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Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo
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Patricia Bouchán-Valencia
Marco Antonio Gonzalez-Jimenez
Instituto Nacional de Perinatología
instituto nacional de perinatologoa
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Arturo Cérbulo-Vázquez
Universidad Nacional Autónoma de México
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PERINATOLOGÍA Y
REPRODUCCIÓN
HUMANA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Enero-Marzo, 2011
Volumen 25, Número 1
pp 39-45
Recibido: 15 de febrero de 2011
Aceptado: 18 de marzo de 2011
Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo
Stephania Vázquez-Rodríguez,* Patricia Bouchan-Valencia,* Marco Antonio González-Jiménez,*
Lidia Yuriria Paredes-Vivas,* Rocío Calixto-González,* Arturo Cérbulo-Vázquez‡
** Departamento de Biología Celular.
‡ Subdirección de Investigación Biomédica.
Instituto Nacional de Perinatología
RESUMEN
ABSTRACT
La tolerancia inmunológica en la interfase materno-fetal
es un evento natural por el cual el sistema inmunológico
materno no inicia una respuesta contra el antígeno semialogénico representado por el feto; se ha observado que tanto
interacciones celulares como moleculares de los sistemas
inmunológicos materno y fetal generan una condición que
permite la progresión del embarazo y con ello preservar la
subsistencia de la especie. En el presente artículo de revisión
se comenta acerca de los mecanismos inmunológicos que
tienen un papel importante durante el mantenimiento del
embarazo. La presencia de las células NK uterinas (uNK), la
expresión del HLA en la placenta, el papel de los linfocitos T
y la función de la enzima IDO (indoleamina 2, 3-dioxigenasa).
Se sabe que varios mecanismos intervienen en la tolerancia
materno-fetal, los cuales inician desde la concepción y continúan hasta el nacimiento. Por medio del conocimiento de la
inmunología del embarazo es posible llegar a entender los
procesos de adaptación de la respuesta inmunológica y así
desarrollar alternativas para la manipulación de la respuesta
inmune (tal como se hace en el campo de la vacunación);
con lo que en un futuro se podrá proponer el manejo de la
inmunidad aun en el campo de trasplantes de órganos y
medicamentos inmunosupresores.
Immune tolerance in the maternal fetal interface is a natural
event whereby the maternal immune system is not responding to the semiallogenic natural antigen represented by the
fetus, cellular and molecular interactions by maternal and fetal
immune systems provide the condition that allows pregnancy
to develop in order to preserve the survival of the species.
This review comments about the immunologic mechanisms
that play an important role during pregnancy. The presence
of uterine NK cells (NKu), the expression of HLA in placenta,
the role of T lymphocytes and the function of the IDO enzyme
(indoleamine 2, 3 dioxygenase). It is known that several
mechanisms are involved in maternal-fetal tolerance, which
begins from the moment of conception and continues until
birth. Through the knowledge of immunology of pregnancy
it is possible to understand the adaptation processes of the
immune response, and create alternatives for manipulation
of the immune response (as done in vaccination), that in
the future may allow management of immunity to facilitate
treatment in the field of organ transplantation and immunosuppressive drugs.
Palabras clave: Tolerancia inmunológica, placenta, células
uNK, linfocitos T, indoleamina 2, 3-dioxigenasa, mujer infértil.
Key words: Immunological tolerance, placenta, uterine NK cells,
T lymphocytes, indoleamine 2, 3-dioxygenase, infertile woman.
