TRAVEL MEDICINE REVISION GUIDE I. Aconselhamento Geral do Viajante 1. Gestão do Risco Avaliação do Risco: Identificar potenciais riscos de Saúde e indivíduos com risco aumentado. Esta avaliação deve ser individualizada e realizada para cada risco. Gestão do Risco: Providenciar conselhos e estratégias individualizadas para reduzir os riscos da viagem, tais como vacinação, antimaláricos e medidas preventivas adequadas. Comportamental Imunoprofilaxia Quimioprofilaxia O risco percebido desempenha um papel crítico no processo de tomada de decisão. O nível de perceção de risco é essencial para decisões e julgamentos. As experiências individuais e circunstâncias ambientais formam a perceção do impacto significativo da informação disponível. 1.1. Preditores de Risco/ Motivação Períodos de crise Aumento de viagens Frequência de viagens elevada Menor perceção do risco e maior intenção de viajar Mais Velhos Maior noção do risco (tendência a evitar destinos com maior risco) Mais Jovens Menor preocupação com o risco (mais viagens arriscadas) Mulheres Maior perceção do risco Mais rendimentos Viagens mais arriscadas (único preditor significativo da intenção de viajar após ato terrorista) Maior nível de escolaridade arriscadas/aventureiras) Menor preocupação com a segurança (viagens mais 1.2. Problemas de Saúde Alvo Na consulta, deverá ter-se em conta problemas de saúde: Comuns; Preveníveis e/ou tratáveis; Raros, mas com complicações sérias ou fatais. 1.3. Modelo de Persuasão De modo que o utente ouça os nossos conselhos e os tenha em consideração durante a viagem devemos: Ser credível Base comum Mostrar evidencia Ligação emocional 1.4. Condicionalismos do Viajante Idade Condições fisiológicas (preconceção, gravidez, puerpério, amamentação…) Doenças subjacentes/ imunossupressão História medicamentosa História vacinal Alergias Contraindicações para vacinas e medicação Comportamentos de risco 1.5. Condicionalismos da Viagem Itinerário completo (datas, duração, paragens, escalas) Considerações sazonais Atividades (Negócios vs turismo, aventura, safari, missões religiosas/humanitária, visita) Acomodação (hotel vs campismo vs casa local) Estilo de viagem (rural vs urbana, orçamento baixo vs luxo) 1.6. Risco de Acidentes Os acidentes são a causa mais frequente de morte em viagem (10 vezes superior às infeções). Fatores de Risco São considerados fatores de risco para acidente: Sexo masculino Idade 25-44 anos: acidentes de viação > 45 anos: esforço excessivo durante a atividade física Uso de álcool ou drogas Desconhecimento das regras de condução em países estrangeiros Ausência de conhecimento para executar certas atividades Prevenção de Acidentes no Avião De modo a prevenir acidentes, o viajante deve cumprir as regras e instruções dadas pela equipa a bordo e ter conhecimento dos procedimentos de evacuação em segurança. Evicção do Crime Evitar viajar sozinho Evitar viajar à noite Evitar vestuário e acessórios que pareçam caros Evitar acomodações em piso térreo ou imediatamente ao lado de escadas Trancar janelas e portas Utilizar apenas transportes públicos confiáveis Prevenção de Acidentes de Viação Evitar transportes sobrelotados Não conduzir sob efeito de álcool ou drogas Usar capacete e cinto de segurança Evitar conduzir à noite e em áreas rurais Não conduzir veículos para os quais não se está habilitado Conhecer as regras do código de estrada local Atentar ao estado dos veículos e estradas Prevenção de afogamento Vigiar as crianças nos ambientes de uso recreativo de água Não beber álcool antes de atividades aquáticas Conhecer os locais que se vai frequentar (marés, correntes, profundidade, rochas…) Usar colete salva-vidas, se pertinente 2. Medicação e Cuidados de Saúde 1.1. Farmácia do Viajante Esta deve incluir a medicação crónica e a medicação específica para a viagem. O viajante deve levar cópia das receitas e quantidade para 1,5x a duração da viagem e ter atenção aos fusos horários tomando a medicação de acordo com a hora habitual do país de origem. Para certas medicações que poderão não ser legais no país de destino, é aconselhável levar carta do médico prescritor a justificar a sua necessidade. Medicação Específica para a Viagem Protetor Solar Termómetro Pensos rápidos Preservativos Pílula Tampões/ pensos higiénicos Par de óculos/lentes de reserva Medicação Sintomática para a Viagem: Metoclopramida Lactobacilos ATB para diarreia