MATERIAL COMPLEMENTARIO
TÉCNICAS DE ANÁLISIS
HEMATOLÓGICO
BENJAMÍN GARCÍA ESPINOSA
FAUSTINA RUBIO CAMPAL
MARÍA ROSARIO CRESPO GONZÁLEZ
UNIDAD 1
Hematología: el estudio de la sangre
Relacionado con:
1.3. Composición de la sangre
Sabías que




Una persona de unos 70 kg de peso tendrá entre 5 y 6 litros de sangre.
El hematocrito es el porcentaje del volumen que ocupan los hematíes en la sangre. Su
determinación es fundamental en un estudio hematológico.
Las concentraciones normales de las células sanguíneas varían de un laboratorio a otro. En
este libro damos valores que pueden servir de referencia.
Durante la etapa fetal, los hematíes se forman en el hígado y es, a partir del cuarto mes de
desarrollo, cuando comienzan a producirse por la médula ósea.
Conceptos clave

Edema: acumulación de líquido en los tejidos.
Sabías que





La sangre periférica se encuentra fuera de la médula ósea y está circulando por todo el
organismo.
La hemoglobina es una proteína que contiene hierro en su estructura. El oxígeno se une al
hierro para ser transportado desde los pulmones a todas las células del organismo.
El SMF (sistema mononuclear fagocítico), también llamado SRE (sistema reticuloendotelial),
está formado por células con función defensiva. Una de sus funciones es captar células
envejecidas y retirarlas del torrente sanguíneo.
Las células que forman parte del SMF son los precursores de los monocitos en la médula
ósea (monoblastos y promonocitos); los monocitos, en sangre periférica; y los macrófagos,
en los distintos tejidos.
La fórmula leucocitaria es una determinación rutinaria que aporta información clave para
el diagnóstico de enfermedades.
©Ediciones Paraninfo
2
1.4. Diferencias entre plasma y suero
Sabías que
Los anticoagulantes in vitro son sustancias que evitan la coagulación de la sangre fuera del
organismo. Los tapones de los tubos de recogida de muestras se relacionan con un código de
colores (Figura 1.5). Los anticoagulantes más utilizados son:






Citrato sódico al 3,8 %, 1/5 (tapón negro): para determinar velocidad de sedimentación
globular (VSG).
Sin anticoagulante (tapón rojo): para la obtención de suero.
Heparina (tapón verde): para las pruebas de alergias, cariotipos y otras.
Citrato sódico al 3,8 %, 1/10. (tapón azul): para las pruebas de hemostasia.
EDTA (tapón lila): para la mayoría de las técnicas hematológicas.
Ácido‐cítrato‐dextrosa (ACD) (tapón amarillo): para el banco de sangre.
©Ediciones Paraninfo
3
UNIDAD 2
Hematopoyesis
Relacionado con:
2.1.2 Órganos que intervienen en la hematopoyesis
Conceptos clave






Anticuerpos (Ac): son glucoproteínas que forma el organismo como respuesta al contacto
con un antígeno y que reaccionan específicamente contra él.
Antígeno (Ag): es toda molécula que el organismo reconoce como extraña y es capaz de
inducir una respuesta inmune formando anticuerpos.
Epífisis: cada uno de los extremos de un hueso largo.
Esplenectomía: retirada del bazo dañado o enfermo.
–poyesis (sufijo): formación de.
Hematopoyesis: formación de sangre.
Médula ósea
En el adulto, la médula ósea roja está situada en el interior de los huesos anchos, cortos y en la
epífisis de los huesos largos. Tiene un peso entre 500 y 1000 g, aproximadamente, dependiendo
de la constitución del individuo.
Timo
El timo es un órgano situado detrás del esternón y sobre el pericardio. Tiene dos lóbulos que
forman algo parecido a una «H».
Se inicia en el embrión como un esbozo y es colonizado por linfocitos de la médula ósea. Se
encuentra muy desarrollado en los niños, alcanzando su mayor peso absoluto al iniciarse la
pubertad, 40 g para iniciar, acto seguido, su regresión hasta casi desaparecer (10 g) en el
individuo adulto (involución del timo).
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos forman parte del sistema linfático.Tienen forma arriñonada, cuyo tamaño
oscila entre escasos milímetros y un centímetro y se encuentran formando grupos en los vasos
linfáticos.
Los linfocitos pueden diferenciarse en linfocitos B, en la médula ósea, y en linfocitos T en el timo.
Bazo
El bazo es un órgano semiesférico de unos 10 cm de diámetro y 150 g de peso. Se encuentra
detrás del estómago y por encima del riñón izquierdo.
Otras funciones del bazo son: reserva de plaquetas y almacén de hierro.
©Ediciones Paraninfo
4
Hígado
El peso aproximado del hígado en el adulto es de 1,5 kg. Se localiza debajo del diafragma, en el
hipocondrio derecho.
Otras funciones del hígado son: digestión y metabolismo de moléculas biológicas, almacén de
hierro y desintoxicación de algunos productos como alcohol y fármacos.
2.3. Fisiología de la hematopoyesis
Conceptos clave





Autoduplicación: las células se dividen por mitosis y de una célula madre se forman dos
células hijas con las mismas características morfológicas y funcionales. Algunas células
permanecen en este estadio (autoperpetuación) y otras continúan su diferenciación.
Diferenciación celular: las células sufren una serie de cambios establecidos genéticamente
y adquieren características específicas para realizar una determinada función.
Maduración: las células adquieren capacidad funcional mediante cambios bioquímicos y
morfológicos, que les permiten realizar las funciones para las que han sido programadas. A
partir de este momento, pasaran al torrente sanguíneo.
Los CD (Cluster of differentiation, en inglés) son moléculas de la superficie celular
reconocidas por los anticuerpos. Su presencia en una célula se indica con el signo + y su
ausencia, con el signo ‒.
La existencia de las células madre se confirmó en 1961. Till y McCulloch demostraron que la
inyección de médula ósea a un ratón previamente irradiado producía en el bazo nódulos de
células de todas las estirpes hematopoyéticas. Algunos estudios han demostrado que las
células procedentes de la médula ósea, CD 34+, pueden adquirir in vitro características
fenotípicas y funcionales típicas de otras células no hematopoyéticas.
Conceptos clave



Los CD (Cluster of differentiation, en inglés) son moléculas de la superficie celular
reconocidas por los anticuerpos. Su presencia en una célula se indica con el signo + y su
ausencia, con el signo ‒.
La existencia de las células madre se confirmó en 1961. Till y McCulloch demostraron que la
inyección de médula ósea a un ratón previamente irradiado producía en el bazo nódulos de
células de todas las estirpes hematopoyéticas.
Algunos estudios han demostrado que las células procedentes de la médula ósea, CD 34+,
pueden adquirir in vitro características fenotípicas y funcionales típicas de otras células no
hematopoyéticas.
©Ediciones Paraninfo
5
Conceptos clave






Stem cell: nombre que reciben las células madre en la literatura anglosajona. Son células
totipotentes capaces de formar cualquier tipo de célula. Son CD 34+.
Células hematopoyéticas pluripotentes: células que pueden evolucionar hacia varias líneas
celulares de la sangre.
Células UFC‐ML: células pluripotentes que pueden evolucionar hacia dos líneas celulares, la
célula comprometida mieloide (UFC‐GEMM) y la célula comprometida linfoide (UFC‐L.).
BFU (Burst Forming Unit), en inglés o unidades formadoras de brotes: se utiliza para una
célula progenitora que da lugar a colonias de un gran número de células (burst ─explosión)
y que aparecen a los 14 días del cultivo.
UFC (unidad formadora de colonias de células) o CFU en inglés (Colony Forming Unit): es
una célula inmadura que, en cultivos in vitro, es capaz de originar una pequeña colonia de
células más maduras, similares entre sí y con menor número de células que las BFU, pero ya
visibles a los 7 días de cultivo.
Se nombran dependiendo del «compromiso» que hayan adquirido, según las modificaciones
genéticas y la expresión de determinados antígenos en su membrana.
Linfocitos NK (Natural killer lymphocytes): Son un tipo de linfocitos que eliminan de forma
espontánea células tumorales o células infectadas por algún patógeno. Son células “asesinas
naturales”.
2.2.3.
Regulación de la hematopoyesis
Sabías que
 Algunos de los factores que estimulan la hematopoyesis se administran a diario en medicina;
por ejemplo:
o GM‐CSF y G‐CSF, que se utiliza después del trasplante de precursores hematopoyéticos
y en la granulopenia debida a la quimioterapia.
o Eritropoyetina, que está indicada en anemia por insuficiencia renal, en la que la síntesis
de eritropoyetina está disminuida.
 Estos factores no son específicos; por ejemplo:
o GM‐CSF estimula también a la BFU‐Mk y al UFC‐GEMM.
o La IL‐6 estimula a la UFC‐GEMM, a la UFC‐L. e interviene en la formación de células
plasmáticas a partir del linfocito B.
 Muchos de los genes que codifican estos factores están en el cromosoma 5 (IL‐3, IL‐4, IL‐5,
GM‐CSF y M‐CSF) y en el cromosoma 7 (eritropoyetina y IL‐6).
 Prostaglandinas: moléculas de origen lipídico, derivadas de los ácidos grasos no saturados.
©Ediciones Paraninfo
6
2.3. Mielopoyesis
Conceptos clave





Basófilo: con afinidad por los colorantes básicos. Coloración azul.
Cromatina laxa: núcleo esponjoso, poco denso.
Endomitosis: modo de reproducción de algunas células, en el cual hay replicación de
cromatina, pero no hay división citoplasmática, obteniéndose células con varios núcleos.
Núcleo excéntrico: no se encuentra en el centro de la célula.
Núcleo picnótico: con la cromatina muy condensada. Color azul muy oscuro.
Sabías que
Sobre la eritropoyesis
 La eritropoyetina:
o Está disminuida en enfermedades renales y su estudio tiene una gran utilidad para
diferenciar algunas patologías hematológicas, como el diagnóstico diferencial entre
poliglobulias y policitemia vera. En esta última, la concentración de eritropoyetina está
disminuida.
o En algunas anemias es importante el estudio de su adecuada producción.
o Su cuantificación es un factor pronóstico de respuesta al tratamiento con eritropoyetina
en síndromes mielodisplásicos (SMD).
 Ácido fólico y vitamina B12.
o Las deficiencias de ambas vitaminas producirán una reducción del número de divisiones
celulares, apareciendo células macrocíticas (tamaño mayor de lo normal) y
normocrómicas (coloración normal, porque la síntesis de hemoglobina no está afectada).
o La vitamina B12 predomina en los alimentos cárnicos, huevos y leche. Una dieta normal
proporciona la suficiente cantidad (1‐3 µg/día).
o El ácido fólico se encuentra en muchos alimentos: verduras frescas, frutas, carnes. Se
deposita en el hígado y sus depósitos se gastan antes que los de vitamina B12.
 Hierro:
o Las necesidades de un adulto sano se pueden obtener con una dieta normal. Varían con
la edad, sexo y estado fisiológico. En la infancia y adolescencia las necesidades son
mayores que en el adulto. En la mujer, debido a las menstruaciones, el aporte debe ser
mayor.
o Las necesidades de hierro de un adulto están entre 15‐18 mg/día, pero solo se absorbe
entre el 5‐10 % de lo que se ingiere.
o Los depósitos de hierro se encuentran en forma de ferritina y hemosiderina en varios
lugares del organismo, como tejido muscular, hígado y médula ósea. Un incremento en
los depósitos de hierro por encima de los valores de referencia puede alterar la función
de los órganos como puede ser el caso de personas que han recibido varias transfusiones.
©Ediciones Paraninfo
7
Sabías que
Sobre la granulopoyesis
La granulación primaria o inespecífica es fina, de color azul y contiene sustancias como
hidrolasas ácidas, fosfatasa ácida, mieloperoxidasa, nuramidasa, etcétera.
La granulación secundaria es específica para cada tipo de granulocito, por lo que es diferente en
los neutrófilos, basófilos y eosinófilos. Es una granulación más gruesa.
2.6.1. Punción‐aspirado medular
Conceptos clave





Aplasia medular: carencia de células hematopoyéticas pluripotenciales con la
correspondiente disminución de células en sangre periférica.
Displasia medular: el número de células germinales puede estar normal o ligeramente bajo,
pero la progenie será defectuosa estructural y/o funcionalmente.
Hiperplasia medular: el número de células germinales está aumentado por exigencia de la
sangre periférica como en las anemias hemorrágicas y hemolíticas o en los trastornos de
maduración.
Hipoplasia medular: disminución del número de células hematopoyéticas pluripotenciales
por debajo del nivel crítico para mantener la autorreplicación, ocupando su espacio la
médula ósea amarilla (tejido graso).
Dishematopoyesis: formación anómala de las células sanguíneas.
Para conocer
Signos morfológicos de dishematopoyesis
Las alteraciones más frecuentes en la dishematopoyesis son:
Alteraciones de la serie roja (diseritropoyesis)
Las alteraciones de la serie roja pueden aparecer tanto en sangre periférica como en médula
ósea.
 
