TÉTELEK
1. a. Helyi- és általános érzéstelenítés formái
b. Rosszindulatú lágyrészdaganatok felosztása, típusai
2. a. Fogászati és szájsebészeti érzéstelenítés szövődményei
b. Kombinált fronto-bazalis-facialis sérülések ellátása
3. a. Fogak- és foggyökerek eltávolítása, fogeltávolítás javallatai-, ellenjavallatai
b. Állkapocsízület funkcionális megbetegedése
4. a. Sculptio és lebenyképzés szabályai
b. A lágyrészek daganatai
5. a. Impaktált és retineált fogak műtéti eltávolítása
b. A nagy nyálmirigyek elváltozásainak sebészi kezelése
6. a. Ostitis alveolaris
b. Praecancerosisok
7. a. Periapicalis tér sebészete
b. Malignus tumorok kombinált terápiái és szövődményeik
8. a. Dentális eredetű periostitisek
b. Állkapocsízület törései és gyógyításuk
9. a. Osteomyelitis és kezelése
b. Rosszindulatú csontdaganatok
10. a. Az arc lágyrészeinek nem specifikus gyulladása
b. Az állkapocstörés diagnosztikája, törési típusok
11. a. Az arc lágyrészeinek specifikus gyulladása
b. Állkapocstörések konzervatív kezelése
12. a. Phlegmone
b. A csontrendszeri betegségek, állcsont manifesztáció
13. a. Állcsontok cystái
b. Rosszindulatú daganatok sebészi terápiás lehetőségei
14. a. Lágyrész-cysták
b. Rosszindulatú daganatok az arc-, állcsontokban, azok diagnosztikája
15. a. Cystaműtétek
b. Állkapocshiányok pótlása, az arc lágyrészeinek plasztikája
16. a. Sinusitis maxillaris odontogenesis
b. Centrális arcközép törések típusai és gyógyítása
17. a. Sinus zárás műtéti technikája (fistula-zárás)
b. Állkapocstörés szövődményei
18. a. Vérzékeny betegek fogeltávolítása
b. Állkapocsízület gyulladásai
19. a. Maxillo-facialis régió fejlődési rendellenességei
b. Állkapocstörések terápiája
20. a. Dysgnathiák sebészi gyógyítása
b. Állkapocsízület luxatio felosztásuk és terápiájuk
21. a. Nyálmirigyek gyulladásos megbetegedései
b. Odontogén daganatok
22. a. Dentoalveoláris és maxillo-faciális gyulladások differenciál-diagnosztikája
b. Arc- és állcsontsérülések ellátásának általános szabályai
23. a. Protetikai előkészítő műtétek
b. Nyaki block-dissectiok
24. a. Szájzárak differenciál-diagnosztikája
b. Állcsontok jóindulatú daganatai
25. a. Dentoalveoláris kórképek rtg. elváltozásai
b. Laterális arcközép törés
➡
ÉSZTEREK: Procain, Tetracain, Cocain, Benzocain
• véráramban metabolizál
• elavult szerkezet, gyakran allergizál
• csak felületi érzéstelenítéshez
Helyi- és általános érzéstelenítés formái
osszindulatú lágyrészdaganatok felosztása, típusai
Helyi- és általános érzéstelenítés formái
yi érzéstelenítők azok a szerek, amelyek reverzibilis jelleggel felfüggesztik az idegszövet ingerületvezető képességét.
ai szerkezetük: gyenge bázikus aminok vízoldékony sói (BNHCl), ez a vegyület a szövetek közé fecskendzve BN+-ra, és Cl—ra bomlik. Az ideghüvely környékén a bázis leadja a protont, lipofil karakterűvé válik, így átjut az
üvelybe, ahol újra fölveszi a protont, újra hidrofil lesz, így képes a Na-csatornák elzárására, nem tud létrejönni a
arizáció, az ingerület terjedése gátlódik. Ezt a folyamatot a pH erősen befolyásolja: savas közegben sok a proton,
udja leadni, így nem jut át az ideghüvelybe (pKA: megadja, hogy mennyi a protonált-nem protonált formák aránya
él kisebb, annál alacsonyabb pH-n is fele-fele a protonos-nem protonos forma – gyulladásban minél kisebb pKAű szert kell választani – Articain).
