ANATOMIE
Faculté de médecine de RABAT / Internat de médecine 2008
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coquille n'ait pas été corrigée à la lecture des épreuves. L'auteur décline toute responsabilité quant aux
conséquences qui pourraient en résulter.
Tables des matières
ANATOMIE
1. Les voies de conduction nerveuse et sensitive: voies de la sensibilité proprioceptive et voies de
la sensibilité extéroceptive++
2. Les voies de la motricité : volontaire et involontaire.++
3. Le plexus splanchnique coeliaque : constitution et rapports.
4. Vascularisation de l’encéphale : le polygone de Willis.+++
5. Les hémisphères cérébraux : configuration extérieure et les aires fonctionnelles corticales.
6. Les voies de conduction visuelles : origine, trajet, terminaisons.++
7. Le nerf facial : origines, trajet et rapports des différents segments (endocrânien, intrapariétal et
extra-crânien).+++
8. Le creux axillaire : parois et contenu.++++
9. L’articulation scapulo-humérale.
10. Le canal carpien : parois et contenu.
11. Le nerf radial: origine, trajet, rapports, et distribution.++
12. La loge thénar
13. Le nerf crural : origine, trajet, rapport et terminaison.+
14. Le nerf sciatique : origine, trajet, rapports et branches terminales.+
15. L’articulation coxo-fémorale : description et rapports.
16. Le triangle de Scarpa : parois et contenu.++++++
17. L’articulation du genou : description et rapports.
18. Le sein : structure et vascularisation.+++
19. Le coeur : configuration extérieure, configuration intérieure et vascularisation+++
20. Le poumon : segmentation, rapports, vaisseaux et nerfs++++.
21. Le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation.+++
22. Le canal inguinal : parois et contenu+++
23. L’oesophage : description, rapport des différentes portions.++
24. L’estomac : description, rapports, vaisseaux et nerfs++++
25. La loge duodéno-pancréatique : contenu et rapports.++++
26. La segmentation hépatique.++++
27. Le pédicule hépatique : constitution et rapports.++++
28. La loge splénique : contenant et contenu.+
29. L’aorte abdominale : origine, trajet, branches collatérales, rapports et terminaison.
30. La loge rénale : parois et contenu.+++
31. La vessie : configurations et rapports.+++
32. Le rectum : configurations, rapports, vaisseaux et nerfs.+++
33. Le canal déférent : origine, trajet, rapport et terminaison.+
34. La loge prostatique : parois et contenu.+
35. L’utérus : configurations, rapports et vaisseaux.+
36. La loge thyroïdienne : parois et contenu.+++
37. La région carotidienne : parois et contenu.+++
38. Le cæcum : configurations et rapports.++++
39. La veine porte : constitution, trajet, rapports et terminaison.+++
40. L’artère hypogastrique : origine, branches collatérales.++
BIOLOGIE
1. Débit cardiaque : facteurs et régulation
2. Régulation de la pression sanguine artérielle (PSA) : facteurs et régulation
3. Physiologie de la ventilation : mécaniq ventilatoire, débits, volumes, capacités , régulation
4. Transport des gaz du sang
5. Système rénine angiotensine et aldostérone
6. Hormones thyroïdiennes : nature, origine, actions physiologiques et régulation de la sécrétion
7. Hormones sexuelles : nature, origine, actions physio, régulation de la sécrétion et exploration
8. Marqueurs tumoraux : définition, classification, principes du dosage et signification
9. Rein : filtration glomérulaire et fonctions tubulaires
10. Compartiments hydriques de l’organisme et leur régulation
11. Fonction biliaire : sécrétion, excrétion et détoxication
12. Sécrétion gastrique : origine et régulation
13. Absorption intestinale : des glucides, des lipides, des protides, hydro électrolytique
14. Motricité digestive : de l’oesophage, de l’estomac, de l’intestin et anorectale
15. Equilibre acido-basique : régulation du pH et de l’équilibre acido-basique
16. Neurotransmission et neuromodulation : neuromédiateurs, récepteurs à action directe et
récepteurs à protéines G
17. Actions biologiques des radiations ionisantes et radioprotection : Actions physico-chimiques
et cellulaires – Effets déterministes – Effets stochastiques – Notions de radioprotection dans le
secteur médical.
18. Immunité humorale : le lymphocyte B, les immunoglobulines et le complément
19. Immunité cellulaire :le lymphocyte T et les cytokines
20. Complexe Majeur d’Histocompatibilité : caractéristiques et propriétés,
21. Immunité anti-infectieuse
22. Techniques cytogénétiques et leurs indications.
23. Chromosome : les anomalies chromosomiques et leurs mécanismes.
24. Différenciation et communication cellulaires : mécanismes cellulaires et moléculaires
25. Apoptose : Mécanismes cellulaires et moléculaires de.
26. Hématopoïèse : les facteurs de régulation
27. Hémolyse : mécanismes et méthodes d’exploration.
28. Systèmes de groupes érythrocytaires et leurs applications : diagnostic ; transfusion et
transplantation.
29. Hémoglobines humaines : aspects biochimiques et génétiques.
30. Hémostase : facteurs ; mécanismes et méthodes d’exploration.
31. Métabolisme phosphocalcique : physiologie, régulation et exploration
32. Equilibre hydro électrolytique : physiologie, régulation et exploration
33. Régulation de la glycémie : physio et explorations biochimiq des hyper et des hypoglycémies
34. Cétogenèse : physiologie et exploration
35. Ammoniogenèse et uréogenèse : physiologie, régulation et exploration
36. Lipoprotéines plasmatiques : structure, métabolisme, exploration et classification des
hyperlipoprotéinémies
37. Bilirubine : métabolisme, méthode d’étude et classification des ictères.
38. Médullosurrénale : physiologie et exploration
39. Axe hypothalamo-hypophysaire : physiologie et exploration
40. Physiologie de la corticosurrénale : gluco, minéralocorticoïdes et androgènes CS
41. Enzymes sériques : enzymes de la cytolyse hépatique, enzymes de la cholestase, enzymes
cardiaques et musculaires et enzymes pancréatiques.
42. Acides nucléiques (ADN et ARN) : structure, rôle, régulation de l'expression génétique, et
différentes anomalies
43. Amniocentèse et choriocentèse dans le Dg prénatal : principe, technique et indications.
44. Exploration biologique de l’inflammation : VS et protéines de l'inflammation
URGENCES MEDICALES
1. Pneumothorax spontané : dg et prise
en charge
2. Asthme aigu grave : dg et traitement
3. Détresse respiratoire aiguë du
nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte :
dg et traitement
4. Arrêt cardio-circulatoire de l’adulte :
dg et traitement
5. Douleur thoracique aiguë : conduite à
tenir
6. Syndrome coronarien aigu : dg et
traitement
7. Embolie pulmonaire : dg et traitement
8. Paludisme grave : dg et traitement
9. Méningites purulentes (adultes et
enfants) : dg et traitement
10. Etat de choc : dg et traitement
11. Oedème aigu du poumon
cardiogénique : dg et traitement
12. Complications graves d’une
transfusion sanguine et des produits
sanguins labiles : dg et CAT en urgence
13. Accidents des anticoagulants : dg et
traitement
14. Accident vasculaire cérébral à la
phase aigue : dg et traitement
15. Coma non traumatique : conduite à
tenir
16. Acidocétose diabétique : dg et
traitement
17. Coma hyperosmolaire : dg et
traitement
18. Etat d’agitation aigu : dg et traitement
19. Céphalée aigue : dg et traitement
20. Perte de connaissance brève : conduite
à tenir
21. Etat de mal épileptique chez l’adulte :
dg et traitement
22. Paralysie extensive : conduite à tenir
23. Intoxication aiguë médicamenteuse :
dg et traitement
24. Intoxication aiguë par le monoxyde de
carbone : dg et traitement
25. Intoxication aiguë par la
paraphénylène diamine (Takaout
Roumia) : dg et traitement
26. Intoxication aiguë par les pesticides
organophosphorés : dg et traitement
27. Piqûre de scorpion et morsure de
vipère : dg et traitement
28. Grosse jambe rouge aiguë : conduite à
tenir
29. Insuffisance rénale aiguë : dg et
traitement
30. Hypoglycémie : dg et traitement
31. Insuffisance surrénale aiguë : dg et
traitement
32. Colique hépatique : dg et traitement
33. Colique néphrétique : dg et traitement
34. Oeil rouge et / ou douloureux: dg et
traitement.
35. Eclampsie : dg et traitement
36. Hyperthermie majeure chez l’enfant
et l’adulte : dg et traitement
37. Réanimation du nouveau-né en salle
d’accouchement.
38. Convulsion du nourrisson : dg et
traitement
39. Déshydratation aiguë du nourrisson :
dg et traitement
40. Troubles du rythme ou de conduction
cardiaque : conduite à tenir
41. Hémoptysie : conduite à tenir
42. Hémorragie méningée : conduite à tenir
43. Tétanos de l’adulte : dg et traitement
44. Noyade : conduite à tenir
45. Etat délirant aigu : conduite à tenir
46. Crise d’angoisse : conduite à tenir
URGENCES CHIRURGICALES
1. Brûlures caustiques
oesogastroduodénales: physiopath,
évaluation de la gravité et indications de
la chirurgie en urgence
2. Hémorragie digestive haute : dg et
conduite à tenir
3. Hémorragie digestive basse : dg et
conduite à tenir
4. Abdomen aigu non traumatique en
dehors de la période post opératoire :
dg et conduite à tenir
5. Ulcère duodénal perforé : dg et
conduite à tenir
6. Angiocholites aiguës : dg et conduite à
tenir
7. Appendicites aiguës et leurs
complications : dg et conduite à tenir
8. Pancréatite aiguë : dg, évaluation de la
gravité et prise en charge
9. Occlusion du grêle : physiopathologie,
dg et principes du traitement
10. Occlusion du côlon : physiopathologie,
dg et traitement
11. Invagination intestinale aiguë : dg et
conduite à tenir
12. Volvulus du sigmoïde : dg et CAT
13. Hernies étranglées : dg et CAT
14. Contusion de l’abdomen : dg et
conduite à tenir
15. Plaie pénétrante de l’abdomen : CAT
16. Hémopéritoine post traumatique : dg,
traitement
17. Hématome rétro péritonéal post
traumatique : dg et conduite à tenir
18. Traumatismes fermés du
thorax:physiopathologie, dg et CAT
19. Traumatismes ouverts du thorax:
physiopathologie, dg et conduite à tenir
20. Plaies du coeur : dg et conduite à tenir
21. Traumatisme crânien : dg et CAT
22. Hématome extra dural : dg et CAT
23. Syndrome d’hypertension intra
crânienne : dg et conduite à tenir
24. Abcès encéphalique : dg et CAT
25. Ischémie aiguë des membres
inférieurs : dg et conduite à tenir
26. Traumatismes vasculaires des
membres : dg et conduite à tenir
27. Grosse bourse aiguë : dg et CAT
28. Rétention aiguë d’urine : dg et CAT
29. Les anuries mécaniques : dg et CAT
30. La cellulite périnéo-scrotale : dg et
CAT
31. Traumatisme de l’urètre : dg et CAT
32. Fracture de la rotule : dg et CAT
33. Fractures ouvertes de jambe : dg et
CAT
34. Luxation du coude : dg et CAT
35. Fracture de l’extrémité inférieure du
radius : dg et conduite à tenir
36. Fracture de l’extrémité inférieure de
l’humérus : dg et conduite à tenir
37. Entorses graves de la cheville : dg et
conduite à tenir
38. Entorses du genou : dg et CAT
39. Ruptures du tendon d’Achille : dg et
conduite à tenir
40. Ecrasements des membres : dg et
conduite à tenir
41. Panaris et phlegmon de la main : dg et
CAT
42. Brûlures : physiopathologie, bilan
initial et prise en charge thérapeutique
dans les premières 48 heures
43. Grossesse extra utérine : dg et CAT
44. Hémorragie de la délivrance : dg et
conduite à tenir
45. Placenta praevia : dg et conduite à tenir
46. Hématome rétro placentaire : dg et
conduite à tenir
47. Rupture utérine : dg et conduite à tenir
48. Douleur anale et péri anale aiguë : dg
et conduite à tenir
PATHOLOGIE MEDICALE
Pathologie cardiovasculaire
1. Risque cardio-vasculaire : facteurs et conséquences pathologiques
2. Rhumatisme articulaire aigu: physiopathologie, diagnostic, traitement et prévention
3. Les valvulopathies mitrales :
Rétrécissement mitral : diagnostic et prise en charge
Insuffisance mitrale : diagnostic et prise en charge
4. Les valvulopathies aortiques :
Rétrécissement aortique : diagnostic et prise en charge
Insuffisance aortique : diagnostic et prise en charge
5. Endocardites infectieuses : physiopathologie, diagnostic et traitement
6. Insuffisance cardiaque : physiopathologie, diagnostic et traitement
7. Péricardites aiguës et chroniques: diagnostic, traitement, évolution
8. Coeur pulmonaire chronique: diagnostic et prise en charge
9. L’hypertension artérielle (HTA) de l’adulte:
Épidémiologie, physiopathologie, classification,
Étiologies des HTA secondaires,
Traitement de l’HTA essentielle, évolution
Hypertension artérielle de la grossesse: diagnostic, complications, traitement
10. Thromboses veineuses des membres inférieurs : diagnostic et traitement
Pathologie digestive
11. Douleur abdominale chronique chez l’adulte et l’enfant : conduite diagnostique
12. Reflux gastro-oesophagien non compliqué du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte:
diagnostic et traitement
13. Maladie ulcéreuse : physiopathologie et conséquences thérapeutiques
14. Hépatites virales :
Hépatite aiguë virale B: diagnostic et modalités évolutives
Virus de l’hépatite C:conduite diagnostique devant une sérologie positive en Elisa
Hépatites chroniques actives : diagnostic et principes thérapeutiques
15. Cirrhoses du foie : diagnostic et principales complications
16. Ictère choléstatique : conduite diagnostique
17. Diarrhée chronique chez l’adulte et l’enfant : conduite diagnostique
18. Parasitoses digestives chez l’adulte et l’enfant : diagnostic, traitement et prévention
19. Colites inflammatoires chroniques non compliquées :
Recto-colite ulcéro-hémorragique : diagnostic et traitement
Maladie de Crohn : diagnostic et traitement
20. Tuberculose péritonéale : diagnostic, évolution et traitement
21. Lymphomes digestifs : physiopathologie, classification et traitement
Pathologie infectieuse
22. Fièvre typhoïde : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
23. Brucellose : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
24. Choléra : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
25. Leptospirose ictéro-hémorragique : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
26. Fièvre boutonneuse méditerranéenne: épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
27. Lèpre : épidémiologie, classification, diagnostic et principes de prise en charge
28. Hyper-éosinophilie : démarche diagnostique
29. Bilharziose uro-génitale : diagnostic, traitement et prévention
30. Infection à VIH:
Épidémiologie, diagnostic et classification, marqueurs pronostiques biologiques et modes de
prévention.
Particularités chez la femme enceinte et le nouveau-né
31. Paludisme : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention
32. Toxoplasmose: interprétation des résultats sérologiques, diagnostic et traitement
33. Fièvres prolongées inexpliquées: définition et démarche diagnostique
34. Infections nosocomiales : diagnostic et mesures de prévention
35. Infection urinaire: physiopathologie, diagnostic, traitement et évolution
36. Antibiotiques : modes d’action, mécanisme de résistance, classification, effets indésirables et
règles de prescription
37. Syphilis primo-secondaire : interprétation des résultats sérologiques, diagnostic et traitement.
Dermatologie - vénérologie
38. Ulcération génitale : démarche diagnostique
39. Prurits chez l’adulte et l’enfant : diagnostic et traitement
40. Urticaire chez l’adulte et l’enfant : diagnostic et traitement
41. Onychomycoses : épidémiologie, diagnostic et traitement
42. Ulcère de jambe : diagnostic, prise en charge et évolution
43. Mélanomes malins: épidémiologie, dépistage, diagnostic, évolution et pronostic.
44. Erythème noueux : démarche diagnostique
Hématologie – médecine interne - rhumatologie
45. Anémies
Anémies : démarche diagnostique et classification
Anémies hémolytiques : démarche diagnostique et classification
Anémies mégaloblastiques : physiopathologie, diagnostic et traitement
46. Syndromes myéloprolifératifs : définition et classification
47. Syndromes lymphoprolifératifs
Gammapathie monoclonale : démarche diagnostique
Leucémie lymphoïde chronique : diagnostic et principes thérapeutiques
Myélome multiple : physiopathologie, diagnostic et principes thérapeutiques
48. Leucémies aiguës: circonstances de découverte, moyens diagnostiques et facteurs pronostiques.
49. Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens : circonstances de découverte, diagnostic et
classification
50. Purpura : démarche diagnostique
51. Pancytopénie : démarche diagnostique
52. Amyloïdose : physiopathologie, classification et formes cliniques
53. Maladie lupique : diagnostic et principes du traitement
54. Dermato-polymyosites : classification, diagnostic et principes du traitement
55. Vascularites nécrosantes : diagnostic et classifications
56. Maladie de Behçet : physiopathologie, diagnostic et traitement
57. Spondylodiscite : démarche diagnostique
58. Polyarthrite évoluant depuis plus de 3 mois: démarche diagnostique
59. Spondylarthropathie : démarche diagnostique
60. Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic, principes du traitement
61. Ostéoporose : physiopathologie, diagnostic et traitement
62. Ostéomalacie : diagnostic et traitement
63. Anti-inflammatoires non stéroïdiens : mécanismes d’action, classification et principaux effets
indésirables
64. Corticothérapie au long cours : règles de prescription et effets secondaires.
65. Goutte : physiopathologie, diagnostic et traitement
Oncologie
66. Chimiothérapie anti-cancéreuse : modalités de surveillance et complications
67. Radiothérapie : principes et effets indésirables
Endocrinologie
68. Hyperparathyroïdies : diagnostic et traitement
69. Hyperthyroïdies : diagnostic et traitement
70. Hypothyroïdies : diagnostic et traitement
71. Goitre et nodule de la thyroïde : conduite diagnostique
72. Hypercorticismes : physiopathologie, diagnostic et principes du traitement
73. Insuffisances surrénales lentes : diagnostic et traitement
74. Dysfonctionnements érectiles: conduite diagnostique et traitement
75. Diabète sucré chez l’enfant, l’adulte et au cours de la grossesse:
Classification, physiopathologique et diagnostic,
Complications et principes du traitement
76. Hyperlipidémies : diagnostic et prise en charge
Pneumologie
77. Infections broncho-pulmonaires non tuberculeuses du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte :
diagnostic, traitement
78. Grippe : épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention.
79. Tuberculose :
Tuberculose : épidémiologie et prévention.
Primo-infection de la Tuberculose : diagnostic et traitement
Formes pulmonaires de la Tuberculose diagnostic et traitement
Méningite tuberculeuse : diagnostic et traitement
Schémas thérapeutiques de la tuberculose au Maroc
80. Asthme : physiopathologie, diagnostic et prise en charge thérapeutique.
81. Pleurésie séro-fibrineuse : conduite diagnostique
82. Sarcoïdose médiastino-pulmonaire : classification et bilan d’extension
83. Syndrome médiastinal : démarche diagnostique
84. Impact de l’environnement sur l’appareil respiratoire :
Tabagisme, pollution de l’air
Pathologie respiratoire relevant de la médecine du travail,….
Néphrologie
85. Oedèmes des membres inférieurs : démarche diagnostique
86. Protéinuries : physiopathologie, classification et démarche diagnostique.
87. Insuffisance rénale chronique : diagnostic et principes du traitement
88. Les diurétiques : prescription et effets indésirables
Neurologie
89. Neuropathie périphérique : conduite diagnostique
90. Epilepsies: classification et principes du traitement
91. Tremblement des extrémités: démarche diagnostique et principes du traitement
92. Syndromes parkinsons : diagnostic et traitement
93. Syndrome myasthénique : physiopathologie, diagnostic et traitement
94. Sclérose en plaques : démarche diagnostique et prise en charge
95. Vertige : conduite diagnostique
Psychiatrie
96. Anorexie mentale : démarche diagnostique
97. Syndrome dépressif : conduite diagnostique et principes du traitement
98. Syndrome confusionnel : conduite diagnostique et principes du traitement
Gynécologie – obstétrique
99. Ménopause : diagnostic, conséquences, arguments thérapeutiques et suivi
100.
Infertilité du couple : prise en charge
101.
Contraception : méthodes, contre-indications, surveillance
102.
Grossesse: diagnostic, surveillance, indication des examens complémentaires.
103.
Accouchement normal en présentation du sommet
104.
Post-partum: surveillance clinique, allaitement et ses complications.
105.
Menace d'accouchement prématuré: étiologie, diagnostic, principes du traitement.
106.
Immunisation sanguine foeto-maternelle: dépistage, prévention.
Pédiatrie
107.
Ictère du nouveau- né : diagnostic et prise en charge
108.
Diarrhées aiguës de l’enfant : diagnostic et prise en charge
109.
Carences nutritionnelles de l’enfant: diagnostic et prise en charge
110.
Angines et pharyngites de l'enfant et de l'adulte et leurs complications diagnostic et
prise en charge
111.
Otites aiguës: étiologie, diagnostic et traitement
112.
Eruptions fébriles chez l’enfant : diagnostic et prise en charge
113.
Vaccination :
Principes, indications, contre-indications, accidents et efficacité.
Calendrier vaccinal obligatoire chez l’enfant au Maroc
114.
Cardiopathies cyanogènes ou non chez l’enfant:diagnostic et prise en charge
115.
Psychoses de l’enfant: diagnostic et principe de prise en charge
PATHOLOGIE CHIRURGICALE
Chirurgie viscérale – générale
1.
2.
3.
4.
Hernies : inguinale, crurale et ombilicale : diagnostic, évolution, et principes thérapeutiques
Complications des hernies hiatales : diagnostic et principes thérapeutiques
sténose peptique de l’oesophage : diagnostic, évolution, et principes thérapeutiques
Adénocarcinome du cardia et du bas oesophage : épidémiologie, diagnostic et principes
thérapeutiques.
5. Cancer de l'oesophage : épidémiologie, diagnostic et principes thérapeutiques
6. Cancer de l’estomac : diagnostic, bilan d’extension et principes thérapeutiques
7. Complications de l’ulcère gastro-duodénal : diagnostic et principes thérapeutiques
8. Cancer du côlon: épidémiologie, anatomie pathologique, classification, diagnostic, pronostic,
principes du traitement
9. Cancer du rectum : épidémiologie, anatomie pathologique, classification, diagnostic, pronostic,
principes du traitement
10. Kyste hydatique du foie : épidémiologie, diagnostic, complications, principes du traitement et
prévention
11. Cholécystites aiguës diagnostic et principes thérapeutiques
12. Cancer de la tête du pancréas : diagnostic clinique et paraclinique, bilan d’extension et
principes thérapeutiques
13. Traitement chirurgical des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Rectocolite
hémorragique et Maladie de Crohn) : bases du traitement, indications et principales méthodes
chirurgicales
Chirurgie pédiatrique viscérale
14. Méga colon congénital : physiopathologie, diagnostic et traitement
15. Sténose hypertrophique du pylore : diagnostic et traitement
16. Diagnostic d’une tumeur abdominale de l’enfant : manifestations cliniques explorations et
diagnostic étiologique
Endocrinologie
17. Traitement chirurgical des goitres : bases du traitement chirurgical, principales méthodes
indications
18. Cancer de la thyroïde : anatomie pathologique, diagnostic et traitement
19. Tumeurs de la surrénale : circonstances de découverte et démarche diagnostique
20. Tumeurs endocrines du pancréas : circonstances de découverte, démarche diagnostique,
principales formes cliniques
Chirurgie gynécologique
21. Cancer du sein épidémiologie, anatomie pathologique et classification, diagnostic, traitement
22. Complications des avortements: diagnostic et prise en charge
23. Hémorragies au cours de la grossesse et du post partum: diagnostic, étiologie, prise en charge
24. Maladie trophoblastique diagnostic et traitement
25. Cancers du col utérin : épidémiologie, dépistage, anatomie pathologique, diagnostic et principes
du traitement.
26. Cancers de l’endomètre : épidémiologie, diagnostic, principes du traitement
27. Fibromyomes utérins : diagnostic, évolution et traitement
28. Tumeurs de l’ovaire: anatomie pathologique, diagnostic et principes du traitement
29. Pelvipéritonites d’origine gynécologique : diagnostic, évolution et traitement
Chirurgie urologique
30. Adénome prostatique : diagnostic, évolution et traitement
31. Cancer de la prostate : diagnostic, évolution et traitement
32. Cancers du testicule: anatomie pathologique, diagnostic, évolution et traitement
33. Cancer du rein de l’adulte : anatomie pathologique, diagnostic, évolution et traitement
34. Tumeurs de vessie : anatomie pathologique, diagnostic, évolution et traitement
35. Lithiase urinaire: étiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution et traitement
36. Incontinence urinaire chez la femme : diagnostic et principes du traitement
37. Fistules vésico-vaginales : étiologies, diagnostic et traitement
38. Tuberculose uro-génitale : diagnostic, complications, séquelles et traitement
39. Rétrécissements de l’urètre: épidémiologie, étiologies, diagnostic et traitement
Neurochirurgie
40. Traumatismes vertébro-médullaires cervicaux : diagnostic, complications et traitement
41. Traumatismes vertébro-médullaires dorso-lombaires : diagnostic, complications et traitement
42. Compressions médullaires lentes : diagnostic, évolution et principes thérapeutiques
43. Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure : anatomie pathologique, physiopathologie,
diagnostic étiologique et évolution
Traumatologie
44. Fractures de l’anneau pelvien: mécanisme, classification, diagnostic, complications et principes
thérapeutiques
45. Fractures du col du fémur : classification, diagnostic et principes thérapeutiques
46. Fractures des plateaux tibiaux : classification, diagnostic, complications et principes
thérapeutiques
47. Lésions méniscales du genou : classification, diagnostic et principes thérapeutiques
48. Fractures bimalléolaires : mécanismes, classification, diagnostic, complications et principes
thérapeutiques
49. Luxations récentes de l'épaule : mécanismes, classification, diagnostic, complications et
principes thérapeutiques
50. Tumeurs malignes des os : classification, diagnostic et principes thérapeutiques
Traumatologie pédiatrique :
51. Ostéomyélites aiguës de l’enfant : physiopathologie, diagnostic clinique et paraclinique,
évolution et complications, formes cliniques et traitement
52. Luxation congénitale de la hanche avant l’âge de la marche : facteurs étiologiques, diagnostic
et traitement
53. Epiphysiolyse fémorale supérieure: facteurs étiologiques, diagnostic, complications et principes
thérapeutiques
54. Ostéochondrite primitive de la hanche : facteurs étiologiques, diagnostic, évolution et principes
thérapeutiques
Chirurgie vasculaire
55. Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs : diagnostic, évolution et principes
thérapeutiques
56. Sténose de la carotide interne extra crânienne : diagnostic, évolution et principes
thérapeutiques
57. Varices des membres inférieurs : diagnostic, évolution et principes thérapeutiques
58. Anévrysmes de l'aorte abdominale sous rénale : étiologie, diagnostic, complications et
traitement
59. Insuffisance entéromésentérique chronique : diagnostic, évolution et principes thérapeutiques
Chirurgie thoracique
60. Kystes hydatiques du poumon : diagnostic et principes thérapeutiques
61. Cancers bronchiques : épidémiologie, anatomie pathologique, diagnostic, évolution et principes
thérapeutiques
ORL
62. Dyspnée laryngée : diagnostic étiologique et traitement
63. Obstruction nasale : diagnostic étiologique et traitement
64. Cancer du cavum : épidémiologie, anatomie pathologique, diagnostic et principes thérapeutiques
Ophtalmologie
65. Cataracte : diagnostic, principes de traitement et de prévention
66. Glaucome primitif à angle fermé : physiopathologie, diagnostic, évolution et traitement
67. Trachome : définition, différents stades, complications et traitement
ANATOMIE
ANATOMIE
Q1. Les voies de conduction nerveuse et sensitive : voies de la
sensibilité proprioceptive et voies de la sensibilité extéroceptive
= ascendantes ou centripètes ou afférentes
Voies sensitivo – sensorielles qui permet d'acheminer l'influx nerveux des récepteurs périphériques
vers les centres nerveux.
Passe obligatoirement :
-
d'une part par le nerf rachidien pour tout ce qui concerne la sensibilité des mbres, tronc et le cou.
d'autre part par le nerf crânien pour la sensibilité de l'extrémité céphalique et les organes des sens.
LES VOIES DE LA SENSIBILITE PROPRIOCEPTIVE OU PROFONDE
Transmet en permanence au centre nerveux la position des différents segments des mb dans l'espace.
Les récepteurs spécifiques se trouvent en profondeur du corps sur les structures para articulaire
(capsule articulaire, tendon, muscle, ligament, périoste)
La sensibilité proprioceptive se divise en 2 groupes :
- la sensibilité proprioceptive consciente : arrive au niveau du cortex cérébral.
- la sensibilité proprioceptive inconsciente : se projette sur le cervelet.
I. La sensibilité proprioceptive consciente :
C'est la voie sensitive principale.
Voie de conduction rapide, à caractère profonde discriminative et consciente
Elle comprend 3 neurones :
Le 1er neurone N1:
Pour le nerf rachidien :
-
le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal
présente un prolongement périphérique, dendrite, qui se termine au contact de récepteur spécifique au
niveau para articulaire.
un prolongement central, axone, qui traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon
collatéral post pour rejoindre le cordon post homolatéral est constitue le Fx de Goll et de Burdach.
le Fx de Goll est constitué par les fibres qui proviennent du membre inf et du tronc.
le Fx de Burdach est constitué par les fibres qui proviennent du membre sup et du cou
le cordon post de la ME est organisé selon une somatotopie très précise
les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte dans la ME jusqu'au niveau du bulbe fermé pour se
terminer en faisant synapse avec les noyaux de Goll et Burdach.
Pour le nerf crânien:
-
le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion des nerfs crâniens.
le prolongement centripète aboutit au noyau gélatineux de Rolando pour la racine sensitive du nerf
trijumeau et au noyau du faisceau solitaire pour les nerfs sensitifs; intermédiaire de Wrisberg VII,
glosso-pharyngien IX et vague X.
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1
ANATOMIE
Le 2ème neurone :
-
représenté par les cellules des noyaux de G et B.
dont les axones croisent la ligne médiane pour constituer le Ruban de Reil médian.
à ces axones s'ajoutent les fibres issues des cellules du noyau solitaire et du noyau gélatineux de
Rolando.
au niveau du bulbe les fibres forment la "décussation sensitive".
le Ruban de Reil médian se place en arrière du Fx pyramidale et traverse les 3 étages du TC et se
termine dans les noyaux thalamiques (noyau ventral postéro-latéral) du coté opposé à son origine ou
a lieu la 2ème synapse de la voie.
Le 3ème neurone :
-
neurone terminal ou thalamo-cortical.
le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postéro-latéral du thalamus.
dont les axones traverse le centre ovale et se projette sur le cortex sensitive primaire (aires corticales
3,1 et 2) de la circonvolution pariétale ascendante sur les couches granulaires
cette terminaison ce fait selon une somatotopie très précise
la répartition somatotopique est proportionnelle à l'importance fonctionnelle de la région du corps
correspondante.
II. La sensibilité proprioceptive inconsciente :
Correspond aux voies spino-cérébelleuses.
Même récepteur périphérique au niveau para articulaire.
Beaucoup plus rapide que la sensibilité proprioceptive consciente.
On distingue 2 voies spino-cérébelleuses :
-
Directe : comporte 2 neurones :
o Le 1er est représenté par la cellule du ganglion spinal, dont l’axone se termine à la base de la
corne postérieure dans la colonne de Clarck, particulièrement developpée au niveau de la
moelle dorso-lombo-sacrée, où a lieu la synapse avec le 2ème neurone.
o Le 2ème rejoint le cordon latéral homolatéral de la moelle pour former le faisceau spinocérébelleux dorsal de Fleschsig. Celui-ci atteint le vermis supérieur par le pédoncule
cérébelleux inférieur.
-
Indirecte : comporte 2 neurones :
o Le 1er est représenté par la cellule du ganglion spinal, dont l’axone se termine à la base de la
corne postérieure dans la colonne de Bechterew, particulièrement developpée au niveau de la
moelle cervicale, où a lieu la synapse avec le 2ème neurone.
o Le 2ème croise la ligne médiane, rejoint le cordon latéral de la moelle pour former le faisceau
spino-cérébelleux ventral croisé de Gowers. Celui-ci atteint l’ensemble du vermis par le
pédoncule cérébelleux supérieur.
Rôle : informe le cervelet sur la position des articulations et des différents segments pour la régulation
du tonus musculaire.
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ANATOMIE
LES VOIES DE SENSIBILITE EXTEROCEPTIVE OU SUPERFICIELLE
Elle informe le système nerveux sur les différentes propriétés du milieu extérieur grâce à des
récepteurs cutanés, tactiles et thermo-algique.
La sensibilité extéroceptive est essentiellement consciente.
La plupart des voies qui véhiculent ce type de sensibilité se terminent dans le cortex cérébral
I. La sensibilité tactile :
On distingue 2 types de tact :
1. Le tact précis = la sensibilité tactile épicritique :
Précise, discriminative
Voie très rapide à 3 neurones qui présente une somatotopie très précise et suit exactement la voie
cordonale post (voie de la sensibilité profonde consciente)
Le 1er neurone N1:
- le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal
- présente un prolongement périphérique (dendrite) qui se termine au contact de récepteur spécifique
- Un prolongement central (axone) qui traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon
collatéral post pour rejoindre le cordon post homolatéral est constitue et constitue avec les fibres de
sensibilité proprioceptive le Fx de Goll et le Fx de Burdach.
- les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte ds la ME jusqu'au niveau du bulbe fermé pour se terminer
en faisant synapse avec les noyaux du G et B.
Le 2ème neurone :
- représenté par les cellules des noyaux de G et B.
- dont les axones croisent la ligne médiane pour constituer le Ruban de Reil médian.
- le Ruban de Reil médian se place en arrière du Fx pyramidale et traverse les 3 étages du TC et se
termine dans les noyaux thalamique (noyau ventral postero-latéral) du coté opposé à son origine ou a
lieu la 2ème synapse de la voie
Le 3ème neurone :
- neurone terminal ou thalamo-cortical.
- le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postero-latéral du thalamus.
- dont les axones se projettent sur le cortex pariétale
2. Le tact grossier = la sensibilité tactile protopathique :
Montre une précision sur la nature et sur la topographie de la stimulation.
Voie très lente, poly synaptique. C'est un système dit d'alerte globale.
Le 1er neurone N1 :
- le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal
- la dendrite se termine au contact des récepteurs cutanés.
- l'axone traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon collatéral post puis pénètre ds la
corne post de la ME pour faire synapse avec les noyaux de la tête.
Au niveau des noyaux de la tête, l'influx nerveux passe par plusieurs inter-neurones avant que l'axone
croise la ligne médiane pour former un faisceau qui vient se placer en avant de la corne antérieure : le
Fx spino-thalamique ventral.
Le Fx spino-thalamique ventral remonte le long de la ME, 80 à 90% de ses fibres s'arrête en faisant
synapse au niveau de la substance réticulée du TC (faisceau réticulo-spino-thalamique) et 10 à 20%
des fibres restantes atteignent les noyaux non spécifiques du thalamus (faisceau paléo-spinothalamique).
À partir de ces noyaux, l'influx nerveux se projette sur tout le cortex cérébral.
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ANATOMIE
II. La sensibilité thermo algique :
Permet la transmission de la sensibilité au froid, chaud et a la douleur.
Voie rapide, très précise et comporte 3 neurones :
le 1er neurone N1:
- le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal
- la dendrite se termine au contact des récepteurs spécifiques au chaud, froid et à la douleur.
- l'axone traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon collatéral post puis pénètre dans la
corne post de la ME pour faire synapse au niveau de la substance gélatineuse de Rolando.
le 2ème neurone :
- représenté par les cellules de la substance gélatineuse de Rolando
- dont les axones croisent la ligne médiane pour se placer en avant de la corne antérieure de la ME
formant ainsi le Fx spino-thalamique dorsal qui se place derrière le faisceau spino-thalamique
ventral (faisceau néo-spino-thalamique)..
- ce Fx possède une somatotopie très précise.
- le Fx spino-thalamique dorsal traverse la ME puis le TC et se termine au niveau du thalamus dans la
partie post du noyau ventral postéro latéral.
NB : Les faisceaux spino-thalamiques ventral et dorsal constituent le faisceau de Déjerine
Le 3ème neurone :
- le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postéro-latéral du thalamus.
- dont les axones se projettent sur la circonvolution pariétale ascendante 3, 1 et 2 selon une
somatotopie très précise.
Conclusion : la connaissance de cette anatomie a de multiples intérêts :
1. Comprendre la genèse de certains troubles cliniques :
La lésion des voies sensitives se traduit par des tb dont le caractère est fonction du niveau lésionnel.
-
La lésion du système nerveux périphérique :
Par traumatisme, compression ou polynévrite : symptômes sensitifs et moteurs.
Au niveau du ganglion : seule la sensibilité est touchée
La lésion médullaire :
Section complète : anesthésie et paralysie sous-jacente.
Hémisection transverse : paralysie + perte de la sensibilité profonde homolatérale + atteinte de
la sensibilité superficielle du côté opposé = le syndrome de Browne-Sequard.
Le tabès détermine une dissociation de la sensibilité: anesthésie tactile et perte de la sensibilité
profonde, tandis que les sensibilités thermique et douloureuses sont conservées.
La syringomyélie : atteinte de la sensibilité thermo-algésique et conservation du tact et de la
sensibilité profonde.
Les lésions du tronc cérébral (de nature vasculaire ou tumorale): anesthésie croisée,
syndrome pyramidal et paralysie d’un ou de plusieurs nerfs crâniens.
Enfin, les lésions du thalamus (de nature vasculaire) : atteinte de la sensibilité profonde,
avec troubles extrapyramidaux.
2. Permet des interventions thérapeutiques visant une anesthésie en cas de douleur rebelle :
- Radicotomie post
- Radicellotomie post sélective
- Commissurotomie post
- Cordotomie antéro-latérale
NB : - Système lemniscal = Tact épicritique et Sensibilité profonde proprioceptive
- Système antérolatéral (extra lemniscal) = Sensibilité thermo-algique et Tact protopathique
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ANATOMIE
Q2. Les voies de la motricité : volontaire et involontaire.
Voies descendantes centrifuges, elles vont quitter le SNC pour agir au niveau de la périphérie
(muscles)
Peuvent être subdivisées schématiquement et artificiellement en 2 types:
- Composante volontaire : qui correspond au déplacement
- Composante involontaire : automatique, précède et accompagne l'exécution du mouvement.
LES VOIES DE MOTRICITE VOLONTAIRE
I.
C'est la voie pyramidale ou motrice principale.
Son atteinte est responsable d'un déficit avec une expression clinique variable selon le nv d'atteinte.
C'est une voie rapide, monosynaptique à 2 neurones :
- Un neurone central N1 (représenté par les cellules pyramidales)
- Un neurone périphérique N2 (représenté d'une part, par les cellules radiculaire des cornes
antérieures de la ME, et d'autre part, par les cellules des noyaux moteur du TC)
Exploration actuellement possible grâce a l'IRM.
La voie pyramidale se diviser en deux faisceaux :
FAISCEAU GENICULE OU CORTICO – NUCLEAIRE :
Fx de la voie pyramidale destiné aux noyaux moteurs des nerfs crâniens.
Passe dans le genou de la capsule interne d’où son nom.
Innerve les muscles striés de la tête et du cou
A. Origine :
1/3 inf des aires motrices primaire (4) et secondaire (6) et (8).
Il existe une somatotopie très précise, illustrée par « l’homonculus de Penfield »
Les régions les plus représentées sont les régions les plus fonctionnelles (la région péribuccale et
périorbitaire)
B. Trajet et rapports :
Passe dans le genou de la capsule interne, à ce niveau il est en rapport :
- en dedans : thalamus et noyau caudé
- en dehors : noyau lenticulaire.
- en arrière : le Fx cortico-spinal dans le bras post.
- en avant : le bras ant de la capsule interne
Ensuite il s'engage dans le pédoncule cérébral juste devant le locus Niger et en dedans du Fx
pyramidale (Fx cortico-spinal).
Traverse la protubérance et le bulbe de part et d'autre de la ligne médiane, et se termine à la partie
inférieure du bulbe rachidien.
C. Distribution :
Au fur et à mesure que les axones traversent le TC ils croisent la ligne médiane et se termine au
niveau des noyaux moteurs des nerfs crâniens du coté opposé (corps cellulaire du N2)
Au niveau du mésencéphale : ils se terminent au niveau du :
- noyau du nerf oculo-moteur commun III
- noyau du nerf pathétique IV.
Au niveau de la protubérance : ils se terminent au niveau du :
- noyau masticateur Vm
- noyau du nerf occulo-moteur externe VI
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ANATOMIE
- noyau du nerf facial moteur VII.
Au niveau bulbaire : ils se terminent au niveau du :
- noyau Ambigu (colonne comportant les noyaux des N glosso-pharyngien IX, vague X, et spinale
XI)
- noyau du N grand hypoglosse XII
Les axones du 2ème neurone (N2) constituent les fibres motrices des nerfs crâniens.
Conclusion :
Son atteinte est responsable d'un déficit avec expression clinique variable selon le niveau de la lésion :
Une atteinte au niveau du noyau du III ou en aval donne :
- une ophtalmoplégie homolatérale
- avec atteinte de la motricité intrinsèque et extrinsèque.
