiración
completa (figura 5). Por otra parte, el aumento del volumen residual pulmonar
condiciona cambios en la conformación de la caja torácica, especialmente en la
disposición del diafragma, que se ve «empujado» hacia el abdomen, adoptando
una forma aplanada y perdiendo las zonas de unión (aposición) con las costillas.
Esta nueva disposición dificulta al diafragma su movimiento de tipo pistón (arriba y abajo) y de ensanchamiento de la porción inferior de la caja torácica. Además, y como consecuencia del acortamiento de las fibras musculares, éstas actúan en una zona de la curva de longitud-fuerza más desfavorable, con lo que el
esfuerzo para un mismo trabajo es mayor.
En cuanto al complemento nutricional que pueden recibir estos pacientes, analizaremos por separado si éste se encuentra en fase estable de su enfermedad
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Fisiopatología del aparato respiratorio
0
+5
+5
+5
A
B
Figura 5. (A) Fenómeno de autoPEEP. (B) Tratamiento con PEEP externa
respiratoria o está sufriendo una agudización de su proceso que le conduce al
fracaso respiratorio.
EPOC estable
Múltiples estudios han tratado de intervenir sobre las alteraciones nutricionales
de estos pacientes. La metodología utilizada ha sido muy variable en cuanto a
tipo de nutrición, duración de la dieta y objetivos esperados, por lo que es difícil
la comparación entre ellos y la extracción de resultados concluyentes. Así, se
han empleado formulaciones orales o nutrición enteral o parenteral; se han analizado los resultados inmediatos, a corto (inferiores a 2 semanas) o largo plazo
(superiores a 2 semanas), y se han investigado los efectos sobre los síntomas
respiratorios o sobre la ganancia de peso o la capacidad de realizar ejercicio. En
resumen, los resultados han sido positivos en estudios de corta duración, con
pacientes controlados estrechamente en un ámbito hospitalario y en objetivos
fisiológicos (hipercapnia). Sin embargo, los de larga duración, que analizan objetivos clínicamente relevantes (capacidad de realizar ejercicio, calidad de vida),
no han podido demostrar fehacientemente un impacto sustancial del tratamiento
nutricional aislado. En un intento de mejorar estos resultados, se han empleado
sustancias anabolizantes, como los esteroides y la hormona del crecimiento, alcanzándose resultados positivos con los primeros (mejora del peso de los pacientes a expensas de la masa magra); no obstante, su uso no se ha generalizado,
habida cuenta de sus múltiples efectos secundarios a medio-largo plazo.
Por todo lo anterior, actualmente sólo se recomienda la terapia nutricional
cuando el paciente presenta pérdida de peso o de masa muscular, y como parte
de un programa general que incluya, además, la deshabituación tabáquica y la
rehabilitación respiratoria y muscular.
EPOC con insuficiencia respiratoria aguda
El paciente presenta una exacerbación consecuencia de infecciones víricas o bacterianas, polución ambiental, embolismos, etc. Sus manifestaciones incluyen au©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
mento de la disnea, la tos, el volumen de secreciones traqueobronquiales (o un
cambio en su aspecto), fatiga de los músculos respiratorios, o compromiso hemodinámico, según sea la causa. En todo caso, se produce un disbalance entre la
fuerza del sistema respiratorio y la carga que tiene que soportar, generalmente
en relación con un incremento de la autoPEEP (figura 6), lo que mantenido en el
tiempo puede conducir al fracaso completo.
El tratamiento debe ir dirigido a múltiples frentes:
● Tratar la causa desencadenante, si se conoce; antibióticos para las infecciones bacterianas, anticoagulación para el embolismo pulmonar, etc.
● Tratar la obstrucción de la vía aérea. Se intentará resolver al máximo la
obstrucción de la vía aérea, ya sea incrementando la dosis y frecuencia de
la administración de los broncodilatadores, o bien pautando corticoides para
disminuir la inflamación asociada.
● Disminuir el trabajo respiratorio mediante la administración de oxigenoterapia, para evitar la hipoxemia y sus consecuencias, y la aplicación de
ventilación mecánica en los casos más graves. En cuanto a la oxigenoterapia, existe la creencia generalizada de que no se debe administrar en concentraciones superiores al 30%, pues conlleva un incremento en las cifras
de carbónico (ya de por sí elevadas) y puede precipitar una encefalopatía
y/o la necesidad de ventilación mecánica. Este fenómeno se ha atribuido a
la inhibición del centro respiratorio, que ocasiona hipoventilación, y a la
liberación del carbónico de la hemoglobina. Sin embargo, estudios recientes
que han administrado oxígeno en concentraciones suficientes para evitar
la hipoxemia –que es lo más perjudicial– no han tenido como consecuencia
un curso clínico más desfavorable. En relación a la ventilación mecánica,
se puede aplicar de forma no invasiva –mediante el uso de mascarillas nasales o faciales– o invasiva, a través de un tubo endotraqueal. Siempre que
se pueda, se comenzará con la forma no invasiva, que ofrece una tasa de
éxito considerable y, generalmente, en un corto periodo (6-12 h). De tenerse
que recurrir a la intubación y conexión a un respirador convencional, se procurarán unos volúmenes corrientes (con cada respiración) bajos (6 mL/kg)
para evitar un mayor atrapamiento aéreo y la alcalosis. En ambos tipos de
ventilación, y siempre que el paciente esté en modo espontáneo (es decir, que
sea él quien inicie la respiración), se debe emplear PEEP o CPAP (presión
positiva en la vía aérea) para contrarrestar el fenómeno de autoPEEP, tal
como se explicó anteriormente.
● Soporte nutritivo. Se nutrirá lo más adecuadamentre al paciente. El soporte nutricional está basado, por un lado, en el hecho que los carbohidratos
producen, al oxidarse, más carbónico a igualdad calórica que los lípidos, y,
por otro, en la consideración de que los hidratos de carbono son el sustrato más económico para el organismo (de por sí muy necesitado de energía). Durante un tiempo fue habitual considerar como dieta estándar para
estos pacientes una fórmula con alto contenido en grasas (aproximadamente de 50-60% de calorías no proteicas); sin embargo, existen muy pocos
estudios que corroboren esta hipótesis y, de hecho, se ha observado que el
mayor incremento en la producción de anhídrido carbónico guarda mayor
relación con el aporte calórico total que con el tipo de fuente energética.
Además, los hipotéticos efectos beneficiosos de los lípidos pueden verse con-
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Fisiopatología del aparato respiratorio
• Estímulo central
• Conducción neuronal
• Músculos respiratorios
• Caja torácica
• Función ventricular
Fuerza
Carga
Secreciones
• Broncoespasmo
• Dolor postoperatorio
• Aumento demandas
(fiebre, sobrealimentación, etc.)
• Malnutrición
Figura 6. Balance de fuerza/carga en la EPOC agudizada
trarrestados por el retraso que ocasionan en el vaciamiento gástrico, lo
que genera mayor disnea. Por todo ello, algunos autores propugnan su utilización tan sólo en aquellas situaciones especialmente delicadas, en las
que un aumento de la producción de carbónico puede resultar crítico con
una reserva ventilatoria muy comprometida, como es el momento del destete del respirador.
Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Se define como un edema de pulmón de causa inflamatoria, que genera un aumento en la permeabilidad de la membrana, con el consiguiente paso de fluido
rico en proteínas al alveolo, que produce su inundación y colapso. En la radiografía de tórax, se aprecian infiltrados distribuidos por ambos pulmones. En la
gasometría arterial, se documenta una hipoxemia severa (PaO2/FiO2 <200). Siempre hay que descartar que no se deba a un problema cardiológico. Las causas
que lo producen son múltiples y variadas, y pueden tener su origen en el propio
pulmón o en órganos distantes de éste que, a través de una respuesta inflamatoria generalizada vehiculizada por la sangre (neutrófilos, citoquinas, etc.), lo afectan. Las causas más frecuentes son las infecciones graves (neumonía, sepsis), la
cirugía mayor complicada (cardiotorácica, abdominal), los politraumatismos, el
shock hemorrágico (especialmente si ha precisado ser politransfundido), y la
pancreatitis necrótica.
Los puntos que se deben considerar en el complemento nutricional son los
siguientes:
● La mayoría de los pacientes presenta un tracto gastrointestinal funcionante y, por lo tanto, la vía de elección para la administración de la nutrición debe ser la enteral. Se ha demostrado que la vía enteral, iniciada antes del tercer día del comienzo del cuadro, disminuye la incidencia de infecciones sobreañadidas (tan frecuentes en estos pacientes) y, con ello, el
tiempo que permanecen en ventilación mecánica y los días de estancia en
las unidades de cuidados intensivos (UCI). El principal cuidado que se debe
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Efectos de los derivados del ácido araquidónico
Prostaglandinas (PGI, PGE)
• Vasodilatación
• Inhibición de la función de
neutrófilos y linfocitos
• Inhibición de la agregación
plaquetaria
Leucotrienos (LCT)
• Vasoconstricción
• Aumento de la permeabilidad
vascular
• Activación de neutrófilos
• Activación y diferenciación de
linfocitos, producción de citoquinas
• Agregación plaquetaria
• Broncoconstricción
tener es evitar la broncoaspiración de contenido orofaríngeo y gástrico, que
puede agravar el daño pulmonar y la hipoxemia. Para ello se recomienda
elevar la cabecera de la cama a unos 30o. De no ser posible la vía enteral,
o tener que abandonarla por el desarrollo de complicaciones, se utilizará
la vía parenteral, extremando las medidas de asepsia, ya que una nueva
infección en este tipo de pacientes de tanta gravedad podría ser determinante de un desenlace fatal.
● El SDRA es una enfermedad en la que el metabolismo (hipermetabolismo)
y el catabolismo de proteínas (hipercatabolismo) aumentan debido a su
naturaleza inflamatoria y por estar asociado frecuentemente a situaciones
que la producen (infecciones, traumatismos, cirugía, etc.). Además, en estos enfermos se suelen añadir episodios de sobreinfección causados por el
hecho de estar sometidos a numerosos procedimientos invasivos, como la
intubación traqueal, la inserción de catéteres intravasculares, el sondaje
vesical, etc. Por tanto, es importante ajustar el aporte calórico y proteico a
las necesidades individuales. Lo ideal sería medir directamente el gasto
energético mediante calorimetría indirecta, ya que se ha demostrado una
amplia variabilidad interindividual a lo largo del día. Como esta monitorización no suele estar disponible en la cabecera de los pacientes, se suele
sustituir por una estimación mediante las fórmulas habituales (Harris-Benedict), añadiéndose un factor de corrección de entre el 20 y el 50%.
● El SDRA se caracteriza por una profunda hipoxemia debida, fundamentalmente, a un efecto shunt (ocupación alveolar) y a un grado variable de
alteración de la relación ventilación/perfusión. Esta última se ve influida
por sustancias que modifican el tono motor de los vasos pulmonares, entre
las que destacan las derivadas del ácido araquidónico, un precursor de los
lípidos de las membranas celulares. Nos referimos a las prostaglandinas,
los tromboxanos y los leucotrienos, que tienen propiedades antagónicas
entre sí (tabla 4); el resultado final dependerá de cuál de ellas predomine
en el pulmón. Tradicionalmente se consideraba que los lípidos eran perjudiciales en estos pacientes al promover la generación de derivados con propiedades proinflamatorias, vasoconstrictoras y agregantes plaquetarias. Varios estudios habían demostrado el deterioro en el intercambio gaseoso tras
la administración de una dieta con un aporte de grasas considerado están-
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Fisiopatología del aparato respiratorio
dar, que incluía ácidos grasos de cadena larga tipo omega-6 (ácido linoleico). Sin embargo, en los últimos años han aparecido trabajos en los que,
mediante la modificación del tipo de lípidos presentes en la composición de
las dietas –incluyendo ácidos grasos tipo omega-3 (eicosapentaenoico, gammalinolénico)–, se ha logrado una mejoría en la oxigenación, y una disminución del tiempo de ventilación mecánica, del fallo de órganos y de la
estancia en UCI. Esto se explica por las propiedades antinflamatorias y
vasodilatadoras que presentan los derivados de los ácidos grasos omega-3,
en relación con los que promueven los omega-6.
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©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
189
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XI
Fisiopatología
renal
J. López Martínez
M. Sánchez Castilla
ANATOMÍA RENAL
El riñón es un órgano par, localizado en el retroperitoneo. Cada riñón está compuesto por una zona cortical, una medular y un aparato excretor o región pielocalicial. La unidad funcional es la nefrona. Cada riñón contiene aproximadamente un millón de nefronas. Cada una de ellas consiste en un tubo con un calibre
de 20-50 μm y una longitud de 50 mm que se inicia en un extremo ciego de
forma calicial, la cápsula de Bowman, y que termina en un conducto colector. La
longitud total de los túbulos de cada riñón supera los 100 kilómetros. Todas las
cápsulas de Bowman están localizadas en la región cortical del riñón y en ellas
se invagina el sistema glomerular. Tras la cápsula de Bowman, la nefrona forma
un ovillo en la zona cortical (túbulo contorneado proximal), antes de dirigirse
hacia la zona medular. Efectúa un recorrido más o menos profundo por la zona
medular, con forma de horquilla, que recibe el nombre de asa de Henle. De nuevo
en la región cortical, forma otro ovillo cerca de su propio glomérulo (tubo contorneado distal). Estos túbulos distales desembocan en los conductos colectores,
en la región yuxtamedular o medular, que se unen para formar los tubos papilares, los cuales vierten su contenido a la papila. Las nefronas localizadas cerca
de la corteza tienen túbulos proximales más cortos que las que están cerca de la
región medular, por lo que existen nefronas largas y cortas (una corta por cada
4 largas).
La estructura de la nefrona no es homogénea. Está recubierta por una membrana basal continua. Las células del tubo proximal son cúbicas, con citoplasma
granular y con borde interno en cepillo. La porción descendente del asa de Henle
tiene células muy finas y aplanadas, de citoplasma claro. Los dos tercios distales
de la rama ascendente del asa de Henle y el tubo distal contienen células cúbicas, de bordes lisos (figura 1).
En la cápsula de Bowman, con forma de copa, se invagina el glomérulo, constituido por 4-6 asas capilares que arrancan de la arteriola aferente y desembocan en la arteriola eferente. La pared de cada asa capilar está compuesta por
una fila de células epiteliales, una membrana basal y una fila de células endote©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
191
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Glomérulo
䊱
Túbulo contorneado distal
䊱
Corpúsculo
de Malpighi
䊱
Túbulo contorneado
proximal
䊱
Arteriola aferente
䊱
䊱
Arteriola eferente
Cápsula de
Bowman
䊱
䊱
䊱
Conductor
colector
䊱
䊱
Túbulo proximal
䊱
䊱
Túbulo distal
䊱
䊱
Segmento delgado
Asa de
Henle
Figura 1. Estructura de la nefrona
liales. Estas asas capilares están unidas en el centro por células mesangiales, lo
que permite aumentar o disminuir la superficie exterior de las asas capilares, o
superficie de filtración. En condiciones normales, la superficie de filtración de
los glomérulos de ambos riñones alcanza 1,5 m2.
El riego vascular del riñón depende de las arterias renales, ramas de la aorta. En un 26% de los casos, existen arterias renales múltiples y alguna de ellas
puede ser rama de las arterias iliacas. Cada arteria renal se divide en cinco
arterias lobulares y éstas, a su vez, en arterias interlobulares, que dan lugar,
en la unión corticomedular, a las arterias arcuatas. De estas arterias parten las
arteriolas aferentes de los glomérulos. Existen dos tipos de arteriolas aferentes.
Algunas se dirigen hacia la región cortical, dan lugar a los glomérulos de las
nefronas cortas y se transforman en arteriolas eferentes que desembocan en el
plexo capilar peritubular. De ahí se forman los capilares venosos que desembocan en las venas arcuatas y éstas en las venas interlobulares, venas lobulares
y, finalmente, en las venas renales. El otro tipo de arteriolas aferentes son las
que irrigan la zona medular; dan lugar a los glomérulos de las nefronas largas que,
por encontrarse cerca de la unión yuxtamedular, reciben el nombre de gloméru-
192
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Fisiopatología renal
los yuxtamedulares. Su estructura es diferente al de los glomérulos corticales.
La arteriola aferente, en el glomérulo yuxtamedular, presenta una conexión directa con la arteriola eferente, de forma que, por acción de la renina, la sangre
puede pasar directamente de una arteriola a la otra, dejando exangüe al glomérulo. Las arteriolas eferentes de estos glomérulos yuxtamedulares dan lugar a
dos sistemas diferentes. Unos están formados por capilares que se hunden en la
medula, acompañando a los túbulos, llegan hasta la papila, ascienden hasta la
zona yuxtamedular y desembocan en las venas arcuatas. Se denominan vasos
rectos descendentes y ascendentes y están adosados a los túbulos del asa de
Henle. El otro sistema, que se origina a partir de las arteriolas eferentes de los
glomérulos yuxtacapilares, es un entramado capilar que rodea la parte más distal de la rama ascendente del asa de Henle, cerca de la unión corticomedular.
Esta red desemboca en las venas arcuatas (figura 2).
Este sistema de vasos rectos que acompaña al asa de Henle, y se hunde en la
región medular hasta las pirámides, da lugar a un mecanismo de contracorriente que permite una gran concentración de solutos en el asa de Henle, fundamental para la concentración de la orina.
Un elemento fundamental de regulación del sistema glomerular es el aparato
yuxtaglomerular. Cuando la rama ascendente del asa de Henle se transforma en
túbulo distal, se encuentra muy cerca del glomérulo, en una zona en la que coinciden las arteriolas aferente y eferente y el túbulo distal. El espacio entre estas
estructuras está relleno por células especiales, de origen mesangial, que se denominan células en lazo.
FISIOLOGÍA RENAL
La orina se produce por filtración glomerular, dependiente del mantenimiento
de una presión de filtración efectiva, que corresponde a la presión hidrostática
menos la presión oncótica del plasma (unos 14 cmH2O). La permeabilidad de los
capilares glomerulares es superior a la de los demás lechos capilares. La conjunción de una elevada presión hidrostática con una alta permeabilidad permite una
gran tasa de filtración. De los 600 mL de plasma por minuto que pasan por los
glomérulos, se producen unos 120 mL/minuto de filtrado glomerular, recogidos
por la totalidad de las cápsulas de Bowman. La tasa de filtración glomerular se
determina por el aclaramiento de inulina, el aclaramiento de 51Cr EDTA, el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de urea.
El filtrado glomerular está teóricamente libre de proteínas y de elementos
formes de la sangre. En la realidad, contiene 10-20 mg/100 mL de proteínas,
que deben ser reabsorbidos a nivel tubular para limitar las pérdidas proteicas
en 24 horas a 0-90 mg. En la orina normal pueden encontrarse hematíes, leucocitos y cilindros hialinos. Se considera normal hasta 200.000 leucocitos y/o hematíes por hora en la orina. La presencia de cilindros hialinos es normal, no así
la de cilindros granulosos o hemáticos.
La enorme cantidad de líquido y solutos del filtrado glomerular deberá ser en
gran parte reabsorbido por el sistema tubular de la nefrona (reabsorción tubular). La función principal del túbulo proximal es reabsorber el 80% del agua y de
los solutos del filtrado glomerular. La reabsorción de solutos es desigual, siendo
total para la glucosa y las proteínas, y parcial para el cloruro sódico y la urea,
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Arteriola aferente
Nefrón cortical
Nefrón
yuxtamedular
Arteria interlobular
Arteriola
eferente
Arteria arcuata
Segmento
delgado
Túbulo
colector
Arteria lobular
Segmento
delgado
Capilares
pentubulares
Figura 2. Vascularización de las diferentes nefronas
mientras que la creatinina no se reabsorbe. La función principal del asa de Henle es conseguir que tanto el líquido intersticial como el contenido tubular sean
hipertónicos en la medula (tanto más hipertónicos cuanto más se acerquen a la
papila) e hipotónicos en el túbulo distal. Estos cambios permiten modificar la
composición final de la orina de acuerdo con las necesidades de la homeostasis.
Las principales funciones del túbulo distal y de los túbulos colectores es el ajuste
del pH y del contenido electrolítico de la orina final, así como impedir la reabsorción de los productos de desecho. El túbulo es fundamental para regular el metabolismo hidroelectrolítico y el equilibrio ácido-base.
De la capacidad del riñón para regular el flujo urinario depende el control de
la volemia y la osmolaridad de los fluidos orgánicos. Aunque hasta un 70% del
agua filtrada en el glomérulo se reabsorbe en el túbulo proximal de forma pasiva
y sin cambios en la osmolaridad, el flujo urinario depende de la capacidad de concentrar y diluir la orina. Ésta puede pasar de 50 a 1300 mOsm/L y su regulación depende de la integridad funcional del asa de Henle y de los niveles de
hormona antidiurética (ADH). El asa de Henle permite obtener un líquido intratubular hipotónico frente a un líquido intersticial hipertónico, tanto más hipertó-
194
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Fisiopatología renal
nico cuanto más cerca de la papila se encuentre. A lo largo de la rama descendente del asa de Henle el líquido intratubular va haciéndose cada vez más hipertónico, en equilibrio con el líquido intersticial, al igual que ocurre con el contenido sanguíneo de los vasa recta acompañantes. La pared de la rama ascendente
del asa de Henle es impermeable al agua y dispone de un mecanismo de trasporte activo del Na y de la urea hacia el líquido intersticial. Con ello se mantiene la
hipertonicidad del líquido intersticial y se logra la hiposmolaridad del líquido
tubular al final del asa de Henle. Este hecho se conoce como mecanismo de contracorriente (figura 3). A partir de ahí, el túbulo distal y los túbulos colectores
van a tener que atravesar una medula con un líquido intersticial progresivamente más hipertónico hasta llegar a la papila. La permeabilidad de estos túbulos (secreción tubular) está regulada por la ADH. Si la ADH está baja, la permeabilidad tubular disminuye y se produce una orina abundante y poco concentrada. Si aumentan los niveles de ADH, aumenta la permeabilidad tubular y el
flujo tubular se irá equilibrando con la osmolaridad del líquido intersticial, produciéndose una orina escasa y concentrada.
● El sodio filtrado debe ser reabsorbido casi en su totalidad. Como principal
electrólito intravascular, se filtran aproximadamente 1.000 mEq por hora,
de los cuales se eliminarán por orina 6-8 mEq y el resto es reabsorbido.
Un tercio de este sodio se reabsorbe pasivamente, junto con el agua, en el
túbulo proximal. A partir del túbulo proximal, la reabsorción del sodio es
activa, asociada con dos canales del sodio, los canales intracelulares y las
indentaciones basales. Se produce un transporte activo de agua y de sodio
desde la luz tubular al espacio intersticial próximo a los capilares venosos
peritubulares. La tasa de reabsorción de sodio estará en relación con la
presión hidrostática y oncótica de los capilares peritubulares, así como con
el entorno hormonal. La aldosterona, la adrenalina, la noradrenalina y la
angiotensina aumentan la reabsorción tubular de sodio en el túbulo distal.
La hormona natriurética inhibe la reabsorción de sodio, actuando tanto en
el túbulo proximal como en el distal. Los diuréticos, la redistribución del
flujo renal y la estimulación de la inervación renal pueden alterar la reabsorción de sodio.
● El cloro se reabsorbe pasivamente, siguiendo la reabsorción activa del sodio, aunque en ciertas circunstancias se ha confirmado la existencia de
trasporte activo de cloro.
● La práctica totalidad del potasio filtrado es reabsorbido en el túbulo proximal y el potasio que aparece en la orina es segregado por el túbulo distal,
de forma pasiva.
● El calcio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, así como en los túbulos distales y colectores. La parathormona incrementa la reabsorción
tubular de calcio a nivel distal, no afectando la reabsorción en el túbulo
proximal.
● El magnesio es filtrado y reabsorbido por mecanismos similares al calcio y
se ve afectado por la acción de la parathormona.
● La eliminación urinaria de fosfatos depende del balance entre filtración y
reabsorción. Su reabsorción está influida por los niveles de parathormona,
calcitonina y hormona tiroidea.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
300
Corteza
300
200
300
300
Transporte
Activo
Pasivo
Sodio
Urea
Agua
300
Zona externa
de la medula
Zona interna
de la medula
300
300
100
325
300
400
600
800
1.000
300 400 500
500 600 700
700 800 900
900 1.000 1.100
1.900 1.900 1.700 1.900 1.900
2.100 2.100 1.900 2.100 2.100
1.800 1.900 2.000
2.000 2.100 2.200
400 400 ?
600 600
800 800
1.000 1.000
200
400
600
800 1.000
300
2.200
2.100
Figura 3. Mecanismo de contracorriente
● Los aminoácidos filtrados son reabsorbidos activamente por cuatro sistemas enzimáticos selectivos para cada uno de los grupos siguientes: aminoácidos monoaminados y monocarboxílicos (alanina, valina, triptófano y
cisteína), de los aminoácidos dibásicos (lisina, arginina, ornitina y cistina),
de los aminoácidos dicarboxílicos (glutámico y aspártico) y de prolina, hidroxiprolina y glicina.
● El 95% del ácido úrico filtrado es reabsorbido en el túbulo proximal, pero
a nivel distal se produce una secreción del 80% de la cantidad filtrada. La
eliminación es de 0,5-1 g al día y puede incrementarse con dietas ricas en
purinas o por generación endógena a partir de las nucleoproteínas. La orina se encuentra supersaturada de ácido úrico, por lo que puede precipitar
en presencia de orinas ácidas.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO
Los trastornos por exceso o defecto del agua y de los electrólitos son frecuentes
en la patología humana. El déficit suele ser combinado, aunque ocasionalmente
pueden observarse carencias o excesos puros.
Deshidratación y sobrecarga de agua
Si bien son cambios secundarios al trastorno exclusivo del equilibrio hídrico, en
general, se traducen en hipernatremia e hiponatremia, respectivamente, y en
cambios en la osmolaridad, ya que el sodio y los aniones de cloro y bicarbonato
son los principales elementos osmóticamente activos del espacio extracelular.
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Fisiopatología renal
Los trastornos de la osmolaridad tienen múltiples etiologías, siendo el más
frecuente el del metabolismo del agua. El balance hídrico se regula por la sed y
por la ADH, que aumenta la reabsorción de agua en el túbulo distal. En los estados hiperosmolares aparece sed y se segrega ADH, ocurriendo lo contrario en
las situaciones hiposmolares. Sin embargo, puede aumentar la liberación de ADH
en la disminución del volumen circulante efectivo, con independencia de la osmolaridad. Es necesario conocer la osmolaridad para valorar y corregir los cambios
del metabolismo del agua y del sodio.
Depleción de volumen
Es la depleción combinada de agua y de sodio. Aunque una dieta totalmente carencial de sodio podría producirla, nunca ocurre en el individuo sano. La depleción de volumen es secundaria a pérdidas extrarrenales y renales. Entre las
pérdidas extrarrenales, destacan las gastrointestinales (por diarreas, vómitos,
aparición de un tercer espacio intestinal por íleo paralítico, o peritoneal por peritonitis o ascitis), y las dérmicas por sudoración o por lesión cutánea por quemaduras o lesiones muy exudativas. Entre las pérdidas renales, cabe distinguir
las secundarias a patología renal, ya sea aguda o crónica (fase poliúrica del fallo
renal agudo, poliuria tras desobstrucción, insuficiencia renal crónica, tubulopatía
«pierde-sal»), y las secundarias al uso de diuréticos, a diuresis osmóticas (diabetes, hipercalcemia, diuréticos osmóticos) y a insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo).
El tratamiento de estas alteraciones precisa una actuación etiológica que limite las pérdidas y una reposición con soluciones salinas, controlando la hemodinámica por medio de presión venosa central, evitando la sobrehidratación y corrigiendo los déficit electrolíticos y la acidosis.
Hiponatremia
Corresponde a una concentración de sodio plasmático inferior a 135 mEq/L. Para
clasificar las hiponatremias es necesario calcular la osmolaridad plasmática.
Hiponatremia con osmolaridad normal (pseudohiponatremia)
Aparece en las hiperlipemias e hiperproteinemia, al aumentar la fase no acuosa
del plasma.
Hiponatremia con osmolaridad alta
Aparece por acumulación en el espacio extracelular de sustancias osmóticamente activas (glucosa, manitol, glicerol) que arrastran agua desde el espacio intracelular. Por cada aumento de 100 mg/dL de glucemia, el Na plasmático disminuye en 1,6 mEq/L.
Hiponatremia con hiposmolaridad
Corresponde a la verdadera depleción de sodio. Debe considerarse la situación
del volumen extracelular para su clasificación:
● Hiponatremia con volumen extracelular bajo. Ya ha sido comentada en
el apartado de pérdida de volumen. Para distinguir entre pérdidas re©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
nales y extrarrenales se debe determinar el sodio en orina. Las pérdidas renales (diuréticos, nefropatías, insuficiencia suprarrenal, diuresis
osmótica y acidosis tubular renal) cursan con natriurias (pérdidas de
sodio por orina) >40 mEq/L, mientras que las pérdidas extrarrenales
(gastrointestinales, quemaduras, terceros espacios) cursan con natriurias <20 mEq/L.
● Hiponatremia con volumen extracelular alto (estados edematosos). Esta
situación puede ser debida a insuficiencia renal, ya sea aguda o crónica, y
se caracteriza por un volumen circulante efectivo alto y por natriurias >20
mEq/L, o a otras patologías (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática o síndrome nefrótico), que cursan con volumen circulante efectivo bajo y natriurias <20 mEq/L.
● Hiponatremia con volumen extracelular normal. No existe depleción de
volumen ni edemas. Puede ser secundaria al síndrome de secreción inadecuada de ADH, al hipotiroidismo, a la insuficiencia suprarrenal, a la supresión de la medicación esteroidea, al síndrome hipotalámico «pierde-sal» y a
la potomanía (deseo anormal de beber).
La hiponatremia provoca trastornos neuromusculares y sobre todo disminución del nivel de consciencia por edema cerebral, con encefalopatía que puede
ser mortal. Si es leve y no produce encefalopatía, además del tratamiento etiológico, se debe realizar restricción de agua, aporte de sal y potasio, y un diurético
que actúe sobre el asa. Si el sodio es inferior a 115 mEq/L, o aparece encefalopatía, se administrará un diurético del asa y se efectuará reposición con soluciones salinas hipertónicas, procurando no elevar la natremia más de 12 mEq/L
cada 24 horas, para evitar, la mielólisis central pontina, que cursa con tetraplegia, disartria y disfagia. Para alcanzar unos niveles de seguridad de 120-125
mEq/L, se suele recurrir a la siguiente fórmula:
Sodio (Na) que se debe administrar= 60% del peso (120 o 125–Na plasmático)
Hipernatremia
Corresponde a niveles de sodio plasmático que superan los 150 mEq/L. Siempre
supone un estado hiperosmolar. Esta hiperosmolaridad produce sed, por lo que
la hipernatremia se presenta con más frecuencia en pacientes comatosos, en
niños y en pacientes psiquiátricos, o bien en pacientes renales o diabéticos con
intensa polidipsia (sed excesiva). Debe valorarse el volumen extracelular para
considerar su clasificación:
● Hipernatremias con depleción del volumen extracelular. Son las más frecuentes y se deben a pérdidas extrarrenales (diarreas, vómitos o sudoración
excesiva), cursando con natriuria <20 mEq/L, o bien a pérdidas renales (fallo renal no oligúrico o poliúrico, tras trasplante renal, o por diuresis osmótica por manitol, urea o glucosa), cursando con natriuria >20 mEq/L.
● Hipernatremias con volumen extracelular alto. Secundaria a aportes excesivos de sal o de soluciones salinas, o bien en pacientes con hiperaldosteronismo. Puede aparecer en el ahogamiento por agua salada, en pacientes
renales crónicos con diálisis de baños hipertónicos, tras las maniobras de
198
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Fisiopatología renal
resucitación con aportes excesivos de bicarbonato y soluciones salinas, o
en pacientes sometidos a nutriciones parenterales mal toleradas o desequilibradas.
● Hipernatremias con volumen extracelular normal. Engloba los procesos
denominados diabetes insípida. La restricción de agua y el aporte de vasopresina permite distinguir entre la diabetes insípida central y la nefrogénica.
La corrección de la hipernatremia debe hacerse de forma gradual, al menos en
48 horas. Además del tratamiento etiológico, se debe reponer el déficit de agua:
Déficit de agua= 60% peso corporal (Na plasmático -140)
Si el déficit fuera exclusivamente de agua, se repondrá con glucosa al 5%
o con soluciones salinas al 0,45%. Si existe deterioro hemodinámico se repondrá con soluciones salinas isotónicas y con infusión de coloides. Si fuera necesario realizar un importante aporte de soluciones intravenosas, se evitarán
las soluciones salinas hipotónicas para no provocar edema celular.
Hipopotasemia
Se define como una concentración plasmática de potasio inferior a 3,5 mEq/L.
Es necesario valorar la situación hemodinámica del paciente y el estado de su
equilibrio ácido-base para poder efectuar una adecuada clasificación.
● Hipopotasemia sin descenso del potasio corporal total o hipopotasemia por
redistribución. Se produce en la alcalosis, tras la administración de insulina, en la hipotermia, tras la transfusión masiva, en la parálisis periódica
familiar o enfermedad de Cavaré. Los abusos de bicarbonato o de bebidas
bicarbonatadas pueden inducir hipopotasemia. Los grandes aportes parenterales de hidratos de carbono, con hiperinsulinemia secundaria, pueden
provocar hipopotasemias graves que se incluyen en el síndrome de realimentación.
● Hipopotasemia por falta de aporte. Muy raras en el individuo sano, puede
aparecer en pacientes en coma o en enfermos sometidos a alimentación
artificial sin potasio.
● Hipopotasemia por aumento de las pérdidas extrarrenales. Secundarias
a pérdidas digestivas, a sudoración profusa o durante la depuración extrarrenal.
● Hipopotasemia por aumento de las pérdidas renales. Pueden cursar con
acidosis metabólica (acidosis tubular renal, cetoacidosis diabética), con alcalosis metabólica o con equilibrio ácido-base indiferente.
Los síntomas graves de la hipopotasemia son la disfunción muscular y la
aparición de arritmias cardiacas. Se considera grave una hipopotasemia inferior
a 2,5 mEq/L. Además del tratamiento etiológico, deben efectuarse aportes orales
o parenterales de potasio. La concomitante presencia de hipomagnesemia dificulta la corrección de la hipopotasemia, por lo que deben determinarse los niveles
de magnesio plasmático y corregir cualquier hipomagnesemia.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Hiperpotasemia
Aparece con niveles de potasio superiores a 5 mEq/L. Puede deberse a varias
situaciones:
● Pseudohiperpotasemia. Puede aparecer por hemólisis al efectuar la extracción o por una celularidad alta (leucosis o trombocitosis).
● Hiperpotasemia por redistribución. Puede deberse a dificultad de entrada del
potasio al espacio intracelular (parálisis periódica familiar hiperpotasémica,
diabetes, intoxicación digitálica o por betabloqueadores), o por salida excesiva al espacio extracelular (acidosis metabólica, tratamientos con succinilcolina o con clorhidrato de arginina). Puede aparecer tras destrucciones hísticas (traumatismos, rabdomiólisis, esfuerzos intensos).
● Hiperpotasemia por aportes excesivos.
● Hiperpotasemia por insuficiencia renal. Con aclaramientos de creatinina
inferiores a 10-15 mL/min o en presencia de oligoanuria.
● Hipoaldosteronismo. Puede ser secundario a diuréticos (espirolactona, amilorida y triamtereno), a insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison),
a hipoaldosteronismo hiporreninémico (nefropatías diabética e intersticial)
y al pseudohipoaldosteronismo.
● Por disfunción tubular primaria con retención de potasio. Puede aparecer
en el lupus eritematoso sistémico, en la amiloidosis, mieloma, anemia de
células falciformes y trasplante renal.
La hiperpotasemia produce síntomas neuromusculares y cardiológicos. La aparición de arritmias graves y bloqueos avanzados marcan la gravedad de la hiperpotasemia, más que los niveles plasmáticos alcanzados.
El tratamiento de la hiperpotasemia grave consiste en la administración de
cloruro cálcico intravenoso (10-30 mL de una solución al 10%) para estabilizar
la membrana celular, la infusión de 50-100 mEq de bicarbonato sódico intravenoso para forzar la entrada de K al intracelular, la infusión de 500 mL de glucosa al 20% con 15-20 UI de insulina con el mismo fin, la administración de diuréticos del asa (furosemida) para eliminar el potasio por vía renal, o a la administración de resinas de intercambio iónico (resincalcio: 20 gramos orales cada
8 horas o 30-50 gramos en enema cada 8 horas). Se recurrirá a la hemodiálisis
o a la diálisis peritoneal si fracasan estas medidas.
Hipocalcemia
Corresponde a niveles de calcio libre o ionizado inferiores a 4 mg/dL o a niveles de calcio total (corregidos sus valores a la tasa de albúmina) inferiores a
8 mg/dL. Su etiología es multifactorial, apareciendo en cuadros de hipoalbuminemia, en el hipoparatiroidismo (primario, quirúrgico, infiltrativo o pseudohipoparatiroidismo), en el déficit de vitamina D, en la hipomagnesemia, en la
hiperfosfatemia, en la pancreatitis aguda, en el síndrome del «hueso hambriento de calcio», en tratamientos con diuréticos del asa y en las nefropatías agudas o crónicas (fallo renal, síndrome nefrótico, tubulopatía primaria, acidosis
tubular), tras las transfusiones de sangre y en la cicatrización de la osteítis
fibrosa y en el raquitismo.
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Fisiopatología renal
El tratamiento consiste, además del etiológico, en aportar calcio intravenoso
como gluconato o cloruro cálcicos.
Hipercalcemia
Consiste en cifras de calcio total superiores a 10,5 mg/dL. La causa más frecuente es la tumoral (55% de los casos), seguida del hiperparatiroidismo (35%
de los casos). Son menos frecuentes otras enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, acromegalia),
como la intoxicación por vitamina D y por vitamina A, la insuficiencia renal
aguda y crónica y el trasplante renal, algunas enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis y coccidiomicosis), la inmovilización prolongada, el síndrome de leche y alcalinos, o tras un tratamiento con
tiacidas y con litio.
Cuando supera los 15 mg/dL se habla de crisis hipercalcémica, con manifestaciones neurológicas, cardiovasculares y renales graves, precisando un tratamiento urgente. Además del tratamiento etiológico, se debe hidratar con suero
fisiológico y administrar diuréticos del asa (furosemida). Se puede añadir calcitonina (4 UI/kg/12 h subcutánea o intramuscular), difosfonatos, hidrocortisona.
Hipomagnesemia
Consiste en niveles de magnesio inferiores a 1,4 mEq/L (1,7 mg/dL). Puede aparecer por ausencia de su aporte, por escasa absorción (síndrome de malabsorción), por aumento de pérdidas renales (tubulopatías, tratamiento con diuréticos, con aminoglucósidos, con cisplatino, con anfotericina, en la cetoacidosis diabética, en la hipercalcemia, en el alcoholismo crónico, en el delirium tremens),
así como en la pancreatitis.
Puede aparecer hipocalcemia, alteraciones neuromusculares, psiquiátricas y
electrocardiográficas. El tratamiento consiste en la reposición de magnesio.
Hipermagnesemia
Corresponde a niveles de magnesio superiores a 2 mEq/L (2,4 mg/dL). Es frecuente en la insuficiencia renal aguda y crónica, en la insuficiencia suprarrenal
y en el mixedema. Puede aparecer por una excesiva administración de magnesio
con fines terapéuticos (antiácidos, laxantes, enemas, tratamiento de la eclampsia y del asma bronquial).
Puede producir hipotensión, depresión neuromuscular, parálisis flácida, cambios electrocardiográficos con bloqueos avanzados. El tratamiento consiste en
suprimir el aporte y administrar diuréticos del asa. En los casos graves se realizará diálisis.
Hiperfosfatemia
Consiste en niveles de fósforo superiores a 5 mg/dL. Su etiología más frecuente
es la insuficiencia renal aguda o crónica. Causas menos frecuentes son el hipoparatiroidismo, acromegalia, calcicosis tumoral, acidosis (diabética, láctica, respiratoria), procesos hipercatabólicos (sepsis, quemaduras, rabdomiólisis, hemólisis, hipertermia maligna, fracturas, tumores óseos), la intoxicación por vitamina
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
D, hipertiroidismo y la administración excesiva de fósforo (laxantes, tratamiento de la hipercalcemia).
Puede producir calcificaciones metastásicas, hipocalcemia y tetania. En casos
leves se utilizan quelantes orales (hidróxido de aluminio). En los casos graves
se utilizan, por vía intravenosa, glucosa hipertónica con insulina, soluciones salinas y acetazolamida (Diamox®). Si existe fallo renal se indicará la diálisis, preferentemente con técnicas continuas de depuración extrarrenal.
Hipofosfatemia
Se define como una cifra de fósforo inferior a 2,5 mg/dL. Se considera grave por
debajo de 1 mg/dL. Las causas de hipofosfatemia grave son el alcoholismo y la
deprivación alcohólica, la alcalosis respiratoria, la cetoacidosis diabética, el tratamiento con antiácidos, la nutrición artificial, las quemaduras y las técnicas
continuas de depuración extrarrenal.
Produce alteraciones nerviosas con irritabilidad y coma, hematológicas, del
equilibrio ácido-base (acidosis metabólica), insuficiencia cardiaca y tubulopatías.
Es responsable, junto con la hipopotasemia, del síndrome de renutrición.
El tratamiento de los casos graves es la reposición intravenosa de fosfato
monosódico o dipotásico. Si existe hipocalcemia debe corregirse ésta antes de
corregir la hipofosfatemia.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Como consecuencia del metabolismo se produce una gran cantidad de ácido, con
aumento de generación de hidrogeniones (H+). Para que la concentración de hidrogeniones se mantenga estable, el organismo necesita neutralizarlos por medio de tampones o búferes intra y extracelulares. El ácido volátil se elimina por
el pulmón, mientras que los ácidos fijos son eliminados por el riñón. Las sobrecargas de ácidos y de álcalis disponen de mecanismos de compensación para
mantener la homeostasis.
La medición del estado del equilibrio ácido-base se realiza por medio del pH,
que corresponde al logaritmo (cambiado de signo) de la concentración de hidrogeniones. La relación ácido-base se expresa por la ecuación de Henderson-Hasselbach:
pH= 6,1 log ( [CO2H–]/0,03 pCO2)
Su valor normal es de 7,40. Sólo se modificarán los valores del pH cuando la
sobrecarga supere la capacidad excretora o cuando el riñón o el pulmón no sean
capaces de corregir los desequilibrios. Se denomina acidemia a la acumulación de
hidrogeniones que produce descenso del pH y alcalemia al caso contrario. Acidosis y alcalosis definen las situaciones fisiopatológicas que tienden a disminuir o
aumentar el pH, aunque este cambio no llegue a hacerse patente por la existencia
de sustancias tampón o por mecanismos de compensación. El sistema tampón
más eficaz a nivel plasmático es el ácido carbónico/bicarbonato, que refleja la
regulación renal y pulmonar del equilibrio.
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Fisiopatología renal
El pH puede modificarse por variaciones de la presión parcial de CO 2 o de la
concentración de bicarbonato.
La pCO2 es regulada por la respiración. Su aumento se denomina acidosis
respiratoria y su descenso alcalosis respiratoria. Los niveles de bicarbonato, regulados principalmente por el riñón, dependen de cambios metabólicos. Su descenso recibe el nombre de acidosis metabólica y su ascenso el de alcalosis metabólica.
Siempre que se produce un cambio en el equilibrio ácido-base se va a producir una respuesta compensadora con el fin de normalizar el pH.
CONCEPTOS, MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Y FORMAS DE COMPENSACIÓN DE LA
ACIDOSIS Y ALCALOSIS
Los trastornos del equilibrio ácido-base son la acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria.
Acidosis metabólica
Es una situación caracterizada por bajo pH, bajo bicarbonato y ligero descenso
de la pCO2. Se produce por aumento de ácido no volátil o por pérdidas de álcali. Para su diferenciación, se recurre al cálculo de la concentración de aniones
no determinados o anión gap (AG): AG= Na + – (Cl – + CO3H–) (Valor normal:
10-14 mEq/L). En este hueco aniónico se han depositado proteínas, sulfatos,
fosfatos y también lactato. Cuando aumenta el ácido láctico u otros ácidos
orgánicos, este hueco aumenta. Por el contrario, cuando aumentan las pérdidas de CO 3H -, existe un aumento de Cl– que mantiene el anión gap normal
(acidosis hiperclorémica).
– Acidosis metabólica con anión gap elevado. Existe sobreproducción de ácido endógeno o fallo en su eliminación. Aparece en la insuficiencia renal
terminal, en la acidosis láctica (colapso, hipoxemia grave e intoxicaciones
por metanol y etilenglicol), en la cetoacidosis diabética, en la intoxicación
etílica, en el ayuno, en las intoxicaciones por salicilatos y paraldehído, y
en la rabdomiólisis.
– Acidosis metabólica con anión gap normal. Puede ser secundaria a la administración de sales ricas en Cl– (ClH, ClNa4, clorhidrato de arginina y
lisina, soluciones de hidrolizados de proteínas), a pérdidas gastrointestinales de bicarbonato (diarreas, fístulas pancreáticas, biliares e intestinales,
ureterosigmoidostomía, tratamiento con colestiramina), a acidosis tubulares renales, a tratamientos con inhibidores de la anhidrasa carbónica y a
acidosis posthipocápnica.
Los mecanismos de compensación son el respiratorio (rápido) y el renal.
El mecanismo respiratorio consiste en aumentar el volumen ventilatorio hasta el punto en que se produce una disminución de la pCO 2 y se eleva el pH
(ecuación de Henderson Hasselback). El mecanismo renal, más lento, pretende aumentar la reabsorción renal de bicarbonato y la eliminación de hidrogeniones por orina.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Mecanismos renales de eliminación de H+:
– Reabsorción de bicarbonato filtrado en los túbulos proximal y distal.
– Producción de bicarbonato en las células tubulares gracias a la acción de
la anhidrasa carbónica: CO2 + H2O -> H2CO3 -> H+ + CO3H–. El hidrogenión
se une al bicarbonato del líquido tubular, pasando a ácido carbónico que se
desdobla en CO2 y agua.
– Formación de amoniaco NH4 a partir del NH3 de la glutamina, por acción
de la glutaminasa. Este mecanismo está presente a lo largo de toda la nefrona, a excepción de la rama ascendente del asa de Henle.
El tratamiento de la acidosis metabólica, aparte del etiológico, consiste en la neutralización del ácido con infusión intravenosa de bicarbonato, reponiendo la mitad
del déficit calculado de bicarbonato en 12 horas, evitando un aumento del bicarbonato plasmático por encima de 15 mEq/L y del pH por encima de 7,15 por este
mecanismo.
Alcalosis metabólica
Es una situación caracterizada por pH alto, aumento del bicarbonato y ligero incremento de la pCO2. Ocasionalmente, puede ser debida al aporte exógeno de un
álcali (bebidas bicarbonatadas, tratamiento con alcalinos), pero suele aparecer por
aumento de pérdidas de hidrogeniones y de cloro a nivel gástrico (vómitos o aspiración gástrica), intestinal (diarreas, adenoma velloso) o renales (hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, diuréticos, hipopotasemia, carbenicilina, hipercalcemia y hipoparatiroidismo). El desplazamiento intracelular de hidrogeniones, secundario a la hipopotasemia, y la alcalosis por contracción del volumen
circulante son las causas más frecuentes en el enfermo hospitalizado.
Los mecanismos de compensación consisten en una ligera hipoventilación
alveolar, como respuesta rápida, y en una menor generación y reabsorción de
bicarbonato a nivel tubular renal. Los mecanismos de compensación son relativamente ineficientes, por lo que la alcalosis metabólica requerirá un tratamiento activo. Además del tratamiento etiológico, deberá determinarse el cloro urinario para distinguir las alcalosis metabólicas salinosensibles (con Cl
en orina <15 mEq/24 h), que se tratan con expansión plasmática con soluciones de ClNa y suplementos de ClK y aporte ocasional de acetazolamina si
existen edemas o insuficiencia cardiaca, de las alcalosis salinorresistentes
(con Cl en orina >15 mEq/24 h), que precisan tratamiento etiológico, reposición de ClK y de sustancias acidificantes (ClH, clorhidrato de arginina y cloruro amónico). Si existe fallo renal, es necesario realizar diálisis.
Acidosis respiratoria
Se caracteriza por pH bajo y valores de bicarbonato y pCO2 elevados. Es secundaria a la reducción aguda o crónica de la ventilación alveolar. La aguda no puede
ser compensada por el riñón, siendo necesaria la estimulación respiratoria, la asistencia ventilatoria o el tamponamiento con bicarbonato intravenoso (poco eficaz).
En la hipoventilación crónica, la compensación renal con importante síntesis y
reabsorción de bicarbonato contribuye a estabilizar el pH, a expensas de grandes
aumentos del bicarbonato plasmático. La administración de una dieta con un aporte excesivo de calorías, aumentando el cociente respiratorio (CR) (CR= producción
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Fisiopatología renal
de CO2/consumo de O2) por encima de la unidad, o con una proporción excesiva de
hidratos de carbono, que acercan el cociente respiratorio a la unidad, inducen una
mayor producción de CO2 y agravan la acidosis respiratoria.
Alcalosis respiratoria
Se caracteriza por pH elevado con bicarbonato y pCO2 bajos. Se debe a aumento de
la ventilación alveolar que puede ser secundaria a estimulación del centro respiratorio (ansiedad, histeria, encefalopatía metabólica, intoxicación por salicilatos, traumatismos craneales, isquemia cerebral, tumores cerebrales, hipertensión intracraneal, estados hipermetabólicos, hipertiroidismo, delirium tremens), a estimulación
de los quimiorreceptores (hipoxemia, anemia, hipotensión), a receptores intrapulmonares (neumonía, tromboembolia pulmonar, neumonitis intersticial, edema pulmonar, inhalación de sustancias irritantes) y a la ventilación mecánica.
La compensación renal, con menor síntesis y reabsorción de bicarbonato y
menos eliminación de acidez titulable, es de eficacia limitada. El tratamiento será
el etiológico, pudiéndose emplear sedantes centrales que disminuyan el drive
respiratorio.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA
Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica consiste en una reducción permanente de las funciones renales, tanto endocrinas como depurativas, con aparición en estadios
avanzados de trastornos graves del equilibrio electrolíticos y ácido-base, así como
de la acumulación corporal de sustancias de desecho.
Múltiples patologías inflamatorias, inmunológicas, metabólicas, vasculares y
mecánicas pueden conducir a este deterioro de la función renal, por lo que el
curso de la insuficiencia renal es variable de unas patologías a otras.
Debido a la gran reserva funcional del riñón, hasta que la tasa de filtración glomerular no cae por debajo de los 30 mL/minuto, no suelen aparecer síntomas de la
insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 mL/min
se trata de una insuficiencia renal terminal que precisará tratamiento con depuración extrarrenal, siendo en ocasiones subsidiario de trasplante renal.
Una vez realizado el diagnóstico etiológico e instaurado el posible tratamiento
específico, deben investigarse y corregirse los factores que pueden empeorar la
evolución de la insuficiencia renal (uropatía obstructiva, infecciones urinarias, hipertensión arterial, toma excesiva de analgésicos, de inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, de sustancias nefrotóxicas, hiperuricemia, hipercalcemia, hipopotasemia, depleción de volumen, insuficiencia cardiaca). Es necesario efectuar un
seguimiento periódico del paciente para comprobar la evolución de la insuficiencia
renal, modificando el tratamiento conservador o seleccionando a los enfermos que
precisan ingresar en los programas de diálisis o de trasplante renal.
El tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica consiste en:
● Soporte nutricional:
– El paciente urémico precisa entre 35 y 40 kcal/kg de peso y día para
mantener su equilibrio energético y evitar la malnutrición proteica. En
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
pacientes dializados se habla de un hipometabolismo renal, con reducción
de las necesidades energéticas en un 10%, que parece depender de una
ligera hipotermia conseguida con los baños de diálisis.
– En el paciente en insuficiencia renal crónica terminal, el aporte proteico
deberá ser reducido para evitar el aumento de la urea. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 15 mL/min es necesario reducir el aporte de
proteínas a 0,15-0,2 g de proteínas/kg de peso. Estas dietas muy bajas
en proteínas inducirían desnutrición, por lo que deben ser suplementadas con proteínas de alto valor biológico, con aminoácidos esenciales o
con cetoanálogos esenciales para favorecer el reciclaje de la urea endógena (figura 4).
– Si el paciente está en un programa de diálisis se puede administrar una
dieta sin restricción proteica (0,8-1 g de proteínas/kg de peso).
– Los niños en fase de crecimiento no deben ser sometidos a dietas de restricción proteica y deben recibir 1,1-1,2 g de proteínas/kg de peso y día
(tabla 1).
– Es frecuente la aparición de déficit vitamínico (vitaminas B, C y ácido fólico). Debe controlarse el aporte de vitamina D, necesaria en estos pacientes, y de vitamina A, por sus posibles efectos acumulativos y tóxicos. Un
aporte excesivo de vitamina C puede, asimismo, provocar oxalosis (depósito de oxalato cálcico en tejidos renales y extrarrenales).
– La hipertrigliceridemia es un trastorno metabólico muy frecuente y obliga
a disminuir el aporte de hidratos de carbono y a sustituirlos por grasas
monoinsaturadas.
● Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base:
– Los pacientes con nefropatía intersticial pierden agua y sal, pero la sed contribuye a mantener el equilibrio. Por el contrario, en las glomerulopatías
existe retención de agua y sal, con aparición de hipertensión y edemas.
– En lo referente al potasio, puede aparecer hiperpotasemia en la insuficiencia renal crónica terminal, o cuando existe hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular, diabetes, amiliodosis, lupus eritematoso, pielonefritis, nefritis intersticial o nefrosclerosis).
– La hiperfosfatemia aparece con filtrados glomerulares inferiores a 20 mL/
min. Es necesario su control para evitar el hiperparatiroidismo secundario
y la osteodistrofia renal. Su importancia aconseja restringir el aporte de
fosfatos en la dieta de todo paciente renal.
– La hipocalcemia es frecuente, pero debe corregirse previamente la hiperfosfatemia, por lo que no se deben administrar suplementos de calcio o
vitamina D hasta que el fósforo se normalice.
– La hiperuricemia está siempre presente en la insuficiencia renal crónica
avanzada.
– La acidosis metabólica suele ser importante con filtrados glomerulares por
debajo del 10%.
● Tratamiento de la anemia. La anemia es muy frecuente, siendo bien toleradas
tasas de hemoglobina de 6-7 g/dL. Debe investigarse el déficit de hierro, fóli-
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Fisiopatología renal
Proteínas
Aminoácidos
esenciales
Cetoanálogos
esenciales
Aminoácidos no
esenciales
NH3+
+NH3
Cetoanálogos no
esenciales
Urea
Figura 4. Mecanismo del reciclaje de la urea endógena
Tabla 1. Insuficiencia renal crónica. Requerimientos en diálisis
Proteínas
Energía
Fibra
Sodio
Fósforo
Magnesio
Hierro
Cinc
1-1,2 g/kg/día
30-40 kcal/kg/día (grasas 30%)
15-20 g/día
750-1.000 mg/día (DP: 1.000-3.000 mg/d)
500-1.200 mg/día. Quelantes
200-300 mg/día
10-18 mg/día (Si hematócrito <30%)
15 mg/día
co y vitamina B12. En casos graves, es necesario trasfundir concentrados de
hematíes o iniciar tratamiento con eritropoyetina humana recombinante.
● Ajuste de la medicación al grado de insuficiencia renal. Deben evitarse o
limitarse al máximo las medicaciones nefrotóxicas. Los demás fármacos
pueden ver modificada su farmacocinética. Por ello, se deben consultar las
tablas de administración en caso de insuficiencia renal o ajustar las dosis
por niveles plasmáticos. Normalmente, es necesario reajustar las dosis o
aumentar el intervalo. En los pacientes en diálisis, las dosis de los medicamentos con débil unión a las proteínas deben aportarse tras las sesiones.
Fallo renal agudo
Consiste en el deterioro rápidamente progresivo de la función renal, con retención de productos nitrogenados y alteraciones graves de la regulación hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base. Es un cuadro grave, con alta mortalidad.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Puede clasificarse, en función de la diuresis, en:
– Anúrico,
– Oligoanúrico,
– Con diuresis conservada,
– Poliúrico.
O, en función de la etiología:
– En fallo prerrenal (deshidratación, shock hemorrágico, hipoalbuminenia),
– Fallo renal parenquimatoso (necrosis tubular aguda secundaria a fallo prerrenal mantenido, a fármacos nefrotóxicos, a pigmentos como mioglobina,
hemoglobina y bilirrubina, a tóxicos –como contrastes, metales, pesticidas,
fungicidas, venenos de serpiente, setas venenosas, disolventes– así como a
trastornos clínicos, como hipercalcemia),
– Fallo renal por patología vascular,
– Fallo renal obstructivo.
La clínica puede ser poco manifiesta y limitarse sólo a la aparición de oliguria o anuria, o de signos clínicos de sobrecarga de agua y sal (hipertensión, edemas, insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón). Son más llamativos los
datos analíticos en sangre y orina (tabla 2). El más útil para diferenciar entre
fallo prerrenal y fallo renal establecido es la excreción fraccional de sodio.
La mortalidad del fallo renal agudo permanece alta (entre el 24 y el 87%,
según la etiología). La mortalidad de las nefropatías primarias y de la insuficiencia renal crónica agudizada por un proceso intercurrente se ha reducido en
los últimos años, pasando del 50 al 24% y del 86 al 27%, respectivamente. En la
necrosis tubular aguda ha aumentado del 50 al 60-70%, por la mayor gravedad
de la patología de los pacientes, con independencia de la edad. El fallo renal
obstructivo y tras cirugía urológica tiene menor mortalidad que los que aparecen tras la cirugía digestiva o cardiovascular. El supuesto mejor pronóstico de
los fallos renales por sustancias nefrotóxicas y de quienes conservan la diuresis
no se ha confirmado, aunque su tratamiento resulta más sencillo. Los factores
que incrementan la mortalidad son el grado de insuficiencia renal, la infección,
la hemorragia digestiva y la existencia de un fracaso multiorgánico.
En cuanto al tratamiento, debe intentarse siempre un diagnóstico etiológico
precoz:
– Los factores prerrenales (shock hemorrágico, shock distributivo, deshidratación, etc.) precisan de un aporte hidroelectrolítico adecuado.
– En la uropatía obstructiva es necesario restablecer el flujo urinario.
– En las nefropatías primarias se tratará la patología de base (corticoides,
citotóxicos, inmunosupresores, anticoagulantes, antiagregantes).
El tratamiento de la necrosis tubular aguda (una vez establecida) va desde
detectar y suprimir toda medicación nefrotóxica o cualquier proceso que conduzca a la necrosis tubular, a intentar optimizar el flujo sanguíneo renal y la función tubular. Para aumentar el flujo renal, se realiza la reposición hidroelectrolítica y se administra dopamina en dosis de 1-2 μg/kg/min. Para incrementar el
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Fisiopatología renal
Tabla 2. Fallo renal agudo: datos bioquímicos en sangre y orina
Densidad
Osmolaridad (0)
Na (orina)
U/P creatinina
Excreción fraccional Na
Aclaramiento agua libre
Aclaramiento creatinina
Sedimento
Prerrenal
>1.030
>400 mOsm
<20 mEq/L
>40:1
<1%
Negativo
Estable
Normal
Fracaso renal
<1.020
<350 mOsm
>40mEq/L
<40:1
>1%
Aumenta a 0
Disminuye
Cilindros
Tabla 3. Fallo renal agudo. Ingresos y pérdidas de sustratos
inducidos por la diálisis
● Hemodiálisis
– Pérdida de 6 g de AA/sesión
– Pérdida de 28 g de glucosa/sesión
● Diálisis peritoneal
– Pérdida de 9 g de proteína y 4 g AA/día
• Si peritonitis >45 g de proteínas
• Con intercambios frecuentes, pérdidas menores
– Ingreso de 150-250 g de glucosa
• Posibilidad de nutrición parenteral por diálisis
AA: Aminoácido
Tabla 4. Fallo renal agudo. Pérdida de aminoácidos
en la hemofiltración continua
● Pérdidas totales
– Hemofiltración: De 11 a 15,8 g/día
● Pérdidas selectivas
– Proporcionales al aporte: AA cadena ramificada
– Proporcionales a los niveles
● Balance negativo de aminoácidos
– Tirosina (a pesar del aporte) ¿Beneficioso?
– Glutamina: 2-4 g/d (16% de AA eliminados)
flujo tubular, se utilizan diuréticos del asa y manitol, con dosis progresivas de
furosemida (2,5-10 mg/kg cada hora) o 1 g en bolo. Si estas medidas fracasan,
deberá establecerse el tratamiento conservador del fallo renal, encaminado a
mantener el equilibrio hidroelectrolítico y a evitar las complicaciones del fallo
renal, o plantearse la depuración extrarrenal (diálisis peritoneal, hemodiálisis,
hemofiltración y hemodialfiltración).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 5. Fallo renal agudo. Pérdidas e ingresos energéticos
en la hemofiltración continua
● Hemofiltración sin diálisis
– Reposición con glucosa
• Ingreso de 318 g/día. Pérdidas de 25 g/día
– Reposición sin glucosa
• Hemofiltración con diálisis
– Líquido de diálisis con glucosa
• Ingreso de 140-355 g/día de glucosa
– Líquido de diálisis sin glucosa
Tabla 6. Insuficiencia renal. Aportes recomendados
● Proteínas o AAE+AANE:
– Sin diálisis: 0,6–1 g/kg/día
– Hemodiálisis intermitente: 1,1-1,2 g/kg/d
– Hemofiltración: 1,5-2 g/kg/día
● Aporte calórico:
– 30-40 kcal/kg/día (30% de lípidos)
– Ajustar por diálisis y reposición.
● Electrólitos, vitaminas, elementos Traza
AAE: aminoácidos esenciales / AANE: aminoácidos no esenciales
Las principales complicaciones mortales del fallo renal son la infección y la
hemorragia digestiva. Debe realizarse profilaxis antinfecciosa y de la hemorragia digestiva, eliminando toda instrumentación innecesaria.
El soporte nutritivo debe establecerse de acuerdo al catabolismo del paciente.
En los fallos renales no catabólicos con diuresis conservada, se puede intentar
tratamiento conservador. En estos casos, el soporte nutricional debe ajustarse a
las restricciones de volumen del paciente, utilizando aportes reducidos de nitrógeno, con altas relaciones calorías/nitrógeno y monitorización de los cambios
electrolíticos. En los pacientes anúricos y/o catabólicos, deberá iniciarse la depuración extrarrenal, con lo que las restricciones hidroelectrolíticas desaparecen y
el soporte nutricional debe ajustarse al grado de estrés y las características
metabólicas de la patología de base. Se tendrán en cuenta la ganancia o pérdida
de sustratos inducida por el sistema de depuración utilizado (tablas 3, 4 y 5).
