Dna moczanowa = artretyzm, skaza moczanowa, podagra, dawniej pedogra, choroba królów i ludzi bogatych - choroba metaboliczna – stężenie kwasu moczowego we krwi > 7mg/dl (około 15% osób z hiperurykemią zachoruje na dnę) - hiperurykemia -> odkładanie kryształów moczanu sodu w stawach, ścięgnach -> zapalenia stawów - występuje 7x częściej u mężczyzn, najczęściej po 40 roku życia, u kobiet prawie zawsze po menopauzie - podwyższone stężenie kwasu moczowego nie jest równoznaczne z rozpoznaniem dny! Dnę moczanową potwierdza oznaczenie zawartości moczanu jednosodowego w płynie stawowym Bezpośrednim czynnikiem rozwoju dny moczanowej jest hiperurykemia czyli zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi (>7mg/dl). Może ona być pierwotna (genetyczne nieprawidłowości enzymów, w 90% przypadków defekt nerkowego systemu transportującego kwas moczowy, bez jego zwiększonej syntezy; reszta to genetycznie uwarunkowane defekty prowadzące do zwiększonej syntezy puryn) lub nabyta. Przyczyny hiperurykemii nabytej: Zwiększona podaż puryn w diecie (mięso, podroby, bulion) Przyspieszony rozpad ATP: padaczka, wysiłek fizyczny, zaburzenia oddychania Nadmierne spożycie alkoholu zwiększa stężenie AMP -> dużo kwasu moczowego Owoce i napoje – zwiększona podaż fruktozy Zwiększony rozpad komórek a tym samym nukleotydów (reszta cukrowa + fosforanowa + zasada azotowa) – nowotwory, niedokrwistość hemolityczna, czerwienica prawdziwa, białaczka, mononukleoza, radioterapia, leki: cyklosporyna Leki moczopędne (szczególnie tiazydowe), upośledzają wydalanie kwasu moczowego Zmniejszone wydalanie przez nerki – torbielowatość nerek, zatrucie ołowiem Nadmierny wysiłek fizyczny Diagnostyka hiperurykemii wymaga określenia dobowego wydalania kwasu moczowego w moczu. Rozróżnia hiperurykemię z powodu zwiększonej produkcji (dużo kwasu moczowego w moczu) i hiperurykemię z powodu upośledzonego wydalania (mało kwasu moczowego w moczu). Typowe objawy dny opisywano już w starożytnym Egipcie! Kiedyś nazywano ją chorobą królów, teraz bardziej dotyka osoby o niskim statusie społecznym, co wynika z odmiennych nawyków żywieniowych. Obraz kliniczny napadu dny. Nagły silny ból i obrzęk stawu. Okolica stawu jest zaczerwieniona, ucieplona, skóra jest napięta, tkliwa i błyszcząca, dochodzi do złuszczania naskórka. Najczęściej dotyczy to stawu śródstopno-paliczkowego I (podagra), bo u 95% prędzej czy później taki objaw się pojawi. Inne stawy: skokowe, kolanowe, inne kości śródstopia, rzadziej dotyczy kończyn górnych. Nieleczony napad trwa nawet do 7-14 dni. Ból pojawia się w nocy (bo obniża się temperatura ciała), najgorszy jest rano, w miarę trwania dnia ból łagodnieje ale nadal jest bardzo dokuczliwy (szczególnie po zdjęciu obuwia). Często współwystępuje gorączka, złe samopoczucie, dreszcze. Napad najpewniej się powtórzy, odstępy między napadami początkowo są długie (nawet kilka lat), potem się skracają i mogą obejmować więcej stawów. Między napadami zajęte stawy nie wykazują żadnych objawów ale można wykryć kryształy moczanu sodu w płynie stawowym i zwiększoną liczbę leukocytów. Ostry napad dny występuje przy dużych wahaniach poziomu kwasu moczowego w płynie stawowym, na przykład: spożycie alkoholu, spożycie dużej ilości pokarmów zawierających puryny (mięso!) -> GRILL, wysiłek fizyczny, uraz, operacja, zakażenie, leki (diuretyki, cyklosporyna, ASA), włączenie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego (bo destabilizacja guzków, uwolnienie z nich kryształów moczanowych i indukcja stanu zapalnego). Niskie dawki ASA podwyższają stężenie kwasu moczowego, a wysokie obniżają. Post i głodówka zwiększają stężenie kwasu moczowego. Dna przewlekła. Rozwija się po około 10 latach od pierwszego napadu (są przypadki kiedy od początku są objawy dny przewlekłej) i prowadzi do trwałego kalectwa. Stawy są trwale obrzęknięte, w przerwach między kolejnymi napadami ból stawów nie ustępuje ale jest mniejszy niż przy napadzie. Mogą być zajmowane małe stawy, symetrycznie co jest mylone z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Niekorzystne rokowniczo czynniki: pierwszy napad w młodym wieku, zajmowanie stawów kończyn górnych, długie okresy nieleczonych napadów, 4 napady w roku. Przebieg naturalny. 