UNIVERSIDAD DEL AZUAY
FACULTAD DE FILOSOFÌA
PSICOLOGÌA CLÌNCA
GUIA PARA EL ESTUDIO DE LA PSICOFARMACOLOGÌA
Dr. Alfonso Calderón Cordero
Dr Juan Aguilera Muñoz
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CAPITULO I
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La psicofarmacología y la psicoterapia
La psicofarmacología es una disciplina científica que estudia el efecto
de fármacos con especial atención a las manifestaciones cognitivas,
emocionales/motivacionales y conductuales; comprende la acción de una serie de
sustancia químicas, la mayoría de ellas de origen sintético, productos de la
investigación farmacológica básica, que son capaces de influenciar las funciones
psíquicas superiores del Sistema nervioso central.
En la época pre litio alrededor del 10% de los bipolares estaban 4 años
hospitalizados, y su tasa de suicidio era tres veces mayor que en la población general.
La psicoterapia se considera como una aplicación de la psicología clínica y se emplea
esta palabra para significar que se prioriza el trato humano con el paciente y que los
cambios que se proponen son profundos, todo desde una perspectiva cognitivo
conductual en contraste con otras terapias que no demuestran experimentalmente su
eficacia.
Ventajas y desventajas de la psicofarmacología:
Ventajas:
 Los psicofármacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadro clínicos
muy severos.
 Ha realizado contribuciones importantes al conocimiento científico general.
 Los avances en la comprensión de la estructura molecular de los
neurotransmisores, los receptores y las sinápsis, las vías químicas cerebrales y
los procesos involucrados en las enfermedades neuro-psiquiátricas.
 Los fármacos podrían eliminar los síntomas negativos, que son directamente
responsables en algunos casos, o contribuyen a las incapacidades que sufre el
paciente, entendidas como el impedimento o limitación para seguir roles o
desempeñar tareas que se esperan de un individuo en el medio social
 La prevención de recaídas: La recaída en un nuevo episodio agudo de una
enfermedad mental crónica, además del sufrimiento para el paciente y su
familia, y los riesgos consecuentes, como: la agresividad o el suicidio, produce
una evidente interrupción en cualquier proceso de rehabilitación que se esté
haciendo con el paciente, a veces de meses de duración hasta que se puede
reemprender.
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Desventajas:
 En los últimos años, a pesar de los esfuerzos, salvo excepciones, no se han
producido medicamentos claramente más potentes o efectivos.
 Se ha visto que ciertos medicamentos como los ansiolíticos, sus principales
desventajas se vinculan a su acción inhibitoria, lo que puede limitar su uso en
combinación con algunos fármacos.
 Producen efectos adversos por ejemplo los antipsicóticos clásicos provocan
frecuentemente a los pacientes graves estos efectos.
Importancia de la farmacología para el psicología:
En la actualidad el tratamiento integral de un paciente comprende el uso de distintos
recursos, dentro de los cuales está el recurso farmacológico. Es necesario hacer una
indicación del tratamiento psicofarmacológico adecuado y a tiempo , conocer los
diversos beneficios terapéuticos de los psicofármacos y los efectos adversos que
pueden producir; especialmente el uso en la clínica de los antipsicoticos,
antidepresivos, antirrecurrenciales, ansiolíticos e hipnóticos. En la actualidad, los
profesionales trabajan en un equipo multidisciplinar, por lo que es necesario que el
psicólogo tenga conocimientos básicos de farmacología, incluso para entender y
poder explicar al paciente ciertos síntomas que pueden ser producto de la medicación
que está tomando.
Ventajas y desventajas de la psicoterapia:
El terapeuta es un “servidor” que “cuida” desde todos los puntos de vista unidos en
una gran totalidad: psicológico, físico, existencial, comunicacional, ético, a quien ha
solicitado su atención, su herramienta de trabajo es la palabra.
Ventajas:
 Una de las ventajas de la psicoterapia individual es que la persona logra
fortalecer su desarrollo interior.
 La psicoterapia familiar por su parte permite el encuentro de pares adultos, el
entrecruzamiento de roles, de manera que cada uno pueda entender lo que le
toca hacer y pensar al otro.
 La terapia de grupo Permite a las personas recibir el apoyo de otros miembros.
 La psicoterapia puede llegar a estabilizar a las personas y que lleguen a tener
una vida normal, ya que llega al inicio de sus problemas, y hace que las
personas se desahoguen.
Desventajas:
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 Sin la creación de un clima de intimidad, cualquier terapia pierde uno de los
requisitos de su eficacia: la empatía.
 Algunas veces el problema es orgánico y la psicoterapia no es suficiente
 Que el hecho de que sea mucho tiempo la terapia las personas no asisten lo
necesario o la abandonan sin llegar a un buen resultado.
Al analizar todos los puntos tanto de la psicoterapia como de la psicofarmacología,
son dos ramas sumamente importantes para el tratamiento y mejora de las personas,
ya que existe aquellas patologías que deben tratarse con fármaco debido a que existe
una alteración a nivel biológico, por lo cual la psicoterapia no podría trabajar
individualemnte, pero por otro lado también existe problemas que pueden ser
fácilmente tratada por la psicoterapia, por locual estas dos ramas deberían ir siempre
de la mano y en muchos casos es la unión de éstas la que lleva al éxito terapeútico.
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CAPITULO II
FARMACOLOGÌA GENERAL
2.1DEFINICIÓN DE FARMACOLOGÍA
La farmacología en un sentido amplio, es la ciencia que estudia las drogas; entendiéndose por droga
o fármaco en su acepción más general todo agente químico que tiene acción sobre los seres vivos.
No existe casi sustancia que escape a esta definición.
Desde el punto de vista médico, droga o fármaco es toda sustancia que puede utilizarse para la
curación, mitigación o prevención de las enfermedades del hombre u otros animales o sea en
beneficio de los mismos. De esta forma, el término droga se hace sinónimo de medicamento, según
la definición enunciada por el Grupo Científico de la Organización Mundial de la Salud; esta
sinonimia es universalmente aceptada.
2.2 PARTES DE LA FARMACOLOGÍA
La
farmacología abarca la farmacognosia, farmacodinamia, farmacocinética, farmacotecnia,
terapéutica (fármacoterapia), y toxicología.
2.2.1FARMACOGNOSIA
La farmacognosia estudia el origen, caracteres, estructura anatómica y composición
química de las drogas naturales del reino vegetal y animal y de sus
constituyentes, todo lo cual asegura su identificación. Estas drogas naturales son generalmente
drogas crudas o sea los órganos u organismos vegetales o animales, así como 1os jugos obtenidos
de ellos, y que no han sufrido ningún otro proceso que no sea la recolección y secado.
La farmacognosia se ocupa de las drogas de origen vegetal y animal, especialmente de las primeras.
La farmacognosia trata sobre todo de diversas especies de plantas, así como su estructura
macroscópica e histológica, y además su recolección y comercio. Actualmente esos temas son de
interés secundario porque: a) para su empleo, las drogas se presentan ya elaboradas, b) se ha
reemplazado la gran mayoría de las drogas vegetales por sustancias sintéticas.
2.2.3 FARMACODINAMIA
La farmacodinamia es el estudio de la acción de las drogas sobre los organismos vivos, animales
y humanos, así como su destino en dichos organismos, entendiéndose por acción de los fármacos
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la modificación de las funciones orgánicas de los mismos, y por destino de las drogas los cambios
que sufren éstas en el organismo.
.2.4 FARMACOCINÉTICA
Comprende el estudio de la absorción (penetración de las drogas en el organismo), distribución,
biotransformación (metabolismo o cambio de las drogas) y excreción (paso de las drogas al
exterior). Junto con la farmacodinamia o estudio de la acción farmacológica, constituyen las partes
principales de la Farmacología.( modificación del organismo sobre la droga)
Nociones Farmacología Básica
• Farmacocinética: Se refiere a la disposición
del medicamento en el organismo
–
–
–
–
Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
• Farmacodinamia: Describe lo que el
fármaco hace en el organismo
.2.2.4 FARMACOTECNIA
La farmacotecnia (o farmacia) se ocupa de la preparación de las drogas para su administración al
paciente. Esta tarea está encomendada al farmacéutico, quién debe tener nociones sobre dicha
preparación con el fin de confeccionar correctamente las recetas.
2.2.5 TERAPÉUTICA O FARMACOTERAPIA
La terapéutica es el arte de aplicar los medicamentos y otros medios para el tratamiento de las
enfermedades. Esos otros medios pueden ser físicos (fisioterapia), dietéticos (dietoterapia),
psíquicos (psicoterapia). La terapéutica es un arte, a diferencia de la farmacología que es una
ciencia.
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Debe insistirse en que la terapéutica es un arte, y que por lo tanto solo pueden enseñarse principios
generales, indicaciones; actualmente no existen indicaciones terapéuticas de las drogas realizadas
en forma empírica, todas están basadas en conocimientos científicos suministrados por la
Farmacología, que constituye así la base racional de la terapéutica.
2.2.7 TOXICOLOGÍA
La toxicología es el estudio de los venenos. Veneno o tóxico es una sustancia que por sus
propiedades químicas es capaz de destruir la vida o dañar la salud, una sustancia que puede
producir manifestaciones o reacciones perjudiciales, adversas o nocivas para el organismo. En esa
forma, muchas drogas son capaces de actuar como venenos y a menudo es difícil la separación de
sus propiedades farmacológicas y toxicas.
Pero la toxicología constituye una vasta disciplina que incluye el origen, química, acción tóxica,
investigación, diagnostico y tratamiento de las intoxicaciones, disciplina que guarda estrecha
relación con la medicina legal, la medicina industrial y la salud pública, por lo que se la considera
como una disciplina aparte de la farmacología.
Sin embargo, dado el hecho de que la mayoría de las drogas administradas en ciertas cantidades
tienen acción beneficiosa o deseable, mientras que en cantidades mayores son tóxicas, no puede
sustraerse el estudio de la intoxicación al efectuar la descripción farmacológica de una droga.
2.2.8 FARMACOLOGÍA PURA Y APLICADA
Como sucede con todas las ciencias, la Farmacología puede ser pura o aplicada. Por Farmacología
pura se entiende el estudio de las acciones de las sustancias sobre los seres vivos, sin efectuar
ninguna discriminación entre las que puedan tener utilidad terapéutica o no. Es una ciencia
eminentemente experimental, y en su condición de ciencia pura presenta ideas teóricas y formula
hipótesis de trabajo en las que puede basarse la futura labor experimental.
En cambio, la Farmacología aplicada se ocupa solamente de las drogas de posible empleo
terapéutico, y adapta los conocimientos suministrados por la Farmacología pura a la prevención y
tratamiento de las enfermedades humanas.
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2.2.9 FARMACOLOGÍA EXPERIMENTAL Y CLÍNICA
Todo estudio farmacológico de una droga debe comenzar con la investigación de su acción sobre
los distintos sistemas orgánicos en los animales, lo que constituye el objeto de la Farmacología
experimental o preclínica. Se trata de un paso previo indispensable a la aplicación humana del
fármaco, pues provee la base para un empleo terapéutico racional del mismo y estudia su toxicidad
en los animales; dicha aplicación terapéutica se realiza según el proceso fisiopatológico que la
droga ha de modificar.
Pero aunque la farmacología estudia la acción de las drogas en todas las especies animales, ya que
el fin de la misma se dirige a la aplicación terapéutica de los fármacos, es necesario estudiar
especialmente dichas acciones farmacológicas en el hombre sano y enfermo, lo que constituye
esencialmente el objeto de la farmacología clínica. Además, la Farmacología clínica provee los
métodos científicos para la determinación de la utilidad de las drogas en las enfermedades
humanas.
Las tareas de la farmacología clínica comprenden dos partes: a) investigación de cómo las drogas
afectan al organismo humano (Joven, viejo, sano, enfermo) (farmacodinamia), y cómo el
organismo afecta a las drogas, absorción, distribución, metabolismo, excreción (farmacocinética);
b) investigación de si la droga es útil en el tratamiento de las enfermedades, es decir, la evaluación
de los resultados obtenidos con el empleo de la misma en los pacientes.
Por otra parte, debe ser eficaz en el tratamiento de enfermedades y no producir a las dosis efectivas
reacciones adversas importantes en el organismo humano. Finalmente, debe presentar ventajas
reales sobre otras drogas similares ya empleadas, lo que solo puede determinar la farmacología
clínica.
No ha de confundirse la Farmacología clínica con la terapéutica; la primera es una disciplina
científica basada en experimentos controlados y evaluaciones estadísticas, y no en meras
impresiones clínicas, mientras que la terapéutica es el arte de aplicar los medicamentos y otros
medios para el tratamiento de la enfermedad. Como arte, la terapéutica es individual y se aplica a
cada caso clínico, teniendo como base la Farmacología experimental y clínica que, por ser
científicas, son de aplicación general.
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2.2-10 ORIGEN Y QUÍMICA DE LAS DROGAS
Las drogas derivan de los tres reinos de la naturaleza, el vegetal, el animal y el mineral (drogas
naturales), pero la mayoría son producidas por síntesis (drogas sintéticas), siendo este "cuarto
estado", el mas importante en Farmacología.
Drogas vegetales: Todavía las plantas suministran una variedad de drogas utilizadas en medicina;
se usa la parte del vegetal más rica en los constituyentes farmacológicamente activos, o bien
preparados de aquélla, o, por último, dichos constituyentes puros. Las partes vegetales de donde se
extraen esos constituyentes activos son las raíces, tallos, hojas, flores, frutos y semillas y algunas
veces se emplea el vegetal entero (drogas crudas).
Principios activos: Los constituyentes farmacológicamente efectivos se denominan principios
activos de las plantas, que por ser extraídos de las mismas se llaman también drogas extractivas.
Drogas animales: Se emplean productos procedentes de animales, los principios activos extraídos
de ellos (hormonas como la insulina).
Drogas minerales: Se utilizan diversas sustancias purificadas procedentes del reino mineral, como
el hierro, el azufre, sales, por ejemplo, el sulfato de magnesio.
Drogas sintéticas: La fuente más importante de las drogas es la síntesis que el químico realiza, en
especial de los compuestos orgánicos, al punto de sobrepasar ampliamente en número a las drogas
naturales.
Las drogas sintéticas, se obtienen por síntesis total a partir de sustancias sencillas, no tienen
ninguna relación, desde el punto de vista químico, con las naturales, y deben distinguirse de las
drogas semisintéticas obtenidas por síntesis parcial, o sea por modificación química de las drogas
naturales.
2.3FARMACOCINÉTICA
Estudia la absorción (penetración de las drogas en el organismo), distribución, biotransformación
(metabolismo o cambio de las drogas) y excreción (paso de las drogas al exterior).
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LAS DROGAS
Para producir sus efectos característicos, una droga debe estar presente en concentración apropiada
en su sitio de acción. Las concentraciones alcanzadas dependen de la cantidad de droga
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administrada, el grado y la velocidad de su absorción, distribución, unión o depósito en los tejidos,
biotransformación y excreción.
TRANSFERENCIA DE DROGAS A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS
La absorción, distribución, biotransformación y excreción de una droga involucran su paso a través
de membranas celulares. Cuando una droga penetra en una célula debe atravesar la membrana
celular.
Otras barreras que pueden oponerse al movimiento de la droga son una capa de células (epitelio
intestinal) o varias capas de células (piel). La difusión y el transporte de drogas a través de las
diversas barreras tienen muchas características en común, pues las drogas en general pasan a través
de las células y no entre ellas, por lo tanto, la membrana plasmática representa la barrera común.
Las drogas atraviesan membranas por procesos pasivos o por mecanismos que incluyen la
participación activa de los componentes de la membrana.
A ) Transferencia por Procesos pasivos
La molécula de droga penetra generalmente por difusión pasiva a lo largo de un gradiente de
concentración en virtud de su solubilidad en la doble capa de lípidos. Esta transferencia es
directamente proporcional a la magnitud del gradiente de concentración a través de la membrana.
Después de alcanzar un estado de equilibrio, la concentración de la droga libre es la misma a ambos
lados de la membrana. La difusión pasiva o el flujo masivo a través de poros llenos de agua son
dominantes en la absorción y, en parte también en la excreción de drogas
B ) Transferencia de membrana Activa
El transporte activo de algunas drogas mediado por
portadores se produce a través de las
membranas neuronales, los plexos coroideos, las células túbulorenales y los hepatocitos. El término
difusión facilitada define un proceso de trasporte mediado por portadores que no requiere consumo
de energía, por lo cual el movimiento de la sustancia en cuestión no puede producirse en contra de
un gradiente electroquímico.
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Estos mecanismos, que pueden también ser selectivos para estructuras especificas de drogas, son
necesarios para el trasporte de compuestos endógenos, cuya velocidad de movimiento a través de
membranas biológicas por simple difusión seria demasiado lenta.