©Ediciones Paraninfo
8
Sangre periférica
En sangre periférica aparecerán células inmaduras y alteraciones en tamaño y forma.
 Macrocitosis.
 Anisocitosis.
 Poiquilocitosis.
 Punteado basófilo.
 Presencia de células nucleadas.
Médula ósea
Las alteraciones de la serie roja en médula ósea suelen estar relacionadas con modificaciones a
nivel del núcleo.
 Diferencia entre la maduración del núcleo y del citoplasma.
 Células con varios núcleos.
 Fragmentación nuclear.
 Puentes internucleares.
 Sideroblastos en anillo.
Alteraciones de la serie granulocítica (disgranulopoyesis)
Las alteraciones de la serie granulopoyética en sangre periférica suelen encontrarse también en
médula ósea.
Sangre periférica
Las alteraciones en la granulación o en la segmentación nuclear son las más frecuentes en la
disgranulopoyesis.
 Neutrófilos hipogranulares o agranulares.
 Hiposegmentación del núcleo (anomalía de Pelger‐Huet).
 Hipersegmentación nuclear.
Médula ósea
En la disgranulopoyesis las alteraciones que se observan en sangre periférica suelen también
estar presentes en médula ósea.
 Hipogranulación.
 Tinción anormal de los gránulos.
 Hiposegmentación nuclear.
Alteraciones de la serie megacariocítica (dismegacariopoyesis)
El tamaño y la granulación de las células de esta serie suelen ser las alteraciones más frecuentes.
Sangre periférica
En sangre periférica estas alteraciones se reflejan en las plaquetas.
 Plaquetas gigantes.
 Hipogranulación.
 Hipergranulación.
Médula ósea
En médula ósea las alteraciones aparecen en los megacariocitos.
 Micromegacariocitos (megacariocitos enanos).
 Megacariocitos con núcleo uni o bilobulado.
 Megacariocitos con múltiples núcleos pequeños.
©Ediciones Paraninfo
9
Las Unidades 3 y 4 no tienen materiales complementarios.
UNIDAD 5
Fisiología y morfología del hematíe
Relacionado con:
5.1.1. Membrana eritrocitaria
Sabías que
Los fosfolípidos están formados por una molécula de glicerol a la que se unen dos moléculas de
ácidos grasos (parte apolar) y una molécula de ácido fosfórico unida a una base nitrogenada
(parte polar). Cualquier membrana celular está formada por una doble capa de fosfolípidos,
colocada de forma que la parte polar de una capa se presenta hacia el exterior de la célula y la
parte polar de la otra capa está en contacto con el interior del hematíe (medios acuosos). La
parte apolar de cada capa de fosfolípidos se enfrentan entre sí.
Es frecuente representar la parte polar (grupo fosfato) como una bolita y la apolar como dos
patitas (los dos ácidos grasos).
Estructura de un fosfolípido, de Bryan Derksen
(disponible en:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Phospholipid_structure.png#/media/File:Phospholipid_structure.png ).
5.4.3. Alteraciones de la forma
Conceptos clave




Artefactos: Alteraciones de los hematíes que pueden aparecer en un frotis sanguíneo, pero
que no están relacionadas con una patología.
“Bite cells”: Keratocitos o células mordidas.
“Células blíster”: Células en ampolla.
“Sickle cells”: Drepanocitos o células falciformes
©Ediciones Paraninfo
10
5.5. Parásitos sanguíneos
Conceptos clave



Parásito: es un organismo que vive a costa de otro de distinta especie obteniendo algún
beneficio y produciendo daño al hospedador. Los parásitos pueden ser protozoos
(unicelulares) y metazoos (pluricelulares). Como parte de los metazoos tenemos los
helmintos nematodos (gusanos redondos) como las filarias.
Anamnesis: información obtenida por el médico en la entrevista con el paciente sobre datos
objetivos, como su procedencia, o datos subjetivos, como sintomatología.
El prefijo «─pan» va unido a un nombre o a un adjetivo para indicar la totalidad. Por ejemplo,
antígeno panmalárico hace referencia a un antígeno, común a todas las especies de
Plasmodium que pueden aparecer como parásitos sanguíneos.
5.5.2 Otros parásitos
Sabías que
Trypanosoma
El género Trypanosoma es un protozoo (organismo unicelular) que infecta al ser humano por la
picadura de un insecto. Su ciclo vital es complejo con una fase en el invertebrado y otra en el
organismo humano. Además en cada fase aparece con una morfología diferente, que se
distingue por la forma y colocación del flagelo.
Formas celulares de los Trypanosoma, de Zephyris
(disponible en:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trypanosomatid_Cellular_Forms.png#/media/File:Trypanosomatid_Cellular_Forms.png
©Ediciones Paraninfo
).
11
Sabías que
Hay muchas especies de Trypanosomas, pero dos de ellas tienen especial interés en el
laboratorio de hematología (Anexo 5.2.4 y 5.2.5)
Trypanosoma brucei gambiense/rhodesiense
El vector es la mosca tsé‐tsé. Cuando se produce la picadura, la mosca inyecta los
tripomastigotas, que circulan por el torrente sanguíneo de la persona infectada y llegan a otros
fluidos corporales como linfa y líquido cefalorraquídeo. Cuando otra mosca pica a una persona
infectada, ingiere los tripomastigotas. En el intestino del insecto el tripomastigota sufre una
división binaria, formándose dos parásitos, que se transmitirán por picadura. El ciclo se repite.
El Trypanosoma brucei gambiense/ rhodesiense provoca la enfermedad del sueño. Su hábitat
es el África subsahariana.
Diagnóstico en el laboratorio
Para el diagnóstico es fundamental conocer la procedencia del paciente o los lugares visitados
recientemente. En el laboratorio de diagnóstico clínico se utilizan fundamentalmente dos
técnicas:
 Buscar la presencia de tripomastigotas de Trypanosoma brucei en tinciones de sangre
periférica o de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se apreciará el flagelo en una muestra de
sangre reciente (Anexo 5.2.4).
 Determinar la presencia de anticuerpos específicos por técnicas serológicas (IFI o ELISA).
Trypanosoma cruzi
El vector es la vinchuca, insecto similar al chinche. Cuando se produce la picadura, la vinchuca
deposita sus heces y los tripomastigotas penetran al torrente sanguíneo por la herida
producida. Circulan en la sangre e invaden células de otros tejidos, donde se transforman en
amastigotas y se dividen por fisión binaria. Los amastigotas se vuelven a transformar en
tripomastigotas, salen de las células y pasan al torrente sanguíneo. Con la picadura de una
nueva vinchuca, el insecto ingiere el tripomastigota, que se transforma en epimastigota en el
organismo del insecto donde sufre una división binaria y vuelve a transformarse en
tripomastigota preparada para infectar. Comienza un nuevo ciclo.
El Trypanosoma cruzi produce la enfermedad de Chagas. Su hábitat es América Latina.

©Ediciones Paraninfo
12
Mapa de incidencia de la enfermedad en América Latina
(disponible en:
https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas#/media/File:Distribution_of_Chagas%27_disease‐es.svg ).
Sabías que
El diagnóstico en el laboratorio de los Trypanosomas
No es fácil el diagnóstico al microscopio para diferenciar entre los dos tripomastigotas, por lo
que conocer el lugar de procedencia del paciente es fundamental para la identificación.
En el laboratorio se realizará:
 Búsqueda de las tripomastigotas de Trypanosoma cruzi en sangre periférica que suelen
tener forma de “C” o de amastigotas en tejidos (Anexo 5.2.5) y de tripomastigotas de
Trypanosoma brucei que suele aparecer más alargado y con un flagelo mayor.
 Serología para la búsqueda de anticuerpos.
©Ediciones Paraninfo
13
Curiosidad
La vinchuca se encuentra entre los agujeros de las casas de adobe de las zonas humildes de
América Latina.
En 2011, una química española, Pilar Mateo, creó una pintura que incorpora nanocápsulas que
contienen insecticidas. Al pintar las paredes de las casas con esta pintura, el insecticida se libera
lentamente y no deja anidar a las vinchucas, lo que disminuye notablemente la transmisión de
la enfermedad de Chagas.
http://www.pilarmateo.com/index.php
Sabías que
Toxoplasma gondii
El toxoplasma gondii es un protozoo, que se encuentra como parasito intracelular obligado. El
ciclo vital es complejo con una fase sexual en el intestino del gato donde alcanza la madurez
(hospedador definitivo) y otra asexual en el medio exterior. El gato se contagia al comer
roedores o aves.
En la mayoría de los casos, la transmisión al ser humano no es a través del gato, sino que se
transmite al ingerir ooquistes en carne poco hecha o frutas y verduras mal lavadas. Otra vía
importante de contagio es el manejo, sin guantes, de heces de gato.

©Ediciones Paraninfo
14
Ciclo vital de Toxoplasma gondii: el gato es el huésped definitivo (1) (donde el parásito se reproduce), el gato se
infecta e infesta a otros animales por los ooquistes tisulares. El hombre se infecta consumiendo ooquistes
liberados con las heces (3) o bien al ingerir carne contaminada con ooquistes tisulares (2), de CDC/Alexander J. da
Silva, PhD/Melanie Moser
(disponible en:
https://es.wikipedia.org/wiki/Toxoplasmosis#/media/File:Toxoplasma_gondii_Life_cycle_PHIL_3421_lores‐es.jpg ) .
La toxoplasmosis se encuentra en cualquier lugar del mundo. Muchas personas han estado en
contacto con el parásito y presentan anticuerpos en el suero. Los síntomas son tan ligeros que
la mayoría de las veces no son apreciables.
En las mujeres embarazadas se debe investigar de forma rutinaria la presencia de anticuerpos
en su suero. Si se detectan anticuerpos, la madre estará protegida; pero si no hay anticuerpos
en el suero, la mujer debe protegerse tomando carne muy hecha y desinfectando las frutas y
verduras antes de ingerirlas. La infección durante el embarazo puede dañar seriamente al feto,
incluso provocándole la muerte.
Diagnóstico en el laboratorio
 Búsqueda de anticuerpos específicos tipo Ig G y/o Ig M
 Aislamiento del parásito o sus quistes en animales inoculados (Anexo 5.2.6).
©Ediciones Paraninfo
15
Sabías que
Filarias
Las filarias son nematodos (forma de gusano redondo) muy estrechos y alargados con forma de
“hilo”. Presentan dimorfismo sexual, donde la hembra suele tener mayor tamaño que el macho.
La transmisión tiene lugar por la picadura de un mosquito de especies distintas, que al picar
introduce las microfilarias en el torrente sanguíneo. Viajan al sistema linfático y al madurar se
transforman en filarias adultas, vivíparas, que desarrollan microfilarias en el vientre de la
hembra adulta (no ponen huevos). Estas microfilarias pasan a la sangre y serán ingeridas por
otro mosquito, donde se transforman en filarias, que vuelven a producir microfilarias. Comienza
el ciclo.
En algunas especies, la salida de microfilarias a la sangre periférica es periódica (diurna o
nocturna) y hay que considerarlo en el diagnóstico porque, según el tipo de filaria que se
investigue, la muestra habrá que recogerla por la mañana, por la noche o será indiferente. Esta
periodicidad es característica de cada especie.
La filariasis afecta a más de 120 millones de personas en 63 países, principalmente en África,
Asia, América central y Sudamérica.
Hay varias especies de filarias y las más significativas en el hombre son:




Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: Provoca Filariasis linfática o Elefantiasis.
Muestra: Sangre periférica, recogida por la noche.
Loa (Gusano africano del ojo): Provoca Loasis.
Muestra Sangre periférica, recogida por la mañana o en muestras subcutáneas.
Onchocerca volvulus: Provoca Filariasis cutánea o ceguera de los ríos.
Muestra: Preparaciones de piel tomadas de la región glútea, elevando la piel con una aguja
para detectar las microfilariasp y en los pacientes con afectación ocular se podrá detectar
los parásitos con examen de la cámara anterior del ojo. No presenta periodicidad.
Mansonella: Provoca Filariasis visceral en cavidad peritoneal o pleural.
Muestra: Sangre o biopsia de piel. La Mansonella no tiene periodicidad, por lo que la
muestra puede recogerse en cualquier momento.
Diagnóstico en el laboratorio
El diagnóstico en el laboratorio se basa en la búsqueda de las microfilarias en la sangre o en la
piel. En algunos casos, se pueden realizar estudios serológicos para la búsqueda de anticuerpos.
Para identificar la especie, hay que tener en cuenta la procedencia del paciente, la hora de
recogida de la muestra, observar la morfología de la filaria con tinción de Giemsa y la presencia
o ausencia de vaina alrededor del organismo (Anexo 5.2.7).
Filaria (x 100)
©Ediciones Paraninfo
Filaria (x 400)
16
Sabías que
Leishmania
La leishmania es un protozoo que provoca la leishmaniosis. El vector transmisor de la
enfermedad son los mosquitos de los géneros Phlebotomus (Europa, Asia y África) y el Lutzomya
(América). Es una enfermedad extendida por todo el mundo que afecta a los perros, primates y
humanos.
La leishmania aparece con dos morfologías distintas: Promastigotas y amastigotas (Anexo 5.2.9).
Ciclo vital
El mosquito inyecta en la sangre los promastigotas, que son fagocitados por los macrófagos de
distintos tejidos, donde se transforman en amastigotas y se multiplican. Un nuevo mosquito
ingiere los macrófagos infectados y en su organismo vuelven a transformarse en promastigotas.
Comienza un nuevo ciclo.
Ciclo vital de la leishmania, de CDC
(disponible en:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leishmania_LifeCycle.gif#/media/File:Leishmania_LifeCycle.gif ).
La mayoría de las especies provocan lesiones cutáneo‐mucosas conocidas como leishmaniosis,
pero la Leishmania donovani provoca una leishmaniosis visceral conocida como Kala azar.
Diagnóstico en el laboratorio
Para el diagnóstico en el laboratorio se buscarán anticuerpos en suero y se confirmará con la
presencia de amastigotas en sangre periférica, médula ósea o en biopsia de la lesión cutánea y
de promastigotas en el cultivo in vitro de los tejidos afectados.

