A Prática Clínica da Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes
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INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS F899p Friedberg, Robert D. A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes [recurso eletrônico] / Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure ; tradução Cristina Monteiro. – Dados eletrônicos – Porto Alegre : Artmed, 2007. Editado também como livro impresso em 2004. ISBN 978-85-363-1024-4 1. Psicoterapia – Terapia cognitiva. I. McClure, Jéssica M. II. Título. CDU 615.851 Catalogação na publicação: Juliana Lagôas Coelho – CRB 10/1798 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS ROBERT D. FRIEDBERG JESSICA M. MCCLURE Tradução: Cristina Monteiro Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Cristiano Nabuco de Abreu Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho/Portugal. Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo. Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da USP. Versão impressa desta obra: 2004 2007 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Obra originalmente publicada sob o título Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents ISBN 1-57230-723-4 Copyright © The Guilford Press, 2001 Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd. Design de capa Flávio Wild Assistente de design Gustavo Demarchi Preparação do original Bruno Pommer Leitura final Alessandra Bittencourt Flach Supervisão editorial Cláudia Bittencourt Projeto gráfico Editoração eletrônica Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Sobre os Autores Robert D. Friedberg, PhD, é psicólogo clínico e faz parte do corpo docente da Wright State University School of Professional Psychology. É professor assistente e dirige o Predoctoral Internship Program e o Preventing Anxiety and Depression in Youth Program (PANDY). O Dr. Friedberg é autor de três outros livros sobre crianças e adolescentes: Switching Channels (com Carolyn Mason e Raymond Fidaleo), Therapeutic Exercises for Children (com Barbara Friedberg e Rebecca Friedberg) e A Professional Guide to Therapeutic Exercises for Children (com Lori Crosby). É autor de inúmeros artigos em publicações especializadas e proferiu palestras sobre terapia cognitiva com crianças e adolescentes para profissionais. O Dr. Friedberg é membro fundador da Academy of Cognitive Therapy. Jessica M. McClure, PsyD, trabalha como psicóloga clínica especializada em avaliação e tratamento de crianças e adolescentes no Children’s Hospital Medical Center em Cincinnati, Ohio. É professora assistente da Wright State University of Professional Psychology, onde ministra vários cursos focalizados na criança. A Dra. McClure é co-autora de apresentações e artigos sobre o tratamento de crianças e adolescentes e atualmente atende crianças e adolescentes com depressão, ansiedade, problemas de comportamento e atrasos de desenvolvimento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Agradecimentos Agradeço a minha esposa, Barbara, e a minha filha, Rebecca, cujo amor e apoio inspiraram-me neste projeto. Agradeço a colaboração e o companheirismo de minha co-autora, Jessica McClure, cuja atenção a detalhes é incomparável. Kitty Moore, nossa editora, foi uma conselheira excepcional, orientando-nos através deste projeto com comentários criativos e de grande insight. Os muitos estagiários clínicos que supervisionei merecem ser citados, na medida em que nossas animadas discussões levaramme a aprimorar minhas idéias. Quero expressar meu reconhecimento aos jovens clientes e às famílias que meus estagiários e eu tratamos e agradecer-lhes por terem confiado seu cuidado a nós. Sou grato à Wright State University School of Professional Psychology por dar-me a oportunidade de prosseguir meus tratamentos clínicos e minha pesquisa. Finalmente, um agradecimento especial a Carol Smart, que digitou e redigitou versões anteriores do manuscrito com profissionalismo e bom humor. Gostaria de agradecer o inestimável apoio que minha família e meus amigos proporcionaram-me durante todo este trabalho. Expresso minha mais profunda gratidão a meu marido, Jim McClure, por sua paciência e encorajamento durante as incontáveis horas de trabalho. Agradeço a meu co-autor, Robert Friedberg, por seu senso de humor e por sua colaboração neste projeto. Sou grata a minha colega Denise Price, que suportou tantas perguntas e forneceu encorajamento contínuo durante o processo. Finalmente, as habilidades de transcrição de Carol Smart foram de valor inestimável para o processo de escrita deste livro. Robert D. Friedberg INDEX BOOKS GROUPS Jessica M. McClure INDEX BOOKS GROUPS Sumário CAPÍTULO 1 Introdução ................................................... 13 Quem somos nós? ....................................... 13 Por que escrever um livro sobre terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...... 13 O que este livro lhe ensinará? ..................... 14 O que é terapia cognitiva? .......................... 14 Quais as semelhanças entre terapia cognitiva com adultos e terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...... 17 Quais as diferenças entre terapia cognitiva com adultos e terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...................... 17 Uma palavra sobre as transcrições e os exemplos .......................... 19 CAPÍTULO 2 Conceitualização de Caso .................... 21 Conceitualização de caso: uma vez nunca é suficiente ........................................ 21 Conceitualização de caso e planejamento do tratamento ....................... 22 Conceitualização de caso e diagnóstico ...... 22 Conceitualização de caso: “vestindo” o quadro do cliente ..................................... 22 Componentes da formulação de caso ......... 24 Planejando e pensando à frente: formulação provisória, plano de tratamento e obstáculos esperados ..................................................... 33 Exemplo de conceitualização de caso .......... 34 Conclusão .................................................... 38 CAPÍTULO 3 Empirismo Colaborativo e Descoberta Orientada ........................... 39 Continuum de colaboração e descoberta orientada ................................... 41 Conclusão .................................................... 46 CAPÍTULO 4 Estrutura da Sessão ................................ 47 Registro do humor ou do sintoma ............... 48 Revisão da tarefa casa ................................. 51 Estabelecimento da agenda ......................... 53 Conteúdo da sessão .................................... 56 Tarefa de casa .............................................. 58 Evocando feedback ...................................... 59 Conclusão .................................................... 62 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 10 Sumário CAPÍTULO 5 Introduzindo o Modelo de Tratamento e Identificando Problemas .................................................... 63 CAPÍTULO 8 Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente Usadas ............................. 103 Introduzindo o modelo de tratamento a crianças ..................................................... 63 Introduzindo o modelo de tratamento a adolescentes ............................................. 66 Identificando problemas com crianças e adolescentes ............................................. 69 Conclusão .................................................... 71 Dimensões das técnicas cognitivocomportamentais ....................................... 103 Aquisição de habilidade (psicoeducação) versus aplicação de habilidade (psicoterapia) ............................................. 104 Instrumentos comportamentais básicos ..... 104 Treinamento de habilidades sociais ............ 106 Técnicas básicas de auto-instrução: alterando o conteúdo do pensamento ....... 111 Técnicas básicas de análise racional: alterando o conteúdo e o processo de pensamento .......................................... 112 Terapia de exposição básica: desenvolvendo autoconfiança através da representação ........................... 115 Conclusão .................................................. 117 CAPÍTULO 6 Identificando e Associando Sentimentos e Pensamentos .............. 73 Identificando sentimentos com crianças e adolescentes ............................................. 73 Identificando pensamentos e associando pensamentos a sentimentos ...... 79 Usando a hipótese de especificidade do conteúdo para orientar a identificação de pensamentos e sentimentos ................... 83 Evitando confusão entre pensamentos e sentimentos .............................................. 84 Ajudando crianças e adolescentes a completar um registro diário de pensamento .................................. 85 Conclusão .................................................... 86 CAPÍTULO 7 Diálogos Socráticos Terapêuticos ................................................ 87 Considerações acerca da construção de um diálogo socrático terapêutico ........... 87 Sugestões para construir um diálogo socrático .......................................... 90 Definições universais ................................... 92 Perguntas metafóricas e bem-humoradas ... 95 Conclusão .................................................. 101 CAPÍTULO 9 Aplicações Criativas da Terapia Cognitivo-Comportamental ............. 119 Narração de histórias ................................. 119 Aplicações de terapia recreativa ................ 122 Jogos, livros de histórias, livros de exercícios e confecção de máscaras ............................................... 125 Cestas de pensamento-sentimento ........... 127 Exercícios de impressão ............................. 129 Conclusão .................................................. 132 CAPÍTULO 10 Tarefa de Casa ......................................... 135 Considerações gerais acerca da prescrição da tarefa de casa ................. 135 Não-realização da tarefa de casa .............. 139 Conclusão .................................................. 143 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Sumário CAPÍTULO 11 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Deprimidos .............. 145 Sintomas de depressão .............................. 145 Considerações culturais e de gênero ......... 148 Avaliação da depressão ............................. 150 Tratamento de depressão: escolhendo uma estratégia de intervenção .................. 152 Potencial suicida em crianças e adolescentes deprimidos ............................ 153 Intervenções comportamentais para depressão .......................................... 159 Resolução do problema ............................. 164 Automonitoração ....................................... 165 Abordagens auto-instrutivas ..................... 166 Técnicas de análise racional ....................... 167 Conclusão .................................................. 172 CAPÍTULO 12 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Ansiosos ........................ 173 Sintomas de ansiedade no jovem .............. 173 Diferenças culturais e de gênero na expressão de sintomas .......................... 174 Avaliação da ansiedade ............................. 176 Uma palavra sobre avaliações médicas ..... 176 Escolha de intervenções nos transtornos de ansiedade ........................... 177 Automonitoração ....................................... 179 Treinamento de relaxamento ..................... 182 Dessensibilização sistemática ..................... 183 Treinamento de habilidades sociais ............ 186 Autocontrole cognitivo .............................. 188 Exposição ................................................... 197 Conclusão .................................................. 203 CAPÍTULO 13 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Disruptivos ................... 205 Sintomas comuns dos transtornos disruptivos ................................................. 205 11 Contexto cultural e questões de gênero .................................................. 206 Avaliação de problemas de comportamento disruptivo ........................ 208 Abordagem de tratamento ........................ 209 Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes disruptivos ........... 210 Ensinando os pais sobre o manejo do comportamento e a resolução de problemas familiares ............................. 211 Educação e automonitoração .................... 214 Resolução individual de problemas ............ 217 Projeção de tempo .................................... 219 Treinamento de habilidades sociais ............ 219 Treinamento da empatia ............................ 221 Abordagens auto-instrutivas ..................... 221 Técnicas de análise racional ....................... 224 Raciocínio moral ........................................ 227 Exposição/desempenho ............................. 228 Conclusão .................................................. 230 CAPÍTULO 14 Trabalhando com os Pais .................... 231 Estabelecendo expectativas realistas para o comportamento ................ 231 Ajudando os pais a definir problemas ....... 233 Ajudando os pais a aumentar os comportamentos desejáveis de seus filhos: “Eu só quero que ele se comporte” ....................................... 235 Ensinando os pais a dar ordens/instruções ................................... 241 Associando o comportamento da criança às conseqüências parentais: controle da contingência ............................. 242 Ajudando os pais a lidar com os comportamentos indesejáveis de seus filhos ............................................. 245 Conclusão .................................................. 249 Referências ................................................ 251 Índice ........................................................... 263 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Introdução Quando começamos a escrever este livro, pensamos “Como devemos começar?”. Como terapeutas cognitivos, achamos natural começar apresentando uma série de questões ao leitor, bem como a nós mesmos, em relação ao objetivo do livro, a seu conteúdo e a seu formato. 1 Dr. Friedberg na Preventing Anxiety and Depression no Youth Program at Wright State University School of Professional Psychology. Acreditávamos que um livro escrito por dois psicólogos em diferentes pontos de suas carreiras falaria a profissionais com diferentes níveis de experiência. QUEM SOMOS NÓS? Somos terapeutas cognitivos em diferentes estágios de nossas carreiras. Robert Friedberg é um psicólogo clínico que se encontra nos estágios intermediários de sua carreira, enquanto Jessica McClure está iniciando profissionalmente. O Dr. Friedberg tem lidado com crianças e suas famílias em uma variedade de situações ambulatoriais e hospitalares. Seu trabalho é fundamentalmente moldado pelos escritos de Aaron Beck e de Martin Seligman, bem como por seus mentores Christine Padesky e Raymond Fidaleo. A Dra. McClure tem tido experiência clínica com crianças e adolescentes em uma variedade de ambientes, incluindo hospitais psiquiátricos, centros médicos pediátricos, clínicas ambulatoriais e programas inovadores de prevenção. Começou-se a escrever este texto quando a Dra. McClure estagiava sob a supervisão do POR QUE ESCREVER UM LIVRO SOBRE TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES? Queríamos escrever um livro que fizesse uso de princípios da terapia cognitiva e oferecesse uma estrutura teórica coerente. A terapia cognitiva, conforme desenvolvida por Aaron T. Beck, é um sistema clínico e teórico robusto, aplicado a muitos problemas e a vários grupos de adultos (A. T. Beck, 1976, 1985, 1993; A. T. Beck, Emery e Greenberg, 1985; A. T. Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979), mas poucos textos de terapia cognitiva sobre crianças aplicam a abordagem de Beck (Knell, 1993; Ronen, 1997). Além disso, freqüentemente falta à psicoterapia infantil um foco teórico coerente (Ronen, 1997). INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 14 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure O QUE ESTE LIVRO LHE ENSINARÁ? O QUE É TERAPIA COGNITIVA? Este livro oferece um apoio completo sobre como fazer terapia cognitiva com crianças em idade escolar e com adolescentes. Além de ensinar muitas técnicas, o livro também enfatiza os princípios orientadores que moldam a terapia cognitiva de Beck. O empirismo colaborativo e a descoberta orientada, motivos condutores da terapia cognitiva, são definidos no Capítulo 3 e ilustrados no decorrer do texto. A estrutura da sessão que caracteriza a terapia cognitiva é descrita no Capítulo 4. Aplicar técnicas cognitivocomportamentais na ausência de uma conceitualização de caso é um dos principais erros clínicos (J. S. Beck, 1995), pois técnicas desincorporadas de teoria fracassam. Conseqüentemente, a conceitualização de caso apresenta-se como um esquema básico para o sucesso na terapia cognitiva (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989); as ferramentas que usamos para construir uma formulação de caso são apresentados no Capítulo 2. Este livro também leva em consideração questões multiculturais e relativas ao desenvolvimento. Sensibilidade ao desenvolvimento é crucial para o sucesso de um trabalho cognitivocomportamental com crianças (Ronen, 1997; Silverman e Ollendick, 1999), por isso, questões de desenvolvimento social são delineadas ao final deste capítulo introdutório. Além disso, explicamos como se poderiam adaptar diferentes técnicas para crianças menores e adolescentes. O Capítulo 2 discute a incorporação de aspectos multiculturais e de fatores familiares em uma conceitualização de caso abrangente. Os Capítulos 5 a 14 descrevem várias estratégias de tratamento cognitivo-comportamental, variando de identificação do problema a técnicas para criar um diálogo socrático com crianças e adolescentes em forma de intervenção cognitivo-comportamental amistosa à criança. Cada capítulo lida com a aplicação desses métodos a crianças pequenas e a adolescentes; além disso, as abordagens cognitivo-comportamentais para jovens deprimidos, ansiosos e agressivos são tratadas em capítulos separados. A terapia cognitiva baseia-se na teoria da aprendizagem social e usa uma mistura de técnicas, muitas das quais baseadas em modelos de condicionamento operante e clássico (Hart e Morgan, 1993). Em resumo, a teoria da aprendizagem social (Bandura, 1977; Rotter, 1982) parte do pressuposto de que o ambiente, as características temperamentais e o comportamento situacional de uma pessoa determinam-se reciprocamente e que o comportamento é um fenômeno dinâmico, em evolução. Os contextos influenciam o comportamento, e este, por sua vez, molda os contextos; algumas vezes os contextos podem ter influência mais poderosa sobre o comportamento de uma pessoa, enquanto em outras, preferências, disposições e características pessoais determinarão o comportamento. Imagine que uma criança deve escolher um instrumento para tocar na banda da escola. Se todos os instrumentos estiverem disponíveis, a escolha (p. ex., saxofone) será predominantemente em função de suas características individuais. Entretanto, se apenas alguns instrumentos estiverem disponíveis (p. ex., trompete, flautas e clarinetes) e muitos alunos estiverem competindo por cada instrumento, os fatores contextuais irão predominar. A avaliação da criança em cada situação moldará seu comportamento; por exemplo, sua participação em atividades musicais da escola pode aumentar ou diminuir (“Esta escola é uma droga. Eles não têm saxofones.” ou “Uau, eu vou tocar trompete!”). Esse comportamento moldará o contexto no qual os instrumentos musicais são apresentados. Evidentemente, a teoria da aprendizagem social explícita e implicitamente encoraja os clínicos a examinarem a influência dinâmica mútua entre os indivíduos e o contexto mais amplo em que eles se comportam. Além disso, a teoria da aprendizagem social examina a forma como o comportamento afeta as circunstâncias atuais. A terapia cognitiva sustenta que cinco elementos inter-relacionados estão envolvidos na conceitualização de dificuldades psicológicas INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes humanas (A. T. Beck, 1985; J. S. Beck, 1995; Padesky e Greenberg, 1995); são eles: contexto interpessoal/ambiental, fisiologia, funcionamento emocional, comportamento e cognição do indivíduo. Todos esses aspectos modificam-se e interagem, criando um sistema dinâmico e complexo. O modelo cognitivo foi ilustrado graficamente em muitas outras publicações (J. S. Beck, 1995; Padesky e Greenberg, 1995). Sintomas cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiológicos ocorrem em um contexto interpessoal/ambiental. Portanto, o modelo incorpora explicitamente questões de contexto sistêmico, interpessoal e cultural que são tão essenciais à psicoterapia infantil. Os sintomas não ocorrem no vazio, portanto os clínicos deveriam considerar as circunstâncias particulares ao avaliar e tratar uma criança ou adolescente. Em geral, embora considerando o contexto, os terapeutas cognitivos intervêm em nível cognitivo-comportamental para influenciar padrões de pensamento, de ação, sentimentos e reações corporais (Alford e Beck, 1997). Por exemplo, Alice é uma menina branca de 16 anos que vive com sua mãe biológica e seu padrasto em um bairro pobre com escolas inadequadas. Fruto de uma gravidez indesejada, é abertamente rejeitada e bode expiatório de seus pais. Nesse contexto, ela está experimentando sintomas fisiológicos (dores de estômago, sono excessivo), de humor (depressão, sentimentos de inutilidade), comportamentais (passividade, evitação, retraimento) e cognitivos (“Eu não valho nada.”). Embora esse exemplo seja severo, ilustra que os sintomas precisam ser considerados no contexto de circunstâncias ambientais e disposições pessoais que iniciam, exacerbam e mantêm o sofrimento. A forma como crianças e adolescentes interpretam suas experiências molda profundamente seu funcionamento emocional. Sua visão é o foco principal do tratamento. A forma como os mais jovens constroem “embalagens mentais” sobre si mesmos, os relacionamentos com outras pessoas, as experiências e o futuro influenciam suas reações emocionais. As crianças e os adolescentes não recebem ou respondem pas- 15 sivamente a estímulos ambientais, antes, elaboram ativamente informações selecionando, codificando e explicando as coisas que acontecem a si e aos outros. Esse sistema de processamento de informação é hierarquicamente organizado em camadas, consistindo de produtos cognitivos, operações cognitivas e estruturas cognitivas (A. T. Beck e Clark, 1988; Dattilio e Padesky, 1990; Ingram e Kendall, 1986; Padesky, 1994), e tem como produto os pensamentos automáticos (A. T. Beck e Clark, 1988). Estes são pensamentos ou imagens do fluxo de consciência específicos da situação e passam pela mente das pessoas durante uma mudança de humor. Portanto, Bárbara pode convidar uma amiga para brincar durante o recreio e a amiga pode recusar, dizendo que quer brincar com outra criança (situação). Bárbara fica triste (emoção) e interpreta a situação dizendo a si mesma: “Judy não é mais minha amiga. Ela não gosta de mim” (pensamento automático). Os pensamentos automáticos, relativamente fáceis de identificar, têm recebido muita atenção na literatura de terapia cognitiva. Entretanto, eles representam apenas um elemento no modelo cognitivo. As distorções cognitivas também têm sido dignas de considerável atenção (J. S. Beck, 1995; Burns, 1980), refletindo processos cognitivos nesse modelo (A. T. Beck e Clark, 1988). As distorções transformam a informação que chega de modo que os esquemas cognitivos permaneçam intactos, influenciam os processos de assimilação e mantêm a homeostase. Por exemplo, o esquema de Susan reflete uma percepção de incompetência: ela acredita que não pode fazer nada direito, conseqüentemente, sente-se ansiosa (emoção) em situações de desempenho. Por isso, Susan pode tirar uma nota alta em uma prova de matemática (situação) e acreditar que a nota não importa porque a prova foi muito fácil (pensamento automático), depreciando seu sucesso (distorção cognitiva). A informação discrepante em relação a sua crença central é invalidada, o esquema cognitivo permanece intacto, perpetuando-se através do processo de distorção. Susan é incapaz de extrair dados INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 16 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure confirmatórios do ambiente. A escola provavelmente continuará sendo uma situação que a expõe a pressão de desempenho e a autodepreciação, enquanto a menina, por sua vez, provavelmente continuará a temer pressões de desempenho. Os esquemas cognitivos representam estruturas centrais de significado que direcionam a codificação de atenção e a lembrança (Fiske e Taylor, 1991; Guidano e Liotti, 1983, 1985; Hammen, 1988; Hammen e Zupan, 1984). Os esquemas induzem produtos e operações cognitivas, que refletem as crenças mais básicas que um indivíduo mantém. Kagan (1986, p.121) descreveu o esquema como “a unidade cognitiva que armazena experiência de uma forma tão fiel que a pessoa pode reconhecer um evento passado”. Imagine um jovem de 15 anos, com ansiedade social, que lembra de ter sido humilhado em um encontro de escoteiros-lobinhos quando tinha 6 anos. Toda vez que entra em uma situação social nova, seu esquema o leva de volta à humilhação original, de modo que ele se sente como se estivesse revivenciando o evento. Talvez isso explique o fenômeno clínico no qual clientes parecem tão regredidos e imaturos quando estão severamente angustiados. No caso desse menino de 15 anos, sempre que seus botões esquemáticos são acionados, ele se vê e vê o mundo através dos olhos de um lobinho de 6 anos desprezado. O material esquemático é relativamente inacessível e freqüentemente permanece latente até ser ativado por um estressor (Hammen e Goodman-Brown, 1990; Zupan, Hammen, e Jaenicke, 1987). Na teoria cognitiva, os esquemas podem representar um fator de vulnerabilidade que predispõe crianças a sofrimentos emocionais (A. T. Beck e cols., 1979; Young, 1990). Conceitualmente, um estilo atributivo pessimista pode ser considerado uma diátese para a depressão na infância (Gillham, Reivich, Jaycox e Seligman, 1995; Jaycox, Reivich, Gillham e Seligman, 1994; NolenHoeksema e Girgus, 1995; Nolen-Hoeksema, Girgus e Seligman, 1996; Seligman, Reivich, Jaycox e Gillham, 1995). Os esquemas desenvolvem-se cedo na vida, tornam-se reforçados com o passar do tempo e, como conseqüência de repetidas experiências de aprendizagem, consolidam-se por volta da adolescência e início da vida adulta (Guidano e Liotti, 1983; Hammen e Zupan, 1984; Young, 1990). O primeiro material esquemático pode ser codificado em nível pré-verbal, podendo conter imagens não-verbais além de material verbal (Guidano e Liotti, 1983; Young, 1990). Os esquemas das crianças tendem a não ser tão bem consolidados quanto os esquemas adultos. Por exemplo, Nolen-Hoeksema e Girgus (1995) concluíram que o estilo atributivo pessimista é determinado por volta dos 9 anos de idade, mas os efeitos nocivos deste estilo podem aparecer somente vários anos mais tarde. De fato, Turner e Cole (1994) verificaram que a diátese cognitiva era mais notável em alunos de oitava série do que em alunos de quarta ou sexta séries. Como a maioria dos terapeutas percebe, reconhecer quando cognições significativas foram identificadas não é tão simples como superficialmente parece, é necessário um guia ou um mapa. A terapia cognitiva fornece um modelo útil através de um entendimento da hipótese de especificidade do conteúdo, a qual postula que diferentes estados emocionais são caracterizados por diferentes cognições (Alford e Beck, 1997; A. T. Beck, 1976; Clark e Beck, 1988; Clark, Beck e Alford, 1999; Laurent e Stark, 1993) e cujos aspectos foram submetidos a uma investigação empírica que lhe dá apoio (Jolly, 1993; Jolly e Dykman, 1994; Jolly e Kramer, 1994; Laurent e Stark, 1993; Messer, Kempton, Van Hasselt, Null e Bukstein, 1994). De acordo com a hipótese de especificidade do conteúdo, a depressão é caracterizada pela clássica tríade cognitiva negativa (A. T. Beck e cols., 1979). Indivíduos deprimidos tendem a explicar eventos desfavoráveis por meio de uma visão autocrítica (“Eu sou um idiota.”), uma visão negativa de suas experiências com outras pessoas (“Tudo está perdido. Ninguém vai gostar de mim.”) e uma visão negativa do futuro (“Vai ser deste jeito para sempre.”). Os pensamentos de uma pessoa deprimida tendem a ser direcionados INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes ao passado e representam temas enfocando perda (A. T. Beck, 1976; Clark e cols., 1999). A ansiedade é caracterizada por grupos de cognições diferentes da depressão (A. T. Beck e Clark, 1988; Bell-Dolan e Wessler, 1994; Kendall, Chansky, Friedman e Siqueland, 1991). Na ansiedade, catastrofização é comum: os pensamentos de indivíduos ansiosos tendem a ser direcionados ao futuro e caracterizados por previsões de perigo (A. T. Beck, 1976). O Capítulo 6, sobre identificação de pensamentos e sentimentos, estende-se um pouco mais sobre a hipótese de especificidade do conteúdo e sua aplicação clínica. De modo geral, esses princípios da terapia cognitiva são bastante pesquisados e teoricamente firmes; como conseqüência, a teoria cognitiva fornece uma base sólida para trabalhar com crianças e leva a intervenções teoricamente instigantes baseadas na conceitualização de caso. Por exemplo, nos centramos nos sistemas de processamento de informação da criança como uma forma de identificar seus pensamentos automáticos e seus esquemas cognitivos. A hipótese de especificidade do conteúdo fornece uma estrutura para reconhecer seus pensamentos automáticos que mantêm e perpetuam esquemas mal-adaptativos, bem como um método para determinar sua relação com a estimulação afetiva negativa da criança. Compreendendo-se a teoria cognitiva, os processos e as estratégias de intervenção adequadas, podese desenvolver o conhecimento básico e as habilidades necessárias para conduzir uma terapia cognitiva efetiva. QUAIS AS SEMELHANÇAS ENTRE TERAPIA COGNITIVA COM ADULTOS E TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Embora a terapia cognitiva deva ser adaptada para adequar-se às características individuais das crianças, vários princípios originalmente estabelecidos através do trabalho com 17 adultos ainda se aplicam (Knell, 1993); por exemplo, o empirismo colaborativo e a descoberta orientada são úteis com crianças. Além disso, a estrutura da sessão também pode ser flexivelmente aplicada com crianças, portanto, estabelecimento da agenda e evocação de feedback são princípios centrais que orientam a terapia cognitiva com crianças. Spiegler e Guevremont (1995) observam corretamente que a tarefa de casa é um elemento central nas terapias cognitivo-comportamentais, que permite às crianças experimentar habilidades em contextos da vida real. A terapia cognitiva com crianças permanece focalizada no problema, ativa e orientada ao objetivo (Knell, 1993), assim como a terapia com adultos. QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE TERAPIA COGNITIVA COM ADULTOS E TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Ao mesmo tempo, a terapia cognitiva com crianças difere da terapia cognitiva com adultos. Primeiro, poucas crianças vêm para terapia por sua própria vontade (Leve, 1995). Elas são trazidas para tratamento em geral pelos responsáveis, devido a problemas que elas podem ou não admitir que têm. Além disso, a experiência clínica sugere que freqüentemente as crianças são encaminhadas para terapia porque suas dificuldades psicológicas criam problemas para algum sistema (p. ex., família, escola). As crianças raramente iniciam o tratamento, assim como não podem escolher quando ele termina. Em alguns casos, podem gostar da terapia e fazer progressos significativos, contudo, por várias razões, seus pais encerram o tratamento. Em outros casos, as crianças podem evitar o processo terapêutico e até temer a terapia, mas circunstâncias externas (p. ex., determinação de juizado de menores, exigência da escola, pais) podem forçá-las a continuar. Em nenhum dos casos as crianças controlam o processo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 18 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Embora muitas delas possam receber bem a oportunidade de revelar pensamentos e sentimentos a um adulto, para outras, a experiência de ir à psicoterapia para falar com um adulto em uma posição de autoridade cria uma quantidade substancial de ansiedade. Não surpreendentemente, as crianças com freqüência verbalizam um senso realístico de incontrolabilidade; portanto, deve-se trabalhar com diligência para envolver a criança no processo de tratamento e aumentar sua motivação. A terapia cognitiva com crianças baseia-se geralmente em uma abordagem empírica, de aqui-e-agora (Knell, 1993). Visto que as crianças são orientadas à ação, elas aprendem com facilidade fazendo. Associar habilidades de controle a ações concretas provavelmente ajuda as crianças a prestar atenção, a lembrar e a realizar o comportamento desejado. Além disso, a ação na terapia é estimulante. A motivação das crianças aumentará quando elas estiverem se divertindo. As crianças agem dentro de sistemas como famílias e escolas (Ronen, 1998, p.3). Ronen observou apropriadamente que “o foco da TCC (terapia cognitivo-comportamental) está no tratamento de crianças no interior de seu ambiente natural, seja a família, a escola ou o grupo de iguais”. Conseqüentemente, os terapeutas devem avaliar as questões sistêmicas complexas que circundam os problemas das crianças e elaborar planos de tratamento adequados às suas necessidades. Sem considerar as questões sistêmicas, os terapeutas ficam “voando às cegas”. Os sistemas nos quais as crianças atuam podem reforçar ou extinguir habilidades adaptativas de controle. O envolvimento da família e reuniões com a escola são cruciais para o início, a manutenção e a generalização bemsucedidos de ganhos terapêuticos. As crianças têm capacidades, limitações, preferências e interesses diferentes dos adultos. Sentar em uma cadeira olhando outra pessoa falar sobre problemas psicológicos pode parecer estranho e perturbador para os mais jovens. Visto que a terapia cognitiva com crianças baseia-se em capacidades verbais e cognitivas, deve-se considerar cuidadosamente as idades das crianças, bem como suas habilidades sociocognitivas (Kimball, Nelson e Politano, 1993; Ronen, 1997), e adaptar o nível de intervenção à idade e às capacidades do seu desenvolvimento. Crianças menores tendem a beneficiar-se de técnicas cognitivas simples como auto-instrução e intervenções comportamentais, enquanto adolescentes provavelmente se beneficiarão de técnicas mais sofisticadas, que exigem análises racionais (Ronen, 1998). A idade, embora importante, é uma variável não-específica (Daleiden, Vasey e Brown, 1999), portanto, devemos permanecer conscientes de variáveis sociocognitivas, como linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, capacidade de raciocínio e habilidades de regulação verbal (Hart e Morgan, 1993; Kimball e cols., 1993; Ronen, 1997, 1998). Quando as exigências da tarefa terapêutica excedem as capacidades sociocognitivas das crianças, elas podem equivocadamente parecer resistentes, esquivas e até incompetentes (Friedberg e Dalenberg, 1991). Mischel (1981, p.240) defendia corretamente que “as crianças são psicólogos intuitivos potencialmente sofisticados (embora falíveis) que vêm a saber e a usar princípios psicológicos para entender o comportamento social, para regular sua própria conduta e para alcançar domínio e controle sobre seus ambientes”. Tarefas terapêuticas simples e significativas, sensíveis ao nível de desenvolvimento, envolvem com sucesso na terapia cognitivo-comportamental inclusive crianças pequenas (Friedberg e Dalenberg, 1991; Knell, 1993; Ronen, 1997). Por exemplo, diários de pensamento que incluem balões de pensamento são facilmente entendidos por crianças pequenas (Wellman, Hollander e Schult, 1996). Portanto, as variáveis sociocognitivas dirigem quais, como e quando vários procedimentos cognitivo-comportamentais são utilizados. A capacidade da linguagem influenciará o quanto as crianças se beneficiarão de intervenções verbais diretas (Ronen, 1997, 1998). Com aquelas com menos fluência verbal, desenhos, fantoches, brinquedos, jogos, trabalho manual e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes outros meios que exigem menos mediação verbal podem ser indicados. Ler e contar histórias podem ser formas pelas quais podemos aumentar sua sofisticação verbal. Além disso, filmes, música e programas de televisão poderiam facilitar uma mediação verbal. Adaptar as tarefas para que estejam à altura da capacidade de linguagem das crianças é um desafio clínico crucial. Vários autores delinearam importantes variáveis e tarefas do desenvolvimento para serem consideradas por terapeutas cognitivos (Kimball e cols., 1993; Ronen, 1997). Ronen (1998, p.7) observa que, para determinar se o comportamento de uma criança é problemático, é necessário um entendimento das tarefas do desenvolvimento exigidas com que elas se defrontam: À medida que as crianças crescem, espera-se que obtenham controle de seus esfíncters, espera-se que aprendam que seus pais sempre voltam, e parem de chorar quando eles saem, e espera-se que gradualmente obtenham habilidades de autocontrole, desenvolvam a positividade e uma capacidade de auto-avaliação e aprendam a conduzir a comunicação e a negociação verbal em vez de chorar sempre que desejam alguma coisa. Quando o comportamento das crianças desvia-se significativamente das expectativas do desenvolvimento, os clínicos trabalham para corrigir esses processos descarrilados. De fato, orientar crianças e suas famílias através desses desvios de desenvolvimento é freqüentemente um dos focos principais do tratamento. Neste livro, tentamos mostrar uma forma lúdica e divertida de trabalhar com crianças. Embora muitas das questões psicológicas que desafiam as crianças sejam dolorosas e penosas para elas, temas desconfortáveis podem ser abordados de maneira imaginativa, criativa e 19 envolvente. Em nossa experiência, parece que quanto mais as crianças estão envolvidas e comprometidas, menos a terapia parece um trabalho. O reforço explícito é uma parte central deste trabalho (Knell, 1993). As crianças são reforçadas a arrumar seus brinquedos na sala de jogos, completar a tarefa de casa, revelar seus pensamentos e sentimentos, e assim por diante. As recompensas comunicam expectativas e correspondem a funções de motivação, atenção e retenção (Bandura, 1977; Rotter, 1982), ou seja, envolvem as crianças, dirigem-nas ao que é importante e ensinam a elas o que lembrar. UMA PALAVRA SOBRE AS TRANSCRIÇÕES E OS EXEMPLOS Todos os exemplos e transcrições de casos são relatos clínicos fictícios ou disfarçados. Eles representam uma combinação de nossos casos e de nossas experiências como formas de ilustrar conceitos de maneira simples. Percebemos que em nosso contexto clínico real, os problemas raramente são tão claros e simples. Finalmente, embora tenhamos tratado inúmeras crianças, a maioria dos exemplos clínicos apresentados são com crianças e adolescentes brancos, de origem européia. Além disso, a maior parte da pesquisa empírica e teórica existente baseiase em crianças brancas, de origem européia. Portanto, recomendamos cautela ao generalizar conceitos e práticas para o seu trabalho com crianças de diferentes origens. As seções que abordam questões de contexto cultural em todo o livro devem alertar para possíveis questões etnoculturais e estimular modificações culturalmente responsivas, se necessário. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 2 Conceitualização de Caso O primeiro passo ao trabalhar com uma criança é desenvolver uma conceitualização de caso. Esta facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança. A conceitualização de caso individual orienta a escolha das técnicas, seu ritmo e sua implementação, bem como a avaliação de progresso. Uma vez que cada caso é diferente, nossa tarefa é criar uma estrutura conceitual geral que permita o máximo de flexibilidade. Neste capítulo, definimos conceitualização de caso, a comparamos com o diagnóstico e o planejamento do tratamento, exploramos as várias esferas consideradas importantes e discutimos a relação entre elas. Quando supervisionamos estagiários, achamos que a conceitualização de caso é uma idéia difícil de ser vendida. Muitos novos terapeutas querem uma “maleta de truques” e desprezam a conceitualização de caso como um exercício abstrato. Contudo, ela é um dos instrumentos mais práticos que eles podem ter em sua “caixa de ferramentas”, pois diz-lhe quando e como usar essas ferramentas. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO: UMA VEZ NUNCA É SUFICIENTE A formulação de caso é um processo dinâmico e fluido que requer geração e teste de hipóteses (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). Deve-se revisar e aprimorar o quadro da criança durante todo o processo de tratamento. Uma atitude de testagem de hipótese em relação à conceitualização de caso requer habilidade na análise de dados. Primeiro, conceitualizações construídas de maneira simples são geralmente a melhor abordagem (Persons, 1995). Você estará pesando múltiplas variáveis – desde escores de testes objetivos a variáveis de contexto cultural – e será atraído para formulações complexas. Contudo, insistimos para que as mantenha simples. Segundo, a conceitualização de caso efetiva é impulsionada por uma visão imparcial e abrangente. Em vez de aderir ingenuamente a uma perspectiva, perguntamos continuamente: “Qual é a outra interpretação dos dados obtidos?”. Também é necessário agarrar-se às expli- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 22 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure cações apoiadas por dados obtidos do cliente e estar pronto para descartar hipóteses que não têm apoio. A cooperação do cliente facilita a conceitualização de caso. Compartilhar a conceitualização com as crianças e com suas famílias fornece um valioso feedback; a reação deles à formulação provavelmente fornecerá dados muito úteis. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO O planejamento do tratamento fornece orientação e especifica um caminho para o progresso clínico. Os planos de tratamento detalham a seqüência e a oportunidade de intervenções. Obrigatoriamente, o planejamento do tratamento efetivo deve basear-se na conceitualização de caso. Conforme Persons (1989) sustentava, a conceitualização de caso conduz a estratégias de intervenção, prevê obstáculos ao tratamento, fornece uma forma de negociar dilemas terapêuticos e localiza e repara falhas de esforços de tratamento malsucedidos. Shirk (1999) lamentava que os pacotes de tratamento fossem freqüentemente ingredientes em busca de uma receita. O processo de conceitualização de caso oferece uma receita para juntar os vários ingredientes incluídos em um plano de tratamento. Por exemplo, métodos de automonitoração e auto-instrução podem ser indicados no tratamento de uma criança agressiva. A conceitualização de caso não apenas dirá ao terapeuta que técnicas usar em determinado momento, mas também o orientará na adaptação das técnicas para ajustar-se a cada criança. Se a criança é mais concreta em seu pensamento, um auxílio visual, como um Termômetro de Raiva, pode ser utilizado, se é mais abstrata, a escala de classificação tradicional pode ser eficaz. Materiais psicoeducativos deveriam ser escolhidos com base em uma conceitualização de caso. Por exemplo, para jovens com boas habilidades de leitura, materiais impressos são in- dicados para crianças cujas habilidades de leitura são pobres, videoteipes são úteis. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO E DIAGNÓSTICO Conceitualização de caso difere claramente de diagnóstico. Os sistemas de classificação diagnóstica resumem os sintomas em termos gerais e as conceitualizações de caso são retratos psicológicos personalizados. As classificações diagnósticas são ateóricas, enquanto as conceitualizações de caso são teoricamente inferidas. Conseqüentemente, as classificações diagnósticas tendem a ser mais descrições do que explicações. A conceitualização de caso oferece uma hipótese mais explanatória, explicando por que os sintomas surgem, como vários fatores ambientais, interpessoais e intrapessoais moldam estes padrões de sintoma e qual a relação entre sintomas ostensivamente discordantes. Finalmente, a conceitualização de caso é uma tarefa clínica mais ampla que o diagnóstico. De fato, a conceitualização inclui o diagnóstico como um componente, mas sem dar peso excessivo a sua importância. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO: “VESTINDO” O QUADRO DO CLIENTE A seção a seguir apresenta os diversos componentes que constituem uma conceitualização de caso. Se simplesmente se revisar as partes, pode-se negligenciar o quadro completo. Como forma de simplificar o processo de conceitualização de caso, oferecemos uma metáfora do “guarda-roupa”. Cada componente no sistema de conceitualização de caso é como um artigo de vestuário separado, há meias, vestidos, camisas, sapatos, chapéus, e assim por diante. Ao vestir-se, uma pessoa toma o cuidado de assegurar-se de que o chapéu sirva na cabeça e de que os sapatos estejam adequadamente INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes colocados nos pés. Além disso, a coordenação de artigos de vestuário separados é uma coisa banal. A sintetização dos vários componentes do processo de conceitualização de caso requer coordenação semelhante. Cada variável é combinada com outros aspectos a fim de que um todo coerente seja formado de suas partes. Uma vez que os componentes do guardaroupa tenham sido selecionados e classificados, um sistema para aplicar estes conceitos pode ser implementado. Deve-se saber como vestir as roupas – por exemplo, colocar as calças em uma perna de cada vez. Dessa forma, um modelo teórico forma uma conceitualização de caso. Na terapia cognitiva, existem relações entre os vários elementos na conceitualização de um caso, evidentemente, as variáveis de processamento de informação são essenciais. Conforme articulado pelo modelo cognitivo, os padrões de comportamento de uma criança são respostas aprendidas, moldadas pela interação de fatores ambientais, intrapessoais, interpessoais e biológicos, além disso, os comportamentos estão incutidos em um contexto cultural e evolutivo. A conceitualização de caso trata de todos estes aspectos. É difícil sintetizar os vários componentes em um todo coerente. Crianças e adolescentes são seres humanos complexos cujos comportamentos são multiplamente determinados. A Figura 2.1 apresenta os componentes e os relacionamentos hipotéticos entre as variáveis. O problema apresentado está no centro da conceitualização, a qual, por sua vez, começa com ele; o modelo cognitivo trata de cinco grupos de sintomas (fisiológicos, de humor, comportamentais, cognitivos e interpessoais); as quatro variáveis (história e desenvolvimento, contexto cultural, estruturas cognitivas, antecedentes e conseqüências comportamentais) em torno destes problemas centrais são inter-relacionadas e influenciam-se mutuamente. 23 Por exemplo, a história de desenvolvimento e de aprendizagem de uma criança tem claramente um impacto sobre o problema apresentado, e isso molda seu desenvolvimento e sua história. Imagine-se que Andy seja uma criança tímida, ansiosa, que evita amigos, escola e clubes. Ele teme ser rejeitado e acredita que estará seguro apenas se ficar perto dos pais. Na idade pré-escolar, ele foi comportamentalmente inibido e teve experiências ruins na creche; quando entrou para o jardim de infância, sua mãe e seu pai ficaram extremamente ansiosos. Todos estes elementos contribuem para seu problema atual. Além disso, devido à ansiedade e ao retraimento atuais, está perdendo algumas oportunidades do desenvolvimento importantes, como ir a festas de aniversário e andar junto com seus amigos. Dessa forma, os problemas apresentados e a história do desenvolvimento interagem. As outras variáveis (contexto cultural, estruturas cognitivas, antecedentes e conseqüências comportamentais) interagem com o problema apresentado de formas semelhantes. A resposta de fuga de Andy é negativamente reforçada por sua evitação de ansiedade. A fuga e a evitação contínuas apóiam ainda mais suas crenças de que a ansiedade é perigosa, de que ele não pode fazer nada sem o apoio constante de sua mãe e de que a evitação é o antídoto para a ansiedade. Seu contexto cultural e o ambiente familiar também podem apoiar sua ansiedade. Suponha-se que ele viva em um bairro violento onde a segurança é garantida pela ligação estreita com os pais e a casa. Além disso, crenças culturais em relação aos pais (p. ex., “o trabalho de um pai é garantir a segurança do filho. Essa segurança é melhor conseguida mantendo a criança sempre perto dos pais”) também determinam comportamentos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 24 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Contexto Cultural História e Desenvolvimento Antecedentes e Conseqüências Comportamentais Estruturas Cognitivas e Predisposição Problemas Apresentados Sintomas Fisiológicos Interpessoais Cognição Humor Comportamento FIGURA 2.1 A relação entre os componentes de uma formulação de caso. COMPONENTES DA FORMULAÇÃO DE CASO Problemas apresentados O primeiro passo é definir o problema apresentado de forma que reflita a situação única da criança e de sua família, para o que recomendamos ser o mais específico possível. Persons (1989) sugeriu formas de transformar problemas gerais em problemas particulares, dividindo-os em seus componentes cognitivos, fisiológicos, comportamentais, emocionais e interpessoais. Dessa forma, pode ser desenhado um quadro personalizado. Por exemplo, uma menina de 8 anos apresentava-se com baixa auto-estima. “Baixa autoestima” é um termo muito vago, geral, que não dá um entendimento claro das dificuldades específicas que esta criança enfrenta. Pela entrevista e pela proporção de seu auto-relato, o en- tendimento de sua experiência de baixa autoestima tornou-se mais claro. Os aspectos comportamentais incluíam afastamento de atividades novas e pessoas novas, choro, dificuldade de persistir em uma tarefa frustrante e passividade; os componentes emocionais incluíam tristeza, ansiedade e alguma irritabilidade. Ter uma ou duas amigas e ser repetidamente criticada por seu pai representam os aspectos interpessoais de sua baixa auto-estima; quando a criança vivenciava essas circunstâncias, sofria várias reações fisiológicas como dores no estômago, dores de cabeça e sudorese; finalmente, os componentes cognitivos da criança incluíam pensamentos como: “Eu não sou boa na maioria das coisas”; “As pessoas acham que eu sou uma idiota” e “Meu pai acha que eu não sou boa”. Conforme ilustra a Figura 2.2, a vaga queixa apresentada foi transformada em questões terapêuticas mais viáveis. O tratamento pôde então visar especificamente às áreas de problema. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 25 PROBLEMA GERAL APRESENTADO Baixa auto-estima COMPONENTES PARTICULARES Comportamental: afastamento de atividades novas e pessoas novas, choro, dificulade de persistir em uma tarefa frustrante e passividade Emocional: tristeza, ansiedade, irritabilidade Interpessoal: um ou dois amigos, crítica repetida pelo pai Fisiológico: dores estomacais, dores de cabeça, sudorese Cognitivo: “Eu não sou boa na maioria das coisas. As pessoas acham que eu sou idiota. Meu pai acha que eu não sou boa.” FIGURA 2.2 Operacionalizando a baixa auto-estima. Dados de teste A avaliação é um componente-chave na terapia cognitiva. Muitos terapeutas cognitivos contam com dados de entrevista e informações recolhidas de instrumentos de avaliação, a maioria deles usa medidas de auto-relato objetivo e listagens. Estes instrumentos fornecem dados sobre a presença de sintomas, bem como sobre sua freqüência, intensidade e duração. A informação colhida de dados de testes pode ser integrada com o relato verbal do cliente e com as impressões clínicas do terapeuta. Os instrumentos de auto-relato objetivo incluem o Inventário de Depressão para Crianças (CDI; Kovacs, 1992), a Revised Manifest Anxiety Scale for Children (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985), a Escala de Ansiedade Multidimensional para Crianças (MASC; março de 1997), o Checklist do Comportamento da Criança (CBCL; Achenbach e Edelbrock, 1983), a Hopelessness Scale for Children (Kazdin, Rodgers e Colbus, 1986), e a Fear Survey Schedule (Scherer e Nakamura, 1968). O Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck, 1996), as Escalas de Desesperança de Beck (BHS; Beck, 1978) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990) podem ser usados com adolescentes. As Escalas de Beck para Crianças são medidas interessantes que estão atualmente sendo construídas (J. S. Beck, comunicação pessoal, 1998). Alguns terapeutas cognitivos podem preferir usar o Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade para Adolescentes (MMPI-A; Butcher e cols., 1992) para avaliar os aspectos da personalidade. Técnicas projetivas, como o Teste de Apercepção Temática (TAT; Murray, 1943), o Teste de Apercepção de Crianças (CAT; Bellak e Bellak, 1949), o Roberts Apperception Test for Children (RATC; McArthur e Roberts, 1982) e o Teste de Rorschach (Exner, 1986) são usados por alguns clínicos cognitivo-comportamentais. Independentemente do instrumento empregado, os dados de teste iniciais fornecem uma base para o trabalho terapêutico. Medidas de auto-relato podem ser periodicamente readministradas para avaliar o progresso do tratamento. Os escores refletem a gravidade do sofrimento, a acuidade e a funcionalidade. Dessa maneira, os dados de testes complementam os dados da entrevista e as impressões clínicas e auxiliam nas decisões com relação aos alvos iniciais do tratamento e às estratégias de intervenção futuras. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 26 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Variáveis de contexto cultural Uma influência importante sobre as práticas familiares é a formação etnocultural (Cartledge e Feng, 1996b). Visto que o contexto etnocultural molda os processos de socialização da família, e uma vez que estas práticas familiares influenciam a expressão do sintoma, deve-se esperar que a apresentação clínica e a resposta ao tratamento de uma criança sejam influenciadas por sua formação cultural (Sue, 1998). Carter, Sbrocco e Carter (1996) oferecem uma estrutura teórica útil para conceitualizar a forma como a etnia influencia a expressão do sintoma, a resposta ao tratamento e a busca de ajuda. Embora o modelo tenha sido desenvolvido para clientes afro-americanos adultos com transtornos de ansiedade, o paradigma tem implicações para crianças e adolescentes. Carter e colaboradores (1996) conceitualizaram clientes em dimensões de identidade racial e nível de aculturação. Afro-americanos com alto nível de identidade racial altamente aculturados têm um senso firme da própria identidade étnica, embora também aceitem os valores da cultura dominante. Clinicamente, estes indivíduos apresentam uma alta percepção de controle pessoal e uma postura ativa de solução de problemas. A apresentação do sintoma provavelmente se aproximará dos sintomas apresentados por suas contrapartes de origem européia. Carter e colaboradores (1996) postularam que, se estes clientes se relacionarem com um terapeuta que entenda seus sintomas e valorize sua etnia, permanecerão no tratamento e se beneficiarão das intervenções clínicas. Clientes afro-americanos com uma forte identidade racial mas baixos níveis de aculturação responderão ao tratamento de forma bastante diferente. Estes indivíduos têm identidades étnicas desenvolvidas, mas aceitam relativamente pouco os valores arraigados da cultura dominante. Carter e seus colaboradores alegaram que estes clientes reconhecerão os sintomas de forma diferente, atribuirão estes sinto- mas a causas físicas ou espirituais e provavelmente manifestarão sintomas diferentes dos de clientes brancos ansiosos. Não surpreende que inicialmente busquem assistência de médicos ou de religiosos. Finalmente, o estudo em questão conclui que, embora possam perceber sintomas de ansiedade como sinais de que estão ficando loucos, estes clientes tendem a não confiar em profissionais da saúde mental brancos, o que provavelmente os leva a abandonar o tratamento no início do processo. “Cultura”, escreveram Cartledge e Feng (1996b, p.14), é como um sistema de teias no qual vários aspectos da vida estão interligados. Os componentes da cultura não são separados, mas interativos. Subsistemas familiares, econômicos e religiosos, por exemplo, todos afetam uns aos outros e não podem ser entendidos isoladamente”. Como outras variáveis de história e desenvolvimento, há diversas esferas que cada um desejará provar em sua conceitualização de caso (Brems, 1993; Sue, 1998). Considerar o nível de identidade étnica e de aculturação da criança e de sua família é um primeiro passo fundamental, atitudes em relação à expressão afetiva também são aspectos clínicos fortes (Brems, 1993). Circunstâncias ambientais particulares podem pontuar a vida de crianças culturalmente distintas. Por exemplo, pobreza, opressão, marginalização, preconceito e racismo/sexismo institucionais afetam de forma diferente crianças de culturas minoritárias (Sanders, Merrell e Cobb, 1999). Na verdade, os preconceitos institucionais afetarão as experiências educacionais das crianças, podendo contribuir para um ensino inferior, baixas expectativas e difamação de vários indivíduos (Bernal, Saenz e Knight, 1991). De fato, a própria condição de minoria representa um estressor (Carter e cols., 1996; Tharp, 1991). Essas condições podem contribuir para padrões particulares de pensamento, de sentimento e de comportamento que estão incutidos na expressão do problema. Forehand e Kotchick (1996, p.200) escreveram que “[...] uma INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes vez que famílias de minoria étnica, de situação socioeconômica mais baixa experimentam estressores não são típicos na vida de famílias européias de classe média, elas podem não responder da mesma maneira a técnicas de tratamento estabelecidas ou manter os ganhos por tanto tempo quanto famílias na faixa de renda média”. Por exemplo, é uma ocorrência infelizmente comum que crianças não-brancas sejam freqüentemente “rastreadas” por vendedores em lojas de varejo. Níveis maiores de irritabilidade e ansiedade seriam acompanhamentos naturais de uma experiência estressante com essa. Zayas e Solari (1994, p.201) escreveram: “Os efeitos cumulativos de desvantagem socioeconômica e os estereótipos negativos sentidos por famílias de minoria racial e étnica levam-nas a desenvolver estratégias adaptativas baseadas em suas crenças sobre o que significa ser membro de uma minoria étnica ou de um grupo de minoria racial”. Considere-se o seguinte exemplo. Alex, único menino latino em sua turma de sexta série em uma escola de subúrbio, sentiu-se excluído e constrangido o ano inteiro. Um dia, um colega disse que sua coleção de canetas de gel havia desaparecido. Sem razão aparente, muitas crianças culparam Alex. Embora tenha sido mais tarde isentado de culpa, Alex retraiuse mais, seu desempenho escolar caiu e ele acabou sendo encaminhado ao terapeuta. Na apresentação, Alex parece calado, tristonho, emocionalmente reservado e retraído; ele evita o contato do olhar, parece desconfiado e age como se tivesse uma índole agressiva ou provocadora. Seria fácil rotular esta criança como resistente. Entretanto, considerando os problemas que ele tem experimentado na escola, seu comportamento é totalmente compreensível. Ele provavelmente compara terapia com punição e espera que o terapeuta o culpe, o rejeite e talvez o classifique em um estereótipo preconceituoso. 27 A linguagem claramente medeia atitudes, comportamentos e expressões emocionais. Tharp (1991) observou corretamente que a cultura molda cortesias e convenções lingüísticas: duração de pausas, ritmo de fala e regras para esperar sua vez nas conversas são culturalmente definidas. Por exemplo, crianças brancas contam histórias que são centradas no tema e tematicamente coesas, com referências temporais (Michaels, 1984, citado por Tharp, 1991) enquanto crianças afro-americanas narram histórias menos centradas no tema, mais anedóticas e associadas ao tema. Curiosamente, a platéia branca considera a história afro-americana incoerente, ao passo que a platéia afro-americana considera a história interessante e detalhada, o que sugere que as crianças contarão suas “histórias” de várias formas, e nós, como terapeutas, precisamos moldar nossas intervenções adequadamente. Diferentes grupos culturais podem manter crenças variadas em relação à obediência à autoridade (Johnson, 1993). A forma como essas famílias reagem à “autoridade” do terapeuta molda suas respostas à terapia. Por exemplo, para indivíduos cuja cultura impõe relativo respeito a figuras de autoridade, colaborar com o terapeuta e dar-lhe feedback negativo será perturbador. Em situação contrária, a orientação do terapeuta será esperada e bem-vinda, sendo comum que as crianças obedeçam respeitosamente a todas as solicitações dos pais. Como se vê, questões de contexto cultural podem afetar a apresentação clínica e a resposta ao tratamento de uma criança. Na Tabela 2.1, fornecemos uma lista de exemplos de perguntas para esclarecer questões importantes. Embora não seja completa, ela pode dirigir a atenção a algumas áreas até agora negligenciadas e alertar para outros pontos que merecem consideração. Independentemente da pergunta feita, uma avaliação do contexto cultural da criança deve ser integrada à conceitualização de caso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 28 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TABELA 2.1 Exemplos de perguntas para tratar questões de contexto cultural – – – – – – – – – – – – – Qual é o nível de aculturação da família? Como o nível de aculturação molda a expressão do sintoma? O que caracteriza a identidade etnocultural da criança? Como essa identidade influencia a expressão do sintoma? Quais os pensamentos e sentimentos da criança e da família como membros dessa cultura? Como crenças, valores e práticas etnoculturais moldam a expressão de problema? O quanto esta família é representativa ou típica da cultura? Que sentimentos e pensamentos são proibidos como tabu? Que sentimentos e pensamentos são facilitados e promovidos em função do contexto etnocultural? Que processos de socialização etnocultural específicos reforçam seletivamente alguns pensamentos, sentimentos e comportamentos, mas não outros? Que tipos de preconceito e de marginalização a criança/família encontrou? Como essas experiências moldaram a expressão do sintoma? Que crenças sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro desenvolveram-se como resultado dessas experiências? História e etapas do desenvolvimento Obter uma história pessoal e do desenvolvimento é prática clínica padrão para a maioria dos profissionais da saúde mental. Informações históricas ou de formação produzem dados em relação à aprendizagem passada da criança, dados históricos colocam as queixas apresentadas em um contexto apropriado. A freqüência, a duração e a intensidade dos problemas da criança podem ser estabelecidas mais completamente. Saber como uma criança atravessa as etapas do desenvolvimento também fornece informações-chave para a conceitualização de caso. Tipicamente, atrasos do desenvolvimento tornarão a criança mais vulnerável à percepção da crítica e levarão à intolerância de estados afetivos negativos e, possivelmente, à depressão. Se os atrasos afetarem o processamento cognitivo, emocional e/ou comportamental, a abordagem terapêutica pode precisar ser modificada. Uma criança que tem problemas de linguagem e de leitura significativos provavelmente não se beneficiará de materiais de leitura “mais” sofisticados. Conseqüentemente, a simplificação dos materiais pode ser indicada. Padrões de desadaptação, emocional e comportamental são amplificados através da consideração das etapas do desenvolvimento e da história de aprendizagem. Um padrão de desadaptação comportamental e emocional pode ser revelado por problemas crônicos de sono, alimentação e higiene de uma criança, por comportamento agressivo com as pessoas de sua convivência, ou por mau ajustamento a mudanças na rotina. Fatores de vulnerabilidade constitucional ou temperamental provavelmente interagem com fatores ambientais para moldar o comportamento das crianças. Dados do desenvolvimento e históricos fornecem informações relativas aos responsáveis pelas criança, bem como à própria criança. Por exemplo, a precisão e a perfeição da lembrança que os responsáveis têm de informações sobre o desenvolvimento são reveladoras. O que poderia significar quando uma mãe não tem virtualmente nenhuma idéia das conquistas de desenvolvimento do filho? Talvez a mãe tenha uma péssima memória para eventos, mas também pode ser desatenta e/ou destituída de preocupação. Pode-se então perguntar o que estava ocorrendo durante essas épocas. A mãe estava deprimida ou bebendo? Ela estava sofrendo por um conflito conjugal? Os terapeutas podem desenvolver hipóteses com relação a pais que lembram os mínimos detalhes da vida de um INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes filho (p. ex., dia, hora e ano da primeira evacuação no urinol). Esses pais são simplesmente orientados ao detalhe ou tendem a ser tão atentos e envolvidos que “azucrinam” psicologicamente seu filho? Trabalho e relacionamentos são geralmente focos importantes da tomada da história nas entrevistas de adultos. O trabalho das crianças é brincar e ir à escola. As atividades de lazer, clubes, esportes e passatempos são bastante reveladores. A criança aprecia atividades solitárias, isoladoras? Jogos competitivos? Jogos de fantasia? Além disso, examinar os relacionamentos da criança com seus colegas é proveitoso. Quem são os amigos da criança? A criança tem amigos da mesma idade, mais jovens ou mais velhos? Quanto tempo suas amizades duram? Suas amizades são feitas com esforço, mas facilmente perdidas? Obter informações sobre o ajustamento e desempenho da criança na escola é uma tarefachave. A escola é um lugar onde as crianças respondem a exigências, demonstram produtividade e interagem com outros. Como é o desempenho acadêmico da criança? Que fatores comprometem o funcionamento acadêmico (p. ex., incapacidades de aprendizagem)? O desempenho decaiu? Como ela se dá com os outros? Como regula seu comportamento na sala de aula? Como a criança responde a orientações/ ordens dos professores? Alguma vez foi suspensa ou expulsa? Os relacionamentos familiares e os processos de vinculação também transmitem informações significativas. Saber como os diferentes membros da família se relacionam dá ao terapeuta mais informações sobre a criança. Além do mais, isso coloca o seu comportamento dentro de um contexto, permitindo que o terapeuta discuta as semelhanças e as diferenças na reação da criança em várias circunstâncias. Por exemplo, a criança é agressiva na escola, mas não em casa? A criança é apegada em casa, mas não na escola? A criança responde mais docilmente às orientações da mãe do que aos comandos do pai? 29 Colher informações sobre as práticas disciplinares empregadas pelos pais é uma tarefa vital para os clínicos. Os terapeutas precisarão saber como o comportamento desejável é conseguido e como o comportamento indesejável é desencorajado. Que estratégias de parentagem ou de enfrentamento do comportamento da criança são empregadas? Quais são os estilos dos pais? Eles são supercontroladores, indulgentes, autoritários, permissivos, discordantes, desatentos? Com que consistência eles aplicam punições? Os pais concordam sobre o comportamento a ser promovido ou desencorajado? Concordam sobre métodos disciplinares? Também sugerimos verificar as experiências de tratamento anteriores da criança. O tipo, a duração e a resposta ao tratamento são dados úteis. Da mesma forma, a informação médica familiar e pessoal é crítica para revelar condições médicas que possam exacerbar problemas psicológicos ou transtornos psicológicos que possam agravar condições médicas. Por exemplo, qualquer condição médica crônica será um estressor para as crianças e suas famílias, questões psicológicas relativas a controle e autonomia podem afetar a aderência a prescrições médicas, doença familiar também pode ser um problema significativo para as crianças. As crianças compreensivelmente preocupam-se que seus pais adoeçam. Uma consulta médica é recomendada em todos estes casos. O uso de substâncias é uma área importante para a tomada da história. Drogas ilegais, medicações prescritas, remédios de venda livre, álcool, produtos domésticos (p. ex., cola, produtos em aerossol), cigarros, laxantes e até alimentos são apenas algumas das possíveis fontes de abuso de substâncias. Isso complica claramente a apresentação do sintoma. Além disso, as crianças tendem a não ser particularmente acessíveis quando se aborda seu uso de substâncias, contudo, os terapeutas são fortemente encorajados a examinar um possível abuso de substâncias nas crianças e nos adolescentes que tratam. A relação com o sistema legal também deveria ser considerada; o envolvimento com o INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 30 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure juizado de menores ou com delegacias de polícia deveria ser observado, pois, evidentemente, os problemas legais de um jovem refletem a gravidade global do problema. Além disso, a consulta com autoridades legais pode ser indicada. Percebemos que, embora esta não seja uma lista completa de considerações clínicas, é suficiente para nos fazer pensar. Resumimos algumas das perguntas fundamentais na Tabela 2.2 como uma orientação de organização. TABELA 2.2 Áreas importantes na tomada da história Etapas do desenvolvimento – Houve atrasos notáveis nas etapas do desenvolvimento? – Há problemas de linguagem e de fala? – A criança lê bem? – A criança escreve bem? – Quando a criança dormiu a noite inteira? Como você caracterizaria os padrões e os hábitos de sono da criança? – Quando a criança foi treinada em sua higiene pessoal? Como foi? Quais foram as dificuldades? Houve muitos acidentes? – Como você descreveria os padrões de alimentação da criança? – Como esta criança responde caracteristicamente a mudanças em sua rotina? – Que tipo de bebê ela foi? Nervoso? Com cólicas? De temperamento fácil? Etc. – Quem tomava conta desta criança? Houve rompimentos ou inconsistência na guarda? – Alguma vez ela foi vítima de abuso sexual ou físico? Escola – Como é o desempenho acadêmico da criança? Houve um declínio no desempenho? – Como ela se dá com seus colegas de aula? E com os professores? – Como foi seu ajustamento à escola? Como são suas manhãs antes da escola? Como são suas tardes após a escola? – A criança alguma vez foi expulsa? Suspensa? Recebeu castigo? – Como é a freqüência da criança à escola? Amigos e atividades – Quais são as atividades da criança? – Quem são os amigos da criança? – Quanto tempo duram as amizades da criança? – As amizades da criança são feitas com esforço, mas facilmente perdidas? Relacionamentos familiares – Como é o relacionamento da criança com os pais e com os irmãos? – Como é o clima doméstico? Conflituoso? Carinhoso? Permissivo? – Como é o relacionamento entre os responsáveis? – A criança alguma vez testemunhou violência doméstica? – Como é o relacionamento da criança com cada membro da família? Igual? Diferente? – Como os relacionamentos familiares da criança diferem de seus relacionamentos com outras pessoas? (Continua) INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 31 TABELA 2.2 Continuação Práticas disciplinares – Que técnicas disciplinares são usadas? – Que técnicas funcionam ou não funcionam bem? – Quais são os estilos dos pais? – Os pais concordam sobre disciplina? Condições médicas e tratamento anterior – Que condições médicas/físicas estão presentes? – Como estas condições médicas influenciam o funcionamento psicológico? – Como as condições psicológicas influenciam a condição médica? – Qual foi a resposta da criança e da família a algum tratamento anterior? Uso de substâncias e envolvimento com a lei – Qual é o uso de substâncias da criança? – Que uso a criança faz de laxantes, comida, remédios de venda livre? E de produtos domésticos? – Qual é a extensão do envolvimento com a lei? Variáveis cognitivas As variáveis cognitivas no processo de conceitualização de caso foram mencionadas brevemente no Capítulo 1. A conceitualização de caso deveria considerar os processos cognitivos, a estrutura cognitiva e o conteúdo cognitivo. Não causa surpresa que uma conceitualização de caso trate de pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes, esquemas e distorções cognitivas. Conforme mencionado, os pensamentos automáticos refletem as explicações ou previsões que acompanham eventos e representam o conteúdo cognitivo. Os pensamentos automáticos tendem a ser relativamente acessíveis e podem ser identificados com facilidade através de intervenções-padrão; seu conteúdo freqüentemente serve como ponto de partida do tratamento e fornece indícios com relação ao esquema central das crenças. Conforme referidos no Capítulo 1, os esquemas representam crenças organizadoras centrais ou estruturas de significado pessoal (A. T. Beck e cols., 1979; A. T. Beck e Freeman, 1990), são considerados estruturas cognitivas e, embora existam fora da consciência, influenciam profundamente os processos e os conteúdos cognitivos. O entendimento dos esquemas das crianças fornece insight em relação a variáveis clínicas, como a variabilidade de pensamentos automáticos, o comportamento interpessoal, a responsividade ao tratamento e a probabilidade de recaída. Os esquemas funcionam para manter a homeostase (Guidano e Liotti, 1983; Padesky, 1994). A informação em consonância com a estrutura de significado é assimilada, enquanto a informação discrepante é rejeitada ou transformada de modo a ajustar-se ao esquema. Conforme Liotti (1987, p.93), em relação a este processo, a “novidade é ativamente reduzida ao que já é conhecido”. Os esquemas são autoperpetuadores. Young (1990) propôs três mecanismos que servem a essa tendência. Os processos de manutenção do esquema preservam a estrutura cognitiva através de distorções cognitivas e padrões de comportamento autoderrotistas. Reconhecer as distorções cognitivas incutidas nos pensamentos automáticos das crianças facilita uma conceitualização de caso e uma intervenção mais completas. Por exemplo, a personalização é adequada à intervenção Torta de Responsabilidade INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 32 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure discutida nos Capítulos 8 e 9. A projeção de tempo funciona bem com o raciocínio emocional. Além disso, as distorções cognitivas medeiam a forma como as crianças vêem a terapia e o terapeuta. Por exemplo, uma criança que freqüentemente costuma depreciar-se pode menosprezar o sucesso na terapia e achar difícil internalizar os ganhos do tratamento. Young (1990) postulava que os esquemas também operam através de evitação do esquema. A evitação do esquema pode assumir três formas: evitação cognitiva, evitação emocional e evitação comportamental. O objetivo da evitação do esquema é prevenir experiências que questionariam sua precisão. Na evitação cognitiva, os pensamentos que ativam o esquema são bloqueados. Um bom exemplo é quando se pergunta a uma criança angustiada o que passa por sua cabeça no momento de uma intensa alteração de humor e ela responde com um “não sei”. Às vezes, a evitação cognitiva é indicada pela sensação da criança de que sua cabeça está vazia (p. ex., “Não está passando nada pela minha cabeça.”). Para estes clientes, seus pensamentos são dolorosos, embaraçosos ou vergonhosos demais para identificar. Com a evitação emocional, em vez de bloquear os pensamentos relacionados ao esquema, o indivíduo bloqueia os sentimentos associados a seus pensamentos. Young observou com perspicácia que a automutilação (p. ex., cortar-se ou queimar-se) é freqüentemente uma função da evitação emocional. A criança pode experimentar um sentimento proibido (p. ex., raiva) e então tentar evitar o sentimento queimando-se com um isqueiro. Isolamento social, agorafobia e procrastinação são exemplos de evitação comportamental. Nestes casos, as crianças não realizam comportamentos relacionados ao conteúdo do esquema e, assim, o conteúdo do esquema permanece incontestado. A compensação do esquema é o último processo. Nela, a criança age de forma oposta ao conteúdo do esquema. Por exemplo, um menino pode maltratar e provocar impiedosamente outras crianças como uma forma de compensar-se por um esquema refletindo fraqueza e um frágil senso de self. No exemplo do valentão, o menino não tem que lidar com sua fraqueza ou com o senso de inadequação percebidos graças ao comportamento ameaçador. Entretanto, se a intimidação e a depreciação falham, a criança está malequipada para lidar com sua fragilidade. Um estudo recente de Taylor e Ingram (1999, p.208) sugere que esquemas cognitivos negativos podem contribuir para depressão em crianças até de 8 anos de idade. Eles concluíram que “[...]toda vez que um estado de humor negativo é encontrado, crianças de alto risco podem estar desenvolvendo, acumulando, fortalecendo e consolidando o reservatório de informações nas estruturas cognitivas auto-referenciais disfuncionais que orientarão suas visões de si mesmas e apontarão como a informação é processada quando eventos adversos evocam estas estruturas no futuro”. Portanto, a influência esquemática sobre o funcionamento psicológico das crianças pode começar em idades de ensino fundamental; entretanto, os esquemas podem não se consolidar até a adolescência (Hammen e Zupan, 1984). A avaliação de processos do esquema pode ser o mais fundamental na terapia cognitiva com adolescentes. Antecedentes comportamentais e suas conseqüências As respostas comportamentais são moldadas por estímulos que precedem e outros que sucedem o comportamento (Bandura, 1977, 1986). O paradigma comportamental clássico A (antecedente), B* (comportamento) e C (conseqüências) ilustra primorosamente este processo (Barkley, Edwards e Robin, 1999; Feindler e Ecton, 1986). Determinantes antecedentes e conseqüentes podem ser aprendidos por experiência direta (Bandura, 1977, 1986) ou indireta (p. ex., através da observação). *N. de T.: No original em inglês: behavior. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Dependendo da circunstância de aprendizagem, os estímulos antecedentes podem tanto evocar diretamente o comportamento como simplesmente preparar o terreno para o comportamento. Se o comportamento é adquirido através de condicionamento clássico, certos estímulos ocorrem para evocar o comportamento emocionalmente carregado, adquirindo a capacidade de provocar uma resposta emocional da criança. Por exemplo, suponha-se que uma professora de quinta série exigente fecha seu livro com violência toda vez que está para anunciar um questionário surpresa. Suponha-se também que qualquer questionário ou prova gere uma variedade de estímulos fisiológicos, emocionais e cognitivos adversos em uma criança. Com o tempo, através de repetidas ocorrências, o barulho do livro da professora sendo fechado pode evocar a mesma ansiedade antecipatória na criança que a própria prova. Estímulos antecedentes “desencadeiam” comportamentos nas crianças. Os “estressores” nas vidas das crianças são geralmente estímulos antecedentes (p. ex., divórcio dos pais, críticas da professora, provocações de colegas). Por exemplo, estímulos antecedentes são freqüentemente registrados na coluna de evento em um diário de pensamento (descrito no Capítulo 6), em classificações subjetivas de escalas de sofrimento (descritas no Capítulo 12) e em um modelo ABC (descrito no Capítulo 13). As ordens dos pais representam estímulos antecedentes. Suas orientações vagas, indiretas, hostis e confusas raramente produzem o comportamento desejado em uma criança. Antes, freqüentemente preparam o terreno para a desobediência e contribuem para lutas de poder coercivas. Indícios antecedentes que preparam o terreno para comportamento são freqüentemente chamados de estímulos discriminatórios e sinalizam à criança que a situação é perfeita para o reforço. Quando as crianças respondem seletivamente na presença de estímulos discriminatórios e inibem o comportamento na ausência deles, o comportamento fica sob o controle do estímulo. As conseqüências comportamentais referemse aos estímulos que acompanham um compor- 33 tamento, determinando se o comportamento específico é fortalecido ou enfraquecido. Estímulos conseqüentes que fortalecem um comportamento ou fazem-no ocorrer mais freqüentemente ou continuamente são chamados de reforçadores. Há dois processos de reforço básicos: reforço positivo (acrescentar alguma coisa prazerosa para aumentar a taxa de comportamento) e reforço negativo (remover alguma coisa desagradável para aumentar a taxa de comportamento). Um pai que elogia e abraça seu filho por tirar uma nota boa usa reforço positivo; um professor que retira um castigo, como tarefa de casa adicional, devido à melhora de desempenho de seus alunos, está usando reforço negativo para aumentar os hábitos de estudo. A punição diminui a taxa de comportamento. Por exemplo, um pai que responde aos acessos de raiva de seu filho colocando-o de castigo no quarto, negando-lhe recompensas e privilégios ou ignorando-o, está usando punição. Tomemos o caso de uma mãe que ignora a expressão emocional de sua filha, punindo, desse modo, sua expressividade afetiva. A criança aprende que sentimentos são ruins e torna-se emocionalmente contraída. Procedimentos básicos de reforço e punição são descritos com mais detalhes no Capítulo 14. Reforçadores e punições ocorrem em programas. Programas de reforço estabelecem o arranjo para contingências. Estipular que comportamento é exigido, por quanto tempo deve persistir ou com que freqüência deve ocorrer antes que mereça reforço são programas de reforço. É bem conhecido o fato de que comportamentos estabelecidos sob programas de reforço intermitentes são bastante duradouros. PLANEJANDO E PENSANDO À FRENTE: FORMULAÇÃO PROVISÓRIA, PLANO DE TRATAMENTO E OBSTÁCULOS ESPERADOS Formulação provisória A formulação provisória coordena os componentes de maneira dinâmica e inter-relacio- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 34 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure nada. A formulação retrata um quadro do ambiente externo e do mundo interior das crianças. Os problemas apresentados, dados de testes, contexto cultural, dados de história e de desenvolvimento, variáveis comportamentais e cognitivas são analisados e integrados. Dessa forma, cria-se um retrato psicológico individualizado que permite ao terapeuta adaptar a intervenção às circunstâncias e aos estilos específicos de cada criança. Plano de tratamento antecipado A formulação provisória orienta o plano de tratamento. Os planos de tratamento variam de uma criança para outra, uma vez que eles devem levar em consideração as características e as circunstâncias de cada uma. Por exemplo, uma criança ansiosa que enrubesce, sua e tem muita tensão muscular provavelmente se beneficiaria do treinamento de relaxamento, enquanto uma criança preocupada com ruminações e pensamentos autocríticos não se beneficiaria desse tipo de treinamento. A formulação informará sobre quando usar as técnicas cognitivo-comportamentais convencionais e quando modificar criativamente os procedimentos tradicionais. Uma criança deprimida que tem habilidades verbais mais desenvolvidas se beneficiaria com uma reatribuição feita com papel e lápis, enquanto uma criança menos sofisticada verbalmente pode lucrar mais com uma técnica de reatribuição feita com trabalhos manuais. Obstáculos esperados O caminho em direção ao progresso terapêutico é freqüentemente acidentado. Podendose antecipar os solavancos ou os buracos na estrada, pode-se desviar para evitá-los ou preparar-se para o impacto. A formulação ajuda a ver a estrada à frente e a prever obstáculos, assim, é possível moldar o plano de tratamento de modo a negociar impasses terapêuticos. Por exemplo, se uma criança é perfeccionista, pode-se esperar que ela procrastine ou evite fazer a tarefa de casa por medo de fracas- so. Ou suponha que se esteja tratando uma criança cujos pais são muito inconsistentes em seus cuidados e que vem à terapia muito irregularmente. Uma vez que se sabe que os pais cumprem inconsistentemente seus próprios compromissos, isso será aviso antecipado para preparar um plano para lidar com tais dificuldades. EXEMPLO DE CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO Problemas apresentados Tessa é uma menina afro-americana de 9 anos de idade que está sendo criada por sua mãe e sua tia. Ela se apresenta como um criança bemcomportada, mas tímida e triste. Seu desempenho escolar é bom, recebendo regularmente notas altas, entretanto, seus professores queixamse de que Tessa é lenta para completar suas tarefas e freqüentemente requer considerável reafirmação. Ela freqüentemente chora em aula durante tarefas novas ou projetos de grupo. Na hora do recreio, perambula pelo pátio, senta-se sozinha ou prefere ficar na sala de aula para ler com a professora em vez de brincar com os colegas. Os componentes psicológicos dos problemas de Tessa incluem dores de estômago, sudorese e dores de cabeça, e seus sintomas de humor são marcados por medo, ansiedade e tristeza. Comportamentalmente, chora freqüentemente, é inquieta e nervosa, é lenta para entregar trabalhos e pede para ir à enfermaria com freqüência. Interpessoalmente, parece tímida e retraída. Seus componentes cognitivos incluem pensamentos automáticos como “Eu vou me atrapalhar e todo mundo vai perceber”, “Todo mundo está esperando que eu me atrapalhe”, “Eu não vou passar na escola sem minha mãe” e “As outras crianças da turma não gostam de mim.” Dados de testes Tessa realiza o Inventário de Depressão de Crianças (CDI) e a Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS). No CDI, obtém um es- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes core bruto de 18, que sugere um nível moderado de depressão. Na RCMAS, seu escore total é 19, indicando ansiedade moderada. Ela obtém escores relativamente altos em subescalas para preocupação e ansiedade social. Variáveis de contexto cultural Os rendimentos da mãe de Tessa são bastante limitados. Elas lutam para fazer o dinheiro render até o fim do mês, mas vivem acima da linha de pobreza. Tessa, sua mãe e sua tia pertencem à mesma Igreja Batista, que lhes oferece algum apoio social. Elas têm alguns parentes na área, que ocasionalmente visitam e com quem deixam Tessa. A família vive em uma área de aluguel baixo, onde o custo de vida é relativamente moderado. Tessa freqüenta uma escola predominantemente branca e é uma da poucas crianças afro-americanas em sua série. Nem ela nem sua mãe relataram casos específicos de Tessa ter sido vítima de preconceito ou racismo. Sua mãe conta “Eu digo que ela tem que ser duas vezes melhor, bem-comportada e esperta para competir com suas amigas brancas”, descreve as professoras de sua filha como “amigáveis e cooperativas”, mas diz que tem uma sensação de que o pessoal da escola está sempre “pisando em ovos”. “Eu acho que eles têm medo ou sentem-se constrangidos em lidar comigo. Eu não sei por quê. Talvez simplesmente não estejam acostumados com gente como eu.” A mãe dá a Tessa uma porção de “instruções de sobrevivência”. Ela a adverte sobre ir da parada de ônibus até sua casa e lhe dá instruções específicas sobre como ir de sua casa até um armazém próximo. “Eu não quero que ninguém se meta com ela. Quando eu tinha a idade dela, eu podia defender-me, mas Tessa é diferente. Ela leva as coisas para o lado pessoal.” História e etapas do desenvolvimento Tessa alcançou e completou todas as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites normais de idade. No passado, ela era descrita como uma criança séria e ansiosa, mas seus sin- 35 tomas de humor tinham se exacerbado nas últimas semanas. Sua mãe, que tem um diagnóstico de transtorno depressivo maior e toma Prozac, revela que sua própria depressão parecia pior nos últimos meses. Tessa sempre foi uma boa aluna, suas notas continuam consistentemente boas, e ela não apresenta problemas comportamentais. Quando bebê e em idade pré-escolar, freqüentou uma creche e uma pré-escola, onde inicialmente exibiu alguma ansiedade de separação, mas logo ajustou-se à rotina escolar. Tessa regularmente fica bastante nervosa na semana anterior ao primeiro dia de um novo ano escolar e parece preocupada nas manhãs de segunda-feira. Ela diz que não gosta de esperar o ônibus ou de andar de ônibus e às vezes se preocupa com o fato de que sua tia não a apanhe na parada de ônibus. Ela recorda que seu momento mais embaraçoso foi quando as outras crianças debocharam do presente que ela levou para uma campanha beneficiente da escola (“É tão pequeno e barato!”). Tessa joga futebol e beisebol e tem aulas de flauta. Em seu tempo livre, gosta de ler e de assistir a televisão, ela tem alguns amigos na vizinhança, com os quais brinca de jogos tipicamente infantis. Tessa gosta de brincar com crianças menores e de tomar conta delas. Raramente briga ou discute com os amigos. É convidada para festas de aniversário por seus colegas de escola, mas prefere não ir, e seus convites no último ano parecem ter diminuído. O pai de Tessa foi embora quando ela tinha 9 meses; ela não o viu mais desde então. Sua mãe e sua tia dão-se bem e geralmente concordam sobre práticas disciplinares. A mãe de Tessa reclama que sua irmã acha que ela está “mimando” Tessa. A mãe relata que ela é a autoridade na casa, mas também revela que acha que tem sido mais frouxa em sua disciplina desde que se sente mais deprimida. Suas técnicas disciplinares primárias são elogio, abraços, castigo no quarto e retirada de recompensas e privilégios. A mãe diz que não acredita em castigo físico porque foi “perseguida” quando criança. Ela não gostaria de bater em sua filha. A mãe também relata que não INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 36 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure tem tido muita energia para acompanhar Tessa em atividades. Ela se sente culpada por isso e culpa seu horário cansativo e a depressão por seu baixo nível de energia. Tessa não usa drogas ou bebe álcool, nem tem problemas legais. Esta é sua primeira experiência de psicoterapia. A mãe tem consultado um médico de família para sua medicação, mas nunca foi a um terapeuta. Ela espera que Tessa encontre “alguém com quem ela possa falar e em quem possa confiar” na terapia. Tessa não tem muita certeza se entende por que está indo à terapia. Variáveis cognitivas Os pensamentos automáticos de Tessa incluem crenças como “Eu vou me atrapalhar e todo mundo vai perceber”, “Todo mundo está esperando que eu me atrapalhe”, “Eu não vou passar na escola sem minha mãe”, “As outras crianças da aula não gostam de mim”, “Eu tenho que ser boa, assim não vou aborrecer a mamãe”, “O mundo tem um monte de perigos apavorantes”, “Eu não acho que posso me proteger”, “Eu não sou tão inteligente ou forte quanto a maioria das outras crianças”, “Ter medo significa que alguma coisa ruim vai acontecer” e “Eu acho que não sou adequada.” Suas distorções cognitivas características incluem pensamento de tudo-ou-nada, personalização, generalização excessiva, raciocínio emocional e rotulação. Visto que Tessa tem apenas 9 anos, é provável que seus esquemas não estejam totalmente formados. Entretanto, ela pode ser vulnerável ao desenvolvimento de crenças centrais: “Eu sou vulnerável e frágil em um mundo crítico e sombrio onde os outros são irresponsivos e julgadores”, “Ser diferente me torna uma excluída em um mundo em que os outros são mais inteligentes e mais fortes”, “Eu tenho que estar constantemente alerta a todos os perigos para poder evitá-los” e “Erros são catastróficos em um mundo crítico onde os outros são críticos e eu sou mais fraca que eles.” Antecedentes comportamentais e suas conseqüências As idas da casa para a escola, especialmente nas manhãs de segunda-feira, são ativadores claros ou antecedentes aos sintomas de Tessa. Além disso, novas tarefas, projetos de grupo, feedback crítico e situações ambíguas, como o recreio, estimulam seus sentimentos de ansiedade e depressão. A irresponsividade por figuras adultas importantes e outras crianças (p. ex., mãe, tia, professores) também ativa crenças como “Eles não se importam comigo” ou “Eles não gostam de mim”. A evitação, o retraimento e o comportamento de vigilância de Tessa em suas tarefas não são apenas emitidos nesses estímulos, mas reforçados pelo alívio da ansiedade. Sua vigilância é positivamente reforçada por suas boas notas e pelos elogios da mãe, e sua busca de reafirmação também é intermitentemente reforçada positiva e negativamente. Às vezes, ela se sente confortada por figuras de autoridade; o simples ato de buscar reafirmação proporciona alívio da ansiedade. Seu comportamento calado é reforçado na sala de aula. As queixas somáticas de Tessa também têm valor funcional, elas evocam preocupação dos outros, o que satisfaz Tessa. A ânsia de Tessa por agradar é também positivamente reforçada pela aprovação dos outros. Formulação provisória Tessa é uma menina afro-americana que está experimentando sintomas primariamente ansiosos e depressivos. Suas cognições são marcadas por temas de medo de avaliação negativa e autocrítica. Comportamentalmente, responde a essas ameaças com hipervigilância, busca de aprovação/reafirmação e afastamento de seus colegas. Muitos de seus sintomas psicológicos são traduzidos em sintomas somáticos. É possível que Tessa tema a avaliação negativa dos outros se for emocionalmente mais expressiva. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Certamente, os fatores ambientais alimentam a iniciação, a manutenção e a exacerbação de seu sofrimento. Tanto Tessa quanto sua mãe estão conscientes das diferenças raciais entre ela e seus colegas de aula. Tessa provavelmente internalizou o encorajamento da mãe para “trabalhar duas vezes mais arduamente que suas amigas brancas”, portanto, sente-se obrigada a realizar, competir e ajustar-se. Estes são sentimentos muito fortes para uma criança pequena e, além disso, pensamentos como “Todo mundo está esperando que eu me atrapalhe” refletem seu senso de que está em exposição, o que impulsiona sua ansiedade social. Para uma criança que experimenta tal pressão em um contexto em que as pessoas estão “pisando em ovos”, a reafirmação é esperada. Na verdade, é uma forma de Tessa avaliar como está se saindo. Tessa vê-se como frágil em um mundo crítico e ameaçador, a fim de não ser ferida, ela retrai-se e comporta-se com extrema cautela. Na verdade, o comportamento cauteloso é adaptativo em sua vizinhança e às vezes com seus colegas de aula. Entretanto, por ela ser tão cautelosa, seus colegas a provocam e a intimidam. A mãe também tende a ser superprotetora. A superproteção e a implicância dos colegas reforçam ainda mais suas autopercepções negativas. 5. 6. 7. 8. 9. Plano de tratamento antecipado 1. Devido ao alto nível de queixas somáticas de Tessa, o treinamento de relaxamento deveria ser iniciado. 2. Programas de eventos agradáveis deveriam ser tentados para aumentar seu nível de reforço positivo. 3. Intervenções cognitivas visando a melhorar seus medos de avaliação negativa deveriam começar com abordagens auto-instrutivas e progredir para técnicas envolvendo análise mais racional. 4. Deveria ser tomado um cuidado em relação às atribuições de Tessa acerca de sua consciência das diferenças raciais entre ela e os colegas de aula. Se estiver fazen- 10. 37 do atribuições autoprejudiciais, técnicas cognitivas como procedimentos de reatribuição deveriam ser empregadas. Estratégias de resolução de problemas deveriam ser ensinadas a Tessa durante todo o tratamento. Técnicas cognitivas dirigidas à visão que Tessa tem de si mesma como frágil deveriam ser iniciadas. A mãe de Tessa deveria ser incluída no treinamento de pais centrado na criança para desenvolver um programa de controle da contingência para a realização da tarefa de casa da terapia. Além disso, a terapia deveria focalizar-se em ajudar a mãe a diminuir sua superproteção e a aumentar sua consistência nas respostas às necessidades de Tessa. Deveria ser tomado cuidado em relação ao aumento da consistência e da comunicação entre as responsáveis de Tessa (i. e., mãe e tia). Dependendo do nível de habilidade social de Tessa, um treinamento de habilidades sociais em resposta à implicância dos colegas deveria ser considerado. Após Tessa ter adquirido, praticado e aplicado suficientemente suas habilidades, experiências comportamentais deveriam ser planejadas cooperativamente para testar as predições incorretas de Tessa. Uma relação contínua com a professora e com o pessoal da escola deveria ser mantida. Obstáculos esperados Tessa é uma jovem cliente animada e motivada, portanto, não se espera que a falta de aderência seja um problema. Entretanto, Tessa tem uma tendência a “exagerar”, razão pela qual deveríamos ficar alertas a esforços de perfeccionismo na realização da tarefa de casa. Além disso, uma vez que Tessa é tão ansiosa por agradar e teme a avaliação negativa, teremos que estar atentos a sinais de que ela está minimizando INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 38 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure seus sintomas ou inibindo insatisfações sobre a terapia. Finalmente, devido às fortes habilidades de expressão escrita e oral de Tessa, teremos que estar alertas à possibilidade de que Tessa inicialmente forneça respostas intelectualizadas em vez de emocionais. Trabalhar com as atribuições de Tessa em relação a diferenças raciais será crucial. Será difícil ajudar Tessa a explorar confortavelmente seus pensamentos e sentimentos sobre essas questões sem exacerbar suas ansiedades sociais. É importante focalizar as questões de conteúdo e de processo na terapia (p. ex., como é falar sobre estes pensamentos e sentimentos?, qual o perigo de falar sobre estes pensamentos e sentimentos?). O trabalho com os pais também apresentará desafios. O nível de depressão da mãe precisará ser monitorado e, se indicado, pode ser necessário recomendar terapia individual para a mãe. Neste caso, a atenção ao custo do tratamento é relevante. Independentemente, o trabalho focalizado na criança precisará ser sensível à depressão da mãe. Por exemplo, a programação de atividades agradáveis pode ser uma tarefa árdua quando a mãe é deprimida. Devido à depressão da mãe, a atenção pode ser excessivamente focalizada nas vulnerabilidades de Tessa. Finalmente, a mãe pode achar difícil arranjar a energia psicológica para responder a Tessa e aumentar sua comunicação com a irmã. O diálogo com a escola também pode apresentar alguns obstáculos. Estabelecer uma parceria com a professora de Tessa é uma boa idéia. Provavelmente, treinaríamos a professora para ajudar a reduzir a busca de reafirmação e a evitação de Tessa. Aumentar a sensibilidade da professora à ansiedade de Tessa seria uma estratégia adequada. CONCLUSÃO A conceitualização de caso une os processos e os procedimentos delineados nos próximos capítulos. Cada caso é único; a aplicação clínica das técnicas gerais descritas deve avaliar essa singularidade. Enfatizando a conceitualização de caso, evita-se uma mentalidade clínica de “uma-medida-para-todos”. Quando você estiver em um impasse com seus casos, retorne a este capítulo e permita-se reconceitualizar, replanejar e finalmente renovar seu trabalho terapêutico. