26550365
X
X
X
X
VILLARREAL
PEÑATA
FERNANDO
ANDRES
CC
71367414
VILLARREAL
CC
PEÑATA
71367414
FERNANDO
M
1
1
0
5
1
9
ANDRÉS
8
3
FERCHOOMEGA@GMAIL.COM
PADRE/MADRE
DG 44 A # 42 - 67 TRES ESQUINAS
IPS SURA RIONEGRO
RIONEGRO
ANTIOQUIA
3043373855
78
26550365
X
X
X
X
X
X
X
X
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Señor Afiliado:
Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio
de Salud y la Superindencia Nacional de Salud, le solicitamos responder las siguientes
preguntas de acuerdo con la lectura previa que usted realizó de la carta de desempeño y
derechos y deberes en la cartilla física o cartilla publicada en la página web de EPS SURA:
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega
de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega
de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el
ranking? (Ver página 150 de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado)
¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado?
¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado
adecuadamente por la EPS?
SI
SI
SI
SI
SI
Nombre: FERNANDO ANDRES VILLARREAL PEÑATA
Cédula: CC71367414
Firma:
Este documento fue generado con la información registrada el 12/08/2023 17:16:41 para efectos
del formulario de afiliación.
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