©Ediciones Paraninfo
17
Amastigotas de Leishmania
Cultivo de promastigotas de Leishmania
(Imágenes cedidas por la SEHH)
La Unidad 6 no tiene material complementario.
©Ediciones Paraninfo
18
UNIDAD 7
El hierro y su metabolismo
Relacionado con:
7.1 Metabolismo del hierro
Sabías que





Los enterocitos son las células intestinales que en la parte expuesta al tubo digestivo (lado
apical) tienen múltiples vellosidades para aumentar la superficie de absorción de los
nutrientes y el lado opuesto (basal) está irrigado con muchos capilares sanguíneos para
facilitar el paso de los nutrientes al organismo.
A los eritroblastos de la médula ósea que contienen cuerpos de Pappenheimer se les conoce
como sideroblastos; cuando estos acúmulos están en los hematíes se les denomina
siderocitos.
Alimentos que facilitan la absorción intestinal del hierro son zumo de limón, vitamina C y
fructosa. Alimentos que disminuyen la absorción del hierro son antiácidos, lácteos, cereales,
bebidas carbonatadas, té, café, proteínas vegetales y fibra.
Los agentes quelantes son sustancias químicas que forman estructuras complejas con los
metales como el hierro y los retiran de la solución.
En inglés, las siglas de la capacidad total de fijación del hierro a la transferrina son TIBC (Total
iron‐binding capacity).
7.5.6 Otras determinaciones
Para conocer
Protoporfirina eritrocitaria
La protoporfirina IX es la precursora del grupo hemo. Ante la menor disponibilidad de hierro
para formar el grupo hemo de la hemoglobina, la protoporfirina se acumulará. La concentración
de protoporfirina se basa en la cuantificación de la fluorescencia que emite.
Aunque un aumento de protoporfirina eritrocitaria se asocia con el déficit de hierro, también
aparece aumentada en procesos inflamatorios, infecciones, cáncer y en intoxicación por plomo,
debido a la interferencia de este metal en el metabolismo del hierro.
La determinación de protoporfirina eritrocitaria es un método sencillo para el estudio del
metabolismo del hierro.

©Ediciones Paraninfo
19
Receptor soluble de la transferrina
La cuantificación de este receptor se utiliza como indicador del estado nutricional del paciente.
Para su determinación se utilizan técnicas inmunológicas como inmunoturbidometría.
Aumenta con un ligero déficit de hierro, en la β‐talasemia, en la anemia hemolítica autoinmune,
etc., mientras que el receptor de la transferrina disminuye en la hemocromatosis, la anemia
aplásica y en la insuficiencia renal crónica.
Sin embargo, este parámetro no varía en casos de infecciones, inflamaciones o en hepatopatías,
por lo que es un buen indicador temprano de déficit de hierro en el organismo. En la actualidad,
se utiliza para descartar la carencia de hierro durante el embarazo.
©Ediciones Paraninfo
20
UNIDAD 8
Patologías del sistema eritrocitario
Relacionado con:
8.2. Concepto y clasificación de anemias
Para conocer


Puede haber falsas anemias en el embarazo, por la hemodilución que se produce como
consecuencia de la retención de líquidos en la embarazada, dando lugar a que se determine
una concentración de hemoglobina baja, aunque su cantidad en sangre sea normal.
En ciertas circunstancias la concentración de hemoglobina no es un indicador suficiente para
detectar una anemia. Este es el caso de hemorragias agudas, en las que disminuye el
volumen de sangre, manteniéndose constante la concentración de hemoglobina. No
obstante, si la hemorragia persiste, finalmente aparecerán síntomas de anemia.
8.3. Anemias microcíticas
Para conocer





Los genes que tienen la información sobre la α‐globina se encuentran en el cromosoma 16.
La información de las globinas β, δ y γ se encuentran en genes del cromosoma 11.
La hemoglobina S transporta peor el oxígeno que la hemoglobina A, lo que conlleva la falta
de oxígeno en los tejidos (hipoxia).
Hay más de 750 variantes de alteraciones de la estructura de la hemoglobina. El 75 % de
ellas son debidas a sustituciones de un único aminoácido de la cadena alfa o beta.
Las personas con hemoglobinas Hb S, Hb C y Hb E son más resistentes al paludismo. Son las
hemoglobinas con mayor interés en el diagnóstico clínico.
Los sideroblastos son eritroblastos que contienen en su citoplasma uno o varios gránulos
de hemosiderina (óxido de hierro), que pueden disponerse esparcidos por el citoplasma o
formando anillos alrededor del núcleo (sideroblastos en anillo).
Conceptos clave
 Cambios epigenéticos: Modificaciones en el ADN, pero sin cambiar la secuencia de
nucleótidos.
 Cianosis: coloración azulada de la piel debida a un aumento de la concentración de
hemoglobina desoxigenada (≥5 g/dl).
 Deleción genética: mutación que consiste en la pérdida de un segmento de ADN de un
cromosoma.
 Mutación genética: modificación en la secuencia de nucleótidos en el ADN de un organismo.
©Ediciones Paraninfo
21
Sabías que
8.3.1. Anemias ferropénicas
Otras características en sangre periférica:
 El suero es más claro, ya que se forma menos bilirrubina, al haber menos hemoglobina.
 Hay un aumento de protoporfirina IX libre en el interior de los hematíes, lo que les hace
fluorescentes al hacer incidir sobre ellos luz fluorescente.
8.3.2. Hemoglobinopatías
Alteración de la estructura de la globina
Otras hemoglobinopatías menos frecuentes son:
Con disminución de la solubilidad. Síndromes drepanocíticos.
 Hb E. Hay una sustitución en el codón 27 de la cadena polipeptídica β de un ácido glutámico
por una lisina (β27Glu→Lys).
Con disminución de la estabilidad: Hb Sabine y Hb Zúrich
Aparece un síndrome hemolítico agudo, generalmente ocasionado por la ingesta de
medicamentos. Se visualizan cuerpos de Heinz como consecuencia de la precipitación
intracelular del tetrámero de globina, debido a la sustitución de un aminoácido en la zona de
contacto entre las cadenas α y β o en el enlace hem─globina, disminuyendo la flexibilidad de los
hematíes, lo que provoca que se hemolicen más fácilmente. La hemoglobina inestable puede
ser precipitada en el laboratorio mediante calor.
Con alteración de la afinidad por el O2
 Hb de Hiroshima. Mayor afinidad por el O2 que la Hb A. Produce hipoxia tisular, por lo que
aumenta la secreción de EPO y se produce poliglobulia.
 Hb de Kansas. Menor afinidad por el O2. Aparece cianosis.
Hemoglobina M
La hemoglobina contiene Fe3+ (metahemoglobinemia), que tiene mayor afinidad por el oxígeno,
pero produce cianosis debido a la coloración azulada que da la metahemoglobina en la sangre
(véase Figura 6.6).
Talasemias
La α‐talasemia protege frente a la malaria, ya que el Plasmodium (parásito hematológico) tiene
más tendencia a parasitar hematíes sanos, explicando el aumento de hemoglobinopatías en
países endémicos de paludismo.
Tipos de β‐δ talasemia
En las β (beta)‐δ (delta) talasemias hay disminución de la síntesis de cadenas δ y β; por tanto,
aparece un aumento de Hb F (α2γ2). Los tipos de β‐δ talasemia son:
 Hemoglobinas Lepore (δβ+). Fusión anómala de genes delta y beta que se combinan con
cadenas alfa para formar diferentes variedades de hemoglobinas Lepore.
 Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal en el adulto.

©Ediciones Paraninfo
22
Diagnóstico de talasemias en el laboratorio
Otras determinaciones importantes en el estudio de las talasemias son:
 Realización de un estudio molecular y cuantificación de las cadenas α y β (ratio α/β).
 Estudio del metabolismo del hierro: el hierro sérico está aumentado y la CTFH aparece
disminuida.
 Hay un aumento de la coagulación.
8.4. Anemias normocíticas
Sabías que
8.4.1. Insuficiencias medulares
Anemias dismielopoyéticas o síndromes mielodisplásicos
 Los SMD son un conjunto de enfermedades de carácter clonal, en las que la médula
ósea no funciona correctamente. Generalmente hay hiperplasia en médula ósea, pero
con una maduración alterada de las células germinales, dando poblaciones morfológica
y/o funcionalmente anómalas (displásicas). Esta displasia puede aparecer en 1 o más
líneas celulares con o sin aumento de blastos. Suelen presentar citopenias en sangre
periférica de una, dos o de las tres series hematopoyéticas. Tienen una
hematopoyesis ineficaz y alto riesgo de transformarse en leucemia aguda.
 La mielodisplasia aparece como alteración de la célula madre mieloide o de una célula
más diferenciada, donde se producen mutaciones genéticas o modificaciones sin que
aparezcan mutaciones (cambios epigenéticos). Sucesivas alteraciones provocan la
proliferación de estas células modificadas, que pueden dar lugar a leucemias agudas.
 Los SMD son frecuentes en pacientes con edad avanzada (8‐10 casos/100.000
habitantes/año). La incidencia de SMD va en aumento debido a factores ambientales.
 La mayoría son patologías adquiridas de novo o secundarias al tratamiento con
radiación o quimioterapia. Solo en algunas ocasiones son congénitas.
Clasificación
 En la clasificación propuesta por el grupo FAB (Franco‐Americo‐Británico) se
consideraba a los SMD como Anemias refractarias, porque no respondían al
tratamiento. Esto no ocurría en todos los casos y la OMS, en la revisión de 2008,
estableció una nueva clasificación.

©Ediciones Paraninfo
23
Clasificación de la FAB (Es suficiente el criterio en SP o en MO)
Patología
Blastos en SP
Blastos en MO
Otras características
AR
<1%
<5%
Sideroblastos en anillo < 15 %
ARS
<1%
<5%
Sideroblastos en anillo > 15 %
AREB
<5%
5‐20 %
AREB ‐t
>5%
21‐29 %
Bastones de Auer
LMMC
<5%
5‐20 %
Monocitos en SP > 1000/µl
Leucemia aguda
> 30 %
AR: Anemia refractaria; ARS: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo; AREB: Anemia refractaria con exceso de
blastos; AREB‐t: Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación; LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica.
Clasificación OMS, revisión 2008
 La OMS, en la revisión de 2008, modifica los grupos en base a las citopenias que aparecen
y al número de líneas hematopoyéticas afectadas con displasia.
 La AREB‐t la clasifica como leucemia aguda al considerar leucemias agudas, cuando el
número de blastos es > 20 % y no > 30 % como hasta ese momento. La LMMC la incluye en
el grupo de síndrome mielodisplásicos/mieloproliferativos, junto con la LMC atípica y la
LMMC juvenil.
 En esta nueva clasificación la terminología que se utiliza es CR: Citopenia refractaria; ARS:
Anemia refractaria sideroblástica; CRDM: Citopenia refractaria con displasia multilinea;
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos y un nuevo grupo en el que a p a r e c e la
delección del 5q y otro grupo con los síndromes mielodisplásicos inclasificables.

©Ediciones Paraninfo
24
Clasificación de la OMS de 2008
Patología
Citopenias
Blastos en SP
Blastos en MO
Sb en anillo
1o2
citopenias
Anemia
<1%
<5%
< 15 %
Unilinaje
Ausentes
<5%
≥ 15 %
Citopenia (s)
Citopenia (s)
<1%
<1%
<5%
<5%
< 15 %
≥ 15 %
AREB
Tipo I
Citopenia (s)
<5%
5‐9 %
No se
considera
Solo
eritropoyética
Multilinaje
Multilinaje, sin
bastones de
Auer
Uni o
multilinaje, sin
bastones de
Auer
Tipo II
Citopenia (s)
5‐19 %
10‐19 %
CR
ARSA
CRDM
CRDM +Sb en
anillo
SMD asociada
con deleción
aislada del 5q
SMD
inclasificable
No se
considera
Anemia
<1%
<5%
No se
considera
Citopenia (s)
≤1%
<5%
No se
considera
FAB
AR
ARSA
AREB
AREB‐T
CMML
‐‐‐‐‐
Displasia
Uni o
multilinaje, con
o sin bastones
de Auer
Megacariocitos
hipolobulados
< 10 % en 1 o
más líneas y no
se ajusta a los
anteriores
Correlación de las Clasificaciones FAB‐OMS
OMS
AR (displasia unilínea)
Síndrome 5q‐
CRDM
ARSA (displasia unilínea)
CRDM con sideroblastos en anillo
AREB‐I
AREB‐II
LMA
SMD/SMP
SMD Inclasificables

Clínica
Los SMD suelen cursar con anemia (normo/macrocítica y normocrómica), infecciones debidas a
la disgranulopoyesis y/o hemorragias por la distrombopoyesis. A veces van asociados a otras
neoplasias hematológicas. Puede aparecer adenomegalias y hepatoesplenomegalia.
Análisis de laboratorio
El diagnóstico es fundamentalmente citológico.
©Ediciones Paraninfo
25

Sangre periférica:
o Hemograma en el que aparecerán citopenias (anemia, neutropenia y/o trombopenia),
con signos claros de displasia en una o más series (diseritropoyesis, disgranulopoyesis o
distrombopoyesis).

Aspirado de médula ósea
o Generalmente hipercelular, con signos dishematopoyéticos en una o más series y en más
del 10 % de las células.
o Aparición de sideroblastos patológicos o en anillo. Los sideroblastos se pueden clasificar
según el número de gránulos y su disposición en la célula.
 Tipo I: < 5 gránulos. Normales entre 30‐60 % de las células en MO.
 Tipo II: ≥ 5 gránulos, pero no alrededor del núcleo.
 Tipo III o en anillo: ≥ 5 gránulos colocados en anillo alrededor del núcleo.
Patológicos.

Estudios citogenéticos
o Delección del 5q (5q‐)

Estudios complementarios
o Biopsia de médula ósea y estudio inmunofenotípico por citometría de flujo.
o Cuantificación del % de blastos: El recuento se hace con respecto a 200 células en SP y 500
células en MO.

Alteraciones dishematopoyéyicas
o En la alteración de la serie roja (diseritropoyesis) aparecen anomalías como Puentes
internucleares, Eritroblastos multinucleados, Mitosis anormales, Cromatina
megaloblástica, Alteraciones nucleares, Anillo de Cabot, Sideroblastos en anillo,
Positividad a PAS, Anisocromía madurativa, Vacuolización, Eritroblastos binucleados,
Cuerpos de Howel‐ Jolly, Defecto de hemoglobinización, Punteado basófilo, Puentes
citoplasmáticos.
o En la alteración de la serie granulocítica (disgranulopoyesis) aparecen anomalías como
Anomalía de Pelger‐Huet, Núcleos en anillo, Hipo/agranularidad, Gigantismo agranular,
Gránulos Pseudo‐Chediak, Condensación de cromatina, Hipersegmentación, Apéndices
nucleares, Cuerpos de Dohle, Déficit citoquímico.
o En la alteración de la línea megacariocítica (distrombopoyesis) pueden aparecer
Micromegacariocitos hipolobulados, Megacariocitos hipolobulados, Agrupamiento de
megacariocitos, Citoplasma hialino agranular, Lobulación dispersa, Plaquetas
dismórficas (gigantes o agranulados).
o El Gold standard de los SMD (características específicas) es encontrar Granulocitos
hipo/agranulados junto con núcleo Pseudo‐Pelguer y con micromegacariocitos.