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 39 3 Empirismo Colaborativo e Descoberta Orientada A técnica cognitivo-comportamental é adaptada a cada criança, individualmente, por meio do empirismo e da descoberta orientada, conceitos que permitem ajustar o tratamento às necessidades dinâmicas de diferentes crianças. Neste capítulo, definimos empirismo colaborativo e descoberta orientada. Além disso, discutimos como várias questões (p. ex., idade, motivação, etnia, estágio de terapia) influenciam o empirismo colaborativo e a descoberta orientada. Os críticos freqüentemente argumentam que os terapeutas cognitivos negligenciam o relacionamento terapêutico (Gluhoski, 1995; Wright e Davis, 1994). Entretanto, esse argumento é malfundamentado e pinta uma caricatura, não um quadro verdadeiro da terapia cognitiva. Na verdade, o manual original de terapia cognitiva (A. T. Beck e cols., 1979) estabelece explicitamente que os terapeutas devem ser capazes de comunicar-se de maneira empática, preocupada, cordial e genuína. Além disso, (ibid., p.27) “desconsiderar o relacionamento terapêutico” é execrado como uma armadilha terapêutica comum. O empirismo colaborativo e a descoberta orientada ultrapassam o mero estabelecimento de rapport para construir concretamente relacionamentos produtivos de terapia que encorajam o momento terapêutico. A. T. Beck e colaboradores (1979, p.6) afirmam que “[...] o terapeuta, ao aplicar terapia cognitiva, está continuamente ativo e deliberadamente interagindo com o paciente”. A terapia cognitiva abrange a noção de que o relacionamento de terapia reflete um equilíbrio colaborativo entre terapeuta e clientes. Terapeutas e crianças são verdadeiros parceiros na jornada terapêutica, mas, naturalmente, colaboração não significa igualdade. Freqüentemente falamos às crianças sobre sermos companheiros em seus tratamentos e discutimos o relacionamento terapêutico em termos de “trabalho de equipe”. Algumas crianças e alguns adolescentes ficam inicialmente surpresos com esta abordagem: “Imagine – uma figura de autoridade adulta está me dando uma chance de moldar meu tratamento!” Descobrimos que as crianças recebem bem esta postura. Além disso, muitas vêm a perceber que, embora uma abordagem colaborativa lhes ofereça oportunidades de participação, também encoraja a responsabilidade. A troca a seguir ilustra um processo colaborativo. TERAPEUTA: Seria de muita ajuda se você escrevesse uma lista de coisas que gostaria de trabalhar quando estivéssemos juntos. O que isto lhe parece? JAKE: Por que precisamos de uma lista? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 40 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Uma lista pode ajudar-nos a manter o rumo das coisas para que não nos esqueçamos de alguma coisa que poderia ser importante mais tarde. JAKE: Não tenho certeza sobre esta lista. TERAPEUTA: Então vamos conversar sobre isto. O que lhe incomoda em relação a fazer essa lista? Este exemplo ilustra a importância de colaborar mesmo nas tarefas terapêuticas mais ostensivamente benignas. Obviamente, Jake tinha algumas objeções sobre fazer a lista. Se não consultasse Jake, o terapeuta poderia ter passado como um rolo compressor sobre a técnica, esmagando Jake no processo e desencadeando sua evitação. Ao lidar, antecipada e explicitamente, com as objeções de Jake, o terapeuta demonstra respeito por ele, acata sua hesitação e envolveo diretamente no processo terapêutico. O “empirismo” no termo empirismo colaborativo refere-se à abordagem baseada em dados da terapia cognitiva. Os dados vêm diretamente do cliente e refletem fundamentos fenomenológicos da terapia cognitiva (Alford e Beck, 1997; Pretzer e Beck, 1996). “A experiência do cliente dita como os princípios gerais serão aplicados para ajudar a resolver os problemas atuais” (Padesky e Greenberger, 1995, p.6). As crenças das crianças são vistas como hipóteses a serem testadas. Os pensamentos não são tidos a priori como distorcidos ou imprecisos (Alford e Beck, 1997). Antes, a precisão e o valor funcional dos pensamentos são avaliados por meio de um processo empírico no qual crianças e terapeutas atuam como detetives, examinando várias pistas (Kendall e cols., 1992). Dattilio e Padesky (1990, p.5) escrevem apropriadamente que “é dada ênfase ao aspecto colaborativo da abordagem, na pressuposição de que as pessoas aprendem a mudar seus pensamentos mais facilmente se a razão para a mudança vier de seus próprios insights, não do terapeuta”. A descoberta orientada ajuda as crianças a construir em bases de dados para análise racional. Uma receita adequada de descober- ta orientada tem muitos ingredientes diferentes, como empatia, questionamento socrático, experiências comportamentais e tarefa de casa. Como uma receita, os ingredientes particulares irão variar de uma criança para outra, dependendo de o que a terapia planeja “cozinhar.” O processo de descoberta orientada é planejado para questionar a exatidão das crenças do cliente (A. T. Beck e cols., 1979; Padesky, 1988). Em vez de coagir a criança a pensar o que está pensando, o terapeuta emprega a descoberta orientada para encorajá-la a criar explicações mais adaptativas e funcionais para si mesma, mas a simplicidade e a retidão desse princípio são enganadoras. De fato, quando refletimos sobre as próprias experiências de treinamento, lembramos que promover descoberta orientada foi uma das lições mais difíceis de aprender. A ânsia do terapeuta em fornecer uma resposta ou uma nova interpretação para a criança ou adolescente é compreensível, muitas vezes queremos dizer “Deixe-me dizer-lhe o que pensar”. A descoberta orientada requer mais paciência e questionamento habilidoso da parte do terapeuta, permitindo que crianças e adolescentes construam novas avaliações para si mesmos. Em nossa experiência, permanecer fiel à descoberta orientada permite-nos ficar sensivelmente em harmonia com o mundo interior das crianças. A descoberta orientada e o empirismo colaborativo estimulam uma atmosfera de curiosidade compartilhada entre o terapeuta e a criança (Padesky e Greenberger, 1995). O terapeuta é interessado, curioso e ávido para aprender mais sobre os paradigmas pessoais da criança (A. T. Beck e cols., 1979). Mantendo-se em uma postura de curiosidade, os terapeutas modelam e promovem o pensamento flexível, que leva a examinar o problema de muitos ângulos. A fim de ver cada ponto da experiência de uma criança, freqüentemente vira-se o problema do avesso para alcançar uma perspectiva diferente. Para nós, terapeutas, esse é um dos aspectos mais excitantes da terapia cognitiva. Falando francamente, isso mantém o trabalho renovado. Por exemplo, uma criança estava re- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes lutante em mostrar a seus pais alguns dos trabalhos que havia feito na terapia. Inicialmente achamos que estivesse envergonhada do que pensava ou sentia ou que estivesse preocupada com a reação dos pais. Quando lhe perguntamos sobre isto, sua resposta nos surpreendeu: “Esta é a minha hora especial. É uma coisa que eu quero manter apenas para mim”. Consideremos o seguinte exemplo. Uma aluna afro-americana de 14 anos superdotada foi mudada de uma escola com alunos predominantemente afro-americanos para uma com um grupo de alunos predominantemente branco. Antes da mudança, não tinha sintomas e estava agindo em um nível extremamente alto (representante de turma, atleta destacada). Após alguns meses na nova escola, desenvolveu vários sintomas de ansiedade e depressão. Embora houvesse algumas cognições esperadas associadas a seus sintomas (p. ex., “Eu não estou tirando notas boas, eu estou decepcionando minha família. Nada vai funcionar”.), esses pensamentos não estavam diretamente ligados ao problema mais premente. Esta jovem percebeu a rejeição dos alunos brancos devido à sua etnia, bem como a rejeição de alguns outros afro-americanos devido à sua capacidade acadêmica. Através do empirismo colaborativo e da descoberta orientada, a jovem finalmente admitiu seus verdadeiros pensamentos: “Eu estou sozinha. Não me ajusto em lugar algum. As crianças negras acham que estou agindo como branca, e as brancas não querem nada comigo. Eu acho que elas têm medo de mim”. Mediante tais métodos, as experiências subjetivas centrais que se chocam com a humanidade da menina são identificadas e elaboradas. CONTINUUM DE COLABORAÇÃO E DESCOBERTA ORIENTADA O empirismo colaborativo e a descoberta orientada não são constructos de tudo-ou-nada. A Figura 3.1 representa o continuum de descoberta orientada e de colaboração. No decorrer 41 do tratamento, os clínicos ajustam o nível de colaboração e de descoberta orientada. Em alguns casos os terapeutas são altamente colaborativos (com crianças de acuidade mais baixa, altamente motivadas, autônomas), enquanto em outras circunstâncias eles podem empregar um nível mais baixo de colaboração (com crianças de acuidade mais alta, motivação mais baixa, mais passivas). Quando os terapeutas ficam frustrados, muitas vezes escorregam para um papel autoritário, em vez de manterem uma atitude colaborativa autorizada. Nesses casos, o relacionamento terapêutico se torna mais antagonizado e disputas e discussões afastam o terapeuta de uma posição de defesa. Concordar irracionalmente com os clientes ou recusarse a desafiá-los não leva a terapia para a frente. Ambas as atitudes forçam os terapeutas a reduzir cada vez mais as opções clínicas. O estágio na terapia é uma consideração importante para determinar o nível de colaboração e de descoberta orientada. No início do tratamento, geralmente assumimos um papel mais ativo no processo. A maioria das crianças e adolescentes ainda não conhece as regras, os papéis, as responsabilidades e as expectativas da terapia. As famílias nos vêem como autoridades e, de forma natural, comportam-se mais passivamente diante do tratamento. Conseqüentemente, a socialização ao tratamento descrita no Capítulo 5 requer que os terapeutas assumam posições relativamente mais diretivas. Logo a seguir, após as crianças e suas famílias conhecerem mais sobre a estrutura da terapia cognitiva, o terapeuta deveria promover uma maior colaboração. Nestes casos, as crianças e suas famílias estarão dirigindo seu próprio tratamento. A natureza da descoberta orientada difere em cada criança. Com algumas crianças (mais velhas, psicologicamente dispostas, com habilidades em auto-instrução), a descoberta orientada é pontuada por exploração e análise racional iniciadas por ela mesma. Tomemos o caso de Amy, uma menina deprimida de 14 anos, que adaptou-se à análise racional como um peixe à água. Ela via facilmente associações entre pen- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 42 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure ← Baixa colaboração Baixa descoberta orientada → Início do tratamento Mais tarde no tratamento Alta acuidade Crianças menores Baixa motivação Baixa acuidade Crianças mais velhas Alta motivação Crianças passivas, dependentes Crianças autônomas, ativas Menos reativas a controle Altamente reativas a controle Têm mais aderência a prescrições culturais com relação a obediência a autoridade Têm menos aderência a prescrições culturais com relação a obediência a autoridade Questionamento visto como inaceitável por sua cultura Questionamento visto como aceitável por sua cultura Baixa tolerância a ambigüidade Alta tolerância a ambigüidade Baixa tolerância a frustração Alta tolerância a frustração Alta impulsividade Baixa impulsividade Alta colaboração Alta descoberta orientada FIGURA 3.1 Continuum de empirismo colaborativo e de descoberta orientada. samentos e sentimentos, compreendia seus pensamentos automáticos e era capaz de rapidamente construir pensamentos alternativos. Entretanto, outros clientes (crianças menores, clientes impulsivos, crianças com baixa tolerância à ambigüidade) necessitam de métodos mais autoinstrutivos e de autocontrole. Elise era uma mártir emocional de 8 anos de idade que achava que parar e pensar era uma algo estranho. Sua crença, como o lema da Nike, era “Apenas faça”. Ela precisava muito de estrutura e tinha problemas para compreender seus pensamentos e seus sentimentos. Portanto, no seu caso, começamos com instrumentos mais auto-instrutivos. A natureza dos problemas apresentados também dita o nível de colaboração e de descoberta orientada. Em situações de crise, altamente agudas, como possível tentativa de suicídio, intenção de ferir outra pessoa e abuso contínuo da criança, os terapeutas têm que literalmente tomar conta da situação. Seria ideal que crianças suicidas trabalhassem com o terapeuta para reduzir seu sofrimento, entretanto, com crianças severamente desesperadas e suicidas, romper a confidência unilateralmente ou hospitalizá-las é às vezes a melhor opção (p. ex., “Estou preocupado com sua segurança. Já que você não pode comprometer-se a ficar em segurança e tomar conta de si mesmo, terei que ajudá-lo a ficar controlado e fora de perigo.”). Situações de crise altamente agudas geralmente não se prestam a altos níveis de colaboração. A capacidade do desenvolvimento também influencia o grau de colaboração e de descoberta orientada. Crianças menores têm intervalos de atenção mais curtos, menos tolerância para ambigüidade e são mais concretas em seus processos de raciocínio. Além disso, em geral, são mais impulsivas e menos auto-reflexivas que adolescentes mais velhos. Conseqüentemente, com crianças mais velhas, contamos mais com a extremidade colaborativa do continuum. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Em nossa experiência, apontar o nível de colaboração e de descoberta orientada é difícil, erros de superestimativa e subestimativa das capacidades das crianças são comuns. A seguinte troca reflete a ênfase excessiva na descoberta orientada com Sônia, uma criança de 9 anos. SÔNIA: Eu fico aborrecida quando meu pai faz aquelas caras quando eu lhe conto sobre a escola. TERAPEUTA: O que essas caras significam para você? SÔNIA: Eu não sei. TERAPEUTA: O que passa na sua cabeça em relação a essas caras? SÔNIA: Que ele não gosta de mim. TERAPEUTA: O que lhe dá esta certeza? SÔNIA: Sua cara. TERAPEUTA: O que na cara dele? SÔNIA: As sobrancelhas franzidas. TERAPEUTA: O que significam as sobrancelhas franzidas? SÔNIA: Eu não sei. Neste exemplo, a terapeuta está inconscientemente sobrecarregando a capacidade de desenvolvimento da criança, pois suas perguntas são muito abstratas e esgotam os recursos de Sônia. Perguntas mais específicas, concretas teriam sido mais úteis. A idade também influencia o nível de colaboração e de descoberta orientada esperado. Em geral, a maioria dos adolescentes obviamente terá uma maior capacidade de colaboração e de análise racional do que alunos de primeira série. Quando crianças menores tornam-se mais familiarizadas com os processos e com a direção do tratamento, o terapeuta pode aumentar o nível de colaboração. A motivação da criança, da mesma forma, molda o empirismo colaborativo e a descoberta orientada. Crianças altamente esquivas e desmotivadas geralmente reagirão fortemente quando acharem que estão sendo controladas. Abordagens prescritivas e excessivamente diretivas com crianças resistentes podem encontrar obstáculos compreensíveis. Quando se abor- 43 da uma criança resistente muito vigorosamente, é provável que se retraia. Contudo, quando se encontra uma forma de convidá-la para a aventura colaborativa, ela se envolve mais. A seguinte transcrição ilustra uma atitude potencialmente útil com uma criança ostensivamente desmotivada chamada Cláudia. CLÁUDIA: Eu estou apenas lhe dizendo, não estou falando. TERAPEUTA: Entendo. Diga-me o que está fazendo você não querer falar. CLÁUDIA: (Em silêncio e com olhar mal-humorado.) TERAPEUTA: Bem, estes podem ser 50 minutos muito longos. CLÁUDIA: (Careta de desagrado.) TERAPEUTA: Você realmente parece mais interessada em brigar comigo do que em trabalhar comigo. Estou tentando imaginar uma forma de podermos trabalhar juntos. O que lhe parece? CLÁUDIA: (Olhar fixo.) TERAPEUTA: (Pára por alguns momentos.) Bem, estou um pouco confusa sobre o que fazer. Devemos parar agora? CLÁUDIA: (Sorri e dá de ombros.) TERAPEUTA: (Sorri.) Eu vou tomar isto como “Não tenho certeza” ou “Não me importo”. CLÁUDIA: (Dá de ombros novamente.) TERAPEUTA: (Pára). Eu acho que precisamos desenvolver isso um pouco mais. CLÁUDIA: (Suspira e revira os olhos.) TERAPEUTA: Vou considerar isso como significando que você está chateada. Menina, isso é difícil. Você está mesmo me fazendo trabalhar. Como eu cheguei tão longe? CLÁUDIA: (Encolhe os ombros.) TERAPEUTA: Precisamos de uma outra pista. Você estaria disposta a simplesmente me dizer “Sim” ou “Não”? CLÁUDIA: (Encolhe os ombros.) TERAPEUTA: Certo, você não tem certeza. E se você me desse algum sinal? Como se você pensasse “Sim”, poderia balançar a cabeça assim e se pensasse “Não”, você poderia virar sua cabeça para os lados. Você está disposta a fazer isto? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 44 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure CLÁUDIA: (Encolhe os ombros e olha fixamente.) TERAPEUTA: Não tem certeza, eu suponho. Deveríamos acrescentar uma outra sessão por semana? CLÁUDIA: (Vira a cabeça vigorosamente de um lado para outro.) TERAPEUTA: Bem, isto foi claro. Que sinal deveríamos usar se você quiser que eu pare de falar? CLÁUDIA: (Pára, sorri, levanta o dedo médio para cima.) TERAPEUTA: Vou me lembrar deste. Certo. Então temos um sinal de “Não me importo”, um de “Não”, um de “Sim”, e um de “Estou lhe aborrecendo”. Do que mais nós precisamos? Finalmente, a menina começou a usar os sinais de mão de maneira regular, posteriormente chegando a verbalizar seus pensamentos e sentimentos. Esta troca ilustra a forma trabalhosa, embora produtiva, como a colaboração facilita a motivação. Evidentemente, nesse estágio, o terapeuta assumiu mais responsabilidade pela direção da sessão. Solicitando a colaboração da criança, afastou-se de uma abordagem direta, à medida que o envolvimento da criança na terapia aumentava. O terapeuta não censurou ou culpou Cláudia por sua evitação, pelo contrário, manteve uma atitude curiosa e desenvolveu uma estratégia de resolução de problema que respeitou a evitação da criança ainda que direcionando-a gentilmente a uma maior expressividade. Os estilos interpessoais de cada criança têm um impacto sobre o empirismo colaborativo e sobre a descoberta orientada. Algumas crianças comportam-se mais passivamente que outras e caracteristicamente contam com outros para orientação e apoio. Oscar, de 15 anos, era tímido calado e tinha medo de parecer muito exigente ou controlador. Ele olhava para o terapeuta em busca de orientação e constantemente procurava sinais de como estava indo. Outras crianças são mais auto-orientadas e podem agir de forma mais autônoma. Ricky, de 12 anos, vivia para “comandar” e dispendia muita energia marcan- do seu território. O terapeuta responsivo a estas tendências individualiza o tratamento e necessariamente modifica o empirismo colaborativo e a descoberta orientada. Por exemplo, a cooperação de uma criança mais passiva será difícil no começo. Será necessário, portanto, estabelecer a colaboração como um objetivo e dispor de passos graduais. Deve-se trabalhar com a timidez, a reticência e o retraimento desta criança, moldando gentilmente a atitude colaborativa de acordo. A seguinte transcrição ilustra a forma como se poderia trabalhar com uma criança que não está acostumada a colaborar. TERAPEUTA: Sobre o que você gostaria de falar e brincar hoje? MIA: Não sei. Você decide. TERAPEUTA: Decidir sobre o que brincar pode parecer um pouco arriscado. O que faz você querer que eu assuma o comando? MIA: Você sabe o que fazer. TERAPEUTA: Entendo. Você acha que poderia saber quais as coisas importantes que existem dentro de você? MIA: Sim. TERAPEUTA: Como seria se trabalhássemos juntos, como uma equipe, para imaginar coisas para ajudá-la? MIA: Seria bom, eu acho. TERAPEUTA: A coisa que poderíamos fazer como companheiros seria que se você me visse fugindo do assunto você poderia me dizer... MIA: E se eu fugisse do assunto você poderia me dizer. TERAPEUTA: Exatamente. Esta transcrição expande diversos pontos fundamentais. Primeiro, o terapeuta usa uma abordagem tranqüila para empurrar a criança, inicialmente relutante, na direção de uma maior colaboração. Segundo, pelo questionamento sistemático do terapeuta, a criança alcança uma nova perspectiva sobre o processo terapêutico. Mia mudou de uma posição enfatizando total confiança na orientação do terapeuta para uma posição em que ambos formaram uma equipe. Tercei- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes ro, o terapeuta trabalhou diligentemente para dar poderes à criança durante todo o processo. Outras crianças podem ser especialmente sensíveis a questões de controle, rejeitando a idéia de qualquer pessoa dando-lhes orientação. Os adolescentes freqüentemente reagirão com veemência a ameaças, percebidas ou reais, à sua autonomia. Por isso, a colaboração é fundamental para reduzir o antagonismo e a resistência. Muitas vezes, o processo de colaboração e de descoberta orientada envolve “acompanhar” a evitação das crianças, em vez de combatê-la. A seguinte troca ilustra o processo com Edgar, de 15 anos de idade. EDGAR: Isto é chato. Eu odeio fazer estes jogos e exercícios idiotas. TERAPEUTA: O que é chato nestas coisas? EDGAR: Tudo. Eu odeio vir aqui. Você faz perguntas muito idiotas. TERAPEUTA: Posso ver que você está irritado comigo e com muitas das coisas que fazemos aqui. EDGAR: Eu não estou irritado, apenas entediado. TERAPEUTA: Entendo. Você parecia irritado comigo. O que, nestes exercícios, o faz sentir-se tão mal? EDGAR: Estou cheio desses exercícios. TERAPEUTA: É difícil para você falar sobre o que você sente? EDGAR: Muito difícil. Eu não gosto dessa coisa toda. Me faz mal falar sobre o que sinto. TERAPEUTA: Acho que entendo agora. Estes exercícios fazem você sentir-se mal porque eles fazem você pensar sobre seus problemas. Inicialmente, Edgar era inexpressivo e desligado. Ele atacou e culpou a terapia. O terapeuta empatizou com seu desconforto e alinhou-se com sua evitação. À medida que o terapeuta unia-se colaborativamente a ele em sua luta para expressar e tolerar os sentimentos negativos associados a seu trabalho escolar, a resistência de Edgar diminuiu. Mediante o processo de descoberta orientada, o jovem aprendeu a verbalizar seus pensamentos e seus sentimentos. 45 Os fatores culturais estabelecem parâmetros amplos para o empirismo colaborativo e para a descoberta orientada. Por exemplo, Rotheram e Phinney (1986), conforme citado por Canino e Spurlock (2000), delinearam interdependência versus dependência, realização ativa versus aceitação passiva, autoritarismo versus igualitarismo e comunicação expressiva/pessoal versus reprimida/formal/impessoal como dimensões notáveis relevantes à psicoterapia infantil. A forma como as crianças e suas famílias entram na aventura colaborativa é mediada por seu contexto cultural. Por exemplo, algumas famílias podem considerar os terapeutas como autoridades máximas, e a sua formação cultural pode exigir respeito. Estas famílias estão simplesmente interagindo de uma maneira determinada pela cultura. Nestes casos, os terapeutas devem ajustar suas expectativas por colaboração a fim de que sejam culturalmente responsivas. As famílias também têm estilos de comunicação prescritos pela cultura. Algumas podem ser mais reprimidas e formais, por exemplo, e podem preferir chamar o terapeuta de “Sr.”, “Sra.” ou “Dr.” e, por sua vez, esperam a retribuição da cortesia. Se o terapeuta involuntariamente chama o pai por seu primeiro nome, pode-se comprometer o relacionamento colaborativo. A melhor abordagem é simplesmente perguntar respeitosamente ao cliente como gostaria de ser tratado. Além disso, o terapeuta pode perguntar aos pais: “Como vocês preferem me chamar?”. Clientes de cultura de minoria podem ver a linguagem diferentemente de indivíduos da cultura dominante (Johnson, 1993). Algumas perguntas que pareceriam normais a alguém da cultura dominante podem ser consideradas rudes a pessoas de culturas nativo-americanas e ásio-americanas (Johnson, 1993; SommersFlannaghan e Sommers-Flannaghan, 1995). Portanto, o componente de questionamento socrático pode precisar ser adaptado para adequar-se às necessidades destes clientes. As perguntas talvez tenham de ser colocadas de forma menos invasiva, mais indireta, em algumas circunstâncias. Além disso, em certas culturas, INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 46 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure silêncio e falta de contato visual podem ser vistos como um sinal de respeito, não como sinal de evitação ou resistência. É importante lembrar, ainda, que a linguagem também influencia a colaboração. CONCLUSÃO O empirismo colaborativo e a descoberta orientada valorizam as características particulares que cada criança traz para a terapia. Se aprender a fazer terapia cognitiva com crianças puder ser comparado com um livro infantil de colorir, as técnicas representam o contorno do desenho. O empirismo colaborativo e a descoberta orientada representam a cor que cada terapeuta acrescenta ao contorno-padrão. Como em uma grande caixa de lápis de cor, há muitas nuanças de empirismo colaborativo e de descoberta orientada. Neste capítulo, apresentamos um continuum de colaboração e de descoberta orienta- da. Em seu trabalho com crianças, você terá que decidir por onde começar e como avaliar o nível de colaboração em cada fase do tratamento neste continuum. A acuidade da criança e a gravidade de seus problemas, sua capacidade de desenvolvimento, seu contexto cultural e seu estilo pessoal orientarão a decisão do terapeuta. O empirismo colaborativo e a descoberta orientada são imanentes a toda ação e decisão clínica. A estrutura da sessão, a identificação do problema, a introdução ao modelo de tratamento, a identificação de sentimentos e de pensamentos, as intervenções cognitivo-comportamentais tradicionais e as modificações criativas de técnicas, tudo isso requer um entendimento de empirismo colaborativo e de descoberta orientada. Em resumo, agora que você sabe sobre empirismo colaborativo e sobre descoberta orientada, está pronto para aprofundar-se em processos e técnicas específicos. Lembre-se, sempre é possível voltar a este capítulo quando a terapia parecer fora do curso e você quiser renovar suas intervenções. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Estrutura da Sessão Você pode fazer malabarismos? Malabarismo é uma metáfora adequada para o que precisamos fazer quando adotamos uma estrutura de sessão, marca registrada da terapia cognitiva. A estrutura da sessão inclui seis componentes centrais: o registro do humor, a revisão da tarefa de casa, o estabelecimento da agenda, o conteúdo da sessão, a atribuição da tarefa de casa e a evocação de feedback do cliente. Como as bolas que os malabaristas lançam e pegam em sua incrível exibição de equilíbrio, esses componentes clínicos devem ser mantidos em movimento durante a terapia. Cada componente separado deve ser criteriosamente considerado a fim de que o momento terapêutico seja mantido. Você precisa ser cuidadoso para não deixar cair uma bola! Como terapeuta cognitivo, você sempre terá essas seis bolas em suas mãos. Entretanto, a forma como equilibrar os componentes irá variar de uma criança para outra. Às vezes, você será capaz de fazer malabarismos mais rápidos do que em outras. Pode ainda variar o padrão de sua manobra. À medida que você se tornar mais apto com cada componente e em sua capacidade de equilibrá-los, desenvolverá flexibilidade e criatividade na estrutura de sua sessão. Neste capítulo, explicaremos a estruturação da sessão, discutiremos por que ela é importante e ofereceremos formas específicas para imple- 47 4 mentar a estrutura da sessão com crianças e adolescentes. O que queremos dizer com “estrutura da sessão”? A estrutura da sessão é um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão. Embora sua estrutura envolva uma ordem lógica de passos seqüenciais, ela está longe de ser um processo de marcha cadenciada. Quando aplicada com flexibilidade, a estrutura da sessão evolui para uma abordagem clínica moldada individualmente. Os seis componentes característicos da estrutura de sessão de terapia cognitiva são interrelacionados e formam uma abordagem de tratamento coerente. As sessões começam com um registro do humor, seguido pela revisão da tarefa de casa. O terapeuta e o cliente, então, estabelecem juntos a agenda. Com base nesta, surge o conteúdo da sessão. As atribuições da tarefa de casa surgem oportunamente do conteúdo da sessão. Finalmente, as percepções do cliente sobre a sessão são evocadas na fase de feedback. Por que a estrutura da sessão é tão importante? Porque nos fornece orientação, foco e substância na terapia. A estrutura da sessão ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem e estabelece um fluxo organizado de informações. Por exemplo, não por culpa própria, muitos clientes começam a INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 48 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure terapia divagando sem objetivo sobre múltiplos eventos ou circunstâncias em suas vidas. Eles simplesmente não sabem como organizar e lidar com as experiências interiores. A estrutura da sessão ensina-lhes uma forma de esclarecer suas experiências, freqüentemente caóticas e confusas, ou seja, promove o autocontrole e a auto-regulação. A estrutura da sessão freqüentemente dá à criança uma sensação de previsibilidade e, conseqüentemente, pode sentir-se “mais segura” no tratamento; muitos clientes sentem-se mais à vontade sabendo o que esperar da terapia (J. S. Beck, 1995). A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes. Freqüentemente os adultos dizem às crianças o que fazer, e a vida pode parecer muito imprevisível para elas. Aumentar o senso de controle da criança e diminuir seu senso de imprevisibilidade pode levar a maior envolvimento e participação no tratamento. Por exemplo, um menino de 8 anos com problemas de comportamento é trazido para terapia por seus pais. Devido a seus comportamentos de exibição (acting out), a maioria de suas interações com adultos resulta em repreensão, censuras, críticas e punição. Seus professores e pais corrigem seu comportamento e lhe dizem o que fazer (“Pare de correr!”; “Arrume seu quarto.”). As decisões, mesmo pequenas, raramente são tomadas pelo próprio menino. Embora se possa querer trabalhar com os pais sobre tais questões, a estrutura de sessão também pode ajudar a criança a perceber que ela tem algum controle real sobre sua vida, sobre seus sentimentos e sobre seu tratamento. Ao participar ativamente no estabelecimento da agenda, nas atribuições da tarefa de casa e fornecendo feedback, o menino sente-se com poder para tomar decisões relevantes e até fica mais à vontade para revelar e examinar seus pensamentos e sentimentos. A previsibilidade e o controle percebido da sessão de terapia cognitiva também podem levar a menos testagem de limites. A estrutura aumenta a confiança que a criança tem no terapeuta, promove a construção de rapport e, portanto, facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos. REGISTRO DO HUMOR OU DO SINTOMA A primeira bola que você coloca em movimento é o registro do humor ou do sintoma (J. S. Beck, 1995). O registro serve a diversos propósitos. Primeiro, fornece ao terapeuta informações preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”. Segundo, o registro do humor força a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seus comportamentos, fazendo-a identificar sentimentos e classificálo em uma escala (p. ex., sentimento: tristeza; classificação: 8). O registro também inclui recapitular a sessão anterior ou comparar o humor atual da criança com sua classificação em sessões anteriores. O auto-relato e as observações dos pais podem ser considerados para identificar mudanças nos sintomas da criança. Entretanto, não recomendamos basear-se apenas no relato dos pais, porque as crianças podem ser melhores relatores de seus próprios estados (Achenbach, McConaughy e Howell, 1987). A forma de fazer as crianças classificarem seus humores e sintomas difere de uma para outra. Algumas crianças podem ser encorajadas a relatar verbalmente seus humores mediante uma escala de classificação, como uma escala de pontos ou de porcentagem. Com outras, pode-se uma série de perguntas, como “Como saberemos o quanto este sentimento é forte?” ou “O que você gostaria de usar para classificar o quanto o sentimento é forte?” A maioria das crianças necessita de orientação para identificar o sentimento. Podese ajudá-las dizendo: “Poderíamos avaliá-lo em uma escala de 1 a 10. Qual deveria ser o mais forte?”. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Registro do humor com crianças Dependendo da fluência verbal e da expressividade, podem ser usados meios inventivos de relatar seus sentimentos. Muitas das crianças com as quais temos trabalhado acham mais fácil desenhar um rosto mostrando como se sentem, conforme ilustrado no Capítulo 6 (p.81). As crianças, então, continuam fazendo desenhos semanalmente, o que lhes permite acompanhar suas alterações de humor. Descobrimos que elas se tornam bastante envolvidas nessa tarefa simples de automonitoração. Estes métodos deveriam ser incorporados às habilidades do terapeuta em modelar a expressão emocional. O seguinte diálogo mostra como usar um relato verbal durante um registro de humor para reunir informações sobre o estado de humor de uma criança. TERAPEUTA: Eu fico imaginando como você tem se sentido desde que nos encontramos semana passada. Por que você não desenha um rosto de como está se sentindo para mostrar seu humor? SERENA: Tudo bem. (Desenha o rosto de sentimento.) TERAPEUTA: Vejo que o rosto de como está se sentindo que você desenhou tem as sobrancelhas franzidas e lágrimas escorrendo pela face. É uma expressão de tristeza, alegria, raiva ou medo? SERENA: Tristeza. TERAPEUTA: Então você está se sentindo triste. Que rosto você desenhou semana passada? SERENA: Aquele estava triste também. (Pega o desenho antigo.) TERAPEUTA: E como sabemos o quanto o sentimento era forte? SERENA: Pelo tamanho do desenho. Semana passada eu estava muito triste, por isso ele foi grande assim. (Desenha um círculo que cobre a página inteira.) TERAPEUTA: E esta semana? 49 SERENA: Eu estou um pouco menos triste, por isso ele é apenas deste tamanho (Desenha um círculo que cobre três quartos da página.) TERAPEUTA: Lembra que falamos sobre como os mesmos sentimentos podem ser fortes, fracos ou intermediários, como os círculos? O que faz ele ser menos triste hoje? SERENA: Bem, minha mãe não me magoou tanto esta semana, e eu não chorei na escola. TERAPEUTA: Então você percebeu várias mudanças. O que você acha que demonstra sua mudança? O registro do humor fornece informações valiosas sobre os sintomas de Serena na última semana. As habilidades na identificação do sentimento e sua ligação com sintomas fisiológicos e comportamentais também são reforçadas na troca (“Bem, minha mãe não me magoou muito esta semana, e eu não chorei na escola.”). Comparando a intensidade dos sentimentos da criança de uma semana para outra, o terapeuta pode acompanhar a mudança ou a ausência desta. Com isso, identifica os antecedentes de estados de sentimento, influências situacionais ou ambientais e acompanha as cognições. Ao sintonizarem-se com as próprias emoções, as crianças começam a distinguir diferentes estados de humor. Muitas crianças começam a terapia sendo capazes de dizer apenas que estão se sentindo “bem” ou “mal”. Com o tempo, o registro do humor lhes dá uma oportunidade de aprender a expressar diferentes nuanças de seus sentimentos e a desenvolver um vocabulário emocional mais amplo, por exemplo, que elas estão se sentindo “solitárias”, “tristes”, “envergonhadas” ou “com raiva”. O registro do humor também promove a monitoração da intensidade dos sentimentos. Várias escalas, como uma escala de 10 ou de 100 pontos, podem ser usadas. Além disso, um termômetro ou sinal de trânsito poderia ser usado como escala. Aprendendo a diferenciar vários estados de sentimento e a classificar sua intensidade, as crianças aprendem a “sintonizar” sua expressão emocional. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 50 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Os registros de humor permitem avaliar o alívio do sintoma. O conteúdo da sessão e os focos de tratamento subseqüentes deveriam ser orientados por mudanças no humor e nos sintomas. Por exemplo, imagine que seu cliente, Isaac, vem experimentando uma diminuição contínua de sintomas depressivos e um aumento no humor positivo. Pelo registro do humor, você sente que o humor de Isaac piorou subitamente. A seguinte transcrição ilustra como se pode usar o registro do humor para monitorar o progresso de Isaac. TERAPEUTA: Como foi sua semana? ISAAC: Eu me sinto pior hoje. Na verdade, mais deprimido do que na semana passada. TERAPEUTA: Semana passada você disse que classificaria sua depressão com um 5. ISAAC: É, e eu me sentia bem até ontem. Nos últimos dois dias, ela estava mais para um 8. TERAPEUTA: Então você percebeu uma mudança ontem. Quando exatamente esta mudança ocorreu? ISAAC: Bem, eu acho que foi lá pela hora do almoço. Eu ouvi alguns meninos falando sobre ir ao parque no sábado. Eu fiquei chateado porque eu sei que ninguém vai me convidar para ir junto. TERAPEUTA: Então a situação foi que alguns meninos estavam falando nos seus planos para sábado. Você pensou “Ninguém vai me convidar para ir junto” e percebeu que seus sentimentos depressivos aumentaram. Como você se sentiu fisicamente? ISAAC: Muido cansado. As perguntas do terapeuta ajudam Isaac a focalizar-se na identificação da situação que levou à mudança de humor. Mediante esse processo, o modelo cognitivo é reforçado pelo terapeuta, o que ajuda Issac a fazer associações entre os vários componentes do modelo cognitivo (fisiologia, humor, comportamento, cognição e interpessoal). Os estados de humor são identificados, as cognições, os comportamentos e as reações fisiológicas que acompanham as emoções são discutidos e, então, o trabalho de identificação de distorções cognitivas, de ligações entre cognições e estados de humor e de solução do problema pode começar. Usar medidas de auto-relato, como o CDI (Kovacs, 1992), o RCMAS (Reynolds e Richmond, 1985) e o MASC (Março de 1997) para monitorar o estado emocional de crianças é uma prática clínica comum. Por uma variedade de razões, muitas crianças acham os itens de endosso em uma escala de auto-relato mais fáceis do que expressar esses sentimentos verbalmente. Primeiro, os itens são fornecidos a elas em uma medida de auto-relato. Portanto, elas não têm que acessar estas experiências por si só. Segundo, marcar ou circular itens em uma lista é uma tarefa mais fácil do que traduzir suas experiências interiores em palavras. Terceiro, preencher uma listagem proporciona às crianças uma distância psicológica um pouco maior de suas experiências emocionais do que partilhar diretamente estes sentimentos com uma figura de autoridade adulta, fazer isso é uma tarefa gradual para identificar e discutir sentimentos. Além disso, os instrumentos de auto-relato fornecem uma medida mais objetiva para acompanhar o progresso na redução do sintoma no decorrer do tratamento. Registro do humor com adolescentes De maneira geral, os adolescentes estão melhor equipados para identificar seus sentimentos do que as crianças menores, mas alguns deles podem não ser tão conhecedores do processo. Portanto, ao completar o registro do humor, você não deve supor que os clientes adolescentes têm um entendimento claro de seus diferentes estados de humor. Dependendo do sexo, da formação cultural, das interações familiares e do seu temperamento, os valores e as expectativas com relação à discussão de sentimentos podem variar enormemente. A seguinte transcrição ilustra o registro do humor com uma menina de 15 anos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Como você se sentiu semana passada? TINA: (Encolhendo os ombros.) Não muito bem. TERAPEUTA: Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais? TINA: Eu apenas me senti mal. TERAPEUTA: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo? TINA: Era tristeza – eu estava realmente triste. TERAPEUTA: Como você sabia que era tristeza e não raiva ou medo? TINA: Bem, eu chorei muito e tudo saiu errado. TERAPEUTA: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste? TINA: A maior parte do tempo era um 8 de 10. Essa transcrição ilustra como o terapeuta ajudou Tina a distinguir entre diferentes estados afetivos negativos (“Como você sabia que era tristeza e não raiva ou medo?”). Alguns adolescentes têm muita capacidade para identificar seus sentimentos, mas outros precisam de alguma orientação. É trabalho do terapeuta orientar o adolescente na identificação do humor sem ser excessivamente diretivo. O terapeuta na transcrição acima deu a Tina opções para escolher e permitiu que ela descrevesse seus sentimentos (“Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais?... Era mais raiva, mais tristeza ou mais medo?”). Uma vez identificado o sentimento, Tina foi capaz de classificá-lo usando a própria escala para comunicar a gravidade de sua tristeza. Muitas crianças agrupam todo afeto negativo sob um rótulo “ruim”. Diferenciar os vários estados afetivos negativos é útil para preparar o terreno para a posterior identificação de cognições acompanhantes. As respostas afetivas tornam-se mais proeminentes e são descritas, identificadas e avaliadas pela intensidade. Se você trabalha com um adolescente com dificuldade em identificar sentimentos, pode colocar aquele tópico na agenda e passar mais tempo construindo suas habilidades na identificação de sentimentos. 51 REVISÃO DA TAREFA DE CASA A segunda bola a ser arremessada em cada sessão é a revisão da tarefa de casa. Você examina se a criança completou a atribuição, o conteúdo da atribuição e a reação da criança à tarefa. As respostas e as reações ao processo e ao conteúdo de atribuições terapêuticas fornecem uma visão rápida de seu mundo interior. Revisar a tarefa de casa sublinha a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento em dois níveis. As atribuições da tarefa de casa permitem que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar o humor. Além disso, o processo de revisão transmite o interesse da criança em seus sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa. A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de que tal atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente (A. T. Beck e cols., 1979; J. S. Beck, 1995; Burns, 1989). Discutindo as especificidades de tarefas atribuídas anteriormente e processando a experiência da criança de completar a atribuição, os terapeutas enfatizam o valor do trabalho. Acima de tudo, incorporar as tarefas de casa no tratamento, gastar um tempo toda semana discutindo-as e integrar as habilidades já aprendidas em outras sessões demonstra que as tarefas estão sendo valorizadas. A seguinte transcrição mostra um exemplo de como revisar a tarefa de casa. TERAPEUTA: Vejo que você trouxe de volta seu programa de atividade esta semana. NICK: É. Eu planejei ver um filme com um amigo e joguei basquete uma vez esta semana, conforme conversamos. TERAPEUTA: Como foi completar sua tarefa de casa durante a semana? NICK: Foi um pouco difícil no começo. Eu realmente não estava com vontade de fazer. Mas então eu decidi que tentaria e veria se ela ajudaria a me sentir melhor. TERAPEUTA: O que passou na sua cabeça em relação a fazer a tarefa de casa? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 52 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure NICK: Eu pensei que estava muito cansado e que não conseguiria. TERAPEUTA: O que o fez decidir fazê-la, apesar de tudo? NICK: Bem, eu pensei que tínhamos conversado sobre isto, e que eu deveria tentar experimentar para ver se funcionava ou não. TERAPEUTA: O que você percebeu em relação a como você se sentia antes de fazer as atividades? NICK: Nas duas vezes, eu classifiquei minha tristeza como um 7. Eu não estava com vontade de fazer nada. TERAPEUTA: E logo depois da atividade? NICK: Depois do cinema, ela era um 3. Realmente me diverti, e o filme era mesmo engraçado. Depois do basquete, eu me senti como um 5. Não foi tão divertido quanto o cinema, mas acho que me ajudou. TERAPEUTA: O que você deduz das mudanças em seu humor? NICK: Meus sentimentos mudaram quando eu fiz coisas, então talvez a experiência tenha funcionado. Nessa troca, o terapeuta e Nick não apenas revisaram o conteúdo da tarefa de casa mas também discutiram o processo de realização da atribuição. Primeiro, a referência aos sentimentos e aos pensamentos de Nick sobre a atribuição foi reveladora (“Eu pensei que estava muito cansado e que não conseguiria.”). Segundo, o terapeuta testou as crenças de Nick sobre se seus sentimentos mudariam com a atividade. Terceiro, usou delicadamente o questionamento socrático para orientar o diálogo. Revisão da tarefa de casa com crianças A revisão da tarefa de casa com crianças pequenas é um desafio. Devido ao seu nível de desenvolvimento, crianças menores usam processos de pensamento mais concretos. A revisão da tarefa de casa traduz os princípios terapêuticos, muitas vezes abstratos, em práticas concretas. Crianças menores têm intervalos de atenção mais curtos que as mais velhas, por- tanto tentamos revisar a tarefa de casa de uma maneira divertida. Finalmente, a revisão oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças. A seguinte troca resumida mostra como revisar uma atribuição de tarefa com uma criança pequena. TERAPEUTA: Vejo que você fez seus desenhos esta semana. Que ótimo ter trazido seu trabalho para a sessão. Que rosto você gostaria de mostrar primeiro? DOUG: Raiva. TERAPEUTA: Oh, vamos ver este rosto de raiva. Faça uma cara de raiva com seu rosto agora. DOUG: (Faz uma cara de raiva e ri.) TERAPEUTA: Uau, que cara de raiva! Como você pode dizer quando seu rosto parece de raiva? Este exemplo demonstra como você pode envolver crianças na revisão, em vez de simplesmente verificar a realização da tarefa. O terapeuta foi muito divertido e interativo (“Uau, que cara de raiva!”). Além disso, o fato de Doug ter realizado a tarefa foi reforçado (“Que ótimo você ter trazido seu trabalho para a sessão.”). A maneira alegre e divertida provavelmente tornou a tarefa memorável para Doug. Particularmente para crianças com problemas na escola ou para realizar a tarefa da escola, o termo “tarefa de casa” pode ter uma conotação negativa. Outros títulos criativos podem ser usados, como “projetos semanais” ou “exercícios de ajuda”. Criar um novo nome para as tarefas pode evitar uma associação negativa entre atribuições terapêuticas e trabalho escolar. Kendall e colaboradores (1992) referem-se inteligentemente à tarefa de casa como exercícios “Mostro Que Eu Posso” (STIC). Portanto, em vez de dizer “Esta é uma tarefa de casa”, você pode encorajar as crianças a “mostrar que podem” através da realização de várias tarefas. Além disso, você pode discutir com a criança a diferença entre a tarefa da escola e a da terapia. A tarefa da terapia não tem respostas certas ou INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes erradas. É uma chance para a criança identificar pensamentos e sentimentos e fazer coisas para ajudá-la a sentir-se melhor. Revisão da tarefa de casa com adolescentes Adolescentes gostam de testar os limites de sua autonomia. Sua falta de aderência, a evitação e a resistência à tarefa de casa podem refletir sua rebeldia e seu desejo de independência naturais. Ao mesmo tempo, adolescentes são muito experimentais. Descobrimos que, oferecendo técnicas como hipóteses experimentais em vez de exigências, evitamos assumir o papel de uma autoridade, que diz ao adolescente o que fazer; pelo contrário, deixamos que aprenda pela experiência quais intervenções funcionam melhor para ele. Experiências comportamentais podem ser usadas para testar a efetividade das intervenções. Não se deve assumir uma posição contrária ao adolescente; antes, pode-se colaborar com ele para determinar se a tarefa de casa vale a pena. O seguinte exemplo retrata uma abordagem da revisão da lição de casa. TERAPEUTA: Vejo que você trouxe sua tarefa de casa esta semana. MARCUS: É, terminei todos os três registros de pensamento. TERAPEUTA: Que ótimo você ter lembrado de completar os registros de pensamento. Como foi fazer esta tarefa? MARCUS: Eu gostei mais desta do que daquela da semana passada em que eu apenas escrevi como me sentia. Esta pareceu ajudar mais porque pude imaginar a causa de me sentir mal prestando atenção ao que estava passando na minha cabeça quando eu me sentia assim. TERAPEUTA: Então você acha que valeria mais a pena usar esta novamente? MARCUS: Sim, embora eu odeie ter que escrever coisas, isto realmente pareceu ajudar. 53 O terapeuta incluiu Marcus na avaliação da efetividade da atribuição (“Como foi fazer a tarefa?”) em vez de determinar-lhe futuras atribuições. Portanto, Marcus envolve-se em comparar objetivamente diferentes atribuições e escolher o que funciona melhor para ele (“Esta pareceu ajudar mais porque pude imaginar a causa de me sentir mal prestando atenção ao que estava passando na minha cabeça quando eu me sentia assim.”). Finalmente, o terapeuta inclui Marcus na decisão de continuar fazendo a tarefa de casa (“Então você acha que valeria a pena usar esta novamente?”). ESTABELECIMENTO DA AGENDA O estabelecimento da agenda, um terceiro componente importante da estrutura da sessão, prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele (Freeman e Dattilio, 1992; Friedberg, 1995). Juntamente com a evocação de feedback, o estabelecimento da agenda é considerado fundamental para o sucesso terapêutico (Burns, 1989). O estabelecimento da agenda requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. O processo envolve a listagem dos itens e a determinação do tempo aproximado a ser gasto em cada item; assim, os mais importantes são priorizados. Os itens específicos da agenda podem variar, dependendo do estágio da terapia, do progresso do cliente, de seu problemas mais prementes, da gravidade dos sintomas e de itens da sessão anterior (A. T. Beck e cols., 1979). A colaboração recíproca é fundamental no estabelecimento da agenda. Se o terapeuta e a criança não estiverem trabalhando colaborativamente, é menos provável que ocorra progresso. O estabelecimento da agenda é uma tarefa desconhecida para crianças e adolescentes, portanto, explicar-lhes o processo é uma estratégia terapêutica adequada (J. S. Beck, 1995). Tipicamente, iniciamos um diálogo socrático com a criança para discutir as vantagens e as des- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 54 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure vantagens associadas ao processo. Então desenvolvemos as idéias explicando o racional por trás do estabelecimento da agenda. Além disso, modelamos o processo para a criança apresentando resumidamente os itens da agenda. Por exemplo, um adolescente pode responder à indagação do terapeuta com relação a itens adicionais da agenda com uma descrição de um problema que ocorreu após a última sessão. TERAPEUTA: O que você gostaria de acrescentar à agenda para ter certeza de que discutiremos hoje? ELIZABETH: Eu me envolvi em uma briga feia com a minha mãe. Ela não queria me deixar sair com minhas amigas. Ela é tão idiota – todo mundo ia. Eu fiquei muito furiosa. Então ela me deixou de castigo sem razão porque disse que eu estava respondendo para ela. TERAPEUTA: Então você gostaria de discutir a briga com sua mãe? ELIZABETH: É, ela é muito irracional. Ela estava gritando comigo primeiro, e então fiquei de castigo. TERAPEUTA: Vejo que você está realmente aborrecida e gostaria realmente de falar sobre o que aconteceu. Isso é uma coisa que você gostaria de colocar primeiro em nossa agenda? ELIZABETH: Claro. TERAPEUTA: Certo. Por que você não escreve isso como o primeiro item da agenda? Este exemplo demonstra como se pode aproveitar a oportunidade para ensinar e modelar para a criança como transformar uma descrição extensa em um item de agenda. Além disso, escrever itens na agenda pode ajudar a manter a sessão focalizada. Freqüentemente, as crianças mudarão os tópicos quando se tornarem emocionalmente excitadas em uma tentativa de evitar a excitação e diminuir a angústia. Através do apoio na agenda, você pode gentilmente fazer a criança voltar ao tema evitado. Recomendamos que você use as dificuldades das crianças ao estabelecer os itens de agenda. Por exemplo, o terapeuta pode elaborar sugestivamente as dificuldades das crianças ao estabelecer a agenda. As seguintes perguntas-chave podem orientar o processamento das dificuldades das crianças ao estabelecer uma agenda: • Quais os prós e os contras de estabelecer uma agenda? • O que se ganha estabelecendo uma agenda? • O que se ganha não estabelecendo uma agenda? • O que se perde estabelecendo uma agenda? • O que se perde não estabelecendo uma agenda? • O que significa estabelecer uma agenda? • Qual o perigo de estabelecer uma agenda? Estabelecimento da agenda com crianças As crianças estão acostumadas a que pais e professores imponham-lhes objetivos. O estabelecimento da agenda permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão. Raramente usamos o termo “estabelecimento de agenda” com crianças pequenas. Antes, perguntamos-lhes “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?”. Achamos que incluir de um a três itens é um objetivo realista para crianças pequenas. Se a criança tem dificuldade em manter os itens sucintos, você pode pedir que ela diga sobre o que quer falar, como se estivesse dizendo o nome de um filme, de um livro ou de um programa de televisão. A seguinte transcrição ilustra o processo. TERAPEUTA: O que você gostaria de colocar na sua lista para falar hoje? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes MILO: Eu estou com raiva do meu irmão. Ele é um grande bobalhão e sempre me coloca em problemas. Na noite passada tirou meu jogo e então eu tentei pegá-lo de volta. Ele se queixou para a mamãe, e eu não pude jogar a noite inteira. TERAPEUTA: Uau, eu posso ver que você está irritado. Quando você estava dizendo isso a sua voz ficou mais alta e seus olhos ficaram enormes. Certo, porque não colocamos isso em nossa lista para conversar hoje? Que título curto podemos usar para escrever isto em nossa lista? MILO: Acho que podíamos chamar de “Injustiça”, porque não foi justo eu ter sido castigado. Esta troca ilustra como o terapeuta extraiu da criança um tema para a agenda (“O que você gostaria de colocar em nossa lista para falar hoje?”). Embora respeitando seu relato, o terapeuta conduziu Milo a identificar sucintamente o problema (“Que título curto podemos usar para escrever isto em nossa lista?”). Além disso, o terapeuta transmitiu empatia e respeito pela experiência de Milo, portanto, suas preocupações foram tratadas, ele se sentiu compreendido, e o estabelecimento da agenda impulsionou o momento terapêutico. Estabelecimento da agenda com adolescentes Adolescentes são particularmente sensíveis a controle ou coerção. Entretanto, envolvendo o adolescente no processo de estabelecimento da agenda, o terapeuta tem uma oportunidade de ajudá-lo a perceber que tem um papel ativo no tratamento. O estabelecimento da agenda dá ao adolescente um senso de controle que, por sua vez, pode estimular seu maior envolvimento na terapia. Por exemplo, pode-se perguntar: “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. O que gostaria de melhorar ou mudar?”. O 55 adolescente pode identificar uma variedade de questões – incluindo querer terminar o tratamento. Você e o adolescente podem trabalhar identificando subobjetivos claramente definidos, como reduzir as brigas com os irmãos, assim os pais não ficarão aborrecidos. Dessa forma, estarão trabalhando juntos em um item comum da agenda (p. ex., terminar o tratamento). O estabelecimento da agenda também é difícil para adolescentes porque eles freqüentemente têm tantos temas sobre os quais desejam falar que não podem decidir por onde começar. Achamos útil uma pergunta como “Se pudéssemos falar apenas sobre uma coisa hoje, qual você desejaria que fosse?”. Ensinar adolescentes a identificar as áreas que eles mais desejam trabalhar também aumenta a satisfação com o tratamento (p. ex., “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar? O que as torna importantes?”). Adolescentes têm maior probabilidade de ficarem motivados quando estão trabalhando com objetivos que eles próprios identificaram. O estabelecimento da agenda pode ser difícil para adolescentes que resistentem à estrutura e gostam de testar limites. Quando o adolescente está testando os limites do terapeuta, manter uma estrutura de sessão consistente é muito importante. Se o adolescente vê que você não é consistente em manter a estrutura da sessão, pode começar a duvidar de seu comprometimento com outras áreas do tratamento. A consistência serve para refrear as crianças e contrasta com o caos que pode caracterizar outros aspectos de suas vidas. Estabelecer fronteiras firmes e impor limites passa a mensagem de que você vai continuar até o fim e encoraja a confiança. TERAPEUTA: O que você gostaria de colocar na agenda para conversar hoje? MELISSA: Você me perguntou isso da última vez. Desta vez, você decide. TERAPEUTA: Bem, estou mais interessado em falar sobre as coisas que são importantes para você. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 56 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure MELISSA: Então você é a entendida. Você me diz sobre o que é importante conversar. TERAPEUTA: Na verdade, Melissa, você é a entendida sobre você. É sua escolha se vamos conversar sobre as coisas que são importantes para você e que a incomodam. Se você escolher fazermos isso juntos, então juntos talvez possamos imaginar formas de ajudar a tornar as coisas mais fáceis para você. MELISSA: Tá, certo! Como vamos fazer isto? TERAPEUTA: Bem, primeiro precisamos definir quais as coisas para as quais você quer mais ajuda hoje. MELISSA: Meu maior problema esta semana é que meus pais estão sempre me dizendo o que fazer. TERAPEUTA: Certo. Por que você não coloca isso em nossa agenda? Que outros problemas deveríamos conversar hoje e tentar resolver? Melissa pode ter percebido uma perda de controle em sua vida e tentado recuperar o controle recusando-se a colaborar com o terapeuta no estabelecimento da agenda. Adolescentes estão geralmente divididos entre querer afirmar independência e a insegurança sobre como lidar com ela. Aqui, por exemplo, Melissa pode não ter tido consciência de como escolher melhor os itens para a agenda. Ao mesmo tempo, a ansiedade pode ter-lhe impedido de admitir sua insegurança e, portanto, levado a uma atitude de oposição. Lembrando Melissa do objetivo de estabelecer uma agenda e guiando-a através do processo, o terapeuta ajudou no estabelecimento da agenda ao mesmo tempo em que mantinha o foco sobre questões importantes, permitiu ainda que Melissa permanecesse no controle, a fim de não desafiar sua independência (“É sua escolha se vamos falar sobre as coisas que são importantes para você e que a incomodam.”). CONTEÚDO DA SESSÃO Os itens específicos da agenda são tratados durante a parte de conteúdo da sessão. O conteúdo terapêutico é processado usando-se uma variedade de técnicas como empatia, questionamento socrático, resolução de problemas e experiência comportamental. Os objetivos do conteúdo da sessão incluem manter e construir um bom entrosamento, reforçar o modelo cognitivo, resolver problemas, tratar de objetivos da terapia, identificar pensamentos automáticos e proporcionar alívio do sintoma (J. S. Beck, 1995). Neste momento da sessão, o clínico pode usar perguntas para ajudar o cliente a dirigir sua atenção a uma determinada área, gerar métodos de resolução de problemas, avaliar o funcionamento e o manejo do cliente e evocar pensamentos e sentimentos específicos (A. T. Beck e cols., 1979). Equilibrar conteúdo, processo e estrutura é ainda outro elemento importante na terapia cognitiva com crianças (Friedberg, 1995). A estrutura terapêutica abrange as tarefas inseridas na terapia, como diários de pensamento, jogos, atribuições, etc. O conteúdo terapêutico é produzido pela estrutura. Consiste de pensamentos, sentimentos e comportamentos evocados pelos vários procedimentos terapêuticos. Por exemplo, um diário de pensamento (ou registro de pensamento) é uma forma de estrutura terapêutica, enquanto os pensamentos, os sentimentos e os eventos registrados no diário de pensamento são o conteúdo terapêutico. (Alguns terapeutas preferem o termo “diário de pensamento”, outros, “registro de pensamento”. Neste livro, usaremos ambos os termos.) Processo terapêutico designa a forma como a criança completa tarefas, responde a perguntas e/ou resolve problemas na terapia. Você descobrirá que algumas crianças completarão diligentemente um registro de pensamento e darão respostas emocionalmente honestas, outras o farão corriqueiramente, com material emocionalmente insignificante, outras ainda simples- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes mente se recusarão a fazer a tarefa. Cada resposta reflete um processo psicológico individual. Como conseqüência, embora a estrutura da tarefa permaneça a mesma, o conteúdo e o processo variam conforme cada criança. Dar atenção e negociar questões de estrutura, conteúdo e processo na terapia é uma forma de o terapeuta valorizar cada criança. Conteúdo da sessão com crianças A escolha de palavras e do tamanho da frase pode ter um impacto significativo sobre o entendimento de crianças pequenas (p. ex., “Sua raiva está realmente aumentando”), portanto, uma linguagem adequada ao desenvolvimento, incluindo palavras e frases curtas e simples, deveria ser escolhida para a comunicação. Crianças pequenas têm dificuldade em prestar atenção a várias tarefas ao mesmo tempo; assim, habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente, com oportunidade de verificar o entendimento e a prática no intervalo. O conteúdo da sessão também é influenciado pelo nível de motivação. Crianças menos motivadas são mais relutantes em envolveremse nas atividades da sessão. Tornando as tarefas mais atraentes e encorajando a cooperação, o terapeuta aumenta a motivação. Você pode aplicar habilidades com apresentações criativas para captar o interesse das crianças. Uma forma de aumentar a responsividade de uma criança é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas. A seguinte transcrição mostra como um terapeuta poderia motivar uma criança. JENNIFER: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje! TERAPEUTA: Eu planejei um jogo para hoje. Eu até trouxe alguns prêmios novos para dar se você ganhar o jogo. JENNIFER: Provavelmente é um truque e, provavelmente, chato. 57 TERAPEUTA: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio? JENNIFER: O que vamos fazer? TERAPEUTA: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e têm perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus sentimentos e outras questões. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos vê-las. JENNIFER: Posso ajudar a espalhá-las? TERAPEUTA: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder à pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é minha vez. Pronta? Jennifer inicialmente estava desmotivada a participar da sessão. Com certeza não teria respondido às atividades ou à construção de habilidades que envolvessem muita conversa ou escrita. Entretanto, o terapeuta ofereceu uma maneira criativa de identificar pensamentos e sentimentos, apresentando a habilidade mediante um jogo interativo. Ele prendeu o interesse de Jennifer sem exigir que ela participasse nem garantir que iria gostar do jogo (“Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio?”). Mais tarde, se Jennifer gostasse de algum aspecto do jogo, o terapeuta deveria aproveitar a oportunidade para ilustrar como “achismos” às vezes podem ser errados (“Provavelmente é um truque e, provavelmente, chato.”). Conteúdo da sessão com adolescentes A criatividade e a flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com adolescentes. Incorporar interesses dos adolescentes ao conteúdo da sessão geralmente aumenta a motivação. Por exemplo, se um adolescente gosta de escrever, pode INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 58 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure adorar a idéia de criar um jornal para registrar emoções. Dar ao adolescente algum senso de controle ou de escolha no tratamento é particularmente importante. Ajudando o adolescente a reconhecer o controle e as escolhas disponíveis, o terapeuta aumenta sua sensação e sua motivação. TERAPEUTA: Você disse que o item da agenda sobre o qual você queria conversar primeiro era um problema que está tendo com sua irmã. KELSEY: Sim. Ela é dois anos mais nova que eu, mas está sempre tentando ficar junto quando estou com minhas amigas, e isso é tão irritante. Ela é uma criança, e nós estamos tentando conversar sobre coisas pessoais. Eu não consigo fazer com que ela nos deixe em paz. Eu já tentei de tudo, e não há mais nada a fazer. TERAPEUTA: Às vezes ajuda criar uma lista de todas as coisas possíveis que você poderia fazer, e então decidir que idéias vale a pena tentar. KELSEY: Você quer dizer escrevê-las? TERAPEUTA: Como isso poderia ajudar? KELSEY: Bem, eu acho que se eu escrevesse quando ela começar a me incomodar eu poderia achar alguma coisa na lista para tentar. Eu sei – eu vou escrever na minha agenda então eu sempre vou ter a lista comigo. TERAPEUTA: Então, que coisas você já tentou para resolver esse problema? Neste exemplo, o conteúdo da sessão começa com o problema que Kelsey identificou como o mais importante nesta sessão. O terapeuta usa o problema de Kelsey para ensinar estratégias de resolução de problemas, mantendo, dessa forma, o conteúdo significativo e, portanto, mais proeminente para ela. Além disso, a tarefa é individualizada ao problema de Kelsey, de modo que a habilidade é aplicada a uma situação que considera significativa. Finalmente, Kelsey individualiza a tarefa, optando por registrar as respostas em sua agenda pessoal. Enquanto discute o conteúdo da sessão, você pode convidar o adolescente a tomar notas, praticar habilidades e registrar as tarefas de casa para ajudar na generalização das habilidades (J. S. Beck, 1995). Pode-se fazer o adolescente colocar essas informações em uma agenda com seu time de futebol ou com seu ator favorito na capa, aumentando o interesse do adolescente na atividade e a aderência à tarefa, pois a agenda não será estigmatizada. Além disso, canetas especiais poderiam ser compradas e usadas durante as atribuições. TAREFA DE CASA A importância de atribuir tarefa de casa é descrita com detalhes no Capítulo 10. O que é importante observar aqui é que a tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Você pode querer tornar a atribuição significativa e aumentar a motivação da criança para continuar a terapia. O seguinte breve exemplo mostra como designar a tarefa de casa a um adolescente desmotivado. JOEY: Eu não quero fazer essa tarefa de casa chata! TERAPEUTA: Eu estou confuso. Você disse um minuto atrás que queria ajuda para aprender a não se preocupar tanto. Agora você está dizendo que não quer tentar o que estivemos conversando? JOEY: Isso nunca vai funcionar. Estes registros são chatos e eu não quero fazê-los. TERAPEUTA: Esta atribuição pode ou não ajudar você a se preocupar menos – eu não sei. Por que não fazemos uma experiência para ver como o preenchimento do registro e a prática da habilidade afeta seus pensamentos e seus sentimentos de preocupação? JOEY: De jeito nenhum! Eu não quero mais fazer esses registros insuportáveis. TERAPEUTA: O que poderia acontecer se você tentasse fazer? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes JOEY: Eu já disse, não vai funcionar. Então eu terei feito o trabalho estúpido sem nenhuma razão. Isso vai apenas provar que sou um caso perdido. TERAPEUTA: O que você acha que faríamos se descobríssemos que isso não ajuda com seus sentimentos de preocupação? JOEY: Nada. TERAPEUTA: Você se lembra de quando lhe disse que as atribuições eram um tipo de experiência? JOEY: (Concorda com a cabeça.) TERAPEUTA: Bem, se a experiência nos mostrar que esta habilidade não ajuda você a se preocupar menos, qual você acha que será nosso próximo plano? JOEY: Tentar outra experiência? TERAPEUTA: É isso aí! Vamos continuar tentando coisas novas até encontrarmos uma forma de ajudar você a se preocupar menos. Vai ser preciso algum trabalho da sua parte, então você está disposto a tentar? JOEY: Acho que não vai me fazer mal. Joey inicialmente recusou-se a completar uma atribuição de tarefa de casa (“Eu não quero fazer essa tarefa de casa chata!”). Em vez de discutir, o terapeuta aproveitou o momento para processar sua resistência e revelar distorções cognitivas, levando a uma atribuição e a uma realização da tarefa de casa mais bem-sucedidas. A resistência de Joey derivava de suas preocupações e da crença de que a falha na tarefa de casa significaria que ele era um caso perdido. O terapeuta usou o questionamento socrático para desenvolver um plano com Joey se a tarefa de casa não ajudasse (“Bem, se a experiência nos mostrar que esta habilidade não ajuda você a se preocupar menos, qual você acha que será nosso próximo plano?”). EVOCANDO FEEDBACK O componente final da estrutura da sessão, a evocação de feedback, representa uma construção de relacionamento e de estratégias terapêu- 59 ticas significativas na terapia cognitiva com crianças. No mínimo, você deveria evocar feedback no final de cada sessão. Você também pode pedir no início e durante toda a sessão (A. T. Beck e cols., 1979; J. S. Beck, 1995). Pergunta-se à criança o que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta. No início da sessão, poderiam ser feitas as seguintes perguntas: • O que passou na sua cabeça sobre a sessão da semana passada? • Que pensamentos e sentimentos sobre a sessão da semana passada você gostaria de compartilhar comigo? • Que coisas sobre a última sessão foram deixadas de lado? • Como foi para você a sessão da semana passada? • De que coisas você gostou na última sessão? • De que coisas você não gostou? A evocação de feedback também ocorre no final de cada sessão. Você deveria reservar aproximadamente 10 a 12 minutos para feedback no final da sessão, fazendo perguntas como as seguintes: • O que foi útil em nosso trabalho de hoje? • O que não foi útil em nosso trabalho de hoje? • O que foi divertido? • O que não foi divertido? • O que fiz hoje que incomodou você? • O que fizemos hoje que não pareceu certo para você? Evocando feedback, evita-se que as percepções errôneas, as insatisfações ou as distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento continuem ocorrendo e impedindo o progresso. Algumas crianças relutam em dar feedbacks, pois temem desapontar ou aborrecer o terapeuta, outras podem ser excessivamente obedientes e submissas. Algumas crianças podem ser influenciadas por restrições culturais que as inibem de INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 60 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure dar feedback. Outras ainda podem ser passivas e contidas. Independente das crenças e das motivações individuais por trás da relutância em dar feedback, tais dificuldades deveriam ser exploradas. O feedback é evocado de várias formas, mas sugerimos uma abordagem direta: peça claramente que a criança reflita sobre o processo terapêutico. Entretanto, dar feedback a autoridades adultas é uma tarefa desconhecida e perturbadora para a maioria das crianças. Se houver constrangimento, o terapeuta deve trabalhar junto com a criança para resolver a dificuldade. O diálogo a seguir mostra como processar o feedback. TERAPEUTA: O que foi útil em relação ao nosso trabalho de hoje? JAMES: Eu acho que foi bom apenas ser capaz de falar sobre o que está acontecendo e não ter que ouvir ninguém me dizendo o que fazer. TERAPEUTA: Então você achou útil ser capaz de expressar seus pensamentos e sentimentos hoje? JAMES: É. TERAPEUTA: Bem, realmente fico feliz que você tenha compartilhado seus sentimentos e pensamentos. É preciso muita coragem. O que não foi útil ou foi chato na sessão de hoje? JAMES: Não consigo pensar em nada. Tudo foi legal. TERAPEUTA: Você acha que poderia me dizer se houvesse alguma coisa? JAMES: (Hesita.) Eu não sei. Talvez. TERAPEUTA: Se eu tivesse feito alguma coisa que realmente lhe incomodasse e você me dissesse, o que poderia acontecer? JAMES: Você poderia ficar com raiva de mim e não gostar mais de mim. O que este diálogo ensina? Primeiro, o terapeuta aproveitou a oportunidade para reforçar os esforços de James na sessão (“Eu realmente fico feliz que você tenha compartilhado seus sentimentos e pensamentos. É preciso mui- ta coragem.”). Em seguida, revelou os pensamentos automáticos da criança embutidos em sua relutância em fornecer feedback negativo (“Se eu tivesse feito alguma coisa que realmente lhe incomodasse e você me dissesse, o que poderia acontecer?”). Identificando o pensamento automático, o terapeuta e o adolescente podem agora trabalhar em colaboração para testar a exatidão do pensamento. O feedback também ajuda a corrigir percepções errôneas e, portanto, solidificar a aliança terapêutica (J. S. Beck, 1995). Essas correções são importantes porque os terapeutas são muitas vezes mal-interpretados por clientes (A. T. Beck e cols., 1979). Além disso, se o feedback for consistentemente evocado e considerado com respeito, reações honestas da criança serão reforçadas; insatisfações que não foram expressas, que podem sabotar a terapia, serão evitadas. A evocação de feedback pode ser um desafio para os terapeutas. Inicialmente, eu (JMM) enfrentei dificuldades com este componente da sessão, por várias razões. Primeiro, às vezes, quando duvidava de minhas próprias habilidades, temia que o feedback negativo apenas validasse meus medos de que estava fazendo alguma coisa errada. Segundo, não tinha certeza sobre o que fazer com o feedback recebido. E se fosse alguma coisa que eu não pudesse mudar? Como eu deveria reagir ao feedback, fosse negativo ou positivo? Como equilibrar a validação da percepção e da experiência da criança com a contestação de quaisquer distorções cognitivas embutidas em seu feedback? Para enfrentar esses medos, achava que precisava fazer o que eu dizia para as crianças fazerem: reunir dados e testar meus medos. Fiz uma lista das respostas mais desafiadoras que eu poderia pensar que um cliente pudesse dar para evocar feedback e das várias formas de lidar com elas. Logo percebi que eu podia facilmente incorporar o feedback da criança na sessão. Além disso, alguns feedbacks evidentemente contribuiriam para a conceitualização, então comecei a pedi-los às crianças. Descobri que me sentia mais preparada para evocar e processar feedback com os clientes. Conseqüentemente, consegui extrair das INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes crianças algumas crenças e reações muito significativas que de outro modo poderiam ter passado despercebidas. Portanto, alguns problemas foram rapidamente identificados e resolvidos através da evocação de feedback. Evocando feedback com crianças As crianças podem ficar inseguras sobre como você reagirá ao feedback, portanto, é importante a simplificação do processo para elas. Quando uma criança não lhe dá um feedback negativo, pergunte: “Se houvesse alguma coisa que o incomodasse, você me contaria? Como você acha que eu reagiria?”. Para criar maior conforto em relação ao feedback, os terapeutas podem demonstrar que cometem erros e não respondem negativamente a eles. Por exemplo, em uma sessão de grupo eu (JMM) esqueci de trazer um furador de papel duas sessões seguidas. Nós precisávamos do furador para as crianças furarem suas folhas de registros e colocarem-nas em suas agendas. Na segunda vez que esqueci, comentei: “Esta é a segunda vez que esqueço o furador! Que coisa! Eu não sei o que vou fazer da próxima vez para não me esquecer”. As crianças do grupo geraram diversas idéias (colocá-lo junto com os outros materiais para o grupo, escrever um bilhete para mim mesma, pedir ao meu supervisor para me lembrar). Eu então me tornei a situação para ajudá-las a generalizar suas estratégias de solução de problemas para suas próprias vidas: “Que tipo de coisas vocês esquecem às vezes? Estas idéias ajudariam algum de vocês a lembrar coisas em suas próprias vidas?”. Isso não apenas demonstrou uma forma adaptativa para lidar com um erro, formas que eles também poderiam usar para lidar com seus erros, mas também forneceu-lhes um modelo de que eu não me sentia constrangida em reconhecer erros e não reagia negativamente a isso. Várias crenças contribuem para a relutância das crianças em dar feedback. Crianças pequenas podem acreditar que dar feedback é desrespeitoso. Elas podem temer a rejeição ou a repreensão por dar feedback a uma figura de auto- 61 ridade. Outras crianças podem acreditar que ferirão os sentimentos do terapeuta se compartilharem um feedback negativo. Um breve exemplo ilustra como se pode tratar a relutância de uma criança e identificar as crenças ligadas à sua hesitação em fornecer feedback. TERAPEUTA: O que você gostou em relação ao nosso trabalho hoje? KIMBERLY: Eu gostei dos fantoches. O fantoche da tartaruga é o meu favorito! TERAPEUTA: Os fantoches são divertidos! O que você não gostou em relação ao nosso trabalho hoje? KIMBERLY: Eu gostei de tudo. TERAPEUTA: O que lhe incomodou hoje? KIMBERLY: Nada – eu gostei de tudo. TERAPEUTA: Se alguma coisa a tivesse incomodado, você seria capaz de me dizer? KIMBERLY: Ummm. Sim. TERAPEUTA: Você não parece muito segura. Qual seria o problema de você me dizer que alguma coisa a incomodou? KIMBERLY: Você poderia se sentir mal. TERAPEUTA: E então o que poderia acontecer? KIMBERLY: Você não iria mais gostar de mim. O que podemos aprender com este exemplo? Primeiro, o terapeuta identificou partes da sessão que Kimberly achou agradáveis. Segundo, sondou a relutância de Kimberly em dar feedback e identificou as crenças que sustentavam aquela relutância. Terceiro, revelando estes medos ocultos, o terapeuta preparou o terreno para testar as expectativas negativas da menina. Evocando feedback com adolescentes Como as crianças menores, os adolescentes também temem as conseqüências de dar feedback negativo. Eles podem ter medo de meterem-se em apuros ou de serem rejeitados. Para ajudar a aliviar essas preocupações, o terapeuta pode perguntar: “Se você me dissesse que eu fiz alguma coisa que tivesse aborrecido ou incomodado você, como você prevê que eu reagiria? O que eu poderia dizer ou fazer?”. Abordar INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 62 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure o feedback desta maneira pode servir para revelar crenças que estão interferindo no fornecimento de feedback. Por exemplo, adolescentes podem prever rejeição, temer ofender o terapeuta, e/ ou acreditar que serão punidos por dizer alguma coisa negativa. Ao mesmo tempo, são freqüentemente mais capazes de verbalizar a causa de sua hesitação em dar feedback e, portanto, a fonte de seu desconforto pode ser mais facilmente revelada com uma conversa. Além disso, alguns adolescentes podem aproveitar o feedback como uma oportunidade de provocar o terapeuta psicologicamente. Por exemplo, um adolescente pode responder com um comentário como “Tudo é uma droga. Você é o pior terapeuta que existe”. Nestes casos, é particularmente importante considerar a formulação de caso. Por exemplo, a resposta ao feedback poderia refletir uma testagem crucial do terapeuta para determinar se pode lidar com os problemas do adolescente, o qual ainda pode estar resistente ao tratamento por ter sido obrigado a fazer terapia pelos pais ou pelos professores. Portanto, descobrir o valor funcional da ofensa ao terapeuta é importante. Isso esclarecerá pensamentos ou crenças incorretos, que podem exigir tratamento na sessão. O feedback do adolescente poderia ser discutido e a estratégia de solução de problema poderia realizar mudanças específicas no tratamento, se apropriado. CONCLUSÃO Fazer malabarismo e manter cada uma das seis bolas no ar com habilidade facilita intervenções efetivas e eficientes. Cada componente da sessão é uma parte integral dela. Embora cada um seja importante, o processo malabarístico de implementar a estrutura da sessão também impulsiona a construção de habilidade. Ser flexível na aplicação da estrutura da sessão permite adaptar efetivamente as sessões para satisfazer as necessidades de vários clientes, mesmo mantendo seus componentes básicos. Além disso, a colaboração das crianças é aumentada de maneira que facilita sua participação no tratamento. Fazer malabarismo com seis bolas ao mesmo tempo pode parecer esmagador a princípio. Como no malabarismo, quanto mais você praticar a estrutura da sessão, mais fácil ela se tornará. Com a prática, você descobrirá ser capaz de malabarismos mais rápidos, se necessário, ou mudar o padrão de seu malabarismo para adequar-se às necessidades de clientes individuais. Neste capítulo, você aprendeu a associação entre a estrutura da sessão e a terapia cognitiva com crianças e adolescentes, incluindo sugestões para implementar cada componente da sessão de terapia cognitiva. É dentro deste contexto que você aplicará agora algumas das intervenções e técnicas descritas nos capítulos seguintes. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 63 5 Introduzindo o Modelo de Tratamento e Identificando Problemas Educar clientes e pais sobre o modelo de tratamento é um passo fundamental para desmistificar a terapia e incentivar uma atitude colaborativa (A. T. Beck e cols., 1979). Precisamos descrever o tratamento de forma simples, compreensível e sensível ao desenvolvimento. Este capítulo sugere vários métodos para apresentar o tratamento a crianças, a adolescentes e a seus pais. Crianças, pais e terapeutas necessitam de algum grau de consenso em relação aos problemas a serem tratados na terapia. O primeiro passo pode apresentar desafios. Geralmente, os pais e os professores, ou outros adultos, são os primeiros a identificar e definir os problemas da criança. Você precisa conseguir a participação da criança a fim de estabelecer um acordo genuíno sobre o problema a ser trabalhado. Prosseguir com o tratamento antes que os problemas sejam cooperativamente definidos provavelmente levará a bloqueios terapêuticos. Por exemplo, se uma criança não concorda com o terapeuta sobre seu problema, pode não ficar motivada no tratamento. Este capítulo também oferece diversas recomendações para identificar problemas com crianças e adolescentes. INTRODUZINDO O MODELO DE TRATAMENTO A CRIANÇAS Como você apresenta a terapia a crianças de idade de ensino fundamental de maneira envolvente e compreensível? Obviamente, as crianças precisam receber informações concretas simples. Se sentirem que você está fazendo uma preleção para elas, não lhe ouvirão. Embora isso possa parecer uma tarefa clínica fácil, é díficil de realizar na prática clínica. Desenvolvemos algumas estratégias, histórias, jogos e metáforas para minimizar o problema. Para crianças pequenas, usamos um formato de livro de história ou figuras para ilustrar a associação entre eventos, pensamentos e sentimentos. O terapeuta faz perguntas para orientar a narração da história e a criança dá respostas aos estímulos. Freqüentemente, será solicitado que ela desenhe uma figura. O processo começa com o terapeuta desenhando uma figura de uma criança segurando um balão (Figura 5.1). Recomendamos que você combine o sexo da criança no desenho com o do cliente. O desenho também inclui uma nuvem de pensamento. No desenho original, a criança está sem INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 64 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure expressão, e a nuvem de pensamento está vazia. Você então prossegue com o primeiro estímulo. A seguinte troca ilustra o processo. TERAPEUTA: Eu vou lhe contar uma história sobre esta menina, mas primeiro vou precisar de sua ajuda. Hillary, você está disposta a me ajudar? HILLARY: Sim TERAPEUTA: Então tudo bem. Que nome deveríamos dar à menina? HILLARY: Vamos chamá-la de Lina. TERAPEUTA: Certo. Esta menina chamada Lina adorava balões. Ela achava que se tivesse um balão ela seria a menina mais feliz do mundo. Então um dia sua mãe lhe trouxe um balão. Aqui está o desenho. Lina pegou o balão. Como você acha que ela se sentiu? HILLARY: Muito feliz. TERAPEUTA: Ela sentiu-se muito feliz. Precisamos encontrar um lugar onde pudéssemos saber o quanto Lina ficou feliz. Você pode encontrar um lugar neste desenho para mostrar como Lina ficou feliz? HILLARY: (Confirma com a cabeça). Sim. Bem aqui. (Aponta o rosto do desenho.) TERAPEUTA: Nós não temos nenhuma expressão no rosto de Lina. Que tipo de rosto deveríamos colocar lá? HILLARY: Um rosto feliz. TERAPEUTA: Você desenha um rosto feliz nela. HILLARY: (Desenha o rosto.) TERAPEUTA: Ela está se sentindo feliz. Oh, olhe em cima da cabela dela. Você sabe o que é? HILLARY: (Confirma com a cabeça.) TERAPEUTA: É uma nuvem de pensamento. Você sabe o que vai ali? HILLARY: As coisas que ela pensa. TERAPEUTA: Exatamente. Então vamos ver se juntos podemos imaginar o que Lina está pensando agora mesmo. Ela está se sentindo feliz porque queria um balão e ganhou um. Agora, o que você acha que está passando na cabeça dela? HILLARY: Eu estou feliz, eu tenho um balão. TERAPEUTA: Então quando Lina sente-se feliz porque tem um balão, o que isso poderia dizer sobre ela? HILLARY: Que ela está realmente feliz. TERAPEUTA: Vamos colocar isso na nuvem. Vamos ver o que temos até agora. Lina é uma menina que realmente adora balões. Sua mãe lhe deu um balão, ela se sente feliz, e ela pensa que é feliz. Isso faz sentido? HILLARY: Aham. A Figura 5.2 mostra os desenhos completos. A transcrição ilustra vários pontos importantes. Primeiro, o terapeuta esforçou-se para envolver Hillary em todas as partes da história. Segundo, dividiu os componentes situacional, cognitivo e emocional da história em termos simples e concretos. Terceiro, os desenhos e palavras representam indícios sobre a natureza da terapia. Finalmente, o terapeuta resumiu a história, juntando seus componentes situacional, cognitivo e emocional. FIGURA 5.1 Desenho do terapeuta de uma menina segurando um balão. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Eu estou feliz. Feliz FIGURA 5.2 Desenho completado na primeira fase. Na segunda fase da história, o terapeuta muda a situação. Ele desenha uma figura semelhante à retratada nas Figuras 5.1 e 5.2. Neste exercício a criança aprende que pensamentos e sentimentos mudam em diferentes situações. TERAPEUTA: Hillary, você quer saber o que acontece depois? HILLARY: Aham. TERAPEUTA: Certo. Bem, Lina está passeando segurando seu balão e de repente um carro passa e uma pedrinha voa e estoura o balão. Então o balão de Lina não existe mais. Lina ainda terá um rosto feliz? HILLARY: Não. TERAPEUTA: Exatamente. As coisas mudaram. Que tipo de rosto terá agora? HILLARY: Um rosto triste. TERAPEUTA: Você pode desenhar um rosto triste nesta figura? Então o balão estourou e Lina está sentindo-se triste. Os pensamentos de Lina serão os mesmos? HILLARY: Não. TERAPEUTA: Não teria sentido que ela pensasse que era feliz se o balão estourou e ela se sen- 65 tia triste. Seus pensamentos e sentimentos não combinariam com o que aconteceu, então temos que imaginar o que está passando por sua cabeça agora. O que você acha que está em sua nuvem de pensamento? HILLARY: Eu perdi o meu balão. TERAPEUTA: E quando ela perdeu o balão e sentiu-se muito triste, o que disse para si mesma? HILLARY: Eu nunca mais vou ganhar outro. TERAPEUTA: Esse pensamento certamente combina com seu sentimento de tristeza. Vamos escrevê-lo na nuvem. Vejamos o que temos até agora. O balão estourou, Lina ficou triste e agora ela pensa “Nunca mais vou ganhar outro balão”. Eu gostaria de examinar os dois desenhos e as duas histórias. Que coisas mudaram na segunda história? HILLARY: Tudo. TERAPEUTA: O que você quer dizer? HILLARY: O balão estourou, ela ficou triste e pensou que não ganharia outro balão. TERAPEUTA: Certo. As coisas em volta mudaram, seus sentimentos mudaram, seus pensamentos mudaram. Quais foram as coisas à volta dela que mudaram? HILLARY: O balão estourou. TERAPEUTA: Você pode me dizer quais são seus sentimentos e quais são seus pensamentos? HILLARY: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Você tem mais controle sobre as coisas que acontecem a você ou sobre seus pensamentos e sentimentos? HILLARY: Sobre meus pensamentos e sentimentos. TERAPEUTA: Estas são as coisas sobre as quais você e eu estamos conversando e brincando juntos. Eu vou ajudá-la a aprender novas maneiras de pensar sobre as coisas e coisas a fazer quando você se sentir mal. O que lhe parece? A Figura 5.3 mostra o desenho completado na segunda fase deste exemplo. O que se realizou com esta troca? Primeiro, o terapeuta revisou explicitamente o evento, o sentimento e o INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 66 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure pensamento para ajudar Hillary a discutir as diferenças entre os três elementos. Segundo, também ajudou Hillary a ver a ligação entre eventos, sentimentos e pensamentos. Além disso, o terapeuta questionou Hillary gentilmente para permitir que ela sugerisse um pensamento emocionalmente significativo na situação. Esse processo de questionamento prepara Hillary para os procedimentos de questionamento socrático e de verificação do pensamento que aparecem mais tarde na terapia. O terapeuta então perguntou-lhe sobre quais desses fatores ela tinha mais controle. Após Hillary responder com pensamentos e sentimentos, o terapeuta prosseguiu enfatizando que eles trabalharão para desenvolver novas habilidades de manejo cognitivo e comportamental. Eu nunca mais vou ganhar outro balão. Triste FIGURA 5.3 Desenho do terapeuta na segunda fase. Uma outra abordagem para ensinar sobre pensamentos, sentimentos, comportamentos e situações é chamada de Losango de Associações (Friedberg, Friedberg e Friedberg, 2001). Esse método utiliza a metáfora do campo de beisebol* para ilustrar o modelo cognitivo. Cada com- ponente (cognitivo, comportamental, emocional e fisiológico) do modelo é simbolizado por uma base no campo. As crianças superam os obstáculos do registro, base por base; começam identificando sentimentos e prosseguem registrando sensações corporais, comportamentos e pensamentos associados a sentimentos de tristeza ou de ansiedade. Após completar o exercício, o terapeuta explica que irá “cobrir todas as bases” em seu trabalho com a criança. Em nossa experiência clínica, as crianças parecem entender facilmente o modelo apresentado na exercício do Losango de Associações. Elas rapidamente reconhecem que um campo de beisebol (losango) não está completo sem suas quatro bases, portanto o relacionamento interativo entre os componentes é facilmente comunicado. A metáfora presta-se a diversas aplicações experienciais. As crianças podem fazer bases de cartolina e escrever nelas “Pensamentos”, “Sentimentos”, “Ações” e “Corpo”. Elas então podem ficar em cada base enquanto compartilham os sintomas apropriados. O terapeuta pode lançar uma bola para elas quando alcançarem cada base, tornando a brincadeira mais divertida. Os terapeutas deveriam notar que, da forma como é construído, o exercício do Losango de Associações trata apenas de sentimentos de tristeza e ansiedade. Entretanto, trabalhando com crianças que estão experimentando outras emoções poderia-se facilmente adaptar o exercício para estes próprios propósitos. A adaptação poderia simplesmente envolver o acréscimo de uma emoção diferente ao exercício de registro ou a substituição de palavras de preocupação ou tristeza por sentimentos específicos que as crianças estejam experimentando. INTRODUZINDO O MODELO DE TRATAMENTO A ADOLESCENTES O modelo de tratamento para adolescentes mais velhos é apresentado geralmente da mesma maneira que para adultos (J. S. Beck, *N. de R.T. É possível, na prática com crianças brasileiras, utilizar como exemplo um jogo de futebol. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 1995; Padesky e Greenberger, 1995). Tipicamente, o modelo cognitivo é apresentado após o processo de avaliação ter sido quase ou totalmente completado. A seguinte transcrição ilustra a forma como o terapeuta apresenta o modelo cognitivo a uma adolescente deprimida. TERAPEUTA: Muito bem, Kendall. Você me contou muitas coisas sobre você e sobre as pessoas à sua volta. Posso aproveitar essa chance para lhe dizer como trabalho com jovens como você? KENDALL: Tudo bem. TERAPEUTA: Sempre me ajuda desenhar ou escrever coisas. Aposto que você já percebeu que eu escrevo listas enquanto está me contando coisas sobre você. Como você pode ver (mostra o diagrama), há quatro coisas sobre você que mudam quando se sente deprimida. Todas essas coisas acontecem dentro do seu ambiente. Os sintomas ou sinais de depressão ocorrem nestas circunstâncias. O que você está achando até agora? KENDALL: Não tenho certeza. O que significa “ambiente”? TERAPEUTA: Quais foram algumas das coisas que aconteceram que pareceram desencadear seus sentimentos depressivos? KENDALL: Bem, eu briguei com meu namorado e meu pai foi embora. TERAPEUTA: Isto realmente dói. Seu pai e seu namorado lhe deixaram. Estas são todas as coisa que estão acontecendo à sua volta. (Escreve no papel.) KENDALL: (Começa a chorar.) É muita coisa para uma pessoa. TERAPEUTA: Realmente é. Você se sente realmente triste, com raiva e preocupada. (Aponta para o item de sentimento no diagrama.) KENDALL: Sim, eu fico com dores de estômago e de cabeça. TERAPEUTA: Esta é a associação. KENDALL: Eu me sinto sem valor. TERAPEUTA: Tão sem valor que as coisas que eram divertidas para você não são mais. Você tende a manter tudo para você e ficar trancada no seu quarto. 67 KENDALL: É onde me sinto segura. TERAPEUTA: E se você olhar aqui (aponta para a esfera cognitiva), em cima disso você se culpa e vê a maioria das suas experiências como terrivelmente desagradáveis. Você tende a ter uma visão pessimista das coisas. KENDALL: Você não teria? TERAPEUTA: Com certeza parece razoável que, se você se vê como merecendo todas as coisas ruins que têm acontecido e se espera mais coisas negativas no futuro, fique deprimida e pessimista. Agora, o que temos que verificar aqui é se o que você diz para si mesma sobre a coisas terríveis que aconteceram a você são corretas. Isso faz sentido? KENDALL: Eu acho que sim. TERAPEUTA: Bem, deixe-me explicar este modelo um pouquinho mais. (Aponta.) Você vê estas linhas? Elas ligam cada um destes círculos. Então, se você faz uma mudança em uma, pode fazer nas três restantes. Sobre qual desses (pontos) você acha que tem mais controle? KENDALL: Os de pensamento e de ação. TERAPEUTA: Exatamente. O que a faz pensar que tem maior controle sobre eles? Esta troca ilustra vários pontos importantes. Os problemas particulares de Kendall foram explicitamente tratados como parte da descrição, permitindo-lhe relacionar-se pessoalmente a esta abordagem. Além disso, o foco cognitivo e comportamental do tratamento foi apresentado a Kendall de forma simples (“Sobre qual destes você acha que tem mais controle?”). Outro método é a variação de um procedimento de terapia cognitiva clássica. O terapeuta primeiro desenha as colunas de situação, sentimento e pensamento nos registros e diários de pensamento e então oferece a seguinte situação: “Suponha que você esteja em casa e o telefone toque”. Esperar por um telefonema é um evento prototípico para muitos adolescentes; freqüentemente o telefone tem um papel central em suas vidas. Após a situação ser registrada, o terapeuta pede que o adolescente relate todos os sentimen- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 68 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure tos que poderia ter em resposta ao toque do telefone (excitado, irritado, triste, nervoso, calmo). Após os sentimentos serem expressados, o terapeuta pergunta quem poderia estar no telefone e registra essas explicações na coluna de pensamento. Deve-se trabalhar ativamente para levar o adolescente a explorar todas as possibilidades sobre quem poderia ser (namorado(a), mãe, pai, irmão, irmã, professora, vendedor, amigo(a) da mãe, do pai, do irmão, da irmã). A Figura 5.4 mostra um exemplo da tabela de três colunas completada. Quando as três colunas são completadas, o terapeuta trabalha com o jovem para associar os pensamentos e os sentimentos (p. ex., “Se fosse sua professora no telefone, que sentimento você teria?”). Neste ponto, o terapeuta explica que cada pensamento molda um sentimento de forma única, desenhando linhas para ligar diferentes pensamentos a diferentes sentimentos. Além disso, chama a atenção para a descoberta de que há freqüentemente múltiplas explicações para um mesmo evento e sentimentos diversos em relação a ele. O terapeuta pode preferir usar o questionamento socrático para explicar o material (p. ex., “Quantos sentimentos você listou?”, “Quantos pensamentos nós listamos?”, “Quantas situações?”, “O que significa uma situação determinar absolutamente como você se sente?”) O próximo passo envolve ensinar ao adolescente que nem todas as explicações são funcionais ou corretas. Por exemplo, o terapeuta pergunta: “E se você achasse que era sua professora ligando para fazer um relato negativo sobre você, mas na verdade fosse um vende- SITUAÇÃO O telefone toca em casa dor?”. Neste caso, o adolescente ficaria desnecessariamente angustiado. Em seguida, poderia ser perguntado “E se você achasse que era um vendedor, mas fosse sua professora?”. Nesta circunstância, seria pego desprevenido. Portanto, o terapeuta deve concluir explicando que na terapia cognitiva ensinamos pessoas jovens a fazerem a si mesmas perguntas melhores sobre as situações que ocorrem em suas vidas para que não fiquem desnecessariamente angustiadas ou sejam pegas despreparadas. A última fase deste exercício fornece a base para formação de hipótese, verificação do pensamento e experimentação comportamental. Nesta fase, o terapeuta ensina ao adolescente que, a fim de saber que pensamento é correto, é preciso testá-lo e coletar dados (p. ex., atender o telefone, perguntar quem está falando, etc.). Pergunta-se ao adolescente: “Como você saberá se sua suposição sobre quem está ligando é correta?” e “O que você tem que fazer para descobrir?”