APUNTE
EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN SALUD FISICA ADULTOS
2020
T.O KARLA HERNANDEZ PEREZ
Introducción
La intervención de Terapia Ocupacional en todas sus áreas o especialidades de
intervención, requiere de un proceso evaluativo integral, que permita valorar y
comprender al individuo desde una mirada holista y ecológica, en donde, el
profesional pone en juego sus competencias actitudinales para establecer la relación
terapéutica y competencias procedimentales que permiten obtener la información
necesaria a través de la observación, la entrevista y la aplicación de instrumentos
específicos de evaluación.
Este apunte está diseñado para sistematizar la evaluación del usuario en salud física
principalmente con presencia de patología neurológica, siendo una guía orientadora
para el estudiante.
Proceso evaluativo de terapia ocupacional
Según el código de Ética del Colegio de Terapeutas Ocupacionales de Chile A.G. la
evaluación es uno de los principales procesos que sustentan la toma de decisiones y
perfilan el adecuado razonamiento clínico para el diseño de un plan de intervención
individual centrado en el usuario y sus necesidades.
De los deberes del terapeuta ocupacional hacia sus usuarios
Articulo 7°.- El terapeuta deberá identificar a los usuarios que requieran de su
tratamiento. Para esto utilizará evaluaciones, observaciones y entrevistas. Estos
métodos deberán ser seleccionados de acuerdo a las necesidades y características
del usuario, asumiendo a éste como un ser integral inserto en una sociedad y no como
un portador de una patología especifica.
ARTICULO 8º.- Esta evaluación deberá medir las habilidades funcionales y los déficits
en relación con las necesidades del usuario en diferentes áreas:
a) Desempeño ocupacional: trabajo, auto cuidado y empleo de tiempo libre.
b) Áreas de desempeño: sensorio motor, cognitivo y psicosocial.
c) Adaptaciones terapéuticas y prevención.
Los datos que arrojen estas evaluaciones deberán ser analizados, documentados y
resumidos para indicar el estado general del usuario.
ARTICULO 9º.- El Terapeuta deberá utilizar los resultados de la evaluación para
desarrollar un plan de tratamiento individual el que deberá estar diseñado en los
términos apropiados para las necesidades del usuario sus metas y su pronóstico, y
además deberá ser consistente con los principios y conceptos de la teoría y práctica
de la Terapia Ocupacional. Se determinará también la frecuencia y duración de los
servicios de T.O.
ARTICULO 10º.- El Terapeuta deberá implementar un tratamiento de acuerdo al
diseño realizado. Este deberá ser flexible y susceptible a modificaciones según la
evolución del usuario. El Terapeuta deberá reevaluar en forma periódica y
documentar la evolución.
Evaluación
En este punto es necesario, que el terapeuta ocupacional, prepare y planifique el
proceso de evaluación, el cual, vamos a definir como el proceso dinámico que le
permite al terapeuta obtener la información pertinente y contextualizada del usuario.
Preparación de la evaluación:
En la mayoría de los casos, el terapeuta ocupacional recibe la derivación del usuario,
documento del cual, se puede recoger información básica como sexo, edad,
patología, entre otros; esta información es la base para preparar el proceso
evaluativo, en donde el TO determina qué tipo de evaluación realizará.
Los tipos de evaluación incluyen la observación, la entrevista y la aplicación de
instrumentos.
Para la Entrevista, debe disponer principalmente de una pauta de evaluación, para
recoger los datos entregados por el usuario y/o el familiar o tutor. Es en el contexto
evaluativo, en donde se inicia la construcción de la relación terapeuta- usuario, eje
fundamental para alcanzar resultados positivos en la intervención. Para ello es
importante, que el TO junto a una adecuada presentación de su rol profesional,
genere la motivación del usuario y su familia al hacerlo participe de la planificación
del proceso de intervención.
Para realizar Observación, el TO debe preparar el espacio físico, disponer de los
materiales para cada actividad, que espera el usuario desempeñe. Puede utilizar una
pauta de observación que le permita registrar la información. Es importante que esté
atento al desempeño del usuario en todo momento, ya que se puede obtener
importante información al observar el desempeño funcional.
La utilización de instrumentos de evaluación estandarizados o no estandarizados,
puede ser utilizada en ambos contextos mencionados, y para su aplicación, el TO
debe tener el conocimiento y la experticia de dichos instrumentos, para que los
resultados obtenidos sean lo más veraces y objetivos posibles.
Sustento teórico para la evaluación de TO:
Desde la perspectiva ocupacional instaurada por el Marco de Trabajo de Terapia
ocupacional de la AOTA el año 2014 y por los conceptos de la CIF, la evaluación y la
futura intervención deben considerar aspectos fundamentales que denominamos
Dominio de TO, los cuales se vinculan no solo comprender el DESEMPEÑO
OCUPACIONAL del sujeto, sino también la consideración de las características del
USUARIO y de su CONTEXTO, para ello el siguiente cuadro (AOTA, 2014) enmarca lo
que el TO debe considerar para estructurar la evaluación:
Evaluación propiamente tal:
Características del Usuario:
Características del cliente son las capacidades específicas, características o creencias
que residen dentro de la persona y que influyen en el desempeño ocupacional (AOTA,
2014)
Para comprender la situación global de vivencias del usuario, es fundamental recoger
la información relevante tanto de antecedentes personales y clínicos.
En este punto se debe recoger la información necesaria en torno a Valores,
creencias y espiritualidad de la persona.
Anamnesis:
Es el relato del usuario, guiado por el terapeuta ocupacional, que permite la
obtención de antecedentes generales y clínicos del usuario, con énfasis en la historia
de su cuadro clínico y conocer quién es el usuario. En caso de que el usuario no pueda
participar de la anamnesis, el terapeuta debe realizar este proceso con la familia,
tutores u otros miembros de la red, que permitan la obtención de la información. Es
en este relato, donde se pueden detectar nuevos antecedentes que complementen
el diagnostico médico, junto con permitir establecer un acabado diagnostico
ocupacional del usuario.
Los antecedentes generales contemplan:
• Nombre
• Edad
• Fecha de nacimiento
• Nacionalidad
• Estado civil
• Domicilio y teléfono
• Nivel educacional
• Previsión de salud
• Entre otros
Los antecedentes clínicos contemplan:
• Fecha de lesión
• Diagnósticos/ estructuras y funciones corporales según la CIF
• Cronograma de acontecimientos clínicos
• Médico tratante
• Complicaciones
• Tratamientos recibidos
• Medicamentos
• Entre otros.
Características propias de la persona:
• Participación o creencias religiosas
• Antecedentes culturales
• Intereses
• Valores
Evaluación contextos y entorno
“El compromiso y la participación en la ocupación tienen lugar en un entorno social
y físico situado dentro de contexto. En la literatura, los términos entorno y contexto
a menudo se usan indistintamente. En el marco, ambos términos se utilizan para
reflejar la importancia de considerar la amplia gama de variables interrelacionadas
que influyen en el desempeño” (AOTA, 2014).
Se deben considerar contextos y entornos:
• Contexto Cultural: incluye las costumbres, creencias, los patrones de la
actividad, los estándares de la cultura, y las expectativas esperadas por la
sociedad a la cual pertenece el usuario.
• Contexto Personal: se refiere a las características demográficas del usuario,
tales como edad, sexo, nivel socioeconómico y el nivel educacional.
• Contexto Temporal: incluye las etapas de la vida, el momento del día o del
año, la duración, el ritmo de la actividad o el historial.
• Contexto Virtual: interacciones virtuales.
•
•
Entorno Físico: ambiente natural o construido, no humano, y a los objetos
dentro de este. (análisis de accesibilidad Vivienda)
Entorno Social: conformado por la presencia, relaciones y expectativas de las
personas, grupos y organizaciones, con quienes el usuario tiene contacto.
➢ Genograma
➢ Apgar familiar
➢ Mapa de redes
Evaluación de Destrezas de ejecución:
Hace referencia a las habilidades del usuario que son necesarias para el desarrollo de
las ocupaciones, estas se analizarán a partir de las 3 Destrezas declarados por el
Marco de Trabajo de AOTA 2014, pero se evaluaran sistematizando los elementos
principales para la comprensión de cada destreza.
Impresión General:
Se incorpora a la anamnesis, la impresión inicial del usuario, lo que incluye aspectos
actitudinales, motores, funcionales, entre otros y que permiten al terapeuta formar
una imagen inicial del caso individual y permite ajustar el proceso de evaluación
previamente planificado. Incluye:
• Tipo de movilización o traslado: tipo de marcha, tipo de silla de ruedas,
entre otros.
• Postura
• Actitud frente a evaluador
• Comunicación
• Relación con acompañante
• Entre otros.