Fecskendőben: az
érzéstelenítő kloridos
sójának az oldata
submucosába deponálva
hidrofil
gyulladás: savas pH (szöveti acidosis)
több a proton
nehezebben adj le
GYENGÉBB HATÁS
leadja a protont: lipofil lesz
átjut a myelinhüvelyen
bejut, intersticialis H+
felveszi a protont: hidrofil lesz
nem jön létre repolarizáció:
gátolja az ingerület terjedését
blokkolja a Na-csatornát
lyi érzéstelenítőkkel szemben támasztott követelmények:
rs hatás
gbízhatóság
használás módja szerint legyen nyálkahártya-érzéstelenítésre, és vezetésesre alkalmas forma
g- és szövetkárosító hatása ne legyen
toxicitású legyen
űkítők hozzáadása: vasokonstrikció miatt kisebb a vérzés a beadás területén (ischaemia jön létre), jobban lehet
ozni, az erek szűkülése miatt lassabb az elimináció, emiatt tovább tart a hatás, lassabban, kisebb dózisokban kerül
jba a szer, így kisebb a toxicitás.
adrenalin = tonogén = epinephrin: hő-, lúg- és fényérzékeny
sötét ampullában
űkítő még: noradrenalin, vazopresszin: nem haszn., súlyos szisztémás mellékhatások)
lános farmakológiai tulajdonságok:
táserősség: az a minimális koncentráció, amelyben az érzéstelenítőszer az idegsejt - ingerületvezető képességét
ggeszti.
xicitás: az elviselhetőségi értéket mutatja, általában a hatáserősséggel együtt nő.
tabolizmus: amidkötésű szereké lassabb, májban metabolizálódnak, vesén át ürülnek.
fúziós képesség: megmutatja, hogy milyen mértékben képes a beadás helyétől távolabbi szövetekhez eljutni.
tástartam: az érzéstelenség fennállásának ideje.
• PROCAIN: (Novocain)
- ma már nem használjuk (1. szer - a többi szert ehhez viszonyítjuk, tehát ennek 1 a toxicitása, hatáserősség
- kokainnal ellentétben nem okoz függőséget
- szimpatikus idegek blokkolása miatt értágító
- nyh-n keresztül nehezen és lassan szívódik fel
- injekció formában adják
• TETRACAIN: (Pantocain)
- nyh-n keresztül beduffundál, jó szöveti penetráció
- orr, sinus nyh. felületi érzéstelenítésére - csak nyálkahártyára!
- lassú hidrolízis miatt nagyobb toxicitás
- Magyarországon nincs forgalomban
- terheseknek nem adjuk
AMIDOK: Lidocain, Articain, Bupivacain, Mepivacain
• májban metabolizál
• nem allergizál, de a hozzáadott tartósítószer igen metilparabén
10-15 p 60-90 perc
120-180
• LIDOCAIN: fogorvosi használatban: 2% (1 ml-ben 20 mg Lidocain)
- behatási idő: 5-7 perc
- hatástartam: 60-90 perc pulpaszinten (lágyrész: 2-3 óra)
- jó diffundáló képessége van - nyh-ra van spray is (10%-os)
- a szenzoros idegsejtek a legérzékenyebben rá
- kiesés sorrendje: 1. fájdalom, 2. hőérzet, 3. tapintás, 4. nyomás
- nagyobb mennyiségben mh: KIR stimulációja/depressziója, CV: ingerületvezetési zavarok, vazodilatáció, s
csak a kamrára hat, nő a fibrillációs küszöb, AP időtartamát megrövidíti
- olcsó, 1 ampulla kb 60 Ft
- max dózis (>50 kg, felnőtt): 10 ampulla (20 ml) tonogénes
5 ampulla (10 ml) tonogénmentes
• ARTICAIN: Ubistesin: 4% (1 ml-ben 40 mg Articain) - Ultracain: 2%-os
- legjobban penetráló szer
- alacsony pH-n is le tudja adni a p+-ját
gyulladásnál hatásosabb
- erősebb, mint a Lidocain
- max dózis: 12 ml - törős ampulla (2 ml): 6 db
- cilinderes ampulla (1,7 ml): 7 db
• BUPIVACAIN:
- hosszú hatástartam: 4-6 óra (elhúzódó műtéteknél jó lokális érzéstelenítésre)
- max dózis: 5 ml - magas dózisban kardiotoxikus!