. Finalmente, o terapeuta conclui associando esta metáfora às tarefas concretas e específicas na terapia cognitiva (“Juntos vamos verificar quais das suas conclusões são mais precisas e úteis para você na terapia. Criaremos formas diferentes de descobrir que julgamentos explicam melhor as coisas que acontecem a você.”). Como decidimos o método a ser utilizado? Tendemos a pegar o exemplo do telefone para adolescentes mais jovens que precisam de exemplos mais concretos e específicos. Além disso, o método do telefone é preferível quando o adolescente está menos motivado e menos envolvi- SENTIMENTO Excitado Feliz PENSAMENTO É meu(minha) namorado(a). Triste É o médico com más notícias sobre minha avó. Irritado É a amiga idiota da minha irmã. É um vendedor. Preocupado É minha professora. É a polícia. Calmo É meu colega de aula me fazendo uma pergunta. FIGURA 5.4 Exemplo de um registro de pensamento para apresentação do modelo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes do no tratamento. Finalmente, o método é bem adequado a tratamento de grupo. IDENTIFICANDO PROBLEMAS COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Identificar problemas com crianças e adolescentes é um processo desafiador mesmo para os terapeutas mais experientes, mas é um primeiro passo no tratamento por diversas razões. Primeiro, crianças podem não saber por que estão vindo à terapia e/ou podem estar ressentidas por estarem consultando um terapeuta. Segundo, a fim de tratar efetivamente os problemas e compor uma abordagem de tratamento colaborativa, terapeutas, crianças e pais devem formar um consenso sobre o problema. Uma certa dose de criatividade freqüentemente é necessária para envolver crianças no processo de identificação do problema. Algumas delas podem achar a tarefa tediosa e sem sentido. Outras podem considerá-la dolorosa. Na verdade, muitos terapeutas podem vê-la da mesma maneira. Entretanto, o processo não tem que ser dolorosamente sem sentido! Os terapeutas devem esforçar-se para evitar que a identificação do problema pareça uma confissão da criança. Se esta percebe uma crítica e acredita que o terapeuta a está culpando, provavelmente se sentirá envergonhada e indignada. Portanto, você deve criar uma forma atraente para a criança identificar problemas, que seja fortalecedora em vez de depreciativa para a criança. Dessa maneira, nesta seção, sugerimos vários métodos para identificar problemas com crianças em idade de ensino fundamental e com adolescentes. Identificando problemas com crianças Crianças pequenas podem ignorar totalmente a razão para irem à terapia. Elas podem achar que irão receber uma injeção ou um remédio do terapeuta. Outras crianças podem ver o terapeuta como um tipo de diretor de escola que as castigará por terem criado problemas. Corrigir essas suposições equivocadas é a pri- 69 meira tarefa na apresentação da terapia a uma criança e na identificação de problemas-alvo. As cartas ao “Caro Doutor” ou “Caro Terapeuta” oferecem uma forma de as crianças poderem falar sobre si mesmas fazendo algo familiar, ou seja, escrever uma carta e identificar seus problemas (Padesky, 1988). Isso é um passo inicial em direção à auto-revelação mais direta, dando à criança uma sensação de distância do terapeuta. Você poderia apresentar a tarefa da seguinte maneira: Eu quero conhecer você um pouquinho melhor. Uma forma de eu saber mais sobre você é se me contar mais sobre você mesmo. Você já escreveu uma carta para alguém antes? Bem, é isso que quero que faça na próxima semana. Quero que me escreva uma carta contando o que quiser sobre você. Conte-me sobre as coisas que você faz; sua família, seus sentimentos de tristeza, de raiva ou de preocupação, as coisas de que gosta, as que lhe trazem problemas, sua escola e seus amigos. Realmente quero que escreva qualquer coisa que queira que eu saiba sobre você. Escreva aquilo que o deixa feliz e aquilo que o perturba. O que lhe parece?” Você pode preferir escrever as instruções para a carta e dá-las às crianças a fim de que tenham uma orientação para ajudá-las a completar a tarefa. Crianças pequenas poderiam falar em um gravador ou ditar uma carta para seus pais em vez de escrevê-las pessoalmente. Desenhar figuras de coisas que as deixam felizes, com medo ou tristes é outra alternativa para crianças menores. As crianças freqüentemente pensam sobre problemas em termos globais, impressionistas e vagos. Seu primeiro trabalho nessas circunstâncias é ajudar a criança a dividir o problema em componentes distintos, manejáveis e compreensíveis. Os exercícios A Ratoeira e Conserte (Friedberg e cols., 2001) são exemplos de métodos divertidos para ajudar crianças a especificar seus problemas. As crianças são convidadas a listar as “armadilhas” cognitivas, emocionais e comportamentais em que elas são apanhadas. Podem estar mais dispostas a identifi- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 70 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure car “armadilhas” do que “problemas”, então você poderia fazer as crianças desenharem figuras de teias, ratoeiras ou buracos nos quais elas caem. Elas poderiam escrever seus problemas nas figuras das armadilhas. Se não quiserem desenhar, podem recortar figuras de armadilhas. Identificando problemas com adolescentes A identificação de problemas com pré-adolescentes e adolescentes apresenta desafios únicos. Às vezes, esses jovens são bastante capazes de se beneficiar de métodos tradicionais para identificação de problemas. Outras vezes, relutam em dizer o que realmente se passa em suas cabeças. Portanto, precisamos fazer esforços consideráveis para colaborar com adolescentes no processo de identificação do problema. A forma mais convencional de identificar problemas com adolescentes é a lista de problemas (Padesky, 1988; Persons, 1989). Ao desenvolvê-la, recomendamos que você operacionalize os componentes cognitivos, emocionais, fisiológicos, comportamentais e interpessoais do problema. É relativamente comum que adolescentes relutantes distanciem-se do problema ou descrevam o problema em termos do que os outros estão fazendo a eles. Por exemplo, quando perguntado sobre seus problemas, um adolescente resistente respondeu “Minha mãe é uma cadela”. Aconselhamos que você aceite inicialmente essa definição externa do problema e considere-a como um passo inicial em direção a um trabalho mais produtivo, em vez de repudiála automaticamente. A seguinte transcrição ilustra como construir uma lista de problemas com um menino resistente de 15 anos. TERAPEUTA: O que deveríamos trabalhar hoje, Anthony? ANTHONY: Minha mãe me irrita. Ela está sempre no meu pé. Ela me trata como se eu tivesse 5 anos. TERAPEUTA: Certo. Vamos colocar isso no papel (escreve). Sua mãe trata você como um bebê e está sempre no seu pé. Você não gosta disso, gosta? Vejamos o que mais parece ser um problema. ANTHONY: Eles me xingam por eu não fazer a lição de casa e por assistir a muita televisão. Meu pai está sempre querendo que eu abaixe a minha música. TERAPEUTA: Você acha que eles não lhe dão liberdade suficiente. Sua mãe e seu pai lhe dizem quanto tempo você pode assistir à televisão, supervisionam sua lição de casa. Aposto que esse tipo de coisa o irrita. ANTHONY: É um saco. TERAPEUTA: Então isso parece um outro problema para você. Vamos escrever esse também (escreve). O que temos que fazer em seguida é imaginar como você pode conseguir o que quer. ANTHONY: Isso parece bom. TERAPEUTA: O que você acha que precisa fazer para ajudar sua mãe a ver você como um garoto de 15 anos? ANTHONY: Sei lá. TERAPEUTA: Oh, você não vai se livrar de ajudar a mim e a sua mãe. O que você faz para sua mãe o tratar como um menininho? ANTHONY: Pergunte a ela! TERAPEUTA: Bem, eu poderia, mas então ela estaria tomando conta do seu tratamento. Eu achei que você quisesse ter mais controle das coisas, como limitar a incomodação da sua mãe. Se permitirmos que seu pai e sua mãe definam seus problemas, acho que voltaremos à questão de eles o tratarem como um bebê. O que você acha? ANTHONY: Eu acho que sim. TERAPEUTA: Então o que você faz para sua mãe e seu pai o tratarem como um menininho? ANTHONY: Bem, eu não os escuto muito. Às vezes esqueço de fazer toda a droga de lição de casa. TERAPEUTA: Então, se seus pais acharem que você os escutou mais e prestou mais aten- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes ção à sua lição de casa, poderiam sair um pouco do seu pé? O que podemos aprender nesta troca? Primeiro, o terapeuta explicou brevemente o propósito de identificar problemas (“Conhecer e entender você.”). Segundo, iniciou o processo a partir do ponto de vista de Anthony e, pela descoberta orientada, moldou gradualmente a definição para acomodar a própria contribuição dele às dificuldades. Terceiro, escreveu os problemas, o que comunicou a Anthony que estava escutando e levando o relato a sério. Finalmente, o terapeuta demonstrou paciência e confiança durante todo o exemplo. Você também pode preferir usar as medidas padronizadas discutidas nos Capítulos 2 e 4 como forma de identificar problemas. Por exemplo, o CDI, o MASC, e/ou o RCMAS são usados para monitorar o progresso e registrar o nível de funcionamento emocional. Você pode usar auto-relatos de sintomas das crianças para dar a largada ao processo de identificação do problema. A seguinte transcrição mostra como usar o CDI para ajudar uma menina de 13 anos a identificar problemas. TERAPEUTA: Estou examinando a folha onde você marcou como se sente em relação a certas coisas. Percebi que você marcou que chora muito. Você chora muito? WENDY: Sim. TERAPEUTA: Diga-me, por que você chora? WENDY: Por muitas coisas, na verdade. Quando minhas amigas debocham de mim, quando meu pai fica irritado comigo. Quando não posso visitar meu pai nos fins de semana. TERAPEUTA: Posso escrever essas coisas no papel? WENDY: Claro, se quiser. 71 TERAPEUTA: (Escreve.) Eu escrevo porque quero ter certeza de não esquecer nada. O que você diz é importante. O que mais faz você chorar? WENDY: Eu choro principalmente quando estou sozinha. Minha mãe diz que eu não deveria. Eu choro às vezes quando tiro uma nota ruim. TERAPEUTA: Entendo. Eu também percebi que você marcou que não está tendo momentos muito alegres. Fale-me sobre isso. Aqui o terapeuta usou o relato da criança sobre seus sintomas como um trampolim para a identificação do problema, o que é um método relativamente eficiente para identificar problemas, uma vez que vem do prórpio cliente. A transcrição ilustra como o terapeuta pode aprofundar-se no relato e obter informações mais amplas. CONCLUSÃO A terapia é um mistério para a maioria das crianças e para suas famílias. As pessoas normalmente abordam um território desconhecido com grande ansiedade e considerável ambivalência. Apresentando explicitamente o modelo de tratamento, você pode desmistificar o processo de terapia e deixar as famílias mais à vontade. Desenhos e história simples são formas atraentes de apresentar o tratamento a crianças. Você pode adaptar os métodos sobre o modelo cognitivo aos interesses e ao nível de desenvolvimento das crianças. Cartas ao “Caro Doutor”, listas de problemas e medidas de auto-relato padronizadas são formas úteis para o propósito em questão. A identificação do problema e a introdução ao tratamento impulsionam o momento terapêutico e abrem caminho para processos terapêuticos fundamentais, como automonitoração, auto-instrução, análise racional e opções de tratamento baseadas no desempenho. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 6 Identificando e Associando Sentimentos e Pensamentos Identificar sentimentos e pensamentos é uma tarefa de automonitoração fundamental na terapia cognitiva. Este capítulo começa com recomendações para ajudar crianças e adolescentes a identificar seus sentimentos. A segunda parte descreve os desafios envolvidos na identificação e no relato de cognições. A seguir, são explicadas a hipótese de especificidade do conteúdo, que estabelece que diferentes emoções são caracterizadas por diferentes cognições, e suas implicações clínicas. Finalmente, os passos envolvidos na elaboração de um diário de pensamento/registro de pensamento são delineados, e são sugeridos métodos para evitar as armadilhas mais comuns. IDENTIFICANDO SENTIMENTOS COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES A identificação de sentimentos é um dos primeiros passos na terapia cognitiva por várias razões. Primeiro, porque a avaliação do resultado do tratamento depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; a menos que as crianças relatem suas emoções perturbadoras antes de quaisquer intervenções, o terapeuta não tem como saber se seu esforço de intervenção resultou em alguma mudan- ça emocional positiva. Segundo, porque sentimentos de angústia são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento, portanto, reconhecer quando elas se sentem mal leva à aplicação de habilidade. Terceiro, porque a hipótese de especificidade do conteúdo é um guia para ajudar as crianças a identificar em com segurança seus sentimentos. Quarto, porque os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional. Identificar e relatar sentimentos é difícil para muitas crianças, portanto é dever dos terapeutas criar maneiras de superar tais dificuldades. Identificando sentimentos com crianças A identificação de sentimentos com crianças pequenas freqüentemente demanda uma considerável criatividade, pois elas não têm experiência em articular seu estado emocional. Recomendamos que você ensine as crianças a como relatar seus estados de humor antes de iniciar intervenções cognitivas. Adotar um sistema de classificação simples para emoções é uma boa estratégia inicial. Crianças pequenas estarão assoberbadas por um sistema complexo que requer que elas façam INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 74 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure discriminações sutis. Por exemplo, entender as diferenças sutis entre sentimentos, como aborrecimento, irritação, frustração e mal-estar, pode ser muito desafiador para crianças pequenas. Conseqüentemente, usamos o sistema de classificação tradicional, consistindo de sentimentos de raiva, tristeza, alegria, medo e preocupação. Um instrumento útil é um Mapa de Rostos de Sentimento. O mapa oferece figuras que representam várias expressões faciais e inclui rótulos nomeando a emoção apropriada de cada figura. Embora esses mapas sejam úteis para muitas crianças, eles têm limitações. Primeiro, crianças pequenas podem ser esmagadas pelo número de rostos de sentimento para escolher. Segundo, as palavras usadas para descrever os sentimentos tendem a ser mais sofisticadas do que as que a criança de 9 anos de idade poderia empregar (p. ex., “arrasado”). Terceiro, dependendo da versão do Mapa de Rostos de Sentimento utilizada, ele pode não ser sensível à cultura em que a criança está inserida. A solução foi desenvolver nossos próprios mapas. Na verdade, encorajamos as crianças a fazerem os seus mapas; elas desenham rostos em branco, escolhem a cor da pele e as características faciais e oferecem rótulos para os sentimentos, como ilustrado na Figura 6.1. Normalmente, isso é um quebra-gelo útil para as crianças, que são convidadas a desenhar três ou quatro rostos e escrever rótulos abaixo deles. Ma- Sentimento Sentimento Feliz Triste pas de laminados permitem mais flexibilidade: as crianças podem escrever neles com canetas à base de água, apagar e refazer o que julgarem necessário. Um procedimento desenvolvido no programa de Prevenção de Ansiedade e Depressão no Jovem oferece outra variação dessa tarefa (Friedberg e cols., 2001). Nessa alternativa, as crianças desenham seu sentimento em uma figura do personagem, um ratinho chamado “Pandy”, e então escrevem o título do sentimento no desenho. Desenhar o rosto de sentimento em Pandy parece permitir que as crianças identifiquem-se com o ratinho, ao mesmo tempo em que oferece um distanciamento suficiente para facilitar a expressão emocional. Empregar figuras de uma revista é uma terceira variação. Damos às crianças revistas velhas e pedimos que recortem figuras de pessoas que estão experimentando diferentes sentimentos. As crianças colam as figuras em cartolina ou sem outro papel estruturado e escrevem a palavra de sentimento apropriada sob cada figura. Criar um Mapa de Rostos de Sentimento individualizado tem diversas vantagens. Primeiro, olhando revistas, as crianças são capazes de recortar figuras de pessoas que provavelmente são modelos para elas. Segundo, há uma possibilidade de as crianças selecionarem as figuras que mais lembram elas mesmas; dessa forma, a tarefa torna-se culturalmente Sentimento Sentimento FIGURA 6.1 Mapa de Rostos de Sentimento em branco. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes responsiva e pode representar circunstâncias da vida real. Terceiro, a expressão emocional torna-se mais normalizada através deste processo; se as crianças escolhem figuras de pessoas que admiram mostrando várias emoções, o ato de identificar sentimentos torna-se menos ameaçador. Ler livros de figuras com crianças pequenas é outra forma de explorar componentes emocionais. Obviamente, deve-se escolher livros com ilustrações demonstrativas e identificáveis, que também sejam sensíveis à cultura. Por exemplo, a série Amazing Grace (Hoffman, 1991) retrata maravilhosamente as lutas de uma menina afroamericana habilidosa. The Meanest Thing to Say, de Bill Cosby (1997), também é uma escolha interessante. Smoky Night (Bunting, 1994) é uma descrição emocionalmente poderosa dos distúrbios ocorridos em Los Angeles. Mei-Mei Loves the Morning (Tsubakiyama, 1999) e Shibumi and the Kite-Maker (Mayer, 1999) são livros expressivos com personagens ásio-americanos. Joy Berry (1995, 1996) escreveu livros específicos para crianças com um foco emocional que incluem algumas crianças não-brancas. Cartledge and Millburn (1996) apresentam uma rica pesquisa com recomendações de literatura sobre a diversidade cultural das crianças. Enquanto se lê com a criança o livro escolhido, é apropriado fazer pausas e discutir seus componentes emocionais, pedir que a criança identifique os sentimentos dos personagens e fale sobre como são semelhantes ou diferentes dos seus. A seguinte transcrição ilustra o processo durante a leitura de Alexander and the Terrible, Horrible, Very Bad Day (Viorst, 1972). TERAPEUTA: Então Alexander teve um dia muito ruim na escola. Como se sente quando tem um dia ruim na escola? JENAE: Mal. TERAPEUTA: Como fica o seu rosto? JENAE: (Franze o rosto.) TERAPEUTA: Entendo. Um monte de coisas aconteceram para Alexander durante seu dia ruim. O que acontece que faz você se sentir triste? 75 JENAE: Meus amigos são maus para mim. Minha mãe grita comigo. Minha professora me dá muita lição de casa. Embora ler livros seja uma estratégia que funciona para muitas crianças, algumas podem não responder bem a material escrito. Nestes casos, recomendamos filmes, peças, programas de televisão e música como formas de ajudar na identificação de sentimentos. Por exemplo, mostramos trechos de O Mágico de Oz para uma criança que estava tendo dificuldade para identificar e rotular seus sentimentos. Mostramos o trecho em que Dorothy, o Leão Covarde, o Homem de Lata e o Espantalho encontram o todo-poderoso Oz. Nesse episódio, cada personagem exibe diferentes emoções em intensidades variáveis. Pediu-se então que a criança observasse a reação de cada personagem – sua expressão facial, seus comentários e seus comportamentos – e identificasse os sentimentos envolvidos. O terapeuta perguntou à criança se ela tinha sentimentos semelhantes. Quando o menino contou que na verdade se identificava com quase todos os personagens, o terapeuta estendeu o processo, pedindo para a criança mostrar como seu rosto ficava quando estava triste e relatar o que passava por sua cabeça quando ele se sentia para baixo. Após aprender a identificar e rotular seus sentimentos, as crianças estão prontas para classificar a intensidade do sentimento. Elas vêem as emoções categoricamente: ou as têm ou não as têm, elas são relativamente incapazes de determinar que quantidade do sentimento experimentam, portanto os terapeutas precisam ajudá-las a entender que os sentimentos variam na intensidade. Por exemplo, Chester, um menino de 10 anos, sabe que está ansioso, mas é incapaz de dizer quando se sente mais ansioso e quando se sente menos. Para ele, a ansiedade é uma mochila cheia de pedras: ele sabe que é pesada, mas é incapaz de medir seu peso. A fim de que as crianças compreendam este conceito, simplificamos a idéia mediante exercícios mais concretos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 76 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Realizar o exercício de Rostos de Sentimento é uma forma direta de iniciar a escala da intensidade de sentimentos. Quando as crianças desenham um rosto de sentimento, o terapeuta pede que classifiquem com que intensidade experimentam a emoção que ilustraram. Crianças mais velhas estimam seus níveis de sentimento em uma escala simples de 1 a 5. Crianças menores, menos sofisticadas, provavelmente necessitarão de mais assistência. Nestes casos, adicionamos faixas a seus Mapas de Rostos de Sentimento, como ilustra a Figura 6.2. Ao completar o registro, as crianças desenham seus rostos de sentimento no espaço fornecido e então acrescentam o rótulo do sentimento (p. ex., triste). Abaixo dele são fornecidas cinco caixas representando vários níveis de intensidade. As caixas variam de uma vazia a uma moderadamente preenchida e a uma completamente preenchida. Pede-se então que as crianças circulem ou apontem para a caixa que mostra a quantidade do sentimento que experimentaram. Essas caixas correspondem satisfatoriamente à escala de classificação de 1 a 5 mais abstrata. A tarefa de classificação pode ser tornarse ainda mais concreta. Algumas experiências ajudam a ensinar crianças de maneira focalizada, como convidá-las a despejar água colorida em copos transparentes. Pede-se que deixem um copo vazio e encham os outros com um quarto de água, com metade de água, com três quartos de água e um totalmente cheio. É possível facilitar este processo marcando os diferentes níveis nos copos com uma caneta preta, e variar a atividade, usando, em vez de líquido, contas, bolas de gude, conchas ou qualquer objeto divertido que possa encher um copo. Pede-se então que a criança aponte para o copo que mostra o quanto elas sentem o sentimento. Os Termômetros de Sentimento, ou Barômetros de Sentimento, são instrumentos amplamente usados para ajudar crianças a identificar a intensidade emocional (Castro-Blanco, 1999; Silverman e Kurtines, 1996), pois a maioria delas sabe o que um termômetro faz. Além disso, ele se presta a metáforas úteis. Por exemplo, após uma criança ter completado o Termômetro de Sentimento, o terapeuta poderia dizer: “Mostreme onde sua raiva alcança o ponto máximo”. Sentimento Nenhum Um Pouco Muito FIGURA. 6.2 Rosto de Sentimento com emoção rotulada e níveis de intensidade. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Um Sinal de Tráfego de Sentimento é outra forma de registrar a intensidade emocional (Friedberg e cols., 2001). Como o Termômetro de Sentimento, o Sinal de Tráfego de Sentimento ajuda a classificar a intensidade emocional e fornece uma fonte para metáforas acessíveis; por exemplo, experimentar sentimentos em uma intensidade alta pode contribuir para a paralisia comportamental e cognitiva das crianças. Na verdade, elas chegam ao sinal vermelho e são paradas no próprio lugar. Reconhecer que esses sentimentos fortes podem fazê-las parar assim como um sinal vermelho interrompe o tráfego pode facilitar o entendimento das crianças em relação ao papel que as emoções desempenham em suas vidas. Associar sentimentos a sensações físicas é ainda outra forma de ajudar crianças a identificar seus sentimentos. Em geral, elas são conscientes de suas sensações corporais/somáticas; conseqüentemente, as reações fisiológicas representam pontos de apoio viáveis para elas. Perguntar à criança “Como você sente seu corpo quando...?” cria uma base para a expressão emocional. É importante ligar um referencial comportamental concreto à pergunta (p. ex., “Como você sente seu corpo quando ouve sua mãe e seu pai gritando um com o outro?”). Ligar o sentimento a uma sensação física dá às crianças um referencial concreto para seus sentimentos. A seguinte transcrição ilustra o processo de associar sentimentos a sensações físicas. TERAPEUTA: Quando sua professora dá um teste de ortografia, como sente seu corpo? CARLY: Todo apertado. TERAPEUTA: Que outras mudanças você percebe sobre o estado em que seu corpo fica? CARLY: O meu estômago fica embrulhado e a minha cabeça fica estourando. TERAPEUTA: Se seu estômago tivesse voz, como diria que está se sentindo? CARLY: Doente, como se eu fosse vomitar. TERAPEUTA: E quanto à sua cabeça? O que a voz dela diria? 77 CARLY: Eu estou cansada, parece que estou resfriada. TERAPEUTA: Então parece que testes de ortografia fazem você se sentir doente. Você pode desenhar uma figura de seu estômago e colocar um rosto nele? CARLY: (Desenha a figura.) TERAPEUTA: Que tipo de rosto seu estômago tem? CARLY: Um rosto preocupado, eu acho. Nesta troca, o terapeuta fez perguntas específicas a Carly, ligadas a referenciais concretos (“Quando sua professora dá um teste de ortografia, como sente seu corpo?”), e, além disso, ajudou a criança a expressar o sentimento encerrado na sensação física (“Se seu estômago tivesse voz, como diria que estava se sentindo?”). O terapeuta encorajou Carly a especificar ainda mais seus sentimentos de uma maneira concreta convidando-a a desenhar uma figura de seu “estômago doente”. Neste exemplo, Carly tirou proveito de perguntas abertas. Algumas crianças podem necessitar de mais orientação, por isso damos a elas múltiplas escolhas (“Você está se sentindo com raiva, triste, com medo ou preocupado?”). Além disso, se a criança não responder verbalmente, desenhamos rostos simples, felizes, tristes, preocupados e irritados, e lhe pedimos para apontar para a figura de seu sentimento. Identificando sentimentos com adolescentes Dada a maturidade emocional dos adolescentes, sua capacidade de identificar sentimentos é mais desenvolvida do que em crianças pequenas. Nos casos em que os adolescentes são mais limitados, pode-se apelar para as técnicas usadas com crianças menores. Não importa qual a idade do adolescente, você precisa assegurarse de que seu cliente é capaz de identificar e relatar seus sentimentos. Esta seção oferece várias sugestões para ajudar adolescentes a identificar seus sentimentos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 78 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Inventários de auto-relato são métodos acessíveis para identificar estados de humor de adolescentes. Quando completados pelo adolescente, o CDI, o MASC ou a RCMAS fornecem uma medida bruta de estados de humor. Estes inventários são simples de completar e dirigem a atenção tanto do terapeuta quanto do jovem para estados de sentimento proeminentes. O Canais de Desvio (Friedberg, Fidaleo e Mason, 1992) oferece vários exercícios planejados para estimular a expressão emocional em adolescentes. Em um exercício de história, os adolescentes são convidados a escrever sobre um momento em que se sentiram tristes, com raiva ou deprimidos. A história pode incluir as circunstâncias em torno do sentimento, sua reação fisiológica e reações cognitivas e comportamentais. O adolescente dá um título para a história, que freqüentemente também revela seu estado emocional. O exercício de história pode evidentemente ser modificado, encorajando-se o adolescente a criar um poema ou uma letra de música descrevendo seus sentimentos. Os adolescentes podem achar estas saídas criativas libertadoras, revelando emoções mais sinceras através de um poema ou de uma letra de música. Além disso, canções refletem a ecologia social destes jovens. Em resumo, pode ser mais permissível para um jovem expressar seus sentimentos através de um poema ou de uma letra de música do que dizêlos diretamente para outra pessoa. Muitos adolescentes sofrem de uma limitação em seu vocabulário de sentimento. Eles podem referir-se a todos os estados emocionais negativos dizendo que estão “mal” ou “detonados.” Este vocabulário de sentimento restrito torna difícil diferenciar entre categorias emocionais discrepantes (irritado, triste, preocupado) bem como entre intensidades variáveis do mesmo sentimento (aborrecido, irritado, furioso). Por exemplo, quando perguntado como estava se sentindo, Otto sempre dava a mesma resposta: “mal”. Além disso, os jovens podem usar rótulos idiográficos para comunicar seus sentimentos (p. ex., “Que seja”), como Julian, que repetidamente relata seu sentimento como “sarnento”. Portanto, ampliar o vocabulário de sentimento de um adolescente faz com que ele tenha maior gama de respostas e incorpore idiomas personalizados. Pode-se, para isso, simplesmente convidar os adolescentes a listar o máximo de palavras possíveis para descrever seus sentimentos. Criar um cartaz ou uma colagem de sentimentos também é um plano produtivo. Nesse exercício, os adolescentes criam um cartaz representando diferentes estados de sentimento a partir de figuras recortadas de revistas. Uma colagem de sentimento é bem adequada para jovens que têm dificuldade em expressar seus sentimentos com palavras, funcionando como uma tarefa graduada, em que os adolescentes iniciam o processo com a atribuição da colagem, passando a experimentar a expressão verbal. As charadas de sentimento, uma variação terapêutica da conhecida brincadeira de mímica, identificam e expressam sentimentos (Frey e Fitzgerald, 2000), funcionam especialmente bem com grupos e famílias. Os jovens escolhem cartões rotulados com várias emoções (irritação, aborrecimento, vergonha) e então representam a emoção escolhida usando apenas expressões e ações. Os participantes dividem-se em equipes, que ganham pontos pela identificação correta dos sentimentos. O jogo permite a prática tanto da expressão das próprias emoções como do reconhecimento de sentimentos nos outros. A atenção a indícios não-verbais associados a estados emocionais é reforçada através deste jogo divertido e interativo que, sendo semelhante à lista de vocabulário de sentimento, é culturalmente responsivo a diferentes rótulos e expressões de sentimento. Os indivíduos podem criar seus próprios rótulos idiográficos e demonstrar suas maneiras particulares de manifestar esses sentimentos. Deblinger (1997) oferece um método de programa de entrevista extremamente criativo para facilitar a expressividade emocional de um adolescente. Em seu trabalho com vítimas de abuso sexual, Deblinger usava criativamente o formato de “chamada”, que caracteriza muitos programas de entrevista de televisão e rádio. Os terapeutas cognitivos poderiam adaptar essa INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes estratégia para ajudar adolescentes reticentes a expressar seus sentimentos. Tipicamente, o terapeuta finge ser um apresentador de programa de entrevista e o adolescente age como seu convidado. O terapeuta, então, simula atender um telefonema de um espectador em casa, que tem perguntas específicas sobre como o jovem se sentiu em determinadas circunstâncias. O adolescente pode achar a “distância” do “falso espectador” confortável e demonstrar mais disposição em expressar suas emoções. A natureza divertida e imaginativa da tarefa pode afrouxar suas proibições em relação à expressividade. IDENTIFICANDO PENSAMENTOS E ASSOCIANDO PENSAMENTOS A SENTIMENTOS O meio clássico de identificar pensamentos é a pergunta “O que está passando pela sua cabeça neste momento?”, mais propícia de ser feita no momento de uma mudança de humor (J. S. Beck, 1995; Padesky, 1988). Permanecer consciente dessa prática torna a terapia cognitiva um tipo de abordagem “aqui-e-agora experiencial”. Não se deve, porém, fazer a pergunta de maneira excessivamente estilizada ou estereotipada (A. T. Beck e cols., 1979). Certamente, pode-se alterar a pergunta de várias maneiras. Nós o encorajamos a desenvolver seu próprio estilo pessoal, entretanto, recomendamos fortemente que os terapeutas fiquem longe de perguntas como “O que você está pensando?” ou “Que pensamentos você está tendo sobre...?” Esse tipo de pergunta pode limitar as respostas da criança por negligenciar processos cognitivos como a imaginação. Em vez disso, aconselhamos os terapeutas a adotar perguntas mais abertas como: • • • • • • O que pipocou na sua cabeça? O que passou voando na sua cabeça? O que atravessou a sua cabeça? O que correu pela sua cabeça? O que você disse para si mesmo? O que disparou na sua cabeça? 79 O expediente mais comum que terapeutas cognitivos usam para associar pensamentos e sentimentos é um registro diário de pensamento, também chamado de diário de pensamento. Há diversos registros diários de pensamentos excelentes na literatura sobre terapia cognitiva com adultos (A. T. Beck e cols., 1979; J. S. Beck, 1995; Greenberger e Padesky, 1995). Em geral, esse registro permite que os clientes relatem suas situações problemáticas, pensamentos e sentimentos perturbadores, respostas alternativas e o resultado emocional que acompanha a contra-resposta. O registro diário de pensamento tradicional pode ser adequado para adolescentes mais velhos. Identificando pensamentos com crianças Há vários registros de pensamento propícios para crianças (Bernard e Joyce, 1984; Friedberg e cols., 2001; Kendall, 1990; Seligman e cols., 1995). Uma pesquisa recente revelou que mesmo crianças pequenas entendem que um balão de pensamento significa conteúdo cognitivo (Wellman e cols., 1996). Bernard e Joyce (1984) descrevem um registro de pensamento particularmente criativo para crianças menores, chamado Jardim de Flor de Pensamento. Neste procedimento, as crianças desenham plantas cujas flores representam sentimentos e cujos talos indicam pensamentos; o solo significa o evento precipitante para seus sentimentos e pensamentos. As crianças pintam as flores com cores diversas para representar os diferentes sentimentos. Em nossa experiência, costumam achar a tarefa divertida e interessante. A seguinte transcrição fornece um exemplo de como usar o exercício Jardim de Flor de Pensamento com crianças pequenas. TERAPEUTA: Você já desenhou uma flor? KENDRA: Sim, na minha escola. TERAPEUTA: Vá em frente e escolha algumas cores, e eu lhe mostrarei como desenhar um Jardim de Flor de Pensamento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 80 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure KENDRA: (Escolhe alguns lápis de cor.) TERAPEUTA: Certo. Vamos desenhar o solo. De que cor deveríamos fazê-lo? KENDRA: Marrom. Eu faço. (Desenha o solo.) TERAPEUTA: As flores crescem do solo. O solo é como as coisas que acontecem a você quando você se sente mal. O que aconteceu esta semana que a fez sentir-se mal? KENDRA: A mamãe e a Nana brigaram. TERAPEUTA: Certo. Vamos colocar isto no solo aqui (escreve). Agora temos que imaginar que pensamentos e sentimentos nasceram disto. O que passou na sua cabeça sobre a briga? KENDRA: Eu sou uma menina má. TERAPEUTA: Este pensamento é o talo da flor. Você desenha o talo. Eu vou escrever o que passou na sua cabeça. Agora, como você se sentiu quando a mamãe e a Nana discutiram e você acreditou que era uma menina má? KENDRA: Triste. TERAPEUTA: De que cor seria esta flor? KENDRA: Cinza. O que este exemplo mostra? Primeiro, o Jardim de Flor de Pensamento não exige muita expressividade verbal. Segundo, desenhar era uma tarefa não-ameaçadora. Terceiro, a metáfora do jardim permitiu que o terapeuta apresentasse o material psicoeducativo sem ter que fazer uma preleção para a criança. Quarto, Kendra identificou seus pensamentos e sentimentos enquanto coloria. O exercício simples de balões de pensamento flutuando sobre uma face ou sobre figura de desenho animado é outra forma útil para identificar pensamentos (Padesky, 1986). Nesse tipo de registro de pensamento, personagens de pessoas ou animais estão expressando alguma emoção, e as crianças preenchem o balão (Kendall, 1990; Seligman e cols., 1995). Em um engenhoso programa de Kendall (1990), representações perspicazes de cães sossegados e gatos esfarrapados envolvem as crianças na tarefa de identificação de pensamento. Friedberg e colaboradores (2001) utilizam a figura de um camundongo para identificar o sentimento, um ícone de sinal de tráfego para avaliar a intensidade do sentimento e um balão em branco para captar pensamentos e sentimentos. Figuras de desenho animado e ilustrações podem fazer a terapia parecer menos um trabalho. Crianças mais velhas podem não necessitar de ilustrações, de desenho animado para prestar atenção. Um rosto em branco com um balão acima da cabeça pode ser suficiente. A Figura 6.3 ilustra a versão mais básica desta prática. A criança desenha o rosto do sentimento, indica o rótulo e a força da emoção, indica o pensamento no balão e registra o evento associado com pensamentos e sentimentos penosos. A seguinte transcrição ilustra o processo. TERAPEUTA: Você realmente compartilhou uma parte muito importante de você mesma. Vejamos se juntos podemos vislumbrar seus pensamentos e sentimentos associados a ela. O que lhe parece? SHAUN: Tudo bem, eu acho. Se você acha que pode ajudar. TERAPEUTA: Vamos registrar isso. Primeiro, escreva o que aconteceu que o perturbou. SHAUN: (Faz uma pausa, e as lágrimas correm.) Meu pai me chamou de derrotado preguiçoso. Ele disse que eu era uma vergonha para o nome da família. TERAPEUTA: Isso realmente dói. Quando ele disse aquilo, como você se sentiu? SHAUN: (Chora.) Como se eu fosse um nada. Eu nunca vou ser alguma coisa. Ele me odeia. TERAPEUTA: Essas são coisas realmente dolorosas para passar na sua cabeça. Vamos colocá-las no balão de pensamento, certo? SHAUN: Certo. (Escreve no balão.) TERAPEUTA: Agora, quando seu pai lhe disse essas palavras dolorosas, e as idéias “Eu não sou nada; eu nunca vou ser alguma coisa e ele me odeia” passaram por sua cabeça (aponta as palavras no balão de pensamento), como você se sentiu? SHAUN: Realmente desprezível. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Vamos colocar isso também. SHAUN: Podemos? TERAPEUTA: Claro. SHAUN: (Escreve no registro de pensamento.) TERAPEUTA: Agora que tipo de rosto você tinha? SHAUN: Um rosto como este (desenha um rosto triste com lágrimas). TERAPEUTA: Que força tinha seu sentimento de inutilidade? SHAUN: Como assim? TERAPEUTA: Lembra-se de como fizemos os rostos de sentimento em uma escala de 1 a 10? SHAUN: Ah, é. Eu me senti bastante desprezível. Talvez um 9. 81 Esta transcrição ilustra vários pontos importantes. Primeiro, Shaun e seu terapeuta completaram o diário de pensamento quando ele estava sofrendo, tornando, assim, a tarefa psicologicamente valiosa. Segundo, o terapeuta conduziu Shaun gentilmente pelo processo. Terceiro, como a maioria das crianças, Shaun inicialmente confundiu seus pensamentos com seus sentimentos; o terapeuta corrigiu Shaun sem criticá-lo. Finalmente, estimulou Shaun a escrever o evento, o sentimento e o pensamento dolorosos. Os jogos de tabuleiro, conforme descrito no Capítulo 9, são outro meio possível para identificar pensamentos e sentimentos, pois as crian- EVENTO TIPO DE SENTIMENTO FORÇA DO SENTIMENTO FIGURA 6.3 Registro de Pensamento Básico. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 82 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure ças os apreciam e respondem bem à sua natureza envolvente. Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c) criou uma série de jogos de tabuleiro cognitivo-comportamentais bastante úteis. Os jogos de cartas refletem áreas importantes na vida das crianças e são estímulos para identificar pensamentos e sentimentos, bem como guias para desenvolver declarações de manejo e estratégias de resolução de problemas. Para atribuições de tarefa de casa, as crianças podem criar seus próprios jogos de cartas. Identificando pensamentos com adolescentes Com crianças mais velhas com adolescentes, a identificação de pensamentos torna-se um pouco mais simples. A tarefa básica é semelhante à identificação de pensamentos com adultos, e o registro diário de pensamento padrão pode ser aplicado. Embora ele seja utilizado, recomendamos completá-lo em partes, em vez de como um todo. Dividir a tarefa em partes simplifica o trabalho e aumenta a probabilidade de promover maior aderência (J. S. Beck, 1995). Integrar o registro de pensamento ao conteúdo da sessão aumenta sua aplicação. As crianças devem perceber facilmente por que estão completando o registro, como ele se relaciona com o problema apresentado e qual será o resultado. Os registros de pensamento são em geral feitos na sessão, enquanto as crianças estão descrevendo suas circunstâncias angustiantes e pensamentos e sentimentos associados a elas. Em nossa experiência clínica, verificamos que muitos adolescentes gostam de ver seus pensamentos e sentimentos descritos em palavras. Ao escrever as palavras do adolescente literalmente no registro diário de pensamento, o terapeuta respeita a expressão da criança por meio de seu registro, sem censuras. A seguinte transcrição de uma sessão com Ally, de 16 anos, ilustra como se poderia integrar um registro de pensamento ao trabalho com adolescentes. ALLY: Quando minha mãe me diz o que fazer eu simplesmente fico uma fera. Eu fico furiosa. Ela está sempre no meu pé. TERAPEUTA: Isso parece um problema realmente importante para você e para sua mãe. Vamos colocar no registro de pensamento se você quiser? ALLY: Que seja. TERAPEUTA: Vou considerar isso como um sim. O que provocou esses sentimentos? ALLY: Minha mãe estava gritando comigo para ajudar minha irmã a arrumar seu quarto e me disse que eu não podia sair com minhas amigas da escola à noite. TERAPEUTA: Vamos escrever isso na coluna de situação (escreve). Agora, como você se sentiu? ALLY: Irritada. Furiosa. Realmente no meu limite. Ela sempre faz isso. TERAPEUTA: São sentimentos fortes. Escrevaos na coluna de sentimento. Precisamos analisar esses sentimentos. Como deveríamos avaliá-los? ALLY: Eu não sei. TERAPEUTA: Precisamos uma maneira de dizer a força com que você sentiu essas emoções. Algumas pessoas usam uma escala de 1 a 10, outras de 1 a 5. Outras ainda usam uma escala de 1 a 100. Qual delas você quer usar? ALLY: 1 a 10, eu acho. TERAPEUTA: Qual deveria ser o valor alto do sentimento e qual deveria ser o baixo? ALLY: Um é baixo. TERAPEUTA: Certo. Então o quanto você ficou furiosa? ALLY: Um 8, eu acho. TERAPEUTA: Então, bastante furiosa? O que lhe fez ficar um 8? ALLY: Eu estava ficando vermelha. Estava gritando e xingando. Estava no meu limite. Eu bati a porta do quarto. TERAPEUTA: O que passou na sua cabeça? ALLY: Minha mãe é injusta. Ela é uma cadela. Mal posso esperar para me mudar quando tiver idade suficiente. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 83 TERAPEUTA: Bom. Vamos escrever isso na coluna de pensamento. complexa da técnica de sentença incompleta pode ser a seguinte: O que o diálogo ilustra? Primeiro, o terapeuta conduziu Ally no processo de maneira sistemática com material emocionalmente potente. Segundo, usou a linguagem da adolescente de maneira literal enquanto completava o registro de pensamento. Terceiro, assegurou que o sentimento (fúria) fosse graduado em intensidade. Os fragmentos de sentença incompleta também podem ajudar adolescentes a captar seus pensamentos em situações específicas (Friedberg e cols., 1992; Padesky, 1986). Os fragmentos de sentença incompleta são uma variação do registro diário de pensamento, requerendo apenas que o adolescente preencha os espaços em branco. As sentenças incompletas são apresentadas como uma tarefa graduada, em que, inicialmente, o terapeuta e o adolescente identificam a situação e o sentimento problemáticos, então, o adolescente completa com seu pensamento. Deve-se colaborar com o adolescente em relação às raízes específicas dos eventos e dos sentimentos, para que a tarefa torne-se individualizada. Alguns exemplos de sentenças incompletas para um adolescente que fica irritado com imposição de limites são os seguintes: “Quando minha mãe e meu pai ____________ ; eu me sinto ____________ e ________________ passa pela minha cabeça.” “Quando minha professora me diz para chegar na aula no horário, fico com raiva e _____________________ passa pela minha cabeça.” “Quando meus pais me dizem a que horas voltar, fico furioso(a) e penso ___________________________ .” “Quando meu irmão mexe nas minhas coisas, fico irritado(a) e _______________ passa pela minha cabeça.” As sentenças incompletas permitem considerável flexibilidade e criatividade. Os fragmentos poderiam ser construídos para tocar as áreas de tensão na vida dos adolescentes. À medida que o adolescente se familiariza com a tarefa, o terapeuta pode usar sentenças incompletas que incluem mais espaços em branco para se completar. Por exemplo, uma forma mais Como você pode ver, este fragmento de sentença incompleta lembra as três primeiras colunas do registro diário de pensamento. Conseqüentemente, o procedimento de sentença incompleta é uma forma graduada do registro diário de pensamento, o qual poderia ser acionado a seguir, como próximo passo terapêutico. USANDO A HIPÓTESE DE ESPECIFICIDADE DO CONTEÚDO PARA ORIENTAR A IDENTIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS E SENTIMENTOS Podemos usar a hipótese de especificidade do conteúdo para determinar se foi evocada a cognição mais significativa da criança. Por exemplo, os seguintes registros de pensamento ilustram como os terapeutas e as crianças podem deixar passar pensamentos significativos. Em cada um dos exemplos, o pensamento relatado é desligado das correntes emocionais e reflete cognições periféricas. Exemplo de Registro de Pensamento 1 Evento: A mãe estava doente no hospital. Sentimento: Preocupado (9) Pensamento: Sinto falta dela. Exemplo de Registro de Pensamento 2 Evento: Tirou 79 na prova de matemática. Sentimento: Triste (8) Pensamento: Eu não me saí bem. Exemplo de Registro de Pensamento 3 Evento: Não foi convidado para uma festa. Sentimento: Triste (8) Pensamento: Ia ser divertido. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 84 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure No primeiro registro, o pensamento (sinto falta dela) está ligado à situação, mas não combina com a intensidade emocional. Ficamos pensando o quanto a saudade da mãe está relacionada com um alto nível de preocupação. Por exemplo, qual é o perigo ou ameaça de sentir saudade da mãe? Qual é o perigo de a mãe estar no hospital? O pensamento não é impreciso ou distorcido; antes, reflete a realidade. Portanto, uma pressuposição razoável pode ser de que um pensamento mais significativo está por trás deste relato intranqüilamente realista, mas equilibrado. O Exemplo de Registro de Pensamento 4 ilustra como o registro de pensamento poderia ficar após o processamento adicional. Exemplo de Registro de Pensamento 4 Evento: A mãe estava doente no hospital. Sentimento: Preocupado (9) Pensamento: Eu não vou ser capaz de lidar com a escola sozinho. As coisas vão me esmagar. No Exemplo de Registro de Pensamento 2, “Eu não me saí bem” é uma cognição superficial que tem pensamentos mais aflitivos por trás. O terapeuta poderia dirigir seu questionamento para identificar possíveis visões autocríticas da criança (“O que tirar 79 na prova e não se sair bem diz sobre você?”), visões negativas sobre os outros (“O que você imagina que os outros pensarão de você agora?”) e/ou visões pessimistas do futuro (“Como você espera que essa nota o afete?”). O Exemplo de Registro de Pensamento 5 mostra o novo registro de pensamento. Exemplo de Registro de Pensamento 5 Evento: Tirar 79 na prova. Sentimento: Triste (8) Pensamento: Eu sou um idiota e minha professora não vai mais gostar de mim. No Exemplo de Registro de Pensamento 3, pouco insight se obtém da importância psicológica de não ter sido convidado para a festa e/ou de perder a diversão. Usando a hipótese de especificidade do conteúdo, se poderia fazer perguntas como as seguintes: “O que perder a diversão significaria para você?” “Como é não ser convidado para uma festa a que você quer ir?” “O que significa não ser convidado?” “Como você acha que os outros o verão se souberem que não foi convidado?” Após um processamento mais profundo, o Exemplo de Registro de Pensamento 6 ilustra um diário de pensamento mais significativo. Exemplo de Registro de Pensamento 6 Evento: Não foi convidado para uma festa. Sentimento: Triste (8) Pensamento: Eu sou a criança mais impopular da escola. EVITANDO CONFUSÃO ENTRE PENSAMENTOS E SENTIMENTOS Ensinamos às crianças e às suas famílias uma forma direta e simplista de diferenciar pensamentos de sentimentos (Friedberg e cols., 1992). Primeiro, dizemos que os pensamentos são as coisas que passam por suas cabeças e que geralmente tomam a forma de sentenças ou frases (p. ex., “Alguma coisa ruim vai me acontecer”). Então, dizemos que os sentimentos são suas emoções e geralmente podem ser comunicadas em uma palavra (p. ex., “apavorado”). Os pensamentos representam julgamentos, avaliações, conclusões ou explicações subjetivos (p. ex., “Eu sou incompetente”). Sentir-se triste, irritado, frustrado, confuso, etc. são descrições bastante objetivas, rótulos simples, descritivos, que representam o relato da criança de seu estado de sentimento. Visto que sentimentos são descrições objetivas, eles não deveriam ser desafiados, testados ou questionados na terapia cognitiva. Por exemplo, poderíamos responder com uma declaração como “Faria muito sentido que se sentisse apavorado se INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes você achasse que alguma coisa ruim estava para lhe acontecer e você não fosse capaz de lidar com ela. O que precisamos imaginar é se alguma coisa ruim vai lhe acontecer e você não será capaz de lidar com ela”. AJUDANDO CRIANÇAS E ADOLESCENTES A COMPLETAR UM REGISTRO DIÁRIO DE PENSAMENTO Crianças e adolescentes precisam de alguma instrução direta para completar um registro diário de pensamento. As crianças precisam saber como registrar o evento ou a situação. A situação é uma descrição objetiva do que está acontecendo; eventos são comumente alguma circunstância ambiental ou externa (p. ex., “Perdi minhas chaves”) Ocasionalmente, especialmente no caso de ansiedade, o evento poderia ser um estímulo interno (p. ex., “Fiquei vermelho, estou suando”). A situação é o evento que a criança está explicando ou sobre o qual está fazendo julgamentos e tirando conclusões. É importante que se verifique a situação para ter certeza de ser uma descrição relativamente objetiva das circunstâncias aflitivas, que não contenha pensamentos automáticos ocultos. A Figura 6.4 mostra um registro de pensamento no qual a situação contém um pensamento automático. A descrição é bastante subjetiva e contém rótulos potencialmente generalizados do professor e da criança. Não está claro o que aconteceu para moldar a crença da criança de que o professor não gosta dela, acha que ela é idiota e má. Além disso, após revisar o registro de pensamento, o terapeuta pode concluir que 85 a crença “Ele não gosta de mim” na verdade seja secundária às conclusões erroneamente registradas na coluna de situação. Você terá que dedicar mais tempo para escolher as crenças relevantes com esta criança para ajudá-la a esclarecer a situação. A Figura 6.5 mostra um exemplo de um registro de pensamento em que a situação é objetivamente identificada e o pensamento automático é colocado na coluna adequada. Completar a coluna de sentimento também é um pouco mais difícil do que inicialmente parece. Primeiro, as crianças precisam acessar seu vocabulário de sentimento. Segundo, avaliar seus sentimentos em alguma escala. Determinar a intensidade permite que se entenda mais completamente a natureza das experiências emocionais das crianças e que seja avaliado se a cognição é significativa. Além disso, a avaliação inicial é importante para determinar se qualquer intervenção posterior será bem-sucedida, por exemplo, resultando em uma diminuição da intensidade emocional. Registrar pensamentos e imagens é o terceiro passo no registro de pensamento típico. As crianças precisam aprender a fazer a si mesmas a pergunta fundamental “O que está passando pela minha cabeça?” a fim de preencher esta coluna. É preciso ainda ensinar às crianças as diferenças entre pensamentos e sentimentos, conforme mencionado anteriormente. Finalmente, deve-se considerar a hipótese de especificidade do conteúdo e avaliar se o pensamento listado combina com a intensidade emocional relatada pela criança na coluna de sentimento. Dessa forma, aumenta-se a probabilidade de trabalhar com o material cognitivo mais psicologicamente atual e significativo. Situação Sentimento Pensamento Meu professor é mau e acha que sou idiota. Triste (8) Ele não gosta de mim. FIGURA 6.4 Exemplo de um registro de pensamento com pensamentos automáticos na coluna de situação. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 86 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Situação Meu professor disse que não estou prestando atenção na aula. Sentimento Triste (8) Pensamento Ele não gosta de mim. Ele foi mau me dizendo isso. Ele fez eu me sentir idiota, acho que não posso fazer meu trabalho e ele vai continuar pensando que sou idiota. FIGURA 6.5 Exemplo de um registro de pensamento corrigido. CONCLUSÃO Identificar sentimentos e pensamentos é o fundamento da terapia cognitiva com crianças. Como terapeutas, temos que ensiná-las a considerar suas emoções e seu diálogo interno, portanto, temos que tornar a prática envolvente a fim de que as crianças prestem atenção a seus pensamentos e sentimentos. Neste ca- pítulo, convidamos você a experimentar formas de manter ativos os processos de automonitoração. Tente várias técnicas e abordagens captando pensamentos e sentimentos de ângulos diversos. Reserve tempo e esforço para essa tarefa clínica fundamental. Você terá mais probabilidade de receber retorno terapêutico decorrente de suas intervenções de auto-instrução e de análise racional. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Diálogos Socráticos Terapêuticos Nossos diálogos terapêuticos são baseados no método socrático. Três aspectos básicos caracterizam esse método na prática clínica: o questionamento sistemático, o raciocínio indutivo e a construção de definições universais (Overholser, 1994). Ao usar o questionamento sistemático, recomendamos que você não veja todos os pensamentos automáticos das crianças como irracionais ou disfuncionais (Young, Weingarten e Beck, 2001). Antes, nós o encorajamos a descobrir a origem de crenças e suposições das crianças. Adotando uma postura gentil e curiosa, as crianças terão menos probabilidade de ver o diálogo socrático como uma inquisição. De acordo com Overholser (1993a, p.72): Sob alguns aspectos, o processo é semelhante a ajudar uma criança a montar um quebra-cabeças. Se você alcança uma peça para a criança, mas ela não consegue achar o lugar certo, você não fica alcançando a mesma peça. Em vez disso, pode dar a ela outras peças. À medida que a figura começa a desenvolver-se, a criança pode facilmente colocar a peça originalmente difícil. Há várias classes de questões socráticas (J. S. Beck, 1995; Beal, Kopec e DiGiuseppe, 1996; Fennell, 1989). De fato, muitas das técnicas descritas nos Capítulos 8 a 13 podem ser classificadas em uma das seguintes categorias: 87 7 1. Qual é a evidência? 2. Qual é a explicação alternativa? 3. Quais são as vantagens e as desvantagens? 4. Como posso resolver o problema? 5. Descatastrofização (J. S. Beck, 1995) Todas essas perguntas de teste do pensamento convidam as crianças a avaliar suas inferências, seus julgamentos, suas conclusões e suas avaliações. CONSIDERAÇÕES ACERCA DA CONSTRUÇÃO DE UM DIÁLOGO SOCRÁTICO TERAPÊUTICO Um diálogo socrático terapêutico precisa ser modificado com base nas respostas das crianças. Por exemplo, suas respostas podem estar baseadas em seu nível de sofrimento, de tolerância de ambigüidade/frustração, de formação cultural, de maturidade psicológica ou de reação ao processo de questionamento. A menos que se avalie como a criança está respondendo ao diálogo, não se saberá como modificar suas próprias respostas. A Figura 7.1 ilustra as questões fundamentais a serem consideradas. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 88 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure A criança está em sofrimento intenso? Sim Não A criança é incapaz de tolerar ambigüidade e frustração? Sim Não São necessárias modificações culturais para o diálogo? Sim Não A criança é psicologicamente imatura? Sim Não A criança é altamente reativa a questionamentos e capaz de tornar-se defensiva e retraída? Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a enfrentar e modular o sofrimento. Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere mais ambigüidade e frustração. Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique o estilo do questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas. Utilize modelos auto-instrutivos e/ ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente. Sim Use questionamento mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se indicado. FIGURA 7.1 Mapa de fluxo para diálogos socráticos. Essa avaliação informal imediata pode ser complicada, pois, muitas vezes, podemos nos descuidar no questionamento e negligenciar o nível de responsividade da criança. Nesses casos, andamos para a frente, mas não percebemos muito sucesso. Permanecer alerta aos sinais explícitos e aos sinais velados de uma criança é fundamental para o sucesso. Por exemplo, Jonie, uma menina de 12 anos, remexia-se em sua cadeira, olhava pela janela e respondia com respostas tangenciais em pontos fundamentais durante a sessão. Prestando atenção a seus sinais sutis, o terapeuta finalmente entendeu que ela acreditava que havia uma resposta correta para cada uma das perguntas. Em vez de arriscar a desaprovação do terapeuta dando uma resposta “errada”, Jonie evitava responder todas as perguntas. Uma pergunta feita a nós mesmos no início um diálogo terapêutico é “Qual é o nível de sofrimento da criança?”. Em nossa experiência, se a criança está em um estado de sofrimento intenso, diálogos abstratos apimentados com múltiplas perguntas raramente são uma boa tática; INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes geralmente evitamos perguntas que exigem análise racional profunda. Por exemplo, um menino ficou agitado e irritado na sessão. O terapeuta concentrou-se em fornecer apoio e orientação (“Você está a ponto de explodir. O que o deixou tão irritado? Como posso ajudá-lo a esfriar e controlar-se?”) em vez de estimular a explicação, a exploração ou a descoberta extensivas. A capacidade da criança de tolerar frustração e ambigüidade é uma segunda questão importante. Com crianças que não lidam bem com ambigüidade, começamos com perguntas mais concretas e simples (“Quando Jason pegou seu chapéu e você mostrou-lhe os punhos para brigar, o que passou pela sua cabeça?”). Perguntas abertas podem expandir seus limites, portanto, começamos com aquelas mais restritas e avançamos para perguntas mais abertas. Consideremos April, que estava furiosa porque sua mãe controlava sua forma de vestir-se. Após várias passagens malsucedidas por perguntas mais abstratas, abertas (“O que você gostaria que acontecesse?”, “Como você gostaria que sua mãe modificasse?”), ela beneficiouse de escolhas que a ajudaram a restringir suas respostas (p. ex., “Você gostaria que sua mãe gritasse e xingasse, a pressionasse, ou que falasse com você como se você fosse uma jovem mulher?”). A linguagem é moldada pela formação cultural, portanto as mesmas perguntas podem ser percebidas diferentemente por pessoas de várias culturas (Tharp, 1991). Por isso, deve-se verificar como a criança está experimentando as perguntas (p. ex., “Como é para você quando eu faço essas perguntas?”) e assegurar-se de que as metáforas e analogias utilizadas ajustamse à formação cultural da criança (Friedberg e Crosby, 2001). Finalmente, se adequado, devese incluir o próprio idioma da criança em seu diálogo. As técnicas de narração de história descritas no Capítulo 9 podem ser formas culturalmente responsivas de testar pensamentos. O exercício Trilhos dos Meus Medos, explicado no Capítulo 12, pode ser bastante envolvente para muitas crianças, mas, para 89 aquelas que nunca viajaram de trem, pode não despertar interesse. Para crianças que vivem em Chicago ou em Nova York, trens e metrôs tornam a metáfora do trem viável. Em Dayton, Ohio, onde não há metrôs, freqüentemente usamos uma montanha-russa do Parque de Diversões da Ilha do Rei como um exemplo de trem. Dar às crianças a oportunidade de tornar as metáforas e as analogias pessoais, familiares e reflexivas de seus ambientes aumentará a responsividade cultural. Incluir o idioma das crianças em seu diálogo é uma questão importante, mas complicada. Para algumas, sua linguagem individual forma uma fronteira entre o mundo das crianças e o dos adultos. Nessas situações, não ultrapasse! Não há nada mais perturbador para um adolescente do que um terapeuta adulto tentando agir e falar como um adolescente. Quando você tornar as metáforas e a linguagem em seus diálogos terapêuticos mais culturalmente significativas, não tenha medo de perguntar às crianças o que é constrangedor e psicologicamente presente em relação à metáfora. Sua curiosidade demonstrará respeito pelo ambiente e pelo contexto da criança. Você precisará ajustar seus diálogos socráticos ao nível de maturidade psicológica da criança. Para as imaturas, o apoio em estratégias recreativas e metafóricas é uma boa forma de trabalhar. Essas crianças podem aceitar marionetes, artes e analogias; exercícios experienciais, como a atividade Relógio de Pensamento-Sentimento, discutida mais tarde neste capítulo (ver também Capítulo 9), são um bom instrumento. Eu (RDF) estava trabalhando com um menino de 6 anos com problemas na escola porque estava batendo, mordendo e chutando outras crianças. Em vez de apelar para técnicas de persuasão puramente verbais, eu brincava de escola com ele, usando bonecos. Em uma seqüência, o boneco que representava o menino começou a morder as outras crianças e ficou isolado e solitário. A brincadeira gerou um diálogo produtivo (“O que aconteceu ao menino?”; “Isto é uma coisa boa ou uma coisa ruim?”), no INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 90 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure qual a criança foi capaz de ver que morder resultava em conseqüências negativas. Finalmente, muitas crianças são extremamente sensíveis a questionamentos. Perguntas de autoridades adultas indicam que elas fizeram alguma coisa errada e, conseqüentemente, tornam-se defensivas e retraídas quando questionadas. Então, deve-se ter certeza de estar armando um diálogo ritmado, que não faça a criança sentir-se como se estivesse sendo bombardeada de perguntas. Pode-se variar o estilo de questionamento e fazer perguntas com declarativos (“Diga-me como você sabe que você é um fracasso.”; “Vejamos que outras razões poderiam haver.”), em vez de aborrecer a criança com uma pergunta atrás da outra. em um processo de cinco partes: (1) evocar e identificar o pensamento automático, (2) associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento, (3) encadear a seqüência pensamento-sentimento-comportamento com uma resposta empática, (4) obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente e (5) testar a crença socraticamente. Tomemos um exemplo e vejamos se você pode levar adiante os cinco passos. Suzy, uma menina de 14 anos, estava fazendo testes para o coro. Enquanto cantava, vários membros da platéia saíram do auditório. Vendo isso, Suzy desanimou e pensou: “Meu canto é tão horrível que fiz as pessoas irem embora”. Leia a seguinte troca e veja se você faria perguntas semelhantes. SUGESTÕES PARA CONSTRUIR UM DIÁLOGO SOCRÁTICO SUZY: Eu sabia que não devia ter feito o teste para o coro. TERAPEUTA: O que passa na sua cabeça em relação ao teste? [Passo 1: identificar o pensamento automático] SUZY: Eu fiz papel de boba. TERAPEUTA: Entendo. O que faz você se ver como uma boba? [Passo 1 continua] SUZY: Apenas uma cantora horrível espantaria a platéia. TERAPEUTA: Então você viu pessoas saindo, pensou que fosse porque você é uma cantora horrível, e isso tornou sua tentativa ridícula. SUZY: Sim. TERAPEUTA: Como aquilo fez você se sentir? [Passo 2: associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento] SUZY: Deprimida e envergonhada. TERAPEUTA: Acho que entendo agora. Vamos ver se entendi mesmo. Certamente faz sentido que você se sinta envergonhada e deprimida pensando que seu canto era tão ruim que espantou as pessoas do auditório. Eu imagino que isso faz você não querer tentar novamente. [Passo 3: encadear pensamentos, sentimentos e comportamentos de forma empática] SUZY: Exatamente. Ao desenvolver um diálogo socrático, evite perguntas cujas respostas você tem certeza de que sabe. O questionamento socrático não é apenas uma oportunidade para orientar o cliente, mas também uma chance de demonstrar sua curiosidade. Perguntas maliciosas para as quais você sabe a resposta não estimulam uma descoberta orientada genuína. Antes, as crianças podem pensar que você está lhes fazendo uma pergunta apenas para ouvir a resposta que quer. Às vezes, infelizmente, nós, terapeutas, agimos como verdadeiros “sabe-tudo” e usamos processos socráticos para nos exibirmos (“Eu posso usar minhas perguntas para mostrar como você está errado.”). O momento terapêutico é prejudicado quando agimos com arrogância, portanto, encorajamos você a usar o processo de questionamento socrático para genuinamente promover maior entendimento das origens das crenças do cliente. Além disso, não suponha que você sabe a base sobre a qual as crenças da criança são formadas (Rutter e Friedberg, 1999). Rutter e Friedberg (1999) oferecem um esboço do processo de diálogo socrático. O esboço divide a troca em suas partes constitucionais INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Parece-lhe que estamos conseguindo captar bem as coisas que a estão perturbando? SUZY: Sim. TERAPEUTA: O que precisamos fazer agora é imaginar se as pessoas saíram porque você cantava horrivelmente e parecia uma boba lá em cima. Você está disposta a verificar isso? [Passo 4: obter colaboração e concordância para ir em frente] SUZY: Você acha que isso ajudaria? TERAPEUTA: Vamos tentar. De tempos em tempos, vamos checar para ver se estamos tendo sucesso. O que lhe parece? SUZY: Tudo bem. TERAPEUTA: Hmmm. Vejamos aqui. Você está convencida de que as pessoas saíram porque você era uma cantora horrível? [A verificação do pensamento começa] SUZY: Bastante convencida. TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, com 10 sendo absolutamente certa e 1 sendo totalmente errada, que certeza você tem? SUZY: Um 9. TERAPEUTA: Então, bastante certa? O que a faz acreditar que eles saíram por causa do seu canto? SUZY: Eu não sei. TERAPEUTA: Esta é uma questão importante. Você já saiu no meio de uma apresentação? SUZY: Acho que sim. Fui ao banheiro ou ao bar. TERAPEUTA: Você saiu porque o show não prestava? SUZY: Não, eu estava com fome e tive que ir. TERAPEUTA: Faz sentido. Você voltou? SUZY: Sim. TERAPEUTA: Entendo. Agora voltemos ao seu caso. Que horas você começou? SUZY: Entre 17h30min e 18h. TERAPEUTA: E há quanto tempo os testes estavam acontecendo? SUZY: Desde as 15h. TERAPEUTA: Houve algum intervalo? SUZY: Nenhum, que eu saiba. TERAPEUTA: Que horas é o almoço? SUZY: Por volta do meio-dia. TERAPEUTA: E a hora do jantar é geralmente quando? 91 SUZY: 17h30min ou 18h. TERAPEUTA: O que você conclui disso? SUZY: Talvez algumas pessoas pudessem estar com fome. TERAPEUTA: Que interessante. Você saiu do auditório alguma vez? SUZY: Sim, eu tive que ir ao banheiro e comprei pipoca. TERAPEUTA: Como era o desempenho do candidato naquele momento? SUZY: Não tão ruim. Eu nem prestei atenção nele. TERAPEUTA: Que interessante. O que você conclui disso? Sua saída teve alguma coisa a ver com ele? SUZY: Não. TERAPEUTA: Então é possível que outras pessoas saindo não tivesse nada a ver com você? SUZY: Não tenho certeza. (A dúvida começa a aparecer.) TERAPEUTA: Vamos continuar. Havia alguma outra coisa acontecendo na escola naquela tarde? Algum jogo de basquete ou reunião de clube? SUZY: Eu acho que havia um jogo naquela noite. TERAPEUTA: Havia algum jogador, líder de torcida ou torcedor na platéia? SUZY: Eddy joga. Julie e Erika são líderes de torcida. Eu não sei. Talvez algumas das pessoas fossem fãs de basquete. Por quê? TERAPEUTA: Eu estava apenas pensando em todas as possibilidades. A que horas era o jogo? SUZY: Às 18h, eu acho. TERAPEUTA: Então se eles tivessem que se aprontar para o jogo, a que horas eles deveriam sair? SUZY: Por volta das 17h30min ou 17h45min. TERAPEUTA: Seria bem na hora da sua apresentação, certo? SUZY: Sim. Está certo. Huh. (A dúvida cresce.) TERAPEUTA: Você viu as pessoas saindo. Você notou se as pessoas voltaram? SUZY: Deixe eu pensar. Não tenho certeza. Sim. Tenho certeza de que algumas pessoas voltaram. TERAPEUTA: Antes de você terminar de cantar? SUZY: (Ri.) Sim. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 92 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Acho que você sabe qual é minha próxima pergunta. SUZY: Sim. Se eu fosse tão horrível, eles teriam voltado? TERAPEUTA: Agora você está cogitando os fatos! Mais uma pergunta. Todo mundo saiu? Houve uma saída em massa? Você conseguiu acompanhar o processo de questionamento? Durante a fase de verificação do pensamento, o terapeuta guiou Suzy por meio de um exame de conclusões alternativas. Além disso, o terapeuta diminuiu o pensamento “tudo-ou-nada” e catastrofizante de Suzy. Mediante esse processo, ela aprendeu a “raciocinar alternativamente”. DEFINIÇÕES UNIVERSAIS As crianças e os adolescentes freqüentemente se definem de maneiras muito idiossincrásicas. Overholser (1994, p.286) escreveu que “[...]definições universais são importantes, porque junto com a linguagem influenciam nossas percepções, descrições e nosso entendimento do mundo”. Por exemplo, que terapeuta já não encontrou a criança perfeccionista que tira nota máxima na escola e, contudo, torna-se deprimida e perturbada por qualquer falha percebida em si mesma? Para ela, um erro significa que é incompetente ou sem valor. Na terapia, trabalhamos para ampliar as definições limitadas dessas crianças. Considere o seguinte exemplo. Gretchen é uma menina de 16 anos que está deprimida. Sua história inclui trauma severo marcado por abuso sexual. Ela é altamente autocrítica, perfeccionista e pessimista. Na Sessão 8, o terapeuta evocou a crença de Gretchen “Eu sou uma pessoa inútil”. TERAPEUTA: Quando ouço você dizer “Eu sou uma pessoa inútil”, entendo de fato o quanto seus sentimentos depressivos são dolorosos. GRETCHEN: Eu realmente acredito nisso. Penso nisso o tempo todo. TERAPEUTA: Isso quase define você. GRETCHEN: Define? TERAPEUTA: O quanto você se vê como inútil? GRETCHEN: Totalmente. Eu sou uma merda. TERAPEUTA: Entendo. O que faz você definirse dessa maneira? GRETCHEN: Eu não sei. Simplesmente penso assim. TERAPEUTA: É difícil expor nossas intimidades. Sei que é doloroso pensar sobre isso. Eu me pergunto se posso insistir um pouquinho mais. Posso? GRETCHEN: Tudo bem. TERAPEUTA: Em que coisas você baseia a definição de sua inutilidade? GRETCHEN: Acho que no fato de eu ser muito deprimida. TERAPEUTA: (Escreve.) Alguma coisa mais? GRETCHEN: Eu não sei. Eu não tenho tantos amigos. Eu não vou ganhar o prêmio de mais popular da turma. TERAPEUTA: (Escreve.) Nós também falamos muito sobre como seu pai abusava de você. O quanto isso entra na sua definição? GRETCHEN: É, isso está lá. TERAPEUTA: É uma coisa difícil (escreve). Que outras coisas estão lá? GRETCHEN: Eu acho que sou bastante desajeitada. Parece que eu sempre deixo cair coisas, tropeço, você sabe. TERAPEUTA: Entendo. Vou escrever isso também (Escreve.). Alguma coisa mais que você queira acrescentar? GRETCHEN: (Olha a lista.) Não. TERAPEUTA: Certo. Vamos ver. Qual destas coisas que você tem na cabeça mais define sua sensação de que não tem valor? GRETCHEN: Meu abuso sexual. TERAPEUTA: Esta é a parte que mais contribui para sua autodefinição. Deixe-me fazer um tipo diferente de pergunta que nos dê mais ângulos sobre sua definição. Quem você conhece que tem mais importante? GRETCHEN: Minha melhor amiga, Emily. TERAPEUTA: O que a torna tão importante? GRETCHEN: Eu acho que ela apenas é. TERAPEUTA: Eu sei que é difícil pensar nas coisas especiais que fazem Emily parecer INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes tão importante para você. Mas eu me pergunto se você estaria disposta a fazer isso. GRETCHEN: Bem, ela é realmente uma boa aluna. Ela só tira notas altas. Ela tem um monte de amigos. As pessoas confiam nela e lhe contam coisas. Ela é uma boa amiga. TERAPEUTA: (Escreve.) O que mais? GRETCHEN: Ela trabalha depois da escola na loja de sua família. Ela tentou entrar para a equipe de ginástica, mas não conseguiu. E aquilo não pareceu aborrecê-la. Isso realmente me impressionou. TERAPEUTA: (Escreve.) Eu escrevi estas coisas no papel [ver Figura 7.2]. Quero fazer mais algumas perguntas quando lermos isto e calcular quantas das coisas que você vê em Emily você tem. Que tal as classificarmos em uma escala de 1 a 5? Um poderia ser não ter nenhuma das características e 5 poderia ser ter muito de cada uma. Você está disposta a fazer isso? GRETCHEN: Acho que sim. TERAPEUTA: Certo. Vamos começar de cima. Que tipo de aluna você é? GRETCHEN: (Sorri.) Com notas máximas direto. Eu tirei uma não muito boa no ano passado. TERAPEUTA: Então o quanto você é uma boa aluna? GRETCHEN: Um 5. TERAPEUTA: (Escreve.) Como você se classificaria no item de ter muitos amigos? GRETCHEN: Talvez um 2. TERAPEUTA: (Escreve.) Quando você pensa nos seus amigos mais próximos, como se classificaria como amiga? GRETCHEN: Eu acho que sou muito boa amiga. Talvez um 4. Boa aluna, tira notas máximas 5 Muitos amigos 2 É uma boa amiga – as pessoas confiam nela 4 Trabalha depois da escola 4 Lida bem com coisas negativas 3 FIGURA 7.2 Critérios de definição de Gretchen. 93 TERAPEUTA: (Escreve.) Você tem um trabalho depois da escola? GRETCHEN: Eu não recebo nada. Sou voluntária no hospital. TERAPEUTA: Isso é trabalho? GRETCHEN: (Ri.) Sim. TERAPEUTA: Então onde você se colocaria neste item? GRETCHEN: Quatro, eu acho. TERAPEUTA: (Escreve.) E quanto a lidar com coisas negativas? GRETCHEN: Eu não sou boa nisso. Talvez um 1. TERAPEUTA: Posso perguntar mais sobre isso? Aconteceram muitas coisas negativas para você? GRETCHEN: Demais, eu acho. TERAPEUTA: Eu concordo. GRETCHEN: Eu tenho que lidar com a minha depressão, com a separação dos meus pais e com o abuso do meu pai. TERAPEUTA: São grandes problemas para uma menina de 16 anos lidar. Você manteve seu nível de desempenho escolar e continuou trabalhando como voluntária mesmo sofrendo abuso e sentindo-se deprimida? GRETCHEN: Sim. TERAPEUTA: Embora você estivesse lutando com esses sentimentos fortes e dolorosos, você era uma boa filha, uma boa irmã e uma boa amiga? GRETCHEN: Eu acho que sim. TERAPEUTA: Então o que isso diz sobre sua capacidade de lidar com coisas negativas? GRETCHEN: Bem, não é um 1... mas também não é um 5. Talvez um 3. TERAPEUTA: Certo. (Escreve.) Vamos ver o que temos. Deste lado, temos todas as características que você diz que tornam Emily importante. Deste lado, temos como você se classifica nestas mesmas características. O que você deduz disso? GRETCHEN: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Deixe-me perguntar-lhe isto: Uma pessoa totalmente sem valor teria alguma destas características? GRETCHEN: Não. TERAPEUTA: Então tudo seria 1. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 94 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure GRETCHEN: Sim. TERAPEUTA: Quantos 1 você tem? GRETCHEN: (Ri.) Nenhum. TERAPEUTA: Então o que isso diz sobre sua falta de valor? GRETCHEN: Talvez eu não seja tão sem valor quanto sem valor pensava. TERAPEUTA: Você ainda não está convencida, está? GRETCHEN: Eu sei que é coisa da minha cabeça, mas no fundo eu me sinto sem valor. TERAPEUTA: Isso nos diz alguma coisa. Estamos esquecendo uma parte importante que está dentro de sua autodefinição. Você tem idéia do que é? GRETCHEN: O abuso? TERAPEUTA: Vamos tratar disso. Lembra que você disse que a parte mais poderosa da definição era que você sofreu abuso sexual por seu pai? GRETCHEN: Eu sei que é. TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada nesta lista de características que você usou para definir o valor de Emily. O que você percebe? GRETCHEN: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Onde na lista está não ter sofrido abuso sexual? GRETCHEN: Não está na lista. TERAPEUTA: O que você deduz disso? GRETCHEN: (Pára.) Eu não sei. TERAPEUTA: Se sofrer abuso sexual determina absolutamente o valor de alguém, ele deveria ficar fora da lista? GRETCHEN: (Pára.) Talvez eu tenha só esquecido. TERAPEUTA: É possível. Você gostaria de acrescenter isso agora? GRETCHEN: Tudo bem. Vamos colocar na lista. TERAPEUTA: (Acrescenta à lista.) O que você percebe agora? GRETCHEN: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Quantos itens há na sua lista? GRETCHEN: Seis. TERAPEUTA: Quantos deles têm a ver com sofrer abuso sexual? GRETCHEN: Um. Talvez ter sofrido abuso sexual não signifique totalmente que sou sem valor. É uma de seis outras coisas. Por- tanto, há outras coisas que me tornam uma pessoa de valor também. Passaremos pelos pontos fundamentais neste exemplo de transcrição sistematicamente. Primeiro, o diálogo é bem ritmado, o terapeuta não pressiona Gretchen com perguntas em um estilo interrogativo. Segundo, o terapeuta perguntou o quanto Gretchen se via como sem valor. Ele, então, construiu o questionamento socrático em torno dessa definição “tudo-ou-nada”. Terceiro, o terapeuta centrouse na evidência para a autodescrição dolorosa de Gretchen (“Em que coisas você baseia a definição?”). Quarto, com base em sessões antecessores, o terapeuta imaginou que o abuso sexual de Gretchen houvesse contribuído para sua severa autodefinição (“O quanto isso entra em sua definição?”). A escolha por esse tipo de pergunta baseia-se em diversas considerações. É muito importante você quer ajudar a criança a sentirse à vontade para revelar que isso faz parte de sua definição. Além disso, perguntando “o quanto”, você está comunicando implicitamente que seria bastante comum que o abuso sexual fizesse parte de sua definição. Finalmente, a pergunta dimensional “o quanto” começa a opor-se a seu processo de pensamento “tudoou-nada” categórico. Ela prepara o terreno para a subseqüente verificação do pensamento. O próximo passo no processo é particularmente importante. Perguntar quais das características molda mais poderosamente a definição é um momento clínico importante. Quando se conhece o fundamento de sua crença, pode-se criar um diálogo para testá-lo explicitamente. Na fase seguinte, o terapeuta pediu que Gretchen considerasse uma perspectiva mais ampla (“Quem você conhece que tem mais valor?”). Após identificar sua amiga Emily, Gretchen foi convidada a especificar o que tornava sua amiga importante. O diálogo socrático então desviouse desta perspectiva objetiva da terceira pessoa, retornando à sua auto-avaliação subjetiva. Aqui, Gretchen classificou-se nas mesmas características que usou para determinar o valor de Emily. Este é outro ponto crítico na troca. Ao preferir que Gretchen se classificasse nas mesmas carac- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes terísticas de Emily, em vez de verificar se tinha ou não traços semelhantes, você está tratando de seu pensamento “tudo-ou-nada”, está estimulando o pensamento dimensional em vez de categórico e preparando ainda mais o terreno para a verificação do pensamento. Lembre que no início do diálogo Gretchen revelou que se via como totalmente sem valor. Portanto, ela se classifica como tendo uma destas características em qualquer grau, você a ajuda a duvidar de sua conclusão (“Como pode alguém ser totalmente sem valor se compartilha qualquer característica em qualquer grau com uma pessoa de tanto valor?”). Você poderia esperar que um cliente tivesse dificuldade em classificar-se nestas dimensões. Como ilustra o diálogo socrático, é preciso ajudar o cliente com alguns de seus julgamentos, assim como Gretchen precisou de orientação para avaliar sua situação acadêmica, seu trabalho e sua capacidade de enfrentamento. Na fase seguinte do diálogo, o terapeuta pediu que Gretchen tirasse conclusões com base nos dados coletados. O primeiro passo do questionamento produziu poucos resultados (“O que você deduz disso?”). Esta pergunta foi muito abstrata e exigiu uma tremenda quantidade de síntese de Gretchen. Conseqüentemente, o terapeuta restringiu as perguntas (“Uma pessoa totalmente sem valor teria alguma destas características?”; “Quantos 1 você tem?”; “Então, o que isso diz sobre sua inutilidade?”). Embora mais bem-sucedida que o questionamento abstrato, essa linha de indagação ainda se defronta com uma barreira psicológica. O terapeuta sabia que a peça de evidência crucial (o abuso sexual) ainda não estava tratada. Ele começou com uma pergunta específica (“Onde na lista está o item de não ter sofrido abuso sexual?”) e prosseguiu com uma pergunta resumida ou sintetizadora (“Se sofrer abuso sexual determina absolutamente o valor de alguém, ele deveria ficar fora da lista?”). Nesse ponto, Gretchen parou e alegou que apenas tinha esquecido de colocá-lo na lista. O terapeuta prontamente aceitou a resposta e simplesmente colocou o item na lista. É importante observar que o terapeuta não discutiu com Gretchen nem acreditou que agora a terapia ti- 95 vesse chegando a um impasse. Antes, ele esperava que o trabalho anterior, promovendo o pensamento dimensional, estivesse prestes a dar resultado. Após o terapeuta incluir o item de abuso sexual na lista, fez a Gretchen outra pergunta sintetizadora (“O que você percebe agora?”). Infelizmente, essa pergunta abstrata veio cedo demais e foi improdutiva. O terapeuta retrocedeu e prosseguiu mais sistematicamente (“Quantos itens você tem em sua lista?”; “Quantos deles têm a ver com sofrer abuso sexual?”). Após revisar essa informação, uma ponta de dúvida surgiu na consciência de Gretchen. Aí ela foi capaz de assumir uma perspectiva mais ampla e considerar que seu valor não era totalmente determinado por sua história de abuso. De fato, outras características moldaram mais poderosamente sua autodefinição. Esse diálogo mostra que, embora o terapeuta tenha dado vários passos em falso durante o questionamento, o processo foi bem-sucedido. Você não tem que construir um diálogo socrático perfeito! Segundo, a efetividade do diálogo foi impulsionada por uma firme conceitualização de caso e pelo entendimento da técnica. Terceiro, Gretchen não foi massacrada com perguntas. Acima de tudo, o diálogo foi habilmente ritmado. Quarto, o foco estava mais em lançar dúvidas do que em alcançar refutação e discussão absolutas. Esta ênfase é bem ilustrada pela atitude do terapeuta de não depreciar a confusão de Gretchen ou negar-se a considerar suas omissões (“Talvez eu tenha apenas esquecido.”). Embora o terapeuta estivesse claramente promovendo um processamento cognitivo profundo, Gretchen sentiu-se ouvida durante todo o diálogo. PERGUNTAS METAFÓRICAS E BEM-HUMORADAS Perguntas metafóricas, analógicas e bemhumoradas vêm a calhar com crianças e adolescentes. A maioria das técnicas apresentadas nos capítulos de aplicações criativas (Capítulo 9), depressão (Capítulo 11), ansiedade (Capítulo 12) e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 96 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure comportamento disruptivo (Capítulo 13) faz uso liberal de metáforas e de humor. A chave para o sucesso com metáforas é usar aquelas que fazem parte do mundo da criança (Beal e cols., 1996). Nos questionamentos humorísticos, o alvo da piada nunca deve ser a criança, o objeto do humor deve ser sempre a crença. Nesta seção, descreveremos formas metafóricas, divertidas e bem-humoradas de testar os pensamentos das crianças. Beal e colaboradores (1996, p. 222) sugeriram a engenhosa Pergunta dos Três Porquinhos para diminuir a exigência de uma criança de que as pessoas mudem para adequar-se a ela. Eles faziam a pergunta: “Se os três porquinhos tivessem exigido que o lobo agisse de forma diferente, onde aquela crença os teria levado?”. Você poderia usar esta pergunta com uma criança que exige que seu irmão mais novo o deixe em paz e não o incomode quando ele está com seus amigos. Obviamente, os questionamentos lógicos desafiam as crenças (ilógicas) e o raciocínio causal das crianças. Os questionamentos empíricos pedem que o cliente use dados e informações para desenvolver novas crenças (“Qual é a evidência?”). Os questionamentos funcionais enfatizam os custos e os benefícios de pensamentos, sentimentos e comportamentos (“Quais são as vantagens de pensar que você não tem valor?”). No paradigma de Beal e colaboradores, as crenças alternativas racionais são declarações de enfrentamento que neutralizam pensamentos imprecisos ou mal-adaptativos (“Mesmo que algumas crianças não gostem de mim, ainda tenho muitos amigos. Eu não preciso que todos gostem de mim para ser popular.”). Os estilos assinalam como as perguntas são proferidas (Beal e cols., 1996). Um estilo didático é caracterizado pelo ensino direto. O estilo socrático é marcado por perguntas que orientam a descoberta da criança. O estilo metafórico envolve a ampliação da perspectiva da criança mediante o uso de metáforas e analogias. Finalmente, o estilo humorístico encoraja a criança a rir da imprecisão de seus pensamentos. Em nossa prática, tendemos a nos basear em discussões lógicas, empíricas e funcionais, proferidas de formas socrática, metafórica e humorística. Com adolescentes, geralmente enfatizamos o método socrático, crianças menores têm maior dificuldade com ele (Overholser, 1993a). Combinando uma abordagem metafórica e/ou humorística com perguntas lógicas, empíricas e funcionais, pode ser mais atraente para crianças pequenas. Overholser (1993b) discutiu cinco tipos de analogias para uso clínico, que podiam basearse em conceitos médicos, mecânicos, estratégicos, relacionais e naturais. O exercício Trilhos de Meus Medos é um exemplo de analogia mecânica (“A ansiedade é como um trem que passa por várias estações, como o pensamento, a emoção e os relacionamentos interpessoais.”). Ao trabalhar com jovens disruptivos, freqüentemente usamos analogias esportivas que contêm estratégias para ajudá-los a parar, relaxar e pensar (“Um professor é como um juiz em um jogo de basquete. Ele pode apitar e marcar uma falta.”). Como Kendall e colaboradores (1992), fazemos amplo uso de analogias relacionais com crianças – por exemplo, dizemos coisas como “terapeutas são como treinadores”, “a criança é o capitão do time de tratamento” e “as crianças são como detetives examinando pistas e evidências”. O Meus Pensamentos de Borboleta é um exercício que faz uso de uma analogia natural, o da borboleta, para ilustrar o conceito de mudança. As crianças aprendem facilmente que lagartas transformam-se em borboletas. A analogia é uma forma de plantar a semente de que a metamorfose pessoal pode ocorrer. A analogia da borboleta e o registro relacionado tornam o trabalho auto-instrutivo divertido. Usando a analogia da borboleta, pode-se evitar o questionamento mais direto. Por exemplo, em vez de dizer “De que outra forma você pode trabalhar nisto?” ou “O que mais você pode dizer para você mesmo?”, fazendo esta pergunta às crianças: “Como você pode mudar seu pensamento de lagarta para um pensamento de borboleta?”. Os terapeutas começam apresentando o conceito de borboleta. O seguinte exemplo mostra como introduzir o Meus Pensamentos de Borboleta: INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes “Você sabe o que é uma borboleta? Veja, uma borboleta começa como uma lagarta. Então ela se transforma em borboleta. Não é legal? Uma lagarta transforma-se em uma borboleta. É realmente importante saber que a forma como você explica o que lhe acontece pode mudar. As coisas que você diz para si mesmo quando está se sentindo muito mal, como ‘Eu não sou bom’, ‘Ninguém gosta de mim’, ou ‘Eu vou fazer papel de bobo’, são seus pensamentos de lagarta. Eles ainda não mudaram para pensamentos de borboleta. Eu quero que você tente transformar esses pensamentos de lagarta em pensamentos de borboleta.” Certamente você pode aumentar a explicação com figuras, histórias em quadrinhos e desenhos de lagartas e borboletas. O Registro de Pensamentos de Borboleta é apresentado nas Figuras 7.3 e 7.4. Nas duas primeiras colunas, a criança registra um evento e seu sentimento correspondente. A terceira coluna, intitulada “Pensamentos de Largarta”, é destinada para escrever os pensamentos imprecisos ou disfuncionais. A quarta coluna, intitulada “Pensamentos de Borboleta”, oferece às crianças a oportunidade de sugerir pensamentos alternativos de enfrentamento. Pensamento de Lagarta Evento 97 Pensamento de Borboleta Este Pensamento de Lagarta pode se transformar em um Pensamento de Borboleta? Sentimento FIGURA 7.3 Registro de Pensamentos de Borboleta. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. Pensamento de Lagarta Evento Este Pensamento de Lagarta pode se transformar em um Pensamento de Borboleta? Sentimento Esqueci de Triste fazer minhas tarefas e mamãe e papai ficaram zangados comigo. Pensamento de Borboleta Eles me odeiam porque acham que sou preguiçoso e mimado. Sim!! FIGURA 7.4 Exemplo do Registro de Pensamentos de Borboleta. INDEX BOOKS GROUPS Esqueci de fazer minhas tarefas. Preciso melhorar e me lembrar. Eles estão desapontados comigo, mas ainda me amam. INDEX BOOKS GROUPS 98 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Dona Errilda é uma forma bem-humorada de ensinar às crianças que erros são simplesmente uma parte da vida, não uma catástrofe. A personagem central da história, neste exercício, é uma figura feminina, bondosa, de óculos. Em seu diálogo com as crianças, ela compartilha sua visão de que erros são parte do ser humano (até de seu próprio nome). O exercício Dona Errilda é apresentado na Figura 7.5. Dona Errilda começa com um texto introdutório, seguido por várias perguntas apresentadas de maneira cadenciada. As perguntas são feitas de forma simples e incluem frases para a criança completar, perguntas de múltipla escolha para as crianças circularem e perguntas abertas. O exercício Escavador de Pensamento (Friedberg e cols., 2001) é um bom exemplo de uma abor- Olá, eu sou a Dona Errilda. Meu trabalho é ajudá-lo a aprender que erros não são horríveis. Você sabe, eles são parte da vida. Na verdade, são parte até do meu nome! Se você se preocupar demais por ter cometido um erro, isso vai fazê-lo desistir de tentar coisas novas ou até de continuar fazendo aquilo que você precisa ou quer fazer. Muitas vezes as crianças se castigam demais por seus erros. Elas podem temer o que pais, amigos e professores dizem sobre erros. Você sempre se castiga por seus erros? Circule uma resposta. SIM NÃO Escreva a forma como você se castiga por seus erros. A forma como me castigo por meus erros é ___________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________. Você sempre se preocupa com o que os outros pensam sobre seus erros? Circule uma resposta. SIM NÃO Quando cometo um erro, me preocupo que meus pais pensarão _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________. Quando cometo um erro, me preocupo que meus professores pensarão ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________. Quando cometo um erro, me preocupo que meus amigos pensarão _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________. Agora, você sabe o que é uma competição? Você já esteve em uma competição? Um outro nome para uma competição é um concurso. Eu vou lhe dar alguns instrumentos para que você possa vencer a Dona Errilda. Os instrumentos que vou lhe dar são perguntas. Aqui estão elas: Quais são as partes boas de cometer um erro? _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ (Continua) FIGURA 7.5 Registro do Dona Errilda. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 99 FIGURA 7.5 Registro do Dona Errilda. (Continuação) Se não há partes boas em cometer erros, o quanto pode ser ruim cometer um erro? Circule uma resposta. Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim Você pode aprender alguma coisa ao cometer um erro? Circule uma resposta. SIM NÃO Se você pode aprender algumas coisa ao cometer um erro, o quanto pode ser ruim cometer um erro? Circule uma resposta. Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim Você pode ser realmente bom em alguma coisa e mesmo assim cometer um erro? Circule uma resposta. SIM NÃO Se você pode ser realmente bom em alguma coisa e mesmo assim cometer um erro, o quanto é ruim cometer um erro? Circule uma resposta. Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim Nomeie alguém que você realmente admira e de quem gosta que cometeu um erro. Se alguém que você admira e de quem gosta comete erros, o quanto é ruim cometer um erro? Circule uma resposta. Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim A maioria dos meninos e meninas de sua turma usa borrachas? Circule uma resposta. SIM NÃO Se a maioria dos meninos e meninas usa borrachas, o quanto é ruim cometer um erro? Circule uma resposta. Nada ruim Um pouco ruim INDEX BOOKS GROUPS Completamente ruim INDEX BOOKS GROUPS 100 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure dagem divertida da verificação de pensamento e do questionamento socrático. Nele, as crianças são encorajadas a se tornarem arqueólogos que fazem escavações procurando pistas. Estimulamos as crianças a representarem um movimento de escavar quando fazem perguntas a si mesmas. Além disso, usamos o termo “escavador de pensamento” como um tipo de taquigrafia terapêutica para dar sugestões às crianças (“Você está sendo um escavador de pensamento?”). Finalmente, o diário do Escavador de Pensamento torna o processo de questionamento socrático mais fácil para as crianças, porque perguntas comuns para testar pensamentos incorretos são fornecidas na folha de registro. A criança só tem que circular aquela que melhor se ajusta à situação e ao pensamento incorreto. O Relógio de Pensamento-Sentimento é uma atividade de artes descrita no Capítulo 9 em torno da qual os terapeutas poderiam construir um diálogo socrático. Após a criança divertir-se com a atividade artística e completar seu relógio, pode-se iniciar um diálogo socrático terapêutico. Examine o diálogo abaixo para ver como seria seu envolvimento em um diálogo socrático divertido e terapêutico. TERAPEUTA: Realmente ficou um relógio muito legal. Deixe-me fazer-lhe uma pergunta. O que acontece com os ponteiros em um relógio? KIRA: Eles se movem em círculo. TERAPEUTA: Exatamente. Eles se movem por todo o espaço. Os ponteiros param alguma vez? KIRA: Se o relógio estiver estragado ou as pilhas acabarem. TERAPEUTA: Então é um pouco incomum que os ponteiros de um relógio parem de se mover? KIRA: Sim. TERAPEUTA: Os ponteiros em seu Relógio de Pensamento-Sentimento se movem? KIRA: Sim. Se movem. Vê? (Mostra o relógio.) TERAPEUTA: Eu posso ver que eles se movem. Olha eles se movendo. O que você acha que significa que os ponteiros em seu relógio movam-se de um sentimento para outro? KIRA: Sei lá. Eu fiz o relógio direito? TERAPEUTA: Sim, você fez. Mas eu tenho outra pergunta. Os ponteiros do relógio param em um sentimento? KIRA: Não. Você pode mudar de um para outro. TERAPEUTA: Então se o relógio estiver funcionando corretamente, os ponteiros movemse de um sentimento para outro? KIRA: Sim. TERAPEUTA: Então isso significa que sentimentos estão mais para variáveis ou mais para invariáveis? KIRA: Variáveis, eu acho. TERAPEUTA: Quando você está se sentindo realmente triste, pensa que a tristeza é variável? KIRA: Na verdade, não. TERAPEUTA: Então, quando você está se sentindo realmente triste, é quase como se o seu relógio estivesse parado em uma hora. KIRA: É. TERAPEUTA: Então, você acha que é o sentimento que realmente não vai mudar ou é mais o jeito como você está pensando nas coisas que estão acontecendo, isso faz parecer que os sentimentos não vão mudar? Parece um pouco como se seu relógio estivesse parado em um sentimento. O que o exemplo nos ensina? Primeiro, o relógio é uma analogia mecânica que ajuda a ilustrar a variabilidade. Segundo, a analogia torna-se concreta pela atividade artística. Terceiro, devido à analogia e à atividade artística, o diálogo planejado para testar o pensamento não se configurou como um interrogatório. O uso de telefones de brinquedo também pode estimular um diálogo socrático (Deblinger, 1997). A introdução dos telefones na terapia pode dar- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes o distanciamento necessário à criança para realizar um diálogo socrático. Uma criança que pode se sentir pressionada por um diálogo socrático tradicional pode facilmente envolver-se em um diálogo pelo “telefone”. Lembramos de uma criança que não estava muito envolvida nos diálogos terapêuticos e respondia relutantemente com um “Eu não sei” na sessão. Quando a brincadeira do telefone foi introduzida, ele quase esquecia que estava em terapia e respondia mais livremente. O telefone pode diminuir a sensação de estar sendo interrogada. Além disso, uma criança pode “encerrar a ligação” com o terapeuta com impunidade durante a brincadeira. 101 CONCLUSÃO Construir um diálogo socrático é mais do que brincar de “Vinte Perguntas” ou fazer a criança pensar o que você pensa. Humor, metáfora e brincadeiras são os blocos de concreto que você usa para construir diálogos socráticos com crianças e adolescentes. As perguntas ajudamno a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. À medida que você progride na leitura deste livro em direção a técnicas e aplicações específicas para transtornos particulares, nós o encorajamos a desenvolver diálogos socráticos criativos e dinâmicos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente Usadas Este capítulo apresenta as técnicas cognitivas e comportamentais que normalmente usamos com crianças e adolescentes. Os instrumentos variam em complexidade e no nível de análise racional exigida das crianças. Começamos pela conceitualização de instrumentos cognitivo-comportamentais básicos e então discutimos a aquisição de habilidade e sua aplicação. Seguem-se explicações de tarefas comportamentais relativamente diretas e tarefas cognitivas auto-instrutivas básicas. O capítulo termina com intervenções cognitivas e comportamentais mais complexas. DIMENSÕES DAS TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS Ellis (1962, 1979) classificou as intervenções cognitivo-comportamentais ao longo de dimensões refinadas e não-refinadas. Ao fazer essa diferenciação, ele estava tratando da profundidade do processamento racional envolvido em estratégias de tratamento. As técnicas não-refinadas centram-se na mudança do conteúdo do pensamento mediante intervenções auto-instrutivas. As técnicas refinadas introduzem processos de raciocínio mais sofisticados para mudar o conteúdo, o processo e a estrutura do pensamento mediante uma análise racional profunda. Não con- 8 sideramos as técnicas refinadas superiores às não-refinadas, vemos cada tipo de estratégia como adequada a situações particulares. Ambas as técnicas são intervenções funcionais. Há uma hora e um lugar no processo de terapia tanto para estratégias refinadas quanto para não-refinadas. As estratégias não-refinadas geralmente são preferíveis no início do processo de tratamento, pois freqüentemente funcionam melhor com indivíduos altamente angustiados e com os estão em crise imediata. Utilizamos abordagens não-refinadas preferencialmente com crianças pequenas, crianças com menor desempenho verbal e crianças cognitivamente menos sofisticadas. De modo inverso, as estratégias refinadas são tipicamente empregadas mais tarde no tratamento, subseqüentes ao sucesso de estratégias não-refinadas. Crianças mais velhas, com maior desenvoltura verbal e capazes de adquirir e aplicar habilidades mais abstratas beneficiam-se de estratégias refinadas. Uma vez que as estratégias refinadas requerem processamento cognitivo-emocional mais trabalhoso, não se deveria cogitá-las em tempos de crise ou durante intenso sofrimento emocional. Entretanto, os procedimentos refinados provavelmente servem ao processo de generalização, uma vez que focalizam a mudança do processo de pensamento, bem como de seu conteúdo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 104 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure AQUISIÇÃO DE HABILIDADE (PSICOEDUCAÇÃO) VERSUS APLICAÇÃO DE HABILIDADE (PSICOTERAPIA) A terapia cognitiva competente requer que ajudemos nossos clientes a aplicar suas habilidades adquiridas no contexo de estimulação afetiva negativa (Robins e Hayes, 1993). Acreditamos que muitas crianças, quando ficam perturbadas, esquecem de aplicar suas habilidades. Muitas vezes dirão algo como “Eu estava preocupado e nervoso demais para fazer o diário de pensamento”. A hora perfeita para aplicar técnicas cognitivas é quando a criança está nervosa. Para nós, a psicoeducação é marcada pela aquisição de habilidade, enquanto a psicoterapia, pela aplicação de habilidade. Na psicoeducação, são ensinados às crianças os conceitos e as informações psicologicamente relacionados (p. ex., modelos de raiva, formas de lidar com a raiva, como relaxamento, reatribuição). Na psicoterapia, os clientes são encorajados a recorrer a essas habilidades quando estão emocionalmente perturbados. Todas as técnicas descritas neste capítulo precisam ser adquiridas e aplicadas. A aquisição de habilidade geralmente não é complicada. É ensinada de maneira gradual e clara às crianças e às suas famílias. A maioria dos clientes adquire facilmente habilidades específicas. Entretanto, a aplicação de habilidade é mais difícil de alcançar. Ao supervisionar terapeutas, eu (RDF) descobri que eles muitas vezes evitam aplicar uma intervenção cognitivocomportamental quando a criança está emocionalmente excitada. Contudo, quando esta pratica habilidades de enfrentamento em uma situação emocionalmente tensa, tem um senso genuíno de domínio. Por exemplo, uma menininha chorosa revelou o quanto sentia-se triste porque achava que seu pai não a amava tanto quanto à sua nova enteada. O terapeuta conversou com a menina durante seu momento de sofrimento, mas deixou de recorrer ao diário de pensamento ou de registrar de outra maneira os novos pensamentos que a criança usou para lidar com a situação. Embora essa experiência tenha sido momentaneamente útil, o terapeuta perdeu a oportunidade de reforçar a aplicação de habilidades adquiridas e de facilitar uma generalização. As crianças precisam de oportunidades in vivo para praticar as habilidades adquiridas. INSTRUMENTOS COMPORTAMENTAIS BÁSICOS Treinamento de relaxamento O treinamento de relaxamento é uma técnica comportamental possível de ser aplicada a uma variedade de problemas, como o enfrentamento de ansiedade e de raiva. O relaxamento muscular progressivo (Jacobson, 1938) envolve tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares específicos. Encoraja-se a leitura de textos sobre treinamento de relaxamento para uma cobertura mais profunda (Goldfried e Davison, 1976; Masters, Burish, Hollon e Rimm, 1987), bem como a consulta a fontes específicas de treinamento de relaxamento para crianças e adolescentes (Koeppen, 1974; Ollendick e Cerny, 1981). Esta seção ressaltará resumidamente algumas questões fundamentais no treinamento de relaxamento. Goldfried e Davison (1976) sugerem que, durante a fase de tensão muscular, os músculos deveriam ser tensionados três quartos da sua capacidade em vez de serem totalmente tensionados. Beidel e Turner (1998) recomendam que as sessões de relaxamento com crianças devem ser breves e incluir apenas alguns grupos musculares. Goldfried e Davison (1976) também propõem que os padrões de fala do terapeuta sejam suaves, melódicos, afetivos e com um ritmo mais lento do que os padrões de fala convencionais. Um tom monótono e até um pouco tedioso pode faciliar o relaxamento da criança. Estes autores aconselham que 5 a 10 segundos de tensão sejam seguidos de 20 segundos de re- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes laxamento muscular. O teor dos roteiros de relaxamento deveria adequar-se ao nível de desenvolvimento da criança. Koeppen (1974) e Ollendick e Cerny (1981) criaram roteiros de relaxamento muito inventivos para crianças, sensíveis ao nível de desenvolvimento, que incluem metáforas e analogias fortes (p. ex., dê uma mordida de quebrar o queixo). Tornar o relaxamento mais envolvente é uma consideração importante. Wexler (1991) oferece várias formas inventivas de prática de relaxamento. A Dez Velas é sua favorita. Nesse exercício de relaxamento, Wexler convida o cliente a imaginar 10 velas acesas em seqüência. A criança é instruída a apagar uma vela de cada vez, com suas expirações. Essa técnica é boa porque a forma como se apaga as velas coincide com a forma de inspirar e expirar durante o relaxamento. Além disso, visualizar a vela sendo apagada estimula as crianças a expirar mais fortemente. Por fim, a visualização mantém as crianças cognitivamente “ocupadas” e envolvidas; enquanto trabalham na visualização das velas, têm menos espaço mental para ruminar certos pensamentos. As crianças nervosas podem se contorcer e ficar irriquietas. Se o relaxamento muscular não acalmar o comportamento nervoso e agitado, pode-se usar cada caso de comportamento irriquieto como uma sugestão para relaxamento mais profundo (p. ex., “Enquanto percebe a batida de seu pé, você fica cada vez mais relaxado. Quando muda sua posição na cadeira, é um sinal para relaxar ainda mais”). Encurtar as sessões de relaxamento também ajudará. Finalmente, empregar uma metáfora de esportes pode ser útil (Sommers-Flannagan e Sommers-Flannagan, 1995). Por exemplo, assistir a um jogador de basquete acalmar-se antes de fazer um arremesso de falta ou um jogador de tênis preparar-se para um ponto crucial pode ensinar as crianças a centrar seus esforços de relaxamento. Pode-se trazer trechos de vídeos que ilustrem esses momentos e vê-los com os jovens clientes. 