Al realizar la evaluación de los usuarios con patología neurológica consideramos los
aspectos del examen sensoriomotor, mental, funcional y contextual que permitan
una visión integral del usuario.
Para mejor sistematización se organizará desde la destreza y las vertientes teóricas
que permiten su comprensión
Evaluación Destrezas Motoras
“Habilidades del desempeño ocupacional observadas cuando la persona interactúa
y mueve objetos, o movimientos propios de la persona dentro del ambiente donde
se desempeña” (Boyt Schell, Gillen, & Scaffa,2014)
Desde marcos de referencia de Control Motor:
1.- Impresión general: observar aspectos posturales en el desplazamiento, tipo de
desplazamiento, actitud, entre otros.
2.- Postura: observar la postura en todos los planos, identificando alteraciones en la
simetría corporal. Debe describir desde los diferentes planos.
a. Sagital: divide el cuerpo en una parte derecha y otra izquierda.
b. Frontal: divide el cuerpo en una parte anterior y otra posterior.
c. Transversal: divide el cuerpo en una parte superior y otra inferior.
Por lo tanto al plano sagital asociamos los movimientos de flexión y extensión; al
plano frontal, la aducción y abducción o el varo y valgo; y al plano transverso, las
rotaciones interna y externa.
•
•
Postura de decorticación: es la postura que indica lesión por sobre el
mesencéfalo, y se caracteriza por la flexión anormal de extremidades
superiores, con extensión de extremidades inferiores
Postura de descerebración: corresponde a lesión más caudal y se caracteriza
por una extensión anormal con aproximación del brazo y flexión de muñeca y
dedos. El cuello presenta una extensión anormal y los dientes pueden
apretarse con fuerza. La extremidad inferior se encuentra en extensión y
rotación interna.
3.- Reacciones de enderezamiento, equilibrio y protección
Para evaluar reacciones de enderezamiento en sedente y bípedo, se expone al
usuario a inclinación lateral de tronco a ambos lados, se debe observar la orientación
de cabeza y del tronco a la línea media.
Para evaluar reacciones de equilibrio se utiliza la prueba de Romberg, en donde, se le
pide al usuario que se pare con los pies juntos y los ojos cerrados por 5-10 segundos
sin apoyo, los brazos a ambos lados. La prueba es positiva si el usuario pierde el
equilibrio o se vuelve inestable.
Para evaluar reacción de apoyo en sedente o bípedo, se expone al usuario a una
fuerza externa que genere movimiento rápido de flexión o inclinación de tronco,
buscando la reacción de apoyo con EESS.
4. Evaluación De Función De Los Pares Craneanos
NERVIO
OLFATORIO (I)
ÓPTICO (II)
PRUEBA FUNCIÓN
MOTORA
PRUEBA FUNCIÓN SENSITIVA
Olor de granos de café.
Preguntar si ha sentido
hipersensibilidad hacia algún olor en
especial o si algún olor le molesta.
Visión en cada ojo: si utiliza lentes, tipo
y grado de dificultad.
Agudeza visual: se presentan letras de
diverso tamaño
Campo visual: se colocan dedos u
objetos a los lados de su cabeza.
Colores: se le presentan laminas de
colores
MOTOR OCULAR
COMÚN (III)
PATÉTICO O TROCLEAR
(IV)
TRIGÉMINO (V)
MOTOR OCULAR
EXTERNO O ABDUCTOR
(VI)
FACIAL (VII)
Movimientos de ambos ojos,
verticales, horizontales y diagonales
en ambas direcciones. Mire hacia
arriba
Mire un objeto puesto cerca de la nariz
Mire hacia abajo
Mirada hacia abajo mientras los ojos
giran hacia dentro. Mire hacia abajo a
izquierda y derecha.
Observación de la masticación. cerrar
la boca en forma forzada (temporales
y maseteros)
abrir la boca (pterigoideo)
Mover mandíbula lateralmente.
Con la evaluación de los movimientos
oculares, abducción del ojo. Se le pide
al usuario que siga lateralmente un
objeto movido por el evaluador
Sonrisa o muestre los dientes.
Cierre de los párpados.
Que arrugue la frente.
Observación de la simetría facial.
Estudio de los movimientos faciales
superiores e inferiores.
VESTIBULOCOCLEAR O
ESTATOACÚSTICO (VIII)
ACCESORIO O ESPINAL
ACCESORIO (XI)
HIPOGLOSO (XII)
5. Evaluación reflejos
Determinación del gusto en cada lado
de la lengua (2/3 anteriores),
generalmente con una solución
azucarada.
- Porción coclear: Audición en ambos
oídos.
Se le hablara al usuario por el lado del
oído en voz baja. Impidiendo que
escuche por el contralateral.
Prueba de Weber: tras colocar un
diapasón sobre la frente, se le pregunta
al usuario si escucha el sonido en la
línea media o lateralizado.
- Porción vestibular:
se evaluará con prueba de Romberg:
Decirle que se pare con los pies juntos y
los ojos cerrados por 5-10 segundos sin
apoyo, los brazos a ambos lados. La
prueba es positiva si el paciente pierde
el equilibrio, se vuelve inestable.
Indagar sobre dificultades de
deglución, dolor o alguna molestia
(náuseas, vómitos, y con qué
frecuencia).
GLOSOFARÍNGEO (IX)
VAGO O
NEUMOGASTRICO(X)
Sensibilidad superficial de la cara. Se
evalúa tacto superficial, dolor y
temperatura.
Funcionamiento visceral es registrado
en el examen médico. Se evalúa
mediante el tono de voz.
Presencia de reflejo nauseoso
Giro de la cabeza a derecha e izquierda
con observación específica de los
músculos esternocleidomastoideos.
Protrusión de la lengua. Con la lengua
en esta posición se ejerce presión para
bajarla y el usuario debe impedirlo.
Debe evaluarse la simetría de los reflejos.
Reflejos superficiales o tendinosos
Reflejo Plantar (S1-S2): estimular la planta del pie por el borde externo desde el
talón hasta la base de los dedos (5° meta). Respuesta normal: Flexión de todos los
dedos (o flexión del dedo gordo y extensión de los demás dedos). Ausencia o
lentitud: Indica interrupción de la vía refleja inferior o estado de shock central
(atonía o hipotonía).
El Reflejo de Babinsky: indica lesión de la vía piramidal. Espasticidad (hipertonía).
Inversión de la respuesta normal: extensión del dedo gordo y flexión de los demás
dedos.
Reflejos profundos o osteotendinosos (ROTS)
Son mono sinápticos: más rápidos por características de la sinapsis (con más
sinapsis -> más lenta)
Reflejo:
Bicipital
Supinador largo
(Estiloradial)
Tricipital
Nivel neurológico:
Evaluación:
C5 - Nervio Musculocutáneo
Brazo del usuario apoyado sobre el nuestro.
Dedo gordo aplicado sobre el tendón del
bíceps, percutir sobre la uña de nuestro
dedo gordo.
Respuesta normal: Flexión del codo y
elevación de los dedos.
C6 - Nervio Radial
Brazo del usuario apoyado sobre el nuestro.
Percutir sobre el tendón del supinador
largo.
Respuesta normal: Sacudido radial
C7 - Nervio Radial
Brazo del usuario apoyado sobre el nuestro
en ABD de hombro y flexión de codo.
Respuesta normal: Leve movimiento de
extensión a lo largo de nuestro brazo.
Rotuliano (Patelar) L4 - Nervio Femoral o Crural
Aquileo
S1 - Nervio Musculocutáneo
de la Pierna
Valorización de reflejos:
Rodilla en flexión (SD DS). Percutir sobre el
tendón rotuliano.
Respuesta normal: Extensión brusca de la
rodilla.
En decúbito supino con piernas
semiflexionadas arrodillado en una silla.
Respuesta normal: Flexión plantar del pie.
•
•
•
Ausencia de respuesta: Indica shock espinal o interrupción de la vía motora
entre la médula espinal y el músculo (atonía)
Respuesta pendular / oscilante: Indica hipotonía. El estímulo para la respuesta
debería ser mayor y no está bien regulado por el antagonista: fluctuaciones
(péndulo)
Aumento de la respuesta: Indica hipertonía. En este caso se debe asociar la
evaluación de los reflejos posturales tónicos de cabeza y/o cuello. lesión de las
vías piramidales. Puede observarse Clonus, que son movimientos repetitivos
o alternantes por afectación de la vía piramidal.
Escala de graduación de los reflejos.
