LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL POR TRAUMATISMO SANDRA EVANISSE GUACHURNE MAHE LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL EN EL TRAUMATISMO Concepto Consideraciones a cerca del trauma cervical Producto inteligente Tipos de lesiones LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL POR TRAUMATISMO Se produce cuando una fuerza directa física causa daños en las vertebras , los ligamentos o discos de la columna vertebral , lo que determina hematomas , aplastamiento o desgarro en el tejido medular, también puede ser una herida penetrante que puede agravar la situación Zonas anatómicas El dividir al cuello en zonas o regiones anatómicas ayuda en la evaluación del daño cervical. Zona1:la base del cuello, es demarcada por la entrada toraxica por debajo de las clavículas y el cartílago cricoides por arriba . zona2:abarca la porción media del cuello y la región que va del cartílago cricoides al ángulo de la mandibula Zona 3: la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo CONSIDERACIONES La columna cervical comienza en la base del cráneo. Siete son las vértebras que componen la columna cervical, además de ocho pares de nervios cervicales. Cada vértebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales también se abrevian desde C1 hasta C8. TIPOS DE LESIONES Cerrado o contuso El traumatismo cerrado es una causa más frecuente de lesión vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello. Abiertos o penetrantes Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos. Abiertas o penetrantes Cerrado o contusion Fracturas del cóndilo occipital Según la clasificación de Anderson y Montesanto (1998) por su morfología y mecanismo de producción se distinguen tres tipos: •Tipo I: fracturas por impacto axial del cráneo sobre el atlas. • Tipo II: asocian fracturas basiccraneales más extensas y generalmente asociado a impactos craneales occipitales. • Tipo III: avulsiones de la porción inferomedial del cóndilo cerca de la inserción del ligamento alar, con desplazamiento del fragmento al foramen magnum. Se produce por rotación forzada de la cabeza con inclinación lateral. Son potencialmente inestables Se presenta una frecuencia de 3-16% de los pacientes que han sufrido un traumatismo cervical grave a nivel craneal y cervical , frecuentemente asociado a la fractura del atlas Dislocación occipitoatloidea La clasificación más aceptada es la de Traynelis y su grupo que las clasifica en tres tipos: • Tipo I: dislocación anterior del occipucio respecto al atlas. Es la más frecuente. Suele corregirse con tracción con control radiológico. • Tipo II: distracción longitudinal con separación entre los cóndilos occipitales y el atlas. Esta contraindicada la tracción al poder aumentar el déficit neurológico. • Tipo III: desplazamiento posterior del occipucio. Es la menos frecuente. Puede corregirse mediante tracción. Es una lesión infrecuente en la que se produce una disrupción completa de las estructuras ligamentarias entre occipucio y atlas. Representa entre el 0,67% y el 1% de las lesiones de la columna cervical, aunque en otras series sobre la causa de muerte en accidente de tráfico la dislocación occipito-atloidea Fractura del atlas Levin y Edwards en 1985 clasificaron las fracturas del atlas en tres tipos: • Tipo I: fractura aislada del arco posterior (la más frecuente). Son fracturas estables. Se producen por una carga axial con hiperextensión de la columna cervical. • Tipo II: fracturas de la masa lateral. Los arcos anterior y posterior se fracturan de un lado, separando la masa lateral. Se produce por una carga axial con movimientos angulares laterales. Es la menos frecuente. • Tipo III: fractura en estallido o de Jefferson. Consiste en dos fracturas bilaterales del arco anterior y una o dos del posterior, por lo que las masas laterales se “independizan” y tienden a separarse. Suponen el 2% de las lesiones de la columna, el 10% de las lesiones de la columna cervical y el 25% de las lesiones del complejo atloaxoideo. Suelen producirse a nivel del arco anterior o posterior del atlas al ser las áreas más frágiles produciéndose más frecuentemente por compresión axial en accidentes de tráfico o caídas sobre el vértex, con TCE asociado en el 20% de los casos. Se producen en los grupos de edades más jóvenes, con una media de edad de 30 años. Dislocación atloaxoidea Se clasifica en cuatro tipos: • Tipo I: rotacional pura sin desplazamiento anterior del atlas, la más frecuente. • Tipo II: dislocación rotacional con desplazamiento anterior