Le Sommeil et ses troubles PPr.R.BENJELLOUN Module : Santé Mentale S1 2022/2023 1 Préambule • Sommeil : Fonction physiologique clé • Processus actif : mise en jeu de plusieurs structures et systèmes • Troubles du sommeil : Fréquents+++ • Importance de bien explorer les plaintes relatives au sommeil Objectifs pédagogiques • Identifier une insomnie • Distinguer les principales étiologies d’insomnie • Catégoriser les possibilités thérapeutiques d’une insomnie • Identifier une hypersomnie • Distinguer les principales étiologies d’hypersomnies • Identifier les principales parasomnies Le sommeil/ Rappels • • Le sommeil = Dissolution physiologique, réversible, répétitive et périodique de la vigilance. Le sommeil= besoin fondamental de l’organisme • Le manque de sommeil impacte les fonctions cognitives (attention, mémoire, concentration, fonctionnement exécutif) mas également le métabolisme glucidique, les fonctions immunitaires et le système cardio vasculaire • Fonction active mettant en jeu plusieurs structures et impactant d’autres fonctions vitales (Température, fréquences cardiaque et respiratoire) Le sommeil/ Rappels • Chez l’adulte, le sommeil normal survient la nuit et dure en moyenne 7 à 8 heures (variations en fonction de l’âge et des individus) • L’alternance veille-sommeil est régulée par deux principaux processus qui agissent de concert: - Le processus Homéostatique : « Je dors parce que j’ai besoin de dormir » - Le processus Circadien: « Je dors parce qu’il est l’heure de dormir » Le sommeil/ Rappels Processus circadien: « Horloge biologique » Processus homéostasique - Accumulatif - Régulation veille-sommeil - Plus on se maintient en veille, plus on a besoin de dormir - Régulation de la température, sécrétions hormonales, humeur - l’endormissement survient lorsqu’on a accumulé suffisamment de temps de veille - La veille aide au sommeil - Noyaux supra-chiasmatiques - réglée sur à peu près 24 heures - Sous l’influences de synchroniseurs externes (lumière+++ rythmes sociaux, activité physique) Le sommeil/ Rappels • Sur un plan électro-physiologique: il existe deux types de sommeil très différents : - Le sommeil lent (NREM sleep): 75% du sommeil total De léger à profond qui se caractérise par une activé EEG qui se ralentit progressivement - Le sommeil Paradoxal: 25% du sommeil total Activité EEG rapide, proche de la veille, abolition du tonus musculaire, mouvements oculaires rapides (R.E.M) Le sommeil/ Rappels • l’alternance de phases de sommeil lent et de sommeil paradoxal se fait de façon cyclique pendant la nuit . • Un cycle de sommeil normal début par une phase de sommeil lent de plus en plus profond puis se termine par du sommeil paradoxal • Les cycles se répètent mais leur architecture (proportions en sommeil lent et paradoxal) change : en début de nuit plus de temps de sommeil lent, en fin de nuit : plus de temps de sommeil paradoxal • Une nuit de sommeil : 4 à 5 cycles, chaque cycle dure : 60 à 90 minutes Le sommeil/ Rappels Hypnogramme : représentation graphique de la succession des différents stades de vigilance/sommeil au cours de la nuit (22h-7h) Le sommeil/ Rappels • Sommeil lent et sommeil paradoxal jouent des rôles physiologiques différents : - Sommeil lent : rôle de récupération physique et de synthèse de macromolécules, en particulier les protéines et l’ARN du système nerveux central. - Sommeil paradoxal : La maturation du SNC, le maintien d’une meilleure qualité de vigilance et d’attention pendant le veille, codage, tri et consolidation mnésique, l’activation périodique du cerveau durant le sommeil et siège de l’activité onirique Le sommeil/ Exploration/Polysomnographie • La polysomnographie : examen de référence, mais qui n’est pas indiqué systématiquement devant tout trouble du sommeil • Enregistrement électro-physiologique qui recueille plusieurs paramètres durant le sommeil : - Electro-encéphalogramme (EEG): Activité électrique