- neuralgia esetén haszn. (n. mentalis, n. infraorbitalis idegi fájdalom)
- aritmiás hatás, de nem értágító hatású
- nem allergizál, mert nincs benne tartósítószer
• MEPIVACAIN:
- Németországban, Ausztriában népszerű
- önmagában is érszűkítő hatású
- csak injekcióban
- rövid behatási idő, hatástartam: 1,5-3 óra
- mh: neurológiai tünetek, szívritmuszavarok
➡
➡
ális érzéstelenítés típusai:
elületi érzéstelenítés
erminális érzéstelenítés
infiltrációs
ezetéses érzéstelenítés
}
+ kiegészítő érzéstelenítési eljárások (csak érszűkítővel):
- intraligamentális: Sharpey-rostok közé, nagy nyomással
- intrapulpális (fájdalmas! akut pulpitisnél - P destruálódik!)
- intraosszeális: spec. eszköz, befúrja a tűt a spongiosába
- intraszeptális: csontba, papilla csúcsától 2 mm-rel apikálisan
lső fogak érzéstelenítése:
xilla csont szerkezete: vékony, helyenként lyukacsos kortikális réteg, a belső szerkezete is szivacsos
első fogakat beidegződés idegek a csont belsejében futnak (plexus dentalis formájában)
. terminális érzéstelenítést végzünk:
• tű beszúrásának iránya: fog mellett, a fog hossztengelyében meziálisan a gingiva propria és az áthajlás határán
• tűvezetés iránya: csontfelszínnel párhuzamosan (periosteum sérülésének elkerülése)
• tűvezetés mélysége: a foggyökér hossza határozza meg - gyökércsúcshoz
NTFOGAK: nn. alveolares superiores
ccalis terminális érzéstelenítés: 1,7-1,8 ml - mindig a disztálisan lévő fog irányából (frenulum labii sup. kikerülése)
latinális term. érz.: 0,2-0,3 ml - palatinális ínyszéltől 0,5-1 cm-re, nyh-ra minél nagyobb szögben tartott tűvel
zetéses: n. incisivus kilépésénél: papilla incisivánál
- beszúrás: a papilla szélénél, oldalirányból, majd középre forgatjuk a tűt
- nagy ellenállás, nehéz a deponálás, érdemes fogni közben a tűt
- 0,2-0,3 ml (az anémiás zóna megjelenéséig - utána mélyebbre toljuk a tűt: behatolunk a canalisba, max 4 mm!)
- aspirációs teszt kötelező (vénát egyszerű megbökni)
Az alsó fogak érzéstelenítése:
- mandibula külső felszínén vastag kortikális réteg: megakadályozza az oldat gyökércsúcsok elé történő
vezetéses módszer
- az alsó fogakat beidegződés: n. mandibularis hátulsó ágcsoportja: n. alveolaris inf. (fogak)
n. lingualis (gingiva)
elülső ágcsoportból: n. buccalis (gingiva)
- pterygoideus izmok között: spatium pterygomandibulare - itt együtt fut a 2 ideg (alveolaris inf, lingual
- utána a n. alv. inf. belép a foramen mandibulaen az állcsont belsejébe (canalis mandibulae), innen ad á
moláris, premoláris fogak gyökereihez
- kilépése: foramen mentale (n. mentalis) - 4-5 fogak között a gyökércsúcsok alatt
- n. lingualis: sulcus lateralis linguae-n kersztül halad (végállomás: nyelv elülső 2/3, szájfenék, fogak ling
- n. buccalis: m. pterygoideus lateralis nyalábjai között átlépve, keresztezi a mandibula ramusának elüls
buccális áthajlásban a végágaira oszlik: molárisok, 5-ős buccális nyh.