do viajante Creme tópico com ATB/antifugico Antiácido Sais de rehidratação oral Laxantes Paracetamol e AINEs Anti-histaminico Descongestionante nasal Consoante o destino, poderá estar indicado: Anti-maláricos ou prófilaxia Tratamento/profilaxia da doença de altitude Replente de insetos Se história prévia de reação alérgica grave, levar adrenalina auto-injetavel. Condições de Transporte da Medicação Os medicamentos devem ser transportados nas suas embalagens originais e idealmente na bagagem de mão (exceto objetos cortantes). No caso de fármacos líquidos ou gel, não deverão ultrapassar os limites impostos pelas companhias áreas e, caso impossibilidade de garantir isso, o viajante deverá contactar a companhia com antecedência. No transporte de fármacos injetáveis, o viajante deverá fazer-se acompanhar de nota médica do prescritor. Alguns fármacos estão restritos em certos destinos, nomeadamente narcóticos e psicóticos (restrição na duração do tratamento – 30 dias), pelo que o viajante deverá contactar previamente a embaixada/consulado do país destino e fazer-se acompanhar de prescrição multilingue. 3. Seguro Médico de Viagem Deverá aconselhar-se o utente quanto à procura de um Seguro Médico de Viagem. Este deverá incluir: Tratamento Hospitalização Evacuação/Repatriamento Medicações prescritas: o Analgésicos o Descongestionantes o Medicação para resfriados o Pensos rápidos e material de penso 4. Check-up Pós-viagem Está indicada uma consulta médica pós-viagem, mesmo sem intercorrências, em: Viajantes de longo termo Viagens de aventura Expatriados/migrantes II. Doenças Transmitidas por Artrópodes Artrópodes são um filo diverso com grande distribuição geográfica e com grande densidade em zonas tropicais. 5. Agentes mais frequentes 1.1. Amopheles Gambiae Um dos reservatórios mais frequentes de Malária. Atividade sobretudo no crepúsculo e período noturno. Atvidade maioritariamente no exterior nas florestas (exofílico) e no interior na savana (endofílico). 1.2. Aedes Aegypti Um dos reservatórios mais frequentes de Dengue, Zika e Febre Amarela. Atividade sobretudo diurno, e principalmente no exterior. No entanto, no interior apresenta maior longevidade. 1.3. Ixodes Ricinus Um dos reservatórios mais frequentes da Doença de Lyme e Encefalite da Carraça. Atividade sobretudo em regiões com humidade superior a 80%, nomeadamente florestas. Enquanto larva ou ninfa é encontrada principalmente em animais de pequeno porte e adultos em animais de grande porte. 1.4. Triatoma Infestans Um dos reservatórios mais frequentes da Doença de Chagas. Este atrópode habita em zonas arborizadas ou instalações animais e necessita de calor para a reprodução. 6. Subtitulo 1.1. Virais Febre Amarela Dengue Chikungunya Zika West Nile TBE Kyasanur Encefalite japonesa O'nyong-nyong Crimeia-Congo Febre severa com trombocitopenia 1.2. Bacterianas Rickettsia Enlichia Borrelia Bartonella Quintana Yersinia pestis Tularemia 1.3. Parasitária Babesia Plasmodium Trypanossoma Darcunculus Paragonimus Onchocerca Leishmania 7. Medidas Preventivas Devem ser recomendadas medidas universais a todos os viajantes, no entanto <10% cumpre estas medidas. Estas medidas são Utilizar de roupas largas e cores claras Evitar cosméticos odoríferos Durante o fim do dia e noite: o Manter as janelas e portas fechadas e ar condicionado ligado o Utilizar de rede mosquiteira Nos passeios em zonas arborizadas/ trekking: o Utilizar calças por dentro das meias o Utilizar calçado adequado o Caminhar pelo meio do trilho, evitando contacto com vegetação o Verificar regularmente existência de carraças 1.1. Repelentes Os repelentes não afastam abelhas, vespas ou aranhas. Medidas ineficazes ou eficácia não comprovada: Pulseiras ou dispositivos eletrónicos Óleos botânicos (exceto citriodiol, presente no eucalipto-limão) Mezinhas: colher de alho, cebola, vegetais crus, minerais sulfúricos Repelentes para Pele Deve ser usado nas zonas expostas (cuidado com mucosas) e a última camada a aplicar (após protetor solar ou outros cremes). Estes não são resistentes à água. À semelhança de protetores solares, a concentração não corresponde à eficácia, mas sim ao tempo de ação. A formulação em Roll-on talvez seja mais eficaz que spray. Quadro 1 - Quadro resumo de repelentes para a pele com exemplos comercializados Repelente para têxteis O repelente utilizado para têxteis é a Permetrina 0,5% (comercializado