du cortex cérébral - Electro-oculogramme (EOG) : Détection des mouvements oculaires - Electro-myogramme (EMG) : Mesure du tonus musculaire - Paramètres cardio respiratoires : saturation en O2, fréquence cardiaque - Paramètres moteurs : détection des mouvements de jambe - Enregistrement vidéo concomitant Le sommeil/ Exploration • Agenda du sommeil • Polygraphie ventilatoire • Tests itératifs de latence à l’endormissement (TILE) • Tests de maintien de l’éveil (TME) • Actimétrie: Mesure et enregistrement des mouvements, rend compte des rythmes activité veille/repos sur deux semaines. (Bracelet) Le sommeil/Troubles du sommeil/Classification On distingue deux grandes catégories de troubles du sommeil: • Les Dyssomnies : Perturbation qualitatives, quantitatives ou des horaires du sommeil: insomnies, hypersomnies, troubles circadiens • Les Parasomnies: phénomènes anormaux qui surviennent au cours du sommeil : somnambulisme, cauchemars, terreurs nocturnes… L’insomnie Insomnie/Epidémiologie • 10 à 30% des adultes vivraient avec une insomnie chronique • L’insomnie occasionnelle est plus fréquente que l’insomnie chronique • Plainte fréquente en médecine de ville+++ • 7% des ordonnances contiennent un hypnotiques (France) • Prévalence de l’insomnie plus élevée chez les femmes • Prévalence plus élevée au delà de 40 ans • Une co-morbidité psychiatrique est retrouvée chez un patient sur trois avec insomnie Insomnie/Dg Positif • L'insomnie est une plainte subjective qui désigne à la fois une durée insuffisante du sommeil et un sommeil non réparateur. • L’insomnie se caractérise selon les cas, par des difficultés d'endormissement, des réveils au cours de la nuit avec difficultés à se rendormir, un réveil matinal précoce ou encore une impression d'absence totale de sommeil • L’insomnie, lorsqu’elle dure, entraîne souvent un retentissement diurne négatif : difficultés de concentration, asthénie, irritabilité, céphalées) • La plupart des insomnies sont transitoires Insomnie/Dg Positif-Evaluation clinique • L’évaluation d’une insomnie est d’abord et avant tout clinique et recherche : - Circonstances initiales et modalités d’installation ( facteurs déclenchants/favorisants) - Typologie de l’insomnie : D’endormissement: Délai avant endormissement, ruminations? gêne physique? pensées intrusives? Réveils nocturnes multiples : nombre des réveils, causes Réveil trop précoce : heure du réveil, causes du réveil - Conséquences diurnes du sommeil - Evolution et modes de gestion de l’insomnie par le patient : siestes, prise de médicaments hypnotiques • Le recueil d’informations cliniques peut être complété par un agenda de sommeil (quelques semaines) où le patient note ses heures de lever, coucher, réveils nocturnes, la qualité du réveil le matin Insomnie/Formes cliniques • L’insomnie aiguë transitoire : - Souvent réactionnelle, dure quelques jours, parfois quelques semaines chez un individu dont le sommeil est par ailleurs satisfaisant. - Les insomnies les plus fréquentes : 30 à 40% de l’ensemble des insomnies - Souvent associées à des changements/évènements de vie/pathologie somatique : déménagements, nuisances sonores dans l’entourage, deuil, trouble organique avec prurit, gêne ou douleur • L’insomnie chronique: - Symptômes récurrents (au moins trois fois par semaine) et persistants pendant au moins trois mois - Peut être due à différentes causes : psychiatrique, organique, toxiques/iatrogènes, « Insomnie trouble » Insomnie /Insomnie Chronique/Etiologies Causes psychiatriques - Episodes dépressifs Causes organiques - Dyspnées, pollakiurie, prurit chronique, reflux gastrooesophagien, - Douleurs - Endocrinopathies (dysthyroidides) - Tr neurologiques: Mdie d’Alzheimer, Mdie de Parkinson, AVC - Accès maniaques - Schizophrènies en rechutes - Tr anxieux (T.A.G, TP) - Etats de stress post traumatiques - T.O.C Causes toxiques ou médicamenteuses - Prise de : corticoïdes, hormones