MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE 30/03 - Enfermedades Cardiovasculares - Dr. Earle Repaso - Estructura básica - Túnica íntima + endotelio - Túnica media: músculo liso, fibras elásticas y de colágeno - Túnica adventicia: tejido conectivo - Vasa vasorum: vasos de los vasos – irrigan la mitad o los dos tercios anteriores de la capa media. ENFERMEDADES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS ATEROSCLEROSIS O ATEROESCLEROSIS (las dos escrituras que va a aceptar) - - Enfermedad de las arterias medianas y grandes que resulta por la acumulación progresiva dentro de la íntima de células de músculo liso y lípidos Esclerosis significa endurecimiento Aterosclerosis ES un tipo de arterioesclerosis, pero NO ES LO MISMO. Epidemiología: causa de - Cardiopatía isquémica - Infarto del miocardio - Accidente cerebrovascular (principales) - Gangrena de extremidades - Más del 50% de las muertes anuales son por aterosclerosis en EEUU. Si se une ECV con IAM como causadas por aterosclerosis sería la causa #1 de muerte en Panamá y occidente. Ley de Poiseuille: el flujo en un vaso depende del radio, viscosidad, y largo. Una pequeña disminución del radio causa una tremenda disminución del flujo (a la 4ta potencia). Patogénesis: se divide en 3 partes - Acumulación de lípidos - Acumulación de células inflamatorias - Proliferación de células de músculo liso en la íntima Hipótesis del proceso aterogénico - Fase de inicio y formación: demora años - Estrías lipídicas y masas de la íntima: - Estrías lipídicas: acumulación de lípidos intra y extracelulares. A los 10 años, todos los niños las tienen en sus arterias grandes y medianas. En la adolescencia se comienzan a observar en las coronarias. Sin embargo, no todos desarrollan aterosclerosis. Es decir, son necesarias pero no suficientes para el desarrollo de aterosclerosis. - Masas de la íntima: acumulaciones de músculo liso y tejido conectivo en las áreas de bifurcación de las arterias grandes y medianas. Se ven en casi todas las personas, así que también es una posible lesión precursora. - Reclutamiento de macrófagos - Síntesis de moléculas aterogénicas: ambos se explican por el texto de abajo: En los sitios de las estrías y masas, se acoplan lípidos (principalmente LDL) por dos mecanismos: - Las células endoteliales tienen receptores para LDL, y estos se incorporan en la pared - También se captan en las células a través de vesículas o canales micropinocíticas El LDL se introduce en la pared de la túnica íntima y comienza a oxidarse → se acumula porque oxidado no se puede degradar. Inicia una serie de eventos inflamatorios e inmunes. Las células endoteliales comienzan a expresar moléculas de adhesión (ICAM, VCAM), y las células inflamatorias logran entrar a la pared del vaso. Los macrófagos entran y comienzan a fagocitar LDL oxidada, pero no la pueden degradar, así que se acumula. El resultado es una célula llena de LDL que MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE se convierte entonces en una célula espumosa. El macrófago fagocita hasta que se rompe, la LDL queda libre, y el ciclo se reinicia. Cuando los macrófagos se activan, producen: TGF-b, FGF, IL-1, TNF → inducen al endotelio a producir moléculas procoagulantes → factor activador de plaquetas, inhibidor del activador de plasminógeno, y factor tisular (que inicia la vía extrínseca de la coagulación) → el endotelio anticoagulante se vuelve ahora procoagulante. También participan los linfocitos T Se produce también PDGF (platelet-derived GF), un quimiotáctico y mitogénico para músculo liso. Causa que este migre y prolifere en la túnica íntima. El músculo liso también comienza a capturar LDL oxidado. Es decir que también puede haber células espumosas de músculo liso. - Fase de adaptación: consiste principalmente en remodelación. Las MMP (metaloproteinasas) degradan MEC. Se intenta disminuir la acumulación de células mencionadas, pero es infructuoso. - Fase clínica: depende de la localización: - Hemorragia intralesional → hace que la placa se rompa o ulcere. Se rompe el endotelio y se expone el material extracelular que es altamente trombogénico → se forma un trombo (recordar que la aterosclerosis es la principal causa de trombosis arterial). - Ulceración - Fisuras - Aneurismas: paradójicamente se forma, porque debilita la pared. Patología - La lesión se llama placa ateromatosa o ateroma. Es una masa necrótica de lípidos (colesterol y AG), células espumosas, tejido conectivo, músculo liso, células inflamatorias, y frecuentemente calcificación distrófica. - Tiene una cápsula fibrosa Evolución de la lesión - Neovascularización - Calcificación: súper frecuente, es distrófica - Ulceración - Trombosis → catástrofe resultado de la ulceración. Factores de riesgo - Hipertensión: 60x más riesgo - Tabaquismo: 200x - Hiperlipidemia: principalmente hipercolesterolemia - Diabetes MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE - Inactividad física - Hombres, edad avanzada, obesidad. Complicaciones - Oclusión aguda - Formación de aneurismas - Estrechamiento crónico del lumen - Embolismo ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA - - - - Definición anterior era más de 140 y más de 90 Definición actual: (hizo énfasis en los Y vs O) - Normal: menos de 120 Y menos de 80 - Elevada: 120-129 Y menos de 80 - HT estadío 1: 130-139 O 80-89 - HT estadío 2: más de 140 O más de 90 Dx requiere 2 tomas separadas Epidemiología: 25% de todos los adultos del mundo (800 millones), de estos, 25% no saben que tienen HTA, porque es asintomática. De los que saben que lo tienen, el 75% lo controlan mal. Afrodescendientes tienen mayor riesgo. Etiología: - HT primaria o esencial (90-95%) - HT secundaria: tiene una causa orgánica que de tratarse se cura la hipertensión - Renal: - Glomerulonefritis aguda - Tumores que produzcan renina - Vasculitis de la arteria renal - Estenosis de la arteria renal (como por aterosclerosis) - Enfermedad poliquística de los riñones - Nefropatía crónica - Endocrina - Hipo e hipertiroidismo - Acromegalia - Feocromocitomas: tumor de las células cromafines de la suprarrenal que produce HT episódica - Hiperfunción adrenocortical: Cushing’s, hiperaldosteronismo primario, hiperplasia adrenal congénita - Hormonas exógenas: glucocorticoides y estrógenos - CV - Aumento del volumen IV - Aumento del gasto cardiaco - Vasculitis (como poliarteritis nodosa) - Rigidez de la aorta - Coartación de la aorta (estenosis o constricción) - Neurológica o psicogénica - Estrés agudo - Apnea del sueño - Aumento de la presión intracraneal - HT maligna: menos del 5%. Avanza rápidamente (muerte en 1-2 años) - HT severa: PA más de 200 Morbilidad y mortalidad: - Angina pectoris - Muerte súbita - ECV MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE - Oclusión aterotrombótica de aorta abdominal - Aneurisma disecante de la aorta - Hemorragia intracerebral - Ruptura de pared miocárdica Patogénesis - Desequilibrio entre los mecanismos que controlan: - El gasto cardiaco - La función renal – específicamente RAAS - La resistencia periférica (los de negrita son los 2 más importantes, determinan aparición de HT) - La homeostasis del sodio Patología - Disminución en el tamaño del lumen en las arterias musculares pequeñas y arteriolas - La HT agrava la aterosclerosis - Arterioloesclerosis: endurecimiento de las arteriolas, causada por HT. Puede ser de 2 tipos - Hialina: más común, se acumula material hialino (eosinofílico homogéneo) en la pared arteriolar, son proteínas exudadas del plasma o sintetizadas en la propia pared, porque esta está sometida a un estrés hemodinámico crónico. Sin embargo, no es patognomónico de HT. Se puede ver en diabetes y ancianos. (foto izq) - Hiperplásica: usualmente asociada a HT maligna o severa. Hiperplasia del músculo liso de la túnica media. (foto der) VASCULITIS - Inflamación y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos Tres etiologías - Agentes infecciosos (infección directa): - Bacterias: Neisseria meningitidis - Rickettsias: fiebre moteada de las montañas rocosas - Espiroquetas: sobre todo sífilis terciaria - Hongos: Mucormyces, Aspergillus - Virus: Herpes - Inmunológica: - Mediada por inmunocomplejos: VHB, VHC, enfermedad del suero, AR, LES, síndrome de Henoch-Schonlein - Mediadas por ANCA (anticuerpo contra el citoplasma del neutrófilo): granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg-Strauss - Mediada por anticuerpos: síndrome de Goodpasture, enfermedad de Kawasaki - Síndrome