ABSORCIÓN, BIODISPONIBILIDAD Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
La absorción puede describirse como la velocidad a la que una droga deja su sitio de administración
y el grado o la medida en que lo hace. Sin embargo, lo que interesa es el parámetro llamado
biodisponibilidad, más que la absorción. Biodisponibilidad es un término usado para indicar el
grado en que una droga llega a su sitio de acción, o a un líquido biológico desde el cual la droga
tiene acceso a su sitio de acción.
Por ejemplo, una droga absorbida en el estómago e intestino debe pasar por el hígado antes de
llegar a la circulación general. Si la droga se metaboliza en el hígado o se excreta en la bilis, una
parte de la droga activa quedará inactivada antes de poder llegar a la circulación general y
distribuirse a sus sitios de acción. Si la capacidad metabólica o excretoria del hígado para el agente
en cuestión es grande, la biodisponibilidad disminuye sustancialmente.
Esta disminución de la biodisponibilidad está en función del sitio anatómico donde tiene lugar la
absorción; otros factores anatómicos, fisiológicos y patológicos pueden influir en la
biodisponibilidad, y la elección de la vía de administración de la droga debe basarse en un
entendimiento de estas condiciones. Además, los factores que modifican la absorción de una droga
pueden alterar su biodisponibilidad.
FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIÓN
Son muchos los factores, además de los fisicoquímicos ya mencionados, que influyen en la
absorción de drogas.
a) SOLUBILIDAD: La absorción en cualquier sitio depende de la solubilidad de la droga. Las
drogas administradas en solución acuosa se absorben más rápidamente que en solución
oleosa, suspensión o forma sólida, porque se mezclan más fácilmente con el agua en el sitio
de absorción. Para las sólidas, la velocidad de disolución puede ser el factor limitante en su
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absorción. Las características locales en el sitio de absorción alteran la solubilidad,
especialmente en el tracto gastrointestinal.
b) La concentración de una droga influye en su velocidad de absorción. Las drogas
ingeridas o inyectadas en solución de gran concentración se absorben más rápidamente que
las drogas en soluciones de baja concentración.
c) La circulación en el sitio de absorción también afecta la absorción de la droga. El mayor
flujo sanguíneo debido a masaje o aplicación local de calor aumenta la absorción de una
droga; el menor flujo sanguíneo producido por agentes vasoconstrictores, shock u otros
factores patológicos puede disminuir la absorción.
d) El área de la superficie absorbente a la que se expone una droga es uno de los determinantes
más importantes de la velocidad de absorción de la droga. Las drogas se absorben muy
rápidamente en grandes superficies como el epitelio alveolar pulmonar, la mucosa intestinal
y, en algunos casos, también la piel después de suficientes aplicaciones.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Se denominan vías de administración de las drogas, los lugares del organismo donde son aplicadas,
ya sea para ejercer una acción local en el sitio de aplicación o bien una acción general o sistémica
después de su absorción
-Vías mediatas o indirectas (sin efracción de epitelio): a) mucosas: digestiva, respiratoria,
genitourinaria, conjuntival, b) piel.
-Vías inmediatas, directas o parenterales (con efracción de epitelio): subcutánea, intramuscular,
intraperitoneal, intraósea o intramedular, intracutánea.
La administración de drogas para efectos locales o sistémicos recibe el nombre de medicación.
A continuación se aborda las vías de administración de los fármacos en orden de importancia y
frecuencia de empleo.
Vía bucal
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Los medicamentos introducidos en la boca pueden ser administrados por deglución (vía bucal
propiamente dicha o vía oral) y por vía sublingual.
Características
Las drogas administradas por vía bucal se absorben principalmente en el intestino delgado y
también en el estómago
Por otra parte, si se desea una acción local gástrica, o bien si se quiere una absorción y un efecto
sistémico rápidos, se administrará la droga con estomago vacío, media a una hora antes de las
comidas o en ayunas; en cambio si se trata de drogas irritantes locales, o si se desea una absorción y
una acción general lentas y sostenidas, se administrará el medicamento durante o después de las
comidas. Pero el mejor método para construir una acción prolongada de las drogas es el empleo de
los preparados de liberación sostenida.
Las formas farmacéuticas utilizadas por vía bucal son:
a) sólidas: granulados, cápsulas, tabletas, píldoras;
b) liquidas: soluciones, infusiones, jarabes, emulsiones, suspensiones, elixires.
Ventajas y desventajas de la vía bucal
Las ventajas de esta vía son:
a) es conveniente para el paciente;
b) facilidad de administración;
c) absorción segura la mayoría de las veces;
d) es el método más económico de administración.
Las desventajas de la vía bucal son:
a) irritación gástrica (se obvia en parte con los preparados con capa entérica);
b) destrucción de algunas drogas por los jugos digestivos;
c) inactivación a nivel del hígado;
d) algunos fármacos son mal absorbidos en el tracto digestivo;
e) efectos no muy rápidos (la absorción se efectúa generalmente al llegar la droga al intestino);
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f) no puede emplearse si existen vómitos, en personas inconscientes o que no cooperan (enfermos
mentales). En estos últimos, deberá recurrirse a la administración parenteral o rectal.
Vía sublingual
Ciertas drogas pueden administrarse en forma de tabletas que se colocan bajo la lengua hasta que se
absorban (desaparición del sabor del fármaco). También las mismas pueden colocarse en la fosa
maxilar entre el carrillo y la encía superior.
Administración parenteral
Se denomina administración parenteral a la inyección, por medio de una aguja hueca, de drogas a
través de la piel o mucosas.
Características
La administración parenteral se utiliza en vez de la vía bucal:
a) cuando la droga no se absorbe si se administra por aquella vía;
b) cuando el fármaco se destruye en el tracto gastrointestinal;
c) si es necesaria una respuesta rápida;
d) en enfermos inconscientes;
e) en el caso de vómitos que impiden utilizar la vía bucal.
La inyección se realiza generalmente mediante una jeringa, graduada, cuya capacidad varía entre 1
y 50 mililitros o centímetros cúbicos con agujas de acero inoxidable.
Los preparados utilizados por administración parenteral son las inyecciones que son soluciones o
suspensiones esterilizadas de drogas en agua o en aceite, debiendo emplearse el agua para
inyección, desprovista de pirógenos.
Para una acción prolongada se inyectan los preparados de depósito que son: a) suspensiones
acuosas de drogas muy poco solubles; b) soluciones aceitosas de drogas muy liposolubles y poco
hidrosolubles.
Ventajas y desventajas
Las ventajas de la administración parenteral sobre la vía bucal son:
a) absorción más rápida y más completa;
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b) se evita la destrucción posible de la droga en el tubo digestivo, habiendo drogas (insulina por
ejemplo) que sólo admiten la administración parenteral;
c) puede aplicarse cuando la vía bucal es imposible, por vómitos, inconsciencia o falta de
cooperación del paciente;
d) se preserva el estómago de la acción de la droga cuando existen lesiones (gastritis, úlcera).
Las desventajas son las siguientes:
a) la administración parenteral es dolorosa;
b) debe realizarse generalmente por otra persona (en general, la enfermera), lo que encarece el
tratamiento;
c) los preparados y los instrumentos deben ser estériles, lo que también hace el procedimiento más
costoso;
d) posibilidad de infección, con producción de abscesos;
e) producción de reacciones adversas, sobre todo con la vía intravenosa.
Fenómenos adversos generales de las vías parenterales
Muchas personas pueden estar contaminadas con el virus de la hepatitis o el SIDA, ya sea que han
padecido la enfermedad, o son portadores sanos; en estas enfermedades el virus puede transmitirse
a otras personas por el uso de jeringas y agujas contaminadas.
Vía subcutánea o hipodérmica
La inyección subcutánea o hipodérmica, o sea la introducción de líquido debajo de la piel en el
tejido subcutáneo se realiza en la cara externa del brazo o del muslo, lugares de escasa inervación
sensitiva y por lo tanto poco dolorosos, y que poseen pocas venas.
Una vez desinfectada la piel con alcohol, se levanta un pliegue con el pulgar y el índice y se punza
en la base de dicho pliegue, rápida y perpendicularmente a la piel, se retira un poco el émbolo de la
jeringa para asegurarse de no haber puncionado una vena (en cuyo caso entraría sangre) y se
efectúa la inyección.
Se emplea la vía subcutánea para provocar efectos locales, como la anestesia local, o bien
sistémicos, la mayor parte de las veces. Se utiliza dicha vía en los casos antes señalados para la
administración parenteral siempre que no haya extrema urgencia, en cuyo caso se recurrirá a la vía
intravenosa.
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Vía intramuscular
La inyección en el tejido muscular se realiza generalmente en los glúteos y a veces en la
musculatura lumbar y el deltoides (en los niños).
Para ello se utiliza una aguja de unos 5 centímetros de longitud, efectuándose la inyección en la
nalga, y para evitar nervios importantes (ciático), en el cuadrante supero externo, con el paciente
acostado boca abajo. La aguja se clava perpendicularmente y se aspira con la jeringa antes de
efectuar la inyección, para evitar la misma en un vaso; una vez extraída la aguja, conviene un
pequeño masaje de la zona para facilitar la absorción.
Ventajas y desventajas
Las ventajas de la vía intramuscular sobre la subcutánea son:
a) Mayor rapidez de absorción, si la solución es acuosa, lo que es importante en los casos urgentes;
b) es menos dolorosa y permite la inyección de sustancias algo irritantes;
c) permite la inyección de líquidos oleosos, con acciones más lentas y sostenidas (algunos son
preparados de depósito), todo eso ha hecho que en la actualidad la vía intramuscular sea la mas
empleada de todas las parenterales.
Las desventajas principales consisten en la posibilidad de la inyección accidental en una vena, y
justamente eso constituye el origen de los fenómenos adversos principales de la vía intramuscular.
Dichos fenómenos adversos (además de la hepatitis y el SIDA), son:
a) la inyección de una sustancia oleosa en una vena es capaz de provocar embolia pulmonar, con
desarrollo ulterior de infarto en ese órgano;
b) la producción de escaras y abscesos locales, si se trata de sustancias muy irritantes;
c) las inyecciones repetidas de una droga irritante pueden ir seguidas de fibrosis (formación de
nódulos);
d) la inyección en el nervio ciático (por error) puede producir parálisis y atrofia de los músculos en
el miembro inferior.
Vía intravenosa
La inyección intravenosa es la introducción de drogas en solución directamente en la circulación,
por administración en la luz de una vena, por lo general del codo. En esta forma se elimina la
absorción, y la droga se mezcla primero con una pequeña cantidad de plasma formando un bolo, se
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diluye luego en la sangre venosa circulante, es llevada al corazón y de allí a los tejidos por la sangre
arterial; de esta manera se consigue la concentración deseada del medicamento en la sangre casi
inmediatamente, por lo que la acción es muy rápida, en 15 a 20 segundos (tiempo de circulación).
Se deduce entonces la importancia de esa vía en los casos de emergencia.
La inyección intravenosa se realiza con jeringa de 1 a 10 mililitros, en una vena.
Se emplea esencialmente la vía intravenosa en la forma de bolo (inyección directa):
a) en los casos de emergencia, especialmente cuando la circulación es deficiente (insuficiencia
cardíaca grave, shock) y la absorción por vía subcutánea o intramuscular está muy retardada;
b) para introducir sustancias irritantes o soluciones hipertónicas, que no pueden serlo por otras vías
parenterales;
c) en el caso de sustancias que se destruyen en los tejidos subcutáneos, como la sangre y el plasma;
d) se utiliza la vía intravenosa para producir efectos locales, como la inyección de sustancias
irritantes en solución concentrada (salicilato de sodio), como esclerosante de venas varicosas,
debido a que en esta forma se destruye el endotelio del vaso, lo que es seguido de obliteración
fibrosa de su luz.
Ventajas y desventajas de la vía intravenosa
Las ventajas de dicha vía son:
a) constituye el método más rápido para introducir drogas en la circulación, por lo que los efectos
son inmediatos;
b) puede controlarse la entrada de la droga al organismo, suspendiendo la inyección
instantáneamente si aparecen efectos adversos;
c) pueden emplearse sustancias que no pueden inyectarse por las otras vías parenterales;
d) admite la administración de grandes volúmenes de líquido (fleboclisis), a velocidad constante.
Las desventajas son las siguientes:
a) una vez inyectada la droga, no puede retirarse de la circulación;
b) ofrece dificultades técnicas mayores que las otras vías parenterales, sobre todo por falta de venas
asequibles o permeables, lo que lleva a la necesidad a veces de la disección del vaso;
c) el peligro de extravasación;
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d) su peligrosidad, ya que la droga introducida puede actuar inmediatamente y en forma masiva,
con graves consecuencias, aun la muerte, por ello esta vía no debe utilizarse si no hay necesidad
estricta de su uso.
Fenómenos adversos
Los trastornos que pueden producir las inyecciones intravenosas (aparte de la hepatitis y el SIDA)
son:
a) Extravasación. Aun con buena técnica, cabe la posibilidad de la extravasación de un líquido
irritante en el tejido perivascular, que puede dar lugar a un proceso inflamatorio y aun a la
formación de una escara.
b) Fiebre. Los pirógenos. Cualquier inyección intravenosa es capaz de llevar a la aparición de
fiebre, hasta 40 grados, a veces acompañada de escalofríos, una a tres horas después de efectuada la
misma, en especial si es de gran volumen, y muy raras veces después de una inyección
intramuscular. Se sabe que este fenómeno se debe a la presencia de pirógenos, es decir, sustancias
capaces de provocar un ascenso de la temperatura por estimulación del centro térmico, siendo esos
pirógenos endotoxinas derivadas de bacterias gramnegativas que contaminan el agua, vehículo de
la inyección, o los tubos de goma de los dispositivos de fleboclisis no bien limpios.
c) shock (caída de la presión arterial).
Fleboclisis
Infusión intravenosa, inyección lenta, generalmente por goteo a velocidad constante, de un gran
volumen de líquido por dicha vía, se lo conoce como “suero”..
Pueden inyectarse 3 a 5 litros diarios y más. La fleboclisis por goteo continuo es el mejor
procedimiento para mantener una concentración constante de una droga en la sangre.
Vía intradérmica
La inyección de soluciones (pequeña cantidad, hasta 0.5 mililitros) en la dermis o corion cutáneo,
que se realiza mediante una aguja muy fina. Se utiliza para efectuar anestesia de la piel y para
realizar pruebas cutáneas de alergia. Sus ventajas consisten en que lleva la sustancia al punto de
acción; sus desventajas se refieren a una cierta dificultad en la técnica.
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Vía rectal
Se denomina vía rectal a la administración de sustancias a través del ano en el recto, con el fin de
actuar localmente o bien producir efectos sistémicos luego de la absorción.
La vía rectal persigue tres fines:
a) actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso;
b) provocar por vía refleja la evacuación del colon;
c) producir efectos sistémicos cuando las drogas se han absorbido. Esta absorción, que se realiza en
el recto y resto del colon para las clases de sustancias que si se absorben, se utiliza en general
cuando las drogas son irritantes para el estómago, cuando se destruyen por las enzimas del intestino
delgado, en caso de vómitos y en pacientes que no cooperan (niños); son más o menos las
indicaciones de la administración parenteral, empleándose la rectal cuando se desea evitar esta
ultima, pero la velocidad de absorción es menor que con la misma y no es tan completa.
Métodos de administración
Los métodos de administración por vía rectal y las formas farmacéuticas correspondientes se
describen a continuación:
1) Los supositorios constituyen el preparado de elección para la administración rectal.
2) Las cápsulas de gelatina pueden utilizarse como supositorios, humedeciéndolas previamente con
agua tibia,
3) Los enemas son soluciones para introducir en el recio, generalmente para evacuar el intestino.
Vía inhalatoria
Se denomina inhalación a la administración de drogas vehiculizadas por el aire inspirado, con el fin
de obtener efectos locales sobre la mucosa respiratoria o bien generales después de la absorción.
La vía inhalatoria se utiliza para las siguientes finalidades:
a) tratamiento local de las vías aéreas superiores (nariz, laringe, árbol traqueo bronquial);
b) tratamiento de los procesos localizados en los bronquiolos y alveolos pulmonares;
c) absorción de sustancias gaseosas o volátiles para actuar en el organismo rápidamente una vez
absorbidas.
19
Métodos de administración
Los métodos de administración y las formas medicamentosas son:
a) Inhalación de gases y líquidos volátiles. Dichas sustancias se absorben por los alveolos
pulmonares, siendo importante esta vía de absorción para el oxigeno y los anestésicos generales.
b) Aerosoles o nebulizaciones. Consisten en dispersiones finas de un líquido o un sólido en un gas,
con partículas menores de 5 micrones.
