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Britishjoumal ofAddictiony9{19Bi), 261­273 0
1984 Sociedad para el estudio de la adicción al alcohol y otras drogas.
Prevención de recaídas; Introducción y descripción general de la
Modelo
G. Alan Marlatt y William H. George Departamento de
Psicología, Universidad de Washington, Seattle, Washington 98193, EE. UU.
Sununary
Como una descripción general introductoria del modelo de Prevención de Recaídas (PR), este artículo describe brevemente las
características conceptuales y clínicas del enfoque RP para alterar patrones de comportamiento excesivos o adictivos. En contraste con los
enfoques tradicionales que enfatizan demasiado el cambio de hábitos inicial, la PR se centra más en la fase de mantenimiento del proceso
de registro de hábitos. Desde esta perspectiva, la recaída no se considera simplemente un indicador del fracaso del tratamiento. En cambio,
los episodios potenciales y reales son objetivos clave para estrategias de intervención tanto proactivas como reactivas. Los procedimientos
de tratamiento de RP incluyen técnicas de intervención específicas diseñadas para enseñar al individuo a anticipar y afrontar eficazmente
situaciones potenciales de recaída. También se incluyen más intervenciones globales en el estilo de vida destinadas a mejorar las
habilidades generales de afrontamiento y promover la salud y el bienestar. Se analizan cuestiones importantes que plantea esta alternativa
relativamente reciente a los enfoques tradicionales.
¿Qué es la prevención de recaídas?
En este caso, el objetivo del procedimiento es anticipar y prevenir
La Prevención de Recaídas (PR) es un programa de autocontrol
la aparición de una recaída total después de un período de mejora
diseñado para enseñar a las personas que intentan cambiar su
o después del inicio de un nuevo programa de cambio de
comportamiento cómo anticipar y afrontar el problema de la recaída.
comportamiento (por ejemplo, para evitar que un ex fumador
En un sentido muy general, la recaída se refiere a una falla o
reciente vuelva a fumar habitualmente). ). Como tal, los
fracaso en el intento de una persona de cambiar o modificar
procedimientos están diseñados para mejorar el mantenimiento del
cualquier comportamiento objetivo. Basado en el principio de la
cambio de conducta y pueden aplicarse independientemente de la
teoría del aprendizaje social [1]. RP es un programa psicoeducativo
orientación teórica o los métodos de intervención aplicados durante
que combina procedimientos de entrenamiento de habilidades
la fase de tratamiento inicial. Por ejemplo, cuando un alcohólico ha
conductuales con técnicas de intervención cognitiva.
dejado de beber. Los métodos de RP se pueden aplicar para el
Debido a que el modelo RP combina comportamiento y
mantenimiento eficaz de la abstinencia, independientemente de los
componentes cognitivos, es similar a otros enfoques cognitivo­
métodos utilizados para iniciar la abstinencia (por ejemplo, asistir a
conductuales que se han desarrollado en los últimos años como
reuniones de AA, terapia de aversión, cese voluntario o algún otro
consecuencia y extensión de programas de terapia conductual más
medio).
tradicionales. En varias publicaciones recientes se encuentran
disponibles descripciones de investigaciones cognitivo­conductuales
En la segunda aplicación del modelo RP, el propósito es más
general: facilitar cambios en los hábitos personales y en el estilo de
y enfoques de tratamiento relacionados con una variedad de
vida para reducir el riesgo de enfermedades físicas o estrés
problemas clínicos [2. S. 4. 5. 6].
psicológico. En este caso, el objetivo del programa RP tiene un
alcance mucho más amplio: enseñar al individuo cómo lograr un
El modelo RP se desarrolló inicialmente como un programa
de mantenimiento del comportamiento para su uso en el tratamiento
estilo de vida equilibrado y prevenir la formación de patrones de
hábitos poco saludables. Un estilo de vida equilibrado se caracteriza
de conductas adictivas [7]. En las adicciones, los objetivos típicos
por un equilibrio armonioso entre el trabajo y las actividades lúdicas
del tratamiento son abstenerse totalmente de realizar una conducta
y el desarrollo de "adicciones positivas" [8] como el ejercicio físico
objetivo (por ejemplo, abstenerse del consumo de drogas) o imponer
y la medicación. El tema o motivo central de
límites regulatorios o controles sobre la aparición de una conducta
(por ejemplo, hacer dieta como medio). de controlar la ingesta de
Este enfoque se materializa en un principio subyacente de
alimentos). Los procedimientos de prevención de recaídas se
moderación: un estilo de vida equilibrado es aquel que se centra en
pueden aplicar en forma de una estrategia de mantenimiento
el punto de apoyo o punto medio de la moderación (en contraste
específica para prevenir recaídas o como un programa más general
con los extremos opuestos de exceso o moderación conductual).
de cambio de estilo de vida. En la antigua
Visto desde esta perspectiva más global. RP puede ser
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262
considerado como un componente del movimiento en desarrollo
en "psicología de la salud" o medicina holística. [9,10].
Tratamiento versus mantenimiento: ¿procesos separados?
Para ilustrar la distinción entre tratamiento y
G. Alan Martatt y William H. George
No todas las técnicas de intervención están dirigidas
principalmente al cambio inicial de comportamiento únicamente
y no al mantenimiento a largo plazo de este cambio. Muchos
programas actuales de tratamiento del tabaquismo, por poner
otro ejemplo, administran la mayor parte de los procedimientos
antes de la fecha prevista para dejar de fumar. Con frecuencia,
las técnicas de tratamiento están orientadas principalmente a
producir el cese de la conducta objetivo, ya sea fumar, consumir
alcohol, comer en exceso o realizar otras conductas
problemáticas (por ejemplo, exhibicionismo sexual). Lo que a
menudo se pasa por alto al centrarse en la cesación inicial
durante la fase de tratamiento es que el mantenimiento del
cambio, una vez inducido, puede estar regido por principios
completamente diferentes a los asociados con la cesación inicial.
mantenimiento como procesos separados en la modificación de
conductas adictivas, consideremos primero el ejemplo de un
alcohólico o bebedor problemático que está motivado para
cambiar su conducta. Existe una amplia variedad de
procedimientos y técnicas disponibles que pueden ser eficaces
para lograr que un alcohólico deje de beber; los ejemplos
incluyen programas integrales para pacientes hospitalizados,
terapia de aversión, manejo dietético, asesoramiento matrimonial
o familiar, terapia de grupo, medicación Antabuse, terapia
ocupacional, modificación del comportamiento y conversiones religiosas. Una diferencia importante entre el tratamiento inicial de
Alcohólicos Anónimos, etc. Algunas técnicas son procedimientos dirigidos y aquellas diseñadas para mejorar el mantenimiento más
hacia lograr que la persona deje de beber en los efectos con el tiempo es que las primeras técnicas suelen ocupar el primer lugar (es
decir, están orientadas hacia el tratamiento). cese inicial de lo administrado al cliente por el terapeuta (p. ej., conducta problemática
de aversión), mientras que otros se dirigen más terapia, entrenamiento asertivo, contratos de contingencia, hacia el mantenimiento a
largo plazo de este cambio, etc.), mientras que los procedimientos de mantenimiento A menudo se confunden estos dos objetivos
porque son importantes y los administra el cliente. Una excepción a esta distinción entre el tratamiento inicial y la distinción a largo
plazo es el uso de mantenimiento de "refuerzo" aplicado externamente, que no está clara. El hecho es que conocemos sesiones en
las que una técnica como la terapia de aversión se vuelve a administrar al cliente en varios intervalos después del tratamiento en un
muy poco sobre la efectividad relativa de los procedimientos de
tratamiento diseñados para producir el cese de una conducta
particular, en comparación con los procedimientos que están
diseñados para mantener el cambio de conducta después del
cese inicial o la "fecha para dejar de fumar".
Una respuesta típica a la alta tasa de recaída en el campo
del tratamiento de adicciones ha sido aumentar el número
de técnicas de tratamiento inicial, para construir un paquete de
tratamiento más integral, de amplio espectro o de múltiples
modelos, diseñado para facilitar el cese de la conducta objetivo.
El supuesto subyacente aquí parece ser que si añadimos
suficientes componentes al programa de tratamiento inicial, los
efectos sobre el resultado del tratamiento de alguna manera
durarán más. Esta tendencia se ha vuelto cada vez más clara
en los últimos años. Con respecto al tratamiento del problema
con el consumo de alcohol, por ejemplo, los programas de
intervención conductual han pasado de concentrarse en una o
dos modalidades de tratamiento primario (por ejemplo, terapia
de aversión) al enfoque actual, en el que se lanzan todas las
técnicas que posiblemente resulten efectivas. en la tolva.