Grado
0 o+
1 o ++
2 o +++
3 o ++++
4 o +++++
Descripción
Ausentes
Hipoactivos
Normal
Hiperactivos sin clonus
Hiperactivos con clonus
6. Evaluación de rangos de movimiento articular: con el uso de la goniometría o el
criterio de proporciones, debe evaluar el rango de movimiento articular activo y/o
pasivo según corresponda. En neurología no se utiliza el goniómetro de manera
física, pero si sus parámetros en evaluación subjetiva a la movilización pasiva y
activa:
7. Evaluación de tono muscular:
Se debe evaluar a través de la observación, palpación y movilización pasiva del
segmento.
Escala de espasticidad de Ashworth
Ashworth
Ashworth modificada
0: tono muscular normal
1: hipertonía leve. Aumento en el tono
muscular con “detención” en el movimiento
pasivo de la extremidad, mínima resistencia en
menos de la mitad de su arco de movimiento.
2: hipertonía moderada. Aumento del tono
muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puede moverse
pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: hipertonía intensa. Aumento prominente del
tono muscular, con dificultad para efectuar los
movimientos pasivos.
4: hipertonía extrema. La parte afectada
permanece rígida, tanto para la flexión como
para la extensión.
0: tono muscular normal
1: incremento leve del tono muscular, aumento
mínimo de resistencia al final del arco de
movimiento cuando el segmento afectado se
mueve en flexión o extensión.
1+: incremento leve del tono muscular,
aumenta la resistencia en menos de la mitad
del arco de movimiento.
2: aumento acentuado del tono muscular en la
mayor parte del arco de movimiento, pero el
segmento evaluado puede moverse
fácilmente.
3: aumento considerable del tono muscular,
dificultad para el movimiento pasivo del
segmento comprometido o evaluado.
4: segmento afectado rígido en flexión o
extensión.
Escala de Hipertonía de Preston
Escala de Tardieu
Evaluación ordinal de tono que mide la intensidad de la reacción del músculo a
diferentes velocidades (de lo más lento a lo más rápido posible).
ESCALA CLASIFICACIÓN DE HIPOTONÍA DE SUSAN CAMPBELL
GRADO
DESCRIPCIÓN
3 Hipotonía Severa
Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las
articulaciones proximal es para la estabilidad y aparente debilidad.
Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador,
completo o excesivo rango de movimiento, hiperlaxitud.
2 Hipotonía
Moderada
1 Hipotonía Leve
0 Normal
Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y
proximales, interfiere con la cantidad de tiempo en la que mantiene una
postura.
Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos
resistencia en el mov. alrededor de las articulaciones proximales;
hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de postura.
Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en
el inicio del mov. contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios
posturales.
Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de
mov.Pasivo. Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad
para usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la
estabilidad y movilidad dependiendo de la tarea.
Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se mantiene una nueva
postura cuando se le indica. Puede rápidamente seguir cambios de
mov.impuestos por el examinado
8. Evaluación de potencia muscular
Se evalúa la fuerza de contracción muscular a través de la movilidad activa por parte
del usuario sumado a la palpación y resistencia ejercida por el evaluador
Escala De Daniels:
0 ausencia de contracción
1 contracción sin movimiento
2 movimiento completo pero sin oposición ni gravedad
3 el movimiento puede vencer la acción a la gravedad
4 movimiento con resistencia parcial
5 movimiento con resistencia máxima
Escala De Graduación Motora
VALOR
0
1
2
3
4
5
NIVEL DE
CONTRACCIÓN
Ausente
Trazas
Pobre
Regular
Bueno
Normal
SIGNIFICADO
Parálisis total.
Contracción palpable o visible.
Movimiento activo con la gravedad eliminada.
Movimiento activo contra la gravedad.
Movimiento activo contra gravedad y ligeras resistencias.
Movimiento activo contra gravedad en todo el arco de
movimiento, con resistencia normal.
Escala MRC (Medical Research Counsil) neurología, J. Zarranz 2008.
valor
0
1
2
Nivel de contracción muscular
ausencia de contracción voluntaria
Se ve o palma una contracción pero no se produce ningún
desplazamiento
Se produce un desplazamiento pero no vence la gravedad del
segmento movido
3 (-)
3(+)
4 (-)
4
4 (+)
5 (-)
5 (+)
Se vence la gravedad pero no se consigue toda la movilidad del
segmento examinado
Se vence la gravedad y se opone a una resistencia pero cede
bruscamente
Se vence la gravedad y una mínima oposición del examinador
Se vencen la gravedad y una oposición moderada
El musculo es sin duda ligeramente débil
El musculo es dudosamente débil
Fuerza normal
Evaluación Sensitivo-motora en usuarios con lesión medular
Por las características de la lesión medular, es fundamental, evidenciar la respuesta
sensitiva y motora a la estimulación por dermatomas. La clasificación ASIA
(AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION) permite mayor objetividad al evaluar y
una aproximación pronostica importante.
MAPA DE DERMATOMAS: PUNTOS CLAVE
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
D1
D2
D3
D4
D5
Protuberancia occipital
Fosa supraclavicular
Borde superior de la articulación acromioclavicular
Borde lateral (radial) de la fosa anterocubital
Dedo pulgar, en el pulpejo.
Dedo medio, en el pulpejo.
Dedo meñique, en el pulpejo.
Borde lateral (cubital) de la fosa anterocubital
Ángulo (ápex) de la axila.
Tercer espacio intercostal
Cuarto espacio intercostal (línea intermamilar)
Quinto espacio intercostal (entre D4 y D6), sobre la línea media del tórax
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-S5
Sexto espacio intercostal (zona craneal del apéndice xifoides)
Séptimo espacio intercostal, sobre la línea media del tórax
Octavo espacio intercostal, sobre la línea media del tórax
Noveno espacio intercostal, sobre la línea media del tórax
Ombligo
Entre D10 y D12
Ligamento inguinal
Un tercio de la distancia entre D12 y L2
Tercio medio en la cara anterior del muslo
Cóndilo femoral interno
Maléolo interno
Cara dorsal del pie a la altura de la tercera metatarsofalange (dedo medio del pie)
Borde externo del talón.
Línea media de la fosa poplítea
Tuberosidades isquiáticas
Área perianal (se evalúa como un solo nivel).
MÚSCULOS CLAVE SEGÚN LA NORMATIVA DE LA ASIA
DERECHA
NIVEL
MOTOR
C4
C5
C6
MÚSCULO CLAVE
ACCIÓN
Diafragma
Flexores de codo
Extensores de muñeca
D1
Diafragma
Bíceps
Extensores.
Carporradiales.
Tríceps
Flexor profundo de los
dedos.
Interóseos
L2
L3
L4
Psoas ilíaco
Cuádriceps
Tibial anterior
L5
Extensor. Primer dedo
del pie.
Gemelos-sóleo
C7
C8
S1
Extensor de codo
Flexor común de los
dedos
Abducción de los
dedos
Flexores de cadera.
Extensores de rodilla.
Flexores dorsales del
tobillo
Extensor del primer
dedo del pie
Flexores plantares de
tobillo
Evaluación de Desempeño Ocupacional o
Evaluación Funcional
Desempeño en AVD Básicas:
9. Evaluación de fuerza de prehensión y fuerza de pinza .
IZQUIERDA
En neurología desde una perspectiva objetiva se puede utilizar. Pero su principal
utilización es en usuarios con lesiones traumatológicas o reumatológicas.
Uso de dinámetro y pinzometro
Parámetros para la fuerza de agarre del adulto según el Baseline Hydraulic Hand
Dynamometer.
Rango de edad
sexo
Mano dominante Mano no
dominante
30-34
mujer
35,6 kg
30 kg
30-34
hombre
55,2 kg
50,07 kg
65-69
mujer
22,4 kg
18,59 kg
65-69
hombre
41,3 kg
34,8 kg
10. Evaluación sensitiva
Sensibilidad superficial o exteroceptiva:
• Evaluación sensibilidad superficial:
• Táctil:
➢ Epicrítica (fina) Distinción entre dos puntos
➢ Protopática (grosera) Se explora con algodón, ojos cerrados, aplicado
suavemente sobre los segmentos corporales, el usuario debe identificar
donde es aplicado el estimulo.
• Térmica: Capacidad de discriminar tubos a distintas temperaturas. (agua
distinta temperatura)
• Dolorosa: Se evalúa con pequeño piquete de alfiler u otra superficie de
pequeño diámetro. (punta-romo)
Escala Eva
Sensibilidad profunda o propioceptiva:
• Cinestesia (percepción movimiento articular) debe identificar la posición de
las articulaciones sin apoyo visual o imitar patrón de movimiento.
• Palestesia (sensibilidad vibratoria) Con diapasón de 128 Hz sobre
prominencia ósea.
