Historia clínica.
Ficha de identificación
Fecha
Nombre
Género:
Edad:
Masculino
Femenino
Lugar de Nacimiento
Ocupación
Escolaridad
Cedula de identidad
Estado civil
Número telefónico
Persona Responsable
Parentesco
Número de teléfono
Años
Meses
/
/
Antecedentes.
Antecedentes
Si
No
Especifique
Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico.
Toma medicamentos.
Padece de alguna alergia.
Cardiopatía.
Alteración en la presión arterial.
Se encuentra embarazada actualmente
Diabético
Enfermedades renales
Trastorno emocional.
Padece de actualmente de algún problema respiratorio.
Se ha realizado algún procedimiento quirúrgico.
Fuma
Toma alcohol
Padece VIH
Padece sífilis
malnutrición
Infertilidad
Enfermedad periodontal
Artritis
Covid-19
Enfermedades Genéticas
Otros
ANTECEDENTES FAMILIARES.
ANTECEDENTES.
Diabetes
Leucemia
Calcemia
Hipertensión.
Cáncer
Artritis
Infertilidad
VIH
Sífilis
Cardiopatía
Si
No
ESPECIFIQUE.
Dentigrama.
Consentimiento.
Yo, ______________________________________________________ portador cedula de
identidad, ________________________________, una vez informado sobre los procedimientos que se
llevaran a cabo realizado por el estudiante, Reynolds Tapia, estudiante de odontología en INTEC, bajo
supervisión del doctor a cargo, de la importancia de estos y de la consecuencia mismas posibles, otorgo
de forma libre mi consentimiento para realizar la práctica.
Yo, _____________________________________________________ Portador de cedula de
identidad__________________________________, leído y he respondido las preguntas han sido
respondidas de manera satisfactoria.
Firma del participante _________________________________
Firma del Dr. Encargado _______________________________
Firma del estudiante ___________________________________