INTRODUCCIÓN
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respuesta inmunitaria contra un antígeno en la vida
Durante los años 1957 y 1960, Macfarlane Burnet
y Peter Brian Medawar desarrollaron el concepto de
tolerancia inmunológica, referida así a la ausencia de
adulta, derivada de la exposición antigénica en etapa
fetal-neonatal.1 Así mismo, Medawar fue el primero
en observar que el feto en términos inmunológicos
tiene la misma condición que la de un injerto semialogénico;2-4 además, propuso que la razón por la cual
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/inper
40
Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 39-45
no se genera una respuesta contra el feto es debido a
que la placenta representa una barrera funcional y
anatómica que aísla al feto de las respuestas inmunes maternas;5 sin embargo Owen, en 1945, realizó
una observación que dificultaba aceptar la hipótesis
de la barrera funcional placentaria como causa de
la tolerancia inmunológica, y observó el caso de un
paciente con quimerismo eritrocítico; el estudio del
caso le sugirió que debía existir paso transplacentario de células maternas al feto.1 No sólo eritrocitos
pueden ser transferidos de la madre al feto: se ha
reportado la persistencia de linfocitos alogénicos en
el huésped, lo cual se conoce como microquimerismo hematopoyético.5,6 Actualmente se acepta que
la separación anatómica materno-fetal no limita el
paso de células maternas al feto o viceversa; se ha
observado la presencia de células maternas de varias
estirpes en sangre del neonato y en tejidos fetales y
neonatales (hígado, bazo y medula ósea, entre otras);
estas células colonizan los tejidos fetales y pueden
sobrevivir hasta 27 años después del nacimiento.2-5
Estudios recientes han sugerido que la tolerancia
inmunológica del embarazo es mantenida por una
serie de mecanismos que incluyen factores fetales,
maternos y placentarios; por ejemplo, la pobre expresión de moléculas clase I del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC-CI) sobre células del trofoblasto, la inhibición de las respuestas citotóxicas de
células Natural Killer especializadas del útero (uNK)
y la expresión de un perfil de citocinas característico
de células T-cooperadoras de tipo 2 (Th2).2-7
Los mecanismos relacionados con la tolerancia inmunológica del embarazo comprenden una secuencia
sincronizada de eventos que se inicia desde la concepción y fertilización para dar lugar a la implantación
y progresa hasta alcanzar un embarazo a término
exitoso.7 A continuación se comentarán algunos
aspectos relevantes que indican la participación de
mecanismos de la tolerancia inmunológica desde la
concepción y hasta el término del embarazo.
Vázquez-Rodríguez S y cols.
en conjunto permiten la adhesión celular y la fusión
del espermatozoide y el huevo; se ha reportado que las
moléculas de clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC-CII) son necesarias para tal adhesión
y fusión celular; estas moléculas están localizadas en la
parte posterior de la cabeza del espermatozoide y sus
ligandos (CD4/p56Lck) son expresadas en la membrana
plasmática del óvulo7 (Figura 1); tanto las moléculas
MHC como las CD4 son proteínas involucradas en
procesos fundamentales de reconocimiento en células
de estirpe inmunológica; específicamente, moléculas del
MHC expresadas por células presentadoras de antígeno
son elementos fundamentales para el reconocimiento
inmune; es interesante que moléculas del MHC hayan
sido identificadas en células del trofoblasto durante la
fertilización y la implantación. Específicamente, MHCCIb es expresado en los oocitos secundarios y embriones
en los estadíos de preimplantación y desarrollo temprano de la placenta;8-10 sin embargo, hasta el momento
se desconoce la función que cumplen en estas células.