Las dietas con aportes exclusivos de aminoácidos esenciales o de cetoanálogos, o
con restricción nitrogenada muy grave, empleadas en algunos pacientes con insuficiencia renal crónica, no se ajustan a las necesidades del paciente crítico en
fallo renal agudo.
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XII
Implicaciones
nutricionales
de las enfermedades
neurológicas
C. Vilarasau
N. Virgili
Las enfermedades neurológicas o del sistema nervioso podrían definirse como
cualquier proceso que produce una lesión anatómica visible o definible a nivel
bioquímico. Los síntomas y signos producidos por la alteración del sistema nervioso son numerosos y muy complejos ya que los trastornos neurológicos pueden deteriorar la función cognitiva, con trastornos que pueden afectar el lenguaje, la percepción y la memoria, y también pueden producir sintomatología
específica referible a estructuras subcorticales, médula espinal, nervios periféricos o músculos, dificultando la masticación, la deglución o causando disfagia
parcial o total.
Como las enfermedades del sistema nervioso son múltiples y muy diversas,
este capítulo tratará las afecciones neurológicas que se presentan con más frecuencia y que conllevan algún tipo de implicación nutricional ya sea en su prevención o tratamiento.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un grave problema de
salud pública en los países industrializados y son la tercera causa de muerte
en todo el mundo tras las cardiopatías y el cáncer. Las ECV suelen presentarse como episodios agudos denominados genéricamente «ictus» o accidente cerebrovascular (ACV). Los ictus o ACV pueden compartir varios elementos que
ayudan a reconocerlos: sintomatología referible a una lesión local cerebral,
un perfil evolutivo con comienzo brusco, estabilización y tendencia a la regresión, y unos factores etiopatológicos predisponentes o de riesgo entre los que,
además de la edad, destacan la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y las enfermedades cardiacas, y también otros que pueden contribuir aunque en menor medida, como la obesidad, hiperlipemias, tratamiento estrogénico, poliglobulia, alcoholismo y tabaquismo. La morbimortalidad de estas enfermedades ha disminuido en los últimos años debido, en gran medida, a un
mejor reconocimiento y tratamiento de la HTA. Aproximadamente el 80% de
los accidentes cerebrovasculares se debe a un infarto isquémico cerebral y el
20% restante a hemorragia.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Enfermedades cerebrovasculares
● Isquémicas:
– Ataques isquémicos transitorios (AIT).
– Infartos cerebrales.
● Hemorrágicas:
– Hemorragias parenquimatosas.
– Hemorragia subaracnoidea.
Enfermedades cerebrovasculares isquémicas
El cerebro recibe aproximadamente un 20% del volumen sanguíneo circulante; se
irriga por cuatro ejes vasculares, dos arterias carótidas internas y dos arterias
vertebrales, que se unen para formar el tronco basilar. Cada arteria carótida irriga los dos tercios anteriores de cada hemisferio cerebral (figura 1), mientras que
el sistema arterial vertebrobasilar irriga el tercio posterior de los hemisferios, además de gran parte de los tálamos, tronco cerebral y cerebelo. Entre los ejes vasculares principales se establecen numerosas anastomosis y redes de circulación
colateral. La circulación cerebral es, en gran parte, independiente de la presión de
perfusión. Esta autonomía de la circulación cerebral respecto de la circulación sistémica constituye el concepto de «autorregulación cerebral». La estabilidad del flujo sanguíneo cerebral se consigue mediante variaciones del calibre de las arteriolas y capilares de la microcirculación que responden a factores neurales y bioquímicos, especialmente la presión de anhídrido carbónico y el pH.
Los acontecimientos que se desencadenan en el foco isquémico
y que provocan la destrucción neuronal se pueden resumir en:
– Entrada intracelular masiva de calcio.
– Caída de la energía.
– Acumulación de radicales libres.
– Acción de los aminoácidos excitotóxicos.
Las causas posibles de isquemia cerebral son muy numerosas pero las más
frecuentes (en un 90%) de los ictus isquémicos incluyen tromboembolia ateromatosa, arteriolosclerosis de los vasos de pequeño calibre y las embolias de origen cardiaco.
Etiopatogenia de la aterotrombosis. Las placas de ateroma se forman en la capa
íntima de todas las arterias de tamaño mediano o grande. Se localizan preferentemente en los ostium o bifurcaciones de las arterias carótidas, vertebrales, tronco
basilar y arterias cerebrales medias, en relación con el estrés hemodinámico. Las
placas (al igual que en la aterosclerosis coronaria) se complican por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura del endotelio con ulceración y trombos añadidos. En esta fase producen ictus por ocluir el vaso y, sobre todo, por embolia arteria-arteria de los fragmentos de la placa o de los trombos sobreañadidos. El perfil
lipídico compuesto por una cifra de colesterol elevada con la tasa de LDL alta y la
de HDL baja constituye un factor comprobado de riesgo isquémico.
Siguiendo las recomendaciones del National Cholesterol Education Program
todos los pacientes con colesterol LDL 160 mg/dL deberán iniciar tratamiento
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
Motora
Sensitiva
䊱
䊱
䊱
䊱
Arteria cerebral posterior
Área del
lenguaje
central
䊱
Tronco
Brazo
Mano
Cara
Lengua
Arteria cerebral anterior
A
䊱
Área
de Broca
Arteria cerebral media
Área de
Wernicke
Área
auditiva
Área motora
B
䊱
䊱
Sensitiva
䊱
Área motora supl.
Arteria cerebral anterior
Arteria cerebral posterior
䊱
Arteria cerebral media
Corteza
visual
Figura 1. Distribución de la cara externa (A) e interna (B) del hemisferio cerebral
que muestra la distribución de la circulación y áreas cerebrales
dietético hipolipemiante, sobre todo si existen antecedentes personales o familiares de enfermedades cerebrovasculares o de infartos propiamente dichos. Se indicará una alimentación variada y adecuada a las necesidades energéticas del
individuo, con restricción de grasas saturadas y colesterol a favor de un aporte
de grasas mono y polinsaturadas y aumento en el consumo de fibra sobre todo
soluble.
Tipos de enfermedades cerebrovasculares isquémicas
Ataques isquémicos transitorios (AIT). Los AIT se caracterizan por la aparición brusca de una sintomatología focal deficitaria, raramente irritativa, de breve duración y recuperación sin secuelas. Los AIT son siempre aterotrombóticos
por émbolos arteria-arteria. Estos émbolos proceden de placas ateromatosas de
los grandes troncos (aorta, carótida, subclavias y vertebrales) siendo las carótidas el foco principal de embolias arteria-arteria. Las embolias de origen cardiaco
suelen provocar con más frecuencia infartos establecidos que AIT.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Infartos cerebrales. Son el resultado de la necrosis isquémica de una zona
del parénquima cerebral. La variedad etiológica de los infartos cerebrales es muy
amplia, la mayoría se debe a una oclusión arterial, sea por embolia de origen
cardiaco, por embolia arteria-arteria o por trombosis ateromatosa. Del tamaño y
localización de los infartos cerebrales dependerá el pronóstico que puede ser muy
grave, a veces incluso mortal, o dejar al paciente en estado de total invalidez. La
hiperglucemia, la hipertensión arterial y la localización carotídea del infarto son
los factores que influyen en el deterioro secundario tras el ictus. La hiperglucemia es especialmente lesiva en la fase aguda en pacientes diabéticos y puede
provocar la muerte, también las complicaciones de los pacientes encamados tras
la primera semana del ictus, como infecciones urinarias y respiratorias y tromboembolias pueden acelerar un mal pronóstico. Los infartos de tipo lacunar son
más benignos y el paciente puede recuperarse con déficit residual mínimo.
Además de los tratamientos farmacológicos adecuados a cada caso, se deberán tomar las medidas generales de vigilancia de las constantes vitales, regulación hidroelectrolítica y de la presión arterial. Si presenta disfagia o alteración
del nivel de conciencia se colocará una sonda enteral para nutrir por esta vía.
Se debe evitar prescribir suero glucosado ya que incrementa la glucemia y facilita la acidosis que agrava la necrosis isquémica. La HTA no se debe corregir
bruscamente ya que puede empeorar la perfusión cerebral. El reposo y la dieta
contribuyen a reducirla. Se deben prevenir las úlceras de decúbito y la tromboembolia venosa mediante los cambios posturales, el masaje, la movilización apropiada y una nutrición adecuada en su relación proteica/energética.
Enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas
Existen varios tipos de hemorragias cerebrales; las más importantes son las intraparenquimatosas y las subaracnoideas. En las primeras, la HTA es la causa
principal, mientras que los aneurismas de las arterias del polígono de Willis son
la causa principal de las hemorragias subaracnoideas.
Hemorragias intraparenquimatosas. Como se ha dicho, la causa más frecuente de este tipo de hemorragia cerebral es la HTA aunque los efectos sobre el
cerebro pueden ser independientes de su etiología ya que están relacionados con
su tamaño y su localización: 60% en ganglios basales (40% putamen y 20% tálamo), 20% en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y 20% entre el
tronco cerebral y el cerebelo. Los hematomas intracerebrales se acompañan de
un edema cerebral moderado que es causa del deterioro neurológico secundario
de algunos pacientes.
Por ser la causa más importante en estas patologías, se deberá prevenir la
HTA en pacientes con antecedentes tanto personales como familiares con una
alimentación hiposódica o de bajo contenido en sodio e hipocalórica si presenta
obesidad. Las dietas restrictivas en sodio son fácilmente anorexígenas o de difícil cumplimiento, sobre todo por ser dietas de larga duración o para toda la vida.
Debe facilitarse al paciente consejos higienicodietéticos, sugerencias y formas
diversas para proporcionar sabor a los alimentos.
Hemorragia subaracnoidea (HSA). Aunque la HSA es poco frecuente en relación con los otros ictus su morbimortalidad es muy elevada si no se diagnostica
a tiempo. La mayoría de las HSA se debe a la rotura de aneurismas en las arterias de la base del cerebro o alrededor, o en el mismo polígono de Willis. Casi
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
siempre en el punto de sangrado se forma un coágulo que puede ser de tamaño
considerable y desplazar e infiltrar el parénquima cerebral o incluso pasar al
sistema ventricular.
Implicaciones nutricionales en las enfermedades
cerebrovasculares
De prevención y tratamiento
Como se ha comentado, generalmente no existe una única causa en los ACV y
son varios los factores de riesgo, el más importante es la HTA y si ésta se asocia al desarrollo de arteriosclerosis predispone a hemorragia o infarto cerebral.
Otros factores asociados son el tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, diabetes y
haber presentado enfermedad coronaria. Además, puede aumentar la morbimortalidad si el paciente presenta diabetes mellitus. Es evidente que existirá mayor
predisposición a sufrir un ACV cuando se asocien uno o más factores. La mejor
medida terapéutica es la identificación de los factores de riesgo modificables y
su tratamiento preventivo para reducir la aparición de las ECV.
En la disfagia o trastornos de la deglución
Las implicaciones nutritivas más importantes durante el tratamiento de las enfermedades neurológicas son debidas a la disfagia o a la afectación del mecanismo de la deglución (figura 2).
Después de un ACV, el 30% de los pacientes presenta disfagia que, si bien
puede resolverse en pocos días, a menudo se observan serias dificultades para
alimentarse, pudiendo persistir disfagia más o menos grave con mayor o menor
incapacidad de deglutir alimentos, en general, y líquido, en particular. A veces es
difícil detectar las pequeñas aspiraciones de líquido o de alimento a los pulmones durante la deglución ya que los pacientes disfágicos pueden presentar episodios de aspiración silente, sin signos externos de entrada de sólido o líquido a
las vías respiratorias (tabla 1).
La disfagia, después de un ACV, comprende una gama importante de trastornos de la deglución, entre ellos dificultades para cerrar los labios, para mover la
lengua y para masticar, retraso o ausencia del reflejo deglutorio y un ineficaz
reflejo a la tos, resultando de todo ello la imposibilidad de proteger las vías resporatorias por estar afectadas tanto la fase oral como faríngea de la deglución
(tabla 1).
La disfagia no es una enfermedad sino un conjunto de síntomas secundarios a diferentes patologías, sobre todo neurológicas. Se define como la sensación de «adherencia» u obstrucción al paso de los alimentos a través de la
boca, faringe o esófago. Es un trastorno de la capacidad deglutoria con un
riesgo aumentado de broncoaspiración y que impide realizar un aporte adecuado de líquidos y alimentos por vía oral; por ello, la disfagia constituye uno
de los principales factores de riesgo de desnutrición y de deshidratación en
pacientes con enfermedad neurológica (para más información véase el apartado sobre el esófago del capítulo VI).
Es importante recordar los mecanismos de la deglución para comprender las
alteraciones y el alcance de sus consecuencias. Las afectaciones en la fase oral
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Nivel de conciencia
Afectación hemisférica
unilateral (AVC)
Pérdida de sensibilidad oral
Enf. Alzheimer
Enf. Parkinson
Fase oral
Esclerosis múltiple
Sd. Guillain-Barré
Patología
contralateral
concomitante
Patología muscular
Afectación
masiva
Edema
cerebral
Intubación
Traqueostomía
Fase faríngea
Encefalopatía
Sedantes
P. pseudobulbar
P. bulbar
Infartos
lacunares
bilaterales
Infarto o
hemorragia de
tronco
Enfermedad
motoneurona
Figura 2. Afectación de la deglución en patología neurológica
se producen cuando hay una disfunción neuromuscular que cursa con debilidad
o parálisis de los músculos responsables de la deglución o pérdida de la sensibilidad de la zona orofaríngea. La fase faríngea se afecta cuando se alteran los
circuitos neuronales del bulbo raquídeo dando como resultado una pérdida de la
actividad muscular, incoordinación o pérdida del control inhibitorio. La afectación de la fase esofágica puede deberse a patología esofágica local (tumores) o
parálisis del cuerpo esofágico causando contracciones débiles o bien contracciones simultáneas (esclerodermia) (tabla 2).
Cuando se sospecha alguna disfunción en la deglución se debe recurrir a
un logopeda especialista en la valoración, tratamiento y manejo del paciente
con disfagia. Si a pesar de esta valoración no queda suficientemente descartada la existencia de alguna disfunción que permita una deglución segura, se
pueden realizar otras pruebas como la videofluoroscopia o deglución de bario
modificado, de diagnóstico más seguro, ya que permite visualizar radiológicamente (de forma lateral y anteroposterior) las fases oral, faríngea y esofágica de la deglución.
Existen diferentes técnicas para estimular la deglución, que deben ser supervisadas por un logopeda o por profesionales preparados. Las más habituales son:
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
Tabla 1. Síntomas de alerta sobre un trastorno deglutorio
A) Fase oral:
– Estancamiento de comida en la cavidad oral
– Patrón masticatorio excesivo
– Caída de comida de la boca
– Babea a menudo
– Dificultad para iniciar la deglución
– Enlentecimiento del tiempo de tránsito oral
– Retraso o ausencia de la elevación laríngea
B) Fase faríngea:
– Congestión
– Quejas referentes a tener comida pegada en el cuello
– Sofocos o tos con la ingesta de la comida
– Múltiples degluciones para tragar un solo bolo de comida
– Rechaza los líquidos y algunas comidas
– Molestias al tragar
– Voz «gorgoteante» o «húmeda»
– Alteraciones del habla
– Aspiración de comida o saliva
– Presenta cambios en la respiración durante la comida
C) Fase esofágica:
– Vómito
– Reflujo
– Regurgitación a la boca, nariz o traqueostomía
– Dolor retrosternal relacionado con la deglución
– Estimulación térmica: el reflejo deglutorio se inicia en la parte posterior
de la boca, si se enfría esta área usando una gasa empapada en agua helada puede estimular el reflejo deglutorio. Este procedimiento debe efectuarse 5-6 veces al día y no es eficaz rápidamente ya que se necesita un
tiempo para poder rehabilitarlo.
– Deglución supraglótica: esta técnica precisa la colaboración del paciente,
por lo que será necesario un adecuado nivel de conciencia para ser capaz
de entender y efectuar lo que se le explique. Al deglutir deberá cerrar voluntariamente las cuerdas vocales para impedir el paso del bolo alimentario hacia el espacio aéreo. Esto se consigue si no respira en el momento de
deglutir.
Si la disfagia es absoluta o la seguridad no es total y hay riesgo de que el
paciente pueda aspirar se deberá recurrir a la nutrición enteral (NE) con sonda nasogástrica o pospilórica. Durante este tiempo se seguirá intentando estimular la deglución con las técnicas adecuadas; si a pesar de ello no es posible,
a las 5-6 semanas se valorará la colocación de una sonda permanente como la
gastrostomía endoscópica o radiológica percutáneas para mejorar la comodidad
del paciente y mantener una NE a largo plazo.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Clasificación de la disfagia motora
Dificultad para iniciar el reflejo de deglución:
– Lesiones bucales y parálisis de la lengua
– Anestesia orfaríngea
– Demencias
– Disminucion del nivel de conciencia
Trastornos de la musculatura estriada faríngea-esofágica superior:
A) Por debilidad muscular
1. Lesión de la neurona motora inferior (parálisis bulbar)
– AVC
– Poliomielitis
– Esclerosis lateral amiotrófica
2. Neuromuscular
– Miastenia gravis
3. Muscular
– Polimiositis, miopatías
B) Comienzo simultáneo de las contracciones o alteraciones de la inhibición
deglutoria:
1. Faringe y porción superior del esófago
– Parálisis pseudobulbar
– Enfermedad extrapiramidal
2. Esfínter esofágico superior
– Acalasia cricofaríngea
Trastornos de la musculatura lisa esofágica:
A) Contracciones débiles
– Esclerodermia
– Distrofia miotónica
– Acalasia
B) Comienzo simultáneo de las contracciones o alteraciones de la inhibición
– Espasmo esofágico difuso
– Síndrome de pseudobstrucción intestinal neuropático
Adaptada de C. Gómez Candela y cols. Recomendaciones Nutricionales en la Disfagia .
Cuando se inicia la alimentación oral en pacientes que han presentado disfagia es necesario que se tomen todas las precauciones necesarias para evitar el
riesgo de broncoaspiración. Se deberá supervisar todas sus comidas por personal cualificado, adecuar la textura y la temperatura de los alimentos y de los
líquidos, así como mantener un vigilante control postural del paciente durante la
deglución. Es necesario mantener o mejorar el estado nutritivo del paciente porque a menudo su alimentación no es suficiente y será necesario suplementarla
con fórmulas nutritivas o manteniendo la NE por más tiempo hasta que sea capaz de cubrir todos los requerimientos nutritivos por vía oral.
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
Y DE LA MÉDULA ESPINAL
Traumatismos craneoencefálicos
Son más frecuentes en los países industrializados y afectan a muchos pacientes,
sobre todo jóvenes. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves ocurren
generalmente como consecuencia de accidentes de tráfico, caídas, intentos de suicidio, heridas de bala, etc. La morbimortalidad de los TCE se relaciona en gran
medida no sólo con las consecuencias directas o primarias del impacto sino con
la lesión cerebral indirecta o secundaria derivada de las complicaciones muchas
veces evitables, como la anoxia, la hipotensión, la hipertermia, las embolias y
los trastornos hidroelectrolíticos.
La mayoría de estos traumatismos causa lesiones intracraneales significativas y aumenta de forma muy importante la posibilidad de que se produzca un
hematoma subdural o epidural. Además, puede producir lesiones de pares craneales y originar vías de entrada a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) para
bacterias (meningitis), aire (neumoencéfalo) o bien para la pérdida del mismo
LCR (fístulas).
Para la valoración de la conciencia vigil el método más utilizado es la escala de
Glasgow para el coma (tabla 3) que se relaciona bien con la gravedad de la situación (escala de Glasgow: entre 3 y 8 puntos, coma profundo y trauma grave; entre 8 y 13 puntos, gravedad moderada; entre 13 y 15, el trauma es menor).
Los TCE de recuperación rápida y sin lesión cerebral aparente suelen denominarse conmoción cerebral. Cuando el paciente presenta un TCE más grave e incluso politraumatismo (lesiones viscerales, fracturas de extremidades o de la
columna) generalmente precisa medidas de soporte vital: intubación, recuperación del shock hipovolémico e inmovilización apropiada. A veces, incluso, deben
ser intervenidos quirúrgicamente por presentar hematomas subdurales o epidurales agudos o intraparenquimatosos. El paciente debe ser controlado en una
unidad de vigilancia intensiva para mantener el equilibrio hemodinámico, electrolítico y respiratorio, además de la presión intracraneal.
Existen otros problemas que pueden presentar los pacientes con TCE y que
han ser conocidos y tratados: la HTA y la necrosis miocárdica, la hiper o hipotermia, el edema pulmonar vasogénico, las úlceras gastroduodenales por estrés,
la coagulación intravascular y la tromboembolia. Los pacientes graves que han
sufrido un TCE presentan una respuesta metabólica similar a los que han sufrido quemaduras del 20-30% en la superficie corporal. Es esencial monitorizar al
paciente para regular el balance electrolítico que prevenga la hiponatremia.
La intervención nutricional en estos pacientes debe ser precoz ya que presentan unas necesidades energético-proteicas aumentadas por el hipermetabolismo,
hipercatabolismo e hiperglucemia existentes como respuesta metabólica sistémica a la lesión. Esta respuesta metabólica es una medida de adaptación positiva
del organismo para aportar de forma adecuada los nutrientes requeridos para la
reparación del tejido lesionado y mantener los mecanismos de defensa. Si bien
en las primeras fases del traumatismo la NE precoz es el soporte nutricional de
primera elección, el paciente puede presentar íleo paralítico por sedación, relajación y coma barbitúrico (como parte del tratamiento) que dificultarán el uso de
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Escala de Glasgow para el coma
1. Abertura de ojos
– espontánea . . . . . . .
– a la voz . . . . . . . . .
– al dolor . . . . . . . . . .
– no los abre . . . . . . .
2. Respuesta verbal
– orientado . . . . . . . . .
– confuso . . . . . . . . . .
– inapropiado . . . . . . .
– incomprensible . . . . .
– ninguna . . . . . . . . .
3. Respuesta motora
– obedece una orden . .
– localiza el dolor . . . .
– retira la extremidad
– flexión anormal . . . .
– extensión anormal . .
– sin respuesta . . . . . .
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la NE si no se dispone de sondas de doble luz que permiten la aspiración gástrica y la nutrición intestinal. Por ello, en muchas ocasiones estos pacientes requerirán, durante un periodo más o menos prolongado, la administración de la nutrición por vía intravenosa (nutrición parenteral).
Durante la rehabilitación de estos pacientes se contemplarán los posibles trastornos asociados que pueden presentar, como disminución de las habilidades físicas, cognitivas o el cambio en el control emocional, ya que pueden afectar a su
estado nutritivo (tabla 4).
Es importante tratar a cada paciente individualmente; el dietista debe formar
parte del equipo multidisciplinario para adecuar la alimentación a las necesidades de cada individuo, ya sea modificando la textura de los alimentos, fraccionando sus comidas, concentrando el volumen de éstas y utilizando suplementos
nutritivos siempre que la alimentación no sea suficiente.
Traumatismos de la médula espinal
La mayoría de los traumatismos de la médula espinal (ME) se deben a lesiones
de la columna vertebral debido a fracturas, luxaciones o ambas. Existen también factores que predisponen la aparición de lesiones medulares importantes
tras traumatismos de grado menor como espondilosis, estenosis congénita del
canal raquídeo, hipertrofia de los ligamentos amarillos o inestabilidad de las articulaciones apofisarias de las vértebras adyacentes por procesos como la artritis reumatoide.
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Tabla 4. Trastornos asociados a los traumatismos craneoencefálicos
– Habilidades físicas: pérdida del olor, disminución o pérdida del gusto,
problemas en el control de las deposiciones, imposibilidad de comer solo o de
poder manejar los utensilios adecuadamente
– Habilidades cognitivas: dificultad para reconocer los horarios de comida,
necesitar largo tiempo para comer, jugar con la comida
– Cambios en la conducta: depresión, retracción
Los traumatismos de la ME pueden dejar a personas sanas, sobre todo jóvenes, parapléjicas o tetrapléjicas. Estos pacientes, tras un periodo hospitalario en
el que se evalúa la lesión y su alcance, estableciéndose el tratamiento inmediato
y adecuado en cada caso, suelen derivarse a centros especializados donde seguir
su recuperación o rehabilitación. El objetivo de la rehabilitación en estos pacientes es el de desarrollar al máximo su posible potencial de discapacidad.
En la fase aguda de las lesiones medulares el manejo nutritivo será semejante a cualquier situación neurológica aguda que cursa con hipermetabolismo. En
la fase crónica o fase hipometabólica es muy importante tener presente la sintomatología gastrointestinal que presentan con la persistente impactación fecal. Si
el paciente está parapléjico las necesidades calóricas disminuyen en un 5 a 10%,
mientras que si está tetrapléjico disminuirán en un 10 a 15%.
Para el paciente que ha perdido peso durante el periodo poslesión, el tratamiento nutricional durante la rehabilitación ha de ser más intenso ya que deberá participar en sesiones de fisioterapia y de terapia ocupacional durante largas
horas, por lo que será necesario animarles a que recuperen la tonicidad y fuerza muscular con ayuda de una nutrición adecuada.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
El listado de enfermedades degenerativas es muy amplio; vienen clasificadas a
continuación, pero sólo comentaremos las que por su frecuencia o implicaciones
nutritivas pueden ser de más interés.
Enfermedades degenerativas
● Extrapiramidales:
– Enfermedad de Parkinson.
– Parálisis supranuclear progresiva.
– Enfermedad de Wilson.
– Enfermedad de Huntington.
● Espinocerebelosas:
– Enfermedades de la motoneurona: esclerosis lateral amiotrófica.
– Ataxias hereditarias.
● Demencias:
– Enfermedad de Alzheimer.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Enfermedad de Pick o demencia frontotemporal.
– Demencia con cuerpos de Lewy.
– Demencias de tipo vascular.
Enfermedades extrapiramidales
La enfermedad de Parkinson y otros trastornos piramidales
La enfermedad de Parkinson (EP) se presenta como un trastorno que se inicia
en edades medias o avanzadas y que progresa con lentitud y con una evolución
generalmente prolongada. Esta enfermedad se define por la asociación de alteraciones motoras (acinesia, rigidez y temblor) y lesiones anatomopatológicas (degeneración del sistema nigroestriado y la presencia de cuerpos de Lewy en el
citoplasma de las neuronas supervivientes). Algunos pacientes presentan, además, trastornos vegetativos y cognitivos. Las lesiones principales se encuentran
en la sustancia negra, con pérdida de neuronas y liberación del pigmento melánico, lo que comporta despigmentación. La sustancia negra proporciona la casi
totalidad de la síntesis fisiológica y de las proyecciones subcorticales de dopamina; por ello, su lesión produce un déficit dopaminérgico importante en el sistema
nervioso central (SNC). La reducción de la síntesis de dopamina en la vía nigroestriada se expresa también por niveles bajos de tirosina hidroxilasa, de la
descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos y del ácido homovanílico.
Los signos más importantes en la EP son la acinesia, el temblor, la rigidez y
los trastornos del equilibrio, postura y marcha. La acinesia es la falta de iniciativa o lentitud para efectuar un movimiento (bradicinesia). La rigidez es un estado continuo de tensión y de firmeza muscular que dificulta el desplazamiento
de las articulaciones. El temblor parkinsoniano característico es de reposo, aumenta con la concentración y el estrés de sentirse observado y desaparece en el
sueño. Otros síntomas muy frecuentes son la sialorrea, seborrea y el estreñimiento. Los trastornos neuropsicológicos pueden estar presentes desde el inicio
y ser independientes del síndrome motor, afectando sobre todo a funciones frontales: enlentecimiento de los procesos mentales y de la toma de decisiones, disminución de la fluidez verbal, alteración de la memoria cognitiva, incluso pueden
llegar a la demencia en el transcurso de los años.
La levodopa, asociada a un inhibidor de la descarboxilasa periférica de los
aminoácidos aromáticos para disminuir su biotransformación fuera del SNC, es
el tratamiento estándar en la EP. La absorción de la levadopa se facilita con el
estómago vacío y en su absorción a nivel duodenal utiliza los mismos mecanismos que el resto de los aminoácidos aromáticos, por lo que la ingesta de proteínas dificulta o disminuye su absorción perdiendo eficacia el tratamiento pautado. La ingestión de una dieta hiperproteica se asocia a un aumento de las concentraciones plasmáticas de aminoácidos neutros de cadena larga. Estos aminoácidos compiten con levadopa en el sistema de transporte, tanto en el intestino
como en la barrera hematoencefálica. Por ello, se recomienda que este medicamento sea administrado una hora antes de las comidas o bien junto a ingestas
ricas en hidratos de carbono y ausencia de alimentos proteicos.
Si bien algunos autores han recomendado una dieta muy baja en proteínas
tanto de origen animal como vegetal durante el desayuno y la comida (2-4% de
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origen vegetal, las únicas leguminosas no restringidas son las habas y los guisantes ya que contienen levadopa de forma natural) para facilitar la absorción
de levadopa y una ingesta proteica mayor durante la cena y colación nocturna
para prevenir su desnutrición (dietas de redistribución proteica), esta dietas se
reservarían para pacientes que presentan pérdida de eficacia al tratamiento con
fluctuaciones motoras (discinesia, bradicinesia).
Los pacientes parkinsonianos pueden presentan pérdida de peso, porque el gasto energético es superior al ingreso alimentario, sobre todo en pacientes con la
enfermedad evolucionada, ya que la depresión, la demencia y la disfagia por alteraciones ligadas al mecanismo de la masticación y la deglución se asocian al síndrome (figura 2). También pueden presentarla al comienzo de la enfermedad por
una ingestión insuficiente secundaria a las náuseas o vómitos inducidos por los
medicamentos, a las alteraciones cognitivas o a la depresión por el diagnóstico.
Enfermedades espinocerebelosas
Enfermedades de la motoneurona
Según sea su inicio, se distinguen tres formas de enfermedad de la neurona
motora, aunque en su evolución pueden terminar confundiéndose:
– Atrofia muscular progresiva con predominio de la lesión en la motoneurona espinal.
– Parálisis bulbar progresiva que empieza con disartria y disfagia (figura 2).
– Esclerosis lateral amiotrófica, una combinación de lesión de la motoneurona superior e inferior.
De todas las enfermedades de la neurona motora, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la más frecuente y posiblemente uno de los trastornos degenerativos más devastadores. En ella confluye una degeneración del sistema corticospinal y de las neuronas de los núcleos motores del tronco cerebral y del asta
anterior de la médula. Uno de estos elementos puede predominar sobre el otro
pero los dos están presentes si la evolución de la enfermedad es más larga. La
enfermedad se inicia con amiotrofia y pérdida de fuerza en una mano sin dolor
ni trastornos sensitivos asociados, la progresión suele desarrollarse centrípetamente afectando a toda la extremidad. Cuando la amiotrofia afecta a ambos brazos suelen ser ya evidentes los signos piramidales en ambas piernas hasta recluir al paciente en silla de ruedas. El primer síntoma cuando se afectan los
grandes grupos de músculos suelen ser los calambres seguidos de debilidad muscular. Cualquier movimiento brusco como la tos origina calambres dolorosos.
Cuando afecta a la musculatura bulbar el paciente presenta disartria, dificultad
para manejar el alimento en la boca, disfagia, voz gangosa y reflujo nasal de los
líquidos (tabla 2). Los grandes músculos se atrofian rápidamente, lo que junto a
las dificultades de alimentación hace que el paciente pierda peso rápida y alarmantemente. Además, puede presentar aspiraciones repetidas que provocan neumonías de repetición. La afectación de la musculatura respiratoria comporta la
necesidad de ventilación asistida.
El tratamiento de esta enfermedad se encamina a facilitar la máxima comodidad y calidad de vida de los pacientes ya que no existe ningún tratamiento eficaz. El tratamiento nutritivo debe paliar la pérdida de peso que les provoca la
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
dificultad de la ingestión, facilitándola con los cambios de textura de los alimentos y aumentando su concentración energética; debe asimismo favorecerse la ingestión de líquidos con espesantes y gelatinas, ya que en la ELA la disfagia afecta predominantemente a la ingestión de éstos, incluso se deberá valorar la colocación de gastrostomía tanto para hidratar como para nutrir, siempre que el
paciente sea tributario y manifieste su aceptación.
Demencias
Se denomina demencia, según Marsdem (1978), al síndrome orgánico adquirido
que ocasiona un deterioro cognitivo, global y persistente, sin alteraciones de la
conciencia y que interfiere en el ámbito social o laboral del individuo.
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Podría considerarse la más importante de todas las enfermedades neurodegenerativas por su alta prevalencia y por su naturaleza devastadora. Es la causa de
demencia más frecuente en los ancianos. La denominación de enfermedad de Alzheimer se aplicó a una demencia progresiva que aparecía en edades avanzadas
de la vida, antes del periodo senil. En épocas anteriores se les clasificaba como
demencia presenil. En la actualidad a los casos de personas mayores con deterioro mental progresivo se les denomina demencia senil de tipo Alzheimer. La
alteración más característica es la destrucción y desaparición de neuronas en la
corteza cerebral que provoca una atrofia importante de las circunvoluciones, sobre todo en las regiones frontal, parietal y temporal medial.
En la EA se asocian la disfunción neuropsicológica y las manifestaciones neuropsiquiátricas que alteran progresivamente las actividades de la vida diaria. El
comienzo del cuadro es insidioso y sutil, con pérdida de la memoria y dificultad
para incorporar nueva información, que puede durar largo tiempo hasta que presentan demencia; a veces se agrava y exterioriza bruscamente por cambios de
situación (domicilio, hospitalización, etc.). Otros síntomas que se pueden manifestar son la anomia o pérdida de la palabra y cambios de humor de tipo depresivo. Con el paso del tiempo pueden aparecer síntomas dependientes de trastornos de otras áreas cerebrales (tabla 5).
Por todas estas lesiones, los pacientes pierden la capacidad de comunicarse
oralmente, se pierden en la calle y más adelante no reconocen su domicilio; presentan problemas para vestirse por sí mismos, sobre todo con las prendas más
complejas, colocándoselas al revés o en desorden. Tampoco saben manejarse en
la mesa no reconociendo los utensilios e incluso los alimentos. Cometen errores
al conducir y con el manejo de los electrodomésticos. Se les olvida cómo cocinar,
no recuerdan ni las recetas más simples, pierden el control en los horarios de
comidas, no saben leer la hora en el reloj. Algunos pacientes no son conscientes
de estas dificultades (agnosognosia) y otros son totalmente conscientes, con la
consiguiente frustración y ansiedad.
La aparición de estos trastornos no sigue ningún orden ni tipología; en la
práctica, los defectos pueden variar con un predominio mayor en uno u otro
aspecto. La evolución de la enfermedad puede ser muy lenta hasta llegar a la
fase terminal con el paciente encamado, en mutismo, incontinente y con incapacidad para tragar, a menudo desnutrido, con úlceras por presión importantes,
planteando un problema ético que se debería haber considerado previamente
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
Tabla 5. Síntomas asociados a la demencia según el área cerebral afectada
– Frontales: alteración del juicio, de la personalidad, delirios, hiperfagia,
incontinencia de esfínteres
– Temporales: afasia progresiva con alexia y acalculia
– Parietales: apraxias, desorientación topográfica
– Occipitales: agnosia visual
para, en cada caso, haber podido adoptar las medidas terapéuticas oportunas
antes de llegar al estado vegetativo.
Implicaciones nutricionales en la demencia
En todas las enfermedades que en su evolución cursan con demencia, sobre todo
en la EA, es fácil encontrar repercusiones nutritivas que derivan en malnutrición, especialmente en fases medias y avanzadas de la enfermedad, ya que en
fases más precoces el paciente puede presentar hiperfagia. La pérdida de peso y
las carencias nutritivas son una constante en este tipo de pacientes debido a los
múltiples trastornos que las causan. En los pacientes cuya demencia cursa con
pérdida de memoria, la afección puede influir negativamente en su estado nutritivo ya que su alimentación es repetitiva y monótona porque se olvidan fácilmente de las diversas formas de cocinar los alimentos, pueden pasarse horas
sin comer o, por el contrario, comer sin cesar cualquier alimento a cualquier
hora. La apraxia les conducirá a no saberse manejar en la mesa, no controlar
los cubiertos y olvidar su uso; estos pacientes acabarán cogiendo los alimentos
con los dedos, no sabrán comportarse y, a veces, incluso no sabrán qué hacer con
el bocado que tienen en la boca, afectando además los procesos de masticación y
deglución. La agnosia no les permitirá reconocer ni los objetos más habituales ni
identificar los alimentos o fuentes de comida e incluso no conocer a las personas
más allegadas.
Causas de desnutrición en la demencia
Son múltiples las causas que pueden provocar la disminución de la ingestión y se
interrelacionan entre ellas: trastornos sensoriales, problemas mecánicos, causas
funcionales de origen neurológico o trastornos del comportamiento alimentario.
Se asocia ello a que, en general, se trata de personas ancianas y se sabe
(véase capítulo XX) que en el envejecimiento pueden aparecer trastornos sensoriales debidos a la atrofia del bulbo olfatorio con pérdida en la percepción de los
olores que incitan al apetito. Al mismo tiempo, el sentido del gusto puede encontrarse disminuido por pérdida de papilas gustativas; si, además, existe una disminución de la saliva, muy frecuente en el envejecimiento, provocará sequedad
de boca y aumentará el riesgo de infecciones gingivales. Estos trastornos sensoriales junto con la demencia que padece el paciente con pérdida de memoria,
pobreza del lenguaje e incapacidad de abstracción hace que a menudo no pueda
expresarse y se manifieste con un rechazo u oposición a comer (dientes cerrados). La falta de piezas dentales, infecciones o problemas de las encías, sequedad, aftas y rozaduras gingivales provocadas por las prótesis dentales son los
problemas mecánicos más habituales que les impide una correcta masticación,
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
por lo que aumenta la inapetencia y disminuye la ingestión. A estos problemas
mecánicos se pueden sumar alteraciones neurálgicas como el dolor provocado
por el nervio trigémino o el nervio glosofaríngeo, o el dolor mandibular por polimialgia reumática o arteritis de células gigantes que afectan la abertura de la
boca o imposibilitan la masticación. También los pacientes que reciben tratamiento con neurolépticos o con levodopa pueden ver limitado a nivel motor el acto de
comer por la aparición de discinesias bucolinguomasticatorias.
Las áreas motoras primarias relacionadas con la masticación y la deglución
están ubicadas en la circunvolución frontal ascendente a nivel cortical (figura 3).
– Lesiones del sistema nervioso central y periférico pueden ser la causa de
los trastornos de la masticación, salivación y deglución ocasionando una
disfagia orofaríngea.
– Las lesiones unilaterales que afectan a la región cortical producen paresia
facial inferior, que se acompaña de disartria y disfagia por afectación de la
musculatura de la lengua, velo del paladar, faringe y laringe contralateral.
– Si la lesión es bilateral se produce el síndrome pseudobulbar, con parálisis
facioglosofaríngeo masticatoria con imposibilidad para la masticación y la
deglución asociándose a menudo el síndrome de Wallenberg, con la disfagia
como signo primordial (tabla 2). Esta disfunción deglutoria y masticatoria
central en el paciente anciano puede tener o ser de origen vascular como
en la demencia multinfarto o en la encefalopatía arteriosclerótica subcortical o enfermedad de Binswanger.
– Cuando la parálisis del IX y X pares craneales es a nivel periférico, aparecen trastornos motores, sensitivos, sensoriales y vegetativos, que provocan alteración táctil y térmica dolorosa de las fauces, paladar blando, faringe y tercio posterior de la lengua y también del gusto, así como disminución o abolición del reflejo nauseoso.
– Los trastornos motores dependientes del X par implican alteraciones en la
deglución, movilidad del velo del paladar y de la faringe. Una de las causas
más frecuente de estas lesiones a nivel periférico son los tumores malignos de la base del cráneo y del glomus de la vena yugular, también se
asocia a tumores del cavum o del suelo de la boca.
– En las demencias de tipo frontal o frontotemporal se producen trastornos
de la conducta alimentaria caracterizados por la desinhibición. Los pacientes no atienden a normas sociales en la mesa, presentan inquietud con
signos de compulsión e ideas obsesivas; en estas fases pueden llegar a la
hiperoralidad. Durante este trastorno el paciente puede comer productos
incomestibles (pica), perder la sensación de saciedad y comer o beber todo
lo que encuentra a su alcance. Se observan también estados de distimia
afectiva o de agitación psicomotora. En los primeros, el estado depresivo
o la ansiedad mantenida les provoca inapetencia, rechazo de los alimentos
y diversas somatizaciones de tipo digestivo que provocarán disminución de
la ingestión o incluso negación, como saciedad precoz, dispepsia, flatulencia, vómitos y diarreas. En los estados de agitación psicomotora los enfermos acatísicos presentan tendencia a la distracción e inatención a la comida, pueden llegar a rechazar los alimentos cerrando la boca o escupiéndolos, también mantener el alimento durante horas en la boca sin tragarlos,
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
Nuca
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de las palabras
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Figura 3. Representación de las áreas motoras de la circunvolución frontal
ascendente (según Penfield y Rasmussen)
llegando incluso a golpear o morder a quien les dé de comer. En la situación de un enfermo sedado, la comida se le caerá de la boca y es muy
frecuente el atragantamiento porque no masticará ni deglutirá los alimentos, esto puede provocar pequeñas y repetitivas broncoaspiraciones, provocando neumonías de repetición (tabla 1).
Conociendo los trastornos ocasionados por la demencia y las causas que los
provocan se deberá, con actitud vigilante, actuar precozmente para anticiparse a
los síntomas y lograr que, en cada etapa, el paciente sea capaz de cubrir sus
necesidades nutritivas para evitar al máximo la desnutrición que a menudo conllevan las enfermedades neurológicas que cursan con demencia.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Estas enfermedades ocupan un lugar importante en neurología debido a la frecuencia con que afectan a adultos jóvenes y a la diversidad de sus manifestacio©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
nes. Estos trastornos tienen como característica común la inflamación y destrucción selectiva de la mielina del SNC. Su evolución puede ser crónica o aguda.
Esclerosis múltiple (EM)
Se caracteriza por inflamación crónica, desmielinización y gliosis (cicatrización).
Las complicaciones de la EM pueden afectar múltiples órganos y sistemas, obligando a realizar profundas modificaciones en la vida de los pacientes y sus familiares por lo que es imprescindible para una óptima atención clínica un enfoque multidisciplinario.
La base patológica de la EM son las lesiones inflamatorias desmielinizantes
como «placas» dispersas a lo largo del SNC. Se localizan en la sustancia blanca,
sobre todo en la zona periventricular de los hemisferios del tronco cerebral y
cerebelo, en el nervio y tracto ópticos y en la médula cervical. Muchos aspectos
de la fisiopatología de la EM son desconocidos; la desmielinización no es la única
responsable de las manifestaciones deficitarias, es posible que los principales determinantes de los síntomas agudos sean los fenómenos inflamatorios iniciales
con edema y alteración glial. Es también probable que su evolución crónica-progresiva a la incapacidad esté determinada por la degeneración axonal secundaria y no tanto por nuevas lesiones.
Los trastornos motores se manifiestan con debilidad o espasticidad en forma
de paraparesia o tetraparesia. Se observan trastornos sensitivos con defecto de la
sensibilidad propioceptiva: adormecimiento, parestesias fugaces; el dolor es muy
frecuente, sobre todo la neuralgia del trigémino. Trastornos visuales y oculomotores como la neuritis óptica con pérdida rápida de la agudeza visual. Trastornos de
otros pares craneales: las placas se asientan en el bulbo y es poco habitual que
haya signos y síntomas directos por lesión de sus pares craneales a no ser en
estadios terminales o en casos especiales; cuando presentan disartria y disfagia
suelen ser por lesión de tipo supranuclear. Trastornos esfinterianos y sexuales:
sobre todo los primeros pueden favorecer infecciones urinarias de repetición. Trastornos psíquicos: la EM es causa de demencia del tipo subcortical sobre todo en
pacientes jóvenes. Síntomas paroxísticos de dolor, picor, espasmos son muy frecuentes en la EM; pueden darse crisis de hipo rebelde a todo tratamiento que
agota a los pacientes y, a veces, produce complicaciones como neumotórax.
El tratamiento dietético en la EM está poco documentado y presenta múltiples controversias. Existen estudios epidemiológicos que refieren una relación
entre el aporte total y cualitativo de las grasas que contiene la dieta y la incidencia de EM, ya que en países donde se consumen más grasas saturadas la
incidencia de EM es más elevada que en los países con dieta basada en pescado
y grasas polinsaturadas. El 60% de la materia sólida del cerebro y el 70% de la
vaina de mielina están compuestas por lípidos, de ahí el interés por la nutrición
en ácidos grasos esenciales; los pacientes con EM presentan niveles bajos en
estos lípidos. Estudios con una suplementación de ácido linoleico en la dieta comprobaron una disminución en la frecuencia y duración de las recaídas. Se siguen
ensayando estudios con dietas restrictivas en grasas saturadas y suplementadas
en ácidos grasos omega 3 y 6, con aceites ricos en ácido linoleico y con cápsulas
de aceites de pescado (EPA).
Muchos clínicos opinan que las únicas medidas justificadas de la dieta en la
EM son las que corrigen la inapropiada energía que contiene o su pobre calidad
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Implicaciones nutricionales de las enfermedades neurológicas
nutricional. Otro aspecto sería la adecuación de la dieta para corregir el estreñimiento que refieren secundario a la espasticidad del intestino.
ENFERMEDADES MUSCULARES
O MIOPATÍAS
Las enfermedades del músculo esquelético, o miopatías, se definen como los trastornos que cursan con alteraciones estructurales o funcionales del músculo esquelético.
Distrofias musculares o miopatías hereditarias
El término distrofia muscular hace referencia a un grupo de enfermedades hereditarias progresivas determinadas genéticamente que causan debilidad muscular aguda, subaguda o crónica. Los pacientes presentan una degeneración progresiva del músculo esquelético que les causa una incapacidad total a lo largo de
su evolución, llegando incluso a precisar ventilación mecánica. También presentan necesidad de soporte nutritivo por la dificultad para alimentarse adecuadamente y por la disfagia provocada por la misma debilidad y degeneración muscular (figura 2). Se clasifican según el tipo de transmisor en distrofias musculares
ligadas al cromosoma X (distrofia muscular de tipo Duchenne la más frecuente,
distrofinopatías, distrofia muscular de tipo Becker) y distrofias musculares de
herencia autosómica dominante o recesiva (distrofia muscular de cinturas, distrofia muscular congénita, distrofia muscular miotónica).
Síndromes miotónicos
La miotonía tiene diversas etiologías tanto por enfermedades congénitas como
adquiridas. En las enfermedades congénitas destacan las que cursan con distrofia
muscular y con manifestaciones multisistémicas, como la enfermedad de Steinert
y el síndrome de Schwartz-Janquel de herencia autosómica dominante. Gradualmente se instauran una debilidad y atrofia muscular generalizadas que predominan en los músculos de la cara, de la masticación, del cuello y extremidades. En
estadios avanzados la debilidad del diafragma y del resto de la musculatura respiratoria predispone a infecciones pulmonares de repetición y broncoaspiraciones.
Las manifestaciones sistémicas son múltiples, destacando la disfagia, megacolon y
trastornos de la conducción cardiaca.
ENFERMEDADES
DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
En la unión neuromuscular tiene lugar la transformación del potencial de acción
del nervio en un potencial de acción del músculo a través de un mecanismo bioquímico. El bloqueo neuromuscular puede ocurrir tanto en el nivel postsináptico
como presináptico, con consecuencias como la fatiga del músculo con el ejercicio
hasta llegar a la debilidad y la parálisis. La miastenia gravis es una enfermedad
autoinmune y la más frecuente de la unión neuromuscular. La debilidad muscular sigue un patrón característico que se inicia en los músculos craneales y afecta los de los labios y los extraoculares. La debilidad facial puede provocar trastornos de la masticación y de la deglución o, por debilidad del paladar, la lengua
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
o la faringe, lo que produce regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos (tabla 1). La debilidad orofaríngea es causa de disfagia (tabla 2).
BIBLIOGRAFÍA
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• Zarranz JJ. Compendio de Neurología. Madrid: Ediciones Harcourt S.A., 2001.
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XIII
Trastornos
de los órganos
hematopoyéticos
M.A. Lizarraga
INTRODUCCIÓN
El estudio de las enfermedades de la sangre incluye desde el análisis de los signos y síntomas relacionados con la insuficiente actividad hematopoyética (formación de las células de la sangre), hasta los debidos a alteraciones de las distintas funciones celulares, o a la proliferación atípica de órganos como el bazo y
ganglios linfáticos con ellos relacionados.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS
ENFERMEDADES HEMATOPOYÉTICAS
● Palidez: originada por la anemia.
● Ictericia: en caso de anemias hemolíticas.
● Eritrodermia: en las poliglobulias.
● Infecciones: debidas a neutropenia e inmunosupresión.
● Hemorragias: por alteraciones en las plaquetas o en los factores de la coagulación.
● Adenopatías: en los síndromes mieloproliferativos o linfoproliferativos.
● Esplenomegalia: también en síndromes proliferativos.
● Dolores óseos: en los mielomas, por infiltración de los huesos.
RECUERDO DE LA HEMATOPOYESIS
Hematopoyesis es el proceso por el cual, a partir de células germinales, se
originan y diferencian en la médula ósea colonias celulares de las distintas
series celulares, en presencia de los diversos factores de crecimiento hematopoyético.
La figura 1 muestra el esquema de la hematopoyesis humana. A partir de
una célula progenitora común o célula madre pluripotencial (CFU-LM) se irán
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Pre-T
CFC-L
Linfocito T
Pre-B
Plasmática
Linfocito B
CFU-E
CFU-E
Mk
CFC-Meg
CFU-LM
CFC-G
CFC-GM
CFC-M
Hematíes
Plaquetas
Neutrófilo
Monocito
CFC-GEMMeg
CFC-Eo
Macrófago
Eosinófilo
CFC-Ba
Basófilo
Figura 1. Esquema de la hemotopoyesis humana
diferenciando y dividiendo las distintas series celulares. La CFC-L corresponde a
la serie linfoide que originará los linfocitos y, por otro lado, la serie mieloide
(CFC-GEM, Meg) originará hematíes, plaquetas, granulocitos de los tres tipos
(neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y monocitos.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
ERITROCITARIO: ANEMIAS
Se entiende por anemia a la disminución de la concentración de hemoglobina en
sangre por debajo de 13 g/dL en el varón y de 12 g/dL en la mujer. En el caso
de la mujer embarazada se considera la anemia por debajo de 11 g/dL.
Es importante tener en cuenta que las variaciones en el volumen plasmático
pueden acentuar una anemia verdadera o crear las llamadas «falsas anemias»,
como sucede en el caso que acabamos de citar del embarazo, o situaciones en las
que existe una importante retención hídrica. Por el contrario, en las deshidrataciones, pueden darse situaciones con valores de hemoglobina normales que estén
ocultando una anemia, debido a que aunque la hemoglobina está disminuida también lo está el volumen plasmático, y por ello las concentraciones pueden no
haberse afectado (tabla 1).
Fisiopatología de las anemias
Las anemias se pueden clasificar en regenerativas o no regenerativas, según la
capacidad de la médula ósea para compensar la alteración.
Los signos y síntomas de la anemia son, en general, respuestas del sistema
cardiovascular y pulmonar ante la falta de oxígeno, y el que se manifiesten más
234
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Tabla 1. Valores normales de hematíes, hemoglobina, hematócrito e índices
corpusculares en el adulto
Hematíes (x1012/L)
Hemoglobina g/dl
Hematócrito
VCM (fl)
HCM (pg)
CCHM (g/dL)
RDW (%)
Mujer
4,8 1,0
14 2
42 5%
90 7
29 2
34 2
12 2
Varón
5,5 1,0
16 2
47 6%
90 7
29 2
34 2
13 2
VCM: volumen corpuscular medio
HCM: hemoglobina corpuscular media
CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina
RDW= ADE: Amplitud de distribución eritrocitaria o coeficiente de variación del tamaño
eritrocitario
o menos intensamente depende de la gravedad y de la duración del cuadro. Entre los signos y síntomas de la anemia, encontramos:
● En la piel y mucosas: palidez por la vasoconstricción debida al desvío de la
sangre hacia territorios profundos, aunque a veces puede quedar enmascarado por la pigmentación intensa de la piel.
● En el sistema cardiocirculatorio: se aprecian palpitaciones como respuesta
al aumento del gasto cardíaco y un incremento de la fluidez de la sangre,
de la presión diferencial y de la presión de pulso.
● En el sistema neuromuscular: la posible anoxia del sistema nervioso puede
provocar cefaleas, vértigos, mareos, visión borrosa y cansancio.
● En el sistema respiratorio: la hipoxia provoca disnea o dificultad para respirar, así como fatiga precoz y posible acidosis láctica.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (tabla 2)
Anemias por aumento de las pérdidas de eritrocitos
Anemia por hemorragia aguda
Las pérdidas importantes de sangre suponen un riesgo para la hemostasia por
dos motivos: 1. Porque la rápida pérdida de volumen sanguíneo puede representar un riesgo de shock hipovolémico y muerte en caso de que la pérdida sea
importante; 2. Porque aunque la pérdida haya sido gradual, y se compense con
un aumento del volumen plasmático, existirá una disminución del contenido eritrocitario que representará una dificultad a la hora de oxigenar los tejidos.
Etiología
Posibles causas de hemorragias agudas son: las roturas o traumatismos de grandes vasos sanguíneos, o lesiones arteriales secundarias a otras enfermedades
como úlceras pépticas, neoplasias, etc.
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235
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Anemias más comunes
Etiología
Hemorragia aguda
Cambios morfológicos
Normocítica
normocrómica, con médula
hiperplásica
Características propias
Asociada a leucocitosis
Hemorragia crónica
Igual que la anemia
ferropénica
Ferropenia
Microcítica, hipocrómica
con reticulocitopenia
Puede asociarse a
aclorhidria.
Sideremia baja, trasferrina
alta y ferritina baja
Déficit de B12
Macrocitosis
Disminución de B12 sérica,
test de Shilling positivo,
anticuerpos antifactor
intrínseco
Déficit de ácido fólico
Igual que la B12
Disminución de folato
sérico y de folato
intraeritrocitario
Insuficiencia medular
Normocítica normocrómica
con reticulocitopenia
Idiopática o secundaria a
fármacos o tóxicos
Anemia de
Normocítica
enfermedades crónicas normocrómica, luego
microcítica
Hiposideremia con
ferritinas normales. Mayor
fijación del hierro
Anemia sideroblástica
Hipocrómica. Sideroblastos
en anillo
Congénita o
adquirida. Médula ósea con
alto contenido en
Hierro. Responde a B6
Talasemia
Microcítica e hipocrómica
Aumenta la Hb A 2 y la Hb
fetal. Área mediterránea
Anemia de células
falciformes
Drepanocitos
Hemoglobina anómala S
Signos y síntomas
Dependen del volumen de sangre perdido, de manera que las pérdidas menores de
un 20% del volumen total pueden cursar sin sintomatología, mientras que las pérdidas mayores se manifiestan con síntomas secundarios a los mecanismos compensadores (taquicardia, sudoración, etc.). Así, la presión arterial puede al inicio estar
aumentada en un intento de vencer la situación hemodinámica mediante vasoconstricción, pero posteriormente hay una hipotensión que puede llegar a ser mortal.
Datos de laboratorio
– Disminución del hematócrito, hemoglobina y del recuento eritrocitario.
– Anemia normocítica.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
– Leucocitosis con desvío a la izquierda de la fórmula leucocitaria.
– Reticulocitosis y macrocitosis (formas jóvenes de la serie eirtrocitaria).
La pérdida simultánea de plasma y de células hace que en las primeras horas pueda no haberse afectado ni el hematócrito, ni la hemoglobina (Hb), así
como tampoco el recuento eritrocitario, pero entre las 10 y 48 horas siguientes
aparece una disminución marcada de éstos debido a que la reposición del volumen plasmático comporta una importante hemodilución. La anemia resultante
es normocítica y puede asociarse a un aumento de la cifra de leucocitos (leucocitosis) y a la presencia de formas inmaduras que constituyen un desvío a la
izquierda de la fórmula leucocitaria. Entre tres y cinco días más tarde aparecen
eritrocitos jóvenes (reticulocitos) y de mayor tamaño que el habitual, situación
denominada macrocitosis.
Tratamiento
Consiste en reponer cuanto antes la hemostasia, si es posible con aportes líquidos
orales y el reposo. En casos graves de pérdidas superiores a un 25% del volumen
será necesario la administración de plasma o incluso de sangre completa.
Si las cifras de hemoglobina son bajas, es preciso aumentar la ingesta de hierro o incluso suplementarlo, para favorecer la eritropoyesis.
Anemia en las hemorragias crónicas
Son anemias caracterizadas por la presencia de eritrocitos de pequeño tamaño
(anemias microcíticas).
Etiología
Las hemorragias prolongadas y moderadas suelen ser la causa, y pueden darse
tanto en el aparato gastrointestinal (úlceras sangrantes, varices esofágicas, hemorroides) como en el sistema genitourinario (pérdidas de sangre en orina, ginecológicas). El resultado es un tipo de anemia ferropénica, en la que los depósitos de hierro corporales están disminuidos y que a continuación se comenta con
detalle.
Metabolismo del hierro: recuerdo fisiopatológico
El contenido corporal total de hierro es de 4-5 g, ligeramente superior en el
varón que en la mujer, y un 60-80% de éste se encuentra como hierro orgánico
formando parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y citocromos. El resto está unido a proteínas de depósito, principalmente la ferritina, que almacena unos 700 mg, y la hemosiderina, que contiene unos 300 mg. En el suero
existe una pequeña cantidad de ferritina disuelta (10-200 ng/mL) que aumenta o disminuye como reflejo del aumento o disminución de los depósitos de hierro corporales.
La cantidad de hierro en la dieta es superior a la cantidad necesaria para
cubrir las pérdidas normales por descamación intestinal, de la piel, etc. Sin embargo, está muy condicionada por la biodisponibilidad, según la interacción con
otros componentes de la dieta, que pueden aumentar o disminuir su absorción.
Así, por ejemplo, la vitamina C aumenta la absorción y algunos componentes
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
vegetales, como los taninos, la disminuyen. En el adulto, de los 10-15 mg/día de
hierro de la dieta, se absorben aproximadamente 1-2 mg, que vienen a ser las
necesidades diarias; pero en caso de reservas disminuidas se pueden llegar a
absorber hasta 5-6 mg/día. Las mayores necesidades de hierro que se presentan
en la infancia, adolescencia o en el embarazo pueden también incrementar la
capacidad de absorción.
Si bien el mecanismo regulador de la captación del hierro de la dieta no está
suficientemente claro, parece ser que son las proteínas circulantes, ferritina y
transferrina, las que, al ser indicadores de los depósitos corporales, actuarían
como mediadores de información hacia el enterocito duodenal y aumentarían en
esta región la captación del mismo. Además, de este control hay que tener en cuenta, por un lado, la necesidad de cantidades adecuadas de jugo gástrico, que permiten que algunas formas de hierro de los alimentos sean reducidas al estado
ferroso (forma de hierro disponible), y, por otro, que diversos componentes de la
dieta dificultan su utilización.
El hierro absorbido en el enterocito es transferido a una proteína transportadora sintetizada por el hígado, la transferrina, la cual presenta dos sitios de fijación
para el hierro; su función es transferir el hierro captado por el enterocito y el de
los macrófagos para cederlo a los eritroblastos y a otras células como los hepatocitos. El complejo hierro-transferrina entra en el eritroblasto por endocitosis, y el
hierro se transfiere a la mitocondria, donde es incorporado a la protoporfirina (precursor en la síntesis del grupo Hem). Por otro lado, el hierro no utilizado será transportado por la transferrina, incorporándose a dos tipos de depósitos:
– Ferritina, que se encuentra en el hígado, médula ósea, bazo, macrófagos,
hematíes e incluso como ferritina circulante en el suero; como hemos visto, procede del sistema reticuloendotelial y actúa como marcador de los
depósitos a otros niveles.
– Hemosiderina, localizada sobre todo en las células de Kuppfer del hígado y
en los macrófagos de la médula ósea, pero que se fija con más afinidad al
hierro y no lo libera fácilmente.
Estos dos depósitos pueden ser solicitados en caso de necesidades aumentadas de hierro para la síntesis de la hemoglobina; pero, además, el organismo
tiene una gran capacidad de reutilizar el hierro de hematíes viejos, cubriendo
con él el 97% de las necesidades diarias.
Anemia ferropénica
Es la anemia que se produce por disminución del hierro del organismo, y se
caracteriza por hematíes pequeños y pálidos: anemia microcítica e hipocrómica.
Etiología
La anemia ferropénica puede producirse por tres causas: a) aporte insuficiente
de hierro; b) aumento de las necesidades, y c) pérdidas crónicas de sangre por
hemorragias.
De las tres citadas, la más frecuente es la pérdida crónica por hemorragias
(gastrointestinales en el varón y menstruales en la mujer en edad fértil). Las
pérdidas pueden darse también por vía urinaria, aunque en este caso suele ha-
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
ber una hemólisis previa, secundaria a prótesis valvulares cardíacas o a cuadros de coagulación intravascular diseminada. Las necesidades de hierro pueden
estar aumentadas en distintas situaciones (sexo femenino, infancia, adolescencia, embarazo, deporte), y en otros casos estar disminuida la capacidad de absorción del hierro dietético, bien sea por resecciones del estómago (gastrectomías parciales o totales) o por enfermedades propias del intestino delgado en
las que está afectada la capacidad funcional del enterocito.
Fisiopatología
La limitación en la absorción del hierro unida a las posibles pérdidas pueden comportar que la ferropenia se instaure con rapidez. Sin embargo, las manifestaciones clínicas pueden no presentarse mientras exista disponibilidad de hierro en los
depósitos corporales que, progresivamente, irá disminuyendo. Cifras de ferritina
sérica inferiores a 20 ng/mL pueden darse sin que se afecte la cifra de hemoglobina ni el hierro sérico.
Simultáneamente a la disminución de la ferritina, aumenta el porcentaje de
absorción intestinal y la transferrina plasmática en un intento de compensación,
aunque la saturación de esta proteína transportadora, y en definitiva el hierro
que es capaz de transportar, sea bajo. Cuando los depósitos disminuyen, hasta el
punto que no satisfacen las necesidades de hierro de la médula ósea, se altera la
eritropoyesis y aparecen las manifestaciones clínicas propias de la anemia: disminución de la hemoglobina con hematíes primero normales pero luego disminuidos en cuanto a número, tamaño y coloración (microcíticos e hipocrómicos).