de Goodpasture: enfermedad autoinmune con lesiones pulmonares y renales debido a autoanticuerpo contra dominios del colágeno tipo IV específico de alvéolos y glomérulos - Mediada por células: rechazos de injertos - Vasculitis paraneoplásicas - Desconocida MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE - Arteritis temporal de células gigantes Arteritis de Takayasu Poliarteritis nodosa Poliarteritis nodosa - Vasculitis necrotizante aguda - Segmental: el vaso afectado tiene segmentos sanos y enfermos - Transmural: afecta todo el espesor de la pared - Afecta arterias musculares pequeñas y medianas, principalmente de vasos renales, TGI, hígado, y piel, en personas jóvenes. - Clínica variable: malestar general, fiebre, HT, pérdida de peso, dolores abdominales tipo cólico fuertes, melena, neuropatías, mialgias. Granulomatosis eosinofílca con poliangeitis - Antes llamada Síndrome de Churg-Strauss - AKA Angeítis Granulomatosa Alérgica - Vasculitis sistémica con eosinofilia en personas jóvenes con asma Arteritis de células gigantes - Inflamación granulomatosa crónica y focal de las arterias temporales - Ceguera → porque se pueden afectar las oftálmicas - La más frecuente en el adulto (más de 50 años) - Afecta principalmente túnica media MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE Granulomatosis con poliangeitis (antes llamada de Wegener) - Vasculitis sistémica necrotizante, más: - Lesiones granulomatosas del tracto respiratorio: sinusitis crónica, úlceras en nasofaringe, neumonitis - Enfermedad glomerular: proteinuria, hematuria, y eventualmente IR - Wegener: médico alemán que trabajaba en Polonia → nazi - Heindrich Rudolf Hertz murió de esto. Arteritis de Takayasu - Vasculitis de grandes arterias (arco aórtico y ramas) - Puede afectar también arterias en el ojo, y la subclavia - A los pacientes se les puede no sentir el pulso en miembros superiores → se le apoda la enfermedad sin pulso - Es tipo granulomatoso - Común en jóvenes, mujeres, y de origen asiático. - Se observan vasos con el contorno irregular, estenosis, y forma de sacacorcho. Pared de aorta engrosada. Enfermedad de Kawasaki - linfadenitis aguda - Fiebre, rash, linfadenitis - Vasculitis necrotizante aguda de coronarias - Manifestaciones de Kawasaki en menores de 4 años: eritema conjuntival y oral y formación de ampollas, edema de manos y pies, eritema de palmas y plantas, y exantema con descamación y aumento del tamaño del ganglio linfático cervical. Tromboangeitis obliterans o enfermedad de Buerger - Arterias pequeñas y medianas - Típicamente radial y tibial - Asociada a tabaquismo - Se observa necrosis y gangrena. - Le dio a Jorge VI (padre de Isabel II) ANEURISMA - Dilatación localizada de un vaso sanguíneo causado por una debilidad congénita o adquirida en la túnica media. - Tipos: - Fusiforme: alargados - Sacular - Disecante: la pared se separa Aneurisma aterosclerótico - En aorta abdominal MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE - Primera causa de aneurisma aórtica en personas mayores de 50 Su riesgo aumenta con HT Clínica (buscar): - Obstrucción de los vasos que nacen de la aorta - Embolia de material ateromatoso - Pinzamiento de estructuras adyacentes - Masa abdominal que simula un tumor - Rotura de la cavidad peritoneal o de tejidos retroperitoneales → hemorragia masiva mortal Aneurismas cerebrales - Producen hemorragia subaracnoidea fatal Aneurismas disecantes - Asociados a HT - La túnica media se separa de la íntima Aneurismas sifilíticos - En la sífilis terciaria. Se inicia con aortitis sifilítica, en la túnica adventicia. - Se necrosan los vasa vasorum. - Causa más frecuente de aneurisma de aorta en menores de 50 años Aneurismas micóticos - No tiene que ver con hongos - Infección bacteriana que debilita la pared. - Se ve en sepsis y endocarditis bacteriana VENAS VARICOSAS - - Venas tortuosas y agrandadas Localización: - Miembros inferiores - Hemorroides - Esófago: asociadas a HT portal, vistas en cirrosis hepática. - Varicocele Patogénesis: edad, sexo (mujeres), herencia, obesidad. TUMORES Benignos - Hemangioma es de vasos sanguíneos - Linfangioma es de vasos linfáticos. - Hemangioma: - Capilar - Juvenil - Cavernoso - Hemangioendotelioma: limítrofe entre benigno