Hazja Said
Hoornvlies
Voorste oogkamer
Regenboogvlies
Lens
Glasachtig lichaam
Netvlies
Gele vlek
Vaatvlies
Oogrok
Oogzenuw
Retina en glasvocht
Vaatloze zone
Vitrectomie
PPV
Neurologie en Oogheelkunde
Cornea
Voorste oogkamer
Iris
Lens
Corpus vitreum
Retina
Macula
Chorioidea
Sclera
Papil, n. Opticus
Vitreoretinaal
Parsplana
Netvliesoperatie
Pars Plana Vitrectomie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Colleges Week 1 Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 2 Openingscollege Oogheelkunde
Het oog
• Buitenkant
o Sclera (harde oogrok)
o Cornea (hoornvlies)
o Cornea loopt over in sclera, in de binnenkant zie je
nog de iris en gaat door in het vaatvlies en netvlies.
• Uvea (vaatvlies)
• Retina (netvlies)
Zenuwen
• Nervus opticus geeft informatie van het oog door aan de
hersenen
• Nervus occulomotorius doet de sfincter pupilae
Bloedvaten
• De belangrijkste van hersenen naar het oog, carotis internus
en die heeft een aftakking die de oogzenuw ingaat dat is de arterie ophtalmica en in
het oog wordt het de arterie retina centralis
Populatie met oogklachten
Het rode oog is het meest voorkomend bij mensen in de huisartsenpraktijk.
Bij oudere mensen zie je vaker macula degeneratie en staar.
Presbiopie zie je ook heel veel, is niet goed kunnen accommoderen en dan heb je een
leesbril nodig.
Anamnese
• Hoofdklacht
• Visusklacht
• Gezichtsveldklacht
• Pijnklacht
• Algemene voorgeschiedenis
o Diabetes en hoge bloeddruk
• Allergieën
Hoofdklacht Acute visusdaling
• Anamnese bv lichtflitsen,
visusdaling, kan op loslating van het
netvlies duiden
• Onderzoek bv funduscopie
• Aanvullend onderzoek: echo
• Hoofdklacht
o Trauma, stomp/scherp?
o Beroep, bril, contactlenzen dragend?
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Oogheelkundig onderzoek
• Visus
• Pupilreacties
• Motiliteit
• Gezichtsveldonderzoek
• Oogdruk (palpatoir)
• Spleetlamponderzoek
o Fluorescentie
§ Alles wat glad is, is goed. Bij verkleuringen is het epitheel aangedaan
• Fundoscopie
De E hieronder is niet scherp omdat het licht niet op 1 punt valt, dit kan een
refractieprobleem zijn, kan je eenvoudig oplossen door middel van een pinhole.
Pupilreacties/reflex (PR)
• Myadriasis = verwijding
• Miosis = vernauwing
• Anisocorie = pupilverschil (!)
• Directe (belichte oog)
• Indirecte
Je begint met het lampje in het oog te schijnen. Dit gaat via de
nervus opticus naar achter. Wordt beiderzeids doorgegeven
naar de kernen van Edinger-Westpal en heir splits die, in 1 oog
krijg je licht maar in 2 ogen wordt de m. sfincter pupilae via de
N. Oculomotorius (III) aangezet. Als je in een oog schijnt waar de
nervus opticus het niet doet, dan zal er geen sfincter pupilae
reactie in de ogen komen. Dit noem je RAPD = relatief afferent
pupildefect
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Oogbewegingen
• Motiliteit
• Diplopie, pijnlijk?
• Elevatiebeperking bij blow-out
• Gezichtsveldonderzoek
• Confrontatiemethode volgens Donders
• Oogdruk
• Palpatoir
Amsler schema
Rechts is bijvoorbeeld macula degeneratie (functie van de fovea)
Spleetlamp
Valt eerst op de cornea (hoornvlies) en dan zie je de voorste oogkamer (helder) en dan op de
iris en uiteindelijk op de lens.
Fundusbeeld achtersegment
Gele vlek heet zo do omdat er normaal geelpigment zit ,maar is
niet zichtbaar want vaatvlies zit eronder en dat is rood en
netvlies van zichzelf is doorzichtig. Het wordt door het vaatvlies
gecamoufleerd. De oogzenuw wordt ook wel de blinde vlek
genoemd.
Acute visusdaling
• Natte maculadegeneratie
o Komt veel voor omat mensen steeds ouder worden
• Glasvochtbloeding
• Ablatio retinae
• Retinale vaatocclusie
Hazja Said
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Aion
o Is ook vaatocclusie maar van het voorste deel van je oogzenuw
Arteriitis temporalis
o Meer ontstekingsbeeld van je bloedvat van je oogzenuw
Neuritis opticus
Normaal oog
Beeld valt op het hoornvlies, door de pupilopening, lens glasvocht netvlies en dan
naar de oogzenuw. Op alle onderdelen kun je problemen hebben.
Ablatio retinae
Ontstaat doordat op onze leeftijd is het glasvocht nog rond en mooi, vult de
hele glasvochtruimte op en zit tegen het netvlies aan. Op oudere leeftijd gaan
de vaste en vloeibare onderdelen los van elkaar (normaal proces). Als het
glasvocht echt loslaat dan gaat die van het netvlies los, dit gaat normaal zonder
problemen maar kan ook een klein gaatje geven en dan zie je van die
lichtflitsen. Er kan ook nog vocht onder komen of kan ook een bloedvat raken
bij de loslating waardoor je een glasvochtbloeding krijgt en netvliesloslating. En
dit moet je opereren.
Acute visusdaling: Maculadegeneratie
• Nat
o Snelle visusdaling
o Metamorhopsie
o Een bloedvaat groeit vanuit het vaatvlies onder het netvlis dat gaat bloeden.
Tegenwoordig heb je anti-VGF ervoor en dan wordt het bloedvat groei
geremd , het is elke maand een prik in je oog als behandeling. Hierdoor kan je
je zicht behouden
• Droog
o Geleidelijke visusdaling
o Geen behandeling
o Voeding
o Niet roken
o Ouderdom
Vaatocclusie
• CRVO/BRVO (vene)
o Centraal/tak
o Bloed kan niet weg, gaat overstromen en dan zie je bloedingen in het netvlies
• CRAO/BRAO (arterie)
o Centraal/tak
o Heel het netvlies krijgt geen zuurstof, je krijgt dan een witte verkleuring
(normaal is het netvlies doorzichtig)
• Onderzoek naar de oorzaak
o Duplex carotiden, ECG
• Screening risicofactoren
Hazja Said
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Behadeling: herhaling voorkomen
Late effecten oog behandelen
Oog kan maar 1,5 minuut zonder zuurstof
AION: anterieur infarct oogzenuw
• N-AION: infarct oogzenuw?
o Idiopathisch
o Vaak onduidelijke oorzaak
• A-AION: arteriitis temporalis
o Slechte prognose, snel handelen
o > 50 jaar
o Lab: crp, bse
o Biopt
o Hoge dosis corticosteroïden
o Pijn bij kauwen of kammen
Neuritis Optica
• Ontsteking van de oogzenuw “patiënt ziet niks, dokter ziet niks”
• Typical
o Transient
o Young (20-40), vrouw
o Pain in ocular movements
o Incospiciuous findings
o Corneal anaesthesia
o Afferent pupildefect (RAPD)
• Neurologie: MS!
• Behadeling: is niet nodig, meestal treedt herstel van gezichtsvermogen vanzelf op,
bij bilateraal wel omdat ze anders tijdelijk blind zijn
Pijnloos rood oog
• Conjunctivitis
o Viraal (meest voorkomend)
§ Presenteert zich als volgt: plakkerig en waterig, enorm besmettelijk
o Bacterieel
§ Presenteert zich als: pussig
•
•
•
o Allergisch
§ Presenteert zich als: jeuk
Epicleritis
o Bij vasoconstrictie druppels wordt een episcleritis blank en een scleritis niet
want daar zijn het de diepere vaten
Subconjuctivale bloeding
o Anamnese is belangrijk, bij trauma is het reden om naar OK te gaan want kan
ruptuur onder zitten
Vaak self-limiting !
Hazja Said
Pijn
•
•
•
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Cornea
o Contactlens is reden voor cornea ulcus
Uveitis (anterior)
o Corpus cilliare doet mee, hier zitten veel pijnreceptoren in
Endophtalmitis
o Inwendige oogontsteking na anti-VGF-injectie of staaroperatie
Acuut glaucoom
Scleritis
Cellulitis orbitae
o Ontsteking inhoud oogkas
Corpora aliena in het oog
Aard
Energie
Waaien, blazen, vegen Laag
Pijn
Heftig, direct knijpen
Boren, frezen, flexen
Matig
Mild, na 1 nacht
Slaan met ijzer op ijzer
Hoog
Vaak weinig pijn
Ernst
Niet ernstig, oppervlakkige
laesie
Litteken blijvend, dieper in
cornea
Ernstig, corpus alienum in
oog
Uveïtis
• Uvea ‘vaatvlies’ ontsteking
o Fotofobie!
o Iris kan vast gaan plakken aan de lens, het vaatvlies is de iris. De intermedia is
de corpus cilliare en het kan het vaatvlies als de binnenbekleding zijn achterin
het oog
• Anterior
o Acute anterior uveitis is vaak Bechterew
• Intermediaire/posterior
o Toxoplasmose
o Sarcoidose
o Lyme, syphilis, HLA-B27, TBC
• X-thorax, Mantoux, lab
• Onderliggende oorzaak behandelen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Glaucoom
Chronische, progressieve anterieure opticoneuropathie met typische glaucomateuze uitval
ten gevolge van oogzenuwschade (papilexcavatie) en een verhoogde oogdruk als
belangrijkste risicofactor
• Open kamerhoek (meest voorkomend)
• Gesloten
o Acuut glaucoom tgv pupilblok
o Oog pompt op (productie van kamerwater blijft bestaan), maar kan niet
uitzetten
o Vegatieve verschijnselen
o PI/operatief
o Als de oogzenuw is aangedaan dan krijg je zenuwvezel uitval, het uitval gaat
volgens een patroon
o Iris zit tegen binnenkant van het hoornvlies aan, kamerwater kan niet weg.
Oogdruk loopt op, bij cc wordt het gevormd en naar de kamerhoek en iris
wordt nog meer naar voren geduwd en kan het helemaal niet meer weg.
o Behandeling is opening maken in de iris tussen voor- en achterkant door met
een laser een klein gaatje te schieten
Trauma
• Oppervlakkig
• Penetrerend scherp/stomp
• Chemisch: cave logen!
o Zuur is heel scherp en oppervlakkig dan heb je meteen een barriere
o Een loge gaat heel diep door en gaat het oog in, het witte wat je zogenaamd
op de dia kan zien is ongunstig omdat daar ischemie is. Je moet het spoelen!!
• Vuurwerkletsel
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 3 Het rode oog
Oorzaken rood oog
• Oogleden
• Conjunctiva
• Cornea
• Sclera
Onderzoek rood oog
• Roodheid conjuctivaal/pericorneaal/gemengd?
• Ascheiding purulent/waterig/mucopurulent?
• Inspectie oogleden, conjuctiva, cornea (fluorescentie)
• Inspectie pupil: isocorie, grootte, vorm en reactie
• Inspectie voorste oogkamer en iris: hypopyon (pus), kleurverandering
Komt troep met bakken eruit, denk aan gonorroe
Conjunctivitis
• Symtpomen
o Tranen, irritatie, afscheiding en jeuk
o Acuut/chronisch
o Verschillende oorzaken
§ Bacterieel
• S. Aureus, pneumo/streptokokken, Chlamydia, gonokokken
§ Viraal
• Adenovirus, Herpes simplex of Zoster
§ Allergisch
• Hooikoorts, contactallergie
§ Traanfunctiestoornis (droog oog)
• Instabiele traanfilm
§ Blefaritis
• Stafylokokken
• Ooglidontstekingen
• Als je denkt aan infectie door bacterie of viraal, doe kweek
Pinguecula
versus
Pterygium
Therapie: zonlicht vermijden/zonnebril op + kunsstranen
Opereren bij: droogte/irritatie door enrstige verdikking van pterygium (of pingeucula),
problemen met contactlenzen, visusklachten door astigmatisme of bij pterygium in visuele
as
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
MAAR
Lymfoom
• Zalmroze verdikking
• Kan klein zijn of diffuus uitgebreid
•
•
Melanoom
• Pigmentaties
• Lokale vaat ingroei (verdikte vaten
oftewel feeder vessels)
Hobbelig beeld wat roze is en het gaat maar niet weg à denk aan lymfoom
Met pigmentatie of niet gepigmenteerd met duidelijke bloedvoorziening (invasief
beeld) à vaker melanoom
Hyposphagma
• Subconjunctivale bloeding
• Met name ouderen, na hoesten of persen
• Bij meerdere recidieven: controleer bloeddruk
• Pas op bij trauma, dan is het niet zo normaal
Episcleritis
• Ontsteking van diepe conjunctiva en oppervlakkige sclera (= episclera)
• Hyperemische vaten zijn te bewegen met wattenstaafje
• Lokale roodheid, milde pijn, geen afscheiding of fotofobie
• Oorzaak:
o 60% idiopathisch
o Auto-immuun (RA, rosacea, atopie)
o Soms infectieus bv. Na herpes zoster gelaat, soms medicamenteus
• Minder scherp begrensd dan hyposphagma
Scleritis
• Kan necrotiserend zijn
• Oorzaak: vaak autoimmuun (RA, Wegener, SLE)
• Diepe roodheid
o Vaten bewegen niet met conjunctiva mee en verdwijnen niet
met fenylefrine
• Je ziet abces/zwelling zitten, dus een verlengde van episcleritis
• Is heel pijnlijk
• Vaten bewegen niet met conjunctiva mee en fenylefrine werkt niet (dat betekent dat
de vaatverwijding dieper zit)
Keratitis (=van de cornea)
• Bij gebruik van contactlenzen
• Sicca (dry eye)
• Infectieus
o Viraal (herpes simplex of zoster, adenovirus)
o Bacterieel (S. Aeurues, pseudomonas)
o Schimmel (fusarium, candida)
o Parasitair (acanthamoeba)
Denk infectieus bij contactlensgebruik!!
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Heel oppervlakkig en stippelig bij blauw licht à droge ogen
• Je doet dan papiertjes om traaproductie te zien
Takken/dendrietig beeld à herpes.
Hele kleine infiltraten
Grote infiltraat met pusneerslag onderin (hypopion)
Fluorescentie:
Je kleurt epitheel aan, bij erosie zie je een groene vlek. Punctata zie je bij droge ogen
Uveitis: ontsteking van de iris
• Kan secundair zijn aan een ontsteking van een keratitis
• Ontsteking van de iris/corpus ciliare/chorioidea
• Meerdere oorzaken (infectieus, auto-immuun, trauma)
• Diepe pijn en roodheid, fotofobie, visusdaling
• Geen afscheiding
• Juveniele uveitis: pupil is niet rond als je kijkt, je ziet ook allemaal verklevingen
o Vaak teken van reuma
o Je ziet ook hypopion
o Je ziet vaak ciliaire roodheid
Acuut glaucoom
• Doet heel veel pijn: overgeven
• Acute afsluiting van de (kamerhoek) afvoer, er ontstaat pupilblock doordat lens aan
het zwellen is
• Gemengde roodheid, doffe cornea, ondiepe voorste oogkamer, midwijde/lichtstijve
pupil
• Behandeling: Je moet gaatje laseren (iridotomie) om druk te verlagen
• Onderzoek: contralaterale oog op nauwe kamerhoek!
