Управление образования и науки Тамбовской области Тамбовское областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «ТАМБОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: «Роль медицинского лабораторного техника в проведении общеклинического исследования крови при тромбоцитопении» Специальность: 31.02.03 «Лабораторная диагностика» (очная форма обучения) Выполнила: Студентка 4 курса Шпак Светлана Александровна Научный руководитель: Царева Ольга Сергеевна Оценка выполнения и защиты дипломной работы_____________________ г. Тамбов, 2020 1 № СОДЕРЖАНИЕ п\п Введение Часть 1. Теоретическая часть 1.1 Система крови. Органы кроветворения и иммуногенеза. 1.2 Теория кроветворения .Виды гемопоэза. 1.3 Понятие «Клиническое исследование крови» Номер стр. 3-5 6-13 14-20 21 22-24 1.5 Клинико-диагностическое значение основных показателей гемограммы Общие сведения о тромбоцитах и методы их подсчета 1.6 Тромбоцитопения 31-39 1.4 25-30 Определение количества тромбоцитов с помощью 40-46 гематологического анализатора Часть 2. Практическая часть Изучение организации работы медицинского лабораторного техника в клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» 2.1 Структура и функции клинико-диагностической лаборатории 47-48 ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» 2.2 Должностная инструкция медицинского лабораторного 49-52 техника. Часть 3. Изучение роли медицинского лабораторного техника в проведении общеклинического исследования крови. 3.1 Участие в производственной деятельности на рабочем месте 53-58 в период прохождения преддипломной практики Заключение 59-64 1.7 Литература 65-66 Приложение 67-72 2 Введение. Актуальность исследования. В XVIII и начале XIX века гематология носила описательный характер. Использование микроскопии позволило увидеть основные составляющие элементов крови. В 1771 году английский хирург и анатом Вильям Гевсон (William Hewson), рассматривая каплю крови под микроскопом, наряду с эритроцитами, описанными еще Левенгуком, уви-дел округлой формы почти бесцветные клетки, назвал их белыми кровяными тельцами, а в 1842 году француз Альфред Донне (Alfred Donne) обнаружил еще один вид кровяных клеток, названных тромбоцитами [10]. Более детально тромбоциты описал в 1882 году врач из Италии Биццоцеро. После этого их стали называть бляшками или пластинами Биццоцеро. Со временем было доказано, что благодаря тромбоцитам кровь имеет свойство свертываться. Это сделал Александр Шмидт. До его открытия считалось, что кровотечение может остановиться соприкосновения с воздухом. вследствие нагревания Шмидт, серьезно раны занявшись или данной проблемой, впервые доказал, что это явление обусловлено не внешним воздействием, а свойством самой крови. Он рассматривал сгустки крови под микроскопом, которые образовались после ранения, и увидел волокна, неизвестные ранее – фибрин. Эти волокна появляются благодаря тромбину, которые активизирует появление фибрина. А сам тромбин образовывается вследствие действия тромбоцитов. Так Александр Шмидт стал создателем школы коагулологии, науки о свертывании крови. Дальнейший вклад в изучении тромбоцитов и их свойств сделал немецкий ученый Пауль Моравиц. Он опубликовал в 1904 году статью о том, что данные кровяные пластинки способствуют образованию протромбина и тромбина, которые помогают крови свертываться [15]. Какова же роль тромбоцитов? Уже говорилось, что они формируют первичную «пробку», которая закрывает место повреждения сосудистой стенки, а также используют свою поверхность для активизации реакции 3 свертывания. Так же они играют важную роль в заживлении и восстановлении поврежденных тканей. Тромбоциты выделяют в ткани так называемый фактор роста (особые полипептидные молекулы), заставляя клетки более активно делиться в местах повреждений. В мелких сосудах эти клетки осуществляют первичный, микроциркуляторный гемостаз, а в крупных сос0удах — вторичный, макроциркуляторный. Поэтому так важно при подозрении какого-либо заболевания взять у пациента кровь на общий анализ, где оценивают уровень тромбоцитов. Ведь только диагностированное вовремя отклонение от норм уровня тромбоцитов в крови может спасти жизнь человеку. В настоящее время в лабораториях используют как ручной, так и автоматический метод подсчета тромбоцитов. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Поэтому для более точного анализа и установления правильного диагноза в лаборатории применяют сразу 2 метода для одного пациента [8]. Объект исследования: гематологические исследования. Предмет исследования: методы подсчета тромбоцитов. Цель исследования – на основе практики применения лабораторных методов исследования тромбоцитов показать их особенности и провести анализ методов подсчета тромбоцитов. Задачи исследования: 1. Изучить строение и функции тромбоцитов, клиническую значимость их подсчета. 2. Рассмотреть методы подсчета тромбоцитов. 3. Провести сравнительный анализ методов подсчета тромбоцитов. 4. Изучить методы подсчета тромбоцитов в ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» 5. Провести сравнительный анализ количества тромбоцитов, подсчитанное с использованием гематологического анализатора и с помощью световой микроскопии. 4 Методы исследования: 1. Теоретический анализ структуры и интернет – источников. 2. Обобщение знаний по данной области. 3. Анализ и сравнение различных методов, существующих в данной области. Практическая значимость исследования: 1. Повышение практического уровня подготовки специалиста в области лабораторной диагностики. 2. Знание методов исследования подсчета тромбоцитов повышает качество выполнения лабораторных исследований, что в свою очередь влияет на точную и современную диагностику. Важная роль при проведении лабораторных исследований принадлежит медицинскому лабораторному технику. 5 Часть 1. Теоретическая часть 1. Система крови. Органы кроветворения и иммуногенеза. Система крови – это единая система кроветворных органов и крови, обеспечивающая образование форменных элементов крови, транспортную, защитную, регуляторную и другие функции в целях стабилизации всех констант организма и обеспечения постоянства его внутренней среды. Понятие «система крови» предложена Г.Ф. Лангом в 1939 г. ввиду неразрывной функциональной связи кроветворных органов и крови. Объем крови в организме взрослого человека в среднем составляет 5 литров. К кроветворным органам человека относят костный мозг, вилочковую железу, лимфатические узлы и селезенку. Кроветворение в этих органах, за исключением костного мозга, осуществляется в основном в антенальном периоде, а после рождения интенсивность его быстро снижается. В постнатальном периоде основным кроветворным органом становится костный мозг. Главной функцией органов кроветворения является образование зрелых клеток периферической крови в процессе клеточных дифференцировок. 6 Центральные органы кроветворения и иммуногенеза Центральные (первичные) органы иммунной системы (красный костный мозг, тимус) обеспечивают процессы антиген-независимой пролиферации и дифференцировки лимфоцитов. При этом образуются В- и Т-лимфоциты с огромным репертуаром рецепторов к всевозможным антигенам. Такое разнообразие обусловлено реаранжировкой их генома; антигены на этом этапе не только не нужны, но даже вредны. Из центральных органов иммунной системы лимфоциты мигрируют в периферические органы, распределяясь в зависимости от их типа, по Т- и В-зависимым зонам. Костный мозг Красный костный мозг является центральным органом гемопоэза и иммуногенеза. В нем находится основная часть стволовых кроветворных клеток, происходит развитие клеток лимфоидного и миелоидного рядов. Эритробластические островки обычно формируются вокруг макрофага, который называется клеткой-кормилкой. Клетка-кормилка захватывает железо, попадающее в кровь из погибших в селезенке старых эритроцитов, и отдаст его образующимся эритроцитам для синтеза гемоглобина. Клетки тромбоцитарного ряда (мегакариобласты, про- и мегакариоциты) лежат рядом с синусоидными капиллярами. Отростки мегакариоцитов проникают в капилляры и от них постоянно отделяются тромбоциты. Вокруг кровеносных сосудов встречаются небольшие группы лимфоцитов и моноцитов. Созревающие гранулоциты формируют гранулобластические островки. Созревшие в костном мозге клетки-предшественницы Т-лимфоцитов через кровоток попадаю в тимус для дальнейшей дифференцировки. 7 В отличие от Т-лимфоцитов, местом дальнейшего созревания В-лимфоцитов у млекопитающих является костный мозг. Созревшие В-лимфоциты выходят в кровь, заселяют лимфоидные органы, участвуют в рециркуляции, проявляя способность к распознаванию конкретного антигена. Распознавание антигена служит одним из сигналов активации В-лимфоцитов и их дальнейшей дифференцировки в плазматические клетки, продуцирующие и секретирующие антитела (иммуноглобулины). Иммуноглобулины продуцируются в костном мозге и в периферических органах иммунной системы, откуда поступают в кровоток. Иммунные функции костного мозга. 1. В костном мозге плоских костей – грудине, рёбрах, крыльях подвздошной кости, костях черепа и позвонках происходит гемопоэз (кроветворение) - образование и дифференцировка всех клеток крови на основе популяции стволовой клетки) 2. Антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов. Источник развития - стволовая клетка. Иммунокомпетентные клетки костного мозга: (имеющие специальные рецепторы – маркеры, способные различать разные классы чужеродных структур). Клетки-предшественники для различных популяций лимфоцитов и макрофагов. С током крови они попадают в другие органы иммунной системы, где дозревают. Развитие многих клеток иммунной системы завершается в костном мозге. Тимус Тимус располагается непосредственно за грудиной. Тимус представляет собой парный дольчатый орган. В каждой дольке имеется корковое и мозговое вещество. В наружном, корковом, слое располагаются незрелые размножающиеся клетки – лимфобласты, от которых происходят Т-лимфоциты (тимоциты). 8 В мозговом слое долек тимуса звездчатые эпителиальные клетки преобладают над лимфоцитами. Здесь же встречаются тельца Гассаля (тимические тельца) Проникая из костного мозга в тимус, стволовая клетка под влиянием гормонов превращается сначала в так называемый тимоцит (клетку – предшественницу Т-лимфоцита), а затем, проникая в селезёнку или лимфатические узлы, превращается в зрелый, иммунологически активный Тлимфоцит. Иммунные функции тимуса: 1. Контроль процесса миграции пре-Т-лимфоцитов из красного костного мозга в тимус. 2. Контроль миграции созревающих лимфоцитов из тимуса в Т-зависимые зоны лимфоузлов, селезенки, периферических органов. 