Si atteinte en amont de décussation : Ophtalmoplégie controlatérale extrinsèque.
Atteinte du Fx géniculé destiné au noyau du VII donne une paralysie faciale centrale.
Atteinte au niveau du noyau lui-même est à l'origine d'une paralysie faciale périphérique.
II.
FAISCEAU CORTICO – SPINAL OU FAISCEAU PYRAMIDAL :
Fx de la voie pyramidale destiné aux noyaux moteurs des nerfs rachidiens.
innerve la musculature du tronc et des membres
A. Origine :
2/3 sup. de l'aire motrice primaire (4) et secondaire (6) et (8).
Il existe une somatotopie très précise, illustrée par « l’homonculus de Penfield » où
- le pied est représenté au niveau du lobule para central,
- la ceinture pelvienne et le tronc au niveau de la partie sup. de FA,
- la région sous jacente est destinée au mb sup. sur laquelle la main est bien représentée surtout le
pouce.
B. Trajet et rapports :
Passe dans la capsule interne au niveau de son bras post, à ce niveau il est en rapport :
- En dedans : thalamus et noyau caudé.
- En dehors : noyau lenticulaire.
- En arrière : les radiations optiques.
- En avant : le genou de capsule int.
Puis passe dans le pédoncule cérébral en avant du locus Niger et traverse le TC en dehors du Fx
géniculé, de part et d'autre de la ligne médiane
- Au niveau du mésencéphale : ce Fx est entre le Fx géniculé en dedans et le Fx cortico-pontin en
dehors
- Au niveau de la protubérance antérieure : il va se dissocier en fascicules par les noyaux de pons et
les fibres transversales.
- Au niveau bulbaire : les fibres se regroupent et forment la pyramide bulbaire.
A l'extrémité inférieure du bulbe le Fx se divise en deux contingents :
- 90% des fibres croisent la ligne médiane en réalisant ainsi la décussation des pyramides pour
former le Fx cortico-spinal croisé (FCSC), qui va cheminer au niveau du cordon latéral de la ME.
- 10% des fibres continuent leur trajet le long du sillon médian antérieur pour former le Fx corticospinal direct (FCSD).
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ANATOMIE
C. Terminaison :
Les deux Fx vont se terminer au niveau de la corne antérieur de la ME.
FCSC : fait synapse avec le corps cellulaire du motoneurone α (N2) au niveau de la corne antérieure
homolatérale. Il est destiné à la musculature distale, essentiellement des membres
FCSD : destiné à la musculature axiale et proximale, il va avoir une double projection,
- la plus part des fibres croisent la ligne médiane pour faire synapse avec les corps cellulaires des
motoneurones α de la corne antérieure controlatérale.
- les autres fibres vont se terminer sur les motoneurones α de la corne antérieure ipsilatérale
(homolatérale)
Les axones du N2 vont constituer les racines antérieures des nerfs rachidiens qui vont se terminer
dans la plaque motrice.
Conclusion :
Il est important de connaître cette voie car son atteinte est fréquente dans la pathologie clinique
Exploration actuellement possible grâce a l'IRM.
L'atteinte du Fx cortico-spinal est responsable :
- Hémiplégie ou hémiparésie selon le degré de l'atteinte
- Syndrome pyramidal souvent associé.
L'expression clinique sera différente selon le niveau d'atteinte :
- Sus médullaire : déficit croisé, hémiplégie controlatérale
- Médullaire : déficit homolatéral.
Association si atteinte encéphalique (Fx géniculé et Fx CS) surtout dans les AVC :
- Atteinte corticale : hémiplégie non proportionnelle (ex : AVC sylvien)
- Atteinte au niveau de la capsule interne : hémiplégie massive proportionnelle
- Atteinte au niveau du TC : Sd alterne :
o Hémiplégie controlatérale
o + Atteinte des nerfs crâniens homolatérale.
Ex : syndrome de Walenberg.
VOIES DE MOTRICITE INVOLONTAIRE OU VOIE EXTRAPYRAMIDALE
C'est l'ensemble des structures permettant la conception, la programmation, la préparation et
l'accompagnement de l'acte moteur.
Elle assure :
- la régulation du tonus musculaire (régulation statique)
- l’élaboration des mouvements automatiques et semi-automatiques (régulation dynamique)
- l’inhibition des mouvements involontaires ou parasites (harmonisation de la motricité).
A la différence de la voie pyramidale, c'est une voie de transmission relativement lente, poly
synaptique car elle met en jeu plusieurs neurones entre le cortex moteur et le muscle effecteur.
A. Origine :
1. Le cortex cérébral extrapyramidal :
Au niveau du lobe frontal : les aires 6, 8, 46, 10
Au niveau du lobe pariétal : les aires somesthésiques 3, 1 et 2 + les aires 5 et 7
Au niveau du lobe temporal : 41, 22
Au niveau du lobe occipital : 17, et une partie du 19
→ Une partie de l'aire 19 et une partie du 8 vont intervenir dans la régulation des activités automatiques :
mouvement conjugué de la tête et des yeux.
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ANATOMIE
2. Les noyaux gris centraux :
Néo-Striatum : complexe formé par le noyau caudé et le putamen (la partie lat du noyau lenticulaire).
Paléo-Striatum : formé par le pallidum (la partie médiale du noyau lenticulaire) et les noyaux sous
thalamique (zone incerta et corps de Luys).
Le thalamus : principalement son noyau latéro-ventral antérieur
3. Les noyaux gris du tronc cérébral :
Mésencéphale :
Tubercules quadrijumeaux
antérieurs et post.
Locus Niger
Noyau rouge
Substance réticulée
Pons :
Noyaux du pons
Substance réticulée
Bulbe rachidien :
Olive bulbaire
Noyaux vestibulaires
Substance réticulée
B. Connexions :
1. Projection du cortex cérébral sur les noyaux sous corticaux :
Les instructions corticales décrivent un trajet en boucle : appelée la boucle cortico-strio-thalamocorticale.
Connexion entre le cortex extrapyramidal et le néo-striatum, ce dernier projette les instructions
élaborées sur le pallidum et de là sur le noyau ventro-latéral du thalamus qui les renvoie à son tour
vers le cortex préfrontal.
2. Projections des noyaux gris centraux : la voie de sortie est représentée par le pallidum qui va se
projeter selon 2 Fx :
Un Fx sup. : Fx lenticulaire : qui se projette sur le thalamus et les noyaux sous thalamique
Un Fx inf. : anse lenticulaire qui va se projeter sur les noyaux mésencéphalique en particulier sur le
locus Niger et le noyau rouge.
3. Projection des noyaux du TC :
Les noyaux du TC vont se projeter sur les motoneurone gamma de la corne antérieure de la ME par
l'intermédiaire des Fx :
- La substance réticulée par le Fx réticulo-spinal
- Les tubercules quadrijumeaux par le Fx tecto-spinal
- L'olive bulbaire par le Fx olivo-spinal
- Les noyaux vestibulaires par le Fx vestibulo-spinal
- Le motoneurone gamma intervient dans la régulation du tonus musculaire en permanence (au
repos, en posture et durant la marche)
Le locus Niger (substance noir) se projette sur le putamen.
Le noyau rouge se projette sur le motoneurone α par le Fx rubro-spinal au même titre que le Fx
pyramidal (il est modulateur du tonus musculaire)
Les noyaux du pons vont se projeter sur le néo-cérébellum à travers les pédoncules cérébelleux
moyens (le néo-cérébellum intervient dans la coordination de l'activité motrice).
Conclusion :
Les troubles extrapyramidaux s’expriment à travers de nombreux tableaux cliniques, dont les plus
classiques sont :
La maladie de Parkinson : serait due à une lésion du locus Niger et du pallidum, ou à un déficit du
neurotransmetteur dopaminique.
Le syndrome athétosique : est dû à des lésions prédominant sur le noyau caudé et le pallidum.
Le syndrome choréique : secondaire à des lésions des noyaux centraux et du cervelet
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ANATOMIE
Q3. Le plexus splanchnique cœliaque : constitution et rapport
I.
Le plexus splanchnique est l'ensemble des filets nerveux qui se placent entre la chaîne sympathique et
le hile de l'organe.
Le plexus splanchnique cœliaque, abdominal, lombaire ou solaire est le plus important plexus de
l'abdomen, c'est le cerceau végétatif abdominal.
Situé dans l’étage sus-mésocolique de la cavité abdominale, en avant de l'aorte : il est rétro péritonéal.
Intérêt :
- Assure le maintient de la vie (viscères, métabolisme…) et la survie (reproduction…)
- Il est à l’origine des douleurs de la région abdominale.
- Système d’équilibre qui assure tout ce qui est involontaire, spontané…
CONSTITUTION :
Fait de 3 paires de ganglions qui reçoivent des fibres afférentes et donnent des fibres efférentes.
A. Ganglions : réunis les uns aux autres par des filets nerveux.
Ganglions semi-lunaires :
- en forme de croissant à concavité supérieure.
- situé de part et d'autre du tronc cœliaque.
- comportent un corps, une corne latérale et une corne médiale.
Ganglions mésentériques supérieurs : placés de part et d'autre de l'origine de l'AMS.
Ganglions aortico-rénaux : situés en avant de l'origine des artères rénales.
B. Branches afférentes :
Au contingent sympathique, le plus important, venu des nerfs splanchniques, se surajoutent un contingent
parasympathique, issu du vague droit, et quelques filets des nerfs phréniques.
1. Fibres sympathiques :
Nerfs grands splanchniques
- naissent du 6ème au 9 ème ganglion sympathique thoracique.
- traversent le pilier médial du diaphragme à la hauteur de D12.
- et se terminent sur la corne latérale du ganglion semi-lunaire.
Nerfs petits splanchniques
- naissent des 10ème et 11ème ganglions sympathiques thoraciques.
- gagnent l'abdomen en passant entre le pilier médial et le pilier latéral du diaphragme.
- et se divisent en plusieurs filets nerveux qui se rendent aux trois ganglions : semi lunaire,
mésentérique supérieur et aortico-rénal.
Nerfs splanchniques inférieurs
- naissent du 12ème ganglion sympathique thoracique,
- passent par le même espace que les précédents
- et se jettent dans les ganglions aortico-rénaux.
NB : les nerfs phréniques, par leurs branches abdominales, envoient également des filets au plexus
solaire, par l'intermédiaire du plexus diaphragmatique inférieur.
2. Fibres parasympathiques :
Viennent du nerf vague (X) droit qui chemine derrière l'œsophage abdominal et se divise en 2
branches qui rejoignent chacune la corne médiale du ganglion semi-lunaire correspondant, et
constituent avec le nerf grand splanchnique une anse nerveuse anastomotique.
3. Fibres sensitives :
Proviennent de la paroi des différents organes, elles traversent les plexus ganglionnaires pour aller se
terminer au niveau de la corne latérale de la ME
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ANATOMIE
C. Branches efférentes :
Accompagnent toutes les branches de l'aorte abdominale et apportent le contingent sympathique et vagal
à tous les viscères abdominaux, sous forme de plexus secondaires :
Le plexus diaphragmatique inférieur : destiné à la coupole diaphragmatique, sans suivre les artères.
Le plexus cœliaque : se divise en 3 sous plexus :
- Plexus coronaire stomachique ou gastrique, destiné à l'estomac en suivant la faux de l'artère
- Plexus hépatique, disposé en 2 plans :
o antérieur, satellite de l'artère hépatique
o postérieur, satellite de la veine porte et des voies biliaires.
- Plexus splénique, destiné au duodénum, pancréas, la rate et à la grande courbure gastrique.
Le plexus mésentérique supérieur : destiné au pancréas gauche, les anses grêles et le colon droit.
Le plexus surrénal : vient de la région de l'artère cœliaque et du ganglion semi-lunaire et converge
vers la glande surrénalienne et la partie supérieure de l'uretère. Il recouvre en avant la terminaison du
nerf grand splanchnique
Les plexus spermatiques ou utéro-ovariens : satellites des artères homonymes, se détachent de la
partie inférieure du plexus solaire. Il est destiné aux testicules (homme), et aux annexes (femme).
Le plexus mésentérique inter-mésentérique : correspond aux filets qui descendent en avant et sur les
côtés de l’aorte dans l’intervalle compris entre les artères mésentériques. Il accompagne l'artère et se
distribue au côlon gauche et au rectum.
Les plexus rénaux : ont une disposition péri artérielle, s’anastomosent avec le plexus mésentérique
inférieur.
II.
RAPPORTS
Le plexus solaire, situé dans la région cœliaque de Lushka, c’est à dire dans la région rétropéritonéale
de l’étage supérieur de l’abdomen, possède donc de nombreux rapports avec les viscères abdominaux
sus-mésocoliques.
Rapports postérieurs :
- l’aorte abdominale
- le rachis dorso-lombaire, de Th12 à L1
- les artères phréniques inférieures
Rapports antérieurs :
- le petit épiploon
- l’arrière cavité des épiploons
- le péritoine pariétal
- les branches du tronc cœliaque
- le bord supérieur du pancréas
Rapports supérieurs (de bas en haut) :
- les artères phréniques inférieures
- les piliers du diaphragme et le hiatus
aortique
- le diaphragme et le hiatus œsophagien
- le tronc cœliaque : il isole les deux
ganglions
- le foie
Rapports inférieurs :
- l’artère mésentérique supérieure
- la veine splénique
- le bord supérieur du pancréas
- la région pylorique de l’estomac
Rapports droits :
- le pilier diaphragmatique droit
- la veine cave inférieure
- la glande surrénale droite et le rein droit
- le pédicule hépatique (veine porte, canal
cholédoque, artère hépatique)
- le foie
Rapports gauches :
- le pilier diaphragmatique gauche
- la glande surrénale gauche et le rein
gauche
- la petite courbure de l’estomac
Conclusion :
La connaissance de l'anatomie du plexus solaire est capitale afin d'accéder aux ganglions par un geste
invasif notamment les blocs des ganglions cœliaques dans le traitement antalgiques des douleurs
chroniques des cancers de l'étage sous mésocolique (pancréas++, estomac, duodénum, foie, vésicule
biliaire) lorsque la morphinothérapie n'est plus suffisante, ou bien dans la vagotomie bitronculaire
dans le traitement des ulcères gastroduodénaux.
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ANATOMIE
Q4. La vascularisation de l'encéphale : le polygone de Willis
L’encéphale est la partie supérieure du système nerveux central, constituée par le cerveau, le tronc
cérébral et le cervelet.
La vascularisation de l'encéphale comporte :
- Une Vx° artérielle, de type terminal, sans anastomoses intra encéphaliques. Il existe 2 systèmes
anastomotiques extra encéphaliques :
o 1er système : correspond au réseau Cortico-pie-mérien, à partir duquel se détache des artères
perforantes
o 2ème système : système anastomotique de la base du cerveau = polygone de Willis
- Un réseau veineux très riche : drainé par des veines cérébrales dans des sinus, puis dans les veines
cervicales : faciales ou vertébrales.
- Il n'y a pas de retour lymphatique, mais le LCR peut être assimilé à une circulation lymphatique.
L’intérêt de l'étude de la vascularisation de l’encéphale est représenté par la fréquence élevée de la
pathologie vasculaire cérébrale (AVC++)
I.
LES ARTERES A DESTINEE ENCEPHALIQUE :
1.
Formé par les deux artères carotides interne, dont chacune prend naissance au niveau de la bifurcation
de l’artère carotide primitive en regard de C4.
Se dirige vers la base du cerveau, passe dans le canal carotidien creusé dans le rocher, traverse la loge
caverneuse avant de se terminer à la base du cerveau, en dehors du chiasma et en regard de l’espace
perforé antérieur, où elle se divise en 2 branches terminales : l’artère cérébrale antérieure et l’artère
cérébrale moyenne (sylvienne).
2.
Le système vertébro-basilaire :
Formé par l'union des 2 artères vertébrales en avant du bulbe rachidien pour former le tronc basilaire.
Chaque artère vertébrale prend naissance au niveau de l’artère sous Clavière.
Le tronc basilaire chemine dans la gouttière basilaire et va se terminer à la jonction de la protubérance
annulaire et du mésencéphale, en se divisant en 2 paires de vaisseaux : d’une part les artères
cérébelleuses supérieures, de l’autre les artères cérébrales postérieures.
II.
Le système carotidien :
LE POLYGONE DE WILLIS : cercle artériel de la base du cerveau
Un système artériel anastomotique, d’une part entre le territoire carotidien et vertébro-basilaire,
d’autre part entre les 2 systèmes carotidiens internes droit et gauche.
Intérêt :
- Anatomique : il permet dans certains cas de pallier l’insuffisance d’une des sources d’irrigation du
cerveau, mais sa morphologie est variable et il n’est complet que chez 25% des individus.
- Physiologique : donne naissance à toutes les artères assurant la vascularisation du cerveau et à de
nombreuses collatérales pour les centres neuro-végétatifs mésencéphaliques, diencéphaliques et
télencéphaliques.
- Pathologique : siège le plus souvent des malformations anévrysmales.
Bonne connaissance grâce au progrès de l'imagerie : artériographie, IRM, TDM avec ou sans injection
de produit de contraste.
A. Siège :
Situé dans l'espace sous arachnoïdien dans deux loges :
- Une antérieur, ou lac opto-chiasmatique, où se trouvent les communicantes post.
- Une autre post, ou lac basilaire, avec les cérébrales post.
Il encadre le losange opto-pédonculaire avec les tubercules mamillaires, les tubes et le chiasma
optique, et encercle la selle turcique.
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ANATOMIE
B. Constitution et rapports :
Le polygone de Willis a 7 côtés que l’on peut considérer en 4 segments :
1. Segment antérieur :
Constitué par la terminaison des 2 artères carotides internes, droite et gauche en regard de l'espace
perforé antérieur et dehors du chiasma optique.
L'artère cérébrale antérieure issue de la carotide interne se dirige en avant et en dedans, surcroise le
nerf optique pour rejoindre son homologue par l'artère communicante antérieure en avant du
chiasma optique et passe ensuite dans la scissure inter hémisphérique, et chemine le long du bec du
corps calleux puis se ramifie à la face médiale des lobes frontaux et pariétaux ; elle irrigue les cortex
moteur et sensitif correspondant au membre inférieur.
*** C'est au niveau de l'artère communicante antérieure où les anévrysmes sont fréquents.
2. Segment postérieur :
Formé par la terminaison du tronc basilaire en regard de l'espace perforé postérieur, qui donne 2
branches terminales; les artères cérébrales postérieures qui contournent la face latérale du
mésencéphale et pré croisent les bandelettes optiques, avant de se terminer dans le sillon calcarin.
Elles se distribuent à la face inférieure du lobe temporal et occipital.
3. Segments latéraux :
Formé par l'artère communicante postérieure qui naît de la carotide interne, se dirige en arrière en
croisant la face inf de la bandelette optique pour faire anastomose avec l'artère cérébrale postérieure.
C. Autres branches terminales de la carotide interne :
En plus de l'artère cérébrale antérieure et communicante postérieure.
L'artère cérébrale moyenne : part en dehors et s'engage dans la scissure de Sylvius = artère
sylvienne, où elle se ramifie en plusieurs branches qui irriguent la surface latérale des lobes frontaux,
pariétaux et temporaux ; le territoire vasculaire de l’artère cérébrale moyenne inclut donc les cortex
moteur et sensitif correspondant à la totalité du corps, excepté les membres inférieurs.
L'artère choroïdienne antérieure, une petite artère se dirigeant en arrière et en dehors et pénètre dans
la corne temporale du ventricule latéral pour vascularisé le plexus choroïde.
Conclusion :
Au total le polygone (souvent l’hexagone) de Willis est formé :
En avant, par les 2 cérébrales antérieures et la communicante antérieure,
De chaque côté, par les 2 communicantes postérieures,
En arrière, par les 2 cérébrales postérieures.
Intérêt de la question en pathologie vasculaire ischémique ou hémorragique et dans la pathologie
tumorale de la base du crâne (adénome, angiome)
Intérêt pour l'exploration : IRM et surtout l'angio IRM
Intérêt dans le traitement des anévrysmes par endo-embolisation.
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ANATOMIE
Q5. Les hémisphères cérébraux : configuration extérieure et les
aires fonctionnelles corticales
Les hémisphères cérébraux occupent la majeure partie de l’étage sus-tentoriel et ils reposent sur la
base du crâne.
De forme ovoïde à grand axe antéro-postérieur.
Les 2 hémisphères sont unis entre eux par le corps calleux et le trigone, ils sont creusés d'une cavité
épendymaire, les ventricules latéraux.
Ils constituent le siège des centres supérieurs.
Chaque hémisphère contrôle la motricité et la sensibilité de la moitié du corps opposée.
Intérêt :
- Le cerveau est un organe noble dont toutes les lésions risquent d'être fatales.
- Siège fréquent de pathologie tumorale, traumatique et vasculaire.
I.
CONFIGURATION EXTERIEURE :
La surface des HC est constituée d’un manteau de substance grise superficielle qui constitue le cortex.
Chaque hémisphère cérébral présente une forme ovoïde à grand axe antéro-postérieur avec 2
extrémités qu'on appelle pôles :
- Pôle frontal : extrémité antérieure
- Pôle occipital : extrémité postérieure
Les hémisphères cérébraux sont séparés par une fente médiane : la scissure inter-hémisphérique,
interrompue par les commissures inter-hémisphériques (corps calleux, trigone) et le diencéphale.
On distingue : 3 bords : supérieur, inféro-médial et inféro-latéral
Ces bords délimitent 3 faces :
- Face latérale : convexe, répond à la voute
- Face médiale : répond à la faux du cerveau et aux structures inter-hémisphériques
- Face inférieure : répond à la tente du cervelet et la dure mère.
A. Face latérale :
Convexe.
La surface de l'hémisphère est parcourue d'un grand nombre de sillon : les sillons primaires ou
scissures. Ils vont subdiviser la surface de l'hémisphère en lobes.
A l'intérieur des lobes, on trouve les sillons secondaires qui vont subdiviser la surface en lobules ou
circonvolutions ou gyrus. A la surface de ces lobules se trouve des sillons superficiels et variables, les
sillons tertiaires.
Le sillon central (la scissure de Rolando) délimite en avant le lobe frontal qui présente 4 lobules
délimités par 3 sillons secondaires :
- Circonvolution frontale ascendante.
Les 3 autres circonvolutions frontales sont orientées de façon horizontale :
- Frontale supérieure : F1
- Frontale moyenne : F2
- Frontale inférieure : F3 : subdivisée en en 3 parties par 2 petits sillons l’un vertical, l’autre
horizontal, qui constituent le V Sylvien : a ce niveau on distingue d’arrière en avant : le pied
de F3, le cap de F3 (ou partie triangulaire) et la portion orbitaire de F3. Le pied et le cap de F3
correspondent au centre d'expression du langage oral.
En arrière du lobe frontal se trouve le lobe pariétal dont la limite post n'est pas précise ; il présente 3
circonvolutions :
- Circonvolution pariétale ascendante : parallèle à la FA
Les 2 autres sont disposés horizontalement et sont séparés par un sillon inter pariétal.
- Pariétale supérieur : P1
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ANATOMIE
-
Pariétale inférieure P2 : à ce niveau on distingue 2 petits lobules : Gyrus supra marginal qui va
coiffer les terminaisons de la scissure de Sylvius, et le gyrus angulaire. Ces 2 lobules
interviennent dans la compréhension du langage oral et écrit.
Le 3ème lobe = lobe occipital : présente 3 circonvolution sur sa face latérale :
- Occipitale supérieure : O1
- Occipitale moyenne : O2
- Occipitale inférieure : O3
Lobe temporal : présente 3 circonvolution sur la face lat de l'hémisphère séparés par des sillons
parallèles à la scissure de sylvius.
- Temporale supérieure : T1
- Temporale moyenne : T2
- Temporale inférieure : T3
B. Face médiale :
Plane et verticale, elle comprend 2 parties :
- L'une libre et périphérique : s'étend du bord sup de l'hémisphère au corps calleux. Séparées de
l'hémisphère opposé correspondant par la faux du cerveau.
- Une centrale adhérente : correspond au diencéphale et les commissures inter hémisphériques.
La scissure calloso-marginale : s'étend du bec du corps calleux au bord supérieur de l'HC
La face médiale des circonvolutions PA et FA constitue le lobule para central, qui assure le contrôle
de la sensibilité et la motricité des membres inférieurs.
Sur la face médiale du lobe pariétal se trouve le lobule quadrilatère.
Sillon parieto-occipitale : sépare le lobe pariétal du lobe occipital.
Sillon calcarin : passe par le pôle occipital et se termine au niveau du sillon pariéto-occipital.
Le 4ème repère de la région médiale : sillon collatéral; temporo-occipital (4ème sillon temporal), il est
au dessus du 3ème sillon temporal
Scissure calcarine et sillon collatéral permettent de délimiter :
- Au lobe occipitale, de haut en bas, 3 autres circonvolutions : O6 (cunéus), O5 et O4.
- Au lobe temporal, de haut en bas, 2 autres circonvolutions : T5, T4.
Le 5ème lobe hémisphèrique est le lobe du corps calleux ou lobe limbique : constitué par
- La circonvolution du corps calleux : constituée par le cortex cérébral entourant les structures
inter-hémisphèriques et qui se continue avec la 5ème circonvolution temporale.
- Formations olfactives : représentées par le bulbe et pédoncule olfactif et se continue en arrière
par les stries olfactives.
- La circonvolution intra limbique (hippocampe) : rôle dans la mémoire.
Le lobe limbique qui forme un anneau disposé autour du diencéphale et des commissures inter
hémisphérique est fermé en bas et en avant par les formations olfactives (trigone olfactif) et la
bandelette diagonale.
Les bords du sillon latéral ou scissure de Sylvius dissimulent une dépression qui contient un lobe
particulier appelé lobe de l‘insula.
C. Face inférieure :
Divisée par une scissure profonde; la scissure de Sylvius, en 2 parties :
- Antérieure frontale ou orbitaire où se trouve le bulbe olfactif
- L'autre postérieure ou temporo-occipitale repose sur l'étage moyen du crâne et sur la tente du
cervelet.
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ANATOMIE
II.
LES AIRES FONCTIONNELLES CORTICALES :
Ce sont des zones situées au niveau du cortex cérébral, dont chacune est spécialisée dans une fonction
donnée. Elles sont classées en fonction de la densité cellulaire et les aspects fonctionnels : Classification
de Brodmann.
A. Les aires motrices :
Le cortex moteur est situé à l’arrière du lobe frontal, juste avant le sillon central.
On subdivise le cortex moteur en deux grandes aires :
Aire motrice primaire (4) :
- la plus grande partie du gyrus pré-central (FA)
- possède une somatotopie en fonction de l'importance fonctionnelle "homonculus de Penfield".
- elle assure la contraction élémentaire de tous les muscles
Aire secondaire (6 et 8) psychomotrice,
- en avant de l'aire (4).
- assure la coordination des contractions élémentaires et leur orientation vers un but précis (praxie).
B. Les aires sensitives = somesthésiques :
Se projettent sur lobe pariétal en arrière du sillon central.
Primaire : aires 3, 1 et 2 de Brodmann d'avant en arrière sur la circonvolution PA.
Secondaire : psycho sensitive, en arrière de l'aire sensitive primaire
C. Les aires sensorielles :
Aire visuelle :
- Iaire (17) sur les lèvres de la scissure calcarine, elle a un rôle de réception des images.
- IIaires (18 et 19) psycho visuelle qui entourent l'aire (17). Elles ont un rôle d’analyse et
d’identification des images.
Aire auditives :
- Iaire (41) sur la partie moyenne de circonvolution temporal sup = Gyrus de Heschl
- IIaire (42) psycho auditive, entoure l'aire (41). assure l'identification des sons (gnosie).
Aire gustative : aire (43) qui occupe la partie inf de la circonvolution PA.
Aire olfactive : représentées sur la face médiale de l'hémisphère au niveau de la circonvolution
limbique, aux nombres de 2 :
- Aire septale : au dessous du genou du corps calleux/
- Aire entorhinale : l’extrémité antérieure de T5.
D. Les aires corticales du langage :
Chez le sujet droitier ces aires sont fonctionnelles que sur l'hémisphère gauche.
Compréhension du langage :
o Oral :
- fait intervenir les 2 aires fonctionnelle (42) et (22) : (= aire de Wernicke)
- située en arrière des aires auditives.
- sa lésion entraîne l'incompréhension des paroles entendues.
o Ecrit :
- fait intervenir le Gyrus angulaire (l'aire 39) + le Gyrus supra marginale (aire40)
- située dans une zone intermédiaire entre le lobe pariétal et le lobe occipital
- Sa lésion entraîne l’alexie.
- Elles sont inséparables de l’aire de Wernicke car interviennent dans la gestuellle
accompagnant le langage.
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ANATOMIE
Expression :
o Orale :
- l'aire (44) pied du F3 + l'aire (45) cap de F3 : = aire de Broca.
- sa lésion provoque l'aphasie.
o Ecrite :
- partie post de la 2ème circonvolution frontal (une partie de l'aire 6) :
- sa lésion provoque l'agraphie
Conclusion :
Les hémisphères cérébraux constituent la partie la plus importante du cerveau, siège de la raison et de
la créativité.
Ils sont divisés en quatre parties ou lobes : le lobe frontal, le lobe occipital, le lobe pariétal et le lobe
temporal.
Siège de pathologie fréquente surtout tumorale (qui donne des signes de focalisation)
Exploration par : TDM, IRM.
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ANATOMIE
Q6. Les voies de conduction visuelles : origine, trajet, terminaison
Ensemble de structure qui permet de recueillir, transmettre et percevoir les stimulations visuelles.
Les voies optiques comprennent 3 appareils :
- De réception : les cellules visuelles de la rétine
- De transmission : les 3 neurones qui relient la rétine au cortex
- De perception : le cortex du lobe occipital, contenant le 4ème neurone, intra cortical.
Intérêt : explication des différentes anomalies du champ visuel
I.
II.
ORIGINE :
Couche des cellules pigmentaire de la rétine : qui a un rôle d'écran sur le quelle va se réfléchir les
influx lumineux vers les cellules sensorielles.
Couche des cellules sensorielles : spécialisées dans la réception des rayons lumineux :
- Les cônes : très forte concentration au niveau de la région maculaire (macula, fovéa, tache jaune),
et qui sont spécialisé dans la vision diurne (vision précise)
- Les bâtonnets : cellules très sensibles au niveau de la rétine périphérique, spécialisé dans la vision
nocturne.
TRAJET ET TERMINAISON :
A. Le 1er neurone N1:
Compris dans la couche des cellules bipolaire de la rétine.
Ses dendrites sont en relation avec les cellules sensorielles selon 2 lois :
- la loi de la linéarité au niveau de la rétine centrale : chaque cellule à cône fait synapse avec une
cellule bipolaire.
- La loi de la convergence au niveau de la rétine périphérique : plusieurs cellules sensorielles feront
synapse avec une cellule bipolaire.
Les axones de ce protoneurone se mettent en relation avec :
B. Le 2ème neurone :
Son corps cellulaire et ses dendrites sont inclus dans la couche des cellules multipolaires de la rétine.
Ainsi la dendrite des cellules multipolaires :
- de la rétine centrale fait synapse avec une cellule bipolaire
- et de la rétine périphérique (temporale + nasale) selon la loi de convergence fait synapse avec
plusieurs cellules bipolaires
Les axones du 2ème neurone se dirigent vers le pôle post du globe oculaire pour former le nerf optique,
2ème paire crânienne. Les fibres qui proviennent de la rétine maculaire occupent le centre constituant
le faisceau maculaire. Alors que les fibres provenant de la rétine périphérique s'organisent en 2
faisceaux : temporal et nasal. L'endroit de la convergence des axones du 2ème neurone s'appelle la
papille ou tache noire.
Le nerf optique : séparé du tissu cellulo – adipeux par les 3 membranes méningées : la pie mère,
l'arachnoïde, et la dure mère. On lui décrit 3 portions :
- Intra – orbitaire : accompagné par l'artère ophtalmique, son satellite
- Intra – canaliculaire : dans le canal optique, où l'artère lui est externe.
- Intra – crânienne : occupe l'étage moyen de la base du crâne
Les 2 nerfs optiques se réunissent au niveau d'une bandelette blanche, quadrilatère, le chiasma, aux
angles postérieurs duquel s'échappent les 2 bandelettes optiques.
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ANATOMIE
Le chiasma optique, est situé à la face inférieure du cerveau, en arrière du tubercule de la selle
turcique, en avant du tuber cinereum. A ce niveau, les fibres optiques subissent une véritable
décussation, par entrecroisement partiel :
- Le faisceau maculaire a une double destinée :
o Un contingent direct suit les fibres temporales
o Un contingent croisé suit les fibres nasales
- Le faisceau temporal (1/3 des fibres) est direct : toujours en position externe, il longe le bord
latéral du chiasma.
- Le faisceau nasal (2/3 des fibres) est croisé; il se divise en 2 fascicules :
o L'un provient du quadrant supéro – interne de la rétine, il longe le bord antérieur et la partie
dorsale du chiasma
o L'autre provient du quadrant inféro – interne et longe le bord post et la partie ventrale du
chiasma.
Cette disposition des fibres du chiasma explique les symptômes entrainés par sa lésion.
La bandelette optique : continuant l'angle postérieur du chiasma, elle forme un cordon blanc, aplati,
qui contourne le pédoncule cérébral, et se termine dans les corps genouillés latéraux.
Chaque bandelette, après la décussation partielle du chiasma, contient 3 faisceaux :
- Le faisceau maculaire, mixte, en, occupe le centre, et gagne après une double projection au niveau
du chiasma optique les corps genouillés latéraux droit et gauche
- Le faisceau temporal, direct, situé dans la partie supéro – externe, et gagne le CG homolatérale.
- Le faisceau nasal, croisé, occupe la partie inféro – interne, et gagne le corps genouillé latérale du
coté opposé par la bandelette optique hétérolatérale
80% des fibres de la bandelette optique dite fibres visuelles, faisant synapse au niveau du corps
genouillé latérale avec le 3ème neurone N3.
- Ces fibres sont chargées de transmettre les images vers les centres visuels (lobe occipital, aires
17,18.19).
- Les axones du 3ème neurone quittent le CG latéral, pour aller se projeter sur le cortex visuel
principalement sur l’aire 17. Cette projection se fait selon 2 fx :
 L’un supérieur dit pariétal, conduit les fibres du quadrant supérieur à la rétine et gagne la lèvre
supérieure de la scissure calcarine : sa lésion entraîne une hémianopsie en quadrant inférieur.
 L’autre inférieur dit temporal, conduit les fibres du quadrant inférieur et gagne la lèvre inférieure de
la scissure calcarine : sa lésion se traduit par une hémianopsie en quadrant supérieur.
- L'atteinte globale réalise une hémianopsie latérale homonyme, avec conservation du RPM.
- Ces deux derniers formant les radiations optiques.
Les 20% des fibres restant dite fibres réflexes, constituent 3 types de fibres, traversant le corps
genouillé latéral pour se terminer soit :
- Dans les tubercules quadrijumeaux antérieurs : où elles font synapse avec un inter neurone qui lui
même va faire synapse au niveau du noyau du III. Dans ce dernier se trouve des neurones
spécifiques appartenant au système parasympathique formant le noyau d’EDINGER
WESTPHAL. Ces neurones cheminent avec les fibres motrices du III pour aller se terminer au
niveau du globe oculaire.
→ Ainsi se trouve réalisé l’arc réflexe : réflexe photo moteur et réflexe d’accommodation convergente.
- Au niveau de l’hypothalamus: elles passent directement vers la paroi latérale du 3ème ventricule et
jouent un rôle dans le comportement de l’individu avec son environnement.
- Sur 1 noyau associatif du thalamus : LE PULVINAR : elles transmettent les informations
visuelles à tout le cortex cérébral (diffusion de l’information)
Conclusion :
On voit que l’étude anatomique des voies visuelles permet :
- De comprendre les lésions qui peuvent l’atteindre à différents niveaux.
- D’explorer chirurgicalement le N.O, bandelettes et chiasma optique
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ANATOMIE
Q7. Le nerf facial (VII) : origines, trajet et rapports des différents
segments (endocrânien, intra pariétal et extra crânien)
Septième paire crânienne, le nerf facial est un nerf mixte et sensoriel (gustatif), formé par 2 racines :
Une racine motrice : le nerf facial proprement dit, innerve les muscles de la mimique faciale
- les muscles peauciers de la face et du cou,
- le muscle stylo hyoïdien,
- le ventre postérieur du muscle digastrique
- le muscle de l'étrier.
Une racine sensitive : VII bis ou branche intermédiaire de Wrisberg, innerve :
- la moitié postérieure du conduit auditif externe
- la langue en avant du V lingual.
- le tympan et le pavillon de l’oreille.
Un contingent neurovégétatif pour les sécrétions lacrymales, nasales et salivaires.
Intérêt :
- Important par ses rapports avec le rocher (trauma crâniens), et en ORL (chirurgie de l'oreille et
de la parotide).
- Ces atteintes sont responsables de la paralysie faciale.
I.
ORIGINES
A. Les origines réelles :
Le noyau moteur : situé dans la partie antéro-latérale de la calotte protubérantielle,
Le noyau sensitif : situé dans le bulbe et représente le tiers supérieur du noyau solitaire.???
Les noyaux végétatifs : en arrière du noyau moteur :
- le noyau lacrymo-muco-nasal.
- le noyau salivaire supérieur.
B. Les origines apparentes :
Situées au niveau du sillon bulbo protubérantiel, au niveau de la fossette sus olivaire du bulbe.
La racine médiale, la plus importante, motrice : située en arrière et en dehors du nerf moteur oculaire
externe (VI).
La racine latérale (forme le VII bis) : située entre le nerf facial (VII) en avant, et le nerf auditif (VIII)
en arrière.
II.
TRAJET
Du sillon bulbo protubérantiel, au niveau de la fossette sus olivaire du bulbe, le VII accompagné du
VII bis se dirige en haut, en avant et en dehors, vers le conduit auditif interne. Les deux racines
s'engagent dans le canal du facial ou aqueduc de Fallope (au niveau du rocher)
Le VII au cours de son trajet va décrire 3 segments :
- Intra crânien,
- Intra-pétreux,
- Extra-crânien.
A. Le nerf facial proprement dit (VII): possède 3 segments :
1. Le segment endocrânien (24 à 25 mm) :
Dans l’étage postérieur de la base du crâne, le nerf facial décrit un trajet horizontal, oblique en avant
et en dehors jusqu'au CAI,
Puis pénètre dans l'aqueduc de Fallope.
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ANATOMIE
2. Le segment intra pariétal ou pétreux :
Dans l’aqueduc de Fallope, le nerf facial présente 3 portions :
Portion labyrinthique (3 à 6 mm) :
- horizontale, perpendiculaire à l'axe du rocher, entre cochlée et vestibule, oblique en avant et en
dehors
- commence à l’orifice de l'aqueduc de Fallope et aboutit au genou du nerf facial.
Portion tympanique (10 à 12 mm) :
- transversale, parallèle à l’axe du rocher, dans la paroi médiale de la caisse du tympan
- oblique en arrière et en dehors du genou au coude du nerf facial.
Portion mastoïdienne (15 à 20 mm) :
- verticale, perpendiculaire à l'axe du rocher, se situe dans la paroi postérieure de la caisse entre la
caisse et la mastoïde.
- aboutit au trou stylo-mastoidien.
3. Le segment extra crânien (15 a 20 mm) :
Le nerf VII quitte ensuite le rocher par le foramen stylo mastoïdien, redevient horizontal, oblique en
dehors et en avant, puis passe dans un espace profond de la face : espace retro-styloïdien en avant de
la styloïde du temporal.
Il traverse la glande parotide en plein parenchyme, en prenant une direction en avant et légèrement en
dehors, la divisant en deux lobes, et donnant ses 2 branches terminales :
- branche supérieure ou temporo-faciale
- branche inférieure ou cervico-faciale
C’est 2 branche innervent les muscles peauciers
B. La branche intermédiaire de Wrisberg (VII bis) :
Il décrit le même trajet intracrânien.
Dans le CAI, il s'enroule autour du nerf facial (VII), puis se termine dans le ganglion géniculé (sur le
genou) où il s'unit au nerf facial.
III.
RAPPORTS
A. Le segment intra-crânien :
De son origine apparente au CAI le nerf facial voyage dans l'angle ponto-cérébelleux
Il représente un axe autour du quel s'enroulent le VII bis et le nerf auditif (VIII), formant ainsi un
paquet vasculo-nerveux avec l’artère auditive interne.
Il est en rapport :
- en avant : avec la face postéro supérieure du rocher,
- en arrière : avec le flocculus du cervelet.
- en haut : avec
o le pédoncule cérébelleux moyen,
o le nerf trijumeau V,
o les artères cérébelleuses supérieures et moyennes,
o l’artère cérébrale postérieure,
o le nerf pathétique IV.
- en bas : avec
o l'artère auditive interne
o les éléments qui convergent vers le trou déchiré postérieur (le golfe de la jugulaire, le sinus
pétreux inférieur, le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf spinal (XI)),
o le tubercule occipital,
o l’artère cérébelleuse inférieure
o et le trou condylien antérieur où passe le nerf grand hypoglosse (XII).
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ANATOMIE
B. Le segment pariétal ou intra pétreux:
1. La première portion dans le conduit auditif interne :
Au fond du CAI, le VII et les branches du VIII aboutissent sur une lame osseuse, percée de 5 orifices :
- orifice antéro-supérieur où s'engagent le VII et le VII bis
- orifice antéro-inférieur où passe le nerf cochléaire (VIIIc);
- orifice postéro-supérieur où s’engage la branche utriculaire du nerf vestibulaire
- orifice postéro-moyen où passe la branche sacculaire du nerf vestibulaire.
