Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza, come da art. 45 e art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il sottoscritto _____________________ nato a __________________ il giorno ____________ residente a _______________________ in via ________________ n. ___________ provincia ______ documento n. _______________ rilasciato da ____________________, C.F. ______________________ , consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000 DICHIARA Sotto la propria e personale responsabilità di essere attualmente residente in: via ____________________ n. _________________ CAP ________ Città ________________ Prov. __ A partire dalla data __/__/_____ E di essere stato iscritto, nel corso degli anni, all’interno dello Stato Italiano, anche presso questi registri anagrafici: 1) via ____________________ n. _________________ CAP ________ Città ________________ Prov. __ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____ 2) via ____________________ n. _________________ CAP ________ Città ________________ Prov. __ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____ 3) via ____________________ n. _________________ CAP ________ Città ________________ Prov. __ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____ 4) via ____________________ n. _________________ CAP ________ Città ________________ Prov. __ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____ Luogo e data ____________________________________ Firma _______________________________
