T1: INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA: Concepto de pediatría.
Demografía infantil: Historia Clínica. La Pediatría como medicina
integral del desarrollo humano: rasgos diferenciales con la
medicina del adulto.
Concepto de pediatría y sus áreas específicas:
La pediatría es la medicina integral del niño, y abarca aspectos preventivos (puericultura), curativos (clínica y
terapéutica infantil) y sociales (educativos y de relación con el medio donde se desarrolla), con el objetivo de
vigilar, mantener y recuperar la salud, para lograr su potencial pleno como adultos.
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Alergia
Cardiología
Digestivo y Nutrición
Endocrinología
Hemato-Oncología
Intensivos
Nefrología
Neonatología: primer mes de vida del niño
Neumología
Neurología
Reumatología
Es una especialidad reciente. Primeros hospitales infantiles en Europa a finales del siglo XIX: H. Niño Jesús en
Madrid (1877). Después se creó una Cátedra de enfermedades en la infancia (1886). 1959: Declaración
Universal de los Derechos de los Niños (UNICEF y ONU).
Objetivos de la pediatría:
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Reducción de la mortalidad del niño: en especial la mortalidad durante el primer año de vida
La lucha contra todo tipo de enfermedad: especialmente las discapacitantes
La promoción de la salud del niño
Pediatría: curar niños; Puericultura: cuidar niños (cuidar el niño sano para que no enferme: vacunación, PANA:
atención al niño y al adolescente (por ejemplo prevención de alcoholismo)…).
Peculiaridades:
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Se encarga de la salud de un ser durante su etapa de crecimiento
El número de niños menores de 15 años es 15,09% de la población. Mayores de 65 años: 17,06%.
Mortalidad y morbilidad elevada en este grupo particularmente vulnerable
Eficiencia de las medidas preventivas relativamente sencillas y de gran eficacia en esta época de la
vida
Los niños constituyen un capital para el país que es necesario proteger.
Es la medicina aplicada a un período que comienza con el nacimiento y termina al final de la adolescencia.
Límites cronológicos de la infancia:
EEUU y varios países de la CE el límite superior de edad para la asistencia pediátrica se sitúa en los 18 años. A
efectos asistenciales en España se acepta que la infancia abarca desde el nacimiento hasta los 14 años (a nivel
hospitalario: 16 años).
Programas de salud en el niño:
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Recién nacido: primer mes
Lactante: 1-24 meses
Preescolar: 2-5 años
Escolar: 5-14 años
Adolescente: 14-18 años
Demografía infantil:
Natalidad:
La natalidad representa el conjunto de nacidos vivos habidos en una determinada comunidad, durante un
periodo de tiempo definido.
Tasa de natalidad: relación entre el nº de nacimientos en un año y la población total. Se mide con la tasa bruta
de natalidad (nº de recién nacidos vivos por 1000 habitantes).
En 2015 la tasa de natalidad en España fue: 8,99/mil (Suecia: 11,7/mil; Turquía: 16,9/mil)
Fecundidad:
Tasa de fecundidad: relación entre el nº de nacidos vivos en un año y el nº de mujeres en edad de procrear
(15 a 49 años) en ese año y dentro de dicha población concreta.
Fecundidad de reemplazo debe ser mayor de 2 para que un país renueva su población (España: 1,32).
Otras definiciones:
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Nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, INDEPENDIENTEMENTE DE
LA DURACIÓN DEL EMBARAZO, de un producto de la concepción que después de dicha separación
respire o presente algún otro signo de vida, tal como latidos cardíacos, pulsaciones del cordón
umbilical, o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, independientemente
de que se haya cortado o no el cordón umbilical y de que la placenta esté o no desprendida.
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Aborto: es la expulsión o extracción de su madre de un feto o embrión antes de alcanzar la viabilidad
fetal (menos de 500g o menos de 22ss de EG) independientemente de si hay o no evidencia de vida o
si fue espontáneo o provocado.
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Muerte fetal: muerte de un producto de la gestación antes de la expulsión o extracción completa del
cuerpo de la madre, con un peso mayor de 500g o una EG mayor de 22ss.
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Muerte fetal tardía: muerte entre las 28ss y el momento del nacimiento
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Mortalidad perinatal: el periodo perinatal va desde la semana 22 hasta los 7 días post-nacimiento.
o Mortalidad perinatal precoz:
*A partir de la semana 22 o más de 500g de peso. Refleja directamente la atención prenatal,
intraparto y neonatal y por lo tanto sirve como marcador de la calidad del servicio de salud
materno-infantil.
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Muerte neonatal desaparición permanente de todo signo de vida, cualquiera que sea el tiempo
transcurrido desde el nacimiento CON VIDA (cesación post-natal de las funciones vitales sin posibilidad
de resucitar). EXCLUYE LAS DEFUNCIONES FETALES.
El 40% de las muertes en menores de 5 años se producen en el periodo neonatal. El 75% de los
fallecimientos de RN ocurren en la PRIMERA SEMANA (45% en las primeras 24h). el 50% de las madres
y RN de países en desarrollo no reciben asistencia profesional durante el parto y el postparto.