- orifice postéro-inférieur où passe le nerf ampullaire postérieur du nerf vestibulaire.
Le nerf facial (VII) est supérieur, en dessous se trouve le VII bis.
L'artère auditive interne se place contre la paroi antérieure, en avant du VII et VII bis, entourée par 2
ou 3 veines satellites qui gagnent le sinus pétreux inférieur.
2. La deuxième portion passe dans l’aqueduc de Fallope : présente 3 segments :
Le segment labyrinthique : en rapport avec le vestibule en arrière et en dehors, et le limaçon en
avant et en dedans.
Le segment tympanique :
- sur la convexité du genou il est en rapport en avant avec le ganglion géniculé.
- entre le vestibule en dedans, et la partie supérieure de la caisse du tympan en dehors.
- en haut : se trouve l'ampoule du canal semi-circulaire latéral.
- en bas : se logent des formations de la paroi médiale de la caisse du tympan (la fenêtre ovale, la
fenêtre ronde et le muscle du marteau
*** Les parois de l'aqueduc de Fallope sont minces à cet endroit si bien que le nerf facial peut entrer en
contact avec l'oreille interne et l'oreille moyenne, d'ou les dangers pathologiques et chirurgicaux.
Le segment mastoïdien :
- au niveau du coude il est en rapport :
o en dedans avec la partie postérieure du canal semi-circulaire latéral,
o et en dehors avec 1’additus ad antrum.
- en arrière, avec
o la partie descendante du sinus latéral,
o la partie médiale de l’antre mastoïdien.
- en dedans et de haut en bas : avec le labyrinthe osseux, et la fosse jugulaire.
- en avant : avec
o la paroi postérieure de l'extrémité médiale du conduit auditif externe;
o la paroi postérieure de la caisse du tympan : la pyramide et le muscle de l'étrier;
- en dehors et de haut en has : l'additus ad antrum et les cellules mastoïdiennes.
C. Le segment extra-crânien :
Dans la loge parotidienne il est entre le muscle stylo-hyoïdien en dedans et le ventre postérieur du
muscle digastrique en dehors.
Il décrit une courbe à concavité antéro-interne, embarrassant la carotide externe et la jugulaire ext.
La bifurcation du VII se fait le plus svt à l’endroit où il croise la face latérale de la veine jugulaire ext.
Conclusion :
Une lésion du nerf facial se manifeste par la paralysie unilatérale des muscles de la mimique.
En fonction du siège de la lésion du nerf facial, on peut voir aussi des altérations de la gustation, de
l’audition et de la salivation.
Possibilité d'atteint du VII au niveau :
de l'angle ponto cérébelleux (tumeur)
du rocher (infection, fracture…)
du ganglion géniculé.
Enfin, la connaissance de ses rapports est indispensable avant tte chirurgie otologique et parotidienne.
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ANATOMIE
Q8. Le creux axillaire : parois et contenu
I.
Région de passage entre le tronc et le membre supérieur, le creux axillaire ou région de l'aisselle, se
définit comme l'ensemble des parties molles situées dans l'espace compris entre l'articulation scapulohumérale en dehors, et la paroi externe du thorax en dedans.
Il constitue non seulement un lieu de passage des éléments nobles VN, mais assure aussi le drainage
lymphatique des régions adjacentes.
L’étude anatomique du creux axillaire revêt plusieurs intérêts :
- Anatomique : l’importance du pédicule axillaire principale hile vasculaire du membre supérieur
- Clinique : palpation du pouls axillaire et des adénopathies axillaires
- Para clinique : artériographie par voie axillaire en cas de contre indication à la voie fémorale.
- Pathologique : lésions du plexus brachial lors des luxations antéro interne de l’épaule.
- Chirurgical : chirurgie carcinologique du sein, Drainage des pneumothorax.
PAROIS :
Il comprend 4 parois, un sommet et une base, ainsi qu’une cavité ou fosse axillaire.
A. La paroi antérieure : musculo-aponévrotique et comprend 2 plans :
1. Un plan superficiel : constitué par :
Le muscle grand pectoral :
*** Le bord inférieur du grand pectoral est un excellent repère d’anatomie de surface et forme la limite
superficielle et inférieure du creux axillaire.
Le muscle deltoïde :
Peau et tissus sous cutané.
2. Un plan profond : formé par :
Le muscle petit pectoral
Le muscle sous-clavier
L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire
NB : le plan profond est séparé du muscle grand pectoral et de son aponévrose par une nappe de tissus
cellulo-adipeux, dans laquelle passent les vaisseaux et nerfs du muscle grand pectoral.
B. La paroi interne ou thoracique : formée par 2 plans :
Un plan profond : formé par la partie latérale de la cage thoracique correspondante aux 5premiers
côtes et aux 4 premiers espaces intercostaux
*** Ce plan costo-intercostal sépare le creux axillaire du fascia endothoracique, de la plèvre et du
poumon, ce qui explique les exsufflations des pneumothorax au niveau du creux axillaire.
Un plan musculaire : formé principalement par le muscle grand dentelé, qui s’insère sur la face
latérale des dix premières côtes, et le bord spinal de l’omoplate.
C. La paroi postérieure : constituée par :
Plan osseux : face antérieure de l’omoplate
Plan musculaire :
- Le muscle sous-scapulaire
- Le muscle grand rond et grand dorsal.
Entre ces 2 derniers et le 1er (avec le muscle petit rond en arrière de lui), se trouve un espace
triangulaire dit scapulo-huméral, divisé par le tendon du long triceps en 2 orifices:
- En dehors : huméro-tricipital par où passent les vaisseaux circonflexes et le nerf circonflexe.
- En dedans : Omo-tricipital, livre passage à la branche postérieure de l’artère scapulaire inférieure.
*** Le nerf circonflexe, innervant le muscle deltoïde, est situé immédiatement sous l’articulation scapulo
humérale, d’où le risque de paralysie deltoïdienne lors des luxations antéro interne de l’épaule.
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ANATOMIE
D. La paroi externe ou humérale : constituée par :
Plan osseux : extrémité supérieure de l'humérus
Plan musculaire : Le muscle coraco-brachial et la courte portion du muscle biceps.
E. La base du creux axillaire : on lui reconnaît 3 plans :
Correspond en anatomie de surface à la zone cutanée plus au moins excavée qui forme le creux de
l’aisselle.
L’aponévrose axillaire, qui représente l'enchevêtrement des différentes aponévroses des muscles
tendues entre les parois de la pyramide et livrant passage au pédicule vasculo-nerveux axillaire.
Le tissu sous cutané
La peau
F. Le sommet : tronqué, il est limité :
En avant : par la clavicule et le muscle sous clavier.
En arrière et en dehors : par le bord supérieur de l’omoplate et l’apophyse coracoïde.
En dedans : par la 1ère digitation du muscle grand dentelé.
Traversé par le paquet VN axillaire, cet orifice constitue un véritable hile vasculaire, et fait communiquer
le creux axillaire avec la région sus claviculaire.
II.
CONTENU : +++
Représenté par le paquet vasculo-nerveux axillaire qui traverse la pyramide axillaire, de son sommet
a la partie latérale de sa base.
Est constitué par :
A. L’artère axillaire :
Représente l’axe du paquet vasculo-nerveux.
Prend naissance au-dessous du milieu de la clavicule où elle fait suite à l’artère sous-clavière,
Se termine à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral où elle devient artère humérale.
Elle donne les collatérales suivantes :
- l’artère thoracique supérieure,
- l’artère acromio-thoracique,
- l’artère mammaire externe ou thoracique inférieure,
- l’artère scapulaire inférieure
- l’artère circonflexe postérieure
- l’artère circonflexe antérieure
*** Lors de la ligature de l’artère axillaire, les collatérales assurent, par leur nombreuses anastomoses,
la continuité des communications entre le cou l’épaule, le membre supérieure et le thorax.
B. La veine axillaire :
Elle naît à la hauteur bord inférieur du muscle grand pectoral, de la confluence des 2 veines humérales
et de la veine basilique.
Doublée d'un canal veineux collatéral.
Située sur le flanc médial de l’artère axillaire,
Traverse en diagonale le creux axillaire.
Se termine sous la clavicule, en devenant veine sous-clavière.
*** La bonne connaissance de la veine axillaire est nécessaire lors de la ponction centrale par voie sous
clavière, et dans l’interprétation d’une phlébographie.
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ANATOMIE
C. Le plexus brachial et ses branches terminales : +++
Le plexus brachial est un volumineux tronc nerveux formé par la réunion des branches ventrales des
nerfs spinaux de C5 à T1.
1. Tronc nerveux secondaires et branches collatérales :
A son entrée dans le creux axillaire, le plexus brachial est représenté par 3 troncs secondaires avec des
branches collatérales :
-
Tronc secondaire antéro-externe.
Tronc secondaire antéro-interne.
Tronc secondaire postérieure.
Les branches collatérales au niveau du creux axillaire :
o les nerfs du muscle grand et petit pectoral,
o les nerfs des muscles sous-scapulaire, grand dorsal, grand rond et grand dentelé.
2. Les branches terminales : se disposent autour de l'artère.
Le tronc secondaire antéro-latéral : se divise pour donner :
- le nerf musculo-cutané.
- et la racine latérale du nerf médian : se dirige en dedans en croisant la face antérieur de l'artère.
Le tronc secondaire antéro-médial : se divise et donne
- la racine médiale du nerf médian : qui va rejoindre, sur la face antérieure de l’artère axillaire, la
racine latérale pour former le nerf médian.
- le nerf cubital, brachial cutané interne et l’accessoire du brachial cutané interne.
Le tronc secondaire postérieur :
- reste postérieur par rapport à l’artère axillaire
- se divise en nerf radial et en nerf circonflexe.
*** Le plexus brachial est aussi fréquemment siège de lésions dues aux luxations de l’épaule, vue les
rapports étroits avec l’articulation scapulo-humérale.
D. Les lymphatiques :
Résument la circulation lymphatique du membre supérieur, d’une partie des parois thoracique et
abdominale et surtout de la glande mammaire. (importance en chirurgie carcinologique mammaire)
Se répartissent en 5 groupes, dont 3 sont échelonnés le long de la face interne du paquet VN :
- Le groupe brachial.
- Le groupe intermédiaire.
- Le groupe sous-claviculaire.
Et 2 placés sur le trajet de l’artère mammaire externe et de l’artère scapulaire inférieure.
- Le groupe mammaire externe.
- Le groupe de la gouttière dorso-scapulaire.
Conclusion :
Le creux axillaire est une région complexe, par ses branches vasculo-nerveuses anastomosées, ce qui
explique la gravité des traumatismes axillaires.
Elle est très importante aussi bien en pathologie vasculaire (cure d’un anévrysme), qu’en pathologie
carcinologique en matière du cancer du sein.
C’est une région d’abord chirurgical délicat vu les contacts intimes avec le paquet VN.
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ANATOMIE
Q9. L'articulation scapulo-humérale
Articulation sphéroïde qui unit la tête humérale à la cavité glénoïde de l’omoplate.
Caractérisée par :
- La disproportion entre les surfaces articulaires.
- La faiblesse des moyens d’union classiques, à savoir ; capsule et ligaments.
- Une stabilité qui n’est possible que grâce aux muscles environnants.
L'intérêt de l'étude réside essentiellement :
- Ses rapports anatomiques avec le creux axillaire : ses éléments peuvent être lésés au cours des
traumatismes ou de la chirurgie intéressant cette région.
- Son rôle fonctionnel fondamental
- Fréquence et richesse de la pathologie touchant cette articulation : traumatique surtout les
luxations, dégénérative et rhumatismale.
I. Les surfaces articulaires :
La tête humérale:
-
La cavité Glénoïde de l’omoplate.
-
Revêtue d'une couche uniforme de cartilage, limité par lèvre interne du col anatomique
Présente 2 reliefs : grosse et petite tubérosité (trochin et trochiter).
Présente au dessus du tubercule mineur une échancrure angulaire : fossette supra – tuberculaire du
ligament gléno – huméral.
2 cols : anatomique et chirurgical
Située au niveau de l'angle supéro-latéral de l'omoplate, ovalaire, à grosse extrémité inférieure,
elle regarde dans le sens inverse de la tête humérale
Présente au centre, une éminence, le tubercule glénoïde.
Sa légère concavité est loin de s'adapter à la courbure sphérique de la tête de l'humérus.
L'adaptation exacte est réalisée par le bourrelet glénoïdien.
Le bourrelet glénoïdien :
-
Fibrocartilage qui s’insère au pourtour de la cavité glénoïde et destiné à augmenter la profondeur
de celle – ci.
Vu en coupe, il est triangulaire. On lui reconnaît 3 faces : périphérique, externe ou articulaire et
interne ou adhérente.
Il augmente la profondeur de la cavité glénoïde, mais il n'en accroît que très peu l'étendue. La tête
humérale, plus grande que la cavité glénoïde entourée du bourrelet, n'est donc que partiellement
reçue dans cette cavité, d'où la fréquence des luxations à ce niveau.
II. Les moyens d’union :
L'humérus et la scapula sont unis : 1° par une capsule articulaire ; 2° par des ligaments qui renforcent
cette capsule; 3° par les muscles périarticulaires.
A. Les moyens d’union passifs :
1. La capsule :
Elle a la forme d'un manchon fibreux, lâche et extensible.
Se fixe sur la face périphérique du bourrelet, le rebord osseux de la glène et sur le col de l'humérus.
*** La rétraction capsulaire est fréquente et rapide lors des immobilisations prolongées en mauvaise
position =>épaule bloquée.
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ANATOMIE
2. Les ligaments articulaires :
Ils sont répartis uniquement sur les faces ant et sup de la capsule articulaire (pas de ligament en dorsal)
Ligament coraco-huméral :
En forme d'Y.
Le + résistant, il renforce la capsule en cranial
S'étend en 2 Fx de l'apophyse coracoïde aux tubérosités de l’humérus
Il donne un faisceau qui se fixe sur la partie postéro supérieure du bourrelet glénoïdien = ligament
coraco-glénoïdien.
3 ligaments gléno-huméraux :
- Disposés en forme de ‘Z’,
- Renforcent la capsule en ventral :
→ Le ligament gléno-huméral supérieur :
o Origine : au dessus de la cavité glénoïde et du bourrelet glénoïdien
o Se termine au dessus du trochin entre l’insertion du muscle sous scapulaire en bas et le ligament
huméral transv en haut.
→ Les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur :
o Le moyen part du pôle supérieur de la glène, un peu plus bas que le précédant, à la petite
tubérosité.
o L’inférieur part du bord antéro-inférieur de la glène au bord interne du col chirurgical.
Le ligament huméral transverse : ferme en avant la gouttière bicipitale.
B. Les moyens d’union actifs :
1. Les tendons musculaires péri articulaires : intimement liés à la capsule.
Du côté huméral :
- La coiffe des rotateurs qui se termine sur le massif de la grosse tubérosité. (sus épineux, sous
épineux et petit rond)
- Le tendon du muscle sous scapulaire en avant sur la petite tubérosité.
Du côté glénoïde :
- Le tendon de la longue portion du biceps sur le tubercule sus glénoïdien.
- Le tendon de la longue portion du triceps sur le tubercule sous glénoïdien.
*** La coiffe des rotateurs assurent la stabilité de l'AE en maintenant la tête humérale centrée sur la
glène, leur rupture au cours des atteintes inflammatoires péri articulaires est responsable de l'épaule
pseudo paralytique.
2. Le muscle deltoïde :
Coiffe l’articulation et joue alors un rôle d’union mais également de protection.
III.
Les moyens de glissement : la synoviale :
Elle recouvre la face profonde de la capsule articulaire jusqu'à ses insertions, où elle se réfléchit pour
s'étendre jusqu'au revêtement cartilagineux des surfaces articulaires.
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ANATOMIE
IV.
Les vaisseaux et nerfs :
A. Les artères : viennent de :
L’artère axillaire, par : le cercle des circonflexes, l’artère scapulaire inférieure et la branche
acromiale de l’acromio-thoracique.
L’artère sous Clavière, par : l’artère scapulaire inférieure.
B. Les veines : le retour veineux est satellite aux artères.
C. Les nerfs : sont issus :
En avant du nerf sus scapulaire et du nerf circonflexe.
En arrière du nerf scapulaire et du nerf circonflexe.
Avec le contingent sympathique : qui assure tonicité et sensibilité douloureuse de l’articulation.
*** Le blocage anesthésique des nerfs améliore les névralgies scapulo-humérales.
V.
Mécanisme :
Le contact parfait étant ainsi établi entre les surfaces articulaires, la tête humérale peut se mouvoir autour
d’une infinité d’axes et les mouvements les plus variés peuvent se produire. On distingue ceux-ci en 4
variétés principales :
- Flexion et extension.
- Abduction et adduction.
- Circumduction : c’est un mouvement résultant de la combinaison des mouvements précédant, se
succédant régulièrement.
- Rotation.
*** L’examen clinique d’une épaule blessée ou malade doit respecter l’étude des mouvements
élémentaires dans les 3 plans de l’espace pour détecter la responsabilité d’un muscle précis.
Conclusion
-
Malgré la multiplicité des moyens de fixation, l'articulation S-H reste sujette à des luxations variables
et récidivantes.
Elle peut être aussi le siège de :
tenosynovite du tendon de la longue portion du biceps
Fracture du col anatomique intra capsulaire
Arthrose (déformation des surfaces articulaires) et algo-dystrophie
Syndrome de l’épaule gelée
Rupture de la coiffe des rotateurs.
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ANATOMIE
Q10. Le canal carpien : parois et contenu
Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main.
C’est un conduit inextensible situé dans la région antérieure du poignet.
Intérêt : syndrome du canal carpien
I.
PAROIS
En arrière : la gouttière du carpe
Formée par la face antérieure des os du carpe, unis par les ligaments antérieurs,
En dedans : la berge interne de la gouttière du carpe
Formée par le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu, réunis par le ligament pisi-unciformien
En dehors : la berge externe de la gouttière du carpe
Formée par le tubercule du scaphoïde et la crête du trapèze.
En avant : le ligament annulaire antérieur du carpe
- Lame fibreuse, épaisse et transversale.
- Il émet par sa face profonde une cloison fibreuse sagittale qui, s’attache sur le scaphoïde et le
trapèze et sépare le canal carpien en 2 loges.
II.
CONTENU
A. Dans la loge externe :
Glisse le tendon du grand palmaire entouré d’une gaine séreuse.
B. Dans la loge interne, plus large, passent :
Les 8 tendons des fléchisseurs superficiel et profond des 4 doigts longs, entourés de la gaine cubitale.
Le tendon du long fléchisseur du pouce entouré de la gaine radiale.
Le nerf médian :
-
situé en avant du tendon du fléchisseur superficiel de l’index, entre les 2 gaines séreuses qui
adhèrent au ligament annulaire.
il se divise en ses branches terminales au bord inférieur du ligament.
contrôle la sensibilité et le mouvement du pouce, l'index, le majeur et partiellement l'annulaire.
Les nerfs et vaisseaux interosseux antérieurs s’épuisent dans la gouttière osseuse du carpe.
C. La loge de Guyon :
Située en avant de la partie interne du ligament annulaire, donc en dehors du canal carpien
Traversée par l'artère et le nerf cubital en dedans.
Conclusion :
-
Il arrive que le nerf médian soit comprimé à l’intérieur du canal carpien, ce qui va entraîner des
picotements et douleurs dans la main.
Il s'agit du syndrome du canal carpien dont les causes pouvant être multiples, responsable soit :
d'un rétrécissement du canal carpien,
de l'augmentation de volume des gaines synoviales.
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ANATOMIE
Q11. Le nerf radial : origine, trajet, rapport et distribution.
Nerf mixte, sensitivo-moteur du membre supérieur.
Branche terminale la plus volumineuse du plexus brachial.
C’est le nerf de l’extension et de la supination (coude, poignet, doigts)
Intérêt : paralysie du nerf radial
- Sa lésion est la plus fréquente de tous les nerfs périphériques, qui peut être d'origine :
o Traumatique : luxation de l'épaule, fracture de l'humérus,
o Compressive : tumeurs, cal osseux, syndrome canalaire, anévrysme.
o Toxique : alcool, Arsenic, plomb.
- Des progrès de la microchirurgie, et la rapidité de la PEC, permettent une récupération rapide de
l'impotence.
- Sa situation au contact de la diaphyse humérale le rend vulnérable lors des fractures des bras
(diaphyse humérale).
I.
ORIGINE :
Il provient de la bifurcation du tronc secondaire postérieur du plexus brachiale au niveau du creux
axillaire, en nerf radiale et circonflexe, en arrière du muscle petit pectoral.
Ses fibres proviennent de C6, C7, C8, D1.
II.
TRAJET :
Quitte le creux axillaire par la fente huméro-tricipitale et passe dans la loge postérieure du bras en
s'enroulant autour de la diaphyse humérale de dedans en dehors.
Perfore la cloison intermusculaire externe à la hauteur de la gouttière bicipitale externe pour se
retrouver au niveau antéro-latéral du pli du coude.
Puis se divise en 2 branches terminales :
- postérieure (motrice) vers les muscles extenseurs de l'avant-bras,
- antérieur (sensitive) vers les téguments du dos de la main.
*** Les rapports intimes du nerf radial avec la diaphyse humérale expliquent certaines paralysies
radiales lors des fractures de l’humérus.
III.
RAPPORTS :
A. Dans le creux axillaire :
1. Rapport avec les parois :
En avant, le nerf radial est loin de la paroi antérieure.
En arrière, il est proche de la partie inférieure de la paroi postérieure faite par le muscle sous
scapulaire, les tendons accolés du grand dorsal et grand rond et entre les 2 la longue portion du
biceps.
En dehors, la paroi externe constituée par le coraco-brachial et le court biceps.
En dedans, il est loin de la paroi interne, constituée du grill costal recouvert par le grand dentelé.
2. Rapports avec les éléments vasculo-nerveux :
C’est l’élément le plus postérieur du paquet vasculo-nerveux.
L’artère axillaire en avant, le sépare du nerf médian.
La veine axillaire en avant et en dedans.
Les ganglions lymphatiques en dedans.
Le circonflexe en dehors.
Les autres nerfs sont à distance.
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ANATOMIE
B. Dans la fente huméro-tricipitale :
Espace triangulaire entre le col chirurgical de l'humérus et la longue portion du muscle triceps
À ce niveau le nerf radial est limité :
- en haut, par le bord intérieur des tendons du grand rond et du grand dorsal
- en dehors, par le col chirurgical de l'humérus
- en dedans, par la longue portion du triceps
*** Toute fracture du col chirurgicale, ou autres causes de réduction de la fente huméro-tricipitale,
donne une lésion du radial.
C. Dans la loge postérieure du bras
Oblique en bas et en dehors, il chemine dans un canal ostéo-musculaire limité par :
- en avant : avec la gouttière radiale de la face postérieure de l’humérus.
- en arrière : avec le long triceps et le vaste externe,
- en haut et en dehors : insertion du vaste externe
- en bas et en dedans : insertion du vaste interne.
Accompagné de l'artère humérale profonde et ses veines satellites en dehors.
D. Au niveau du coude :
La gouttière bicipitale externe est limitée :
- en arrière, par le brachial antérieur
- en dehors, par le long supinateur et le 1er radial
- en dedans, par le biceps et le brachial antérieur
- en avant, par l’aponévrose superficielle renforcée par l’expansion du brachial antérieur.
La branche antérieure de l’humérale profonde accompagne le nerf radial dans la gouttière
bicipitale externe. Elle s’anastomose en dehors du nerf avec la récurrente radial antérieure.
Le nerf musculo-cutané apparaît au bord externe du biceps et devient aussitôt superficiel.
IV.
DISTRIBUTION :
A. Les branches collatérales peuvent être :
Sensitifs pour les téguments postéro latéraux du bras et de la partie moyenne de la région postérieure
de l’avant-bras.
Articulaires pour le coude, et
Musculaires pour le triceps, l’anconé, le brachial antérieure, le long supinateur.
B. Branches terminales : au nombre de 2 :
1. La branche motrice,
Postérieure et profonde,
Contourne le col du radius,
Traverse le muscle court supinateur,
Elle donne des rameaux articulaires pour le coude, des rameaux pour le court supinateur et pour le
2ème radial.
Se termine dans la loge postérieure de l’avant-bras, entre les 2 couches musculaires superficielles et
profonde, par 2 rameaux :
- une branche pour les muscles de la couche superficielle : cubital postérieur, extenseur propre du
5ème doigt et extenseur commun des doigts;
- une branche pour les muscles de la couche profonde : long abducteur du pouce, court extenseur
du pouce, long extenseur du pouce et l'extenseur propre de l’index.
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ANATOMIE
2. La branche sensitive,
Antérieure et superficielle;
Elle descend collée à la face profonde du muscle long supinateur jusqu’au niveau de la styloïde
radiale où elle perfore l’aponévrose et se termine en 3 rameaux :
- Latéral : descend en dehors de la tabatière anatomique :
o donne un rameau thénarien.
o se continue en formant le collatéral externe du pouce.
-
Moyen : le nerf digital dorsal du premier espace, donne :
o le nerf collatéral dorsal interne du pouce.
o le nerf collatéral dorsal externe de l’index.
-
Interne : le nerf digital dorsal du 2ème espace :
o s’anastomose avec le nerf digital du 3ème espace issu du nerf cubital.
o donne les nerfs collatéraux dorsaux, interne de l’index et externe du médius.
Conclusion :
Les lésions du nerf radial conduisent à une parésie ou paralysie des muscles concernés, ainsi qu'à une
hypoesthésie ou anesthésie du territoire sensitif contrôlé
Les lésions sont généralement traumatiques ou apparaissent dans le cadre d'une neuropathie
périphérique.
La paralysie radiale se traduit par un défaut d’extension du poignet et des doigts (aspect de main
tombante ou en col de cygne) associée à une perte de l’abduction du pouce.
L'exploration peut être :
o Clinique : par l'exploration de la motricité, et de la sensibilité ;
o Electrique : par l'EMG, permettant aussi de suivre l'évolution de la réparation ;
o Chirurgicale.
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ANATOMIE
Q12. La loge thénar
La loge thénar ou l'éminence thénar est une saillie musculaire arrondie à la base du pouce.
Limitée par l’aponévrose palmaire superficielle en avant et par la cloison s’insérant sur le 3ème
métacarpien en dedans, elle comporte 4 muscles moteurs du pouce de dehors en dedans et de la
superficie à la profondeur :
I.
MUSCLE COURT ABDUCTEUR DU POUCE (CAP)
S’insère sur le tubercule du scaphoïde et le ligament annulaire antérieur du carpe
Se termine sur le tubercule latéral de l'extrémité proximale de la 1ère phalange du pouce.
Action : abducteur du pouce.
II.
MUSCLE OPPOSANT DU POUCE
Non vu car plaqué sous le CAP.
S'attache sur le trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe
Se termine sur le versant latéral de la face antérieure du 1er métacarpien.
Action : adducteur qui porte le pouce en opposition aux autres doigts.
III.
Constitué de 2 faisceaux superficiel et profond.
- Le faisceau superficiel s'insère sur le trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe.
- Le faisceau profond s'attache sur le trapézoïde et le grand os.
Ces faisceaux forment le corps du muscle qui se termine par un tendon sur l'os sésamoïde latéral et le
tubercule de la 1ère phalange du pouce.
Entre les 2 Fx du CFP passe le tendon du long fléchisseur du pouce.
Action : fléchisseur, adducteur et abducteur du pouce.
IV.
MUSCLE COURT FLECHISSEUR DU POUCE (CFP)
MUSCLE ADDUCTEUR DU POUCE
Composé de 2 faisceaux :
- Un faisceau oblique qui s’insère sur le grand os,
- Un faisceau transverse qui s’insère sur le 2ème et 3ème métacarpien.
Se termine par un seul tendon sur l'os sésamoïde médial et sur le tubercule de la 1ère phalange du
pouce.
Action : adducteur et participe à la flexion et à l'opposition du pouce.
NB : Les muscles, court abducteur, opposant et le faisceau superficiel du court fléchisseur sont innervés
par la branche thénarienne du nerf médian. Le reste par le nerf cubital.
Conclusion :
La loge thénar traduit l’importance considérable des fonctions du pouce.
De constitution uniquement musculaire faite de muscles intrinsèques du pouce plus adaptée à ses
fonctions que la musculature extrinsèque.
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32
ANATOMIE
Q13. Le nerf crural : origine, trajet, rapport et terminaison.
Le nerf crural ou nerf fémoral est un nerf sensitivo-moteur du membre inférieur.
Il s'agit de la plus grosse branche terminale du plexus lombaire.
Ses fonctions motrices sont :
- la flexion de la cuisse sur le tronc,
- l'extension de la jambe
- et accessoirement l'adduction de la cuisse.
Plus une fonction sensitive la face antérieure de la cuisse, et la face antéro-médiale du membre
inférieur.
Intérêt : cruralgie (une douleur de la face antérieure de la cuisse) par compression radiculaire.
I.
ORIGINE :
Il naît des 2ème, 3ème et 4ème vertèbres lombaires par 3 racines qui se réunissent dans l’épaisseur de
muscle psoas.
II.
TRAJET ET RAPPORTS : +++
Dans la région lombaire : il se dirige en bas et en dehors dans l'épaisseur du muscle psoas et répond
aux autres branches du plexus lombaire.
Dans la fosse iliaque interne :
- il se place dans la gouttière du psoas et de l’iliaque.
- répond en avant au péritoine et aux viscères intra péritonéaux.
- en dedans, le psoas le sépare des vaisseaux iliaques.
Ensuite il pénètre dans la cuisse en s’engageant sous l'arcade crurale, en dehors de l’artère fémorale
primitive dont il est séparé par la bandelette ilio-pectinée.
Au niveau de l’arcade crurale, ou un peu au dessous d’elle, le nerf crural s’épanouit en 4 branches
terminales.
III.
TERMINAISON :
Au niveau de la fosse iliaque interne, il donne des rameaux au muscle psoas-iliaque, au muscle
pectiné, un rameau de l’artère fémorale (de Schwalbe) et un rameau anastomotique avec le nerf
fémoro-cutané.
Il se termine dans la partie haute du triangle de Scarpa en 4 branches :
1. Le nerf musculo-cutané externe : mixte, il donne :
Des rameaux musculaires : au muscle couturier
Des rameaux cutanés : aux téguments de la face antéro-latérale de la cuisse.
2. Le nerf musculo-cutané interne : mixte, se divise dès son origine en plusieurs rameaux :
Rameaux musculaires : pour les muscles pectiné et moyen adducteur,
Rameaux cutanés : pour la partie supéro-médiale de la cuisse.
Un rameau articulaire : pour l'articulaire coxo-fémorale.
3. Le nerf du muscle quadriceps :
Moteur,
Donne 4 branches pour les 4 chefs du muscle quadriceps : droit antérieur, vaste interne, vaste
externe et crural.
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33
ANATOMIE
4. Le nerf saphène :
Sensitif.
Donne 3 branches collatérales (3 rameaux) :
- un rameau cutané fémoral : pour la face antéro-médiale de la cuisse et du genou.
- un rameau cutané tibial : pour la face postéro médiale de la jambe.
- un rameau articulaire : pour la partie médial du genou.
Donne 2 branches terminales :
- branche patellaire.
- branche jambière.
Conclusion :
-
Une lésion sur le nerf fémoral ou sur une de ses branches est responsable d’une :
Paralysie du quadriceps : le sujet ne tient pas debout.
Paralysie du muscle couturier : les mouvements ne sont pas véritablement entravés.
La compression du nerf fémoral entraîne une anesthésie des zones cutanées.
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ANATOMIE
Q14. Nerf sciatique : origine, trajet, rapports et branches terminales
Branche terminale du plexus sacré.
C’est le nerf le plus volumineux de l’organisme.
Nerf mixte avec un contingent sympathique :
- moteur : il innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse et assure donc la flexion de la
jambe sur la cuisse. Par ses branches terminales, il assure l’innervation de la jambe et du pied.
- sensitif : pour la face postéro latérale de la jambe et le pied
Intérêt :
- La compression des racines du sciatique caractérise la sciatalgie.
- En provoquant cette douleur par le signe de la sonnette, et en connaissant son trajet (DL), on
arrive à déterminer la racine atteinte, lombaire ou sacrée.
- Le nerf sciatique peut être atteint pendant une intervention chirurgicale de la hanche, d'où l'intérêt
primordiale de bien connaître ses rapports.
I.
ORIGINE :
Dans le bassin, à la face antérieur du muscle pyramidal et sous son aponévrose, juste avant le canal
sous pyramidal.
Par la réunion du tronc lombo-sacré, de la branche antérieure de S1 et d’une partie des branches
antérieures de S2 et S3.
Ses éléments forment le plexus sacré dont le nerf sciatique est la branche terminale.
II.
TRAJET ET RAPPORTS : +++
Le nerf sciatique émerge du bassin par le canal sous pyramidal de la grande échancrure sciatique ; il
est situé en dehors de l’artère ischiatique, vaisseaux et nerf honteux, ainsi que du nerf du muscle
obturateur interne. Le nerf petit sciatique passe en arrière de lui. Il recouvre les nerfs des muscles
jumeaux inférieur et carré crural.
Dans la région fessière :
- il passe dans la gouttière ischio-trochantérienne,
- accompagné de l’artère ischiatique et de la branche cutanée du nerf petit sciatique.
- descend en avant du muscle grand fessier, croise la face post des muscles jumeaux, obturateur
interne et carré crural.
Dans la région postérieure de la cuisse :
- il descend entre les muscles ischio-jambiers et donne des rameaux musculaires et un rameau
articulaire.
- il est en rapport avec :
o le muscle grand adducteur en avant
o la longue portion du biceps crural en arrière.
o le muscle demi membraneux et demi-tendineux en dedans
o le muscle vaste latéral en dehors.
Au sommet du creux poplité : le nerf sciatique se divise en 2 branches :
- le nerf tibial
- et le nerf péronier.
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35
ANATOMIE
III.
BRANCHES TERMINALES :
A. Le nerf péronier :
C’est la branche de bifurcation externe du nerf sciatique, il innerve les muscles et les téguments de la
région antéro-externe de la jambe et de la région dorsale du pied.
Se porte en dehors et en avant, longe le bord interne du muscle biceps crural avant d’atteindre la tête
du péroné, puis traverse la cloison intermusculaire externe. Dés lors, et jusqu’à sa terminaison, le nerf
est appliqué sur le col du péroné.
Branches collatérales : au nombre de 4, en allant de haut en bas :
- le rameau articulaire du genou.
- nerf cutané saphène péronier.
- nerf cutané péronier.
- nerf supérieur du jambier antérieur.
Il se divise en deux branches terminales :
- une branche superficielle : le nerf musculo-cutané de la jambe : qui descend dans la loge externe
de la jambe.
- une branche profonde : le nerf tibial antérieur : qui parcourt la loge antérieure de la jambe.
B. Le nerf tibial :
Branche de bifurcation interne du nerf sciatique, il est destiné aux muscles de la jambe et de la plante
du pied, ainsi qu’aux téguments de la plante du pied.
Descend verticalement dans le creux poplité, entre dans la région postérieure de la jambe et chemine
verticalement, il arrive à la face postérieure de la malléole médiale où il se divise en 2 branches
terminales :
- le nerf plantaire interne.
- le nerf plantaire externe.
Le nerf tibial donne aussi des branches collatérales pour les muscles de la région postérieure de la
jambe
Conclusion :
-
Ce nerf peut être lésé
par une luxation de la hanche ou lors de sa réduction,
par une fracture du bassin.
-
Il peut être également traumatisé lors d’une injection médicamenteuse dans la fesse.
" La sciatique " traduit l’atteinte douloureuse du nerf, le plus souvent d’une de ses racines, rarement
du tronc par une affection loco-régionale surtout l’hernie discale (chercher par le signe de la sonnette)
La paralysie sciatique se traduit par :
Impossibilité de courir, de fléchir la jambe et de se tenir sur la pointe des pieds ou sur les talons.
L’abolition des réflexes achilléen et cutanéo-plantaire.
Atrophie musculaire et trouble vasomoteurs et trophiques.
-
L'atteinte du contingent sympathique donne :
Des ulcérations térébrante et,
Des artériopathies oblitérantes des membres inférieures ;
TRT par sympathectomie chirurgicale ou chimique.
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ANATOMIE
Q15. L'articulation coxo-fémorale : description et rapports
I.
Articulation proximale du membre inférieur, de type "énarthrose", unit le fémur à l'os coxal.
Assez mobile et responsable de mouvements :
- de flexion/ extension,
- d'abduction/ adduction,
- et de rotation interne/ rotation externe.
- La circumduction est la combinaison des ces mouvements.
C'est une articulation très emboîtée, solide et bien adaptée à sa fonction de support du poids du corps
Son étude revêt plusieurs intérêts :
- Anatomique : l’importance de ses rapports avec les structures vasculo-nerveuses.
- Clinique : sa situation profonde la rend inaccessible à l’examen clinique.
- Paraclinique : moyens d’exploration nombreux : Rx, Echo, TDM, et arthroscopie….
- Pathologique : fréquence de ses lésions traumatiques, dégénératives (coxarthrose, dysplasie…), et
infectieuses.
- Chirurgicale : articulation profonde dont les rapports VN la rend difficilement accessible
chirurgicalement, et impose des voies d’abord particulières.
DESCRIPTION :
A. Les surfaces articulaires :
1. La tête fémorale :
Unie à la diaphyse et aux trochanters par le col du fémur.
Recouverte de cartilage sauf dans la fossette du ligament rond.
2. L’acétabulum ou cavité cotyloïde :
C'est une cavité hémisphérique +/- profonde.
Présente 2 parties :
- une centrale ou arrière fond de la cavité cotyloïde.
- une périphérique : revêtue de cartilage en forme de croissant, seule surface articulaire.
*** Le défaut de profondeur du cotyle = dysplasie du cotyle
*** L’aplasie congénitale du toit du cotyle due à l’absence de l’artère du toit est responsable de la
luxation congénitale de la hanche LCH. (théorie vasculaire)
3. Bourrelet cotyloïdien :
Fibrocartilage, triangulaire en forme d'anneau.
Augmente la profondeur et l'étendue de la cavité cotyloïdienne et égalise le rebord irrégulier de la
cavité.
B. Les moyens d’union passifs :
1. La capsule :
Manchon fibreux cylindrique, très résistant,
Étendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.
*** Les fractures du col du fémur sont des fractures intra capsulaires.
2. Les ligaments :
a. Le ligament rond : intra capsulaire :
Un cordon fibreux aplati, intra articulaire
Au niveau de la tête fémorale il s'attache sur la fossette du ligament rond.
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ANATOMIE
Au niveau de la cavité cotyloïdienne, il s'attache par 3 faisceaux sur toute l’étendue de l’arrière fond
du cotyle en débordant l'échancrure ischio-pubienne.
b. Les ligaments extra capsulaires :
Renforcent la capsule de l'articulation coxo-fémorale
Au nombre de 3 :
Le ligament ilio-fémoral ou de Bertin :
Disposé en éventail sur la face antérieure de la capsule.
Présente 2 renforcements épais et résistants : supérieur ou ligament ilio-prétrochantérien (le plus
solide) et inférieur ou ligament ilio-prétrochantinien.
Le ligament pubo-fémoral :
Situé à la face antérieure et inférieure de la capsule.
Le ligament ischio-fémoral :
Le moins résistant, placé a la face postérieure de la capsule.
*** L’orientation des ligaments est importante dans la compréhension de la physiologie des mouvements,
ainsi, le ligament de BERTIN limite l’extension et la rotation externe, le ligament pubo-fémoral limite
l’abduction et le ligament ischio-fémoral limite la flexion
C. Les moyens d’union actifs :
Sont représentés par tous les muscles de la région qui s’insèrent au niveau de l’articulation et les muscles
qui l’englobent.
D. Moyen de glissement : la synovial.
Tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit le long des insertions coxales et fémorales de la
capsule pour s’étendre jusqu’au pourtour des surfaces articulaires.
II.
RAPPORTS :
A. Rapports antérieurs :
Sont les parties molles de la région inguino-crurale, au-dessous de l’arcade fémorale.
Le muscle couturier, oblique en bas et en dedans, divise la région en 2 parties :
1. En avant et en dehors, entre tenseur du fascia lata et couturier : le triangle inguino-crural
externe.
De la superficie a la profondeur :
- Le tissu sous-cutané.
- L’aponévrose fémorale.
- Les muscles, tenseur du fascia lata en dehors et le couturier en dedans
- Le droit antérieur
2. En avant et en dedans, entre couturier et moyen adducteur : le triangle de Scarpa.
De la superficie à la profondeur :
- Le tissu sous-cutané.
- L’aponévrose fémorale.
- Les muscles couturier et moyen adducteur, qui se croisent au sommet du triangle.
- Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans.
*** L’articulation de la hanche est protégée en avant par une série de muscles, dont les interstices ne
sont pas tous chirurgicalement franchissables en raison des éléments VN qui les parcourent.
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38
ANATOMIE
B. Rapports internes et inférieurs :
1. En haut : le fond du cotyle
2. Au-dessous :
Sont les parties molles de la région obturatrice
De la superficie à la profondeur :
- L’aponévrose fémorale.
- Le muscle droit interne et le bord interne du grand adducteur en arrière.
- Le petit adducteur.
- L’obturateur externe
- Le trou obturateur et la membrane obturatrice. .