thyroïdiennes, Béta bloquants, antidépresseurs stimulants (fluoxétine), amphétamines, cocaïne. - Sevrage de : Alcool, antalgiques opioïdes, hypnotiques, cannabis, héroïne L’Insomnie essentielle (primaire) Insomnie Chronique/Etiologies/Insomnie essentielle • Cause la plus fréquente d’insomnie chronique • Commence le plus souvent comme une insomnie transitoire • Installation d’ajustements comportementaux et cognitifs erronés: pensées catastrophistes en rapport avec le fait de ne pas dormir, siestes prolongées, couchers trop précoces • Installation d’une anxiété +ruminations autour du sommeil : « hyper éveil » qui pérennise l’insomnie Insomnie/Principes de prise en charge L'aménagement horaire des prescriptions médicamenteuses, les conseils hygiéno-diététiques sont la base de l'approche thérapeutique. Conseils d'hygiène du sommeil - se coucher à heure régulière - se lever à heure régulière - dormir dans une chambre fraîche, sombre, calme - se relaxer avant l'heure du coucher (lecture, bain tiède) - faire de l'exercice en journée mas pas trop tard en soirée • Eviter : - le lever tardif - la sieste l’après-midi - l’alcool - un dîner lourd - Le café, le thé, certains sodas - aller au lit trop tôt • Prescription d'un traitement Dans le cas de l'insomnie à court terme, la prescription d'un hypnotique à demi-vie courte (zolpidem (2,4 H), Stilnox*)peut être envisagée à faible posologie, sur une courte période, quelques jours à quelques semaines, avec réévaluation régulière de la prescription. Il convient d'informer le patient des effets indésirables des médicaments, du risque de dépendance, de la possibilité d'une insomnie de rebond à l'arrêt de l'hypnotique. Le traitement de l'insomnie d'origine organique est celui de la cause, complété éventuellement par un traitement hypnotique (benzodiazépines) sur une courte durée (Max : 4 semaines) • Hypersomnies (somnolence diurne excessive) Somnolence diurne excessive • Se définit par l’association dans des proportions variables de : - Allongement excessif du temps de sommeil de nuit ou de jour - Mauvaise qualité de l’éveil durant la journée - Inertie matinale : difficulté à se réveiller au décours de la nuit • Implications médico-légales : risque d’accidents de la voie publique • Retentissement sur les performances cognitives++ Somnolence diurne excessive/ Dg Positif/ Evaluation clinique L’évaluation de la somnolence excessive doit inclure : • Circonstances initiales et modalités d’installation de la somnolence • Temps cumulé de sommeil de nuit et de jour • Description des accès de sommeil diurne : nombre, durée, caractère rafraîchissant ou non, caractère irrépressible, présence d’une activité onirique associée • Qualité de l’éveil durant la journée • Qualité du réveil le matin : difficulté à se réveiller, temps nécessaire avant d’être opérationnel • Retentissement fonctionnel de la somnolence : perçu par le patient, risque accidentogène, • L’évaluation clinique peut être complétée par l’échelle d’Epworth Somnolence diurne excessive/ Dg Positif/ Evaluation clinique Echelle d’Epworth score supérieur à 10/24 : Somnolence diurne excessive score supérieur à 15/24 : Somnolence diurne sévère Somnolence diurne excessive/ Dg Positif/ Mesures objectives Deux tests permettent d’évaluer de façon objective la plainte de somnolence. lIs sont réalisés après une polysomnographie. - Les tests itératifs de latence à l’endormissement (TILE) : mesurent la propension de l’individu à s’endormir la journée. le sujet est invité à cinq reprises ( 9h, 11h, 13h, 15h, 17h) à s’allonger et à ne pas résister au sommeil. la latence d’endormissement est mesurée pour chaque test. une latence moyenne inférieure à 8 minutes indique une somnolence pathologique. - Les tests de maintien de l’éveil (TME): mesurent la capacité de l’individu à rester éveillé la journée. Installé dans un fauteuil en semipénombre, le sujet est invité à résister au sommeil lors de 4 