©Ediciones Paraninfo
26
 Para el diagnóstico:
o Se sospecha de anemia dismielopoyética ante la presencia de citopenias no carenciales o
secundarias a otra patología. Hay que excluir otras alteraciones como infección por HIV,
alcoholismo, déficit de vitamina B12 o de ácido fólico.
o Se confirma por:
 Displasia en más del 10 % en una o varias de las líneas celulares.
 Confirmación de carácter clonal (alteraciones citogenéticas en el estudio de
citogenética convencional o en FISH).
 Sideroblastos patológicos o en anillo sin que se conozcan otras causas.
 Presencia de blastos (< 20 %)
 Estudios complementarios: cuantificación de eritropoyetina sérica, citometría de
flujo (alteraciones en las células CD34 +), búsqueda de mutaciones como JAK2 y
síndrome 5q‐.
o A veces aparecen dos poblaciones la normal y la anómala. Hay que descartar déficit
de vitamina B12, después de un tratamiento con GCSF, o radioterapia/quimioterapia,
consumo de alcohol y desnutrición

Pronóstico
El Índice Pronóstico Internacional (IPI) da una valoración entre 0,5 (bajo riesgo) a 3,5 (alto
riesgo), según el % de blastos, grado de citopenia y ausencia o presencia de anomalías
cromosómicas.
Se considera citopenia de la serie roja cuando la hemoglobina es < 10 g/dl, citopenia de
la serie blanca cuando los neutrófilos son < 1800/μl y citopenia trombocítica cuando las
plaquetas son < 100.000 μl.
Con respecto al cariotipo se considera:
o Bueno: Si el cariotipo no tiene modificaciones, o –Y, deleción del 5q y deleción del 20q.
o Pobre: Alteraciones del cromosoma 7 y 3 o más anomalías.
o Intermedio: Otras alteraciones.
Blastos en MO
Cariotipo
Citopenias
0
0,5
1
<5%
Bueno
0‐1
5‐10 %
Intermedio
2 o más
Pobre
1,5
2
11‐20 %
21‐30 %
Puntuación total
Vida media desde el diagnóstico (años)
Bajo (0)
Intermedio
1 (0,5‐1)
2 (1,5‐2)
Alto (≥2,5)
9,4
3,5
1,2
0,4

Entre los SMD, las anemias refractarias con o sin sideroblastos (AR y ARSA en FAB), junto
con el síndrome 5q‐, tienen mejor pronóstico que las AREB Tipo I y II, por su facilidad para
transformarse en Leucemia Aguda.
Para el pronóstico de los SMD se valora el estado general del paciente utilizando las escalas
de ECOG o de Karnofsky.
©Ediciones Paraninfo
27
Escala de ECOG


0‐ Asintomático (completamente activo, capaz de realizar todas las actividades de antes de enfermar).
1‐ Sintomático, pero completamente ambulatorio (Restricción en actividad física exigente, pero
ambulatorio, capaz de trabajar).
2‐ Sintomático, < 50 % del día en cama (Ambulatorio, cuida de sí mismo, pero imposibilitado de trabajar).
3‐ Sintomático, > 50 % del día en cama, pero no postrado. (Limitado en los cuidados de sí mismo).
4‐ Postrado (Completamente discapacitado. No puede cuidar de sí mismo. Totalmente confinado a la cama
o una silla).
5‐ Muerto.




Escala de Karnofsky











100 % Normal, sin signos de enfermedad.
90 % Realiza actividades normales, mínimos síntomas o signos de enfermedad.
80 % Realiza actividades normales con algunas dificultades; algunos síntomas o signos de enfermedad.
70 % Capaz de realizar cuidados personales, no realiza actividades normales o trabajo.
60 % Requiere algo de ayuda, no puede realizar cuidados personales.
50 % Requiere ayuda frecuentemente, requiere cuidados médicos frecuentes.
40 % Discapacitado, requiere cuidados especiales y ayuda.
30 % Severamente discapacitado, requiere hospitalización pero no está en riesgo de morir.
20 % Gravemente enfermo, requiere hospitalización urgente, requiere medidas de soporte.
10 % Moribundo, proceso rápidamente progresivo.
0 % Muerto.
Conceptos clave



Citopenia: disminución de células de una o más series hematopoyéticas.
Dis‐ (prefijo): indica anomalía.
Displasia celular: alteración en la morfología y/o función de las células y con frecuencia
aparece una excesiva proliferación. Según la revisión de la OMS en 2008, la presencia del 20
% o más de blastos se considera leucemia.
©Ediciones Paraninfo
28
8.4.2. Anemias hemolíticas
Sabías que
Causas de la anemia hemolítica
 Las causas de anemia hemolítica pueden ser:
o Por alteraciones en el propio hematíe:
 Membranopatías.
 Enzimopatías.
 Hemoglobinopatías.
 Hemoglobinuria paroxística nocturna.
o
Por causas ajenas al hematíe:
 Anemia hemolítica: respuesta inmunitaria.
 Fármacos
 Mecánica: hemólisis microangiopática, CID y prótesis de válvulas cardíacas.

La hemólisis intravascular tiene lugar en el torrente sanguíneo (anemia microangiopática,
coagulación intravascular diseminada (CID), anemia inducida por fármacos). Hay una intensa
reticulocitosis y aparecen numerosos esquistocitos.
El hierro sérico puede ser normal o estar ligeramente aumentado; hay un aumento de
hemoglobina libre, el suero adquiere un color rojizo y la hemoglobinuria hace que la orina
adquiera un color rojo oscuro.
La haptoglobina sérica está disminuida porque es utilizada constantemente para el
transporte de la hemoglobina libre hasta el SMF. La LDH está aumentada.

La hemólisis extravascular tiene lugar por los macrófagos en el SMF (anemias relacionadas
con el hematíe, anemia hemolítica mediada por inmunidad). Aparece hiperbilirrubinemia;
por tanto, hay un aumento de urobilinógeno y de urobilina en la orina, que le dan un color
castaño, y un incremento de la excreción de estercobilinógeno y estercobilina con las heces.
La LDH está elevada y la haptoglobina, disminuida.
Membranopatías
Alteraciones en la membrana del hematíe. Proteínas deficitarias
(en rojo, en esferocitosis, y en verde, en eliptocitosis).
Comparar con la Figura 5.2 del libro.
©Ediciones Paraninfo
29

Diagnóstico en el laboratorio para confirmar la eliptocitosis hereditaria:
o En microscopía óptica habrá presencia de eliptocitos en sangre periférica (Figura 8.8).
o Se deben realizar pruebas de hemólisis y de fragilidad osmótica.
o Se estudiarán las proteínas de membrana por electroforesis.
Anemias hemolíticas por déficits enzimáticos
Déficit de glucosa 6‐fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Lugar de acción de la glucosa 6P deshidrogenasa.
Distribución geográfica del déficit de glucosa‐6‐P deshidrogenasa.
©Ediciones Paraninfo
30
Recuerda
El ATP (adenosín trifosfato) es la molécula orgánica que utilizan todos los organismos para
almacenar energía.
Esquema de la glucolisis. Lugar de acción de la piruvato quinasa
©Ediciones Paraninfo
31
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Eritrocitos tipo I: eritrocitos con CD 59 o CD 55
Eritrocitos tipo II: eritrocitos con algo de CD 59 o CD 55
Eritrocitos tipo III: eritrocitos sin CD 59 o CD 55
Esquemas por citometría de flujo para HPN.
Gráficas A y B: número de células del tipo I, II y III para cada proteína de membrana (CD 59 y CD
55). En las dos gráficas aparece a la izquierda una población de hematíes tipo III (sin la proteína
estudiada) característico de la HPN.
Gráficas C y D: estudio de las poblaciones con distintos antígenos de membrana (CD 16/CD 66 y
CD 64/CD 14).
En la gráfica C hay dos poblaciones: En una de ellas, que se identifica con pacientes con HPN, las
células no poseen ni CD 16, ni CD 66 (abajo izquierda) y en la otra población, los hematíes
presentan CD 16 y CD 66 en la membrana (población normal, arriba a la derecha).
En la gráfica D hay dos poblaciones, en una de ellas las células presentan CD 64 pero no
presentan CD 14 (arriba a la izquierda, población relacionada con HPN) y en la otra, las células
presentan CD 64 y CD 14 en su membrana (arriba a la derecha, población normal).
Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
La hemoglobinuria paroxística in frigore es un trastorno sanguíneo poco frecuente que se
presenta cuando una persona se expone al frío y el sistema inmunitario produce anticuerpos.
Estos anticuerpos destruyen los glóbulos rojos cuando vuelven a encontrarse a la temperatura
corporal (37 ºC). La hemoglobina libre es eliminada por la orina. El paciente debe evitar la
exposición al frío, siendo las manos y los pies las zonas más afectadas.
Los anticuerpos que se forman son autoanticuerpos Ig G frente al antígeno P de los hematíes.
Para su detección se realiza la prueba de Donath‐Landsteiner, que pone de manifiesto la
existencia de la hemolisina bifásica.
En la prueba de Donath‐Landsteiner se trata de investigar la presencia del anticuerpo frente al
antígeno P de los eritrocitos, que aparece a bajas temperaturas y hemoliza los hematíes cuando
se llevan a 37 ºC.
©Ediciones Paraninfo
32
8.5
Anemias macrocíticas: anemias megaloblásticas
Sabías que
El Test de Shilling, actualmente está en desuso. Los pasos a seguir son:

Se satura el organismo con vitamina B12 con una inyección intramuscular de cobalamina.

A las 2 horas se administra por vía oral vitamina B12 marcada con 58Co. Si la vitamina B12
marcada es absorbida se detectará posteriormente en orina lo que indicará que el problema
era un déficit de vitamina B12.

Por el contrario, si la radiactividad urinaria es nula se deberá a un trastorno de absorción
oral por déficit de factor intrínseco o por malabsorción.

En este caso se administra al enfermo vitamina B12 marcada con 57Co y ligada a FI, al cabo
de 2 horas. Si esta vitamina B12 es absorbida, se detectará radiactividad en la orina y se
confirmará un déficit de FI por falta de síntesis o por presencia de anticuerpos frente a él.
En este caso, el test de Schilling es positivo en anemia perniciosa.

Si no se detecta radioactividad en la orina, indicará que no se absorbe la vitamina B12
descartando el déficit de FI. El test de Schilling se considera negativo. La causa puede ser por
síndrome de malabsorción, enfermedad de Crohn, etc.
8.7
Diagnóstico de las patologías eritrocitarias
Antes de llevar a cabo cualquier análisis en el laboratorio, el primer paso es realizar la historia
clínica (anamnesis) y la exploración física. A partir de los datos obtenidos se decidirán los
estudios a realizar en el laboratorio.
8.7.1. Perfil hematológico básico
Son técnicas que informan sobre el estado general de la sangre del enfermo y que incluyen:

Hemograma. comprende los parámetros cuantitativos de hematíes, de leucocitos y
plaquetas. Estos parámetros son los siguientes:
o Recuento de hematíes (RBC).
o Recuento de leucocitos (WBC).
o Recuento de plaquetas.
o Cuantificación de la concentración de hemoglobina.
o Determinación del hematocrito.
o Índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM).
o RDW (índice de anisocitosis).

Estudio morfológico del frotis sanguíneo:
o Fórmula leucocitaria.
o Examen morfológico de los hematíes.
o Examen morfológico de plaquetas y estimación cuantitativa.
Recuento de reticulocitos para diferenciar entre anemia arregenerativa o regenerativa.
Velocidad de sedimentación globular.


©Ediciones Paraninfo
33
8.7.2. Anemias microcíticas
Las determinaciones que son más útiles para el diagnóstico de las distintas anemias microcíticas
son:

Anemias ferropénicas, sideroblásticas y de las afecciones crónicas
o Estudio del metabolismo del hierro: sideremia, transferrina, CTFH, saturación de la
transferrina, ferritina y tinción de Perls.

Estudio de hemoglobinopatías
o Electroforesis de hemoglobinas.
o Cuerpos de Heinz.
o Test de isopropanol y desnaturalización térmica.
o Cuerpos de inclusión de hemoglobina H.
o Test del metabisulfito.
o HPLC.
8.7.3. Anemias normocíticas
Los estudios que aportan más información para el diagnóstico de las anemias normocíticas son:

Insuficiencias medulares
o Estudio de reticulocitos, que aparecerán claramente disminuidos.
o Estudio de la morfología en sangre periférica.
o Estudio de la médula ósea.

Membranopatías
o Estudio de hemólisis: Reticulocitos, LDH, bilirrubina y haptoglobina.
o Estudio de la fragilidad osmótica.
o Electroforesis de las proteínas de membrana.

Anemias por déficit enzimáticos
o Estudio de hemólisis: reticulocitos, LDH, bilirrubina y haptoglobina.
o Determinación de glucosa 6 P deshidrogenasa.
o Determinación de piruvato quinasa.

Hemoglobinuria paroxística nocturna
o Estudio de hemólisis: reticulocitos, LDH, bilirrubina y haptoglobina.
o Citometría de flujo.

Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
o Estudio de hemólisis: reticulocitos, LDH, bilirrubina y haptoglobina.
o Test de Coombs.
8.7.2. Anemias macrocíticas
En el estudio de las anemias macrocíticas es imprescindible realizar las siguientes
determinaciones:

Niveles de vitamina B12 y ácido fólico.
©Ediciones Paraninfo
34
8.7.3. Policitemias y poliglobulias
Para el estudio de estas patologías es importante realizar las siguientes determinaciones:



Determinación de eritropoyetina.
Estudio de la mutación JAK2v617F
Gasometría arterial: determinación de P50.
PRÁCTICA 8.1
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS
INTRODUCCIÓN
La electroforesis es una técnica analítica que sirve para separar las moléculas en función de su
carga eléctrica neta.
Cuando se aplica una corriente eléctrica a un medio electrolítico que contiene moléculas
cargadas, las moléculas cargadas negativamente (aniones) se desplazan hacia el electrodo
positivo (ánodo), y las cargadas positivamente (cationes) se desplazan hacia el electrodo
negativo (cátodo) (véase Figura 8.1.1)
Figura 8.1.1. Desplazamiento de las moléculas
mediante una corriente eléctrica.
Las proteínas son moléculas anfóteras, es decir, pueden estar cargadas positiva o negativamente o no
estarlo, según el pH del medio en el que se encuentran.
El pH en el cual cada proteína tiene carga neta cero (las cargas negativas y positivas son iguales) se
conoce como punto isoeléctrico (pI). El punto isoeléctrico es característico de cada proteína.
Así pues, cuando el pH del medio que circunda las proteínas es igual al pI, éstas se comportan
como partículas no cargadas. Sin embargo, si el pH del medio que las rodea es inferior al pI, las
proteínas adquieren una carga eléctrica neta positiva. Y por el contrario, cuando el pH es
superior al pI, las proteínas se cargan negativamente (véase Figura 8.1.2).
©Ediciones Paraninfo
35
Figura 8.1.2. Comportamiento de las proteínas
ante un cambio del pH del medio que las contiene.
PRÁCTICA 8.2 DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA A2
INTRODUCCIÓN
La cromatografía es un método analítico utilizado para la separación de los
componentes presentes en una muestra compleja, mediante la diferente distribución
de éstos entre dos fases, una de las cuales es estacionaria o fija y la otra es móvil.
La fase estacionaria puede ser un sólido o un líquido soportado sobre un sólido (un gel).
La fase móvil puede ser gaseosa o líquida y sirve para transportar las moléculas de los
componentes de la muestra a través de la fase estacionaria.
La separación de los componentes de la muestra depende de su distinta afinidad por la
fase estacionaria.
Atendiendo a la naturaleza de la fase móvil, la cromatografía puede clasificarse,
genéricamente, en dos tipos:
 Cromatografía líquida (CL), si la fase móvil es un líquido.
 Cromatografía Gaseosa (CG), si la fase móvil es un gas.
Además, si la fase móvil es un líquido y la fase estacionaria es un sólido, este método
analítico recibe el nombre de Cromatografía Líquido‐Sólido (CLS).
De acuerdo con el mecanismo de interacción entre las sustancias vehiculizadas por la
fase móvil y las sustancias que constituyen la fase estacionaria, la cromatografía también
puede clasificarse en cuatro tipos:
 Cromatografía de adsorción.
 Cromatografía de partición.
 Cromatografía de intercambio iónico.
 Cromatografía de exclusión.
©Ediciones Paraninfo
36
La cromatografía de intercambio iónico se basa en la afinidad de iones en disolución,
por iones de carga eléctrica contraria (contraiones), que están presentes en la fase
estacionaria.
En la cromatografía de intercambio iónico se emplea:
 Una fase sólida porosa, que generalmente es una resina, y que tiene fijados
covalentemente unos grupos de carga eléctrica positivos (grupos catiónicos).
 Una fase móvil, que generalmente es una solución acuosa tamponada, y que
contiene un contraión cuya carga eléctrica es opuesta a la de los grupos iónicos de
la resina e igual a la de las sustancias investigadas, que, en este caso, es negativa.
En este tipo de cromatografía se produce una competición, entre el contraión y la
sustancia investigada, por su unión a la resina, de forma que, tras ser retenida por la
resina, la sustancia investigada puede ser eluida mediante un tampón muy rico en
aniones (por ejemplo, iones cloruro) o ajustado a un pH menos básico que invierte la
carga eléctrica de la sustancia e impide su fijación a la resina.
©Ediciones Paraninfo
37
UNIDAD 9
Fisiología leucocitaria
Relacionado con:
Conceptos clave


Fagocitosis: proceso por el cual algunas células emiten pseudópodos para rodear a un
agente extraño sólido, formar una vesícula digestiva (fagosoma) y verter en ella distintas
enzimas hasta degradarlo. Esta vesícula con los desechos sale al exterior de la célula por
exocitosis.
Exocitosis: mecanismo de transporte de sustancias hacia el exterior de la célula. La vesícula
se aproxima a la membrana de la célula, esta se deforma para unirse a la vesícula y las
sustancias son liberadas al medio externo.
9.3.1. Neutrófilos
Sabías que




Los cayados que aparecen en sangre periférica son neutrófilos.
Para conocer el mecanismo de actuación de los neutrófilos debes saber los siguientes
conceptos:
o Marginación: los neutrófilos circulantes se adhieren a las células endoteliales de los
capilares sanguíneos.
o Diapédesis: los neutrófilos circulantes salen de los vasos a través de las aberturas entre
dos células. La salida la facilitan sustancias quimiotácticas.
o Quimiotactismo: capacidad de algunos leucocitos para ser atraídos por determinadas
sustancias químicas (quimiotoxinas) liberadas por los basófilos y mastocitos.
o Fagocitosis: fagocitan partículas (patógenos). Pueden estar previamente marcadas por
opsoninas (proceso de opsonización).
El neutrófilo envuelve al agente extraño mediante pseudópodos. Forma el fagosoma
(vesícula fagocitaria), vierte el contenido de gránulos al fagosoma (enzimas y agentes
oxidantes). Fagocitosis directa.
Algunas
partículas
son
marcadas
previamente,
mediante
opsoninas
(inmunoglobulinas/anticuerpos,) que recubren la membrana plasmática del microrganismo.
Fagocitosis tras opsonización.
©Ediciones Paraninfo
38
9.4.1. Monocitos
Para conocer
Tejido
Sistema nervioso
Ganglios linfáticos
Hígado
Bazo
Médula ósea
Hueso
Pulmón
Pleura y peritoneo
Conjuntivo (conectivo)
Nombre
Células de microglía
Células sinusoidales
Células de Küpffer
Macrófagos de los cordones y senos
esplénicos
Macrófagos medulares
Osteoclastos, aunque no confirmado que
sean macrófagos
Macrófagos alveolares
Macrófagos de las serosas
Histiocitos
Denominación de los macrófagos dependiendo de su localización
9.4.2 Linfocitos
Conceptos clave
Linfocitos B


Antígeno (Ag): es toda molécula, que el organismo reconoce como extraña y es capaz de
inducir una respuesta inmune formando anticuerpos.
Inmunoglobulinas o anticuerpos (Ac): son glucoproteínas que forma el organismo como
respuesta al contacto con un antígeno y que reaccionan específicamente contra él. Están
formadas por cuatro cadenas polipeptídicas unidas entre sí por puentes disulfuro. Dos de
estas cadenas son pequeñas y se llaman cadenas ligeras (L), otras dos son grandes y se
llaman cadenas pesadas (H). Cada una de estas cadenas tiene una región constante y una
región variable para poder adaptarse específicamente a cada antígeno (véase Figura anexa).
Las cadenas pesadas pueden ser γ, μ, α, δ y ε, formándose las cinco clases de
inmunoglobulinas presentes en los individuos sanos de la especie: Ig G (cadenas γ), Ig M
(cadenas μ), Ig A (cadenas α), Ig D (cadenas δ) e Ig E (cadenas ε). La Ig A se presenta como
dímero, la Ig M como pentámero y la Ig G, la Ig E y la Ig D, como monómeros. Estas
inmunoglobulinas pueden tener cadenas ligeras κ o λ, pero no las dos (véase Figura anexa).

©Ediciones Paraninfo
39
Esquema de una inmunoglobulina.
Tipos de inmunoglobulinas.
Para conocer
Células de tercera población o natural killer
Las células citotóxicas pueden actuar por distintos mecanismos:
1.
Actividad NK (natural killer). Es una citotoxicidad espontánea frente a células diana
sensibles que no expresan moléculas del MHC (complejo de histocompatibilidad), mientras
que los linfocitos T y B necesitan que el antígeno esté asociado al MHC.
2.
Actividad citotóxica activada por citoquinas (LAK, lymphokine activated killer). Es una
citotoxicidad frente a células diana inducida por citoquinas como la IL‐2 y el interferón α
(IFN‐α).
3.
Actividad dependiente de anticuerpos mediada por anticuerpos (ADCC, antibody
dependent cell cytotoxicity). Algunas células NK y algunos linfocitos TC presentan en su
membrana, receptores para el fragmento FC de las inmonuglobulinas. Estas células pueden
lisar células diana que están recubiertas de anticuerpos y, debido a esto, se dice que poseen
citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC). Las células NK que poseen estos
receptores se les denomina linfocitos K.
Regulación de la actividad linfocitaria
Las citocinas con más relevancia fisiológica son las siguientes:
 Factor inhibidor de la migración de los macrófagos (MIF), que es secretado por los linfocitos
T activados y que promueve el acúmulo de los macrófagos en el foco inflamatorio.
 Interferón gamma (IFNγ), que también es fabricado por los linfocitos T activados y que
aumenta la capacidad de los macrófagos para presentar el Ag a los linfocitos B.

©Ediciones Paraninfo
40
 Interleuquina 1 (IL‐1), que es generada por los macrófagos y que interviene en la activación
de los linfocitos T y B.
 Interleuquina 2 (IL‐2), que es secretada por los linfocitos TH y que potencia la división de los
linfocitos T y B.
 IL‐4, IL‐5 e IL‐6, que también son fabricadas por los linfocitos T y que estimulan la división
de los linfocitos B, su diferenciación hacia células plasmáticas y la producción de
anticuerpos.
 IL‐7, que se origina en las células estromales de la MO y que estimula la proliferación de las
células pro‐B, de las pre‐B y de los linfocitos T maduros activados.
Tabla resumen de los valores normales de los leucocitos y su función
Tipos
Neutrófilos
segmentados
Valores normales
(% y absolutos)
40‐75 %
2 000 – 8 000/mm3
Neutrófilos
cayados
Eosinófilos
3‐5 %
150‐600/mm3
1‐7 %
50‐ 800/mm3
Basófilos
0,2‐1,5 %
10‐200/mm3
Monocitos
Linfocitos
3,5‐9 %
160‐1 000/mm3
20‐45 %
1 000‐5 000/mm3
Función
Fagocitosis
a) Fagocitosis menor que los neutrófilos.
b) Ataque a parásitos grandes.
c) Reacciones alérgicas en las que interviene la Ig E.
a) Liberación de sustancias quimiotácticas y vasoactivas al unirse la
Ig E a su membrana.
b) La desgranulación descontrolada produce hipersensibilidad tipo
I.
a) Fagocitosis.
b) Secreción de sustancias que refuerzan el mecanismo de
respuesta inflamatoria aguda.
c) Manipulación y presentación del antígeno a los linfocitos
d) Síntesis de sustancias que intervienen en la regulación de la
respuesta inmunitaria.
Linfocitos T:
a) Defensa de los gérmenes intracelulares.
b) Lucha contra el desarrollo de neoplasias.
c) Reacciones de rechazo de trasplantes.
d) Hipersensibilidad tipo IV.
Linfocitos B:
a) Neutralización de antígeno.
b) Marcaje de células para que sean atacadas por otros leucocitos.
c) Destrucción de gérmenes extracelulares.
Linfocitos NK‐citotoxicidad:
a) Natural (NK).
b) Mediada por citoquinas (LAK).
c) Mediada por anticuerpos (ADCC).
Las Unidades 10, 11 y 12 no tienen materiales complementarios.
©Ediciones Paraninfo
41
UNIDAD 13
Patologías leucocitarias
Relacionado con:
13.1. Mononucleosis infecciosa (MNI)
Sabías que
La prueba de Paul‐Bunell es una técnica de detección rápida de anticuerpos presentes en la
mononucleosis infecciosa que aglutinan hematíes de carnero. Dado que son anticuerpos que se
detectan frente a antígenos de otra especie animal, se denominan anticuerpos heterófilos.
La presencia de anticuerpos heterófilos es menos específica que la de otros anticuerpos y su
detección se suele utilizar de técnica de screening para la mononucleosis infecciosa.
Conceptos clave





Adenopatías o linfadenopatías: alteración de los ganglios linfáticos en número, tamaño o
consistencia.
Esplenomegalia: bazo aumentado de tamaño.
Hepatomegalia: aumento del tamaño del hígado.
Linfótropo: agente que tiene afinidad por el tejido linfático. En el caso del virus de Epstein‐
Barr, este se establece en los ganglios linfáticos provocando adenopatías.
Síndrome: conjunto de síntomas que se presentan juntos y que son característicos de una
enfermedad o de un cuadro patológico causado por más de una patología.
©Ediciones Paraninfo
42
13.2. Neoplasias leucocitarias
13.2.5. Clasificación de las leucemias
Sabías que
Se estudian en médula ósea y sangre periférica
Leucemias agudas
Síndromes mieloproliferativos
crónicos (SMPc)
Gammapatías clonales
LLA, LMA (LANL) y LML
LMC
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis idiopatica
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Enfermedad de las cadenas pesadas
Pueden infiltrar ganglios linfáticos y originar adenopatías
LLC
Leucemia prolinfocítica
Tricoleucemia.
Síndromes linfoproliferativos
Leucemia/linfoma T del adulto
crónicos (SLPc)
Sindrome de Sezary
Linfoma no Hodgkiano (LNH)
Linfomas
Linfoma de Hodgkin (LH)
Clasificación de las neoplasias y muestra necesaria para su estudio
Conceptos clave