105 Dessensibilização sistemática Dessensibilização sistemática (DS) é um procedimento contracondicionante usado para diminuir medos e ansiedade. Conforme proposto originalmente por Wolpe (1958), a DS envolve a combinação de estímulos geradores de ansiedade com um agente contracondicionante (tipicamente, o relaxamento). A apresentação temporariamente contígua faz com que a ansiedade seja inibida por seu oposto ou recíproco (relaxamento), daí o termo inibição recíproca. Diversos componentes estão incluídos no procedimento de DS. A fim de conduzir uma dessensibilização sistemática, hierarquias de ansiedade devem ser desenvolvidas, realizando-se um treinamento em um agente contracondicionante. O primeiro passo na DS é dividir o medo em suas peças constituintes. Cada componente do medo é então classificado. Conforme observou Goldstein (1973, p.227): “Usando a informação obtida do paciente, os grupos de estímulos geradores de ansiedade são isolados e organizados em ordem hierárquica”. Hierarquias de ansiedade são construídas estabelecendo-se Unidades Subjetivas de Sofrimento (USS) (Masters e cols., 1987). As USS refletem os diferentes níveis de intensidade associados com cada medo. As hierarquias comuns são classificadas de 1 a 100 em gravidade e intensidade. As crianças podem beneficiar-se de escalas de classificação com menos variabilidade, como de 1 a 10. Para entender totalmente a natureza dos medos de cada criança e implementar uma DS efetiva, precisa-se reconhecer todos os aspectos dos medos da criança. Conseqüentemente, evocam-se os componentes interpessoal, cognitivo, emocional, fisiológico e comportamental presentes no medo. Pode-se fazer perguntas como “O que torna ________________ um 3?”; “O que passa pela sua cabeça?”; “Quem estava lá?”; “O que você faz em um 3?” e “Como seu corpo fica em um 3?”. Cada cena pode ser escrita em uma ficha. Crianças pequenas gostam de desenhar as INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 106 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure cenas que, após serem detalhadas, são organizadas hierarquicamente. Assim que o medo for compartimentalizado e hierarquicamente organizado, o procedimento começa com o item mais baixo na hierarquia. A criança é instruída a relaxar e imaginar uma cena agradável. Quando estiver relaxada, é apresentado o primeiro item. Se a criança experimentar ansiedade, ela é instruída a levantar um dedo suavemente. Se for relatada ansiedade, a criança é instruída a parar de imaginar a cena e retornar à cena agradável anterior. À medida que as crianças obtêm domínio sobre a cena, elas dão um passo acima na hierarquia até que o nível mais alto de medo seja atenuado. Morris e Kratochwill (1998) oferecem diretrizes úteis para a dessensibilização sistemática. Primeiro, recomendam que cada cena geradora de ansiedade deveria ser apresentada três ou quatro vezes. As primeiras apresentações representam experiências práticas. Morris e Kratochwill (1998) sugerem que a cena geradora de ansiedade seja apresentada inicialmente por pelo menos 5 a 10 segundos e a duração, prolongada em apresentações subseqüentes (p. ex., para 10 a 15 segundos). Finalmente, Morris e Kratochwill propuseram que a criança experimente um período de relaxamento de aproximadamente 15 a 20 segundos entre cada apresentação. TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS O ensino de habilidades sociais acompanha um processo cognitivo-comportamental característico (Beidel e Turner, 1998; Kazdin, 1994). Primeiro, a habilidade é ensinada à criança mediante instrução direta. Freqüentemente, algum material psicoeducativo é apresentado junto com a modelagem da habilidade particular (p. ex., empatia). A prática gradual segue a aquisição de habilidade, pois o ensaio facilita a aplicação. Freqüentemente, a prática gradual ou o ensaio envolve uma representação de papel. A criança recebe feedback a fim de manter o desenvolvimento correto da habilidade e corrigir habilidades imperfeitas. Finalmente, a criança experimenta suas habilidades em contextos do mundo real, recebendo reforço positivo por seu empenho. Várias áreas de conteúdo podem ser abrangidas pelo guarda-chuva do treinamento de habilidades sociais. Por exemplo, as crianças podem aprender novas formas de fazer amigos, manejar sua agressividade, lidar com provocações, dar e receber cumprimentos e fazer pedidos de ajuda. Comumente ensinamos às crianças habilidades de empatia nas quais tentam melhorar sua perspectiva. Pela terapia, as crianças também podem adquirir habilidades de resolução de problema para situações interpessoais e desenvolver uma mistura de formas alternativas de pensar, sentir e agir. O treinamento da empatia e o ensino de tomada de perspectiva são componentes de muitos grupos de habilidades sociais. Geralmente, o treinamento da empatia envolve escutar, identificar e rotular sentimentos, aceitá-los e comunicar sua aceitação (LeCroy, 1994; Wexler, 1991). O trabalho de grupo é especialmente útil para o treinamento de empatia e perspectiva, pois permite a prática in vivo de habilidades empáticas e de tomada de perspectiva. Por exemplo, se faz quando uma observação insensível ou ofensiva, um momento de ensino é percebido. Considere o seguinte diálogo com uma adolescente agressiva. ÂNGELA: Estou cansada de ouvir as besteiras de Cassie. Ela acha que tem mais problemas que os outros. Eu tenho um monte de merda em cima de mim também. TERAPEUTA: Eu posso ver que você está frustrada, Angela. Mas também fico me perguntando como acha que Cassie se sente depois de compartilhar sua história sobre a violência na sua casa e no seu bairro e então ouvir o que você tem para dizer. ÂNGELA: Não me importa como ela se sente. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Bem, este é um excelente exemplo do que precisamos fazer no grupo. CASSIE: É isso aí. Ela precisa controlar sua boca. ÂNGELA: Eu não preciso controlar nada. TERAPEUTA: Tudo bem, vocês duas precisam parar por um minuto. Agora, Ângela, respire fundo e pergunte a si mesma que problemas estão lhe trazendo à terapia. ÂNGELA: Eu me meto em brigas na escola e em casa. TERAPEUTA: Bom. Todos do grupo sabem o que está acontecendo aqui? JENAE: Ela está se metendo numa briga agora mesmo. TERAPEUTA: Obrigado, Jenae. Então, Ângela, eu sei que você é boa em meter-se em brigas. O quanto você quer ser boa em sair delas? ÂNGELA: Eu não tenho medo dela. CASSIE: Mas devia ter. TERAPEUTA: Meninas, se segurem. Tempo. Vocês querem ver como é fácil simplesmente fazer o que vocês estão acostumados a fazer? Ângela, quero que você tente uma coisa. Você é esperta. Quero ver se pode me dizer como Cassie se sente quando você diz que está cansada de ouvir sobre os problemas dela. ÂNGELA: Furiosa. Ela provavelmente está pronta para explodir comigo. Mas é melhor ela ficar na dela. CASSIE: Eu não tenho medo de você. TERAPEUTA: Cassie, como foi ouvir Ângela dizer que você estava furiosa? CASSIE: Eu não me importo. TERAPEUTA: É melhor ou pior do que quando ela disse que estava cansada de ouvir sobre os problemas de sua família? CASSIE: Melhor, eu acho. TERAPEUTA: Ângela, você pode tentar mais uma coisa? ÂNGELA: O quê? TERAPEUTA: Você pode simplesmente dizer como você acha que Cassie está se sentindo e esquecer a advertência sobre ficar na sua? ÂNGELA: Ela está furiosa porque acha que eu não a respeito. 107 TERAPEUTA: Cassie, é isso mesmo? CASSIE: Ela está certa. TERAPEUTA: Como é ouvir Ângela dizer isso? CASSIE: Eu gosto. Eu me senti melhor. TERAPEUTA: O que isso fez à sua raiva, Cassie? CASSIE: Está menor. TERAPEUTA: E quanto a você, Ângela? ÂNGELA: Menor, eu acho. TERAPEUTA: Para o resto de vocês no grupo, o que Ângela e Cassie fizeram para evitar uma briga? Qual o valor desta troca? Primeiro, o terapeuta usou o conflito como um momento de ensino no qual ele conduziu as meninas pelo treinamento da empatia. Segundo, tanto Cassie quanto Ângela praticaram as habilidades adquiridas uma com a outra. Terceiro, o terapeuta usou instruções curtas e claras para ilustrar pontos fundamentais. O treinamento assertivo é um componente importante da construção de habilidade social. As crianças aprendem várias técnicas, como o disco rachado, o enevoado e a afirmação empática (Feindler e Guttman, 1994), que permitem que elas façam e respondam a solicitações, desativem situações voláteis e controlem o conflito com amigos, irmãos, pais e figuras de autoridade. Além disso, o treinamento assertivo as ensina a fazer e a responder a convites, cumprimentar os demais, fazer e receber gentilezas e pedir ajuda. Os ingredientes do treinamento de habilidades sociais ajudam crianças inibidas a envolverem-se em interações sociais e estimulam a agilidade social. As habilidades particulares para crianças agressivas, desinibidas ou explosivas enfatizam a negociação do conflito de uma maneira mais autocontrolada e pacífica. Role Playing O Role Playing é uma técnica que facilita o treinamento de habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se tentar que as representações sejam o mais rea- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 108 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure listas possível, e, a fim de obter uma boa informação de fundo sobre o personagem que estão representando, fazer-lhes perguntas específicas. Ao desempenhar o papel de um amigo, do pai ou do professor, precisa saber coisas sobre o personagem que está representando. Peça exemplos para a criança de coisas que essas pessoas poderiam dizer, as formas como reagem, seus maneirismos, coisas de que apreciam ou não, para dar insight a seu personagem. Além disso, muito provavelmente, se um problema exige uma intervenção do role playing, as circunstâncias são aflitivas para a criança, portanto você precisa tratar esses elementos aflitivos em seu desempenho simulado. ter contato visual com o adulto enquanto recebe uma ordem ou uma instrução pode ser o objetivo inicial para uma criança desobediente e desatenta. Uma vez que ela mantenha contato visual, outros comportamentos são identificados e recompensados (p. ex., reconhecimento da instrução, movimento em direção à obediência). Desenvolver tarefas graduais realizáveis é um ingrediente crucial na modelagem do comportamento. As crianças perdem a confiança naqueles indivíduos que exigem mas quebram contingências. Além disso, elas ficam com uma sensação de desamparo associada com uma contínua incontingência. Controle de contingência Programação de evento prazeroso/ programação de atividade Contingências representam o relacionamento entre comportamentos e conseqüências. O controle de contingência especifica o tipo de recompensas que dependem das ocorrências específicas de respostas comportamentais particulares. Comportamentos novos, mais adaptativos, são estimulados pelo oferecimento de recompensas por seu surgimento, enquanto comportamentos problemáticos são diminuídos pela remoção ou não-ocorrência desses reforçadores. O controle de contingência começa com a identificação de quais comportamentos você quer ver mais freqüentemente e quais você quer ver menos. Portanto, a natureza do comportamento esperado, sua freqüência e sua duração precisam ser claramente expressadas (p. ex., “Johnny estudará em uma sala silenciosa durante 20 minutos, três dias por semana”) Uma vez identificado o comportamento-alvo, as contingências são estabelecidas pela especificação de arranjos “se-então”. Por exemplo, se Johnny estudar em uma sala silenciosa durante 20 minutos, alguma coisa boa se seguirá (a família vai ver o filme que Johnny escolher). A modelagem do comportamento também envolve a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo para estabelecer o momento comportamental. Por exemplo, man- A programação de evento prazeroso é usada para aumentar o nível de reforço positivo na rotina diária de uma criança, bem como para ativar uma criança inativa (A. T. Beck e cols., 1979; Greenberger e Padesky, 1995), utilizando um programa que lembra uma agenda. Geralmente, os dias da semana são listados de um lado a outro da página, e as horas, de cima para baixo, no lado esquerdo da página. Esse tipo de grade gera espaços em branco que correspondem a horas do dia e a dias da semana específicos. O terapeuta e a criança programam colaborativamente várias atividades agradáveis durante a semana. A idéia é aumentar o nível de reforço na vida da criança. Além disso, quando esta percebe alguma atividade prazerosa durante a semana, sua depressão pode dissipar-se. É importante prescrever tais atividades e obter o compromisso da criança e da família de realizálas durante a semana. Crianças deprimidas não terão motivação para se envolver em atividades prazerosas, portanto, será necessário um esforço considerável para ajudar a criança a completar a tarefa. Crianças mais velhas e adolescentes são simplesmente convidados a registrar suas ativi- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes dades prazerosas nos espaços que correspondem à hora do dia em que foram realizadas. Pode-se também pedir que avaliem seu humor antes e depois da atividade. Previsão de prazer/previsão de ansiedade As técnicas de previsão de prazer e de previsão de ansiedade decorrem naturalmente do processo de programação de atividade (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). Na previsão de prazer, a criança planeja uma atividade e prevê quanta satisfação extrairá dela. Após a atividade, avalia quanto divertimento real na verdade experimentou. O terapeuta pode trabalhar com a criança para comparar seu nível atual de satisfação com o nível esperado de prazer. Visto que que crianças deprimidas caracteristicamente subestimam o quanto de divertimento terão, comparar os níveis de prazer melhores que o esperado é um teste para suas previsões pessimistas. Em casos em que as previsões pessimistas são precisas, uma vantagem terapêutica ainda pode ser percebida. Por exemplo, se um adolescente deprimido previu um baixo nível de satisfação e então percebeu um semelhante nível de baixo prazer, poderia-se testar a suposição de que a previsão de divertimento determina a ação (“Você tem que querer fazer alguma coisa para realmente fazê-la?”). Além disso, o simples fato de que um adolescente deprimido realizou a atividade, a despeito da anedonia e da insatisfação real previstas, é uma mensagem importante sobre suas percepções de auto-eficácia. O seguinte diálogo mostra como processar esses problemas com um adolescente deprimido. O trabalho de grupo é especialmente útil para o treinamento de empatia e de perspectiva. JEREMY: Viu, eu disse que ir ao jogo com meus amigos seria um 3. TERAPEUTA: Então você foi ao jogo e ele foi mais ou menos, exatamente como você previu. JEREMY: É. 109 TERAPEUTA: O que o tornou um 3? JEREMY: Ele foi um pouco mala. TERAPEUTA: Mala? JEREMY: Você sabe, eu vi alguns dos outros garotos com suas namoradas e líderes de torcida. Eu não tenho isso. Isso me lembrou do que não tenho, do quanto sou um pária. TERAPEUTA: Entendo. Então aquelas foram as coisas negativas que entraram no 3. Quais foram as coisas divertidas? JEREMY: Bem, meus amigos e eu meio que nos divertimos. TERAPEUTA: Como você teria se sentido se tivesse ficado em casa sozinho? JEREMY: Eu não sei. TERAPEUTA: Você acha que teria se divertido com seus amigos? JEREMY: Obviamente não. TERAPEUTA: Então você não teria tido aquela diversão. O quanto você teria pensado que era um pária se estivesse sentado sozinho em sua sala? JEREMY: Muito mais, eu acho. O que este diálogo nos ensina? Primeiro, o terapeuta foi direto à crença de Jeremy de que a motivação deve preceder a ação. Segundo, ajudou Jeremy a prestar atenção aos aspectos positivos de suas ações (“Como você teria se sentido se tivesse ficado em casa sozinho?”, “O quanto você teria pensado que era um pária se estivesse sentado sozinho em sua sala?”). A previsão de ansiedade é bastante semelhante à previsão de prazer. Embora crianças deprimidas tipicamente subestimem o prazer, as ansiosas superestimam seus níveis de sofrimento. Elas esperam que as circunstâncias sejam mais estressantes do que realmente são. Portanto, convidamos as crianças a prever seu nível antecipado de ansiedade, realizar a tarefa e então avaliar sua ansiedade real. Esta técnica simples, porém efetiva, leva as crianças a verem que suas previsões freqüentemente aumentam o potencial estressante de uma situação. Nos casos em que a avaliação prevista é mais baixa do que a avaliação real, aprendem que po- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 110 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure dem abordar a tarefa mesmo que antecipem e experimentem sentimentos de ansiedade. Intervenções básicas de resolução de problemas A resolução do problema consiste de cinco passos básicos (Barkley e cols., 1999; D’Zurilla, 1986). O Passo 1 envolve a identificação do problema em termos específicos e concretos (“Minha irmã fica pegando minhas coisas mesmo que eu lhe digo para não pegar.”). No Passo 2, a criança é ensinada a gerar soluções alternativas. Deve-se ter o cuidado de não antecipar a fase de debate. O Passo 3 é uma avaliação de opções. Neste passo, terapeutas e crianças avaliam cuidadosamente as conseqüências de curto prazo e de longo prazo de cada opção, que as crianças devem escrever. A resolução do problema pode ser uma tarefa um pouco abstrata, de modo que o registro do processo no papel concretiza o procedimento. No Passo 4, após a consideração deliberada de cada solução, o terapeuta e a criança planejam a implementação da melhor solução. Finalmente, recompensar a experimentação bem-sucedida com soluções alternativas caracteriza o Passo 5. Se a criança experimenta uma nova solução, é instruída a recompensar a si mesma. A recompensa poderia ser uma autorecompensa interior (p.ex., “Parabéns, eu tentei alguma coisa nova.”) ou uma recompensa palpável, como algum pequeno troféu ou símbolo. No livro Trocando os canais (Friedberg e cols., 1992), a resolução de problemas é introduzida por um jogo no qual as crianças recebem $100 em dinheiro de brinquedo. Elas devem escolher CDs de música de várias categorias a fim de gastar exatamente $100. O exercício visa a promover a flexibilidade das crianças, estimular a resolução de problemas, ampliar o entendimento de soluções múltiplas e lançar dúvida sobre a crença adolescente comum de que “Eu só posso escolher entre alternativas desejáveis”. A música selecionada para o exer- cício foi intencionalmente escolhida para refletir opções sem atrativos para as crianças. Portanto, ao completarem o exercício, as crianças ganham prática em escolher entre alternativas indesejáveis. Castro-Blanco (1999) sugeriu outra excelente alternativa para resolução de problemas. Ele recomendou contar piadas ou partilhar histórias com as crianças que contenham uma situação de resolução do problema. Certamente, a maioria das piadas ou histórias contém um dilema que precisa ser resolvido. Tais narrativas servem como modelo com o qual a criança contrapõe/compara sua estratégia de resolução de problema e como um estímulo para discussão e geração de estratégias alternativas de solução de problemas. Projeção de tempo A projeção de tempo (Lazarus, 1984) é uma intervenção do tipo resolução de problemas planejada para criar espaços entre uma emoção aflitiva e a resposta subseqüente. Conseqüentemente, trabalha para diminuir o comportamento impulsivo e a tomada de decisão/resposta emocional precipitada. Em geral, a projeção de tempo convida as crianças a considerarem como se sentiriam em relação à mesma situação em vários pontos, variando do futuro imediato ao futuro distante. Por exemplo, você poderia perguntar: “Como você se sentirá em relação a isto em seis horas? O que você faria diferente? Como você se sentirá daqui a um dia? Uma semana? Um mês?”. Você pode progredir até um ano ou, talvez, cinco. Em cada intervalo de tempo, você deve assegurar-se de perguntar o que a criança faria diferente. Como um leitor alerta, você percebe que é altamente improvável que as crianças se sentirão hoje da mesma maneira que daqui a cinco anos em relação à mesma situação. Portanto, se o sentimento delas é absolutamente variável, decisões precipitadas baseadas em uma resposta emocional impulsiva (suicídio, violência, fuga de casa) são claramente improdutivas. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Avaliação de vantagens e desvantagens 111 Fazendo minha lição de casa na frente da televisão Avaliar as vantagens e as desvantagens de certas escolhas, comportamentos e decisões é uma intervenção de resolução de problema direta que pode ajudar as crianças a obter uma perspectiva mais ampla. Em geral, vantagens e desvantagens estimulam as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Quatro passos básicos estão envolvidos na listagem das vantagens e desvantagens. No Passo 1, a questão sobre a qual a criança quer obter maior perspectiva é definida (p. ex., fazer a lição de casa na frente da TV). No Passo 2, ela lista o máximo de vantagens e desvantagens em que possa pensar. Pode-se ter que estimular ou orientar a criança neste processo a fim de que ela considere completamente cada lado da questão. A Figura 8.1 mostra um exemplo de listagem das vantagens e desvantagens que as crianças poderiam desenvolver para fazer a lição de casa na frente da televisão. No Passo 3, você e a criança revisam as vantagens e as desvantagens. Você poderia fazer perguntas como “O que torna isso uma vantagem?”, “O que torna isso uma desvantagem?”, “Quanto vai durar essa vantagem/desvantagem?” e “O quanto essa vantagem/desvantagem é importante?”. Recomendamos a revisão de cada vantagem e desvantagem em profundidade antes de prosseguir. No Passo 4, a criança chega a uma conclusão após considerar todas as vantagens e desvantagens. Recomendamos ajudar a criança a dar a razão tanto das vantagens como das desvantagens em suas conclusões. É importante lembrar que o objetivo é que as crianças considerem conscientemente ambos os lados de uma questão. VANTAGENS DESVANTAGENS Fica mais divertido. Eu tenho que ver mais TV. Eu não fico tão entediado. É difícil de se concentrar. Eu demoro mais porque faço mais interrupções. Eu não tenho um bom lugar para escrever ou colocar meus livros e papéis. FIGURA 8.1 Exemplo de vantagens e desvantagens. TÉCNICAS BÁSICAS DE AUTO-INSTRUÇÃO: ALTERANDO O CONTEÚDO DO PENSAMENTO Em geral, intervenções de auto-instrução/ autocontrole enfatizam a mudança do diálogo interno sem análise racional profunda. O foco é substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos (Meichenbaum, 1985). Consideramos as técnicas auto-instrutivas instrumentos não-refinados que, contudo, são úteis em várias circunstâncias. Geralmente, as intervenções auto-instrutivas incluem fases de preparação, de encontro e de auto-recompensa (Meichenbaum, 1985). Em cada estágio, as crianças são instruídas a desenvolver novas orientações ou regras para seu próprio comportamento que as ajudarão a passar por situações estressantes. O objetivo é que construam padrões de fala interior que estimulem comportamentos mais adaptativos. No estágio de preparação, você encoraja a criança a preparar-se para a situação aflitiva. Idealmente, a auto-instrução envolve uma declaração tranqüilizadora, porém, estratégica (p. ex., “Eu sei que será difícil, mas pratiquei um jeito de afastar-me de uma briga. Apenas lembre-se de permanecer controlado”). A auto-instrução acentua o foco na tarefa. A criança é en- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 112 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure sinada a prestar atenção a tarefas importantes, necessárias para negociar sua passagem pelos estressores. No estágio de encontro, a criança é ensinada a desenvolver monólogos que diminuem seu estresse enquanto vivencia as circunstâncias desconfortáveis (p. ex., “Isto é exatamente o que eu imaginei que aconteceria. Estou ficando nervoso e irritado. Eu tenho um plano. Agora preciso usá-lo. Vou manter minhas mãos cruzadas nas costas”). Após a criança aplicar a estratégia de controle, entra na fase de auto-recompensa. A criança é ensinada a dar créditos velados a si mesma por seguir a auto-instrução adequada (“Eu me esforcei para permanecer controlado. Eu vou recompensar-me por permanecer controlado.”). TÉCNICAS BÁSICAS DE ANÁLISE RACIONAL: ALTERANDO O CONTEÚDO E O PROCESSO DE PENSAMENTO Descatastrofização A descatastrofização é útil para modular previsões aflitivas das crianças (J. S. Beck, 1953; Kendall e cols., 1992; Seligman e cols., 1995) mediante a diminuição da tendência das crianças a superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos. Ela é tipicamente implementada por uma série de perguntas seqüenciais, incluindo “O que de pior poderia acontecer?”, “O que de melhor poderia acontecer?” e “Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?” (J. S. Beck, 1995). Muitos terapeutas cognitivos acrescentam um componente de resolução do problema a essas perguntas (“Se a pior coisa que poderia acontecer é altamente provável, como você lidaria com ela?”). Em nossa experiência clínica, a adição de um componente de resolução de problemas intensifica o procedimento de descatastrofização. Quando a criança espera o pior e acredita confiantemente que sua efetivação é muito provável, ajudar essa criança a criar uma estratégia de resolução de problemas pode ser uma interven- ção complementar. Por exemplo, se ela acredita que o evento mais provável é catastrófico, mas é capaz de construir uma estratégia razoável da resolução de problemas, abre-se uma nova janela para o questionamento socrático. Conseqüentemente, a pergunta “O quanto isto pode ser catastrófico se você puder desenvolver uma estratégia de resolução do problema?” pode ser feita em seguida. Teste de evidência Um teste de evidência (TDE) é um procedimento comum que requer processamento racional profundo, pois estimula a criança a avaliar os fatos que apóiam suas crenças e aqueles que as invalidam. O TDE é uma estratégia útil para testar generalizações exageradas, conclusões falhas e inferências infundadas. Entretanto, para o teste funcionar, a criança deve possuir diversas habilidades. O TDE requer a avaliação dos fatos que apóiam sua crença. Ajudar as crianças a avaliarem as razões para suas conclusões é a primeira tarefa ao conduzir um TDE. Perguntas como “O que o convence 100% de que seu pensamento é verdadeiro?”, “O que o convence sem sombra de dúvidas?”, “Que fatos apóiam absolutamente sua conclusão?” e “O que o torna absolutamente seguro?” facilitarão o processo. Segundo, terapeutas e crianças devem procurar evidências contrárias. Nesta fase, você auxilia as crianças à medida que elas tentam considerar os fatos que lançam dúvidas sobre suas conclusões. As crianças podem necessitar de uma quantidade significativa de apoio para analisar evidências não-confirmatórias, especialmente se estiverem deprimidas. Perguntas como “O que faz você duvidar de sua conclusão?”, “Que fatos o deixam menos seguro de sua conclusão?” e “Que coisas abalam sua crença?” são úteis. Terceiro, você estimula a criança a discutir explicações alternativas para os fatos que apoiaram absolutamente suas conclusões. Como se pode facilmente reconhecer, qualquer explicação alternativa dos fatos que inicialmente INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes apoiavam a conclusão lança dúvida sobre a correção do pensamento. Perguntas vantajosas aqui poderiam ser “Qual seria outra maneira de olhar para ___________________ diferente de sua conclusão?”, “Que outra maneira há para explicar ___________________ além da sua conclusão?” ou “O que mais isto poderia significar além de sua conclusão?”. Na fase final do TDE, você encoraja as crianças a tirarem uma conclusão com base nos fatos que apóiam seus pensamentos, nos fatos que invalidam seus pensamentos e nas possíveis explicações alternativas para fatos confirmatórios. O ideal é que as novas conclusões da criança expliquem a evidência confirmatória e a não-confirmatória e também incluam um componente de resolução de problemas. Após formar essa nova conclusão, ensina-se as crianças a reavaliar seus sentimentos de modo que possam julgar o impacto da nova interpretação. Padesky (1988) sugeriu diversas diretrizes na adaptação de um TDE. Primeiro, deveriam ser criadas duas colunas claramente intituladas de “Fatos que apóiam completamente meu pensamento” e “Fatos que não apóiam completamente meu pensamento”. Segundo, quando as crianças começarem a gerar listas de evidências, você deverá ter o cuidado de não se apropriar antecipadamente das evidências confirmatórias. Freqüentemente, os TDEs fracassam devido a razões não expressadas que reforçam as conclusões das crianças. Terceiro, você precisa checar a evidência para sentimentos e pensamentos disfarçados como fatos (p. ex., “Eu sou um idiota.”). Se há sentimentos e pensamentos encerrados nas colunas Fatos, você deveria retirá-los, discuti-los com a criança, e então decidir se o pensamento erroneamente considerado como fato é um pensamento automático mais primário do que aquele que está sendo listado. Reatribuição A reatribuição promove a avaliação das crianças sobre explicações alternativas. A reatribuição estimula as crianças a perguntarem a si mesmas “Qual seria outra maneira de olhar para 113 isto?”. A reatribuição é útil quando as crianças tendem a assumir responsabilidade demais por eventos que estão além de seu controle, a aplicar rótulos globais e a fazer generalizações incorretas sobre situações diferentes. Completar uma Torta de Responsabilidade é uma técnica de atribuição usada com sucesso com adultos (Greenberger e Padesky, 1995) e adolescentes (Friedberg e cols., 1992), que se baseia na noção de que só pode haver 100% de alguma coisa. Cada evento é explicado por uma quantidade de fatores que contribuem de maneira única com uma certa quantidade para o todo. A tarefa do terapeuta e da criança é fatiar a torta em pedaços que correspondem ao grau com que cada explicação faz com que o evento ocorra. A tarefa de raciocínio da criança é determinar o quanto cada fator é responsável por sua conclusão. O processo começa com a criança listagem feita pela criança das possíveis razões para um evento perturbador. Deve-se permitir que inclua sua explicação excessivamente personalizada na lista, mas esse fator deve ser registrado por último. Tal processo respeita a explicação da criança ao incorporá-la na lista, mas promove a ponderação consciente ao incluí-la mais tarde no processo. Após a criança ter listado possíveis explicações, ela e o terapeuta distribuem um pedaço da torta para cada causa. Cada fatia é responsável por uma certa porcentagem. Após todas as causas terem sido consideradas, a criança corta para si uma porção . O seguinte exemplo ilustra como uma Torta de Responsabilidade pode ser usada com uma adolescente sofrendo de culpa excessiva. TERAPEUTA: Portia, parece que captamos a convicção “É tudo culpa sua que seu pai beba”. Você está disposta a verificar se essa crença é correta? PORTIA: Acho que sim. TERAPEUTA: Certo. Vamos fazer uma Torta de Responsabilidade. PORTIA: Uma o quê? TERAPEUTA: Uma Torta de Responsabilidade. Temos que imaginar que pedaço de responsabilidade você tem. O que temos de INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 114 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure fazer primeiro é listar todas as coisas que podem ter contribuído para o alcoolismo de seu pai além de você ser uma filha má. O que mais poderia levar seu pai a beber? PORTIA: O trabalho dele é duro. TERAPEUTA: Certo. O que mais? PORTIA: O pai e a mãe dele eram alcoólatras. TERAPEUTA: Você já tem duas. O que mais? PORTIA: Ele fica bem deprimido às vezes. TERAPEUTA: Você consegue pensar em alguma outra coisa? PORTIA: Ele sai muito com seus companheiros de bebida. TERAPEUTA: Algo mais? PORTIA: Não, isso é tudo de que posso lembrar. TERAPEUTA: Vamos fatiar a torta. (Desenha a torta [Figura 8.2].) Você alguma vez já cortou e dividiu uma torta ou um bolo? PORTIA: Claro, eu faço muito isso. TERAPEUTA: Então você sabe que pode ter apenas 100% de alguma coisa. Então precisamos dividir a torta em pedaços. Quanto você quer dar para o trabalho de seu pai? PORTIA: Ummm, 20%. TERAPEUTA: Certo. Vou escrever isto. Quanto você dá para o fato de que a mãe e o pai dele eram alcoólatras? PORTIA: Eu acho que pode ser uma grande razão. Talvez 30%. TERAPEUTA: E quanto à depressão dele? PORTIA: Ummm, 10%. TERAPEUTA: Certo. Vou colocar isso aqui. E quanto a seus companheiros de bebida? PORTIA: Esta é grande também. Talvez 30%. TERAPEUTA: Certo então. Agora temos que incluir você. Quanto você tem? PORTIA: Eu acho que 10%. Trabalho do pai 20% Eu 15% Avó/avô alcoólatras 30% Depressão do pai 10% Companheiros de bebida 25% FIGURA 8.2 Torta de Responsabilidade de Portia. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Certo. Vou colocar aqui. Agora olhe bem para a torta. Que pedaços você quer mudar? PORTIA: Eu acho que vou dar um pouco mais para mim. Talvez eu seja 15% e seus companheiros de bebida podem ser 25%. TERAPEUTA: Vamos mudar, então. Agora, quando você olha para esta torta que você dividiu, o que isso significa em relação à sua responsabilidade? PORTIA: Bem, não é tanto quanto eu pensava. Há um monte de outras coisas acontecendo. TERAPEUTA: Vamos escrever isso. Quando você lê sua conclusão, o que isso faz ao seu sentimento de culpa? PORTIA: Torna ele menor. TERAPEUTA: Você acha que se conversássemos sobre os 15% de responsabilidade que você acha que tem, poderia diminuir também? PORTIA: Talvez. TERAPEUTA: Você está disposta a tentar e ver o que acontece? Vários elementos importantes de reatribuição são ilustrados neste diálogo. Primeiro, Portia atribuiu porcentagens a cada causa. Segundo, sua responsabilidade foi incluída, mas sua contribuição, considerada. Além disso, antes de chegar a uma conclusão, Portia teve a oportunidade de modificar seus cálculos. Finalmente, a auto-atribuição de responsabilidade de Portia não foi testada até a Torta ter sido completada. TERAPIA DE EXPOSIÇÃO BÁSICA: DESENVOLVENDO AUTOCONFIANÇA ATRAVÉS DA REPRESENTAÇÃO Na exposição, a criança encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína. As técnicas de exposição estão mais freqüentemente associadas ao tratamento de transtornos de ansiedade e de enfrentamento da raiva, entretanto, princípios de ex- 115 posição podem ser usados em qualquer circunstância terapêutica em que você queira que a criança pratique habilidades no contexto de excitação afetiva negativa. Na verdade, Silverman e Kurtines (1997) sugerem que a exposição deva ser um fator comum em muitas psicoterapias bem-sucedidas. A confiança adquirida através de representações autênticas é forte e duradoura (Bandura, 1977). Se um cliente não tem a chance de demonstrar a aplicação de habilidades em situações em que há emoções fortes, a terapia corre o risco de ser meramente um exercício intelectual e uma experiência isolada. Uma quantidade menor que a esperada de terapeutas do comportamento utiliza exposição em suas práticas clínicas (Barlow, 1994). Por que isso? Acreditamos que diversos fatores podem contribuir para esse achado. Primeiro, alguns terapeutas não receberam supervisão ou treinamento nesta abordagem, logo, sentem-se despreparados para fazer a exposição. Além disso, eles podem manter várias crenças incorretas sobre terapia de exposição, que limitam sua prática clínica. Os terapeutas podem acreditar que “meu papel como terapeuta é ajudar a criança a sentir-se melhor, não pior, na terapia”. Esses terapeutas vêem a exposição desnecessariamente como perturbadora para a criança. Na verdade, alguns ainda podem ver a intervenção como cruel. De fato, após ouvir sobre uma experiência de exposição, um terapeuta perguntou “Como você pode fazer isso com a criança?”. Esses terapeutas estão desconsiderando o fato de que a exposição, embora desconfortável a curto prazo, oferece benefícios a longo prazo. Virtualmente todos os terapeutas querem que a terapia seja um “lugar seguro”. Ironicamente, esse princípio às vezes limita o uso da exposição porque a vêem como perigosa. Essa idéia não poderia ser mais despropositada. Se um terapeuta quer promover a expressão afetiva em um ambiente estruturado, verdadeiramente sustentador, a exposição, ou o tratamento baseado na representação, dá conta do recado. Não há melhor oportunidade para expressar seus INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 116 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure sentimentos do que quando você enfrenta os medos. Portanto, em vez de tornar a terapia um lugar inseguro, a exposição ajuda a torná-la um lugar seguro, facilitando a expressão emocional do cliente e o subseqüente enfrentamento da dor. Outra crença que pode impedir a prática de exposição é que ela prejudicará o relacionamento terapêutico. Muitos de nossos supervisionados pensam erroneamente que, se a criança se tornar ansiosa, ela perderá a confiança ou não gostará mais do terapeuta. Entretanto, essa crença está baseada na filosofia de que relacionamentos terapêuticos produtivos consideram apenas sentimentos positivos na terapia ou em relação a ela. Em resumo, a convicção é que a terapia deve ser sempre confortável. Entretanto, a maioria das formas de psicoterapia não apóia esse princípio. Se for totalmente confortável, é menos provável a ocorrência de mudança positiva. Portanto, clientes jovens devem ser livres para experimentar emoções negativas e positivas na terapia. A exposição promove ativamente a experiência de sentimentos negativos. Ao fazê-lo, ela os minimiza e desmistifica. Quando se encoraja crianças a experimentar esses sentimentos negativos, guiando-as por eles, promove-se uma confiança genuína entre o terapeuta e a criança. Em vez de prejudicar o relacionamento terapêutico, a exposição pode construir laços mais fortes. Por exemplo, trabalhamos com um menino que era objeto de provocação de seus colegas; ele tinha medo da escola e era hipervigilante durante o tempo em que permanecia nela, já que estava sempre esperando provocações. Após termos lhe ensinado algumas habilidades de autocontrole, começamos uma exposição gradual envolvendo fantoches que eram provocados. À medida que o terapeuta representava o papel do provocador fazendo insultos ofensivos, a criança adquiria prática em lidar com a provocação. O relacionamento terapêutico tornou-se mais forte pela atuação dos fantoches. Ao armar o cenário com precisão, o terapeuta demonstrou que realmente entendia o que estava acontecendo na vida do menino e como era difícil para ele lidar com esses estressores. Os terapeutas também afastam-se assustados da exposição devido ao senso da própria auto-eficácia e da tolerância de afeto negativo. Eu (RDF) freqüentemente digo a meus alunos e supervisionados que o tratamento baseado na representação é a forma de tratamento mais experiencial. Se você quer lidar com os sentimentos brutos de um cliente, a exposição foi feita para você! Muitos terapeutas temem não serem capazes de controlar o nível de sofrimento de uma criança. Às vezes, esse medo está baseado na realidade. Se não se tem habilidades para planejar e implementar uma experiência de exposição, faz sentido não fazê-lo até que se tenha lido o suficiente e se tenha sido supervisionado o suficiente para realizar o tratamento. Alguns terapeutas têm as habilidades e a experiência para implementar a exposição, mas a evitam pela intolerância ao afeto do cliente. Também achamos difícil ver uma criança sofrendo. Comumente, nossos corações ficam apertados quando vemos uma criança tremer e chorar por ter que cumprimentar um novo amigo. Contudo, superar essas reações e manter um foco terapêutico é crucial no treinamento da exposição. Se, como terapeutas, formos tão intolerantes com a ansiedade de uma criança a ponto de ajudá-la a evitar tal sensação, nunca permitindo que se sinta verdadeiramente ansiosa, como podemos esperar que ela aceite sua própria ansiedade? A exposição é, tecnicamente, um tanto complexa, mas, criteriosa. Um pai cujo filho cai de um trepa-trepa e por isso tem medo do trapézio, astuciosamente encoraja a criança a tentar o equipamento da pracinha novamente de uma maneira firme, mas gentil. A exposição baseia-se no mesmo princípio. Se as crianças enfrentarem o medo que passaram a temer, as qualidades temíveis da circunstância são atenuadas e sua flexibilidade comportamental é aumentada. Há várias diretrizes para o uso efetivo da exposição (Craske e Barlow, 2001; Persons, 1989). Primeiro, devemos nos lembrar de não terminar a sessão de exposição até que a ansiedade diminua. Uma diminuição de 50% na ansiedade das INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes crianças é sugerida como regra empírica aproximada (Beidel e Turner, 1998). Retirar a criança da sessão de exposição antes da percepção de um declínio na responsividade pode sensibilizar contraprodutivamente a criança à ansiedade. Além disso, reforça ainda mais a evitação e seu comportamento de fuga, acarretando risco de um reforço das crenças da criança de que é necessário evitar a ansiedade e de que é incapaz de controlar o sofrimento. Segundo, a exposição efetiva é abrangente (Persons, 1989). O tratamento de exposição deveria incidiu sobre todos os elementos encerrados no medo de uma criança. A exposição deveria ser multimodal e incorporar componentes fisiológicos, cognitivos, emocionais, comportamentais e interpessoais. Portanto, deve-se avaliar completamente estes componentes antes de implementar uma exposição e tratá-los subseqüentemente tratamento correspondente. Finalmente, é indicada a exposição repetida (Persons, 1989; Craske e Barlow, 2001). Uma única sessão de tratamento provavelmente não produzirá mudança duradoura, portanto a prática repetida da exposição é necessária. As crianças precisam fazer exposição também entre as 117 sessões. Pais, professores e outros responsáveis precisam ser educados sobre a natureza da exposição e treinados em procedimentos de controle da contingência a fim de incentivar os esforços da criança. CONCLUSÃO Mesmo antes de ler este livro, você provavelmente estava impressionado com a variedade de técnicas e métodos cognitivo-comportamentais. Nós o encorajamos a selecionar criteriosamente as técnicas baseadas nos princípios de conceitualização de caso (Capítulo 2). Implemente cada técnica com um nível adequado de empirismo colaborativo (Capítulo 3). Sinta-se livre para modificar criativamente as técnicas, conforme será sugerido no próximo capítulo. Além disso, incremente a técnica com atribuições de tarefa de casa (Capítulo 10). Finalmente, titule cada intervenção para ajustar-se à apresentação do cliente (Capítulos 11, 12, 13) e encaixe-as dentro de um contexto familiar (Capítulo 14). INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 9 Aplicações Criativas da Terapia Cognitivo-Comportamental Neste capítulo, apresentamos várias aplicações criativas de terapia cognitiva. O capítulo começa com a narração de histórias e continua com descrições de várias aplicações de terapia recreativa. Também exploramos o uso de jogos, livros de histórias e livros de exercícios de base cognitivo-comportamental. Além disso, é apresentada uma variação da resolução do problema envolvendo a confecção de máscaras, e são sugeridas intervenções baseadas em artes manuais. O capítulo termina com um exercício cognitivo-comportamental planejado para eliminar a autoculpa excessiva. NARRAÇÃO DE HISTÓRIAS A narração de histórias é uma modalidade terapêutica considerada positiva pelos médicos das tradições psicodinâmica (Brandell, 1986; Gardener, 1970, 1971, 1975; Trad e Raine, 1995), adleriana (Kottman e Stiles, 1990) e estratégico-eriksoniana (Godin e Oughourlian, 1994; Greenberg, 1993; Kershaw, 1994). Até recentemente, a terapia cognitiva ignorava a utilidade potencial da narração de histórias a crianças (Costantino, Malgady e Rogler, 1994; Friedberg, 1994), ignorava que pode ser uma forma efetiva de modelagem velada. Lazarus (1984, p.104) observou que a narração de histórias “instila realidades psicológicas básicas”. Histórias são claramente o “recheio” da infância, o brinquedo das crianças tem um tema narrativo natural. A hora do chá, guerras, brigas domésticas nas casas de bonecas e gols heróicos testemunhados por multidões ensurdecedoras são mini-histórias com enredo, personagens e diálogo. O interesse natural das crianças pequenas por fingimento, imaginação e jogo de faz-de-conta torna a narração de histórias especialmente natural para elas (Trad e Raine, 1995). Em comparação com uma abordagem psicodinâmica da narração de histórias, que focaliza o significado simbólico e a interpretação de conflito intrapsíquico, a ênfase na abordagem cognitivo-comportamental está na resolução de problemas, na percepção de relacionamentos, nas visões do ambiente e nas auto-afirmações das crianças. Examinar os padrões de pensamento, a resolução de problemas e as reações emocionais dos personagens inventados por uma criança pode ser muito produtivo (Stirtzinger, 1983; Trad e Raine, 1995) e focalizar os estados interiores dos personagens, como seus desejos, medos e motivações, revela o mundo interior das crianças (Kershaw, 1994; Trad e Raine, 1995). Reconhecer as habilidades que o personagem deve construir para resolver o problema ou o conflito na histó- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 120 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure ria pode orientar os posteriores esforços terapêuticos dos clínicos (Kershaw, 1994). Além disso, investigar os elementos que bloqueiam as soluções produtivas é uma prioridade clínica (Gardner, 1986; Kershaw, 1994). A informação da história pode refletir a percepção de pressões internas e externas das crianças sobre a resolução do problema. Kershaw (1994) observou que quando soluções são incluídas nas histórias, os terapeutas são aconselhados a examinarem se elas são ou não efetivas, convenientes e adequadas. Finalmente, a facilidade e a efetividade da resolução do conflito dentro da história podem refletir o senso de competência ou de controle das crianças (Bellak, 1993; Rotter, 1982). Seguimos os procedimentos básicos de Gardner (1970, 1971, 1972, 1975, 1986) para a narração de histórias terapêutica. A criança é encorajada a contar em um gravador uma história que ela nunca tenha ouvido antes, instruída que a história deve ter começo, meio e fim e uma lição ou moral. A lição tipicamente dirige a atenção do clínico para o tema psicologicamente mais presente (Brandell, 1986). O terapeuta então sucede à história da criança com uma história sua que ofereça uma resposta de enfrentamento mais adaptativa ou uma resolução mais produtiva. Gardner (1972) ofereceu algumas sugestões para crianças que têm dificuldade em construir uma história ou em manter seu fluxo. Ele recomendava a “narração de história gradual”, na qual o terapeuta inicia a história, pára e então estimula a criança a continuá-la; quando a criança vacila, o terapeuta pode pegar a linha da história, parar, estimular novamente, e assim por diante. Lawson (1987) também dá várias idéias para os terapeutas considerarem que podem atrair as crianças ao processo terapêutico e tornar a narração uma técnica mais bem-vinda e aconselha-os a falar mais lentamente que o normal e em um tom mais baixo, para envolver mais completamente as crianças. Além disso, sugere incluir “predicados cinestésicos e auditivos” nas introduções às histórias, por exemplo; incorporar várias modalidades sensoriais (“O vento soprou e assobiou através da floresta...”) pode envolver as crianças. Prestar atenção à forma como pessoas significativas são representadas e descritas na história pode ser bastante significativo terapeuticamente. Vários autores (Bellak, 1993; Kershaw, 1994; Trad e Raine, 1995) sugerem perguntas para explorar as histórias das crianças, tais como a forma como figuras parentais e de iguais são descritas. As figuras parentais são sustentadoras, competentes, disponíveis, rejeitadoras, amorosas ou ameaçadoras? Os iguais são descritos como amistosos, hostis, competitivos ou competentes? Além disso, esses personagens separados refletem motivações concorrentes da criança. O clima emocional geral da história também pode ser bastante revelador. Por exemplo, tem um tom hostil? A atmosfera da história é importante e pode refletir a concepção do mundo de uma criança (Bellak, 1993; Gardner, 1986; Stirtzinger, 1983). Onde acontece a história? A ação que ocorre em um deserto ou em uma floresta úmida e escura é muito diferente da ação que ocorre em uma cidade movimentada ou em um bosque fresco? (Bellak, 1993). Temos várias sugestões para construir uma história alternativa terapêutica. Geralmente, histórias efetivas preenchem lacunas na organização temporal, estimulam reatribuição e corrigem imprecisões no entendimento de antecedentes causais das crianças (Russell, Van den Brock, Adams, Rosenberger e Essig, 1993). As crianças devem ser capazes de se identificar com comportamentos, cognições, sentimentos e motivações representados na história do terapeuta. Além disso, elas deveriam ver as capacidades dos personagens como semelhantes ou potencialmente semelhantes às suas capacidades, habilidades e opções. A identificação da criança com os personagens pode ser aumentada de diversas maneiras. Nas histórias do terapeuta, recomendamos criar um conflito que se equipare ao da própria criança, mas em que os personagens tenham sucesso na superação ou na realização de seus de- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes safios (Gardner, 1986; Mills, Crowley e Ryan, 1986), pois quando as crianças reconhecem que o problema na história corresponde ao seu próprio dilema, o impacto da história é maior (Mills e cols., 1986). O personagem central representa uma metáfora ou um modelo velado para a criança (Callow e Benson, 1990), portanto sua escolha de personagens dependerá de cada criança, do problema e das circunstâncias ou dos contextos que a cercam. Por exemplo, Davis (1989) verificou que crianças maltratadas geralmente compartilham histórias sobre animais como coelhos, que têm poucas defesas naturais. Nesses casos, as histórias terapêuticas deveriam oferecer uma figura concorrente, mas paralela, que tenha alguma defesa natural. Por exemplo, uma tartaruga é um bom personagem, porque tem um casco protetor. As tartarugas são figuras de histórias particularmente valiosas porque fazem escolhas sobre retrairem-se em seus cascos ou revelarem-se. Além disso, elas permitem o raciocínio flexível, uma vez que raramente abandonam totalmente seus cascos (i. e., permanecem completamente dentro de sua cobertura protetora). Os sapos e os camundongos são nossos favoritos. Os sapos podem tipicamente ser vistos como inertes, que raramente se aventuram para além de sua própria folha de planta aquática, portanto, são metáforas naturais para crianças inibidas e medrosas. Além disso, a capacidade “oculta” dos sapos de saltar de folha em folha pode comunicar formas nas quais seus recursos latentes podem ser avaliados. Os camundongos oferecem outras oportunidades para a narração de histórias terapêuticas. As crianças parecem identificar-se prontamente com camundongos, talvez porque sejam tão pequenos e ostensivamente desamparados e, conseqüentemente, devam negociar situações complicadas da vida usando sua esperteza. Os personagens de camundongos são “modelos” velados que podem ensinar às crianças que a resolução bemsucedida de conflitos não depende de tamanho e de força. 121 Animais ou personagens que podem se transformar oferecem esperança, ilustram uma mudança e diminuem algum pensamento rígido. Por exemplo, os personagens de histórias que mudam de um estado para outro, como lagartas, cisnes e dálmatas, podem ser bastante úteis. Temas envolvendo crescimento emocional e aquisição de habilidade podem ser habilmente costurados em torno de narrativas que detalham as metamorfoses destes personagens, que passam de uma circunstância negativa para uma mais otimista. Por exemplo, histórias terapêuticas sobre um dálmata que é depreciado por ser comum, mas finalmente ganha suas manchas, pode comunicar uma variedade de mensagens terapêuticas. A história a seguir é um exemplo que oferece uma resolução mais adaptativa para o medo de independência de uma criança pequena. Era uma vez, há muito, muito tempo, uma foquinha que vivia em um lugar distante, muito distante. O nome desta foca era Hickory. Hickory tinha medo de que, se fizesse coisas por si mesmo, sua mãe e seu pai deixariam de cuidar dele. Ele achava que quanto mais fizesse por si mesmo, mais coisas seriam esperadas dele. Muitas vezes Hickory pedia a seu pai para lhe dar alguns peixes, embora ele mesmo pudesse pegá-los. Se Hickory esquecia alguma coisa na escola, sua mãe sempre concordava em pegar para ele. Às vezes, pedia a sua mãe e a seu pai que o carregassem até a próxima pedra, em vez de nadar sozinho. Sua mãe e seu pai ficavam muito frustrados e não sabiam o que lazer. Hickory tinha medo. Ele achava que crescer era perigoso. Ele sabia como era ser uma foquinha, mas não como era ser uma foca grande. Um dia na escola de focas, encontrou um leão-marinho. O leão-marinho, chamado Regis, viu que Hickory tinha muito medo de fazer as coisas por si mesmo. Regis e Hickory ficaram amigos. Em uma tarde ensolarada, Regis perguntou a Hickory porque ele pedia aos outros para fazerem coisas por ele, se podia fazê-las sozinho. Hickory disse que tinha medo. Regis sugeriu que ele tentasse e visse o que aconteceria. Então, havia um grande iceberg no meio do oceano. Regis disse: “Você acha que pode nadar até INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 122 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure lá sozinho?”. “Eu tenho medo.”, disse Hickory. “Do que você tem medo?”, perguntou Regis. Hickory respondeu: “Você vai cuidar de mim se eu fizer isso?”. “É claro.”, sorriu Regis. Então, Hickory foi até a beira da água e mergulhou. Enquanto estava nadando até o iceberg, ele se preocupava: “E se eu conseguir, e ele me pedir para fazer mais?”; “Eu realmente gosto que tomem conta de mim.”; “Se eu não fizer, tenho certeza de que Regis não vai me mandar fazer isso novamente”. À medida que estes pensamentos passavam por sua cabeça, Hickory nadava cada vez mais lentamente. Ele ouvia Regis gritando da praia: “Você pode fazer, Hickory. Eu vou estar bem aqui na praia quando você voltar”. Isso ajudou Hickory. Ele nadou um pouco mais e ouviu mais vozes vindo da praia. Eram sua mãe e seu pai. Eles estavam torcendo por ele. “Nade, Hickory, nade. Toda vez que você olhar para trás nós vamos estar aqui. Não importa o quão longe ou rápido você nade, nós sempre estaremos bem aqui esperando por você.” Isso fez Hickory sentirse animado e forte. Ele alcançou o iceberg facilmente e até sentou-se lá no sol para fazer um belo lanche de peixe olhando para a praia, onde Regis, sua mãe e seu pai estavam esperando. Ele ficou no iceberg por algum tempo enquanto apreciava seu lanche e a paisagem. Quais são os elementos úteis nessa história? Primeiro, ela salienta as crenças de Hickory sobre independência (“Se fizer coisas por mim mesmo, minha mãe e meu pai não cuidarão mais de mim. Quanto mais fizer por mim mesmo, mais será esperado de mim.”). Segundo, Hickory é um modelo de enfrentamento. Ele não atingia facilmente seus objetivos, tinha que lutar para fazer as coisas darem certo. Terceiro, a história gera lições ou contra-imagens simples (“As pessoas o amarão se você fizer coisas por si mesmo. Crescer não é perigoso e tem suas próprias recompensas.”). Criar um livro de histórias para acompanhar a técnica de narração também é produtivo (Kestenbaum, 1985). Kestenbaum sugeriu usar uma agenda de folhas soltas ou um fichário para construir um livro de histórias, assim, as crianças podem acrescentar novas histórias toda se- mana. A revisão das histórias lhes dará uma perspectiva palpável do progresso. Além disso, poderia ser acrescentada uma seção na qual o terapeuta e a criança anotariam o que foi aprendido de cada história. De fato, Gonçalves (1994) sugeriu que atribuições de tarefa de casa baseadas em histórias potencializam seu impacto. Convidamos as crianças para experimentarem as estratégias contidas na história. Elas poderiam então registrar suas experiências no arquivo ao lado da história apropriada. APLICAÇÕES DE TERAPIA RECREATIVA Na terapia recreativa cognitivo-comportamental, os terapeutas são ativos, dirigidos ao objetivo e usam o brinquedo para modificar pensamentos, sentimentos e padrões de comportamento problemáticos (Knell, 1993). O brinquedo é o meio pelo qual os diálogos internos imprecisos são evocados e métodos de enfrentamento mais adaptativos são ensinados. Você pode usar o brinquedo para ajudar a ensinar uma habilidade difícil, como dividir a Torta de Responsabilidaade (discutida no Capítulo 8), usando argila para explicar o processo. Por exemplo, um pedaço de argila pode ser dividido em peças separadas, cada uma das quais representando uma porção de responsabilidade percebida. As crianças são, então, capazes de ver uma representação concreta, visual, do processo de atribuição de responsabilidade. O seguinte diálogo exemplifica o processo. TERAPEUTA: Nós listamos todas as coisas que você acha que fizeram Pearl ignorá-la. Agora o que precisamos fazer é imaginar quais dessas coisas são as maiores razões. Vamos brincar com um pouco de argila para imaginar isso. O que lhe parece? LEAH: Posso usar a argila? TERAPEUTA: Claro. LEAH: Isto é pegajoso. TERAPEUTA: O que precisamos decidir é quanto deste bolo de argila deveríamos dar INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes para cada razão que você apresentar para Pearl ter ignorado você. LEAH: (Enrolando a argila em uma grande bola.) Tudo bem. TERAPEUTA: Vamos usar esta faca de plástico para cortar os pedaços. Quanto deveríamos dar ao fato de Pearl estar cansada? LEAH: Tudo isto. (Corta fora aproximadamente 20%.) TERAPEUTA: Quanto deveríamos dar a Pearl e a Susan por estarem conversando uma com a outra e não ouvindo você? LEAH: Este pedação. (Corta uma fatia de aproximadamente 40%.) TERAPEUTA: Vamos ver. Qual era a nossa próxima? LEAH: Ela estava com pressa para chegar à sua cadeira antes de a professora entrar. TERAPEUTA: Certo. Corte uma fatia para esta razão? LEAH: (Corta aproximadamente 30%.) TERAPEUTA: E este pedacinho que sobrou? LEAH: O quanto ela não gosta de mim? Para terapeutas que não gostam de argila (pode ser uma sujeira!), um procedimento semelhante pode ser feito com círculos de papelão e um par de tesouras. A criança gera uma lista de explicações e então corta do círculo o pedaço que corresponde à quantidade atribuída. A razão é escrita em cada pedaço da torta. Desse modo, a criança tem uma forma palpável de acompanhar o processo de reatribuição. O brinquedo de fantoches presta-se maravilhosamente a aplicações de terapia cognitiva, estimulando diálogos socráticos e procedimentos auto-instrutivos. Os fantoches podem ser comprados ou feitos durante a sessão. Em nosso trabalho com crianças no Preventing Anxiety and Depression no Youth Program, fazemos livre uso de fantoches de saco de sanduíche (Friedberg e cols., 2001). Os fantoches de saco de sanduíche são simples de fazer: a criança desenha um personagem ou cola um feito de papel colorido na parte de baixo de um saco de sanduíche. A seguinte transcrição mostra como os terapeutas podem usar fantoches no treinamento auto-instrutivo. 123 TERAPEUTA: Com que fantoche você quer brincar, Estella? ESTELLA: Vou pegar o lobo. TERAPEUTA: Vamos ver – eu vou pegar a ovelha. ESTELLA: Ele é uma gracinha. Eu tenho um igual em casa. TERAPEUTA: Vamos encenar uma peça de fantoches. Sobre o que ela deveria ser? ESTELLA: Eu não sei. Eu só quero brincar. TERAPEUTA: Que tal fazermos uma peça sobre estar com raiva? ESTELLA: Tudo bem. O que vamos fazer? TERAPEUTA: Sobre o que o lobo e a ovelha poderiam estar discutindo? ESTELLA: Talvez o lobo esteja irritado porque a ovelha age como se fosse melhor do que ele. TERAPEUTA: Certo. Vamos começar. ESTELLA: Grr, eu vou comer você e morder você, porque você acha que é tão especial. Eu odeio você, sua ovelha estúpida. TERAPEUTA: Você é assustador. Eu vou fugir. ESTELLA: Eu vou te alcançar porque sou forte e rápido. TERAPEUTA: Porque você está tão irritado comigo? ESTELLA: Eu não sei. Grr. (Tenta morder a ovelha.) TERAPEUTA: Estou com tanto medo e confusa. ESTELLA: Ótimo! TERAPEUTA: Estella, este é um bom lugar para ver se podemos ensinar ao lobo algumas das habilidades que estivemos aprendendo. Pegue um fantoche que possa ser a professora. ESTELLA: Este parece uma professora. (Pega um urso.) TERAPEUTA: Você quer ser o urso e ensinar o lobo a lidar com seus sentimentos de raiva e a fazer amizades? ESTELLA: Não, você faz isso. Eu vou ser só o lobo. TERAPEUTA: Que tal nós dois fazermos isso? ESTELLA: Tudo bem. TERAPEUTA: (Finge ser o fantoche urso.) ESTELLA: Grr. Eu não gosto de você, sua ovelha estúpida. TERAPEUTA: Oh, não, lá vamos nós de novo. ESTELLA: Eu vou caçar você. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 124 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: (Como o urso novamente) Agora, espere um minuto, Lobo. Como você está se sentindo? ESTELLA: Com raiva. Eu vou pegar aquela ovelha. TERAPEUTA: Lobo, o que você quer mostrar para a ovelha? ESTELLA: Que eu estou no poder. Ela não é melhor do que eu. Se ela não quiser ser minha amiga, então eu vou mordê-la. TERAPEUTA: Entendo, Lobo. Você quer fazer amizade com ela, mas acha que ela pensa que é melhor. ESTELLA: Sim. Eu vou pegá-la. TERAPEUTA: Como você acha que a ovelha se sente? ESTELLA: Com medo, grr. (Ri.) TERAPEUTA: Com certeza. Olha como ela treme. O quanto ela parece querer ser amiga? ESTELLA: Não muito. TERAPEUTA: Estella, o que o Lobo pode dizer para si mesmo para acalmar seus sentimentos de raiva? ESTELLA: Eu esqueci. TERAPEUTA: Bem, o que aprendemos que podíamos ensinar ao lobo? ESTELLA: As coisas que eu digo para mim mesma. TERAPEUTA: Faça uma tentativa. ESTELLA: Agora, Lobo, não deixe a raiva ferver. Desligue o fogo no seu forno de raiva. TERAPEUTA: Ótimo. Como isso funcionou para o lobo? ESTELLA: Não muito bem. Ele ainda está com raiva. Grr. Eu vou pegar aquela ovelha. TERAPEUTA: Agora, você faz o urso e usa mais autoconversa para acalmar o lobo. ESTELLA: Não deixe transbordar. Apague o fogo em você. Neste exemplo, Estella e seu terapeuta aproveitaram a oportunidade para substituir declarações mal-adaptativas pelas declarações de enfrentamento aprendidas anteriormente na terapia. O brinquedo de fantoche também promoveu a aquisição de declarações de enfrentamento adicionais (p. ex., “Não perca o controle. Apague o fogo em você”). Jogos infantis populares também prestamse primorosamente à terapia recreativa cognitivocomportamental. São bons instrumentos porque geralmente envolvem um componente de solução do problema e, uma vez que abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes. Terapeutas cognitivos usam esses jogos como um estímulo para identificar pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de pensamento mal-adaptativos e melhorar habilidades sociais. Freqüentemente, os terapeutas perguntam-se se deveriam “deixar” uma criança vencer jogos. Deixar uma criança vencer ou não depende do que você está tentando ensinar a ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar a tolerância de derrota. Por exemplo, Sunny chutava a mesa e ficava emburrada quando perdia no jogo de damas. Deixá-la vencer não lhe ensinaria nada, enquanto suas derrotas eram oportunidades de aprendizagem em que poderia aplicar suas habilidades de enfrentamento. Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” por parte do terapeuta pode ser inócua. Por exemplo, Benny achava que não era bom jogando basquete e não se permitia fazer um arremesso. O terapeuta errou deliberadamente vários arremessos, o que permitiu que Benny encontrasse coragem para fazer um arremesso longo. Entretanto, deixar a criança vencer não deve ser uma atitude transparente, por isso, equilíbrio é fundamental. O jogo deve refletir as contingências da vida: às vezes você vence e às vezes perde. A trapaça durante um jogo é outro dilema que preocupa os terapeutas. Não permitimos trapaças durante um jogo, pois isso transmitiria a mensagem errada à criança. Além disso, o comportamento trapaceiro está freqüentemente incutido em seus problemas atuais. Permitir que a criança trapaceie significa ser conivente com seu comportamento desonesto, portanto, recomendamos que você evoque e modifique as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. O seguinte diálogo exemplifica o processo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Dennis, você moveu minha peça dois espaços para trás e moveu sua peça um espaço a mais. É isso que estava escrito nas regras? DENNIS: Eu não lembro. TERAPEUTA: Entendo. Você acha que é justo? DENNIS: Eu não sei. (Deita a cabeça na mesa.) TERAPEUTA: Isso acontece às vezes quando você joga com seus amigos? DENNIS: Às vezes. TERAPEUTA: O que veio à sua cabeça quando você moveu minha peça? DENNIS: Eu não sei. TERAPEUTA: Como você se sentiu me vendo passar à sua frente? DENNIS: Mal. TERAPEUTA: Quando você se sentiu mal, o que passou na sua cabeça? DENNIS: Eu odeio perder. TERAPEUTA: O que significaria perder? DENNIS: Que você é melhor do que eu. TERAPEUTA: Então você se sente mal quando pensa que poderia perder, e o pensamento “Eu sou melhor que você” passou pela sua cabeça. Então você moveu sua peça para a frente da minha? DENNIS: (Chora e confirma com a cabeça.) TERAPEUTA: Que resultado isso teve para você? DENNIS: Não muito bom. TERAPEUTA: Podemos fazer um plano juntos para que você primeiro aprenda que perder um jogo não é tão horrível e que há formas de você se ajudar a se sentir melhor quando perde, de modo que não se sinta forçado a trapacear? Este diálogo contém várias sugestões úteis. Primeiro, o terapeuta limitou a trapaça. Segundo, não puniu ou ridicularizou Dennis mas, antes, ajudou-o a identificar os pensamentos e os sentimentos que mediaram a trapaça. Terceiro, o terapeuta associou a trapaça na sessão de terapia com problemas de habilidades sociais de Dennis. Finalmente, o terapeuta iniciou um processo de resolução do problema. 125 JOGOS, LIVROS DE HISTÓRIAS, LIVROS DE EXERCÍCIOS E CONFECÇÃO DE MÁSCARAS Jogos Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c) desenvolveu uma série de jogos atrativamente planejados e embalados que enfocam uma variedade de problemas infantis. Cada jogo inclui um conjunto de cartas especificamente criado para as questões psicologicamente proeminentes embutidas em cada área de problema. É incluído um manual que orienta o principiante no jogo, juntamente com fichas, piões, peças de jogo, dados e um tabuleiro. Mais recentemente, vários livros de história e vídeos foram desenvolvidos para incrementar esses jogos. Livros de história Há diversos livros de história de orientação cognitivo-comportamental que podem ser úteis para inúmeras crianças. Por exemplo, Rational Stories for Children, de Waters (1980), contém seis histórias para crianças e orientações de acompanhamento para os pais. As histórias incluem temas como auto-aceitação, estabelecimento de tolerância à frustração, enfrentamento da timidez, da raiva, resolução do problema e reestruturação cognitiva. Cada história possui ilustrações; o guia para os pais inclui um material psicoeducativo acessível. Waters (1979) também escreveu Color Us Rational, uma coleção de histórias em forma de livro de colorir. As 12 histórias do livro refletem as 12 crenças irracionais básicas de Ellis (1962) (p. ex., “É mais fácil evitar problemas do que confrontá-los”; Eu preciso ser aprovado por todos”, etc.). As crianças podem colorir as figuras, enquanto o terapeuta ou pai lê cada história para elas. Homer the Homely Hound Dog (Garcia e Pellegrini, 1974) conta a história de um cão autocrítico que aprende a ser mais clemente consigo mesmo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 126 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Livros de exercícios Há vários livros de exercícios de base cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes. Vernon (1989a, 1989b, 1998) oferece uma série de exercícios que são sensíveis ao nível de desenvolvimento e separados por idade/ série escolar, que oferecem uma gama de atividades, incluindo artes manuais, histórias e experiências. Cada exercício e cada atividade inclui uma série de perguntas para orientar os terapeutas durante o processo. Além disso, Vernon apresenta perguntas para discussão e processamento. Cada exercício também informa o terapeuta sobre o material necessário para completar os exercícios. O Coping Cat Workbook, de Kendall (1990), é uma coleção inteligente de técnicas e exercícios para tratar crianças ansiosas. O livro é envolvente e inclui histórias em quadrinhos e exercícios deliciosos. A série Coping Cat é amplamente aplicada e obteve considerável sucesso empírico (Kendall e Treadwell, 1996; Kendall e cols., 1997). O Coping Cat é adequado para crianças desde os 7 anos até aproximadamente 13 anos, dependendo da maturidade psicológica. O Therapeutic Exercises for Children (Friedberg e cols., 2001) é um conjunto de técnicas, exercícios e atividades cognitivo-comportamentais para crianças de 8 a 11 anos que estão experimentando basicamente ansiedade e depressão. O livro de exercícios contém orientações para os terapeutas e ajuda a armar formas de diálogo socrático com as crianças. O Therapeutic Exercises for Children inclui ilustrações e textos envolventes para as crianças. O Stop and Think Workbook, de Kendall (1988), é uma forma inventiva de trabalhar com crianças impulsivas. O livro inclui inúmeros exercícios que promovem habilidades de encadeamento, planejamento e resolução do problema das crianças. Similarmente ao Coping Cat Workbook, Kendall inclui atribuições do tipo Mostro Que Posso. Exercícios de role-playing e ilustrações alegram o material. Fartos e frustrados com o progresso limitado de seus jovens clientes, os terapeutas, com- preensivelmente, podem apoiar-se mais que o necessário em livros de exercícios em busca de respostas. Em nossa experiência, essa estratégia raramente funciona. Geralmente é melhor quando o livro de exercícios surge naturalmente do conteúdo da sessão e é apresentado de uma maneira envolvente. A seguinte troca ilustra a forma como um livro de exercícios é integrado ao conteúdo da sessão. JUSTIN: As coisas sempre são minha culpa. Eu sou sempre culpado por tudo. TERAPEUTA: Como você se sente quando acha que tudo é culpa sua? JUSTIN: Realmente mal. TERAPEUTA: Com raiva, com medo, triste ou preocupado? JUSTIN: Mais triste, eu acho. TERAPEUTA: Isso faz muito sentido. Se você acredita que tudo é sua culpa, você deve se sentir realmente triste. O que nós precisamos imaginar agora é o quanto você tem culpa por tudo. Você está disposto a fazer isso? JUSTIN: Acho que sim. TERAPEUTA: Bem, eu tenho este exercício que poderia ajudar. Você está disposto a experimentar? Neste exemplo, o terapeuta evocou os pensamentos e os sentimentos automáticos de Justin e, após identificá-los, introduziu um exercício. O exercício fluiu oportunamente do conteúdo da sessão e foi diretamente associado aos problemas atuais de Justin. Confecção de máscaras A confecção de máscaras é uma forma divertida de ensinar a resolução de problemas. Criar uma máscara personalizada é uma atividade que pode incrementar o procedimento de resolução do problema tradicional, explicado no Capítulo 8. Essa prática combina modelagem velada e solução do problema em um exercício de orientação artística, e também é semelhante à INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes modelagem do super-herói usada por Kendall e seus colegas (1992). Pede-se que a criança escolha um herói ou modelo (p. ex., figura dos esportes, personagem de história, estrela de TV, membro da família, professor). Em seguida, a criança é instruída a encontrar uma figura de seu herói, recortá-la e colála em um pedaço de cartolina com formato de rosto. Se não for encontrada, a criança é convidada a desenhar sua própria versão do herói na cartolina ou simplesmente escrever seu nome na máscara. A criança deve recortar espaços para os olhos e para a boca na máscara. Finalmente, cola a máscara completa em um palito de picolé ou abaixador de língua, que serve como cabo. Então, pede-se que a criança passe pelo processo de resolução do problema como se fosse seu próprio super-herói. A criança tem que fingir que o super-herói está resolvendo o problema. A seguinte transcrição ilustra como utilizar a confecção de máscara. TERAPEUTA: Então você colou o rosto do Harry Potter na sua máscara. KYLE: Sim, eu adoro aqueles livros. TERAPEUTA: Certo. Agora vamos fazer a resolução de problema de uma forma diferente com esta máscara. Eu quero que você finja que é Harry Potter e veja quantas estratégias você pode sugerir para resolver o problema. KYLE: Qual vai ser o problema? TERAPEUTA: Vamos pegar um problema com o qual você esteja lutando. KYLE: Umm.... escolher um colega na escola para fazer um projeto. TERAPEUTA: Certo. Coloque a máscara no rosto e imagine que você é Harry Potter. O que você faria, Harry, para escolher um colega para seu projeto de estudos sociais? Este exemplo ilustra vários pontos fundamentais. Primeiro, Kyle escolheu um personagem favorito para identificar-se. Segundo, selecionou um problema importante para fo- 127 calizar. Terceiro, em vez de o terapeuta obrigar Kyle a gerar soluções alternativas, a confecção da máscara deu a Kyle uma oportunidade de fingir ser Harry Potter e descobrir o que ele faria na situação. CESTAS DE PENSAMENTOSENTIMENTO O Cestas de Pensamento-Sentimento é uma atividade recreativa que envolve a combinação de identificação de pensamentos e sentimentos com o arremesso de uma bola de basquete. Trata-se de uma forma experiencial e divertida de as crianças aprenderem habilidades de automonitoração básicas. O Cestas de PensamentoSentimento é um acompanhamento ideal para os registros de pensamento descritos no Capítulo 6. Para este exercício, você precisa de um aro de basquete e de uma bola, embora até uma bola de papel amassado e uma cesta de papéis sirvam. Ao jogar o Cestas de Pensamento-Sentimento, a criança é instruída a compartilhar seus pensamentos e sentimentos antes e depois de fazer seus “arremessos”. Essa prática permite que as crianças e o terapeuta associem situações, pensamentos e sentimentos. Além disso, também pode-se usar esse exercício para ilustrar a exatidão das previsões das crianças. O exercício oferece uma oportunidade para explorar medos de avaliação negativa e pressões de desempenho associados com ansiedade generalizada e ansiedade social. Os medos das crianças de arriscarem-se também podem ser tratados com essa atividade, tratando-se ainda a tolerância das crianças a emoções negativas, como frustração e decepção. Usar o Cestas de Pensamento-Sentimento para associar situações, sentimentos e pensamentos é uma tarefa relativamente direta. Enquanto a criança prepara-se para arremessar, peça-lhe para definir o evento ou a situação (p. ex., “O que está acontecendo?”). A criança responde dizendo “Eu vou arremessar a bola”. Em INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 128 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure seguida, pergunte como ela está se sentindo (p. ex., “ansioso”) e o que está passando pela sua cabeça (p. ex., “Eu vou errar e você vai achar que eu não sei jogar.”). Após a criança arremessar a bola, peça-lhe para registrar situações, pensamentos e sentimentos em um dos vários diários de pensamento discutidos no Capítulo 6. Em resumo, a criança diz ao terapeuta a situação, o sentimento e o pensamento, arremessa a bola e então registra esses elementos em um diário de pensamento. O exercício também pode ser usado para testar as previsões incorretas das crianças. Antes de arremessar, a criança prevê se irá converter ou errar o arremesso. Ao arremessar, está na verdade testando sua previsão. Se prevê que irá errar e logo depois faz a cesta, você pode processar essa experiência usando perguntas como: • Como é ver sua previsão não se realizar? • Você fez outras suposições sobre seu desempenho? • Com que freqüência elas se realizam? • Com que freqüência suas previsões são incorretas? • Você acha que suas estimativas também podem ser equivocadas em relação a outras coisas? Se uma criança prevê que irá errar o arremesso e de fato erra, você tem mais uma oportunidade de intervir. Nesse caso, a criança pode ser ajudada a ver que, embora tenha errado um arremesso, também tem uma chance de arremessar novamente. Além disso, você pode ajudá-la a explorar se ocorreram conseqüências de seu arremesso errado (i. e., “Os outros riram dela ou a criticaram por ter errado o arremesso?”). O exercício Cestas de Pensamento-Sentimento pode minimizar o medo de avaliação negativa e preocupações de desempenho. Os arremessos de basquete são exatamente o tipo de atividade que crianças socialmente ansiosas temem, portanto o exercício pode ser usado como uma experiência de exposição gradual. Algumas crianças podem temer a natureza “pública” da tarefa. Outras ficam ansiosas em relação a errar arremessos ou parecer tolas. Você pode evocar as previsões negativas e usar a atividade com um teste comportamental de exatidão. A seguinte transcrição ilustra a forma como os terapeutas podem processar essa atividade. TERAPEUTA: Jimmy, você parece nervoso por ter que arremessar. JIMMY: Não, eu não estou. TERAPEUTA: O que está passando pela sua cabeça neste momento? JIMMY: Sei lá. Talvez a bola não chegue até a tabela ou bata no aro e não entre. TERAPEUTA: Como você se sente em relação a isto? JIMMY: Nervoso. TERAPEUTA: Então quando você acha que a bola vai desviar e você fica nervoso, o que espera que aconteça? JIMMY: Talvez você ria e ache que não sou bom no basquete. TERAPEUTA: Se eu rir e achar que você não é bom no basquete, o que vai acontecer? JIMMY: Eu vou ficar envergonhado. TERAPEUTA: O que acha que vou pensar? JIMMY: Que sou um pateta e que não sei jogar. Que pareço engraçado enquanto arremesso. TERAPEUTA: Isso é bastante assustador. Você estaria disposto a fazer alguns arremessos comigo e ver se podemos resolver estes pensamentos? JIMMY: Tudo bem. (Ele arremessa e a bola entra.) Aeee, dois pontos! TERAPEUTA: Tente outro arremesso. JIMMY: (Arremessa e erra.) TERAPEUTA: Má sorte. Agora espere um segundo. O que você achou que eu pensaria? JIMMY: Que sou um bobo e pareço engraçado quando arremesso. TERAPEUTA: Você quer verificar isso e me perguntar? JIMMY: Bem, o que você pensou? O que é importante em relação a este diálogo? Primeiro, o terapeuta usou o jogo para identificar os pensamentos e os sentimentos de Jimmy, que se sentiu desconfortável em relevar INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes suas previsões negativas e os sentimentos associados a elas. Segundo, o jogo ofereceu uma oportunidade não ameaçadora de testar previsões. Jimmy foi capaz de examinar suas previsões em um contexto de aqui-e-agora. Que outras possibilidades terapêuticas apresentam-se neste exercício? O terapeuta poderia preferir fornecer a Jimmy feedback desconfirmando suas expectativas negativas (p. ex., “Não, eu não pensei que você era um pateta”). Outra estratégia seria ajudar Jimmy a prepararse para a possibilidade de feedback negativo (p. ex., “Suponha que eu tivesse pensado que você era um pateta. O que isso significaria? Como você saberia se eu estava certo? Como minha opinião define como você é?”). Dessa forma, você poderia ajudar Jimmy a desenvolver meios de lidar com provocações se outras crianças zombassem dele. EXERCÍCIOS DE IMPRESSÃO Marcador de página de pensamentosentimento O Marcador de Página de PensamentoSentimento e o Relógio de Pensamento-Sentimento são atividades de orientação artísticomanual designadas a aumentar as percepções das crianças em relação à variabilidade. O Marcador de Página de Pensamento-Sentimento é uma técnica de impressão que também inclui um componente auto-instrutivo. A metáfora do marcador de página contribui para a função de impressão. O ponto fundamental é ajudar as crianças a perceber que o lugar em que colocam um marcador de página em um livro muda com o tempo e com a atividade. Da mesma forma, pensamentos e sentimentos mudam com o tempo e com a atividade. A metáfora é apresentada às crianças de maneira semelhante ao exemplo apresentado a seguir. “Você gosta de ler? Eu também gosto de livros. Como você marca a página em um livro? Eu 129 uso um marcador de página. Você sabe, há uma coisa especial em relação a marcadores de página. Quando você lê um livro, vai virando as páginas. Você se move da página antiga para uma nova página. O marcador de página também muda conforme você lê. Ele se move de uma parte do livro para outra. Como isso se parece com seus pensamentos e sentimentos? Certo, seus pensamentos e sentimentos também mudam.” Decorar o marcador de página com uma afirmação de enfrentamento serve a uma função auto-instrutiva. Criar o Marcador de Página de Pensamento-Sentimento é simples e divertido. O material necessário para fazê-lo inclui cartolina ou papelão colorido, canetas, lápis de cera, fitas, purpurina, cola, confete e um furador de papel. Encoraje as crianças a decorar seus marcadores de página da forma que quiserem. Você pode então instruí-las a escrever em um pensamento de enfrentamento simples no marcador como “As coisas mudam”, “Eu posso enfrentar desafios” ou “Sentimentos mudam”. Relógio de pensamento-sentimento O Relógio de Pensamento-Sentimento é uma atividade artístico-manual que serve como um instrumento de automonitoração e como uma intervenção de impressão. O Relógio de Pensamento-Sentimento ajuda as crianças a perceberem que os sentimentos mudam, agindo como um estímulo para identificar pensamentos maladaptativos. A metáfora do relógio de pulso é central neste exercício. Os sentimentos são comparados aos ponteiros de um relógio de pulso; conseqüentemente, a metáfora do relógio comunica de forma convincente que, como a hora, os sentimentos sempre mudam. Os ponteiros do relógio de pulso simbolizam a “hora do relógio”, enquanto os ponteiros no Relógio de Pensamento-Sentimento significam a “hora emocional.” Você poderia apresentar o Relógio de Pensamento-Sentimento de uma maneira semelhante à apresentada a seguir. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 130 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure “Eu gosto muito de relógios. E você? A coisa que mais gosto nos relógios é a forma como se movimentam. Os ponteiros nunca ficam parados. Você já percebeu isso? Dê uma olhada num relógio de pulso ou de parede. A única vez que os ponteiros não se movem é quando o relógio está estragado. Os ponteiros em um relógio que está funcionando movem-se mesmo durante um longo dia. Juntos, vamos fazer um Relógio de Pensamento-Sentimento para lembrar que pensamentos e sentimentos mudam. Em vez de números, no relógio, vamos desenhar rostos de sentimento nele.” O Relógio de Pensamento-Sentimento pode ajudar as crianças a captarem os pensamentos e as imagens que moldam seus sentimentos. Por exemplo, a criança poderia ser convidada a escrever seus pensamentos quando os ponteiros do relógio apontassem para diferentes sentimentos. Além disso, o terapeuta e a criança poderiam jogar um jogo no qual a criança move os ponteiros do relógio para diferentes sentimentos e então representa uma situação na qual eles surgem. Finalmente, a criança poderia girar os ponteiros do relógio para diferentes rostos de sentimento e praticar o desenvolvimento de pensamentos de enfrentamento quando esses sentimentos ocorressem. Pulseira Face do Relógio Fazer o Relógio de Pensamento-Sentimento é fácil. Serão necessários papel colorido, canetas, pino de metal de duas pernas, pedaços de velcro e um bastão de cola. Você pode recortar antecipadamente o papel colorido em um círculo de tamanho médio para a face do relógio, uma forma em ponta para um ponteiro do relógio e um retângulo estreito e longo do tamanho do pulso da criança para a pulseira. A criança desenha rostos zangados, tristes, apavorados e felizes sobre o círculo em 12, 3, 6 e 9h. O ponteiro do relógio, sua face e sua pulseira são presos pelo pino de metal. Finalmente, os pedaços de velcro são colados nas extremidadas da pulseira. A Figura 9.1 mostra os materiais e um Relógio de Pensamento-Sentimento pronto. Visto que esta é uma atividade não-verbal, pode ser especialmente útil com crianças que inicialmente hesitam em expressar seus sentimentos. Por exemplo, após completar o relógio, a criança poderia apontar para o sentimento em seu relógio, em vez de ter que dizê-lo em voz alta. Além disso, se ela desenha os próprios sentimentos no relógio, tem mais probabilidade de identificá-los do que a rostos de sentimentos pré-impressos, portanto o Relógio de Pensamento-Sentimento pode ser um sucesso com crianças relativamente inexpressivas. Ponteiro Pino de duas pernas Pedaços de velcro Triste Pedaço de velcro Pulseira Pino Ponteiro Feliz Zangado Ansioso Pedaço de velcro Face do Relógio FIGURA 9.1 Diagrama do Relógio de Pensamento-Sentimento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Registro assuma o controle ou culpe a si mesmo O Registro Assuma o Controle ou Culpe a Si Mesmo é um exercício de impressão planejado para ajudar crianças a diminuir atribuições excessivamente punitivas. Seu objetivo é fazer com que as crianças assumam o controle ou o coman- 131 do de seus sentimentos sem se culparem ou evitarem responsabilidade pessoal. O registro tem seis auto-afirmações encerradas em um balão de pensamento (ver Figura 9.2). Embaixo de cada um estão as opções “Assuma o Controle” e “Culpe-se”. Pede-se então que a criança trace uma linha do pensamento para uma das opções, Trace uma linha para mostrar se o pensamento é uma forma de ASSUMIR O CONTROLE ou uma forma de CULPAR-SE. Eu sou estúpido. Assuma o controle Culpe-se Um garoto da minha aula não me convidou para sua festa. Eu sou uma pessoa desprezível. Assuma o controle Culpe-se Só porque perdi um gol no jogo de futebol, não quer dizer que sou um mau jogador. Eu posso praticar mais e melhorar meu chute. Culpe-se Assuma o controle Eu tenho tanto medo de tudo. Nunca vou superar isso. Eu sou um bebê. Assuma o controle Culpe-se Suzy me chamou de um nome feio. Eu sou uma pessoa ruim. Culpe-se Assuma o controle Eu errei quatro palavras na prova de ortografia e tirei uma nota baixa. Da próxima vez, preciso fazer cartões e lê-los antes de uma prova. Culpe-se Assuma o controle FIGURA 9.2 Registro Assuma o Controle ou Culpe a Si Mesmo. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 132 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure mostrando se o pensamento é uma forma de assumir o controle ou de culpar-se. Deve-se iniciar o exercício com uma breve discussão das diferenças entre assumir o controle e culpar-se. Pode-se perguntar à criança se ela se culpa pelas coisas ruins que acontecem a ela. A criança então deve dar exemplos da forma como se culpa. Após esses casos de autoculpa serem evocados, podem-se processar estas afirmações de culpa com a criança. Por exemplo, você poderia fazer as seguintes perguntas de processamento-chave: • • • • • • Como culpar-se ajuda você? De que formas culpar-se ajuda você? Como culpar-se o prejudica? O que você ganha culpando-se O que você perde culpando-se? O que mais você poderia fazer se não se culpasse? • O que você poderia fazer em vez de culpar-se? Fazer a diferença entre não se culpar e evitar responsabilidade é o próximo se passo no processo. Então, explora-se a noção de assumir o controle ou de responsabilidade. Fazer a criança dizer o que significa assumir o controle é uma estratégia útil. Você poderia fazer as seguintes perguntas: • O que significa “assumir o controle”? • O que significa “assumir o controle de si mesmo”? • Quando você assume o controle? • De que coisas você assume o controle? • Como você se sente quando se encarrega de algo ou assume o controle? • Qual é a diferença entre assumir o controle e culpar-se? Após os termos terem sido processados completamente, você pode introduzir a tarefa colaborativamente. Por exemplo, pode dizer: “Este registro pode ajudá-lo a encontrar a diferença entre culpar-se e assumir o controle. Ele funciona da seguinte maneira: você vê o balão de pensamento com o pensamento nele? Embaixo de cada balão de pensamento estão escolhas intituladas ‘Assuma o Controle’ ou ‘Culpe-se’. Você precisa decidir se o pensamento no balão é uma forma de assumir o controle ou de culpar-se. Após escolher, trace uma linha de sua escolha até o balão de pensamento. Você entendeu o que é para fazer?” O terapeuta e a criança devem discutir o item para que a criança tenha uma oportunidade de explicar cada resposta e o terapeuta possa esclarecer qualquer confusão. Além disso, após a tarefa ser completada, ambos deveriam, cada um, resumir a tarefa e concluir. O terapeuta poderia fazer as seguintes perguntas para facilitar a conclusão: • Como foi fazer este registro? • Do que você gostou em relação a este registro? • Do que você não gostou? O que você aprendeu com este registro? A partir do Registro Assuma o Controle ou Culpe-se, a criança começará a determinar os eventos que estão e os que não estão sob seu controle. Esse exercício permite que as crianças reconheçam a diferença entre culpar-se destrutivamente e adotar feedback corretivo levando a uma mudança produtiva. CONCLUSÃO Crianças e adolescentes podem não se envolver imediatamente em técnicas tradicionais. Neste capítulo, apresentamos as várias maneiras como modificamos algumas abordagens cognitivas tradicionais. Nós o encorajamos a tentar nossas idéias e torná-las suas mediante adaptações que julgar importantes. A narração de his- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes tória, a terapia recreativa, as atividades artístico-manuais, os fantoches e os jogos de tabuleiro são apenas algumas formas de animar a terapia, o ponto fundamental é torná-la divertida. Embora você possa trabalhar com crianças que tenham emoções angustiantes e difíceis, a terapia não tem necessariamente que ser sombria e sem graça. De fato, em nossa experiência, descobrimos que, se crianças e adolescentes vi- 133 rem as sessões como muito clínicas, elas se tornam menos terapêuticas. Nós o incentivamos a usar as habilidades apresentadas nos capítulos sobre conceitualização de caso e estrutura da sessão para formular e focalizar uma estratégia de intervenção criativa. Divirta-se experimentando as técnicas. O espírio de aventura é contagioso, e as crianças receberão bem a abordagem de habilidades de enfrentamento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Tarefa de Casa A tarefa de casa promove a aquisição de habilidades e sua aplicação em contextos do mundo real (Spiegler e Guevrememont, 1998); as crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Além disso, a tarefa de casa é tanto uma prática quanto um processo. É preciso ser cuidadoso em relação a quais tarefas são atribuídas e a como são prescritas. Conforme mencionado no Capítulo 4, as crianças podem reagir negativamente a palavras como “lição” – provavelmente várias se arrepiarão à simples menção da letra “L”. Para combater esse problema, as tarefas para casa devem ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Por isso, este capítulo oferecerá formas de prescrições de tarefas de casa efetivas. Prescrever uma tarefa de casa pode parecer fácil, mas é uma atividade exigente para a maioria dos terapeutas. Quando se faz esta prescrição, deve-se planejar à frente, em vez de reagir e responder. Entretanto, imprevistos acontecem durante a sessão, e a terapia pode não ir na direção planejada. Por exemplo, estávamos trabalhando com uma menininha ansiosa e planejando que identificasse seus pensamentos em torno de alguma ansiedade de provas e de medos de desaprovação. À medida que a sessão progredia, surgiu um aspecto mais central, envolvendo raiva em relação a sua irmã. Tivemos 10 que, apressada, mas deliberadamente, desenvolver uma nova tarefa de casa para tratar a questão emergente. Uma boa prescrição antecipa o momento da terapia e fundamenta o que aconteceu em uma sessão. CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DA PRESCRIÇÃO DA TAREFA DE CASA Há várias questões a considerar ao se prescrever uma tarefa de casa (J. S. Beck, 1995). Primeiro, as crianças podem não responder a este termo. Kendall e colaboradores (1992) usaram a criativa expressão para a tarefa “Mostro Que Posso”. No Prevention Anxiety and Depression no Youth Program, que apresenta um ratinho como mascote chamado “Pandy”, nos referimos à tarefa de casa como “lição do ratinho”. Além disso, também a mencionarmos como “construir seu jogo de ferramentas”. Burns (1989) recomenda denominar a tarefa de casa de “atividades de auto-ajuda”. Seja como for, deve-se escolher uma palavra ou frase que motive as crianças. A tarefa de casa deve ser prescrita e desenvolvida colaborativamente. As tarefas de casa tornam-se propriedades das crianças, aumentando assim o nível de responsabilidade e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 136 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure DESMOND: Eu não consigo parar e refletir sobre as coisas. TERAPEUTA: Você simplesmente reage, e seus sentimentos tomam conta de você? DESMOND: É isso aí. Meus sentimentos me enfeitiçam. TERAPEUTA: Você gostaria de aprender a tornarse mais poderoso do que seus sentimentos? DESMOND: Claro. Como? TERAPEUTA: Vamos ver se juntos podemos criar um plano. E se eu lhe ensinasse como escrever seus pensamentos e sentimentos quando estivesse chateado e você praticasse essas habilidades durante a semana? DESMOND: Como isso ajudaria? TERAPEUTA: Nós teríamos que ver como essas coisas funcionaram, mas, para muitas crianças, escrever seus pensamentos e sentimentos lhes dá tempo para parar e refletir sobre as coisas. DESMOND: Quando vou ter que escrever? TERAPEUTA: Depende um pouco de nós e do plano que traçarmos. DESMOND: Quantas vezes por semana vou ter que fazer isto? TERAPEUTA: Vamos decidir juntos depois que lhe mostrar seu diário de pensamento. va será a prática para a criança. Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental. Ligar a tarefa de casa ao problema também o mantém “honesto”. Estando ciente da ligação entre as tarefas e os problemas, você terá menos probabilidade de prescrever tarefas de maneira mecânica. A aderência requer o conhecimento do que é esperado. Para as crianças completarem a tarefa de casa, devem ser capazes de entendê-la. Compreendê-la mal é uma das razões principais da falta de aderência, portanto especificidade é importante ao se prescrever a tarefa de casa. Muitas vezes, ela é prescrita de maneira vaga e enigmática (p.ex., “Vamos acompanhar o curso de seus pensamentos”). As crianças podem não saber o que essa tarefa significa e podem ter inúmeras perguntas sem respostas: “Como acompanho o curso dos meus pensamentos?”, “Que pensamentos eu deveria acompanhar?”, “Quando eu deveria acompanhar o curso dos meus pensamentos?”, “Com que freqüência?”, “Afinal, por que tenho que fazer isto?”. Se as crianças estiverem inseguras em relação à tarefa, podem ficar menos dispostas a fazê-la. Portanto, é importante esclarecer os detalhes envolvidos nas tarefas de casa. A seguinte transcrição mostra como a tarefa de casa pode ser especificada para uma criança. Nessa troca, Desmond e seu terapeuta trabalharam juntos na prescrição da tarefa de casa. O terapeuta introduziu a idéia da tarefa após Desmond ter identificado uma questão perturbadora, trabalhando diligentemente para incluir Desmond na prescrição da tarefa (Quanto deveria escrever? Quantas vezes teria que fazêlo?). Finalmente, o terapeuta usou o termo “prática” em vez de “tarefa de casa” para envolver a criança. Uma segunda consideração importante é associar a tarefa de casa com as queixas atuais da criança. Quanto mais estreita a associação entre a tarefa e a queixa atual, mais significati- TERAPEUTA: Nós captamos seu pensamento de que “Todos precisam gostar de mim, do contrário, não valho nada”. O que precisamos fazer a seguir? MAE: Fazer todos gostarem de mim? (Ri.) Não. Eu não sei. TERAPEUTA: Faz sentido que, se acredita que seu valor depende de todos gostarem de você, você sinta muita pressão. MAE: Eu acredito, é terrível. TERAPEUTA: Então você acha que seria uma boa idéia ver se seu valor depende totalmente de todos gostarem de você? Juntos vamos ver se podemos criar uma forma a possbilidade de aderência. A seguinte troca ilustra uma abordagem colaborativa da prescrição de tarefa de casa. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes de testar esse pensamento. O que temos que fazer é definir seu valor. Certo. Quando você está na escola e precisa definir alguma coisa, o que faz? MAE: Olho em um livro ou coisa parecida. TERAPEUTA: Certo, pergunta para quem sabe. Quem são os especialistas sobre seu valor próprio? MAE: Eu, eu acho. TERAPEUTA: Alguém mais? MAE: Meus amigos, meus pais. Eu não quero perguntar a eles se acham que tenho valor. É uma idiotice. TERAPEUTA: Que tal perguntar-lhes algo como “O que faz uma pessoa ter valor?”