y maligno Malignos - Llamados angiosarcoma - Sarcoma de Kaposi: asociado al virus del herpes tipo 8 MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE ENFERMEDADES DEL CORAZÓN CARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA E ICC - Compensación: - Mecanismo de Frank-Starling (repasar) - Cambios estructurales del miocardio: hipertrofia - Activación de sistemas neurohormonales (RASS, noradrenalina) - Causas de ICC: - Cardiopatía isquémica: falla cardiaca aguda - Cardiopatía hipertensiva: falla cardiaca crónica Patología - Falla cardiaca izquierda: lo principal o lo que se ve al inicio. Ocurre por cardiopatía isquémica e hipertensiva. - Falla cardiaca derecha: ocurre por falla cardiaca izquierda principalmente, o por causas pulmonares. - Patrones de hipertrofia: - Sobrecarga de presión: hipertrofia concéntrica → la fibra cardíaca crece en su diámetro transversal (se hace más gruesa) → la pared crece de tamaño, pero la cavidad es más pequeña. - Sobrecarga de volumen: hipertrofia longitudinal → la fibra cardiaca crece en su diámetro longitudinal → el crecimiento de la pared se acompaña con agrandamiento de la cavidad. - La hipertrofia se acompaña de: - Disminución del número de capilares - Aumento de la deposición de tejido conectivo - Por esto, el corazón se hace más débil. Presentación clínica - Crónica: por HTA principalmente - Aguda: por IAM principalmente, valvulopatías, sobrecarga de volumen - Manifestaciones clínicas: ocurren ya cuando hay ICC - Disnea de esfuerzo - Ortopnea - Disnea paroxística nocturna CARDIOPATÍA CONGÉNITA - 1% de nacidos vivos - Patogénesis: influencias genéticas y ambientales multifactoriales. - Se dará en pediatría, esto lo pasó rápido pero igual lo copio: - Cardiopatías acianóticas: - No hay comunicación anormal entre las dos circulaciones - Coartación de la aorta - Cardiopatías cianóticas tardías - Shunt inicial izquierda a derecha con reversión tardía - Ducto arterioso persistente - Foramen oval persistente - Defecto del septum ventricular - Cardiopatías cianóticas - Shunt derecha a izquierda permanente - Tetralogía de Fallot - Tronco arterioso - Transposición completa de los grandes vasos MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA - Flujo sanguíneo inadecuado para suplir las demandas de oxígeno del corazón - Principal causa de muerte en países industrializados - Casi siempre es consecuencia de un trombo generado en aterosclerosis. - Factores predisponentes: - Hipercolesterolemia - HTA - Tabaquismo - Diabetes - Historia familiar - Anticonceptivos orales - Vida sedentaria - Síndrome de Stendhal o hiperculturismo: infartos al ver obras de arte bellas Síndromes clínicos - Infarto miocárdico - Angina pectoris: 3 tipos - Estable: aparece de forma predecible con un nivel de esfuerzo determiado - De Prinzmetal o variante: por espasmo vascular, en reposo - Inestable o in crescendo: aparece con niveles cada vez menores de esfuerzo o en reposo - Cardiopatía isquémica crónica - Muerte cardíaca súbita Manifestaciones clínicas - Dolor opresivo retroesternal que se irradia al brazo izquierdo, el cuello, mandíbula, o el epigastrio - Sudoración, náusea, y vómitos, disnea - Alteraciones en EKG: ondas Q, cambios en segmento ST, inversión de onda T - Alteración de: LDH (lactato deshidrogenasa), CK (creatina cinasa), mioglobina y troponinas T e I cardiacas. Patología MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE Complicaciones - El 50% muerte en infarto, y si no, tiene: - Arritmias - Falla del VI y shock cardiogénico - Extensión del infarto - Ruptura de pared - Aneurisma - Trombosis mural - Pericarditis CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA - La HTA causa hipertrofia del VI → lleva a insuficiencia cardiaca - Falla cardiaca es la principal causa de muerte en pacientes hipertensos - HT empeora ateroesclerosis COR PULMONALE - Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a HT pulmonar. - Causas de HT pulmonar: - Enfermedades del parénquima pulmonar: fibrosis quística, fibrosis pulmonar, EPOC, neumoconiosis, bronquiectasia - Enfermedades de la vasculatura pulmonar: HT pulmonar primaria (causa desconocida), tromboembolismo pulmonar recurrente, algunos tipos de vasculitis (ej: granulomatosis con