Цирроз печени. Клинический
случай
Определение
• Цирроз печени (ЦП)– это диффузный процесс,
характеризующийся фиброзом и трансформацией
нормальной структуры печени с образованием
узлов. ЦП представляет собой финальную стадию
большинства хронических диффузных заболеваний
печени.
Этиология
• Токсическое воздействие на печень:
– Злоупотребление алкоголем;
– Химические токсичные вещества
(промышленные воды, соли тяжелых металлов,
афлотоксины, грибные яды);
– Гепатотоксические ЛС (метилдопа, изониазид,
ПАСК, ипразид, препараты мышьяка,
цитостатики, стероидные анаболические
препараты и андрогены).
Этиология
• Генетические нарушения
обмена:
– дефицит a1-антитрипсина;
– дефицит галактозо-1фосфатуридилтрансферазы;
– гликогеноз;
– гемохроматоз;
– гепатоцеребральная
дистрофия (болезнь Вильсона
— Коновалова).
Этиология
• Длительный венозный застой печени:
– сердечная недостаточность
(особенно при трикуспидальной
недостаточности);
– констриктивный перикардит;
– болезнь Бадда—Киари.
• Обменно-алиментарные нарушения:
– наложение обходного
тонкокишечного анастомоза;
– ожирение;
– тяжелые формы сахарного
диабета.
Этиология
• Вирусные гепатиты B, C, D;
• Обструкция внепеченочных и
внутрипеченочных желчных путей;
• Криптогенный цирроз
Классификация
• По этиологии: вирусный, алкогольный, лекарственный,
вторичный билиарный, наследственный, застойный,
обменно-алиментарный, криптогенный.
• По морфологии: микронодулярный, макронодулярный,
смешанный, билиарный.
• По степени активности: активный (минимальная,
умеренная, выраженная активность), неактивный.
• По Чайлд-Пью (степень компенсации):
компенсированный, субкомпенсированный,
декомпенсированный.
• По выраженности портальной гипертензии: 3 стадии
•
Морфологическая
классификация
мелкоузловой,
или мелконодулярный (диаметр
узлов от 1 до 3 мм);
• крупноузловой, или макронодулярный (диаметр
узлов более 3 мм);
• смешанный (при котором наблюдаются узлы
различных размеров).
Классификация по степени
активности
Классификация Чайлд-Пью
• Класс А (5—6 баллов) — компенсированный.
• Класс В (7—9 баллов) —субкоспенсированный.
• Класс С (> 9 баллов) — декомпенсированный.
Классификация по выраженности
портальной гипертензии
• 1 стадия: увеличение диаметра воротной
вены (в норме — до 15 мм), спленомегалия;
• 2 стадия: гиперспленизм, расширение вен
передней брюшной стенки;
• 3 стадия: геморрагический синдром,
выраженное расширение вен нижней трети
пищевода и желудка, кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и
желудка, отеки, асцит, энцефалопатия.
Клиника
• Компенсированный ЦП в 30-40%
случаев протекает бессимптомно
или с некоторыми
неспецифическими жалобами:
общая слабость, снижение или
потеря аппетита, снижение массы
тела и мышечной массы, ощущение
тяжести в верхней половине живота.
Клиника
• Декомпенсированный ЦП характеризуется
наличием одного или нескольких клинических
признаков: желтуха, увеличение живота в
объеме/асцит, отеки нижних конечностей,
желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из
ВВПиЖ, прямой кишки, геморрагический синдром
(кровоточивость из десен при чистке зубов или
носовые кровотечения, спонтанное появление
петехий и экхимозов и др.), инверсия сна
(бессонница ночью и сонливость в дневные часы),
кожный зуд.