Hay dos inconvenientes importantes en el enfoque de
tratamiento multimodal. En primer lugar, la evidencia reciente
sugiere que cuantas más técnicas y procedimientos aplicamos
en cualquier caso de tratamiento, más difícil resulta para el
cliente mantener el cumplimiento de los requisitos del programa
[11]. El segundo problema es que muchos si
intento de reforzar y reforzar los efectos del programa de
tratamiento inicial. El objetivo de enseñar al cliente técnicas de
mantenimiento autoadministradas es entrenarlo para que se
convierta en su propio terapeuta y continúe con el programa de
intervención después de la terminación de la relación terapéutica
formal. En lugar de depender de la "fuerza de voluntad" o la
fortaleza interna durante la fase de mantenimiento, un graduado
exitoso de este tipo de programa estaría equipado con habilidades
de autogestión conductual. Esta orientación al autocontrol es
característica del RP.
enfoque del mantenimiento. El modelo RP es básicamente un
programa de autocontrol en el que se enseña a los clientes cómo
anticipar y afrontar eficazmente los problemas que surgen
durante el período posterior al tratamiento o de seguimiento.
Dado que parece ser que los procedimientos de autocontrol
empleados durante la fase de mantenimiento pueden ser
relativamente independientes en sus efectos de las técnicas
administradas externamente en la fase de tratamiento inicial, el
enfoque RP puede aplicarse independientemente de la orientación
o los métodos utilizados durante la fase de mantenimiento.
tratamiento.
Recaída: dos definiciones opuestas En un
taller reciente para consejeros en alcoholismo y drogas.
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26S
Prevención de recaídas
Se pidió a los miembros de la audiencia que compartieran sus
Diccionario Webster: 'la recaída es el acto o caso de retroceso, empeoramiento
asociaciones subjetivas con el término retapse. Estas son algunas de sus
o disminución'. Las cursivas se añaden aquí para enfatizar que una recaída
respuestas: "fracaso del tratamiento", "regreso a la enfermedad", "recaída en
puede verse como un solo acto de retroceso: un solo error, un error, un desliz.
la adicción", "fracaso y culpa", "colapso", etc. Estas asociaciones se reflejan
Una palabra mejor para referirse a la ocurrencia singular del comportamiento
en una de dos definiciones de "recaída". dado en el Diccionario Webster's
en cuestión (por ejemplo, el primer trago o cigarrillo después de un período
New Cottegiate: 'una recurrencia de los síntomas de una enfermedad después
de abstinencia) sería lapso (como en un "lapso" de atención).
de un período de mejoría'. Esta definición se corresponde con la visión
dicotómica del resultado del tratamiento fomentada por el modelo de
El mismo diccionario define "lapso" como "un ligero error o desliz". . . una
enfermedad: uno está "curado" (o los síntomas están en remisión) o ha
caída temporal especialmente. de un estado superior a uno inferior.'
recaído (reincidencia). Ha sido una práctica estándar en el campo de las
Pensemos aquí en un patinador en competición que tropieza y cae sobre el
adicciones considerar cualquier uso de drogas después de un programa de
hielo: que el patinador se levante o no y siga actuando depende en mayor
tratamiento orientado a la abstinencia como indicativo de recaída. Esta
medida de si la caída se considera un "lapso" o una "recaída", como un solo
perspectiva de todo o nada se refleja en la mayor parte de la literatura sobre
desliz (error) o como indicación de fracaso total. Al dejar espacio para que se
resultados de tratamientos tradicionales, donde los casos se informan como
produzcan errores (en lugar de considerar cualquier desliz como un síntoma
éxitos (p. ej., mantener la abstinencia) o fracasos (cualquier violación de la
de deterioro), es posible evitar el efecto de oscilación en el que el individuo
abstinencia).
se encuentra
percibido como en control (levantándose) o fuera de control (cayendo).
Por tanto, la recaída se considera un estado final: el final del camino; un
callejón sin salida.
En el enfoque RP, una recaída se considera un proceso de transición,
Hay una serie de problemas con este enfoque bastante pesimista de
una serie de eventos que en la mayoría de los casos no van seguidos de un
la recaída. Si el individuo asimila la dicotomía blanco/negro de abstinencia/
retorno a los niveles iniciales de la conducta objetivo previos al tratamiento.
recaída durante el tratamiento, parece probable que esto genere una
Es posible considerar al alcohólico que toma una sola bebida después de un
expectativa que conduzca a una profecía autocumplida en la que cualquier
período de abstinencia como alguien que ha cruzado ligeramente la frontera
violación de la abstinencia enviará el péndulo hacia el otro. extremo de
entre la abstinencia y la recaída.
recaída. A esta oscilación del péndulo de un extremo (abstinencia) al otro
Que a esta primera excursión le siga o no un retorno a la abstinencia depende
(recaída) la llamamos oscilación del control percibido. Por un lado de la
considerablemente de las expectativas personales del individuo involucrado.
oscilación está el extremo de la
El enfoque RP intenta proporcionar al individuo las habilidades y estrategias
cognitivas necesarias para evitar que una sola ocurrencia de un lapsus se
convierta en una recaída total. En lugar de considerar con pesimismo una
control o moderación total; el otro extremo es el de la pérdida de control o la
indulgencia total.
Otro problema con la definición tradicional de recaída es su asociación
recaída como un callejón sin salida, el enfoque de PR la ve como una
bifurcación en el camino, en la que un camino regresa al comportamiento
problemático anterior y el otro continúa en la dirección del cambio positivo.
con el retorno del estado de enfermedad. La causa de la recaída generalmente
se atribuye a factores biológicos internos asociados con la enfermedad. Los
comportamientos asociados con la recaída llegan a equipararse con la
Surgen muchas preguntas nuevas cuando se adopta esta perspectiva
aparición de síntomas que señalan la reactivación de la enfermedad
alternativa de la recaída. La mayoría de estas preguntas ni siquiera son
subyacente, de la misma manera que la experiencia de fiebre y chilb sirve
planteadas por quienes se adhieren al modelo de enfermedad, con su énfasis
como señal de recaída en la malaria. Este énfasis en la causalidad interna
exclusivo en los determinantes internos o biológicos de la recaída. ¿Existe
lleva el mensaje implícito de que no se puede hacer mucho con respecto a
algún evento situacional específico que sirva como desencadenante de una
los síntomas del brote; ¿Cómo se puede evitar que brote la fiebre? Esta
recaída? ¿Son los determinantes de la primera ley los mismos que se supone
perspectiva tiende a ignorar la influencia de factores situacionales y
rigen una recaída total?
psicológicos como determinantes potenciales en el proceso de recaída.
¿Es posible que un individuo "planee" encubiertamente una recaída
También refuerza la noción de que el individuo que experimenta una recaída
estableciendo una situación en la que sea prácticamente imposible resistir la
es una víctima indefensa de circunstancias que escapan a su control.
tentación? ¿En qué puntos del proceso de recaída es posible intervenir y
alterar el curso de los acontecimientos para evitar un retorno al patrón de
hábito anterior? ¿Cómo reacciona y conceptualiza el individuo los
acontecimientos que preceden y siguen a una recaída, y cómo afectan estas
reacciones al comportamiento posterior de la persona? ¿Es posible preparar
Existe un enfoque alternativo al tema de la recaída, y se refleja en la
segunda definición enumerada en
a las personas en tratamiento para anticipar la probabilidad de una recaída,
de modo que puedan
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G. Alan Marlatt y WOUam H. George
¿Puede participar en comportamientos alternativos preventivos?
Para tomar prestado un término del modelo médico, ¿podemos
ansiedad, depresión, aburrimiento, etc., antes o al mismo tiempo
que se produce el primer lapso. Por ejemplo, un fumador de la
desarrollar procedimientos de prevención que "inoculen" al
individuo contra la inevitabilidad de la recaída? Para responder a
estas y otras preguntas, es necesario realizar un microanálisis
detallado del propio proceso de recaída. Este enfoque detallado
se centra en los diversos determinantes de la recaída, tanto en
términos de las circunstancias precipitantes inmediatas como de
la cadena más larga de eventos que pueden o no preceder al
episodio de recaída. Además, se examina en detalle el papel de
factores cognitivos como las expectativas y la atribución,
particularmente en términos de las reacciones del individuo ante
la recaída. Un microanálisis del proceso de recaída se justifica
por la vieja máxima de que podemos aprender mucho de nuestros
errores. En lugar de verse como una indicación de fracaso, una
recaída puede verse de manera más optimista como un desafío,
muestra dio la siguiente descripción de un episodio de recaída:
'Había estado lloviendo y tenía el sótano lleno con unos buenos
ocho centímetros de agua. Para empeorar las cosas, cuando fui
a encender la luz para ver el alcance del daño, el interruptor de la
luz me sorprendió. Más tarde, ese mismo día, me sentí muy
deprimido y supe que tenía que fumar un cigarrillo después de
que mi vecino, que es contratista, evaluó los daños en más de
400 dólares. Fui a la tienda y compré un paquete. b) Conflicto
interpersonal (16
una oportunidad para que se produzcan nuevos aprendizajes.