poliangeitis) CARDIOPATÍA REUMÁTICA - Manifestación más frecuente de fiebre reumática aguda - Fiebre reumática aguda es una complicación inflamatoria sistémica no supurativa de una infección faríngea no tratada por Streptococcus beta-hemolíticos del grupo A. - No es el microorganismo, es la respuesta inmune a ella. - Aparece 2-4 semanas después de la faringitis - 3 de cada 1000 personas con faringitis desarrollan la fiebre reumática, de estos el 40% desarrolla la cardiopatía reumática. - Es una enfermedad de la infancia → principal causa de muerte cardiaca en 5-25 años. - (antes de 5 años es congénita, entre 25-40 es cocaína y drogas) Patogénesis - La bacteria tiene una bacteria llamada proteína M, el sistema inmune la ataca, pero la proteína se parece a una del corazón, y de allí la patología. - Patología: - Pancarditis: inflamación de las tres capas (epicardio, miocardio, endocardio). - Cuerpos de Aschoff: lesiones inflamatorias del miocardio vistas al microscopio, pequeño granuloma → patognomónicas - Son colecciones de linfocitos (T) con células plasmáticas aisladas y células de Anitschkow (macrófagos rechonchos activados, con abundante citoplasma y núcleos con cromatina condensada en el centro, se llaman células en oruga). - Manifestaciones clínicas - Criterios de Jones - Mayores: - Carditis - Poliartritis migratoria de las articulaciones grandes - Corea de Sydenham o baile de San Vito: movimientos rápidos involuntarios sin sentido. - Eritema marginatum (exantema eritematoso anular) - Nódulos subcutáneos. - Menores: MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE - - Fiebre - Artralgias - Cambios en el EKG (prolongación del intervalo PR) - Aumento de los reactantes de fase aguda: proteína C reactiva, VSG acelerada Muerte por ICC secundaria a miocarditis Cardiopatía reumática crónica - Valvulopatía mitral (65-70% de las veces) → estenosis - Luego aórtica (25%), luego tricúspide (10%) - Complicaciones: - Endocarditis bacteriana - Trombos murales - Falla cardiaca congestiva por valvulopatía - De esto murió Mozart ENDOCARDITIS BACTERIANA - Colonización de válvulas cardiacas por bacterias - Clasificación: - Aguda: S. aureus - Crónica: S. epidermidis y S. viridans. Mayor mortalidad - Factores predisponentes - Niños: cardiopatías congénitas y reumáticas - Adultos: prolapso de mitral y cardiopatías congénitas - Drogas IV, válvulas prostésicas, bacteriemia transitoria (ej: después de una extracción dental, por lo que hay que dar antibióticos profilácticos antes) - Manifestaciones clínicas: - Fatiga, anorexia - Fiebre, soplos → pensar de una en esto. - Causa de muerte: ICC por afección valvular - Mortalidad: 25-40% por S. aureus MIOCARDITIS - Inflamación generalizada del miocardio asociada con necrosis y degeneración de miocitos. - Etiología: por definición se excluyen las causas isquémicas - Viral: Coxsackie, echovirus, HIV, influenza, COVID - Bacterias: difteria (Corynebacterium diphtheriae), Staphylococcus, Streptococcus - Parásitos: Trichinella, Chagas - Fiebre reumática aguda, lupus eritematoso sistémico, drogas, radiación Manifestaciones clínicas - Usualmente asintomática y leve, con recuperación - Si no, puede haber ICC y arritmias, y muerte CARDIOMIOPATÍAS - Enfermedad primaria del miocardio - Tipos: - Dilatada (congestiva): dilatación biventricular, se afecta la sístole → es una disfunción contráctil o sistólica. Causas: - Genética, miocarditis, toxicidad (quimioterapia o alcoholismo), embarazo (miocardiopatía periparto), asociada al estrés, inducida por taquicardia. - Hipertrófica: poco común, usualmente se debe a mutaciones de los genes de las proteínas sarcoméricas. Afecta diástole. - Restrictiva (infiltrativa): por infiltración, de cáncer, amiloidosis. Afecta diástole. MED17 – LA CEPA MULTIDROGORRESISTENTE TUMORES CARDIACOS - Extremadamente raros - Son benignos, pero pueden matar por obstrucción de válvula cardíaca - Mixoma: - Tumor primario más común - Complejo de Carney: síndrome hereditario que se caracteriza principalmente por hiperpigmentación cutánea, mixomas y afectación de las glándulas endocrinas. Los mixomas suelen presentarse en la piel y tejido subcutáneo, en el corazón y también en tejido mamario. - Rabdomioma - Tumor primario más común en niños
