Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual Marta Isabel Díaz, Mª Ángeles Ruiz y Arabella Villalobos 12 No se recomienda el uso de pañales asociado al pipí stop. Los niños deben responsabilizarse del tratamiento, y así suelen hacerlo, mantener los pañales les mantiene en el estado de bebé. 4.2. Aplicabilidad y datos de eficacia 3VZ KH[VZ KL LÄJHJPH KL SH [tJUPJH KL condicionamiento por alarma son realmente muy exitosos. Junto con el entrenamiento en cama seca de Azrin, Sneed y -V__ LZSH[tJUPJHTmZLÄJHaWHYHSHLU\YLZPZPUMHU[PS(SJHaHY6SP]HYLZ` Sánchez, 1999), no obstante, la técnica de Azrin suele tener menor acogida entre los padres pues implica mayor incomodidad para ellos. Bragado (2003) indica que el 71% de los niños tratados con pipí stop consiguen 14 noches secas consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de un periodo de seis meses, recuperan los niveles de éxito inicial con el reentrenamiento. Un elemento fundamental en el éxito de la técnica es la motivación y adecuada cooperación de los padres, los cuales deben practicar diariamente con los niños las tareas encomendadas por los profesionales. Los datos indican que las niñas mejoran en mayor proporción que los niños y que, lógicamente, los sujetos de menor edad tienen mejor pronóstico que los de edad más avanzada (Alcazar, Olivares y Sánchez, 1999). Estos datos coinciden con investigaciones anteriores (Bragado y García, 1988). 5. Técnica de detención de pensamiento El procedimiento denominado detención de pensamiento (DP) fue sugerido por primera vez por Bain en su libro Thought Control in Everyday Life. En los últimos años de la década de los 50 fue popularizado por Wolpe (1958 y 1969) y otros psicólogos conductuales al ser presentado como una estrategia de intervención para pensamientos de carácter obsesivo y fóbico. Wolpe (1969), además, lo sugirió como un posible mecanismo de acción de la Desensibilización Sistemática. La detención de pensamiento es un método simple, que se ha mostrado efectivo a la hora de parar algunos tipos de pensamientos. Por ejemplo, consideremos un paciente que está afectado por la rumiación continua de un hecho pasado, los pensamientos vienen a su mente regularmente y él se deja llevar por la secuencia de pensamiento sin tener mucho control sobre el proceso, además, este proceso de pensamiento tiene como consecuencia la aparición de una sensación de tristeza intensa. El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando el cliente está 567 12 Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales Mª Ángeles Ruiz, Marta Isabel Díaz y Arabella Villalobos concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita “STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado y el terapeuta le pregunta si en ese mismo momento está pensando todavía sobre el hecho pasado. Es obvio que la actuación del terapeuta habrá interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. El procedimiento continuará, realizando el terapeuta este ejercicio un par de veces más, para pasar posteriormente a que sea el paciente quien lo realice por sí mismo, primero en voz alta, para progresivamente lograr la parada con la orden encubierta. Se pretende que la práctica transforme esta acción en un proceso automático de detención y redirección del pensamiento. A continuación se describe el procedimiento básico y los pasos del entrenamiento en DP de forma más detallada. 