3. Антигеннезависимая дифференцировка Т-лимфоцитов с образованием их субклассов (пре-Т-киллеры, пре-Т-хелперы, пре-Т-супрессоры). 4. Отбор и уничтожение опасных Т-лимфоцитов, агрессивных в отношении белков собственного организма Иммунокомпетентные клетки тимуса: 1. Т-лимфоциты: 1. Т-киллеры (убийцы), уничтожают чужеродную клетку 2.Т-хелперы (помощники), регуляторная функция, усиливают иммунологическую реактивность 3. Т-супрессоры (подавители), напротив, снижают иммунологическую реактивность 2. Звездчатые эпителиальные клетки 3. Тельца Гассаля (тимические тельца) 9 Периферические органы кроветворения и иммуногенеза Периферические органы – селезёнка, лимфатические узлы, печень, лимфоидная ткань периферических слизистых органах оболочек. происходит под Развитие лимфоцитов воздействием в чужеродных антигенов. Этот этап развития лимфоцитов является антиген-зависимым. Селезенка В селезенке различают белую и красную пульпу. В основе пульпы лежит ретикулярная ткань, образующая её строму. В красной пульпе находятся моноциты, которые дифференцируются в макрофаги.Белая пульпа селезенки представляет собой совокупность лимфоидной ткани. Лимфоидные узелки представляют собой скопления Т- и В-лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов в петлях ретикулярной ткани, окруженные капсулой из уплощенных ретикулярных клеток. В каждом лимфоидном узелке различают 4 зоны: периартериальную, центр размножения, мантийную и краевую. Периартериальная зона заселена Т-лимфоцитами (это Т-зона селезенки). В этой зоне располагаются клетки, которые своими микроскопическими отростками полотно контактируют с лимфоцитами. Эти клетки адсорбируют на своей поверхности антигены, поступающие сюда с кровотоком, и передают Т-лимфоцитам информацию о состоянии микроокружения, стимулируя их бласттрансформацию и пролиферацию. Центр размножения содержит пролиферирующие В-лимфоциты (это В-зона селезенки) и дифференцирующиеся плазмоциты. Мантийная зона состоит из плотно расположенных малых В-лимфоцитов и небольшого количества Т-лимфоцитов, а также содержит плазмоциты и макрофаги. Краевая зона содержит Т- и В-лимфоциты и единичные макрофаги. Иммунные функции селезенки: 10 1. В селезенке осуществляется синтез иммуноглобулинов классов М и J в ответ на попадание антигена в кровь или лимфу. 2. В селезенке происходят разрушение и переработка чужеродных для организма веществ, поврежденных клеток крови и чужеродных белков. Иммунокомпетентные клетки селезенки: 1. Моноциты, которые дифференцируются в макрофаги 2. Т- и В-лимфоциты 3. Плазмоциты, которые дифференцируются из В-лимфоцитов 4. Иммуноглобулины классов М и J Лимфатические узлы Лимфатические узлы- инкапсулированные множественные периферические симметрично лимфоидные расположенные органы бобовидной формы размером от 0,5 до 1,5 см в длину (при отсутствии воспаления). B-клеточная зона. Корковое вещество разделено соединительнотканными трабекулами на радиальные секторы и содержит лимфоидные фолликулы. Строма фолликулов содержит фолликулярные дендритные клетки (ФДК), форми-рующие особое микроокружение, в котором происходит уникальный для B-лимфоцитов процесс соматического гипермутагенеза вариабельных сегментов генов иммуноглобули-нов и отбор наиболее аффинных вариантов антител («созревание аффинности антител»). T-клеточная зона. В паракортикальной (T-зависимой) зоне лимфатического узла расположены T-лимфоциты и интердигитальные ДК (они отличаются от ФДК) костномозгового происхо ждения, которые презентируют антигены Tлимфоцитам. Через стенку посткапиллярных венул с высоким эндотелием происходит миграция лимфоцитов из крови в лимфатический узел. Мозговые тяжи. Под паракортикальной зоной расположены мозговые тяжи, содержащие макрофаги. При активном иммунном ответе в этих тяжах можно видеть множество зрелых B-лимфоцитов (плазматических клеток). Тяжи впадают в синус мозгового вещества, из которого выходит эфферентный лимфатический сосуд. 11 Иммунные функции лимфатических узлов: 1. Барьерная – они первыми реагируют на контакт с повреждающим агентом; 2.Фильтрационная – в них осуществляется задержка проникающих с током лимфы микробов, инородных частиц, опухолевых клеток; 3. Иммунная – связана с выработкой в лимфатических узлах иммуноглобулинов и лимфоцитов; 4. Синтетическая – синтез специального лейкоцитарного фактора, который стимулирует размножение клеток крови; Иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов: 1. Макрофаги 2. В и Т- лимфоциты 3. Плазматические клетки 4. Дендритные клетки Печень Гепатоциты формируют паренхиму печени Купферовские клетки - макрофаги печени - составляют около 15% от общего числа клеток печени и 80% всех макрофагов организма. Плотность макрофагов выше в перипортальных областях. Эндотелиальные клетки синусоидов печени не имеют базальной мембраны Они формируют монослой с просветами, через которые лимфоциты могут непосредственно контактировать с гепатоцитами. Кроме того, эндотелиальные клетки экпрессируют раз-личные рецепторы-«мусорщики» Лимфоидная система печени, кроме лимфоцитов, содержит анатомический отдел циркуляции лимфы - пространства Диссе. Эти пространства с одной стороны непосред-ственно контактируют с кровью синусоидов печени, а с другой - с гепатоцитами. 12 Звёздчатые клетки (клетки Ито) расположены в пространствах Диссе. Они содержат жировые вакуоли с витамином А, а также характерные для гладкомышечных клеток а-актин и десмин. Звёздчатые клетки могут трансформироваться в миофибробласты. Иммунные функции печени: 1. В печени происходит лимфопоэз в эмбриональном периоде 2. Печень синтезирует белки острой фазы (СРБ, МСЛ и др.), 3. Печень синтезирует белки системы комплемента; Иммунокомпетентные клетки печени: 1. Разные субпопуляции лимфоцитов, в том числе уникальные лимфоциты, сочетающие признаки T- и NK-клеток (NKT-клетки). Лимфоидная ткань слизистых оболочек (в кишечнике и миндалинах) Иммунные функции лимфоидной ткани: 1. Распознавательная – информация о чужеродном агенте следует в центральные органы иммунитета: тимус и костный мозг; 2. Защитная – на слизистой оболочке миндалин и кишечника (в аппендиксе) расположены Т-лимфоциты и В-лимфоциты, лизоцим и другие вещества, обеспечивающие защиту. Иммунокомпетентные клетки лимфоидной ткани: Пейеровы бляшки. Основная функция пейеровых бляшек - поддержание иммуногенеза Bлимфоцитов и их дифференцировка продуцирующие антитела - секреторные IgA. 13 в плазматические клетки, 1.2 Теория кроветворения (Схема гемопоэза) Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования крови, включает в себя эритропоэз (образование эритроцитов), гранулоцитопоэз (образование гранулярных лейкоцитов), тромбоцитопоэз моноцитопоэз (образование кровяных (образование пластинок), моноцитов), лимфоцитопоэз (образование лимфоцитов и иммуноцитов). Выделяют эмбриональный гемопоэз, обеспечивающий гистогенез крови (образование крови как ткани) и постэмбриональный гемопоэз–процесс физиологической регенерации крови. Гемопоэтические классы клеток Общий источник развития всех форменных элементов крови – стволовые клетки крови, которые образуют самоподдерживающуюся популяцию полипотентных профессором клеток. Это А.А.Максимовым положение в впервые унитарной теории сформулировано кроветворения. Полипотентные стволовые клетки образуют первый класс полипотентных клеток. Всего же на основании способности к самообновлению, клеточному делению и образованию форменных элементов различных типов выделяют шесть классов кроветворных клеток. 1 класс – стволовые клетки; 2 класс – полустволовые клетки; 3 класс – унипотентные клетки; 4 класс – бластные клетки; 5 класс – созревающие клетки; 6 класс – зрелые форменные элементы; 14 Три первые класса объединяют в группу так называемых морфологически нераспознаваемых клеток, поскольку они фенотипически идентичны и похожи на малые лимфоциты. Их диаметр 8-10 мкм. Имеют круглую или неправильную форму, круглое крупное ядро с1-2 ядрышками. Цитоплазма узким ободком окружает ядро. Точная идентификация клеток может быть произведена только иммуноцитохимически по антигенам на клеточной поверхности. 1 класс – стволовая полипотентная клетка, способная к поддержанию своей популяции. Является полипотентной, то есть способной дифференцироваться в любой форменный элемент крови. Направление дифференцировки стволовой клетки определяется уровнем содержания в крови данного форменного элемента. В процессе пролиферации каждая стволовая клетка образует группу или клон клеток и потому стволовые клетки называются колоние-образующие единицы – КОЕ. 2 класс – полустволовые, ограниченно полипотентные (или частично коммитированные) клетки-предшественницы миелопоэза и лимфопоэза. Каждая из них дает клон клеток, но только миелоидных или лимфоидных. Делятся они чаще (через 3–4 недели) и также поддерживают численность своей популяции. 3 класс – унипотентные предшественницы своего поэтин-чувствительные ряда кроветворения. клеткиСпособны дифференцироваться только в один тип форменного элемента. Частота деления этих клеток и способность дифференцироваться дальше зависит от содержания в крови особых биологически активных веществ – поэтинов, специфичных для каждого ряда кроветворения (эритропоэтины, тромбопоэтины и другие). Первые три класса клеток объединяются в класс морфологически неидентифицируемых клеток, так как все они имеют морфологию малого лимфоцита, но потенции их к развитию различны. 15 4 класс – бластные (молодые) клетки или бласты (эритробласты, лимфобласты и так далее). Отличаются по морфологии как от трех предшествующих, так и последующих классов клеток. Часто делятся, но дочерние клетки все вступают на путь дальнейшей дифференцировки. По цитохимическим свойствам можно идентифицировать бласты разных рядов кроветворения. 5 класс – класс созревающих клеток, характерных для своего ряда кроветворения. В этом классе может быть несколько разновидностей переходных клеток – от одной (пролимфоцит, промоноцит), до пяти в эритроцитарном ряду. Некоторые созревающие клетки в небольшом количестве могут попадать в периферическую кровь (например, ретикулоциты, юные и палочкоядерные гранулоциты). 6 класс – зрелые форменные элементы крови. Однако следует отметить, что только эритроциты, тромбоциты и сегментоядерные гранулоциты являются зрелыми конечными дифференцированными клетками или их фрагментами. Моноцитные окончательно дифференцированные клетки. Покидая кровеносное русло, они дифференцируются в конечные клетки – макрофаги. Лимфоциты при встрече с антигенами, превращаются в бласты и снова делятся. Виды гемопоэза. 