sessions. la latence à l’endormissement est mesurée à chaque session. une latence à l’endormissement moyenne inférieure à 19 minutes est pathologique. Somnolence diurne excessive/ Dg différentiel • La fatigue: réversible au repos • La clinophilie : rester allongé tout en étant éveillé Somnolence diurne excessive/ Etiologies • Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil • Le syndrome d’insuffisance du sommeil • Somnolence iatrogène ou due à une substance • Somnolence symptôme d’un trouble psychiatrique • Somnolence symptôme d’une pathologie non psychiatrique • Les hypersomnies centrales Somnolence diurne excessive/ Etiologies SAOS • Pathologie fréquente : 5 à 10% de la population générale • Plus fréquent chez l’homme, en surpoids avec obésité facio-tronculaire • Symptômes diurnes : somnolence excessive, sommeil perçu comme non réparateur, céphalées matinales, altérations cognitives, Tr sexuels, irritabilité • Symptômes nocturnes : ronflements avec parfois pauses respiratoires, hypersalivation, sueurs nocturnes, sensation d’étouffement • Risque de complications cardio-vasculaires et métabolique • Dg : Polysomnographie ( polygraphie ventilatorie) seuil : plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil • SAOS sévère : ventilation par pression positive au masque • SAOS léger à modéré : perte de poids, orthese d’avancée mandibulaire, chirurgie du voile du palais SAOS=CI aux BZD Somnolence diurne excessive/ Etiologies Syndrome d’insuffisance du sommeil • Privation chronique de sommeil • De façon durable, le patient ne dort pas assez pour maintenir un niveau d’éveil diurne suffisant • Somnolence plus importante en deuxième moitié de journée • Anamnèse suffisante à poser le diagnostic Somnolence diurne excessive/ Etiologies Somnolence iatrogène/dûe à un substance • Médicaments sédatifs : Anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antipsychotiques, antidépresseurs sédatifs, régulateurs de l’humeur, anti épileptiques, antihistaminiques, antalgiques opioïdes • Toxiques en cas de prise : Cannabis, alcool, opioïdes • Toxiques en cas de sevrage : Cocaïne, amphétamines Somnolence diurne excessive/ Etiologies Trouble psychiatrique • Dépression Pathologie non psychiatrique • Hypothyroïdie • Syndrome post-mononucléosique • Traumatisme crânien • Tumeurs cérébrales (Hypothalamus, Epiphyse) • Certaines encéphalites (Trypanosomiase) • Maladies neuro-dégénératives : Alzheimer, Parkinson Somnolence diurne excessive/ Etiologies Hypersomnies d’origine centrale: - Narcolepsie de type 1 - Sd de Kleine-Levin - Hypersomnie Idiopathique Narcolepsie Type 1: - maladie rare : prévalence 0,025% - Prédominance masculine, adulte jeune - Physiopathologie encore méconnue: mécanisme neuro-dégénératif auto immun au niveau de l’hypothalamus (Neurones à orexine/hypocrétine) - Tétrade symptomatique : 1-Somnolence sévère avec accès de sommeil diurnes irrépressibles, rafraichissants avec activité onirique 2- Cataplexie : abolition brève et brutale du tonus musculaire : symptôme pathognomonique 3- Hallucinations nocturnes : hypnagogiques ( à l’endormissement) et hypnopompiques ( au réveil) 4- Paralysies du sommeil: Diagnostic formel : Dosage de l’orexine /hypocretine dans le LCR (Taux effondré si narcolepsie) - PEC : Aménagements de siestes, stimulants de l’éveil (MODANIFIL, METHYLPHENIDATE), ISRN pour les cataplexie Somnolence diurne excessive/ Etiologies Hypersomnies d’origine centrale: - Narcolepsie - Sd de Kleine-Levin - Hypersomnie Idiopathique Sd de Kleine-Levin - Trouble extrêmement rare, adolescent et adulte jeune, la plupart du temps de sexe masculin - Plusieurs accès durant qq. jours à qq. semaines avec • Somnolence très sévère avec allongement du temps de sommeil (16 à 18h par jour) • hyperphagie • Deshinibition sexuelle • Troubles cognitifs (mnésiques, attentionnels, confusion, apathie ) - Physiopathologie encore méconnue - Evolution en général favorable