Además de las manifestaciones clínicas habituales, existen una serie de signos clínicos específicos de la ferropenia como son: glositis (inflamación de la
lengua), queilosis (alteraciones de las comisuras labiales) y coiloniquia (alteraciones de las uñas). Las alteraciones en las enzimas dependientes del hierro
pueden provocar deficiencias en algunas vías metabólicas.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por los datos de laboratorio, en los que se aprecia:
– Hemoglobina baja.
– Disminución del número de hematíes.
– Hematócrito bajo.
– Microcitosis o volumen corpuscular medio (VCM) menor de 70 fl.
– Hipocromía o hemoglobina corpuscular medio (HCM) menor de 25 pg/dL.
– Hierro sérico disminuido (menor de 50 mg/dL).
– Transferrina aumentada pero con un porcentaje de saturación bajo (menor
del 15%).
– Ferritina disminuida.
Tratamiento
El tratamiento dietético se basa en aumentar el hierro de la dieta y, sobre todo,
vigilar que esté en formas biodisponibles, intentando no consumir simultáneamente aquellos alimentos que pueden interaccionar con él.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
El tratamiento farmacológico, en caso de anemias en que el hierro dietético
no sea suficiente, consiste en la suplementación oral en forma de sulfato ferroso
u otras formas, preferentemente fuera de las comidas, para aumentar la absorción salvo que se presenten problemas de mala tolerancia como epigastralgias,
acidez, estreñimiento o diarreas (es aconsejable avisar al paciente de la coloración oscura que adquieren las heces con esta suplementación).
La respuesta de los reticulocitos (eritrocitos jóvenes) a la suplementación se
manifiesta tras la primera semana, aunque la hemoglobina puede tardar unas
semanas en normalizarse, siendo necesario continuar el tratamiento un mínimo
de tres meses. En casos en que la respuesta de la hemoglobina no sea favorable,
la causa puede subyacer en la presencia de una enfermedad de base de tipo
infeccioso, inflamatorio, neoplasia o de hemorragias crónicas. Otras vías de administración de hierro como la intramuscular y parenteral se reservan sólo para
casos en que no es absorbible por vía oral.
Anemias en las enfermedades crónicas
Es la segunda forma de anemia más frecuente del mundo y el mecanismo principal es un déficit en la reutilización del hierro. Inicialmente, los hematíes son
normocíticos, pero con el tiempo se vuelven microcíticos por la falta de hierro.
Aunque se denomina anemia de las enfermedades crónicas, puede darse en cualquier proceso infeccioso o inflamatorio aunque sea de corta evolución. Los principales mecanismos son:
– Acortamiento de la vida media de los hematíes tras lesión.
– Eritropoyesis ineficaz, ya que la síntesis de eritropoyetina (EPO) y la respuesta de la médula ósea están disminuidas debido a la liberación de citocinas por los macrófagos.
– Alteración del metabolismo intracelular del hierro, de manera que no se
recicla bien debido a una mayor fijación del mismo a cargo de las células
del sistema reticuloendotelial (esta mayor fijación del hierro sería un mecanismo de defensa para impedir su utilización, por ejemplo por las bacterias en caso de infecciones).
Existe en general una reticulopenia (disminución de las formas jóvenes) e
incapacidad de compensar la anemia, y es incluso perjudicial la administración
de hierro en estos casos debido a que no se fija a proteínas y puede localizarse
en distintos tejidos en los que puede ser causa de daño oxidativo.
Manifestaciones clínicas y datos de laboratorio
Son los propios de la enfermedad subyacente con parámetros indicadores (proteínas de fase aguda, marcadores tumorales, etc.). La anemia suele ser moderada, y la suplementación con hierro no hace aumentar la ferritina, que se mantiene en general por debajo de 100 ng/mL.
Tratamiento
El tratamiento adecuado es el de la enfermedad subyacente; en ocasiones es necesaria la administración de eritropoyetina, incluso en dosis elevadas, debido a
la resistencia de la médula ósea.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Causas frecuentes de anemias en enfermedades crónicas
● Infecciones crónicas: pulmonares, osteomielitis, infecciones urogenitales.
● Procesos inflamatorios crónicos no infecciosos: artritis reumatoide, lupus
eritematoso crónico.
● Neoplasias: linfomas, leucemias, carcinomas.
● Otros: insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada,
tromboflebitis.
Otras alteraciones en el metabolismo del hierro
Anemias por déficit de la utilización de hierro
Este tipo de anemias se debe a la anómala utilización de hierro intracelular para
la síntesis de hemoglobina, a pesar de ser las cantidades de hierro en el interior
de las mitocondrias normales o incluso aumentadas. Incluyen:
● Hemoglobinopatías: talasemia (se estudiará dentro de las anemias hemolíticas).
● Anemia sideroblástica.
Anemia sideroblástica
La anemia sideroblástica suele ser microcítica e hipocrómica, y es además característico de ella la presencia de eritrocitos en diana, «dianocitos», que son siderocitos con un punteado característico debido al cúmulo de hierro. En la médula ósea los eritroblastos tienen grandes mitocondrias próximas al núcleo llenas
de hierro «sideroblastos en anillo».
Etiología
Aunque se desconoce, en ocasiones se asocia a otras enfermedades en las que
también se alteran los leucocitos, plaquetas, etc., debido a la alteración en la
médula ósea. Este tipo de anemia puede ser congénita o adquirida en relación
con trastornos metabólicos, alcoholismo, intoxicación por plomo, déficit nutritivos (p. ej., de cobre o de piridoxina).
Diagnóstico
– Aumento del hierro sérico.
– Aumento de la ferritina.
– Aumento de la capacidad de saturación de la transferrina.
– Anemia.
– Reticulopenia.
Todo ello se explica por el hecho de que el hierro se transfiere a la médula
ósea, pero no se incorpora a los eritrocitos, que además son destruidos precozmente en la médula debido a su anormal morfología.
Tratamiento
Siempre es más eficaz si se conoce la causa o enfermedad de base, que en algunos casos puede estar relacionada con la ingesta de alcohol. Al retirar el alcohol
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
mejora el cuadro, y en otras ocasiones mejora tras la administración de vitamina B6 (piridoxina). Los casos graves requieren la administración de EPO, ya que
las transfusiones pueden empeorar la hemosiderosis.
Anemias macrocíticas
Es un término morfológico que se atribuye a aquellas anemias cuyos eritrocitos
tienen un tamaño aumentado (VCM mayor de 97 fl).
Las anemias macrocíticas pueden ser de distinta etiología:
● Anemias megaloblásticas.
● Alcoholismo.
● Insuficiencia hepática.
● Otros: hipotiroidismo, reticulocitosis, aplasia medular, déficit de vitamina
C, déficit de cobre, tabaquismo, etc.
Anemias megaloblásticas
Se denominan así las causadas por una alteración en la maduración de los precursores de la serie roja. Se altera la síntesis del ADN, y aunque puede manifestarse en todos los tipos de células, lo hace más intensamente en las células hematopoyéticas.
La célula es incapaz de duplicar su ADN y completar la división celular, por
lo que el núcleo, que tiene más ADN de lo normal, es grande e inmaduro con
respecto al citoplasma. Por otro lado, la maduración anómala condiciona hemólisis y provoca la anemia.
Etiología
El 95% de los casos se deben a déficit de vitamina B12 y de ácido fólico, aunque
puede haber un pequeño número de casos de origen hereditario o adquirido sin
déficit de los anteriores elementos.
Anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12
Las principales causas de déficit de esta vitamina son las de origen nutritivo
que se observan en los individuos vegetarianos estrictos, ya que es una vitamina contenida casi exclusivamente en alimentos de origen animal.
La segunda causa está relacionada con alteraciones en su absorción, debido a
problemas gástricos o intestinales. Entre las de origen gástrico, el prototipo de
anemia megaloblástica es la anemia perniciosa, cuadro en que se forman autoanticuerpos contra las células gástricas que disminuyen la producción de factor intrínseco indispensable para la absorción de la vitamina B12 en el íleon terminal. Otras causas son las gastrectomías, la gastritis crónica y el alcoholismo.
Entre las de origen intestinal, cabe citar las enfermedades inflamatorias (diverticulitis, celiaquía, etc.).
Anemias megaloblásticas por déficit de folatos
La causa más frecuente en este tipo de anemia son los déficit nutritivos ocasionados por dietas inadecuadas, como en el caso de dietas pobres en vegetales, o
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
en la desnutrición secundaria al alcoholismo. Pueden responder a un aumento
de necesidades, circunstancia que se da en el embarazo, niños prematuros, insuficiencia cardiaca, diálisis, etc. Puede también ser secundaria a problemas de
malabsorción intestinal (celiaquía, linfomas intestinales, resecciones intestinales,
etc.). Algunos fármacos como los anticonvulsionantes, anticonceptivos orales y
barbitúricos, entre otros, también pueden provocar el déficit.
Manifestaciones clínicas
El cuadro suele ser común en el déficit de vitamina B 12 y fólico, aunque es más
florido e intenso en el primero. La clínica se debe sobre todo a la puesta en
marcha de los mecanismos compensatorios a la anemia, y se caracteriza por
palidez, astenia, debilidad, palpitaciones y vértigo. Puede aparecer ictericia conjuntival y alteraciones epiteliales de tipo úlceras, atrofias en las comisuras labiales e inflamación en la mucosa lingual (glositis). El cuadro dermatológico a
veces incluye alteraciones en la pigmentación de la piel de origen autoinmune
(vitíligo). En el sistema gastrointestinal, las atrofias celulares suponen problemas en la absorción por falta de factor intrínseco. Otras manifestaciones son las
de tipo neurológico, que son exclusivas del déficit de vitamina B 12 y no se dan
en el déficit de ácido fólico. Se trata de un síndrome degenerativo por desmielinización que se manifiesta en fases iniciales por parestesias en las zonas distales
y luego puede continuar con pérdida de fuerza, alteraciones en la marcha, etc.;
si no se administra tratamiento pueden ser irreversibles y afectar incluso a la
memoria, o provocar irritabilidad y cuadros depresivos.
Diagnóstico
● Determinación de los niveles séricos de cianocobalamina.
● Determinación de los niveles de folato, séricos e intraeritrocitario.
● El diagnóstico definitivo en el caso de la anemia perniciosa se obtiene mediante la prueba de Shilling, que permite demostrar la existencia de malabsorción de cobalamina y su posible corrección al dar factor intrínseco.
● Determinación de anticuerpos antifactor intrínseco. Son anticuerpos de tipo
IgG que se presentan en un 50% de los pacientes con anemia perniciosa.
● Estudio de la mucosa gástrica, ya que las gastritis atróficas que pueden
presentar estos pacientes pueden predisponer a carcinoma gástrico con
mayor frecuencia.
Tratamiento
En caso de déficit por dietas inadecuadas será aconsejable seguir las recomendaciones dietéticas pertinentes para aumentar el consumo de alimentos ricos en
ácido fólico o cianocobalamina (B12). Los déficit importantes requieren suplementación de vitamina B12, por vía intramuscular, y por vía oral en el déficit de
ácido fólico. Antes de administrar ácido fólico es preciso asegurarse de que no
exista déficit de vitamina B12 ya que se podría agravar el cuadro neurológico.
Anemias hemolíticas
Se denominan así las anemias caracterizadas por una disminución de la supervivencia de los hematíes, que normalmente es de unos 120 días. La hemólisis pue©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
de ser intravascular, o extravascular; esta última se da por secuestro de eritrocitos en hígado y bazo, y su posterior fagocitosis.
Diagnóstico
● Reticulocitosis: aumento de formas jóvenes de eritrocitos.
● Aumento de bilirrubina indirecta en plasma (bilirrubina no conjugada).
● Aumento de enzimas en plasma como la LDH (lactato deshidrogenasa).
Clasificación de las anemias hemolíticas
Se clasifican en intracorpusculares (debidas a defectos intrínsecos del eritrocito)
o extracorpusculares (debidas, en la mayoría de los casos, a anticuerpos frente
a los eritrocitos).
Anemias hemolíticas intracorpusculares
Suelen ser de origen congénito y se deben a defectos intrínsecos de las membranas, de las enzimas metabólicas de los eritrocitos o de la hemoglobina.
Alteraciones de las membranas: suelen provocar eritrocitos con formas anómalas. La más frecuente es la esferocitosis (eritrocitos esféricos) aunque en otras
ocasiones pueden ser elípticos como es el caso de la eliptocitosis hereditaria .
Alteraciones hemolíticas por déficit enzimáticos: enzimopatías. Las dos enzimopatías más frecuentes son por déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y
de piruvato cinasa. Suelen provocar anemias hemolíticas crónicas, aunque en
ocasiones el cuadro puede agudizarse. El déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es la causa más frecuente de enzimopatía y se da con más frecuencia en
americanos de raza negra. La clínica depende del grado del déficit, y en ocasiones puede estar desencadenado por ciertos fármacos o por la ingesta de habas,
denominándose este cuadro «favismo».
Alteraciones en la hemoglobina: hemoglobinopatías. Son alteraciones hereditarias de la molécula de hemoglobina. Pueden ser en forma de variantes de la
estructura de la hemoglobina normal, como es el caso de la hemoglobinopatía S,
o drepanocitosis, en la cual se cambia el ácido glutámico por la valina en la
cadena beta de la hemoglobina, dando lugar a una hemoglobina S anómala y a
unos eritrocitos llamados drepanocitos o falciformes que son hemolizados antes
de tiempo. Se da en individuos de raza negra y la alteración genética supone
una protección frente al paludismo.
Talasemias
Son un conjunto de enfermedades hereditarias con déficit en la síntesis de una o
más cadenas polipeptídicas de la hemoglobina. Se puede alterar la síntesis de
distintas cadenas y dar la alfa o betatalasemia. Afecta a millones de individuos
y es una enfermedad endémica del área mediterránea. En España, la más frecuente es la betatalasemia, que si se presenta en forma homocigota (dos padres
portadores) se denomina talasemia mayor. Comúnmente se presenta como forma
heterocigota o talasemia menor (alteración en un solo progenitor).
La betatalasemia menor suele cursar con:
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
– Una cifra de hematíes ligeramente elevada.
– Intensa microcitosis.
– A diferencia de la anemia ferropénica, no hay datos de ferropenia.
– Están aumentadas dos formas alteradas de hemoglobina: la hemoglobina
A2 (α2δ2) y la hemoglobina fetal (α2γ2).
No tiene tratamiento, salvo la suplementación con ácido fólico y antioxidantes
de tipo vitamina E.
Anemias hemolíticas extracorpusculares
Se deben a situaciones que alteran las propiedades fisicoquímicas de los eritrocitos, disminuyendo su vida media. Suelen ser adquiridas y, en general, de mecanismo de tipo autoinmune por anticuerpos denominados calientes, anti-IgG, y que
se asocian a síndromes linfoproliferativos y a conectivopatías (enfermedades
autoinmunes). En otras ocasiones los anticuerpos se forman tras infecciones,
transfusiones o por medicamentos hipotensores como la alfa metildopa. Otras
formas de hemólisis extracorpusculares son: la enfermedad hemolítica del recién nacido, la hemólisis por prótesis valvulares, por agentes físicos o químicos,
trastornos metabólicos como el síndrome urémico, infecciones por parásitos o
gérmenes que liberan toxinas hemolizantes, etc.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Es una forma de hemólisis aguda adquirida debida a un defecto en las membranas eritrocitarias que las hace especialmente sensibles a la lesión mediada por
el complemento. Suele ocurrir en adultos jóvenes.
ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS
Al igual que con la serie roja existen alteraciones leucocitarias por déficit y otras
de tipo proliferativo (tabla 3).
Leucopenias
Son disminuciones del número absoluto de leucocitos. Pueden afectar a cualquier
tipo, pero las más frecuentes son las neutropenias. La causa puede ser una disminución de la producción (como es el caso de las anemias aplásicas) una producción anómala, o bien un aumento de la destrucción.
Neutropenia
Recuento de granulocitos neutrófilos en sangre inferior a 1,5 103/mm3. Puede
ser secundario a inflamaciones, infecciones, neoplasias, o bien a tratamientos
con quimio o radioterapia.
Agranulocitosis
Desaparición casi absoluta de los granulocitos neutrófilos, acompañada de infecciones y necrosis de mucosas. Suele asociarse a una exposición previa a fármacos, que provoca una sensibilización y una respuesta inmunoalérgica en individuos con predisposición previa.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Valores normales de leucocitos y fórmula leucocitaria
(%)
Leucocitos
Neutrófilos segmentados
Neutrófilos no segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
55-70
0,2-6
1-4
0,2-1,2
17-45
2-8
109/L (media extremos)
7,5 (4,5-11,5)
4,8 (2,5-7,5)
0,015 (0,01-0,02)
0,28 (0,05-0,5)
0,08 (0,01-0,15)
3,0 (1,3-4,0)
0,5 (0,15-0,9)
Leucemias
Son neoplasias malignas de los tejidos responsables de la formación de la sangre.
Etiología
– En algún caso se ha supuesto la participación de virus, como es el caso del
virus de Epstein-Barr, implicado en el linfoma de Burkitt, o el virus linfotrópico
de la leucemia y linfomas humanos (HTLV-I), de mayor incidencia en Japón y en
el Caribe.
– En otros casos se ha atribuido la causa a la exposición a agentes químicos
como el benceno, a radiaciones ionizantes (Hiroshima y Nagasaki) o a fármacos
antineoplásicos.
– Alteraciones genéticas como el síndrome de Down o la anemia de Fanconi
pueden aumentar la predisposición.
– Inmunodeficiencias congénitas que suponen un estado de inmunosupresión.
Mecanismo fisiopatológico
Las células leucémicas se dividen, con unos ciclos celulares más largos y con
menos factores de crecimiento que con la división de las células normales, pero
debido a que su apoptosis o muerte celular programada se enlentece, estas células se van acumulando en el organismo.
Manifestaciones clínicas
Se deben tanto a la disminución de las células sanguíneas sanas como a la infiltración de órganos por las células leucémicas.
La supresión de la hematopoyesis provoca anemia, trombocitopenia y granulocitopenia. Por otro lado, la infiltración provoca hepatoesplenomegalia y afectación de los ganglios linfáticos, riñones, gónadas e incluso meninges con aumento
de la presión intracraneal y parálisis.
● Alteraciones nutritivas en la leucemia: la utilización de los sustratos metabólicos por las células leucémicas y el rápido crecimiento de éstas hace
que aumenten en gran medida las necesidades de líquidos corporales y de
nutrientes, especialmente aminoácidos y vitaminas. El aumento del gasto
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
energético asociado a posibles infecciones, hemorragias, etc., puede traer
consigo un deterioro marcado del estado nutritivo que requiere soporte
específico.
Clasificación de las leucemias
Se clasifican en leucemias agudas y crónicas, siguiendo unos criterios que antes
eran de supervivencia pero que en la actualidad son los siguientes: las agudas
se caracterizan por células más inmaduras e indiferenciadas que las crónicas.
Leucemia aguda
Es una forma de leucemia que progresa de modo rápido y en la que se sustituye
la médula ósea normal por blastos (células inmaduras) que proceden de la transformación maligna de la célula madre hematopoyética.
Incluye la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia mieloblástica aguda (LMA).
Leucemia linfoblástica aguda
Es la enfermedad maligna más frecuente en la infancia (entre los 3 y 5 años),
aunque también se puede dar en el adulto. Las células leucémicas se acumulan en la médula ósea sustituyendo a las células sanas e invaden hígado, bazo
y cualquier otro órgano donde las células indiferenciadas provocan poca alteración funcional, salvo que invadan el sistema nervioso central, en cuyo caso
puede aparecer hipertensión endocraneal con edemas de papilas y parálisis
nerviosas.
La clínica es bastante inespecífica, con fatiga, fiebre, disminución de peso,
propensión a las infecciones bacterianas por la granulopenia y a las hemorragias en forma de petequias o epistaxis, por la trombopenia que suele asociarse.
El diagnóstico se establece por: a) anemia; b) trombocitopenia; c) presencia
de blastos o células inmaduras; d) el estudio de la médula ósea muestra menor
cantidad de células, por lo que es preciso realizar el diagnóstico diferencial con
la anemia aplásica y con déficit de vitamina B12, ácido fólico, y e) los estudios
histológicos que permiten diferenciar los distintos blastos propios de la LLA o de
la LMA.
En cuanto al tratamiento y pronóstico, el primer objetivo del tratamiento
es alcanzar la remisión de las alteraciones analíticas, y el retorno a la normalidad de los recuentos sanguíneos y de la hematopoyesis. Son tratamientos
complicados que exigen un equipo experimentado. En general, los tratamientos de la LLA y de la LMA son similares pero con pautas farmacológicas diferentes. Incluyen poliquimioterapia y, a veces, es necesario el trasplante medular. En la LLA la posibilidad de remisión en niños es alta (70-90%) y en
dos tercios de los adultos hay supervivencia a los cinco años sin signos de
enfermedad.
El tratamiento de soporte consiste en tratar las posibles complicaciones como
son las hemorragias, las anemias e infecciones, utilizando antibióticos de amplio
espectro, antifúngicos para combatir infecciones por hongos, alopurinol para la
hiperuricemia, etc.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Leucemia mieloblástica aguda o leucemia mieloide aguda
La incidencia de esta forma de leucemia se incrementa con la edad, siendo la
forma de leucemia más frecuente en el adulto. En algunos casos es secundaria a
quimioterapia o irradiación.
Las manifestaciones clínicas son similares a la LLA, pero a veces se presentan graves complicaciones hemorrágicas debidas a cuadros de coagulación intravascular diseminada (CID).
Respecto al pronóstico, en un 20-40% de los casos hay supervivencia y en
adultos jóvenes hasta un 50%. Siempre son de peor pronóstico las leucemias
mieloides secundarias.
La principal diferencia con la LLA en lo que al tratamiento se refiere es que
responden a un menor número de fármacos y el tratamiento provoca generalmente una mielodepresión importante, que requiere terapia de soporte coadyuvante.
Leucemias crónicas
Incluyen dos cuadros: la leucemia linfoide crónica (LLC) y la leucemia mieloide
crónica (LMC).
Leucemia linfoide crónica
Se caracteriza por una expansión de clones de linfocitos aparentemente maduros, los cuales afectan a ganglios linfáticos y a otros tejidos linfoides; infiltran
más tarde la médula ósea y pueden valorarse también en sangre periférica. Se
clasifica en distintos estadios clínicos que son útiles para el pronóstico y tratamiento.
Clínica
Puede producirse esplenomegalia por infiltración linfocitaria y, en fases avanzadas, la hematopoyesis anómala puede provocar anemias, trombopenias, granulopenias y disminución de la producción de inmunoglobulinas. Todo ello hace que
el cuadro que comienza siendo inespecífico con astenia, anorexia, pérdida de peso
y adenopatías, se complique más adelante con infecciones bacterianas, víricas y
fúngicas, debido a la granulocitopenia y a la menor formación de anticuerpos.
Diagnóstico
– Linfocitosis >5.000/mL en sangre periférica.
– Aumento de linfocitos en la médula ósea.
– Anemia.
– Trombopenia.
Pronóstico
La media de supervivencia es de 10 años, pero se acorta en los casos en que
hay insuficiencia medular, o si se asocia una segunda neoplasia, circunstancia
que puede darse por ser estos pacientes más predispuestos.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Tratamiento
Incluye quimioterapia, corticoides y radioterapia, además del tratamiento de soporte de infecciones y anemias.
Leucemia mieloide crónica (LMC)
Proliferación maligna anómala de una célula madre pluripotencial, que da lugar
a clones de granulocitos.
Si bien la LMC puede darse en los dos sexos y a cualquier edad, predomina
en los individuos de >45 años. Los granulocitos invaden la médula ósea y otros
órganos como bazo e hígado y pueden también estar presentes megacariocitos,
monocitos e incluso linfocitos.
Clínica
Las personas afectadas pueden estar asintomáticas y diagnosticarse por una
analítica habitual. Otras veces produce sintomatología inespecífica de pérdida de
peso, anorexia, debilidad, fiebre, sudoración nocturna, y cuando progresa la enfermedad puede aparecer esplenomegalia, palidez y hemorragias.
Diagnóstico
– El recuento leucocitario puede variar desde 50.000/mL en el paciente asintomático hasta 200.000 e incluso 1.000.000/mL.
– Aumento también de la celularidad en la médula ósea.
– En el estudio de la sangre se aprecian todo tipo de formas de diferenciación de los granulocitos.
– Estos datos de laboratorio, junto con la esplenomegalia, ayudan al diagnóstico.
– Es importante establecer el diagnóstico diferencial con las reacciones leucemoides propias de un cáncer o de una infección.
Pronóstico
El 5-10% de los pacientes fallece en los dos primeros años tras el diagnóstico; en
la mayoría de los casos la muerte se produce por fases de aceleración de la
enfermedad.
Tratamiento
El objetivo del mismo es mantener el recuento leucocitario por debajo de
25.000/mL.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Recuerdo de la hemostasia
El término hemostasia se aplica al cese de la hemorragia en un vaso sanguíneo
tras haberse producido una lesión. En la hemostasia intervienen tres tipos de
factores: vasculares, plaquetarios y plasmáticos.
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249
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Factores vasculares: provocan una reducción del flujo sanguíneo mediante una
vasoconstricción local y compresión sobre los vasos lesionados por la propia
sangre extravasada.
Factores plaquetarios: las plaquetas se adhieren a la pared vascular formando agregados plaquetarios, al mismo tiempo que se liberan una serie de factores,
por las propias plaquetas, que aumentan la vasoconstricción (serotonina, tromboxano A2) iniciándose la reparación vascular. Las plaquetas no se adhieren al
endotelio ni entre sí, si previamente no ha habido lesión endotelial y queda libre
la superficie subendotelial. Es necesario asimismo la presencia de una proteína
(factor Von Willebrand) que se encuentra en la pared vascular y en el plasma;
esta proteína se une a las plaquetas y provoca una serie de reacciones caracterizadas en conjunto por alargamiento plaquetario, emisión de pseudópodos, agrupación y atracción de más plaquetas, formación de prostaglandinas a partir del
ácido araquidónico, liberación del contenido de los gránulos plaquetarios, etc.
Factores plasmáticos: de la coagulación.
Fisiopatología de la hemostasia: diátesis hemorrágicas
Son hemorragias debidas a las alteraciones congénitas o adquiridas de alguno de
los factores anteriores: vasculares, plasmáticos o plaquetarios (tabla 4).
Alteraciones de la hemostasia primaria
Son alteraciones vasculares o plaquetarias.
Alteraciones vasculares: se manifiestan como hemorragias leves, equimosis,
bien de aparición espontánea o tras pequeños traumatismos .
Diagnóstico: se realiza tras descartar causas plaquetarias como las trombopenias o trombocitopatías, pero no existe una prueba específica para su diagnóstico.
Púrpuras vasculares
Son alteraciones hereditarias que afectan a la matriz de tejido conjuntivo (enfermedad de Marfan) o de la propia estructura vascular (telangiectasia hemorrágica). Un ejemplo de esta última es la enfermedad de Rendu Osler, que cursa con
hemorragias puntiformes rojo violáceas en labios y lengua, que al romperse provocan hemorragias nasales o gástricas. Existen vasculopatías adquiridas como el
caso del déficit de vitamina C, seniles, esteroides, infecciosas, por fármacos, alérgicas, etc.
Hemorragias de causa plaquetaria
La causa más frecuente es la trombopenia o disminución del recuento plaquetario, mientras que las debidas a trombocitopatías o alteraciones en la función son
más raras.
Los riesgos de hemorragias son mayores cuando la cifra de plaquetas es inferior a 50.000/mL. Según el mecanismo desencadenante pueden ser:
● Por insuficiencia medular bien sea global o específica de las plaquetas. La
alteración puede ser congénita o adquirida tras exposición a fármacos o
tóxicos, durante el embarazo, infecciones e incluso de causa desconocida.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Tabla 4. Pruebas de coagulación
Prueba
Plaquetas
(150.000-400.000)
Quick
Significado
Causas de patología
Trombocitosis, trombocitopenia
Prueba global del
sistema extrínseco
Déficit o inhibición de factor
I,II,V,VII,X, déficit de vit K,
hepatopatías, control de
anticoagulantes
Déficit o inhibición de factores
I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII, déficit
de vitamina K, control
de anticoagulantes
Afibrinogenemia, inhibidores
de la trombina, heparinoterapia
PTT (tiempo parcial
de tromboplastina)
Prueba global del
sistema intrínseco
Tiempo de trombina
Control de
heparinoterapia
● Trombopoyesis ineficaz, es decir, alteraciones en la diferenciación a partir
de las células progenitoras de médula ósea. También puede ser congénita o
secundaria a la administración de fármacos antineoplásicos o a antibióticos.
● Otra causa de trombopenia puede ser los aumentos de tamaño y función
del bazo: esplenomegalias e hiperesplenismos.
● Hemodiluciones en caso de hipertransfusión.
● Aumento de destrucción en caso de vasculitis, coagulación intravascular
diseminada (CID) o mecanismos inmunológicos como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), en la que se forman autoanticuerpos contra la
membrana plaquetaria, en ocasiones desencadenados por fármacos.
Trombopatías congénitas
Son raras, y a diferencia de las coagulopatías, las manifestaciones clínicas se
presentan sobre todo en mucosas. Las más conocidas son el síndrome de Bernard-Soulier y la tromboastenia de Glanzmann. La primera se caracteriza por
un defecto congénito en una glucoproteína de la membrana que interviene en
el mecanismo de adhesión al endotelio, por lo que no se produce agregación
plaquetaria y hay hemorragias. En la tromboastenia de Glanzmann se altera
la interacción plaquetaria en respuesta a distintos inductores como el ADP,
colágeno o adrenalina. Por último, pueden darse alteraciones congénitas en la
secreción plaquetaria, debidas a disminución en el contenido de los gránulos
o a alteraciones metabólicas en la vía del ácido araquidónico, como la alteración de la cicloxigenasa o de la tromboxanosintetasa, o alteraciones en el
transporte de calcio.
Trombocitopatías adquiridas
Son trastornos plaquetarios asociados a distintas enfermedades, que en general
se manifiestan como una prolongación del tiempo de hemorragia. Las enfermedades pueden ser de tipo hematológico (leucemias, mielomas) o no hematológi©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
cos (síndrome urémico, hepatopatías). A veces son secundarios a fármacos antiagregantes, antinflamatorios o antibióticos.
Trastornos de la hemostasia secundaria
Pueden ser de tipo congénito (raros) o adquirido. Los de tipo congénito se caracterizan por una anomalía cuantitativa o cualitativa de alguna de las proteínas
implicadas en el sistema de la coagulación. La clínica se caracteriza por hemorragias articulares o musculares de mayor o menor intensidad según el grado de
deficiencia.
El diagnóstico se realiza por las pruebas de hemostasia y determinación de
los distintos factores plasmáticos de la coagulación que constituyen las vías extrínseca e intrínseca. Esta denominación se aplica según se activen por los propios tejidos lesionados o por proteínas plasmáticas (figura 2).
Hemofilia A
Es una enfermedad caracterizada por una anomalía congénita del factor VIII de
la coagulación. Se trata de una alteración hereditaria de tipo recesivo ligado al
cromosoma X, de manera que las mujeres son portadoras pero la padecen los
varones.
Clínica
Depende de los niveles de factor VIII presentes: puede ser grave en casos de
menos de un 1% de factor, moderada con un 5% de presencia de factor y hay
casos leves en los que existe entre un 5-50% de los niveles de factor VIII.
Las hemorragias suelen ser de tipo articular y se dan en rodillas, codos,
muñecas, caderas, etc. A veces se asocian a quistes óseos o tumores hemofílicos.
Pequeños traumatismos pueden desencadenar grandes y desproporcionados hematomas que, según la localización, pueden comprimir otros órganos, vasos y
nervios. Las hemorragias graves pueden afectar al sistema nervioso central.
Diagnóstico de las hemofilias
En gran parte, la historia clínica de hemorragias previas en varones y la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) hacen sospechar
el cuadro, que se confirma por déficit o ausencia de factor VIII; el estudio del
ADN alterado en mujeres portadoras permite establecer el diagnóstico prenatal.
Tratamiento de las hemofilias
El tratamiento consiste en la administración de concentrados plasmáticos de factor VIII, sometidos a inactivación de virus o conseguidos por recombinación genética. En casos leves y moderados se usa el DDAVP, un derivado de la vasopresina.
Hemofilia B
Es una coagulopatía secundaria a una alteración cuantitativa o cualitativa del
factor IX.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Vía Intrínseca
Vía Extrínseca
Colágeno
Factor III tisular
V.S.
Factor C del
complemento
Precalicreína
Colágeno en
plasma
Factor III
en plasma
Calicreína
XII
α1-antitripsina
XIIa
XI
VIIa
VII
XIa
Ca2+
IX
IXa
Ca2+
VIII
VIIIa
Ca2+
X
Xa
Ca2+
Protrombina Trombina
Trombostenina
F3P
Ca2+
Retracción del
coágulo
Coágulo de fibrina
(fibrina insoluble)
Polímero de fibrina
(fibrina insoluble)
Fibrinógeno
Ca2+
Fibrinopéptidos A
B
XIII
XIIIa
Monómero de
fibrina
Figura 2. Vías extrínseca e intrínseca de la formación de un coágulo de sangre. El
punto final de las vías es la conversión de protrombina en trombina
Enfermedad de Von Willebrand
Es la enfermedad hemorrágica más frecuente. Se trata de un trastorno cuantitativo o cualitativo de la proteína transportadora de factor VIII, conocido como
factor Von Willebrand (FVW), que permite la unión de las plaquetas al endotelio
vascular.
Etiología
Se trata de alteraciones cromosómicas en el cromosoma 12.
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253
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Clínica
Hemorragias nasales (epistaxis), en encías (gingivorragias) o ginecológicas (metrorragias), y a veces musculares y articulares.
Diagnóstico
Historia clínica de hemorragias mucosas con antecedentes familiares que afectan a ambos sexos y con el tiempo de hemorragia alargado. El diagnóstico se
confirma con el estudio de los niveles de FVW en plasma.
Tratamiento
Derivados de vasopresina DDAVP o concentrados de factor VIII y FVW.
Coagulopatías adquiridas
Son mucho más frecuentes que las congénitas, clínicamente suelen cursar con
equimosis y hematomas musculares, dependiendo del grado de afectación.
Déficit o trastorno en la síntesis de los factores de la coagulación
El complejo protrombínico (factores II, VII, IX, X) es dependiente de la vitamina
K, de manera que el déficit de esta vitamina da lugar a unas proteínas anómalas, sin carboxilar, que son afuncionantes.
Causas de déficit de vitamina K
– Alteraciones en la absorción (cuadros malabsortivos), administración prolongada de antibióticos, ictericias obstructivas.
– Administración de anticoagulantes orales.
– Hepatopatías por incapacidad de almacenar y sintetizar vitamina K, asociándose a déficit de proteínas de la coagulación.
Presencia de anticoagulantes circulantes
Suelen ser anticuerpos frente a factores de la coagulación que se forman en las
enfermedades de tipo autoinmune: conectivopatías, alérgicas a fármacos, etc.
Coagulopatías por consumo
El consumo de los factores de coagulación trae consigo hemorragias que paradójicamente se asocian a trombosis sistémica: coagulación intravascular diseminada (CID).
Etiología
La forma aguda se asocia a cuadros como sepsis, abortos sépticos, traumatismos, quemaduras, mientras que la forma subaguda o crónica se relacionó con
neoplasias y leucemias.
Clínica
Si bien algunas formas crónicas pueden ser asintomáticas, en general se presenta como hemorragias graves con hematomas asociados a púrpuras y hemorragias mucosas.
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Trastornos de los órganos hematopoyéticos
Diagnóstico
– Están alteradas las pruebas de coagulación. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), tiempo de protrombina (TP) y tiempo de trombina
(TT) alargados.
– Disminución de plaquetas y fibrinógeno.
– Aumento de productos de degradación del fibrinógeno (PDF).
Tratamiento
El tratamiento consiste en corregir la causa y tratar los síntomas.
Trombosis
Es la alteración de la hemostasia producida por un exceso de coagulación.
Etiología
Existen gran número de factores, clasificados en primarios y secundarios.
Algunos de los primarios descubiertos en los últimos años son por ejemplo el
déficit de antitrombina III, el déficit de proteína C y el déficit de proteína S.
Entre los secundarios:
● Anomalías en la coagulación y fibrinólisis: sepsis, neoplasias, embarazo, cirugía, traumatismos, administración de anticonceptivos orales, síndrome
nefrótico, etc.
● Anomalías plaquetarias: síndromes mieloproliferativos crónicos, hiperlipemias, diabetes mellitus.
● Anomalías vasculares: estenosis venosa por inmovilización, obesidad, edad
avanzada, postoperatorios, cuadros de hiperviscosidad, arteriosclerosis.
Tratamiento antitrombótico
Los medicamentos antitrombóticos pueden actuar por tres mecanismos:
● Inhibiendo la función plaquetaria: medicamentos antiagregantes o antiplaquetarios.
● Inhibiendo la coagulación plasmática: heparina y cumarínicos.
● Por aceleración de la lisis del trombo ya formado: trombolíticos.
Factores que pueden alterar la anticoagulación oral
Existen fármacos que aumentan o disminuyen el riesgo de hemorragias y trombosis, como el ácido acetilsalicílico, la indometacina, etc., y que pueden favorecer las
hemorragias. Otros factores como el alcoholismo, colecistopatías, edad avanzada,
fiebre, hepatopatías y malabsorción pueden igualmente modificar su acción.
Los alimentos ricos en vitamina K pueden interaccionar con los anticoagulantes orales y disminuir la protección antitrombótica. Finalmente, el tipo de grasa
de la dieta puede modificar el grado de fluidez de la sangre. En la dieta habitual,
el ácido linoleico (polinsaturado del tipo omega 6) ingerido con los alimentos es
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
un precursor del ácido araquidónico, del cual derivan a su vez la mayor parte de
los eicosanoides del tipo de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos implicados en la reactividad plaquetaria, favoreciendo la vasoconstricción y agregación plaquetaria; pero, en otras situaciones, pueden favorecer las trombosis. Los
ácidos grasos polinsaturados del tipo omega 3, y de manera especial el eicosapentaenoico y docosahexaenoico, generan unos eicosanoides diferentes de los derivados del araquidónico, con una menor tendencia a la trombosis y también al
proceso aterosclerótico.
BIBLIOGRAFÍA
• Esteller A, Cordero M. Fundamentos de fisiopatología. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana
de España, 1998.
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• Rozman C. Compendio de Medicina Interna. 2.ª ed. Madrid-Barcelona: Harcourt Brace, 2002.
• Salas J, Bonada A, Trallero R, Saló ME. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Doyma,
2000.
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XIV
Alergia, intolerancias
y toxinfecciones
alimentarias
D. Pradera
ALERGIAS ALIMENTARIAS
Introducción
El organismo humano cuenta con el sistema inmunitario que contribuye, junto con
otras líneas de defensa (piel, mucosas, barreras químicas y respuesta inflamatoria) a impedir o resistir los efectos de posibles agentes extraños (antígenos) que
pueden invadirlo. Cuando una sustancia extraña invade el organismo, éste puede
responder mediante dos mecanismos: inmunidad humoral o inmunidad mediada
por anticuerpos, e inmunidad celular o mediada por células (linfocitos).
La inmunidad humoral es aquella que se debe a los anticuerpos circulantes
en las globulinas de las proteínas plasmáticas. La inmunidad celular está compuesta, básicamente, por los linfocitos y macrófagos. Los linfocitos actúan directamente destruyendo las células extrañas o bien indirectamente liberando sustancias químicas que potencian la respuesta inflamatoria o activan otras células
inmunes. Todo ello está interrelacionado para proporcionar la anulación física o
funcional de cualquier antígeno (sustancia extraña: bacterias, toxinas, proteínas, etc.) que, cuando se introduce en el organismo, es reconocida como extraña
y activa la respuesta inmune, defendiendo al organismo (huésped) de cualquier
agresión externa.
Los linfocitos (como todas las células de la sangre) derivan de una célula
madre que se genera en la médula ósea. Existen linfocitos B y T. La diferencia
entre ellos radica en su desarrollo y en su acción. Los linfocitos T o tímicos
abandonan inmaduros la médula ósea y viajan al timo donde sufren un proceso
de maduración (inmunocompetencia). Existen distintos tipos de linfocitos T con
diferentes funciones:
– Células T citotóxicas: destruyen directamente células extrañas. Su especialidad es matar virus que han invadido células corporales, así como células
corporales cancerosas.
– Células T helper: colaboradoras, se unen a un antígeno específico presentado
por un macrófago y estimulan la producción de otras células inmunes, como
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
las citotóxicas, para ayudar a luchar contra el invasor; pueden actuar directa o indirectamente liberando linfocinas o estimulantes de la inmunidad.
– Células T supresoras: disminuyen o frenan la actividad de las células B y T.
– Células T de memoria: recuerdan a un antígeno y cuando se encuentran
con él de nuevo inician una rápida respuesta.
En general, diremos que los linfocitos T constituyen la principal base reguladora de la función inmunitaria.
Los linfocitos B maduran en el interior de los eritroblastos (células encargadas de la síntesis de los diferentes eritrocitos), y su principal función dentro de
la respuesta inmune es la producción de anticuerpos: las inmunoglobulinas (Ig),
que, por distintas vías, inactivan a los antígenos.
Una vez son inmunocompetentes, las células B y T migran a los nódulos linfáticos donde se encontrarán con los antígenos. Cuando se han unido a ellos, se
completa la diferenciación entre células maduras B y T.
Los anticuerpos (Ac) son las Ig producidas por los linfocitos B, su naturaleza
es proteica globular. Son liberados a los fluidos corporales (sangre, saliva, linfa,
etc.) donde atacan a los antígenos y causan su neutralización, precipitación o
aglutinación formando complejos Ag-Ac, que son reconocidos y atacados (para
ser destruidos) por los macrófagos o por el complemento.
Los linfocitos B articulan la respuesta inmune mediada por anticuerpos, denominada humoral, que se conjuga con la respuesta celular modulada por los
linfocitos T.
Los macrófagos derivan de los monocitos, migran de la médula y circulan
hasta depositarse en los ganglios linfáticos, en el bazo y en numerosas cavidades serosas extendidas por amplias zonas del organismo. Sus funciones fundamentales son: a) la presentación de antígenos a los linfocitos T; b) la secreción
de mediadores, monocinas, como la interleucina-1 (que activa a los linfocitos T);
c) la destrucción directa de antígenos opsonizados (recubiertos por Ac) mediante
la unión de sus receptores de membrana a determinadas regiones de los Ac, y
d) la destrucción directa de células cancerosas sin mediación de Ac.
Los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) son células efectoras especializadas en la producción y liberación controlada de sustancias cuya acción
se conjuga para la destrucción definitiva de antígenos. Estas sustancias (enzimas hidrolíticas, heparina, sustancias que aumentan la permeabilidad vascular,
etc.) son los principales responsables de la inflamación y del daño a los tejidos
del huésped asociado a reacciones inmunitarias anómalas. De los granulocitos,
merecen especial mención los basófilos y los mastocitos involucrados en las reacciones de alergia alimentaria y generalmente en cualquier proceso alérgico.
Estas células muestran una gran avidez por la IgE, incorporándola en cantidad
sobre su superficie, lo que da lugar a asociaciones de mastocitos-IgE que, unidas
al alergeno, liberan gran cantidad de histamina, leucotrienos y otras sustancias
responsables de los síntomas alérgicos.
El sistema del complemento
Es un conjunto de proteínas plasmáticas, muchas de las cuales son enzimas capaces de activarse ante la presencia de antígenos. Esta activación supone la
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
transformación escalonada de dichas proteínas hasta su conversión final en sustancias activas (C3) que se adhieren a la membrana antigénica propiciando su
destrucción por la acción citotóxica y fagocitaria de los leucocitos. Este sistema
es el mediador más importante de la respuesta inflamatoria, causando la misma
por incremento de la permeabilidad vascular, fagocitosis, equilibrio químico y
destrucción de células extrañas. El complemento puede activarse por una vía
clásica (unión de componentes activos del complemento a inmunocomplejos) y
por una vía alternativa (sin la presencia de inmunocomplejos, que da lugar a
componentes activados con gran capacidad de adhesión, no sólo a la superficie
del antígeno sino también a las propias células). Esta vía alternativa constituye
un enorme potencial destructor que podría volverse en contra del organismo y
dañar tejidos corporales, hecho que afortunadamente no se produce en condiciones normales ya que la activación en cascada incluye la generación de mediadores que suprimen la acción de los componentes C3 sobre células propias; asimismo, éstas presentan en su superficie proteínas «representativas de lo propio» que
desestabilizan cualquier unión con el complemento dándose así una respuesta
selectiva contra el antígeno.
El sistema mayor de histocompatibilidad
Es un elemento muy importante para comprender la fisiopatología de las alergias alimentarias y de enfermedades con base inmunitaria como la celiaquía.
En el hombre recibe la denominación de HLA (human leukocyte antigens). Se
trata de un conjunto de proteínas de membrana (sintetizadas por todas las
células nucleadas del organismo) que se presentan en la superficie de las células identificándolas inequívocamente como pertenecientes a la especie humana
y al individuo en cuestión (no a otro). Ello es clave pues permite discriminar
al sistema inmune entre células propias (que no deben ser destruidas) y células exógenas (antígenos o células pertenecientes a tejidos trasplantados) que sí
son eliminadas.
El HLA y la respuesta inmunitaria
Los linfocitos B son los responsables de la producción de Ac específicos para
infinidad de antígenos potenciales con los que formarán inmunocomplejos Ag-Ac
que posteriormente son reconocidos por células efectoras asesinas (basófilos,
macrófagos o neutrófilos dotados de receptores capaces de unirse a los Ac). Tales acontecimientos jamás tendrían lugar sin el concurso de los linfocitos T ya
que son ellos los que estimulan el desarrollo de linfocitos B y la producción
masiva de Ac; esta estimulación no es indiscriminada sino que se ve restringida
por proteínas del HLA.
Cuando un linfocito B maduro entra en contacto con un antígeno (por mediación de sus Ac de superficie) comienza una segunda fase de maduración consistente en la proliferación de células B y en la producción significativa de Ac específicos para dicho antígeno. La fase de reconocimiento inicial del Ag por el linfocito B y la diferenciación de los primeros Ac es independiente de los linfocitos T,
pero no así las fases siguientes de maduración y proliferación, sin las cuales la
respuesta inmune es inviable. La eficacia de dicha respuesta dependerá del estímulo originado por los linfocitos T4 (helper) mediante la secreción de linfocinas
que inducen a la proliferación de los linfocitos B y a la producción masiva de Ac.
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259
Fisiopatología aplicada a la nutrición
El sistema inmune es un sistema defensivo que utiliza linfocitos, macrófagos
y moléculas específicas para identificar y destruir los antígenos (sustancias que
el cuerpo reconoce como extrañas). La habilidad del sistema inmune depende de
la capacidad de sus células para reconocer a los antígenos, unirse a ellos y que
el sistema responda de manera específica a éstos.
Esquema de los pasos de la respuesta inmune (figura 1)
– Una vez los antígenos son presentados a los macrófagos, los procesan internamente, y desplazan las partes procesadas de los antígenos a su superficie externa en combinación con su propia proteína.
– Los linfocitos T reconocen el fragmento de antígeno presentado por los
macrófagos.
– Los macrófagos liberan monocinas que potencian la activación de los linfocitos T.
– Los linfocitos T helper, una vez activados, circulan por el organismo: a) reclutando otras células para combatir al agresor (p. ej., se unen a los linfocitos B para que éstos inicien la formación de anticuerpos); b) liberando linfocinas que estimulan la actividad de otras células T helper, y c) ayudando al
proceso de activación de los linfocitos T citotóxicos y de las células B.
– Los linfocitos T citotóxicos atacan a la células infectadas (inmunidad celular).
– Los linfocitos B segregan anticuerpos (inmunidad humoral).
Para que se desencadene una respuesta inmune mediada por anticuerpos o directamente por células, es necesario que el organismo se cerciore de que el agente
contra el que se pretende actuar (probable antígeno) le es realmente ajeno y no
se trata de una sustancia propia o inofensiva. Para ello, compara lo propio (representado por el HLA) con lo supuestamente extraño (o probable antígeno) mediante la formación de complejos. La aparición de complejos «extraño + propio» (complejos antígeno-HLA) será detectada por receptores específicos de linfocitos T, los
cuales desencadenarán la respuesta inmune. Si, por el contrario, los complejos no
son reconocidos, nada hará sospechar al organismo de la presencia antigénica y,
por ello, no se producirá ningún tipo de respuesta de defensa.
Fisiopatología de las reacciones de hipersensibilidad
a sustancias alimentarias
Los alergenos son los antígenos capaces de producir una respuesta alérgica. La
alergia alimentaria es un trastorno de origen inmune producido por la reacción
impropia del organismo contra uno o varios alergenos. El carácter alergénico de
una sustancia dependerá más de las circunstancias que rodean a su identificación (propias de la persona), que a su propia naturaleza fisicoquímica.
La reacción alérgica se inicia con la llegada del alergeno, que activa linfocitos
B previamente sensibilizados y dotados de memoria duradera, lo que les permite
producir con rapidez notables cantidades de IgE específica. Ésta se une a la superficie de basófilos y mastocitos, los cuales se acantonan durante periodos prolongados (hasta 12 semanas) en las mucosas digestivas (nódulos y placas de
Peyer), en las respiratorias y en tejidos epiteliales, es decir, en las principales
vías de acceso de alergenos al organismo.
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
APC (p.e. macrófago)
Producción masiva de Ac
(p.e. IgE)
Ag procesado
Proteínas HLA II formando
complejo con el antígeno
procesado
Complejo
Ag-Ac
Ac
(p.e. IgE)
Linfocito T4
Reconocimiento de
HLA II + Ag
modificado por el
linfocito T4
Las linfocinas
determinan la
proliferación de
linfocitos B así como
su diferenciación en
células B productoras
de Ig
Linfocinas segregadas
por el linfocito T4:
interleucinas, interferón, etc.
Ag
Linfocito
B
Ac
(p.e. IgE)
Célula
B
Célula
B
Parte del Ag reconocible por las Ig
Parte del Ag reconocible por HLA
Figura 1. Representación esquemática de la respuesta inmunitaria
La reacción de hipersensibilidad se desencadena, de forma prácticamente inmediata, en el momento en que un alergeno específico se pone en contacto con
los basófilos/mastocitos por medio de su unión con el idiotipo de las IgE. Se liberan mediadores primarios (histamina, almacenada en sus gránulos citoplasmáticos) y secundarios (leucotrienos y prostaglandinas) que por sus efectos ocasionan los síntomas: inflamación de piel y mucosas, edema, contracción del músculo liso (broncospasmo), etc. (tabla 1).
Etiopatogenia y sintomatología de las alergias alimentarias
Las reacciones alérgicas a los alimentos se producen a los 15-20 minutos del
contacto con el alergeno. Estos fenómenos se denominan reacciones de hipersensibilidad inmediata o de tipo I, y se localizan en las zonas de contacto del alergeno con los mastocitos/basófilos sensibilizados (piel y mucosas del tracto digestivo). Son alteraciones gastrointestinales derivadas de la inflamación y del edema
de la mucosa digestiva producidas por el contacto con el alergeno (glositis, estomatitis, edema de glotis, gastroenteritis y colitis alérgica, que cursan con los síntomas típicos: náuseas, vómitos, dolor cólico y diarrea). Ante reacciones gastrointestinales virulentas pueden producirse hemorragias digestivas. Los mediadores liberados a la sangre producen síntomas cutáneos (urticaria y angioedema
con aparición de ronchas y rojeces) que desaparecen al cesar el contacto con el
alergeno. Menos habituales son las manifestaciones respiratorias como el asma.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Efectos de los principales mediadores alérgicos producidos por
basófilos y mastocitos
Mediadores primarios
● Histamina: aumenta la permeabilidad vascular y causa vasodilatación
● Heparina: actúa como anticoagulante e inductor de la respuesta inflamatoria
● Factores quimiotácticos: atraen la llegada de otras células efectoras
(eosinófilos y neutrófilos) que participarán en la respuesta tardía de
hipersensibilidad
Mediadores secundarios
● Leucotrienos (sintetizados a partir del ácido araquidónico): atraen a
neutrófilos, eosinófilos y monocitos a la zona de reacción propiciando la
liberación de sus enzimas lisosomales y otros factores proinflamatorios
Producen una lenta pero intensa contracción del músculo liso, sobre todo
bronquial (broncospasmo)
Aumentan la permeabilidad vascular
● Prostaglandinas de tipo 2 (sintetizadas a partir del ácido araquidónico):
producen la contracción de la musculatura lisa e inhiben la agregación
plaquetaria
● PAF (sintetizado a partir del glicerol y de la fosfocolina): ejerce una potente
acción quimiotáctica sobre eosinófilos y neutrófilos en los que estimula la
liberación enzimática. Aumenta la permeabilidad vascular y produce la
contracción de la musculatura lisa
PAF: factor de agregación plaquetaria.
En raras ocasiones, los anteriores síntomas se precipitan y amplifican hasta dar
lugar a una reacción conocida como shock anafiláctico, de notable gravedad, que
puede culminar en muerte por asfixia (broncospasmo o edemas obstructivos de
las vías respiratorias) y a colapso cardiovascular.
Pocas horas después (6-8 h) del primer contacto con el alergeno se puede
producir una segunda respuesta alérgica. Es una secuela de la reacción de hipersensibilidad inmediata propiciada por mediadores primarios y secundarios
(liberados por basófilos/mastocitos) en combinación con componentes activos del
complemento. Éstos atraen al foco de la reacción a eosinófilos, neutrófilos y
monocitos, y los estimulan para liberar enzimas lisosomales y factores proinflamatorios (leucotrienos, PAF e interleucinas, entre otros), que alargan y agravan
los síntomas de la respuesta alérgica.
Falsas alergias
Son reacciones producidas por la ingestión de histamina contenida en alimentos (pescados, huevos o fresas), o bien de aminas biógenas (tiraminas) presentes en quesos curados, en el hígado, en conservas de pescado o de carne, en
chocolates, etc. Se dan en personas hipersensibles a la histamina. También pueden definirse como falsas alergias las que se dan por la penetración impropia
de partículas alimentarias de gran peso molecular (proteínas mal digeridas) en
enfermedades con aumento de la permeabilidad intestinal. Su incidencia es notable en niños.
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
Causas de las alergias alimentarias
Diferenciaremos varios tipos según su dependencia u origen:
Factores dependientes del alergeno. El principal es el tamaño. Si se trata de
una sustancia de gran volumen es poco probable que atraviese la barrera digestiva en buen estado. Si atraviesa la barrera, a mayor tamaño de la sustancia mayor capacidad alergénica, por presentar una mayor superficie de contacto. La mayoría de los alergenos alimentarios son glicoproteínas (las de la leche
de vaca, los huevos o las leguminosas).
Factores ambientales. Exposiciones repetidas a pequeñas cantidades de alimentos potencialmente alergénicos durante los primeros meses de vida, que aumentan las probabilidades de contraer alergias alimentarias (por sensibilización
de los linfocitos B). Es importante respetar los plazos marcados por el pediatra
para introducir la alimentación complementaria en el lactante, especialmente leche de vaca, gluten, huevo, pescados y leguminosas.
Las infecciones gastrointestinales repetidas, especialmente durante la lactancia, predisponen a padecer alergias alimentarias al aumentar la permeabilidad
de la mucosa intestinal. La lactancia materna fortalece la barrera intestinal
(aporta componentes inmunitarios activos como la IgA y elementos favorecedores de una flora bacteriana acidófila que dificulta el sobrecrecimiento de gérmenes patógenos).
La aparición de reacciones de hipersensibilidad a sustancias alimentarias puede verse facilitada por aquellas alteraciones de la mucosa intestinal que aumenten su permeabilidad (atrofias debidas a enfermedades inflamatorias intestinales o celiaquía).
La contaminación ambiental (partículas procedentes de la combustión de gasóleos, cenizas y dióxido de azufre) induce a una mayor permeabilidad de las
mucosas, lo que facilita la penetración de antígenos alimentarios.
Factores genéticos relacionados con el huésped. Son los más determinantes.
Se relacionan con la excesiva respuesta en la producción de IgE. Pueden deberse
a fallos en el control que los linfocitos T4 llevan a cabo sobre la diferenciación
y la producción de Ig por parte de los linfocitos B. Existen diversas linfocinas,
como la interleucina 4 (IL-4), que estimula poderosamente la síntesis de IgE, y
otras como el interferón que la inhibe. En personas atópicas se ha observado un
claro predominio de las primeras linfocinas sobre las segundas, probablemente
por una mayor proporción de linfocitos T4 del subtipo TH2 (especializado en la
producción de IL-4) frente a linfocitos del subtipo TH1 (más proclives a la síntesis de interferón). Este desequilibrio entre ambos tipos de linfocitos T podría
propiciarse por la lactancia artificial.
Diagnóstico, tratamiento y prevención
de las alergias alimentarias
El diagnóstico permite adoptar la medida preventiva infalible (anular el contacto
con los alergenos identificados) y evita las reacciones de hipersensibilidad antes
de que aparezcan. Ello no siempre impide la irrupción de reacciones en individuos altamente atópicos ya que pueden ser sensibles a un número elevado de
sustancias alimenticias no detectadas hasta que no se produce la alergia.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Los síntomas (tabla 2) solos no permiten establecer el diagnóstico. Para
ello se valoran los niveles totales de IgE que, de ser elevados, confirmarán
una notable predisposición. También se estudia el incremento en los niveles
de IgE y de mediadores linfocitarios concretos (IL-4 y agentes quimiotácticos de
eosinófilos) producidos por los mastocitos y los basófilos como respuesta a la
administración controlada de diversos alergenos. El estudio de los subtipos de
T4 inductores y supresores podría resultar útil para el diagnóstico de personas atópicas. Otro tipo de pruebas diagnósticas son las cutáneas, que tienen
como objetivo determinar el carácter alergénico de sustancias alimenticias
concretas que son inoculadas de forma controlada en la epidermis del paciente observándose la reacción que producen; en el caso de que aparezcan ronchas (pápulas eritematosas) en el plazo de 15-20 minutos, se confirma una
reacción de hipersensibilidad inmediata y la sustancia concreta será diagnosticada como alergeno.
Una vez realizadas las pruebas diagnósticas, la prevención se basará en la
eliminación dietética de todos aquellos alimentos que contengan sustancias identificadas como alergenos o sospechosas de serlo.
El tratamiento para paliar los síntomas, ya sean gastrointestinales (gastritis
eosinófila, enteropatía, diarreas), cutáneos (prurito, urticaria y angioedema) o
respiratorios (asma), se basa en la administración de sustancias que inhiban la
acción de la histamina (antihistamínicos). Ante la agravación de los síntomas
pueden utilizarse fármacos antinflamatorios (glucocorticoides).
Principales alergenos alimentarios
Muchos alimentos son potenciales fuentes de alergenos, aunque éstos sólo afectan a personas sensibles (atópicas). Los alimentos más frecuentes portadores de
alergenos son (tabla 3):
● Leche: de vaca, cabra u oveja. Aportan proteínas (caseínas y lactoglobulinas) con capacidad alergénica si traspasan íntegras o parcialmente digeridas la barrera intestinal. Afectan con relativa frecuencia a lactantes, con
la aparición de síntomas gastrointestinales (diarrea crónica infantil, en la
que se pueden observar heces con restos de sangre y de moco); en algunos
casos, pueden darse alteraciones cutáneas (urticaria y eccema). En casos
más graves, se observan dificultades respiratorias de tipo asmático. La leche materna es el alimento menos alergénico para el recién nacido, con
una barrera intestinal inmadura.
● Huevos: algunas de sus proteínas pierden su potencialidad antigénica tras
la cocción (ovoalbúmina) y otras (ovomucoide y lisozima) son termostables
y siguen como alergenos después del cocinado.
● Carnes: muy baja capacidad alergénica. Las de cerdo pueden ser causa de
falsas alergias por su capacidad de liberar histamina.
● Pescados frescos y en conserva: generan cantidades elevadas de histamina
y otras aminas biógenas, sobre todo cuando pierden frescura e inician las
primeras fases de putrefacción. Hay cantidades notables de aminas en los
pescados ahumados; suelen producir reacciones de falsa alergia, y en ocasiones, verdaderas alergias a proteínas del pescado.
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
Tabla 2. Principales síntomas de las alergias alimentarias
Cutáneos
Gastrointestinales
● Urticaria con aparición ● Prurito, inflamación
de prurito
y eccema en zona
● Eccema e inflamación
orofaríngea
de la piel con aparición ● Edema agudo en faringe
de ronchas y rojeces
● Gastritis alérgica por
● Angioedema
inflamación de la
mucosa gástrica con
alteraciones en el
vaciado gástrico, reflujo
y vómitos
● Enteropatía alérgica por
inflamación y daño de
la mucosa intestinal con
alteración de la
capacidad absorbente
(diarreas)
Respiratorios
● Rinitis con estornudos y
picor por inflamación de
las mucosas nasales
● Asma y tos producida
por la contracción
bronquial unida a la
mayor producción de
mucina
● En casos graves de
anafilaxia puede
producirse espasmo
bronquial agudo y
muerte por asfixia
Tabla 3. Principales alergenos alimentarios según grupos de edad
Lactantes y niños
● Huevos
Adultos
●
Pescados
● Pescados
●
Nueces
● Leche
●
Cacahuetes
● Cacahuetes
●
Ostras
● Soja
●
Soja
● Harina
● Frutas rosáceas: manzana, pera, melocotón, albaricoques, ciruelas, cerezas
y fresas se encuadran dentro de esta especie involucrada en numerosos
casos de hipersensibilidad por su capacidad histaminoliberadora (falsa alergia) más que a reacciones por IgE.
● Crustáceos: dan lugar a falsas alergias por ingestión directa de histamina
generada en el propio alimento. Existen algunos alergenos reales identificados en las gambas que originan de forma esporádica verdaderas reacciones mediadas por IgE.
● Leguminosas y frutos secos: aportan proteínas que, de penetrar la mucosa
(si ésta se encuentra alterada), ocasionan reacciones alérgicas (urticaria,
angioedema e, incluso, manifestaciones respiratorias). Los frutos secos (cacahuetes, avellanas, castañas y nueces) pueden causar alergias en personas sensibles.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Enfermedad celiaca
Introducción
Trastorno intestinal que sufren ciertas personas (celiacos) tras la ingestión de
gluten, proteína de alto peso molecular presente en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Su incidencia no es bien conocida dadas las dificultades para el
diagnóstico derivadas de la variabilidad de sus síntomas aunque, en general, es
más frecuente en mujeres de raza blanca.
Patogenia y etiología
El gluten es una proteína alimentaria inocua para la inmensa mayoría de las
personas, pero en los celiacos su ingestión produce daños tisulares en la mucosa
del intestino delgado (yeyuno). Estas alteraciones afectan a las vellosidades de
los enterocitos, las cuales sufren diversos grados de atrofia, y en su estadio más
avanzado comporta la desaparición del borde de cepillo (superficie absorbente).