C. Rapports postérieurs :
Sont les parties molles de la région fessière.
De la superficie a la profondeur :
- L’aponévrose fessière.
- Les muscles fessiers.
- Les muscles pelvi-trochantériens, qui recouvrent directement la capsule.
*** Le nerf sciatique est menacé en cas de luxation postérieure de la hanche ou lors d’un abord
chirurgical par voie postérieure
D. Rapports externes :
De la superficie a la profondeur :
- La bandelette de Maissiat.
- Le bord antérieur du grand fessier.
- Les muscles qui convergent sur le grand trochanter : moyen fessier, petit fessier, pelvitrochantériens.
*** Ces muscles constituent un obstacle, que l’on doit relever en sectionnant le grand trochanter, lors
de l’abord de l’articulation par voie externe.
Conclusion :
C'est une articulation fréquemment atteinte d'arthrose (coxarthrose)
La luxation est rare et entraîne souvent la fracture.
Le traumatisme expose à des complications surtout la nécrose de la tête fémorale.
C’est une articulation très profonde, d’abord très difficile et invasif surtout chez le vieillard, chez qui
une prothèse s’impose lors d’une fracture du col du fémur.
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ANATOMIE
Q16. Le triangle de Scarpa : parois et contenu
I.
Situé à la racine de la partie antéro-interne de la cuisse, le triangle de scarpa ou trigone fémoral,
présente la forme d'une pyramide triangulaire à base supérieur constitué par l'espace inter-ilio-pariétal,
et à sommet inférieur correspondant à l'orifice inférieur du canal fémoral.
Intérêt :
o Anatomique : hile vasculaire du membre inférieur.
o Clinique :
- Lieu de palpation du pouls fémoral + recherche d’adénopathie
- Siège d’anévrisme et de traumatismes graves
- Dans notre contexte ; abcès pottique si empattement de la région
o Paraclinique : Ponction fémorale lors d’un cathétérisme ou d’une artériographie
o Chirurgical : cure d’une hernie inguino-crurale, Stripping des varices, fogartisation…
PAROIS :
1. Paroi supérieure : vaste orifice, limité :
o
o
En bas et en arrière : par le bord antérieur de l’os coxal.
En haut et en avant : par l’arcade crurale :
C'est une bandelette fibreuse qui s'insère, en dehors sur l’EIAS et en dedans sur l’épine du pubis.
Présente à sa partie moy la bandelette ilio-pectiné qui divise l’espace inter-ilio-pariétal en 2 zones :
- L'une en dehors, la lacune musculaire : occupé par le muscle psoas, le nerf fémoro-cutané en
dehors et le tronc du nerf crural en dedans.
- L'autre en dedans, la lacune vasculaire ou anneau crural : fait communiquer le ∆ de Scarpa avec
l'espace rétro-péritonéal et permet le passage du paquet vasculaire fémoral et des lymphatiques.
2. Paroi externe : bord interne du muscle couturier
3. Paroi interne : bord externe du muscle moyen adducteur
4. Paroi postérieur, le fond ou plancher : tapissé par 2 muscles : le psoas-iliaque en dehors et le
pectiné en dedans
Le muscle psoas-iliaque : sa partie inférieur et son tendon terminal.
Le muscle pectiné
L’aponévrose profonde du triangle de Scarpa : tapisse les faces antérieures des muscles précédents.
*** La gaine du muscle psoas iliaque établis une communication entre la région vertébrale et le triangle
de Scarpa, constituant à ce niveau une voie classique de l’extériorisation des abcès pottiques.
5. Paroi antérieur ou plafond :
La peau : fine, glabre. Elle adhère par sa face profonde à l'arcade crurale.
Le tissu cellulaire sous cutané : 2 couches :
- Superficielle ou pannicule adipeux.
- Profonde ou fascia superficialis : ou cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.
Vaisseaux et nerfs superficiels :
o Les artères superficielles : représentées par les 4 branches de l’artère fémorale commune :
- Sous cutanée superficielle.
- Circonflexe iliaque superficielle.
- Honteuses externes supérieure et inférieure.
o La veine saphène interne : longe le bord médial, décrit une crosse traversant le fascia cribriformis
pour gagner la veine fémorale commune (plan profond). La crosse reçoit des afférentes satellites à
leurs artères homonymes:
- Sous cutanée abdominale.
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ANATOMIE
-
Circonflexe iliaque superficielle.
Honteuses externes supérieure et inférieure.
Veine saphène antérieure et veine dorsale de la verge (ou du clitoris).
*** L’ensemble de ces affluents forme une étoile autour de la crosse de la veine saphène interne dont il
est nécessaire de lier toutes les bronches lors de la crossectomie pour varices des membres inférieures.
*** Le calibre de la veine saphène interne permet de l’utiliser comme matériel de prothèse artérielle.
o Nerfs superficiels : proviennent du :
- Fémoro-cutané en dehors.
- Musculo-cutané interne et du génito-fémoral à la partie moyenne.
- Musculo-cutané externe par l’accessoire du saphène interne en dedans.
o Lymphatiques superficiels : formées par une série de troncs lymphatiques qui cheminent en
dedans de la veine saphène interne et se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels.
L'aponévrose fémorale superficielle : ou fascia cribriformis. Elle est endue entre les 3 bords du
triangle dont elle forme le couvercle.
6. Le sommet :
II.
Inférieur correspondant à l'orifice inférieur du canal crural (ou fémoral)
Situé au point de croisement du couturier et du moyen adducteur.
CONTENU :
1. Le canal crural :
Espace clos en forme d’entonnoir, évasé et ouvert en haut vers l’abdomen, étroit et ouvert en bas sur
la loge antérieure de la cuisse.
Triangulaire à la coupe, le canal possède 3 parois, une base et un sommet :
- Paroi antérieure : fascia cribiformis.
- Paroi postéro-externe : l’aponévrose profonde tapissant le muscle psoas iliaque.
- Paroi postéro-interne : l’aponévrose profonde tapissant le muscle pectiné.
- Base ou orifice supérieur : correspondant à l’anneau crural.
- Sommet ou orifice inférieur : correspondant au sommet du triangle de Scarpa.
2. Vaisseaux et nerfs profonds :
a- Les artères :
L’artère fémorale commune en dehors
- Fait suite à l'artère iliaque externe au niveau de l'arcade crurale.
- Verticale dans le canal crural.
- Se divise en fémorale profonde et superficielle.
- Donne 4 branches collatérales avant sa division.
L’artère fémorale profonde
- Branche postérieure de la fémorale commune
- Volumineuse, irrigue les muscles et les téguments de la presque totalité de la cuisse.
- Passe dans la loge des adducteurs où elle donne des collatérales pour le trigone :
o l’artère du muscle quadriceps.
o l’artère circonflexe antérieure.
o l’artère circonflexe postérieure.
o les artères perforantes.
*** Durant son trajet, l’artère fémorale profonde peut être lésée lors de la fracture du 1/3 inférieur de la
diaphyse fémorale avec risque de choc hypovolémique en cas d’hémorragie.
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ANATOMIE
*** L’artère fémorale profonde forme avec la commune (terminaison) et la superficielle (origine) le
classique trépied fémoral du chirurgien.
L’artère fémorale superficielle
- Continue son trajet verticalement.
- Chemine à la partie antéro-interne de la cuisse jusqu’à l’anneau du grand adducteur où elle de
vient l’artère poplitée.
*** L'oblitération de l'artère fémorale superficielle est fréquente, se traduit par l’abolition du pouls
poplité et des pouls périphériques. Ayant très peu de collatérales, c’est l’artère fémorale profonde qui
assure la compensation au repos, mais peut-être insuffisante à l'effort.
b- La veine fémorale :
La veine fémorale superficielle :
- Située en arrière et en dedans de l’artère à la partie inférieure du triangle de Scarpa.
- Se réunit avec la veine fémorale profonde pour former la veine fémorale commune.
La veine fémorale profonde : chemine en arrière et en dessous de l’artère homologue, croise la face
profonde de l’artère fémorale superficielle pour aller se réunir avec la veine fémorale superficielle.
La veine fémorale commune :
- Tronc volumineux, issu de la confluence des veines fémorales superficielle et profonde.
- Ne reçoit qu’une seule collatérale : la veine saphène interne.
c- Nerfs profonds :
Le rameau crural du nerf génito-crural et le nerf fémoro-cutané
Et surtout le nerf crural ou fémoral :
- Nerf mixte, volumineux.
- Passe en dehors de la bandelette ilio-pectinée.
- Et se place dans la partie médiale de la gaine du muscle psoas-iliaque.
- Il donne : une branche collatérale : le nerf de l’artère fémorale, et 4 branches terminales disposées
sur 2 plans :
o Superficiel : formé par les nerfs musculo-cutanés interne et externe (mixte)
o Profond : formé par le nerf du muscle quadriceps et le nerf saphène interne.
d- Lymphatiques profonds :
Cheminent en dedans de la veine fémorale
Se jettent dans les ganglions inguinaux profonds, qui se rendent aux ganglions iliaques externes.
Conclusion :
L’intérêt de l’étude anatomique du triangle de Scarpa apparait essentiellement par ses applications
chirurgicale et pathologique (lieu de prédilection des traumatismes de l'artère fémorale)
Ainsi l’accessibilité de son contenu VN, offre plusieurs possibilités d’exploration clinique, para
clinique et chirurgicale.
La nature des éléments qui le constitue explique, le risque infectieux de la ponction de la veine
fémorale chez l’enfant, ainsi que les difficultés de l’abord chirurgical antérieur de la hanche.
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ANATOMIE
Q17. L'articulation du genou : description et rapports
I.
Articulation du membre inférieur qui unit la cuisse à la jambe, elle met en présence 3 extrémités :
- l'extrémité inférieure du fémur,
- l'extrémité supérieure du tibia
- et la face postérieure de la rotule,
Articulation de type synoviale, volumineuse, superficielle.
Dotée d'un seul degré de liberté : flexion-extension
Composée de 2 articulations :
- l'articulation fémoro-tibiale (bicondylienne)
- et 1'articulation fémoro-rotulienne ou fémoro-patellaire (trochléenne)
Intérêts :
- Anatomique : la bonne connaissance de son anatomie permet de comprendre les différents
mouvements qu’elle assure : flexion, extension ainsi que la rotation.
- Clinique : la détection de lésions ligamentaires et méniscales se fait par différents tests à savoir :
le lachman, gridding, signe du tiroir…
- Pathologique : siége fréquent de luxation et d’entorse ainsi que d atteintes infectieuses et
dégénératives.
- Para clinique : son exploration se fait par : radiographie standard, TDM, IRM, arthrographie,
ponction du genou, arthroscopie.
DESCRIPTION :
A. Les surfaces articulaires :
1. Pour l’articulation fémoro-tibiale :
Les condyles fémoraux
Les cavités glénoïdes du tibia
Les ménisques :
- 2 anneaux fibro-cartilagineux semi-lunaires,
- médial en forme de C et latéral en forme d'un O,
- reposant sur les cavités glénoïdes pour augmenter leur concordance avec les condyles fémoraux.
*** Ils peuvent se luxer ou se déchirer, la rupture méniscale se traduit par un blocage puis d’une
hydarthrose. La méniscectomie sous arthroscopie est devenu un geste chirurgicale courant.
2. Pour l'articulation fémoro-patellaire :
La trochlée fémorale ou surface patellaire en avant des condyles fémoraux.
La face postérieure de la rotule.
B. Les moyens d’union :
1. La capsule articulaire :
= gaine fibreuse qui s’étend de l’extrémité inférieure du fémur à l’extrémité supérieure du tibia.
Elle présente en avant une solution de continuité qui répond à la surface articulaire de la rotule. En
arrière, elle est interrompue par les ligaments croisés et latéralement par la base des ménisques.
2. Ligaments et formations juxta articulaires :
a. La partie antérieure :
Plan capsulaire :
o Les ailerons de la rotule : 2 lames fibreuses triangulaires, dont la base est sur les bords de la
rotule et le sommet sur les condyles fémoraux.
o Les ligaments ménisco-rotuliens : s’étendent des bords latéraux de la rotule au bord externe
du ménisque correspondant.
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ANATOMIE
Plan tendineux :
o Le ligament rotulien : représente la partie sous rotulienne du tendon d’insertion du
quadriceps, s’étend de la rotule jusqu’à la tubérosité antérieure du tibia.
o Les expansions antérieures des muscles vastes.
o L’aponévrose d’insertion du tenseur du fascia lata.
L’aponévrose superficielle.
b. La partie interne :
Ligament latéral interne : comprend 2 parties :
- Principale : tendue entre l’épicondyle médial du fémur et la partie supérieure du bord interne du
tibia.
- Accessoire : située en arrière, formée de faisceaux qui vont du tibia et du fémur au ménisque
interne.
C’est le ligament le plus touché lors des entorses du genou.
Renforcé par les muscles de la patte d’oie (couturier, droit interne et demi-tendineux).
c. La partie externe :
Ligament latéral externe : tendu entre l’épicondyle latéral du fémur et la tête du péroné.
Renforcé par le tendon du biceps.
d. La partie postérieure :
Les ligaments croisés : cordons fibreux courts et très épais qui s’étendent de l’espace inter glénoïdien
à la gouttière inter condylienne, au nombre de 2 :
- Antérieur : tendu entre la surface préspinale et la moitié postérieure de la face inter-condylienne
du condyle externe.
- Postérieur : tendu entre la surface rétrospinale et la partie antérieure de la face inter-condylienne
du condyle interne et le fond de la gouttière inter-condylienne.
*** La rupture ou l élongation des ligaments croisés entraîne toujours une dislocation articulaire
recherchée cliniquement par les mouvements du tiroir et le signe de Lachman.
Plan fibreux postérieur :
- Ligament poplité oblique.
- Ligament poplité arqué.
C. Les moyens de glissement : La synoviale :
II.
La plus vaste de toutes les synoviales articulaires, revêt la face profonde de la capsule et se réfléchit
au niveau de ses insertions. Elle est interrompue latéralement par les ménisques qui divise la cavité
articulaire en un étage sus et sous méniscal.
RAPPORTS :
A. Antérieurs :
1. Le plan sous-cutané : en avant de la rotule :
La bourse séreuse pré rotulienne.
La veine saphène interne an bord interne de la région.
Les branches superficielles du réseau artériel péri-rotulien.
Les filets nerveux.
2. L’aponévrose superficielle.
3. Le plan musculo-tendineux : de dehors en dedans :
Le tendon du biceps.
L’aponévrose d’insertion du tenseur du fascia lata, les expansions antérieures des muscles vastes et le
tendon du quadriceps.
Les tendons des muscles de "la patte d’oie" : sur la face antéro-médiale de l’extrémité sup du tibia.
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44
ANATOMIE
B. Postérieurs : ou le creux poplité
Le creux poplité est l’ensemble des parties molles situées à la face postérieure de l’articulation du
genou, et qui correspond au pli de flexion de la jambe sur la cuisse.
Traversé dans son grand axe par les vaisseaux poplités et le nerf sciatique poplité, la fosse poplitée
constitue un véritable hile vasculaire de la jambe.
1. Contenant :
Le creux poplité a la forme d’un losange avec 4 parois latérales, un plancher et une paroi postérieure:
La paroi supéro-latérale : formée par le bord médial du muscle biceps crural.
La paroi supéro-médiale : formée par les muscles demi-tendineux et demi-membraneux.
La paroi inféro-médiale : formée par le muscle jumeau médial
La paroi inféro-latérale : formée par le muscle jumeau latéral et plantaire grêle.
Le plancher du creux poplité : formée par le plan fibreux postérieur et par le muscle poplité
La paroi postérieure : cutanéo-aponévrotique.
2. Contenu :
a. Le paquet vasculo-nerveux profond : d’arrière en avant :
Le nerf sciatique : se divise en 2 branches terminales au sommet du losange poplité :
Le nerf tibial :
- descend verticalement, pénètre sous l’anneau du muscle soléaire et devient nerf tibial postérieur.
- il donne de nombreuses branches collatérales : musculaires, articulaire, et le nerf saphène tibial
pour les téguments de la région postérieure de la jambe.
Le nerf péronier (ou NSPE)
- descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord médial du muscle biceps.
- il contourne en demi-spirale le col du péroné et se divise en 2 branches terminales : le nerf tibial
antérieur et le nerf musculo-cutané
- il donne des rameaux collatéraux cutanés, musculaires et articulaires : pour la face postéro-latérale
de l'articulation du genou.
*** Le NSPE très superficiel à ce niveau peut être lésé lors de fractures de l’extrémité supérieur du
péroné où lors des plais de cette région.
La veine poplitée :
Résulte de la confluence du tronc veineux tibio-péronier et des veines tibiales antérieures.
Oblique en haut et en dedans, en arrière de l'artère poplitée jusqu'à l'anneau du muscle grand
adducteur ou elle se continue sous le nom de veine fémorale.
*** La thrombose de la veine poplité mal compensée par la dilatation des veines superficielles est
responsable de phlébites graves, et vue le siège proximal de la veine, le risque d’embolie pulmonaire est
accru.
L’artère poplitée :
L’élément profond du paquet vasculo-nerveux poplité, elle fait suite à l'artère fémorale superficielle
au niveau de l'anneau du muscle grand adducteur.
Oblique en bas et en dehors, elle donne de nombreuses collatérales, articulaires et musculaires.
*** La ligature de l’artère poplitée se fait sur la ligne médiane du losange poplité
Se divise à la partie inférieure en 2 troncs :
o l'artère tibiale antérieure
o et le tronc artériel tibio-péronier.
*** Ces nombreuses anastomoses permettent la revascularisation des artères jambières lors des
oblitérations poplitées.
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45
ANATOMIE
Les lymphatiques poplités :
Les canaux afférents
Les ganglions :
- Profond : ou articulaire, contre le ligament postérieur du genou.
- Intermédiaire : ou vasculaire, intercondylien et supracondylien.
- Superficiel : ou saphène externe.
Les canaux efférents
Conclusion :
-
L'articulation du genou est très stable, ses mouvements assurent la locomotion et les postures.
Exposée aux entorses, traumatisme, luxation, rupture tendineuses, lésion méniscale
Le genu varum et le genu valgum entraînent de l’arthrose
Les moyens d’exploration :
clinique : volume, choc rotulien, signe du rabot…
paraclinique : échographie, arthrographie, arthroscopie, IRM
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ANATOMIE
Q18. Le sein : structure et vascularisation
I.
Le sein est une formation de la peau composée de tissu adipeux, de tissu glandulaire et fibreux qui
repose sur les muscles pectoraux.
Existe aussi chez l’homme et l’enfant mais son développement chez la femme est sous la dépendance
des hormones sexuelles femelles.
Intérêt :
- Clinique : accessible à l'examen clinique dans le cadre du dépistage du cancer du sein.
- Pathologique : siège fréquent de pathologie tumorale bénigne et maligne, infectieuse.
- Chirurgical : développement de la chirurgie carcinologique conservatrice
- Paraclinique : dépistage précoce du cancer du sein par mammographie.
STRUCTURE:
A. L’enveloppe cutanée :
Peau : est dans son ensemble lisse et souple. Glabre chez la femme et l'enfant, elle est revêtue d'un
système pileux plus ou moins abondant chez l'homme surtout prés de la ligne médiane. Elle présente
au centre un mamelon entouré par l'aréole.
Le mamelon :
- Placé au centre de l'aréole forme une surélévation cylindrique
- De forme variable et de même coloration brunâtre que l'aréole
- Présente à son extrémité des orifices correspondant à la terminaison des canaux galactophores
- Sa face post est doublée par des fibres musculaires lisses constituant le muscle mamillaire dont la
contraction est à l'origine du thélotisme ou érection du mamelon
L'aréole : disque pigmenté d'environ 3 cm de diamètre, doublé à sa face profonde par le muscle de
l'aréole, elle renferme des glandes sudoripares et sébacées qui font saillie à sa face extérieure
constituant les tubercules de Morgani, qui au cours de la grossesse se développent pour former les
tubercules de Montgomery.
B. La glande mammaire :
1. Chez l'homme et chez l'enfant :
La glande se réduit à un petit amas glandulaire situé immédiatement en arrière de l'aréole.
De consistance fibreuse, elle a néanmoins la même structure histologique que la glande adulte et reste
susceptible de présenter les mêmes lésions pathologiques.
2. Chez la femme :
Recouverte par une lame de tissu conjonctif : capsule fibreuse de la glande.
Présente une face antérieure, une face postérieure et une circonférence.
- La face antérieure : convexe et irrégulière, présente une série de crêtes +/- marquées : les crêtes
fibro – glandulaires de Duret qui donnent attache à des lamelles conjonctives du tissu cellulaire
sous – cutané constituant les ligaments de Cooper.
- La face postérieure : plane.
- La circonférence : très irrégulière, se prolonge très souvent vers l'aisselle.
Formée de 12 à 20 lobes groupant eux même un certain nombre de lobules possédant chacun leur
canal excréteur ou canal galactophore, dans lequel se jettent les canaux IIaires des acini et des lobules
Les canaux galactophores se dirigent selon un trajet sinueux vers la base du mamelon où ils présentent
une dilatation fusiforme : sinus ou ampoule galactophore. Puis se dirigent vers le sommet du
mamelon où ils s’ouvrent par les pores galactophores.
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ANATOMIE
C. L’enveloppe cellulo-adipeuse :
II.
En avant elle est divisée en pelotons cellulo-graisseux : qui emplissent les fosses adipeuses.
En arrière elle forme une nappe généralement mince.
Limitée profondément par le fascia superficialis qui adhère en haut au bord antérieur de la clavicule,
plus bas à la périphérie du sein, il se divise en 2 feuillets :
- l'un se confond avec la capsule fibreuse de la glande,
- l’autre passe en arrière et double la face profonde de la glande mammaire.
Le fascia superficialis est séparé des aponévroses des muscles pectoraux par une couche de tissu
cellulaire lâche : bourse du sein.
VASCULARISATION :
A. Les artères : 3 sources principales :
1. L’artère mammaire interne ou thoracique supérieure :
- Branche de l'artère sous-clavière
- Descend à l'intérieur du thorax en arrière de la partie antérieure des espaces intercostaux
- Donne des branches perforantes pour la partie médiale du sein
2. Les branches des intercostales:
- Destinées à la paroi antéro – latérale du thorax
- Représentées par des perforantes latérales qui naissent à la partie moyenne de l'espace et perforent
de dedans en dehors les muscles intercostaux
3. Les branches de l'artère axillaire : représentées par :
- La branche thoracique de l'acromio – thoracique
- La thoracique supérieure et les petites thoraciques
- La sous – scapulaire
- Et surtout l'artère mammaire externe ou thoracique inférieure
- Destinées aux côtés latéral et inférieur de la glande
B. Les veines :
Réseau veineux superficiel : visible pendant la grossesse, formant le cercle veineux de Haller,
Veines profondes suivant le trajet des artères homonymes et se groupent en 3 courants :
- les veines mammaires externes en dehors, qui se jettent dans la veine axillaire
- les veines mammaires internes, en dedans, qui se jettent dans le TVBC
- et les veines perforantes des intercostales, qui se drainent dans le système azygos
C. Les lymphatiques :
3 groupes ; leurs importance est capitale en matière d’extension des cancers du sein:
Noeuds axillaires : avec 2 voies de drainage :
- Principal : vers le groupe pectoral, au niveau de la fosse axillaire
- Accessoire : vers les nœuds apicaux
Nœuds para-sternaux : drainent la partie médiale de la glande
Nœuds supra-claviculaires : drainent la partie supérieure de la glande.
Conclusion
-
-
Glande exocrine de lactation jouant un rôle important dans la relation mère enfant.
La connaissance de son anatomie a une importance tant clinique que chirurgicale :
Sur le plan clinique et paraclinique : savoir bien examiner le sein dans le cadre du dépistage
systématique à la recherche de nodule et d’adénopathie et la mammographie qui permet le
diagnostique précoce du cancer du sein.
Sur le plan chirurgical : adapter les voies d'abord, éviter une exerese mutilante et préciser les zones
de curage ganglionnaire.
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ANATOMIE
Q19. Le cœur : configuration extérieure, configuration intérieure et
vascularisation
I.
Le cœur est une pyramide triangulaire, placé dans la cavité thoracique au niveau du médiastin
antérieur et inférieur selon un axe oblique de haut en bas, de droit à gauche et d'arrière en avant,
Limité latéralement, par les 2 poumons.
Intérêt : pathologie cardiaque et surtout l’infarctus du myocarde
CONFIGURATION EXTERNE :
Le cœur possède 3 faces, 3 bords, une base et un sommet.
Formé de 4 parties :
- les oreillettes droite et gauche en arrière
- et les ventricules droit et gauche en avant.
Ces 4 parties sont limitées sur la surface extérieure du coeur par des sillons : inter ventriculaire, inter
auriculaire et inter auriculo-ventriculaire.
A. Les faces du cœur :
1. La face antérieure ou sterno-costale
Regarde en avant, en haut et à droite.
Divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire :
o Le segment ventriculaire présente 2 zones :
- une zone ventriculaire convexe divisée en 2 champs gauche (petit) et droit (grand) par le
sillon inter ventriculaire antérieur.
- une zone artérielle limitée en arrière par une partie du sillon auriculo-ventriculaire et
occupée par les orifices aortique et pulmonaire.
o Le segment auriculaire présente dans sa partie moyenne une gouttière qui reçoit l'origine de
l'aorte et de l'artère pulmonaire. Les oreillettes présentent chacune un prolongement en avant : les
auricules (droit et gauche).
2. La face inférieure ou diaphragmatique :
Légèrement convexe et inclinée en bas et en avant.
Divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire :
- Le segment ventriculaire : divisé en 2 champs par le sillon inter ventriculaire postérieur : le droit
plus important et le gauche.
- Le segment auriculaire : présente à droite l'orifice de la Veine Cave inférieure.
3. La face latérale ou pulmonaire :
Convexe et regarde en arrière et à gauche.
Présente 2 segments :
- en avant le ventricule gauche
- et en arrière l'oreillette gauche et l'auricule gauche.
B. Les bords du cœur :
Séparent les 3 faces du cœur.
Au nombre de 3 : un droit et deux gauches, convergeant vers l’apex.
C. La base du cœur :
Postérieure constituée uniquement par les oreillettes.
Divisée en 2 segments par le sillon inter auriculaire :
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ANATOMIE
-
A gauche : la face postérieure de l'oreillette gauche avec les orifices des 4 veines pulmonaires sup.
et inf. droites et gauches.
A droite : la face postérieure de l'oreillette droite et la terminaison des Veines Caves sup. et inf.
D. Le sommet du cœur : pointe ou apex du cœur
II.
Constitué uniquement de la pointe du ventricule gauche.
Situé au niveau du 5ème espace intercostal (mamelon).
CONFIFURATION INTERNE :
Le cœur possède 4 cavités : 2 ventricules et 2 oreillettes.
Les cavités droites sont séparées des cavités gauches par une cloison inter auriculaire et inter
ventriculaire
A. La cloison inter ventriculaire :
Triangulaire, sa base se continue avec la cloison inter auriculaire.
Formée de 2 parties :
- antérieure : musculaire et épaisse.
- postérieure : membraneuse et très mince, elle est aussi inter auriculo-ventriculaire à sa base, entre
oreillette droite et ventricule gauche.
B. La cloison inter auriculaire :
Membrane mince oblique qui sépare les 2 oreillettes.
La face droite présente en son centre une dépression en cul de sac : la fosse ovale, limitée en haut et
en avant par l'anneau de Vieussens.
La face gauche présente une dépression en regard de la fosse ovale, limité en avant par un repli semilunaire à concavité antérieure et supérieure
C. Les ventricules :
2 cavités pyramidales, en avant des les oreillettes, séparées par la cloison inter ventriculaire.
La base de chaque ventricule est occupé par de 2 orifices : auriculo-ventriculaire et artériel.
La paroi des ventricules
o
plus épaisses que celles des oreillettes,
o
parcourues par de nombreuses saillies musculaires ou colonnes charnues : de 3 ordres
Les colonnes charnues de 1er ordre : piliers du coeur ou muscles papillaires :
- unis par leur base à la paroi ventriculaire.
- leur sommet donne attache aux cordages tendineux qui se terminent sur les valvules
auriculo-ventriculaires.
Les colonnes charnues de 2ème ordre : unies à la paroi du ventricule par leurs 2 extrémités et
libres sur le reste de leur étendue.
Les colonnes charnues de 3ème ordre : adhèrent a la paroi sur toute leur longueur.
1. Le ventricule droit :
Il a la forme d'une pyramide triangulaire: 3 parois, 1 base et 1 sommet.
La paroi antérieure :
- Correspond à la face sterno-costale du coeur.
- Sa partie moyenne donne attache au pilier antérieur de la tricuspide.
- Sa partie supérieure correspond à la paroi antérieure de l'infundibulum pulmonaire.
La paroi inférieure :
- Correspond à la face diaphragmatique du coeur.
- Donne attache au pilier inférieur de la tricuspide.
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ANATOMIE
La paroi interne :
- Correspond à la face droite de la cloison inter ventriculaire.
- Donne attache au pilier interne de la tricuspide.
Le sommet : cloisonné par de nombreuses colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un "aspect
caverneux".
La base : occupé par
- L'orifice auriculo-ventriculaire droit ou tricuspide : fermé par la valve tricuspide qui possède 3
valvules : antérieure, inférieure et interne.
- L'orifice de l'artère pulmonaire
o occupe la partie supérieure de l'infundibulum pulmonaire.
o fermé de 3 valvules sigmoïdes (antérieure, postérieure droite et postérieure gauche).
2. Le ventricule gauche
Il a la forme d'un cône aplati transversalement : 2 parois, 1 sommet et 1 base.
La paroi droite : Correspond au septum inter ventriculaire.
La paroi gauche : Donne attache aux 2 piliers de la valve mitrale (antérieur et postérieur).
Le sommet :
- Correspond à la pointe du coeur
- Recouvert d'un réseau de colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un aspect aréolaire.
La base : entièrement occupée par :
- L'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral, fermé par la valve mitrale formée de 2 valvules :
o une valvule droite ou grande valvule
o une valvule gauche ou petite valve
- L'orifice aortique, situé en avant et à droite de l'orifice mitral, en arrière de l'orifice pulmonaire, et
fermé par 3 valvules sigmoïdes :
o une valvule non coronaire.
o deux valvules coronaires (gauche et droite)
D. Les oreillettes :
Leur paroi est plus mince que celle des ventricules et leur forme cubique à 6 faces.
1. Oreillette droite :
Paroi externe : parcourue par les muscles pectinés.
Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire
Paroi supérieure : présente en arrière l'orifice de la veine cave supérieure
Paroi inférieure : creusé par 2 orifices : l'orifice de la veine cave inférieure et l'orifice du sinus
coronaire.
Paroi antérieure : correspond à l'orifice tricuspide.
Paroi postérieure.
2. Oreillette gauche :
Paroi externe : lisse, l'auricule gauche s'ouvre à l'union de la paroi externe et de la paroi antérieure.
Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire,
Parois supérieure et inférieure: étroites et lisses
Paroi postérieure : présente les 4 orifices des veines pulmonaires.
Paroi antérieure : occupée par l'orifice mitral.
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51
ANATOMIE
III.
VASCULARISATION DU COEUR : ++++
La vascularisation artérielle du cœur est assurée par l'artère coronaire droite et gauche, branches des
de l'aorte ascendante. Elle est de type terminale, ne s’anastomosent pas d’où la fréquence des
accidents myocardiques.
Les veines cardiaques cheminent à la surface du cœur et s'abouchent dans le sinus coronaire.
Ces artères et veines sont responsables de la vascularisation du myocarde et épicarde. L'endocarde
quant à lui reçoit l'O2 et les nutriments du sang se trouvant dans le cœur par diffusion.
Il existe des lymphatiques au niveau du cœur dont le rôle est encore ignoré.
Intérêt : essentiellement dans la pathologie vasculaire notamment l'IDM
A. ARTERES :
Il existe deux grosses artères coronaires qui passent dans les sillons (d’où leur nom) et qui entourent le
cœur.
1. L'artère coronaire gauche
La plus importante pour le volume et la fonction, elle naît de l'aorte au dessus de la valvule sigmoïde
gauche.
Chemine entre l'artère pulmonaire et l'auricule gauche, jusqu'à l'extrémité supérieure du sillon inter
ventriculaire antérieure où elle se divise en 2 branches terminales :
o L'artère inter ventriculaire antérieure : passe dans le sillon inter ventriculaire antérieur vers
l'apex, puis elle tourne sur la surface diaphragmatique où elle s'anastomose avec l'artère inter
ventriculaire postérieure. Elle donne
- des artères ventriculaires pour la paroi antérieure des ventricules.
- et des artères septales antérieures.
o L'artère circonflexe ou artère auriculo-ventriculaire : s'engage à gauche dans le sillon auriculoventriculaire, contourne le bord du cœur et se termine a la face postérieure en donnant
- des branches au ventricule et à l'oreillette gauches.
- des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artère coronaire droite
Elle donne aussi des rameaux vasculaires, en particulier l'artère graisseuse gauche pour la graisse de
la face antérieure de l'artère pulmonaire.
2. L'artère coronaire droite
Naît au dessus de la valvule sigmoïde droite.
Chemine entre artère pulmonaire et auricule droite, s'engage à droite dans le sillon auriculoventriculaire, contourne le bord droit du cœur, passe dans le sillon inter ventriculaire postérieur et
donne les branches suivantes :
o des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artère circonflexe.
o l'artère inter ventriculaire postérieure : qui donne.
- des rameaux pour la surface diaphragmatique des 2 ventricules.
- et des artères septales postérieures
Elle donne près de son origine des collatérales :
o des rameaux vasculaires, notamment l'artère graisseuse droite dans la graisse pré aortique.
o des artères auriculaires antérieures
o des rameaux auriculaires et ventriculaires qui naissent dans le sillon auriculo-ventriculaire :
- rameaux auriculaires du bord droit et face postérieure de l'oreillette droite,
- rameaux ventriculaires : l'artère du bord droit
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52
ANATOMIE
3. Territoire de vascularisation
Les artères coronaires sont des artères terminales donc possèdent un territoire particulier.
La coronaire gauche, vascularise :
- l’atrium gauche
- ventricule gauche
- 2/3 antérieurs du septum interventriculaire
- faisceau de His par la deuxième artère septale
La coronaire droite, vascularise :
- l’atrium droit
- ventricule droit
- partie restante du septum interventriculaire
- septum interatrial
- le nœud sino-atrial (dans les 2/3 des cas par l’intermédiaire de l’atriale antérieure)
- le nœud atrio-ventriculaire par l’intermédiaire de la première artère septale
*** La coronaire droite vascularise les deux nœuds principaux de la conduction cardiaque entre atrium
et ventricule. Son oblitération entraîne des troubles du rythme.
La branche gauche du faisceau de His est vascularisée par les deux coronaires, par les artères septales
antérieures et postérieures.
Ceci est le schéma équilibré. 5 à 10% des personnes ont une majorité du coeur qui dépend soit de la
coronaire gauche soit de la coronaire droite ce qui augmente les risques de pathologies coronaires.
*** Coronarographie : par l’artère fémorale on peut pénétrer dans la coronaire gauche et évaluer
l’existence de rétrécissement par injection de produits de contraste. Cette intervention peut permettre
dans un deuxième temps de dilater l’artère coronaire : angioplastie.
*** On peut réaliser des pontages sur les artères coronaire droite, IVA, circonflexe, coronaire gauche ou
IVI avec des artères du cœur himself ou des veines prélevées au niveau des membres inférieurs.
B. VEINES :
1. Le système superficiel :
Les veines superficielles se situent dans les sillons coronaires, sur le côté des artères dont elles gênent
la dissection. Ces veines se jettent dans un collecteur unique : le sinus coronaire, placé dans le sillon
inter-atrio-ventriculaire inférieur gauche.
Le sinus coronaire est un conduit cylindrique de 1cm de large et 3 de long qui se jette dans l’atrium
droit au niveau de sa face inférieure par un ostium valvulé (en avant de la veine cave caudale) :
thébésius.
Ce sinus reçoit :
-
-
La grande veine coronaire : naît à la pointe du cœur, parcourt le sillon inter ventriculaire
antérieur à gauche de l'artère, s'infléchit à gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne
le bord gauche du cœur pour se terminer en regard de la face inférieure de l'oreillette droite par le
sinus coronaire. À la jonction veine, sinus coronaire on retrouve la valvule de Vieussens.
La veine oblique de l’atrium gauche
La veine latérale du ventricule gauche
La veine interventriculaire inférieure
La petite veine coronaire qui chemine dans le sillon inter-ventriculaire inférieur au contact de
l’artère inter-ventriculaire inférieure.
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53
ANATOMIE
2. Le système profond :
Les veines profondes du cœur sont intra myocardiques. On distingue les petites veines et les veines
minimes.
Les petites veines cardiaques :
- viennent de la face antérieure du ventricule droit et s'abouchent dans l'oreillette droite
- la veine du bord droit est le plus importante.
Les veines de Thébésius ou veines minimes du cœur : viennent des parois du cœur et s'ouvrent dans
les cavités voisines.
C. LYMPHATIQUES :
Suivent le trajet des artères et se drainent dans un réseau sous péricardique qui donne 2 troncs
collecteurs principaux, droit et gauche.
- Le tronc collecteur principal antérieur gauche : se termine dans un gg trachéo-bronchique
inférieur.
- Le tronc collecteur principal antérieur droit : se termine dans un ganglion du centre médiastinal
antérieur gauche
*** Leur rôle est encore mal connu.
Conclusion :
La pathologie touchant la vascularisation cardiaque représente ½ des pathologies cardiaques.
Il y a très peu d’anastomose entre les différentes branches coronaires et chaque branche vascularise un
territoire fermé, donc pas de suppléance possible.
Une absence d’irrigation artérielle partielle entraîne des angines de poitrine à l’effort
Si absence totale de vascularisation : infarctus du myocarde
Moyens d’évaluation : examen général, ECG, scintigraphie, coronarographie.
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ANATOMIE
Q20. Le poumon : segmentation, rapports, vaisseaux et
nerfs
I.
Situés à l'intérieur des 2 cavités pleurales, destinées à assurer l'hématose, les poumons sont des
organes pairs mais dissymétriques : le poumon droit ayant une morphologie, un volume, une
segmentation et des rapports différents de ceux du poumon gauche.
SEGMENTATION
Chaque poumon peut, en effet, être subdivisé en un certain nombre de territoires parenchymateux
précis possédant une autonomie fonctionnelle et représentant un véritable poumon en miniature. Ces
territoires sont les lobes et les segments pulmonaires :
A. Segmentation pulmonaire :
1. Les lobes pulmonaires :
Au nombre de 3 à droite, 2 à gauche
Ils ont une limite nette, théoriquement tapissée par un feuillet de la plèvre médiastine : la scissure
A droite, il existe 2 scissures : grande scissure et petite scissure.
A gauche, il n'existe qu'une scissure séparant les lobes supérieur et inférieur
Chaque lobe possède un pédicule bronchique bien individualisé représenté par la bronche lobaire
correspondante, ramification directe de la bronche souche. Il possède même un ou plusieurs pédicules
artériels qui lui sont propres.
2. Les segments pulmonaires :
À l'intérieur de chaque lobe, les bronches se divisent pour former des segments pulmonaires qui
possèdent une bronche, une artère et 2 veines.
B. Segmentation du poumon droit : divisé par 2 scissures en 3 lobes :
1. La grande scissure : oblique en bas et en avant, suivant sensiblement la direction de la 5ème côte
qu'elle croise à sa partie inférieure pour rejoindre la 6ème, séparant d'une part le lobe supérieur et le
lobe moyen en haut et en avant, d'autre part, le lobe inférieur en bas et en arrière.
2. La petite scissure : horizontale entre la partie moyenne de la grande scissure et le bord ventral du
hile, à la hauteur de la 6ème côte, séparant le lobe supérieur du lobe moyen.
Ainsi, le poumon droit est – il divisé en 3 lobes :
Le lobe supérieur droit :
Au dessus de la scissure oblique et horizontale
Formé de 3 segments : apical, dorsal et ventral
Le lobe moyen droit :
Entre scissure oblique et horizontale
Formé de 2 segments :
- un segment latéral ou externe
- un segment médial ou interne
Le lobe inférieur droit
Au dessous de la scissure oblique
Formé de 5 segments :
- un segment apical ou segment de Nelson
- un segment para cardiaque à la partie médiale du poumon
- un segment ventro-basal
- un segment latéro-basal
- et un segment termino-basal
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55
ANATOMIE
C. Segmentation du poumon gauche :
Divisé en 2 lobes par une seule scissure : la scissure gauche ou oblique : équivalent à la grande scissure
droite, oblique en bas et en avant et affleure de toute part la face périphérique des poumons.
Le lobe supérieur gauche :
Au dessus de la scissure
Formé de 2 groupes de segments :
- un groupe supérieur ou culmen comprend 3 segments : apical, dorsal et ventral.
- un groupe inférieur ou lingula comprend 2 segments : supérieur et inférieur.
Le lobe inférieur gauche :
Au dessous de la scissure
Formé de 5 segments qui sont analogues a ceux du lobe inférieur droit, comprenant :
- un segment apical ou segment de Fowler
- un segment para cardiaque
- un segment ventro-basal
- un segment latéro-basal
- et un segment termino-basal
NB : Même si le poumon gauche ne comporte que 2 lobes, il possède en fait le même nombre de segment
que le poumon droit.
II.