Descripción general del modelo de
recaída En la siguiente descripción general, sólo se presentan los
aspectos más destacados del modelo, ya que se presentan más
detalles en otra parte; La investigación de antecedentes y la
teoría que conducen al desarrollo de este modelo se pueden
encontrar en Cummings, Gordon y Marlatt [12], Marlatt [13, 14,
15] y Marlatt y Gordon [7, 16]. La siguiente descripción general
se basa en gran medida en los relatos del modelo publicados
anteriormente.
Para empezar, suponemos que el individuo experimenta
una sensación de control percibido mientras mantiene la
abstinencia (o cumple con otras reglas que rigen la conducta
objetivo). El comportamiento está "bajo control" siempre que no
ocurra durante este período : cuanto más largo sea el período de
abstinencia exitosa, mayor será la percepción de autocontrol del
individuo. Este control percibido continuará hasta que la persona
se encuentre con una situación de alto riesgo. Una situación de
alto riesgo se define en términos generales como cualquier
situación que plantea una amenaza al sentido de control del
individuo y aumenta el riesgo de una posible recaída. En un
análisis reciente de 311 episodios iniciales de recaída obtenidos
de clientes con una variedad de conductas problemáticas
(problemas con el alcohol, el tabaquismo, adicción a la heroína,
juego compulsivo y comer en exceso), identificamos tres
situaciones primarias de alto riesgo que se asociaron con casi
tres cuartas partes de de todas las recaídas reportadas [12]. A
por ciento de las recaídas): situaciones que implican un
conflicto en curso o relativamente reciente asociado con cualquier
relación interpersonal, como el matrimonio, la amistad, los
miembros de la familia o las relaciones entre empleador y
empleado. En esta categoría ocurren con frecuencia discusiones
y confrontaciones interpersonales. Un jugador que se había
abstenido de apostar a los caballos describió su recaída en los
siguientes términos: "Llegué tarde a casa después de un día
horrible en el camino y no había entrado a casa cinco minutos
cuando mi esposa comenzó a acusarme de apostar". en los
caballos.
¡Pista de carreras, diablos! Le dije que si no me creía, le daría
una razón real para solicitar el divorcio. Esa noche gasté 450
dólares en la pista de Longacres.
c) Presión social (20 por ciento de la muestra): situaciones
en las que el individuo responde a la influencia de otra persona o
grupo de personas que ejercen presión sobre el individuo para
que adopte el comportamiento tabú. La presión social puede ser
directa (contacto interpersonal directo con persuasión verbal) o
indirecta (por ejemplo, estar en presencia de otras personas que
adoptan la misma conducta objetivo, aunque no se trate de
presión directa). Aquí hay un ejemplo de presión social directa
dado por un bebedor problemático anteriormente abstinente en
nuestra muestra: 'Fui a la casa de mi jefe para una cena sorpresa
de cumpleaños para él. Llegué tarde y cuando entré a la sala
todos tenían una bebida en la mano. Me quedé helado cuando la
esposa de mi jefe me preguntó qué estaba bebiendo.
Sin pensarlo, dije 'J&B con hielo'.
En nuestros análisis de episodios de recaída hasta la fecha
(12, 7), hemos encontrado que hay más similitudes que
diferencias en las categorías de recaída entre los diversos
comportamientos adictivos que estudiamos. Con frecuencia se
encuentra que estas mismas tres situaciones de alto riesgo están
continuación se ofrece una breve descripción de las tres
asociadas con una recaída, independientemente del problema
categorías asociadas con las tasas de
particular involucrado (problemas con el alcohol, el tabaquismo,
recaída más altas. (a) Estados emocionales negativos (55
el juego, el uso de heroína o el comer en exceso). Este patrón de
por ciento de todos los Felapses de la muestra): situaciones en
hallazgos respalda nuestra hipótesis de que existe un mecanismo
las que el individuo experimenta un estado emocional, un estado
común subyacente al proceso de recaída en diferentes conductas adictivas.
Si el individuo es capaz de ejecutar una acción efectiva
de ánimo o un sentimiento negativo (o desagradable), como frustración o ira.
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Prevención de recaídas
respuesta de afrontamiento en la situación de alto riesgo (por ejemplo,
Si fumo, me sentiré más relajado', son creencias comunes de este tipo.
es asertivo para contrarrestar las presiones sociales), la probabilidad
Las expectativas de resultados positivos son un determinante primario
de recaída disminuye significativamente. Es probable que el individuo
de la dependencia del alcohol y otras formas de abuso de sustancias
que afronta con éxito la situación experimente una sensación de
[18]. Las expectativas ocupan un lugar destacado como determinantes
dominio o percepción de control. El dominio exitoso de una situación
de la recaída en nuestro modelo.
problemática a menudo se asocia con la expectativa de poder afrontar
La combinación de la incapacidad de afrontar eficazmente una
con éxito el siguiente evento desafiante. La expectativa de poder hacer
situación de alto riesgo junto con expectativas de resultados positivos
frente a situaciones sucesivas de alto riesgo a medida que se
para los efectos de la antigua conducta habitual de afrontamiento
desarrollan está estrechamente asociada con la noción de Bandura de
aumenta en gran medida la probabilidad de que se produzca un fallo
autoeficacia [17], definida como la expectativa del individuo con
inicial. Por un lado, el individuo se enfrenta a una situación de alto
respecto a la capacidad de hacer frente a una situación o tarea
riesgo sin ninguna respuesta disponible para afrontarla; La autoeficacia
inminente. Un sentimiento de confianza en la propia capacidad para
disminuye a medida que la persona se siente menos capaz de ejercer
afrontar eficazmente una situación de alto riesgo se asocia con una
control. Por otro lado, está el atractivo de la antigua respuesta de
mayor percepción de autoeficacia, una especie de sentimiento de "sé
afrontamiento: la bebida, la droga u otra sustancia. En este punto, a
que puedo manejarlo". A medida que aumenta la duración de la
menos que se produzca una respuesta de afrontamiento de último
abstinencia (o período de uso controlado) y el individuo es capaz de
minuto o un cambio repentino de circunstancias, el individuo puede
afrontar eficazmente más y más situaciones de alto riesgo, la
cruzar la frontera de la abstinencia (o el uso controlado) a la recaída.
percepción de control aumenta de forma acumulativa. En consecuencia,
El que a esta primera excursión por la línea, al primer lapso, le siga o
la probabilidad de recaída disminuye.
no una recaída total, depende en gran medida de las percepciones
individuales de la "causa" del lapso y de las reacciones asociadas con
su ocurrencia.
¿Qué sucede si un individuo no es capaz de afrontar con éxito
una situación de alto riesgo? Puede darse el caso de que el pterson
El requisito de la abstinencia es una máxima absoluta. Una vez
nunca haya adquirido las habilidades de afrontamiento necesarias, o
que alguien ha cruzado la línea, no hay forma de hackear. Desde esta
que el miedo y la ansiedad hayan inhibido la respuesta adecuada. O
perspectiva de todo o nada, una sola bebida o un cigarrillo es suficiente
tal vez el individuo no reconoce ni responde al riesgo involucrado antes
para violar la regla de la abstinencia: una vez cometido, el acto no se
de que sea demasiado tarde. Cualquiera sea el motivo, si no se realiza
puede deshacer.
una respuesta de afrontamiento, es probable que la persona
Desafortunadamente, la mayoría de las personas que intentan dejar
experimente una disminución de la autoeficacia, frecuentemente
acompañada de una sensación de impotencia y una tendencia a ceder
un viejo hábito como fumar o beber perciben que lo hacen "de una vez
por todas". Para tener en cuenta la reacción a
pasivamente ante la situación. "Es inútil, no puedo manejar esto", es
Para la transgresión de una regla absoluta, hemos postulado un
una reacción común. A medida que disminuye la autoeficacia en la
mecanismo llamado Efecto de Violación de la Abstinencia o AVE [13,
situación de alto riesgo que se precipita, las expectativas de afrontar
7]. Se postula que el AVE ocurre bajo las siguientes condiciones. Antes
con éxito situaciones problemáticas posteriores también comienzan a
del primer lapso, el individuo se compromete personalmente a un
disminuir. Si la situación también implica la tentación de adoptar la
período prolongado o indefinido de abstinencia. La intensidad del AVE
conducta prohibida como medio para intentar afrontar el estrés
variará en función de varios factores, incluido el grado de compromiso
involucrado, el escenario está preparado para una probable recaída.
