Parto pretérmino. ¿Que define a la prematuridad? R/ La prematuridad representa un desarrollo incompleto de varios sistemas de órganos al nacer. La edad gestacional al momento del parto y el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal están inversamente relacionados. ¿Como se subdividen los recién nacidos prematuros? R/ Se subdividen en: - Pretérmino temprano: antes de las 33 semanas y 6 días. Pretérmino tardío: entre las 34 y las 36 semanas. ¿Qué es el umbral de viabilidad? R/ Es el limite inferior de la maduración fetal compatible con la supervivencia extrauterina. Actualmente la viabilidad se encuentra entre las 20 y 26 semanas. Los partos antes de la semana 23 de gestación comúnmente terminan en la muerte, la tasa de sobrevivencia asociada es de un 5%. Solo un 1% de los niños nacidos a las 22 semanas de gestación, sobrevivió sin discapacidad del neurodesarrollo. Cesárea vs parto vaginal en parto pretérmino temprano. El consenso de cuidado obstétrico propone que la cesárea sea solo considerada para las indicaciones fetales entre las 23 y 24+6 semanas. Sin embargo, antes de las 22 semanas, esta vía se reserva única y exclusivamente solo para indicaciones maternas. En el Hospital de Parkland, referente a la bibliografía, la cesárea para indicaciones fetales se practica en mujeres de más de 25 semanas de gestaciones y hace alusión a que la cesárea no se ofrece para las indicaciones fetales antes de la semana 24 de gestación o aquellos que pesen menos de 750 gramos. Nacimientos pretérmino- tardío 34 a 36 semanas. Los neonatos nacidos entre las 34 y 36 semanas son responsables de mas del 70% de los nacimientos pretérminos. Se estima que una gran proporción de casos (hasta un 80%) son consecuencia de trabajo de parto pretérmino espontaneo idiopático por ruptura prematura de membrana pretérmino. Causas del parto pretérmino. Cuatro causas directas para los partos pretérmino incluyen: 1. 2. 3. 4. Trabajo de parto espontaneo inexplicado con las membranas intactas. Ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático Parto por indicaciones maternas o fetales Gemelos y nacimientos múltiples de alto orden. De todos los nacimientos pretérmino, de 30 a 35% son indicados, de 40 a 45% son debido a trabajo de parto espontaneo y del 30 al 35% se debe a rupturas de las membranas pretérmino. Se dice que mas de uno de cada dos gemelos y mas de nueve de cada diez trillizos nacen pretérmino o con bajo peso al nacer. Trabajo de parto pretérmino espontaneo. Esta entidad clínica incorpora pacientes con inicio de la labor de parto y membranas ovulares integras. Entre los hallazgos más comúnmente asociados se encuentran: embarazos múltiples, infección intrauterina, sangrado, infartos placentarios, dilatación prematura del cuello del útero, insuficiencia del cuello del útero, hidramnios, anomalías del fondo del útero y anomalías fetales. A pesar de su diversidad, estos procesos culminan en un punto en común- dilatación y acortamiento prematuro del cuello del útero y prematura activación de las contracciones uterinas. Distensión uterina Los embarazos múltiples e hidramnios son riesgos bien reconocidos para el parto pretérmino. La distensión uterina temprana actúa probablemente para iniciar la expresión de proteínas asociadas a las contracciones en el miometrio. Estrés-materno fetal El estrés es definido como un estado o circunstancia adversa que perturba el funcionamiento psicológico o fisiológico normal de un individuo. Una medida cuantitativa de estrés es difícil, sin embargo, evidencia considerable muestra una correlación entre algún grado de estrés materno y resultados adversos del parto que incluyen nacimiento del feto muerto, el parto pretérmino y el desarrollo fetal anormal. Disfunción cervical En muchos casos la remodelación cervical prematura precede al comienzo del trabajo de parto prematuro. Infección La infección ascendente se considera la ruta de entradas mas común. Los microorganismos que ascienden colonizan el cuello del útero, la decidua y posiblemente las membranas de donde ellos pueden entrar al saco amniótico. La infección intraamniotica como una causa primaria del trabajo de parto pretérmino, en embarazos con membranas integras, es responsable del 25 al 40% de los partos pretérminos. Inflamación intraamniotica