Apoptosis: muerte celular programada para controlar el exceso de proliferación celular.
FAB: grupo de expertos franceses, americanos y británicos que, en los años 70, propusieron
una clasificación de las leucemias basada en criterios morfológicos.
13.3.1. Leucemia mieloide aguda (LMA)
Sabías que
Reclasificación de las LMA por la OMS (revisión 2008)
En la revisión de 2008, la OMS modifica los criterios FAB y considera las alteraciones genéticas y
moleculares para clasificar las leucemias mieloblásticas de la forma siguiente:
1.
LMA con alteraciones genéticas recurrentes (translocaciones, inversiones y mutaciones
genéticas). Las más importantes se muestran en la Tabla.
©Ediciones Paraninfo
43
Alteraciones citogenéticas y moleculares más importantes en la clasificación de la OMS 2008
Clasificación FAB
LMA con t (8;21)
M2
LMA con t (15;17)
M3
LMA con inv (16) o t (16;16)
LMA con t (9;11)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
M4 con eosinófilos anómalos
M4 y M5
Leucemia mieloide linfoide (LML) bifenotípica
LMA con mutaciones en:
FLT3
LMA
Pronóstico desfavorable
NPM1 y CEBPA
Pronóstico favorable
LMA relacionada con mielodisplasia.
LMA como consecuencia de tratamientos previos.
LMA sin características de los grupos anteriores (subtipos de la FAB no incluidos).
Sarcoma mieloide (tumores de blastos mieloides fuera de médula ósea).
Proliferaciones mieloides en el síndrome de Down.
Neoplasias de células dendríticas con diferenciación blástica plasmocitoide. Mal pronóstico
y suele afectar a la piel.
Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos (APC) que muestran
proyecciones con un aspecto similar a las dendritas de las neuronas.
Leucemias agudas con ambigüedad de línea.
Conceptos clave



Alteración molecular: gen que se produce como resultado de una alteración citogenética.
Este gen alterado puede dar lugar a una proteína que antes no existía. En el caso de la t
(15;17) se forma la proteína de fusión PML‐RAR; sin embargo, si no hay translocación,
aparecen las proteínas PML y RAR por separado.
Inversión indica que un segmento del cromosoma cambia de sentido dentro del mismo
cromosoma y se expresa, por ejemplo, como inv(16) cuando se hace referencia a una
inversión en el cromosoma 16.
Translocación: desplazamiento de un segmento de un cromosoma a otro cromosoma. En la
translocación t (15;17), parte del cromosoma 15 se traslada al cromosoma 17.
Sabías que
Diagnóstico de la LMA
 Antígenos panmieloides: aquellos antígenos que se encuentran en todas las células
mieloides como CD13 y CD33.
©Ediciones Paraninfo
44
Cariotipo de la alteración citogenética t(15;17). Uno
de los alelos del 15 es más largo que el alelo normal,
debido a la translocación del 17. El 17 queda un alelo
más corto que el otro alelo normal.
Con la técnica de FISH: el gen PML aparece en rojo y
el gen RAR, en verde. El gen fusionado PML‐RAR
aparece en amarillo. Se confirma la translocación.
Dr Joycelyn Sim, Dr Edmond Ma, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, publicado por The Hong
Kong Association of Blood Transfusion and Haematology
(disponible en: http://www.fmshk.com.hk/hkabth/em/200406.htm).

©Ediciones Paraninfo
45
Pronóstico de la LMA
Pronóstico
Pronóstico favorable
Pronóstico intermedio
Pronóstico adverso
Alteraciones citogenéticas y moleculares
t(15;17), t(8;21), inv 16
Mutaciones en NPM1 y CEBPA en ausencia de FLT3
Normal, +8, +21, +22
Alteraciones de síndromes mielodisplásicos: del (5q) o ‐7.
Normal con mutaciones en FLT3
Criterios para el pronóstico de las LMA
Conceptos clave


Deleción cromósomica: pérdida total o parcial de un cromosoma; por ejemplo, −7 indica la
pérdida del cromosoma 7 y del (5q−) hace referencia a la pérdida del brazo largo del
cromosoma 5.
Trisomía cromosómica: presencia de un cromosoma extra; por ejemplo, la trisomía del
cromosoma 8 indica que, en lugar de haber dos cromosomas 8, hay tres cromosomas 8 y se
expresa como +8.
13.3.2. Leucemia linfoide aguda (LLA)
Sabías que
Reclasificación de las LAL por la OMS (revisión 2008)
La OMS, en la revisión de 2008, basa la clasificación de las LAL en las alteraciones genéticas y
moleculares que aparecen en la patología, quedando la clasificación de la siguiente forma:
1. Leucemia (o linfoma) linfoblástica B, sin otras características.
2. Leucemia (o linfoma) linfoblástica B, con alteracuones genéticas características:
o t(9;22): cromosoma Filadelfia +, 25 % de LLA adulto.
o t(1;19): 25 % en pre B.
o Alteraciones en 11q23 (cromosoma 11, región 23 del brazo largo): LML (bifenotípicas).
o t (12;21): frecuente en niños.
o t (5;14).
o Hipodiploidia (< 44 cromosomas).
o Hiperdiploidia (> 50 cromosomas).
3. Leucemia (o linfoma) linfoblástica T (solo el 15 %).
©Ediciones Paraninfo
46
13.4. Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPc)
Sabías que
13.4.1. Reclasificación de las SMPc por la OMS (2008)
I.
Neoplasias mieloproliferativas:
1. Leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia, (BCR‐ABL1 positivo).
2. Policitemia vera.
3. Trombocitemia esencial.
4. Mielofibrosis primaria.
5. Leucemia neutrofílica crónica.
6. Leucemia eosinofílica crónica.
7. Mastocitosis.
8. Neoplasia mieloproliferativa inclasificable.
II. Neoplasias mieloides con eosinofilia y anomalías en receptores del factor de
crecimiento(α y β) de plaquetas (PDGFRA y PDGFRB) y del receptor 1 del factor de
crecimiento de fibroblastos (FGFR1):
1. Neoplasia mieloide y linfoide con reordenamiento de PDGFRA.
2. Neoplasia mieloide con reordenamiento de PDGFRB.
3. Neoplasia mieloide y linfoide con anomalías de FGFR1.
III. Neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas:
1. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
2. Leucemia mielomonocítica juvenil.
3. Leucemia mieloide crónica atípica, cromosoma Filadelfia negativo (BCR‐ABL1 negativo).
4. Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa inclasificable.
13.4.2. Leucemia mieloide crónica (LMC)
Translocación del gen abl del cromosoma 9 a la región del gen bcr del cromosoma 22 y
aparición del gen bcr-abl.
Terese Winslow (disponible en: http://nevimed8.wikispaces.com/Leucemia+Mieloide+Cr%C3%B3nica ).
©Ediciones Paraninfo
47
13.5. Síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc)
Sabías que
13.5.2. Leucemia linfocítica crónica

Como miembro del International Cancer Genoma Consortium, España fue la responsable
de la secuenciación completa del genoma de la leucemia linfoide crónica (LLC) con
identificación de las mutaciones recurrentes. El estudio fue publicado el 7 de julio de 2011,
en la revista Nature.
http://www.nature.com/nature/journal/v475/n7354/full/nature10113.html

Clasificación de las LLC, según los estadios de evolución
Estadio
0
I
II
III
IV
Caracterización de LLC
Linfocitosis absoluta > 15.000/mm3
Linfocitosis absoluta con linfadenopatía
Linfocitosis absoluta con hepatomegalia o esplenomegalia
Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina < 11g/dl)
Linfocitosis absoluta y trombocitopenia (< 100.000/mm3)
Supervivencia
> 10 años
8 años
6 años
2 años
2 años
Sistema de clasificación Rai
Estadio
Caracterización de LLC
Supervivencia
A
Menos de tres áreas de implicación linfoide (correspondencia con
> 10 años
estadios Rai 0, I y II)
B
Más de tres áreas de implicación linfoide (correspondencia con
5 años
estadios Rai I y II)
C
Anemia (< 10 g/dl) y/o trombocitopenia (< 100.000/mm3)
2 años
independientemente del número de áreas involucradas
(correspondencia con estadios Rai III y IV)
Sistema de clasificación Binet

Pronóstico de supervivencia
El pronóstico de supervivencia de la LLC, considerando otros criterios adicionales, es el siguiente:
1.
Mutación en los genes de Ig VH:
 Si hay mutación en Ig VH (indica memoria inmunológica): supervivencia > 20 años.
 Sin mutación en Ig VH: supervivencia < 10 años.
2.
Citogenética por FISH:
 Normal 18 % > 10 años.
 13 q− 50 % > 10 años.
 12+
14 % > 10 años.
 11 q− 17 % < 7 años.
 17 p−
7 % < 3 años.

3.
CD38:
©Ediciones Paraninfo
48


4.
CD 38−: supervivencia > 20 años.
CD 38 +: supervivencia < 10 años.
Zap‐70
 ZAP‐70 +: supervivencia < 10 años.
 ZAP‐70−: supervivencia > 20 años.
Los factores pronósticos marcados tienen una supervivencia inferior a los 10 años.
Sabías que
13.5.3. Leucemia prolinfocítica B
En la leucemia prolinfocítica B:


Se expresan inmunoglobulinas de forma abundante y FMC7 + (negativo en LLC). No expresan
CD23, ni CD 5.
Hay alteración en el cromosoma 14.
13.5.4. Leucemia de células peludas o tricoleucemia
En la leucemia de células peludas, se expresan CD 19 +, CD 20+, CD 22+ y FMC7 +; sin embargo, no
expresan CD 5 ni CD 23.
13.6. Linfomas
Sabías que
13.6.1. Linfomas no hodgkianos (LNH)
Criterios diagnósticos para los linfomas no hodgkianos
ESTADIO
I
II
III
IV
ÁREAS AFECTADAS
1 solo grupo ganglionar
ó
1 solo tejido u órgano extralinfático
2 o más grupos ganglionares, pero en un mismo lado del diafragma.
Puede incluir una afectación extralinfática localizada.
Grupos ganglionares o localizaciones extralinfáticas a ambos lados del diafragma.
Afectación difusa de uno o más tejidos u órganos extralinfáticos, con o sin
afectación ganglionar.
Criterios de Ann Arbor

©Ediciones Paraninfo
49
Sufijos
A
B
S
E
X
Características
No hay síntomas “B”
Hay síntomas “B”
Está afectado el bazo (spleen)
Hay afectación extraganglionar, pero por proximidad a una región linfática
Presencia de masas de más de 7,5 cm
Sufijos para el diagnóstico de los linfomas no hodgkianos
Reclasificación de la OMS de los Linfomas no hodgkianos
La OMS revisó la clasificación de los LNH en 2008 estableciendo los siguientes grupos según las
zonas del ganglio de donde procedan las células (véase Figura 13.22).
Linfomas tipo B
 Linfomas extranodales marginales de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). El MALT
gástrico es el más frecuente y suele estar relacionado con el Helicobacter pylori. Buena
respuesta al tratamiento.
 Linfoma folicular t (14;18).
 Linfoma de células del manto t(11;14) (véase en Figura anexa). Muy poco frecuente.
Pronóstico desfavorable, se diagnostica en estado avanzado.
 Linfoma B difuso de células grandes.
 Linfoma de Burkitt endémico de África (relacionado con el VEB, mandíbula) y no endémico
(no relacionado con VEB, masas abdominales).
Linfomas tipo T o NK
 Linfoma cutáneo CD30+.
 Linfoma T periférico.
 Linfoma T angioinmunoblástico (véase Figura anexa). Presencia de linfocitos T pequeños,
intermedios y blastos. Se diagnóstica en adultos.
 Linfoma anaplásico de células grandes ALK +.
 Linfoma anaplásico de células grandes ALK –.
 Linfoma T gamma‐delta hepatoesplénico (véase Figura anexa). Más frecuente en hombres
jóvenes.
 Presencia de linfocitos de tamaño intermedio.

©Ediciones Paraninfo
50
Representación esquemática de la estructura de un
ganglio linfático (disponible en:
http://www.cmica.org.mx/inmunologia/organoslinfoides.pdf ).p
Células presentes en sangre periférica en
Linfoma de células del manto
(Fuente SEHH).
Células presentes en sangre periférica en Linfoma T
angioinmunoblástico
(Fuente SEHH).
Células presentes en sangre periférica de
Linfoma T gamma‐delta hepatoesplénico
(Fuente SEHH).
Sabías que
13.6.2. Linfoma de Hodgkin
Los subgrupos del linfoma de Hodgkin, atendiendo a la imagen histológica de sus lesiones
(Clasificación de Rye) y de su grado de extensión (Estadios de Ann Arbor) son:
SUBGRUPO
Predominio linfocítico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Depleción linfocítica










CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
Pocas células de Reed‐Sternberg
Muchos linfocitos de aspecto normal
Bastantes células de Reed‐Sternberg
Nódulos linfoides
Tejido fibroso
Muchas células de Reed‐Sternberg
Infiltrado de linfocitos pleomórficos
Muchas células de Reed‐Sternberg
Pocos linfocitos
Tejido fibroso
Clasificación de Rye de la enfermedad de Hodgkin
©Ediciones Paraninfo

51
ESTADIO
I

II

III


IV

ÁREAS AFECTADAS
1 solo grupo ganglionar o 1 solo tejido u órgano
extralinfático.
2 o más grupos ganglionares, pero en el mismo lado del
diafragma.
Puede incluir una afectación extratralinfática localizada.
Grupos ganglionares o localizaciones extralinfáticas a ambos
lados del diafragma.
Afectación difusa de uno o más tejidos u órganos
extralinfáticos, con o sin afectación ganglionar.
Estadios de Ann Arbor de la enfermedad de Hodgkin
La Unidad 14 no tiene material complementario.
©Ediciones Paraninfo
52
UNIDAD 15
Alteraciones de las plaquetas
Relacionado con:
15.4.1 Trombocitopenia, trombopenia o plaquetopenia
Sabías que
Causas de la trombocitopenia
Las trombopenias a nivel central pueden ser debidas a distintas causas, que detallamos a
continuación

Disminución de la trombopoyesis. La concentración de plaquetas disminuye porque la
médula ósea no funciona con normalidad y, en consecuencia, habrá una disminución en la
concentración de las tres series celulares (plaquetas, leucocitos y hematíes). Algunos
ejemplos de la disminución de la trombopoyesis incluyen:
o Pancitopenia. La médula ósea no funciona correctamente (aplasia medular). Hay
disminución en la formación de hematíes, leucocitos y plaquetas.
o Anemia mielotísica. La médula ósea está invadida por tejidos tumorales y no deja
espacio para las células hematopoyéticas. Las tres series estarán disminuidas.