como MoskOut têxteis e Ztop). Deve ser aplicado em têxteis, nomeadamente roupa e redes mosquiteiras, do seguinte modo: Aplicar spray 30-45 segundos, em ambos os lados da roupa e deixar secar A duração é varável, devendo ser reaplicado após 2 semanas ou 5 lavagens Não há restrições quanto à utilização deste repelente em grávidas. No entanto só deve ser utilizados em crianças com idade > 6 meses. III. Doenças Transmitidas por Água e Alimentos 8. Doenças de transmissão fecal-oral Hepatite A Hepatite E Febre Tifoide e Paratifoide Cólera Diarreia do Viajante 9. Grupos de maior risco São grupos com risco acrescido de infeção sintomática mulheres grávidas, crianças, idosos e imunocomprometidos. 10. Recomendações Gerais Boil it – cook it – peel it – or Forget it Lavar as mãos com água e sabão o Antes de preprarar a comida o Antes de cada refeição o Depois de cada refeição o Depois de utilizar a casa de banho ou mudar fraldas o Antes e depois de tratar de alguém doente o Após contacto com ambientes e o seu ambiente Considerar levar solução cutânea alcoólica (c>= 60% álcool) se possível indisponibilidade pontual de água limpa ou sabão Na ingestão de água e líquidos o Não utilizar água corrente para irrigação nasal/seios nasal, nem limpeza de lentes de contacto o Não consumir água de fontes ou bebedouros o Caso necessário, desinfetar a água ou utilizar filtros o Considerar apenas uso de água engarrafada para beber, cozinhar, fazer gelo e lavar os dentes o Bebidas quentes/fervidas (como café ou chá) são geralmente seguras o Não consumir bebidas com gelo se fonte desconhecida (potencialmente contaminada). Amamentação exclusiva para bebés com < 6 meses o Se alimentação garantida por leite artificial: Ferver a água e preparar o leite nos 30 minutos seguintes Garantir a lavagem adequada dos biberões com água fervida e/ou esterilizadores elétricos 11. Técnicas de Desinfeção da Água Existem 3 métodos de desinfeção de água. O calor, já que a fervura da água elimina a maioria dos agentes. Filtração, que poderá nem sempre ser eficaz e Desinfeção Química. Para esta última técnica, é possível recorrer a 3 meios: Halogénios (cloro e Iodo): o Colocam sabor e cheiro na água o Não é eficaz contra Cryptosporidium oocystis o O Iodo pode provocar efeitos adversos Dioxido de Cloro: o Composto volátil e sensível (perdendo eficácia) à luz solar Ultravioleta: 12. o Necessita de baterias ou fonte de energia o Necessita de água “visivelmente” limpa o Efeito contra todos os patógeneos presentes na água Água em Contexto Recreativo/Lazer Os indivíduos com diarreia não devem utilizar locais partilhados/públicos. O Cryptosporidium pode sobreviver viável até 7 dias, mesmo em piscinas com manutenção adequada. Spas e termas podem ser fonte de infeção por Pseudomonas aeuriginosa, Legionella e Mycobacterium marinum. Águas doces aquecidas podem ser fonte de infeção de Naegleria Fowleri, pelo que se deve utilizar clipe nasal. Deve-se evitar locais perto de esgotos e lagos ou rios em que chove com frequência e intensamente. Deve-se evitar nadar em qualquer local quando o viajante tem uma ferida aberta e ter atenção a usar calçado adequado. De facto nascentes, canais ou lagos em áreas endémicas podem ser fonte de infeção de Schistosomíase. 13. Diarreia de Viajante Define-se como diarreia de viajante: 3 ou mais dejeções líquidas num período de 24 horas Acompanhado de Um sintoma adicional (dor abdominal/cólicas, tenesmo, náusea, vómitos, febre, urgência defecatória) Que ocorre durante a viagem ou até 7 dias após o regresso 1.1. Epidemiologia É considerada a doença mais comum nos viajantes que vão de países de alto rendimento para países de baixo rendimento. A incidência é 10-40% em viagens de cerca de 2 semanas de duração. Além disso, 25% dos viajantes muda os planos por causa da diarreia. Associadamente, há risco, ainda que baixo, de síndrome do Intestino Irritável. 