• n. alv. inf.
vezetéses érzéstelenítés
• n. lingualis
• n. buccalis: vezetéses + terminális érzéstelenítés
}
ALSÓ VEZETÉSES ÉRZÉSTELENÍTÉS:
lingula mandibulae környékére (n. alv. inf. + n. lingualis)
Szokolóczy-féle műfogás: az állkapocs felhágó ágának magasságát és szélességét felező vonalak metszés
- kívülről: bal kézzel a fejecs és az angolul közé tapintunk
- belülről: hüvelykujjal megkeressük a felhágó ág elülső szélét, kitapintja a fossa retromolarist
(medialis határán: crista tempora
- spatium pterygomandibulare-t csak a nyh határolja (bemenete a crista temporalis és a m. pteryg. m
• beszúrás: ellen oldali kisörlők irányából, mélysége: 2-2,5 cm, deponálás: 1,6-1,7 ml
- zsibbadás: alsó ajak, majd nyelv (hátulról előrefelé), állcsúcs - teljesen kb 10-15 perc
Szokolóczy
MOLARISOK: nn. alveolares posteriores és anteriores (dentalis plexus)
ccalis: szemfog irányából szúrunk, 15-20 fokos a tű
latinális
zetéses: n. infraorbitalis = infraorbitális blokk
- frontokra, kisőrlőkre terjed ki az érzéstelenség
- beteg előre néz, a szemfog tengelyében, magasan az áthajlásban szúrunk, hosszú tűvel. A nagymetsző
mesioincisalis és distogingivalis széle által meghatározott egyenes megmutatja a tű vezetési irányát. Kb. 2.5 cm-t
haladunk ebben az irányban, a foramen infraorbitalet érjük el. Az érzéstelenség a buccalis corticalisra, felső
ajakra, buccalis gigivára, frontfogakra, első premóra terjed ki, palatinalisan semmit nem zsibbaszt.
Alkalmas kiterjedt gyökércsúcs-resectiós esetekben (1estől 3-asig pl.).
ARISOK: nn. alveolares posteriores - fossa pterygopalatina
ccalis: 6-osnál nehézség: crista zygomaticoalveolaris - ezért itt 2 szúrás szükséges: elé és mögé
berális blokk – a felső 7-es distobuccalis gyökerének vonalában, az áthajlásba szúrunk, a 8-as mögé fölé célzunk.
t az orrgerinccel párhuzamosan vezetjük, majd 1 cm után mediál felé haladunk hátrafelé (tuber maxillae erre
ül). Szövődmény: vénás plexus sérülése miatt óriási haematoma alakulhat ki.