• Barestesia (sensibilidad a la presión)
• Barognosia (reconocimiento de pesos)
Sensibilidad mixta o cortical:
• Distinción entre dos puntos
• Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos inmóviles
(Estesiometro), investiga la distancia más corta entre dos puntos de
estimulación simultánea, localizados y percibidos separadamente.
Estesiómetro
Normas de discriminación de dos puntos según la American Society for Surgery of
the Hand Guildelines (2001)
Normal
Menos de 6 mm
Alterado
Pobre
Protectiva
Anestesia
6-10 mm
11-15 mm
Solo percibe un punto
No percibe ningún punto
•
Grafestesia: reconocimiento de formas descritas en la piel.
•
Estereognosia: Reconocimiento de objetos a través de la palpación.
11. Evaluación prensiones y pinzas
Para la evaluación de prensiones gruesas y finas es necesario observar la acción en el
uso funcional.
Recordemos las prensiones:
Prensión digito-palmar: los cuatro dedos
en flexión sobre la palma de la mano.
Prensiones interdigitales (excluido el
pulgar): son el resultado de un
movimiento de abducción-aducción de los
dedos. Prensiones de poca fuerza,
prensiones de espera casi siempre, a veces
incluso mientras los otros dedos realizan
una segunda prensión o una acción
Prensiones digitotenares: exigen una
buena flexión de las metacarpofalángicas
(MCF); son prensiones de fuerza (secador,
cascanueces) que resaltan la importancia
del primer metacarpiano, aparte de las
falanges del pulgar
Pinza subterminolateral:
el pulgar está en contacto con la cara
lateral del índice. En su forma «a dos
dedos», es la la más potente de las pinzas
cuando se apoya en la cara lateral de la
primera interfalángica (IF) y los otros
dedos sirven de contraapoyo
al índice: es la presa de la llave (key- pinch)
Pinza terminoterminal o
pinza redonda: El enfrentamiento del
pulgar y de los dedos permite, con el
índice y/o el medio, una pinza denominada
ungueal en la forma más flexionada, en la
que las uñas entran en contacto. Una
discreta extensión de las dos ramas
permite pasar a la pinza
subterminosubterminal o pinza larga. El
paso de una a la otra permite un fino
movimiento de tracción o de pulsión
(coser).
Prensión compleja: cuando una mano
realiza más de una prensión.
interdigital II-III y digitopalmar
IV-V (pulgar excluido).
Prensiones bimanuales: ambas manos
realizan la acción de coger un objeto.
Escala de Kapandji para pinza y oposición
Se debe observar y registrar hasta donde llega la segunda falange del pulgar.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hasta la 1a falange del índice.
Hasta la 2a falange del índice.
Hasta la 3a falange del índice.
Hasta la 3a falange del medio.
Hasta la 3a falange del anular.
Hasta la 3a falange del meñique.
7.
8.
9.
10.
Hasta la 2a falange del meñique.
Hasta la 1a falange del meñique.
Hasta la cabeza del 5° metacarpiano
Proximal al pliegue palmar distal
de la palma, a nivel del 5° metacarpiano.
ARAT ( Action Research Arm Test)
Otros test:
• Prueba de Jebsen
Mide desempeño cronometrado en siete ítems diseñados para representar diversos
aspectos de la función de la mano. Se ha validado y estandarizado y es fácil de realizar
en aproximadamente 15 minutos para ambas manos. Potencialmente sensible a
cambios provocados por el tratamiento de la espasticidad, pero sólo aplicable a
personas que presenten función prensil.
Ítems:
1. Escribir una frase corta
2. Dar vuelta los naipes
3. Recoger pequeños objetos de diferentes tamaños
4. Recoger arvejas con una cuchara
5. Apilar botones
6. Coger latas grandes livianas
7. Coger latas grandes pesadas
• Evaluación funcional de 400 puntos
La Evaluación de 400 Puntos tiende a completar diferentes evaluaciones haciendo
una evaluación numerada de la utilización de una mano lesionada gracias a la
observación de esta, en 57 situaciones de la vida cotidiana.
Esta Evaluación está compuesta de 4 pruebas, cada una calificada en 100 puntos:
1) MOVILIDAD DE LA MANO
2) FUERZA DE PRENSIÓN
3) PRENSIÓN MONOMANUAL Y DESPLAZAMIENTO DE OBJETO
4) FUNCION BIMANUAL
Evaluación de coordinación:
Para detectar afectación extrapiramidal se realiza:
•
Prueba dedo- nariz: es una prueba sin cuantificación, en donde el usuario debe
tocar con su dedo índice el dedo índice del terapeuta y luego tocar su nariz
(usuario). Esta prueba permite valorar la presencia de temblor de intención,
acción y dismetría.
•
Prueba talón-tibia: el usuario en debito supino, debe posicionar el talón de una
de sus extremidades inferiores sobre la opuesta y desplazarlo hasta el tobillo
por sobre la tibia. La incapacidad de coordinar este movimiento es indicador
de ataxia.
•
Prueba para valorar disdiadococinesia: se le pide al usuario que con una mano
de un golpe sobre el dorso de la mano contraria primero con la palma y luego
con el dorso, repitiendo la acción en forma rápida y regular.
Evaluación de edema y calidad de la piel
•
•
•
Color
Elasticidad
Presencia de cicatrices
Volumen: presencia de edema
Se evalúa con cinta métrica y se compara con el segmento indemne. El volumetro
no es ampliamente utilizado en el país.
Marcha:
Idealmente realizar la observación con el usuario descalzo y con pantalón corto en
contexto funcional durante el desarrollo de actividades ocupacionales, según la
siguiente table se pueden observar los siguientes tipos de marcha:
Destrezas de procesamiento
“Capacidades cognitivas, tales como la percepción, afectan las destrezas de
ejecución de procesamiento de un cliente y la capacidad de organizar acciones en
forma oportuna y segura” AOTA 2014
Nivel de conciencia:
Es importante establecer el nivel de conexión del usuario con el medio que lo
circunda, el cual va, del estado de vigilia normal al coma extremo.
Entendiendo a la conciencia como el estado de percepción de la persona de sí mismo
y el ambiente, y su capacidad de reacción a la estimulación externa y necesidades
internas. Entonces, la conciencia es la facultad de reconocerse a sí mismo y lo que lo
rodea, estando orientado en tiempo y espacio.
Por lo cual, es importante determinar si el usuario se encuentra:
• Alerta: usuario despierto o vigil.
• Somnoliento: Estado en el que se produce una disminución de la vigilia y un fuerte
deseo de dormir.
• Obnubilado: disminución moderada en la alerta y compromiso importante de la
atención. Puede oscilar entre la irritabilidad y la somnolencia, mostrándose
desorientado y con alteraciones en el comportamiento motor.
• Confuso: Es una alteración global y aguda de las funciones psíquicas.
• Delirium: compromiso de la claridad de la conciencia, con alteraciones
sensoperceptivas, como alucinaciones. El usuario suele estar agitado, con
desorden del comportamiento motor.
• Estuporoso: el usuario a perdido la alerta espontanea, así como su repertorio
motor espontaneo.
• Coma: ausencia de alerta y comportamiento motor.
Alteraciones crónicas del estado de conciencia:
• Demencia: el contenido de la conciencia está altamente distorsionado, el usuario
no es capaz de reconocerse a sí mismo y a su entorno.
• Estado vegetativo: el estado de coma ha evolucionado a un “Alerta sin
contenido”, se preserva el ciclo de vigilia y sueño, sin embargo, no existe
interacción voluntaria con el medio.
Escala de Glasgow
Puntaje menor a 8 indica coma profundo. Puntaje máximo: 15 puntos.
A) Apertura ocular:
Espontánea: 4
A la orden verbal: 3
Al estimulo doloroso: 2
Ausencia de respuesta: 1
B)Respuesta motora
Obedece ordenes: 6
Localiza estimulo: 5
Retira: 4
Flexión anormal: 3
Extensión anormal: 2
Sin respuesta:1
C) Respuesta verbal
Lenguaje orientado: 5
Lenguaje confuso: 4
Lenguaje incoherente: 3
Lenguaje ininteligible: 2
Sin respuesta: 1
Evaluación de coma Rappaport.
A mayor puntaje, mayor compromiso de conciencia.