previo o esfuerzo invertido para mantener la abstinencia, la duración
La probabilidad de recaída aumenta si el individuo tiene expectativas
del período de abstinencia (cuanto más largo sea el período, mayor
positivas sobre los efectos de la actividad o sustancia involucrada. A
será el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta
menudo, la persona anticipará los efectos positivos inmediatos de la
prohibida para el individuo. Nuestra hipótesis es que el AVE se
actividad, basándose en experiencias pasadas, mientras que al mismo
caracteriza por dos elementos cognitivo­afectivos clave: disonancia
tiempo ignorará o no atenderá las consecuencias negativas tardías
cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culparse
involucradas. El atractivo de la gratificación inmediata se convierte en
a uno mismo como la causa de la recaída).
la figura dominante en el campo perceptivo, a medida que la realidad
de todas las consecuencias del acto pasa a un segundo plano. Para
muchas personas, fumar un cigarrillo o tomar una bebida se ha
asociado durante mucho tiempo con afrontar el estrés. 'Una bebida
seguramente me ayudaría a superar esto' o 'Si tan solo pudiera
El modelo de recaída: antecedentes de una recaída
Situación
En la discusión anterior sobre la determinación inmediata
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G. Alan Marlatt y William H. George
Minantes y reacciones a la recaída, la situación de alto riesgo se
recaída donde el cliente 'eligió' una alternativa que lo llevó más cerca
considera la situación precipitante o desencadenante asociada con el
del borde de la recaída. Finalmente terminó en un casino del centro de
Reno donde sucumbió a una tragamonedas.
lapso inicial o el primer "desliz" después de un período de abstinencia
o uso controlado. En muchos de los episodios de recaída que hemos
máquina, un evento que desencadenó un largo fin de semana de
estudiado en nuestro programa de investigación, la primera recaída se
juegos de azar costosos. Era como si se hubiera colocado en una
precipita en una situación de alto riesgo que el individuo encuentra
situación tan arriesgada que se necesitaría un Superman moral para
inesperadamente. En la mayoría de estos casos, la persona no espera
resistir la tentación de volver a apostar.
que ocurra la situación de alto riesgo y/o generalmente no está
¿Por qué algunos clientes quieren planificar su propia recaída?
preparada para afrontar eficazmente las circunstancias a medida que
Desde una perspectiva de costo­beneficio, una recaída puede verse
surgen.
como una elección o decisión muy racional para muchas personas. El
Muy a menudo, el individuo se encontrará repentinamente en una
beneficio no tarda en llegar: la recompensa de la gratificación inmediata
situación que empeora rápidamente y que no puede abordarse de
(y la posibilidad de ganar el premio gordo). Para muchos, la recompensa
manera eficaz. Por ejemplo, una de nuestras clientas que tenía un
de la gratificación instantánea supera con creces el costo de los
problema grave con la bebida experimentó su primer lapsus después
posibles efectos negativos que pueden ocurrir o no en algún momento
de varias semanas de abstinencia cuando invitó a almorzar a una
en un futuro lejano (especialmente si uno es un jugador de corazón).
amiga recién encontrada. Un cambio de planes de último momento los
llevó a comer a un restaurante que servía bebidas alcohólicas.
¿Por qué no correr el riesgo? Esta vez podría ser diferente y tal vez
bebidas. Momentos después de su llegada, una camarera se acercó a
negación y la racionalización hacen que sea mucho más fácil preparar
su mesa y pidió pedidos de bebidas. El amigo de nuestros clientes
el propio episodio de recaída: uno puede negar tanto la intención de
pidió primero un cóctel y luego la camarera se volvió hacia el cliente y
recaer como la importancia de las consecuencias negativas a largo
le preguntó: '¿Y tú?'
Ella también pidió una bebida, el primero de una serie de
plazo.
También hay una serie de excusas que uno puede utilizar para
acontecimientos que culminaron en una recaída en toda regla. Como
racionalizar el acto de indulgencia.
dijo más tarde el cliente: "No lo planeé y no estaba preparado para ello".
Al enfrentarse repentinamente a una situación de alto riesgo (una
podría hacerse con impunidad. Las distorsiones cognitivas como la
Una de las racionalizaciones más tentadoras es que el deseo de
darse un capricho está justificado. Esta justificación se ejemplifica en
situación de presión social, en la que el cliente estaba influenciado
el título de un libro que describe los estilos de vida de los alcohólicos
tanto por el hecho de que su amiga pidiera una bebida como por el
abandonados con respecto al consumo de alcohol: Te debes una
hecho de que la camarera le pidiera un pedido), no pudo afrontarla
bebida [19]. Los hallazgos de nuestra investigación y nuestra
eficazmente.
experiencia clínica trabajando con una variedad de problemas de
Sin embargo, en otros episodios de recaída, la situación de alto
conducta adictiva sugieren que el grado de equilibrio en el estilo de
riesgo parece ser el último eslabón de una cadena de acontecimientos
vida diario de una persona tiene un impacto significativo en el deseo
que preceden a la primera recaída. En otro estudio de caso, por
de indulgencia o gratificación inmediata. Aquí, estamos definiendo
ejemplo, el cliente era un jugador compulsivo que acudió a nosotros
"equilibrio" como el grado de equilibrio que existe en la vida diaria entre
en busca de ayuda para controlar su hábito que le había causado
aquellas actividades percibidas como demandas externas (o "deberes")
numerosos problemas matrimoniales y financieros. Antes de venir a
y aquellas percibidas como actividades que la persona realiza por
nosotros, había logrado abstenerse de todo juego durante un período
placer o realización personal (el "equilibrio"). quiere'). Pagar las
de aproximadamente 6 meses, seguido de una recaída y una
facturas del hogar, realizar tareas rutinarias o tareas menores en el
incapacidad para recuperar la abstinencia. Le pedimos al cliente,
trabajo contarían como "deberes" para muchas personas. En el otro
residente de Seattle, que describiera este último episodio de recaída.
extremo de la escala están los "deseos": las actividades que
"No hay mucho de qué hablar", comenzó. "Estaba en Reno y comencé
a jugar de nuevo". Reno, Nevada, es una ciudad de alto riesgo para
A la persona le gusta actuar y obtiene alguna gratificación inmediata al
cualquier jugador que intente mantener la abstinencia, ya que es uno
participar (p. ej., ir a pescar, tomarse un tiempo libre para almorzar con
de los centros de juego más grandes de Nevada. Luego le pedimos
que describiera los hechos.
actividades representan una mezcla de "deseos" y "deberías".
un amigo, participar en una tarea de trabajo creativa, etc.). Otras
antes de su llegada a Reno (especialmente porque Reno está a más
Descubrimos que un estilo de vida cargado de una preponderancia de
de 1,000 millas de Seattle). Un análisis detallado de esta cadena de
eventos nos llevó a la conclusión de que este cliente
"deberes" percibidos a menudo se asocia con una mayor percepción
había preparado o "planeado" encubiertamente la recaída. Aunque
gratificación. Es como si la persona que pasa todo el día participando
nuestro cliente negó rotundamente su responsabilidad en este proceso
en actividades que tienen una gran demanda externa (a menudo
de planificación encubierta, para nosotros estaba claro que había una
percibidas como eventos "molestos")
serie de puntos de elección (bifurcaciones en el camino) que precedían al
de autoprivación y un correspondiente deseo de indulgencia y
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Prevención de recaídas
intenta equilibrar este desequilibrio participando en un "deseo" excesivo qué hacer si se produce un incendio en edificios públicos o escuelas.