El 75% de la mortalidad neonatal se podrían evitar aplicando medidas sanitarias eficaces en el parto y
primera semana de vida.
Mortalidad neonatal:
Causas más frecuentes:
1. PREMATURIDAD
2. Malformaciones congénitas: ya no es la segunda causa porque las madres interrumpen
volutariamente el embarazo con la detección precoz.
3. Asfixia intraparto
4. Infecciones
La mortalidad neonatal es el indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la ATENCIÓN
DEL RN. El indicador más específico del nivel de atención neonatal es la LETALIDAD NEONATAL por peso de
nacimiento. Letalidad neonatal:
Mortalidad en la infancia:
La mortalidad infantil es el nº de niños nacidos vivos fallecidos en el primer año. La mortalidad en la infancia
es aquella que se produce desde el nacimiento hasta los 5 o 14 años, se suele agrupar en diferentes períodos
a efectos estadísticos. Tasa de mortalidad infantil:
Tasas de mortalidad infantil: indicador de los niveles de pobreza y calidad sanitaria. Es un indicador de la
condición de salud de TODA la población y de las condiciones socioeconómicas de la población.
Causas más frecuentes de mortalidad en la infancia:
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Menores de un año (mortalidad infantil):
o Afecciones perinatales: bajo peso, CIR y prematuridad. Sd de dificultad respiratoria.
Hipoxia/asfixia al nacer.
o Malformaciones congénitas
o Muerte súbita del lactante: ha disminuido por la recomendación de dormir boca arriba
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De 1 a 14 años:
o ACCIDENTES: 45%
o Tumores: 30%
o Malformaciones: 5%
o Otras causas: 30%
En países subdesarrollados:
o Diarrea
o Paludismo
o Infecciones neonatales
o Neumonía
o Parto prematuro
o Hipoxia perinatal
Historia clínica:
Es muy importante que el ambiente sea confortable, limpio y ordenado, con el menor tiempo posible de
espera. La educación comienza en la sala de espera (poner vídeos y carteles de prevención). Tiene que haber
privacidad y confidencialidad.
Relación médico-paciente: el éxito depende de la comunicación lograda. La principal diferencia es que la
historia se toma de un intermediario (los padres).
Tipos de consulta:
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Control infantil: revisión
Morbilidad
Emergencias
Entrevista: los objetivos son:
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Recopilar información
Detectar problemas
Educar y motivar
Establecer acuerdos
Mejorar la relación médico paciente
La entrevista tiene una serie de etapas:
1. Apertura o presentación: para ganar confianza. Hay que ser empático y respetuoso, mantener un
contacto visual, hablar en un lenguaje claro. Identificarse siempre e identificar al interlocutor (si es el
padre, el tío…solamente se puede informar legalmente a los padres). No tutear a los padres jamás.
2. Cuerpo o anamnesis: recopilar información.
a. Próxima: enfermedad actual o molestia principal. Agotar el síntoma, ser observador y
preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el paciente. Evolución de la
enfermedad actual:
i. Cuándo fue la última vez que el niño se encontraba bien
ii. Cómo y cuándo comenzó el trastorno
iii. Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de nuevos síntomas
iv. Síntomas y signos específicos.
v. Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio
vi. Factores que lo alivian o exacerban
vii. Atención médica importante y medicamentos administrados
viii. En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de exposición e intervalo
b. Remota: antecedentes.
i. En neonatos y lactantes son importantes los antecedentes prenatales,
alimentación y lactancia, crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, antecedentes
familiares y socio-económicos.
Periodo prenatal: cuidados durante el embarazo, embarazo de riesgo, infecciones
(serología TORCH), hemorragias, APP, preclampsia-eclampsia, grupo y RH,
medicamentos y procedimientos realizados
Periodo perinatal: duración del embarazo (RNT mayor-igual de 37s/ RNPT menor de
37s), tipo y duración del trabajo de parto, tipo de parto, sedación y anestesia, peso al
nacer (PAEG = por encima de los 4kg si es un parto a término; PBEG = menor de 2 DE
o del percentil 3), inicio de la respiración, reanimación (I-V).
I: oxígeno
II: oxígeno + aspiración
III: ventilación con presión positiva
IV: intubación orotraqueal
V: intubación + administración de fármacos iv
Test de Apgar: la puntuación más baja es la que se relaciona más con el desarrollo
neurológico.
Desarrollo:
- Nutrición: amamantamiento o alimentación con fórmula, suplementos,
diversificación alimentaria, alergia y/o intolerancias, apetito, vómitos y
deposiciones.
- Inmunizaciones
- Desarrollo ponderoestatural, habilidades, control de esfínteres.
Ganancia de peso más rápida con fórmula que con lactancia materna.
Hitos fundamentales del desarrollo:
- Posición normal del RN: en decúbito-supino, posición simétrica con extremidades
flexionadas.
- 6-8ss: lactante en decúbito prono: levanta cabeza hasta 45º. Sigue objeto en
movimiento.
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2 meses: Sonríe ante algunos estímulos.