RAPPORTS :
A. Rapports inférieurs :
1. Du côté droit :
Coupole diaphragmatique droite et par son intermédiaire, répond
A la face supérieure du foie
2. Du côté gauche :
Coupole diaphragmatique gauche et par son intermédiaire, répond
En avant et en dedans à l'extrémité du lobe gauche du foie
Plus en arrière à la grosse tubérosité de l'estomac
Plus en dehors, au pôle supérieur de la rate.
B. Rapports internes = médiastinaux :
1. Du côté droit :
Le hile pulmonaire droit, à peu près ovalaire, formé par :
- la bronche souche droite : en haut et en arrière;
- l’artère pulmonaire : en avant de la bronche,
- les veines pulmonaires : au nombre de 2, en bas et en avant
- les vaisseaux bronchiques.
- le plexus nerveux
- le ligament triangulaire
- les ganglions lymphatiques.
Le cœur par l’intermédiaire de l’oreillette droite : en avant et au dessous du hile
Les veines caves supérieure et inférieure,
La veine azygos : en arrière du hile
Le tronc brachio-céphalique artériel : au dessus du hile
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56
ANATOMIE
2. Du côté gauche :
Le hile gauche, en forme de raquette, formé par :
- la bronche souche gauche
- l’artère pulmonaire : au-dessus de la branche
- les veines pulmonaires : au nombre de 2, supérieure et inférieure.
- les vaisseaux bronchiques.
- le plexus nerveux
- le ligament triangulaire
- les ganglions lymphatiques
Le cœur : en avant et au dessous du hile
La crosse de l’aorte et sa portion descendante : au dessus et en arrière du hile
Les artères carotide et sous-clavière gauches.
*** Les rapports de la face médiastinale du poumon droit sont surtout veineux, ceux du poumon gauche
sont surtout artériels. Chirurgicalement le hile pulmonaire gauche est moins directement accessible que
le hile droit.
C. Rapports externes = pariétaux
La face inférieure des côtes et des espaces intercostaux.
D. Rapports supérieurs :
Le sommet est en rapport avec les organes de la base du cou sur les 2 faces.
La face médiale du sommet : en rapport avec
- le tronc brachio-céphalique, artériel à droite et veineux a gauche
- l'artère sous-clavière, le nerf vague, et l'anse sub-clavière
- la trachée et à l'œsophage.
- le nerf phrénique et le ganglion cervical inférieur a droit.
- l'artère carotide commune à gauche
La face latérale à droite et à gauche : d'avant en arrière
- la veine sub-clavière
- le muscle scalène antérieur
- l'artère sub-clavière
- les troncs inférieurs du plexus brachial
- les muscles scalènes moyen et postérieur
III.
VAISSEAUX ET NERFS :
Le poumon bénéficie d'une double circulation sanguine :
- une circulation fonctionnelle : assure l’hématose par les vaisseaux pulmonaires
- une circulation nourricière : assurée par les vaisseaux bronchiques
A. Les vaisseaux pulmonaires : circulation fonctionnelle
1. Le tronc de l’artère pulmonaire :
Provient du ventricule droit.
Il se divise en 2 branches, droite et gauche, qui pénètrent dans le hile du poumon correspondant en
croisant la face antérieure des bronches souches pulmonaires.
- l’artère pulmonaire droite : est frontale et descend entre les bronches lobaires supérieure et
moyenne pour passer finalement à la face latérale puis la face postérieure de la bronche lobaire
inférieure.
- l’artère pulmonaire gauche : est sagittale ; elle s’élève au-dessus de la bronche lobaire supérieure
qu’elle contourne pour suivre ensuite la bronche lobaire inférieure comme dans le poumon droit.
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57
ANATOMIE
Le tronc, la bifurcation et l’origine des artères pulmonaires, droite et gauche, sont situés dans le sac
séreux péricardique.
Ils contiennent du sang veineux ; leur paroi est mince et fragile.
2. Les veines pulmonaires :
Les veines péri lobulaires forment de proche en proche les veines péri segmentaires
4 veines pulmonaires sortent des deux hiles et se jettent dans l’oreillette gauche :
- la veine pulmonaire supérieure droite : part en avant de la bronche souche droite et en avant de
l’artère pulmonaire ; elle reçoit la veine du lobe moyen.
- la veine pulmonaire inférieure droite : part au-dessous de la bronche du lobe inférieur.
- la veine pulmonaire supérieure gauche : située en avant de la bronche souche gauche et audessous de l’artère pulmonaire.
- la veine pulmonaire inférieure gauche : part au-dessous de la bronche du lobe inférieur.
Ils contiennent du sang oxygéné.
B. Les vaisseaux bronchiques : circulation nourricière
1. Les artères bronchiques :
Au nombre de 2 ou 3 à droite, une ou 2 à gauche
Proviennent de l’aorte et des intercostales supérieures.
Elles gagnent soit la face postérieure, soit, le plus souvent, la face antérieure de la bronche
correspondante, pénètrent avec elle dans le poumon et donnent des rameaux aux nœuds du hile, la
paroi des vaisseaux et aux ramifications de l’arbre bronchique jusqu’aux lobules.
2. Les veines :
Suivent jusqu'au hile pulmonaire le trajet de 1'arbre bronchique
Et se jettent à droite dans la grande veine azygos et à gauche dans la veine hémi-azygos supérieure.
C. Les lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques viennent d’un réseau périlobulaire visible à la surface du poumon.
Ce réseau se déverse dans les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques, directement ou par
l'intermédiaire des nœuds pulmonaires.
D. Les nerfs :
Les rameaux pulmonaires du nerf vague :
- naissent, les uns au-dessus de la bifurcation trachéale, les autres en arrière de la bronche
correspondante
- et se dirigent vers le hile pulmonaire pour se ramifier à l'intérieur du poumon.
Les rameaux supérieurs du plexus splanchnique médiastinal antérieur et inférieur :
- naissent des deux premiers ganglions de la chaîne sympathique thoracique
- et contribuent avec les rameaux pulmonaires du nerf vague à former le plexus nerveux
pulmonaire.
Conclusion :
Le poumon est un organe vital dont l'étude anatomique nous permettra de bien connaître les différents
segments, leur vascularisation, innervation et éventuellement l'extension néoplasique et de réglementer
ainsi les résections chirurgicales.
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58
ANATOMIE
Q21. Le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation
I.
Cloison musculo – aponévrotique séparant le thorax de l’abdomen, le diaphragme thoraco –
abdominal forme le plancher du 1er et le toit du 2ème.
Formé de 2 coupoles et traversé par des éléments vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax
dans l'abdomen et vice-versa, le diaphragme constitue le principal muscle de la respiration.
Intérêt : paralysie diaphragmatique
CONFIGURATION :
1. Forme :
Muscle large et mince, renforcé par un centre tendineux, il peut être décomposé en 2 portions :
- L’une horizontale, sterno – chondro – costale, réalisant 2 coupoles de hauteur inégale, la droite
étant plus élevée que la gauche,
- L’autre verticale, vertébro – lombaire, qui correspond aux piliers et arcades du diaphragme
2. Situation :
En expiration forcée, le diaphragme atteint la 4ème côte à droite, et la 5ème à gauche.
3. Constitution :
On peut considérer le diaphragme comme un assemblage de petits muscles digastriques, dont les
tendons intermédiaires s’entrecroisent au niveau d’un centre aponévrotique
On peut donc lui décrire 2 parties :
- L’une périphérique, musculaire, formée par toute une série de faisceaux sternaux, costaux et
lombaires : la partie charnue,
- L’autre centrale, tendineuse, le centre phrénique.
A. LE CENTRE PHRENIQUE : ou centre tendineux
Est une lame tendineuse allongée transversalement ayant la forme d'un trèfle possédant 3 folioles :
antérieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite.
À l'union des folioles droite et antérieure se trouve l'orifice de la veine cave inférieure.
2 sortes de fibres constituent le centre phrénique :
- Fibres fondamentales continuent la direction des fibres charnues et
- Fibres d’association : condensées en 2 bandelettes :
o La bandelette semi-circulaire supérieure ou bandelette oblique : s'étend de la foliole antérieure
à la foliole droite passant en arrière de l'orifice de la veine cave inférieure.
o La bandelette semi-circulaire inférieure ou bandelette arciforme : s'étend de la foliole droite à
la foliole gauche passant en avant de l'orifice de la veine cave inférieure.
Les 2 bandelettes circonscrivent à droite de la ligne médiane l’orifice quadrilatère de la VCI.
B. LA PARTIE CHARNUE :
Les faisceaux musculaires de cette partie s'éparpillent en éventail à partir du centre phrénique vers le
pourtour de l'orifice inférieur du thorax.
On distingue 3 portions suivant les insertions :
Portion vertébrale :
On distingue de part et d'autre de la ligne médiane, deux parties, l'une médiale et l'autre latérale.
La partie médiale ou pilier médial du diaphragme:
Constituée par 2 piliers principaux l'un à droite et l'autre à gauche :
o le pilier droit : s'incère sur la face antérieure de L2 et L3 et sur les disques intervertébraux
correspondants.
o le pilier gauche : plus petit et son insertion se limite à L2 et les deux disques adjacents. Il donne
insertion au muscle de Treitz (ou muscle suspenseur du duodénum)
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59
ANATOMIE
Chaque pilier monte obliquement en avant et en haut, et s’unit au pilier opposé en formant en avant de
l’orifice aortique le ligament arqué médian
Ainsi les 2 piliers limitent avec la colonne vertébrale une large ouverture divisée en deux orifices
secondaires :
o postérieur ou orifice aortique,
o antérieur ou orifice oesophagien.
Un interstice fibreux où passe le nerf grand splanchnique divise chaque pilier en deux parties.
La partie latérale
constituée par une lame musculaire, dont les fibres se fixent sur l'arcade du psoas et se terminent sur
les parties latérales de l'échancrure postérieure du centre phrénique.
séparé du pilier correspondant par un interstice que traverse la chaîne sympathique et le nerf petit
splanchnique.
Portion costale :
Constituée par des fibres charnues qui s’insèrent sur :
- Les six derniers arcs costaux :
o L’insertion est chondrale sur les 7ème et 8ème arcs.
o L’insertion est chondro-costale sur le 9ème arc.
o L’insertion est costale sur les 10ème, 11ème et 12ème cotes.
-
3 arcades intercostales fibreuses qui s’étendent :
o Du sommet de la 12ème côte à la face antérieure de l’apophyse transverse de L1 (arcade de
carré des lombes).
o Du sommet de la 10ème côte à celui de la 11ème.
o Du sommet de la 11ème à celui de la 12ème.
Se termine sur les bords latéraux du centre phrénique.
Portion sternale :
Formée de 2 Fx placés de chaque côté de la ligne médiane.
S'étend de la face postérieure de l'appendice xiphoïde et la partie moyenne de la foliole antérieure.
Les Fx sternaux sont séparés l'un de l'autre et de la portion costale par des interstices celluleux.
C. LES ORIFICES DU DIAPHRAGME :
Le diaphragme comporte des d'orifices qui livrent passage à un certain nombre d'organes, vx et nerfs.
L’orifice de la veine cave inférieure :
orifice quadrilatère situé a droite dans le centre phrénique, à l'union des folioles droite et ant.
Se projette sur D9 et livre passage à :
o la veine cave inférieure
o et le nerf phrénique droit, en dehors et en avant de la veine
L’orifice œsophagien :
situé en avant et au-dessus de l’orifice aortique, a la hauteur de D10.
Il contient :
o l'oesophage
o le nerf vague droit (postérieur) et gauche (antérieur)
L’orifice aortique :
Compris entre les 2 piliers internes
Il n’est pas franchement médian, mais légérement déporté à gauche
Se projette sur D12 et lire passage à l’aorte, qui, de thoracique, devient abdominal, et au canal
thoracique, qui monte derrière elle.
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60
ANATOMIE
II.
VASCULARISATION :
A. ARTERES
6 artères participent à la vascularisation phrénique, atteignant de chaque côté les faces supérieure et
inférieure du diaphragme.
Sur la face supérieure :
- L'artère diaphragmatique supérieure (droite et gauche) : collatérale de la mammaire interne,
accompagne à droite le nerf phrénique et irrigue la face supérieure du diaphragme.
- L'artère musculo-phrénique (droite et gauche) :
o branche terminale externe de l’artère mammaire interne.
o suit le rebord cartilagineux du thorax le long des insertions du diaphragme
o donne des rameaux au diaphragme et aux espaces intercostaux.
Sur la face inférieure :
- L'artère diaphragmatique inférieure (droite et gauche) :
o issue de l’aorte abdominale, aborde la partie postérieure du muscle, et se divise en 2 rameaux,
interne et externe.
o vascularise la région des piliers, la surrénale, la face post de l’oesophage et du cardia en partie.
B. VEINES
Satellites ou non des artères, elles se drainent pour la plupart vers les veines phréniques inférieures
tributaire de la veine cave inférieure.
Certaines veinules rejoignent les veines oesophagiennes ou les veines des ligaments du foie
constituant des veines portes accessoires.
C. LYMPHATIQUES
Le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers :
Les ganglions diaphragmatiques juxta-phréniques
Les ganglions médiastinaux postérieurs situés autour de l’oesophage et de l’aorte.
Les ganglions sous diaphragmatiques des chaînes diaphragmatiques inférieures et juxta-aortique.
III.
INNERVATION :
A. Motrice :
Assurée par les 2 nerfs phréniques droit et gauche.
Proviennent du plexus cervical profond et traversent la base du cou vers le thorax :
- le nerf phrénique droit : collé au bord médial de la veine cave supérieure,
- le nerf phrénique gauche : en rapport avec le bord gauche du sac fibreux péricardique.
Abordent le diaphragme par sa face supérieure, par 3 branches :
- antérieure : destinée aux portions costale et sternale.
- latérale : destinée à la portion costale.
- postérieure : aux piliers du diaphragme.
B. Sympathique :
Le plexus diaphragmatique inférieur
- né du ganglion semi-lunaire
- satellite de l’artère diaphragmatique inférieure.
Le nerf phrénique contient également des fibres sympathiques
Conclusion :
Le diaphragme est un muscle inspirateur par excellence mais qui possède d’autres rôles comme la
suspension des viscères sus mésocoliques et lombaires, l’inhibition du reflux du contenu gastrique …
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61
ANATOMIE
Q22. Le canal inguinal : parois et contenu.
I.
Le canal inguinal est un orifice à travers la paroi abdominale inguinale, situé au-dessus de la partie
interne de l’arcade crurale, livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond
chez la femme.
Il s'étend selon un trajet oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant, depuis un point situé à 2
cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors jusqu'à l'épine du pubis en dedans.
Intérêt : les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez l’homme et sont liées à la
faiblesse réalisée par le passage du cordon spermatique.
PAROIS :
Il est classique de lui décrire 4 parois et 2 orifices :
Paroi antérieure :
- Aponévrose de terminaison du grand oblique
- Et les téguments antérieurs de la région inguinale.
*** Elle constitue la voie d'abord du canal inguinal et de son contenu
Paroi inférieure : formée par
- L'arcade crurale ou ligament inguinale, bandelette fibreuse tendue de l'EIAS à l'épine du pubis.
- Le fascia transversalis, au dessus du ligament inguinal.
Paroi postérieure :
- Le tendon conjoint qui termine le petit oblique et le transverse, en dedans
- Et le fascia transversalis en dehors.
- Cette paroi est renforcée de chaque côté par les ligaments de la région :
o Le ligament de Hasselback, en dehors,
o Les ligaments de Henlé et de Gimbernat en dedans.
Paroi supérieure : présente plusieurs éléments : de haut en bas:
- L’aponévrose de l'oblique externe
- Les muscles petit oblique et transverse dont les faisceaux inférieurs se réunissent pour former le
tendon conjoint. Ils envoient aussi des prolongements musculaires entourant totalement le cordon
spermatique = muscle crémaster
*** Le muscle crémaster permet de remonter le testicule en cas de danger.
Orifice superficiel ou antérieur (anneau inguinal) :
- Délimité latéralement par les piliers interne et externe du grand oblique
- En dedans et en bas par le pilier postérieur du grand droit gauche.
- Le sommet est occupé par des fibres arciformes.
Orifice profond ou postérieur :
- Situé à un travers de doigt au dessus et en dedans du milieu de l’arcade fémorale.
- Limité par la réflexion du fascia transversalis qui s’invagine dans le canal.
- Le bord médial est représenté par le bord latéral de l'anse du ligament de Hasselback qui est
tranchant et peut être cause d'étranglement herniaire.
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62
ANATOMIE
II.
CONTENU :
Il est différent chez la femme et chez l'homme :
A. Chez l'homme :
Il est représenté par le pédicule de la glande génitale dont les différents éléments se groupent en 2
faisceaux, pour constituer le cordon spermatique :
1. Faisceau antérieur : qui comprend
Un plexus veineux antérieur, siège fréquent de varicocèle.
L'artère spermatique, artère principale du testicule née directement de l'aorte dans la région lombaire
Des éléments lymphatiques
Un plexus sympathique
Le ligament de Cloquet (reliquat du canal péritonéo-vaginal)
2. Faisceau postérieur : qui comprend
L'artère déférentielle, branche de l'iliaque interne
L'artère funiculaire, branche de l'épigastrique
Un plexus veineux postérieur affluent des veines épigastriques
Des éléments lymphatiques et nerveux
Enfin et surtout le canal déférent, voie spermatique allant de l'épididyme jusqu'aux vésicules
séminales.
Tous ces éléments sont entourés par une gaine fibreuse : la fibreuse commune, émanation du fascia
transversalis. Enfin les fibres musculaires nées du bord inférieur du petit oblique et du transverse
accompagnent le cordon jusqu'au scrotum et constituent le crémaster externe.
*** La torsion du cordon spermatique ou torsion du testicule est la plus grande urgence urologique car
elle met en jeu la vitalité du testicule.
B. Chez la femme :
Le contenu du canal inguinal est représenté essentiellement par le ligament rond, cordon arrondi,
tendu de l'angle supéro-externe de l'utérus à l'épine du pubis et aux grandes lèvres.
Parcourt le canal inguinal dans toute sa longueur : limité
- En avant et en dehors par le rameau génital des nerfs ilio-hypogastriques
- En arrière par le nerf génito-fémoral et par l'artère crémastérique.
Se compose de tissu conjonctif et musculaire lisse, au centre du quel court son artère principal,
l'artère du ligament rond, branche de l'épigastrique.
Conclusion
Le canal inguinal représente un point faible car il y a possibilité d'affaiblissement des structures
inguinales chez le sujet âgé ou le jeune enfant → passage d'une anse intestinale dans le canal inguinal
= hernie inguinale.
Les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez l’homme et sont liées à la faiblesse
réalisée par le passage du cordon spermatique.
2 types :
- Oblique externe ou indirecte : hernie congénitale liée à un défaut de fermeture du canal péritonéovaginal. Une hernie inguinale volumineuse peut être étiquetée de hernie inguino-scrotale si le contenu
du sac déhiscent jusqu’au niveau des bourses.
- Directe : par déhiscence de la paroi abdominale, à la hauteur du fascia transversalis.
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ANATOMIE
Q23. L'œsophage : description, rapport des différentes portions.
C'est le segment digestif faisant suite au pharynx, et se terminant au niveau de l'estomac. Il s'étend
entre C6 et D12.
Conduit musculo-membraneux, facile à l'exploration radiologique et endoscopique.
Son étude revêt plusieurs intérêts :
- Anatomique : vu l’importance de ses rapports vasculo-nerveux et avec les organes de voisinage.
- Paraclinique : son siège profond le rend inaccessible à l’examen clinique d’où l’importance des
examens Paracliniques pour son exploration.
- Pathologique : richesse de la pathologie oesophagienne (RGO, œsophagite peptique, Kc de
l’œsophage, sténose congénitale…)
- Chirurgical : son abord rendu difficile par l’importance de ses rapports et sa situation profonde.
Son siège, l’absence de séreuse ainsi que son réseau lymphatique multidirectionnel et communiquant,
expliquent le mauvais pronostic du cancer de l’œsophage.
I.
DESCRIPTION :
A. Origine, trajet et direction :
L'œsophage commence à l'extrémité inférieure du pharynx face à C6 et descend en avant du rachis
jusqu'à l'estomac selon un trajet un peu oblique en bas et à gauche.
Il traverse la région cervicale inférieure, le thorax puis il franchit le diaphragme et pénètre dans
l'abdomen pour se terminer au niveau du cardia.
Il suit la concavité antérieure du rachis jusqu'à D4 puis il s'en éloigne car il est poussé en avant par
l’aorte thoracique
B. Configuration extérieure :
L'œsophage est irrégulièrement aplati d’avant en arrière, depuis son origine jusqu'à la bifurcation de la
trachée, il est cylindrique dans le reste de son étendue sauf à son extrémité inférieure ou il prend une
forme conique a base inférieure.
On distingue pour l'œsophage les segments suivants :
- cervical : de C6 à D2
- thoracique : de D2 jusqu'au diaphragme en regard de D7
- diaphragmatique : la portion qui traverse le diaphragme entre D7 et D8
- abdominal : descend jusqu’au cardia, en regard de D10
L’œsophage mesure environ 25 cm de longueur et comporte 4 rétrécissements :
- rétrécissement cricoïdien : occupe l'orifice supérieur de l'oesophage.
- rétrécissement aortique : déterminé par le croisement avec la crosse aortique
- rétrécissement bronchique : répond à la bronche souche gauche
- rétrécissement diaphragmatique : répond au diaphragme, se relâche pendant la déglutition.
C. Configuration intérieure :
La surface intérieure est rose, pâle et lisse, histologiquement en distingue :
- la muqueuse : présente un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé avec des plis
muqueux longitudinaux.
- la sous muqueuse : contient des glandes acineuses et richement vascularisée
- musculeuse : avec des fibres disposés en 2 couches: longitudinale externe et circulaire interne.
- puis l'adventice
Le cardia est muni d'un repli semi lunaire : valvule cardio-oesophagienne.
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ANATOMIE
II.
RAPPORT DES DIFFERENTES PORTIONS :
A. La portion cervicale : en rapport :
1. En avant :
Trachée qu'il déborde à gauche pour constituer l'angle trachéo-oesophagien où monte :
Nerf récurrent gauche.
2. En arrière :
L'œsophage est séparé de l'aponévrose pré vertébrale, des muscles pré vertébraux et de la colonne
cervicale par l'espace rétro-oesophagien ou rétro viscéral du cou.
3. Latéralement :
Lobes latéraux du corps thyroïde et glandes parathyroïdes.
Artères thyroïdiennes inférieures,
Nerf récurrent droit : monte sur le bord droit de l'oesophage,
Paquet vasculo-nerveux du cou, constitué par :
- l’artère carotide primitive,
- la veine jugulaire interne,
- le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse (XII),
- la chaîne sympathique cervicale.
B. La portion thoracique : voir cours
C. La portion diaphragmatique :
Traverse le diaphragme à travers le hiatus œsophagien. Celui-ci contient :
- L'œsophage,
- les 2 nerfs vagues, le droit en arrière et le gauche en avant,
- et des branches des artères et des veines oeso-cardio-tubérositaires et phréniques.
Il est en rapport avec :
- En arrière et en bas : l'espace infra-médiastinal postérieur et le hiatus aortique
- En avant : le centre tendineux du diaphragme et l'orifice de la VCI
- Latéralement : les piliers du diaphragme et leurs orifices.
*** Cet orifice participe à la continence œsogastrique, avec le sphincter inférieur de l’œsophage (S.I.O),
la pression abdominale positive et l’incisure cardiale
D. La portion abdominale :
L'œsophage n'est péritonisé qu'en avant ; sa face postérieure dépourvus de péritoine, est directement
accolée au diaphragme par le ligament œsophago-phrénique. Il est en rapport :
1. En avant :
La face postérieure du foie, par l’intermédiaire du péritoine
Les divisions du nerf vague gauche.
2. En arrière :
Pilier gauche du diaphragme, sans interposition du péritoine
Ramifications du nerf vague droit.
L’aorte et la partie la plus déclive du poumon gauche, par l’intermédiaire du diaphragme
3. Latéralement :
À droite : petit épiploon
À gauche :
- en haut : le ligament triangulaire gauche du foie
- en bas : le péritoine pariétal qui recouvre le diaphragme.
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ANATOMIE
Conclusion :
-
L’œsophage est un conduit musculaire qui fait suite au pharynx, au bord inférieur du cartilage
cricoïde en regard du bord inférieur de C6
La longueur et le diamètre peuvent être modifiés dans certaine pathologie :
Raccourci dans la brachy-œsophage
Elargie dans le méga œsophage
Rétréci dans les sténoses
Exploration par le transit œsophagien.
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ANATOMIE
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ANATOMIE
Q23. L'ŒSOPHAGE THORACIQUE : description et rapports
C'est le segment digestif faisant suite au pharynx, et se terminant au niveau de l'estomac. Il s'étend
entre C6 et D12.
Conduit musculo-membraneux, facile à l'exploration radiologique et endoscopique.
Son étude revêt plusieurs intérêts :
-
Anatomique : vu l’importance de ses rapports vasculo-nerveux et avec les organes de voisinage.
Paraclinique : son siège profond le rend inaccessible à l’examen clinique d’où l’importance des
examens Paracliniques pour son exploration.
Pathologique : richesse de la pathologie oesophagienne (RGO, œsophagite peptique, Kc de
l’œsophage, sténose congénitale…)
Chirurgical : son abord rendu difficile par l’importance de ses rapports et sa situation profonde.
Son siège, l’absence de séreuse ainsi que son réseau lymphatique multidirectionnel et communiquant,
expliquent le mauvais pronostic du cancer de l’œsophage.
I.
DESCRIPTION :
A. Situation, trajet, direction, terminaison :
Occupe le médiastin postérieur entre la crosse de l’aorte à gche et la crosse de la veine azygos à dte,
ce qui permet de distinguer 3 étages :
- Segment sus-azygo-aortique, de D1 à D4.
- Segment inter-azygo-aortique, entre les crosses.
- Segment sous-azygo-aortique, en dessous de la bifurcation trachéale et de la crosse de l'aorte
Il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de D2 jusqu’à l’orifice œsophagien du diaphragme au
niveau de D10.
Il commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax et présente un trajet en S italique. La partie
supérieure étant refoulée vers la droite en raison de la présence de la crosse de l’aorte.
Il s’étend de D1 à D10.
Au niveau de sa portion thoracique, l’œsophage n’est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite
de D1 à D4, et il présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de l’aorte.
Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique D10 où il présente
un deuxième rétrécissement lors de sa traversée du diaphragme.
A la jonction avec l’estomac, l’œsophage se dilate pour former l’ampoule épiphrénique.
Il se termine en traversant le diaphragme à travers le hiatus œsophagien. Celui-ci contient :
- L'œsophage,
- les 2 nerfs vagues, le droit en arrière et le gauche en avant,
- et des branches des artères et des veines oeso-cardio-tubérositaires et phréniques.
*** Cet orifice participe à la continence œsogastrique, avec le sphincter inférieur de l’œsophage (S.I.O),
la pression abdominale positive et l’incisure cardiale
B. Structure
Organe élastique et rétractile, il est formé de 3 tuniques : muqueuse, sous muqueuse, musculeuse
*** L’absence de la séreuse explique la dissémination rapide des Kc de l’œsophage aux organes de
voisinage
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ANATOMIE
RAPPORTS DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE
A. Segment sus-azygo-aortique :
Segment très court, se continue avec la portion cervicale. Il est en rapport avec :
1. En arrière :
Rachis de D2-D4 et les muscles pré
vertébraux (longs du cou)
2. En avant :
La face postérieure de la trachée
Le nerf récurrent gauche accompagné de sa
chaîne lymphatique
En avant de la trachée : un triangle
vasculaire prétrachéal composé par :
- Le tronc artériel brachio-céphalique
- L’artère carotide primitive gauche
- La veine brachio-céphalique gauche
- Et qui contient les chaînes
ganglionnaires médiastinales antérieures
*** La proximité de la trachée avec l’œsophage
explique la facilité de formation de fistules
trachéo-oesophagienne en cas de trauma ou Kc
*** Possibilité de paralysie recurrentielle lors
du Kc de l’œsophage ou bien lors d’une
chirurgie pratiquée sur l’œsophage
3. A droite :
La plèvre médiastinale
Le nerf X droit
La chaîne lymphatique paratrachéale droite
4. A gauche :
L’artère sous-clavière gauche avec :
En arrière d’elle : le canal thoracique et la
veine intercostale supérieure gauche.
En avant d’elle : le quadrilatère de
BOURGERY
Plus en dehors, la plèvre médiastinale
*** Risque de survenue de chylothorax par
lésion du canal thoracique lors d’une
oesophagectomie
B. Segment inter-azygo-aortique
Situé à hauteur de D4, c’est le segment le plus profond et qui contracte les rapports les plus complexes.
1. En arrière :
Le canal thoracique
Corps de D4
2. En avant :
La bifurcation trachéale avec les ganglions
inter-trachéo-bronchiques
L’origine de la bronche principale gauche
Nerf récurrent gauche
3. A gauche :
La crosse de l’aorte
Le nerf X gauche
Le nerf phrénique gauche.
Plus bas le pédicule pulmonaire gauche
4. A droite :
La crosse de la veine azygos
Le nerf X droit
Le nerf phrénique droit
*** C’est du côté droit que se fait le plus
facilement l’abord chirurgical de cette région
C. Segment sous-azygo-aortique
1. En avant :
Carène et bronche souche gauche
Le triangle trachéo-pulmonaire
La face postérieure de l’oreillette gauche par
l’intermédiaire du cul de sac de HALLER
Nerf vague gauche devient pré oesophagien
et le droit devient rétro esophagien.
Péricarde fibreux +++
Piliers postérieurs du diaphragme
*** Ces rapports expliquent la dysphagie lors
des épanchements péricardiques et des HAG
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2. En arrière : répond au rachis de D4 à D9,
entre les 2, s’interposent
Aorte thoracique descendante
Canal thoracique
Veine azygos du côté droit
Chaîne sympathique latéralement
3. Rapports droits et gauche
Plèvres médiastinales droite et gauche
69
ANATOMIE
Conclusion :
L’œsophage thoracique est un organe profond du médiastin inaccessible cliniquement, d’où l’intérêt
des examens paracliniques dans son exploration.
La richesse de sa pathologie en particuliers tumorale, ainsi que sa répercussion sur les organes de
voisinage, rend son étude anatomique nécessaire pour guider les thoracotomies en chirurgie
œsophagienne, et explique ainsi le risque de nécrose post opératoire vue sa vascularisation
d’empreinte.
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ANATOMIE
Q24. Estomac : description, rapports
I.
L’estomac est une vaste poche musculeuse qui constitue le segment initial du tube digestif sous –
diaphragmatique.
Situé entre l’œsophage et le duodénum, il joue un rôle important dans la digestion par ses fonctions
mécanique et sécrétoire.
Sa vascularisation est très riche, sous forme de systèmes, largement anastomotiques entre eux et avec
les systèmes œsophagien et duodénal.
Facilement accessible aux examens radiologiques.
Intérêt :
o Ulcère surtout au niveau de la grande courbure
o Tumeur gastrique, vagotomie, varices oesophagiennes.
DESCRIPTION :
L'estomac est l'organe essentiel de la loge sous phrénique gauche comprise entre :
En haut : le diaphragme et le lobe gauche du foie
En bas : le côlon transverse et son méso
En dedans : la région cœliaque de Luschka
En grande partie sous thoracique, il se projette sur l'hypochondre gauche et sur l'épigastre, mais sa limite
inférieure varie avec la réplétion de la cavité et avec la position du sujet.
A. Configuration extérieure :
L’estomac a la forme de la classique cornemuse ou d'un "J "majuscule. Il est oblique de haut en bas et
de gauche à droite pour la 1ère portion, légèrement ascendante pour la 2ème.
Ses dimensions sont variables suivant la réplétion : dans les cas moyens sa longueur est de 25cm, sa
largeur est de 12cm, sa profondeur est de 8cm, et sa capacité est d'environ 1 litre 200.
L'estomac, subdivisé en 2 portions, présente 2 faces, 2 bords ou courbures, et 2 orifices :
1. Les portions : de haut en bas :
Verticale : le pôle supérieur forme le fundus ou grosse tubérosité (poche à air radiologique), qui se
continue par le corps, oblique en bas et en avant.
Horizontale : le pôle inférieur forme la petite tubérosité, qui se continue à droite par l'antre pylorique
2. Les faces : au nombre de 2
Face antérieure et supérieure.
Face postérieure et inférieure.
Les 2 faces sont séparées par les bords ou courbures de l'estomac.
3. Les courbures ou bords :
La petite courbure ou le bord droit :
- concave.
- se compose de 2 segments : vertical et horizontal, qui répondent au portions de l'estomac
- présente un pli angulaire avant de devenir horizontale.
La grande courbure ou le bord gauche :
- convexe, plus longue que la petite courbure.
- Comprend 3 portions :
o supérieure : regarde en haut, correspondant à la grosse tubérosité
o moyenne : descendant, correspondant au corps
o inférieure : oblique en haut, à droite et en arrière, correspondant à la petite tubérosité et
répond à l’antre.
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ANATOMIE
4. Les orifices :
En haut : le cardia :
- orifice ovalaire qui fait communiquer l'estomac avec l'œsophage
- se projette à la hauteur de D10.
- son bord droit se continue par la petite courbure, tandis que le bord gauche fait un angle aigu
avec la grande courbure; le pli cardiaque ou angle de His.
*** La présence de l’angulation aigue de His contribue à la continence du cardia et à la prévention du
reflux gastro-oesophagien par un effet de clapet. Cet angle disparaît progressivement lorsque l'estomac
glisse dans le médiastin par herniation (hernie hiatale par glissement).
En bas : le pylore
- orifice circulaire qui fait communiquer l'estomac avec le duodénum.
- Se projette à droite de L1.
- Formé par l'épaississement d'un sphincter, il est repérable à la palpation.
B. Configuration interne :
L'estomac est formé, de la superficie à la profondeur, par 4 couches :
1. Séreuse :
Mince et luisante, correspond au péritoine viscéral.
2. Musculeuse : composée de 3 couches :
La couche externe : formée par des fibres longitudinales
La couche moyenne : formée de fibres circulaires, qui s'épaississent au niveau du pylore constituant le
sphincter pylorique
La couche interne : formée de fibres obliques et plexiformes,
3. Sous – muqueuse : très lâche, parcourue par de nombreux vaisseaux et nerfs.
4. Muqueuse :
Sa surface est rouge et montre des plis gastriques anastomosés qui limitent des dépressions de forme
variable ; ces plis s’effacent à mesure que l’estomac se distend.
Au cardia, la couleur rouge de l’estomac tranche avec la coloration rose pâle de l’œsophage. Cet
orifice présente un repli ; la valvule cardio-oesophagienne qui répond à l’angle de His.
Le pylore est muni d’une valvule annulaire : la valvule pylorique.
*** L’hypertrophie anormale de la couche musculeuse entraîne chez le nourrisson, la sténose
hypertrophique du pylore (le contenu de l’estomac s’élimine par le haut) dont le diagnostic est clinique,
par la palpation de l’olive pylorique (= muscle pylorique hypertrophié), et échographique.
II.
RAPPORTS :
A. Rapport avec le péritoine : moyens de fixité
1. Ligamentaires :
L’estomac est enveloppé par le péritoine viscéral sauf en dorsal au niveau du cardia et du fundus. À ce
niveau le péritoine forme le ligament gastro-phrénique, véritable ligament suspenseur de l’estomac au
diaphragme. Il attache la grosse tubérosité à la face inférieure du diaphragme.
2. Épiploiques : tendues entre les bords de l'estomac et les organes voisins :
L'épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) : attache la petite courbure gastrique au hile du foie.
L'épiploon gastro-colique (grand épiploon) : tendu entre la grande courbure et le côlon transverse.
L’épiploon gastro-splénique : unit la grande courbure au hile de la rate, et contient des branches de
l'artère splénique.
3. L'arrière cavité des épiploons : directement en arrière de l'estomac.
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ANATOMIE
B. Rapports avec les organes et avec la paroi :
1. La face antérieure et supérieure : présente 2 parties :
La partie supérieure ou sous thoracique : en rapport avec
- Le diaphragme
- Et par son intermédiaire avec : la plèvre gauche, le poumon gauche, la paroi thoracique, le
péricarde et le cœur.
La partie inférieure ou épigastrique : en rapport
- En haut et à droite : avec le lobe gauche du foie
- En bas et à gauche : avec la paroi abdominale suivant une région triangulaire dite “triangle de
Labbé”.
2. La face postérieure et inférieure : en rapport
Les rapports de la face postérieure se font par l'intermédiaire de l'arrière cavité des épiploons :
En haut : avec le rein gauche, la capsule surrénale gauche et la rate;
Dans sa partie moyenne : avec le pancréas et le mésocôlon transverse;
En bas : avec la 4ème portion du duodénum, l’angle duodéno-jéjunal et les anses intestinales.
*** Un ulcère gastrique postérieur peut perforer dans le pancréas et provoquer une pancréatite ou des
douleurs de type pancréatique. Inversement, un kyste pancréatique peut refouler et déformer la paroi
postérieure de l'estomac. Cette proximité permet le drainage de certains pseudokystes pancréatiques dans
l'estomac
3. Les courbures :
La petite courbure : réunie au foie par le petit épiploon.
La grande courbure : répond de haut en bas au :
Diaphragme par le ligament gastro-phrénique.
Hile de la rate par l'épiploon gastro-splénique.
Côlon transverse par l'épiploon gastro-colique (grand épiploon).
*** Un ulcère de la grande courbure peut perforer directement dans le côlon, réalisant ainsi une fistule
gastro-colique. De plus, un cancer peut également infiltrer le côlon et vice-versa.
4. Les extrémités :
L’extrémité supérieure
La grosse tubérosité : en rapport avec
- le diaphragme
- et par son intermédiaire avec : la plèvre, le poumon gauche, le péricarde et le cœur.
Cardia : répond :
- en arrière et à droite : l'aorte, nerf vague droit, plier gauche du diaphragme et D11
- en avant : lobe gauche du foie, nerf vague gauche
- à gauche : somment de l'angle de His
L’extrémité inférieure : Le pylore :
En avant : le lobe carré du foie, le bassinet de la vésicule biliaire et plus en bas le côlon transverse
En arrière: la tête pancréas, le tronc de la veine porte et le prolongement de l'arrière cavité des
épiploons
En haut : la pars flaccida du petit épiploon qui contient les vaisseaux et nerfs du pylore.
En bas : l'extrémité droite du ligament gastro – colique.
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ANATOMIE
Q24bis. Vaisseaux et nerfs de l'estomac
L’estomac est une vaste poche musculeuse qui constitue le segment initial du tube digestif sous –
diaphragmatique.
Situé entre l’œsophage et le duodénum, il joue un rôle important dans la digestion par ses fonctions
mécanique et sécrétoire.
Sa vascularisation est très riche, sous forme de systèmes, largement anastomotiques entre eux et avec
les systèmes œsophagien et duodénal.
L’étude de la vascularisation de l’estomac revêt plusieurs intérêts :
Paraclinique : l’artériographie reste le moyen d’exploration le plus intéressant.
Pathologique : la richesse et la variété de la pathologie gastrique (cancer de l’estomac, ulcères,
hernies…), ainsi que les urgences chirurgicales (perforation d’ulcère, rupture des varices oeso-cardiotubérositaire.)
Chirurgical : la connaissance de la vascularisation permet de guider les gastrectomies, et de définir
les territoires de curage ganglionnaire.
I.
LES ARTERES :
Nées du tronc cœliaque ou de ses branches, elles réalisent, au contact des courbures, 2 cercles artériels,
tandis que des " vaisseaux courts " irriguent plus spécialement la grosse tubérosité.
A. Le cercle de la petite courbure :
Formé par l'anastomose de la coronaire stomachique et de la pylorique, il donne les vaisseaux pour les 2
faces de l'estomac :
1. L'artère coronaire stomachique : ou gastrique gauche
Née du tronc cœliaque, de façon variable, on lui décrit 3 portions : pariétale, intra ligamentaire, et
para gastrique où elle se divise en branches : antérieure et postérieure. Cette dernière (postérieure)
longe la petite courbure, plus en arrière, et s'anastomose avec la branche postérieure de la pylorique.
*** C’est à sa terminaison qu’on lie l’artère dans la gastrectomie subtotale.
Elle donne plusieurs collatérales dont : l’artère oeso-cardio-tubérositaire antérieure, une branche
hépatique inconstante, et des rameaux gastriques (vascularisent les 2 faces de l'estomac).
2. L'artère pylorique : ou gastrique droite
Née de l'artère hépatique propre, elle est de calibre très grêle; on lui décrit 2 portions : fixe et
mobile où elle se divise en 2 branches dont la postérieure seule s'anastomose de façon constante avec
la branche homologue de la coronaire stomachique.
*** C’est au niveau de sa portion mobile que l’artère peut être ligaturée.
B. Le cercle de la grande courbure :
Formé par l'anastomose des gastro – épiploïques. Il donne des branches ascendantes pour les deux faces
de l’estomac et descendantes pour le grand épiploon :
1. L'artère gastro – épiploïque droite :
Branche de bifurcation de l'artère gastroduodénale, elle est toujours de gros calibre et présente 2
portions : infra duodénale et infra gastrique où elle longe la grande courbure gastrique et
s'anastomose à plein canal avec son homologue gauche.
Elle donne plusieurs collatérales dont : le rameau pylorique inférieur, branches gastriques ascendantes
et les branches épiploiques descendantes.