5.1. Procedimiento de la parada de pensamiento Al tratarse de un procedimiento muy elemental, puede conseguirse un buen dominio de la técnica en menos de una semana, practicando, todos los días con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Paso 1. Enumeración y descripción de los pensamientos disfuncionales El cliente escribe tres o cuatro temas que le preocupen, molesten y no pueda dejar de pensar. Por ejemplo, la preocupación acerca de si su hija estará segura cuando sale por la noche, las consecuencias que tuvo un error cometido en el pasado en el trabajo, o en lo que podía haber pasado en el accidente de un hijo ocurrido hace un año, etc. Cada uno de estos temas debe ser descrito brevemente, con las frases típicas que aparecen en la mente del cliente cuando piensa en dichos temas. Paso 2. Elaboración de una lista de pensamientos funcionales y agradables ,ULZ[LTVTLU[VZL[YHIHQHJVULSJSPLU[LSHPKLU[PÄJHJP}UKL[YLZVJ\H[YV[LTHZ J\`VWLUZHTPLU[VYLZ\S[LHNYHKHISLLNKLWVY[LMH]VYP[VMHU[HZxHZL_\HS\UHHÄción como ir de pesca, las futuras vacaciones, un proyecto interesante, un logro o premio conseguido, un lugar bonito y relajante, etc.), o cualquier tema que proporcione tranquilidad o sensaciones agradables. Hay que tener en cuenta que la DP no es una técnica de reestructuración cognitiva, por lo que los temas agradables que se elijan no deben tener nada que ver con los temas del pensamiento disfuncional. El objetivo de los temas agradables es únicamente redirigir la atención. También en este caso se realizará una descripción de los temas elegidos (e.g. “estoy esquiando sobre nieve virgen… estoy volando”). 568 Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual Marta Isabel Díaz, Mª Ángeles Ruiz y Arabella Villalobos 12 Paso 3. Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional En este momento se induce un estado de relajación y se comienza a pensar sobre uno de los temas problema. Se comienza con aquel que resulte menos estresante. Se propicia la secuencia de pensamiento hasta que el paciente esté bien inmerso en el tema. El cliente avisa al terapeuta con un gesto (acordado previamente) de que está totalmente metido en la secuencia mental. Paso 4. Interrupción de los pensamientos disfuncionales En el momento en que el sujeto da la indicación de estar inmerso en la secuencia mental, el terapeuta gritará “STOP”, pudiéndose acompañar de alguna acción breve y contundente que aporte fuerza al término (e.g. golpe en la mesa). Paso 5. Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable Inmediatamente, aprovechando el vacío mental provocado por la interrupción en la secuencia de pensamientos desagradables, se dará la indicación de cambiar a uno de los temas agradables elegidos previamente. Se le indicará que disfrute de esta nueva secuencia de pensamiento, reforzando la escena con indicaciones de sensaciones físicas, emocionales, sonidos, sabores, etc. Si los pensamientos disfuncionales regresan antes de medio minuto, el cliente hará la señal y se gritará nuevamente “STOP”. Paso 6. Repetición del ejercicio con variaciones Se repite en varias ocasiones la secuencia de pasos descrita (rumiación disfuncional-STOP-pensamiento agradable). Si una cadena de pensamiento no se mantiene en la atención se cambiará por otro de los temas problema. Se práctica unos diez minutos con distintos temas. El pensamiento agradable tratará de mantenerse alrededor de un minuto. La práctica debe mantenerse hasta que la palabra STOP sea capaz de detener inmediatamente la cadena mental y sea fácil dirigir y mantener la atención en un tema agradable, tranquilizador o interesante. Una vez se ha conseguido este resultado siendo el terapeuta el que grita STOP, se pasará a practicar siendo el propio sujeto el que grite STOP cuando se encuentre inmerso en la cadena mental a elimiUHY<UH]LaZLOH`HJVUZLN\PKVWHYHYSHZLJ\LUJPHKLMVYTHLÄJHaJVULZ[HU\L]H forma auto-aplicada, comenzará el proceso de desvanecimiento del estímulo externo (palabra STOP pronunciada en voz alta) hasta dejarlo progresivamente en una orden encubierta (e.g. la secuencia podría ser la siguiente: gritar la palabra STOP, decir la palabra STOP en voz alta sin gritar, decir STOP en voz baja, decir STOP en voz muy baja y, por último, decir STOP subvocalmente). 