estéril: inflamación en ausencia de microorganismos intraamnioticos detectables. Es también un factor de riesgo para una respuesta inflamatoria. Las respuestas inflamatorias mueven la patogénesis del trabajo de parto inducido por infección. La presencia de citocinas en el fluido amniótico y su asociación con el trabajo de parto pretérmino esta bien documentada. Ruptura prematura de membranas. Este termino define la ruptura espontanea de las membranas fetales antes de las 37 semanas completas y antes del comienzo del trabajo de parto. Dicha ruptura tiene probablemente varias causas, pero la infección intrauterina, el daño al ADN inducido por estrés oxidativo y la senectud celular prematura son los eventos principales que predisponen a esto. ¿Cuáles son factores de riesgo para ruptura prematura de membranas? R/ Bajo estatus socioeconómico, índice de masa corporal menor de 18, deficiencias nutricionales y tabaquismo. Las mujeres con PPROM conllevan un riesgo aumentado de recurrencia durante un embarazo posterior. Embarazo múltiple Los gemelos y los partos multifetales de mas alto orden son los responsables de aproximadamente 3% de los neonatos nacidos en USA. El parto pretérmino continúa siendo la causa principal de la excesiva morbilidad perinatal con los embarazos múltiples. Factores contribuyentes a parto pretérmino. Estilos de vida: fumar cigarrillos, el aumento inadecuado de peso materno y la adicción a drogas ilícitas afectan la incidencia y resultados de los neonatos de bajo peso al nacer. Otros factores relacionados incluyen: extremos de peso materno, edad joven o edad avanzada, pobreza, corta estatura y deficiencia de vitamina C. Dentro de los factores psicológicos se encuentra la depresión, la ansiedad y el estrés crónico, como potenciales factores asociados al parto pretérmino. Enfermedad periodontal: la inflamación de las encias es una inflamación anaeróbica crónica que afecta a el 50% de las mujeres embarazadas en USA. Estudios han demostrado y concluido que la enfermedad periodontica esta asociada de manera significativa al parto pretérmino. Se ha visto que a pesar de que se brinde un tratamiento adecuado, muchas veces no se puede alterar de manera significativa las tasas de parto pretérmino. Parto pretérmino anterior El factor mas importante de riesgo para el trabajo de parto pretérmino es un parto pretérmino previo. A saber, el recurrente riesgo de parto pretérmino para mujeres con un primer parto pretérmino fue tres veces mayor que el de las mujeres cuyo primer neonato nació a término. El riesgo de parto pretérmino recurrente esta influenciado por tres factores: la frecuencia de previos partos pretérmino, la gravedad medida por la edad gestacional y el orden en el que el parto pretérmino anterior ocurrió. Infección La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el aborto espontaneo, el trabajo de parto pretermino , PPROM, corioamnionitis e infección del fluido amniotico. Desafortunadamente, hasta la fecha, la detección y el tratamiento no han prevenido el parto pretermino. Diagnostico: El Colegio Americano de Obstetras define que el trabajo de parto pretermino son contracciones regulares antes de las 37 semanas que están asociadas con cambios cervicales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos no recmienda la detección con pruebas de fibronectina fetal. Evaluación de la longitud cervical La evaluación transvaginal de la longitud cervical es típicamente realizada a las 16 semanas de gestación. Dicha interrogación esta limitada actualmente a las gestaciones de fetos únicos y no se recomienda para las gestaciones de fetos múltiples. Prevención del parto pretérmino Cerclaje cervical. Indicado en tres situaciones: 1. Mujeres con historia de perdidas recurrentes a mediados del tercer trimestre y quienes han sido diagnosticadas con insuficiencia cervical. 2. 3. Mujer identificada durante el examen sonografico que tiene un cuello del útero corto Cerclaje de rescate, hecho emergente cuando la incompetencia cervical se reconoce en las mujeres con amenaza de trabajo de parto. El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han concluido que, en mujeres con un embarazo de un solo feto, previo parto pretérmino antes de las 34 semanas, longitud cervical de menos de 25mm y una edad gestacional menor a 24 semanas, la colocación de un cerclaje puede ser considerado. Profilaxis con compuestos de progestágeno. La profilaxis de progesterona específicamente en gestación multifetos no han disminuido las tasas de parto pretérmino. 