El contacto con el gluten propicia la descamación de gran número de enterocitos
que son reemplazados por otros de nueva formación. Ello contribuye al desarrollo adaptativo de una mucosa deformada e ineficaz. Las consecuencias clínicas
son las derivadas de la malabsorción: diarreas y desnutrición.
Los mecanismos patogénicos en la enfermedad celiaca pueden ser toxicológicos o inmunológicos. En el primer caso, los pacientes tienen un déficit de peptidasas en su mucosa intestinal que impediría la completa digestión del gluten,
con la consiguiente aparición de péptidos grandes derivados (gliadina) que ejercerían un efecto histotóxico sobre el epitelio intestinal. Estas alteraciones de la
mucosa remiten cuando cesa la perfusión de gluten. La segunda hipótesis es de
tipo inmunológico y se basa en la presencia de células inmunitarias y mediadores de respuesta inflamatoria en el epitelio intestinal dañado. Por otro lado, existen anticuerpos anormales antigliadina en el suero de los pacientes.
Síntomas
La atrofia de los enterocitos, con merma o eliminación de las vellosidades, provoca una disminución de su capacidad absorbente que da lugar a malabsorción y
diarrea. Ello se agrava por deficiencias en la función digestiva secundarias al
daño de la mucosa intestinal que comportan disminución de la secreción de hormonas estimuladoras de la excreción pancreática y biliar (secretina, pancreocimina y colecistocinina), con déficit de enzimas pancreáticas (lipasas, tripsinas y
amilasas) que afectará a la digestión de todo tipo de alimentos, y de bilis, propiciando malabsorción de las grasas y la aparición de esteatorrea. Además, la destrucción de la mucosa implica una menor capacidad para la síntesis de peptidasas y disacaridasas, circunstancia que dificultará la hidrólisis de los péptidos
derivados de la digestión proteica y producirá una intolerancia a la lactosa que
agudizará la diarrea y el dolor cólico.
La diarrea es la consecuencia de la malabsorción de todo tipo de nutrientes
(proteínas, grasas y glúcidos), que al no ser completamente asimilados origina
una notable carga osmótica en el intestino grueso que atrae agua y sodio. En
casos graves, junto a las deposiciones diarreicas aparecen restos de moco y sangre debidos a hemorragias intestinales derivadas del daño epitelial. Si la situación perdura aparece desnutrición, deshidratación y anemia.
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
Existen casos de celiaquía que no cursan con diarrea ni con dolor cólico al
ser muy limitada el área intestinal afectada (extremos proximales de duodeno y yeyuno); en estos casos los síntomas (derivados de la malabsorción) son
difíciles de relacionar con la enfermedad celiaca ya que se manifiestan de
forma progresiva y silente. Es frecuente la aparición de anemia ferropénica,
adelgazamiento progresivo, retraso del crecimiento, problemas de cicatrización
debidos a la malabsorción de vitamina K, edemas por hipoalbuminemia, hipocalcemia causada por malabsorción de calcio y vitamina D, hipotensión e hiponatremia.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico puede permanecer durante años oculto detrás, por ejemplo, de una
anemia crónica o de una inexplicable pérdida de peso. Ello no ocurre cuando la
enfermedad se manifiesta con síntomas gastrointestinales agudos.
Los métodos diagnósticos suelen combinar la observación del estado de la mucosa a través de pruebas radiológicas (radiología directa o tránsito con contraste) y biopsias intestinales, así como la determinación de anticuerpos antigliadina en sangre.
Una vez establecido el diagnóstico, se suelen administrar antinflamatorios a
fin de mejorar el estado del intestino y se procede a la total eliminación dietética del gluten. Normalmente las alteraciones en la mucosa suelen remitir ante
la ausencia de gluten aunque tanto el ritmo como el grado de recuperación histológica y funcional dependerán del grado de atrofia intestinal alcanzado hasta
el diagnóstico. Pueden tardar de seis meses a un año en remitir.
La dieta sin gluten
Es la base del tratamiento e implica la eliminación definitiva y completa de las
fuentes de gluten (trigo, cebada, centeno y avena). Las dificultades al realizar
estas dietas y evitar ingestas de gluten accidentales radican en la amplísima
difusión de los anteriores cereales en forma de derivados utilizados como ingredientes en la industria alimentaria o, incluso, como aditivos de numerosos
alimentos preparados. Es importante que el celiaco disponga de listas detalladas con los alimentos preparados libres de gluten, así como de información inequívoca respecto a las fuentes básicas de la proteína. La supresión dietética
del gluten no debe implicar ningún tipo de deficiencia nutricional ni de desequilibrio alimentario ya que existen cereales exentos de gluten como el arroz
o el maíz que suplen a la perfección la ausencia del trigo y del resto de cereales con gluten.
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
Se definen como tales los trastornos de naturaleza no inmunitaria derivados de
la ingestión de determinados alimentos como, por ejemplo, los lácteos. En general son debidas a la falta total o parcial de determinadas herramientas clave
(enzimas digestivas) para la digestión o el metabolismo de nutrientes concretos,
lo que da lugar a la acumulación anómala de compuestos intermedios responsables de los síntomas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Entre las intolerancias más frecuentes cabe destacar:
– Intolerancia a la lactosa por déficit de disacaridasa lactasa (enzima que
hidroliza la lactosa en galactosa y glucosa): cursa con diarreas, flatulencia, distensión abdominal y dolores cólicos, y obliga a la eliminación o restricción dietética de la lactosa.
– Intolerancia a la sacarosa y maltosa: es rara, excepto si existe destrucción
masiva de la mucosa intestinal.
– Intolerancia a la galactosa (galactosemia) por déficit de enzimas que posibilitan la transformación hepática de galactosa en glucosa, con cúmulo de
galactosa en sangre y orina: produce cataratas y, raramente, alteraciones
neurológicas; comporta la restricción (no total por imposibilidad de síntesis) de galactosa.
– Intolerancia a la fructosa: se debe al déficit de enzimas responsables de su
metabolismo con acumulación de ésta y de sus metabolitos intermedios.
Puede cursar con vómitos, diarreas, rechazo del alimento, retraso del crecimiento, hemorragias, ictericia, etc. Debe excluirse la fructosa de la dieta
(frutas, miel, azúcar y dulces en general).
TOXINFECCIONES ALIMENTARIAS
El término toxinfección alimentaria define al conjunto de enfermedades producidas tras la ingestión de alimentos contaminados con microrganismos patógenos,
así como a aquéllas producidas por la ingestión de toxinas microbianas preformadas presentes en los alimentos. La toxinfección es mediada por las endotoxinas que estos microrganismos patógenos liberan en el intestino.
En su medio natural, los alimentos (plantas, animales, huevos o leche) muestran una carga microbiana intrínseca prácticamente nula. Sin embargo, desde el
momento de la recolección, sacrificio o extracción, los alimentos son sometidos a
transformaciones que implican su contacto con el medio (aire, utensilios y superficies de trabajo) y con los microrganismos que lo habitan. De este modo,
tales gérmenes pasan, en mayor o menor medida, al alimento. El alimento como
fuente de nutrientes constituye una base adecuada para el crecimiento de microbios y para la producción de sus toxinas. Las probabilidades de que el alimento
sea vehículo de toxinfección son elevadas. Sin embargo, la casi inevitable llegada
de gérmenes al alimento no supone tal proliferación microbiana; ésta sólo se
producirá en el caso de una notable contaminación al inicio o durante el proceso
de transformación, seguida de la exposición del alimento a condiciones propicias
para la vida microbiana (temperaturas ambientales elevadas, humedad, prolongados tiempos de exposición al ambiente, etc.).
La tradición popular, y posteriormente la industria alimentaria, pone en práctica tres tipos básicos de medidas para evitar las anteriores condiciones: a)
emplear métodos higiénicos de obtención y transformación, a fin de minimizar
la contaminación microbiana; b) modificar las condiciones ambientales que rodean al alimento y las del propio alimento, de forma que sean hostiles al crecimiento microbiano (conservación del alimento a bajas temperaturas, adición de
conservantes, etc.), y c) medidas encaminadas a reducir el número de microrganismos por debajo de niveles peligrosos (técnicas de pasteurización o esteriliza-
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
ción). La combinación de estos tres tipos de medidas debe garantizar la inocuidad de los alimentos. A pesar de todos los esfuerzos, las toxinfecciones alimentarias son enfermedades de elevada prevalencia entre la población debido a fallos en el cumplimiento de las anteriores medidas, sobre todo en el ámbito de la
producción no industrial, y a la capacidad adaptativa de ciertos microbios patógenos para permanecer en el alimento ante condiciones ambientales adversas.
Cuando se produce una toxinfección, los microbios acceden en número suficiente al intestino, donde encontrarán unas condiciones óptimas de nutrición,
calor y humedad para proliferar y producir las endotoxinas responsables de los
síntomas. En el caso de la ingestión de toxinas, éstas ejercerán sus efectos dañinos sobre la mucosa digestiva o bien serán absorbidas produciendo toxicidad sistémica. La llegada de microbios patógenos al intestino implica la presencia de
antígenos desencadenantes de una respuesta neutralizadora por parte de elementos inmunitarios radicados en la mucosa intestinal, que forman una barrera
protectora frente a la llegada de antígenos alimentarios. Así, a lo largo del intestino se extienden tejidos linfoides difusos o agrupados (folículos y placas de Peyer) que albergan linfocitos B, linfocitos T, macrófagos, mononucleares y proteínas del complemento, listos para actuar contra los antígenos alimentarios a través de la acción celular directa o bien por mediación de anticuerpos específicos.
Destaca la secreción de IgA por parte de los tejidos linfoides intestinales como
uno de los procesos que determinan la mayor resistencia a las toxinfecciones
alimentarias.
El estado de la barrera inmunitaria intestinal será un importante factor de
cara a la mayor o menor susceptibilidad individual hacia las toxinfecciones alimentarias. En el caso de los recién nacidos, la barrera intestinal aparece inmadura, siendo más sensible a las bacterias y a las toxinas; por eso la lactancia
materna contribuye a aumentar su resistencia aportando IgA y lactoferrina. Por
otro lado, las personas inmunodeprimidas (pacientes con sida, pacientes sometidos a trasplantes de órganos o aquéllos tratados con inmunosupresores) pueden
mostrar carencias defensivas intestinales que agravarán la sintomatología de las
toxinfecciones en caso de que éstas se produzcan. En ellos se aconseja extremar
las medidas encaminadas a disminuir la carga microbiana de los alimentos mediante el empleo de dietas denominadas abacterianas (medidas higiénicas estrictas en la preparación de los alimentos y supresión de alimentos potencialmente
cargados de microbios como, por ejemplo, las ensaladas).
En general, las toxinfecciones alimentarias comprenden un amplísimo abanico de enfermedades cuya gravedad, evolución y repercusiones alimentarias variarán enormemente en función de numerosos factores como el tipo de microrganismo o toxina, la cantidad en la que éstos llegan al intestino y el estado fisiopatológico de la persona.
En la tabla 4 se señalan los principales microrganismos responsables de las
toxinfecciones alimentarias. Comentaremos las más importantes por su clínica
o incidencia.
Toxinfecciones alimentarias por Salmonella
El género Salmonella engloba a tres familias de enterobacterias: la S. typhi, la
S. cholerae-suis y la S. enteritidis. En general, habitan en el intestino tanto de
animales como de portadores humanos asintomáticos. Su vía de ingreso en el
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Principales microrganismos involucrados en toxinfecciones
alimentarias
● Enterobacteriaceae
● Brucellaceae
● Vibrionaceae
● Bacillaceae
● Micrococcaceae
r
e
e
w
e
e
q
Escherichia coli
Shigella
Yersinia enterocolitica
Salmonella typhi
Salmonella enteritidis
r
w
q
Brucella melitensis
r Vibrio parahaemolyticus
w
q Campylobacter jejuni
r
e Bacillus cereus
w Clostridium perfringens
e
q Clostridium botulinum
r
w
q
Staphylococcus aureus
intestino es por contacto fecal-oral y utilizan a los alimentos como reservorio de
transición y como vehículo de penetración (figura 2).
La S. enteritidis es la especie de Salmonella más relacionada con brotes de
toxinfección en España (causa más del 50% del total de brotes declarados). Existen más de 1.700 variantes (serotipos) diferenciados por sus antígenos, la mayoría de los cuales pueden encontrarse en el intestino del hombre y en el de multitud de animales, donde constituyen focos potenciales de infección. Más de 200
de estos serotipos pueden ser patógenos para el hombre. Como ocurre con el
resto de enterobacterias, la vía de penetración es fecal-oral y se produce por la
ingestión de alimentos animales contaminados (huevos y pollo crudos o poco cocinados). La contaminación puede ser de origen (asociada a prácticas de obtención alimentaria poco higiénicas) o producirse durante la manipulación (contacto con alimentos crudos contaminados o por la acción de manipuladores portadores de Salmonella). Los casos de toxinfección son más frecuentes en los meses
de verano ya que las temperaturas ambientales elevadas favorecen su sobrecrecimiento. Se manifiestan principalmente a través de un cuadro gastroenterítico
de diarreas y vómitos así como con la aparición de fiebre.
Patogenia
Son más probables y más graves a medida que aumenta la cantidad y virulencia de
microbios que llegan y se asientan en el intestino. El grado de acidez gástrica supone una barrera ácida para el paso de enterobacterias, de modo que estados de hipoclorhidria (inducidos por la toma masiva de antiácidos, vagotomías o gastrectomías)
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
4
2
Piensos contaminados
Materias primas:
carne, huevos, leche
5
Utensilios
contaminados
3
Reservorio principal:
Cerdos
Vacas
Aves
6
Alimentos
preparados
contaminados
1
Insectos y roedores
portadores
8
Aguas residuales
contaminadas
7
Hombre:
Enfermo o portador
asintomático
Figura 2. Transmisión de la salmonelosis
facilitarán la llegada de más bacterias al intestino. Asimismo, un peristaltismo intestinal disminuido producirá menos arrastre de Salmonella y facilitará su adhesión a la mucosa. Por último, otro factor importante es la mayor o menor presencia
de IgA específica en la mucosa intestinal (ventajas de la lactancia materna). Por
otro lado, la capacidad de Salmonella para «invadir» el intestino se verá limitada
por la flora intestinal normal, cuya presencia no dejará grandes «espacios» que colonizar; por esta causa, no es positivo el uso prolongado de antimicrobianos (antibióticos) ya que pueden mermar significativamente la flora y favorecer la eventual
implantación de enterobacterias patógenas como Salmonella.
Las bacterias de tipo Salmonella proliferan en el intestino delgado ya que allí
encuentran óptimas condiciones de alimentación, humedad, pH y temperatura.
Avanzan hasta penetrar profundamente en la mucosa intestinal a la altura del
íleon distal y del colon proximal, dando lugar a una respuesta inmune local de
tipo celular y a la liberación de factores inflamatorios. La inflamación de la
mucosa y la producción de secreciones purulentas ocasionan diarreas abundantes en las que aparecen restos de pus y moco con numerosos leucocitos. Los
mecanismos patogénicos son mediados por sus endotoxinas; la diarrea parece
inducirse a través de una endotoxina que altera los mecanismos de transporte
activo en la membrana enterocítica, lo que propicia la salida de grandes cantidades de agua y electrolitos. Asimismo, algunos serotipos de S. enteritidis producen toxinas que actúan como citostáticos (inhibidores de la reproducción celular) que impiden la renovación de los enterocitos dañados en el proceso inflamatorio, circunstancia que trae consigo la necrosis de partes del epitelio intestinal
que puede agravar el proceso. Al contrario de lo que sucede con la S. typhi, son
raros los casos en los que la S. enteritidis atraviesa la mucosa hasta alcanzar la
sangre y producir bacteriemia.
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Síntomas, evolución y tratamiento
El periodo de incubación de la salmonelosis varía entre 8 y 48 horas. Los síntomas son diarrea, en ocasiones acompañada de moco y sangre, así como dolor
cólico. Puede aparecer fiebre moderada y otros síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos). Las probabilidades de que se produzca bacteriemia y las complicaciones asociadas a ella son bajas en adultos y moderadas en niños menores
de 3 años. Los síntomas desaparecen en un plazo de tres a seis días aunque, a
veces, evolucionan hasta extremos de cierta gravedad (ancianos, inmunodeprimidos). Un reducido porcentaje de personas que han sufrido salmonelosis (0,20,6%) puede conservar restos de la enterobacteria durante más de un año y
convertirse en portadores crónicos.
El tratamiento se limitará a corregir los eventuales estados de deshidratación
mediante la administración controlada de sueros, ya sea por vía oral o parenteral; el seguimiento de una dieta astringente rica en líquidos suele reducir la diarrea y ayuda a reponer los líquidos perdidos. Respecto a los antibióticos, su uso
no está indicado salvo en los escasos pacientes que cursen con bacteriemia y
fiebre persistente.
Intoxicaciones alimentarias por Clostridium botulinum
El C. botulinum es una bacteria anaerobia bastante frágil en su forma vegetativa pero enormemente resistente cuando esporula. Está capacitada para producir
siete tipos de proteínas neurotóxicas algunas de las cuales pueden ser letales
para el hombre. El principal reservorio de esporas botulínicas son los suelos,
aunque también pueden encontrarse en el intestino de animales, incluido el hombre. Dada su ubicuidad, la contaminación de los alimentos es relativamente fácil,
si bien deben darse unas condiciones muy precisas en el seno del alimento que
permitan el crecimiento del C. botulinum en su forma vegetativa, lo que acarreará la generación de toxina botulínica. La ingestión de esta toxina produce una
intoxicación (botulismo), por lo general de carácter muy grave, que cursa con
parálisis neuromuscular. En España se dan de 3 a 10 brotes de botulismo/año.
Patogenia
Se produce a consecuencia de la ingestión de la neurotoxina preformada en el
alimento. Una vez en el intestino, la toxina puede ser activada por la acción de
enzimas digestivas (tripsinas) tras lo cual es asimilada por vía linfática hasta
desembocar en el torrente circulatorio. Actúa sobre las terminaciones nerviosas
parasimpáticas inhibiendo la producción de neurotransmisores (acetilcolina) e
interfiriendo en la conexión presináptica de la placa motora (base de la inervación muscular), lo que causa parálisis aguda generalizada, tanto en el músculo
esquelético como en el liso.
Síntomas, evolución y tratamiento
Tras un periodo de incubación muy variable (de 18 horas a 8 días), en función
de la cantidad de la toxina ingerida y de su trofismo hasta los centros nerviosos, aparecen los primeros síntomas: dolor de cabeza, vértigos y una progresiva
parálisis de los músculos respiratorios hasta extremos que pueden comprometer
seriamente la ventilación y conducir a la muerte. La gravedad de los síntomas
272
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
Tabla 5. Resumen de algunos aspectos relacionados con las toxinfecciones
alimentarias
Microrganismo
Escherichia coli
Reservorio
Alimentos
implicados
Intestino del hombre Alimentos frescos
y de los animales
contaminados con
aguas residuales
Síntomas
Diarrea
Vómitos
Shigella
Intestino del hombre Alimentos preparados Diarrea
contaminados por
Fiebre
manipuladores
Dolor cólico
Yersinia
enterocolitica
Intestino de los
animales
Salmonella typhi
Intestino del hombre Mejillones y
y de los animales
alimentos frescos
contaminados por
aguas residuales o
por manipuladores
Fiebre tifoidea
Meteorismo y
distensión abdominal
Diarrea
Salmonella
enteritidis
Intestino del hombre Huevos y carne de
y de los animales
pollo crudos o poco
cocinados
Diarrea
Dolor cólico
Carnes, mejillones,
ostras, chocolate y
helados
Diarrea
Fiebre
Dolor cólico
Vibrio
Interior de marisco
Mariscos y peces
parahaemolyticus y peces
poco cocinados
Brucelosis
Tejidos y secreciones Leche cruda
animales (vaca,
oveja, cabra)
Diarrea
Bacillus cereus
Suelos, cereales
y plantas
Carnes, verduras,
arroz y pastas
Diarrea
Dolor cólico
Náuseas y vómitos
(variante emética)
Staphylococcus
aureus
Heridas y mucosas
del hombre y
los animales
Jamón, embutidos
y pastas
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Campylobacter
jejuni
Intestino de los
animales
Carnes de ternera,
cerdo y ave
Leche cruda
Diarrea acuosa
Dolor cólico
Meteorismo
Clostridium
perfringens
Suelos
Alimento precocinado, Diarrea y dolor cólico
grandes piezas
cárnicas (pavo,
ternera, cerdo,
pollo, etc.)
Clostridium
botulinum
Suelos
Conservas vegetales
y embutidos caseros
Fiebre
Parálisis muscular
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273
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 5. (Continuación)
Microrganismo
Reservorio
Bacterias
aminógenas
Alimentos
fermentados ricos
en proteínas
Mohos
micotoxigénicos
Suelos, plantas y
superficies de
todo tipo
Granos y piensos
almacenados en
malas condiciones
Alimentos
implicados
Quesos curados
y conservas
de pescado
Harinas, frutos secos,
cereales, embutidos,
quesos fermentados,
conservas cárnicas
y de pescado
Síntomas
Urticaria y eccemas
cutáneos
Asma
Migraña
Disfunciones hepáticas,
renales,
hematopoyéticas, etc.
Crisis de temblores
Tabla 6. Principales medidas preventivas para evitar las toxinfecciones
alimentarias
274
Microrganismo
● Escherichia coli
Medidas preventivas
● Medidas higiénicas de manipulación de alimentos y
de objetos de contacto con niños menores de 2 años
● Control de potabilidad de las aguas de consumo
● Conservación de alimentos frescos a temperatura
de refrigeración
● Shigella
● Higiene y control de manipuladores de alimentos
● Conservación de alimentos frescos a temperatura
de refrigeración
● Yersinia enterocolitica
● Procesos higiénicos en la obtención de alimentos
animales
● Pasteurización de alimentos frescos
● Salmonella typhi
● Control, detección y tratamiento de manipuladores
portadores
● Medidas higiénicas de manipulación de los
alimentos
● Conservación de alimentos frescos y cocinados a
temperatura de refrigeración
● Salmonella enteritidis
● Control, detección y tratamiento de manipuladores
portadores
● Procesos higiénicos en la obtención y
manipulación de alimentos
● Conservación de alimentos frescos y cocinados a
temperatura de refrigeración
● Vibrio parahaemolyticus
● Minimización de los tiempos de almacenamiento
de mariscos y pescados de riesgo si se consumen
frescos
● Congelación rápida del producto que debe
almacenarse
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Alergia, intolerancias y toxinfecciones alimentarias
Tabla 6. (Continuación)
Microrganismo
● Campylobacter jejuni
Medidas preventivas
● Procesos higiénicos en la obtención de alimentos
animales
● No consumo de carnes y leches crudas
● Brucelosis
● Control y tratamiento de vacas, ovejas, cabras y
otros animales portadores de Brucella
● Pasteurización de las leches
● Staphylococcus aureus
● Control, detección y tratamiento de manipuladores
portadores
● Medidas higiénicas de manipulación de los
alimentos
● Conservación de alimentos frescos y manipulados
a temperatura de refrigeración inferior a 4 ºC
● Bacillus cereus
● Medidas higiénicas en la obtención de los
alimentos
● Conservación de alimentos frescos y cocinados a
temperatura de refrigeración
● Clostridium perfringens
● Limpieza y desinfección de suelos y superficies de
trabajo
● Limpieza e higienización de materias primas
● Cocción completa de grandes piezas cárnicas y de
otros alimentos voluminosos
● Evitar una lenta y prolongada caída térmica de
los alimentos una vez cocinados
● Clostridium botulinum
● Evitar el consumo de conservas caseras
● Calentamiento de los alimentos por encima de los
110 oC durante 36 minutos (destrucción de
esporas)
● Calentamiento de los alimentos por encima de los
90 oC durante más de 5 minutos (destrucción de
la toxina)
● Acidificación de los alimentos
● Adición de sulfitos
● Bacterias aminógenas
● Evitar el consumo de alimentos de riesgo por
parte de personas sensibles a las aminas como las
que siguen tratamiento con IMAO o las personas
hipersensibles a las aminas biógenas (susceptibles
de padecer falsas alergias)
● Mohos micotoxigénicos
● Control de proliferación de mohos en los piensos
● Control de micotoxinas en alimentos animales
● Control de proliferación de mohos en alimentos
deshidratados, frutos secos y cereales entre otros
alimentos
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275
Fisiopatología aplicada a la nutrición
no depende tanto de la cantidad de toxina ingerida (la dosis mínima letal para
el hombre es de 10–9 mg/kg de peso) como de la variedad de neurotoxina (la
variante A es la más letal). Una vez manifestados los síntomas, su evolución es
precipitada y fatal si no se inicia el tratamiento adecuado. Es vital el diagnóstico
temprano de la intoxicación. El tratamiento incluye lavado del estómago e intestino (purgantes) para eliminar los restos de la toxina. El tratamiento también
contempla la neutralización de la toxina mediante inyección de sueros con proteínas antitoxina (anticuerpos botulínicos) extraídas del caballo, aun a riesgo de
provocar reacciones anafilácticas. Por último, se deben aplicar medidas terapéuticas urgentes que mejoren la parálisis respiratoria.
En las tablas 5 y 6 podemos observar algunos aspectos relacionados con las
toxinfecciones alimentarias y las principales medidas preventivas.
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276
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XV
Trastornos de la
conducta alimentaria
y obesidad
C. Iglesias
C. Gómez Candela
En los últimos años se ha producido un importante aumento de un conjunto de
enfermedades agrupadas como trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Las
más conocidas son la anorexia y la bulimia nerviosas, que afectan principalmente a mujeres jóvenes y adolescentes y presentan importantes repercusiones
sociales, familiares y alteraciones orgánicas que pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente. Dentro de los TCA también podemos incluir otras alteraciones como el atracón (binge eating), la obesidad, la pica y la rumiación o
mericismo (tabla 1).
Los TCA son enfermedades de origen psiquiátrico que pueden provocar graves
complicaciones orgánicas con posibilidad de una mortalidad considerable. La obesidad, a diferencia de la anorexia nerviosa y de la bulimia, no se considera un trastorno psiquiátrico, sino un cuadro médico con una serie de riesgos para la salud a
partir de un determinado nivel de peso. A los problemas o riesgos de salud se
añaden cuestiones estéticas y sociales que, indudablemente, pueden generar otros
problemas de tipo psicológico.
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa se define como una limitación de la ingestión autoimpuesta, desencadenada o asociada a una gran disconformidad con la propia imagen
corporal y el peso (tabla 2). El paciente se impone una restricción del aporte de
alimentos, que progresivamente se va haciendo más grave. Inicialmente evita
los alimentos considerados más «calóricos» (dulces, legumbres, fritos, etc.), rechazando cada día más alimentos (patata, carne, etc.), para después saltarse
comidas enteras; busca excusas para no sentarse a la mesa («ya he comido»,
«tengo clase», etc.) hasta que el aporte de alimentos diario es casi simbólico (alguna fruta, ensaladas, etc.). En ocasiones, la restricción de alimento se asocia a
un aumento del ejercicio (camina, corre, acude a gimnasios, evita tomar ascensores o escaleras mecánicas, soporta cargas excesivas, etc.).
En todos los casos hay un deseo obsesivo por perder peso y, sobre todo, un
temor irracional a convertirse en obeso. Se observa una distorsión de la propia
imagen, de forma que independientemente de su peso o de su aspecto físico, la
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277
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa: se caracteriza por el rechazo a mantener el peso dentro de
los valores normales; acompañándose de alteraciones en la percepción
del peso corporal y de la forma
Bulimia nerviosa: se trata de episodios recurrentes de voracidad, a los que se
siguen conductas compensatorias inadecuadas (vómitos autoprovocados,
consumo de laxantes, fármacos y diuréticos, ayuno y/o ejercicio excesivo)
Binge eating: «trastorno por atracón», episodios no controlados de ingestión
compulsiva y desordenada de alimentos, sin conductas compensatorias
purgativas o de otro tipo. Con frecuencia los pacientes que lo presentan tienen
sobrepeso y, a diferencia de los TCA anteriormente citados, afecta a individuos
de edad media, generalmente mujeres. Su prevalencia ha aumentado en los
últimos años hasta el punto de que se considera el TCA más frecuente en
Estados Unidos
Obesidad simple: aunque no está incluida como trastorno psiquiátrico en la
clasificación europea CIE-10, en muchos pacientes obesos se aprecian factores
psicológicos con un papel importante en su etiología
Pica: consiste en la ingestión persistente de sustancias que no son alimentos
(tierra, etc.)
Mericismo o rumiación: es la regurgitación repetida de la comida del estómago a
la boca, de donde se expulsa o se mastica indefinidamente
Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85% del peso esperable)
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal
Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal
En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de
al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer
presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con
tratamientos hormonales, p. ej.: con la administración de estrógenos)
Especificar el tipo:
● Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no
recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o
uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
● Tipo compulsivo-purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Adaptada de DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson, 1995.
278
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
paciente se ve a sí misma obesa o con partes de su cuerpo (piernas, muslos, etc.)
claramente «gordas». La comida le provoca miedo y una gran ansiedad de forma
que cada vez es más rígida y limitada. La alimentación se vuelve el centro de su
vida y su preocupación permanente. Hasta fases muy avanzadas de la enfermedad, en la que los síntomas de malnutrición se hacen evidentes, sigue manteniendo una vida laboral o académica brillante, lo que forma parte del cuadro clínico
psicopatológico. En la mayoría de los pacientes, antes o después aparecen síntomas de desnutrición o malnutrición franca. La presencia de malnutrición autoperpetúa por sí misma el cuadro psíquico y puede dar lugar a graves consecuencias
orgánicas que incapacitan al paciente e incluso ponen en peligro su vida. Además,
no suelen tener conciencia de enfermedad o la tienen de forma muy parcial.
Pueden presentarse diferentes formas. Cuando el único mecanismo para controlar el peso es la restricción de alimentos, se denomina restrictiva; si la restricción se asocia a vómitos, utilización de laxantes o diuréticos, a veces con
episodios previos de crisis bulímicas (generalmente limitados, comidas normales
que el paciente vive como excesivas), se le llama compulsivo-purgativa.
BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios de ingestión voraz de alimentos
sin posibilidades de control. Se trata de episodios seguidos de maniobras compensatorias que habitualmente consisten en vómitos autoprovocados, uso de
laxantes, enemas, diuréticos, ejercicio y muy frecuentemente periodos de ayuno
más o menos largos. También aparece una preocupación por el peso y una distorsión de la propia imagen y, sobre todo, un temor obsesivo a engordar. A pesar
de su aspecto de aparente normalidad es frecuente encontrar síntomas de desnutrición. Suelen tener mayor conciencia de enfermedad y es frecuente que soliciten ayuda por propia iniciativa.
Al igual que en la anorexia nerviosa, se observan diferentes formas de bulimia: la purgativa, cuando el paciente se provoca regularmente el vómito o acude
al uso de laxantes o enemas, y la no purgativa, cuando el paciente compensa los
episodios bulímicos con ejercicio intenso o ayuno. Pueden aparecer formas mixtas con episodios de ayuno seguidos de atracones y vómito y nuevos periodos de
ayuno (tabla 3).
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de los TCA ha ido aumentando, de forma alarmante, en los últimos
años. En parte, gracias a un mejor diagnóstico y a una mayor sensibilización
social que permite detectar los casos más precozmente; por otro lado, es indiscutible un progresivo incremento del número de casos, hasta alcanzar niveles preocupantes. La prevalencia (número de casos en la población general) de la anorexia nerviosa se estima en un 0,5-1% de la población y su incidencia (número
de casos nuevos) es de 5-10 por 100.000 habitantes/año. Según algunos estudios, formas parciales o incompletas de anorexia nerviosa pueden alcanzar el
5% de la población. El hecho de que la enfermedad afecte principalmente a mujeres (en una relación M:H de 10-5:100) y que comienza habitualmente entre
los 12-25 años, proporciona una idea de la magnitud del problema. Inicialmente
se consideraba una enfermedad de clases sociales acomodadas, pero en la actua©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
279
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nerviosa
Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por la ingestión de
alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un periodo
similar y en las mismas circunstancias, sensación de pérdida de control sobre
la ingestión de alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses
La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa
Especificar el tipo:
● Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se
provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso
● Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso
Adaptada de DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson, 1995.
lidad afecta a todos los grupos sociales, con ampliación de los grupos de edad
(niñas de muy corta edad, 7-8 años, o mujeres adultas, en la tercera o cuarta
década de la vida).
En cuanto a la bulimia nerviosa, las cifras son más variables, pero su prevalencia es mayor; afecta al 1,4% de la población, incluso puede ser más alta ya que
al presentar un aspecto físico más saludable puede confundirse con otras patologías (intolerancia a alimentos, dispepsia biliar, espasmos, etc.). La edad de aparición suele ser más alta (final de la adolescencia o etapa adulta) y actualmente se
ha detectado un importante aumento en mujeres alrededor de la menopausia.
ETIOPATOGENIA
La causa de los TCA es desconocida y se acepta la participación de múltiples
factores: biológicos, personales, psicológicos, familiares, sociales y nutricionales.
Algunos de estos factores actúan como predisponentes (biológicos, personales,
familiares, sociales, nutricionales), otros como precipitantes (circunstancias personales, traumas, estrés, ansiedad) y otros son factores perpetuantes (malnutrición, ciclo ayuno-atracón-vómito).
Factores sociales
● La presión social y cultural por la delgadez, con la identificación de imagen estilizada con belleza, éxito social y triunfo profesional, ha desembo-
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
cado en preocupación e insatisfacción sobre la propia imagen que, a veces, se inicia a edades muy tempranas y más frecuentemente en mujeres,
aunque también en los hombres, lo que da lugar a maniobras de control
de peso, dietas, restricciones alimentarias, rechazo a ciertos alimentos,
sin un control adecuado por un experto en nutrición y rodeado por imprecisiones y conceptos incorrectos o muy parciales sobre las virtudes de
los alimentos.
● Sexo. El sexo femenino es un factor de riesgo, no sólo por las presiones e
influencias sociales, sino que parece haber una cierta predisposición biológica que hace a la mujer más susceptible (sistema serotoninérgico).
● Edad. En torno a la adolescencia, cuando se suman cambios físicos y psíquicos, el desarrollo de la propia identidad, conflictos emocionales, inmadurez y desorientación.
● Características personales, como tendencia a la pérdida de control de impulsos, baja autoestima, escasa autonomía, rigidez, inseguridad, obsesividad o depresión que pueden actuar como factores predisponentes o desencadenantes.
● Características familiares. Es más frecuente en familias con alta conflictividad, violencia, separación, alcoholismo, antecedentes de obesidad en la
madre, sobreprotección, rigidez, límites de conducta demasiado estrictos o,
por el contrario, falta de establecimiento de límites. La aparición de la enfermedad supone un aumento de la conflictividad familiar que altera la
convivencia y contribuye a la persistencia de la enfermedad.
● Insatisfacción con la imagen, con distorsión de la percepción de la propia
imagen. Es probablemente el eje central de la enfermedad que justifica la
restricción alimentaria. Se agrava a medida que evoluciona el cuadro y
actúa tanto como factor precipitante como predisponente.
Factores biológicos
En los últimos años se ha encontrado una serie de factores biológicos que pueden tener una gran importancia en la aparición de los TCA.
● Genéticos: podría haber una susceptibilidad aumentada genéticamente condicionada.
● Neurotransmisores cerebrales: se han encontrado variaciones en determinados neurotransmisores cerebrales (serotonina, dopamina, opioides endógenos, neuropéptido Y, polipéptido YY), cuyo papel no está del todo aclarado, pero pueden predisponer o perpetuar la enfermedad.
Factores nutricionales
Merecen una mención especial los cambios en los hábitos nutricionales en los
últimos años: la incorporación de la mujer al mundo laboral, sin contrapartida
masculina a las responsabilidades alimentarias familiares, horarios laborales y
largas distancias del trabajo al domicilio hacen imposible mantener la estructura
familiar en los horarios de las comidas y ha implicado cambios en las costumbres familiares y una pérdida de los hábitos nutricionales tradicionales. Los desayunos son rápidos e incompletos. La responsabilidad de la comida se ha dele©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
gado en el colegio o la empresa, cuando no «un pincho en el bar de la esquina»;
las cenas después de una larga jornada laboral son, muchas veces, platos precocinados o rápidos o incluso «a la carta».
La presión de la industria que busca nuevos clientes para productos adornados de etiquetas como «sano», «light», las informaciones necesariamente parciales
de los medios de comunicación, la creciente obsesión por lo sano, el sedentarismo, etc. contribuyen a una desorientación en lo que a alimentación se refiere,
que junto a otros factores representan un caldo de cultivo idóneo para el desarrollo de los TCA.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Las complicaciones médicas son más frecuentes en la anorexia nerviosa, aunque muchas de ellas también aparecen en la bulimia. Ambas tienen mecanismos etiopatogénicos semejantes y pueden coexistir en el mismo paciente en
distintos periodos. La mayoría de las complicaciones son secundarias a la malnutrición, aunque la ingestión indiscriminada de diuréticos y laxantes puede
ser causa de los síntomas clínicos. En la tabla 4 se relacionan los síntomas y
complicaciones más frecuentes. Los TCA y la malnutrición consecuente pueden afectar a todo el organismo, presentando múltiples complicaciones, algunas de ellas muy graves.
Alteraciones nutricionales
La caquexia es una constante en algún momento de la evolución de la anorexia. La malnutrición calórica en sus distintos grados, leve, moderada o grave, es muy frecuente. Los parámetros antropométricos más afectados son la
relación peso-talla y el pliegue tricipital. El perímetro muscular del brazo se
afecta menos gravemente y el compartimiento proteico visceral sólo se depleciona en situaciones de caquexia extrema. Parámetros nutricionales y marcadores de síntesis proteica (albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol
y transferrina) no parecen ser de gran utilidad en la evaluación del estado
nutricional de estas pacientes (el compartimiento proteico visceral es el menos afectado).
Las encuestas dietéticas han permitido evaluar la ingestión en macro y micronutrientes, y se ha observado que el patrón de ingestión de macronutrientes
está profundamente alterado. El aporte energético se obtiene básicamente de la
ingestión proteica, ya que las grasas y los hidratos de carbono están muy disminuidos. Si se comparan las ingestiones de nutrientes con las recomendadas según edad y sexo, se observa un grupo susceptible de presentar algún tipo de
carencia. Estas situaciones pueden verse agravadas por la utilización de laxantes y diuréticos, que favorecen la aparición de calambres, parestesias y astenia.
La presencia de edemas es poco frecuente y, si aparecen, suelen ser de manera transitoria durante periodos de realimentación.
Las vitaminas liposolubles como los betacarotenos (vitamina A) y los alfatocoferoles (vitamina E) se han encontrado elevadas, a diferencia de otras situaciones de malnutrición crónica. La causa de ello es desconocida, pero la coexistencia de hipercolesterolemia sugiere una posible alteración en el metabolismo
lipídico.
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
Tabla 4. Complicaciones médicas asociadas
Cardiovasculares
Anorexia
Bradicardia
Hipotensión
Disfunción mitral
Gastrointestinales Hipertrofia salivar
Retraso del vaciado gástrico
Estreñimiento
Alteraciones hepáticas
Pancreatitis en la
realimentación
Bulimia
Arritmia
Fallo cardiaco
Erosión del esmalte dental
Hipertrofia salivar
Esofagitis
Retraso del vaciado gástrico
Estreñimiento
Colon catártico (por laxantes)
Pancreatitis
Renales
Deshidratación
Deshidratación
Edemas
Edemas
Hipofosfatemia,
Hipopotasemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipocalcemia hipocloremia
Cálculos renales
Alcalosis metabólica
(vómitos) o acidosis (laxantes)
Hipomagnesemia
Cálculos renales
Hematológicas
Anemia
Leucopenia
Trombopenia
Hipoplasia de médula ósea
Endocrinas
Amenorrea
Disminución de T3
Aumento de cortisol
Hueso
Osteoporosis
Fracturas patológicas
Talla corta
Osteoporosis
Fracturas patológicas
Neurológicas
Convulsiones
Estados confusionales
Anomalías en el EEG
Neuropatías periféricas
Dilatación ventricular
Convulsiones
Estados confusionales
Anomalías en el EEG
Neuropatías periféricas
Piel
Caída de pelo y alteración
en uñas
Lanugo
Piel seca
Caída de pelo y alteración
en uñas
Piel seca
Callosidades en el dorso de
las manos
Metabólicas
Disregulación de la
temperatura corporal
Hipercolesterolemia
Hipercarotinemia
Intolerancia a la glucosa
Hipoglucemia
Disregulación de la
temperatura corporal
Hipercolesterolemia
Hipercarotinemia
Intolerancia a la glucosa
Hipoglucemia
Leucopenia
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283
Fisiopatología aplicada a la nutrición
La relación entre alteraciones del metabolismo lipídico y los niveles elevados
de colesterol y la anorexia nerviosa está pendiente de resolver. Los niveles de
colesterol (elevados) son independientes del gasto metabólico basal y de la función tiroidea, y parecen reflejar la baja ingestión calórica. El hipostrogenismo
podría ser determinante de la alteración del metabolismo lipídico, ya que las
pacientes con amenorrea son las que presentan con mayor frecuencia hipercolesterolemia.
Los niveles de vitaminas hidrosolubles son variables. Se han descrito niveles
elevados de vitamina B12, normales de tiamina y disminuidos de vitamina B6. El
déficit de vitamina B6 comportaría un incremento en los niveles plasmáticos de
triptófano, favoreciendo su paso al sistema nervioso central y su conversión en
serotonina, potente inhibidor del apetito.
Los elementos traza más estudiados han sido el cinc y el cobre. Se han descritos niveles deficitarios, normales y en el límite alto de la normalidad. La disparidad de estas cifras se debe a que los estudios se han realizado en distintos
estadios de la enfermedad (evaluación inicial, realimentación, etc.) y a la dificultad para establecer los niveles reales de un elemento traza en el organismo por
su amplia distribución y su capacidad de redistribución.
El déficit vitamínico y de elementos traza no es constante, por lo que la suplementación de manera sistemática no estaría indicada.
Alteraciones hematológicas
La presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia en pacientes anoréxicos
ha sido ampliamente descrita. La médula ósea es hipocelular, llegando incluso a
la atrofia. Estas alteraciones son reversibles con la renutrición y no suelen tener repercusión clínica.
Alteraciones hormonales
La amenorrea es prácticamente constante en las pacientes con anorexia nerviosa y es un factor pronóstico. Se asocia con reversión de la secreción de gonadotropinas al patrón prepuberal o puberal precoz. Esta alteración se localiza a nivel hipotalámico o suprahipotalámico. La administración de hormona liberadora
de gonadotropinas (LHRH) de forma aguda se acompaña de una elevación variable de gonadotropinas (LH y FSH), en función de la gravedad de la pérdida de
peso. La administración pulsátil de LHRH puede inducir la ovulación. El grado
de pérdida de peso podría ser el factor determinante de la disminución de la
secreción de LHRH por el hipotálamo. Ello no justificaría el 20% de las pacientes
que presentan amenorrea antes de que se produzca la reducción ponderal, ni
que en muchos casos la menstruación normal no se recupere a pesar de lograr
un peso normal.
La disminución de la secreción de gonadotropinas se produce también en los
varones anoréxicos. Los niveles de testosterona disminuyen y puede aparecer
impotencia y disminución de la libido.
El gasto metabólico basal está disminuido y ello, junto a la presencia de estreñimiento e intolerancia al frío, ha hecho sospechar la presencia de hipotiroidismo. Sólo se ha encontrado un síndrome de la T 3 baja, como probable mecanismo adaptativo a la situación de desnutrición.
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
Los niveles de hormona de crecimiento (GH) se encuentran elevados en la
mitad de pacientes con anorexia nerviosa y se ha observado un incremento de
la respuesta secretora de GH tras la administración de su hormona liberadora
(GHRH). El Insuline-like Growth Factor (IGF-I) está disminuido y es útil en la
evaluación del estado nutricional y en la monitorización de la respuesta al tratamiento. Al igual que ocurría con el eje tiroideo, el eje somatotropo-IGF-I se adapta a los cambios nutricionales; los sustratos son empleados para funciones metabólicas basales, en lugar de para crecimiento.
Disfunciones en la secreción de otras hormonas han sido descritas y relacionadas con la malnutrición. La hipoglucemia moderada es frecuente en la anorexia nerviosa y tiene escasa repercusión clínica, pero las hipoglucemias graves, aunque raras, pueden llegar a ser fatales. Dos factores pueden intervenir
en la aparición de esta situación: el agotamiento del glucógeno hepático y de
los sustratos para la neoglucogénesis, y una disminución de la respuesta de la
secreción de glucagón por las células alfa de los islotes pancreáticos ante una
hipoglucemia.
Alteraciones digestivas
La sensación de saciedad precoz y dolor abdominal tras las comidas son dos síntomas frecuentes, que podrían ser secundarios a la existencia de un vaciado
gástrico enlentecido. Se ha demostrado (así como su reversibilidad con la realimentación) con comidas marcadas con isótopos, por lo que se ha considerado
una consecuencia de la desnutrición extrema o de la presencia de desequilibrios
hidroelectrolíticos.
Son frecuentes alteraciones en la motilidad intestinal, desde el estreñimiento
(por escaso residuo resultante de la ingestión), a la diarrea autoprovocada (por
laxantes).
Alteraciones cardiacas
La bradicardia, elongación del espacio QT y arritmias cardiacas se han atribuido
a alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). Suelen ser asintomáticas, pero pueden causar muerte súbita. Se han descrito cambios estructurales en el miocardio (adelgazamiento de las paredes ventriculares y disminución de las cavidades cardiacas).
Alteraciones en el metabolismo óseo
La pérdida de masa ósea es una constante y se considera secundaria a la interacción de tres factores: la malnutrición, el hipercortisolismo y el hipostrogenismo.
La normalización del peso se asocia a un incremento de la masa ósea y reversión de la osteoporosis. En casos graves, con pesos bajos durante periodos
muy prolongados, pueden aparecer fracturas patológicas a partir de los 10 años
de evolución de la enfermedad. La absorción atómica por doble fotón es la técnica de elección para diagnosticar cambios tanto en la composición esquelética
como corporal.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
TRATAMIENTO
La base del tratamiento de los TCA es el tratamiento psicológico, pero por sus
implicaciones orgánicas es imprescindible la participación simultánea de especialistas en nutrición. En distintas fases puede ser necesaria la colaboración multidisciplinaria de otros especialistas (ginecología, endocrinología, digestivo, etc.).
Es indispensable la experiencia comprobada de todos ellos en el tratamiento específico de esta enfermedad.
En el mejor de los casos, el tratamiento se prevé largo y requiere una importante motivación e implicación por parte del paciente y de su familia. No son
infrecuentes los abandonos y las recidivas durante el proceso. Siempre que sea
posible, el tratamiento será ambulatorio intentando mantener al paciente dentro
de un entorno de normalidad que facilite su reintegración a una vida social y
familiar normal.
La evaluación inicial del paciente anoréxico debe ir encaminada a establecer
su situación nutricional, la presencia de alteraciones orgánicas y psicológicas,
y establecer el riesgo de muerte. Tras la evaluación paralela por el nutricionista y el psiquiatra se decide el tipo de tratamiento a seguir, hospitalario o ambulatorio. Se considerará indicado el ingreso hospitalario cuando se cumpla alguno de los criterios expuestos en la tabla 5.
Durante el ingreso se inicia la recuperación del estado nutricional. Actualmente se prefiere la realimentación oral, que empieza con dietas hipocalóricas y
se va incrementando el aporte calórico a lo largo del ingreso. La nutrición enteral por sonda nasogástrica o la nutrición parenteral ha quedado relegada a situaciones de extrema gravedad con riesgo de muerte para el paciente. Para establecer el momento en el que el paciente va a ser dado de alta, el equipo médico
pacta con éste un peso al que debe llegar. Se debe ser cauto cuando se establecen incrementos pequeños de peso, ya que sólo los cambios de peso a largo plazo
son representativos de cambios significativos en el estado nutricional. Inicialmente se incrementa el peso corporal, por expansión del agua extracelular; en estas
fases será necesario realizar un balance hidroelectrolítico exhaustivo. Tras este
periodo inicial, se produce el aumento real, tanto la masa magra como la masa
grasa. Por tanto, los cambios de peso corporal a corto plazo no son representativos de cambios significativos en el estado nutricional, pero sí lo son aquellos
producidos a largo plazo. Una vez conseguido el peso pactado los pacientes son
dados de alta, se integran de nuevo en el entorno familiar y son seguidos por el
equipo médico de forma ambulatoria, con una periodicidad variable.
Los consejeros nutricionales deben hallarse bien informados de los aspectos
psicodinámicos que subyacen tras las manifestaciones clínicas de la enfermedad
(una baja autoestima, frustración ante la ganancia de peso, distorsión de la imagen corporal) y deben conocer las estrategias terapéuticas y de comunicación
con los pacientes (escuchar atentamente todas sus demandas, reforzar verbalmente algunos aspectos e intentar conseguir un cambio positivo en el comportamiento dietético).
Con respecto al tratamiento médico y nutricional, aunque es indispensable
la protocolización del proceso terapéutico, ha de ser individualizado en función de las características de cada paciente. La primera medida será siempre
la corrección de cualquier alteración biológica y, posteriormente, normalizar
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
Tabla 5. Criterios de ingreso hospitalario
● Pérdida de al menos un 30% del peso corporal en los tres meses previos
● Alteración metabólica grave:
– Bradicardia: frecuencia cardiaca <40 latidos/minuto
– Presión arterial sistólica <70 mmHg
– Potasio sérico inferior a 2,5 mEq/L, a pesar de una suplementación
adecuada
– Nitrógeno ureico >30 mg/dL, con función renal normal
● Depresión grave o riesgo de suicidio
● Crisis bulímicas con autoinducción del vómito
● Psicosis
● Crisis familiar
la conducta alimentaria y recuperar un peso normal o al menos suficiente.
Para ello, se evitará la utilización de dietas programadas o preestablecidas,
se huirá de los cálculos calóricos o de los menús diarios que acaban resultando contraproducentes y retrasan la integración del paciente a una dieta normal. Desde el punto de vista de los autores, los mejores resultados se obtienen cuando se trabaja modificando normas de conducta alimentaria dentro de
una dieta familiar normal. En la tabla 6 se resumen las principales normas
de conducta alimentaria. El paciente compartirá la dieta familiar, es indispensable el mantenimiento de un horario regular y una alimentación variada.
Sólo en casos particulares se realizarán cambios o modificaciones en la dieta
familiar en función de graves distorsiones dietéticas en la dieta o las costumbres familiares o por necesidades particulares en caso de enfermedades orgánicas específicas (diabetes mellitus, hipercolesterolemias, etc.).
En casos especiales puede ser necesaria la complementación dietética con dietas líquidas predefinidas, bien sea por vía oral o por sonda nasogástrica, siempre de forma temporal y con un objetivo definido de recuperación de peso o suplementación nutricional específica.
El objetivo del tratamiento es la reeducación del paciente y la instauración o
recuperación de una dieta variada y suficiente que cubra sus necesidades energéticas y metabólicas sin actitudes nutricionales patológicas ni exclusiones importantes.
No puede eludirse el abordaje psicológico del enfermo, del que caben diversas
orientaciones. La terapia de conducta consistirá fundamentalmente en la comida
obligada con un refuerzo posterior. Se pretende que la enferma aprenda que el acto
de comer le aporta unos beneficios que no se presentan cuando rechaza el alimento. El abordaje dinámico (psicoterapia individual o de grupo) suele resultar difícil,
con grandes dificultades transferenciales y suele reservarse para fases más avanzadas del tratamiento. En un principio la psicoterapia debe ser de apoyo y directiva, y en fases posteriores se pretenderán terapias más ambiciosas.
La utilización de fármacos puede ser útil en casos concretos. Los antidepresivos tricíclicos y los psicotropos son los más usados.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 6. Normas de conducta alimentaria para TCA
● La paciente no manipulará los alimentos. No los preparará ni los cocinará. No
hará la compra de alimentos
● La paciente no presenciará la preparación de las comidas; sólo permanecerá
en la cocina a las horas de las comidas si se realizasen allí
● A la paciente no se le preparará un menú especial, deberá comer el menú de
los demás miembros de la familia, siempre teniendo presentes sus pautas de
alimentación (número de platos, cantidades, etc.). La comida siempre le será
servida
● Durante la comida, se evitarán temas que versen sobre la alimentación,
culinarios y demás. Tampoco es el momento adecuado para correcciones,
indicaciones, quejas, regañinas, etc. Los comensales que comparten la mesa
con la paciente procurarán no estar pendientes de ella y de su ingestión. Se
intentará que sean momentos relajados para todos
● Se deberá comer con corrección, uso adecuado de los cubiertos, platos con
orden (primer plato, segundo y postre), el pan se irá tomando desde el
principio de la comida, poco a poco. No triturará, desmenuzará, desmigajará la
comida. Los trozos se irán cortando a medida que van siendo ingeridos
● Las comidas las realizará siempre sentada a la mesa y acompañada; nunca
sola. Mientras dura la comida, no realizará otras actividades (leer, ver la
televisión, trabajo doméstico, etc.). No abandonará la mesa hasta el final de la
comida
● La duración de las comidas no será menor de 30 minutos, ni mayor de una
hora
● Una vez servidos los platos, se retirarán de la mesa las bandejas, fuentes,
ollas, etc. Se pondrán a la mesa los alimentos servidos o medidos: no se
pondrán cajas de galletas, cereales, paquetes de pan, frascos de mermelada,
tarros de mantequilla, etc. Se servirán en un recipiente las cantidades
correspondientes
Tomada de I. González Lado. Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo.
Santiago de Compostela.
Suele estar indicada la terapia familiar, intentando establecer patrones alimentarios adecuados y facilitar así la comunicación entre los miembros de la
familia.
En cualquier caso, un régimen terapéutico racional deberá tener en cuenta
los siguientes puntos:
1. El tratamiento instaurado precozmente mejora sensiblemente el pronóstico.
2. La recuperación ponderal no es sinónimo de curación, sobre todo si el aumento se produce rápidamente.
3. Deben mantenerse criterios terapéuticos flexibles (psicoterapia individual y
familiar, farmacoterapia y técnicas de modificación de conducta) combinados sobre uno u otro método según el caso individualizado y el momento.
4. El tratamiento tenderá a cumplir los criterios de curación:
a) desaparición de las alteraciones psicopatológicas;
b) aceptación por parte del paciente del peso idóneo, y
c) restauración de los ciclos menstruales.
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
5. Sólo se considerará solucionado el caso tras un control evolutivo prolongado.
El curso clínico de la anorexia es variable, pero debe tenerse presente que
puede llegar a tener un desenlace fatal con cifras de mortalidad que varían entre un 5 y un 20%, secundarias a un intento de autólisis o complicaciones de la
desnutrición extrema. Según series recientes el 50% se recupera completamente,
el 20-25% parcialmente y un 10% permanece estable.
La anorexia nerviosa es un cuadro que puede presentar una evolución muy
variable, que va a depender de varios factores, como el peso, grado de alteración
de la conducta alimentaria, entorno familiar, personalidad previa, grado de integración social y del tratamiento que se efectúe.
OBESIDAD
La obesidad, o exceso de tejido adiposo, es cada vez más frecuente en los países
industrializados como consecuencia de la abundancia de alimentos y la reducida
actividad física. Esta alteración en el balance de la energía se relaciona con un
aumento en la morbimortalidad y con efectos deletéreos sobre la salud (mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes e hiperlipemia).
La obesidad se define como el exceso de grasa sobre la necesidad para mantener la salud.
La Internacional Obesity Task Force, la OMS y otras sociedades científicas,
entre ellas la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), aceptan como criterio para la definición de la obesidad (tabla 7):
Índice de masa corporal (IMC): (peso en kg/talla en m2) igual o superior a 30.
Según el estudio SEEDO 97, la prevalencia de obesidad (IMC >30) en España
en población de 25-60 años es del 13,4% (del 11,5% en varones y del 15,2% en
mujeres). La sobrecarga ponderal global (sobrepeso más obesidad) se encuentra
en 58,9% en los varones y el 46,8% en las mujeres.
Patogenia
Los factores involucrados en la patogenia de la obesidad son el control de la
alimentación, factores dietéticos, almacenamiento de grasas, balance energético
y factores genéticos y psicológicos.
Control de la alimentación
El papel básico de la alimentación es mantener una concentración estable de
nutrientes. Para ello, el cerebro usa información sobre los niveles de nutrientes
disponibles para controlar los procesos metabólicos, el nivel de actividad y la
alimentación. El comportamiento está regulado por retroalimentación periférica
a partir del intestino y por mecanismos centrales localizados sobre todo en el
hipotálamo. La parte ventromedial del hipotálamo inhibe la ingestión, mientras
que el hipotálamo lateral la promueve. La alimentación está relacionada estrechamente con los mecanismos básicos que implican respuestas de premio y de
castigo. La alimentación es también modulada por el aprendizaje, el cual produce
las preferencias de gusto que mostramos de forma idiosincrásica. Según el fenómeno conocido como saciedad sensible-específica, la introducción de un alimento
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 7. Clasificación según IMC (SEEDO 2000)
Bajo peso
Normopeso
Sobrepeso I
Sobrepeso II
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III (mórbida)
Obesidad IV (extrema)
<18,5
18,5-24,9
25-26,9
27-29,9
30-34,9
35-39,9
40-49,9
>50
nuevo durante la comida vence la respuesta de saciedad. Los obesos son más
sensibles al paladar alimentario que aquellos de peso normal. Es más probable
que los obesos tiendan a evitar los alimentos poco placenteros y prefieran los
alimentos muy agradables al paladar.
Factores dietéticos
La composición de la dieta consumida ha cambiado en el curso de los años.
En 1910, la proporción de grasa era del 27%; en 1984, se ha elevado al 44%.
Este aumento incrementa la cantidad de energía almacenada. Además, las variaciones en la ingestión dietética también pueden tener un efecto sobre el
depósito de grasas. Estudios en animales indican que la restricción calórica
origina un sistema defensivo que reduce el gasto de energía, que conduce a
pérdida de peso más lenta durante periodos de limitación calórica y aumento
rápido de peso durante los periodos de plenitud. Dichos mecanismos representarían un problema en el obeso, que a menudo repite ciclos de pérdida
seguidos de ganancia de peso.
Almacenamiento de grasas
Los nutrientes sobrantes se convierten en triglicéridos y se almacenan en los
adipocitos. Ello se regula por la enzima lipoproteinlipasa cuya actividad varía
en diferentes partes del organismo; es muy activa en la grasa abdominal y
menos en la grasa de la cadera. Los depósitos de grasa en lugares muy activos
se relacionan con niveles más altos de colesterol y otros factores de riesgo
cardiacos. Así, la relación cintura-cadera >1,0 en la mujer y 0,8 en el varón
aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral y
muerte, independientemente de la grasa corporal total. Cuando los triglicéridos
se depositan en las células grasas, al principio aumentan de tamaño; cuando se
alcanza el tamaño máximo, la célula se divide. Los grados moderados de obesidad (IMC <40) se deberían al aumento en el tamaño celular y la obesidad mórbida (IMC >40) a la proliferación de los adipocitos.
Balance de energía
Comprende la ingestión de energía y el gasto energético. En relación con la ingestión, es difícil demostrar que los adultos obesos consuman más calorías que
los no obesos, si se considera el consumo extra implicado en la movilización de
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
la masa corporal y la pérdida de calor de ésta. Otros factores, además de la
ingestión calórica, están implicados en la patogenia de la obesidad, como el consumo de energía. Hay tres componentes: el gasto metabólico en reposo (GMR), el
efecto térmico de la actividad y la termogénesis de la dieta. El mayor componente es el GMR, responsable del 60% del gasto de energía. Este componente puede
incrementarse por la actividad voluntaria. Los adultos obesos y los niños son
menos activos que los individuos con normopeso. Los lugares de termogénesis
facultativa son sobre todo el músculo y el transporte de membrana celular. La
mayoría de los mecanismos termogénicos están controlados por el sistema nervioso simpático. Se ha encontrado que la respuesta de este sistema está bloqueada en el obeso.
Factores genéticos
Los distintos genes implicados en la patogenia de la enfermedad (tabla 8) se
consideran sólo como factores prediponentes.
Factores psicológicos
En la actualidad se acepta que los problemas psicológicos relacionados con la
obesidad son más frecuentemente secundarios a la propia obesidad que primarios. Las personas obesas sufren de discriminación social y limitaciones físicas
que facilitan la aparición de problemas psicológicos. Asimismo, la dieta excesiva
se relaciona con frecuencia con ansiedad o depresión pasajeras, y esta respuesta se
observa en poblaciones sanas y con sobrepeso.
Evaluación
La evaluación del paciente obeso debe comenzar con la historia clínica. Lo más
frecuente es que se trate de un adolescente o en la edad adulta temprana con
aumento de peso, seguido de una ganancia lenta intercalada con intentos por
llevar a cabo una dieta. Entre los factores precipitantes de la obesidad están el
aumento de la ingestión dietética y la reducción del ejercicio, ocasionado por
un cambio en la forma de vida o por los efectos del embarazo. Con menos frecuencia, la obesidad ocurre en la infancia o en la niñez temprana. La ganancia
de peso con rapidez debe alertar al clínico. Debe obtenerse el antecedente familiar de adiposidad de forma cuidadosa para evaluar la predisposición familiar
(80% de los niños de los padres obesos serán obesos, en comparación con sólo
el 14% de los niños de padres de peso normal). Estos datos pueden utilizarse
para introducir medidas preventivas tempranas en la vida del niño. Deben consignarse los métodos de pérdida de peso utilizados por el paciente con anterioridad, incluyendo las pautas farmacológicas y dietéticas, y debe registrarse el
éxito relativo y fracaso de cada tratamiento. Esta información puede ser de
utilidad en la elección del tratamiento.
Se recomienda tratamiento en las mujeres con IMC >27 y en los varones con
IMC >28. Asimismo, debe determinarse la relación cintura-cadera. Si es superior
a 1,0 en la mujer y de 0,8 en el varón se relaciona con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y constituye otra indicación para someter al individuo a
tratamiento. El paciente debe someterse a evaluación en búsqueda de estados
asociados con la obesidad (diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipemia, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vesicular, insuficien©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 8. Genes involucrados en la patogenia de la obesidad
Gen
OB
OB-R
Fat
TUB
TULP 1
TULP
Localización
7q 32
p 31
11p 15.1
11p 15.4
6p 21.3
2 19q 13.1
Intervención
Codifica para elaborar la proteína leptina
Es el gen del receptor de la proteína leptina
Interviene en la formación de la proinsulina
Se presenta en obesidad y diabetes
Se presenta en obesidad y diabetes
Se presenta en obesidad y diabetes
cia pulmonar y osteoartritis). Además, deben buscarse las reacciones psicológicas (depresión) a los estigmas sociales relacionados con la obesidad. Del mismo
modo, deben documentarse otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo.