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ANATOMIE
2. L'artère gastro – épiploïque gauche :
Issue de la branche de division inférieure de l'artère splénique, dans le hile de la rate, elle présente
également 2 portions : latéro gastrique et infra gastrique où elle longe la grande courbure et
s'anastomose avec l'artère droite réalisant le "grand cercle artériel" de l'estomac.
Des deux cercles artériels naissent à angle droit de nombreuses branches qui se rendent aux deux
faces de l’estomac.
C. Les vaisseaux courts de l’estomac :
Naissent de l’artère splénique, au nombre de 6 à 8, sont destinés à la grosse tubérosité et cheminent dans
l’épiploon gastro splénique. On distingue 3groupes :
Le groupe supérieur : de l’oeso-cardio-tubérositaire postérieure, branche de l’artère splénique.
Le groupe moyen : des artères hilaires de la rate, se ramifient à la face antérieure et postérieure.
Le groupe inférieur : de la gastro epiploique gche irriguent la partie gche de la grande tubérosité.
*** Lors de la splénectomie, les vaisseaux courts ne doivent pas être ligaturés trop près de la grande
courbure, car risque de nécrose de la paroi.
*** La richesse de l'apport artériel de l'estomac explique son excellente guérison après les différents
types de gastrectomie partielle. Elle explique également la sévérité des hémorragies digestives à partir
d'ulcère ou de gastrite érosive.
*** La vascularisation artérielle gastrique est de type non terminale : Ainsi la gastrectomie peut se faire
à tous les niveaux sans craindre le lâchage ou la nécrose.
II.
LES VEINES :
Le retour veineux se fait par des veines +/- satellite des artères.
Les veines décrivent elles aussi des arcs veineux le long des courbures et se rendent a la veine porte
sauf de la région oeso-cardio-tubérositaire où existe la zone d'anastomose porto-cave, ce qui explique
des varices œsophagiennes responsable d’hémorragie digestive en cas d’HTP.
III.
LES LYMPHATIQUES :
Issus du réseau muqueux, ils se jettent dans le réseau sous muqueux, et se drainent dans le réseau sous
séreux, dont les collecteurs rejoignent 3 groupes ganglionnaires :
A. Groupe de la coronaire stomachique :
Draine les 2/3 internes de la portion verticale et le segment adjacent de l’horizontale.
B. Groupe de l’artère splénique :
Draine la portion verticale en dehors du territoire de la coronaire et jusqu’à la partie moyenne de la
grande courbure.
C. Groupe de l’artère hépatique :
Draine la partie de l’estomac à droite des territoires splénique et coronaire.
L'ensemble confluent vers les ganglions coeliaques, les ganglions rétro-pyloriques ou bien la chaîne
lymphatique péri-oesophagienne, ce qui explique la propagation des cancers et justifie une exérèse
large.
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ANATOMIE
IV.
LES NERFS :
Elle est issue des 2 nerfs vagues et du plexus cœliaque sympathique, et constitue 3 pédicules :
o Le pédicule de la petite courbure : le plus important, formé par les rameaux gastriques des nerfs
vagues :
- Les rameaux du nerf vague gauche : pour la face antérieure de l'estomac
- Les rameaux du nerf vague droit : pour la face postérieure de l'estomac
o Le pédicule duodéno-pylorique : formé de quelques filets récurrents du plexus hépatique
o Le pédicule sous-pylorique ou gastro-epiploique droit : provient du plexus hépatique et
accompagne l'artère gastro-epiploique.
*** Les nerfs vagues contrôlent la sécrétion gastrique ; leur section peut être pratiquée chirurgicalement
dans le traitement de l'ulcére gastroduodénal : "bivagotomie avec pyloroplastie".
Conclusion :
L’intérêt de l’étude de la vascularisation de l’estomac apparait essentiellement dans ses applications
pathologiques et chirurgicales :
Ainsi la bonne connaissance de la vascularisation artérielle permet de guider les ligatures lors des
gastrectomies.
L’importance de l’anastomose porto-cave, qui lors des HTP peut être source d’hémorragie digestive.
Et enfin, la compréhension de son système lymphatique permet de définir les territoires de curage
ganglionnaire en cas de cancer.
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ANATOMIE
Q25. La loge duodéno-pancréatique : contenu et rapports
I.
Profondément située contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale, la
loge duodéno-pancréatique est une loge péritonéal contenant le duodéno-pancréas. Elle est limitée :
- En avant par le péritoine pariétal postérieur définitif.
- En arrière par le fascia de Treitz.
Dans cette loge la majeure partie du duodénum et la tête du pancréas sont étroitement solidaires.
Intérêt : le duodénum et le pancréas sont situés dans la même loge péritonéale et contractent les
mêmes rapports, et possèdent en partie une vascularisation commune. Par conséquent, il forme une
unité embryologique, physiologique, pathologique et chirurgicale. L'intérêt de son étude est :
- Pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas.
- Chirurgical : c'est la portion dont on fait l'exérèse au cours de la DPC.
- Paraclinique : échographie, TDM, IRM, et l'avènement de la CPRE.
CONTENU :
A. Le pancréas :
Essentiellement représenté par la tête (extrémité dte), reliée au corps par une portion rétrécie (isthme).
Forme :
- aplatie d’avant en arrière
- grossièrement quadrilatère
- se prolonge en bas par l’uncus ou petit pancréas de Winslow de taille et de volume variable.
Position : au flanc droit de L2, débordant sur L1 et L3.
*** On peut avoir un traumatisme pancréatique par écrasement du pancréas sur la colonne vertébrale
lors d’un accident.
Orientation : oblique d’avant en arrière et de gauche à droite.
B. Le duodénum :
Ne sont situés dans la loge duodéno-pancréatique que la partie fixe du duodénum, à savoir :
- la portion fixe du D1 ou 1/3 droit de cette portion
- D2, D3 et D4
1. Configuration extérieure : on lui distingue 4 segments :
La portion fixe du D1 :
- à droite de l’artère gastro-duodénale
- très oblique en haut, à droite et en arrière.
- forme avec D2 l’angle supérieur : le génu supérius.
Le 2ème duodénum (D2) : 10 cm
- descend verticalement sur le flanc droit de L1 à L4.
- dans sa paroi interne s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques.
- forme avec D3 un angle droit : le génu inférius.
*** Le cancer de la tête du pancréas provoque une occlusion duodénale par envahissement lorsque la
maladie est assez avancée.
Le 3ème duodénum (D3) : 8 cm
- croise en avant la L4
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ANATOMIE
horizontale.
Rétrécie par les vaisseaux mésentériques supérieurs. (l'artère à gauche, la veine à droite)
Le 4ème duodénum (D4) : 6 cm
- portion la plus courte
- monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale jusqu’à la hauteur de L2
où il se termine par l’angle duodéno-jéjunal.
*** La position rétropéritonéale du duodénum explique qu'une rupture postérieure traumatique puisse se
produire sans donner de péritonite généralisée.
2. Configuration intérieure
Comme l’ensemble de l’intestin grêle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : séreuse,
musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.
la face interne du D2 présente deux formations caractéristiques :
- grande caroncule : recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater où s’ouvrent le canal de Wirsung et
le cholédoque.
- petite caroncule : recouvre l’abouchement du canal de Santorini.
C. Canal cholédoque :
Aborde la tête du pancréas en arrière du tubercule épiploique
Oblique en bas et à droite sur la face postérieure du pancréas.
Se termine avec le canal de wirsung dans l’ampoule de water.
*** Une tumeur de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque et donner un ictère.
D. Les artères :
L’artère gastro-duodénale, branche de l’artère hépatique.
Les 2 arcades artérielles pancréatico-duodénales (supérieure et inférieure) : formées par des
branches de la gastro-duodénale et de l’artère mésentériques supérieure.
L'artère hépatique droite inconstante.
*** Le fait que la tête du pancréas et le duodénum aient le même apport artériel oblige le chirurgien à
réséquer le duodénum en même temps que la tête du pancréas en cas de tumeur pancréatique maligne :
c'est la duodéno-pancréatectomie céphalique.
E. Les veines :
Les arcades céphaliques drainent la tête du pancréas et le duodénum, homologues des arcades
artérielles.
La veine porte : naît à la face postérieure de l’isthme pancréatique par la réunion du tronc splénomésaraique, et de la veine mésentérique supérieure
F. Les lymphatiques : se groupent en 4 courants principaux :
Supérieur : ganglions de la chaine splénique
Inferieur : ganglions de l'origine des vaisseaux mésentériques supérieurs
Postérieur droit : ganglions pancréaticoduodénaux
Postérieur gauche : ganglion du hile de la rate
G. Nerfs : proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur
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ANATOMIE
II.
RAPPORTS :
A. En avant : répond au méso colon transverse, qui divise la région en 2 étages :
Étage sus méso colique : répond à
- la portion mobile du D1.
- la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire.
*** Une pathologie inflammatoire du duodénum, comme un ulcère ou une duodénite, peut donner des
signes comparables à une cholécystite aiguë.
*** Certains calculs biliaires volumineux peuvent éroder la paroi vésiculaire et duodénale pour passer
dans l’intestin à travers une fistule et aller obstruer le grêle distalement. On parle alors d’iléus biliaire.
Étage sous méso colique : répond
- au pédicule mésentérique supérieur.
- plus à droite, au pédicule colique supérieur droit,
- plus à distance, au colon transverse et au grand épiploon
B. En arrière : répond par l’intermédiaire du fascia de treitz
À la veine cave inférieure avec la terminaison des veines rénales.
Au pédicule rénal droit
Plus à droite, le bassinet et l’uretère du rein droit.
Plus à gauche, l’aorte abdominale et les ganglions lymphatiques et nerveux inter aortico-cave.
*** Un anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale peut se rompre dans le duodénum et entraîner une
hémorragie digestive cataclysmique.
*** Un ulcère postérieur du duodénum peut éroder l'artère gastro-duodénale et entraîner une
hémorragie massive.
C. En haut : répond au pédicule hépatique situé au bord libre du petit épiploon
D. A droite :
En haut, la face inférieure du lobe droit du foie.
En bas, l’angle hépatique du colon.
E. A gauche : la tête du pancréas se prolonge par l’isthme derrière lequel naît la veine porte.
Conclusion :
La loge duodéno-pancréatique est la loge péritonéale contenant le duodéno-pancréas, organe
remarquable par son intérêt chirurgical, étant donné la fréquence de la pathologie des voies biliaires et
du pancréas. C'est dire l'intérêt de bien connaitre l'anatomie descriptive de cette loge.
L’abord chirurgical reste difficile : décollement duodéno-pancréatique à travers le fascia de Treitz
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ANATOMIE
Q26. La segmentation hépatique.
Le foie est la plus volumineuse glande annexée au tube digestif
La segmentation hépatique est la division du foie en différents territoires fonctionnels de
vascularisation et de sécrétion biliaire. Elle est déterminée par la distribution dans le foie de la veine
porte, accompagnée des éléments artériels et biliaires et par celle des veines hépatiques (sus
hépatiques). Les territoires fonctionnels du foie sont séparés par des scissures. Ce sont des plans de
séparation fonctionnels et non pas morphologiques de nature conjonctive.
Intérêt :
- Localiser une tumeur
- Hépatectomie partielle
- Transplantation hépatique. Avec un foie, on peut transplanter 2 personnes → segmentectomie du
lobe gauche et droit.
- Transplantation chez l’enfant avec un foie d’adulte. On ne conserve ds la greffe que le segment 2.
Il est possible de décrire 2 segmentations du foie : l'une basée sur la distribution du pédicule sus
hépatique, c'est la segmentation sus hépatique, et l'autre basée sur la distribution du pédicule portal, c'est
la segmentation portale.
I.
LA SEGMENTATION PORTALE :
Elle est basée sur la distribution du pédicule hépatique à l’intérieur du foie et serait la plus importante
du point de vue chirurgical.
Le tronc de la veine porte à son entrée dans le hile se divise en 2 branches : la branche droite et la
branche gauche. Le territoire correspondant à la veine porte gauche constitue le foie gauche. Le
territoire correspondant à la veine porte droite constitue le foie droit.
La limite entre le foie droit et le foie gauche constitue la scissure portale principale. Normalement
invisible à la surface du foie, cette scissure est un plan oblique passant par la VCI, croisant le milieu
du hile et le fond de la fossette vésiculaire.
Ainsi, on peut diviser le foie droit d'une part, et le foie gauche d'autre part en 2 secteurs :
- Secteur paramédian
- Secteur latéral
Ces secteurs sont eux-mêmes subdivisés en segments.
1. Segmentation du foie droit :
La branche droite de la veine porte donne 2 branches principales qui permettent de distinguer 2 secteurs
droits séparés par la scissure droite, chacun de ces secteurs est divisible en 2 segments, ant et post :
le secteur paramédian droit : correspond au segment V et au segment VIII
le secteur latéral droit : correspond au segment VI et au segment VII
2. Segmentation du foie gauche :
La branche gauche de la veine porte se divise, à l’extrémité gauche du hile en 2 branches qui déterminent
:
Le secteur latéral gauche : correspond au segment II
Le secteur paramédian gauche : séparé du précédent par la scissure gauche et qui comprend 2
segments séparés par la scissure ombilicale :
- le segment du lobe carré ou segment IV
- le segment de la partie antérieur du lobe gauche ou segment III
3. Le lobe caudé ou de SPIGEL :
Il possède du point de vue portal et sus hépatique une vascularisation qui lui est propre et reçoit des
branches de disposition variable provenant soit de la branche droite soit de la branche gauche, soit des
2 branches de la bifurcation de la veine porte.
Il peut donc appartenir soit au foie droit, soit au foie gche, soit en qlq sorte à cheval sur les 2 foies.
En arrière du hile, le lobe caudé et le parenchyme sus-jacent répondent au secteur dorsal : qui
correspond au segment dorsal ou segment I.
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80
ANATOMIE
En résumé :
II.
La distribution du pédicule hépatique comprend 5 secteurs
o le secteur dorsal est à cheval sur les 2 foies.
o les 4 autres composent les foies droit et gauche.
Chaque secteur se divise en 2 segments, sauf le secteur dorsal et le secteur latéral gauche qui restent
mono-segmentaires.
Ainsi le foie comprend 8 segments parenchymateux, numérotés sur la face inférieure du foie, en
tournant autour du tronc porte dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le 8ème segment est
visible seulement sur la face dorsale.
Chaque segment possède un pédicule vasculo-biliaire propre et une autonomie fonctionnelle.
LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE
Basée sur la sectorisation du retour veineux hépatique.
Il existe en effet 3 veines sus hépatiques principales :
- La veine sus hépatique droite qui chemine dans la scissure portale droite
- La veine sus hépatique médiane qui chemine dans la scissure portale principale ou médiane
- La veine sus hépatique gauche qui chemine dans la scissure portale gauche
Ces 3 veines convergent d'avant en arrière et de bas en haut à travers le parenchyme hépatique vers le
tronc de la VCI.
On peut distinguer 3 territoires ou secteurs sus hépatiques séparés par 2 scissures sus hépatiques
(droite et gauche) :
Le secteur sus hépatique droit qui correspond au territoire drainé par la veine sus hépatique
droite. Il est limité en dedans par la scissure sus hépatique droite qui s'étend de la VCI à la
partie droite de l'échancrure vésiculaire.
Le secteur sus hépatique médian qui correspond au territoire drainé par la veine sus hépatique
médiane, correspond à la partie centrale du foie
Le secteur sus hépatique gauche qui correspond au territoire drainé par la veine sus hépatique
gauche, comprend tout le parenchyme situé à gauche de la scissure ombilicale (ou scissure sus
hépatique gauche) qui correspond à l'insertion du ligament falciforme sur la face supérieure,
l'insertion du ligament rond, le ligament suspenseur et le sillon d'Arantius (*** intérêt majeur
en chirurgie car facilement repérable)
Le secteur dorsal correspondant au lobe de SPIGEL est drainé par ses propres veines sus hépatiques :
les veines dorsales, qui se jettent directement dans la VCI.
*** En pratique, 2 types seulement d'exérèse portale sont couramment utilisés : l'hépatectomie gauche et
droite. Il est également possible de réaliser l'ablation isolée de territoires portaux plus réduits,
notamment sur le segment III dont le pédicule portal est assez facilement accessible.
En terminologie :
Le foie droit correspond au lobe droit (= segments 5, 6, 7 et 8). Il est à droite de la scissure portale
principale.
Le foie gauche est formé par le lobe gauche (= segments 2 et 3), le lobe caudé (= segment 1) et le lobe
carré (= segment 4). Il est à gauche de la scissure portale principale.
Conclusion :
Les 2 segmentations ne sont pas superposables sauf pour le lobe caudé. Elles sont à la base de la
chirurgie d'exérèse.
La reconnaissance précise de l'anatomie du foie en particulier de la segmentation va permettre de
mieux adapter le geste chirurgical.
Toute résection qui ne respecte pas la segmentation hépatique conduit à des dégâts vasculaires ou
biliaires dans les segments restants.
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81
ANATOMIE
Q27. Le pédicule hépatique : constitution et rapports.
I.
C'est l'ensemble des éléments vasculo-nerveux convergeant vers le hile du foie, accompagnés des VB.
Il comporte :
- La veine porte et l’artère hépatique commune avec les branches terminales dans le hile.
- Le canal hépato-cholédoque et les branches d’origine du canal hépatique,
- Des vaisseaux lymphatiques, des nœuds et des nerfs.
Il chemine dans le bord libre du petit épiploon, qui s'étend du bord supérieur du duodénum, jusqu'au
hile hépatique.
Intérêt :
- Pathologique : carrefour de nombreuses pathologies malformatives, métaboliques, infectieuses,
traumatiques ou néoplasiques.
- Paraclinique : exploration par l'imagerie moderne : échographie, TDM, cholangiographie,
splénoportographie, bili-IRM, écho doppler
CONSTITUTION :
1. La veine porte :
Représente l’élément le plus postérieur. C'est une veine volumineuse qui amène le sang veineux de la
partie sous diaphragmatique du tube digestif, du pancréas et de la rate.
Naît en arrière de l’isthme pancréatique par union du tronc veineux spléno-mésaraïque et de la veine
mésentérique supérieure.
Le tronc de la veine porte ainsi formé se dirige obliquement en haut, à droite et en avant croisant
obliquement en X la direction de la VCI. Elle chemine successivement derrière le pancréas, dans le
petit épiploon, et puis dans le hile hépatique.
Sa portion pédiculaire va du 1er segment duodénal (D1) jusqu’au hile hépatique où elle se bifurque en
2 branches :
- Branche gauche : transversale, elle irrigue le foie gauche ;
- Branche droite : plus volumineuse, elle continue le trajet de la VP, reçoit la veine cystique et
irrigue le foie droit.
La bifurcation portale est la plus haute, masquée au fond du hile hépatique.
*** Il existe une anastomose porto-cave. Lorsqu’il y a une hypertension portale, le sang est dérivé par
l’intérieur de la vaine gastrique gauche vers la veine cave supérieure.
2. L'artère hépatique commune :
C'est l’artère nourricière du foie et des voies biliaires, participe également à la vascularisation de
l’estomac et du duodéno-pancréas.
Naît du tronc cœliaque et donne au niveau du pied du pédicule hépatique :
- L'artère gastroduodénale : descend derrière D1
- L'artère hépatique propre (portion pédiculaire) : qui monte dans le hile hépatique en avant de la
veine porte le long de son bord gauche et donne 2 branches terminales : droite et gauche.
La bifurcation artérielle est plus basse, en avant du plan veineux.
Elle donne plusieurs collatérales représentées par :
- L'artère gastroduodénale
- L'artère pylorique
- L'artère cystique
3. Les voies biliaires :
Le canal hépatique commun :
- Naît au niveau du hile sur un plan plus antérieur entre les 2 bifurcations, par la réunion des 2
canaux hépatique droit et gauche.
- Reçoit sur son bord droit en bas du pédicule, le canal cystique et devient le canal cholédoque.
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82
ANATOMIE
Le cholédoque :
- Situé à droite de l'artère hépatique et en avant de la veine porte, accolé à son bord droit dont il se
sépare à la base du pédicule
- Quitte ensuite le pédicule hépatique et passe derrière D1 puis chemine à la face postérieure du
pancréas (ictère obstructif si cancer de la tête du pancréas)
- Se termine à la face interne du 2ème segment duodénal (D2) au niveau de l’ampoule de Vater avec
le canal de Wirsung.
4. Les lymphatiques :
2 chaînes drainent les ganglions du hile vers la région cœliaque et la citerne de Pecquet :
Chaîne juxta-biliaire.
Chaîne de l’artère hépatique.
II.
5. Les nerfs : Proviennent du X gauche et du plexus solaire. On distingue :
Un nerf gastro-hépatique : issu du X gauche ; il rejoint le pédicule très haut vers le hile.
Le plexus hépatique antérieure : né de la partie gauche du plexus solaire et suit le trajet de l’artère
hépatique commune qui l’entoure.
Le plexus hépatique postérieur : né de la partie droite du plexus solaire, croise la face postérieure de la
veine porte puis croise son bord droit avant de longer la face postérieure du canal hépatique commun
dont il reste satellite.
RAPPORTS :
L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit épiploon.
La veine porte en arrière.
L’artère hépatique à gauche sur le flanc gauche de la veine porte.
Les voies biliaires à droite sur le flanc droit de la veine porte.
Des lymphatique et des nerfs.
1. Rapports dans la portion duodéno hépatique :
Les éléments sont très regroupés entre eux
En arrière : la veine cave inférieure par l’intermédiaire du hiatus de Winslow,
En avant :
- La face postéro-supérieure de D1,
- La face inférieure du foie
- L'angle droit du côlon en bas
- Et la paroi abdominale antérieure.
*** A noter que ts ces éléments doivent être réclinés pour faire apparaître chirurgicalement le pédicule.
A gauche :
- Le petit épiploon,
- Puis à distance, la petite courbure gastrique.
A droite :
- Le canal cystique
- La vésicule biliaire.
2. Rapports dans la portion hilaire :
Tous les éléments divergent
Répond au hile du foie avec le lobe carré en avant et le lobe dorsal en arrière
Conclusion :
Le pédicule hépatique détermine, en plus du pédicule sus hépatique, une segmentation hépatique
fonctionnelle capitale pour la chirurgie d'exérèse.
Ces différents éléments contractent des rapports étroits entre eux, ce qui explique les voies de
diffusion des processus expansif compressif et infectieux de cette zone d'intérêt chirurgical majeur,
vue la fréquence de la pathologie du pédicule hépatique (HTP, lithiase, traumatismes)
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ANATOMIE
Q28. La loge splénique : contenant et contenu.
C’est un espace à limites bien définies par les organes immédiatement en rapport avec la rate qui est
libre dans cet espace constituant une véritable loge différente des autres loges.
Intérêt : SMG surtout en cas d’HTP, splénectomie, traumatisme de la rate.
I.
CONTENANT :
La coupole diaphragmatique gauche : en haut et en dehors
Le rein gauche et la queue du pancréas: en arrière
La grande courbure de l'estomac : en dedans
Le colon transverse et surtout l'angle colique gauche : en bas
Le grill costal de l'hypochondre gauche : en avant
→ Cette loge est complètement fermée par le péritoine sauf au niveau de l’angle antéro-interne où se
développe la splénomégalie.
II.
CONTENU : RATE +++
Situé dans l’espace sous phrénique gauche, dans l'étage sus mésocolique de l'abdomen entre le 9ème et
le 11ème EIC
Forme d’un gros grain de café et de couleur rouge foncé
3 rôles :
- Destruction des hématies vieillies.
- La régulation de la circulation portale et générale
- Immunitaire : d’où l'intérêt d'une splénectomie réglée
C'est un organe ferme mais extrêmement fragile et souvent le siège de fracture ou d'hématome
A. Configuration extérieure :
1. 2 faces :
La face latérale ou diaphragmatique : convexe,
La face viscérale : comporte 3 surfaces : gastrique, rénale et colique
2. 2 bords :
Le bord antérieur : crénelé et tranchant
Le bord postérieur : mousse et large.
3. 2 pôles:
Le pole supérieur : incliné en arrière
Le pole inférieur : en facette, repose sur l'angle gauche du colon.
B. Moyens de fixité :
La rate est un organe mobile, fixé essentiellement par son pédicule vasculaire et par 2 replis péritonéaux
importants :
L’épiploon pancréatico-splénique
L’épiploon gastro-splénique
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ANATOMIE
C. Les rapports :
1. Rapports péritonéaux : au niveau du hile, le péritoine forme :
En dorsal, l’épiploon pancréatico-splénique :
- Unit le hile de la rate à la queue du pancréas
- Contient le pédicule splénique
En ventral, l’épiploon gastro-splénique :
- Solidarise la rate à l'estomac
- Contient les vaisseaux courts et le pédicule gastro-épiploïque gauche.
En haut, le ligament phrénico-splénique.
En bas, le ligament spléno-côlique.
2. Rapports avec les organes voisins :
La face latérale : répond
- Au diaphragme et par son intermédiaire :
- Au cul-de-sac pleural gauche, au poumon gauche et à la paroi thoracique inférieure.
*** La fracture des ces cotes peut entraîner la rupture de la rate et par conséquent une hémorragie
interne.
La face viscérale :
- Segment rétro hilaire : la partie supéro-latérale du rein gauche et l’extrémité supérieure de la
surrénale gauche.
- Segment pré hilaire : la face postérieure de l’estomac.
- La région hilaire : répond a l’arrivée du pédicule splénique et à la queue du pancréas qui vient au
contact du hile.
- L'angle colique gauche et le ligament phrénico-colique
Le bord antérieur : répond normalement au rebord costal.
*** En cas de SMG, c’est le bord antérieur crénelé qui est palpé à travers la paroi abdominale ant.
Le bord postérieur : bord externe du rein gauche et la partie verticale du diaphragme.
Le pole supérieur : grosse tubérosité et lobe gauche du foie en avant.
Le pole inférieur : l'angle colique gauche et la partie gauche du mésôcolon transverse .
D. Vaisseaux et nerfs :
1. L’artère splénique :
Branche la plus volumineuse du tronc cœliaque, elle irrigue non seulement la rate, mais également le
pancréas et une partie de l'estomac.
Elle suit un trajet transversal sinueux en arrière de la partie supérieure du corps et de la queue du
pancréas dont elle déborde parfois le bord supérieur par ses sinuosités. Enfin au niveau de la queue du
pancréas, elle croise à nouveau le bord supérieur pour devenir pré-pancréatique.
Rejoint le hile de la rate et se divise en 2 branches terminales, l’une est supérieure, l’autre est
inférieure : chacune d’elles donne 2 ou 3 rameaux qui s’enfoncent au niveau des fossettes du hile soit
directement, soit après s’être subdivisées en rameaux secondaires
Collatérales: l’artère gastro-épiploïque gauche, les artères gastriques courtes et des rameaux
pancréatiques.
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ANATOMIE
2. La veine splénique :
Se constitue au niveau du hile splénique par confluence de veines qui émergent du hile en nombre
égale à celui des artères.
Satellite de l’artère splénique, au-dessous d’elle
Elle est rétro pancréatique et s’unit à angle droit a la veine mésentérique inférieure pour former le
tronc spléno-mésaraique avant de constituer avec la veine mésentérique supérieure le tronc de la
veine porte
Collatérales : la VS reçoit les vx courts veineux homologues des vaisseaux courts artériels, la veine
gastro-épiploïque gauche et des petites veines pancréatiques.
*** Les collatérales de la veine splénique venues de la région cardio-tuberositaire constituent une très
importante anastomose porto cave.
3. Les lymphatiques :
2 réseaux, l'un superficiel, sous capsulaire, l'autre profond émergeant au niveau du hile ; Les
lymphatiques spléniques se rendent aux ganglions du hile de la rate.
Ils sont drainés vers les ganglions lymphatiques pancréatico-spléniques et cœliaques.
*** Dans certaines cancers gastriques, l’exérèse de la rate associée à celle de l’estomac, est nécessaire
vue ces connexions lymphatiques.
4. Les nerfs :
Proviennent du plexus solaire, gagnent le hile de la rate en suivant le plexus péri-artériel de l'artère
splénique.
L'innervation de la rate est de type neuro-végétatif.
Conclusion :
L’étude anatomique de la rate explique son importance en dehors de la pathologie splénique, dans la
pathologie du système porte et le cancer de l’estomac.
Sa topographie explique ses différentes voies d’abord abdominales ou thoraco-abdominales.
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ANATOMIE
Q29. L'aorte abdominale : origine, trajet, branches collatérales,
rapports et terminaison.
L'aorte abdominale fait suite à l'aorte thoracique en franchissant le diaphragme, chemine en avant et à
gauche de la colonne vertébrale et se divise en ses branches terminales au niveau du disque L4 L5.
C'est à la fois une artère de passage pour les membres inférieurs et l'artère nourricière de la majeure
partie de l'abdomen et du pelvis.
Intérêt : chirurgie de l'anévrysme de l'aorte abdominale, dissection aortique…
I.
ORIGINE ET TRAJET :
L’aorte abdominale fait suite à l'aorte descendante au niveau du hiatus aortique du diaphragme.
Profonde, elle est située devant le rachis lombaire dont elle suit la convexité antérieure.
Dans son trajet abdominal, l'aorte descend verticalement dans le rétro péritoine. D'abord franchement
gauche, elle se rapproche progressivement de la ligne médiane.
Assez profonde à sa partie supérieure en arrière du foie, devient plus superficielle au niveau de la
bifurcation aorto-iliaque à la hauteur de L4 ou il se termine.
II.
BRANCHES COLLATERALES :
A. Branches pariétales :
1. Antérieures : artères diaphragmatiques inférieures :
Naissent généralement à la face antérieure de l'aorte, immédiatement en dessous du diaphragme. Les
plus hautes, se détachent à la hauteur de D12.
Chacune donne l’artère capsulaire ou surrénale supérieure avant de se diviser en deux branches,
interne et externe, qui se ramifient sur la face inférieure du diaphragme.
2. Postérieures : artères lombaires :
Naissent, en 4 paires, de la face postérieure de l’aorte (la 5ème naît de l’artère sacrée médiane), à la
hauteur de L1 L2 L3 L4.
Se dirigent latéralement et se divisent en regard du trou intervertébral en 2 branches :
- Postérieure ou dorso-spinale, qui se divise en 2 rameaux, dorsal musculo-cutané et spinal
vertebro-médullaire.
- Antérieure, destinée à la paroi lombaire latérale.
B. Branches viscérales :
1. Branches impaires et médianes :
a. Le tronc cœliaque :
Naît à la face antérieure de l’aorte, un peu à gauche de la ligne médiane, directement au-dessous des
artères phréniques inférieures, à la hauteur du disque D12 – L1
Après un court trajet descendant, il se divise de façon très variable en 3 branches terminales :
-
o Artère coronaire stomachique ou gastrique gauche :
C'est un tronc artériel volumineux, à destinée digestive, et qui naît au niveau du disque D12 – L1.
Se dirige d'abord en haut et à gauche et décrit une courbure concave en bas dite arc de l'artère
coronaire stomachique.
Ensuite elle se dirige en bas, à gauche et en avant pour donner 2 branches, antérieure et
postérieure qui descendent le long de la petite courbure et s'anastomosent avec les rameaux de
l’artère pylorique.
NB : l'artère hépatique gauche venue de la coronaire stomachique est une branche artérielle assez
inconstante, se destine essentiellement à la vascularisation de la partie gauche du foie.
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ANATOMIE
-
-
o Artère hépatique commune :
Destinée non seulement à la vascularisation du foie, mais aussi à celle du duodénum, pancréas et
d'une partie de l'estomac.
En continuant la direction du tronc cœliaque, elle se dirige en bas, en avant et à droite en décrivant
une courbe à concavité supérieure et gauche pour se diviser au contact du bord supérieur du
pancréas en 2 branches : l'artère gastroduodénale qui descend derrière le 1er duodénum, et
l'artère hépatique propre qui monte dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte.
o Artère splénique :
Branche la plus volumineuse du tronc cœliaque, elle irrigue non seulement la rate, mais également
le pancréas et une partie de l'estomac.
Elle suit un trajet transversal sinueux en arrière de la partie supérieure du corps et de la queue du
pancréas dont elle déborde parfois le bord supérieur par ses sinuosités. Enfin au niveau de la
queue du pancréas, elle croise à nouveau le bord supérieur pour devenir pré-pancréatique.
Rejoint le hile de la rate et se divise en 2 branches terminales
b. L'artère mésentérique supérieure :
Naît à la face antérieure de l'aorte abdominale sur la ligne médiane, un peu plus bas que le tronc
cœliaque, à la hauteur du disque D12 – L1
Elle vascularise l'intestin grêle et la moitié droite du côlon ainsi qu'une partie du pancréas.
Trajet : dirigée en bas, en avant et à droite, elle est d'abord rétro-pancréatique, puis préduodénale (en
avant de D3), enfin intra-mésentérique (dans sa racine, puis entre ses 2 feuillets).
Terminaison : en plein mésentère, à 60 ou 80 cm de l'angle iléo – caecal, au point ou persiste le
diverticule de Meckel.
Donne des branches collatérales :
- L'artère pancréatique inférieure.
- L'artère pancréatico-duodénale inférieure.
- Les artères intestinales et coliques.
c. L'artère mésentérique inférieure :
Naît à la face antérieure de l'aorte un peu à gauche de la ligne médiane, au niveau du disque L3 L4, à
5cm au dessus de la bifurcation de l'aorte.
Irrigue la partie gauche du côlon et le rectum
Sur son trajet, on distingue 3 segments :
- Initial, retro-duodéno-pancréatique.
- Lombaire retro-péritonéal.
- Iléo pelvien.
Les branches collatérales :
- L'artère colique supérieure gauche
- L'artère colique moyenne gauche, inconstante
- L'artère colique inférieure gauche ou tronc des artères sigmoïdiennes
Se termine au niveau de S3 par bifurcation en 2 artères hémorroïdales supérieures (droite et gauche)
destinées au rectum.
2. Branches paires et latérales :
a. Les artères capsulaires ou surrénales moyennes :
Inconstantes, naissent des faces latérales de l’aorte, au même niveau que la mésentérique supérieure.
Se ramifient sur les 2 faces des glandes surrénales.
b. Les artères rénales :
Naissent des faces latérales de l’aorte, entre l'artère mésentérique supérieure en haut et les artères des
gonades en bas. L'origine de l'artère rénale gauche étant généralement légèrement plus haute que celle
de la rénale droite.
Chacune se dirige vers le hile rénal où elle donne 2 branches terminales (antérieure et postérieure)
Donne des collatérales : artère surrénale inférieure, branches capsulo-adipeuses et pyélo-urétérales.
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ANATOMIE
c. Les artères génitales ou gonadiques :
Nées de la face antérieure de l’aorte, entre les artères rénales et la mésentérique inférieure, à la
hauteur de L2.
Chez l'homme : artère spermatique ou testiculaire
Chez la femme : artère ovarienne
En résumé, de l'aorte abdominale naissent un très grand nombre de branches pariétales et viscérales, dont
la valeur anastomotique est considérable, lors de l'oblitération d'une ou plusieurs branches.
III.
RAPPORTS :
A. Au niveau de l'orifice aortique :
L'aorte est accompagnée par :
Des lymphatiques.
Des veines : racine interne de la veine azygos à droite et Hémiazygos à gauche.
Elle peut passer par un orifice commun avec l'œsophage.
*** Cela va représenter un facteur de risque des hernies hiatales.
B. Dans son trajet abdominal :
1. En arrière:
Le squelette osseux (colonne vertébrale, disques)
*** Ceci peut expliquer l'érosion des corps vertébraux dans les anévrysmes aortiques mais aussi les
érosions aortiques par de volumineux ostéophytes.
Entre l’aorte et le squelette osseux :
- Les noeuds lymphatiques rétro-aortiques.
- Origine du canal thoracique.
- Les artères lombaires.
- Les 4 premières veines lombaires.
2. En avant :
Dans l’espace retro-péritonéal :
- Veine rénale gauche.
- Collatérales nées de la face antérieure de l’aorte.
- Nœuds lymphatiques lombaires.
- Ganglions nerveux du plexus solaire.
En avant du péritoine pariétal postérieur : 3 étages :
- Supérieur, cœliaque :
o L’arrière cavité des épiploons.
o Le petit épiploon.
- Moyen, retro-duodéno-pancréatique :
o L’isthme du pancréas.
o La partie horizontale du duodénum.
- Inférieur, sous duodénal : le péritoine postérieur.
3. A droite : La veine cave inférieure avec deux étages :
Etage supérieur, sous diaphragmatique : Entre les deux vaisseaux s’insinuent :
- Le pilier droit du diaphragme. (en avant)
- Le lobe caudé du foie. (en arrière)
Etage inférieur, lombaire : les deux vaisseaux se rapprochent, mais restent séparés par :
- Les nœuds lymphatiques lombaires.
- Des branches collatérales :
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ANATOMIE
o
o
o
o
L’artère hépatique commune.
L’artère rénale droite.
L’artère génitale droite.
Ainsi que la veine rénale droite.
*** Ceci explique la possibilité de fistules aorto-caves
4. A gauche :
Insertion du muscle grand psoas.
Nœuds lymphatiques latéro-aortiques gauches.
Capsule surrénale.
Bord interne du rein gauche.
Voies excrétrices : bassinet et uretère gauche.
Veine vaginale gauche accompagnant l'uretère.
IV.
TERMINAISON
L'aorte se termine par 3 branches terminales qui naissent à la hauteur du bord inférieur de L4, et qui
correspond à la bifurcation aortique :
Une médiane : l'artère sacrée médiane, continuant la direction de l'aorte, elle naît du sommet de la
bifurcation, un peu en arrière, puis franchit le promontoire, et descend sur la ligne médiane jusqu'au
coccyx.
2 latérales : les artères iliaques primitives ou communes (droite et gauche), formant avec l'aorte un Y
à l'envers et dont chacune se dirige obliquement en bas, en avant et en dehors, et se divise après un
trajet de 6cm en artères iliaques interne ou hypogastrique et externe.
Conclusion :
Siège de pathologie fréquente :
Anévrismes de l'aorte abdominale, dissections aortiques, sténoses et occlusions de l'aorte
Exploration par l’Angio-IRM, aortographie, echodoppler
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ANATOMIE
Q30. La loge rénale : parois et contenu
I.
II.
Loge cellulo-adipeuse close, entourant le rein + surrénale de chaque côté de la colonne vertébrale.
Située à la partie haute de l'espace rétro péritonéale latéral, en avant de la paroi abdominale
postérieure, en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas, et en arrière du péritoine pariétal
postérieur.
Elle s'étend depuis la 11ème côte jusqu'à la crête iliaque
Intérêt :
- Structure particulière avec parfois siège de malformation.
- Pathologie rénale riche : tumorale, lithiasique, infectieuse, malformative.
- Pathologie surrénale.
PAROIS :
La loge rénale est une loge fibreuse fermée, limitée par le fascia péri rénal qui comprend 2 feuillets :
- un feuillet antérieur ou pré rénal : entièrement tapissé par le péritoine
- un feuillet postérieur ou fascia de Zuckerkandl : séparé du muscle carré des lombes par la graisse
para rénale, et formant l'espace rétro-rénal de Gérota.
Les 2 feuillets forment une enveloppe close autour du rein et de la capsule surrénale, se rejoignent :
- en dedans, se perdent dans la gaine péri vasculaire du pédicule rénale.
- en haut, au dessus de la surrénale.
- en bas, au dessous du pôle inférieur du rein.
La surrénale est séparée du rein par la lame inter-surréno-rénale donc elle ne le suit pas en cas de
ptose rénal et reste en place en cas de néphrectomie.
Ainsi les 2 feuillets du fascia péri rénal délimitent une loge rénale entièrement close.
CONTENU :
A. La graisse péri rénale :
Ou capsule adipeuse du rein, est une lame cellulo-graisseuse qui sépare le rein et la glande surrénale,
du fascia péri rénal.
Elle présente son maximum d'épaisseur le long du bord externe et de l'extrémité inférieure du rein.
D’innombrables travées cellulo-fibreuses partent de la capsule du rein permettent de relier ce dernier
au fascia péri rénal.
B. Le rein et son pédicule (voies excrétrices, vaisseaux et nerfs) :
Organes sécréteurs de l'urine, les reins sont 2 glandes volumineuses situées à la partie haute de la région
rétro-péritonéale latérale, de part et d'autre des gros vaisseaux pré-vertébraux.
1. Configuration extérieure :
Rouge brun, ferme, entouré d'une capsule lisse et résistante,
Classiquement en forme de haricot avec :
- 2 faces convexes : antéro-latérale, convexe et postéro-médiale, plane.
- 1 bord latéral convexe
- 1 bord médial concave, présentant une échancrure, le hile rénal.
- 2 pôles, supérieur et inférieure.
Situation et projection : Le rein droit est plus bas situé que le gauche :
- Rein droit : Bord inférieur de D11 - Bord inf. de L3
- Rein gauche : Bord supérieur de D11 - Bord sup. de L3.
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91
ANATOMIE
2. Configuration intérieure :
Le rein est constitué d'une capsule fibreuse périphérique, la capsule rénale, qui tapisse la face
superficielle de l'organe.
a) Le parenchyme
La médullaire : formée par les pyramides de Malpighi :
- A leur sommet s’ouvre la papille qui correspond à l’extrémité des calices.
- A leur base partent les pyramides de Ferrein vers la périphérie.
La corticale :
- Occupe toute la périphérie du rein et les zones comprises entres les pyramides de Ferrein.
- Entre les pyramides de Malpighi forme les colonnes de Bertin.
b) Les voies excrétrices :
Les petits calices: au nombre de 8 à 10 tubes qui coiffent le sommet des papilles
Les grands calices : formés par la réunion des petits calices, le plus souvent au nombre de 3
(supérieur, inférieur et moyen). Ils convergent pour former le bassinet.