. MAE: Tudo bem. TERAPEUTA: Para quem você vai perguntar? MAE: Para minha mãe, meu pai, minha tia, meus amigos Tessa, Mary, Brian e Kyle. TERAPEUTA: Escrever as coisas vai ajudar. Assim, depois de falar com sua família e com seus amigos, escreva o que eles disseram. Isso pode ajudá-la a acompanhar e a lembrar as definições... Depois, quero que escreva sua própria lista. Você define “valor” para si mesma. Escreva todas as coisas que definem valor. Vamos começar com uma, agora. O que faz uma pessoa ter valor? MAE: Ela ser boa. TERAPEUTA: Escreva isso. MAE: (Escreve.) Então o que faremos semana que vem com estas coisas? TERAPEUTA: Vamos comparar todas as definições, ver quantas das características você tem, e então vamos tentar chegar a uma conclusão sobre o fato de se todo mundo gostar de você determina absolutamente seu valor. Esta troca incorpora vários pontos fundamentais. Primeiro, a tarefa de casa não foi simplesmente prescrita, foi combinada. Segundo, as tarefas envolvidas na experiência comportamental foram explicitamente delineadas (“Quem são os especialistas sobre seu valor próprio?”, 137 “Escrever as coisas vai ajudar.”). Finalmente, a tarefa específica foi diretamente ligada à crença angustiante de Mae (“Todos precisam gostar de mim, do contrário, não valho nada.”) As tarefas de casa precisam ser divididas em passos, graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado (J. S. Beck, 1995; Spiegler e Guevrememont, 1998). Mesmo pequenas atividades podem inicialmente parecer pesadas demais para algumas crianças. Seguir esta estratégia para prescrições de tarefa de casa as ajudará a sentir que a tarefa é viável. Tarefas simples obviamente devem ser preferidas a complexas. Iniciar a tarefa de casa na sessão fornece uma abordagem gradual a ela. Primeiro, você explica e demonstra a atividade. A criança recebe um modelo e é aliviada da carga de tentar entendê-la sozinha. Segundo, iniciando a tarefa na sessão, você dá a largada para o processo da tarefa de casa, afinal de contas, completar uma atividade já iniciada é mais fácil do que iniciá-la sozinha. Dedicar um tempo da sessão para prescrever tarefas de casa e colaborar nos seus primeiros passos comunica explicitamente sua importância para a criança. Finalmente, iniciando na sessão, tem-se uma visão das dificuldades que a criança pode experimentar para completar a tarefa com sucesso. A seguinte transcrição mostra uma forma de trabalhar com um adolescente enquanto ele inicia a tarefa na sessão. TERAPEUTA: Vamos ver se podemos começar listando perguntas que o ajudem a testar os pensamentos perturbadores que cruzam sua cabeça. Já escrevemos alguns pensamentos em seu diário de pensamento. Qual está listado em primeiro lugar? ANDRÉ: “Por mais que eu faça, nunca é suficiente, então seria melhor não fazer nada.” TERAPEUTA: Que pergunta você pode fazer a si mesmo para testar essa crença? ANDRÉ: Não consigo pensar em nenhuma. TERAPEUTA: Aposto que é isso o que acontece quando está em casa ou na escola durante a semana. O pensamento apenas aparece INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 138 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure na sua cabeça e você não tem nenhuma pergunta pronta para colocá-lo em dúvida. É sobre isso que é esta experiência: sugerir perguntas que lhe mostrem como questionar seus pensamentos automáticos. Vamos pensar em nosso trabalho juntos e começar a escrever algumas perguntas que foram úteis no passado. Então, vamos colocálas na sua agenda da terapia. Que perguntas sugerimos hoje que pareceram úteis? ANDRÉ: Eu gostei da pergunta “Qual é uma outra maneira de olhar as coisas?”. TERAPEUTA: Certo, é um começo. Vamos escrever esta. Que tal outra? ANDRÉ: Umm. “Qual é a evidência?” TERAPEUTA: Você já tem duas, agora. Quantas você acha que pode escrever para a semana que vem? ANDRÉ: Provavelmente mais três. O diálogo enfatiza várias estratégias terapêuticas. Primeiro, o terapeuta ensina a André as habilidades necessárias para fazer a tarefa de casa na sessão. Segundo, a dificuldade inicial de André é normalizada e não criticada (“Aposto que é isso que acontece quando está em casa ou na escola durante a semana.”). Terceiro, ao completar duas perguntas na sessão, André tem pela frente uma tarefa simplificada e gradual. Durante a prescrição da tarefa de casa na sessão, o terapeuta deveria processá-la total e produtivamente com a criança. Obstáculos potenciais à realização da tarefa deveriam ser tratados (p. ex., “O que poderia impedi-lo de fazer esta tarefa?”, “Como você poderia evitar esta tarefa?”). Além disso, as expectativas da criança em relação à sua utilidade deveriam ser exploradas (p. ex., “Como você acha que ela será útil?”). Finalmente, pode-se aproveitar a oportunidade para checar a capacidade percebida da criança de realizar a tarefa de casa (p. ex., “O que parece difícil nesta tarefa?”, “Quanto dela você é capaz de fazer?”). Devido à necessidade de iniciar a tarefa na sessão, não se deve deixar a prescrição para os últimos minutos, mas reservar tempo suficiente para iniciar a tarefa, bem como para processála com a criança. Apressar-se para prescrevê-la durante os últimos momentos de uma sessão gera pressões que reduzirão a possibilidade de um processamento terapêutico efetivo. Reservar tempo suficiente para a prescrição e para o processamento da tarefa de casa aumenta a probabilidade de aderência à tarefa. Quando você prescrever a tarefa de casa, tente não fazer isso apressadamente, quando estiver encerrando a sessão (“A propósito, faça três registros de pensamento antes de nos encontrarmos de novo na quintafeira.”). Jogar a tarefa de casa dessa maneira passa à criança a mensagem de que seja um aspecto adicional e não uma peça terapêutica central. Além disso, a tarefa de casa dada como um extra provavelmente será desassociada dos problemas urgentes da criança. Finalmente, a colaboração fica comprometida quando a tarefa é prescrita às pressas, no encerramento de uma sessão. Acompanhar o andamento da tarefa na sessão subseqüente é imprescindível. Primeiro porque, quando os terapeutas esquecem de examinar a tarefa de casa prescrita, as crianças julgam que ela não é importante. Pensam: “Se meu terapeuta não pergunta sobre a tarefa para ver o que aconteceu, então por que eu deveria me importar com ela?”. Segundo, a revisão da tarefa de casa enfatiza o trabalho fora-da-sessão como fundamental para o processo. Terceiro, examinando-a, o terapeuta pode descobrir os pensamentos e os sentimentos que acompanham a aderência ou a falta dela. Freqüentemente, essas amostras de comportamento refletem problemas atuais das crianças. Por exemplo, a falha em completar uma tarefa de casa pode ser moldada por crenças perfeccionistas (“A menos que possa fazê-la perfeitamente, não vou nem mesmo tentar.”), as quais provavelmente se espalham para outras áreas de funcionamento, podendo até tornar-se um grão para a moenda terapêutica. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes NÃO-REALIZAÇÃO DA TAREFA DE CASA A não-realização da tarefa oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tenta-se identificar o que atrapalhou a realização de uma tarefa. Muitas vezes, simplesmente perguntamos à criança “O que aconteceu para você não fazer sua tarefa de casa da terapia?”. Freqüentemente, quando eu (RDF) ensino supervisionados a processar a falta de aderência, relutam em abordar a tarefa. Quando lhes pergunto qual é a objeção, indicam que se preocupam com que a criança se sinta criticada ou humilhada. Essa crença parece estar baseada na idéia de que, se estabelecer a tarefa de casa para um cliente jovem, você naturalmente tem que agir como um professor de escola punitivo. A questão em elaborar a falta de aderência não é punir a criança ou menosprezála. Antes, o processamento da falta de aderência oferece outro caminho terapêutico para a resolução do problema, a verificação do pensamento e a intervenção comportamental. A falta de aderência das crianças pode ser causada por diversos fatores, como dificuldades para realizá-la, prescrição insatisfatória do terapeuta e/ou dificuldades psicológicas da criança e de sua família (J. S. Beck, 1995; Burns, 1989). Independentemente da fonte, a não-realização da tarefa deve ser um foco central na terapia. A Figura 10.1 ajuda a imaginar a base para a falta de aderência, que pode então ser diminuída por meio de passos eficazes. Prescrevendo tarefas graduais e iniciando o trabalho na sessão, os terapeutas têm uma idéia sobre se a criança entende o que é solicitado, ou seja, se ela tem alguma indicação sobre o que é a tarefa? A criança sabe o que deve fazer? Quais são as expectativas do terapeuta? A tarefa pode ser muito complexa ou muito abstrata para a criança pequena e, além disso, exceder seus níveis de habilidade em várias áreas. Se a tarefa exige escrita ou leitura, a falta de aderência da criança pode refletir habilidades deficientes, bem como evitação de possível constrangimento ou 139 vergonha por seu baixo nível de habilidade. Além disso, uma tarefa de casa que requer respostas de enfrentamento alternativas para pensamentos aflitivos é prematura para uma criança que ainda tem que aprender a identificar sentimentos e pensamentos, portanto, está mal-equipada para completar a tarefa. Nessas circunstâncias, sugerimos simplificar a atividade inicial, ensinando as habilidades necessárias para completála ou replanejando a tarefa para corresponder ao nível de capacidade da criança. Uma terceira questão no entendimento da falta de aderência é determinar se a tarefa de casa é psicologicamente significativa, relevante e adequada. Considerações multiculturais podem entrar em ação aqui. Por exemplo, a linguagem usada na tarefa apresenta uma barreira cultural para a criança? A tarefa comportamental viola alguma de suas normais culturais, como estar indo em direção à aquisição de autonomia, enquanto menos autonomia é valorizada na cultura da criança? Estar ciente sobre se o contexto ambiental da criança apóia a tarefa de casa é importante. Em um sentido mais simples, os pais ou responsáveis encorajam a criança a completar sua tarefa de casa? Alguns pais encorajarão e reforçarão ativamente a tarefa terapêutica, enquanto outros estarão menos envolvidos. Ensiná-los a reforçar e a elogiar seus filhos por realizar a tarefa terapêutica é um primeiro passo. O fato de desenvolver um plano de contingência com os pais pode facilitar a aderência à tarefa de casa (“Se Kyle fizer três diários de pensamento quando sentir-se culpado, o que você pode fazer por ele em troca?”). Dessa forma, a tarefa de casa da terapia torna-se parte da rotina familiar. Entretanto, pode haver casos em que os responsáveis não apóiam a tarefa de casa terapêutica. Nestes casos, recomenda-se considerar várias questões. O que impede a família de apoiar a tarefa de casa? Há restrições culturais? Os membros da família lucram com o sofrimento da criança? Os pais ou responsáveis estão atentos aos esforços da criança? Considere o seguinte exemplo. Após três sessões, Mandy, uma menina de 11 anos, estava INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 140 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure A criança entende a tarefa? Não Explique, instrua e simplifique a tarefa. Sim A criança tem a habilidade para completar a tarefa? Não Replaneje as tarefas para o nível de habilidade da criança. Sim A tarefa de casa é significativa, relevante e adequada? Não Volte, reconceitualize o problema e a atividade, replaneje a tarefa e associe-a mais diretamente às circunstâncias da criança. Sim O ambiente/contexto da criança apóia a tarefa de casa? Não Sim A falta de aderência da criança deve-se a seu nível de desesperança ou de depressão? Não A falta de aderência da criança deve-se a ansiedade e a timidez? Sim Colabore com agentes de mudança no ambiente da criança. Replaneje o conteúdo e o processo da tarefa de casa para adequar-se às restrições ambientais/contextuais. Planeje a tarefa de casa para focalizar depressão e desesperança. Sim Ataque a ansiedade e a evitação com a prescrição da tarefa de casa. Sim Enfatize a colaboração e a descoberta orientada. Evite lutas de poder. Recrute controladores da contingência ambiental. Vise o comportamento rebelde na tarefa de casa. Não A falta de aderência da criança deve-se a um comportamento rebelde? FIGURA 10.1 Árvore de decisão para processar a falta de aderência à tarefa de casa. progredindo bem na terapia. Ela estava aprendendo a ficar à parte do conflito conjugal de seus pais e a conter seu senso de responsabilidade para apoiar emocionalmente o pai. Ela comparecia às sessões regularmente e fazia sua tarefa de casa. Entretanto, sua terapia, de forma ines- perada e súbita, começou a piorar. A menina tornou-se mais agitada e deixou de fazer as tarefas. Os planos de contingência com os pais falharam. À medida que trabalhávamos o problema, tornou-se claro que o sofrimento de Mandy servia a uma função vital para seus pais. O pai INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes queria que Mandy tomasse conta dele. Enquanto Mandy estivesse perturbada, as dificuldades do relacionamento conjugal do pai e da mãe podiam ser evitadas. Um outro exemplo também é ilustrativo. Micah era uma criança altamente ansiosa que temia perder o controle de suas emoções. Ele se preocupava que pudesse ter um ataque de “pânico” em uma viagem no ônibus da escola ou em um avião. O tratamento inicialmente forneceu bons e rápidos resultados, Micah prontamente envolveu-se em tarefas de automonitoração e auto-instrução. Entretanto, como no caso de Mandy, a terapia com Micah de repente deteriorou-se, e a aderência à tarefa de casa diminuiu. Aparentemente, o pai de Micah também tinha um transtorno de ansiedade grave e parecia confortado pelo fato de que ele e Micah compartilhavam as mesmas vulnerabilidades. Conforme a terapia progredia, o pai de Micah, de forma inconsciente, desencorajava seu progresso. Tratamos esse problema com a família. Então o pai confessou: “Eu estava começando a me sentir realmente sozinho em minha própria ansiedade. Quando Micah começou a vencer seus medos, me senti pior em relação a mim mesmo. Foquei-me em mim e pensava que nunca superaria meu próprio medo”. As prescrições de tarefa de casa efetivas são emocionalmente significativas. Quando as crianças e suas famílias percebem as tarefas como banais e não relacionadas com suas circunstâncias, há maior probabilidade de falta de aderência. Conforme mencionado anteriormente, ligar a atividade aos problemas atuais é uma forma potente de tornar a tarefa de casa emocionalmente mais relevante. Por exemplo, se uma criança rebelde e insubmissa quer que sua mãe pare de aborrecê-la, a tarefa deveria ser desenvolvida para satisfazer este objetivo. Se a criança reconhecer o quanto a resolução do problema lhe dá mais liberdade, terá mais probabilidade de se envolver na tarefa. Se as prescrições de tarefa de casa têm pouca ligação aparente com os problemas discutidos na terapia, as crianças compreensivelmente as “esquecerão”. 141 Prescrições de tarefa de casa feitas sob medida para se adequarem às necessidades individuais da criança são mais atraentes do que tarefas genéricas. Os diários de pensamento, por exemplo, podem ser adaptados a cada criança. Recomendamos prescrever diários de pensamento dizendo “Cada vez que se sentir triste, complete um destes diários” ou “Cada vez que tiver uma discussão na escola, preencha um diário de pensamento”. Achamos que estas instruções dirigem a atenção das crianças para suas dificuldades específicas e, com isso, aumentam a relevância da tarefa. A falta de aderência também pode ocorrer em função do nível de desesperança e de depressão da criança. A falha em realizar a tarefa de casa é relativamente comum em crianças muito deprimidas e desesperançadas. O nível de sofrimento delas contribui para a crença de que nada irá ajudar. Além disso, o pessimismo, a passividade e a baixa auto-eficácia tornam árdua cada tentativa de enfrentamento. A falta de aderência devido à depressão é, na verdade, seu pessimismo, sua letargia e sua desesperança falando. Nestes casos, as prescrições de tarefa de casa que são graduais e que enfatizam maior auto-eficácia são boas estratégias. Por exemplo, simplificar o programa de evento prazeroso, deixando a criança colar adesivos no Mapa de Sentimentos em vez de escrever nele, torna a tarefa mais fácil para crianças deprimidas. A evitação é um aspecto característico de crianças ansiosas. Como ocorre com as deprimidas, a gravidade do sofrimento moldará sua aderência. Se a tarefa prescrita evoca uma quantidade significativa de ansiedades, as crianças podem evitá-la simplesmente porque se sentem ansiosas. Como é muitas vezes o caso de crianças deprimidas, a falta de aderência ocorre em função de seu problema atual; em conseqüência, ajudar a criança a identificar e a modificar os pensamentos e os sentimentos em torno da tarefa apresenta-se como uma questão terapêutica central. Por exemplo, uma criança ansiosa recusava-se a compartilhar seus sentimentos com os pais devido a medos de avaliação nega- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 142 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure tiva. O enfrentamento desses medos formou a base para a prescrição da tarefa de casa. Determinar se a falta de aderência da criança é em função de rebeldia e reatância psicológica é outra consideração. A reatância psicológica é um constructo usado para explicar a tendência das pessoas a restaurar sua liberdade quando acham que estão sendo controladas (Brehm, 1966). Conseqüentemente, pode ser útil verificar se a criança vê a tarefa como controladora. Se for extremamente sensível a controle, a colaboração na tarefa de casa torna-se ainda mais fundamental. A seguinte transcrição ilustra o processamento da tarefa de casa com uma adolescente insubmissa que parece reativa ao controle percebido. TERAPEUTA: Como seria para você captar o que se passa na sua cabeça quando está com raiva? STACY: Eu já sei porque eu fico com raiva. TERAPEUTA: Você realmente não vê como isso pode ajudar? STACY: Não vai ajudar. É uma coisa idiota. Por que eu deveria fazer o seu registro? TERAPEUTA: Eu acho que você gosta de derrubar essas idéias. STACY: (Encolhe os ombros.) TERAPEUTA: O que tem de engraçado nisto? STACY: Ver você ficar frustrado. Então eu fico no controle. TERAPEUTA: E o que acontece quando você não está no controle? STACY: Você é esperto, você entende. TERAPEUTA: Certo. Eu acho que você pode derrubar idéias e ficar irritada para ficar no controle quando as coisas não saem do jeito que você quer. STACY: E daí? TERAPEUTA: Como isso resolve seus problemas? STACY: Muito bem. Eu não estou fazendo suas tarefas de casa. TERAPEUTA: É verdade. Mas não seria melhor você fazer outra coisa em vez de conversar comigo? STACY: Seria melhor fazer qualquer coisa. TERAPEUTA: Então se você imaginasse um jeito para ter que vir menos à clínica e para ficar mais no controle de seus pensamentos e sentimentos, não seria útil? STACY: Eu acho. TERAPEUTA: Eu concordo. E se você se encarregasse de captar as coisas que passam pela sua cabeça? Parece que pessoas jovens que assumem o controle desse jeito progridem na terapia. Não tenho certeza se funcionará para você, mas estou convencido de que vale a pena tentar. Primeiro, note como neste diálogo o terapeuta faz perguntas diretas, específicas. Segundo, o terapeuta considerou o controle percebido como uma questão central e trabalhou seriamente para evitar parecer controlador. Finalmente, introduziu a tarefa de casa como uma forma de Stacy manter o controle. A solução colaborativa do problema pode aumentar a aderência à tarefa de casa. Você e a criança podem ser capazes de discutir formas de melhorar a aderência. Manter uma agenda com as tarefas, reservar uma hora particular do dia para as tarefas terapêuticas ou escrever um lembrete em um lugar visível pode facilitar a aderência. O seguinte diálogo mostra o processo colaborativo de solução do problema entre terapeuta e criança. TERAPEUTA: O que a impediu de fazer seu diário de pensamento esta semana? ISABEL: Eu estava muito ocupada e me esqueci de fazer. TERAPEUTA: Que lição de casa da escola você teve esta semana? ISABEL: Eu tive uma prova de ortografia difícil. TERAPEUTA: Você fez a lição de ortografia? ISABEL: Sim. TERAPEUTA: O que a fez lembrar de fazer a lição de ortografia? ISABEL: Eu sempre faço minha lição antes do jantar para poder ver televisão depois. TERAPEUTA: Que boa idéia – você reserva um tempo para fazer a lição. ISABEL: Obrigada. Ajuda. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Você é capaz de pensar em alguma coisa que poderia ajudá-la a lembrar de fazer seu diário de pensamento da mesma forma que se lembra de fazer a lição da escola? ISABEL: Talvez eu possa fazer depois das minhas lições de ortografia e de ciências. TERAPEUTA: O que poderia ajudá-la a lembrar do diário quando estiver fazendo sua lição de ciências e de ortografia? ISABEL: Talvez quando eu chegasse em casa de seu consultório poderia colocar meu diário na escrivaninha perto das minhas coisas da escola. TERAPEUTA: Isso parece outra boa idéia. Você poderia manter todo os seus materiais juntos, assim poderia realizar todas as atividades no mesmo momento. Eu me pergunto como você poderia ter certeza de que trará seu diário para nosso próximo encontro? ISABEL: Eu simplesmente vou me lembrar. TERAPEUTA: É uma boa meta. Como podemos ajudá-la a lembrar? ISABEL: Eu poderia escrever um bilhete para mim mesma e colocá-lo na porta da geladeira. TERAPEUTA: O que diria o bilhete? ISABEL: Levar o diário para a hora com a Dra. Jessica. 143 A troca mostra processos e práticas importantes. Primeiro, a terapeuta usou o sucesso de Isabel com a lição de ortografia como uma base para o sucesso com a tarefa da terapia. Segundo, Isabel desenvolveu um plano para a aderência, em vez de simplesmente basear-se em palavras. Finalmente, a terapeuta cuidadosamente evitou depreciar Isabel por sua falta de aderência. CONCLUSÃO A tarefa de casa mostra às crianças que elas podem aplicar suas habilidades de enfrentamento. A realização consistente de atividades específicas e relevantes facilita a aplicação da habilidade. A falta de aderência é diminuída pela prescrição de instrumentos psicologicamente significativos relacionados aos problemas atuais da criança. Finalmente, o uso bem-sucedido da tarefa de casa requer um foco terapêutico claro. Se você não for claro em relação a uma tarefa, a criança fatalmente ficará confusa. Se você considerar a tarefa de casa como periférica e tediosa, ela a verá da mesma maneira. Portanto, como terapeuta, use este capítulo para fazer sua tarefa de casa sobre a tarefa de casa. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 11 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Deprimidos A depressão na infância tem sido uma área de pesquisa negligenciada, que até recentemente não era reconhecida ou considerada (Beardslee e cols., 1993). Reconhecer os sinais e os sintomas de depressão em crianças e adolescentes é fundamental para o desenvolvimento de tratamento efetivo. Entretanto, visto que a depressão pode assumir muitas formas, é um desafio reconhecê-las. Este capítulo focaliza a depressão unipolar, incluindo as categorias diagnósticas de transtorno depressivo maior, distimia e transtorno de ajustamento com humor deprimido. A terapia cognitiva tem se revelado promissora no tratamento de crianças e adolescentes deprimidos (Gillham e cols., 1995; Kaslow e Thompson, 1998; Ollendick e King, 1998; Reinecke, Ryan e DuBois, 1998). Pela aplicação de técnicas cognitivas empiricamente apoiadas de forma adequada ao desenvolvimento, temos ajudado crianças e adolescentes a tratar seus sintomas depressivos. Ao desafiar as visões negativas que crianças e adolescentes têm de si mesmos, dos outros, do ambiente e do futuro, a terapia cognitiva promove um panorama preciso e equilibrado. SINTOMAS DE DEPRESSÃO Sintomas em crianças Crianças experimentando depressão podem exibir sintomas em todas as quatro esferas do modelo cognitivo, bem como em seus relacionamentos interpessoais. Os sintomas afetivos freqüentemente incluem um humor deprimido ou triste, mas algumas crianças deprimidas experimentam mais irritabilidade do que um humor triste ou deprimido, tornando, desse modo, a identificação de sua depressão desafiadora. Elas podem ser descritas por pais e professores como raivosas, irritáveis, facilmente aborrecidas e “rabugentas”. Além disso, a criança deprimida com freqüência sente-se inútil e acredita que nunca se sentirá melhor ou que sua vida dificilmente irá melhorar. O sentimento de inutilidade está muitas vezes relacionado a pensamentos suicidas ou ao desejo de morrer. Estilos cognitivos negativos e atribuições negativas também são comuns em crianças deprimidas (Kendall e McDonald, 1993). Por exemplo, Christy, uma menina de 10 anos, jogava em um time de futebol. Quando seu time perdeu INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 146 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure um jogo, ela atribuiu a derrota a seu próprio comportamento, como ter perdido um gol ou chutado a bola para fora do campo. Entretanto, quando o time venceu, ela ainda mantinha um conjunto cognitivo negativo (“Nós só ganhamos porque Megan pegou a bola de volta quando fiz a besteira de chutá-la para o outro time.”). Esses estilos cognitivos incluem atribuições internas, estáveis e globais para fracassos e atribuições externas, instáveis e específicas para sucessos (Abramson, Seligman e Teasdale, 1978). Essas crianças têm uma perspectiva geralmente pessimista, acreditando que “tudo o que pode dar errado dará”. Como Oscar, o rabugento da Vila Sésamo, elas sempre esperam o pior. Consoante com este estilo cognitivo negativo, crianças deprimidas freqüentemente generalizam eventos negativos e fazem previsões de resultados negativos independentemente de evidências que apontem o contrário. Além disso, suas interpretações negativas dos comportamentos dos outros, do ambiente ou de suas próprias experiências servem para reforçar suas crenças em relação a um baixo valor próprio. Os eventos positivos são facilmente descartados ou esquecidos, enquanto as experiências negativas são lembradas por muito tempo como evidência das próprias inadequações. Mary, uma menina deprimida de 11 anos, que acreditava que “ninguém gosta de mim”, poderia pensar consigo mesma “Sarah não me disse ‘bom dia’. Ela me odeia, assim como todo mundo”, enquanto ignorava o fato de que Jeremy e Elizabeth a tinham cumprimentado quando entrou na aula. Nesse contexto, a baixa autoestima acompanha a depressão, e pensamentos relacionados a uma incapacidade de ajustar-se ou crenças sobre inadequação estão muitas vezes presentes. Crianças deprimidas freqüentemente acham quase impossível dizer alguma coisa positiva em relação a si próprias. Por exemplo, Edna, 12 anos, não podia dar uma única razão para um colega de aula querer ser seu amigo. Uma outra criança deprimida, Herb, citava facilmente diversas coisas que gostaria de mudar em relação a si mesmo, mas não podia identificar nada em si de que gostasse. Algumas crianças deprimidas parecem perdidas no espaço, distraídas por seus próprios diálogos internos. A atenção e a concentração são áreas cognitivas adicionais que podem sofrer o impacto da depressão na infância. Na terapia, por exemplo, crianças deprimidas costumam ter problemas para centrar-se no conteúdo da sessão ou para completar tarefas da terapia. Além disso, uma tomada de decisão aparentemente simples é muito difícil para muitas dessas crianças, como se nota ao observá-las completando questionários de autorelato. Por exemplo, Sabrina, 11 anos, gastava um tempo excessivo ponderando sobre as respostas adequadas. É comum permitirmos que as crianças escolham um pequeno prêmio ao final das sessões. Ao escolherem, as crianças deprimidas podem discutir os méritos da escolha de determinado brinquedo por um longo período de tempo. Elas parecem impelidas a fazer exatamente a escolha certa. A criança deprimida também experimenta anedonia, um interesse ou prazer diminuído nas atividades, tanto comportamental como afetivamente. Jogos, programas de televisão e passatempos costumavam apreciar não têm mais atrativos para ela. A criança relata ficar entediada o tempo todo ou confessa que “nada mais é divertido” A apatia, o desinteresse em passar um tempo com os amigos e o afastamento dos outros também são comuns na anedonia. Convites para visitar amigos são freqüentemente recusados, a criança deprimida muitas vezes não recebe tais convites devido a seus comportamentos socialmente retraídos. Portanto, seu contato social é significativamente diminuído, levando a sentimentos aumentados de solidão. Quando perguntado sobre seus interesses ou passatempos, Eric, 12 anos, comentou: “Eu costumava jogar minigolfe, mas agora simplesmente não sinto vontade de ir”. Da mesma forma, essas crianças demonstram uma resposta de “falta de alegria” (Stark, 1990). Portanto, a criança deprimida pode não responder a atividades, programas de televisão ou histórias bemhumoradas com o entusiasmo típico esperado de uma criança. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Crianças encaminhadas para tratamento por problemas de comportamento, como discutir, brigar com irmãos ou responder a adultos, estão muitas vezes experimentando um distúrbio de humor. Além disso, o retraimento social é outro sinal comportamental de depressão. Identificar a freqüência de interações sociais será mais significativo do que calcular o número de amigos relatado pela criança ou por seus pais, como é ilustrado no caso de Brea, uma menina de 11 anos trazida à terapia por sua mãe devido a recentes irritabilidade, fadiga, choro e queda nas notas. Sua mãe descreveu-a como uma criança sociável, com muitos amigos. Entretanto, quando perguntada com que freqüência ela tinha visto suas amigas nas duas últimas semanas, Brea revelou muito menos interações sociais, demonstrando, assim, uma mudança em seu nível de funcionamento. Recusar convites ou oportunidades para passar o tempo com amigos é um sinal de retraimento social. Em situações de convívio, como recreio ou reuniões sociais, as crianças deprimidas podem não interagir com as outras, mas, em vez disso, observá-las de longe. Esse sintoma é ilustrado em Nicole, uma menina de 9 anos que ficava do outro lado da cerca da pracinha observando seus colegas jogar bola. Previsões de que uma atividade será aborrecida também são comuns entre crianças deprimidas; tais previsões portanto aparecem relacionadas a retraimento. Ao mesmo tempo, o envolvimento diminuído da criança em atividades prazerosas pode servir para perpetuar sentimentos de isolamento e de depressão. Crianças menores podem não saber como expressar o que sentem ou podem sentir-se desconfortáveis para fazê-lo, por isso, não é incomum que uma criança deprimida com menos de 9 anos expresse sofrimento através de problemas comportamentais e de atuação (Schwartz, Gladstone e Kaslow, 1998). Essas crianças têm dificuldade de relacionar-se com os outros, incluindo colegas e irmãos. Comportamento disruptivo e agressivo foi o motivo de um encaminhamento para Ron, um menino de 7 anos, deprimido, que estava respondendo e brigan- 147 do na escola. Crianças mais velhas podem ser mais capazes de identificar sentimentos e crenças aflitivos e, portanto, podem exibir sintomas depressivos mais típicos, incluindo tristeza e cognições autocríticas (Schwartz e cols., 1998). Algumas crianças deprimidas expressam agitação ou inquietação psicomotora. Elas têm dificuldade em sentar-se quites e são nervosas. O oposto também pode ocorrer, crianças que não se movimentam ou não correm como a maioria das crianças. Antes, parecem cansadas e fazem menos movimentos e mais lentos. Os sinais mais sutis de depressão, geralmente de natureza física, são difíceis de se detectar. Crianças que são incapazes, ou que não têm vontade, de verbalizar seus estados emocionais em geral comunicam seu sofrimento mediante queixas somáticas recorrentes. Crianças menores podem não ter a capacidade de verbalizar o sofrimento e, portanto, fazem mais queixas somáticas do que adolescentes (Birmaher e cols., 1996). Elas relatam dores de cabeça, dores de estômago ou outras queixas físicas freqüentes e infundadas (Stark, Rouse e Livingston, 1991). Muitas dessas crianças visitam repetidamente a enfermaria da escola e faltam à aula devido a queixas físicas. Problemas com a alimentação e com o sono também ocorrem com crianças deprimidas. Elas podem ter o apetite diminuído, podem ganhar ou perder peso, ou deixar de ganhar peso na proporção esperada. Crianças sofrendo de depressão podem apresentar dificuldades para adormecer e podem acordar no meio da noite ou de manhã cedo, sendo incapazes de voltar a dormir. Outras, ao contrário, dormem excessivamente. Edward, um aluno de quarta série, de 9 anos, freqüentemente adormecia na aula e queixava-se de constante fadiga, declarando que não “tinha vontade” de fazer nada. Problemas com crianças da mesma idade e rejeição por parte destas são estressores interpessoais freqüentes entre crianças deprimidas. As dificuldades sociais podem ser resultado de diversos fatores (Kovacs e Goldston, 1991). Crianças deprimidas são freqüentemente mais socialmente retraídas e podem parecer tímidas, INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 148 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure não iniciam ou não participam de muitas interações sociais, resultando em menos relacionamentos com seus iguais. Algumas crianças deprimidas não possuem habilidades sociais ou não têm oportunidades para interações sociais. Elas freqüentemente se sentem isoladas, o que as leva a sentimentos depressivos mais profundos. Particularmente para crianças mais velhas, se está triste e chorando, pode ser alvo de zombaria e ser ainda mais rejeitada por seus colegas. Um humor irritável pode prejudicar os relacionamentos: as outras crianças ficam aborrecidas e evitam a criança irritável ou pessimista (Kovacs e Goldston, 1991). A criança mais velha deprimida e irritável muitas vezes tem interações com seus iguais que envolvem mais agressão e negatividade do que apresentam as crianças mais novas (Speier, Sherak, Hirsch e Cantwell, 1995). Crianças em idade escolar sofrendo de depressão desenvolvem sintomas relacionados à própria escola, incluindo diminuição no desempenho, baixa motivação, medo de fracasso e comportamentos em sala de aula (Speier e cols., 1995). Essas crianças são geralmente autocríticas, experimentam sentimentos de culpa e podem demonstrar desenvolvimento da linguagem atrasado. Crianças deprimidas podem apresentar-se em seu consultório com muitas queixas diferentes. Sintomas em adolescentes Muitos sintomas semelhantes também caracterizam a depressão em adolescentes. Queixas somáticas, retraimento social, desesperança e irritabilidade ocorrem tanto em adolescentes como em crianças deprimidas (Schwartz e cols., 1998), entretanto, algumas diferenças na manifestação de sintomas foram observadas. Os adolescentes são mais capazes de verbalizar os sintomas do que crianças pequenas, o que ajuda os clínicos a identificarem mais facilmente os sintomas dos primeiros. Outras diferenças na apresentação de sintoma incluem risco aumen- tado dos adolescentes para tentativas de suicídio, uso de substância e abandono da escola. Os adolescentes deprimidos tendem a ter co-morbidez, incluindo transtornos de ansiedade e abuso de substâncias (Gotlib e Hammen, 1992; Goodyer, Herbert, Secher e Pearson, 1997; Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas e Finkelstein, 1984; Kovacs, Gatsonis, Paulauskas e Richards, 1989). Baixa auto-estima, imagem corporal empobrecida, alta inibição e enfrentamento inadequado são comuns em adolescentes deprimidos. Além disso, estes adolescentes relatam apoio social inadequado e conflito aumentado com os pais (Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops e Seeley, 1996). Os adolescentes freqüentemente também lutam com questões de autonomia, por isso, podem ter menos probabilidade de procurar ajuda dos pais quando se sentem deprimidos, o que os leva a um maior isolamento. Como as crianças menores, os adolescentes deprimidos demonstram dificuldades acadêmicas. Entretanto, essas dificuldades podem tornar-se mais severas, incluindo faltas excessivas e desistência (Speier e cols., 1995). Adolescentes deprimidos são propensos a discussão e podem ter um início de puberdade retardado, início mais lento de pensamento abstrato e mudanças de humor. O comportamento arriscado e o comportamento anti-social podem aumentar, incluindo uso de substâncias, vandalismo, atividade sexual insegura e acidentes ou violações de trânsito. Tais adolescentes demonstram baixa auto-estima, experimentam flutuações de peso e podem desenvolver transtornos alimentares (Speier e cols., 1995). CONSIDERAÇÕES CULTURAIS E DE GÊNERO Com qualquer cliente, avaliar o indivíduo dentro de um contexto cultural é fundamental e provavelmente requer consultoria ou entrevistas clínicas adicionais com membros da família. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Segue-se uma breve descrição da pesquisa limitada sobre problemas culturais com afro-americanos, nativos americanos, ásio-americanos, hispano-americanos e clientes do sexo feminino. Alguns estudos baseados na comunidade indicam diferentes apresentações de sintoma com jovens afro-americanos versus brancos. Especificamente, um estudo de crianças entre 9 e 13 anos sugere um estilo de atribuição mais maladaptativo em crianças brancas comparado com crianças afro-americanas (Thompson, Kaslow, Weiss e Nolen-Hoeksema, 1998). Em relação às crianças afro-americanas, as crianças brancas culpavam-se mais por resultados negativos e viam os eventos sob uma luz mais pessimista, como inalteráveis e como causando efeitos dolorosos do início ao fim de suas vidas. Um estudo realizado por DeRoos e AllenMeasures (1998) sugeriu que crianças afro-americanas deprimidas tendem a experimentar baixo valor próprio e isolamento, enquanto crianças brancas deprimidas têm mais probabilidade de exibir estados de humor negativo e culpa. Outro estudo recente encontrou escores mais altos em medidas de auto-relato de depressão e ansiedade e classificações mais altas de depressão percebidas por professores em estudantes afro-americanos de quinta série comparados com brancos (Cole, Martin, Peeke, Henderson e Harwell, 1998). Os resultados desse estudo são indicativos de uma relação entre a idade e as diferenças étnicas, dado que diferenças significativas como essas não foram encontradas em crianças mais velhas. Em relação a crianças clinicamente encaminhadas, a maioria dos estudos não revela diferenças expressivas entre crianças brancas e afro-americanas (Nettles e Pleck, 1994). Gibbs (1998) observou um aumento alarmante na taxa de suicídio em crianças afro-americanas. Citando as estatísticas de 1996 do Departamento Norte-Americano de Saúde e Serviço Social, Gibbs observou que a taxa de suicídio em crianças afro-americanas do sexo masculino quadruplicou entre 1980 e 1992, e que a taxa para afro-americanos do sexo feminino duplicou durante o mesmo período. Gibbs mencionou tam- 149 bém que a identificação de tendências suicidas em crianças afro-americanas é mais difícil porque elas podem expressá-las, diferentemente de suas contrapartes brancas. A tendência suicida em afro-americanos parece marcada por altos níveis de raiva, exibição e envolvimento em comportamentos de alto risco. Embora a pesquisa atual seja insuficiente e inconclusiva, as altas taxas de suicídio em adolescentes nativos americanos e de abuso de drogas e de álcool (Ho, 1992; LaFramboise e Low, 1998) parecem indicar a presença de distúrbios afetivos nesses jovens. Na verdade, o U.S. Surgeon General (1999) indica que entre 1979 e 1992 a taxa de suicídio entre adolescentes nativos americanos do sexo masculino foi a mais alta no país. Allen (1998) sugere que a limitada literatura dedicada à depressão em jovens nativos americanos pode ser resultado da nãoaplicabilidade de classificações diagnósticas da cultura ocidental àquelas crianças. Ho (1992) argumenta que filhos de imigrantes asiáticos demonstram um alto número de queixas somáticas devido à internalização de angústia psicológica e que tais queixas podem representar uma expressão mais aceitável de sofrimento interior na cultura asiática. Nagata (1998) observou que a escassez de literatura sobre depressão em jovens ásio-americanos não deveria ser vista como um sinal da ausência de sofrimento psicológico entre os indivíduos desse grupo, mas, antes, provavelmente reflete uma hesitação cultural dessa população em procurar os serviços de saúde mental. Em uma recente revisão, Roberts (2000) concluiu que os jovens hispano-americanos parecem correr maior risco de depressão. Além disso, citando estatísticas do Centro para o Controle de Doenças, o U.S. Surgeon General (1999) relata que há um alto risco de suicídio em jovens hispânicos. Roberts (1992) examinou ainda as manifestações de sintomas depressivos em diversos grupos culturais usando respostas de adolescentes a itens da Escala de Depressão do Centro para Estudos Epidemiológicos. O estudo examinou brancos não-hispânicos, afro-americanos, pessoas de origem mexicana e outros INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 150 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure hispânicos. Os resultados de Roberts indicam mais semelhanças do que diferenças nas respostas destes grupos de adolescentes. Entretanto, algumas diferenças nos padrões de endosso do item revelam que os dois grupos hispânicos tinham uma tendência a agrupar sintomas somáticos e de humor negativo, mas Roberts foi contra a interpretação dessas descobertas como evidência de que hispano-americanos expressam sofrimento mediante queixas somáticas ou que não diferenciam entre sofrimento físico e psicológico. Recomendamos cautela na interpretação dessa linha de pesquisa. Concordamos com Roberts (2000, p.362), que escreveu: “É difícil tirar qualquer conclusão firme com relação a etnia e riscos de depressão a partir destes estudos porque eles empregam diferentes medidas de depressão e focalizam diferentes clientes de minoria étnica”. As diferenças de gênero na depressão variam com a idade, com o desenvolvimento e com as diferenças e expectativas culturais. NolenHoeksema e Girgus (1995) relatam taxas de prevalência semelhantes para depressão em meninos e meninas pré-púberes. Entretanto, as meninas demonstram taxas mais altas de depressão do que os meninos entre 12 e 15 anos, e essa diferença continua na vida adulta. Também podem existir diferenças nos estilos cognitivos entre gêneros em diferentes níveis etários (NolenHoeksema e Girgus, 1995). Meninas pré-púberes demonstram estilos explanatórios mais otimistas do que meninos. No início da adolescência, os jovens em geral tornam-se mais pessimistas, entretanto, no final dela os meninos demonstram pensamentos mais otimistas do que as meninas. Portanto, as meninas têm uma tendência a se tornarem mais deprimidas e pessimistas com o passar do tempo que os meninos. Vários fatores foram discutidos na literatura como possíveis contribuintes para essas diferenças (Nolen-Hoeksema e Girgus, 1995), entre eles, as expectativas culturais, as normas sociais e os preconceitos de gênero. As alterações hormonais, o desenvolvimento físico e a insatisfação com o corpo também podem estar relacionados a diferenças nas taxas de depressão entre meninos e meninas. AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO Uma avaliação abrangente das crianças deve obter informações de múltiplas fontes. Informações da criança, dos pais, de professores e de outros responsáveis devem ser coletadas e consideradas. Inúmeros instrumentos de avaliação e entrevistas estruturadas podem ser usados. Além disso, recomendamos a consulta com médicos para excluir causas físicas dos sintomas ou para fornecer tratamento e medicação, se necessário. Uma variedade de instrumentos de avaliação, incluindo medidas de auto-relato, entrevistas, classificações de observadores, indicações de amigos e técnicas projetivas, tem sido utilizada para avaliar a presença e a gravidade da depressão (Kaslow e Racusin, 1990). Especificamente, o Inventário de Depressão de Crianças (CDI) é um instrumento popular, que inclui uma versão longa e uma curta. Na verdade, o CDI é o inventário de auto-relato de depressão mais freqüentemente utilizado (Fristad, Emery e Beck, 1997), pode ser completado por crianças ou adolescentes antes das sessões e usado periodicamente no decorrer do tratamento para monitorar mudanças nos sintomas relatados. A Revised Children’s Depressive Rating Scale (CDRS-R) é outra medida de classificação de auto-relato que avalia sintomas depressivos e depressão global (Poznanski e cols., 1984). A CDRS-R inclui formulários para pais, professores e irmãos, permitindo assim que o examinador incorpore as observações dos outros no processo de avaliação. A CDRS-R foi normatizada em amostras de 9 a 16 anos e, portanto, é útil tanto com crianças como com adolescentes. Outras medidas de auto-relato incluem a Depression Self-Rating Scale (DSRS; Birleson, 1981), a Depression Adjective Checklist (CDACL; Sokoloff e Lubin, 1983) e a Children’s Depression Scale Revised (CDS-R; Reynolds, Anderson e Bartell, 1985). Inúmeras entrevistas estruturadas foram desenvolvidas e usadas para avaliar a depressão em crianças. Uma entrevista clínica completa fornece dados importantes sobre os sintomas, sobre sua freqüência, sua inten- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes sidade, sua duração, seus antecedentes e sobre o contexto em que aparecem. Usamos inventários de auto-relato e entrevistas para controlar sintomas depressivos. Algumas crianças acham mais fácil comunicar seu nível de sofrimento por uma medida escrita. Descobrimos que muitas crianças que são incapazes de verbalizar sua angústia aos pais ou ao terapeuta podem solicitar que o pai veja seu CDI. Por exemplo, Taylor é um menino de 10 anos que acreditava que sua mãe “não tinha nenhum tempo para ele”. Após completar o CDI e endossar um nível clinicamente significativo de sintomas, Taylor pediu que mostrássemos o inventário a sua mãe. Ele era incapaz de verbalizar seu sofrimento para ela, mas esperava que mostrando suas respostas comunicaria seu sofrimento. Integração total de avaliação e terapia Tentamos combinar integralmente avaliação e tratamento. Infelizmente, é fácil escorregar para um estilo mecânico no qual simplesmente administram-se as medidas e deixa-se de reexaminá-las. Entretanto, quando se discute o processo de completar inventários de auto-relato com crianças, freqüentemente se descobre que eles revelam crenças importantes sobre expressão emocional. Às vezes as crianças revelam crenças imprecisas sobre expressão de pensamentos e sentimentos, que podem estar contribuindo para o relato excessivo ou para a falta de relato de sintomas. Além disso, discrepâncias entre o auto-relato verbal da criança, o relato dos pais e as observações comportamentais do terapeuta são mais facilmente tratadas quando se incorpora os resultados de inventários de auto-relato à sessão. Considere Amanda, uma menina de 9 anos, que parecia estar experimentando uma quantidade de sintomas de depressão e ansiedade (e que a mãe relatava como sendo triste e retraída), mas que negava esses sintomas no CDI. Quando per- 151 guntada sobre a possibilidade de completar o inventário, Amanda confessou que tinha medo de ter dado algumas das respostas “erradas”. Não satisfeito com esse nível de análise, o terapeuta foi mais fundo e descobriu o pensamento “É errado dizer que você está triste ou aborrecida”. Amanda tinha formado essa crença baseada nas reações dos outros quando anteriormente havia expressado afeto negativo e pensamentos pessimistas. Seu pai freqüentemente respondia a suas expressões com comentários como “Não diga isso, Amanda, as coisas não são tão ruins quanto você pensa” ou “Não fique triste”. Portanto, o pai de Amanda tinha inadvertidamente ensinado-a que seus sentimentos e pensamentos eram “errados” e tinha, desse modo, reforçado sua não-expressão de pensamentos e sentimentos negativos. Examinar cada subescala das medidas de auto-relato é importante para ajudar a provocar os sintomas depressivos específicos que a criança está experimentando, como queixas somáticas ou retraimento social. Por exemplo, à primeira vista o escore do CDI de Billy, 8 anos, não mudou do inicío da terapia à quarta sessão. Entretanto, uma verificação mais rigorosa de dois CDIs revelou que suas queixas somáticas tinham diminuído signficativamente desde a entrada e que ele estava expressando mais sentimentos negativos. Esses dados concordam com a conceitualização de que Billy estava desenvolvendo formas mais adaptativas de expressar afeto negativo, tornando-se capaz de identificar as especificidades de seu sofrimento, levando a uma identificação de sintomas mais precisa no CDI. Ao mesmo tempo, o menino estava exibindo menos sintomas somáticos; ele agora tinha capacidade para traduzir seus sentimentos em palavras e, portanto, não expressava seu sofrimento somente pelas queixas físicas. Algumas crianças deprimidas são candidatas a uma avaliação para medicação antidepressiva. Para aquelas com depressão aguda ou com sintomas depressivos que não apresentam melhora apenas com psicoterapia, um INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 152 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure encaminhamento para uma avaliação de medicação deve ser considerado. Os clínicos deveriam encaminhar os pais a um psiquiatra infantil ou ao médico da família. A obtenção de informações ajudará você e a outros profissionais a comunicar claramente preocupações, sintomas clínicos e opções de tratamento para facilitar o plano de intervenção mais efetivo. Conversar com a família sobre o uso de medicação antidepressiva antes do encaminhamento pode ajudar a diminuir a ansiedade, combater equívocos e aumentar a probabilidade de aderência. A criança está livre de ideação suicida e de desesperança? NÃO TRATAMENTO DE DEPRESSÃO: ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO Todas as estratégias de intervenção apresentadas neste capítulo são aplicáveis a crianças deprimidas. A escolha de uma intervenção inicial é guiada por fatores como a idade, o nível de desenvolvimento cognitivo, a gravidade da depressão e as habilidades da criança. Primeiro, a segurança deve ser estabelecida pela avaliação e, se necessário, adotado o tratamento de potencial suicida com o cliente. Esse processo deve incluir ava- Avalie o risco, desenvolva um plano de segurança, reduza a desesperança, considere uma avaliação para medicação. SIM O nível de sofrimento da criança é baixo ou moderado? NÃO SIM A criança beneficiou-se de aquisição e de aplicação anteriores de habilidades comportamentais? NÃO Comece com intervenções comportamentais, programa de eventos prazerosos, treinamento de habilidades sociais, técnicas simples de resolução de problemas. Reveja a aquisição e a aplicação de habilidades. SIM A criança está cognitiva e emocionalmente pronta para habilidades de análise racional? SIM NÃO Ensine habilidades na identificação de pensamentos e sentimentos, ensine a ligação entre pensamentos e sentimentos, introduza diários de pensamento, inicie a auto-instrução. Use teste de evidência e reatribuição e outras técnicas de verificação da hipótese. FIGURA 11.1 Escolhendo uma estratégia de intervenção. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes liação de seu risco para autoflagelo, desenvolvimento de planos de segurança, redução de sua desesperança e verificação de pensamentos imprecisos relacionados à ideação suicida. Segundo, especificar o nível cognitivo da criança para determinar o quanto as intervenções cognitivas podem ser úteis; considerar o desenvolvimento da linguagem e a maturidade cognitiva da criança para saber se as técnicas cognitivas serão vantajosas. Terceiro, começar com técnicas básicas geralmente é melhor, dada a baixa motivação, o nível de atividade, a capacidade de resolução de problema e a desesperança que freqüentemente acompanham os estados depressivos. Técnicas de ativação comportamental aumentarão a interação social e reduzirão comportamentos retraídos, portanto, um programa de evento prazeroso e treinamento de habilidades sociais são boas intervenções iniciais para combater sintomas depressivos. Além disso, apresentando intervenções em tarefas pequenas, graduais, os primeiros sucessos podem aumentar a auto-eficácia e a motivação. A Figura 11.1 apresenta uma árvore de decisão para orientá-lo na seleção de estratégias de intervenção específicas. POTENCIAL SUICIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DEPRIMIDOS O fato de que crianças e adolescentes deprimidos cogitam e freqüentemente tentam ferir a si mesmos exige que tratemos ativamente desta questão. O U.S. Surgeon General (1999) adverte que o suicídio atinge seu pico na metade da adolescência e é a terceira causa principal de morte em crianças nesse grupo etário. O suicídio em crianças pequenas é mais raro, mas sua presença deve ser seriamente considerada. Por exemplo, em seu relato de 43 casos, Kovacs, Goldston e Gatsonis (1993) encontraram uma tentativa de suicídio em uma criança de 8 anos e 3 meses. Um número surpreendentemente alto de nossos clientes relata ter experimentado pensamentos suicidas passados ou presentes, tanto verbalmente quanto mediante o CDI. 153 Ao trabalhar com crianças deprimidas com ideação suicida passada ou presente, eu (JMM) inicialmente me preocupava em “forçá-las demais” e se “podiam lidar com isso”. Minha tendência era recuar rapidamente e aceitar um “Eu não sei” durante o questionamento socrático ou menos esforço na realização da tarefa de casa, pois tinha medo de exacerbar suas ideações suicidas. Entender a ideação suicida como uma estratégia de resolução de problema mal-adaptativa ajudou-me a superar essa hesitação. Isso tornou mais fácil para mim trabalhar com crianças para identificar estratégias alternativas, sem medo de aborrecê-las. Ao dessa questão, você está basicamente ensinando habilidades de enfrentamento adequadas, embora ainda empatizando com o sofrimento da criança. Ao lançar dúvida sobre o uso de autoflagelo e não humilhar ou discutir com a criança, é possível tratar o potencial suicida mais efetivamente. Trabalhando dessa forma, vi o quanto desafiá-las em suas crenças na verdade diminuía, em vez de aumentar, o potencial suicida dessas crenças. O U.S. Surgeon General (1999) identifica vários fatores de risco para o comportamento suicida. Mais especificamente para meninas, a presença de depressão e uma história de tentativas de suicídio anteriores representam fatores de risco. Para meninos, tentativas de suicídio anteriores, comportamentos disruptivos e abuso de substâncias são fatores de risco importantes. Além destes, Speier e colaboradores, (1995) consideravam ainda a desesperança, o estresse familiar percebido, a presença de armas de fogo, o mau ajustamento escolar, a rejeição de iguais, o isolamento social, a descoberta de gravidez e problemas legais. Finalmente, citando uma variedade de estudos, o U.S. Surgeon General (1999) advertiu que a exposição a relatos de suicídio, reais ou fictícios, pode aumentar o risco de suicídio em crianças vulneráveis. Avaliando o potencial suicida A ideação suicida sempre deveria ser avaliada no início. Você precisa sentir-se à vontade para perguntar às crianças sobre pensamentos INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 154 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure e comportamentos suicidas, pois sua própria ansiedade e seu desconforto com o tema serão evidentes para as crianças e as levará a hesitar em admitir tais pensamentos. Ao avaliar ideação suicida, recomendamos perguntar diretamente à criança sobre seus pensamentos e comportamentos: • “Quando você pensou em ferir a si mesmo?” • “Quando você desejou estar morto?” • “Quando você intencionalmente cortouse/esmurrou-se/sufocou-se?” A intenção suicida é um fator-chave na avaliação de risco. Especificamente, uma criança que pretende mesmo matar-se corre maior risco, independente de os meios escolhidos serem verdadeiramente letais (Speier e cols., 1995). Por exemplo, considere uma criança que consome quatro ou cinco comprimidos de vitamina C. Embora o meio usado não seja letal, o objetivo da ação dispensa comentários. Se a criança pensou que as vitaminas poderiam matá-la, então a ação é muito mais séria do que se achasse que as vitaminas mastigáveis eram balas. Conseqüentemente, recomendamos que se considere seriamente a intenção como uma variável, juntamente com a letalidade e a acessibilidade do método, e a história de tentativas anteriores. As crianças expressam seu potencial suicida com diferentes linguagens e metáforas. Portanto, deve-se avaliar o potencial suicida com aquelas diferenças em mente. Algumas crianças declaram abertamente “Eu quero morrer”. Com outras crianças, você deve indagar sobre a possível ideação suicida “oculta” em declarações como “Eu gostaria de dormir e nunca mais acordar”, “Eu não queria ter nascido”, “Eu me sinto rastejando em um buraco para sempre”, “Que bom se eu fosse atropelado por um carro” ou “Seria melhor se eu estivesse morto”. Ocasionalmente, uma criança pode declarar “Eu vou me matar” como uma forma de expressar afeto negativo, sem intenção verdadeira. Para avaliar o significado por trás de qualquer uma dessas declarações, deve-se questionar a criança, usando perguntas como: “O que você quer dizer com isso?”, “Como seria se isso fosse verdade?”, “Com que freqüência você tem esses pensamentos?” ou “Quando você fez alguma coisa para tentar fazer essas coisas acontecerem?”. Você precisará avaliar cuidadosamente os planos para comportamento suicida e as tentativas passadas. Como acontece com os adultos, a história de tentativas ou os gestos suicidas da criança aumenta seu risco de futuro comportamento suicida. Kovacs e colaboradores (1993) relataram que mais de 50% das crianças que tentaram o suicídio uma vez fizeram outra tentativa. Além disso, entre 16 e 30% de crianças clinicamente encaminhadas que pensavam em se matar realmente tentaram o suicídio. Os anos da adolescência revelaram-se um período de risco particularmente alto para a tentativa de suicídio, diminuindo após os 17 anos de idade (Kovacs e cols., 1993). Os meninos têm um risco maior de completar o suicídio do que as meninas (Speier e cols., 1995). Os inventários de auto-relato são freqüentemente parte da entrevista inicial com crianças. Representam um primeiro passo útil na avaliação do potencial suicida. O CDI avalia especificamente a ideação suicida no item 9. A desesperança, que às vezes se correlaciona com a ideação suicida, é avaliada no item 2. Embora a contagem de pontos da medida inteira antes de ver a criança seja recomendada, você deveria pelo menos checar os itens 2 e 9. Independente da resposta da criança no CDI, enfatizamos a necessidade de avaliar a ideação suicida verbalmente. Isso permite observar a resposta da criança a esse tipo de indagação e pode revelar uma hesitação em admitir tais pensamentos, como no caso de Daniel, um menino de 10 anos, que negava a maioria dos sintomas, incluindo os itens 2 e 9 do CDI. TERAPEUTA: Alguma vez você pensou em se ferir ou se matar? DANIEL: Não. TERAPEUTA: Se você tivesse algum pensamento sobre fazer mal a si mesmo, me contaria? DANIEL: Provavelmente não. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: Qual seria o problema em me contar? DANIEL: Esses pensamentos são ruins, e as pessoas que fazem isso são ruins. TERAPEUTA: Esses pensamenos são ruins? DANIEL: Você nunca deveria fazer mal a si mesmo de propósito. TERAPEUTA: É possível ter esses pensamentos sem na verdade fazer mal a si mesmo? DANIEL: É. TERAPEUTA: Na verdade, falar sobre pensamentos pode ajudar as crianças a resolver problemas e fazê-las não querer se prejudicar nunca mais. DANIEL: É mesmo? TERAPEUTA: Você sabe, às vezes, falar sobre aqueles pensamentos pode ser assustador, mas também pode nos ajudar a achar maneiras para as crianças pararem de querer fazer mal a si mesmas. Você alguma vez teve pensamentos de fazer mal a você mesmo? DANIEL: Bem, às vezes, quando fico realmente com raiva, tenho vontade de me ferir. TERAPEUTA: Tudo bem para você falar sobre estes pensamentos agora? DANIEL: Acho que sim. O terapeuta trabalhou com Daniel para aumentar seu conforto em relação a revelar seus pensamentos. Neste exemplo, vemos como o terapeuta utilizou o questionamento socrático para identificar as crenças de Daniel que o impediam de falar sobre seus pensamentos suicidas. O terapeuta então conduziu o menino por um processo de raciocínio para ajudá-lo a concluir que conversar é útil. Além disso, normalizou a experiência de Daniel. Ele deveria continuar neste caminho e avaliar qualquer plano ou intenção (“O que você pensou sobre fazer mal a si mesmo?”, “O que você fez no passado para fazer mal a si mesmo?”, “Se você tivesse esses pensamentos, o que tentaria fazer para se prejudicar?”, “Quando você teve esses pensamentos, que probabilidade você tinha de se ferir?”). Avaliar a ideação suicida com crianças que admitem abertamente pensamentos suicidas 155 pode ser igualmente desafiador. Garantir a segurança da criança é o objetivo primário e requer o envolvimento dos pais e de outros responsáveis. Os pais deveriam ter acesso a recursos (p. ex., telefones de crise) e orientação sobre estratégias de resolução de problemas para ajudar a identificar a ideação suicida em seus filhos e então ajudá-los a elaborar tais pensamentos e gerar resoluções de problemas alternativas. A seguinte transcrição ilustra a avaliação de potencial suicida em uma adolescente que admite mais abertamente pensamentos suicidas. TERAPEUTA: Eu percebi que você marcou “Eu quero me matar” no questionário que preencheu. Você pode me contar mais sobre aquele pensamento? GINA: Às vezes, quando tive um dia realmente ruim e me sinto sozinha, penso que ninguém sentiria minha falta se eu estivesse morta. TERAPEUTA: Como você se sente quando tem esses pensamentos? GINA: Muito triste e tenho vontade de dormir e nunca mais acordar. TERAPEUTA: Então você se sente muito triste e você pensa “Ninguém sentiria minha falta se eu estivesse morta”. O que você faz quando isso acontece? GINA: Na verdade, nada. Apenas me deito na cama e choro. TERAPEUTA: O que mais você faz? GINA: Bem, às vezes penso em pegar um monte das pílulas para dormir da minha mãe do armário de remédios. TERAPEUTA: Você alguma vez tomou alguma pílula? GINA: Não, mas penso em fazer isso quando as coisas estão indo muito mal. TERAPEUTA: Com que freqüência você tem esse pensamento? GINA: Bem, a última vez foi na semana passada. Acho que uma vez por semana ou mais. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 156 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Neste exemplo, o terapeuta trabalhou para identificar a situação, bem como os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos que acompanhavam a ideação suicida de Gina. Pelo questionamento, o terapeuta continuou a identificar planos suicidas específicos, meios e quaisquer tentativas passadas. O terapeuta deve tentar obter mais detalhes, como antecedentes específicos aos pensamentos suicidas, qualquer história de outros comportamentos autoprejudiciais e o que impediu Gina de fazer uma tentativa até agora. Finalmente, deve introduzir um plano de segurança e discutir estratégias de solução de problemas alternativas e adaptativas com Gina. A colaboração continua sendo um conceito-chave mesmo quando se trabalha com crianças suicidas. Entretanto, uma vez que ela ocorre em um continuum, muito menos colaboração é justificada quando crianças pretendem fazer mal a si mesmas. Ao mesmo tempo, algum grau de colaboração pode ser mantido durante o processo de resolução do problema. Por exemplo, Erin, 11 anos, vinha tendo pensamentos de ferir-se. Ela revelou a seu terapeuta que pensava em sufocar-se em diversas ocasiões, e tinha tentado fazêlo em uma ocasião. O terapeuta e Erin decidiram que seria um bom plano contar à sua mãe, de modo que pudessem trabalhar juntos para garantir sua segurança. O terapeuta perguntou: “Como deveríamos contar à sua mãe o que você me contou e o nosso plano de mantê-la segura?”. Essa declaração indicou claramente que o terapeuta pretendia informar os pais, contudo permitiu que Erin escolhesse como sua mãe seria informada. Também achamos útil verificar o nível de autocontrole da criança. Por exemplo, suponha que Stan, um menino de 13 anos, tenha relatado verbalmente ideação suicida e endossado os itens 2 e 9 do CDI. Poderia-se perguntar a ele: “Em uma escala de 1 a 10, com 10 significando que você definitivamente tentará se matar e 1 sendo que não há chance de você tentar se matar, em que ponto você se coloca?”. Achamos importante investigar mais profundamente essa resposta (p. ex., “O que faz você ser um 6?”; “Você se sen- te seguro e controlado em um 6?” ou “Em que ponto você se sentiria inseguro e fora de controle?”). Finalmente, avaliar os fatores que influenciam a escala é outra boa tática (p. ex., “O que poderia acontecer que faria você ir para um 9?” ou “O que você faria então?”; “O que precisa acontecer para você ir para um 2?”). Uma avaliação completa da ideação suicida incluirá perguntas sobre a freqüência, a intensidade e a duração da ideação (p. ex., “Com que freqüência você pensa sobre fazer mal a si mesmo?”, “Quanto tempo duram esses pensamentos?”). Todos esses fatores devem ser considerados para determinar o nível de risco, permitindo ainda ajudar o terapeuta a planejar as intervenções. Além disso, avaliar o que impediu a criança de tentar o suicídio no passado ajudará a prever futuras tentativas. A acessibilidade do método ou do meio de suicídio também é crucial. Por exemplo, se a criança declara que pensou em tomar um vidro de pílulas para dormir, será importante descobrir como as obteria (p. ex., “Essas pílulas são de fácil acesso em sua casa?”). Finalmente, são importantes registros freqüentes com crianças deprimidas. Tratamento do potencial suicida O tratamento de terapia cognitiva de crianças suicidas resulta da avaliação. Aconselhar os pais a retirarem de casa pílulas, armas, facas, navalhas ou outros meios possíveis de autoflagelo é normalmente o primeiro passo. Conseguir o envolvimento e a cooperação dos pais é um componente crucial para manter a segurança da criança. Os terapeutas devem discutir em detalhes com os pais o que será removido e como garantir o nível de segurança ideal para seu filho. Freqüentemente instruímos os pais a manterem os objetos em uma caixa fechada, em vez de apenas “escondê-los”, para garantir ainda mais a segurança. Remover medicamentos prescritos e não-prescritos do alcance da criança também é importante, já que ambos podem ser perigosos em superdosagens. Desenvolver um contrato ou acordo para segurança com a criança é uma boa estratégia. O INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes acordo deveria ser específico e incluir estratégias alternativas de resolução do problema para aumentar sua utilidade. Além disso, deve-se processar o plano de segurança com a criança para assegurar que ela esteja comprometida em se manter segura. Fazê-la assinar o acordo pode ajudá-la a lembrar dele, tornando-o mais concreto. Deveria ser dada à criança uma cópia do plano para que carregue consigo e use-o como um cartão de enfrentamento (ver Figura 11.2). Coisas como telefones de crise, pessoas para conversar e as razões da criança para não se prejudicar deveriam ser incluídas no plano. A resposta da criança à assinatura de um contrato é importante. Por exemplo, Tony, 13 anos, respondeu: “O que acontece se eu romper o contrato?”. Essa resposta foi explorada para diferenciar curiosidade inocente de intenção de prejudicar-se. Você pode fazer perguntas à criança como: “O que poderia impedi-lo de manter o contrato?” ou “O que poderia acontecer se você rompesse o contrato?”. Tony respondeu que, se rompesse o contrato, então da próxima vez as pessoas não acreditariam nele e ele poderia ir para o hospital. Uma vez que o suicídio é freqüentemente uma estratégia mal-adaptativa de solução do problema, de enfrentamento ou de fuga, gerar alternativas ao autoflagelo é uma intervenção inicial importante. Você deveria trabalhar com a criança e/ou com os pais para desenvolver uma lista de estratégias alternativas de solução do problema. Um exemplo com Ryan, 12 anos, é mostrado a seguir. TERAPEUTA: O que mais você pode fazer quando se sentir mal e pensar em se matar, além de prejudicar a si mesmo? RYAN: Falar com alguém. TERAPEUTA: Certo. O que diria? RYAN: Eu não sei. Acho que poderia contar-lhe. TERAPEUTA: É isso aí. Você poderia me contar, e eu fico contente que você tenha me contado hoje, assim podemos encontar alguma maneira de ajudá-lo a ficar em segurança. Fico pensando para quem você poderia contar nos dias em que não estiver comigo e estiver pensando em se ferir. 157 Se eu tiver vontade de fazer mal a mim mesmo, tomarei uma ou mais das seguintes atitudes: 1. Falar com minha mãe sobre meus sentimentos. 2. Escrever no meu diário de sentimento. 3. Lembrar-me de que fazer mal a mim mesmo é uma solução permanente para um problema temporário. 4. Perguntar a mim mesmo “O que mais posso tentar?”. 5. Ligar para o telefone da crise e contar meus sentimentos (555-5555). FIGURA 11.2 Cartão de enfrentamento. RYAN: Eu poderia contar para minha mãe. Ou poderia contar para minha professora, se eu estivesse na escola. TERAPEUTA: Certo. Então há muitas pessoas com quem você pode conversar. Além disso, quando pensar em se ferir, você pode supor que não tem outra saída. Então, o que você aprendeu na terapia que poderia ajudá-lo com essa suposição? RYAN: Bem, falamos sobre como às vezes faço suposições erradas sobre o que acontecerá no futuro. Então talvez eu pudesse avaliar o que estou supondo em relação a meus problemas. TERAPEUTA: Que instrumento você aprendeu que poderia ajudá-lo a testar a suposição? RYAN: Eu poderia me perguntar “O que estou supondo sobre como este problema vai terminar?”, e então poderia perguntar “Qual é a evidência?” para ver se minha suposição está correta – como fiz quando verificamos minha suposição sobre entrar para o time de futebol. TERAPEUTA: Como você poderia se lembrar daquelas perguntas quando estiver se sentindo mal ou pensando em se ferir? RYAN: Eu poderia escrevê-las. Sempre carrego minha agenda da terapia comigo, então acho que poderia escrevê-las nela e olhar minha agenda quando pensasse em fazer mal a mim mesmo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 158 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Ryan identificou diversas pessoas com quem poderia conversar, capazes de ajudá-lo quando tivesse vontade de fazer mal a si mesmo. Além disso, o terapeuta ajudou Ryan a associar as habilidades aprendidas anteriormente para aplicar a seus pensamentos suicidas (“Então, o que você aprendeu na terapia que poderia ajudá-lo com essa suposição?”). Tratar os pensamentos e as distorções que contribuem para o potencial suicida também ajudará a focalizar e corrigir pensamentos imprecisos. A projeção de tempo, descrita no Capítulo 8, é uma intervenção útil com crianças suicidas. Essas crianças têm um senso de tempo estreito, reduzido. A desesperança as cega para a forma como as coisas mudam com o tempo. A projeção de tempo funciona para ampliar sua visão de futuro, prevendo como pensamentos, sentimentos e eventos podem ser diferentes em um dia, uma semana, um ano ou seja quando for. Pedindo a crianças suicidas para preverem como pensarão ou se sentirão no futuro, você ajuda essas crianças a ver que o suicídio é uma solução permanente para um problema temporário. Suponha estar trabalhando com Drew, uma menina de 14 anos que foi hospitalizada após uma séria tentativa de suicídio, e você quer tentar a projeção de tempo. Drew acredita que sua dor por ter rompido com Tommy nunca terminará, então ela bem que poderia se matar. A projeção amplia seu senso de tempo (“Como você se sentirá em uma semana... três semanas... três meses... seis meses... etc?”). Na medida em que Drew percebe que seus sentimentos mudam com o tempo, aprende que decisões impulsivas tomadas no calor do momento precisam ser suspensas ou adiadas (“Você disse que seus sentimentos em relação a Tommy podem mudar em seis meses, um ano, ou talvez dois. Por quanto tempo você ficaria morta? Como isso resolveria seus problemas? Parece que você está tentando propor uma solução permanente para um problema que pode ser temporário.”). Persons (1989) oferece uma quantidade de sugestões muito úteis para trabalhar com crianças suicidas. Por exemplo, suponha que a motivação de Drew para a tentativa de suicídio fosse conseguir Tommy de volta. Você poderia usar a pergunta refinada de Persons: “Como matar-se pode trazê-lo de volta?”. Além disso, se a motivação de Drew fosse a vingança e ela simplesmente quisesse fazer seu namorado arrepender-se e pagar pelo rompimento? Persons astutamente recomenda perguntas na linha de “Suponha que ele se sinta mal, como você será capaz de desfrutar disso se estiver morta?” ou “Por quanto tempo ele se sentirá mal? Por quanto tempo você ficará morta?”. Tratar da exatidão dos pensamentos da criança com relação a querer morrer também é útil. Quando crianças estão deprimidas, freqüentemente acreditam que as coisas nunca vão melhorar. Consideremos o caso de Leah para ilustrar este ponto. TERAPEUTA: Com que freqüência você sente que não pode continuar? LEAH: Todo o tempo. TERAPEUTA: Você sempre tem vontade de se matar e acha que ninguém sentiria sua falta? LEAH: Não – apenas de vez em quando. TERAPEUTA: O que é diferente nos dias em que você não tem vontade de morrer? LEAH: Bem, esses dias são melhores. Ninguém está no meu pé, como na semana passada, quando fui ao shopping com Kelly, coisas desse tipo. TERAPEUTA: Então o dia-a-dia não é 100% terrível. LEAH: Não. Eu acho que é apenas às vezes, quando tudo fica realmente ruim e eu acho que não posso continuar. TERAPEUTA: O que você poderia dizer a si mesma nesses dias para ajudar a suportá-los? LEAH: Eu poderia lembrar-me de que as coisas geralmente melhoram e eu posso lidar com qualquer problema. TERAPEUTA: Isso parece uma boa idéia. Vamos imaginar um plano para ajudá-la a fazer isso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes O terapeuta trabalhou com Leah para ajudá-la a identificar objetivamente a natureza temporária versus a permanente de seus sentimentos depressivos, desafiando sua distorção de que ela sempre tem vontade de morrer. As idéias podem então ser escritas em cartões de enfrentamento para a criança carregar consigo. Sempre que Leah tiver pensamentos autoprejudiciais, pode pegar o cartão e escolher uma estratégia da lista. O suicídio também pode refletir impotência em relação a lidar com sentimentos de raiva (Persons, 1989). Ficar com raiva e não ter a habilidade para lidar com ela pode realmente esmagar as crianças. Amy é uma jovem mulher de 17 anos que foi hospitalizada por depressão. Seu humor deprimido melhorou, e sua ideação suicida diminuiu durante o período de hospitalização. Próximo do dia de sua alta, ela teve uma discussão raivosa com seus pais e então tornou-se novamente suicida. No caso dela, a ideação suicida funcionou como um meio de evitar o conflito em casa. Contanto que estivesse suicida, ela poderia permanecer no hospital e não ter que lidar com seus sentimentos de raiva em relação aos pais. Trevor, um menino de 16 anos, muito deprimido, usava a ideação suicida para expressar sua raiva. Sempre que ficava irritado, dizia a seus pais que se mataria. Trabalhamos com Trevor para ajudá-lo a desenvolver opções de resolução do problema (“O que mais você poderia dizer a seus pais quando ficasse com raiva?”, “De que outra forma poderia fazê-los saber o quanto você está sofrendo sem ter que se ferir?”, “De que outra forma poderia fazê-los ouvir você?”). Assegurar-se de que os pais entendam a seriedade dos pensamentos suicidas de uma criança também é importante, pois, especialmente com as menores, podem achar difícil levar as ameaças do filho a sério. Entretanto, os pais devem prestar atenção a essas ameaças a fim de identificar sinais de alerta de comportamentos perigosos. Se suas ameaças forem inicialmente ignoradas ou encontrarem negatividade, a criança pode simplesmente não contar a outra pessoa 159 quando estiver tendo esses pensamentos. Além disso, as crenças da criança de que ninguém se importa com ela podem ser reforçadas, propiciando um aumento dos pensamentos suicidas. Finalmente, se a criança está tentando conseguir ajuda ou atenção, pode encontrar meios mais severos do que ameaças para fazê-lo (p. ex., autoflagelo real). Se um grau razoável de segurança para a criança não puder ser conseguido, a hospitalização deve ser considerada. Se, por exemplo, o adolescente não fizer um contrato de segurança ou admitir a intenção de se ferir, o terapeuta e os pais não serão capazes de protegê-lo. INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS PARA DEPRESSÃO Programa de atividade prazerosa O programa de atividade prazerosa é uma primeira linha de defesa valiosa contra a anedonia, o retraimento social e a fadiga. Lembre-se: crianças deprimidas não acham as atividades tão divertidas quanto achavam antes de ficarem deprimidas. Portanto, você terá que se esforçar para descobrir atividades prazerosas. A pergunta “O que você fazia para divertir-se antes de ficar deprimido?” é bastante pertinente. Indagar sobre o que outras crianças, irmãos ou personagens de televisão poderiam passar o tempo fazendo também pode ser uma idéia luminosa. Além disso, considere por quanto tempo a criança realiza a atividade, com que freqüência fará e como se lembrará de fazer a atribuição. A seguinte transcrição ilustra como um terapeuta pode trabalhar colaborativamente com uma criança de 8 anos deprimida, para desenvolver um programa de atividades. TERAPEUTA: Vamos pensar em algumas coisas divertidas de fazer. Que tipo de coisas você faz para se divertir? CARLA: Nada é divertido. Apenas me sento em meu quarto e assisto à televisão, e é muito chato. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 160 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Você consegue lembrar de alguma coisa que costumava ser divertido? CARLA: Na verdade, não. TERAPEUTA: Você se lembra de alguma vez ter feito alguma outra coisa além de se sentar em seu quarto e assistir à televisão? CARLA: Não. TERAPEUTA: Há algumas crianças que você conhece que fazem alguma outra coisa além de sentar e assistir à televisão? CARLA: Todo mundo menos eu tem coisas para fazer e se divertem. TERAPEUTA: Como quem? CARLA: Minha irmã, os vizinhos, meus primos. TERAPEUTA: Que tipo de coisas eles fazem além de assistir à televisão? CARLA: Bem, minha irmã Josie anda de bicicleta o tempo todo. TERAPEUTA: Você alguma vez andou de bicicleta com Josie? CARLA: Sim, há muito tempo. TERAPEUTA: Como era andar de bicicleta com Josie? CARLA: Bem, era divertido então, mas provavelmente seria chato agora. TERAPEUTA: Quais os indícios que lhe dizem que provavelmente seria chato? CARLA: Tudo é chato agora. TERAPEUTA: Quais são os indícios que lhe dizem que há alguma chance de não ser chato? CARLA: Foi divertido há muito tempo. TERAPEUTA: Então, é possível que andar de bicicleta poderia ser divertido, nem que fosse só um pouquinho? CARLA: Acho que talvez. TERAPEUTA: Você estaria disposta a tentar andar de bicicleta e ver o que acontece? CARLA: Acho que sim. Como demonstra a transcrição, o terapeuta superou um desafio comum de identificar atividades focalizando as atividades em que Carla se envolvia antes da depressão. Nomear uma atividade era muito difícil para Carla. Na verdade, seria fácil rotulá-la como resistente ou desafiadora, mas a perda de prazer de Carla reflete sua crença de que “nada é divertido”, portanto gerar uma lista de atividades prazerosas é um desafio. O terapeuta habilidosamente persiste na tarefa, sem culpar Carla. Finalmente, eles são capazes de concordar com uma atividade para ela tentar. Desenvolver um programa de figuras a ser seguido pode ser uma abordagem divertida. O terapeuta ajuda a criança a criar um calendário semanal. Figuras recortadas de revistas ou os próprios desenhos da criança das atividades selecionadas são então colocadas nos dias apropriados do calendário. Por exemplo, se Carla tiver que andar de bicicleta na quarta-feira e no sábado, uma figura de uma bicicleta pode ser desenhada ou colada naqueles dias no calendário. Em uma variação dessa atividade, o terapeuta pode tirar fotografias da criança envolvida na atividade para tornar o programa de eventos prazerosos um modelo real a seguir. Nestes casos, em vez de desenhar ou colar figuras no calendário, a criança realiza a atividade diante do terapeuta, que, então, tira uma fotografia de revelação instantânea, representando a atividade. O processo funciona para a criança como uma prática da atividade, como um passo gradual para completar a atividade independentemente e como tarefa de casa. O processo de representar as atividades e tirar as fotografias também pode ser divertido para a criança deprimida, servindo assim como uma ativação comportamental. Por exemplo, Tommy, 8 anos, foi escalado para jogar basquete aos sábados, então posava com a bola para uma foto. Ele tinha que ler um livro com sua mãe na terça-feira, então posava segurando um livro aberto. As fotos eram fixadas sobre o programa de atividade prazerosa. Tommy usava o clima como uma metáfora para seu humor. Um dia ensolarado era um humor feliz. Os mais nublados indicavam humores mais tristes, com o clima de tempestade sendo os mais tristes. Sob as figuras da atividade, escrevia o “clima” para indicar seu sentimento no dia (ver Figura 11.3). INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado 161 Domingo FIGURA 11.3 Exemplo de programa de atividade prazerosa. Assegurar que os eventos escolhidos sejam coisas que as crianças possam iniciar por conta própria facilita a realização efetiva da atividade. Para algumas crianças, itens sobre os quais elas têm controle terão uma maior probabilidade de serem realizados e levarão a um maior senso de realização. Essas coisas podem incluir atividades recreativas, leitura de uma história divertida ou conversas com os amigos. Contudo, é fundamental incluir os pais no tratamento; eles podem trabalhar com a criança na realização das atividades entre as sessões. Se, por exemplo, o programa de atividade prazerosa de uma criança inclui brincar fora de casa, os pais podem levá-la a um parque para facilitar a dinâmica. Classificar os sentimentos antes e depois da atividade programada será particularmente importante para crianças deprimidas. As classificações fornecerão informações valiosas sobre o humor da criança, sobre as atividades mais bem-sucedidas e sobre as mudanças nas classificações. Elas também serão uma evidência para a criança de que sentimentos depressivos são temporários e variáveis. Esse tipo de consideração pode ajudar a desafiar pensamentos como “Nada mais é divertido” ou “Tudo é chato” ao se utilizar a verificação de pensamento. Adolescentes são tipicamente mais capazes de se envolverem em eventos programados sem o apoio dos pais do que crianças menores, devido à sua maior independência. De certa forma, isso pode aumentar a probabilidade de sucesso. Ao mesmo tempo, adolescentes deprimidos podem ter se isolado a ponto de ser difícil gerar possíveis “atividades prazerosas”. Esses adolescentes podem não pertencer a clubes sociais, podem ter poucos amigos e podem não estar envolvidos em uma equipe de esportes, portanto você terá que ser criativo para buscar as atividades. Assumir um papel mais ativo em atividades “obrigatórias” ou em eventos familiares são algumas opções. Por exemplo, Kyle, um menino deprimido de 15 anos, raramente participava dos jogos de basquete ou de futebol durante a aula de educação física. Ele geralmente ficava sentado nas laterais da quadra. Para a tarefa de casa da terapia, Kyle e seu terapeuta decidiram que ele se envolveria mais nos jogos. Primeiro, optou por jogar em uma posição onde poderia ter pouco contato com a bola. Participando com sucesso nestes jogos e lidando com o desconforto associado, usando suas habilidades da terapia, avançou gradualmente até oferecer-se para jogar como atacante. Descobrimos que testar previsões em relação a atividades é útil quando os adolescentes não antecipam prazer na atividade. A seguinte transcrição ilustra este processo. TERAPEUTA: O quanto você acha que vai se divertir jogando Cestas de Sentimento? BRENDA: Provavelmente um 3. TERAPEUTA: Quando lhe pedi para jogar, o que passou pela sua cabeça? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 162 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure BRENDA: Eu não quero jogar. Isso é infantil e estúpido. TERAPEUTA: Qual a dificuldade em jogar Cestas de Sentimento? BRENDA: Eu sou uma droga jogando. Sou uma perdedora. Nunca me divirto. TERAPEUTA: Quando você tem esses pensamentos, como se sente? BRENDA: Muito triste. TERAPEUTA: Certo. Então, pensando “Sou uma perdedora”, você se sente triste e está supondo que o Cestas de Sentimento será apenas um 3 na escala de diversão? BRENDA: É, é isso aí. TERAPEUTA: Certo. E se fizéssemos uma experiência? E se você jogasse o Cestas de Sentimento por alguns minutos e visse se sua suposição está correta? BRENDA: Tudo bem. (Brenda começa a jogar Cestas de Sentimento.) TERAPEUTA: Brenda, eu percebi que você riu quando a bola bateu no aro. O que estava passando pela sua cabeça? BRENDA: Eu só estava pensando “Legal, essa realmente quase entrou”. TERAPEUTA: Então você estava parada lá olhando a bola no ar. Ela chegou perto da cesta e bateu no aro. O que está passando pela sua cabeça? BRENDA: Estou me saindo melhor do que pensava. TERAPEUTA: Quando você pensa isso, como se sente? BRENDA: Eu me sinto meio animada. TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, o quanto está se divertindo neste momento? BRENDA: Mais ou menos um 5. TERAPEUTA: Você lembra quanta diversão previu? BRENDA: Um 3. TERAPEUTA: Então você previu um 3, mas está tendo um 5 na escala de diversão. O que isso diz sobre sua previsão? BRENDA: Eu estava errada – foi mais divertido do que eu pensava que seria. TERAPEUTA: Você acha que há outras coisas que poderiam ser mais divertidas do que você acha que serão? BRENDA: Sim, talvez outras coisas que acho que não seriam divertidas na verdade poderiam ser. Este diálogo fornece um exemplo de como as previsões podem ser testadas com uma adolescente deprimida para aumentar o sucesso com um programa de eventos prazerosos. Embutido nesse exemplo está a identificação de pensamentos e sentimentos antes e depois da atividade. Em seguida, o terapeuta deveria utilizar essa informação para trabalhar com Brenda para identificar a ligação entre seus pensamentos automáticos (“Sou uma perdedora.”) e seu sentimento de tristeza. A experiência também demonstra como sentimentos depressivos são temporários e variáveis, combatendo, assim, os sentimentos de desesperança e as crenças de que as coisas nunca irão melhorar. Treinamento de habilidades sociais Fazer amizades e iniciar interações sociais é um grande desafio para crianças deprimidas. Através do ensino de habilidades sociais, o terapeuta proporciona às crianças deprimidas as habilidades e a confiança de que elas necessitam para iniciar interações com seus iguais. Ao ensinar habilidades sociais, os terapeutas devem considerar os comportamentos adequados ao desenvolvimento da criança. Se esta não tem as habilidades para interagir positivamente com seus amigos, essas interações podem levar a mais rejeição e a sintomas depressivos profundos, e a experiência reforçará as crenças sobre baixo valor próprio e levará a mais retraimento social. Basicamente, o terapeuta ensina à criança habilidades de comunicação para iniciar e responder a interações com os outros. Será preciso ensinála a fazer perguntas, a responder a perguntas dos outros e a compartilhar interesses com seus iguais. Habilidades como positividade, contato visual, ex- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes pressão facial adequada, cumprimentos, manter uma conversa, resolver conflitos e pedir a outros para parar um comportamento importuno têm sido trabalhadas em programas de construção de habilidades (Stark e cols., 1991). As habilidades são ensinadas por meio de instrução direta, modelagem e de role playing, e também com histórias e livros. As situações de grupo fornecem experiências realistas, prestando-se naturalmente à identificação e à prática de habilidades sociais. O grupo também pode fornecer modelagem e feedback para a criança em relação a habilidades sociais. As crianças menores se beneficiarão mais da instrução concreta das habilidades e da prática. Ensinar formas de abordar um grupo de iguais, tomar parte ou iniciar um jogo e compartilhar um brinquedo podem ser praticados com peças e fantoches. Representar interações sociais positivas e negativas e fazer a criança identificar áreas de problema também pode ser benéfico. Você pode representar um valentão dominador e provocativo em um jogo. A criança deve então identificar os comportamentos-problema e fornecer comportamentos sociais alternativos. Representar uma situação na qual a criança deprimida deve iniciar uma interação com um igual também é útil. Você poderia desempenhar o papel de um colega, com a criança tendo que iniciar uma interação. Pedir emprestado papel ou um lápis, perguntar sobre uma tarefa, fazer um comentário sobre uma lição ou cumprimentar o colega são algumas das interações possíveis. O seguinte diálogo mostra como integrar treinamento de habilidades sociais na terapia. TERAPEUTA: Certo, Kelly, vamos representar conforme combinamos. Lembre-se de usar as habilidades sobre as quais conversamos. KELLY: Vou tentar. TERAPEUTA: Tudo bem. Estamos sentadas no pátio, e é o primeiro dia de aula. Eu sou uma aluna nova sentada bem do seu lado. Eu estou lendo uma revista. KELLY: Oi. 163 TERAPEUTA: (Continua olhando a revista como se não ouvisse Kelly.) KELLY: (Começa a se contorcer um pouco na cadeira e seu rosto começa a ficar vermelho.) Hum, oi, meu nome é Kelly, qual é o seu? TERAPEUTA: (Levanta a cabeça.) Oh, desculpe, eu estava lendo. Meu nome é Jessica. KELLY: Sobre o que você está lendo? TERAPEUTA: É um artigo sobre o time de Futebol Feminino Americano. Eu vou tentar entrar para o time da escola. Você joga futebol? KELLY: (Parece mais relaxada.) Eu adoro futebol! Uh, hum (Olha para baixo.), você acha que gostaria de treinar comigo depois da aula algum dia? TERAPEUTA: Claro. Tudo bem. Kelly, como você se sentiu durante a representação? A representação foi usada para dar a Kelly a chance de praticar a iniciação de uma conversa com uma colega. A terapeuta tornou-a um pouco desafiadora para Kelly, ignorando sua tentativa inicial, mas equilibrou a dificuldade permitindo que Kelly experimentasse sucesso. Representações subseqüentes deveriam incluir interações mais desafiadoras para que Kelly pudesse aplicar suas habilidades em um “cenário de caso pior”. A terapeuta deveria continuar a processar com a menina seus pensamentos e sentimentos antes, durante e depois da representação. Identificar o que foi mais fácil, mais difícil e mais surpreendente em relação à representação também ajudará a tratar pensamentos e crenças mal-adaptativas, bem como previsões imprecisas. Adolescentes deprimidos se beneficiarão de alguns dos mesmos treinamentos de habilidades que as crianças. Os adolescentes podem ter mais consciência de habilidades sociais do que as crianças, mas simplesmente sentem-se constrangidos ou lhes falta prática ou confiança para implementá-las. Entretanto, espera-se que os adolescentes percebam sinais sociais mais sutis do que crianças pequenas, portanto, podem precisar ser educados em comportamentos sociais com sinais não-verbais além de ha- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 164 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure bilidades mais concretas. Ler linguagem corporal, contato visual e sinais verbais são habilidades úteis. Além disso, uma vez que são mais evolutivamente maduros, eles podem se beneficiar de exercícios de observação e captação de sinais sociais de outras pessoas. Os adolescentes podem ser ensinados a observar seus iguais e a imitar o comportamento social em situações nas quais eles se sentem desconfortáveis ou inseguros de normas sociais esperadas. Um adolescente deprimido pode começar observando comportamentos sociais positivos usados por colegas na escola e a reação dos outros a isso. Uma vez identificadas as habilidades, elas podem ser praticadas na sessão através de representação com o terapeuta. O adolescente pode gradualmente testar o uso das habilidades sociais em outras situações. Usar filmes ou programas populares de TV para ilustrar exemplos de comportamentos e sinais sociais é uma estratégia divertida. Nesse exercício, eles identificam seus programas e filmes favoritos e então são instruídos a assisti-los enquanto gravam as habilidades sociais visadas. As gravações podem ser vistas na sessão para ilustrar ainda mais a identificação da habilidade. RESOLUÇÃO DO PROBLEMA A resolução do problema também impõe dificuldades específicas para crianças deprimidas, para quem as dificuldades com tomada de decisão e um senso de desesperança podem fazer a resolução do problema parecer uma tarefa intransponível. Algumas dessas crianças podem precisar ser diretamente ensinadas sobre os passos da resolução. Para outras, os pensamentos disfuncionais podem interferir em sua capacidade de resolver o problema ou de pôr em prática a solução identificada. Pensamentos de que são incapazes de resolver o problema ou de que fracassarão são exemplos de crenças disfuncionais. Identificar os obstáculos e desafiar crenças disfuncionais facilitam a resolução do problema. Para ajudar crianças deprimidas a solucionar problemas, achamos que distanciá-las da situação é inicialmente útil. Fazer a criança pensar em um herói ou em alguém que seja um modelo para então perguntar-lhe como aquela pessoa poderia resolver o problema, assim como colocar a criança na posição de resolver o problema para uma outra pessoa iria gerar gerará mais idéias. TERAPEUTA: Se seu melhor amigo, Jeff, estivesse se sentindo realmente triste porque foi muito mal na prova de gramática, o que ele poderia fazer para resolver o problema? MATTHEW: Ele poderia pedir para a professora lhe dar folhas de exercício extras para a próxima prova. TERAPEUTA: Como isso o ajudaria? MATTHEW: Bem, ele poderia praticar mais e talvez aprender melhor as palavras da próxima vez. TERAPEUTA: Isso parece um bom plano. O que mais ele poderia fazer? MATTHEW: Poderia pedir para sua mãe fazer perguntas para ele antes da prova. TERAPEUTA: Então ele poderia praticar mais e pedir para sua mãe lhe fazer perguntas. Matt, você disse que estava se sentindo triste porque você tirou um D na prova de matemática. Algumas de suas idéias para Jeff podem ajudar você a resolver o seu problema? Esse processo ajuda Matthew a resolver seu problema generalizando as soluções que ele propôs para Jeff. Distanciar-se da situação ajuda-o inicialmente a gerar passos para resolver o problema, permitindo então aplicar esses passos à sua própria situação. Isso pode derrubar os obstáculos que impedem muitas crianças deprimidas de ver soluções alternativas para seus problemas. Identificar soluções alternativas para os problemas é uma barreira maior para crianças deprimidas. A perspectiva pessimista que caracteriza muitas delas apresenta-se como obstáculo para a efetiva resolução do problema e para a geração de possíveis soluções. A criança deprimida pode ver apenas uma solução INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes para um problema, normalmente com um resultado negativo. Construir habilidades na geração de soluções alternativas aumentará significativamente a utilização bem-sucedida da criança deprimida de técnicas de resolução de problemas. AUTOMONITORAÇÃO A identificação de sentimentos e pensamentos prepara o caminho para técnicas de auto-instrução e de análise racional, entretanto, devido à profundidade de seus sentimentos depressivos, algumas crianças deprimidas podem ter problemas em captar seus pensamentos e sentimentos. Nessas circunstâncias, você pode ter que se tornar mais ativo e diretivo no processo de automonitoração. Há várias razões para a dificuldade de crianças deprimidas relatarem seus pensamentos (Fennell, 1989; Padesky, 1988). Algumas têm vergonha deles; então, você deveria investigar as crenças que podem estar por trás da não-revelação desses pensamentos (p. ex., “O que revelaria sobre você se me contasse o que está passando pela sua cabeça?”, “Como imagina que eu reagiria?”). Outras crianças podem preocupar-se que seus sentimentos e pensamentos drásticos as esmagarão. Elas prevêem que se sentirão ainda mais deprimidas e não serão capazes de controlá-los. Nesses casos, uma boa estratégia seria examinar essas crenças (“O que você teme que possa acontecer se me contar o que está passando pela sua cabeça?”), ajudando-as a expressar gradualmente pequenas porções de seus pensamentos e sentimentos de modo que possam ganhar confiança em suas capacidades de autocontrole. Além disso, algumas crianças deprimidas podem estar muito esgotadas por seus sentimentos depressivos. Aqui, as medidas de auto-relato como o CDI vêm a calhar, você pode usar os itens do CDI que a criança endossou como trampolim (p. ex., “Vejo que circulou que se acha feia. Esta é uma crença que você gostaria de mudar?”). Fi- 165 nalmente, a dificuldade em relatar pensamentos e sentimentos pode decorrer do pessimismo e da desesperança, isto é, a incapacidade de captar pensamentos e sentimentos pode ser sua depressão falando. Nessas crianças será preciso focalizar imediata e diretamente o pessimismo e a desesperança (p. ex., “O que faz as coisas mudarem?”, “O que provoca mudança?”, “De que forma não identificar pensamentos e sentimentos o ajuda?”). Nomeando a distorção Nomear a distorção é uma técnica simples que prepara a criança para abordagens de análise racional e de auto-instrução mais avançadas (Burns, 1980; Persons, 1989). A identificação de distorções é ilustrada no exemplo de Tracy, uma menina de 15 anos, perfeccionista, que freqüentemente utiliza pensamento tudoou-nada e catastrofização. TRACY: Eu sei que me saí terrivelmente na prova de biologia. Eu vou rodar em biologia e então nunca vou conseguir entrar em uma boa faculdade! TERAPEUTA: Esse pensamento corresponde a alguma das distorções que aprendemos? TRACY: Eu não me lembro de todas elas. Posso usar a lista da minha agenda da terapia? TERAPEUTA: Claro. Usar a lista a ajudará a lembrar. Você deveria usá-la freqüentemente para checar se você poderia estar usando alguma das distorções. TRACY: Oh, esta é aquela em que eu pego uma coisa e aumento desproporcionalmente, de modo que tudo parece ruim. Catastrofização? TERAPEUTA: É isso aí. É apenas uma palavra enorme que significa que você está “pegando uma coisa e aumentando desproporcionalmente, de modo que tudo parece ruim”. É mais ou menos como dizer que você é azarada, sem pensar no que é mais provável acontecer. TRACY: Eu acho que faço muito isso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 166 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Como se sente quando faz esse tipo de previsão? TRACY: Muito nervosa! TERAPEUTA: Como você acha que estava fazendo isso com sua declaração “Eu vou rodar em biologia e então nunca vou conseguir entrar em uma boa faculdade!”? TRACY: Bem, eu acho que me saí bem em todas as minhas lições de casa. E este foi apenas um teste de perguntas, então ele não vai baixar muito minha nota. E mais, eu ainda posso conseguir um crédito extra. O terapeuta ajudou a enfatizar como tais distorções podem ter um impacto sobre os sentimentos de Tracy (“Como se sente quando faz esse tipo de previsão?”), levando a discussão de volta a sua declaração sobre biologia (“Como você acha que estava fazendo isso com sua declaração ‘Eu vou rodar em biologia e então nunca vou conseguir entrar em uma boa faculdade’?”). A habilidade de nomear distorções pode ser acrescentada à tarefa de casa como parte dos registros de pensamento. Após anotar os pensamentos automáticos, os adolescentes podem identificar quaisquer distorções cognitivas embutidas nos pensamentos. ABORDAGENS AUTO-INSTRUTIVAS A Arca do Tesouro é uma adaptação de uma tarefa auto-instrutiva que faz analogia entre pensamentos de enfrentamento esquecidos ou mal-colocados e um tesouro enterrado. Você e a criança desenham ou mesmo constroem uma “arca do tesouro” na sessão. Desenvolvem, então, declarações de enfrentamento positivas que ficam dentro da arca do tesouro. As declarações de enfrentamento positivas (“Eu não sou mau quando cometo um erro, sou apenas normal.”) podem ser escritas sobre o desenho da arca ou em cartões colocados dentro da arca construída. Você então instrui a criança a ir até a arca do tesouro e retirar seu “saque” positivo sempre que ela se sentir triste. As tarefas de casa para as crianças poderiam incluir preencher uma arca do tesouro com cinco coisas de que elas gostam nelas mesmas. Um exemplo de arca do tesouro é ilustrado na Figura 11.4. A Troca de Moeda é uma outra forma divertida e criativa de ensinar ferramentas de autoinstrução a crianças. Como a Arca do Tesouro, a Troca de Moeda faz uso de analogias. Nesse exercício, pensamentos de enfrentamento positivos são equiparados com moedas novas e bri- Arca do Tesouro Eu não sou mau quando cometo um erro, sou apenas normal. Uma coisa que gosto em mim mesmo é que sou um bom guitarrista. Tirar um B não significa que sou um fracasso. Eu sou um bom aluno. FIGURA 11.4 Exemplo de arca do tesouro. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes lhantes ou notas estalando de novas. As crianças são instruídas a irem à casa da moeda e imprimir moedas emocionais novas. Você poderia desenvolver ainda mais a analogia encorajando-as a rasgar as notas velhas (os pensamentos negativos). Por exemplo, os pensamentos negativos poderiam ser escritos em pedaços de papel usado ou velho, podendo ser devolvidos à casa da moeda para substituição. Finalmente, o dinheiro velho pode ser rasgado e trocado por dinheiro novo (i. e., pensamentos de enfrentamento positivos escritos em pedaços de papel estalando de novos). Para ilustrar o recurso da Troca de Moeda com crianças, considere a seguinte transcrição com Matt, um menino de 11 anos que está lutando com pensamentos auto-críticos dolorosos. Perceba como o terapeuta descreve a Troca de Moeda e ajuda Matt a trocar seu dinheiro. TERAPEUTA: Você sabe como o dinheiro é feito? MATT: Eu acho que ele vem de um grande banco. TERAPEUTA: Mais ou menos. Ele vem da casa da moeda. MATT: Casa da moeda? TERAPEUTA: É um lugar onde o dinheiro é impresso. Você alguma vez viu alguma nota de dinheiro estalando de nova? MATT: Sim, uma vez meu tio me deu uma. Ela era realmente limpa e esticada. TERAPEUTA: Você sabe que a casa da moeda imprime dinheiro novo para substituir o dinheiro velho e gasto. É a mesma coisa que estávamos falando sobre seus pensamentos. Quais são alguns pensamentos gastos que você tem sobre si mesmo? MATT: Eu não sou bom. Ninguém gosta de mim. TERAPEUTA: Escreva esses no papel verde amassado. Eles são como as notas velhas. (Matt escreve os pensamentos no papel velho.) Para que você supõe que é o papel novinho? MATT: Para coisas diferentes que posso dizer a mim mesmo. TERAPEUTA: Exatamente. Vamos ser uma casa da moeda para pensamentos novos, vamos substituir os pensamentos negativos, cansados, por pensamentos novinhos em folha 167 que você pode carregar consigo. Vamos chamar esse jogo de Troca de Moeda. Nessa atividade, Matt aprendeu que pensamentos gastos podiam ser substituídos por pensamentos novos, mais adaptativos. Além disso, ao escrever os novos pensamentos, criou um cartão de enfrentamento. Ele pode carregálo consigo! Finalmente, a natureza experiencial da atividade torna o processo abstrato mais concreto. Matt pode lembrar a tarefa de como colocou velhos pensamentos “fora de circulação”. TÉCNICAS DE ANÁLISE RACIONAL Reatribuição Uma Torta de Responsabilidade (discutida em mais detalhes no Capítulo 8) ajuda a criança a ver sua responsabilidade de forma mais exata e a estimula a examinar explicações alternativas (Padesky, 1988; Seligman e cols., 1995). A técnica envolve a geração de uma lista de todos os fatores que podem ter contribuído para um acontecimento. A criança atribui a cada fator uma porção da torta que representa a quantidade de responsabilidade que aquele fator tem para o resultado. Crianças pequenas provavelmente não entendem de frações ou porcentagens, mas podem beneficiar-se dessa técnica se o terapeuta utilizar uma apresentação primariamente visual. Elas podem colorir ou recortar porções da torta, usando o tamanho do “pedaço” para representar a quantidade de responsabilidade. Uma variação da Torta de Responsabilidade é a Pizza de Reatribuição, jogo baseado em uma imagem popular para muitas crianças. A criança usa cartolina, lápis de cera e tesoura para fazer uma pizza. Ela então faz um cardápio de “sabores”, que consistem dos fatores que acredita estarem contribuindo para o problema ou para a situação. O cardápio basicamente relaciona o fator, ou a atribuição, sendo o “preço” a quantidade de responsabilidade (ver Figura 11.5). A criança então corta os pedaços de pizza INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 168 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure CARDÁPIO DE PIZZA Cogumelos (Minha culpa por brigar com ela) .................................................................................... 1/8 Pepperoni (Estava chovendo) ............................................................................................................. 1/8 Tomates (O outro carro estava indo muito rápido) ............................................................................ 2/8 FIGURA 11.5 Cardápio de pizza. em diferentes tamanhos para representar a quantidade de responsabilidade que está atribuindo a cada fator. “Sabores” como cogumelos e pepperoni podem ser rotulados com as várias atribuições. A Figura 11.6 demonstra como os rótulos de sabores podem ser colocados na pizza. Semelhante às crianças deprimidas, os adolescentes freqüentemente assumem responsabilidade por fatores fora de seu controle. Por exemplo, Stephanie terminou de fazer uma lista de fatores que contribuíram para a separação de seus pais e está agora atribuindo porcentagens a cada fator (ver Figura 11.7). TERAPEUTA: Então você já decidiu que ter sido suspensa da escola é 20%, não escutar seus pais é 20% e brigar com sua irmã é 50%. A próxima coisa da lista é o hábito de beber de seu pai. STEPHANIE: É. Ele bebia muito e isso o tornou realmente mau para nós e para minha mãe. Isso provavelmente é 40%. TERAPEUTA: Certo. Com tudo o que você já listou, temos 130%! O que você acha que isso significa? STEPHANIE: Acho que superestimei algumas das primeiras. Brigar com a minha irmã poderia ser mais como 25%, e não escutar é 15%. Isso perfaz 100% agora. Estava chovendo 1/8 O outro carro estava indo muito rápido 2/8 Minha culpa por brigar com ela 1/8 FIGURA 11.6 Pizza de reatribuição. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 169 Não escutar 15% Ter sido suspensa 20% Hábito de beber do pai 40% Brigar com minha irmã 25% FIGURA 11.7 Torta de Responsabilidade. TERAPEUTA: Certo, mas ainda temos algumas coisas em nossa lista. Qual é o próximo item? O terapeuta e Stephanie continuaram esse processo até todos os itens terem recebido porcentagens. Como com muitos adolescentes deprimidos, a tendência inicial de Stephanie foi culpar-se por eventos negativos, mas examinar todas as possíveis causas e evidências ajudou-a a ver mais claramente o que é e o que não é responsabilidade sua. Ao fazer isso, precisou reatribuir a responsabilidade de forma mais adequada. Verificação da hipótese Conduzir experiências para testar previsões ensina as crianças a examinarem a evidência antes de tirarem conclusões. As experiências incluem colher evidências a favor e contra pensamentos automáticos, registrar observações e examinar mudanças nos pensamentos e sentimentos. Os resultados ajudam a desafiar pensamentos automáticos como “Todo mun- do na escola me odeia” ou “Eu não vou passar em leitura”. Essas experiências são planejadas para testar a evidência apoiando determinados pensamentos. No Repórter, você e a criança trabalham como repórteres em busca de uma história. Distorções cognitivas são “indícios falsos” na história, desencaminhando potencialmente a criança de encontrar a “verdade”. Portanto, experiências e testes de evidência são planejados para se encontrar os fatos sem se desviar por indícios falsos. Você pode ensinar a criança a trabalhar como um Detetive Particular para verificar evidências. O detetive está trabalhando para descobrir a verdade e resolver a questão “Minha expectativa/suposição é verdadeira?”. A técnica do Detetive Particular é introduzida com uma discussão sobre detetives: “Você sabe o que um detetive particular faz? Um detetive particular procura indícios ou evidências para responder perguntas. Os detetives particulares às vezes respondem perguntas para entender um mistério ou encontrar um objeto ou pessoa perdida. O detetive tem um palpite ou INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 170 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure uma suposição sobre o que aconteceu, recolhe os fatos, junta-os e então propõe uma resposta. Aqui vamos agir como detetives para colher indícios e responder à pergunta “Minha hipótese/suposição é verdadeira?”. Isso nos ajudará a responder perguntas sobre seus problemas, checar a evidência e assegurar que ela corresponde à verdade. Então, você será um detetive particular decifrando a verdade sobre as coisas que diz para si mesmo.” Após introduzir a técnica do Detetive Particular, você deveria ilustrá-la, trabalhando com um exemplo da vida da criança (ver Figura 11.8). Isso servirá como tarefa gradual para quando a criança trabalhar de forma mais independente. Os adolescentes podem ser ensinados a completar mapas resumindo as evidências que apóiam e as que contestam suas hipóteses. Em um lado do mapa, listam a evidência que apóia a hipótese 100%. Do outro, listam fatos que não a apóiam. É importante que apenas fatos (versus opiniões) sejam listados. Quando Jon, um menino de 15 anos, identificou a hipótese “Eu sou um estúpido”, identificou “Eu sou um fracasso” como evidência apoiando sua crença. Trabalhamos com Jon para diferenciar fatos de opiniões. Uma forma de fazêlo é perguntar “Outras pessoas concordariam com esta declaração?”. Ele então fez um mapa no qual listou a evidência a favor e contra “Eu sou um estúpido”. Após completá-lo, Jon concluiu, graças ao diálogo socrático, que “A evidência mostra que não sou totalmente estúpido, embora às vezes diga para mim mesmo que sou quando cometo um erro”. Um detetive particular presta atenção a pessoas e coisas à sua volta para obter pistas para seus palpites. Você pode trabalhar como um detetive particular para checar as pistas sobre as coisas que o incomodam. Escreva uma frase sobre alguma coisa que o esteja incomodando a fim de ser investigada. (Qual é o seu palpite?) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Quais são as pistas? (Lembre-se de que pistas podem ser coisas que você faz, vê, ouve, aprende, etc.) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Agora, reúna as pistas. As pistas que encontrou mostram que seu palpite estava certo ou errado? Qual é sua conclusão? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ FIGURA 11.8 Registro do Detetive Particular. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Técnicas de continuidade Uma técnica de continuum (J. S. Beck, 1995; Padesky, 1988) é uma forma útil de diminuir o pensamento tudo-ou-nada das crianças. Crianças deprimidas colocam-se em categorias de ou/ou. Por exemplo, Jenny, 14 anos, achava que por ter tirado um B em seu boletim escolar era um total fracasso. Albert, 16 anos, achava que por não ser “atlético” era completamente impopular. Finalmente, Greta, 12 anos, acreditava que porque as outras meninas faziam troça de seu cabelo e de suas roupas ela era uma total perdedora. A técnica de continuum funciona para lançar dúvidas sobre esses rótulos ou/ou mediante a análise racional. Geralmente, recomendamos técnicas de continuum com crianças mais velhas e com adolescentes. Começaremos com uma descrição geral e então sugeriremos várias adaptações. Suponha estar trabalhando com Greta. Primeiro, você traça uma linha com dois pontos extremos (ver Figura 11.9). Em um extremo, coloque o rótulo “Total Perdedora”, no outro, o rótulo “Totalmente Perfeita”. Então peça a Greta para fazer especificamente uma lista de critérios que definem cada rótulo. O próximo passo é colocar pessoas conhecidas em algum lugar sobre a linha. Finalmente, coloca a si mesma na linha e então chega a uma conclusão. Como você pode ver na figura, os critérios são tudo ou nada. Muito poucas pessoas pro- Betty Vizinho Irmã vavelmente estariam no extremo alto ou no baixo. Veja onde Greta colocou-se. Ela está em um ponto médio “acima da média”. A questão intrigante é que ela está na verdade “atrás” apenas de sua mãe e da estrela do time da ginástica. Com esses dados subjetivos em mãos, você poderia perguntar-lhe “Se alguém fosse um total perdedor, onde estaria na linha? Na sua cabeça, você está um pouco atrás de sua mãe e de Krissy. Mesmo que isso fosse verdade, como isso faria de você uma total perdedora?”. O desenho da linha pode ser muito abstrato para algumas crianças. Você poderia usar caixas para representar cada extremo do continuum. Por exemplo, você poderia pegar duas caixas de sapato e intitular cada uma: “Total Perdedor” e “Totalmente Perfeito”. Os critérios poderiam ser escritos em cartões ou pedaços de papel e colocados dentro das caixas. Estas poderiam ser posicionadas em lados opostos da mesa ou do chão. Nomes de pessoas que se enquadram nos critérios poderiam ser colocados sobre a mesa, considerando o quanto satisfazem os cartões de critérios dentro de cada caixa. A metáfora da caixa concretiza o conceito e dá origem a analogias significativas. Por exemplo, você pode falar com as crianças sobre como “elas se encaixam” nessas categorias ou rótulos. Além disso, pode-se discutir com as crianças como a tarefa as ajuda a “pensar fora da caixa”. Eu TOTAL PERDEDORA Mãe Krissy TOTALMENTE PERFEITA Cabelo fora do lugar. Roupas fora de moda. Parece uma figura “antes” de uma maquilagem. É desengonçada na ginástica. Tira notas baixas na escola. Usa álcool e drogas. 171 Cabelo completamente perfeito. Roupas da moda. Sempre parece uma figura de revista de moda. Faz exercícios perfeitos ou quase perfeitos. Tira notas altas na escola. Recusa-se a usar álcool e drogas. FIGURA 11.9 O continuum de Greta. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 172 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure CONCLUSÃO A terapia cognitiva oferece uma gama de intervenções que você pode adaptar à sintomatologia e ao nível de desenvolvimento específicos do cliente. Os sintomas depressivos podem manifestar-se de diferentes maneiras, dependendo do temperamento, da idade, do gênero, da cultura ou do nível de desenvolvimento da criança. Neste capítulo, ilustramos inúmeras for- mas de aplicar criativamente técnicas cognitivas em crianças e adolescentes deprimidos. Lembrese: é importante manter as intervenções divertidas e envolventes, especialmente para crianças deprimidas. Nós o encorajamos a adaptar as intervenções fornecidas neste capítulo para satisfazer as necessidades individuais de seus clientes. Além disso, use a própria criatividade para aplicar técnicas cognitivas de formas novas e divertidas. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 173 12 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Ansiosos SINTOMAS DE ANSIEDADE NO JOVEM Ansiedade, medos e preocupações são ocorrências comuns na infância. Os estressores contemporâneos, como exigências acadêmicas, drogas, violência e doenças sexualmente transmissíveis, pressionam crianças e adolescentes, e lidar com as pressões inevitáveis da infância pode ser bastante difícil. De acordo com o modelo cognitivo, cinco esferas de funcionamento mudam quando as crianças ficam ansiosas. Elas experimentam alterações psicológicas, de humor, comportamentais, cognitivas e interpessoais. O tratamento naturalmente centra-se em acalmar os sintomas angustiantes, ensinando mais habilidades de enfrentamento. Muitas crianças ansiosas experimentam queixas corporais ou somáticas. Elas aparentam inquietação, às vezes parecendo estar desconfortáveis do próprio corpo. Comumente relatam sudorese profusa, tontura, vertigem, desconforto estomacal, taxas cardíacas aumentadas, falta de ar e irregularidades intestinais. Em geral, suas queixas físicas já foram avaliadas por um pediatra, entretanto, se a criança não o consultou e apresenta algumas dessas múltiplas queixas somáticas, você deveria recomendar uma avaliação física feita por um médico. Preocupação, apreensão, pânico, medo e irritabilidade são os componentes emocionais da ansiedade. As crianças podem usar uma linguagem mais colorida e poética para relatar sua ansiedade. Elas podem dizer que se sentem “trêmulas”, “nervosas” ou “apreensivas”. Ouvimos crianças relatarem ansiedade dizendo que se sentem “nauseadas” ou “estranhas” por dentro. Francis e Gragg (1995) observaram que crianças com medo de contaminação pode relatar que se sentem “com micróbios”. Os sintomas comportamentais gerais refletem sinais mais declarados de ansiedade. A evitação é a marca registrada de sintomas ansiosos. As crianças geralmente são encaminhadas porque não são mais capazes de evitar as circunstâncias que temem ou porque sua evitação atingiu um enorme custo (trabalho escolar, problemas de saúde, problemas com os colegas, conflito familiar). Roer as unhas, chupar o dedo, compulsões e hipervigilância são outros sintomas comportamentais comuns de ansiedade. As crianças podem envolver-se nesses comportamentos para se acalmar ou para lidar com situações ameaçadoras. Como se sabe, crianças ansiosas são desatentas, distraídas e inquietas. Quando uma criança esquadrinha o ambiente constantemente, procurando e esperando perigo, é difícil concentrar-se e sentar-se quieta. Muitas acreditam que sua sobrevivência depende de ser um alvo em movimento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 174 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Os sintomas cognitivos refletem a forma como as crianças acondicionam informações. Os diálogos internos de crianças ansiosas são pontuados por previsões e expectativas catastróficas de enfrentamento mal-sucedido (p. ex., “Alguma coisa ruim vai acontecer, e não vou ser capaz de lidar com isso”). Suas mentes concentram-se nos aspectos potencialmente ameaçadores das situações (p. ex., “E se _________ acontecer?”). Elas esperam que o pior aconteça e preocupam-se com suas capacidades de enfrentamento. Considere este exemplo. Jake é um aluno de sexta série, altamente competente, mas extremamente perfeccionista, assolado por expectativas terríveis de que entenderá mal ou esquecerá de fazer uma lição. Conseqüentemente, verifica repetidamente sua própria agenda e pede a seus professores intermináveis explicações. Ele espera ser pego mal- preparado e desapontar catastroficamente a si mesmo e aos outros. Na verdade, Jake raramente esqueceu de fazer uma tarefa significativa, o que, no entanto, não é suficiente para aliviar seu desconforto. Kashani e Orvaschel (1990, p.318) observam apropriadamente que “a ansiedade exerce seus efeitos mais prejudiciais nas esferas interpessoais de funcionamento”. Ler em voz alta ou falar em aula são situações penosas para crianças ansiosas (Kendall e cols., 1992). Além disso, ser designado para um grupo para um projeto de aula, ser escolhido para um time, participar de situações sociais não-estruturadas e fazer testes são áreas de tensão comuns para crianças ansiosas (Beidel e Turner, 1998). Elas são altamente inibidas e extremamente sensíveis à avaliação negativa ou à fiscalização dos outros. Casey é uma menina de 10 anos que considera situações sociais e projetos de pequenos grupos ameaçadores. Um dia, na aula de estudos sociais, a professora pediu que a turma colorisse cada estado do mapa de uma cor diferente, informando às crianças que iriam trabalhar em parcerias. Logo, Casey começa a ruminar sobre com quem formaria o grupo e conseqüentemente dessintonizou a professora. Seu diálogo interno é repleto de pensamentos como “Quem vou escolher? Eles vão me escolher? E se não quiserem ficar comigo? E se eu for a última? E se eu ficar sozinha?”. Esses pensamentos correm acelerados por sua mente, lançando-a num turbilhão. Em meio a isso, ouve a professora dizer “Muito bem, crianças, formem os grupos de trabalho”. Atordoada, Casey percebe agora que não tinha prestado atenção a todas as outras instruções da professora, o que a deixa momentaneamente paralisada. Essa leve hesitação a faz demorar a escolher um companheiro. A demora, por sua vez, significa que todos já escolheram seus pares, deixando-a sozinha. Ela agora tem que ir até a professora e admitir que não tem um parceiro e não tem idéia sobre a tarefa. A professora responde criticamente, abastecendo o medo de Casey de avaliação negativa e de ridículo. Ela fica sozinha, sem um parceiro, e sua visão de si mesma como intrusa é fortalecida. Pais com filhos ansiosos podem ser excessivamente envolvidos ou pouco envolvidos nas vidas deles (Chorpita e Barlow, 1998; Kendall e cols., 1991). Pais pouco envolvidos são distantes, retraídos e afastados de seus filhos. Eles podem largar o filho no seu consultório para você “consertar” e voltar após seu trabalho de “reparo” ser completado. Conseqüentemente, podem esquecer sessões parentais e/ou deixar de realizar atribuições de controle da contingência. Pais excessivamente envolvidos, superprotetores, querem proteger seus filhos de estressores inevitáveis da vida. Eles não confiam nos recursos de enfrentamento de seus filhos e os vêem como crianças muito frágeis. Como um exemplo de superproteção, tomemos o caso de uma mãe cuja filha não gosta da comida da escola. Ela subitamente percebe que a filha esqueceu de levar seu lanche, então corre para a escola com um sanduíche para que a criança não fique aborrecida na hora do lanche. DIFERENÇAS CULTURAIS E DE GÊNERO NA EXPRESSÃO DE SINTOMAS Silverman, LaGreca e Wasserstein (1995) investigaram preocupações em crianças brancas, afro-americanas e hispânicas de segunda a sexta séries. Eles verificaram que crianças afro-ameri- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes canas preocupam-se mais intensamente com guerra, dano pessoal e família. Beidel, Turner e Trager (1994) não encontraram diferenças étnicas entre crianças afro-americanas e brancas em medidas de testes de ansiedade. Entretanto, um grande número de crianças afro-americanas satisfazia os critérios para ansiedade social. Treadwell, Flannery-Schroeder e Kendall (1995) verificaram que, embora a maioria dos itens da Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985) fosse endossada similarmente por crianças afro-americanas e brancas, as primeiras endossavam os itens de raiva na escala a uma taxa mais alta. Neal, Lilly e Zakis (1993) verificaram que a maioria dos medos era similarmente endossada por crianças afro-americanas e por crianças brancas, entretanto, o fator medos-da-escola não era tão fundamental para crianças afro-americanas quanto para suas contrapartes. O medo de cortar o cabelo era uma preocupação maior para crianças afro-americanas do que para as brancas. Diversos autores (Hicks e cols., 1996; Ginsburg e Silverman, 1996; Silverman e cols., 1995) encontraram semelhanças consideráveis entre crianças brancas ansiosas e crianças hispânicas ansiosas. Em termos de diferenças, as crianças hispânicas apresentavam mais dificuldades de ansiedade de separação e preocupavam-se mais com a saúde do que as brancas (Silverman e cols., 1995). Silverman e seus colaboradores também encontraram uma diferença de gênero indicando que meninas hispânicas tinham mais preocupações com a escola e mais ansiedade de desempenho do que meninos hispânicos. Nossa revisão encontrou poucos artigos sobre transtornos de ansiedade em crianças nativas americanas. Munn, Sullivan e Romero (1999) verificaram que crianças nativas americanas e brancas obtiveram escores de sintoma semelhantes na RCMAS, mas advertiram que esses resultados podem estar limitados a crianças cherokees altamente aculturadas. As diferenças de gênero nos transtornos de ansiedade parecem ser específicas ao contexto. Estudos da comunidade revelaram que há mais meninas do que meninos ansiosos (Beidel e Turner, 1998), entretanto, estudos clínicos não 175 demonstram diferenças de gênero significativas (Treadwell e cols., 1995). É uma descoberta interessante, mas ainda não muito entendida (Castellanos e Hunter, 1999). Uma possível hipótese levantada por Treadwell e colaboradores (1995) é que, uma vez que os sintomas de ansiedade justifiquem intervenção clínica, as diferenças de gênero são menos notáveis. Uma hipótese complementar é que meninas ansiosas excedem em número meninos ansiosos em estudos da comunidade porque elas são socializadas para serem emocionalmente mais expressivas. Uma vez que (1) meninas são socializadas para serem emocionalmente mais expressivas do que meninos e (2) a ansiedade pode ser mais permissível em meninas, (3) há mais tolerância social por sintomas de ansiedade em meninas e (4) portanto, as meninas devem exibir sintomas de ansiedade mais extremos para serem encaminhadas a tratamento. Devido ao número limitado de estudos e à tendência de esta linha de pesquisa confundir diferenças demográficas com variações etnoculturais (Beutler, Brown, Crothers, Booker e Seabrook, 1996; Cuellar, 1998), sugerimos interpretar os resultados com cautela. Ao tentar entender essas descobertas, achamos útil examinar as semelhanças e as diferenças. Por exemplo, quais são as implicações das semelhanças? Primeiro, pode haver aspectos comuns de ansiedade que atravessam diferenças de gênero e étnicas. Segundo, as semelhanças podem ser um produto de técnicas de medição. Certamente, faria sentido que, se medidas desenvolvidas em dimensões diagnósticas/conceituais ocidentais fossem utilizadas para todas as crianças, algumas semelhanças surgiriam. Terceiro, as crianças participantes da pesquisa e as clientes da clínica podem ser mais altamente aculturadas do que as crianças que não participaram da pesquisa ou que procuram serviços de saúde mental tradicionais. As diferenças encontradas na expressão do sintoma podem revelar medos e ansiedades específicos ao contexto (p. ex., cortar o cabelo, escola, bairro violento). Na verdade, precisamos tratar desses elementos contextuais específicos. Além disso, as diferenças na expressão do sintoma (p. ex., maior irritabi- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 176 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE Turner (1998) relatam características psicométricas sólidas e afirmam que a SPAI-C é mais adequada para crianças entre as idades de 8 e 14 anos. Para crianças com mais de 14 anos, sugerem a versão adulta da escala e, para crianças menores de 8 anos, a versão para pais. Revised Children’s Manifest Anxiety Scale Fear Survey Schedule for Children-Revised A Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985) é uma medida de sintomatologia ansiosa de crianças amplamente usada. Trinta e sete itens de sim ou não constituem o inventário. A RCMAS produz um Escore de Ansiedade Total; quatro escores de fator: Sintomas Fisiológicos, Preocupações, Avaliações Sociais, Dificuldades de Concentração; e uma Escala de Mentira. As pontuações podem ser relatadas como escores brutos, escalas de percentual, e/ou escores-padrão. A RCMAS é designada para crianças entre 6 e 19 anos. O Fear Survey Schedule for ChildrenRevised (FSSC-R; Ollendick, 1983) é uma escala de 80 itens que aborda uma variedade de medos infantis comuns. A escala possui sólidas propriedades psicométricas e é adequada para crianças de 7 a 16 anos (Ollendick, King e Frary, 1989). O FSSC-R gera um Escore de Medo Total e cinco escores de fator: Medo de Fracasso e Crítica, Medo do Desconhecido, Medo de Ferimento e de Animais Pequenos, Medo de Perigo e Morte e Medos Médicos. Escala de Ansiedade Multidimensional para Crianças UMA PALAVRA SOBRE AVALIAÇÕES MÉDICAS A Escala de Ansiedade Multidimensional para Crianças (MASC; março de 1997) contém 39 itens que se dividem em quatro subescalas. A MASC é adequada para crianças de 8 a 19 anos. As quatro subescalas geradas pela MASC incluem Evitação de Dano, Sintomas Físicos, Ansiedade Social e Separação/Pânico. A MASC também contém uma Escala de Ansiedade Total, um Índice de Inconsistência e um Índice de Transtorno de Ansiedade. Um formulário curto e acessível, de 10 itens, também está disponível. Pessoas jovens com transtornos de ansiedade podem apresentar muitos sintomas físicos, assim como certas condições médicas podem imitar queixas de ansiedade. Portanto, como parte do processo de avaliação, recomendamos uma avaliação médica completa da criança por um pediatra. Primeiro, a avaliação médica pode excluir qualquer problema físico que esteja mascarando um transtorno de ansiedade. Segundo, revelará qualquer problema físico coexistente que possa exacerbar a ansiedade. Terceiro, como terapeuta, você precisa saber se a ansiedade do cliente pode exacerbar uma condição médica. Quarto, se a criança estiver tomando remédio, deve-se saber que influência ele tem sobre os sintomas ansiosos. Quinto, em casos de ansiedade aguda, uma medicação pode ser indicada para que a criança possa beneficiar-se totalmente da psicoterapia. Sexto, os dados obtidos de uma avaliação médica serão úteis na verificação de medos e ansiedades da criança relacio- lidade, somatização) sugerem que deveríamos dirigir a atenção a esses alvos de tratamento e incorporá-los a nosso plano de intervenção. Social Phobia and Anxiety Inventory for Children O Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C; Beidel, Turner e Morris, 1995) trata especificamente de sintomas associados a fobia social. A gravidade do sofrimento é classificada em uma escala de 3 pontos. Há versões separadas para os pais e para a criança. Beidel e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes nados à saúde. Finalmente, você necessitará de uma liberação médica realizar algumas formas de tratamento de exposição. ESCOLHA DE INTERVENÇÕES NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Em seu trabalho com adultos, Padesky (1988) sugere titular o tipo de intervenção de acordo com o nível de sofrimento do cliente. Por exemplo, quando uma criança ansiosa está em um estado de baixa estimulação, você poderia optar por ensinar a ela técnicas de gerenciamento do tempo ou trabalhar com seus pais para diminuir sua ingestão de cafeína ou sua exposição a filmes assustadores ou violentos. Em seguida, você poderia acrescentar o relaxamento. Finalmente, é possível iniciar abordagens de resolução do problema. 177 Nesta seção, apresentamos técnicas de maneira gradual e seqüencial. Começamos com as de automonitoração, depois tratamos de intervenções cognitivas e comportamentais relativamente simples e, finalmente, prosseguimos para intervenções cognitivas e comportamentais mais complexas (ver Figura 12.1). É muito improvável que você precise usar com cada criança todas as intervenções relacionadas. Quando escolher sua abordagem de intervenção, tenha em mente o estágio da terapia. No início, provavelmente a criança utilizará técnicas simples e de automonitoração. Além disso, você deve assegurar-se de que as crianças podem identificar seus pensamentos, sentimentos e comportamentos pela automonitoração antes de usar outros instrumentos de intervenção. Finalmente, a escolha da intervenção depende do que se quer realizar. Por isso, criamos uma tabela que inclui um menu de intervenções e suas razões para orientá-lo (ver Tabela 12.1). Automonitoração Intervenções Simples Comportamental Cognitiva Relaxamento Dessensibilização Sistemática Habilidades Sociais Auto-instrução Previsão de Ansiedade Descatastrofização Intervenções Complexas Comportamental Cognitiva Exposição Habilidades de Análise Racional FIGURA 12.1 Seqüência recomendada de estratégias cognitivo-comportamentais. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 178 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TABELA 12.1 Processo, instrumento e objetivo terapêutico Processo terapêutico Instrumento Específico Objetivo Automonitoração Balões Determina Unidades Subjetivas de Sofrimento. Serve como base para a construção de hierarquia de ansiedade e medo. Identifica os componentes cognitivos, emocionais interpessoais, fisiológicos e comportamentais do medo. Forma a base para intervenções subseqüentes. Avalia o “grau” de medo e de ansiedade. Serve como base para a intervenção. Permite a avaliação quantitativa e qualitativa de componentes específicos de medos e ansiedades. Fornece alvos de tratamento. Diminui a tensão muscular e as queixas somáticas Trilhos dos Meus Medos Termômetro do Medo Inventários de Auto-relato Relaxamento Contracondicionamento Treinamento de habilidades sociais Relaxamento Muscular Progressivo Controle da Respiração Dessensibilização Sistemática Fantoches Enevoado Ignorância Observação Técnicas cognitivas de autocontrole Respondendo ao Medo Se o Pior Acontecer Alarmes Real versus Falso Apenas Porque Experimentação Comportamental Teste de evidência Procedimentos baseados no desempenho Auto-recompensa Exposição Luz Vermelha/ Luz Verde Distintivo de Coragem Diminui a tensão e regula a respiração. Rompe as associações entre sinais geradores de ansiedade e resposta de medo. Proporciona a prática de habilidades sociais de maneira divertida e gradual. Dá às crianças uma habilidade verbal para anular a provocação. Fornece uma forma simples de “fugir” de circunstâncias de provocação. Dá às crianças dados sobre opções de habilidades sociais e fornece modelos. Facilita a aquisição e a aplicação de diálogos internos mais adaptativos. Bom com crianças menores (8 a 11 anos). Diminui padrões de pensamento catastrófico (bom com crianças de 8 a 11 anos). Fornece uma forma para as crianças checarem se suas preocupações são exatas ou não (bom com crianças de 8 a 11 anos). Oferece uma forma de separar a opinião de outros de fatos. Dá às crianças oportunidade de testar previsões através da prática. Permite a consideração dos atos apoiando ou desconfirmando suas crenças ansiosas. Fornece dados genuínos sobre o desempenho, ajuda crianças a se habituar ao medo e a testar crenças. Forma divertida de praticar exposição: a criança “congela no lugar” para simular exposição. Recompensa que registra sucesso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes AUTOMONITORAÇÃO 179 A seguinte transcrição oferece uma introdução que se revelou bem-sucedida com crianças. Automonitoração com crianças Os índices de Subjective Units of Distress (SUDS) são formas convencionais de automonitoração (Masters e cols., 1987) que titulam o nível de cada medo ou a preocupação. A criança julga a intensidade e confere ao item um valor numérico. Quanto mais intenso o medo ou preocupação, mais alto o nível de sofrimento subjetivo. Friedberg e colaboradores (2001) modificaram o processo de classificação de SUDS em um procedimento de Balões. A escala de classificação consiste de uma série de balões, e a criança simplesmente colore o número de balões que corresponde a cada medo. O Trilhos dos Meus Medos (ver Figura 12.2) é uma divertida tarefa de automonitoração para crianças na qual aprendem a reconhecer a relação entre várias situações, pensamentos, sentimentos e ações. A tarefa é relativamente simples e direta e utiliza metáforas de trem, trilhos e estações. O Trilho dos Meus Medos fornece dados específicos com relação aos medos das crianças, uma vez que elas identificam os componentes individuais associados a seus medos. O Trilho dos Meus Medos inicia com a criança desenhando um trem; isso a envolve na tarefa. O próximo passo requer que a criança rastreie seus medos. Conforme revela a Figura 12.2, há seis estações que o trem visita (Estação Quem, Estação Mente, Estação Onde, Estação Ação, Estação Corpo e Estação Sentimento). É importante que a criança visite cada estação, mas a ordem com que faz isso é irrelevante. Quando o trem pára em uma estação, a criança colore o prédio e responde à pergunta na estação. O terapeuta deve ajudá-la a responder a cada pergunta ou estimular o mais especificamente possível. A criança registra suas respostas nos espaços fornecidos. Pode-se usar a amostra do registro contido na Figura 12.3 como exemplo. Nós o encorajamos a introduzir o Trilho dos Meus Medos de maneira animada e envolvente. TERAPEUTA: Prestar atenção aos lugares, às pessoas e às coisas à sua volta também é um jeito importante de ajudá-lo a rastrear seu medo. O registro Trilhos dos Meus Medos é outra forma de você ser responsável por seus medos. Você gosta de trens ou de montanhas-russas? HOLLY: Sim. TERAPEUTA: O que você gosta neles? HOLLY: São divertidos. TERAPEUTA: Eu gosto deles porque param em diferentes lugares. Como você acha que seus medos e preocupações são iguais a um trem? HOLLY: Não sei. TERAPEUTA: Eles são iguais a trens ou montanhas-russas porque, quando meninos e meninas se preocupam, suas mentes correm como uma locomotiva de trem. Seus corações batem rápido, e eles suam. Finalmente, quando você se preocupa muito, seu trem de preocupação sai dos trilhos e é mais difícil chegar aonde você quer ir. A metáfora do trem é especialmente produtiva para muitas crianças. Você pode usar a metáfora do trem para representar linhas férreas, metrôs ou mesmo carros de montanharussa. Por exemplo, a noção de um trem inclinando-se fora de controle pode comparar-se à experiência fenomenológica da criança de sua ansiedade. Além disso, usar esta metáfora para falar sobre estar descarrilado ou sair fora dos trilhos pode ser um “estalo” para muitas crianças. Finalmente, as estações enfatizam os diferentes componentes da ansiedade. Por exemplo, as crianças podem reconhecer facilmente os componentes fisiológicos (Estação Corpo) e os aspectos comportamentais (Estação Ação) de seus medos, mas estar relativamente inconscientes de seus pensamentos geradores de ansiedade (Estação Mente). Você pode aplicar as metáforas de trilhos, estações e trens para ilustrar esse processo para as crianças. O se- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 180 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Estação Mente Estação Quem O que passa na sua mente quando está com medo? Quem está por perto quando você sente medo? Estação Onde Estação Ação Em que lugares você fica com medo? O que você faz quando fica com medo? Estação Sentimento Estação Corpo Como você se sente quando está com medo? Como seu corpo fica quando você está com medo? FIGURA 12.2 Registro Trilhos dos Meus Medos. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. guinte diálogo fornece algumas dicas para maximizar a metáfora do trem e manter uma atitude lúdica. TERAPEUTA: Você já andou de trem ou de montanha-russa? RAY: Sim, eu fui a um parque de diversões onde havia uma montanha-russa. Às vezes fico com medo quando ando. Meu pai fica tonto. TERAPEUTA: A montanha-russa faz algumas curvas muito rápido. RAY: Ela também vai para cima e para baixo, como numa montanha. TERAPEUTA: O trem parece que vai sair dos trilhos, não parece? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Estação Mente Estação Quem O que passa na sua mente quando está com medo? Quem está por perto quando você sente medo? As pessoas vão pensar que sou louco. As pessoas vão ficar aborrecidas comigo. Ninguém vai gostar de mim Estação Onde 181 professores outras crianças Estação Ação Em que lugares você fica com medo? O que você faz quando fica com medo? na escola em festas Fico em silêncio Tento ficar imóvel Olho muito à minha volta na pracinha Estação Sentimento Estação Corpo Como você se sente quando está com medo? Como seu corpo fica quando você está com medo? preocupado suado apavorado muito nervoso em pânico minha boca fica seca eu me sinto duro FIGURA 12.3 Registro Trilhos dos Meus Medos completado. RAY: É isso que é assustador. TERAPEUTA: Exatamente, seus medos e preocupações são um pouco como uma montanha-russa. Eles o levam em uma viagem assustadora que é cheia de surpresas. Você acha que se soubesse antecipadamente onde a montanha-russa vai parar ou pegar velocidade você teria tanto medo? RAY: Eu não sei. TERAPEUTA: Como seria descobrir isso? RAY: Bom, eu acho. TERAPEUTA: Vamos tentar. Primeiro, vamos ler a folha de registro juntos. (Lê junto com Ray.) Agora desenhe o tipo de trem com que o seu medo se pareceria. RAY: Posso usar a cor que quiser? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 182 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: O medo é seu, portanto é tudo com você. RAY: Certo. Eu vou fazê-lo vermelho bem forte. (Desenha o trem.) TERAPEUTA: Vamos fingir que suas preocupações e seus medos são passageiros deste trem. Quais estariam viajando em seu trem vermelho? RAY: As preocupações com o fato de outras crianças não gostarem de mim ou de que minha professora sendo má para mim. TERAPEUTA: Certo. Vamos ver aonde este trem vai. Você movimenta o trem nos trilhos para cada estação. Cada uma tem seu próprio nome. Agora leia o nome de cada estação. Automonitoração com adolescentes A automonitoração com crianças mais velhas e adolescentes é, geralmente, direta. Silverman e Kurtines (1996) criaram o Termômetro do Medo como um instrumento de automonitoração útil. O Termômetro do Medo é o desenho de um termômetro com diferentes gradientes de medo. Os adolescentes podem desenhar seus próprios Termômetros do Medo ou você pode fornecê-los com os desenhos em branco. Independentemente de como são desenhados, achamos importante o adolescente determinar a escala de graduação ou graus de medo. Portanto, para alguns adolescentes, uma escala de 1 a 5 satisfará suas necessidades; outros podem querer desenhar uma escala de 1 a 100. Os adolescentes devem ser encorajados a completar o Termômetro do Medo da forma que preferirem. Por exemplo, alguns jovens preferem simplesmente circular os graus de medo no Termômetro do Medo. Outros podem querer sombrear o mercúrio no Termômetro do Medo para refletir seus níveis de medo. Instrumentos de auto-relato como RCMAS ou MASC também são meios de automonitoração úteis para adolescentes. Eles podem fazer os inventários em uma base regular (geralmente recomendamos uma vez por semana durante quatro semanas). Os escores deveriam então ser traçados e dados ao adolescente como uma forma de automonitorar-se, podendo então ser usados como sinais para enfrentamento e resolução do problema (p. ex., “O que você faz quando se sente envergonhado em um 3?”). TREINAMENTO DE RELAXAMENTO O treinamento de relaxamento parece muito apropriado para crianças ansiosas com queixas somáticas (Eisen e Silverman, 1993). O treinamento de relaxamento requer que as crianças se focalizem em sua respiração e na tensão muscular. Crianças introspectivas terão dificuldade em centrar a atenção em seus sinais corporais, então, trabalha-se primeiro com as cognições ruminativas ou concomitantemente ao relaxamento. Esse treinamento também envolve instruções um pouco elaboradas. Deve-se ter o cuidado de torná-las concretas e compreensíveis, especialmente para as crianças menores. Crianças ansiosas altamente inquietas são um desafio para um terapeuta ensinar técnicas de relaxamento. É difícil fazer a criança relaxar se ela não consegue ficar parada! Metáforas de esportes podem ser úteis para elas (Sommers-Flannagan e Sommers-Flannagan, 1995). Por exemplo, você poderia preparar a criança mostrando-lhe um vídeo de um atleta fazendo relaxamento. A criança e o terapeuta poderiam assistir a jogadores de basquete, de futebol ou de tênis enquanto se preparam para um arremesso, para uma cobrança de pênalti ou um para saque. O vídeo é uma boa idéia porque pode-se combinar o interesse, o gênero e a etnia da criança com um modelo adequado. É possível também parar e rever cada fita com a criança fazendo perguntas como “O que o jogador está fazendo para relaxar?” ou “ O quanto ele está imóvel?”. Simplificar o procedimento também ajudará. O relaxamento pode tornar-se uma tarefa gradual, iniciando, por exemplo, um relaxamento muscular progressivo com apenas um ou dois grupos musculares (Kendall e cols., 1992), e com a crescente habilidade da criança, podem-se acrescentar outros grupos. Freqüentemente, as INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes crianças têm dificuldade em entender a fase tensão-relaxamento do relaxamento muscular. Brinquedos de borracha, apitos ou outros brinquedos são úteis e aumentam a diversão (Cautela e Groden, 1978, conforme citado por Morris e Kratochwill, 1998). Quando uma criança tensiona adequadamente um grupo muscular, obtém uma resposta (p. ex., o pato de borracha grasna) que lhe diz que está exercendo a habilidade de maneira correta. Da mesma forma, soprar um apito ou encher balões ensina os fundamentos do controle da respiração (Warfield, 1999). Para algumas crianças, o ato de focalizarse em suas sensações corporais é em si gerador de ansiedade. Crianças sensíveis à ansiedade esquadrinham seus corpos em busca de qualquer sinal de tensão e interpretam catastroficamente reações corporais normais (Kendall e cols., 1991; Vasey, 1993). Conseqüentemente, o relaxamento muscular progressivo e o controle da respiração podem ser percebidos como bastante ameaçadores por elas. Nesses casos, estabelecer o relaxamento como uma experiência pode ajudar (p. ex., “O que você prevê que poderia acontecer?”). Como as crianças também podem temer perder o controle, usar técnicas cognitivas para testar suas expectativas será produtivo. A seguinte transcrição ilustra como trabalhar com o medo de sensações de uma criança relacionado ao procedimento de relaxamento. TERAPEUTA: Você parece pouco à vontade, Irma. IRMA: Eu estou preocupada que não possa prender a respiração. Parece que eu poderia ficar descontrolada. TERAPEUTA: Entendo. Você acha que podíamos testar e praticar a respiração para ver o que acontece? IRMA: Não sei. Se eu começar a perder o controle e não puder prender a respiração, podemos parar? TERAPEUTA: É claro. Você está encarregada de quanto tempo fazemos o relaxamento. Quanto tempo você acha que podemos tentar antes de você começar a preocuparse com perder o controle? 183 IRMA: Talvez dois minutos. TERAPEUTA: Vamos fixar este tempo. Vamos parar antes disso se você quiser, e se você não ficar preocupada podemos ficar mais um pouco. O que lhe parece? O que esta troca demonstra? O procedimento de relaxamento e os medos de Irma foram estabelecidos como uma experiência gradual. Se Irma tolerasse o relaxamento por dois minutos ou mais, o procedimento poderia ser prolongado por mais tempo. Se dois minutos fosse muito tempo para ela, o terapeuta precisaria encurtar o procedimento e dar atenção a quaisquer medos e crenças adicionais que ela tivesse sobre o procedimento e sobre o fato de focalizar em suas sensações corporais. DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA Nesta seção, apresentamos um exemplo de um menino de 14 anos que está altamente apavorado com uma prova de qualificação para o segundo grau. O exemplo ilustra muitos dos passos fundamentais na construção de uma dessensibilização sistemática de impacto. Vamos chamar nosso jovem cliente de Herman. Herman completou a hierarquia atribuindo SUDS a 10 situações (ver Figura 12.4). Como se percebe, os itens refletem uma hierarquia epaço-temporal com cada circunstância, refletindo o quanto Herman está próximo da prova em tempo e espaço físico. O próximo passo é pedir que Herman escreva com o máximo possível de detalhes os aspectos fisiológico, de humor, comportamental, cognitivo e interpessoal de seu medo. Digamos que ele, como a maioria das crianças nessa idade, não relate todos esses elementos. Você precisará ajudá-lo a dar dimensão aos detalhes relevantes a fim de construir uma imagem vibrante. Você poderia fazer perguntas como “Quem está à sua volta?”, “Que aparência eles têm?”, “O que você imagina que eles estão pensando de você?”, “Com o que a sala se parece?”; “Como você sente seu corpo?”, e assim por di- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 184 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure ante, até ter certeza de ter uma imagem forte. Além disso, recomendamos que as imagens sejam multisensoriais (Padesky, 1988). Portanto, poderia-se fazer Herman imaginar as visões, os sons, os cheiros e as sensações táteis presentes na situação. Fazendo isso, tanto Herman quanto você podem obter uma “sensação” da situação. A Figura 12.5 apresenta um exemplo de uma cena forte. Herman precisa ter habilidades de relaxamento no imaginário antes de iniciar formalmente o procedimento de dessensibilização. Este treinamento do imaginário deveria ser acompanhado dos procedimentos de relaxamento corporal que descrevemos na seção anterior e no Capítulo 8. Quando eu (RDF) penso em introduzir a técnica de imaginação positiva, lembro-me do filme Happy Gilmore. No filme, Happy, um aspirante a golfista, traído por sua raiva descontrolada, é ensinado a imaginar seu “lugar feliz”. Esta simples frase pode ser usada para descrever imagens agradáveis a crianças. Você pode instruí-las a criar um espaço psicológico feliz e seguro em suas mentes. Nesse espaço, imaginam-se calmas, relaxadas, satisfeitas e no controle enquanto fazem algumas de suas atividades favoritas. Uma vez que as crianças tenham criado seu lugar feliz, estão prontas para justapor suas situações geradoras de ansiedade às imagens do lugar feliz e às técnicas de relaxamento corporal. Conforme observado no Capítulo 8, você começa com o item mais baixo na hierarquia e vai subindo até os itens de classificação mais alta. Se a criança relatar ansiedade durante a apresentação da cena, termine-a e instrua a criança a retornar para seu lugar feliz. A seguinte troca começa no ponto em que Herman e seu terapeuta estão trabalhando no Item 8, e SUDS CENA 10 Dia da prova de qualificação, sentado na aula com a prova sendo distribuída. Começa a entrar em pânico. 9 Caminha para a escola no dia da prova preocupado se vai passar. Outras crianças falam sobre a prova enquanto esperam para entrar na escola. 8 Noite antes da prova de qualificação, deitado na cama preocupado em poder rodar. 7 Três dias antes da prova. Os professores parecem estressados. Um monte de revisões de última hora. Acha que vai pegar um resfriado. 6 Cinco ou seis dias antes da prova. Preocupado. Não consegue lembrar o que estudou. Os professores estão críticos. Os pais, preocupados. 5 Uma semana antes da prova. Um monte de provas práticas. Os pais falam demais nisso. 4 Um mês antes da prova. Fala com outras crianças sobre a prova. Compara notas da prova prática. Sentado nas sessões de revisão. 3 Alguns meses antes da prova. Sentado no auditório, sendo orientado para a prova. Ouvindo histórias “de horror” dos professores sobre alunos que não se preparam. 2 Seis meses ou mais. Começam as sessões de estudo. Imagina em que grupo ficará. 1 Férias de verão. Lê um artigo no jornal sobre as provas. Fala com amigos sobre isso. FIGURA 12.4 Hierarquia de Herman. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 185 É o dia da prova de qualificação. As palmas das minhas mãos estão muito suadas. Meu coração está batendo muito forte e acho que posso senti-lo pulando. Acho que vou ficar com uma leve dor de cabeça e não serei capaz de me concentrar. Sinto-me tonto. Os ruídos parecem muito distrativos. As vozes das outras crianças parecem um zumbido. As pessoas demonstram malestar, parecem inquietas em suas carteiras. Elas estão muito nervosas. Estão inquietas e deixando cair coisas. Há uma fila de crianças na frente do apontador de lápis. Eu verifico várias vezes meus lápis e meu apontador. Minhas mãos estão suando, por isso minha carteira e meu apontador estão molhados. As provas estão sendo distribuídas, ouço gemidos das outras crianças. Os papéis farfalham. A cadeira parece dura nas minhas costas e a gola da minha camiseta parece áspera e apertada em volta do meu pescoço, quase como uma forca. A sala cheira um pouco a livros molhados. Eu agarro minha prova, e o papel gruda nas minhas mãos. Sinto-me um pouco tonto e nauseado enquanto leio as instruções. Preocupo-me que dê um branco na minha cabeça. Quase posso me ver correndo para fora da sala gritando e todas as crianças espantadas e rindo. Todo este trabalho é perda de tempo, eu acho. FIGURA 12.5 Exemplo de uma das cenas de Herman. SUDS: 10. Herman acabou de completar seu relaxamento e indução de imaginação positiva. TERAPEUTA: Herman, levante o dedo quando se sentir em um estado de calma, relaxamento e confiança. HERMAN: (Levanta o dedo.) TERAPEUTA: Agora abaixe seu dedo lentamente. Você está em um estado de relaxamento profundo. Você está se sentindo calmo e confiante. Eu agora vou lhe pedir para imaginar a cena em que você está caminhando para a escola no dia da prova de qualificação. Você sai de casa ouvindo a porta bater atrás de você, como um tambor. Sua cabeça começa a latejar, e seu estômago está embrulhado. Você parece estar caminhando em câmera lenta e suas pernas parecem pesadas. Preocupações sobre passar no teste e ter que fazê-lo repetidas vezes passam pela sua cabeça. Levante o dedo se você é capaz de imaginar essa cena. HERMAN: (Levanta o dedo lentamente.) TERAPEUTA: Agora abaixe o dedo lentamente. HERMAN: (Abaixa o dedo.) TERAPEUTA: Prenda-se a essa cena e retrate-a como se estivesse acontecendo a você. Coloque-a em foco como se você estivesse sintonizando um programa de televi- são. Quando sua imagem estiver realmente clara, explore seu corpo em busca de sinais de ansiedade. Então use sua respiração para livrar-se dos medos. HERMAN: (Após uma breve pausa, usa a técnica de respiração.) TERAPEUTA: Quando se sentir relaxado, levante o dedo. HERMAN: (Levanta o dedo.) TERAPEUTA: Agora vamos mudar a cena um pouco. Enquanto está caminhando para a escola, você se encontra com um grupo de crianças. Você vê o medo e a ansiedade em seus rostos. Parece que suas vozes estão indo muito rápido. Você as ouve falando sobre possíveis questões e entra em pânico. Seu coração está pulando e você sente falta de ar. Você se preocupa porque não consegue pensar em nenhuma resposta. Quando tiver esta cena claramente em sua mente, levante o dedo lentamente. HERMAN: (Levanta o dedo.) TERAPEUTA: Se você estiver se sentindo ansioso, levante o dedo. HERMAN: (Levanta o dedo.) TERAPEUTA: Prenda-se a esta imagem por um momento. Agora, com o poder de sua respiração e com suas habilidades de imaginação, veja se consegue reduzir sua ansiedade quando vir esse quadro de você mesmo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 186 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure O que esta troca ensina? Primeiro, o imaginário inclui várias modalidades sensoriais. Segundo, o terapeuta teve o cuidado de não reforçar o relaxamento de Herman dizendo “Bom” ou “Bom trabalho” quando ele não relatou ansiedade. Terceiro, trabalhou lenta e deliberadamente, assegurando-se de que Herman estivesse vendo a cena em sua mente e experimentando a ansiedade que a acompanha. TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS Nesta seção, ilustramos vários componentes de intervenção de habilidades sociais com Dannica, uma menina de 11 anos que está sendo provocada por seus colegas de aula. Dannica é uma menina brilhante, contudo, socialmente inábil, que não sabe o que dizer ou fazer quando seus colegas implicam com ela. Ela assume uma postura tensa e fica verbalmente inexpressiva e cognitivamente rígida nessas interações. A primeira habilidade social que ensinamos a ela foi ignorar e afastar-se. Depois, propusemos que relaxasse, respirasse fundo, dizendo para si mesma “Apenas porque eles me chamam de pateta não quer dizer que eu seja”, e não reagisse a seus torturadores, afastando-se calmamente. Essas estratégias foram escritas e registradas em cartões. Além disso, Dannica aprendeu a envolver-se em uma outra tarefa (p. ex., fazer um exercício de matemática) para distrair-se das provocações. A técnica de ignorância foi inicialmente bem-sucedida, mas com o tempo tornou-se incômoda e pesada para Dannica. Visto que a ignorância é uma solução passiva, sua ansiedade e sua frustração aumentaram, comprometendo sua concentração na escola. Dannica precisava ver-se mais no controle. A ignorância não alterou sua percepção de si mesma como vítima. Então, ensinamos a ela a estratégia de “enevoado”. O enevoado é uma técnica de positividade que desarma os provocadores (Feindler e Guttman, 1994). Quando você “enevoa” um provocador, você concorda com a provocação. Fingindo espanto e respondendo com humor, a criança provocada desaponta seus provocadores, que estão esperando uma reação negativa forte. Inicialmente, Dannica aprendeu a técnica de enevoado através do brinquedo com fantoches na seguinte troca. TERAPEUTA: Certo, Danni, vamos usar estes fantoches para aprender o que fazer quando as outras crianças implicarem com você. DANNICA: Como podemos fazer isso? TERAPEUTA: Bem, você decide que fantoches vamos usar. Nós fingimos que os fantoches são as outras crianças implicando com você. Quem você quer representar? DANNICA: Vou representar a mim mesma. TERAPEUTA: Qual será o seu plano se as crianças implicarem com você? DANNICA: Ignorá-las. TERAPEUTA: Que tal tentar usar o enevoado? DANNICA: Ah, é. TERAPEUTA: Vamos começar a brincar. Qual dos fantaches será você? DANNICA: Eu vou ser a girafa porque eu sou alta. Elly vai ser o tigre porque eu acho que ela é furiosa. TERAPEUTA: Então eu vou representar Elly. Lembre-se, tente usar o enevoado quando eu a provocar. DANNICA: Certo, vou tentar. TERAPEUTA: Agora, qual é o nome da sua girafa, e qual é o nome do meu tigre? DANNICA: Umm. Vamos ver. Meu nome e Rosy, e seu nome é Rory. TERAPEUTA: Certo. Eu começo. Oh, Rosy, você parece tão desajeitada com seu pescoço comprido. DANNICA: Eu não vou ouvir você. TERAPEUTA: Que bebezona você é. Bebê, bebê, bebeeeeê! O que vai fazer, contar para a professora? Que bobalhona você é. DANNICA: (Finge conversar com um outro animal.) TERAPEUTA: (Saindo do papel.) Danni, como foi fazer isso? DANNICA: Eu fiquei nervosa – como se não soubesse o que fazer. TERAPEUTA: O quanto isso foi parecido com o que acontece na escola? DANNICA: Muito parecido. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TERAPEUTA: O que passou pela sua cabeça? DANNICA: Ela vai passar por cima de mim. Todo mundo vai ver como estou nervosa. TERAPEUTA: Certo. Então você precisa escapar de algum jeito. Você acha que o enevoado poderia ajudar? DANNICA: Eu não sei. TERAPEUTA: Vamos tentar. Como você poderia usar o enevoado com Rory? DANNICA: Eu não sei. TERAPEUTA: Deixe-me ver se posso ajudá-la. Vou lhe contar minhas idéias sobre enevoado. Eu vou representar Rosy e tentar fazer o enevoado. Você implica com Rosy com seu tigre. DANNICA: Certo. Vai ser divertido. Rosy, você é tão palerma. Por que nunca lava seu cabelo? Ele é tão amarelo. TERAPEUTA: Obrigada pelo conselho. Meu cabelo é realmente amarelo. DANNICA: Amarelo. Amarelo. Você precisa mesmo do meu conselho. Sua pele é tão opaca. Você tem medo da bola na aula. Você também é um gato medroso. Tem medo da bola. TERAPEUTA: Uau! Você realmente presta atenção em mim. Eu sei que você acha que tenho medo da bola. DANNICA: Você tem. Gato medroso. Gato medroso amarelo. TERAPEUTA: Você com certeza acha que me conhece. (Saindo do papel.) Danni, como foi para você quando eu estava fazendo o enevoado? Como fui provocada Como me senti 187 DANNICA: Ficou difícil continuar implicando. Eu não sei se posso pensar em mais coisas para dizer. TERAPEUTA: Vamos escrever algumas coisas nos cartões para você praticar e lembrar. Você está disposta a tentar? O que esse diálogo nos ensina? Primeiro, o brinquedo de fantoche revelou que Dannica não tinha as habilidades para lidar com a provocação contínua. Ela não tinha adquirido suficientemente a técnica de enevoado. Conseqüentemente, o terapeuta trocou os papéis para modelar a tática. Segundo, o terapeuta e Dannica escreveram afirmações de enevoado efetivas para que Dannica tenha um roteiro. Terceiro, eles trocaram de papéis mais uma vez para que Dannica pudesse praticar o enevoado. A observação é uma outra forma de construir habilidades sociais. Além de ensinar diretamente a Dannica as habilidades de ignorância, enevoado e positividade, trabalhamos com ela para observar como as demais crianças de sua turma lidavam com provocações. Ela observou como eram provocadas e como agiam. Ela também identificou as conseqüências positivas e negativas de cada estratégia, e chegou a conclusões sobre quais as melhores opções baseada em suas observações. Finalmente, Dannica precisava experimentar suas habilidades recém-adquiridas. Portanto, a instruímos a preencher um diário de provocação modificado quando ela fosse provocada (ver Figura 12.6). Pedimos que escrevesse cada O que passou pela minha cabeça FIGURA 12.6 Diário de provocação de Dannica. INDEX BOOKS GROUPS O que fiz Como funcionou (t = terrível o = ótimo) INDEX BOOKS GROUPS 188 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure situação em que foi provocada. Então, registrava seus sentimentos, pensamentos e comportamentos de enfrentamento, e o sucesso deles. Fazendo isso, praticava a aplicação de suas habilidades de enfrentamento e conferia o grau de sucesso delas. AUTOCONTROLE COGNITIVO Responder ao Medo é uma técnica de autocontrole/auto-instrução para ajudar crianças a construir pensamentos de enfrentamento que desafiam crenças associadas a seus sentimentos de ansiedade. A habilidade de Responder ao Medo é uma abordagem relativamente simples que pode ser um primeiro passo com crianças ansiosas. O Registro Responder ao Medo é apresentado na Figura 12.7. A seguinte transcrição oferece um exemplo da forma como se pode apresentar a tarefa para a criança. “Nós realmente ouvimos seu medo falando hoje. Quando estava preocupado, você achava que sua professora pensaria que você é idiota e que seus pais se sentiriam mal se não se saísse bem. Você se preocupava que todos percebessem o quanto você é atrapalhado. Seu medo lhe falava o que você sabia que podia fazer. O medo meio que o provocava. Então eu vou ensiná-lo a responder a seu medo.” A habilidade Responder ao Medo inclui várias fases. Na primeira, o terapeuta ensina e modela afirmações de enfrentamento. Na Segunda, as crianças criam suas próprias afirmações de enfrentamento. Na terceira, escrevem suas afirmações de enfrentamento personalizadas em um cartão. As crianças podem colocar os cartões no bolso, na carteira ou na bolsa e carregá-los para situações onde poderiam tornar-se ansiosas. O Registro Responder ao Medo sistematiza esse processo para as crianças (ver Figura 12.7). A Figura 12.8 mostra um Registro Responder ao Medo completado. A voz interior apavorada da criança lhe disse que “estragaria” seu relatório oral de literatura. Ela então circulou várias afirmações de enfrentamento preparadas que acreditava que acalmariam o medo. Em seguida, escreveu mais cinco maneiras de responder a seu medo. Finalmente, transpôs essas afirmações para os cartões. Assim, ela era capaz de ter acesso a um conjunto relativamente completo de habilidades de enfrentamento. As habilidades de Responder ao Medo podem ser um trampolim para outros exercícios experienciais/recreativos. Por exemplo, o brinquedo com fantoches é uma extensão natural do exercício. Você pode estabelecer o exercício fazendo a criança escolher dois fantoches, um que representará a autoconversa adaptativa da criança, e outro que representará seu medo falando. Ela pode escolher o papel que quer representar. As crianças que já têm prática em responder a seus medos podem ser encorajadas a representar primeiro o papel de autoconversa adaptativa. Para aquelas que não têm tanta prática, você deveria desempenhar o papel do fantoche de autoconversa adaptativa para, assim, modelar para a criança como responder ao medo. Quando as crianças jogam pela primeira vez esse jogo, podem ter problemas para acessar as afirmações de enfrentamento, portanto recomendamos lembrar seus clientes de que podem usar os cartões. Materiais de enfrentamento facilmente acessíveis aumentam a confiança das crianças, essa estratégia reforça a noção de que carregar os cartões consigo é uma boa idéia. À medida que as crianças adquirem prática com as habilidades, pode-se aumentar a dificuldade da tarefa. Por exemplo, quando você representar a voz do medo, pode aumentar a freqüência e a intensidade das previsões catastróficas. As cognições geradoras de ansiedade INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 189 Meu medo diz: ________________________________________________________________________________________________________________________________ Aqui estão algumas coisas que você poderia dizer para si mesmo que podem ajudá-lo a responder a seus sentimentos de medo: • • • • Os sentimentos de medo são como o vento. Eles sopram sobre você e depois passam. Todo mundo sente medo algumas vezes. Estes sentimentos apenas me tornam humano. Estes sentimentos são apenas sinais para usar minhas novas habilidades. Eu sei que posso fazer isto. A razão principal para achar que não posso é porque sinto medo. Eu só tenho que lembrar que é o meu medo falando. • Fique frio. Eu posso responder a meu medo. Escreva mais cinco coisas que você pode dizer para si mesmo para RESPONDER A SEU MEDO: 1. 2. 3. 4. 5. __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Escreva todas estas maneiras de responder a seu medo em cartões. Leia-os duas vezes por dia. FIGURA 12.7 Registro Responder ao Medo. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Gilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. Meu medo diz: __Eu ____vou ______estragar _____________meu _______relatório ____________oral _______de ____literatura. _________________________________________________________________________ Aqui estão algumas coisas que você poderia dizer para si mesmo que podem ajudá-lo a responder a seus sentimentos de medo: • • • • Os sentimentos de medo são como o vento. Eles sopram sobre você e depois passam. Todo mundo sente medo algumas vezes. Estes sentimentos apenas me tornam humano. Estes sentimentos são apenas sinais para usar minhas novas habilidades. Eu sei que posso fazer isto. A razão principal para achar que não posso é porque sinto medo. Eu só tenho que lembrar que é o meu medo falando. • Fique frio. Eu posso responder a meu medo. Escreva mais cinco coisas que você pode dizer para si mesmo para RESPONDER A SEU MEDO: Eu sou maior que meu medo. 1. __________________________________________________________________________________________________________________________ É apenas o meu medo falando. Eu não tenho que escutá-lo. 2. __________________________________________________________________________________________________________________________ Meu medo não sabe o que vai acontecer. Eu posso lidar com isto. 3. __________________________________________________________________________________________________________________________ Cada vez que enfrento meu medo fico mais forte. 4. __________________________________________________________________________________________________________________________ Eu posso enfrentar meu medo. 5. __________________________________________________________________________________________________________________________ Escreva todas estas maneiras de responder a seu medo em cartões. Leia-os duas vezes por dia. FIGURA 12.8 Exemplo do Registro Responder ao Medo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 190 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure são crenças arraigadas e, conseqüentemente, não cederão facilmente, portanto você deveria encorajar as crianças a serem persistentes com suas autoconversas de enfrentamento. Freqüentemente, a preocupação excessiva de crianças pequenas é pontuada por perguntas do tipo “E se” (Lerner e cols., 1999), como, “E se eu tiver uma prova e esquecer tudo que estudei”. O Se Pior Acontecer é um exercício que simplifica o processo de descatastrofização e ensina as crianças a desafiar suas terríveis previsões. O Registro Derrotando o Se o Pior Acontecer (ver Figura 12.9) inclui um componente de automonitoração e uma técnica de mudança em seu conteúdo. Primeiro, as crianças registram suas perguntas inquietantes “E se”, então respondem a cinco perguntas sucessivas e chegam a uma conclusão que as ajuda a “Derrotar o Se o Pior Acontecer”. Você pode preferir introduzir este exercício da seguinte maneira: “Muitas vezes, quando meninos e meninas se preocupam, eles se perguntam ‘E se?’. Por exemplo, uma vez um menino estava indo a uma festa e ficou preocupado com ‘E se os outros zombarem de mim?’. Um outro exemplo é quando uma menina ficou preocupada na noite anterior ao primeiro dia de aula, ‘E se eu não me sair bem na nova série?’. Isso é chamado de Pensamento Se o Pior Acontecer. Quando você tem um pensamento desses, começa a se afastar das coisas que teme. Você imagina que o pior vai acontecer e que não será capaz de lidar com as coisas. Escutar o Pensamento Se o Pior Acontecer apenas o faz sentir-se pior. Então vamos aprender a desafiar o Se o Pior Acontecer para derrotá-lo.” A primeira sugestão no registro pede que a criança escreva suas previsões ansiosas. Devese ajudá-la a escrever a pergunta, a preocupa- ção ou a previsão da maneira mais específica possível. Além disso, deve-se verificar se o material registrado é psicologicamente significativo e adequado aos níveis de intensidade emocional. O processo de questionamento ou verificação é introduzido com duas perguntas básicas: “Que certeza tenho de que o que está me preocupando vai realmente acontecer?” e “Isso já aconteceu antes?”. A criança escolhe entre três opções (Nenhuma certeza, Razoável certeza e Muita certeza) para a primeira pergunta e entre duas opções (SIM/NÃO) para a segunda pergunta. A Pergunta 3 resulta da Pergunta 2 e pede que a criança liste suas tentativas anteriores de enfrentamento. Se a circunstância em relação à qual a criança está preocupada nunca aconteceu, ela pula a Pergunta 3 e prossegue para a 4. A Pergunta 4 questiona a base da preocupação: “O que me faz pensar que isso vai acontecer agora?”. As respostas ajudarão o terapeuta e a criança a avaliar se a preocupação tem fundamento. A Pergunta 5 resulta da 3. Ela – “Se você lidou com isso no passado, o quanto é realmente apavorante?” – é uma pergunta socrática planejada para criar alguma dissonância pela justaposição de um de enfrentamento anterior com a previsão de catástrofe. Essa pergunta ajuda a criança a acessar recursos de enfrentamento até então negligenciados e aplicá-los às circunstâncias atuais. A Pergunta 6, a pergunta de resumo, pede que a criança considere suas respostas às perguntas anteriores. Após revisá-las, a criança chega a uma conclusão, que pode então ser registrada em um cartão e usada como uma afirmação de enfrentamento. Um exemplo de um Registro Derrotando o Se o Pior Acontecer é incluído na Figura 12.10. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 191 Muitas vezes quando se preocupa, você se pergunta “E se alguma coisa ruim acontecer?”. Você às vezes imagina que o pior vai acontecer e que não será capaz de lidar com isso. Isso é chamado de Pensamento Se o Pior Acontecer. Vamos usar este registro para Derrotar o Se o Pior Acontecer. Quando me preocupo com e se... ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ fico realmente apavorado e preocupado. Faça-se perguntas: Que certeza tenho de que o que está me preocupando vai realmente acontecer? Circule uma resposta. Nenhuma certeza Razoável certeza Muita certeza Isso já aconteceu antes? Circule uma resposta. SIM NÃO Se isso não aconteceu no passado, o que me faz pensar que acontecerá agora? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Se lidei com isso no passado, o quanto é realmente apavorante? Circule uma resposta. Muito apavorante Um pouco apavorante Nada apavorante Agora que você respondeu a estas perguntas, qual é uma nova maneira de responder ao Se o Pior Acontecer? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FIGURA 12.9 Registro Derrotanto o Se o Pior Acontecer. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 192 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Muitas vezes quando se preocupa, você se pergunta “E se alguma coisa ruim acontecer?”. Você às vezes imagina que o pior vai acontecer e que você será capaz de lidar com isso. Isso é chamado de Pensamento Se o Pior Acontecer. Vamos usar este registro para Derrotar o Pior Acontecer. Quando me preocupo com e se... Alguma coisa ruim acontecer a mim, a minha mãe, a meu pai ou a meu irmão _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ fico realmente apavorado e preocupado. Faça-se perguntas: Que certeza tenho de que o que está me preocupando vai realmente acontecer? Circule uma resposta. Nenhuma certeza Razoável certeza Muita certeza Isso já aconteceu antes? Circule uma resposta. SIM NÃO Se isso não aconteceu no passado, o que me faz pensar que acontecerá agora? Eu simplesmente me preocupo com___ isso. preocupação realmente ___________________________________ _______Minha ____________ _____________________ ________________me ______faz ______pensar ___________que _______vai ______acontecer. _________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Se lidei com isso no passado, o quanto é realmente apavorante? Circule uma resposta. Muito apavorante Um pouco apavorante Nada apavorante Agora que você respondeu a estas perguntas, qual é uma nova maneira de responder ao Se o Pior Acontecer? __________ ______________________ ___aconteceu. ___________________São _______apenas _____________ ____________preocupações ________________________falando. ________________________________ ________ Bem, nada realmente ruim minhas Não é trabalho meu tomar conta pai deles mesmos. Há coisas que posso fazer para tomar _____________do _______meu ___________ _______e ____da _______minha ______________mãe. ____________Eles _________podem ________________cuidar ________________________________________________________________________ conta se eu precisar. _____________de _______mim, ____________e____as ______pessoas _________________à____minha ______________volta ____________podem ________________ajudar-me ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FIGURA 12.10 Exemplo do Registro Derrotando o Se o Pior Acontecer. Há diversas formas de você aumentar o nível de diversão associado com o Se o Pior Acontecer. Primeiro, um exemplo de história em quadrinhos do Se o Pior Acontecer é incluído nesse exercício de registro. A criança pode colorir essa história enquanto fala sobre seus pensamentos apavorantes. Segundo, uma vez que o conjunto de habilidades é intitulado “Derrotando Se o Pior Acontecer”, a criança pode ser instruída a colocar um X no desenho sempre que responder a suas previsões desastrosas. Terceiro, pode fazer um fantoche Se o Pior Acontecer colando o desenho em uma saco de papel. O terapeuta e a criança podem representar a res- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes posta ao Se o Pior Acontecer de forma semelhante ao brinquedo com fantoche sugerido no exercício Responder ao Medo. Esta atividade pode incluir um fantoche de saco de papel e um com o auto-retrato da criança desenhado nele. Se a criança preferir, ela pode desenhar ou colar uma figura de um herói ou modelo de enfrentamento em vez do auto-retrato. O fantoche da criança e o do Se o Pior Acontecer poderiam envolver-se em uma discussão animada em que o herói responde ao Se o Pior Acontecer. A seguinte transcrição ilustra como as crianças poderiam responder. TERAPEUTA: Ficaram muito bons estes fantoches que você fez. Você quer que o fantoche mostre como responder ao Se o Pior Acontecer? RUBIN: Claro. TERAPEUTA: Quem você quer representar? RUBIN: Vou representar a mim mesmo. TERAPEUTA: Então vou ser o Se o Pior Acontecer. Agora vou começar a dizer um monte de coisas que o Se o Pior Acontecer poderia dizer para você quando você fica nervoso. Você tem que usar seu fantoche para responder ao Se o Pior Acontecer. RUBIN: Eu vou te pegar, fantoche Se o Pior Acontecer! TERAPEUTA: É isso aí, mas também use suas habilidades de Se o Pior Acontecer e de Responder ao Medo. RUBIN: Certo. TERAPEUTA: Você está pronto para brincar? RUBIN: Sim, vamos brincar. TERAPEUTA: Oh, não. Eu tenho que ir ao quadro-negro fazer uma longa divisão. As crianças vão rir de mim e a professora vai gritar comigo. Todo mundo vai pensar que sou um idiota. RUBIN: Não, eles não vão. TERAPEUTA: Você não sabe de nada. Eu sei que todos vão rir de mim. Eles não querem brincar comigo. Eu vou ficar tão apavorado que vou vomitar na frente de todos. RUBIN: Cale a boca, Se o Pior Acontecer! Você é um idiota! Eu sou forte! 193 TERAPEUTA: Vamos parar aqui por um segundo. Quando o Se o Pior Acontecer está dizendo essas coisas, como se sente? RUBIN: Mal. TERAPEUTA: O que está lhe fazendo sentir-se mal? RUBIN: O Se o Pior Acontecer é mau. TERAPEUTA: Quando você fica muito preocupado, é fácil pensar em coisas para dizer a si mesmo para ajudá-lo a sentir-se menos preocupado? RUBIN: Não é muito fácil. TERAPEUTA: É disso que se trata o brinquedo de fantoche. É uma chance para você praticar as coisas que dizer a si mesmo que o ajudarão a sentir-se melhor. O que você acha de examinar seus registros Se o Pior Acontecer e Responder ao Medo e escrever afirmações úteis em seus cartões? Assim já terá algumas coisas para dizer. RUBIN: Eu posso ficar com os cartões e lê-los? TERAPEUTA: É claro. (Rubin e o terapeuta revisam os registros, transcrevem para os cartões algumas afirmações de enfrentamento e então voltam a praticar a representação.) A ansiedade antecipatória está provavelmente relacionada à catastrofização. Crianças ansiosas imaginam subjetivamente perigos onde não existe perigo objetivo. Elas prevêem desastres e agem como se suas previsões fossem totalmente confiáveis. Diversos clínicos cognitivo-comportamentais referem-se a previsões catastróficas imprecisas como “alarmes falsos” (Craske & Barlow, 2001; A. T. Beck e cols., 1985). Portanto, como terapeutas, precisamos ajudar as crianças a ver suas previsões “alarmantes” com maior ceticismo. Para crianças mais velhas e adolescentes, as experiências comportamentais são bons instrumentos que visam a testar a confiabilidade de suas previsões. Por exemplo, Nia, 16 anos, acreditava que se não se preocupasse com as coisas, algo de ruim aconteceria. A seguinte transcrição ilustra como você pode estabelecer uma experiência comportamental para testar essa crença. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 194 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Nia, que crença deveríamos testar? NIA: Eu acho que aquela sobre se eu não me preocupar alguma coisa ruim vai acontecer. TERAPEUTA: Bem, o que você acha que a preocupação previne? NIA: Que alguma coisa ruim aconteça. TERAPEUTA: Então o que precisamos anotar? NIA: Se alguma coisa ruim acontece. TERAPEUTA: Precisamos associar isso a alguma coisa? NIA: Ao quanto eu me preocupo. TERAPEUTA: Bom. Vamos fazer algumas colunas (ver Figura 12.11). Vamos chamar a primeira de “O quanto me preocupo”. O que deveríamos colocar nesta coluna? NIA: Talvez eu pudesse classificar minhas preocupações de 1 a 10. Assim como fazemos nos diários de pensamento. TERAPEUTA: Exatamente. O que é alto e o que é baixo? NIA: Um é algumas preocupações e 10 é a maioria das preocupações. TERAPEUTA: Certo. Vamos classificar suas preocupações em uma escala de 1 a 10. Vamos chamar a próxima coluna de “As coisas ruins que aconteceram”. Nesta coluna, você escreve qualquer coisa ruim que aconteceu durante a semana. À última coluna chamaremos de “O quanto foi ruim?”, porque nem todas as coisas ruins são iguais. Algumas poderiam ser catástrofes e outras, apenas um aborrecimento. Como deveríamos acompanhar isso? DATA NIA: Com uma outra escala de classificação. Talvez de 1 a 10? TERAPEUTA: Certo, vamos fazer assim. Agora, podemos verificar várias coisas em relação a isso. Primeiro, sua preocupação impede que coisas ruins aconteçam? Segundo, a quantidade de preocupação tem alguma influência sobre o quanto as coisas saem mal? Se você se preocupar menos, as coisas acabam piores? NIA: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Eu sei. É por isso que vamos verificar. O que podemos tirar desta troca? Primeiro, o terapeuta trabalhou com Nia para testar concretamente sua correlação percebida entre preocupar-se e impedir que alguma coisa ruim aconteça. Segundo, planejou a tarefa para tratar da gravidade da preocupação. Fazendo isso, Nia poderia perceber se a quantidade de preocupação evitaria os resultados temidos. Finalmente, ao registrar a quantidade de preocupação e quaisquer resultados negativos lado a lado, Nia poderia ver que a preocupação e a nãoocorrência de coisas ruins não estavam relacionadas. Crianças ansiosas, em geral, e a maioria das crianças socialmente fóbicas, em particular, temem o ridículo ou as críticas dos outros. Seu comportamento social é severamente limitado por seus medos, suas respostas emocionais, cognitivas e comportamentais são duras e rígidas. A seguir, apresentaremos formas de os terapeutas ensinarem crianças a diminuir seus O QUANTO ME PREOCUPO (nível de preocupação) AS COISAS RUINS QUE ACONTECERAM O QUANTO FOI RUIM? Seg. 5 Nada 0 Ter. 6 Nada 0 Qua. 7 Nada 0 Qui. 5 Prova que eu não esperava 3 Sex. 8 Nada 0 FIGURA 12.11 Experiência de Nia. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes medos de avaliação negativa e a lidar com uma possível crítica ou com o embaraço. As crianças que temem julgamentos e avaliações possuem vários pontos cegos em seus pensamentos. Primeiro, como os adultos socialmente ansiosos, confundem fato com opinião (Burns, 1980). As crianças ansiosas geralmente são ávidas por aprovação e vêem as opiniões dos outros como uma verdade incontestável. Em resumo, elas questionam inconscientemente a própria competência, sua identidade baseia-se em críticas ou em comentários, em geral infundados, de outras crianças. Verificamos que a técnica Apenas porque é uma intervenção produtiva (Elliott, 1991). A técnica não requer muita análise racional e pode fornecer à criança uma perspectiva importante. Nessa tarefa, a criança desmascara o mito de que opinião é igual a fato (p. ex., “Apenas porque Ernie acha que sou idiota, não significa que eu seja”). A criança primeiro capta o pensamento negativo (p. ex., “Jill e Susan vão achar que sou imatura”), depois, simplesmente insere a expressão “apenas porque” precedendo o pensamento automático negativo (“Apenas porque Jill e Susan acham que sou imatura não significa que eu seja”). A técnica “Apenas porque” pode ser acompanhada de uma análise racional mais sofisticada. Embora a avaliação dos outros naturalmente tenha graus de importância mais ou menos relativos, raramente define absolutamente uma pessoa. Na seguinte transcrição, examinamos a forma como o terapeuta e Marla, 15 anos, avaliaram socraticamente medos de avaliação negativa. MARLA: As meninas da minha aula realmente me incomodam. Eu me preocupo o tempo todo sobre o que elas pensam. TERAPEUTA: O que elas dizem que preocupa você? MARLA: Eu me preocupo que elas debochem do jeito que falo e das roupas que visto. TERAPEUTA: Você realmente não se sente à vontade com essas meninas. O que passa pela sua cabeça? 195 MARLA: Elas acham que não estou com nada. Você sabe, que não sou tão boa quanto elas. Elas acham que sabem como usar o cabelo e como agir. Elas parecem pensar que eu sou meio fora de moda. TERAPEUTA: Como vão criticá-la? MARLA: Elas vão pensar que minhas roupas são ruins, que eu sou esquisita ou coisa parecida. TERAPEUTA: Entendo. Você conhece bem essas meninas? MARLA: Elas estão na minha aula. TERAPEUTA: Você anda com elas? MARLA: Na verdade, não. TERAPEUTA: Você já foi na casa delas? MARLA: Não, nunca. TERAPEUTA: Elas já foram na sua casa? MARLA: Não. TERAPEUTA: Você já foi a uma festa ou ao cinema com elas? MARLA: Nunca. TERAPEUTA: Então elas não a conhecem bem. MARLA: Na verdade, não muito bem. TERAPEUTA: Hmmm. É curioso. Então elas não conhecem você bem? E ainda assim você parece dar a elas muito poder para definir quem você é. O que você deduz disso? MARLA: Eu não sei. TERAPEUTA: Bem, isso poderia ser uma coisa para considerarmos. A outra coisa que estou pensando é quem as tornou especialistas em moda e comportamento? MARLA: Eu não sei. Eu acho que eu as tornei as especialistas. TERAPEUTA: Entendo. Mas como elas podem ser especialistas sobre se você é “legal” e sobre sua moda quando realmente nem a conhecem? Neste exemplo, Marla definia-se claramente através dos olhos dessas outras meninas. Primeiro o terapeuta ajudou-a a reconhecer que estas crianças tinham uma visão muito estreita dela. De fato, nem a conheciam. Segundo, o terapeuta trabalhou na avaliação da base para a opinião das “especialistas” (“Quem as tornou INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 196 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure especialistas em moda e comportamento?”). Finalmente, o terapeuta justapôs todas as informações com uma pergunta socrática (“Como elas podem ser especialistas sobre se você é ‘legal’ quando realmente nem a conhecem?”). Ser atormentado por provocações e críticas torna-se duplamente doloroso pela expectativa das crianças de que deveriam ser amadas por todos. Elas freqüentemente sentem que, se uma criança ou um grupo de crianças as ridicularizam, então são impopulares ou rejeitadas por todos. Simplesmente, generalizam demais e envolvem-se em pensamentos tudo-ou-nada. A terapia deveria orientar a criança em direção ao reconhecimento de que algumas crianças gostarão delas, outras não, e outras ainda não terão nenhuma forma de sentimento em relação a elas. Há várias maneiras de ajudar crianças a lidar com as reações negativas do grupo da mesma faixa etária. Para a criança que fica desanimada pela crença equivocada “Ninguém gosta de mim” quando outras crianças debocham dela, criamos um tipo de teste de evidência. Por exemplo, convidamos a criança a fazer três listas. A primeira inclui todas as crianças que debocham dela, a segunda tem os nomes das crianças que ela considera “legais”, que são suas amigas, e a terceira contém os nomes de crianças que estão no meio e não têm nenhum tipo de sentimento por ela. Comparando as três listas, chega a uma conclusão. A seguinte troca ilustra o processo. ANDY: Ninguém gosta de mim. Eles dizem que eu chuto como uma menina e que sou um bobo. Eles riem de mim quando jogo futebol. Eu não tenho nenhum amigo. TERAPEUTA: Andy, você gostaria de verificar isso usando um novo instrumento? ANDY: Tudo bem, Dr. Bob. TERAPEUTA: Vamos pegar esta folha e fazer três colunas. A primeira é para as crianças que debocham de você. Escreva os nomes de todas elas. ANDY: Que cor de lápis devo usar? TERAPEUTA: Qualquer uma que preferir. ANDY: Eu odeio a cor verde, então vou usar essa cor. TERAPEUTA: Certo, na próxima lista, todas as crianças que são legais com você e que acha que são suas amigas. ANDY: Certo. Vou usar minha cor favorita para elas. TERAPEUTA: Agora a lista das crianças que você conhece, mas com as quais não anda e que não mexem com você. ANDY: Certo. TERAPEUTA: Muito bem! Agora, coloque estas listas lado a lado na mesa. Que lista tem mais nomes? ANDY: A dos meus amigos. TERAPEUTA: Qual tem menos nomes? ANDY: A das crianças más. TERAPEUTA: Exatamente. Agora, como é possível que ninguém goste de você se seu número de amigos é maior do que o das crianças que mexem com você? ANDY: Não é possível. Eu apenas me sinto desse jeito às vezes. TERAPEUTA: Eu sei. Então quando se sente desse jeito às vezes, o que pode dizer para você mesmo? ANDY: Isto pode ser ruim, mas a maioria das outras crianças gosta de mim. TERAPEUTA: E quanto a esta terceira coluna? ANDY: Bem, a maioria das crianças gosta de mim, algumas não gostam nem desgostam, e apenas dois meninos mexem comigo. TERAPEUTA: O que isso significa? ANDY: A maioria das crianças gosta de mim. TERAPEUTA: Vamos escrever esses novos pensamentos nos cartões. As crianças menores precisarão de estímulos mais concretos para elaborar esta crença alternativa. Eu (RDF) aprendi uma maneira inventiva com a Dra. Christine Padesky de fazer um teste de evidência semelhante com uma criança pequena. Em um exercício chamado de Jogo do Amigo, desenhamos rostos em tiras de papel. Um rosto feliz representa um amigo, um rosto triste ou irritado representa alguém que não é amigo, e uma INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes tira de papel em branco representa uma criança neutra. O objetivo é criar mais tiras de amigos do que tiras de não-amigos ou neutros. O jogo começa com cada jogador se revezando para pegar uma tira de papel. Coloca-se uma tira de amigo, uma tira de não-amigo e uma tira neutra em uma pilha. Ao final do jogo, conta-se o número em cada pilha, então a criança tem que chegar a uma conclusão comparando as diferentes quantidades em cada pilha (p. ex., “Eu ainda posso ter um monte de amigos mesmo que alguns meninos e meninas não gostem de mim”). Como você pode ver, isso simplifica ludicamente o tipo de trabalho apresentado na transcrição de Andy. EXPOSIÇÃO Tratamentos baseados em exposição ou em desempenho dão às crianças oportunidades para maior autocontrole e autodeterminação. É importante que elas colaborem e participem da experiência em vez de ver a exposição como alguma coisa feita para elas. Adam é um menino de 9 anos altamente inteligente, atlético, socialmente habilidoso, que tem medo de elevadores. Ele tem medo que o elevador caia ou fique preso entre os andares. Se o elevador ficar preso, Adam prevê que irá sufocar. O tratamento gradual baseado no desempenho para Adam começou com relaxamento e habilidades auto-instrutivas. Ele aprendeu a modular sua excitação fisiológica e a desenvolver pensamentos de enfrentamento. O tratamento progrediu então para oportunidades de exposição gradual e habilidades de análise racional. Ele registrava seu nível de ansiedade e seus pensamentos e sentimentos sobre andar de elevador. Ele também obteve informações sobre funcionamento e acidentes com elevadores. Após coletar os dados, Adam concluiu que, embora acidentes e ferimentos em elevadores sejam possíveis, são altamente improváveis. Adam agora estava pronto para uma exposição a seu medo: o elevador. Começamos com Adam determinando a proximidade que ele 197 ficaria de um elevador e por quanto tempo poderia suportar a ansiedade. Como primeiro passo na hierarquia de aproximação do elevador, Adam ficou mais ou menos a 3,50 m de um elevador e atrás da esquina. Enquanto o menino ficava lá parado, eu (RDF) verbalizava seus pensamentos geradores de ansiedade (“Oh, não. Eu vou ter que ir de elevador. Ele vai ficar trancado e não haverá ar suficiente para respirar. Eu vou ficar azul e morrer.”). Adam dominou com sucesso vários passos na hierarquia, cada vez chegando mais perto do elevador. Logo, ele estava na porta do elevador, olhando para dentro. Para minha satisfação, ele então ofereceuse para entrar. A princípio, entrou timidamente. Então examinou toda a cabine do elevador. Adam rapidamente identificou os fatores de “resgate” no elevador (o telefone e a campainha de emergência) e, finalmente, proclamou “Estou pronto para andar”. Em seguida, desenvolvemos uma hierarquia para as viagens de elevador. Andar apenas comigo era mais fácil para Adam (“Há mais ar para mim, você poderia me acalmar ou saber o que fazer se ficarmos presos.”), andar em um elevador meio cheio era mais difícil, e andar com o elevador lotado de pessoas era mais gerador de ansiedade. Naturalmente, começamos no degrau mais baixo da hierarquia. O que o exemplo de Adam ensina? Primeiro, Adam permaneceu responsável por sua exposição, planejando colaborativamente as tarefas com o terapeuta. Segundo, o uso de habilidades facilitadoras permitiu-lhe beneficiar-se das tarefas de exposição. Terceiro, “exposições” imaginárias, como coletar informações acerca de elevadores e assistir a um documentário sobre o assunto, abriram caminho para suas exposições mais concretas. Criar oportunidades de exposição pode ser desafiador. Primeiro, lembre-se de que a maioria das exposições deve ser realizada de maneira gradual. Segundo, tente torná-las o mais realistas possível. Há muitas vezes um elemento teatral em criar exposições iniciais. Você pode preferir introduzir acessórios ou fazer algum role INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 198 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure playing (Hope e Heimberg, 1993). Terceiro, flexibilidade e inventividade são necessárias. Crianças socialmente ansiosas temem fazer papel de bobo, portanto, em nosso trabalho com estas crianças, nós as encorajamos a agir como bobos. Podemos convidar a criança a fazer uma dança boba ou a cantar uma canção boba na frente de seus colegas. Naturalmente, insistimos que explorem suas próprias reações bem como as reações de seus colegas. Evocamos as expectativas da criança antes de fazer o exercício e então as comparamos com sua experiência real. Freqüentemente, esta é uma experiência que pode desconfirmar suas expectativas. A seguinte transcrição de parte de uma sessão de grupo ilustra o processo. NICK: Eu não quero pular e dançar. Não é legal e muito comum. TERAPEUTA: O que você supõe que vai acontecer? NICK: As pessoas vão achar que sou maluco. TERAPEUTA: Você está disposto a testar isso? NICK: Não. TERAPEUTA: Que tal o resto de vocês meninos e meninas? (O resto das crianças concorda em tentar.) O que você deduz disso, Nick? NICK: Eu não sei. TERAPEUTA: Você acha que Nancy, Chloe, Matt e Jeremy querem ser impopulares? NICK: Não. TERAPEUTA: Você acha que eles querem chamar você de idiota? NICK: Não sei. Provavelmente não. TERAPEUTA: Então, se eles não querem ser impopulares e não querem chamar você de idiota, não é seguro agir como bobo neste momento? NICK: Razoavelmente seguro. TERAPEUTA: Você está disposto a tentar? Eu vou agir como bobo também. NICK: Tudo bem. (O terapeuta e as crianças dançam pela sala agindo feito bobos e cantando.) TERAPEUTA: Como foi para você, Nick? NICK: Bastante esquisito. TERAPEUTA: Fale-nos sobre isso. NICK: Eu não sei. Ummm. Eu acho que eu parecia um idiota. TERAPEUTA: Você quer verificar isso com os outros? NICK: Eles acham que sou esquisito. TERAPEUTA: Podemos perguntar a eles? NICK: Vocês acham que sou esquisito? NANCY: Não, nós todos fizemos igual. JEREMY: Eu nem estava olhando para você. CHLOE: Eu não achei que você parecia esquisito. Nós todos estávamos rindo. Foi muito divertido. TERAPEUTA: O que você deduz disso? NICK: Acho que ninguém pensou que eu fosse um idiota. TERAPEUTA: Como foi para você perguntar para os outros? NICK: Assustador. TERAPEUTA: Vamos todos falar sobre os sentimentos assustadores que temos quando falamos e checamos coisas. Este exemplo ilustra várias questões importantes. Revendo a transcrição, você pode perceber que a troca inclui várias fases diferentes. Na Fase 1, o terapeuta trabalhou com a relutância de Nick em agir feito bobo. Na 2, a experiência foi tentada. A Fase 3 foi construída em torno do processamento da experiência. Finalmente, na Fase 4, os medos de Nick de avaliação negativa foram desafiados. Para muitas das crianças socialmente ansiosas que tratamos, ler em voz alta na frente da turma é uma experiência penosa. O formato de grupo é uma forma conveniente de fazer exposições graduais à leitura em voz alta. Simplesmente encorajamos a criança a ler na frente do grupo. Quando fazemos grupos com base na escola, geralmente realizamos nossas sessões em uma sala de aula, pois essa atmosfera aumenta o realismo, já que a criança está lendo em voz alta para crianças da mesma idade em uma situação que se aproxima estreitamente de uma experiência de sala de aula; as visões, os sons e os cheiros da instituição educacional estão presentes. Considere o seguinte exemplo. Marc é uma criança de 10 anos tão dolorosamente ansiosa INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes socialmente que ler em voz alta na aula é uma tortura para ele. Sua ansiedade social mascarava consideráveis habilidades, contribuía para as dúvidas da professora sobre suas capacidades, abastecia seus próprios medos de avaliação negativa e diminuía sua autoconfiança. Durante a terapia de grupo, ensinamos Marc a fazer mais contato visual e a projetar sua voz. Então colocamos essas habilidades para serem testadas. Como diriam Kendal e colaboradores (1992), queríamos que Marc “mostrasse que podia”. Marc foi repetidamente convidado a ler na frente de um grupo. Inicialmente tremia, sua voz vacilava enquanto lia relutantemente. Era difícil para os terapeutas e até para os membros do grupo resistir ao impulso de ajudar essa criança obviamente angustiada. Entretanto, isso apenas reforçaria sua visão de si mesmo como frágil. Com a prática repetida, Marc aprendeu a identificar os pensamentos associados a sua ansiedade. Então testou essas crenças com a platéia (“Vocês acharam que fui ridículo?”). Subseqüentemente, as outras crianças o tranqüilizaram de que elas não o viam como ridículo. Mas isso não era suficiente. Sentimos que devíamos preparar Marc para a possibilidade de feedback negativo. Portanto, lhe perguntamos “E se alguém achasse você um idiota?”. Ele então precisou aplicar suas habilidades de enfrentamento a esta possibilidade. Além disso, chegamos ao ponto de apontar os leves erros em seu desempenho. A partir disso, aprendeu a lidar com nossa avaliação sem submeter a si mesmo à crítica autodebilitante. Ele aprendeu a pensar “Eu não posso sempre ser perfeito. Até alunos muito bons cometem erros. Dois erros não significam que eu seja estúpido”, em vez de pensar “Eu tenho que ser perfeito e ficar no controle, do contrário, sou um estúpido”. Outra experiência de exposição interessante baseia-se em uma idéia emprestada da literatura sobre variáveis familiares e transtornos de ansiedade (Chorpita e Barlow, 1998; Kendall e cols., 1992; Morris, 1999). Para crianças que ficam ansiosas ao fazer uma nova tarefa ou se 199 apresentar na frente de outros e/ou que têm pais perfeccionistas, excessivamente envolvidos em seus projetos, completar um projeto na sessão é uma ótima exposição gradual. Kits de artesanato com os quais as crianças fazem colares de contas ou chaveiros são os projetos ideais. Um projeto é apresentado à criança, ela tem que completá-lo na sessão. Se você achar que a criança tem medos em relação à realização da tarefa, sugerimos que ela faça previsões sobre o que vai acontecer. Lembre-se de trazer os diários de pensamento para a sessão, a fim de tê-los à mão. Quando a criança experimenta a ansiedade associada ao fato de realizar uma tarefa nova ou de cometer um erro, registra-se o momento em um diário de pensamento. À medida que a criança avança no projeto, você deve processar seus pensamentos e sentimentos com ela. A seguinte transcrição ilustra o processo. TERAPEUTA: Gary, quero que você tente fazer este chaveiro de contas. Você terá que seguir as orientações sozinho e imaginar como fazê-lo. Eu vou observá-lo e perguntar como você está se sentindo e o que está passando pela sua cabeça. Você está pronto? GARY: Claro. Eu gosto deste chaveiro de tubarão. TERAPEUTA: Sim, é muito legal. Certo, pode começar. GARY: (Abre a caixa e começa a ler as instruções. Começa a fazer o projeto e a ter alguma dificuldade.) TERAPEUTA: O que está passando pela sua cabeça neste momento? GARY: Eu não consigo fazer. Eu vou me atrapalhar todo. Você vai me ajudar? Eu estou tão confuso. TERAPEUTA: Como você está se sentindo? GARY: Nervoso. TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, nervoso quanto? GARY: Talvez um 8. Você pode me explicar como se faz? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 200 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TERAPEUTA: Eu quero que você tente sozinho. Não desista e veja o que consegue fazer. GARY: (Continua trabalhando sozinho.) Estou conseguindo. Olhe. Eu fiz a barbatana. Foi complicado. TERAPEUTA: Como você está se sentindo agora? GARY: Orgulhoso. TERAPEUTA: O que está passando pela sua cabeça? GARY: Eu fiz sozinho. Foi difícil. TERAPEUTA: Foi parecido com o que acontece na escola? GARY: Bem parecido. TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, 1 sendo completamente diferente, e 10 sendo idêntico, o quanto foi parecido? GARY: Mais ou menos um 8. TERAPEUTA: Então foi muito parecido. O que isso lhe diz sobre lidar com novas tarefas? GARY: Eu posso fazer, se ficar calmo. TERAPEUTA: Como foi eu não ter ajudado? GARY: A princípio, me incomodou. TERAPEUTA: O que o incomodou? GARY: Eu achei que era maldade sua. TERAPEUTA: Se eu o ajudasse, você teria se sentido tão orgulhoso? GARY: Provavelmente não. TERAPEUTA: Então o que isso lhe diz sobre tentar coisas novas sozinho? GARY: Ainda que me apavore no início, se ficar calmo, eu posso fazer, mesmo sozinho. O que podemos aprender desta troca? O terapeuta ajudou Gary a persistir na tarefa mesmo tendo ficado ansioso e solicitado mais orientações. Segundo, o terapeuta processou a experiência (identificou pensamentos e sentimentos após a realização da tarefa, traçou semelhanças entre a experiência e a situação escolar de Gary). Finalmente, ajudou Gary a formar uma nova conclusão sobre si mesmo nessas situações baseado na experiência. O projeto de artes e ofícios também fornece uma exposição gradual às variáveis parentais que contribuem para a ansiedade das crianças. Pais perfeccionistas e supercontroladores não ficarão de fora e não deixarão que seus filhos façam a tarefa sozinhos. Antes, provavelmente orientarão a criança, corrigirão seus erros ou possivelmente assumirão a tarefa. É bastante difícil para esses pais se absterem e deixar que seu filho “faça confusão”. A criança, por sua vez, começa a ver qualquer falha como um desastre. Sendo constantemente ajudada, a confiança em sua capacidade de enfrentamento é enfraquecida. O projeto deve ser apresentado como uma tarefa a ser realizada. Dar instruções ambíguas é adequado aqui (p. ex., “Vá em frente e faça.”), pois isso permitirá que surjam os padrões de interação familiar típicos. Quando esses padrões de interação aflorarem na sessão, esteja pronto para processar os pensamentos e os sentimentos associados a eles. Experiências de exposição podem ser introduzidas e simplificadas para crianças pequenas. Luz Vermelha, Luz Verde é uma variação terapêutica do jogo infantil de mesmo nome. Com as crianças alinhadas uma do lado da outra, a uma distância razoável do líder, conforme o espaço permita, o líder grita “Luz Vermelha” ou “Luz Verde”. Se gritar “Luz Verde”, as crianças são livres para mover-se para a frente, em direção ao líder. Inversamente, quando grita “Luz Vermelha”, as crianças devem ficar imóveis no lugar. Nesta versão psicológica do jogo, o comando “Luz Verde” serve a vários propósitos. Quando as crianças permanecem imóveis ao grito de “Luz Vermelha”, você pode usar essa experiência para ensinar-lhes sobre os efeitos da ansiedade. Figurativamente, a imobilidade reflete estar tenso de medo e representa a paralisia emocional que freqüentemente acompanha a ansiedade. As crianças podem ser instruídas a examinar seus corpos em busca de sinais de tensão. A crescente capacidade de identificar estes bolsões de tensão pode servir como base para o treinamento do relaxamento. Ficar imóvel na “Luz Vermelha” também é uma experiência de exposição gradual. Isso induz o imaginário gerador de ansiedade. Para uma criança que teme o ridículo, a avaliação INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes negativa e o embaraço, você pode construir uma imagem em que ela é exposta a crítica. Você pode fazê-la imaginar-se levantando a mão em aula, sendo chamada pela professora e esquecendo a resposta. A criança então tem que aplicar uma habilidade de enfrentamento quando o terapeuta induzir a imagem geradora de ansiedade. Quando o Luz Vermelha, Luz Verde é feito em uma situação de grupo, as outras crianças podem servir como consultores para uma criança se ela for incapaz de desenvolver habilidades de enfrentamento. Por exemplo, poderia ser perguntado a elas se conseguem pensar em alguma coisa que Johnny pudesse dizer a si mesmo para tirá-lo da imobilidade. Para muitas crianças socialmente ansiosas, simplesmente ser “colocado em xeque” em um exercício de grupo como Luz Vermelha, Luz Verde pode ser gerador de ansiedade. Dessa forma, você poderia usar uma abordagem aqui-e-agora para processar a ansiedade. Examine a seguinte transcrição para ter uma idéia do processo. TERAPEUTA: Luz Verde... Certo, todo mundo vai. Luz Vermelha, todo mundo pára. (Percebe que Johnny está enrubescendo e parece bastante constrangido.) Johnny, vamos ver como você pode responder a seu medo. O que está passando pela sua cabeça neste momento? JOHNNY: Na verdade, nada. TERAPEUTA: Como seu corpo ficou? JOHNNY: Todo rígido. TERAPEUTA: Concentre-se na tensão e veja se pode ouvir seu medo falando. O que está passando pela sua cabeça neste momento? JOHNNY: Espero que isso acabe logo. TERAPEUTA: Aposto que sim. Quando você olha em volta e vê todos os outros meninos e meninas assistindo você, o que diz para você mesmo? JOHNNY: Isso é embaraçoso. TERAPEUTA: Quando se sente embaraçado, o que passa pela sua cabeça? 