Foto van perforatie die getamponneerd is met irisweefsel (geeft ook weer cornea roodheid)
• Metaalsplinter
Cornea pathologie
Troebele cornea
Optische/refractaire afwijking
• Littekens na trauma/infectie/ulcus
• Afwijkende kromming van het
hoornvlies door:
• Actief, ernstig cornea ulcus
o Erfelijke aangeboren
• Erfelijke/aangeboren dystrofie
afwijking (keratoconus)
(Fuchs)
o Littekens na trauma/infectie
• Bulleuze keratopathie o.a. na
oogoperaties/infectie
• Afstoting/decompensatie van eerder
transplantaat
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Anatomie Cornea
Hoornvlies = cornea
Doorsnede 12 mm
Dikte ½ mm
Belangrijkste onderdeel voor lichtbreking
(lens 1/3 – hoornvlies 2/3)
Endotheel zijn de pompcellen die je cornea doorzichtig houden
Corneatransplantaties
• Perforerende keratoplastiek
o Volledige corneadikte
- PK/PKP
• Lamellaire keratoplastiek
o Gedeeltelijke corneadikte
- Anterieure lamellaire keratoplastiek (= ALK)
• DALK (diepe ALK)
- Posterieure lamellaire keratoplastiek (=PLK)
• DS(A)EK
o Transplantatie van endotheel, descemet en deel stroma
• DMEK
o Transplantatie van endotheel en descemet (zonder
stroma)
- Bowman layer transplant
• Alleen membraan van Bowman
Spleetlicht
Als de buitenrand dikker is en het centrum dunner: keratoconus
• Soms is ie troebel
• Krijg je astygmatisme van
Bij heel dik cornea met allemaal deukjes: pompfunctie kapot waardoor de cornea ook wazig
en dik wordt
Overal puntjes: dystrofie van de cornea. Het is beetje dikkig
• Hiervoor wordt corneatransplantatie
Keratitis met allemaal sattelietjes naast de ulcus= schimmelinfectie
• Kan je je oog mee verliezen
Decemel’s membraan is het pompfuctie
Corneatransplantatie : Als alleen de pompcellen niet meer werken hoef je alleen dat
epitheel weg te halen en nieuwe pompcellen terugzetten.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 3 Cataract
Introductie
• 95% van de cataractgevallen zijn ouder dan 50 jaar. In 90% van de gevallen werkt
behandeling
• Verbetering van gezichtsvermogen na staaroperatie wordt in meer dan 90% bereikt
Staar: troebele lens
• Oorzaken
o Leeftijd (seniel) door de groei van de lens
o Congenitaal (prenatale intra-uteriene ontsteking familiair)
o Medicatie (corticosteroïden)
- Prostaatmedicatie geeft veel moeilijkere operatie
o Syndromen (myotonie, M. Wilson, Down enz.)
o Let op bij eenzijdig cataract!
o Trauma (ook iatrogeen trauma door intraoculaire operaties zoals vitrectomie
en glaucoom operaties en refractie chirurg)
o Ontsteking
• Minder scherp zien, tenzij ze goed licht hebben, dan kunnen ze zonder bril zien
• Het gevoel hebben dat ze constant hun bril moeten poetsen
Anamnese
• Minder scherp zien = visusdaling
• Veranderde refractie (myopisatie). Weer lezen zonder bril!
• Regenbogen of halo’s rond licht en maan
• Idee van vuile of beslagen brillenglazen
• Last van verblinding bij tegenlicht (glare)
• Voorgeschiedenis
o Ziektebeelden
o Medicatie: corticosteroïden, bloedverdunners (en voor prostaat!)
o Trauma of OK
o Familie
Onderzoek
• Visus = gezichtsscherpte
• Refractie = optimale brilsterkte
• Oogboldruk = tonometrie
• Voorsegment en media (spleetlamponderzoek)
• Achtersegment = retina en papil: fundoscopie
• Bepalen sterkte van de te implanteren lens (IOL)
• Aard van de nieuwe lens
• Shared decision, informed consent (WGBO) met mondelinge + schriftelijke informatie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
HA
•
Visus bepalen
Spleetlamp
Het hele idee is dat je met het spleetvormige bundel van voor naar achter licht laat vallen,
degene die kijkt dan zie je de helderheid van de media.
Je ziet drie dingen, links een doorsnede van het hoornvlies, voorste oogkamer
en dan de lens
In de lens zie je een gelige vertroebeling, dit zie je bij staar.
Vervolgonderzoek: funduscopie
In het midden de gele vlek (je ziet hem als rood) en daarnaast de papil met de oogzenuw, je
ziet de bloedvaatjes eraan.
Rechts zie je een droge macula, als je dit hebt bij iemand met staar en je gaat opereren dan
zal je nog steeds slecht zien.
Bepalen sterkte intraoculaire lens (IOL)
• A-scan (echografie): ook B-scan als matuur cataract
• Optische meting: IOL-Master of Lenstar
Intraoculaire lens
Tegenwoordig kiezen we voor een opvouwbare lens, in de lens kan ook een cilinder gezet
worden en je kunt leesstukjes in de lens verwerken.
Operatie
• Poliklinisch of dagopname
• Locale anesthesie: druppels, retro/peribulbair of subtenon
• Pupil wordt wijd gedruppeld
• Operatie veelal small incision phaco-emulsificatie (lensinhoud wordt vergruisd), geen
hechtingen meer
• Duur 10-20 minuten
Postoperatief beleid
• 1e twee weken corticosteroïd en antibioticum in druppels 3dd + relatieve rust
• Week 3-5 niet steroïde bevattend antiphlogisticum in druppels 1-3 dd
• Controle 1 dag en 5 weken postoperatief, maar sommigen bellen na 1 dag de patiënt
• Alarmsymptomen
o Postoperatieve (progressieve) pijn
o Visusdaling
o Afscheiding
o Toenemende roodheid
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Complicaties
• Preoperatief
o Kapselbreuk met soms ‘dropped nucleus’ à
o Beschadiging cornea (endotheel) en iris à
o Foutieve sterkte IOL of positionering IOL
• Indicatiestelling
o Te weinig cataract
o Te hoge verwachtingen
o Te weinig uitleg aan patiënt
o Meerdere oogaandoeningen (AMD, DRP, Glaucoom)
o Postoperatieve refractie
o Geen gezamenlijk besluit
• Berekening IOL
• Postoperatief
o Ontsteking (enophthalmitis)
o Drukstijging (visco-elastica: infectie: pupilblok)
o Wonddehiscentie
o Decompensatie cornea (endotheelcel verlies)
o Lensluxatie
o Late complicaties zoals ablatio retinae
o (Nastaar, in 30-50% na 1-5 jaar: met YAG laser makkelijk te behandelen)
Miscalculatie: de piggyback lens (bij myopie eventueel excimer laser)
Altijd na een IOL operatie heb je levenslang een grotere kans op een ablatio retinae
(netvlies loslating, meestal temporaal boven)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 4 Neuro-imaging
CT
Hoe meer absorptie van RO straling, hoe hoger de absorptiecoefficient µ.
Deze wordt genormeerd op water. Dit levert de Hounsfield waarde (HU)
HU waarde water = 0
HU waarde lucht = -1000
HU waarde bot = 3000 (bijv.)
Hyperdens = weefsel met veel absorptie
Waarom MRI?
CT contrast berust alleen op verschil in RO aborptie. Maar witte stof, grijze stof etc. Hebben
ongeveer dezelfde absorptiewaarde dus even grijs op een CT. MRI toont wel goed contrast
tussen witte en grijze stof
MRI
•
•
Waterstofkernen zijn magnetisch
In een magneetveld B:
o Staan deze magneetjes parallel aan B (resultante magnetisatie M)
o Draaien deze als een tol (precessie) rond de richting van B
o De frequentie van deze precessie is: Fprecessie = constante x B
Evenwicht: Fprecessie = c x B
Resultante magnetisatie M staat stil.
Een korte radiogolf (puls), met zelfde frequentie als Fprecessie (resonantie) draait magnetisatie
M over bijv. 90 graden
Na de puls zenden de kernen het MR signaal uit met FMR = Fprecessie totdat de kernen weer
evenwijdig staan aan het magneetveld
Longitudinale relaxatie: T1 = tijd tot herstel van Mz naar 67%
Door een 90 graden puls is de magnetisatie M over 90 graden gedraaid t.o.v. de
richting van het magneetveld (z-richting)
Daarna herstelt de magnetisatie M zich weer naar de z-richting. Dit herstel heet de
longitudinale relaxatie. Korte T1 betekent snel herstel. T1 is een weefseleigenschap.
Transversale relaxatie met tijdconstante T2
Na excitatie vervalt de transversale magnetisatie Mxy. T2 is de transversale relaxatietijd:
een weefselkenmerk. T2 = tijd tot uitdoving van Mxy naar 37%
Bij Parkinson geen enkele afwijking zichtbaar op MRI, alleen detecteerbaar op
moleculair niveau, met een nucleaire tracer die wordt opgenomen door dopaminerge
neuronen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 5 Ooglidpathologie
Blepharitis
Chronische ontsteking ooglidranden (stafylokok)
B/ - poetsen oogleden met wattenstokje, gedrenkt in verdunde
shampoo, soms antibiotica
Als er een plekje op het ooglid zit waarbij de wimpers niet doorlopen dan kan het een
ontsteking zijn maar waarschijnlijker is dan een maligniteit (meestal worden
basaalcelcarcinoom)
Chalazion: Verstopte afvoer van een klier van Meibom in de lidrand
Klacht: bobbel, doet geen pijn
Hordeolum: Infectie van een klier van Meibom of Zeiss
Klacht: pijnlijke zwelling
Chalazion incisie en curettage via de conjuctiva
Maligniteit
• Madarosis (wimper verlies)
• Irregulair
• Vast-elastisch
• Verstoring normale structuren
• Ruim vaatpatroon
• Induratie
Tumoren – BCC
Meest voorkomende ooglidmaligniteit is Basaalcelcarcinoom
• Kenmerken
o Vaker bij mensen met veel blootstelling aan zonlicht
o Vaker bij ouderen, rossig haar, blauwe ogen
o Vrijwel nooit metastasen, maar lokale doorgroei kan onherstelbare schade
geven
• Behandeling
o Excisie met minimaal 2 mm marge
§ Markeer de zijde
§ Maak een tekening op het PA formulier
o NB. Radiotherapie, cryocoagulatie, lokale chemo: droge ogen,
traanwegobstructie, lelijke littekens, korstvorming – dus vermijden als
mogelijk
= Ptosis, aponeurogeen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Ptosis
Normaal bovenooglid 0.5 tot 1.5 mm over de
bovenzijde cornearand en onderooglid tot de
onderzijde van de cornea
Ptosis: bovenooglid tot ver over de
bovenrand van de cornea gezakt, evt.
met gedeeltelijke of totale bedekking van
de pupil
Ptosis
• Aangeboren, myogeen
o Oorzaak: verstoorde aanleg m. Levator palpebrae
o Vaak komt het in families voor
o 80% unilateraal
o Gevaar voor ontwikkeling amblyopie! (regelmatig controle visus en zo nodig
correctie)
o Eventueel klachten agv. Kinheffing
• Verworven
o Vaakst aponeurogeen
- Oudere leeftijd
- Vaker bij harde contactlenzen
o Neurogeen
- Syndroom van Horner
• Miosis (smalle pupil)
• Ptosis
• Anhidrosis (ontbreken zweetafscheiding)
- N. III parese
o Myogeen
- Myasthenia gravis
- Dystrophica myotonica
Ectropion (ooglid draait naar buiten)
• Oorzaken
o Door veroudering (involutioneel)
o Door verlamming (paralytisch)
o Door verlittekening (cicatricieel)
o Doordat er iets in het ooglid zit (mechanisch)
• Klachten: irritatie, tranen, rood oog, cosmetisch storend
• Behandeling
o Lateraal inkorten (opheffen horizontale slapte)
o Soms aanvullen met
- Openmaken traanpunt
- Naar binnen draaien traanpunt
- Huidtransplantaat
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Entropion (ooglid draait naar binnen)
• Oorzaken
o Meestal veroudering (involutioneel)
o Soms als gevolg van verlittekening (cicatricieel)
o Soms aangeoren (congenitaal)
• Klacht: irritatie, dreiging cornea (krassende wimpers)
• Behandeling
o Horizontale ooglid inkorten
o Verticale ooglid inkorting
Facialis (nVII) paraese (Bell’s, parotis tumor/operatie)
• Oorzaak
o Door uitval m. Orbicularis ontstaat er een onvermogen om het oog te
sluiten
• Problemen
o Exposure keratitis
o Ectropion, brow ptosis
o Tranen, reflex en mechanisch
• Behandeling
o < 6 maanden: supportive
- Lubricantia
- Horlogeglasverband ter voorkoming van uitdroging hoornvlies
- Kappenbril
o Ernstige symptomen
- Botox injecties
- Ectropioncorrectie
o > 6 maanden zonder verbetering
- Goud gewicht in bovenooglid
- Levatordesinsertie
- Ectropioncorrectie
Traanwegen
• Traanproductie
o Accessoire traanklieren in conjunctiva (mucinelaag traanflim)
o Grote traanklier (waterige laag traanfilm)
o Klieren van Meibom (Moll en Zeiss): lipidelaag traanfilm tvv evaporatie
• Toename productie grote traanklier bij irritatie of versnelde uitdroging hoorvlies
(ooglidrand ontsteking, krassende haren bij entropion)
• Traanafvoer
o Met behulp van pompfunctie door knipperreflex en tonus m.
Orbicularis (alleen basale traanproductie)
o Canaliculus (eventueel vernauwing, infectie)
o Traanzak
o Ductus nasolacrimalis (vaakst obstructie)
- Therapie: nieuwe verbinding maken naar de neus (DCR)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Orbita
• Cellulitis Orbitae
o Preseptale cellulitis
- Ooglid roodheid en zwelling
o Retroseptale cellulitis
- Proptose (uitpuiling oog)
- Gestoorde oogmotiliteit
- Dubbelbeelden
- Visusdaling, verstoord kleurenzien
- Pupildefect (N.III)
- Pijn
- Koorts, verhoogde bezinking
o O/ sinusitis, orbitafractuur, corpus alienum
o Onderzoek
- CT
o Behandeling
- IV antibiotica
- Zo nodig drainage orbita abces
• Graves Orbitopathie (GO)
o Auto-immuunziekte
- Orbitaal ontstekingsproces met zwelling van de oogspieren en
toename van het orbitale vet
- Meest voorkomende oorzaak van dubbelzijdige en enkelzijdige
proptose
- Kan onafhaneklijk beloop hebben van de schildklierziekte
- Meestal bij hyperthyreoïdie, maar hypothyroïdie (3%) en euthyreoïdie
(10%) komen ook voor
- Roken heeft een negatief effect op prognose
Actief
•
•
•
•
•
Pijn
Roodheid
Zwelling
Toename ernst
Niet actief
• Ooglidretractie
• Exophthalmos
• Diplopie
• Branden, fotofobie, tranen
Behandeling
- Normaliseren schildklierfunctie (medicamenteus, I131 +/- prednison)
- Mild: lubricatia (oogzalf, gel, druppels)
- Eventueel prismabril
- Actieve ziekte: IV methylprednison, (radiotherapie)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
-
Visusbedreigend hoge dosering IV methylpredison of spoed
orbitadecompressie
Uitgebluste Gravs orbitadecompressie, oogspiercorrectie,
ooglidverlenging
Als je echt spoed ruimte moet maken voor de zenuw kun je de botten weghalen. Gele daar
gaat het oogzenuw doorheen. Links is denk ik de mediale kant.
•
Lesies
o Inflammatie (diffuus of bv. 1 spier)
o Maligniteit (oa lymfoom, carcinoom, metastase)
o Vasculair (veneuze/lymfatische malformatie, hemangioom,
caroticocaverneuze fistel)
o Benigne tumor (oa dermoid cyste, meningeoom, pleimorf adenoom)
Radiologie bevinding bepaalt: biopt of excisie
Inflammatoire tumoren van de orbita
• Graves orbitopathie
• Idiopathische orbitale inflammatie
• IgG4 gerelateerde ontsteking
• Sarcoïdose
• GPA/vasculitis
• Tuberculose
Beeldvorming gericht op juiste DD,
representatief biopt, zn aanvullend onderzoek
(lab, imaging), behandelplan.
