Terapia cognitiva Fundamentos teóricos y conceptualización del caso
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Walter TERAPIA Riso COGNITIVA Fundamentos teóricos y conceptualización del caso clínico TERAPIA COGNITIVA Walter Riso Terapia Cognitiva Fundamentos teóricos y conceptualización del caso clínico grupo editorial norma www.norma.com Bogotá Barcelona Buenos Aires Caracas Guatemala Lima México Panamá Quito San José San Juan San Salvador Santiago de Chile Santo Domingo Riso, Walter. Terapia cognitiva : fundamentos teóricos y conceptualización del caso clínico / Walter Riso. – Bogotá : Grupo Editorial Norma, 2006. 432 p. ; 23 cm. - (Colección Vitral) ISBN 9580492468 1. Terapia cognoscitiva ~ Teoría 2. Cognición 3. Psicoterapia I. Tít. II. Serie. 616.8914 cd 19 ed. A1077168 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango Esta copia electrónica fue hecha a partir de una fotocopia del texto original. Es copia SIN INTENCIÓN DE LUCRO. La baja calidad de la copia generó una gran cantidad de errores OCR que en su mayoría fueron corregidos. El conocimiento es un derecho universal. Si te es posible, apoya al autor. Este es un buen libro; si está disponible en tu país, cómpralo. © Walter Riso, 2006 © Editorial Norma S.A., 2006 Primera edición: abril de 2006 Derechos reservados para todo el mundo Ilustración de Cubierta: Olga Lucía García Diseño: Camilo Umaña Armada: Luz Jazmine Güechá Sabogal Impreso en Colombia por Cargraphics S.A. — Impresión digital Printed in Colombia cc. 22355 ISBN 958-04-9246-8 Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio Sin permiso escrito de Editorial Norma S.A. Este libro se compuso en caracteres Bembo Contenido 15 Prólogo 23 Introducción Primera Parte Principios teóricos de la terapia cognitiva: Una perspectiva multinivel capítulo 1 29 Algunas consideraciones generales capítulo 2 39 42 Niveles de conceptualización del caso clínico • Primer nivel 43 • Segundo nivel 47 • Tercer nivel capítulo 3 51 52 Nivel 1: Estudio descriptivo/sintomático • El análisis interactivo de respuestas 61 • Respuesta cognitiva o producto cognitivo: pensamientos y distorsiones cognitivas 63 1. Pensamientos automáticos 65 2. Distorsiones cognitivas 73 • Respuesta emocional/biológica 74 1. Características de las emociones 75 2. Diferencia entre emoción y estado de ánimo (afecto) 76 3. Estado de ánimo y cognición 78 • Respuesta motora 79 1. La cognición no es conducta verbal 84 • Antecedentes y consecuentes capítulo 4 87 Nivel ii. Estudio explicativo/preventivo 91 • Esquema nuclear o creencia central 91 1. El concepto de esquema 2. El concepto de autoesquema 96 97 3. Concepto y contenido del esquema nuclear 102 • Autoconcepto 104 • Autodiscrepancia: yo real vs yo ideal • Autoestima 105 107 • Autoeficacia 4. Especificidad de contenido 109 116 5. Vulnerabilidad y diáthesis-estrés • Vulnerabilidad cognitiva 116 • Diáthesis-estrés 120 122 6. Origen y etiología del esquema nuclear: historia del problema 124 • Temperamento • La vinculación temprana afectiva o apego 127 A. Teoría del apego: resumen breve 127 B. Tipos de apego 128 129 C. Attachment y vulnerabilidad: Influencias a mediano y lago plazo 131 • Deprivación afectiva: buenos y malos cuidadores • Estilos parentales 134 138 • Maltrato infantil • El aprendizaje de estilos cognitivos negativos 140 141 • Procesamiento controlado y procesamiento automático 145 • Sistemas de autoperpetuación esquemática 147 154 154 156 160 161 161 166 171 1. Sistema A: economía cognoscitiva o selectividad informacional • Sesgos confirmatorios A. Atención selectiva o sesgo atencional B. Sesgos perceptuales y correlaciones ilusorias C. Sesgos de memoria • El yo totalitario A. Egocentrismo y centramiento • Heurísticos 2. Sistema B: creencias intermedias, sistema de producción, y estrategias de afrontamiento conformatorias 172 172 175 175 176 180 183 191 202 • Creencias intermedias A. Actitudes negativas y creencias trágicas anticipatorias B. Creencias compensatorias e imperativos • Sistema de producción • Estrategias de afrontamiento A. Estrategias de evitación B. Estrategias compensatorias/aseguradoras • Profecías autorrealizadas y estrategias interpersonales confirmatorias • Equilibrio patológico capítulo 5 207 Nivel iii: Esquemas de segundo orden 218 • Esquemas ideológicos/conceptuales (EI/C) (sistema de creeencias de segundo orden) 222 • Esquemas valorativos (EV) 222 1. Valores y virtudes 224 2 Psicología social de los valores 226 3. Religión y espiritualidad 231 • Esquemas motivacionales superiores (EMS) 241 • Esquemas constructivos (EC) 241 1. Concepto 246 2. Autoactualización Segunda Parte La conceptualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel capítulo 6 265 La alianza terapéutica capítulo 7 269 Conceptualización clínica cognitiva multinivel: análisis por fases capítulo 8 277 La evaluación cognoscitiva 277 • La entrevista semiestructurada 278 • La entrevista no estructurada o abierta 279 • Cuestionarios de autorreporte 281 • Observación directa del comportamiento 281 • Autorregistro y autobservación 282 • Interconsulta 282 • Entrevista con personas significativas capítulo 9 283 Una breve introducción epistemológica 285 • El papel de las hipótesis en la conceptualización clínica cognitiva multinivel: pensar como científico 287 • La hipótesis central integradora y módulos de variables cognitivas relevantes capítulo 10 293 Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial 293 Fase 1: Análisis descriptivo 293 1. Información demográfica 293 2. Motivo de consulta, listado y presentación de problemas del paciente 296 3. Impresión de terapeuta 296 4. Autodescripción 297 5. Evaluación del estatus mental 299 6. Historia médico/psiquiátrica del paciente 300 7. Evaluación del desempeño, roles y condiciones de vida 301 8. Evaluación motivacional global y estilo de vida 301 9. Diagnóstico psiquiátrico capítulo 11 303 303 303 305 307 Desarrollo de la conceptualización por Fases: primer nivel de análisis (Nivel I) Fase ii: Análisis del estado actual e histórico de los problemas o síntomas objetivo 1. Autorregistro 2. Microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos 3. Análisis de la entidad diagnóstica 309 309 Fase iii: Análisis interactivo de respuestas 4. Elaborar gráficos o mapas cognitivos/ comportamentales 310 Fase IV: Análisis intracognitivo capítulo 12 313 Desarrollo de la conceptualización por Fases: Segundo nivel de análisis (Nivel II) 313 Fase v: Análisis de los eventos estresantes 314 Fase vi: Análisis e identificación del esquema nuclear 316 Fase vii: Origen y desarrollo del esquema nuclear: historia del problema 317 Fase viii: Determinar diáthesis-estrés 317 Fase ix: Análisis e identificación del Sistema A de autoperpetuación: selectividad informacional 320 321 321 322 324 Fase x: Análisis del Sistema B de autoperpetuación • Creencias intermedias • Estrategias evitativas y compensatorias/aseguradoras • Profecías autorealizadas • Tres ejemplos de cómo interactúan el Sistema A y el Sistema B Fase xi: Análisis de la crisis y el equilibrio patológico 325 capítulo 13 327 Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) 327 Fase xii: Análisis e identificación de esquemas conceptuales, valorativos y motivacionales superiores 332 Fase xiii: Análisis e identificación de los esquemas constructivos que posee el paciente 335 Fase xiv: Resumir la información y elaborar diagrama del Nivel III capítulo 14 337 Desarrollo de la conceptualización por Fase: diagrama de conceptualización integrada y plan de tratamiento 337 Fase xv: Resumen y explicación del funcionamiento cognitivo informacional del paciente en los tres niveles: Hipótesis central integrada 339 Fase xvi: Definir blancos terapéuticos y recursos técnicos 341 apéndice 1 Esquema de conceptualización clínica cognitiva multinivel 342 apéndice 2 Aplicación de la conceptualización clínica multinivel El caso de Carmen 387 referencias bibliográficas P RÓ L O G O Prólogo Ya inmersa en su quinta década de andadura, la terapia de conducta o, como suele denominarse también, terapia cognitivo-conductual (TCC), ha logrado un éxito y unos avances científicos sin precedentes, si bien también se enfrenta a importantes retos, algunos de los cuales no son más que una prolongación de problemas y horizontes ya suscitados durante la década de los años noventa. Algunos de estos retos o desafíos son claramente visibles y se refieren a cuestiones enraizadas con la propia sustancia del modelo cognitivo conductual y, por ende, franqueando una vuelta hacia el interés por las bases teóricas y conceptuales (p.ej., el estudio de los mecanismos asociados al cambio terapéutico), sin perder de vista el tradicional compromiso con la esfera profesional, y por tanto con las técnicas y enfoques terapéuticos apoyados científicamente y/o validados empíricamente. Otros, sin ser tan visibles, emergen desde distintos frentes de la psicología clínica parapetándose en la consabida naturaleza pluridimensional y multidisciplinar de la TCC. Mientras que los primeros constituyen un avance científico en la línea ya pergeñada desde la primera década de la terapia de conducta basada en el método científico (hipotético-deductivo o inductivo), los segundos, y estos constituyen un problema grave en la década actual de la TCC, consisten básicamente en desarrollos terapéuticos híbridos (por no decir “revoltijos”), más o menos oscurantistas y algunos apoyados en colegios o grupos más o menos invisibles, que siguen la denostada costumbre de que en modificación de conducta todo vale, especialmente si se asumen y asimilan técnicas basadas en valores filosóficos o humanistas, consistiendo, a veces, más en un retorno a las filosofías humanistas y orientales que en técnicas de terapia basadas en los principios científicos de la terapia cognitivoconductual. El problema no es que estas técnicas sean o no eficaces o efectivas, sino que, para adquirir un rango científico, se resguarden en el paraguas que les brinda el concepto genérico de las técnicas cognitivo-conductuales. La TCC ha desarrollado múltiples técnicas psicológicas que han demostrado ser efectivas y eficaces para el tratamiento de [ 17 ] walter riso los más importantes trastornos psicológicos y psicosomáticos, pudiendo afirmarse que en el momento actual puede aplicarse a los principales ámbitos de la psicología clínica y de la salud, implicando toda clase de trastornos, de individuos y de situaciones. Aunque, como indico arriba, los desafíos de la TCC durante la presente etapa son múltiples y de especial significado y relevancia, algunos han sido resaltados recientemente por autores españoles, tales como el problema de la discrepancia entre la investigación y la práctica clínica (Becoña, 1999), o el estudio de los tratamientos de trastornos específicos cuya eficacia (y/o efectividad) haya sido empíricamente probada (Echeburúa, 1998), ambos aspectos potenciados y estimulados en la psicología clínica internacional a partir de 1995, fecha en la cual la División de Psicología Clínica (División 12) de la American Psychological Association, a través de la Task Force (Promoción y Diseminación de los Procedimientos Psicológicos), efectuó el primero de sus informes sobre los tratamientos psicológicos empíricamente validados (véase http://www.apa.org/divisions/divi2/est/ est.html). Prologar este libro sobre terapia cognitiva, aparte de representar un honor, tiene para mí una honda significación. El profesor Walter Riso ha desempeñando su labor docente en varias universidades de Colombia país pionero en el desarrollo de la terapia de conducta en lengua española, tan importante como lo fueron México y Brasil, dos consabidos gigantes de la modificación de conducta en Latinoamérica. Sirva como ejemplo la fundación en Bogotá, en 1975, de la Asociación Latinoamericana de Análisis y Modificación del Comportamiento (ALAMOC), o, por ajustarme más específicamente a los contenidos centrales del presente libro, la posterior fundación de la Asociación Colombiana de Terapia Cognitiva. Curiosamente la fundación de la ALAMOC coincidió, temporalmente hablando, con la fundación de la revista Análisis y Modificación de Conducta por el profesor Vicente Pelechano, uno de los hitos más importantes en el desarrollo de la modificación de conducta en España. [ 18 ] Prólogo El profesor Walter Riso reúne de forma ejemplar los requisitos que se precisan para escribir un libro con las características del que tengo el honor de presentar. Enseñar la terapia cognitiva en la universidad y practicarla intensivamente en centros clínicos y en consulta privada desde hace 25 años, le acreditan cabalmente para escribir este libro. No estoy hablando de un libro más, como muchos de los que habitualmente nos rodean, nutrido de un conjunto más o menos amplio de recetas y consejos terapéuticos al uso, o un libro colaborativo de diversos autores con opiniones divergentes sobre algún tópico relevante, con o sin hilo conductor. Se trata de un libro de autor innovador, reflexivo, y a la vez práctico, y sin duda pionero en la psicología latinoamericana, que refleja la madurez, la capacidad deductiva y los conocimientos del autor en el campo de la TCC, y particularmente en la variante más estrictamente cognitiva. El libro se articula en dos partes. En la parte primera se presentan los principios teóricos de la terapia cognitiva desde una perspectiva multinivel (nivel descriptivo/sintomático, nivel explicativo/preventivo, y nivel de esquemas de segundo orden). A partir de estos niveles, el autor integra magistralmente los diferentes componentes, proporcionando una presentación sistematizada y heurística para una posterior conceptuación del caso clínico. Estos tres niveles de organización del modelo integran los componentes cognitivos, emocionales y comportamentales (nivel descriptivo), las creencias, el procesamiento y los sistemas de autoperpetuación (nivel explicativo), y los esquemas ideológicos, valorativos, motivacionales y constructivos (nivel de esquemas de segundo orden). Siguiendo una presentación argumentativa basada en esta estructura multinivel, el autor muestra en la segunda parte del libro la conceptuación del caso clínico sobre la base de una estructura de 16 fases. Pocas veces pueden encontrarse tan bien integrados y articulados, como ocurre en este libro, los tres pilares, o las tres caras, de la psicología clínica: psicopatología, evaluación y tratamiento. En algunas de mis publicaciones he abogado por [ 19 ] walter riso esta integración como base para un tratamiento psicológico efectivo. Esto quiere decir que no puede hacerse un buen tratamiento psicológico (no digamos ya un diagnóstico) sin un conocimiento psicopatológico preciso sobre el caso clínico. Del mismo modo, la aplicación de un proceso terapéutico implica necesariamente un proceso continuado e integrado de evaluación psicológica. El modelo cognitivo-informacional que presenta el profesor Walter Riso tiene también el mérito de aunar las dos facetas de la aproximación cognitiva de la psicopatología y psicología clínica. Me refiero a lo que se ha venido denominando como cognitive appraisal models (modelos basados en la valoración o evaluación cognitiva), por una parte, e information-processing models (modelos basados en el procesamiento de la información). Mientras que la primera orientación se basa en la existencia de creencias, actitudes y evaluaciones desadaptativas, accesibles a través de la introspección (p.ej., mediante autoinformes), los productos científicos de la segunda sólo pueden ser inferidos a través de procedimientos más o menos experimentales y mediante indicadores no introspectivos (p.ej., a través de la medida del tiempo de reacción). Aunque el libro integra ambas facetas de la psicología cognitiva, sin embargo, se decanta más por la defensa de la primera perspectiva, lo cual es consistente con la evidencia actual que sugiere la mayor relevancia de ésta en los diferentes frentes de la psicopatología y la psicología clínica; el desarrollo de esta perspectiva es actualmente paradigmática en el campo de los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos, dos ámbitos en los que se centra el libro de forma más específica. Aunque, como ya he señalado, el libro posee méritos indudables que suponen una aportación significativa al desarrollo de la psicología clínica, tal vez una de las virtudes del libro que más ha llamado mi atención viene dada por la concepción de la terapia cognitiva (yo diría TCC) como un modelo heurístico que, nutriéndose de la psicología científica, integra los planos conceptual, metodológico y aplicado. Parafraseando a Cyril M. Franks, cabría afirmar que en este [ 20 ] Prólogo libro “el concepto y la metodología son lo principal y las técnicas específicas lo secundario”. Ante la proliferación de tantas técnicas de tratamiento psicológico que nos invaden en el momento actual, este libro constituye un buen camino para que los psicólogos clínicos dejen de ser únicamente expertos en técnicas de TCC y se conviertan en terapeutas cognitivo-conductuales. No quisiera terminar sin antes enfatizar que el modelo cognitivo que se presenta en este libro ya ha sido aplicado en un número considerable de instituciones de psicología clínica en Latinoamérica. El modelo sostiene la conceptuación multinivel para la elaboración de hipótesis clínicas y la formulación del caso, a través de varias fases estructuradas. Dado el auge de los enfoques de naturaleza cognitiva, que actualmente imperan en los modernos desarrollos de la psicopatología y psicología clínica, el libro constituirá sin duda un estímulo conceptual y metodológico para la investigación de la TCC, y una herramienta y punto de partida de innegable valor para ayudar a las personas que sufren. No sólo deseo agradecer al autor su deferencia al invitarme a prologar este libro, sino que también le animo a que continúe en la línea productiva e innovadora que se vislumbra en el presente libro, deseándole así mismo el mayor éxito y el justo reconocimiento por la comunidad científica. Madrid, octubre de 2005 Bonifacio Sandín Universidad Nacional de Educación a Distancia [ 21 ] [ 22 ] I N T RO D U C C I Ó N La terapia cognoscitiva (TC) es sin lugar a dudas una de las corrientes que más se ha desarrollado en los últimos años, tanto a nivel teórico e investigativo, como aplicado. Los descubrimientos en lo que se conoce como ciencias cognitivas en general y procesamiento de la información en humanos en particular, ha permitido el desarrollo de modelos de evaluación e intervención clínica cada vez más fructíferos y eficientes. Es claro que la TC de corte informacional no es un simple conjunto de técnicas, sino un paradigma que resulta de una posición filosófica, epistemológica, teórica y metodológica determinada, ampliamente sustentada y continuamente validada a través del método científico. Por todos es conocido que muchos psicólogos clínicos que han adherido a modelos experimentales y que se han regido por la premisa de “pensar como científicos”, se han visto obligados a ampliar sus modelos con perspectivas más integradas (no necesariamente eclécticas), que les permitan afrontar los problemas de los llamados casos difíciles, es decir, casos, donde un abordaje tradicional no mostraría los resultados esperados. El psicólogo clínico debe contar con modelos que le permitan tener la opción de intervenir tanto en un nivel terciario, como en la prevención y la promoción del trastorno, creando en los pacientes estilos de afrontamiento cognitivos, emocionales y comportamentales que redunden en una mejor calidad de vida. No sólo se trata de lidiar con la enfermedad psicológica, sino ampliar los horizontes de la salud. [ 23 ] walter riso Reconocer que el ser humano es un ser psicobiosocial es aceptar de alguna manera la complejidad de nuestra aérea de estudio y el imperativo de que cualquier aproximación debe contemplar los distintos niveles de la realidad con la que interactúa el sujeto. Un repaso por la literatura científica especializada en el tema, hace evidente que existe una evolución que va desde los modelos más observacionales hacia modelos más elaborados donde se intenta estudiar variables representacionales relacionadas con los mecanismos que actúan al interior de la caja negra. No obstante, vale la pena señalar, que cada aproximación aporta elementos válidos, según sean las necesidades y exigencias de la terapia. Por ejemplo, una intervención en crisis requerirá de intervenciones rápidas, más orientadas a producir alivio de los síntomas, mientras que un trastorno de la personalidad o un trastorno bipolar deberá incluir muchos más aspectos (vg. biológicos, sociales). Y habrá casos en los cuales será importante retomar los aportes de ciencias afines, como la antropología, sociología y la filosofía, o incluso áreas de la psicología distinta a la clínica, como la psicología social, la psicología evolutiva y evolucionista, para realizar un abordaje completo del caso. El presente texto recoge la experiencia de veinticinco años de trabajo clínico, en investigación y docencia. En él se presenta un modelo que ha sido refrendado y mejorado durante los últimos diez años en distintos casos y poblaciones. De ninguna manera se intenta mostrar un modelo de conceptualización cerrado sobre sí mismo y concluido. Por definición, y siendo congruente con la posiciones cognitivo-informacionales, todo esquema de formulación debe ser provisorio, inacabado y abierto, si no se quiere caer en el dogmatismo de la pseudociencia o la protociencia. Un modelo de conceptualización serio debe contar con la capacidad de procesar la crítica y la autocrítica e ir integrando los avances recientes, teóricos y/o empíricos, del área en cuestión. Un esquema de conceptualización del caso clínico es una forma de organizar los datos, que responde a un modelo teórico y a una metodología específica. El psicólogo clíni- [ 24 ] Introducción co debe ser capaz de dar cuenta de tal organización, fundamentarla y justificar sus hipótesis y decisiones clínicas. Una conceptualización del caso sólida y bien estructurada incrementa las probabilidades de éxito terapéutico, y por tal razón es imprescindible que exista una fuerte amalgama entre el sustrato teórico del modelo y la experiencia clínica del psicólogo. El terapeuta debe contar con un saber conceptual y uno práctico. El libro está dividido en dos partes. En la primera se expone el modelo teórico cognitivo/informacional acorde a los avances más recientes en el área de procesamiento de la información y la psicología clínica cognitiva. Se plantean tres niveles de análisis: sintomático/descriptivo (Nivel I: que corresponde más a un enfoque cognitivo/comportamental), explicativo/ preventivo (Nivel II: que corresponde más a una aproximación cognitivo/ informacional) y explicativo/promocional (Nivel III: que hace referencia a un enfoque más cognitivo/social o cultural). La mayoría de los puntos tratados en este apartado se retoman a la hora de ejecutar la formulación. En la segunda parte se presenta el Modelo de conceptualización del caso clínico multinivel, donde se explica paso a paso como llevar a cabo una conceptualización de acuerdo con los principios teóricos mencionados. En el Apéndice 1 se propone un Esquema resumen para integrar los datos en una hipótesis central. En el Apéndice 2 se muestra en detalle la aplicación del modelo a un caso concreto que presenta problemas tanto en el Eje I como en el Eje II. Nuestra experiencia en la aplicación del modelo es que cuánto más se familiarice el psicólogo con los principios teóricos cognitivos subyacentes, más amigable será el manejo de las variables implicadas. Finalmente, a este primer libro le sigue un segundo tomo referido básicamente a la intervención cognitivo/informacional. Van mis agradecimientos al Dr. Bonifacio Sandín por haber accedido amablemente a relatar el prólogo, a mis estudiantes y pacientes, así como a mis colegas clínicos. [ 25 ] walter riso La intención principal que mueve al autor es que el presente texto pueda ser de utilidad tanto práctica como teórica y que permita crear espacios de reflexión sobre el quehacer clínico en general. Walter Riso Bogotá, noviembre de 2005 [ 26 ] PRIMERA PARTE Principios teóricos de la terapia cognitiva: una perspectiva multinivel cap í tu lo 1 Algunas consideraciones generales La aplicación de la Terapia Cognitiva (TC) al caso individual se basa en la Conceptualización clínica cognoscitiva (CCC) del o los trastornos en cuestión, cuya fundamentación teórica proviene de la psicología cognitiva y del paradigma del procesamiento de la información. Lo que define la CCC es la planeación e implementación del tratamiento de acuerdo a unos principios y una metodología cognoscitiva. La TC no debe ser reducida a un conjunto de técnicas sino a una manera de pensar y organizar la problemática del paciente en un conjunto conceptualmente integrado de datos. Es decir, la CCC parte de un modelo cognoscitivo que incluye una fundamentación epistemológica, unos principios teóricos debidamente validados y una metodología específica, que guían la recolección de información significativa y la generación constante de hipótesis clínicas. El modelo cognitivo, tal como lo expresa J. Beck, (2000): ...propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento, que influye en el estado de ánimo y en la conducta de los pacientes. Una evaluación realista y la consiguiente modificación [ 29 ] walter riso del pensamiento producen una mejoría en esos estados de ánimo y comportamientos. Esta mejoría permanente resulta de la modificación de las creencias disfuncionales subyacentes (pág. 17). Por su parte, Leahy (2003), afirma: El modelo de terapia cognitiva esta basado en la idea que los estados disfuncionales como la depresión, la ansiedad y la ira son frecuentemente mantenidos o exacerbados por pensamientos distorsionados. El papel del terapeuta es ayudar a los pacientes a reconocer sus estilos idiosincrásicos de pensamiento y modificarlos mediante la aplicación de la evidencia y la lógica (pág. 1). La TC, tal como veremos más delante, parte de un modelo diathesis-estrés, el cual sostiene que para que la patología tenga lugar deben confluir tanto el evento estresante como la vulnerabilidad cognitiva. O dicho de otra forma: el acontecimiento estresante no es suficiente per se para que el trastorno ocurra, como tampoco lo es la manera inadecuada de procesar la información: la alteración se produce en la confluencia de ambos factores (Clark y Beck, 1989; Clark, Beck y Alford, 1999). Parafraseando a Mahoney (1977), podríamos afirmar que: «Los organismos humanos responden en principio a las representaciones de su ambiente, más que el ambiente mismo». La epistemología realista que asume la TC es congruente con la afirmación que hiciera Rubinstein (1964) desde la psicología soviética: «Las leyes externas actúan a través de las leyes internas». La TC es una psicoterapia estructurada y de resolución de problemas, donde se integran la intervención clínica directa del problema (terciaria) con la intervención secundaria (prevención) y primaria (promoción),y que utiliza procedimientos cognitivos, comportamentales y experienciales para modificar fallas en el procesamiento de la información en distintos trastornos psicológicos (Riso, 1992). La TC enfatiza la modificación cognitiva de esquemas, procesos y productos, y las relaciones que el pensamiento automático o controlado y las distorsiones cognoscitivas estable- [ 30 ] Algunas consideraciones generales cen con la conducta motora y las emociones. Básicamente, el tratamiento se focaliza en la identificación y corrección sistemática de aquellas estructuras informacionales cognitivo/ afectivas, así como aquellos aspectos relacionados con la filosofía de vida, los valores, los esquemas motivacionales y el sistema general de creencia del paciente (Hollon y Kriss, 1986; Riso, 2000; Beck, 1996). El modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emoción, comportamiento motor y cognición, pero utiliza esta última como vía principal para la transformación terapéutica (Clark, 1995). Siguiendo a Ferrer (2004), la elección del modelo cognitivo obedece a una preferencia epistemológica. Priorizar lo cognitivo, es enfatizar la manera de abordar un fenómeno complejo, por tal razón, al elegir, se está informando la perspectiva teórica desde la cual se va a observar la realidad. Datilio y Padesky (1995) y Greenberg y Padesky (1998) afirman que en toda problemática humana hay al menos cinco elementos presentes: ambiente, cogniciones, emociones/afectos, comportamientos motores y biología. Es apenas natural que cualquier abordaje será parcial, en tanto la integración total y exhaustiva es poco menos que imposible. Así, afirmarse en la primacía cognitiva es priorizar, destacar, mostrar el peso o las relaciones (a veces causales) que se establecen cuando tomamos como centro de interés y estudio uno de los aspectos de la realidad o del fenómeno en cuestión. No obstante, esta ponderación o peso atribuido (predilección epistemológica) no implica desconocer la existencia de otras variables, sino manifestar una posición teórica. Citando a Ferrer (2004): Pienso que tenemos que partir de considerar que el fenómeno está integrado en lo real. Es decir, tenemos que pensar que en la problemática humana los cinco elementos interactúan entre sí. Esta integración en lo real es una exigencia que se le hace a quién decida estudiar la problemática humana: debe explicar cómo el aspecto elegido ejerce influencia sobre los otros cuatro (pág. 3). Clark y Beck (1989) dicen al respecto: [ 31 ] walter riso Acorde con el modelo cognitivo, el sistema de procesamiento de la información conduce a la aparición de los síntomas afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos de la ansiedad y la depresión. Sin embargo, el modelo cognitivo no afirma que el sesgo en el procesamiento de la información sea la única causa de psicopatología: las variables genéticas, del desarrollo, hormonales físicas y fisiológicas pueden también estar involucradas en los desórdenes de la ansiedad y la depresión (pág. 381). En el caso específico de la depresión, la TC sostiene que los pensamientos automáticos y el procesamiento de la información distorsionado no tienen forzosamente un estatus causal sino más bien contribuyente, en el sentido de que incrementan la probabilidad futura de ocurrencia de los síntomas pero que no son ni necesarios ni suficientes per se para que el trastorno haga su aparición (Clark, Beck y Alford, 1999; Ingram, Miranda y Segal, 1998). En última instancia, la hipótesis de la primacía cognitiva sostiene que los productos informacionales periféricos dependerán de programas centrales, y esta afirmación implica la aceptación de hipótesis representacionales, que intervienen no sólo como variables intervinientes sino también y fundamentalmente como constructos hipotéticos (Bunge, 1979;Torres, Mejías y Milán, 1999). Podríamos decir que la CCC ha tenido una evolución pragmática al abarcar en su estudio trastornos de alta dificultad terapéutica como lo son por ejemplo: depresiones existenciales, trastornos bipolares, adicciones crónicos, alucinaciones y esquizofrenia, delirios, obsesiones sin compulsiones, traumas severos de la primera infancia (deprivación afectiva, abandono, humillación, maltrato físico, abuso sexual), desórdenes de la personalidad, histeria de conversión, trastorno disociativo y personalidad límite, entre otros. Esta ampliación de la terapia cognitiva estándar a una terapia cognoscitiva más profunda y compleja, que no sólo apunte a aliviar los síntomas sino que incluya intervenciones orientadas a la prevención y la promoción de la salud psicológica, obedeció más a exigencias [ 32 ] Algunas consideraciones generales prácticas que teóricas. Los llamados «casos difíciles» han empezado a ocupar un puesto importante en la literatura clínica científica. Tarrier, Wells, Haddock (1998), señalan que estos casos están conformados por pacientes con una comorbilidad extensa, sintomatologías crónicas no remisibles, vulnerabilidades estables y duraderas, condiciones psicóticas, dificultades persistentes en las relaciones sociales, problemas de conducta antisocial y, en general, alteraciones que muestren una alta y persistente resistencia al cambio. Siguiendo a Pretzer y Beck (2004) y Beck, (2000), podríamos postular, al menos, siete principios básicos que subyacen a la TC y que desde mi punto de vista deberían aplicarse a todos los casos, sean del Eje I o del Eje II, sean sencillos o complejos. Es decir, debemos partir del hecho clínico evidente que los casos considerados «fáciles» son realmente escasos (si es que existen) y que en muchas ocasiones esta supuesta «facilidad» no es otra cosa que la visión parcializada que surge de aplicar a presión modelos que no están preparados para abordar patologías de alta complejidad informacional. Es probable que un modelo simplista tienda al reduccionismo clínico y se conforme con tratar los «síntomas» o las conductas aisladas, sin integrar los datos en formulaciones de alto nivel, donde se pueda pasar de la descripción a la explicación del mecanismo responsable de la patología. De no realizarse este salto inferencial/conceptual, es muy probable que el paciente recaiga o que la mejoría solo sea parcial. Vale la pena aclarar, que la intención de elaborar modelos multivariados y adaptables a la realidad psicobiosocial que presenta el ser humano, no significa de ninguna manera caer en la complejización psicoanalítica o en las especulaciones carentes de toda evidencia empírica de algunas corrientes constructivistas. En los países latinoamericanos, víctimas de una globalización cada vez más generalizada y feroz, necesitamos modelos eficientes, económicos y duraderos en sus efectos, donde la complejidad no riña con los resultados. Se requieren aproximaciones que apunten a atacar la enfermedad psicológica antes de que ocurra (prevención/promo- [ 33 ] walter riso ción) y que aseguren una mayor inmunidad (disminución de la probabilidad futura de ocurrencia del trastorno) mediante la creación de estilos de vida saludables y con altos niveles de resiliencia. Retomando a J. Beck (2000) y Freeman y col, (2004), los principios señalados podrían resumirse de la siguiente manera: Principio 1: La TC se fundamenta en una conceptualización cognitiva del paciente y sus problemas. En la propuesta que se desarrolla en el presente texto, el terapeuta encara el estudio del paciente abarcando tres niveles: (a) el de las interacciones entre los pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas con las emociones, las conductas motoras y sus relaciones con el ambiente, (b) los autoesquemas implicados y las estrategias de autoperpetuación asociadas a ellos, y (c) los esquemas de segundo orden (la visión del mundo del paciente) y sus relaciones con las demás estructuras cognitivas. La información obtenida a través de diversos procedimientos de recolección de datos permitirá la planeación de las intervenciones correspondientes. Como veremos, los tres niveles interactúan de manera compleja y simultánea. La metodología, la CCC y la intervención que pregona la TC, se fundamentan en principios psicológicos informacionales (ciencia cognitiva, psicología cognitiva básica, psicología experimental, psicología social) y ciencias afines (biología, antropología, sociología, filosofía), las cuales están orientadas a producir cambios cognitivos, que redundaran tanto en los aspectos emocionales como en los comportamientos motores. Como dije antes: la TC es mucho más que un conjunto de técnicas. Principio 2: La TC enfatiza la colaboración estrecha con el paciente. La TC está basada en una estrecha relación paciente/terapeuta, donde ambos trabajan mancomunadamente (alianza terapéutica) para superar los manifiestos que aquejan al paciente (Mazzucchelli y Ritorto, 1996; Howarth y Symonds, 1991). El terapeuta habla abiertamente de los ob- [ 34 ] Algunas consideraciones generales jetivos que se pretenden alcanzar en la terapia e interviene de manera directa para eliminar los síntomas o desarrollar habilidades específicas. En la TC el paciente no es pasivo ni se limita a obedecer las indicaciones del terapeuta, sino que, por el contrario, asume una participación activa y responsable frente a sus cambios. Actualmente muchos psicólogos clínicos de corte constructivista (Greenberg y Safran, 1987; Greemberg y Paivio, 2000; Safran y Segal, 1994) consideran que los procesos interpersonales en la terapia son un elemento indispensable para lograr la mejoría del paciente, ya que la relación interpersonal paciente/terapeuta es vista como un factor de cambio en sí misma (la terapia contemplada como un laboratorio vivencial donde se aprenden nuevas formas de relacionarse y pensar). Para la terapia cognitiva estándar, más conservadora, el énfasis en la relación paciente/terapeuta es considerada esencialmente como una posibilidad de facilitar la aplicación de técnicas específicas, pero no como un factor de cambio per se. (Llewelyn y Hardí, 2001; Semerari, 2002; Terepka y col., 2004).En la segunda parte del libro volveremos sobre este tema. Principio 3: Una parte importante de la TC está relacionada con planear y alcanzar objetivos y resolver problemas concretos. El terapeuta ayuda al paciente a identificar objetivos y avanzar gradualmente hacia ellos. Muchos pacientes con alteraciones en el Eje II muestran serios dificultades para definir objetivos (vaguedad o planteamientos poco realistas) y mantenerse en ellos de manera coherente (Beck y Freeman, 1995; Pretzer y Beck, 1996). Mientras los pacientes del Eje I poseen algunas estrategias de resolución de problemas intactas o pueden desarrollarlas, los pacientes del Eje II o con trastornos complejos muestran grandes dificultades para aprender a manejar sus problemas personales. Con estos pacientes, el terapeuta necesitará un mayor tiempo para identificar objetivos consistentes y desarrollar estrategias de resolución de problemas. [ 35 ] walter riso Principio 4: La TC es educativa, tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención y las recaídas. Este aspecto es fundamental, ya que obliga a ir más allá de los problemas concretos del paciente e identificar e intervenir sobre aquellas estructuras cognitivas profundas que determinan la vulnerabilidad de base para prevenir la alteración y crear inmunidad psicológica (Beck, 1979; Hollon, DeRubeis y Evans, 1996; DeRubeins, Tang y Beck, 2001). El paciente aprende cómo se originaron y desarrollaron sus esquemas negativos, qué los dispara y qué lo mantiene, cómo se autoperpetúan y de qué manera deben controlarse y/o modificarse los pensamientos negativos responsables del malestar. En la TC, el terapeuta enseña que no es la situación en sí misma la responsable de las reacciones disfuncionales (aunque debe incluirse el aquí y ahora) sino la interpretación que se hace de la misma, y que dicha interpretación (pensamientos, atribuciones, imágenes) son el resultado de un procesamiento central subyacente, relativamente estable. Una cosa es el alivio o los tratamientos paliativos y otra la verdadera cura, es decir, la modificación esquemática (Hollon, 2003). Principio 5: La TC destaca tanto el presente como el pasado. Como veremos más adelante, en el estudio y modificación del esquema nuclear o central, la inclusión del pasado es fundamental para lograr la modificación cognoscitiva, en tanto permite que el paciente se apropie de su caso, lo internalice y pueda comprender a cabalidad los factores que intervinieron en la conformación de su problema (Young, 1994). El pasado o la historia previa está almacenada en la memoria episódica/conceptual, en el aquí y el ahora, y por lo tanto es real y presente en tanto puede afectar distintos niveles del procesamiento de la información (Goldfried, 2003). En los desórdenes del Eje II y en la mayoría de los casos difíciles, la influencia e importancia de experiencias pasadas se hace más evidente que en los casos del Eje I, lo cual no significa que los datos de la historia personal deban descartarse en estos últimos. Un número considerable de técnicas cognitivas par- [ 36 ] Algunas consideraciones generales ten de la reestructuración informacional de las experiencias pasadas (McGinn y Young, 1996). Principio 6: Las sesiones de la TC son estructuradas, pero flexibles. El terapeuta, no importa la complejidad del caso o el diagnóstico establecido, tiende a armar una estructura determinada de sus sesiones. Esto no significa, sobre todo en pacientes del Eje II y en los casos complejos, que tal estructura no pueda modificarse y que el terapeuta no tenga que apelar a su imaginación e improvisación (pensemos por ejemplo en aquellos pacientes con desorden de la personalidad límite, que parecen cambiar radicalmente de personalidad de sesión a sesión). De todas maneras existe una estructura básica de las sesiones que permanece más o menos constante a lo largo de la terapia (J. Beck, 2000). Principio 7: La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el sistema de procesamiento de los pacientes. Lo que define la esencia de un modelo psicológico no son las técnicas que emplea dicho modelo, sino el objetivo terapéutico que persigue y al cual se adecúan las técnicas. Se puede recurrir a técnicas predominantemente cognitivas para modificar comportamiento motores o a técnicas predominantemente conductuales para modificar estructuras cognoscitivas o afectivas (Lyddon y Jones, 2001; McMullin, 2000). Las técnicas obran al servicio de los principios teóricos que determinan el modelo al cual recurre la terapia. La meta de la TC es la modificación cognitiva del procesamiento de la información alterado en sus distintos niveles de complejidad. [ 37 ] Niveles de la conceptualización del caso clínico cap í tu lo 2 Niveles de la conceptualización del caso clínico La ecuación informacional básica en la que se fundamentan los modelos cognitivos es como sigue: Retroalimentación esquemática Cognitivo E Esquema Procesos Productos Emocional C Motor Los eventos ambientales (E) operan sobre una esquema de base (estructura con significado, teorías sobre uno mismo, el mundo y el futuro, constructos personales), quien organiza y guía la información entrante y saliente por medio de determinados procesos u operaciones informacionales (atención, percepción, memoria, análisis inferencial),los cuales generan los productos finales o conclusiones (cognitivos, emocionales y motores). A su vez estos productos interactúan entre sí y con el ambiente y retroalimentan el esquema de base fortificándolo o debilitándolo según sea el caso (mantenimiento esquemático). [ 39 ] walter riso La propuesta de CCC aquí presentada aunque toma los principios arriba expuestos, los expande e integra a modelos recientes en procesamiento de la información y les da cuerpo en un nuevo diagrama de conceptualización, donde se destacan especialmente los mecanismos subyacentes al pensamiento de manera más detallada y profunda. La presente Conceptualización clínica cognitiva multinivel (CCCM) se centra en tres niveles de estructuración psicológica que se entremezclan en un todo complejo: (a) Nivel I: sintomático/descriptivo; (b) Nivel II: explicativo/preventivo; y (c) Nivel III: explicativo/promocional. La Figura 1 muestra la conceptualización completa de los distintos niveles y sus enlaces básicos intracognitivos (respuesta cognitiva, esquema nuclear y esquemas de segundo orden). El terapeuta cognitivo, durante el proceso de generación de hipótesis, se mueve en los tres niveles simultáneamente, aunque puede centralizarse más en uno u otro dependiendo del momento de la conceptualización, la demanda del paciente o a la urgencia de los síntomas. Lo importante es poder integrar las distintas variables que afectan la psicopatología del paciente. Lo que el sujeto piensa y las distorsiones cognoscitivos asociadas (Nivel I), el esquema nuclear que ha desarrollado durante su vida (Nivel II), los esquemas de segundo orden (Nivel III), configuran la manera particular en que el paciente se relaciona consigo mismo, el mundo, las demás personas y el futuro. El terapeuta no debe perder de vista que los distintos niveles actúan como un sistema integrado, aunque los separemos para fines didácticos. Tratar de explicar la totalidad del ser humano desde cualquier perspectiva es imposible, su solo intento sería irracional o resultado de la más absoluta arrogancia. Frente a la teoría del conocimiento, la TC asume una posición congruente con el realismo crítico, cuyas características son básicamente tres: (a) se acepta la existencia de una realidad objetiva (postura incompatible con el idealismo filosófico y sus variantes psicológicas), (b) se considera que el acceso [ 40 ] E ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Estímulo Significado ESQUEMA NUCLEAR SA SB Segundo nivel (explicativo/preventivo) Tercer nivel (explicativo/promocional) Respuesta Emocional/biológica Respuesta cognitiva PA/DC Actitudes negativas Creencia trágica anticipatoria C Cognitiva Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heurísticos Profecías autorrealizadas o estrategias interpersonales confirmatorias Estrategias de afrontamiento: evitativas y compensatorias/ aseguradoras C Emocional Respuesta motora C Cognitiva C Ambiental Primer nivel (sintomático/descriptivo) Sistema de producción C Emocional Creencia compensatoria Reglas/imperativos Estrategias de autoperpetuación Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos Figura 1. Esquema integrado multinivel Niveles de la conceptualización del caso clínico [ 41 ] walter riso a esta realidad solo es parcialmente cognoscible a través de aproximaciones sucesivas y graduadas (postura incompatible con el materialismo empirista y sus variantes psicológicas), y (c) se considera que la certeza definitiva en el conocimiento es una utopía (Riso, 2000).Tal como sostienen Persons y Davidson (2001), la conceptualización clínica es la aplicación de una teoría particular a un caso concreto. Es la «teoría individualizada» o personalizada en el paciente, que trata de explicar de qué forma los principios generales operan en el caso particular. En el presente texto, la conceptualización clínica se refiere a la aplicación clínica de la teoría cognitivo/ informacional, por lo tanto, sólo debe ser considerada como una de las tantas aproximaciones posibles. Primer nivel El Primer nivel trata de establecer las relaciones interactivo/funcionales que los tres tipos de respuestas (cognitiva, emocional y motora) tienen con el ambiente, y la interacción entre ellas, haciendo especial énfasis en los pensamientos automáticos (PA) y las distorsiones cognitivas (DC). Su enfoque es cognitivo/conductual y el objetivo principal es producir alivio de los síntomas del paciente mediante distintos procedimientos de intervención y técnicas cognitivas, conductuales o experienciales. En este nivel, el terapeuta se concentra en el aquí y el ahora y en las demandas específicas que manifieste el sujeto consultante, generalmente vinculadas directamente al motivo de consulta. Sin embargo, como veremos en la segunda parte del texto (Conceptualización del caso clínico), el análisis descriptivo del Nivel I, es una «descripción con significado», es decir, además de resolver problemas específicos, es un medio para generar inferencias de alto nivel en relación a las estructuras subyacentes o esquemas negativos responsables de la disfunción a tratar. [ 42 ] Niveles de la conceptualización del caso clínico Segundo nivel En el Segundo nivel no sólo se parte del punto de vista del paciente sino del punto de vista del psicólogo, su experiencia y formación teórica. Su enfoque es cognitivo/informacional. En este nivel, se pasa de la descripción a la explicación, a través del estudio de la estructura interna del sistema, que pretende hallar el mecanismo cognoscitivo responsable del trastorno, o lo que es lo mismo, su dinámica, a partir de los principios del procesamiento de la información. Ya no responde al «cómo», sino al «por qué». La pregunta central que guía el análisis en el Nivel II es: ¿Dónde se originan las respuestas cognitivas? ¿Dónde se asientan o qué hay detrás de ellas? Si consideramos que los pensamientos son los resultados últimos (out-put) del sistema de procesamiento de la información, es apenas natural preguntarse por la estructura de fondo (esquemas) que los determinan. Esta estructura define la vulnerabilidad o predisposición cognoscitiva/afectiva del paciente y nos ubica en un nivel preventivo. Su modificación disminuirá la probabilidad futura de ocurrencia de la enfermedad a tratar. La complejidad de la mayoría de las situaciones clínicas nos obliga a dar este salto cualitativo en el manejo de la información y a pasar de las variables intervinientes a los constructos hipotéticos. Los trabajos pioneros de Meyer (1957; 1970) ya habían anticipado la necesidad de este salto inferencial. Más recientemente, Bruch y Meyer (1996), han sugerido que la evaluación individual de los casos debería ir más allá de las quejas de los pacientes y reconocer las diferencias individuales y los factores de predisposición de tipo cognitivo. En sus palabras: Finalmente la estrechez de las primeras teorías del condicionamiento y de sus derivados han demostrado ser poco adecuadas para las situaciones clínicas complejas (pág. 90). Y más adelante agregan: Hemos concluido que las técnicas estándar de trata- [ 43 ] walter riso miento, que se centran solo en la conducta objetivo, podrían ser adecuadas para las necesidades de investigaciones realizadas en grupo, preferiblemente con estudiantes universitarios, pero a duras penas pueden aplicarse a las necesidades individuales de los casos complejos (pág. 91). Para los terapeutas cognitivos es claro que los principios de condicionamiento son insuficientes (aunque no deben descartarse, ya que las teorías del aprendizaje siguen funcionando) para explicar los casos de alta complejidad, por lo que se requiere de modelos conceptuales más profundos e integrales (Meyer y Lidell, 1977). Bruch (2001a), en relación a los casos complejos y a la necesidad de abarcar nuevos niveles explicativos, dice: Esto es especialmente verdadero para los casos complejos cuando la carencia de acontecimientos de condicionamiento traumático convierte en inadecuadas las explicaciones basadas en un principio de condicionamiento. Además, una conceptualización de los problemas conductuales que involucren el concepto de autoesquema y estilos de vida pueden tener valor predictivo para considerar las situaciones de alto riesgo donde la exacerbación de los síntomas o recaídas pueda ocurrir (pág. 33). El Segundo nivel se refiere a lo estrictamente clínico, es decir, a la dinámica que explica la patología en sí misma (que se manifiesta en el Nivel I), con relación a: 1. La esquema nuclear del paciente (autoconcepto y esquemas sociales/interpersonales): «Cómo me veo a mi mismo y cómo percibo a los demás», las creencias trágicas que se desprenden de dicha creencia central, las creencias compensatorias que se desprenden de las creencias trágicas, las estrategias de evitación y compensatorias/aseguradoras que se desprenden de las creencias compensatorias (autoperpetuación originada en el Sistema B). 2. Los principios de economía cognitiva (autoperpetuación originada en el Sistema A). [ 44 ] Niveles de la conceptualización del caso clínico El Segundo nivel permite formular los trastornos del Eje II, incluidos ciertos estilos personales (rasgos de personalidad) que sin configurar un desorden de la personalidad muestran un perfil cognitivo (rasgo) similar a ellos. El Segundo nivel podría asimilarse en parte, pero de una manera más amplia y actualizada, a lo que Beck (1979) llamó en su momento «supuestos inadecuados» o «creencias básicas predisponentes», con especial referencia a las recaídas que pudiera sufrir el paciente depresivo: Para subrayar la importancia de la modificación de estas reglas, el terapeuta puede decirle al paciente que, incluso cuando hayan desaparecido los síntomas, seguirá siendo vulnerable a otras depresiones futuras que se identifiquen y modifiquen creencias inadecuadas (pág. 225). Y en otra parte, afirma: Una vez que la terapia ha superado los datos concretos de los pensamientos automáticos y de las conductas observables, existe el peligro de que la intervención terapéutica pierda el rumbo (pág. 227). Este Segundo nivel, también podría relacionarse en parte con la conceptualización de Judith Beck (2000) cuando se refiere a esquema nuclear, creencias intermedias y estrategias compensatorias. Sin embargo, en la presente propuesta se destacan nuevos elementos y el peso de la teoría informacional y del análisis conductual es mayor. Si bien el paciente en el Nivel I puede darse cuenta (estar consciente) de su trastorno y los factores precipitantes y mantenedores de la conducta problema, en el Nivel II, la dinámica de las estructuras involucradas y las estrategias de autoperpetuación suelen actuar de manera automática, lejos de la conciencia. Como veremos más adelante, la mayoría de los pacientes se sorprenden cuando descubren las estrategias de autoperpetuación informacionales que utilizan y la responsabilidad directa o indirecta que tienen en el mantenimiento de sus propios comportamientos disfuncionales. [ 45 ] walter riso El Segundo nivel intenta explicar la forma en que el paciente ha logrado «convivir» con sus esquemas maladaptativos y mantenerlos a raya, mediante sus estrategias evitativas/ compensatorias. Por lo general, este «equilibrio patológico» se rompe ante eventos estresantes inescapables y es cuando el trastorno del Eje I se hace manifiesto. Por ejemplo, si una persona se ve a sí misma como «no querible» y percibe a los demás como «especialmente críticos», su vida transcurrirá en una especie de infierno interpersonal. Para él o ella, la percepción negativa del yo y de las demás personas será un hecho irrefutable y absolutamente real, que deberá enfrentar. Algunas estrategias de supervivencia utilizadas por el paciente para mantenerse en «equilibrio» podrían ser: tener pocos amigos, evitar las personas críticas, no exponerse en público, no hablar de su intimidad, estar especialmente alerta a los señalamientos críticos, aparentar ser indiferente o interesante, autobservarse exageradamente para evitar que su «idiotez» se note, alejarse de las personas que le gustan porque terminaría defraudándolas, en fin, es posible que él o ella, utilicen un repertorio amplio y variado de estrategias de afrontamiento para sobrellevar la carga de no ser querible en un mundo hostil. El paciente estará convencido que haciendo estas cosas se protegerá de la vergüenza de ser como es o del rechazo interpersonal. Dicho de otra forma: para el paciente su realidad construida es una realidad objetiva. Ahora bien, si él o ella fuera verdaderamente no querible o un fraude existencial y además la gente fuera tan crítica y cruel en sus apreciaciones, tendría razón en actuar como lo hace. Su comportamiento sería evaluado por un observador imparcial como «racional», aunque no como razonable, en tanto habría soluciones mejores que escapar o evitar. Este ejemplo corresponde a un Desorden de la personalidad por evitación y muestra el montaje que realiza el sujeto para que la creencia central autorreferencial («No soy querible») no se haga realidad (no se active radicalmente). La enseñanza es que algunos síntomas son claramente funcionales para el paciente y otros pueden mostrar una consistencia lógica a toda prueba. [ 46 ] Niveles de la conceptualización del caso clínico Si el sujeto paranoico pudiera mostrar que sus miedos tienen fundamento, además de perder su rótulo de paranoide, nadie dudaría que estar a la defensiva sería la mejor de las opciones. Tercer nivel El Tercer nivel corresponde al estudio de esquemas de orden superior que definen la visión del mundo del paciente y funcionan como una guía generalizada y orientadora de conducta en distintos contextos (Dewan, Steenbarger y Greenberg, 2005). Los esquemas de segundo orden influyen sobre el esquema nuclear y los pensamientos automáticos de manera directa o indirecta. D’Adamo y García (2002) utilizan el término «Meta-esquemas» para señalar este tipo de estructuras: Los ‘Meta-esquemas’ establecerían reglas generales del funcionamiento cognitivo. Importan supraestructuras cognitivas referidas a la tendencia humana a organizar y clasificar la información (pág. 292). El Tercer nivel integra esquemas de segundo orden que al interactuar entre sí conforman un sistema complejo y abstracto de significados o un modo integrado e idiosincrático (personalizado) de procesamiento de la información a través del cual es posible comprender el mundo y conectarse con él. El Tercer nivel consta de cuatro esquemas de segundo orden: esquemas ideológicos /conceptuales (Durán, 2001; Norman, 1989; Lega Caballo y Ellis, 1997), esquemas valorativos (Cortina, 2003; Camps, 2003; Koenig, 1998; Lazarus, 2000; Leahy, 2003; Ros y Gauvela, 2001), esquemas motivacionales superiores (Beck, 1996; Clark, Beck y Alford, 1999; Greenberg, Rice y Elliot, 1996; Reeve, 2003) y esquema constructivos (Clark, Beck y Alford, 1999; Ellis, 1999; Ellis y Abrahms, 2000; Fernández-Ríos y García-Fernández, 1999; Becoña y Oblitas, 2004). En ocasiones, el Tercer nivel tiene implicaciones directas sobre el esquema nuclear (Nivel II). Por ejemplo, en una depresión autonómica (Nivel I), donde el sujeto se considera [ 47 ] walter riso fracasado (Nivel II), puede existir la influencia del Nivel III a través de esquemas de segundo orden conceptuales:«El mundo es de los exitosos»; valorativos: «Vales por lo que tienes»; y motivacionales:«Necesito ser famoso y poderoso». En otro caso, un paciente admitía sin recato alguno que era machista (Nivel III) (esquema ideológico/conceptual). Dentro de la escala de valores que manejaba, su esposa no podía tener los mismos derechos que él, porque él era más «importante» por ser varón (esquema valorativo). En consecuencia, cada vez que la mujer protestaba o se oponía a sus exigencias o deseos, la reacción del hombre era de total indignación: «¡Cómo se atreve a contradecirme!». Aunque en el Nivel II se encontró un esquema nuclear cuyo contenido mostraba rasgos obsesivos y narcisistas (necesidad de control, responsabilidad exacerbada, subestimación de otros), para mejorar las relaciones con su esposa fue imprescindible intervenir en el Nivel III y reestructurar sus creencias generales frente al sexo opuesto y el sistema de valores asociado. En un caso así, tratar de mejorar la comunicación, el intercambio de reforzadores y las estrategias de solución de problemas no es suficiente si no se flexibiliza y confronta la «actitud sexista» del hombre. El Tercer nivel no sólo aporta a la prevención de trastornos específicos, sino también y fundamentalmente a la promoción de estilos de vida saludables y de mejoramiento continuo mediante la implementación y el desarrollo de esquemas constructivos que potencien las capacidades humanas. En general, el Tercer nivel intenta crear en el paciente una coherencia fundamental entre su manera pensar, sentir y actuar. Lo que Pascual-Leone (1990), retomando a Ortega y Gasset, denominó razón vital (como veremos otros autores otorgan otros nombres): un equilibro entre la explicación y la experiencia, lo racional y lo vivencial, la conciencia de estar implicado en la vida y de ocupar un lugar en el mundo. Cuando esta coherencia existencial se rompe pueden ocurrir alteraciones de distinto tipo.Veamos un caso. Mariana era una ejecutiva de 33 años, altamente eficiente y exitosa, que había escalado rápidamente hasta ocupar un [ 48 ] Niveles de la conceptualización del caso clínico importante cargo en una empresa de cosméticos. Cuando llegó a mi cita reportó dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, dolores musculares y falta de motivación. Su motivo de consulta fue como sigue: «No sé como explicarlo... Yo nunca he sido una mujer muy existencial, pero a veces no le encuentro sentido a la vida... ¿Tanto esfuerzo,para qué?... Últimamente no creo en la gente... Tengo un novio que quiero mucho y un trabajo que es la envidia de mis amigas... Sin embargo, algo me falta. Las depresiones existenciales son más comunes de lo que uno cree. Algunos psicólogos no las detectan simplemente porque su encuadre teórico se los prohíbe. Las entrevistas mostraron que la insatisfacción existencial y la sintomatología depresiva de Mariana estaban relacionadas con una dimensión ética (Nivel III). Durante toda su niñez y parte de su juventud se había educado en un medio familiar de alta sensibilidad social y honestidad, y ahora tenía que enfrentar a diario decisiones que reñían con esos principios. En el último mes, debido a la política de «recorte de personal» y a rencillas entre empleados, ella había despedido a seis personas sin estar de acuerdo con la decisión. Por ejemplo, sabía que uno de los despidos era para entregarle el puesto a la amante del presidente de la compañía, una gerente de marca especialmente favorecida por el hombre. En otra ocasión, asistió a una reunión informativa donde se explicó cómo se investigaba las consecuencias nocivas de los productos en animales y quedó impresionada por la crudeza de las imágenes y la insensibilidad del grupo ante la situación. Un hecho adicional agudizaba su estado de ánimo negativo: en una reunión realizada a puerta cerrada y sólo con personal de confianza, ella votó positivamente una decisión que ocultaba información importante a los consumidores. Así, poco a poco, fueron surgiendo situaciones donde su accionar no concordaba con lo que pensaba y sentía. En su interior, Mariana sabía que estaba negociando con sus principios. Ella misma consideraba que era especialmente obsecuente con sus superiores y que en muchas ocasiones no opinaba lo que en verdad creía por miedo a perder el puesto. [ 49 ] walter riso Con el transcurrir de las citas se hizo cada vez más evidente la disociación que existía entre lo que pensaba, sentía y hacía. Un día me dijo: «Ya he logrado identificar mis sentimientos, lo que siento es vergüenza...». Cuando asimiló el mensaje que su conciencia le enviaba y finalmente tomó la decisión de ser coherente, renunció a su cargo. Al año había montado su propia empresa de exportaciones. A Mariana no le gustaba ser injusta con la gente, le dolía ver una persona necesitada, adoraba los animales, no aceptaba la explotación ni el tráfico de influencias, no convenía con ningún tipo de discriminación. Sin duda estaba en el lugar equivocado y en franca contradicción con sus esquemas valorativos. Como dije anteriormente los tres niveles interactúan de manera compleja y forman una realidad única, dinámica y compleja. El análisis multinivel explicita que un mismo evento puede adquirir connotaciones distintas según sea el nivel en que se analice y/o intervenga. Por ejemplo, una distorsión cognitiva puede actuar como un factor precipitante en el Nivel I o puede tomar la forma de sesgo cognitivo y relacionarse con la autoperpetuación que surge del principio de economía cognitiva en el Nivel II. De manera similar, una creencia puede obrar distinto en cada nivel. El perfeccionismo podría estar asociado a un patrón ideológico/conceptual en el Nivel III: «La gente que comete errores es poco inteligente e irresponsable» o podría cumplir la función de estrategia compensatoria en el Nivel II. En otro ejemplo, la inhibición emocional podría ser una respuesta a una situación temida (Nivel I), una estrategia evitativa más o menos generalizada en el Nivel II (estilo represivo de afrontamiento) o el resultado de valorar el autocontrol como un indicador de valentía y templanza (esquema valorativo) en el Nivel III. [ 50 ] cap í tu lo 3 Nivel I: Estudio descriptivo/sintomático Varias formulaciones establecen este nivel como una aproximación preliminar y pragmática. Preliminar porque nos ayudará a avanzar posteriormente hacia niveles más representacionales. Pragmática porque nos permitirá operacionalizar, delimitar y comprender los síntomas/problema principales del paciente e intervenir lo más rápidamente posible sobre ellos. (Beck, 1983; Bruch, 1988, 2001b; Dryden, 2001; Meyer y Turkat, 1979; Persosns y Tompkins, 1997; Persons y Davidson, 2001; Riso, 1988a; 2000; Turkat, 1985; Turkat, 1986). Por lo tanto es importante contar con métodos para identificar los problemas más urgentes y atacarlos, mientras se va estructurando la conceptualización multinivel. Tal como sugiere Beck (1983), en este nivel se intenta alcanzar una buena relación terapéutica para definir y resolver problemas del paciente de tal manera que éste sienta una mejoría o alivio considerable desde la primera cita. Esta preocupación por la reducción de los síntomas no es la meta última del terapeuta cognitivo, ni un obstáculo para alcanzar el mecanismo subyacente (como sostienen algunas terapias de corte psicoanalítico). Daré un breve bosquejo sobre los principios que guían el análisis interactivo de respuestas y luego me centraré en los [ 51 ] walter riso conceptos de pensamiento automático, distorsiones cognitivas, respuesta emocional y respuesta motora desde una perspectiva cognitivo/informacional. El análisis interactivo de respuestas La Figura 2 muestra los elementos de análisis de este nivel. Como puede observarse, desde la perspectiva cognoscitiva, los Estímulos al operar sobre el organismo pueden producir tres tipos de respuesta según sea el sistema activado: Respuesta cognitiva (pensamientos automáticos y distorsiones cognoscitivas), Respuesta emocional/biológica y, a través de los dos sistemas anteriores, Respuesta motora. Los tres sistemas de respuesta definen lo que el paciente piensa, siente y hace. Siguiendo a Lang (1979), en el caso de la ansiedad, y Riso (1988a; 2002), en el caso de las habilidades sociales y la conducta asertiva, se estipula que cada una de las respuestas puede activar a las otras y/o inhibirlas configurando un modelo tripartito interactivo, el cual genera consecuencias de distinto orden. De una manera más detallada, el Estímulo puede producir una Respuesta cognitiva (flecha 1) o una Respuesta emocional (flecha 2). A su vez ambas respuestas pueden interaccionar entre sí (flecha 3 y flecha 4) y cada una puede establecer relaciones funcionales con la Respuesta motora (flecha 5 y flecha 6). Además la Respuesta emocional puede generar consecuencias directas con el ambiente (sin la mediación de la respuesta motora) a través de un conjunto de indicadores fisiológicos observables (vg. ponerse rojo, sudoración, palidez) (flecha 7). Por su parte la Respuesta motora produce tres tipos de consecuencias: Consecuencias cognitivas (flecha 8), Consecuencias emocionales (flecha 9) y Consecuencias ambientales (flecha 10). Finalmente las Consecuencias ambientales pueden generar a su vez nuevas Consecuencias cognitivas (flecha 11) y Consecuencias emocionales (flecha 12). [ 52 ] Estímulo 2 1 3 P / DC Respuesta Cognitiva 4 Respuesta Emocional/biológica Figura 2. Primer nivel (sintomático/descriptivo) 9 8 12 7 11 Respuesta Motora C Emocional C Emocional 6 5 C Cognitiva C Cognitiva 10 Consecuencia Ambiental Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático [ 53 ] walter riso Las Consecuencias cognitivas (C Cognitivas) se refieren a los procesos de autobservación y autoevaluación que realiza el sujeto de la Respuesta motora (o del mismo pensamiento por medio de metacognición) y de las Consecuencias ambientales. Por lo general, la mayoría de las personas durante el proceso de autobservación tienden a integrar la información que procede de la respuesta motora y aquella que llega de las consecuencias ambientales en un sólo contenido. El ser humano es un procesador activo de sus propios pensamientos (metacognición), emociones, comportamientos manifiestos y de las relaciones que éstos establecen con el ambiente. Por su parte, la Consecuencia emocional (C Emocionales) se enmarca más en una descripción de condicionamiento clásico u operante. Puede ocurrir directamente desde la respuesta motora como retroalimentación y condicionamiento propioceptivo, incrementado o disminuyendo la actividad emocional (vg. condicionamiento correlacionado de respuesta, tensión muscular o relajación) o a través de condicionamientos sociales (vg. castigar las expresiones de alegría). Sin embargo, para la TC, incluso en los casos de condicionamiento clásico u operante, el sujeto puede «darse cuenta» de los mecanismos que determinan los mismos y modificarlos o resistirse a ellos. También podríamos referirnos a los factores mencionados como: (a) factores precipitantes (estímulos, situaciones activantes o eventos estresantes), (b) respuestas, y (c) factores de mantenimiento (consecuencias ambientales, cognitivas, emocionales). Los factores de predisposición o vulnerabilidades cognitivas son estudiadas en el Nivel II. El Nivel I representa un corte transversal del sistema informacional, donde las estructuras subyacentes (vg. esquemas, creencias, valores) entran momentáneamente en suspenso para destacar la interacción de cada respuesta con las otras y con el medio. Sin embrago, no debemos olvidar, tal como vimos en la ecuación informacional, que los estímulos o eventos estresantes operan en primer lugar sobre los esquemas o sobre un fondo informacional (en la Figura 1 puede [ 54 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático observarse una línea punteada que relaciona al estímulo con el Esquema nuclear). La descripción que se lleva a cabo en el Nivel I, poniendo los esquemas entre paréntesis, es heurística y provisional. Actuar «como sí» los estímulos dispararan directamente respuestas obedece a la necesidad de dar respuesta a las demandas inmediata del paciente y a una estrategia que pretende ir gradualmente de lo observable a lo no observable y de lo fenomenológico a lo representacional. El terapeuta cognitivo, desde la entrevista inicial y durante todo el proceso de conceptualización, tiene la mente puesta en su principal objetivo: acceder a los esquemas y procesos cognoscitivos involucrados en el Nivel II. Desde el punto de vista del procesamiento de la información, todas las respuestas (cognitivas, emocionales y motoras) son consideradas productos informacionales. Los productos son definidos como las salidas finales o conclusiones a las que llega el aparato cognitivo luego de procesar activamente información interna y externa. O dicho de otra forma: los productos informacionales (pensamiento, emoción y comportamiento motor) son el resultado de programas centrales de alto nivel, que cumplen, a través de estos productos, una función auto- confirmatoria, manteniendo la estabilidad de los esquemas subyacentes (Turk y Salovey, 1985; Riso, 2000). Según los principios de la TC, los productos cognitivos (PA y DC) poseen primacía sobre la respuesta motora y emocional. Recordemos que el postulado principal del que parte el modelo informacional es que nuestra manera de actuar y sentir depende de cómo interpretamos la realidad. La mente (entendida ésta como un sistema de procesamiento altamente organizado, capaz de procesar información interna –top-down– y/o externa –bottom-up) modula (selecciona, transforma, decodifica, almacena, recupera) la entrada de la información y actúa (media) sobre los otros sistemas. De cierta manera, creamos nuestros sentimientos y nuestra manera de comportarnos. No obstante, se acepta que cada sistema puede interactuar o retroalimentar al otro (primacía no significa exclusividad). La R Cognitiva, por ejemplo, puede activarse por la información [ 55 ] walter riso que llega del sistema emocional (flecha 4), como sería el caso de las interpretaciones catastróficas en el trastorno de pánico (Clark, 1996), o por la información que llega del sistema motor (flecha 8), como sería el caso de la autobservación negativa y el autocastigo en algunos casos de depresión mayor (Rehm, 1977; 1989). La Figura 3 muestra la secuencia funcional interactiva de un paciente con Trastorno de pánico. Como puede observarse, el Estímulo inicial parte del sistema emocional/biológico (Resaca/malestar de haber bebido el día anterior), el cual activa (flecha 4) la R Cognitiva 1, compuesta de una distorsión cognoscitiva (filtro mental) y un pensamiento automático de tipo catastrófico («Me va a dar infarto»), la que activa la R Emocional de malestar/ansiedad (flecha 3). Esta R Emocional incrementa nuevamente la R Cognitiva 1 (flecha 4), la que acrecienta aún más la R Emocional de malestar/ansiedad (flecha 3), la que a su vez reactiva la R Cognitiva 1, y así sucesivamente. Este círculo vicioso se rompe cuando la R Emocional dispara o genera la R Cognitiva 2: «Debo pedir ayuda, para salvarme» (flecha 4), la que activa la R Motora de ir al médico (flecha 5). La ida al médico, produce una C Ambiental de bienestar (flecha 10) que genera un doble impacto: (a) una C Cognitiva de soporte afectivo/social que refuerza la R cognitiva 2 (flecha n), y (b) una C Emocional (flecha 12) de alivio físico de los síntomas que disminuye la ansiedad y termina reforzando la R Cognitiva 2 (flecha 4). Nótese que la R Cognitiva 2 («Debo pedir ayuda para salvarme») se vio doblemente reforzada, lo cual incrementará notablemente la probabilidad futura de su aparición y por ende la R Motora de ir al médico. La R Cognitiva 2 suministró a la R Motora la connotación de señal de seguridad (Salkovskis, 1996). A partir de ese primer análisis interactivo, debido a: (1) un claro esquema de vulnerabilidad al daño y percepción de incontrolabilidad (vulnerabilidad cognitiva), y (2) a una historia familiar/hereditaria de trastorno de pánico y un alto nivel de [ 56 ] 3,3 R Emocional 1 4,4 Resaca / malestar y ansiedad Estímulo «Me va a dar un infarto» R Cognitiva 1 Filtro mental 4 R Cognitiva 2 «Debo pedir ayuda para salvarme» Figura 3. Secuencia interactiva funcional de un caso de Trastorno de Pánico 12 R Motora Ir al médico C Emocional 5 10 C Cognitiva 11 C Ambiental Medicación Efecto placebo Buen trato Protección Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático [ 57 ] walter riso neuroticísmo/sensitividad a la ansiedad (vulnerabilidad biológica), el paciente desarrolló la ansiedad anticipatoria necesaria para que su ataque de pánico se transformara en trastorno de pánico. Una intervención cognitivo-conductual en el Nivel I apuntaría de manera preferencial a modificar de manera rápida (combatir y/o reemplazar) la R cognitiva 1 y 2 mediante diversas técnicas, pero también podría intervenirse de manera complementaria sobre lo emocional/biológico (vg. medicación, relajación, autorregulación emocional), lo motor (vg. prevención de respuesta) y/o las consecuencias ambientales (vg. colaboración de familiares y médicos), si esto produjera el alivio esperado. Analicemos ahora la secuencia funcional interactiva en un caso de depresión autonómica, donde el paciente mostraba un esquema de incompetencia/fracaso (Figura 4). Como puede verse, el Estímulo desencadenante (una tarea laboral difícil), activa (flecha 1) la R Cognitiva 1, compuesta por dos distorsiones cognitivas (DC) (catastrofización y rotulación) y un pensamiento automático («No voy a ser capaz. Soy un fracaso»), los que activan la R Emocional mixta de tristeza/ansiedad, pero con una mayor valencia en la emoción de tristeza (flecha 3). Esta R Emocional genera dos derivaciones, que terminan por afectar de manera inhibitoria la R Motora. De una parte, activa (flecha 4) (memoria dependiente del estado) la R Cognitiva 2 («Con seguridad fracasaré»), la que a su vez bloquea la R Motora (flecha 5).Y de otra parte, la R Emocional inhibe directamente, vía fisiológica, la R motora (flecha 6). La R motora de torpeza/ineficiencia genera a su vez dos consecuencias: (a) una C Cognitiva (flecha 8) que produce una R cognitiva 3 («Definitivamente soy un desastre»), y (b) una C Ambiental negativa (flecha 10) de mala evaluación por parte de los jefes. A su vez esta C. Ambiental genera una C Cognitiva (Flecha 11) que termina por reforzar aún más la R Cognitiva 3. Para cerrar el ciclo, la R Cognitiva 3 incrementa la R Emocional de tristeza (flecha 3). [ 58 ] 3 Estímulo Tarea laboral difícil 1 4 R Emocional/biológica Tristeza (ansiedad) 3 6 5 R Motora Inhibición Torpeza/ ineficiencia C Cognitiva 11 C Cognitiva 8 R Cognitiva 2 «Con seguridad fracasaré» R Cognitiva 1 Catastrofización Catalogar «No voy a ser capaz, Soy un fracaso R Cognitiva 3 «Definitivamente soy Un desastre» Figura 4. Secuencia interactiva funcional de un caso de Depresión 10 C Ambiental Mala evaluación de superiores Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático [ 59 ] walter riso Como pudo analizarse en los dos ejemplos expuestos, las secuencias interactivas funcionales se cierran sobre sí mismas, ya que es muy difícil concebir un individuo que no autobserve su comportamiento y evalúe las consecuencias que tal comportamiento tiene en el medio (a no ser, obviamente, que exista un marcado deterioro cognitivo como ocurre en los casos, por ejemplo, de autismo, retardo mental, psicosis o demencia). No obstante,habrá casos donde es imposible cerrar el círculo y completar el diagrama funcional por falta de datos o información. ¿Qué busca un terapeuta cognitivo con el análisis interactivo funcional? Primero, ayuda a determinar la o las fuentes del problema concreto y cómo atacar los síntomas de la manera más eficiente. Si se debe hacer hincapié exclusivamente en lo cognoscitivo o si también se debe intervenir sobre otros aspectos ambientales y comportamentales. Pese a que el terapeuta cognitivo comienza a intervenir desde la primera cita, sin contar aún con registros u observaciones detalladas, no puede desconocerse que el análisis interactivo funcional permite, al tener un mapa de las variables en juego, optimizar las intervenciones. Segundo, facilita elementos para que el terapeuta pueda generar hipótesis respecto al Nivel II y III, partiendo de las regularidades de los pensamientos y los comportamientos motores. En el análisis interactivo funcional, tal como dije en otra parte, es posible destacar esbozos o manifestaciones enmascaradas de otros procesos y eventos cognitivos más complejos implicados en el Nivel II y III. Por ejemplo, es probable que las respuestas motoras en el Nivel I reflejen las estrategias compensatorias en el Nivel II o que los pensamientos automáticos nos conduzcan al significado del esquema nuclear y algunos esquemas de segundo orden o que las distorsiones cognitivas permitan acceder a sesgos más complejos cuando se indague como opera el principio de la economía cognitiva en el paciente. Tercero, el paciente aprende a observar el propio com- [ 60 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático portamiento y a integrar gradualmente su manera de pensar (metacognición), sentir y actuar. El hecho de poder interpretar su proceder desde una perspectiva lógica y fundamentada, crea en el paciente la disciplina y el hábito saludable de pensar y pensarse como científico. Uno de los objetivos de la TC es que el paciente sea capaz de comprender, ejemplificar y explicar su caso con una pericia similar a como lo haría un psicólogo experimentado. En otras palabras, el paciente se va preparando para empoderarse de la conceptualización de su caso y hacerse cargo de sí mismo. Respuesta cognitiva o producto cognitivo: pensamientos y distorsiones cognitivas El modelo de psicopatología en el cual se fundamenta la TC otorga a los pensamientos automáticos (PA) y las distorsiones cognitivas (DC) un rol central en el desencadenamiento y mantenimiento de emociones negativas como ansiedad, depresión e ira (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Bruch, 1997; Leahy y Holland, 2000; Abramowitz,Tolin y Street, 2001; Lundh y Wangby, 2002). El efecto negativo de los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas (su falta de identificación y control) se ha reconocido prácticamente en todos los desórdenes mentales; por ejemplo: fobia social, ansiedad generalizada, hipocondríasis, desórdenes de alimentación, abuso de sustancias, depresión, estrés postraumático, trastornos bipolares y desórdenes de la personalidad, entre otros (Calvete y Connor-Smith, 2005; Fehm y Hoyer 2004; Najavits,y col., 2004; Coles y Heimberg, 2005). Los productos cognitivos han recibido distintas denominaciones (Riso, 1992): autoverbalizaciones (Meichembaum, 1977), pensamientos automáticos (Beck, 1967; 1976), atribuciones (Abramson, y col., 1978), inferencias (Hollon y Bermis, 1981), errores cognitivos (Beck, 1983) y construcciones y perspectivas (Clark, Beck y Alford, 1999), entre otros. [ 61 ] walter riso Los productos cognitivos también se han intentado categorizar por su contenido. Por ejemplo, Hollon y Bemis (1981) han propuesto una taxonomía acorde con el tipo de contenido inferencial: a) atribuciones causales (referidas a causas de eventos y conductas), b) atribuciones de características (inferencias sobre características de objetos situaciones o personas), y c) expectativas (inferencias sobre resultados futuros). Clark y Beck (1989) diferencian los temas de los productos cognitivos depresivos (pérdida, fallas, rechazo, carencia y incompetencia), de aquellos contenidos típicamente ansiosos (alarma y potenciales peligros físicos o mentales, baja autoeficacia para dominar y controlar las situaciones de miedo). Ingram y Read (1986), Kendall e Ingram (1987) y Clark y Beck (1989), anotan una importante e interesante diferencia entre el contenido preposicional de los productos cognitivos utilizados por sujetos depresivos y ansiosos. Mientras los individuos ansiosos utilizan proposiciones con base en preguntas («¿Y si me pasara algo?», «¿Y si no supiera qué hacer?», «¿Si tuviera cáncer?»), los depresivos ya han dado respuesta a los interrogantes, pero negativamente («Yo no soy capaz», «Siempre me va mal», «Nunca sé qué hacer», «Soy un fracaso», «Tengo cáncer»). Así, la diferencia principal entre ambos tipos de pensamientos (eventos) está en el contenido que aportan los esquemas: las autoverbalizaciones de los depresivos toman la forma de conocimientos negativos y absolutistas (pesimismo) y la de los sujetos ansiosos se configuran sobre preguntas de contenido incierto e inseguro frente a posibles consecuencias negativas o amenazantes (incertidumbre probabilísima). Más recientemente se ha propuesto la diferencia entre «pensamientos rumiativos» típicos de la depresión y del trastorno obsesivo compulsivo (Nolen-Hoeksema, 1998; Papágeorgiou y Siegle, 2003; Cohen y Calamari, 2004) y la «preocupación» como el pensamiento típico de la ansiedad anticipatoria (Segerstrom, Tsao, Adíen y Craske, 2000; Fresco y col., 2002; Muris y col, 2004). Es importante destacar, tal como afirma Beck (2000), que si bien los pensamientos automáticos disfuncionales y las distor- [ 62 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático siones cognoscitivas casi siempre están asociados a un contenido negativo, en los casos de trastornos maníacos, hipomaníacos y narcisistas, la distorsión está referida a contenidos positivos. 