Trombopoyesis ineficaz. Hay una alteración en la maduración de los megacariocitos o
destrucción de las plaquetas durante su formación en la médula ósea. Esta alteración
aparece en patologías como:
o Trombopenias hereditarias. Son poco frecuentes y suelen pasar desapercibidas.
o Hemoglobinuria paroxística nocturna. Es una anemia hemolítica debida a una
alteración de la célula madre pluripotencial, que afecta a los hematíes (se hemolizan), a
los neutrófilos (neutropenia) y a las plaquetas (trombopenia).
o Déficit de ácido fólico o de vitamina B12. Los dos intervienen en la formación del ADN,
por lo que también estará alterada la formación de los megacariocitos.
Las trombopenias a nivel periférico son debidas a las causas siguientes.
 Aumento de la destrucción de las plaquetas. Disminuye la vida media de las plaquetas en
sangre periférica que, en condiciones normales, es de 8 a 12 días. Esta alteración aparece
en las siguientes patologías:
o Púrpura trombocitopénica idiopática. Presencia de anticuerpos antiplaquetarios que
destruyen las plaquetas.
o Infecciones. Algunos microorganismos destruyen las plaquetas o provocan
aglutinaciones.
o Secuestro esplénico. En condiciones normales, un tercio de las plaquetas se almacena
en el bazo; si esta proporción aumenta, aparecerá trombopenia en sangre periférica.