Para aquellos que tienen la suerte de permitirse un crucero en un
como medio para justificar la autocomplacencia al final del día (por
ejemplo, beber en exceso por la noche).
transatlántico, existen simulacros de Kfeboat para enseñar a los
pasajeros qué hacer en la remota posibilidad de que el barco tenga
problemas en el mar. Ciertamente, nadie cree que al exigir que la
gente participe en simulacros u otros ejercicios similares, aumente la
Estrategias de evaluación e intervención En esta
probabilidad de futuros incendios u otros accidentes; todo lo contrario,
sección, presentamos los aspectos más destacados de las estrategias
de hecho, el objetivo es minimizar el alcance de las pérdidas y daños
de evaluación e intervención del PR. Primero discutimos estrategias
personales en caso de que se produzca un accidente. La misma lógica
diseñadas para enseñar al cliente cómo anticipar y afrontar la
se aplica en el caso de la prevención de recaídas. ¿Por qué no incluir
posibilidad de una recaída: reconocer y afrontar situaciones de alto
un 'simulacro de recaída' como estrategia de prevención como parte
riesgo que pueden precipitar una recaída y modificar cogniciones y
de un programa de tratamiento continuo? Aprender habilidades
otras reacciones para prevenir una sola recaída. la caída se convierta
precisas de prevención e ideologías cognitivas relacionadas parecería
en una recaída total. Debido a que estos procedimientos se centran
ofrecer más ayuda al cliente que confiar en conceptos vagos como
explícitamente en los precipitantes inmediatos del proceso de recaída,
"fuerza de voluntad" o intentar seguir los consejos incluidos en varios
nos referimos a ellos colectivamente como estrategias de intervención
eslóganes proféticos como "Estás a sólo un trago de distancia de un
específicas. En segundo lugar, vamos más allá del microanálisis de la
borracho.' Otros lemas parecen mucho más adecuados al enfoque de
recaída inicial y presentamos estrategias diseñadas para modificar el
la PR, tales como: ADVERTIDO ES ADVERTIDO, y UNA GRAMA DE
estilo de vida del cliente e identificar y afrontar los determinantes
PREVENCIÓN VALE UNA LIBRA DE CURA.
encubiertos de la recaída. Nos referimos a estos procedimientos como
estrategias de autocontrol global.
¿Cuál de las diversas técnicas de intervención se debe aplicar
Tanto las estrategias de PR específicas como las globales se
con un cliente en particular? Es posible combinar técnicas en un
pueden clasificar en tres categorías principales: entrenamiento de
"paquete" estándar, en el que cada sujeto reciba componentes
habilidades, reencuadre cognitivo e intervención en el estilo de vida.
idénticos, si el propósito es evaluar la eficacia de un programa paquete.
Las estrategias de entrenamiento de habilidades incluyen respuestas
tanto conductuales como cognitivas para hacer frente a situaciones de
Sin embargo, la mayoría de los lectores aplicarán el modelo RP con
alto riesgo. Los procedimientos de reencuadre cognitivo están
clientes en un entorno clínico aplicado. En contraste con las demandas
diseñados para proporcionar al cliente cogniciones alternativas sobre
de la investigación de los resultados del tratamiento, quienes trabajan
la naturaleza del proceso de cambio de hábito (es decir, verlo como un
en el área clínica generalmente prefieren desarrollar un programa de
proceso de aprendizaje), introducir imágenes de afrontamiento para
técnicas índice/identificado, hecho a medida para un cliente en
lidiar con impulsos y señales de alerta tempranas, y replantear
particular. El enfoque individualizado es el que recomendamos para la
reacciones. al lapso inicial (reestructuración del AVE). Finalmente, las
implementación con la mayoría de los problemas de los clientes. La
estrategias de intervención en el estilo de vida (p. ej., relajación y
selección de técnicas particulares debe hacerse sobre la base de un
ejercicio) están diseñadas para fortalecer la capacidad general de
programa de evaluación cuidadosamente realizado. Se anima a los
afrontamiento del cliente y reducir la frecuencia e intensidad de los
terapeutas a seleccionar técnicas de intervención basándose en su
impulsos y ansias que a menudo son producto de un estilo de vida
evaluación inicial y valoración del problema del cliente y del patrón
desequilibrado.
La mayoría de los programas de tratamiento tradicionales para
conductas adictivas tienden a ignorar por completo el problema de la
general de estilo de vida. El objetivo general de los procedimientos de
intervención específicos es enseñar al cliente a anticipar y afrontar la
posibilidad de una recaída: reconocer y afrontar situaciones de alto
recaída. Parece haber una suposición general en dichos programas
riesgo que puedan precipitar un desliz y modificar cogniciones y otras
de que incluso discutir el tema de la recaída equivale a dar a los
reacciones para prevenir un desliz. un solo lapsus se convierta en una
clientes permiso para recaer. El razonamiento que presentamos a
recaída total. El primer paso a tomar en la prevención de una recaída
nuestros clientes (o a los administradores que muestran cierta
renuencia a centrarse en los problemas de recaída en su programa de
es enseñar al cliente a reconocer las situaciones de alto riesgo que
tratamiento) es simple. Señalamos que ya contamos con numerosos
antes uno se dé cuenta de que está involucrado en una cadena de
pueden precipitar o desencadenar una recaída. En este caso, cuanto
procedimientos en nuestra sociedad que requieren que nos preparemos eventos que aumenta la probabilidad de un desliz o un desliz, antes
podrá intervenir realizando una habilidad de afrontamiento adecuada
para la posibilidad (por remota que sea) de que puedan surgir diversas
y/o reconocer y responder a
situaciones problemáticas y peligrosas. Por ejemplo, tenemos taladros
para ayudarnos a prepararnos para lo que vamos a hacer.
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268
G. Alan Marlatt y WiUiam H. George
Los estímulos discriminativos que están asociados con
Se le presenta una serie de descripciones escritas o grabadas en audio
"entrar" en una situación de alto riesgo y utilizar estas señales como
de posibles situaciones de recaída. Cada descripción termina con una
señales de advertencia y como "recordatorios" para emprender acciones
alternativas o correctivas.
solicitud para que el cliente responda.
Para introducir una metáfora que utilizamos con nuestros clientes,
imaginemos que el cliente involucrado en un programa de autocontrol es
Posteriormente, las respuestas del cliente a las escenas se califican
según una serie de dimensiones que incluyen la duración y latencia de la
respuesta, el grado de cumplimiento y la especificación de comportamientos
un conductor que emprende un viaje por carretera.
alternativos. En una técnica similar, al cliente se le presenta una gran
El itinerario del viaje (es decir, pasar del consumo excesivo de drogas a
cantidad de situaciones potenciales de recaída. Para cada situación, el
la abstinencia) incluye tramos de camino tanto "fáciles" como
cliente utiliza una escala de calificación de siete puntos para estimar su
"difíciles" (desde las llanuras hasta los pasos de montaña). Desde esta
expectativa subjetiva de afrontamiento exitoso. Las calificaciones en una
perspectiva metafórica, las situaciones de alto riesgo equivalen a aquellas
amplia gama de situaciones permiten al individuo identificar tanto
partes peligrosas del viaje en las que el conductor debe tener especial
situaciones problemáticas como déficits de habilidades que necesitan
precaución y habilidades de conducción para mantener el coche en la
capacitación correctiva. Los resultados de estos tipos de evaluación
carretera y evitar un accidente. Los estímulos discriminativos que señalan
pueden dictar posteriormente el enfoque de los procedimientos de
una situación de alto riesgo pueden considerarse señales de carretera
capacitación de habilidades.
que proporcionan al conductor información sobre peligros y riesgos
inminentes en la carretera (por ejemplo, 'Parches helados más adelante:
Los procedimientos de evaluación cuidadosamente ejecutados
permitirán al individuo identificar muchas situaciones de alto riesgo.
LENTO a 25'). El conductor alerta responsable es alguien que está
Luego, el cliente debe aprender un enfoque alternativo para responder a
capacitado para estar atento a estas señales y tomar las medidas
estas situaciones. Un primer paso en este nuevo enfoque es reconocer
adecuadas para evitar un percance. Lo mismo ocurre con la persona que
que las situaciones de alto riesgo se perciben mejor como estímulos
intenta abstenerse de participar en una determinada conducta objetivo
discriminatorios que señalan la necesidad de un cambio de comportamiento
(fumar, beber, excederse, etc.): uno debe estar atento a las señales que
de la misma manera que las señales de tráfico señalan la necesidad de
denotan la proximidad de situaciones potencialmente problemáticas.
acciones alternativas. Cuando se ven de esta manera, estas situaciones
Estas señales pueden servir como señales de alerta temprana que le
pueden verse como puntos de elección en lugar de desafíos inevitables e
recuerdan al individuo que debe "detenerse, mirar y escuchar" antes de
incontrolables que deben soportarse. Desde este punto de vista, la opción
emprender una respuesta de afrontamiento adecuada. Cuanto antes se
de simplemente evitar o tomar un desvío para evitar situaciones de riesgo
detecten estos signos, más fácil será anticipar lo que nos espera en la
se vuelve más disponible para el individuo. Sin embargo, en muchos
siguiente curva y tomar las medidas adecuadas para afrontar la situación
casos, evitar de forma rutinaria determinadas situaciones de alto riesgo
de forma eficaz.
no es realista.