1. Pensamientos automáticos La terminología que más ha prosperado en TC es la de pensamientos automáticos (Alford y Beck, 1997). Tal como sostienen Clark y Beck (1989), existen dos tipos de productos cognitivos que son especialmente relevantes para los estados psicopatológicos: los pensamientos voluntarios y los pensamientos automáticos (PA). Los PA son involuntarios y repetitivos por naturaleza, y difieren de los pensamientos voluntarios en el grado de control asociado con su ocurrencia. Los PA son intrusiones reflejas de las cuales el paciente no siempre es consciente. La TC utiliza técnicas específicas para hacer consciente estos PA y poder controlarlos. Es decir, se pasa de un procesamiento automático a uno controlado. Clark, Beck y Alford (1999) señalan que los PA son: (a) pasajeros, (b) altamente específicos y discretos, (c) espontáneos, inmediatos e involuntarios, (d) plausibles, (e) consistentes con el estado afectivo de ese momento o con su personalidad, y (f) una representación sesgada de la realidad, incluyendo el sí mismo. Cada PA refleja, como se dijo antes, un perfil cognitivo asociado a los distintos aspectos del desorden (ver más adelante: Especificidad de contenido). J. Beck (2000) sostiene que los PA constituyen un flujo de pensamientos que coexisten con otros más conscientes. Los PA son comunes a todos, ya que la mayoría de nuestras acciones ocurren bajo un procesamiento de tipo no controlado. La autora señala las siguientes características de los PA: (a) suelen ser breves e inmediatos, (b) a menudo el paciente está más consciente de la emoción que experimenta como consecuencias de su PA, (c) habitualmente estos pensamientos se aceptan como si fueran verdaderos sin reflexionar sobre ellos ni evaluarlos, (d) la emoción está conectada de manera lógica con el contenido del PA, (e) los PA suelen aparecer de manera muy escueta pero son asequibles para el paciente cuando se [ 63 ] walter riso pregunta por su significado, y (f) los PA pueden manifestarse en forma verbal, visual (imágenes) o de ambas maneras. En cuanto a la importancia de los PA para la TC, afirma: El modelo cognitivo sostiene que más que la situación es la interpretación de la misma, expresada con frecuencia como PA, la que influye sobre las emociones, el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente. Por supuesto, existen acontecimientos que son casi universalmente perturbadores, tales como ser atacado, padecer rechazo o un fracaso. Las personas con trastornos psicológicos, no obstante, a menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automáticos. Al examinar críticamente estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos se sienten mejor (pág. 103). Finalmente, siguiendo a Ellis (1999; 2001a; 2001b; 2001c) y Ellis y Abrahams (2001), es posible evaluar los PA según tres criterios: (a) por su evidencia empírica (¿Qué hechos sustentan o avalan el PA?), (b) por su consistencia lógica (¿Hay otras explicaciones alternativas plausibles?, ¿Cuáles son las premisas y cuáles fueron los procedimientos de deducción?), y (c) por su utilidad y pragmatismo (¿De qué manera me ayudará o perjudicará este PA?). Cada una de estas aproximaciones llevará a una disputa específica como método e intervención: debate empírico, pragmático y lógico. Los PA son la puerta de entrada del sistema, de acceso relativamente fácil para los pacientes y susceptibles de ser modificados o controlados. Esa es la razón por la cual en el Nivel I se convierten en blanco principal. Judith Beck (2000) dice al respecto: El curso habitual del tratamiento en terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego el tratamiento se [ 64 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales (pág. 35). Haciendo una analogía con el modelo lingüístico chomskiano, los esquemas representarían las estructuras profunda; los productos cognitivos, las estructuras superficiales;y los procesos, las reglas de transformación por medio de las cuales la información entrante se almacena y transforma. Desde una perspectiva informacional los PA son la «punta del iceberg», con relación a las estructuras subyacentes de las cuales se desprenden. Esa es la razón por la cual la modificación de los PA no es considerado un tratamiento completo (aunque puede producir alivio e incluso la desactivación temporal de esquemas negativos), ya que se estaría dejando por fuera los factores de predisposición y el mecanismo central explicativo de por qué el paciente tiene, mantiene y utiliza esos PA. 2. Distorsiones cognitivas Las distorsiones cognitivas (DC) se refieren a la validez de los PA. Hasta qué punto están bien fundamentados (evidencia empírica o teórica), si son verdaderos o falsos, y si se desprenden de razonamientos erróneos (Beck, 1985; Beck, 2001, citado por Henriques y Leitenberg, 2002; Leahy, 2003 a; Taylor y Brown, 1994). Las DC serían entonces conclusiones o productos cognitivos ilógicos o equivocados. Por ejemplo, la distorsión cognitiva conocida como rotulación: «Soy un fracasado», puede estar precedida de la premisa: «Fallé en el examen». Entonces el silogismo resultante sería: «Como fallé en el examen, soy un fracaso». La conclusión («Soy un fracasado») estaría distorsionada porque no se puede tomar la parte por el todo o a partir de un comportamiento aislado (o un rasgo) llegar a una clasificación global. En otro ejemplo, el paciente puede tener el siguiente pensamiento: «Nadie me querrá nunca», luego de dos fracasos amorosos. Pero un análisis más detallado mostraría que este PA no es válido, ya que a partir de una premisa cierta («Fracasé en dos relaciones») el paciente utilizó un proceso de sobrege- [ 65 ] walter riso neralización para llegar a la conclusión (pensamiento distorsionado) «Ya fracasé en dos relaciones, por lo tanto nadie me querrá nunca». En la TC, además de develar evidencia, el terapeuta intenta confrontar las DC mediante el análisis lógico y racional de cómo se conformó el pensamiento (sus premisas e inferencias), tratando de crear explicaciones alternativas, razonables y sin errores deductivos o inductivos. La teoría cognitiva afirma que el sistema mental humano está constantemente evaluando, interpretando y analizando información interna y externa, y que por lo tanto es susceptible de cometer distorsiones, pero que dichas distorsiones son más pronunciadas y sistemáticas en ciertas patologías debido a la activación de esquemas disfuncionales específicos (Burns, 1996; 1999; Riso, 2004). El modelo cognitivo propone que una de las posibles razones de lo anterior se debe a que en los sujetos no clínicos o «normales» las interpretaciones se realizan de una manera más balanceada entre la información derivada del contexto y la inferencias de orden superior (Clark, Beck y Alford, 1999). Los sujetos no patológicos son a la vez: «constructivistas» y «empiristas», mientras los individuos que muestran desordenes psicológicos se guían básicamente por las construcciones que han elaborado de la realidad. En el contexto clínico, la TC anima a sus pacientes a adoptar una aproximación empirista, además de constructivista, contrastando cada vez que sea posible hacerlo sus inferencias con los hechos prácticos. Tal como sostiene Ingram (1986), los seres humanos en general mostramos la tendencia a ser más theory-driven que data-driven. En otras palabras: le creemos más a las teorías que hemos elaborado en el transcurso de nuestra vida, que a los datos que aporta la realidad. La patología podría estar claramente relacionada con cierta insensibilidad a los datos de la vida cotidiana y, en consecuencia, a un rechazo implícito al realismo cognitivo. En relación a lo anterior Alford y Beck (1997) afirman: La terapia cognitiva es frecuentemente mal entendida cuando se afirma que ella solamente habla desde un [ 66 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático perspectiva realista. No obstante, la perspectiva cognitiva postula al mismo tiempo la existencia dual de una realidad objetiva y una realidad personal, subjetiva y fenomenológica (pág. 23). Y más adelante agregan: Una persona con un desorden psicológico suele hallarse en un estado puramente constructivista. Pero en un estado normal, la persona es tanto constructivista como realista/empirista. Así cuando alguien reacciona cognitivamente de manera instantánea ante un dolor (Por ejemplo: «Me está dando un ataque cardíaco»), puede rápidamente reflexionar (metacognición) y descartar la hipótesis negativa (pág. 24). De manera similar, un terapeuta cognitivo cuando está llevando a cabo la terapia oscila entre dos estados: (a) constructivista, cuando intenta comprender empáticamente al paciente, y (b) realista/empírico, cuando busca nueva información y generar explicaciones alternativas para un evento particular. Alloy y Abramson (1988) hacen una diferencia entre «error cognitivo» y «sesgo cognitivo». Las inferencias erróneas (distorsiones cognitivas en nuestro caso) ocurren cuando un juicio o una conclusión difiere o es inconsistente con alguna medida comúnmente aceptada de realidad objetiva (Por ejemplo: «La gente negra es menos inteligente que la blanca»). Mientras que los sesgos inferenciales son definidos como una tendencia a hacer juicios de una manera sistemática y consistente, en determinado tiempo y situación, como por ejemplo, desconocer constantemente los logros obtenidos porque pienso que soy un fracasado). De manera similar, Harvey, Town y Yarkin, (1981) y Coyne y Gotlib (1983) establecen diferencias entre sesgos y distorsiones cognitivas. Los sesgos son definidos como «una tendencia subjetiva a preferir una cognición dada sobre otras alternativas», mientras la distorsión es vista como «una inconsistencia entre una hipótesis y los hechos». Aunque a veces ambos conceptos se superponen, en la TC [ 67 ] walter riso moderna las distorsiones cognitivas se vinculan más a errores del pensamiento respecto de una realidad objetiva consensuada (J. Beck, 2000; McMullin, 2000), mientras que los sesgos cognitivos/informacionales están más asociados al aspecto confirmatorio esquemático (sesgo confirmatorio) del sistema de procesamiento de la información (Leahy, 2001), o lo que es lo mismo: al proceso de economía cognitiva por el cual se ignora aquella información que es inconsistente con los esquemas y se resalta aquella que sí es congruente con ellos. Históricamente hablando, el concepto de distorsiones cognitivas ha quedado más referenciado a la TC estándar, mientras el tema de los sesgos informacionales constituye un capítulo importante de la psicología social (cognición social) (Worchel y col., 2002), la ciencia cognitiva (Simon, 1983) y de aquellos modelos que han intentado hacer un cruce entre TC y ciencia cognitiva (Ingram, 1986; Ingram y Siegel, 2001; Stein y Young, 1992). Un apoyo indirecto a las diferencias entre errores y sesgos lo encontramos en el siguiente hecho clínico: la modificación de las distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos ofrecen significativamente menos resistencia al cambio por parte del paciente que la modificación de los sesgos confirmatorios. Podríamos concluir que lo que en verdad separa los sesgos de las distorsiones, no es tanto el pensamiento implicado o los resultados obtenidos, sino el proceso y la motivación subyacente a cada uno. El carácter selectivo de los sesgos informacionales y lo procesos ilógicos que utilizamos en la toma de decisión (heurísticos), así como sus efectos en el mantenimiento de los esquemas maladaptativos, lo veremos en detalle cuando abordemos el tema de los Sistemas de autoperpetuación, concretamente, el Sistema A. Aquí me ocuparé de las distorsiones cognitivas propiamente dichas, es decir, de aquellos errores del pensamiento que ha sido detectados e investigados por los clínicos en relación a los trastornos del estado de ánimo, la ansiedad y los desordenes de la personalidad. Presentaré a continuación una lista de las distorsiones cognitivas más frecuentes. [ 68 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático 1. Lectura de la mente: El paciente asume que conoce lo que los demás están pensando y que tiene suficiente evidencia de ello (Por ejemplo: «Ella piensa que soy poco atractivo», «Él piensa que soy un perdedor»). 2. Adivinar el futuro: El paciente predice el futuro en un sentido negativo, involucrando fallas o peligros (Por ejemplo: «Fallaré en la entrevista», «Yo nunca podré entrar a la universidad», «Seré feliz en el matrimonio»). Esta dimensión esta referida a eventos o comportamientos calamitosos donde el afecto no está explícitamente involucrado. 3. Catastrofización: El paciente piensa que lo sucederá será terrible e insoportable y que no será capaz de enfrentarlo (Por ejemplo: «Sería terrible e insoportable que ella me dejara», «No soportaría el dolor de fracasar»). Como puede verse la catastrofización sí involucra el aspecto afectivo, es decir: lo mal que «se sentirá» el paciente si el evento tiene lugar. 4. Maximizar/miniminizar: El paciente se evalúa a sí mismo o a otros o a una situación y se exagera lo negativo y minimiza lo negativo, o viceversa. (Por ejemplo: «Mi marido me maltrata a veces, pero no es vital para mí. En el fondo es un hombre bueno» o «Lo que logré no tiene gran mérito, cualquiera lo hubiera hecho»). 5. Catalogar o rotulación: El paciente asigna rasgos negativos globales a sí mismo y a otros (Por ejemplo: «Soy indeseable», «Él es una persona no confiable», «Las mujeres son malas»). No se señala un comportamiento o un pensamiento en particular, sino que se ataca a la persona como un todo. Como decía, Lazarus (1980): «No es lo mismo decir ‘Robó una vez’, a decir, ‘Es un ladrón’». 6. Descalificar o dejar de lado lo positivo: El paciente considera, de una manera poco razonable, que las experiencias, logros o cualidades propias o ajenas, no valen nada. (Por ejemplo: «El éxito que tuve fue fácil, pura [ 69 ] walter riso suerte», «Ella me dice que le gusto porque teme herir mis sentimientos»). [ 70 ] 7. Filtro mental negativo: El paciente se focaliza exclusivamente en los detalles negativos y raramente descubre los positivos (Por ejemplo: «Cuando hablé en público hubo un momento que me turbé, sigo con mi fobia social»), y desconoce el hecho que durante una hora la conferencia fue magistral. En otro caso: «Nuestro matrimonio no está bien porque ayer discutimos», y desconoce el hecho de que es su primera discusión en meses). Esta distorsión fue llamada por Beck (1983) abstracción selectiva. En términos informacionales, también sería posible analizar el filtro mental negativo con un proceso más cercano al concepto de sesgo, tal como es la atención focalizada, atención autofocalizada o hiper-vigilancia. 8. Sobregeneralización negativa: El paciente percibe un patrón global de negatividad a partir de un simple y único incidente. O dicho de otra forma: el paciente llega a una conclusión negativa que va mucho más allá de lo que sugiere la situación. (Por ejemplo: «Como no pasé la entrevista laboral, significa que nunca podré trabajar en ninguna parte»). 9. Pensamiento dicotómico o del tipo «todo» o nada»: El paciente ve la situación en dos categorías en lugar de considerar toda una gama de posibilidades intermedias (matices). (Por ejemplo: «Si no tengo erección todas las veces que tengo relaciones, soy impotente», «Si no soy el mejor de mi clase, soy mediocre», «Los buenos nunca se equivocan»). 10. «Debo»o «Tengo que»: El paciente interpreta los eventos en términos de cómo piensa que «deberían ser las cosas», no tendiendo en cuenta lo «que es». (Por ejemplo: «Debería ser más disciplinado. Si no lo logro, voy a ser un hombre débil e inútil», «Debo ser el mejor a Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático lo que de lugar», «Tengo que conseguirme un novio si quiero ser feliz»). En los perfiles cognitivos de los desórdenes de la personalidad, los «debería» han recibido el nombre de «imperativos» (Beck y Freeman, 1995); también se los ha considerado como manifestaciones de un pensamiento preoperacional (absolutista) (Leahy, 1995; Flavell, 1978). El pensamiento dicotómico está referido a evaluaciones extremas sobre determinados eventos, mientras lo «debería» son exigencias para actuar, imposiciones absolutistas que llevan directamente al comportamiento (Ver más adelante, Creencias intermedias). 11. Personalización: Existen dos versiones: (a) el paciente se culpabiliza por determinados eventos negativos y falla en analizar que otras personas o variables ajenas a él también pueden haber influenciado sobre dichos eventos (Por ejemplo: «Mi marido me dejó porque yo era una pésima esposa», siendo el marido extremadamente infiel) ; y (b) el paciente cree que las demás personas tienen una actitud negativa hacia él o ella, sin tener en cuenta otras posibles explicaciones de los comportamientos (Por ejemplo: «Mi jefe está indiferente y antipático conmigo porque debo haber hecho algo que no le gustó», cuando podría haber pensado simplemente que ese día el jefe amaneció de mal humor). En el primer caso la clave es la culpa, en el segundo, la actitud prevenida (paranoide a veces). 12. Echar la culpa: El paciente considera que otra personas son el origen o la causa de sus sentimientos negativos y se niega a tomar la responsabilidad de su propio cambio (Por ejemplo: «Mi esposo es el culpable de que no haya podido estudiar», cuando en realidad el hombre nunca se opuso. En otro caso: «Yo soy así porque mis padres no fueron cariñosos conmigo»). 13. Comparación falsa: El paciente interpreta los eventos con estándares poco realistas. Se focaliza aquellos sujetos [ 71 ] walter riso que son «mejores que él» en algún aspecto y obviamente se siente inferior en la comparación (Por ejemplo: «Ella es más exitosa que yo», «Yo soy un completo fracaso porque mis amigos tienen mejores empleos», «Soy bastante fea, basta mirar a cualquier supermodelo para darse cuenta que tengo razón»). [ 72 ] 14. Orientación hacia el remordimiento o «lo que podría haber sido y no fue»: El paciente se focaliza en la idea de que él podría haber tenido mejores resultados en el pasado, más que prestar atención a su buen rendimiento en el aquí y el ahora. (Por ejemplo: «Podría haber tenido un trabajo mejor del que tuve», «Si hubiera elegido bien mi pareja no estaría sufriendo»). El paciente piensa que de haber tenido la información oportuna que hoy posee, podría haber evitado determinados resultados negativos (Por ejemplo: «Yo debería haber sabido el estado de mis cuentas y evitar la quiebra», «Yo podría haber sospechado que ella era una persona no confiable»). 15. «Y qué si...»: El paciente afirma de manera oposicionista: «Y qué importa sí esto o aquello ocurre» (Por ejemplo: «¿Si, pero y qué si soy ansioso?, ¿Y qué si no puedo controlar mi respiración?) Esta distorsión puede tomarse como una forma de resistencia pasiva del paciente al tratamiento («Qué me importa») o una manera de minimizar y evitar el problema («No es tan importante»). 16. Razonamiento emocional: El paciente piensa que algo tiene que ser real porque él así lo siente. En consecuencia, lo que guía su interpretación de la realidad son los sentimientos más que la razón (Por ejemplo: «Si me siento un fracasado, lo soy», «Si siento que mi esposa no me quiere, entonces no me quiere»). 17. Inhabilidad para desconfirmar: El paciente rechaza aquella evidencia o argumento que puede contradecir sus pensamientos negativos (Por ejemplo: si el paciente siente que no es querible y alguien le confiesa su amor, podría Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático pensar que esa persona debe tener algún problema para fijarse en él; o ante un ascenso en la empresa pensar que fue por razones distintas a su capacidad). En realidad esta distorsión funciona más como un sesgo o una inatención selectiva. Respuesta emocional/biológica De acuerdo con la conceptualización cognitiva,la emoción es un estado subjetivo que resulta de la valoración o evaluación de estímulos internos y externos. Para la TC, y acorde con otras teorías cognitivas de la emoción, la evaluación determina el tipo, intensidad y persistencia de la experiencia emocional. (Beck, 1976; J. Beck, 2000; Beck y Clark, 1997; Johnson-Laird, 1990; Lazarus, 2000a, 2000b; Lazarus y Lazarus, 2000; Scherer, 1997). Más específicamente, esta experiencia emocional ocurre en el contexto de la interacción y transacción dinámica entre la persona y el medio (Lazarus y Folkman, 1986). La valoración cognitiva puede ser deliberada y concierne o intuitiva y automática (Froufe, 1997).Esta valoración (percepción valorativa) asigna significado, un tema nuclear específico para cada emoción. Por ejemplo, la tristeza es evocada por la percepción de pérdida, de privación o frustración/derrota; el miedo y la ansiedad son consecuencia de evaluaciones de peligro y vulnerabilidad personal; la ira es activada cuando percibimos la situación como ofensiva o degradante para uno o las personas amadas; la alegría, cuando somos conscientes de haber alcanzado un logro o un beneficio o nos aproximamos a ellos; la culpa, cuando consideramos que hemos trasgredido un imperativo moral importante; la vergüenza, cuando pensamos que no hemos estado a la altura de nuestro ideal de ego; y así. El modelo cognitivo considera que la emoción que experimenta el paciente está conectada lógicamente con el contenido del pensamiento automático. Si pienso que soy un fracasado, me sentiré triste; si pienso que alguien está violando mis derechos, me sentiré enojado; o si pienso que corro pe- [ 73 ] walter riso ligro, me sentiré ansioso. Es decir, el pensamiento otorga significado a la emoción, sin embargo, las emociones no son las valoraciones, aunque puedan relacionarse directamente con ellas. Lazarus (2000) dice al respecto: Las emociones no son las valoraciones, sino un sistema organizado complejo constituido de pensamientos, creencias, motivos significados, experiencia orgánicas subjetivas y estados fisiológicos, todos los cuales surgen de nuestra lucha por la supervivencia y florecen en los esfuerzos por atender el mundo en el que vivimos (pág. 111). La TC no desconoce la importancia filogenética de algunas emociones (emociones primarias adaptativas, en términos Greenberg y Paivio, 2000). Por lo tanto, rescata el significado adaptativo que puedan dichas emociones tener en la terapia y considera que muchos de los trastornos afectivos son la exacerbación inadecuada de emociones intrínsecamente válidas. Existen emociones primarias, que terapéuticamente deben seguir su curso y no ser interferidas o interrumpidas cognitivamente (vg. un proceso de duelo, el miedo racional, la tristeza, la alegría, la ira justificada) y emociones secundarias, que deben ser atacadas con el arsenal cognitivo-conductualexperiencial disponible (vg. depresión, ansiedad irracional, hostilidad injustificada, apego). La diferencia entre emociones primarias y secundarias es importante a la hora de planear una intervención (Safran y Greenberg, 1989; Riso, 2003a). 1. Características de las emociones Siguiendo a Reeve (2003) podríamos decir que las emociones son fenómenos enmarcados en, al menos, cuatro dimensiones: subjetivas, biológicas, funcionales (propósito) y sociales. [ 74 ] 1. La subjetividad (cognitiva) de la emoción se desprende del contenido informacional de las mismas y de nuestra manera de procesarlo. Así decimos que estamos irritables, alegres o avergonzados. 2. El aspecto biológico (fisiológico) tiene que ver con la Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático movilización de energía que alista al cuerpo para adaptarse a las distintas situaciones que se vea obligado a enfrentar. 3. Son funcionales (meta/propósito o tendencia a la acción) en el sentido que persiguen un propósito, lo que los psicólogos evolucionistas definen como significancia o funcionalidad adaptativa. Por ejemplo, escapar del peligro en el miedo, desactivar el organismo en la tristeza, defenderse y atacar en la ira. 4. Son fenómenos que se enmarcan en una dimensión social (comunicación) en tanto cada emoción envía señales faciales y corporales, verbales y posturales que son reconocibles y que le otorgan calidad a nuestra comunicación. Consecuente con lo anterior Reeve, conceptualiza el fenómeno emocional de la siguiente manera: La emoción es aquello que conjuga los componentes subjetivo, biológico, funcional y expresivo dentro de una reacción coherente para una situación provocadora (pág. 444). Izard (1991) define tres funciones básicas de las emociones: (a) la función biológica (reordenar energías biológicas según la función —vg. escapar, inmovilidad tónica, atacar), (b) la función motivacional (en el sentido que la emoción puede organizar, guiar e impulsar la acción y el pensamiento), y (c) una función social (asociada con la conducta expresiva que se convierten en señales y signos de vital importancia para la comunicación social). 2. Diferencia entre emoción y estado de ánimo (afecto) En el Nivel I nos concentraremos en la respuesta emocional haciendo una separación conceptual con el afecto o estado de ánimo. La literatura especializada ha referido algunas diferencias entre ambos conceptos (Mayer, 1986; Strongman, 1987; [ 75 ] walter riso Russell y Barrett, 1999). Generalmente se acepta que la «emoción» es una respuesta de baja latencia, intensa, determinada por estímulos ambientales claros (bottom-up) y no permanente. Su influencia en la conducta y en otros subsistemas puede ser detectada por el sujeto de manera más o menos consciente. El «afecto» es más identificado con el sentimiento (estado de ánimo), como una respuesta de intensidad moderada, relativamente permanente, de latencia más o menos larga y no tan ligada a factores precipitantes externos (top-down). Otro grupos de autores señalan tres diferencias básicas entre emoción y afecto (Ekman, 1994; Goldsmith, 1994; Davidson, 1994): (a) antecedentes (mientras las emociones emergen de situaciones vitales para nuestro bienestar, el afecto se presenta en procesos mal definidos y a veces desconocidos), (b) especificidad de la acción (las emociones influyen conductas y cursos de acción específicos, mientras que los estados de ánimo funcionan más sobre las cogniciones) y, (c) duración temporal (las emociones duran segundos o acaso minutos, mientras los estados de ánimo proviene de acontecimientos mentales que pueden durar horas o más). No es difícil hacer una analogía con los conceptos clásicos en procesamiento de la información. Las emociones son asimilables al concepto de producto cognoscitivo (en este caso emocional), mientras el carácter estructural-estable del afecto concuerda con el concepto de esquema emocional (Greenberg y Paivio, 2000). 3. Estado de ánimo y cognición El afecto negativo o positivo puede causar un sesgo congruente con ese estado de ánimo (mood congruity effect) (Barry, Naus y Rehm, 2004, Beevers y Carver, 2003; Bower, 1981, 1987; Fargas, 1995; Leahey y Harris, 1998; Scout y Cervone, 2002; Zajonc, 1980, 1984). La emoción y/o el afecto puede «arrastrar», contextualizar y facilitar la aparición y/o activación de cogniciones congruentes con él. Por ejemplo, los sujetos felices recuerdan mejor palabras aprendidas en otro momento feliz que las palabras aprendidas en un momento triste, mientras se [ 76 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático produce lo contrario cuando a los sujetos se les induce tristeza (aprendizaje dependiente del estado). Tal como propone la teoría informacional de Lang (1976, 1993), la red emocional almacenada en la memoria posee información en nodos sobre estímulos externos (vg. visuales, táctiles), respuestas (vg. viscerales, propioceptivos) y proposiciones semánticas (vg. creencias, valores), los cuales pueden ser activados por distintas entradas informacionales. Cuando un nodo se activa, se accede a uno o varios nodos relacionados de la estructura y la red entera se activa. Foa y Kozak (1986), en un sentido similar, aplicaron el principio de Lang a los casos de fobia para representar el miedo como una imagen organizada donde destacan la importancia del procesamiento emocional. La posición actual es que el afecto y la emoción no se pueden excluir de lo cognitivo si se quiere tener una modelo completo de procesamiento de la información humana. Desde el punto de vista de la TC, el afecto y lo cognitivo pueden ser vistos como dos sistemas independientes pero interactuantes, donde el peso o predominio suele estar más anclado en lo cognitivo. Se podría decir que no existen emociones puras o hay muy pocas. Una vez se experimenta tal o cual emoción y es almacenada en la memoria, automáticamente queda inserta en una trama de información donde lo cognitivo tiene una fuerte prevalencia. De lo dicho hasta aquí queda claro que la emoción no puede ser reducida a un canal fisiológico-autonómico. La emoción es un concepto que rebasa por lejos los indicadores fisiológicos. La conceptualización moderna del procesamiento emocional implica rescatar su significancia filo y ontogenético. Ya no solamente importa el sustrato fisiológico medible (funcionamiento físico), sino también su función adaptativa, tal como lo demuestra la psicología evolucionista y las actuales teorías la emoción. Hablamos entonces de una «psicología de la emoción». La tradicional «respuesta autonómica» tampoco representa la gran cantidad de emociones existentes, a excepción del miedo/ansiedad. Por eso prefe- [ 77 ] walter riso rimos el término «biológico», ya que podemos incluir en él, además del sistema autónomo, el endocrino, el metabolismo del cuerpo, la información genética, el sustrato bioquímico (neurotrasmisores, segundos mensajeros, mitocondrias), y constructos psicofisiológicos como la sensitividad a la ansiedad o el neuroticismo. Respuesta motora La respuesta motora (RM) puede ser: motora verbal (lo que el paciente dice) y no verbal (lo que el paciente hace: movimientos, gestos,posturas). La RM suele ser definida operacionalmente por sus componentes topográficos (vg. frecuencia, intensidad) y/o funcionalidad (vg. conducta de evitación, conducta compensatoria). El pensamiento automático y la mayoría de las respuestas emocionales necesitan de la RM para relacionarse con el mundo exterior. La RM es la puerta de salida visible de las operaciones que realiza el sistema y también, por medio de la retroalimentación y la autobservación, el canal por el cual el sujeto puede generar información entrante disonante o confirmatoria respecto a los contenidos esquemáticos ya existentes. Los pensamientos no poseen un canal directo de contacto con el ambiente exterior (a no ser que se crea en la telepatía) que permitan establecer relaciones funcionales con el ambiente, de ahí que la RM se convierta en el medio de comunicación de la respuesta cognitiva por excelencia, ya sea a través de las expresiones verbales o a través de expresiones corporales: una mueca, cierta latencia de respuesta o una sonrisa, pueden mostrar de manera indirecta el contenido del pensamiento. Sin embargo, debe quedar claro que para los modelos cognitivos/informacionales la conducta verbal no debe confundirse con lo cognitivo, aunque en ocasiones la conducta verbal motora pueda encarnar el contenido de una idea o pensamiento. El paciente podría decir lo que piensa, pero también podría decir exactamente lo contrario. Veamos [ 78 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático con un poco más en detalle qué se entiende por cognición desde un enfoque informacional. 1. La cognición no es conducta verbal Tal como se dijo, la conducta verbal es el canal por excelencia a través del cual se expresa lo cognitivo, pero ambos conceptos no son sinónimos. Lo cognitivo se refiere a la representación informacional, es decir, a una estructura portadora de significado. Tal como la acreditan las investigaciones sobre cognición en animales (Lamb, 1991; Wrigth, 1989; Vauclair, 1996), en bebés (Baillargeon, 1995) y fetos (Streri, 2003), no es necesaria una lengua natural para que ocurra el fenómeno cognitivo. Por el contrario, algunos autores como Fodor (1975, 1981, 1995), afirman que sí existe un «lenguaje del pensamiento» conformado por estructuras lógico-sintácticas, semánticamente evaluables y con propiedades causales, cuyo contenido informacional estaría dado por nombres, predicados, variables, cuantificadores y conectores lógicos. La hipótesis de un lenguaje del pensamiento favorece la idea de que toda información es codificada en último término en forma altamente abstracta por el cerebro. Los estudios en inteligencia artificial apoyan lo anterior. La informática posee un gran número de técnicas para simbolizar entidades de toda naturaleza: por ejemplo, las modernas lógicas de descripción pueden representar sonidos, textos o imágenes optimizando plenamente su utilización (Best 2001; Kayser, 2003). De manera similar, la mente humana posee la capacidad de representar y procesar información presentada de formas muy diversas y en distintas organizaciones (carácter multimodal): analógicas (imágenes mentales), preposicionales (lógica preposicional), semánticas (simbólica) o híbridas. Neisser, en 1967, en el clásico texto, Psicología cognitiva, ofreció esta definición: La psicología cognitiva se refiere a todos los procesos mediante los cuales la entrada (input) sensorial se trans- [ 79 ] walter riso forma, reduce, elabora, almacena, recupera y utiliza (pág. 15). Los temas de estudio de la psicología cognitiva son los sucesos mentales (cogniciones): reconocimientos de patrones, memoria, organización del conocimiento, lenguaje, razonamiento, resolución de problemas, clasificación, conceptos, categorización de la información, y muchos más. Dunlop y Fetzer (1993) se refieren a la cognición «como una instancia de operación mental que incluye intencionalidad» .Y definen la psicología cognitiva como: Una aproximación al estudio del fenómeno mental en términos de los modelos del procesamiento de la información, usualmente tomando la analogía del computador. En oposición al conductismo, la psicología cognitiva postula un número de mecanismos internos y procesos que operan sobre la información (pág. 25). Por su parte, Gardner (1988) afirma: Defino la ciencia cognitiva como un empeño contemporáneo de base empírica por responder a interrogantes epistemológicos de antigua data, en particular vinculados a la naturaleza del conocimiento, sus elementos componentes, sus fuentes, evolución y difusión (pág. 21). Y en otra parte dice: La ciencia cognitiva se basa en la creencia de que es legítimo —más aún, necesario— postular un nivel separado de análisis, al que podría denominarse ‘nivel de la representación’. El hombre de ciencia que opera en este nivel trabaja con entidades representacionales como símbolos, reglas, imágenes —la materia prima de la representación, que encontramos entre lo que afluye y lo que efluye, entre lo que entra a la mente y lo que sale de ella—, y explora la forma en que estas entidades representacionales se amalgaman, transforman o contrastan entre sí. Este nivel es indispensable para explicar toda variedad de las conductas, acciones y pensamientos humanos (pág. 55). [ 80 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático Lo «cognitivo» es lo que media entre los estímulos (entrada) y los comportamientos (salidas), es decir, lo que ocurre dentro de la caja negra. Tiberghien (1993) sugiere que la referencia a lo cognitivo obliga a trasformar la fórmula tradicional que establecía las relaciones funcionales entre situaciones y respuestas (R = f(S)),por otra donde la representación mental o los estados mentales (cognición) esté presente: R = f (S x M). El autor propone la siguiente definición de cognición: El conjunto de fenómenos resultantes de la codificación, del almacenamiento y de la manipulación de la información por obra del sistema llamado en el mundo animal sistema nervioso central (pág. 226). En una dirección similar, Codol (1993), retomando la investigación cognitiva básica, conceptualiza la cognición como: El conjunto de actividades por las que todas la informaciones son tratadas por un aparato psíquico, cómo este las recibe y las selecciona, cómo las trasforma y las organiza, cómo construye así representaciones de la realidad y elabora conocimientos (pág. 215). Desde el punto de vista histórico, puede afirmarse que los modelos de representación cognitiva se desarrollaron a medida que se generalizaba la idea (constructivista) de que los individuos «construyen» un modelo interiorizado de su entorno y de sus relaciones con el mismo. La psicología cognitiva y las ciencias cognitivas en general postularon que las representaciones, pese a ser entidades no observables directamente, podían ser estudiadas mediante una metodología científica a través de operaciones experimentales sobre comportamientos observables. Las representaciones, identificadas en estructuras de alto orden, serían las responsables de la conservación de información y la guía y regulación de la conducta, así como la planificación de la misma. Tan pronto surgieron los primeros computadores, y al ver cómo funcionaban las máquinas «pensantes», la analogía mente-ordenador no se hizo esperar y rápidamente fue asumida por una corriente filosófica que se denominó funcionalismo. [ 81 ] walter riso Se establecieron dos niveles descriptivos básicos de comparación. 1. El nivel de soporte físico, conocido como hardware (vg. chips, circuitos eléctricos, cambios magnéticos),y se lo relacionó con la estructura húmeda del cerebro (wetware) y su fisiología. Para el funcionalismo, el sistema nervioso y el microchip del ordenador, si bien materialmente son diferentes, poseen la misma capacidad de ejecutar programas. 2. El nivel del soporte lógico, que se refiere al nivel del programa que el ordenador está llevando a cabo (software). La idea funcionalista expresa que más allá de los procesos electrónicos o neuroquímicos implicados en una tarea, es posible explicar las operaciones necesarias para ejecutar una tarea determinada al margen de su base material. Un programa de computador puede elaborar cualquier actividad, si esta actividad puede describirse detalladamente como un conjunto de reglas formales. En otras palabras: es posible describir el funcionamiento de un ordenador de forma lógica, independiente de cómo está construido internamente.Tal como aseveran, Torres, Mejía y Milán (1999): Un mismo programa puede funcionar exactamente igual que un ordenador con chips de silicio o fibra óptica, con disco duro convencional o disco compacto, en un ordenador personal o en un servidor de red. Las diferencias estarían en aspectos como la velocidad de funcionamiento, pero no habría diferencias en el modo en que la tarea se está realizando, es decir, en los pasos que se dan para alcanzar el fin pretendido (pág. 7). Desde el enfoque computacional, la mente es al cerebro, lo que el programa es al ordenador. De acuerdo con está metáfora, la mente sería el programa o, si se quiere, un conjunto de reglas que manipulan la información almacenada en la memoria operativa y en la memoria largo plazo, que controla el [ 82 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático comportamiento del organismo. En cierto sentido, parecería que los ordenadores y los humanos compartimos la tendencia a ser «informívoros» (Pylyshyn, 1984). No obstante,y pese a las similitudes, la mayoría de los autores coinciden en afirmar que, a diferencia del ordenador, la mente es básicamente un sistema intencional, dotado no sólo de racionalidad sino de también propósito (Bechtel, 1991; Dennett, 2000). Retomando lo dicho hasta aquí, la TC podría definirse como: la aplicación (tecnología) de la ciencia cognitiva o la ciencia de la mente a la psicopatología humana (Riso, 2000).Y el terapeuta cognitivo podría ser considerado como un experto o un programador del software humano (Leahey, 1997). La conclusión funcionalista es tajante: si podemos crear mentes artificiales, la mente existe. No debemos olvidar que el interés básico del modelo cognitivo/informacional es el estudio del funcionamiento interno del sistema.Tal como sostiene Kendler (Baars, 1986): para la TC la restricción de no inferir procesos mentales inobservables a partir de los datos conductuales ha sido levantada. El planteamiento básico de la TC parte de un supuesto ontológico; la conducta motora es insuficiente para comprender la complejidad del fenómeno humano en general y de la cognición en particular, esa es la razón por la cual el terapeuta cognitivo siempre intenta rebasar, dentro de las limitaciones naturales que plantea el proceder científico, el nivel conductual de análisis. Tal decisión no obedece solamente a una vocación filosófico-epistemológica, sino a una exigencia práctica. A manera de resumen podemos decir: 1. La actitud reduccionista por medio de la cual se pretende subsumir los fenómenos cognitivos a la conducta verbal manifiesta, es epistemológica y metodológicamente incompatible con el paradigma del procesamiento de la información. 2. La cognición es la manera en que el cerebro representa y procesa internamente la información. [ 83 ] walter riso 3. Para la TC, el comportamiento motor no es un fin, sino un medio para: (a) inferir constructos, (b) contrastar hipótesis representacionales y (c) generar información terapéutica (retroalimentación). 4. Como manifestación observable de los procesos informacionales internos (cognición), el comportamiento motor permite una forma de verificabilidad y contrastación de invaluable valor metodológico para la psicología cognitiva. Esta posición es congruente con lo que Richelle (1992) denomina cognitivismo atenuado o no radical, ya que el modelo cognitivo/informacional no considera que se deba prescindir del comportamiento observable. La TC no desconoce la importancia intrínseca que adquiere el evento motor en la práctica clínica cuando se debe trabajar necesariamente con modelos de caja negra (vg. pacientes de alto deterioro cognitivo) y tampoco descarta los paquetes técnicos de los procedimientos conductuales tradicionales. Antecedentes y consecuentes Los antecedentes se refieren a los estímulos que disparan o precipitan las respuestas. Pueden ser ambientales o internos, mediatos o inmediatos, crónicos o transitorios. A su vez, cada respuesta (cognitivo, emocional o motor) puede convertirse en estímulo, dependiendo de cómo sea la dinámica funcional. Un PA puede ser respuesta a un evento determinado y obrar a la vez como estímulo en la cadena de conexiones internas. Si bien para al TC la relevancia de los estímulos, a excepción de algunos acontecimientos vitales más o menos universales, depende de la valoración cognitiva que se haga de los mismos, tal como afirman Persons y Davidson (2001), hay ocasiones en que el trabajo terapéutico no sólo debe dirigirse a cambiar las reacciones a las situaciones ambientales sino a modificar las situaciones en sí mismas. [ 84 ] Nivel I:Estudio descriptivo/sintomático El DSM-IV-R en relación al impacto de los problemas ambientales afirma: Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona (pág. 36). Ingram, Miranda y Segal (1998) se refieren al impacto cognitivo de los eventos estresantes y los dividen en mayores (eventos ambientales crónicos que obran como factores de mantenimiento; por ejemplo problemas económicos, laborales, de pareja, enfermedades físicas) y menores (que pueden influir sobre la problemática, pero de manera menos drástica). Persons y Davidson (2001) y Persons y Tompkins (1997) proponen dos términos para describir las situaciones o eventos externos que activan los esquemas: los eventos precipitantes (más molares y referidos a la crisis del paciente) y situaciones activantes (referidos a eventos de pequeña escala que precipitan las conductas motoras, la emociones negativas y/o los pensamientos automáticos). En nuestra terminología cognitiva,los primeros estarían más asociados al Nivel II y los segundos al Nivel I. Una extensión de lo anterior lleva a considerar que no siempre es posible establecer una relación funcional estricta entre los antecedentes y el comportamiento. Clark, Beck y Alford (1999) definen la activación esquemática como: Aquellos procesos de emparejamiento/igualación entre los input o las situaciones, con los rasgos/contenido do modo o esquema que llevan a incrementar la prominencia del sistema de procesamiento de la información (pág. 97). De esta manera, habrá una activación directa cuando el contenido informacional de la situación o experiencia coincida con la información contenida en el interior de un estructura [ 85 ] walter riso cognitiva particular; y habrá una activación indirecta cuando el contenido de los estímulos coincidan con un elemento del esquema o modos y no con la totalidad e la estructura (Segal e Ingram, 1994) (Ampliaremos este tema en el apartado de Diathesis-estres). De otra parte, las consecuencias de las respuestas, como ya se ha visto, pueden ser de varios tipos: ambientales, cognitivas o emocionales. Para la TC todas las consecuencias son susceptibles de autobservación, lo que las convierte automáticamente en estímulos potenciales de gran impacto. [ 86 ] cap í tu lo 4 Nivel II: Estudio explicativo/preventivo Al terapeuta cognitivo le interesa especialmente la estructura que da origen a los pensamientos automáticos y las distorsiones cognoscitivas y, por ende, a la patología del paciente. En el Nivel I analizamos básicamente la organización de las respuestas: los output del sistema. En el Nivel II, la complejidad del análisis es mayor porque nos centraremos en el mecanismo y el funcionamiento básico que sustenta la dinámica del trastorno, las variables predisponentes, mantenedoras y contribuyentes. La figura 5 muestra los componentes del Nivel II. Como puede observarse, las variables cognitivas a estudiar son: el esquema nuclear (EN), el Sistema 5a de selectividad informacional y el Sistema 5b de autoperpetuación, conformado por las creencias intermedias (actitudes, creencia trágica, creencia compensatoria e imperativos), las estrategias compensatorias/aseguradoras y evitativas, y las profecías autorrealizadas. Tanto el Sistema A como el Sistema B actúan en un sentido de autoperpetuación o automantenimiento del esquema nuclear de fondo. La pregunta que más interesa al terapeuta cognitivo es: ¿Cuáles son las relaciones intracognitivas que establece el [ 87 ] [ 88 ] E ESQUEMA NUCLEAR Figura 5. Segundo nivel (explicativo/preventivo) SB SA Actitudes negativas Creencia trágica anticipatoria Creencia compensatoria Reglas/imperativos Sistema de producción Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heurísticos) Profesías autorealizadas y estrategias interpersonales confirmatorias Estrategias evitativas y/o Compensatorias/ aseguradoras Estrategias de autoperpetuación walter riso Nivel II: Estudio explicativo/preventivo pensamiento respecto al esquema nuclear y otros sistemas implicados? o ¿cuál es el mecanismo informacional que produce y subyace a los pensamientos automáticos (PA) y a las distorsiones cognoscitivas (DC)? Si solo atacáramos las respuestas dejaríamos por fuera la estructura informacional responsable de la disfunción. La Figura 6 muestra esquemáticamente las relaciones intracognitivas que atañen al terapeuta cognitivo. El significado del pensamiento automático se relaciona semántica y lógicamente con el contenido de esquema nuclear, por la importancia que tiene para el sujeto. El contenido informacional y/o afectivo se manifiesta en el pensamiento y en la congruencia informacional entre esquema y producto. El significado personal es el producto de una valoración sobre lo que el sujeto quiere y cree, es el concepto del sí mismo, su representación. O dicho de otra forma: el contenido del pensamiento refleja el valor esencial del esquema nuclear, lo hace asequible y lo traduce. Por ejemplo, si el sujeto posee una baja autoeficacia («No soy capaz»), su pensamiento tendrá elementos conceptuales y valorativos relacionados con el sentimiento de incapacidad (vg. «Seguro fracasaré», «Soy un desastre», «No quiero fracasar de nuevo»). En otro caso, si el esquema nuclear del paciente es: «Soy débil» y «Los demás son mis protectores» (trastorno de la personalidad por dependencia), el significado de los pensamientos estará relacionado directamente con la temática del abandono, la soledad y la protección (vg. «No soporto el abandono», «Necesito a alguien más fuerte», «Me siento sola o solo», «Soy demasiado frágil», «La vida es difícil»). Como veremos más adelante, en la conceptualización clínica cognitiva, buscar el factor común de los pensamientos y la regularidad de los mismos, es una de las tantas maneras de ir de «afuera hacia adentro», de lo periférico a lo central, del pensamiento al esquema. La relación del pensamiento con los esquemas de segundo orden es similar a la que se establece con el esquema nuclear, pero la articulación con ellos no sólo es de significado, [ 89 ] [ 90 ] Estímulo Significado ESQUEMA NUCLEAR Respuesta Emocional/biológica PA / DC Respuesta Cognitiva C Emocional C Emocional Respuesta Motora C Cognitiva C Ambiental Primer nivel (sintomático/descriptivo) C Cognitiva Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Figura 6. Respuesta cognitiva y relaciones intracognitivas walter riso Nivel II: Estudio explicativo/preventivo sino también de lógica deductiva. Por ejemplo, ser racista (un estereotipo o prejuicio, es decir, una generalización sin fundamento) podría llevarme de lo general a lo particular a través de un simple silogismo: «Los negros son ladrones, mi empleado es negro, debe ser ladrón», y la consecuencia podría verse manifestada en un trato áspero hacia la persona de color. Lo que obró fue un silogismo, además de una valoración/significado. De otra parte, los esquemas motivacionales superiores (EMS) establecen relaciones combinadas y complejas con el pensamiento: de significado, de lógica, pero también afectivas o de gusto. Muchos pensamientos que se desprenden de estructuras motivacionales son imperativos que impulsan a actuar: «Quiero esto o aquello», «No puedo renunciar», «Debo perseverar», «Es imprescindible hacerlo»,«Me agrada y punto». A continuación se examinarán los componentes del segundo nivel (ver, Figura 5), las definiciones, principios y fundamentos de: (a) el esquema nuclear, (b) el Sistema A de autoperpetuación, y (c) el Sistema B de autoperpetuación (creencia intermedias, estrategias de evitación y estrategias compensatorias y profecías autorrealizadas). Esquema nuclear o creencia central 1. El concepto de esquema El concepto de esquema ha tenido una larga historia en psicología (Bartlett, 1932, 1958; Piaget, 1952, 1954, 1980), sin embargo, es sólo en la década de los setenta y ochenta cuando su utilización comienza a cobrar fuerza en áreas como la psicología social (Taylor, Crocker y D’Agnostino, 1978; Taylor y Crocker, 1981), el procesamiento de la información e investigación básica en cognición (Carver y Scheider, 1981; Jennings, Amabile y Ross, 1982; Neisser, 1976) y la psicología clínica cognitiva (Beck, 1982; Golfried y Robins, 1983; Hollon y Kriss, 1984; Ingram y Hollon, 1986, Beck y col., 1985). En la actualidad, el concepto de esquema es un tema ampliamente investigado y reconocido, tanto en la conceptualización como [ 91 ] walter riso en la intervención clínica cognitiva (Clark, Beck y Alford, 1999; Ingram, 2003; Leahy, 2004; Mahoney, 2003; Newman y col., 2002; Wells, 2000). El esquema puede ser visto como una entidad organizacional cognitiva y estable, que contiene todo el conocimiento acerca de uno mismo y el mundo (Hollon y Kriss, 1984). En términos más específicos un esquema se refiere a una estructura cognitiva en la cual se representa la información referente a una particular categoría de personas objetos u eventos (Taylor y Crocker, 1981). Clark, Beck y Alford (1999) dan la siguiente definición; Los esquemas son estructuras internas relativamente estables que han almacenado de manera genérica o prototípica características de estímulos, ideas o experiencias que son usadas para organizar información de acuerdo a cómo los fenómenos son percibidos y conceptualizados (P. 79). Los esquemas, como plantean Beck y Freeman (1995), poseen cualidades estructurales adicionales, tales como capacidad informacional (estrecha,limitada o poca), flexibilidad o rigidez (su capacidad de modificación), densidad (la relativa distinción o relieve en algún contenido específico) y nivel de activación o valencia (latentes o hipervalentes). Sin embargo, sería erróneo identificar el concepto de esquema como un simple reservorio pasivo donde se guarda determinada información. Por el contrario, los esquemas cumplen una función activa en el procesamiento de la información, dirigiendo la atención, recordando o percibiendo estímulos relevantes y/o ignorando los input de escaso valor. Parafraseando a Neisser (1976), los esquemas «no solamente contienen el plan, sino también son ejecutores del plan». En cierto sentido, un esquema puede ser visto como un intento que los individuos hacen para imponer su propia realidad al mundo (Gitomer y Pellegrino, 1985; Greenberg y Pascual-Leone, 1998; Maturana, 1997; Leahy, 2003a). Se ha asumido que los esquemas proveen las teorías o hi- [ 92 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo pótesis que en última instancia guían y orientan la búsqueda de información relevante y determinan cómo los estímulos recibidos y decodificados son organizados y estructurados. Los esquemas tienden a mantener su consistencia, a ignorar información contraria a su contenido y a facilitar información congruente con su base de datos (Riso, 1992; William y col., 1997; Leahy, 2001). Como veremos, es más probable que los esquemas utilicen una cognición confirmatoria de sus preconcepciones, pese a existir evidencia en contra. ¿Cuál es el contenido informacional de un esquema? El contenido de los esquemas puede incluir actitudes y creencias de uno mismo el mundo y el futuro. La triada de Beck reposa en lo profundo de los esquemas. Quizás la distinción más aceptada, en lo que a contenido se refiere, es la que se ha establecido entre conocimiento declarativo y procedimental por un lado (Anderson, 1983, 1995) y memoria semántica y episódica por otro (Tulving, 1983, 1984). El conocimiento declarativo es concebido como un conocimiento conceptual básico, estático, de los hechos y creencias almacenadas acerca del mundo de objetos o eventos, tanto reales como imaginados (Nasby y Kihlstrom, 1986).También se lo ha definido como el «conocimiento del que». El conocimiento declarativo incluye información acerca de significados conceptuales, como también información de experiencia personales frente a los conceptos y los eventos del mundo real, o lo que es lo mismo: información abstracta y concreta acerca del mundo. De esta manera, se asume que el conocimiento declarativo contiene información semántica (la cual es independiente del contexto y se desprende del conocimiento compartido por la gran mayoría de la personas que pertenecen a una comunidad lingüistica-cultural determinada) e información episódica (la cual se refiere a las experiencias individuales, autobiográficas, relacionadas con el contexto espacio-temporal-emocional donde se produjo el contacto sujeto-objeto) (Gibbs y Rude, 2004; Decaer, Williams y Eelen, 2003; Raes, y col., 2002). También puede hablarse de una memoria semántica y de una memoria episódica, según sea el tipo de información alma- [ 93 ] walter riso cenada (van der Kolk, van der Hart y Marmar, 1996; Puente, 1989). Ambos tipos de memoria se diferencian por sus características de procesamiento. Por ejemplo, la memoria semántica es más estable en el tiempo, los mecanismos de recuperación de la información son realizados de manera relativamente más automática (con menos esfuerzo) y está sujeta a menos errores y olvido que la memoria episódica. Desde un punto de vista neuropsicológico, también se ha definido una memoria semántica para palabras, hechos verbales y conceptos, que se alteraría por lesiones en las regiones postero-inferiores del hemisferio izquierdo, y una memoria experimental (similar a la memoria episódica antes mencionada), la cual almacenaría las experiencias, no tan estables, que se alteraría por lesiones a nivel del lóbulo límbico e hipocampo (Warrington, citado por Ardila, 1979; van der Kolk, 1996). Lo anterior estaría mostrando el carácter diferencial de ambas memorias en lo referente a la participación, o no, del componente afectivo. El conocimiento procedimental se refiere al «conocimiento del como». Esto es, el conjunto de reglas, habilidades y estrategias por medio de las cuales se opera la información declarativa. Este tipo de conocimiento comúnmente permanece ajeno a la conciencia. El conocimiento procedimental es generalmente representado como aquella secuencia de acciones que conducen a una meta. Incluye reglas de sintaxis lingüísticas, operaciones lógico-matemáticas, juicios y análisis de inferencias. Desde el punto de vista lógico, respondería al condicional, si-entonces, y desde una perspectiva neurolinguística se asemejaría al componente sintagmático del lenguaje, mientras el conocimiento declarativo podría asimilarse al componente paradigmático (Leahey y Harris, 1998). Nisbett y Ross (1980) distinguen dos tipos de conocimiento estructural: esquemas y teorías o creencias. Los esquemas son considerados por estos autores como una forma más genérica de conocimiento, donde las proposiciones no se relacionan necesariamente. Las creencias en cambio, se refieren a cogniciones que incluyen relaciones entre dos o más conceptos y que contienen información general en forma de [ 94 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo reglas (Best, 2001). Esta perspectiva considera entonces que la información puede organizarse en teorías o sistema de creencias (Abelson, 1979; Beck, 1996; Ellis, 1980; Ellis y Harper, 2003) y que dicho contenido sería de un nivel de complejidad mayor al simple listado de conceptos. De Vega (1984), partiendo del contenido informacional dominante, propone clasificar los esquemas en: interpretativos visuales (marcos o frames), situacionales o guiones (script), sociales, de autoconcepto y dominio. Resumiendo lo expuesto hasta aquí, el contenido preposicional del esquema, o lo que es lo mismo, la información que contiene, puede dividirse en información semántica (vg. hombre, luz, silla, perro, lluvia), información episódica (las vivencias frente a los eventos o las cosas), información procedimental (la manera o el «como» se procesa y manipula la información), teorías o creencias (sistemas altamente organizados de proposiciones relacionadas) y conocimientos prototípicos sobre un dominio específico (vg. marcos, script). Sin embargo, no debe perderse de vista que esta clasificación obedece a fines didácticos y que los distintos tipos de información presentadas interactúan y se entremezclan conformando estructuras que no siempre son fáciles de comprender. El contenido de los esquemas no necesariamente debe ser «racional» o correcto. Si los conceptos son erróneos, si las experiencias personales se organizan más alrededor de vivencias negativas que positivas y si las teorías o creencias se estructuran sobre la base de hechos falsos, el esquema resultante será disfuncional y, en consecuencia, los pensamientos y comportamientos resultantes tendrán un carácter maladaptativo en la medida en que no estarán adecuados a la realidad. Por ejemplo, la idea de que «el destino está escrito» (locus de control externo), generará pensamientos del tipo «Nada puede hacerse» o «De nada sirve intentarlo», y un comportamiento de inhibición y/o pasividad frente a los problemas y acontecimientos vitales. [ 95 ] walter riso 2. El concepto de autoesquema El concepto de esquema, cuando es aplicado a uno mismo, se lo denomina autoesquema. Markus (1977) lo define como: Generalizaciones cognitivas acerca de uno mismo, derivadas de experiencias pasadas, que organizan y guían el procesamiento de la información relacionada con uno mismo contenida en la experiencia social de un individuo (pág. 64). La teoría cognitiva asume que el autoconocimiento o la representación interna de «yo» incluyen elementos afectivos (Markus, 1990; McMahon y col., 2003; Strauman y Higgins, 1993; Winfrey y Golfried, 1986).Tal como lo han demostrado un número considerable de investigaciones, el autoesquema influye de manera determinante la forma de procesar información autorreferencial. A este fenómeno se lo reconoce como efecto de referencia de sí mismo o efecto de autorreferencia, y se lo define como: la tendencia a procesar eficientemente y a recordar mejor la información que se relaciona con uno mismo comparado con el procesamiento de otras clases de información (Higgins y Bargh, 1987; Symons y Johnson, 1997). El autoesquema o esquemas de uno mismo (Markus y Wurf, 1987) organiza el mundo del yo (autopercepción), y ayuda a responder la pregunta clave que define el autoconcepto: «¿Quién soy?». La teoría cognitiva no asume que los autoesquemas son simples unidades cognitivas, sino que son entidades complejas que incluyen información conductual, motivacional, fisiológica y afectiva respecto de uno y el mundo. Por tal razón, la diferenciación yo-otros es vital para definir los subsistemas involucrados en la conformación de los autoesquemas. Los trabajos de Robert y Monroe (1994), Strauman y Higgins (1993) y Clark, Beck y Alford (1999), entre otros, permiten establecer algunos patrones de funcionamiento general de los autoesquemas. [ 96 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo • Algunos autoesquemas pueden representar la visión actual del yo mientras otros pueden referirse a una visión idealizada del mismo. • Los autoesquemas pueden diferir en la orientación temporal y procesar información pasada, presente y/o futura. • Los autoesquemas pueden brindar una visión positiva o negativa de uno mismo. • Los autoesquemas, de acuerdo con la información procesada, pueden ser más rígidos o más flexibles. • Es probable que los autoesquemas tengan una fuerte orientación interpersonal y que la información almacenada y codificada se refiera a un autoesquema relacional/social, donde el «yo» se compare constantemente con los otros. • Los autoesquemas tienden a mantener su consistencia interna. 3. Concepto y contenido del esquema nuclear La naturaleza del esquema nuclear (EN) es usualmente más global, sobregeneralizada y absoluta que otras creencias. Por lo general, el contenido de los EN se refiere a términos de evaluación absolutas y generalizadas respecto de uno mismo y los otros. Beck (1996) dice con respecto a los EN patológicos: La creencia nuclear consiste en el componente más sensible del concepto del sí mismo o el «yo» (sentirse vulnerable, desvalido, no amable, incompetente, inútil) y la primitiva visión de otros (antipáticos, hostiles, desagradables (pág. 14). Prezter y Beck (2004) afirman que en TC los términos «esquema», «creencia central»,«supuestos subyacentes» y «creencias disfuncionales» habían sido términos intercambiables, pero en el uso contemporáneo tienden a diferenciarse. Los [ 97 ] walter riso esquemas son estructuras cognitivas que sirve como base para procesar, categorizar e interpretar experiencias. Las creencias centrales autorreferenciales (para nosotros EN), son creencias incondicionales, como por ejemplo: «Yo soy malo» o «Los demás quieren hacerme daño» o «Soy incapaz». La creencia nuclear opera fuera de la conciencia del individuo y frecuentemente no es claramente verbalizada. Los supuestos subyacentes o creencias disfuncionales son creencias condicionales que responden a determinadas experiencia o situaciones. Por ejemplo: «Si me doy a conocer tal cual soy, entonces ella me rechazará». El modelo presentado en el presente texto prefiere el término «esquema nuclear» a «creencia central o nuclear» por dos razones. La primera tiene que ver con el hecho de que el concepto de esquema es más amplio e integrador que el de creencia. Como ya vimos, el esquema puede contener distintos tipos de información relacionados En segundo lugar, el término esquema nuclear explicaría mejor las estrategias de autoperpetuación o de autoconfirmación esquemática. Es decir, el EN no es una entidad estable y acomodada, sino que, como veremos más adelante, influye activamente en el desarrollo de las creencias intermedias (trágica, compensatoria, imperativos, actitudes) y en la manera de procesar la información (sesgos confirmatorio). Beck (1987) y Clark, Beck y Alford (1999) sugieren que el contenido último del EN patológico incluye dos factores básicos: la supervivencia (desvalido, incapaz) y el attachment (no sentirse querible o amable). El EN puede estar totalmente desactivado, totalmente activado o parcialmente activado. La activación del EN debe verse como un continuo dependiendo de cómo intervienen los eventos estresantes, los procesos de recuperación de información de la memoria, el estado de ánimo o las variables de personalidad. Por ejemplo, en un trastorno del Eje I el EN puede estar activado de manera discontinua, mientras que en los casos del Eje II (no me refiero a retardo mental) puede estar activado de forma continua. Es un error conceptual plan- [ 98 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo tear dicotomías de activación, como veremos en el apartado de Especificidad de contenido. Según la TC, el contenido del EN gira alrededor de dos factores: «Cómo me veo a mi mismo» y «Cómo veo a los demás». Tradicionalmente estas variables fueron tratadas en conjunto en los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman, 1995), aunque el yo y los otros suelen estar clínicamente presentes en la mayoría de las patologías, ya que pueden existir «rasgos» de personalidad, que si bien no lleguen a configurar un trastorno, incluirán necesariamente «un yo en relación con otros». Por ejemplo, una persona desconfiada, con rasgos paranoides, además de sentirse vulnerable mostrará la tendencia a ver a los demás como potencialmente amenazantes. Incluso en los trastornos del Eje I, el EN puede incluir a «los otros» como factor determinante además del sí mismo. Por ejemplo, en una fobia social, el paciente no sólo se siente incapaz de comportarse de manera adecuada, sino que percibe a los demás como altamente críticos o evaluativos. Y en un caso de depresión, la idea negativa de sentirse un fracasado hará que el sujeto se aísle y no se considere querible, lo que aumentará el sentido de pérdida y de soledad afectiva (la ausencia de otros): «Necesito el amor de la gente, pero no lo merezco». Tal como ha quedado suficientemente demostrado por la psicología social: «nos enteramos de quienes somos a través de nuestras experiencias con el mundo, en particular con las otras personas» (Klein, Loftus y Burton, 1989; Worchel y col., 2002). El entorno social afecta la conciencia del sí mismo, mientras la opinión del sí mismo influye en el juicio social (Meyer, 2000) .Varias investigaciones dan soporte al constructo de la valoración reflejada, el cual sostiene que toda autoevaluación refleja la percepción que los demás tienen de nosotros (McNulty y Swann, 1994; Aron, Paris y Aron, 1995, citado por Worchel y col., 2002). Desde el punto de vista evolutivo los niños de 18 a 24 meses comienzan a dar muestras de reconocerse a sí mismos, posiblemente debido a que internalizan los esquemas senso- [ 99 ] walter riso riomotores y logran así formar imágenes mentales. Entre los 3 y 4 años, comienzan a codificar experiencias relacionadas con recuerdos autobiográficos (memoria episódica) y a reconocer un «yo estable», receptor de lo que ocurrió en el pasado (Nelson, 1993; Povinelli y Simon, 1998). No obstante,para que un desarrollo cognitivo autorreferencial adecuado tenga lugar se deben incluir necesariamente las experiencias sociales (Shaffer, 2002). Gallup (1979) halló que los chimpancés adolescentes que se habían criado en aislamiento social completo no eran capaces de reconocerse en un espejo, en comparación con los chimpancés criados en grupos sociales. No hay reconocimiento del yo en aislamiento social; Pooper llamó a este proceso: el «fenómeno de mirarse al espejo» (Pooper y Eccles, 1982). Somos humanos en la medida que nos vemos reflejados en los demás. Para que lo específicamente humano haga su aparición, además de un cerebro desarrollado, se requiere una dimensión social interactiva. Uno de los factores que más contribuyen a la conciencia del yo en los niños es el apego seguro, contar con un cuidador básico y amable o con un vínculo confiable y afectuoso (Bowlby, 1980; 1990; Riso, 2003b). Otro elemento que relaciona el yo con los otros es la comparación social. Festinger (1954) definía la comparación social como la tendencia compararnos a nosotros mismos con los otros para determinar si nuestra visión de la realidad es correcta o no. En la medida que nuestras opiniones coincidan con la de los demás, concluimos que nuestra manera de pensar es correcta. Es más, nos dejamos influenciar por la opinión de otros al extremo de modificar las nuestras sin más prueba que la opinión. Las investigaciones muestran que oír opiniones negativas sobre algo o alguien hará que probablemente adoptemos opiniones similares, pese a nuestro desconocimiento al respecto (Maio, Esses y Bell, 1994). En resumidas cuentas, el yo se encuentra indisolublemente ligado a los otros, no solamente en los trastornos de la personalidad sino en la formación misma de los autoesquemas. La identidad social, el aspecto referido a «nosotros» contenido en el autoesquema, contiene la definición social de lo que so- [ 100 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo mos (raza, sexo, religión, sexo, profesión) y, por oposición, lo que no somos. La relación yo-otros nos incluye o excluye. Es importante destacar que un número de propuestas de formulación clínica tienen en cuenta el «sí mismo» y «los otros» en sus conceptualizaciones (DeRubeis,Tang y Beck, 2001; Horowitz y Eells, 1997; Leahy, 2003a; Wells, 1998; Young y Behary, 1998). El concepto de EN guarda alguna similitud con el concepto de esquemas maladaptativos tempranos.Young (1994) propone una terapia centrada en esquemas, cuyo núcleo principal son los «esquemas maladaptativos tempranos», a los que define: Son temas extremadamente estables y permanente que se desarrollan durante la niñez y son elaborados a lo largo de la vida del sujeto, los cuales son fortalecidos por el procesamiento de experiencias posteriores (pág. 9). Estos esquemas son aceptados a priori como verdaderos e irrefutables, se autoperpetuan, muestran resistencia al cambio, son significativamente disfuncionales, se activan por eventos externos y están asociados con altos niveles de afecto. Young define tres procesos esquemáticos: mantenimiento (procesamiento que refuerza el esquema), esquemas de evitación (el individuo evita pensar sobre situaciones activantes, evita los sentimientos negativos asociados al esquema y evita conductualmente situaciones que puedan activar el esquema) y esquemas de compensación (el individuo actúa de manera consciente en un sentido opuesto a lo que se podría esperarse de sus esquemas). Gluboski y Young (1997) sostienen que los esquemas maladaptativos tempranos son temas amplios, concernientes al sí mismo y a sus relaciones con los demás. Son multifacéticos, contienen componentes cognitivos, afectivos, interpersonales y conductuales, y están fuera de la conciencia. Según ellos, los esquemas maladaptativos tempranos tienen varios rasgos que los definen: se originan prematuramente en la vida y son crónicos a menos que sean tratados; llevan emociones intensas y disfuncionales (vg. autodestrucción, perjudicar a los demás); [ 101 ] walter riso interfieren poderosamente la habilidad de los individuos para lograr sus necesidades básicas; y se mantienen rígidamente y son difíciles de cambiar, dado que abarcan el núcleo individual del sentido del sí mismo. Debido a su importancia clínica, pasaremos a analizar en detalle los distintos contenidos esquemáticos que han sido relacionados, desde una perspectiva cognitiva, especialmente con la dimensión del yo. Autoconcepto Para la terapia cognitiva el término autoconcepto suele referirse a la representación interna del yo. La hipótesis de autoevaluación en la que se basa el modelo cognitivo precisa que el contenido de los esquemas del sí mismo guiarán las autopercepciones, autoevaluaciones y autoestima. Por ejemplo, para los individuos que sufren de depresión, la activación de sus autoesquemas latentes de contenido negativo los llevará a tener una autopercepción extremadamente negativa o pesimista de sí mismos (Dozois, 2002). En la manía ocurriría algo similar, pero en sentido contrario, es decir, el sesgo sería optimista (Leahy, 2003b). El contenido del autoconcepto ha sido también asociado al trastorno bipolar (Power, Jong y Lloyd, 2002), a la capacidad de moderar estados emocionales (Donahue, Robins, Robert y John, 1993, Showers, 1992) y a los efectos protectores (autocomplejidad) sobre el impacto de eventos estresares en la depresión (Solomon y Haaga, 2003). El autoconcepto es visto como un mosaico de las autorrepresentaciones que los individuos utilizan dentro de diversos dominios de vida, tales como familia, trabajo, vida social y recreación. El autoconcepto sería un término que incluiría los distintos autoesquemas y estaría más próximo al constructo de EN. Por ejemplo, Andersen y Cyranowski (1994) sugirieron la existencia de un autoesquema sexual, al cual definieron como: generalizaciones cognitivas sobre los aspectos sexuales de una persona que se originaron en experiencias pasadas, se manifiestan actualmente e influyen el procesamiento de la información sexual y guían el comportamiento sexual. Aún así, [ 102 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo muchos terapeutas cognitivos prefieren seguir utilizando el término autoesquema en lugar de autoconcepto o utilizarlos como sinónimos. Rentsch y Heffer (1994) pidieron a doscientos estudiantes universitarios que dieran veinte respuestas diferentes a la pregunta: «¿Quién soy yo?». Al estudiar los contenidos de las categorías que construían el autoconcepto, encontraron ocho categorías, lo cual llevó a pensar que el autoconcepto no se trataba de una estructura sólida con un solo contenido específico. Las categorías halladas fueron: (a) atribuciones interpersonales («Soy una novia», «Soy un estudiante», «Soy un jugador de fútbol»), (b) características adscritas («Soy un hombre» «Tengo 20 años», «Soy Carmen»), (c) intereses y actividades («Me gusta cocinar», «Voy mucho al cine»), (d) autodeterminación («Soy católico», «Soy capaz de alcanzar mis metas»), (e) diferenciación social («Soy francés», «Soy gay», «Soy un ser humano»), (f) conciencia del self («Soy una persona buena»,«Soy coherente»), (g) creencias interiorizadas («Estoy en contra del aborto»,«Apruebo el matrimonio entre homosexuales», «Soy pacifista y demócrata»), y (h) aspectos existenciales («Soy atractivo»,«Soy un ser especial»).Aunque los participantes se describían utilizando las mismas categorías, los contenidos eran diferentes. Una hipótesis comúnmente aceptada es que el autoconcepto va cambiando a medida que crecemos. Los cambios en la vida nos obligan a asumir nuevos roles y por lo tanto una nueva identidad social (Sheeran y Abraham, 1994; Stradling, Crowe y Tuohy, 1993). William James (1890) sostenía que aunque tenemos un núcleo central del self consolidado hacia los treinta años, también tenemos muchos selfs sociales que se manifiestan diferencialmente en nuestras relaciones sociales. Al respecto, Baron y Byrne (1998) afirman: En definitiva, parece ser que el autoconcepto está lejos de constituir un aspecto fijo de la persona, y que acontecimientos que proviene del exterior pueden provocar cambios en él (pág. 186). [ 103 ] walter riso Desde el punto de vista clínico se ha intentado organizar el contenido del EN o autoconcepto en dos categorías básicas de creencias: (a) las que se asocian con desamparo («Estoy indefenso», «Yo soy débil», «Soy inadecuado»,«Soy vulnerable»,«Soy fracasado»,«Estoy atrapado»,«No soy capaz»,«Soy incompetente») , y (b) las que se asocian con incapacidad de ser amado («No soy querible», «No soy atractivo», «Soy malo», «Van a abandonarme», «No soy deseable») (Beck, 1996; J. Beck, 2000). Auto discrepancia: yo real vs yo ideal Según algunos autores, el autoconcepto no sólo incluye los autoesquemas actuales (lo que somos), sino también los «yo probables», lo que podríamos llegar a ser, lo que se conoce en psicología social como: los posibles yo o los yo que podamos proyectar. La visión del yo que añoramos ser o el que nos sentimos obligados a ser, nos conduce a una confrontación con lo que verdaderamente somos y nuestras aspiraciones (Inglehart, y col., 1989; Markus y Nurius, 1986). Higgins (1987) propone la teoría de la autodiscrepancia o la discrepancia del yo. Sostiene que más que el contenido esquemático per se, lo determinante del EN es la dinámica que relaciona los distintos niveles de aspiraciones y metas que construimos alrededor del yo. Higgins, propone tres dominios del yo: el yo real, actual (los atributos que creo poseer actualmente: «Lo que soy en realidad» o «Como me veo a mi mismo en el aquí y el hora»), el yo ideal (los atributos que me gustaría poseer: «Qué y cómo me gustaría ser») y el yo obligado (lo atributos que creo debo poseer: «Qué tengo la obligación de alcanzar»). Se postula que estas discrepancias entre el yo real y el yo ideal y obligado actúan como guías para el procesamiento de la información y la conducta manifiesta, y pueden generar consecuencias emocionales negativas. Más específicamente se pronostica que las personas que muestren discrepancias significativas o la falta de correspondencia entre el yo ideal y el yo real padecerán tristeza y disforia, mientras la discrepancia entre el yo real y el yo obligado producirán activación, agitación [ 104 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo y ansiedad.Varios estudios apoyan estas predicciones (Higgins, Klein y Strauman, 1985; Higgins, Strauman y Klein, 1986; Higgins, Roney, Crowe y Hymes, 1994, citados por Worcheñl y col., 2002). Clark, Beck y Alford (1999) afirman respecto a lo anterior: Así la estructura, contenido e interrelaciones o discrepancia entre diferentes partes de la organización de los autoesquemas contribuyen a nuestro entendimiento del papel del sí mismo... (pág. 107). Bruch (1988) sostiene que la discrepancia yo real vs yo ideal genera sentimientos de inseguridad: conductas que llevarían a una atención prolongada hacia aspectos negativos del sí mismo. Bruch (1988) encontró que las discrepancias entre el yo real y el yo ideal correlacionaban con pesimismo y creencias irracionales, ansiedad interpersonal, evitación social, estilos atribucionales negativos, depresión y baja autoeficacia. Autoestima La autoestima ha sido relacionada con la función evaluadora que caracteriza el autoconcepto (Showers, 2000). En general se la considera como un esquema, que si su contenido es negativo (baja autoestima), incrementa la vulnerabilidad a la depresión (Roberts y Monroe, 1994; Abela y Payne, 2003), afecta la sociabilidad, (Olmseand y col, 1991), debilita del sistema inmunológico (Strauman, Lemieux y Coe, 1993) e impide el mantenimiento de emociones positivas (Smith y Petty, 1995), entre otras muchas consecuencias. La autoestima pude definirse como la autoevaluación de las cualidades que componen el concepto del yo (Marsh, 1993). Es la parte del autoconcepto que determina qué tanto me quiero o qué tanto me detesto. La autoestima, entonces, envuelve observaciones acerca de uno mismo en términos de bueno-malo, deseableindeseable, amable-no amable. Las personas con una elevada autoestima se perciben a sí mismas como mejores, reconocen sus defectos y virtudes, se sienten más capaces y con más valía personal. Una baja autoestima tiende a generalizar los fracasos [ 105 ] walter riso (Baron y Byrne, 2000) y hace que las personas, incluso los niños, se concentren más en sus deficiencias que en sus cualidades (Brown, 1998). La autoestima se vincula también con las discrepancias que el autoconcepto establece con su yo ideal (autodiscrepancia) (Eisenstadt y Leipe, 1994). Fennell (1997) propone una conceptualización cognitiva de la baja autoestima con base en el modelo cognitivo de Beck. Define la autoestima en términos de representaciones genéricas del yo (esquema), considerando la persona como un todo. Según la autora, la baja autoestima es una creencia central o esquema nuclear en la cual un individuo llega a una conclusión negativa de sí mismo (vg.