Implantación
La implantación comienza a partir de la activación
del cigoto, seguida de divisiones mitóticas que ocurren
en la trompa de Falopio;11,12 en algunas especies la
activación es dependiente de óxido nítrico;10 estudios
recientes han sugerido que la implantación del cigoto se debe a factores de crecimiento como el de tipo
insulina (IGF) (Figura 1), apoyando el desarrollo del
blastocisto y del embrión; como tales factores de crecimiento son también reguladores de la activación de
células de estirpe inmunológica se propone que en la
implantación el sistema inmune regula el proceso de
manera hasta ahora no completamente entendida.13
Por otro lado, se sabe que el líquido del blastocele posee propiedades bactericidas.14 La implantación es el
momento cuando el blastocisto invade el endometrio
y el trofoblasto se agranda fagocitando por completo
la capa epitelial que colinda con él y desarrollándose
el sincitio; como se recordará, la fagocitosis es una
función básica expresada por muchas de las células
constituyentes de la respuesta innata inmunológica;
la fagocitosis en este momento de la implantación
debe estar estrechamente regulada para evitar el
daño pero ser suficiente para la integración del tejido
semialogénico.14,15 La implantación no parece ser la
única función dependiente de fagocitosis; la nutrición
del embrión se lleva a cabo a través de la fagocitosis
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Concepción y fertilización
Esta fase se inicia con el reconocimiento y fusión de
dos células haploides que darán origen a un organismo
heterocigoto. En el proceso de reconocimiento y fusión
intervienen varias proteínas, desde aquellas que participan en los procesos de quimiotaxis hasta las que participan propiamente en el reconocimiento; tales proteínas
Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo
de células del epitelio y células deciduales adyacentes
(nutrición histiotrofa); posteriormente, cuando la
sangre materna invade los espacios lacunares de las
células del trofoblasto, éstas fagocitan activamente
grandes cantidades de células sanguíneas (nutrición
hematotrofa);16 estas observaciones permiten sugerir
que la función de naturaleza inmunológica innata que
primero participa en la relación materno-embrionaria
es la fagocitosis y que debe estar estrechamente regulada para lograr las condiciones de implantación
y nutrición suficientes que mantengan el embarazo,
sin dañar al sistema hospedero (esto es la madre que
apoyará la presencia, crecimiento y desarrollo del
implante semialogénico) (Figura 1).
Interacción materno-fetal
La placentación en mamíferos constituye el área
principal para la interfase materno-fetal. La placenta tiene dos áreas que corresponden a componentes
principalmente fetales o maternos; la porción fetal
está representada por el corion frondoso y la materna
por la decidua basal,3 además de que una estrecha
interacción materno-fetal se da en el árbol velloso
placentario ya que es ahí donde la sangre materna
(proveniente de las arterias espirales) tiene contacto
directo con las células fetales; de hecho, tales células
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del trofoblasto están situadas en los ápices de las vellosidades contiguas a la decidua, donde también se
encuentran varios tipos de células de origen materno
potencialmente reactivas al feto; este espacio es en
efecto la parte más íntima de la interfase maternofetal. Por las disposiciones anatómicas arriba mencionadas, se considera al trofoblasto y al citotrofoblasto
(Figura 2) (capa de Langhans) como el tejido fetal
placentario que establece un contacto más estrecho con la madre; el citotrofoblasto ancla el corion
embrionario al endometrio materno y erosiona los
capilares del endometrio materno para el desarrollo
de la circulación placentaria;17,18 estudios recientes
han sugerido que las extravellosidades coriónicas
del trofoblasto expresan el ligando de Fas (FasL,
CD95L), miembro de la familia TNF que también está
altamente expresado en linfocitos activados, CD95L,
promueve la muerte celular por apoptosis de los linfocitos activados entonces generando la tolerancia
inmunológica.9 Se han elaborado hipotesis de que
la actividad fagocítica, complemento y la función de
NKs, entre otras, garantizan la protección local en la
interfase materno-fetal, mientras que las respuestas
del sistema inmune adaptativo (activación de células
T y B) generan la condición de tolerancia sistémica
para evitar el rechazo del feto.9,10
Células NKs
CD4/p56Lck
1
Ovulación
MHCII
IGF
2
Huevo fertilizado
Divisiones Mitóticas
MHC
3
NO 2
Estudios recientes muestran que células del trofoblasto humano expresan moléculas no polimórficas
2
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Placenta
Decidua basal
Feto
Cordón umbilical
Líquido amniótico
Árbol velloso
Arterias espirales
uterinas
8. Células del trofoblasto
9. Citotrofoblasto
10. Sincitiotrofoblasto
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Figura 1. Fecundación e implantación; 1. La fusión del óvulo y el
espermatozoide depende de las moléculas clase II del complejo
principal de histocompatibilidad (MHC CII) y CD4/p56Lck. 2. En
la implantación del cigoto, las divisiones mitóticas y la activación
del cigoto intervienen factores de crecimiento como el tipo insulina (IGF), además las moléculas MHC han sido identificadas en
células del trofoblasto durante la fertilización e implantación. 3. La
activación del cigoto se lleva a cabo por NO2.