Tratamiento
A no ser que se encuentre la causa primaria de la obesidad, el tipo de tratamiento dependerá de la gravedad del problema, de las alteraciones asociadas y
de la presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular:
– Sobrepeso entre 20 y 35%: programa terapéutico de modificación de la
conducta.
– Sobrepeso entre 35 y 100%: programa dietético de muy bajas calorías
(DMBC).
– Sobrepeso mayor del 100% + fracaso terapéutico: considerar cirugía.
La adición de farmacoterapia a estas pautas puede ser de utilidad en algunos
pacientes.
La presencia de depresión importante o de estados tensionales graves puede
relacionarse con mala evolución, por lo que el tratamiento debe diferirse hasta
que estos problemas se hayan resuelto. Asimismo, deben corregirse los impedimentos ortopédicos o de otro tipo para realizar ejercicio antes de comenzar el
tratamiento. Las pérdidas de peso de sólo 5 a 10 kg pueden reducir la presión
arterial y los niveles de lípidos, y reforzar el control de la diabetes tipo 2. Por
consiguiente, deben enfatizarse los beneficios para la salud de las pérdidas de
peso relativamente pequeñas.
Varios factores que predisponen a la obesidad actualmente incluyen la disponibilidad de dietas muy variadas para la mayoría de la población, el alto
porcentaje de grasa en la dieta, el menor nivel de actividad y, en individuos
susceptibles, una respuesta metabólica excesiva a la dieta (disminución de la
termogénesis y del GMR). El tratamiento debe considerar estos factores fisiopatológicos.
La ingestión de calorías debe reducirse, con especial atención en la disminución de la ingestión de grasa y aumento del nivel de actividad. Debe recomendarse una dieta menos variada porque tiende a reducir la ingestión calórica;
esta respuesta se denomina saciedad sensorial específica.
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
Los intentos para bajar de peso deben llevarse a cabo con seriedad y debe
considerarse como un compromiso a largo plazo por el paciente y el médico. La
mayoría de los individuos con peso excesivo ha realizado muchos intentos con
éxito para perder peso, pero han vuelto a aumentar de peso. Es muy probable
que la respuesta metabólica del individuo con sobrepeso a la restricción dietética
sea la responsable de la dificultad que muchos individuos presentan al intentar
perder peso y puede ser tan importante en el fracaso terapéutico como el cumplimiento deficiente al régimen seleccionado. Los médicos de cabecera desempeñan un papel importante en el tratamiento de la obesidad mediante la vigilancia
a largo plazo del problema, al continuar alentando la pérdida de peso a pesar de
fracasos repetidos y al referir a los pacientes para el tratamiento adecuado.
Modificación del comportamiento
Los programas de modificación del comportamiento comprenden la autovigilancia del nivel de actividad y de ingestión calórica, incluyendo las circunstancias
en que se consumen los alimentos. Esta información se utiliza para ayudar al
paciente a disminuir el número de ingestiones entre comidas, a moderar el consumo de grasas, reducir la rapidez al comer e incrementar el ejercicio. El programa de nutrición suele ser una «dieta saludable» dirigida a la disminución de
la ingestión de grasas, en particular de las grasas saturadas, y al aumento de la
proporción de vegetales en la dieta. Cuando se prescribe, la dieta puede iniciarse
con alimentos sencillos, de fácil obtención, adaptados a sus gustos y debe proporcionar al menos 1.200 calorías/día para evitar el hambre indebida y la privación de nutrientes esenciales. Ha de acompañarse con un programa de ejercicio, por lo general, caminar; una meta ideal sería caminar durante 30 a 60 minutos al día, cinco a siete veces a la semana. La incorporación de un régimen de
ejercicio moderado a los programas de pérdida de peso refuerza la pérdida de
peso inicial y el mantenimiento de éstas. Los pacientes que siguen estos programas pueden esperar una pérdida de peso de 0,5 kg a la semana. Se han observado resultados excelentes con programas terapéuticos de comportamiento a largo plazo, con pérdidas de peso medias de 16 kg.
Un año después de someterse a programa de modificación del comportamiento, el paciente medio tiende a recuperar un tercio del peso perdido. Varios factores intervienen en el fracaso para mantener la pérdida de peso, incluyendo la
incapacidad para continuar los cambios en el comportamiento para comer y el
ejercicio. Para corregir este problema se están utilizando ahora periodos de mantenimiento más prolongados, con reuniones de grupo constantes, vigilancia de la
dieta y el ejercicio. El seguimiento médico desempeña un papel importante en el
mantenimiento al programar exámenes periódicos para control del peso, asegurando que el paciente continúa el tratamiento y alentándolo para que vuelva en
cuanto comience a aumentar de peso. Es importante insistir sobre los beneficios
para la salud que se logran con la reducción de peso: disminución de la presión
arterial y de los niveles de colesterol, y el mejor control de la diabetes.
Dieta de muy bajas calorías (DMBC)
Las dietas líquidas de proteínas originales, que se utilizaron a menudo sin supervisión médica, se abandonaron a finales de los años setenta, cuando se comunicaron a los Centros de Control de Enfermedades más de 60 defunciones atribuidas a las dietas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Aunque la causa exacta de estas muertes permanece desconocida, la combinación de proteínas de poco valor biológico y la pérdida de electrólitos parece ser
el sustrato de las arritmias cardiacas mortales. Desde entonces, las mezclas proteicas líquidas se han reformulado para mayor seguridad. Los productos más
recientes contienen proteínas de alto valor biológico, así como hidratos de carbono, para reducir al mínimo el balance nitrogenado negativo relacionado con la
inanición, y deben añadirse complementos minerales para evitar las pérdidas de
electrólitos. La composición calórica varía entre 400 a 800 kcal/día. La dieta de
DMBC suele utilizarse durante doce semanas porque no se ha establecido la seguridad de su uso más prolongado. Para reforzar el mantenimiento del peso adecuado, por lo general se añaden las técnicas de modificación del comportamiento
descritas antes.
Resulta esencial la supervisión médica cuidadosa de los pacientes que reciben
dietas de muy bajas calorías. No deben recibir esta dieta los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas mayores, angina de
pecho o enfermedad cerebrovascular. Otras contraindicaciones para esta pauta
son la presencia de úlcera péptica sangrante o algún otro trastorno médico grave
que podría complicar la pérdida de peso, como las tromboflebitis, la afectación
renal y hepática o el cáncer. No debe prescribirse ácido acetilsalicílico en dosis
terapéuticas mientras se realiza este programa. Los trastornos psiquiátricos que
contraindican el uso de dietas de muy bajas calorías comprenden psicosis activa,
alcoholismo o drogadicción. Cuando el paciente se encuentra muy deprimido, el
tratamiento con esta dieta debe retrasarse hasta que la depresión se haya tratado
de forma satisfactoria.
Después del comienzo de la dieta, los participantes deben evaluarse una vez a
la semana durante las primeras seis semanas y, después, cada dos semanas.
Debe revisarse la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y vigilarse cualquier
nueva molestia que indique una complicación de la dieta. Cada dos semanas debe
realizarse un estudio de laboratorio, con determinación de niveles séricos de electrólitos, ácido úrico y sistemático de sangre completo. Una vez al mes debe realizarse un electrocardiograma.
Se han comunicado pérdidas medias de peso de 20 a 25 kg en doce semanas
con DMBC. La adición de modificación del comportamiento y de ejercicio a la
dieta refuerza la eficacia. Se puede alcanzar la pérdida de peso de 45 kg en una
proporción sustancial de pacientes que realizan los cambios de comportamiento
adecuados después de la fase de dieta. La frecuencia de abandono varía entre
15 y 25% durante la fase de dieta. Los individuos suelen suspenderla debido a
intolerancia a la dieta, con sensación de debilidad y hambre. Sólo un pequeño
porcentaje mantiene su pérdida de peso durante uno o dos años.
La mayoría de los individuos no alcanza su peso ideal. Para los que lo logran,
el mantenimiento es considerablemente alto: el 40% de estos individuo mantiene el
peso ideal 18 meses después de terminado el tratamiento con dieta.
Cirugía bariátrica
Debe considerarse ante el individuo demasiado obeso que no ha respondido a la
modificación del comportamiento. El objetivo principal es crear limitación permanente a ingestión, absorción de alimentos, o ambas. Las diversas técnicas
quirúrgicas pueden resumirse en tres: restrictivas, que limitan la capacidad del
294
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
estómago; malabsortivas, que excluyen parte del intestino, y mixtas, que asocian
reducciones del volumen gástrico con cortocircuitos intestinales.
Estas últimas parecen ser las más aceptadas y utilizadas por la mayoría de
los cirujanos. La indicación de un tipo u otro de técnica debería individualizarse
en función de las características del paciente. En cualquier caso la indicación
requiere unidades clínicas bien entrenadas, formadas por equipos multidisciplinarios que aborden tanto preoperatorios (estudio endocrinológico, metabólico,
psicológico, dietético, anestésico, etc.) como postoperatorios y seguimiento, ya que
la mayoría de los pacientes requerirá tratamiento nutritivo durante el resto de
su vida.
Los criterios de selección de candidatos a la cirugía son los ya clásicos descritos por Deite, que se exponen en la tabla 9. A éstos, y de acuerdo con Alastrué,
los autores añaden la valoración psicológico-psiquiátrica, excluyendo los que presentan retraso mental, psicopatía, bulimia nerviosa, alcoholismo y entorno familiar o social desfavorable.
La cirugía en el obeso posee sus riesgos; es característica la mortalidad de
cerca del 1%. Otras complicaciones posquirúrgicas incluyen la rotura de la línea
de sutura, hernia ventral y úlcera gástrica. Náuseas, vómitos y pirosis aparecen
hasta en un 25% de los pacientes. El programa de modificación del comportamiento es un componente adicional a la cirugía indispensable porque los pacientes necesitarán realizar cambios a largo plazo en la dieta y modos de vida.
Farmacoterapia
Existen en el mercado múltiples productos que prometen increíbles reducciones
de peso, sin necesidad de dieta alguna, la mayoría de ellos no tiene ninguna base
científica.
Sólo dos fármacos ofrecen los adecuados controles científicos y están respaldados por una bibliografía seria.
Sibutramina (Reductil®) es un fármaco indicado en el tratamiento de las formas graves de obesidad, o bien cuando el sobrepeso está asociado a otros factores
de riesgo (diabetes tipo 2 o dislipemia), en pacientes que no han respondido previamente a un régimen apropiado de pérdida de peso. Ejerce su acción sobre el
sistema nervioso central, inhibiendo la recaptación de noradrenalina, serotonina y
dopamina y produciendo un efecto saciante del apetito. Sólo se administrará como
parte de un programa integral de pérdida de peso, debiendo modificar sus hábitos
de vida para perder peso y mantenerlo reducido una vez finalizado el tratamiento. Este tratamiento debe realizarse siempre con la supervisión de un médico experto en el tratamiento de la obesidad.
Orlistat (Xenical®) se une a los grupos serina de las lipasas gástricas y pancreáticas, inhibiendo la acción de éstas en el luz del tracto gastrointestinal y
reduciendo el 30% en la absorción sistémica de las grasas contenidas en una
dieta que posea un porcentaje de grasas normal (30% del valor calórico total).
Al igual que en el caso de sibutramina, orlistat no reemplaza a la dieta; su indicación debe instalarse sobre la base del tratamiento dietoterápico, un aumento
de la actividad física y un cambio positivo en el estilo de vida. Tampoco está
exento de efectos adversos por lo que su utilización también debe ser controlada
por un médico experto.
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295
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 9. Criterios de inclusión en cirugía bariátrica
●
●
●
●
●
●
●
IMC >40 kg/m2 o >35 kg/m2 con patología asociada
Edad entre 18 y 50 años
Obesidad mantenida durante 5 años
Fracasos de otros tratamientos
Presencia de enfermedades debidas a la obesidad mórbida
Seguridad en la cooperación del paciente a largo plazo
Consentimiento informado y asunción de riesgo quirúrgico
Incluso cuando se combina con modificación del comportamiento, la frecuencia de recaídas después de la suspensión de estos medicamentos excede al observado con la modificación del comportamiento sólo. En la mayoría de los pacientes se prefiere el tratamiento no farmacológico para la pérdida de peso.
Otros fármacos serotoninérgicos, como fluoxetina, han demostrado que conducen a la pérdida de peso en estudios controlados utilizándolo durante ocho
semanas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes vuelve a ganar peso a pesar
de la medicación, si se prolonga el tratamiento durante 16-20 semanas. La dosis
utilizada es de 60 mg/día, el triple de la empleada como antidepresivo, con el
consecuente riesgo de toxicidad. Además, en nuestro país no está aprobada como
tratamiento de la obesidad por lo que su indicación deberá limitarse a sus usos
en psiquiatría.
Prevención
Se conoce poco acerca de la prevención primaria de la obesidad, aunque está
claro que tales esfuerzos deben comenzar en una edad más temprana. Los programas de prevención que incluyen cambios en la dieta deben administrarse de
forma cuidadosa para evitar privación nutricional en el niño en desarrollo. En
un estudio se encontró que la dieta baja en grasa puede ayudar al control de la
adiposidad excesiva. De un grupo de lactantes alimentados con dicha dieta, sólo
uno presentó sobrepeso a los tres años; en comparación, el 25% de los niños en
un grupo no tratado en la misma práctica pediátrica presentó sobrepeso. Es probable que esta prevención primaria deba dirigirse hacia los niños de alto riesgo
(aquellos con importante antecedente familiar de obesidad) y deba comprender
cambios permanentes en los hábitos de ejercicio y dieta familiar. La prevención
secundaria, en la forma de tratamiento temprano dirigido a evitar los efectos
deletéreos de la obesidad sobre la salud, también debe dirigirse a los individuos
con antecedentes familiares de obesidad y comenzar con el reconocimiento de
que el paciente presenta sobrepeso. El tratamiento más adecuado en este momento sería el programa de modificación del comportamiento para la pérdida de
peso, dirigido a realizar cambios permanentes en la dieta y el ejercicio. Estudios
en la niñez indican que se producen efectos relativamente a largo plazo sobre la
pérdida de peso con este tratamiento, en particular si la familia es incluida en
los cambios de comportamiento. Por último, los esfuerzos de educación en la
prevención de la obesidad en la comunidad pueden originar una ganancia más
lenta de peso en los adultos, lo cual indica que dichos esfuerzos pueden ser útiles en la prevención.
296
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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
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XVI
Cáncer
M.A. Valero
M. León
PAPEL DE LA HERENCIA Y DE LOS
FACTORES AMBIENTALES EN EL
DESARROLLO DE ENFERMEDAD CANCEROSA
Desde hace años se sabe que la incidencia de determinados tumores es distinta
en diferentes países. Asimismo, cuando la población emigra a otras regiones la
incidencia del cáncer cambia. Estas observaciones sugieren que factores exógenos influyen en la génesis tumoral. Se estima que el riesgo de contraer un
cáncer depende en un 80% de los factores exógenos. Entre ellos se incluyen el
tabaco, diversos carcinógenos ambientales y laborales, agentes infecciosos, radiaciones, ciertos componentes de la dieta y el estilo de vida. El 20% del riesgo
restante depende de factores endógenos, entre los que se encuentra la herencia. Todos ellos pueden actuar de forma aislada, o conjuntamente, siendo su
efecto en algunos casos aditivo.
Herencia
Desde hace más de 100 años, cuando se describió por primera vez la polipomatosis adenomatosa familiar, también llamada cáncer de colon hereditario, se sabe
que en determinadas familias la prevalencia de tumores es superior al resto de
la población. En los años sesenta se demostró que el modo de transmisión del
cáncer familiar es autosómico dominante. En los años noventa los genetistas demostraron por primera vez la relación entre la mutación de un gen y el desarrollo de un tumor. Así, se descubre que la alteración genética de la poliposis adenomatosa familiar se localiza en el cromosoma 5q21. Desde entonces hasta la
actualidad, en especial desde que se conoce la totalidad del genoma humano,
múltiples tumores han sido asociados a diferentes mutaciones.
Se calcula que entre el 5-10% de todos los casos de cáncer presenta una etiología hereditaria, es decir, aproximadamente 100.000 nuevos casos/año son atribuidos a la herencia en Estados Unidos. Demostrar que en la génesis de un tumor existe un factor genético es muy importante, no sólo para el caso índice,
sino también para el resto de la familia. El beneficio para el individuo afectado
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299
Fisiopatología aplicada a la nutrición
se basa en la probabilidad de conocer el gen implicado y establecer su pronóstico. Así, en las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama con una mutación en
el gen BRCA1, el tumor presenta un alto grado de replicación y no tiene receptores hormonales. Estas características le confieren un mal pronóstico. Por el contrario, tumores familiares de mama con una mutación en el gen BRCA2 tienen
una supervivencia similar al resto de los tumores malignos de mama no hereditario. Por otro lado, diagnosticar un origen familiar en la génesis del cáncer es
importante para el resto de los familiares, no sólo para establecer el consejo
genético, sino también para determinar los individuos de la familia que no presentan la mutación y los que sí la presentan. Los primeros están libres de enfermedad, mientras que en los últimos se puede realizar un diagnóstico precoz o un
tratamiento profiláctico del tumor.
Dado que el estudio del ADN de todos los familiares de primer grado de pacientes diagnosticados de un cáncer de origen familiar es caro, la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha recomendado que el estudio genético se ofrezca
cuando: 1) hay una fuerte historia familiar de cáncer, 2) se conoce la posible
localización del gen mutado, y 3) los resultados del estudio genético influyen en
el tratamiento del paciente o de la familia.
Factores ambientales
Dieta
En la tabla 1 se señalan los componentes de la dieta que se han relacionado con
el cáncer. Aunque no existe evidencia científica concluyente sobre la relación
entre la dieta y el desarrollo de tumores, la Sociedad Americana del Cáncer ha
redactado un informe en el que se establecen recomendaciones sobre nutrición y
prevención del cáncer. Este informe ha sido aprobado por los Comités de Prevención, Asuntos Médicos y Ejecutivo de la Sociedad Americana del Cáncer en junio
de 1996, y ha sido actualizado posteriormente por el Grupo Asesor sobre Dieta,
Actividad Física y Cáncer en 1999.
Estas recomendaciones nutricionales son similares a las tradicionalmente
consideradas como cardiosaludables (tabla 2). En la actualidad se recomienda
evitar la ingestión de los alimentos potencialmente causantes de tumores y
añadir a la dieta los potencialmente protectores. En muchos casos, como se
señala a continuación, la evidencia científica resulta escasa y, a veces, contradictoria.
Alimentos potencialmente causantes de tumor
1. Grasa, energía y obesidad. En animales de experimentación se ha demostrado que dietas ricas en grasa favorecen la aparición de cáncer de mama, próstata y colon. La restricción de la grasa de la dieta de estos animales inhibe el
desarrollo de este proceso. En humanos, la compleja interrelación entre el consumo, el gasto y la regulación genética del metabolismo energético en cada individuo hace difícilmente interpretable la relación entre la cantidad de grasa ingerida y la aparición de cáncer. A pesar de ello, se ha señalado una asociación
positiva entre la ingestión de grasa y diferentes tumores, entre ellos el cáncer
de mama (tanto en mujeres pre como posmenopáusicas), colon y recto, ovario,
próstata, piel y pulmón.
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Cáncer
Tabla 1. Componentes de la dieta relacionados con el desarrollo de cáncer
1. Potencialmente causales
● Diferentes tipos de grasa
● Alcohol
● Cafeína
● Edulcorante artificial: sacarina, ciclamato y aspartamo
● Mutágenos y carcinógenos:
– Bifenoles policlorados
– Aminas heterocíclicas
– Ciertos alcaloides y glucoalcaloides
– Hidrocarburos aromáticos
– Nitritos
– Quinonas
– Micotoxinas
2. Potencialmente protectores
● Ácido linoleico
● Ácido oleico
● Ácido eicosapentaenoico
● Fibra
● Frutas y verduras
● Dosis farmacológicas de vitaminas antioxidantes, selenio y calcio
Tabla 2. Recomendaciones dietéticas para la prevención del cáncer
1. Reducir la ingestión de grasa a menos del 30% del aporte calórico total. El
consumo de grasa saturada y polinsaturada no debe superar el 10% de las
calorías. El resto se complementará con grasa monoinsaturada
2. Incluir fruta y verdura en la dieta diaria
3. Aumentar el consumo de fibra a 20-30 g/día
4. Limitar el consumo de alcohol a dos bebidas/día
5. Reducir al mínimo el consumo de alimentos en salazón, adobados o ahumados
6. Adoptar estas recomendaciones desde la edad de los 2 años
7. Ajustar el ejercicio físico a la ingestión para mantener el peso corporal
cercano al ideal
Por otro lado, no sólo el exceso de grasa en la dieta es el factor implicado en
la relación dieta y cáncer, sino también la ingestión calórica excesiva durante
periodos prolongados de la vida. De hecho, la altura media poblacional, considerada como un indicador indirecto de nutrición durante la infancia y adolescencia, se correlaciona positivamente con el riesgo de padecer cáncer de mama y
colon, entre otros tumores. Es decir, el exceso de calorías que conduce a la obesidad constituye un factor de riesgo en la génesis de diferentes tumores. De hecho, los pacientes obesos presentan una incidencia mayor de cáncer de mama y
endometrio, vesícula y vías biliares en la mujer, y de colon, recto y próstata en
el varón.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
En la actualidad se investiga qué tipo de grasa es más cancerígena. El consumo de grasa saturada, presente en la carne roja, se ha asociado al desarrollo de
cáncer de mama, colon y próstata. De igual forma, el consumo de grasa polinsaturada proveniente de aceites vegetales en posición trans, producidos durante la
fabricación de aceites hidrogenados como las margarinas, se ha relacionado con
el cáncer de mama. Por el contrario, el ácido linoleico conjugado, presente en la
grasa de origen animal, el ácido oleico del aceite de oliva y el eicosapentaenoico
del pescado azul tendrían un efecto protector frente al cáncer. Además, la ingestión excesiva de colesterol también se ha relacionado con la génesis del cáncer
de colon, pulmón y páncreas.
A pesar de todos estos datos no existe evidencia científica suficiente en el
momento actual para desaconsejar el consumo de grasa a la población general
con la idea de reducir el riesgo de padecer cáncer. Sin embargo, sí se debe recomendar alcanzar y mantener un peso cercano al ideal para evitar la obesidad y
el riesgo que presentan los pacientes obesos de padecer diferentes tumores.
2. Proteínas. La cantidad de proteínas ingerida en los países occidentales supera las recomendaciones. Además, en estos países la mayoría de las proteínas
de la dieta proviene de fuentes animales. En la actualidad no es posible delimitar el efecto de la cantidad y calidad de las proteínas en el desarrollo de tumores. Estudios experimentales han observado un incremento del riesgo de padecer
cáncer de mama, colon e hígado cuando la ingestión proteica es elevada.
3. Mutágenos y carcinógenos de la comida. Los alimentos que actualmente se
encuentran en el mercado contienen diferentes sustancias no del todo bien conocidas. Desde su origen en la cadena de producción hasta su consumo por el hombre, los alimentos sufren diferentes procesos que van desde el empleo de pesticidas en plantas o piensos en los animales, hasta su conservación y cocinado. En
todas estas fases pueden añadirse aditivos potencialmente mutágenos o carcinógenos. Algunos de estos compuestos se señalan en la tabla 1.
Los pesticidas y herbicidas pueden ser tóxicos cuando se usan de forma inapropiada en la industria y en la agricultura. Las frutas y las verduras, en ocasiones, contienen bajos niveles de estos productos químicos. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente para relacionarlos con un aumento en el riesgo de
cáncer. Además, para conservar los alimentos y mantener sus características
organolépticas se utilizan aditivos. En el momento actual no existen tampoco
datos que relacionen estas sustancias con el desarrollo de tumores.
Por otro lado, la mayoría de los embutidos, jamones y salchichas se conservan con nitritos para evitar la contaminación bacteriana. Los nitritos se pueden
convertir en nitrosaminas cancerígenas en el estómago y aumentar el riesgo de
cáncer de estómago. La presencia de vitamina C y fenoles de las frutas y verduras retrasan la conversión de nitritos en nitrosaminas, disminuyendo el riesgo
de cáncer.
También se ha descrito que en las carnes fritas o asadas a la parrilla con
carbón a temperaturas muy elevadas se forman productos químicos que pueden
aumentar el riesgo de desarrollar tumores. El ahumado de las carnes para su
preservación también aumenta su contenido en sustancias potencialmente cancerígenas. Las técnicas de estofar, cocer, cocinar al vapor, guisar o cocinar al
microondas las carnes no producen estos productos químicos.
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Cáncer
4. Otras sustancias: cafeína y edulcorantes artificiales. Otras sustancias presentes en la dieta que se han relacionado con el desarrollo de tumores son la
cafeína y algunos edulcorantes artificiales en altas dosis.
Tradicionalmente el café se ha relacionado con el cáncer de mama y páncreas. Sin embargo, estudios recientes no han hallado ninguna relación entre
éstos y otros tumores y el consumo de café.
Algunos edulcorantes artificiales como la sacarina y el ciclamato se han asociado al desarrollo de tumores de vejiga y del SNC, respectivamente, en animales
de experimentación. En dosis recomendadas no aumentan el riesgo de cáncer en
el ser humano.
Alimentos potencialmente protectores
1. Fibra. Desde hace años se asocia la ingestión de fibra con una disminución en el riesgo de padecer cáncer de colon y de mama. En relación con el
cáncer de colon, en una revisión de 40 estudios epidemiológicos se ha observado que en 32 de ellos existe una asociación inversa entre el consumo de fibra
y la incidencia de este tipo de cáncer en la población. La falta de concordancia
entre los resultados de estos estudios puede ser debida a la diferente metodología utilizada, en algunas ocasiones discutible, y al diferente tipo de fibra estudiada. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar esta posible acción
protectora de la fibra. Entre ellos cabe destacar los siguientes:
– aumenta el volumen de las heces, con lo que se reduce la concentración de
las sustancias potencialmente cancerosas en el intestino;
– incrementa la velocidad de tránsito, por lo que secundariamente se acorta
el tiempo de exposición de la mucosa colónica a los mutágenos fecales;
– reduce la formación de mutágenos al inducir cambios en el pH del colon y
en el metabolismo bacteriano;
– altera la flora colónica;
– sirve como sustrato para la formación de ácidos grasos de cadena corta,
que son una fuente preferente de energía para el colonocito.
El mecanismo propuesto para explicar el papel protector de la fibra en la
génesis del cáncer de mama consiste en que la fibra puede interrumpir, en
alguna medida, la circulación enterohepática de los estrógenos. Sin embargo,
cuando se analizan los resultados de estudios prospectivos se demuestra escasa o nula relación entre la ingestión de fibra y el riesgo de padecer este
tipo de tumor.
2. Fruta y verdura. La mayoría de los autores coincide en el efecto protector
del consumo de fruta y verdura en el desarrollo de determinados cánceres, entre ellos el de colon, estómago y pulmón. Aunque existen menos estudios al respecto, algunas observaciones sugieren una asociación también inversa con otros
tumores, como los de la cavidad oral y laringe, esófago, endometrio, cérvix, vejiga, riñón y mama. Si bien esta relación inversa no ha sido demostrada con el
cáncer de próstata, la ingestión de tomate se ha relacionado con un menor riesgo de padecer este tumor en estudios prospectivos.
Por lo tanto, existe evidencia científica que demuestra un menor riesgo de
padecer cáncer en individuos con mayor consumo de fruta y verdura. Sin em©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
bargo, el componente responsable, presente en estos grupos de alimentos, no se
conoce por completo. Se consideran factores potencialmente protectores, además
de la fibra comentada anteriormente, a los carotenoides, ácido fólico, vitamina C,
flavonoides, fitostrógenos e isocianatos. Tampoco se conoce con profundidad el
mecanismo por el cual estos componentes de la fruta y la verdura ejercen su
efecto. Se especula que pueden:
– bloquear la acción de diversos factores de crecimiento tumoral;
– alterar la síntesis de proteínas necesarias para la transformación neoplásica;
– contener sustancias antioxidantes como los betacarotenos, vitamina A y vitamina C que inactivan los radicales libres, potencialmente lesivos para el ADN;
– estimular la respuesta inmunológica frente a tumores.
3. Suplementos de vitaminas. Debido al papel protector que ejerce la fruta y
la verdura en el desarrollo del cáncer, se han administrado, por separado en
dosis farmacológicas, diversos componentes de estos alimentos potencialmente
protectores. Se han diseñado varios estudios epidemiológicos para administrar
diferentes vitaminas antioxidantes con el fin de reducir o evitar el desarrollo de
cáncer. Sin embargo, en la mayoría de los casos los resultados han sido desalentadores.
Los suplementos de vitamina E sí han demostrado una disminución en el
riesgo de padecer cáncer de la cavidad oral, colon y próstata. No así, los suplementos con betacaroteno, los cuales no reducen el riesgo de cáncer de pulmón. Además, cuando varias de estas vitaminas se administran en combinación no se demuestra ningún beneficio en la incidencia de tumores como el de
mama o pulmón.
Los resultados obtenidos con suplementos de ácido fólico son más esperanzadores. La ingestión de esta vitamina en cantidades inferiores a las recomendaciones (400 μg/día, RDA) se ha asociado a alteración del desarrollo del tubo
neural durante el embarazo, a niveles elevados de homocisteína y a un aumento
en el riesgo de padecer adenomas y carcinomas de colon. La administración de
complejos multivitamínicos, que incluyen ácido fólico, disminuye en un 75% el
riesgo de padecer este tipo de tumor a largo plazo, pero no en los primeros
15 años. Los resultados de este estudio no confirman el papel protector del ácido fólico en el desarrollo de neoplasias de colon, ya que otros componentes del
complejo multivitamínico pueden haber contribuido al menor riesgo. Sin embargo, por sus efectos beneficiosos para la salud y por la dificultad para alcanzar
los requerimientos de ácido fólico con alimentos naturales, si la ingestión de fruta y verdura es escasa, algunos países como el nuestro han fortificado algunos
alimentos de consumo habitual.
4. Suplementos de minerales. En estudios experimentales la administración
de dosis elevadas de selenio reduce el riesgo de neoplasias. En el hombre, los
suplementos farmacológicos de este mineral reducen el riesgo de padecer cáncer
de pulmón, colon y próstata, pero no de piel.
De igual forma, los suplementos de calcio en animales disminuyen el riesgo
de cáncer de colon. En humanos, los suplementos de este mineral reducen el
crecimiento de adenomas de colon y el riesgo de recurrencia de estos tumores.
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Cáncer
Alcohol
Existen numerosas evidencias científicas que demuestran que el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de padecer determinadas neoplasias, como el
cáncer de colon y recto, cavidad oral, laringe y esófago e hígado. Probablemente
contribuya también al desarrollo de cáncer de estómago, páncreas y mama. Su
efecto es sinérgico al del tabaco. Además, la ingestión excesiva de alcohol en
algunos individuos se asocia a un consumo escaso de fibra y vitaminas de la
dieta. En estos pacientes, el alcohol se comportaría como un cocarcinógeno en el
desarrollo de cáncer.
El incremento del riesgo de tumores en pacientes bebedores es de aproximadamente un 13% por cada 12 g/día de etanol ingerido (una bebida media). Su
efecto es directo, ya que altera el metabolismo celular y aumenta la permeabilidad a diferentes carcinógenos. Indirectamente puede actuar provocando cierto
grado de desnutrición, con disminución de la ingestión de distintos micronutrientes, y alterar el metabolismo hormonal. Además, las bebidas alcohólicas pueden
contener otras sustancias químicas que actúan como promotores tumorales.
Tabaco
Diferentes estudios de casos y controles han demostrado la asociación entre consumo
de tabaco y el cáncer de pulmón. La incidencia de este tipo de tumor es 3-4 veces
mayor en varones que en mujeres, debido a que el hábito de fumar se ha iniciado,
posteriormente, en el siglo XX en éstas. En países desarrollados la incidencia está
aumentando en el sexo femenino, debido al incremento del consumo de tabaco. En
ambos sexos el riesgo relativo de cáncer de pulmón se relaciona con la duración y
el número de cigarrillos consumidos, así como la edad a la que se comenzó a fumar.
El abandono del tabaco reduce la mortalidad debida a este tumor.
Además, existen evidencias científicas que demuestran que los fumadores
pasivos presentan también un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón. Un
metanálisis de 37 estudios publicados indica un 24% de riesgo mayor en mujeres que conviven con un fumador, siendo el riesgo dependiente del número de
cigarrillos y del tiempo de exposición.
Se han aislado un total de 55 sustancias contenidas en el tabaco potencialmente carcinógenas. Entre estas sustancias cabe señalar hidrocarburos policíclicos aromáticos, nitrosaminas, radicales libres, 4 amino befenil, níquel, cromo,
cadmio y arsénico.
Por otro lado, en estudios longitudinales prospectivos el consumo de tabaco se
ha relacionado con tumores en otras localizaciones, como en mucosa oral, esófago, faringe, laringe, páncreas, riñón, pelvis renal y vejiga, aunque con un riesgo
relativo menor.
Agentes infecciosos
Se estima que aproximadamente 1,2 millones de casos de cáncer son atribuibles
a agentes infecciosos, lo que supone alrededor de un 15% del total de todos los
tumores. La mayoría se ha asociado con virus (10,3%), Helicobacter pylori
(4,3%) y parásitos (0,1%). Entre los virus, los más frecuentemente implicados
son el de la hepatitis B y C, papilomavirus, herpes y virus de Epstein Barr.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
El mecanismo por el cual estos agentes inducen cáncer es multifactorial. Directamente pueden alterar las funciones de diferentes proteínas, e indirectamente pueden activar diversos oncogenes, inducir proliferación de células tumorales
o alterar la respuesta inmune del huésped.
Radiaciones
Individuos que han sido expuestos a radiaciones presentan una incidencia aumentada de cáncer. Los tumores más frecuentemente relacionados con este agente son el cáncer de piel secundario a radiaciones ultravioletas, el carcinoma de
pulmón en trabajadores de minas de uranio y radón, y leucemias en supervivientes de bombas atómicas. En estos tumores se ha demostrado una relación
dosisdependiente.
Agentes industriales
Diferentes agentes químicos se han asociado con el desarrollo de cáncer. La asociación entre mesotelioma pleural y el asbesto ha sido la más estudiada, aunque
otras sustancias utilizadas en la industria como benceno, bencidino, aminas aromáticas, pesticidas, diferentes metales, sílice, talcos y vinil clorhídrico también
han sido consideradas como carcinógenas.
Fármacos
Ciertos fármacos como analgésicos que contienen fenacetina, inmunosupresores
o sustancias antineoplásicas (azatioprina, bisulfán, clorambucilo, ciclosporina,
ciclofosfamida y melfalán entre otras), tamoxifeno, tratamiento estrogénico sustitutivo y anticonceptivos orales se han relacionado con la génesis del cáncer.
Actividad física
En algunos estudios se ha observado que poblaciones con actividad física mayor
presentan menor riesgo de padecer diferentes tipos de tumores, entre ellos el
cáncer de colon y posiblemente cáncer de mama.
CAQUEXIA Y ANOREXIA NEOPLÁSICA
Se sabe que los pacientes oncológicos bien nutridos toleran mejor y presentan
mayor respuesta a la radio y quimioterapia. En muchos casos, incluso, pueden
administrarse dosis terapéuticas mayores, completarse mejor el tratamiento y ocurrir menos complicaciones locales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes neoplásicos presenta en su evolución problemas nutritivos, especialmente anorexia y
pérdida de peso. Más del 50% de los adultos con cáncer refiere pérdida de peso.
En el niño, su prevalencia es menor, oscila entre el 1-40%. La pérdida de peso se
asocia a una disminución de la supervivencia y a un empeoramiento en la calidad
de vida. El cuadro más grave se denomina caquexia. Aunque no existe una definición establecida, la caquexia puede considerarse como una pérdida acelerada de
masa muscular en el contexto de una enfermedad inflamatoria crónica. Aparece,
pues, en muchas enfermedades crónicas como el cáncer, SIDA, cardiopatía avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. En el paciente con cáncer la caquexia no apare-
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Cáncer
ce únicamente en estadios terminales cuando el tumor está diseminado por el organismo, sino que puede estar presente en los primeros estadios del crecimiento
tumoral e incluso en algunas ocasiones antes de que aparezcan otros síntomas o
signos neoplásicos. Puede, además, desencadenarse o agravarse con el tratamiento: cirugía, quimio o radioterapia.
Causas de caquexia tumoral
La etiología de la caquexia neoplásica es multifactorial. Se debe principalmente a:
– disminución de la ingestión,
– aumento del gasto energético,
– alteraciones metabólicas mediadas por las citocinas proinflamatorias.
Disminución de la ingestión de alimentos y/o de su absorción
Lo más característico de la caquexia tumoral es la anorexia. Consiste en la disminución espontánea de la ingestión de comida. Se ha relacionado con alteraciones en la percepción del gusto (disgeusia), alteraciones locales del hipotálamo,
la acción del propio tumor y el efecto del tratamiento oncológico. Los cambios
en la percepción de los sabores son distintos de unos enfermos a otros. En general, existe una preferencia por los alimentos dulces y un rechazo por los amargos. De forma que los pacientes prefieren legumbres, leche y derivados, huevos
y frutos secos. Se desconoce la causa de estas alteraciones del gusto, aunque se
ha relacionado con la deficiencia de oligoelementos como el cinc.
Por otro lado, se sabe que el centro del apetito está localizado en el hipotálamo. Metástasis a este nivel o trastornos locales de los neurotransmisores podrían inducir anorexia. Se ha demostrado que un incremento tanto en la serotonina como en su precursor el triptófano disminuye la ingestión de comida en
animales de experimentación. Como el triptófano se transporta en sangre unido
a la albúmina, la disminución del transportador en pacientes con cáncer facilitaría el paso del aminoácido a través de la barrera hematoencefálica, incrementando su nivel en el cerebro.
Además, el efecto local de algunos tumores puede dificultar la ingestión y la
digestión de nutrientes. Así, tumores de la cavidad oral pueden dificultar la masticación y deglución. El cáncer de esófago, con obstrucción parcial o completa,
puede originar disfagia, odinofagia o afagia. Pacientes con cáncer gástrico pueden referir saciedad precoz o vómitos de retención por estenosis pilórica. Los
tumores intestinales pueden ocasionar obstrucción, fístulas o síndromes de asa
ciega. Las neoplasias pancreática o de vías biliares pueden provocar síndromes
de malabsorción.
Por último, otra causa de anorexia en estos pacientes es el tratamiento antineoplásico. La cirugía, la quimio y la radioterapia pueden inducir anorexia por
sí solos.
Gasto energético
Aunque la anorexia frecuentemente acompaña a la caquexia, la causa de la pérdida de peso en el paciente oncológico es mucho más compleja. La disminución
de la ingestión de alimentos se ha considerado como uno de los principales fac©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
tores causantes de la malnutrición. Sin embargo, se deben de considerar otros
factores, ya que el incremento en el aporte calórico no revierte la caquexia, ni
mejora el pronóstico de estos enfermos.
Durante el ayuno prolongado el gasto energético y, en consecuencia, las necesidades calóricas disminuyen en voluntarios sanos. Se ha observado que esta
respuesta es menor en pacientes con cáncer. Por otro lado, en estudios con calorimetría indirecta el gasto energético de estos pacientes es muy variable. Puede
ser menor, normal o mayor comparando con individuos sanos, dependiendo del
tipo de tumor y de la situación clínica del paciente. Así, las leucemias, linfomas,
sarcomas, tumores de páncreas y pulmón tienden a ser hipermetabólicos, mientras que los gástricos, colorrectales y hepatobiliares son normo o hipometabólicos. Esta respuesta metabólica alterada se normaliza tras la curación del cáncer,
pero persiste en pacientes con terapia paliativa.
En estadios avanzados de la enfermedad el gasto energético total puede disminuir, a pesar de un gasto metabólico en reposo aumentado. Esto es debido a
una disminución de la actividad física. Esta situación se manifiesta en el enfermo como apatía y letargo.
Anomalías en el metabolismo intermediario
Las principales alteraciones metabólicas descritas en pacientes con cáncer se
señalan en la tabla 3.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono se han descrito tanto en
modelos animales como en el hombre. Las células tumorales presentan un incremento en el consumo de glucosa, produciendo elevadas cantidades de lactato
mediante glucólisis anaeróbica. El lactato puede ser oxidado o regenerado a glucosa mediante gluconeogénesis en el riñón o en el hígado mediante el ciclo de
Cori. En controles sanos, el ciclo de Cori supone un 20% del turnover de glucosa,
mientras que en pacientes con caquexia tumoral incrementa hasta un 50%. Se
ha calculado que la energía perdida por el incremento del ciclo de Cori supone
aproximadamente unas 9 kcal/kg/día, un 20-40% del incremento del gasto energético.
El incremento en la gluconeogénesis no sólo ha sido observado a partir del
lactato sino también desde el glicerol y la alanina. La contribución de estos sustratos es mucho menor. Este incremento en la gluconeogénesis es mayor en pacientes con cáncer avanzado y no responde a los mecanismos homeostáticos de
la glucosa. La infusión exógena de glucosa no suprime la producción endógena.
Por otro lado, los pacientes tumorales presentan frecuentemente intolerancia a
la glucosa. Esto se ha relacionado con resistencia a la insulina a nivel hepático
y muscular, y con una disminución de la liberación de insulina pancreática en
respuesta a la comida.
Metabolismo de proteínas
Los enfermos neoplásicos presentan disminución de la masa muscular, atrofia
visceral y frecuentemente hipoalbuminemia. Muchos pacientes suelen mantener
balance nitrogenado negativo, difícil de mejorar con soporte nutritivo. Esto se
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Cáncer
Tabla 3. Alteraciones metabólicas en los pacientes con cáncer
1. Metabolismo de hidratos de carbono
Intolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia
Resistencia periférica a la insulina
Incremento del metabolismo de la glucosa
Disminución de la supresión de la producción endógena de glucosa
Incremento de la neoglucogénesis
Incremento de la producción de lactato
2. Metabolismo de proteínas
Aumento de las pérdidas urinarias de nitrógeno
Balance nitrogenado negativo
Disminución de la síntesis proteica muscular
Aumento del catabolismo proteico muscular
Incremento de la síntesis proteica hepática
Incremento del catabolismo proteico hepático
Incremento del turnover de alanina y glutamina
Disminución de la glutamina muscular
Aumento del consumo hepático de glutamina
Disminución de la concentración de glutamina en sangre
Disminución de los niveles plasmáticos de aminoácidos ramificados
3. Metabolismo de lípidos
Aumento de la lipólisis
Disminución de la lipogénesis
Incremento del turnover de glicerol y ácidos grasos
Disminución de la actividad de lipoproteinlipasa
Hipertrigliceridemia
relaciona con el incremento en las necesidades de glucosa por el tumor. No se
adaptan metabólicamente a la disminución de la ingestión como ocurre en el
ayuno, sino que siguen presentando una elevada movilización de proteínas para
la gluconeogénesis. La mayoría de los estudios, tanto en modelos animales como
en pacientes con cáncer, sugiere un aumento en el turnover de proteínas. La
depleción de las proteínas musculares y viscerales observada en el cáncer es el
resultado de un incremento del catabolismo y una disminución de la síntesis
proteica. Existen tres vías proteolíticas en el músculo: vía lisosómica, vía citosólica dependiente del calcio y vía citosólica ATP dependiente de ubiquitina. Esta
última es la responsable de la degradación proteica observada en pacientes con
cáncer. De forma similar a lo que ocurre en el músculo, se ha descrito un incremento en el catabolismo proteico a nivel intestinal. Esto no altera la altura de
las vellosidades, ni la profundidad de las criptas, pero sí la proliferación y diferenciación del enterocito, pudiendo comprometer la función de barrera intestinal. Por otro lado, la síntesis proteica hepática está aumentada. El hepatocito
incrementa la producción de proteínas de fase aguda, entre ellas las opsoninas,
inhibidores de proteasas, factores del complemento, apoproteínas y fibrinógeno.
Este incremento es proporcional al crecimiento tumoral. Simultáneamente, a nivel hepático está acelerada la degradación proteica en una tasa aún mayor que
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
la síntesis. Ello, unido a la expansión del líquido extracelular, origina una disminución de la albuminemia observada en muchos pacientes oncológicos. Sin embargo, el margen de síntesis de albúmina es similar a los pacientes sin tumor.
La presencia de cáncer altera el aminograma plasmático de algunos enfermos. Se observa un aumento de los niveles de triptófano y una disminución de
glutamina. La concentración intracelular de glutamina en las células tumorales
aumenta a medida que el tumor crece. El tumor consume este aminoácido para
la síntesis de purina y pirimidina, para la producción de amonio y glutamato, y
como fuente de energía. Además de este consumo elevado de glutamina, en estadios finales de la caquexia tumoral, el músculo pierde la capacidad de producir
este aminoácido. El consumo de glutamina y la pérdida de capacidad de producirla originan alteraciones a otros niveles, como son incremento de la permeabilidad intestinal e, incluso en estadios finales, disminución de la respuesta inmune al traumatismo, infección o cirugía.
Metabolismo de los lípidos
Durante la evolución de la enfermedad, el paciente pierde parte de su tejido adiposo. Esta depleción de las reservas grasas se debe a un elevado turnover de los
lípidos, con incapacidad para suprimir la lipólisis con aportes de glucosa exógena. Como consecuencia, se observa un aumento de glicerol y ácidos grasos en el
plasma de estos enfermos. Existe una disminución de la actividad de la enzima
lipoproteinlipasa, que origina una disminución en el aclaramiento de triglicéridos. Además, la secreción hepática de VLDL se incrementa. Ambos mecanismos
son los responsables de la hipertrigliceridemia que se observa en estos pacientes
y que puede influir en la evolución de la enfermedad, pues el aumento de los
lípidos plasmáticos tiene un efecto regulador sobre el sistema inmune. Como resultado de la acelerada lipólisis, la simultánea disminución del aclaramiento lipídico puede inhibir los mecanismos inmunitarios y, teóricamente, empeorar la
supervivencia de estos pacientes.
Posibles factores mediadores de la caquexia
y las alteraciones metabólicas
Durante años, diferentes investigadores han intentado buscar una sustancia o
sustancias producidas por el tumor que fuesen responsables de la caquexia. En
la actualidad, la atención se dirige a los mediadores producidos por el huésped
en respuesta a la presencia del tumor. Estos mediadores inmunes, o citocinas,
liberados por las células inmunológicamente activas, forman parte de la respuesta inmune de fase aguda contra la presencia del tumor. Interleucinas (IL) 1, 2,
4, 6 y 8, interferón (IFN) alfa, beta y gamma, factor de necrosis tumoral (TNF)
alfa y beta, factor inhibidor de la leucemia (LIF) y factor inductor de proteólisis
(PIF) tienen efecto sobre células inmunes y más allá del sistema inmune, provocando muchos de los efectos metabólicos y sistémicos responsables de la caquexia, señalados anteriormente. A nivel central, las citocinas proinflamatorias
pueden actuar en el hipotálamo directamente a través del estímulo de otros
mediadores, como CRF, serotonina y leptina, y disminuir la sensación de hambre. A nivel local, en el tracto gastrointestinal las citocinas reducen el flujo sanguíneo, alteran la motilidad y proliferación celular del intestino, y modifican el
flujo de iones a través de la pared intestinal.
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Cáncer
El TNF-α fue el primer mediador identificado de la caquexia. Tanto en animales
como en el hombre la administración de esta citocina causa pérdida de peso, aumento del turnover de proteínas, glicerol y ácidos grasos e hipertrigliceridemia.
Sin embargo, algunos estudios no encuentran elevación de TNF-α en el suero de
pacientes con tumores sólidos que presentan pérdida de peso y, en los que sí lo
encuentran, sus niveles no se correlacionan con el grado de caquexia. La discrepancia entre esos resultados puede deberse a la diferente metodología utilizada.
En modelos animales y en el humano con diferentes tumores, la presencia de
IL-6 se correlaciona con el desarrollo de caquexia. La disminución de este factor
después de la resección del tumor o la administración de anticuerpos anti-IL-6
disminuye la pérdida de peso.
Menos información se tiene del posible papel de otras citocinas en la inducción de caquexia tumoral. En la actualidad se están estudiando en especial el
efecto de IL-1 y 2, IFN-γ y LIF.
Los esfuerzos de la investigación en los próximos años se dirigirán a lograr
el bloqueo de la acción de estas citocinas para evitar la progresión de la caquexia. Sin embargo, dada la heterogeneidad de la producción de citocinas en los
diferentes tipos histológicos de tumor y la diversidad de sus acciones se requerirá la inhibición de varias citocinas simultáneamente.
CONSECUENCIAS NUTRITIVAS
DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO
La presencia del tumor y la respuesta inmunológica del huésped no son los únicos factores que influyen en el estado de nutrición del paciente con cáncer. El
tratamiento quirúrgico, la quimio y la radioterapia pueden, por sí mismos, inducir malnutrición (tabla 4).
Efecto del tratamiento quirúrgico
La mayoría de los pacientes oncológicos es sometida a intervención quirúrgica
durante su evolución, ya sea como tratamiento radical o paliativo. Durante el
postoperatorio inmediato la situación de estos pacientes es hipermetabólica, aumentando las necesidades de calorías y proteínas. En muchas ocasiones, además, se retrasa el inicio a la tolerancia de la alimentación oral, tanto por la
presencia de íleo posquirúrgico como para evitar la dehiscencia de las anastomosis.
Durante el postoperatorio tardío las resecciones del tracto digestivo pueden
originar saciedad precoz, síndrome de vaciado rápido del estómago, síndrome de
malabsorción, presencia de asa ciega, síndrome de intestino corto o fístula entéricas. Todas ellas son situaciones que alteran la ingestión y la absorción normal
de los alimentos.
Efecto de la quimioterapia
Los fármacos antineoplásicos pueden indirectamente afectar la ingestión de alimentos por actuar centralmente en el sistema nervioso central, induciendo náuseas y vómitos. Además, pueden alterar a nivel local la percepción del gusto,
particularmente los sabores amargos y ácidos, y del olfato. Pueden también re©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Causas de desnutrición en el cáncer
1.
2.
3.
4.
5.
Anorexia
Disminución de la ingestión de alimentos y/o de su absorción
Alteración del gasto energético
Alteración en la utilización de los nutrientes
Relacionadas con la presencia del tumor:
– Obstrucción esofagogástrica
– Disfagia, odinofagia
– Fístulas
– Malabsorción
– Infección
– Obstrucción intestinal
– Hemorragia digestiva
– Ulceraciones digestivas
– Diarreas
6. Relacionadas con tratamiento quirúrgico:
– Hipercatabolismo
– Ayuno posquirúrgico
– Íleo prolongado
– Atonía gástrica
– Fístulas
– Malabsorción
– Síndrome intestino corto
– Obstrucción intestinal
– Síndrome posgastrectomía
7. Relacionado con quimioterapia:
– Náuseas y vómitos
– Mucositis
– Ulceraciones orofaríngeas
– Anorexia
– Esofagitis
– Alteraciones de la motilidad gástrica
– Colitis
– Anosmia
– Disgeneusia
– Diarrea
– Alteración mucosa intestinal
8. Relacionadas con radioterapia:
– Enteritis aguda o crónica
– Mucositis
– Xerostomía
– Colitis
– Fístulas
– Malabsorción
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Cáncer
ducir el flujo de saliva. Todos estos factores contribuyen a reducir la ingestión
de alimentos en pacientes con cáncer.
Los fármacos antineoplásicos son tóxicos tanto para las células tumorales
como para los tejidos del huésped con un recambio elevado, especialmente las
células de la mucosa del aparato digestivo, que puede originar mucositis. La mucositis consiste en la inflamación aguda de la mucosa del tracto digestivo. La afectación puede ser local o difusa. Se manifiesta como dolor localizado en la zona lesionada, enrojecimiento, edema, desprendimiento del epitelio y/o hemorragia. En la
cavidad oral puede originar ulceraciones sangrantes muy dolorosas. Si afecta a
la faringe o al esófago, el enfermo refiere disfagia y odinofagia. Si la mucositis
afecta a la mucosa intestinal el enfermo presenta diarrea, dolor abdominal y
enteropatía perdedora de proteínas. Por todo ello, en presencia de mucositis
moderada-grave el paciente pierde peso y se desnutre. La desnutrición se debe a
una disminución de la ingestión por dolor, a problemas relacionados con la deglución o a un aumento de las pérdidas por diarrea. Esta situación puede evitarse si desde el inicio de los síntomas se establecen recomendaciones dietéticas
específicas para pacientes con mucositis (tabla 5).
Efecto de la radioterapia
Al contrario que la quimioterapia, que es un tratamiento sistémico, la radioterapia va dirigida a una zona localizada. La intensidad y gravedad de sus efectos
adversos dependen de la localización del tumor, de la dosis de radiación administrada y de la duración del tratamiento. Como ocurre con la quimioterapia, la radioterapia no sólo es tóxica para el tumor, sino también para las células del huésped localizadas en el área tratada. Las células más susceptibles a la lesión son
aquellas con alto grado de división, como las células del aparato digestivo. Puede,
por lo tanto, originar mucositis en la zona radiada. Sus manifestaciones clínicas,
así como las recomendaciones dietéticas establecidas en estos casos, son similares
a las descritas en el apartado anterior. Además, en pacientes con alteraciones en
la cantidad o calidad de la saliva se debe recomendar mantener una higiene dental óptima, utilizar menta, limón y pimienta como condimentación en la elaboración de las comidas y masticar chicle entre horas. Si todo lo anterior no es suficiente, se puede recurrir al uso de saliva artificial de venta en farmacias.
Los pacientes con tumores de cabeza y cuello que son tratados con radioterapia presentan frecuentemente mucositis grave (estomatitis y esofagitis). Su efecto
sobre la mucosa suele normalizarse en el plazo de un mes después de finalizar el
tratamiento. Pero además de mucositis, la radioterapia local en la cabeza y cuello
puede afectar las glándulas salivares y alterar la producción de saliva. No sólo se
disminuye la cantidad de saliva segregada, sino también su viscosidad. La disminución de la cantidad o hiposialia, la ausencia total o asialia y los cambios en su
viscosidad o xerostomía inducen dolor, lesiones de la mucosa oral, alteraciones en
la sensación del gusto y molestias al tragar. Todos estos síntomas conllevan una
disminución de la ingestión y, por tanto, pueden causar desnutrición. La radioterapia localizada en el tórax puede causar saciedad precoz, disfagia, inflamación y
edema de la mucosa esofágica, estenosis, ulceraciones y perforación.
Los pacientes sometidos a radioterapia en al zona abdominal o pélvica pueden experimentar náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, síndrome de
malabsorción con diarrea, o fístulas de difícil tratamiento.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 5. Recomendaciones dietéticas para pacientes con mucositis
1. Ingerir comidas de textura y consistencia blanda
2. Evitar alimentos duros como corteza de pan, cereales de desayuno, fruta poco
madura, verdura fresca y frutos secos
3. Evitar alimentos ácidos, salados, muy condimentados, fritos o ahumados
4. Evitar bebidas ácidas, con gas y alcohol
5. Servir las comidas a temperatura ambiente
6. Enriquecer la dieta con aceite de oliva en crudo, nata líquida, leche en polvo,
clara de huevo, harina, miel, azúcar
Si no se alcanzan las necesidades calóricas y proteicas por vía oral con las
recomendaciones anteriores se deben prescribir suplementos orales, enterales
o nutrición enteral completa
CONCLUSIONES
La identificación de los factores causales de cáncer es un proceso arduo y costoso. Diferentes estudios han demostrado la relación causal entre el tabaco, los
agentes infecciosos o los tóxicos industriales y distintos tumores. La relación
entre la dieta y la aparición del cáncer es más difícil de demostrar.
El papel de las citocinas en la génesis tumoral, el efecto que los diferentes
tratamientos oncológicos producen en el estado de nutrición del huésped, así
como la posible modificación de la historia natural de la enfermedad mediante el
tratamiento nutritivo son los aspectos más frecuentemente estudiados en la relación nutrición y cáncer en el momento actual.
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XVII
Enfermedades
infecciosas.
Microrganismos
C. Ortiz Leyba
C. Ortiz Moyano
DEFINICIONES
Existe una gran confusión entre términos afines como «infección», «sepsis» o «bacteriemia». Con el propósito de deshacerla, iniciamos este capítulo proporcionando
las definiciones de cada una de ellas que se establecieron en la Conferencia de
Consenso del American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), en 1992, que están, hoy en día, universalmente aceptadas
(figura 1).
Infección
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microrganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos
organismos.
Bacteriemia
Se denomina así a la presencia de bacterias viables en sangre. Este concepto es
similar a funguemia, viremia o parasitemia, según el microrganismo que la produzca.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
Es la respuesta clínica que se da tras una agresión inespecífica que se manifestará con dos o más de los siguientes síntomas:
– Fiebre o hipotermia.
– Taquicardia.
– Taquipnea.
– Leucocitosis, leucopenia, o desviación a la izquierda de los neutrófilos en
sangre.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Bacteriemia
Otras
Funguemia
Infección
Parásitos
Trauma
Sepsis
SRIS
Virus
Otros
Quemaduras
Pancreatitis
Figura 1. Relación entre infección, SRIS y sepsis
Sepsis
Respuesta sistémica a la infección. Tiene la misma sintomatología que el SRIS.
Sepsis grave
Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión que se traduce al menos por:
– Acidosis láctica.
– Oliguria (<40 mL/h).
– Trastornos de la conciencia (anteriormente llamado «síndrome séptico»).
Hipotensión inducida por sepsis
Tensión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg sobre los valores
basales en ausencia de otras causas de hipotensión (p. ej., shock cardiógeno).
Shock séptico
Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposición adecuada
de fluidos y se presenta con hipoperfusión y disfunción de órganos (si los pacientes reciben fármacos vasoactivos, la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico).
Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)
– Función alterada de órganos en un paciente crítico.
– La homeostasis no puede mantenerse sin intervención.
– Se considera cuando está presente una disfunción de dos o más sistemas.
– Cuando se ven afectados cuatro o más sistemas la mortalidad alcanza casi
el 100%.
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
EL AUMENTO CRECIENTE DE LAS
INFECCIONES GRAVES Y DE LA SEPSIS
La infección que evoluciona hacia una sepsis grave es hoy en día una causa
mayor de morbimortalidad en todo el mundo. Tanto es así que en EE.UU. se ha
erigido como la causa principal de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) no coronarias y es la 13.a causa principal de muerte global. En este
país, se estima una incidencia de 3 casos por cada 1.000 habitantes (lo que
corresponde a más de 700.000 casos anuales) y 2,26 casos por cada 100 altas
hospitalarias, precisando ingreso en UCI el 51,1% de los pacientes. Ello conlleva
unos costes sanitarios por sepsis grave estimados en 17.000 millones de dólares
anuales. En los países de la OCDE, se estima en más de un millón y medio el
número de casos de sepsis grave por año; en Francia constituyen el 9% de ingresos no coronarios en una UCI. Se espera un incremento notable de su incidencia
en la próxima década con un crecimiento anual del 1,5%.
Por lo que respecta a la mortalidad, más de 1.400 personas fallecen cada día
en el mundo debido a una sepsis. En países desarrollados, la mortalidad se presenta en el 28,6% de los casos y también aumenta con la edad, desde el 10% en
los niños hasta el 38,4% en los mayores de 85 años.
AGENTES CAUSALES
DE LAS INFECCIONES EN EL HOMBRE
Bacterias
Son microrganismos unicelulares con núcleo, sin membrana, sin nucleolo y sin
orgánulos intracelulares (retículo endoplasmático, mitocondrias, aparato de Golgi). Existen numerosísimas bacterias patógenas que se clasifican según su forma (cocos, espirilos, etc.) y según su tinción o no por el Gram en las extensiones del laboratorio: grampositivos, gramnegativos y no reactivas. Las bacterias
pueden presentar diversas formas de vida: como aerobios estrictos que requieren oxígeno para poder vivir; como anaerobios estrictos o como anaerobios facultativos, etc. Algunas bacterias pueden crecer a muy altas temperaturas, mientras que otras prefieren ambientes fríos; algunas requieren o toleran altas concentraciones salinas –tal es el caso, por ejemplo, de Vibrio cholerae, que produce
el cólera–; la mayor parte de ellas se dividen de forma muy rápida e incluso
algunas pueden producir nutrientes requeridos por el huésped.
Fundamentalmente, el huésped se defiende de las bacterias al ser ingeridas
por los fagocitos. Éstos necesitan la presencia de inmunoglobulinas y factores
del complemento que se unan a la superficie de la bacteria e induzcan la interacción entre ambas células, facilitando así la fagocitosis bacteriana.
Ejemplos: Salmonella, Mycobacteria, Staphylococcus, Streptococcus.
Rickettsias y Chlamydias
Más pequeñas que las bacterias convencionales, pueden infectar una célula para
poder vivir: es lo que se llama organismos intracelulares obligados. Se parecen
a otras bacterias porque contienen ADN y ARN; se multiplican por fisión binaria, es decir, se separan en dos mitades idénticas, pueden tener ácido murámico
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
y son sensibles a algunos antimicrobianos. Pueden sobrevivir y multiplicarse
dentro de las células fagocíticas a partir de la emisión de señales intracelulares
para resistir la acción fagocítica.
Micoplasmas
Son los seres vivos más pequeños que pueden vivir de forma independiente.
Toman distintas formas, y pueden infectar no sólo a animales, sino tambien a
plantas.
Virus
Dado que no tienen estructura celular propia no pueden llevar a cabo funciones
metabólicas, por lo que precisan instalarse en otra célula para prosperar. Una
vez en ella, usarán los orgánulos y estructuras de la célula del huésped para
poder reproducirse y llevar a cabo sus funciones metabólicas.
Hongos
Son estructuras simples similares a las plantas que viven sobre materiales orgánicos. Los humanos presentan por lo general una buena resistencia a las infecciones generalizadas por hongos, excepto cuando existe neutropenia grave u otros
factores condicionantes (como son la presencia de enfermedad consuntiva, tubos
endotraqueales, catéteres venosos –incluyendo los de nutrición parenteral–, etc.).
Las infecciones por hongos de las mucosas son frecuentes en pacientes con infección por VIH.
Parásitos
En este capítulo se engloban los protozoos y los gusanos. Los protozoos son organismos unicelulares con diferentes actividades metabólicas y de movimiento,
que se llevan a cabo por estructuras dentro de la propia célula. Ejemplos: Toxoplasma, Coccidia, Trypanosoma, Leishmania, Giardia, Entamoeba.
Para evitar la respuesta inmune, los parásitos suelen «engañar» al huésped
con distintas estrategias, como cambiar continuamente sus antígenos de superficie para que el sistema inmune del huésped no pueda reconocerlos.
RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN E INFECCIÓN
Desde muy antiguo se conoce la relación entre un pobre estado nutricional y la
aparición de infecciones, o bien el desencadenamiento de trastornos nutricios tras
una infección. Son frecuentes las referencias a la falta de comida y la presencia
de peste en la historia. En el saber popular incluso se ha traducido la respuesta
metabólica de la infección en casos determinados como es el «aspecto tísico» para
designar una delgadez anormal asociada a la tuberculosis. Este conocimiento se
ha visto reforzado en la actualidad por el aspecto de adelgazamiento extremo
que presentan los pacientes afectos de SIDA en sus estadios terminales. Pero
este conocimiento general no atrajo el interés de los especialistas hasta hace
relativamente poco tiempo; de hecho, en los años cincuenta del siglo pasado
los tratados de nutrición ignoraban este hecho, y de igual manera sucedía en los
tratados sobre infecciones.
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
En 1968, en una monografía, la OMS identificó de forma neta la relación sinérgica existente entre nutrición e infección en humanos. De aquí se extrajeron
las bases para conocer la evidencia del papel de las infecciones en el desencadenamiento de malnutrición clínica y, a la inversa, el papel de la malnutrición
sobre la morbimortalidad de las infecciones. En las décadas de los setenta y
ochenta, se identificaron los distintos papeles que los diferentes mediadores de
la infección (hormonas, citocinas, etc.) y los mecanismos de inmunidad celular
desempeñaban.
Aunque las observaciones epidemiológicas han confirmado que la infección y
la malnutrición se gravan la una a la otra, este hecho no siempre se produce o
al menos no con la misma intensidad. En algunas infecciones, como la neumonía, la tuberculosis, el sarampión o la diarrea bacteriana o vírica, la presencia
o no de malnutrición va a ser determinante para el curso clínico y el pronóstico, mientras que en otras –como el tétanos o la encefalitis vírica– el estado
nutritivo ejerce una mínima influencia. En una zona intermedia, en entidades
como la gripe o el SIDA, la nutrición ejerce sólo moderada influencia.
Está contrastado que la malnutrición disminuye la resistencia a las infecciones y, además, en individuos en una situación nutricional que roza el déficit,
estas carencias pueden precipitarse por una infeccion aguda, aunque no hay
muchas estadísticas que relacionen de forma directa infección y nutrición. Uno
de los estudios más demostrativos se llevó a cabo en Guatemala, donde en tres
pueblos se estudió la reducción de la mortalidad en niños: en uno de ellos se
añadió alimentación suplementaria a la dieta de los niños durante y tras el destete; en otro, se aplicaron medidas de tratamiento y prevención médica, y el
tercero sirvió de control. La reducción de la mortalidad fue del 31% en el pueblo
con atención médica, del 56% en el pueblo con suplementación dietética y del
38% en el control.
Como datos complementarios a la interrelación malnutrición-infección, se añade que las infecciones por virus afectan mucho más intensamente a los individuos
malnutridos, y que la gravedad de la infección corre pareja al grado de dicha malnutrición. Infecciones agudas como la neumonía y la amigdalitis disminuyen los
niveles de vitamina A en la sangre, al igual que lo hacen ciertas vacunas.
La vía por la cual una dieta y una nutrición satisfactorias bloquean la aparición de enfermedades infecciosas no es bien conocida. Parece que las células
de un tejido saludable presentan membranas celulares más resistentes a la
entrada de microrganismos; por otra parte, para la producción de anticuerpos que luchen contra las infecciones se precisan proteínas, vitaminas y minerales. Pero, aunque mucho se ha avanzado, mucho queda aún por desvelar
en ese entramado donde se combinan: metabolismo alterado del huésped y
activación y amplificación de las defensas de éste, que no es otra cosa que el
estado de su inmunidad.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED
Pueden dividirse en dos tipos: inmunológicos y no inmunológicos. Un ejemplo de
los segundos sería la presencia de jugo gástrico que previene algunas infecciones entéricas –como el cólera, diarreas alimentarias y salmonelosis–, ya que di©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
chos microrganismos no toleran un medio ácido y tras la ingestión de éstos tan
sólo sobrevive un inóculo muy pequeño que no es capaz de desencadenar una
enfermedad con manifestación clínica. Sin embargo, aquellos pacientes que han
sufrido cirugía gástrica previa o son tomadores de anti-H2 tienen más tendencia
a contraer estas infecciones, como se demuestra en los datos obtenidos en la
actual pandemia de cólera. Otros mecanismos no inmunológicos son las barreras. Una de las principales es la piel, que aisla al organismo del medio agresivo
y séptico exterior; las mucosas también ejercen, entre otras, esta función, fundamentalmente en el aparato digestivo y el respiratorio.
Por lo que respecta a los inmunológicos su estructura se basa en respuestas
de células efectoras –como los linfocitos T, los macrófagos o los granulocitos– o de
moléculas solubles –anticuerpos, sistema del complemento y citocinas–, de forma
que las respuestas de cada individuo se adecuarán a una determinada infección
y utilizarán una u otra según el agente infeccioso presente. En general, los defectos en anticuerpos o en el complemento alimenticio predisponen a infecciones
bacterianas generalizadas, mientras que los defectos en la inmunidad mediada
por células predisponen a infecciones víricas, fúngicas o por bacterias intracelulares.
Basándonos en estas correlaciones generales entre mecanismos inmunes particulares y susceptibilidad a determinados gérmenes podría ser factible predecir
los efectos de los déficit en la nutrición sobre la posibilidad de desarrollar la
infección. Predicción que se hace difícil, por la capacidad de adaptación del propio sistema inmune, que es capaz de generar mecanismos alternativos de defensa cuando fallan los principales. Un ejemplo de ello es la sobreproducción de
inmunoglobulinas IgM e IgG por parte de las mucosas cuando existe un déficit
congénito de IgA.
En la actualidad, está demostrado que la malnutrición o el déficit de nutrientes se asocia comúnmente con alteraciones de la respuesta inmune, y de forma
particular con la inmunidad mediada por células, función fagocítica, afinidad de
anticuerpos y sistema del complemento. La malnutrición es la causa más común
en el mundo de las inmunodeficiencias.
ALTERACIONES METABÓLICAS
EN LA INFECCIÓN
Desencadenamiento de la inflamación
La presencia de microrganismos en el huésped desencadena la defensa con los
mecanismos arriba reseñados; sin embargo, cuando su sistema inmunológico se
ve incapaz de neutralizar a dichos gérmenes, éstos, por medio de mecanismos
bastante similares, desencadenarán una serie de fenómenos que presentan un
perfil metabólico bastante definido.
Básicamente la infección, y más tarde la sepsis, se pone en marcha cuando
algunos activadores –de los que hoy se conoce la LPS (lipopolisacárido de la endotoxina) de los bacilos gramnegativos y el peptidoglicano, así como el ácido lipoteicoico de los cocos grampositivos– desencadenan estímulos celulares y humo-
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
rales que, bien directamente, bien a través de citocinas y otros mediadores, producen unos efectos biológicos que se traducen en efectos clínicos (figura 2).
A. Estímulos celulares:
Las células implicadas son, por orden de importancia:
1. Monocito/Macrófago (M/M), productor de TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 y GCSF (factor estimulador de colonias de granulocitos). La estimulación se hace
por el complejo LPS-LBP (proteína unida a lipopolisacárido) y por el receptor
CD14. Se cree que también se puede estimular directamente.
2. Polimorfonuclear (PMN), con similares mecanismos de estimulación, está
implicado en diversas funciones relacionadas con la ingestión y muerte de sustancias extrañas.
3. Linfocitos T, B y NK. Estimulados por citocinas, liberan anticuerpos (Ac),
IL-1, IL-2, IFN-α (interferón-alfa), IL-10, IL-3, y GM-CSF (factor estimulador de
colonias de granulocitos y macrófagos). Los linfocitos Th0 se diferencian en Th1
(proinflamatorios) o Th2 (antinflamatorios) dependiendo de las citocinas dominantes en ese momento en el proceso (IL-2 o IL-4).
4. Celulas endoteliales y fibroblastos. Las células endoteliales se estimulan en
primer lugar de forma directa por el complejo LPS-LBP-CD14 libre y expresan
receptores que interreaccionan con otros mediadores liberados en el proceso inflamatorio (eicosanoides, PAF [factor de agregación plaquetaria], ELAM [moléculas de adhesión leucocitaria endotelial], ICAM [moléculas de adhesión intercelular]). Participan en los mecanismos de trastornos de la microcirculación, de la
permeabilidad y de producción de NO (óxido nítrico) y radicales libres.
B. Estímulos humorales:
La sepsis desencadena al menos cuatro cascadas humorales:
1. Sistema de la coagulación.
2. Sistema de la fibrinólisis.
3. Sistema de las quininas.
4. Sistema del complemento.
En todo este complejo circuito actúan sustancias naturales que intentan bloquear la infección: anticuerpos, BPI (proteína bactericida incrementadora de la
permeabilidad) y mediadores que modulan un exceso de citocinas como los
IL-1ra (antagonistas de receptores de IL-1) y la IL-10 entre otros.
Efectos biológicos de la infección
Durante las infecciones generalizadas, estas citocinas inician una reacción de fase
aguda que es muy estereotipada e incluye los siguientes síntomas: fiebre (se
considera que por cada aumento de 1oC de la temperatura se incrementa el gasto energético en un 10-15%), malestar general, dolores musculares, cefaleas, hipermetabolismo celular y múltiples respuestas endocrinas y enzimáticas. A ello
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Productos microbianos
(exotoxina/endotoxina)
Infección
Macrófago
Linfocito
Polimorfonuclear
Citocinas
TNF, IL-1, IL-6
Activación
Coagulación/Fibrinólisis
Quininas
Complemento
Efectos
biológicos
Respuestas celulares y humorales
Hipermetabolismo
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia
Proteólisis
Fiebre
Dolor muscular
Malestar general
Alt. coagulación
Efectos clínicos
Disfunción multiorgánica
Recuperación
Muerte
Figura 2. Esquema general del desarrollo y manifestaciones de una infección que
desencadena una sepsis grave.
se suma el incremento del catabolismo de las proteínas musculares (proteólisis)
y del flujo de aminoácidos libres hacia el hígado –convirtiéndose la glutamina en
el aminoácido más empleado y haciéndose esencial en la infección–, así como un
aumento de la síntesis hepática de reactantes de fase aguda, la presencia de
resistencia insulínica, alteración de la captación celular de ácidos grasos provenientes de los triglicéridos del plasma, secuestro de minerales (hierro y cinc),
aumento de la neoglucogénesis, pérdidas urinarias de nitrógeno, potasio, fosfato,
magnesio y cinc, retención de agua y sal y, finalmente, pérdida de vitaminas
(tabla 1).
Pero en otras ocasiones, las consecuencias que se derivan de la malnutrición
inducida por citocinas pueden tener un efecto demoledor sobre las funciones
del sistema inmune a nivel solamente local. Algunos autores consideran que
pueden desempeñar un papel de cierta importancia en diarreas secretoras semejantes a las producidas por el cólera, que causa grandes pérdidas de agua,
electrólitos y bicarbonato sin que se traduzcan en un cuadro general de manifestaciones inflamatorias.
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
Tabla 1. Alteraciones metabólicas encontradas en las infecciones graves
• Hipercatabolismo moderado
lipídico en el paciente séptico se caracteriza por un incremento
• Elde metabolismo
la oxidación, de la movilización y del recambio de las grasas
ácidos grasos constituyen el substrato energético de elección en los
• Los
pacientes sépticos
captación de aminoácidos (AA) por el músculo queda inhibida y se
• La
incrementa la hepática
• La excreción nitrogenada urinaria raramente supera los 16-18 gN/d
• La glutamina se convierte en AA esencial
la sepsis se produce una disminución de los niveles plasmáticos de Zn y Fe
• En
por captación hepática
• El Fe es empleado por algunas bacterias para su crecimiento
PROBLEMAS DE LA NUTRICIÓN
EN UN ENFERMO CON INFECCIÓN GRAVE
A los ya referidos problemas de situación de hipermetabolismo que evoluciona
hacia un fracaso metabólico y hacia un estado de inmunocompetencia alterado,
hay que añadir un tracto digestivo total o parcialmente incompetente, así como
la alta posibilidad de trastornos de la conducta que, por un lado, pueden afectar
a la ingesta y, por otro, ser consecuencia de una encefalopatía por disbalance de
aminoácidos.
Con respecto a la disfunción gastrointestinal que se produce con el shock séptico, ésta puede verse mantenida por uno o varios de los siguientes mecanismos:
compromiso del flujo sanguíneo, de la estructura, de la función celular, de la
actividad metabólica y de la propia barrera. Por consiguiente, la capacidad de
absorción intestinal reducida de los pacientes sépticos puede limitar el empleo
de la nutrición enteral, y es incluso posible que no se puedan alcanzar los requerimientos nutricionales por esa vía; si a ello sumamos la presencia, por una
parte, de situaciones de malnutrición –tan habitual en estos pacientes– y, por
otra, la presencia de una paresia o disfunción gastrointestinal, es difícil que se
puedan alcanzar los requerimientos nutricionales con cierta frecuencia, por lo
que será preciso recurrir, total o parcialmente, a la nutrición parenteral.
Un último escollo que puede dificultar el aporte nutricio es el de las anomalías de la coagulación que dificultan un acceso venoso central o un soporte enteral si se presentan hemorragias digestivas.
EFECTOS DE LOS NUTRIENTES
SOBRE LAS INFECCIONES Y LA INMUNIDAD
La carencia de nutrientes de forma única o combinada puede afectar a las defensas del huésped de forma negativa a partir de diferentes mecanismos.
Los lípidos y las vitaminas antioxidantes (vitaminas E, C) afectan la estructura y la fluidez de las membranas celulares de linfocitos y fagocitos, que están
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
mayoritariamente formadas por fosfolípidos. El metabolismo lipídico en la infección se caracteriza por un incremento de la oxidación, de la movilización y del
recambio de las grasas. Sin embargo, la movilización excede a la oxidación, de
modo que la hidrólisis de triglicéridos se incrementa. Los triglicéridos plasmáticos están, pues, aumentados y su aclaramiento se ve disminuido. El perfil del
acidograma en la infección grave se suele caracterizar por presentar valores
plasmáticos disminuidos de ácido linoleico y araquidónico, así como incrementos
de ácido oleico. Los ácidos grasos constituyen el sustrato energético de elección
en los pacientes sépticos, pero debemos tener en cuenta la calidad de los lípidos
que se van a infundir ya que puede variar la producción de prostaglandinas por
los fagocitos.
La producción de anticuerpos puede verse alterada por el grado de disponiblidad de determinadas proteínas o aminoácidos. Además, la glutamina es fundamental en la infección para el funcionamiento de las células del sistema inmune y
para aquellas que estén implicadas en la reparación de los tejidos. En la sepsis se
produce asimismo un incremento, por parte de linfocitos y macrófagos, de las
necesidades de glutamina como sustrato energético por oxidación parcial de ésta,
ya que ello aumenta tanto el número como la actividad de estas células. Otro
aminoácido de extraordinario interés en la sepsis es la arginina, no sólo por sus
funciones secretagogas, en la cicatrización de las heridas y sobre la excreta nitrogenada, sino por la mejoría que induce en la respuesta inmune (células T y fagocitosis) y, finalmente, porque es un precusor del óxido nitríco (NO), con sus favorables acciones en la síntesis proteica y del tono vascular, y un agente reductor
del crecimiento tumoral y de las bacterias. Es importante conocer que, tras los
aportes de aminoácidos de cadena ramificada (AACR), no sólo se incrementan
los niveles plasmáticos de glutamina, sino también los de arginina, por lo que su
acción se refleja sobre estos dos aminoácidos con actividad inmunomoduladora.
La actividad de los micronutrientes en la sepsis se dirige hacia dos objetivos
principales: por un lado, acelera la cicatrización de heridas si las hubiese y, por
otro, mejora, una vez más, la inmunocompetencia. En la sepsis, se produce una
disminución de los niveles plasmáticos de cinc y hierro por captación hepática.
El hierro es empleado por algunas bacterias para su crecimiento y también se
ve involucrado en los procesos de lipoperoxidación espontánea de membranas.
El cinc, por medio de su participación en algunas enzimas, puede influir en la
replicación del ADN, y por tanto suprimir la proliferación celular. Aun cuando
los niveles de cobre se elevan como consecuencia del incremento de la síntesis
hepática de ceruloplasmina, en la sepsis es aconsejable su aporte.
INTERACCIONES DE NUTRIENTES
FRENTE A LA INFECCIÓN
Existe una interacción entre la vitamina E y el selenio, previniendo ambos el
daño en las membranas por la sobreproducción de radicales libres y su efecto
sobre éstas. Otro mecanismo observado es la reducción del tamaño del timo cuando se produce este déficit combinado. En estas circunstancias, se asocia una degeneración gradual del epitelio y una disminución de los linfocitos en el tejido
linfoide. En definitiva, cuando el selenio y la vitamina E no están presentes en
los niveles adecuados, la función inmune está más deteriorada que cuando solamente existe un déficit aislado.
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
También existe interacción entre las vitaminas E y C, comportándose ambas
como antioxidantes. Paradójicamente, las vitaminas E y A pueden actuar de forma antagónica al aportarlas conjuntamente, mientras que la asociación de vitaminas A y D está claramente ligada a una buena respuesta inmune.
El magnesio es un mineral imprescindible en la función inmune –tanto humoral como celular–, y su capacidad puede verse aumentada al interrelacionarse
con potasio, calcio, fósforo y sodio, ya que participa en la actividad de más de
300 enzimas. También se interrelaciona la vitamina E –para mantener la inmunidad– con hierro, cobre, cinc y manganeso. Todos estos minerales sirven como
cofactores importantes y vitales para la función de macrófagos y linfocitos.
El cinc, del que ya se ha hablado anteriormente como inmunomodulador, presenta interacciones con el cobre y con la vitamina A, así como con algunas proteínas.
ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES:
TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH
Tuberculosis
Se estima que esta enfermedad afecta a un tercio de la población mundial. Su
presencia en los países desarrollados va en aumento debido a la aparición de
cepas multirresistentes. En países del tercer mundo es más una enfermedad social que una enfermedad infecciosa, ya que la tuberculosis (TBC) está asociada a
la presencia de pobreza, hacinamiento, alcoholismo, estrés, adicción a drogas y
a malnutrición.
El riesgo de complicaciones se ve influido por el estado nutricional pero, a su
vez, dicho estado se ve afectado de forma adversa tras la infección. Permanece
pues la pregunta de si la malnutrición predispone a la TBC o si es una consecuencia de la enfermedad. De cualquier forma, se sabe que exite un círculo vicioso entre SIDA, TBC y malnutrición.
Las recomendaciones nutritivas para la TBC son:
– Aumentar la ingestión de comida hasta seis al día y en menor cuantía dada
la falta de apetito.
– Las comidas deben ser de apariencia y sabor apetitosos, pero sobre todo
deben suministrar suficientes proteínas y energía.
– Para alcanzar la aportación calórica adecuada pueden emplearse los preparados comerciales bebibles, altos en energía y equilibrados en sus macro
y micronutrientes.
– En la dieta culinaria pueden emplearse preparados con azúcar, aceites vegetales, huevos y leche en polvo con la forma de sopas, bebidas lácteas,
purés, etc., que aporten energía y proteínas sin aumentar el volumen del
aporte. Al menos deben consumirse 500-750 mL de leche o yogur al día,
de modo que quede asegurada una ingestión adecuada de vitamina D y
calcio.
– Deben añadirse a la dieta frutas y verduras en abundancia. El zumo puro
de frutas puede emplearse en lugar de fruta entera (1/2 vaso equivale a
una porción).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Aportar fuentes de vitamina B6: cereales enteros, germen de trigo, cerdo,
hígado, legumbres, patatas, plátanos. Debe evitarse el alcohol.
– Aportar líquidos abundantes (6-8 vasos por día).
– Complementar la dieta con un preparado multivitamínico y mineral que
supere en un 50-150% las recomendaciones diarias mormales.
Infección por VIH
La infección por VIH suele acompañarse de una caquexia que se caracteriza por
pérdida de masa magra y atrofia de órganos como el corazón, hígado, pulmones
y riñones. Esta caquexia suele tener efectos ulteriores sobre el sistema inmune y
sobre el metabolismo de los nutrientes, y es de muy difícil reversión con el tratamiento dietético solamente.
Los déficit nutritivos reconocidos asociados al SIDA son: déficit de calorías
totales, vitaminas A, B6, B12, C, E, ácido fólico, magnesio, selenio y cinc.
Las pérdidas de peso a corto plazo se deben frecuentemente a un descenso de
la ingesta de comida. Los pacientes comen menos por las infecciones de boca,
esófago y gastrointestinales, además de por la pérdida de apetito debida a los
medicamentos, cambios en el estado anímico y factores económicos. Además, la
presencia de diarrea es común en la infección por VIH debido más frecuentemente a protozoos (Giardia, Cryptosporidia, Isopora y Microsporidia). Puede hacerse crónica y grave en aquellos que, además, tienen muy afectado el sistema
inmune. Otras posibles causas son las infecciones por Mycobacterium avium complex y por Escherichia coli.
Las recomendaciones para el tratamiento nutritivo de pacientes con infección
por VIH se resumen en la tabla 2.
MANEJO PRÁCTICO DEL APOYO
NUTRICIONAL (tabla 3)
La nutrición artifical (NA) que se puede administrar a un paciente con sepsis
tanto desde el enfoque parenteral como enteral va a venir marcada por la viabilidad o no del tracto gastrointestinal y por el riesgo de broncoaspiración, aunque
en general la nutrición enteral (NE) es de elección sobre la nutrición parenteral
(NP).
Si no se dispone de calorimetría indirecta, el aporte energético se estimará en
un 30-40% sobre el calculado por la ecuación de Harris-Benedict o se hará
en relación con el aporte nitrogenado. La proporción de calorías no proteicas/gramo de nitrogeno (cal/gN) media es de 120-130 cal/gN, pero si el paciente se
encuentra en grados de estrés avanzados con presencia de SDMO esta relación
puede descender hasta 80 cal/gN.
El reparto de los sustratos energéticos se debe realizar entre glucosa y grasas, con una proporción variable –según la situación metabólica– de 65:35, hasta un límite máximo de 50:50. El aporte de glucosa no debe sobrepasar los 5 g/
kg/d.
El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1,5-2 g/kg/d, ya sea en
forma de triglicéridos de cadena larga (LCT), como en mezcla triglicéridos de
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Enfermedades infecciosas. Microrganismos
Tabla 2. Aportes requeridos en la infección por VIH
Macronutrientes
Proteínas
Lípidos
● Ácidos grasos omega 6
● Ácidos grasos omega 3
● Triglicéridos de cadena media
● Triglicéridos de cadena corta
Aminoácidos:
● Glutamina
● Arginina
● Aminoácidos de cadena ramificada
● Aminoácidos que contienen azufre
Nucleótidos
Vitaminas
● Vitamina A y carotenoides
● Vitamina D
● Vitamina E
● Vitamina B6
● Vitamina C
Minerales
● Hierro
● Cinc
● Cobre
● Selenio
Tabla 3. Complemento nutricional en el paciente séptico
Calorías: Harris-Benedict 1,3-1,4
Glucosa: hasta 5 g/kg/d; 60-70% de las calorías
Grasas: hasta 1,5 g/kg/d; 15-40% de las calorías
Aminoácidos: hasta 1,5-2,0 g/kg/d, de preferencia AACR
Elementos traza: suplementos de Zn
Vitaminas: RDA + vitamina E, C y niacina
Electrólitos: mantener niveles de K, Na, Ca, P
cadena media y larga (MCT/LCT) y es preferible aportarlos en concentraciones del
30 o el 20%, más que en concentraciones del 10% (relación fosfolípidos/triglicéridos de 0,04 en la concentración al 30%). No existe un consenso claro sobre
cuál es el nivel de triglicéridos en plasma a partir del cual no se deben aportar
grasas, la cifra más citada es de 500 mg/dL.
El aporte nitrogenado del paciente no debe sobrepasar 1,5 g AA/kg/d, pues,
aunque el balance nitrogenado es más difícil de positivizar, los aportes excesivos
o no tienen efecto alguno o bien, ante situaciones de disfunciones hepáticas o
neurales, pueden desencadenar un agravamiento en los trastornos de la conciencia propios del síndrome séptico. El aporte de proteínas por NP en dicha cuantía
reduce el catabolismo proteico en un 70%, pero, si se incrementa a 2,2 g/kg/d,
puede producirse un aumento de la degradación proteica neta. Por tanto, parece
que la elevación del aporte proteico por encima de un determinado nivel crítico
incrementaría la tasa de catabolismo.
Con la experiencia aportada en este campo, la calidad de aminoácidos (AA) debe
conseguirse con formulaciones ricas en AACR. En circunstancias especiales, en las
que una insuficiencia renal aguda acompañe al cuadro de sepsis –y siempre que se
empleen ramificados– se pueden emplear aportes algo inferiores 1,1-1,4 g AA/kg/d.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
En situaciones de agresión, es necesario añadir cinc en cantidades elevadas
en la nutrición artificial, con aportes de hasta 13 mg/d, aunque un aporte de
4,5-6 mg/d más un suplemento de 12,2 mg/L –si el paciente presenta pérdidas
intestinales importantes– debe ser suficiente, ya que hay que tener cierto cuidado en no añadirlo en exceso pues produciría una interferencia en el metabolismo
del cobre. Es posible que sea necesario aportar cobre en la sepsis pues, si ésta
se acompaña de fuertes pérdidas digestivas, su déficit lleva a un descenso de la
función inmune y a trastornos en la cicatrización de heridas. No existen datos
que aclaren cuáles son los requerimientos de cobre en la sepsis, aunque se piensa que aportes de 1 mg/d podrían ser suficientes en el aporte parenteral. Otros
elementos traza que deberían añadirse a la NP son el manganeso (0,8 mg/d) y
el cromio (0,1 mg/d). Asimismo, pueden adicionarse selenio y molibdeno
En cuanto a las vitaminas, sus necesidades no están establecidas aún en la
NP para el paciente séptico, aunque se siguen las recomendaciones del Nutrition
Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG). Otros autores
siguen las recomendaciones de la RDA, pero sospechamos que estas recomendaciones están muy por debajo de las necesidades del paciente en agresión. Estimamos imprescindibles la tiamina, la niacina, y las vitaminas A, E y C, así como
vitaminas del complejo B.
CONSIDERACIONES FINALES
Como dicen algunos autores, la era de la manipulación a través de la nutrición
ha iniciado su periplo, y trae la promesa de que el control de la dieta y de la
alimentación es un arma innovadora y poderosa para reducir la enfermedad y
la muerte producidas por infecciones.
De toda la bibliografía existente, se deduce como conclusión general que la
suplementación de nutrientes suele mejorar el sistema inmune, pero también, y
esto es importante, puede suprimir su función –especialmente en determinadas
combinaciones–, por lo que los potenciales consumidores del uso de suplementos
deben tenerlo en cuenta; quien quiera tomar suplementos sin ser deficitario en
algún inmunonutriente debe elegir entre aquellos complejos que estén bien equilibrados, y que no presenten en exceso ningún aporte. En cuanto a la prevención de trastornos inmunes y de infecciones, una nutrición variada, equilibrada
y moderada en sus aportes parece ser en la actualidad el estándar de calidad.
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329
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XVIII
Trasplante
de órganos
J.C. Montejo
J. Ordóñez
INTRODUCCIÓN
El trasplante de órganos es, en la actualidad, una alternativa válida de tratamiento para los pacientes con afectación grave de los diferentes órganos que son
subsidiarios de trasplante. En unas ocasiones, el trasplante es la única alternativa de supervivencia a corto o medio plazo, como es el caso del trasplante cardiaco, pulmonar, hepático o de progenitores hematopoyéticos (trasplante de médula
ósea). En otras ocasiones, como en el caso de la enfermedad renal avanzada
oligoanúrica, el trasplante consigue una mejoría significativa de la calidad de
vida de los pacientes al liberarles de la diálisis periódica.
En todos los casos, los pacientes que precisan ser trasplantados presentan
problemas nutricionales que deben manejarse tanto en la fase previa al trasplante como después de éste.
La actividad trasplantadora en nuestro país es muy importante en la actualidad, debido fundamentalmente a los esfuerzos de organizaciones gubernamentales como la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), que ha conseguido implicar a un gran número de profesionales en esta actividad. Una muestra de la
importancia reseñada es el hecho de que nuestro país se encuentra en el primer
lugar mundial en el número de donantes de órganos en relación con el número
de habitantes. En las figuras 1 a 4 se indican los datos más recientes sobre
donación y trasplante de órganos en España.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE
El trasplante debe realizarse cuando no existe otra alternativa de tratamiento en
pacientes con enfermedad grave de uno o varios órganos, siempre que: a) la situación del paciente permita prever un claro beneficio como consecuencia del trasplante, y b) no existan contraindicaciones para el mismo. En la tabla 1 se detallan los
diagnósticos más frecuentes de los pacientes sometidos a trasplante en cada caso.
No todos los enfermos en estadio terminal son candidatos a trasplante. Dentro de las indicaciones generales hay que hacer una evaluación individual.
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331
Fisiopatología aplicada a la nutrición
1.500
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.110
1.050
1.000
Tasa 98-99
Tasa 99-00
Tasa 2000-01
E
F
M
A
MY
J
JL
AG
S
O
N
D
Datos de la Organización Nacional de Trasplantes
Figura 1. Evolución de la tasa de donación en España
1.000
950
900
850
800
750
Tasa 98-99
Tasa 99-00
Tasa 2000-01
700
650
600
E
F
M
A
MY
J
JL
AG
S
O
N
D
Datos de la Organización Nacional de Trasplantes
Figura 2. Evolución del número de trasplantes hepáticos realizados en España
Se incluirían como contraindicaciones al trasplante:
– Presencia de infección activa o latente.
– Sepsis.
– Malignidad (salvo algunos primarios hepáticos, confinados al hígado).
– Fallo multiorgánico.
– Edad avanzada.
– Abuso de sustancias tóxicas.
332
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Trasplante de órganos
2.100
2.050
2.000
1.950
1.900
1.850
1.800
1.750
1.700
1.650
1.600
Tasa 98-99
Tasa 99-00
Tasa 2000-01
E
F
M
A
MY
J
JL
AG
S
O
N
D
Datos de la Organización Nacional de Trasplantes
Figura 3. Evolución del número de trasplantes renales realizados en España
390
370
350
330
310
Tasa 98-99
Tasa 99-00
Tasa 2000-01
290
270
250
E
F
M
A
MY
J
JL
AG
S
O
N
D
Datos de la Organización Nacional de Trasplantes
Figura 4. Evolución del número de trasplantes cardiacos realizados en España
– Patología psiquiátrica activa (con salvedades).
– Ausencia de entorno social aceptable postrasplante.
– Otras enfermedades sistémicas de mal pronóstico.
FASES DEL TRASPLANTE
Podemos considerar tres fases en el trasplante: pretrasplante, aguda postrasplante y crónica postrasplante. Cada una posee unas características propias tanto médicas como nutricionales.
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333
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 1. Indicaciones del trasplante
Tipo de
trasplante
Hepático
Cardiaco
Pulmonar
TCPH
Cirrosis
(63%)
M. dilatada
(39%)
EPOC
(39%)
Leucemias
(32%)
Diagnósticos más frecuentes
(% sobre indicaciones)
Carcinoma
Colestasis
(14%)
(9%)
M. isquémica
S. cardiogénico
(27%)
(16%)
Fibrosis P.
Fibrosis Q.
(28%)
(11%)
Linfomas
Mieloma
(29%)
(19%)
Fallo agudo
(6%)
Valvulopatías
(4%)
Hipertensión P.
(9%)
T. Sólidos
(18%)
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes (ONT). M: miocardiopatía; S: síndrome; P:
pulmonar; Q: quística; T: tumores
Fase pretrasplante
El objetivo de la fase pretrasplante es mejorar la situación del enfermo en el
mayor grado posible. Esto puede conseguirse mediante el tratamiento médico o
con los procedimientos quirúrgicos indicados para controlar la patología derivada de la insuficiencia del órgano afecto. Desde el punto de vista nutricional es
importante el manejo de los enfermos en esta fase con el fin de mantener el
estado nutricional o mejorar el de los que ya están desnutridos. Un porcentaje
importante sufre malnutrición, que se asocia a un aumento de la morbimortalidad en el postoperatorio. Un apropiado tratamiento dietético mejora las complicaciones metabólicas en todo el proceso.
Fase aguda postrasplante
Caracterizada por el hipermetabolismo como respuesta metabólica a la agresión,
la influencia de los inmunosupresores sobre el metabolismo, la presencia de heridas y suturas, etc. Todo ello requiere un especial cuidado y soporte nutricional,
que se analizará en cada órgano.
Fase crónica postrasplante
Además de problemas de rechazo crónico, infecciones y recidiva de la enfermedad originaria o fallo del órgano trasplantado por otras causas, se conoce la frecuencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, osteoporosis, etc. El tratamiento dietético desempeña un importante papel tanto en la
prevención de estas enfermedades como en el tratamiento de las mismas.
SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES
CON TRASPLANTE HEPÁTICO
Los pacientes que van a ser sometidos a trasplante hepático presentan, con
mucha frecuencia (entre el 50 y el 80%), criterios de desnutrición. No obstante,
la valoración nutricional mediante los parámetros habituales cuenta con muchos
334
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Trasplante de órganos
problemas en estos pacientes dado que las alteraciones propias del fallo hepático
interfieren en los parámetros habituales. Debido a ello, la valoración nutricional
subjetiva es un método aplicado con frecuencia en estos casos. Las causas que
pueden conducir a los candidatos a trasplante hepático a una situación de desnutrición son diversas, como se indica en la tabla 2.
Los pacientes con buen estado nutricional e ingesta suficiente no necesitan
tratamiento nutricional. En el otro extremo, la identificación de un estado de
malnutrición en los candidatos a trasplante hepático debería ir seguida de la
instauración de un soporte nutricional preoperatorio. Este soporte es difícil de
llevar a cabo debido a que los pacientes presentan con frecuencia problemas que
dificultan la correcta nutrición (anorexia, ascitis, alteraciones neurológicas) o
que pueden presentarse en casos de sobrecarga nutricional (encefalopatía, intolerancia a la glucosa). A pesar de ello, el soporte nutricional preoperatorio puede acompañarse de ventajas importantes en estos pacientes, por lo que debe ser
un objetivo primordial.
La desnutrición influye en la evolución posterior al trasplante hepático; los
pacientes con buen estado nutricional presentan una baja incidencia de complicaciones infecciosas y de la vía biliar, con menor mortalidad y estancia hospitalaria, aunque el índice de rechazo es mayor. La intervención nutricional preoperatoria podría disminuir las complicaciones tras el trasplante, como han demostrado algunas investigaciones.
Respecto a las características de la dieta en esta fase, es importante señalar
que no debe recomendarse inicialmente en todos los casos una restricción proteica importante (menos de 0,5 g/día) ni el empleo de dietas «específicas» para
insuficiencia hepática. Sólo deberán realizarse modificaciones en la cantidad y
calidad del aporte proteico en los pacientes que no toleren un aporte normal.
Dado que es frecuente la inadecuada prescripción de dietas restrictivas en
estos pacientes, circunstancia que, unida a la enfermedad, favorece la desnutrición, hay que elaborar recomendaciones dietéticas precisas e indicar suplementos cuando sea necesario. Si con ello no se consigue un nivel de ingesta adecuado, debe recurrirse a la nutrición enteral en cualquiera de sus modalidades. En
casos extremos, estaría indicada la nutrición parenteral.
Soporte nutricional en el postoperatorio precoz
del trasplante hepático
Los pacientes sometidos a trasplante hepático desarrollan una respuesta metabólica similar a la que puede apreciarse en otras situaciones de agresión. Por
ello son aplicables inicialmente las mismas pautas recomendadas para el soporte
nutricional postoperatorio.
Los pacientes pueden recibir nutrición enteral tras la cirugía si se dispone de
una vía de acceso transpilórica al tracto digestivo. Este soporte nutricional es
bien tolerado y presenta ventajas respecto a la nutrición parenteral recomendada hace algunos años. En caso de que no se disponga de una vía enteral, los
pacientes son tratados con fluidoterapia hasta que se inicie la dieta oral (generalmente al segundo o tercer día postoperatorio). En cualquier caso, debe realizarse un seguimiento postoperatorio con el fin de evitar la desnutrición en esta
fase, y recurrir a un soporte nutricional especializado (mediante suplementos
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335
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Causas de desnutrición en la insuficiencia hepática
1. Descenso en la ingesta de nutrientes
– Anorexia, náuseas
– Dietas hiposódicas
– Restricción proteica
– Restricción impuesta por medidas diagnósticas
– Hemorragia digestiva
– Alteraciones neurológicas
2. Malabsorción
– Descenso en la secreción biliar
– Disfunción pancreática
– Enteropatía por hipertensión portal
3. Tratamientos farmacológicos
– Corticoides
– Colestiramina
– Neomicina, lactulosa
4. Alteraciones metabólicas relacionadas con la insuficiencia hepática
– Hipercatabolismo
– Cambios en el metabolismo de proteínas, H de C y grasas
5. Descenso en el almacenamiento hepático
– Glucógeno, vitaminas
6. Descenso de actividad física
– Disminuye la síntesis de masa muscular
dietéticos o con nutrición enteral o parenteral) si el paciente no recibe sus requerimientos nutricionales al quinto-séptimo día del postoperatorio.
Respecto a las características de la dieta en esta fase, cabe considerar que el
trasplante hepático realizado con éxito permite la normalización de las alteraciones metabólicas previas, por lo que no se requiere ningún tipo de dieta «específica» en este periodo. El aporte energético recomendado resultaría de multiplicar por un factor de 1,2-1,3 el gasto energético obtenido mediante la ecuación
de Harris-Benedict (véase tabla 4 del capítulo XX, dedicado a la fisiopatología de
la vejez), aunque lo ideal sería utilizar la calorimetría indirecta ya que la pauta
de inmunosupresión puede incrementar los requerimientos calóricos. No existe
contraindicación para el empleo de grasas, por lo que el régimen calórico no
proteico debe comprender carbohidratos y grasas en una proporción de 60/40.
Los requerimientos proteicos son de 1,3-1,5 g/kg/día. Es recomendable incrementar el aporte de vitaminas, cinc y magnesio (debido a la frecuencia de déficit
previos al trasplante).
La valoración de la función del injerto se lleva a cabo normalmente mediante
parámetros analíticos básicos como el perfil hepático y el estudio de coagulación. En caso de dudas sobre la función metabólica del injerto puede recurrirse a
otras pruebas más específicas como el aminograma plasmático o el índice de
336
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Trasplante de órganos
cuerpos cetónicos. Los pacientes que presentan una función inadecuada debido a
la presencia de complicaciones (fallo primario o secundario del injerto) pueden
requerir modificaciones en la pauta nutricional. En estos casos estaría indicado
el empleo de soluciones modificadas de aminoácidos (enriquecidas en aminoácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromáticos) o la restricción proteica
moderada, en relación con la situación clínica.
Los pacientes trasplantados muestran una disminución de la tolerancia al
aporte exógeno de glucosa, siendo frecuente la hiperglucemia postoperatoria. Esta
complicación está relacionada con diferentes factores como la situación de estrés
posquirúrgico, las alteraciones previas del metabolismo de los carbohidratos o
los fármacos inmunosupresores. La necesidad de tratamiento con insulina es frecuente en esta fase si bien pueden requerirse medidas dietéticas a medio plazo
(disminución del aporte de glucosa, modificación de la relación carbohidratos/
lípidos).
La disfunción renal y cardiaca transitorias son también frecuentes en el postoperatorio. Desde el punto de vista del soporte nutricional, estas complicaciones
obligan a un estrecho seguimiento del aporte hídrico (con el fin de evitar una
sobrecarga) y a una correcta monitorización electrolítica. Tras la cirugía, no se
requiere ya una restricción en la ingesta de sodio (habitualmente indicada en el
preoperatorio), dado que los pacientes presentan un incremento de la pérdida
total de sodio debido al aumento de su eliminación urinaria y a las pérdidas por
los drenajes quirúrgicos.
Problemas nutricionales tardíos tras el trasplante hepático
Las complicaciones que pueden aparecer en la fase de convalecencia (infecciosas, de la vía biliar, rechazo del injerto, etc.) tienen una repercusión nutricional
debido a que limitan la ingesta de nutrientes. Por ello, es importante valorar en
cada caso si la ingesta de nutrientes es adecuada, con el fin de mantener o instaurar de nuevo alguna de las modalidades de soporte nutricional artificial. En
un número significativo de casos, debido a complicaciones de importancia, es preciso un soporte enteral o parenteral durante el periodo postoperatorio tardío.
Con independencia de las complicaciones del trasplante, la medicación inmunosupresora puede tener repercusiones sobre el estado nutricional de los pacientes.
Efectos secundarios asociados al empleo de fármacos
inmunosupresores
– Anorexia.
–
–
–
–
Náuseas.
Vómitos.
Alteraciones del gusto.
Cuadros de malabsorción.
– Diarreas.
– Trastornos hidroelectrolíticos.
– Hipomagnesemia.
– Hiperpotasemia.
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337
Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Hipercalciuria.
– Retención hídrica.
– Obesidad.
– Diabetes.
– Hiperlipemia.
La obesidad, la diabetes, la hiperlipemia y otros trastornos del metabolismo
lipídico se han descrito con frecuencia en los pacientes trasplantados. Su causa
parece encontrarse de nuevo en la medicación inmunosupresora (especialmente
la ciclosporina), pero también pueden deberse a las características de la dieta.
Los pacientes que desarrollan obesidad o dislipemia tras el trasplante presentan
con frecuencia una historia familiar de diabetes, hipertensión o cardiopatía arteriosclerótica.
Recomendaciones dietéticas después del trasplante hepático
Debido a las alteraciones descritas, la dieta recomendable para los pacientes trasplantados debe cumplir una serie de características ideales.
Durante el primer trimestre es recomendable la prescripción de una dieta libre de bacterias, con técnicas de elaboración y manipulación cuidadosas, en la
que deben evitarse los alimentos intrínsecamente contaminados como los crudos
(ensaladas, fruta fresca con piel…) o poco hechos, los mariscos, embutidos, quesos y leche no pasteurizada. Además, deben realizarse seguimientos dietéticos y
valoraciones nutricionales periódicas, incluso las ambulatorias, y es necesario
con frecuencia recurrir a la suplementación de la dieta debido a la baja ingesta.
Para el control de las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y lipídico se recomienda la restricción de azúcares solubles, grasas y sal, así como una
ingesta adecuada de fibra soluble. Del mismo modo, debe estimularse el ejercicio
físico y vigilar la aparición de trastornos del comportamiento alimentario.
SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS ENFERMOS
SOMETIDOS A TRASPLANTE DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (TCPH)
Este tipo de trasplante, antes conocido como trasplante de médula ósea (TMO),
posee unas especiales características metabólicas. Ello se debe al tratamiento
acondicionador y de inmunosupresión, que produce una serie de efectos secundarios, así como a los propios del TCPH y a las frecuentes complicaciones infecciosas, de rechazo, hemorrágicas y venoclusivas. Estos hechos condicionan un
elevado estrés metabólico, incrementado a veces por las complicaciones, sobre
todo infecciosas, y que llevan al enfermo a una situación de desnutrición especialmente a costa de la masa magra. Hay que hacer notar, además, que muchos
de los efectos secundarios tienen como órgano diana el aparato digestivo, con lo
que su utilización como vía de alimentación queda dificultada.
El TCPH se utiliza en el tratamiento de prácticamente todas las neoplasias
hematológicas, en otras enfermedades hematológicas no neoplásicas (como la
338
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Trasplante de órganos
anemia aplásica grave), en algunas inmunodeficiencias celulares y en enfermedades genéticas de almacenamiento (como la mucopolisacaridosis), con aceptables resultados. También son tratados con TCPH algunos pacientes con tumores
sólidos, fundamentalmente los germinales y de mama, bajo una serie de condiciones.
El objetivo que persigue es remplazar la médula ósea maligna o anormal, para
restaurar la función hematopoyética e inmunológica. Y para ello se realizan autotrasplantes (AUTO-TCPH) y alotrasplantes (ALO-TCPH), según el tipo de enfermedad.
Los trasplantes que mayores problemas presentan son los ALO-TCPH, en función del grado de parentesco del donante, que a su vez son los que más precisan
de un soporte nutricional agresivo, mientras que los autotrasplantes permiten
mantener una mayor capacidad de ingesta oral.
Problemas nutricionales en el pretrasplante
Habitualmente, y según los diferentes protocolos, el tratamiento pretrasplante
(acondicionamiento) se inicia unos siete días antes de la infusión celular. Empieza con la colocación de un catéter venoso de larga duración y consiste habitualmente en una hiperhidratación y ciclo de quimioterapia con o sin radioterapia
corporal total.
Al ingreso, un elevado porcentaje de enfermos presenta un estado nutricional
en los límites de la normalidad, aunque, en función de la evolución de la enfermedad y de la afectación por el tratamiento previo, los pacientes pueden sufrir
desnutrición. Es importante, por tanto, realizar una valoración nutricional y un
seguimiento del aporte de requerimientos nutritivos durante esta fase de acondicionamiento.
Problemas nutricionales en la fase inicial del TCPH
En el llamado día cero, se lleva a cabo la infusión celular (el trasplante) y se
continúa el tratamiento para prevenir la infección y el rechazo (enfermedad injerto contra huésped).
Las indicaciones del soporte nutricional en esta fase pueden equipararse a
las generales de los enfermos hospitalizados o aquellos en los que el TCPH se
realice en hospitalización domiciliaria. Deberá llevarse a cabo un exhaustivo seguimiento nutricional, sobre todo en aquellos enfermos no subsidiarios de nutrición parenteral (AUTO-TCPH y los de alto grado de compatibilidad), para asegurarse de que su ingesta oral es suficiente y determinar en qué momento deja de
serlo, tiene riesgo de desnutrición y hay que comenzar el soporte artificial. Propiciaremos la ingesta oral siempre que sea posible y en el grado que el enfermo
sea capaz. Habrá que realizar una encuesta dietética para conocer la ingesta
real y no permitir, en ningún caso, que sea inferior al 50% de las necesidades
estimadas durante más de tres días. Siempre que se mantenga esta ingesta adecuada, incluyendo la ayuda de suplementos nutricionales, no será necesario ningún otro tipo de soporte. Pero esto ocurrirá en pocas ocasiones y, si la ingesta
no es adecuada, no debemos dudar en iniciar la suplementación.
Respecto a la vía más indicada para el soporte nutricional en los casos necesarios, se ha discutido la utilización de la nutrición enteral como vía preferen©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
cial para estos enfermos, con el fin de tratar la atrofia de las vellosidades intestinales y la translocación bacteriana. No obstante, dada la especial afectación
digestiva que ocurre en el TCPH, antes reseñada, la mayoría de los grupos de
trasplante prefiere la nutrición parenteral, con la seguridad de un mejor aporte
de sustratos. Por tanto, utilizaremos la nutrición parenteral administrada por el
catéter central colocado antes del acondicionamiento. En todos los pacientes en
los que se realice un soporte nutricional por vía parenteral es importante mantener algún tipo de ingesta oral, con dieta o nutrición enteral, tratando de preservar el estímulo trófico que sobre la mucosa intestinal representa la presencia
de nutrientes en la luz intestinal. Es importante reseñar que el tratamiento nutricional mejora los resultados clínicos y evolutivos en los pacientes con TCPH.
Al valorar las características de la dieta en esta fase hay que considerar que,
tratándose de enfermos con un alto grado de agresión, hay que partir de la base
de un alto aporte proteico, con las suficientes calorías para su utilización. La
situación ideal sería la de realizar calorimetría indirecta, para determinar los
requerimientos energéticos con exactitud y asegurar la correcta oxidación de
todos los sustratos aportados. En ausencia de dicha técnica, debemos elaborar
los cálculos según las fórmulas más al uso, en función del grado de agresión y
del cálculo del metabolismo basal según la ecuación de Harris-Benedict (H-B). La
cantidad total de calorías sería de 35 kcal/kg/día, tomando como referencia el
peso ajustado [peso ideal + (peso actual – peso ideal) / 4]. Si realizamos la estimación por la ecuación de H-B, multiplicaríamos el resultado por 1,4-1,5 del
peso ajustado. El reparto de calorías no proteicas se ajustaría a la relación
60/40 frente a 50/50 de hidratos de carbono/lípidos.
El cálculo del aporte proteico sería de 1,5 g/kg/día (peso ajustado). Las calorías no proteicas deberán ser de 120-130 por gramo de nitrógeno, con la distribución antes señalada. La nutrición parenteral enriquecida con glutamina, utilizada
en enfermos sometidos a TCPH, ha demostrado su utilidad en varios estudios, consiguiendo mejorar algunos parámetros nutricionales, fisiológicos y bioquímicos.
¿Qué controles deberán realizarse?
Debido a la alta tasa metabólica, riesgo de desnutrición, medicación con efectos
sobre el metabolismo y alta incidencia de complicaciones, el seguimiento de estos
enfermos ha de ser estricto. Ello nos permitirá detectar las anormalidades que
se produzcan, tanto clínicas como nutricionales, y tratar de corregirlas lo más
tempranamente posible.
El balance hidroelectrolítico debe vigilarse estrechamente dado que los pacientes están sometidos a elevados aportes de volumen y, al mismo tiempo, pueden
presentar alteraciones de la función renal como consecuencia del tratamiento.
Es importante evitar sobrecarga hídrica pero sin comprometer por ello el aporte
de nutrientes. Debe limitarse el aporte de ClNa (1 mEq/kg/día) y modificarse
según la presencia de complicaciones como edemas o pérdidas aumentadas por
diarreas. Con la administración de anfotericina y ciclosporina puede ocurrir pérdida de magnesio. Se debe ajustar el aporte de la nutrición parenteral para evitar sobrecargas innecesarias, sobre todo de glucosa.
La aparición de mucositis puede dar lugar a una pérdida proteica intestinal
con descenso apreciable de la albúmina, además de las repercusiones que puede
tener sobre la ingesta de nutrientes por vía digestiva.
340
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Trasplante de órganos
La función hepática debe ser también monitorizada dado que puede verse afectada por el tratamiento quimioterápico y por las complicaciones.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Es un tipo de trasplante que se acepta como tratamiento en determinados enfermos con diabetes mellitus, sobre todo de tipo 1, con el fin de eliminar la necesidad de insulina exógena, de restricciones dietéticas y de complicaciones agudas.
También hay evidencias de que previene o retrasa la aparición de complicaciones tardías. Sin embargo, no las hay de que prolongue la vida de los enfermos
diabéticos. También se considera como una alternativa terapéutica aceptable en
enfermos con diabetes dependiente de insulina e insuficiencia renal terminal y
que son candidatos al trasplante de riñón, realizándose en esta ocasión el doble
trasplante en el mismo acto quirúrgico.
Hay que comenzar señalando que en realidad hay dos técnicas de tratamiento
para estos enfermos:
a) Trasplante de células pancreáticas.
b) Trasplante de páncreas:
● Parcial pancreático.
● Páncreas y asa intestinal.
En el caso del trasplante de células pancreáticas, una vez realizada la técnica, no son necesarios cuidados especiales de soporte nutricional. Únicamente
seguimiento dietético para asegurar una suficiente ingesta y los cuidados generales de todo enfermo trasplantado en lo referente a los cuidados nutricionales y
las posibles complicaciones a medio/largo plazo.
En el parcial pancreático, tampoco son necesarios especiales cuidados, que no
sean los generales de una laparotomía y una técnica quirúrgica, iniciándose la
tolerancia oral rápidamente.
En el trasplante de páncreas con asa intestinal (habitualmente duodeno), los
cuidados nutricionales postoperatorios son los de la cirugía abdominal y sus complicaciones. Habitualmente no requieren ningún soporte nutricional específico.
Como cualquier postoperatorio, hacia el quinto-sexto día se resuelve el íleo gástrico y se comienza la tolerancia oral progresiva, sin problemas. En algunas ocasiones el enfermo, por su diabetes, padece una gastroparesia y persiste el íleo
durante más días.
A pesar de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa inducidas por la
medicación inmunosupresora no suele haber elevaciones importantes de la glucemia. Si esto ocurriera, deberíamos pensar en la presencia de isquemia o rechazo agudo.
Estaría indicado soporte nutricional, por vía parenteral, en aquellos casos en
que apareciese una pancreatitis grave, prolongación del íleo postoperatorio o complicaciones quirúrgicas como dehiscencia de suturas, abscesos, sepsis, etc. El tratamiento nutricional sería el de estas complicaciones.
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341
Fisiopatología aplicada a la nutrición
SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS ENFERMOS
CON TRASPLANTE RENAL
Es el más frecuente de los trasplantes de órganos sólidos y en la actualidad sus
resultados son excelentes.
Desde el punto de vista nutricional, la insuficiencia renal avanzada que sufren estos enfermos, junto con el riguroso tratamiento nutricional a que están
sometidos previamente al trasplante, hace que la frecuencia de desnutrición
sea elevada. No obstante, aunque la restricción dietética recomendada es la de
la ingesta proteica, la forma más frecuente de desnutrición de estos enfermos
es calórica.
Generalmente, el postoperatorio no requiere ingreso en Cuidados Intensivos y
la recuperación de la función del aparato digestivo es rápida, por lo que suele
ser infrecuente la necesidad de soporte nutricional especializado en esta fase.
En teoría, numerosas veces la cirugía es extraperitoneal, con lo que el íleo postoperatorio será de corta duración y se puede comenzar la tolerancia oral dentro
de las primeras 24 h. Se progresará en la dieta hasta una dieta normal. Hay
que tener en cuenta que a veces es preciso hacer restricciones de sodio y potasio así como de líquidos, a demanda de la recuperación de la función renal.
Únicamente se requiere asistencia nutricional especializada en el caso de complicaciones, y su tratamiento nutricional estaría en función de las características de las mismas. Estas complicaciones pueden ser quirúrgicas (peritonitis, perforaciones intestinales, abscesos, hemorragias), infecciosas o relacionadas con el
rechazo agudo. La aparición de fracaso renal agudo y la necesidad de técnicas
de depuración también podrían condicionar el tipo de nutrición. En estos casos,
el soporte nutricional por vía enteral o parenteral es el de un enfermo agudo,
teniendo en cuenta la necesidad de vigilar el aporte proteico, que en cualquier
caso será el suficiente para tratar el hipercatabolismo aun a costa de iniciar o
intensificar los procedimientos de diálisis.
A largo plazo no suele haber problemas nutricionales, salvo los derivados de
la inmunosupresión, como en otros trasplantes.
Las recomendaciones dietéticas son similares a las de todos los trasplantados: dieta baja en grasa (sobre todo saturada), en colesterol, azúcares simples y
alcohol, y moderada o baja en sodio. Junto a ello debe recomendarse ejercicio
y un riguroso control del peso.
SOPORTE NUTRICIONAL
EN EL TRASPLANTE CARDIACO
El trasplante de corazón está indicado en enfermos con miocardiopatía terminal,
manifestada por una fracción de eyección <20% y sintomatología de insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento. El origen más frecuente es la miocardiopatía dilatada y la enfermedad coronaria.
En los enfermos cardiacos candidatos a trasplante cada vez se ve con menos
frecuencia la llamada «caquexia cardiaca» como manifestación de desnutrición grave. Pero es posible que la presenten, sobre todo, los portadores de miocardiopatía
dilatada, como enfermedad más crónica. No hay que olvidar tampoco que la pres-
342
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Trasplante de órganos
cripción de dietas restrictivas o inadecuadas, muchas veces difíciles de ingerir por
el enfermo, puede contribuir a la desnutrición por ingesta insuficiente.
La mayor parte de los pacientes va a tolerar la dieta oral al tercer-cuarto día
postrasplante y no necesitan ningún tipo de soporte nutricional. Suele ser suficiente la vigilancia del nivel de ingesta. En la ingesta oral, con la dieta se tendrán que hacer las oportunas restricciones de sal y agua en presencia de edemas. No obstante, con frecuencia será necesario el uso de suplementos nutricionales, para completar el aporte calórico-proteico.
Algunos enfermos, sobre todo cuando aparecen complicaciones en el postoperatorio, no van a poder comenzar la ingesta oral temprana y serán subsidiarios
de soporte nutricional artificial. Si el tubo digestivo es utilizable, se hará con
nutrición enteral por sonda nasogástrica, y si no lo es (los menos), se hará en
forma de nutrición parenteral. La nutrición enteral estará indicada en aquellos
casos en que no se prevea ingesta oral al quinto-séptimo día. Cuando se inicie la
ingesta oral, y ésta sea aún insuficiente, se continuará con nutrición enteral
nocturna para aportar el déficit de ingesta oral. En el caso de tener que utilizar
nutrición parenteral, las necesidades serán las de un enfermo postoperado con
alto grado de estrés y se cubrirán con 1,5 g de proteínas/kg/día. Las calorías no
proteicas se repartirán entre hidratos de carbono y grasas con proporciones que
varían entre 70/30 y 50/50%.
Hay que hacer algunas consideraciones en cuanto a los sustratos nutritivos
que se utilizan. Debido a la utilización de soluciones cardiopléjicas, con alto contenido en hidratos de carbono, durante la cirugía, es frecuente la aparición de hiperglucemia en el postoperatorio y hay que estar atentos también a la hiperosmolaridad, acidosis y deshidratación. La utilización de grasas debe de ser cuidadosa ya que su administración, en dosis altas o de forma rápida, se ha asociado a
depresión significativa de la contracción miocárdica e incluso a la aparición de
isquemia. Se recomienda un aporte de grasa inferior a 1,7 mg/kg/min, por vía
parenteral. Finalmente, la frecuente utilización de diuréticos debe hacernos vigilar los desequilibrios electrolíticos: es frecuente la hipopotasemia así como la hipomagnesemia, que pueden conducir a la producción de arritmias.
A más largo plazo, las recomendaciones dietéticas (como en todo trasplante)
se basarán en un bajo consumo de grasas, con limitación de saturadas y colesterol, bajo consumo de sal y control de ingesta de dulces, azúcar y alcohol. También es importante el control del peso y realizar ejercicio. Todo ello está en relación con la frecuente patología asociada a la inmunosupresión: obesidad, diabetes, dislipemias, etc.
SOPORTE NUTRICIONAL
EN EL TRASPLANTE PULMONAR
Está indicado en enfermos con insuficiencia respiratoria terminal debida a varias enfermedades: fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, etc. Puede ser unilateral o bilateral.
La desnutrición es frecuente en los pacientes candidatos a trasplante pulmonar. Ello es debido a que padecen enfermedades crónicas, algunas de ellas (como
la fibrosis quística) con alteraciones concomitantes de la función digestiva. Hay
que reseñar también que existen varios factores que conducen a estos enfermos
©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
343
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 3. Recomendaciones generales para el soporte nutricional en los
pacientes con trasplante
1. Valoración y tratamiento nutricional previo al trasplante, como forma de
mejorar los resultados
2. Colocación de sonda naso-yeyunal durante la cirugía, cuando se prevea un uso
de la nutrición enteral en el postoperatorio
3. Utilización preferente de la nutrición enteral como soporte nutricional
postoperatorio
4. Inicio temprano del soporte nutricional postoperatorio. En situación de estabilidad
hemodinámica, puede hacerse a las 12 horas de terminado el trasplante
5. Comienzo temprano de la alimentación oral
6. En situaciones de tubo digestivo no utilizable, recurrir a la nutrición
parenteral
7. Todas las formas de soporte nutricional son compatibles. El uso de una vía no
excluye a las demás como complementarias
a la desnutrición: los episodios de disnea e hipoxia graves dificultan la ingesta,
hay alteraciones asociadas de la función digestiva, existe aumento del trabajo
muscular (en función de la dificultad respiratoria) y la repetición de infecciones
respiratorias condiciona un incremento en el gasto energético. Por todo ello, es
importante llevar a cabo un seguimiento nutricional en el preoperatorio, e instaurar consejos dietéticos o suplementos nutricionales en casos necesarios.
En el postoperatorio, el soporte nutricional artificial va ligado a la necesidad
de ventilación mecánica y a la presencia de complicaciones. Como característica
especial, hay que considerar la interferencia del aporte de sustratos sobre la
función pulmonar en esta fase: un aporte excesivo de grasas puede influir sobre
el intercambio gaseoso, del mismo modo que un exceso de carbohidratos puede
hacerlo sobre la retirada del respirador por incremento en la producción de anhídrido carbónico.
En la fase tardía, hay que vigilar, como en otros trasplantes, las alteraciones
inducidas por la inmunosupresión y la dieta inadecuada.
RESUMEN
Recomendaciones generales para el soporte nutricional
en los pacientes trasplantados
El soporte nutricional de estos pacientes debe llevarse a cabo en las diferentes
fases que constituyen el trasplante (tabla 3).
En el preoperatorio, debe realizarse una valoración del estado nutricional y,
de acuerdo con sus resultados, aplicar un soporte nutricional especializado a los
candidatos al trasplante.
En la fase postoperatoria temprana, se requiere el mismo tratamiento nutricional que en otros pacientes sometidos a diferentes intervenciones, aunque debe
tenerse en cuenta la disponibilidad del tubo digestivo y las repercusiones metabólico-nutricionales de la función del órgano que ha sido trasplantado. La pauta
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Trasplante de órganos
nutricional debe adaptarse a las características de la situación clínica en este
periodo postoperatorio inicial.
En la fase tardía es importante, por un lado, vigilar que los pacientes sean
capaces de ingerir sus requerimientos nutricionales y tomar las medidas correctoras adecuadas en caso necesario. Por otro, es importante establecer unas correctas indicaciones dietéticas para prevenir o controlar la aparición de las complicaciones tardías antes mencionadas.
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XIX
Desnutrición
hospitalaria
A. García de Lorenzo y Mateos
J.I. de Ulíbarri
DEFINICIÓN DE MALNUTRICIÓN.
CAUSAS E INCIDENCIA
Se define como malnutrición cualquier trastorno del estado nutricional, ya sea éste
provocado por alteraciones secundarias a una deficiente ingestión de alimentos, a
una alteración del metabolismo de los nutrientes o a una sobrenutrición.
La desnutrición es la causa de muerte más frecuente en el mundo. No obstante, en los países desarrollados el problema de la desnutrición afecta de forma
muy especial a los pacientes hospitalizados. La prevalencia de riesgo nutricional
y la gravedad de ese riesgo varía dependiendo de la situación clínica. Es frecuente que algunos pacientes sufran desnutrición a lo largo de su estancia en el
hospital: en las unidades de cuidados intensivos se ha documentado un riesgo
nutricional al ingreso en el 46% de los pacientes, aunque esta cifra puede alcanzar el 59% en pacientes que ingresan en unidades de cuidados crónicos.