1. Клеточные элементы гранулоцитопоэза 2. Клеточные элементы мегакариоцитопоэза (тромбоцитопоэз) 16 3. Клеточные элементы эритроцитарного ряда. 4. Клеточные элементы лимфоидного ряда (Лимфатического ростка). Морфология плазматических клеток 5. Клеточные элементы моноцитопоэза 1. Клеточные элементы эритроцитарного ряда. Это процесс образования эритроцитов, который происходит в костом мозге, из клеток предшественников, под воздействием гормона почек - эритропоэтина. Эритроцит - самая маленькая клетка организма, ее средний размер 7,5-8,5 мкм, объем 80-94м3, имеет форму двояковогнутого диска (дискоцит), такая форма эритроцита помогает ему максимально насыщаться кислородом и проходить через кровяное русло, лишен ядра, на его месте расположена молекула гемоглобина. Гемоглобин – это сложный железосодержащий белок, красного цвета, состоящий из небелкового компонента - гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа (CO2) из организма и регуляции кислотно-основного состояния.[9] Срок жизни эритроцита составляет 120 дней. Разрушение эритроцита происходит в печени и селезенке. В среднем во взрослом организме разрушается и вновь образуется 200 млрд. эритроцитов. 2. Клеточные элементы лимфоидного ряда. Процесс образования лейкоцитов - лейкопоэз. Лейкопоэз включает гранулоцитопоэз, лимфоцитопоэз и моноцитопоэз. Лейкоциты образуются в органах иммунной системы: вилочковой железе (тимус), костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Лейкоциты функционируют вне кровяного русла. Основной функцией лейкоцитов является защита организма от бактерий и вирусов. [9] Морфология плазматических клеток 17 Плазматические клетки принимают участие в образовании белковых тел и формировании иммунитета. По степени зрелости их делят на плазмобласты, проплазмоциты, плазмоциты. 2. Клеточные элементы мегакариоцитопоэза (тромбоцитопоэз) Образование тромбоцитов называется тромбоцитопоэз. Тромбоциты образуются в красном костном мозге из клеток предшественниковмегакариоцитов. Тромбоциты - безъядерные тельца овальной или палочкообразной формы, диаметром 2-4 мкм. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 810 дней. Основной функцией тромбоцитов является образование тромбоцитарной пробки, которая закупоривает просвет пораженного сосуда и останавливает кровотечение. Разрушение тромбоцитов происходит в селезенке. [9, 10, 19, 24, 40, 41] 3. Клеточные элементы гранулоцитопоэза Источником для мультипотентные КОЕ гранулоцитопоэза – ГЭММ являются , также одновременно СКК и начинающие дифференцироваться через ряд промежуточных стадий в трёх различных направлениях и образующие гранулоциты трех видов: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Основные ряды для каждой из групп гранулоцитов слагаются из следующих клеточных форм: СКК ‣ КОЕ – ГЭММ ‣ КОЭ-ГМ ‣унипотентные предшественники (КОЕ – Б, КОЕ –Эо, КОЕ – Гн) – миелобласт – промиелоцит – миелоцит – метамиелоцит – палочкоядерный гранулоцит – сегментоядерный гранулоцит. По мере созревания гранулоцитов клетки уменьшаются в размерах, изменяется форма их ядер от округлой до сегментированной, в цитоплазме накапливается специфическая зернистость. 18 5. Клеточные элементы моноцитопоэза К клеткам моноцитарного ряда относятся: монобласт (класс IV) , пронормоцит (класс V), и моноцит (класс VI). Система мононуклеарных фагоцитов объединяет различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. Макрофаги принимают активное участие в неспецифической защите от патогенных микроорганизмов, в процессах репарации, инициации специфического иммунного ответа, в метаболизме липидов и железа, регуляции кроветворения, гемостазе. Важной функцией мононуклеарных фагоцитов является секреция цитокинов и других биологически активных веществ, регулирующих пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность различных клеток. Нарушения в строении и функциональном предназначении этих клеток крови могут привести к заболеваниям крови. Поэтому оценка состояния кроветворной системы очень важна. Оценить состояние кроветворной системы можно с помощью общего (клинического) 19 анализа крови (ОАК) 20 1.3 Понятие «Клиническое исследование крови» Кровь-это жидкая часть внутренней среды организма, циркулирующая в кровеносной системе, являющаяся разновидностью соединительной ткани, выполняющая различные жизненно важные функции. Объем крови в организме взрослого человека в среднем составляет 5 литров. [1, 21, 38] В крови различают 2 компонента: плазма и форменные элементы. Плазма-это мутноватая жидкость желтоватого цвета, занимающая 60% от общей массы крови, которая состоит из: -Вода-90% -Сухой остаток-10% Существует 3 основных разновидности кроветворных клеток: - красные кровяные клетки - эритроциты - белые кровяные клетки - лейкоциты - кровяные пластинки - тромбоциты Все они образуются с помощью гемопоэза. 21 1.4 Клинико-диагностическое значение основных показателей гемограммы Гемограммой лаборатории при автоматизированных называют анализе методов комплекс цельной и показателей, жидкой крови дополнительного получаемых с в помощью микроскопического исследования. Гемограмма включает определение: 1.Определение концентрации гемоглобина 2.Подсчет количества эритроцитов 3.Подсчет количества лейкоцитов 4.Цветовой показатель 5.Скорость оседания эритроцитов 6.Лейкоцитарная формула Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV - mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН - mean corpuscular hemoglobin) средняя концентрация гемоглобина (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration). показатель анизоцитоза эритроцитов - RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы - средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина (MCHС) 22 Показатели гемограммы на гематологическом анализаторе Нормальные значения для взрослых: Женщины Мужчины Лейкоциты (WBC) 4,5-11,0*109/л 4,5-11,0*109/л Эритроциты(RBC) 4,2-5,4*1012/л 4,7-6,1*1012/л Гемоглобин(HGB) 12-16 г/дл 14-18 г/дл Гематокрит(HCT) 37-47% 42-52% Средний объем эритроцита (MCV) 81-99 фл 80-94 фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 27-31 пг 27-31 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 33-37 г/дл 33-37 г/дл Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) 11,5-14,5% 11,5-14,5% Тромбоциты (PLT) 130-400*109/л 130-400*109/л Гемограмма Показатели гемограммы могут быть определены различными методами при непосредственном исследовании крови или получены расчетным путем. Данные гематологических исследований чрезвычайно важны для выявления нарушений в кроветворении, патологических изменений в других органах и тканях, а так же для оценки состояния и функциональных резервов. Организма больного в целом. Данные гемограммы зачастую являются основным аргументом при постановке диагноза, однако, во избежание ошибок, окончательное решение следует принимать с учетом всей совокупности причин и механизмов формирования патологии, поскольку изменения показателей в периферической крови могут быть следствием: 23 -реакций кроветворной системы на изменения функционального состояния организма; -повреждений красного костного мозга или отдельных линий кроветворения, обусловленных как первичными генетическими дефектами, так и вторичными нарушениями, вызванными воздействием внешних или внутренних патогенных факторов; -адаптационных и приспособительных реакций кроветворной системы в ответ на изменения интенсивности и характера воздействующих факторов окружающей среды; -участия органов кроветворения в формировании механизмов защиты и компенсации при различных патологических процессах; - патологических влияний на клетки крови за пределами костного мозга.[5, 12, 19, 29] 24 1.5 . Общие сведения о тромбоцитах и методы их подсчета 1.1 Описание и функции тромбоцитов Тромбоциты – кровяные пластинки (бляшки Биццоцеро), осколки мегакариоцитов, играют важную роль в организме человека. Это самые мелкие элементы крови, они не имеют ядра . Немного активированные даже в норме, они всегда устремляются в зону повреждения сосуда, чтобы совместно с эндотелием остановить кровотечение путем образования тромба. Тромбоциты осуществляют микроциркуляторный (первичный, сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, который происходит в мелких сосудах. Реакция свертывания крови в крупных сосудах реализуется механизмом вторичного гемостаза, который еще называют макроциркуляторным или гемокоагуляционным [18]. Образование тромбоцитов происходит в костном мозге из мегакариоцитов. Сами по себе зрелые элементы являются безъядерными плоскими клетками с продолжительностью жизни до одной недели. После их гибели происходит деструкция в паренхиматозных органах – печени и селезенке. Размер элемента примерно 2-4 микрометра. Функция тромбоцитов в организме человека многогранна. Они отвечают за вязкость крови, служат для таких целей: регенерации поврежденных клеток эндотелия за счет стимуляции продукции коллагеновых и эластиновых волокон посредством передачи нервного сигнала; 25 борьбы с обильными кровопотерями за счет своей агрегации и образования сгустка, нормальная свертываемость крови зависит от этих форменных элементов; укрепления сосудистой стенки, что способствует ее преждевременной деструкции [17]. Тромбоциты нужны в организме также для поддержания целостности эндотелия кровеносных сосудов, для чего тромбоциты не просто поставляют питательные вещества, а полностью поглощаются эндотелием. На этот процесс «подпитки» эндотелия расходуется ежедневно до 15% циркулирующих в крови кровяных пластинок. При снижении в крови показателя тромбоцитов эндотелий истощается, а проницаемость стенки кровеносного сосуда увеличивается. В результате эритроциты легко проникают в лимфу, образуют петехии – мелкие подкожные кровоизлияния. Роль тромбоцитов в организме человека не ограничивается только защитой кровеносных сосудов от повреждений и участием в системе свертывания крови. Тромбоциты отвечают в организме за активацию воспалительной реакции, продуцируя простагландины – медиаторы воспаления, что служит сигналом к действию для иммунных клеток крови. Кроме того, тромбоциты обладают и самостоятельной способностью к противомикробной защите [4]. 1.2 Строение тромбоцита и факторы, способствующие образованию тромба В цитоплазме тромбоцита содержатся: 1. Совокупность микротрубочек и микроволокон, в которых происходят химические и биологические процессы. 