Aplicación de drogas a la piel y mucosas. Medicación tópica
La aplicación de drogas a la piel y mucosas, lo que constituye la medicación o administración
tópica, se utiliza para obtener efectos locales.
1) Los polvos, con efectos protectores, que se espolvorean.
2) Las lociones que producen efectos protectores, detergentes (de limpieza) o modifican el epitelio
cutáneo; se aplican con un algodón o un pincel (suspensiones), sin friccionar.
3) Las pulverizaciones o rociados {spray) (dispersiones de líquidos en gases) sobre la piel con una
loción producen un rocío, que la moja, constituyendo una forma muy cómoda de uso, y para ello
pueden emplearse los propelentes, como en el caso de los aerosoles o bien formando espuma.
4) Los linimentos poseen acción irritante y se aplican con la mano friccionando,
5) Las pomadas, pastas y cremas son de efecto protector o sirven como medio de aplicación de
sustancias activas; se aplican a la piel con fricción o sin ella.
Mucosa ocular
Se aplican drogas en el saco conjuntival para actuar localmente sobre la conjuntiva y la cornea, y
también sobre el iris y el cuerpo ciliar una vez que han atravesado la córnea que actúa como una
membrana lipídica, siendo permeable especialmente para drogas liposolubles
Fosas nasales
La medicación local de las fosas nasales debe ser realizada con sustancias que no afecten las
propiedades fisiológicas de la mucosa en especial la motilidad de los cilios del epitelio, cuyo papel
de defensa (movilización y drenaje de las secreciones y bacterias hacia la nasofaringe) es de gran
importancia.
Boca y garganta
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Se aplican drogas para efectos locales sobre las mucosas de estas cavidades por los métodos que
siguen:
1) Por medio de pastillas,
2) Las pincelaciones.
3) Los buches y las gárgaras
Vagina
La medicación local de la mucosa vaginal se efectúa mediante las formas farmacéuticas que se
tratan a continuación:
1) Los óvulos, 2) Las jaleas, pomadas y cremas que se colocan con una cánula en forma de jeringa
y ejercen asimismo efectos prolongados.
DISTRIBUCIÓN DE DROGAS
Después de que una droga se absorbe o se inyecta en el torrente circulatorio se distribuye en los
líquidos intersticial y celular. Las formas de distribución de las drogas dependen de factores
fisiológicos y de ciertas propiedades fisicoquímicas de aquéllas.
Primer fase inicial de distribución determinada por el gasto cardíaco y la circulación sanguínea
regional. El corazón, el hígado, el riñón, el encéfalo y otros órganos muy irrigados reciben casi toda
la droga durante los primeros minutos después de la absorción. La llegada de droga al músculo, la
mayoría de las vísceras, la piel y la grasa, en cambio, es más lenta, y estos tejidos pueden requerir
desde minutos hasta varias horas para alcanzar el equilibrio.
La segunda fase de distribución de una droga también está limitada por el flujo sanguíneo e
involucra una fracción de la masa corporal mucho más grande que la primera fase. Junto con estas
formas de distribución de la circulación sanguínea, actúan otros factores que determinan la
velocidad de difusión de las drogas en los tejidos.
La difusión en el compartimiento intersticial se produce rápidamente debido a la gran
permeabilidad de las membranas endoteliales capilares (excepto en el encéfalo). Las drogas
lipoinsolubles que atraviesan poco las membranas tienen una redistribución restringida y, por ende,
también son restringidos sus sitios potenciales de acción.
21
La distribución puede estar limitada también a causa de la unión de la droga a las proteínas del
plasma, especialmente la albúmina para las drogas acidas y la glicoproteína para las drogas básicas.
Una droga que se liga totalmente y con firmeza no tiene acceso a los sitios celulares de acción, ni
puede metabolizarse ni eliminarse.
Las drogas pueden acumularse en los tejidos en concentraciones mayores que las esperadas de
acuerdo con el equilibrio de difusión, como resultado de gradientes de pH, uniones con
constituyentes intracelulares o disolución en la grasa.
Como el flujo de sangre al encéfalo es muy grande, la droga alcanza su máxima concentración
encefálica un minuto después de su inyección intravenosa. Al concluir la inyección, la
concentración plasmática desciende a medida que el tiopental se difunde en otros tejidos como el
músculo.
La concentración de la droga en el encéfalo disminuye junto con la del plasma, por que la droga se
une poco a los constituyentes encefálicos. De este modo, la iniciación de la anestesia es rápida pero
también lo es su terminación. Es decir, que ambas tienen relación directa con la concentración de la
droga en el encéfalo.
La tercera fase de distribución de esta droga se debe a su captación por la grasa, que es lenta y está
limitada por el aflujo sanguíneo. Administrando dosis sucesivas de tiopental, la acumulación de la
droga se produce en la grasa y otros tejidos que pueden almacenar grandes cantidades del
compuesto.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
La distribución de drogas en el SNC desde el torrente circulatorio es peculiar, principalmente
porque la entrada de drogas al espacio extracelular del SNC y al líquido cefalorraquídeo es
restringida.
Las células endoteliales de los capilares encefálicos difieren de sus equivalentes en la mayoría de
los tejidos, por la ausencia de poros intercelulares y de vesículas pinocitóticas. Predominan las
uniones estrechas y en consecuencia, el flujo acuoso resulta muy restringido. Es posible que la
disposición única de las células gliales peri capilares contribuya también a la lenta difusión de
ácidos y bases orgánicos en el SNC.
22
Las moléculas de la droga deben atravesar, probablemente, no sólo membranas celulares
endoteliales sino también peri vasculares, antes de llegar a las neuronas u otras células del SNC. El
aflujo sanguíneo cerebral constituye la única limitación de la permeabilidad del SNC para las
drogas muy liposolubles.
La barrera hematoencefálica se halla adaptada para la exclusión dé drogas y agentes extraños,
protegiendo así al SNC contra efectos severamente tóxicos. Sin embargo, la barrera no es absoluta
ni invariable; dosis muy grandes pueden producir crisis epilépticas, la inflamación meníngea o
encefálica aumenta la permeabilidad local.
Reservorios de drogas
Como ya mencionamos, los compartimientos corporales en los que se acumula una droga
constituyen reservorios potenciales de ésta.
Si la droga almacenada se halla en equilibrio con la del plasma y se libera cuando la concentración
plasmática declina, la concentración de la droga en el plasma y en su lugar de acción resulta
sostenida y se prolongan sus efectos farmacológicos. Sin embargo, si el reservorio de la droga tiene
gran capacidad y se llena rápido, se altera tanto la distribución de la droga que inicialmente se
requiere mayor cantidad para alcanzar una concentración terapéuticamente efectiva en el órgano
efector.
Proteínas plasmáticas.
Muchas drogas se ligan a las proteínas del plasma, principalmente a la albúmina plasmática (las
drogas acidas) y a la glucoproteína acida alfa 1(las drogas básicas); la unión con otras proteínas
plasmáticas es habitualmente mucho menor. La ligadura por lo general es reversible.
La unión de una droga a las proteínas plasmáticas limita su concentración en los tejidos y en su
lugar de acción, puesto que únicamente la droga no ligada está en equilibrio a través de las
membranas.
Como la unión de drogas a las proteínas plasmáticas es poco específica, muchas drogas de
características fisicoquímicas semejantes compiten entre sí y con sustancias endógenas por estos
sitios de unión.
23
Reservorios celulares. Muchas drogas se acumulan en el músculo y otros tejidos en concentraciones
mayores que en los líquidos extracelulares. Si la concentración intracelular es alta, y si la unión es
reversible, el tejido involucrado puede constituir un importante reservorio de droga, en particular si
el tejido representa una gran fracción de la masa corporal.
La grasa como reservorio. Muchas drogas liposolubles se almacenan en la grasa neutra. En las
personas obesas el contenido graso del cuerpo puede ser de hasta 50%, y aun en el estado de
inanición constituye el 10% del peso corporal; de ahí que la grasa pueda servir como importante
reservorio para las drogas liposolubles. La grasa es un reservorio bastante estable porque su
circulación sanguínea es relativamente escasa.
Reservorios intracelulares.
Las drogas atraviesan también las células epiteliales y pueden
acumularse en los líquidos transcelulares. El principal reservorio transcelular es el tracto
gastrointestinal. Algunas drogas se secretan en la bilis activamente. Cuando una droga de
administración oral se absorbe lentamente, el tracto intestinal actúa como reservorio de droga.
Otros líquidos transcelulares como el liquido cefalorraquídeo, el humor acuoso, la endolinfa y los
líquidos articulares generalmente no acumulan cantidades significativas de drogas.
Redistribución.
La terminación del efecto de una droga se produce generalmente a causa de su biotrasformación y
de su excreción, pero también puede deberse a la redistribución de la droga desde su sitio de acción
hacia otros tejidos o sitios.
La redistribución constituye un factor importante en la terminación del efecto de la droga
principalmente cuando una droga se administra rápidamente por inyección intravenosa o por
inhalación.
Transferencia placentaria de drogas.
Es necesario conocer los principios de la transferencia de drogas a través de la placenta porque las
drogas pueden causar anomalías congénitas.
24
Administradas inmediatamente antes del nacimiento, también pueden tener efectos adversos sobre
el neonato. Las drogas cruzan la placenta principalmente por difusión simple. Las drogas entran
con facilidad en la sangre fetal desde la circulación materna. No es exacto que la placenta sea una
barrera contra las drogas; es más cierto decir que el feto está, al menos hasta cierto punto, expuesto
prácticamente a todas las drogas que toma la madre.
BIOTRANSFORMACION DE DROGAS
Muchas drogas no se eliminan fácilmente del organismo; La biotransformación no sólo favorece la
eliminación de las drogas sino que también produce, a menudo, inactivación del compuesto.
No obstante, muchos metabolitos tienen actividad farmacológica. Pueden ejercer efectos
semejantes o diferentes a los de la molécula madre y pueden ser responsables de importantes
efectos tóxicos consecutivos a la administración de drogas. Si los metabolitos de las drogas son
activos, su acción cesa por biotransformación ulterior o por excreción del metabolito activo en la
orina.
Formas de biotransformación.
Las reacciones químicas que participan en el mecanismo de la biotransformación de las drogas se
clasifican en reacciones de fase I y de fase II.
Las reacciones de fase I convierten generalmente la droga madre en un metabolito por oxidación,
reducción o hidrólisis incrementado la polaridad de la molécula. Como ejemplo las enzimas del
citocromo p 450 liberadas en sistema microsomal hepático El metabolito resultante puede ser más
activo que la molécula madre (que entonces puede llamarse pro droga), menos activo o inactivo.
Las reacciones de fase II, también llamadas reacciones de biosíntesis o de conjugación, incluyen
acoplamiento entre la droga o su metabolito y un sustrato endógeno como ácido glucorónico,
sulfúrico, acético o un aminoácido con el objeto de incrementar el tamaño de la molécula o su
polaridad lo que facilita su excreción.
25
En estas reacciones se destaca también que casi todas las drogas se convierten simultáneamente o
consecutivamente en múltiples metabolitos. Los sistemas hepáticos de enzimas microsomales son
responsables de la biotransformación de la mayoría de las drogas. Otros tejidos como plasma,
riñón, pulmón y aparato digestivo, también contribuyen a la biotransformación de drogas.
Sistemas hepáticos microsomales metabolizadores de drogas.
Los sistemas que intervienen en la biotransformación de muchas drogas están ubicados
principalmente en el retículo endoplasmático hepático. Estas enzimas están presentes en otros
órganos como el riñón y el epitelio gastrointestinal. Las drogas absorbidas en el intestino pueden
así estar sometidas a la acción combinada de enzimas epiteliales gastrointestinales y hepáticas
metabolizadoras que pueden evitar la aparición de cantidades significativas de una droga en la
circulación después de la administración oral.
Las enzimas microsomales catalizan las conjugaciones de glucorónidos y casi todas las oxidaciones
de drogas. Las reacciones de reducción e hidrólisis son catalizadas por enzimas microsomales y no
microsomales.
Los sistemas enzimáticos microsomales hepáticos son notables: no sólo participan en la
biotransformación de las drogas sino que además la actividad de estas enzimas puede ser inducida
por muchas drogas y sustancias químicas que se encuentran en el ambiente.
El metabolismo de las drogas se ha desarrollado como una forma de protección contra las toxinas
ambientales. Sin embargo, la idea de que la biotransformación equivale a la detoxicación es
incorrecta, particularmente en cuanto a drogas y contaminantes artificiales.
Metabolismo de las drogas en el feto y el neonato:
La actividad de los sistemas enzimáticos microsomales hepáticos es baja en el recién nacido y en
los niños prematuros. La actividad de las enzimas no microsomales que intervienen en la
biotransformaciòn de drogas también está reducida.
26
La combinación de una, barrera hematoencefàlica está mal desarrollada, una débil actividad
metabolizadora de drogas y mecanismos de excreción inmaduros hacen al feto y recién nacido muy
sensibles a los efectos tóxicos de las drogas.
EXCRECION DE DROGAS
Las drogas se eliminan del organismo sin modificarse o bien como metabolitos. El riñón es el
órgano más importante en la eliminación de las drogas y sus metabolitos. Las drogas excretadas en
las heces son drogas ingeridas, no absorbidas o metabolitos excretados en la bilis y no reabsorbidas
por el intestino.
La excreción de drogas por la leche es importante, es importante por los potenciales efectos
farmacológicos indeseables en el lactante.
La excreción pulmonar es importante para la eliminación de gases y vapores anestésicos.
FARMACOCINETICA CLINICA
Existe una relación entre la respuesta farmacológica o tóxica a una droga y la concentración de esta
en un sitio accesible del organismo, como la sangre.
La importancia de la farmacocinética en el cuidado del paciente, reside en la mayor eficacia que
puede lograrse prestando atención a sus principios al elegir y modificar las dosis empleadas.
Nociones Farmacología Básica
• Farmacocinética: Se refiere a la disposición
del medicamento en el organismo
–
–
–
–
Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
Determinan la cantidad de un fármaco
en los diferentes tejidos del organismo
Representación gráfica de las diferentes concentraciones en sangre después
de que se administra el fármaco
Los parámetros farmacocinèticos mas importantes que deben observarse son los siguientes:
27
-biodisponibilidad, la cantidad de droga que llega al sitio en donde va a ejercer una acción.
-clearance, que mide la capacidad del organismo para eliminar la droga.
-volumen de distribución, mide el espacio aparente disponible en el organismo para contener la
droga.
VIDA MEDIA
Es el tiempo que tarda la concentración plasmática o la cantidad de droga en el cuerpo, en reducirse
a la mitad
Parámetro Farmacocinéticoss
Concentración
plasmática
Cmax (Pico)
Area bajo la curva (AUC)
“qué tan alto y por cuánto”
ABC
Tiempo (horas)
Tmax
28
Concentraciones plasmáticas
Importancia del Perfil Farmacocinético
Adaptado de Fava, Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:106-113
DOSIS
Denominase dosis a la cantidad de droga que debe administrarse a un ser vivo para producir un
efecto determinado.
La dosis de una droga depende de una serie de factores, especialmente del peso corporal, la edad y
el sexo.
-Peso corporal: Los efectos farmacológicos dependen de la relación entre el peso de la droga o
dosis y el peso corporal; en farmacología debe considerarse la dosis por kilo de peso, en general en
miligramos (mg/kg).
-Edad: Como es evidente las dosis en los niños han de ser menores que en los adultos, y deben estar
en relación a su peso corporal, en especial en los recién nacidos, por la inmadurez de la función
renal y de los sistemas enzimáticos, que hace inadecuada la eliminación y la metabolización de las
drogas.
Los ancianos son más sensibles a las drogas que los adultos, probablemente por deficiente
eliminación y metabolización de las drogas, por inadecuada función hepática o renal, y pasados los
60 años han de suministrarse dosis menores que en el adulto.
29
-Sexo: Como el promedio de peso de las mujeres es menor al del varón, las dosis en aquellas serán
menores. Incluso tomando en cuenta el peso corporal, en algunas ocasiones, las dosis por kilo
deben ser menores en el sexo femenino. Esta circunstancia se debe a:
a) la mujer posee mayor porcentaje de tejido graso que el varón y el metabolismo de
las drogas es más lento en dicho tejido.
b) la hormona estradiol, es capaz de disminuir la capacidad orgánica de destrucción
de las drogas.
TIPOS DE DOSIS
1-Dosis terapéutica: aquella que produce el efecto medicamentoso deseado en el paciente; se le
conoce también como dosis efectiva.
2-Dosis mínima: es la dosis menor que produce un efecto terapéutico.
3-Dosis máxima: la dosis mayor que puede ser tolerada, sin la aparición de efectos tóxicos o
adversos.
4-Dosis tóxica: es la que produce efectos indeseables o peligrosos.
5-Dosis letal o mortal: es la dosis con la cual se puede producir la muerte del paciente.