Batería:
1.- campana
2.- linterna
3.- martillo de reflejos o punta de madera
4.- frascos con aroma (vainilla- mentolatum)
5.- algodón
RAPPAPORT COMA/NEAR-COMA SCALE
(Para usuarios con incapacidad evaluados con una score ≥ 21, ej. Estado vegetativo)
(Complete la forma dos veces al día por 3 días, luego semanalmente por 3 semanas;
cada dos semanas después si la evaluación de la incapacidad ≥ 21. Si la evaluación de
la incapacidad ≤ 21 sigue mensualmente con score de evaluación de incapacidad)
Parámetros
AUDITIVO ●
RESPUESTA A
ORDENES
Con preparación
N°
de
estí
mul
os
1
2
Estímulos
Campanas sonando 5 seg. a
10 seg. intervalos
Solicitar al paciente abrir o
cerrar los ojos, la boca o
mover los dedos, manos o
piernas
N°
de
prueba
s
3▲
Respuesta medida
Ojos
abiertos
orientación hacia
sonido.
u
el
Responde a las ordenes
3
Opcion
es
de
puntua
ción
0
2
4
AMENAZA
OLFATIVO
( bloqueo de
traqueostomía 35 seg. si lo
presenta)
3
4
5
6
7
TACTO
8
Destello de luz (1/seg. X5)
en frente, se
dejó
ligeramente, a la derecha,
arriba y abajo cada ensayo
Decirle
al
paciente
“mírame”; que mueva la
cara 20” hacia un lado a
otro.
Movimiento rápido de la
mano hacia delante dentro
de 1-3” de los ojos.
1 capsula / botella bajo la
nariz a por 2 seg
Toque en el hombro –
toque en el hombro
vigorosamente
3X, sin
hablarle al paciente; a cada
lado.
Un algodón nasal ( en cada
fosa nasa; solo en la entrada
–
no
penetrando
profundamente
5
Fijación o evitación
Fijación o seguimiento
5
≥ 3x
1 o 2X
No responde
0
2
4
Responde a las ordenes
2 o 3X
Tentativa o inconciencia
1X
No responde
0
2
4
Sostiene la fijación o
evitación 3X
Fijación parcial 1 o 2X
Ninguno
0
2
4
Sostiene el seguimiento
(al menos 3X.
Seguimiento parcial 1 o
2X
No hay seguimiento
0
2
4
2 o 3 parpadeos
1 o 2 parpadeos
No parpadea
●●
VISUAL, con
preparación. ●●
Debe ser capaz
de abrir ojos; si
no, score 4 para
cada situación de
estímulo (ítem 3,
4, 5) y se chequea
aquí●●●______
Criterio de puntuación
Parpadeo de los ojos
3
3
Retirada
respuesta
estimulo
u
otra
ligada
0
2
4
Responde 2 o 3X
rápidamente (<3 sec).
Muestra una retirada
parcial; haciendo una
mueca.
Sin retirada, ni haciendo
una mueca.
3▲
Orientación de los ojos o
cabeza o movimiento
del hombro al toque
0
2
4
Orientación hacia el
toque 2 o 3X
Orientación parcial 1X
Sin respuesta
3▲
Retirada o parpadeo de
los ojos o movimiento
de la boca
0
2
4
Claro, rápido ( retiro en 2
seg.) 2 o 3X
Demora o respuesta
parcial 1X
No responde
10
Pinchazo firme en el dedo;
presión con un lápiz de
madera a través de la uña ;
en cada lado.
Pellizco o tirón brusco de la
oreja 3X; en cada lado.
11
Ninguno, puntuar la mejor
respuesta.
9
DOLOR
(Permitir hasta 10
seg.
por
respuesta ) . Si
hay
lesión
medular marcar
aquí _____ y
dirigir
a
10
estímulos.
VOCALIZACIÓN
▲▲
3▲
Observar el criterio de
puntuación
0
2
4
3▲
Retiro o otra respuesta
ligada al estimulo
0
2
4
¨¨
Ver
criterios
puntuación
0
2
4
( asumiendo que
no
existe
traquiectomía) Si
existe TQT no
presenta
puntuación,
marcar aquí____
de
COMENTARIOS: (Incluya cambios importantes en el estado físico como infección, neumonía,
hidrocefalia, ataque, trauma adicionales, etc.)
Retira 2 o 3X
Agitación / movimiento
no- especifico 1X
No responde
Respuesta 2 o 3X
Agitación / movimiento
no especifico 1X.
No responde
Comunicación
espontánea
Vocalización no- verbal
(lamentarse, gemir).
Ningún sonido
Puntuación CNC Total (
sumar la puntuación)
A
Números de
ítems
puntuados
B
Puntuación
CNC
promedio ( A+B) C
Nivel próximo- coma /
coma (0-4) D
-Rappaport et a. Disability Rating Scale for Severe Head Trauma Patients: Coma to Community. Arch. Phys Med
Rehab. 63:118-123, 1982 (Revised Form 1987)
-Ver atrás por TRAINNG NOTE y COMA/NEAR-COMA LEVELS.
● Si es posible el uso del tronco encéfalo auditivo de respuesta evocada (BAER) test a 80 db nHL para evaluar la
capacidad de oír, al menos en oído.
●● Si el paciente parece receptivo al discurso, habla de modo alentador y lo sostiene por acerca de 30 seg.. ayuda
a establecer el conocimiento que otra persona este presente y aconseje al paciente que usted estará preguntando
a él/ella para lograr una respuesta sencilla. Entonces solicite al paciente tratar de hacer la misma respuesta con
preparación de expediente antes de 2, 3 y ensayos subsiguientes.
●●● Asegurarse que el paciente no este durmiendo. Verifique con el personal de enfermería la capacidad de abrir
los ojos.
▲ Cada lado hasta 3X si necesitado.
▲▲ Consulta con el personal de enfermería capacidad de despertar; no juzgue únicamente en desempeño
durante la prueba. Si paciente duerme, repita la evaluación más tarde. Revisado 8/90
CATEGORIAS CERCANO- COMA/ COMA
NIVEL RANGO
NIVEL DE CONCIENCIA / RESPUESTA
0
0.00-0.89
NO COMA: Consistente y responde fácilmente al menos 3 pruebas de
●
estimulación. Respuesta consistente a ordenes simples.
1
0.90-2.00
CERCANO –COMA: Respuesta consistente presente a la estimulación
a 2 o 3 modalidades sensoriales y/o respuesta parcialmente inconsistente a órdenes
Simples.
2
2.01-2.89
COMA MODERADO: Respuesta inconsistente a la presencia de
estimulación a 2 o 3 modalidades sensoriales, pero no responde a comandos simples. Puede
haber vocalización (en ausencia de traqueostomía) con gemidos, gruñidos pero no palabras
reconocibles.
3
2.90-3.49
COMA MARCADO: Respuesta inconsistente a la presencia de
estimulación a una modalidad sensorial, pero no responde a comandos simples. No hay
vocalización.
4
3.50-4.00
COMA EXTREMO: No responde a ninguna prueba de estimulación
sensorial; no responde a órdenes simples. No vocalización.
● Pruebas de estimulación sensorial son ítems 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Evaluación destrezas Cognitivas
La cognición, juega un papel fundamental en el desempeño de todas las actividades
que se realizan con un propósito, es por ello que una evaluación acuciosa, permite al
terapeuta mayor claridad al momento de plantear objetivos de intervención y en
muchos usuarios con daño cerebral adquirido, es la intervención cognitiva la base
para iniciar otras intervenciones, en busca de resultados funcionales.
La cognición comprende todos los procesos mentales que se ocupan de incorporar
y utilizar el conocimiento para poder realizar las actividades cotidianas.
Dentro de las funciones mentales encontramos:
Funciones mentales globales
-
Nivel de activación
Orientación
Personalidad
Iniciativa
Motivación
Funciones mentales especificas
- Percepción
- Atención
- Memoria
- Reconocimiento
- Planificación motora
- Imagen corporal
- Autoestima
- Lenguaje
- Formación de conceptos
- Funciones de cálculos
- Respuesta psicomotora
- emociones
Los terapeutas ocupacionales debemos considerar las habilidades cognitivas en el
desempeño de las actividades, por lo cual se utiliza para la evaluación e intervención
las siguientes categorías:
-
Percepción visual: reconocimiento de objetos y rostros.
Habilidades espaciales: habilidades constructivas
Atención: sostenida, selectiva y dividida
Memoria: operativa, a largo plazo, cotidiana
Movimiento intencional: modelos de praxia, planificación motora, intención.
Funciones ejecutivas: acciones y conductas rutinarias y no rutinarias,
autoconocimiento.
Metacognición: entendimiento y conocimiento de uno mismo.
Dentro de las posibilidades de evaluación, existen instrumentos genéricos que
permiten un screning global de las posibles deficiencias, e instrumentos
neuropsicologicos que profundizan en la evaluación. Los instrumentos de terapia
ocupacional, son poco accesibles a la realidad nacional, pero es importante
considerarlos.