6 meses: se sienta (sedestación) sin apoyo con la espalda erecta y pasa objetos de
una mano a la otra. Prensión palmar
10,5 meses: pinza en presión
1 año: camina con ayuda.
ii. Preescolar y escolar: son menos importantes los antecedentes prenatales, pero sí las
inmunizaciones, crecimiento y desarrollo (puberal), FR de maltrato o accidentes (ante
la mera sospecha SIEMPRE hacer un parte al juez), hábitos y conducta, alimentación.
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iii. Adolescentes: crecimiento y desarrollo (puberal), hábitos y conducta,
autoestima, relaciones sexuales y embarazo, consumo de sustancias, alimentación,
relación con los padres.
c. Por órganos y aparatos
i. Revisión general: aumento, pérdida de peso…
ii. Piel: exantemas, masas, prurito…
iii. Ojos
iv. Oídos, nariz y garganta
v. Dentadura: erupción de los dientes, encías…
vi. Aparato cardiorrespiratorio: disnea, dolor torácico…
vii. Aparato digestivo: vómitos, diarrea, ictericia…
viii. Aparato genitourinario: enuresis, disuria, poliuria…
ix. Sistema neuromuscular: convulsiones, desarrollo PM…
x. Sistema endocrino: polifagia, bocio…
EN LOS LACTANTES PRIMERO SE EXPLORAN LAS FONTANELAS.
AF: edad y estado de salud de los padres, si vive con sus padres biológicos, información básica de
hermanos, antecedentes de embarazos de la madre, enfermedades en la familia, registrar
observaciones sobre la salud de contactos extrafamiliares (otros convivientes).
Antecedentes sociales: estructura familiar, nivel socioeconómico, nivel cultural, sistema de apoyo
familiar, cuidados del niño, escuela.
Antecedentes ambientales: contaminación del aire en interiores (tabaquismo pasivo), pesticidas y
productos para el cuidado del césped, plomo, peligros en el área de juego, peligros electromagnéticos.
Cierre: indicaciones y acuerdos:
a. Resumen
b. Dco
c. Negociar un plan
d. Educar y entregar indicaciones
e. Aclarar dudas
f. Despedida
Exploración física en pediatría:
Hay diferencias evidentes con los adultos. Los niños entre 8 meses y 4 años son los que más se asustan y
siempre que sea posible hay que hacer la EF en brazo de sus padres. En mayores de 8 años el orden es el
mismo que en los adultos, evitando conductas bruscas y empatizando para ganarse la confianza.
Preparación del ambiente: Tª, privacidad, reunir materiales, iluminación y control de la infección. Hay que
explicar los procedimientos, primero realizando las partes de la EF que requieran la máxima cooperación del
niño. A los niños mayores les sentamos en la camilla de exploración, y a los pequeños en el regazo de sus
padres.
PRIMERO LA FONTANELA EN LACTANTES, y la auscultación pulmonar y cardiaca.
1. Inspección
2. Auscultación
3. Palpación
4. Percusión
Examen por regiones:
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Fontanela:
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Piel: color, turgencia, marcas, exantemas, nevus, angiomas, perfusión cutánea (calor y tiempo de
relleno capilar).
Cabeza y cuello: contorno, apariencia, facies, fontanelas (tamaño y forma), suturas, ganglios,
deformidades, inflamación.
o Ojos: color y esclerótica y conjuntiva, reacción a la luz, párpados, fondo de ojo si procede,
datos de infección. Esta situación es urgente (puede ser una catarata congénita o un
retinoblastoma):
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Tórax: contorno y forma
o Pulmón: simetrías
o Corazón: FC, ruidos, soplos, facilidad para oírlos…
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Pectus carinatum o tórax en quilla: puede producir obstrucción intratorácica
Pectus excavatum: puede producir obstrucción extratorácica
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Abdomen: forma (distendido o plano), ruidos intestinales, palpación de órganos o masas,
hipersensibilidad o dolor.
Genitales:
o Niñas: labios, himen imperforado, clítoris aumentado de tamaño, vello púbico…
o Niños: testículos palpables, tamaño, forma, consistencia y localización del meato, vello
púbico…
Neurológica:
o Valor del sensorio: respuesta a estímulos (contento, llanto, quejido, somnolencia, estupor o
coma) e integración social (sonríe, atento, ansioso, inexpresivo, apagado…)
o Reflejos, fuerza y tono muscular
o Tacto, dolor y sensibilidad
o Exploración de la marcha y movimientos, coordinación
o Pares craneales
o Signos meníngeos
LO MÁS IMPORTANTE ES LA VALORACIÓN DE LOS INDICADORES DEL DESARROLLO.
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Oídos: apariencia externa, implantación, sensibilidad y enrojecimiento. Otoscopia. HACERLO EN
ÚLTIMO LUGAR.
Nariz: permeabilidad, aleteo, color, mucosa, secreciones…
Boca y garganta: color de mucosas, número y estado de dientes, estado de la lengua y su movimiento
(frenillo), paladar, amígdalas (exudados, úlceras…).
Exploración del adolescente:
Decirle lo que se va a hacer y por qué. Importante la presencia de familiares o testigos y con el asentimiento
del adolescente. Explorar en primer lugar el aparato o sistema al que pertenece la patología motivo de
consulta.