6-Dosis media: es aquella que produce un efecto farmacológico determinado en el 50% de la
población.
7-Dosis usual: es aquella de la que se espera que produzca ordinariamente el efecto terapéutico, es
decir produce efectos en el común de los casos, habitualmente. Es una guía general para el
tratamiento, una aproximación
2.4 FARMACODINAMIA
La farmacodinamia puede definirse como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las
drogas y sus mecanismos de acción
MECANISMOS DE ACCIÒN DE LAS DROGAS
30
Los efectos de la mayor parte de las drogas resultan de su interacción con componentes
macromoleculares del organismo. El término receptor, sirve para indicar el componente del
organismo con el cual interactúa el medicamento. Si bien cualquier componente macromolecular
del organismo puede servir como receptor de la droga, se mencionan especialmente a un grupo de
proteínas celulares que sirven normalmente como receptores.
RECEPTORES DE DROGAS
Desde el punto de vista numérico, las proteínas de las células constituyen la clase más importante
de receptores para drogas. La afinidad de una droga por un componente macromolecular específico
de la célula, tienen intima relación con su estructura química.
ACCION FARMACOLOGICA
Las drogas pueden dividirse en dos clases:
1-Placebos, o substancias farmacológicamente inertes, que se administran para complacer o
satisfacer al paciente. Actúan por sugestión y pueden modificar algunas funciones del organismo (
no por la droga sino por el efectos de sugestión, condicionamiento.
2-Drogas con acciones farmacológicas definidas.
Los placebos pueden contener almidón, lactosa, o pequeñas cantidades de solución salina isotónica,
cloruro de sodio, poseen acciones psicológicas, especialmente sugestión, siendo importantes en el
tratamiento de las enfermedades, siendo capaces por sí solas de producir curaciones, especialmente
en enfermedades funcionales, sin base patológica, lo que corresponde al llamado efecto placebo.
ACCIÒN Y EFECTO
-Acción: se denomina acción de una droga a la modificación de las funciones del organismo,
aumentando o disminuyendo las mismas. Debe señalarse que las drogas no crean funciones nuevas,
solo modifican dichas funciones, aumentándolas o disminuyéndolas.
-Efecto: llamado también respuesta, es la manifestación de la acción farmacológica, que puede
apreciarse con los sentidos del observador o mediante aparatos sencillos.
TIPOS DE ACCIÒN FARMACOLÒGICA
31
Todas estas acciones corresponden a modificación de funciones, son los siguientes:
-Estimulación, es el aumento de función de las células de un órgano, aparato o sistema. Una
estimulación prolongada puede ser seguida de una disminución de las funciones, generalmente por
agotamiento.
-Depresión, es la inhibición o disminución de la función de las células de un órgano, aparato o
sistema. Si la depresión llega hasta la abolición total del la función, se llama parálisis. Si todas las
funciones han desaparecido irreversiblemente, hablamos de muerte.
-Irritación, consiste en una estimulación
violenta que produce lesión, con alteraciones de la
nutrición, crecimiento y morfología de las células, pudiendo llegar a una reacción inflamatoria.
Cuando la acción irritante es excesiva, se llega a la destrucción celular.
-Reemplazo, es la sustitución de una secreción que falta en el organismo.
-Acción anti infecciosa, hace referencia a drogas que introducidas en el organismo, son capaces de
atenuar o destruir los microorganismos productores de infecciones, sin producir efectos notables
sobre el huésped.
SITIOS DE ACCIÒN
Para que una droga desarrolle una acción farmacológica, debe alcanzar las partes del organismo en
una concentración determinada, y dichas partes deben poseer una capacidad de respuesta hacia la
citada droga. En este sentido, los sitios de acción pueden ser:
-local
Producida en el lugar de aplicación de la droga, sin penetración en la circulación. Esta acción se
ejerce sobre la piel y mucosas.
-general o sistémica
Después de la penetración de la droga en la circulación, su efecto se manifiesta en diferentes
órganos, según la afinidad de aquella por estos.
-indirecta o remota
Se ejerce sobre un órgano que no está en contacto con la droga o que no tiene afinidad por ella, y
como consecuencia de la acción de la misma sobre otras estructuras.
SELECTIVIDAD Y REVERSIBILIDAD
-Selectividad:
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Existe una serie de drogas que puestas en contacto con cualquier clase de células, son capaces de
dañarlas hasta llegar a paralizar toda materia viva, por lo que se les denomina venenos
protoplasmáticos.
Pero la mayoría de los medicamentos tienen acciones preponderantes sobre ciertas estructuras y
muchos menores sobre otras, aunque una vez absorbidas, todos los tejidos del organismo pueden
quedar expuestos a la misma concentración de ellas. Este fenómeno se conoce con el nombre de
selectividad. La selectividad es de gran importancia porque permite actuar sobre una función
orgánica alterada por la enfermedad, sin modificar otras funciones del organismo.
-Reversibilidad:
Ciertos fármacos modifican las funciones de las células en forma tal que las mismas no se
recuperan una vez que la droga deja de estar en contacto con aquellas, lo que se denomina acción
irreversible. La inmensa mayoría de medicamentos producen efectos temporales, no alteran
permanentemente las funciones orgánicas, y una vez eliminadas del organismo, el tejido vuelve a
su actividad anterior, lo que denominamos acción reversible.
POTENCIA Y EFICACIA DE LAS DROGAS
-Potencia:
Se entiende por potencia de una droga con respecto a otra, la relación entre las cantidades (dosis),
que deben administrarse para producir un efecto determinado. La potencia de una droga no tiene
mayor importancia, pues bastará suministrar una cantidad mayor de la droga menos potente para
obtener el mismo efecto que la droga más potente.
-Eficacia:
Se denomina así al efecto máximo que produce una droga con respecto a otra. Con la droga de
mayor eficacia pueden obtenerse efectos que no se alcanzan con las drogas de menor eficacia.
ACCIÒN Y VIA DE ADMINISTRACIÒN
La intensidad de acción de los medicamentos depende de la forma de introducción de los mismos
en el organismo, o sea de las vías de administración, ya que la absorción de las drogas guarda
relación con aquellas. En este sentido la administración intravenosa, produce los efectos más
33
rápidos y más potentes, porque alcanzan de forma inmediata una concentración elevada en la
sangre, para pasar en seguida a los tejidos.
TIEMPO DE ADMINISTRACIÒN
Es importante el momento o tiempo de administración de una droga. La absorción por el tracto
digestivo es más rápida si no existen alimentos (en ayunas por ejemplo), que en el caso contrario,
pues en esta última circunstancia, el fármaco se mezcla con los alimentos y se retarda su absorción.
Puede ser también importante el momento del día en que se realiza la administración. Así las
drogas hipnóticas tienen menos efecto durante el día que en la noche.
ACUMULACIÒN
Se produce en el caso de las drogas que se excretan o metabolizan con lentitud, en cuyo caso su
administración a intervalos cortos puede llevar a la suma de las dosis, de manera que los efectos de
van intensificando gradualmente, hasta producir efectos tóxicos.
TOLERANCIA Y TAQUIFILAXIA
-Tolerancia, es una resistencia exagerada del individuo, de carácter duradero a responder a la dosis
ordinaria de una droga.
-Taquifilaxia, es un fenómeno de tolerancia que se desarrolla rápidamente en el transcurso de un
tratamiento y es también rápidamente reversible.
.SINERGISMO
Es el aumento de la acción farmacológica de una droga por el empleo de otra. Puede manifestarse
en las siguientes formas:
1-Sinergismo de suma o aditivo: cuando la respuesta farmacológica obtenida por la acción
combinada de dos drogas es igual a la suma de sus efectos individuales.
2-Sinergismo de potenciación: cuando las drogas son administradas simultáneamente y la respuesta
obtenida es mayor que la correspondiente a la suma de sus acciones individuales.
ANTAGONISMO
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Es la disminución o anulación de la acción farmacológica de una droga por acción de otra droga.
ANTIDOTISMO
El antagonismo cuando se refiere a venenos, toma el nombre de antidotismo y se denomina
antídoto a la sustancia que impide o inhibe la acción de un tóxico.
INTOXICACIÒN POR DROGAS
Todos los medicamentos son capaces de provocar efectos perjudiciales a las personas a las que son
administrados, pero dichos efectos pueden ser de distinta naturaleza. Por ello, diferenciamos:
1-Efectos o reacciones adversas, indeseables, nocivas o tóxicas, las producidas por una droga que
no son las que el médico busca, y por el contrario son perjudiciales para el paciente. En este sentido
todos los medicamentos son potencialmente peligrosos. Esta definición cubre todos los tipos de la
llamada intoxicación por drogas, es decir todos los efectos indeseables para el paciente.
Generalmente aparecen con dosis elevadas de la droga, o sobredosificación.
2-Efectos colaterales o secundarios, son aquellos que se presentan con las dosis comunes del
medicamento, que corresponden a su acción farmacológica, que son inevitables3-Intolerancia: -Intolerancia o hipersusceptibilidad, consiste en una respuesta muy exagerada de
un individuo a la dosis ordinaria de un medicamento; es pues una respuesta cuantitativamente
anormal
4-Idiosincracia: Idiosincrasia, es una respuesta anormal, cualitativamente diferente a los efectos
farmacológicos característicos de la droga que se producen en la inmensa mayoría de los individuos
5-Alergia: Es una respuesta extraordinaria, anormal, completamente diferente de la acción
farmacológica característica de aquellas, y que tiene como mecanismo una reacción inmunológica,
generalmente de antígeno-anticuerpo. Para que se produzca una alergia, se requiere de una
sensibilización previa, es decir el contacto con la droga o medicamento.
FARMACODEPENDENCIA
Constituye un problema médico y un peligro social, se define como la necesidad del empleo
continuado o periódico de una droga para experimentar sus efectos psíquicos o físicos. Se
caracteriza por:
35
a) Compulsión
b) Tolerancia
c) Dependencia psíquica
d) Dependencia física
e) Alteración de la salud del individuo
f) Repercusión en la familia y en la sociedad
Vale la pena anotar, que la dependencia psíquica y física de un individuo a una droga adictiva,
provoca el llamado síndrome de abstinencia que aparece al suspender la droga.
2.5 FARMACOTECNIA
Para que la drogas sean administradas a los pacientes, por lo general han de sufrir una serie de
manipulaciones que dan lugar a los preparados farmacéuticos. Antiguamente las drogas eran
confeccionadas por los farmacéuticos, pero en la actualidad la casi totalidad de los medicamentos
se preparan industrialmente.
Nomenclatura de las drogas y preparados
En general los medicamentos poseen tres nombres principales:
1-nombre químico, que proporciona la estructura molecular de la droga, de acuerdo con las normas
internacionales; se trata de un nombre largo, difícil de memorizar, por lo que no se emplea en las
recetas.
2-nombre genérico, o no patentado, has sido establecido por organismos internacionales,
corresponde a la condensación del nombre químico; son denominaciones más simples, más cortas y
fáciles de recordar, e identifican perfectamente a la droga.
3-nombre registrado o patentado, es el creado por el fabricante del producto, que lo protege
legalmente. Se trata de una denominación fácil de recordar y más popular; este nombre con el que
le denomina una empresa, no puede ser utilizado por otra.
PREPARADOS FARMACEÙTICOS O FORMAS MEDICAMENTOSAS
Se clasifican en sólidos, semisólidos, líquidos y gaseosos:
36
1-Sòlidos
-polvos, forma medicamentosa solida, compuesta por una o varias sustancias finamente molidas y
mezcladas para asegurar su homogeneidad, empleándose para administración externa
fundamentalmente.
-cápsulas, cubiertas de gelatina que se llenan de sustancias sólidas o líquidas y se administran por
deglución, teniendo la propiedad de reblandecerse, desintegrarse y disolverse en el tubo digestivo;
evita el sabor y el olor del medicamento; diferenciamos las cápsulas duras y las blandas.
-tabletas o comprimidos, con formas diversas, se obtiene por compresión de polvos
medicamentosos y un excipiente que facilita su preparación y que se administra generalmente por
deglución; pueden ser ranuradas para facilitar la administración de pequeñas dosis; uno de los
excipientes utilizados es el almidón.
Pueden recubrirse con una capa de azúcar o chocolate, para disimular el sabor y proteger a la droga
de la acción de la humedad y habitualmente son biconvexas y se les denominan grageas.
A veces es necesario que una tableta se desintegre, no en el estómago, sino en el intestino, en este
caso se emplean tabletas de capa entérica.
Pastillas, preparado sólido de forma circular u oblonga, formado por drogas unidas a un excipiente
constituido por azúcar, destinado a disolverse lentamente en la boca.
Preparados de liberación prolongada o sostenida, pueden ser cápsulas o tabletas, se preparan de
forma tal, que administradas por la boca, liberan la droga lentamente en el tubo digestivo con el fin
de producir y luego mantener una concentración eficaz uniforme en la sangre y en los tejidos, de
manera que la acción es sostenida o duradera.
-Supositorios, preparado sólido con forma cónica o de bala, destinado a introducirse en el recto y
que funde o se disuelve a la temperatura del cuerpo. Los excipientes más utilizados son la manteca
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de cacao, la glicerina solidificada con gelatina y los poli etilenglicoles (hidrosolubles). A uno de los
excipientes señalados se agrega la droga a administrar.
-Óvulos, supositorios de forma olivar, destinado para ser introducido en la vagina; su excipiente
generalmente es la gelatina glicerinada.
2-Semisòlidos
Pomadas, preparados para uso externo, de consistencia blanda, untuosa y adherente a la piel y
mucosas. El excipiente puede ser oleoso, como la vaselina, absorbente como la lanolina, emulsivas
que contienen aceite y agua, e hidrosolubles como los poli etilenglicoles.
Pastas, pomadas que contienen una fuerte proporción, generalmente la mitad de su peso, de polvos
insolubles, para aplicación cutánea.
Cremas, emulsiones de aceite en agua, no untuosas.
3-Liquidas
Soluciones, preparado liquido obtenido por disolución de sustancias químicas en agua, para uso
interno o externo. Cuando se emplean en la piel se llaman lociones, por vía rectal, enemas, para ser
administradas por nebulizaciones, y colirios para las conjuntivas oculares.
Inyecciones, preparados líquidos, solución, suspensión o emulsión, constituidos por drogas en
vehículo acuoso o aceitoso, estériles y para administración parenteral.
Jarabes, preparado líquido constituido por una solución acuosa concentrada de azúcar, que pude
contener otras sustancias.
Emulsiones, forma medicamentosa liquida, de aspecto lechoso o cremoso, constituida por la
dispersión de un líquido generalmente un aceite, en pequeñísimas gotas en vehículo acuoso.
Suspensiones, preparado liquido de aspecto turbio, constituido por un sólido insoluble en un
vehículo acuoso, se deben agita antes de usar.
38
Colirio, líquido, constituido por una solución acuosa para ser instilada en la mucosa conjuntival.
4-Gasesosas
Aerosoles, son dispersiones finas de un líquido o un sólido en un gas, y se administran por
inhalación o vaporización.
39
CAPITULO 3
EFECTO PLACEBO
El vértice ético del uso del placebo es realmente muy complejo, el uso del placebo solo es éticamente
aceptable en el contexto de un trabajo de investigación y luego de contar con el consentimiento informado
del paciente, se entiende como tal su libre aceptación para ser incluido en un ensayo cuyos objetivos y
métodos le han sido explicados en un lenguaje sencillo, la información proporcionada debe hacer expresa
mención de la posibilidad de recibir un placebo, así como una droga en experimentación, y deben quedar
claras las posibles consecuencias que esto pudiera tener sobre su salud, debe quedar claro que el paciente
puede abandonar el estudio previa discusión del tema con el investigador, otras causas de interrupción del
estudio son la demostración de efectos indeseables del tratamiento activo o la evidencia, surgida antes de
tiempo estipulado en el protocolo, de que aquel produce un efecto beneficioso.
Uno de los aspectos más debatidos en este terreno es la validez del uso del placebo como comparador,
haciendo drogas con eficacia demostrada para muchos de los cuadros psicopatológicos.
Algunos autores señalan que la gran mayoría de los trabajos que utilizan la comparación con placebo violan
uno de los principios básicos de la experimentación con seres humanos, consensuada en la declaración de
Helsinki, que dice “en todo estudio médico, todo paciente, incluyendo los pertenecientes al grupo control,
debe ser provisto del mejor método diagnostico y terapéutico existente” (World Medical Association, 2002)
Las tesis de los autores en las cuales, dicen que habiendo fármacos cuya eficacia ya ha sido demostrada en
estudios controlados contra placebo, no es ético administrar un placebo para validar la eficacia de un nuevo
compuesto.
Los argumentos que se oponen a esta postura, por ejemplo, Weijer señala que la comparación de un nuevo
fármaco contra otro ya conocido solo permitiría constatar que ambos son similares, pero no que ambos son
eficaces.