2. Гранулы разного вида: плотные гранулы – содержат серотонин, кальций, АДФ, гистамин, адреналин, дофамин, норадреналин, гистамин; 26 альфа-гранулы – в них обнаруживается около 30 белков, среди которых тромбоцитарные факторы роста, фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин. 3. Лизосомы, содержащие гидролазы – ферменты, расщепляющие крупные молекулы. За счет тончайшей микроструктуры трубочек увеличивается общая площадь взаимодействия тромбоцитарной клетки с биологически активными веществами в процессе свертывания крови (гемокоагуляции). Поверхностная мембрана кровяных пластинок несет рецепторы, способные взаимодействовать со сложными молекулами: иммуноглобулинов, факторов свертывания витронектином; крови, фактора физиологическими Виллебранда, стимуляторами – фибриногеном, адреналином, вазопрессином, гистамином, серотонином, тромбином. Особые поверхностные рецепторы интегрины обеспечивают соединение (агрегацию) тромбоцитов друг с другом [19]. В тромбоцитах различают периферическую беззернистую часть гиаломер и внутреннюю — грануломер. Грануломер содержит азурофильную зернистость. Морфологические различия тромбоцитов относятся не только к их форме и размерам, но и к их внутренней структуре. В настоящее время предложено несколько классификаций тромбоцитов. Различают 4 разновидности пластинок: молодые пластинки, старые формы, формы раздражения, а также дегенеративные формы. Нормальные тромбоциты имеют диаметр в 2-3 мк, зернистость собрана в центре; гиаломер синеватофиолетового цвета. Нормальные молодые пластинки имеют бледно-розовый гиаломер, несколько большие размеры и очень нежную зернистость грануломера. В отличие от молодых тромбоцитов старые формы содержат много грубой зернистости, она нередко эксцентрично расположена, границы тромбоцитов нечеткие, слой гиалоплазмы узкий. Формы раздражения редко встречаются в крови в физиологических условиях. Сюда могут быть отнесены гигантские пластинки, пластинки с большими отростками. К патологическим, 27 дегенеративным формам тромбоцитов относят большие пластинки, являющиеся отрывками цитоплазмы мегакариоцитов, очень мелкие пластинки, тромбоциты с очень крупной или же пылевидной зернистостью. Одна из важнейших функций тромбоцита заключается в поддержании целостности эндотелия сосудистых стенок. Если суммировать всю массу эндотелия, то в среднем эта составит у взрослого человека 1,8 кг. Для сравнения, вес печени около 1,5 кг. Эндотелий, таким образом, крупный эндокринный орган, влияющий на жизнеспособность организма в целом. В норме неповрежденный эндотелий отталкивает тромбоциты. Но, как только в кровеносном сосуде возникает повреждение, в этом месте появляется белок коллаген, который активируют тромбоциты, и они приобретают способность присоединяться к эндотелию. В процессе формирования первичного кровяного сгустка выделяют фазы: адгезии (прилипании) тромбоцитов к внутренней поверхности кровеносного сосуда в месте повреждения; продукции тромбоцитарных факторов, активирующих тромбообразование, и медиаторов воспаления – химических веществ, запускающих сужение кровеносных сосудов, отек тканей, активирующих клетки иммунной системы; агрегации (склеивании) кровяных пластинок с образованием плотной пробки. На этапе адгезии тромбоциты меняет форму. Из диска она превращается в уплощенную пластинку с множеством отростков, за счет чего увеличивается ее площадь и перекрывается больший участок поврежденного эндотелия. Первоначально в образовавшемся кровяном сгустке преобладают кровяные пластинки. Затем, чтобы уплотнить сформировавшийся «белый тромб», запускается механизм образования «красного тромба». Окончательно сформировавшийся «красный тромб» — это такое плотное образование или сгусток крови, в котором, кроме тромбоцитов, содержатся 28 нити фибрина и эритроциты, что позволяет плотно закупорить поврежденный участок сосудистой стенки [12]. 29 1.3 Норма тромбоцитов в крови Нормы тромбоцитов для взрослых и детей (10*9/л): а) дети: новорожденные – 100 – 420; от 2 недель до года – 150 – 350; от года до 5 лет – 180 – 380; от 5 лет до 7 лет – 180 – 450; б) женщины: норма – 180 – 320; во время менструации – 75 – 220; при беременности – 100 – 310; в) мужчины – 200 – 400 [3]. Содержание в крови тромбоцитов зависит от времени суток и сезона года. Физиологические суточные колебания количества кровяных пластинок составляют около 10%. Циклические изменения количества тромбоцитов у женщин во время менструаций может доходить до 25 – 50%. Максимального повышения такое изменение тромбоцитов в анализе крови у женщин репродуктивного возраста достигает сразу после менструации, что характерно и для любых других кровопотерь, а минимальное значение тромбоцитов – это уровень данной популяции во второй половине месячного цикла. Отклонения количества тромбоцитов от нормы проявляются: понижением показателей – тромбоцитопенией; повышенным уровнем тромбоцитов в крови — тромбоцитозом [23]. 30 1.6. Тромбоцитопения. Пониженные тромбоциты в анализе связывают с риском снижения свертываемости крови, что может повлиять на процессы, вызывающие формирование кровяного сгустка, и стать причиной внутреннего кровотечения. Различают: тромбоцитопении; потребления; наследственные тромбоцитопении; тромбоцитопении тромбоцитопения разрушения; перераспределения; продуктивные тромбоцитопении тромбоцитопения разведения. Наследственные тромбоцитопении. В данную группу входят заболевания, в возникновении которых основная роль принадлежит генетическим мутациям. К наследственным тромбоцитопениям относятся: аномалия Мея – Хегглина; синдром Вискотта – Олдрича; синдром Бернара – Сулье; врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения; TAR – синдром; Аномалия Мея – Хегглина. Продуктивные тромбоцитопении. В данную группу входят заболевания системы кроветворения, при которых нарушены процессы образования тромбоцитов в красном костном мозге. Продуктивную тромбоцитопению могут вызвать: апластическая анемия; миелодиспластический синдром; мегалобластные анемии; острый лейкоз; миелофиброз; метастазы рака; цитостатические медикаменты; повышенная чувствительность к различным медикаментам; радиация; злоупотребление алкоголем. Тромбоцитопении разрушения. В данном случае причиной заболевания является усиленное разрушение тромбоцитов, происходящее преимущественно в селезенке (при некоторых заболеваниях тромбоциты в меньшем количестве могут разрушаться в печени и в лимфатических узлах либо прямо в сосудистом русле). Усиленное идиопатической разрушение тромбоцитов тромбоцитопенической 31 может пурпуре; наблюдаться при: тромбоцитопении новорожденных; посттрансфузионной тромбоцитопении; синдроме Эванса – Фишера; приеме некоторых медикаментов (лекарственные тромбоцитопении); некоторых вирусных заболеваниях (вирусные тромбоцитопении). Тромбоцитопении потребления. Для этой формы заболевания характерна активация тромбоцитов непосредственно в сосудистом русле. В результате запускаются механизмы свертывания крови, которые зачастую носят выраженный характер. В ответ на повышенное потребление тромбоцитов усиливается их продукция. Если причина активации тромбоцитов не устраняется, происходит истощение компенсаторных возможностей красного костного мозга с развитием тромбоцитопении. Активацию тромбоцитов в сосудистом русле могут спровоцировать: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; гемолитико-уремический синдром. Тромбоцитопения перераспределения. В нормальных условиях около 30% тромбоцитов депонируются (откладываются) в селезенке. При необходимости происходит их выделение в циркулирующую кровь. Некоторые заболевания могут приводить к спленомегалии (увеличению селезенки в размерах), в результате чего в ней может задерживаться до 90% от всех тромбоцитов организма. Так как регуляторные системы контролируют общее количество тромбоцитов в организме, а не их концентрацию в циркулирующей крови, задержка тромбоцитов в увеличенной селезенке не вызывает компенсаторного увеличения их продукции. Спленомегалия может быть вызвана: циррозом печени; инфекциями (гепатитом, туберкулезом, малярией); системной красной волчанкой; опухолями системы крови (лейкозами, лимфомами); алкоголизмом. При длительном течении заболевания задерживаемые в селезенке тромбоциты могут подвергаться массивному разрушению с последующим развитием компенсаторных реакций в костном мозге. 32 Тромбоцитопения перераспределения может развиться при гемангиоме – доброкачественной опухоли, состоящей из сосудистых клеток. Научно доказано, что в таких новообразованиях происходит секвестрация тромбоцитов (задержка и выключение их из циркуляции с возможным последующим разрушением). Данный факт подтверждается исчезновением тромбоцитопении после хирургического удаления гемангиомы. Тромбоцитопения разведения. Данное состояние развивается у пациентов, находящихся в стационаре (чаще после массивной кровопотери), которым переливаются большие объемы жидкостей, плазмы и плазмозаменителей, эритроцитарной массы, не возмещая при этом потери тромбоцитов. В результате их концентрация в крови может снижаться на столько, что даже выброс тромбоцитов из депо не в состоянии поддержать нормальное функционирование свертывающей системы [14]. Тромбоцитоз Различают 4 степени повышенного уровня содержания тромбоцитов в крови (10^9/л): мягкую – 450 – 700; умеренную – 700 — 900; тяжелую – 900 – 1000; экстремальную – более 1000. Экстремальные показатели отмечаются при воспалении толстой кишки, раковых опухолях, особенно раке легких. При травме, хронических инфекциях численность популяции тромбоцитов в анализе крови может повыситься до 600×10×9/л и более высоких показателей. Тромбоциты выше нормы обнаруживаются при железодефицитной анемии, ревматизме, артрите, болезни Крона, склеродермии. Повышение тромбоцитов в анализе у взрослого показывает, что многократно возрастает вероятность формирования тромбов в крови [9]. 