MINIEXAMEN COGNOSCITIVO
Orientación
1. Dígame ¿Qué ... es?
DÍA
FECHA
MES
AÑO
ESTACIÓN
2. Dígame ¿Dónde estamos?
PAIS
CIUDAD
COMUNA
HOSPITAL
PISO
Repetición
3. Nómbrele 3 objetos: PELOTA- BANDERA- ARBOL. Pídale que las repita, repetirlas hasta que
las aprenda. Precise el número de repeticiones.
Repeticiones ______________
Atención y Cálculo
4. Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3 ¿cuántos le van quedando? 27 24 21 18 15
Otra forma será decirle una palabra de 5 letras: Ej. MUNDO, pidiéndole que la deletree en forma
invertida
Memoria
5. ¿Recuerda las palabras que le dije antes?
Lenguaje y construcción
6. Muéstrele un lápiz y un reloj para que los nombre.
7. Pídale que le repita la frase: EL LO HARA SI USTED LO HACE
8. Déle la siguiente instrucción: TOME UNA HOJA DE PAPEL CON SU MANO DERECHA,
DÓBLELA POR LA MITAD Y DÉJELA SOBRE SUS RODILLAS
9. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
10. Escriba una frase (pásele papel y lápiz)
11. Copie el siguiente dibujo ( debe dibujar los 10 ángulos y por lo menos 2 deben estar
traslapados)
5(
5(
3(
)
)
)
5(
)
3(
)
2(
1(
)
)
3(
1(
1(
)
)
)
1(
)
(
)
Puntaje total
Estado de conciencia:
Lucidez
Somnolencia
Sopor
Puntaje: 30-24 = fallo cognitivo / 24-18 = leve / 18 - 14 = moderado
de 13 = severo
menos
Test del Reloj
Se le presenta al usuario una hoja de papel completamente en blanco, un lápiz y una
goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes instrucciones: “Me gustaría que
dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus números
y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí
tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo
límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la
atención que le sea posible”.
Criterios de puntuación del test del reloj (J.Cacho et al.)
1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos).
2 Puntos.
Dibujo norma. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.
1 Punto.
Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.
0 Puntos.
Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.
2. Presencia o secuencia de los números (máximo 4 puntos).
4 Puntos.
Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo "pequeños errores" en la localización espacial en
menos de 4 números (p.e. colocar el número 8 en el espacio del número 9).
3,5 Puntos.
Cuando los "pequeños errores" en la colocación espacial se dan en 4 o más números pequeños.
3 Puntos.
Todos presentes con error significativo en la localización espacial (p.e. colocar el número 3 en el espacio del
número 6).
Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números).
Omisión o adicción de algún número pero sin grandes distorsiones en los números restantes.
Números con algún desorden de secuencia (4 ó más números).
2 Puntos.
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj dibujados en media
esfera, etc...).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica).
Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial.
1 Punto.
Alineación numérica con falta o exceso de números.
Rotación inversa con falta o exceso de números.
0 Puntos.
Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).
3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos).
4 Puntos.
Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más
corta).
3,5 Puntos.
Las manecillas en posiciones correctas pero ambas de igual tamaño.
3 Puntos.
Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al
número anterior o posterior).
Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
2 Puntos.
Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números
presentan errores significativos en la localización espacial).
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta.
1 Punto.
Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 Puntos.
Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de "rueda de carro".
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA)
(EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL)
ESCALA DE NIVELES DE FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
RANCHO LOS AMIGOS
Hagen, C, Malkmus, D. & Dirham, P (1972) Communcation Disorders Service, Rancho
los Amigos Hospital. 3ª Edición Revisada, 1998
Niveles de Funcionamiento Cognitivo
Nivel de
Funcionamiento
Características Conductuales
Nivel 1
Sin respuesta
Total
asistencia
Completa ausencia de cambios observables en la conducta del paciente cuando se le
presentan estímulos visuales, auditorios, táctiles, propioceptivos, vestibulares o
dolorosos. Muestra respuestas de reflejos generalizados a estímulos dolorosos.
Responde a estímulos auditivos repetitivos con un aumento o disminución de
actividad. Responde a estímulos externos con cambios fisiológicos generalizados,
movimientos corporales gruesos y/o vocalizaciones sin propósito. Las respuestas
señaladas se mantienen idénticas a pesar del tipo o ubicación de la estimulación.
Nivel 2
Respuesta
generalizada
Total
asistencia
Las respuestas pueden ser significativamente retrasadas. Muestra retiro o vocalización frente
a un estímulo doloroso. Gira hacia o se aleja de estímulos auditivos.
Pestañea cuando alguna luz fuerte entra en su campo visual. Sigue objetos en movimiento
dentro de su campo visual. Responde a la incomodidad tirando tubos o contenciones.
Responde inconsistentemente a órdenes simples. Las respuestas se relacionan directamente
al tipo de estímulo.
Nivel 3
Respuesta
localizada
Total
Asistencia
Puede responder a algunas personas (especialmente familiares o amigos), pero no a otros.
Alerta y en un estado de elevada activación. Realiza conductas intencionadas a sacarse
contenciones o tubos, o bajarse de la cama. Puede realizar actividades motoras como
sentarse, alcanzar objetos, caminar, pero sin propósito aparentemente, o en respuesta a la
petición de un tercero. Momentos muy breves de direccionamiento de la atención y conducta,
usualmente sin propósito. Ausencia de memoria a corto plazo. Puede llorar o gritar
exageradamente en relación a estímulos incluso cuando estos han sido removidos.
Puede mostrar conductas agresivas o evitativas. El ánimo puede oscilar entre estados
eufóricos a hostiles, sin aparente relación con los eventos ambientales. Incapaz de cooperar
poniendo esfuerzo en el tratamiento.
Verbalizaciones son frecuentemente incoherentes y/o inapropiadas a la actividad o ambiente.
Alerta, no agitado, pero puede desorientarse o presentar una intención vaga de ir a casa.
Puede agitarse en respuesta a estímulos externos y/o a cambios en el ambiente.
Desorientado en relación a su persona, tiempo y espacio. Periodos breves, y sin propósito, de
atención sostenida.
Déficit severo de la memoria reciente, con confusión del pasado y presente en relación a la
actividad que realiza en el momento. Ausencia de conducta dirigida a metas, resolución de
problemas o automonitoreo. A menudo muestra un inadecuado uso de objetos sin la
instrucción de un tercero. Puede ser capaz de realizar tareas previamente aprendidas si se le
organiza o proveen claves. Incapaz de aprender nueva información. Capaz de responder
apropiadamente a órdenes simples si son consistentes con la estructura externa y claves se
proporcionan. Respuestas a órdenes simples sin estructura externa son aleatorias y sin
propósito en relación a la orden. Capaz de conversar socialmente en un nivel automático por
periodos breves de tiempo cuando se ofrece estructura externa y claves. Las verbalizaciones
sobre los eventos presentes se hacen inapropiadas y confabulatorias cuando no se provee
estructura externa o claves. Orientado inconsistentemente en persona, tiempo y espacio.
Capaz de atender a tareas muy familiares en ambientes sin distracciones por treinta minutos
con necesidad moderada de redireccionamiento. La memoria a largo plazo posee más
profundidad y detalle que la memoria reciente. Reconocimiento vago de algunos miembros
del personal de la clínica. Capaz de usar estrategias compensatoria de ayuda de memoria con
asistencia máxima. Conciencia inicial de respuestas adecuadas a sí mismo, familia y
necesidades básicas. Comportamiento inicial orientado en relación a necesidades básicas
personales. Asistencia moderada en dificultades para resolver problemas y completar tareas.
Supervisado en conductas ya aprendidas (ej.Autocuidado) Demuestra re-aprendizaje de
tareas familiares (ej. Autocuidado) Asistencia máxima para nuevos aprendizajes con escasas o
ninguna demostración. Sin conciencia de déficits, discapacidad y seguridad frente a riesgos.
Sigue consistentemente instrucciones simples. Las expresiones verbales son adecuadas en
situaciones altamente familiares y estructuradas.
Nivel 4
Confundido,
Agitado
Asistencia
Máxima
Nivel V
Confundido,
Inadecuado,
No Agitado
Asistencia
máxima
Nivel VI
Confundido,
Adecuado
Asistencia
Moderada
Nivel VII
Automático,
Adecuado.
Asistencia
mínima AVD
NIVEL VIII
Adecuado,
Propositivo:
Asistencia
cuando
lo
solicita
Nivel IX
Propositivo,
Apropiado:
Ayuda cuando
lo solicita.
Nivel X
Propositivo,
Orientado en persona y lugar de forma consistente dentro de ambientes altamente familiares.