3. Vaisseaux et nerfs : ils vont contribuer à la formation du pédicule rénal
a) L'artère rénale :
Vascularise le rein mais aussi le segment initial de l'uretère et une partie de la glande surrénale.
Naît au niveau du bord latéral de l’aorte abdominale, entre l'AMS en haut et les artères des gonades en
bas, à la hauteur du disque L1 L2. L'origine de l'AR gauche étant légèrement plus haute que celle de
la rénale droite.
Le trajet de l’artère rénale est différent à droite et à gauche :
A droite comme à gauche la terminaison de l’artère rénale, au niveau du hile se fait en 2 branches
terminales ; antérieure ou pré pyélique, postérieure ou rétro pyélique.
b) La veine rénale :
Drainant le sang veineux du rein, de l'atmosphère adipeuse péri-rénale du bassinet, de la partie
supérieure de l'uretère et de la surrénale gauche, la veine rénale nait au niveau du sinus rénal par la
réunion d’un tronc pré pyélique et rétro pyélique.
Le trajet de la VR est différent à droite et à gauche.
Se jette dans la VCI.
c) Lymphatiques :
Collecteurs lymphatiques des fascias : vont aux nœuds juxta aortiques voisins de l’origine de l’AR.
Collecteurs lymphatiques des reins : vont aux nœuds du pédicule rénal et nœuds aortiques latéraux
entre l’origine de l’artère rénale et celle de la mésentérique inférieure.
d) Les nerfs :
Viennent du plexus solaire, nerfs petit et grand splanchnique.
Forment le plexus rénal qui accompagne l’artère rénale.
4. Rapports :
S'effectuent par l’intermédiaire des parois de la loge rénale et de la graisse péri-rénale qu'elle contient.
a) La face postéro médiale : se font sur 2 étages :
Étage supérieur thoracique :
- 12ème espace intercostal.
- Le récessus pleural costo-diaphragmatique
- Le diaphragme
Étage inférieur ou lombaire : formée par un plan musculaire formé en dedans par le psoas et en
dehors par le carré des lombes.
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ANATOMIE
b) La face antéro latérale :
Le rein droit :
- En haut : face inférieure du foie
- En bas : la racine du mésocolon transverse et l'angle colique droit
- En médial : le 2è duodénum et son fascia de Treitz
- Plus en dedans : partie droite du côlon transverse et du mésocôlon transverse.
Le rein gauche :
- la partie moyenne est barrée par le mésocolon transverse
- au dessus du mésocolon :
o la queue du pancréas
o la rate et le pédicule splénique
o plus en avant : l'estomac, par l'intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons.
- au dessous du mésocolon
o angle colique gauche
o vaisseaux coliques supérieurs gauches
o les anses grêles jéjunales
c) Le bord latéral :
À ce nv le péritoine forme la gouttière pariéto-colique par l’intermédiaire de laquelle le rein répond :
- À droite : au foie
- À gauche : à la rate en haut et au côlon descendant en bas.
d) Le bord médial : le hile constitue sa partie moyenne.
En haut : glande surrénale dont il est séparé par le feuillet inter-surrénalo-rénal.
En bas, au muscle psoas et segment initial de l'uretère et vaisseaux génitaux.
A la partie moyenne : pédicule rénal (AR, VR, bassinet, ganglions et nerfs)
Le rein droit répond à la VCI, et le rein gauche à l'aorte abdominale.
C. Les surrénales :
1. Description :
2 glandes endocrines situées le long de la partie supérieure du bord interne du rein.
La surrénale gauche, un peu moins volumineuse que la droite. Les 2 ont la forme d’une virgule dont la
base repose sur le pédicule rénal, avec
- 2 faces : antérieure et postérieure
- 2 bords : un médial convexe et un latéral concave
- 2 extrémités : une supérieure effilée et une inférieure large et arrondie.
2. Vaisseaux et nerfs :
a) Les artères :
L’artère surrénale supérieure : constante, naît de l’artère phrénique inférieure.
L’artère surrénale moyenne : inconstante, naît de la face latérale de l’aorte.
L’artère surrénale inférieure : inconstante, naît de l’artère rénale.
b) Les veines : Le drainage veineux est assuré essentiellement par la veine surrénale ou centrale,
qui se jette à droite dans la veine cave, à gauche dans la veine rénale.
c) Les lymphatiques : Formés de 2 groupes collecteurs principaux : antérieur sous pédiculaire et
postérieur sus pédiculaire.
d) Les nerfs : représentés par des rameaux regroupés en 3 plexus : supérieur, moyen et inférieur.
Conclusion :
La connaissance de l'anatomie de la loge rénale et de son contenu est nécessaire, du fait de l'intérêt
chirurgical, clinique et paraclinique. Ainsi l'UIV dont l'interprétation donne de précieux
renseignements en pathologie malformative, lithiasique, infectieuse et tumorale. L'échographie quant
à elle, est d'un apport plus important pour l'étude du parenchyme rénal et de son pédicule.
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ANATOMIE
Q31. La vessie : configuration et rapports.
I.
C'est un réservoir membrano-musculaire où s'accumule dans l'intervalle des mictions l'urine sécrétée
de façon continue par les reins. Elle reçoit à sa partie postéro-inférieure les 2 uretères et donne
naissance à sa partie antéro-inférieure à son canal évacuateur : le canal de l'urètre.
Située dans la loge antérieure de la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne. Quand elle
est pleine, elle déborde en haut l’excavation pelvienne.
Intérêt : pathologies infectieuses, tumorales, malformatives et lithiasiques.
Accessible à l'examen et l'acte chirurgical endoscopique.
Organe repère lors de l'échographie pelvienne.
CONFIGURATION :
A. Configuration extérieure :
La forme de la vessie dépend de son état de réplétion :
Vide : elle est de forme prismatique triangulaire avec :
- une face supérieure : triangulaire et concave, se prolongeant par l'ouraque
- une face antéro-inférieure : convexe, également triangulaire
- une face postéro inférieure ou base vésicale : les 2 dernières se rejoignent au niveau du
col vésical.
- 3 angles : 2 postérieurs et 1 antérieur.
- 3 bords : 2 bords latéraux et 1 bord postérieur.
Pleine : elle devient globuleuse, essentiellement au dépends de sa face supérieure que l'on appelle
fréquemment calotte ou dôme vésical. Elle devient alors abdominale.
Dimensions :
- Vide : mesure 6 cm de longueur et 5 cm de largeur.
- Pleine : double ses dimensions.
- En moyenne : la capacité physiologique capable de produire le besoin d’uriner est de 300 cm3,
chez l'adulte mais peut contenir jusqu'à 2 ou 3 litres.
B. Configuration intérieure :
A la cystoscopie, la vessie présente une surface interne rosée, lisse chez l’enfant, aréolaire chez
l’adulte. On en distingue plusieurs zones :
- Le col, circulaire, marqué par la présence des sphincters, lisse et strié.
- Le trigone vésical, situé entre les 2 orifices urétéraux (étroits, elliptiques) réunis par le bourrelet
inter-urétéral et le col vésical. C'est une pièce musculaire maîtresse qui contrôle les orifices
urétéraux et le col vésical
- Le dôme ou calotte vésicale : véritable chambre d'expansion, s'adaptant à chaque instant à son
contenu et se contractant en force pour expulser l'urine au moment de la miction.
- La partie postéro inférieure qui est en arrière du bourrelet inter-urétéral est plus ou moins
déprimée, elle prend le nom de bas fond vésical.
Structure : 3 tuniques :
- une muqueuse : urothélium
- une musculeuse ou détrusor : avec 3 couches : longitudinale discontinue (externe), circulaire
moyenne et une couche plexiforme interne.
- un adventice : Se confond avec la gaine conjonctive péri vésicale.
Les uretères traversent obliquement la paroi vésicale pour s'ouvrir aux angles craniaux et latéraux du
trigone. Ce dispositif fait qu'à l'état normal, l'urine ne peut en aucun cas remonter à contre courant
vers le rein (anti-reflux)
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ANATOMIE
Les moyens de fixité de la vessie sont représentés avant tout par ses connexions avec l'urètre, et chez
l'homme avec la base prostatique, par les ligaments pubo-vésicaux. Plus accessoirement par l'ouraque
et les artéres ombilicales oblitérées. Enfin par le péritoine qui recouvre la face postérieure et les faces
latérales de la vessie.
*** La vessie peut être abordée chirurgicalement par voie extra-péritonéale.
II.
RAPPORTS :
→ Varient selon que la vessie est vide ou distendue.
A. La loge vésicale :
Chez l’homme, la vessie est entièrement contenue dans une loge fibro-séreuse, constituée :
- En haut, par le revêtement péritonéal de la face supérieure de la vessie.
- En bas et en avant, par l’aponévrose ombilico-prévésicale.
- En bas et en arrière, par l’aponévrose prostato-péritonéale.
Chez la femme, cette loge reste largement ouverte sur toute l’étendue de la paroi postéro inférieure,
qui est en rapport avec le col utérin et le vagin.
Cette loge est séparée de la vessie par une mince couche conjonctive périvésicale, décrite sous le nom
de gaine allantoïde.
B. Les rapports de la face supérieure:
Entièrement péritonisée répond à la grande cavité péritonéale, aux anses grêles, et surtout au côlon
sigmoïde qui est en contact direct avec le dôme vésical. En revanche, chez la femme elle reste
généralement à distance du côlon sigmoïde dont est séparée par l'utérus et le ligament large.
Chez la femme, le rapport essentiel s'effectue par l'intermédiaire du cul de sac vésico-utérin avec la
face antérieure de l'utérus, et latéralement avec le feuillet antérieur du ligament large.
*** Les lésions inflammatoires ou néoplasiques du côlon sigmoïde peuvent se fistuliser dans la vessie.
C. Les rapports de la face antéro-inférieure : les mêmes chez la ♀que chez l'♂
La paroi antérieure :
- Lorsque la vessie est vide, elle répond à la symphyse pubienne par l’intermédiaire de
l’aponévrose ombilico-prévésicale et l’espace rétro pubien (ou cavité de Retzius) : c'est un organe
purement pelvien, ni palpable ni percutable
- Lorsque la vessie est pleine, elle se met en rapport avec la paroi abdominale antérieure au dessus
de la symphyse pubienne : c'est un organe abdomino-pelvien. Elle devient alors palpable et
rendant ainsi possible la cystostomie sus pubienne.
La paroi inférieure : répond au plancher pelvien et surtout à la partie élévatrice du muscle élévateur
du rectum
D. Les rapports de la face postéro-inférieure :
Chez l’homme :
- la portion terminale des canaux déférents,
- les vésicules séminales,
- la portion terminale des uretères
- et la prostate qui est placée en bas et en avant des vésicules et des canaux déférents.
- la vessie et la prostate sont séparées du rectum : par le cul-de-sac vésico-rectal en haut et
1’aponévrose prostato-péritonéale en bas.
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ANATOMIE
Chez la femme : répond aux organes génitaux.
- Au niveau de son bord supérieur : le cul-de-sac vésico-utérin, par lequel il répond au col utérin.
- Plus bas: la face antérieure du vagin, par l’intermédiaire de la cloison vésico-vaginale,
- La portion terminale des uretères s'insinue entre le vagin et la vessie.
*** Quand la vessie est pleine elle soulève le corps utérin et diminue ainsi l’antéversion utérine.
E. Les rapports du bord postérieur :
La ligne de jonction des faces supérieure et postéro inférieure.
Séparé du rectum par le cul-de-sac vésico-rectal.
Chez la femme, il embrasse l’isthme utérin.
F. Les rapports des bords latéraux :
Quand la vessie se distend, ses bords deviennent des faces.
L’artère ombilicale : croisée le long du bord latéral de la vessie par le canal déférent chez l’homme,
et chez la femme à distance par le ligament rond.
Plus en dehors : le plancher et la paroi latérale de l'excavation pelvienne.
Conclusion :
-
La vessie est accessible à l’examen clinque et para clinique :
l'échographie,
la cystographie rétrograde ou par ponction sus-pubienne
la cystoscopie
-
Les rapports expliquent :
chez la femme : fistule vésico-vaginale en cas d’accouchement difficile.
chez l’homme : fistules si cancer ou inflammation du sigmoïde.
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ANATOMIE
Q32. Le rectum : configurations, rapports, vaisseaux et nerfs.
Le rectum est la portion terminale du tube digestif qui fait suite au colon pelvien et s’ouvrant à
l’extérieur par l’anus, il présente à décrire 2 segments distincts par leur origine embryologique :
- Segment pelvien correspondant à l’ampoule rectale ;
- Segment périnéal correspondant au canal anal ;
C’est l’organe actif de défécation car il est le siège d’un plexus nerveux qui détermine le réflexe
d’exonération (l’absence de ce plexus définit la maladie d’Hirschprung).
Son étude anatomique revêt plusieurs intérêts :
-
I.
Anatomique : l’importance de ses rapports VN et avec les organes de voisinage.
Clinique : Cet organe bien que profond est prêtable à l’examen clinique par le TR et par
l’intermédiaire l’examen des organes adjacents.
Pathologique : richesse et diversité de sa pathologie inflammatoire, infectieuse, tumorale,
vasculaire (hémorroïdes)…
Chirurgical : sa profondeur et l’importance de ses rapports rend difficile la chirurgie du rectum.
CONFIGURATIONS :
A. Configuration extérieure :
Le rectum est médian en avant du sacrum, il a la forme d’un entonnoir avec une dilatation qui se termine
en un canal rétréci jusqu’à l’orifice de l’anus. Il présente 2 segments :
Le rectum pelvien ou le tiers supérieur:
- conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectale
- le plus important, forme l'ampoule rectale surtout dans sa portion distale
- orientée en bas et en avant.
- mesure 13 cm de longueur.
En bas, le rectum périnéal ou canal anal :
- portion rétrécie qui se termine à l'anus.
- orienté en bas et en arrière
- mesure 2 à 3 cm de longueur.
- muni d'un double système sphinctérien (sphincters interne et externe).
La limite entre ces 2 segments est le coude ou cap du rectum dont l’angle est ouvert en arrière à
hauteur du sommet du coccyx, ce cap constitue un élément essentiel dans la statique du rectum. Il
correspond au muscle élévateur de l'anus.
*** Le cap du rectum forme un angle d'environ 90°. Son rôle est capital pour la continence. Il s'efface
lors de la défécation.
B. Configuration intérieure :
1. Le rectum pelvien : sa muqueuse rosée, présente :
Des replis longitudinaux qui s’effacent par la distension de l’organe.
Des replis permanents semi lunaires, dirigés transversalement : Les valvules de Houston ; Souvent au
nombre de 3, dont la plus haute séparant le rectum du côlon.
2. Le canal anal :
La partie haute, présente :
- Les colonnes de Morgagni : 6 à 8 saillies muqueuses longitudinales.
- Les valvules de Morgagni : replis transversaux reliant les bases inférieures des colonnes de
Morgagni.
La partie basse : cutanée, lisse, sans poils ni glandes.
En dessous : apparaissent les poils et les glandes caractérisant le revêtement cutané.
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ANATOMIE
C. Structure : La paroi rectale est formée de 4 tuniques :
La séreuse ou péritonéale : n’est présente qu’à la partie supérieure du rectum pelvien.
La musculeuse : avec 2 couches ; Longitudinale superficielle et circulaire profonde qui forme au
niveau du canal anal le sphincter interne qui assure la continence anale.
*** Toute lésion du sphincter entraine une incontinence anale, ces lésions peuvent être traumatiques,
nerveuses, ou tumorales.
La sous muqueuse : contenant le plexus veineux hémorroïdal, particulièrement développé au niveau
des colonnes de Morgani
*** Ce sont les dilatations des veines sous muqueuses qui sont la cause des hémorroïdes.
La muqueuse : la structure histologique est différente entre les 2 segments du rectum du fait de
l’embryologie différente.
D. Les moyens de fixité :
1. Le rectum pelvien :
Le péritoine pelvien avec ses CDS de Douglas et latéro rectaux.
La gaine fibreuse du rectum.
2. Le rectum périnéal :
Particulièrement fixe entouré par un manchon aponévrotique, formé de haut en bas par :
Aponévrose pelvienne
Releveur de l’anus
Sphincter externe de l’anus
II.
RAPPORTS :
A. Dans la loge rectale :
Intérêt lors de la chirurgie du cancer du rectum.
C'est un espace celluleux avec :
- En arrière : face ventrale du sacrum doublé de l'aponévrose pré-sacrée.
- Latéralement : les lames sagittales (sacro-recto-génito-vésico-pubiennes) qui contiennent le
plexus hypogastrique.
- En avant : chez l’homme par la cloison prostato-péritonéale de Denonvillier et chez la femme par
la cloison recto-vaginale.
*** L'insuffisance de ces cloisons explique le prolapsus du rectum ou rectocèle.
-
En bas : le muscle élévateur de l'anus
En haut : le péritoine pelvien qui a une disposition particulière : il recouvre plus les faces
antérieure et latérales que la face postérieure. En avant il se réfléchie pour former le CDS de
Douglas en recouvrant la vessie chez l’homme et le vagin et l’utérus chez la femme. Latéralement,
il remonte obliquement en haut et en arrière, se continue sur la paroi pelvienne formant ainsi le
CDS latéro rectal.
*** Le CDS de Douglas exploré par le TR, peut être comblé au cours des épanchements péritonéaux, ou
siège d’abcès qui peuvent être drainés par culdocentèse du Douglas
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ANATOMIE
B. Avec les organes :
1. Le rectum pelvien
Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de cancers.
a. Rapports postérieurs :
La face antérieure du sacrum et du coccyx.
L’artère sacrée moyenne et les chaînes lymphatiques pelviennes.
L’artère sacrée latéro inférieure et la branche antérieure des nerfs sacrées qui sortent des trous sacrées.
Le muscle pyramidal qui s’insère entre les trous sacrés.
*** Toute chirurgie au niveau du rectum met en danger le sympathique sacré, les patients doivent être
avisés du risque de la survenue des troubles voire une absence d’éjaculation.
b. Rapports antérieurs : Ils sont différents selon le sexe :
Chez l'homme :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien.
- les anses grêles.
Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :
- la base de la vessie,
- les canaux déférents,
- la terminaison des uretères pelviens.
An dessous du cul de sac de douglas :
Dans l’épaisseur de l’aponévrose prostato-péritonéale :
- Les ampoules déférentielles.
- Les vésicules séminales.
Par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale :
- La base de la vessie.
- La face postérieure de la prostate.
Chez la femme :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien.
- les anses grêles.
Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :
- en haut : la face postérieure de l'utérus et des ligaments larges.
- en bas : le cul de sac postérieur du vagin.
Au dessous du cul de sac de douglas : la face postérieure du vagin, à travers la cloison recto vaginale.
*** Ces rapports expliquent que par le toucher rectal on peut rechercher les hypertrophies de la prostate
chez l’homme, et explorer le mieux les paramètres chez la femme.
c. Rapports latéraux :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien, les anses grêles.
- en plus chez la femme : l'ovaire et le pavillon de la trompe.
Par l’intermédiaire du cul de sac péritonéal latéro-rectal :
- La paroi pelvienne et les éléments qui cheminent dessus : l’uretère, les vaisseaux hypogastriques
et leurs branches.
Dans le segment inférieur sous péritonéal :
- Le plexus nerveux hypogastrique.
- L’espace pelvi-rectal qui contient : l’uretère, les branches viscérales de l’artère hypogastrique, les
veines hémorroïdales moyennes.
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ANATOMIE
2. Le cap du rectum :
Les rapports sont ceux des extrémités adjacentes des segments pelvien et périnéal mais particulièrement :
Le sommet du coccyx en arrière.
Le sommet de la prostate et l’origine de l’urètre membraneux chez l’homme ; et la partie moyenne du
vagin chez la femme en avant.
La partie externe ou sphinctérienne du muscle releveur de l’anus latéralement.
3. Le rectum périnéal ou canal anal :
Rapports par l’intermédiaire des muscles releveur et sphincter externe de l’anus.
En avant :
- le noyau fibreux central du périnée.
- l’urètre membraneux et le bulbe du corps spongieux chez l’homme
- le vagin chez la femme.
Latéralement et en arrière : l’espace ischio-anal ou pelvi-rectal inférieur qui contient :
- du tissu graisseux abondant
- les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs
- le nerf anal ou hémorroïdal
III.
VAISSEAUX ET NERFS :
A. Les artères :
La vascularisation du rectum est de type pédiculaire. Elle est principalement représentée par les artères
hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures, et accessoirement par l’artère sacrée moyenne.
1. Les artères hémorroïdales (rectales) supérieures :
Ce sont 2 branches terminales droite et gauche de l’artère mésentérique inférieure, qui abordent les
faces latérales du rectum et donnent plusieurs rameaux à distribution postéro latérale avec l’artère
azygos du rectum pour la droite et antéro latérale pour la gauche.
Les artères hémorroïdales supérieures vascularisent :
- La totalité des parois du haut rectum au dessus de la 3eme valvule de Houston
- La muqueuse du bas rectum.
2. Les artères hémorroïdales moyennes :
Branches da l’artère hypogastrique ; elles cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur et abordent
la face latérale du rectum prés de l’extrémité inférieure de l’ampoule.
Elles vascularisent la musculeuse et accessoirement en partie la muqueuse du bas rectum.
3. Les artères hémorroïdales inférieures :
Une de chaque coté, branches de la honteuse interne, elles naissent dans le canal d’Alcock et
traversent l’espace ischio-anal.
Elles vascularisent : le sphincter externe de l’anus, la paroi du canal anal, et la peau de la marge
anale
*** Les deux réseaux sont interconnectés ce qui permet au rectum de rester vascularisé même après
ligature de la mésentérique inférieure.
4. Les branches de l’artère sacrée moyenne :
Peu importantes naissent au niveau des 2 derniers trous sacrés
Elles vascularisent très partiellement la face postérieure de la partie basse du rectum pelvien.
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ANATOMIE
B. Les veines :
Les veines du rectum sont satellites des artères :
- Les veines hémorroïdales supérieures => la veine mésentérique inférieure.
- Les veines hémorroïdales moyennes => les veines hypogastriques.
- Les veines hémorroïdales inférieures => les veines honteuses internes.
Ces veines sont anastomosées dans la sous muqueuse, formant le plexus hémorroïdal ; ce plexus est
particulièrement développé au niveau du canal anal dans les colonnes de Morgagni, il réalise une
importante anastomose porto-cave.
*** Les métastases hématogènes des cancers rectaux vont surtout au foie par la circulation portale. En
cas de résistance au retour veineux portal qui peut survenir, par exemple, dans la cirrhose alcoolique,
l’augmentation de pression à ce niveau est un facteur important dans le développement d'hémorroïdes.
Une hémorroïdectomie présente alors des risques hémorragiques importants dans ces cas.
C. Les lymphatiques :
Il se fait par 3 groupes lymphatiques :
Les lymphatiques supérieurs drainent tout le rectum mais particulièrement le haut rectum. Ils se
dirigent vers les ganglions juxta aortiques voisins de l’artère mésentérique inférieure.
*** Ceci explique que, pour être carcinologique dans la chirurgie néoplasique du rectum, un curage
ganglionnaire est indispensable à ce niveau.
Les lymphatiques moyens suivent les vaisseaux rectaux moyens et se terminent dans un ganglion
hypogastrique prés de l’origine de l’artère rectale moyenne.
Les lymphatiques inférieurs drainent la zone cutanée de l'anus et gagnent les ganglions inguinaux
superficiels.
*** La présence d’adénopathies inguinales peut être en rapport avec un cancer du canal anal
D. Innervation du rectum :
Les plexus hémorroïdaux supérieurs : branches terminales du plexus mésentérique inférieur.
Les plexus hémorroïdaux moyens : branches du plexus hypogastrique.
Le nerf anal ou hémorroïdal : branche collatérale du plexus honteux (S3-S4), pour le sphincter
externe et la peau de la région anale.
E. Les pédicules du rectum :
Les VX et nerfs du rectum constitués forment des pédicules. Du point de vue chirurgical seuls sont
importants le pédicule supérieur ou principal et les pédicules moyens latéraux.
1. Le pédicule supérieur ou principal :
Se constitue sur la ligne médiane, en arrière de la jonction recto sigmoïdienne. Le Pédicule est formé par :
L’artère mésentérique inférieure.
La veine mésentérique inférieure à sa gauche.
Le plexus nerveux hémorroïdal supérieur.
2. Le pédicule moyen : Chaque pédicule hémorroïdal moyen est formé par :
L’artère hémorroïdale moyenne.
La veine et les lymphatiques satellites.
Le plexus nerveux hémorroïdal moyen.
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ANATOMIE
Il chemine dans l’espace pelvi-rectal sup. et soulève un repli de la gaine hypogastrique : l’aileron latéral
du rectum.
NB : les VX inférieurs et les nerfs sphinctériens ne forment pas de pédicule nettement individualisé.
Conclusion :
Le rectum est le segment terminal du tube digestif, possède un rôle primordial en physiologie
digestive du fait qu’il est le siège du réflexe exonérateur.
Les territoires lymphatiques du rectum sont anastomosés avec les organes de voisinage comme le
colon pelvien, les organes génitaux et la vessie.
Cette portion recto anale est le siège de nombreuses pathologiques : polypes, hémorroïdes, fistules
anales, tumeurs bénignes ou malignes qui peuvent compromettre la fonction de l’organe.
Exploré par le toucher rectal, l’endoscopie avec biopsies, le lavement baryté.
Abordé chirurgicalement par les voies périnéale, abdominale et abdomino périnéale.
.
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ANATOMIE
Q33. Le canal déférent : origine, trajet, rapport et terminaison.
Le canal déférent commence à la queue de l’épididyme et se termine au point de jonction de la
vésicule séminale et du canal éjaculateur.
Destiné à conduire le sperme du testicule au canal éjaculateur, il sort du canal inguinal, croise les
vaisseaux iliaques et contourne la vessie avant d'atteindre sa face postérieure
Conduit cylindrique, qui s'aplatit et devient bosselé au voisinage de sa partie terminale, constituant
l’ampoule du déférent.
Intérêt :
- cure des hernies directes ou indirectes → repérer et respecter le CD.
- torsion testiculaire
- vasectomie : stérilisation masculine par ligature ou interruption du CD
I.
ORIGINE :
À l’extrémité postérieure du bord supérieur du testicule, le canal déférent fait suite à la queue de
l’épididyme après avoir dessiné une anse à concavité supérieure en forme de U.
II.
TRAJET
D'abord extra-abdominal, il pénètre dans l'abdomen par l'orifice inguinal et devient pelvien. Ainsi on
lui décrit 5 portions :
- Epididymo-testiculaire,
- Funiculaire,
- Inguinale et,
- Pelvienne avec 2 portions : latéro-vésicale et rétro-vésicale.
Dans sa portion funiculaire et inguinale, il est contenu dans le cordon spermatique ;
Dans sa portion pelvienne, il s'élargi, formant l'ampoule du déférent.
III.
RAPPORTS :
A. Portion épididymo-testiculaire :
Oblique en haut et en avant, flexueuse, suivant le bord postérieur puis la face interne de l'épididyme
jusqu'à sa tête.
Il est en rapport avec les enveloppes du testicule ; il est entièrement extra vaginal.
Il est séparé de l'épididyme par les veines testiculaires du plexus postérieur.
B. Portion funiculaire :
Se détachant de la masse épididymo-testiculaire, et remontant verticalement dans le cordon
spermatique, jusqu'au canal inguinal.
Élément postérieur du cordon spermatique, répond :
- en avant : au volumineux plexus testiculaire antérieure et l’artère testiculaire
- en arrière : au plexus testiculaire postérieur, formé seulement de 2 à 3 vaisseaux.
- nombreux vaisseaux lymphatiques qui cheminent à la surface des plexus testiculaires.
A ce niveau le cordon spermatique est enveloppé par une membrane fibreuse qui continue celle des
bourses, formée de la superficie vers la profondeur par :
- le scrotum
- la membrane fibreuse superficielle,
- les muscles crémasters et
- la membrane fibreuse profonde.
*** La vasectomie se fait au niveau de la portion funiculaire.
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103
ANATOMIE
C. La portion inguinale :
Au niveau du canal inguinal, le déférent, toujours élément du cordon, garde la même disposition et
conserve ainsi les mêmes rapports. Il parcourt le canal inguinal dans toute son étendue.
D. La portion iliaque :
À la sortie du canal inguinal :
- le canal déférent, accompagné de l’artère déférentielle, se sépare des autres éléments du cordon.
- il passe au-dessus de l’artère épigastrique en décrivant une courbe à concavité inférieure.
Au détroit supérieur :
- il croise la face interne des vaisseaux iliaques externes.
- puis descend dans la cavité pelvienne sous le péritoine.
E. Dans le bassin : la portion pelvienne : comprend 2 segments principaux
1. Segment latéro-vésical : les rapports sont différents selon l'état de réplétion de la vessie :
Quand la vessie est vide :
- le canal déférent descend dans la cavité pelvienne, obliquement en bas et en arrière, jusqu’à
l’extrémité postérieure du bord latéral de la vessie.
- d’abord en dedans des vaisseaux et nerfs obturateurs, puis au-dessus de l’artère ombilicale
Quand la vessie est pleine :
- le canal déférent s’accole à la paroi latérale de la vessie, sur laquelle il croise l’artère ombilicale
de bas en haut.
- Arrivé à l’extrémité postérieure du bord latéral de la vessie, il passe en avant et au-dessus de
l’uretère,
- ensuite il se coude et se porte obliquement en bas, en dedans et en avant, jusqu’à la base de la
prostate.
2. Segment rétro-vésical :
Le canal déférent, renflé en ampoule, chemine derrière la base de la vessie, en avant du cul de sac de
douglas, puis dans l'épaisseur de la lame prostato-péritonéale de Denonvilliers.
Il entre ainsi en rapport :
- en avant avec le bas-fond de la vessie,
- en arrière, avec le rectum
- en dehors, avec les vésicules séminales,
- en dedans, avec le canal déférent du côté opposé avec lequel il forme le "triangle interdéférentiel"
IV.
TERMINAISON
Dans la base de la prostate, l’union du défèrent et du col de la vésicule séminale homolatérale forme
le canal éjaculateur.
La vésicule séminale: est située en dehors du canal déférent correspondant, entre la vessie et le
rectum. C'est un réservoir de la voie spermatique.
Le canal éjaculateur : est situé au dessus de l'utricule, très en arrière de l’urètre.
Conclusion :
C’est une voie spermatique principale
La torsion du cordon spermatique (torsion testiculaire) n’affecte pas le cordon en lui-même, mais les
vaisseaux qui vascularisent les testicules.
Atteint : stérilité
Peut être le siège de malformation (atrésie), inflammation : déférentite.
Faire attention au cours des interventions inguinales : repérer et respecter le CD.
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ANATOMIE
Q34. La loge prostatique : parois et contenu.
I.
La loge prostatique est une loge cellulo-fibreuse épaisse, inextensible, située à la partie antérieure de
la zone viscérale du pelvis.
Renferme essentiellement la prostate, glande génitale masculine constitue le carrefour des voies
urinaires et génitales.
La prostate est un organe profond d’où l’intérêt du toucher rectal qui reste le seul moyen
d’exploration clinique.
Intérêt de l’étude de son anatomie aussi bien descriptive que topographique est nécessaire vu la
fréquence de la pathologie tumorale notamment l’adénome et le cancer de prostate
PAROIS :
Située en arrière de la symphyse pubienne, en avant de la loge rectale, en dessous de la loge vésicale, et
au-dessus de la loge périnéale, la loge prostatique est constituée par plusieurs feuillets provenant des
différentes aponévroses de la région. On lui distingue :
II.
Une paroi supérieure : la lame intervésico-prostatique, qui sépare incomplètement la loge prostatique
de la loge vésicale.
Une paroi inférieure : l’aponévrose moyenne du périnée (feuillet supérieur du fascia du diaphragme
uro-génital)
Une paroi postérieure : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers
Une paroi antérieure : expansion pré prostatique de l'aponévrose moyenne du périnée : la lame préprostatique
Des parois latérales : les aponévroses latérales de la prostate.
CONTENU : PROSTATE
Élément principal de la loge prostatique, la prostate est une glande génitale masculine impaire et
exocrine, secrète le liquide prostatique qui constitue 75% du sperme. Elle est le carrefour des voies
urinaires et génitales masculines.
A. Anatomie descriptive :
La prostate a la forme d’un petit cône aplati d’avant en arrière, à sommet inférieur son axe oblique en
bas et en avant.
On lui décrit 4 faces, une base et un sommet :
- Face antérieure : plane et verticale
- Face postérieure : Oblique, divisée en 2 lobes par un sillon médian et verticale.
*** Ce sillon est reconnu par le toucher rectal, se trouve effacé en cas d’HBP
- 2 faces latérales : convexes
- Base : divisée en un versant antérieure, urétro-vésical, et en versant postérieur génital.
- Sommet : le bec prostatique, arrondi, échancré en avant.
Consistance : ferme et régulière, plus indurée chez les sujets âgés
*** Elle devient pierreuse en cas de cancer prostate
Coloration : gris blanchâtre
Dimension : H = 30mm, l = 40mm, E=20mm chez un adulte
Poids : 20 à 25 g
*** Ces dimensions sont bien mesurées par l’échographie endo-rectale, altérées en cas de pathologie
prostatique. Néanmoins on note une absence de parallélisme anatomo-clinique : une prostate très
augmentée de volume peut ne pas être symptomatique
Située au-dessous de la vessie, au-dessus de l'aponévrose périnéale moyenne, en avant du rectum et en
arrière de la symphyse pubienne autour du carrefour formé par l’urètre et les voies spermatiques.
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ANATOMIE
Moyens de fixité : particulièrement fixe, la prostate est maintenue en place par :
- Son adhérence avec la base de la vessie
- La traversée de l’urètre et des voies spermatiques
- Ses connexions avec les parois de sa loge
Structure : la prostate a une structure musculo-glandulaire, elle est composée de :
- Capsule mince conjonctive
- Stroma fibro-musculaire
- Et des lobes glandulaires
→ Selon Gil Vernet, elle est organisée en 2 lobes, cranial et caudal
- Prostate craniale : au-dessus des canaux éjaculateurs.
- Prostate caudale : en dessous des canaux éjaculateurs.
→ Et selon Mc Neal en 5 zones :
- Une zone antérieur fibro-musculaire
- Deux zones de transition
*** La zone de transition est la zone de prédilection de l’adénome de prostate.
- Une zone centrale en arrière entourant les canaux éjaculateurs
- Une zone périphérique qui constitue 70% du volume prostatique
*** C’est la zone habituelle du cancer de prostate.
*** Cette anatomie zonale est bien explorée par l’IRM, qui permet aussi de bien cibler la biopsie
prostatique.
→ Les lobes glandulaires sont formés par 30 à 40 glandes prostatiques disposées en 2 groupes :
- Central ou péri-urétral : développé entre l'urètre et le sphincter lisse de la vessie (HBP)
- Périphérique : dont les canaux excréteurs se jettent dans la paroi postérieure de l'urètre (cancer)
B. Rapports :
1. Extrinsèques :
Le sphincter de l’urètre fait un manchon autour de l’urètre membraneux, et se prolonge sur la face
antérieure (+++), latérale et dorsale de la prostate.
Face antérieure : partie basse de l’espace rétro-pubien (espace de Retzius), qui comprend les
ligaments pubo-vésicaux et le plexus prostatique (= plexus de Santorini).
Face postérieure : rectum. Entre le rectum et la prostate, on trouve le septum recto-vésical, qui
s’étend du cul-de-sac de Douglas au centre tendineux du périnée.
Base
- En avant: le col de la vessie.
- En arrière : les voies génitales (VS et ampoule du conduit déférent)
Faces latérales
- Paroi latérale du pelvis, qui comprend le muscle obturateur interne et le triangle pelvien.
- Lames sacro-pubiennes (+++), qui contiennent des nerfs du plexus hypogastriques, dont le nerf
caverneux, contingent végétatif pour le pénis et son érection.
Sommet
- Plans profonds du périnée.
- Sphincter inférieur de l’urètre.
2. Intrinsèques : la prostate est traversée par :
L’urètre prostatique
2 canaux éjaculateurs (obliques en bas et en avant). Entre les 2 canaux, on trouve l’utricule
prostatique (= résidu du canal de Müller), qui mesure 1 cm et est dirigé en arrière et en haut.
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ANATOMIE
C. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique :
1. Les artères :
La branche prostatique de la vesico-prostatique, provient de l’artère hypogastrique, passe à proximité
de la prostate jusqu’à sa base où elle se divise.
L’artère hémorroïdale moyenne.
2. Les veines :
Les veines de l’urètre et le plexus de santorini qui se jettent dans le plexus latéro-prostatique qui
s’organise entre 2 courants veineux :
- Courant supérieur : pour la base prostatique, qui se draine dans la veine vésicale.
- Courant inférieur : pour les faces latérales, qui se draine dans la veine Honteuse interne.
Les 2 courants rejoignent la veine iliaque interne.
3. Les lymphatiques :
Se rendent à 4 groupes ganglionnaires :
- Gg pré-vésicaux
- Gg iliaques externes
- Gg iliaques internes
- Gg sacrés latéraux du promontoire
4. Les nerfs :
Ils ont 2 sources :
- Gg hypogastrique
- Nerfs viscéraux du plexus sacré, dont le plus important est le nerf caverneux de trajet latéroprostatique et qui s’approche de la prostate au niveau du bec.
*** La lésion du nerf caverneux lors de la chirurgie prostatique est responsable d'un dysfonctionnement
érectile.
Conclusion
La loge prostatique contient plusieurs éléments dont le plus important est la prostate, organe profond,
qui, de part sa situation sous vésicale, contracte des rapports très importants avec les organes pelviens
(urètre, vessie, rectum), ce qui peut expliquer le retentissement de la pathologie prostatique sur
l'appareil urinaire (adénome, envahissement locorégional lors d'un cancer)
Ainsi, la connaissance de son anatomie descriptive et topographique permet de mieux comprendre ses
explorations clinique et paraclinique et de maîtriser son abord chirurgical et endoscopique
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107
ANATOMIE
Q35. L'utérus : configurations, rapports et vaisseaux.
I.
Organe de la gestation, l'utérus est un muscle lisse creux, destiné à contenir l'œuf fécondé pendant son
évolution et à l’expulser quand il est arrivé à son complet développement.
Situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, au dessus du vagin, entre la vessie en avant et le
rectum arrière
Intérêt : son étude anatomique présente un intérêt :
- Pathologique
o En obstétrique : l'utérus étant l'organe de gestation de l'œuf fécondé.
o En gynécologique : pathologie utérine diverse et fréquentes : inflammatoires, tumorales,
dysplasiques, malformatives…
- Chirurgical : au cours d’une hystérectomie chirurgicale pour cause néoplasique ou hémorragique
la ligature de l’artère utérine s’impose
- Paraclinique : développement des moyens d’imagerie : échographie, hystérographie, TDM
CONFIGURATIONS:
A. Configuration extérieure :
L’utérus à la forme d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et à sommet inférieur.
Dans sa partie moyenne, il présente une partie rétrécie, l'isthme, qui divise l'utérus en 2 parties :
Au dessus, le corps utérin, triangulaire, aplatie d'avant en arrière, qui présente :
- 2 faces, antérieure, plane regardant vers le bas, et postérieure, convexe regardant vers le haut
- 2 bords latéraux
- un bord supérieur ou fond de l'utérus :
o fortement convexe dans le sens antéro-postérieur
o rectiligne transversalement chez la nullipare et convexe chez la multipare.
- les angles latéraux ou cornes utérines : formé par la jonction des bords latéraux et du bord
supérieur, se poursuivent par les trompes et donnent insertions aux ligaments ronds, en avant,
et utéro-ovariens, en arrière.
- Ce corps mesure 4 à 5 cm de haut, 4 à 5 cm de large et 2 à 3 cm d’épaisseur
Au dessous, le col utérin :
- cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne.
- Il est divisé en 2 portions par la zone d'insertion vaginale :
o la portion supra-vaginale prolongeant le corps est visible dans la cavité pelvienne
o la portion intra-vaginale : percée à son sommet d'un orifice : l'orifice externe du col
qui se prolonge vers le haut, à l'intérieur de l'utérus, par le canal cervical. Cette partie
est accessible à l’examen, que ce soit par un toucher ou par un spéculum.
- Chez la nullipare, l'orifice est punctiforme.
- Chez la primipare ou multipare, l'orifice s'allonge transversalement avec une lèvre antérieure,
une lèvre postérieure et 2 incisures latérales peu profondes. On parle alors de col "en museau
de tanche".
- La totalité du col mesure 3 cm.
Dans son ensemble, l'utérus est normalement incliné de bas en haut et d'arrière en avant. Il est à la fois
antéversé et anté-fléchi. Enfin dans le sens frontal, l'axe utérin est rarement vertical. Il est le plus
souvent incliné vers la droite ou plus rarement vers la gauche.
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ANATOMIE
B. Configuration intérieure :
C’est une cavité aplatie d’avant en arrière. Elle s’explore soit par l’hystérographie ou l’hystéroscopie.
Au niveau du corps : la CAVITE UTERINE
Triangulaire, elle possède 2 faces : antérieure et postérieure, 2 bords latéraux : droit et gauche, une base
supérieure (côté fundus), 2 angles supérieurs latéraux avec les ostiums de la trompe, un angle inférieur :
au niveau de l’isthme
Au niveau du col : le CANAL CERVICAL
- Fusiforme, aplati d’avant en arrière.
