Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Da relação contratual à relação terapêutica Psicologia Médica Porto, 2015 Mar. 04 Ramiro Veríssimo 1. Da relação contratual à relação terapêutica O doente e a doença, o médico e a medicina Do “bilhete de entrada” ao diagnóstico global e seu uso terapêutico Adoecer e individuação Comunicação médica Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Referenciar o doente ao especialista 2. Vertente terapêutica na relação médico-doente Diagnóstico Global The significance of the intimate personal relationship between physician and patient cannot be too strongly emphasized, for in an Modelos de entrevista extraordinarily large number of cases both the diagnosis and Interrogatório médico operacional Anamnese psicossocial Entrevista não diretiva treatment are directly dependent on it. One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient. Psicoterapia de apoio O doente e a doença, o médico e a medicina • Do “bilhete de entrada” ao diagnóstico global e seu uso terapêutico A relação desigual estabelecida pelo contrato terapêutico [Balint] • Adoecer e individuação Francis W. Peabody (1881–1927) O modelo de Hollender Regressão Ganho secundário A relação transferencial Contra-transferência e sua função organizadora Logos • Comunicação médica Referenciar o doente ao especialista Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 © Ramiro Veríssimo, 2015 Contrato terapêutico: características gerais Desigualdade • Da oferta do sintoma – sofrimento – à expectativa latente – dependência regressiva – [Balint] Expectativas mútuas • Alívio, cura • Reconhecimento da adequação e poder reparador Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Adoecer e individuação Comunicação médica Contrato terapêutico Adoecer e individuação: o corpo e a palavra A descodificação do sintoma • Do “bilhete de entrada” ao diagnóstico global Regressão [] • Ganho secundário – epinose e paranose – • Modelo de Hollender Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Comunicação médica © Ramiro Veríssimo, 2015 Contrato terapêutico Adoecer e individuação: o corpo e a palavra A descodificação do sintoma • Do “bilhete de entrada” ao diagnóstico global Regressão • Ganho secundário – epinose e paranose – • Modelo de Hollender [] Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Comunicação médica O doente e a doença, o médico e a medicina Contrato terapêutico Adoecer e individuação Modelos relacionais segundo o tipo de doença [Hollender] Situações tipo Complementaridade de acção 1 Médico Doente Activo Passivo Cooperação 2 Direcção 3 Participação mútua e recíproca Urgência Acto cirúrgico Coma, etc. Doenças agudas Doenças crónicas Readaptações Protótipo (regressivo) Mãe‐Lactente Pai‐Filho Adulto‐Adulto Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Contrato terapêutico Adoecer e individuação: o corpo e a palavra A descodificação do sintoma Regressão Relação transferencial • • Positiva e negativa Da “assepsia” neutral à contra-transferência Positiva e negativa Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Comunicação médica © Ramiro Veríssimo, 2015 Comunicação Definição Elementos componentes • Emissor • Mensagem • Receptor Condições necessárias • O código usado pelo emissor tem de ser decifrável pelo receptor • O meio que se interpõe entre emissor e receptor não deve impedir a circulação de informação • A informação não deve ser significativamente deformada por ruído parasita Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Processo pelo qual os actos de um animal induzem alterações no comportamento dos indivíduos receptores • Efeito de halo [emissor] • Efeito de filtro [receptor] Contrato terapêutico Adoecer e individuação Comunicação médica Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Recolha de informação • Anamnese O modelo de von Gebsattel [] Prestação de informação Pagamento Referenciar ao especialista O doente e a doença, o médico e a medicina Contrato terapêutico Adoecer e individuação Modelos relacionais segundo a distância/fase de evolução [von Gebsattel] Doente Médico 1 Apelo humano, angústia “Necessito da sua ajuda” “Estou aqui para isso” 2 Afastamento e objectividade “Ele sabe o que está a fazer” “É um caso” (diagnóstico) Fases 3 Personalização da relação Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 “Ele compreende, “É o ‘meu’ doente” é capaz de me ajudar” © Ramiro Veríssimo, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina Contrato terapêutico Adoecer e individuação Comunicação médica Recolha de informação • Anamnese O modelo de von Gebsattel Prestação de informação • Prescrição [] • Prognóstico Dar “más notícias” Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Pagamento Referenciar ao especialista A relação médico-doente Com a sua “natureza transferencial” deve ser considerada um factor de ruído na comunicação médica(?), ou faz parte integrante desta, devendo ser considerada componente necessário e importante? Comunicação médica • Tal como o sintoma, também dela faz parte a relação médico‐doente • Necessitando, do mesmo modo, de ser descodificada Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 (ressonância afectiva e peso de comportamentos repetitivos arcaicos) para que o seu sentido apareça e se torne inteligível para ambos Contrato terapêutico Adoecer e individuação Comunicação médica Recolha de informação Prestação de informação Contra-transferência • Relação terapêutica: função organizadora • Logos – eficácia da intervenção terapêutica Compliance (adesão às prescrições) e efeito placebo Efeitos iatrogénicos Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina • Referenciar ao especialista – descodificação adequada do sintoma © Ramiro Veríssimo, 2015 Contrato terapêutico Adoecer e individuação Comunicação médica Recolha de informação Prestação de informação Relação terapêutica • Marcação e pagamento: relação contratual vs ganho secundário • Referenciar ao especialista Diagnóstico global: etapas Modelos de entrevista • Interrogatório médico operacional • Anamnese psicossocial • A entrevista não diretiva O modelo de von Gebsattel Estrutura da relação terapêutica Diagnóstico global: facetas Tipo de relacionamento estabelecido Elo terapêutico O homem e a sua circunstância Da doença à dolência: “…apenas doentes” Diagnóstico, prognóstico e prescrição Efeito das prescrições Modelos de entrevista Psicoterapia de apoio Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Psicoterapia de apoio Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 O doente e a doença, o médico e a medicina © Ramiro Veríssimo, 2015 Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Personalidade do médico ‘O que se prende ao questionário estrito’ ‘O que se excede em questões e apresta o doente’ ‘O que responde às questões que ele próprio coloca’ ‘O que na pergunta evita a resposta’ Anamnese psicossocial Entrevista não directiva Psicoterapia de apoio Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Apêndice ao interrogatório clássico Permite ver o doente por trás da doença Entrevista não directiva Psicoterapia de apoio Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista • Interrogatório médico operacional [estereotipado] • Anamnese psicossocial • Entrevista não directiva Distância: modelo de von Gebsattel Fases 1 Apelo humano, angústia 2 Afastamento e objectividade 3 Personalização da relação Doente Médico “Necessito da sua ajuda” “Estou aqui para isso” “Ele sabe o que está a fazer” “É um caso” (diagnóstico) Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Diagnóstico global: facetas Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 “Ele compreende, “É o ‘meu’ doente” é capaz de me ajudar” Psicoterapia de apoio © Ramiro Veríssimo, 2015 Diagnóstico global: facetas Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Entrevista não directiva • Atmosfera terapêutica Segurança Factores internos: autoconfiança Factores externos: confiança Sigilo profissional Condições locais: Tamanho da secretaria, posição da cadeira, situação da porta, etc. Calor afectivo • Qualidades do médico • Técnicas Psicoterapia de apoio Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Entrevista não directiva • Atmosfera terapêutica Segurança Calor afectivo Bondade Responsabilidade Neutralidade cordial: “interesse desinteressado” • Qualidades do médico • Técnicas Psicoterapia de apoio Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Entrevista não directiva • Atmosfera terapêutica • Qualidades do médico Maturidade emocional Capacidade empática Autenticidade Conceito liberal das pessoas e das relações humanas Aceitação: tolerância incondicional e respeito pela estrutura única do paciente Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Modelos de entrevista Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 • Técnicas Psicoterapia de apoio © Ramiro Veríssimo, 2015 Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Entrevista não directiva • • • Atmosfera terapêutica Qualidades do médico Técnicas Quem coloca questões, só obtém respostas [Balint] Entrevista não directiva - saber guardar silêncio: superar a angústia para alcançar o sentido latente (por trás da palavra) Mentalização catártica Regulação emocional Organização reparadora Psicoterapia de apoio Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Interrogatório médico operacional [estereotipado] Anamnese psicossocial Entrevista não directiva • • • Atmosfera terapêutica Qualidades do médico Técnicas Entrevista não directiva - saber guardar silêncio Mentalização catártica Respostas reflexo Reiteração Reflexo de sentimentos Elucidação Atitudes directivas [exame objectivo] e atitudes explicativas [terapêutica] Psicoterapia de apoio Tipo de intervenção terapêutica Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Descubra as diferenças.... © Ramiro Veríssimo, 2015 Psicoterapia de apoio Definição: não sistematizada/não visa transformação mas reparação Princípios Atitude catártica Atitudes directivas Atitude activista Atitudes explicativas Atitude psicoterapêutica ‘real’ [] Técnicas Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Psicoterapia de apoio Definição Princípios Atitude psicoterapêutica real Reconhecer a natureza da relação e o seu papel na mesma Considerar o doente e a doença como um todo Saber ouvir renunciando a colocar questões Atender à demanda latente Funcionar especularmente Facultar a “transfusão narcísica” devolvendo uma auto‐imagem aceitável Ajudar a repor o equilíbrio Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista Técnicas Psicoterapia de apoio Definição Princípios Técnicas Como iniciar Duração das entrevistas Frequência Quando interromper Necessidade de controlar a prática Grupos Balint Ramiro Veríssimo, Porto University, 2015 Diagnóstico global: facetas Modelos de entrevista © Ramiro Veríssimo, 2015