del atlas menor de 5 mm. La segunda por frecuencia. Se asocia a lesión del ligamento transverso. • Tipo III: el desplazamiento anterior del atlas es mayor de 5 mm, por deficiencia del ligamento transverso y los ligamentos alares. • Tipo IV: dislocación rotacional con desplazamiento posterior del atlas. La menos frecuente y se produce por lesión de la odontoides. Es una lesión aguda poco frecuente en las que las articulaciones atloaxoideas se descolocan de manera parcial (subluxación) o total (dislocación o luxación). Se produce por una movilidad excesiva de la unión entre C1 y C2 por una lesión ósea o ligamentosa (ligamento transverso u odontoides) producido por mecanismos de flexoextensión, distracción o rotación. Rotura de ligamento transverso Dickman et al clasificó las lesiones en: • Tipo I: afecta al propio ligamento o de la inserción perióstica. • Tipo II: involucran a la masa lateral del atlas pudiendo ser tipo A en las que presentan fracturas conminuta de la masa lateral o B en las que presentan avulsión del tubérculo. En las fracturas tipo I se recomienda una fijación quirúrgica temprana debido a la ausencia de curación que presentan. En el caso de las tipo II presentan una probabilidad de curación del 74% por lo que se indica inmovilización externa. Al ser una estructura fundamental en la unión atloaxoidea y estar solo compuesto por fibras colágenas presenta una escasa capacidad de recuperación. Su función también se puede ver alterada al perder sus anclajes. Fractura del axis Representan del 15-20% de las fracturas cervicales. Su causa más frecuente son los accidentes de tráfico y las caídas. La mortalidad puede llegar hasta el 25% de los casos. Los dos tipos de fracturas más frecuentes (80% de las mismas) son la del odontoides (58%) y la espondilolistesis traumática de C2 (25%). Fracturas de las apófisis odontoides La clasificación de Anderson y D’Alonzo las divide en: • Tipo I: fractura oblicua por avulsión que afecta a la punta de la odontoides implicando al menos un ligamento alar. • Tipo II: fractura en la base de la odontoides. Suponen el 60% (las más frecuentes) y las más problemáticas. El 14% asocian daño medular. Son fracturas inestables aunque en el 66% se produce curación mediante inmovilización. • Tipo III: la fractura se extiende al cuerpo del axis. Presenta daño medular en el 8%. Es estable por lo que con la inmovilización externa con halo durante 12 semanas, aunque fracasa en un 20%. Son las más frecuentes y suponen del 714% de todas las fracturas cervicales. Se producen por mecanismos de flexión o extensión. Espondilolistesis traumática de c2 o fractura del ahorcado La clasificación de Levine y Edwards describe los siguientes tipos: • Tipo I: fractura de la pars interarticulares del axis con 3mm o menos de desplazamiento anterior de C2 sobre C3. • Tipo II: presenta un desplazamiento >4mm, una angulación >11º y alteración discal C2-C3. Se producen por una fuerza inicial de carga axial con hiperextensión del cuello, por lo que se fractura el arco, seguido de un movimiento de flexión. En este caso son inestables. • Tipo III: reúne las características del tipo II asociada a una dislocación articular C2-C3 con desplazamiento del cuerpo C2 hacia delante. Se producen por flexión (lesiones de las cápsulas articulares C2-C3) seguidas de compresión (fractura del istmo de C2). Asocian lesión del ligamento longitudinal anterior. Suele asociarse a lesiones neurológicas. El mecanismo se produce por una hiperextensión del complejo C0-C1-C2 con cierta distracción (lesión en principio estable). Sin embargo el mecanismo más usuales por la hiperextensión combinada con una sobrecarga axial. Esta fuerza se transmite a los pedículos de C2 y se produce la rotura en las partes más débiles. Si se añade un segundo mecanismo de flexión puede romperse el ligamento longitudinal posterior y el disco a nivel C2-C3 produciendo la luxación anterior de C2 convirtiéndose en una lesión inestable. Síndromes cervicales de origen traumático *El llamado Síndrome del latigazo (Whiplash) o Síndrome de Hiperextensión (lesión de músculos y ligamentos a veces del disco) sin afectación del sistema nervioso. *Síndrome de Hiperextensión con parálisis sin fractura o luxación vertebral. Clasificación *Lesiones vertebrales sin afectación neurológica: luxaciones, fracturas por compresión. *Lesiones vertebrales con afectación neurológica. SÍNDROME DEL LATIGAZO (WHIPLASH) Lesión por hiperextensión por traumatismo directo (vehículo atropellado por detrás). Produce lesiones de musculatura: Esternocleidomastoideo, Escalenos y Largo del cuello. Si la hiperextensión continúa puede producirse: • estiramiento del esófago que provocara dificultades de deglución o disfagia. • Estiramiento de laringe con alteraciones de la voz. • Lesión en la articulación temporomandibular(ATM) con dolor al masticar o dificultad de abrir la boca . • Síntomas poco usuales: nauseas, vértigo, visión borrosa, dilatación pupilar unilateral (Horner), dolor de oído, dolor precordial. • Aparte de estos síntomas cervicales pueden haber lesiones cerebrales, contusión con hemorragia que pueden causar vértigos y nauseas. LESIONES CON HIPEREXTENSIÓN CON PARÁLISIS Aun en ausencia de luxaciones y fracturas pueden producirse lesiones importantes de la médula o las raíces nerviosas, si el cuello es hiperextendido por una fuerza directa. Este tipo de lesiones ocurre con mayor frecuencia en ancianos que al caerse se golpean en la frente o la cara. A menudo aparece una parálisis inmediata de los brazos y seguidamente se extiende a miembros inferiores. Las radiografías muestran únicamente una espondiloartrosis cervical con osteofitos posteriores que estrechan el canal medular. Un aumento de la hiperextensión en estos casos todavía estrecharía más el canal medular. LESIÓN VERTEBRAL SIN PARÁLISIS LUXACIONES Son lesiones por hiperflexión o deceleración con mecanismo inverso al Whiplash y son frecuentes ya que representan aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales traumáticas que ocurren en choques frontales en automóvil o al caer hacia atrás (intoxicación etílica u otras). La cabeza es flexionada bruscamente hacia delante y los ligamentos interespinosos, las capsulas articulares y a veces las fibras posteriores del disco intervertebral se lesionan, dando una inestabilidad que permite la subluxación anterior. Fracturas por compresión tipo III En este tipo de fracturas con compresiones leves normalmente no hay afectación neurológica. Los discos por encima y debajo del cuerpo fracturado, normalmente, permanecen intactos. TRATAMIENTO En las compresiones leves tratamiento conservador: collarete cervical. Lesión vertebral con parálisis Luxaciones El déficit neurológico puede depender de lesiones medulares, radiculares o de ambas. Las lesiones radiculares se producen generalmente por compresión a nivel del orificio intervertebral ya sea por la subluxación o por protusión discal. El nivel que con más frecuencia se afecta es el C5-C6. El dolor y las parestesias se irradian desde el cuello a la parte externa del brazo, la parte radial del antebrazo, el pulgar y el índice. La piel de esta región puede ser hipersensible y dolorosa el tacto. La potencia muscular del bíceps puede estar disminuida o ausente. Si los síntomas afectan la parte cubital del antebrazo y los dos últimos dedos la lesión se encuentra en C6-C7 o C7-T1 Cuando se produce un trauma vertebral que lesiona los nervios o la médula hay que adoptar una actitud diferente. El problema es urgente y si el enfermo puede recibir el tratamiento adecuado en las primeras horas se le puede evitar una parálisis definitiva. FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS III – IV) Estas fracturas están a menudo asociadas con cuadriparesia o cuadriplejia. La médula espinal es aplastada o comprimida produciéndose un estrechamiento importante del diámetro antero posterior del canal medular debido a la protusión posterior del cuerpo vertebral fracturado. En algunas ocasiones esta compresión produce una sección completa de la médula. En lesiones menos severas la parálisis es debida a la isquemia de la médula debido a la presión en la arteria espinal anterior. La luxación posterior del cuerpo vertebral no puede ser corregida más que mediante tratamiento quirúrgico. Una descompresión anterior debe ser realizada lo más rápidamente posible para prevenir una lesión irreversible de la médula. FRACTURA LUXACIÓN COMBINADA Aparte de las Luxaciones posteriores asociadas con compresión importante del cuerpo vertebral las combinaciones de fracturas y luxaciones que causan parálisis son raras. La fractura y el desplazamiento posterior del odontoides puede resultar tras una lesión por hiperextensión y puede causar compresión medular. Las lesiones con traumatismos rotatorios y fracturas unilaterales de un pedículo o ambos puede, sobre todo causar lesiones a nivel de la raíz. ES MUY IMPORTANTE LA MANIPULACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE UN ENFERMO EN QUE SE SOSPECHA UNA LESIÓN CERVICAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE.