Numerosos estudios han demostrado que aproximadamente el 40-50% de los
pacientes hospitalizados corre el riesgo de desnutrición, y que un 12% presenta
desnutrición grave. En el valioso estudio de Bistrian y cols. (1974) se detectó
una desnutrición del 54% en pacientes quirúrgicos. Dos años después, el mismo
autor, al analizar a pacientes tanto quirúrgicos como médicos, indica una tasa
de desnutrición del 45%. Desde aquellas publicaciones pioneras se han realizado
multitud de estudios clínicos –varios de ellos en España– donde se demuestra
que el riesgo de desnutrición de los pacientes hospitalizados oscila entre el
30-55%, según las series.
Al ingresar en el hospital, más de una cuarta parte de los pacientes están
desnutridos, generalmente por procesos crónicos (enfermedades digestivas, hepatopatías crónicas, nefropatías, cáncer, SIDA, etc.) cuya enfermedad de base
provoca un estado de anorexia, caquexia y/o dificultades para alimentarse,
junto con un aumento de los requerimientos energéticos. Esta situación de
desnutrición progresiva los convierte en pacientes de alto riesgo nutricional
ya desde el momento del ingreso en el hospital, con el consiguiente aumento
de la incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y pérdida en la
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347
Fisiopatología aplicada a la nutrición
eficacia de procedimientos terapéuticos para los que ingresan, como cirugía,
radio o quimioterapia.
Otro elemento causal de la desnutrición generada en el hospital (independientemente de las deficiencias existentes por lo general en dietética y hostelería hospitalarias) son los procedimientos terapéuticos a los que se somete a los
pacientes como parte de la rutina de la hospitalización. Muchos de estos procedimientos –con independencia de la situación que presentara el paciente a su ingreso– son causa más que suficiente para producir desnutriciones graves, pues
no sólo dificultan e impiden la alimentación, sino que además provocan un aumento neto del consumo energético y/o pérdidas de energía. El hecho de que
estos procedimientos terapéuticos agresivos se prodiguen cada vez más –en número y en su aplicación a situaciones o edades en las que hace unos años era
impensable– justifica en parte el mantenimiento de las altas tasas de prevalencia de desnutrición en los hospitales modernos, equiparables a las detectadas
hace más de 50 años.
CONSECUENCIAS
Las consecuencias derivadas de la desnutrición afectan al sistema inmunitario, al
tracto gastrointestinal, al sistema endocrino metabólico y a la función cardio-respiratoria, alargando el proceso de cicatrización y curación de las heridas, disminuyendo la resistencia de las suturas quirúrgicas, prolongando la duración de la
ventilación mecánica y favoreciendo el riesgo de trombosis venosa por reposo, así
como la aparición de úlceras por presión y de la infección nosocomial (figura 1).
Existe abundante bibliografía que se centra en la desnutrición como indicador de
mal pronóstico, al aumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso. Todo ello implica un
aumento del coste de la asistencia hospitalaria hasta en un 60% de media.
PAPEL DE LA HOSPITALIZACIÓN
EN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO
DE LA DESNUTRICIÓN
Se han llevado a cabo varios estudios para evaluar el nivel de conocimiento y
grado de preocupación del personal sanitario en temas de nutrición. La conclusión es que existe un desconocimiento generalizado sobre este problema y que,
por tanto, no se aborda, por lo que la desnutrición asociada a la enfermedad no
sólo sigue siendo frecuente, sino que además no se detecta y empeora durante
las estancias hospitalarias, excepto para un pequeño grupo de pacientes que sí
reciben el adecuado complemento nutricional.
Las razones de esta situación no se relacionan tanto con la imposibilidad de
detectar la desnutrición con los medios disponibles actualmente, sino con un desconocimiento del problema, que incluye:
● Falta de conocimiento y entrenamiento por parte de médicos y enfermeros.
● Falta de interés:
– Los datos nutricionales de los pacientes no se registran, en general, ni
en las historias médicas ni en las de enfermería.
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Desnutrición hospitalaria
100
Retraso ponderoestatural
Anemia e hipoalbuminemia
IC/A
Déficit inmunitario
50
Pérdida masa muscular
Infecciones
Decúbitos
Muerte
0
3
6
Meses
Figura 1. Problemática de la malnutrición en relación con el índice creatina/altura
(IC/A)
– Los datos nutricionales no se incluyen en la mayoría de los protocolos
de terapias muy agresivas.
● Falta de previsión por parte de organismos competentes:
– Inexistencia de especialistas en nutrición.
– Falta de Servicios o Unidades de Nutrición –en los organigramas de los
hospitales públicos de la mayoría de las Comunidades Autónomas– que
puedan asumir esta responsabilidad, tanto de forma interna en el hospital
como en la comunidad.
– Ausencia de dietistas en los organigramas de la mayoría de los hospitales públicos de España.
La valoración del estado nutricional de cada paciente se puede mejorar simplemente fomentando el interés de sus médicos y enfermeras por la recogida de
datos sobre sus hábitos alimenticios, las dificultades o limitaciones que pueda
tener para alimentarse, la evolución de su peso corporal, la toma sistemática de
medidas antropométricas tan sencillas como el peso y la estatura, o la petición y
valoración de los resultados de análisis que sirvan a este propósito y, finalmente, considerando, desde el principio, la posible evolución del proceso y la repercusión que puede tener sobre el estado nutricional del paciente, así como teniendo
en cuenta las posibles terapias a las que se le va a someter y que le impedirán
alimentarse adecuadamente durante días o semanas.
Es importante, para ello, disponer de unas herramientas útiles, fiables, sencillas en su manejo y baratas, que nos permitan detectar en el colectivo de enfermos hospitalizados a aquellos que se encuentran en una situación de riesgo y
pueden requerir una intervención nutricional para mejorar su pronóstico.
A pesar de tener a nuestro alcance múltiples métodos de valoración del estado nutricional, difícilmente se encuentran los que cumplan la premisas citadas.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Los más aceptados son:
Por anamnesis:
– Diagnósticos previos.
– La valoración de la pérdida reciente de peso y encuestas alimentarias.
Por exploración física:
– Inspección y medidas antropométricas: peso, talla, pliegues cutáneos, circunferencia media del brazo, cálculo de masas grasa y magra por plicometría o impedancia bioléctrica.
Datos analíticos:
– Albúmina, prealbúmina, proteína transportadora del retinol y transferrina
como parámetros proteicos.
– Colesterol como parámetro calórico.
– Creatinina urinaria de 24 h, indicador de la masa muscular (figura 1).
– Linfocitos totales como expresión de la situación inmunitaria.
Otros más específicos (calorimetría, ionograma, balance P/Ca, vitaminas, etc.).
Combinaciones de varios de ellos.
En general, la desnutrición se define por la coincidencia de dos o más marcadores. Con los parámetros evaluados detectamos a pacientes que ya tienen desnutrición al ingreso, pero nos pueden pasar desapercibidos otros que, teniendo un
adecuado estado nutricional, tienen un alto riesgo debido al diagnóstico que motiva el ingreso o a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos a los que van a
ser sometidos. Sería necesario, por tanto, introducir en esta valoración el diagnóstico inicial, pero también el proceso terapéutico que va a seguir el paciente.
En España, Farré y cols. realizaron en 1998 una evaluación de la utilidad de
algunos indicadores nutricionales, tanto individualmente como en combinación, así
como su relación con complicaciones postoperatorias, llegando a la conclusión de
que los pacientes que al ingreso presentaron una albúmina baja (<3,5 g/dL) junto
con unos linfocitos totales menores de 1.500/mL tenían una probabilidad de sufrir complicaciones postoperatorias del 90,2% y de padecer una neumonía en el
postoperatorio del 75%. Por el contrario, si ambos parámetros eran normales, la
probabilidad de no padecer ninguno de los eventos citados ascendía a casi el 99%.
También valoraron las consecuencias económicas de la prolongación de las estancias hospitalarias que ocasionan estos eventos (tabla 1).
Destky y cols. desarrollaron en 1987 un método subjetivo de valoración del
estado nutricional (Subjective Global Assessment, SGA), basado en un examen
físico y en una encuesta sobre los posibles cambios en el peso y en la dieta, la
presencia de síntomas gastrointestinales y la capacidad funcional, que ha demostrado en multitud de estudios ser un método rápido, barato y fiable de valoración del estado nutricional.
Algunos de estos métodos de cribado han sido diseñados para un colectivo
concreto, como el Mini Nutritional Assessment (MNA) dirigido a la población
anciana, que tiene una sensibilidad del 0,96, una especificidad del 0,98 y un
valor predictivo positivo de 0,97.
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Desnutrición hospitalaria
Tabla 1. Prevalencia de malnutrición hospitalaria en España (1980-96)
Autor
Adrio
Celaya
Cainzos
Cabrerizo
Cabré
Ortega
Gassull
Altes
Ricart
Prieto
Año
1980
1983
1983
1986
1986
1986
1986
1988
1988
1996
Patología
Malnutrición (%)
Cirugía general
30
45% en neoplasias
Cirugía mayor
31
48% en pre y post
Neoplasia digestiva
50
Med. interna
15
35% a las 3 semanas
Digestivo
68
Cirugía general
46
EII
85
Heroinómanos
40
<grasa y proteína visceral
Hipertiroidismo
52
Cirugía general
54
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Llegados a este punto, es importante comentar que la edad es un factor crucial que debe tenerse en cuenta a la hora de darle valor a los índices que estamos utilizando. Es sabido que, a medida que aumenta la edad de los pacientes,
también aumenta el riesgo de desnutrición. Naber y cols., en un estudio realizado en 1997, llegan a la conclusión de que a partir de los 70 años se da un
incremento significativo del riesgo nutricional.
Todos los trabajos publicados que conocemos tienen el indudable mérito de
haber demostrado o ratificado la existencia de una alta prevalencia e incidencia
de la desnutrición en la población hospitalizada o la utilidad de determinados
parámetros para su valoración, así como el haber evaluado los costes clínicos y
económicos de la desnutrición, pero no hemos encontrado ninguno válido para el
cribado sistemático de parámetros significativos de desnutrición que sea aplicable a la totalidad de los pacientes ingresados, porque todos cuentan entre sus
parámetros de evaluación con algunos que requieren una intervención de expertos ante cada enfermo de forma individualizada –ya sea en la anamnesis (porcentaje de pérdida de peso, encuestas dietéticas) o en la exploración física (medidas antropométricas)–. Esto es imposible de realizar en la práctica clínica para
la totalidad de los pacientes hospitalizados, por lo que es necesario recurrir a
otros procedimientos más asequibles. Mención especial merece un reciente trabajo del Consejo de Europa que, para hacer frente al problema de la atención
nutricional y desnutrición en los hospitales europeos, decide en 1999 recopilar
información referente a los Programas Nutricionales de los Hospitales y establece una red de trabajo compuesta por expertos nacionales de los estados miembros del Acuerdo Parcial presidida por Dinamarca. En noviembre de 2001, edita
un documento en el que expone los resultados del trabajo y dicta una serie de
recomendaciones para la atención nutricional en los hospitales y prevención de
la desnutrición. Alguna de las conclusiones a las que llegan es que no hay ningún método estándar de valoración del estado nutricional que permita el cribado
del total de la población hospitalizada, y subraya la falta de tiempo por parte del
personal sanitario, la falta de coordinación entre diferentes estamentos del hospital, etc.
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351
Fisiopatología aplicada a la nutrición
En resumen: disponemos de una amplia batería de procedimientos para la
detección y evaluación de la desnutrición en el entorno hospitalario pero, o no
son conocidos, o no son tenidos en cuenta por el colectivo sanitario, o no se aplican oportunamente.
Como el eje fundamental de la intervención se basa en la profilaxis, nos esforzaremos no sólo en valorar la intervención sobre los pacientes con alto riesgo
de desnutrición por la edad, y el diagnóstico y el procedimiento terapéutico que
puede aplicarse, sino también en evitar en lo posible la desnutrición secundaria
a la propia hospitalización (tabla 2).
Recordemos que, en ocasiones, con una mínima intervención se pueden obtener resultados positivos. Se ha comprobado que el paciente ingresado no ingiere
una buena parte de la comida que se le ofrece y que el simple hecho de darle
opción a elegir el menú implica, a veces, una mayor ingestión proteica y calórica, lo que se puede conseguir también adaptando el menú a los gustos y posibilidades del paciente o recurriendo a cambios de horarios o suplementos.
IMPLICACIONES FINANCIERAS
DE LA DESNUTRICIÓN
Los resultados clínicos positivos conducen siempre a una importante reducción de los costes. Al mejorar la situación nutricional y reducir el riesgo de
desnutrición es altamente probable que los pacientes presenten menor número de complicaciones. Como resultado de ello, requerirán un más bajo nivel de
cuidados durante la hospitalización lo que hará disminuir su consumo de recursos. La duración de la estancia se reducirá y se prevendrá la incidencia
de rehospitalizaciones secundarias a recaídas o complicaciones. Por otra parte, también se ha descrito una menor incidencia de consultas en relación con
el mejor estado nutricional.
Tras un estudio retrospectivo efectuado sobre 406 pacientes quirúrgicos, Reilly y cols. (1988) refirieron que el coste terapéutico de los pacientes desnutridos
era un 60% (7.355 513 US $ frente a 4.529 182 US $; p= 0,001) más caro
que el de los pacientes con buen estado nutricional. Más recientemente, Bernstein y cols. (1993) desarrollaron un «modelo de implicaciones financieras» (FIM)
para estudiar el efecto de la desnutrición sobre el coste hospitalario. Este modelo está basado en la asunción de que la desnutrición, contribuyendo a la duración de la estancia, aumenta los costes. El modelo de Bernstein emplea información
sobre la situación clínica, tiempo de estancia y costes hospitalarios para predecir el efecto de una intervención nutricional temprana sobre la duración de la
estancia y el ahorro potencial. Al aplicarse el modelo en Estados Unidos, se encontró que «las unidades de agudos podían ahorrar anualmente hasta 6.000 106
US $ proporcionando una adecuada intervención nutricional a pacientes específicos». Cuando los autores aplicaron el modelo a su propio hospital, demostraron
que el fracaso en aportar una intervención nutricional en el momento adecuado
costaba al centro un mínimo de 500.000 US $ al año (cifra que podría aumentar
a 5,5 millones US $/año). Finalmente, Makela y cols. compararon el coste en
pacientes desnutridos que presentaron dehiscencia de sutura (laparotomía de línea media) con un grupo control que no presentó dehiscencia, encontrando
que el coste total medio fue más del doble (10.523 frente a 4.512 US $) en los
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Desnutrición hospitalaria
Tabla 2. Medidas para evitar la desnutrición secundaria
a la hospitalización
● Mejora de los sistemas de alimentación
● Sensibilización del personal de enfermería y del propio médico sobre la
trascendencia de la alimentación (vigilancia, apoyo, suplementos, prescripción
de ayunos innecesarios, recurso al especialista, etc.)
● Procurar el necesario apoyo nutricional, ya sea profiláctica o terapéuticamente
que presentaron dehiscencia. Estos datos llevan, desgraciadamente, a una clara
conclusión: «Los pacientes malnutridos consumen cantidades desproporcionadas
de recursos sanitarios».
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL.
EFECTIVIDAD
Tras un intervención nutricional, los pacientes deben experimentar una mejoría
que conduzca a cambios en los indicadores o marcadores bioquímicos o fisiológicos (resultado intermedio). Esta mejora ayudará a estabilizar la enfermedad y
prevendrá la aparición de efectos adversos.
Un claro ejemplo de ello lo tenemos en el Veterans Administration Cooperative Study, en el que se realizó un minucioso análisis de coste/evolución tras intervención nutricional. En un estudio aleatorizado, prospectivo y controlado de
Nutrición Parenteral Total (NPT) perioperatoria se añadió el coste de las consecuencias al coste del protocolo nutricional. Los investigadores refirieron un coste
medio de 2.405 US $ para el soporte nutricional parenteral y un coste adicional
de 764 US $ debido a una mayor estancia hospitalaria. Sin embargo, el subgrupo de
pacientes gravemente desnutridos que recibió NPT presentó un 22% menos
de complicaciones no infecciosas que los controles también gravemente desnutridos. Tras calcularse la relación efectividad/coste del aporte de NPT en los pacientes gravemente malnutridos, se objetivó un ahorro de 13.959 US $ al reducirse la presencia de complicaciones.
Se considera que una intervención nutricional es eficaz cuando se reduce la
cascada de eventos evaluables y éstos se pueden medir clínicamente. Se puede
considerar que el principal resultado clínico estriba en el impacto de la intervención nutricional sobre la enfermedad. Sin embargo, los resultados intermedios
son, asimismo, indicadores de gran importancia debido a que valoran y demuestran la efectividad de la intervención:
● Una mejora del apetito indica al equipo de apoyo nutricional la calidad de
la intervención.
● Las modificaciones en los marcadores fisiológicos y bioquímicos proporcionan a los médicos y a los pacientes información sobre el éxito de la intervención, así como de la efectividad del apoyo nutricional prescrito y sobre
la necesidad de realizar ajustes ulteriores. Los resultados se deben también emplear como predictores de la evolución, incluyendo el impacto de la
intervención nutricional sobre la enfermedad, sobre los potenciales efectos
adversos y sobre los costes sanitarios asociados.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Actualmente, podemos definir de dos formas diferentes la efectividad de una
intervención nutricional:
● La efectividad clínica se refiere al impacto positivo del tratamiento sobre
la evolución de la salud, así como sobre la reducción de la incidencia de
complicaciones de un procedimiento quirúrgico dado.
● El coste-efectividad es la medida del efecto de un tratamiento en relación
con la cantidad de recursos empleados para tratar la enfermedad. El coste
puede ser medido en dinero o en unidades de cuidado (reducción de estancia hospitalaria, de días en ventilación mecánica, o de número de consultas médicas, etc.). El efecto se valora en términos de mejoría clínica.
Tanto la efectividad clínica como el coste-efectividad son criterios importantes para evaluar intervenciones nutricionales específicas. La primera se consigue cuando el tratamiento nutricional –terapéutico o preventivo– tiene el impacto deseado sobre la enfermedad y/o sobre la situación del paciente. Una efectividad documentada proporciona, tanto al médico como a los gestores, una clara
evidencia del valor de la intervención nutricional (p. ej., el adecuado apoyo nutricional en pacientes traumatizados se asocia con una precoz estabilización y
con una menor incidencia de complicaciones infecciosas). Un claro ejemplo de
efectividad lo da el estudio de Pederson & Pederson en 47 pacientes que sufrieron amputación reglada de extremidad inferior. Los pacientes malnutridos presentaron mayor incidencia de dehiscencia de suturas ( p <0,05) y de complicaciones pulmonares e infecciosas (p <0,05) en el periodo postoperatorio. Además, y
en comparación con los pacientes bien nutridos, los pacientes desnutridos tenían
un estancia hospitalaria significativamente más prolongada (32 frente a 45 días;
p <0,05). Por último, los seis pacientes que fallecieron pertenecían al grupo de
los desnutridos. Ésta y otras favorables evoluciones clínicas se deben traducir en
ahorro para la institución y el sistema nacional de salud.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Mediante las técnicas de nutrición artificial se pretende conseguir un correcto
estado nutricional con la aportación de todos los nutrientes necesarios, tanto desde el punto de vista estructural como funcional (figura 2).
Nutrición enteral
La nutrición enteral (NE) es la técnica de intervención nutricional con la que se
introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero presenta alguna dificultad para la normal
ingestión de alimentos por la boca. O dicho de otra forma, la administración de
una dieta líquida de composición conocida –evitando la fase cefálica de la digestión– que se lleva a cabo habitualmente mediante una sonda. Se considera que la
ingesta oral de dietas específicas también es una NE, y que ésta puede ser total
o complementaria según se aporten todos los requerimientos nutritivos o parte
de ellos.
Además, la NE intenta conseguir el mantenimiento anatómico y funcional del
aparato digestivo y la modulación de la respuesta inflamatoria. Debe también
prevenir la malnutrición o corregirla cuando se produzca. La instauración del
apoyo nutricional debe ser muy precoz, sobre todo en el enfermo crítico, en el
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Desnutrición hospitalaria
Valoración nutricional
Decisión de iniciar soporte
nutricional especializado
Tracto GI Funcional
Sí
Nutrición Parenteral
Nutrición Enteral
Largo plazo
Gastrostomía
Yeyunostomía
(obstrucción, peritonitis, vómito
persistente, pancreatitis aguda,
síndrome de intestino corto, íleo)
No
Corto plazo
Nasogástrica
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Función GI
Corto plazo
Normal
Alterada
Nutrientes
intactos
Fórmula
definida
Tolerancia a
los nutrientes
Largo plazo o
restricción hídrica
NP periférica
NP central
Se normaliza
la función GI
Sí
No
Inadecuada
Adecuada
Suplementación
con NP
Pasar
gradualmente
a alimentación
oral
Adecuada
Pasar gradualmente
a una dieta más compleja
y alimentación oral,
según sean toleradas
Pasar gradualmente
a alimentación
enteral plena
Figura 2. Algoritmo de soporte nutricional artificial
que la situación hipercatabólica produce una rápida desnutrición. Según el tiempo transcurrido hasta su instauración, podemos considerarla precoz (en las primeras 36 horas), intermedia (entre las 36 y 72 horas) y tardía (después del
tercer día). Su empleo precoz presenta ventajas evolutivas (menos complicaciones infecciosas y menor estancia), en diversos grupos de enfermos. Por otra
parte, no debemos olvidar la posibilidad, cada vez más extendida, de la nutrición
enteral domiciliaria, que nos permitirá enviar a su domicilio al paciente que requiere este tipo de apoyo, tanto en periodos cortos como de forma definitiva en
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355
Fisiopatología aplicada a la nutrición
determinadas situaciones de enfermedad crónica. Existe además la posibilidad
de administrar por sonda, junto con la NE, la medicación que requiera el paciente. Para ello hay que tener en cuenta, además de la tolerancia gastrointestinal,
una serie de circunstancias como las interacciones entre medicamentos y nutrientes y su tolerancia y biodisponibilidad.
La NE es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con escasas complicaciones. Su práctica debe adaptarse a unas normas precisas de actuación para
conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea
una técnica de apoyo cada día más extendida –cuya responsabilidad de prescripción y control está en manos de profesionales con distinto grado de experiencia
y formación– obliga a la instauración de protocolos sencillos y concisos en los
que se establezcan claramente los pasos que se deben seguir.
Como norma general, la NE debe emplearse siempre que el aparato digestivo
sea eficaz, tanto anatómica como funcionalmente, y cuando se haya comprobado
que no existen contraindicaciones para su utilización.
En función de la situación clínica de los enfermos, se han establecido diferentes niveles de indicación (tabla 3).
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) es la técnica de intervención nutricional con la que
se introducen los nutrientes directamente a la vía venosa.
La indicación de NP es clara: en todos aquellos casos en que deba iniciarse
una intervención nutricional artificial y no sea posible utilizar la vía digestiva, bien porque no es funcional o porque hay imposibilidad de acceso; por
tanto se considerará la NP en las contraindicaciones clásicas de la nutrición
enteral:
Absolutas
Peritonitis generalizada, intestino no funcionante por disrupción anatómica, obstrucción o isquemia (íleo paralítico, diarrea grave, fístula de alto débito).
Relativas
Distensión abdominal durante la NE, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis grave, abscesos abdominales, diverticulitis o síndrome de intestino corto.
También se considerará la indicación de NP cuando no sea posible conseguir
todo el aporte energético con NE. En este caso se administrarán conjuntamente. La transición de NP a NE debe realizarse tan pronto como funcione el intestino.
Hay pacientes a los que se les instaura NP de forma inadecuada o que se
continúa con ella más tiempo del necesario, fundamentalmente por retraso en la
colocación de sondas de alimentación, si es preciso transpilóricas. Tal es el caso
de las pancreatitis graves, que podrían tratarse con NE, e incluso de algunos
pacientes terminales, pero también en tantos otros casos en los que sigue existiendo la idea de que la estasis gástrica, la ausencia de ruidos abdominales y la
cirugía reciente impiden la NE.
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Desnutrición hospitalaria
Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral (NE)
Situaciones donde la NE debe considerarse de utilización habitual
1. Malnutrición calórico-proteica, con ingestión oral de nutrientes inadecuada
durante los cinco días previos a la indicación
2. Estado nutricional normal con ingestión inferior al 50% de los requerimientos
durante los 7-10 días previos a la indicación
3. Disfagia grave consecutiva a procesos neurológicos o cirugía maxilofacial y
ORL
4. Quemaduras de 3er grado
5. Resección masiva de intestino delgado (inferior al 70%)
6. Fístulas enterocutáneas de bajo débito
Situaciones en las que la NE podría emplearse habitualmente
1. Politraumatizados
2. Enfermos sometidos a radioterapia y quimioterapia con regímenes débilmente
tóxicos
3. Insuficiencia hepática y disfunción renal grave
4. Enfermedad inflamatoria y pancreatitis aguda grave con función GI conservada
Situaciones donde la NE es de valor limitado o no determinado
1. Quimioterapia intensiva
2. Postoperatorio inmediato o periodo posterior al estrés
3. Enteritis aguda e intestino corto (resección superior al 90%)
Situaciones donde la NE no debe ser utilizada
Muchas de las contraindicaciones clásicas han de ser matizadas en la actualidad.
El íleo postoperatorio es gástrico y de colon, por lo que una sonda transpilórica
permite una NE precoz. Igualmente ocurre con la cirugía gastroesofágica, con las
fístulas altas y las pancreatitis agudas graves
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XX
Fisiopatología de la vejez
B. Vega
M. de T. Forga
INTRODUCCIÓN
Los «aspectos fisiológicos» del envejecimiento están representados en el Mito de
Tithonus. Tithonus, hijo de Laomedon, rey de Troy, era amante de Aurora, diosa
del amanecer. Tanto amaba Aurora a Tithonus que le pidió a su padre, Zeus, que
le diera a su amante la inmortalidad, y su deseo le fue concedido. Sin embargo,
Aurora olvidó pedir para su amado la eterna juventud y Tithonus fue envejeciendo progresivamente: «A los 50 años comenzó a disminuir su libido, a los
60-70 años era impotente, a los 80 perdió su fuerza muscular y a los 90 perdió
su masa ósea y caminaba encorvado con una prominente cifosis. A los 100 años
apareció el deterioro cognitivo y Tithonus balbuceaba incesantemente». El amor
de Aurora se marchitó y quiso liberarse de Tithonus, pero éste era inmortal.
Como no podía hacerle desaparecer, le transformó en una cigarra; y así, el sonido de la cigarra es un murmullo incesante que recuerda al de un viejo senil.
El envejecimiento es un proceso fisiológico que incluye cambios orgánicos y
psicológicos. Se podría definir como el deterioro progresivo de la estructura
y función celular que se produce a lo largo del tiempo (envejecimiento primario), mientras que el envejecimiento secundario se produce cuando el deterioro
es causado por enfermedades y factores ambientales como el tabaco o la exposición a la luz ultravioleta.
Se considera anciano a la persona de 65 años o más. Sin embargo, dado que
la población anciana es cada vez más numerosa y heterogénea, se ha propuesto
una subclasificación de los ancianos: ancianos jóvenes (de 65 a 75 años), ancianos ancianos (de 75 a 85 años) y ancianos mayores (mayores de 85 años).
Con la edad se producen una serie de cambios fisiológicos que favorecen en
muchos casos la aparición de malnutrición. Estos cambios se pueden agrupar en:
I. Cambios en la composición corporal.
II. Cambios en los órganos y sistemas.
III. Cambios metabólicos.
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359
Fisiopatología aplicada a la nutrición
CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Siguiendo el modelo de los cuatro compartimentos, el peso corporal (PC) está
formado por la masa grasa (MG) y la masa magra (MM). A su vez, la MM
está formada por la masa celular corporal (MCC) y el volumen extracelular
(VEC) (intravascular e intersticial), más los sólidos extracelulares libres de grasa (SELG); estos últimos están formados fundamentalmente por el peso en seco
del hueso, libre de grasa. El tejido muscular constituye el 75% de la MCC y el
40% de la masa corporal total.
PC = MG MM
PC = MG MCC VEC SELG
Con la edad, se producen una serie de «cambios fisiológicos» en la composición
corporal, que son los siguientes:
● Reducción de la masa magra:
– Reducción de la masa celular corporal.
– Reducción de la masa muscular esquelética (sarcopenia).
– Disminución de la densidad mineral ósea.
– Disminución del agua corporal total.
● Aumento de la masa grasa:
– Incremento en los depósitos de grasa intrabdominal (visceral), que favorecen la aparición del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina con
aumento del riesgo cardiovascular.
La sarcopenia se define como la pérdida de masa muscular esquelética que se
produce con la edad: comienza a los 30 años y a los 80 años se puede haber
perdido un 45% de la masa muscular. Esta reducción produce una disminución
de la fuerza muscular, de la capacidad para el ejercicio y un aumento de la fatigabilidad. Si es excesiva, puede conducir a la discapacidad y a la fragilidad. Las
biopsias musculares muestran una disminución en el número y tamaño de las
fibras musculares de tipo II (de contracción rápida), mientras que las de tipo I
se mantienen.
En la etiología de la sarcopenia parecen estar implicados varios
factores:
Hormonales
● Disminución de la hormona del crecimiento.
● Disminución de los niveles de testosterona en varones y de estrógenos en
mujeres.
● Descenso de los andrógenos adrenales.
Humorales
● Incremento de interleucina 1.
● Incremento de interleucina 6.
● Incremento del factor de necrosis tumoral alfa.
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Fisiopatología de la vejez
Neurológicos
● Pérdida de alfa-motoneuronas de la médula espinal.
Otros
● Anorexia.
● Sedentarismo e inactividad.
● Inadecuada síntesis de proteínas.
Factores hormonales
Se produce una disminución en la acción de algunas hormonas anabólicas como:
– La disminución progresiva de la hormona del crecimiento (GH) y de su efector tisular, Insulin-like Growth Factor (IGF-1), que se produce con la edad,
proceso llamado somatopausia. Se sabe que la GH es una hormona anabólica cuyo uso en adultos deficitarios y en ensayos en ancianos aumenta la
densidad mineral ósea y la masa y fuerza muscular.
– La disminución progresiva de los niveles de testosterona en varones (andropausia) y de estrógenos en mujeres (menopausia). El tratamiento con
testosterona aumenta la masa y la fuerza muscular en varones. La testosterona también incrementa la fuerza muscular en mujeres y amplifica los
efectos positivos del estradiol sobre la densidad mineral ósea.
– El descenso progresivo de los andrógenos adrenales (adrenopausia). Con
la edad disminuyen dramáticamente los niveles de dehidroepiandrosterona
(DHEA) y su sulfato (DHEA-S). A pesar de que durante algún tiempo se
habló de la DHEA como «hormona de la juventud«, no existe evidencia que
lo demuestre.
Factores humorales
Con la edad parece producirse un incremento de algunas citocinas con acción
catabólica como la interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
Neurológicos
Pérdida de alfa-motoneuronas de la
continua e irreversible con la edad y
un rasgo exclusivo de la sarcopenia
trastorno en la composición corporal
médula espinal que se produce de forma
conduce a la atrofia muscular, siendo éste
que la diferencia de otros síndromes con
como la caquexia y el Wasting.
Otros
● La anorexia. La ingesta declina con la edad, y es mayor en varones que en
mujeres. Entre las posibles causas de esta anorexia que acaece en el anciano están:
– Un incremento de la leptina (hormona producida en el tejido adiposo,
cuya función es reducir la ingesta), que se produce a lo largo de la vida
en hombres pero no en mujeres, en las que aumenta en la edad media
de la vida pero declina en la vejez.
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361
Fisiopatología aplicada a la nutrición
– La disminución de la capacidad del fundus gástrico para producir óxido
nítrico (NO) que ocurre con la edad y conduce a una rápida distensión
antral y ésta a una saciedad precoz.
– Un aumento en la liberación de colecistocinina (CCK), hormona con efecto saciante, en respuesta a la ingesta de grasas.
– La posible acción de citocinas y otros mediadores, como neuropéptidos.
● El sedentarismo y la inactividad pueden conducir a una atrofia muscular
por desuso. Éste no es el único factor implicado en la producción de sarcopenia, ya que hasta los atletas de élite la desarrollan con la edad. Sin embargo, la práctica regular de ejercicio aeróbico, como natación, ciclismo,
marcha y gimnasia, parece mejorar la evolución de la sarcopenia.
● Una inadecuada síntesis de proteínas puede conducir a una pérdida de
masa magra. Un 25% de la síntesis proteica ocurre en el músculo. Con la
edad se produce una disminución en la síntesis proteica, y esto es especialmente llamativo en la mitocondria, donde el ADN mitocondrial sufre
daño por los radicales libres.
Respecto al aumento de masa grasa que se produce con la edad, esto parece
ser cierto hasta la edad de 70 años. A partir de los 70 años la masa grasa
tiende a declinar. Lo que realmente se produce de forma progresiva con la edad,
y como consecuencia de las alteraciones hormonales anteriormente referidas, es
una redistribución en la grasa corporal con un incremento progresivo en la grasa abdominal (subcutánea y, sobre todo, visceral). Así, mientras los pliegues cutáneos del brazo y pierna disminuyen con la edad, aumenta la circunferencia
abdominal. El aumento de grasa visceral, fácilmente movilizable mediante la liberación de ácidos grasos libres a la circulación portal y de allí al hígado, tiene
efectos metabólicos deletéreos implicados en el síndrome metabólico o de resistencia a la insulina, caracterizado fundamentalmente por: diabetes mellitus, hipertensión arterial e hiperlipoproteinemia, que son causa de un aumento en la
morbimortalidad cardiovascular (CVC).
CAMBIOS EN LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS
Con el envejecimiento se producen una serie de cambios en los órganos y sistemas que favorecen el riesgo de malnutrición:
Piel: seca, arrugada, con pigmentación moteada, con pérdida de elasticidad y
dilatación de capilares.
Orofaringe: dentición pobre (pérdida de piezas y enfermedad periodontal),
pérdida de masa muscular en los músculos masticatorios y de la lengua, xerostomía, disminución del olfato y alteración en la percepción del gusto.
Digestivo: disminución de la motilidad esofágica, retraso en el vaciamiento
gástrico y gastritis atrófica de tipo B (no autoinmune) en el 25% de los mayores
de 60 años, que conduce a hipoclorhidria y malabsorción de vitamina B 12. La
función absortiva del intestino delgado se mantiene intacta con la edad, excepto
por una disminución en la absorción del cinc, que se compensa con la disminución en su excreción. En el colon/recto los cambios pueden ser la aparición de
estreñimiento crónico o de incontinencia fecal.
362
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Fisiopatología de la vejez
Cardiovascular: engrosamiento de la pared cardiaca por depósito de colágeno
y alteraciones en la contractilidad.
Pulmonar: disminución de la capacidad vital, del consumo máximo de oxígeno
y de la capacidad respiratoria.
Renal: disminución en el flujo plasmático renal, filtrado glomerular, excreción
urinaria de creatinina y capacidad de concentración urinaria.
Endocrino: alteración en los niveles de hormonas circulantes y sus acciones.
Neurológico: pérdida de células cerebrales, disminución de la capacidad cognitiva, de memoria y percepción sensorial. Disminución de la respuesta muscular a estímulos.
CAMBIOS METABÓLICOS
Gasto energético: con la edad el gasto energético disminuye por el descenso
del metabolismo basal y la disminución de la actividad física. Se sabe que el
gasto energético basal se correlaciona con la masa magra, y ésta está disminuida en el anciano.
Metabolismo hidrocarbonado: el proceso de envejecimiento va unido a una
alteración en la homeostasis de la glucosa. Existe una disminución progresiva
en la tolerancia a la glucosa desde la tercera a la novena década de la vida, de
modo que un tercio de los ancianos en Estados Unidos sufren una alteración en
la tolerancia a la glucosa, definida mediante criterios de la American Diabetes
Association (ADA): un 19% presenta diabetes mellitus de tipo 2 y un 14% intolerancia hidrocarbonada. La glucosa en ayunas se eleva 1 mg/dL por década a
partir de los 30 años, incluso tras realizar el ajuste por niveles de adiposidad.
Con el envejecimiento parece existir una resistencia a la insulina, que se manifiesta como una disminución en la captación de glucosa por los tejidos periféricos (músculo y tejido adiposo).
Metabolismo lipídico: el envejecimiento se asocia con cambios no deseados en
la composición corporal, como el aumento de masa grasa y su depósito preferente en el compartimento abdominal.
La normal oxidación de la grasa es el resultado de: 1) La disponibilidad de
los ácidos grasos procedentes del tejido adiposo, y 2) La capacidad de oxidación
de los ácidos grasos.
En la vejez, la capacidad de movilización de los ácidos grasos almacenados en
el tejido adiposo para ser oxidados no sólo no está disminuida, sino que parece
estar aumentada debido a un incremento en la masa grasa. Además, con la edad,
no está disminuida la capacidad oxidativa de los ácidos grasos en reposo, pero sí
lo está durante el estado posprandial y durante el ejercicio. Sin embargo, este
proceso no es inamovible, ya que el ejercicio aeróbico practicado con regularidad
favorece la oxidación grasa tanto en reposo como durante el ejercicio, y aumenta la capacidad enzimática para la oxidación de la grasa.
Metabolismo proteico: con la edad, disminuye la síntesis proteica y también
la producción de las dos principales proteínas musculares: miosina y actina.
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363
Fisiopatología aplicada a la nutrición
LA MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO
La malnutrición, lejos de ser un problema de salud del tercer mundo, también
está presente en nuestra sociedad y afecta a los sectores más sensibles, como
niños, adolescentes y ancianos. En este último grupo influyen los cambios producidos en la vejez, así como factores socioeconómicos.
Epidemiología
Los datos sobre la incidencia real de la desnutrición en la población anciana son
escasos por problemas que afectan a la investigación en este área. En primer lugar, la diversidad de la metodología de estudio (distintos tipos de cuestionarios
dietéticos cuyos destinatarios pueden presentar problemas de comprensión o de
memoria; el uso de la antropometría o de parámetros bioquímicos) y de los ámbitos en que se realiza (ambulatorio, centros geriátricos, hospitales de agudos o crónicos), lo que dificulta la obtención de datos fiables. En segundo lugar, la dificultad
de realizar estudios con grandes muestras, dado que los ancianos suelen ser reacios a participar en ellos por desinterés o incomodidad. Y, en tercer lugar, la falta
de consenso en el diagnóstico de los grados leves o moderados de desnutrición.
Algunos de los estudios de que disponemos revelan las siguientes cifras de
prevalencia:
– En pacientes ambulatorios, entre el 1 y el 15%.
– En pacientes institucionalizados (centros geriátricos, hospitales de crónicos), entre el 25 y el 60%.
– En unidades de agudos, entre el 35 y el 65%.
En un estudio realizado por Covinsky y cols. se valoró el estado nutricional
de 369 ancianos (edad media de 80,3 años) al ingreso en el hospital por un
proceso agudo, y se comprobó que un 40,7% presentaba desnutrición, desglosándose en 24,4% de grado moderado y 16,3% de grado severa.
Los estudios sobre riesgo de desnutrición ofrecen cifras que van desde el
30 al 50% en los ancianos institucionalizados, y hasta prácticamente el 100% de
los ingresados en hospitales por un proceso agudo.
Causas de desnutrición en el anciano
Las causas o factores que predisponen y favorecen la aparición de desnutrición
en el anciano se pueden agrupar en:
– Cambios fisiológicos.
– Cambios en los hábitos alimentarios.
– Cambios patológicos.
– Cambios en la autonomía.
– Factores sociales y económicos.
Cambios fisiológicos
Se produce una alteración en la regulación del apetito y la sed. Cuando se compara
la reacción de jóvenes y ancianos que han sido sometidos a una dieta hipocalórica,
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Fisiopatología de la vejez
los ancianos no muestran una hiperfagia compensadora. Asimismo, está demostrado que muchos ancianos no sienten sed ni siquiera cuando están deshidratados.
Alteración de la percepción gustativa o disgeusia, que reduce la sensibilidad
para los sabores dulce y salado, lo que se percibe como «soso» o amargo.
Problemas orales: dentición en mal estado y xerostomía.
Malabsorción, que afecta principalmente a la vitamina B12 a causa de la hipoclorhidria secundaria a una gastritis atrófica tipo B.
Cambios en los hábitos alimentarios
Preferencias por alimentos que conducen a conductas alimentarias anómalas y
la prescripción de dietas demasiado restrictivas son causa frecuente de anorexia
y malnutrición.
Cambios patológicos:
– Enfermedad crónica: la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica pueden causar disnea y dolor durante la ingesta y, consiguientemente, anorexia. La diabetes mellitus puede causar dispepsia y gastroparesia. La enfermedad de Parkinson, el ictus, la artritis reumatoide, la
artrosis y las demencias producen limitaciones para proveerse, cocinar y
comer. Las infecciones crónicas (tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]) dan lugar a un incremento del gasto energético.
– Fármacos (polifarmacia): pueden afectar al estado nutricional por diversos mecanismos: a) reducción de la ingesta por ser causa de anorexia, xerostomía, disgeusia, náuseas, estreñimiento, gastritis, disminución de la capacidad para comprar, preparar o ingerir alimentos: antidepresivos y neurolépticos, digoxina, hipotensores, diuréticos, antihistamínicos; b) producir
malabsorción: laxantes, colestiramina y colchicina, y c) aumentar el gasto
metabólico: broncodilatadores y L-tiroxina (en exceso).
– Trastornos en la esfera psíquica: como la depresión y el alcoholismo. No es
infrecuente que el alcoholismo se inicie tardíamente por problemas personales y socioeconómicos; su repercusión sobre el estado nutricional se asocia a una desnutrición proteicocalórica con déficit de diversos micronutrientes (tiamina, piridoxina, ácido fólico y cobalamina, entre otros).
– Trastornos cognitivos o de conducta: pueden ser causa o consecuencia de
la desnutrición. La demencia puede dificultar el recuerdo de si se ha comido, reducir la necesidad de comer, dificultar la adquisición y preparación
de la comida y, en estados evolucionados, ser causa de hábitos alimentarios anómalos y trastornos de la deglución.
– Trastornos motores: las secuelas de enfermedades neurológicas como el
accidente cerebrovascular limitan el acceso independiente a los alimentos.
– Patología aguda que requiere hospitalización: la falta de atención a los problemas de alimentación de los ancianos ingresados en los hospitales es aún
la causa principal, entre otras (exploraciones, intervenciones, gravedad del
proceso agudo, etc.), de su empeoramiento funcional y su desnutrición. En
la medida de lo posible, habría que evitar el ayuno injustificado o prolongado y las dietas excesivamente restrictivas, vigilar la ingesta para la detección temprana de los ancianos con riesgo de desnutrición y establecer
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
una estrategia de intervención nutricional, procurar asistencia para comer
a aquellos ancianos que la requieran y el acceso a sus prótesis dentales.
Cambios en la autonomía
La limitación en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD), la necesidad de asistencia, la dependencia y la dificultad para el desplazamiento son tanto un factor de riesgo como un indicador de desnutrición.
Factores sociales y económicos
La pobreza, más frecuente en la población anciana, es el principal factor que
limita el acceso a una alimentación adecuada. Otras circunstancias son el aislamiento, la soledad, el duelo (pérdida del cónyuge u otro familiar) y la ignorancia.
Causas modificables de desnutrición en el anciano
Podemos identificar diversos factores o causas evitables que contribuyen a la
aparición de desnutrición en el anciano:
● Pasar desapercibido por el cuidador: la formación del personal médico y
paramédico es fundamental para detectar la desnutrición, tanto en el aspecto de su prevención como en el de su abordaje temprano.
● El uso inadecuado de dietas restrictivas (hiposódicas, hipolipemiantes, etc.)
reduce la palatabilidad de la dieta. A ello hay que añadir los cambios en
las percepciones gustativa y olfativa, propias de la vejez. Como resultado,
aparece desinterés por la comida y anorexia.
● Fármacos que alteran las ganas o la capacidad de comer (ya mencionados
en el apartado anterior).
● Falta de asistencia al anciano en los distintos procesos que requiere el asegurar una alimentación suficiente y equilibrada (adquisición, preparación,
ayuda para comer, etc.), en los ámbitos domiciliario e institucional.
● Entorno inadecuado: soledad y sociopatías son factores de influencia negativa sobre la ingesta.
● Falta de soporte nutricional durante la enfermedad aguda: el desconocimiento de los efectos que tiene la enfermedad aguda sobre el estado nutricional puede desencadenar o agravar una desnutrición previa.
● La falta de diagnóstico y tratamiento de la disfagia que, cuando aparece y
no es adecuadamente tratada, induce la instauración de una desnutrición
en un plazo relativamente breve.
Como recordatorio de estas causas evitables de desnutrición en el anciano
puede resultar útil la regla nemotécnica en inglés Meals on wheels (tabla 1).
Consecuencias de la desnutrición en el anciano
La desnutrición en el anciano puede afectar a distintos niveles:
1. Empeoramiento del estado funcional: agravando las enfermedades crónicas, y aumentado su dependencia para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD) (movilidad, higiene, vestirse, comer).
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Fisiopatología de la vejez
Tabla 1. Causas modificables de malnutrición en el anciano: Meals on
wheels
M: Medications
E: Emotional Problems (depression)
A: Anorexia tardive; Alcoholism
L: Late-life paranoia
S: Swallowing problems
O: Oral factors
N: No money
W: Wandering and other dementia-related behaviour
H: Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Hypoadrenalism
E: Enteric problems (malabsortion)
E: Eating problems (inability to feed self)
L: Low-salt, low-cholesterol diets
S: Social problems (ethnic food preferences, isolation)
2. Aumento del riesgo de morbimortalidad por: enfermedad respiratoria y
cardiaca, infecciones (principalmente de los tractos respiratorio y urinario)
y úlceras por presión. También puede ser causa de hipotermia en invierno que,
a su vez, es un factor de riesgo de traumatismos por caída y otros procesos
mórbidos.
3. En el ámbito hospitalario aumenta el riesgo de complicaciones, la estancia
hospitalaria, el riesgo de fallo multiorgánico, la mortalidad perioperatoria, el riesgo de reingreso, la dependencia para las AVD, la necesidad de institucionalización y la mortalidad a los 3 y 12 meses del alta hospitalaria. Podemos afirmar
que el estado nutricional es un factor independiente de predicción de mortalidad
en pacientes que han estado ingresados en hospitales de agudos. Asimismo, la
desnutrición genera un retraso de la recuperación funcional o un declive en las
capacidades funcionales del anciano que redundan en un mayor grado de dependencia para las AVD después del alta hospitalaria.
El anciano frágil
Un 80% de los ancianos se encuentra en buen estado de salud, están activos y
son independientes. El 20% restante padece múltiples enfermedades, se encuentra funcionalmente limitado o es incapaz de realizar una o más AVD sin asistencia; a este grupo se le conoce como anciano frágil, definido como aquel que se
encuentra en riesgo inminente de discapacidad o mortalidad ante el más mínimo
estrés. La OMS considera frágil o de alto riesgo a aquel que cumple uno o más
de los siguientes criterios:
1. Edad avanzada (>80 años).
2. Enfermedad crónica invalidante (física o psíquica).
3. Vivir solo/a.
4. Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud.
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367
Fisiopatología aplicada a la nutrición
5. Hospitalización en los últimos tres meses.
6. Viudedad reciente (último año).
7. Polimedicado (5 fármacos).
La malnutrición es causa y consecuencia de aparición de fragilidad. Al menos
el 20% de los ancianos frágiles está malnutrido, circunstancia que incrementa,
aún más, su riesgo de morbimortalidad. En ellos, las dietas restrictivas empeoran su estado nutricional en vez de mejorar su salud global.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
EN EL ANCIANO
En la valoración nutricional del anciano:
– Realizaremos una historia clinicodietética.
– Practicaremos una exploración física.
– Mediremos una serie de parámetros antropométricos.
– Realizaremos un estudio bioquímico.
– Aplicaremos una serie de pruebas de valoración global específicamente diseñadas para el anciano.
Historia clinicodietética
En ella reflejaremos:
● Los hábitos tóxicos, las enfermedades (agudas y crónicas) y los tratamientos previos.
● La situación basal física, funcional y mental (test minimental, de Folstein)
y la situación emocional, ya que la depresión es una importante causa de
malnutrición en el anciano (Geriatric Depresion Scale).
● La situación familiar y socioeconómica. Vivienda y personas con las que
convive.
● Preguntaremos por alteraciones en la ingesta, cambios en el apetito, dificultad para masticar o tragar, vómitos, alteraciones en el ritmo intestinal.
● La pérdida reciente de peso (si ha sido voluntaria o involuntaria) o los
síntomas sugestivos de déficit vitamínico o mineral.
● El número de comidas/día, horario, frecuencia y lugar. Cantidad de líquidos que ingiere. Preferencias/rechazos alimentarios.
● Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de los distintos
grupos de alimentos (cuestionario de Willett validado para la población
española por Gorgojo y Martín Moreno). Se debe acompañar de un recordatorio de ingesta de 24-48 horas.
Exploración física
Además de la exploración clínica habitual, prestaremos especial atención al peso,
talla, grasa y músculo. Para una valoración cualitativa o de visu de la grasa
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Fisiopatología de la vejez
corporal, es útil fijarse en las mejillas y en la región glútea. La masa muscular
se puede observar en el deltoides o en el cuádriceps (estos compartimentos pueden cuantificarse mediante la medida de los pliegues y circunferencias). Valoraremos el estado de hidratación, buscando signos de deshidratación (el signo del
pliegue cutáneo es poco valorable en el anciano, ya que suele ser siempre positivo, y es más útil la observación del estado de hidratación de las mucosas, como
la lengua). Por el contrario, también hay que detectar los estados de sobrecarga
hídrica buscando edemas o ascitis. La piel: hiperqueratosis, dermatitis, petequias,
equimosis. Los ojos: lesiones conjuntivales o corneales, blefaritis. La boca y lengua: queilosis, estomatitis, glositis. El cabello seco, fino o quebradizo y uñas quebradizas, con manchas.
Parámetros antropométricos
Peso
Se mide mediante una báscula normal, báscula-silla o balanzas de suspensión
para pacientes encamados. El peso y la talla son dos medidas sencillas, de gran
importancia en la valoración nutricional. El peso corporal suele alcanzar su pico
máximo entre los 34-54 años en los varones y entre los 55-65 años en las mujeres. En la vejez se tiende a perder peso. Se estima que los varones pierden una
media de 6,6 kg entre los 70 y 81 años, mientras que las mujeres pierden 5,7 kg
de media en el mismo periodo.
Si no es posible determinar el peso, existen fórmulas estimatorias como la
siguiente:
● Mujeres 60-80 años:
Raza blanca: Peso= (AR 1,09) (CB 2,68) – 65,51
11,42 kg
Raza negra: Peso= (AR 1,50) (CB 2,58) – 84,22
• Varones 60-80 años:
14,52 kg
Raza blanca: Peso= (AR 1,10) (CB 3,07) – 75,81
11,46 kg
Raza negra: Peso= (AR 0,44) (CB 2,86) – 39,21
7,04 kg
siendo, AR: altura de la rodilla o medida talón-rodilla y CB: circunferencia del
brazo.
Talla
Se mide fácilmente con un tallímetro o estadiómetro vertical. En el paciente encamado que no tenga alteraciones esqueléticas o contracturas se puede estimar
su talla en decúbito supino colocando al paciente alineado y trazando una marca
en el borde de la coronilla y otra a la altura de sus talones y midiendo la distancia entre las dos.
A partir de los 20 años se suele perder 1 cm de talla por cada década, debido
al estrechamiento de los espacios intervertebrales. A partir de los 60 años se
pierde una media de 0,5 cm por año.
También existen fórmulas que estiman la talla, como la siguiente:
• Mujeres >60 años:
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369
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Raza blanca: Talla= 75,00 (1,91 AR) – (0,17 E)
Raza negra: Talla= 58,72 (1,96 AR)
• Varones >60 años:
Raza blanca: Talla= 59,01 (2,08 AR)
Raza negra: Talla= 95,79 (1,37 AR)
siendo, AR: altura de la rodilla o medida talón-rodilla y E:
8,82 cm
8,26 cm
7,84 cm
8,44 cm
edad en años.
Índice de masa corporal (IMC)
El IMC es el resultado del cociente entre el peso (en kg) y el cuadrado de la talla
(en m2). IMC= peso (kg)/talla (m)2. Es una fórmula sencilla de obtener, se acepta universalmente y se refleja en la mayoría de los estudios nutricionales.
En adultos se considera normal un IMC de 20-24,9 kg/m2. En ancianos, debido a la pérdida progresiva de talla, la talla actual puede inducir a error y ocasionar pseudoincrementos en el IMC. No existe un consenso acerca de cuál es el
peso deseable en ancianos. Algunos autores consideran normal un IMC de 22 a
27 kg/m2 (Omran, 2000), mientras que otros consideran deseable un IMC de
24 a 29 kg/m2 (Beck, 1998). Los dos extremos del IMC confieren un aumento
del riesgo de mortalidad en ancianos, siendo la curva de supervivencia con relación al IMC una U invertida.
Pliegue cutáneo tricipital (PCT)
Se mide con un plicómetro o lipocalibrador tipo Holtain. Mide la grasa subcutánea de la cara posterior del brazo no dominante, en el punto medio entre el
acromion y el olécranon.
Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Mide el compartimento de tejido magro o masa muscular. Se calcula a partir de
la circunferencia del brazo (CB) y del pliegue cutáneo tricipital (PCT). Los valores de referencia para la población española del PCT y CMB, entre otros, fueron
descritos por Alastrúe y cols. y se reflejan en la tabla 2.
Parámetros bioquímicos
Evalúan el estado de las proteínas, mediante determinaciones de laboratorio,
estudiando fundamentalmente dos compartimentos:
Somático
– Índice creatinina-altura.
– Balance nitrogenado.
Visceral
– Albúmina.
– Transferrina.
– Prealbúmina.
– Proteína transportadora del retinol.
370
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Fisiopatología de la vejez
Tabla 2. Pliegue cutáneo tricipital (PCT) y circunferencia muscular del
brazo (CMB) en población anciana española
Edad
Varón
Mujer
PCT (mm)
60-69 años
>70 años
11,63
10,46
23,12
16,44
CMB (cm)
60-69 años
>70 años
22,60
21,67
19,73
20,07
Tomada de: Alastrúe A, Sitges Serra A, Jaurrieta M, Sitges Creus A. Valoración de los
parámetros antropométricos en nuestra población. Med Clín (Barc) 1982; 78: 407-415.
Compartimento somático
Índice creatinina-altura (ICA): la eliminación de creatinina es proporcional a la
masa muscular, siempre y cuando exista una función renal normal y una adecuada ingesta de líquidos (para más información, ver capítulo XXI). El descenso
en el aclaramiento de creatinina que se produce con el envejecimiento puede
conducir a un índice falsamente bajo, y por tanto, a sobrestimar un estado de
malnutrición.
Otro parámetro para medir el compartimento proteico somático es la determinación del balance de nitrógeno (ver capítulo XXI).
Compartimento visceral
Albúmina: en el envejecimiento se produce una pequeña disminución en sus
niveles: 0,08 g/dL por década a partir de los 60 años. Por su larga vida media
(14-20 días) y por los factores que influyen en sus niveles, como las diversas
enfermedades (hepática, renal, hipotiroidismo, etc.) que afectan a su síntesis,
distribución y catabolismo, la albúmina no es un buen marcador nutricional. Sin
embargo, niveles de albúmina <3 g/dL reflejan morbimortalidad, y por tanto, la
albúmina sí es un buen marcador de riesgo y nos orienta hacia aquellos pacientes que puedan requerir evaluación y tratamiento nutricional.
Transferrina: en ancianos centenarios parece haber una reducción gradual
de los niveles de transferrina. Su valor como marcador nutricional es cuestionable, por la gran cantidad de afecciones y fármacos que modifican sus niveles.
Prealbúmina: sus valores son mayores en varones que en mujeres de igual
edad. Sin embargo, en varones muy ancianos (>90 años), sus niveles disminuyen y se igualan a los de las mujeres de su misma edad. Puede estar elevada en la insuficiencia renal crónica y en el tratamiento esteroideo, y disminuida en la enfermedad hepática grave, inflamación, estrés y en el postoperatorio. Con una adecuada reposición nutricional, cabe esperar incrementos de
prealbúmina de 1 mg/dL por día. Un aumento inferior a 2 mg/dL en una semana indica un soporte nutricional inadecuado o una mala evolución de la
enfermedad. Por sus características, la prealbúmina es un buen indicador de
cambios agudos en el estado proteico en jóvenes y ancianos.
Proteína transportadora del retinol: con la edad se produce una reducción gradual de sus niveles. La insuficiencia renal eleva sus niveles en mayor medida que
lo hace con la prealbúmina (para más información, ver capítulo XXI).
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371
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Pruebas de valoración global
Integran una serie de datos clínicos y analíticos que nos permiten encontrar
pacientes en riesgo nutricional. Así, en población anciana se han desarrollado
varias pruebas de valoración global, entre las que destacan:
1. El Mini Nutritional Assessment (MNA) (tabla 3), descrito y validado en
población anciana institucionalizada y ambulatoria, que, en un periodo breve
(unos 15 minutos), permite realizar una evaluación nutricional en la que se tienen en cuenta: parámetros antropométricos sencillos (IMC, CB y circunferencia
de la pantorrilla [CP]), una breve encuesta dietética, la situación basal del paciente, así como una valoración global. Tiene una parte inicial y breve de cribado
que permite abreviarlo si no indica riesgo de desnutrición; si, por el contrario,
indica riesgo, hay que continuar con el resto de la evaluación.
2. El índice DETERMINE: desarrollado por el Nutrition Screening Initiative (NSI),
un consorcio de profesionales sanitarios interesados en nutrición y envejecimiento,
es una lista de 10 preguntas: cuatro de valoración dietética, cuatro de valoración
general y dos de aspectos socioeconómicos. Tiene dos niveles: en el nivel I sólo se
tienen en cuenta parámetros antropométricos sencillos como el peso, la talla y el
IMC; el nivel II es más sofisticado y tiene en cuenta parámetros antropométricos,
datos de laboratorio (albúmina y colesterol), fármacos, valoración mental/cognitiva
y signos clínicos exploratorios de malnutrición. Globalmente el índice DETERMINE
se parece al MNA, aunque es menos específico, pero incorpora datos de laboratorio.
3. El test SCALES, desarrollado por Morley y cols., consta de seis elementos
sencillos:
S: Sadness
C: Cholesterol
A: Albumin
L: Loss of Weight
E: Eating problems (cognitive or physical)
S: Shopping problems or inability to prepare meal.
Una puntuación 3 indica alto riesgo de malnutrición. Esta prueba es tan
sencilla que puede ser utilizada por personal paramédico y trabajadores sociales. Los resultados se correlacionan bien con los del MNA.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN EL ANCIANO
Cuantitativamente, las necesidades calóricas varían de 25 a 35 kcal/kg/día. En
ancianos se considera peso ideal (PI) aquel que corresponde a un IMC de 22 a
27 kg/m2. En ancianos que se encuentren en bajo peso, consideraremos su peso
actual (PA) y, para evitar una realimentación brusca, calcularemos sus necesidades calóricas en función de su PA e iremos incrementando el aporte calórico a
medida que vayan recuperando peso. En ancianos con sobrepeso, consideraremos el peso ajustado (P Aj)= PI (PA-PI)/4. En la tabla 4 se muestran las fórmulas para calcular las necesidades calóricas según la fórmula de Harris-Benedict (que sobrestima las necesidades calóricas, tanto en individuos sanos como
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Fisiopatología de la vejez
Tabla 3. Evaluación del estado nutricional. Mini Nutritional Assessment (MNA)
Nombre:
Apellidos:
Sexo:
Fecha:
Edad:
Peso:
Talla en cm:
Altura talón-rodilla en cm:
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada
para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribado y si la suma es
igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación
precisa del estado nutricional.
Cribado
A ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos
por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticación o deglución en
los últimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
□
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso >3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
□
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
□
D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o
situación de estrés psicológico en los
ultimos 3 meses?
0 = sí
2 = no
□
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia o depresión moderada
2 = sin problemas psicológicos
□
F Índice de masa corporal (IMC= peso/(talla)2
en kg/m2)
0 = IMC<19
1 = 19 IMC<21
2 = 21 IMC<23
3 = IMC 23
□
Evaluación del cribado
(subtotal máx. 14 puntos)
□□
12 puntos o más
normal, no es necesario
continuar la evaluación
11 puntos o menos
posible malnutricion
continuar la evaluación
Evaluación
G ¿El paciente vive independiente en su
domicilio?
0 = no
1 = sí
□
H ¿Toma más de 3 medicamentos al día?
□
0 = no
1 = sí
I ¿Úlceras o lesiones cutáneas?
0 = no
1 = sí
□
J ¿Cuántas comidas completas toma al día?
(Equivalentes a dos platos y postre)
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
□
K ¿Consume el paciente
● Productos lácteos al menos
1 vez al dia?
sí □ no □
● Huevos o legumbres
1 o 2 veces a la semana?
sí □ no □
● Carne, pescado o aves,
diariamente?
sí □ no □
0,0 = 0 o 1 síes
0,5 = 2 síes
□,□
1,0 = 3 síes
L ¿Consume frutas o verduras al menos
2 veces al día?
□
0= no 1= sí
M ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos
toma al día?
(agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza…)
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1,0 = más de 5 vasos
□,□
N Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
□
O ¿Se considera el paciente que está bien
nutrido? (problemas nutricionales)
0 = malnutrición grave
1 = no lo sabe o malnutrición moderada
2 = sin problemas de nutrición
□
P En comparación con las personas de su
edad, ¿cómo encuentra al paciente su estado
de salud?
0,0 = peor
0,5 = no lo sabe
1,0 = igual
2,0 = mejor
□,□
Q Circunferencia branquial (CB en cm)
0,0 = CB<21
0,5 = 21CB22
□,□
1,0 = CB>22
R Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP<31
1 = CP 31 □
Evaluación (máx. 16 puntos)
□ □,□
□□
Cribado
Evaluación global
□ □,□
(máx. 30 puntos)
Evaluación del estado nutricional
De 17 a 23,5 puntos
riesgo de
malnutrición
Menos de 17 puntos
malnutrición
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□
□
373
Fisiopatología aplicada a la nutrición
enfermos) o según la fórmula de la OMS para los distintos grupos de edad, que
posteriormente multiplicaremos por un factor de actividad o de estrés.
Cualitativamente, las recomendaciones de los distintos principios inmediatos
son las siguientes:
– Carbohidratos: han de constituir el 50-60% del valor calórico total (VCT),
fundamentalmente carbohidratos complejos (almidones), moderando el consumo
de carbohidratos simples (azúcar y sus derivados) a menos del 10% del VCT y
fomentar el consumo de fibra alimentaria de 20 a 35 g/día.
– Grasas: han de constituir el 30-35% del VCT. Limitar las grasas saturadas
(<10%), limitar las grasas polinsaturadas (10%) y fomentar la ingesta de grasas monoinsaturadas. Limitar el consumo de colesterol a <300 mg/día.