Por lo tanto, se deben adquirir habilidades de afrontamiento que permitan
al individuo afrontar estas situaciones. La habilidad de afrontamiento
Un aspecto esencial de enseñar a los clientes a manejar mejor
específica que se debe enseñar dependerá de si las deficiencias
situaciones de alto riesgo es permitirles primero identificar y anticipar
existentes se deben a un déficit real de habilidades o a una inhibición de
estas situaciones. Anteriormente analizamos tipos prototípicos de
la respuesta. En el primer caso, la persona nunca aprendió ni dominó las
situaciones de alto riesgo.
habilidades necesarias para afrontar mejor la situación de alto riesgo. Lo
Sin embargo, en última instancia, la identificación de situaciones de alto
que se necesita en este caso es capacitación en habilidades de
riesgo es una cuestión individualizada que requiere procedimientos de
recuperación. En el caso de la inhibición de la respuesta, el individuo ya
evaluación idiográfica. Los procedimientos de autocontrol ofrecen un
ha adquirido las habilidades necesarias para superar la situación, pero es
método eficaz para evaluar situaciones de alto riesgo, siempre que sea
incapaz de ejecutarlas debido a ansiedad y/o creencias inhibidoras. En
posible que los clientes mantengan un registro de su conducta adictiva
este caso, el entrenamiento de habilidades se centra en intervenciones
durante un período inicial antes del tratamiento. Tan solo dos semanas
diseñadas para desinhibir el comportamiento apropiado, ya sea reduciendo
de datos de autocontrol a menudo pueden resaltar las influencias
la ansiedad (p. ej., desensibilización sistemática) o alterando las creencias
situacionales y los déficits de habilidades que subrayan un patrón de
conducta adictivo.
(p. ej., Terapia Racional Elmotiva).
El entrenamiento de habilidades de recuperación necesario para la
Determinar la idoneidad de las capacidades de afrontamiento
identificación de déficits de habilidades de afrontamiento es la piedra
preexistentes es un objetivo crítico de la evaluación. En una investigación
angular del programa de tratamiento de RP. Cuando el individuo carece
de resultados de tratamiento destinada a enseñar a los alcohólicos a
de habilidades para afrontar situaciones difíciles, se le puede enseñar
manejar las tentaciones situacionales, Chaney, O'Leary y Marlatt [20]
una variedad de habilidades correctivas. El contenido del programa de
idearon la Prueba de Competencia Situacional para medir la capacidad
formación de habilidades es variable y dependerá de las necesidades del
de afrontamiento. En esta técnica, el cliente es
individuo. Las posibles áreas de contenido incluyen asertividad y manejo del estrés.
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269
Prevención de recaídas
entrenamiento de relajación, manejo de la ira, habilidades de
dificultad y lucha esforzada en lugar de fácil dominio. Para enfatizar la
comunicación y habilidades sociales y/o de citas en general. Además
mejora de la autoeficacia, se puede indicar al cliente que imagine que
de estas áreas de contenido específicas, el enfoque de RP incluye
la experiencia ensayada va acompañada de sentimientos crecientes
rutinariamente capacitación en habilidades más generales para la
de competencia y confianza. Como consecuencia, la persona
resolución de problemas [21]. La ventaja de esta última característica
experimenta mayores expectativas de afrontar con éxito situaciones
es que proporciona al cliente un conjunto de habilidades altamente
futuras de la vida real, reduciendo así la probabilidad de recaída.
flexibles que se pueden generalizar en distintas situaciones y áreas problemáticas.
Obviamente, el procedimiento de ensayo de recaída se puede llevar
Dotar al cliente de habilidades generales para la resolución de
problemas evita la necesidad de depender excesivamente de la
a cabo fácilmente como tarea entre sesiones.
memorización y la ejecución de prescripciones conductuales
relativamente mecanizadas que a menudo caracterizan los programas
Se debe anticipar la posibilidad de que el cliente no pueda
de entrenamiento de habilidades centrados en el contenido. En el
emplear eficazmente estas estrategias de afrontamiento y experimente
entrenamiento de habilidades, los procedimientos de enseñanza
un desliz. La reacción del cliente después del desliz es un punto de
reales se basan en el trabajo de McFall [22] y otros investigadores. La
intervención fundamental en el modelo RP porque determina el grado
variedad de métodos incluye ensayo de comportamiento, instrucción,
de escalada desde un único desliz hasta una recaída total. El primer
entrenamiento, retroalimentación evaluativa, modelado y juegos de
paso para anticipar y afrontar la reacción es desarrollar un contrato
roles. Además, el trabajo de Meichenbaum [6] sobre autoinstrucción
terapéutico explícito para limitar el alcance del uso si se produce un
cognitiva ha demostrado ser especialmente valioso para enseñar a los
desliz. Las especificaciones reales del contrato deben acordarse con
clientes autodeclaraciones constructivas. Para solucionar problemas
el cliente de forma individual.
y consolidar las habilidades recién adquiridas, las tareas periódicas
son un ingrediente esencial en el entrenamiento de habilidades.
Sin embargo, el método fundamental de intervención tras un desliz es
el uso de la reestructuración cognitiva para contrarrestar los
Para reiterar, la implementación de un programa de capacitación
componentes cognitivos y afectivos del AVE. El objetivo principal aquí
en situaciones de alto riesgo. Si el individuo típicamente bebe o bebe
es que el cliente lleve una tarjeta recordatoria del tamaño de una
billetera con instrucciones para leer y seguir.
en exceso después de discusiones con su cónyuge o pareja, entonces
en caso de resbalón. El texto de la tarjeta debe incluir el nombre y
de habilidades específicas estará dictada por el perfil único del cliente
están indicadas las habilidades de comunicación o manejo de la ira.
número de teléfono del terapeuta o centro de tratamiento al que se
Si los encuentros violentos giran en torno al contacto con el sexo
llamará, así como el antídoto de reencuadre cognitivo frente al AVE.
opuesto, entonces se pueden recomendar las citas y las habilidades
sociales. Con un ejemplo específico, supongamos que el consumo de
El impulso final en el programa de autocontrol de la PR es el
alcohol del cliente sigue rutinariamente a interacciones interpersonales
procedimiento de intervención global de cambio de estilo de vida. No
en las que se somete pasivamente a demandas irrazonables de los
basta con enseñar a los clientes habilidades mecánicas para manejar
demás. La indicación clara aquí es b para asertividad.
situaciones de alto riesgo y regular el consumo. Un programa integral
capacitación. Para lograr esto, un terapeuta comenzaría advirtiendo
cliente para aumentar la capacidad de hacer frente a factores de
de autocuidado debe sobre todo mejorar el estilo de vida general del
al cliente de hb o de sus derechos personales en la situación y
estrés más generalizados que sirven como antecedentes para la
procedería con instrucción sobre los principios de afirmación, modelado aparición de situaciones de alto riesgo. Para lograr este entrenamiento,
de una respuesta asertiva, representación de roles de la interacción
se han desarrollado una serie de estrategias de tratamiento para
con el cliente, proporcionando entrenamiento y retroalimentación
cortocircuitar los antecedentes ocultos de la recaída y promover el
correctiva. y estímulo para ensayar e implementar los nuevos
bienestar físico y mental.
comportamientos.
En algunos casos, no será práctico ensayar la nueva habilidad
Como comentamos anteriormente, un equilibrio persistente y
de afrontamiento en situaciones de la vida real. Este problema puede
continuo entre lo que se debe y lo que se quiere puede allanar el
superarse mediante la utilización del ensayo de recaídas. En este
camino para una recaída al producir una sensación crónica de
procedimiento, se le pide al cliente que imagine que se encuentra en
privación. Para reiterar, cuando el individuo percibe que su estilo de
situaciones reales de alto riesgo y que está realizando comportamientos vida está dominado por deberes y obligaciones y que carece de una
más adaptativos y teniendo pensamientos más adaptativos. El énfasis
indulgencia proporcional en actividades gratificantes, entonces
aquí está en el afrontamiento más que en el dominio de las imágenes.
comienza a acumularse una sensación de privación. A medida que
Que b, se anima al individuo b a visualizarse a sí mismo manejando
estos sentimientos aumentan, la persona experimentará un deseo
exitosamente la situación a través de algunas
creciente de darse un capricho inmediatamente gratificante. No hace
falta decir nada
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G. Alan Marlatt y WiUiam H. George
que para la mayoría de los clientes, el consumo de drogas ha llegado
Es posible que de vez en cuando surjan impulsos y ansias ocasionales.
a ser visto como una fuente de gratificación inmediata y un método
Por esta razón, se recomiendan varios procedimientos de control de
para restablecer el equilibrio de una ecuación "injustamente"
impulsos. A veces, los impulsos y los antojos son desencadenados
desequilibrada. Este deseo de indulgencia se traduce en impulsos,
directamente por señales externas, como ver la jarra de cerveza o la
anhelos y distorsiones que permiten que uno se acerque
copa de vino favoritas en el mueble de la cocina, o encontrarse con un
"involuntariamente" al borde de la recaída.