201 JOHNNY: Isso é estúpido. Eu pareço um idiota. TERAPEUTA: Muito bem, agora seu medo está falando. Vamos ver se podemos usar uma de suas habilidades. Que habilidade você poderia escolher? JOHNNY: Eu não sei. TERAPEUTA: Quem pode ajudar o Johnny? BILLY: Talvez ele pudesse tentar o Responder ao Medo. TERAPEUTA: O que você acha dessa idéia? JOHNNY: Boa. TERAPEUTA: Como você pode responder ao pensamento “Os meninos e as meninas vão achar que sou um idiota?”. JOHNNY: Não tenho certeza. TERAPEUTA: Quem pode ajudá-lo? SALLY: Ele poderia dizer “Eu não sou um idiota, este jogo é que é estúpido”. (Os meninos e as meninas riem.) TERAPEUTA: É uma possibilidade. Alguém tem outra idéia? JENNY: Ele poderia dizer “Quem se importa se eles acham que sou idiota? Eles podem pensar que eu sou idiota, mas talvez mais tarde não pensem assim”. TERAPEUTA: Outra boa idéia. Deixe-me fazerlhe uma pergunta, Johnny. O que você acha das outras crianças o estarem ajudando? JOHNNY: Eu não sei. TERAPEUTA: Quantos meninos e meninas tentaram ajudá-lo? JOHNNY: Quase todo mundo. TERAPEUTA: Quantos riram ou debocharam de você? JOHNNY: Nenhum. TERAPEUTA: Então, o que você temia aconteceu? JOHNNY: Acho que não. Nós o aconselhamos a manter o jogo em movimento. Não se deve ficar com uma criança por um período muito longo, pois assim as outras podem ficar aborrecidas e o jogo perderá seu valor de reforço. A criança deve tornar-se suficientemente ansiosa muito rapidamente, e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 202 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure então o terapeuta pode usar as idéias das outras crianças para moderar seu sofrimento. Embora sejamos defensores entusiasmados do tratamento de exposição, há algumas considerações especiais a cogitar antes de tentar abordagens baseadas em exposição. Primeiro, quando uma criança tem ansiedade e depressão coexistentes, geralmente preferimos tratar ou focar a depressão primeiro. Diminuir a depressão antes torna o treinamento de exposição um pouco mais fácil. Crianças deprimidas provavelmente não têm a autoconfiança necessária para enfrentar mesmo o sinal mais ínfimo gerador de ansiedade. Segundo, a inatividade, a passividade e o pessimismo de crianças deprimidas tornam a exposição difícil. Desnecessário dizer, a exposição é uma experiência intensa, portanto você deve assegurar-se de que a criança tenha liberação médica para o procedimento. Assim, recomendamos uma avaliação física e médica completa antes de iniciar este tratamento. A liberação médica dará à criança (e a você) maior tranqüilidade na condução do procedimento. Recompensa dos esforços de exposição Descobrimos que recompensar os esforços da criança na exposição é fundamental. De fato, valorizamos demais suas realizações. Para crianças pequenas, criamos um “Distintivo de Coragem” que resume e amplifica os ganhos que realizam. O distintivo é uma forma de lembrar as crianças de suas capacidades de enfrentar e dominar suas inseguranças. Quando fazemos o Distintivo de Coragem, quatro perguntas são incluídas. A primeira é, “Qual foi o medo que enfrentei?”. Os terapeutas podem instruir as crianças a registrarem especificamente o medo que enfrentaram (p. ex., “Perguntar a um grupo de crianças se eu podia brincar”). A especificidade é muito importante, porque o objetivo é que olhem o distintivo e lembrem exatamente de seus sucessos. A segunda e a terceira perguntas requerem que as crianças registrem por quanto tempo e com que freqüência enfrentaram seus medos. Essas perguntas fornecem feedback concreto sobre sua capacidade de confrontar e suportar os eventos temidos. Em nossa experiência, a mudança raramente é linear. Freqüentemente, a evitação passada exerce uma forte atração, forçando a criança a velhos padrões de comportamento. Quando isso acontece, o Distintivo de Coragem poderia estimular memórias positivas associadas com enfrentamentos anteriores bemsucedidos. A quarta pergunta pede que as crianças façam uma lista das formas como lidam com seus medos. Em seus exemplos, as crianças podem incluir estratégias e habilidades específicas que impulsionaram o comportamento de abordagem. Após as experiências de exposição, a criança pode rever suas estratégias bem-sucedidas. Um exemplo de Distintivo de Coragem é mostrado na Figura 12.12 e um distintivo completado é ilustrado na Figura 12.13. Há diversas formas de aumentar o valor do Distintivo de Coragem. Por exemplo, o distintivo poderia ser plastificado e apresentado como um certificado de modo a servir como uma lembrança e uma recompensa duradouras. A criança também poderia criar um distintivo pequeno. Um alfinete de segurança poderia ser colocado na parte de trás, e a criança poderia usá-lo preso à roupa. Outra idéia inovadora é fornecer feedback sobre o enfrentamento das crianças por fotografias (Kearney e Albano, 2000). As crianças poderiam ser fotografadas quando tentassem a atividade temida e a dominassem com sucesso. Os retratos poderiam então acompanhar o distintivo. Acrescentando-os a seus Distintivos de Coragem, as crianças podem literalmente “retratar-se” lidando com o evento temido. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 203 Qual foi o medo que enfrentei? Qual foi o medo que enfrentei? Dizer oi para três novas crianças do grupo, olhando para elas e dizendo seus nomes. Por quanto tempo enfrentei meu medo? Por quanto tempo enfrentei meu medo? Dez minutos. Quantas vezes enfrentei meu medo? Quantas vezes enfrentei meu medo? Três vezes. O que fiz para me ajudar a enfrentá-lo? Usei minhas habilidades de Responder ao Medo e de Se o Pior Acontecer. O que fiz para me ajudar a enfrentá-lo? FIGURA 12.12 Registro Meu Distintivo de Coragem. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. FIGURA 12.13. Exemplo do Registro Meu Distintivo de Coragem completado. CONCLUSÃO tos clínicos. Neste capítulo, recomendamos múltiplas maneiras de trabalho com crianças ansiosas. Nós o encorajamos a lembrar que crianças ansiosas precisam enfrentar suas preocupações e seus medos, em vez de apenas falar sobre eles. Use as idéias e estratégias deste capítulo para ensiná-las a lidar diretamente com seus medos e a desenvolver uma auto-eficácia genuína. Ajudar crianças ansiosas a se acalmarem e a controlarem seus medos e preocupações exigirá paciência e inventividade. Ensinar crianças e adolescentes a dar um passo na direção de sua ansiedade em vez de fugir dela requer um plano sistemático que inclui uma variedade de instrumen- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 13 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Disruptivos SINTOMAS COMUNS DOS TRANSTORNOS DISRUPTIVOS Crianças disruptivas nos causam impactos diferentes de crianças ansiosas ou deprimidas. Eu (RDF) não posso esquecer a época no início de meu treinamento, quando um menino de de 11 anos com graves problemas de comportamento trancou-me na sala de descanso! Essas crianças podem evocar em nós fortes sentimentos de raiva, frustração e ansiedade. Um relato recente pelo U.S. Surgeon General (1999) observa que os transtornos disruptivos são marcados por atos anti-sociais, como agressão, desobediência, oposição, rebeldia e desconsideração por pessoas e propriedades. O transtorno de conduta geralmente inclui um padrão repetitivo e persistente, no qual a criança viola os direitos de outros ou regras e normas sociais apropriadas à idade (Associação Psiquiátrica Americana, 1994; Kazdin, 1997). Essas violações enquadram-se em quatro amplas categorias: agressão, destruição de propriedade, defraudação ou furto e sérias violações de regras. Mais especificamente, intimidação, brigas, crueldade física com pessoas e/ou animais, provocação de incêndio ou roubo, fuga de casa, mentira e falta às aulas são comportamentos representativos (Associação Psiquiátrica Americana, 1994; Kazdin, 1997). O vandalismo, a ati- vidade sexual precoce, o uso de substâncias e a expulsão da escola são ocorrências freqüentes com essas crianças (U.S. Surgeon General, 1999). Essas crianças são descritas como ressentidas, violentas, hiperativas e desconfiadas (Kazdin, 1997). Kazdin (1993, 1997) relatou que crianças com transtorno de conduta também demonstram baixos níveis de realização, falha em completar a lição de casa, habilidades de leitura pobres, habilidades sociais diminuídas e altos níveis de rejeição por crianças da mesma faixa etária. Sam é um menino de 15 anos a quem seus pais descrevem como incorrigível. Ele foi suspenso repetidamente da escola devido a seu comportamento agressivo e indisciplinado, mais recentemente, perseguiu vários outros meninos perto da escola brandindo um pedaço de galho. Ele alega que foi provocado por comentários rudes e por olhares dos outros. Sam é de inteligência média, mas não se aplica em seus estudos. Na verdade, até já rasgou tarefas na aula porque elas eram “hipócritas”. Seus pais relatam que ele repetidamente rouba dinheiro e ignora completamente regras e regulamentos da casa. Sam tem um registro na polícia por dirigir automóvel sem permissão. Ele acredita que “regras foram feitas para serem quebradas” e esforça-se para manter uma atitude do tipo “Não se meta comigo”. Seus pais confessam que Sam conduz a casa; eles tam- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 206 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure bém admitem ter medo dele. Seus professores alegam que ele pode ser cooperativo quando não lhe fazem exigências, mas em geral eles o vêem como provocador, mentiroso e causador de problemas. O transtorno desafiador opositivo é caracterizado por um padrão persistente de desafio, desobediência e hostilidade para com figuras de autoridade como pais e professores (Associação Psiquiátrica Americana, 1994; U.S. Surgeon General, 1999). Sinais específicos de transtorno desafiador opositivo incluem discussão e brigas crônicas, acessos de raiva, altos níveis de irritabilidade/contrariedade, caráter vingativo/rancoroso, desobediência, teimosia e hábito de culpar os outros por seus próprios erros. Essas crianças são “crianças teflon”: a responsabilidade simplesmente não gruda nelas. Crianças menores com transtorno desafiador opositivo freqüentemente demonstram altos níveis de intolerância à frustração, têm dificuldade em adiar gratificação e chutam e batem os pés (Kronenberger e Meyer, 1996). Kronenberger e Meyer observaram que crianças mais velhas com transtorno desafiador opositivo retrucam aos pais, revelam problemas de comportamento passivo-agressivo e são descritas pelos pais como sensíveis, teimosas e propensas a discussões. Lou é um menino de 10 anos que está levando seus pais ao limite. Na escola, é obediente, cooperativo e estudioso. Entretanto, em casa, pragueja a cada ordem de sua mãe, perde o controle com sua irmã e com os pais e geralmente domina os membros da família mediante lutas de poder. Lou considera as regras injustas e irracionalmente impostas a ele (p. ex., “Por que tenho que fazer isso?”) e, por fim, afasta-se de responsabilidade, externalizando a culpa (“Como isso pode ser minha culpa?”). Os critérios clínicos centrais para transtorno do déficit de atenção/hiperatividade são desatenção, impulsividade e hiperatividade (Associação Psiquiátrica Americana, 1994; Cantwell, 1996). Uma idade de início precoce (antes dos 7 anos), seis meses de duração e presença de problemas em mais de um contexto são necessários para o diagnóstico (Associação Psiquiátrica Americana, 1994). Uma criança pode ser identificada com um tipo primariamente desatento do transtorno, um tipo hiperativoimpulsivo ou um tipo combinado. A desatenção é marcada por sintomas como erros por descuido no trabalho escolar, dificuldade de manter a atenção em brincadeiras ou na escola, dificuldade em organizar tarefas e, freqüentemente, perda de coisas. A hiperatividade é caracterizada por inquietação, contorções, fala excessiva e atução como se movido por um motor. Responder sem pensar, dificuldade de aguardar sua vez e intromissão na conversa dos outros refletem impulsividade. Alice, por exemplo, é uma menina de 10 anos que professores e pais relatam que “não pode sentar-se quieta”. Ela está freqüentemente fora de sua cadeira na escola e não consegue ficar sem conversar com os colegas ao lado. O trabalho escolar de Alice é descuidado e sujo; sua carteira parece ter sofrido o impacto de um tornado. Ela muitas vezes esquece de fazer ou não sabe onde colocou a lição de casa. Durante a sessão de início, Alice arrastou-se sob o sofá para investigar um zumbido. Sua mãe a descreve como semelhante ao personagem de desenho animado “O Demônio da Tazmânia”. Alice se sente triste e solitária porque acha que seus colegas a rejeitam. Acredita que eles acham que ela é “esquisita”. CONTEXTO CULTURAL E QUESTÕES DE GÊNERO Taxas elevadas de comportamento anti-social são relatadas em crianças hispano-americanas, afro-americanas e nativas americanas (Dishion, French e Patterson, 1995). Dishion e colaboradores recomendam avaliar cuidadosamente as contribuições que etnia, dificuldades econômicas, emprego limitado, relações dentro da faixa etária, parentagem e vida em um bairro de alto risco dão a problemas de comportamento. Além disso, os efeitos psicológicos de opressão, discriminação, preconceito e estereotipagem tam- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes bém são importantes. Os autores escreveram apropriadamente, por exemplo, que “a estigmatização étnica percebida entre crianças provavelmente contribuiria para o processamento de informação social, em particular, para a probabilidade de fazer atribuições hostis em situações ambíguas” (p.455). Cartledge e Feng (1996a) escreveram que crianças do sudeste asiático vivendo nos Estados Unidos encontram grandes obstáculos, como problemas língua, pobreza, preconceito, incerteza generalizada e perda do país, de amigos, da família e da posição social (Rumbault, 1985, citado por Cartledge e Feng, 1996a). Crianças do sudeste asiático vivendo nos EUA parecem estar em risco para atritos na escola (Dao, 1991, citado por Cartledge e Feng, 1996a). Chin (1990, citado por Cartledge e Feng, 1996a) relatou que o surgimento inicial de gangues de chineses estava associado com altas tensões raciais nas escolas do bairro (Cartledge e Feng, 1996a, p.106): “Na tentativa de escapar das pressões de uma sociedade estranha, muitas dessas crianças entregam-se a comportamentos autodestrutivos, como atos violentos e abuso de substâncias. Gibbs (1998, p.179) escreve que “embora a prevalência de transtornos de conduta entre adolescentes afro-americanos não seja conhecida, pode-se dizer com segurança que eles têm taxas desproporcionalmente altas de problemas de conduta em ambientes escolares”. Os professores julgavam o potencial acadêmico dos alunos com base em sua aparência, em seu gênero e em sua capacidade de linguagem, e essas determinações persistiram com o tempo (Irvine, 1990, citado por Cartledge e Middleton, 1996). Citando inúmeros outros estudos, Cartledge e Middleton (1996) escreveram que homens afro-americanos têm uma alta representação em encaminhamentos por problemas de aprendizagem e comportamento. De forma alarmante, estudantes afroamericanos têm de duas a cinco vezes mais probabilidade de serem suspensos do que os brancos (Irvine, 1990, citado por Cartledge e Middleton, 1996). Carmen (1990, citado por Cartledge e Middleton, 1996) relatou que em uma escola onde afro-americanos respondiam por 24% da popu- 207 lação escolar, o programa de transtorno comportamental incluiu 52% de afro-americanos. Cartledge e Middleton escreveram apropriadamente (p.149): “Desde o início de sua escolaridade formal, muitas dessas crianças aprendem que o pessoal da escola freqüentemente desvaloriza a forma como elas se vestem, falam, pensam, trocam experiências e vivem. Não encontrando afirmação nas escolas, elas se voltam para outros ambientes para verificar seu valor próprio”. Cochran e Cartledge (1996) descrevem vários fatores que colocam jovens hispânicos em risco para problemas de comportamento disruptivo. Eles argumentam que “para uma significativa minoria de crianças hispano-americanas, as influências negativas de pobreza, escolas inadequadas, condições de vida urbana e alienação psicológica contribuem para um foco na agressão e na violência” (p.261). Ramirez (1998) verificou que o transtorno desafiador opositivo era o segundo diagnóstico mais freqüente dado a crianças de origem mexicana em sua clínica. As diferenças de gênero também são importantes nos transtornos disruptivos. Antes da puberdade, as taxas para transtorno desafiador opositivo são mais altas para meninos do que para meninas, mas após ela, tornam-se iguais (U.S. Surgeon General, 1999). A maioria dos estudos relata taxas muito mais altas de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em meninos do que em meninas, entretanto, Biederman e colaboradores (1999) afirmam que um milhão de meninas podem sofrer deste transtorno mesmo se uma cautelosa proporção de gênero de 5:1 for escolhida. Além disso, sugerem que, embora o quadro clínico básico para transtorno do déficit de atenção/hiperatividade seja o mesmo para ambos os, há algumas diferenças específicas na expressão de sintomas; em seu estudo, as meninas tendiam a ter mais aspectos de desatenção, humor e ansiedade em seu quadro sintomático do que os meninos. Biederman e colaboradores também argumentam que meninas com transtorno do déficit de atenção/hiperatividade podem ter um risco um pouco maior para desenvolver um transtorno de abuso de substâncias. Finalmente, concluem que podemos estar subes- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 208 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure timando a prevalência do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em meninas. O gênero molda um pouco a expressão de sintoma no transtorno da conduta. As meninas tendem a ter mais probabilidade de se envolverem em prostituição e comportamento de fuga (U.S. Surgeon General, 1999). Além disso, Further, Woodward e Ferguson (1999) verificaram que mulheres cujos problemas de conduta aos 8 anos de idade estavam nos 10% mais altos do distúrbio tinham um risco 2,6 vezes maior de ficarem grávidas aos 18 anos do que seus pares nos 50% mais baixos. Finalmente, a maioria dos adolescentes que têm transtorno de conduta e depressão co-mórbida são do sexo masculino, enquanto mais de três quartos dos adolescentes com ansiedade co-mórbida e transtorno de conduta são do sexo feminino (Lewinsohn, Ruhde e Seeley, 1995, citado por Stahl e Clarizio, 1999). Em sua revisão, Johnson, Cartledge e Milburn (1996) observaram que os meninos demonstram mais agressividade do que as meninas; os autores argumentam que, nelas, culpa e medo inibem o comportamento agressivo. Crick e Grotpeter (1995, p. 711) descreveram a agressão relacional em meninas. Especificamente, a agressão relacional refere-se a “comportamentos que visam significativamente a prejudicar as amizades de outra criança ou os sentimentos de inclusão pelos colegas. Crianças relacionalmente agressivas impedem seus pares de brincar junto, afastam suas amizades como uma forma de controlar outras crianças e ‘difamam’ outras crianças espalhando rumores sobre elas para que sejam rejeitadas pelo grupo”. Crick e Grotpeter verificaram que meninas envolvem-se em mais agressão relacional do que meninos. Eles concluíram que meninas rejeitadas podem prejudicar o relacionamento entre outras crianças. AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO DISRUPTIVO A Achenbach Child Behavior Checklist (CBCL) é uma medida amplamente usada na psicologia infantil clínica (Kronenberger e Meyer, 1996). Há escalas separadas para serem completadas por pais (Achenbach, 1991a), professores (Teacher Report Form [TRF]; Achenbach, 1991b) e crianças (Achenbach, 1991c). Os itens são classificados em uma escala de 0 a 2 para avaliar a extensão em que o comportamento é representativo da criança. As escalas são adequadas para crianças de 4 a 18 anos. Comparar relatos de diferentes fontes de dados é uma excelente estratégia clínica (1996, p. 27). Por exemplo, Kronenberger e Meyer escreveram que “um perfil TRF carregado de problemas, juntamente com um perfil CBCL relativamente normal, sugere que a criança pode comportar-se adequadamente no ambiente familiar menos estruturado, mais individualizado e, ao mesmo tempo, tornar-se desorganizada e mal-comportada na escola”. O Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI; Eyberg, 1974, 1992; Eyberg e Ross, 1978) é outra listagem que avalia padrões de comportamento disruptivo. Os pais relatam os problemas de comportamento de seus filhos em uma escala Likert de sete pontos, adequada para crianças de 2 a 16 anos. Entretanto, a escala focaliza-se mais em problemas de comportamento irritantes do que em problemas de conduta mais severos (Kazdin, 1993). Há uma variação do ECBI para professores. O Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory (SESBI; Sutter e Eyberg, 1984) contém alguns itens idênticos aos do ECBI e itens específicos para o ambiente escolar. Semelhante à interpretação da escala de Achenbach, ele é útil para comparar relatos de diferentes fontes. As Conners Parent Rating Scales (CPRS) e as Conners Teacher Rating Scales (CTRS; Conners, 1990) são extensivamente pesquisadas e amplamente usadas na avaliação de TDAH (Kronenberger e Meyer, 1996). Há diferentes formulários, que variam em tamanho. Visto que as Escalas de Conners enfatizam sintomas de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade, elas são particularmente eficazes se você necessitar de um exame mais profundo e mais exato de sintomas específicos de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (Kronenberger e Meyer, 1996). INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes ABORDAGEM DE TRATAMENTO comportamentais básicas. Conforme a natureza dos problemas disruptivos da criança, diferentes habilidades comportamentais serão oferecidas. Dependendo das circunstâncias, técnicas como treinamento de habilidades sociais ou treinamento do relaxamento podem ser úteis. Os pais geralmente aprendem estratégias básicas de manejo da criança para acalmar seu comportamento agressivo e disruptivo, como as técnicas para treinamento parental, descritas no Capítulo 14. O treinamento de resolução do problema familiar e abordagens personalizadas de resolução do problema para a criança disruptiva também estão incluídos nesta segunda fileira. A terceira fileira reflete técnicas cada vez mais sofisticadas. Nela, ensinamos habilidades Visto que os transtornos de comportamento disruptivo são caracterizados por múltiplos problemas comportamentais, o tratamento multimodal funciona melhor. A Figura 13.1 ilustra os diferentes componentes conceituais e uma seqüência proposta. Começamos com educação sobre o modelo de tratamento. Crianças e adolescentes disruptivos geralmente não entram no tratamento com motivação para mudar. Antes, geralmente querem que os outros mudem (DiGiuseppe, Tafrate e Eckhardt, 1994). Portanto, envolvê-los na razão do tratamento é crucial. A segunda fileira envolve ensinar às crianças e aos seus responsáveis as habilidades PRIMEIRA FILEIRA Educação/Socialização ao Tratamento + Automonitoração SEGUNDA FILEIRA Habilidades Comportamentais/de Enfrentamento Pai + Resolução do Problema Criança Criança REALIZAÇÕES BASEADAS NO DESEMPENHO Família TERCEIRA FILEIRA Treinamento da Empatia Habilidades de Enfrentamento Auto-instrutivas REALIZAÇÕES BASEADAS NO DESEMPENHO QUARTA FILEIRA Análise Racional Técnicas Cognitivas 209 + Raciocínio Moral REALIZAÇÕES BASEADAS NO DESEMPENHO FIGURA 13.1 Abordagem de tratamento com crianças disruptivas. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 210 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure auto-instrutivas para ajudar crianças disruptivas a repensarem situações e substituirem diálogos internos provocativos por autoconversa calmante. Além disso, uma vez que crianças disruptivas que se comportam de forma agressiva freqüentemente carecem de empatia, acrescentamos um componente de treinamento da empatia. As técnicas incluídas na quarta fileira representam os procedimentos cognitivos mais complexos. Procedimentos de análise racional, como reatribuição, focalizam-se na exploração de alternativas e na diminuição de preconceitos atributivos hostis das crianças. Devido às descobertas de que crianças agressivas costumam carecer de uma ligação moral com os outros (Goldstein, Glick, Reiner, Zimmerman e Coultry, 1987), tentativas de aumentar suas capacidades de raciocínio moral são indicadas. Nessa fase do tratamento, as crianças são apresentadas a dilemas morais e discutem a razão moral para suas decisões. Em cada fileira, realizações baseadas no desempenho acompanham a aquisição de habilidades específicas. Como com os tratamentos para depressão e ansiedade, técnicas cognitivocomportamentais precisam ser aplicadas no contexto de excitação afetiva negativa (Robins e Hayes, 1993). Exercícios, atividades e atribuições baseadas no desempenho permitem que as crianças pratiquem o que estamos pregando a elas. CONSTRUINDO RELACIONAMENTOS COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DISRUPTIVOS Estabelecer um bom relacionamento com a criança disruptiva é fundamental. Os relacionamentos terapêuticos devem basear-se na confiança, no entendimento, no respeito e em um senso de autenticidade. Como conseguimos isso com crianças disruptivas? Para nós, a imposição de limites é fundamental. Sabendo o que é esperado, as crianças sentem-se seguras. Entretanto, em nossa experiência, descobrimos que é relativamente fácil adotar um estilo autoritário rígido ou escorregar para um estilo excessiva- mente permissivo com esses jovens clientes. Não é interessante que isso pareça corresponder às estratégias parentais disfuncionais que acompanham os comportamentos disruptivos dessas crianças? A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos conhecer nossos próprios limites. O que é um comportamento aceitável e o que é inaceitável? Por exemplo, uma criança pode dizer palavrão na sessão? Se ela pode usar linguagem obscena, pode usar qualquer palavra “feia” que queira ou algumas palavras são proibidas? Ela pode colocar os pés sobre uma cadeira? Ela pode ter uma sessão se estiver drogada? Para sermos claros com essas crianças, temos que ter limites claros em nossas cabeças. Após estabelecermos nossos limites objetivamente, devemos ser consistentes em sua imposição, pois consistência promove confiança. Se você estabelecer um limite e não se desviar dele, está dizendo que suas palavras e ações têm significado. Acreditamos que se você tem que dizer “Confie em mim” para uma criança, provavelmente não está cumprindo os limites que estabeleceu. Limites também comunicam seu interesse pela criança, portanto, quando você demonstra preocupação e confiança através da imposição de limites flexíveis, a terapia torna-se um lugar seguro. Considere o seguinte exemplo. Eu (RDF) estava fazendo terapia com um grupo de adolescentes internados com transtornos de comportamento disruptivo. Uma das regras do grupo era que ninguém tinha permissão para ferir a si ou a outra pessoa. Durante a sessão, percebi que uma menina tinha alguma coisa brilhante em sua mão e parecia estar se picando com aquilo. Perguntei-lhe o que tinha na mão e ela me mostrou um clipe de papel ensangüentado. Nesse ponto, eu a tranqüilizei (e ao resto do grupo) impondo um limite. Eu disse “Eu preciso ter certeza de que você não vai se ferir. Vou cuidar de você agora, pedindo que vá até a sala da enfermagem para limpar seu pulso e fazer um curativo. Depois de fazê-lo, volte para o grupo e vamos conversar sobre o que está acontecen- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes do com você. Eu não vou deixar você se ferir no grupo”. Ao limitar a criança com autoridade, comuniquei minha preocupação. Flexibilidade também é importante na imposição de limites com crianças disruptivas. Sem flexibilidade, você pode entrar em lutas de poder indesejadas e desenvolver conflitos. Em um outro exemplo, na mesma unidade, eu estava em grupo com vários adolescentes disruptivos e indisciplinados. Um novo membro, encaminhado pelo juizado de menores, entrou na sessão. Ele tinha um antecedente de gangue e uma história de agressividade. Como a maioria das crianças agressivas, era bastante territorial e controlador. No início da sessão, desafiou minha liderança, proclamando “Vamos ter um problema porque estou no controle. Eu estou louco para bagunçar tudo por aqui”. Ele estava claramente tentando me apavorar – e, honestamente, estava conseguindo! Eu me perguntei “Como posso impor o limite sem piorar a situação?”. Decidi dizer “Eu estou numa situação difícil, agora. Você está me assustando, mas eu ainda tenho que fazer o meu trabalho”. Felizmente, os membros do grupo responderam, dizendo “Não assuste o doutor”. O adolescente recuou e o grupo prosseguiu. Porque esse limite funcionou? Primeiro, acho que o jovem precisava saber que podia me assustar; ela conseguiu uma vez, e foi suficiente para ele. Segundo, precisava saber claramente que eu não soltaria as rédeas do grupo. Assim, ele podia me amedrontar, mas eu tinha que fazer o meu trabalho. Terceiro, o grupo ajudou-me, reforçando o meu limite. ENSINANDO OS PAIS SOBRE O MANEJO DO COMPORTAMENTO E A RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS FAMILIARES Nesta seção, descrevemos primeiro os padrões de interação familiar que contribuem para os transtornos do comportamento disruptivo em crianças e então sugerimos estratégias que podem reparar essas interações. É importante começar com uma discussão dos processos preju- 211 diciais porque eles formam a base lógica para as intervenções. Barkley e colaboradores (1999) descrevem os processos que prejudicam as famílias. Primeiro, há um baixo nível de reforço para qualquer obediência existente, ou seja, os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram quase exclusivamente os comportamentos negativos. Na verdade, prestar atenção sempre ao negativo é cansativo, então os pais ficam frustrados e agitados em relação à desobediência e ao desafio. Barkley e seus colaboradores observam que, dependendo de suas circunstâncias individuais, os pais ou responsáveis entram em um ciclo de punição inconsistente ou de consentimento inadequado. Em outras palavras, as conseqüências dos desafios não são devidamente declaradas. Os pais então apelam para ameaças raivosas. O relacionamento pai-filho deteriora-se com insultos, afrontas e palavrões destrutivos, processos familiares coercivos se estabelecem, o conflito interpessoal aumenta e a auto-estima de todos fica abalada (Barkley e cols., 1999). Barkley e colaboradores (1999) observam apropriadamente que pais e filhos agarram-se obstinadamente a ressentimentos uns contra os outros. Achamos que esses ressentimentos formam uma parede de processamento de informação que bloqueia a capacidade de cada membro da família ver qualquer comportamento positivo no outro. Por exemplo, se uma adolescente criou um ressentimento contra sua mãe e a vê como uma “cadela controladora”, será relativamente incapaz de ver os comportamentos carinhosos e responsivos de sua mãe. Por outro lado, se a mãe vê sua filha como uma “mulherzinha desafiadora, incontrolável”, será, da mesma forma, incapaz de ver o “bom” comportamento de sua filha. Isso pode explicar a mentalidade de “trincheira de guerra” que vemos em muitas famílias com comportamento disruptivo. Em função de todos esses fatores, os pais começam a abdicar de seu papel parental (Barkley e cols., 1999), desistem de acompanhar o comportamento de seus filhos e adotam uma atitude “seja o que Deus quiser”. Barkley obser- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 212 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure va que essa submissão parental está relacionada com aumentos em uma variedade de formas mais severas de comportamento disruptivo. Há várias razões compelativas para iniciar o manejo do comportamento familiar, aumentando o nível de reforço positivo (Barkley e cols., 1999). Primeiro, aumentar o nível de reforço positivo combate esse tom familiar tenso e hostil. Segundo, devido ao emprego excessivo de técnicas gastas de punição e resposta que fazem os pais, seus filhos provavelmente habituaramse a essas intervenções. Terceiro, técnicas de reforço positivo servem como um contrapeso ao que os pais já estão fazendo. Finalmente, devido ao uso excessivo de técnicas de punição, coerção e palavrões, os pais tornaram-se estímulos aversivos para seus filhos e, portanto, é improvável que a criança escute seus conselhos. Para modificar esse clima crítico e hostil, bem como restabelecer a autoridade parental, Barkley e colaboradores sugerem uma intervenção simples, embora sofisticada. Eles recomendam ensinar os pais a darem ao filho uma ordem para fazer alguma coisa de que ele goste e então recompensar sua obediência. Por exemplo, se uma criança gosta de bolo de chocolate, o pai/responsável pode dizer ao filho “Andy, vá servir-se de um pedação de bolo como sobremesa”. Então, quando Andy obedecer, será recompensado (“Obrigado por fazer o que eu lhe disse para fazer.”). A beleza dessa técnica é que ela não apenas melhora o clima familiar, mas também dá aos pais uma oportunidade de praticar comandos e reforçar a obediência. Além disso, seu uso bem-sucedido restabelece o funcionamento executivo adequado aos pais. Eles podem reafirmar que são a autoridade legítima na casa sem apelar para coação ou punições. A despeito da simplicidade e do caráter direto dessa tarefa, precisamos acrescentar várias advertências. Primeiro, você provavelmente precisará ensinar o pai a dar essas ordens. Lembre-se: os pais estão vindo a seu consultório trazendo uma história de dar instruções vagas e indiretas, portanto você precisará modelar como dar a instrução, representar o papel com os pais para ajudá-los a praticar, dar-lhes feedback corretivo sobre a prática, incluir a criança na sessão, praticar novamente com o pai dando a ordem ao filho e fornecer feedback adicional. Por exemplo, suponha que um pai começa o exercício com o comando “Josie, você gosta de ir ao shopping. Pode ir com suas amigas”. Pense no que é problemático em relação a este comando! Primeiro, o pai não estipulou quando Josie podia ir. Era agora mesmo? Esta noite após o jantar? Amanhã? Segundo, quanto tempo Josie pode ficar? Uma hora? Seis horas? O dia inteiro? Quais seriam as expectativas, uma vez ela estando lá? Fazer tudo o que quiser? Outra cautela é assegurar-se de que o pai é sincero com o comando. Os pais podem dar a ordem falsamente ou de uma maneira sarcástica. Preste atenção não apenas ao que os pais dizem mas a como dizem. Observe sua postura corporal e suas expressões faciais. Comandos falsos sabotam sua eficácia. Elogiar a criança por obediência espontânea é outra forma de aumentar seu nível de comportamento positivo e de recompensa na família (Barkley e cols., 1999). Você pode ensinar o pai a procurar momentos em que não ocorram mau comportamento ou desafio. Ao tentar atrair a criança quando ela está em seu melhor comportamento, os pais estão desviando seu conjunto de atenção. Esta técnica pode diminuir o pensamento tudo-ou-nada das famílias (i. e., os pais acham que o filho é sempre mal-humorado e desrespeitoso; o filho acha que os pais o vêem apenas sob uma luz ruim). Dessa forma, cada membro ganha uma perspectiva mais ampla do outro. Barkley também recomenda treinamento de resolução do problema familiar com crianças disruptivas e desafiadoras. Em famílias angustiadas, os processos de resolução do problema tornam-se muito rígidos. Seu objetivo é afrouxar esses padrões. Deve-se ajudar os membros da família a diferenciar entre questões negociáveis e inegociáveis. Como dar ordens, isso parece mais simples do que realmente é. Os pais INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes podem inconscientemente passar mensagens mistas a seus filhos. Tomemos, por exemplo, a mãe que pega sua filha de 16 anos beijando o namorado em seu quarto. Ela proclama “Faça isso lá fora. Eu não quero você fazendo sexo na minha casa.” A mãe realmente queria comunicar que sexo era uma questão inegociável. Entretanto, o que sua filha ouviu foi que tudo bem ela fazer sexo, desde que não fosse na sua casa. Portanto, você terá que trabalhar diligentemente para ajudar pais e filhos a separarem itens negociáveis de inegociáveis. Blos (1979, p. 147) observou que adolescentes problemáticos com freqüência “fazem todas as coisas erradas pelas razões certas”. Em sua tentativa de se tornarem indivíduais e formarem suas identidades, os adolescentes rebelam-se. Os pais não podem gratificar a maioria das exigências dos adolescentes e estes, conseqüentemente, tornam-se frustrados. A resolução do problema familiar ajuda a lidar com conflitos em torno dessas frustrações. Há uma das modificações de Barkley bastante compelativa. Em sua abordagem, os terapeutas ajudam pais e filhos a ouvirem os problemas do ponto de vista do outro. Esse processo pode atenuar padrões rígidos e abre caminho para uma resolução do problema mais produtiva. Ser capaz de ouvir o problema a partir da perspectiva do outro não será fácil para muitos pais e filhos angustiados, portanto, sugerimos que você adote uma postura relativamente diretiva. Clementine é uma menina de 16 anos que está em conflito com sua mãe por causa de suas roupas. De acordo com sua mãe, Clementine está usando roupas reveladoras e passando o “tipo errado de mensagem”. A mãe tem vigiado Clementine “como um gavião”, monitorando de perto sua escolha de roupas para a escola. O problema chegou a um ponto crítico quando a mãe descobriu que Clementine levava uma muda de roupas em sua mochila para a escola. Veja se você consegue determinar como o seguinte diálogo determinou os processos de resolução do problema entre mãe e filha. 213 TERAPEUTA: Mamãe, diga a Clementine o que a preocupa em relação à maneira como ela se veste. MÃE: Ela parece uma ordinária. Ela vai conseguir uma má reputação ou algo pior. CLEMENTINE: Eu sei o que estou fazendo. Você não tem que se preocupar comigo. Você está fazendo isso apenas por você mesma... TERAPEUTA: Eu vou interromper vocês agora, Clementine. Eu estou pedindo que apenas escute, então terá uma chance de falar em seguida. Você está disposta a fazer isso comigo? CLEMENTINE: (Relutantemente.) Tudo bem. TERAPEUTA: Bom. Agora, mamãe, o que lhe incomoda em relação a Clementine ficar com má reputação? MÃE: Eu apenas não quero que isso aconteça. Ela é tão jovem. Eu quero protegê-la. TERAPEUTA: Entendo. Qual a razão para você querer protegê-la tanto? MÃE: Ela é minha filha. TERAPEUTA: Ajude-nos a entender. O que em relação a ela ser sua filha a faz se importar tanto? MÃE: Eu a amo. TERAPEUTA: Entendo. Você realmente se preocupa que os trajes de Clementine dêem a impressão errada e a coloquem em situações perigosas, então luta para protegêla porque a ama e não quer que coisas ruins lhe aconteçam. MÃE: Isso mesmo. TERAPEUTA: Clementine, o que você ouviu sua mãe dizer? CLEMENTINE: Ela acha que eu não posso cuidar de mim mesma, então ela tem que tomar conta de mim. Isso me deixa aborrecida. TERAPEUTA: Espere um segundo. Pense no que você ouviu ela dizer. Qual a razão para a mamãe tentar tomar conta de você? CLEMENTINE: Ela diz que é porque me ama. TERAPEUTA: Agora parece que você não acredita nela, e não precisa, mas estou perguntando se você poderia olhar para a mamãe e repetir o que ouviu ela dizer. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 214 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure CLEMENTINE: Você disse que quer me proteger porque me ama e não quer que nada de ruim me aconteça. TERAPEUTA: Agora, Clementine, qual você acha que é a razão de sua mãe gostar de tomar conta? CLEMENTINE: Ela não confia em mim. Acha que só porque me visto desse jeito vou fazer alguma coisa estúpida. Eu apenas quero parecer assim. Eu sou eu, e ela não pode me aceitar se eu não me parecer com ela. TERAPEUTA: O que lhe aborrece em relação à mamãe não confiar em você? CLEMENTINE: Ela acha que sou idiota e que sou uma menininha. TERAPEUTA: O que você quer dela? CLEMENTINE: Eu quero que ela me respeite e entenda que eu não sou uma idiota. Eu quero que ela me veja como alguém que pode tomar conta de si mesma. TERAPEUTA: E se ela visse você daquela maneira, o que significaria? CLEMENTINE: Que ela gosta de mim e me aprova. TERAPEUTA: Você realmente quer que a mamãe a veja como você é e a aprove. Mamãe, você pode repetir o que você ouviu Clementine dizer? MÃE: Eu sei que ela quer que eu a aceite, mas o que vejo às vezes me assusta. TERAPEUTA: Mamãe, quero apenas que veja se pode dizer a Clementine o que ouviu-a dizer. MÃE: Ela quer que eu me afaste e demonstre que gosto dela e a aprovo. Nesse diálogo, o terapeuta ajudou a tornar as motivações da mãe e de Clementine mais visíveis (A mãe a ama, Clementine quer que a mãe a aprove). Segundo, quando as verdadeiras motivações aparecem, cada membro da família beneficia-se da perspectiva mais ampla. Fazendo isso, elas se tornaram menos entrincheiradas em seu próprio argumento e foram capazes de se envolver no processo de resolução do problema. EDUCAÇÃO E AUTOMONITORAÇÃO Explicar as razões e o foco do tratamento é uma questão especialmente fundamental no trabalho com crianças que têm problemas de comportamento disruptivo e agressivo. Freqüentemente, essas crianças nos vêem mais como adversários do que como aliados. DiGiuseppe e colaboradores (1994) comentaram que envolvê-las no tratamento é dificultado por sua tendência a culpar os outros por seus problemas. Por exemplo, o objetivo de Romy, 14 anos, para o tratamento era que sua mãe parasse de agir como uma cadela. Mudar sua própria rebeldia e seu comportamento desafiador era uma coisa secundária. Apresentar o modelo de comportamento ABC é um primeiro passo educativo típico com essas crianças (Barkley e cols., 1999; Feindler e Guttman, 1994). No modelo ABC, “A” representa os antecedentes ou gatilhos para o comportamento, “B” significa o comportamento * e “C” representa as conseqüências que aumentam ou diminuem a freqüência do comportamento. Gostamos do modelo ABC porque ele é muito simples: quase todo mundo entende que “A” vem antes de “B”, e “C”, depois de “B”. Raramente usamos palavras técnicas como “antecedentes” ou “conseqüências”, preferimos expressões como “as coisas que vêm antes” e “as coisas que vêm depois.” Por exemplo, considere a visão de Romy do problema. Como primeiro passo, você poderia pedir-lhe para definir o comportamento de “cadela” (B) da mãe. Para ela, significava sua mãe censurando-a, gritando com ela, controlando-a. Então, pergunte o que acontece após o comportamento da mãe (p. ex., Romy não obedece, o que aumenta a intensidade/freqüência de conseqüências desagradáveis). Em seguida, você deveria tratar os “A”, ou as coisas que Romy faz que evocam o “comportamento de cadela” da mãe (p. ex., violar o horário de chegar em casa, não escutar). O modelo ilustra de maneira simples como o comportamento de Romy contribui para sua própria definição do problema. Fazendo isso, *N. de T. Em inglês, behavior. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes você pode ajudá-la a ver como, mudando seus padrões de comportamento, pode diminuir o comportamento problemático da mãe. Brondolo, DiGiuseppe e Tafrate (1997) oferecem várias formas interessantes de apresentar o tratamento a crianças disruptivas. Crianças disruptivas e agressivas freqüentemente têm um interesse fixo em agir de forma desordeira e má. De fato, a agressividade pode ser uma competência em alguns bairros violentos (Howard, Barton, Walsh e Lerner, 1999). Dishion e colaboradores (1995, p.437) escreveram que “crianças agressivas [...] vivem em um mundo no qual são freqüentemente atacadas e, como conseqüência, suas tendências podem ser um reflexo preciso de suas altas taxas básicas para tal comportamento”. Portanto, Brondolo e seus colaboradores (1997) recomendam estruturar o tratamento como uma forma de manter maior controle, em vez de uma forma de tolerar maus tratos. Usar treinamento de artes marciais ou outras analogias esportivas pode ser útil para ilustrar esses pontos (Brondolo e cols., 1997; SommersFlannagan e Sommers-Flannagan, 1995). Em geral, consideramos exercícios experienciais simples úteis na educação dessas crianças. Por exemplo, suponha que Drake é um menino de 13 anos impulsivo, disruptivo e agressivo. Drake acredita que não tem escolha a não ser agir assim. Os outros o fazem discutir e brigar. Como seu terapeuta, você pode fazer uma bola com um pedaço de papel. Pergunte a Drake: “Você sabe agarrar uma bola?”. Após sua resposta, pergunte: “Posso arremessar-lhe esta bola?”. Você então arremessa a bola de papel para Drake. Após ele tentar agarrá-la, indague: “Fiz você agarrar a bola?”. Esse pequeno exercício demonstra que, embora a situação possa tipicamente exigir uma determinada resposta, a circunstância não determina absolutamente a ação do indivíduo; ele podia ter feito qualquer outra coisa. Vernon (1989a) oferece um exercício criativo que eu (RDF) adotei com crianças hospitalizadas. Eu começo a atividade dizendo aos clientes que vamos conduzir uma experiência. Pego um ovo e lhes pergunto: “O que é isto?”. 215 No segundo passo, anuncio que vou bater o ovo do lado de uma tigela e pergunto: “O que vai acontecer agora?”. No terceiro passo, quebro o ovo e digo: “Dêem uma olhada na tigela. Quem sabe o que aconteceu?” Inevitavelmente, as crianças relatam que o ovo quebrou. Finalmente, faço a pergunta-chave de Vernon: “Mas o ovo escolheu quebrar?”. Gostamos desse exercício porque ele demonstra muito simplesmente a noção de escolha. Após fazê-lo, você pode perguntar às crianças quais são as diferenças entre elas e um ovo. A discussão costuma gerar um melhor entendimento das formas como a impulsividade passa por cima da razão. Comumente refiro-me novamente ao exercício quando uma criança reage de forma irracional e pergunto: “Você está sendo um ovo?”. As técnicas de automonitoração podem incluir réguas, termômetros, sinais de trânsito e/ou botões de volume. Pode-se escolher a técnica de graduação baseando-se nos interesses e nas preferências da criança; por exemplo, uma criança que aprecia corrida de carros pode adotar um medidor de nível de gasolina como uma analogia para a raiva (ver Figura 13.2). A criança pode desenhar o medidor em um pedaço de cartolina e recortar uma flecha indicadora. Ela então prende a flecha à cartolina com algum tipo de fecho, assim, a flecha pode mover-se de um lado a outro. As crianças também precisam traçar os antecedentes e as conseqüências de seus comportamentos disruptivos. A maioria dos adolescentes têm as habilidades para completar um mapa no qual os listam (Feindler e Ecton, 1986; Feindler e Guttman, 1994). Para as crianças menores, você ALTO BAIXO FIGURA 13.2 Medidor de nível de gasolina de raiva. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 216 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure pode ter que “embelezar” o processo. Por exemplo, você poderia equiparar os antecedentes a campainhas que sacodem a criança, impulsionando-a a comportamentos de atuação. Um registro com campainhas desenhadas pode ser facilmente desenvolvido (ver Figura 13.3). Gostamos da metáfora da campainha porque ela pode levar a várias direções. Você poderia trazer uma campainha de um jogo de tabuleiro para ser o Tabu, a fim de incrementar o registro. Os efeitos de som podem ser bastante envolventes para as crianças, a metáfora da campainha pode sinalizar enfrentamento subseqüente e você pode perguntar: “Como você pode vencer a campainha?”. Terceiro, achamos campainha uma palavra mais neutra do que “gatilho” com crianças irritadas. Finalmente, por vezes usamos verbos de ação em nossas perguntas para ajudar as crianças a identificar suas campainhas (“O que inflama sua raiva?” ou “O que abastece a sua raiva?”). As crianças podem ser instruídas a completar um diário de pensamento sempre que se sentirem irritadas ou que tiverem uma discussão com um dos pais. Feindler e colaboradores (Feindler e Ecton, 1986; Feindler e Guttman, 1994) desenvolveram dispositivos de automonitoração muito acessíveis, que chamam de Registros de Disputa. Em seus Registros de Disputa, as crianças monitoram seus pensamentos, sentimentos e comportamentos preenchendo um formulário. Situações e reações prototípicas Campainhas de raiva com os pais. Campainhas de raiva com professores. Campainhas de raiva com amigos/colegas. Campainhas de raiva com irmãos ou irmãs. Outras campainhas de raiva. FIGURA 13.3 Campainhas de raiva. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes são registradas, e as crianças precisam apenas checar o que aconteceu, assim, há pouca exigência por respostas escritas. Fundamental para nós ao fazer o trabalho de enfrentamento da raiva é ajudar as crianças a diferenciar entre sentir-se irritado e agir agressivamente ou disruptivamente. É necessário que a criança saiba que é normal sentir raiva, mas também que não é certo ferir a si mesma ou a outras pessoas quando está com raiva. Para crianças menores, usamos uma forma muito específica e concreta para ajudá-las a aprender a diferença entre estar com raiva e comportar-se agressivamente. Casey era um menino de 9 anos que nos foi encaminhado por seu comportamento agressivo e disruptivo. No início do tratamento, foi ensinado a perceber a diferença entre a emoção e o comportamento. Casey desenhou uma figura de si mesmo quando estava com raiva. Pediu-se que desenhasse uma figura dele mesmo fazendo alguma coisa quando estava com raiva. Casey desenhou uma figura em que estava chutando outro menino. Eu (RDF) perguntei então a ele quais dessas figuras eram coisas certas. A princípio, ele achou que tanto os sentimentos de raiva quanto o comportamento irritado não eram certos. Mais tarde, após conversarmos sobre os sentimentos serem aceitáveis, mas o comportamento não, Casey foi capaz de diferenciar entre sentimentos e ações. Ele escreveu “Certo” abaixo do rosto irritado e “Não é certo” abaixo do desenho do chute. RESOLUÇÃO INDIVIDUAL DE PROBLEMAS A resolução de problema é freqüentemente outra “proposta” difícil para crianças e adolescentes disruptivos, portanto ensiná-los a resolverem problemas torna-se ainda mais crítico. Eu (RDF) desenvolvi originalmente esta idéia com adolescentes internados (Friedberg, 1993). Na primeira fase, o terapeuta arremessa uma bola de espuma para a criança. (Assegure-se de que 217 a seja de espuma!) Depois de o cliente agarrá-la, o terapeuta pergunta: “É comum para você agarrar uma bola quando ela é arremessada para você?”. Então o terapeuta instrui a criança a fazer qualquer outra coisa que não seja pegar a bola (p. ex., desviar o corpo, rebater a bola com a mão, etc.). Após a criança fazer algumas coisas diferentes, o terapeuta processa a experiência com ela (“Como foi fazer alguma coisa diferente?”). Então qual é a questão? Esse exercício serve a diversos propósitos. Primeiro, o jogo é divertido. Segundo, a criança provavelmente será surpreendida pela atividade e não estará exatamente segura do que fazer. Terceiro, o exercício oferece prática experimental em gerar opções, desse modo, abrindo caminho para a resolução do problema. A resolução de problema com crianças disruptivas requer considerável flexibilidade e capacidade de reforço. Por exemplo, ao discutir estratégias de resolução de problema alternativas, um adolescente respondeu “Ei, doutor, por que eu deveria deixar de vender drogas, ganhando $500 por semana, para trabalhar no McDonalds? O carro que você tem é uma piada”. Para ajudar um adolescente como esse a desenvolver alternativas mais produtivas, você tem que considerar o valor de reforço de cada opção. Evidentemente, para esse jovem, os benefícios financeiros imediatos da venda de drogas eram mais importantes do que as conseqüências da atividade criminosa. Quando explicamos essa questão a nossos supervisionados, construímos uma analogia simples. Imagine que você tenha que fazer uma dieta. Como parte dela, você tem que deixar de comer bolo – que você adora! Em vez de comer um pedaço de bolo, você tem que comer uma cenoura (P.S. Nada contra cenouras!). Provavelmente você está pensando “Argh, uma cenoura em vez de bolo? Você deve estar brincando!”. A cenoura simplesmente nem chega perto das propriedades prazerosas do bolo, portanto, quando tentamos substituir estratégias mal-adaptativas por outras mais produtivas, substituir bolo por cenoura é o fim. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 218 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Outra estratégia na resolução do problema é trabalhar abstratamente. Esses indivíduos vivem no agora e freqüentemente adotam uma filosofia “viva intensamente, morra jovem”. Eu (RDF) me lembro de um cliente adolescente que, solicitado a pensar sobre as conseqüências futuras de seu comportamento, respondeu: “Por que tenho que me preocupar com meu futuro? Vou estar morto aos 18 ou 19 anos. A maioria dos meninos que conheço estará morta ou na prisão”. Nessas circunstâncias, você tem que ajudar os adolescentes a ver o quanto a resolução de problema pode servir melhor a suas necessidades imediatas. Considere o seguinte exemplo. Wesley é um adolescente de 16 anos determinado a ser o cara mais malvado, mais desagradável, mais desordeiro da escola. Ele não vê vantagens em mudar sua postura. Aqui está um exemplo de como a resolução de problemas pode ajudar. TERAPEUTA: Então, Wesley, há alguma coisa que queira e que não tem neste momento? WESLEY: Na verdade, não. TERAPEUTA: Nada? Realmente? WESLEY: Bem, eu gostaria de sair com uma garota, Caty. TERAPEUTA: Entendo. Você tem saído muito com garotas agora? WESLEY: Não muito. TERAPEUTA: Quanto, talvez duas vezes por mês? WESLEY: Tudo bem. Eu não estou saindo com ninguém. TERAPEUTA: Hmmm. Como você supõe que as garotas de que gosta o vêem? WESLEY: Não sei. Eu não posso ver dentro da cabeça delas. TERAPEUTA: Como elas agem quando você está por perto? WESLEY: Como se tivessem medo de mim. TERAPEUTA: Isso faz muito sentido – você é o cara mais malvado da escola, você deve assustar um monte de gente. Você os ensinou bem. Agora, esclareça-me novamen- te, como esse comportamento lhe dá tudo o que você quer? Neste exemplo, o terapeuta ligou o comportamento de Wesley às conseqüências diretas. Ele queria que as meninas de sua aula se sentissem atraídas por ele, mas, na verdade, ele as assustava com seu comportamento. Este exemplo é bom porque Wesley escolheu um tema significativo para ele (namorar), e o terapeuta foi capaz de ajudá-lo a ver como seu comportamento estava lhe causando problemas nessa área. A resolução de problemas tem cinco passos básicos. Especificá-los em algum tipo de acrônimo é um instrumento acessível para as crianças. Em Trocando Canais (Friedberg e cols., 1992), explicamos detalhadamente os passos da solução de problema em um acrônimo COPE *, em que “C” representa captar o problema, “O” refere-se a escutar as opções, “P” significa prever as conseqüências a longo e a curto prazos e “E” representa examinar os resultados antecipados e então agir baseado nesta revisão. Nós geralmente acrescentamos um “R” a este modelo para tornar a criança um COPER**. O “R” é de auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva. Esses passos da resolução de problema podem ser colocados em um cartão e plastificados para futura referência (Castro-Blanco, 1999). Kazdin (1996) usa cinco sugestões verbais para facilitar a resolução de problema pró-social. Cada sugestão é uma forma de auto-instrução. As sugestões incluem: (1) “O que devo fazer?”; (2) “Eu tenho que examinar todas as minhas possibilidades”; (3) “É melhor eu me concentrar e manter o foco”; (4) “Eu preciso fazer uma escolha” e (5) “Eu me saí bem” ou “Oh, cometi um erro” (Kazdin, 1996, p.383). Como você pode ver, esses passos lembram muito o modelo COPER descrito acima. Kazdin também recomenda atividades experienciais para ensinar a resolução de problema como raciocínio sequencial através do jogo Junte Quatro. Gostamos especialmente do conceito de Kazdin (p.384) de “supersolucionadores”, em *N. de T. Em inglês, enfrentar, lutar e vencer. **N. de T. Em inglês, vencedor. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes que pais e filhos recebem tarefas in vivo para a resolução do problema. PROJEÇÃO DE TEMPO Consideramos a projeção de tempo particularmente útil para ajudar crianças a superar as conseqüências de suas ações e colocar seus impulsos em perspectiva. Imagine que você está trabalhando com Tom, um menino de 11 anos que acabou de ser suspenso por três dias, pois brigou no bar da escola. Você o tinha visto aproximadamente seis vezes antes deste incidente. Durante a sessão, você escolhe usar a projeção de tempo para ajudá-lo a obter uma perspectiva sobre o incidente. TERAPEUTA: Tom, quando Steve cortou sua frente no bar da escola, o quanto você ficou irritado, em uma escala de 1 a 10? TOM: Foi mais ou menos um 9. Foi por isso que o empurrei. TERAPEUTA: Certo. Mais ou menos uma hora mais tarde, o quanto estava irritado? TOM: Talvez um 7 ou 8. TERAPEUTA: Você o teria empurrado e batido nele se estivesse com esse grau de raiva? TOM: Provavelmente. Eu odeio ficar com raiva desse jeito. Eu tenho que fazer alguma coisa. TERAPEUTA: O quanto ainda sentia raiva seis horas mais tarde, no jantar? TOM: Eu não sei. Talvez um 5. TERAPEUTA: Você o teria empurrado e batido nele com um 5? TOM: Talvez, não tenho certeza. TERAPEUTA: Entendo. Então seis horas mais tarde não tem certeza se faria a mesma coisa. E um dia mais tarde? O quanto está irritado hoje em relação a isso? TOM: Talvez um 3. Eu ainda estou um pouco chateado. TERAPEUTA: Você tem vontade de bater nele agora? TOM: Não, mas naquela hora tive. 219 TERAPEUTA: Eu sei que teve. Mas deixe-me perguntar-lhe isto: seus sentimentos de raiva e sua necessidade de bater nele duraram mais ou menos um dia, certo? TOM: Acho que sim. TERAPEUTA: Quanto tempo durou sua suspensão? TOM: Três dias. TERAPEUTA: Deixa eu entender isso direito. Então você está pagando por um dia de raiva com três de suspensão? TOM: É. TERAPEUTA: Que resultado isso tem para você? O que esta troca ilustra? Primeiro, Tom e seu terapeuta rastrearam sua raiva durante um tempo. Segundo, associaram o nível de raiva a suas ações. Terceiro, o terapeuta socraticamente conduziu a descoberta de Tom de que, embora sua raiva durasse apenas um curto período, ele estava pagando por suas ações impulsivas por um tempo mais longo. TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS Nesta seção sugerimos diversas formas adicionais de aumentar habilidades sociais com crianças disruptivas. Tendemos a usar abordagens de habilidades sociais com essas crianças para diminuir seus comportamentos agressivos e antagonísticos, diminuir intromissões/interrupções inadequadas, aumentar o comportamento pró-social e as habilidades de fazer amizades. Atividades disponíveis ajudarão a tornar concretos princípios de habilidades sociais abstratos. Cochran e Cartledge (1996) convidam os terapeutas a usarem a “montagem” como um exercício de habilidade social. Montagem (Aronson, 1978, citado por Cochran e Cartledge, 1996) é um exercício no qual um grupo de crianças recebe um projeto, que é dividido em suas partes constituintes. Cada criança é responsável por se especializar em sua parte e precisa ensiná-la às outras crianças. Plantar um jardim, construir um INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 220 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure castelo de areia e representar histórias são apenas alguns exemplos de montagem que Cochran e Cartledge oferecem. A montagem oferece aos terapeutas múltiplas oportunidades. Por exemplo, as crianças poderiam receber um projeto para construir um modelo. Cada criança recebe uma porção das orientações e torna-se especialista nela. Elas têm que interagir e cooperar para completar as tarefas. Basicamente, a forma como interagem umas com as outras é uma amostra genuína de comportamento. Você pode intervir para ressaltar interações adequadas e fornecer feedback reativo sobre interações sociais inadequadas. O Vaso de União é outra forma divertida de promover melhores habilidades sociais (Cartledge e Feng, 1996a). Um vaso é colocado em uma sala de terapia de grupo. Se o terapeuta observar qualquer membro do grupo envolvido em comportamento pró-social, como ser empático, escutar ou responder sem agressividade à confrontação, ele coloca uma bola de gude no vaso. O terapeuta dá recompensas especiais aos membros do grupo quando o total de bolas de gude atinge uma determinada quantidade. Você também poderia convidá-los a reforçarem uns aos outros colocando bolas de gude no vaso, oferecendo assim um reforço sempre que eles vêem um colega interagindo bem. Concordamos com vários autores que defendem o uso de literatura e de filmes populares como formas de ensinar habilidades sociais (Cartledge e Feng, 1996a, 1996b; Cartledge e Middleton, 1996; Cochran e Cartledge, 1996). Livros, filmes e música podem facilitar maior responsividade cultural. Biografias de Jackie Robinson, Malcolm X, Thurgood Marshall, Harriet Tubman, Cesar Chavez, Henry Cisneros e outras fornecem bons modelos de papel para crianças não-brancas. Os títulos específicos que recomendamos incluem Hoops (Myers, 1981), Fast Sam, Cook Clyde, and Stuff (Myers, 1975), Scorpions (Myers, 1988), Famous All Over Town (Santiago, 1983), In the Year of the Boar and Jackie Robinson (Lord, 1984), New Kids on the Block: Oral Histories of Immigrant Teens (Bode, 1989), Hawk, I Am Your Brother (Baylor, 1976), Racing the Sun (Pitts, 1988) e I Speak English for My Mom (Stanek, 1989) (Cartledge e Feng, 1996a, 1996b; Cartledge e Middleton, 1996; Cochran e Cartledge, 1996; Lee e Cartledge, 1996). Para adolescentes e crianças que não lêem bem, filmes e documentários podem dar conta do recado como instrumentos de ensino. O Positive Adolescent Choices Training (PACT) é um programa inovador de prevenção de violência especificamente criado para adolescentes afro-americanos de 12 a 15 anos de idade (Hammond e Yung, 1991), bastante sensível a questões raciais, étnicas e culturais. As habilidades de comunicação, negociação e resolução do problema são ensinadas às crianças através de instrução direta e modelagem por videoteipe. Em geral, o treinamento é feito em grupos de 10 a 12 adolescentes. Eles aprendem seis habilidades: dar feedback positivo, dar feedback negativo, aceitar feedback negativo, resistir à pressão de seus pares, resolver problemas e negociar. Role playing e psicodramas são apresentados em vinhetas filmadas para facilitar a modelagem. Conforme argumentam Hammond e Yung (1991, p.365), “Modelos que captam o estilo distinto de subculturas adolescentes de minoria são mais verossímeis e convincentes para eles”. As habilidades e os videoteipes do PACT representando modelos de adolescentes afro-americanos estão disponíveis em uma série de vídeos e em um manual de orientação (Hammond, 1991). Os videoteipes, com duração de 14 a 20 minutos, enfatizam três conjuntos básicos de habilidades. Em Dando, as crianças aprendem a expressar crítica, desapontamento, raiva e/ou desprazer de uma maneira calma e autocontrolada. Além disso, o vídeo prepara a criança para melhor resolução de conflito. Recebendo ajuda adolescentes a escutar, entender e reagir à crítica e à raiva dos outros de maneira produtiva. A negociação é ensinada com a habilidade Elaborando. Neste, as crianças aprendem habilidades de escuta, de identificação de problemas, de geração de soluções alternativas e de compromisso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes TREINAMENTO DA EMPATIA Crianças agressivas e violentas não têm empatia pelos outros (Goldstein e cols., 1987). Se tivessem verdadeiramente empatia pelo alvo de seus atos agressivos, teriam menos probabilidade de atacar. Eu (RDF) me lembro de um incidente que testemunhei quando trabalhava como consultor em uma pré-escola. Os professores estavam tendo dificuldade com uma criança que batia, mordia e chutava os colegas, tornando a rotina escolar difícil para as outras crianças. Quando observei a sala de aula, a criança queria um lápis de cor que outra estava usando. Quando a outra criança não deu o lápis, mordeu-lhe o braço com força. A professora correu para a criança e declarou com firmeza “mordida dói!”. A criança olhou incrédula para a professora e então saiu caminhando para outra parte da sala de aula. Por que a intervenção dessa professora foi ineficaz? A criança malcomportada já sabia que “mordida dói”. Na verdade, esta foi a razão ter mordido a outra! O problema era que ela não se importava em fazer a outra criança sofrer. Sua necessidade do lápis de cor suplantava sua preocupação pelos outros. A professora teria tido mais sucesso se tivesse aplicado uma conseqüência negativa para o comportamento e trabalhado na construção das habilidades de empatia da criança. Acreditamos que o treinamento da empatia precisa ser ativo. Como não acreditamos que crianças agressivas tenham empatia, geralmente adotamos uma abordagem gradual ao treinamento. Para as crianças mais desprovidas de empatia, pode-se começar o treinamento assistindo a um filme ou lendo um livro com personagens que experimentam diferentes sentimentos e estressores (p. ex., ser provocado, ser maltratado). Crianças sem empatia podem ter dificuldade em responder a personagens reais. Usar personagens fictícios é um passo para longe de personagens reais. Portanto, praticamos as habilidades com estes personagens primeiro para construir a capacidade empática. Muitos terapeutas escolhem usar filhotes (cães, ga- 221 tos) como primeiro passo. Certamente achamos que este também é um bom começo, a menos que a criança seja cruel com animais. A terapia de grupo é especialmente adequada para o treinamento da empatia. O exercício do grupo permite oportunidades para a prática na vida real. Considere este exemplo: Eddy, um menino de 9 anos, viu Josh chorar no grupo. Eddy automaticamente chamou-o de “bebezinho chorão”. Naturalmente, o foco do grupo desviou-se para a interação entre Josh e Eddy. Como você poderia usar isso como um momento de ensino terapêutico? Sugerimos que você trabalhe com Eddy para que ele adquira um senso de como Josh se sente. Por exemplo, você poderia perguntar-lhe “Quando chamou Josh de bebê chorão, como ele parecia?”, “O que ele poderia ter dito para ele mesmo?”, “O que ele fez?” e “Como você acha que ele se sentiu?”. Além disso, você poderia preferir focalizar-se nas motivações de Eddy: “Como você queria que Josh se sentisse quando você o xingou?”, “Por que Josh sentir-se daquele jeito incomoda você?”, “Se alguém lhe xingasse, como se sentiria?”, “O quanto seus sentimentos são iguais e diferentes dos de Josh?”. Finalmente, uma vez que Eddy tenha adquirido um pouco de empatia por Josh, recomendamos que Eddy comunique seu entendimento (p. ex., “O que você pode dizer ao Josh que vai mostrar-lhe que o entende?”). ABORDAGENS AUTO-INSTRUTIVAS Acreditamos que crianças com raiva precisam ser preparadas para abordagens auto-instrutivas. De Propósito ou Sem Querer é um tipo de técnica auto-instrutiva impressa, elaborada para diminuir a tendência perceptiva hostil de uma criança agressiva. O instrumento inclui 10 eventos; a tarefa da criança é determinar se eles acontecem “de propósito” ou “sem querer”. Estes itens são acompanhados por duas perguntas (ver Figura 13.4). A primeira pede que a criança liste cinco maneiras de dizer se alguém INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 222 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure fez alguma coisa de propósito ou sem querer. Essa pergunta ajuda a criança a desenvolver diferentes formas de interpretar situações interpessoais. A última pergunta, “Por que é importante aprender a decidir se alguém faz alguma coisa de propósito ou sem querer?”, reforça o motivo da técnica. Uma forma útil de usar o instrumento é fazer a criança ler cada item e decidir se o evento aconteceu de propósito ou sem querer. Você pode então envolver a criança em uma discussão sobre o que pesou em sua decisão. Fazendo isso, pode-se ajudar a criança a determinar com mais exatidão se o comportamento de alguém foi deliberado. Após realizar o exercício, a criança pode ser instruída a escrever a pergunta em um cartão. Você pode sugerir que faça essa pergunta a si mesma antes de tirar automaticamente conclusões sobre as intenções dos outros. Descobrimos que as metáforas melhoram as técnicas auto-instrutivas. Uma metáfora que pode ser útil em seu trabalho com crianças irritadas é “Colocando as Brigas no Gelo”. Quando as crianças colocam as brigas no gelo, usam habilidades de imaginação e de autocontrole para esfriar sua raiva. O procedimento começa com uma discussão do instrumento e sua finalidade; então as crianças imaginam ou desenham a si mesmas sentadas em um bloco de gelo. Elas praticam o desenvolvimento de afirmações “congelantes” e as registram em uma folha ou em um cartão. A Figura 13.5 mostra um exemplo do registro. Para cada coisa listada abaixo, circule se acontece a você de propósito ou sem querer. Um colega não o cumprimenta. De propósito Sem querer Sua mãe pede para você lavar a louça. De propósito Sem querer Sua professora o chama pelo nome errado. De propósito Sem querer No recreio, sua(seu) amiga(o) respinga leite no seu lanche. De propósito Sem querer Seu(sua) amigo(a) não lhe dá presente de aniversário. De propósito Sem querer Alguém corta sua frente na fila. De propósito Sem querer Alguém esbarra na sua carteira quando não está olhando aonde vai. De propósito Sem querer Alguém pega seu lápis e não devolve. De propósito Sem querer Um(a) colega debocha de você e lhe xinga. De propósito Sem querer Alguém lhe lança um olhar estranho. De propósito Sem querer Liste cinco maneiras de você dizer se alguém faz alguma coisa de propósito ou sem querer. 1. ______________________________________________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________________________________________________________ Por que é importante aprender a decidir se alguém faz alguma coisa de propósito ou sem querer? _______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ FIGURA 13.4 De Propósito ou Sem Querer. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 223 Desenhe a si mesmo sentado neste bloco de gelo. Pinte o gelo com uma cor fresca. Escreva cinco afirmações congelantes. 1. ______________________________________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________________________________________________ Da próxima vez que sentir muita raiva e estiver pronto para derreter, imagine-se sentado neste bloco de gelo pensando em suas cinco afirmações congelantes. FIGURA 13.5 Colocando as Brigas no Gelo. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro têm permissão para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal. O seguinte diálogo ilustra como se poderia usar o exercício Colocando as Brigas no Gelo com um menino de 12 anos. TERAPEUTA: Muito bem, Eric. Quando você fica com raiva e está pronto para brigar, como se sente? ERIC: Muito quente, como se eu estivesse queimando por dentro. TERAPEUTA: Entendo. Ajudaria se você descobrisse um jeito de esfriar? ERIC: Acho que sim. TERAPEUTA: Concordo. Quando você se mete em brigas, é quase como se estivesse derretendo. Vamos ver se juntos podemos encontrar um jeito de você colocar suas brigas no gelo. Aqui tem um exercício. (Apresenta a folha.) Quero que você desenhe a si mesmo sentado sobre este gelo. Divirta-se. ERIC: (Desenha na folha.) TERAPEUTA: O que você poderia dizer a si mesmo para esfriar? ERIC: Talvez “Congele!”, “Pare!”, “Pense no que está fazendo!”. TERAPEUTA: Bom. Você acha que poderia propor mais cinco declarações que pudesse tentar? ERIC: Acho que sim. TERAPEUTA: Eu também quero que você tente se imaginar sentado neste bloco de gelo quando ficar com muita raiva e estiver pronto para brigar. Você acha que pode ficar com a figura que você desenhou na cabeça? O que este diálogo ensina? Primeiro, o terapeuta usou metáforas para ilustrar a raiva (ter um derretimento; colocar as brigas no gelo). Segundo, auto-instruções (“O que você poderia dizer a si mesmo para esfriar?”, “Eu também quero que você tente se imaginar sentado neste INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 224 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure bloco de gelo...”) foram aplicadas. Terceiro, o terapeuta integrou a técnica de imaginação ao exercício. Crianças disruptivas simplesmente não param e pensam. Retrate Isto (Friedberg, 1993) é uma técnica tipo jogo desenvolvida com adolescentes internados para ajudá-los a se tornarem menos impulsivos. O jogo é geralmente jogado em grupos de crianças com figuras de revistas. Preferivelmente, as figuras são reunidas com estímulos, e há muita coisa acontecendo nelas. São duas rodadas. Na primeira, a figura é apresentada por aproximadamente cinco segundos, e os participantes têm 10 segundos para registrar tudo que puderem lembrar. Se dois ou mais jogadores tiverem a mesma resposta, cada um recebe 0 pontos. Além disso, a profundidade do processamento é recompensada. Quando os jogadores sintetizam, integram ou combinam estímulos, recebem pontos de bonificação. Por exemplo, “Uma menina vale 1 ponto, uma menina sentada em uma varanda vale 2 pontos e uma menina sentada em uma varanda acariciando um cachorrinho vale 3 pontos.”. Na segunda rodada, o tempo de exposição é aumentado para 15 segundos, e as crianças têm 10 segundos para registrar sua lembrança. Após jogar a segunda rodada, você ajuda as crianças a associar o jogo com o processo de pare-e-pense. Por exemplo, pode-se perguntar “Em que rodada você viu mais coisas?”, “Como foi parar e pensar?” e “Quando foi mais fácil resolver o problema, quando parou e pensou nas coisas ou quando apenas agiu?” e então associar parar e pensar com seus problemas atuais: “Quando você pára e pensa?”, “Você acha que parar e pensar poderia ajudá-lo a ter um entendimento mais profundo de seus problemas?”. Simon Diz é um outro jogo não-ameaçador que pode ensinar a crianças menores o benefício de parar e pensar. Como se pode perceber, Simon Diz requer que os jogadores prestem atenção, escutem e inibam seus comportamentos devido a comandos simples. Não é possível ir bem no jogo se for desatento e desobediente. Simom Diz apresenta-se como uma forma di- vertida de ensinar crianças a responder a comandos. Ao jogá-lo, você pode processar diferentes tipos de instruções, como perguntar “Como foi fazer o que Simon disse?”, “O que fez você conseguir fazer o que Simon disse?” ou “O que você teve que fazer para se sair bem no Simon Diz?”. Além disso, você poderia perguntar “Como você foi capaz de parar de fazer coisas?”, “O que você precisou fazer para não sair fora do jogo?” e “Quais das habilidades do Simon Diz você pode usar na escola e em casa?”. Há inúmeras maneiras de ensinar às crianças habilidades de parar e pensar; apitos são instrumentos acessíveis para isso. Por exemplo, você poderia escolher usar uma analogia de esportes, como “Pais e professores freqüentemente agem como juízes! Quando uma falta é marcada, um juiz sopra o apito e o jogo tem que parar”. Você e a criança poderiam criar uma lista de situações comuns e então decidir se a situação é uma “falta” e merce um apito. Bandeiras de penalidades também poderiam ser usadas em lugar de um apito, as crianças poderiam desenhálas ou pintá-las. TÉCNICAS DE ANÁLISE RACIONAL As técnicas de análise racional para o enfrentamento da raiva funcionam melhor com adolescentes do que com crianças menores. Semelhante ao trabalho com crianças ansiosas e deprimidas, a análise racional deve ser feita quando elas estiverem mais moderadas do que severamente agitadas. O primeiro conjunto de técnicas são procedimentos de reatribuição. Lembre que as cognições de crianças com raiva envolvem atribuições hostis de intenção maléfica (Dodge, 1985), portanto devem perguntar a si mesmas “Qual seria outra explicação para a situação?”. Consideremos o seguinte exemplo. Imagine-se atuando em uma escola. Jake, um menino de 14 anos com quem você está trabalhando, vem à sua sala. Ele está agitado porque Omar o xingou. Ele acredita que Omar o está testando, o INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes fazendo de bobo, e que sua masculinidade está sendo colocada em questão. Ele acredita que deve se vingar e dar uma lição em Omar. JAKE: Eu vou pegá-lo durante o recreio. Eu vou mostrar a ele que não pode me desrespeitar. TERAPEUTA: Você está tão furioso que de fato pretende atacar Omar para mostrar-lhe que você é machão. JAKE: Você pegou bem! TERAPEUTA: O que está passando pela sua cabeça neste momento? JAKE: Ele está me expondo. Todo mundo está esperando para ver o que vai acontecer. Se eu não brigar, vão achar que estou com medo dele. Eu vou perder o controle. TERAPEUTA: O quanto você ficará no controle se brigar com ele? JAKE: Muito. Se eu bater nele com força suficiente. TERAPEUTA: Ele realmente o estimulou. O volume da sua raiva aumentou muito. JAKE: Você pegou bem! TERAPEUTA: Agora parece que Omar está tomando conta do botão de volume. JAKE: Como é que é? TERAPEUTA: Pegando Omar, o quanto você está no controle? JAKE: Eu sou fora de controle. Eu sou um maníaco. É por isso que ninguém se mete comigo. TERAPEUTA: Então é possível que brigar e pagar a pena por toda essa briga o deixa mais fora de controle? JAKE: Talvez. Mas eu ainda sou o machão. TERAPEUTA: Você pode ser o machão sem brigar? JAKE: Por quê? TERAPEUTA: Quando você pensa que é o machão, acha que é o máximo? JAKE: Eu sou o máximo. TERAPEUTA: E se é tão fácil elevar o volume de sua raiva, o quanto você é o máximo? JAKE: (Fica em silêncio.) TERAPEUTA: Você parece um pouco confuso. 225 O que esta troca ensina? Primeiro, o terapeuta usou a analogia do botão de volume de um rádio para ajudar Jake a ver que Omar estava aumentando o volume de sua raiva. Segundo, tentou abalar a crença de Jake de que brigar o torna um homem. Terceiro, o terapeuta tentou criar dúvida e confusão em relação à crença de Jake de que brigar era o máximo e significava que ele estava no controle. Muitas crianças agressivas estão certas de que há apenas uma forma de explicar as coisas que acontecem. Por exemplo, durante uma sessão de grupo com pacientes internados, um adolescente raivoso que chamarei de Simon percebeu um colega olhando para ele com a cabeça ligeiramente levantada e com os braços cruzados. Imediatamente pensou “Esse cara está me testando. Ele está me desrespeitando”. A criança estava certa da perseguição. Nesse ponto, Simon precisava desenvolver atribuições alternativas. Examine o seguinte diálogo para ver como ajudar uma criança a formar reatribuições. SIMON: Olhe para ele. Ele está só esperando para ver o que vou fazer! TERAPEUTA: O que o faz pensar que ele o está desrespeitando? SIMON: Eu sei das coisas. Ele está me dando os sinais. TERAPEUTA: Que sinais? SIMON: Desrespeito. TERAPEUTA: Entendo. Então você vê a cabeça dele levantada como uma espécie de teste de sua masculinidade? SIMON: Você pegou bem. TERAPEUTA: E se isso significar outra coisa qualquer? SIMON: Como o quê? TERAPEUTA: Eu não sei. Talvez ele esteja apenas cansado. Se ele estiver apenas cansado, você pode estar se dando a todo esse trabalho por nada. Você tem coragem suficiente para procurar outras razões? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 226 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure O terapeuta reestruturou a reatribuição como um ato de coragem (“Você tem coragem suficiente para procurar outras razões?”). O pensamento tudo-ou-nada caracteriza muitos adolescentes disruptivos. Eles pensam em categorias dicotômicas e rotulam os outros como “bons” ou “maus”. Na verdade, vendo alguém como um “sacana total”, desafiá-lo torna-se uma resposta mais aceitável. Portanto, freqüentemente usamos uma técnica de continuum para ajudar adolescentes a desafiarem seu pensamento tudoou-nada. Tomemos o exemplo de Mitch, que está em freqüente conflito com o Sr. Robinson, seu professor. Mitch é agressivo e desafia suas ordens. Ele vê o Sr. Robinson como um “sacana total”. Evidentemente, Mitch não quer obedecer a alguém que considera mau. Portanto, usando a técnica de continuum, o terapeuta está tentando encontrar uma forma de Mitch ver o Sr. Robinson de uma maneira menos tudo-ou-nada. O procedimento básico começa colocandose os rótulos classificatórios do cliente em cada extremidade da dimensão (ver Figura 13.6). Assim, Mitch coloca “sacana total” em uma extremidade e seu oposto, “totalmente legal”, na outra extremidade do continuum. Então Mitch precisa definir as duas extremidades do continuum. A seguinte transcrição ilustra o processo. TERAPEUTA: Então, Mitch, o que torna alguém um completo sacana? MITCH: Eles são desprezíveis. Eles percebem cada erro que você comete. Eles esperam que você se atrapalhe. TERAPEUTA: E quanto à forma como tratariam seu carro? Se eles entrassem nele e fossem embora correndo? MITCH: Isso seria uma coisa muito sacana de fazer. TERAPEUTA: E quanto a roubar alguma coisa favorita sua? MITCH: É. Seria uma sacanagem. TERAPEUTA: Alguma outra coisa torna alguém um sacana para você? MITCH: Ser grosseiro com a minha família. Talvez ser cruel com meu cão. TERAPEUTA: Agora e quanto à outra extremidade? O que alguém faz para ser totalmente não-sacana? MITCH: Eles são legais. TERAPEUTA: Fale-me mais. Como você sabe quando alguém é legal? MITCH: Eles nunca me incomodam. Eles me deixam ser eu. Eles tocam música em alto volume e dirigem rápido. TERAPEUTA: Como agem na escola? Eles estudam? Eles retrucam aos professores? MITCH: Eles são legais. Eles nunca retrucam. Estudam as coisas que acham importantes. TERAPEUTA: Entendo. Vamos ver quem podemos colocar nesta linha. Onde ficariam seus melhores amigos? A que distância da extremidade estariam? E seu irmão? Seu pai? Sua mãe? O cara que bateu no seu carro? O Sr. Robinson? (ver Figura 13.6) MITCH: (Completa o diagrama.) TERAPEUTA: Quando você examina a linha, ela parece dizer “O Sr. Robinson é um total, 100% sacana”? MITCH: Não, mas ele está na extremidade. TERAPEUTA: Você acha que seu pai e sua mãe são sacanas? MITCH: (Pausa) Não. TERAPEUTA: A que distância na linha ele está deles? MITCH: Muito perto. TERAPEUTA: Então o que isso significa? MITCH: Talvez ele seja um pouco sacana, mas não totalmente. TERAPEUTA: O que isso faz com sua raiva em relação a ele? MITCH: (Pausa.) Faz ela diminuir. A raiva de Mitch diminuiu devido à sua visão atenuada do Sr. Robinson. O rótulo severo de total sacana foi abrandado. Obviamente, Mitch não desenvolveu uma visão positiva do Sr. Robinson, entretanto, graças a este exercício, no futuro terá mais probabilidade de respeitar e obedecer a uma pessoa que ele não veja como um total sacana. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Cara que bateu no meu carro Sr. Robinson Pai Mãe SACANA TOTAL Irmão 227 Melhor amigo TOTALMENTE LEGAL Percebem cada coisa errada que eu faço. Esperam que eu me atrapalhe. Entram no carro e vão embora. Roubam coisas preferidas. Grosseiros com a família e cruéis com o cão. Não é um sacana. Nunca me incomodam. Dirigem rápido. Nem sempre retrucam. Apenas estudam coisas que acham importante. FIGURA 13.6 O continuum de Mitch. RACIOCÍNIO MORAL Goldstein e colaboradores (1987) recomendaram adicionar um componente de raciocínio moral a um pacote de enfrentamento da raiva. Em sua abordagem inovadora, os terapeutas lideram grupos de discussão que focalizam dilemas morais. Goldstein e colaboradores diziam que a mudança é realizada pela criação de conflito ou pela dissonância cognitiva. Para Goldstein, quando as crianças tentam resolver suas pela dissonâncias, experimentam diferentes formas de raciocínio moral. A idéia geral é levar a criança do raciocínio imaturo de baixo nível para um raciocínio mais elevado, mais sofisticado. Em seu texto, este autor apresenta inúmeros dilemas morais para serem discutidos pelas crianças. Sommers-Flannagan e SommersFlannagan (1995) também sugerem criar dilemas morais em torno de uso de álcool e drogas, abstenção ou envolvimento em relações sexuais, colar nas provas, roubar e violar a hora de voltar para casa. Finalmente, o jogo de tabuleiro Escrúpulos também oferece muitos dilemas morais e éticos. A vantagem de um jogo de tabuleiro é o tom divertido que acrescenta à discussão. Independente do tipo de dilema usado, Goldstein (1987) alerta-nos a várias considerações importantes. Os dilemas deveriam gerar conflito cognitivo significativo. O objetivo é desestabilizar o equilíbrio moral das crianças. Embora devam criar dissonância, os dilemas também precisam ser interessantes, relevantes e produtivos. Preparar o terreno para a discussão é um passo importante. No total, há quatro objetivos nessa fase (Goldstein e cols., 1987). Primeiro, deve-se explorar a razão e o propósito do grupo de discussão do dilema para as crianças (p. ex., desenvolver e experimentar novas perspectivas). Segundo, discutir o formato do grupo, assegurando-se de comunicar às crianças que não há respostas certas, que todos terão sua vez e que os membros do grupo têm a responsabilidade de gerar discussão. Terceiro, explicar o papel do facilitador para as crianças. Aqui poderia dizerlhes que você não avaliará suas respostas mas, antes, os ajudará a focalizar a discussão e assegurar que todos sigam as regras do grupo e que tenham uma chance de falar. Goldstein e colaboradores encorajam os terapeutas a periodicamente fazerem o papel de “advogado do Diabo”. Finalmente, você deveria resumir as regras éticas para o comportamento do grupo. Goldstein (1987) salienta que as crianças deveriam ser informadas de que a discordância é uma forma de aprender com o outro. Ao conduzir a discussão, avaliam-se os estágios de raciocínio moral que as crianças demonstram. Então você cria um debate entre os de raciocíno de nível mais baixo e os membros cujo raciocínio está um estágio mais alto. A idéia INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 228 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure é desequilibrar padrões de raciocínio, salientando injustiça e contradições. Você pode mudar o cenário e adicionar informações hipotéticas. Goldstein também sugere várias formas de manejar a participação insensível, a participação excessivamente ativa e a pouco ativa. Crianças agressivas podem apelar para humilhações e insultos durante a discussão. Nesses casos, ele sugere uma abordagem diretiva, em que você intervém rapidamente, explicando por que está interrompendo a discussão e instruindo os membros do grupo a centrarem-se no tema e não nas qualidades pessoais. A participação excessivamente ativa, que reflete egocentrismo, também precisa ser desencorajada. Nesses casos, as crianças querem que a discussão focalize-se inteiramente em suas próprias idéias. Para diminuir o egocentrismo na participação, você precisará resumir os pontos de vista dos participantes e impor alguns limites em sua participação. A participação pouco ativa é um terceiro dilema para os líderes. Goldstein recomenda que você discuta as razões para a relativa inatividade (p. ex., ansiedade, dificuldade em compreender o material, tédio). Nesses casos, empatia, estímulos gentis, e fornecimento de maior estrutura são indicados. EXPOSIÇÃO/DESEMPENHO Como as crianças ansiosas, as crianças raivosas, agressivas, precisam de experiências para mostrar-lhes que podem lidar com suas emoções. De fato, DiGiuseppe e colaboradores (1994) afirmam que a raiva e a ansiedade têm ambas altos níveis de excitação de sistema nervoso autônomo e preparam o indivíduo para a ação. Concordamos com muitos médicos cognitivo-comportamentais que defendem a criação de oportunidades de aprendizagem experiencial para crianças com raiva (Brondolo e cols., 1997; DiGiuseppe e cols., 1994; Feindler, 1991; Feindler e Ecton, 1986; Feindler e Guttman, 1994). Brondolo e colaboradores (1997, p.86) escrevem que “à medida que os indivíduos aprendem a tolerar a experiência de raiva, tornam-se mais flexíveis em suas respostas à provocação”. Em nossas experiências, a maioria das crianças agressivas adquire facilmente as habilidades apresentadas nas seções anteriores. Em nenhum outro lugar isso era tão evidente quanto na unidade hospitalar onde eu (RDF) trabalhei. Os adolescentes aparentemente compreendiam os instrumentos de enfrentamento da raiva em um grupo de habilidades às 13h e, contudo, não incomumente envolviam-se em uma discussão com o pessoal ou com outros pacientes por volta das 16h. Não é que esses jovens não pudessem aprender as habilidades; eles só não conseguiam aplicá-las quando estavam enraivecidos. Por razões de eficácia e segurança, recomendamos fortemente que o treinamento de exposição acompanhe a aquisição e a aplicação de habilidades de autocontrole. Você precisa ter certeza de que as crianças aprenderam as habilidades de autocontrole antes de colocá-las em uma situação na qual têm que executá-las. Além disso, também recomendamos experiências de exposição gradual. Brondolo e colaboradores (1997,p.88) recomendam: “Com crianças muito disruptivas ou impulsivas, pode ser necessário trabalhar lentamente com poucas pessoas e poucas distrações na sala, iniciando com as palavras menos ofensivas em vez das mais ofensivas ou com o uso de provocações imaginárias em vez de in vivo”. Brondolo e seus colegas comentam que, com relação a crianças extremamente disruptivas, estabelecer as regras de conduta adequadas para a exposição poderia levar até um ano. Finalmente, concordamos com Brondolo que você deveria examinar cuidadosamente os piores cenários de caso antes de iniciar as estratégias de desempenho. Feindler e Guttman (1994) oferecem várias atividades e exercícios estruturados, graduados, baseados em exposição. Em Círculo de Crítica (p. 184), as crianças sentam-se em um círculo e são instruídas a criticar a pessoa sentada à sua direita. Adotando uma abordagem gradual à tarefa, vocês pode fornecer as críticas a fim de controlar a intensidade dos comentários. A crí- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes tica poderia ser colocada em uma caixa e pega aleatoriamente, assim, muitas críticas podem não ser a princípio pessoalmente relevantes ou intensamente provocativas. O alvo da crítica é instruído a usar a estratégia de enevoado (ver Capítulo 8) como resposta. Os membros do grupo deveriam receber recompensas ou prêmios por participar adequadamente. À medida que eles aprendem a tolerar críticas maiores, você poderia escrever comentários mais provocativos nas tiras de papel da caixa. Na fase inicial desse treinamento, podem-se fornecer às crianças comentários de enevoado por escrito. Com prática, esses roteiros poderiam ser retirados e as crianças teriam então que sugerir as próprias respostas. Feindler e Guttman (1994, p.195) também fazem uso da Técnica da Farpa. É ensinado aos adolescentes que uma farpa é uma provocação ou estressor. Basicamente, alguém está tentanto empurrar seus botões de raiva. Semelhante ao exercício Círculo de Crítica, as crianças são “farpadas” com certas declarações provocativas (p. ex., “Por que você não está me respeitando?”). Elas podem ser planejadas para lembrar declarações provocativas feitas por seus pais, responsáveis, professores ou outras figuras de autoridade. Você deve preparar a criança para a atividade, advertindo-a: “Vou lançar-lhe uma farpa”. As farpas são geralmente lançadas pelo terapeuta. A criança deve responder com estratégias de autocontrole (p. ex., declarações auto-instrutivas como “Acalme-se, permaneça no comando”) ou habilidades sociais (p. ex., positividade empática, enevoado). Como no exercício Círculo de Crítica, as crianças poderiam ter como apoio roteiros ou listas preparadas de habilidades de enfrentamento. Gradualmente, esses roteiros preparados poderiam ser retirados à medida que progridem no treinamento. Ao conduzir grupos com crianças irritadas internadas, eu (RDF) geralmente tenho utilizado o processo de grupo como uma experiência de aprendizagem in vivo. Durante as sessões de grupo, tínhamos regras e habilidades de enfrentamento da raiva convenientemente afi- 229 xadas em cartazes para consultas. Por exemplo, um jovem irritado ficava extremamente aborrecido quando alguém discordava dele. Em uma sessão, os terapeutas disseram-lhe que íamos discordar dele. Os outros membros do grupo foram instruídos a não dizerem nada ou a discordar do que o jovem dissesse. No princípio, isso foi extremamente difícil para ele, que até ficou agitado. Tivemos que fazer um intervalo, ajudálo a escrever habilidades e lembrá-lo de reportar-se às habilidades e regras afixadas. Com o passar do tempo, com a prática repetida, foi capaz de tolerar melhor a discordância, apelando para suas habilidades de autocontrole. Brondolo (1997) nos dá algumas dicas úteis para fazer essas exposições graduais. Por exemplo, quando as crianças estão praticando críticas, discordâncias ou outras afirmações provocativas, comece ensinando-as a remover a inflexão emocional de suas palavras. Conforme Brondolo e colaboradores observam apropriadamente, tons monótonos dão às pessoas tempo para refletir sobre o que as está incomodando em vez de reagir imediatamente. Além disso, gostamos da sugestão deles de sentar perto da criança que está praticando enfrentamento da raiva e resolução de problema. Isso comunica sutilmente nosso apoio e torna mais fácil ajudar as crianças no processo. Os autores também recomendam pedir permissão para pressionar ou provocar as crianças. Endossamos entusiasticamente essa idéia. De fato, quando eu (RDF) estava trabalhando em um hospital psiquiátrico, o pessoal e os pacientes apelidaram-me de “Dr. posso pressioná-lo sobre isto?” porque eu comumente introduzia momentos emocionalmente intensos com esse comentário. Finalmente, acrescentar auto-instrução gentil para estimular a resolução de conflito é encorajador para clientes jovens. Brondolo (p.91) oferece declarações como “Eu vou me sentar bem do seu lado desse jeito e colocar minha mão no seu braço para lembrá-lo de permanecer relaxado. O que você acha disso? Continue respirando, acalme-se, você não precisa responder a este ataque”. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 230 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure CONCLUSÃO Como você pode ver pelas seções anteriores, trabalhar com crianças e adolescentes sofrendo de transtornos do comportamento disruptivo é freqüentemente um processo lon- go, lento, deliberado. Comunicar à criança que você está “aqui para o que der e vier” é importante. Nós o encorajamos a fazer uso de múltiplas estratégias de tratamento e a aplicar criativamente os instrumentos descritos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 231 14 Trabalhando com os Pais Realizar psicoterapia infantil é impossível sem se trabalhar com os adultos, pois os problemas das crianças ocorrem muito mais freqüentemente fora da terapia do que na sessão. Para modificar o ambiente de uma criança, os pais devem tornar-se capitães associados aos terapeutas. Se pais e terapeutas não estiverem trabalhando no mesmo “plano de jogo”, as crianças recebem sinais confusos e a efetividade da intervenção diminui. Incluímos um “livro de jogo” de intervenções que consideramos úteis para ajudar os pais a modelar o comportamento de seus filhos. A primeira estratégia no trabalho com os pais é a educação. Você deve assegurar-se de que eles tenham informações básicas gerais, como conhecimento do comportamento adequado ao desenvolvimento e reconhecimento dos antecedentes e das conseqüências do comportamento. Nós os educamos através de discussões, leituras e modelagem, oferecendo aos pais recursos como folhetos ou lista de livros para leitura sobre terapia cognitiva e desenvolvimento infantil. Por exemplo, freqüentemente recomendamos aos pais de crianças deprimidas a leitura de The Optimistic Child, de Seligman e colaboradores (1995). Além disso, folhetos com orientações para intervenções comportamentais e atribuições de lição de casa auxiliarão os pais na implementação de estratégias comportamentais. ESTABELECENDO EXPECTATIVAS REALISTAS PARA O COMPORTAMENTO Freqüentemente, os pais esperam demais ou muito pouco de seus filhos, o que gera a conflitos. Achamos que as queixas de alguns pais sobre o comportamento de seus filhos estão em parte relacionadas a expectativas irrealistas. A mãe de Linda, uma menina de 5 anos, queixava-se de que ela não “arrumava sua cama e limpava seu quarto, embora soubesse que devia fazê-lo”. Trabalhar com a mãe de Linda no que são expectativas realistas em relação a tarefas para uma criança de 5 anos, bem como educá-la sobre como dar orientações efetivamente, é uma boa estratégia nesse caso. O pai de Micky era um “perfeccionista emocional”, que acreditava que as pessoas, incluindo Micky, nunca deveriam ficar tristes; então, sempre que Micky apresentava um humor melancólico, seu pai ficava excessivamente alarmado. Muitos pais confundem erroneamente comportamento desejável com comportamento esperado. Por exemplo, é desejável que irmãos brinquem juntos por horas sem discutir, entre- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 232 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure tanto, não esperamos (certamente não é razoável esperar) que ajam assim. Quando os pais mantêm essas expectativas irrealistas, ficarão frustrados por tentar constantemente impô-las e fracassar. O pai de Sean, 15 anos, relatou: “Não há razão para ele estar sempre atormentando sua irmãzinha”. Lembrar ao pai de Sean que no mundo real ninguém é certo ou comporta-se perfeitamente 100% do tempo pode ajudá-lo a desenvolver expectativas mais realistas para o comportamento de seu filho. Ao discutir com os pais o que é comportamento razoável para seu filho, devemos considerar várias questões. Entre elas, o nível de habilidade da criança e seu desempenho anterior na área-alvo. Por exemplo, Bradley tivera responsabilidades limitadas antes dos 10 anos de idade. Sua mãe declarava corretamente que é razoável esperar que um menino de 10 anos ajude a arrumar seu lanche para a escola, mas nunca foi esperado que Bradley fizesse esse tipo de tarefa independentemente. Portanto, salientamos que os pais de Bradley primeiro tinham que lhe ensinar os passos para arrumar seu próprio lanche, e então explicar as conseqüências de completar ou não essa tarefa, antes que suas expectativas pudessem realmente ser consideradas “razoáveis”. Questões únicas em relação a expectativas realistas são relevantes quando se trabalha com adolescentes. É comum os pais (e às vezes os terapeutas) confundirem adolescência com idade adulta, esquecendo que a adolescência é uma fase de transição que prepara crianças para serem adultos. Por exemplo, alguns pais esperam que os adolescentes nunca cometam erros no julgamento ou sempre façam o que os pais desejam (Barkley e cols., 1999). O pai de Darlene, 15 anos, queixava-se: “Ela sabe que o dever de casa deve ser feito antes de assistir TV ou falar no telefone”. A mãe de Derek, 16 anos, declarou: “Eu não acredito que ele levou uma multa de trânsito! Ele sabe que não deve correr”. Os adolescentes estão aprendendo a serem autônomos e inevitavelmente algumas vezes farão escolhas erradas. Embora os pais precisem impor as con- seqüências para essas más escolhas, devem esperar que seus filhos adolescentes tomem algumas decisões imperfeitas e inadequadas. Um tipo diferente de erro de expectativa também é comum com pais de adolescentes. Quando adolescentes exibem comportamentos problemáticos ou desafiadores, os pais compreensivelmente podem esperar tais comportamentos indesejáveis todo o tempo, bem como presumir que seus filhos estão intencionalmente tentando deixá-los irritados (Barkley e cols., 1999). Após Andre violar repetidamente o horário de voltar para casa, sua mãe relatou: “Eu sei que ele está fazendo isso apenas para me irritar”. A confrontação do problema na terapia revelou que a maioria dos amigos de Andre podia voltar para casa uma hora mais tarde do que ele, e que sua desobediência resultava de querer ficar com eles, não de querer irritar a mãe. Entender as práticas e as expectativas culturais também ajudará no treinamento e na intervenção dos pais. Embora haja mais semelhanças do que diferenças nas práticas parentais entre as culturas, há variações entre grupos culturais. Por exemplo, quando você trabalha com famílias afro-americanas, pode descobrir que redes da família estendida (avós, tias e tios, irmãos e irmãs mais velhos, outros membros da família, vizinhos, membros da igreja) estão freqüentemente muito envolvidas na “parentagem” da criança (Forehand e Kotchick, 1996). Reconhecendo esses apoios e recorrendo a seus pontos fortes, você pode incorporar esses indivíduos no tratamento. A parentagem latina também envolve tradicionalmente um maior apoio na família estendida e em outros grupos (Forehand e Kotchick, 1996). Observe, entretanto, que a cultura latina geralmente inclui estilos de parentagem mais permissivos, portanto, as expectativas dos pais podem diferir daquelas em culturas que dão mais ênfase a regras rígidas e a obediência. Os estilos parentais de nativos americanos variam de acordo com as práticas de muitos grupos tribais diferentes, mas muitos desses nativos enfatizam uma responsabilidade compartilhada na INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes criação dos filhos e empregam uma abordagem colaborativa e não-competitiva (Forehand e Kotchick, 1996). Portanto, é usado um mínimo de punição, com práticas geralmente incluindo o uso de persuasão e indução de emoções, como medo, embaraço ou vergonha (Forehand e Kotchick, 1996). As crenças culturais sobre parentagem de americanos de origem asiática enfatizam a realização acadêmica, o trabalho duro e a autoridade parental (Forehand e Kotchick, 1996), por isso todos os pais agem como professores, incentivando o foco da criança nos objetivos para o sucesso. Embora nenhuma dessas práticas culturais impeça necessariamente o uso de certas técnicas de parentagem apresentadas aqui, podem colidir com a visão dos pais de estratégias terapêuticas e com suas motivações para usar várias práticas disciplinares (Forehand e Kotchick, 1996). Portanto, parte do seu trabalho como terapeuta é avaliar os valores e os padrões culturais de cada cliente e considerar cuidadosamente como esses valores interagem com as expectativas por certos comportamentos. Segunda 7h 8h Terça √ Quarta AJUDANDO OS PAIS A DEFINIR PROBLEMAS Através da avaliação da freqüência, da intensidade e da duração do problema atual, você será capaz de discernir se as expectativas parentais são realísticas. Por exemplo, muitos comportamentos ocorrem normalmente com uma freqüência de baixa a moderada, mas são considerados problemáticos apenas quando a freqüência é alta. Considere o exemplo de Taylor, de 7 anos, cuja mãe relata que ela “chora o tempo todo”. Se Taylor chora quatro ou cinco vezes por semana quando não consegue o que quer, esse problema é muito diferente do que se ela chorar quatro ou cinco vezes por dia. Para ajudar a mãe a avaliar a gravidade do choro de Taylor, o terapeuta a fez completar um mapa de freqüência semelhante ao mostrado na Figura 14.1. Os dados que ela coletou mostraram-lhe objetivamente que os acessos de choro de Taylor estavam na verdade ocorrendo muito menos freqüentemente do que ela havia estimado. Os mapas também podem ajudar a identifi- Quinta Sexta Sábado Domingo √√√√√ √√ √√ 9h 10h √ √ √ √√√√ 11h 12h 13h 14h 15h √√√√ 16h 17h 18h 233 √ FIGURA 14.1 Mapa de freqüência de Taylor. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 234 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure car padrões nos comportamentos. Os pais de Craig, 8 anos, usaram um mapa de freqüência e descobriram acessos de raiva mais freqüentes uma hora antes de seu lanche da tarde e do programa favorito da televisão. Simplesmente mudando seus horários, reduziram seus acessos. A intensidade do comportamento é outro aspecto potencialmente subjetivo de definir problemas. O terapeuta e os pais podem criar colaborativamente uma escala para classificar intensidades, para avaliar o quanto um comportamento é típico. Os pais de Brian estavam esgotados por suas brigas com seu irmão de 6 anos (p. ex., “Eles não podem ficar na mesma peça sem brigar. Ele é tão agressivo”); portanto, queríamos avaliar a gravidade da agressão para determinar intervenções adequadas, bem como adquirir embasamento para detectar posteriores mudanças no comportamento. Uma de nossas funções como terapeutas é ver o quanto as percepções subjetivas dos pais correspondem aos dados objetivos. Com a família de Brian, foi desenvolvida uma escala de 5 pontos para medir a intensidade do comportamento: 1 ponto indicava discussão, 2 pontos indicava gritos, e assim por diante, até 5 pontos para socos e pontapés. A identificação da intensidade também é benéfica para estabelecer diretrizes para intervenção parental (3 pontos ou acima) e solução independente do problema (1 a 2 pontos). A duração dos comportamentos problemáticos também é uma consideração importante. Acessos de raiva de dois minutos devem ser tratados diferentemente de acessos de raiva de 30 minutos. Neste sentido, os pais de Katlyn, uma menina de 15 anos, seriam aconselhados a responder de maneiras diferentes se ela retardasse sua tarefa de tirar o lixo 10 minutos versus 10 dias. Estratégias específicas para aumentar os comportamentos desejáveis e diminuir os indesejáveis são discutidas em detalhes mais tarde neste capítulo. Anastopoulos (1998) discutiu a importância de ensinar a pais de crianças com transtorno do déficit de de atenção/hiperatividade atenção/hiperatividade princípios princípos gerais de enfrentamento do comportamento a fim de prepará-los para treinamento posterior em técnicas comportamentais mais específicas. Recomendamos usar folhetos, discussões, modelagem e exemplos do problema atual da família para ajudar a educar os pais sobre princípios comportamentais básicos. O modelo ABC é usado para ilustrar como os Comportamentos* das crianças podem ser modificados alterando-se eventos Antecedentes e Conseqüências (Anastopoulos, 1998). Lembre-se de que o comportamento das crianças é intencional para receber/obter conseqüências positivas ou para evitar situações indesejáveis (Anastopoulos, 1998). O modelo ABC pode ser explicado aos pais de uma maneira semelhante ao exemplo apresentado a seguir. A apresentação verbal e visual tornarão a informação apresentada mais compreensível para os pais. A seguinte transcrição pode ser usada como orientação. TERAPEUTA: Você disse que vê os acessos de raiva de Megan como seu maior problema, então nós concordamos em iniciar focalizando-nos neles. Quando falarmos sobre os acessos de raiva de Megan, será útil fazê-lo usando o que é chamado de modelo ABC. “A” significa o que acontece antes que o comportamento (“B”) ocorra. Os “A” de certa forma abrem caminho para os “B”. Tipicamente, os antecedentes são os gatilhos que “provocam” o comportamento. Às vezes, são as instruções ou comandos que alertam seu filho. Durante a entrevista de entrada, você deu diversos exemplos de antecedentes quando descreveu as horas em que Megan tem seus acessos de raiva. Que tipos de antecedentes você pode lembrar agora? SRA. MATERNAL: Então antecedentes seriam como quando eu digo a ela para fazer alguma coisa, ou quando ela tem que repartir alguma coisa. TERAPEUTA: Estes são todos antecedentes. (Escreve-os no registro ABC, na coluna “A”.) *N. de T. Em inglês, behaviors. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Você está um passo à frente porque já identificou os gatilhos para “B” – o comportamento. Os antecedentes podem ser difíceis de se identificar, e o comportamento parece apenas “vir não se sabe de onde”. Entretanto, você já identificou alguns gatilhos para os acessos. Você também deu vários exemplos de acessos de raiva dos quais desconhece o gatilho. Solucionar isso nos ajudará a entender e, portanto, mudar o comportamento. Como eu disse, o “B” no “ABC” significa o comportamento. Dissemos que os acessos de raiva são o comportamento, mas que comportamentos específicos os acessos de raiva incluem? SRA. MATERNAL: Gritos, choro, deitar-se no chão e recusar-se a andar. (Escreve na coluna “B” do registro.) TERAPEUTA: Certo. “C” é para conseqüências. Isso significa as coisas que acontecem após o comportamento que o fazem acontecer mais ou menos. SRA. MATERNAL: (Ri.) Como Megan conseguir o que quer? TERAPEUTA: Isso é uma conseqüência. Você pode pensar em outras? SRA. MATERNAL: Bem, ela nem sempre consegue o que quer. Às vezes, é castigada. Eu a mando para o quarto, tiro sua bicicleta ou bato nela. (Escreve no registro na coluna “C”.) TERAPEUTA: Então as conseqüências podem variar. O que você acha que acontece quando Megan não sabe que conseqüências esperar por seu comportamento? SRA. MATERNAL: Às vezes acho que ela fica ainda mais furiosa e tem uma crise ainda maior se eu não a deixar escapar impune. Ela provavelmente acha que pode fazer as coisas impunemente e fica ainda mais furiosa se não consegue o que quer. TERAPEUTA: O que queremos fazer é ter uma conseqüência clara, que acompanhe o comportamento de modo que Megan saiba que haverá uma conseqüência quando se comportar de determinada forma. Entender o ABC de seu comportamento nos 235 ajudará a fazer as mudanças necessárias para que o comportamento melhore. O terapeuta nesse diálogo trabalhou com a Sra. Maternal salientando explicitamente o ABC relacionado ao comportamento de Megan. Isso não apenas ajudou a Sra. Maternal a entender os princípios comportamentais envolvidos no modelo ABC, mas também ajudou-a a “sintonizar” suas próprias respostas relacionadas às conseqüências do comportamento de Megan, bem como prever gatilhos (antecedentes) potenciais. AJUDANDO OS PAIS A AUMENTAR OS COMPORTAMENTOS DESEJÁVEIS DE SEUS FILHOS: “EU SÓ QUERO QUE ELE SE COMPORTE” Os pais comumente apresentam-se para tratamento declarando que gostariam de ver mais “bons” comportamentos em seus filhos. As técnicas para aumentar comportamentos específicos representam o livro de jogo ofensivo na parentagem. Mediante as técnicas que descrevemos neste capítulo, você pode trabalhar com os pais de forma a aumentar comportamentos desejáveis, sendo “pró-ativo”. Técnicas para aumentar comportamentos desejáveis, são geralmente aplicadas antes que um comportamento negativo tenha ocorrido. Você está ensinando os pais a cativar os filhos, comportando-se adequadamente. Reforço Propor o treinamento parental ensinando os pais a reforçar o “bom” comportamento de seu filho é uma idéia compartilhada pela maioria dos profissionais da família (Barkley e cols., 1999; Becker, 1971; Forehand e McMahon, 1981). Reforço é um termo um pouco “armário de bugigangas” para qualquer coisa que ocorra após um comportamento a fim de aumentar sua freqüência. O reforço é uma estratégia comportamental básica que geralmente produz resultados rápidos para aumentar comportamentosalvo, portanto, é a forma primária de aumentar INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 236 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure comportamento, podendo implementado de muitas formas. O reforço, ou recompensa, pode envolver dar alguma coisa positiva, como elogio, abraços, um brinquedo ou folga, ou remover alguma coisa negativa, como ter que cumprir tarefas domésticas. Muitos pais negligenciam o reforço com seus filhos. O comportamento do filho somente é percebido quando é disruptivo ou indesejável. Os pais precisam entender que, deixando a criança sozinha quando ela se comporta adequadamente, estão basicamente ignorando o comportamento positivo. Alguns relatam que não querem reforçar o filho durante o bom comportamento porque não querem interrompê-lo por medo de que não ocorra mais. Outros acreditam que se “perturbarem” o filho, a criança tenderá a exigir atenção contínua (Forehand e McMahon, 1981). Ainda outros acreditam que os filhos não deveriam ser elogiados por comportamento adequado, e que elogio e outras formas de reforço deveriam ser usados apenas quando a criança envolver-se em comportamento extraordinariamente bom (Webster-Stratton e Hancock, 1998). O reforço constitui-se de dois tipos: positivo e negativo. Reforço positivo e negativo podem ser confusos para alunos do primeiro ano de doutorado, que dirá para pais leigos! Portanto, empregamos uma estratégia de ensino simples. Primeiro, enfatizamos que todo reforço aumenta o comportamento desejado. Os termos reforço positivo (+) e negativo (–) referem-se a se alguma coisa boa é adicionada (reforço positivo) ou se alguma coisa ruim é subtraída ou removida para aumentar a taxa de comportamento desejado. Os sinais (+) e (–) são boas sugestões para essa explicação. A maioria das pessoas reconhece que um (+) significa tanto adicionar como alguma coisa positiva e que um (–) refere-se tanto a subtrair como a alguma coisa negativa. Achamos útil enfatizar que as expressões referem-se ao aspecto de recompensa, mas o resultado é sempre um aumento no comportamento desejável. Portanto, se Karen limpar seu quarto, ela ganha um abraço, elogio verbal, 15 minutos extras de tempo de televisão ou um lanche especial. Este é um exemplo de reforço positivo. Karen também poderia ser recompensada por limpar seu quarto com um reforçador negativo: seu pai pára de gritar com ela por ela ser desleixada, preguiçosa, etc. Que pai já não ouviu seu filho ou sua filha dizer “Ei, mamãe, papai, olhem para mim!”? Na verdade, a atenção é um dos reforçadores mais ignorado pelos pais. Contudo, a maioria das crianças anseia por ele, logo, dar atenção às crianças é uma forma efetiva de os pais aumentarem o comportamento desejável. Sorrisos, abraços, elogio verbal e tapinhas nas costas são todos formas de mostrar interesse positivo pela criança. Simplesmente assistir a Teri, de 9 anos, construir com blocos e comentar sobre seu bom trabalho é uma forma de dar atenção e, portanto, de reforçar seu comportamento. Hora de brincar (não-eventual) Os Greenspans oferecem algumas idéias maravilhosas em seus livros para os pais (Greenspan e Greenspan, 1985, 1989). Esses livros, destinados principalmente a pais de crianças pequenas, enfatizam o valor do tempo de chão. Tempo de chão é simplesmente um tempo que pais ou responsáveis dedicam a brincar com a criança no chão, seguindo a liderança dela. Encorajamos os pais a terem um tempo de chão com seus filhos pequenos todos os dias de 10 minutos ou mais. Quando eles reservam um tempo para passar com seus filhos, a criança é reforçada, e o vínculo entre ela e o pai é fortalecido. Interações recreativas também fornecem ambientes ricos para reforçar o comportamento positivo na criança e para aumentar a sua auto-estima pelo foco em suas habilidades e pontos fortes. A criança se sente valorizada, o que freqüentemente leva a maior obediência, que se generaliza a outras situações. A hora de brincar também serve como uma oportunidade para praticar e modelar resolução de problemas para a criança. Joel, de 10 anos, tornava-se muito autocrítico quando INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes cometia erros. Enquanto jogava um jogo de tabuleiro com Joel, seu pai consistentemente modelava um manejo positivo, como quando tirou uma carta que o mandava retroceder cinco espaços no tabuleiro (“Oh, bem, talvez eu tire uma carta melhor da próxima vez.”). O brinquedo é a urdidura do mundo de uma criança. Seguindo a liderança da criança em seu brinquedo, os pais desfrutam de oportunidades de verem comportamentos positivos em seu filho e prestam atenção a eles; os pais também podem ignorar comportamentos moderadamente inadequados (Anastopoulos, 1998). Uma armadilha comum para os pais é tentar controlar o brinquedo, ser muito diretivo e assumir a tarefa. Ensinar os pais a narrar em vez de instruir é uma estratégia útil (“Você está construindo uma torre de blocos azuis” versus “Vamos fazer uma casa”). Deveriam receber instrução para serem mais descritivos e menos interrogativos em seus comentários com relação ao brinquedo do filho (Webster-Stratton e Hancock, 1998). A mãe de Connie, uma menina de 8 anos, foi ensinada a transformar perguntas (“O que as bonecas estão fazendo na casa?”, “Aonde a boneca está indo de carro?”, “O que eles vão fazer depois do piquenique?”) em afirmações descritivas (“As bonecas estão sentadas na casa”, “A menininha está indo passear”, “Eles estão fazendo um piquenique”). Outro erro freqüente cometido pelos pais é serem muito desligados, como se estivessem basicamente assistindo ao brinquedo da criança. Considere Mary Lou, uma menina de 7 anos, que ficou rapidamente aborrecida e ávida de atenção enquanto brincava com sua casa de bonecas quando sua mãe apenas observava seu brinquedo sentada ao lado dela. Em outro exemplo, o pai de Vince, 11 anos, tornou-se excessivamente diretivo enquanto montava um modelo de avião com ele. Vince rapidamente perdeu o interesse e tornou-se oposicional. Com relação ao brinquedo com seus filhos, os pais deveriam ser encorajados a descrever eventos e comportamentos, elogiar comportamento adequado e ignorar os negativos, desde que não sejam perigosos ou destrutivos 237 (Eyberg e Boggs, 1998). Permitir que a criança assuma o comando minimiza as oportunidades para desobediência. Às vezes, quando os pais precisam orientar a atividade, deveriam oferecer comandos específicos (p. ex., “Coloque os carros na estante” em vez de “Por que você não arruma tudo?”). Os pais deveriam ser mais diretivos quando os comportamentos não podem ser ignorados, quando são reforçados por alguma outra coisa que não os pais, ou quando não se extinguem facilmente (Eyberg e Boggs, 1998). Convidar o pai e a criança para brincar durante a sessão permitirá a observação do pai e modelar o uso de técnicas. O pai de Blake, de 8 anos, relatava que toda vez que tentavam jogar um jogo juntos, acabavam brigando. Na sessão, os dois foram observados interagindo enquanto jogavam Terra do Doce. Quando Blake declarou “Estou perdendo novamente. Eu sou um perdedor”, seu pai respondeu dizendo-lhe para não falar daquele jeito. Então o pai fez um longo discurso para Blake sobre por que ele não deveria depreciar-se. O pai teve boa intenção: não queria que Blake fosse tão duro consigo mesmo. Mas sua abordagem levou a frustração e a irritação para ambos. Após o terapeuta ter trabalhado com o pai e revisado formas de reforçar, dar atenção e modelar, o pai e Blake tiveram maior sucesso, e o jogo foi mais prazeroso. Na semana seguinte, os dois estavam novamente jogando. O pai de Blake perdeu o jogo. Ele respondeu com um sorriso e declarou: “Foi divertido jogar com você. Talvez da próxima vez eu vença”, modelando, assim, o manejo positivo, em vez de fazer um discurso. Passar um tempo não-eventual com adolescentes também é altamente recomendado (Barkley e cols., 1999). Permita que o adolescente escolha alguma coisa que aprecia. Os pais devem então participar com observações positivas, mas não fazer perguntas, dar orientações ou fazer correções. O principal objetivo é ser interativo, mas não crítico! Jogos de computador, projetos de arte, cozinhar, esportes, jogos de cartas ou de tabuleiro são atividades poten- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 238 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure ciais. Nicholas, um menino de 14 anos, queria fazer um bolo de chocolate com sua mãe. A mãe pegou a receita e os ingredientes. Inicialmente, assumiu o controle da atividade, dizendo “Deixe comigo”. Então ela se conteve e daí em diante dizia coisas como “Nicholas, o que a receita diz para fazer primeiro?” e “Você está misturando tudo muito bem”. Permitir escolhas Permitir que as crianças escolham é outra forma de recompensa. Escolher é uma experiência muito rica para a maioria das crianças e adolescentes. Joe era um menino de 5 anos que freqüentemente escondia-se e fugia de sua mãe. A mãe aprendeu a usar a escolha como uma recompensa simples (p. ex., “Joey, já que você veio quando eu chamei e ficou do meu lado enquanto caminhávamos, você pode escolher se vamos entrar pela porta da frente ou pela porta dos fundos.”). Tabitha, 8 anos, ficava facilmente frustrada, distraída e impaciente em restaurantes. Seu pai usava escolhas efetivamente como uma forma de aumentar seu comportamento positivo (“Tabby, já que você esperou sem pular em mim e resmungar, vai escolher a mesa onde vamos sentar.”). Finalmente, Moe, 16 anos, costumava brigar com sua irmã de 10 anos durante passeios de carro. Sua mãe e seu pai o “surpreenderam” comportando-se bem com sua irmã. Conseqüentemente, disseram: “Moe, já que você está falando com sua irmã sem gritar e implicar, pode escolher a estação de rádio que vamos escutar até chegarmos na casa da vovó”. Ajudando os pais a aumentar o reforço O aumento da freqüência do reforço produzirá resultados comportamentais rápidos e efetivos. Terapeutas e pais deveriam começar identificando dois ou três comportamentosalvo. Por exemplo, se uma criança costuma brigar com seu irmão menor, os pais poderiam reforçar suas interações sem briga com seu ir- mão. Uma vez identificados os comportamentos-alvo, uma lista de reforçadores potenciais pode ser gerada. Os pais então devem aumentar a freqüência com que reforçam o comportamento. É importante enfatizar que simplesmente reforçar uma criança uma vez por determinado comportamento não assegurará necessariamente que ela fará o comportamento desejado novamente. Os pais devem fazê-lo em inúmeras ocasiões antes que o comportamento provavelmente mude (Patterson, 1976) e o elogio deve ocorrer imediatamente após o comportamento, a fim de ser mais efetivo (WebsterStratton e Hancock, 1998). Ao aconchegá-lo na cama à noite, a mãe de Dalton sempre o elogiava pelas coisas boas que havia feito naquele dia. Entretanto, sua falta de reforço imediato durante o dia tornava difícil para Dalton associar o elogio “do fim do dia” com seus bons comportamentos reais. Um desafio para os terapeutas envolve pais que relatam que seus filhos nunca fazem nada digno de elogio. Isso tipicamente reflete frustração da parte dos pais e pode resultar em uma falta de atenção a comportamentos positivos. Achamos útil lembrar os pais que as crianças não são “más” 100% do tempo e que é importante encontrar os momentos em que elas estão exibindo comportamentos desejáveis e recompensá-los. Fazer o esforço agora diminuirá a necessidade de mais punição, bem como tornará futuras interações mais tranqüilas e menos conflituadas. Em geral, é recomendado aumentar o feedback positivo para pelo menos a mesma freqüência de feedback negativo (Barkley e cols., 1999). Na verdade, isso é sensato. Se os pais aumentam a quantidade de reforço ao comportamento positivo, estão gastando menos tempo e esforço com punição. Se estão reforçando o comportamento positivo, o negativo/disruptivo deve tornar-se menos freqüente até que seja substituído pelo novo comportamento positivo. Mais especificamente, quando a criança estiver presente, seus pais deveriam procurar dar-lhe inicialmente alguma forma de reforço várias vezes em uma hora, no mínimo. Lembrar os pais de que o reforço INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes pode ser tão simples quanto um olhar e um sorriso os ajudará a manter essa tarefa em perspectiva. Entretanto, para pais que acham tal atribuição muito desgastante, pode ser necessária uma abordagem gradual. Você pode ajudar os pais a escolher um período de tempo específico (p. ex., os 15 minutos após o jantar) para começar a prestar atenção ao comportamento da criança. Uma vez que o pai tenha desenvolvido habilidades básicas pela prática, elas podem ser generalizadas. Por exemplo, os pais de Grace queriam reduzir seu comportamento oposicional; parecia que Grace respondia a todos os seus pedidos com um definitivo “Não!”. Quando perguntados sobre que coisas elogiavam em Grace, seus pais responderam com vários exemplos esporádicos: “Bem, na semana passada eu lhe disse que ela tinha feito um bom trabalho na sua tarefa de ortografia. E, quando seu primo esteve aqui na semana passada, eu disse a Grace que gostei de como ela se comportou”. Esses foram momentos muito adequados para reforçar Grace. Entretanto, a dificuldade que os pais tinham em gerar exemplos do uso de reforço, e sua ocorrência aparentemente rara, foi um indício de que um aumento dramático no reforço era necessário. Portanto, reconhecemos os esforços dos pais e o emprego de declarações positivas, mas enfatizamos a importância de elogiar Grace várias vezes por dia. Uma tarefa para casa registrando o uso de reforço dos pais foi utilizada para fornecer uma estrutura na qual eles pudessem praticar. Ensinando aos pais diferentes formas de reforçar um filho A modelagem envolve reforçar passos graduais em direção ao comportamento desejado. Cada passo é como um subobjetivo para o comportamento total desejado. Inicialmente, um pequeno passo é reforçado (p. ex., levar a roupa limpa da lavanderia para o quarto) até que ele seja consistentemente demonstrado. Então, pas- 239 sos mais avançados devem ser completados para o reforço ser recebido (p. ex., dobrar as roupas limpas, colocá-las nas gavetas do armário). As “tarefas de casa” são dadas aos pais com instruções de inicialmente reforçarem os primeiros passos. À medida que as crianças começarem a demonstrar esses comportamentos, passos mais avançados devem ocorrer para o reforço ser oferecido. Também é ensinada a aplicação de reforço diferencial. Assim, comportamentos mais complexos, ou níveis “mais altos” na seqüência, recebem mais reforço do que os mais simples, de nível mais baixo. Ensinar os pais a usarem uma variedade de reforçadores específicos aumentará sua efetividade e impedirá o hábito da criança a qualquer reforçador. Elogio verbal, reforço físico, atividades prazerosas e recompensas palpáveis podem ser utilizados pelos pais. A especificidade do elogio verbal é tão importante quanto fornecer reforço positivo palpável. Simplesmente dizer a Lynn, de 11 anos, “Bom trabalho!” fornece pouca informação com relação a que comportamento agradou os pais. Lynn pode não ser capaz de entender que comportamento o pai está reforçando. Antes, declarações como “Gosto do jeito como pendurou seu casaco” levará a maior obediência futura. É recomendado revisar possíveis reforçadores com os pais. Estes deveriam elaborar uma lista de coisas que podem dizer e fazer para reforçar seu filho. As recompensas verbais também devem ser imediatas e isentas de crítica. O reforço deveria ser uma recompensa e não deveria vir acompanhado de crítica, portanto, nenhum “mas” deveria acompanhar a recompensa (p. ex., “Eu gostei de como você limpou seus pratos, mas você não os colocou na máquina de lavar pratos”). O elogio deveria descrever o comportamento que o pai gosta, não julgar a criança. Quando se elogia sem julgar, a criança não interpreta erroneamente o elogio ou a ausência dele como uma aceitação/rejeição dela, mas do comportamento INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 240 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure (p.ex., “Que bom que você juntou as folhas do jardim” versus “Você é um bom menino por ter juntado as folhas”). Trabalhando para superar a relutância dos pais em dar reforço positivo Alguns pais que estão tendo problemas para lidar com o comportamento de seus filhos ficam inicialmente relutantes e talvez até céticos em relação ao valor do reforço positivo. Esses pais vêm até você em busca de ajuda para criar punições novas e mais rigorosas para o mau comportamento. Em nossa opinião, é importante não conspirar com a intenção dos pais de primeiro desenvolver punições mais duras. Então, como trabalhamos com pais que não compartilham de nossa visão de que aumentar o nível de reforço positivo é uma intervenção efetiva? Eis o que tentamos. Primeiro, poderíamos perguntar ao pai o que realmente deseja. O pressuposto é que o filho o escute e faça o que ele mandar. Isso estimula perguntas como “O quanto você é efetivo em fazer seu filho escutá-lo agora?”, “É fácil para uma criança escutar alguém que está ralhando, repreendendo e punindo?” e “Você realmente escuta pessoas que fazem essas coisas?”. Um segundo passo nessa questão envolve ensinar aos pais que reforço positivo suaviza o tom familiar (Barkley e cols., 1999; Becker, 1971; Forehand e McMahon, 1981). Conforme mencionado no Capítulo 13, muitos desses lares são caracterizados por climas emocionais tensos, hostis e conflituosos. Adicionar reforço positivo combate essa atmosfera opressora. Finalmente, você pode aumentar a motivação dos pais de tentar reforço positivo, ajudando-os a ver que a punição não está funcionando e que seus filhos provavelmente habituaram-se às conseqüências negativas. É esse hábito que leva os pais a buscar métodos ainda mais punitivos. O questionamento socrático é bastante útil nessas circunstâncias. Considere o breve exemplo a seguir, em que o Sr. Punição acha que o reforço positivo é conversa fiada e pergunta-se por que ele tem que “subornar” seu filho. SR. PUNIÇÃO: Você sabe, não entendo por que tenho que subornar meu próprio filho. Por que ele precisa de uma cenoura exposta na frente dele? Ele simplesmente deveria fazer o que pedimos sem nenhum pagamento. Que diabos, se eu agisse como ele, meu pai teria me dado um chute na ...! TERAPEUTA: Eu entendo, Sr. Punição. Tommy não está seguindo as suas regras de comportamento ou reagindo como um filho deveria reagir a seu pai. Isso é realmente frustrante. SR. PUNIÇÃO: É isso aí. A idéia de todo dia ser Natal por bom comportamento simplesmente não é certa. TERAPEUTA: Eu compreendo. Apenas por um minuto, lembre-me: como estão funcionando suas punições? SR. PUNIÇÃO: Elas não funcionam. A criança parece não se importar. Elas não têm efeito em seu comportamento. TERAPEUTA: Entendo. Você realmente quer que as coisas mudem, não quer? SR. PUNIÇÃO: Alguma coisa tem que ser feita. TERAPEUTA: Eu concordo. Deixe-me perguntar-lhe uma coisa: você já tentou esta coisa de reforço positivo do jeito que eu descrevi antes? SR. PUNIÇÃO: Não. Você sabe disso. TERAPEUTA: Ajude-me a entender. Você quer que as coisas mudem. O que você está fazendo agora não está funcionando. Você nunca tentou o reforço positivo. Então, como pode ter certeza de que ele não vai ajudar? A parte importante desse diálogo é que o terapeuta lidou ativamente com a relutância do Sr. Punição em usar reforço positivo. Em vez de fazer um discurso, o terapeuta construiu um diálogo socrático para que o Sr. Punição pudesse examinar sua própria posição. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes ENSINANDO OS PAIS A DAR ORDENS/INSTRUÇÕES Muitos pais passam uma grande quantidade de tempo dizendo a seus filhos o que fazer e o que não fazer. Contudo dar ordens é uma tarefa básica freqüentemente desconsiderada (Barkley, 1997). Ensinar aos pais estratégias mais efetivas para dar instruções diminuirá seu número e sua freqüência, aumentando ainda as taxas de obediência das crianças (Barkley, 1997). Barkley recomenda que os pais primeiro prestem atenção às instruções que eles estão dando e dêem apenas ordens que estejam dispostos a fazer cumprir. Ele observa que uma série de comandos não reforçados apenas levará a mais desobediência por ensinar às crianças que a conseqüência de não seguir as ordens é que elas “evitarão” o comportamento solicitado! Abby, de 5 anos, costumava brincar com sua comida na mesa do jantar em vez de comê-la. Seus pais ameaçaram inúmeras vezes: “Mais uma vez e você vai para o seu quarto”. Abby respondia com “Não! Não!”. Seus pais advertiam “Então é melhor você resolver”. Alguns minutos mais tarde, o ciclo recomeçava. Quando seus pais finalmente a mandavam para o quarto, Abby atirava-se no chão em um acesso de raiva. Este é um ciclo em que muitos pais caem, mas felizmente você pode ensinar-lhes técnicas para interrompê-lo. Você precisa ensinar aos pais que dar um comando significa dar uma ordem à criança, não fazer pedidos (Barkley, 1997). Um pedido ou uma pergunta dá espaço para escolhas (p. ex., “Você poderia limpar o seu quarto?” – “Não!”), portanto, nunca se deve pedir que a criança faça alguma coisa a menos que os pais estejam dispostos a aceitar um “Não” como resposta (“Junte seus brinquedos agora” será mais efetivo do que “Você pode juntar seus brinquedos?”). Forehand e McMahon (1981) sugerem que muitos pais têm problemas com este aspecto de dar ordens, porque, como adultos, geralmente não fazemos essa distinção. Com que freqüência dizemos “Você pode atender o telefone?” quando ele está tocando? Ao dizer isso, estamos fazen- 241 do uma pergunta, mas nossa intenção na verdade é que a pessoa atenda o telefone. De maneira similar, os pais deveriam evitar súplicas aos filhos. O pai de Mary Ann e Kathy freqüentemente suplicava “Por favor parem de brigar, pelo menos por mim!”. Novamente, suplicar envia a mensagem que a criança tem o poder de escolher não seguir a ordem. Embora as crianças possam até recusar comandos, essas orientações reduzem a oportunidade de fazê-lo. A desobediência deve então resultar em conseqüências específicas, tratadas posteriormente neste capítulo. Finalmente, os pais deveriam evitar usar “Vamos...” com comandos, a menos que eles verdadeiramente pretendam completar a tarefa com a criança (Forehand e McMahon, 1981). Portanto, quando o pai diz “Vamos arrumar os blocos”, ele deveria pretender ajudar a criança a arrumálos, não apenas iniciar a tarefa e então afastar-se, esperando que a criança a complete independentemente. Não apenas esta declaração desorienta a criança, como também o pai está modelando a realização incompleta. Os comandos deveriam ser específicos e incluir uma estrutura de tempo para o término esperado (p. ex., “Eric, você precisa guardar suas roupas antes do jantar”). Dar apenas um comando de cada vez aumentará a chance de obediência. Tarefas múltiplas apresentadas de uma só vez, ou comandos em cadeia, provavelmente serão esquecidos; além disso, elas deixam pouco espaço para o sucesso, já que todas as instruções devem ser obedecidas para que o sucesso ocorra (Forehand e McMahon, 1981). Uma criança pode ficar assoberbada quando lhe é apresentada uma lista de instruções. Um comando parecerá mais manejável, invocará menos desconforto e terá maior probabilidade de ser seguido. Acompanhar o comando com uma longa explicação também é um erro comum que os pais cometem e que pode levar ao não-cumprimento da tarefa porque, quando o pai terminar, a ordem inicial terá sido esquecida (Forehand e McMahon, 1981). A obediência deveria ser seguida imediatamente de um elogio específico. Com uma criança que tem particular dificulda- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 242 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure de em prestar atenção e seguir ordens, os pais deveriam fazê-la repetir as ordens para assegurar seu entendimento (Anastopoulos, 1998). Conforme mencionado no Capítulo 13, comandos parentais vagos e fracos sabotam a obediência. Pense neste exemplo. Stan é um menino de 12 anos que sofre de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade. Seu quarto parece ter sido devastado por um bombardeio, há coisas por todo o lado! Sua mãe ordenoulhe: “arrume seu quarto!”. Stan passou aproximadamente uma hora juntando coisas do chão para poder ver o carpete. Ele transferiu todas as coisas do chão para sua escrivaninha, de modo que as objetos formaram uma pilha alta, cobrindo o móvel. A mãe voltou e reagiu com espanto. “Como você pode fazer isso?”, gritou ela. A mãe e Stan iniciaram um discussão acalorada. A mãe ressentiu-se da aparente desobediência de Stan, o qual ficou perplexo pelo que estava aborrecendo sua mãe. Então, o que aconteceu? O comando vago deu origem a diferentes expectativas. Para Stan, arrumar seu quarto significava juntar tudo do chão. A mãe, entretanto, tinha uma expectativa diferente. Ela esperava que seu quarto ficasse completamente em ordem e limpo. Mas sua expectativa não foi comunicada por seu comando. O que a mãe poderia fazer diferente? Primeiro, precisaria tornar seu pedido claro e específico (p. ex., “Stan, quero que você pegue as roupas sujas do chão e as coloque na cesta da lavanderia”). Segundo, ela precisaria assegurarse de dividir a tarefa em pequenas atividades realizáveis. Em vez de dar a ordem ambígua, “Arrume seu quarto”, deveria dividir as tarefas em subobjetivos (“Apanhe as roupas, guarde os brinquedos, empilhe os livros.”). Finalmente, como com qualquer criança com problemas de atenção ou de comportamento, a mãe tem que dar uma ordem de cada vez e reforçar os esforços de obediência, portanto, deveria dizer a Stan para primeiro apanhar as roupas do chão e colocá-las na cesta da lavanderia. Em seguida, ela deve checar com ele, recompensá-lo e dar uma nova atribuição. Pode-se modelar a “arte” de dar ordens e impor conseqüências (Barkley, 1997). Os pais observarão você dando ordens específicas com uma voz firme, mas calma. Se a criança obedecer, há uma oportunidade para você propor o reforço adequado. Quando a criança não obedecer, deve-se usar a oportunidade para demonstrar o uso adequado de estratégias de timeout ou de custo da resposta. Em qualquer caso, você aproveita a chance para modelar a estratégias que está sendo discutida. Da mesma forma, é recomendado treinar e orientar os pais a fazer pedidos ou recompensar seus filhos adequadamente. Assim como essas técnicas podem ser bastante novas para os pais, a criança pode também necessitar de um período de ajustamento para receber ordens. Portanto, algumas crianças podem inicialmente rebelar-se contra essas estratégias como uma forma de testar limites. Advertir os pais antecipadamente sobre isso os ajudará a resolver o problema e a planejar a manutenção de consistência em face desses protestos da criança. A Sra. Preparada previu que Allen inicialmente responderia a ordens para juntar as roupas sujas em seu quarto com oposição. Portanto, planejou e informou-lhe das conseqüências. “Você não vai poder assistir ao Power Rangers hoje se suas roupas ainda estiverem atiradas no chão na hora do programa. Se você juntar todas as suas roupas sujas e colocálas no cesto, pode assistir ao Power Rangers”. ASSOCIANDO O COMPORTAMENTO DA CRIANÇA ÀS CONSEQÜÊNCIAS PARENTAIS: CONTROLE DA CONTINGÊNCIA A mãe de Carol declarou que o maior problema da filha era que ela não cumpria seus afazeres domésticos e não atendia aos pedidos de sua mãe. Ao discutir a possibilidade de recompensar Carol por obediência, sua mãe declarou “Mas ela deveria querer ajudar em casa e contribuir para a família”. Seja como for, Carol não INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes parecia ter aquela motivação e, portanto, um motivador externo poderia ser necessário. O controle da contingência é uma utilização específica do princípio de reforço. Seu objetivo é fornecer a motivação externa às vezes necessária para que as crianças obedeçam a certos pedidos (Anastopoulos, 1998). O processo envolve reforçar positivamente comportamentosalvo em um esquema estabelecido. Assim, a criança basicamente ganha recompensas ao realizar determinados comportamentos por um número de respostas ou por uma quantidade de tempo fixados. Para começar, os pais devem decidir que comportamentos farão parte do plano de controle da contingência. Eles podem reforçar a realização da lição de casa ou a lavagem dos pratos após o jantar. Seja qual for o comportamento escolhido, o plano deve ser discutido com a criança a fim de que as expectativas parentais sejam claras. Listar e expor visualmente as expectativas também ajudará. Anastopoulos (1998) recomenda ter uma conversa com os pais sobre a diferença entre direitos e privilégios como uma forma de facilitar o processo de listagem e determinar se os pais têm tratado privilégios da criança como direitos. Considere a crença da Sra. Indulgente de que ela já retirou a maioria dos privilégios de Lauren, sua filha de 14 anos. Perguntar à Sra. Indulgente que coisas eram necessárias para sua filha (comida, roupas, educação) e que coisas ela poderia “viver sem” (Internet, telefone), ajudou a identificar privilégios que sempre tinham sido dados a Lauren, independentemente de seu comportamento. Fazer um mapa de contingência e colocálo no refrigerador ou em um quadro de avisos servirá como lembrete visual para a criança. Para crianças menores, usar figuras do comportamento esperado pode tornar o mapa mais significativo e compreensível. De maneira similar, o reforçador deveria ser claramente identificado. Incluir a criança na decisão de especificar um reforçador sempre que possível é recomendado. O reforçador deveria ser estabelecido antecipadamente para que a criança saiba pelo que está trabalhando. 243 Pontos ou fichas são úteis para acompanhar o progresso em direção à recompensa. Pontos são atribuídos para cada privilégio e para cada recompensa. Quando o comportamento é completado, a criança ganha o número de pontos préestabelecido. Ela pode trocar os pontos por recompensas sempre que a quantidade necessária para um prêmio específico seja acumulada. Alex, de 8 anos, queria mais cartas de Pokemon e um novo videogame. Através de um plano de controle da contingência, Alex ganhou pontos por juntar os brinquedos, lavar a louça e tomar banho quando mandado. Ao final da semana, tinha ganho pontos suficientes para um pacote de cartas de Pokemon. Ele sabia que se “continuasse com seu bom trabalho” teria pontos suficientes ao final do mês para ganhar um videogame novo. Recomendamos que os pais primeiro selecionem comportamentos que sejam relativamente menos difíceis de melhorar e recompensem a conclusão do comportamento-alvo com um reforçador moderadamente compensador selecionado pela criança (Barkley e cols., 1999). Por exemplo, Aaron, um menino de 9 anos, foi recompensado por arrumar sua cama em quatro de sete dias da semana com uma ida à sua sorveteria preferida na sexta-feira à noite. O sucesso dessa prática dependerá em parte da capacidade dos pais de fazer cumprir seu plano consistentemente, ou seja, a criança não deve ter acesso à recompensa a menos que complete a solicitação. Se a criança puder desfrutar da recompensa – seja ela uma atividade especial, sua comida favorita ou um vídeo – sem completar a tarefa atribuída, não terá motivação para seguir o plano, e este falhará. Portanto, os pais de Aaron não poderiam levá-lo à sorveteria a menos que ele houvesse atingido seu objetivo de arrumar sua cama pelo menos quatro vezes na semana anterior. Os planos de contingência vêm em muitas formas e tamanhos! Suas especificidades deveriam corresponder à maturidade cognitiva da criança e às necessidades da família. Em geral, a criança ganha algum tipo de recompensa por completar comportamentos desejados. Ela ga- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 244 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure nha pequenas recompensas a curto prazo e recompensas maiores por melhora a longo prazo. Todo dia, Lindsey podia ter o privilégio de escolher uma sobremesa especial após o jantar. Ao final da semana, se atingisse o objetivo estabelecido a cada dia, era levada ao cinema ou ao McDonald’s. Após um mês de sucesso com seu objetivo diário, Lindsey ganhou um jogo de computador novo. Pontos, adesivos, moedas ou fichas podem ser concedidos imediatamente quando um comportamento-alvo ocorre. Um número estabelecido de pontos, adesivos ou fichas é escolhido para ser trocado por uma recompensa maior (p. ex., 100 pontos por um brinquedo especial, 30 pontos por um sorvete). Crianças menores respondem bem a adesivos, pois estes são visualmente atraentes e reforçadores em si mesmos. Além disso, freqüentemente se interessam por colocar os adesivos em um mapa e exibi-los no refrigerador ou em algum outro espaço público. Os adolescentes provavelmente acharão adesivos uma coisa imatura e se beneficiarão mais de um sistema de pontos. Barkley (1999) recomendou um “talão de cheques” para manter uma conta-corrente de pontos. Dependendo da dificuldade em atingir um comportamento desejado, diferentes quantidades de pontos são concedidas. Os pontos podem ser negociados por reforçadores específicos. Inicialmente, recomendamos apenas a concessão de pontos. Ou seja, o comportamento desejável ganhará pontos, adesivos, etc., e o comportamento indesejável geralmente será ignorado ou tratado com outras estratégias, apresentadas posteriormente neste capítulo. Os pais em geral são rápidos em “retirar” pontos. Isso pode levar as crianças a ficarem “em débito” e devendo a seus pais, o que é contraprodutivo. O Sr. Débito tirou 5 pontos de Teddy quando ele atirou seu casaco no chão, o qual ficou tão aborrecido que começou a ter um acesso de raiva. O Sr. Débito disse a Teddy que tiraria mais 5 pontos por cada minuto que o casaco ficasse no chão. Quando o acesso terminou, 10 minutos mais tarde, Teddy tinha perdido 55 pontos, o que significava que ele devia a seus pais 35 pon- tos! Ele teria que comportar-se perfeitamente por um dia e meio apenas para voltar a zero. Colocar uma criança nessa posição é desmotivador, cria frustração e será menos efetivo para mudar um comportamento. Por essas razões, é mais benéfico criar sucesso e excitação em torno do plano de contingência fazendo a criança ganhar recompensas, mas não perdê-las. Mais tarde, uma vez que a estratégia esteja estabelecida, pontos podem ser retirados como punição quando regras específicas forem violadas (Anastopoulos, 1998; Barkley e cols., 1999). Isso é chamado de “custo da resposta”. Barkley salienta a importância de a punição corresponder à violação ocorrida. Portanto, a desobediência às tarefas do dia-a-dia é mais adequadamente punida com a perda de pontos, enquanto infrações maiores, como desobedecer o horário de voltar para casa, exigem punições mais sérias, como interdição. Quando Patricia, 17 anos, deixou os pratos do jantar sujos na pia, perdeu 10 pontos. Quando chegou 30 minutos mais tarde em casa sem ter telefonado para avisar, ficou sem poder sair na noite seguinte. Contratos comportamentais entre adolescentes e seus pais também funcionam bem (Barkley e cols., 1999). Esses contratos devem estabelecer o comportamento esperado do adolescente, bem como as conseqüências por não fazêlo. Kristen, uma menina de 16 anos, e seus pais fizeram o seguinte contrato: “Eu, Kristen, virei direto para casa após a escola a menos que tenha telefonado e falado com a mamãe sobre fazer diferente. Se eu não cumprir, não terei permissão para ir a nenhum evento noturno durante o fim de semana.” O contrato pode então ser exibido no quarto da adolescente ou no refrigerador. As crenças dos pais podem comprometer seu manejo da contingência. Por exemplo, a Sra. Indulgente achava que “ser uma boa mãe significa dar a meu filho tudo o que ele pedir”, portanto, tornar suas abundantes recompensas contingentes ao comportamento adequado de seu filho Jeremy foi bastante difícil para ela. Você precisaria usar instrumentos de terapia cognitiva para ajudá-la a avaliar a correção de sua crença INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes (“Qual a evidência a favor e contra essa suposição?”, “Quais as vantagens e as desvantagens de agarrar-se a essa crença?”, “É possível ser um bom pai mesmo impondo limites ao filho?”). A superproteção ou o envolvimento excessivo dos pais também podem influenciar a forma como o pai implementa um programa de controle da contingência (Chorpita e Barlow, 1998; Kendall e cols., 1991; Silverman e Kurtines, 1996). Chorpita e Barlow (1998, p.12) definem a superproteção como o “envolvimento parental excessivo no controle do ambiente da criança para minimizar experiências aversivas para ela”. Os pais podem achar que ser um bom pai significa salvar seu filho de qualquer desconforto. Na verdade, assim estarão sendo “prestativos demais” com seus filhos. Por exemplo, sempre que Jimmy, 14 anos, entrava em pânico por ter que fazer um projeto de ciências, seu pai corria e terminava por ele. O pai pensava “É para isso que servem os pais”. Trabalhar com esse pai para ensinar-lhe como está inconscientemente privando Jimmy da oportunidade de lidar com a própria ansiedade e desenvolver um autoconceito firme seria necessário neste caso. Perguntar ao pai “Como os pais podem ajudar os filhos a construir a confiança de que eles podem fazer coisas difíceis?” poderia ser uma pergunta socrática útil. A falta de acompanhamento parental, a desatenção e a inconsistência são ainda problemas que podem limitar o controle da contingência. Alguns pais podem pensar “Por que tenho que fazer isso? Ele deveria ser capaz de lidar com seu próprio comportamento!”. Outros podem dizer “Manter o controle de todos esses pontos e estrelas é trabalho demais para mim!”. Para lidar com essas crenças, é necessário uma abordagem gentil, paciente, socrática. Considere o Sr. e a Sra. Surfe, que concordaram em seguir um plano de controle da contingência com sua filha de 12 anos, Mallory. Infelizmente, os Surfe nunca escreveram nada e não mantiveram um controle sobre se recompensaram Mallory ou não, por isso, o plano de contingência foi um desolador fracasso. O que você faria? Recomendamos retornar ao básico. Primeiro, tratar as crenças que reforçam a inconsistên- 245 cia (“Como posso ensinar Mallory que seu comportamento tem importância? Como posso ajudá-la a ver seu progresso? Qual seria uma maneira simples de lembrar a Mallory e a vocês próprios que o comportamento dela tem importância?...”). Em seguida, simplifique o processo de registro para que fique fácil de completar. Use um sistema de marcas ou adesivos. Se a escrita estiver interferindo no processo, poderia ser sugerido o uso de botões, bolas de gude ou clipes de papel como fichas. Cada vez que Mallory fizer suas tarefas, seus pais poderiam simplesmente colocar um clipe dentro de um envelope. Ao final da semana, poderiam contar os clipes. Você poderia fazer a família praticar o sistema na sessão para demonstrar que o programa não consome tempo. AJUDANDO OS PAIS A LIDAR COM OS COMPORTAMENTOS INDESEJÁVEIS DE SEUS FILHOS Usar atenção e reforço diferencial, dar ordens efetivamente e fazer planos de controle da contingência aumentarão os comportamentos desejáveis. Essas técnicas permitem que os pais evitem problemas pró-ativamente antes que apareçam. Entretanto, como muitos dizem, isso não é suficiente! Precisamos preparar os pais para aqueles momentos em que têm que reagir aos comportamentos indesejáveis dos filhos. Esses são os jogos de disciplina “defensivos”. Nesta seção, fornecemos técnicas para lidar com mau comportamento, exibicionismo e desobediência. Ignorar/Extinção Conforme mencionado anteriormente, a atenção parental é um reforçador poderoso. Infelizmente, os pais podem inconscientemente reforçar comportamentos indesejáveis das crianças. Por exemplo, às vezes as crianças se exibem para chamar a atenção dos adultos. Quando elas conseguem aquela atenção, seu comportamento exibicionista foi recompensado. Igno- INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 246 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure rar um comportamento é uma técnica parental na qual o adulto nega ou retira atenção. Ensinar os pais a ignorarem um ato indesejável enquanto reforçam um comportamento mais desejável é uma estratégia poderosa. Ignorar o mau comportamento de uma criança inclui desviar toda a atenção. O contato visual entre pai e filho deveria ser evitado. O pai não deveria responder ao comportamento, às discussões ou aos choramingos da criança. Por exemplo, a mãe de Sheila tentava ignorar seus choramingos. Ela continuava a fazer seu trabalho como se nada estivesse acontecendo e não olhava ou falava com Sheila. Assim que Sheila parava de choramingar, sua mãe olhava para ela, sorria e elogiava seu melhor comportamento. Crianças disruptivas podem parecer incansáveis buscadoras de atenção. Retrucar, discutir, xingar e queixar-se são possíveis tentativas de chamar a atenção. Warren, de 7 anos, importunava sua mãe quando ela estava falando ao telefone. Parecia que ele desencadeava seus hábitos mais detestáveis quando ela tinha as ligações mais importantes. Ele puxava o rabo do gato, aumentava o volume da televisão, perseguia sua irmã com a bóia de espaguete e gritava “Ei, mamãe” incessantemente. Quanto mais sua mãe dava atenção a esses comportamentos, mais eles aumentavam em intensidade, freqüência e duração. Quando você estiver ensinando os pais a ignorar os comportamentos de busca de atenção de seus filhos, deve manter várias coisas em mente. Primeiro, os pais precisam ter certeza de que podem ignorar o comportamento, considerando que um comportamento perigoso e destrutivo nunca deve ser ignorado. Nesses casos, outras estratégias parentais deveriam ser empregadas. Segundo, a fim de extinguir o comportamento, os pais devem ser capazes de ignorar a intensidade total do comportamento. A Sra. Nervosa ignorava obedientemente os gritos e acessos de raiva de Tammy até eles alcançarem sua intensidade mais alta. Ela então respondia: “Tammy, você está me deixando surda. Pare com isso!”. A Sra. Nervosa tinha apenas ensinado Tammy a gritar mais alto para obter sua atenção. Terceiro, os pais têm que estar pre- parados para “um aumento da freqüência do comportamento a ser extinto” (Spiegler e Guevremont, 1998), o que significa que, quando você começa a ignorar o comportamento-problema, ele provavelmente vai piorar antes de melhorar. Por exemplo, quando os pais de Frank, de 7 anos, ignoravam seus acessos de raiva, ele “aumentava a aposta” e intensificava seus gritos estridentes. Seus pais precisavam resistir a esta última explosão de intensidade antes que ele se acalmasse. Time-out O time-out é uma das técnicas parentais mais usadas e abusadas. Quando empregada adequada e consistentemente, produz resultados muito positivos, entretanto, quando não, pode levar a um aumento de problemas de comportamento e à frustração de pais, crianças e terapeutas. Rever quando e como utilizar o timeout, bem como modelar ou representar seus passos, é de grande auxílio. A resolução de problemas com a forma como os pais lidam com desobediência e resistência ao processo de time-out também é justificada. Fornecer psicoeducação sobre essa prática deveria ser uma rotina com qualquer pai que esteja buscando ajuda para lidar com o comportamento de um filho usando essa técnica. Freqüentemente, os pais declaram que já a usam e que já tentaram isso no passado; deve-se supor, então, que o pai não a usou adequadamente. Freqüentemente, os pais estão chamando sua técnica de “time-out” quando na verdade não estão seguindo os princípios básicos da intervenção. O Sr. Cético virou os olhos “Eu não acredito nesta técnica. Eu já tentei e não funcionou. Meus filhos retrucam, discutem, xingam e se queixam”. Esses comportamentos não são facilmente ignorados e servem como formas de aumentar a atenção e, às vezes, de evitar punição. Quando os pais envolvem-se nessas trocas com os filhos, estão os ajudando a evitar a punição e fornecendo-lhes a atenção que buscam. Quanto mais o Sr. Cético e seu filho discutem sobre o INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes time-out, mais tempo passa antes que a técnica seja aplicada. O Sr. Cético finalmente cansa-se do conflito e desiste, permitindo que o filho evite a punição. Quando a técnica é usada adequadamente, é a criança que se cansa e muda o comportamento. Essa técnica remove uma criança de uma situação reforçadora. Com efeito, Spiegler e Guevremont (1998, p.141) chamam isso de “suspensão de reforçadores generalizados”. A remoção é temporária e planejada para servir como instrumento de aprendizagem. Após a breve remoção, a criança tem permissão para retornar à situação. Se um comportamento adequado for exibido, ela é reforçada tendo permissão para continuar nas atividades preferidas, desejáveis. Se a criança envolve-se novamente em comportamento inadequado, é novamente removida e, portanto, punida pelo comportamento. Os pais devem ser aconselhados a “escolher suas batalhas” ao decidir que limites estabelecer com time-out. Uma vez tomada a decisão de tratar um comportamento, o pai deve estar disposto a ir até o fim. Particularmente no início, limites firmes e consistência encontrarão a resistência das crianças. Você deve preparar os pais para a idéia de que o comportamento de seu filho provavelmente irá piorar antes de melhorar. Salientar os princípios comportamentais básicos e as prováveis conseqüências de “ceder” pode aumentar a aderência parental e a consistência da intervenção. Os pais deveriam iniciar esse processo identificando os comportamentos que querem extinguir. Em seguida, precisam especificar uma cadeira ou uma peça da casa para o time-out, um local que deve incluir distrações mínimas e nenhum reforçador. Então explicam o processo de time-out ao filho. Quando implementada, sua duração deveria coincidir com a idade da criança. Geralmente, um minuto por ano de idade da criança é adequado (sete minutos para uma criança de 7 anos). Quando a criança se envolve em um mau comportamento e o pai decide usar a técnica, diz a ela, “Vá para o time-out por cinco minutos”. O pai pode precisar levar a criança à cadeira ou ao quarto de suspensão. Se a 247 criança sentar-se na cadeira pelo tempo proposto, ela pode levantar-se. Se resultou de desobediência a uma solicitação, a criança deve então completar a solicitação. Se o fizer, então volta para o time-out. Vickie, uma menina de 5 anos, freqüentemente saía da cadeira de suspensão sem permissão. Sua mãe não sabia como lidar com esse comportamento. Nós a ensinamos a imediatamente levar Vickie de volta para a cadeira e dizer-lhe que, se ela levantasse novamente, teria que ficar sentada por mais 2 minutos além do tempo estipulado. Se Vickie levantasse, sua mãe novamente a levaria de volta à cadeira. Se ela ainda se recusasse a permanecer sentada, deveria sentar-se com ela ou a segurá-la no colo, se necessário. Era importante assegurar que embora estivesse com Vickie no colo, a mãe fornecesse o mínimo de reforço possível. Portanto, ela não devia falar, cantar, gritar ou acariciá-la, mas simplesmente segurá-la. Vickie logo aprendeu que sair do time-out não mais lhe permitia evitar a punição, na verdade, prolongava-a. Após algumas tentativas, ela permaneceu no time-out sozinha. Spiegler e Guevremont (1998) resumem primorosamente alguns pontos importantes sobre essa técnica. Primeiro, a criança deve saber as razões do time-out e sua duração. Segundo, ele deve ser breve. Terceiro, os pais nunca devem dar qualquer reforço durante esse período. Quarto, precisam manter a criança na suspensão até que ela termine. Se a criança estiver gritando e/ou levantando da cadeira, o pai deve declarar claramente “A suspensão começa quando você estiver sentada na cadeira e quieta”. Quinto, o time-out deve terminar apenas quando a criança estiver comportando-se adequadamente. Por último, mas certamente não menos importante, as suspensões não deveriam fornecer um ganho secundário para a criança, deixando que ela evite responsabilidades desagradáveis. Quando Beth, 8 anos, foi colocada em time-out por recusar-se a guardar seus sapatos, sua mãe agiu corretamente e garantiu que Beth realizasse a tarefa após a suspensão. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 248 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure A mãe de Eddy, 5 anos, relatava grande frustração com sua freqüente raiva e agressividade em casa. Ela listou vários comportamentos problemáticos que acreditava que Eddy estivesse usando para chamar sua atenção. Ela relatava usar o time-out para lidar com os comportamentos, mas admitia que não tinha visto nenhum benefício. Quando descreveu seu uso da técnica, observou que Eddy ficava muito aborrecido quando ela o mandava para time-out e chorava. Assim, ela se sentava com ele na suspensão, segurava-o no colo e cantava para ele. Embora a mãe de Eddy tivesse escolhido uma estratégia efetiva e aplicada no momento adequado, estava inadvertidamente recompensando o comportamento de Eddy, ao dar-lhe uma grande dose de atenção. Discutimos com a mãe a importância de remover todo esse reforço e maneiras de ela usar seu tempo exclusivo com Eddy para reforçar o comportamento adequado. Eddy foi então preparado para o “novo” timeout com o uso de representações. Dissemos à mãe de Eddy que poderia levar algum tempo para ambos ajustarem-se a essa nova estratégia. Inicialmente, os acessos de raiva de Eddy no time-out pioraram na medida em que ele buscava o conforto e a atenção de sua mãe. Entretanto, rapidamente aprendeu que, em vez de acessos de raiva, comportamento adequado o faria ganhar um tempo exclusivo com sua mãe. Remoção de recompensas e privilégios A remoção de recompensas e privilégios é uma maneira comum de diminuir o comportamento indesejável das crianças. Como o time-out, muitos pais já usam a remoção de recompensas e privilégios. Entretanto, nós o encorajamos a ajudar os pais a refinar essas estratégias. Quando ensinamos pais a fazer a remoção de recompensas e privilégios contingentes a mau comportamento, nós os instruímos a tentar a remoção no valor do mau comportamento. Por exemplo, Billy, um menino de 9 anos, ignorou o pedido de sua mãe para entrar em casa. Ele estava “muito ocupado” andando de bicicleta na calçada. A conseqüência adequada aqui seria a perda do privilégio de andar de bicicleta por um dia. Considere outro exemplo. Teresa, 15 anos, continuamente ultrapassava o tempo estipulado para usar o telefone, permanecendo horas falando com suas amigas. Qual seria conseqüência lógica? Remover os privilégios de telefone por um dia é uma punição diretamente associada ao mau comportamento. Conforme mencionado anteriormente, a escolha é uma recompensa e um privilégio importantes para as crianças. Como executivos da família, os pais podem remover essa recompensa, bem como concedê-la. Na verdade, às vezes remover uma recompensa como a escolha é mais poderoso do que remover um privilégio palpável como andar de bicicleta ou falar ao telefone. Por exemplo, a caminho do restaurante com seus pais, Janet e Bob começaram a discutir, gritar e xingar um ao outro no banco de trás do carro. Eles foram advertidos, mas inflexivelmente continuaram sua implicância. Os pais informaram, então, “Já que vocês ignoraram nossos pedidos para parar de brigar, perderam a oportunidade de escolher onde vamos comer esta noite”. Especificar por quanto tempo o privilégio ou recompensa será perdido é importante. Diversas orientações são úteis. Primeiro, perder alguma coisa por um longo período de tempo raramente é efetivo. Por exemplo, “Você não pode brincar com seu trenó até o próximo inverno!” não é eficaz, simplesmente porque a criança esquecerá sobre o trenó e se acostumará à ausência dele. Segundo, remover privilégios de rotina é preferível a remover recompensas maiores do tipo acontecimento-na-vida (p.ex., ir a uma festa de aniversário, a um concerto de rock, ao “grande jogo”). Lembramo-nos de um episódio de Leave it to Beaver no qual os pais, Ward e June, estavam tentando ajudar seu filho Beaver a gostar de couve-de-bruxelas. Beaver recusouse a comê-las e seus pais o advertiram de que se ele não comesse suas couves-de-bruxelas, da próxima vez não poderia ir ao jogo de futebol com eles. Então, no jantar da noite antes do jogo, adivinhe o que foi servido? Couve-de-bruxelas! Os Cleavers ficaram num beco sem saída. Nem INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes mesmo Ward e June Cleaver, os ícones parentais, podiam levar adiante essa impossível coincidência. Muitas vezes os pais podem ficar tentados a remover uma “grande” recompensa. Em nossa experiência, isso se deve a altos níveis de emoção associados ao mau comportamento. Nesses casos, achamos útil elaborar essas emoções usando as técnicas cognitivas apresentadas anteriormente neste livro. Pense neste exemplo. Ellie, 10 anos, vinha escondendo de seus pais suas péssimas notas e comportando-se mal na escola. Exasperados e desesperados, seus pais ameaçaram cancelar sua festa de aniversário. Como você interviria com essa família? Primeiro, trabalharíamos com as crenças dos pais (“Ellie está fora de controle. Como pai, devemos recuperar o controle, punindo-a severamente.”). Segundo, usaríamos algumas de nossas habilidades cognitivo-comportamentais para ajudar os pais a avaliar (p.ex., “Quais são as vantagens e as desvantagens?”, “Qual seria a forma alternativa de olhar para isso?”, “Como vocês se sentiriam durante duas semanas após cancelarem a festa de aniversário?”, “O que vocês estão tentando ensinar a Ellie?”, “Que certeza vocês têm de que uma punição extrema é uma forma efetiva de ensinar Ellie a ser honesta com vocês e de recuperar o controle?”). A interdição é uma estratégia parental que inclui elementos tanto de suspensão quanto de remoção de recompensas e privilégios e deve envolver a remoção de reforçadores ou o impedimento de participar de atividades desejadas (Barkley e cols., 1999). Barkley e colaboradores salientam armadilhas comuns em que os pais caem quando usam a interdição inadequadamente. Especificamente, podem interditar a criança por uma semana e então permitir que ela participe de um evento especial ou podem não permitir que a criança saia de casa, mas permitem que ela assista à televisão, jogue videogame e use a Internet. Outras vezes, os pais interditam as 249 crianças, mas são incapazes de monitorar a interdição. Há casos os pais interditam as crianças por uma semana de cada vez, com a criança acumulando valores de interdição das semanas em apenas alguns dias. Portanto, Barkley e colaboradores recomendam manter a interdição curta, de algumas horas a dois dias no máximo. Esta punição inclui a remoção de todos os privilégios, bem como possivelmente a exigência de algumas tarefas adicionais. Como em outras punições, se os pais planejarem antecipadamente como lidar com a situação, sua própria raiva provavelmente não levará a uma ação exagerada (Barkley e cols., 1999). CONCLUSÃO Os problemas de relação pai-filho freqüentemente têm um impacto na apresentação e na manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental na criança, portanto, o envolvimento dos pais no tratamento é um componente lógico que não deve ser minimizado. São comumente os senhores do reforço em quase todo o ambiente das crianças. Fornecendo informações aos pais e trabalhando cooperativamente com eles para identificar comportamentos e habilidades-alvo, os terapeutas podem ensinar os pais a dar reforço positivo e apoio a seus filhos, que se generalizam fora das sessões de terapia. Essa atitude deve aumentar a freqüência de comportamentos adequados das crianças. Além disso, os pais podem dar informações valiosas sobre os comportamentos dos filhos entre as sessões de terapia. Acima de tudo, eles geralmente estão tentando agir no melhor interesse de seus filhos. Seja qual for a disciplina e as estratégias parentais usadas, seu objetivo é melhorar o comportamento da criança. Compartilhar com os pais as estratégias empregadas neste capítulo lhes dará planos de jogo específicos para alcançar esse objetivo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Referências Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. Achenbach, T. M. (1991a). Integrative guide to the 1991 CBCL, YSR, and TRF profiles. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M. (1991b). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M. (1991c). Manual for the Teacher’s Report Form and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. 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INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Índice Abordagens diretivas crianças resistentes, 43-44 no formato de grupo, 227-228 Abuso sexual, 91-95 Achenbach, Child Behavior Checklist de, 208 Acordos de contrato (ver contratos comportamentais) Aculturação (ver Fatores culturais) Adesivos, no controle da contingência, 243-245 Afro-americanos ansiedade, 174-175 depressão, 148-149 influências culturais, 26-28 instrumentos de identificação de sentimento, 7475 língua, 26-28 parentagem, 232-233 programa de prevenção da violência, 220-221 transtornos de conduta, 207 Agressão relacional, em meninas, 208 “Alarmes falsos”, 193-194 Alarmes Reais versus Falsos, 178, 193-194 Aliança terapêutica, 60 Amazing Grace, série (Hoffman), 74-75 Americanos de origem asiática identificação de sentimento, 74-75 queixas somáticas, 148-149 Americanos de origem mexicana, depressão, 149-150 Analogia da borboleta, 96-98, 100 Analogias no questionamento, 95-101 tipos de, 96, 96-98 Analogias de esportes, 96, 105-106, 182-183 Analogias mecânicas, 96 Analogias relacionais, 96-98 Anedonia e depressão, 146-147 programa de eventos prazerosos, 159-163 Animais, em histórias terapêuticas, 120-121 Ansiedade antecipatória, 193-195 Ansiedade de desempenho, 127-129 (ver também Medos de avaliação negativa) Ansiedade de separação, 175 Ansiedade social análise racional, 195, 195-196 Ansiedade, 173-203 automonitoração, 179-182 avaliação médica, 176-177 avaliação, 175-177 catastrofização na, 16-17, 173-174, 188-195 considerações culturais, 174-176 dessensibilização sistemática, 105-106, 183-186 diferenças de gênero, 174-176 exercícios, 125-126 fator de aderência à tarefa de casa, 141-142 intensidade da, 75-76 intervenções de autocontrole, 187-197 intervenções, 176-197 sintomas, 173-175 terapia de exposição, 115-117 treinamento de habilidades sociais, 185-188 treinamento do relaxamento, 182-184 Antecedentes comportamentais (ver Paradigma de antecedente-comportamento-conseqüências) Apenas Porque, intervenção, 194-195 técnica do teste de evidência, 195-197 terapia de exposição, 197-202 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 264 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure terapia de grupo, 198-202 Apenas Porque, intervenção, 195 crianças ansiosas, 173-175, 194-197 terapia de exposição, 198-202 terapia de grupo, 198-202 teste da evidência, técnica, 195-197 Apenas Porque, técnica, 195 Aquisição de habilidade, 103-105 Arca do Tesouro, técnica, 165-167 Argila, na terapia recreativa, 122-123 Atribuições e enfrentamento da raiva, 224-226 modificação de, 112-115 na depressão, 145-146, 167-170 Autocontrole adolescentes agressivos, 228-230 aplicação terapêutica, 187-197 na avaliação de potencial suicida, 156 pré-condição para terapia de exposição, 228-230 Autocontrole cognitivo, 187-197 Autoculpa afro-americanos, 148-149 exercícios terapêuticos, 130-133 Auto-estima, na depressão, 145-146 Auto-instrução, técnicas, 111-112 fases, 111-112 metáfora do marcador de página, 129 na ansiedade, 187-197 na depressão, 165-167 nos transtornos do comportamento disruptivo, 221-224 Automonitoração e Relógio de Pensamento-Sentimento, 129-132 na ansiedade, 179-182 na depressão, 164-166 nos transtornos disruptivos, 215-216 objetivo, 178 sequência de intervenção, 177 Brinquedo, participação parental, 236-238 Campainhas de Raiva, 215-216 Camundongos, nas histórias terapêuticas, 120-121 Canções, 78 “Caro Doutor”, carta, 69 Cartão de enfrentamento e Responder ao Medo, 188-190, 193-194 na prevenção de suicídio, 156-159 Cartaz de sentimento, 78 Cartazes, 78 Catastrofização abordagem de resolução do problema, 112 e ansiedade, 16-17, 173-174, 188-195 e diálogo socrático, 90-92 experiências comportamentais na, 193-195 intervenção do Se o Pior Acontecer, 188-194 Cestas de Pensamento-Sentimento, 127-129 exemplo de caso, 128-129 visão geral, 127-129 Cestas de Pensamento-Sentimento, aplicação, 127129 crianças afro-americanas, 174-175 crianças pequenas, 200-202 intervenção Apenas Porque, 194-195 Charadas de sentimento, 78-79 Checklist do comportamento da criança, 25 Checklist, Achenbach Child Behavior, 208 Círculo de Crítica, exercício, 228-229 Cognição negativa, na depressão, 16-17, 145-146 “Colocando as Brigas no Gelo”, técnica, 221-223 Color Us Rational (Waters), 125-126 Comandos em cadeia, 241-242 Co-morbidez, adolescentes deprimidos, 148 Comportamento agressivo abordagem de análise racional, 224-227 automonitoração, 214-216 diferenças de gênero, 208 e depressão, 147-148 e raciocínio moral, 226-228 intervenção de grupo, 228-230 métodos auto-instrutivos, 221-224 métodos educacionais, 214-216 procedimentos de reatribuição, 224-226 terapia de exposição, 228-230 treinamento da empatia, 220-222 treinamento de habilidades sociais, 219-221 Comportamento anti-social, 205 (ver também transtornos disruptivos) Comportamento belicoso (ver Comportamento agressivo) Comportamento coercivo, pais, 211-212 Comportamento de evitação e ansiedade, 173-174 e esquemas, 31-32 Comportamento impulsivo exercícios, 126-127 intervenções experienciais, 215 projeção de tempo no, 218-220 técnica auto-instrutiva, 223-224 Comportamento pró-social, aumento de, 219-220 Conceitualização de caso, 21-38 componentes, 22-34 dados de testes na, 24-25, 34-35 e antecedentes/conseqüências comportamentais, 32-34, 36 e diagnóstico, 21-23 e planejamento do tratamento, 21-22, 33-34 fatores culturais, 26-28, 34-35 formulação provisória, 33-34, 36-37 problemas atuais na, 22-25 tomada da história, 29-31, 34-36 variáveis cognitivas, 29-33, 35-36 Condicionamento clássico, 32-33 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Condições médicas crianças ansiosas, 176-177, 201-202 e tratamento de exposição, 201-202 tomada da história, 29 Confecção de máscaras, 126-127 Conners Parent Rating Scales, 208-210 Conners Teacher Rating Scales, 208-210 Constructo de reatância e aderência à tarefa de casa, 141-142 Contratos comportamentais e planejamento do tratamento, 21-22, 33-34 na prevenção de suicídio, 156-157 pais e adolescentes, 244-245 Controle da contingência, 242-245 conceitualização, 107-108, 242 contratos comportamentais no, 244-245 uso parental de, 242-245 Controle percebido (ver Problemas de controle) Crianças do sudeste asiático, 206-207 Crianças maltratadas, histórias terapêuticas, 120-121 Custo da resposta, estratégias de, 242, 244-245 Dados de teste (ver Testes psicológicos) De Propósito ou Sem Querer, técnica, 221-222 Declarações de enfrentamento, na terapia recreativa, 124-125 Definições universais, 91-95 Depressão, 145-172 adolescentes, 148 automonitoração, 164-166 avaliação, 150-153 co-morbidez, 148 consideração de terapia de exposição, 201-202 considerações culturais, 148-151 crianças, 145-148 diálogo socrático, 91-95 diferenças de gênero, 148-151 e potencial suicida, 152-159 esquemas cognitivos negativos, 16-17, 31-33, 145146 exercícios, 125-126 fator de adesão à tarefa de casa, 141-142 intervenção, 151-153, 159-172 árvore de decisão, 152-153 medicação, 151-153 programa de atividade prazerosa, 159-163 sintomas, 145-148 técnicas auto-instrutivas, 165-167 técnicas de análise racional, 167-172 técnicas de resolução do problema, 163-165 treinamento de habilidades sociais, 162-164 Derrotando o Se o Pior Acontecer, exercício, 188194 Descatastrofização componente de resolução de problema, 112 descrição da, 105-106 intervenção do Se o Pior Acontecer, 188-194 265 no diálogo socrático, 90-92 Descoberta orientada, 39-46 considerações motivacionais, 42-44 continuum de, 41-46 e estilo interpessoal, 44-46 e problema atual, 41-43 estágio nas considerações de terapia, 41-42 fatores culturais, 45-46 ingredientes, 40-41 objetivo da, 40-41 questionamento socrático na, 96 Desenho e introdução do modelo de tratamento, 63-66 método de identificação de pensamento, 79-80 método de identificação do problema, 69-70 na identificação de sentimento, 73-74 Desenho animado, na identificação de pensamento, 80-81 Desesperança avaliação, 154 fator de aderência à tarefa de casa, 141-142 Desobediência considerações culturais, 139 controle da contingência, 244-245 fontes de, 139 influência parental, 139-142, 240-242, 244-245 problema de controle percebido, 141-142 tarefa de casa, 136-143 Dessensibilização sistemática, 105-106 e treinamento da imaginação, 183-186 intervenção na ansiedade, 183-186 orientações, 106 técnica, 105-106, 183-185 Detetive Particular, técnica, 169-170 Dez Velas, exercício, 104-105 Diário de pensamento, 78-86 e Cestas de Pensamento-Sentimento, 127 e hipótese de especificidade do conteúdo, 83-84 instrução no, 85-86 na identificação de pensamento, 78-86 objetivo, 78-80 Diário de provocação, 187-188 Diários de Disputa, 215-217 Diferenças de sexo (ver Diferenças de gênero) Dificuldades acadêmicas, adolescentes deprimidos, 148 Discussões empíricas, 96 Discussões funcionais, 96 Discussões lógicas, 96 Dissonância cognitiva, nos dilemas morais, 226228 “Distintivo de Coragem,” 201-203 “Distintivo de Coragem”, recompensa, 201-203 efeito no relacionamento terapêutico de, 115-116 em grupos, 198-199, 228-230 liberação médica para, 201-202 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 266 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure orientações, 116-117 recompensas por, 201-203 Distorções cognitivas definição, 15-16 e depressão, 165-166 exemplo de caso, 36 Dona Errilda, exercício, 96-98, 100 Droga, uso/abuso, tomada da história, 29-31 Duração de comportamentos problema, 234 Elogio, uso parental de, 235-240 Embaraço, 194-195 Emoções evitação de, 31-32 identificação de, 73-86 intensidade de, 75-77 na conceitualização de caso, 24-25 Empatia, no diálogo socrático, 90-91 Empirismo colaborativo, 39-46 considerações motivacionais, 42-44 continuum de, 41-46 definição, 39-40 e estilo interpessoal, 44-46 e problema atual, 41-43 estágio nas considerações de terapia, 41-42 fatores culturais, 45-46 Enfrentamento da raiva abordagem de análise racional, 224-227 crianças agressivas, 215-217, 221-224 procedimento de reatribuição, 224-226 raciocínio moral no, 226-228 técnica de continuum, 226-227 técnicas auto-instrutivas, 221-224 terapia de exposição, 228-230 Entrevistas avaliação de depressão, 150-151 avaliação do potencial suicida, 154-155 Escala de Ansiedade Multidimensional para Crianças descrição de, 175-176 na identificação de problema, 70-71, 77-78 “E se...”, declarações crianças ansiosas, 173-175, 188-190, 192-193 Escalas de Desesperança de Beck, 25 Escalas para Crianças de Beck, 25 Escavador de Pensamento, exercício, 97-98, 100 Escola, ajustamento, 29, 30-31 Escrúpulos, jogo, 227-228 Esquema compensação, 31-32 evitação, 31-32 Esquemas definição, 15-16 desenvolvimento de, 15-17 exemplo de caso, 35-36 ligação de depressão, 31-33 na conceitualização de caso, 29-33, 35-36 Esquemas cognitivos (ver Esquemas) Estabelecimento da agenda, 53-56 com adolescentes, 54-56 com crianças, 54-55 Estabelecimento de limites, 210-211 Estados de humor, identificação de, 73-84 Estilo cognitivo diferenças de gênero, 149-151 na depressão, 145-146, 149-151 Estilo de questionamento (ver também Método socrático) analogias no, 95-106 aplicação de pensamento tudo-ou-nada, 91-95 e metáfora, 95-101 estilo direto, 96-98 humor no, 95-101 na descoberta orientada, 90 Estilo interpessoal na conceitualização de caso, 24-25 impacto da descoberta orientada, 44-46 Estímulos discriminatórios, 32-33 Estratégia de interdição, 248-249 Estrutura da sessão, 47-62 componente de verificação de sintoma, 48-51 componente do estabelecimento da agenda, 5356 função de “contenção”, 47-48 tarefa de casa na, 51-59 Estruturas cognitivas, 23-25, 29-30, 31-33 Etapas do desenvolvimento, 28-31, 34-36 Exercícios de impressão, 129-133 Exercícios experienciais enfrentamento da raiva, 228-230 na resolução de problema, 217-219 transtornos disruptivos, 214-215, 217-219 Experiência comportamental, 193-195 Exposição gradual na ansiedade, 196-198 formato de grupo, 228-230 enfrentamento da raiva, 228-230 Exposição in vivo adolescentes agressivos, 228-230 formato de grupo, 228-230 Expressões faciais, 73-77 Expressões idiomáticas, 89-90 Extinção, 245-246 Extinção/ignorar, estratégia, 245, 245-246 Eyberg Child Behavior Inventory, 208, 208-210 Famílias (ver também Pais) adesão à tarefa de casa, 139-142 e tomada da história, 29, 30-31 e transtornos disruptivos, 211-214 fatores culturais, 45-46 processos coercivos, 211-212 treinamento de resolução do problema, 212-214 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Fantoches, brinquedo 122-125 no exercício do Se o Pior Acontecer, 190, 192-194 no exercício Responder ao Medo, 188-190 visão geral, 122-125 Fatores culturais ansiedade, 174-176 depressão, 148-150 e descoberta orientada, 45-46 e parentagem, 232-233 e tarefa de casa, 139 na conceitualização de caso, 23-28, 34-35 na identificação de sentimento, 74-75 nos diálogos socráticos, 88-90 papel do empirismo colaborativo, 45-46 transtornos disruptivos, 206-208 Fatores étnicos ansiedade, 174-175 depressão, 148-150 e instrumentos de identificação de sentimento, 74-75 e língua, 26-28 na conceitualização de caso, 26-28 na criação de filhos, 232-233 transtornos disruptivos, 206-208 Fatores fisiológicos, 24-25 Fatores de idade e depressão, 148-151 na descoberta orientada, 42-43 Fatores raciais (ver Fatores étnicos) Fear Survey Schedule for Children Revised, 176-177 Fear Survey Schedule, 25 Feedback negativo, preparação para, 198-199 Feedback, evocação de, nas sessões, 58-59-62 Filmes na identificação de sentimento, 75-76 no treinamento de habilidades sociais, 220 Fobia social (ver também Ansiedade social) análise racional, 195-196 Formato de grupo abordagem de raciocínio moral, 226-228 adolescentes agressivos, 228-230 ansiedade social, 198-202 crianças disruptivas, 226-228 crianças pequenas, 200-202 e treinamento da empatia, 220-221 enfrentamento da raiva, 228-230 Fotografias, e feedback de enfrentamento, 202-203 Fragmentos de sentença incompleta, 82-84 Gênero, diferenças (ver também Meninos; Meninas) ansiedade, 174-176 depressão, 148-151 transtornos do comportamento disruptivo, 207208 Habilidade, aquisição, 103-105 Habilidades de pare-e-pense, 224 Hiperatividade (ver Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade) 267 Hipótese da especificidade do conteúdo, 16-17 Hispano-americanos ansiedade, 175 criação de filhos, 232-233 depressão, 149-150 problemas de comportamento, 207 História, tomada da, 29-31, 34-36 Histórias método de identificação do problema, 78 na introdução do modelo de tratamento, 63-66 Homer the Homely Hound Dog (Garcia & Pellegrini), 125-126 Hopelessness Scale for Children, 25 Humor, no questionamento, 95-101 Identificação de pensamento, procedimentos, 7886 Identificação de problema, processo de, 68-71 adolescentes, 69-71 crianças, 69-70 medidas de auto-relato no, 70-71 Identificação de sentimento, 73-86 com adolescentes, 77-79, 80-84 com crianças, 73-78, 79-82 diário de pensamento, uso de, 78-84 e hipótese de especificidade do conteúdo, 83-84 livros de figuras na, 74-75 Ignorar/extinção, 245-246 Imaginação, treinamento componente de terapia de exposição, 197-198 na dessensibilização sistemática, 183-186 técnica auto-instrutiva, 221-224 Inibição recíproca, 105-106 Instrução de comando, pais, 240-242 Intenção, e suicídio, 153-154 Intensidade do comportamento, 233-234 Intensidade dos sentimentos, 75-77 Interdição, estratégia, 248-249 Intervenções educacionais, pais, 231-233 Inutilidade, e diálogo socrático, 91-95 Inventário da Ansiedade de Beck, 103-104 Inventário de auto-relato de depressão, 150-151 Inventário de Depressão de Beck, 25 Inventário de Depressão para Crianças, 25 avaliação de depressão, 150-153, 165 na identificação de problema, 70-71, 77-78 Inventário de Fobia Social e Ansiedade para Crianças, 175-177 Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade para Adolescentes, 25 Inventários de auto-relato avaliação de depressão, 150-151 avaliação do potencial suicida, 154 e verificação do humor, 50-51 instrumento de automonitoração de ansiedade, 182 na conceitualização de caso, 24-25 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 268 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure na identificação do problema, 70-78 Irritabilidade, sintoma de depressão, 145-146 Jogo do Amigo, técnica, 196-197 Jogo, 124-125 exemplo de caso, 124-125 identificação de sentimentos no, 78-79, 80-82 participação parental, 236-238 trapaça no, 124-125 Jogos de tabuleiro, 125 e dilemas morais, 227-228 identificação de pensamentos e sentimentos, 8082 Latinos (ver Hispano-americanos) Letras de música, 78 Língua e diálogos socráticos, 88-90 e intervenção, 18-19 influências culturais, 26-28, 45-46, 88-90 Lista de Adjetivos de Depressão, 150-151 Lista de problema, método, 69-70, 70-71 Livros na identificação de sentimento, 74-76 no treinamento de habilidades sociais, 220 Livros de exercícios, 125-127 Livros de figuras na identificação de sentimento, 74-75 na introdução do modelo de tratamento, 63-66 Livros de história, 125-126 criação de, 122 recursos para, 125-126 Luz Vermelha, Luz Verde, técnica, 197-198-201-202 terapia de exposição, 197-202 terapia de grupo, 198-202 Luz Vermelha, Luz Verde, técnica, 200-202 Mapa de contingência, 243 Mapa de freqüência, comportamentos problema, 233-234 Mapa de Rostos de Sentimento na, 73-77 sistema de classificação, 73-74 Mapa de Rostos de Sentimento, 73-77 Medicação antidepressiva, 151-153 Medos (ver também Ansiedade) automonitoração, 179-182 dessensibilização sistemática, 105-106 Medos de assumir riscos, 127-129 Medos de avaliação negativa análise racional, 195-196 Medos de rejeição (ver Medos de avaliação negativa) Mei-Mei Loves the Morning (Tsubakiyama), 74-75 Meninas ansiedade, 175-176 depressão, 149-151 fatores de risco de suicídio, 153-154 transtornos do comportamento disruptivo, 207, 208 Meninos ansiedade, 175 depressão, 149-151 fatores de risco de suicídio, 153-154 transtornos do comportamento disruptivo, 207, 208 Metáfora da quadra de beisebol, 65-67 Metáfora do marcador de página, 129 Metáfora do relógio, 129-130 Metáforas considerações culturais, 88-90 e treinamento auto-instrutivo, 221-222 instrumento de introdução do modelo de tratamento, 65-67 no questionamento, 95-101 Método de entrevista, 78-79 Método do telefone e diálogo socrático, 100-101 e introdução ao tratamento, 67-69 Método socrático, 87-101 adolescentes, 96 analogias e metáforas no, 95-101 ansiedade social, 194-195 aspectos básicos, 87 avaliação de suicídio, 155 considerações de linguagem, 88-90 contexto cultural, 45-46 e descoberta orientada, 96 e tolerância à frustração/ambigüidade, 87-89 humor no, 95-101 mapa de fluxo, 88-89 no estabelecimento da agenda, 53-54 no treinamento dos pais, 240-241 preparação para, 65-66 processo de cinco passos no, 90-92 Meus Pensamentos de Borboleta, analogia, 96-98, 100 Modelagem do super-herói, 126-127 Modelagem, e treinamento parental, 237-242 Modelo ABC na conceitualização de caso, 32-34 nos problemas de comportamento disruptivo, 214-215 uso parental de, 234, 235 Modelo COPE, 218-219 Modificação de comportamento (ver Reforço) “Mostro Que Posso”, exercícios, 52-53, 135-136 Motivação controle da contingência, 242-245 e empirismo colaborativo, 42-44 fator de conteúdo da sessão, 56-58 fator de descoberta orientada, 42-44 na tarefa de casa, 135-136, 139-143 Mudando de Canal, exercício, 78, 110 Música, na identificação de sentimento, 75-76 Narração de histórias, 119-122 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes e crianças maltratadas, 120-121 ênfase na abordagem cognitivo-comportamental, 119-120 função de modelagem velada, 119 procedimento, 119-120 temas terapêuticos, 120-122 Nativos americanos ansiedade, 175 criação de filhos, 232-233 depressão, 148-150 taxa de suicídio, 148-150 Nomear a distorção, técnica, 165-166 Obediência considerações culturais, 139 controle da contingência, 242-245 influência parental, 139, 141-142, 240-245 nas atribuições de tarefa de casa, 136-143 problemas de controle percebidos, 141-142, 142 técnicas motivacionais, 136-137, 139-141 Observação, técnica, 187-188 Pais superprotetores crianças ansiosas, 174-175, 200-201 programa de controle da contingência, 244-245 Pais, 231-249 comportamento coercivo, 211-212 considerações culturais, 232-233 controle da contingência, 242-245 crianças ansiosas, 174-175, 200-201 envolvimento no brinquedo, 236-238 estratégias disciplinares, 245-249 influência na aderência à tarefa de casa, 139142 ordens/instruções por, 240-242 prevenção de suicídio, 156, 158-159 reforço por, 235-245 controle da contingência, 242-245 e transtornos do comportamento disruptivo, 211-214 questionamento socrático com 240-241 superproteção/superenvolvimento, 174-175, 200-201 tarefa de casa, 239-240 treinamento da resolução de problema, 212214 treinamento de, 231-249 terapia de exposição gradual, 200-201 Paradigma de antecedente-comportamento-conseqüência na conceitualização de caso, 23-25, 32-34 transtornos do comportamento disruptivo, 214215 uso parental de, 234, 235 Pare-e-pense, habilidades, 224 Pattient Adolescent Choices Training (PACT), 220221 269 Pensamento categórico aplicação de questionamento socrático, 91-95 técnica do continuum no, 170-172 Pensamento dimensional, 94-95 Pensamento tudo-ou-nada adolescentes disruptivos, 225-227 e medos de avaliação negativa, 195-197 e questionamento socrático, 91-92-94-95 intervenção da técnica de continuum, 170-172 Pensamentos automáticos definição, 15 e questionamento socrático, 90-91 na conceitualização de caso, 29-30, 31, 35-36 Perfeccionismo, 91-95 Perguntas abertas, 87-89 Piadas, no princípio da resolução de problema, 110 Pizza de Reatribuição, jogo, 167-170 Poemas, 78 Positive Adolescent Choices Training (PACT), 220221 Práticas disciplinares, 245-249 e tomada da história, 29-31 visão geral, 245-249 Preocupação, e experiência comportamental, 193195 Prevenção de violência, 220-221 Previsões negativas terapia de exposição, 199-200 terapia do jogo, 127-129 verificação de, 161-163 Privilégio de escolha, 237-238, 248 Problema atual e descoberta orientada, 41-43 na conceitualização de caso, 22-25, 34-35 Problemas de comportamento, 205-230 abordagem auto-instrutiva, 221-224 abordagem de tratamento, 208-210 automonitoração, 214-216 avaliação, 208-210 e depressão, 146-148 estabelecimento de limites, 208-210 estratégias disciplinares, 245-249 fatores culturais e de gênero, 206-208 fatores parentais, 211-214 métodos educacionais, 214-216 projeção de tempo, 218-220 terapia de exposição, 228-230 treinamento de habilidades sociais, 219-221 Problemas de controle na aderência à tarefa de casa, 141-142 adolescentes, 44-45, 54-56 Problemas legais, tomada da história, 29-31 Procedimento dos balões, 179 Processos de atenção, na depressão, 145-147 Processos de vinculação, 167 Programa de atividade prazerosa, 108-109 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 270 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure descrição de, 108-109 exemplo de, 161 intervenção de depressão, 159-163 Programa de figuras, 160, 161 Programa PACT, 220-221 Programas de reforço, 33-34 Projeção de tempo, 110-111 descrição de, 110-111 intervenção no suicídio, 157-158 transtornos disruptivos, 218-220 Projetos de artes e habilidades, 199-200 Punição comparada com reforço positivo, 240 estratégia de remoção de recompensas, 248249 uso parental de, 211-212, 238-240 Quebra-cabeça, exercício, 219-220 Queixas somáticas americanos de origem asiática, 149-150 na ansiedade, 173 na depressão, 147-148 treinamento do relaxamento, 182-184 Questão dos Três Porquinhos, 96 Questionamento didático, estilo, 96 Questionamento direto, evitação de, 96-98 Raciocínio moral abordagem de enfrentamento da raiva, 226-228 método de grupo de discussão, 226-228 Rational Stories for Children (Waters), 125-126 Ratoeira, exercício, 69-70 Recompensas (ver também Reforço positivo) na terapia de exposição, 201-203 no controle da contingência, 242, 245 remoção de, 248-249 uso parental de, 310, 242-245 Reforço aspecto central da terapia, 18-19 e conseqüências comportamentais, 32-34 e questionamento socrático, 240-241 no controle da contingência, 242-245 treinamento parental, 235-245 versus punição, 240 Reforço diferencial, treinamento de pais, 239-240 Reforço negativo definição, 33-34 no treinamento de pais, 235-237, 240 versus reforço positivo, 240 Reforço positivo definição, 33-34 e controle da contingência, 242-245 e terapia de exposição, 201-203 uso parental de, 211-212, 235-245 tarefa de casa, 239-240 versus punição, 240 Registro Assuma o Comando, 130-133 Registro Culpando a Si Mesmo, 130-133 Registro Diário de Pensamento adolescentes, 80-84 e hipótese da especificidade do conteúdo, 83-84 instrução no, 84-86 objetivo do, 78-80 técnica de obediência, 82 Rejeição social (ver Medos de avaliação negativa) Relacionamento terapêutico criança disruptiva, 210-211 efeitos da terapia de exposição, 115-116 na terapia cognitiva, 39 Relacionamentos de iguais e depressão, 147-148 e tomada da história, 28-31 Relacionamentos interpessoais, e depressão, 147148 Relacionamentos sociais, e depressão, 147-148 Relaxamento muscular progressivo, 104-106, 182183 Relaxamento, treinamento crianças ansiosas, 182-184 técnica, 104-106 Relógio de Pensamento-Sentimento, 129-132 apresentação de, 129-130 diagrama de, 130-132 e diálogo socrático, 97-98, 100-101 Relógio, metáfora, 129-130 Repórter, técnica, 169-170 Resolução de conflito, 229-230 Resolução do problema, intervenções de, 110 depressão, 163-165 e descatastrofização, 112 e narração de histórias, 119-120 em famílias, 212-214 passos básicos, 110 técnica de confecção de máscaras, 126-127 técnicas, 110-111 transtornos disruptivos, 217-219 Respiração controlada, 178, 182-184 Responder ao Medo, habilidade, 187-197 aplicação do brinquedo de fantoches, 188-190 exercício Se o Pior Acontecer na, 188-190, 192193 na ansiedade, 187-197 registro, 188-189 Retraimento social, 146-147 Retrate Isto, 223-224 Revised Children’s Depression Rating Scale, 150-151 Revised Children’s manifest Anxiety Scale, descrição, 175-176 na identificação de problema, 70-71, 77-78 Roberts Apperception Test for Children, 25 Role Playing conceitualização, 107-108 no exercício Se o Pior Acontecer, 190, 192-194 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes no treinamento de habilidades sociais, 163-164 Sapos, nas histórias terapêuticas, 120-121 Se o Pior Acontecer, exercício, 188-190, 192-193 Se o Pior Acontecer, exercício, 188-194 Sequência de pensamento-sentimento-comportamento, 90-91 Shibumi and the Kite-Maker (Mayer), 74-75 Simon Diz, jogo, 224 Sinal de Tráfego de Sentimento, exercício, 76-77 Sintoma, verificação, 48-51 Sistema de pontos, e recompensas, 243-245 Situações sociais não-estruturadas, 173-175 Smoky Night (Bunting), 74-75 Sono, problemas de, 147-148 Suicídio, intenção, 153-154 Suicídio, potencial avaliação, 153-156 e etnia, 148-149, 154 e intenção, 153-154 fator de colaboração, 41-43 fatores de risco, 153-154 intervenção, 156-159 intervenções comportamentais, 159-172 projeção de tempo, 157-158 Super-herói, modelagem, 126-127 “Supersolucionadores”, conceito, 218-219 Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory, 208-210 Tarefa de casa, 135-143 acompanhamentos de, 138-139 benefícios sob medida, 141-142 com adolescentes, 52-53, 138-139 com crianças, 52-53 considerações gerais, 135-139 falta de aderência à, 138-143 influência parental na, 139-142 na estrutura da sessão, 58-59 no treinamento de pais, 239-240 problemas de controle percebidos, 141-142, 142 revisão de, 51-53, 138-139 técnicas motivacionais, 52-53, 135-143 Tartarugas, nas histórias terapêuticas, 120-121 Técnica da farpa, 228-229 Técnica de enevoado comportamento agressivo, 228-229 descrição de, 186 exemplo de caso, 186-187 Técnica de previsão de ansiedade, 108-110 Técnica de previsão de prazer conceitualização, 108-110 exemplo de caso, 109-110 Técnica de previsões de verificação, 161-163 Técnica de reatribuição, 112-115 enfrentamento da raiva, 224-226 exemplo de caso, 113-115 na depressão, 167-170 271 visão geral, 112-115 Técnica de vantagens/desvantagens, 110-112 Técnica do detetive, 169-170 Técnica do disco rachado, 107 Técnica do Jogo do Amigo, 196-197 Técnicas de análise racional, 112-115 na depressão, 167-172 na fobia social, 195-196 transtornos disruptivos, 224-227 visão geral, 112-115 Técnicas de continuum adolescentes disruptivos, 226-227 na depressão, 170-172 Técnicas projetivas, 25 Televisão, e identificação de sentimento, 75-76 Tempo de chão, 236-237 Teoria da aprendizagem social, 14-15 Terapia de exposição, 115-117, 196-203 abordagem gradual, 197-198, 228-230 ansiedade social, 197-202 ansiedade, 196-203 atitudes dos terapeutas em relação à, 115-117 benefícios a longo prazo, 115-116 comportamento agressivo, 228-230 conceitualização, 115-117 considerações especiais, 201-202 crianças pequenas, 200-202 e depressão, 201-202 Terapia recreativa, 122-125 Termômetro de Sentimento, 76-77 Termômetro do Medo, 182 Teste da evidência, orientações de procedimento, 112-113 e medo de avaliação negativa, 195-197 fases de, 112-113 Teste de Apercepção para Crianças, 25 Teste de Apercepção Temática, 25 Teste do Borrão de Tinta de Rorschach, 25 Testes Psicológicos na conceitualização de caso, 24-25, 34-35 uso de identificação de problema, 70-71, 77-78 The Meanest Thing to Say (Cosby), 74-75 The Optimistic Child (Seligman e cols.), 231 Therapeutic Exercises for Children (Friedberg e cols.), 125-126 Thought Flower Garden (Bernard e Joyce), 79-80 Time-out duração do, 247-248 orientações, 247-248 técnica parental, 242, 245-248 Tolerância à ambigüidade, 87-89 Tolerância à frustração, 87-89 Tomada de decisão, na depressão, 145-147 Torta de Responsabilidade, técnica, 112-115 e terapia recreativa, 122-123 exemplo de caso, 113-114, 115 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 272 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure na depressão, 167-170 visão geral, 112-115 Transtorno de conduta, 205-230 abordagem de tratamento, 208-210 avaliação, 208-210 diferenças de gênero, 208 fatores étnicos, 207 sintomas, 205-206 Transtorno desafiador opositivo crianças americanas de origem mexicana, 207 diferenças de gênero, 207 sintomas, 205-206 Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade avaliação, 208-210 diferenças de gênero, 207, 208 manejo parental do, 234, 235 sintomas, 205-207 Transtornos alimentares e depressão, 147-148 Transtornos disruptivos, 205-230 abordagem auto-instrutiva, 221-224 abordagem de raciocínio moral, 226-228 abordagem de tratamento, 208-210 automonitoração, 214-216 avaliação, 208-210 e depressão, 146-148 estabelecimento de limites, 210-211 fatores culturais e de gênero, 206-208 fatores parentais, 211-214, 245-249 intervenções de resolução do problema, 217218, 34-35 métodos educacionais, 214-216 projeção de tempo, 218-220 sintomas, 205-207 técnicas de análise racional, 224-227 terapia de exposição, 228-230 terapia de grupo, 226-230 treinamento da empatia, 220-222 treinamento de habilidades sociais, 219-221 Trapaça, no jogo, 124-125 Tratamento baseado no desempenho, 115-117, 196203 (ver também Terapia de exposição) Treinamento da empatia, 106-107 abordagem gradual a, 220-221 crianças agressivas, 220-222 e treinamento de habilidades sociais, 106-107 Treinamento da perspectiva, 106-107 Treinamento da positividade, 107 Treinamento de habilidades sociais, 106-107 componentes, 106-107 na ansiedade, 185-186 na depressão, 162-164 objetivo do, 178 Trilhos dos Meus Medos, procedimento, 179-182 considerações culturais, 89-90 exemplo de registro, 180-181 metáfora do trem no, 179-182 Troca de Moeda, técnica, 166-167 Unidades subjetivas de sofrimento automonitoração do medo, 179 estabelecimento de hierarquia da ansiedade, 105106 na dessensibilização sistemática, 183-184, 184185 Uso/abuso de substâncias, 29-31 Variáveis sociocognitivas, 18-19 Vaso de União, técnica, 220 Verificação da hipótese, na depressão, 169-171 Verificação de sintoma, 48-51 Verificação do humor, 48-51 com adolescentes, 50-51 com crianças, 48-51 medidas de auto-relato na, 50-51 objetivos, 48-49 Verificação do pensamento no diálogo socrático, 90-92 preparação para, 65-66 Videoteipe, modelagem por, na prevenção de violência, 220-221 Violência, prevenção de, 220-221 INDEX BOOKS GROUPS