Orbitale inflammatie:
granulomatosis met polyangiitis
Orbitale tumor: cavernous
hemangioom
Orbitale tumor: sfenoid
meningeoom
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 6 Glaucoom
Glaucoom
• Ziekte van de papil van de N. Opticus
• Als gevolg van de ziekte van Glaucoom verdwijnen de vezels en
vaten
Papil
Wordt uitgedrukt in de CD ratio, als die klein is dan heb je een vezesl en als je een hoge CD
ratio hebt dan heb je bijna geen vezels over.
Voor de ziekte van Glaucoom heb je nodig dat de aantasting van de papil en gezichtsveld
overeenkomen. als gevolg van het verdwijnen van de vezels krijg je gezichtsuitval aan de
zijkanten en dit gaat steeds meer richting het centrum.
Het lijkt erop dat als je onder vezelvermindering hebt dat je zicht juist boven afneemt, maar
ik hoor deze guy nauwelijks dus weet het niet zeker.
Progressieve gezichtsvelduitval
Glaucoom versus oogdruk
• Hoge oogdruk is de belangrijkste risicofactor voor het optreden van
glaucoom
o De oogzenuw is de zwakke plek omdat er hier niet
teruggedrukt kan worden zoals bij het rest van het oog door
de sclera
o Soms is de doorbloeding van de oogzenuw het probleem, als
je een lage bloeddruk hebt daar dan zal de normale oogdruk al
te hoog zijn voor de oogzenuw
Te hoge oogdruk
• Altijd afvoerprobleem
• Nooit aanmaakprobleem
Belangrijkste vormen Glaucoom
• Open kamerhoek-glaucoom
o Gemiddelde druk te hoog
o Glaucoom in de familie
o Negroïde ras
o Verschijnsel: ongemerkte gezichtsvelduitval
Hazja Said
•
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Kamerhoek-afsluitings-glaucoom
o Drukpieken
o Hypermetropie (netto is je oog te klein)
o Cataract
o Verschijnsel
- Plotseling: pijn, slechtzien, misselijk
- Af en toe halo’s zien
Secundair glaucoom
o Pigmentdispersie
- Als de iris over de lens schuurt krijg je dit
o Pseudo-exfoliatie
- Eiwitneerslag in je kamerhoek waardoor je een hogere druk krijgt
o Steroïdgebruik
o Trauma
Wie krijgt het?
o Ouderen
- Enkele keer jongvolwassenen
- Heel af en toe kinderen
Diagnose stellen
o Anamnese
- Familiair voorkomen
- Medicatie (steroïden)
- Hart- en vaatziekten (hypotensie)
- OSAS
o Oogdrukmeting
- > 21 mm Hg = statisch verhoogd
- Variatie over de dag
- Relatie tussen oogdruk en glaucoom niet direct
§ Hoge oogdruk leidt niet altijd tot glaucoom
§ 1/3 van de glaucoompatiënten had nooit verhoogd oogdruk
o Imaging van de papil
- Spiegelen
- Foto’s maken
- Imaging technieken
§ Imaging van de maculastreek: OCT
o De ganglioncellaag is het meest
gevoelig voor glaucoom. Rechts zie je
dat er een stukje uit is
o Gezichtsveldonderzoek
- Typische glaucoom-uitval
§ Boogscotoom (links boven pijl)
§ Nasale step (rechts midden pijl)
- Pas op
§ Andere ziekten kunnen lijken op glaucoom
- Progressie (verandering)
§ Plm bewijzend voor glaucoom
Hazja Said
•
Neurologie en Oogheelkunde
Behandeling van glaucoom
o Oogdruppels
- Bètablokkers
§ Aanmaakremmers
§ Bijwerking: Bronchospasme, bradycardie
- Prostaglandines
§ Afvoerbevorderaars
§ Bijwerking: Wimpergroei, pigmentatie huid en iris
- Koolzuur anhydraseremmers
§ Aanmaakremmers
§ Bijwerking: beperkt
- Adrenerge stoffen
§ Aanmaakremmers
§ Bijwerking: Droge mond, rode ogen, allergie
- Cholinerge stoffen
§ Vaatverwijding?
§ Bijwerking: Nauwe pupil, accomadatiestoornissen
- Voordeel: risico zeer beperkt
- Nadeel: soms onvoldoende werkzaam
o Laser
- Open kamerhoek glaucoom
§ Lage energie: SLT = selectieve laser trabeculoplasty
o Kijken in de kamerhoek met behulp van
contactglas (met spiegeltje). Laserplekjes
maken in trabekelsysteem om de
doorlaatbaarheid te vergroten
- Kamerhoekafsluitings glaucoom
§ Laser iridotomie
o Met laser opening in de iris, opheffen van
pupilblock, kamerhoek niet dichtgedrukt
o Operatie
- Trabeculectomie
§ Je maakt een nieuwe afvoer bij het oog
§ Opening in het oog (limbus) waardoor uitstroom toename
§ Onder de conjunctiva
§ Vaak genezing-remmende stof: mitomycine
§ Voordeel: grote drukdaling mogelijk
§ Nadeel: postoperatief morbiditeit/falen lange termijn
- Bleb (filterblaas)
§ Percolatie
o Het sijpelen van vloeistof door een poreuze substantie.
o Cysteuze blaas
§ Gevoelig infectiekans
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
-
Baerveldt
§ Siliconen plaatje onder bindvlies
§ Siliconen slangetje in het oog
§ Voordeel: voorspelbaar postoperatief beloop, lange termijn
werking
§ Nadeel: drukdaling minder dan bij trabeculectomie
Iris bombans
• Extreme vorm van pupilblock
• Als gevolg van verklevingen tussen lens en iris
• Bij uveïtis
Bij kinderen: herstellen normale afvoer
• Verbinding maken tussen voorste oogkamer en kanaal van Schlemm
• Doorsnijden van trabekelsysteem
Wat moet de niet-oogarts weten over glaucoom?
• Therapietrouw is een groot probleem
o Druppel overslaan: tijdelijk hogere druk
• Familiair voorkomen
o Familieleden van glaucoom patiënten: vanaf 40e regelmatig naar de oogarts
• Steroïden (rond het oog) kunnen leiden tot blindheid
o Pas op voor zelfmedicatie
• Een (te) lage bloeddruk kan leiden tot glaucoomschade
o Pas op voor overbehandeling in ouderen
• Denk aan mogelijke bijwerkingen van de oogdruppels
o Bronchospasmen, maag-darm stoornissen
o Ritmestoornissen, duizeligheid
o Allergieën, smaakstoornissen
o Dermatitis, slaapstoornissen
o Alopecia, vermoeidheid
o Droge mond, tinnitus
o Depressie, Raynaud
o Impotentie, sufheid
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 7 Neuro - Ophthalmology
Neuro – oftalmologie
• Afferente banen
Cornea – sensibiliteit
o N. Opticus (N. V trigeminus)
o Chiasma
o Tractus opticus
Visuele informatie
o Radiatio optica
o Cortex
• Efferente banen
o Supra-nucleaire banen
Oogbewegingen
o Kern van N. III, IV, VI
Ooglidbewegingen
o N. Oculomotorius (III), N. Trochlearis (IV), N. Abducens (VI)
o Sympatische en parasympathische banen
Pupil, ooglid, tranen
o N. Facialis (VII)
Ooglid, tranen
Onderzoeksinstrumenten
• Spleetlamp
• Oogspiegel
• Visus, gezichtsvelden
• Kleurenzien, contrastzien
• Pupilreacties
• VEP: viseul evoked potentials
• MRI optische banen
Gezichtsvelden
• Neurologische gezichtsvelden
o Respecteren de vertical meridian
• Glaucoom
• Vasculaire afwijkingen in het oog
o Respecteren de horizontale meridian
- Waarom?
§ door de anatomie van de
bloedvaten en zenuwvezels
“Pie in the sky”
Laesie zit in de voorste temporaal kwab
Paracentrale kwadrantanopsie
homoniem defect, als gevolg van
een laesie die meer naar achteren zit
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Homonieme kwadrant uitval respecteert de veritcale meridiaan
Niet homonieme nasale step die respecteert de horizontale meridiaan
Kleruenzien stoornissen
• Aangeboren
o Meestal rood/groen, beide ogen
o Visus en gezichtsveld zijn vrijwel altijd in orde, M >> V
• Verworven
o Meestal blauw/geel, een of twee ogen
o Vaak gepaard met afwijkende visus/gezichtsveld, M = V
• Meest voorkomende stoornis
o Desaturatie van rood
o Typische oorzaak: neuritis optica, afferent pupildefect, lagere visus
Pupillen
• Efferent of afferent
o Afferente banen van één oog leiden naar efferente banen van beide ogen
o Ablatio retinae (netvliesloslating) in één oog
- Wijde pupil in dat oog?
§ NEE, de pupillen blijven isocoor door de intacte afferente baan
in het andere oog en de intacte efferente baan in beide ogen
• Testen van efferente banen
o Altijd drie condities: normaal licht, fel licht, halfduister
o Hier zie je een verwijdingsdefect: typisch Horner
o Hier zie je een vernauwingsdefect:
- Typisch
§ Adie-pupil
§ N. III parese
§ Farmacologisch
o Hier zie je geen afwijking, grootteverschil in licht = in donker
- Fysiologische anisocorie
• Testen afferente banen
o Pupilreactie op licht
o RAPD-test = swinging flashlight test (om subtiel afferent defect te
testen)
o Je stuurt licht naar 1 pupil dan zie je dat in beide ogen pupilconstrictie
plaatsvindt. Als je het naar het andere oog stuurt same story. Maar als je licht
in het oog schijnt en beide pupillen worden wijd dan heb je een afferent
defect (zoals neuritis optica, netvliesloslating) in het oog waar je in hebt
geschenen met het licht. (helemaal
rechts onder op het plaatje)
Het licht schijn je altijd van beneden
naar boven schijnen en niet in de
visuele as plaatsen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Neuritis optica
• Algemeen
o Jong volwassenen V >> M
o Visusdaling over dagen
o Media en fundi “geen afwijkingen”
- De patiënt ziet niets en de dokter ziet niets
• Hint voor diagnose
o RAPD
o Pijn bij oogbewegingen
o Roodsaturatie
• Diagnose bevestigen
o VEP: latentietijdverlenging
Chiasmacompressie
Compressie van onderzijde van je chiasma door je hypofyse. Geeft
aantasting van bovenkant temporale gezichtsveld. Typisch beginnen
vanaf de bovenzijde. Heel typisch dat het in beide ogen hetzelfde is
Verhoogde intracraniële druk
• Symptomen
o Hoofdpijn (voornamelijk s’ ochtends) en braken
o Ochtend/achterhoofd
• Papiloedeem
• Visus/gezichtsveld/pupilreacties onderzoeken
o Ongestoord (vergrote blinde vlek)
• Visuele obscuraties (als mensen bukken en ze staan weer op dan is het beeld een
seconde weg en daarna is het weer goed)
• Dubbelzien (N. VI parese)
AION – anterieure ischemische opticusneuropathie
• Plotse, pijnloze, niet-progressieve visusdaling van één oog
• Arteriële
o Geassocieerd met arteriitis temporalis
o Onmiddellijke en langdurige behandeling met steroïden
§ Ter voorkoming van betrokkenheid andere oog
o Kaak-claudicatio, haarkam pijn, proximale spierzwakte, koorts
• Niet arteriitisch “NAION”
o Arteriosclerose/hypertensie
o Nachtelijke hypotensie/OSAS
Oogbewegingen
• Soorten
o Saccaden
§ Ballistische oogbewegingen om een ieuw doel op te zoeken
o Volgbewegingen
§ Gladde bewegingen om het doel op de fovea te houden
o VOR = vestibule oculaire reflex (waanzinnig krachtig)
Hazja Said
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
OKR = optokinetische respons
o Compensatoire bewegingen om het beeld stabiel op het netvlies te houden,
als het hoofd beweegt
o Kracht van het compensatiemechanisme gedemonstreerd in de kip (niet
alleen ogen maar de gehele kop wordt stabiel gehouden)
Oorsprong
o Supranucleaire gebieden in hersenstam
§ riMLF – verticaal/torsie
§ PPRF – horizontaal
o Kern van N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
o N. Trochlearis: m. Obliquus superios
§ Om je hersenstam heen en andere kant naar binnen toe. Meest
kwestbare zenuw voor trauma, bijvoorbeeld bij scooter. Bij trauma
staat je ogen beetje naar boven en binnen.
o N. Abducens: m. Rectus lateralis
o N. Oculomotorius: alle vier spieren, levator palpebrae, pupil
Nervus functies
• Nervus IV: trochlearis à m. obliquus superior
o Depressie in adductie
o Intorsie
o Uitval: hoogstand in adductie en extorsie
• Nervus VI: abducens à m. Rectus laterlis
o Abductie
o Uitval: esotropie, toenemend in richting aangedane zijde
• Nervus III: oculomotorius à alle andere
o Alle andere adductie, elevatie, depressie, ooglidheffing, pupilvernauwing
o Uitval: exotropia/laagstand, afnemend in richting aangedane zijde, ptosis,
wijde pupil
Nervus abducensparese
• Naar rechts kijken: OD blijft achter: horizontale
dubbelbeelden
• Naar links kijken: gaat goed
• Patient neemt evt. torticollis aan om dubbelzien te
vermijden (in dit geval hoofddraai naar rechts)
• Abducensparalyse (complete verlamming)
Oorzaken nervus abducensparese
• Volwassen: Vaak
o Microvasculair infarct
§ In oudere pateinten met cardiovasculaire risicofactoren
§ Verbetering binnen 3 maanden, herstel binnen 6 maanden
• Volwassen: zeldzaam: hele lijst
• Kinderen: benign postviral, trauma, increased intracranial pressure, gradenigo’s
syndrome, brain stem glioblastoma brain stem glioma
Hazja Said
•
Neurologie en Oogheelkunde
Andere oorzaken abductiebeperking
o Hyperthyreoidie (graves orbitopathie)
§ Lokaal: proptosis, ooglidretractie, ooglidzwelling, rode conjunctiva
§ Systemisch: hartkloppingen, gejaagdheid, gewichtsverlies,
nachtzweten
o Myasthenia gravis
§ Wisselende klachten, toenemend einde dag, ptosis
o Myositis
§ (veel) pijn, tranen, roodheid
o Trauma
§ Anamnese
Nervus Oculomotoriusparese
• Naar links kijken: OD blijft achter: dubbelbeelden, schuin boven
elkaar
• Naar rechts kijken: gaat beter (niet helemaal goed)
• Ptosis, wijde pupil
• Patient neemt eventueel torticollis aan om dubbelzien te
vermijden (in dit geval, hoofddraai naar links)
• Oculomotoriusparalyse = pupilsparend
• Oorzaken
o Pupilsparend: vaak microvasculair infarct
o Pupil betrokken: vaak aneurysma a communicans posterior
Minder vaak microvasculaire infarct
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 8 Strabismus
De ontwikkeling van het zien, door te kijken leer je te zien.
Binoculair zien
• Rechte oogstand
• Dieptezien, door ervaring stereozien
Rechte oogstand
Op het moment dat je met twee ogen naar hetzelfde punt kijken dan zul je
een rechte oogstand krijgen. De linker retina van je linkeroog en je linker
retina van je rechteroog corresponderen met elkaar, ze komen samen in
de linkerhelft van je hersenen terecht. En zo ook de rechterhelft van je
rechteroog retina en de rechterhelft van je linker oog retina komen uit op
het rechterhelft van je hersenen.
Dieptezien door ervaring (hier heb je geen twee ogen voor nodig)
• Perspectief
• Schaduwen
• Kleurverandering
• Relatieve grootte
• Overlappende beelden
Stereozien
Elk oog krijgt een identiek beeld aangeboden, alleen zijn deze iets van elkaar verschoven
waardoor een gevoel van diepte ontstaat. Hierbij heb je twee ogen nodig.