viejo amigo que fuma mucho. La frecuencia de estos impulsos
El primer paso para prevenir esta progresión es elevar la
desencadenados externamente se puede reducir sustancialmente
conciencia de la persona sobre la dinámica de este análisis y agudizar
empleando técnicas simples de control de estímulos destinadas a
su conciencia del desequilibrio deseo/debería. Una forma eficaz de
minimizar la exposición a estas señales. En algunos casos, las
iniciar este proceso es hacer que el cliente emplee técnicas de
estrategias de evitación ofrecen la forma más eficaz de reducir la
autocontrol para inventariar los deseos y deberes que prevalecen en
frecuencia de los impulsos desencadenados externamente. Ciertos
su vida. Al llevar un registro diario de los deberes y obligaciones, por
eventos o situaciones, como los juegos de póquer quincenales o la
un lado, y de las indulgencias, por el otro, el cliente pronto puede
sección de vinos del supermercado local, tal vez deban evitarse
volverse plenamente consciente de la discrepancia entre sus deberes
temporalmente mientras el individuo desarrolla más habilidades de
y sus deseos. A continuación, se debe alentar al cliente a que busque
afrontamiento. Generalmente, las estrategias de evitación pueden
restablecer el equilibrio dedicando tiempo cada día a disfrutar de
resultar útiles para afrontar situaciones inesperadas de alto riesgo que
indulgencias que valgan la pena. El énfasis aquí está en incluir
surgen. Una selección de estrategias de evitación viables puede
adicciones más positivas. Glasser [8] describió las adicciones negativas
mejorar el sentido de elección del individuo cuando se enfrenta a
situaciones peligrosas.
(por ejemplo, beber en exceso) como actividades que inicialmente
hacen sentir bien pero que producen daño a largo plazo.
Al enseñar a los clientes a afrontar las experiencias de impulso y
Por el contrario, las adicciones positivas (p. ej., correr) producen
anhelo, es importante enfatizar que el malestar asociado con estos
eventos internos es
malestar a corto plazo y al mismo tiempo producen beneficios a largo plazo.
natural. A menudo, las personas que sufren antojos tienden a sentir
Una vez superados los desincentivos de corto alcance, una actividad
que la incomodidad seguirá aumentando precipitadamente hasta que
positivamente adictiva adquiere un gran valor de atracción para el
individuo y llega a ser percibida como un deseo. En este punto, la
su resistencia colapsa bajo el peso abrumador de un impulso creciente.
persona se siente privada si se le impide realizar la actividad. La
antojos están de hecho determinados, es decir, son desencadenados
ventaja de este cambio de una adicción negativa a una positiva radica
por señales ambientales o endógenas, aumentan en intensidad,
en la capacidad de esta última de contribuir a la salud y el bienestar
alcanzan un pico y luego disminuyen. En este sentido, los impulsos
de la persona a largo plazo y, al mismo tiempo, proporcionar una
pueden compararse con las olas del mar: suben, crecen y bajan.
respuesta adaptativa para afrontar los factores estresantes de la vida
Usando esta perspectiva, alentamos al cliente a esperar a que pase el
Al trabajar con esta preocupación, destacamos que los impulsos y los
y las situaciones de riesgo de recaída. A medida que se acumulan
impulso, a esperar las desventajas y a soportar ese momento en el
beneficios para la salud a largo plazo, la persona comienza a sentirse
que el malestar por el impulso alcanza su punto máximo. Al establecer
mejor consigo misma y con su vida.
una analogía con la navegación, comúnmente nos referimos a esta
estrategia cognitiva como navegación urgente. Presumiblemente, el
Las actividades que tienen potencial para generar adicción
positiva incluyen la meditación, las inducciones a la relajación y el
cliente aprende a "superar" sus impulsos de la misma manera que el
surfista aprende a mantener el equilibrio.
ejercicio regular. La meditación y otras técnicas de relajación [23]
ofrecen un método fácil de aprender y disponible para lograr una
experiencia constructiva de "euforia". Los regímenes de jogging y
sin "extinguirse" a medida que la ola crece y alcanza su punto máximo.
Recuerde que es posible que los impulsos y los antojos no
ejercicio regular requieren más esfuerzo físico y quizás más atención
siempre operen a un nivel consciente, sino que pueden quedar
a la programación (especialmente si se hace con otras personas),
enmascarados por distorsiones cognitivas y mecanismos de defensa.
pero también proporcionan fuentes de indulgencia personal
Como tales, aún pueden ejercer una potente influencia al permitir
constructiva. Investigaciones recientes en nuestro laboratorio han
"decisiones aparentemente irrelevantes" (SIDA) que acercan a la
demostrado que un programa regular de ejercicio aeróbico (correr) se
persona a la recaída. Para contrarrestar esto, entrenamos al cliente
asocia con una reducción significativa en el comportamiento de
para que "vea más allá" de estos autoengaños reconociendo sus
consumo de alcohol entre los bebedores empedernidos [24].
A pesar de la eficacia de estas técnicas para contrarrestar los
verdaderos significados. El diálogo interno explícito puede ayudar a
que el SIDA parezca más relevante. Al reconocerse a uno mismo que
sentimientos de privación que de otro modo predispondrían al individuo
ciertas "minidecisiones" (por ejemplo, guardar una botella en casa en
a la recaída,
caso de que los amigos se caigan) en realidad representan impulsos.
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271
Prevención de recaídas
y antojos, el cliente se vuelve capaz de utilizar estas experiencias como
de fumar. De este modo, las calificaciones de autoeficacia pueden
xvammgsigruits tempranos . Un objetivo importante de estas técnicas de
utilizarse como ayuda para la planificación del tratamiento: los terapeutas
control de impulsos es permitir al individuo exteriorizar sus impulsos y
pueden centrar sus energías en trabajar con situaciones de baja eficacia
anhelos y verlos con desapego.
informadas por los clientes en el momento de la admisión. Annis y sus
Otra forma de lograr este desapego es alentar al cliente a etiquetar
colegas de la Addiction Research Foundation de Toronto [35] informaron
deliberadamente el impulso tan pronto como se registre en la conciencia.
de un enfoque similar para evaluar la autoeficacia de los alcohólicos en
Los impulsos deben verse como sucesos naturales que ocurren en
tratamiento.
respuesta a fuerzas ambientales y de estilo de vida, en lugar de signos
de fracaso del tratamiento e indicadores de recaídas futuras.
Los métodos de trampa para matar también han recibido cierta
atención en la literatura sobre resultados de tratamientos. Para tomar un
ejemplo específico de nuestra propia investigación sobre entrenamiento
de habilidades con clientes alcohólicos [20], las respuestas del cliente a
Apoyo empírico y direcciones futuras de la investigación El modelo
la Prueba de Competencia Situacional se toman primero en cuenta al
de PR descrito en este artículo aún se encuentra en las etapas formativas
planificar el programa de entrenamiento de habilidades específico. Para
de desarrollo. Los fundamentos empíricos de este enfoque se han
un cliente en particular, el problema puede implicar la incapacidad de
revisado en un libro reciente sobre este tema [16]. En cuanto a la eficacia
resistir la presión social para darse el gusto; por otro, el problema puede
del tratamiento, sólo han aparecido en la literatura unos pocos estudios
implicar un déficit a la hora de afrontar los sentimientos de soledad o
de resultados que hayan comparado el modelo RP con otros enfoques
depresión. En el programa de entrenamiento de habilidades descrito en
para el tratamiento de la adicción o la prevención de recaídas, aunque
Chaney et al. En el estudio, los alcohólicos en tratamiento se reunieron
las investigaciones Actualmente se está llevando a cabo una investigación
en grupos pequeños para una serie de sesiones de tratamiento. Cada
sobre este tema. Los pocos estudios de resultados que han aparecido,
grupo estuvo dirigido por dos terapeutas, quienes comenzaron
junto con las investigaciones sobre el papel de las expectativas
describiendo una situación particular de alto riesgo. Luego, los miembros
(autoeficacia y expectativas de resultados) y las habilidades de
del grupo discutieron la situación y generaron varias formas de responder
afrontamiento en el proceso de cambio de hábitos, han proporcionado un
a ella. Luego, los terapeutas modelaron una respuesta de afrontamiento
apoyo general al modelo. Algunos de los aspectos más destacados de
apropiada y la practicaron frente al grupo. Usando este procedimiento,
esta investigación se presentan en esta sección, junto con algunas preguntas para
cadainvestigaciones
cliente recibió retroalimentación
futuras.
individualizada de los miembros del
Investigadores que deseen información más detallada sobre la investigación.
grupo y entrenamiento e instrucciones específicas de los terapeutas.
El apoyo se remite al texto de Marlatt y Gordon [16] .