17-OHP-C es una progesterona sintética y el primer y único fármaco aprobado por la FDA para la prevención del parto pretérmino no recurrente. Los datos con uso de progesterona son controvertidos y no concluyentes. Manejo de la ruptura prematuras de las membranas pretérmino. El momento desde PPROM al parto es inversamente proporcional a la edad gestacional cuando la ruptura ocurre. El riesgo de infección materna y el riesgo de prematuridad del feto varían de acuerdo con la edad gestacional en el momento de la ruptura de las membranas y las decisiones de manipulación giran en este balance. Entre las 24 y las 36+6 semanas de gestación, se recomienda un manejo expectante en ausencia de un estatus fetal que no sea seguro, como corioamnionitis clínica o abruptio placentae. A partir de las 34 semanas de gestación o mas adelante, el parto aun es recomendado por el colegio para todas las mujeres con ruptura prematura de membranas. La tocolisis no tienen ninguna indicación terapéutica. Corioamnionitis clínica. Como se ha discutido, la infección es una preocupación importante con la ruptura de las membranas, mientras que algunos casos permanecen subclínicos, si la corioamnionitis se diagnostica, se inician refuerzos rápidos para efectuar el parto, preferentemente vaginal. Debido a que solo la leucocitosis materna no es un hallazgo consistente, la fiebre es el único indicador confiable para el diagnostico de corioamnionitis. El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos utiliza nuevas definiciones para la infección intraamniotica y establece que el diagnostico puede ser posible si la temperatura materna es mayor o igual a 39 o cuando la temperatura materna es mayor a 38 y un factor de riesgo clínico adicional esta presente. Dentro de los factores de riesgo sugeridos se incluyen: baja paridad, múltiples exámenes digitales, uso de monitores internos fetales y maternos, fluido amniótico manchado de meconio y la presencia de ciertos patógenos en el tracto genital. Con la corioamnionitis, la morbilidad neonatal y fetal se incrementa sustantivamente. Corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar del feto. Un ciclo solo de corticoesteroides, sin embargo, ahora se recomienda para las mujeres embarazadas con ruptura de las membranas entre la semana 24 y 34 de gestación. Manejo de trabajo de parto pretérmino con las membranas intactas. Si es posible, el parto antes de las 34 semanas debe de ser retrasado. No se realiza amniocentesis de rutina. El uso de esteroides se ha asociado con bajas tasas de muerte perinatal, muerte neonatal, RDS, hemorragia interventricular, enterocolitis necrotizante, necesidad de ventilación mecánica e infección sistémica en las primeras 48 horas de vida. No se obtuvieron beneficios para la enfermedad crónica pulmonar, la muerte en la niñez o retraso en el neurodesarrollo en la niñez. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos un ciclo único de corticoesteroides se recomienda en la actualidad para mujeres entre las 24 y 34 semanas que están en riesgo de parto dentro de 7 días. Un ciclo de tratamiento puede ser: - Dos dosis de 12mg de betametasona, cada dosis se administra intramuscular cada 12 horas en 24 horas. Con la dexametasona, dosis de 6mg intramuscular se administran cada 12 horas por cuatro dosis. Debido a que el tratamiento por menos de 24 horas logra ser beneficioso y reduce las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal, una primera dosis de corticoesteroides prenatales se administra sin tener en cuenta la habilidad de completar dosis adicionales antes del parto. Terapia de emergencia Esto se refiere a la administración de una dosis de corticoesteroides cuando el parto se torna inminente y han pasado mas de 7 días desde la dosis inicial. No está recomendada según la asociación americana de ginecología y obstetricia. Sulfato de magnesio para neuro protección. Idealmente se suministra sulfato de magnesio como profilaxis de neuro protección a las amenazas de parto pretérmino entre las 24 y las 27+6 semanas de gestación.