Refractie
Afhankelijk van de grootte en kromming van het oog
• Hypermetropie
• Myopie
• Astigmatisme
Emmetropie
Hypermetropie
Dan ben je precies 0 in sterkte, alle lichtstralen die binnenkomen die
komen precies op 1 punt terecht.
Kinderen die net geboren zijn hebben dit, maar als je dit op je 20e hebt
dan heb je in verhouding een kleiner oog, het beeld zie je minder
scherp omdat het beeld achter je netvlies valt. Je geeft dan een plus
bril waardoor het beeld sterker gebroken wordt en op je netvlies valt.
Hazja Said
Myopie
Neurologie en Oogheelkunde
Daarbij is te groter en dan heb je een min bril. Doordat het oog te
groot is valt het beeld voor het netvlies, je moet ervoor zorgen dat
het minder sterk breekt door middel van een min bril zodat het weer
op het netvlies valt.
Lezen accommoderen
Je moet accommoderen om je beeld scherp te krijgen. Hierbij pas je zelf
de sterkte van je lens aan (automatisch). Bij jonge mensen gaat dit
makkelijker dan bij oudere mensen.
Astigmatisme
Je oog is niet volledig rond, maar meer als een rugby bal. De as kan
ook wat gedraaid zijn. Daarom heb je hier een cilindrisch glas voor
nodig zodat je in alle hoeken weer scherp ziet.
Amblyopie ‘lui oog’
Verminderde gezichtsscherpte van één of beide ogen, zonder aantoonbare pathologische
afwijkingen van het oog en de refractie optimaal gecorrigeerd is.
Het kan alleen ontstaan in de periode dat het scherp zien nog in ontwikkeling is. Dit is ook de
enige periode waarin je het nog kan behandelen. Hoe eerder het ontdekt wordt, hoe eerder
het behandeld kan worden en hoe groter de kans dat een maximale gezichtsscherpte
behaald wordt. (tot ongeveer 10 jaar oud)
Oorzaken amblyopie
• Strabismus amblyopie (scheelzien)
o Op het moment dat je scheel kijkt en het beeld wordt ergens dan op het
netvlies aangeboden dan kan het een dubbelbeeld geven, doordat die
dubbelbeelden als niet prettig worden ervaren gaan de hersenen dit beeld
uitschakelen. Waardoor het schele oog op dezelfde positie blijft maar je hier
eigenlijk niks van merkt.
• Refractie amblyopie
o Het beeld is niet scherp (je hebt niet twee beelden). Een kind wat een plus 8
bril zou moeten hebben dan heeft die geen scherp beeld waardoor een lui
oog krijgt. Lui oog hier is dus een gevolg van niet scherp zien.
• Deprivatie amblyopie
o Het beeld wordt niet goed aangeboden aan het oog, bijvoorbeeld een kind
met een cataract of netvliestumor. Je lichtinval neemt af en het beeld wordt
niet even goed waardoor je een lui oog krijgt. Kan ook een ptosis zijn
waardoor licht niet goed naar binnen valt.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Onderzoek naar een amblyopie
• Screening
• Oogstand
• Visus
• Oogheelkundig onderzoek
Behandeling amblyopie
• Juiste brilcorrectie
• Chirurgie bij deprivatie
• Occlusie
o Totale occlusie: occlusie pleister
Congenitale ptosis correctie
Congenitaal cataract operatie
Scheelzien
Baby scheelzien
Wisselend scheelzien kan optreden tot de 3e levensmaand, doordat de fusie en het
accommodatiesysteem zich nog moeten ontwikkelen.
unilateraal continu scheelzien bij een baby is verdacht!
Oorzaken scheelzien
• Erfelijke (familie anamnese)
• Refractieafwijking
• Gedecompenseerd latent scheelzien
• Trauma
• Paralytisch scheelzien: aangeboren of verworven
• Organische (intra-oculaire) afwijking
o Vroege verwijzing van scheelzien is van belang ter uitsluiting van
oogheelkundige pathologie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Latent scheelzien
Wanneer je ogen niet samen hoeven te werken dan hebben ze soms de neiging om scheel te
staan. Als je de samenwerking verbreekt dan zie je dat iemand scheel kijkt. – FORIE
Esotropie
Je ogen kijken naar binnen. Je plakt dan om de dag een oog af
zodat beide ogen de kans krijgen om te oefenen.
Exotropie
Je ogen kijk naar buiten.
Hypertropie/ hypotropie (hoogstand of laagstand)
/
Psuedostrabismus
Door de plooi naast de neus lijkt het alsof het oog naar binnen staat.
Maar hij heeft gewoon een rechte oogstand in beide ogen.
Behandeling scheelzien bij kinderen
• Brilcorrectie
• Amblyopie behandeling
• Scheelzien operatie
o Recessie: verzwakken van de werking van de spier
o Resectie: versterken van de werking van de spier
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 9 Meet the expert
Kegeltjes: functioneren in licht: scherp zien en kleuren onderscheiden, voornamelijk centraal
in de macula
Staafjes: lichtgevoelige cellen: verspreid, van belang voor nachtvisus
Visuele functie(s)
• Visus
• Gezichtsveld
• Kleurenzien
• Contrast zien
• Diepte zien
Bij accommoderen heb je altijd een plus correctie
Bij een opticus of retina probleem heb je vaak lichtflitsen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 10 Retina Chirurgisch (I)
Soorten trauma
• Chemisch trauma
• Contusio bulbi
• Scherp trauma
• Cornea erosie
• Corpus alienum
Chemisch trauma
Stap 1 bij een chemisch trauma is
spoelen! Base is erger om in je oog te
krijgen, omdat dit diep doordringt in je
oog en een zuur oppervlakkig blijft. Het
linkeroog is er slechter aan toe omdat
het gecoaguleerd is. Alle bloedvaten zijn
kapot. Witte segmenten bij iemand die
iets in zijn oog heeft gekregen is een
slecht teken.
Contusio bulbi
Komt veel voor. Het maakt uit of je een
groot of klein voorwerp tegen je oog aan
krijgt. Als je een bal tegen je oogkas, breekt
je oogkas maar blijft je oog beschermd.
Maar bij een klein voorwerp raakt het oog
vaak beschadigd en gaat je oog schudden en
scheuren
Onderzoek van contusio bulbi
• Anamnese
• Visus
• Oogbewegingen
• Gezichtsveldonderzoek
• Oogdruk (voelen)
• Inspectie oogbol
• Vorm van de pupil en iris
• Huid sensibiliteit
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Crepitaties: oogkas is kapot en lucht komt vanuit de sinussen
onder de huid. Niet neus snuiten!
Sensibiliteit: indien afwezig dan is de nervus infraorbitalis
aangedaan, dit duidt op een orbitaal bodem fractuur
Hyposphagma: subconjunctivale bloeding, kan bij een trauma
best ernstig onderliggend lijden hebben.
Hypaema: bloeding in de oogbol. Heeft een hele rechte spiegel. Is
altijd ernstig.
Iridoldialyse: als je iris niet meer mooi rond is, is ook ernstig. Je weet
dat er dan iets mis is met de structuren door het aangedane trauma.
Scherp trauma
Het oog is hier simpelweg niet tegen opgewassen en de
schade is vaak dan ook wel permanent.
Cornea erosie
Erosie komt erg veel voor. Is eigenlijk een schaafwondje van
het oog. Bijv. als je contactlenzen draagt, hard wrijven of
vinger in je oog. De pijltjes in de afbeelding is de erosie die je
ziet als je fluoresceine toevoegt.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Corpus alienum
Intraoculair corpus alienum
Chirurgische retina
Het oog
Pars plana is een vaatloze structuur, achter de
iris. Hier kan je goed naar binnen met je
instrumenten. Fovea is het hart van je macula,
zit een klein dipje in, hier zitten de meeste
kegeltjes. De rand van de retina hier zitten veel
kegeltjes, daarmee zie ook in je ooghoek. Het is
een hele vitale structuur.
Glasvocht membraan loslating
Het glasvocht wordt steeds vloeibaarder des te ouder je wordt. Het glasvochtmembraan
verdwijnt langzaam uit je oog. Maar soms gaat het mis en dan krijg je een probleem. Een
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
OCT optical coherence tomography , hiermee kan je het glasvochtmembraan goed zien. In
stadium 4 is het heel langzaam losgelaten. PVD wordt dit genoemd. Dit is normaal.
Soms kan die plakken aan het netvlies en dat die maar niet wilt loslaten. Hij an zelfs een
scheur trekken aan het netvlies en dan kan het netvlies loslaten van de onderlaag doordat
het vacuum weggaat eronder. Kenmerk is dat ze acuut vlekjes en flitsen zien en na een paar
dagen gezichtsvelduitval, dit is een alarmsignaal dat het netvlies is losgelaten.
De retina is een uitloper van de oogzenuw, als dit beschadigd raakt of losraakt dan kan je het
nooit meer herstellen.
Ablatio retinae
Je kan ook een echo doen.
Maculagat
Het glasvochtmembraan kan ook aan de macula gaan trekken. Dit is
een slecht scenario. Hierbij heb je typische klachten:
Snelle visusdaling, metamorfopsie, abnormale PVD. Het betreft
vaak vrouwen rond de 60 jaar.
dit zie je op de OCT, in plaats van een dipje
in de macula zie je een gat.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Maculapucker
Soms laat het membraan helemaal niet los, er zijn ziektes waarbij dit gebeurt, DM of macula
deggeneratie. Soms splijt het membraan zich waardoor een deel achterblijft. Je kan dit
opereren weer, je verwijdert het glasvocht en de pucker. Helaas is het wel zo dat de retina
beschadigd is door de pucker die daar zo lang heeft gezeten.
Proliferatieve diabetische retinopathie
Doordat je een hele hoge glucosespiegel hebt raken de bloedvaten verstopt voornamelijk in
de venen. De bloedvaten worden zwak. De bouwstenen (pericyten) gaan kapot. De plek
waar alle afvalstoffen zich ophopen is de periferie van het netvlies. Langzamerhand sterft
het netvlies af. Het oog denkt, ik moet nieuwe bloedvaten maken omdat de oude het niet
goed doen, maar de nieuwe bloedvaten zijn van slechte kwaliteit en die kunnen gaan
knappen. En dat geeft bloedingen in het oog. Je kan de patiënt opereren, maar de opgedane
schade kan je nooit meer herstellen.
Een visusdaling bij een diabeet is een hele ernstige aandoening.
Je gaat ook nog het beschadigde gebied laseren zodat het geen prikkels kan geven aan het
gezonde deel.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 11 Retina Medisch (II)
Normale retina
Je retina ontvangt prikkels en geeft die door aan je oogzenuw. Onder je retina zit nog een lag
dit heet het vaatvlies. Het midden van de gele vlek is de fovea (grootste dichtheid kegeltjes)
Dit is het rechteroog, ku je zien aan de plaats van de oogzenuw, zit aan de kant van de neus.
Maculadegeneratie
• Meest voorkomende oorzaak slechtziendheid en blindheid in westerse wereld.
Neemt alleen toe door de vergrijzing.
• Visusmeting
• Spleetlamponderzoek
o Hoornvlies, lens en iris en netvlies met een sterk lampje
• Funduscopie
• OCT
o Dipje is de fovea met de meeste kegeltjes, je kan drusen, vocht
en atrofie zien
• Fluorescentieangiografie
o Contrastvloeistof in de venen, binnen 15 seconden komt dit bij het oog. Je
kan zien of er ischemie is, vaatnieuwvorming en vaatlekkage
Medische retinale aandoeningen
• Maculadegeneratie
• Diabetische retinopathie
• Veneuze en arteriële occlusies
Maculadegeneratie
• Algemeen
o Slijtageproces centrale deel van het netvlies
o Kegeltjes: gezichtsscherpte, kleur
o Geel pigment: filter tegen ultraviolet licht
• Risicofactoren
o Leeftijdsgebonden > 55 jaar
o Voeding
o Roken
o Geslacht vrouw
o Genetische factoren
Hazja Said
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Begint unilateraal, eindigt vaak bilateraal
Soorten
o Droge vorm (80%)
§ Ophopingen van afvalstoffen (drusen) (zwart boven is de
binnenkant van het oog)
§ Atrofie (slijtage) (ontbreken juist delen van het oog)
§ Geleidelijke visusdaling
§ Nabeelden na kijken in fel licht
o Natte vorm (20%)
§ Nieuwe vaatjes breken door vanuit vaatvlies
§ Lekkage vocht en bloedingen
§ Snelle visusdaling
§ Metamorfopsie
Therapie
o Droge vorm
§ Leefstijladviezen
§ Voedingssupplementen
o Natte vorm
§ Intravitreale angiogenese remmers
Vascular endothelial growth factor
Vasoproliferatieve groeifactor
• Afbraak bloed retina barrière: microvasculaire lekkage
• Migratie en proliferatieve van endotheel cellen: angiogene factor
• Expressieve wordt verstrekt door hypoxie: grootste stimulus neovascularisatie
• Verhoogde intra-oculaire VEGF levels bij verschillende retinale aandoeningen
Anti-VEGF (Avastin, Lucentis, Eylea)
• Algemeen
o Doel: remmen van visusdaling, 30-40% visuswinst
o Opstarten met maandelijkse injecties (gouden standaard starten met Avastin)
o Vaak chronisch verloop: multiple injecties per jaar nodig
o Dus intensief traject vaak voor oudere mensen
• Procedure
o Verdovende druppels
o Ooglidspreider
o Oog spoelen met jodium
o Afmeten, je wilt niet de lens en gat prikken in het netvlies
o Prik met 30G naaldje 0.05 cc
o Geen scherpe pijn, mild drukkend gevoel, duur is 30 min van tevoren
druppelen, procedure 5-10 minuten. Risico oogontsteking 1:1000
• Indicaties
o Coloncarcinoom
o Maculadegeneratie
o Diabetes macula oedeem
o Macula oedeem bij veneuze occlusies
o Andere indicatie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Diabetische retinopathie
• Meest voorkomende oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij volwassen 30-56 jr
• Prevalentie 40% van de diabeten ouder dan 40 jr. 8% daarvan visusbedreigend.
Diabetes duur < 5 jr DRP in 4%, langer dan 10 jr 35% DRP
• Risicofactoren: slechte instelling, hypertensie, proteïnurie, afwijkende lipiden,
Hidoestaanse afkomst, zwangerschap, te snelle en scherpe daling glucose
Oogafwijkingen bij DM
• Cataract (schoorscatarct, voornamelijk aan de voorkant)
• Diabetes retinopathie
Diabetische retinopathie
Schade wand retinale capillairen
• Vaatlekkage met oedeem
• Vaatocclusie met ischemie, hypoxie
• VEGF en neovascularisaties
• Verschillende stadia
o Geen diabetische retinopathie
o Milde diabetische retinopathie (non-proliferatief)
§ Microaneurysmata: uitstulpingen van vaatjes
§ Bloedinkjes
§ Harde exsudaten (zie je als gele spikkels) en
maculaoedeem: lekkage uit vaatjes
o Ernstige diabetische retinopathie (proliferatief)
§ Vaatvernieuwingen
§ Bloedingen in het glasvocht
§ Netvliesloslating
Maculaoedeem
• Harde exsudaten, bloedingen en vocht in gele vlek
• Daling van de gezichtsscherpte!