Asistencia moderada en orientación temporal. Capaz de atender durante 30 minutos a tareas
familiares en ambientes sin distracciones, necesitando mínima asistencia para completar las
tareas. Supervisión mínima para nuevos aprendizajes. Capaz de utilizar “ayuda memorias” con
mínima asistencia. Demuestra la transferencia del nuevo aprendizaje. Inicia y logra llevar a
cabo pasos para completar rutinas personales y del hogar, pero muestra un débil recuerdo de
lo que ha estado haciendo. Es capaz de monitorear la precisión y completitud de cada paso en
rutinas personales y del hogar, modificando sus planes con mínima asistencia.
Existe una toma de conciencia superficial de su condición general, pero se muestra sin
conciencia de déficits y problemas específicos, así como en las limitaciones que estos instalan
para llevar a cabo de forma segura, precisa y completa sus actividades de la vida diaria en el
hogar, comunidad, trabajo y ocio. Requiere mínima supervisión de seguridad en rutinas en el
hogar y actividades comunitarias. Planificación no realista del futuro.
Incapaz de pensar en las consecuencias de decisiones y acciones. Sobreestimación de las
habilidades. No posee conciencia de las necesidades y sentimientos de otros. Incapaz de
reconocer conductas inadecuadas en interacciones sociales. Oposicionista / no cooperativo
Orientado consistentemente en persona, tiempo y lugar. Atiende de forma independiente, y
completa tareas familiares, durante 1 hora en ambientes con distracción. Capaz de recordar e
integrar eventos pasados y recientes. Usa ayuda memorias para recordar las actividades
diarias, listado de cosas que hacer y recordar información crítica para uso posterior con
supervisión. Inicia y lleva a cabo pasos para completar rutinas personales, del hogar,
comunitarias, laborales y de ocio, con asistencia a solicitud, pudiendo modificar el plan cuando
se necesite con mínima asistencia. No requiere asistencia cuando las nuevas tareas o
actividades han sido aprendidas. Es consciente y reconoce déficits y discapacidades cuando
estos aparecen en la realización de tareas, pero requiere supervisión a demanda, para generar
correcciones apropiadas. Es capaz de pensar sobre las consecuencias de una decisión o acción
con mínima asistencia. Sobreestima o subestima sus habilidades. Reconoce las necesidades y
sentimientos de otros, respondiendo apropiadamente con mínima asistencia. Deprimido.
Irritable. Baja tolerancia a a la frustración, se enoja fácilmente. Discutidor. Centrado en Sí
mismo. Particularmente dependiente o independiente.
Capaz de reconocer conductas inapropiadas en interacciones sociales mientras ocurren,
corrigiéndolas con asistencia mínima. Es capaz de ir alternando entre tareas
independientemente, completándolas de forma adecuada durante dos horas consecutivas.
Usa métodos compensatorios de ayuda memoria para recordar su horario diario, para hacer
listados y recordar información relevante con asistencia cuando lo necesita. Inicia y sigue los
pasos para completar tareas conocidas de tipo personal, del hogar, trabajo y ocio. En tareas
no familiares utiliza asistencia cuando lo requiere. Es consciente y reconoce déficits y
discapacidades cuando estas interfieren con la realización de una tarea, generando acciones
correctores apropiadas, pero requiere ayuda de un tercero a solicitud,
para anticipar un problema antes que suceda y evitarlo. Capaz de pensar en las consecuencias
de las decisiones o acciones, con ayuda cuando lo solicita. Evalúa precisamente sus
habilidades, pero necesita la ayuda de un tercero (a solicitud) para ajustarse a las exigencias
de las tareas.
Reconoce las necesidades y sentimientos de terceros y responde apropiadamente con ayuda
de un tercero (a solicitud). Puede presentar depresión. Puede irritarse fácilmente
Puede tener baja tolerancia a la frustración. Capaz de auto monitorear sus interacciones
sociales con asistencia (a solicitud). Capaz de manejar múltiples tareas de forma simultánea
en todo tipo de ambientes, pero puede requerir descansos periódicos. Capaz de conseguir,
crear y mantener sus propias herramientas compensatorias de memoria. Inicia y lleva a cabo
de forma independiente pasos para completar tareas conocidas y desconocidas de tipo
personal, del hogar, laborales y de ocio. No obstante, puede requerir más tiempo del usual, o
el uso de estrategias compensatorias. Anticipa el impacto de sus déficits y discapacidad en su
habilidad para completar actividades de la vida diaria, siendo activo en evitar problemas antes
que sucedan, pero puede requerir más tiempo y uso de estrategias
compensatorias. Capaz de pensar independientemente sobre las consecuencias de sus
decisiones o acciones, pero puede requerir más tiempo, o el uso de estrategias
compensatorias para elegir la decisión o acción apropiada. Estima de forma precisa sus
habilidades y se ajusta independientemente a las exigencias de las tareas. Capaz de reconocer
las necesidades y sentimientos de otros y responder automáticamente de forma apropiada.
Pueden ocurrir episodios de depresión. Puede mostrar irritabilidad y baja tolerancia a la
frustración estando enfermo, fatigado o bajo estrés emocional.
Las conductas de interacción social son consistentemente
apropiadas.
Apropiado:
Independiente
con
Modificacione
s.
Las evaluaciones específicas de Terapia Ocupacional son:
•
LOTCA: Loewestein Occupational Therapy Cognitive Assessment, creada a
partir de 1974 en el Hospital de Loewestein de Israel, para cubrir necesidades
de usuarios con daño cerebral adquirido post guerra de 1973.
• COTNAB: Batería de Evaluación Neurológica para Terapeutas Ocupacionales
de
Chessington.
• Batería de evaluación perceptiva de Rivermead
• Niveles cognitivos de Allen
COTNAB
LOTCA
Y actualmente se incorporan los instrumentos de evaluación cognitiva funcional o
holista en donde encontramos:
•
El Hotel Task de Tom Manly de la Universidad de Cambridge
La Hotel Task consiste en seis tareas diferentes que se llevarían
a cabo durante el proceso normal de dirigir un hotel:
1. Ordenar facturas individuales: para esta tarea se proporcionan dos sets de
materiales a los sujetos, uno que representa los tickets de la caja registradora
(en forma de rollo de papel) en donde figuran los servicios proporcionados a
los huéspedes y su coste; y, por otro lado, el formulario de las facturas
individuales de cada uno de los huéspedes
2. Clasificar las monedas de la caja de donativos: en su versión original se facilita
al sujeto una caja que contiene 196 monedas, 21 de las cuales son extranjeras
3. Buscar números de teléfonos: se facilita al sujeto una lista de 34 compañías
locales y se le pide que busque y tome nota de sus números de teléfono
usando las páginas amarillas
4. Clasificar identificadores personales para una conferencia: se proporciona a
los sujetos un taco de 100 etiquetas identificadoras en cada una de las cuales
aparece el nombre y apellido de un huésped del hotel que a su vez asiste a una
conferencia (previamente desordenadas). Se pide al sujeto que ordene las
tarjetas de acuerdo con el orden alfabético de los apellidos
5. Revisar la ortografía del panfleto publicitario del hotel: en este caso, se pide
al sujeto que revise la ortografía de un borrador de nueve páginas del nuevo
folleto publicitario del hotel
6. Abrir y cerrar las puertas del garaje: se pide al sujeto que recuerde abrir y
cerrar las puertas del garaje del hotel para que puedan acceder los
proveedores
• Multiple Errands Test (Shallice y Burgess)
Una de las primeras aproximaciones sistemáticas a la evaluación de las funciones
ejecutivas y multitarea de forma ecológica, completa y rápida, a través de la
reproducción de situaciones cotidianas, de manera que en los resultados se reflejen
los posibles errores que se pueden cometer en la vida real. Consta de 12 tareas u
objetivos, que se pueden agrupar en cuatro tipos: realizar una serie de actividades o
recados, averiguar distintos tipos de información, asistir a una cita previamente
programada y comunicar que se ha finalizado algo. El sujeto debe organizar el orden
de las tareas, mientras que el examinador sólo indica una serie de reglas que deberá
cumplir y no proporciona feedback sobre su ejecución. Por sus características, el MET
permite detectar cuatro tipos de errores de ejecución:
• Tareas falladas: cuando no se han cumplido los objetivos que se demandan en las
tareas
• Reglas rotas: cuando se han saltado algunas de las reglas específicamente
marcadas por el test o cualquier regla de tipo social
• Malinterpretaciones: cuando los sujetos interpretan de forma equivocada los
objetivos que tienen que alcanzar • Ineficiencias: cuando no se ha utilizado una
buena estrategia para realizar una tarea, estando disponibles otras estrategias más
eficaces.