La eficacia nunca es un evento absoluto, entre la respuesta y la no respuesta hay muchos matices, y podemos
decir que un fármaco es eficaz cuando ha producido la mejoría en un 20% de los pacientes, en el 50%, en el
100%.
Hay algunas situaciones en las que el uso del placebo no está en discusión
1 cuando no hay tratamiento estándar
2 cuando el tratamiento estándar no es mejor que el placebo
3 cuando la ventaja terapéutica neta del tratamiento estándar ha sido puesta en tela de juicio por nuevas
evidencias.
Pero entre lo evidentemente ético y lo evidentemente no ético, hay como señalar un terreno plagado de
incertidumbre.
Hay algunos autores que defienden el uso del placebo utilizando argumentos estadísticos, por ejemplo León
plantea que cuando se intenta comparar dos compuestos activos, y dada la baja posibilidad de que entre
ambos haya diferencias significativas, el numero de sujetos incluidos en cada grupo debe ser muy grande, en
contraste como la posibilidad que la nueva droga arroje resultados estadísticamente diferentes de los
obtenidos con placebo es muy superior, el número total de los sujetos incluidos en el ensayo cae
drásticamente.
En términos estadísticos, para asegurar el poder o potencia de la prueba en un caso necesitamos muchos más
individuos que en otro.
Hay que tener en cuenta, fundamentalmente, la adecuación metodológica, el tamaño de la muestra, y la
forma de muestreo, el tiempo de duración del estudio, y los indicadores de evolución.
Los aspectos clínicos
La comprobación de que el placebo tiene eficacia en los trastornos psiquiátricos nos obliga a formularnos
algunas preguntas.
La primera de ellas es si el efecto de administrar el placebo es indistinguible desde todo punto de vista del
efecto que se observa cuando se administra una droga activa.
40
En algunos trabajos se ha demostrado, que el placebo proporciona una mejoría comparable a la observada
con drogas activas, esto no es constante para las diversas situaciones clínicas, se realizo un estudio en Nueva
Zelanda, se propuso estimar el tamaño de la respuesta obtenida con placebo en comparación con la obtenida
con drogas activas en los principales trastornos mentales.
Mas allá de las diferencias cuantitativas, algunos investigadores se interesaron por identificar posibles
diferencias cualitativas.
Efecto placebo en el trastornos depresivo mayor
Con los documentos de Kirshchby Sapirstein en sus ensayos doble ciego del placebo contra antidepresivos
suelen documentar que la superioridad del antidepresivo por sobre el placebo no es muy grande, esto nos
ayuda a pensar en sus motivos
Andrews señala que la escasa diferencia puede adjudicarse a tres causas
1 al alivio por están en tratamiento
77777777777777777777777777772 a la remisión espontanea
3 a que los individuos con síntomas crónicos buscan ayuda cuando están peor, y dada la naturaleza
fluctuante del padecimiento, hay grandes posibilidades de mejoría en la siguiente evaluación.
La remisión espontanea en la depresión fue demostrada al menos en dos trabajos.
Es interesante la conclusión de Andrew, si un individuo lleva 8 semanas en un episodio depresivo al ingresar
a un ensayo clínico, tiene una probabilidad de 50% de experimentar mejoría a lo largo de las 8 semanas que
dura el estudio, independientemente del grupo al que sea asignado.
Efectos placebo y trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son un grupo heterogéneo de patologías psiquiátricas y la respuesta al placebo no
es similar a todas ellas. Así como se han informado respuestas del 50% de mejoría o más con placebo en el
trastorno de ansiedad generalizada, la mejoría obtenida en pacientes obsesivo-compulsivos es
extremadamente baja. Esto sugiere que hay una relación bastante estrecha entre la capacidad de respuesta a
una intervención farmacológica y la de respuesta al placebo.
El trastorno de ansiedad generalizada sigue un curso temporal con agravamientos y mejorías instantáneas. Se
debe contemplar esto en la historia natural ya que hay muchas posibilidades de que el inicio del tratamiento
tanto de placebo como de droga activa coincida con un periodo de remisión. Con respecto a la severidad
cuanto mayor sea esta menor será la respuesta. Por último se observa que cuando el placebo es suministrado
dentro de la consulta psiquiátrica es superior el efecto frente a la suministrada por el médico general. En
contraste con la relación entre severidad y respuesta al placebo observada en pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada, Coryell y Noyes no encontraron que la severidad del padecimiento predijera una
mayor tasa de respuestas medidas con la escala de Hamilton para ansiedad. (Rapaport 2000) señala que el
que mejor discrimina la respuesta al placebo es la calidad de vida medida con escalas objetivas.
Efecto placebo y trastorno bipolar
El primer trabajo que examina el efecto del placebo en el trastorno bipolar fue publicado por keck y Col en
el año 2000. Los autores repasan los ensayos clínicos controlados contara placebo en pacientes con manía
aguda y depresión aguda bipolar. De los 8 ensayos de pacientes con manía aguda, 3 no mostraban
deferencias entre la respuesta al placebo y la obtenida en drogas y las otras 5 sí. En estos últimos la
diferencia fue modesta.
La media de pacientes con respuestas positiva fue de 40% con droga activa y 23% con el placebo.
Efecto placebo y esquizofrenia
La respuesta al placebo en pacientes con esquizofrenia es casi nula desde el punto de vista cuantitativo sin
embargo algunos autores señalan la respuesta del efecto placebo como transitoria y por tanto un artefacto del
ensayo, ya que no se corresponde con la evolución a largo plazo. Parecería que son características del efecto
placebo la precocidad de su acción y la inestabilidad a lo largo del tiempo. En seguimiento a 10 semanas o
más, el efecto placebo tiende a diluirse en un porcentaje significativo de pacientes.
¿Que sabemos acerca del mecanismo de acción del placebo?
41
El concepto placebo se sitúa en la medicina como ciencia y la medicina como intuición o practica no
científica. Hasta mediados del siglo XX prácticamente todas las intervenciones curativas podrían haber sido
placebos.
La perplejidad que produce en la medicina convencional la acción del placebo solo puedo explicarse por la
persistencia de una concepción dualista de la naturaleza humana, por la convicción de que existe entre la
mente y cuerpo. Ya que si el placebo no actúa en el cuerpo enfermo, tal como lo concibe la medicina
convencional, entonces es desde la mente donde modifica la sintomatología que el cuerpo expresa. En tal
sentido hay dos teorías de cómo funciona este dialogo entre mente y cuerpo y da como resultado cambios
corporales observables.
Del condicionamiento a la simbolización: las teorías cognitivas aplicadas al efecto placebo
Teorías del condicionamiento
Numerosos investigadores explican la respuesta del efecto placebo es un proceso de condicionamiento
clásico. Sostienen que el comprimido actúa como un estímulo condicionado, y el agente activo contenido en
el cómo estimulo no condicionado. La presentación subsecuente de un comprimido idéntico al original en
aspecto, pero carente de efecto activo induce una respuesta similar en sentido y magnitud observada por la
administración de dicho agente. Una variante de esta teoría sostiene que, dado que el agente activo en sí
mismo no es percibido por el sujeto, lo que en realidad actúa como estímulo no condicionado es la respuesta
farmacológica como la frecuencia cardiaca, estimulación psicomotriz, etc.
Trabajos han demostrado que la sustitución de una droga activa por un placebo retrasa la aparición de los
síntomas después de tratamientos crónicos. En el condicionamiento clásico no basta con que el estímulo
condicionado precipite la respuesta refleja. Se deben cumplir varias premisas. Las más importantes son: 1) la
intensidad de la respuesta condicionada debe ser proporcional a la intensidad del estímulo no condicionado,
2) la respuesta condicionada debe extinguirse si se suspende el reforzamiento, 3) el signo de la respuesta
condicionada debe ser igual al estímulo no condicionado. Las investigaciones acerca del efecto placebo a
veces confirman estas premisas, pero otras no. La primera de estas premisas generalmente se cumple ya que
el efecto del placebo es tanto más intenso cuanto más intenso haya sido el del agente activo. En la premisa
de la extinción de la respuesta en ausencia de un estímulo reforzador se cumple en la mayoría de los casos.
Y por último en la última premisa parece ser la menos consistente cuando es aplicada al efecto placebo ya
que en muchos casos la respuesta al placebo es opuesta en signo a la respuesta obtenida con el agente activo.
Papel de la expectativa y de la capacidad representacional
La respuesta condicionada es especialmente inconsciente, ya que utiliza la memoria implícita. Parece lógico
plantear que cuando dos fenómenos se presentan en forma previsiblemente apareada, la presencia del
primero de ellos permite predecir la aparición del segundo. Por tanto, el primero permite predecir la
aparición del segundo. Por tanto el primero, razonablemente, puede generar una expectativa de que el
segundo se presente. En el hombre esta expectativa puede ser generada también por la información, la
observación de la experiencia ajena, etc.
Los investigadores concluyen que de los dos factores estudiados, la sugestionabilidad y la expectativa, el
segundo contribuye en mayor medida a la percepción analgésica de un placebo.
La simbolización al servicio del efecto placebo
El contexto en que la información es transmitida es de vital importancia para que dicha información genere
expectativas. En el caso de un placebo usado como analgésico en un contexto medico occidental, es de gran
importancia que el administrador del estímulo se presente como profesional (medico, psicólogo,
enfermero), y que las expresiones verbales se correspondan con la situación.
En otros contextos un gesto o acto adquieren un efecto placebo génico cuando son administrados por el
brujo o curandero de la tribu en el curso de un ritual preestablecido.
Los factores cognitivos involucrados en el efecto placebo, en un nivel de organización psicológica y social
superiores, el placebo coloca a la enfermedad dentro de un sistema de símbolos compartidos.
42
CAMBIOS BIOQUIMICOS. Incremento del
de endorfinas,, y otros opiodes endógenos como
encefalian , sustancia o
CAPITULO 4
NEUROTRANSMISORES Y LA CONDUCTA
NEUROTRANSMISORES
Las señales nerviosas se transmiten de una parte de la neurona a otra parte de la misma por los
axones, a través de estímulos eléctricos. Pero la transmisión de la información entre neurona y
neurona se realiza a través de un mensajero químico o Neurotransmisor en los espacios
interneuronales llamados Sinapsis.
Se han descrito cerca
54 neurotransmisores y
nueromoduladores
43
Esta comunicación química se realiza para enviar o recibir información, a manera de cables, entre
un axón, una dendrita o el cuerpo celular de diferentes neuronas. La primera neurona secreta a la
sinapsis una sustancia química llamada NEUROTRANSMISOR, el cual esta almacenado en el
botón presináptico, al que se le considera el “Primer Mensajero”.
Los neurotransmisores mas estudiados son Dopamina; Noradrenalina, Gaba, Acetil Colina,
Serotonina etc., estos se unen y actúan sobre los RECEPTORES. Los receptores son estructuras
proteicas localizada en la membrana de la neurona, a manera de una” cerradura y llave”,
excitándola, inhibiéndola o modificando de alguna manera su sensibilidad o número. Existen los
Receptores ionotóficos, metatrópicos ( se relaciona con la Proteibna G), receptor protein- kinasa
(intracelular), receptores de hormonas ( para factores transcripcionales)
Existe el “Segundo Mensajero”, que es un producto químico intracelular de la neurona
postsináptica, siendo los mas conocidos el Adenosín Monofosfato (AMP), Ca++ y el Fosfatidil
Inositol (PI), GMP (Gunidil Monofosfato), responsables de cambios de flujos iónicos y de
fosforilar proteínas intracelulares.
La PROTEINA G (proteínas ligadas a nucleótidos de guanosina), es una proteína transductora
que realiza el vínculo entre los receptores celulares y la activación del segundo mensajero. Este
segundo mensajero ejerce su efecto por la capacidad que tiene de activar las proteínas kinasas que
fosforilan proteínas y les cambia de funcionalidad, así como modificar los factores
transcripcionales.
A los factores trascripcionales se le conocen como “Tercer Mensajero” y están localizado en el
núcleo celular, lo que repercute en la expresión genética de la neurona. Los mas conocidos son
CREB (cíclica AMP responsable elemente binding protein), CBP ( creb binding protein), CRE
(ciclingAMP resposar elemental), estas sustancias al adosarse al ADN inician la transcripción
genética y la formación de ARN mensajero, produciéndose el fenómeno de plasticidad neuronal:
Se han descrito receptores ala cannabis y que tendría algunas funciones en el los seres humnos,
Así, el cerebro cuando piensa, recuerda, se alegra o produce movimientos en los músculos, sintetiza
sustancias químicas y descargas eléctricas.
Muchos medicamentos que actúan a nivel del sistema nervioso modifican la conducta o las
emociones, por cambios a nivel del funcionamiento de los neurotransmisores, sus receptores,
posteriormente regulación de la transcripción genética en el núcleo de la neurona con síntesis de
ARNm y nuevas proteínas con la consiguiente modificación de la plasticidad cerebral
CARACTERÍSTICAS DE LOS NEUROTRANSMISORES
44
Para que una sustancia sea considerada como neurotransmisor, debe tener las siguientes
características:
1. Ser sintetizado por el propio organismo (producción endógena), es decir encontrarse dentro del
SNC.
2. Su administración debe producir la misma respuesta que la estimulación de las terminales
nerviosas, de donde se propone se libere dicha sustancia
3. Poseer un mecanismo de almacenamiento en la neurona presináptica (almacenado en vesículas).
4. Que se libere de la membrana presináptica a la hendidura sináptica, por medio de un estímulo
(potencial de acción, liberación de Ca++).
5. Disponer de sitios de reconocimiento o unión específicos: receptor presináptico y postsinático.
6. Tener mecanismos de catabolismo (el neurotransmisor es inactivado por enzimas MAO o
COMT)).
7. Parte del neurotransmisor debe ser “recapturado” por la neurona presináptica atravez del gen
transportador , para producir más neurotransmisor (fenómeno de TUR-OVER).
8. La administración exógena de sustancias agonistas o antagonistas deben producir la misma
respuesta o bloqueo del efecto que se observa cuando se estimula la terminal nerviosa que libera
el neurotransmisor propuesto.
Los eventos reguladores básicos en la sinapsis son:
-la disponibilidad del neurotransmisor
- la enzima limitante
- la actividad del receptor presináptico ya que su estimulación disminuye la producción del
neurotransmisor en la hendidura y su bloqueo produce el efecto contrario.
Tras un estímulo, la liberación de poca cantidad de neurotransmisor en la hendidura sináptica con
lleva a la formación de un proceso de REGULACIÓN HACIA ARRIBA (up regulation), en el
cual se producen más sitios receptores para dicho neurotransmisor y así poder generar la
estimulación (potencial de acción) de la neurona siguiente. Si existe mucho neurotransmisor en la
hendidura se produce REGULACIÓN HACIA ABAJ0 (down regulation), con la cual se
disminuyen los sitios receptores.
CLASIFICACIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES
Se ha postulado la función neurotransmisora de numerosas sustancias químicas diferentes, que
forman dos tipos distintos de transmisores sinápticos:
-Neurotransmisores de acción lenta: Formados por sustancias de alto peso molecular y también
denominados Neuropéptidos.
-Neurotransmisores de acción rápida: Formados por sustancias de bajo peso molecular.
NEUROTRANSMISORES DE ACCIÓN LENTA
Los neuropéptidos intervienen en acciones más duraderas como por ejemplo los cambios a largo
plazo en el número de los receptores, el cierre a largo plazo de determinados canales iónicos, etc.
Estos son sintetizados por los ribosomas como parte de grandes moléculas proteicas en el cuerpo de
la neurona. Luego, estas moléculas son transportadas al retículo endoplásmico y al aparato de
Golgi en donde son fragmentadas y empaquetadas en vesículas, las cuales son llevadas hasta la
terminal presináptica. Una vez liberados a la hendidura (tras el estímulo), los neuropéptidos se
autolisan y no se reutilizan.
45
Los neurotransmisores de acción lenta son más potentes que los de acción rápida y la cantidad
liberada de neurotransmisor a la hendidura, es mucho menor que los transmisores sinápticos de
acción rápida.
Algunos de los neurotransmisores de acción lenta son: (los más conocidos)
1. Calcitoninas: Calcitonina, etc.
2. Cininas: Bradicinina, etc.
3. Factores liberadores: Factores liberadores de corticotropina, de hormona de crecimiento, de
hormona luteinizante, de tirotropina, Somatostanina, etc.
4. Péptidos gastrointestinales: Colecistocinina, Gastrina, Glucagón, Insulina, Péptido intestinal
vasoactivo, etc.
5. Péptidos pituitarios: Hormona del crecimiento, Hormona estimulante del tiroides, Hormona
folículoestimulante, Hormona luteinizante, Oxitocina, Prolactina, Vasopresina.