4 fazy – hiperurykemia bezobjawowa, napady zapalenia stawów, okresy międzynapadowe, dna przewlekła (guzkowa). Ostatnio zaproponowano nowy podział przebiegu dny: A – duże ryzyko zachorowania (głównie hiperurykemia), bez objawów klinicznych i bez złogów kryształów moczanu sodu w tkankach w badaniu mikroskopowym lub obrazowym; B – hiperurykemia bezobjawowa, obecne złogi moczanu sodu; C – napady dny; D – postać guzkowa; przewlekłe zapalenie stawów, nadżerki kostne w badaniu RTG. Czas trwania bezobjawowej hiperurykemii bywa różny, a większość osób z hiperurykemią nigdy nie zachoruje na dnę. U chorych po napadzie dny można się spodziewać jego nawrotu, zwykle po 6 mies. do 2 lat. W okresach międzynapadowych nie obserwuje się żadnych objawów choroby. Z czasem napady występują coraz częściej i stopniowo (zwykle po 5–10 latach) dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w wielu stawach. Narastają złogi moczanów w okolicy stawów i w innych tkankach (guzki dnawe, w skórze najczęściej na małżowinach usznych i w okolicy stawów stóp i rąk, czasem z ich wnętrza wydobywa się substancja podobna do mokrej kredy), może dojść do niewydolności nerek. Powierzchnie stawowe ulegają przebudowie, guzki dnawe w tkankach miękkich okołostawowych powodują zniekształcenia Nerki: Nefropatia dnawa (przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) objawia się małym ciężarem właściwym moczu i białomoczem <1g/d. U ~1/3 chorych występuje kamica nerkowa, która może się objawić kolką nerkową; u 20–40% chorych pojawia się białkomocz. Zmiany w nerkach prowadzą do nadciśnienia tętniczego, nasilają się objawy chorób towarzyszących. U pacjentów leczonych przeciwnowotworowo w przebiegu rozpadu guza zwiększa się stężenie kwasu moczowego, który wytrąca się w kanalikach dalszych i cewkach zbiorczych – objawia się oligo- lub anurią. Z hiperurykemią często współistnieją hiperlipidemia, hiperglikemia, otyłość i nadciśnienie tętnicze, stąd zwiększone ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy. Powikłaniem dny może być martwica jałowa głowy kości udowej. Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia dny moczanowej: picie kawy, spożywanie nabiału, aktywność fizyczna. Patofizjologia. Puryny (adenina, guanina – zasady purynowe) i pirymidyny (tymina, cytozyna, uracyl) budują DNA i RNA. Są składową nukleotydów (puryna/pirymidyna + reszta fosforanowa + reszta cukrowa: ryboza lub deosyryboza). Nukleotydy raczej nie są magazynowane, stanowią nieistotne źródło energii, dlatego przyjmowane z pokarmem są w większości metabolizowane i wydalane z moczem. Główną formą utrzymywania stałego poziomu nukleotydów jest ich synteza. Są 3 szlaki syntezy nukleotydów purynowych i pirymidynowych: de novo (ważne w nowotworach, cel leczenia bo to ich główny szlak > metotreksat, 5-fluorouracyl), reutylizacja (gółwna droga), fosforylacja nukleozydów. Kwas moczowy powstaje w metabolizmie ATP i GTP (nukleotydów purynowych). Norma kwasu moczowego dla kobiet to 2-8mg/dl a dla mężczyzn 2-6mg/dl, jeśli stężenie we krwi przekracza te wartości istnieje zwiększone prawdopodobieństwo powstania kamieni moczanowych (moczan jednosodowy) odkładających się w stawach, ścięgnach, tkankach otaczających. Krystalizacja może zachodzić również przy prawidłowym stężeniu kwasu moczowego! Należy też pamiętać że u większości pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego, objawowa dna nie wystąpi. Te kryształki wywołują stan zapalny. Końcowym produktem metabolizmu puryn u ludzi jest kwas moczowy, jednak u innych gatunków występuje enzym urykaza, która rozkłada kwas moczowy do bardziej rozpuszczalnych cząsteczek. Kwas moczowy krystalizuje w szczególności w niskiej temperaturze, dlatego najbardziej narażone są palce stóp. Diagnostyka. Badanie: ocena stanu zapalnego stawu, poszukiwanie guzków dnawych. Wywiad rodzinny, dieta, choroby współtowarzyszące, przyjmowane leki. Badanie stężenia kwasu moczowego we krwi (nie potwierdza dny! Badaniem potwierdzającym dnę moczanową jest badanie płynu