La mayoría de las investigaciones se han realizado en las áreas de
dependencia del alcohol y tabaquismo, aunque se está trabajando en la
Luego se pidió al cliente que repitiera la respuesta de afrontamiento hasta
aplicación del modelo RP a otras conductas adictivas. En el campo del
que coincidiera con los criterios de adecuación de los terapeutas. Este
alcohol, el trabajo pionero de Litman y sus colegas de la Unidad de
programa particular de entrenamiento de habilidades fue evaluado en un
Investigación de Adicciones del Hospital Maudsley ha proporcionado
estudio de seguimiento de un año de duración en comparación con dos
información valiosa sobre el papel de afrontar situaciones de alto riesgo
grupos de control: un grupo que pasó una cantidad de tiempo equivalente
como factor que discrimina entre los alcohólicos que recaen después del
discutiendo sus reacciones emocionales con respecto a las mismas
tratamiento y los que recaen después del tratamiento. "sobrevivir" o
situaciones de alto riesgo (como en el caso psicodinámico). terapia de
mostrar un buen resultado del tratamiento. Litman y sus compañeros de
trabajo tienen
grupo) y una condición de control sin tratamiento (solo programa
hospitalario regular). La condición de entrenamiento de habilidades
proporcionó una amplia documentación de situaciones de recaída y
demostró ser más exitosa que cualquiera de los grupos de control,
respuestas de afrontamiento asociadas relacionadas con el resultado del
mostrando una mejora significativa en el período de seguimiento de un
tratamiento [25, 26, 27, 28]. Shiffman y sus colegas de la Universidad del
año para variables tales como cantidad de consumo de alcohol después
Sur de Florida describieron una investigación similar sobre el papel del
del tratamiento, duración del tiempo dedicado a beber antes de recuperar
afrontamiento como factor que reduce el riesgo de recaída entre
la abstinencia y frecuencia de los períodos. de intoxicación. En estudios
exfumadores [29, 30, 31, 32]. Estudios relacionados en el área del
recientes de Jones y Lanyon [36] y Oei y Jackson [37] se han informado
tabaquismo han demostrado que las calificaciones de autoeficacia
resultados positivos similares para el entrenamiento de habilidades con
realizadas en la fecha para dejar de fumar o cerca de ella son predictores
alcohólicos .
válidos del resultado del tratamiento posterior [33, 34]. En el estudio de
eficacia general servían como un predictor preciso de las tasas de recaída
A pesar de este apoyo empírico emergente, muchos de los
principios básicos del modelo y la eficacia del
Condiotte y Lichenstein, no sólo se encontró que las calificaciones de
en general, sino también que las calificaciones de eficacia en situaciones
El enfoque de RP con diversos comportamientos adictivos aún no se ha
específicas con frecuencia predecían el episodio de recaída real en el
establecido firmemente. El refinamiento de los supuestos básicos y las
que el cliente reanudó su tratamiento.
aplicaciones clínicas del modelo
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G. Alan Marlatt y William H. George
Sin duda ocurrirán sobre la base de futuras investigaciones.
¿eficacia? Mientras tanto , resulta tentador considerar la posibilidad de
Muchas preguntas siguen sin respuesta en este momento. Por
nombrar sólo algunos:
de expectativas o la orientación del locus de control del cliente . Para
— ¿Cuál es el papel de la motivación en el cambio de hábitos y
hacer coincidir un enfoque de tratamiento particular con el propio sistema
aquellos clientes que creen firmemente que su problema de adicción es
cómo se puede mejorar? Si la prevención de recaídas está diseñada
principalmente una adicción física, que implica una "compubión" más
para la etapa de mantenimiento o " final" del proceso de cambio de
allá del control volitivo, un enfoque tradicional del modelo de adicción
hábitos, existe una gran necesidad de un correspondiente énfasis "inicial
puede ser más efectivo. Por el contrario, los clientes que rechazan la
" en la motivación y la mejora de la autoeficacia.
noción de que son incapaces de ejercer control sobre su comportamiento
y que preferirían aprender las habilidades y actitudes necesarias para
— ¿Cuál es el curso temporal de la recaída en diversas conductas
adictivas? ¿ Algunas situaciones de alto riesgo ocurren antes que otras
modificar sus hábitos de estilo de vida pueden ser más adecuados y
apropiados para el enfoque de RP.
para la mayoría de las personas y, de ser así, cuál es el curso esperado
de dichas situaciones de riesgo a lo largo del tiempo?
El examen de las tasas de recaída (basado en el análisis de los
sobrevivientes de los períodos de tiempo que preceden a los lapsos
iniciales y/o recaídas posteriores) puede revelar una distribución de
— Una última cuestión se refiere al ámbito de
aplicación del modelo RP . El foco principal b está en la
aplicación de los principios de la PR a la modificación de
conductas adictivas en el sentido habitual del término: uso excesivo de
períodos de riesgo diferencial (p. ej., dentro de períodos semanales
problemas de alcohol, tabaco, comida u otros problemas de "abuso de
sucesivos después de un compromiso de abstinencia). Si es así, puede
sustancias". Sin embargo, el modelo parece tener aplicaciones en otras
resultar que varias estrategias de intervención de PR sean efectivas en
áreas además del comportamiento adictivo o el abuso de sustancias.
diferentes períodos de tiempo .
Una de esas áreas es la agresión sexual. En el tratamiento del agresor
— ¿Cuál es el formato óptimo para la entrega de estrategias de
sexual (por ejemplo, rapbts), el objetivo general es el mismo que suele
PR? ¿ Hasta qué punto es necesaria o útil la asistencia de terapeutas o
ser en el tratamiento de la adicción: abstenerse de participar en el
consejeros profesionales o paraprofesionales capacitados ? ¿ Se puede
comportamiento tabú. Un capítulo reciente de Pithers, Marques, Gibat y
aplicar eficazmente el modelo de PR en forma de manuales de autoayuda, Marlatt [39] explora la aplicación del modelo RP en el tratamiento de la
cursos por correspondencia u otros formatos? ¿ Qué pasa con el
agresión sexual. Una segunda área de posible aplicación es el problema
asesoramiento individual en lugar de un formato de tratamiento grupal?
de la "transferencia de formación": ¿ cómo se pueden transferir y
mantener eficazmente los efectos de los nuevos programas de formación
— Quizás la pregunta más intrigante que surge al comparar los
en el entorno objetivo? En un artículo de revisión reciente, Marx [40]
modelos de adicción al autocontrol y la enfermedad es la siguiente: ¿ Es
analiza la aplicación del modelo RP a los programas de formación
un enfoque más eficaz que el otro para algunos clientes, y viceversa?
gerencial. Marx afirma: "aunque las organizaciones invierten mucho en
¿Reflejan los modelos de autocontrol y enfermedad el principio de "
programas de capacitación para mejorar la eficacia gerencial, se presta
diferentes golpes para diferentes personas"? Parece ser _
poca atención a la transferencia de dicha capacitación del taller al lugar
el caso de que la población difiere con respecto a la orientación básica
ofrece un enfoque sistemático para el mantenimiento del comportamiento.
de trabajo". Este artículo describe un modelo cognitivo­conductual que
de las personas hacia la causalidad personal y el locus de control. Cada
vez hay más pruebas de que las personas pueden ubicarse a lo largo de
un continuo de "causalidad personal percibida", en el que aquellos en un
extremo creen que son capaces de ejercer elección y libre albedrío para
Se discuten las estrategias de prevención de recaídas y se consideran
determinar la dirección y el curso de sus vidas, en contraste con aquellos
las implicaciones para la capacitación y la investigación en gestión ” [40,
en el otro extremo . otro extremo que creen que sus vidas son
(Marx, p. 433). Otras aplicaciones potenciales del modelo RP esperan
investigaciones futuras.
bajo el control determinante de fuerzas externas, como el destino, el
Referencias
cambio y la suerte [38]. La mayoría de las personas, por supuesto, se
1 Bandura, A. (1977a). Teoría del aprendizaje social . Englewood Cliffs,
encuentran en algún punto entre estos extremos de influencia interna o externa.
Nueva Jersey: Prentice­Hall
control. Sigue siendo una cuestión abierta hasta qué punto estas
2 Beck, AT, Rush, AJ, Shaw, BF y Emery, G.
diferencias personales en el control percibido son modificables para un
(1979). Terapia cognitiva de la depresión. Nueva York:
individuo determinado. ¿Podemos cambiar la orientación de las creencias
subyacentes de un individuo que se encuentra en lo alto del lado
"externo" de la dimensión? ¿Puede un terapeuta facilitar un cambio en
esa persona mediante la aplicación cuidadosa de procedimientos
diseñados para mejorar la autoestima ?
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