«Yo soy débil»,«Yo soy poco inteligente»). Esta conclusión resulta de una interacción entre el temperamento y las experiencias negativas tempranas. En general, desde el punto de vista cognitivo, se considera que la autoestima modera (de manera similar a lo que ocurre con los estados de ánimo o mood) los estilos atribucionales y otros esquemas que pueden actuar como diáthesis (Southall y Roberts, 2002). La evaluación global de la autoestima surge de un proceso evolutivo. Entre los 4 y los 7 años, las autoevaluaciones de los niños se centran en dos áreas: aceptación social («Cuánto le gusto a los demás») y competencia general, especialmente en las tareas («Qué tan bien realizo mis tareas»). Hacia los ocho años evalúan sus competencias en tres campos: competencia física, competencia académica y aceptación social, pero estas autoevaluaciones están fuertemente influenciadas por los demás, sobre todo por los padres. Todos los datos concuerdan en que tanto el autoconcepto como la autoestima dependen en buena medida de la forma en que los demás perciben nuestro comportamiento y reaccionan frente a él (yo reflejado) (Harter, 1998). Esto se hace mucho más evidente durante la adolescencia, donde la valía personal se centra en las relaciones interpersonales, pero de manera diferenciada según se trate el contexto (vg. padres, amigos, profesores). A partir de ese momento, la «autoestima relacional» va construyendo una valoración del yo más global. Podemos tener una autoestima [ 106 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo global positiva, si en un campo del desempeño somos brillantestero no en otros. El balance ponderado varía de persona a persona: podría afirmarse que los individuos que se evalúan a sí mismos de manera general y balanceada son las que obtienen puntajes más altos en autoestima. La comparación social que determina la autoestima se caracteriza por dos efectos: (a) el efecto de contraste: cuando nos comparamos con alguien y en algún aspecto esta comparación puede producir efectos positivos en la autoestima (Reis, Gerrard y Gibbons, 1993), y (b) efecto de asimilación: cuando al compararnos con algún familiar o alguien cercano y la autoestima es mayor si percibimos algo positivo en ellos (Brown y col., 1992). Finalmente, existe una tendencia a considerar que la variabilidad de la autoestima es más importante, que la cantidad (alta o baja). Por ejemplo,un número considerable de estudios convergen en que la variabilidad de la autoestima, más que el rasgo de autoestima, incrementa la vulnerabilidad de la depresión ante eventos estresantes, especialmente en personas que han tenido una historia de depresión (Hayes, Harris y Carver, 2004). Específicamente, con relación a la depresión, Clark, Beck y Alford, afirman: Lo que confiere mayor riesgo para al depresión es la reactividad de la autoestima causada por falta de resiliencia a los eventos negativos. Así, es la inestabilidad temporal de la autoestima (o su labilidad) y no la baja autoestima como rasgo, lo que caracteriza ala autoestima como un factor de vulnerabilidad a la depresión (pág. 350). Auto eficacia Como vimos, el autoconcepto es una visión compuesta de uno mismo, formada a través de experiencias directas y de evaluaciones realizadas por otras personas. La autoeficacia sería uno de los componentes del EN, otra faceta del pensamiento autorreferencial. La diferencia con la autoestima es como sigue: mientras la autoestima se refiere a la valía per- [ 107 ] walter riso sonal en esencia, la autoeficacia percibida hace referencia a la evaluación de las capacidades personales. Aunque las relaciones entre la autoestima y autoeficacia están ligadas, ya que cultivamos nuestra autoeficacia en aquellas actividades donde la valía personal tiende a ser positiva, no correlacionan en una relación uno a uno. Podemos sentirnos eficaces en tareas que no fomentan nuestra autoestima (vg, alguien puede ser muy eficaz como ladrón), pero no sentirnos dignos u orgullosos de llevarla a cabo. Para Bandura (1977) la autoeficacia hace referencia a la evaluación que realiza un individuo respecto a su capacidad para desempeñar una tarea, alcanzar un meta o superar un obstáculo. Bandura (1987), define el contracto de autoeficacia de la siguiente manera: La autoeficacia percibida se define como los juicios de cada individuo sobre sus capacidades, en base a los cuales organizará y ejecutará sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado. Por tanto, el concepto no hace referencia a los recursos de que se disponga sino a la opinión que una tenga de sobre lo que puede hacer con ellos (pág. 416). En última instancia representa la confianza del individuo de que será capaz de ejecutar exitosamente un comportamiento específico. La autoverbalización que acompaña la baja autoeficacia es: «No soy capaz». El constructo de autoeficacia parte de dos tipos de expectativas: (a) expectativas de resultados (la estimación de que cierta conducta llevará a ciertos resultados), (b) expectativas de eficiencia (la convicción o certeza de uno puede ejecutar, exitosamente, la conducta requerida para producir los resultados) (Riso, 1988a). Una autoeficacia alta hace que los sujetos se sientan más seguros ante los retos personales, más persistentes ante los obstáculos, menos ansiosos y menos depresivos: ser autoeficaz genera ventajas considerables (Bandura 1997; Bogels y col, 2002; Scheier y Carver, 1992). [ 108 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo La autoeficacia ha sido relacionada con un gran rango de problemas clínicos, incluyendo fobias, adicción, depresión, habilidades sociales, asertividad, estrés, enfermedades médicas, control del dolor y competencias académicas y atléticas (para una revisión, ver Pajares, 1997). Desde el punto de vista del procesamiento de la información, se ha relacionado la autoeficacia con los heurísticos, (Tillena, Cervone y Scott, 2001), con la autopercepción (Kashdan y Roberts, 2004) y con la atención autofocalizada (Gaudiano y Herbert, 2003). Si consideramos que la autoeficacia es un esquema o autoesquema,no es de extrañar que influya sobre el procesamiento a través de sesgos confirmatorios manifestados en los procesos de atención, percepción y memoria. 4. Especificidad de contenido El modelo cognitivo parte de la hipótesis de que cada trastorno psicológico tiene un perfil cognitivo distintivo que se hace evidente en el contenido informacional, el tipo de cogniciones negativas y la manera de procesar la información asociada con el desorden en cuestión. Clark y Beck, (1987) sostienen que: Un principio importante de la teoría cognitiva es que la diferenciación entre varios tipos de psicopatología se hace evidente en el contenido de los esquemas, los pensamientos automáticos y las interpretaciones erróneas o sesgadas que parecen en la distorsión (pág. 392). Así, por ejemplo, la teoría cognitiva sostiene que es posible trazar perfiles cognitivos específicos a cada alteración psiquiátrica o psicológica, que en última instancia serían los temas cognitivos predominantes de cada trastorno (Clark, Beck y Alford, 1999; Semerari, 2002). Por ejemplo, en la depresión/ tristeza, el tema nuclear es la pérdida personal, la deprivación y/o la soledad afectiva ((Beck, 1971; 1991); en la ansiedad, el tema predominante es la percepción de amenaza y la baja autoeficacia (Clark y Steer, 1996); en la manía, una visión positiva exagerada del uno mismo, el mundo y el futuro (Newman [ 109 ] walter riso y col., 2002; Scott, 2004); en el trastorno obsesivo compulsivo, una evaluación no realista del daño potencial de los pensamientos intrusivos y la importancia del control mental (Tallis, 1999; Clark, 2004a); en la paranoia, sesgos atribucionales de que otros me quieren hace daño (Prezter y J. Beck, 2004); y así. También se considera que cada trastorno de la personalidad (TP) tiene un conjunto específico de creencias y patrones comportamentales relacionados (Beck y Freeman, 1995; J.Beck, 1996). Por ejemplo: • Los pacientes que sufren de un TP dependiente piensan que son incompetentes o incapaces de afrontar los problemas por sí solos. Ellos tienden a buscar la sobreprotección de otros y evitar tomar decisiones importantes sin ayuda, de tal manera que existe una pérdida de la autonomía. • Los pacientes que muestran un TP por evitación pensarán que no son queribles y se sentirán altamente vulnerables ante el rechazo. Ellos evitarán la intimidad, recibir críticas y las emociones negativas. Las habilidades de apertura, asertividad y tolerancia emocional estarán infradesarrolladas. • Los pacientes con TP obsesivo-compulsivo piensan que ellos son vulnerables a la ineficiencia de los demás y las imperfecciones que el mundo pueda mostrar, y por lo tanto sobre enfatizan de manera compensatoria las reglas, la responsabilidad y el control, e inhiben la espontaneidad y la flexibilidad. • El TP límite parece incluir varias creencias de otros trastornos como: «Yo soy defectuoso», «Yo soy vulnerable», «Yo seré abandonado», lo que llevará al paciente a manifestar comportamientos externos y dramáticos. Leahy (2003b) propone diferencias esquemáticas en tres tipos de emociones (tristeza/depresión, miedo/ansiedad e ira/ agresión: [ 110 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo La depresión es caracterizada por esquemas acerca de pérdida, deprivación y fracasos; la ansiedad esta caracterizada por esquemas acerca de amenaza o miedo a las fallas o fracasos; y la ira está caracterizada sobre insultos, humillación o violación de reglas. Las investigaciones sobre desórdenes de la personalidad también difieren en sus temas de fondo (pág. 256). En otra publicación, Leahy (2001) dice: El modelo cognitivo propone que los individuos difieren en la manera por la cual ellos procesan la información. Por ejemplo, el trastorno de la personalidad puede se visto como variaciones del procesamiento esquemático: la gente dependiente se focaliza en el abandono, la gente depresiva en negativas evaluaciones, los paranoides sobre los engaños, los compulsivos sobre le control y los narcisistas sobre su estatus especial (pág. 115). En la Tabla 1, y siguiendo a Clark y Beck (1988), se establecen algunas diferencias informacionales entre depresión y ansiedad partiendo de la taxonomía que plantea esquemas, procesos y productos. Tabla I: Especificidad de contenido en depresión y ansiedad Depresión Ansiedad Esquemas focalizados principalmente en pérdida/fracaso interpersonal y dominios de realización/logro Creencias maladaptativas focalizadas en amenaza física o psicológica y baja autoeficacia (vulnerabilidad al daño) Operaciones o procesos Privilegian procesos de información negativa autorreferencial y excluyen la positiva (Atención autofocalizada) Procesos selectivos de aspectos amenazantes sobre estimación de la vulnerabilidad (Atención autofocalizada) Productos o pensamientos Autoverbalizaciones orientadas al pasado De la forma del «todo o nada» Autoverbalizaciones orientadas al futuro de estructura probabilística Esquemas [ 111 ] walter riso Como puede observarse, los perfiles informacionales son esencialmente distintos en el nivel del contenido esquemático, en la dirección que toman los procesos cognoscitivos y en la estructura de los pensamientos. Como veremos en el tema de «Vulnerabilidad y diáthesis-estrés», los disparadores de un estado u otro están directamente relacionados con la congruencia informacional. La depresión es probable que se dispare ante estímulos que sean percibidos como pérdida o deprivación, mientras que los esquemas ansiosos que envuelven conductas de evitación/escape serán disparados por eventos percibidos como física o psicológicamente amenazantes. De otra parte, los perfiles cognitivos ofrecen una guía para la intervención. Por ejemplo, se ha visto que los depresivos responden terapéuticamente mejor que los sujetos ansiosos cuando se los confronta con evidencia que contradice sus creencias y pensamientos (discrepancia informacional). Esta diferencia, tal como señalamos en el apartado de Pensamientos automáticos, se debe al hecho de que en el trastorno depresivo, los pensamientos toman la forma de «conocimiento ya determinado» y en la ansiedad se presentan como «preguntas». Mientras que en la depresión los pensamientos son absolutistas y dicotómicos («Nunca», «Todo», «Siempre», «Nada»), en los sujetos ansiosos los pensamientos son probabilísticos, lo que dificulta la confrontación empírica. Las estrategias deberán variar de acuerdo al trastorno. Por ejemplo, a diferencia de cómo se interviene en los depresivos, en los sujetos ansiosos el terapeuta cognitivo intenta que: (a) el paciente «calibre» su calculador de probabilidades y que ajuste su fórmula de riesgo (Clark, 1996) o (b),que simplemente acepte lo peor que podría pasarle (Ellis, 1999; 2001b). Mientras que el objetivo terapéutico en los depresivos es alejarlos del pasado, en los ansiosos se intenta bloquear su atención catastrófica futurista. Como afirma J. Beck (2000): Los principios básicos [de la terapia cognitiva] se aplican a todos los pacientes. Sin embargo, la terapia varía considerablemente según los casos, la índole de la dificultad, los objetivos, la capacidad el paciente para establecer un [ 112 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo vínculo terapéutico sólido, su motivación para el cambio, su experiencia previa en terapia y sus preferencias. El énfasis que se da al tratamiento depende del trastorno particular (pág. 26). La autora señala los siguientes ejemplos de intervención diferencial. En los trastornos de ansiedad, el tratamiento cognitivo consiste en enfatizar la reevaluación del riesgo y los recursos que dispone el paciente para hacerle frente al miedo. En el trastorno de pánico la intervención apunta a identificar las interpretaciones catastróficas que el paciente tiene sobre sus sensaciones físicas y mentales. La anorexia requiere modificar las creencias sobre la valía personal y del control sobre uno mismo. El tratamiento de la drogadicción se centra en la no aceptación del yo y modificar una actitud permisiva o de justificación. En fobias sociales se enfatiza la reestructuración cognitiva, el control de la ansiedad y la exposición gradual. En el trastorno obsesivo-compulsivo se utiliza la prevención de respuesta y pruebas de realidad para que el paciente descubra por medio de experimentos que el problema está en sus pensamientos y no en el mundo real. En el estrés postraumático, se busca, además de manejar la intensa angustia y las imágenes, modificar el significado que el paciente otorga al trauma. En la esquizofrenia, como complemento de la medicación, la terapia se centra en crear explicaciones alternativas de las diversas experiencias psicóticas. El mismo enfoque diferencial, marcado por la especificidad de contenido, se aplica a los trastornos de la personalidad, problemas de pareja y trastorno bipolar, entre otros. Es decir, los objetivos terapéuticos varían de acuerdo con el perfil cognitivo (esquemas, procesos y productos implicados) que caracteriza cada trastorno. De allí que definir la especificad de contenido sea una guía importante para las intervenciones cognitivas. Podría quedar la idea errónea de que la especificidad de contenido se refiere a un material quieto y «disponible». Pero si retomamos la definición inicial, veremos que la hipótesis de especificidad no sólo hace referencia al contenido alma- [ 113 ] walter riso cenado sino también a la manera de procesar y «acceder» a la información. La TC hace una diferenciación entre material disponible y material accesible. Puede haber un contenido disponible pero que no pueda ser accesible (activado) por determinados proceso de recuperación de información desde la memoria largo plazo (Higgins y King, 1981; Torres, Mejías y Milán, 1999; Best, 2001). Tal como señalan, Ingram, Miranda y Segal, (1998): La accesibilidad puede ser vista como la activación de estructuras cognitivas, mientras la disponibilidad se refiere a si esa estructura existe o no (pág. 25). Una de las premisas de la TC es que necesariamente se deben activar los esquemas en la consulta clínica y trabajar en «caliente». Si no se activa el esquema no tendremos acceso a los nudos informacionales que debemos modificar. Una de las formas de activación más frecuentes es la inducción del estado de ánimo. Es común, que cuando el terapeuta comienza a tratar temas altamente significativos, el paciente active sus emociones y junto al ellas el esquema (Guidano, 1994). Es decir, se necesita que el material cognitivo que almacenan los esquemas esté disponible para ser intervenido. Esta sería una de las razones que sustentaría el éxito abrumador de la TC en los trastornos depresivos, quienes llevan su tristeza «a cuestas» mientras dura su depresión. El terapeuta no debe activar el esquema negativo en la cita, porque el paciente «ya está deprimido en consulta». En contraste, por ejemplo, un paciente con trastorno de pánico que considera al terapeuta como una señal de seguridad, puede limitarse a hablar de sus ataques de pánico como si estuviera contando una historia donde él no es el protagonista. Recordar un evento estresante no es lo mismo que vivirlo, por tal razón, los terapeutas cognitivos intentan producir el pánico en consulta (vg. hiperventilación) o en lugares facilitadores del miedo. Desde el punto de vista cognitivo/informacional, las terapias de exposición no sólo producen extinción, habituación o contracondicionamiento, sino que además, y principalmente, permiten la activación de [ 114 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo esquemas significativos con alto contenido terapéutico (vg. aumento de la autoeficacia y percepción de control). Los recursos técnicos con los que cuenta el terapeuta cognitivo para activar esquemas y hacerlos asequibles a la intervención son muchos y bien sustentados (Ellis y Abrahms, 2000; Ellis y Grieger, 1990; Greenberg y Paivio, 2000; Leahy 2001). Es importante señalar la diferencia que existe entre los trastornos del Eje I y Eje II en lo que activación esquemática se refiere. En el Eje I el contenido esquemático se activa, se hace asequible, mientras dure el episodio y permanece latente toda vez que el trastorno remite, si no es erradicado definitivamente. El paciente del Eje I puede permanecer asintomático así su esquema no haya cambiado fundamentalmente. En el caso del paciente que sufre un trastorno del Eje II, el contenido esquemático está siempre activado, los esquemas negativos frente a él y los otros permanecen totalmente disponibles. La activación de los esquemas y autoesquemas en el Eje I está más asociado al concepto de estado, mientras que la activación en el Eje II responde más a un modelo de rasgos. La especificidad de contenido define en gran parte el sentido del comportamiento, su significado o propósito. Dos tipos de conductas, que podrían parecer casi idénticas en cuanto a sus indicadores operacionales, a la luz del concepto de especificidad podrían adquirir significados clínicos muy distintos. Por ejemplo, desde la perspectiva cognoscitiva de los desórdenes de la personalidad, un comportamiento de evitación social podría ser evaluado cualitativamente distinto en un individuo que padece un trastorno de la personalidad esquizoide y en un sujeto con trastorno de la personalidad por evitación, a pesar de que ambos comportamientos pudieran mostrar una topografía y antecedentes similares. Sin embargo, el esquizoide se retira de la gente «porque valora su libertad», mientras que el evitativo lo hace porque «teme ser descubierto». Los dos sujetos perciben a la gente como amenazante, pero la especificidad de sus esquemas aduce razones distintas: en el esquizoide, la gente es considerada entrometida e invasiva; y en el evitativo, los demás son vistos como especialmente críticos. [ 115 ] walter riso Los perfiles subyacentes en cada caso marcarán la diferencia: las motivaciones difieren sustancialmente, así el comportamiento motor manifiesto pueda resultar casi idéntico. 5.Vulnerabilidad y diáthesis-estrés Vulnerabilidad cognitiva Nadie puede negar que existen diferencias individuales en el desarrollo y mantenimiento de trastornos como la depresión, la ansiedad y los desórdenes de personalidad (vg. recaídas, tiempo de mejoría, persistencia de síntomas). Es un hecho que algunos individuos cuando se enfrentan a determinados eventos estresantes son más susceptibles que otros a contraer la enfermedad. El modelo cognitivo afirma que los esquemas y autoesquemas pueden permanecer «dormidos» o latentes hasta que son activados por eventos del medio (cuya información es congruente con el contenido esquemático) que son percibidos por el sujeto como amenazantes (vg. percepción de pérdida afectiva o fracaso laboral en pacientes depresivos, percepción de amenaza física o psicológica en sujetos ansiosos, percepción de intrusión territorial en pacientes esquizoides, percepción de actitudes autoritarias en individuos pasivo-agresivos, hacer el ridículo para un paciente que sufre de fobia social o un TP por evitación). Ante acontecimientos similares las personas que muestran ciertos estilos cognitivos particulares tendrán más probabilidad de configurar el cuadro patológico. O dicho de otra formados esquemas maladaptativos idiosincrásicos pueden contribuir a incrementar la susceptibilidad del trastorno. Así como existen vulnerabilidades biológicas que influyen en la probabilidad de adquirir algunos trastornos psicológicos (Shelton, Hollon, Purdon y Loosen, 1991; Wright, 2004; Kendler y KarkowskiShuman, 1997), también existen «vulnerabilidades cognitivas», contenidos esquemáticos prepotentes que incluyen creencias, actitudes y asunciones acerca de sí mismo y los otros, que predisponen a contraer distintos tipos de alteraciones. Estas vulnerabilidades también son consideradas como constelacio- [ 116 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo nes supraordinales, personalidad o modos, siguiendo la visión de Beck y sus colegas. (Alford y Beck, 1997; Beck, 1987; Beck, 1996; Clark y Beck, 1989; Clark, Beck y Alford, 1999). La vulnerabilidad ha sido estudiada y refrendada principalmente en variables relacionadas con el trastorno depresivo: estilos atribucionales (Abela y Brozina, 2004; Alloy, Abramson y Francis, 1999), estilos inferenciales y actitudes disfuncionales, (Alloy y col., 2000; Segal, Gemar y Williams), interpretaciones sesgadas negativamente (Rude y col., 2003), tendencia a la rumiación (Robinson y Alloy, 2003), autocrítica (Shahar y col., 2004), dependencia y autocrítica (Blatt y Zuroff, 1993), personalidad sociotrópica y autonómica (Beck, 1983; Raghavan, Le, y Berenbaum, 2002; Connor-Smith y Compás, 2002), memoria autobiográfica (Kuyken y Brewin, 1995; Gibbs y Rude, 2004), baja autoestima (Roberts y Monroe, 1994), perfeccionismo (Hewitt y Flett, 1993; Kawamura, y col., 2001; Rosser, Issakidis y Peters, 2003), optimismo y pesimismo (Seligman 2003; Chang, 2002) y desesperanza (Abramson y col., 1989; Alloy y Clement, 1998). Sin embargo, también se ha trasladado el estudio de la vulnerabilidad a otras patologías y problemas como por ejemplo, el estudio de las causas distales en psicopatología (Ingram 2003; Inrgram 1998), los desórdenes de la personalidad, abuso de sustancia, desórdenes de ansiedad, esquizofrenia y trastorno de la alimentación (Ingram y Price, 2001). Siguiendo a Ingram y Price (2001) e Ingram, Miranda y Segal (1998) podríamos destacar los siguientes aspectos básicos el concepto de vulnerabilidad: 1. La vulnerabilidad cognitiva como un rasgo estable. Se trata de una característica relativamente permanente y duradera. Esto no sugiere que la vulnerabilidad no pueda ser atenuada por diversos factores, como por ejemplo los efectos de la medicación. Una cosa es controlar la vulnerabilidad (vg. la medicación con litio en los desórdenes bipolares) y otra muy distinta eliminarla. En el caso de la medicación es muy probable que el epi- [ 117 ] walter riso sodio vuelva a surgir si dicha medicación es descontinuada, es decir, las intervenciones farmacológicas es más probable que operen sobre la desactivación de los esquemas que sobre su contenido informacional. La TC considera la vulnerabilidad como un rasgo y no como un estado. Aunque los términos «estabilidad» y «permanencia» suelen ser vistos como sinónimos existen importantes diferencias entre ellos. El concepto de estabilidad sugiere una resistencia al cambio, pero no presume que el cambio sea imposible. Si partimos que la vulnerabilidad cognitiva es psicológica y no genética, podríamos decir que dicha vulnerabilidad obedece a un aprendizaje y que por lo tanto los esquemas que la sustentan pueden desaprenderse. El concepto de permanencia está más relacionado a un contexto genético y significa inmutabilidad: aquí el cambio es virtualmente imposible de lograr. La vulnerabilidad cognitiva debe ser considerada como una estructura estable pero no inmutable. 2. La vulnerabilidad cognitiva es endógena. Si bien el término endógeno está racionado tradicionalmente con variables biológicas, puede aplicarse a la vulnerabilidad cognitiva, ya que nos referimos a «información almacenada en la memoria» y al proceso de recuperación y transformación de la información. Los responsables del procesamiento de la información son mecanismos internos, si bien el sistema cognitivo puede activarse o relacionarse con factores externos. La vulnerabilidad cognitiva reside dentro del sujeto. Esto puede ser contrastante con aquellos modelos que hacen hincapié en variables de tipo ambientales. No obstante, aunque estas variables «externas» son importantes, la vulnerabilidad cognitiva postula un nivel representacional del procesamiento. 3. La vulnerabilidad cognitiva es latente. La tendencia hallada en diversos estudios es que la vulnerabilidad puede se- [ 118 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo guir presente a pesar de que los síntomas del desorden hallan desaparecido. 4. Vulnerabilidad cognitiva y riesgo. El riesgo se refiere a la influencia de aquellas variables que están empíricamente asociadas con el incremento de la probabilidad de que el desorden aparezca (vg, injusticia social, pobreza, desplazamiento). Pero estos factores de riesgo están más referidos a variables básicamente correlacionales y descriptivas que causales, es decir, pueden predecir, pero no dicen nada o muy poco sobre los mecanismos cognitivos del desorden. Cabe señalar que la separación conceptual entre factores de riesgo y vulnerabilidad no implica que empíricamente ambas variables sean excluyentes. Scher, Segal e Ingram (2004), dicen la respecto: Los factores externos son conceptualizados en términos de factores de riesgo (por ejemplo, pobreza), más que vulnerabilidad,porque ellos no especifican los mecanismos que disparan o mantienen el trastorno; el término (vulnerabilidad) se refiere a estos mecanismos (pág. 29). 5. Vulnerabilidad cognitiva y resiliencia. Según Ingram y Price (2001) la resiliencia se opone al término vulnerabilidad, porque la resiliencia implica resistencia al desorden y no resistencia la cambio, y de ninguna manera tiene que ver con la idea de inmunidad. Como veremos en el apartado de esquemas constructivos, superar la adversidad y salir fortalecido de ella, es una forma de ver la resiliencia (Cyrulnik, 2001). Infante (2002) dice lo siguiente: En el área de la intervención psicosocial, la resiliencia intenta promover procesos que involucren al individuo y su ambiente social, ayudándola a superar la diversidad (y el riesgo), adaptarse a la sociedad y tener una mejor calidad de vida (pág. 31). [ 119 ] walter riso Diáthesis-estrés La vulnerabilidad cognitiva podría entenderse como una variable que incrementa la probabilidad o el riesgo de que ocurra el trastorno, pero su presencia no asegura que el desorden se haga manifiesto. La vulnerabilidad cognitiva no puede realizarse o activarse sin la presencia de eventos estresantes correlacionados con el contenido esquemático. En tal sentido, los modelos de diáthesis-estrés son una extensión del concepto de vulnerabilidad. El concepto de diáthesis tiene una larga historia en la terminología médica. Desde el punto de vista médico «diáthesis» es una predisposición, básicamente constitucional o biológica, a la enfermedad. Los modelos de etiología cognitiva proponen que cuando las personas se enfrentan a determinadas situaciones estresantes, los individuos con cierto tipo de diáthesis (vulnerabilidad o predisposición cognitiva) poseen mayor probabilidades de desarrollar el trastorno que aquellos que no la poseen. Beck (1991) sostiene que la congruencia o semejanza entre la ocurrencia de cierto tipo de eventos externos y la existencia de un esquema específico o personalidad, hace más probable que se incremente la susceptibilidad al trastorno que cuando los eventos extremos no impactan sobre la vulnerabilidad. Un número considerable de investigaciones con adultos y adolescentes han dado apoyo empírico al componente diáthesis-estrés que plantea la teoría (Abela, 2002; Abela y Seligman, 2000; Metalsky y Joiner, 1997; Hankin, Abranson y Siler, 2001). Sin embargo, las investigaciones que examinaron el componente de diáthesis-estrés en relación a la teoría de la desesperanza en niños obtuvieron resultados tanto a favor (Hilsman y Garber, 1995; Joiner, 2000; Robinson, Garber y Hilsman, 1995), como en contra (Abela, 2001. Turner y Cole, 1994; Cole y Turner, 1993; Nolen-Hoeksema, Girus y Seligman, 1992). Un ejemplo muy claro de diáthesis-estrés lo constituyen la constructos de personalidad sociotrópica y autonómica acuñados por Beck con relación al trastorno depresivo (Beck, 1987; Bieling y Alden 2001; Mendelson, Robins y Johnson, [ 120 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo 2002). La hipótesis incluye predicciones de la interacción entre personalidad o modos y eventos de la vida diaria (congruencia informacional). Las personalidades autonómicas valoran la independencia, la libertad de acción, la autodeterminación, la competencia, el poder y la obtención de logros. Las personalidades sociotrópicas otorgan un gran valor a las relaciones interpersonales, la aceptación y el afecto. Ahora bien, la probabilidad de que los individuos autónomos o autocríticos configuran un cuadro depresivo es mayor cuando sus principales intereses (vg. diferenciarse de los demás o destacarse a través de sus logros y manifestaciones de poder) se ven amenazados por determinadas fallas o errores (vg. fracasar en un examen, sentirse perdedor,no alcanzar determinada meta económica). Por su parte los individuos con una tendencia extrema a ser sociotrópicos pueden manifestar síntomas depresivos cuando su mayor valor (vg. mantener relaciones interpersonales cercanas donde se sientan protegidos) es amenazado (vg, rechazo, abandono, confrontación y pérdida). Lo que es vital para un tipo de personalidad no lo es para el otro. Cada quien posee un sistema de valores y una susceptibilidad especial que solamente es activada por ciertos eventos relacionados con el tema esquemático o su significado. Clark, Beck y Alford (1999) afirman que lo que en realidad dispara la diáthesis o vulnerabilidad individual, no es la mera congruencia informacional, sino la percepción que la persona tenga sobre el evento y el impacto de éste sobre el autoconcepto. La diáthesis por sí sola no es definitiva y la sola presencia del evento estresante tampoco, es la conjunción de ambas variables la que hace que el trastorno aparezca. Tal como vimos en el tema de especificidad de contenido, cada perfil tiene un tema central. Cuando los estímulos adquieren significación para ese tema en especial, decimos que hay congruencia informacional y que entonces es probable que el sujeto perciba el estímulo como amenazante. Por ejemplo: situaciones peligrosas para un sujeto con alta sensitividad a la ansiedad; rechazo afectivo o fracasos, en un sujeto que posee vulnerabilidad depresiva; vergüenza social para un TP por evi- [ 121 ] walter riso tación; o soledad y abandono para aquellos sujetos que padezcan TP dependiente. En otras palabras: determinados eventos pueden ser percibidos como congruentes con el esquema y activar la diáthesis. Si bien es difícil conceptualizar los eventos al margen de quien los procesa, separar a un nivel puramente teórico el estrés de la vulnerabilidad (diáthesis) ayuda a comprender mejor las variables que operan en psicopatología. La separación conceptual hace que el estrés puede se medido y definido independientemente de los esquemas implicados y permite estudiar el fenómeno por sí mismo, como es el caso del impacto de los acontecimientos vitales en salud física y psicológica. 6. Origen y etiología del esquema nuclear: historia del problema Para la TC es supremamente importante determinar los factores contribuyentes distales que determinan los esquemas maladaptativos tempranos, su historia. La pregunta que guía al terapeuta es: ¿Cómo se originó el esquema nuclear? ¿Cómo evolucionó? ¿Qué mecanismos de autoperpetuación fueron utilizados? ¿Cómo sobrevivió o afrontó el sujeto al contenido negativo esquemático? ¿Qué acontecimientos de la vida fueron importantes? La búsqueda estará guiada por las microteorías y los modelos psicopatológicos, así como la experiencia personal del terapeuta. Es decir, la hipótesis de conceptualización es la que orientará la búsqueda de información relevante. La tradición conductual siempre ha sido reacia a incorporar elementos del pasado, ya que sus estrategias de intervención están dirigidas al aquí y el ahora: «Lo que ya ocurrió no tiene como modificarse o solucionarse». Y en cierto sentido es verdad, no tenemos la máquina del tiempo. Sin embargo, para el modelo informacional, los hechos pasados siguen vigentes en la memoria del paciente. De manera distorsionada, abierta o encubierta, la información almacenada, especialmente si hablamos de trauma (Follete, Ruzek y Abueg, 1998; Rothschild, 2000), sigue actuando sobre un conjunto significativo de decisiones y comportamientos. El pasado no [ 122 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo desaparece, queda depositado en distintos esquemas y sigue trasformándose, tal como lo confirman los estudios sobre falso recuerdo, sugestión y memoria (Diges, 1997). Desde esta perspectiva, se considera que el núcleo central de determinados hechos pasados permanecen latentes, en forma de problemas no resueltos o emociones no procesadas, tal como ocurre en los casos de maltrato infantil deprivación afectiva, abandono o abuso sexual. Como lo señala J. Beck (2000), en ocasiones, los datos de la infancia pueden ser sutiles y relacionarse más que con los eventos estresantes con las percepciones del niño (válidas o no) de no sentirse amado, cuidado o sencillamente creer que no satisfacía las expectativas de sus padres. Recuperar información sobre el pasado del paciente en relación al tema específico que la conceptualización establezca, permite: (a) comprender las situaciones disparadoras y por lo tanto predecir qué eventos externos o internos pueden activar actualmente el esquema, tomando como referencia conceptual los principios de especificidad del contenido y la congruencia informacional estímulo-esquema, (b) recoger datos sobre la posible vulnerabilidad cognitiva y biológico/genética del sujeto, en los términos antes explicados, (c) relacionar las estrategias de supervivencia que utilizó en paciente para sobrevivir las situaciones estresantes, con la estrategias que ahora utiliza, o descubrirlas y vislumbrar su funcionalidad sintomática, (d) entender como evolucionó el esquema nuclear y como se autoperpetuó, si existieron eventos ambientales que reforzaron los procesos cognitivos involucrados o si el paciente desarrolló cierta autonomía funcional respecto del ambiente, (e) definir los procesos de aprendizaje implicados, generalización del comportamiento o de estímulos, y (f) detectar las crisis anteriores, si las hubiera, y estudiar en cada «estación» los factores que intervinieron, no solo en la aparición del problema, sino en su remisión: se trata de poder detectar aquellas regularidades funcionales significativas para el caso (coincidencias históricas y similitudes con la situación actual). Tal como veremos en apartado de Conceptualización clínica cognitiva multinivel, la historia del problema se completa con la [ 123 ] walter riso historia personal relevante, que no gira alrededor del problema, y que se refiere a los aspectos o esquema constructivos o de autocuidado que haya desarrollado el paciente. La historia personal relevante ayuda a organizar la información en el Nivel III de análisis. La investigación sobre el impacto de las experiencias tempranas en psicopatología ha ido avanzando a pasos agigantados. Los estudios longitudinales y retrospectivos, sobre todo los primeros, han crecido en número y temática. Señalaré a modo de resumen aquellos factores de riesgo donde el respaldo empírico indica una tendencia significativa: temperamento, vinculación afectiva (apego), deprivación afectiva, estilos parentales de crianza y maltrato infantil. Es importante señalar que la influencia de estas variables distales en la conformación de los trastornos son de tipo contribuyente y no causal. Su aparición, dadas ciertas circunstancias, incrementa la probabilidad de ocurrencia del problema, pero de ninguna manera deben entenderse como una fuerza que opera ciega y categóricamente sobre le comportamiento, similar al determinismo freudiano. Temperamento El temperamento se ha definido como un rasgo hereditario o como una vulnerabilidad biológica. Es un rasgo que intenta describir aspectos de la personalidad del niño desde la biología. El temperamento es, entonces, la tendencia individual a responder de forma predecible a hechos del entorno que constituye la base de los paquetes emocionales y conductuales de la personalidad adulta (Shaffer, 2002). Para algunos autores, el temperamento tiene bases biológicas que son relativamente estables (DiLalla, Kagan y Reznick, 1994). Las manifestaciones del temperamento pueden ser muchas, sin embargo, parece haber un acuerdo sobre cinco dimensiones básicas: (a) nivel de actividad (fuerza y tipo de movimiento), (b) irritabilidad (tolerancia a los eventos negativos), (c) capacidad de tranquilizarse (volver la nivel basal luego de alterarnos), (d) temor (suspicacia o reactividad autonómica, y [ 124 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo (e) sociabilidad (capacidad de estar con otros y favorecer al intercambio de estímulos sociales). La pregunta clave que preocupa al terapeuta cognitivo es: ¿Qué tan estable es el temperamento? ¿De alguna manera un bebé irritable está «condenado» a ser agresivo en su vida adulta? Los datos disponibles obtenidos en estudios longitudinales muestran que los elementos del temperamento antes mencionados son moderadamente estables durante la niñez y durante el inicio de la vida adulta (Lemery y col., 1999; Newman y col., 1997). Su influencia no es cero,pero tampoco es determinante. La estabilidad, como ya vimos, y tal como afirman Ingram, Miranda y Segel (1998), no significa inmutabilidad o permanencia. El temperamento obra como un factor de riesgo en distintas patologías. La irritabilidad/afectividad negativa es un factor claro de vulnerabilidad en los trastornos de alimentación (Keel, Leon y Fulkerson, 2002; Leon y col., 1999) y en la psicopatología en general (Clark, Watson y Mineka, 1994). Se ha encontrado en estudios longitudinales que la inhibición conductual temprana, definida como la tendencia a evitar personas y situaciones desconocidas (Kagan, 1989; Snidman y col., 1995), es un precursor de los desórdenes de ansiedad en general y ansiedad social en particular (Caspi y col., 1995). En un sentido similar, se ha encontrado que la timidez, dependiendo de la cultura, es un factor de riesgo para la depresión y la baja autoestima. En el tema de abuso de sustancias, la evidencia (la mayoría realizada en estudios longitudinales) indica que el temperamento temprano (vg. déficit en autorregulación emocional, irritabilidad, impulsividad, dificultades para concentrarse, inhibición conductual, alta reactividad) juega un importante papel en la vulnerabilidad de trastorno (Atyaclar y col., 1999; Colder y Chassin, 1997; Caspi y col., 1996; Chassin y Ritter, 2001). La relación entre temperamento y trastornos de la personalidad ha sido ampliamente documentada (Millón, 1999; Oldham, Skodol y Bender, 2005) y especialmente como factor de vulnerabilidad prácticamente en todos los trastornos (Geiger y Crick, 2001; Meyer; 2002; Sperry, 1999).También [ 125 ] walter riso se hacia estímulos nuevos), ha encontrado que determinados patrones temperamentales, no necesariamente suscritos a trastornos patológicos clasificados, tienen un valor predisponente para otros problemas: por ejemplo, los niños que muestran un temperamento difícil (Thomas y Chess, 1977), son activos, irritables y de hábitos irregulares, tienen más probabilidades de manifestar dificultades de adaptación escolar y una alta tasa de conducta agresiva con sus pares y hermanos (Lytton, 1990). Es importante señalar que el temperamento, aunque muestre una tendencia a la estabilidad, interactúa con el ambiente de una manera funcional y por lo tanto es susceptible de ser modulado o modificado (Cohen y col., 1998; Rothbart y Bates, 1998). Podrían hacerse una analogía entre el temperamento y el concepto esysenckiano de Neuroticismo (1970). Recordemos que Eysenck definía el Nueroticismo como un constructo que caracteriza un sistema nervioso autónomo sobreactivo y lábil que responde demasiado intensa y persistentemente a las situaciones de estrés. En consecuencia, las personas con un alto Neuroticismo tienen más probabilidades de crear fobias y otros trastornos de ansiedad, en comparación con aquellas cuyo Neuroticismo es bajo. El medio pude exacerbar dicha predisposición o inhibirlo dependiendo del aprendizaje social al que esté expuesto el sujeto. Así una «ansiedad constitucional» podría transformarse en «estabilidad emocional socializada». El mismo análisis puede hacerse con la variable introversión-extroversión y conceptualizar la existencia de introvertidos o extrovertidos constitucionales y «socializados». Thomas y Chess (1986) se refieren al concepto de «bondad de ajuste» para señalar las relaciones entre aprendizaje y temperamento: el desarrollo tiende a ser óptimo (buen ajuste) cuando las prácticas de crianza de los padres se adaptan a las características temperamentales del niño. Esto no significa, por ejemplo, que si un niño posee un temperamento ansioso los padres deban sobreprotegerlo o que si un niño es tímido los padres deban aislarlo. De lo que se trata la «bondad de ajuste» es acoplar los métodos de enseñanza-aprendizaje para no vio- [ 126 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo lentar al niño.Volviendo a Eysenck, aceptar las diferencias individuales podría significar establecer un refuerzo diferencial entre introvertidos (más suave) y extrovertidos (más enfático) o establecer más pautas de descanso para los extrovertidos que para los introvertidos o no utilizar, sin más, exposición directa a los estímulos temidos en un niño con alto Neuroticismo sino más bien enseñarle a relajarse, a regular sus emociones y avanzar poco a poco. La vinculación temprana afectiva o apego A. Teoría del apego: resumen breve Considerando el fuerte impacto del ambiente inmediato del niño, especialmente el parental, en la construcción de su propia identidad y la del mundo exterior, es evidente la importancia que adquiere el estudio del apego o attachment (AT). Las teorías psicodinámicas habían atribuido las conductas de apego a la reducción del impulso primario del hambre. Sin embargo, Harlow (1958), en su impactante y estimulante artículo «La naturaleza del amor», mostró claramente que el real mediador de la conducta de attachment es el contacto con el progenitor. Es importante ver el apego como un repertorio relativamente móvil y flexible, que progresa evolutivamente desde conductas simples y estereotipadas de búsqueda de contacto y protección hasta modelos representacionales internalizados y estables. Desde esta perspectiva, y siguiendo la propuesta de Guidano y Liotti (1983), podríamos distinguir entre conductas de attachment y el «attachment propiamente dicho». Las conductas de AT incluyen los sistemas de conductas y estrategias orientadas a mantener contacto con la figura vinculante, ya sea la madre o el padre. El «attachment propiamente dicho» es conceptualizado como un estructura representacional relativamente estable, cuya adquisición, siguiendo las pautas piagetanas, debe conquistarse en el período preoperacional, es decir, alrededor de los dos años, cuando el niño adquiere la función simbólica y [ 127 ] walter riso la capacidad de hacer representaciones (Falvell, 1978). Gracias a ello el niño es capaz de tolerar cada vez más tiempo lejos de la madre y entender los obstáculos y limitaciones para acceder a la figura materna. Estos modelos representacionales se vuelven más articulados y complejos a medida que el infante aprende más de sí mismo y el mundo. Su desarrollo posterior, muy posiblemente, genere los principales autoesquemas que determinen la propia identidad. El apego, además de constituirse en el principal vínculo emocional-afectivo para el niño, también cumple una función de seguridad (Ainsworth, 1979; Bowlby, 1988). Alrededor de los dos años, aproximadamente, la necesidad de protección del infante cede paso a una nueva «intención biológica de la especie»: la necesidad de exploración. Gracias al desarrollo del lenguaje y a que las representaciones comienzan a adquirir cierta estabilidad, los niños liberan a sus padres (o se liberan a sí mismos) y se «atreven» a explorar el mundo circundante. Comienza un proceso complementario al attachment, conocido como detachment. La traducción literaria del término detachment (separación, alejamiento, desligue, abandono) no alcanza a mostrar sus implicaciones psicológicas. Comienza quizás el primer gran conflicto (atracción-atracción) de la historia del hombre: seguridad vs autonomía. El dilema podría expresarse de este modo: «Si me alejo pierdo mis señales de seguridad, si me quedo debo sacrificar mi sano impulso a explorar, descubrir y crecer como persona». Si el apego interfiere el «desapego», una importante función adaptativa es alterada. La figura de attachment se convierte en una base de seguridad para que el niño se «anime» a explorar medio y alejarse de su progenitor. La presencia de la madre permite una mayor exploración de lo desconocido por parte del infante. Como veremos una figura de attachment no confiable puede inhibir los intentos exploratorios del niño o dar lugar ala conocida ansiedad pro separación (Thurber, 1995). B.Tipos de apego Bowlby (1985,1988, 1990) encontró tres tipos principales de [ 128 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo apego, los cuales, como veremos más adelante parecen ser un factor contribuyente (vulnerabilidad cognitivo/afectiva) para un número considerable de trastornos. Apego seguro. En Estados Unidos, el 60% de niños de un año de edad muestran este patrón (Hazan y Shaver, 1987; Mickelson, Kessler y Shaver, 1997). Se cree que unos padres sensibles y responsivos facilitan este estilo equilibrado (DeWolff y Ijzendoorn, 1997). Los niños seguros sienten algo de temor cuando la madre se aleja pero cuando regresa la reciben con alegría y siguen explorando el medio y jugando con naturalidad. Apego inseguro/evasivo. El 25% de niños y adultos manifiestan el patrón inseguro/evasivo. Padres indiferentes que se muestran distantes y que suelen ignorar sus hijos afectivamente, son los responsables de este estilo (Cassidy y Berlin, 1994, niños) Estos niños no parecen alterarse cuando la madre se ausenta ni muestran alegría con su regreso. Apego ansioso /ambivalente. El 15 % de los niños y adultos manifiestan el estilo ansioso/ ambivalente. Los padres de estos niños son inconsistentes en la expresión de afecto. Algunas veces responden a sus necesidades con amor y preocupación y otras los ignoran. En una situación desconocida, estos niños se aferraran desesperadamente a sus madres y tienen miedo de quedarse solos; lloran cuando sus progenitores se alejan y son indiferentes u hostiles cuando estos regresan. C. Attachment y vulnerabilidad: Influencias a mediano y largo plazo En la medida en que los niños van interactuando con sus cuidadores principales se van generando lo que algunos autores denominan modelos operativos internos (Bretherton, 1990). Se trata de una nueva forma de denominar la internalización. Estos operadores se refieren a las representaciones cognitivas que los niños van desarrollando sobre sí mismos y los demás, es decir, esquema nuclear (Colejacquez y Maschman, 2001). Desde un punto de vista cognitivo, se ha demostrado que los niños criados con apegos seguros e inseguros difieren en la manera de procesar la información (Hofer, 2004). En una situación expe- [ 129 ] walter riso rimental, los niños «seguros» recordaban más y mejor eventos positivos, mientras niños «inseguros» recordaba mejor eventos negativos (Belsky y col., 1996). Un conjunto significativo y sustentado de datos muestra que los niños que han establecido apegos seguros obtienen resultados más positivos en el desarrollo posterior que aquellos niños que han sido criados con un apego inseguro (Shulman, Elicker y Sroufe, 1994; Klohenen y Bera, 1998). Por ejemplo, los bebés con un attachment seguro en la etapa preescolar tendrán más habilidades de resolución de problemas, serán más creativos y más sociables (Frankel y Bates, 1990; Pipp, Easterbrooks, Harmon, 1992; Fagot, 1997). Los bebés que sufren de apego inseguro, en la etapa escolar muestran altos índices de hostilidad y agresividad en comparación con los bebés con apego seguro (Lynos-Ruth,Easterbrooks y Cibelli, 1997). Las investigaciones de Bost y col. (1998), Elicker, Egeland y Sroufe (1992) y Carlson (1998), revelan de manera consistente que: • Los bebés que habían tenido apego seguro eran más tarde líderes sociales en la etapa preescolar, eran autónomos y curiosos y especialmente sensibles a las necesidades de otros niños, mostraban mejores habilidades sociales y mayor cantidad de amigos íntimos diez años después. • Los bebés que habían sido criados con apego inseguro no les gustaba compartir, eran poco curiosos, menos interesados en aprender, con poca perseverancia para obtener sus nietas y pocas habilidades sociales. Había mayor tendencia a mostrar conductas desviadas y problemas en la adolescencia. En general, desde la perspectiva de la psicopatología cognitiva,las investigaciones muestran una fuerte evidencia empírica entre attachment y vulnerabilidad cognitiva (Ingram, 2003). El apego inseguro se ha sido asociado con: (a) elevada autocrítica (Brewin, y col., 1992; Roberts, Gotlib y Quinlan, 1996), (b) atribuciones disfuncionales, actitudes depresónicas y una alta [ 130 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo vulnerabilidad a la depresión (Ingram 2001; Wishman y McGarvey, 1995), (c) pasividad/evitación social (Renken y col., 1989) y desorden de la personalidad por evitación (Grieger y Crick, 2001), (d) Baja autorregulación emocional e intensa emotividad (Eisenberg, y col., 1993), (e) baja autoestima (Sroufe, 1990), (f) trastornos disociativos (Ogawa y col., 1997), (g) ansiedad por separación (Thurber, 1995) y (h) trastornos de la personalidad límite (Nickel y col., 2002). De manera similar a lo que ocurre con el temperamento, sería un error hacer de la teoría del apego una forma de destino insalvable. El attachment, como esquema cognitivo/afectivo, obra como un factor contribuyente distal. Recordemos que una vez se instauran, los esquemas tempranos comienzan a relacionarse con el ambiente de manera sesgada y van configurando un sistema de autoperpetuación que tiende a reforzarlos y a mantenerlos. Los vínculos tempranos son uno de los factores que explican los orígenes de los esquemas nucleares, más específicamente su contenido. Y una vez conformados, evolucionarán de acuerdo a los eventos ambientales y a los procesos cognitivos que operen sobre ellos. Schaffer (2002), dice al respecto: En resumen, los historiales de apego seguro no son una garantía de ajuste positivo en la vida posterior... Aún así, no deberíamos despreciar la importancia adaptativa del apego seguro temprano, dado que los niños que se han comportado de forma adecuada pero poco exitosa durante el período preescolar (debido a una o más situaciones vitales muy estresantes) probablemente recuperarán y mostrarán habilidades sociales adecuadas y confianza en sí mismo durante los años que estén en la primaria si sus historiales de apego eran seguros en vez de inseguros... (pág. 161) (la itálica es mía) . Deprivación afectiva: buenos y malos cuidadores El abandono físico y psicológico parece afectar bastante a los niños (Fisher y col., 1997; Chisholm, 1998). DeAngelis [ 131 ] walter riso (1997), luego de estudiar a niños adoptados criados en orfanatos rumanos donde no había buenos cuidadores ni recibían atención, acuñó el término alteración del apego reactivo, para señalar la incapacidad de muchos de esos niños de formar vínculos de apego seguro con sus nuevos padres no biológicos. Los estudios sobre residencia muestran que lo determinante para la salud mental del niño es que este logre establecer, no importa con quien o quienes, relaciones afectivas sostenidas con personas que sean capaces de amarlos y cuidarlos adecuadamente (Cyrulnik, 2001; 2002). Werner y Smith (1982) en un estudio longitudinal de más de treinta años en una isla de Hawai, estudiaron la vida de quinientas personas que vivían en condiciones extremas de pobreza, estrés deprivación y abuso. Los autores pudieron observar que un grupo de niños pese a la adversidad lograron superarse y salir adelante. Lo que hallaron fue que en estos niños «resilientes» había un factor común: todos habían contado con algún adulto, familiar o no, que los había aceptado de manera incondicional. Independiente de la teoría a la cual se adscriba el clínico: deprivación maternal, estimulación social o desesperanza aprendida, es claro que el aislamiento afecta el normal desarrollo de los niños. Los esquemas depresivos de «no soy querible» encuentran en la deprivación afectiva un excelente caldo de cultivo. Según DeWolff y Ijzendoorn (1997), los buenos cuidadores, que generen apego seguro, deben reunir seis atributos (a) sensibilidad (ser responsivo a las necesidades del niño), (b) actitud positiva (expresar afecto), (c) sincronía (reciprocidad y suavidad), (d) mutualidad (interacciones donde madre e hijo atienden a lo mismo, (e) apoyo (atención despierta y ayuda), y (f) estimulación (dirigir con frecuencia acciones hacia el niño). Los cuidadores ineficientes o insensibles, además de no cumplir los requisitos anteriores, muestran algunas características o condiciones especiales: • [ 132 ] Los padres y madres deprimidos (aunque las investigaciones se han centrado más en las madres depresivas) disminuyen sus estándares de cuidado. Estas madres Nivel II: Estudio explicativo/preventivo además de descuidar a sus hijos generan en ellos estilos cognitivos depresivos y baja autoestima (Taylor e Ingram, 1999; Garber y Flynn, 2001). • Padres que sufren de trastorno bipolar no sólo pueden trasmitir a sus hijos, genética y socialmente los patrones dicotómicos cognitivo/afectivos, sino que sus funciones como padres no alcanzan un estándar adecuado (Newman y col., 2002). • Padres y madres maltratados. Pese a sus buenas intenciones de no repetir lo que hicieron con ellos cuando niños, ante situaciones de estrés (vg. llanto, irritabilidad, desatención) pueden retirar fácilmente el afecto (Biringer, 1990). • Los embarazos no deseados hacen que los padres se distancien de sus hijos, lo cual repercute en el desarrollo posterior del niño y en su propia autoestima (Shaffer, 2002). • Algunos estilos educativos favorecen la deprivación afectiva. Los padres que adoptan un estilo de «dejar hacer» y no se implican en la educación de sus hijos afectan negativamente a los mismos. Por ejemplo, los hijos de padres no implicados ya muestran desde los tres años la típica conducta de «niños malcriados» (pataletas y agresión), suelen ser malos estudiantes y presentar rasgos sociopáticos (Eckenrode, Laird y Doris, 1993; Weiss y Schwarz, 1996, niños). En general, el rechazo es fuente de todo tipo de alteraciones patológicas. En relación a lo cognitivo, Ingram (2003) concluye que el rechazo parental puede ser un importante factor no sólo para el desarrollo de depresión, sino para el origen de vulnerabilidades cognitivas. Manian, Strauman y Denney (1998) encontraron que el rechazo de los padres generaba niveles altos de autodiscrepancia y fallas en el autocontrol emocional. Gieger y Crick (2001) relacionan el rechazo [ 133 ] walter riso del cuidador con patrones esquizoides y esquizotípicos y un negativo sentido del sí mismo. Los estudios también han evidenciado la relación entre rechazo de los pares en niños con síntomas depresivos y abuso de drogas (Dumas y col., 1996; Reinherz y col., 2000). Boivin, Hymel y Hodges, (2001), en una revisión sobre el tema hallaron que el rechazo de los pares, prospectivamente, predecía baja autoestima y cogniciones negativas. Finalmente, Zanarini y Frankenburg (1997) encontraron que experiencias de pérdida y prolongada separación eran un factor que favorecía el desarrollo del trastorno de la personalidad límite. De manera similar, Klosko y Young (2004) han identificado una relación entre el abandono infantil y el alejamiento con el trastorno de la personalidad límite. Estilos parentales Mucho se ha hablado sobre los estilos educativos que adoptan los padres y los problemas psicológicos ocasionados en los niños a raíz de su aplicación (Singer y Singer, 1971; Ivanova e Israel, 2005). Se han establecido dos dimensiones básicas de los estilos parentales: aceptación/sensibilidad y exigencia/control (Maccoby y Martin, 1983). La aceptación/sensibilidad es la expresión de cariño y sensibilidad que se expresa a los hijos. Estos padres son tolerantes y dan refuerzo, pero a la vez son capaces de aplicar e imponer normas.Ya vimos que este estilo favorece al desarrollo de apegos seguros y un buen autoconcepto. La exigencia/control se define como el grado de restricción, exigencia y supervisión que ejercen los padres. Este estilo es represivo, controlador y crítico, con un alto nivel de demandas y exigencias. Los niños educados en este estilo tienden a ser irritables, tristes y muy poco amistosos. Macoby y Martin (1983), al cruzar los dos patrones obtuvieron cuatro patrones educativos: padres positivos, padres autoritarios, padres permisivos y padres no implicados. Al relacionar estos patrones con los definidos por Baumrind (1991), resultan tres estilos: [ 134 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo • Estilo autoritativo (racional/democrático): estilo flexible y democrático, tolerantes pero con límites claros. Permiten que sus hijos opinen y les colaboran con cariño. Estos padres logran mezclar adecuadamente la disciplina con el amor. Los resultados evolutivos en competencias cognitivas y sociales de este estilo ubican a los niños en un rendimiento académico, habilidades sociales, autoestima y preocupaciones morales bastantes altas. • Estilo autoritario: patrón restrictivo, impositivo, donde se espera obediencia absoluta y se hace uso de la fuerza para controlar a los niños. Más concretamente utilizan castigo o retirada de afecto si el niño desobedece. Los resultados evolutivos en competencias cognitivas y sociales de este estilo ubican a los niños en un rendimiento académico y habilidades moderado, más dóciles que los hijos de padres permisivos • Estilo permisivo (una mezcla entre padres no implicados y permisivos en el modelo de Maccoby y Martín): padres tolerantes y con pocas exigencias, que le permiten expresar los sentimientos a sus hijos, pero con carencia de normas y control. Estos niños muestran a mediano plazo autocontrol y rendimiento académico bajos y consumo de drogas. La TC sostiene que los estilos parentales influyen de manera significativa en el desarrollo de esquemas tempranos. Idarter (1999) afirma que los cuidadores que utilizan métodos disciplinarios amables y sensibles producen niños con una autoimagen favorable, mientras que los agentes de socialización que utilizan estilos orientados al rechazo y el castigo generan en los niños autoevaluaciones negativas. En general podríamos afirmar que las investigaciones tienen a mostrar una correlación significativa entre estilos parentales críticos, despreciativos, intrusivos y carentes de afecto, y niños con baja autoestima, alta autocrítica, ansiedad, depresión y actitudes disfuncionales (Blatt y Homann, 1992; Randolph y Dykman, 1998; Stark y col., 1996;Whisman y McGarvey, 1995; Garber y [ 135 ] walter riso Flynn, 2001). Con respecto al estilo autoritario,se ha hallado que genera conflictos crónicos y severos con los modelos de autoridad y es un factor de vulnerabilidad para el trastorno de la personalidad agresivo-pasivo (Vereycken, Vertommen y Corveleyn, 2002). Young (1994),partiendo de la teoría de los esquemas, establece una correspondencia entre dichos esquemas y los estilos parentales y las experiencias afectivas vividas en la infancia, para explicar la conformación de los esquemas maladaptativos tempranos. Algunos ejemplos son: • Esquema de abandono: pérdida temprana de uno o ambos padres. • Esquema de deprivación emocional: negligencia física o emocional. • Esquema de dependencia: enfermedades físicas a temprana edad que llevan a una sobreprotección parental. • Esquema incompetencia o defectuosidad: críticas destructivas constantes hecha por cuidadores poco sensibles y empáticos, lo que hará que el sujeto desarrolle una exagerada autocrítica. • Esquema de inamabilidad: rechazo de los padres. • Esquema de desconfianza: abuso de cuidadores u otras personas donde el niño se ve obligado a satisfacer las necesidades de los maltratantes. En una consideración más ampliada donde se tienen en cuenta dominios esquemáticos específicos, McGin y Young (1996) y Gluboski y Young (1997), encontraron la siguiente descripción de experiencias tempranas casuales o contribuyentes: • [ 136 ] Desconexión rechazo (esquemas de abandono/inestabilidad, desconfianza/abuso, deprivación emocional y defectuosidad/vergüenza): individuos que fueron Nivel II: Estudio explicativo/preventivo criados en entornos que carecían de alimentación, afecto, aceptación y estabilidad. O que sus familia era fueran impredecibles o abusivas. • Autonomía y desempeño (esquemas de vulnerabilidad al daño, dependencia/incompetencia, sí mismo inmaduro/complicado, fracaso): refleja ambientes complejos y sobreprotectores, donde no se refuerza la independencia al niño para que pueda poner aprueba su competencia personal. • Límites inadecuados (esquemas de derecho/grandiosidad y autocontrol insuficiente): el estilo parental fue muy permisivo y demasiado indulgente. Carentes de dirección, confrontación o normas. • Tendencia hacia otro (esquemas de subyugación, autosacrificio, búsqueda de aprobación/reconocimiento):ocurre cuando las necesidades del niño son secundarias a las necesidades de los demás. Las familias de estos pacientes muestran una aceptación condicionada o condicional, lo que hace que el niño deba suprimir aspectos muy importantes del sí mismo para ser aceptado y amado. En algunas de estas familias las necesidades y deseos emocionales de los padres, o la aceptación y el estatus, son valoradas más que las necesidades y sentimientos de los niños. • Sobrevigilancia e inhibición (esquemas de control excesivo/inhibición emocional, negatividad/vulnerabilidad al error, reglas implacables/hipercríticas y condena):los niños son educados con un estilo donde se reprime la satisfacción y la espontaneidad. Son familias que exaltan el rendimiento y el perfeccionismo a expensas del placer, la alegría y la relajación. Usualmente los padres son pesimistas y están muy embebidos en sus preocupaciones y fallan en prestar la niño la atención adecuada. [ 137 ] walter riso Maltrato infantil La familia puede ser una base segura o puede convertirse en la principal fuente de angustia y tortura. Shaffer (2002) define los malos tratos infantiles como: Un término empleado para describir toda forma extrema de maltrato infantil: las palizas, los abusos sexuales, los insultos psicológicos como el ridículo persistente, el rechazo o el tener aterrorizado al niño, y la desatención física o emocional (pág. 412). De acuerdo a esta definición, el término maltrato sería asimilable a prácticamente todos los factores de riesgo que hemos mencionado. El maltrato infantil tiene muchas facetas, unas evidentes, otras sutiles. Por ejemplo, no pocos autores piensan que la desatención psicológica, si es sostenida e intensa, a largo plazo puede ser tan o más perjudicial que las palizas, siendo estas últimas detestables y un atentado a los derechos humanos (Erickson y Egeland, 1996). Aunque los maltratantes proceden de todas las razas y clases sociales, algunas características predisponen al mal trato. Por ejemplo, las personas drogodependientes (Emery y Laumann-Billings, 1998), los que han sido maltratados (Simons y col., 1996), los padres autoritarios y, como demuestra la experiencia clínica, padres ansiosos, con baja tolerancia a la frustración y poco autocontrol. Tal como afirma Worchel y col., (2002), el maltrato y la violencia familiar no es algo que siempre podamos achacar a las enfermedades mentales. Lo que no ocurre en los casos de abuso sexual, donde los abusadores sí muestran patologías (vg. paidofilia y otras parafilias) (Echeburrúa y Guerricaechevarría, 2000). Las consecuencias del maltrato infantil son múltiples y variadas. Se ha encontrado que los niños de uno a tres años víctimas de malos tratos expresan más patrones alterados de conducta, temor, cólera, agresión o ambivalencia ante el llanto de sus compañeros (Main y George, 1985). El maltrato físico y sexual lleva al fracaso escolar (Eckenrode, y col., 1993, niños), a ser rechazados por sus iguales (Bolger, Patterson y Kuper- [ 138 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo smidt, 1998) y dificultades para expresar conductas compasivas o altruistas (Klimes-Dougan y Kistner, 1990). En general, los niños maltratados muestran déficit intelectuales, problemas académicos, depresión, ansiedad social, baja autoestima y problemas en las relaciones interpersonales (Bagley, 1995; Bolger, Patterson y Kupersmidt, 1998). En el caso específico del abuso sexual, Echeburrúa y Guerricaechevarría, (1998) hacen un resumen de algunas de las consecuencias a corto plazo y largo plazo halladas en distintas investigaciones: • A corto plazo: pérdida de control de esfínteres, pesadillas, cambios en los hábitos de comida, miedo generalizado, hiperactividad, culpa, vergüenza, rechazo del propio cuerpo, trastorno de estrés postraumático, conductas exhibicionistas, entre otras. • A largo plazo: hipocondría, problemas gastrointestinales, intentos de suicidio, consumo de drogas trastornos disociativos, trastornos de la personalidad, inhibición afectiva, aversiones y fobias sexuales, trastorno del deseo sexual, aislamiento, dificultades para educar los hijos, entre otras. Es evidente que la victimización infantil es un factor de riesgo importante en la adquisición de distintas patologías psicológicas (Barsky y col., 1994). En el área clínica, Lipman, MacMillan y Boyle (2001), encontraron que el abuso sexual en la infancia se relacionaba con desórdenes psiquiátricos adultos, como por ejemplo, trastornos de ansiedad, trastornos disociativos, abuso de sustancias, desórdenes de alimentación, disfunciones sexuales, baja autoestima y problemas en las relaciones interpersonales. También se han hallado correlaciones significativas entre ideación suicida y conductas autolesivas en niños abusados (Romans y col., 1995), lo que ha hecho pensar que el abuso sexual puede ser un factor de riesgo importante para la conducta suicida (Soloff y col., 2002). [ 139 ] walter riso Desde el punto de vista de la TC, se considera que el maltrato genera esquemas maladaptativos y estilos cognitivos negativos que predisponen a determinadas patologías. Por ejemplo, Kuyken y Brewin (1995), hallaron que las mujeres deprimidas que habían sido abusadas sexualmente, mostraban fallas en la memoria operativa. Los estudios han encontrado una fuerte relación entre abuso sexual y estilos cognitivos disfuncionales (Rose y col., 1994). Específicamente, las prácticas negativas de los padres y una historia de maltrato y negligencia pueden contribuir a las formaciones individuales de estilos cognitivos que operan como un factor de riesgo para la depresión (Chiariello y Orvashel, 1995). En un sentido similar, Gibb, y col. (2001) encontraron que el maltrato emocional fue fuertemente relacionado con vulnerabilidad cognitiva a la depresión, en distintos niveles de desesperanza. En un procedimiento de meta-análisis sobre maltrato, Hawker y Boulton (2000) hallaron que la victimización física y verbal de los pares de los infantes se relacionaba cognitivamente con depresión, ansiedad y baja autoestima. Finalmente, Gibb, Abramson y Alloy (2004), reportaron que la conducta de victimización verbal infantil llevada a cabo por sus pares contribuía significativamente a la predicción de estilos cognitivos negativos. El aprendizaje de estilos cognitivos negativos Tal como se dijo, la mayoría de los eventos antes señalados producen en los niños esquemas maladaptativos o estilos cognitivos negativos que incrementan su vulnerabilidad a distintas patologías. Las interacciones con los padres o pares, ya sea mediante modelamiento u otras formas de aprendizaje, puede hacer que el niño aprenda determinados estilos cognitivos negativos (Gamble y Roberts, 2005; McGinn, Cukor y Sanderson, 2005).Varios autores (Beck, 1987; Clark y col, 1999; Rose y Abramson, 1992; Ingram, 2003) han sugerido que las experiencias tempranas de aprendizaje pueden contribuir al desarrollo de estilos cognitivos negativos. Rudolph, [ 140 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo Kurlakowsky, y Conley (2001), en un estudio longitudinal, encontró que las familias disfuncionales con problemas de comunicación generaban en sus hijos percepción de incontrolabilidad. También se sabe que padres depresivos contribuyen a crear estilos cognitivos depresivos en sus hijos (Alloy, 2001). Alloy y col. (2001) halló que los estilos cognitivos parentales afectaban los estilos atribucionales de los niños haciendo que incrementarán su vulnerabilidad a la depresión. Otras investigaciones han sustentado una fuerte relación entre maltrato infantil, estilos inferenciales (Giba y col., 2003) y actitudes disfuncionales (Gibb, Alloy y Abranson, 2003). Turk y Bry (1992), hallaron que los niños pueden adquirir algunas de tendencias cognitivas negativas al observar los comentarios que realizan sus padres acerca de su conducta o la de otros niños. Harris y Curtin (2002) descubrieron que algunos esquemas maladaptativos tempranos se asociaban a percepciones negativas parentales. Más concretamente, los esquemas implicados eran defectuosidad/vergüenza, insuficiente autocontrol, vulnerabilidad e incompetencia/inferioridad. Los puntos reseñados hasta aquí en relación a la historia del problema, muestran algunos factores que intervienen en la conformación del contenido del esquema nuclear desde el punto de vista distal. Estas referencias conceptuales no pretenden agotar el tema y deben ser completadas con otras aproximaciones que el terapeuta considere relevantes. Los datos e investigaciones expuestas podrán ofrecer un marco de referencia conceptual para orientar la indagación clínica sobre la pregunta con la que comenzamos este apartado ¿Cómo se originó el esquema nuclear? Procesamiento controlado y procesamiento automático Antes de analizar los sistemas de autoperpetuación es necesario estudiar cómo procesa la información el sistema cognitivo. [ 141 ] walter riso En psicología cognitiva se han distinguido dos tipos de procesamiento, los cuales presentan diferencias cualitativas importantes: automático vs controlado (Alford y Beck, 1997; Ingram, 1986; Ingram, Miranda y Segal, 1998; Riso, 2000; Schneider, Dumais y Shiffrin, 1984; Schneider y Fisk, 1983; Semerari, 2002; Stein y Young, 1992; Lautrey, 2003). Kahneman (2003), denomina Sistema 1, al procesamiento automático guiado por la «intuición», y Sistema 2, al procesamiento controlado guiado por el razonamiento semántico/lógico. El procesamiento automático actúa de manera no consciente, rápidamente,con poco esfuerzo,puede operarla información en paralelo, es mas holístico que analítico y utiliza mecanismos de sobreaprendizaje. No recurre a procesos de atención limitada (requiere poca concentración) y por lo general son almacenados en la memoria a largo plazo. El procesamiento automático simplifica la ejecución diaria al reducir las demandas cognitivas y suele activarse cuando enfrentamos situaciones consistentes y/o rutinarias, como manejar carro, escribir a máquina, etc. Su instauración requiere de un largo entrenamiento. También se lo conoce como pensamiento intuitivo (Hogarth, 2001; Myers, 2002) o «inconsciente cognitivo» (Piattelli, 1995; Fraufe 1997). El procesamiento controlado requiere atención conciente, o lo que es lo mismo, ocurre en el seno de nuestro conocimiento, depende de intención voluntaria, es lento, secuencial-analítico, demanda esfuerzo, es más creativo que rutinizado, utiliza la memoria a corto plazo y se lo puede considerar filogenéticamente más reciente. A diferencia del anterior, el procesamiento controlado se activa en situaciones nuevas, variadas o inconsistentes (deVega, 1984; Best, 2001). Los dos procesos cooperan e interactúan permanentemente cumpliendo roles diferenciales en el procesamiento de la información. Por ejemplo, el procesamiento automático permite liberar el procesamiento controlado y ocupar así la atención hacia aspectos nuevos o relevantes, mientras el proceso controlado se encarga de activar nuevos procesos automáticos y tiende a mantener los nudos en la memoria (Ackerman y [ 142 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo Schneider, 1985). En realidad es muy difícil separarlos en la práctica, ya que la gran mayoría de nuestras conductas necesitan de ambos procesos. Al procesamiento automático puede atribuírsele más una función de ejecución de estrategias o comportamientos y al procesamiento controlado funciones de planeación (pensar) y mantenimiento de patrones de respuesta .Varios autores sostienen la idea que el procesamiento automático favorece a una mayor probabilidad de error. Langer (1978) se ha referido a este procesamiento como «insensato» o «negligente». Por su carácter de inconsciente, el sujeto no tiene la posibilidad de «pensar sobre ello» o atender voluntariamente a determinados aspectos de lo que está pensando. Los procesos de metacognición se dificultan, si estos ocurren fuera de la atención consciente del sujeto. En cambio, el procesamiento controlado permite algún tipo de control sobre los procesos, pensamientos o conductas. Es probable que este tipo de procesamiento lleve a productos o pensamientos más adecuados (debido entre otras cosas a que no se apoya en operaciones heurísticas) y facilite los procesos de acomodación (Hollon y Kriss, 1984). De lo anterior se desprende que, si la situaciones lo permiten o si el dominio del problema lo requiere, pasar de un procesamiento automático a uno controlado sería aparentemente más adaptativo, en tanto permitiría no solo «tomar conciencia», sino también focalizar la atención sobre determinadas cogniciones y creencias para posteriormente evaluarlas (Riso, 2000; 2004). Un número considerable de procedimientos de intervención utilizados en terapia del comportamiento (vg. autorregistro, autorrefuerzo, asignación de tareas y los métodos auto directivos en general) recurren a un procesamiento controlado. De hecho, la información no es asimilada totalmente y no es estructurada en la memoria a largo plazo, hasta tanto no sea automatizada. En TC, el paciente debe estar consciente de lo que se está haciendo, cuáles son las metas terapéuticas, qué se persigue con determinado procedimiento y cuál es la conceptualización de su caso. La idea del empirismo colaborativo (Beck, [ 143 ] walter riso 1983) sugiere que el paciente debe transformarse en un psicólogo de sí mismo. El acto de conocer no debe ser visto como un proceso pasivo o una reducción al mero insight freudiano, sino como la capacidad del paciente de identificar y modificar sus pensamientos negativos y sus esquemas, sin embargo, este proceso es imposible de llevar acabo si no se realiza desde un procesamiento controlado. Repitamos: un desideratum que permanecerá a lo largo de todo el proceso terapéutico, es que el paciente pase de un procesamiento automático a uno consciente. Para comprender mejor esta transición es conveniente distinguir entre comportamiento gobernado por reglas y comportamiento que sigue reglas (Leahey y Harris, 1998). El primero obedece a un locus de control externo típico, aunque no exclusivo, de los sistemas físicos (cuando un objeto cae a tierra por la ley de la gravedad no «sigue» la regla de Newton, sino que es «gobernado» por ella: no hay intencionalidad). Un piloto de avión, aunque esté en parte gobernado por las leyes físicas (vg. condiciones climáticas), puede establecer un curso de acción o computar los datos para cambiar de rumbo: hay intencionalidad, hay un pensamiento interno, una voluntad, puede decidir (locus de control interno), seguir o no las reglas. Los que adscriben a un modelo simbólico suelen aceptar que el ser humano está gobernado por reglas, pero puede seguirlas tanto a nivel controlado como automático. Los modelos conexionistas, asumen que el ser humano solo es un seguidor de reglas a nivel controlado. Independiente de la disputa, queda claro que el organismo humano es un sistema que sigue reglas y también es gobernado por ellas. La discusión sobre los límites de la razón, la determinación (Freud, Marx, Skinner) o la indeterminación de la conducta (posmodernismo) humana, su libertad, su posibilidad no condicionada de elección, queda abierta. La Tabla II resume las diferencias entre un tipo de procesamiento y otro. [ 144 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo Tabla II. Diferencias entre procesamiento controlado y automático Procesamiento automático Procesamiento controlado No consciente Consciente Más rápido Más lento Sin esfuerzo Con esfuerzo Holístico Analítico Procesamiento en paralelo Procesamiento secuencial Rutinizado Creativo Memoria a largo plazo Memoria a corto plazo Filogenéticamente viejo Filogenéticamente nuevo Menos atención y concentración Más atención y concentración Menosacomodación Más acomodación Más susceptible a errores Menos susceptible a errores Más orientado a la ejecución Más orientado a la planeación y mantenimiento Sistemas de autoperpetuación esquemática Ya la noción de Kelly (1955) sobre constructos personales anticipaba la existencia de procesos de autoperpetuación como un rasgo característico de las estructuras cognoscitivas. Según él, los constructos guían, filtran y codifican las experiencias nuevas. El concepto de autoperpetuación se refiere al mecanismo por el cual las estructuras cognoscitivas tienden a perpetuar (por lo general, con un procesamiento automático) sus contenidos informacionales. Una de las razones para que esto sea así, es que el sistema cognitivo funciona con un sistema de racionalidad limitada o restringida, lo cual hace que el sistema apunte al «aprovechamiento máximo de los medios para alcanzar los objetivos en el menor tiempo posible, con el menor gasto de recursos» (Broncano, 1996). [ 145 ] walter riso El sistema de procesamiento de la información humano es económico, en el sentido de que debe autorregular sus capacidades para poder adaptarse a un mundo cambiante y multivariado. Muchos autores han documentado la tendencia de diversas estructuras informacionales a automantenerse, como por ejemplo, estereotipos, creencias religiosas, esquemas y autoesquemas, prejuicios, creencias políticas y morales, entre otras. En el área clínica, los círculos viciosos han llevado a formulaciones más cerradas sobre sí mismas que lineales y abiertas (Clark, Beck y Alford, 1999; Dunkley y Blankstein, 2000; Shahar y Priel, 2003). Una vez la información se encuentre almacenada y organizada, el sistema asumirá el control de la información entrante, saliente y la que fluye entre esquemas, lo que hará que se alimente o refuerce a sí misma. Con los años, una experiencia inicial habrá sesgado a su favor infinidad de experiencias, lo cual fortalecerá el esquema en cuestión (Millón, 1999). Esa es la explicación de por qué somos, de alguna manera, insensibles a las experiencias y malos estadísticos naturales, y preferimos tomar decisiones basándonos más en las teorías que construimos que en los datos. Desconformar es mucho más costoso, que confirmar las creencias preestablecidas. La autoconfirmación esquemática se ha estudiado, entre otras alteraciones, en el trastorno de pánico e hipocondría (Salkovski, 1996), depresión y estrés (Priel y Shahar, 2000; Dunkley y col., 2000) y trastornos de la personalidad (Millón, 1999; Pretzer y Beck, 1996). Veremos dos sistemas de autoperpetuación: (a) el Sistema A, que corresponde al principio de economía cognoscitiva (sesgos, selectividad informacional, heurísticos) y sustentado en el área de las ciencias cognitivas y en el paradigma del procesamiento de la información, y (b) un Sistema B de autoperpetuación, más relacionado con el área de psicología clínica (creencias intermedias, conductas de evitación y compensación y profecías autorrealizadas). [ 146 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo 1. Sistema A: Economía cognoscitiva o selectividad informacional La Figura 7 muestra el Sistema A y su relación con el EN. Toda la evidencia disponible hace pensar que este nivel de autoperpetuación corresponde a un sistema de procesamiento más automático que controlado. Su drive o motivación parecería estar anclada en la historia filogenética y en procesos que escapan al aprendizaje social. Esta visión sostiene que la naturaleza de lo cognitivo está íntimamente vinculada con el desarrollo de estrategias adaptativas (Benejam, 1996; Guidano, 1987; Mithen, 1998). Simon (1957) sostiene que debido a que nuestra racionalidad es restringida, la simplificamos y al hacerlo dejamos por fuera información relevante. El principio ordenador por el cual reducimos la información es probable que sea o haya sido adaptativo para la especie: es menos gasto para el sistema confirmar lo que ya tenemos almacenado, que des confirmarlo. (Riso, 1992). De Vega (1984), dice al respecto: El sistema [de procesamiento de la información humano] ofrece ciertas limitaciones y características generales: una memoria a corto plazo de capacidad limitada y con una velocidad de procesamiento también limitada, una memoria a largo plazo que almacena gran cantidad de información relevante para la resolución de problema y un procesamiento de tipo serial (pág. 505). Simon (1995), en relación al sistema de procesamiento humano, sostiene: Dejando a un lado sus órganos sensoriales, el sistema opera casi por completo, serialmente llevando a cabo un proceso cada vez, en vez de hacerlo en forma paralela. Esta serialidad se refleja en la estrechez de su focalización de atención momentánea. Los procesos elementales del sistema de procesamiento de la información se ejecutan en decenas o cientos de milisegundos. Las entradas y resultados de estos procesos se mantienen en una pequeña memoria a corto plazo, con una [ 147 ] [ 148 ] ESQUEMA NUCLEAR SA (explicativo/preventivo) Segundo nivel Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heurísticos) Estrategias de autoperpetuación Figura 7. Economía cognitiva y estrategias de autoperpetuación (Sistema A) walter riso Nivel II: Estudio explicativo/preventivo capacidad de sólo unos pocos (por ejemplo, entre cuatro y siete) símbolos familiares o chunks, (pág. 200). Torres, Mejías y Milán (1999) afirman: La mente humana tienen una fundamental necesidad de economía cognoscitiva. Necesitamos organizar el mundo para no caer presos de su increíble variedad. Mediante la organización reducimos la cantidad de información que tenemos que aprender, recordar y manipular y ampliamos la capacidad de enfrentarnos a relaciones nuevas... La organización categorial y las relaciones entre distintos contenidos del conocimiento semántico nos permiten convertir el mundo en algo manejable, entenderlo como dotado de sentido... (pág. 129). En la misma dirección, de Vega (1984) asevera: El segundo principio [economía cognitiva] asume que el sistema categorial está diseñado de modo que obtiene el máximo de información acerca del medio, empleando el mínimo de recursos cognitivos (pág. 325). La evidencia disponible sustenta el hecho de que nuestro sistema atencional es de capacidad limitada (Neisser y col., 1981; Best, 2001). La atención funcionaría como un filtro seleccionando la escala de análisis de estímulo, para finalmente guiar la conducta (Eriksen, 1990; Laberge, 1995). Rara vez podemos hacer dos cosas concientemente sin que la ejecución entre en detrimento. Por lo general, ejecutamos una tarea conscientemente y la otra u otras de forma automática para poder así «desocupar la mente». La economía cognoscitiva también puede relacionarse con el principio de autoconsistencia (Swann y col., 1992), el cual sugiere que los individuos buscan información externa que verifique su autoconcepto, sea este negativo o positivo. Existe una motivación a buscar lo familiar y lograr la consistencia, es decir, evitar las contradicciones que afecten el núcleo duro de la información ya organizada. Leahy (2001), en una revisión sobre el tema, trata de responder a la pregunta: ¿Por qué es tan [ 149 ] walter riso insoportable la inconsistencia o qué ventajas tiene la consistencia? Cuatro puntos vale la pena señalar: 1. Puede haber una necesidad innata para alcanzar la consistencia perceptual y cognitiva, tal como lo planteara en su momento la Gestalt. 