latinális érz.: n. palatinalis major - foramen palatinus majus
- a két 7-es palatinális csücskét összekötő egyenesen az ínyszéltől 1 cm-re
- közvetlenül a csontra meredeken tartva a tűt (lehetőleg merőlegesen, ne szögben)
- 0,2-0,3 ml
4-estől palatum molleig mindent elérzéstelenít
Akinozi = La Guardia módszer
- szájzár, nem kooperáló beteg esetén
- ramussal párhuzamos beszúrás
- margo anterior előtt szúrunk: vékony él, a hüvelykujjunkkal érezzük,
a konkavitásnál visszahúzzuk a tűt
- a linea obliqua mellett elmegyünk lingualisan előre
Gow-Gates: n. mandibularis blokk (foramen ovale)
- a beteg 45 fokban fekszik, a szájzug-fejecs vonal segít az orientációban
- 4 cm-es tűvel: felső 7-és MP csücske felől szúrunk a collum mandibulaehez,
- ha csontos pontot érünk: visszahúzzuk 0,5 cm-t mediálra, aspirálunk, majd 1-1,5 ml-t deponálunk
- hátrányok: n. buccalis nem mindig zsibbad el, TMI sérülést okozhat, a. carotis interna, a. maxillar
Alsó frontfogak: n. alveolaris inferior végága idézi be (lágyrészeket: n. mentalis)
• n. alv. inf. vezetéses + kontralaterális n. mentalis
• kétoldali n. mentalis
• intraligamentális
• intraossealis
• azonos oldali n. mentalis és buccalis infiltráció
Alsó premolárisok, molárisok:
• n. alv. inf. vezetéses + n. buccalis (terminálisan/vezetéses)
n. mentalis
aorális érzéstelenítés
ősorban nagyobb maxillo-faciális műtéteknél alkalmazzuk (mandibula-maxilla resectio), ha a narkózis valamiért
ntraindikált. Fontos a nagyfokú sterilitás (bőrt kétszer fertőtlenítjük, jódozzuk), steril gumikesztyűben, steril
közökkel dolgozzunk.
ervus maxillaris extraorális törzsérzéstelenítései:
ayr-módszer: a lateralis orbitaszél-járomcsont találkozási szögletében szúrunk be a járomív felett és vezetjük a
felülről-előlről hátrafelé és lefelé. Kb 5.5 cm mélyen elérjük a fossa pterygopalatinát, ide 2-3 ml oldatot
onálunk aspirációs teszt elvégzése után.
indemann-módszer: a járomív felett szúr be, és a facies infratemporalis ossis temporalis
etése mellett eléri a processus pterygoideust. Innen kicsit visszahúzva a tűt dorsalra haladva a foramen ovalet
rve deponálunk – n.mandibularis érzéstelenedik. ha dorsal helyett ventralra megyünk 1 cm-t, akkor a n.
xillaris is érzéstelenedik.
raun: beszúrás a járomív alatt történik, mérsékelt szájnyitás mellett, ilyenkor a tűt az incisura semilunarison át
etjük a mélybe. Kb 5.5 cm mélyésgben a processus pterygoideusba ütközünk, ettől 1 cm-re dorsalisan van a
amen ovale, 1 cm-re frontalisan a fossa sphenopalatina – V/2, V/3 érzéstelenítésére is kiváló.
ervus mandibularis extraorális törzsérzéstelenítése:
már fent leírt Lindemann és Braun módszer mellett:
erg-módszer: a mandibulaszöglet alatt, a tragust és a masseter elülső szélét összekötő
enes középpontjának vetületében szúrunk be, majd a ramus belső felszínét tapintva vezetjük fel a tűt a lingula
gasságáig. Ez kb. 3.5 cm.
➡
Általános anesztézia
• a központi idegrendszer megfelelő struktúráinak átmeneti, reverzibilis bénítása révén érjük el a kívánt er
(azaz a központi fájdalompercepció és a fájdalominger által kiváltott hatások gátlása)
Az általános érzéstelenítéssel szemben támasztott követelmények:
analgesia (fájdalommentesség), narkózis, hipnózis (az öntudat elvesztése), a nemkívánatos vegetatív reflex
valamint - az esetek egy részében - relaxáció (izomellazulás)
- mononarkózis: egyetlen narkotikum adagolása (pl. éteraltatás): csak ritkán - többnyire rövid beavatkozás
- kombinált általános érzéstelenítés: több, célszerűen megválasztott gyógyszer együttes alkalmazása
egy-egy szerből kisebb adagokat használva kisebb a túladagolás és a nemkívánatos mellékhatások vesz
Az általános érzéstelenítés javallatai:
• Kiterjedt szájsebészeti, illetve fej-nyak sebészeti beavatkozások esetén, ahol
- a műtét terjedelme és időtartama miatt túlságosan sok helyi érzéstelenítőre lenne szükség;
- a szabad légutak, valamint az aspiratio elleni védelem csak endotrachealis intubálással biztosítható;
- a beteg számára is túlságosan nagy pszichés megterhelést jelentene a hosszadalmas beavatkozás.