Destrezas de interacción social
"Habilidades del desempeño ocupacional observadas durante el curso de un
intercambio social" (AOTA 2014)
ACIS ( EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN E INTERACCIÓN)
Evaluación Ocupaciones
[Evaluación Funcional]
Desempeño en AVD Básicas:
FIM
Observar desempeño a través de la descripción de actividades identificadas en Marco
de trabajo AOTA 2014
(instrumentos antiguos :Katz /Barthel)
Desempeño en AVD Instrumentales:
FAM
Evaluación de desempeño en AVDI Hernandez Neumann
Observar desempeño a través de la descripción de actividades identificadas en Marco
de trabajo AOTA 2014
(instrumentos antiguos :Lawton y Brody)
Desempeño en actividades de trabajo, educación, descanso y sueño:
Evaluaciones del MOHO
Evaluación COPM de Modelo Canadiense
Observar desempeño a través de la descripción de actividades identificadas en Marco
de trabajo AOTA 2014
Desempeño en actividades de juego, ocio / tiempo libre y participación social.
Evaluaciones del MOHO
Evaluación COPM
Observar desempeño a través de la descripción de actividades identificadas en Marco
de trabajo AOTA 2014
En la evaluación de desempeño ocupacional se pueden incluir instrumentos de
MOHO que permiten identificar la autopercepción ocupacional en términos del
subsistema Volitivo, lo que da un valor agregado a la evaluación.
Pruebas de valoración de ocupaciones:
1. FIM: Medida de independencia funcional
Valoración de la puntuación:
INDEPENDENCIA, no precisa ayuda de otra persona.
7: Independencia completa, todas las habilidades requeridas, el paciente es capaz de
realizarlas, con seguridad, sin modificación en la conducta, sin ayuda técnica y en un
tiempo adecuado.
6: Independencia modificada, la actividad requiere una ayuda técnica, requiere
excesivo tiempo o existe algún peligro al realizarla.
DEPENDENCIA. El sujeto requiere a otra persona para supervisión o asistencia para
realizar la actividad. Requiere a una persona para el cuidado.
Dependencia modificada, el sujeto realiza el 50% del esfuerzo como mínimo.
5: Supervisión para la realización o dando ordenes sin contacto físico, la ayuda da o
coloca las ayudas técnicas.
4: Ayuda con contacto físico mínimo, el sujeto realiza al menos el 75% del esfuerzo.
3: Asistencia media, el sujeto realiza entre el 50 y el 75% del esfuerzo.
DEPENDENCIA COMPLETA. El sujeto realiza menos del 50% del esfuerzo, máxima o
completa ayuda es requerida o la actividad no sería realizada.
2: Máxima asistencia, al sujeto realiza entre el 25 y el 50% del esfuerzo.
1: Asistencia total, realiza menos del 25% del esfuerzo.
Autocuidado
1. alimentación
2. arreglo personal
3. baño
4. vestuario tren superior
5. vestuario tren inferior
6. aseo perineal
Control de esfínteres.
7. manejo vesical
8. manejo intestinal
Transferencias
9. Transf. cama-silla
10. Transf. Silla- WC
11. Transf. Silla- ducha
Locomoción
12. marcha/silla de ruedas
13. escaleras
Sub total motor
Comunicación
14. comprensión: aud/vis
15. expresión: Verb/ no verb.
Aspecto cognitivo
16. interacción social
17. resolución de problemas
18. memoria.
Sub total cognitivo
Total
2. FAM
Fecha
3. Evaluación De Desempeño en Actividades de la Vida Diaria Instrumental
Hernandez- Neumann
Nombre: _____________________________________ Fecha de Nacimiento:_______________
Fecha evaluación: ________________
Actividad
Nivel de desempeño
1
2
3
4
Razones del por
qué no lo hace
N/A
1
2
3
Importancia
4
1
2
3
4
1.Cuidado de otros ,
incluye cuidado de
plantas, mascotas y
crianza de niños
2.Gestión de la
comunicación
3.Movilidad en la
comunidad
4.Gestión financiera
5.Gestión y
mantención de la salud
6.Establecimiento y
manejo del hogar
7.Preparación de la
comida y la limpieza
8.Mantención de la
seguridad y responder
a la emergencia
9.Compras
Nivel de importancia:
4. Muy importante
3. Importante
2. Poco Importante
1. Sin importancia
Razones del por qué no lo hace
1. Habilidades
2. Genero
3. Nivel socioeconómico
4. Desempeño previo/porque no le
interesa
Nivel de desempeño:
4. Independiente: Realiza la actividad sin asistencia de un
tercero aunque utilice ayudas técnicas, órtesis u otros.
3. Dependiente con supervisión/ayuda mínima: Realiza la
actividad pero requiere que un tercero le vigile, indique o
estimule para realizar la actividad. Contempla apoyo físico
mínimo
2. Dependiente pero colabora/ayuda moderada constante:
Colabora, y /o participa en la actividad ejecutando ciertas
operaciones de esta, realiza menos del 75 %.
1. Dependiente: No realiza la actividad, esta es ejecutada por
un tercero
4. MEDIDA CANADIENSE DE RENDIMIENTO OCUPACIONAL (COPM)
5. OPHI-II
ENTREVISTA HISTÓRICA DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL
Escala de Identidad Ocupacional
Tiene Metas Personales y Proyectos
Identifica un Estilo de Vida Ocupacional
Espera Éxito
Acepta Responsabilidades
Valora Habilidades y Limitaciones
Tiene Compromisos y Valores
Reconoce Identidades y Obligaciones
Tiene Intereses
Se Sintió Efectivo (pasado)
Encontró Sentido / Satisfacción en su Estilo
de Vida (pasado)
Hizo elecciones Ocupacionales
Escala de Competencia Ocupacional
Mantiene un Estilo de Vida Satisfactorio
Cumple con las expectativas de sus Roles
Trabaja Hacia Metas
Cubre los Estándares de desenvolvimiento
Personales
Organiza su tiempo para cumplir
Responsabilidades
Participa en Intereses
Cumplió con sus Roles (pasado)
Mantuvo Hábitos (pasado)
Logró Satisfacción (pasado)
Escala de Ambientes de Comportamiento
Ocupacional
Formas Ocupacionales de vida en el hogar
Formas Ocupacionales del Rol Principal
Productivo
Formas Ocupacionales de Diversión
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Grupo Social en la vida hogareña
Grupo social del principal rol productivo
Grupo social de Diversión
Espacios Físicos, Objetos y Recursos en la
Vida Hogareña
Espacios Físicos, Objetos y Recursos en el
Rol Productivo
Espacios Físicos, Objetos y Recursos en los
ambientes de Diversión
6. Autoevaluación ocupacional OSA (MOHO)
Evaluación de patrones de ejecución
Roles:
Desde el MOHO: Listado de roles
Siempre necesario agregar una valoración cualitativa de como la persona valora su
participación en estos roles, identificando las problemáticas que se presentan
frente a la situación de salud actual. Pueden usar la descripción de roles que
establece el Marco de trabajo TO AOTA 2014.
Rutina: identificar como se compone la rutina ocupacional de las personas
Cuestionario Ocupacional OQ (MOHO)
Patrones de ejecución según Marco de trabajo AOTA 2014
Razonamiento Clínico/Profesional:
Análisis de los resultados:
La información recogida, debe ser analizada para:
Diagnostico Ocupacional:
• Determinar la Problemática: cuales son los déficits o las situaciones
disfuncionales que impactan en el desempeño ocupacional del
usuario.
• Determinar los aspectos protectores o beneficiosos para el proceso
de rehabilitación.
La redacción debe vincular estos componentes
•
Buscar modelo de solución: se refiere a los modelos o marcos teóricos
existentes, puede ser más de uno y es lo que da el fundamento a la
intervención, recordando que siempre se debe realizar el análisis
desde un modelo de Terapia ocupacional, lo que permitirá el
establecimiento de los objetivos generales.
Los Modelos de referencia de otras disciplinas o algunos propios de la
disciplina son el sustento de las intervenciones específicas, lo que da
soporte al planteamiento de objetivos específicos.
•
Planificar intervención: utilizando el razonamiento clínico, el
terapeuta ocupacional diseña el plan de intervención, formulando los
objetivos y planificando las actividades o estrategias a utilizar en sus
sesiones de intervención, las cuales deben ajustarse a cada individuo.
Referencias
Leiguarda, R. Neurología. Editorial el Ateneo. 2005
Robert, J; Hockberger, S; Walls, R. Rosen, Medicina de Urgencias. Elsevier Science
Sanchez, L; Hernández, P; Rodríguez, E. Valoración Neurológica Venno. Editorial
Complutense. 2010
Stokes, M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Elsevier Mosby. 2006
Valero, E; San Juan, M. Manual Teórico Práctico de Terapia Ocupacional. Monsa
Prayma Ediciones. 2010
Vining, M; Trombly,C. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. The Point,
sexta edición. 2008.