2. Las estructuras de conocimiento, sean negativas o positivas, reducen la incertidumbre y complejidad. La evidencia disponible sugiere que puede haber una predisposición innata a establecer percepciones categoriales del habla, el color y la forma. 3. Los estereotipos o pensamientos categoriales reducen las demandas informativas, ya que se funciona con un esquema. Por lo tanto, hay menos necesidad de hacer excepciones a la regla, resolver contradicciones o enfrentar la disonancia cognitiva. El procesamiento se hace más fácil y eficiente, pero su costo es que se pierde exactitud. 4. En relación, por ejemplo, con la posibilidad de utilizar estrategias preventivas para la depresión, la consistencia cognitiva puede desarrollar la creencia de que los eventos son más predecibles y controlables, lo que disminuiría la probabilidad de la desesperanza. Los puntos de vista de Piaget (1970; 1974) sobre el tema de la asimilación y la acomodación, guardan una relación estrecha con el principio de economía cognoscitiva. Según Piaget las estructuras cognoscitivas son conservadoras en tanto intentan mantenerse a sí mismas. La asimilación consiste en modificar el input o estímulo para hacerlo compatible con la estructura de fondo. La acomodación implica la modificación de la estructura cognoscitiva para incluir en ella un nuevo elemento. En el área del procesamiento de la información y la psicología clínica cognitiva se ha considerado que la acomodación es más adaptativa para el sujeto. Sin embargo, la [ 150 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo evidencia parece sugerir que los procesos de asimilación se dan más frecuentemente que los de acomodación en los seres humanos: funcionamos más por asimilación que por acomodación (Nisbet y Ross, 1980). Es decir: cuando estamos ante algún tipo de información que contradice nuestras concepciones previas, mostramos una mayor tendencia a transformar lo percibido (estímulo) que ha transformar el esquema. Esta forma de procesar la información puede hacerse extensiva tanto a grupos patológicos como no patológicos. Stanovih (2003) agrega otra posibilidad sobre por qué el sistema cognitivo tiende a ser económico. Siguiendo a Evans, Over y Manktelow (1993) plantea que si las conclusiones son creíbles o compatibles con sus esquemas los sujetos las aceptarán, sin utilizar en lo más mínimo el razonamiento lógico. Pero si se enfrentan a situaciones extrañas, desconocidas o que se salen de lo normal, el razonamiento lógico es inmediatamente retomado. Cuando se plantea si semejante estrategia de procesamiento podría ser racional o adaptativa, responden: Teniendo en cuenta que la revisión de una única creencia posee efectos interactivos en el resto de la red de creencias, no utilizar esta operación puede resultar costosa desde una perspectiva computacional. (pág. 191). Queda claro que en realidad, aunque el terapeuta piense que está modificando una creencia o un esquema, está atacando toda una red de creencias y comportamientos relacionados. Por ejemplo, si una mujer piensa que los hombres solo están interesados en explotarla sexualmente, cambiar esa idea implicaría: tener más amigos hombres, no hablar mal de ellos con las amigas, cambiar ciertas amigas ultrafeministas, estar abierta a tener relaciones sexuales con algún hombres, cambiar su actitud ante sus compañeros de trabajo, en fin, el cambio, cuando es verdadero, también modifica el modo o la constelación de esquemas o creencias relacionadas con el blanco terapéutico. El cambio es incómodo. [ 151 ] walter riso Los esquemas funcionan con el principio de economía cognitiva o de un procesamiento selectivo de la información. Clark y Beck (1989) dicen al respecto: Debido a que el sistema de procesamiento humano funciona con una capacidad limitada, los esquemas actúan con un método acorde a tal economía: los estímulos consistentes con los esquemas preexistentes son elaborados y codificados, mientras que la información inconsistente con ellos es ignorada u olvidada, (pág. 382). Este procesamiento top-down puede sacrificar exactitud y precisión por economía y rapidez (Simon, 1983), e incrementar su resistencia al cambio (Leahy, 2001). Desde la perspectiva de la psicología social, algunos autores han denominado a este fenómeno de resistencia al cambio perseverancia en las creencias (Ross y Anderson, 1982; Davies, 1997). Este principio sostiene que, una vez se inculque una idea, así sea falsa, es sorprendentemente difícil modificarla o eliminarla. Si las personas ya han internalizado la creencia y han establecido la razones para sustentarla, la defenderán a toda costa. Este aspecto marca la esencia de la irracionalidad humana: una vez insaturados, los esquemas tenderán a perpetuarse, sean negativos o positivos. La hipótesis que surge de lo anterior es que probablemente exista algún mecanismo muy enraizado en la naturaleza humana que actúa ciegamente sin ser capaz de discriminar qué información es adaptativa y que información es maladaptativa, cuál merece ser defendida y cuál debe ser descartada por inútil o peligrosa. Resumiendo lo dicho hasta aquí, podríamos afirmar que independiente de las influencias culturales y/o ambientales, la arquitectura cognitiva humana posee una capacidad limitada de procesamiento. A. Algunas de estas restricciones informacionales están referidas a los siguientes factores: 1. Memoria a corto plazo de escasa capacidad (7 chunks o trozos de información). [ 152 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo 2. Un sistema atencional de capacidad limitada (es muy difícil realizar de manera controlada o consciente dos tareas complejas al mismo tiempo). 3. Una tendencia a procesar, posiblemente debido a las reservas antes mencionadas, la información más serialmente que en paralelo. 4. Una velocidad de procesamiento relativamente lenta. B. Estas limitaciones, de carácter constitucional, imposibilitan abarcar toda la información que nos llega del ambiente o del interior del organismo, lo que conduce necesariamente a seleccionar la información. C. El criterio de selectividad parece responder a la siguientes reglas económicas: es mejor creerle a la información ya almacenada (conservadorismo cognitivo) y es menos gasto confirmar que desconfirmar (pereza cognitiva). D. Tal como señalan algunos estudiosos, la estrategia conservadora puede haber sido filogenéticamente adaptativa para el desarrollo biológico (la información que entra al banco de genes lo hace porque cumple una función adaptativa), pero no para la mente humana, ya que, como todos sabemos, ésta posee una gran capacidad para almacenar basura. Así que el criterio psicológico: «Todo lo que está almacenado en la memoria es útil», no es asimilable al criterio genético/evolutivo, que dice: «Todo lo que está almacenado en la memoria biológica es útil o lo fue». La economía cognitiva no es ni buena ni mala en sí misma, depende para quien trabaje. Si el esquema es negativo se convierte en un obstáculo para la salud, pero en una persona con esquemas positivos o saludables,facilita el reforzamiento de estructuras preventivas o estilos de vida adaptativos. Analizaremos, algunos procesos de cómo el Sistema A logra autoperpetuar los esquemas: sesgos confirmatorios (atención, percepción, memoria), yo totalitario y heurísticos. [ 153 ] walter riso Sesgos confirmatorios Leahy (2003), con relación a la selectividad de los esquemas, afirma: Los esquemas selectivamente atienden, buscan, recuerdan valoran y reconocen información consistente con sus particulares conceptos o creencias subyacentes. Los psicólogos cognitivos se refieren a este particular patrón como ‘sesgo confirmatorio’ (pág. 158). Los sesgos confirmatorios son expresiones de la economía cognitiva. Recordemos que en el apartado de «Distorsiones cognitivas» definíamos los sesgos inferenciales como una tendencia a hacer juicios de una manera sistemática y consistente, en determinado tiempo y situación. Los sesgos confirmatorios son desviaciones metódicas y ordenadas para ratificar o revalidar lo que ya se sabe, es decir, la información almacenada. Se altera o manipula la realidad para que concuerde con los esquemas de base. Los psicólogos sociales suelen llamar a esta manera de procesar la información «sesgo de confirmación» y lo definen como la tendencia a buscar información que ratifique nuestras concepciones previas (Meyer, 2000). Es decir, el sesgo confirmatorio no consiste simplemente en una operación de filtro pasiva empleada para desechar información contradictoria y aceptar aquellos datos que coincidan con el contenido esquemático, sino que se trata de un proceso activo de búsqueda confirmatoria, generación de hipótesis y autoverificación. Analizaremos tres tipos de sesgos: atención, percepción y memoria A. Atención selectiva o sesgo atencional La atención selectiva o sesgo atencional se refiere a la tendencia de las personas a ver lo que quieren ver (Eysenck, 1999; Bradley, Mogg y Lee, 1997; Cowan, 2005; Yiend, Mathews y Cowan, 2005). La atención trabaja al servicio de los esquemas que tenemos. No es libre, sino esclava de las creencias.Vemos lo que nos conviene, sacrificamos el todo, lo real, por aquellas partes o trozos de información que concuerdan [ 154 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo con nuestra motivación básica (Riso, 2004). Prestamos más atención a la información que confirma nuestras expectativas (estereotipos/esquemas) y tendemos a omitir aquella que las niega. Así, el proceso atencional puede manifestarse en la decodificación o entrada de la información (atención focalizada o hipervigilancia), en los procesos de metacognición (atención autofocalizada) o una vez se ejecuten los productos o salida de la información (atención focalizada en las consecuencias o en las propias estrategias de afrontamiento) (Luecken, Tártaro y Appelhans, 2004). Por ejemplo, un paciente que sufra de una fobia específica, por ejemplo a las arañas, es probable que destine gran parte de sus recursos atencionales a detectar movimientos rápidos que ocurran a ras del piso, a observar animales pequeños o a detectar elementos de color negro que asemejen una araña. Como resulta obvio, esta atención focalizada aumentará la probabilidad de que encuentre más arañas que aquellas personas que no muestren fobia a los insectos; como dice el refrán: «el que busca encuentra». Una persona hipocondríaca estará pendiente del mínimo cambio en su organismo, podrá decir con exactitud que tal o cual lunar no estaba hace quince días o que ha crecido milimétricamente, lo cual incrementará su angustia (Owens y col., 2004). Un sujeto con trastorno de pánico mostrará una especial hipervigilancia a sus estados internos y podrá señalar con exactitud el menor cambio basal, que luego interpretará como catastrófico (Casey, Newcombe y Oei, 2005). Un sujeto depresivo desarrollará una persistente atención autofocalizada dirigida a recuperar material autorreferente de carácter negativo y a incrementar su disforia (Siegle, Ingram y Matt, 2002). La atención focalizada también se ha encontrado en sujetos con ansiedad social (Bögels, Rijsemus y de Jong, 2002) y ansiedad generalizada (Mogg y Bradley, 2005). Un paciente obsesivo-compulsivo estará pendiente de la menor pérdida de control o riesgo potencial (Cohen y Calamari, 2004). Una persona insegura frente a su rendimiento estará muy atenta a detectar fallas o errores en su manera de actuar. Un individuo paranoide focalizará su atención en las conductas de los [ 155 ] walter riso demás que se insinúen como explotadoras o ventajosas. Un paciente esquizoide estará vigilante ante cualquier sospecha de intromisión territorial (Pretzer y Beck, 1996). Prestamos una atención mejor y más sostenida a aquellos eventos que consideramos potencialmente dañinos o amenazantes, de acuerdo a nuestro esquema. Por tal razón, el sistema atencional puede actuar como un factor de mantenimiento (Thayer y Lane, 2000). Si un sujeto fóbico social asiste a una reunión, es probable que su atención se dirija a descubrir expresiones, gestos y miradas «rechazantes», despreciativas o indiferentes, lo cual hará que su miedo anticipatorio se confirme, ya que por puras probabilidades, siempre habrá alguien que no lo mire de manera amable. Si una persona posee un esquema de incompetencia («No soy capaz»), su atención estará más orientada a detectar fallas que aciertos personales, lo cual fortalecerá cada vez más su idea de incapacidad personal. Un esquema de grandiosidad (narcisismo) hará que la persona esté más atenta a los elogios que a las críticas y el narcisismo subirá como espuma. En otro caso, una muchacha de 23 años, muy insegura en el amor porque se sentía poco interesante y «no querible» se concentraba más en los indicios negativos, aburrimiento, cansancio y distracción de su amigo de turno, que en las manifestaciones positivas (alegría,interés, expresiones de afecto). Consecuente con lo anterior, su mente contabilizaba más lo malo que lo bueno y reforzaba (erróneamente) el esquema de «antiamor» del cual era víctima. Como resulta evidente, ninguna relación prosperaba. De manera sistemática, al cabo de uno o dos meses la contabilidad mostraba un saldo rojo de proporciones enormes y ella optaba por retirarse antes de que sus acompañantes la dejaran por «poco interesante». B. Sesgos perceptuales y correlaciones ilusorias Un segundo tipo de sesgo se refiere a los juicios, inferencias o interpretaciones que los individuos generan cuando se enfrentan a distintas situaciones, especialmente si son com- [ 156 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo plejas o ambiguas (Clark, Beck y Alford, 1999; Andrade y May, 2004). A diferencia de los sesgos atencionales, los sesgos perceptivos son más elaborados (Mathews, 1997). Desde la perspectiva del paradigma del procesamiento de información, el proceso perceptivo es considerado como una actividad típica de las funciones corticales superiores, por medio de la cual el individuo integra de manera activa la información que llega a sus sentidos con el conocimiento previamente adquirido, sus expectativas, estados afectivos, metas, necesidades y valores. Tal postura aleja la actividad perceptiva de las posturas pasivo-reflejas inmediatistas del impresionismo ingenuo y la aproxima a las concepciones constructivistas mediacionales, donde el individuo es considerado un procesador activo de su propia realidad (Riso, 2004). La percepción no es un proceso «puro» y totalmente fiel a la realidad. Por el contrario, la evidencia parece sugerir que se trata de un proceso altamente contaminado por los esquemas y el conocimiento previo. De esta forma, el sujeto perceptor conjuga las claves contextuales de la situación concreta con el modelo internalizado del mundo, producto de su experiencia previa. Los estudios muestran que los esquemas influyen sobre nuestras percepciones y la forma de interpretar la información, a menudo de manera sutil y automática (Worchel y col., 2002). Veamos algunos ejemplos. Un joven de 17 años cree que su cara se parece a una vejiga porque, según él, su cuello es demasiado ancho respecto de la cabeza. Se detesta y se ve monstruoso cada vez que mira su imagen al espejo. Cuando se le midió la proporción cabeza-cuello para «demostrarle» que estaba dentro de los parámetros normales, rechazó enfáticamente el procedimiento. Dijo que las estadísticas estaban equivocadas y que el terapeuta pretendía engañarlo para evitarle el sufrimiento. El joven padece un Trastorno dismórfico corporal, cuya característica es una distorsión de la autoimagen expresada como: «Preocupación por algún defecto imaginado o exagerado del aspecto físico» (DSM-IV-R). [ 157 ] walter riso En estos casos, el sesgo perceptual a favor del esquema de defectuosidad (imagen corporal negativa) es evidente para todos, menos para quien padece el trastorno. En otro caso, se dio que en una reunión social, un joven homosexual con sida hizo un comentario sobre las connotaciones místicas del orgasmo. Según él, la sexualidad es una vía de comunicación con Dios, ya que durante el clímax el tiempo psicológico desaparece. Uno de los asistentes, que conocía la enfermedad del hombre, no pudo esconder su disgusto ante el comentario: «No me parece que la sexualidad sea el camino más seguro para alcanzar la espiritualidad. Esa concepción puede llevar fácilmente a la promiscuidad. La vida desordenada sólo conduce a problemas, por eso pienso que deberíamos ver el sexo con más responsabilidad». Acto seguido se levantó y se fue. Más tarde, la persona que se había ofuscado manifestó que los portadores del VIH eran «enfermos sexuales». Su procesamiento fue como sigue:partiendo de un estereotipo (creencia irracional o esquema irracional), había percibido la opinión del joven homosexual como una apología a la promiscuidad. Guiado por su creencia «antisida», realizó una interpretación sesgada de la información, una inferencia arbitraria a favor de su presunción. Gran parte del tiempo generamos deducciones equivocadas: un gesto, una mirada, un ademán o un silencio, pueden ser mal percibidos si existen creencias rígidas que orienten nuestro pensamiento. El prejuicio es una enfermedad en cualquiera de sus formas y los errores y sesgos interpretativos su consecuencia obvia. El sesgo perceptual ha sido implicado en el mantenimiento en diversos trastornos. Por ejemplo, en el caso de la ansiedad social, los teóricos sugieren que las personas que sufren de fobia social tienden a interpretar negativamente las situaciones confusas. Esta tendencia refuerza los esquemas de incompetencia social o defectuosidad/vergüenza y las creencias de que los demás piensan negativamente acerca de ellos (de Jong y col., 2001; Stopa y Clark, 2000). La evidencia disponible apoya el hecho de que en los sujetos que sufren de [ 158 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo ansiedad social, los sesgos interpretativos ejercen una función de autoperpetuación esquemática (Huppert, y col, 2003). Los sesgos perceptivos también afectan la probabilidad estimada de las consecuencias, haciendo que los sujetos piensen que los eventos positivos son menos probables que los eventos negativos (Rheingold, Herbert y Franklin, 2003). En los sujetos con trastorno de pánico se ha encontrado un marcado sesgo perceptual cuando interpretan estímulos interoceptivos ambiguos (Richards, Austin y Alvarenga, 2001).También se ha investigado la automaticidad de estos sesgos en los casos de trastorno de pánico (McNally y col., 2001). En sujetos depresivos los datos demuestran que los esquemas negativos afectan significativamente las percepciones. Entre otros muchos, podemos señalar: juicios de contingencias (Dobson y Push, 1995), atribuciones causales (Haack y col., 1996; Joiner y Wagner, 1995) y juicios sobre expectativas futuras (MacLeod y Cropley, 1995; Tripp y col., 1997). Un tipo especial de sesgo perceptual es el que se conoce como correlación ilusoria: la percepción de una relación que no existe sino en nuestra imaginación (Devine, Hamilton y Ostrom, 1994). Las experiencias cotidianas que son contrarias a nuestra manera de pensar no parecen ser suficientes por sí solas para producir cambios significativos y modificar nuestros esquemas disfuncionales: los humanos somos malos observadores naturales (Hamilton y Sherman, 1989).Tal como se dijo antes, la presencia de una teoría a priori que relacione dos eventos incrementa la probabilidad de que se «vea» una correlación entre ellos (Evans y Hollon, 1988; Berndsen, Spears y Van der Plight, 1996). Este hecho explicaría cómo se originan y mantienen una gran cantidad de supersticiones, pensamientos mágicos y estereotipos (Hamilton y Sherman, 1994; Hamilton, Sherman y Ruvolo, 1990).Algunos pacientes pueden incrementar sus pronósticos catastróficos simplemente por la ocurrencia simultánea de los eventos (Leahy, 2003). Por ejemplo, un sujeto con ansiedad generalizada podría suspender su viaje en avión, si éste debe hacerlo un 11 de septiembre. Una mujer había «correlacionado» a los hombres de corbata con [ 159 ] walter riso el acoso sexual. Un paciente depresivo estaba convencido de que si se demostraba alegría, le iría mal el resto del día. Un individuo que padecía un trastorno obsesivo, pensaba que nunca le había estallado la estufa porque el chequeaba continuamente su funcionamiento. Vale la pena señalar que la tendencia a establecer correlaciones ilusorias, aunque puede ocurrir debido a un simple error lógico, en muchas ocasiones sigue el principio de selectividad esquemática, es decir: las correlaciones ilusorias actúan como una forma de sesgo confirmatorio (Ingram, 1986). Así como atendemos, percibimos y recordamos mejor y más rápido lo que marcan los esquemas, establecemos más fácilmente aquellas covariaciones que mejor coincidan con nuestras creencias y sentimientos de base (Riso, 1992). C. Sesgos de memoria En el apartado sobre la «Respuesta emocional/biológica» hicimos referencia a las relaciones entre estado de ánimo y cognición, y el fenómeno conocido como mood congruity effect. El estado de ánimo arrastra información relacionada con él o facilita la recuperación de información coincidente con los datos almacenados (Bower, 1981; 1987; McNally, 2005). Los sesgos de memoria son una forma de selectividad esquemática en que la información congruente se recuerda mejor. Leahy (2003) sostiene: En el procesamiento esquemático, la persona atiende y recuerda selectivamente información consistente con el esquema, lo cual termina por reforzarlo (pág. 176). Entre otras patologías, los procesos de recuperación de la información y los sesgos implicados en memoria se han estudiado en sujetos depresivos (Hedlund y Rude, 1995; Miranda y Gross, 1997; Dozois y jonson, 2001), memoria implícita y depresión (Barry, Naus y Rehm, 2004), parejas disfuncionales (Halford, Keefer y Osgarby, 2002), trastornos de alimentación (Israeli y Stewart, 2001), fobia social (Mansell y Clark, 1999), trastorno bipolar (Newman y col, 2002), olvido selectivo y [ 160 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo trauma (Folíete, Ruzek y Abueg, 1998; Rothschild, 2000) y estrés postraumático (Resick, 2001). El yo totalitario La tendencia claramente egocéntrica (el «yo’’ como centro del mundo) y conservadora de la mente (la resistencia al cambio para mantener la autoconsistencia), ha generado la idea de un yo totalitario, muy difícil de modificar (Greenwald, 1980; Riso 1992).Worchel y col. (2002) sostienen que: ... se detecta una semejanza funcional entre la forma en que el yo controla y sesga la información y el modo en que los gobiernos totalitarios la trastocan y manipulan (pág. 80). Algunos autores cognitivos han hablado de un ego totalitario, como si cada uno de nosotros funcionara en una réplica en miniatura del famoso paradigma científico de Kuhn, (1971): un homúnculo epistemológico (Ross y Sicoly, 1982). El yo totalitario sería el encargado de coordinar la información positiva de nosotros mismos, interna y externa, a través de distintos sesgos o distorsiones. A. Egocentrismo y centramiento El egocentrismo se ha definido como la tendencia a ver el mundo desde la propia perspectiva de uno sin poder reconocer que otros pueden tener puntos de vista diferentes (Shaffer, 2002). Por ejemplo, una de las tantas consecuencias del egocentrismo es exagerar la importancia del propio rol en la conformación de sucesos (Ross, 1981). Flavell (1978), en relación a los trabajos de Piaget, afirma que el egocentrismo: Denota un estado cognoscitivo en el cual el sujeto cognoscente ve el mundo sólo desde un punto de vista —el propio, pero sin conocer la existencia la existencia de puntos de vistas o perspectivas distintas y, a fortiori, sin tener conciencia de que él es prisionero de su punto de vista. De este modo, el egocentrismo de Piaget es, por [ 161 ] walter riso definición, un estado del cual el sujeto no puede tener conciencia (pág. 8o). Desde un punto de vista más filosófico, el sujeto egocéntrico podría asimilarse a un solipsista ignorante, es decir, que no sabe que es solipsista. No lo asume, lo vive, sin tener conciencia del yo. Respecto a este punto Piaget (1954), dice lo siguiente: .. .precisamente cuando el sujeto está más centrado en sí mismo es cuando menos se conoce, y sólo en la media que se descubre a sí mismo llega a situarse en el universo y construirlo en virtud de este hecho (pág. xxi). El único camino para integrarse al mundo es la separación entre yo y el mundo, o si se quiere, el reconocimiento de los otros como interlocutores válidos. Cabe señalar que una de las características del egocentrismo piagetano es que el niño egocéntrico no siente la necesidad de justificar sus razonamientos ante otros o de buscar contradicciones en su lógica, así sea precaria. Por otra parte, centramiento o pensamiento centrado se define como la tendencia a centrase solamente en un único aspecto de un problema, generalmente el más evidente o sobresaliente, cuando dos o más aspectos son relevantes (Flavell, 1978; Piaget, 1952; Shaffer, 2002). Según Piaget, en la etapa operacional aparecen dos funciones básicas: (a) la conservación, que implica las operaciones cognitivas de reversibilidad (la capacidad de deshacer mentalmente o revertir una acción), y (b) la compensación (la capacidad de centrarse en varios aspectos de un problema al mismo tiempo). Al menos en teoría, a medida que se avanza y adentra en las operaciones concretas, el egocentrismo y el centralismo comienza ceder y el niño es capaz de descentrar sus ilusiones cognitivas. No obstante, renunciar al egocentrismo no es fácil, ya que no podemos desconocer las relaciones que existen entre poder y sesgos egocéntricos (Moya y Rodríguez-Bailon, 2001). Para explicar el proceso del descentramiento (lo opues- [ 162 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo to del egocentrismo), Selman (1976, 1980) y Yeates y Selman (1989), propusieron la teoría de adopción de perspectivas, la cual sostiene que los niños logran una comprensión mucho más amplia de ellos mismos y de otras personas cuando adquieren la capacidad de diferenciar entre sus propias perspectivas y las de sus iguales. Selman sostiene que la adopción de perspectivas de la sociedad se adquiere en la adolescencia y es cuando el sujeto intenta comprender la perspectiva de la otra persona comparándola con la del sistema social en la que funciona (la perspectiva del «otro generalizado»). Dicho de otro modo, el adolescente espera que otros consideren y adopten de modo típico las perspectivas sobre sucesos que la mayor parte de las personas tomarían. Sin embargo, la teoría de adopción de perspectivas no siempre sigue el derrotero esperado. Tal como decía Piaget, los adolescentes pueden centrarse en ellos mismos y en su pensamiento de una manera tanto o más egocéntrica que cuando eran escolares de primaria. Por ejemplo, Elkind (1981) identificó dos tipos de «egocentrismo adolescente» que contradice en parte la creencia de un descentramiento a esa edad: (a) la audiencia imaginaria (creerse que uno vive en un escenario donde todos lo miran, evalúan o critican), y (b) la fábula personal (en la cual el individuo piensa que él y sus pensamientos y sentimientos son especiales y únicos). En realidad, tal como se ha venido afirmando, el fenómeno de egocentrismo o centramiento cognitivo se observa en la mayoría de los sujetos humanos adultos en forma de sesgos confirmatorios y se magnifica ostensiblemente en la mayoría de las patologías (Hollon y Kriss, 1984; Leahy, 1995; Clark, Beck y Alford, 1999). En general, la «madurez» en el pensamiento no parece romper definitivamente con la tendencia a procesar la información de manera autorreferencial. Por ejemplo, Kohlberg (1992) propone que le desarrollo moral de las personas se alcanza con el proceso de reversibilidad, el cual se desarrolla a plenitud en el estadio 6 (posconvencional) de su modelo: Todos los individuos en la sexta etapa pueden llegar a un acuerdo porque sus juicios son totalmente reversibles: [ 163 ] walter riso han asumido el punto de vista de cualquier otro al elegir, en tanto en cuanto es posible hacerlo, cuando las perspectivas entran en conflicto (pág. 214). Pero tal como a sostiene Thomas (1995), y lo verdaderamente interesante para el tema del descentramiento, es que Kohlberg no afirma que todas las personas alcancen la sexta etapa. Más bien parece pensar que la mayoría de la gente se encuentra en la cuarta etapa (orientación del orden social). La constatación empírica muestra que un escaso número de individuos dan pruebas de un pensamiento moral postconvencional (auténticamente descentrados). Tomado a una escala mundial, solo un 2% de los sujetos ofrecen respuestas de este nivel a los dilemas morales (Carranza y Escudero, 1999). Desde la psicopatología, Leahy (2001), haciendo un cruce entre la teoría piagetana y el procesamiento de la información, ha sugerido que durante el desarrollo de algunas patologías, como por ejemplo la depresión, se activan esquemas maladaptativos tempranos los cuales son estructuralmente primitivos, ya que son desarrollados durante la infancia y hacen que el sujeto actúe durante el episodio depresivo con un nivel de inteligencia característica del período preoperacional (Leahy, 1985). Así, de manera similar a como explicara Piaget (1934), en el pensamiento preoperacional, los esquemas maladaptativos tempranos depresivos son dicotómicos (todo o nada), están basados en un realismo moral («Las intenciones no cuentan), en la justicia inminente («Si pienso mal soy malo») y en la causalidad egocéntrica («Yo debo ser la culpa de todo lo malo que me ocurre»). En relación al procesamiento patológico, el egocentrismo y el centralismo cognitivo explicarían en parte algunas de las distorsiones cognitivas, como por ejemplo: (a) lectura de la mente (incapacidad de distinguir la propia perspectiva de las de los demás), (b) filtro mental negativo, sobregeneralización, catalogar o rotulación y pensamiento dicotómico (el individuo se focaliza solo sobre una dimensión y no reconoce la va- [ 164 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo riación total, es decir, no considera variación de una conducta a lo largo del tiempo y la situaciones, lo que envuelve la seriación piagetana), (c) pensamiento absolutista imperativo en relación a la conducta moral de otros o de uno (la incapacidad para buscar atenuantes, el pensamiento se centra en factores situacionales externos más que en los procesos encubiertos de intencionalidad: «Las conductas negativas son realizadas por gente mala») y, (d) personalización (el individuo se focaliza en el yo como único causa de los eventos). Leahy (1991, 2001) considera estos pensamientos erróneos como una forma de fijación estructural («fijados» durante el desarrollo), los cuales muestran rigidez, absolutismo y realismo moral. Los esquemas, especialmente los patológicos, estarían estructuralmente limitados por el egocentrismo, que les impide tomar distancia y observar los hechos desde una nueva perspectiva, alejada del ego totalitario, para crear discrepancia informacional o actitudes autocríticas. La TC busca generar en todos los niveles de intervención estilos de vida cognitivamente descentrados. El descentramiento puede definirse clínicamente como la habilidad de coordinar diferentes perspectivas dentro de un sistema (Leahy, 2003). Estos sistemas pueden ser diádicos (relaciones de pareja), familiares, roles específicos (roles sexuales), etc. Tal como sostiene Leahy (2003): Debemos reconocer que Piaget fue el primero en acuñar la idea de descentración. Enfatizando la coordinación de elementos dentro de un sistema. Aunque su análisis original se focaliza sobre el razonamiento espacial, el principio es aplicable a todos los sistemas como Piaget enfatizó en su libro El estructuralismo (pág. 197). Descentrase es ponerse en el punto de vista del otro, es lograr un giro cognitivo/afectivo para entender a los demás individuos u otros puntos de vista y finalmente cuestionar el propio. Descentramiento es flexibilidad, pluralismo, apertura cognitiva y afectiva. Es democratizar la mente. Parafraseando a Flavell (1978), descentrarse es tomar en cuenta rasgos que podrían equilibrar y compensar los efectos distorsionadores, par- [ 165 ] walter riso ciales, sesgados o alterados, ocasionados por la centralización de haber tomado solo parte de la información. El descentramiento es activar los recursos cognitivos para interactuar directamente con la realidad, de manera honesta, sin intermediarios, así duela o incomode: implica «relativizar» el sí mismo (Riso, 2005). En relación al descentramiento como una forma de oponerse al egocentrismo, Tugendhat (2004) afirma: En todo caso a estas alturas debería estar claro que la egocentricidad que resulta de la relación de la relación proposicional objetivante conmigo mismo, requiere a diferentes niveles la formación de capacidades destinadas a mitigarla. Los miembros de esta especie son de por sí egocéntricos; sin embargo, solo pueden vivir bien cuando aprenden a entenderse menos egocéntricamente (pág. 97). Finalmente podemos agregar que el yo totalitario suele manifestarse de distintas maneras, casi todas relacionadas con sesgos autorreferenciales. Citaré cuatro de los más estudiados: (a) exceso de confianza o engreimiento intelectual: la tendencia a ser más confiados que acertados y a sobrestimar lo certero y adecuado de nuestras creencias (DePaulo y col., 1997; Swann y Gill, 1997), (b) sesgo de autocumplimiento: la tendencia a atribuir nuestros resultados positivos a causas internas y los resultados negativos a causas externas (podría verse como el opuesto de la reformulación de la desesperanza aprendida, es decir, como un sesgo optimista) (Baumeister, Stillwell y Wotman, 1990; Brown y Roger, 1991), (c) falacia de planificación o sesgo en el cumplimiento de tareas: la tendencia a hacer predicciones optimistas concernientes a cuánto tiempo llevará realizar la tarea (Buehler, Griffin y Ross, 1994), y (d) ilusión de control: percibir eventos incontrolables como si pudieran estar, de alguna forma, bajo nuestro control (Presson y Benassi, 1996; Morales, 1995). Heurísticos En situaciones de incertidumbre los humanos (parece que todos sin excepción) utilizamos estrategias inferenciales para [ 166 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo reducir la complejidad de la información y realizar juicios (Dugas y col. 2005). Tversky y Kahneman (1974) definen los heurísticos como estrategias de «atajos» o «caminos reducidos» que pueden facilitar la eficiencia del procesamiento de la información. Los heurísticos reducen los juicios complejos a un conjunto de operaciones más simples para facilitar su comprensión y manejo. Sin embargo, estos «caminos abreviados», si bien aumentan la eficiencia y pueden llevar a resultados positivos o exactos, debido a que obran por «saltos», desechando e ignorando determinadas piezas de información, pueden cometer errores inferenciales de carácter «ilusorios». Los heurísticos pueden verse como una manera de compensar las deficiencias de nuestro aparato cognitivo para procesar una realidad sumamente variable y compleja. Dado que la racionalidad de los humanos y de las máquinas es limitada, la «búsqueda heurística» puede compensar tal déficit y aproximarse a decisiones útiles y funcionales (Tversky y Kahneman, 1973; Tversky y Kahneman, 1982; Kahneman y Frederick, 2002). Las limitaciones de tiempo, la complejidad, el volumen de la información con la que somos bombardeados constantemente y la incertidumbre informacional que debemos enfrenar a diario, nos impiden utilizar estrategias de resolución de problemas exhaustivas para realizar nuestros juicios. Necesitamos incrementar nuestra rapidez, así el costo sea a veces cometer errores (Sherman y Corty, 1984). Afirmar que nuestros recursos cognitivos son limitados conlleva la siguiente consecuencia: cuando nuestra capacidad para procesar la información es excedida por la suma de información disponible, se produce una sobrecarga de la información, la cual debe ser evacuada o solucionada (Baron y Byrne, 1998). Además de un razonamiento formal, que sigue los principios del pensamiento lógico-deductivo, existe un razonamiento natural donde no se aplican al dedillo las reglas de deducción lógica sino inferencias mediadas por estrategias que responden más a las exigencias de la vida cotidiana (Best, 1999). [ 167 ] walter riso Aunque la investigación deTversky y Kahneman sobre este tema es realmente abrumadora e impactante, por cuestiones de espacio, señalaré cuatro de los heurísticos más estudiados: disponibibilidad, representatividad, anclaje/ajuste y falacia tasa-base. El heurístico de disponibilidad se refiere a la predisposición a generar inferencias basándose en aquel material que podemos recordar con facilidad y no en el análisis lógico de las características que presenta la situación. Lo «primero que llega la mente», por lo general, lo constituyen aquellas experiencias más vividas, interesantes o dramáticas. La familiaridad de algunas situaciones de estímulo, la importancia y los estados afectivos determinan en gran parte cómo es recuperada la información. Dicho de otra forma: cuando tenemos que hacer algún juicio sobre frecuencia o probabilidad de eventos, recurrimos a aquellas categorías que están más accesibles. Esta forma de recuperación de la información, en la cual basamos nuestros juicios, aunque pueden reflejar la realidad en determinadas ocasiones, produce fallas con relativa frecuencia. Por ejemplo, una persona que haya sido rechazada recientemente, puede ignorar las manifestaciones de afecto y aceptación de personas no conocidas y anticipar nuevamente otro rechazo; el juicio sobre la probabilidad de rechazo no se realiza con base en datos reales sino a eventos ya ocurridos, altamente activados en la memoria. En ocasiones, el heurístico de disponibilidad se mezcla con un nivel alto de egocentrismo y se genera el efecto del falso consenso, el cual se define como la tendencia a suponer que los otros se comportan o piensan como uno, en mayor medida de lo que realmente ocurre (Sherman, Presson y Chassin, 1984). Obviamente nos sorprende sobremanera descubrir que hay más gente en desacuerdo con nuestras ideas de lo que suponemos. El heurístico de representatividad muestra la tendencia a realizar juicios basándonos, más en la similitud percibida que en las características que conforman las propiedades lógicas del evento. Se predicen resultados atendiendo a rasgos salientes, como si realmente fueran significativos o representativos de [ 168 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo un dominio mayor. Estos rasgos sobresalientes, que pueden coincidir con alguna característica esencial de cierto esquema o conjunto preexistente de expectativas, se toman equivocadamente como «representativos» del conjunto. La secuencia puede estructurarse de la siguiente manera: (a) se atiende selectivamente a determinado estímulo o input, (b) se observa si coincide o no con algún rasgo esencial de cierta idea previa, y (c) si coincide, se infieren automáticamente todos los aspectos que se supone están asociados al rasgo saliente original. Por ejemplo, la madre de una de nuestras jóvenes pacientes no aceptaba al mejor amigo de su hija por ser «uno de esos locos violentos, vagos y sucios». Cuando se le preguntó porque pensaba así, ella respondió: «¡Tiene un mechón de pelo azul y arete!». La señora nunca había hablado personalmente con el joven amigo de su hija. Su atención se había concentrado en un rasgo saliente (color del pelo) y tomó una decisión destacando una característica como representativa de una categoría general de persona (punk). El heurístico de anclaje ajuste se refiere a las fallas de los individuos para revisar o adaptar sus creencias ante cualquier tipo de información no confirmatoria. Piattelli (1995) dice al respecto: La revisión de un juicio intuitivo, impulsivo, nunca llegará anularlo completamente. Consciente o inconscientemente seguiremos anclados al juicio inicial y haremos las correcciones solo a partir de éste. En este caso el anclaje se mezcla con el orgullo y el amor propio (pág. 128). Cuando establecemos un juicio acerca de algo o alguien, permanecemos «anclados» o «apegados» a él de manera obstinada, sin realizar «ajustes» de ningún tipo o haciendo algunos superficiales, aún cuando la experiencia muestre evidencia contraria. Una vez definida una creencia cualquiera, las posteriores decisiones o evaluaciones son influenciadas o sujetas («atadas») por la evaluación inicial; y si intentamos ajustar nuestras ideas a hechos contrarios, lo haremos sin alejarnos demasiado de ellas. Es común observar este heurístico en el [ 169 ] walter riso proceso clínico de evaluación psicológica. Una vez hacemos el diagnóstico, formulamos el problema o simplemente rotulamos al paciente, esta estimación servirá de punto referencia para todo el proceso clínico y mostraremos cierta resistencia a cambiarlo (Turk y Salovey, 1986). El heurístico de falacia tasa-base o de falta de atención a la frecuencia de base hace referencia a que con frecuencia ignoramos la información general disponible y prestamos atención a casos concretos. Por ejemplo, puedo dejar de comprar un automóvil de excelente calidad (tal como me lo indican la estadísticas) porque un amigo tuvo problemas con un modelo igual al que quiero comprar. Tomo el hecho aislado y me desprendo de la información basal que indica todo lo contrario, es decir, que el automóvil es muy bueno. Tenemos la tendencia a decidir más por la tipicidad que por la demografía objetiva. Retomando un ejemplo típico de Tversky y Kahneman, si damos la siguiente consigna: Jorge es metódico, obsesivo y reflexivo. No le gusta mucho la gente, usa gafas y le fascina la lectura. Y se pregunta: ¿qué profesión tiene Jorge: bibliotecario o agricultor? o ¿qué es más probable: que Jorge sea agricultor o bibliotecario? La mayoría de las personas responden que Jorge es bibliotecario. Podría pensarse que la gente que toma la decisión no posee la información basal sobre el tema, pero, tal como dice Piattelli (1995), no es cierto que no tengamos suficiente información. Tenemos una idea bastante aproximada de la proporción demográfica entre agricultores y bibliotecarios. Es evidente que hay más agricultores que bibliotecarios (en Estados Unidos la relación es de mil a uno). El caso único, su tipificación, tiene más peso a la hora de tomar decisiones que la estadística poblacional. Meyer (2000), con relación a la psicología social, define la falacia de tasa-base como: «La tendencia a ignorar o a subrutinizar la información tasa-base (información que describe a la mayor parte de las personas) y, en su lugar, a estar influenciado por rasgos distintivos del caso en juicio».Y desde una perspectiva similar,Baron y Byrne (1998) denominan a este heurístico como falacia del índice básico, y lo [ 170 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo definen así:«Tendencia a ignorar o infrautilizar la información relativa a los índices básicos (la frecuencia relativa con la que, de hecho, las situaciones o estímulos ocurren)». No es difícil relacionar los heurísticos con el proceso de asimilación, en tanto que los «caminos rápidos» modifican la información para poder realizar inferencias que sean útiles. Los heurísticos pondrían ser conceptualizados como un tipo especial de sesgos inferenciales. Hollon y Kriss (1984) se refieren a los procesos heurísticos como estrategias innatas, automáticas, que operan sin control voluntario y fuera del conocimiento consciente del sujeto. Tal como señalamos de manera indirecta en el apartado de «Procesamiento automático y procesamiento controlado», si relacionamos los heurísticos con el tipo de procesamiento de la información, podemos establecer dos criterios básicos: (a) el procesamiento automático facilita la utilización de heurísticos (la asimilación) y por ende incrementa la probabilidad de obtener resultados negativos (errores) y (b), el procesamiento controlado disminuye la probabilidad de utilizar heurísticos (la acomodación) e incrementa la probabilidad de obtener resultados positivos (más exactos). 2. Sistema B: Creencias intermedias, sistema de producción y estrategias de afrontamiento confirmatorias La dinámica del Sistema B corresponde más a un tipo de procesamiento controlado que automático. Mientras el Sistema A está regulado posiblemente por tendencias filogenéticas, el Sistema B responde más al aprendizaje social individual o, si se quiere, al desarrollo ontogénico del individuo. La motivación del paciente para estructurar el Sistema B se desprende de la creencia trágica anticipatoria, la cual pronostica «lo peor que podría pasar» si el EN se hiciera realidad o se activara totalmente. El Sistema B se monta sobre el miedo anticipatorio y las creencias que el sujeto tenga de sí mismo. Ahora bien, aunque el paciente no necesariamente es [ 171 ] walter riso consciente del contenido del EN, sí lo es de la creencia trágica anticipatoria, la cual se desprende lógicamente del contenido del EN. Podríamos decir entonces que, de alguna manera, el paciente puede tener un conocimiento directo a indirecto sobre su autoconcepto. Dicho de otra manera, la motivación a escapar, evitar o compensar, requiere saber a qué se teme: la ansiedad anticipatoria implica que el esquema subyacente debe tener algún grado de activación. El Sistema B no elimina el EN sino que lo mantiene bajo control. La mayoría de los pacientes «saben» qué no les gusta de sí mismos y qué deben hacer para protegerse o incrementar la tolerancia al sufrimiento que genera un autoesquema negativo. La Figura 8 muestra la constitución del Sistema B. Como puede observarse, a partir del EN se despliegan las actitudes negativas y la creencia trágica anticipatoria, las cuales activan una o varias creencias compensatorias y un conjunto de imperativos o «deberías». Éstas, a su vez, ponen en marcha distintas estrategias de afrontamiento (evitativas y/o compensatorias/ aseguradoras) que terminan autoperpetuando el EN, en tanto le impiden exponerse a información contradictoria y «desaprender» sus contenidos. De otra parte, tanto las estrategias de evitación como las compensatorias/aseguradoras pueden producir en el ambiente consecuencias directamente confirmatorias (profecías autorrealizadas o estrategias interpersonales confirmatorias). (Ver figuras 9 y 10). Veamos en detalle cada elemento del Sistema B. Creencias intermedias Las creencias intermedias se desprenden del EN y se relacionan entre sí, motivando o impulsando al sistema a actuar en un sentido protector y facilitando la autoperpetuación. Las creencias intermedias pueden asimilarse al concepto de «supuestos subyacentes» o «creencias disfuncionales» (J. Beck, 2004). A. Actitudes negativas y creencias trágicas anticipatorias Las actitudes negativas se refieren a las opiniones que el pa- [ 172 ] ESQUEMA NUCLEAR SB Segundo nivel (explicativo/preventivo) Actitudes negativas Creencia trágica o anticipatoria Creencia compensatoria Reglas/imperativos Sistema de producción Profecías autorrealizadas y Estrategias interpersonales confirmatorias Estrategias evitativas y/o Compensatorias /aseguradoras Estrategias de autoperpetuación Figura 8. Creencias intermedias y sistema de producción (Sistema B) Nivel II: Estudio explicativo/preventivo [ 173 ] walter riso ciente tiene sobre la problemática en cuestión. Por ejemplo, una mujer con un EN de defectuosidad/vergüenza y un trastorno dismórfico corporal, opinaba que: «No voy a progresar en la vida porque soy fea», «Nadie se enamorará de mi porque soy fea» o «Mi vida es terrible porque soy muy fea». Las actitudes negativas no son condicionales, sino aserciones que a manera de conclusión coadyuvan, magnifican, soportan o acompañan la o las creencias trágicas anticipatorias. Las actitudes negativas incluyen al sujeto en primera persona. Las creencias trágicas anticipatorias (también llamada por Beck (1996): regla condicional anticipatoria, y por J. Beck (2000): presunciones negativas) responden a la regla «si... entonces». La conjetura es anticipatoria y catastrófica, es lo que le preocupa al paciente en relación con el EN. Parafraseando a Dryden (1990), podríamos decir que se trata de la «pesadilla personal o interpersonal» del paciente, lo peor que podría ocurrir si su EN negativo se activara o se hiciera realidad con toda su fuerza y en la peor de las situaciones. Los pacientes no sólo verbalizan su creencia trágica en términos pro posicionales sino que la enriquecen con la fantasía. Un joven ejecutivo que sufría de trastorno de pánico imaginaba que si se subía a un avión quedaría en un estado cuasi cataléptico, totalmente inmovilizado y con los ojos brotados. Su pesadilla consistía en que dos enormes policías lo sacaban del avión en andas ante la mirada atónita de sus compañeros y otros ejecutivos de alta monta. Las creencias trágicas varían de acuerdo al trastorno. Por ejemplo: «Si dejo que los demás me conozcan, verán que soy un fraude y me rechazarán o se burlarán de mí» (trastorno de la personalidad por evitación y/o fobia social), «Si yo no actúo para bloquearlos agentes tóxicos, yo seré el responsable» (trastorno obsesivo-compulsivo), o «Si yo intento cualquier reto laboral con seguridad fracasaré» (depresión). La creencia trágica anticipatoria también puede estar referida a la preocupación de que el esquema nuclear se desactive, como en el caso de los pacientes que manifiestan una personalidad (o un trastorno de la personalidad) narcisista o [ 174 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo histriónico, lo que hará que las estrategias de evitación y compensatorias/aseguradoras eviten la desactivación y afirmen la perdurabilidad del esquema de grandiosidad o de ser glamoroso/amable. La creencia trágica anticipatoria es central en el modelo aquí presentado, ya que es a partir de ella que se organizan los componentes del sistema de producción (creencias compensatorias y estrategias de afrontamiento evitativas y/o compensatorias/ aseguramiento). B. Creencias compensatorias e imperativos La creencia trágica activa dos tipos de creencias. Los imperativos («Debo», «Tengo que») responden a necesidades o deseos que de manera automática inducen el comportamiento (vg. «Debo quedar bien pase lo que pase»,«Tengo que evitar enfrentar a mi jefe a lo que dé lugar»). Los imperativos tienen un componente motivacional/emocional de base muy fuerte. Las creencias compensatorias, como su nombre lo indica, intentan compensar, equilibrar o disminuir la probabilidad futura de ocurrencia que designa la creencia trágica anticipatoria. Indica «qué hacer» ante la situación temida anticipatoria. Por ejemplo: si temo que la gente se me acerque y «descubra» mi esencia negativa (creencia trágica), las creencias compensatorias podrían estar relacionadas con: (a) no mostrarme muy amigable o incluso antipático y/o (b) evitar ir a lugares donde la gente me interrogue sobre cuestiones personales. Si la premisa fuera cierta, es decir, si la creencia trágica tuviera asidero en la realidad, la creencia compensatoria sería una buena alternativa, pero, por definición, el contenido del EN del paciente (del cual se desprende la creencia trágica) es maladaptativo. La creencia compensatoria es el proceso cognitivo por el cual se genera una intención/acción destinada a solucionar el problema, tal y como lo percibe el paciente. Sistema de producción Una vez se activa la creencia compensatoria, ésta induce a la acción. La secuencia lógica que relaciona creencia com- [ 175 ] walter riso pensatoria y estrategias de afrontamiento (o comportamientos de solución) se la conoce en procesamiento de la información como sistema de producción (Newell, 1973; 1990). Las producciones son reglas de programas emitidas como oraciones condicionales del tipo «si... entonces» que constan de una condición y una acción (Leahey y Harris, 1998), y cuyo su objetivo es hallar la respuesta correcta o más adaptativa (Best, 2001). Klahr (1995) define los sistemas de producción de la siguiente manera: Un sistema de producción es un formalismo para expresar de qué modo un sistema de procesamiento de la información puede responder al estado actual del conocimiento (pág. 223). Una vez conocemos las creencias compensatorias, llegamos fácilmente a las estrategias de afrontamiento que el paciente ha creado para hacerle frente a sus problemas (comportamientos evitativos y compensatorios/aseguradores). Dicho de otra forma: las estrategias protectoras responsables en gran parte de la autoperpetuación esquemática son una prolongación lógica de las creencias compensatorias, es decir, su puesta en práctica. De lo cual podemos deducir que las estrategias de evitación y compensatorias/aseguradoras se extinguirían o dejarían de ser funcionales para el paciente si la creencia trágica desapareciera. Entonces, la pregunta que guía al terapeuta es: ¿Qué estrategias de afrontamiento desarrolló el paciente para tolerar el EN y/o sobrevivir a él? Estrategias de afrontamiento Lazarus y Folkman (1986) definen afrontamiento como: Aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externa y/o internas que son evaluados como excedentes o desbordantes de los recursos de los individuos (pág. 164). En esta definición queda claro que el afrontamiento se centra en aquellas exigencias del medio que son evaluadas como [ 176 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo desbordantes y excesivas para el sujeto.También se infiere que el afrontamiento es un proceso (esfuerzos) cuya funcionalidad no depende necesariamente de los resultados obtenidos: Una estrategia puede servir a una función determinada (por ejemplo, la evitación) pero fracasar en su intento de evitar. En otras palabras, las funciones no se definen en términos de resultado. Aunque cabe esperar que determinadas funciones tendrán determinados resultados. Esta diferenciación es consecuente con nuestra definición de afrontamiento en cuanto a que es algo independiente de los resultados (pág. 171). Las dos funciones de manejo más importantes son las que se centran en el problema y las que se centran en la emoción (Folkman y col., 1986; Lazarus, 2000). En el afrontamiento dirigido al problema, el individuo le interesa buscar información sobre qué hacer para eliminar definitivamente el problema. Sus acciones están encaminadas a modificar la problemática en sí. Pueden ser externas (vg. definición del problema, vencer obstáculos, búsqueda de soluciones alternativas y recursos, planeación) o internas (vg. aprender procedimientos nuevos de enfrentamiento, modificar los niveles de aspiración, reevaluaciones cognitivas). El afrontamiento centrado en la emoción tiene como finalidad disminuir el grado de disconfort o de malestar emocional mediante estrategias como la evitación comportamental, la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, la revaloración positiva, la reevaluación cognitiva, la negación y el distanciamiento, entre otras. No se pretende modificar la situación problemática sino modular los estados emocionales negativos y sobrevivir a ellos. El objetivo es tranquilizarse o no estar peor. Lazarus y Folkman (1986) hacen referencia a las condiciones de ocurrencia de las estrategias orientadas a la emoción y al problema: En general, la formas de afrontamiento dirigidas ala emoción tienen probabilidades de aparecer cuando ha habido una evaluación de que no se puede hacer nada para [ 177 ] walter riso modificar las condiciones lesivas amenazantes o desafiantes del entorno. Por otro lado, las formas de afrontamiento dirigidas al problema, son más susceptibles de aparecer cuando tales condiciones, resultan evaluadas como susceptibles de cambio (pág. 172). Hay muchas formas de afrontamiento que pueden utilizarse para manejar el estrés real o anticipado. Folkman y Lazarus (1988) hallaron ocho factores en la elaboración de un cuestionario sobre formas de manejo: manejo confrontador, distanciamiento, autocontrol, búsqueda de apoyo social, aceptación de responsabilidad, escape-evitación, resolución planificada de problemas y revaloración positiva. Fernández-Abascal (1999) propone dieciocho estrategias que han sido señaladas en la literatura sobre el tema: reevaluación positiva (lograr un nuevo significado de la situación), reacción depresiva (pesimismo), negación (la no aceptación del problema), planificación (aproximación racional al problema), conformismo (pasividad-resignación), desconexión mental (distracción o inatención), desarrollo personal (autoestimulación y aprender de la situación), control emocional (regular y ocultar los sentimientos), distanciamiento (supresión cognitiva de los efectos emocionales), supresión de la distracción (paralizar actividades para concentrarse en la búsqueda de la información y valorar el problema), refrenar el afrontamiento (aplazar cualquier afrontamiento hasta tener más y mejor información), evitar el afrontamiento (no empeorar la situación), resolver el problema (acción directa y racional para hallar soluciones), apoyo social (buscar consejo y orientación para resolver el problema), desconexión comportamental (evitación), expresión emocional (asertividad y expresión interpersonal de los estados internos), apoyo social emocional (compresión por parte de los demás) y respuesta paliativa (buscar el alivio sin atacar el problema, como fumar o beber). Siguiendo a Fernández-Abascal y col. (1997) podrían definirse tres dimensiones para conceptualizar las estrategias de afrontamiento: (a) el método empleado en el afrontamiento (activo/esforzado, pasivo/inactivo, evitativo), (b) focalización [ 178 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo del afrontamiento (dirigido al problema, dirigido a la emoción, reevaluación del problema), y (c) actividad movilizada en el afrontamiento (estilo cognitivo, estilo conductual). Retomando lo dicho hasta aquí y en relación con los modelos cognitivos, podemos decir que para la TC el contenido de los esquemas nucleares negativos son globales, sobregeneralizados y absolutistas, lo que crea en el sujeto sentimientos de impotencia y de incontrolabilidad frente a la posible solución del problema. No es extraño detectar, sobre todo en los llamados casos difíciles, que el paciente muestra un marcado pesimismo frente a su posibilidad de mejoría. Un paciente hipocondríaco dijo en su primera consulta: «Yo sé que no tengo arreglo. Llevo con esto muchos años y ya aprendí a sobrevivir. Sufro, pero armé a mí alrededor infinidad de soportes y ayudas. Tengo amigos médicos, vivo cerca de los hospitales, me observo con detalle todos los días a ver si aparece algo sospechoso, mi biblioteca está llena de libros médicos, me cuido del clima, las comidas y la bebida, no fumo, no trasnocho, en fin. Ya aprendí a vivir con esto... Realmente no sé porqué vine a la consulta». Este sentimiento de desesperanza o resignación frente a la enfermedad, lleva a que los pacientes desplieguen un número considerable de estrategias de afrontamiento (generalmente dirigidas más a la emoción que al problema) para sobrevivir al trastorno o a su autoesquema disfuncional. La TC apunta a desarrollar estrategias racionales y eficientes dirigidas a solucionar el problema mediante distintas técnicas cognitivo/comportamentales. Es decir, incrementar sustancialmente las estrategias dirigidas al problema y modular paulatinamente las estrategias focalizadas en la emoción, dejando aquellas que no generen un efecto negativo como es el de la autoperpetuación o mantenimiento esquemático. Si el paciente se concentra exclusivamente en las estrategias dirigidas a la emoción y descuida las que apuntan a modificar el problema, es posible que siga expuesto a las fuentes patógenas del trastorno. Recientemente Luecken, Trataro y Appelhans (2004) han enfatizado las diferencias voluntarias e involuntarias en las es- [ 179 ] walter riso trategias de afrontamiento y en espacial en relación a los sesgos atencionales. Los autores sugieren que un estilo evitativo de afrontamiento suele estar más relacionado con un procesamiento consciente o una percepción supraliminar. Además, encontraron que las estrategias de afrontamiento evitativas solo eran eficientes cuando estaban asociadas a un estrés moderado, pero que en los casos de niveles altos de ansiedad o depresión la evitación podía resultar contraproducente o no adaptativa. Los procesos voluntarios incluyen estrategias de afrontamiento deliberadas y controladas y son utilizados para moderar el impacto de los eventos estresantes, así como para regular estados emocionales o cognitivos (Compas y col., 1997), independientemente que la estrategia en cuestión sea de acercamiento o alejamiento del problema (Connor y col., 2000). El conjunto de estrategias de afrontamiento que utiliza el Sistema B, responde a conductas que pretenden disminuir o modificar la fuente del estrés emocional (problema) y/o crear condiciones paliativas para sentirse más seguro (emoción), que son procesadas más frecuentemente de un modo consciente. Cómo decíamos anteriormente, las estrategias del Sistema B están reguladas por el aprendizaje social/personal del sujeto (ontogenético) y no por operaciones filogenéticas como ocurre en el Sistema A. Por lo general la gente que escapa, evita o compensa puede dar razones sobre por qué lo está siendo, ya que su objetivo es resguardarse. Estos «cinturones de seguridad», heurísticos negativos o maniobras defensivas (Lakatos, 1970; Guidano y Liotti, 1983), hacen que el sujeto se proteja a sí mismo del sufrimiento que ocasionaría enfrentar su esquema negativo o desactivar uno positivo e incrementan sustancialmente la resistencia al cambio (ya que éste implicaría activar esquemas dolorosos) y la posibilidad de crear un nuevo paradigma informacional (Khun, 1971). A. Estrategias de evitación Un conjunto considerable de modelos han destacado la importancia de las experiencias evitativas internas y exter- [ 180 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo nas como un rasgo central para comprender no solo la los problemas de la ansiedad sino de la psicopatología en general (Greenberg y Safran, 1987; Hayes, y col., 1999; Roemer y col., 2005). Los mecanismos de evitación pueden ser comportamentales (vg. retirarse de la situación temida, no llevar acabo algunas actividades, quitarse la vida, guardar silencio, usar drogas o bebidas) o cognitivos (bloquear pensamientos o imágenes, negarla, distanciarse, justifica conductas de otras personas o la propia incapacidad, rumiar, atención selectiva o inatención, «olvidar», represión emocional o estilo represivo de afrontamiento).Ya sea, manifiesta o encubiertamente, la estrategia de evitación parece orientarse más a la regular la emoción y/o a escapar, huir o bloquear la situación que pudiera activar el esquema y sufrir sus consecuencias negativas cognitivo/afectivas. Por ejemplo, un paciente que se consideraba a sí mismo incompetente evitaba por todos los medios obtener un ascenso porque, según él, sacaría a flote su ineficiencia (vg. no ser tan eficiente, ser inactivo o poco responsivo a las demandas laborales). Obviamente estas conductas operaban como una profecía autorrealizada, cuanto más evitaba más confirmaba su incompetencia porque no progresaba en la empresa. Una paciente con problemas de dependencia utilizaba dos estrategias evitativas cognitivas, justificación y distanciamiento, para «modular» el maltrato físico al cual era sometida por su esposo: (a) «Él tiene problemas hay que comprenderlo, no tiene mala intención (justificación), (b) «Yo creo que soy en gran parte culpable (justificación), y (c) «No me parece tan grave, no me siento tan afectada (distanciamiento). En otro caso, una paciente con rasgos histriónicos y una marcada vulnerabilidad a la pérdida afectiva y al rechazo, ignoraba olímpicamente los desplantes y la antipatía de su «mejor amiga», atendiendo solamente a las «cosas buenas» que la amiga le ofrecía, que no eran muchas. Su estrategias evitativa cognitiva era la inatención selectiva, una forma de tapar el sol con el dedo y autoengañarse, en lugar de utilizar un manejo confrontador dirigido al problema, como podría ser la asertividad. [ 181 ] walter riso Un paciente que se consideraba a sí mismo poco inteligente, evitaba la gente brillante. Un individuo que padecía un trastorno narcisista de la personalidad también evitaba estar con gente brillante para no sentirse opacado. Una mujer joven que sufría de fobia social evitaba ser amable con la gente para no verse obligada a intimar o tener amigas que la invitaran después a salir. Un hombre con un fuerte esquema de abandono a quien su mujer lo había dejado por otro no mostraba recuerdos positivos de su relación y había tejido una historia distorsionada de porque «él había hecho todo lo posible para que ella se fuera». Si bien los modelos conductuales tradicionales sugieren que la evitación aumenta la probabilidad futura de la respuesta evitativa porque se ve reforzada por la disminución de ansiedad (Morwer, citado por Lazarus, 1980; Gray, 1975) (lo cual parece ser cierto en un número considerable de casos), la TC postula que además existen formas sutiles y virtuales de mantenimiento (Salkovskis y Wahl, 2004). Por ejemplo, una señora de edad que sufría de un trastorno de pánico con agorafobia, evitaba ir a los supermercados y a otros lugares donde hubiera mucha gente. El no ir al sitio le producía alivio y con eso lograba sentirse bien, sin embargo, su mente seguía procesando la información dándole un sentido adicional a la evitación e incrementando las ventajas de la misma. Se imaginaba de manera persistente lo peor que podría haber pasado: «Menos mal que no fui al supermercado, de lo que me salvé... Me podría haber desmayado... y me hubieran llevado en una ambulancia a una clínica desconocida y el médico no hubiera tenido la más remota idea de lo que es un trastorno de pánico y con seguridad me hubiera medicado de manera equivocada... Además hubiera hecho el ridículo...». Obviamente la conducta de evitación multiplicaba su poder reforzante debido a lo que ella pensaba que podría haber ocurrido. Un número considerable de pacientes suelen bloquear o evitar los pensamientos o sentimientos dolorosos mediante evitación crónica McGinn y Young (1996), lo cual obra como un factor de mantenimiento porque impide que el EN pueda confrontarse [ 182 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo con la realidad. Los mecanismos cognitivos de evitación de los pensamientos peligrosos y el dolor dificultan sensiblemente la acomodación esquemática (Williams, Stiles y Shapiro, 1999). Millón (1999), en el área de los trastornos de personalidad, se refiere a las estrategias evitativas como «constricción protectora» y la asocia a mecanismos represivos que evitan eventos presentes que puedan reactivar recuerdos pasados, en nuestro caso, los contenidos del EN: El individuo desarrolla una red de maniobras protectoras conscientes o inconscientes para disminuir la probabilidad de que estas experiencias perturbadoras ocurran en el futuro (pág. 132). La conducta evitativa entonces, no solo incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de la conducta problema debido a que disminuye la ansiedad anticipatoria, sino que autoperpetúa el esquema nuclear porque le «quita» la posibilidad de desaprender sus contenidos negativos. B. Estrategias compensatorias/aseguradoras Aunque se han asociado las estrategias compensatorias al concepto freudiano de formación reactiva, aquí se analizarán dichas estrategias desde una óptica cognitivo-conductual, más acorde con las afirmaciones de Clark, Beck y Alford, (1999) y Leahy, (2003), y al concepto de conductas de seguridad (Salkovskis, 1996). Las estrategias compensatorias/aseguradoras podrían considerarse una forma más elaborada de conducta de evitación, en tanto que, si bien cumplen una función protectora, el sujeto «opera» en el ambiente o en sí mismo, produciendo transformaciones que disminuyen la probabilidad futura de que el esquema negativo se haga realidad. Mientras las estrategias compensatorias/aseguradoras «operan» en el medio, las estrategias de evitación se «retiran» del medio. Dicho de otra forma: el individuo hace uso de sus recursos cognitivos, afectivos y comportamentales para «hacerle frente» o tener bajo control las situaciones que podrían disparar el esquema nuclear. El comportamien- [ 183 ] walter riso to compensatorio/asegurador construye previsiones ante el «peligro» anticipado. Desde este punto de vista, podríamos hablar de una «evitación constructiva o reconstructiva», aseguradora, que mantiene a raya la creencia trágica anticipatoria e impide la activación y confrontación del esquema, generando una autoperpetuación similar lo que ocurre con las estrategias de evitación. Cuando el sujeto no quiere o no puede evitar o escapar de las situaciones temidas, es probable que las estrategias compensatorias/aseguradoras se pongan en marcha (Botella, Baños, Perpiña, 2003). El paciente se convence a sí mismo de que desplegando un repertorio compensatorio se protegerá del contenido esquemático (vg. del fracaso, el desamor, la soledad, el rechazo) y no se hará notoria su dificultad (vg. incapacidad, esencia negativa, inseguridad personal, fealdad interior y/o exterior, vergüenza). Sin pretender agotar todas las posibilidades, el paciente puede desplegar las siguientes estrategias compensatorias/aseguradoras: 1. Intentar ocultar o disimular las manifestaciones incómodas o dañinas del EN, para no se descubierto Por ejemplo, cuando en algunos casos de fobia social, con miedo al sudor, el sujeto decide vestirse de blanco, sentarse cerca de la ventana para que llegue el aire de afuera y cargar muchos pañuelos para secar el sudor. Estas conductas de seguridad, le permitirán pasar desapercibido y evitar que la creencia trágica anticipatoria de la burla o la humillación pública ocurra, debido a su «defecto» (Botella, Baños y Perpiña, 2003). 2. Neutralizar activamente un agente que podría eventualmente hacer realidad la creencia trágica anticipatoria. Por ejemplo, en el caso del TOC donde el sujeto debe chequear constantemente que el gas esté apagado o la puerta bien cerrada. Esta revisión pretende anular el potencial peligro y no sentirse «irresponsable» si los da- [ 184 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo ños esperados llegaran a ocurrir, debido a un esquema de control total (Clark, 2004a; Tallis, 1995). 3. Reforzamiento discriminado interpersonal. Por ejemplo, cuando la persona dependiente decide ser especialmente amable, inasertiva y subyugada con su pareja para que la creencia trágica de quedarse sola o solo no se haga realidad (Riso, 2004; Beck y Freeman, 1995). 