569 12 Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales Mª Ángeles Ruiz, Marta Isabel Díaz y Arabella Villalobos Paso 7. Generalización a la vida cotidiana Una vez se ha conseguido parar las secuencias de pensamiento negativo simplemente con la orden encubierta, el sujeto estará preparado para utilizar la técnica en Z\KxHHKxH*VULSVIQL[P]VKLYLMVYaHYSHLÄJHJPHKLSJVTHUKVZ\I]VJHSW\LKL asociarse a su emisión una estimulación física paralela que sirva como interruptor adicional. Por ejemplo, puede ser útil llevar una cinta de goma en la muñeca y darse un golpe con ella a la vez que se dice STOP. 5.1.1. Procedimiento de detención de pensamiento con respiración Esta variante de la DP combina la detención de pensamiento con la respiración diafragmática. Aprovechando la interrupción del pensamiento se dan indicaciones de comenzar a respirar profunda y tranquilamente. Esta variante tiene la ventaja de que la relajación supone un foco de atención neutral, manteniendo todas las ventajas asociadas a esta técnica. 5.2. Aplicabilidad y datos de eficacia La DP es un procedimiento tan simple como parece, tiene un aprendizaje fácil y ha sido propuesta, desde sus inicios, como estrategia de tratamiento en numerosos problemas clínicos que implican malestar o ansiedad provocado por cadenas de pensamiento disfuncional. Los años 70 y 80 fueron una época de múltiples aplicaciones, principalmente en el entorno de los trastornos de ansiedad, pero no de forma exclusiva. La DP ha sido utilizada para detener cadenas de pensamientos que interÄLYLUJVULSLZ[\KPV4PR\SHZ PKLHZHJLYJHKLSHWVZPIPSPKHKKLWHKLJLY\U ataque epiléptico (Anthony y Edelstein, 1975), alucinaciones visuales y auditivas (Samaan, 1975), ideación fóbica en fobia las serpientes (Rimm, Saunders y Westel, PUJS\ZV LU [LYHWPH KL WHYLQH WHYH MYLUHY PKLHZ YLJ\YYLU[LZ KL PUÄKLSPKHK (Rosen and Schnapp, 1974). Sin embargo, después de décadas de utilización en muy diversos problemas, la revisión de la literatura no permite obtener conclusiones JSHYHZ ZVIYL Z\Z LMLJ[VZ LU UPUNU mYLH X\LKHUKV Z\ WVZPISL LÄJHJPH KPS\PKH SH mayor parte de las veces, en programas de intervención multicomponente (Lozano, Rubio y Pérez San Gregorio, 1999). Uno de los trastornos de ansiedad donde la DP ha contado con mayor aplicación es el trastorno obsesivo. No obstante, a pesar de la amplitud de estudios, los datos son controvertidos. Según algunas revisiones, la DP no cuenta con evidencia empírica consistente que apoye su utilización en problemas obsesivos (James y BlackI\YU LUV[YVZJHZVZSVZH\[VYLZKLSHYL]PZP}UJVUJS\`LU\UHHWHYLU[LLÄJHcia, pero con numerosas consideraciones, debido a cuestiones metodológicas: utilización de diferentes procedimientos o variaciones de la técnica, estudios de caso 570 Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual Marta Isabel Díaz, Mª Ángeles Ruiz y Arabella Villalobos 12 frente a grupos, inserción o no en un programa multicomponente, etc. (Lozano, Rubio y Pérez San Gregorio, 1999). Desde nuestro punto de vista, los resultados de la DP siguen siendo hoy tan impredecibles en este ámbito como ya señalaba, hace años, Leger (1979) pues no ha habido claridad en cuanto al protocolo utilizado, ni una descripción concreta de las variaciones realizadas en la técnica que haya posibilitado la replicación, ni se ha llevado a cabo investigación rigurosa sobre sus TLJHUPZTVZKLLÄJHJPHUP[HTWVJVZLOHKL[LYTPUHKVZ\LÄJHJPHKPMLYLUJPHSLU