6. Precursores neuroendorfínicos y dinorfínicos: Alfa-neoendorfina, Dinorfina
7. Proencefalinas: Leucoencefalina, Metilencefalina, etc.
8. Taquicininas: Sustancia P.
9. Otros: ATP, Oxido nítrico, Monóxido de Carbono, etc.
NEUROTRANSMISORES DE ACCIÓN RÁPIDA
Son los que producen la mayoría de las respuestas agudas del sistema nervioso, como la transmisión
de señales sensoriales hacia fuera y hacia dentro del cerebro y señales motoras de vuelta a los
músculos.
A estas pequeñas moléculas, las podemos agrupar de la siguiente manera:
1.
Acetilcolina.
2.
Aminas Biogénicas: Entre las cuales tenemos:




Dopamina.
Noradrenalina - Adrenalina.
Serotonina.
Histamina.
3. Aminoácidos:
 Acido gamma-aminobutíruco (GABA).
 Glicina.
 Glutamato.
 Aspartato.

4. Otros. Oxido nítrico
1. ACETILCOLINA
Su síntesis de hace a partir dela Colina y la Acetil-coenzima A por efecto de la Colin-acetil
transferasa en la terminal presináptica siendo incorporada al interior del citosol a través de
mecanismos de transporte activo.
46
Cuando un potencial de acción llega a la terminal nerviosa le despolariza. La despolarización
ocasiona la entrada de iones calcio al interior de la membrana del axón. El calcio atrae a las
vesículas de acetilcolina, situándolas cerca de la membrana nerviosa. Las vesículas se funden con
membrana y vacían la acetilcolina en la hendidura sináptica mediante un proceso de exocitosis.
Una vez liberada, la acetilcolina se une a sus receptores específicos (colinérgicos), los cuales
pueden ser: muscarínicos o nicotínicos. La interacción de la acetilcolina con sus receptores
ocasiona la entrada de sodio a la neurona postsináptica, la formación del potencial de acción y por
consiguiente su despolarización.
Al cabo de milisegundos, la acetilcolina que se encuentra en la hendidura sináptica, es inhabilitada
por la acetilcolinesterasa en la hendidura. Esta enzima, ocasiona la hidrólisis de la acetilcolina y
la formación de ácido acético, colina y agua. La colina es transporta nuevamente hacia la terminal
nerviosa para la formación de este neurotransmisor.
LOCALIZACION: La acetilcolina es secretada en muchas áreas del cerebro, pero especialmente
en:
 Células piramidales de la corteza motora.
 Neuronas de los ganglios basales.
 Neuronas motoras que inervan a los músculos esqueléticos.
 Neuronas preganglionares del sistema nervioso autónomo.
 Neuronas postganglionares del simpático.
El efecto mayor de la acetilcolina es la excitación, pero en algunos casos provoca inhibición, como
por ejemplo en bradicardia producida por estimulación del nervio vago.
FUNCIONES: La acetilcolina participa en:
 Conducta motora.
 Agudeza visual.
 Ingesta de agua.
 Regulación de la temperatura.
 Agresión.
 Conducta social.
 Exploración.
 Depresión mayor.
 Delirio.
 Sueño MOR y ensoñaciones.
 Memoria.
 Mediador del Sistema Parasimpático: incremento del peristaltismo intestinal, hipotensión
arterial, aumento la secreción de saliva, bradicardia
La acetilcolina está involucrada en enfermedades como:
Miastenia grave: Hay hiperactividad de esta por destrucción de sus receptores.
Enfermedad de Alzheimer: Pérdida de células que sintetizan este neurotransmisor.
El bloqueo de las neuronas colinérgicas produce: sequedad de boca, taquicardia compensatoria,
miosis, estreñimiento, retención urinaria, confusión, amnesia, etc., tal como sucede en algunas
intoxicaciones o uso de algunos fármacos como los antidepresivos triciclicos.
47
2. AMINAS BIOGÉNICAS
2.1 DOPAMINA
La dopamina es un neurotransmisor perteneciente al grupo de las catecolaminas, al igual que la
noradrenalina y la adrenalina epinefrina).
SINTESIS:
El precursor de las catecolaminas es la TIROSINA (aminoácido aromático) que es hidrolizada por
la enzima tirosina hidroxilasa para la formación de L-DOPA. La reacción siguiente es mediada
por la descarboxilasa de los ácidos L-aromáticos, que convierte la L-DOPA en DOPAMINA, la
cual es transportada al interior de las vesículas.
Después de ser liberada, la dopamina
interacciona con los receptores dopaminérgicos
(D1, D2, D3, D4 y D5) y luego es "bombeada"
por medio de transporte activo (receptación)
hacia las neuronas presinápticas.
El efecto de la dopamina en el sistema nervioso es
actuar como inhibidor
LOCALIZACION: Es secretada por neuronas que tienen su origen en la sustancia negra. Estas
neuronas terminan principalmente en los ganglios basales.
Vias
Vias Dopaminergicas
Dopaminergicas
Las principales vías son:
1. VÍA DOPAMINÉRGICA MESO-LIMBICA:
Se proyecta desde el tronco-encefálico a las áreas límbicas (núcleo acumbens), amigadala, e
hipocampo, nucleo septal, cíngulo anterior Se relación con la conducta y cuando esta hiperactiva
este segmento, se produce delirios y alucinaciones, ya sea en la esquizofrenia, con fármacos
estimulantes o en la depresión psicótica.
2. VÍA DOPAMINÉRGICA NIGROESTRIAL:
48
Va de la sustancia nigra al cuerpo estriado dorsal, encargada de los movimientos. Cuando son
bloqueados estos receptores en esta región por los antipsicóticos se producen
síntomas
Extrapiramidales similares a la enfermedad de Parkinson con son acinesia, rigidez y temblor.
Pudiendo existir también otras manifestaciones como acatisia (inquietud en los miembros
inferiores), distonía (movimiento de torsión de en la cara o cuello).
3. VÍA DOPAMINÉRGICA MESOCORTICAL
Se proyecta desde el área ventral del mesencéfalo, hacia la corteza prefrontal, enviado fibras a la
corteza límbica, importante en la organización del pensamiento, motivación , planificación,
actividad social. Su disfunción se relaciona con los síntomas negativos de la esquizofrenia como
son apatía, abulia, aplanamiento afectivo alogiao a los defectos cognitivos de esta enfermedad.
4. VÍA DOPAMINÉRGICA TUBEROINFUNDIFULAR: Localizada en las regiones del infundíbulo e hipotálamo
las mismas que se relacionan con funciones endócrinas, como la secreción de prolactina. En algunas mujeres que
reciben antipsicóticos, al bloquear esta vía elevan la prolactina, produciendo galactorrea, amenorrea, disfunción sexual
etc.
FUNCIONES DE LA DOPAMINA
Estado de ánimo<. En las funciones de recompensa
Placer: La dopamina es el neurotransmisor del placer (nucleo accumbens.
Estado de conciencia y atención
Envejecimiento: La neuronas catecolaminérgicas son las más susceptibles a la degeneración con el
envejecimiento (especialmente la dopamina).
Intervienes en el control del tono, movimientos, secuenciación en el tiempo y movimiento
involuntarios, en la Enfermedad de Parkinson: hay pérdida de dopamina. Cortea de Huntington:
Hiperactividad de la dopamina, con reducción de los receptores de GABA y de acetilcolina.
Se lo relaciona con algunas Funciones cognitivas
Esquizofrenia: Se postulado la existencia de hiperactividad del sistema dopaminérgico a nivel
mesolimbico e hipoactividad a nivel meso cortical
Funciones Endócrinas: interviene en la producción de los factores liberadoradores, que se
secretan en el hipotálamo y que controlan a la hipófisis
Degradación de la Dopamina: por acción de
la MAO N (MOnoamino oxidasa) y COMT
(Catecol oMetil Transferasa), la dopamina se
transforma en Acido Homovanílico AHV
2.2. NORADRENALINA - ADRENALINA
SINTESIS: Como es una catecolamina, su precursor es la
L-TIROSINA. Esta después de
sufrir algunas reacciones químicas, se transforma en DOPAMINA y esta a su vez, se convierte en
NORADRENALINA con la intervención de la enzima dopamino-beta-hidroxilasa. Esta enzima,
se
49
encuentra en el interior de las vesículas que
almacenan catecolaminas. .
A partir de la noradrenalina, y a través de un proceso de metilación, se obtiene la ADRENALINA.
LOCALIZACION: Es secretada por neuronas localizadas en:
 Locus ceruleus de la protuberancia (IV ventrículo).
 La mayoría de las neuronas postganglionares del simpático
 Médula espinal.
 Haz ventral.
 Hipotálamo.
 Núcleo acumbens.
 Corteza.
 Hipocampo.
 Haz dorsal.
FUNCIONES DE LAS ADRENALINA: Intervienen en:
 Estado de ánimo: Motivación (noradrenalina).
 Aprendizaje y memoria.
 Conducta motora.
 Regulación del ciclo sueño y vigilia: Sueño MOR
 Sistema nervioso simpático.
50
La actividad del sistema Simpático a través la NA , se manifiesta por dilatación pupila, acelera
frecuencia cardiaca y respiratoria, inhibe la salivación y digestión, hay liberación de glucosa,
contrae los músculos, aumento de la presión arterial, etc., Su activación prepara el cuerpo para la
actividad, lucha y gasto de energía.
Los receptores Beta 1 tiene acción anivel cardiáco y de la musculatura lisa. Los Beta 2 sobre
bronquios y vasos; los receptores Beta 3 tienen una acción lipolítica
El bloqueo de los receptores Alfa 1 posinápticos produce mareo e hipotensión arterial, taquicardia
compensatoria, potenciando la acción de drogas antihipertensivas; el bloqueo de los receptores
alfa 2 presinápticos produce un efecto antidepresivo y disminuye el efecto antihipertenivo de
algunos de estos medicamentos.
Reacción de Huida en el Estrés: Ante una situación amenazante o de peligro, se secreta gran
cantidad de adrenalina, para posteriormente disminuir
Depresión: Disminución de niveles de noradrenalina, y serotonina.
Manía: Aumento de noradrenalina con disminución de serotonina.
ELIMINACION: Luego que las catecolaminas has sido secretadas en la hendidura sináptica, se
eliminan mediante 3 procesos diferentes:
1. Receptación a las propias terminales presinápticas a través de transporte activo.
2. Difusión desde las terminaciones nerviosas a los líquidos corporales circundantes y de ahí a la
sangre.
3. Destrucción por parte de las enzimas
para transformarlo en 4
metoxidrofenilglicol MHPG la NA y
en ácido homovanilico HVA de la
dopamina por la enzimas
momoamonoxidasa MAO y Catecolo-metiltrasferasa COMT
2.3 SEROTONINA (5-HT)
SINTESIS
Un aminoácido esencial, el TRIPTOFANO, es el precursor de la 5-hidroxitriptamina. Este
aminoácido por transporte activo, es ingresado a la terminal presináptica en donde con la ayuda de
la enzima triptófano hidroxilasa y en presencia de oxígeno, se convierte en 5-hidroxitriptófano.
Esta última sufre una descarboxilación que promueve la formación de la SEROTONINA dentro del
axón. Una vez formada, se almacena las vesículas.
Es
liberada por un proceso de exocitosis, luego se
51
une a los Receptores 5-HT1 (con cuatro subtipos), 5-HT2, 5-HT3 y al finalizar su acción, es
recapturada por el Transportador de serotonina para luego iniciar su catabolismo, el cual es
producido por la enzima MAO (monoamino oxidasa). El receptor 5- HT1 interviene en el estado de
ánimo, el 5-HT2 se relaciona con la función sexual y sueño, el recpor5HT3 con el funcionamiento
gastrointestinal. El producto final de estas reacciones es el ácido5-hidroxi indol acético 5-HIIA.
LOCALIZACION: Es secretada por neuronas que se originan en los núcleos del rafe medio del
tallo cerebral y se proyectan a la médula, sistema límbico.
TTálamo
álamo
C
íngulo
Cíngulo
Estriado
Estriado
Giro
Giro cingulado
cingulado
Neocó
órtex
Neoc
Neocórtex
Hacia
Hacia el
el
hipocampo
hipocampo
Estriado
Estriado ventral
ventral
Cuerpo
Cuerpo amigdalino
amigdalino
Hipotá
álamo
Hipot
Hipotálamo
Cortezas
Cortezas olfativa
olfativa yy
entorrinal
entorrinal
Hipocampo
Hipocampo
N
úcleos rostrales
Núcleos
rostrales del
del rafe
rafe
N
úcleos caudales
Núcleos
caudales del
del rafe
rafe
Hacia
Hacia la
la
m
édula
médula
espinal
espinal
C
órtex cerebeloso
Córtex
cerebeloso
N
úcleos
Núcleos
intracerebelosos
intracerebelosos
FUNCIONES: Participa en:
 Dolor (participa en la analgesia).
 Regular la temperatura corporal.
 Ciclo sueño-vigilia.
 Presión arterial.
 Apetito.(en la bulimia hay disminución de 5HT)
 Conducta sexual.
 Conducta motora.
 Conducta de emesis
 Estado de Animo
 Control de Impulsos
En la Depresión, ansiedad y en la Manía, hay disminución de este neurotransmisor. Los pacientes
suicidas tienen niveles bajos de 5HIIT a nivel del LCR-.
Se ha comprobado que entre un 30-50% de los pacientes con Autismo, existe una
hiperserotonimemia.
52
Neurotransmisores y
Comportamiento
Serotonina
Noradrenalina
Ergotrófico,
Vigilancia
Motivación
Ansiedad,
Irritabilidad
Estado de
Animo,
Emoción,
Función
Cognitiva
Trofotrófico,
Impulso
Apetito,
Libido,
Agresividad
Placer,
Vitalidad
Dopamina
2.4. HISTAMINA
La histamina se forma a partir del aminoácido histidina, a través de la enzima L-histidina
descarboxilasa. La histamina ingerida o formada por bacterias de vías gastrointestinales es
metabolizada rápidamente y eliminada por la orina. Todos los tejidos de mamíferos que la
contienen son capaces de sintetizarla a partir de su aminoácido precursor. La estimulación de los
receptores H1 , produce sueño y aumeto del apetito.
3. AMINOÁCIDOS
3.1. ACIDO GAMMA-AMINOBUTIRICO (GABA)
SINTESIS: Se forma a partir del ACIDO GLUTÁMICO, que debido a la enzima ácido glutámico
descarboxilasa se convierte en GABA. Después de unirse a los receptores GABA A o GABA B, es
regresado a la terminal presináptica para ser metabolizado por la GABA-transaminasa.
Los receptores GABA A: se relacionan con los canales de cloro y tienen una modulación con las
benzodiacepinas, a este receptor se lo ha involucrado con las acciones ansiolítico, y sedantes de
algunos fármacos benzodiacepinas, barbitúricos y alcohol.
Existen tres subtipos de receptor GABA A: alfa, beta y omega. Los Omegas se sudividen 1,
involucrados en las acciones hipnóticas y sedante y Omega 2 con las acciones miorelajantes.
Los receptores Gaba B no están modulados alostericamente por Benzodiacepinas y une al relajante
muscular baclofen
Este neurotransmisor siempre produce inhibición.
LOCALIZACION: En muchas neuronas de:
 Médula espinal.
 Cerebelo.
 Ganglios basales.
 Corteza.
El GABA, se ha relacionado con algunas enfermedades como: la
Ansiedad donde se encuentra una disminución de GABA. así como en la Epilepsia:. Las
benzodiacepinas y algunos anticonvulsivantes ( acido valproico) tiene una acción gabaergica..
53
3.2. GLICINA
Secretada principalmente en las sinapsis de la médula espinal (interneuronas). Se puede sintetizar a
partir de la Serina. Posiblemente actúa siempre como un neurotransmisor inhibidor.
3.3. GLUTAMATO
Secretado probablemente por las terminales presinápticas de muchas vías sensoriales, así como de
muchas neuronas piramidales del cerebro son glutaminaérgicas, así como las vías de l a corteza
hacia el tallo cerebral, y ganglios de la base
Es el principal NT excitador del SN. También se encuentra presente en el cerebelo y la médula
espinal. El receptor mas conocido es N- metil- D aspartato (NMDA). En ciertas condiciones
patológicas la excitación desproporcionada de estos receptores permite la entrada de cantidades
exageradas de CA; Na y K a la neurona y producir fenómenos de neurodegeneración con la
consiguiente muerte neuronal y trastronos de memoria
3.4. ASPARTATO
Es un neurotransmisor empleado directamente por algunas neuronas sin ninguna modificación.
Está presente sobre todo en la corteza produciendo respuestas excitadoras.