8
6
4
10
3
5
9
Figura 2. Esquema de la placenta humana.
7
42
Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 39-45
MHC-CIb como HLA-G y HLA-E; como veremos,
estas moléculas interaccionan con sus ligandos
específicos expresados por linfocitos uterinos NK
(uNK) inhibiendo su capacidad para inducir lisis
celular.9,18 Se ha reportado que las NKs deciduales
liberan IL-8 y quimiocinas como IP-10 que se unen
a sus receptores específicos expresados por células
del trofoblasto, promoviendo su invasión hacia las
arterias espirales, por lo cual la presencia de uNKs
parece ser decisiva como promotora de la invasión
trofoblástica a la decidua uterina, además de que las
células NK deciduales producen factores angiogénicos
como el factor de crecimiento del endotelio vascular
o el factor de crecimiento de placenta (VEGF y PlGF
respectivamente), los cuales inducen el desarrollo
vascular a través de la proliferación de células endoteliales; tal condición permite el establecimiento de
la circulación placentaria.
Se ha reportado que la presencia de células uNK
en la decidua se debe a: 1) El “homing” a la mucosa
uterina desde la sangre periférica; este mecanismo es
dependiente de la interacción específica de moléculas
de adhesión al endotelio y 2) La proliferación in situ
de las células uNK; tal proliferación es dependiente
de citocinas.18,19
Aunque hay un gran número de uNKs presente
en la decidua, éstas no ejercen su actividad citotóxica contra el feto, esto se explica por la actividad de
mecanismos bidireccionales inhibitorios; por ejemplo:
las células uNK expresan receptores inhibidores como
KIR2D, KIR2DL4 y KIR tipo lectina (CD94/NKG2A),
los cuales se unen a moléculas MHC-CIa y Ib (HLA-C,
HLA-E y HLA-G) en el trofoblasto, ocasionando la inhibición en la actividad lítica.20-22 Además, las células
del trofoblasto y las uNK interaccionan a través de
ciertos receptores en superficie, por ejemplo NKp44
(CD336) o NKp30 (CD337), ambos expresados por
las células del estroma y las células del trofoblasto
(NKp44 ligando);19 estas interacciones inhiben la
actividad lítica de células NK (Figura 3).
Vázquez-Rodríguez S y cols.
las células del trofoblato no expresan antígenos I o
II clásicos de histocompatibilidad A, B, DR, DQ o DP,
pero expresan moléculas HLA clase I no clásicas como
HLA-C, HLA-E y HLA-G.3,10 Amniocitos, células
del citotrofoblato extravelloso, células endoteliales
del corión y algunos timocitos expresan moléculas
HLA-G19,20 y se cree que esta condición modula el
desarrollo de la respuesta inmune in situ, ya que se
ha reportado que la expresión de HLA-G disminuye
la actividad de células NK y de linfocitos T citotóxicos,21,22 a través de los receptores KIR (killer cell
immunoglobulin-like receptors por sus siglas en
inglés).22,23 Los KIR envían señales inhibitorias a las
células NK uterinas y se unen a moléculas del MHC Ia
y Ib en trofoblasto23 bloqueando la citotoxicidad por
NKs y contribuyendo de esta manera con el desarrollo
de la tolerancia inmunológica (Figura 4). Además,
se ha reportado la presencia de moléculas solubles
de HLA-G1 inmunosupresoras, éstas inducen la
apoptosis de las células T CD8 activados y modulan
la proliferación de células T CD4.9
Linfocitos T
Los linfocitos T CD4+ son los responsables de
coordinar la respuesta inmune celular mientras
A
uNK CD336
Trofoblasto
B
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uNK
KIR2D
MHCIa
Expresión del HLA en la placenta
El human leukocyte antigen (HLA) es un conjunto de genes implicados tanto en el reconocimiento
inmunológico como en la señalización entre células
del sistema inmunitario. Las moléculas del MHCCI están expresadas en la superficie de cada célula
nucleada.19 Recientes estudios han demostrado que
Figura 3. Las moléculas CD336 y KIR2D modulan la actividad
de las células NK uterinas (uNK). A) Células de trofoblasto y uNK
interaccionan a través de las moléculas como NKp44 (CD336) y
NKp30 (CD337). B) La capacidad lítica de las NK es inhibida por
la presencia de receptores como KIR2D a través de las moléculas
MHC CIa y CIb en el trofoblasto.
Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo
que células T CD8+ expresan actividad citotóxica;24
los mecanismos que regulan la actividad de estas
células son fundamentales para generar la condición de tolerancia inmunológica en el embarazo;
específicamente se ha observado que células T con
un perfil Th2 (productora de IL-4) o con un fenotipo
CD3+CD4+CD25+foxp3+ contribuyen a la progresión
normal y/o mantenimiento de la preñez en modelos
animales.23
Célula de trofoblasto
uNK
KIR
HLA-G
T
Figura 4. Expresión del HLA-G. La expresión del HLA-G en células del trofoblasto disminuye la actividad de las células NK y
bloquea la citotoxicidad de las células T a través del receptor KIR.
A
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43
Los linfocitos Th pueden sintetizar y liberar citocinas de tipo 1 (IFN-) o 2 (IL-4).22 Se sabe que en
ciertas
etapas lases
citocinas
de tipo
pueden ser perEste
documento
elaborado
por1Medigraphic
judiciales para el embarazo; se ha observado que en
la decidua las citocinas de tipo 1 inhiben la invasión
del trofoblasto; estudios recientes han demostrado
que el factor de necrosis tumoral (TNF-) estimula la
apoptosis de las células del trofoblasto humano junto
con el IFN- (Figura 5). Se ha reportado que durante
el embarazo hay una disminución de citocinas tipo
1, así como un incremento en la síntesis de citocinas
tipo 2.22,25 Varios son los factores que promueven
una mayor síntesis de citocinas tipo 2, por ejemplo:
el aumento en la producción de progesterona y estrógeno durante el embarazo, lo que provoca la síntesis
preferencial de IL-4 en linfocitos Th (Figura 5).13,21
Se ha reportado que la placenta (células del trofoblasto) expresa moléculas que inhiben la actividad
citotóxica de los linfocitos T; por ejemplo, CD95L,
el cual es capaz de inducir apoptosis de células T,
además de participar en los procesos de renovación
celular y eliminación de células tumorales. CD95L
limita la proliferación del trofoblasto a través de vías
citolíticas por células NK, Th1 y T citotóxicos. De
manera interesante, CD95L es expresado por células
que delimitan sitios de inmunoprivilegio como el ojo
o testículos.10,22
Las células T CD4+CD25+ (Treg) son linfocitos T
involucrados en la prevención de la autoinmunidad
B
TNF-
Th1
IFN-
Progesterona y
estrógeno
Protrombinasa
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Coagulación
Trombina
IL-8
Th1
Célula endotelial
granulocitos
bloqueo de sangre en la placenta
Th2
Figura 5. Los linfocitos T apoyan
el desarrrollo de la tolerancia inmunológica a través de mecanismos que regulan la respuesta
inmunológica. A) Las células Th1
que sintetizan TNF- e IFN- impiden la invasión del trofoblasto,
juntas facilitan la función de la
protrombinasa generando trombina que activa granulocitos y
células endoteliales, además de
bloquear el paso de sangre en la
placenta. B) La alta concentración
de hormonas (progesterona y estrógeno) en el embarazo desvía
la diferenciación de las células
Th del fenotipo Th1 al Th2, provocando la inhibición de actividad
citotóxica de las células T.