relación con otros procedimientos. Siendo una técnica de amplio uso en el tratamiento de las obsesiones durante los años 80, en estos momentos ha sido relegada en favor de acercamientos terapéuticos sustentados sólidamente por la evidencia empírica (exposición con prevención de respuesta). Además, en estos momentos existe evidencia en contra de su utilización en trastornos obsesivos, pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresión cognitiva no son una buena estrategia para el control de la mente (Wegner, 1989), pudiendo incrementar la evitación y el miedo a los pensamientos obsesivos, produciendo un efecto rebote (Najmi, Wegner y Nock, 2007; Aldao y Nolen-Hoeksema, 2011; Aldao, Nolen-Hoeksema y Schweizer, 2010). Estos datos descartan su uso como técnica de tratamiento aislada. La situación que se plantea es que, teniendo en J\LU[HSHLÄJHJPHKLSVZWYVNYHTHZKLPU[LY]LUJP}UHJ[\HSLZWHYHLS[YHZ[VYUVVIZLZP ]VJVTW\SZP]VLZKPMxJPSTLU[LQ\Z[PÄJHISLSHPU[YVK\JJP}UKL\ULSLTLU[V[LYHWt\[P co cuyo objetivo (el escape del pensamiento) va en contra del objetivo del programa (la exposición a los pensamientos) y tampoco está claro que más puede aportar, pues sus mecanismos de acción siguen sin desentrañarse; de hecho, los principales manuales de referencia sobre el tema, ni siquiera nombran la DP como un posible elemento a añadir en los programas de intervención para problemas obsesivos y ansiedad en general (Antony y Stein, 2009; Barlow, 2002; Franklin y Foa, 2008). Tratando de ejemplificar un caso donde podría tener sentido su inclusión, imaginemos un paciente que siente una gran ansiedad pues cree firmemente que sus pensamientos obsesivos no serán nunca controlados, ni eliminados, de ninguna forma; podría aquí tener sentido utilizar la DP para mostrarle como sí es posible en ciertas condiciones parar y redirigir la atención, de tal forma que con este procedimiento consigamos algún cambio en la noción de control sobre su problema. No obstante, más que intervenir sobre el problema obsesivo en sí estaríamos interviniendo en aspectos previos facilitadores del tratamiento. (J[\HSTLU[LUVLZ[mJSHYVZPYLHSTLU[LSHLÄJHJPHKLSH+7WVKYxHKLILYZLHS escape del pensamiento, al efecto aversivo del estímulo interruptor a modo de castigo positivo, al efecto distractor, o al incremento de la sensación de control (Vázquez, 2003). Desde nuestro punto de vista quizá la DP pueda implicar mecanismos 571 12 Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales Mª Ángeles Ruiz, Marta Isabel Díaz y Arabella Villalobos de exposición sistemática que permitan en ciertos casos, la extinción de la ansiedad provocada por los pensamientos o imágenes obsesivas. Hay que tener en cuenta que, si bien su objetivo es detener el pensamiento, lo cierto es que ese resultado se logra mediante la generación voluntaria e iterativa de dichas cadenas de pensamiento hasta lograr su detención. En contra de esta explicación estaría la escasa duración de dichas exposiciones, a favor, el que aunque sean cortas, el procedimiento implica una exposición repetitiva (masiva) diaria. 6. Mapa conceptual sobre reversión de hábitos, condicionamiento encubierto, pipí-stop y detención de pensamiento 7. Técnica de intención paradójica El uso de las técnicas de intención paradójica (IP) está vinculado a la psicoterapia de orientación humanista, concretamente a la logoterapia de Victor Frankl (1999), no obstante, el advenimiento del enfoque cognitivo en la Terapia de Conducta dio lugar a un campo abonado para su uso, habiéndose convertido dentro de la Terapia Cognitivo Conductual en una intervención cognitiva especialmente útil para vencer la resistencia al cambio que presentan algunos pacientes. 572