– Proteínas: para ancianos no estresados, las necesidades proteicas son de
0,8-1,2 g/kg/día (10-20% del VCT) en ausencia de insuficiencia renal o hepática.
Algunos autores recomiendan para los ancianos una ingesta de 1-1,25 g/kg/día
para evitar la sarcopenia. Sin embargo, en países occidentales la ingesta proteica suele ser muy superior a la recomendada y se sigue produciendo sarcopenia.
Además, hay que tener en cuenta el deterioro de la función renal que se produce con la edad, que hace poco recomendable una sobrecarga proteica. Por tanto,
1 g/kg/día parece una cantidad razonable para recomendar en ancianos sanos.
Cualitativamente, se aconseja que una elevada proporción de las proteínas
(60%) sea de alto valor biológico. En ancianos con estrés metabólico las necesidades proteicas pueden llegar a 1,5 g/kg/día.
– Vitaminas y minerales: las recomendaciones de vitaminas y minerales para
ancianos se han revisado recientemente, estableciéndose dos grupos de edad: de
51 a 70 años y mayores de 70 años. Son de especial importancia en este grupo
de población las vitaminas del grupo B, la vitamina D y el calcio (tabla 5).
– Líquidos: el agua es de vital importancia para el anciano, que está en riesgo constante de deshidratación por varias razones: reducción del agua extracelular, disminución de la percepción de la sed por alteración en la actividad de los
osmorreceptores, disminución de la capacidad de acceso voluntario al agua, deterioro de la función renal con reducción en la capacidad de concentración de la
orina, etc.
Las necesidades diarias de líquidos son de aproximadamente 30 mL/kg de
peso actual, con una ingesta mínima de 1.500 mL/día, que pueden estar incrementadas en casos de calor ambiental, fiebre, infección o pérdidas excesivas por
orina (diuréticos) o heces (diarrea).
Según lo referido anteriormente, un grupo de expertos de la Universidad de Tufts
(Massachusetts), y tomando como referencia la pirámide alimentaria del departamento de agricultura del gobierno americano, ha propuesto una pirámide alimentaria específica para el anciano mayor de 70 años, que se muestra en la figura 1.
SOPORTE NUTRICIONAL
Dieta oral
Para mantener una dieta saludable, se recomienda seguir una serie de guías dietéticas como las siguientes:
374
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Fisiopatología de la vejez
Tabla 4. Requerimientos calóricos en el anciano
Fórmulas de cálculo:
● Fórmula de Harris-Benedict:
GEB= 655 9,6 P 1,9 T – 4,7 E (mujer)
66 13,8 P 5 T – 6,8 E (varón)
●
P: peso (kg)
T: talla (cm)
E: edad (años)
Fórmula de la OMS (>60 años):
GEB= 10,5 P 596 (mujer)
13,5 P 487 (varón)
Factor de actividad:
Reposo: 1,1-1,2
Actividad ligera: 1,3
Actividad moderada: 1,5
Actividad intensa: 1,8
Factor de estrés:
Cirugía o infección: 1,2-1,3
Sepsis: 1,3-1,8
Politrauma: 1,5-2
Gran quemado: 1,7-2
Tabla 5. Ingestas diarias recomendadas de vitaminas y minerales
Nutriente
Varón
Mujer
Cambio
(51-70 años)
(>70 años) (51-70 años) (>70 años)
Vit. B1 (mg)
1,2
1,2
1,1
1,1
A (mujer)
Vit. B2 (mg)
1,3
1,3
1,1
1,1
D
Niacina (mg)
16
16
14
14
A
Vit. B6 (mg)
1,7
1,7
1,5
1,5
D
Folato (μg)
400
400
400
400
A
Vit. B12 (μg)
2,4
2,4
2,4
2,4
A
Pantoténico (mg)
5
5
5
5
A
Biotina (μg)
30
30
30
30
D
Colina (mg)
550
550
425
425
N
Vit. C (mg)
90
90
75
75
A
Vit.
Vit.
Vit.
Vit.
A
D
E
K
(μg)
(UI)
(mg)
(μg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnesio (mg)
Flúor (mg)
Yodo (μg)
Hierro (mg)
Cinc (mg)
Selenio (μg)
1.000
400
15
80
1.000
600
15
80
800
400
15
65
800
600
15
65
1.200
700
420
4
150
10
15
55
1.200
700
420
4
150
10
15
55
1.200
700
320
3
150
10
12
55
1.200
700
320
3
150
10
12
55
=
A (>70)
A
=
A
D
A
A
=
=
=
=
Cambio en recomendación: A: aumento; D: disminución; N: nuevo.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
–
–
–
–
–
Mantener un peso deseable.
Moderar el consumo de grasas saturadas.
Fomentar el consumo de frutas y verduras.
Consumir cereales integrales y legumbres.
Moderar el consumo de alcohol y sal.
Como puede observarse, las recomendaciones dietéticas para el anciano no
difieren de las del adulto sano, sin embargo sí hay una serie de consejos útiles
como:
– Dar alimentos variados, nutritivos, de presentación y sabor agradable.
– Comidas frecuentes y no muy abundantes.
– Asegurar una adecuada ingesta de líquidos.
– Evitar el excesivo triturado de los alimentos si el anciano puede masticar.
– Evitar las restricciones innecesarias (sal, azúcar, grasas).
Suplementos orales
Son fórmulas nutricionales que se utilizan por vía digestiva, principalmente oral,
en situaciones en las que no resulta posible cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales mediante la dieta oral. Habitualmente se prescriben cuando el
paciente mantiene una ingesta oral aceptable (>50% VCT) que no llega a cubrir
las necesidades, o bien si por su enfermedad tiene aumentados los requerimientos nutricionales. Los suplementos nunca son una dieta completa, sino un complemento a ella; por lo tanto suelen administrarse entre las horas de las comidas, para evitar que la toma del suplemento les suprima el apetito para su dieta
oral. Los suplementos pueden ser: energéticos (caloricoproteicos), hiperproteicos
y especiales (diabéticos, nefropatía, hepatopatía, úlceras de decúbito, etc.).
Nutrición enteral en el anciano
Con el avance de la medicina, cada vez es más frecuente observar que pacientes
con enfermedad neurológica, vascular u oncológica, sobreviven largos períodos a
su proceso, y en los que la nutrición enteral forma parte de su tratamiento.
Estos pacientes son tratados inicialmente en un hospital de agudos, pero posteriormente pasan a ser cuidados en sus domicilios, residencias de ancianos, hospitales de enfermos crónicos, etc.
En el anciano, las indicaciones de la nutrición enteral más frecuentes son:
– Malnutrición con insuficiente ingesta oral.
– Estado nutricional conservado con ingesta oral <50% en un período de
5-7 días.
– Disfagia grave.
– Aumento importante de las necesidades (sepsis, traumatismos, etc.).
Los tipos de dietas enterales más comúnmente utilizadas son las dietas poliméricas normoproteicas con fibra y las poliméricas hiperproteicas. Las vías más
frecuentemente utilizadas, la sonda nasogástrica (SNG) y la gastrostomía para
nutriciones a largo plazo.
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Fisiopatología de la vejez
Grasas, aceites y dulces
Usar ocasionalmente
Suplementos de calcio,
Vitamina D, Vitamina B12
(Grasa, azúcar)
Lácteos:
leche, yogur y queso
3 RACIONES
(Grasa, azúcar)
Verduras:
2-3 RACIONES
(Fibra, grasa)
(Fibra, grasa)
Carnes, aves, pescados, legumbres,
huevos y frutos secos
2 RACIONES
(Grasa)
Frutas:
2 RACIONES
(Azúcar, fibra)
Pan, cereales,
arroz y pasta
6 RACIONES
(Azúcar, fibra, grasa)
Agua:
8 RACIONES
Fuente: Comité de Expertos de la Universidad de Tufts, Massachusetts, EE.UU. Modificación de la Pirámide Alimentaria del
Departamento de Agricultura del Gobierno Americano (USDA).
Figura 1. Pirámide alimentaria del anciano
CONCLUSIÓN
El envejecimiento o senescencia es un proceso fisiológico que implica cambios
físicos, psicológicos y sociales. Para envejecer de la forma más saludable posible
conviene prevenir las enfermedades evitables, tratar temprana y correctamente
las enfermedades que vayan apareciendo, mantener un adecuado estado nutricional, realizar ejercicio aeróbico de forma regular y quizás en el futuro recibamos de forma habitual tratamiento sustitutivo con aquellas hormonas cuyo déficit podría estar implicado en el proceso de envejecimiento: GH, hormonas sexuales, etc.
La malnutrición es frecuente en el anciano y a menudo pasa desapercibida al
personal sanitario, influyendo negativamente sobre su evolución clínica y su estado funcional. Es preciso identificar a los sujetos de riesgo para realizar una
adecuada intervención nutricional y, así, mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida del anciano.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
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• White JV, Dwyer JT, Posner BM y cols. Nutrition screening initiative: development and implementation of the public awareness checklist and screening tools. J Am Diet Assoc 1992;
92: 163.
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XXI
Bioquímica y nutrición
P. Chacón
G. Barberá
INTRODUCCIÓN
El laboratorio puede ayudar al clínico, mediante pruebas analíticas, bioquímicas
y hematológicas, en el manejo del estado nutricional junto con otros aspectos
fundamentales, como la historia clínica, los datos antropométricos y la exploración física. La depleción de nutrientes, incluso subclínica, se asocia con incremento de la morbimortalidad y si esta asociación es la causante, la prevención o
corrección con la suplementación del nutriente adecuado, podría reducir o eliminar los problemas de morbimortalidad relacionados con ellos. El soporte que
puede aportar el laboratorio en la valoración del estado nutricional es importante, en el sentido de que realiza una valoración objetiva, independiente de factores subjetivos o emocionales que pudieran intervenir en la interpretación.
Se podrían plantear tres objetivos principales en el manejo bioquímico del
soporte nutricional:
1. Identificar a los pacientes con:
– Malnutrición calórico-proteica o riesgo de contraerla.
– Deficiencias de algún nutriente específico.
2. Cuantificar pacientes con riesgo de presentar complicaciones metabólicas
secundarias a la malnutrición.
3. Comprobar que el tratamiento nutricional que se instaure sea el adecuado
para la situación clínica del paciente.
Si estos objetivos se cumplieran lo más adecuadamente posible, se podría,
además, disminuir el tiempo de estancia hospitalaria, prevenir futuras intervenciones quirúrgicas y, por lo tanto, reducir el número de días de hospitalizaciones
y proporcionar una alternativa terapéutica en algunas situaciones clínicas. Todo
esto lleva implicado un menor coste económico, importante para el Sistema Nacional de Salud.
Actualmente, para la evaluación del estado nutricional se dispone de numerosos parámetros bioquímicos que se pueden cuantificar en sangre, en orina o en
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
otros fluidos biológicos. También se pueden efectuar pruebas funcionales para
diagnosticar deficiencias subclínicas. Estas pruebas tienen mayor relevancia fisiológica que el estado bioquímico estático porque miden las consecuencias funcionales de un déficit de un nutriente específico. Las pruebas funcionales pueden
incluir medidas de cambios en la actividad de enzimas específicas, en la concentración en sangre de componentes específicos dependientes de algún nutriente
concreto, o incluso alternativamente la producción de metabolitos anormales que
se puedan cuantificar. Finalmente, y no accesibles en la práctica diaria, también
se puede contar con la ayuda de las biopsias para analizar algún caso de almacenamiento excesivo o depleción de algún elemento.
La tabla 1 muestra las variaciones preanalíticas, analíticas y biológicas que
pueden afectar a la interpretación de las pruebas analíticas que se realizan para
valorar el estado nutricional y que se deben tener en cuenta cuando se vaya a
efectuar una interpretación de los resultados. Además, todas las técnicas de laboratorio están sujetas a errores y a un grado de azar, por lo que es muy importante la monitorización con controles de calidad adecuados para asegurar los
resultados analíticos.
Tabla 1. Factores que influyen en la interpretación de las pruebas
analíticas
Factores preanalíticos y analíticos
• Toma de muestra (tipo de tubo,
situación de ayuno)
• Conservación de la muestra
(temperatura, protección de la luz)
• Sensibilidad y especificidad de los
métodos analíticos utilizados
Factores biológicos
• Edad, sexo, grupo étnico
• Variaciones circadianas
• Coeficiente de variación biológico
• Estado hormonal (embarazo,
menopausia)
• Interacción de otros nutrientes
o fármacos
• Enfermedades concomitantes
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS UTILIZADOS
EN LA VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Los diversos parámetros que se pueden utilizar para valorar el estado nutricional de un paciente se pueden examinar en sangre, orina y en otros fluidos biológicos.
Valoración del estado de las proteínas
La concentración en suero de ciertas proteínas se utiliza como medida habitual
de la valoración nutricional ya que es un reflejo del comportamiento de las proteínas viscerales del organismo. Las proteínas, a diferencia de los hidratos de
carbono y las grasas, no se pueden almacenar en el organismo. Forman un conjunto muy heterogéneo tanto en su función como en su estructura o en su concentración pero tienen en común su composición de aminoácidos. Muchas son
moléculas funcionales que desempeñan papeles importantes en el organismo
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Bioquímica y nutrición
(funciones contráctiles y motoras); otras son enzimas que facilitan reacciones
químicas, o receptores que captan hormonas, o neurotransmisores o transportadores que movilizan los iones a ambos lados de las membranas, o transportadores intracelulares; también pueden participar en funciones inmunológicas, en la
función osmótica, pueden intervenir en la coagulación de la sangre y otras, y
finalmente, son reguladoras hormonales.
Las proteínas solubles circulantes por la sangre pueden ser captadas, producidas o segregadas por distintos tejidos. Las concentraciones de proteínas circulantes varían en función de su síntesis, catabolismo, pérdidas intestinales y otras
posibles pérdidas externas.
Es importante conocer la concentración proteica y mantenerla en niveles óptimos, entre 6,6-8 g/dL. La hipoproteinemia puede incrementar el riesgo de malnutrición y es un parámetro que debe ser monitorizado.
Las proteínas están constituida por aminoácidos (AA), que forman cadenas
llamadas péptidos y éstos, a su vez, forman las proteínas. Existen 20 AA en el
cuerpo humano que combinándose en distinto número y formando estructuras
más o menos complejas constituyen las diferentes proteínas plasmáticas y estructurales (para más información, véase el capítulo V, «Trastornos del metabolismo de las proteínas»).
Albúmina
Es la proteína plasmática más abundante, supone del 40 al 60% de las proteínas
totales y es un indicador usado habitualmente como parámetro nutricional. Se sintetiza en el hígado y tiene una semivida de 18-21 días. Es un buen indicador del
estado nutricional. La concentración plasmática de albúmina es importante y más
del 60% de esta proteína se halla en el espacio extravascular, mientras que el
40% restante está en el espacio intravascular. La concentración normal oscila
entre 3,4 y 4,8 g/dL. Se considera que valores de 2,8-3,5 g/dL sugieren depleción
leve; entre 2,1 y 2,7 g/dL, depleción moderada, y valores inferiores a 2,1 g/dL,
indican depleción grave.
Tiene una masa molecular de 69 kDa y una función importante es el mantenimiento de la presión oncótica, además de ser la principal proteína transportadora de compuestos hidrofóbicos: ácidos grasos, hormonas esteroideas, bilirrubina, iones y de ciertos fármacos como ácido acetilsalicílico, penicilina, digoxina,
barbitúricos y otros. Es también una fuente endógena de aminoácidos.
Las concentraciones de albúmina pueden verse afectadas por diversos factores, por lo que se debe ser cauteloso en la valoración de los resultados ante
cualquier situación aguda de enfermedad. No es un buen indicador para detectar
los cambios nutricionales a corto plazo debido a su semivida prolongada.
Las situaciones clínicas en que se puede hallar hipoalbuminemia incluyen:
– Síntesis insuficiente por enfermedad hepática crónica (por ejemplo, en la
cirrosis alcohólica).
– Déficit de ingestión.
– Absorción disminuida (en situaciones de malabsorción).
– Aumento del catabolismo (agresión).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
– Pérdidas por diferentes vías: renal (síndrome nefrótico), piel (quemaduras, edemas), digestiva (malabsorción, diarreas).
– Otras situaciones.
Prealbúmina
Es una proteína sintetizada en el hígado, catabolizada en el riñón y con una
semivida de 2-3 días. Su función principal es la de transportar el retinol y la
tiroxina. En esta forma circula en el plasma en un 50-70%. La concentración
sérica es de 17-41 mg/dL. Es un buen indicador del estado proteico, mejor que
la albúmina y similar a la transferrina. Es sensible, debido a su semivida corta
y a los cambios de ingestión proteica. Refleja el consumo diario mejor que ningún otro indicador y puede ayudar al diagnóstico rápido de malnutrición.
Se pueden hallar concentraciones elevadas en situaciones de uremia y deshidratación.
Se halla disminuida en la respuesta inflamatoria, traumatismos, sepsis,
ayuno, hipertiroidismo, lesiones hepáticas importantes, procesos quirúrgicos
y otros.
Proteína ligada al retinol
Es una proteína de pequeño peso molecular, que circula en la sangre formando
un complejo molecular 1:1 con la prealbúmina. El papel fisiológico de esta proteína es el transporte del retinol desde el hígado a los tejidos periféricos, protegiéndolo, además, de la lesión oxidativa. Debido a su bajo peso molecular se filtra en el riñón y posteriormente se degrada en los túbulos y es excretada por la
orina. El déficit de retinol bloquea la producción hepática de la proteína transportadora y disminuye su concentración sérica. Tiene una semivida muy corta,
de unas 10-12 horas. Los límites de normalidad oscilan entre una concentración
sérica de 2,5 y 8 mg/dL. Debido a la semivida corta y a su asociación con la
prealbúmina reacciona del mismo modo que ésta a los cambios nutricionales a
corto plazo. Es un indicador de aporte reciente más que de composición corporal. Disminuye rápidamente en las situaciones de ayuno.
Su concentración aumenta en:
– Insuficiencia renal y alcoholismo.
Disminuye en:
– Fibrosis quística.
– Enfermedad hepática crónica.
– Hipertiroidismo.
– Déficit de vitamina A.
– Déficit de cinc.
Su utilidad como indicador nutricional está limitada, ya que la prealbúmina
proporciona la misma información sobre la respuesta a la ingestión y, además,
su concentración no está influida por la disminución de vitamina A ni por la
alteración de la función renal.
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Bioquímica y nutrición
Transferrina
Esta glucoproteína es sintetizada básicamente en el hígado y, en menor proporción, en las células del sistema retículo-endotelial. Su función es la de captar y
transportar los iones de hierro. Aproximadamente el 99% del hierro se transporta en un tercio de la concentración plasmática de transferrina. Las células
con muchos requerimientos de hierro tienen numerosos receptores de membrana para el complejo hierro-transferrina. Cuando el ion hierro es liberado, la
molécula de transferrina vuelve a la circulación para un nuevo ciclo de transporte. El recambio (turnover) de la proteína es independiente del transporte del
hierro. La semivida es de 8-10 días y refleja más rápidamente que la albúmina
los cambios nutricionales.
La concentración sérica normal es de 200-275 mg/dL; valores entre 150200 mg/dL indican malnutrición incipiente y menos de 100 mg/dL desnutrición
grave.
La transferrina se utiliza fundamentalmente en el manejo del metabolismo
del hierro. En la malnutrición, la síntesis de transferrina está disminuida y se
ha propuesto como un buen indicador proteico debido a que su semivida es intermedia entre la albúmina y la prealbúmina y que la concentración extracelular es menor que la de la albúmina. Su concentración se afecta en situaciones de
respuesta inflamatoria y por la concentración proteica, pero no por el aporte
de energía.
Se halla disminuida en presencia de situaciones catabólicas, sobrecarga de
hierro, pérdida proteica por enteropatía o neuropatías, infecciones, uremia y lesiones hepáticas.
Sus concentraciones se encuentran incrementadas en deficiencia de hierro,
hepatitis agudas, embarazo, tratamiento con estrógenos, hipoxia y pérdida de
sangre.
La tabla 2 muestra la semivida y los valores de referencia de las citadas
proteínas.
Proteína C reactiva
Es una proteína reactante de fase aguda, con una semivida de 4-6 horas y peso
molecular medio que normalmente no se detecta en plasma de individuos sanos.
Puede incrementar su concentración en un proceso inflamatorio agudo, sepsis o
infección hasta 1.000 veces. Influye en múltiples vías en la defensa del huésped
frente a la inflamación, activando el complemento y suprimiendo la diferenciación
de los linfocitos B. Se puede utilizar para monitorizar la situación de estrés durante la fase aguda de la agresión. La concentración sérica normal es <1 mg/dL.
Balance nitrogenado
El balance nitrogenado es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, y es uno de los indicadores más utilizado para valorar los cambios proteicos.
Refleja el aprovechamiento de las proteínas ingeridas o suministradas al paciente. En situación de normalidad, con un equilibrio entre anabolismo y catabolismo, el balance nitrogenado es cero. En situaciones catabólicas (sepsis, traumatismos, quemados, etc.), o ante ingestiones proteicas disminuidas, la excreción de
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 2. Valores de referencia y semivida de las proteínas séricas
Concentración sérica
Proteínas
Semivida
6,6-8 g/dL
Albúmina
3,4-4,8 g/dL
18-21 días
Prealbúmina
17-41 mg/dL
2-3 días
Proteína ligada al retinol
2,5-8 mg/dL
10-12 horas
200-275 mg/dL
8-10 días
<1 mg/dL
4-6 horas
Transferrina
Proteína C reactiva
nitrógeno es superior a su ingestión comportando balances nitrogenados negativos. Alrededor del 90-95% de las pérdidas de nitrógeno ocurre por orina; el 90%
de éste es eliminado por orina en forma de urea. La determinación del nitrógeno
ureico en orina de 24 horas es una buena valoración del nitrógeno total eliminado diariamente.
BN= proteínas ingeridas/6,25 (g) – nitrógeno ureico en orina (g) 4
Donde, el factor 6,25 es la conversión de proteínas a nitrógeno y el factor 4
corresponde a la suma del nitrógeno eliminado por orina (no en forma de urea)
y por otras vías (piel, heces, sudor, etc.).
Índice creatinina-altura (ICA)
La creatinina se produce a partir de la creatina fosfato en el músculo esquelético,
mediante una reacción irreversible que tiene lugar de manera relativamente constante en proporción a la masa muscular del individuo. Así, la excreción de creatinina en orina de 24 horas guarda relación con la masa muscular del organismo siempre que la función renal sea normal y el aporte de líquidos adecuado. Es un índice
que relaciona la creatinina eliminada en 24 horas y la creatinina teórica ideal que
se eliminaría en 24 horas en una persona adulta sana de igual sexo y talla.
ICA= creatinina excretada en 24 horas (mg) 100/creatinina teórica en 24
horas (mg).
Se requiere, para su determinación, la recolección de la orina de 24 horas
durante tres días consecutivos. Entre las limitaciones, además de la molestia de
recoger la orina de 24 horas durante tres días seguidos, destacan los cambios
experimentados en la excreción de creatinina con enfermedades renales y hepáticas, en tratamientos con diuréticos, ante dietas ricas en proteínas, en pacientes de avanzada edad, e incluso existen cambios en el mismo individuo.
Minerales y vitaminas
En este grupo se incluyen tanto los considerados elementos traza como los electrólitos.
Elementos traza (oligoelementos y vitaminas)
El término de oligoelementos indica sustancias esenciales para el organismo que
deben ser ingeridas por la dieta en cantidades pequeñas. En el suero, también se
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Bioquímica y nutrición
hallan en concentraciones bajas. En la práctica comprende dos grandes grupos
de sustancias: elementos traza inorgánicos u oligoelementos y micronutrientes
orgánicos esenciales o vitaminas.
Cada uno de ellos fue inicialmente identificado a través de una enfermedad
específica provocada por su déficit y posteriormente demostrada la evidencia
bioquímica de que las concentraciones de dicho micronutriente estaban disminuidas. Cada déficit únicamente se soluciona con el aporte dietético del componente
necesario. Actualmente en los países desarrollados es difícil encontrar pacientes
con signos y síntomas clínicos muy evidentes de una deficiencia de micronutrientes. Sin embargo, sí se observa déficit en algún grupo étnico concreto o en individuos vegetarianos. Hay alguna excepción como la anemia hipocrómica microcítica por déficit de hierro y la anemia macrocítica por déficit de ácido fólico o de
vitamina B12.
No obstante, se presentan deficiencias subclínicas en muchas situaciones clínicas. La enfermedad causa una redistribución de los elementos traza y de las
vitaminas. En las intervenciones quirúrgicas y en las infecciones se produce una
disminución de hierro y de cinc y un incremento de cobre plasmáticos. Con las
vitaminas ocurre una circunstancia similar: en situaciones en fase de respuesta
aguda disminuyen, pero si el paciente presentaba previamente un buen estado
nutricional esta situación no tendría más trascendencia clínica.
Cinc
Es el elemento traza más abundante del organismo y se encuentra distribuido
en huesos, dientes, piel, pelo, hígado, músculo, leucocitos y testículos. La biodisponibilidad del cinc ingerido en los vegetales, carnes y cereales es pequeña debido a que los fitatos inhiben su absorción. Se transporta básicamente unido a la
albúmina (60-70%), a la alfa2-macroglobulina (20-30%) y una pequeña cantidad
ligado a la transferrina y aminoácidos libres. Es un cofactor de multitud de
reacciones enzimáticas, entre las que figuran la transcriptasa inversa, la timidina
cinasa, la superóxido dismutasa, la ARN y ADN polimerasas, la fosfatasa alcalina y la anhidrasa carbónica intraeritrocitaria. Tiene, pues, un papel importante
en el metabolismo de los ácidos nucleicos, la división celular, la inmunidad celular, la función sexual y el crecimiento.
El cinc se puede cuantificar en sangre, orina, eritrocitos y cabello. La concentración sérica normal es de 50-130 μg/dL. La disminución en sangre de la albúmina induce a una reducción de cinc. Así, en las situaciones clínicas que cursan
con hipoalbuminemia, como la cirrosis, síndrome nefrótico, etc., existe también
baja concentración de cinc en sangre aunque la distribución total corporal sea
normal. Las consecuencias funcionales del déficit de cinc pueden ser, entre otras,
retraso de crecimiento, pérdida de cabello, lesiones cutáneas, anorexia, impotencia, alteración del metabolismo de la vitamina A, diarrea y alteración de la función inmunitaria.
Cobre
El cobre es un metal pesado. La mayor parte del cobre se encuentra unido a
proteínas en el hígado, cerebro, corazón y riñón. El cobre una vez absorbido es
transportado por la albúmina al hígado y nuevamente es liberado a la sangre
unido a su proteína transportadora, la ceruloplasmina. La concentración normal
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
sérica es de 70-140 μg/dL. Es un componente fundamental de metaloenzimas
como la citocromo oxidasa leucocitaria, la superóxido dismutasa eritrocitaria y
otras. Además, desempeña un papel básico en el metabolismo del hierro, su déficit dificulta la absorción del hierro.
Las concentraciones séricas pueden estar disminuidas si se reduce la ceruloplasmina. Aportan cobre tanto los mariscos, como las nueces y las legumbres. El
déficit puede producir anemia, cambios óseos y la enfermedad de Menkes. El exceso de cobre puede producir anemia hemolítica y enfermedad de Wilson.
Selenio
Forma parte de la enzima glutatión peroxidasa que metaboliza los hidroperóxidos formados de los ácidos grasos polinsaturados. Su concentración normal sérica es de 50-150 μg/dL. Es un elemento esencial para la actividad enzimática de
muchas enzimas antioxidantes y de la expresión del receptor de los linfocitos T.
Actúa de una manera sinérgica con la vitamina E como mecanismo de prevención de la lesión oxidativa. El déficit de uno puede ser cubierto por el otro en
una primera instancia.
Son fuentes de selenio los mariscos, las carnes y los cereales. Actualmente, es
importante cuantificar la concentración de selenio en suero por sus importantes
implicaciones fisiopatológicas en muchos procesos como el cáncer y la enfermedad
de Alzheimer, entre otros. El déficit puede producir miocardiopatía y aumento de
la peroxidación lipídica lo que facilita la aparición de la arteriosclerosis.
Hierro
Está presente en cantidades abundantes en el medio ambiente, pero en el organismo, aparte de los eritrocitos, hay pocas células, plasma u otros líquidos biológicos que contengan hierro. El organismo economiza hierro y tiene que haber
una depleción importante para que bioquímicamente se manifieste el déficit. Por
esta razón se considera como elemento traza. Se almacena en forma de ferritina
y, en menor cantidad, en forma de hemosiderina y se moviliza en función de las
necesidades. La proteína transportadora es la transferrina. En forma libre es un
tóxico potente. Es un componente esencial de la hemoglobina, por lo tanto, su
déficit es causa de anemia, defecto de la función inmunitaria y alteraciones del
metabolismo en general. Se encuentra presente en las carnes, los huevos, las
legumbres, los cereales y los vegetales de hoja verde. El exceso de hierro produce hemocromatosis.
Además de los descritos existen otros elementos traza que en alguna situación especial (pacientes con nutrición parenteral de larga evolución) podría ser
conveniente cuantificar, como el yodo, flúor, cromo, manganeso y molibdeno.
Vitaminas
Son sustancias orgánicas sin valor energético propio que son necesarias para el
organismo y que el hombre no puede sintetizar en cantidad suficiente por lo que
deben ser administradas con la alimentación. Se clasifican en dos grupos en función de su solubilidad: las solubles en los solventes orgánicos son las liposolubles y las solubles en el agua son las hidrosolubles (tabla 3). Las vitaminas
pueden circular en el plasma de diversas formas: libres, unidas a una proteína
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Bioquímica y nutrición
Tabla 3. Vitaminas
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Liposolubles
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Hidrosolubles
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina PP o B3
Vitamina B5
Vitamina B6
Vitamina B8
Vitamina B9
Vitamina B12
Vitamina C
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Nombres químicos
Retinol, beta caroteno (provitamina)
Colecalciferol (D3), ergocalciferol (D2)
Tocoferoles
Filoquinona(K1), menaquinona (K2)
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Tiamina
Riboflavina
Ácido nicotínico, nicotinamida
Ácido pantoténico
Piridoxina, piridoxal, piridoxamina
Biotina
Ácido fólico, poliglutamatos
Cobalaminas
Ácido ascórbico, ácido dehidroascórbico
específica, como la proteína transportadora del retinol, unidas a una proteína
inespecífica, como la albúmina, unidas a lipoproteínas HDL y LDL, como es el
caso de la vitamina E, o en el interior de los hematíes. Tan sólo las vitaminas A,
D, E y B12 se pueden almacenar en el organismo de forma significativa. La vitamina A se almacena en el hígado, la D en el tejido adiposo y los músculos, la
vitamina E en el tejido adiposo, músculos e hígado y la vitamina B 12 en el hígado. La eliminación de las vitaminas se realiza por las heces en el caso de las
liposolubles y por la orina en el caso de las hidrosolubles.
Las vitaminas están implicadas en cuatro grandes tipos de funciones: función
coenzimática, transferencia de protones y de electrones, estabilización de las
membranas y función de tipo hormonal.
Vitamina A
La vitamina A o retinol es liposoluble, termosensible y sensible a la luz, al oxígeno y a los ácidos. Su forma biológicamente más activa es el transretinol. Las
provitaminas A son carotenoides con actividad biológica comparada a la de la
vitamina A, siendo el más importante el betacaroteno. La vitamina A se encuentra principalmente en los aceites de pescado, hígado, yema de huevo, mantequilla y nata. Las hojas de vegetales verdes y amarillas contienen betacaroteno y
carotenoides, provitamínicos, los cuales se convierten en retinal en las células
del intestino delgado. El retinal se reduce a retinol y se reesterifica incorporándose en su absorción a los quilomicrones.
La vitamina A y sus derivados tienen un papel fundamental en la visión y en
la diferenciación celular. Regula la expresión de genes para mantener el epitelio
y otros tejidos. Sus derivados intervienen también en otros procesos fisiológicos
relacionados con la diferenciación celular como la respuesta inmunitaria, el cre©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
cimiento, defensas no específicas, antioxidantes y otras. Su carencia produce alteraciones oculares, cutáneas y de permeabilidad de las membranas. La ingestión excesiva de vitamina A no produce toxicidad pero sí carotenemia, situación
en que la piel se colorea de amarillo oscuro, especialmente las plantas del pie y
las palmas de las manos.
Vitamina D
El nombre de la vitamina D o calciferol comprende una serie de compuestos con
actividad antirraquítica, siendo los más importantes el ergocalciferol (D2) y el
colecalciferol (D3). Es una prohormona con bastantes metabolitos que actúan
como hormonas. Es liposoluble, termosensible y sensible a la luz, oxígeno y a los
ácidos. Se puede almacenar en el tejido adiposo y en los músculos. La principal
función de la vitamina D es aumentar la absorción de calcio desde el intestino y
favorecer la formación y mineralización del hueso. Los alimentos que la contienen son los productos lácteos y la yema del huevo, pero sin ninguna duda la
fuente más importante es la luz solar. Su déficit produce en los niños raquitismo
y en los adultos osteomalacia. Los signos bioquímicos que se observan son hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento de la fosfatasa alcalina y de la parathormona
circulantes. Su toxicidad ocurre por aporte cuantioso durante tiempo prolongado
y bioquímicamente se detecta en suero una hipercalcemia.
Vitamina E
Es un término genérico que comprende una serie de compuestos que tienen la
misma actividad: los tocoferoles. El alfatocoferol es el más activo biológicamente y el más abundante. El beta y el gammatocoferol tienen una actividad vitamínica entre el 30 y el 15%, respectivamente, con respecto al alfatocoferol,
mientras que el deltatocoferol es prácticamente inactivo. Son compuestos liposolubles, poco sensibles al calor y sensibles a la oxidación y a las bases. En el
plasma circulan unidos a las lipoproteínas de alta densidad, HDL, y de baja
densidad, LDL. Las concentraciones plasmáticas de tocoferol varían en función
de los lípidos. Cuando hay hiperlipemia las concentraciones séricas de tocoferol
también están aumentadas. Se puede almacenar en el tejido adiposo, en el hígado y en el músculo.
En general, actúan como antioxidantes previniendo la peroxidación lipídica
de los ácidos grasos polinsaturados de las membranas celulares y neutralizando
los radicales libres que se producen. También el alfatocoferol desempeña un papel importante en la estabilización de las membranas celulares. Sus fuentes principales son los aceites vegetales, las nueces y semillas. Su déficit puede producir
trastornos en la reproducción, miopatías, polineuropatías, retinopatía, afectación
del sistema nervioso central, entre otras. En individuos que ingieren vitamina E
en dosis elevadas durante largo tiempo se pueden presentar síntomas de fatiga
muscular, náuseas y diarrea.
Vitamina K
Es un término que comprende varios compuestos que derivan de la menadiona
(K3) y que participan en la activación de ciertos factores de la coagulación. Existen dos formas naturales: filoquinona (K1) y menaquinona (K2). Es una vitamina liposoluble, termostable y sensible a la luz y los alcalinos. Se encuentra en
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Bioquímica y nutrición
los vegetales verdes y en el té. Su deficiencia es muy rara ya que está ampliamente distribuida en las plantas y en los tejidos animales; además, la flora intestinal del intestino normal sintetiza menaquinonas. La carencia de esta vitamina se manifiesta por signos hematológicos que en la clínica provocan hemorragias digestivas, nasales, cutáneas, urinarias o cerebrales.
Tiamina (vitamina B1)
La forma activa es el pirofosfato de tiamina, coenzima básica en el metabolismo
de los hidratos de carbono. Es hidrosoluble, termolábil sensible al pH neutro y
alcalino. Es una vitamina principalmente intraeritrocitaria, aunque también se
halla en los leucocitos. Actúa en la descarboxilación oxidativa de los ácidos alfacetónicos. Actúa también como coenzima de la transcetolasa en la vía de los
pentosa fosfatos. Desempeña un papel importante en el metabolismo de los hidratos de carbono, de ciertos aminoácidos y en el ciclo de Krebs.
Sus principales fuentes son la carne de cerdo, las legumbres y los cacahuetes.
La carencia de vitamina B1 se manifiesta por signos generales, cardiacos y neurológicos. El beriberi es la forma clásica de su déficit. Puede manifestarse como beriberi seco, que cursa con neuropatía periférica, y húmedo, que cursa con miocardiopatía, y la forma cerebral con encefalopatía. Las poblaciones de mayor riesgo
son los alcohólicos crónicos, personas con malabsorción crónica, ancianos y pacientes con nutrición parenteral prolongada sin suplemento vitamínico añadido.
Riboflavina (vitamina B2)
Tiene dos derivados importantes: mononucleótido de flavina o fosfato de riboflavina (FMN) y dinucleótido de flavina y adenina (FAD). Es hidrosoluble, termostable y sensible al pH alcalino. La principal forma circulante de esta vitamina es
la intraeritrocitaria. Actúan como coenzimas esenciales en muchas reacciones de
óxido-reducción del metabolismo de los hidratos de carbono. Participa en el catabolismo de los ácidos grasos, de ciertos aminoácidos, de ciertas bases púricas,
del ciclo de Krebs y de la cadena respiratoria.
Se encuentra en los productos lácteos, las carnes, huevos y vegetales de hojas
verdes. Su déficit se manifiesta por síntomas oculares (fotofobia e hipervascularización conjuntival), cutáneos (dermatitis o hiperpigmentación) y mucosos. La
población de riesgo de déficit es similar que para la tiamina.
Niacina (ácido nicotínico o vitamina PP)
También conocida como ácido nicotínico o nicotinamida. Tiene dos derivados importantes: dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) y el dinucleótido fosfato de nicotinamida y adenina (NADP), que son coenzimas de reacciones de oxidorreducción vitales en el metabolismo celular. Es hidrosoluble y termostable.
Circula en la sangre principalmente en el eritrocito. Existe una vía de síntesis
endógena de la niacina a través del triptófano. El NAD es la coenzima de las
deshidrogenasas que actúan en la glucólisis, en la lipólisis y en el ciclo de Krebs.
La NADP interviene en el ciclo de las pentosas. Fuentes de ésta son las nueces y
las carnes. Su déficit produce pelagra, cuyos signos clínicos son, entre otros,
astenia, anorexia, adelgazamiento, diarrea, anemia, estomatitis y glositis. La
población de riesgo es similar que para la tiamina.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Ácido pantoténico (vitamina B5)
Es un componente esencial de la coenzima A (CoA). Es hidrosoluble, termosoluble
y sensible al pH ácido y alcalino. La principal forma circulante es la intraeritrocitaria, aunque circula también en forma libre en el plasma. La CoA está implicada
en el catabolismo de los glúcidos, lípidos y ciertos aminoácidos. También participa en la síntesis del colesterol y de los ácidos grasos. Se encuentra en los productos animales y cereales. Las situaciones de carencia son excepcionales, al estar
presente en muchos alimentos. Los síntomas de déficit siempre son inespecíficos.
Piridoxina (vitamina B6)
Comprende un grupo de compuestos estrechamente relacionados que son la piridoxina, piridoxal y piridoxamina. Las tres formas de la vitamina se metabolizan
y fosforilan en el organismo pasando a piridoxal fosfato. Es hidrosoluble, termostable y sensible a la luz. La principal forma circulante del fosfato de piridoxal es
unido a la albúmina en el plasma y a la hemoglobina en los hematíes. La vitamina B6 tiene un papel metabólico importante ya que funciona como una coenzima
de muchos sistemas enzimáticos como las transaminasas, descarboxilasas, transferasas y otros. Interviene también en la conversión del triptófano a niacina.
Todos los alimentos ricos en proteínas la aportan. Su déficit puede producir
una gran variedad de signos clínicos cutaneomucosos, neuropsiquiátricos y hematopoyéticos. La población de riesgo de déficit es similar a la de tiamina. Hay
que tener también presente las enfermedades genéticas ligadas al metabolismo
de la vitamina B6, como son la homocistinuria y la cistationuria.
Biotina (vitamina B8)
Esta vitamina tiene la función de coenzima para la transferencia del dióxido de
carbono. Es hidrosoluble, termostable y sensible a los rayos ultravioletas. Circula en el plasma en un 80% ligada a la biotinidasa y en un 20% en forma libre.
Es la coenzima de las carboxilasas que catalizan la incorporación del CO 2 a diferentes sustratos. Interviene en el catabolismo de la glucosa, de los ácidos grasos
y de ciertos aminoácidos, y en la síntesis de los ácidos grasos. Las deficiencias
son excepcionales por estar ampliamente distribuida en los alimentos. Si ocurre
en niños puede producir retraso en el crecimiento físico y mental, y alteración
de los linfocitos T y B.
Ácido fólico (vitamina B9)
Los numerosos derivados del ácido fólico se agrupan con el nombre de folatos.
El ácido fólico es hidrosoluble, termostable y sensible a los rayos ultravioletas.
La principal forma circulante en el plasma es en forma de metilpoliglutamatos
intraeritrocitarios. Los poliglutamatos tienen un papel importante en el metabolismo de los monocarbonados. El folato es necesario para la síntesis de proteínas, para el metabolismo de ciertos aminoácidos y para la síntesis de las bases
púricas pirimídicas y de ADN.
Se encuentra en los vegetales verdes, en el zumo de naranja, en las nueces, legumbres y cereales. La carencia crónica se manifiesta por signos generales hematológicos (anemia megaloblástica) y neuropsiquiátricos. La carencia aguda suele ser
yatrogénica inducida por ciertos fármacos antifólicos como metotrexato. Puede pro-
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Bioquímica y nutrición
ducir síntomas digestivos (náuseas y diarreas), además de signos cutáneos y hematológicos. Poblaciones de riesgo de déficit son las embarazadas, los recién nacidos,
los ancianos, los pacientes con nutrición parenteral total y las situaciones de malabsorciones crónicas, alcoholismo, anemias crónicas, etc. La carencia de folatos es
una de las más frecuentes en los países industrializados. La administración de ácido fólico en mujeres embarazadas reduce de manera importante las malformaciones del tubo neural. Por ello, en algunos países se está estudiando la forma de
suplementar a todas las mujeres en edad fértil con ácido fólico.
Cobalamina (vitamina B12)
En el hombre hay dos formas de vitamina B12 particularmente importantes: la
metilcobalamina y la adenosilcobalamina. Es una vitamina hidrosoluble, termostable y sensible a los rayos ultravioletas. La principal forma de circular en el plasma es unida a las proteínas transportadoras: las transcobalaminas. Se almacenan
en el hígado. La vitamina B12 es la coenzima de reacciones de transferencia de
grupos metilo y de reacciones de isomerización. Influye en el metabolismo de los
folatos, siendo necesaria para la captación de los folatos por los tejidos. Es importante para la formación de los glóbulos rojos y de los ácidos nucleicos. La aportan
los productos animales. La carencia o déficit de vitamina B12 produce anemia megaloblástica. La principal población de riesgo son los vegetarianos, además de los
ancianos, pacientes con gastritis acólicas, pacientes con gastrectomías, enfermedad de Crohn, resecciones ileales y enfermedad celiaca.
Vitamina C (ácido ascórbico)
Puede encontrarse en los tejidos en forma oxidada y reducida, siendo las dos
formas biológicamente igual de activas. Es hidrosoluble, termostable y sensible a
los rayos ultravioletas y al oxígeno. El ácido ascórbico circula por la sangre en
forma libre. Es un dador de oxígeno en la reacciones de oxidorreducción, de hidroxilación y también neutraliza los radicales libres. Es esencial para la formación de colágeno y ayuda al mantenimiento de la integridad del tejido conjuntivo,
hueso y dentina. Es un potente agente reductor y puede ser oxidado de una
manera reversible en el organismo. Está implicada en el metabolismo de la fenilalanina y de la tirosina. La vitamina C facilita la absorción del hierro. Es un
factor importante en la inmunidad. Es un antioxidante potente que participa en
la degradación de radicales libres. Inhibe la formación de nitrosaminas, que son
compuestos cancerígenos y, por lo tanto, se postula que esta vitamina podría ser
protectora frente a agentes cancerígenos.
Se encuentra en las frutas y vegetales especialmente el brócoli, coliflor, col, cítricos, kiwi y fresas. El déficit de esta vitamina produce el escorbuto en el adulto,
enfermedad que es excepcional en los países industrializados. No obstante se
pueden producir carencias en el alcoholismo, en malabsorciones crónicas, en los
ancianos y en pacientes con nutrición parenteral no suplementada.
Electrólitos
Calcio
Es un catión divalente con un papel básico fisiopatológico y estructural. El papel
estructural lo desempeña en el esqueleto, donde se halla el 99% del contenido
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 4. Causas de hipocalcemia
Hipoparatiroidismo
– Hereditario
– Adquirido
Resistencia o disminución de la actividad de la hormona paratiroidea
– Pseudohipoparatiroidismo
– Hipomagnesemia
– Pancreatitis aguda
Déficit de vitamina D
– Disminución de su ingesta
– Poca exposición a la luz solar
– Fallo renal crónico
– Tratamiento anticonvulsivo
– Malabsorción
– Raquitismo dependiente de vitamina D
Hiperfosfatemia aguda grave
– Síndrome de lisis tumoral
– Fallo renal agudo
– Rabdomiólisis
Medicaciones
– Contrastes radiográficos
– Sangre
– Calcitonina
– Bifosfonatos, etc.
Poscirugía
total corporal. El papel metabólico es más diverso. El calcio plasmático circula
una parte en forma de ion libre y otra unida a proteínas, y en forma de complejos con fosfatos, citrato y bicarbonato. El calcio iónico es crítico para el normal
funcionamiento celular y está muy bien regulado. El calcio extracelular actúa
sobre el umbral de excitación nervioso y a nivel intracelular tiene papel de mensajero. Hay tres órganos principales reguladores de la homeostasis del calcio:
hueso, riñones y tracto gastrointestinal. Por su papel estructural, si hay una
situación de déficit de calcio se pueden producir alteraciones óseas. Las tablas
4 y 5 muestran las causas más importantes de hipocalcemia e hipercalcemia,
respectivamente.
Fosfato
La mayor parte del fosfato se encuentra en el esqueleto y en los dientes; una
pequeña parte es intracelular. En la sangre el fósforo está presente en forma orgánica, como fosfolípidos y fosfoproteínas y también como fosfato inorgánico. La
ingestión de magnesio y calcio disminuye la biodisponibilidad del fosfato ya que se
forman en la luz intestinal complejos insolubles. El fosfato es esencial en el meta-
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Bioquímica y nutrición
Tabla 5. Causas de hipercalcemia
Paratiroidismo
• Hiperparatiroidismo primario
– Adenomas solitarios
– Neoplasia endocrina múltiple
• Tratamiento con litio
• Hipocalciuria familiar
Enfermedades neoplásicas
• Tumores sólidos con mestástasis
– Tumores sólidos con mediación humoral
• Enfermedades malignas hematológicas
Vitamina D
• Intoxicación por vitamina D
• Sarcoidosis
Elevado recambio óseo
• Hipertiroidismo
• Inmovilización
• Intoxicación por vitamina A
• Tiacidas
Fallo renal
• Hiperparatiroidismo secundario
• Intoxicación por aluminio
• Síndrome leche-alcalinos
bolismo celular. Es un componente de moléculas biológicamente importantes como
los ácidos nucleicos, los fosfolípidos de las membranas celulares y cofactores enzimáticos. Compuestos de fosfato como el trifosfato de adenosina o la creatina fosfato son fundamentales para suministrar energía a las células. El déficit moderado
pero crónico de fosfatos en el adulto puede producir osteomalacia. Si el déficit es
más grave se pueden producir situaciones de hipoxia, disminución de resistencia
a las infecciones y deterioro de la función mental, entre otras.
Entre las posibles causas de déficit de fosfato cabe mencionar la disminución
de la ingestión dietética, la reducción de la absorción intestinal, el aumento de la
excreción urinaria y la redistribución intracelular.
Magnesio
La mayor parte del magnesio corporal se encuentra en forma mineral en el hueso igual que el calcio; también en el espacio intracelular, donde actúa como cofactor de muchas reacciones enzimáticas. Interviene en la síntesis de ácidos nucleicos y de las proteínas. Un porcentaje de magnesio circulante va unido a proteínas, otra parte va ligada a complejos no proteicos, mientras que aproximadamente un 60% circula en forma iónica. Es importante en la osteogénesis, en la
conducción nerviosa y en la contracción muscular.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Tabla 6. Pruebas de laboratorio que se utilizan para la evaluación del
estado nutricional
1. Hemograma completo: serie roja,
blanca y fórmula leucocitaria
2. Proteínas, albúmina, prealbúmina,
transferrina, PTR
3. Urea, creatinina, ácido úrico
4. Lipídos: colesterol total, cHDL, cLDL,
triglicéridos
5. Electrólitos: Na, K, Cl, Mg, Ca,
fosfato, bicarbonato
6. Vitaminas: A, E, D3, C, B12 y folato
en plasma
7. Minerales: hierro, cinc, cobre,
selenio en sangre
8. Orina: urea, creatinina, calcio y
fosfatos
Las causas más importantes de hipomagnesemia incluyen disminución de la
ingestión, pérdidas renales, cambios en su distribución y pérdidas gastrointestinales.
Hemograma y recuento de leucocitos y linfocitos
En la clínica es muy importante monitorizar la hemoglobina para comprobar si
existe o no anemia. Por otra parte, también es importante el recuento de los
glóbulos blancos o leucocitos, en general o, de manera específica, de los linfocitos. Normalmente, el aumento de leucocitos indica la existencia de una infección.
Los linfocitos son un reflejo de la función inmune y de la proteína visceral. Una
disminución de linfocitos puede indicar depleción proteica y disminución de inmunidad, y se puede afectar por múltiples factores como las infecciones, quimioterapia, terapia inmunosupresora, etc. (para más información, véase capítulo
XIII).
En el control bioquímico de los pacientes existe una serie de parámetros cuya
determinación se considera habitual, como la glucosa, la urea y creatinina, las
pruebas de función hepática como las transaminasas, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltransferasa y la bilirrubina, el colesterol y los triglicéridos, las proteínas totales y los electrólitos presentes en mayor concentración en sangre (Na,
K, Cl). La tabla 6 resume las principales pruebas de laboratorio que ayudan a
evaluar el estado de nutrición de un paciente determinado.
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Bioquímica y nutrición
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XXII
NUTRICIÓN
EN PEDIATRÍA
S. Redecillas
R. Tormo
R. Lorite
INTRODUCCIÓN
La pediatría surgió como especialidad médica cuando la sociedad comprendió que
los problemas de salud de los niños difieren de los de los adultos y que la respuesta del niño al estrés y la enfermedad varía con la edad. Incluye un periodo de la
vida que comienza con el nacimiento y termina en la adolescencia y se clasifica
según grupos de edad:
● Recién nacido (RN): primer mes de vida. Se considerará que es un RN a término si nace entre las 37 y 42 semanas de gestación y prematuro si lo hace
antes de las 37 semanas de gestación.
● Lactante: entre los 30 días de edad y el final del primer año.
● Párvulo: desde los 12 meses hasta el comienzo de la actividad escolar reglada, 5-6 años.
● Edad escolar: termina a los 12 años.
● Adolescencia: comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y termina con la conclusión del crecimiento hacia los 18 años.
CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO FRENTE
AL ADULTO
Muchas características anatómicas y funcionales del organismo infantil son diferentes de las del adulto.
Crecimiento
Característica común a todos los periodos de la infancia que condicionará la fisiopatología del niño. Presenta un ritmo variable en el tiempo y se puede distinguir la
etapa de crecimiento rápido de la primera infancia, la fase de crecimiento estable
preescolar y escolar, y la de crecimiento acelerado de la pubertad.
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397
Fisiopatología aplicada a la nutrición
Evolución morfológica
Las características morfológicas son diferentes en cada edad y sobre todo se tendrá
en cuenta que el niño no es una «miniatura del adulto».
Inmadurez orgánica
Evidente siempre en el periodo de recién nacido y a menudo presente en edades
posteriores. El recién nacido, que había captado todos los nutrientes necesarios a
través de la placenta durante su vida fetal, se ve obligado a recibir en su tubo
digestivo, aún inmaduro, un aporte nutricional que progresivamente se irá diversificando, no sólo en función de la maduración del aparato digestivo, sino también
de la maduración neurológica y psicomotora, de forma que el niño pasa de la simple succión al complejo proceso de deglución y masticación. La función gastrointestinal del RN se caracteriza por una actividad proteolítica. La lipólisis gástrica
desempeña un papel importante en el neonato, para compensar su capacidad lipolítica pancreática muy limitada. En relación con los hidratos de carbono hay tres
factores limitantes principales: 1) La digestión y la absorción son insuficientes en
los RN a término y, sobre todo, en los de bajo peso; 2) la digestión de la lactosa
está muy limitada en los prematuros; 3) tanto los RN a término como los prematuros digieren mal el almidón. En el metabolismo hepático cabe resaltar que los
sistemas enzimáticos que intervienen en la interconversión de aminoácidos y en
los procesos de detoxificación están insuficientemente desarrollados en el momento del nacimiento, madurando a partir de los 3-4 meses de edad, por lo que la
histidina se considera un aminoácido esencial condicionante, y se puede encontrar aumento de fenilalanina por inmadurez transitoria del sistema de hidroxilación, déficit de cistationasa que condiciona que la cistina constituya un aminoácido esencial y deficiente detoxificación del amoníaco ante sobrecargas de proteínas. Además, la reserva de ácidos y sales biliares es del 50% del adulto.
Nutrición y metabolismo
Fundamental para conseguir un crecimiento óptimo (físico y psicológico). La dieta deberá aportar la energía y nutrientes necesarios, y fomentar la adquisición
de hábitos alimentarios saludables. Durante la infancia y la adolescencia madura el gusto, se definen las preferencias y las aversiones (algunas pasajeras y
otras definitivas) y se constituye la base del comportamiento alimentario para
toda la vida.
Inmunidad
La inmunidad transmitida de un modo pasivo por vía transplacentaria es transitoria y sólo dura los primeros meses. Ha de transcurrir toda la infancia para
que el organismo adquiera la madurez inmunológica que caracteriza al adolescente.
Solidaridad funcional
Todos los órganos y sistemas del niño constituyen un conjunto íntimamente ligado,
de manera que rara es la enfermedad de un órgano o aparato que no repercuta
sobre otro o sobre la totalidad del organismo.
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Nutrición en pediatría
VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL NIÑO
Su estado nutricional está muy relacionado con la salud y permite su crecimiento y
desarrollo. La enfermedad aguda grave y los procesos crónicos afectan enormemente el estado nutricional del niño, que será mayor cuando suceda en los periodos de
más crecimiento. La valoración nutricional engloba las siguientes determinaciones:
historia clínica, historia dietética, exploración física, antropometría, estudio bioquímico, hormonal y de la función inmunológica, métodos eléctricos, métodos de imagen corporal y valoración del gasto energético.
Historia clínica
Incluye aspectos referentes a la gestación, parto (a término o prematuro), peso al
nacimiento, enfermedades padecidas y sintomatología acompañante, sobre todo gastrointestinal. Interesa conocer el perfil de desarrollo del niño, empleando los percentiles
gráficos que permiten valorar la evolución de las medidas de peso, talla y perímetro
craneal. Ello ayuda a interpretar la situación actual del paciente, pudiendo detectar el
momento en que el niño comienza a desviarse de sus percentiles habituales.
Historia dietética
Conocer qué consume habitualmente en las principales comidas del día, cantidad
aproximada, tipo de alimentos, frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos y comportamiento alimentario (qué alimentos acepta y cuáles rechaza, y el tiempo que tarda en realizar una comida principal).
Exploración física
La inspección global informa sobre su constitución y sobre la presencia de signos que
puedan sugerir patología. Permite distinguir los niños constitucionalmente delgados de
aquellos que presentan un retraso pondoestatural (pérdida de masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glúteos, piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y
masa muscular). Los signos de desnutrición en la exploración física serán más evidentes en tejidos como la piel, pelo, uñas, boca, lengua, dientes u órganos fácilmente asequibles como el tiroides o el esqueleto, incluyendo el cráneo. Otros aspectos como la presencia de distensión abdominal pueden sugerir una enfermedad digestiva como celiaquía.
Antropometría
La diferencia fundamental de la antropometría infantil es que el niño está en crecimiento y en cada momento tiene un peso ideal dependiente de su talla.
Peso
Instrumental: Pesabebés (precisión 10 g) y báscula clínica (precisión 100 g). Informa del estado nutricional actual. Puede variar con el estado de hidratación, ascitis,
organomegalias.
Talla
Instrumental: Tablero horizontal y estadiómetro (precisión 0,1 cm). En menores de
2 años se mide la longitud en decúbito y a partir de esa edad, en bipedestación. Se
altera con la malnutrición crónica.
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Perímetro craneal
Instrumental: Cinta métrica inextensible (precisión 0,1 cm). Valora indirectamente
el desarrollo del sistema nervioso central.
Perímetro braquial
Instrumental: Cinta métrica inextensible (precisión 0,1 cm). Brazo no dominante.
Útil para valorar composición corporal.
Pliegues cutáneos
Instrumental: Calibrador de pliegue cutáneo (precisión 0,2 mm). Tricipital y subescapular del brazo no dominante. Valoran composición corporal.
Velocidad de crecimiento
Evalúa la talla, cm/año.
Las medidas del paciente deben contrastarse con patrones de referencia, lo que se
puede hacer mediante percentiles o calculando puntuaciones Z. Se utilizarán tablas y
gráficas, a ser posible, locales. En nuestro país se suelen utilizar las de Hernández
y cols. y las recientemente publicadas de Carrascosa y cols. (figura 1). Percentiles
(P): Indican qué porcentaje de la población de la misma edad y sexo se halla por
arriba o por debajo de la medición del paciente (P3, P10, P25, P50, P75, P90, P97). Puntuación Z: Expresa las unidades de desviación estándar de la mediana. Se obtiene un
valor absoluto que permite un seguimiento más preciso y es el único medio para
hacer comparaciones entre niños de diferente edad y sexo.
Índices para categorizar el estado de nutrición
Derivan del peso y la talla y están influidos por circunstancias que alteren el peso
(hidratación, masas, organomegalias).
Relación peso/talla
Compara estas medidas independientemente de la edad. Relaciones por debajo del
percentil 10 indican riesgo de malnutrición, inferiores al, 5 malnutrición aguda;
entre el percentil 10 y 90, normalidad; las superiores al percentil 90, sobrenutrición y por encima del 95, obesidad.
Índice de Waterlow o porcentaje de peso para la talla en P50
Peso real (kg)/peso para la talla en P50 100. Es el índice más idóneo para clasificar el estado de nutrición (normal >90%, subnutrición aguda leve 80-90%, moderada 80-70%, grave <70%, sobrenutrición >115%).
Índice de masa corporal (IMC)
Peso (kg)/talla2. Útil para definir la obesidad. Varía con la edad, por tanto su valoración se realiza mediante curva percentilada o con el cálculo de puntuaciones Z. En la
malnutrición infantil, el IMC sólo es útil cuando el peso se afecta más que la talla.
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Nutrición en pediatría
NIÑOS: 0-2 AÑOS. LONGITUD, PESO
Figura 1. Curvas de crecimiento. (Estudio longitudinal de crecimiento,
curvas de 0 a 18 años. M. Hernández, J. Castellet, J.L. Narvaíza,
J.M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi)
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
NIÑOS: 2-18 AÑOS. TALLA, PESO
Figura 1. (Continuación)
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Nutrición en pediatría
NIÑAS: 0-2 AÑOS. LONGITUD, PESO
Figura 1. (Continuación)
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
NIÑAS: 2-18 AÑOS. TALLA, PESO
Figura 1. (Continuación)
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Nutrición en pediatría
Estudio bioquímico, hormonal y de la función inmunológica
Albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína ligadora de retinol, fibronectina, IGF-1,
PCR, índice de creatinina/talla, balance nitrogenado, vitaminas, metabolismo calcio/fósforo, colesterol, recuento de linfocitos... (véase el capítulo XXI).
Métodos eléctricos
De la impedancia bioeléctrica se dispone de valores de normalidad en niños españoles.
Métodos de imagen corporal
Ultrasonidos
Evalúan la masa grasa subcutánea y la mineralización del esqueleto. Útiles en poblaciones pediátricas con riesgo de osteopenia y osteoporosis.
Tomografía axial computarizada
Evalúa la distribución de la grasa perivisceral en abdomen y cuantifica la masa
ósea. Indicaciones muy limitadas por sus altas dosis de radiación.
Resonancia magnética nuclear
Utilizada para determinar el agua corporal total y la masa grasa. No irradiación,
pero es una exploración larga.
Técnicas de absorciometría. Densitrometría de rayos X de doble energía
Evalúa masa grasa, magra y el contenido mineral óseo. Utiliza bajas dosis de radiación y el tiempo de realización es corto.
Valoración del gasto energético
Puede calcularse con fórmulas o medirse con calorimetría indirecta.
MALNUTRICIÓN EN EL NIÑO
Es consecuencia de una dieta insuficiente en la que de forma variable se combinan
aportes inadecuados de proteína, energía, vitaminas y micronutrientes.
Tipos de malnutrición
Malnutrición primaria
Causada por un déficit de ingestión. Típica de países en vías de desarrollo, aunque
también puede observarse en grupos marginales de población de países industrializados o ante restricciones dietéticas por motivaciones religiosas, hábitos y estilos de vida.
Malnutrición secundaria
Relacionada con diversas enfermedades subyacentes, con disminución de la absorción intestinal o de la biodisponibilidad de diversos alimentos o aumento de los requerimientos (fibrosis quística, SIDA, neoplasias, enteropatías crónicas, cardiopatías,
enfermedad inflamatoria intestinal, traumatismos, quemaduras, etc.).
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Fisiopatología aplicada a la nutrición
Clasificación
La clasificación según el índice de Waterlow es la más aceptada. Valora dos parámetros en relación con una malnutrición aguda (peso) o crónica (talla). En una situación
aguda inicialmente se detendrá la ganancia ponderal manteniéndose la velocidad de
crecimiento, mientras que la evolución hacia la cronicidad asociará una detención de
dicha velocidad (empequeñecimiento). Los lactantes y niños pequeños son los más
vulnerables por estar en periodo de máxima velocidad de crecimiento.
Síndromes clínicos
Destacan el marasmo y el kwashiorkor, que constituyen dos formas graves de malnutrición energético-proteica que muchas veces se mezclan.
Marasmo
Asociado a un déficit de energía, predomina entre los 6 y los 18 meses de edad.
Caracterizado por pérdida de peso, desaparición del tejido graso subcutáneo, mejillas hundidas y aspecto de cara de hombre viejo.
Kwashiorkor
Asociado a déficit de proteínas, predomina en el periodo después del destete, alrededor del año de edad y hasta los 5 años. Cursa con edema (con fóvea), pérdida de
peso, retraso en el crecimiento, atrofia muscular, anorexia, alteraciones psicomotoras, cambios en los cabellos, lesiones cutáneas, hepatomega