4. Equilibrar un déficit percibido desarrollando comportamientos opuestos a los que marca y define el contenido del EN. Por ejemplo, cuando el paciente se percibe a sí mismo como intelectualmente incompetente y crea un estilo de elevada autoexigencia (vg. estudiar de manera exagerada) para compensar o nivelar la supuesta incapacidad (Leahy, 2003a; 2003b). Los comportamientos anteriores tienen en común que cada uno, en su estilo, crean un cinturón de seguridad/protección para que el EN no se active, la creencia trágica no se haga realidad y por lo tanto puedan controlar, tolerar o sobrellevar el sufrimiento de manera aceptable. No obstante, tal como ya dijimos, es importante marcar una vez más una diferencia cualitativa entre estrategias de evitación y compensatorias en tanto su dirección: mientras las primeras están más dirigidas a la emoción, las segundas están más dirigidas al problema, aunque no sea resuelto adecuadamente. Por ejemplo, cuando un paciente con un desorden de la personalidad obsesivocompulsivo despliega una excesiva hipervigilancia y crítica hacia sus subalternos para que cometan menos errores porque los considera «incompetentes», el sujeto está pensando y actuando con el propósito de «resolver» una situación que le genera estrés. Es funcionalmente distinto a tomar la decisión de no ir al trabajo y abandonar su responsabilidad. De todas maneras, aunque tal diferencia no es tajante, podríamos decir que en ambas estrategias el objetivo es que no se produzca la activación esquemática. [ 185 ] walter riso Muchas estrategias compensatorias/aseguradoras no son en sí mismas maladaptativas, en contextos no patológicos y motivadas por estructuras positivas podrían ser consideradas adaptativas. Lo que las convierte en disfuncionales es su tendencia a autoperpetuar el EN negativo, su elevada frecuencia, su desproporción objetiva respecto al peligro real y su intención paliativa, en tanto su meta no es producir cambios radicales sino reformismo parciales. En otras palabras: sobrevivir a lo que de lugar con el problema a cuestas (reformismo) y no eliminarlo de una vez por todas. J. Beck (2000) afirma al respecto: Las estrategias compensatorias son comportamientos normales que todos llevamos a cabo alguna vez. La dificultad de los pacientes que padecen perturbaciones radica en un uso abusivo de estas estrategias, a expensas de conductas más funcionales (pág. 179). No obstante, las estrategias compensatorias/aseguradoras autoperpetúan la veracidad de los contenidos esquemáticos patológicos y en muchos casos pueden exacerbar los síntomas (Peri y Torres, 1999; Salkovskis, Clark y Gelder, 1996). Cuatro casos: [ 186 ] • Si una persona con ansiedad social manifiesta miedo a temblar mientras toma en sus manos una taza de café, es posible que intente asegurarse de que estos movimientos involuntarios no aparezcan asiendo aún más firmemente la taza con sus dedos, pero al tomarla con mayor fuerza hará que sea más difícil controlar el temblor. • La conducta de rumiación genera cierta tranquilidad en el paciente obsesivo porque le permite creer (irracionalmente) que mientras «repite los pensamientos» aparecerá mágicamente la solución. Sin embargo, la consecuencia real es que la ansiedad se incrementa, ya que el paciente termina reafirmando sus preocupaciones sin tener espacio para encontrar la solución. • Un paciente con déficit en habilidades hetero sociales puede «prepararse» con anterioridad y llevar un dis- Nivel II: Estudio explicativo/preventivo curso listo y memorizado para poder iniciar y mantener una conversación, pero esta preparación, paradójicamente, le quitará espontaneidad y por lo tanto posibilidad de lograr sus objetivos. • Un paciente agorafóbico que se siente «atrapado» en algún lugar repleto de gente, podría tocar su crucifijo y rezar mentalmente (conducta de seguridad), pero este comportamiento al disminuir la ansiedad del paciente puede convertirse fácilmente en otra nueva forma de evitación sintomática. Repitámoslo una vez más: mientras el modo evitativo hace que el sujeto se aleje de la situación, el estilo compensatorio surge cuando el sujeto no puede evitar o escapar del evento amenazante por que no quiere o no se siente capaz y, por tal razón, crea mamparas y escudos defensivos. Bowlby (1990) observó que algunos niños quienes habían tenido experiencias de amenaza de pérdida o pérdida real podían compensar su sentimiento mediante comportamientos de apego excesivo, búsqueda de fuentes de seguridad o necesidad compulsiva de un cuidador. Clark, Beck y Alford (1999) hacen una distinción entre estrategias compensatorias conscientes y estrategias compensatorias automáticas: La terapia cognitiva también reconoce un segundo nivel de afrontamiento, conocido como estilo de afrontamiento, el cual, despliega estrategias compensatorias que están relacionadas con autoesquemas y personalidad y son activadas por eventos estresantes congruentes. Sin embargo, estos estilos individuales son mucho más conscientes, voluntarios y con esfuerzo que las estrategias compensatorias automáticas. Las primeras requieren la percepción del problema y un considerable esfuerzo (pág. 379). Leahy (2001) reconoce una doble función de las estrategias compensatorias/aseguradoras: si bien generan alivio al disminuir la probabilidad de las creencias trágicas anticipatorias y [ 187 ] walter riso mantenerlas controladas, no generan cambios esquemáticos sino que más aún los fortalecen: Las compensaciones pueden ser un intento para adaptarse a los esquemas negativos acerca de uno mismo y otros, pero de hecho la compensación no puede efectivamente cambiar un esquema (pág. 116). Algunos ejemplos de estrategias compensatorias/aseguradoras son: [ 188 ] • Una persona que se siente esencialmente débil, puede equilibrar el déficit volviéndose agresivo y hostil (contra atacar para que no lo ataquen). • Un paciente hombre que se consideraba «ordinario», nada especial y se avergonzaba de sus orígenes, desarrolló una obsesión por acumular dinero y ser recibido como socio en clubes importantes, como una manera de equilibrar su «complejo de clase social». • Las personas que poseen un esquema de defectuosidad/ vergüenza, un trastorno dismórfico corporal o que simplemente se consideran poco atractivas, suelen utilizar varias estrategias: rodearse de gente más fea y así «camuflarse», comparar los productos de belleza más caros y la ropa más fina para simular o maquillar la fealdad, volverse glamorosas y especialmente simpáticas para contrarrestar lo feo con el desarrollo de la inteligencia o el humor. • Un paciente que había sufrido de dislexia en la niñez decidió esforzarse para estar dentro de los mejores e incluso ser escritor. • Un paciente narcisista sólo se rodeaba de gente menos poderosa e inteligente para mantener su esquema de grandiosidad activado. Además se pasaba gran parte del tiempo alardeando sobre lo especial de su familia y su «linaje» superior. Algunos autores consideran que el trastorno narcisista de la personalidad puede desarrollarse por experiencia tempranas de dos tipos: (a) tra- Nivel II: Estudio explicativo/preventivo tar al paciente desde pequeño como un niño o niña especial, y (b) por un trato humillante o abandono, lo cual genera un estilo opuesto compensatorio a los sentimientos de inseguridad y a un esquema de inamabilidad/vergüenza (Millón, 1999; Leahy, 2003a). • Algunos depresivos sociotrópicos optan por «cerrarse afectivamente» (defenderse) porque temen ser abandonados, no queridos o rechazados. Un depresivo autónomo podría sobrexigirse para alcanzar sus metas y escalar posiciones, y descuidar su entono social. • Algunos pacientes con «déficit de atención adulto», desarrollan un amplio catálogo de excusas creíbles, autoengaños y mentiras para tapar sus errores y seguir procastinando. • Un paciente paranoide había decidido portar arma de fuego y recibir clases de defensa personal para controlar las supuestas situaciones de riesgo. • Un paciente esquizoide buscaba estar con mujeres que no cumplirán todos sus requisitos para no enamorarse y no poner así en riesgo su independencia y libertad. Si empezaba a sentir afecto, las dejaba de ver. • Algunos sociópatas muestran un lado caritativo para equilibrar su imagen negativa y que la gente los reconozca o recuerde por razones distintas a sus actos delictivos. Por lo general, justifican sus delitos para evitar la sanción social y/o la cárcel (su peor enemigo). • La timidez lleva muchas veces a que los sujetos intenten mostrarse especialmente emocionales. • Algunos pacientes con sentimientos de inseguridad y un pobre autoconcepto adoptan posiciones autoritarias en el trabajo con sus subalternos para «hacerse respetar». • Una paciente con necesidad de aprobación, muy inteligente y culta, adoptaba el papel de incompetente y [ 189 ] walter riso despistada para que las demás amigan no se sintieran amenazadas por sus cualidades. [ 190 ] • Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación suelen crear adicción al Internet, ya que les permite comunicarse sin ser vistos ni evaluados. • Las pacientes que sufren de obesidad pueden vestirse de negro y con ropa ancha, usar fajas reductoras y sobredesarrollar habilidades intelectuales o artísticas. • El exhibicionismo de los pacientes histriónicos, así como su manera de ser extravagante o sus actitudes infantiles pueden interpretarse como formas de estrategias compensatorias para mantener activado el esquema de seducción y atractibilidad. • Una paciente que no se sentía querible había desarrollado un amplio repertorio de ayuda a los amigos y amigas para que la aceptaran. Otra paciente que nunca se había sentido querida por su madre, buscaba afanosamente su afecto complaciéndola en todo lo que podía, lo cual hacía que la madre se aprovechara de ella. • Un paciente que durante su infancia se había sentido alfeñique y débil, hizo del fisiculturismo su sentido de vida y una forma de equilibrar su pobre autoimagen. Su obsesión lo había llevado a consumir todo tipo de anabólicos. • Un paciente hombre, que no tenía éxito con las mujeres, había decidido tratarlas mal o no mostrar interés por ellas para evitar el rechazo. • De manera similar una mujer, que se sentía poco atractiva y no querible, utilizaba el tener sexo fácil como una manera de equilibrar la relación con los hombres. • Un ejecutivo de una importante empresa, que sufría de un trastorno de ansiedad de separación adulto, cada vez que viajaba tenía que volver el mismo día, porque Nivel II: Estudio explicativo/preventivo no era capaz de pasar la noche fuera de su casa, por lo cual trataba de acelerar las reuniones y delegar en otros sus obligaciones. De lo dicho hasta aquí puede desprenderse que los humanos creamos nuestro propio nicho psicológico. Cuando el paciente monta sus cinturones de seguridad o su sistema de protección, desactivarlos producirá una fuerte resistencia al cambio, ya que quedaría «expuesto» a que las creencias trágicas anticipatorias pudieran hacerse realidad. Las estrategias de evitación y compensatorias/aseguradoras son funcionales para el paciente, ya que lo ayudan a sobrellevar su déficit y situarse en el mundo, así sea de una manera disfuncional. Profecías autorrealizadas y estrategias interpersonales confirmatorias Muchas de las conductas de evitación y compensatorias/ aseguradoras pueden transformarse en profecías autorrealizadas (Olson, Roese y Zanna, 1996; Snyder, 1984; Morales y col, 2002) o en estrategias interpersonales confirmatorias (Safran y McMain, 1992; Pretzer y Beck, 1996; Snyder y Kiviniemi, 2001; Moya y Rodríguez-Bailón). Lo que define la profecía autorrealizada, cuya procedencia nos llega más de la psicología social y específicamente de la cognición social, es la tendencia a través de la cual las expectativas (profecías) que producimos (usualmente frente a otras personas) nos llevan a actuar de tal forma que nuestras profecías se cumplan. Por lo general, los sujetos que utilizan profecías autorrealizadas suelen comportarse de manera no consciente (procesamiento automático), aunque puede haber excepciones (Milton y Darley, 1991, citado por Worchel y col., 2002). Recientes estudios, realizados en el área del mercadeo y de la psicología del consumidor han demostrado que los efectos de la autoprofecía (hacer predicciones sobre las propias acciones) parece afectar el comportamiento de manera significativa (Sport, Sapangenberg y Fisher, 2003). Se ha encontrado que la autoprofecía incrementa la persistencia en [ 191 ] walter riso alcanzar las metas (Sherman, 1980), reduce el estereotipo sexual Spangernberg y Grennwald, 1999), decrementa la conducta de hablar o molestar en clase (Spangerber y Obermiller, 1996), mejora la adherencia de los alumnos a la universidad (Obermiller y Spangernberg, 2000), y aumenta la participación social (Spangernberg y Grennwald, 2001), entre otras muchas. Todo parece indicar que cuando las personas hacen profecías positivas o negativas sobre su comportamiento tendrán más probabilidades de ejecutar conductas congruentes con sus predicciones. El poder de las expectativas es, sin lugar a dudas, muy poderoso. Worchel y col., (2002) en relación a los estereotipos y las profecías autocumplidas, afirman: Cuando tenemos estereotipos acerca de alguien, nuestras expectativas hacen que nos comportemos de tal manera con esa persona de lo que lo haríamos si no la tuviésemos. A veces, estas conductas diferenciadas producirán en el sujeto algún acto que confirmará nuestras expectativas. Este círculo vicioso, un fenómeno llamado profecía autorrealizada, genera una confirmación conductual real de nuestras expectativas (que no es lo mismo que sólo percibir una confirmación como resultado del procesamiento sesgado de la información) (pág. 207). En la profecía que se cumple a sí misma, el sujeto no sólo atiende, decodifica o recupera la información a favor de los esquemas, como en el caso de los sesgos confirmatorios, sino que modifica el ambiente de tal manera que pueda confirmarse su profecía. La profecía autorrealizada se ha estudiado en las relaciones maestro-estudiante (Babad, Bernieri y Rosenthal, 1991; Jussim, Eccles y Madon, 1996), en problemas de pareja (Murray, Holmes y Griffin, 1996), en psicología de salud (Sherman, 1980) y en trastornos de la personalidad (Millon, 1999), entre otras. Por su parte, las estrategias confirmatorias interpersonales (incluidas aquellas que ocurren entre terapeuta-paciente) tienen su origen en los modelos clínicos interpersonales (Safran y [ 192 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo Segal, 1994; Safran y Muran, 2000) y en los estudios cognitivos realizados con trastornos de la personalidad (Beck y col., 2001; Beck y col., 2004.).La proposición clínica,finalmente,es similar a la que llega de la psicología social. Tal como señalan Safran y Segal (1994): La premisa básica es que las expectativas funcionan como profecías que se cumplen a sí mismas y que influyen su entorno... Por ejemplo,los individuos que prevén ser tratados con hostilidad, interpretarán selectivamente cualquier conducta neutral como hostil, responderán a la hostilidad esperada y percibida con su propia hostilidad, y así suscitarán hostilidad de parte del otro (pág. 101). Este tipo de ciclo cognitivo-interpersonal amplia la visión cognitiva radical y promueve la idea de que las personas interpretan y construyen su entorno. Por lo general, cuando los pacientes descubren la manera en que ellos mismos están generando la consecuencias que temen, la motivación para el cambio es bastante fácil de alcanzar. Por el contrario, si la toma de conciencia se concentra exclusivamente en la autoperpetuación de los contenidos de los esquemas sin obtener un beneficio inmediato, la resistencia al cambio se incrementa notablemente (vg. tratar de convencer a una persona dependiente que no debe adular a su pareja para poder empezar a hacerse cargo de sí misma). Recordemos que cualquier estrategia evitativa o compensatoria/aseguradora son funcionales para el paciente. Parece haber una o dos diferencias sutiles entre los conceptos de profecía autorrealizada y estrategias interpersonales confirmatorias. La primera se refiere a que la profecía autorrealizada no requiere necesariamente de la variable interpersonal, ellas pueden ocurrir «sin la presencia de otras personas», es decir, el sujeto puede confirmar expectativas respecto de sí mismo. Por ejemplo, un paciente hipocondríaco comenzó a tener pensamientos recurrentes sobre la posibilidad de contraer cáncer en uno de sus testículos. En especial, le preocupaba el izquierdo, el cual palpaba continuamente para asegurarse [ 193 ] walter riso de que «no estuviera más grande». Sin embargo, la manipulación lo inflamaba y terminaba por confirmar su hipótesis. En otro caso, un joven que se sentía torpe, inútil y poco inteligente, se sometía constantemente a diversas pruebas para demostrarse a sí mismo que era capaz, pero las tareas a las que se abocaba eran extremadamente difíciles y casi imposibles de alcanzar, lo que terminaba por comprobar su «inutilidad». Como puede verse, en los dos ejemplos señalados el ciclo no es interpersonal. Otra diferencia podría hallarse en los postulados subyacentes a cada concepto. Las profecías autorrealizadas han sido relacionadas históricamente con conceptos psicoanalíticos (Horney, 1950) o humanistas (Roger, 1966). En ocasiones el terapeuta cognitivo-conductual suele transitar una especie de pendiente resbaladiza al verse tentado a interpretar la profecía autorrealizada como una forma de «intencionalidad no consciente», una forma de autocastigo o de conducta auto destructiva. Por ejemplo, una «conceptualización» comúnmente utilizada por algunos terapeutas cognitivos youngnianos establece que aquellas personas que poseen un esquema de inamabilidad, «buscan» parejas disfuncionales para «demostrarse a sí mismas» que no son queribles. Es decir, la autoperpetuación en estos casos tendría como fundamento una intencionalidad oscura y masoquista a mantener el sufrimiento. El modelo de estrategias interpersonales confirmatorios no fundamenta sus teoría en motivaciones ocultas/inconscientes sino a malos aprendizajes, generalizaciones del comportamiento, carencia de habilidades o interpretaciones erróneas (expectativas mal elaboradas que llevan a que el sujeto actúe en concordancia con ellas porque son «creíbles «para él). En todo caso, trátese de profecías autorrealizadas o ciclos interpersonales confirmatorios, la aproximación a estos temas debe hacerse con cuidado. Considerar que el paciente «hace trampa» o que en realidad sólo se trata de malos aprendizajes, dependerá de la elección epistemológica y la orientación clínica que asuma cada terapeuta. En el presente texto se toman las profecías autorrealizadas (cognición social) como una for- [ 194 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo ma especial de comportamiento confirmatorio mediado por las expectativas del sujeto (se descarta cualquier tipo de pulsiones o «motivaciones inconscientes» orientadas a exacerbar el sufrimiento o el placer), las cuales podrían o no involucrar a las demás personas. Prezter y Beck (2004) dicen respecto a la influencia de los esquemas en la autoperpetuación: La respuesta de otros a las conductas interpersonales de los individuos puede resultar en experiencias que refuercen o fortalezcan las creencias disfuncionales y presupuestos. Si la conducta interpersonal de un individuo consistentemente elicita respuestas de otros que refuerzan las creencias disfuncionales, esto puede resultar en un ciclo cognitivo-interpersonal de autoperpetuación que mantiene y persevera el comportamiento inadecuado... (pág. 303). Y luego agregan: Si los ciclos de autoperpetuación continuamente refuerzan las creencias interpersonales, el terapeuta puede necesitar moderar los ciclos de autoperpetuación y desarrollar en el paciente conductas interpersonales más adaptativas, que dejen de alimentar las creencias disfuncionales o el terapeuta puede necesitar atacar las creencias disfuncionales y las conductas interpersonales disfuncionales simultáneamente (pág. 303). La mayoría de los autores sobre el tema, los clínicos cognitivos y cognitivo-comportamentales, coinciden en afirmar que si bien todos lo humanos hacemos uso de las profecías autorrealizadas y comportamientos confirmatorios interpersonales, en situaciones de conflicto o en determinados estados patológicos, estas estrategias se incrementan de manera considerable y se hacen más resistentes al cambio. Si quisiéramos resumir el mecanismo de base de lo arriba señalado, podríamos sugerir la siguiente secuencia: se parte de una profecía o anticipación de algo que va ocurrir, después se actúa para que dicha profecía se cumpla (casi siempre de [ 195 ] walter riso manera no consciente), y finalmente se concluye que la expectativa era cierta: «Yo dije o sabía que esto iba a pasar». En un caso más concreto: • Profecía: Pienso que alguien no me quiere o le caigo mal. • Conducta confirmatoria: Me alejo o trato de manera seca y antipática al otro, anticipándome al rechazo. • Consecuencia confirmatoria: La persona responde a mi trato antipático de manera indiferente o poco amable. • Ratificación de la profecía: Concluyo que yo tenía razón, que definitivamente no le caigo bien. La secuencia es totalmente autoconfirmatoria. Se da por sentado lo mismo que queremos demostrar e interferimos en la realidad de tal manera que la hipótesis termina por comprobarse (Riso, 2004). Algunos ejemplos de profecía autorrealizada y ciclos interpersonales confirmatorios son: [ 196 ] • Un sujeto con trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva pensaba que la gente que trabajaba en su empresa era ineficiente y poco inteligente. Su estrategia compensatoria fue desarrollar una alta vigilancia y regañar de manera autoritaria a cada persona que se equivocaba o era «lenta». Como resulta natural, el método persecutorio hizo que los trabajadores mostraran nivel altos de estrés, miedo a equivocarse y ansiedad anticipatoria, lo que afectaba su rendimiento laboral y confirmaba las creencias de ineficiencia del individuo. • Un hombre con dificultades en habilidades sociales, bastante tímido y con miedo a hacer el ridículo, que pensaba que no era interesante y que nadie quería ser amigo o amiga de él, desarrolló dos tipos de estrategias para enfrentar las situaciones temidas y mantener a raya el esquema de incompetencia social: una Nivel II: Estudio explicativo/preventivo evitativa y otra compensatoria. Por desgracia ambas terminaron configurando un ciclo interpersonal confirmatorio. En el caso de la evitación, cuando estaba en una fiesta o una reunión intentaba acercarse a los demás pero «para no equivocarse ni hacer el ridículo» prefería permanecer callado, lo que hacía que la gente lo ignorara. En el caso de la estrategia compensatoria/aseguradora, había ocasiones en que optaba por mostrarse especialmente inteligente y agudo en sus intervenciones para no parecer estúpido, pero la gente interpretaba tal comportamiento como pedantería y terminaban alejándose de él. • Un hombre que no quería mostrarse débil y necesitado de amor, porque pensaba que así ninguna mujer se sentiría interesada por él, optó por una estrategia compensatoria de mostrase extremadamente independiente, seguro y distante, lo que hacía que nadie se le acercara porque lo evaluaban como «muy suficiente». La paradoja era clara, por no mostrase demasiado «humano» y evitar que las mujeres lo rechazaran, se convertía en un «sujeto racional» e «inhumano», lo que definitivamente era desagradable para las mujeres. Con el tiempo descubrió que la ternura y una «debilidad» bien manejada podía resultar atractivo para muchas mujeres. • Algo similar ocurrió en un joven que había perdido a su novia en un accidente y decidió mostrarse fuerte (estrategias compensatoria) y evitar así una mala evaluación social de parte de sus amigos al verlo débil y sufriente. Pero la respuesta de la gente fue lo opuesto y le criticaron su falta de sensibilidad, al actuar como si nada pasara. No quería ser mal evaluado por su debilidad y consiguió ser mal evaluado por su supuesta «fortaleza». • Una mujer casada con un hombre dominante, con miedo a los modelos de autoridad, había utilizado toda su vida una estrategia evitativa de sumisión con su ma- [ 197 ] walter riso rido para calmar el mal genio del hombre. Sin embargo, la estrategia de apaciguar al depredador solo hacía que el hombre se volviera más dominante y agresivo. [ 198 ] • Un joven que apenas estaba comenzado la universidad, tenía una clara personalidad esquizoide. Prefería mantenerse alejado de cualquier mujer porque según él: «Lo peor que me pudiera ocurrir sería enamorarme... Quiero estar solo y libre, por eso es mejor mantenerme lejos de ellas...». La estrategia que había elegido para defender su autonomía y mantener al «enemigo» lejos fue ser indiferente, hablar poco, y actuar como un solitario consecuente. Pero el resultado no fue el esperado, su conducta fue interpretada por las mujeres estudiantes como «interesante». Su manera de ser lo convirtió en enigmático e incluso hubo apuestas entre las jovencitas sobre quien iba ser la primera en conquistarlo. Como resulta evidente su esquema de territorialidad y la creencia que la gente es entrometida se vio confirmada una y otra vez. • Una mujer con un trastorno de la personalidad narcisista, que ocupaba un importante puesto diplomático, utilizaba una estrategia compensatoria que terminaba por reforzar su esquema de egolatría, rodeándose de personas admiradoras que confirmaban la creencia de que ella era un «ser muy especial». Cuando asistía a una reunión, excluía a las personas que no reconocían su estatus y sólo estaba con aquellas que le rendían pleitesía. Después se dedicaba a alardear sobre sus logros para que los adeptos la halagaran. Su conclusión era desconcertante: «No es culpa mía, doctor, yo no estoy exagerando nada. Es la gente la que me considera especial. Ellos son los que me alaban y exaltan mis virtudes...Y si lo hacen, por algo será...». • Una mujer que padecía un trastorno histriónico de la personalidad necesitaba conquistar a lo que diera lugar para sentirse «amada», atractiva y deseada (es- Nivel II: Estudio explicativo/preventivo quema de abandono y «No soy querible»). Su estrategia compensatoria era ser especialmente alegre, tomar trago, coquetear y tener sexo fácil, especialmente con hombres muy atractivos. El círculo confirmatorio era evidente. De un lado los hombres no la veían como una mujer «seria» así que cada vez que se acercaban y obtenían lo que querían se alejaban rápidamente. De otra parte los «hombres lindos» podían optar por muchísimas mujeres más bellas y jóvenes que ella, así que de una manera u otra terminaba siendo abandonada. Las dos estrategias tenían por resultado confirmar que un esquema de abandono y falta de amabilidad. • Un hombre inseguro en su trabajo, con un esquema de baja autoeficacia e incompetencia social y miedo a ser despedido, decidió utilizar dos estrategias: (a) una estrategia evitativa: no decir nada que pudiera contradecir al jefe, y (b) una compensatoria: felicitarlo y alabarlo efusivamente. Por desgracia para él, ambas conductas generaron en el jefe cierto recelo y empezó a percibirlo como una persona poco confiable (sospechosa), lo cual le impidió avanzar en la compañía. Solamente cuando comenzó a comportarse como él era realmente, sin buscar agradar a nadie, la relación con el jefe pudo mejorar. De los ejemplos expuestos queda claro, tal como dijimos antes, que tanto una estrategia evitativa como una compensatoria/ aseguradora pueden convertirse en profecías autorrealizadas y sumar a la autoperpetuación que ya generaban ambas. A manera de resumen Las Figuras 9 y 10 muestran cómo se organiza el diagrama resumen del Nivel II, en dos casos concretos: La Figura II, resume las relaciones intracognitivas que el EN establece con el Nivel III y el Nivel I (significado del pensamiento). [ 199 ] [ 200 ] Los demás son inútiles Soy responsable por todos Necesito el control total EN SA SB Soy la principal responsable Si me descuido harán mal la tesis Si estoy vigilante y controlo a los demás la tesis saldrá bien Debo empujar y obligar a los responsables Creencias intermedias Sistema de producción Estrategias Sesgos confirmatorios: Hipervigilancia Atención selectiva Recuerdos confirmatorios Economía cognitiva Profecías autorrealizadas: Ansiedad de los demás y baja de rendimiento Compensatoria: Perfeccionismo Revisar, regañar, criticar Evitación: No delegar Estrategias de autoperpetuación Figura 9. Paciente con trastorno de la personalidad obsesivo en el Eje II, y Ansiedad generalizada en el Eje I walter riso Estoy por encima de los demás y las reglas Soy especial y merezco un trato único en el trabajo. EN SA SB No merezco que me desprecien Si no muestro que soy especial, seré común y corriente Si muestro mi grandeza no seré ignorado Debo destacarme a toda costa Creencias intermedias Sistema de producción Estrategias de autoperpetuación Estrategias Sesgos confirmatorios: Ignorar los críticos o devaluarlos Menospreciar los errores Recordar éxitos laborales Economía cognitiva Profecías autorrealizadas: Felicitación Compensatoria: Mostrar logros Rodearse de adeptos Alardear, mostrar logros Evitación: Evitar gente negligente Figura 10. Paciente con trastorno de la personalidad narcisista en el Eje II, y Depresión mayor en el Eje I Nivel II: Estudio explicativo/preventivo [ 201 ] walter riso El equilibro patológico El Nivel II que se ha expuesto hasta aquí no debe verse como un sistema estático. Por el contrario, los Sistemas A y B interactúan entre sí tratando de establecer un «balance adaptativo» según la visión del paciente. Recordemos que mientras el Sistema A es un programa instalado en gran parte por la evolución, el Sistema B es un programa instalado por el aprendizaje social y es activado y regulado por procesos de metacognición. El funcionamiento del Sistema A es permanente, variando su intensidad según sea el grado de activación del esquema subyacente: su estrategia adaptativa es la autoperpetuación esquemática per se. El funcionamiento del Sistema B responde a pautas más controladas que automáticas, es creado por el sujeto y puesto en marcha siguiendo el principio del alivio de la aversión: su estrategia adaptativa es no sufrir, pero produce una autoperpetuación esquemática colateral no deseada conscientemente por el individuo. La paradoja salta a la vista. El paciente desea acabar con el esquema nuclear negativo origen de su sufrimiento, pero las estrategias equivocadas del Sistema B y el miedo a enfrentar el esquema, terminan por perpetuar la causa de su desdicha. De otra parte, el Sistema A sigue operando de manera sistemática a favor del contenido esquemático y refuerza el mismo esquema que el sujeto conscientemente quiere eliminar. Es decir: mientras que por un lado el paciente escapa al esquema temido, por el otro, lo nutre; como si viviera con un perro feroz al cual le tuviera mucho miedo y en vez de enfrentarlo o sacarlo de la casa, lo alimentara con el mejor alimento existente para perros. A está contradicción esencial, expresada de manera evidente en el fenómeno de la resistencia al cambio, debemos agregarle uno o varios procesos de fluctuación complementaria y equilibrante entre los Sistemas A y B. 1. En primer lugar, el paciente prefiere evitar el esquema nuclear negativo a enfrentarlo. Durante gran parte de [ 202 ] Significado ESQUEMA NUCLEAR B A Segundo nivel (explicativo/preventivo) R Cognitiva P / Op Actitudes negativas Creencia trágica Creencia compensatoria Reglas/imperativos Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heurísticos) Profecías autorrealizadas Estrategias evitativas y/o compensatorias (cognitivas motoras y afectivas) Primer nivel (sintomático/descriptivo) Sistema de producción Estrategias de autoperpetuación Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Figura 11. Esquema Nuclear y relaciones intracognitivas Nivel II: Estudio explicativo/preventivo [ 203 ] walter riso su vida sobrevivió a sus autoesquemas maladaptativos mediante un conjunto de estrategias de afrontamiento que tenían un efecto boomerang o de fortalecimiento sobre el EN: producían alivio, pero terminaban por autoperpetuar los contenidos disfuncionales. Es decir, las estrategias de supervivencia que se generaban desde el Sistema B, lejos de acabar con el paradigma disfuncional, lo prolongaron. Mantener bajo control la activación del esquema y obtener un equilibrio patológico (convivir con el EN enfermizo sin activarlo) puede satisfacer transitoriamente al paciente en relación a su temor. Mientras este equilibrio dure, es probable que no se pida ayuda profesional. 2. En segundo lugar, no podemos considerar la activación del esquema, su accesibilidad y disponibilidad con la ley del todo o nada. Existen distintos niveles de activación esquemática, según sea la congruencia entre los aspectos de la situación con el contenido esquemático (Clark, Beck y Alford, 1999). La prominencia del esquema se incrementará de manera directa cuando el contenido de la situación o experiencia coincida manifiestamente con el contenido de una estructura cognitiva particular. La activación será indirecta cuando el contenido de los estímulos coincidan con un elemento de un esquema que está relacionado a su vez con otros esquemas o modos (Segal e Ingram, 1994). Los esquemas pueden tener un bajo nivel de activación o ser hipervalentes. En otras palabras, la activación esquemática es un continuo. La pregunta es: ¿cómo afecta la activación esquemática al funcionamiento del Sistema A? De acuerdo a nuestra experiencia y a la evidencia disponible, el proceso de economía cognitiva correspondiente al Sistema A opera de manera continua (no se detiene), pero con una fuerza directamente proporcional al nivel de activación. Muchas de nuestras creencias no están permanente activadas en un ciento por ciento, pero ante cualquier información contradictoria el sesgo se [ 204 ] Nivel II: Estudio explicativo/preventivo produce. Por ejemplo, si soy una persona autoritaria y con creencias fascistas, los comentarios positivos sobre las ventajas del pluralismo, la tolerancia y la democracia serán minimizados, ignorados o alterados por el sistema, aunque no me halle en pleno debate ideológico. Algo similar ocurre con nuestros estereotipos: siempre están sesgando, a veces intensamente, cuando estamos cara a cara con el disparador, o más subrepticiamente, cuando enfrentamos otros aspectos del día a día no tan determinantes: la economía cognoscitiva es un mecanismo que no cesa de trabajar. Podemos bloquearlo por un tiempo para hacer que la información discrepante llegue al esquema y cambiarlo por uno más funcional, pero tarde que temprano habrá que dejar el nuevo esquema adaptativo librado otra vez a los sesgos confirmatorios, en esta ocasión al servicio de un contenido positivo para el sujeto. La tendencia es clara: una vez se instala un esquema este será defendido. 3. En el caso del Sistema B es claro que el sujeto tiene algún grado de metacognición frente a su déficit y conoce en parte la existencia de su esquema nuclear, porque de otro modo no intentaría evitarlo o compensarlo. Con lo anterior quiero significar que el Sistema A siempre estará activado, haya o no esquemas maladaptativos. El Sistema B, más relacionado con la existencia de esquemas patológicos, tratará de mantener un equilibrio sintomático, a no ser que se produzca una ruptura en el sistema defensivo y los mecanismos de protección pierdan su efectividad. Esto nos lleva al siguiente punto. 4. Cuando los estímulos estresantes o la situación amenazante sean irrevocables e inevitables, y por lo tanto las conductas de evitación y compensatorias/aseguradoras pierdan su funcionalidad, el Sistema B colapsará y el esquema nuclear se hará realidad (confirmación de la creencia trágica). Entonces el Sistema A se manifestará [ 205 ] walter riso con mucha más fuerza debido a la elevada activación del esquema. Dicho de otra forma: mientras el Sistema B sea eficiente para el paciente, el Sistema A actuará a una baja intensidad, pero cuando los recursos defensivos (estrategias de afrontamiento del Sistema B) ya no sirvan como factores de seguridad ante determinada crisis, el Sistema A se hará más evidente. 5. Es probable que ante una situación de crisis inescapable, donde el equilibrio patológico se rompa, haga su aparición el trastorno del Eje I, el cual podrá observarse en el Nivel I de análisis. No obstante, los rasgos de personalidad y la dinámica que caracterizó la actividad del Nivel II, seguirá latente, obrando a manera de predisposición, a no ser que se intervenga terapéuticamente. El equilibrio patológico explica por qué algunos pacientes buscan el alivio y no la cura. La cura implica desbaratar los cinturones de protección o bloquearlos y confrontar el esquema maladaptativo con a la realidad y crear nuevos contenidos. Dicho de otra forma: la «cura» es la modificación del contenido esquemático negativo o la creación de un nuevo esquema adaptativo. [ 206 ] cap í tu lo 5 Nivel III: Esquemas de segundo orden Varios autores han señalado la existencia de esquemas que parecen obrar como superestructuras cognitivo/afectivas, motivacionales o valorativas, que regulan y orientan el comportamiento humano en sus distintas facetas. Algunas de estas denominaciones son: modos (Clark, Beck y Alford, 1999; Padesky, 2004), intenciones conscientes (Beck, 1996), aprendizaje de alto orden o metacognición (Alford, 1997), esquemas supraordinales (Clark y Beck, 1989), inclinaciones naturales (Young, 2001), valores y metas (Clark, y col, 1999), necesidades, metas e intereses (Greenberg y Padesky, 1998), razón vital (Pascual-Leone, 1990; Greenberg y Pascual-Leone, 1998), sistema de valores (Mullin, 2000), objetivos vitales, ideales del Ego y valores morales (Lazarus, 2000), sistemas intencionales (Gardner, 1988), sistema de creencias (Norman, 1989), sistema de valores (Riso, 1988a), contenidos existenciales (Riso, 2000), autoconciencia (Johnson-Laird, 1990), esquemas motivacionales (Leahey y Harris, 1997), temas vitales (DeVega, 1984), pensamiento de orden superior (Guerrero del Amo, 2001), sistemas o contenidos mentales teleológicos (Lowe, 2000) y concepto de segundo orden (Rodríguez, 2000). Los esquemas de segundo orden conforman en parte lo que Dewan, Steenbarger y Greeenberg (2005) denominan la [ 207 ] walter riso visión del mundo del paciente (lo que marcaría una tendencia a la acción más o menos global y consistente, no necesariamente irracional o patológica). Baruth y Manning (1999) definen la visión del mundo del paciente como la suma de las experiencias individuales relacionadas con las creencias políticas, sociales y religiosas, y las actitudes que comparte el individuo con otros miembros de su o sus grupos de referencia (vg. familia o comunidad, grupos raciales, étnicos, socioeconómicos, o nacionalidad). El estudio de la visión del mundo del paciente y los esquemas ideológicos, valorativos, motivacionales superiores y constructivos que lo componen, no debe ser entendido como mera «curiosidad psicológica» sino como un factor de suma importancia para la conceptualización y la intervención clínica. El desconocimiento por parte del terapeuta de estos valores, motivaciones y estilos de vida del paciente, así como el medio sociocultural en el cual se desempeña, ha sido considerado un factor que afecta el manejo de la salud mental (Paterson, 1996) y que puede incrementar los efectos negativos del tratamiento en general (Cuéllar, 1998, Sue y Sue, 1999). Los esquemas de segundo orden representan entonces un punto de encuentro entre lo cognitivo y lo cultural, donde se intenta establecer un balance dinámico entre lo individual y lo grupal, entre las creencias sociales, los valores y la necesidades de crecimiento personal del sujeto. Para explicar esta intersección, León (2001) acuña el término: representaciones sociales. Más concretamente, León, siguiendo a Jodelet (1991), afirma que en el proceso de representación social, las personas interpretan la realidad, y en esa interpretación quedan plasmados sus valores, su posición políticas, su religión, ideología, necesidades y roles sociales. Existe una apropiación cognitiva-afectiva de lo social que en última instancia influirá nuestros estilos de vida. El autor define las representaciones sociales siguiente manera: ... teorías o formas de pensamiento de sentido común, socialmente elaboradas y compartidas, que le permiten a los individuos interpretar y entender su realidad y orientar [ 208 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden y justificar los comportamientos de los grupos. Son construidas en los procesos de interacción y comunicación social, en las conversaciones de la vida diaria, y al mismo tiempo guían y dan forma a esos procesos de intercambio y comunicación (pág. 369). Como puede observarse en la Figura 12, el constructo esquemas de segundo orden sugerido aquí, esta compuesto por cuatro esquemas: ideológicos/conceptuales, valorativos, motivacionales superiores y constructivos, los cuales interactúan entre sí creando un mosaico móvil de alta complejidad. Como se verá más adelante, lo esquemas constructivos ocupan un papel central en el procesos de intervención clínica. Sin embargo, aunque todos los esquemas de segundo orden están vinculados fuertemente a factores socio/culturales, no todos tienen igual ponderación. Habrá esquemas de segundo orden con un predominio más social (ideológico/conceptual y valorativos) y otros con contenidos más cognitivos, donde la representación social a dado más cabida a aspectos personales, tal como ocurre con los esquemas motivacionales superiores y constructivos (sobre todo estos últimos). Retomando a Moscovici (1988), Jodelet (1991), Abric (1994) y León (2001), podemos afirmar que las representaciones o esquemas sociales mantienen ciertas funciones de supervivencia general importantes: (a) convierten una realidad extraña en familiar, (b) permiten la comunicación entre individuos, (c) contribuyen a la consolidación y formación de grupos sociales, (d) poseen un valor motivacional en tanto guían y organizan la acción social, y (e) sirven para justificar las conductas y decisiones adoptadas. La influencia de las variables socioculturales sobre el área clínica queda muy bien reflejada en los siguientes ejemplos históricos: (a) la variación que han sufrido algunos criterios de normalidad a lo largo del tiempo como es el caso de la homosexualidad, la cual fue categorizada como desorden «aberrante» en el DSM-II (1968) y modificada luego en el DSM-III al reconocer el fuerte peso cultural del diagnóstico, (b) la ac- [ 209 ] [ 210 ] ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Esquemas valorativos • Valores y virtudes • Psicología social • Religión y espiritualidad Esquemas ideológicos conceptuales • Creencias generales • Política • Estereotipos • Necesidades sociales • Crecimiento • Automotivación Esquemas motivacionales superiores Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos Figura 12. Esquema de segundo orden • Autoactualización • Calidad de vida • Estilos de vida Esquemas constructivos walter riso Nivel III: Esquemas de segundo orden titud de la comunidad médica del siglo XIX, quien diagnosticaba como enfermos mentales a los esclavos que se animaban a huir, (c) los desterrados a hospitales mentales en la Rusia stalinista para ser purgados ideológicamente, (d) la dificultad de separar diagnósticamente en determinados grupos étnicos las alucinaciones visuales de las visiones religiosas (expresiones culturales específicas de la fe), y (e) el rechazo de algunos grupos de inmigrantes en los Estados Unidos (asiáticos americanos, nativos americanos e individuos del Europa del Este) a la clásica psicoterapia «impersonal» por considerarla insultante y deshumanizante. Más allá de las posibles explicaciones psicosociales, considerar la visión del mundo del paciente e incorporarla a las conceptualizaciones clínicas es beneficioso al menos en dos sentidos: 1. Incluir la perspectiva global, grupal, cultural e ideológica del paciente, ya sea como variable coadyuvante, contribuyente o predisponente, fortalece conceptualmente la formulación, ayuda a determinar los objetivos del tratamiento y aumenta la potencia predictiva, así como la posibilidad de trabajar en la promoción y prevención del problema. Además, da la posibilidad de destacar aún más la importancia del caso único y relativizar la conducta patológica (Negry, 2000). 2. Induce al terapeuta cognitivo a preguntarse por su propia visión del mundo y de qué manera ésta puede afectar o no el normal desarrollo del proceso terapéutico. No sólo se aboga por una terapia culturalmente sensitiva, sino también metacognitiva, en el sentido de que el terapeuta debe ser capaz de explicar cómo su personal ideología, religión y sistema de valores pueden llegar a crear estereotipos o prejuicios y distorsionar los objetivos de la intervención y/o imponer puntos de vista ajenos y contraindicados para el paciente. Por ejemplo: cuando un terapeuta ateo atiende a un paciente altamente religioso, cuando la visión del [ 211 ] walter riso mundo del psicólogo valora de sobremanera la independencia en un tratamiento de pareja cuyos miembros valoran la dependencia «no patológica», o cuando se debe atender a un sujeto racista y el terapeuta definitivamente se opone a esta forma de discriminación (Dewan, Steenbarger y Greeenberg, 2005). La autobservación permanente del psicólogo clínico en relación con su visión del mundo (política, religiosa, motivacional) incrementa la tolerancia a la diferencia y fomenta una actitud pluralista en el terapeuta, que redundará en una mejor alianza terapéutica y una mayor adherencia al tratamiento por parte del paciente (Ponterotto, 2001). Los esquemas de segundo orden (ideológicos/conceptuales, valorativos motivacionales superiores y constructivos) trabajan conjuntamente estableciendo correlaciones multivariadas, a veces de manera congruente (coherencia informacional) y otras no. Por otro lado, los esquemas de segundo orden pueden afectar directa o indirectamente la expresión cognitiva del Nivel I (pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas) y el Nivel II (esquema nuclear). Los esquemas de segundo orden obedecen más a la historia relevante del sujeto que a la historia del problema del sujeto (aunque ambos aspectos pueden estar relacionados en determinados momentos claves del pasado). Además de los aportes de la psicología cognitiva, el constructo de la visión del mundo del paciente posee como referentes conceptuales disciplinas afines (vg. antropología, sociología, ética y filosofía), otras áreas de la psicología además de la clínica (vg. psicología social, psicología de la motivación), y factores relacionados con la psicología de salud (vg. psicología preventiva, promoción de salud). El Nivel III es un intento de retomar e integrar a la conceptualización aspectos vitales de la vida del paciente que a veces pasan desapercibidos por los clínicos. Para la teoría cognitiva lo social siempre se asimila y «personaliza» en la historia previa del individuo. Decir que algunos esquemas son «socioculturales» en su origen, no significa que deba aislarse [ 212 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden el aspecto individual en lo que a procesamiento informacional se refiere. Por ejemplo, aunque el tema de la amistad es un tópico que ha sido bastante estudiado por la filosofía y la antropología, la psicología no puede hacerlo a un lado argumentando que es un tópico «exclusivo» de otras disciplinas, ya que el tema puede abordarse seriamente desde un marco psicológico científico, como lo hacen la psicología clínica, social, evolutiva y evolucionista. Tratar, por ejemplo, un trastorno esquizoide de la personalidad, requiere que el psicólogo clínico, además de un conocimiento sólido en el tema de los desórdenes de la personalidad, tenga también un conocimiento fenomenológico y conceptual amplio de temas como la empatía, la libertad, el amor y la amistad, tanto desde la perspectiva psicológica no clínica, como desde otras perspectivas complementarias. Algo similar ocurre con la cuestión de la felicidad, una temática que ha sido sistemáticamente desconocida por la psicología clínica (con algunas honrosas excepciones, como por ejemplo, Seligman, 2003), pese a que la realidad clínica nos muestra una y otra vez que la mayoría de los pacientes depresivos y algunos llamados «depresivos existenciales», necesitan reestructurar sus creencias acerca del hedonismo, el placer y la felicidad, además de incrementar ciertas contingencias de reforzamiento. El objetivo terapéutico que se desprende de lo dicho hasta aquí es intervenir sobre los esquemas de segundo orden para ajustar la visión del mundo del paciente a la realidad en la que se mueve, procurando optimizar su capacidad adaptativa de acuerdo a sus intereses primordiales. Por ejemplo, en el caso de los pacientes que sufren de fobias y además muestran altos niveles de neuroticismo o sensitividad a la ansiedad, se ha visto, tal como señala Ellis (2001a), que el desarrollo de un estilo de vida (esquema de segundo orden constructivo) dirigido a la audacia y experimentalismo (valentía y curiosidad hacia lo desconocido) disminuye la probabilidad futura de recaídas: un modo de vida que no siempre promueve el lado tradicional de la cultura. Imaginemos a dos pacientes con problemas en las rela- [ 213 ] walter riso ciones interpersonales: uno, exageradamente desconfiado, que cree que la gente es esencialmente mala, y otro, extremadamente confiado, que piensa que el ser humano es bueno por naturaleza. Obviamente, estas «posiciones filosóficas» frente a la naturaleza moral del ser humano afectarán diferencialmente el comportamiento de cada uno. De hecho, a mí entender, sería imposible modificar sus comportamientos, sin modular o cambiar la idea general, el punto de vista, de «cómo es el ser humano», lo cual implicaría adentrarse al tercer nivel y modificar la visión del paciente sobre la gente, la cual que no necesariamente debe ser considerada como patológica. El modelo multinivel indica que un mismo problema puede ser visto desde distintas ópticas según el grado de complejidad o de variables implicadas. La creencia «la gente es mala» puede pasar desapercibida en un Nivel I, ser tratada como el sustrato esencial de un esquema nuclear de desconfianza/abuso típico de una estructura paranoide en el Nivel II o como el resultado de una «visión del ser humano» que surge del grupo de referencia y de una manera de sobrevivir (vg. inmigrantes en un país hostil) o de un enfoque meramente existencial (vg. la condición moral del ser humano). Por ejemplo: ser «satánico» y pertenecer y asumir las reglas de un grupo de referencia que profese el culto al diablo, no necesariamente representa una patología. Vestirse de negro, la palidez facial y otras características, no son manifestaciones forzosas de un esquema nuclear alterado ¿Cómo deberíamos entonces denominar a aquellas creencias, valores, motivaciones o estilos de vida que parecen influir sobre algún tipo de patología, pero que no son «enfermas» per se? En otro caso, supongamos que un sacerdote se ha enamorado de una feligresa con la que mantiene relaciones sexuales esporádicas: ¿no sería importante el manejo ético/religioso del «llamado vocacional» al sacerdocio (autorrealización) (Nivel III), además de tratar la culpa, la ansiedad y la depresión (Nivel I y II)? ¿Cómo intervenir en este paciente sin tener en cuenta su «visión del mundo y la vida» en relación a los esquemas valorativos que utiliza y a las motivaciones superiores que de ellos [ 214 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden se desprenden, que no necesariamente entran en la categoría de «creencias irracionales» o esquemas maladaptativos? O qué decir de aquellas mujeres que continúan permaneciendo en matrimonios destructivos con hombres maltratantes porque su esquema religioso/valorativo afirma que «El matrimonio es para toda la vida», «La mujer es el centro de la familia» o «Una buena esposa debe ser abnegada». Estas creencias van más allá de las creencias intermedias y tienen fuertes raíces en los grupos sociales de referencia, y por lo tanto no pueden ser consideradas como creencias necesariamente patológicas. Debido a que estas creencias culturales «conservadoras» harán que la paciente muestre conductas de sumisión, inasertividad y culpa, cabe la pregunta: ¿cómo intervenir en estos casos sin analizar, profundizar y/o discutir los esquemas de segundo orden involucrados desde una perspectiva más amplia que la de «conducta anormal»? El enfoque multinivel no propone una especie de encarnizamiento terapéutico ideológico o religioso, en el sentido de irrespetar a la persona y atacar sus creencias generales como si fueran las creencias intermedias (funcionalmente patológicas) y sus metas motivacionales como si se tratara de simples contingencias. Los esquemas de segundo orden requieren aproximaciones que no violen los derechos de los pacientes y una intervención más cuidadosa y de amplio espectro. Como ya dije, más bien se trata de una invitación a reflexionar y repensar las propias creencias, valores y motivaciones vitales e intentar crear nuevos esquemas y metas más flexibles y saludables (repensar la vida). Como ya se dijo,la perspectiva cognitiva asume que el ser humano debe ser estudiado desde un enfoque psicobiosocial. Esta concepción requiere que el terapeuta cognitivo desarrolle una serie de competencias específicas para abarcar los temas del tercer nivel. La «cultura clínica» que se requiere en los niveles I y II debe estar acompañada de una «cultura general e interdisciplinaria» en el Nivel III. Si sólo existiera la cultura general, operaría el sentido común o un reduccionismo hacia arriba, y si sólo nos quedáramos con la cultura clínica [ 215 ] walter riso se correría el riesgo de caer en una terapia deshumanizada, incompleta y asocial. Los objetivos terapéuticos, al estudiar e intervenir sobre los esquemas de segundo orden son: (a) crear un espacio de reflexión, tanto para el terapeuta como para el paciente sobre la condición existencial de ambos, (b) conocer el contenido de cada esquema con el fin de reestructurarlos y/o analizar su influencia sobre la psicopatología concreta del paciente, y (b) establecer la coherencia interna necesaria entre ellos (pensar, sentir y actuar) para crear esquemas adaptativos o constructivos. A manera de resumen. Los esquemas de segundo orden, son esquemas supraordinales que conforman la visión del mundo del paciente a través de representaciones sociales y cognitivas, cuyo origen y desarrollo no están necesaria o exclusivamente relacionados con el esquema nuclear, sino que dependen principalmente de la historia vital del paciente en relación a los valores trasmitidos por su grupo de referencia. La intención terapéutica es estudiar estas dimensiones de orden superior en cuanto a su generalidad, origen y contenido, para establecer su influencia en la patología del paciente. Como veremos en el apartado de esquemas constructivos, el Nivel III se interesa por la promoción de la salud, mientras que el Nivel I y se concentran en la eliminación de la enfermedad psicológica y su prevención. Algunos terapeutas pueden pretender ignorar tales esquemas o simplemente considerar que con un modelo de uno o dos niveles sean suficientes, sin embargo, la inclusión manifiesta de un tercer nivel «obliga» al terapeuta a puntualizar, revisar y exponer aspectos de la vida del paciente que de otra manera podrían ser obviados. También permite hacer y hacerse preguntas relevantes sobre ciertas áreas de difícil ubicación clínica, como por ejemplo: ¿El racismo y el machismo son una enfermedad o una manera de ver el mundo? ¿Qué tanto peso tiene en la conformación de la anorexia el concepto cultural de belleza como valor? ¿Qué tan saludable es tener creencias religiosas? ¿La fidelidad es cuestión de autocontrol [ 216 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden o el resultado de la aplicación de un código moral? ¿Cómo influye la posición política en la calidad de vida del paciente? ¿Asumir un enfoque nihilista podría ser saludable en algunos casos? Este desplazamiento cultural y existencial hacia arriba permite enmarcar los comportamientos del paciente en un referente más amplio que el comportamiento motor, los pensamientos automáticos, el autoconcepto y las creencias intermedias. Si bien algunas corrientes cognitivas, como por ejemplo la Terapia Cognitiva de Beck, hacen referencia a la «visión de uno mismo, el mundo y el futuro» e incluyen la variable de «los otros» en el contenido esquemático central, no es clara la importancia que se le otorga a esta «visión» en la conceptualización del caso y en las posteriores intervenciones. El interrogante es el siguiente: ¿Cómo se integra a la formulación y la intervención cognoscitiva de la Terapia cognitiva estándar «la visión de sí mismo, del mundo, los otros y el futuro» que no pertenece ni se desprende de la patología del esquema nuclear? Desde el enfoque multinivel, para evitar caer en un vacío conceptual, el terapeuta debe tratar de establecer cómo se relaciona el Nivel III con los Niveles I y II (ver Figura 13). Figura 13. Esquemas de segundo orden y relaciones intracognitivas ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos ESQUEMA NUCLEAR Respuesta Cognitiva PA/DC [ 217 ] walter riso Esquemas ideológicos/conceptuales (EI/C) (sistema de creencias de segundo orden) El sistema de creencias que componen estos esquemas es relativamente estable y se mantiene a través de diversas situaciones. Por ejemplo: si asumo una posición racista, no lo seré solamente con una persona en especial sino que incluiré a toda la gente de color; o si asumo una posición «antiabortista», lo seré ante el aborto en sí y no solamente con alguien en particular que vaya a abortar. Aunque puede odiarse a una persona específica de color o no aceptar el aborto en ocasiones especiales, lo que marca el EI/C es la tendencia general en relación a un contexto cultural determinado de asumir ciertas creencias o ideologías. Las creencias que componen los EI/C son aprendidas y pueden desaprenderse y ser reemplazadas por otras. Según Honderich (2001), las creencias son: ... un estado mental de carácter representacional que toma como contenido una proposición (verdadera o falsa) e interviene, juntamente con factores motivacionales, en la dirección y control del comportamiento voluntario (pág. 221). Norman (1989), asocia las creencias al «sistema de conocimiento» y afirma que estas estructuras de conocimiento son un importante elemento cultural: El conocimiento cultural es ese subconjunto especial de conocimiento general que se transmite de generación a generación, que se enseña en la familia o en la escuela... Sin embargo, los sistemas de creencias van más allá de las interacciones culturales obvias. Ellas influyen en cosas como las reglas para la memoria y el pensamiento (pág. 437). La idea de aterrizar los sistemas de creencias o los EI/C puede verse claramente en el siguiente análisis de Lazarus [ 218 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden (2000), en el cual el autor relaciona esquemas de segundo orden con emociones típicas del Nivel I: Así el orgullo y la ira son consecuencias del deseo de preservar o fomentar la estima personal y social; la ansiedad depende de una amenaza incierta que tenga implicaciones existenciales vinculadas a la propia identidad, a la vida y a la muerte; la culpabilidad depende de los valores morales y la vergüenza con los ideales del Ego (pág. 103). En el Diccionario de la ética, García Gutiérrez (2002) afirma: Algunos filósofos han afirmado que la creencia es un estadio intermedio entre la opinión y el conocimiento. Mientras que la opinión consiste en tener una idea imperfecta sobre aquello de lo que opinamos y conocer es saber algo con certeza, en el caso de la creencia se posee mayor grado de certeza que en la opinión pero sin argumentos que demuestren esa certeza (pág. 63). Lazarus y Folkman (1986), definen las creencias como: ...configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente... Son nociones preexistentes de la realidad, que sirven de lente perceptual... En la evaluación, las creencias determinan la realidad de ‘cómo son las cosas’ en el entorno, y modelan el entendimiento de su significado (pág. 87). Podríamos decir que las creencias, al actuar conjuntamente con otros estados mentales (deseos, intenciones, actitudes) funcionan como razones para la acción. Los EI/C podrían asimilarse a lo que Adamo y García (2004) denominan: «superestructuras cognitivas referidas a la tendencia humana a organizar y clasificar la información». Aunque todas las creencias reconocen un origen social, los autores establecen dos categorías diferenciales: creencias sociales, mapas de conocimiento que regulan las interacciones interpersonales (Seoane y Garzón, 1990), y de creencias individuales, definidas como toda afirmación, expectativa o conjetura que [ 219 ] walter riso el sujeto identifica como verdaderas (Seliktar, 1986). Ajzen (1995), desde la óptica de la psicología social, postula que las creencias representan información que las personas poseen acerca de sí mismas y del entono social y no social, sea dicha información precisa o imprecisa. La Terapia-racional-emotivo-conductual (TREC) de Ellis separa creencias racionales (CR) de creencias irracionales (CI). Ellis y Harper, (2003) proponen cinco características principales del pensamiento racional: (a) las CR se adaptan a la realidad social o al menos la reconoce los hechos y normas que la conforman, (b) cuando se activan preservan la vida y la integridad, (c) ayudan a conseguir los objetivos personales, (d) minimizan los conflictos y las profecías autorrealizadas, y (e) hacen que las personas se interesen por los demás, de tal manera que intentan perpetuar y potenciar la felicidad del grupo de referencia y la especie humana en general. Las CR son aquellas que ayudan a la supervivencia y a la felicidad, y son saludables porque el pensamiento racional lleva a emociones constructivas, mientras las CI conducen casi siempre a emociones malsanas. Si una creencia nos permite sobrevivir y alcanzar los objetivos o valores para llevar una buena calidad de vida, es racional, lógica y adaptativa. Lega, Caballo y Ellis (1997) sugieren algunas características de las CI: (a) son inconsistentes con la lógica, (b) incongruentes con la evidencia empírica, (c) son absolutistas y dogmáticas, (d) producen emociones perturbadoras, y (e) no nos ayudan a alcanzar nuestros objetivos. Tal como vimos, el Nivel III y el Nivel II pueden influirse mutuamente. El EN puede reforzar o intervenir sobre los contenidos de los EI/C de diversas maneras. Por ejemplo, algunos hombres con problemas de autoimagen y poco exitosos con el sexo opuesto tienden a asumir un enfoque sexista como estrategia de compensación. No es poco común observar que en momentos de depresión o desesperación algunas personas asumen creencias religiosas con una rapidez sorprendente y quedan adscritos a la nueva fe como consecuencia de sentir un alivio significativo de los síntomas. Es frecuente que los [ 220 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden sujetos con rasgos esquizoides asuman la creencia de que el matrimonio es una institución caduca y alaben por tanto la soltería. En los casos mencionados el EN ayuda la configuración de algunos contenidos ideológico/conceptuales. Los EI/C también pueden afectar y/o modular negativamente el EN de diversas formas. Sólo a manera de ejemplo, señalaremos algunas concepciones ideológicas (EI/C) que en nuestra experiencia clínica tuvieron impacto en la conformación y mantenimiento de diversos esquemas nucleares disfuncionales: machismo/feminismo, muerte/eutanasia, actitud frente al aborto, guerra/violencia, dinero/economía, Dios, el Diablo, brujería, la valoración del trabajo, autoritarismo, racismo/discriminación, hedonismo, culpar a otros, maternidad/ paternidad, nacionalismo, conservadurismo, matrimonio, poder/prestigio/posición, belleza, honor/dignidad, xenofobia y homofobia, enfermedad/salud, procreación, vejez, esoterismo, familia, desarrollo de la libre personalidad, política, optimismo/pesimismo, control, corrupción, derechos humanos, altruismo/egoísmo virginidad, humor/felicidad, amistad, amor, ahorro y sufrimiento. Es decir, estos contenidos esquemáticos ideológicos/conceptuales tuvieron un peso importante en la conceptualización clínica a la ahora de explicar la conformación patológica del Nivel II. Dicho de otra forma: el contenido del EN estaba, por así decirlo, enraizado en los EI/C, quienes daban sustento y reforzaban el autoconcepto negativo del paciente. Sin embargo, ninguno de estos EI/C podían ser catalogados como «patológicos» per se (vg. la posición ante el aborto, el concepto de belleza, el conservadurismo, una idea religiosa). A los ojos del terapeuta, algunos resultaban chocantes, equivocados o sin más fundamento que la tradición, pero de ninguna manera podían ser considerados como «esquemas maladaptativos» o creencias irracionales en el sentido clínico del término. [ 221 ] walter riso Esquemas valorativos (EV) Greene y Simons-Morton (1988) sostienen que las creencias tienen, por lo menos, tres características básicas: a) pueden clasificarse como falsas o verdaderas, b) un efecto cognoscitivo: las personas que las sostienen saben o creen saber que saben, y c) poseen un componente afectivo que hace referencia al valor o grado de importancia que posee una determinada creencia para un sujeto. Este último punto nos sitúa en el campo de los valores: ¿qué creencia es importante o «vale» para el paciente? Aquellas creencias que adquieren una categoría de valor/importancia especial son las que configuran el sistema de valores del paciente, que puede llegar a ser relevante clínicamente. Estos valores ejercen una gran influencia sobre el comportamiento humano y estilo de vida de los individuos, ya que no sólo guían conceptualmente la acción, sino que determinan necesidades de alto orden, es decir, motivaciones que van mucho más allá de lo meramente físiológico. 1. Valores y virtudes Desde el punto de vista ético/filosófico, Adela Cortina (2002) afirma: La vida no se hace sólo de hechos valorados, de decisiones valoradas; hacemos nuestra vida desde lo que valoramos, desde lo que preferimos. Por eso el lenguaje de los hechos sin más no es un lenguaje humano, sino que es preciso entender qué valoramos, qué preferimos, desde dónde valoramos y preferimos, porque una vida se hace en realidad desde las valoraciones (pág. 28). Y en otra parte la misma autora (Cortina, 2003), frente a la pregunta: ¿qué son los valores?, responde: Recuerda Ortega que, cuando nos enfrentamos a las cosas, no sólo hacemos con respecto a ellas operaciones intelectuales, como comprenderlas, compararlas entre sí, clasificarlas, sino que también las estimamos o desestima- [ 222 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden mos, las preferimos o las relegamos, es decir, las valoramos (pág. 27). García-Gutiérrez (2002) sugiere una definición de valores: De forma genérica, decimos que algo tiene ‘valor’ cuando es deseable por sí mismo o se juzga como superior a otras cosas... ‘Vale’ para mí porque yo la deseo, porque me resulta útil,porque me gusta... (pág. 288). Desde el concepto de virtudes o valores morales, Comte-Sponville (1997) reflexiona: ¿Qué es la virtud? Es una fuerza que actúa, o que puede actuar. Así la virtud de una planta (o un medicamento) es sanar; la de un cuchillo cortar, y la de un ser humano, la voluntad de actuar humanamente. Estos ejemplos que nos legaron de los griegos dicen lo esencial: la virtud es una fuerza específica... La virtud de un ser es lo que constituye su valor, es decir, su excelencia particular, el buen cuchillo corta bien, el buen remedio sana, el buen veneno mata... (pág. 11). En otras de sus publicaciones, Comte-Sponville (2003) afirma que la virtud es el esfuerzo por actuar bien, y el bien se define por ese esfuerzo mismo. Junto con Spinoza (1995), Savater (1996) y Ferry y Vincent (2001), podríamos decir que lo específicamente humano es perseverar en el «ser humano» (connatus), un ser que se completa en la libertad y la dignidad (no ser cosa). Cuando nos negamos a la cosificación y aceptamos que somos seres no inmutables, autorreferenciales, sistemas abiertos y complejos, donde la determinación externa obra sólo en parte, estamos actuando humanamente en tanto aceptamos lo esencialmente humano. Algunas de las virtudes tratadas por Comte-Sponville y otros autores a través de la historia (ver, Camps, 2003) son: cortesía, fidelidad, prudencia, temperancia, coraje, justicia, generosidad, compasión, misericordia, gratitud, humildad, simplicidad, tolerancia, pureza, dulzura, humor y amor. [ 223 ] walter riso Obviamente la pretensión no es que el psicólogo se convierta en un filósofo moral, sino más bien que posea la capacidad de reflexionar sobre el sistema de valores del paciente y de lo que éste considera virtuoso o valioso, con fundamento y propiedad. Por ejemplo, Gibbs (1993, 1996) ha utilizado procedimientos cognitivo-morales, especialmente la capacidad de descentramiento cognitivo o ponerse en el punto de vista del otro (Kohlberg, 1984; Riso, 2005), y la teoría de relaciones empáticas (Hoffman, 2002), para tratar sujetos sociópatas y delincuentes. Las mejorías son significativas cuando los sujetos logran practicar detalladamente la adopción de la perspectiva ajena, un método que podría llamarse sensibilización ética. También otros desórdenes de la personalidad han sido asociados a cierto déficit en valores socialmente aceptados (Millon, 1999; Leahy, 2003b). Por ejemplo, en nuestra práctica clínica, muchos problemas somatomorfos, de autoimagen y de anorexia/bulimia, son tratados desde los tres niveles. Con relación a los esquemas valorativos de segundo orden, la intervención enfatiza la discusión activa del concepto posmoderno de belleza, que muchas pacientes mujeres han internalizado en forma de premisas, tales como: «La gente vale por lo que aparenta físicamente», «Belleza, igual a delgadez» o «La belleza es salud». En general, como lo han demostrado McCullough y Zinder (2000), virtudes como la compasión, el autocontrol, la esperazna, la sabiduría y el amor pueden promover salud a través de una variedad de mecanismos. Parafraseando a Beck (1996), un cambio en el sistema de valores del paciente puede producir una estabilización terapéutica de la autoestima y de la autoimagen. 2. Psicología social de los valores Desde la perspectiva de la psicología social de los valores (Ros y Gouvela, 2001; Kornblit, 2001), se han producido importantes avances en el aspecto social-transcultural y en los factores cognitivos que determinan el desarrollo moral de niños y adolescentes. Rockeach (1973, 1982) define los valores personales como [ 224 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden metas y principios que guían nuestras vidas. Metas que están ordenadas jerárquicamente e interrelacionadas con un alto grado de coherencia interna. En otras palabras, se trata de creencias duraderas o relativamente estables acerca de un modo específico de conducta compartido por los miembros de una cultura determinada. Tal como lo demostró Festinger (1957), las personas tienden a mantener la congruencia interna de los componentes de sus valores, para reforzar la autoestima y evitar la disonancia cognitiva. El modelo de Rockeach plantea que los valores y las creencias asociadas conforman un sistema general de creencias que soportan y determinan la relevancia del autoconcepto, es decir: el self se halla íntimamente relacionado con dicho sistema de valores. También describe la técnica de la autoconfrontación, que consiste en hacer consciente los valores y asociar aquellos que se quieren incentivar a grupos de referencia positivos. Este procedimiento ha mostrado un alto nivel de efectividad para modificar actitudes y comportamientos, como, por ejemplo: reducción del racismo, apoyo a los derechos de los homosexuales, pérdida de peso, dejar de fumar y mejora del rendimiento escolar, entre otros (Ros, 2001). Hofstede (citado por Kornblit, 2001) define los valores como una amplia tendencia a preferir unas cosas sobre otras, e incluye elementos más connotativos y motivacionales que cognitivos en su conceptualización. Schwartz (2001) señala que la bibliografía muestra un gran acuerdo respecto a cinco rasgos formales que distinguen los valores de otros conceptos relacionados, como necesidades o actitudes. Un valor es: a) una creencia, b) que pertenece a fines o formas de comportamiento deseables, c) que trasciende las situaciones específicas, d) guía la selección o evaluación de los comportamientos, las personas y los sucesos, y e) que se ordena por su importancia relativa para formar una ponderación valorativa. El autor define así el concepto de valor: ... defino los valores como metas deseables y transituacionales que varían en importancia, que sirven como principios en la vida de una persona o de otra entidad social. [ 225 ] walter riso Implícita en esta definición de valores como metas, está qué: 1) sirven a los intereses de alguna entidad social, 2) que pueden motivar la acción, 3) funcionan como criterios para juzgar y justificar la acción, y 4) que se adquieren tato a través de la socialización en valores del grupo dominante como a través de la experiencia personal de aprendizaje (pág. 55). Schwartz (1992, 1999), después de años de investigación en diversas culturas, halló diez tipos «motivacionales de valores»: poder, logro, hedonismo, estimulación, autodirección, universalismo, benevolencia, tradición, conformidad y seguridad. Como resultado de las relaciones dinámicas entre estos diez valores se hallaron cuatro factores de orden superior estructurados en dos polaridades: autotrascendencia (benevolencia y universalismo) vs autopromoción (poder y logro), y conservación (tradición, conformidad y seguridad) vs apertura al cambio (autodirección y estimulación). 3. Religión y espiritualidad Un aspecto adicional sobre los esquemas valorativos, el cual comporta especial interés para el clínico, es el tema de la religión y la espiritualidad del paciente. Recientemente se ha visto un crecimiento significativo de la investigación en este campo, en especial en las relaciones entre religión y salud (Ornan y Thorensen, 2005; Koenig, 1998; Millar y Kelley, 2005). Ejemplo de ello es el número especial de enero de 2003 de American Psychologist sobre las relaciones entre religión, espiritualidad y salud mental, así como el número de vinculaciones entre las palabras «religión y salud mental» por un lado y «espiritualidad y salud mental» por el otro en bases de datos como PsychlNFO y Medline, las cuales se quintuplicaron desde el año 1994 al año 2001. Lazarus y Folkman (1986) se han referido a las creencias religiosas como «creencias existenciales»: Las creencias existenciales, como la fe en Dios o en otro orden natural del universo, son creencias generales [ 226 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden que ayudan a la gente a conservar la esperanza y a buscar significado de vida, a pesar de sus experiencias dolorosas (pág. 100). Los efectos positivos sobre la salud física y mental (protector) de las creencias religiosas y la espiritualidad han sido documentados en un número considerable de investigaciones. Algunas de las alteraciones estudiadas, entre otras muchas, alteraciones, son: mortalidad y recuperación de la enfermedad (Powell y col., 2003) y morbilidad asociada (Koenig y col., 2001); hipertensión (Steffen y col., 2001); estilos de vida saludables referidos a poco consumo de alcohol, abuso de sustancias, riesgo sexual, ejercicio físico y dietas saludables y consumo de tabaco (Strawbridge y col., 2001); manejo del estrés y estrategias de afrontamiento (Pargament, 1997; Pargament y Brant, 1998); depresión y suicidio (Smith, McCullough y Poll, 2003; Kennedy, 1998); utilización de los servicios de salud (Reindl y Brown, 2004); reducción de la rumiación y el rencor a través del perdón (Thorehen y col, 2005); y autocontrol (Bandura, 2003). De un modo general, podría afirmarse que quienes practican de un modo activo la religión o la espiritualidad, incrementan significativamente el soporte social, el que a su vez afecta los estados psicológicos positivos que promueven la salud mental (Ryffy Singer, 1998). No obstante, la religión y la espiritualidad también pueden influenciar negativamente sobre la salud mental de algunos sujetos. Más concretamente, hay datos que sugieren que pueden exacerbar patrones patológicos como las alucinaciones psicóticas (Siddle y col., 2002), incrementar la sintomatología del TOC (Greenberg y Shefewr, 2002), debilitar el ego y aumentar la ansiedad existencial en los casos de conversión religiosa (Zinnbauer y Pargament, 1998), fomentar la homofobia y la intolerancia a las diferencias (Ferriss, 2002), e intensificar la culpa y la preocupación (Miller y Kelley, 2005; Clark, 2004b), así como los desórdenes de ansiedad (Thorson, 1998). Desde el punto de vista cognitivo y del procesamiento de la información, los esquemas religiosos parecen supeditarse [ 227 ] walter riso a los mismos efectos de cualquier esquema pero con mucha más penetración y fuerza (Sinnott, 2000). Específicamente la investigación se ha orientado a estudiar los efectos de las religiosidad y la espiritualidad en percepción (Wegner, 2004), memoria (McCauley, 2001), racionalidad/irracionalidad y motivación (Cantor, 2002), toma de decisión en temas como la anticoncepción y la abstinencia sexual (Ier, 2002), resolución y evaluación de problemas (Matby y Day, 2003), conocimiento implícito (Millar y C’De Baca, 2001), atribuciones de causalidad (Weeks y Lupfer, 2000), esquemas relacionales (Hill y Hall, 2002), disonancia cognitiva (Exline, 2002), autopercepción y autoestima (Rowartt y col., 2002) y percepción de otros (Hewstone, Rubin y Willis, 2002). Evidentemente existen razones prácticas suficientes para incluir el tema de la religión y/o la espiritualidad del paciente dentro de los protocolos de conceptualización clínica. No hay duda de que la religión asumida juega un rol importante en la conformación de la visión del mundo del paciente. Richards y Bergin (1997) sugieren que la evaluación de los esquemas de religión/espiritualidad puede ayudar al terapeuta en los siguientes puntos: 1. Alcanzar un mayor entendimiento sobre la visión del mundo del paciente y de esta forma incrementar una comprensión empática que permita intervenir con una mayor sensibilidad por parte del terapeuta. 2. Determinar que impacto tiene orientación religiosa/ espiritual del paciente o está teniendo sobre los problemas y disfunciones presentes. 3. Determinar si las creencias religiosas y espirituales del paciente y la comunidad religiosa que habita y frecuenta pueden ser utilizadas como un recurso de apoyo, cura o cambio. 4. Determinar qué intervención clínico/espiritual puede ser utilizada para ayudar la paciente. [ 228 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden 5. Determinar si las dudas que los pacientes tienen sobre su espiritualidad deben ser resueltas por el terapeuta o un consejero espiritual. Finalmente, es importante tratar de hacer una diferenciación entre los términos «religión» y «espiritualidad». En primer lugar, hay un acuerdo en que ambos constructos son multidimensionales (Moberg, 2002). Estos diferentes tipos de análisis incluyen los nuevos desarrollos científicos entre religión y áreas afines a la psicología clínica, como ciencia cognitiva, neurobiología, psicología evolucionista, antropología, filosofía, bioética y biosociología (Emmons y Paloutzian, 2003), que parecen configurar un «paradigma multinivel interdisciplinario» con propiedades emergentes. Aunque la tendencia actual es establecer una conceptualización amplia de cada término y unificar las divergencias entre espiritualidad y religiosidad alrededor de lo sagrado, existe, tanto a nivel popular como dentro de ciertos círculos académicos, la idea de que los constructos de religión y espiritualidad se diferencian en una serie de oposiciones básicas no tan reconciliables, donde la religión es vista como sustantiva, estática, institucional, objetiva (no tan «buena» ni recomendable), y la espiritualidad es evaluada como funcional, dinámica, personal, subjetiva, basada en la experiencia (más «buena» y recomendable): modernismo versus posmodernismo, sostienen algunos autores (Hood, 2003). Podríamos resumir estas oposiciones de la siguiente manera: La religión es sustantiva y la espiritualidad es funcional. La espiritualidad representa aquí el esfuerzo individual, la búsqueda por hallar una verdad universal y el sentido de la vida, desarrollando el potencial interno y la interrelación con los otros, mientras que la sustancialidad de la religión se observa en las creencias formales, prácticas grupales, institucionales, tradicionales y ritualizadas (Pargament, 1999). La religión es estática y la espiritualidad dinámica. El lenguaje utilizado en una y otra parece diferir en su dinámica (Emmons y Paloutzian, 2003). [ 229 ] walter riso La religión es institucional y la espiritualidad es subjetiva/personal. Peteet (1994) define la religiosidad como aquellas creencias y prácticas caracterizadas por una tradición particular, y la espiritualidad como la condición humana de trascender y conectarse a un ser superior o Dios o lo sagrado para descubrir por sí mismo el sentido de la vida. Emblen (1992) define la religión como un sistema organizado de creencias y prácticas que ejecutan los feligreses, y la espiritualidad como un principio personal de vida que anima a trascender cualitativamente las relaciones con Dios. Aunque lo sagrado parece estar en el fondo de ambas definiciones, aquella relacionada con la religiosidad incluye referencias a prácticas y actividades dentro de una organización, ejecución de rituales y adherencia a las creencias que definen la institución. Por el contrario, la mayoría de las definiciones de espiritualidad se refieren a los sentimientos y experiencias de estar vinculado a lo sagrado en un sentido más místico. A manera de resumen y tal como hallaron Zinnbauer y Pargament (2002), la religión parece estar más asociada a lo formal/organizacional y la espiritualidad en términos de acercamiento y conexión con Dios. La religión gira alrededor de un cuerpo de creencias organizadas y la espiritualidad es más emocional/ experiencial. Algunos datos muestran que esta variación, aunque no es absoluta, sí existe como tendencia: lo espiritual está más abierto al asombro y al descubrimiento no previsto (Nelson-Becker, 2003). La religión es más negativa y la espiritualidad más positiva. Según Tart (1975), la religión está más asociada a dogmas, doctrinas, deberes, templos, exigencias, castigos y organización social, y la espiritualidad con el desarrollo del potencial humano. La religión, cuánto más estricta y rígida es, más genera estados emocionales negativos, aunque no en todas las personas. Sin embargo, tal como afirman Zinnbauer y Pargament (2005), las oposiciones señaladas deben ubicarse en el contexto cultural e histórico para ver que la polarización entre espiritualidad y religión no es tanta, y quizás esté reflejando [ 230 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden la tendencia posmoderna de un individualismo creciente, con su consecuente rebelión a distintas formas de tradición o una reacción al orden jerárquico establecido. (Hood, 2003). Los valores y las virtudes se entremezclan con las creencias religiosas, formando un esquema de segundo orden valorativo de alta complejidad. Tal como sostiene Pérez-Delgado (1995), la religión está íntimamente ligada al sistema de valores de los individuos y se determinan mutuamente Pérez-Delgado y Mestre (1993), aplicando la escala de valores de Rokeach a sujetos españoles, encontraron que los grupos religiosos con respecto a los no religiosos mostraban perfiles distintos en cuanto a su preferencia de valores. El grupo no religioso prefería: «una vida confortable, una vida feliz e independiente», los que a su vez aparecían asociados a otros valores como:«tener una vida excitante, la autorrealización, seguridad familiar, ser ambicioso, ser competente, ser intelectual y ser lógico». Por su parte, el grupo religioso prefería: «lograr la salvación, tener verdadera amistad y ser obediente», los que estaban a su vez asociados a: «tener igualdad entre todos, tener respeto y admiración por demás, tener sabiduría, ser abierto, alegre, indulgente servicial y honrado». Ambos grupos coincidían en valores como: «equilibro interno, autorrespeto, la libertad, un mundo en paz, la realización en el amor, tener un mundo agradable, tener seguridad nacional, ser responsable, ser cariñoso, ser controlado, defender las propias ideas, ser creativo, ser educado, ser limpio». Esquemas motivacionales superiores (EMS) Los procesos motivacionales que intervienen en cada nivel de análisis no son los mismos, aunque pueden estar íntimamente relacionados. En el Nivel I, las necesidades del paciente se concentran en los problemas concretos referidos a situaciones específicas. Siguiendo a Ryan y Deci (2000) podríamos decir que las motivaciones que priman en el Nivel I son extrínsecas: aquellos incentivos y consecuencias ambientales [ 231 ] walter riso que proporcionan energía y dirección a la conducta en distintos entornos (reforzadores materiales, evitación de la aversión, reconocimiento). Las metas son cuasi inmediatas y los logros fáciles de medir. No obstante, una misma conducta puede adquirir distinto significado motivacional según del nivel del que se trate. Por ejemplo, buscar y esperar afanosamente el reconocimiento de alguna persona, en especial mediante comportamientos de sumisión en el Nivel I, puede ser interpretado en el Nivel II como el resultado d una estrategia compensatoria más amplia que obra al servicio de un esquema de poca amabilidad (autoconcepto), o ser evaluado en el Nivel III como la expresión de una metanecesidad originada en una subcultura donde la aprobación social es considerada un valor de clase. Las motivaciones en el Nivel II son más complejas y sutiles que en el Nivel I. Tal como vimos, en este nivel, el andamiaje cognitivo, afectivo y comportamental gira alrededor de un sistema motivacional que se desprende del o los autoesquemas básicos negativos. No es lo mismo tratar de resolver un problema situacional que está generando molestia en el paciente (defender un derecho con la pareja), que, por ejemplo, sobrevivir a un esquema de vergüenza/defectuosidad, que es percibido por el paciente como una alteración «estable» o «esencial», y que requiere cambios múltiples, con metas más difíciles de alcanzar y acciones que posiblemente produzcan situaciones de crisis, aunque el terapeuta trate de «operacionalizarlas». En el Nivel III las necesidades e intereses del paciente son aún más complejas porque resultan de la integración de tres fuentes motivacionales: las psicológicas que provienen del Nivel II (necesidades psicológicas que se desprenden de la patología del autoconcepto), las culturales (necesidades sociales — poder, logro, afiliación, etc.