4. OXIDO NITRICO
Es un gas producido en las neuronas por efecto del oxido nítrico sintasa sobre la l-arginina. Se
reelaciona con la memoria amediano plazo y el aprendizaje a nivel del hipocampo.
Lecturas recomendadas
STAHL, Stephen. Psicofarmacología Esencial. Bases neuocientíficas y aplicaciones clínicas.
Editorial Ariel, Barcelona. 1999
Snell. NEUROANATOMIA CLINICA. 6ta Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires 2007
FISIOLOGÍA DE GUYTON.
GOMEZ, Carlos y Col. Fundamentos de Psiquiatría Clinica: Niños, Adolescentes y Adultos.
Centro Editorial Javeriano, Pirmera Edición . Bogota, 2002
LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPEUTICA
http://www.chez.com/vonvon/dopamine.html
http://www.unidosaqui.com/content/es0056A36B.html#loc1
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/dopamina.htm
http://mail.tach.ula.ve/fisiologia/sinapsis/tsld023.htm.
Salín-Pascualn Rafael. TRASTORNOS AFECTIVOS PARA MÉDICOS NO PSIQUIÁTRAS. Impreso
México 1997
54
5. FARMACOLOGIA ESPECIAL
Clasificación:
1. ANSIOLITICOS
2. HIPNOTICOS
3. ANTIDEPRESIVOS
4. ANTIPSICOTICOS
5. ESTABILIZADORES DE ANIMO
6. ESTIMULANTES DEL SISTEMA
NERVIOSO Y PARA EL TDAH
7. FARMACOS PARA LAS ADICCIONES
8. FARMACOS PARA LA DEMENCIA
55
5.1 FÀRMACOS ANSIOLÌTICOS
Concepto, bases biológicas y tipos de ansiedad
T. DE ANSIEDAD










PRIMARIOS:
Ansiedad generalizada
Crisis de Pánico
Fobias
T.por Estrés pos Traumático
TOC.
SECUNDARIAS:
Condición Médica
Uso de sustancias
T. Mental ( Depresión ,Psicosis )
3
56
5.1.1 BENZODIAZEPINAS
BENZODIACEPINAS

Se absorben bien por vía oral

Mayores niveles que por vía i.m.

Pueden administrarse vía i.v.
* N-dealquilación

Distribución en todo el organismo
* Oxidación

Atraviesan barreras placentaria y
hematoencefálica

Unión a proteínas 90%
Mecanismos de
transformación
* Conjugación
Transformación
en metabolitos
activos con semivida más
larga que el original
9
Alprazolam
Xanax, Tranquinal, Grifoalpram, Librazolam, Adax, Ansiolit.
Nitrazepam (H)
Mogadòn, Somnil.
Clonazepam
Rivotril, neuryl, acepran
Triazolam (H)
Somese
Clorazepato
Tranxene
Flunitrazepam (H)
Rohypnol
Diazepam
Valium, Paxate, Concilium, Ansan, Dipaz
Ketazolam
Ansietil
Bromazepam
Lexotan
Midazolam (IS)
Dormicun
Clobazam
Frisium, Urbadan
Brotizolam (H)
Lindormin
ACCIONES
57
-La mayoría de los medicamentos benzodiazepìnicos, son ansiolíticos. Algunos de ellos
considerados modernos como el Alprazolam, tienen acciones antidepresivas. Los antiguos tienen
propiedades sedantes.
-Un grupo de benzodiacepinas (Nitrazepam, Triazolam, Flunitrazepam, Brotizolam), son
hipnóticos, es decir producen sensación de sueño profundo, deprimiendo la substancia reticular del
tallo cerebral. Comienzan a actuar luego de 15 a 30 minutos de su administración, su efecto dura de
6 a 8 horas.
-Anticonvulsivantes (Diazepam, Clonazepam, Midazolam). El Diazepam es medicamento de
primera elección en el tratamiento del status epiléptico.
-Relajantes musculares (Diazepam, Tetrazepam). Producen relajación del tejido muscular estriado e
hipotonía, por ese motivo se usan en procesos osteo musculares,
-Anestesia (Midazolam, Diazepam) .Como medicamentos pre anestésicos, combinándolos con
otros, pues no son drogas anestésicas.
-No son medicamentos analgésicos, sin embargo pueden producir analgesia transitoria.
-Aparato digestivo, mejoran los trastornos gastrointestinales, relacionados con el estrés o la
ansiedad; reducen además las secreción gástrica nocturna, de allí su uso en las gastropatías
crónicas.
-Aparato respiratorio, en dosis elevadas deprimen el ritmo respiratorio, pudiendo llegar en dosis
elevadas al paro respiratorio; también, apnea en dosis anestésicas.
-Aparato circulatorio, descenso de la tensión arterial y disminución de la frecuencia cardíaca.
MECANISMO DE ACCIÒN
Actúan inhibiendo el sistema nervioso central, mediado por el GABA (acido gama amino butírico).
58
RECEPTORES GABA

GABA A:
GUARDIANES DE LAS COMPUERTAS DE LOS
CANALES DE CL
MODULADOS ALOSTERICAMENTE: BZ
PICROTOXINA, ANTICONVULSIVANTE, ALCOHOL
TRES SUBUNIDADES:ALFA,BETA , GAMMA
GABA B :
SE LIGA SELECTIVAMENTE AL BACLOFEN, A
LAS BZ.
14
RECEPTORES
BENZODIACEPÍNICO

RB. 1 o OMEGA 1: Cerebelo,acciones
sedantes -hipnóticas
 RB. 2 O OMEGA 2:Medula y estriado,acciones
relajantes musculares
 RB. 3 o Periférico: riñón,acciones desconocidas.
Hay un “valiun “ endógeno ?
15
EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Mareo, lasitud, debilidad, incoordinación motora, ataxia; cefalea, visión borrosa, vértigo,
prolongación del tiempo de reacción, deterioro de las funciones mentales y psicomotoras,
desorganización del pensamiento, confusión, disartria, amnesia retrógrada; sequedad bucal, sabor
amargo, náusea, vómito, molestias epigástricas, diarreas; dolores articulares; incontinencia;
59
pesadillas (Nitrazepam), locuacidad, irritabilidad, taquicardia, sudoración, euforia, inquietud,
insomnio, alucinaciones.
Abuso, puede producir dependencia y síndrome de abstinencia; insomnio de rebote.
Mientras se ingiere estos medicamentos, no se debe consumir alcohol, por acentuación de efectos
tóxicos y colaterales.
BENZODIACEPINAS
PRECAUCIONES
 Ancianos y niños dosis bajas
 Primer trimestre de embarazo
Interacciones Medicamentosas ( ANTIACIDOS,
Cimetidina,AD, Estrogenos,Disulfiran,Alcohol, CBZ)
Personalidad adictivas y depresivas
Riezgo de suicidio
19
BENZODIACEPINAS
DEPENDENCIA
 Síndrome de abstinencia ( tratamiento 6 - 8 meses)
 Síntomas:
 Insomnio, irritabilidad
 Temblor, palpitaciones, vértigo
 Intolerancia al ruido y a la luz
 Insomnio de rebote (benzodiacepinas de acción corta)
20
60
5.1.2 BUSPIRONA
Buspar
Relax, Omnipax
ACCIONES
Ansiolítico no benzodiazepìnico, utilizado en el tratamiento de la ansiedad a corto plazo. No posee
propiedades sedantes, anticonvulsivantes o de relajación muscular.
No produce dependencia, por lo tanto su expendio no está sujeto a control.
EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Vértigo, náusea, cefalea, aturdimiento, excitación.
No se debe consumir alcohol durante su administración.
HIDROXIZINA 10 , 25M
ATARAX
Tiene efecto antihistamínico
HIPNOTICOS BENZODIAZEPINAS
AGENTE
DOSIS
T 1/2
V. METAB.
METAB
mg/d
PICO
PLASM
ATICO
COMENT
ARIO
Estazolan
1-2
2
12-15
Oxidación
-
Acumulació
n hangover
Fluracepan
15-30
1
40-150
Oxidación Ndealkylation
Hydroxyfl
urazepan
“
Botrizolan
0.25
0.5-2
3-6
Hydroxilacio
n
No
SA
Midazolan
7.5-15
0.5-1
1-5
Oxidacion
1 –OHMETILMI
D.
Anestesia
SA.
Triazolam
0.1250.25
0.5-1.5
2
Oxidacion
-
Am.
Anterograd
o Rebote
61
SUGERENCIAS PARA EL USO
RACIONAL DE LA BZ.
Realizar un diagnóstico adecuado clínico y de
personalidad
Eligir el fármaco apropiado de acuerdoa su vida
media, dosis .
Regulación de la dosis en cada toma y para cada
paciente, analizando eficaciay efectos secundarios
Iniciar con dosis baja y fraccionada
Educación, aconsejamiento y monitoreo frecuente.
Despues de un intervalo apropiado,intentar diminuir o
suspender lentamente (4-6s).
33
5. 1.3 HIPNOTICOS NO benzodiacepinicos
Son medicamentos que inducen y mantienen el sueño
HIPNOTICOS
AGENTE
DOSIS
mg/d.
COMIEZO DE
ACCION
T 1/2
METAB.
COMENTAR
IO
Difenhidrami
na
25-100
Rápido
8-10
Activos 310
Anticoliner.
Zolpiden
5-10
30-60 m.
1.5-4.5
No Activos
Agonistas
Recep. Omega
1
Zoplicona
3.75-15
30-60 m.
3.8-6.5
“
“
Melatonina
Hydrato de
Cloral
Lento
500-2000
ND
t. coronario
30
ND
62
Disminuye
Efectividad
Son antagonista de los receptores omega 1(duración 4- 6 horas), no producen dependencia
ZOLPIDEN
5- 10 mg flazinil, stilnox
ESZOPLiCONA
2 y 3 mg
neogaival, neozetic
ZOPLICONA 7, 5mg zetix, zalepla
Otros hipnoticoco
HIDRATO DE CLORAl l500 - 2000
5.2FÀRMACOS ANTIDEPRESIVOS
TRASTORNOS AFECTIVOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DEPRESION MAYOR
DISTIMIA
TRASTORNO ADAPTATIVO
DEPRESION BIPOLAR
DEPRESION ATIPICA
DEPRESION POR CONDICION MEDICA
DEPRESION POR USO DE SUSTANCIA
DEPRESION ESTACIONAL
DEPRESION PSICOTICA
T . DISFORICO PREMESTRUAL
DEPRRESION POSPARTO Y POSABORTO
63
DEPRESION MAYOR
Estado de ánimo
deprimido
Cambios de
peso/apetito
Apatía/
Falta de interés
Se requiere
uno de estos
Trastornos del
sueño
Psicomotor
fatiga
Se
requieren
cuatro más
de estos
culpa
Falta de valor
(inutilidad)
Disfunción
ejecutiva
Ideación suicida
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3 rd Ed. New York, NY:
Cambridge University Press; 2008.
TRASTORNO DISTÍMICO
a. Período de al menos 2 años de humor depresivo constante, o constantemente recurrente.
Los períodos intermedios de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay
episodios de hipomanía.
b.Los síntomas no son lo suficientemente severo para cumplir los criterios de TDM.
C. Por lo menos 3 de los síntomas siguientes en algunos de los períodos de depresión:
• Disminución de la energía o de la actividad.
• Insomnio.
• Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inseguridad
• Dificultad para concentrarse.
• Llanto fácil.
• Pérdida de interés o satisfacción por la actividad sexual y otras actividades placenteras.
• Sentimiento de desesperanza o desesperación.
• Percepción de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales.
• Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
• Aislamiento social.
• Disminución de la locuacidad.
64
TRASTORNO ADAPTATIVO
a. Aparición de síntomas emocionales o comportamentales en
respuesta a un estresante identificable, dentro de los 3
meses.
b. Estos síntomas o comportamientos se expresan
clínicamente con:
• Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
• Deterioro significativo de la actividad social, laboral o
académica.
c. La alteración relacionada con el estrés no cumple los
criterios para otro trastorno específico
d. Los síntomas no corresponden a una reacción de duelo.
e. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los
síntomas no persisten más de 6 m
Los Neurotransmisores de la Depresión
Dopamina
Noradrenalina
Atención
Placer
Motivación
Recompensa
Energía
Alerta
Humor
Ansiedad
Síntomas Obseso
Compulsivos
Serotonina
Stahl, 1996
Clasificación de los AD
65
1. TRICICLICOS
2. IMAOS
3. ISRS
4. DUALES
5. OTROS
5.2.1ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Imipramina
( Tofranil)
Amitriptilina
( Triptanol )
Clomipramina
( Anafranil)
Nortriptilina
MECANISMO DE ACCIÒN
Inhiben la recaptaciòn neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina.
ACCIONES
-Luego de dos a tres semanas de tratamiento en que se obtiene el efecto pico, se produce mejoría
del estado anímico.
-En los primeros días de tratamiento, se observan acciones ansiolíticas.
-Mejoría en el sueño.
-Desaparición de los efectos colaterales por mecanismo de tolerancia, en la medida en la que se
avanza en el tratamiento.
-Cuando se administran dosis elevadas al suspender bruscamente pueden producir síndrome de
abstinencia.
EFECTOS TOXICOS Y COLATERALES
Sequedad bucal, sabor amargo y metálico, trastornos epigástricos, estreñimiento; mareo,
taquicardia, palpitaciones; visión borrosa, retención urinaria, sudoración, debilidad, fatiga,
hipotensión ortostàtica, temblor.
66
-No se debe ingerir alcohol, durante el tratamiento.Ni adminisra en pacientes con IM reciente,
hiperrofia prostática
5.2.2 INHIBIDORES DE LA MAO (mono amino oxidasa)
Irreversibles;
Fenelzina
Isocarboxacida
Reversible:
Maclobemida
Aurorix
MECANISMO DE ACCIÒN
Bloquean la MAO, enzima relacionada con la producción de catecolaminas, aumentando los
niveles de noradrenalina.
ACCIONES
-Son antidepresivos que se utilizan cuando fallan los antidepresivos inhibidores de la recaptaciòn
de serotonina y los tricìclicos, que son medicamentos más eficaces y en las depresiones atiìcas,
fobias etc
-Corrigen los desórdenes del sueño.
EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Agitación, alucinaciones, hiperreflexia, hiperpirexia, convulsiones, hipotensión ortostàtica,
hepatotoxicidad, temblor, insomnio, hiperhidrosis.
Se ne4cesita restricciones dietéticas para evitar reaciones hipertensivas por tiramina
5.2.3
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES
RECAPTURA DE SEROTONINA
Fluoxetina
Paroxetina
Dominium, Actan, Prozac, Neupax,
Seretran,
Paxil
67
DE
LA
Sertralina
Zoloft, Conexine
Fluvoxamina
LUVOX
Escitalopran
,E_ZENTIUS , LEXAPRO
MECANISMO DE ACCIÒN
En la depresión existe reducción de los neurotransmisores en el sistema límbico-hipotalámico.
Estos medicamentos son inhibidores específicos de la recaptaciòn de serotonina, aumentando sus
niveles y acción en las sinapsis neuronales. También aumentan las concentraciones de
norepinefrina y dopamina (en menor grado). Alguna acción con respecto al glutamato y el GABA.
ACCIONES
-Se utilizan en el tratamiento de la depresión de cualquier etiología.
-Eficaces en los trastornos obsesivos-compulsivos, trastorno de pánico, Ansiedad generalizada
-En el tratamiento de la bulimia, anorexia nerviosa y obesidad.
Su uso ha sido probado en le T. por Control de los Impulsos, alcoholismo
-Se recomienda su uso junto con ansiolíticos, en los primeros días de tratamiento, hasta que el
antidepresivo, alcance sus niveles pico (día 21 aproximadamente).
-No se deben utilizar con inhibidores de la MAO, pues se pueden potenciar los efectos tóxicos y
colaterales.
EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Náusea, hiporexia, diarrea, ansiedad, insomnio, somnolencia, cefalea, anorexia y descenso de peso
moderado., Disminución de la libido, anorgasmia , eyaculación retardada. No tiene efectos de
sedación, ni alteraccines cognocitivasanticolinérgicos, y adrebergicos(cardiotoxicos)
No se debe ingerir alcohol durante el tratamiento.
¿Cuál es el precio que hay que pagar por
mejorar la depresión?
5.2.4 ANTIDEPRESIVOS DUALES
68
Su uso es siobre todo en depresiones severas y resistentes, así como
cuadros
depresivos que se compñan de dolor, son muy eficaces y no tienen efectos como los
ADTC
Venlafaxina
Efexor,Valax,
Mirtazepina
Mirtapax Remeròn
Desvenlafaxina
Pristiq
5.2.5 OTROS
Agomelatina
Inhibidores
VALDOXAN
de
la
recaptrua
de
dopamina
Inhibidores del recaptura de Noradrenalina
BUPROPION
welbutim,
Reboxetina
Edronax
TRazodone
Hypericum perforatum(extracto de hierba de san Juan)
Hyperikan, Kira
Depresión: Fases del
tratamiento
Recuperación total
Sin depresión
Remisión
Recaída
Recurrencia
X
Recaída
Graveda Síntomas
d
Síndrome
Fases del Tx.