33 Тромбоцитоз бывает относительным (когда уменьшается объём жидкой части крови, но количество форменных элементов остаётся неизменным) и абсолютным (когда увеличивается именно число тромбоцитов). В зависимости от причин, тромбоцитоз бывает: первичный (эссенциальный, идиопатический), причина которого неизвестна; вторичный (симптоматический, реактивный), который возникает на фоне основного заболевания. ложный (псевдотромбоцитоз) гематологического анализатора, ‒причиной который может принимает быть за ошибка тромбоциты фрагменты опухолевых клеток во время лечения химиотерапевтическими препаратами, эритроциты малых размеров или эритроциты, подвергшиеся гемолизу. Также псевдотромбоцитоз наблюдается при криоглобулинемии. наследственный (семейный) - редкое генетическое заболевание, причина которого лежит в мутации генов, кодирующих синтез тромбопоэтина и рецепторов к нему (THPO, MPL). Это явление наблюдается во всех возрастных группах, одинаково часто у представителей обоих полов. Накопление излишних клеток крови ведёт к её сгущению, увеличению вязкости и ухудшению реологических свойств [5]. Подъём числа тромбоцитов может быть, как механизмом компенсации после сильного кровотечения или операции, так и сигналом о серьёзном заболевании. Среди причин развития этого симптома, чаще всего встречаются гематологические болезни. Зачастую, они обусловлены проблемами с костным мозгом. Костный мозг – это кроветворная ткань, которая располагается внутри костей. В нём рождаются все клетки крови. Иногда костный мозг начинает бесконтрольно расти и слишком активно функционировать, создавая всё больше форменных элементов. Другие причины возрастания числа тромбоцитов: хронические инфекции; злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания (ревматоидный 34 артрит, волчанка, васкулиты); неспецифический язвенный колит; состояние после спленэктомии (удаления селезёнки); гемолиз эритроцитов (распад красных кровяных телец под действием инфекции, травмы, отравления химикатами). Тромбоцитоз – опасный симптом. Важно сразу обратить внимание на появление характерных признаков и своевременно обратиться к врачу. Симптомы тромбоцитоза. Признаки могут быть очень разными. Они проявляются со стороны практически всех систем организма. Однако наиболее часто встречаются следующие: общая слабость, снижение работоспособности; постоянная усталость и сонливость; парестезии пальцев рук и ног (ощущение онемения, покалывания, «ползания мурашек»); гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки, сопровождающееся тяжестью в боку, тянущей болью под рёбрами); отёки ног; боли в мышцах голени; нарушение зрения, скотомы (выпадение части поля зрения, «слепые зоны»); периоды головокружения, «потемнение в глазах»; кровотечение из дёсен при чистке зубов; обильные менструальные кровотечения у женщин; частые носовые кровотечения; склонность к лёгкому появлению синяков, особенно на ногах. Большинство симптомов при тромбоцитозе обусловлены нарушением кровообращения из-за изменений состава крови. Избыток форменных элементов приводит к увеличению её вязкости. Повышенная вязкость мешает нормальной циркуляции в мелких сосудах (прежде всего почек, кончиков пальцев, сетчатки глаз). Сами тромбоциты в этой ситуации склонны к чрезмерному слипанию друг с другом и образованию тромбов. Таким образом, ткани и органы недополучают кислород и теряют свои функции [20]. Методы исследования тромбоцитов Существует три метода определения количества тромбоцитов: 35 1) Подсчет тромбоцитов в счетной камере Горяева микроскопией при фазовом контрасте, т.е. с фазовоконтрастной приставкой. Коэффициент вариации 25 30%. 2) Подсчет тромбоцитов в мазке крови (по Фонио). Коэффициент вариации 1015%. Достоинство – возможность оценить морфологические особенности тромбоцитов. 3) Определение количества тромбоцитов на гематологическом анализаторе. Коэффициент вариации 4 - 10% [6]. В общем анализе крови уровень тромбоцитов (PLT) является одним из обязательных показателей. Общий анализ крови назначается при большинстве заболеваний в первую очередь, так как содержит в себе множество важнейших базовых показателей здоровья человека. Данный анализ позволяет выявить воспалительные процессы в организме, различные заболевания крови и процесса кроветворения, состояние иммунной системы и аллергические реакции. Кровь забирается из безымянного пальца или из вены, как правило, натощак, в утреннее время. Метод подсчета тромбоцитов в счетной камере Горяева Принцип метода: Производится подсчет тромбоцитов в камере Горяева с применением в качестве разводящей и гемолизирующей жидкости раствора оксалата аммония. При подсчете используют фазовоконтрастную микроскопию. Реактивы: 1 % раствор оксалата аммония. Ход определения. Для подсчета тромбоцитов предпочтительнее использовать венозную кровь. В качестве антикоагулянта рекомендуется применять ЭДТА (этилендиаминтетраацетат натрия). При взятии капиллярной крови из пальца высока вероятность агрегации тромбоцитов. Перед исследованием необходимо убедиться в отсутствии сгустков крови. Исследуемую кровь разводят в 200 раз, для этого в сухую пробирку набирают 4 мл реактива 1 или 2 и 0,02 мл крови. Перемешивают и оставляют на 25–30 мин для гемолиза эритроцитов. Подготавливают камеру Горяева и 36 заполняют ее предварительно перемешанной разведенной кровью (см. «Подсчет эритроцитов, лейкоцитов»). Счетную камеру помещают во влажную среду (чашка Петри с уложенной по краям смоченной водой фильтровальной бумагой) на 5 мин для оседания тромбоцитов. Используя объектив 40× с фазово-контрастным устройством, производят подсчет тромбоцитов в 25 больших квадратах счетной камеры. Тромбоциты выглядят в счетной камере как мелкие, хорошо преломляющие свет образования. Расчет числа тромбоцитов в 1 мкл крови проводят по формуле: X=a×250×200/25 X – число тромбоцитов на 1 мкл биологической жидкости; a - количество тромбоцитов в 25 квадратах; 200 – разведение крови; 25- количество квадратов; 1/250 – объем одного квадрата. После завершения методики все используемые приспособления дезинфицируют с помощью этилового спирта. Примечание. Вся используемая стеклянная посуда и камера Горяева должны быть тщательно вымыты, иначе грязевые и пылевые частицы, сходные по размеру с тромбоцитами, могут быть ошибочно учтены при подсчете. Подсчет тромбоцитов в мазке крови под микроскопом (по Фонио) Метод основан на принципе подсчета числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с расчетом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из содержания в этом объеме количества эритроцитов. Для подсчета тромбоцитов прибегают ограничению поля зрения. Подсчитывают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов с расчетом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из содержания в этом объеме количества эритроцитов. Реактивы. Применяют реактив 6% раствор этиленциаминтетраацетата натр (ЭДТА). Специальное оборудование не требуется. 37 Ход определения. Смешивают кровь с реактивом, для этого взятый капилляром Панченкова реактив до метки «75» вносят в пробирку, затем добавляют кровь, взятую тем же капилляром, до метки «О». Содержимое пробирки перемешивают и готовят тонкие мазки. Фиксируют и окрашивают по Романовскому – Гимзе в течение 30-45 мин. Высохшие мазки микроскопируют с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата (эритроциты должны быть расположены изолированно). Подсчет производят следующим образом: в каждом поле зрения микроскопа считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тек пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. Для удобства счета и большей точности следует пользоваться специальным окуляром с уменьшенным полем зрения 100х (Рисунок Б.1). Расчет. Тромбоциты подсчитывают в 25 больших квадратах, разделенных на 16 малых квадратов [11]. После получения необходимого уровня эритроцитов параметры тромбоцитов рассчитывают по следующей формуле – Х=АхВ, а полученное число делят на 1000, где: Х – это искомое количество тромбоцитов; А – число кровяных пластинок в мазке на тысячу эритроцитов; В – концентрация красных кровяных телец в литре крови; 1000 – показатель эритроцитов в исследуемом мазке. Эта методика является самой распространенной на сегодняшний день. Главное отличие этого метода от других в том, что содержание форменных элементов учитывается в мазке (он является окрашенным). Достоинства данного метода в следующем: лаборант может хорошо видеть все клетки в мазке; кровь обследуется в какое угодно время, без привязки к моменту получения образца крови; формула подсчета количества клеток достаточно проста, кроме того, это количество зависит от тысячи красных кровяных телец в микролитре 38 высокая точность – достигается благодаря использованию специальной формы расчета, компоненты которой легко обнаруживаются в капле крови; быстрота осуществления – промежуток времени с момента забора биологического материала и до получения результатов составляет не более 2 часов, а с применением новейшего высокоточного оборудования вся процедура занимает не более получаса; отсутствие необходимости в дорогостоящих реактивах – для активации тромбоцитов достаточно введения коагулянтов, подкрашивание мазка специальным раствором [13]. 39 а также проводится 1.7Определение количества тромбоцитов с помощью гематологического анализатора В настоящее время все шире используются определение количества тромбоцитов и их распределение по величине (гистограмма) с помощью автоматических счетчиков крови, или гематологических анализаторов. Эти аппараты точны, и позволяют проводить экспресс-диагностику (определения выполняются за 1 мин). Подсчет тромбоцитов проводят согласно инструкции к аппарату. Бюджетные модели гематологических анализаторов определяют только количество тромбоцитов, а более совершенные приборы содержат полный анализ тромбоцитарного звена, и позволяют говорить о морфологии тромбоцитов [16]. Для метода подсчета количества тромбоцитов используют капиллярную или венозную кровь. Добавляет антикоагулянт, чтобы она не свернулась. Если это произойдет, потребуется повторное изъятие биологической жидкости. Жидкость подносят к полуавтоматическому анализатору, который забирает объем жидкости, равный 1 мл. Прибор самостоятельно подсчитывает данные, выдавая их на бланке исследования [7]. Тромбоцитарная гистограмма В норме тромбоцитарная кривая характеризуется унимодальностью и ассиметричностью. Гистограмма должна начинаться с базовой линии в области значений менее 2 фл и заканчиваться в зоне 20-30 фл. Количество тромбоцитов более 20 фл невелико. Наличие в пробе патологических тромбоцитов (макро- или микро-), шизоцитов, микроэритроцитов, фрагментов лейкоцитов меняет форму тромбоцитарной гистограммы, что требует определенной корректировки получаемых результатов. Примеры измененных тромбоцитарных гистограмм и возможные причины, вызывающие данные следующих рисунках. 40 изменения приведены на 1) Тромбоцитарная гистограмма не оканчивается на базисной линии в соотвествии с рисунком 1. Это возможно вследствие наличия микроэритроцитов; шизоцитов; макротромбоцитов. Рисунок 1 2) Тромбоцитарная гистограмма не начинается на базисной линии в соответствии с рисунком 2. Возможные причины: Высокое фоновое значение (загрязнение реагентов); фрагменты клеток (эритроцитов, лейкоцитов); высокое количество бактерий в крови. Рисунок 2 3) Тромбоцитарная гистограмма имеет несколько пиков в соответствии с рисунком 3. Возможные причины: Анизоцитоз тромбоцитов; восстановление тромбоцитарного звена после химиотерапии; агрегация тромбоцитов (часто наблюдается «Зигзаг»-кривая). 