Анамнез
•
•
•
•
•
•
•
•
Работа с вредными веществами
Употребление наркотиков
Лекарственные препараты
Алкоголь
Курение
Переливания крови
Пирсинг, тату
Контакт с больными вирусными
гепатитами
• Аутоиммунные наследственные
заболевания
• Поражения желчевыводящей
системы
Физикальные данные
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Возможно пониженное питание
Сухость кожи, геморрагии
Отеки различной локализации
Сосудистые звездочки
Пальмарная эритема, гинекомастия
Желтушность кожи и склер
Асцит
Спленомегалия
«Голова медузы»
Расчесы, ксантомы, ксантелазмы
Гидроторакс
Сознание, поведение, интеллект,
неврологический статус (тремор,
изменение почерка, психометрические
тесты) для диагностики ПЭ
Критерии West-Haven для
диагностики ПЭ
Лабораторная диагностика
•
•
•
•
•
•
•
•
ОАК (цитопения, анемия)
Б/х АК (общий белок N, снижение альбуминов,
снижение креатинина, повышеная активность АСТ,
АЛТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, СРБ, прокальцитонин)
Коагулограмма (повышение МНО, снижение ПТИ и
фибриногена - гипокоагуляция)
ОАМ (исключение гепаторенального синдрома)
Маркеры вирусных гепатитов
Электрофорез белков, Ig-крови, ферритин,
церулоплазмин
Бак. Посев крови
Исследование асцитической жидкости (цвет,
прозрачность, примеси, о.белок, альбумины, СААГ).
Инструментальные
исследования
• УЗИ ОБП (размеры и УЗ-характеристики
печени, диагностика портальной
гипертензии)
• ЭГДС (вены пищевода, желудка, риск
кровотечений)
• КТ БП (подозрение на тромбоз
портальной системы, очаговые
изменения печени на УЗИ)
• МРТ БП (при невозможности КТ или его
неэффективности)
• МРХПГ (признаки холестаза)
• Чрескожная или прицельная
(лапароскопическая) биопсия печени
Лечение
• Этиотропное (лечение вирусных
гепатитов, исключение алкоголя, лекарств,
смена работы, купирование
аутоиммунных заболеваний)
• Замедление фиброгенеза:
гепатопротекторы с антифибр-эффектом
(силимарин, эсенциале форте, УДХК).
• Симптоматическая терапия.
Базисная терапия
• Диетотерапия
• Прием ферментных
препаратов
• Прием
антибактериальных
препаратов и
пробиотиков при
синдроме избыточного
бактериального роста
• Прием лактулозы.
Цирроз печени
компенсированный
• базисная терапия
• устранение симптомов диспепсии:
панкреатин (креон, панцитрат, мезим и
другие аналоги)
– три-четыре раза в день во время еды
по одной дозе, курс — две-три
недели.
Цирроз печени
субкомпенсированный
• диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы
тела) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут)
• спиронолактон (верошпирон) внутрь 100
мг в день постоянно
• фуросемид 40—80 мг в неделю постоянно
и по показаниям
• лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в
сутки постоянно и по показаниям
• неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г
четыре раза в день; курс пять дней каждые
два месяца
Цирроз печени
декомпенсированный
•
•
Десятидневный курс интенсивной терапии:
– терапевтический парацентез с однократным выведением
асцитической жидкости и одновременным внутривенным
введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной
асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюкина;
– клизмы с сульфатом магния (15—20 г на 100 мл воды),
если имеются запоры или данные о предшествующем
пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении;
– неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г четыре раза
в сутки; курс пять дней.
– внутрь или через назогастральный зонд лактулозу 60 мл в
сутки; курс десять дней.
– внутривенное капельное введение 500—1000 мл в сутки
гепастерила-А; курс — 5—7 инфузий.
Затем базисная терапия как в субкомпенсированном варианте
Клинический случай. Цирроз печени
в исходе вирусного гепатита C
ХАЙБРАХМАНОВ Т.Р.1, ФАЗЛЕЕВА М.А.1, ФАЗЛЕЕВА Г.А.1
•
•
Пациентка Н., 52 лет, пришла на прием к участковому терапевту 16.06.2017
г. с жалобами на общую слабость; увеличение живота в объёме; снижение
массы тела; периодические боли в правом подреберье тянущего характера,
не связанные с приёмом пищи; постоянное ощущение вздутия живота,
дискомфорт при попытке лечь на живот, умеренную боль в околопупочной
области; головную боль, купируемую цитрамоном.