1.2. Fatores de Risco São considerados grupos de risco viajantes em viagem de aventura ou em visita a amigos e familiares. Além disso, a idade (jovens devido aos riscos, crianças e idosos) é também um fator de risco, viajantes com menor cuidado na escolha de comida e bebida e viajantes que realizam terapêutica com IBP. 1.3. Causas e Distribuição Geográfica E. coli Enterotoxina (América Latina > 35%; África 25-35%) E. coli Enteroagregativa (América Latina 25-35%) Campylobacter (Sudoeste Asiático 25-35%) Shigella (América Latina, África e Sul Asia 5-15%) Norovirus (América Latina e África 15-25%) Rotavirus (América Latina 15-25%) Giardia (Sul Asia 5-15% e Sudeste Asiático) 1.4. Profilaxia Subsalicilato de bismuto Dosagem: 2 comprimidos mastigáveis 4x/dia Eficácia: Tem eficácia moderada, reduzindo o risco de diarreia do viajante em 65% Contraindicações: Evitar em doentes a fazer anticoagulantes ou a tomar comprimidos de base AAS (contém salicilato) Efeitos Adversos: toxicidade rara, mas pode causar encefalopatia Utilizado mais frequentemente e de modo “banal” nos EUA Ciprofloxacina Dosagem: 500mg 1-2x/dia Eficácia: Eficaz contra a maioria dos enteropatogeneos, incluindo Campylobacter jejuni Efeitos Adversos: Lesão do tendão de aquiles ou Infeção por Clostridium difficile Rifaximina Dosagem: 200mg 1-2x/dia com as refeições Eficácia: Tem eficácia moderada, com incerteza se previne formas invasivas, como Campylobacter ou Salmonella ATB com fraca absorção intestinal e ação quase exclusiva no trato GI Antibioterapia Sistémica Podem reduzir a diarreia do viajante em >90% dos casos, mas nunca deverão ter utilizados como profilaxia por mais de 2-3 semanas. O seu uso está reservado a condições muito particulares: Indivíduos que devem evitar desidratação: como história prévia de AIT/AVC, diabetes insulinodependente ou DRC. Indíviduos com risco acrescido de episódios complicados de diarreia: como Doença inflamatória intestinal, HIV, submetidos a ileostomia ou colostomias Pessoas que viajam um curto período de tempo e não podem ficar doentes (ex: políticos, desportistas profissionais) Probióticos O benefício do uso de probióticos não está comprovado! IV. Medicina Aeronáutica e Emergências no ar São fatores a considerar na avaliação de risco: Duração do voo (superior ou igual a 5 horas) Nº de casos positivos no voo Se casos positivos tiveram ou não sintomas durante o voo Status vacinal dos casos e dos contactos Variante do vírus do caso Adesão às medidas não farmacológicas 14. Ventilação da Cabine 50 % do ar é recirculado em cada momento Renovação total do ar a cada 2 a 3 minutos Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) são os filtros do ar de cabine com capacidade filtrante altamente eficiente (>99%, 97%) inclusive para partículas 0,1μm de diâmetro. 15. Deverá haver Abordagem multicamadas uma abordagem multicamadas, desde ventilação, desinfeção, máscaras e comportamento. É necessário ter em atenção: Seleção criteriosa individuo/destino e recomendações especificas Não viajar doente Vacinação Quimioprofilacia Medidas não farmacológicas: higiene das mãos, lenços, toalhitas, mascaras, pensos… Transporte de comida, plantas e animais Preservação do ambiente local Turismo de Saúde Turismo de Party Visitar amigos e familiares Migrantes 16. Pedido Medif / INCAD Forms Deverá ser pedido com uma antecedência ideal de 72 horas ou mais e está indicado para: Pessoas incapacitadas que constituem um risco para si, outros ou segurança do voo Pessoas que possam necessitar de cuidados médicos especiais em voo (Maca, O2 ou outros) Mulheres grávidas com complicações ou mais de 36 semanas (Necessária declaração com idade gestacional!) Recem nascidos antes do 2º ao 8º dia de vida Pessoas com gesso ou canadianas 17. Emergências a bordo mais frequentes 37,4% - Sincope ou pré-sincope 12,1% - Sintomas respiratórios 9,5% - Náuseas ou vómitos 7,7% - Sintomas Cardíacos 5,8% - Convulsões 4,1% - Dor abdominal 18. Transporte Aéreo e Tromboembolismo O risco de tromboembolismo aumenta no transporte aéreo e sendo dependente de: Voos múltiplos Duração (>4 horas duplica o risco) Presença de fatores de risco de Trombose venosa profunda (TVP) 1.1. Fatores de Risco Relacionados com o Viajante Obesidade Extremos de peso Contracetivos orais (ACO) Anomalias pro-trombóticas 1.2. Fatores de Risco de TVP Cirurgia major recente Trauma múltiplo/ Doença medular paralítica Malignidade ICC ou IR Terapêutica hormonal /ACO Tromboembolismo Venoso (TEV) prévio Coagulopatias Idade >40 anos Obesidade Imobilização Sexo Masculino 1.3. Prevenção Exercício dos tornozelos e pernas Meias de compressão elástica indicada para pessoas com risco mais elevado Heparina de baixo peso molecular (1 dose pré viagem) indicada para pessoas com risco mais elevado Aspirina não está indicada dado o risco de hemorragia ser superior à eficácia V. Mordeduras e Picadas de Animais Venenosos