Somnolence diurne excessive/ Etiologies Hypersomnies d’origine centrale: - Narcolepsie - Sd de Kleine-Levin - Hypersomnie Idiopathique Hypersomnie idiopathique - Affection rare, adulte jeune - Somnolence excessive et continue, le plus souvent dès le réveil - les siestes ne sont pas rafraichissantes - les accès de sommeil diurnes sont longs et non réparateurs - sommeil de nuit prolongé - Parfois confusion au réveil Anomalies du rythme circadien Dyssomnies/Anomalies du rythme circadien Troubles du sommeil et de l'éveil liés à une inadéquation entre les horaires réels de sommeil et les horaires souhaités. Ils témoignent d'une discordance entre le mode de vie et le rythme physiologique. L'agenda de sommeil est une aide précieuse pour le diagnostic 1 - Syndrome d'Avance de Phase Ce trouble se caractérise par un endormissement et un réveil précoces avec une durée habituelle de sommeil conservée. Le réveil vers 2, 3 heures du matin s'accompagne d'un besoin de sommeil en fin d'après-midi. s'observe surtout chez les personnes âgées. 2 - Syndrome hypernycthéméral Il s'agit de cycles veille - sommeil d'une durée supérieure à 24 heures avec un décalage progressif des horaires de sommeil d'environ 1 heure chaque jour, l'endormissement devenant de plus en plus tardif. On peut observer une insomnie totale suivie d'une somnolence diurne. Ce trouble est principalement observé dans la cécité d'origine périphérique, la schizophrénie, la démence. 3 - Syndrome de Retard de Phase Ce syndrome, qui évoque un échappement du rythme veille - sommeil aux synchroniseurs externes, débute en général à l'adolescence et concerne le plus souvent l'homme. L'endormissement survient tardivement, après 2 heures du matin (heure constante pour un sujet à la différence de l'heure toujours décalée du syndrome hypernycthéméral), de manière permanente. Le sommeil est satisfaisant en qualité et en quantité si l'heure du réveil spontané avec une durée de 7 à 8 heures Dyssomnies/Anomalies du rythme circadien 4 - Changement de fuseaux horaires Nommé "Jet Lag", ce syndrome correspond à une désynchronisation des rythmes veille - sommeil liée au franchissement de fuseaux horaires. L'intensité des symptômes augmente avec le nombre de fuseaux franchis et certains facteurs : dette antérieure de sommeil, climat, conditions de voyage… Le symptôme premier est une insomnie d'endormissement lors d'un voyage vers l'Est, un réveil prématuré lors d'un voyage vers l'Ouest. Le tableau clinique associe fatigue, accès de somnolence, diminution des performances psychomotrices et parfois une instabilité thymique. L’amélioration est en général spontanée en quelques jours 5 - Travail posté Les horaires décalés ou variables de travail peuvent être à l'origine de troubles du sommeil (sommeil perturbé dans sa quantité et sa qualité) et de la vigilance (somnolence). Une surconsommation de substances stimulantes est souvent observée, celle-ci aggravant l'altération du sommeil. Les Parasomnies Parasomnies • Phénomènes anormaux survenant pendant le sommeil. • Ensemble hétérogène de manifestations comportementales ou psychiques • Plus fréquentes chez l’enfant • Certaines sont spécifiques d’un stade de sommeil (cauchemars) d’autres ne le sont pas (Enurésie) • Parasomnies du sommeil lent profond : - Somnambulisme - Terreurs nocturnes - Eveils confusionnels • Parasomnies en sommeil paradoxal - Cauchemars - Paralysies du sommeil - Trouble du comportement en sommeil paradoxal : sujet âgé++ • Troubles de la transition veille-sommeil: - Rythmies du sommeil - Les crampes nocturnes du sommeil • Devant une insomnie : Enquête clinique rigoureuse • Devant une insomnie primaire : D’abord les mesures hygiénodiététiques • Devant une insomnie primaire : Jamais de TTT hypnotique d’emblée • Devant une plainte de somnolence diurne excessive : SAOS à évoquer en premier • Devant une hypersomnie chez le sujet jeune : évoquer une hypersomnie centrale