X
Respuesta
Aguda
(6-12S)
Continuación Mantenimiento
(4-9M)
(1ª o + )
Tiempo
kupfer DJ. J Clin Psych. 1991;52(suppl):28-34.
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.
69
5.3.3 ANTIPSICÒTICOS
3.3.1Concepto de Piscosis, ,bases biológicas ,tipos
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESQUIZOFRENIA (DSM IV-TR )
A. Síntomas característicos ( dos o mas de los siguientes síntomas, cadauno
con una duración de un mes:
1. Ideas delirantes
2.Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o
incoherencia)
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o
abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si
las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o
el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESQUIZOFRENIA (DSM IV-TR )
....
B. Disfunción social/laboral: alteración en una o más áreas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en
la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: al menos 6 meses. Pueden incluir períodos de síntomas prodrómicos o
residuales
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo:
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durante al menos 1 mes.
70
TRATAMIENTO
 FORMULAR UN PLAN
 PREVENIR AGRESIONES Y CONTROL DECONDUCTAS
DISRUPTIVAS
 DESRROLLAR ALIAZA TERAPEUTICA Y PROMOVER
ADHERENCIA
 PROPORCIONAR EDUCACION AL PACIENTE Y
FAMILIARES
 TRATAR TRASTRONOS COMORBIDOSSUPERVISAT LA
SITUACION SOCIAL Y FUNCIONAMIENTO DEL
PACIENTE
5.3.1 ANTIPSICOTICOS TIPICOS
CLASIFICACION DE LOS
ANTIPSICOTICOS TIPICOS

FENOTIACINAS
Alifáticas
Clorpromazina (largactil) 100 mg. D 600-1000
Levomepromazina (sinogan)100-200mg
PIPERIDINICAS
Thioridazina(melleril) 100-800mg
PIPERACINICA
Trifluperazina (stelazine) 5-60 mg
Flufenacina (prolixin) 2-60 mg
Perfenazina (trilafon) 8-64 mg
BUTIROFENONAS
Haloperidol(haldol) 2-60 mg
71
5.3.2 ANTIPSICÒTICOS ATÌPICOS
CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICOTICOS
 ATIPICOS:
Cloxapina
Quetiapina
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Amisulpride
Aripiprazol
100- 900 mg
160- 600
10 - 20
4 - 8
40 - 60
400- 800
15- 30
Clozapina
Leponex
Risperidona
Risperdal
Quetiapina
Seroquel
Olanzapina
Zyprexa
MECANISMO DE ACCIÒN
Estas drogas bloquean los receptores dopaminèrgicos.
Hiperactividad Mesolimbica y Síntomas Positivos
72
Vias Dopaminergicas
Antipsicótico Típico
73
Antagonista de Serotonina/
Dopamina
ACCIÒN
-Tratamiento de la esquizofrenia.
-Tratamiento de las psicosis. Al recibir este tratamiento, los pacientes se observan menos agitados e
inquietos; en el caso de los autistas, estos se tornan más comunicativos y responden mejor; las
conductas agresivas e impulsivas disminuyen; desaparecen las alucinaciones, el delirio, el
pensamiento desorganizado e incoherente.
-Tratamiento de la enfermedad maníaco depresiva.
-Al inicio del tratamiento estas drogas son sedantes, efecto que va desapareciendo por un
mecanismo de tolerancia. También puede presentarse inhibición de tareas intelectuales complejas.
-Tienen también acción ansiolítica, sin embargo no se usan como tales, prefiriéndose los
benzodiazepìnicos.
-En cuanto a la motricidad, hay disminución de la actividad motora (catatonía); la clorpromazina
por el contrario produce aumento de la actividad motora (acatisia); uno de los efectos molestos es el
parkinsonismo; también pueden manifestarse efectos extra piramidales, por disminución de la
dopamina a nivel del núcleo caudado, putamen y globus pallidus, alterándose la postura y los
movimientos involuntarios.
-Normalización del sueño.
EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Disminución del umbral convulsivo, vahídos, visión borrosa, palpitaciones, congestión nasal,
sequedad bucal, estreñimiento, prostatismo, sensación de frío, sueño, debilidad, hipotensión
74
ortostàtica, parkinsonismo, ictericia, agranulocitosis, alergias, pigmentación anormal (gris azulada),
aumento del colesterol.
No producen habito; cierto grado de dependencia física. Tolerancia a los efectos sedantes.
No se debe ingerir alcohol durante el tratamiento.
CONSIDERACIONES EN
EL USO DE LOS APT
• CLOZAPINA
AGRANULOCITOSIS 1%,
CONVULSIONES, HIPERSALIVACIÓN, SEDACIÓN
• QUETIAPINA
E. Hepáticas, Hipotensión, sedación
• OLANZAPINA
Aumento
de peso, sedación
• RISPERIDONA
S. EP, AUMENTO PROLACTINA
• ZIPRASIDONA
SEDACIÓN, SOMNOLENCIA
VERDADES
MITOS
Es una enfermedad mental que puede ocurrir
en personas de cualquier edad, raza
La esquizofrenia es una maldición
La esquizofrenia es tratable
La esquizofrenia no es tratable
Las personas con esquizofrenia pueden no ser
siempre violentas, pero prefieren que no se
las moleste
Las personas son siempre
violentas
Los esquizofrénicos son inútiles y
no productivos
Con cuidados apropiados y rehabilitación,
los pacientes pueden ser capaces de
desarrollar actividades simples diarias y
acercarse a una vida normal
75
6. 4.ESTABILIZADORES
DEL ANIMO
( Tratamiento del Trastorno BIpolar)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Episodio maníaco
Episodio de Depresión
•Sentirse muy “alegres”
•Sentirse muy “nerviosos” o
“alterados
•Hablar muy rápido de cosas
distintas
•Estar inquietos, irritados, o
“sensibles”
•Tener problemas para relajarse
o dormir
•Creerse capaz de hacer muchas
cosas a la vez y estar activos
•Hacer cosas arriesgadas, como
gastar mucho dinero o tener
sexo sin cuidado
•Sentirse muy “deprimidos” o
tristes
•Sentirse preocupados y vacíos
•Tener problemas para
concentrarse
•Olvidarse mucho las cosas
•Perder el interés en actividades
divertidas y volverse
•menos activos
•Sentirse cansados o sin energía
•Tener dificultad para dormir
•Pensar en la muerte o el suicidio
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
-
Evitar la necesidad de hospitalización
-
Evitar ataques de depresión
-
Prevenir autoagresión o suicidio
76
FÁRMACOS
Se pueden utilizar varios fármacos como:
- Carbamazepina
- Lamotrigina
- Litio
- Valproato (ácido valproico)
-
Antipsicóticos y ansiolíticos (benzodiazepinas)
-
Antidepresivos
5.4.1 SALES DE LITIO
Carbonato de Litio
TAB DE 300MGR
Ceglutiòn
DOSIS
La dosis es 300mgr tres ves al día; existe tabletas de 900mg de acción prolongada, que se toma
una ves al día. Es necesario, realizar controles de litio en sangre (litemia) siendo los valores
terapéuticos ente 0.8 meq a 1,,3 meq-. Niveles inferiores a este rango son subterapeúticos, los
mayores a 2 meq son neurotóxicos y nefrotóxicos. La litemia debe realizase en ayunas alas 12 h
dela última toma.
Se debe evitar el
uso de diuréticos, antiinflamatorios, así como suspender en los estados de
deshidratación por vómitos o diarrea severa
MECANISMO DE ACCIÓN DEL LI
• Bloquea liberación de NA y y DA
• Inhibe la Monofasfato de Inositol
• Aumenta la recaptura de Catecolaminas y
•
•
•
•
disminuye su almacenamiento
Altera la distribución de iones (Mg, K y NA)
Compite con los receptores de CA++
Bloquea la AdenilCiclasa
Regula los impulsos de descarga de astrocitos
77
ACCIONES
-Mecanismo de acción desconocido.
-Tratamiento de las manías.
-Tratamiento y profilaxis del T. BIPOLAR.
- EFECTOS TÒXICOS Y COLATERALES
Edema por retención de sodio, bocio benigno, polidipsia, poliuria. En la intoxicación aguda,
náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, sedación, convulsiones.
Puede producir daño en el feto , cardiopatías, en mujeres embarazadas
5.4.2 ANTICONVULSIVATES
Lamotrigina ( lamictal, Lafigin) . Dosis 100mg dos veces al día
•
Estabiliza la membrana, al inhibir el “firing” de los canales de NA+
voltaje , enlenteciendo su repolarización. Inhibe
la liberación de
glutamato, aspartato y gaba.
•
Efectos secundarios: cefalea ,
sedación, nausea, infección y xerostomía
Rash 1% y Stevens-Johnson(0,3%)
•
Dosis: 25mg x día x 2semanas
50 mg Xd x3-4 semanas
100- 200mgr x día
Acido Valproico ( valcote, depakine, Dosis 1000 a 2000mg)
Efectos
adversos:
•
Comunes:
trastornos GI,>Transaminasas, osteoporosis, temblor , sedación
•
Moderados: Leucopenia y trombocitopenia
•
Otros:
caída
de
cabello,
incremento
de
apetito
y
ganancia
de
peso,
poliquistocis ovárica, disfunciones hemáticas y hepáticas
Carbamazepina (tegretol) :
Efecto estabilizante
de membranas:
1. Reducir descargas de potenciales de acción en canales iónicos neuronales
Na y Ca
2. Efectos sobre la transmisión sináptica NA, 5-HT, DA, Gaba
3. DOSIS: 200-600mg tid
4. Niveles Plasmáticos: 4-12 ug/l
5. Efectos colaterales:
-fatiga, nausea s. neurológicos (50%)
78
-Rash, Leucopenia,
T Hepáticos, Hiponatremia, trombocitopenia,
- raros: agranulocitosis, Steves johson
Oxacarbazepina ( trileptal)
Topiramato
gabapentina
5. 4. 3 ANTIPICOTICOS ATIPICOS
Antipsicóticos Atípicos en el Trastorno
Bipolar
Clozapina
 Olanzapina
 Risperidona
 Quetiapina
 Ziprasidona

METAS DEL TRATAMIENTO I
•
•
•
•
•
Establecer una buena alianza terapéutica
Monitorizar el estado psiquiátrico del paciente
Proveer educación al paciente y su familia
Favorecer la adherencia terapéutica
Promover patrones regulares de sueño y
actividad
• Anticipación de los estresores
• Identificación temprana de un nuevo episodio
• Minimizar el deterioro funcional
APA. Practicr guidelines for Treatment of Psychiatric Disorders . 2002
79
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Investigar condición médica , alcohol y otras
•
•
•
•
6.
sustancias, t de personalidad
Valorar riesgo suicida
Hospitalización en situaciones de : psicosis,
agresión, condición medica, soporte familiar
etc.
Considerar limitar acceso de dinero, tarjetas ,
teléfono, cuentas bancarias, vehículo en
estado de manía
Proveer un ambiente tranquilo y estructurado
MEDICAMENTOS
TDAH
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
TDAH (DSM IV)
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
A. (1) 0 ( 2)
(1), seis o mas de s. de Falta Atención por 6 m.
No presta atención y descuida las tareas
Dificultad para mantener la Atención
Parece no escuchar
No sigue instrucciones y no finaliza tarea
Dif para organizar tareas y actividades
Evita tareas que requieren esfuerzo mental s.
Pierde cosas
Se distrae con estímulos mínimos
Descuida actividades diarias
80
PARA EL
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
TDAH (DSM IV)
(2). Seis o + de los s. hiperac.- Impul (6m).
Hiperactividad
1. Mueve las manos en exceso
2. No permanece sentado
3. Corre , salta en situaciones inadecuadas
4. No juega tranquilamente
5. Siempre esta marcha
6. Habla en exceso
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
TDAH (DSM IV)
• Impulsividad
7. Respuestas Precipitadas
8.Dificultad para esperar turno
9. Interrumpe actividades de otros
B. ANTES DE LOS 7a.
C. SE PRESENTA EN 2 AMBIENTES
D. DETERIORO SOCIAL O ACADÉMICO
E. No se debe a otro t. mental.
81
TRATAMIENTO
1. Orientación y enseñanza a los padres, maestros
y al niño mismo sobre el problema.
2. Intervención escolar
3 . Medicación
4
Apoyo psicosocial: psicoterapia individual,
familiar, grupal
Medicamentos Usados Para el
TDAH
Medicamentos Estimulantes
MediC No Estimulantes
• Metifenidato
•
Ritalin® Concerta
Dextroanfetamina
Dexedrine
• Sales mixtas de
Anfetaminas
Adderall XR
• Pemolina
Cylert
•Ad. tricíclico
•Antidepresivos ISRS
•Bupropion
•Venlafaxina
•Cloninida
•Estabilizadores de ánimo
•Antipiscóticos
•Atomoxetina
StratteraTM
Spencer T, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:409-432.
82
Estimulantes: Características
• Los más estudiados
• Eficacia en TDAH
– Síntomas de atención, hiperactividad e impulsividad
Respuesta a los estimulantes
– Todos los estimulantes tienen eficacia similar1
– 70% of de los niños con TDAH responden a un
estimulante2
– Un adicional 20% responden a otro estimulante2
1. Spencer T, et al. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:77-97.
2. Wolraich ML, et al. Clin Ped 1997; 36(9):497-504.
Estimulantes: Mecanismo de
acción
1. Refuerzan la liberación
de DA y NE
2. Bloquea la recaptura de NE y
DA
3. Inhibe a la MAO
(monoaminooxidasa) que es
la enzima que degrada el
neurotransmisor
1
3
83
2
Estimulantes: efecto clínico
•Disminuye el sueño
•Aumenta el estado de alerta
•Disminuye el apetito
•Efecto Euforizante
•Aumenta la capacidad motora
•Elimina la sensación de fatiga
1. Spencer T, et al. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:77-97.
2. Wolraich ML, et al. Clin Ped 1997; 36(9):497-504.
Estimulantes: Limitaciones en el TDAH
• Tolerabildad
– Insomnio, suppresión del apetito, irritabilidad, cefalea, dolor abdominal
– Perception de cambios en la personalidad del niño
– Potencial para exacerbar tics/ansiedad
– Efecto sobre peso y estatura
• Alivio sintomático interrumpido
– Corta duración de acción
– Efectos secundarios manejados descontinuando el medicamento en las noches, fines
de semana y vacaciones.
– Empeoramiento de síntomas originales (hiperactividad de Rebote)
• Substancias controladas
– Etigma Social asociado con el uso de estimulantes
– Potencial de abuso (DEA: clase II)
– Inconveniencia para la prescripción (formularios, consecución, disponibilidad)
• Falta de eficacia en comorbilidad.
– T.de ansiedad, depresión,TOC, G. Tourette.
84
¿Qué es Atomoxetina?
• Atomoxetina es el primer medicamento no
estimulante indicado para el tratamiento del ADHD
en niños de 6 a más años de edad, adolescentes y
adultos.
• Eficacia demostrada en todos los aspectos de la
vida del niño
• El nombre genérico es Atomoxetina.
• Capsulas en varias presentaciones
Mecanismo de acción de
Atomoxetina
• Bloquea selectivamente el
transportador presináptico de NA
–
Incrementa
concentraciones de NA
–
Incrementa DA corteza
prefrontal
• No incrementa DA en núcleo
accumbens
• No incrementa DA en núcleo
estriado
• Mínima afinidad por otros
transportadores o
receptores
6. MEDICAMENTOS PARA LOS TRASTORNOS COGNITIVOS (ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER)
Los Agentes Colinergicos pertenecen
sustancias que al
bloquear
al
grupo de los
esta enzima, incrementa la
Inhibidores de la Colinesterasa,
disponibilidad de Acetil Colina,
neurotransmisor involucrado en al memoria. Los mas usado son Donezepilo 5- 10 mg (ERANZ),
rivastigmina 6- 12 mg ( EXELON), galantamina. Se emplea en la Demencia moderad y severa,
impidiendo la excitoxicidad neuronal por exceso de glutamato, que
incremento de calcio intracelular, estimula NMDA
85
se traduce en en un
Otro grupo son lo agentes moduladores de glutamato( segundo mensajero , exitatorio del sn en l
enf de Alzheimer, el mas conocido es la NEMATINA 10 A 20 mg ( Esmirtal,
7. MEDICAMENTSO PARA LAS ADICCIONES
Acanprosato
Naloxona
Disulfiran
Metadona
86