Aumento del consumo de plaquetas. Puede ser causado por:
o Coagulación intravascular diseminada: Hay un incremento en la coagulación y aparece
trombopenia por exceso de consumo.
o Púrpura trombótica trombocitopénica: Se producen agregados plaquetarios, formando
pequeños trombos hialinos e impidiendo que las plaquetas lleven a cabo su función.
©Ediciones Paraninfo
53
La Unidad 16 no tiene material complementario.
UNIDAD 17
Hemostasia clínica.
Fases y factores plasmáticos asociados
Relacionado con:
17.1.2. Fases Hemostasia primaria
Origen de la Aspirina®:
El ácido acetilsalicílico fue descubierto por el químico francés Charles Frédéric Gerhardt en 1853,
al modificar el ácido salicílico presente en la corteza del sauce que se utilizaba como remedio
popular.
Posteriormente, Félix Hoffman sintetizó por primera vez esta molécula y Bayer registró en 1899
este fármaco con la marca Aspirina®.
El ácido acetilsalicílico ha sido y es muy utilizado como antiinflamatorio, antitérmico y
analgésico.
También es útil y comúnmente empleado (a una dosis menor que la usada para obtener el efecto
anterior), para prevenir la aparición de procesos tromboembólicos en pacientes con riesgo. Esto
se debe a su efecto antiagregante plaquetario, ya que inhibe una enzima, llamada ciclooxigenasa
(COX), que interviene en el proceso de agregación de las plaquetas y en la formación del trombo
blanco plaquetario.
17.2.1. Factores activadores de la coagulación
Factor I o fibrinógeno
Venenos de serpiente con efecto hemorrágico:
Algunos venenos de serpientes (como, por ejemplo, el de la Bothrops jararaca) también son
capaces de hidrolizar el fibrinógeno y, por tanto, de inducir la coagulación.
17.2.1. Factores activadores de la coagulación
Factor IV (calcio iónico)
Mecanismo de acción de los anticoagulantes:
La mayor parte de las sustancias empleadas en el laboratorio para anticoagular la sangre (por
ejemplo, el oxalato sódico, el citrato sódico y el EDTA) realizan esta función debido a su acción
quelante del calcio. Estos anticoagulantes solo pueden utilizarse in vitro (en el laboratorio) pero
no in vivo (en el paciente).
©Ediciones Paraninfo
54
17.2.2. Factores inhibidores de la coagulación
Antitrombina III (AT III)
Mecanismo de acción de la heparina:
La presencia de heparina acelera, de una forma intensa, la velocidad de formación del complejo
AT III‐trombina. La acción de la heparina como cofactor de la AT III, se produce tanto in vivo
como in vitro. Debido a ello, esta sustancia es utilizada en el laboratorio para anticoagular
muestras de sangre y también, en clínica, para prevenir y tratar procesos tromboembólicos.
17.3.5. La coagulación in vivo
Autocontrol de la coagulación:
La coagulación es un proceso fundamental para la integridad corporal. Sin embargo, también
presenta un potencial peligro cuando no es adecuadamente autocontrolada por el propio
organismo.
La evidente complejidad del proceso de coagulación del plasma: existencia de dos vías de
activación de la misma y de múltiples pasos sucesivos de activación en cada una de ellas,
activación de factores de una vía a factores de la otra, existencia de inhibidores, etc., garantiza
la fiabilidad del proceso, al poderse llegar a la misma meta (la formación del coágulo de fibrina)
a través de distintos caminos, y también la hace más controlable, al existir varios inhibidores que
actúan a distintos niveles del proceso.
17.4. Fibrinolisis
Factores activadores del plasminógeno
Fibrinolíticos de origen biológico:
Hay varios medicamentos comerciales que incorporan en su composición activadores del
plasminógeno. Así pues, por ejemplo, el Uroquidan® es un preparado a base de uroquinasa que
se administra, en perfusión endovenosa continua, en casos de tromboembolismo arterial
periférico y embolia pulmonar aguda masiva.
Otro es la Varidasa®, que incorpora estreptoquinasa, y que es empleado por vía oral para la
resolución de procesos inflamatorios agudos o crónicos con hematoma.
©Ediciones Paraninfo
55
UNIDAD 18
Pruebas que estudian la hemostasia primaria y
la coagulación
Relacionado con:
18.1.3. Procesamiento de la muestra
Obtención de suero
Venenos de serpiente con efecto coagulante:
Los venenos de algunas serpientes incorporan sustancias que afectan a la coagulación. En
concreto, el reptilase procede de las serpientes Bothrops atrox y Bothrops jararaca y realiza la
misma acción coagulante que la trombina, pero sin ser inhibida por la heparina.
18.3.1. Pruebas que estudian la fragilidad vascular
Prueba de Rumpel‐Leede
Fragilidad vascular en el escorbuto:
El escorbuto es una enfermedad producida por déficit de vitamina C. En ella se produce una
alteración en la síntesis del colágeno que repercute en una alteración de la pared de los vasos
sanguíneos, que se tornan frágiles, por lo que se producen hemorragias en todo el cuerpo.
También es característica de ella la aparición de una afectación de las encías que consiste en
una hipertrofia y en un sangrado de las mismas, y que conduce a una caída de los dientes. En
ella, además, la cicatrización de las heridas es deficiente.
Esta enfermedad era frecuente entre los tripulantes de los grandes veleros que surcaron los
mares entre los siglos XV y XIX, debido a que estos realizaban travesías de mucha duración y en
ellas se agotaban pronto las provisiones en alimentos ricos en esta vitamina (verduras y frutas
frescas y, sobre todo, los cítricos). Tripulaciones enteras quedaron diezmadas a consecuencia de
ella.
Ya en el siglo XVI se había constatado que la ingesta de algunos productos vegetales podía ser un
útil remedio contra el escorbuto. En concreto, en el crudo invierno de 1536‐1537, tres barcos al
mando de Jàcques Cartier quedaron atrapados en el hielo en el río San Lorenzo, cerca de
Montreal. La tripulación subsistió con las provisiones que llevaban en las bodegas y pronto se
generalizó el escorbuto entre ella. Solo los tripulantes que tomaron el cocimiento de la corteza
y hojas de un árbol local preparado por las mujeres indias, recuperaron la salud, y los franceses
se asombraron de ello.
No obstante, fue James Lind, un médico escocés de la Armada Británica, el que en 1753 escribió
su «Tratado sobre la naturaleza, las causas y la curación del escorbuto», en el que exponía un
experimento que había realizado sobre marineros de su propio barco afectados gravemente de
escorbuto y con el que demostraba científicamente la eficacia de naranjas y limones en el
tratamiento del mismo.
©Ediciones Paraninfo
56
18.3.2. Pruebas que estudian la funcionalidad plaquetaria
Pruebas de agregación plaquetaria
Descubrimiento de las plaquetas:
El anatomista alemán Max Schultze publicó, en 1865, la primera descripción precisa de las
plaquetas. Y las describió como «esférulas» mucho más pequeñas que los glóbulos rojos, que
ocasionalmente se aglutinaban y participaban en acumulaciones de material fibroso.
En 1882, el patólogo italiano Giulio Bizzozero realizó un estudio mucho más completo de ellas y
demostró que eran el primer componente de la sangre en adherirse a las paredes de un vaso
sanguíneo lesionado.
Estos descubrimientos constituyen el inicio de nuestra comprensión de la hemostasia.
18.4.4. Pruebas que estudian la vía común
Tiempo de reptilase (TR)
La serpiente más venenosa:
Numerosos venenos de serpientes incorporan componentes que actúan sobre la coagulación
sanguínea.
La serpiente que está considerada como la más venenosa es la taipán, que es de la familia de las
cobras y que vive en el este de Australia central. Su veneno es 50 veces más activo que el de la
cobra india y 800 veces más que el de la serpiente de cascabel.
Una variedad de la serpiente taipán, el Oxyuranus scutellatus, presenta en su veneno un
activador directo de la protrombina que, para realizar su acción, no necesita factor V, aunque sí
fosfolípidos y calcio. Esta activación directa de la protrombina puede causar un marcado
síndrome de desfifrinación.
«Coastal Taipan / Oxyuranus scutellatus» de mgkuijpers, Fotolia.
©Ediciones Paraninfo
57
UNIDAD 19
Pruebas que estudian la fibrinolisis.
Control del tratamiento antitrombótico
Relacionado con:
19.3.1. Antiagregantes plaquetarios
Antagonistas del receptor GPIIb/IIIa
Naturopatía y agregación plaquetaria:
Está muy extendida la idea de que los productos naturales (los no producidos por el hombre
mediante síntesis química) son inocuos. Este concepto es claramente erróneo, ya que es bien
conocido que numerosos productos de la naturaleza son tóxicos (por ejemplo, la cicuta con la
que se ajustició a Sócrates o la adelfa que adorna nuestros jardines y autopistas). En el siglo XVI,
el médico y alquimista suizo Paracelso ya estableció esto con claridad al decir que: «Todas las
cosas son veneno, y no hay nada que no lo sea. Solamente la dosis determina que una cosa sea
o no veneno (dosis sola facit venenum)».
Curiosamente, incluso los productos naturales que parecen más inocuos pueden ejercer un
efecto sobre el organismo humano que, a veces, puede ser beneficioso, pero que en otras
ocasiones puede ser claramente perjudicial.
Por ejemplo, en el entorno de la naturopatía se hace referencia a que la canela (Cinnamomum
verum) tiene algún efecto antiagregante plaquetario. Debido a ello, algunos naturópatas no
aconsejan el consumo de canela si se está tomando Aspirina® como antiagregante plaquetario,
para evitar una potenciación de su acción y la aparición de hemorragias.
La hipótesis de que la canela podría tener una acción antiagregante plaquetaria ha sido expuesta
en algún artículo científico (Morón Rodríguez F. J.; Guerrero Jácome R. O.; Victoria Amador M.
del C. «Plantas medicinales caribeñas con potencialidad para inhibir la agregación de las
plaquetas». Rev Cubana PlantMed, v.12 n. 2. Ciudad de la Habana abr.‐jun. 2007). En este se
justifica el supuesto efecto antiagregante plaquetario de la canela citando otro antiguo artículo
en el que se reseñaba su acción inhibidora in vitro de la síntesis de prostaglandinas (Wagner H.,
Wierer M., Bauer R. «In vitro inhibition of prostaglandin biosynthesis by essential oils and
phenolic compounds». Planta Med., 1986; 3:184‐7). Y alguna de estas ejerce una intensa acción
agregante de las plaquetas (por ejemplo, la prostaglandina H2 es transformada en la plaqueta a
TXA2 que es un potente agente agregante trombocitario y vasoconstrictor), por lo que la
inhibición de su síntesis acarrearía un secundario efecto antiagregante plaquetario.
No obstante, existe alguna otra prostaglandina que produce un efecto contrario. En concreto, la
prostaciclina o prostaglandina I2 inhibe la agregación trombocitaria, por lo que la inhibición de
su síntesis, potenciaría la agregación de las plaquetas.
En cualquier caso, aunque la canela tenga algún tipo de efecto sobre la agregación plaquetaria,
y este sea predominantemente antiagregante y se produzca in vivo, debido a la escasa cantidad
de ella que suele consumirse en las comidas, es poco probable que sea claramente apreciable
en la vida cotidiana. Solo si la canela se utiliza en forma de aceite esencial podría tener un
hipotético efecto sobre la agregación de las plaquetas, pero este sería poco predecible y
difícilmente controlable.
©Ediciones Paraninfo
58
19.3.4. Otros fármacos anticoagulantes
Sangría terapéutica:
La sangría se ha utilizado desde la antigüedad con una finalidad, teóricamente, terapéutica.
Aunque, a partir del siglo XIX, su uso fue decayendo y, actualmente, solo se emplea en el
tratamiento de algunas hemopatías como la poliglobulia, la hemocromatosis y la porfiria
cutánea tardía.
La sangría se ejecutaba, generalmente, mediante la apertura de alguna de las venas de un brazo
(flebotomía). No obstante, también se emplearon sanguijuelas para su realización. La
sanguijuela posee en sus glándulas salivales un anticoagulante natural, conocido como hirudina,
cuyo efecto se basa en una inhibición directa de la trombina.
Actualmente, la hirudina es utilizada para anticoagular la sangre en algunos autoanalizadores de
agregometría y sustancias biológicas relacionadas con ella (desirudina, lepirudina) se emplean
en la práctica clínica para tratamientos antitrombóticos.
Para darse cuenta de la importancia que tuvo la sangría, como supuesto remedio terapéutico,
baste recordar que todavía a principios del siglo XIX el Dr. Benjamín Rush defendía que para el
tratar a los enfermos bastaban las sangrías y la administración de calomel (un compuesto de
mercurio que es tóxico).
Las sangrías eran generalmente realizadas por barberos‐cirujanos y estos se anunciaban con un
símbolo que ha perdurado hasta nuestros días en las barberías y peluquerías: una pértiga de
bandas rojas y blancas. La pértiga representa el palo que sujetaban los pacientes mientras eran
sangrados, las bandas rojas simbolizan la sangre y las blancas las vendas que eran utilizadas para
tapar la herida.
©Ediciones Paraninfo
59
UNIDAD 20
Trastornos de la hemostasia
Relacionado con:
20.2.1 Púrpuras vasculares
Enfermedad o púrpura de Schönlein‐Henoch (PSH)
Control de la hemorragia quirúrgica:
Uno de los problemas tradicionales de la cirugía era el control de las hemorragias
desencadenadas por ella. Péan, a mediados del siglo XIX, diseñó una pinza vascular en forma de
tijeras, que fue de importancia capital para la penetración quirúrgica en zonas del cuerpo
humano abundantemente irrigadas por vasos sanguíneos.
20.4.1 Hemofilias
Hemofilia A o clásica
Fabricación de factor VIII:
El doctor Edward Shanbrom y su equipo fue el primero que fue capaz de producir factor VIII, a
partir de plasma humano, con objeto de tratar la hemofilia A. Pero este concentrado de factor
VIII también podía ser transmisor de agentes infecciosos, como los virus de la hepatitis y del
SIDA, que contaminasen al paciente. Desgraciadamente, se produjeron casos de contagio por
esta vía de transmisión. De hecho, se considera que en el 1 % de los casos de SIDA la adquisición
de la enfermedad pudo haber sido a través de esta vía.
Hubo que esperar hasta 1984, cuando se aprobó un tratamiento con calor de estos
concentrados, para eliminar la posibilidad de transmisión de estos virus.
Hemofilia B o enfermedad de Christmas
La hemofilia en las familias reales:
A principios del siglo XX se produjo una serie de casos de hemofilia B entre algunos miembros de
las familias reales española, alemana y rusa. Esta enfermedad tuvo su origen en una mutación
en la reina Victoria de Inglaterra y se expandió por toda la realeza europea debido a los
matrimonios concertados entre sus miembros.
Fue especialmente importante la enfermedad del príncipe heredero de la corona rusa Alexei
que, probablemente, predispuso al desencadenamiento de la revolución rusa. Pero también
estuvieron afectados por ella los príncipes de España Alfonso y Gonzalo de Borbón.
©Ediciones Paraninfo
60
20.4.6. Hiperfibrinolisis
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Exploración de América y hemostasia:
Alvar Núñez Cabeza de Vaca fue un explorador andaluz del siglo XVI, que recorrió una zona muy
amplia que incluye partes del sur de EE. UU. y del norte de México. En su crónica «Naufragios»
cuenta cómo curó a un indígena, extrayéndole una punta de flecha alojada en su espalda y
cortando la hemorragia provocada por la intervención: «… le toqué, y sentí la punta de la flecha,
y vi que la tenía atravesada por la tenilla, y con un cuchillo que tenía, le abrí el pecho hasta aquel
lugar, y vi que tenía la punta atravesada, y estaba muy mala de sacar; torné a cortar más, y metí
la punta del cuchillo, y con gran trabajo en fin la saqué. Era muy larga, y con un hueso de venado,
usando de mi oficio de medicina, le di dos puntos; y dados, se me desangraba, y con raspa de un
cuero le estaqué la sangre».
©Ediciones Paraninfo
61
UNIDAD 21
Trombofilia
Relacionado con:
21.4. Sistemática diagnóstica de los trastornos de la hemostasia
Origen del laboratorio clínico:
El origen de los análisis de laboratorio clínico se remontan a 2400 años atrás, en la época de
Hipócrates, cuando los médicos empezaron a observar el color y el olor de la orina de sus
pacientes.
En 1625, Giovanni Farber inventó el primer microscopio, perfeccionado posteriormente por
Anton van Leeuwenhoek, y abrió las puertas al estudio de las células corporales y de los seres
microscópicos que pueden infectar al organismo.
A comienzos del siglo XIX ya se disponía de métodos que permitían el análisis de varios
componentes de la sangre y de la orina, con razonable fiabilidad. Pero fue en la década de los
años cincuenta del siglo XX cuando se produjo un desarrollo extraordinario de los análisis
clínicos.
Los posteriores avances tecnológicos en mecatrónica e informática han conducido al desarrollo
de los actuales sistemas analíticos, capaces de procesar grandes volúmenes de pruebas a
velocidades cada vez más rápidas.
La Unidad 22 no tiene material complementario.
©Ediciones Paraninfo
62
UNIDAD 23
Donación de sangre
Relacionado con:
23.1.2. Áreas y departamentos que constituyen un banco de sangre
El primer banco de sangre moderno:
En la Guerra Civil española se produjeron importantes contribuciones al desarrollo de la
transfusión sanguínea.
En concreto, el cirujano canadiense Norman Bethune y cuatro médicos españoles, al servicio del
Partido Comunista de España, organizaron el Instituto Hispano‐Canadiense de Transfusión de
Sangre, que desde su base en Madrid se dedicaba a enviar sangre al frente de combate.
Al mismo tiempo, el hematólogo Federico Durán Jordá, en Barcelona, al servicio del Gobierno
republicano, organizó y dirigió el primer banco de sangre moderno. En este se realizaba un
estudio del donante, se analizaba la sangre donada y se cuidaba de la esterilización del material
de transfusión. Además, constaba de varios departamentos, como salas para los pacientes,
laboratorios e, incluso, un comedor para los donantes.
Tras la derrota republicana en la Guerra Civil, Federico Durán Jordá se refugió en Londres y a
través del Comité Republicano de Médicos conoció a la patóloga Janet Vaughan y le transmitió
los conocimientos necesarios para organizar el suministro de sangre a los soldados ingleses
durante La Segunda Guerra Mundial.
23.2. Concepto de donación de sangre
Las primeras transfusiones de sangre:
Las primitivas transfusiones de sangre no pretendían, como en la actualidad, reponer los
componentes sanguíneos. Por ejemplo, en 1667 el cirujano alemán J. S. Elsholtz creía que las
transfusiones mutuas entre marido y mujer podían transferir rasgos de personalidad entre los
mismos y aliviar sus discordias conyugales. Por otro lado, en un texto médico alemán de finales
de 1692 se describe un experimento que consistía en inyectar sangre de cordero a un paciente,
con objeto de curarle de su locura.
23.2.1. Características de la donación de sangre
Malas prácticas de obtención de sangre:
Acreditadas empresas farmacéuticas de distintos países han adquirido plasma de dudosa
procedencia, con objeto de fabricar sus productos.
Este plasma era obtenido, por plasmaféresis, en centros ubicados en países poco desarrollados
y sometidos a un régimen político que favorecía la explotación de sus ciudadanos, para el lucro
de las empresas extractoras de plasma y de los políticos corruptos.
©Ediciones Paraninfo
63
El ejemplo más doloroso de ello es el centro de la Compañía Centroamericana de Plasmaféresis
que funcionó, en los años setenta del siglo XX en Managua, la capital de Nicaragua.
La ciudad había sufrido un terremoto y Anastasio Somoza Debayle, el dictador que mandaba en
este país, canalizó la ayuda internacional para su propio provecho. Una de las formas que utilizó
este dictador para incrementar su fortuna fue favorecer la plasmaféresis remunerada entre una
población altamente depauperada.
Esto no solo empeoró aún más la salud de los desesperados donantes, sino que generó un
potencial riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (por ejemplo, de hepatitis) al no
realizarse una correcta selección de los donantes.
El funcionamiento de este centro fue tan escandaloso que contribuyó a la rebelión de los
nicaragüenses y a la caída del dictador.
23.2.2. Tipos de donación y de transfusión de sangre
Racismo y donación de sangre:
Si siempre los comportamientos racistas son reprobables, el grado de irracionalidad de alguno
de ellos es especialmente sorprendente.
Por ejemplo, en una reunión celebrada en la primavera de 1942 en Washington, la Cruz Roja
reconoció que, aunque no existía diferencia entre la sangre de las distintas razas, los soldados
blancos del Sur de EE. UU. se oponían a que se inyectaran en sus venas sangre de negros, por lo
que en su estructura de recogida de sangre tenían que aplicar una política de separación racial.
Esto era especialmente estúpido, teniendo en cuenta que muchos de estos blancos habían sido
amamantados por negras.
No obstante, algunos empleados de la Cruz Roja ignoraron esta lamentable política oficial y
distribuyeron el plasma sin tener en cuenta su origen.
23.3.2. Información a solicitar a los donantes
Efectos benéficos de la sangre de gladiador:
Desde muy antiguo, el consumo de sangre ha sido considerado terapéutico. En concreto, ya en
la antigua Roma se recogía en frascos la sangre de los gladiadores que habían perecido tras el
combate gladiatorio. Existía un floreciente mercado de esta sangre de gladiador, ya que se
consideraba que no solo trasmitía al que la bebía cualidades de potencia, fuerza y coraje, sino
que podría curar ciertas patologías como la esterilidad, la impotencia y la epilepsia.
23.4. Extracción y recogida de la sangre
Primeros recipientes de recogida de sangre:
Los recipientes utilizados para contener la sangre destinada a las transfusiones de sangre han
variado considerablemente. En la Guerra Civil española se utilizaron botellas de leche y de vino,
©Ediciones Paraninfo
64
y en la Segunda Guerra Mundial los médicos ingleses determinaron que las botellas de leche
eran los mejores recipientes para tal fin. Las botellas de cristal siguieron utilizándose en los
bancos de sangre, pero estas eran frágiles y contaminables, puesto que la sangre entraba en
contacto con el aire al llenarlas. Debido a ello el doctor Carl W. Walter, a mediados del siglo XX,
diseñó un sistema de bolsas y tubos de plástico para transfusión que es el modelo de los
actualmente usados. Para que estas primitivas bolsas de sangre fueran consideradas válidas,
tenían que permanecer indemnes al ser lanzadas llenas desde un avión que volara a 600 metros
de altura.
23.4.1. Volumen de sangre extraída
Dopaje con sangre:
En febrero de 2006 se da a conocer un operativo de la Guardia Civil, conocido como operación
Puerto, para desmantelar una trama de dopaje sanguíneo que constaba de un laboratorio
clandestino donde se almacenaba sangre de deportistas, para autotransfusiones, y se analizaba
la misma. Posteriormente se detiene, entre otros, a Eufemiano Fuentes, ex médico de varios
equipos españoles, y al hematólogo José Luís Merino, como pertenecientes a dicha trama.
El reproche de la realización de estas prácticas de dopaje afectó sobre todo al ciclismo. De forma
que, incluso, el Tribunal Nacional Antidopaje llegó a imponer en el 2010 una sanción de dos años
a Alejandro Valverde.
Sin embargo, el propio Eufemiano Fuentes reveló en un programa de radio, que entre su lista
de “pacientes” también se encontraban tenistas, atletas y futbolistas.
©Ediciones Paraninfo
65
UNIDAD 24
Preparación de hemocomponentes y
seguridad transfusional
Relacionado con:
24.2.3. Procesamiento del plasma
Fraccionamiento del plasma
Uso del plasma en la Segunda Guerra Mundial:
Durante la Segunda Guerra Mundial, el químico Edwin J. Cohn y su equipo lograron desarrollar un
método de liofilización del plasma. El plasma liofilizado, adecuadamente reconstruido con agua
esterilizada, fue utilizado en el propio frente de combate para el tratamiento de los soldados
americanos heridos, con objeto de evitar que entrasen en shock por pérdida de volumen sanguíneo
(shock hipovolémico).
También desarrollaron un procedimiento de fraccionamiento del plasma que permitía la obtención
derivados del mismo, como la albúmina. Esta también fue utilizada en el tratamiento inicial de los
heridos de guerra por su efecto expansor del plasma, que evitaba el shock hipovolémico. Además,
era más fácil de utilizar que el plasma liofilizado.
No obstante, este tratamiento inicial, con plasma liofilizado o con albúmina, no siempre era eficaz,
ya que estos elementos carecen de los glóbulos rojos necesarios para el transporte del oxígeno. El
«hambre de aire» de los heridos era más patente cuando tenían que ser intervenidos
quirúrgicamente. Debido a ello, caían en un shock secundario que solo podía ser combatido
mediante la inyección de sangre integral.
24.3. Efectos adversos del tratamiento transfusional
Concepto de Shock:
Se conoce con el término inglés shock al estado patológico que se caracteriza por la existencia de
una hipoperfusión sanguínea de múltiples órganos terminales y una falta de oxígeno a los tejidos
(hipoxia hística).
En nuestro entorno, se ha intentado cambiar el término inglés shock por el castellano choque, pero
el uso de aquel sigue siendo predominante.
Atendiendo a la causa que lo origina, se distinguen distintos tipos de shock: hipovolémico,
cardiogénico, neurogénico, séptico, anafiláctico, transfusional, etcétera.
Sustitutos de la sangre:
La obtención de sangre para realizar transfusiones es un proceso complejo y, además, estas
conllevan riesgos. Debido a ello, se han intentado producir sustitutos sintéticos de la sangre.
Ya en la Segunda Guerra Mundial, la empresa Bayer produjo para los alemanes un derivado
osmóticamente activo del vinilo llamado Periston. Al mismo tiempo, los soviéticos produjeron un
líquido gelatinoso conocido como disolución de Federov y Vasiliev. Estas sustancias estaban
concebidas para mantener la tensión sanguínea del herido y evitar que entrase en shock, pero
carecían de la capacidad de transporte de oxígeno.
Más recientemente se han ensayado los perfluorocarbonos (PFC), que son unos compuestos
sintéticos capaces de transportar oxígeno y cederlo de una forma pasiva a los tejidos.
©Ediciones Paraninfo
66