— que suelen estar representadas en los esquemas ideológicos/conceptuales y los esquemas valorativos), y las de crecimiento personal (necesidades de autorrealización). Esta constelación de intereses/metas/necesidades (Greenberg y Paivio, 2000) determinan una organización [ 232 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden de segundo orden a la que llamamos esquemas motivacionales superiores (EMS), en el sentido que aporta Maslow (1987): sólo son humanos y referidos a sujetos adultos (una forma de «supervivencia psicológica»), Clark y otros (1999) y Beck y otros (2003) sostienen que los esquemas motivaciones otorgan al ser humano actividad, direccionalidad y capacidad de respuesta. Algunos de estos esquemas representan impulsos involuntarios automáticos o inhibiciones relacionados con apetito, sexualidad, placer, dolor, recompensa y castigo. Estos esquemas rudimentarios son universales, biológicos en naturaleza e imprescindibles para la supervivencia física (necesidades fisiológicas). Otros esquemas motivacionales son más elaborados y se refieren a motivaciones adquiridas por los procesos de socialización colectiva. Estos esquemas definen la tendencia a alcanzar metas relacionadas con el logro, intimidad, afiliación y poder. Y un tercer tipo de esquemas motivacionales son aquellos que se focalizan en necesidades más personales e idiosincráticas: como valores, expectativas e ideología. Los esquemas motivacionales, según la terapia cognitiva, representan valores y metas adquiridas o personalizadas que mantienen fuertes relaciones con los esquemas conceptuales y con los esquemas nucleares. Se ha estudiado los efectos de los factores cognitivos que causan y afectan la motivación para la acción: metas (Locke y Latham, 1990), intenciones de implementación (Orbell, Hodgkins y Sheeran, 1997), teorías implícitas (Dweck, 1999), disonancia (Harmon-Jones y Mills, 1999), valoraciones (Lazarus, 2000b), expectativas (Seligman, 2003), valores (Brophy, 1999; Baumeister, 2005), autoeficacia (Bandura, 1991; 1997) y autoconcepto (Markus y Kitayama, 1991). En el área clínica cognitiva, los esquemas motivacionales han sido considerados en diversas patologías un desorden bipolar, ira patológica, trastornos de alimentación, hipocondríasis y abuso de sustancias, entre otros (Leahy, 2003c). Distintas publicaciones han mostrado un especial interés para controlar y modificar la pérdida de motivación para el cambio por parte del paciente (Freeman y McClosskey, 2003; Greenberg, 2004; Clark, 2004) [ 233 ] walter riso y establecer recursos de intervención desde una perspectiva motivacional (Miller y Rollnick, 1999; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Freeman y col., 2004). Millar y Rollinck (1999), siguiendo a Prochaska y DiClemente (1982), definen seis etapas de cambio motivacional en la terapia, especialmente en los casos de abuso de sustancias: Precontemplación: La persona aún no considera que tenga un problema. La actitud es más de sorpresa que de agresión defensiva. Suelen acudir a las citas bajo coacción y no por sí mismas. Saben que tienen un problema pero no habían sido conscientes de él. En este estadio el paciente necesita información y retroalimentación para que ocurra la toma de consciencia. Contemplación: La persona entra en un estado de ambivalencia. Considera y rechaza el cambio a la vez. Hay razones para cambiar y para no cambiar, tanto a Nivel I, II y III. Por ejemplo, en un paciente tratado exitosamente, dejar de consumir droga no solo producía la preocupación del malestar físico por la abstinencia, sino también pérdida de estatus entre los amigos y pérdida de libertad (mayor autocontrol). Además también el sujeto debía comenzar a pensar en el futuro, cuando sus creencias y valores se habían acoplado a una filosofía de no futuro. El cambio del principio del placer al principio de la realidad modificaba todas las expectativas de vida y por ende las motivaciones implícitas. Es posible en este caso identificar tres esquemas valorativos (EV) que propiciaban un esquema motivacional superior (EMS): estatus grupal, una idea distorsionada de la libertad (no hay reglas, hago lo que quiero) y la desaparición de toda esperanza por el futuro. Estos tres puntos eran valores internalizados, filosofías de vida, cuyo cambio implicaba un gran costo para el paciente. Sólo cuando se incluyeron estos tres aspectos en la formulación y posterior intervención, el paciente pudo integrarlos lógicamente (Nivel III). Si el modelo de conceptualización del psicólogo no incluye los tópicos del tercer nivel no se verá «obligado» a pensar en los términos señalados. No estará dentro de sus objetivos indagar sobre los valores y las motivaciones asociadas a ellos. [ 234 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden Determinación: El terapeuta aconseja al paciente sobre las maneras de intervenir para lograr el cambio, cuál es el recurso más apropiado, eficiente y accesible para él. Acción. Inicio de la terapia propiamente dicha. Aquí el paciente se implica en el proceso de cambio y en el problema a resolver. Se dan pasos hacia el cambio. Mantenimiento: Mantener el cambio conseguido en la etapa anterior y ayudar al paciente a identificar y utilizar las estrategias para prevenir una recaída. Recaída: El paciente debe retomar el curso de acción y comenzar el proceso. El terapeuta intenta evitar bloqueos o desmoralizaciones debido a la recaída. Se trata de renovar la determinación. En un contexto motivacional, el término valor hace referencia a la utilidad o importancia asociada con un objeto ambiental. Los valores crean un grado de satisfacción anticipada y, por esta razón, la intensidad del valor predice algunos componentes de la motivación como el esfuerzo, la persistencia, las elecciones y las reacciones emocionales de la persona (Wigflied y Eccles, 2000) .Tal como lo expresa Wigflied (1994), el valor tiene un efecto multiplicativo con la expectativa, lo que determina la fuerza o el deseo de la persona. Cuando los valores se moralizan y se interiorizan hasta formar parte de la definición que la persona asume de sí misma, son altamente resistentes al cambio e incrementan los sesgos confirmatorios (Rozin, 1999). Si consideramos el Nivel III, de manera transversal, es decir, observando las relaciones interesquemáticas, en una primera aproximación podríamos decir que los EI/C y los EV determinan en gran parte los EMS. Si un individuo cree fervientemente en algo o alguien, y esa creencia ocupa un nivel alto en su escala de valores o preferencias, estará muy motivado a conservarlo u obtenerlo. La probabilidad de que su conducta persista en alcanzar la meta y su esfuerzo se incremente para tal fin será muy alta y predecible. Por ejemplo, en aquellos paciente que creen el «tener es más importante que el ser» (Fromm, 1996; Eckhart, 1998) (EI/C), y consideran que la [ 235 ] walter riso «gente vale por lo que tiene», es decir, que valoran (es importante) la triada prestigio/poder/posición (Riso, 2004) (EV), es altamente probable que su motivación se oriente a competir, a trabajar mucho, a menospreciar a la gente de bajos recursos, a querer aparentar, en fin, a escalar en cualquiera de sus formas (EMS). También es posible que sus EI/C y EV se personalicen en el contenido del EN o autoconcepto afectándolo negativamente («No valgo nada porque no tengo dinero», «Soy un fracasado», Si no logro ser poderoso mi vida no tendrá sentido) creando síntomas de depresión y/o ansiedad (nivel I). El caso inverso no puede descartarse; en determinadas condiciones el esquema nuclear deficitario motiva al sujeto a crear nuevos valores compensatorios que sirvan de paliativo. Aunque no siempre es fácil separar los esquemas de segundo orden en la conceptualización y establecer sus interrelaciones, es importante que el terapeuta cognitivo genere una preocupación sana (¡motivación!) para preguntarse sobre cómo se configuran los EMS del individuo. Un ejemplo claro se puede observar cuando se trabaja la asertividad dentro de un marco puramente conductual de habilidades sociales o cuando se incluye la asertividad en un esquema de dignidad y de derechos humanos. En la segunda intervención, el paciente adquiere un plus motivacional al ubicar su comportamiento en un sistema de valores que destaca el autorrespeto como principio no negociable. Además, incluir la conducta asertiva en el contexto de los derechos humanos permite abarcar a los otros como sujetos válidos y asumir más fácilmente la responsabilidad social que la asertividad implica. Esto no significa que deban descartarse las técnicas cognitivo/conductuales tradicionales, sino que hay que contextualizar la asertividad en un Nivel III para que el paciente tenga un a visión más «macro» sobre las consecuencias de su conducta y esté más motivado a un cambio que no sólo implique la disminución de síntomas y el desarrollo de habilidades concretas, sino que genere un nuevo estilo de vida. Podemos comprender de una manera más exhaustiva y clara distintos paquetes comportamentales del paciente si los relacionamos con los constructos motivacionales superiores: [ 236 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden ¿qué espera usted de la vida?, ¿cómo se ve en el futuro dentro de cinco años?, ¿cuál es su sueño?, ¿está haciendo lo que le gusta?, y así. En la conceptualización profundizaremos sobre este tema. Quizás el aspecto más importante de los EMS es el que se refiere a la motivación para el crecimiento. Los contenidos esquemáticos motivacionales, tal como ya lo he insinuado, pueden estar orientados a la supervivencia física y/o a la supervivencia psicológica, siendo la esencia de esta última una tendencia al crecimiento y al desarrollo. Greenberg, Rice y Elliot (1996) afirman que la tendencia al crecimiento: Supone un proceso continuo de reorganización en niveles superiores de complejidad para mantener el sí mismo y lograr un máximo de flexibilidad creativa en cualquier ambiente que el organismo se encuentre... La tendencia al crecimiento, pues, es esencialmente una tendencia biológica hacia la supervivencia y la satisfacción de la propias necesidades en un ambiente social complejo (pág. 96). Y más adelante nos acercan a los esquemas constructivos: Pensamos que la tendencia la crecimiento abarca diversas motivaciones que incluyen tanto la motivación de estar unido a otros, a lograr la interdependencia, a sentir curiosidad, a dominar el medio social y físico y satisface las necesidades básicas. Además de estas motivaciones vemos que la persona posee ciertos recursos que ayudan a crecer el organismo. Estos recursos son la autoconciencia, un sistema emocional adaptativo fundamental y las fuerzas internas apoyadas por el conocimiento y las habilidades (pág. 98). Reeve (2002) asocia las necesidades de crecimiento con la autorrealización (el deseo de convertirse en más de lo que es uno y llegar a ser todo lo que uno es capaz de llegar a ser), y cita a Maslow: «un músico debe hacer música, un pintor debe pintar, un poeta debe escribir, si a final de cuentas quiere ser feliz. Lo que un hombre puede ser, debe serlo. A esta nece- [ 237 ] walter riso sidad podemos llamarla autorrealización». Para la perspectiva aquí asumida, las capacidades son necesidades. Más concretamente, Maslow (1987) afirma que las necesidades de autorrealización (motivación o necesidades de crecimiento) conforman un proceso de autorregulación autónoma donde prevalecen las valoraciones realistas, la compasión hacia los otros y el valor para crear y explorar. Esta evolución se refiere a una expansión siempre satisfactoria de los talentos, capacidades y potencialidades personales. El crecimiento saludable adopta dos direcciones: autonomía (independencia del propio yo) y apertura (exploración) a la información sin distorsionarla: ver lo que es (Deci y Ryan, 1991; Mittel man, 1991; Maslow, 1994). De otra parte, Maslow (1971; 1993) propuso una serie de metanecesidades que se desprenden o alejan de las necesidades fisiológicas (necesidades de supervivencia física), que podían, a su vez, ser jerarquizadas. Estas metanecesidades son: verdad, bondad, belleza, unicidad, totalidad (trascendencia de la dicotomía), viveza (procesos de orientación), perfección, finalidad, justicia, orden, simplicidad, comprensión, esfuerzo, regocijo, autosuficiencia y significado. La privación de cualquiera de ellas terminaría por generar diversas patologías. En sus palabras: Mi siguiente hipótesis básica es que los llamados valores superiores, la virtudes eternas, etc., etc., etc., son aproximadamente lo mismo que descubrimos como elecciones libres, cuando la circunstancia es favorable, en aquellas personas que calificamos de relativamente sanas (maduras, desarrolladas, autorrealizadas, individualizadas, etc.), en los momentos en que se sienten mejores y más fuertes (pág. 211). En un sentido similar, Rogers (1951) aseguraba que el organismo posee una tendencia, una especie de reto básico que mejorar, realizar y mantener el sí mismo que experimenta. Esta tendencia a la realización gira alrededor de tres procesos: emergencia del yo, condiciones de valía y congruencia. Por su [ 238 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden parte Young (2001) habla de la posibilidad de crear una visión del cambio personal a partir del sentido de realización: Para crear una visión personal, debes descubrir tus inclinaciones naturales, que incluirán intereses, las relaciones y las actividades que inherentemente nos llevan a sentirnos realizados. Creemos que cada persona tiene un conjunto innato de preferencias personales (pág. 418). Dykman (1998) opone la búsqueda del «crecimiento» a la búsqueda de «validación». Los sujetos orientados a la validación se empeñan en mostrar su valía personal por medio de símbolos externos de logro y aceptación de personas significativas o importantes en el área que quieran destacarse. Funcionan con un locus de control externo. Por el contrario, las personas motivadas por el crecimiento buscan el enriquecimiento de su potencial personal. Las situaciones difíciles son vividas como una oportunidad para el mejoramiento. Funcionan con un locus de control interno. La motivación por el crecimiento en estas personas suele manifestarse como automotivación (Conangla, 2002), Freeman y col., (2004), y asocian la automotivación a la expectativa de resultados y las expectativas de eficacia: Cuando los individuos ven que sus acciones pueden llevarlos a alcanzar las metas valoradas como importantes y ellos muestran una confianza razonable en que sus intentos tendrán éxito, se mostrarán entusiastas y motivados (pág. 57). De esta manera, la automotivación siempre implica un proceso de metacognición y autoconfrontación en relación a las propias metas, deseos, preferencias y aspiraciones. Desde la perspectiva cognitiva/comportamental los modelos humanistas han recibido varias críticas, no tanto por los temas que abordan, sino por la metodología empleada y por asumir una posición cándida respecto a la naturaleza humana, ya que también habría que explicar el odio, las guerras, la explotación, los prejuicios y el egoísmo, entre otras características universales humanas no tan «buenas» (Geller, 1982). [ 239 ] walter riso No parece que el ser humano sea intrínsecamente bondadoso, tal como pensaba Rouseeau y otros optimistas humanistas, al menos, la historia de la maldad muestra otra cosa. Lo cual no significa que con trabajo y esfuerzo sea posible acceder a nuevas actitudes y esquemas positivos (Baumeister y Campbell, 1999). Otros autores sostienen que los constructos utilizados por Maslow y Rogers son vagos y mal definidos, como por ejemplo, «evaluación orgánica», «ser completamente funcional» o «experiencias cumbres» (Daniels, 1988). Una tercera crítica proviene de algunos terapeutas cognitivos como Ellis (1999, 2000), la cual se centra en dos aspectos: (a) la poca importancia que atribuyó Maslow a la parte social, debido a una sobrevaloración de un «yo orgánico» o un yo considerado «real» con una tendencia innata a la realización, y (b) a la escasa o nula evidencia respecto a la posibilidad del ser humano de estructurar un yo sobrehumano o transpersonal. Ellis (1999) afirma: La TREC no posee ninguna evidencia de que los seres humanos trasciendan alguna vez su humanidad verdaderamente, ni de que se desarrollen un ‘yo’ transpersonal, trascendental o sobrehumano que alcance «estados de consciencia superiores y milagrosos»... Así que aunque muchos místicos experimenten el nirvana, el desinterés, la unión con el universo o estados ‘transpersonales’ similares, es improbable (aunque no imposible) que posean realmente poderes sobrehumanos (pág. 256). La TREC (Terapia racional-emotiva-conductual) siempre defendió las motivaciones de crecimiento personal, pero dentro de cánones racionales y científicos. En tal sentido se ha opuesto a aceptar que algunos aspectos de la autorrealización, sean productos de procesos somáticos, emocionales y experienciales, una especie de «sentimentalismo» humanismo (Rowan, 1987), donde la intervención de la razón no parece existir. La TC sostiene que el pensamiento, la imaginación, y en general la manera de procesar la información, tienen un peso considerable en las motivaciones superiores. No obstan- [ 240 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden te, algunos conceptos humanistas y algunas técnicas experienciales son retomadas por la TC y estudiados a la luz de los principios del procesamiento de la información emocional y cognitivo. La TC reconoce que muchas nociones humanistas son sugerentes e interesantes para el quehacer clínico. Retomado lo dicho hasta aquí, podríamos afirmar que los EMS están orientados hacia: (a) la autorrealización racional, (b) la automotivación, (c) una búsqueda de crecimiento más que de validación, (d) motivos intrínsecos más que extrínsecos (sin descartar la necesidades de origen social), (e) la autonomía, (f) la búsqueda/exploración del medio, y (g) el potencial humano personal. Su contenido esquemático está conformado por la interacción compleja del sistema de valores del sujeto, las necesidades adquiridas socialmente (cultura), y por las distintas facetas del autoconcepto. Los EMS subsumen y trascienden las necesidades fisiológicas y orgánicas, pero no las anulan, sino que las incluyen en un proceso amplio de crecimiento. Responden principalmente a preguntas sobre la vocación y las preferencias, logro, poder, prestigio y posición, relaciones interpersonales (intimidad/afiliación), sentido de vida, autodeterminación/autoeficacia, desarrollo del propio potencial, proyección futura, y otras cuestiones referidas a la autoactualización que profundizaremos en el apartado de los esquemas constructivos. Dicho de otra forma: interrogan sobre las metas (adonde quiero llegar), planes (qué debo hacer), intereses (qué me gusta, qué deseo) y necesidades (de qué no puedo prescindir para lograr una buena calidad de vida) del paciente. En los EMS se especifican los motivos que garantizan la supervivencia psicológica. Esquemas constructivos (EC) 1. Concepto La propuesta de los EC parte de un principio cognitivo fundamental: conseguir los objetivos terapéuticos en el Nivel I y II (vg. superar los síntomas, producir alivio del dolor y modificar los pensamientos y autoesquemas) no garantiza [ 241 ] walter riso necesariamente el desarrollo de objetivos vitales relacionados con la felicidad y la vida saludable. La ausencia de enfermedad, incapacidad o invalidez psicológica no asegura un mejoramiento en la calidad de vida. La no enfermedad es un factor contribuyente pero no suficiente para lograr un funcionamiento pleno del ser humano. El amor, la vocación, los amigos y el ocio, entre otras muchas condiciones, configuran una concepción positiva de la salud (Godoy, 1999). Esta tendencia se ve reflejada en la definición de salud que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1974; 1978) como el estado de completo bienestar físico, mental y psicológico y no meramente la falta de afecciones. Los EC se organizan a partir de la coherencia informacional de los contenidos positivos de los EI/C, EV y EMS. Los puntos adaptativos en común de éstos últimos facilitan la aparición de estructuras donde se desarrollan nuevas estrategias de afrontamiento y estilos de vida saludables (comportamientos de salud/ felicidad) y se potencian los recursos cognitivo/comportamentales que posee el paciente, con el fin de mejorar su calidad de vida. Es decir, los EC son esquemas de inmunidad cognitivo/ comportamentales y de crecimiento que no sólo disminuyen la probabilidad futura de adquirir patologías psicológicas (prevención), sino que incrementan la probabilidad de obtener una vida satisfactoria (promoción). Los EC parecen ser el «producto» de la interacción de los otros tres esquemas de segundo orden. La figura 14 muestra la interacción entre los distintos esquemas de segundo orden y los estilos de vida resultantes que pueden ser constructivos o no. Por ejemplo, si creo firmemente que trabajar acorde con la vocación determina en gran parte la felicidad de las personas (EI/V), y si además valoro la felicidad/placer como un aspecto muy importante de la vida (EV), me sentiré muy motivado a buscar mi «verdadera vocación» para luego decidir cómo orientar mi vida (EMS). Esta coherencia o congruencia informacional positivo/adaptativa permitirá la creación de un esquema constructivo individual de «vivir acorde a mis talentos»o «estar en lo que de verdad me gusta», mediante la puesta [ 242 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden Figura 14. Estilos de vida y esquemas constructivos EV EMS EVC Estilos de vida: constructivos o destructivos en práctica de una serie de actividades orientadas a descubrir mi vocación, para desarrollarme en y con ella. Según Ellis (2000), las personas que sienten compromiso y placer intrínseco por lo que hacen (disfrutar las obligaciones, que entonces no serían obligaciones), es un aspecto importante que mejora la calidad de vida, disminuye el estrés e incrementa los niveles de felicidad/satisfacción, todos factores de protección. La coherencia entre los esquemas de segundo orden también pueden establecerse alrededor de contenidos negativos y desarrollar así esquemas no constructivos, pero de todas maneras congruentes desde el punto de vista informacional (muchos estarán de acuerdo en que los Nazi fueron coherentes con sus ideas demenciales). Si creo que la violencia es un método útil para alcanzar lo que las personas quieren (EI/C), si además mi pensamiento moral es que «el fin justifica los medios» y los otros no merecen consideración a la hora de obtener lo que quiero (EV), estaré motivado a utilizar métodos violentos cada vez que quiera alcanzar una meta (EMS). Esta de obtener lo que quiero (EV), estaré motivado a utili- [ 243 ] walter riso zar métodos violentos cada vez que quiera alcanzar una meta (EMS). Esta coherencia/congruencia informacional negativa permitirá la creación de esquemas destructivos o maladaptativos, como es el caso de la sociopatía, donde prima el «ojo por ojo» y la eliminación del más débil. Decimos que un esquema es constructivo (positivo/adaptativo) cuando no es dañino para el sujeto que lo ejecuta ni para las otras personas ni para el entorno ambiental, y, además, se constituye en un factor que incrementa la inmunidad psicológica y el bienestar para el sujeto. Por lo tanto, en el caso de la vocación, determinarla no es suficiente para afirmar que estamos ante un esquema constructivo positivo/adaptativo porque no sabemos qué tanto de ¡a vocación elegida por el sujeto afectará a los demás. Si la elección del paciente fuera ser un -buen verdugo», no cumpliría con uno de los requisitos de la definición del esquema constructivo. De esta manera los esquemas constructivos deben reunir los dos requisitos; que no sea dañino , a) ni para uno, y b) ni para otros. Y obviamente, si además logramos incluir el plus de la beneficencia interpersonal, mediante el desarrollo de un interés social y ético, mejor. En términos bioéticos: la beneficencia no puede obligarse, pero sí la «no maleficencia», por ser esta última un mínimo ético. Decimos que un esquema es no constructivo (negativo/maladaptativo) cuando es dañino para el sujeto y/o para los otros, y cuando se constituye en un factor de riesgo para el bienestar y la salud mental del sujeto, las personas involucradas y su entorno. En el ejemplo del individuo que desarrolla un esquema sociopático, tal esquema es destructivo porque es dañino para el sujeto (mantiene el trastorno y lo refuerza) y para los otros (lastima, hiere, explota y viola los derechos humanos en general). Lazarus y Folkman (1986) se refieren al concepto de «sentido de coherencia» de Antonovski, que recuerda a ciertos enfoques humanistas y al constructo de Kobasa (1979, 1988) de personalidad resistente. Antonovski (citado por Lazarus y Folkman, 1986) define el constructo de coherencia como: ... una orientación global que expresa hasta qué punto uno tiene la penetrante, resistente, aunque dinámica, sensación de confianza, en que los cambios en el entorno in- [ 244 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden terno y externo son predecibles y en que existe una gran probabilidad de que las cosas marchen de la forma razonable que cabe esperar (pág. 123). Sin embargo, este concepto no deja de ser un desideratum más que una realidad, debido al hecho de que no parecen existir personas con coherencia absoluta. Todos manifestamos en mayor o menos grado cierta fragmentación informacional en nuestro cerebro, todos tenemos esquemas o creencia contradictorias con las que tenemos que sobrevivir. Si descartamos entonces la idea de un esquema monolítico con cero inconsistencias, podríamos afirmar que cuanto mayor sea la coherencia positiva, mayor será el funcionamiento integral positivo del sujeto, por ejemplo, en la sociedad, el trabajo y la vida de pareja. Según Clark, Beck y Alford (1999) los modos constructivos promueven actividades productivas que incrementan los recursos vitales del individuo. En sus palabras: Los modos constructivos que son determinantes para una vida saludable incluyen la capacidad de establecer relaciones íntimas y románticas, efectividad en las relacione interpersonales, alcanzar logros, sentido personal de control y eficacia, creatividad, independencia y otras características como resiliencia, optimismo y racionalidad (pág. 91). Los autores no descartan que puedan existir factores de predisposición que faciliten la elaboración de esquemas constructivos. Dos variables predisponentes especialmente importantes son el concepto de dureza (hardiness) y el de resiliencia, sobre los cuales volveré más adelante. J. Beck y Bieling (2004) afirman que los esquemas constructivos operan dentro de un nivel consciente y que su contenido está relacionado con las metas personales y los principios que guían la sociedad. Se trata de una actividad orientada a los fines. Los esquemas constructivos son relativamente flexibles, accesibles y elaborados, que facilitan la resolución de problemas, los pensamientos racionales y la creatividad. Beck (1996) subraya un concepto importante para comprender mejor los esquemas constructivos: el sistema de con- [ 245 ] walter riso trol consciente, el cual estaría determinado por un procesamiento más reflexivo, flexible, deliberante y consciente que automático. Este sistema regularía los sistemas más primarios (vg. pensamientos automáticos), mediante la operación de pensar sobre lo que pesamos, lo que se conoce como metacognición (Wells, 2003; 2004; 2005). En el mismo sentido Rasmussen (2005) considera el sistema de control consciente como un sistema de autorregulación, «hacerse cargo de» o un esquema supraordinal. La capacidad de pensar sobre lo que se piensa (metacognición) y la competencia de autocontrol (autorregulación) han sido considerados factores determinantes en la mayoría de los programas de prevención/promoción. 2. Autoactualización Los esquemas constructivos también pueden relacionarse con la búsqueda de autoactualización. Sin lugar a dudas, es Ellis (1999; 2001 a; 2001b; Ellis y Abrahms, 2001; Ellis y Harper, 2003) el psicólogo cognitivo que más se ha interesado en este tema. Según él, la autoactualización puede definirse como la consecución de placer, crecimiento y desarrollo, o bien, la adquisición de un interés vital absorbente a lo largo de la vida para vivir mejor. Se trata de incrementar el potencial del individuo, sus esquemas positivos latentes (según Greemberg esquemas de apoyo interno y autocuidado) y/o crear nuevos esquemas que le permitan a la persona aumentar su inmunidad psicológica a contraer enfermedades psicológicas y/o físicas, y aproximarse a la felicidad y la autosatisfacción. Aunque los términos «autorrealización» y «autoactualización» se superponen en un número considerable de significados, y el mismo Ellis los ha tomado como sinónimos en más de una ocasión, por razones teórico/prácticas preferimos utilizar el término autoactualización. El terapeuta cognitivo persigue dos objetivos: (a) ayudar a reducir al máximo las alteraciones cognitivas, emocionales y comportamentales de sus pacientes; producir alivio del sufrimiento, y (b) activar y/o enseñar esquemas constructivos que le permitan al paciente arribar a una vida más saludable y [ 246 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden placentera. Un paciente puede llegar a sentir una mejoría significativa de los síntomas y aún así estar muy lejos de su ideal de vida o de autoactualización, lo que podría obrar a medio o largo plazo como un factor de riesgo para futuras recaídas. No pensamos que sea probable «alcanzar totalmente» la autoactualización, pero sí iniciar un proceso de aproximación a ella, una reactualización constante, donde el sujeto incremente su sentido de realización día a día: «crear el hábito estable de la actualización o funcionamiento pleno». Ellis propone que, para alcanzar la autoactualización de sus pacientes, los terapeutas deben trabajar con ellos los siguientes aspectos: Inconformidad e individualidad. Las personas autoactualizadas (PAA) no se encuentran totalmente ajustadas, ni son especialmente normativas ni rebeldes sin causa. Hacen uso de una inconformidad sensata, un individualismo empático. Implica ejercer el derecho a ser uno mismo y fijar posiciones claras en temas como el sexo, el amor, el matrimonio, la vocación, el ocio, los temas morales, etc. Autoconciencia. Las PAA son conscientes de sus estados internos. Poseen niveles sostenidos de metacognición y autobservación. Se conocen a sí mismas, pero saben que tal conocimiento siempre será parcial; reconocen qué deben cambiar y qué no. La autoconciencia no distorsionada siempre conduce a la modestia. Aceptación de la ambigüedad y la incertidumbre. Los PAA aceptan que no pueden controlarlo todo. Saben que en el universo opera cierto caos frente al que no se puede hacer nada. Reconocen que la certeza absoluta es un mito y se acoplan a las probabilidades. En palabras de Ellis: «Vivir en semejante mundo no sólo es tolerable, sino que, en términos de aventura, aprendizaje y esfuerzo, puede ser incluso muy excitante y placentero». Tolerancia. Las PAA son esencialmente pluralistas. No se asustan antelas diferencias, las aceptan y toleran, obviamente dentro de los niveles razonables que marcan sus propios códigos éticos. No tienden a sobregeneralizar y son respetuosas [ 247 ] walter riso con los otros puntos de vista. No se ofenden ni se indignan fácilmente ante las minorías, Compromiso y goce intrínseco. Las PAA tienden a disfrutar de lo que hacen. Pueden disfrutar del proceso, sin pensar tanto en los resultados. Gozan las cosas per se y no por lo que obtienen (Riso, 2003a). Implicarse y comprometerse en un sentido no patológico con los otros, las ideas y las cosas, es clave para la salud emocional. Estas personas logran desarrollar un interés vital absorbente a lo largo de sus vidas, tener pasión e involucrarse con algún proyecto de vida vital. Creatividad y originalidad. Los datos muestran que las PAA son innovadoras, creativas y originales, obviamente no porque se lo propongan. Al estar orientadas a sí mismas, son más espontáneas y logran manifestar lo que de verdad piensan y sienten (Romo, 1998). Interés social y ético. Las PAA son profundamente éticas. Son conscientes de que pertenecen a un sistema social. De no ser así se corre el riesgo de adoptar comportamientos narcisistas. Ser ético implica descentrarse, ponerse en el punto de vista del otro y volver a la propia creencia para confrontar argumentos y llegar a una solución donde ningún interés sea vulnerado (Singer, 2002). En otras palabras, se trata de respetar a los demás y considerarlos interlocutores válidos. Autodirección. Como lo ha demostrado suficientemente la psicología clínica cognitiva, las personas sanas y con alta capacidad de disfrute poseen un locus de control interno moderado y bien estructurado. Esta internalización les permite ser capaces de orientar y planificar su futuro. La autodirección requiere de autorregulación y autocontrol y la percepción de eficacia o competencia (Riso, 2003c). No necesitan desesperadamente el apoyo exterior. Flexibilidad y perspectiva científica. La TC adopta una perspectiva intrínsecamente abierta, antidogmática y flexible. Las PAA se acoplan a la realidad, a los hechos, a lo que es. Tratan en lo posible de no utilizar imperativos rígidos y «deberías». La autoactualización se logra de manera más segura cuando los [ 248 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden «tendría qué» dogmáticos e incondicionales se transforman en preferencias y deseos. Autoaceptación incondicional. Las PAA no evalúan su «yo» global, sino sus acciones. La aceptación incondicional sugiere que es posible reconocer y criticar los propios errores, sin considerarse despreciable e indigno por ello. La dignidad nunca está en juego. Una cosa es aceptar que es necesario cambiar porque se han cometido errores y otra muy distinta condenarse a sí mismo como un ser humano despreciable. La autocrítica sana es la que llega desde el amor propio y no desde el autodesprecio. Asumir riesgos y experimentación. Es imposible la actualización sin correr riesgos ni experimentar. La única manera de descubrir lo que realmente se quiere y lo que no se quiere en la vida es arriesgándose a la frustración. Se aprende por ensayo error. Las personas pueden experimentar en tareas, aficiones y proyectos, así fracasen en el intento de búsqueda. La audacia y experimentalismo permiten abarcar lo desconocido y explorar el mundo en un sentido positivo de crecimiento. Hedonismo a largo plazo. El hedonismo a corto plazo, sin pensar en el futuro puede traer problemas. Ellis afirma: «La máxima autoactualización puede lograrse en gran medida aspirando a placeres intensivos y extensivos, hoy y mañana». Ser sibarita, disfrutar del placer sin culpa, sentir que el goce se merece y hacer uso de él. Ellis alerta sobre las contraindicaciones de la autoactualización cuando se utiliza de manera obsesiva o por la fuerza. La autoactualización debe ser manejada dentro de un contexto terapéutico o por medio de materiales de autoayuda serios, profesionales y bien estructurados, que no den la impresión que la autoactualización es algo sencillo y fácil de lograr. Otro modelo de autoactualización ampliamente utilizado es el de Young (2001). Partiendo de los principios de la Terapia centrada en esquemas y los esquemas maladaptativos tempranos, Young propone una «filosofía para el cambio» basada en una serie de suposiciones básicas, todas orientadas al desarrollo de la autoactualización. [ 249 ] walter riso 1. Todos tenemos partes de nosotros mismos que están realizadas, es decir, que se han autoactualizado. Hay una parte individual saludable en cada uno de nosotros, que ha pasado desapercibida y ha sido soterrada por la crítica, el abuso, el maltrato o una educación equivocada. Todo cambio implica activar esos esquemas saludables. 2. Hay varias necesidades básicas o deseos que a casi todos nos hartan felices si pudiéramos satisfacerlos. Por ejemplo, Young señala la necesidad de relacionarnos y de sentirnos unidos, la independencia y autonomía, sentirse deseado, competente, exitoso, ser tenido en cuenta, que nos divirtamos y disfrutemos, que podamos expresar nuestra creatividad, ayudar a los demás, entre otras. Somos muy parecidos en cuanto a nuestras necesidades básicas, culturalmente trasmitidas. 3. Las personas pueden cambiar en sus aspectos más esenciales. Los cambios de personalidad son posibles. Ahora bien, cambiar patrones centrales es extremadamente difícil. Cuanto más destructivas sean las fuerzas que se oponen al cambio, más se deberá trabajar en el cambio y mayor será el esfuerzo invertido. 4. Es muy improbable que cambiemos las trampas vitales esenciales (esquemas maladaptativos tempranos) sin tomar una decisión consciente de ellas. El procesamiento automático es cómodo y su tendencia es a no cambiar en absoluto. Repetimos patrones estereotipados de pensamientos y comportamientos que se han internalizado a lo largo de nuestra vida porque, de alguna manera, nos han sido útiles en algún momento. El cambio sólo es posible si se hace de manera voluntaria y deliberada, es decir, debemos conectarnos a un sistema controlado de procesamiento. Los cambios significativos no ocurren por sí solos. 5. La mayoría de nosotros tenemos una fuerte inclinación a evitar el dolor; lo que es positivo y negativo a la vez. Por un [ 250 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden lado, nos ayuda a la supervivencia, pero por el otro, el deseo de evitar el dolor es uno de los mayores obstáculos para el cambio. Hay que enfrentarse al dolor manifestado en los recuerdos y en determinadas situaciones aversivas. No hay cambio sin dolor. 6. No creemos que cada técnica o enfoque que se utilice para cambiar tenga éxito en todas las personas. Los enfoques que más producen cambio son los que integran diversas estrategias. 7. Hay que crear una visión del cambio personal. El cambio que permite una autoactualización saludable implica que nos proyectemos más allá del objetivo de vencer las trampas vitales (Nivel I y II en nuestro caso) y busquemos sentirnos felices y realizados (Nivel III). Atacar esquemas disfuncionales nos permite conseguir los objetivos de no sufrir y tumbar los obstáculos para crecer, pero no nos dicen nada o muy poco sobre lo que cada uno de nosotros debemos hacer para ser más felices y aumentar nuestra calidad de vida psicológica. Algunas indicaciones para crear esta visión de cambio son: (a) descubrir las inclinaciones naturales personales, (b) fortalecer las relaciones afectivas, (c) incrementar la autonomía, (d) estructurar una buena autoestima, (e) consolidar la autoafirmación y la autoexpresión, (f) afianzar la preocupación por los demás, y (g) desarrollar la espiritualidad y las creencias religiosas en sentido sano. Como puede desprenderse de lo dicho hasta aquí, muchas de las actividades que promueve la autoactualización están íntimamente emparentadas con algunas corrientes filosóficas (vg. socráticas, cínicas, estoicas, helénicas) y orientales (vg. budismo, taoísmo), lo cual no implica asumir una postura esotérica o pseudocientífica, sino integrarlas de manera crítica al quehacer clínico. [ 251 ] walter riso 3. Estilos de vida saludables y calidad de vida Otra forma de visualizar los esquemas constructivos, no incompatibles e incluso coincidentes con la propuesta de autoactualización, llega del área de la psicología de la salud, especialmente con los temas de psicología preventiva, promoción de salud y calidad de vida. La prevención se enfoca básicamente a la enfermedad, a impedir su aparición futura, mientras la promoción se refiere a la salud en un sentido positivo, su meta es la vida, el crecimiento y la realización del ser humano en distintas áreas (Fiorentino, 2004).Tanto la prevención como la promoción pueden aplicarse a ámbitos clínicos o sociales, pero es importante destacar que la promoción también puede aplicarse al caso individual. Tal como hemos sostenido, un paciente puede ser intervenido en los tres niveles: Nivel I (más terciario), Nivel II (más preventivo) y Nivel III (más promoción).La promoción pretende activar o desarrollar factores de protección en la conjunción dinámica de todos los esquemas de segundo orden, aunque su aplicación se hace más evidente en los esquemas constructivos (EC). En los esquemas constructivos se manifiesta el potencial que requiere el sujeto para crear salud. Sin embargo, tal como se dijo antes, cada nivel subsume algún aspecto del anterior, así que los esquemas constructivos pueden cumplir una función preventiva además de promocional. Si bien las conductas de salud suelen relacionarse con actividades muy concretas y básicamente comportamentales (vg. dormir las horas adecuadas, mantener una dieta balanceada, practicar ejercicios físicos, no consumir alcohol), a la TC le interesan más aquellas variables cognitivas o de personalidad o esquemáticas que incrementan la probabilidad de un estilo de vida saludable. Sánchez López (1997) define el estilo de vida como las soluciones estratégicas que adopta el individuo para poder cumplir sus planes y objetivos globales. Es decir paquetes cognitivos, afectivos y comportamentales que apuntan a lograr una buena calidad de vida. Sin embargo, el autor también propone un concepto más general y transcultural que subsumiría [ 252 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden el estilo de vida y el estilo cognitivo, al que denomina «estilo psicológico». Manuera y col., (2004) dicen al respecto: Así, cuando hablamos de estilo psicológico, partimos del supuesto de que es una categoría supraordinal en la organización de la personalidad, que se define como un conjunto de modalidades de funcionamiento psicológico observable... (pág. 76). Sánchez López (1997) plantea que los estilos psicológicos: (1) están en la cúspide del sistema jerárquico que forma la personalidad, (2) organizan e integran el resto de niveles, (3) atraviesan los niveles cognitivos, afectivos y motivacionales, (4) proporcionan unidad y coherencia al comportamiento. La OMS (1991, citado por Manuera y col., 2004) propuso la siguiente definición de calidad de vida: «Percepción personal de un individuo de su situación de vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses». Brengelmann (1986) define calidad de vida como: ...cosas como disfrutar la libertad, desarrollar la iniciativa, cultivar hábilmente las relaciones sociales, estar satisfecho, presentar escasas molestias psicosomáticas, ingerir pocas pastillas, no estar enfermo, poseer una buena profesión, tener un buen empleo y encontrar sentido de vida... (pág. 48). Andrews y Withey (1976) afirman que la calidad de vida no es sólo el reflejo pasivo de las condiciones objetivas, sino la evaluación de éstas por parte del individuo. En sentido similar, Lewton y col. (1982) sostienen que la calidad de vida puede comprenderse mejor en el conjunto de evaluaciones que el sujeto realice sobre su vida actual. Ballester (1998) sostiene que la salud tiene mucho que ver con los comportamientos y el estilo de vida de la persona o comunidad, que se traduciría en la experiencia subjetiva de bienestar del individuo. Turabián (1993) sugiere que la promoción de salud orientada a la calidad de vida implica, entre otros objetivos: modificar creencias, cambiar actitudes y valo- [ 253 ] walter riso res, y mejorar la toma de decisiones. Es decir, la promoción de estilos de vida saludables implica conocer aquellos comportamientos que mejoran o socavan la salud de los individuos y actúan en tal sentido incrementando los índices de calidad de vida (Oblitas, 2004) Si revisamos los contenidos que definen la calidad de vida partiendo de algunos de los instrumentos disponibles (Evans y col., 1985; Evans y Cope, 1989; World Health Organization, 1993; Frisch, 1994), encontramos las siguientes categorías: bienestar general, relaciones interpersonales, actividad ocupacional, ocio y actividad recreativa, autoconsideración, filosofía de vida, creatividad, servicio social, amistad, relaciones familiares, espiritualidad y religión. Otros comportamientos que se han asociado al bienestar y la calidad de vida son: el contacto con la naturaleza, la reestructuración cognoscitiva (pensamientos, procesos y esquemas), la relajación y la meditación, la imagenería o visualización receptiva, el humor, la asertividad (Labiano, 2004). Los estilos de afrontamiento también han sido considerados mediadores importantes en la calidad de vida (Miller, 1990; Kohlmann, 1993: Brannon y Feist, 2001). Como se puede observar, los contenidos se asemejan bastante a los conceptos que constituyen el constructo de autoactualización. Lo que se busca es incrementar la felicidad y fomentar comportamientos que han demostrado disminuir la vulnerabilidad e incrementar el crecimiento. La construcción de esquemas cognitivos promotores de salud, desde una perspectiva informacional deben ser incluidos en todas las fases de la conceptualización y la intervención. Riso (2004) hace un cruce entre psicología cognitiva y filosofía, y propone trabajar cinco esquemas saludables: 1) ser más que tener (Eckhart), 2) sabiduría más que erudición (Montaigne), 3) el otro como sujeto: ética más que moral (Sócrates, Aristóteles, Spinosa), 4) aprender a perder (Epicúreo, Epícteto, Diógenes), y 5) perdonar (Comte-Aponville, Jankélevich). No se trata de reducir la psicología a la filosofía, sino de crear mediante estos esquemas un espacio de reflexión [ 254 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden donde el paciente se atreva a pensar sobre él, el mundo y el futuro, con más fundamento. En palabras del autor: No obstante, la mente humana puede adquirir una capacidad de vuelo sorprendente, tal como atestiguan las tradiciones filosóficas y espirituales más antiguas. Podemos crear estilos de vida o esquemas saludables que nos permitan superar o compensar algunas de las restricciones de nuestro cerebro y evolucionar hacia una existencia más tranquila y feliz: cada quien debe configurar su propia filosofía del buen vivir de manera consciente y explícita. Pensarse a sí mismo en relación a su propio proyecto de vida: ¿qué quiero?, ¿qué necesito?, ¿cómo he de vivir?, ¿qué es negociable y qué no lo es? Preguntas existenciales, éticas y motivacionales (pág. 77) Los estilos de vida saludables también pueden surgir de variables disposicionales (Eysenck, 1988; Sandín y otros 1994). Tal como afirman Bellock, Sandín y Ramos (1995), algunas variables disposicionales obran corno potenciadoras de salud (hardiness, optimismo, sentido del humor, motivación de socialización y autoestima), otras favorecen la enfermedad (conducta tipo A, hostilidad, cinismo, antagonismo, alexitimia, personalidad tipo C). Sin lugar a dudas, la idea de que algunas personas poseen rasgos personales (esquemas) que les ayudan a protegerse e incluso a salir fortalecidas de eventos estresantes, resulta muy interesante y es totalmente compatible con el concepto cognitivo/informacional de diátesis-estrés. Me referiré a dos de ellos: el modelo la personalidad resistente (Kobasa, 1979) y el concepto de residencia (Cyrulnik, 2001; 2002; Cyrulnik y otros 2002; Luthar y otros 2000). Kobasa utilizó el término hardiness (resistencia o dureza) para describir a las personas capaces de soportar el estrés y no sucumbir a la enfermedad. Las características resistentes o factores de protección encontrados en sus investigaciones, con ejecutivos sometidos a estrés fueron: el compromiso con ellos mismos, el locus de control interno y la tendencia a percibir el estrés como un reto o desafío y una oportunidad para [ 255 ] walter riso crecer. Los que, por el contrario, enfermaban mostraban un locus de control externo, una visión nihilista de sus vidas y poca implicación con su entorno. Pese a las críticas, el modelo de resistencia se ha aplicado con éxito a diferentes grupos (Constantini y otros, 1997; Duquete y otros, 1997). Brannon y Feist (2001), retomando a Kobasa, afirman: La resistencia, cuyos orígenes se remontan a la filosofía y psicología existenciales, se aplica tal vez de forma óptima a aquellas personas que buscan el sentido de su vida, que están motivadas por la responsabilidad y la libertad (pág. 208). Por su parte, el término resiliencia no debe confundirse con resistencia, porque su significado está más asociado a la promoción que a la prevención. No sólo se trata de salir ileso de la situación adversa, sino de crecer y salir fortalecido. Luthar y otros (2000) definen la resiliencia como: [...] un proceso dinámico que tiene como resultado la adaptación positiva en contextos de gran adversidad (pág. 543). La resiliencia también puede ser vista como la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas. Es más que un factor de protección; se trata de un factor de evolución personal. En la resiliencia, el individuo es afectado por los eventos y, pese a ello, aprende. No se trata de invulnerabilidad, sino de un proceso de cambio positivo. Por tal razón, el término está más relacionado con la salud que con la enfermedad: la resiliencia contribuye a la calidad de vida, más que a evitar la adversidad. Con respecto a la salud mental y la calidad de vida, Grotberg (2002) afirma: Cada día más personas consideran la resiliencia una característica de la salud mental [...] El rol de la resiliencia es desarrollar la capacidad humana de afrontar, sobreponerse y [ 256 ] Nivel III: Esquemas de segundo orden de ser fortalecido e incluso transformado por las experiencias de adversidad (pág. 24). Una vez más el concepto se asocia a una forma de «adversidad ventajosa», a una crisis para aprender, o mejor, al impacto positivo de las situaciones límites, donde la adversidad ayuda a la adaptación. Estas transformaciones, por lo general, se relacionan con conceptos como empatía, altruismo y compasión. Hay infinidad de casos donde los damnificados encaran campañas para que los hechos no vuelvan a repetirse. El concepto de resiliencia se comenzó a estructurar luego de una investigación epidemiológica longitudinal de treinta y dos años (Werner, citado por Mellino, 2002) en la isla de Hawai, donde se observaron alrededor de quinientas personas sometidas a condiciones de vida adversas, como pobreza, disolución de vínculos, abuso y alcoholismo, etc. Lo curioso fue que algunos niños expuestos a semejantes situaciones lograron sobreponerse y establecerse como personas promisorias y de bien. ¿Qué había hecho que estos niños no solo sobrevivieran sino que salieran fortalecidos? Los estudios posteriores mostraron que más que el temperamento, la genética o la capacidad cognitiva,la variable que más pesaba era que estos niños habían contado con la aceptación de una persona adulta, familiar o no, de manera incondicional. Habían gozado de un amor y un apoyo irrestricto por algún ser humano. Desde entonces se ha intentado promover resiliencia partiendo de algunas competencias asociadas, como capacidad de introspección, independencia, relaciones interpersonales, creatividad, ética, autoestima y humor. Más concretamente Alchourrón y col., (2002) afirman: Si comparamos los factores protectores que, como características personales, fueron observados por numerosas investigaciones en las personas que respondieron resilientemente frente a las adversidades, veremos que son aptitudes que la UNESCO plantea como fundamentales en el aprendizaje para incrementar las posibilidades de éxito personal... Entre ellas cabe mencionar: la tendencia al acerca- [ 257 ] walter riso miento, el humor, la empatía, la autoestima, el sentimiento de autosuficiencia, al autonomía y la independencia (pág. 173). Los EC se nutren de todo el bagaje conceptual, investigativo y práctico que se ha señalado en este apartado. La creación de cualquier EC debe elaborar contenidos cognitivo/afectivos que incluyan los principios de autoactualización, calidad de vida, promoción, estilos de vida saludables, personalidad resistente y resiliencia, entre otros, o sus coincidencias operativas, que son muchas. Esta construcción se acomodará a la realidad el paciente, sus deseos y capacidades potenciales, y deberá relacionarse con los EI/C, EV y EMS. Recordemos que cada paciente es considerado como un caso único, especialmente cuando se aborde el tema de los EC de segundo orden. [ 258 ] SEGUNDA PARTE La conceptualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel La concetualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel Tal como se explicó detalladamente en la primera parte del texto, el modelo cognitivo está interesado en el estudio de la mente. Específicamente en los pensamientos automáticos, las distorsiones cognitivas, el esquema nuclear (EN), los procesos de economía cognitiva del Sistema A, las creencias intermedias y las estrategias de autoperpetuación confirmatorias/aseguradoras, evitativas y profecías autorrealizadas, que se generan en el Sistema B, y su influencia sobre el comportamiento disfuncional, las emociones negativas y la problemática general del paciente. También investiga el efecto de los esquemas de segundo orden (la visión del mundo del paciente y su estilo de vida) sobre los otros niveles y el crecimiento o actualización del sujeto. Estos esquemas de segundo orden son: esquemas ideológicos/conceptuales (EI/C), esquemas valorativos (EV), esquemas motivacionales superiores (EMS) y esquemas constructivos (EC). Se postula además que los problemas psicológicos pueden estudiarse, al menos, en tres niveles de complejidad. Cada uno refleja una aproximación distinta pero integrada de la misma problemática. El terapeuta se desplaza de un nivel a otro, según sea la faceta que quiere destacar, con el fin de producir una explicación coherente y consistente con los principios cognitivos (ver Capítulo 2). Cada nivel se vincula con los otros dos por medio de relaciones intracognitivas, que van de lo particular a lo general y de lo más observable a lo menos observable, siguiendo una línea móvil de ascenso y descenso de acuerdo a las hipótesis implicadas. Esta evolución en la información, salto inferencial o vías ascendentes, permitirá que un mismo dato pueda ser interpretado diferencialmente de acuerdo a la significación informacional que determine la dinámica de cada nivel. Por ejemplo: 1. El contenido de los pensamientos automáticos y la regularidad que presenten en el Nivel I dará pie a la identificación del esquema nuclear en el Nivel II y posiblemente ayudará a detectar algunos contenidos de los esquemas de segundo orden en el Nivel III. Es decir, [ 261 ] walter riso los pensamientos automáticos cumplen una función de pivote: (a) como factor causal/mediacional en el Nivel I y, (b) como información relevante que permite acceder a la elaboración de constructos hipotéticos en el Nivel II y III. 2. Las distorsiones cognitivas, que en el Nivel I cumplen una función causal/mediacional, pueden ser consideradas como manifestaciones o «muestras» de los sesgos que utiliza el Sistema A de autoperpetuación (economía cognitiva) en el Nivel II. 3. Los comportamientos motores en el Nivel I adquieren en el Nivel II una interpretación funcional más amplia y complementaria. Mientras en el primer nivel responden a un análisis funcional cognitivo-comportamental, en el segundo nivel, las mismas conductas son analizadas desde una óptica informacional, principalmente en relación a su participación en el Sistema B (como estrategias de afrontamiento, autoperpetuación y protección del esquema nuclear). 4. Los estímulos o precipitantes concretos y específicos del Nivel I, en el Nivel II son analizados como categorías más globales. Si un paciente muestra temor a las reacciones de su padre, su jefe y algunos amigos de carácter fuerte en el Nivel I, en el Nivel II se tratará de establecer un factor conceptual común a ellos, por ejemplo: miedo a las figuras de autoridad, lo que permitirá una mejor aproximación al tema de diáthesis-estrés y especificidad de contenido. 5. De manera similar, y tal como se comentó en el Capítulo 4, los contenidos del esquema nuclear en el Nivel II pueden afectar a la visión del mundo del paciente. Por ejemplo, un hombre que manifieste miedo a ser homosexual (esquema obsesivo) podría adscribirse a grupos conservadores homofóbicos y asumir una ideología discriminatoria como una manera de sentirse más [ 262 ] La concetualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel seguro.Y los esquemas de segundo orden pueden afectar y reforzar los contenidos maladaptativos del EN. Un conceptualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel deberá estudiar cada Nivel y tratar de integrar de manera lógica y fundamentada los aspectos descriptivos, explicativos, preventivos y de promoción relacionados con una problemática específica. Cuando decimos «fundamentada» nos referimos a la capacidad de sustentar las distintas decisiones terapéuticas en los principios de modelo cognitivo informacional, en las diferentes áreas de la psicología científica (vg. teorías del aprendizaje, psicología social, psicología evolutiva y evolucionista) y en disciplinas afines (vg. antropología, biología, sociología, filosofía). [ 263 ] walter riso [ 264 ] cap í tu lo 6 La alianza terapéutica Antes de entrar en la conceptualización clínica cognitiva multinivel (CCCM), vale la pena retomar el tema de la alianza terapéutica como un proceso básico para cualquier tipo de formulación. Dentro del espíritu del «empirismo colaborativo», la ayuda que pueda ofrecer el paciente al tratamiento es imprescindible para alcanzar las metas terapéuticas, llegar a una conceptualización adecuada y asegurar la adherencia. Los datos disponibles sustentan de manera consistente una fuerte vinculación entre relación terapéutica y resultados exitosos en el tratamiento (Lambert y Bergin, 1994; Stevens, Muran y Safran, 2003; Stuart, 2004). En terapia cognitiva (TC) el paciente adquiere un estatus de experto. Ledley, Marx y Heimberg (2005) puntualizan así este aspecto: Mientras que los clínicos son entrenados para ser expertos en comprender y tratar los problemas psicológicos, los pacientes son vistos como «expertos» en las dificultades particulares que ellos experimentan (pág. 3). Esta es la razón por la cual, a medida que se avanza en las fases del tratamiento, el terapeuta va entregando cada vez más al paciente la responsabilidad de su proceso de cambio. [ 265 ] A nadie quepa duda que la retroalimentación del paciente es crucial para afinar las hipótesis de trabajo y evaluar la evolución del tratamiento, es decir, la repuesta del paciente es una de las principales fuentes de contrastación. Bordin (1994) sugiere que todas las terapias, independientemente de su orientación, incluyen alguna forma de alianza terapéutica, y propone que una buena alianza gira alrededor de los acuerdos que puedan establecerse a partir de tres elementos: metas, tareas y vínculos. El pacto se optimiza cuando se logra una concordancia sobre los objetivos terapéuticos, las técnicas utilizadas, el modelo que lo sustenta y la calidad de la conexión emocional entre terapeuta y paciente. Ledley, Marx y Heimberg (2005) sostienen que, por desgracia, no hay reglas claras o guías para establecer una buena relación terapéutica; sin embargo, rescatan algunas sugerencias del trabajo de Carl Rogers. Más específicamente, enfatizan en tres cualidades que debe reunir el terapeuta: empatía (la habilidad o capacidad de entender la visión del mundo del paciente y ponerse en su lugar), autenticidad (de qué manera actuamos acorde con lo que sentimos y pensamos, es decir, congruencia) y calidez (estimar al paciente y tratarlo con respeto). La TC no se opone a la aceptación incondicional del paciente (Ellis, 1999; 2000), entendiendo ésta como el respeto a los derechos humanos, que, en última instancia, no es otra cosa que la aceptación de la persona como tal, sin culparla por sus síntomas ni producir maleficencia. Las «cualidades terapéuticas» rogerianas han mostrado ser predictores confiables de los buenos resultados en distintas terapias, incluida la terapia cognitiva y la cognitivo-conductual (Keijers, Schaap y Hoogduin, 2000). Quizás, una de las mejores guías, en cuanto a establecer una buena alianza terapéutica, sea la propuesta por Beck (1983): Las entrevistas deben estar planificadas para establecer: a) una relación de trabajo terapéutico, donde se incluya un buen rapport, b) un acuerdo en cuanto a objetivos y métodos de tratamiento, c) colaboración para definir y «resolver» los problemas, y c) diálogos adecuados que proporcionen feedback tanto al paciente como al terapeuta sobre [ 266 ] La alianza terapéutica la comprensión y entendimiento futuros, los retrocesos de la terapia, el avance hacia la consecución de los objetivos, etc. (pág. 99). [ 267 ] cap í tu lo 7 La Conceptualización clínica cognitiva multinivel: análisis por fases La CCCM apunta básicamente a la elaboración de las hipótesis clínicas que intenten explicar de manera confiable los problemas particulares del paciente en términos de la teoría cognitiva, o dicho de otra formarla CCCM pretende desarrollar una «teoría clínica» que pueda explicar la patología del paciente y permitir elaborar un plan de tratamiento. Se trata de aplicar un modelo conceptual a un caso individual. Persons y Davidson (2001) dicen con respecto a la formulación del caso en los modelos cognitivo-conductuales: La formulación del caso es una teoría de un caso particular. Una formulación cognitivo-conductual del caso es una teoría ideográfica (individualizada) basada en una teoría cognitivo-conductual nomotética (general) (pág. 86). La CCCM no puede asimilarse a la clásica taxonomía psiquiátrica, ya que la TC pretende dar cuenta del desarrollo y mantenimiento de los problemas del paciente desde el modelo de procesamiento de la información. No obstante, las recientes operacionalizaciones diagnósticas (vg. DSM-IV-R) han permitido una mayor comprensión de los desórdenes psicoló- [ 269 ] gicos (Bruch, 2001). La clasificación psiquiátrica no solo tiene una utilidad pragmática, en cuanto facilita la comunicación con otros profesionales (tal como afirma la terapia conductual de línea dura), sino que el sistema taxonómico, al estar basado en observaciones clínicas genuinas y directas, puede ayudar al proceso de generación de hipótesis y ser un complemento de la entrevista clínica. En TC los diagnósticos clasificatorios (vg. depresión, ansiedad generalizada) dan una «pista» importante sobre los contenidos esquemáticos (ver Capítulo 4, Especificidad de contenido). Sin embargo, vale la pena aclarar que si bien el «diagnóstico» puede coexistir en términos descriptivos con la «conceptualización», no deben considerarse como sinónimos. La CCCM es un intento de organizar aquellos datos conceptualmente relevantes en un «cuadro con sentido» donde sus componentes están lógicamente relacionados. O como sugieren Persons y Tompkins (1997): en la conceptualización o formulación, el terapeuta «relata una historia» donde intenta relacionar lógicamente los problemas del paciente, con la creencia central y las situaciones o los eventos activantes. Yo agregaría que el terapeuta cognitivo: relata una «historia significante», que tendrá que ser verificada constantemente, antes, durante y después del tratamiento. Este proceso conjuga el conocimiento teórico y técnico de psicólogo con su experiencia profesional y otras competencias personales (vg. creatividad, inventiva, improvisación, sensibilidad, suspicacia). Las propuestas disponibles en psicología clínica sobre conceptualización del caso conforman, cada una en su estilo, una guía para la búsqueda y clasificación de datos en concordancia con un modelo de base para construir una teoría particular y congruente del caso clínico. Más que ver al paciente como una «colección de síntomas» aislados, la TC pretende conectar dichos síntomas factorialmente hasta donde sea posible y reducirlos a un nivel manejable. Por ejemplo, si los síntomas que presenta el paciente cumplen los requisitos para establecer un desorden de [ 270 ] La Conceptualización clínica cognitiva multinivel: análisis por fases la personalidad, el terapeuta se podrá acercar al tema desde las investigaciones, los modelos y manuales de tratamiento que abarquen científicamente el estudio de los trastornos de la personalidad. Esta aproximación no excluye el análisis de los comportamientos que conforman el cuadro en cuestión, sino que dicho análisis se hará sin perder de vista la estructura subyacente que «une y cohesiona» las conductas implicadas. Decir que un paciente se lava las manos, muestra temor a contraer gérmenes, es hipervigilante, tiene pensamientos intrusivos y compulsiones, no es lo mismo que describir estos comportamientos en el contexto cognitivo/investigativo del TOC e incluir todos los avances e investigaciones que actualmente se conocen del trastorno obsesivo compulsivo (que son muchos, sin lugar a dudas). Además, desde el punto de vista de la TC no siempre es necesario tratar «todos» los comportamientos relacionados con un esquema o una alteración específica. Más bien, el terapeuta cognitivo utiliza algunos de estos comportamientos para «entrar» a la base informacional y modificarla, de tal modo, que los otros comportamientos relacionados pierdan su sustento y funcionalidad y se eliminen. El modelo informacional establece que un esquema o un conjunto de esquemas organizados (personalidad) pueden generar distintos productos informacionales y un mismo producto puede estar asociado a varios esquemas de base. La discusión sobre las causas de este fenómeno de «mejoría por extensión o inclusión» (lograr modificar comportamientos sin tratarlos directamente sino a través de otras conductas relacionadas) queda claramente planteada en la siguiente pregunta: los resultados positivos desde el punto de vista terapéutico en terapia cognitiva o cognitivo-conductual ¿son obtenidos por el principio de generalización de estímulos, por reestructuración esquemática o ambos? A manera de resumen podríamos definir la conceptualización clínica cognitiva multinivel (CCCM) como aquel procedimiento de recolección y organización de la información que permite desarrollar una o varias hipótesis de trabajo para comprender [ 271 ] (describir y explicar) los problemas individuales del paciente o su patología de acuerdo al modelo cognitivo/informacional en sus diferentes niveles de complejidad. La tabla 3 muestra las distintas fases de análisis de la CCCM. Los pasos presentados facilitan el proceso de «pensar el caso» de manera ordenada y más o menos exhaustiva. No obstante, un psicólogo cognitivo con experiencia, al obrar por heurísticos, puede obviar algunos pasos y pasar de una fase a otra con una rapidez considerable. Nuestra experiencia clínica nos ha mostrado que la aparente complejidad conceptual del modelo se reduce considerablemente en la práctica. Más adelante, en el Apéndice 2, mostraremos detalladamente el trabajo en cada fase con relación a un caso específico. Tabla 3. Conceptualización clínica cognitiva multinivel. Análisis por fases: Evaluación inicial FASE I: ANÁLISIS DESCRIPTIVO 1. Información demográfica. 2. Motivo de consulta, listado y presentación de los problemas del paciente. 3. Impresión del terapeuta. 4. Autodescripción del paciente. 5. Evaluación o estatus mental. 6. Historia médico/psiquiátrica del paciente. 7. Evaluación del desempeño, roles y condiciones de vida. 8. Evaluación motivacional global y estilo de vida. 9. Diagnóstico psiquiátrico. Primer nivel de análisis (Nivel I) (Fundamentos teóricos en el capítulo 3) FASE II: [ 272 ] ANÁLISIS DEL ESTADO ACTUAL E HISTÓRICO DE LOS PROBLEMAS O SÍNTOMAS OBJETIVO La Conceptualización clínica cognitiva multinivel: análisis por fases 1. Autorregistro e identificación de los pensamientos automáticos y distorsiones cognoscitivas asociados con los síntomas o problemas específicos 2. Microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos 3. Análisis de la entidad diagnóstica FASE III: ANÁLISIS INTERACTIVO DE RESPUESTAS 4. Elaborar gráficos o mapas cognitivos/ comportamentales funcionales FASE IV: ANÁLISIS INTRACOGNITIVO 5. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre pensamientos automáticos y distorsiones cognoscitivas (presunción ordenada) 6. Identificar regularidades y contenidos de los pensamientos automáticos (PA) y distorsiones cognoscitivas (DC) y realizar inferencias Segundo nivel de análisis (Nivel II) (Fundamentos teóricos en el Capítulo 4) FASE V: ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ESTRESANTES 1. Identificar e integrar los estímulos específicos del Nivel 1 en eventos estresantes o activantes globales FASE VI: ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DEL ESQUEMA NUCLEAR 2. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre el contenido del esquema nuclear (EN) (presunción ordenada) 3. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos, directos e indirectos el contenido del esquema nuclear 4. Identificación de los contenidos del esquema nuclear (EN) FASE VII: ORIGEN Y DESARROLLO DEL ESQUEMA NUCLEAR: HISTORIA DEL PROBLEMA FASE VIII: DETERMINAR DIÁTHESIS-ESTRÉS [ 273 ] FASE IX: ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DEL SISTEMA A DE AUTOPERPETUACIÓN: SELECTIVIDAD INFORMACIONAL 5. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre selectividad informacional: sesgos confirmatorios y heurísticos (SI) (presunción ordenada) 6. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos, los sesgos confirmatorios, y heurísticos que utiliza el paciente 7. Identificación de los procesos de selectividad informacional: sesgos confirmatorios e heurísticos (SI) FASE X: ANÁLISIS E IDENTIFICACION DEL SISTEMA B DE AUTOPERPETUACIÓN: a. Creencias intermedias 8. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre creencias intermedias: actitudes (Act), creencia trágica (Ctrg), imperativos (Imp) y creencia compensatoria (Ccom) (presunción ordenada) 9. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos, cada una de las creencia intermedias especialmente la creencia trágica y compensatoria 10. Identificación de las creencias intermedias (Act, Ctrg, Imp, Ccom) b. Estrategias de autoperpetuación compensatorias/ aseguradores y evitativas 11. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre estrategias compensatorias/ aseguradores y evitativas (presunción ordenada) 12. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos, las estrategias compensatorias/aseguradoras y evitativas intervinientes y su manera de operar 13. Identificación de las estrategias compensatorias/ aseguradoras (Ec/a y evitativas (Ee) y su funcionamiento c. Autoperpetuación y profecías autorrealizadas [ 274 ] La Conceptualización clínica cognitiva multinivel: análisis por fases 14. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento sobre las profecías autorrealizadas (presunción ordenada) 15. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos, las profecías autorrealizadas intervinientes y su manera de operar 16. Identificación de las profecías autorrealizada (Pa) y su manera de operar FASE XI: ANÁLISIS DE LA CRISIS Y EL EQUILIBRIO PATOLÓGICO 17. Elaborar diagrama del Nivel II (análisis estructural) 18. Explicar la dinámica de autoperpetuación esquemática del Nivel II (equilibrio patológico) y su funcionamiento en situaciones críticas, de acuerdo a lo obtenido en las Fases anteriores Tercer nivel de análisis (Nivel III) (Fundamentos teóricos en el Capítulo 5) FASE XII: ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE ESQUEMAS CONCEPTUALES, VALORATIVOS Y MOTIVACIONALES SUPERIORES 1. Recopilar y organizar toda la información generada de todas las fases anteriores sobre el contenido de los esquemas ideológicos/conceptuales (El/C), esquemas valorativos (EV) y esquemas motivacionales superiores (EMS) (presunción ordenada) 2. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos, cada uno de los tres esquemas de segundo orden señalados 3. Historia personal relevante 4. Identificación de los contenidos de los esquemas ideológicos /conceptuales (El/C), valorativos (EV) y motivacionales superiores (EMS) FASE XIII: ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS CONSTRUCTIVOS QUE POSEE EL PACIENTE 5. Establecer la coincidencia o congruencia Informacional los [ 275 ] tres esquemas anteriores (ver Figura 14) 6. Recopilar y organizar toda la información generada hasta el momento de todas las fases anteriores sobre los posibles esquemas constructivos que posea el paciente (presunción ordenada) 7. Ampliar la información y explorar mediante recursos de indagación específicos directos e indirectos el contenido de los esquemas constructivos 8. Identificación de los esquemas constructivos que existen en el repertorio del paciente (EC) FASE XIV: RESUMIR LA INFORMACIÓN Y ELABORAR DIAGRAMA NIVEL III Diagrama de conceptualización integrada (ver Figura 1, Capítulo 2) FASE XV: RESUMEN Y EXPLICACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO INFORMACIONAL DEL PACIENTE EN LOS TRES NIVELES: HIPÓTESIS CENTRAL INTEGRADA FASE XVI: DEFINIR BLANCOS TERAPÉUTICOS Y RECURSOS TÉCNICOS * [ 276 ] cap í tu lo 8 La evaluación cognoscitiva Las fuentes para obtener la información en TC son múltiples y variadas. Aunque existe una propuesta inicial, el clínico puede recurrir a ellas para indagar cada Fase cuantas veces crea conveniente, de acuerdo a las necesidades que plantee el caso. Así, de acuerdo al momento terapéutico, cada Fase puede ser abarcada por una a varias formas de recolección de datos. Por lo general, la herramientas evaluativas incluyen entrevistas, cuestionarios de autorreporte, observación directa en la sesiones y fuera de ellas, grabaciones, filmaciones, autobservación, interconsultas y entrevista con personas significantes de la vida del paciente. La entrevista semiestructurada Algunas de estas entrevistas son utilizadas para investigación, si su nivel de estructuración es muy alto, o para establecer un diagnóstico psiquiátrico (vg. la Entrevista diagnóstica estructurada para trastorno del Eje I del DSM-IV o SCID-I) (First, Spintzer, Gibbon y Williams, 1995). Al tener un propósito u organización preestablecida, pero no tan formal como la entrevista estructurada, la entrevista semiestructurada permite [ 277 ] cierta flexibilidad, aunque siempre alrededor de un objetivo determinado. Dos ejemplos psiquiátricos de este tipo de evaluación son las entrevistas sobre el status mental del paciente (Kaplan y Sadock, 1999) y la utilización de la Guía de los criterios de DSM-IV-R para establecer diagnósticos diferenciales. Desde el punto de vista cognitivo podríamos citar las categorías de creencia central o esquema nuclear de Beck (1996) y J. Beck (2004), las categorías de distorsiones cognitivas (Freeman y otros, 2004) y el checklist de distorsiones cognitivas (Leahy, 2003b). La entrevista no estructurada o abierta La CCCM es uno de los instrumentos más utilizados. Obviamente esta entrevista es menos directiva y más flexible que la anterior y responde básicamente a un motor de búsqueda centrado en la hipótesis de trabajo que ha creado el psicólogo clínico.Tal como dije en otra parte, el terapeuta no se enfrenta al proceso de conceptualización con la mente en «blanco. Hay un plan subyacente y un conjunto de sospechas, suposiciones o conjeturas desde el primer contacto con el paciente, que el terapeuta cognitivo intenta convertir en hipótesis, para luego contrastarlas. La TC llama la atención sobre la importancia de la metacognición del terapeuta cuando lleva a cabo una entrevista clínica. Por ejemplo: ¿qué tengo en mente? ¿Exactamente que quiero preguntar? ¿Qué guía o motiva mi pregunta? ¿Qué pienso hallar? A lo largo de las fases, las entrevistas no estructuradas adoptarán formas específicas de acuerdo a la temática en cuestión (identificación del esquema nuclear, heurísticos, esquemas valorativos). La entrevista cognoscitiva utiliza distintos tipos de preguntas, según sea el objetivo: a) abiertas (el paciente responde como quiere), b) facilitadoras (alienta la conversación), c) aclaratorias (se busca claridad y precisión en la información), d) confrontadoras (resaltan las contradicciones), y e) directas (especialmente útiles, una vez que se haya logrado un buen rapport con el paciente). Por lo general, el estilo de entrevista en [ 278 ] La evaluación cognoscitiva la TC es muy empático y, a la vez, directivo. Como ya se sugirió antes, la TC rechaza tanto el encarnizamiento terapéutico como cualquier violación directa o indirecta de los derechos humanos del paciente y, por lo tanto, se adhiere a los protocolos internacionales de ética y manejo clínico comúnmente aceptados por la comunidad científica. También es importante señalar que para la TC el silencio del paciente no es un motivo de preocupación guiado por la urgencia del tiempo, sino uno de los tantos indicadores revelantes observados en la consulta. No obstante, aprender a detectar el «silencio clínicamente significativo» no implica asumir ninguna teoría respecto al inconsciente. El terapeuta cognitivo es supremamente activo en sus citas, no esconde esencialmente su personalidad ni trata de asumir el papel de «incógnito» frente al paciente. Tal como señalan Ellis y Beck en sus escritos, una de las técnicas más importantes en la TC es brindar al paciente, dentro de los límites que marca el buen juicio clínico, libre información sobre uno mismo: el terapeuta como modelo de superación. Al estar el psicólogo «presente», de manera manifiesta y sentida, el paciente no crea la necesidad de llenar el vacío informacional que genera el anonimato, tal como suele ocurrir con algunos clínicos «misteriosos» que actúan «tras bambalinas» y que producen en el paciente interpretaciones de todo tipo. Cada fase presenta exigencias particulares que deben ser resueltas por el terapeuta. La CCCM promueve que cada quien elabore sus propias entrevistas siguiendo los principios cognitivos. En los próximos apartados se presentarán algunas propuestas que podrán ser modificadas o no de acuerdo a las inclinaciones personales del clínico. En cada una de las fases retomaremos el tema de las entrevistas y su aplicación. Cuestionarios de autorreporte El salto inferencial que debe realizar el terapeuta cognitivo para la elaboración de constructos de orden superior se origina en distintas fuentes informacionales (observación directa, autobservación, análisis interactivo de respuestas, regularidad [ 279 ] cognitivas). Una de ellas son los cuestionarios de autorreporte debidamente estandarizados. La CCCM sugiere que estos cuestionarios no se apliquen antes de que el terapeuta tenga contacto con el paciente, como proponen algunos modelos, sino durante el proceso de recolección de datos, ya sea para generar información o confirmarla. En más de una ocasión, los test abren ventanas sobre aspectos importantes que pueden haber pasado inadvertidos para el psicólogo. Sin embargo, pese a su utilidad evidente, no son per se suficientes para elaborar una conceptualización confiable del caso. Los cuestionarios de autorreporte se diferencian de las entrevistas estructuradas en que los primeros buscan la obtención de datos bajo condiciones estandarizadas. Los test clínicos deben estar debidamente normalizados para la población donde se vayan a utilizar y deben mostrar buenos indicadores de confiabilidad y validez. Algunos cuestionarios son excelentes herramientas para la investigación, mientras otros son considerablemente empleados en terapia, como por ejemplo: Cuestionario de esquemas maladaptativos temprano de Young (YQL), Cuestionario de depresión de Beck (BDI) y Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (IBT). Una utilización adecuada de los cuestionarios debe ser, en lo posible, tanto cuantitativa como cualitativa. Por ejemplo si en el cuestionario de personalidad (PENL) de Eysenck (ver, Riso, 1988) en el ítem: «¿Usted ama usted a su madre?», el entrevistado responde: «No, porque la odio», es apenas natural que semejante respuesta adquiera una significación clínica tan o más importante que el resultado ponderado del percentil donde se ubica al paciente. El criterio cognitivo/estadístico utilizado por nosotros en la práctica es como sigue: se consideran clínicamente significativos aquellos puntajes que estén ubicados en la media más o menos una desviación estándar, dependiendo del cuestionario. La elaboración, traducción y estandarización de un número considerable de cuestionarios realizados por nuestro grupo de trabajo ha mostrado que, en general, la media de los [ 280 ] La evaluación cognoscitiva pacientes suele estar más allá del percentil 75 o por debajo del 25, según como sean configuradas las preguntas. Observación directa del comportamiento Durante la entrevista inicial y otras formas de recolección de datos, el terapeuta cognitivo se forma una impresión del paciente como persona. Aunque esta impresión puede ser subjetiva y estar basada en los heurísticos que caracterizan al experto, lo ideal es que el clínico sea capaz de hacer consciente este proceso automático y sustentar las apreciaciones, que no siempre es fácil de lograr. Una manera de hacer lo «menos subjetiva posible» la primera impresión es que el terapeuta se obligue a una observación más depurada y sistemática del paciente. Las citas cara a cara representan una forma experimental de encuentro, que guarda la esencia vivencial de cualquier relación. El terapeuta cognitivo no escatima esfuerzos para tratar de sacar todo el provecho posible de la observación in vivo del paciente, a través de medios filmados o grabados. Por ejemplo, durante los procesos de exposición o de activación de esquemas, la observación adquiere un papel vital, no sólo para la eficiencia de la intervención en sí, sino para conocer detalles de cómo el sujeto reacciona realmente. No es lo mismo que un paciente «hable de su pánico» a que se le active el pánico mediante hiperventilación. La riqueza informacional es mucho mayor cuando los esquemas están activados. La TC no sólo interviene en «frío» sino también, y principalmente, en «caliente», es decir, cuando los contenidos de los esquemas son más asequibles. Autorregistro y autobservación La TC recurre tanto a procedimientos bastante estructurados, utilizados por la terapia conductual, cognitivo/conductual o cognitiva estándar, como a otras formas de autobserva- [ 281 ] ción menos estructuradas (vg. llevar un diario personal) (ver, Fase II). La autobservación también puede hacerse mediante filmaciones o grabaciones de las exposiciones o de algún procedimiento de intervención en consulta (vg. disputas racionales a creencias, intercambio de roles). Interconsulta La modestia es un requisito imprescindible de cualquier terapeuta. Es imposible saberlo todo y nunca tener dudas. La interconsulta, ya sea con un profesional psicólogo o de otra disciplina (vg. médicos internista, endocrinólogo, neurólogo, psiquiatra, terapeuta del lenguaje), permite confirmar y/o reformular hipótesis, y también realizar la remisión de manera adecuada. La TC no pretende ser la panacea para todos los males y comprende que en las enfermedades psicológicas operan un número considerable de factores que exceden el marco estrictamente cognitivo/informacional. Entrevista con personas significativas Hay ocasiones en que es imprescindible obtener información de la familia o pares del paciente. No solamente porque hay «sospechas» de que la información no esté siendo veraz, sino porque a veces el paciente simplemente no posee la información requerida. Por ejemplo, en el trastorno de pánico nocturno, en las pesadillas, en el sonambulismo o en algunos casos de ausencia y epilepsia, donde el sujeto no es consciente de lo que hace o dice. [ 282 ] cap í tu lo 9 Una breve introducción epistemológica La TC pretende mucho más que hallar un vínculo directo entre aspectos observables: su objetivo fundamental es dar cuenta de los inobservables. Es decir, generar explicaciones profundas sobre el o los mecanismos responsables, ocultos a la realidad. Esta búsqueda sólo es posible mediante la construcción de teorías confiables. En tal sentido, la TC defiende la teorización y la utilización del método hipotético deductivo como aspectos centrales de la actividad científica. Podría decirse que la psicología cognitiva ha sentado las bases de una metodología para teorizar. Tal como se dijo en otro apartadora TC asume una epistemología realista: «Las leyes externas actúan a través de las condiciones internas» (Rubinstein, 1964). La TC rechaza la exigencia filosófica (ontológica) a renunciar a conceptos transobservacionales, y, por tal razón, además de variables intervinientes, hace uso de constructos hipotéticos. Su modelo básico es: (a) de caja traslúcida, como contraposición al cajanegrismo, y (b) representacional, como opuesto al enfoque fenomenológico, aunque no descarta la utilidad clínica de este último, sobre todo en pacientes cognitivamente deteriorados. [ 283 ] La TC afirma que los datos no son las hipótesis. Las hipótesis son las conjeturas que van más allá de la evidencia que se intenta explicar, por eso, desde una perspectiva multinivel se trabaja con hipótesis de distintos niveles de ostensividad y profundidad. Siguiendo a Bunge (1979) y Riso (2000) los criterios que asume la TC para la generación y formulación de hipótesis científicas se resumen en seis puntos básicos: 1. La producción de hipótesis (arranque) puede surgir de procesos análógicos, intuición, deducción, construcción y por inducción. La producción de hipótesis es una actividad cognoscitiva creadora y no una generalización de datos. Este punto aleja a la TC de los modelos estrictamente conductuales. 2. El contenido semántico de las hipótesis (ostensividad) no se limitará exclusivamente a conceptos observacionales (hipótesis de bajo nivel). Por el contrario, se aceptan todo tipo de hipótesis no-observacionales de alto nivel teorético, que cumplan con los requisitos 4, 5, y 6. Lo determinante no es el grado de abstracción de los predicados que contenga la hipótesis, sino su escrutabilidad (posibilidad de contrastación). Este punto aleja la TC de los modelos estrictamente conductuales. 3. El nivel de profundidad de las hipótesis no se limitará exclusivamente a las hipótesis fenomenológicas. Por el contrario, se aceptan todas aquellas hipótesis representacionales que cumplan con los requisitos 4, 5, y 6, y que se refieran al funcionamiento interno del sistema. Este punto aleja la TC de los modelos estrictamente conductuales. 4. Las hipótesis deberán ser lógicamente consistentes, es decir, bien formadas, con significado y relacionadas de manera consistente con sus premisas y los datos de referencia. 5. Las hipótesis deberán estar debidamente fundamentadas, es decir, coherentes y compatible con el cuerpo de co- [ 284 ] Una breve introducción epistemológica nocimientos aceptados por la psicología científica. Este punto aleja la TC de los modelos psicodinámicos. 6. Las hipótesis deberán ser empíricamente contrastables. Tal como se ha dicho anteriormente, se acepta un criterio amplio de contrastabilidad, en el sentido de que es posible establecer fórmulas indirectamente contrastables. Este punto aleja totalmente la TC de los modelos psicodinámicos y parcialmente de los modelos conductuales. El papel de las hipótesis en la conceptualización clínica cognitiva multinivel: pensar como científico La CCCM, al igual que cualquier otra formulación del caso, pretende generar una hipótesis de trabajo integrada sobre las causas y mantenimiento de las dificultades que presenta el paciente. Sin embargo, el contexto clínico no es un laboratorio de experimentación básico. El terapeuta cognitivo piensa como científico, pero no «hace ciencia» en la consulta. Tal como afirma Turkat (1985): el proceso de generación de hipótesis puede resultar altamente subjetivo, ya que, nos guste o no, está basado en un alto porcentaje en la experiencia y en los conocimientos del terapeuta, por tal razón, es importante que el clínico esté continuamente revisando el proceso de construcción de hipótesis y evaluando su procedencia, ya sea mediante cuestionarios específicos, entrevistas, registros, el punto de vista del paciente, personas allegadas a él, otros profesionales, observación directa y los resultados del tratamiento. «Pensar como científico, sin hacer ciencia» podría verse en el siguiente ejemplo. Una señora de cuarenta y cinco años con un diagnóstico de trastorno de pánico, presentaba además serios problemas de pareja. La hipótesis del terapeuta fue que la disfunción marital generaba en la señora una situación de no escape, la cual disparaba una doble vulnerabilidad: biológica y cognitiva (esquema de vulnerabilidad y abandono). La relación de pareja era descrita por ella como totalmente «asfi- [ 285 ] xiante» e inescapable: no era capaz de separarse, pero tampoco de seguir con un matrimonio en decadencia. Partiendo del razonamiento anterior, el terapeuta decidió tratar primero el problema de pareja, ya que el pánico mostraba síntomas de una intensidad moderada, con el siguiente argumento: «Si el pánico es causado por el problema de pareja, los síntomas del pánico deberían disminuir significativamente si el problema de pareja se resuelve de alguna manera». Y en realidad fue lo que ocurrió. La mujer logró separarse y quedar totalmente libre de síntomas al poco tiempo, sin haber sido tratado el trastorno de pánico. Independientemente de que se comparta o no la conceptualización en sí misma, podríamos decir que el terapeuta «sí pensó como científico». Primero elaboró una mini teoría basada en la perspectiva cognitiva del «no escape», la pérdida de control o necesidad de controlabilidad, la teoría de toma de decisión de problemas irresolubles y otros principios informacionales con suficiente evidencia empírica. Segundo, llegó a la hipótesis a través de un proceso organizado y sistemático de recolección de datos, que facilitó una explicación coherente y lógica de la conclusión. Tercero, estableció una relación de causalidad contrastable respecto al problema, esto es, sensible a los hechos. Si los resultados hubieran sido otros, se debería haber reevaluado el caso. Insisto, más allá de los intríngulis y detalles clínicos, lo que me interesa destacar es que la reflexión del clínico siguió una pauta racional acorde al pensamiento científico. Repitamos la idea central. La TC induce al terapeuta a formular todo tipo de hipótesis clínicas cognitivas que estén fundamentadas (en nuestro caso en el modelo cognitivo y la teoría del procesamiento de la información), que sean lógicamente organizadas (que se puedan deducir lógicamente de las premisas y de los datos recolectados) y que sean contrastables (mediante la intervención o cualquier otro método aceptado por el modelo). En la CCCM, desde el primer contacto con el paciente, el terapeuta cognitivo comienza a generar presunciones, sospechas y conjeturas de todo tipo. [ 286 ] Una breve introducción epistemológica La hipótesis central integradora y módulos de variables cognitivas relevantes La CCCM utiliza conjeturas y suposiciones parciales que apuntan a identificar las variables cognitivas implicadas en el caso y una hipótesis central integradora (HCI) que articula las variables identificadas en un todo dinámico donde se relacionan los tres niveles de análisis con la problemática del paciente desde la perspectiva cognitivo/informacional. El proceso de identificación apunta a definir cada uno de los elementos involucrados en el esquema central de los tres niveles (ver, Figura 1). La HCI pretende explicar de qué manera estos elementos (vg eventos estresantes, esquema nuclear, procesos de autoperpetuación, esquemas de segundo orden y los pensamientos automáticos) se relacionan entre sí para generar la patología del paciente. La HCI (hacia donde confluye todas las Fases) debe dar cuenta de las variables cognitivas e informacionales que causan, contribuyen y/o mantienen el problema e informar sobre el papel que cumplen otros factores coadyuvantes o predisponentes no psicológicos (vg. demográficos, neurofisiológicos, genéticos) en la conformación del caso. Las variables cognitivas que deben tenerse en cuenta para llegar a la HCI son las estructuras, operaciones o productos cognitivos que intervienen en los distintos niveles. La Tabla IV muestra los 16 Módulos de variables cognitivas relevantes (PA, DC, EN, DE, SI, Ac, Ctrg, Imp, Ccom, Ec/a, Ee, Pa, EI/C, EV, EMS, EC) donde se irá almacenando la información de cada variable a lo largo de todas la Fases. Por ejemplo, en el Módulo DE, el terapeuta recopilará toda la información sobre Diáthesis-estrés a lo largo del proceso de recolección de datos, hasta que llegue a la Fase VIII (ver Tabla III), donde deberá organizar toda la información acumulada al respecto e identificar concretamente la variable de diáthesis-estrés, tal como fue definida conceptualmente en el Capítulo 4. [ 287 ] Tabla IV Módulos de variables cognitivas relevantes. Nivel I Pensamientos automáticos: PA Distorsiones cognitivas; DC Nivel II Contenido del esquema nuclear (vulnerabilidad cognitiva): EN Diátesis-estrés (precipitantes): D-E Sistema A de autoperpetuación: Selectividad informacional: SI Sistema B de autoperpetuación: (Creencias intermedias) Actitudes: Ac Creencia trágica: Ctrg Imperativos: Imp Creencia compensatoria: Ccom Estrategias de autoperpetuación compensatorias/aseguradoras: Ec/a Estrategias de autoperpetuación evitativas: Ee Profecías autorreaíizadas. Pa Nivel III Contenido de los esquemas ideológicos/conceptuales: EI/C Contenido de los esquemas valorativos: EV Contenido de los esquemas motivacionales superiores: EMS Contenido de los esquemas constructivos: EC La figura 15 muestra el proceso de recolección de datos en función de las variables cognitivas señaladas. Como puede observarse, cada fase de la recolección de datos se vincula con las demás a través de un proceso central de toma de decisiones donde el terapeuta coteja la información suministrada por cada fase con la siguiente y ésta con la anterior. Pero además de la búsqueda que se establece en el interior del bloque de recolección de datos el terapeuta debe [ 288 ] TOMA DE DECISIONES Proceso de recolección de datos Fase XII Fase XI Fase X Fase IX Fase VIII Fase VII Fase VI Fase V Fase IV Fase III Fase II Fase I EC EMS EV EI/C Pa Ee Ec/a Ccom Imp Ctry Ac SI D-E EN SBA CInt SAA Módulos de variables cognitivas Figura 15. Recolección de datos y módulo de variable cognitiva. Una breve introducción epistemológica [ 289 ] ir acumulando información en cada módulo. En cada una de las Fases, el clínico obtendrá información que corresponderá a varios módulos a la vez. Por ejemplo, si en la Auto descripción del paciente (Fase I, Paso 4), el paciente escribe que se considera un «fraude», porque «no es lo que aparenta», y luego agrega: «seré el único fracasado de la familia», el terapeuta podría registrar: En el Nivel II: • Módulo EN: • Módulo Ctrg: • Módulo DE: • Módulo SI: «Posible esquema de incompetencia/ fracaso» «No podré salir adelante en la vida» ¿Posible estrés en el área laboral? ¿Precipitantes relacionados con retos o desafíos? ¿Algún fracaso reciente? Inatención selectiva o posible autocrítica En el Nivel III: • Módulo EV: «Familia que valora el éxito», ¿En qué ambiente social se mueve? • Módulo EI/C: «La gente fracasada no merece nada» Los PA y DC, suelen ser abordados rápidamente y sin tanta dificultad en el Nivel I mediante autorregistros y formatos de micro análisis, tal como veremos más adelante. Por esa razón, la utilidad de los Módulos de variables cognitivas relevantes se hace más evidente en el Nivel II y III. Una vez más: los módulos son reservorios de información donde se guardan o almacenan las observaciones, así como las sospechas, presunciones, conjeturas e interrogantes que se le generan al terapeuta durante la obtención de datos, relacionadas con una variable cognitiva en particular, y que llegado el momento, permitirán la elaboración de la HCI y su posterior contrastación con los hechos. Kerlinger (1975) define el término «hipótesis», como una expresión conjetural entre dos o más variables, y Salkind [ 290 ] Una breve introducción epistemológica (1998) afirma que la hipótesis es «una conjetura educada». En general, las suposiciones y sospechas se diferencian de las hipótesis.Veamos las diferencias: 1. Presunciones: sinónimo de suponer. Suponer: conjeturar o calcular algo por las señales o indicios que se tienen (básicamente racional inferencial). 2. Sospechar: aprehender o imaginar una cosa por conjetura (básicamente representación visual u otra forma analógica). 3. Conjetura: juicio que se forma de una cosa o acontecimiento por las señales o indicios que de él se tienen (opinión fundamentada sobre lo que se cree verdadero o falso). 4. Hipótesis: suposición (sospecha o juicio) imaginada o calculada, sin pruebas o con pruebas insuficientes, para deducir de ella ciertas conclusiones que estén de acuerdo con hechos reales. El terapeuta elabora correctamente una HCI cuando es capaz de responder de manera satisfactoria a las siguientes preguntas: ¿Cuál es su fundamentación teórico científica? (fundamentación científica o plausibilidad). ¿Cómo llegó a tal hipótesis partiendo de los datos? (consistencia lógica). ¿Cómo cree que afecta la problemática del paciente? (relaciones causales). ¿De qué forma se llevará a cabo al contrastación? (comprobación). La confrontación directa y total de HCI sólo es posible con la intervención. Un terapeuta puede lograr un gran «apoyo» lógico y conceptual de su hipótesis, pero sólo en la etapa del tratamiento propiamente dicho se sabrá la validez de la misma. También es importante señalar que estas exigencias metodológicas quedan supeditadas al caso en particular y a la [ 291 ] complejidad del mismo. Lo que más le interesa a la TC es que el terapeuta «haga un intento serio» para reunir los máximos controles posibles que requiere una conceptualización completa y bien sustentada y siempre tenga presente que deberá «pensar como científico», así el caso lo embista. Cualquier clínico con experiencia sabe que no siempre es posible llenar todos los requisitos «teóricos» para lograr una conceptualización perfecta. Basta pensar en un trastorno de personalidad límite, un trastorno bipolar severo o en un TOC sin compulsiones motoras, para tener claro que cuánto mayor es la complejidad del caso, más difícil será completar a cabalidad la exigencia de cualquier protocolo de formulación, a no ser que se sacrifique el paciente por el modelo. [ 292 ] cap í tu lo 10 Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial En este capítulo se explicara paso a paso las distintas Fases de la conceptualización. En el Apéndice 2, puede verse la aplicación a un caso concreto. FASE 1: ANÁLISIS DESCRIPTIVO 1. Información demográfica Aquí se incluye información demográfica sobre el individuo y su familia: edad, sexo, estado civil, profesión, actividad, hijos, cónyuge, origen, residencia, nivel socio-económico, etc. Los datos referidos a este tópico son similares a cualquier anamnesis. 2. Motivo de consulta, listado y presentación de problemas del paciente La lista de problemas es un inventario exhaustivo de las dificultades del paciente en términos concretos, simples y descriptivos, relacionados con los productos informacionales (pensamientos, emociones y conductas motoras) o con categorías fácilmente entendibles. Es conveniente que en el ini- [ 293 ] walter riso cio del proceso la lista abarque distintos dominios de la vida del paciente (problemas que probablemente no sean foco de intervención) y que también incluya dificultades (problemas adicionales) que el paciente no considere como tales (consumo de sustancias), pero que al terapeuta sí le parezcan significantes. El paciente expresa sus preocupaciones en sus propias palabras (motivo de consulta) y posteriormente, el terapeuta intenta «traducirlas» a un lenguaje clínico sin perder el sentido que el paciente les otorgó. El terapeuta revisará la lista de problemas y, en términos de Beck (1983), tratará de transformar las «quejas principales del paciente» en «síntomas objetivos». El autor afirma: «Un síntoma objetivo puede identificarse con cualquier comportamiento que conlleve sufrimiento o algún tipo de incapacidad funcional». Este proceso podría ser interpretado como una operacionalización relativa de las expresiones del paciente, de tal manera que permita un manejo eficaz de la información. Si por distintas razones se presentaran dificultades para obtener descripciones claras, podría ser apropiado asignar la lista como una tarea para hacer en casa o utilizar alguna escala ya estandarizada de lista de síntomas como, por ejemplo: Checklist of bodily sensation, Subjetive units of distress (SUDS), Checklist of positive an negative thoughts (CPNT) (Comeche, Díaz y Vallejo, 1995) o Cognitions Checklist (CCL) (Beck y otros, 1987). Aunque en el Nivel I se llevará a cabo el análisis interactivo de respuestas, es importante que mientras se configura la lista de problemas, el terapeuta haga una breve introducción a los aspectos funcionales de cada comportamiento-problema, como, por ejemplo: frecuencia, intensidad y duración de los episodios o sintomatología, factores disparadores, otras reacciones asociadas y cuándo aparecieron los síntomas. La lista de problemas operacionalizados ayuda a orientar la búsqueda y recolección de datos dentro de un rango de dificultades de terminado y permite generar hipótesis sobre entidades diagnósticas (depresión, trastorno de pánico, ansiedad generalizada). La lista de problemas también debe arrojar [ 294 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial datos sobre la premura de intervenir ciertos comportamientos motores, emociones o pensamientos (aquellos que ocasionen un sufrimiento significativo y/o que son peligrosos para la vida del paciente) o iniciar un proceso de remisión. J. Beck (2000), en relación con qué pensamiento automático debe atacar primero el terapeuta, propone hacerse las siguientes preguntas: ¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? Trabajar en esto, ¿nos ayudará a alcanzar los objetivos terapéuticos? [...) ¿Se trata de un pensamiento importante? ¿Es suficientemente distorsionado o disfuncional? ¿Investigar este pensamiento me ayudará a profundizar en la conceptualization del paciente (pág. 138). Una vez más, vale la pena resaltar que el terapeuta cognitivo no se enfrenta a los problemas del paciente como si fueran una «tabla rasa». Cada dificultad de la lista sugiere sospechas e inquietudes que van más allá de la inmediatez conductual, para lo que contará con los módulos de las variables cognitivas donde podrá depositar sus conjeturas terapéuticas. La relevancia de cada síntoma resultará de la intersección dinámica de las necesidades del paciente con la importancia clínica que el terapeuta les asigne, de acuerdo al modelo cognitivo. Un paciente mostró la siguiente lista de problemas: insomnio, ideas persistentes de miedo al fracaso, hipersensibilidad a la crítica, problemas gastrointestinales, dolores musculares, sudor, ansiedad anticipatoria, impotencia, irritabilidad y problemas de pareja. El terapeuta realizó tres aproximaciones: a) eligió los síntomas que más molestaban al paciente como blancos terapéuticos inmediatos (insomnio y ansiedad anticipatoria, ya que interferían con su desempeño en distintas áreas); para tal efecto, llevó a cabo una interconsulta psiquiátrica para controlarlos mediante medicación y, adicionalmente, se enseñó al paciente algunos principios de higiene del sueño y relajación; b) hipotetizó un trastorno de ansiedad generalizada (para tales efectos el terapeuta recurrió a los referentes teóricos cognitivo/informacionales más recientes del GAD y al [ 295 ] walter riso sistema de clasificación del DSM-IV-R), y c) estableció qué síntomas podrían ser «causas» de otros (por ejemplo, el malestar físico y el cansancio suelen incrementar la irritabilidad y los problemas de pareja, y la ansiedad suele afectar negativamente el rendimiento sexual). Un aspecto adicional del motivo de consulta es el relacionado con la remisión y las intervenciones anteriores que haya recibido el paciente. Por ejemplo: quién lo remite, si asiste voluntariamente a la consulta, cuántas veces ha pedido ayuda por el mismo problema, quien lo ha tratado, tipo de tratamientos realizados, duración y adherencia al tratamiento. 3. Impresión del terapeuta El terapeuta, además de prestar atención a lo que el paciente dice, debe observar sus comportamientos paralingüísticos, motores y gestuales. Por ejemplo, a una mujer de 38 años, cada vez que se le hacía referencia a algún error en su manera de ser o actuar, se rascaba los ojos, como lo hace un niño cuando tiene sueño. Este comportamiento, adquirió una significación especial cuando en la Fase VI pudo relacionarse claramente con la conformación de un esquema nuclear negativo (subyugación) originado en un padre autoritario y maltratador. El terapeuta también observa el aspecto físico del paciente, sus reacciones emocionales, sus cambios de postura, si es desafiante o sumiso, si se demora en responder, en fin, se trata de un «escaneo clínico», donde, si bien la objetividad debe marcar la pauta, es prácticamente imposible eliminar la experiencia clínica del paciente (heurísticos o el llamado «ojo clínico») y su capacidad de procesar información afectiva. De manera similar al apartado anterior, el terapeuta genera sospechas y conjeturas a partir de las observaciones in situ. 4. Autodescripción Se pide a la persona que describa verbalmente o por escrito, cómo se ve a sí misma. Por lo general las instrucciones no siguen ningún formato: «Escríbame en una hoja cómo [ 296 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial se percibe a sí mismo/a siendo lo más directo/a, clara y honesto/a posible». Puede ser entregada como una tarea para la casa y luego ser discutida con el terapeuta para profundizar las respuestas. En algunos casos es conveniente utilizar el cuestionario de autodescripción MSGO II (Miskiminis, 1972), el cual hemos modificado y adaptado a nuestro medio, donde el paciente pueden describirse a sí mismo a lo largo de una serie de adjetivos opuestos: cómo me veo a mí mismo (yo real) y cómo me gustaría ser (yo ideal).También las categorías sobre creencias centrales expuestas por Beck (1996), J. Beck (2000) y J. Beck y Bileing (2004), pueden servir como guía importante a manera de entrevista semiestructurada (ver, apartado de Autoconcepto). Los datos obtenidos de esta indagatoria permitirán hacer distintos tipos de inferencias/sospechas/conjeturas. Por ejemplo, directamente en lo que respecta al contenido del esquema nuclear (vg. soy esto o aquello), sobre el impacto que el autoconcepto tiene en las distintas áreas de desempeño (vg. si el paciente tuviera dificultades de autoimagen podría verse afectada el área de las relaciones interpersonales, o si se evaluara a sí mismo como inútil e incompetente, la repercusión podría influir directamente en el área laboral) y en los esquemas valorativos (vg. verse a sí mismo como un pecador). 5. Evaluación del estatus mental Este apartado es muy importante porque ayuda a tomar decisiones respecto a la posibilidad/necesidad de hacer interconsulta, remitir al paciente o iniciar un trabajo interdisciplinario. Esta evaluación arroja datos sobre el Eje I y Eje III. La Tabla V muestra un esquema clásico para el examen del estado mental del paciente. [ 297 ] walter riso Tabla V Examen del estado mental del paciente DESCRIPCIÓN GENERAL • Apariencia • Conducta y actividad psicomotora • Actitud hacia el examen y el examinador HUMOR Y AFECTIVIDAD • Estado de ánimo • Afecto • Adecuación del afecto CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE PERCEPCIÓN PENSAMIENTO • Proceso de pensamiento • Contenido del pensamiento SENSORIO Y COGNICIÓN • • • • • • • Conciencia Orientación y memoria Concentración y atención Lectura y escritura Capacidad psicoespacial Pensamiento abstracto Información e inteligencia IMPULSIVIDAD JUICIO E INTROSPECCIÓN FIABILIDAD Es indudable que los avances en TC han permitido abarcar un número cada vez mayor de trastornos que antes solo estaban circunscriptos a la actividad psiquiátrica. Aún así, los avances en el área de la psicofarmacología y la neurociencia han dejada claro la influencia de variables biológicas y bioquímicas en un número considerable de alteraciones y, por tal razón, muchas de ellas deben ser tratadas a través de me- [ 298 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial dicamentos y/o por intervenciones mixtas donde el psiquiatra y el psicólogo cognitivo trabajan mancomunadamente, tal como ocurre por ejemplo en los casos de manía, depresión psicótica, esquizofrenia, y otras alteraciones. El examen mental también arroja datos sobre el estado del sujeto durante la entrevista (vg. consumo de sustancias). 6. Historia médico/psiquiátrica del paciente Esta evaluación se relaciona directamente con el Eje III. El psicólogo clínico, independiente de su orientación, por razones técnicas y éticas, debe ser un conocedor de los diagnósticos diferenciales en psiquiatría y psicología, que le permita sospechar y explorar las enfermedades mentales de base orgánica para remitir oportunamente al profesional adecuado. De esta manera, se optimizan los recursos de intervención y se logra que el paciente reciba un tratamiento oportuno y fundamentado. Ignorar estos aspectos podría llevar a cometer errores graves. Por ejemplo: varios tipos de demencia pueden confundirse con depresiones, especialmente en los ancianos (vg. Alzheimer, demencia multinfarto), y algunos tipos de epilepsia no se diferencian claramente de los trastornos de ansiedad, como por ejemplo el TOC y los ataques de pánico producto de enfermedades neurológicas hereditarias (vg. Huntington). El hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Adison, enfermedad de Cushing, como otras enfermedades endocrinas, también simulan trastornos afectivos y de ansiedad. Por otra parte, no podemos olvidar las enfermedades de transmisión sexual como SIDA, lues (sífilis), hepatitis B y C, que también comprometen el sistema nervioso central, generando alteraciones de las funciones mentales superiores. Además de las anteriores, existe un gran abanico de alteraciones metabólicas, físicas y bioquímicas que podrían impactar negativamente la percepción, el afecto y la conducta del ser humano, tal como ocurre con las intoxicaciones, traumas craneanos, hidrocefalia, alcoholismo severo, trastornos cardiovasculares, hepatopatías, obesidad, etc. El psicólogo clínico necesita organizar una pesquisa que [ 299 ] walter riso facilite el acceso a la información pertinente de los diferentes sistemas del organismo. Sistemas de clasificación como el DSM-IV y el CIE-10 aportan elementos taxonómicos que nos acercan a un diagnóstico selectivo. En el modelo CCCM se encara esta búsqueda teniendo en cuenta tres dimensiones básicas: Antecedentes médicos generales y enfermedades actuales: deformidades, traumatismos, cirugías, hospitalizaciones, enfermedades crónicas (vg. hipertensión, diabetes), ingesta de medicamentos actual o pasada, y otros. Antecedentes médicos personales asociados a psicopatología: enfermedades endocrinas, metabólicas, neurológicas, tóxicas, infecciosas, y otras. Antecedentes familiares o componentes genéticos: esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, alcoholismo, demencia, epilepsia, retardo mental, autismo, y otros. 7. Evaluación del desempeño, roles y condiciones de vida Aquí se intenta obtener información inicial sobre el desempeño y la satisfacción del paciente en distintas áreas de su vida, así como los posibles eventos estresantes psicosociales o ambientales. Esta evaluación es muy importante porque las características de cada dominio podrán relacionarse con los precipitantes y con el contenido de los esquemas. Además, el estudio de cada dimensión ambiental permitirá conocer las habilidades sociales del paciente en cada rubro y su capacidad para resolver problemas de la vida cotidiana si los hubiera. Un dato relevante a saber es qué tanto las condiciones de vida del paciente en relación con el ambiente definen algún factor de cronicidad. La herramienta utilizada es la entrevista no estructurada y a veces la entrevista con personas significantes. Los dominios y roles a indagar, entre otros, son: Vivienda, estrato social, barrio Desempeño laboral/profesional Relación de pareja Rol de padre o madre [ 300 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: evaluación inicial Relaciones con la familia Relaciones sociales Condiciones económicas 8. Evaluación motivacional global y estilo de vida Aquí se intenta evaluar las metas/intereses/necesidades del paciente desde una perspectiva global. Por ejemplo, aficiones, ocio, recreación, autorrealización, vocación, sentido de vida, estilo y calidad de vida del paciente. Se trata de un encuadre existencial inicial que nos dará una primera aproximación a los esquemas de segundo orden. Esta indagación suele desarmar la resistencia inicial del paciente y abrir un canal de comunicación interesante. De otra parte, esta evaluación nos dará información valiosa sobre los posibles esquemas constructivos que posea el paciente y su grado de satisfacción y actividad global. Para este fin se pueden utilizar, entre otras, la Escala de evaluación del actividad global (EEAG) (ver DSM-IV-R) o la Escala de autoevaluación de adaptación social (SASS) (Bosc, Dubini y Polin, 1997). 9. Diagnóstico psiquiátrico Aquí se establece un diagnóstico de acuerdo a los cinco Ejes del DSM-IV-R que le permitirá al terapeuta generar más hipótesis y sistematizar en parte la información. Los datos recogidos de todos los pasos anteriores y la aplicación de cuestionarios específicos contribuirán a construir una evaluación confiable de cada Eje. Eje I: Entrevista, lista de problemas, estatus mental, cuestionarios. Eje II: Entrevista, lista de problemas, cuestionarios. Eje III: Entrevista, historia médico/psiquiatra, interconsulta. Eje IV: Entrevista, áreas de desempeño, cuestionarios. Eje V: Entrevista, áreas de desempeño, motivación y estilo de vida, cuestionario. [ 301 ] cap í tu lo 11 Desarrollo de la conceptualización por Fases: Primer nivel de análisis (Nivel I) fase ii: análisis del estado actual e histórico de los problemas o síntomas objetivo 1. Auto registro El autorregistro que utiliza la TC es similar a los utilizados por otras corrientes. Sin embargo, en el proceso de CCCM el componente que más se resalta es el cognitivo: pensamientos automáticos (PA) y distorsiones cognitivas (DC). Responde a la pregunta: ¿Cómo se relacionan los PA y las DC con las situaciones y los comportamientos problemas? ¿Cuál es su función de enlace? La Tabla VI muestra el esquema general. Tabla VI Autorregistro Identificación pensamientos automáticos y distorsiones cognitivos Situación PA DC Emoción ¿Qué hice? Consecuencias [ 303 ] walter riso Tabla VII Frecuencia hora a hora de la emoción Intensidad horaria de la emoción Mucho: 5; bastante 4; moderado :3; poco: 2; muy poco: 1 Hora 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Total prom. [ 304 ] Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Total prom. Desarrollo de la conceptualización por Fases: Primer nivel de análisis (Nivel I) Un segundo tipo de registro, bastante útil para aquellas emociones que parecen ser constantes, pero aparentemente «desligadas»de eventos ambientales, es aquel que indaga, hora a hora, la intensidad de la emoción. El paciente debe anotar, al final de cada hora, la expresión subjetiva de cuánto cree que ha sido la intensidad emocional promedio de esa última hora. Por ejemplo, para registrar la ansiedad entre las seis y las siete de la mañana, a las siete, el paciente hace un alto en el camino, se detiene a pensar y hace un promedio del 1 al 5 sobre cómo se sintió en la última hora. Esta sabana de información arroja resultados muy interesantes desde el punto de vista clínico, ya que permite conocer los promedios diarios y los promedios por hora durante toda la semana, de la emoción en cuestión. Ambos resultados pueden graficarse y dar una visión global o parcial de cómo evoluciona o fluctúa la variable. La tabla VII (página anterior) muestra el formato básico. El autorregistro es el primer paso para elaborar el análisis interactivo de respuesta. Nuestra experiencia es que resulta mucho más enriquecedor, desde el punto de vista clínico, completar el autorregistro con una entrevista para profundizar y complementar la información obtenida. 2. Microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos Una forma complementaria de estudiar la secuencia funTabla VIII Microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos. ¿Qué lo dispara? ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo afrontas? ¿Qué pasa por tu cabeza en ese momento? ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó? ¿Cómo ha afectado tu vida? ¿Puedes poner un ejemplo? Observaciones [ 305 ] walter riso cional es utilizar la plantilla de microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos, que también abarca datos históricos. Esta plantilla representa una entrevista semiestructurada, que profundiza y amplia lo obtenido en el autorregistro en dos o tres situaciones disparadoras. La tabla VIII muestra los ítems y la organización de la información que recoger de un comportamiento o una problemática específica. La pregunta: «¿Qué pasa por tu cabeza?», es la mejor forma de interrogar sobre los PA y las DC. Preguntar: «¿Usted qué piensa?», no produce el mismo efecto. Este análisis se lleva a cabo con los «síntomas objetivo» que haya elegido el terapeuta. Veamos un ejemplo sobre el «miedo a la evaluación negativa», que se obtuvo de una paciente con fobia social. ¿Qué lo dispara? Ser inadecuada, una loca, mostrar descontrol o ser una mujer de mal gusto. Cuando me salgo del estándar y llamo la atención. Cuando alguien encuentra fallos en mí o en mi trabajo, cuando me critican, si me rechazan o doy una mala imagen. ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo afrontas? Me hipercontrolo, no digo lo que pienso o siento. Trato de ser muy amable, no contradigo ni entro en polémica, a no ser que alguien me ataque, quiera competir o hacerme sentir inferior. A veces muestro mis logros, hablo de mis viajes o les hago saber que tengo dinero. ¿Qué pasa por tu cabeza en ese momento? Que no debo dar una mala imagen por nada del mundo. Nadie debe pensar que soy insegura. Debo caer bien. No soporto el rechazo. ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó? Desde que tengo uso de razón. Mi madre me decía que lo más importante es la imagen que proyectamos. Que la gente de «clase» nunca da motivos para que se hable de uno. [ 306 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: Primer nivel de análisis (Nivel I) ¿Cómo ha afectado tu vida? Ha sido una tortura. Ya estoy cansada. Yo creo que es mi problema principal. ¿Puedes poner un ejemplo? Cuando invito gente a mi casa siempre compro lo más caro buscando que me feliciten. Estreno ropa cada vez que salgo y, si no me dicen nada, me siento mal. El sábado fuimos a bailar y, como me vieron tan seria, ninguno quiso bailar conmigo; eso me sienta muy mal. Como se desprende del ejemplo, los datos aportados por la paciente permiten hacer un sinnúmero de inferencias para los niveles II y III, los que se deberán consignar en los módulos correspondientes. 3. Análisis de la entidad diagnóstica De manera similar a como se realiza el microanálisis de síntomas, es importante evaluar cómo evolucionó, cómo se activa y mantiene el «trastorno» como entidad diagnóstica. Aquí las preguntas no giran alrededor del comportamiento/ síntoma, sino alrededor de la crisis y la aparición del cuadro clínico. Esto tiene dos objetivos. De un lado facilitar la comunicación sobre la problemática, ya que para muchos pacientes es más comprensible hablar de la «categoría general» (vg. depresión). De otra parte, para el terapeuta es importante hacer un recuento histórico de las veces que se haya manifestado la «crisis» para explorar posibles regularidades y tratar de establecer un factor común de los precipitantes y los contenidos esquemáticos. La Tabla IX muestra los aspectos a indagar. Tabla IX Microanálisis de la entidad diagnóstica ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó esta crisis actual? ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo enfrentas? [ 307 ] walter riso ¿Cómo ha afectado tu vida? ¿Qué pasa por tu cabeza? ¿Podrías resumir cada una de tus crisis anteriores? ¿Qué las dispara? Observaciones Veamos un ejemplo de un paciente diagnosticado con trastorno de pánico: ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó esta crisis actual? Me sentí mal en el avión cuando iba rumbo a Europa. Sentí ganas de vomitar, luego mareo y comenzó a faltarme el aire. Creí que me estaba muriendo. ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo enfrentas? Me quedo inmóvil, me concentro en lo que siento. Trato de no pedir ayuda porque me siento ridículo. Escapo para mi casa, es lo que hago y si no puedo me tomo el Xanax. En realidad no lo enfrento. No soy capaz. ¿Cómo ha afectado tu vida? Toda mi vida, desde los quince años me he sentido distinto. Yo lo llamo la «cosa rara». Me ha impedido ser feliz, tener empleos, viajar, divertirme. ¿Qué pasa por tu cabeza cuando estás mal? Que me voy a morir asfixiado y que los médicos no llegarán a tiempo. Me obsesiona la idea de estar consciente de que voy a perder la conciencia, ¿me entiende? ¿Podrías resumir cada una de tus crisis anteriores? Ya he perdido la cuenta. Una cuando murió mi papá, otra cuando me dejó mi primera novia, cuando entré a la universidad, cuando me casé, en fin, ahora que lo pienso, cada momento importante de mi vida está asociado a esto (el paciente [ 308 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: Primer nivel de análisis (Nivel I) detalla cada una de ellas de manera resumida). ¿Qué dispara tu pánico estos días? Desde que me despierto ya me siento mal. Como que no soy yo. Me siento muy inseguro y con mucho miedo a que se repita lo del avión. Me he aislado y he faltado al trabajo. Pensé que había logrado más o menos superar esto con la medicación, pero no. Observaciones Indagar posible esquema de vulnerabilidad al daño donde se involucren más temores. ¿Por qué no se ha podido curar el paciente después de tantos años? fase iii: análisis interactivo de respuestas 4. Elaborar gráficos o mapas cognitivos/ comportamentales A partir de todos los datos anteriores, el terapeuta selecciona dos o tres situaciones típicas que representen las molestias principales del paciente donde pueda observarse el papel que juegan los PA y las DC en la aparición y configuración del trastorno y los comportamientos asociados. La elección de estas situaciones deberá reflejar tanto la problemática diagnosticada en la fase I (TOC, estrés postraumático, abuso de sustancias, trastorno de la alimentación), como las preocupaciones más relevantes del paciente (véanse las figuras 2, 3 y 4). Tal como se dijo antes, el análisis interactivo pretende obtener datos para intervenir en el aquí y ahora y extraer trozos significativos de información que permitan acceder a las estructuras subyacentes: esquema nuclear y esquema de segundo orden. [ 309 ] walter riso fase iv: análisis intracognitivo En este punto el terapeuta hace un salto inferencial (si ya no lo ha hecho antes) y se adentra conceptualmente al segundo nivel. El primer paso formal es tratar de establecer las regularidades de los pensamientos (pensamientos comunes) en cuanto a su contenido informacional (vg. pérdida, amenaza, inutilidad), ya que éste contenido se relaciona lógicamente con el dominio o tema del esquema nuclear. Es decir, el «ascenso vertical» y «hacia adentro» en la CCCM comienza cuando se conecta semántica y lógicamente la temática de los PA con la especificidad de contenido del EN o su narrativa. A estas alturas de la conceptualización, el terapeuta ya a acumulado y consignado bastante información en los distintos módulos cognitivos, por lo que «enganchar» los PA a la estructura que lo antecede (EN) no suele ser un proceso engorroso. Más aún: es posible que el terapeuta ya conozca el contenido del EN y que la regularidad informacional de los PA sirva más como un proceso de confirmación que de descubrimiento. Una vez instauradas las relaciones «esquema-producto cognitivo», la ecuación informacional y la CCCM se asientan en la dimensión cognitivo-informacional. Por ejemplo: si un paciente registra un número considerable de pensamientos del tipo «No soy interesante» o «No soy atractivo», tanto en los autorregistros, como en la planillas de microanálisis y en el análisis interactivo, los procesos de inferencia indicaran una alta probabilidad de que el contenido del EN esté relacionado con un esquema de defectuosidad/ vergüenza y/o indeseabilidad social, en términos deYoung, lo cual se podría confirmarse más adelante (Fase VI, Paso 4) con la aplicación de un cuestionario específico, una entrevista estructurada, nuevas autobservaciones o simular problemas para analizar las respuestas del paciente. El contenido de los PA también nos conecta con los esquemas de segundo orden. Por ejemplo, en el caso de Miedo a la evaluación negativa presentado en la planilla de Microanálisis de problemas específicos, es clara la influencia «clasista» de la [ 310 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: Primer nivel de análisis (Nivel I) educación familiar sobre la paciente. La frecuencia y cantidad elevada de pensamientos del tipo: «No debo quedar socialmente mal», «No debo parecer una persona de mal gusto», «Mis amigas deben tener ‘clase’», muestran claramente una valoración desmedida por el estatus, los apellidos y la posición social de las personas. Aunque las DC también contribuyen de manera indirecta a la identificación del EN, su mayor aporte estará referido al Sistema A, en tanto, las DC en el Nivel I representan manifestaciones concretas de procesos de selectividad informacional subyacente que realiza el sistema a nivel central (economía cognitiva). [ 311 ] cap í tu lo 12 Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) fase V: análisis de los eventos estresantes El terapeuta hace un recuento de todas las situaciones concretas que activan los problemas del paciente, registrados o no registrados (para lo cual se puede volver a entrevistar al paciente o hacer un «repaso» con él). Se retoman entonces las fases anteriores y se establecen dos categorías: las situaciones activantes (Nivel I) y los eventos precipitantes (Nivel II) (ver, Antecedentes y consecuentes). El o los eventos precipitantes representan el factor común de la situaciones activantes, el significado subyacente conformado en una categoría más global e integrada (vg. figuras de autoridad, situaciones de pérdida, eventos de fracaso, evaluación negativa, indicadores de enfermedad). Esto facilitará la conceptualización cognitiva en tres sentidos: (a) ayudará a identificar el contenido de o los autoesquemas (EN) y esquemas de segundo orden, (b) facilitará el manejo de la información a un nivel más macro en el Nivel II, y (c) permitirá conectar a un nivel conceptual los antecedentes o precipitantes a nivel esquemático (ver, diáthesis-estrés, Especificidad de contenido y Vulnerabilidad cognitiva). [ 313 ] walter riso Nuestro grupo también utiliza una adaptación para el medio, del Cuestionario de estrés diario CED ( Santed, Sandín y Chorot, 1996): CED-44a Modificado (Castrillón, 2002). fase vi: análisis e identificación del esquema nuclear En esta Fase el terapeuta retoma todas las anotaciones que se han consignado en el Módulo EN, desecha aquellos datos irrelevantes, trata de dar un orden u organización a la información que considera importante y hace una presunción más o menos estructurada u ordenada sobre el esquema nuclear. En este estadio de la búsqueda es posible que el terapeuta ya tenga una categorización bastante aproximada del EN, ya que analizó el contenido y los temas comunes de los PA. Sin embargo, es importante explorar y ampliar la información sobre le tema del EN mediante métodos de indagación más directos. Entrevista semiestructurada sobre el tema en cuestión. Se le explica al paciente qué es un autoesquema y por qué es importante explorar su esquema nuclear. El método consiste en preguntar directamente. También puede utilizarse, tal como se explicó en la Fase I, Paso 4, categorías y guías de autodescripción. La técnica de la flecha hacia abajo o descenso vertical. Consiste en preguntar al paciente sobre el significado o las implicaciones de alguno de sus pensamientos. Una vez se identifique un pensamiento automático relacionado en algún sentido con el supuesto EN, se le pregunta al paciente sobre el «significado» del mismo, asumiendo que tal pensamiento es verdadero: «Si tu pensamiento fuera cierto, ¿qué significa esto para ti? (o, qué «implica para ti», o «cómo te afecta personalmente», o «si llegará a ocurrir lo que temes, ¿qué?»). Es muy importante llevar al paciente hasta el último eslabón de la cadena de pensamiento para identificar el EN, es decir, la autoverbalización que tiene relación directa con su yo básico. Por lo general, llegado a ese punto el paciente no tiene más que decir. Veamos el ejemplo de una paciente que se consideraba una mujer poco interesante a la hora de entablar relaciones [ 314 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) con el sexo opuesto. El terapeuta le plantea la siguiente situación hipotética: T: Supongamos que debes ir a una fiesta concurrida donde hay muchos hombres ¿Cuál sería tu pensamiento frente a esto? Ella: Me sentiría muy ansiosa si un hombre se me acercara e intentara hablarme. T: ¿Entonces que ocurriría? Ella: Pienso que después de hablarme se alejaría. T: Si esto pasara, ¿qué significa para ti? Ella: Me sentiría como una tonta, una mujer poco exitosa con los hombres. T:Y si te consideras una tonta, ¿esto que significa? Ella: Que nunca voy a encontrar un hombre con el que pueda establecer una relación. T:Y si tú nunca encontraras a esta persona, ¿entonces, qué? Ella: Me quedaré sola. T:Y si vas a quedarte sola, ¿por qué esto te preocupa tanto? Ella: Nunca seré feliz, me sentiré miserable. T: ¿Y esto que quiere decir? Ella: Que no soy capaz de vivir sin un hombre (esquema nuclear de dependencia). Cuestionarios de autorreporte. El terapeuta puede utilizar distintos cuestionarios para medir los contenidos del EN. Señalaré algunos de los cuestionarios estandarizados para nuestro medio, utilizados por nosotros: • Cuestionario de creencias irracionales de Ellis: IBT modificado (Riso, 1988a). • Esquemas maladaptativos tempranos de Young: EMT adaptado (Mejía, López y Jiménez, 1998). • Cuestionario de estilos atribucionales de Peterson y asociados: ASQ adaptado (Bolívar, López y Siegert, 1990). [ 315 ] walter riso • Cuestionario de autoesquema (Concepto, Imagen y Estima): CIE (Álvarez, Arango y Arismendy, 1992). • Locus de control de Rotter: LEI adaptado (Riso, 1988a). • Cuestionario de autoeficacia de Riso (1988a): CAE (Huschler, Gómez y Ramírez, 1989). Una vez obtenida toda la información que se considere relevante, el terapeuta define el contenido del EN y formula una hipótesis sobre como éste podría afectar la patología del paciente. En este punto, puede resultar bastante útil recurrir a la clasificación de Young sobre esquemas maladaptativos tempranos. No obstante, si el EN escapa a cualquier clasificación o taxonomía conocida, el terapeuta procederá a categorizarlo conceptualmente por su contenido. En nuestra experiencia siempre asumimos una definición de autoconcepto acorde a las definiciones del Eje II, tal como han sido consideradas por Freeman, y col. (2003), donde se incluye la visión que el paciente tiene de sí mismo y de los otros (ver, Capítulo 4, Concepto y contenido del esquema nuclear). fase vii: origen y desarrollo del esquema nuclear: historia del problema En este apartado el terapeuta intenta establecer la etiología del EN (una forma de reconfirmar su existencia). La Historia del problema, desde el punto de vista cognitivo, pretende organizar una búsqueda guiada por la formulación de la hipótesis del esquema nuclear (no azarosa). El terapeuta no solo se pregunta cómo se originó el EN, sino también cómo hizo el paciente para sobrevivir a tal creencia. En otras palabras, al terapeuta cognitivo le interesan las causas etiológicas y cómo se han desarrollado los factores de mantenimiento. Por tal razón, tratará de determinar los factores predisponentes (vg. temperamento), el o los factores traumáticos (vg. maltrato infantil, [ 316 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) abuso sexual, deprivación afectiva), los vínculos afectivos (vg. apego) y los estilos educativos (vg. parentales), los sistemas de autoperpetuación (estrategias de afrontamiento) y cualquier variación del aprendizaje previo que sea significativa con relación al EN (Ver Capítulo 4, Origen y etiología del esquema nuclear: historia del problema). fase viii: determinar diáthesis-estrés En esta Fase el terapeuta conecta «informacionalmente» (congruencia) los eventos precipitantes con el contenido del EN ya definido, e intenta explicar tal conexión recurriendo a los principios de Diáthesis-estrés, Especificidad de contenido y Vulnerabilidad cognitiva, explicados en el Capítulo 4. fase ix: análisis e identificación del sistema a de autoperpetuación: selectividad informacional Una vez se haya vinculado desde el punto de vista informacional el EN con los pensamientos automáticos y los eventos precipitantes, el terapeuta se pregunta cómo se mantiene el EN, en términos de selectividad informacional (Si) o, lo que es lo mismo, de acuerdo a los principios de economía cognitiva. Debido a que este proceso de autoperpetuación ocurre de manera automática y el paciente no suele ser consciente de sus sesgos confirmatorios, es importante conectarse a un procesamiento de tipo controlado. El paciente debe tomar consciencia de qué tipo de operaciones cognoscitivas (atención, percepción, memoria, y heurísticos) utiliza para autoperpetuar el problema (ver Capítulo 4, Sistema A: Economía cognoscitiva o selectividad informacional). El terapeuta recoge las observaciones realizadas en el Módulo de SI, y las organiza basándose principalmente en las dis- [ 317 ] walter riso torsiones cognitivas hallas en el Nivel I, y establece una presunción ordenada. Para ampliar la información se puede recurrir a cuatro procedimientos: (a) retomar las planillas de autobservación, de microanálisis y el análisis interactivo de la Fase I y relacionarlo con los sesgos cognitivos, (b) explicar al paciente su funcionamiento y elaborar nuevos ejemplos para ver cómo pueden aplicarse a su caso, (c) analizar con el paciente la lista de las 16 distorsiones cognitivas propuestas en el Capítulo 2, y (d) llevar acabo autobservaciones específicas sobre dichas distorsiones. Sobre este punto vale la pena aclarar lo siguiente. Para analizar el Sistema A, éste debe lentificarse o enfriar su funcionamiento para «ver mejor» su accionar, lo cual puede ser terapéutico para el paciente. El siguiente ejemplo muestra como se lleva a cabo esta «observación en frío» y como se intenta reordenar la experiencia alrededor de una creencia negativa. Esperanza era una mujer de 32 años con un esquema de desconfianza hacia el sexo opuesto. Su idea era que lo único que les interesaba a los hombres era acostarse con ella y utilizarla: «Los hombres sólo buscan el sexo, lo que quieren es aprovecharse de mí». Obviamente, esta manera de pensar la mantenía a la defensiva todo el tiempo. Durante la CCCM, luego de explicarle el principio de selectividad informacional, le sugerí que observara su manera sesgada de relacionarse con los hombres. Ella decidió hacer la tarea con un compañero de trabajo al cual consideraba «morboso» y mal intencionado. Reproduzco parte de una entrevista: T (Terapeuta) :Veo que hiciste la tarea. E (Esperanza): Sí, no fue fácil pero logré detectar algunas cosas. T: Recuerda que nuestro objetivo terapéutico es comprender cómo tu mente defiende y mantiene una idea determinada. En este caso, la creencia de que tu compañero de [ 318 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) trabajo busca de alguna forma aprovecharse sexualmente de las mujeres, tú incluida. E: Si eso es...Veamos, aquí tengo unas observaciones... Estábamos en la cafetería a la hora del almuerzo y se sentó a mi lado, muy cerca de mí. Ese fue el evento que disparó mi malestar...Yo pensé: «¿Por qué se acerca tanto a mí habiendo más espacio?»... Creo que aquí hay un sesgo perceptivo... T: Así es. Pongámoslo a prueba: ¿Intentó tocarte, fue incorrecto en algún sentido? E: No, no hizo nada. Incluso cuando su pierna rozó la mía, me pidió disculpas y se corrió un poco... T: ¿Qué más descubriste durante tu observación? E: Estuve todo el tiempo pendiente de lo que él hablaba, pero... No fui muy objetiva... Prácticamente conté las palabras y los comentarios que hacía sobre temas sexuales... Estuve pendiente de cada gesto insinuante que él hacía... Aquí hay un sesgo atencional, es obvio, me concentré en lo que quería demostrar... Cuando me miraba, me parecía que era libidinoso... Creo que hago esto todo el tiempo con todos los hombres que se me acercan... T: ¿En qué sentido era libidinoso? ¿Qué hacía exactamente? E: No sé, no tengo forma de asegurarlo... Creo que a veces me miraba los senos... T: ¿Estás segura? E: Bueno, ya no sé en realidad... Desde que usted me explicó lo que son los sesgos y las distorsiones cognoscitivas, ya no sé... T: Quizás muchos hombres desvíen su mirada hacia unos senos bonitos o una piernas bien formadas, pero no creo que deba interpretarse esta conducta como agresiva o grosera, aunque entiendo que algunas miradas puedan ser provocadoras o irrespetuosas... ¿Lo eran?... E: No, no estoy tan segura... T: ¿Hubo sesgos de memoria? ¿Tus recuerdos alimentaron la creencia de que él era un pervertido en potencia? [ 319 ] walter riso E: En ese momento no, pero después, cuando ya estaba en mi oficina, sí. Recordé durante toda la tarde situaciones incómodas en las que me sentí acosada, bueno..., más bien deseada por hombres que no me interesaban... Y claro, lo asociaba a él... T: Muy bien, lo hiciste muy bien. Como te habrás dado cuenta, tu mente tiene todo un montaje autoconfirmatorio para mantener activada la creencia negativa de que los hombres te acosan: atención, memoria y percepción, al servicio del esquema. Eso es lo que hay que desmontar, aunque ya comenzaste a hacerlo. Otras observaciones posteriores mostraron que cuando iba a salir con algún nuevo pretendiente se «preparaba negativamente»: no sólo «recordaba» eventos desagradables, sino que adoptaba una pose antipática (estrategia compensatoria) y, en ocasiones, ella misma provocaba que el sujeto terminara hablando de sexo (profecía autorrealizada). Una vez más: la CCCM no sugiere que el terapeuta renuncie a su creatividad preocupándose más por la forma que por el contenido. Lo más importante es tener claro los principios y saber cuál es el objetivo. fase x: análisis del sistema b de auto perpetuación La información que se recogió durante la pesquisa histórica cobra especial importancia en el estudio del Sistema R, ya que los estilos de autoperpetuación, aunque sufren de algunas variaciones a lo largo del tiempo, suelen mantenerse relativamente estables. Al indagar el Sistema B el terapeuta debe tener en cuenta el concepto de sistemas de producción: las creencias compensatorias están lógicamente vinculadas a las estrategias de afrontamiento evitativas y compensatorias/aseguradoras. [ 320 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) Creencias intermedias Para detectar las Creencias intermedias el terapeuta recurre a los módulos de las cuatro creencias básicas Actitudes (Ac), Creencia trágica (Ctrg), Imperativos (Imp) y Creencia compensatoria (Ccom),y resume la información que ha obtenido de todas las fases y pasos anteriores. El terapeuta debe tener en mente la siguiente secuencia lógica: El EN dispara Ac (opiniones) relacionadas con su problema y una o varias Ctrg (lo peor que podría pasarle). Esta o estas Ctrg son la que permiten ligar el EN con el Sistema B, ya que de ellas se desprende lógicamente los imperativos (lo que «debo» hacer) y las Ccom (cómo «sobrevivir» a la creencia trágica). Las Figura 9 y 10 ejemplifican dos secuencias concretas (Ver, Capítulo 4, Sistemas de producción y Creencias intermedias). Entonces, el descubrimiento de cada creencia intermedia es inseparable del EN y de las relaciones que establecen las creencias entre sí, ya que están funcionalmente vinculadas al temor de que el EN se haga realidad. De esta vinculación surge la hipótesis de las creencias intermedias Estrategias evitativas y compensatorias/aseguradoras Una vez establecida la secuencia, el terapeuta recurre los Módulos de Ec/a y Ee para recoger la información almacenada en ellos. Por lo general esta búsqueda se alimenta de cuatro fuentes principales de datos: los comportamientos registrados en las planillas de microanálisis y autorregistros, el análisis interactivo de respuestas, la historia del problema y las creencias intermedias (imperativos y creencias compensatorias). Los distintos comportamientos motores cobran aquí un nuevo significado al formar parte de un sistema de producción y relacionarlos con las creencias compensatorias y los imperativos. Es decir, el terapeuta debe tener claro que las estrategias compensatorias/aseguradoras y evitativas no pueden separarse de las creencias que las anteceden, ya que responden a una necesidad de supervivencia psicológica: no dejar que el EN se [ 321 ] walter riso active o se baga realidad. Una vez que se haya logrado tener una presunción ordenada de las Ec/a y las Ev, se profundiza mediante entrevistas concretas y/o autobservación. Se explica al paciente los principios de autoperpetuación del Sistema B (papel protector), se retoman algunos ejemplos de su manera de actuar o se crean situaciones hipotéticas, para verificar cómo se comportaría él o ella en tales situaciones difíciles. La explicación gira alrededor de la función mantenedora de las estrategias: «Al evitar o compensar usted impide que el EN pueda confrontarse con la realidad y modificarse». Nuestra experiencia es que los pacientes captan rápidamente las Ec/a y las Ee, ya que se encuentran más cerca de la conciencia (véase en el capítulo 4, Estrategias de afroniamiento). Existe un número considerable de cuestionarios que evalúan estrategias de afrontamiento en el área de la salud. Nuestra preferencia se inclina por dos escalas: a) una modificación adaptada del cuestionario de modos de afrontamiento de Lazarus y Folkman (1986): cuestionario sobre estrategias de afrontamiento al estrés: CEAE (Bermúdez y Cardona, 1990), y b) la escala de estrategias de afrontamiento: EEA (Castrillón, 2001). La hipótesis de las Ec/a y Ee surge de comprender la función protectora y de autoperpetuación que ambas estrategias cumplen en el interior del sistema. Profecías autorrealizadas Finalmente, el terapeuta busca en el módulo Pa la información relevante que se haya almacenado hasta el momento durante el proceso de CCCM. Básicamente, se trata de establecer las consecuencias que las Ec/a y Ee tienen en el ambiente en términos confirmatorios. Una vez que ha establecido una presunción ordenada, se pasa a ampliar la información si hiciera falta. Como la mayoría de las profecías autorrealizadas no son ejecutadas de manera consciente, el terapeuta debe hacer que el paciente se conecte a un procesamiento controlado. Ante una situación sospechosa de Pa, el paciente debe hacerse tres [ 322 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) preguntas: (a) ¿Qué hago yo para que esto sea así?, (b) ¿He influido en los resultados negativos?, y (c) ¿Estoy haciendo trampa? Un buen método, entonces, es entrevistar al paciente sobre un caso concreto y observar todo el proceso de la Pa, desde que se inicia hasta que se cierra sobre sí misma. Para tal fin se puede utilizar una guía de cuatro pasos, la cual ejemplificaré con el caso de Jorge, un paciente que pensaba que su jefe no lo estimaba. A. ¿Cuál es mi profecía o hipótesis frente a la persona en cuestión? (escríbela lo más objetivamente posible). Jorge: «No le caigo bien a mi jefe, él es más amable y cordial con los demás ». B. ¿Cómo me comporto con esa persona? ¿Soy prevenido? ¿Doy por hecho la hipótesis? ¿Si me comportara de otra manera, que ocurriría? (escribe lo que haces frente a él, exactamente y sin autoengaños). Jorge: «Soy distante con él. Nunca me acerco a su oficina. Nunca le pregunto por su familia o por su vida. Su madre estuvo enferma y no le dije nada. Soy muy poco espontáneo cuando estoy con él». C. ¿La conducta de la persona que me produce malestar está relacionada con mi actitud hacia ella? ¿He influido de alguna manera en sus respuestas? ¿Cómo es esta persona con los demás? ¿Qué impresión tendrá de mí? ¿Será que piensa de mí lo mismo que yo pienso de ella? (escribe si crees que existe relación entre tu actitud y la respuesta del sujeto en cuestión,y cuál es). Jorge: «Creo que él es más amable con los demás porque ellos son más amables con él. Me debe ver como poco interesado en sus cosas o como muy distante...Yo lo veo igual... Pienso que mi conducta sí influye en el trato que tiene hacía mí... El es más asequible con los que son asequibles con él...». [ 323 ] walter riso D. ¿Mi profecía se cumple? Si es así, ¿es independiente de mi influencia? ¿Si yo hubiera actuado de otra manera, el resultado sería distinto? (escribe si la hipótesis se cumplió y qué tuviste que ver tú en ese resultado). Jorge: «Sí. Mi profecía se cumple. No es limpia, yo hago que sea así, aunque no quiero que sea así, no sé por qué lo hago... Si yo fuera como los demás, es probable que nuestra relación fuera mejor…». Como se puede observar, esta guía estructurada cumple tanto una función de recolección de datos como terapéutica. En nuestra experiencia, cuando el paciente «toma conciencia», es decir, observa sin sesgos de ningún tipo la profecía autorrealizada en acción, casi siempre la modifica por sí mismo. tres ejemplos de cómo interactúan el sistema a y el sistema b Caso 1 Un paciente cuya obsesión giraba alrededor de la idea de que «todos los franceses huelen mal». El hombre trabajaba en una multinacional repleta de franceses, lo que agudizaba sus síntomas. Luego de reordenar su experiencia a través de la autobservación descubrió que: a) olía a sus compañeros de trabajo constantemente, a veces de manera invasiva, lo que hacía resaltar los olores desagradables (sesgo atencional), b) salía a trotar con algunos de ellos, los retaba a correr duro y luego los olía (profecía autorrealizada), c) cualquier olor extraño en el ambiente se lo atribuía a la falta de aseo de sus compañeros (sesgo perceptivo) y d) en ocasiones, cuando comía, se acordaba de «los malos olores», lo que hacía que la comida le produjera asco (sesgo de memoria). Caso 2 Una señora con dos hijos pequeños había creado un doble es quema negativo frente a su desempeño como madre: «Soy mala madre» y «Mis hijos fracasarán en la vida por culpa mía». [ 324 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: segundo nivel de análisis (Nivel II) La observación y la reorganización de la experiencia arrojó que: (a) se sentía responsable directa de cualquier cosa que le pasara sus hijos, desde un resfriado hasta una caída (atribuciones causales o sesgo perceptual), (b) la sobreprotección hacía que los niños fueran cada vez más inseguros, lo cual redundaba en una fuerte autocrítica (profecía autor realizada), (c) cuando se acostaba por la noche rumiaba sus pensamientos negativos y recordaba todos los errores que había cometido como mamá en el día (sesgo de memoria), y (d) evitaba cualquier situación nueva por miedo a que su «ineficiencia maternal» se hiciera manifiesta (estrategia evitativa). Con este montaje, el esquema de ineficiencia como mamá no sólo se reforzaba día a día sino que era imposible de abordar. Caso 3 Un señor mayor, bastante conservador y con una marcada homofobia, supo que uno de sus mejores amigos era homosexual. A partir de ese momento, toda su mente comenzó a trabajar al servicio de un esquema homofóbico. El hombre comenzó a interpretar cualquier aproximación de su amigo como mal intencionada.Veía conductas afeminadas donde no las había (sesgos perceptivos), se volvió extremadamente rudo para demostrar que él sí era «un hombre de verdad» (estrategias compensatorias/defensivas) y desarrolló una pesquisa histórica tratando de recordar «conductas sospechosas de homosexualismo» de su compañero de andanzas (sesgos de memoria). fase xi: análisis de la crisis y el equilibrio patológico En esta Fase el terapeuta realiza dos tareas importantes. Una es elaborar el diagrama del Nivel II (ver, Capítulo 4: Figura 9 y 10), donde se muestra cómo se relacionan las variables cognitivas estudiadas (análisis estructural) y los sistemas de autoperpetuación: eventos estresantes, EN, Sistema A y Sistema B. [ 325 ] walter riso La segunda tarea consiste en explicar la dinámica del equilibrio patológico (ver Capítulo 4, Equilibrio patológico). Dicha explicación tiene por objetivo mostrar como funciona el sistema con y sin la situación de crisis. En esta Fase queda esclarecida una gran parte de la Hipótesis Central explicativa. El terapeuta debe estar en condiciones de explicar: (a) cómo logra mantener el equilibrio sistémico el paciente cuando no existen precipitantes fuertes o inescapables (crisis), y (b) cómo se produjo o produciría el desequilibrio total o parcial del sistema ante una situación de crisis para generar en el Nivel I las manifestaciones, cognitivas, emocionales y motoras. Es determinante que el terapeuta esté vigilante para no entrar en contradicciones con los datos recogidos. La explicación deberá estar fundamentada y desprenderse lógicamente de las Fases anteriores. Si la explicación es incompleta, es decir, si no se puede dar cuenta de los puntos mencionados (a y b), el terapeuta revisará nuevamente la CCCM. El Apéndice 2, muestra cómo se realiza este análisis en el caso de Carmen. [ 326 ] cap í tu lo 13 Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) fase xii: análisis e identificación de esquemas conceptuales, valorativos y motivacionales superiores En este nivel de análisis el terapeuta se pregunta sobre dos aspectos fundamentales: (1) la influencia directa y/o indirecta que los esquemas de segundo orden ejercen sobre la patología del paciente (síntomas relevantes y entidad diagnóstica) y (2), la coherencia informacional interna de los EI/C, EV y EMS (ver Capítulo 5). El terapeuta resume, recopila y organiza la información recogida hasta el momento en los Módulos de EI/C, EV y EMS e intenta establecer una presunción ordenada sobre los contenidos de cada esquema que puedan tener peso en la explicación del caso. Posteriormente se intenta ampliar la información obtenida e indagar más específicamente cada grupo de esquemas, para lo cual se invita al paciente a una reflexión compartida, mediante lecturas específicas, películas, conferencias u otros medios que produzcan la activación de los esquemas señalados. [ 327 ] walter riso El instrumento clave para indagar las presunciones del tercer nivel es la entrevista, estructurada o semiestructurada, dirigida al esquema concreto y la historia personal relevante. Si bien existen cuestionarios de autorreporte, y algunos podrían utilizarse, pensamos que debido a las temáticas en cuestión, la exploración personal del diálogo abierto y espontáneo, a la manera de una «conversación amistosa», puede ser más fructífero y enriquecedor desde el punto de vista clínico (además de evitar resistencias del paciente), que recurrir a métodos más rígidos. En la indagación de los EI/V el terapeuta buscará establecer la visión del mundo del paciente alrededor de temas/creencias que sean clínicamente significativos, es decir, que se presuma puedan estar relacionados con el EN, los PA y la problemática del paciente. Entonces, el contenido de los EI/C se refieren a todas aquellas creencias, racionales o irracionales, socialmente aceptadas o no, distintas a la creencias intermedias y a las que conforman el autoconcepto, que puedan afectar la patología del paciente. Por ejemplo, en una pareja disfuncional, las creencias sobre el matrimonio, la autonomía o la paternidad/ maternidad, pueden jugar un papel determinante. En un caso de depresión, la idea de ser «un perdedor» o «un inútil» puede estar relacionada con ideas de poder y ascenso social o de ser «el mejor» porque su apellido pesa en la sociedad. En un caso de sumisión/subyugación, la creencia que el paciente tenga sobre los derechos humanos puede fácilmente trasformarse en el centro de la conceptualización. Una creencia clasista podría explicar en gran parte el trato agresivo y humillante a personas subalternas. En la indagación de los EV es importante inducir al paciente a indagar qué cosa valora en su vida. El terapeuta puede comenzar por las creencias que detectó en los EI/V (recordemos que no toda creencia es necesariamente valorada como «importante»). La Tabla X también puede ayudar a una primera aproximación. Se establecen unos valores y el paciente debe: (a) completar la lista con otros valores, (b) ordenar cada valor por su importancia, y (c) explicar por qué es importante para el sujeto tal o cual valor. [ 328 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) Tabla X Calificación de valores Valores Amor Familia Relaciones interpersonales Amistad Logros laborales Éxitos financieros Belleza física Salud física Religión Libertad personal Servicio social o ayudar a otros Recreación Ternura Crecimiento personal Maternidad/paternidad Humildad Tradición Benevolencia Otros: Por qué son importantes El terapeuta completa la planilla con preguntas sobre los distintos valores: ¿Por qué es importante para usted? ¿Tienen límite estos valores? ¿Estaría dispuesto a negociar alguno? ¿Podría poner un ejemplo de cómo los aplica? ¿Cómo los descubrió? ¿Cómo los aprendió? ¿Es capaz de cuestionarlos? ¿Su grupo de referencia los comparte? ¿Le han traído problemas?, etc. Algunos cuestionarios sobre valores más utilizados son: Cuestionario de problemas sociomorales (Mestre y col., 1999), The interpersonal recativity index (Davis y Franzoh, 1983), Escala de valores de Rokeach (Vera, 2001), Instrumento de valores como metas sociales (Braithwaite y Blarney, 2001). Más recientemente ha habido un incremento significativo en cuestionarios sobre psicología de la religión y espiritualidad (ver, Hill, 2005). Tal como dijimos a lo largo del texto, las motivaciones superiores (EMS) suelen ser una consecuencia lógica de los EI/C [ 329 ] walter riso y los EV. La tabla XI muestra una guía para que el paciente se interrogue a sí mismo sobre sus motivaciones (Conangla, 2002) y trate de ofrecer respuestas a ellas. El terapeuta también elaborará guías respecto a motivaciones concretas para profundizar al respecto. Por ejemplo, si el paciente señala que una de sus motivaciones vitales es establecer relaciones interpersonales satisfatorias, el terapeuta podría preguntar: ¿qué clase de relaciones quieres? ¿Qué implicación buscas en una situación social? ¿Cuál es el grado de Tabla XI Preguntas motivacionales Preguntas ¿Qué me gusta y disgusta realmente? ¿Quién soy? ¿Qué es lo que realmente me importa? ¿Cuáles han sido las fuerza que hasta este momento han dirigido mi vida? ¿Qué sentido quiero dar a mi vida? ¿Qué cosas me hacen sentir bien? ¿Qué motivos me hacen sentir bien? ¿Qué motivos de felicidad tengo? ¿Qué pequeñas cosas hay en mi vida que proporcionan satisfacción y no son difíciles de conseguir? ¿Qué es realmente importante para mi y motivo suficiente para luchar a pesar de las dificultades que encuentre en mi camino? [ 330 ] Respuestas Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) compromiso que quisieras tener? ¿Qué cualidades buscas en un amigo o amiga? Un paso importante para la ampliación y exploración de información es la historia personal relevante, que se refiere a la historia de la vida del paciente desde una perspectiva más general, ya no tratando de abarcar la etiología del EN, sino su entorno educativo/vivencial en general. El terapeuta se pregunta: ¿cómo influyeron los eventos ambientales en la ideología, el sistema de valores y las motivaciones del paciente? ¿Obró alguna ideología en particular? ¿Hubo emigraciones, problemas raciales o religiosos significativos? ¿Qué tipo de creencias/valores/motivaciones inculcó el colegio, la universidad, los amigos y la familia? ¿Hubo alguna tradición especial que seguir? Se busca, entonces, conocer las condiciones familiares, afectivas, sociales, grupos de referencia, escolares, laborales y educativas en general, que hayan participado en la conformación de los esquemas de segundo orden. La indagación histórica abarca la edad preescolar, la infancia, la juventud/adolescencia y la vida adulta, en sus distintas facetas y áreas de desempeño. Como resulta evidente, y tal como se explicó en la historia del problema, el terapeuta no encarará esta exploración con la «mente en blanco», sino con presunciones bastante elaboradas sobre los contenidos de los EI/C, EV y EMS. Una vez que se hayan indagado los tres esquemas, el terapeuta establecerá dos líneas de análisis intracognitivo. Una vertical, donde intenta confirmar cómo influyen los esquemas de segundo orden estudiados en el EN y los pensamientos automáticos.Y una horizontal, que consiste en relacionar funcionalmente cada uno de los tres esquemas: cuáles son las creencias generales del paciente que puedan resultar relevantes al caso, cuáles de estas creencias tienen peso valorativo para el paciente y qué necesidades