stawowego i wykazanie obecności kryształów moczanu sodowego – badanie pod mikroskopem (światło spolaryzowane): kryształy o kształcie igły. Przeprowadź badanie szybko po pobraniu, bo kryształy się rozpuszczają. Zdjęcie RTG stawu uwidacznia nadżerki, guzki dnawe w zaawansowanej chorobie. Można też ocenić wydalanie dobowe kwasu moczowego w moczu. Różnicowanie z septycznym zapaleniem stawów (hodowla na próbce mazi stawowej, barwienie Grama), dna rzekoma (chondrokalcynoza), reumatoidalne zapalenie stawów. Guzki dnawe jeśli nie są w stawie mogą być mylone z nowotworem (rak podstawnokomórkowy) Leczenie. Zmiana diety Przyjmowanie 1500 mg witaminy C dziennie obniża ryzyko zachorowania na dnę o 45%. Ze zmniejszonym prawdopodobieństwem wystąpienia tej choroby wiąże się także picie kawy – ale nie herbaty Dna może występować wtórnie przy bezdechu sennym z powodu wydzielania puryn przez pozbawione tlenu komórki. Leczenie bezdechu może wówczas przyczynić się do zmniejszenia częstotliwości ataków Zmniejszenie masy ciała Unikanie małych dawek ASA, leków moczopędnych: diuretyków pętlowych i tiazydowych Leczenie ostrego napadu: kolchicyna, NLPZ, GKS, kanakinumab Kolchicyna – hamuje fagocytozę kryształów moczanu sodowego przez granulocyty, ich migrację do tkanek i produkcję cytokin zapalnych. Nieprzyjemne działanie niepożądane: zaburzenia żołądkowojelitowe – biegunka, nudności (mniej prawdopodobne przy niższej dawce). Uwaga na interakcje z erytromycyną, atorwastatyną. Początkowo 1mg, potem 0,5mg co 2-3h do ustąpienia bólu lub wystąpienia działań niepożądanych. Dawka maksymalna: 6mg/d. Nie częściej niż co 3 dni w leczeniu ostrego napadu. W leczeniu przewlekłym: 0,5mg 3x/d. Nie prowadzić auta. Zmniejsza wchłanianie B12. Nie stosuj ze współistniejącym zakażeniem (bo upośledza działanie granulocytów) NLPZ – zwykle pierwszy wybór. Poprawa już po 4 godzinach, ale należy stosować przez kilka dni do ustąpienia stanu zapalnego. Nie stosuj ASA bo zwiększa stężenie kwasu moczowego. Jeśli konieczne, z IPP. Ibuprofen lub ketoprofen w max dawkach. Sterydy – prednizolon. szybka poprawa, można stosować dostawowo. Koniecznie wyklucz infekcyjne zapalenie stawu bo stan się pogorszy. Wskazany u tych z przeciwwskazaniami do NLPZ, kolchicyny. Kanakinumab – przeciwciało monoklonalne przeciwko IL-1beta, wskazane u chorych z częstymi napadami, gdy pozostałe leki przeciwwskazane. Leczenie przewlekłe: inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurynol, febuksostat), leki moczopędne (benzbromaron, probencyd), peglotykaza. Allopurynol – inhibitor oksydazy ksantynowej, hamuje przejście ksantyny w kwas moczowy. Lek pierwszego rzutu. Początkowo 100mg/d p.o. zwiększaj do 600mg. Może wywołać zespół nadwrażliwości: zapalenie naczyń, wysypka, eozynofilia, zapalenie wątroby. Uwaga – spadek urykemii może wywołać ostry napad dny. Febuksostat – inhibitor oksydazy ksantynowej, hamuje przejście ksantyny w kwas moczowy. Lek drugiego rzutu, po allopurynolu. Początkowo 80mg/d p.o. zwiększaj do 120. Metabolizm wątrobowy więc można u chorych z PChN. Mniej działań niepożądanych. Benzbromaron i probenecyd (niedostępny w Pl) są wskazane w hiperurykemii spowodowanej upośledzonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki. Przeciwwskazania: wiek >60 lat, klirens kreatyniny <50 ml/min, kamica nerkowa. Peglotykaza – rekombinowana urykaza. Rozkłada kwas moczowy do rozpuszczalnej alantoniny. Tylko u chorych z ciężką postacią dny przewlekłej, z niepowodzeniami terapeutycznymi. Wlew dożylny. * kiedyś była rasburykaza, teraz ją wykorzystuje się do zapobiegania i leczenia zespołu rozpadu guza, u pacjentów w trakcie chemioterapii z powodu nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego. Pomimo uciążliwości objawów pacjenci z dną moczanową rzadziej stosują się do zaleceń niż ludzie leczący się z powodu takich chorób jak na przykład nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca! file:///C:/Users/Aleksandra%20G%C5%82%C4%85b/Downloads/28657-34704-1-PB.pdf https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.16.15. https://pl.wikipedia.org/wiki/Dna_moczanowa#cite_note-Egg2007-2