Анамнез: В 2001 году пациентке был выставлен диагноз «Вирусный гепатит
С». В 2012 году пациентка начала ощущать умеренные колющие боли в
правом подреберье, появляющиеся при ходьбе. Обратилась к врачу, были
обнаружены мелкие камни в желчном пузыре, проведено амбулаторное
лечение. В апреле 2017 года пациентка отметила ухудшение состояния,
усиление колющих болей в правом подреберье, появились тошнота и
рвота, в связи с чем вызвала скорую помощь и была госпитализирована с
диагнозом «Острый калькулёзный холецистит», на УЗИ обнаружен
конкремент в протоке желчного пузыря. 27 апреля 2017 года была
проведена холецистэктомия. Выписалась из больницы 3.05.2017
Клинический случай. Цирроз печени
в исходе вирусного гепатита C
ХАЙБРАХМАНОВ Т.Р.1, ФАЗЛЕЕВА М.А.1, ФАЗЛЕЕВА Г.А.1
• Состояние после выписки стало ухудшаться,
появились общая слабость, отеки ног,
усиливающиеся к вечеру и проходящие к утру,
живот начал увеличиваться в объёме,
появился дискомфорт в области живота,
вздутие, стул участился до 6 раз в стуки,
преимущественно до обеда.
• 19.05.2017 года на УЗИ была обнаружена
жидкость в брюшной полости от 40 до 80 мл.
Была госпитализирована 22.05.2017 с
диагнозом «Гепатомегалия. Асцит». Получала
лечение: спазган 5,0 в/м, цефатоксим 1,0 * 20,
лазикс 2,0*2 р. Выписана 5.06.2017
Клинический случай. Цирроз печени
в исходе вирусного гепатита C
ХАЙБРАХМАНОВ Т.Р.1, ФАЗЛЕЕВА М.А.1, ФАЗЛЕЕВА Г.А.1
•
•
В следующий раз обратилась в поликлинику 9 июня 2017 года в связи с
ухудшением состояния: живот снова стал увеличиваться в объёме, нарастала
общая слабость. 11 июня была госпитализирована в РКБ для установления
диагноза и подбора лечения.
Объективно: состояние пациентки средней степени тяжести, температура тела –
36,5ºС, лимфатические узлы не увеличены, подкожная жировая клетчатка развита
умеренно. Видны множественные сосудистые звёздочки на шее, плечах и груди.
Масса тела - 83 кг, рост – 162 см, ИМТ – 31 кг/м2. Над поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации,
увеличен в объёме. На передней брюшной стенке видны следы растяжек (стрии).
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Методом флюктуации и методом
перкуссии при горизонтальном положении больного выявлено значительное
количество свободной жидкости в брюшной полости. При пальпации нижний край
печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край печени закругленный,
ровный, бугристый, плотной консистенции, безболезненный. Размеры печени по
Курлову (см): 10-8-6
Клинический случай. Цирроз печени
в исходе вирусного гепатита C
ХАЙБРАХМАНОВ Т.Р.1, ФАЗЛЕЕВА М.А.1, ФАЗЛЕЕВА Г.А.1
• Лабораторно: показатели общего анализа крови,
общего анализа мочи в норме. Биохимический анализ
крови: АЛТ, АСТ, ГГТ выше нормы, АСТ/АЛТ>1,
гиперглобулинемия, гипоальбуминемия, увеличено ПТВ,
незначительно повышена концентрация Na-C.
• Инструментальные данные:
– УЗИ: Гепатомегалия. Асцит;
– ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС = 62 в минуту,
отклонение электрической оси сердца влево (α-5);
– Эхокардиоскопия: умеренное уплотнение стенок
аорты, створок аортального и митрального
клапанов, небольшое увеличение левого
предсердия (4,7*4,0 см), трикуспидальная
регургитация первой - второй степени.
Клинический случай. Цирроз печени
в исходе вирусного гепатита C
ХАЙБРАХМАНОВ Т.Р.1, ФАЗЛЕЕВА М.А.1, ФАЗЛЕЕВА Г.А.1
• На основании проведенного обследования в
стационаре выставлен диагноз: Цирроз
печени в исходе хронического вирусного
гепатита С, стадия декомпенсации, класс С по
Чайлд - Пью.
• Проведено лечение: Полупостельный режим.
Стол №5. Контроль диуреза. Фуросемид 40 мг
в сутки. Верошпирон 100 мг в сутки. Урсосан
250 мг * 3 р/cут. Гепабене внутрь по 1-2
капсулы 3 р/день. Дротаверин 0,04г*3 р/сут.
• Выписана из стационара на диспансерное
наблюдение по месту жительства с
рекомендациями по лечению заболевания