41 Рисунок 3 Анизоцитоз тромбоцитов не влияет на результаты счета тромбоцитов. Множественные пики на тромоцитарной гистограмме могут наблюдаться при агрегации тромбоцитов, при этом результат подсчета тромбоцитов может быть ложно занижен. Для исключения ошибочного результата рекомендуется повторить исследование с цитратом натрия, который предотвращает свертывание крови в случае несовместимости образца с ЭДТА. При выявлении патологической тромбоцитарной гистограммы следует анализировать окрашенный мазок крови [3]. Сравнение методов подсчета тромбоцитов Для оценки количества тромбоцитов в последние годы считается унифицированный подсчет в крови с помощью гематологических анализаторов или в мазках по методу Фонио. Если при проведении гематологических исследований соблюдаются принципы, изложенные в Методических рекомендациях «Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Методические рекомендации» №2050-PX, утвержденные Минздравсоцразвития в 2007 году, то необходимость подсчета по методу Фонио крайне мала. При автоматическом подсчете клеток крови спонтанная агрегация тромбоцитов (ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения (иммунного характера)) чаще всего возникает из-за длительного периода между взятием образца крови и его исследованием. По данным зарубежных авторов, на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении приходится от 0,07–0,11% от всех 42 результатов анализов крови. В этих случаях точный подсчет числа тромбоцитов может быть осуществлен с помощью гематологического анализатора, но при замене антикоагулянта ЭДТА на цитрат натрия. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения отрезка времени от взятия крови до исследования. Чтобы избежать с использованием агрегации, рекомендуется гематологического анализатора при анализе представлять крови образец пациента для исследования в промежутке 0–5 минут или через 1 час и более после взятия крови. В промежутке 5 минут – 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. При точном рекомендациях, соблюдении правил, не наблюдаются изложенных противоречия в методических между количеством тромбоцитов, полученных при исследовании крови на гематологическом анализаторе, и количеством тромбоцитов, подсчитанных по методу Фонио. Следует учесть, что для подсчета по методу Фонио лаборатории все равно необходимо оценить количество эритроцитов в единице объема крови. Для получения этих данных неизбежно привлечение результатов исследования пробы на гематологическом анализаторе. Затрачиваются реактивы, происходит амортизация оборудования, автоматически определяется целый спектр показателей, одно из которых — количество тромбоцитов в единице объема образца крови. Учитывая вышеперечисленные аспекты лабораторной деятельности, современная номенклатура медицинских услуг не предусмотрела кода и наименования для выполнения подсчета количества тромбоцитов по методу Фонио (приказ Минздрава от 13.10.2017 номенклатуры медицинских услуг»). 43 № 804н «Об утверждении Современная номенклатура включает исследование уровня тромбоцитов в крови (код А12.05.120) и просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (код А12.05.122). Все остальные упоминания о тромбоцитах касаются исследований тромбоцитарного звена гемостаза. Таким образом, при оснащении лаборатории гематологическим анализатором и правильном выборе режимов работы с кровью не должно возникать необходимости использования подсчета тромбоцитов методом световой микроскопии [2]. Так все-таки какой способ подсчета тромбоцитов лучше? С помощью подсчета показателя на мазке возможно визуально определить параметры клеток. Выявляется их размер, форму, патологические образования. Однако, врач может ошибиться при подсчете или прокрасить мазок неправильно. В первом случае возможна постановка ошибочного диагноза. Для его подтверждения потребуется повторное исследование. Полуавтоматический анализатор в точности подсчитывает количество клеток, редко выдает ошибочный результат по этому параметру. Но аппарат не сможет рассмотреть параметры клеток, их атипичность. Следовательно, лучше сначала проводить подсчет тромбоцитов вручную, затем исследовать их на полуавтоматическом анализаторе [16]. В таблице 1 приведен сравнительный анализ методов подсчета тромбоцитов, который показывает достоинства и недостатки каждого метода. Таблица 1 – Сравнительный анализ методов подсчета тромбоцитов Гематологический анализатор Производительность Стоимость реактивов Графическое представление Визуализация параметров клеток Время проведения Мазок крови (по Фонио) Дорогостоящие Присутствует Не более 2-х часов для одной пробы Не дорогостоящие Отсутствует Отсутствует Присутствует Сразу после доставки в лабораторию В любое время До 100 и более проб в час 44 Сравнив оба метода подсчета тромбоцитов, мы не можем сказать, какой из них лучше, т.к. каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. Выводы 1. В результате ознакомления с литературой посвященной тромбоцитам мы узнали о функциях тромбоцитов (отвечают за вязкость крови), клиникодиагностическом значении их подсчета: уменьшение тромбоцитов может указывать на такие заболевания как апластическая анемия, острый лейкоз, миелофиброз и т.д., увеличение на железодефицитная анемия, ревматизм, артрит и т.д. 2. Были рассмотрены следующие методы подсчета тромбоцитов: в камере Горяева, гематологического в окрашенном анализатора. мазке В крови, настоящее с время использованием в современных лабораториях проводится преимущественно исследование окрашенного мазка и подсчет на геманализаторах. 3. В результате сравнительного анализа видно, что гематологический анализатор имеет ряд преимуществ: высокая производительность (до 100 и более проб в час), небольшой объем крови (12-50 мкл), оценка более 20 показателей, вместо 10-12 при обычном анализе крови, графическое представление распределения клеток (гистограммы, скетограммы), высокая точность исследования, так как подсчету подвергаются несколько тысяч клеток из одной пробы. Но и свои преимущества имеет ручной метод подсчета тромбоцитов (в мазке крови под микроскопом): с помощью подсчета показателя на мазке возможно визуально определить параметры клеток. Выявляется их размер, форма, патологические образования. Изучение биологического материала может быть проведено в любое время, а не сразу же после получения крови. Вычисление уровня мелких кровяных пластинок облегчено их «привязкой» к 1000 эритроцитов на 1 миллилитр крови. Но также каждый из этих методов имеет свои недостатки: 45 Гематологические анализаторы могут пару склеенных клеток посчитать за одну, не выявить их размер, форму, и, следовательно, не правильно выдать результат. Подсчет тромбоцитов в мазке крови по сравнению с гематологическим анализатором достаточно медленный процесс. Так же лабораторный техник тратит больше сил на проведении такого анализа, что может сказаться на стоимости исследования. Поэтому для более точного и достоверного результата в современной лаборатории используют оба метода. 46 Часть 2. Практическая часть 2. Изучение организации работы медицинского лабораторного техника в клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» 2.1 Структура и функции клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» Клинико-диагностическая подразделение, лаборатория обслуживающее все (КДЛ)- лечебные это многопрофильное подразделения ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ». Клинико-диагностическая лаборатория ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» условно разделена на отделы, по группам выполняемых исследований, в зависимости от вида биологического материала и методов его исследования. В структуре КДЛ выделены следующие отделы: гематологический биохимический общеклинический Клинико-диагностическая лаборатория оснащена диагностическим оборудованием во всех отделах: бинокулярные микроскопы (Micros) центрифуги лабораторная посуда холодильники для хранения проб и реагентов гематологические анализаторы Micros -20 plus, КХ-21 термостаты и водяные бани вытяжные шкафы лабораторные столы автоматические биохимический анализатор «RХ Imola Randox» фотоэлектроколориметры компьютеры 47 современным расходные материалы В работе лаборатории активно используется лабораторная информационная система (ЛИС). Основными задачами клинико–диагностической лаборатории являются: 1. Проведение клинических лабораторных исследований в соответствии с профилем ЛПУ (общеклинических, гематологических, иммунологических, цитологических, биохимических, микробиологических и других, имеющих высокую аналитическую и диагностическую надежность); 2.Внедрени новых методов исследований; имеющих высокую аналитическую точность и диагностическую надежность; 3.Повышение качества лабораторных исследований путем систематического проведения внутрилабораторного контроля качества и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества; 4.Оказание консультативной помощи врачам клинических отделений в выборе наиболее диагностически информативных лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования больных; 5.Обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о правилах взятия, хранения и транспортировки биоматериала, обеспечивающими стабильность образцов и надежность результатов; 6.Повышение квалификации персонала лаборатории; 7.Проведение мероприятий по охране труда персонала, соблюдение техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима в КДЛ; 8.Ведение учетно-отчетной документации утвержденными формами. 48 в соответствии с 2.2 Должностная инструкция медицинского лабораторного техника. Работа медицинского лабораторного техника в ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» осуществляется и регламентируется инструкцией медицинского лабораторного техника, принятой в данном учреждении. Инструкция состоит из нескольких частей и охватывает обязанности и права работника. I. Общая часть На должность медицинского лабораторного техника назначается лицо со средним медицинским диагностика", образованием имеющее по квалификацию специальности "Лабораторная по "Медицинский диплому лабораторный техник" ("Фельдшер-лаборант") и получившее сертификат специалиста. Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством. Непосредственно подчиняется врачу клинической лабораторной диагностики. В своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией. II. Обязанности 1. Проводит лабораторные исследования по разделу, определяемому заведующим лабораторией в соответствии с квалификационными требованиями и установленными нормами нагрузки. 