• Rövid, de igen fájdalmas beavatkozásokhoz (tályog feltárása, repozíciók stb), ahol gyakran a kielégítő ér
lokálanesztetikumokkal nem is biztosítható.
• Kooperációra képtelen betegek esetében viszonylag kisebb beavatkozások alkalmával is szükség lehet ált
érzéstelenítésre. Ilyen esetekben mindig alapos egyéni mérlegelés szükséges. Még az általános érzésteleníté
feltételeinek ideális megléte esetén is mindenkor arra kell törekednünk, hogy a beavatkozást helyi érzéstele
végezzük el, ha erre lehetőség van. Egészséges gyerekek szinte mindig, az imbecil, debil betegek pedig az e
részében kooperációra bírhatók. Alapszabály az is, hogy amennyiben ilyen betegeken általános érzéstelenít
valamilyen beavatkozás történik, akkor lehetőleg maximális, illetve „végleges" ellátásra törekedjünk (teljes
szanálás, felszívódó varróanyag használata stb.).
• Főként az ún. jóléti államokban mindinkább tért hódít az a gyakorlat, hogy helyi érzéstelenítésben is jól e
fogorvosi (protetikai, szájsebészeti stb.) beavatkozásokat egyszerre, „egy ülésben", általános érzéstelenítésb
hajtanak végre. Ilyenkor különös súllyal esik latba a narkózis indikáció-kontraindikáció, az általános érzés
kockázatának helyes felmérése.
Általános érzéstelenítés kontraindikációi:
- Abszolút kontraindikáció nincs, csak relatív
- ASA 3, ASA 4, ASA 5 (cardiovascularis, légzésfunkció, általános állapot)
- perifériás keringési elégtelenség (shock) esetén először sokktalanítás
- beteg akut felső legúti hurutos megbetegedésben szenved
- Éhgyomor hiánya (4 óra minimum), dohányzás műtét előtt
- szájzár, TMI ankylosis esetén tracheostomia szükséges (intubálási lehetetlenség)
- Személyi és tárgyi feltételek nincsennek meg
Az ún. ASA-csoportbeosztás a következő:
• 1. Normális, egyébként egészséges narkózis alany.
• 2. Enyhe általános megbetegedés, mely a teljesítőképességet nem befolyásolj
• 3. Súlyos, a teljesítőképességet is csökkentő általános megbetegedés.
• 4. Igen súlyos általános megbetegedés, mely műtéttel vagy anélkül is a beteg
• 5. Moribund beteg, a halál beálltával 24 órán belül számolni kell.
Általános érzéstelenítés feltételei
a, Személyi feltételek:
- Aneszteziológus szakorvos + aneszteziológus asszisztens
b, Tárgyi feltételek:
- Légútbiztosítás eszközei, mesterséges lélegeztetés feltételei (zárt rendszerű altatógép!)
- Nagy teljesítményű szívórendszer
- Monitorozás lehetősége (vérnyomás, EKG, pulzoxymeter)
- Újjáélesztés eszközei (pl. defibrillátor)
- Telefonvonal, előzetes egyeztetés posztoperatív intenzív ellátásra szükség esetén
lációs narkotikumok:
ásmechanizmus nem pontosan ismert, lényege agyi neuronok, főleg a formatio reticularis ingerlékenység csökkentése
lában hatásuk gyorsan kialakul és gyorsan megszűnik
kony folyadékok (éter, klóroform, halothan, enflurán, izoflurán, desflurán, sevoflurán)
e gázok (N2O=nitrogénoxidul, 75% Nitrogénoxidul + 25% O2 = kéjgáz, csak adjuváns szer vagy bódításra)
vénás narkotikumok:
sorban narkózis bevezetésére (indukciójára), teljes intravénás narkózis csak rövid műtétekben jellemző
ors hatás, lassabb megszűnés
BA-a (propofol, barbiturát, benzodiazepinek), glutamát = NMDA (ketamin), opioid (opiátok) receptorokon hatnak
portjai: propofol, barbiturátok (thiopentál), benzodiazepinek – főleg premedikációban
epám, midazolám), opioidok – főleg premedikáció +adjuváns szer (Fentanyl, Ramifentanyl), ketamin, droperidol,
inát
1/B. Rosszindulatú lágyrészdaganatok felosztása, típusai
Carcinomák, sarcomák, lymphoma, leu
A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatainak tárgyalásában a Shafer-Hine-Levy-féle felosztást köve
Ezen felosztás patológiai alapokon nyugszik, azonban sok hasznos útmutatót nyújt a klinikus számára.