- Les faces ant et post présentent une saillie médiane et des petites crêtes obliques de chaque côté :
les PLIS PALMES.
- Les plis palmés de la face ant s’emboîtent dans ceux de la face post : il y a fermeture du canal
cervical.
- Il communique avec la cavité utérine par l’OSTIUM INTERNE DE L’UTERUS, et avec le vagin
par l’OSTIUM EXTERNE DE L’UTERUS.
La totalité de cette cavité de l’utérus mesure 6 à 7 cm de long.
Elle est tapissée par une muqueuse : l’ENDOMETRE, qui repose sur une musculeuse épaisse : le
MYOMETRE. La SEREUSE péritonéale n'existe qu'au niveau du corps.
C. Moyens de fixité : Il y en a trois :
II.
Un système de soutènement : le vagin, qui s’appuie sur le centre tendineux du périnée. De plus il est
fixé latéralement au diaphragme pelvien.
Un système de suspension : ce sont des éléments qui font partie des lames sacro-pubiennes, de chaque
côté de la portion sus-vaginale du col et de la partie supérieure du vagin :
- il y a le pli recto-utérin qui va de l’utérus au sacrum ; il contient les plexus hypogastriques.
- il y a les paramètres, de plus.
Un système d’orientation : le ligament rond, et les ligaments larges.
RAPPORTS :
A. LES RAPPORTS DU CORPS UTERIN :
La face antérieure regarde en bas et en avant; elle répond au dôme vésical par l'intermédiaire du
péritoine et du cul de sac vésico-utérin.
La face postérieure, entièrement péritonisée répond à la face antérieure du rectum par l'intermédiaire
du cul de sac de Douglas
Le fond utérin répond aux anses grêles et au côlon sigmoïde.
Les bords latéraux entrent avec la partie supérieure du ligament large ou mésométre dans lequel
chemine au contact de l'utérus le segment ascendant de l'artère utérine.
B. LES RAPPORTS DE L'ISTHME ET DU SEGMENT SUS VAGINAL DU COL :
Entièrement sous péritonéaux ils répondent :
En avant à la base vésicale dont ils sont séparés par le fascia vésico-cervical et par les ligaments
vésico-utérins
En arrière la face postérieure de l'isthme répond à la face antérieure du rectum.
Latéralement les rapports s'effectuent avec le paramètre où cheminent dans du tissu cellulaire dense:
- L'uretère gagnant la base vésicale
- L'artère utérine qui surcroise ici l'uretère d'arrière en avant et de dehors en dedans
- Les veines utérines
- Des lymphatiques
- La partie inférieure du plexus hypogastrique
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ANATOMIE
C. LE SEGMENT INTRA VAGINAL DU COL :
Situé dans la cavité vaginale, il répond aux culs de sac vaginaux et par l'intermédiaire de ceux-ci il répond
En avant au bas fond vésical dont le vagin est séparé par le fascia de Halban
En arrière au rectum dont il est séparé par le fascia recto-vaginal
Latéralement par l'intermédiaire du cul de sac latéral du vagin, c'est le paravagin où cheminent
l'artère vaginale longue, les branches artériels cervico et vésico-vaginale et les plexus veineux du fond
du pelvis.
III.
VASCULARISATION :
A. LES ARTERES :
1. L'artère utérine : c'est l'artère principale de l'utérus
L’artère utérine, principale branche de l’artère iliaque interne, assure la vascularisation de la majeure
partie de l’utérus et prend également en charge une partie des annexes (trompes et ovaires), du vagin et de
la vessie.
a. Origine :
Naît du tronc de bifurcation antérieur de l'iliaque interne soit isolément soit par un tronc commun avec
l'ombilicale, l'obturatrice ou la honteuse interne.
b. Trajet :
Classiquement, son trajet est divisé en trois segments, selon sa disposition par rapport au ligament large :
Segment pariétal rétro ligamentaire : en arrière du ligament large
Segment paramétrial sous ligamentaire : oblique en bas en dedans et en avant, l’artère utérine dans
l’espace pelvi rectal supérieur surcroise l’uretère sous le ligament large, puis décrit une crosse à
concavité supérieure, située à 15 mm au dessus et en dehors du cul de sac vaginal.
Segment mésométrial intra ligamentaire : en entrant dans le ligament large, l’artère est d’abord
verticale longe le bord latéral du corps utérin sur 5 cm en suivant un trajet sinueux ; puis elle se coude
et se dirige transversalement en dehors sous le ligament utéro-ovarien.
c. Terminaison : au niveau de la corne de l'utérus en donnant :
Une branche pour le fond utérin ou artère rétrograde du fond
Une branche annexielle qui se divise en artère tubaire interne : s'anastomosant avec la tubaire
latérale et en artère ovarienne interne : s'anastomosant avec l'artère ovarienne latérale
*** L'artère rétrograde du fond est une artère fonctionnelle importante car elle représente souvent la
zone d’insertion placentaire.
d.
Collatérales : naissent toutes dans le segment intra-ligamentaire et sont représentées par :
Quelques rameaux pour le ligament large
Une artère urétérique inférieure
5 à 6 artères vésico-vaginales
L'artère cervico-vaginale souvent dédoublée qui donne des branches antérieures et postérieures
au col utérin
Les artères cervicales qui se divisent en rameaux antérieurs et postérieurs du col
8 à 10 rameaux transversaux vascularisant le corps utérin
Un grêle rameau pour le ligament rond s'anastomosant avec l'artère du ligament rond branche de
l'épigastrique
*** Les artères du corps utérin sont entourées de fibres musculaires constituant un véritable appareil
sphinctérien qui lors de la délivrance permettent la ligature vivante de Pinard.
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ANATOMIE
2. Les artères accessoires :
L'artère ovarienne
L'artère du ligament rond, née de l'artère épigastrique inférieure
B. LES VEINES :
Elles se groupent schématiquement en 2 groupes :
Groupe pré-urétéral : qui suit l’artère utérine, et se jette dans la veine iliaque interne
Groupe rétro-urétéral, le plus important, se draine vers les veines iliaques internes
Il y a des veines qui suivent aussi le ligament rond et qui se draine dans la V. Iliaque externe.
C. LES LYMPHATIQUES :
L’utérus : possède un groupe supérieur et un groupe inférieur de collecteur :
Groupe supérieur : drainant la partie supérieure de l'utérus, divisé en 2 pédicules :
- Suit le ligament suspenseur de l’ovaire et se termine dans le nœud aortico-cave
- Suit le ligament Rond et se termine dans les nœuds inguinaux superficiels
Groupe inférieur : drainant la partie basse de l'utérus (et le col) :
- Vers le nœud iliaque externe
- Vers le nœud iliaque interne
- Vers le nœud du promontoire
Les 2 sont strictement anastomosés entre eux et avec les lymphatiques des autres organes génitaux ce
qui implique un curage large en matière de chirurgie carcinologique.
Conclusion :
Organe de conception qui se transforme au cours de la vie génitale et au cours de la grossesse.
Fréquence du cancer du col qui est la portion accessible à l’examen par le spéculum : prévention par
FCV.
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ANATOMIE
Q36. La loge thyroïdienne : parois et contenu.
I.
Gaine aponévrotique dépendante du système aponévrotique du cou et qui contient la thyroïde.
Intérêt : Son étude anatomique s’explique par plusieurs intérêts :
- Anatomique: les rapports importants du corps thyroïde avec les organes de voisinages et surtout
avec les nerfs récurrents et les glandes parathyroïdes.
- Clinique : La palpation de la thyroïde peut à elle seule révéler un nodule ou un goitre....
- Paraclinique: L’échographie la scintigraphie et la TDM représentent les moyens d explorations
les plus intéressants de la glande thyroïde.
- Pathologique : Son étude anatomique est d’autant plus importante qu’il peut être l objet de
pathologies diverses (fonctionnelles = hypo ou hyperthyroïdies, inflammatoires ; tumorales….)
PAROIS :
Limitée par la gaine thyroïdienne, cette dernière est formée par :
En avant :
- L'aponévrose cervicale moyenne (ACM),
- Laquelle, enveloppe le muscle sterno-thyroidien ;
En arrière :
- La gaine viscérale et ses expansions,
- Laquelle,
• Recouvre le larynx, et la trachée en dedans,
• Fermant ainsi, la loge T en arrière de l'isthme et,
• Recouvrant la face post des lobes,
• Puis, rejoint l'ACM en dehors ;
En bas : la lame thyro-péricardique, limitant, avec le feuillet profond de l'ACM, la loge thymique.
*** Une hypertrophie de la thyroïde peut descendre dans cette loge : Goitre plongeant.
II.
Une mince nappe celluleuse sépare la capsule thyroïdienne de la loge, facilitant ainsi la chirurgie du
corps thyroïde
Contenu : la glande thyroïde et les parathyroides
La glande thyroïde :
Situé dans la partie antéro-latéral de la loge viscérale du cou, en avant de l'axe laryngo-trachéal et
immédiatement en arrière du plan musculo-aponévrotique de la région sous hyoïdien, le corps
thyroïde est la plus volumineuse des glandes endocrines.
Joue un rôle capital dans le métabolisme basal, thermorégulation et les phénomènes de croissance par
les hormones thyroïdiennes qu’elle secrète.
A. Configuration :
Couleur brune rougeâtre, de consistance molle,
En forme de H avec 2 lobes latéraux réunis par un isthme;
Chaque lobe présente : 2 pôles (sup - inf), 3 faces et, 3 bords.
Le plus souvent, sur le bord supérieur de l'isthme, se place le lobule pyramidal (la louette):
La glande thyroïde est recouverte d'une capsule fibreuse fine et adhérente.
Les moyens de fixité :
- la gaine viscérale du cou : relie la glande aux autres viscères voisins.
- le ligament médian de GRUBER : relie l'isthme à la trachée
- les ligaments latéraux de GRUBER : relient les lobes latéraux à la trachée.
Donc la thyroïde est mobile avec la trachée et le larynx (ascensionne à la déglutition) → examen clinique
des nodules du cou.
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ANATOMIE
B. Rapports :
1. L'isthme thyroïdien : présente 2 faces et 2 bords.
La face postérieure : répond aux 2 premiers anneaux trachéaux
La face antérieure :
- Répond aux plans de couverture de la région sous hyoïdienne
- Répond à la voie d'abord de la trachéotomie,
Le bord supérieur : en rapport par l'intermédiaire du lobe pyramidal, avec la face antérieure du larynx
Le bord inférieur : situé à 2 ou 3 cm de la fourchette sternale.
2. Les lobes latéraux : en coupe transversale, ils ont la forme d'une pyramide triangulaire, chaque
lobe comporte : 3 faces, 3 bords une base et un sommet :
La face postérieure : en rapport avec le paquet vasculo-nerveux :
o l'artère carotide commune,
o la veine jugulaire interne,
o le nerf vague
o la chaîne lymphatique jugulo-carotidienne
La face interne : concave, répond à la face latérale du larynx et de la trachée.
La face externe : convexe, répond
o aux vaisseaux thyroïdiens
o et les plans musculo-tégumentaires latéraux.
Le bord postéro-interne : répond
o à l'œsophage,
o au nerf récurrent
o et à l'artère thyroïdienne inférieure
o aux glandes parathyroïdes en particulier inférieures.
Ainsi existe – t – il au niveau du bord postéro – interne une série de rapports importants qui font de ce
segment du corps thyroïde la "zone dangereuse" de la chirurgie thyroïdienne.
Le bord antérieur : croise la face antéro-latérale des cartilages cricoïde et thyroïde.
Le bord latéral : répond à la veine jugulaire interne et à la chaîne des ganglions cervicaux profonds.
La base : répond au 6ème anneau trachéal et aux veines thyroïdiennes inférieures
Le sommet : répond aux vaisseaux thyroïdiens supérieurs.
Le nerf récurrent constitue un rapport essentiel, très important, à cause du risque de lésion lors de la
chirurgie thyroïdienne. Celui ci est entre :
- La face latérale de la trachée, devant l'œsophage à gauche et,
- Le bord postéro-interne des lobes thyroïdes.
C. Vaisseaux et nerfs :
1. Les artères :
La glande thyroïde est irriguée par 4 pédicules, c'est-à-dire 2 artères de chaque côté :
o L’artère thyroïdienne inférieure :
- naît de l’artère sous-clavière,
- monte verticalement et se termine dans le lobe thyroïdien par 3 branches.
- A ce niveau elle est en rapport avec le nerf récurrent.
o L’artère thyroïdienne supérieure:
- la première branche collatérale de l’artère carotide externe.
- naît à la hauteur de la grande corne de l'os hyoïde,
- descend vers le lobe thyroïdien pour se terminer en 3 branches
Parfois il existe une troisième artère, l’artère thyroïdienne moyenne :
o inconstante et impaire, provient du tronc artériel brachio-céphalique ou de la crosse de l'aorte
et monte vers le bord inférieur de l’isthme thyroïdien.
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113
ANATOMIE
2. Les veines : ne sont pas calquées sur les artères et se disposent en 3 groupes :
Les veines thyroïdiennes supérieures : se jettent dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du
tronc thyro-linguo-facial.
Les veines thyroïdiennes moyennes : se jettent directement dans la veine jugulaire interne.
Les veines thyroïdiennes inférieures : se jettent la veine jugulaire interne.
En outre on peut rencontrer des veines thyroïdiennes antérieures : se jettent dans le tronc brachiocéphalique veineux.
3. Les lymphatiques : se divisent en 2groupes :
Un groupe médian : se draine
o soit dans les ganglions pré-laryngés en haut,
o soit dans les ganglions pré-trachéaux en bas.
Un groupe latéral : se draine dans la chaîne jugulaire interne
4. Les nerfs :
Innervation type neurovégétative,
Assuré par le nerf vague (X) et la chaîne sympathique cervical, qui donnent 2 pédicules sympathico
– récurrentiel en haut et en bas :
o formé en haut par :
- le nerf laryngé supérieur
- le nerf laryngé externe.
- le nerf cardiaque supérieur qui provient du 1er ganglion cervical
o formé en bas par :
- le nerf récurrent : innerve la muqueuse de l’étage sous glottique ainsi que tous les
muscles du larynx a l'exception du muscle crico-thyroïdien.
- le nerf cardiaque moyen qui provient du ganglion cervical moyen.
Les glandes parathyroïdes
Ce sont de petites glandes dont le rôle dans le métabolisme phosphocalcique est vital. Elles ont la
taille d'une lentille. Au nombre de 4, deux supérieures et deux inférieures, elles sont accolées aux
faces postérieures des lobes latéraux de la glande thyroïde, entre la gaine thyroïdienne et la capsule
propre.
Les glandes parathyroïdes inférieures sont constantes et situées prés du pôle inférieur de la glande
thyroïde. Elles reçoivent leur vascularisation artérielle de l'artère thyroïdienne inférieure ; les
supérieures sont inconstantes et situées à la hauteur du cartilage cricoïde. Elles reçoivent leur
vascularisation artérielle de l'artère thyroïdienne supérieure.
L'innervation provient du nerf récurrent et du ganglion cervical moyen et inférieur.
Conclusion :
Son abord chirurgical est un acte délicat ; car ses rapports profonds sont très importants, et est
toujours guetté par le risque de lésion des récurrents et par l'hypo-parathyroïdie, d'où l'intérêt d'une
parfaite connaissance de ses rapports.
Elle bénéficie d’une vascularisation très riche.
Siège de plusieurs pathologies : cancers thyroïdien, goitre, nodules…
Le curage lymphatique des cancers thyroïdien doit être large.
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114
ANATOMIE
Q37. La région carotidienne : parois et contenu.
Située à la partie latérale du cou, au dessus de la région sus claviculaire, et en arrière de la région
parotidienne et des deux régions hyoïdiennes, la région carotidienne est l'espace cervical occupé de
chaque coté par l'axe vasculo-nerveux du cou.
Intérêt :
- Clinique :
o Lieu de palpation et d’auscultation du pouls carotidien.
o ADP : car siège d’important contingent lymphatique cervical (chaîne jugulaire interne)
- Radiologique :
o Opacification des vaisseaux intracrâniens par ponction carotidienne directe
o Doppler des vaisseaux du cou
- Chirurgical : curage ganglionnaire, chirurgie de carotide, aborde de l’œsophage cervical.
- En urgence et réanimation : prise d’une voie centrale.
I.
PAROIS : Au nombre de 3 : médiale, postérieure et latérale.
A. La paroi médiale ou viscérale
Représentée par l'axe viscéral du cou recouvert de sa gaine fibreuse très fine.
Comprend de la superficie à la profondeur :
- les glandes thyroïde et parathyroïdes,
- le larynx et la trachée cervicale,
- le pharynx et l'œsophage cervical et de chaque côté, les nerfs récurrents.
B. La paroi postérieure ou vertébrale :
Le rachis cervical (de C3 à C7).
Les muscles pré vertébraux et les nerfs qui les traversent : 2 groupes :
- Muscles de flexion : long du cou et grand droit antérieur.
- Muscles de l’inclinaison : scalènes et transverses.
Branches profondes du plexus cervical et du sympathique cervical.
L’aponévrose pré vertébrale : recouvre le plan musculaire.
C. La paroi latérale :
Couvercle de la région, musculaire et aponévrotique, elle est faite de la superficie à la profondeur par :
1. Un plan tégumentaire :
La peau : souple en avant et épaisse en arrière,
Le tissu celluleux sous cutané.
Les rameaux vasculo-nerveux superficiels
L'aponévrose cervicale superficielle.
2. Un double plan musculaire : engainé par les aponévroses cervicales moyenne et superficielle:
a. Plan superficiel : formé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien :
C'est un muscle large et puissant, quadrilatère, formé par 3 faisceaux disposés en 2 couches :
- Couche profonde : le Fx cléido-mastoïdien
- Couche superficielle : 2 Fx :
o En avant : le Fx sterno-mastoïdien:
o En arrière : le Fx cléido-occipital:
Le SCM est contenu dans une aponévrose est contenu dans un dédoublement de l'aponévrose
cervicale superficielle
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115
ANATOMIE
b. Plan profond : formé
En arrière par le ventre post du muscle omo-hyoïdien : muscle digastrique avec 2 ventres, antéro –
supérieur et postéro – inférieur, réunis par un tendon intermédiaire.
En avant par : le muscle sterno-cléido-hyoïdien.
Engainés dans l’aponévrose cervicale moyenne.
II. Contenu :
Le paquet vasculo-nerveux du cou contenu dans la gouttière carotidienne, constitué par:
A. L'artère carotide primitive ou commune:
Origine :
- à droite : elle naît à la base du cou de la bifurcation du tronc brachio-céphalique,
- à gauche : elle naît directement de la crosse de l'aorte,
Trajet : d'abord oblique en haut et en dehors, et en arrière, puis monte verticalement dans la gouttière
carotidienne jusqu'à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde, en avant, et de la 4ème vertèbre
cervicale, en arrière, pour se diviser en 2 branches : la carotide interne et externe.
Au cours de son trajet la carotide primitive ne donne aucune branche collatérale.
Branches de division: la carotide externe et interne, ne font partie de la région que dans leur première
portion, située au dessous du ventre postérieur du digastrique:
- la carotide interne : continue la direction du tronc principal, monte dans l'étage sus-hyoïdien et
disparaît sous le ventre postérieur du digastrique.
- la carotide externe se détache de la face antérieure de la bifurcation, monte devant la carotide
interne, en décrivant un trajet en S allongé qui l'amène près de l'angle mandibulaire avant de passer
sous le digastrique, puis pénètre dans la région parotidienne, en passant par la fourche stylienne
externe comprise entre les muscles stylo – hyoïdien en dehors, et stylo – glosse en dedans.
Contrairement à la carotide interne, elle donne naissance à tout un groupe de collatérales:
o L'artère thyroïdienne supérieure, linguale, faciale, pharyngienne ascendante, occipitale, auriculaire
postérieure, temporale, et les rameaux destinés au sterno – cleido – mastoidien, et à la parotide.
B. La veine jugulaire interne
La principale voie de retour du sang de la tête et du cou.
Issue du trou déchiré post, où elle fait suite au sinus latéral,
Apparaît dans la gouttière carotidienne au dessous du ventre postérieur du digastrique.
Descend obliquement en bas, en avant et en dedans, sur la face externe du système artériel pour se
terminer à la base du cou, derrière l'extrémité médiale de la clavicule, en s'anastomosant avec à la
veine sous clavière pour former le confluent de Pirogoff, d’où part le tronc veineux brachiocéphalique.
Répond à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien par l'intermédiaire des ganglions lymphatiques
jugulaires et du tissu cellulo-adipeux.
Dans la région carotidienne, elle ne reçoit que 2 collatérales :
- Tronc thyro-lingo-faciale : réunion des veines: thyroïdienne supérieure, linguale et faciale
- Veine thyroïdienne moyenne et inférieure : qui croisent en avant la carotide primitive.
C. La chaîne lymphatique jugulaire :
Forme un important amas de 20 à 30 ganglions, drainant les lymphatiques de la face, de la nuque, et
de la portion cervicale des voies respiratoires et digestives.
Disposés le long de la gaine vasculaire, entre la veine jugulaire interne en dedans et le muscle sternocléido-mastoïdien en dehors
Deux d'entre eux se distinguent par leur taille:
o l'un sous le ventre postérieur du digastrique (ganglion principal de Küttner),
o l'autre proche du tendon du muscle omo-hyoidien (ganglion de Poirier).
Elle forme avec la chaîne cervicale transverse et la chaîne spinale, le "triangle de Rouvière".
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ANATOMIE
D. Les nerfs :
Le nerf pneumogastrique ou nerf vague (X) : chemine dans l’angle dièdre postérieur, qui est ouvert
en arrière, formé par la jugulaire interne en dehors, et la carotide primitive et interne en dedans
Le nerf grand hypoglosse XII :
-
n'apparaît que dans la partie supérieure de la région, il croise la carotide interne, glissant entre le
nerf vague en dedans et la jugulaire interne en dehors.
donne une branche descendante qui s'anastomose avec le plexus cervical profond (C2, C3) pour
former l'anse de l'hypoglosse qui innerve tous les muscles sous hyoïdiens.
Conclusion :
La connaissance de l’anatomie de la région carotidienne est capitale :
Importance du paquet vasculo-nerveux destiné à l’irrigation cervico-faciale et encéphalique.
Fréquence de la pathologie tumorale, infectieuse et traumatique du cou.
Toute plaie au niveau de la région constitue une urgence mettant en jeu le pronostic vital et
nécessitant une exploration chirurgicale immédiate.
Son exploration fait appel à l’echodoppler et à l’artériographie.
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ANATOMIE
Q38. Cæcum: configurations et rapports.
I.
Le cæcum est la portion initiale du côlon, au dessous de l’orifice iléo colique. Portion borgne,
infundibulaire du côlon droit, il se prolonge sur sa face interne, à 3 cm au dessous de l'abouchement
iléal, par un diverticule creux appelé appendice vermiculaire.
Intérêt :
- Siège d’inflammation (appendicite, RCH, Crohn) → urgence
- Sa fixité et sa situation présentent de multiples variations.
Exploration : échographie, lavement baryté (LB)…
CONFIGURATION :
A. Limites et situation :
Limité en haut par un plan horizontal rasant le bord sup de l'iléon le sépare artificiellement du côlon
ascendant, le Cæcum est situé, normalement, dans la fosse iliaque droite au dessous de la ligne
bisiliaque, qui réunit les 2 crêtes iliaques. Il existe de nombreuses variations de position.
B. Configuration externe :
Le Cæcum a la forme d'un sac ouvert en haut présentant un corps et un fond :
- Le corps est parcouru en surface par 3 bandelettes musculaires qui convergent vers la base de
l'appendice : antérieure, postéro-externe, postéro-interne.
Des sillons transversaux délimitent des bosselures superposées : la bosselure inféro-interne
s'enroule sous le bord inférieur de l'iléon terminal, et constitue la bosselure sous-iléale.
- Le fond est constitué par la bosselure inféro-externe; il est coudé à angle obtus ou même droit sur
le corps du Cæcum
L’appendice s’abouche au dessous de l’orifice iléal. Il s'agit d'un diverticule creux implanté sur la face
interne du Cæcum au point de convergence des 3 bandelettes, à 3 cm au dessous de l'abouchement
iléal. Sa situation est le plus souvent latéro- Cæcal, verticalement descendant le long de la paroi
interne du Cæcum, elle peut être anormalement sous- Cæcal, pré- Cæcal ou rétro- Cæcal.
*** La grande variété de positions de l'extrémité de l'appendice explique les présentations parfois
bizarres de l'appendicite aiguë : toucher rectal très douloureux pour les appendicites pelviennes, spasme
du psoas dans la forme rétro caecale et pollakiurie si l'appendice touche la vessie ou l’uretère.
L’iléon s’abouche à la face interne du Cæcum où il forme avec celui-ci un angle aigu ouvert en bas et
à gauche, l’angle iléo-caecal.
C. Configuration interne :
Le Cæcum présente de haut en bas 2 orifices internes :
- L'orifice iléo- Cæcal, est fermé par la valvule de Bauhin ou valvule iléo- Cæcale.
- L'orifice appendiculaire à 3 cm plus bas, arrondi
Le Cæcum comprend 4 tuniques : séreuse, musculeuse (2 couches de fibres), sous muqueuse et
muqueuse (riche en follicules lymphoïdes au niveau de l'appendice).
D. Moyens de fixité :
Cæcum et appendice sont normalement, entièrement enveloppés par le péritoine viscéral, mobiles
dans la cavité péritonéale.
Au dessus, le côlon ascendant est fixé, et 2 ligaments marquent la limite de l'accolement, l'un
supérieur, latéro-colique ascendant, et l'autre inférieur, rétro-iléo-colique.
Entouré complètement de péritoine, l'appendice est relié au Cæcum et à l'iléon terminal par un méso,
soulevé par l'artère appendiculaire.
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ANATOMIE
II.
RAPPORTS :
Situé dans la FID, le Cæcum occupe la loge Cæcale limitée :
- En arrière : par le canal iliaque
- En bas : par l'arcade crurale
- En avant : par la paroi abdominale antérieure
- En haut : par la cavité abdominale
- En dedans : par l'excavation pelvienne
Les rapports du Cæcum se font pat l'intermédiaire de ses faces, de ses bords et de son fond.
A. FACES :
1. Postérieure : d'avant en arrière, le Cæcum repose sur 5 plans :
Le péritoine pariétal postérieur
Une couche cellulo-graisseuse sous péritonéale, ou circulent les vaisseaux iliaques externes, les
vaisseaux spermatiques ou utéro-ovarien, le nerf génito-crural et l'uretère droit.
L’aponévrose de la fosse iliaque : contient le nerf fémoro-cutané et le nerf génito-crural.
Une couche cellulo-graisseuse sous-fasciale : contient le nerf crural et fémoro-cutané, les vaisseaux
circonflexes iliaques et ilio-lombaires.
Le muscle psoas iliaque
2. Antérieure :
Le Cæcum répond directement à la paroi abdominale antérieure, formée de 3 couches musculaires
superposées, de la profondeur à la superficie :
Le péritoine pariétal postérieur
Le fascia transversalis
Les 3 muscles larges (transverse, petit oblique, grand oblique)
Le tissu cellulaire sous cutané et la peau
*** Le point de Mac Burney, qui repère souvent la projection de la base de l'appendice, correspond au
milieu d'une ligne oblique unissant l'épine iliaque antéro-supérieure droite à l'ombilic.
B. BORDS :
1. Externe :
En bas : muscle iliaque et aponévrose de la fosse iliaque
En haut : au dessus de la crête iliaque, il entre en rapport avec les muscles larges.
2. Interne :
En bas : l'appendice en situation normale
En haut : l'iléon terminal, accompagné par la terminaison du mésentère.
C. FOND :
L'appendice
Parfois il plonge dans l'excavation pelvienne et entre en rapport avec les organes du petit bassin.
L'angle d’union de la FID interne avec la paroi abdominale ant, où il affleure l'arcade crurale
*** On peut avoir des hernies du Cæcum
Conclusion :
-
Organe facilement explorable par l’imagerie.
Siège d’inflammation : Crohn, RCH, appendicite
Les variations de forme, de situation et de fixité doivent être prises en compte pour :
Diagnostic clinique
Diagnostic d’une image insolite sur échographie
Diagnostic différentiel entre appendicite et dysménorrhée si douleur de la fosse iliaque droite.
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119
ANATOMIE
Q39. La veine porte : constitution, trajet, rapports et terminaison.
La veine porte est une veine qui amène le sang provenant des organes digestifs vers le foie.
Elle a pour caractéristique d'être interposée entre 2 systèmes capillaires veineux, celui des capillaires
des artères viscérales issues de l'aorte et celui des capillaires intrahépatiques veineux drainés ensuite
par les veines sus hépatiques.
Le sang qui en sort est conduit dans la veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques.
Intérêt :
- Disséminations et métastases infectieuses (amibiase, schistosomiase) et tumorales
- En pathologie d’HTP
- Pratique des dérivations porto cave.
I.
CONSTITUTION :
La veine porte se constitue à la face postérieure de l’isthme pancréatique par la confluence de 2 troncs
veineux volumineux :
- veine mésentérique supérieure, verticale et ascendante
- tronc spléno-mésaraique, horizontal, constitué lui-même par la réunion de la veine splénique et
la veine mésentérique inférieure
II.
TRAJET :
Monte obliquement en haut, à droite, et en avant croisant obliquement en X la face ant de la VCI.
Monte derrière le 1er duodénum (D1) dans le bord droit du petit épiploon, pour rejoindre en arrière les
autres éléments du pédicule hépatique :
- L’artère hépatique commune
- La voie biliaire principale
Au cours de son trajet elle reçoit de nombreuses collatérales :
- La veine coronaire stomachique
- La veine pylorique
- La veine pancréatico-duodénale supérieure droite
- Les veines cystiques.
III.
RAPPORTS :
La veine porte présente dans son trajet deux parties:
- Dans la loge duodéno-pancréatique
- Dans le petit épiploon.
A. Rapports péritonéaux
Dans la loge duodéno-pancréatique : la veine porte est rétro-péritonéal, située :
- À la face postérieure de l’isthme du pancréas
- En avant du fascia de Treitz
Au dessus de la loge duodéno-pancréatique : la VP est située dans le bord libre du petit épiploon.
B. Rapports avec les organes :
1. Partie duodéno-pancréatique :
Dans la loge duodéno-pancréatique, en avant du fascia de Treitz, la VP est en rapports avec :
- Le pancréas
- Le duodénum
- Le cholédoque et des vaisseaux
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120
ANATOMIE
A l’extérieur de la loge duodéno-pancréatique
- En avant : toute l’épaisseur du pancréas.
- En arrière, sous le fascia de Treitz : la VCI et l’artère mésentérique supérieure
2. La partie epiploique :
Dans le petit épiploon avec les autres éléments du pédicule hépatique :
o À la base du pédicule hépatique, en bas, derrière la portion D1 du duodénum :
- le canal cholédoque
- l’artère hépatique commune
- le tubercule épiploique du pancréas
o Dans le bord libre du petit épiploon, au-dessus du duodénum : répond
- en avant et à gauche : à l’artère hépatique propre
- en avant et à droite : à la voie biliaire
- lymphatiques
- nerfs : qui forment les plexus hépatiques.
o Au niveau du hile : la veine porte, élément postérieur, répond en avant :
- à gauche et en bas : a la division de l’artère hépatique en deux branches
- à droite, au-dessus de la division artérielle : à l’origine du canal hépatique,
Par l’intermédiaire du petit épiploon.
o En arrière, par l’intermédiaire du hiatus de Winslow : la veine cave inférieure
o En avant :
- en bas, la face postérieure du 1er duodénum.
- recouvrant l’ensemble : la face inférieure du foie.
IV.
TERMINAISON
La veine porte se divise au niveau du hile du foie en 2 branches, droite et gauche.
S'écartent l'une de l'autre en formant un angle obtus et gagnent l’extrémité correspondante du sillon
transverse où elles s’enfoncent dans le foie.
La branche droite :
- plus volumineuse et plus courte que la gauche,
- se distribue au lobe carré et caudé, puis elle se ramifie dans le lobe droit.
La branche gauche :
- avant de pénétrer dans le lobe gauche, elle envoie quelques rameaux au lobe carré et caudé.
- elle donne attache au ligament rond et au canal d’Arantius.
Ces branches se distribuent dans le foie suivant une systématisation segmentaire, accompagnées d'un
rameau de l’artère hépatique et d'un conduit biliaire.
Les 2 territoires ne communiquent pas : ils sont séparés par la scissure principale.
Conclusion :
Tronc veineux volumineux drainant au foie le sang veineux du tube digestif.
Sa distribution à l’intérieure du parenchyme hépatique détermine la segmentation portale.
Exploration par : échographie, écho doppler, artériographie coelio-mésentérique.
En chirurgie : réalisation d’anastomose porto systémiques, porto cave.
En radiologie interventionnelle : anastomoses porto systémiques trans-jugulaires.
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ANATOMIE
Q40. L'artère hypogastrique : origine, branches collatérales.
I.
Branche de la bifurcation interne de l'iliaque primitive, l'artère iliaque interne ou artère hypogastrique,
est l'artère majeure du pelvis.
Elle assure la vascularisation de la majeure partie des parois et du contenu du petit bassin et constitue
une voie de suppléance pour les artères du membre inférieur.
Intérêt :
Comprendre les troubles d'origine vasculaire de toute cette région anatomique : les traumatismes
pelviens avec rupture vasculaire, les oblitérations athéromateuses, les troubles pelviens provoqués
par un anévrysme de l'artère iliaque interne…
Connaître la situation et la distribution de l'artère iliaque interne permet ainsi de cibler la
localisation de la lésion vasculaire en fonction des troubles observés en clinique.
Intérêt capital en chirurgie gynécologique
Exploration par artériographie et échodoppler.
ORIGINE :
L'artère iliaque interne naît de la division de l'artère iliaque primitive, à la hauteur du disque L5/S1, et
qui naît elle-même de la bifurcation aortique.
Son origine est très variable : elle se situe en moyenne à 3,5 cm de la ligne médiane, en avant de
l'articulation sacro-iliaque, en dedans de l'origine de la veine iliaque interne homologue, et croisant
l'uretère.
II.
BRANCHES COLLATERALES :
D'une longueur de 3 à 4 cm en moyenne, l'artère hypogastrique présente un trajet court médialement
et en arrière dans le petit bassin, avant de se terminer au niveau du bord supérieur de la grande
échancrure sciatique en se divisant en deux troncs, l'un antérieur, l'autre postérieur.
Ainsi, elle donne en général 11 à 12 branches, qui naissent tantôt directement de l’artère
hypogastrique, tantôt et le plus souvent par les 2 troncs antérieur et postérieur.
TRONC POSTERIEUR : ne donnant que
des branches pariétales :
TRONC ANTERIEUR : donnant des
branches pariétales et viscérales
Collatérales : = 3
- L’artère ilio-lombaire
- Les artères sacrées latérales supérieure et
inférieure
Collatérales : = 4 dont
- Une pariétale : l'obturatrice et
- Trois viscérales, l'ombilicale, la génito –
vésicale, et la rectale moyenne
Terminale : = 1
- L’artère glutéale supérieure (fessière)
Terminales : = 2, toutes deux pariétales :
- L’artère glutéale inférieure (ischiatique)
- L'artère pudendale interne (honteuse
interne)
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122
EXTRAPELVIENNES
(participent à la vascularisation du membre inférieur)
BRANCHES PARIETALES
INTRA
PELVIENNES
(parois internes du bassin)
ANATOMIE
ARTERE
Ilio – lombaire
ORIGINE
Tronc postérieure de
l'hypogastrique
Sacrées latérales : supérieure et
inférieure
Tronc postérieur de
l'hypogastrique par
un tronc commun
Glutéale supérieure (fessière)
Tronc postérieur de
l'hypogastrique (la
plus grosse branche)
Obturatrice
Tronc antérieur de
l'hypogatrique,
parfois de l'artère
iliaque externe
Glutéale inférieure (ischiatique)
Tronc antérieur de
l'hypogatrique
Pudendale interne (honteuse
interne)
Tronc antérieur de
l'hypogatrique
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TRAJET
DISTRIBUTION
Monte au niveau de L5, en avant du nerf lombo-sacré.
Muscle grand psoas, iliaque,
Pénètre dans la fosse lombo-sacrée où elle se divise
carré des lombes, queue de
sous le psoas en 2 branches terminales, l’une
cheval dans le canal vertébral
ascendante ou lombaire, l’autre transversale ou iliaque.
L'une supérieure : Pénètre dans le 1er trou sacré pelvien et se divise en 2 rameaux, l’un
spinal pour le canal sacré, l’autre dorsal pour les parties molles situées en arrière du
sacrum.
L'autre inférieure : Donne des rameaux externes pour les muscles piriforme et ischiococcygien, des rameaux internes qui s’anastomosent avec les branches latérales de
l’artère sacrée médiane et des rameaux dorso-spinaux qui pénètrent dans les 2ème, 3èmeet
4ème trous sacrés et se divisent chacun en 2 rameau dorsal et spinal.
Elle passe entre le tronc lombo-sacré et le premier nerf
Les 3 muscles fessiers, muscle
sacré pour pénétrer dans la région fessière en passant
piriforme, tenseur du fascia
entre le muscle piriforme et le bord supérieur de
lata
l'échancrure sciatique, où elle se divise en 2 branches :
superficielle et profonde.
Sort du petit bassin par le trou obturateur accompagnée du nerf obturateur (au dessus) et
de sa veine (en dessous).
Dans son trajet intra-pelvien, elle donne des rameaux musculaires pour le muscle psoas,
des rameaux viscéraux (pour la prostate et la vessie) et des rameaux anastomotiques avec
l'artère épigastrique.
Se divise en 2 branches, l’une antérieure ou interne se distribue à la partie supérieure et
médiale de la cuisse, l’autre postérieure ou externe donne des rameaux pour l’articulation
coxo-fémorale et les muscles voisins et s’anastomose avec la branche antérieure et
l’artère ischiatique.
Quitte le bassin par la grande échancrure sciatique en
passant en dessous du muscle piriforme.
Descend dans la cuisse où elle s’anastomose avec les
rameaux perforants de l’artère fémorale profonde.
Quitte le bassin par la grande échancrure sciatique puis
pénètre dans le périnée (fosse ischio-anale) par la petite
échancrure sciatique.
Chemine dans le canal honteux (d'Alcock)
accompagnée par sa veine et par le nerf honteux.
A l'extrémité antérieure de la région, elle se termine en
devenant artère dorsale du clitoris (ou du pénis).
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Partie distal des muscles
fessiers et souvent la partie
proximale des muscles ischiojambiers.
Artère principale du périnée où
elle irrigue les muscles et la
peau des triangles anal et
urogénital ainsi que les corps
érectiles.
BRANCHES VISCERALES
ANATOMIE
Ombilicale
Tronc commun avec
l'artère utérine, issu
du tronc antérieur
Après un court trajet au cours duquel elle donne
naissance aux artères vésicales supérieures, elle
s'oblitère pour devenir le ligament ombilical médial.
Face supérieure de la vessie
Vésicale inférieure
Tronc antérieur de
l'artère hypogastrique
Chemine dans le plan rétro péritonéal jusqu'à la face
inférieure de la vessie
L'artère du conduit déférent
(homme)
Artère vésicale
inférieure parfois
supérieure
Chemine dans le plan rétro péritonéal et rejoint le
conduit déférent
Face inférieure de la vessie,
prostate, vésicule séminale,
vagin et urètre chez ♀
Conduit déférent
Branches prostatiques (homme)
Artère vésicale
inférieure
Tronc antérieur de
l'artère hypogastrique
Descendent sur les faces postéro latérales de la prostate
Se dirige vers le col utérin, en passant derrière le
ligament large, en avant et au dessus de l'uretère.
Au niveau du col utérin, elle se coude vers le haut et
longe ensuite le corps utérin en cheminant entre les 2
feuillets du ligament large.
Utérine (femme)
Prostate, partie de la vessie
adjacente à la prostate
Portion supérieure du vagin,
l’utérus, les ligaments larges et
les ovaires
Vaginale longue (femme)
Tronc commun avec
l'utérine
Prend naissance latéralement à l'uretère et se dirige en
bas et en avant et en dedans pour atteindre la face
latérale du vagin où elle donne des branches pour les
faces antérieures et postérieures
Vagin, partie inférieure de la
vessie, portion terminale de
l'uretère.
Rectale moyenne
Tronc antérieur
Se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans
dans l'espace pelvi-rectal supérieur accompagnée d'une
tente cellulo-fibreuse qui forme l'aileron latéral du
rectum.
S’anastomose avec les artères rectales sup et inf.
Face postérieure de la prostate,
des vésicules séminales ou à la
face postérieure du vagin,
partie basse du rectum.
*** Lors de la ligature de l'artère hypogastrique en cas d'hémorragie pelvienne, le flux sanguin est maintenu dans cette artère par l'intermédiaire de trois
anastomoses artérielles : entre les artères lombaires et ilio-lombaire, sacrée moyenne et sacrée latérales, rectales supérieure et rectale inférieure. Cette situation
maintien l'irrigation des viscères pelviens, de la région glutéale et des organes génitaux.
Conclusion :
L'artère hypogastrique constitue l'artère majeure du pelvis.
L'étude de l'anatomie de l'artère hypogastrique ainsi a un rôle pertinent en clinique et en paraclinique tant, au travers des anévrysmes de cette artère, que par
les anomalies expliquées par l'embryogenèse.
L'étude de l'anatomie de ces branches pose le problème des multiples variations de celles-ci.
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ANATOMIE
Fin de l'anatomie
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