2. Подготавливает для работы реактивы, химическую посуду, аппаратуру, дезинфицирующие растворы. 3. Регистрирует поступающий в лабораторию биологический материал для исследования, в том числе с использованием персонального компьютера, проводит обработку и подготовку материала к исследованию. 49 4. Проводит взятие крови из пальца. 5. Проводит контроль качества выполняемых исследований и обеспечивает мероприятия по повышению точности и надежности анализов. 6. Осваивает новое оборудование и новые методики исследований. 7. Проводит стерилизацию лабораторного инструментария в соответствии с действующими инструкциями. 8. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию (регистрация, записи в журналах и бланках результатов анализа, составляет заявки на реактивы и т.д.). 9. Готовит ежемесячные отчеты заведующему лабораторией о проделанной работе и участвует в составлении годового отчета о работе лаборатории. 10. Выполняет поручения заведующего лабораторией по материальнотехническому обеспечению лаборатории. 11. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию, участвует в занятиях для сотрудников со средним медицинским образованием, проводимых в лаборатории или больнице. 12. Соблюдает правила по охране труда, производственной санитарии согласно требованиям санэпидрежима. 13. Соблюдает правила внутреннего трудового распорядка. III. Права Медицинский лабораторный техник имеет право: 1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей. 2. Вносить предложения заведующему лабораторией по вопросам улучшения организации и условий своего труда. 3. Периодически в установленном порядке проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории. 50 IV. Ответственность Несет ответственность за невыполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы. 2.3 Нормативно-правовая база деятельности клинико-диагностической лаборатории ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» Большое значение в профессиональной деятельности имеет знание нормативных документов, регламентирующих работу клинико- диагностической лаборатории: 1. Федеральный закон от 30.03.1993г. №52-фз «О санитарном благополучии населения РФ». 2.Приказ МЗ РФ от 25.12.1997г. №380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». 3.Приказ от 21.02.2000г. №63 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований». 4.Приказ МЗ совершенствовании РФ от контроля 23.04.1985г. качества №545 «О клинических дальнейшем лабораторных исследований». 5.Приказ МЗ и МП РФ от 03.05.1995г. №9 «Об участии клиникодиагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований». 6.Приказ МЗ РФ от 07.02.2000г. №45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской федерации». 7.Постановление правительства РФ от 04.11.2006г. №644 «О порядке представления сведений о деятельности связанной с оборотом наркотических 51 средств и психотропных веществ, и регистраций операций, связанных с оборотом наркотических средств и их прекурсоров». 8.ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы». 9.Инструкции по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в КДЛ ЛПУ от 17.01.1991г. 10.Приказ МЗ СССР от 04.10.1980г. №1030 «Об утверждении форм первичной документации учреждении здравоохранения». 11.СанПин эпидемиологические 2.1.3.2630-10 от требования к 18.05.2010г. №58 организациям, Санитарно- осуществляющим медицинскую деятельность. 12.СП 1.3.2322-08 Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и возбудителями паразитарных болезней. 13.Инструкция по противоэпидемиологическому режиму лабораторий диагностики СПИД. №42-28/39-90 от 05.06.1990г. 14.Методические рекомендации по организации работы клиникодиагностических лабораторий по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусами гепатитов В и С в Санкт-Петербурге, 29.12.2000г. 15.СанПин 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами. 16.Правила о эксплуатации и техники безопасности при работе на автоклавах, от 30.03.1991г. 17.Приказ Минздравсоцразвития РФ №706н от 23.08.2010г. «Об утверждении правил хранения лекарственных средств». 18.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №185 от 22.03.2006г. «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания». 52 Часть 3. Изучение роли медицинского лабораторного техника в проведении общеклинического исследования крови при тромбоцитопении. 3.1 Участие в производственной деятельности на рабочем месте в период прохождения преддипломной практики Практическая часть выпускной квалификационной работы выполнялась с на базе ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ». В гематологической лаборатории санитарно-эпидемический режим организован согласно СанПин 2.1.3.2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [1]. Мною была изучена методика приготовления препаратов для подсчета тромбоцитов. Алгоритм окраски стекол для подсчета тромбоцитов В КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» для подсчета тромбоцитов используется метод подсчета тромбоцитов в мазке крови (по Фонио). Шаг 1. Из пробирки с антикоагулянтом берем каплю крови и наносим на стекло (в соответствии с рисунком 2). Рисунок №2 С помощью специального шпателя делаем тонкий мазок крови на стекле (в соответствии с рисунком 3). 53 Рисунок 3 Шаг 2. Высушиваем мазки на воздухе и помещаем его на рельсы для окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе (в соответствии с рисунком 4). Рисунок 4 Шаг 3. Готовые окрашенные мазки микроскопируем в тонкой части препарата в соответствии с рисунком 5. Рисунок 5 54 В микроскопе с иммерсионным объективом видим картину крови в соответствии с рисунком 6. Рисунок 6 На основании изученного алгоритма подготовки препаратов для подсчета тромбоцитов по Фонио в мазке крови в КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» мной создана фотопамятка (Приложение В). Подсчет тромбоцитов в анализаторе В КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» для подсчета тромбоцитов используется гематологический анализатор Mythic 18 в соответствии с рисунком 7. Рисунок 7 55 Mythic 18 - гематологический анализатор нового поколения. Он воплотил в себе все новейшие достижения в области гематологических измерений волюметрическим методом. Сверхкомпактный дизайн Минимальный расход реагентов Маленький объем крови для измерения (9,8 мкл) Производительность: 60 анализов в час Сохранение данных на внешнем носителе памяти (USB) Самый надежный в своем классе Большой цветной сенсорный дисплей Русифицированная программа управления Отражение полных гистограмм Открытая система, настраиваемая на реагенты любых производителей Минимальная стоимость ежегодного сервисного обслуживания Результаты исследования, автоматически отправляются на печать. В бланке исследования отображаются основные показатели клинического (общего) анализа крови в соответствии с рисунком 8. Рисунок 8 Печать производиться в струйном соответствии с рисунком 9. 56 принтере EPSON LX-350 в Рисунок 9 В КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» мне предоставили возможность самой провести сравнительный анализ крови на гематологическом анализаторе и в мазках крови под микроскопом. Я провела 5 исследований крови на гематологическом анализаторе и из этой же крови приготовила мазки, в которых подсчитала число тромбоцитов под микроскопом (см. Приложение Г), данные приведены в таблице 2. Таблица 2 – Сравнение количества тромбоцитов Кол-во в 5 полях тромбоцитов Кол-во в 5 полях Эритроцитов Общее число эритроцитов у данного пациента (по данным геманализатора) Общее число тромбоцитов в результате расчета * Общее число тромбоцитов по данным геманализатора №1 151 №2 101 №3 90 №4 60 №5 86 1156 1004 1068 1076 1108 4.96х1012 /л 4.47х1012/л 4.27х1012/л 3.47х1012/л 4,01х1012/л 650х109/л 450х109/л 360х109/л 190х109/л 310х109/л 471х109/л 413х109/л 441х109/л 154х109/л 383х109/л 57 * Использовалась следующая формула расчета тромбоцитов: Х тр. = Общее число тромбоцитов в 5 полях Х Общее число эритроцитов / общее число эритроцитов в 5 полях зрения Подсчитав тромбоциты в мазках крови мы видим, что данные могут значительно отличаются (до 1,5 раз). Желтым выделены данные, где разница в числе в пределах 20-30%, красным – где разница достигает 50% и более. Сделать вывод о том, где же правильные значения мы не можем, т.к. не использовали контрольный материал. Выводы 1. Изучен алгоритм окраски мазков крови для последующего подсчета тромбоцитов, создана фотопамятка. 2. Изучены технические характеристики и возможности гематологического анализатора Mythic 18 3. Проведен сравнительный анализ подсчета количества тромбоцитов в мазке крови и в гематологическом анализаторе на примере 5 пациентов. 58 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итог, отметим, что тромбоциты играют ключевую роль в свертывании крови, то есть в гемостазе. В этом и заключается основная функция тромбоцитов. Для организма человека данный процесс является одним из первостепенных. Он позволяет предотвратить значительную кровопотерю во время серьезного повреждения. Благодаря этой функции тромбоцитов человека, стенки сосудов становятся прочнее. Тромбоциты за короткое время закупоривают место повреждения. По сути, эти кровяные клетки играют роль первичной пробки сосудов. Помимо защитных свойств, у данных красных пластин есть и еще одна полезная способность. Заключается она в питании эндотелия кровеносной системы человека. Благодаря этой функции тромбоцитов сосуды получают жизненно важные микроэлементы, способствующие нормализации потока красных телец и общей работы внутренних органов. От этого свойства во многом зависит степень защиты организма (иммунитет). Также кровяные элементы активно участвуют в регенерации, то есть в заживлении тканей после повреждения. Данный эффект достигается ускоренным процессом деления и высвобождения из сосудов. Иными словами, тромбоциты выполняют функцию закупоривания всего участка повреждения. Мало того, они способствуют ускоренному росту пораженных клеток. Так как тромбоциты для крови незаменимы и жизненно важны, любое отклонение от нормы влияет на общее состояние организма. Снижение числа телец повышает риск долгого заживления даже при минимальных повреждениях. Иными словами, свертываемость крови сводится к минимуму. При повышении уровня активизируются защитные функции тромбоцитов. В этом случае в сосудах будут образовываться большие соединения, нарушающие кровоток. В результате возникает риск развития тромбов. Резкие отклонения от медицинских норм могут свидетельствовать онкологического заболевания. 