• OCT-scan:
Visusdaling
• Macula oedeem
• Ischemische macula
• Glasvochtbloeding
• Tractie ablatio, doordat de vaatnieuwvormingen groeien in het glasvocht en trekken
het netvlies los
Screening
Eerste onderzoek:
• Type 1 diabetes
o 5 jaar na diagnose (of in begin van de puberteit)
• Type 2 diabetes
o Binnen 3 maanden na diagnose
Controle na 2 jaar bij geen risicofactoren, elk jaar bij wel risicofactoren. DRP: indicatie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Screening:
• 2 velden fotografie, mydriasis vaak niet nodig
• Digitaal verstuurd
• Beoordeling door oogarts of grader
Therapie
• Doel: voorkomen van ernstig verlies van gezichtsscherpte
• Allerbelangrijkste: goede instelling suiker en andere risicofactoren, zoals bloeddruk
en cholesterol
• Alleen behandeling als er visusbedreigende retinopathie is
o Vaatnieuwvorming: lasercoagulatie
§ Panretinaal: Vermindert de VEGF productie intra-oculair
neovascularisatie in regressie
o Macula oedeem: intravitreale injecties Anti-VEGF
o Glasvocht bloeding of ablatio retinae: operatie/vitrectomie
• Mogelijkheden
o Anti-VEGF
o Vitrectomie
Veneuze vaatafsluiting
• Acute pijnloze unilaterale visusdaling
• Centraal/tak
• Verschijnselen
o Bloedingen
o Verwijde/tortueuze venen
o Cotoon-wool spots
o Onscherpe papil
• Risicofactoren
o Hypertensie
o Dyslipidemie
o Diabetes mellitus
• Dus na een retinale occlusie: gaat patiënt altijd naar huisarts of internist om
risicofactoren te controleren. En ter preventie occlusie andere oog.
Ischemische veneuze occlusie
Complicaties: ischemie à VEGF productie à neovascularisaties
• Rubeosis iridis (40% binnen 3 maanden) + neovasulair glaucoom
• Neovascularisaties retina/papil: glasvochtbloedingen
• Lekkage van de vaten: maculaoedeem
• Therapie
o Ischemie à laseren perifere/ischemische retina om VEGF te onderdrukken
o Macula oedeem à anti-VEGF
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Arteriële vaatafsluiting
• Plotse unilaterale visusdaling/gezichtsvelduitval
• Visus 1/300e of LP=
• Atherosclerose/embolie
• >60 jaar, hypertensie, DM
• Oedeem retina, cherry red spot
• Dunne draad arteriën, embolie
Arteriele afsluiting
• Pijn slaap, kauwen, spierreuma
• Arteriitis temporalis
• Lab: BSE, CRP, trombo’s
• Biopsie: a. temporalis
Therapie
• Oogdrukverlaging (medicamenteus, massage, parcentese)
• Bij arteriitis: hoge dosis corticosteroïden
• (screening risicofactoren)
Amaurosis fugax
• Vluchtige blindheid
• Volledig herstel 5-30 minuten
• Tijdelijke retinale afsluiting door vaatkramp of kleine emboliën
• TIA screening
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 1 College 12 Uveïtis en Scleritis
Pijn
• Cornea
• Acuut glaucoom
• Uveitis (anterior)
• Endophthalmitis (hele oog is ontstoken)
• Scleritis
• Cellulitis orbitae
Uvea = iris, corpus cilliare, vaatvlies en netvlies
Uvea ‘vaatvlies’ ontsteking waarbij je fotofobie hebt. Vaak anterior aangedaan.
Bij intermediaire/posterior is de oorzaak vaak toxoplasmose, sarcoidose, lyme, syphilis, HLAB27, TBC. Onderzoek is X-thorax, mantoux, lab. Je moet het onderliggende oorzaak
behandelen.
Uveitis indeling
• Anatomisch
o Anterior (iritis: iridocyclitis)
o Posterior
o Pan
• Oorzaak
o Infectieus
§ Torches (congetinale kinderziektes)
à To = toxoplasmose
à R = rubella / rode hond
à C = cytomegalie virus
à He = herpes virus
à S = syfilis
à Z = zika virus
o Endogeen
o Gerelateerd systeemziekte
o (Chirurgisch) trauma
Duur
•
•
•
•
Acuut
Subacuut
Chronisch > 3 maanden
Recidiverend/alternerend
Klachten uveitis anterior (iritis)
• Pijnlijk rood oog
• Fotofobie
• Visusdaling
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Spleetlamp uveitis anterior
• Ontstekingscellen in de voorste oogkamer
• Beslag tegen cornea: descemetstippen
• Verklevingen: synechieën posteriores
o Verklevingen iris/lens
o Pupil vervorming
o Pupilverwijding
o Secundaire glaucoom
Aanvullend onderzoek
• Anamnese
• X-thorax
• Lab (gericht)
• Consult infectioloog/reumatoloog (diagnose/behandeling)
Behandeling uveitis anterior
• Afhankelijk van oorzaak (infectieus/auto-immuun)
• Ontstekingsremmende medicatie (lokaal/systemisch)
• Pijnbestrijding: pupilverwijding
• Voorkomen verklevingen: pupilverwijding
Oorzaken uveitis anterior
• Reumatische aandoeningen: HLA-B27 positief
• Sarcoidosis
• Trauma herpes (HSV en HZO)
Gordelroos (Herpes zoster ophthalmicus)
• Verminderde weerstand
• Ouderen
• Diabeten
• Bij chemokuren
• Eerste uiting van HIV
Complicaties uveitis anterior
• Chronisch verloop/recidief
• Cystoid macula oedeem
• Glaucoom
• Cataract
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Klachten uveitis posterior
• Weinig pijn, niet rood
• Visusdaling afhankelijk van lokalisatie
• Vlekjes voor het oog
Spleetlamp uveitis posterior
• Enkele cel in voorste oogkamer
• Cellen in het glasvocht (vitritis)
• Fundoscopie
Aanvullend onderzoek
• Lab (toxoplasmose/toxocara)
• Consult infectioloog/immunoloog
• Anamnese
Behandeling uveitis posterior
• Afhankelijk van oorzaak
• Vaak ook aanvullend lokaal behandelen met name ontstekingsremmende medicatie
Oorzaken uveitis posterior
• Toxoplasmose
• Lues
• Sarcoidose
• Trauma
Complicaties uveitis posterior
• Chronisch CME
• Afhankelijk van locatie en oorzaak, meer/minder goede visus en recidief kans
• Cataract
Episcleritis en scleritis
• Nodulaire, sectorale episcleritis
• Anterieure niet-necrotiserende scerlitis
• Anterieure necrotiserende scleritis
CMV retinitis
• Moderate symptoms and signs,
in contrast to fundoscopic
findings
• Necrotizing retinitis with
hemorrhages and vasculitis
• Other organ involvement
(gastro-intestinal track)
• Treatment
o Ganciclovir
o Foscarnet/cidofovir, c-ART!
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 1 Neuroanatomie en Neurofysiologie
In de orbita rust de orbitofrontale cortex, je ziet ook dat de orbita erg
dun is. Vroeg is het daarom succesvol gebruikt voor lobotomie .
De temporaalkwab ligt in de fossa cranii media.
Cerebellum onder het territorium cerebelli.
Van buiten naar binnen:
Periost à Schedelbot à periost wat eigenlijk aan de
dura vastzit à epidurale ruimt à subdura, tussen de
dura en de arachnoidia à subarachnoidale ruimte à
arterien en venen bevinden zich hierin à pia mater
Bij subarachnoidale bloeding kan dit veneus of arterieel
zijn. Verschil pia en arachnoida is, pia gaat met alle
plooien van de hersenen naar binnen toe en de arachnoida doet dat niet. Kijk vooral naar de
ruimtes, subdurale, subarachnoidale en geen echte subdurale ruimte
Kijk goed naar de ruimtelijke relaties tussen de
arterien en de structuren, met name het
chiasma. De hypofysesteel komt bijna mediaal
uit het chiasma, een proces waarbij de
hypofyse is betrokken kan invloed hebben op
het chiasma.
De arterie cerebri media verzorgt de hele connectiviteit van de cortex
Arterie cerebri anterior verzorgt het mdisaggitale gedeelte, er is
sprake van een overlap.
Arterie cerebri posterio r verzorgt occipitaal en
temporaal.
Je moethet functioneren met de functionele
lokalisatie op de schors om te begrijpen wat de
verschijnselen zijn mocht er een occlusie
voorkomen.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Gebieden van broca en wernicke, occlusie cerebri anterior, met
name aan de linkerkant, 95% van de mensen zijn links voor spraak
en taal. Dat kan dus leiden tot afasie.
Aan de rechterkant zit melodie voor spraak.
Broca – motorisch/expressief
Wernicke – sensorisch/receptief
Bij arterie cerebri anterior ischemie krijg je uitval contralateraal
van je been
Afasie en hemianopsie liggen totaal niet in het gebied van de
arterie cerebri anterior
Hersenen zijn ingedeeld in de belangrijke divisies.
Telencephalon – cerebrale cortex en laterale ventrikel
Diencephalon – thalamus en hypothalamus en derde ventrikel
Mesencephalon – collicus superior en collicus inferior (visual en
auditief systeem) en iets lateraler ook de substantia nigra
Metencephalon – pons en cerebellum en vierde ventrikel
Myelencephalon – medulla oblongata en deel vierde ventrikel
KAN BIJ TT TERUGKOMEN.
Laterale ventrikel, corni anterior ligt in de frontale kwab,
corni posterior gelegen in de occipitale kwab. En het gaat
helemaal naar de temporale cortex toe en dan wordt het
corni inferius. De liquor wordt onder andere in de laterale
ventrikels geproduceerd dan heb je een nauwe doorgang, de
doorgang van Monroe dan kom je terecht in het derde
ventrikel, weer een nauwe doorgang die de derde ventrikel
met de vierde ventrikel verbindt en dat is de aquaductus cerebri. Het vierde ventrikel
bevindt zich op de hoogte van het metencephalon en een stukje myelencephalon. En je ziet
dat het zo in het ruggenmerg verder loopt. De liquor komt uit ter hoogte van het cerebellum
door middel van drie plaatsen, je hebt drie apparaturen, twee laterale en een mediale. En zo
komt de liquor uit het ventrikelsysteem terecht in de subarachnoïdale ruimte.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Je kan twee assen onderscheiden in de hersenen. De eerste ligt
in het verlengde van het ruggenmerg en de tweede in de
buiging, de overgang van het diencephalon naar het
mesencephalon hier ligt de as nagenoeg horizontaal.
Een doorsnede horizontaal wordt vaak (trans)axiaal genoemd.
Een doorsnede in dit vlak wordt frontaal of coronair genoemd.
Heir zie je alleen laterale ventrikel, dit betekent telencephalon, je
ziet ook de nuclues caudatus, dit is een onderdeel van het striatium.
Verder naar lateraal vind je het putamen, je ziet een scheiding en
dat is de capsula interna.
De essentie is dat de gekruiste controle, slaat voornamelijk op de
motorische systemen, links bestuurt rechts. Kruising bevindt zich net
caudaal van metencephalon bij het myelencephalon, eigenlijk op de
overgang naar hoog cervicaal. Ook de sensibiliteit zie je de kruising, van
belang om onderscheid te maken tussen vitaal en gnostisch en dat de
banen ervan zich op verschillende plaatsen bevinden.
De motorische baan zie je hier. Hij loopt door de capsula interna heen naar de
pedunculus cerebri dwars door de pons heen. En dan zit je op de overgang van
myelencephalon naar cervicaal en daar heb je de decussatio (kruising) van de
piramidebanen. Staat nog een klein stippellijn, 10-15% van de vezels die niet
kruisen blijven ipsilateraal en kruisen soms nog over op ruggenmerg niveau.
De gnostische sensiviteit, tast en proprioceptie, baansysteem steekt
niet over op het niveau van het ruggenmerg maar ascendeert
richting het myelencephalon en eigenlijk daarvoor nog hoog
cervicaal kruist het naar contralateraal en komt het terecht in de
thalamus naar de primair somatosensibele cortex. Vitaal kruist over
op ruggenmergniveau
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
In het oranje vind je de hoogste concentratie dopamine
Basale ganglia componenten:
- Striatum ontvangt corticale en dopaminerge input
- Striatum à globus pallidus à GPi à thalamus
- Regulatoire loop: striatum à GPe à nucleus
subthalamicus (STN) à GPi à thalamus
- Ga na of de verbindingen excitatoir ofwel inhibtoir zijn,
zodat je vragen zoals: leidt hyperactiviteit van STN tot
hypokinesie of hyperkinesie? Kunt beantwoorden.
De merkwaardige vorm wordt veroorzaakt door de merkwaardige
uitgroei van het telencephalon naar temporaal toe. Dus je vindt
temporaal ook nog componenen van de nucleus caudatus. Die
ventrikel loopt naar temporaal toe en dat doet de nucleus
caduatus ook.
Dit is op het niveau van de commisura anterior die temporaal met
temporaal verbindt. Je ziet twee verbindingen, het corpus callosum
en de commisura anterior.
Hier ben je een stuk naar achteren gegaan en zie je de twee delen
van de GP. Je ziet het hele diencephalon, namelijk de thalamus en
hypothalamus.
Limbisch systeem betrokken bij twee processen, het emotionele en de geheugenvorming.
Amygdala helemaal anterior in de temporale kwab, dus eigenlijk achter/onder de uncus.
Als je het frontaal doorsnijdt dan vind je de amygdala net onder het putamen.
Amygdala haalt haar informatie uit de associatie cortex
vanuit sensibele en sensorische cortexgebieden. Daar
komt de input vandaan en dan hecht de amygdala
emotionele waarde aan gebeurtenissen/objecten. De
amygdala wordt ook op de hoogte gesteld van het milieu
interieur en exterieur door projecties vanuit de thalamus
en hypothalamus. Er is ook input dmv reuk vanuit de
bulbus olfactorius.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Efferente verbindingen die gaan in eerste instantie
terug naar de hogere orde associatie cortex,
emotionele kleuring van de waarde erbij. De amygdala
heeft eigenlijk al invloed op corticale processen
voordat ze naar elders gaan. Alles wat je ziet en voelt
is al emotioneel gekleurd, de informatie komt niet op
een blanco blad terecht.
Rechtstreekse verbindingen naar de orbitofrontale
cortex toe en naar de basale ganglia. De projecties naar
de hypothalamus, arousal centra/hersenstam. Als je
last krijgt van emotionele activiteiten. Bij een date gaat
je hart harder slaan. AF omhoog, autonome processen
activeren. Als dat gebeurt dan moet die emotionele
informatie naar het autonome zenuwstelsel toe, de
belangrijkste controleur daarvoor is de hypothalamus.
En ten slotte, een effect op leren en geheugen fucnties.
Het ligt dicht bij de hippocampus.
Kort over de hippocampus, die ligt op de gyrus parahippocampala, de hogere orde associatie
schors projecteert informatie naar de gyrus parahippocampalis toe. Dus dat stuk schors
functioneert als een soort trechter en daarna gaat het naar de hippocampus toe. De hele
mediale temporale kwab is belangrijk bij het maken van geheugensporen. Vanaf de
hippocampus gaat de informatie bewerkt voor een lange weg terug naar de gyrus
parahippocampalis en naar de oorsprong waar uiteindelijk het geheugen plaatsvindt. Niet in
de hippocampus of gyrus parahippocampalis, maar wel in de hogere orde associatecortex. Er
zijn schattingen dat informatie opgeslagen blijft in de hippocampus voor 2-3 weken, maar
niet lange termijn.
Deel 2 van het college Neurofysiologie
Membraan is intact, maar alle energie is eruit. Er gaat wat natrium en
kalium heen en weer, maar grootte moleculen kunnen niet heen en
weer. Er zitten ook veel structuren in het membraan, dat oranje is een
kalium kanaal.
In een normale situatie zijn die kanalen dicht. Door die pomp
wordt actief natrium en kalium uitgewisseld, dit gebeurt 2:3. Voor
elke 2 kalium cellen die naar binnen gaan, gaan er 3 naar buiten.
Het gevolg is dat er een spanningsverschil ontstaat. Er gaat meer
plus naar buiten. In een normale rust toestand heb je een rust van
-70 omdat er meer kalium uitgaat. Het kost energie om je cellen
in een standby stand te hebben. Is een soort van opgeladen
batterij. Staat op scherp, dit zorgt ervoor dat hij straks wat kan gaan doen, dat
is stap 2.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Dat actiepotentiaal is ervoor om informatie van de ene plek
naar de andere te krijgen. Normaal staat de meter op -70. Een
situatie kan zich voordoen dat er af en toe ionenkanalen
opengaan, waardoor het wat positiever wordt.