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Vázquez-Rodríguez S y cols.
H
N
H
IDO
H
O
C C
OH
CH2
Cataboliza
OH
Triptófano
Células de trofoblasto
T
T
y se ha observado que durante el embarazo expresan
actividad inmunosupresora, manteniendo así la homeostasis del sistema, favoreciendo la tolerancia.10,14
Durante el embarazo 20% de los linfocitos en el útero
son células T maternas y alrededor de un 1% son T
reguladoras;14 estudios recientes han demostrado que
la deficiencia de células Treg en la gestación induce
el aborto,8 además se ha identificado una población
Treg en decidua humana y en sangre periférica de
mujeres embarazadas, las cuales van en aumento
durante el primer y segundo trimestre de gestación,
en comparación con lo observado en mujeres no embarazadas.24 El interés sobre el potencial regulador
de los linfocitos Treg ha aumentado gracias a modelos
experimentales en ratones que demuestran que el
potencial inmunosupresor de estas células podría
aprovecharse para mejorar la tolerancia a trasplantes,
en tratamientos contra enfermedades autoinmunes o
al eliminarlas para potenciar inmunoterapias contra
el cáncer.
Figura 6. La indoleamina
2,3-dioxigenasa (IDO) en placenta limita la capacidad de proliferación de células T. La IDO es una
enzima expresada en células del
trofoblasto, durante el embarazo
que limita la velocidad del catabolismo del triptófano el cual inhibe
la proliferación de las células T.
materno-fetal. Recientemente, en estudios in vitro se
ha observado que en humanos y múridos la enzima
IDO tiene la capacidad de inhibir la proliferación
de células T antígeno-específicos y suprimir las respuestas de células T contra los aloantígenos fetales
durante el embarazo (Figura 6). Por otro lado, en
ratones la IDO induce la expresión de subconjuntos
específicos de células dendríticas (DCs) y de esta
manera aumenta el número de células Treg, lo que
a su vez estimula la expresión de IDO en células
presentadoras de antígenos y resulta en el descenso
de los niveles de triptófano; se ha demostrado que el
catabolismo del triptófano por IDO genera productos
metabólicos que inducen el aborto.22,23,25 De nueva
cuenta, la función de la IDO apoya el mantenimiento
de la tolerancia inmunológica en el embarazo.
CONCLUSIÓN
La inmunología del embarazo es un campo de
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estudio en el que se incluyen los procesos biológicos
Indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO)
La IDO es una enzima expresada tanto en células
del trofoblasto como en macrófagos,24,25 y durante
el embarazo el papel de esta enzima es limitar la
velocidad del catabolismo del triptófano,7 de esta
manera evita la inflamación extensa en la placenta,
la activación del complemento (incluso en ausencia de
anticuerpos) y necrosis hemorrágica en la interfase
que transcurren desde la implantación del óvulo
fecundado hasta el momento perinatal posterior al
parto. En este artículo de revisión se describieron
algunos mecanismos que participan de manera importante en la tolerancia inmunológica materno-fetal.
Al parecer, el acoplamiento de los factores celulares
y moleculares como la expresión del HLA, la síntesis
del IDO, la expresión de citocinas tipo Th1 o Th2, la
Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo
actividad inmunosupresora de las Treg y la presencia
de las células NK uterinas para el control de inmune
son necesarias para que el embarazo progrese exitosamente. Por lo tanto, podemos concluir que hay una
serie de mecanismos inmunológicos involucrados en
la interfase materno-fetal, que en conjunto participan
en el sostén, desarrollo y evolución de un embarazo
exitoso y que no es uno el indispensable para generar
el estado de tolerancia inmunológica en la gestación.
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Correspondencia:
Dr. Arturo Cérbulo Vázquez
Subdirección de Investigación Biomédica
Montes Urales Núm. 800,
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