59 о начальной стадии Повышение числа тромбоцитов (тромбоцитоз) может свидетельствовать о туберкулезе, лейкозе, лимфогранулематозе, раке печени и почек. Он сопровождает такие болезни, как эритроцитоз, артрит, хронический миелолейкоз, энтерит, а также острые инфекции, анемии, гемолиз. При общем отравлении, сильном стрессе, кровопотерях тоже увеличивается количество этих клеток. Тромбоцитоз ведет к развитию тромбоцитемии. Количество тромбоцитов возрастает также в результате нарушений функций стволовых клеток костного мозга. Понижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) может говорить нам о бесконтрольном приеме лекарственных препаратов. Также тромбоцитопения может наблюдаться при гепатите, циррозе, поражении костного мозга, гипертиреозе, гипотиреозе, при некоторых видах лейкоза, мегалобластной анемии, алкоголизме и других болезнях. В результате понижения количества тромбоцитов сосуды теряют эластичность, становятся хрупкими. Примечательно, что тромбоциты способны выбрасывать в кровь десятки полезных микрокомпонентов, таких как ферменты, серотонин, аденозиндифосфат, фибриноген и прочие. Это отличает их от других красных телец. Но методы их подсчета до сих пор не совершенны. На данный момент мы знаем о трех методах подсчета тромбоцитов: в камере Горяева, в мазке крови под микроскопом (по Фонио) и в гематологическом анализаторе, но в КДЛ используют только два метода. Не так давно отменили практику использовать подсчет тромбоцитов в камере Горяева, как менее эффективный и менее информативный метод. Но и пока не остановились на одном из других методов. Для более точного анализа используют и геманализатор и ручной подсчет тромбоцитов в мазке крови, однако исходя из изученного материала и проделанной практической работы, можно установить, что для работы в средних и крупных клинико-диагностических лабораториях по техническим показателям, показателям затрачиваемого лабораторным техником времени на работу с анализатором и показателям производительности, рациональнее 60 использовать автоматические аналитические системы. Но также нельзя отменять тот факт, что геманализатор может что-то пропустить или посчитать одну клетку крови за другую. Поэтому человеческий фактор тоже очень важен и нужен. Выводы: 1. В результате написания выпускной квалификационной работы я ознакомились с литературой, посвященной изучению строения и функций тромбоцитов (защита кровеносных сосудов от повреждений, участие в системе свертывания крови, активация воспалительной реакции), так же мы изучили клиническую значимость их подсчета (тромбоцитопения, тромбоцитоз); 2. Рассмотрели методы подсчета тромбоцитов (подсчет тромбоцитов в камере Горяева, подсчет тромбоцитов в мазке крови (по Фонио), определение количества тромбоцитов на гематологическом анализаторе); 3. Провели сравнительный анализ современных методов подсчета тромбоцитов: подсчета с использованием гематологического анализатора и в окрашенном мазке крови (по Фонио); 4. Изучили методы подсчета тромбоцитов в КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» (микроскопия мазка крови (по Фонио) и подсчет тромбоцитов в гематологическом анализаторе) изучили и сравнили технические характеристики и возможности двух гематологического анализатора 5. Провели сравнительный анализ количества тромбоцитов, подсчитанное с использованием гематологического анализатора и с помощью световой микроскопии на примере 5 пациентов. 61 Рекомендации: 1) Для поддержания качества исследований медицинским лабораторным техникам в своей работе рекомендуется строго придерживаться принятых методик исследования. 2) При выполнении подсчета тромбоцитов в мазке крови (по Фонио) рекомендуется при необходимости пользоваться созданной фотопамяткой выполнения манипуляции. 3) В лаборатории КДЛ ТОГБУЗ «Ржаксинская ЦРБ» рекомендуется провести параллельное проведение подсчета количества тромбоцитов в мазке крови и на гематологическом анализаторе. 62 Выводы. 1. Анализ литературы показал, что заболевания крови сохраняют свое значение в структуре заболеваемости, что подтверждает значимость данной проблемы. 2. Исследование общего анализа крови включало определение содержания гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы. 3. В общем анализе крови при тромбоцитопении наблюдалось: уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при нормальном количестве эритроцитов, Hb, лейкоцитов 5. Разработаны рекомендации по подготовки пациента перед сдачей общего анализа крови. 6. Разработаны рекомендации для медицинского лабораторного техника по инфекционной безопасности при работе с биоматериалом, для использования в учебном процессе колледжа для специальности лабораторная диагностика. 63 Заключение. Исследование периферической крови имеет важное, порой решающее значение для своевременной диагностики и выявления заболеваний крови. Роль медицинских лаборантов в анализе периферической крови очень ответственная, поэтому от них требуется большое внимание, аккуратность, организованность и точность. Клинико-диагностические лаборатории являются важными подразделениями лечебно-профилактических учреждений и значение их для практики здравоохранения чрезвычайно велико, так как от своевременно произведенных лабораторных исследований зависит иногда не только здоровье, но и жизнь людей. Благодаря такой процедуре как общий анализ крови можно выявить в организме человека множество патологий, оценивать эффективность лечения, а также прогнозировать развитие осложнений в течении заболевания. Лаборант должен обладать такими личностными качествами, как ответственность, внимательность, аккуратность, дисциплинированность. 64 Литература. 1. Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. №58 «Об утверждении СанПин 2.1.3.2630 -10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» 2. Справочник заведующего КДЛ №5 май 2019 (Подсчет тромбоцитов: вручную по Фонио или автоматический?) 3. Тромбоцитарные параметры – Национальный стандарт Российской Федерации от 01.04.2015 4. Васильев С.А., Берковский А.Л., Мелкумян А.Л., Суворов А.В., Мазуров А.В. Пособие по изучению функции тромбоцитов. Норма и патология. М.: 2017. – 76 С. 5. Васильев С.А., Меркумян А.Л. / Клинико-лабораторная диагностика нарушений функций тромбоцитов: научное издание / - М : Принт, 2013. – 76 с. 6. Сараева Н. О. /Гематология / учебное пособие ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра госпитальной терапии. – Изд. 2-е, перераб. – Иркутск: ИГМУ, 2015. – 244 с 7. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови // 2008// Методические рекомендации – 112 с. 8. Клиническая гематология. – М.: Медицинское издательство, 2017. – 734 c 9. Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас / 3-е издание. – Москва; Тверь: Триада, 2011. — 368 с. 10. Мельниченко В.Я. «Гематология от микроскопа Левенгука до стволовой клетки» / Актовая речь: 2016 – 21 с 11. Новицкий В.В., Уразова О.И., Зима А.П. Теория и практика лабораторных гематологических исследований / Учебное пособие: 2018 – 756 с. 12. Рукавицын, О.А. Гематология. Атлас-справочник / О.А. Рукавицын. – М.: Детство-Пресс, 2017. – 304 c. 65 13. Стемпень Т.П. «Клиническая лабораторная гематология» Учебное пособие / 2018 – 232 с. 14. Дубинчак-Мулер Д. Н. Тромбоцитопения. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии //2015// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://www.polismed.com/articles-trombocitopenija-prichiny-simptomydiagnostika-lechenie.html 15. Кто открыл тромбоциты? //2016// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://kratkoe.com/kto-otkryil-trombotsityi/ 16. Методы определения тромбоцитов //2015// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://megapredmet.ru/1-64749.html 17. Тромбоциты: норма, отклонения, диагностика, тромбоцитоз //2018// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://gemato.ru/analizkrovi/trombocity.html 18. Тромбоциты: норма и патология, механизмы гемостаза и свертывания крови, лечение нарушений //2015// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://sosudinfo.ru/krov/trombocity-i-svertyvanie/ 19. Тромбоциты: что это такое, норма, за что отвечают / [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://flebos.ru/krov/trombocity/tr-norma/ 20. Тромбоцитоз: причины, симптомы, диагностика и лечение повышенных тромбоцитов в крови //2019// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://simptomyinfo.ru/simptomy/345-trombocitoz.html 21. Характеристика анализатора Beckman Coulter LH 500 / [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.labtech.su/catalog/coulter_lh_500.html 22. Характеристики анализатора Beckman Coulter АсТ 5diff OV / [Электронный ресурс]/ Режим доступа: http://www.astra-bio.ru/index.php?productID=958 23. Янковский Е. Тромбоциты //2012// [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Fmedside.ru%2Ftrombotsityi&d=1 24. Тромбоциты фото под микроскопом / [Электронный ресурс] / Режим доступа:http://boleznikrovi.com/wpсontent/uploads/2017/06/trombocytes_1_900.jpg 66 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А Тромбоцит [24] Рисунок А.1 67 Приложение Б Тромбоциты под микроскопом Рисунок Б.1 68 Приложение В Памятка медицинскому лабораторному технику при проведении подсчета тромбоцитов в мазке крови под микроскопом (по Фонио) Для определения количества тромбоцитов по методу Фонио нам понадобятся пробирки с антикоагулянтом Наносим каплю крови на предметное стекло и с помощью специального шпателя делаем мазок крови. Мазки высушиваем на воздухе. 69 Высушенные мазки крови помещаем на рельсы для окраски мазков крови по РомановскомуГимзе Окрашенные мазки микроскопируем с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата. В каждом поле зрения микроскопа считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. После проведения исследования мы должны поместить биологический материал в дез.раствор, поместить отработанную лабораторную посуду в дез.раствор, провести дез.обработку рабочей поверхности стола, лотка, поместить ветошь в контейнер «для отработанной ветоши», снять перчатки и поместить в дез.раствор «для использованных перчаток», вымыть руки под проточной водой с мылом. 70 Приложение Г. Данные подсчета тромбоцитов у 5 пациентов Бланк анализа пациента 1 Бланк анализа пациента 2 Рисунок Г.1 Рисунок Г.2 Бланк анализа пациента 3 Бланк анализа пациента 4 Рисунок Г.3 Рисунок Г.4 71 Бланк анализа пациента 5 Рисунок Г.5 Данные по пациентам на основе бланков и подсчета Рисунок Г.6 72