Depolarisatie
Maar dit kan ook andersom, bijvoorbeeld dat natrium de cel
binnenlekt. Waardoor je spanningsverschil minder wordt,
bijvoorbeeld -55, vanaf dat moment is er geen weg terug en
gaan alle sluizen open en komt er een actiepotentiaal. Dan
gaan alle ionkanalen open van natrium en kanalen, maar niet
tegelijk. De natriumkanalen gaan heel snel open en als een
dolle gaat het natrium de cel in, omdat er een kleinere
concentratie natrium in de cel dan buiten. Daardoor slaat de
meter door naar -30 mv. De -55 is een trigger voor de kanalen
om open te gaan.
Repolarisatie
Dan gaan de kanalen dicht en dan gaan eindelijk de
kaliumkanalen open, dat kalium wilt weer naar buiten omdat
er daar weinig zijn en het potentiaal weer de andere kant op is.
Natrium wilt ook naar buiten maar kan niet door de gesloten
kanalen. De kalium schiet ook weer door omdat de kanalen
langzaam dichtgaan. Hij gaat dan van 30 naar -100 mV.
Hyperpolarisatie en refractaire periode
De cel is niet meer te prikkelen. De ionen zitten al op de plek
en niks i smeer prikkelbaar. Vanaf dit moment stopt de
repolarisatie en begint de refractaire periode. Dan gaat de
natrium kalium pomp gaat weer werken. Die zorgt ervoor dat
de ionen weer worden uitgewisseld, zodanig dat ze in de
rusttoestand komen op -70mV. Dan ben je weer klaar voor
een nieuw actiepotentiaal.
De prikkelgeleiding binnen een zenuw heet propagatie, hele proces van net beïnvloedt de
buren en die krijgen ook dezelfde verandering weer etc. Myeline is geleiding en versnelling
Saltatoire
geleiding
In de synaps gaat die naar een andere cel. Het
spanningsverschil aan het einde van het axon kan die niet
verder, je ziet dat vesikels opengaan en in de synapsspleet
komen moleculen vrij die op receptoren binden en de
receptoren veranderen. Dat zorgt ervoor dat bepaalde
kanalen open en dicht gaan en krijg je een actiepotentiaal
……die wordt doorgegeven.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 2 CVA
Situatie
• Man, 49 jaar
• Op werk
• Acuut door linkerbeen gezakt, krachtsverlies links
Presentatie SEH
• Vitaal bedreigd?
• Bewustzijn?
• Uitvalsverschijnselen?
Neurologisch onderzoek
• Helder, alert, geen afasie
• Hersenzenuwen
o Pupillen isocoor
o Lichtreactie beiderzijds intact
o Centrale facialis parese links
o Tongprotrusie links
o Extremiteiten parese linker lichaamshelft
o MRC 4, neglect links
Bij een herseninfarct verwacht je dat de persoon wakker is, omdat de andere hemisfeer in
principe prima is. Als iemand niet goed wakker is erna, dan weet je vaak dat beide
hemisferen zijn aangedaan.
Differentiaal diagnose
• Herseninfarct stroomgebied a. cerebri media rechts
• Migraine
• Postictale uitval
• Tumor attack
Aanvullend onderzoek
CT scan, bij een bloeding zou je wit zien. Bloed is hyperdens. Bij een infarct zie je nog
eigenlijk niks omdat alles intact is, na een paar uur zou je pas een infarct kunnen aantonen.
Behandeling
IV trombolyse door to needle time 18 minuten
Er is een angiografie gemaakt, je ziet dat de carotis stopt doordat er een dissectie is
opgetreden in de carotis. Dit kan weer een bron zijn voor stolsels en een infarct
veroorzaken.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Je ziet dat de media verstopt is (links) en wanneer de
trombus verwijderd wordt dan zie je dat de doorbloeding
weer goed loopt (rechter plaatje)
Herken een beroerte:
Symptomatologie herseninfarcten
• A. cerebri anterior
•
Parese en gevoelsstoornissen been
•
A. cerebri media
•
•
•
Hemiparese arm > been
Gevoelsstoornissen
Afasie
•
A. cerebri posterior
•
•
Apraxie, inattentie, oriëntatie
Gezichtsveld uitval
•
Vertebrobasilaire
stroomgebied
•
Dubbelbeelden, dysartrie,
slikstoornissen,
evenwichtsstoornissen
Cirkel van Willis
De carotis die komt binnen en eigenlijk rechtstreeks op de media en
daarom zitten de meeste stolsels in de media.
Maar je hebt ook de andere grote hersenvaten, bij 30-40% is de cirkel
niet compleet.
Verzorgingsgebied cerebrale vaten
Je ziet dat een groot deel het roze gebied is, dit is de media.
Anterior is geel, blauw is posterior. Achterste circulatie is grijs.
Hierboven kun je zien wat je verwacht bij wat voor soort uitval.
Beroerte kun je ook herkennen door de FAST test: Face, Arm, Speech, Time
Centrale facialisparese en Perifere facialisparese à
Bij perifeer verwacht je dat het oog ook is aangedaan, je kan het oog dan niet
goed sluiten.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Waarom is tijd belangrijk?
Omdat als een afsluiting is van een bloedvat, er is een stuk waarvan de
schade irreversibel is, maar er is ook een groot deel waarvan de schade nog
reversibel is en dat noem je de penumbra. Je moet binnen 4,5 uur de
behandeling toepassen wil je effect hebben, des te eerder des te beter!
Acute behandeling
Intraveneuze trombolyse (alteplase) à oplossen stolsel à humaan serine-protease à
activeert door binding aan fibrine en bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in
plasmine à plasmine breekt fibrine af, zodat de trombus oplost.
Deze behandeling is niet veilig bij patiënten met een herseninfarct. Er
kan een namelijk een bloeding optreden als je gaat ontstollen.
Stroke unit om gespecialiseerde verpleegkundigen de patiënten te
laten behandelen.
Secundaire preventie
Medicamenteus
• Plaatjesaggregatieremmers
• Cholesterolverlager
• Antihypertensiva
Niet medicamenteus
• Mobiliseren
• Afvallen
• Stoppen met roken
• Gecombineerde leefstijl interventie
Waar komt de trombus vandaan?
Cardiale emboliebron
Een deel van de patiënten heeft een cardiale emboliebron,
relatief jonge patiënten. Belangrijke oorzaak is
atriumfibrilleren waardoor er stolsels kunnen ontstaan en die
uiteindelijk in je hersenen terecht kunnen komen. Dus een
ECG is belangrijk en op tijd gaan anti-stollen. Bij jonge mensen
moet je aan zeldzame afwijkingen denken zoals een VSD of
een micsoom (?), of de POF (patent oramen ovale). De carotis
is erg gevoelig voor het ontstaan van plaques. Als er een
plaque zou zitten dan krijg je turbulentie en kunnen er stolsels
ontstaan. Bij een asymptomatische stenose carotis niet, risico
is erg groot. (als je opereert dan moet je binnen 2 weken
.opereren)
Kernpunten
• Symptomatologie: denk aan anatomie
• Symptomatologie: denk aan de homunculus
• Verdenking beroerte: be FAST
• Trombolyse als het kan
• Endarteriele behandeling bij afsluiting van grote vaten voorste circulatie
• Secundaire preventie: be FAST
• Cartoisendarteriectomie: be FAST
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 3 Neurotrauma
Glasgow Coma Scale
Indeling hersenletsel (ernst)
• Trauma capitis
o Geen bewusteloosheid of amnesie
• Licht traumatisch hersenletsel
o GCS 13-15
o Bewustzijnsverlies < 30 minuten
o En/of posttraumatische amnesie < 24 uur
• Middelzwaar traumatisch hersenletsel
o GCS 9-12
• Ernstig traumatisch hersenletsel
o GCS < 9
Indeling hersenletsel (primair en secundair)
• Primair
o Direct letsel
• Secundair
o Bloeding
o Oedeem
o Hypoxie
o Etc.
Indeling hersenletsel (diffuus en focaal)
• Diffuus
o Rotatie (diffuse axonal injury)
o Zie je bij scooterongevallen bijvoorbeeld.
o Op de MRI zie je die witte stippen à zijn microbloedingen, is echt
een teken van diffuse schade. Hierbij ziet de CT er over het algemeen goed
uit, maar zie je dit op een geavanceerde MRI. Qua behandeling kan je vrij
weinig met diffuus letsel
• Focaal
o Directe inwerking
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Indeling hersenletsel (Coup/Contrecoup)
Letsel bij primaire klap maar ook secundaire wanneer ze tegen de andere kant van
de schedel aan knallen
Posttraumatische amnesie
De inprenting is gestoord. De hippocampus zit temporaal beetje midden onder. Je ziet dat
de temporaalkwab hobbelig is, de hippocampus wordt hard getroffen en is kwetsbaar bij
hersenletsel.
Bewustzijnsverlies
Je hebt de hersenstam nodig en groot stuk hersenschors. De hersenstam is nodig om
de hersenen alert te houden, hersenschors zorgt voor de inhoud. Als de hersenstam,
met name de formation reticular er niet is dan kan de hersenschors helemaal intact
zijn maar dan is de patiënt comateus. Als de hersenstam goed is, maar er is hele
diffuse schade van de cortex dan is de patiënt ook niet ‘thuis’. Soms iser wel een
automatisme, ogen opendoen bij licht en donker, zelf ademen. Je kan dan in een ‘kasplantje’
toestand komen.
Bewustzijn = hersenstam
Inhoud bewustzijn = cortex
Alertheid = formation reticular achterin de hersenstam
Als je bijvoorbeeld iemand laat reanimeert dan zie je dat de cortex erg beschadigd is maar
dat de hersenstam gespaard is gebleven, is een soort van post ischemisch coma.
Decerebratie
Door een oorzaak kan de verbinding tussen hersenstam en hersenen wegvalt. Het lichaam
verstijft dan. Door een klap kunnen de cellen van de connectie uitschakelen. De cortex heeft
vooral een remmende werking op heel veel spinale activiteit, dus als dat wegvalt krijg je juist
verstijving.
Opvang LTH
• Beoordelen vitale functies
o Oxygenatie
o Circulatie
• Neurologische functies
o Bewustzijn (GCS)
o Pupillen
• Fracturen
o Schedel/schedelbasis/wervelkolom (epidurale bloeding)
o Elders
o Cave: bewusteloze of verwarde patiënt!!
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
CT hersenen of niet?
• Bij aanwezigheid van één of meer major criteria:
o EMV < 15 (hieronder valt voortdurende PTA)
o HET
o PTA > 4 uur
o Recidiverend braken
o Twee puten achteruitgang in EMV (één uur na presentatie)
o Gebruik van anticoagulantia/stollingsstoornissen (niet het gebruik van
trombocytenaggregatieremmers)
o Posttraumatisch insult
o Focale neurologische afwijkingen
o Klinische tekenen van schedel(basis)fractuur of uitgebreid aangezichtsletsel
• Bij aanwezigheid van twee of meer minor criteria:
o Val van enige hoogte
o PTA 2-4 uur
o Bewustzijnsverlies
o Onduidelijke toedracht
o Een punt achteruitgang in EMV (een uur na presentatie)
o Uitweindig letsel van het hoofd, behalve het aangezicht (zonder tekenen van
fractuur)
o Leeftijd > 40 jaar
Bij 5-15% vind je een afwijking à opname ter observatie
Bij 0.5-1% neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk à epiduraal hematoom
Opname of niet?
• Opname bij
o Afwijkende CT-hersenen
o Stollingsstoornissen
o Intoxicaties
o EMV < 15 een uur na het trauma
Wekadvies bij ontslag naar huis
Nee, behalve bij kinderen < 6 jaar vanwege kans op ‘kindercontusie’.
Behandeling LTH
• Symptoombestrijding
o Analgetica
o Anti-emetica
o Korte rustperiode
o Eerste weken geen contactsporten
• Uitleg
o 50% nog klachten na 3 maanden, de meesten herstellen, maar niet iedereen
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Primair en secundair hersenletsel
Basis principes
• Primair letsel
o Direct letsel, veroorzaakt door ongeval
§ Crush letsel
à Als er een hoge kracht met een lage snelheid op de schedel
wordt uitgeoefend (bijvoorbeeld noot in notenkraker)
à Ernstig schedel-letsel
à Beperkt hersen-letsel
à Secundair kan je epiduraal hematoom ontwikkelen
§ Penetrerend letsel
à Schade alleen in het traject
à Afhankelijk van waar het traject is hoeveel je van de schade
merkt
§ Schotverwonding
à Schade in traject
à Schade door schokgolf
à Je ziet rechts dat het bot naar buiten wordt getrokken dus daar
gaat de kogel eruit
§ Gesloten hersenletsel
à Verschillende plaatsen
à Verschillende vormen
à Afhankelijk van richting kracht
à Afhankelijk van hoeveelheid kracht
à Rotatoir letsel
¨ Lange banen worden uitgerekt waarbij je al die
microbloedingen ziet, net onder de cortex bijvoorbeeld
in de corpus callosum of hersenstam
à Klap vanaf de zijkant
¨ De hersenen zullen onder de falx doorschuiven, de falx
is een vrij hard vlies tussen de hersenhelften in dus daar
zal letsel optreden
à Coup contrecoup
¨ Knal vanaf voorkant, voor en achterkant schade door
het gekwabber van je brein. En je schedelbasis heeft
hobbeltjes dus je zult op andere plekken ook soort van
schaafwonden krijgen. Aan de coup kant zie je een
grote bult subcutaan
Hazja Said
•
Neurologie en Oogheelkunde
Secundair letsel
o Verergert primair letsel
o Je hebt om de hersenen heen nog het penumbra
zone, dat is weefsel wat op dat moment niet
functioneert maar nog wel in potentie kan
herstellen. Maar dat is weefsel wat op dat oment
kwetsbaar is.
o In het plaatje hiernaast zie je wat er allemaal kan
gebeuren in de schedel, dit werkt allemaal in op de
penumbra zone, dit zorg ervoor dat het letsel erger
wordt
Secundair letsel: Intracraniële oorzaken (zie pp voor voorbeeld)
Secundair letsel: Systemische oorzaken
• Hypoxie
• Koorts
• Hypotensie
• Hyperglycaemie
• Hoog CO2
• Hypoglycaemie
• Laag CO2
• Elektrolytstoornissen
Hypoxie en hypotensie zijn essentieel bij het ontstaan van een slechte outcome
Samenvatting
Primair letsel: direct letsel, ernst is afhankelijk van type, kracht en richting van de kracht
Secundair letsel: verergert het primaire letsel, kan uren tot dagen na het primaire letsel,
intracraniële en systemische oorzaken
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 4 Infectie
Relatief weinig CZS infecties door
• Hersenvliezen
• Bloed-hersenbarriere
• Schedel/WK
Rijksvaccinatieprogramma (RVP)
• Alle kinderen in de leeftijdscategorie van 0 tot 9 jaar
• Difteretie, kinkhoest, tenatus en polio (dktp), Hib, bof, mazelen en rodehond (bmr),
meningkokken C infecties (Men C), Hep B en pneumokokken infecties
Verwerkkers meningitis
Streptococcus pneumonia en Neiserria meningitis komen het
meest voor
Listeria is ook wel bekend als de veteranenziekte, komt in water
voor (hotel in spanje bijv.)
Infecties van het CZS
Meningitis
• Ernstig en levensbedreigend
• Kans op complicaties en restverschijnselen
• Klassieke trias
o Koorts
o Nekstijfheid
o Hoofdpijn
Onderscheid tussen meningitis (ontsteking hersenvlies) en encefalitis (ontsteking incl.
parenchym) doordat je bij encefalitis gedragsveranderingen verwacht zoals verwardheid. Bij
een meningitis is een patiënt helder. Bij een abces verwacht je uitval.