se desprenden de estos valores. [ 331 ] walter riso fase xiii: análisis e identificación de los esquemas constructivos que posee el paciente Los esquemas constructivos (EC), aunque están íntimamente relacionados con los demás esquemas de segundo orden, se analizarán a parte debido a su importancia para el tratamiento, especialmente en lo que se refiere a promoción y prevención. El terapeuta intenta estudiar en esta fase los factores de autoactualización y los estilos de vida constructivos con los que cuenta el paciente, y los que no posee y requiere desde el punto de vista terapéutico. Las referencias teóricas relevantes, que guiarán toda la CCCM en este punto, serán los conceptos de resistencia de Kobasa, los estilos de vida saludables, la resiliencia y la autoactualización de Ellis. Como ya se ha dicho antes (véase la figura 14) los estilos de vida personales se hacen manifiestos o se desprenden cuando se superponen los El/C, EV y EMS. La tendencia a la acción de tal confluencia (lo que creo, lo que valoro y lo que necesito) define en gran parte los estilos de vida, que podrán ser constructivos o destructivos según sean los contenidos. Algunas formulaciones del caso clínico se concentran en los esquema destructivos (es decir, en la enfermedad) y subestiman o ignoran el desarrollo de las potencialidades del paciente. El terapeuta debe abarcar su estudio en dos categorías: a) lo que el paciente ya posee en su repertorio como fortalezas y no las utiliza, y b) qué competencias el paciente debe desarrollar, en cuanto a factores de resiliencia y autoactualización, que le permitan una doble función: disminuir la probabilidad futura de recaídas y obtener una mejor calidad de vida. Las competencias a desarrollar y/o a activar dependerán de la patología en cuestión. El terapeuta debe preguntarse: de acuerdo a la patología del paciente ¿qué competencias podrían jugar un papel de protección y resiliencia? El terapeuta recoge la información almacenada en el módulo de EC sobre factores de protección, habilidades y/o competencias que posee el paciente, y hace una presunción [ 332 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) ordenada sobre los repertorios constructivos a mantener o reforzar. En el paso siguiente se intenta ampliar y explorar lo recogido hasta el momento. Esta indagación no es fácil debido a que en muchos casos los pacientes no son conciernes de sus capacidades potenciales. Más aún, es probable que en algunas patologías los pacientes puedan ofrecer resistencia a reconocer que conservan esquemas positivos. Por lo tanto, el procedimiento más efectivo es crear metacognición a través de un proceso de exploración y descubrimiento por medio de entrevistas y autobservación, donde paciente y terapeuta profundizan e indagan juntos las fortalezas de primero. Los siguientes procedimientos cumplen este objetivo: (a) revisar la historia del paciente y activar la memoria autobiográfica sobre éxitos pasados o logros personales, (b) revisar los talentos que posee el paciente, y (c) organizar una serie de preguntas para profundizar el tema tal como puede observarse en la Tabla XII. Tabla XII Búsqueda de esquemas constructivos Esquemas constructivos Ejemplificar ¿Qué cosas mías me sirven para mi crecimiento? ¿Cuáles de mis costumbres son sanas? ¿Qué hago bien? ¿En cuáles de mis roles me siento bien con mi desempeño? ¿Qué cualidades poseo? ¿Qué me gusta de mí? ¿Qué le gusta de mí a la gente? ¿En que voy a poner mi voluntad? [ 333 ] walter riso Esquemas constructivos ¿Qué aspectos de mí mismo puedo desarrollar? ¿Cuáles son mis fortalezas? ¿Qué me proporciona equilibrio y qué me desequilibra? ¿He logrado a veces controlar mis problemas? ¿En qué me puedo considerar una persona creativa? ¿Tengo sentido del humor? ¿Acepto la ambigüedad y la incertidumbre? ¿Soy inconforme 0 rebelde a veces? ¿Soy optimista? ¿Me gustan los desafíos y retos? ¿Considero que soy dueño de mi propio destino? ¿Cómo son mis actividades de ocio y recreación? ¿Soy una persona espiritual 0 religiosa? ¿Me refuerzo a mí mismo? ¿Soy amigable? ¿Asumo las cuestiones que me interesan con compromiso? ¿Tengo conciencia de mis problemas? ¿Cómo es mi calidad de vida? ¿Podría ser líder en alguna actividad 0 grupo? [ 334 ] Ejemplificar Desarrollo de la conceptualización por Fases: tercer nivel de análisis (Nivel III) Esquemas constructivos Ejemplificar ¿Sé gozar la vida? ¿Soy una persona flexible? ¿Soy hedonista? ¿Me acepto incondicionalmente? ¿Me gusta asumir riesgos y experimentar? Como puede observarse, las preguntas señaladas indagan aspectos que se han propuesto teóricamente en el área de autoactualización, resiliencia, estilo y calidad de vida. La ampliación puede llevarse a cabo por medio de cuestionarios sobre calidad de vida. Por ejemplo: Quality of Life Inventory (Frisch, 1988) o World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument (World Health Organization, 1993). El terapeuta luego de aplicar los procedimientos anteriores, define qué esquemas constructivos ya posee el paciente y cuales serían convenientes «instalar» o crear. fase xiv: resumir la información y elaborar diagrama nivel iii Aunque no es indispensable, ya que la información del tercer nivel no posee la dinámica del Nivel II, en ocasiones es conveniente que el terapeuta resuma los contenidos de cada esquema de segundo orden (ver, Figura 12) y las posibles relaciones entre ellos. [ 335 ] cap í tu lo 14 Desarrollo de la conceptualización por Fases: diagrama de conceptualización integrada y plan de tratamiento fase xv: resumen y explicación del funcionamiento cognitivo informacional del paciente en los tres niveles: hipótesis central integrada La hipótesis central integradora (HCI) resulta de «ensamblar» funcionalmente todos los elementos hallados para elaborar el Esquema de conceptualización clínica cognitiva multinivel (ver, Apéndice 1). La HCI trata de explicar la patología del paciente y sus distintas manifestaciones desde el punto de vista cognitivo, estableciendo las conexiones entre todas las variables cognitivas intervinientes y de éstas con el ambiente, dentro de un contexto de evolución histórica y contemplando los tres niveles de complejidad. En el Esquema de conceptualización clínica cognitiva multinivel del Apéndice 1 (ECCCM) se retoman algunos aspectos del diagrama de conceptualización propuesto por J. Beck y se agregan otras variables aquí presentadas referentes a los Niveles I, [ 337 ] walter riso y III. El terapeuta debe llenar los casilleros correspondientes, cuyos contenidos coinciden con las variables cognitivas de los módulos cognitivos ya señalados. Como se puede observar, el ECCCM parte de la historia del problema e historia relevante, donde se citan los aspectos’ más importantes relacionados con la posible aparición del esquema nuclear y de los esquemas de segundo orden. A partir del esquema nuclear se produce una secuencia que termina con las estrategias evitativas, compensatorias y profecías autorrealizadas, que corresponde al Nivel II. De manera paralela se definen los esquemas de segundo orden correspondientes al nivel III. Tanto el esquema nuclear como los esquemas de segundo orden se relacionan con los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas, que forman parte de las distintas situaciones y sus respectivos análisis funcionales. Las flechas de líneas punteadas unen los tres niveles: PA y DC (Nivel I), esquema nuclear (Nivel II) y esquemas de segundo orden (Nivel III). El terapeuta, entonces, llegado a este punto, presentará el ECCCM y relatará por escrito, de manera resumida, el contenido del mismo relacionando sus partes lógicamente. La HCI se ha ido formando a lo largo de todo el proceso, por este motivo no suele presentar mayores dificultades. El análisis del equilibrio patológico representa una parte importante de la conceptualización final. También es importante señalar que no siempre es posible llenar todos los casilleros del ECCCM. Los diagramas resúmenes obligan al terapeuta a reafirmar su conocimiento del caso y a integrar cada elemento en un todo funcional. Una vez que se ha completado el ECCCM, el terapeuta planea su tratamiento y los blancos cognitivo/informacionales para completar la intervención que comenzó posiblemente desde la primera cita. II [ 338 ] Desarrollo de la conceptualización por Fases fase xvi: definir blancos terapéuticos y recursos técnicos Aunque el tratamiento que corresponde al enfoque cognitivo informacional formará parte de un segundo volumen, donde se hará hincapié en el plan de tratamiento, es importante hacer aquí unos breves comentarios sobre los blancos terapéuticos y los recursos técnicos en general. Para la TC los blancos terapéuticos finales o clínicos son siempre cognitivos, así el recurso técnico, sea conductual o experiencial, ya que lo que define un modelo de intervención no es la técnica en sí, sino el objetivo terapéutico (el fin) que señala dicho modelo. Por lo general, los blancos son los módulos cognitivos o su categorización (véase la tabla IV, Módulos de variables cognitivas relevantes): PA, DC, SI, creencias intermedias, estrategias de afrontamiento inadecuadas, EN y esquema de segundo orden. No obstante, la meta fundamental y última son las estructuras informacionales profundas. Se trata de producir acomodación o crear nuevos esquemas incompatibles con el o los esquemas maladaptativos. Si el EN, por ejemplo, es de dependencia/incompetencia, el objetivo será cambiar el contenido informacional de dicho esquema por uno de contenido adaptativo de, por ejemplo, «autonomía/competencia» y «placer por explorar lo desconocido». A través de diversas estrategias de intervención, cognitivas, conductuales y experienciales, orientadas a crear discrepancia informacional y a procesar adecuadamente la información, se intentará «desinstalar» la información existente (cognitiva y afectiva) e «instalar» un nuevo código informacional. De manera similar a como se trabaja en el área cognitiva de ingeniería del conocimiento, el terapeuta intentará reemplazar la información semántica (conceptual/teórica) y episódica (experiencial/emocional/afectiva) por un tipo de información organizada (esquemas) más funcional para el paciente. Creará nuevos conocimientos y nuevas experiencias que se capitalizarán en la creación de un esquema más adaptativo y una filosofía de vida más saludable. [ 339 ] walter riso De acuerdo con principio de economía cognitiva ya mencionado, es altamente probable que el paciente se resista al cambio, especialmente a desmontar los sistemas de protección y autoperpetuación que mantuvo por años, ya sea por miedo (Sistema B) o por el esfuerzo implicado (Sistema A). Por tal razón, el plan de tratamiento deberá ser construido de manera no invasiva y consensuada: a medida que se desarma un esquema y «devalúa»su poder, se va lentamente ubicando elementos del nuevo esquema, tratando de desmontar los sistemas de autoperpetuación y mantenimiento, de tal manera que el paciente siempre tenga disponible la alternativa de «defenderse» ante un cambio brusco o preocupante, si así lo deseara. Parte de la intervención es eliminar tal resistencia y que el paciente adquiera la confianza suficiente para adoptar una nueva perspectiva frente a su problema y a la vida misma. La creación de esquemas adaptativos es entonces la meta final, y garantizará la cura y un mejoramiento en la calidad de vida. En el Nivel I se buscará aliviar síntomas, pero a medida que nos alejamos de este nivel, buscamos más la prevención y la promoción del caso, es decir, que el paciente disminuya la posibilidad futura de recaídas y que pueda generar salud en su entorno inmediato para él, para los seres que le rodeen y el mundo que habita. Un paciente que se da de alta, siempre debe ser considerado como un agente de cambio. Aliviar síntomas (Nivel I) puede hacerse de manera más o menos rápida, pero abordar el Nivel II requiere de un mayor esfuerzo e inversión de recursos; lo mismo ocurre con el Nivel III. Si estamos ante un trastorno del Eje II, aunque el paciente vea mejoría en las primeras semanas o meses, un tratamiento completo puede abarcar alrededor de un año o más. La TC es una terapia de tiempo limitado en el Eje I, pero no en el Eje II o en casos difíciles que no necesariamente impliquen desórdenes de la personalidad (vg. obsesiones sin compulsiones, trastorno bipolar, abuso sexual). Por tal razón, en ocasiones es muy difícil determinar fechas exactas en un plan de tratamiento, aunque los blancos terapéuticos y las técnicas a utilizar sí deben explicitarse lo más operacionalmente posible, así como los sistemas de evaluación para medir los efectos del tratamiento. [ 340 ] apéndice 1 Esquema de conceptualización clínica cognitiva multinivel Nombre del paciente ..................... Diagnóstico Eje I: ................. Fecha: .......................................... Diagnóstico Eje II: ................ Historia del problema e historia relevante Esquemas de segundo orden Esquema nuclear EI/C EV EMS EC EN Creencias intermedias At Ctrg Coom Imp Sesgos confirmatorios (SI) Atención Percepción Memoria Estrategias evitativas, compensatorias y profecías autorrealizadas Ee Ec/a Pa Situación PA / DC Emoción Comportamiento Situación PA / DC Emoción Comportamiento [ 341 ] walter riso apéndice 2 Aplicación de la conceptualización clínica multinivel El caso de Carmen Evaluación general FASE I: ANÁLISIS DESCRIPTIVO 1. Información demográfica Carmen es una mujer de clase media alta de 55 años de edad. Estuvo casada 33 años y se separó hace 19 meses, porque su marido se involucró sentimentalmente con otra mujer. Completó estudios de secundaria, pero no posee estudios universitarios. Desde hace cinco meses trabaja como profesora de cocina en un instituto gastronómico de enseñanza no formal. El ex cónyuge de Carmen es un hombre de 62 años, un comerciante exitoso y adinerado que actualmente vive en unión libre con una mujer veinticinco años menor que él. La paciente tiene tres hijos, dos varones y una mujer. Pedro: soltero, ingeniero, 26 años, actualmente trabaja en otro país. Sonia: 28 años, ama de casa, casada hace dos años y tiene una hija recién nacida. Julián: 32 años, agrónomo, casado, sin hijos. Vive en el mismo apartamento de cuando era casada, en un barrio de clase alta, con una empleada de servicio. 2. Motivo de consulta, listado y presentación de problemas del paciente La paciente fue remitida por un neurólogo debido a que presentaba episodios de migraña y cefalea tensional occipital. El informe neurológico agrega que la paciente mostraba signos y síntomas de depresión y ansiedad, y que inicialmente se negó a tomar la medicación con psicofármacos. No quiso tampoco asistir a consulta psiquiátrica. La paciente expresó así su motivo de consulta: «Vivo tensionada... La vida para mí es algo muy pesado, [ 342 ] como una carga aquí en la espalda... Se me hace muy difícil manejar los problemas... Todo está al revés... Me quedé sola, mi marido se fue con una mujer más linda y joven que yo... A mis hijos casi no los veo y cuando los veo me regañan... El médico me dijo que usted podía ayudarme, pero a esta edad... ¿tendré remedio?...». Carmen manifestó los siguientes problemas/síntomas: Trastornos del sueño, pesadillas, dolores de cabeza, inapetencia, miedo a equivocarse, miedo a estar sola, anhedonia, inasertividad y dificultades para expresar sentimientos negativos, miedo a las personas autoritarias, pensamientos pesimistas recurrentes sobre su futuro, sentimientos de culpabilidad frente a la separación, dependencia de su ex esposo, problemas interpersonales con sus hijos y alumnos. En el diagnóstico del Eje I se sospecha depresión y ansiedad social. Ambos aspectos se confirman con los resultados obtenidos en los siguientes cuestionarios adaptados estadísticamente para el medio: Inventario de Depresión de Beck (BDI: Beck Depression Inventory) (Riso y col., 1988b) y en las escalas de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE: Fear of Negative Evaluation Scale) (Riso, 1988a) y Ansiedad Social (SAD: Social Avoidance and Distress Scale) (Riso, 1988a). BDI: Puntaje: 21. Percentil: 90 FNE: Puntaje: 20. Percentil: 80 SAD: Puntaje: 17. Percentil: 80 3. Impresión de terapeuta Carmen es una persona exageradamente amable y sumisa. Su expresión corporal y gestual así lo señala. Trata de agradar al terapeuta y sonreír incluso cuando relata eventos muy negativos respecto de su vida. Repite muchas veces que no es capaz de solucionar sus asuntos y que no le teme a la muerte. Da la impresión de ser una mujer muy débil, insegura y sufrida. Le cuesta sostener la mirada. Sus movimientos son lentos y a veces muy parsimoniosa. Su atención se hace más despierta cuando la entrevista gira alrededor de temas como la sole- [ 343 ] walter riso dad, la separación y ser exitosa. Inspira compasión y sin darse cuenta el terapeuta comienza a tratarla con excesivo cuidado para no herir sus sentimientos. Queda la duda si Carmen es consciente de que produce inicialmente en la gente un sentimiento de pesar y una percepción de excesiva debilidad/ incapacidad. 4. Autodescripción La paciente manifestó claras dificultades para describirse a sí misma, refiriendo que «no le gustaba lo que veía». No obstante, escribió lo siguiente: «Soy muy tonta. Me gustaría ser más libre de todos y volver a nacer. Nadie confía en mis capacidades. Soy buena mamá y cocino bien, pero como soy tan insegura ellos se dan cuenta. Quisiera ser como es mi marido. No sé manejar problemas difíciles, me paralizo. Si volviera a nacer me gustaría tener otra vida. Me veo como una mujer abandonada y me siento vieja. Sé que fui una mujer linda pero ya no me interesa ser linda. Me gustaría ser segura como mi hija. La gente se aprovecha de mí porque se da cuenta que soy una inútil. No creo que pueda cambiar pero me gustaría. Cuando me separaré no sabía mercar, ni manejar, ni ir a un banco, ni hacer una llamada internacional ni manejar el Internet... Ya estoy aprendiendo,pero soy tan inútil a veces que hasta da risa... Me da mucho miedo que se burlen de mí y me molestan mucho las reuniones con los amigos ejecutivos del que era mi esposo, pues siento que me descompongo, ya que empiezo a sudar, tiemblo, me pongo roja como un tomate y las palabras se me traban .. .me provoca salir corriendo o que me trague la tierra». En el Test Miskiminis adaptando (Riso, 1998) sobre discrepancia entre el yo real-yo ideal se encontró lo siguiente: Yo real: la paciente se percibió como poco inteligente, fracasada, incompetente para muchos trabajos, con malas relaciones con el sexo opuesto, socialmente inhábil, triste, tensa, desconfiado en los demás, incapaz de manejar sus problemas personales, solitaria y apática (Puntaje: 45, Percentil: 15). [ 344 ] Yo ideal: máxima aspiración en todos los ítems arriba señalados (Puntaje: 108, Percentil: 75). Discrepancia yo real vs yo ideal: Puntaje: 63. Percentil: 90. Conclusión: la paciente mostró una discrepancia entre el yo ideal y el yo real mayor al 90% de la población, (ver Capítulo 4). En las categorías sobre creencias centrales de Beck, la paciente se identificó con las siguientes descripciones: Desamparo-Impotencia-Minusvalía: desvalido, débil, atrapada, incompetente, fracasada, tonta, perdedora. Desamor-No querible: soy diferente, estoy destinada al rechazo, al abandono y a estar sola. Respecto del los trastornos del Eje II, se ven claros rasgos de dependencia y algunos elementos que podrían relacionarse con personalidad evitativa. De acuerdo a los criterios del DSM-IV R y a los perfiles cognitivos presentados por Beck y col. (2004) la paciente reúne los requisitos para ser diagnosticada con un desorden de la personalidad por dependencia. Esto se ve refrendado, además, por el resultado obtenido en el Cuestionario de Personalidad SCID-II (First y otros, 1999) y en el examen mental que sigue a continuación. [ 345 ] walter riso 5. Evaluación del estatus mental DESCRIPCIÓN GENERAL Paciente de sexo femenino, raza blanca, quien aparenta la edad que dice tener (55 años). Ingresa en el consultorio por sus propios medios, conciente, euprosexica (niveles de atención normal), con andar lento, cabizbaja y encorvada. Viste ropas oscuras y discretas, se observa aseada y bien peinada, con un apropiado cuidado en su aspecto personal, sin maquillaje ni adornos sobresalientes. Sus movimientos son lentos y pausados, hay escaso contacto visual con el entrevistador. En la mímica se observa una acentuación de las arrugas del entrecejo (Omega melancólica) y una sonrisa vacía al intentar relatar sus síntomas. En la motricidad corporal, además de la lentitud psicomotora, no evidenció temblor, tics u otros movimientos involuntarios. La actitud hacia el entrevistador es dócil, intentando mostrarse amable y complaciente. HUMOR Y AFECTIVIDAD Refiere un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaña de pérdida de interés en las cosas cotidianas, lo que la paciente denomina tristeza y aburrimiento. Presenta dos episodios de llanto durante la entrevista. Refiere además estar desanimada, pesimista, desesperanzada y desesperada. Durante la anamnesia se observa labilidad emocional y menciona preocupación y angustia por el rechazo, burla y desaprobación de su hija. CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE Lenguaje verbal claro, monótono, pausado. Se observa perseveración en algunas temáticas durante la entrevista, también algunas respuestas tangenciales (evasión de las respuestas) o circunstanciales a preguntas relaciona- [ 346 ] das con su historia vital (un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en algunos de los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la realidad). Expresa pensamientos sobrevalorados acerca de la «aceptación familiar de manera incondicional», en los que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de manera que éstos tienen un lugar privilegiado en el discurso de la paciente. PERCEPCIÓN En cuanto a la percepción la paciente no refiere disestesias, parestesias, alucinaciones de ningún tipo; refiere haber presentado despersonalización y desrealización asociados a eventos traumáticos (maltrato físico y psicológico) en su adolescencia, y además refiere pesadillas recurrentes cuyo tema principal eran situaciones de pareja en las que ella siempre era abandonada o ridiculizada. PENSAMIENTO Pensamiento ilógico en su origen, en cuanto a su curso o proceso se puede evidenciar un enlentecimiento del mismo pensamiento, perseveración, circunstancialidad, algunos bloqueos del pensamiento e ideas sobrevaloradas. En cuanto al contenido del pensamiento hay ideas que expresan preocupación, desesperanza, pesimismo, auto-reproche, culpa. Manifiesta grandes dificultades para tomar decisiones por sí misma si no cuenta con el consejo y aprobación de los demás, refiere preocupación por sus grandes dificultades para manifestar su desacuerdo debido al temor de pérdida de apoyo por su familia. No hay delirios, ni evidenció pensamientos obsesivos. [ 347 ] walter riso SENSORIO Y COGNICIÓN La paciente está consciente, orientada en tiempo, persona y lugar, atención normal con apropiada concentración, cálculo normal, lectura y escritura sin limitaciones, adecuada capacidad viso-espacial, pensamiento abstracto desarrollado, adecuada información y nivel educativo, inteligencia promedio. IMPULSIVIDAD No hay rasgos de impulsividad marcados. JUICIO E INTROSPECCIÓN Y FIABILIDAD Juicio y raciocinio bien conservados, con adecuada introspección y prospección. Además, es consciente de que está enferma y su información es digna de credibilidad (fiable). SÍNTOMAS SOMÁTICOS Refiere fatiga y falta de energía más evidente en las horas de la tarde, cansancio físico, alteraciones del sueño (insomnio intermedio), sueño poco reparador con pesadillas, disminución en su capacidad de concentración y en la toma de decisiones, disminución del apetito (sin evidenciar pérdida de peso), y pérdida del deseo sexual. Refiere episodios de temblor, sudoración excesiva en las manos, taquicardia y sensación de boca seca cuando tiene que asistir a reuniones con personas de autoridad a las que no conoce o a reuniones de trabajo a las que debe asistir por obligación. Conclusión: en el examen mental encontramos signos y síntomas compatibles con el diagnóstico anterior de depresión y ansiedad, y se descartan en una primera instancia problemas psiquiátricos mayores, como esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar, que ameriten remi- [ 348 ] sión a psiquiátrica. Tampoco se encuentran alteraciones en las funciones cognitivas superiores relacionadas con enfermedades mentales de base orgánica. Por otro lado, se encuentran elementos propios de trastornos de personalidad del grupo C (dependiente/evitativa). 6. Historia médico/psiquiátrica del paciente Antecedentes médicos generales y patología actual. Hiperactividad bronquial, hipertensión arterial tratada desde hace cinco años con Nifedipina. Tiene antecedentes de cefalea tipo migraña que ha sido tratada con Flunaracina e Ibuprofeno con regular respuesta al tratamiento. Infecciones vaginales recurrentes tratadas por ginecólogo con buena remisión de sus síntomas. Antecedentes médicos personales asociados a psicopatología. No existen. Antecedentes familiares o componentes genéticos. Su padre sufría de alcoholismo, al igual que dos de sus hermanos. 7. Evaluación del desempeño, roles y condiciones de vida Vivienda, estrato social, barrio. La paciente manifiesta que si bien vive en un estrato alto, a veces siente que los recuerdos y el tamaño tan grande del apartamento la agobian. Considera que donde vive es un poco alejado de sus quehaceres diarios, y que, aunque ya es capaz de conducir, le gustaría mudarse. Desempeño laboral/profesional. Se siente bien dando clases de cocina, pero teme que su inseguridad pueda afectar su desempeño. Le gustaría estudiar más, ensayar nuevas recetas y actualizarse en el tema culinario, pero a veces siente que no tiene fuerzas y no es capaz de innovar. Cree que si la despi- [ 349 ] walter riso dieran del trabajo actual su vida se acabaría definitivamente. Relación de pareja. La relación actual con su ex esposo, al igual que lo había sido en el matrimonio, es muy dependiente. Aún recurre a él cuando tiene un problema y depende económicamente de él en todos los aspectos (los ingresos que obtiene por su trabajo son mínimos y apenas alcanza para unos satisfacer unos pocos gastos personales). Pese a ser una mujer agradable y atractiva, considera que no es interesante y que a la edad que tiene nadie se fijará en ella. Su ex marido sigue pendiente de ella y han tenido relaciones sexuales esporádicas. Ella afirma que no sabe por qué no se niega. Gran parte del contenido de sus pesadillas se refiere la separación o la visión de él haciendo el amor con su actual pareja. Se siente afectivamente sola y se ve a sí misma como una “mujer abandonada”. Rol de padre o madre. La relación con sus hijos es un poco distante. Con los varones apenas habla de vez en cuando. Se queja de que su hija es muy agresiva con ella y que incluso a veces ha llegado a empujarla o insultarla. La paciente afirma: “Una vez me dijo que lo que más deseaba en la vida era no parecerse a mí y que jamás haría con su hija lo que yo hice con ella...Yo creo que fui una buena madre, un poco insegura, muy sumisa con mi ex esposo, pero yo los quise...”. Dice que le tiene miedo a la hija porque es muy brava, y que uno de los problemas más grandes es que quisiera ser una buena abuela, ya que quiere mucho a su nieta, pero que su hija se lo impide. Considera que sus hijos la han abandonado:“No son unos buenos hijos, pero yo los quiero igual”. Relaciones con la familia. Su familia es de un pueblo cercano a la capital. Su padre murió cuando ella tenía ocho años. Su madre falleció hace diez años y dos de sus tres hermanos hombres fueron asesinados por la guerrilla. Sólo le queda su hermano mayor, al cual no frecuenta hace años. Le queda una tía monja que ya está muy anciana y a la cual visita de vez en cuando por compasión. Afirma que no extraña a su familia genética, que nunca se sintió bien con ninguno de [ 350 ] ellos. Cuando se le pregunta por su madre, dice que no quiere hablar de ello. Relaciones sociales. Debido a su relación de dependencia extrema con su ex marido, nunca tuvo la oportunidad de tener amigas, ya que “yo sólo vivía para él y, además, él era muy celoso”. Por otro lado, la paciente manifiesta ser muy tímida, y sentirse muy intimidada ante personas charlatanas o autoritarias, que rehuye. Su vida quedó reducida al hogar y a las reuniones sociales con amigos de su esposo. Afirma que en el trabajo ya hizo unas amigas, pero que, a veces, no le apetece salir. Si bien existe el componente de ansiedad social y timidez, no podemos considerar a la paciente una persona con déficit marcado en habilidades sociales. Condiciones económicas. La paciente no tiene problemas económicos, pero tal como se dijo, depende totalmente de su ex marido para sobrevivir. Cuando se le preguntó si habían hecho separación de bienes, ella respondió lo siguiente: “Él me dijo que no me faltaría nada, pero que, si yo contrataba un abogado, me dejaría en la calle”. 8. Evaluación motivacional global y estilo de vida Carmen no manifiesta inquietudes especiales alrededor de su crecimiento personal. No tiene aspiraciones ni metas que la motiven a tener una vida agradable, excepto la conservación del núcleo familiar. No cree en Dios ni es practicante de ninguna religión. Tampoco muestra curiosidad por el mundo espiritual, que considero que perdió hace mucho tiempo “por cuestiones de la vida”. No es buena lectora ni tiene hobbies que le generen pasión o entusiasmo. Su estilo de vida es plano, sin reforzadores especiales. No practica ningún deporte, siendo su única motivación fuerte Internet, ya que recientemente le regalaron un ordenador y ha comenzado a navegar. Dice que le gustan los “chismes” y que lee alguna revista de farándula de tanto en tanto. Su mundo motivacional es extremadamente reducido. Cuando le preguntan por sus talentos [ 351 ] walter riso naturales, algo que haga bien o que haya soñado hacer, afirma: “No tengo la menor idea... Ahora que usted lo dice,ya no tengo ilusiones... No sé qué me gustaría hacer ni para qué sirvo, si es que sirvo para algo...Yo siempre había pensado que mi papel en la vida debía ser la perfecta esposa y la madre ideal...Y ya ve,fracasé en los dos...”. En una primera aproximación no parece haber esquemas constructivos con contenidos positivos de autoactualización, resiliencia o resistencia. Su calidad de vida es extremadamente pobre. En el SASS obtuvo un puntaje de 27 (funcionamiento motivacional y social pobre), y en el EEAG arrojó un puntaje de 52 lo que muestra una actividad global disminuida con síntomas moderados. 9. Diagnóstico psiquiátrico Eje I: Episodio depresivo mayor Fobia social Eje II: Trastorno de Personalidad Dependencia y rasgos de personalidad evitativa Eje III: Cefalea vascular tipo migraña, hipertensión arterial e infecciones del tracto genitourinario. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (disfunción familiar, disfunción de pareja) Problemas relacionados con el desempeño laboral Problemas relativos al ambiente social (relaciones interpersonales limitadas) Eje V: EEAG: 52 (síntomas moderados, actividad global disminuida) SASS: 27 (funcionamiento motivacional y social pobre) [ 352 ] Primer nivel de análisis (Nivel I) FASE II: ANÁLISIS DEL ESTADO ACTUAL E HISTORICO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE 1. Autorregistro Se decidió organizar los autorregistros alrededor de dos temas: (a) sus pensamientos de debilidad/inutilidad y las emociones asociadas, y (b) una autobservación de cómo fluctuaba su tristeza/depresión hora a hora. El siguiente autorregistro (a), ampliado y mejorado en entrevista con la paciente, es representativo de otros autorregistros. [ 353 ] PA En un ventajoso A mi nadie me quiere No soporto la soledad. ¿Cómo voy a enfrentar la vida sola? No merezco eso. Es el peor de los rechazos Soy una inútil total Situación El hijo le devuelve el carro sin gasolina [ 354 ] Su hijo la llama de larga distancia y habla muy poco con ella Sola un domingo La hija no me deja cuidar la nieta y alzarla en brazos Se equivocó al pasar unas calificaciones Todo lo hago mal. Que vergüenza con mi jefe Si me enojo me va a dejar para siempre Todo es horrible. Soy la persona más inútil y débil. ¿Qué hice? Ansiedad, tristeza Ira, ansiedad, tristeza Tristeza Pedir disculpas una y otra vez. Darle la razón a mi hija. Acostarme, recordar y llorar Supliqué afecto. Le dije por qué me dejaba tan sola Rabia y luego No le dije nada tristeza Emoción Si no me quiere mi Tristeza hijo, quién me va a querer Debe pensar que soy una tonta DC No me soporto a mi misma ¡Dios, que no me despidan! Soy una tonta. Ni siquiera me defiendo. No soy confiable Soy culpable de estar sola. Extraño la seguridad que me daba mi marido Nunca pensé que llegara a esta edad sola, sin afectos Soy una tonta. Me dejo manipular por todos Consecuencias walter riso El siguiente autorregistro (b) muestra las fluctuaciones de la tristeza en una semana típica. Intensidad horaria de la tristeza/depresión Mucho: 5; bastante: 4; moderado: 3; poco: 2; muy poco: 1 Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 0-1 1-2 Total prom. 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 2 1 4 5 3 3 1 1 1 2 4 3 3 3 2 3 4 4 4 4 4 1 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 3 4 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 5 5 5 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 3 2 4 2.8 3.4 2.1 3.0 2.6 2.5 3.6 Total promedio 2.3 2.7 2.7 2.7 2.4 3.6 3.0 3.0 2.1 2.1 3.1 3.5 3.8 3.8 3.2 3.3 3.2 3.0 Los promedios de las columnas muestran que el día que asiste al trabajo su estado de ánimo mejora. De otra parte, en los promedios de las filas, se observa que después de las cinco o seis de la tarde su tristeza/depresión se incrementa y por la mañana está mejor. Los días por la tarde de mayor puntaje coincidieron con los altercados con sus hijos y con su jefe, los cuales son explicados en el autorregistro (a). 2. Microanálisis de los síntomas objetivo o problemas específicos La siguiente planilla muestra el microanálisis del «miedo a no ser capaz» o «a ser inútil». [ 355 ] walter riso ¿Qué lo dispara? Situaciones nuevas. Yo no tengo experiencia y siempre me lo han hecho todo. Diría que cualquier problema me parece difícil. Con la gente que es muy fuerte o agresiva. Me paraliza la gente con autoridad. ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo afrontas? Me pongo muy nerviosa, pero cuando veo que no soy diligente, siento rabia Me provoca tristeza que una mujer de mi edad sea tan inútil. Por lo general, pido ayuda a mi ex marido o a mis hijos. ¿Qué pasa por tu cabeza en ese momento? No sirvo para nada. ¿Cómo voy a afrontar la vida ahora que estoy sola? Ya va para dos años y no he sido capaz. ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó? Siempre he sido insegura. Pero mi vida era perfecta cuando estaba casada. Todo se arruinó cuando mi marido encontró a otra Yo me aguanté... tenía la esperanza de reconquistarlo, pero al final me dejó. Bueno, para ser honesta, todavía espero que vuelva... ¿Cómo ha afectado tu vida? ¿No me ve? Soy como una lisiada... Yo sé que logré cosas, ya conduzco, trabajo, pero no soporto la soledad. No nací para estar sola. Me siento una estúpida y eso me avergüenza. ¿Puedes poner un ejemplo? Se me estropeó la lavadora y el techo se rajó porque el viento golpeó la puerta. No tenía la menor idea de qué debía hacer. Mi ex marido me ayudó. Observaciones No ha logrado una separación real por miedo. Evita ponerse a prueba. La estructura proposicional de los pensamientos confirma el diagnóstico de depresión. Hay un fuerte autocastigo. Profundizar en el tema de la relación con el marido [ 356 ] Las otras guías que se aplicaron, que por cuestiones de espacio no pueden mostrarse aquí, confirman la discrepancia entre el yo-real y el yo ideal, una muy baja autoeficacia, y la estructura de un autoesquema donde la paciente se siente necesitada, débil, desvalida, abandonada e incompetente.También se destacan frecuentes auto verbalizaciones de autocastigo. 3. Análisis de la entidad diagnóstica La siguiente plantilla muestra el análisis de la entidad diagnóstica realizada para la depresión. ¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó esta crisis actual? Unos seis meses antes de separarme. Cuando me di cuenta de que veía a una mujer joven y bonita. Ahí supe que lo iba a perder... Se me vino el mundo abajo; me di cuenta de que era una inútil total, muy insegura... ¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo afrontas? Trato de pelear con la depresión. He ido a conferencias, al bioenergética. No sé cómo afrontarla... Me encierro. He intentado tener pensamientos positivos sobre mí misma, pero me es imposible. También por épocas me alejo de cualquier cosa que me recuerde a él... ¿Cómo ha afectado tu vida? Una pesadilla. Yo no conocía el mundo. La depresión me ha quitado fuerzas, me hace sentir lenta y tonta para todo. ¿Qué pasa por tu cabeza? Que no me voy a curar, que lo tengo merecido... Que mi vida no tiene sentido así, en el abandono total, siempre sola... ¿Podrías resumir cada una de tus crisis anteriores? Es curioso pero no recuerdo mucho haber sido depresiva. En realidad me casé a los 19 años y escapé de mi casa. Siempre estuve con él... Bueno, quizás en la infancia hubo momentos difíciles... Yo era una persona feliz hasta la separación... [ 357 ] walter riso ¿Qué dispara la depresión ahora? Cuando pienso en mi soledad, en mi futuro, en lo que me espera... Los domingos, cuando me equivoco o me rechazan... Tengo momentos que no son tan malos, pero de pronto se dispara... Observaciones Se reafirma la idea de una vulnerabilidad más cognitiva que biológica. Es importante que la paciente acepte medicación para mejorar su estado de ánimo y el sueño. Es importante indagar esos años de niñez difícil. Si bien no se encontraron elementos para sospechar algún tipo de predisposición biológica (antecedentes familiares) se hizo remisión e interconsulta con psiquiatría y se prescribió medicación para mejorar la sintomatología pues los síntomas afectivos y el compromiso cognitivo de la paciente eran importantes y dificultaban el abordaje psicológico del caso. Se formuló: Fluoxetina 2omg diarios y Clonacepan 0.5 mg. al día. fase iii: análisis interactivo de respuestas 4. Elaborar gráficos o mapas cognitivo/ comportamentales funcionales Se realizaron cuatro análisis interactivos. Cada uno de ellos mostró que las situaciones problemas terminaban con un pensamiento automático de autocastigo referido a incompetencia o incapacidad (ver planilla de Autor registro). El análisis interactivo de la Figura A1 confirma lo dicho. Análisis interactivo Situación: hija [ 358 ] [ 359 ] Ira 3 R. emocional 1 2 Estímulo La hija no le deja subir a ver a la nieta “Soy débil, soy inútil” Esquema nuclear 4 Ansiedad 3 R. emocional 2 R. cognitiva 1 Adivinar el futuro “Si me pongo brava me va a dejar” 6 R. cognitiva 2 “Y qué si...” “No es importante ver a mi nieta” Significado 12 R. motora Sumisión 5 10 4 R. emocional 3 Tristeza C. ambiental La hija se muestra amable Activación de recuerdos negativos Primer nivel (sintomático/descriptivo) (A los pocos minutos) 8 R. cognitiva 3 Personalización “Soy una tonta” 3 Figura A1. Análisis interactivo del caso Carmen: situación madre-hija walter riso La situación disparadora (la hija no la deja subir a ver la nieta) produce una respuesta automática de ira, la que es inhibida por una DC (adivinar el futuro) y PA («Si me pongo brava me va a dejar») y dispara a la vez una respuesta de ansiedad. Esta respuesta de ansiedad activa una DC de tipo evitativa o defensiva («Y qué si...») y un PA de negación («No es importante para mí ver a mi nieta»), lo que conlleva, congruente con lo anterior, comportamientos de sumisión, los que son reforzados por la hija al incrementar su amabilidad, bajar el tono de voz y sonreírle. Esto disminuye la ansiedad de Carmen. Sin embargo, a los pocos minutos una DC de personalización y un PA («Soy una tonta») generan una respuesta emocional de tristeza. Esta tristeza activa recuerdos negativos de incompetencia compatibles con el estado emocional (aprendizaje dependiente del mood) lo que confirma y refuerza la respuesta cognitiva de «Soy una tonta». Este ciclo puede repetirse por horas o minutos. Como puede observarse, el contenido de la autopercepción: «Soy tonta», se conecta lógicamente y por significado a los contenidos esquemáticos de debilidad e incompetencia, que definen en gran parte el Trastorno de la personalidad por dependencia. (TPD). En otros análisis interactivos la paciente mostró pensamientos de abandono y desprotección, que también se vinculan claramente a los contenidos esquemáticos del TPD. fase iv: análisis intracognitivo En el Módulo PA y DC se almacenó toda la información referida a los PA encontrados. Esta información fue generada por las entrevistas, la autodescripción del paciente, los autorregistros,las planillas de microanálisis de síntomas, los resultados hallados en el Miskimins y las repuestas a la escala de creencias nucleares de Beck, así como los contenidos de los perfiles cognitivos para trastornos de la personalidad. Si bien el tema del abandono está presente no configura necesariamente el tema central, debido a los siguiente (a) los [ 360 ] de pérdida solo aparecen asociados a estados específicos de tristeza, pero no son la generalidad, (b) la preocupación del paciente y sus reiteradas quejas están referidas más a su incapacidad para enfrentar a vida que a la separación: la dependencia de su ex esposo no es afectiva sino por conveniencia, y (c) la reacción emocional de la paciente es mucho más intensa cuando se refiere a su debilidad básica para enfrentar la vida que la carencia afectiva en sí. Esto no implica que deban descartarse los PA referidos a pérdida (depresión). La idea básica es que los PA y sentimientos de pérdida no alcanzan a configurar un EN de abandono propiamente dicho, por tal razón son asociados más al Eje I (depresión) y contextualizados en un Nivel I como manifestaciones del EN de dependencia. Su tratamiento obedecerá a estrategias paliativas de intervención en el Nivel I, partiendo de la predicción que los PA de pérdida desaparecerán definitivamente cuando se intervenga en el Nivel II y III. Cuando se le preguntó en un «juego imaginario» qué pasaría si apareciera en su vida un hombre que la cuidara y protegiera con afecto, ella respondió: «Ni me acordaría de mi ex». La regularidad, el factor común del contenido de los pensamientos, su significado o su narrativa, encajan desde el punto de vista informacional con los contenidos que definen: (a) un TPD según el modelo cognitivo de Freeman y Beck, y (b) con las características de un esquema maladaptativo de dependencia/incompetencia, según Young. Esta presunción deberá comprobarse en la Fase VI. Existe la posibilidad, tal como se desprende de algunas afirmaciones hechas por la paciente, que su concepto de familia podría estar afectando de alguna manera los pensamientos de culpa/fracaso que aparecen a veces. PA Segundo nivel de análisis (Nivel II) (ver, Figura A2) [ 361 ] walter riso fase v: análisis de los eventos estresantes Retomando los datos recogidos hasta el momento sobre la distintas situaciones activantes, se pudo establecer dos grupos de eventos activantes: (a) situaciones donde ella considera que se vulneran sus derechos por parte de personas significativas y/o de personalidad fuerte o con autoridad, ya que se siente incapaz de actuar porque piensa que no podrá soportar el costo de perder el soporte afectivo o de otra índole, y (b) situaciones problemáticas nuevas o desconocidas, o que ella piensa que serán muy complejas, donde siente que no está preparada para afrontarlas debido a que se siente inútil, incapaz o incompetente. Es decir, las situaciones que demandan oposición a figuras importantes que le dan soporte afectivo/ social/económico y aquellas situaciones percibidas como difíciles o nuevas que parecen activar un esquema de incapacidad. fase vi: análisis e identificación del esquema nuclear Se recopiló toda la información almacenada en el Modulo EN: las presunciones que se han desarrollado desde el Paso I del Análisis descriptivo hasta aquí. La presunción ya ha sido señalada: el contenido del EN parece concordar con el autoesquema (concepción de sí mismo) correspondiente a un TP por Dependencia según los perfiles cognitivos propuestos por Beck y co. (2004):«Los individuos que presentan este trastorno se ven a sí mismos desvalidos, y por lo tanto tratan de unirse a alguna figura más fuerte que les proporcione recursos para al supervivencia y la felicidad». Lo que se ha observado también concuerda con el esquema maladaptativo de Dependencia/incompetencia de Young (2001):«La creencia de que uno es incapaz de lidiar con las propias responsabilidades diarias de manera competente sin ayuda considerable de los demás. A menudo se presentan [ 362 ] como inválidos y desamparados». Y con la definición de Ellis (1980) de la creencia irracional de dependencia: «la idea de que se debe depender de los demás y que se necesita a alguien más fuerte en quien confiar». La entrevista semiestructurada corroboró todos los datos e ítems anteriores en los que Carmen mostraba indicadores de dependencia. Se le mostraron las anotaciones del Módulo EN y no sólo confirmó la asignación, sino que amplió información a favor de la dependencia. También se le pidió que luego de leer las definiciones de otros trastornos de la personalidad se ubicara en alguno de ellos, y eligió el TPD. La técnica de la flecha hacia abajo, realizada dos veces, llevó al mismo tope inferior: «Soy débil», «No sé afrontar la vida sola». Terapeuta: Imagínate que nunca encontraras a un hombre y que tu ex marido y tus hijos se alejaran para siempre... ¿Qué piensas de eso? Carmen: No quiero ni imaginármelo, sería terrible... T: ¿Por qué? ¿Qué ocurriría? Carmen: Tendría que enfrentarme al mundo. T: ¿Y, entonces? Carmen: ¡No sabría qué hacer! T: ¿Y qué pasaría si no supieras qué hacer? Carmen: Cometería miles de errores, me moriría del miedo... T: Y, si cometieras millones de errores y sintieras un pánico indescriptible por la vida, ¿qué significa para ti? Carmen: Sufriría mucho. T: ¿Y entonces? Carmen: ¿Le parece poco? La vida sería una tortura. T: ¿Extrañarías el amor de ellos o la ayuda? Carmen: Ambas cosas... No me imagino sin nadie... T: ¿Qué pasaría? Carmen:Ya se lo he dicho, sufriría la peor de las soledades. T: ¿Qué significa para ti estar sola? Carmen: Pelear sola contra el mundo, como una guerra. T: Supongamos que fuera así... [ 363 ] walter riso Carmen: Perdería la guerra. T: ¿Y esa derrota que significa? Carmen: Que soy demasiado débil, que no estoy hecha para estar sola y menos para luchar (esquema de dependencia). Se aplicaron los siguientes cuestionarios: 1. Cuestionario de EMT (Young) (se hallaron cinco esquemas con puntajes significativos). EMT Fracaso: Puntaje 20. Percentil 70. EMT Subyugación: Puntaje 25. Percentil 75. EMT Dependencia/incompetencia: Puntaje 58. Percentil 95. EMT Abandono: Puntaje 47, percentil 60. 2. Cuestionario IBT (Ellis) (se hallaron cuatro creencias irracionales). Irresponsabilidad emocional (locus de control externo): Puntaje 38. Percentil 85. Ansiedad por preocupación: Puntaje 37. Percentil 75. Evitación de problemas: Puntaje 35. Percentil 85. Dependencia: Puntaje 40. Percentil 85. 3. Cuestionario CAE de autoeficacia: Puntaje I 12. Percentil 90. Los puntajes obtenidos en los cuestionarios son coherentes con lo que se ha observado en Carmen, y confirman las presunciones hechas hasta ahora. De todos los datos anteriores se puede concluir que se identificó un Esquema Nuclear Central de Dependencia/ Incompetencia cuyo contenido responde a pensamientos automáticos relacionados con necesidad de protección, inutilidad/baja autoeficacia y soledad. Tal como se señaló en el apartado de Análisis intracognitivo, los otros esquemas hallados no son el centro de la preocupación del paciente, ni reacciona a ellos con la intensidad que lo hace cuando se hablan temas relacionados con su debilidad para enfrentar la soledad y el mundo. [ 364 ] fase vii: origen y desarrollo del esquema nuclear: historia del problema Carmen se crió, hasta que se casó, en una casa de campo un poco aislada y con escaso contacto social. Era la menor de tres hermanos, dos hombres y ella. Su padre era un pequeño hacendado y su madre ama de casa. Ambos eran personas de origen humilde y sólo habían podido terminar la primaria. La paciente recuerda a su padre como un hombre dulce y paciente y a su madre como una mujer fuerte. Su temperamento fue el de una niña introvertida y tímida con dificultades para interactuar con otros niños y niñas de su edad. Desde muy temprana infancia sufrió de asma y, según ella recuerda,«era una niñita flaca y debilucha, que comía muy poco y me pescaba todas las enfermedades». Su vinculación afectiva temprana estuvo marcada por dos estilos. Una marcada protección y contemplación por parte del padre y una relación inconsistente afectiva por parte de la madre. Cuando falleció su padre (ella iba a cumplir io años)) quedó «afectivamente huérfana», ya que la preferencia de su madre por los hijos hombres era evidente. La paciente considera traumática la muerte de su padre porque pasó de un mundo protegido y amable a uno inestable e inseguro, que podríamos caracterizar como Apego ansioso / ambivalente. Podemos considerar que hubo una deprivación afectiva moderada a partir de los 10 años de edad, el cual se reafirmó por un estilo educativo exigente, controlador y autoritario por parte de su madre. Por la misma época aparecen maltratos psicológicos por parte de uno de sus hermanos mayores y de la madre: insultos, gritos, referencias constantes a su inutilidad, a su lentitud para las tareas domésticas (las cuales estaban prácticamente todas a su cargo) y a su fragilidad/debilidad. Conoció al que iba a ser su marido, un hombre, de buena familia y adinerado, en una reunión social, y a los tres meses se casaron. Un año después de desposarse, a los 19 años, tuvo [ 365 ] walter riso su primer hijo. Al principio sus suegros no la aceptaron pero con los años «se acostumbraron a mi». Durante todo el matrimonio el esposo impuso las condiciones de vida. Él tomaba todas las decisiones y ejerció un fuerte dominio sobre su manera de sentir y actuar. Los datos obtenidos muestran una historia previa que contribuye significativamente a la conformación de un EN de necesidad de protección, incompetencia y baja autoeficacia. Este EN parece haber sido formado por la interacción de un temperamento introvertido, un estilo parental ambiguo, una marcada sobreprotección hasta los 9 años por parte del padre y el cambio brusco a una nueva relación familiar donde había deprivación afectiva y maltrato psicológico. La paciente escapó cuando pudo del ambiente dañino, casándose. Su matrimonio, al estar con un hombre paternalista, controlador y dominante, incrementó aún más su percepción de incompetencia/debilidad. Estar bajo la «tutela» de un hombre con estas características fue su estrategia de supervivencia básica, para enfrentarse a un mundo que ella veía y ve como amenazante y dañino. fase viii: determinar diátesis-estrés Tal como lo demuestran las fases anteriores, es evidente la existencia de una congruencia informacional entre los eventos disparadores/activantes y el contenido del EN. Situaciones nuevas problemáticas, soledad, señalamientos a su incompetencia y desprotección, activan la especificidad de contenido (vulnerabilidad/diátesis) referida a un EN de debilidad, soledad y baja autoeficacia. Esta relación diátesis-estrés dispara los sentimientos de tristeza relacionados con la autopercepción «inescapable» o «inevitable» (atribuciones) de incompetencia y, en otras, con el sentimiento de haber quedado sola y en desamor, aunque, tal como se ha dicho antes, parece que la soledad pesa más que el desamor. Las relaciones diátesis-estrés «atan», lógicamente, los factores ambientales con el contenido del EN. [ 366 ] Las relaciones diáthesis-estrés,«atan» lógicamente, los factores ambientales con el contenido del EN. fase ix: análisis e identificación del sistema a de auto perpetuación La información almacenada en el Modulo SI, obtenida de las planillas de autobservación (PA, DC y Consecuencias), de las planillas de microanálisis (¿Qué pasa por tu cabeza en ese momento?) y del análisis interactivo (Respuestas Cognitivas), permite hacer un presunción ordenada en el sentido de establecer tres aspectos: inatención, autocrítica infundada y recuerdos distorsionados sobre lo hermoso que era su situación. Se explicó a la paciente los principios de economía cognitiva (sesgos) y se le pidió que observara cada uno de los tres sesgos en cualquier situación que se sintiera incapaz o rechazada. Finalmente se recurrió a la formulación teórica de Beck sobre el perfil cognitivo de dependencia, a cada DC realizada por la paciente y a lo obtenido en las observaciones. Se identificaron tres sesgos básicos: S. perceptual: interpretar que es una tonta o una inútil (sesgo que refuerza su idea de incompetencia). S. de memoria: recordar sólo las ventajas de estar acompañada (sesgo que refuerza su contenido de soledad/desprotección). S. atencional: ignorar o menospreciar el rechazo (sesgo que evita someter a contratación su idea de debilidad). fase x: análisis del sistema b de auto perpetuación Creencias intermedias Del análisis de los PA y las opiniones recogidas en los Módulos de creencias, y del contenido del EN, a través de una en- [ 367 ] walter riso trevista semiestructurada en relación a las situaciones temidas, se obtuvieron las siguientes creencias intermedias: Actitud (Ac): «Soy una tonta, siempre me equivoco. La vida es difícil para mí». Creencia trágica (Ctrg): «Si me quedo sola seré incapaz de sobrevivir». Creencia compensatoria (Ccom): «Si soy complaciente, no me abandonarán». Imperativo (Imp): «Debo identificarme con el agresor». De esta manera la Ac y la Ctrg, activan la Ccom y el Imp, los que inducen (sistemas de producción) determinadas estrategias de afrontamiento. Estrategias evitativas y compensatorias/aseguradoras La información almacenada en los Módulos Ec/a y Ee, fue obtenida de las planillas de autobservación (¿Qué hice?), de las planillas de micro y macroanálisis (¿Cómo reaccionas, qué sientes, cómo lo enfrentas?) y de los análisis interactivos (Conducta motora y Respuesta cognitiva). Esta información fue confrontada con la Creencia compensatoria y el Imperativo, ya que, como se dijo las estrategias Ee y Ec/a se desprenden lógicamente de Ccom y el Imp. Se realizó una entrevista semiestructurada con la paciente revisando la presunción en los casos concretos observados y, luego de explicarle el significado de «afrontamiento», se analizaron con ella, de manera cualitativa, los modos de afrontamiento de Lazarus y Folkman. Se identificaron las siguientes estrategias de afrontamiento: Estrategias evitativas (Ee): sumisión, no contradecir. Compensatorias/de aseguramiento (Ce/a):amabilidad excesiva, mostrarse débil, pedir ayuda. Profecías autorrealizadas La información almacenada del Modulo Pa, se originó bá- [ 368 ] sicamente del apartado de «consecuencias», de las autobservaciones y de las planillas en general. También las impresiones que el ex marido, los hijos y el jefe tenían de Carmen. La presunción ordenada se confrontó con una entrevista semiestructurada donde se explicó a la paciente qué es una profecía autorrealizada. Luego, a partir de tres ejemplos en los cuales las personas allegadas la hacían sentir inútil, se le pidió que se respondiera a sí misma dos preguntas: (a) ¿Qué hago yo para que esto sea así? (b) ¿He influido en los resultados negativos? Se lograron identificar las siguientes profecías autorrealizadas: 1. La conducta de «amabilidad excesiva», con el tiempo, generaba fastidio y alejamiento, lo que confirmaba su sentido de desprotección/soledad. 2. La conducta de «mostrarse débil» producía en la gente un trato lastimero hacia ella, lo cual confirmaba la idea de que era débil y/o incompetente. fase xi: análisis de la crisis y el equilibrio patológico La Figura A2 muestra el Diagrama del Nivel II (análisis estructural), en la cual se resumen los datos pertinentes a la estructura cognitivo/informacional de la paciente y como se conectan lógicamente las variables estudiadas. Como puede observarse, la paciente muestra un Esquema Nuclear de Dependencia caracterizado por contenidos del tipo: necesito protección, soy inútil y estoy sola. El análisis del equilibrio patológico (su dinámica informacional) es el siguiente: 1. Para sobrevivir a la idea de que es débil e incompetente, Carmen organizó durante su vida un fuerte Sistema B de protección. Su objetivo fue evitar que la creencia [ 369 ] [ 370 ] E Estoy sola Soy inútil Necesito protección EN Figura A2. Diagrama del Nivel II SA SB Ac: Soy una tonta, siempre me equivoco. La vida es difícil para mi Ctrg: Si me quedo sola seré incapaz de sobrevivir Cccm: Si soy complaciente no me abandonarán Egocentrismo e inatención. S. perceptual: autocastigo S. de memoria: recordar la compañía S. atencional: Ignorar el rechazo Economía cognitiva Profecías autorrealizadas. Amabilidad excesiva, fastidio Mostrarse débil: trato lastimero Compensatoria: Amabilidad excesiva, pedir ayuda Evitativa: Sumisión, evitar contradecir Imp: Debo identificarme con el agresor. Debo hacer feliz a mi esposo Sistema de producción Estrategias de Afrontamiento Creencias intermedias Estrategias de autoperpetuación walter riso trágica («Si me quedo sola seré incapaz de sobrevivir»), reforzada por una actitud negativa de sí misma («Soy una tonta, siempre me equivoco», «La vida es difícil para mí»), se activara y la hiciera sufrir. Así, la paciente desarrolló una creencia compensatoria («Si soy complaciente con la gente, no me abandonarán»), reforzada por dos imperativos básicos uno más general y otro más particular («Debo identificarme con el agresor», «Debo hacer feliz a mi esposo»). La creencia compensatoria activó o se «tradujo» en dos Estrategias de afrontamiento, que si bien sirvieron a los fines de la paciente (evitar enfrentar el esquema nuclear o evitar que el contenido del mismo se hiciera realidad), tuvieron consecuencias negativas para su dependencia, ya que autoperpetuaron el esquema nuclear al impedir que éste se confronte con la realidad (Evitativa: sumisión, evitación contradecir. Compensatoria: amabilidad excesiva, pedir ayuda). Ambas estrategias también produjeron autoperpetuación esquemática (reforzamiento del esquema dependiente) al convertirse alguna de ellas en Profecías autorrealizadas. En tal sentido las profecías no sólo hicieron que el medio terminara reforzando su esquema nuclear, precisamente lo que ella quería eliminar, sino haciendo que el marido perdiera cada vez más interés al verla débil e insegura. Este círculo vicioso puede constatarse de manera fehaciente desde el inicio mismo de su matrimonio. 2. A la par que el Sistema B cumplía la doble función de proteger a la paciente de sus temores y mantener sus contenidos negativos, el Sistema A definitivamente reforzaba, cohesionaba y mantenía (autoperpetuación) la dependencia, al sesgar la información a favor de los contenidos del esquema nuclear (Sesgo perceptual: autocastigo. Sesgo de memoria: recordar la compañía. Sesgo atencional: ignorar el rechazo). [ 371 ] walter riso 3. Carmen vivió gran parte de su vida en ese «equilibrio patológico» donde el Sistema B mantenía a raya la activación del esquema nuclear y modulaba de alguna manera el inevitable círculo de autoperpetuación del Sistema A. 4. Este sistema equilibrado en lo afectivo se rompe cuando descubre que su marido tiene una amante y la va a dejar (crisis desestabilizadora). El Sistema B en ese momento comienza a desmoronarse, y a dejar de ser funcional para ella, al menos en el contexto de pareja. No obstante, durante el período inicial, Carmen incrementó sus estrategias de sumisión en un intento desesperado por retomar el control, pero sin resultado. En ese momento, el temor esencial se hace realidad y el esquema nuclear se activa con toda su fuerza: «¡Soy inútil, cómo me enfrentaré al mundo!», «¡Estoy desprotegida!», «¡Estoy sola!». El Sistema A se hace más evidente y los sesgos se manifiestan de manera significativa, al activarse totalmente el esquema nuclear. 5. La consecuencia de esa «desorganización informacional», desencadena el trastorno del Eje I con sus manifestaciones de depresión y fobia social. 6. Cuando el marido se va de casa, Carmen se ve obligada a comenzar una nueva vida, sin embargo, sus estrategias de afrontamiento siguieron operando dentro del esquema de dependencia en otras áreas, como el trabajo y la relación con sus hijos. La tendencia natural de la paciente será restablecer el Nivel II tal como se hallaba antes de la crisis, entre otras cosas, porque aún no ha modificado su esquema de dependencia. [ 372 ] Tercer nivel de análisis (nivel III) fase xii: análisis e identificación de esquemas conceptuales,valorativos y motivacionales superiores Se retomó la información acumulada a lo largo de la conceptualización en los Módulos de EI/C, EV y EMS. Los primeros datos sugirieron la existencia de tres esquemas de segundo orden que podrían estar afectando la autopercepción de minusvalía en Carmen. La presunción fue la siguiente: Esquema ideológico /conceptual: «La gente fuerte y segura es la que triunfa en la vida»,«El mundo es de los valientes»,«La libertad no tiene precio». Esquema valorativo: «La gente vale por lo que logra en la vida», «Admiro la gente segura de sí misma»,«A la gente no debería importarle tanto la opinión de los demás». Esquema motivacional superior: «No quiero ser una inútil», «Quiero bastarme a mí misma». Indudablemente existía una coherencia informacional entre los esquemas y también se encontró una relación de éstos con el contenido del esquema nuclear, en el sentido que Carmen aborrece ser como es, y que no se valora a sí misma, ya que sus creencias, valores y motivaciones se oponen a lo que marca el trastorno de la personalidad por dependencia. Muchos pacientes mantienen una contradicción flagrante entre sus aspiraciones y lo que son: el yo ideal y el yo real. Se amplió la información obtenida hasta el momento con los siguientes procedimientos y actividades: 1. Aplicación de la Tabla Calificación de valores: [ 373 ] walter riso Valores Por qué son importantes Amor importante. No hay que estar sola. Familia igual. Relaciones interpersonales La gente tiene doble cara. Amistad Tener amigas debe ser algo muy bello. Logros laborales Ser económicamente independiente. Éxitos financieros No me interesan. Belleza física Lo soy. Salud física Si estás sola, lo peor. Religión No sé, estoy alejada de Dios, pero considero que es importante. Libertad personal Lo más importante. Hacer lo que uno quiere. Servicio social o ayudar a otros No sé, más o menos. Recreación Me falta diversión, me gustaría Ternura Sí, sí... Crecimiento personal Me gustaría ser yo misma, ser cada día mejor. Maternidad/paternidad No se si volvería a tener hijos, aunque los adoro... Humildad No tanto como yo, soy demasiado tonta Tradición Estoy pegada a la tradición y me gustaría no estarlo. Benevolencia No entiendo Otros No depender de nadie. 2. Aplicación de la tabla Preguntas motivacionales Preguntas Respuestas ¿Qué me gusta y disgusta realmente? Ser débil e insegura. Quisiera ser valiente ¿Quién soy? Una mujer sola. [ 374 ] Preguntas Respuestas ¿Qué es lo que realmente me importa? Llegar a ser fuerte ¿Cuáles han sido las fuerzas que, hasta este momento, han dirigido mi vida? El miedo. ¿Qué sentido quiero dar a mi vida? Ser libre. ¿Qué cosas me hacen sentir bien? Sentirme capaz. ¿Qué motivos me hacen sentir bien? Ver que salgo adelante, que logro hacer las cosas por mí misma. ¿Qué motivos de felicidad tengo? No sé, hay días que no veo ninguno. Hay días que sueño con ser yo misma. ¿Que pequeñas cosas hay en mi vida que me proporcionan satisfacción y no son difíciles de conseguir? Internet, estar con mi nieta cuando me dejan, ir a trabajar, sentirme acompañada. ¿Qué es realmente importante para mi y motivo suficiente para luchar a pesar de las dificultades que encuentre en mi camino? Ser yo misma, no sentirme inútil, ver que soy valiente. 3. Lectura y discusión extraídas de los siguientes libros: «Con el amor no basta» (A. Beck). «Aprendiendo a quererse a sí mismo» (W. Riso). «Reinventa tu vida» (J.Young y J. Klosko). «¿Amar o depender?» (W. Riso). 4. Carmen asistió a dos conferencias: una sobre autoeficacia y otra sobre mujeres que aman demasiado. 5. Se le sugirió que viera dos películas: una protagonizada por Norma Aleandro y Héctor Alterio titulada «Cleopatra», y otra protagonizada por Mia Farrow, titulada «Alice». Ambas películas resaltan la importancia de que la mujer retome su vida y se independice de las trampas afectivas en las cuales se halla atada. [ 375 ] walter riso 6. El análisis de la historia relevante mostró que en su familia los retos personales y luchar por los ideales era muy importante. Curiosamente, a Carmen, luego de la muerte de su padre, se la educó para lo contrario. Se llevó a cabo una nueva entrevista sobre cada uno de los esquemas señalados a partir de los nuevos datos generados y, finalmente, se confirmaron e identificaron los EI/C, EV y EMS antes mencionados. Se concluyó que estos esquemas de segundo orden afectaban directamente los pensamientos automáticos depresivos y ansiosos, ya que contrastaban de manera marcada el yo real del yo ideal. fase xiii: análisis e identificación de los esquemas constructivos que posee la paciente Carmen no vivió una vida plena en cuanto a crecimiento personal y a logros se refiere. En realidad, su esquema constructivo vital se estableció sobre la base de una libertad y autonomía limitada por el trastorno de dependencia. Aunque podría deducirse fácilmente de los tres esquemas anteriores, el terapeuta se pregunta: ¿qué estilo de vida constructivo es el que ansia Carmen? La recopilación de datos a lo largo de la conceptualización arrojó las siguientes motivaciones superiores: «No depender de nadie», «Ser capaz de hacer mis cosas», «Dejar de amar a mi marido», «Independizarme de mis hijos», y así. Estas afirmaciones sólo aparecieron cuando la preocupación de «estar sola» quedó inhibida por momentos. Cuando regresaba la preocupación por la soledad/desprotección, la dependencia podía más que sus sueños de independencia. Recordemos que, en el estudio de los esquemas constructivos, el terapeuta se concentra en «lo bueno» del paciente. La tabla de Búsqueda de esquemas constructivos, arrojó lo siguiente: [ 376 ] Esquemas constructivos Ejemplificar ¿Qué cosas mías me sirven para mi crecimiento? No tengo idea... ¿Ser buena?... No, no, me fue peor con eso... No sé ¿Cuáles de mis costumbres son sanas? Soy limpia y honesta. Cuando me comprometo cumplo. * ¿Qué hago bien? ¡Hay, Dios! No sé. La gente me quiere. Quizás relaciones públicas. Llevar gente a pasear. Trabajar en una compañía de viajes. * ¿En cuáles de mis roles me siento bien con mi desempeño? Me gusta dar clases. * ¿Qué cualidades poseo? Ya las dije... Me falta una, soy noble, no soy rencorosa... ¿Qué me gusta de mí? Mi cuerpo. * ¿Qué le gusta de mí a la gente? Mi manera de ser. Se escuchar y soy amable, creo que demasiado... Me gustaría saber cómo soy sin mi problema... ¿En que voy a poner mi voluntad? En aprender a vivir. * ¿Qué aspectos de mí mismo puedo desarrollar? Manejar carro, hacer mis consignaciones, salir sola, en fin, resolver mis problemas ¿Cuáles son mis fortalezas? Soy persistente, pero muerta de miedo. * ¿Qué me proporciona equilibrio y qué me desequilibra? Sentirme acompañada, estar sola ¿He logrado a veces controlar mis problemas? En estos días he sentido por momentos una sensación de ser capaz, y es maravilloso, pero dura poco. * ¿En qué me puedo considerar una persona creativa? No tengo idea ¿Tengo sentido del humor? Si, todavía me queda (risa). * ¿Acepto la ambigüedad y la incertidumbre? No, ni un poco... Pero, no sé... A veces me gusta lo desconocido, sólo teóricamente, 0 mejor, me gustaría que me gustara. * [ 377 ] walter riso Esquemas constructivos Ejemplificar ¿Soy inconforme o rebelde a veces? Sí, mucho, pero no hago nada. * ¿Soy optimista? No, no creo... ¿Me gustan los desafíos y retos? En el fondo sí... sí me gustan... * ¿Considero que soy dueño de mi propio destino? No, por ahora... ¡Qué más quisiera!* ¿Cómo son mis actividades de ocio y recreación? Cine, comer bien, es decir, cocinar. Visitar o que me visiten. * ¿Soy una persona espiritual o religiosa? No sé, creo que sí, nunca lo he explorado a fondo. * ¿Me refuerzo a mí misma? Para nada. ¿Soy amigable? Sí, sí lo soy. * ¿Asumo las cuestiones que me interesan con compromiso? Sí, casi siempre. * ¿Tengo conciencia de mis problemas? Estoy empezando... * ¿Cómo es mi calidad de vida? Muy regular. ¿Podría ser líder en alguna actividad o grupo? Es uno de mis sueños, no sé... * ¿Sé gozar la vida? Podría hacerlo... * ¿Soy una persona flexible? Demasiado. ¿Soy hedonista? El miedo no me deja. ¿Me acepto incondicionalmente? No, no lo hago. ¿Me gusta asumir riesgos y experimentar? Ahora no... * * Indica áreas que son potencialmente positivas y que deberán tenerse en cuenta cuando se intente crear esquemas constructivos. Carmen mostró bastantes indicadores de resiliencia y de resistencia, así como un alto compromiso para el cambio. [ 378 ] fase xiv: resumir la información y elaborar diagrama nivel iii La Figura A3 muestra los contenidos hallados para cada esquema de segundo orden. Como puede observarse, y tal como se dijo antes, los esquemas giran alrededor de creencias, valores y motivaciones relacionados con la independencia/ autonomía y hacerse cargo de sí misma. fase xv: resumen y explicación del funcionamiento cognitivo informacional del paciente en los tres niveles: hipótesis central integrada En el Esquema de conceptualización clínica multinivel del caso de Carmen (ver página 383) se resumen los aspectos más importantes de toda la conceptualización en los tres niveles. Debido a una historia personal donde confluyeron variables de temperamento (timidez/introversión), biológicas (asma) y ambientales (maltrato, disciplina autoritaria, etc.), especialmente a partir de la muerte de su padre, la paciente desarrolló un esquema de dependencia/incompetencia, el cual se vio reforzado más tarde por una relación sobreprotectora desde el momento que adquiere nupcias con un hombre paternalista. En su infancia, a partir de los diez años, sufrió de críticas constantes y maltrato psicológico sobre su desempeño y capacidades. Una vez el esquema nuclear de «Soy incapaz» y «Soy débil» instala, Carmen desarrolla una serie de estrategias de protección (sumisión, agradar a otros, escape/evitación, etc) mediadas por un conjunto de creencias intermedias catastróficas sobre su incompetencia/fracaso anticipado que ocultan el problema. De otra parte su procesamiento de la información desarrolla distintos sistemas de autoperpetuación que mantienen el problema (vg. sesgos confirmatorios).Tal como se vio en la explicación del proceso que determina [ 379 ] [ 380 ] “Admiro a la gente segura de sí misma” “El mundo es de los valientes” “La libertad no tiene precio” “La gente vale por lo que logra en la vida” Esquemas Valorativos “La gente fuerte y segura es la que triunfa en la vida Esquemas Ideológicos Conceptuales “Quiero ser una persona libre y bastarme a mí misma” Esquemas Motivacionales Superiores Esquemas Constructivos Humor, compromiso, autonomía, amistad, conocer, persistencia, honestidad, bondad ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Conceptuales, valorativos, motivacionales y constructivos Figura A3. Esquema de segundo orden, caso Carmen walter riso el equilibrio patológico, este sistema se desmorona cuando su esposo la deja y el esquema de dependencia es imposible de mantenerlo a raya. Cuando se activa dicho esquema, hace su aparición la depresión, como respuesta a la soledad, y la ansiedad, como consecuencia de su incapacidad percibida (baja autoeficacia). La sintomatología se hace evidente en situaciones donde hay demanda y exigencia a que actúe sola, ante situaciones desconocidas o figuras de autoridad. En estas situaciones sus pensamientos y distorsiones son autorreferenciales y relacionadas con su incapacidad y/o soledad. Ante la crisis los sesgos se incrementan y la sintomatología avanza. No obstante, aún ante la adversidad, Carmen, logra obtener un trabajo, comienza a manejar su automóvil y da muestras de una motivación por mejorar. La preocupación de la paciente parece estar más relacionada por su necesidad de autonomía que por la pérdida. No se encuentran vestigios específicos de trauma por maltrato psicológico. Como puede observarse en el esquema de conceptualización, los contenidos de los pensamientos automáticos están lógica y semánticamente relacionados con el contenido del esquema nuclear. ¿Cómo interviene el Nivel III? La motivación para el cambio se hace evidente cuando se analizan los esquemas de segundo orden, donde Carmen deja en claro su valoración y deseo por la independencia. Estos esquemas valorativos llevan a que ella se autocastigue (pensamientos automáticos) al ver que su yo ideal está muy alejado de su yo real, lo cual va minando su autoestima, así como su autoeficacia. De otra parte los esquemas constructivos se oponen claramente al EN, lo que es un factor de buen pronóstico, en tanto permite abarcar factores de resiliencia. En conclusión: existe un mecanismo cognitivo subyacente (Nivel II) responsable de la patología depresiva y ansiosa de la paciente, que responde a un esquema nuclear de dependencia/incompetencia (vg. Soy inútil”, “Necesito protección”, “Estoy sola”) (o Trastorno de la personalidad por dependencia), el cual ha sido adquirido por experiencias concretas en [ 381 ] walter riso la niñez y empezando la adolescencia (vg. maltrato psicológico, deprivación afectiva, sobreprotección a temprana edad) y tiende a autoperpetuarse mediante estrategias de afrontamiento inadecuadas (vg. sumisión, amabilidad excesiva, dar lástima) y sesgos confirmatorios (vg. ignorar el rechazo, interpretaciones erróneas frente a sí misma, como autodescalificación). La depresión y la ansiedad se ven afectadas también por: (a) el tipo de pensamientos automáticos (vg. autoverbalizaciones negativas frente a así misma), distorsiones cognitivas (vg. atención focalizada) y comportamientos motores (vg. déficit en asertividad) y las relaciones funcionales que estas variables establecen entre si y con el ambiente (vg. mantener las fuentes de seguridad, estar acompañada) (Nivel I); y (b) por el sistema de creencias y valores (esquemas de segundo orden), los cuales ponderan la autonomía, la libertad e independencia como un valor de crecimiento al cual aspira la paciente (esquema constructivo), pero que en el contexto del esquema nuclear actual remarcan e incrementan la discrepancia entre el yo real y el yo ideal, lo que a su vez aumenta la autopercepción de debilidad e incompetencia. fase xvi: definir blancos terapéuticos y recursos técnicos De manera resumida señalaremos los aspectos más relevantes de la intervención que se deducen de la CCCM para el caso de Carmen. Nivel I (esta intervención se comenzó a aplicar desde el momento mismo en que se detectaron los PA, las DC y las emociones negativas y los comportamientos motores asociados). 1. Modificación de PA y DC mediante: (a) Registro de pensamientos disfuncionales (ver J. Beck, 2000, y Leahy, 2003a), (b) Componer respuestas alternativas y ataque lógico, empírico y pragmático, (c) Detención de pensamientos. [ 382 ] APLICACIÓN DE LA CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA MULTINIVEL: EL CASO CARMEN Nombre del paciente: Carmen Fecha: 17 de mayo 2003 Diagnóstico Eje I: Depresión y fobia social Diagnóstico Eje II: Trastorno de la personalidad dependiente Historia del problema e historia relevante Introvertida, tímida. Apego ansioso/ambivalente. Deprivación afectiva moderada. Educación exigente, controlada y autoritaria. Maltrato psicológico. Familia conservadora y motivada al logro económico Esquemas de segundo orden EI/C: «La gente fuerte y segura es la que triunfa en la vida.» EV: «La gente vale por lo que logra en la vida», «admiro a la gente segura de sí misma.» EMS: «Quisiera ser libre e independiente», «bastarme a mí misma» EC: Esquemas nuclear EN: Motivación para el cambio, humor, compromiso, motivada por los retos, relaciones interpersonales «Soy inútil», «Necesito protección», «Estoy sola» Creencias intermedias Ac: «Soy una tonta, siempre me equivoco» Ctrg: «Si me quedo sola no seré capaz de sobrevivir» Ccom: «Si soy complaciente no me abandonarán» Imp: «Debo identificarme con el agresor» Sesgos Confirmatorios (SI) Atención: Ignorar el rechazo Percepción: Autocastigo Memoria: Recordar compañía Estrategias evolutivas, compensatorias y profecías autorrealizadas Ee: Sumisión, evitar contradecir Ec/a: Amabilidad excesiva, pedir ayuda Pa: Fastidio, trato lastimero Situación PA/DC Emoción Tristeza Comportamiento «No soporto la soledad» Situación PA/DC Emoción Comportamiento Error al pasar notas de un estudiante «Soy una inútil», «Todo lo hago mal» Sola un domingo Tristeza Acostarse a llorar Pedir disculpas una y otra vez [ 383 ] walter riso 2. Modificación del comportamiento motor: (a) Entrenamiento en comunicación, y (b) Estrategias de resolución de problemas interpersonales. 3. Modificación y regulación emocional: (a) Entrenamiento asertivo para el manejo de la ira, (b) Relajación, e (c) Imagen emotiva. 4. Entrenamiento en autobservación. Nivel II 1. Explicación del modelo cognitivo. 2. Activación del esquema nuclear (conocimiento concierne de la paciente y de su historia de desarrollo). 3. Crear discrepancia informacional de los contenidos del esquema nuclear de dependencia/incompetencia, mediante experimentos cognitivos conductuales (Bennet-Levy, y col, 2004) y reestructuración cognoscitiva. • Reestructurar creencias intermedias en el contexto de los sistemas de producción. • Modificar sistemas de autoperpetuación (sesgos y estrategias de afrontamiento) mediante autobservación y desarrollo de habilidades alternativas. 4. Crear un esquema nuclear alternativo, relacionado con contenidos de independencia/competencia (autoeficacia y autoestima) mediante el desarrollo e instalación de información semántica y episódica, a través de experimentos conductuales cognitivos y desarrollo de nuevas experiencias. Nivel III 1. Modular y canalizar los contenidos de los EI/C, EV y EMS para disminuir la discrepancia entre yo real y yo ideal y su impacto en los PA y DC, mediante lecturas, actividades dirigidas y diálogo socrático. [ 384 ] 2. Capitalizar los esquemas de segundo orden y estructurar esquemas constructivos (resiliencia y resistencia) mediante lecturas, actividades dirigidas y tareas para hacer en casa. Desarrollar locus de control interno, audacia y experimentalismo. [ 385 ] REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abramson, L.Y., Alloy, L. B., Metalsky, G. I. «The cognitive depression onset theories of depression: Toward an adequate evaluation of theories validities». En L. B. 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Muchos psicólogos clínicos se han visto obligados a ampliar sus esquemas de trabajo con perspectivas más representacionales e integradas (no necesariamente eclécticas), que les permitan afrontar los llamados “casos difíciles” e implementar de este modo programas efectivos de tratamiento. Por tal razón, es importante contar con modelos terapéuticos que ofrezcan la posibilidad de generar formulaciones e intervenciones tanto a un nivel terciario, como en la prevención y la promoción del trastorno, creando en los pacientes estilos de afrontamiento cognitivos, emocionales y comportamentales que redunden en una mejor calidad de vida. No sólo se trata de lidiar con la enfermedad psicológica, sino ampliar los horizontes de la salud. El presente texto recoge la experiencia de veinticinco años de trabajo clínico en el área cognitivo/comportamental y especialmente en la aplicación del paradigma del procesamiento de la información. En él se presenta un modelo de Conceptualización cognitiva multinivel del caso clínico, que consta de tres niveles interactuantes: sintomático/descriptivo (Nivel I: que corresponde más a un enfoque cognitivo/comportamental), explicativo/ preventivo (Nivel II: que se relaciona más con una aproximación cognitivo/ informacional) y explicativo/promocional (Nivel 111: que hace referencia a un enfoque más cognitivo/social o cultural).