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Symptomen bij kinderen met meningitis
Diagnostiek Inspectie
Je ziet ook dat het oor af gaat staan, de oorschelp wordt dikker.
Vergelijk de oren links en rechts.
Niet wegdrukbare rode vlekken. Duidt op stollingstoornis, je hebt een diffuus
intravasale stolling en berucht voor de meningokokken. Vaak zijn de
petechieen op de romp.
Lichamelijk onderzoek
Afwezigheid sluit meningitis niet uit!
Met dit onderzoek rek je de mengingen. Dat kan
door kijken of het hoofd naar voren kan buigen.
Ene been heffen, patiënt neemt andere been
mee om te compenseren.
Bij het buigen van het hoofd worden de knieën
gebogen om te compenseren
Verdere diagnostiek
• Eerst een bloedkweek
• Liquoronderzoek doe je terwijl de AB er al aanhangt
Liquoronderzoek contra-indicaties
• Verdenking ruimte innemend proces (intra-cerebraal)
o Je maakt een liquor lek en stel dat er ruimte ingenomen wordt in de
hersenen door een abces, dan kunnen de hersenen naar beneden een beetje
en vast komen te zitten (doordat er een beetje liquor weg is gehaald uit het
ruggenmerg komt er theoretisch gezien ruimte vrij daar)
• Compressio medullae
• Bloedingsneiging
• Infectie van de rughuid
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Grofweg gezegd zitten bij een virale meningitis de cellen in de honderden en bij een
purulente in de duizenden. Wat ook belangrijk is, is de gekozen index, bacteriën verbruiken
meer glucose.
Tuberculose meningitis vind je het hoogste eiwit.
Beeldvormend onderzoek
• Niet altijd geïndiceerd
• Kan ook vertragend werken bij de diagnostiek
• Wel geïndiceerd bij bewustzijnsdaling en/of focale neurologische uitval en
doorgemaakt epileptisch insult
Centraal abces
Je ziet een enorm gezwollen rechter hemisfeer, midlineshift,
hypodensiteit. Met contrastmiddel kleurt de rand aan, in het
midden niet want daar heb je ischemisch weefsel dus daar komt de
contrastvloeistof niet.
Bij herpes encefalitis zie je in de rechter temporaalkwab hyperdenser is. Wordt behandeld
met zovirax
Behandeling
• Acute meningitis is potentieel levensbedreigend
• Tijd is prognose
• Bij hoge verdenking na afnemen bloedkweek al starten met antibiotica en
corticosteroïden IV (tegen gehoorverlies en neurologische uitval, restschade)
• Medicatie aanpassen aan de hand van liquor en kweekuitslagen
• Wees alert op systemische complicaties
o Sepsis
o Diffuse intravasale stolling
• Bij verdenking herpes ecefalitis starten met Zovirax
• PCR herpes inzetten in liquor
• EEG kan bijdragen in de diagnose
• Herpes encefalitis kan leiden tot ernstige cognitieve problemen (temporaalkwab)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 5 Duizeligheid
https://www.duizeligheidscentrum.nl/Duizeligheidscentrum/Aandoening
Nystagmus als je oog langzaam naar rechts gaat en snel naar links dan noem je dit een
nystagmus naar links
Eerste graad nystagmus is als je kijkrichting links is en je nystagmus is naar links
Vuistregel, als de kijkrichting van je nystagmus verandert dan pleit dit voor een centraal
neurologische oorzaak, verandert de kijkrichting niet dan pleit dit voor een perifeer
vestibulair probleem.
Differentiaal diagnose duizeligheid
• Benigne Paroxysmale PositieDuizeligheid (BPPD)
o Het is de meest voorkomende draaiduizeligheid
o Het is kortdurend bij positieveranderingen
• Ziekte van Ménière
o Draaiduizeligheid, tinnitus en gehoorverlies
o Kan bij ouderen voorkomen
• Cerebrale infarct
o Met een kunstklep kan er een embolie ontstaan
• Brughoektumor
o Groeit langzaam (maanden-jaren), zal nooit acuut draaiduizeligheid geven
o Geeft überhaupt weinig draaiduizeligheid klachten
o Slechthorendheid kan hierbij wel voorkomen
• Neuritis vestibularis
o Uitval van de 8e hersenzenuw
Aanvullend onderzoek
• Head impulse test
o Het is een test waarmee je onderscheidt kunt maken tussen centraal en
perifere neurologische oorzaak van draaiduizeligheid
o Je laat een patiënt naar een object kijken en je draait plotseling het hoofd van
de patiënt, dan moet hij het object kunnen fixeren. Mensen met een
vestibulair probleem kunnen dit niet en je ziet dan een correctieslag, hierbij
probeert de patiënt weer het object te fixeren à dit is een perifeer probleem
o Bij een centraal probleem zal je het zelden zien
o Bij een cerebraal infarct zal deze test normaal zijn omdat het een centraal
neurologisch probleem is
• Kiepproef (Dix-Hallpike)
o BPPD (achterste)
§ Klachten + nystagmus = diagnose
§ Epley manoeuvre, werkt alleen voor posterior kanaal BPPD
• Laboratoriumonderzoek
• CT - cerebrum
o Cerebraal infarct
• Audiologisch onderzoek
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Syndroom van Horner
• Ptsosis, miosis, anhidrosis gezicht
• Uitval van sympathische vezels die naar het oog gaan, sympathicus begint in de
hypothalamus en dan lopen de vezels lopen caudaal door de hersenstam en komen
in het cervicale ruggenmerg uit, treden uit via radicale wortels, C8 en T1. Ze komen
dan in de grensstreng die naast het ruggenmerg loopt en dan gaan ze weer omhoog
naar het hals en gelaat en deel ook via de carotis onder andere naar het oog. In dit
hele traject kan dit vezelstructuur beschadigd raken
• Ataxie links, stoornis temperatuur rechts = Wallenberg syndroom, infarct in de
medulla oblongata (hersenstam infarct)
o MRI heeft een hogere pakkans voor het zien van infarcten
• Vuistregel, kruis uitval is vaak in de hersenstam
Aanvallen duizeligheid vragen
• Uitlokkende factoren
• Frequentie en duur
• Andere klachten
3e graads nystagmus wijst meer op perifeer
Samenvatting
• Centraal
o Hersenstam infarct
o Wallenberg
• Cerebrale bloeding
o Ataxie
• BPPD
o Typische anamnese
o Positieve kiepproef
• Neuritis vestibularis
o Anamnese
o Hevige duizeligheid die continu is
o Geen andere uitval
o Positieve head impulse test dan heb je de diagnose wel
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 6 Functionele Neurologische Aandoeningen
Definitie
• Neurological symptoms (such as weakness, numbness, shaking or blackouts) which
are
o Real (and not imagined)
o Due to a problem with the functioning of the nervous system
o Not due to damage or structural disease of the nervous system
o Causing difficulties for the person who experiences them
Aandacht
Balans tussen voorspelling en waarneming verstoort verder bij
• Stress en angst
• Gerichte aandacht
Risicogroepen voor functionele stoornissen
• Vrouwen > mannen
• Alle leeftijden
• Medewerkers gezondheidszorg
• Psychiatrische voorgeschiedenis
• Emotionele verwaarlozing vroeger
Indeling functionele stoornissen
• Motorisch
o Te weinig
§ Mensen bewegen erg langzaam
§ Kracht testen gaat beetje schokkerig (inconsistent)
o Hoover sign
§ Test om te kijken of er een functionele stoornis is
§ Patiënt zit op een stoel, je vraagt kan je (aangedane) been
naar beneden duwen, lukt de patiënt niet. Vervolgens
laat je je hand eronder liggen en vraag je of de patiënt
zijn andere been omhoog wilt tillen en dan voel je dat het aangedane
been een beetje naar beneden duwt
§ Bewust lukt niet, onbewust lukt wel
o Pronatie of niet
§ Iemand met een klassieke parese zie je dat de arm uitzakt
en dat hij poneert
§ Mensen met een functionele parese, arm zakt en pronatie
is er niet
o Te veel
§ Functionele tremor
• Frequentie wisselt en er is sprake van entrainment, dit
betekent dat wanneer de tremor een bepaalde frequentie
heeft en je vraagt om met de andere hand een ander ritme te
tikken en je ziet dat het hand het andere ritme overneemt
• Wack a mole sign, op hand zitten en andere gaat dan trillen
Hazja Said
•
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Sensorisch
o Tunnelvisie
Axiaal
o Zie schema
Spraak
o Zie schema
Paroxysmaal
o Pseudo epileptische aanvallen (PPEA/PNES)
o Bij epileptische aanval zijn de ogen vaak open, duren vrij kort
o Bij PNES is je pupilfunctie altijd aanwezig, aanval kan
langer duren, tonisch random
Cave functional overlay soms is het en en
Foutpercentage in diagnose is 4%
Behandelprincipes
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 8 Epilepsie
Epilepsie een ziekte die zich in minimaal 2 aanvallen manifesteert
Op celullair niveau is het allemaal bijna hetzelfde, hyperactivatie
Epilepsie
• Gegeneraliseerd
o EEG 3Hz pieken..
• Focaal
o Het gebied wat geprikkeld wordt geeft een bepaalde uiting
o Temporale aanval
- Spraak
- Mesengiale kant à misselijk gevoel wat omhoog klimt
- Duurt erg lang
- Sommige mensen rapporteren een vieze geur of smaak
o Frontaalkwab aanval
- Gedragsverandering
- Kort en hevig, daarna geen verwardheid
- Vaak ook anterieure singirum betrokken, geeft enorme hyperkinetiek
(komen vooral snachts voor)
- Fietsbeweging benen kan ook
- Asymmetrisch tonisch
- Dystonie
o Occipitaal
- Gekleurde dingen zien
- Uitval gezichtsveld
- Nystagmus
o Parietaal
- Propriocepsis veranderd, buiten je lichaam gevoel
o Insula
- Te verdelen in voorste en achterste deel
• Voorste aanval krijg je constrictie gevoel in je keel
• Achterste aanval is heel specifiek voor pijn
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 10 Practicum Revalidatie
Revalidatie
Het verbeteren van functies en vaardigheden en het optimaliseren van zelfredzaamheid,
eigen regie en participatie bij patiënten met een verworven of aangeboren aandoening
Geriatrische revalidatie
Multidisciplinaire zorg voor laag belastbare ouderen bij een acute aandoening of
achteruitgang met als doel verminderen van functionele beperkingen en terugkeer naar huis
Mensen die een beroerte hebben gehad
Geriatrische à comorbiditeit/intensiteit
Revalidatie na CVA: Snel beginnen = beter herstellen
< 24 uur starten met mobiliseren: vermindert de kans op overlijden en vergroot de kans op
ADL-zelfstandigheid na 1 jaar met 20%
Meer therapie = beter functioneren
• Twee keer per dag minimaal 20-30 minuten oefenen mobiliteit
• Ook in het weekend behandelen
• Beter herstel langere termijn
• Afasie behandeling: vroeg starten en meer dan 4 uur per week in korte tijd
effectiever dan minder intensief gedurende langere tijd
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Afasie = taalstoornis
• Motorische (expressieve) afasie: stamelen, woorden zoeken
• Sensorische afasie: gebruikt veel woorden, hoort eigen fouten niet
• Globale afasie: ernstige gecombineerde afasie
• Taalbegrip bijna altijd gestoord
• Vaak wel communicatie mogelijk
Stoornis
Hemianopsie
Beschrijving
Visuele prikkelgeleiding onderbroken
Behandeling
Ergotherapie
Neglect
Aandachtstoornis, verwaarlozing
Fysio (MSR)
Geheugen of executieve st.
Geheugen zwak, organisatie, planning en
regie verstoord
Psycholoog en
ergotherapeut
Apraxie
Handelingsprogramma verstoord
Ergotherapie
Stemming en gedrag
Depressieve klachten of apathie,
dwanghuilen, impulsiviteit, ontremming
Psycholoog en arts
Medische zorg revalidatie na beroerte
• Triage-overleg: indicatie stellen voor (geriatrische) revalidatie (voor opname)
• Verantwoordelijkheid multidisciplinair revalidatiebehandelplan
• Complicaties en medicatie review
• Preventie lange termijn gevolgen van beroerte (spasticiteit, depressie, recidief)
• Advance Care Planning
• Zorg voor de mantelzorger
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 11 Hoofdpijn
Indeling van hoofdpijn
Anamnese
• Ontstaan: acuut of geleidelijk
• Type hoofdpijn: aanvalsgewijs of chronisch
• Lokalisatie: diffuus, bandgevoel, eenzijdig
• Frequentie/tijdspatroon
• Intensiteit en duur van de pijn
• Begeleidende of voorafgaande verschijnselen: aura, autonome verschijnselen
• Gedrag tijdens de aanval
• Alarmsymptomen
• Uitlokkende factoren: cafeïne, chocola, spanning etc.
• Medicatiegebruik
• Medische voorgeschiedenis
Tension type headache
• Algemeen
o Prevalentie (leven) 78%
o Prevalentie chronisch 2-3%
o Vrouw: man = 5:4
o Begint wat later dan migraine (25/30 jr)
o Piek 30-40 jaar
• Episodische vorm
o Minstens 10 episodes < 180 dagen per jaar of < 15 dagen per maand
hoofdpijn
• Chronische vorm
o Meer dan 15 dagen per maand en minstens 6 maanden hoofdpijn
• Criteria voor diagnose
o Hoofdpijn die 30 minuten tot 7 dagen duurt
o Tenminste 2 van de volgende pijnkernmerken
- Drukkend/klemmend van aard (niet pulserend)
- Lichte tot matige intensiteit (kan activiteit bemoeilijken, maar maakt
deze niet onmogelijk)
- Bilateraal gelokaliseerd
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
-
Geen verergering door traplopen of vergelijkbare normale lichamelijke
inspanning
o Beide van de volgende kenmerken
- Geen (ernstige) misselijkheid of braken (anorexie kan voorkomen)
- Fotofobie en fonofobie zijn afwezig of ten hoogste een van beide is
aanwezig
o Geen andere verklaring voor de hoofdpijn
Medicatie afhankelijke hoofdpijn
• Definitie ICHD
o 15 dagen/maand aanwezig
o Regelmatig overmatig gebruik van analgetica (3 maanden, minimaal 10 dagen
per maand)
o Toename hoofdpijn gedurende gebruik medicatie
o Hoofdpijn vermindert duidelijk binnen 2 maanden na staken medicatie
o Ergotamine (in zetpillen met coffeïne), triptanen, opioïde analgetica of
combinatiepreparaten van analgetica (paracetamol of een NSAID in
combinatie met een opioïde analgeticum of coffeïne)
o Bij enkelvoudig gebruik minimaal 15 dagen/maand
• Geschatte prevalentie 2/3 van chronische hoofdpijn patiënten
• Behandeling
o Stoppen/afbouwen medicatie, vaak goede begeleiding noodzakelijk
Migraine
• Algemeen
o 3e meest voorkomende ziekte in de wereld
o Vrouwen 25% en mannen 8%
o Beginleeftijd kind/jong volwassene
o Aanvalsgewijze pulsatiele unilaterale hoofdpijn
o Aanval duurt vaak uren
• Diagnostische criteria
o Hoofdpijn aanvallen met duur van 4-72 uur (onbehandeld
of niet succesvol behandeld)
o Hoofdpijn met minstens van 2 van de volgende
karakteristieken
- Unilaterale locatie
- Pulsatiel
- Matige tot ernstige pijn intensiteit
- Verergerd door of leidt tot vermijden van routine
fysieke activiteit
o Tijdens de hoofdpijnaanval minstens 1 van de volgende
- Misselijk en/of braken
- Fotofobie en fonofobie
o Niet veroorzaakt door andere aandoening
Hazja Said
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Soorten migraines
o Migraine zonder aura 64%
o Migraine met aura 18%
o Beide vormen 13%
o Auro zonder migraine 5%
Behandeling
o Levenstijl
o Hoofdpijndagboek
o Behandeling aanvallen
- Paracetamol: anti-emetica
- NSAID
- Triptanen
o Preventie aanvallen
- Beta-blokkers
- Valproinezuur/topiramaat
- Tricyclische antidepressiva
- Flunarizine, methysergide, pizotifeen
Clusterhoofdpijn
• Algemeen
o Prevalentie 40-400 per 100.000 (M > V)
o Beginleeftijd ronde de 30 jaar
o Duur clusters: 4-12 weken, 1 a 2x per jaar met name lente en herfst
o Ook bekend als
§ Hortonse neuralgie
§ Migraineuze neuralgie
§ Erythromelalgie van het hoofd
§ Ciliaire neuralgie etc
• Criteria
o Hevige recidiverende aanvallen
o Unilateraal, peri-orbitaal of temporaal
o Duur: 15 -180 minuten
o Frequentie 1x per 2 dagen – 8x/dag
o Tenminste een van onderstaande
§ Tranenvloed
§ Neusverstopping
§ Rhinorrhoe
§ Transpiratie voorhoofd, gelaat
§ Miosis
§ Ptosis
§ Ooglidoedeem
§ Conjunctivale injectie
§ Rusteloosheid, agitatie
Hazja Said
•
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Vormen
o Primair
o Secundair
§ Vasculair (dissectie, AVM, aneurysma)
§ Cervicomedullaire overgang (Wallenberg)
§ (Retro)-orbitaal (aspergillose, Tolosa-Hunt
Pathofysiologie
o Pathofysiologie TACs nog niet geheel duidelijk
o Activatie van trigeminovasculaire pathway
o Reflexmatig activeren van parasympatische outflow
o Functionele beeldvorming, activering van
§ Cingulaire cortex, contralaterale thalamus
§ Ipsilaterale hypothalamus
§ A. carotis
Behandeling
o Acute aanvallen
§ 100% O2 (7-12 L/min)
§ Sumatriptan (s.c./i.n.)
§ Ergotamine
§ Lidocaine i.n.
o Profylactische behandeling
§ Verapamil 240-960 (ECG) mg/dag
§ Lithiumcarbonaat 600 mg/dag
§ Methysergide 3 dd 1 mg
§ Pizotifen 1 dd 1.5 mg
§ Prednisone 60-100 mg/dag gedurende 7-10, waarna snel afbouwen
o Principe profylactische behandeling
§ Start vroeg in de clusterperiode
§ Ga door tot > 2 weken aanvalsvrij
§ Bouw af, niet acuut staken
Samenvatting
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Trigeminusneuralgie
• Scheuten trigeminusgebied
• Provocatie
• Vaak miskend (kies getrokken…)
• Oorzaak
o Compressie
o Demyelinisatie
• Behandeling
o Carbamazepine (of andere AED)
o Neurochirurgie
o Stereotactische radiochirurgie
Overige hoofdpijnsyndromen
• Cough headache
• Exercise headache
• (post)coïtale hoofdpijn
• Thunderclap headache
• Cold-stimulus headache
• Nummulaire hoofdpijn
• Hypnic headache
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Week 2 College 12 Neuromusculaire ziekten
Polio
Is een virale infectie van de motorcellen, het grijpt aan om de spiergroepen. Het beeld kan
heel verschillend zijn, maar je ademhalingsspieren vallen hier ook onder. Vaak denken
mensen eerst dat ze een griep of diarree hebben gehad door een enterovirus, maar blijkt
later dat die dan ook het zenuwstelsel in is gegaan en zo krijg je polio.
Bij 1& heb je ontsteking van de voorhoorncellen. Paralyse, uitbreiding variabel, er is geen
behandeling maar je kan je wel laten vaccineren, vaak heb je ook restverschijnselen.
Motor Neuron Disease (fasciculaties)
Kortdurende rimpelingen onder de huid van groepjes spiervezels die onwillekeurig zijn.
Als voorhoorncellen kapotgaan dan heb je een groepje spiervezels die geen aansturing meer
krijgen, dan gaan omliggende motor voorhoorncellen uitlopers maken via hun axonen naar
de vezels die geen aansturing hebben. Daardoor krijg je grotere motor units. Normaal zijn ze
iets kleiner, die voorhoorncellen geven soms onwillekeurige activiteit maar dit merk je niet
bij kleine motor units, maar als de motor units groter zijn dan valt dit wel op.
Motor Neuron Disease (voorhoorncelziekten)
• Amyotrofe Laterale Sclerose
o Zwakte (ledematen, bulbair): fasciculaties
o Perifeer & centraal
§ Perifeer: fasciculaties en atrofie
§ Centraal: hyperreflex, Babinski reflex
o Puur motorisch
o Oorzaak
§ Doorgaans sporadisch
§ Zeldzaam: erfelijk
o Behandeling
§ Riluzole
§ Symptomatisch
o Prognose
§ Slecht
Hazja Said
Polyneuropathie
•
•
Neurologie en Oogheelkunde
Axon dat uit een neuron komt wat nar een spier toegaat, door myeline
omvat dat door Schwann cellen wordt gemaakt.
Eerste klachten merk je in je voeten vaak.
Axonale en demylesirende polyneuropathie kunnen ook.
Onderscheid kan je maken door EMG, bij axonale heb je gelijke
snelheid, maar amplitude signaal lager. Bij demyliserende is je snelheid
lager
Anamnese
o Een stoornis van een zenuwcel leidt tot uitval of abnormale activiteit
§ Negatieve vs positieve verschijnsel
• Sensibel
o Negatief: gevoelsverlies
o Positief: abnormale sensaties bv. Tintelingen
• Motoriek
o Negatief: krachtsverlies
o Positief: abnormale spieractie bv. Kramp
Vraag ook naar autonome verschijnselen
o Orthostatische hypotensie: duizelig bij overeindkomen
o Tachycardie
o Blaashypotonie
o Anhidrose
o Impotentie
o Diarree
o Slecht reagerende pupillen
o Abnormale vaattonus (bv. Diabetische voet)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Hoe behandel je een patiënt met polyneuropathie
• Causaal
o DM zo goed mogelijk instellen
o Immuun-modulerend (bv. CIDP, GBS (acuut))
o Toxine wegnemen: bv. Neurotoxische chemotherapie
• Symptomatisch
o Amitriptyline, gabapentine, pregabaline, carbamazepine
o Huid- en wondverzorging (bv. Bij diabetische voet)
o Loophulpmiddelen: bv. Enkelvoet-orthese bij klapvoet
Myasthenia Gravis
Overgang tussen spier en zenuw, gekenmerkt door wisselingen door de dag heen, erger bij
inspanning en door de dag heen.
Pathofysiologie: auto-immuun aandoening, de Acetycholine receptor aan de spierkant
wordt gebonden door immuunglobulines en verdwijnt, dus acth wordt wel uitgezonden
maar niet ontvangen. Er zijn een paar receptoren misschien, dus als je super veel produceert
dan worden ze maximaal gestimuleerd maar je doet dan niks aan het proces zelf.
Behandeling: plasmaferese of prednison of cholesterase remmers
Myopathie je ziet vaak klachten van de proximale spieren
Dermatomyocitis
Geen probleem met de reflex, spierzwakte in combinatie met de plaatjes hieronder
Etiologie: auto-immuun: longfibrose of cardiomyositis, maar een deel is ook in het kader van
een tumor (maligniteit). Dus je moet altijd screenen hierbij om te kijken of er ergens in het
lichaam een tumor zit. Je kan het wel gewoon behandelen met steroïden bij auto-immuun
Myotonie
De spier schiet in een verkramping nadat je hem hebt geprikkeld, kan je op een EMG
vaststellen, je hoort dan een duikwerper geruis
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Myotone Dystrofie (ziekte van Curschmann-Steinert)
Meest voorkomende erfelijke ‘spier’ ziekte (eigenlijk systeemaandoening)
• Vier presentaties
o Laat
§ > 50 jaar
§ Cataract
§ Lichte spierzwakte
§ Lichte myotonie
§ Goede prognose
o Klassieke vorm
§ 12-50 jaar
§ Na 20 jaar 50% in rolstoel, overlijden tussen 45 en 65 jaar oud, 50%
ouder dan 60
o Jonge vorm
§ 1-12 jaar
§ Leer en taalstoornissen
§ Gedragsstoornissen
§ Sociale problemen
§ Angststoornissen
§ Trage motorische ontwikkeling
§ Buikpijn
§ Rolstoel +- 40e , overleving vergelijkbaar met volwassen vorm
o Congenitale vorm
§ Weinig bewegingen intra-uterien
§ Floppy infant
§ Tentvormige mond
§ Respiratoire insufficiëntie
§ Slikstoornissen
§ Contracturen, scoliose
§ 10-15% overlijdt binnen 1 maand, meesten leren lopen en spreken,
maar niet lezen of schrijven. 50% overleeft tot 40e
MD heeft een anticipatie beloop à elke generatie wordt het erger
5-10 per 100.000
Toxic gain of function of mutant RNA? Protein kinase
Anticipatie: toename lengte CTG repeat en ernst ziekte per generatie
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Mononeuropathie
Casus 1
67-jarige vrouw met tintelingen in de handen
• Anamnese
o Tintelingen beide handen vooral snachts en bij autorijden
o Pijn beide handen en moeite met potjes openen
• Voorgeschiedenis
o Obesitas en hypothyreoidie
• Neurologisch onderzoek
o Hypesthesie vingertoppen vooral digiti 1 t/m 3
o Lichte atrofie duimmuizen
o Lichte parese m. Abductor pollicis brevis
o Normale reflexen
• Differentiaal diagnose
o Sensibel
§ Mononeuropathie: N. Medianus
• Omdat het om de eerste drie digiti gaat
§ Radiculair: Wortel C7
• De duim dermatoom is C6, dus de klachten passen
er niet bij
§ Plexus brachialis
• Heb je vaak uitgebreidere klachten van gevoel en
meerdere spieren aangedaan
o Motorisch
§ Mevrouw heeft een lichte parese M. Abductor pollicis brevis (zie
bovenste plaatje voor de functie, onderste afbeelding is voor M.
Opponens pollicis), hierbij heb je meer myotomen in de pols en hand
en minder in je armen. Op die manier kan je ongeveer de laesie
lokaliseren. Dus je hebt N. Medianius neuropathie ter hoogte van de
pols (zou kunnen passen bij carpaal tunnel syndroom)
§ Normale reflexpatroon omdat de nervus medianus geen eigen reflex
heeft
Anatomie N. Medianus
Je kan de nervus medianus opdelen in twee delen:
• Wortel C6-C7 à fasciculus lateralis
o Verzorgt de proximale onderarmspieren en de sensibiliteit van de handpalm
• Wortel C8-T1 à fasciculus medialis
o Verzorgt de distale onderarm- en handspieren en de sensibiliteit van de
laterale zijde dig. IV (ringvinger)
• Bovenarm: geen aftakkingen
• Onderarm
o Flexoren
o N. Intersosseus anterior (puur motorisch)
o Sensibel takje naar handpalm
• Loopt onder ligamentum carpi transversum in de pols
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Aanvullend onderzoek
• EMG
o Ernst en uitbreiding van een neuropathie
• Echo
o Hoge spec en spen
o Het idee is dat een zenuw opzwelt door inflammatie
Carpaal tunnel syndroom
• Drukneuropathie van de n. Medianus onder lig. Carpi transversum
• Hoge prevalentie: 5-6^, mannen 0.7%
• Risicofactoren
o Reuma, trauma, shunt bij dialyse patiënten, diabetes mellitus, hypothyreoïdie,
acromegalie, tumor, handenarbeid, zwangerschap
• Hinder bij gebruik hand, slaap
• Klassiek beeld
o Tintelingen (doof/pijnlijk gevoel) verdelingsgebied n. Medianus
o Patiënt wordt wakker van klachten
o Verbetering of verergering van de klachten bij bewegingen/houdingen van de
pols
o Geen aanwijzingen voor een andere oorzaak
• Behandeling
o Gericht op het verminderen van de druk
§ Spalk immobilisatie
• Bij lichte korte bestaande (<6 mnd) klachten, evalueren binnen
2-4 weken, vaak recidieven
§ Corticosteroid injectie
• Snel effect, vl bij < 6 mnd klachten, duur effect 3-6 mnd, vaak
recidieven
§ Operatief klieven lig. Carpi transversum
• Effectiever, lage recidiefkans, hogere kans complicaties
Casus 2
Dropping hand na operatie bovenarm
• Situatie
o Motorrijder aangereden door auto
o Spiraalfactuur humerus rechts
o Operatieve behandeling
o Pre-operatief geen neurologische uitval
o Post operatief
§ Dropping hand: pols en vingerextensie MRC gr 0
§ Verminderde sensibiliteit handrug tpv dig 1 en 2, pijnlijke prikkels ter
plaatse
§ Tricepspeesreflex rechts iets lager dan links
• Differentiaal diagnose
o Probleem van de nervus radialis
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Anatomie N. Radialis
• Wortel C5-T1
• Fasciculus posterior in plexus brachialis
• Bovenarm
o M. Triceps, sensibele takken strekzijde onder/bovenarm
• Onderarm
o N. Interosseus psoterior (strekkers) en n. Radialis superficialis
Zenuwletsel
• Neurapraxie
o Compressie en tijdelijke ischemie
o Schade myeline
o Vaak sensibele prikkelingsverschijnselen
o Herstel < 6 maanden
• Axonotmesis
o Schade aan axonen
o Deels transsectie
o Wisselt sterk in ernst
o Wallerse degeneratie > 10 dagen
o EMG afwijkingen
§ Spontane spiervezelactiviteit
• Teken van denervatie
§ Verlaging CMAP
o Sprouting 1mm/dag
• Neurotmesis
o Zenuw geheel doorgesneden
o Spontane uitgroei onmogelijk
o End-to-end anastomose of zenuwstransplantatie (<6 maanden)
Conclusie: neurapraxie/axonotmesis van de n. radialis rechts asl gevolg van nauwe relatie
met distale schroef
Casus 3
Klapvoet bij het lopen
• Situatie
o Vrouw middelbare leeftijd
o Sinds paar maanden en progressief
o Rechtervoet ‘klapt op de grond’ bij het lopen
o Heffen van de voet moeizamer
o Hypesthesie scheenbeen en voetrug
o Pijnlijke prikkels bij zitten met rechterbeen over linkerbeen
o Bekend met rugpijn
• Differentiaal diagnose
o N. Peroneus drukneuropathie bij fibulakopje (de uitlokkende factor)
o N. Ischiadicus neuropathie (kuitspieren)
o L5 radiculopathie (neeàalleen de voetheffers zijn aangedaan, je hebt geen
uitsralende pijn)
Hazja Said
Neurologie en Oogheelkunde
Anatomie N. Ischiadicus, N. Tibialis, N. Peroneus
De nervus peroneus loopt oppervlakkig onder de huid over de fibulakop, je
hebt daarbij zwakte van de voetheffers en teenheffers, m. Tibilias anterior en
m. Extensor digits brevis naast andere spieren en je kan het meten met een
EMG. Des te hoger je gaat, hoe meer de respons inzakt.
N. Peroneus Schwannoom à tumor
N. Peroneus neuropathie bij fibulakop
• Lang liggen bij operatie
• Gewichtsverlies
• ‘leg rossing’
• Veel hurken
• Trauma/fractuur
• Tumor/ganglion/cyste
Drukneuropathie heeft bijna altijd een goede prognose
Mononeuropathieën
• Veel voorkomend
• Uiteenlopende oorzaken
o Drukneuropathie, trauma, iatrogeen, anders
• EMG kan helpen bij
o Lokaliseren en differentiatie letsel, keuze behandeling en prognose
N. Ulnaris
• Wortel C8-T1
• Truncus inferior plexus brachialis
• Bovenarm: geen aftakkingen
• Onderarm
o Flexor carpi ulnaris
o Flexor digitorum profundus III & IV
• Hand: grootste deel handspieren
• Sensibele takken dig. IV en V