Hámeredetű rosszindulatú daganatok. Carcinomák:
- szájüreg rosszindulatú daganatainak 90%-a
- összes malignus daganat 5-14%-a (Indiában több mint 30%)
- Etiológia: dohányzás, alkohol, bételrágás, trauma (éles, letört fogak, rosszul illeszkedő pótlás), UV-sugárz
- Dietz: a dohányosok körében 15-ször, alkoholisták körében 13-szor,
míg dohányos + alkoholisták körében 13*15-ször nagyobb a rizikó
- kiindulhat a szájüreget bélelő laphámból vagy mirigyes szervek hámjából
- szövettani felosztásuk a következő:
kotikumok - leggyakrabban használt kombinációk:
anszírozott anesztézia: Bealtatás iv. propofollal, majd rövid hatású izomrelaxánst (iv. szukcinil-kolin) az intubáció
zéséhez, majd inhalációs narkózis szevoflurán + kéjgáz kombinációval, adjuváns szernek közbe fentanylt illetve
lazítót (nem deporalizáló izomrelaxánsok pl. atracurium, vecuronium antagonista: Neostigmin) adnak
10-12 %
8-10 %
es iv. anesztézia (TIVA): propofol + midazolam vagy propofol + alfentanyl vagy ramilfentanyl adagolás
putervezérelt pumpával, ébresztéskor midazolam hatása felfüggeszthető antagonistájával (Flumazenil), az opioidok
a felfüggeszthető antagonistájával (Naloxon)
8-9 %
alációs mononarkózis: (csak kisgyermekekben) kéjgáz maszk
dítás (atranalgesia vagy analgoszedálás): iv midazolam + iv. fentanyl ezek hatása antagonistával felfüggeszthető
és posztoperatív medikáció narkózisban
medikáció: Beteg előzetes vizsgálata, informálása mellett beteg szorongásának, félelmének oldása (anxyolisis)
orban benzodiazepinekkel
ét előtti fájdalom csillapítása (NSAID vagy opiát)
sztézia mellékhatásainak megelőzése pl. Atropin halothan vagusizgalmára, savkötök gyomorsav reflux kivédésre
akori nehezített (pl. trizmus, perisotitis, stb. miatt) intubáció ezért fiberoszkópos intubációban jártas szakembert
yel
ztoperatív medikáció: Minimum 4 órán át meg kell figyelni!
mrelaxánsok, altató szerek légzéscsökkentő hatásának felfüggesztése (Neostigmin, Naloxon)
dalomcsillapítás (NSAID, közepes erősségű opiát)
1.
30-40 %
15 %
2.
20-25 %
iális szempontok szájsebészeti narkózisban
iráció veszélye miatt laryngeális maszk nem elegendő, mindig endotracheális intubációt kérünk
üregi munkavégzés esetén illetve pl. okklúzió ellenőrzéséhez szájüregi tubus nem alkalmas, gyakran orron át kérjük
ácót
üregi vérzés, hűtőfolyadék miatt posztoperatív aspiráció veszélye nagy garattamponálás kötelező
akori nehezített (pl. trizmus, perisotitis, stb. miatt) intubáció ezért fiberoszkópos intubációban jártas szakembert
yel
vese, vörös csont
rák: fájdalmatlan, ált. az ajak nyh-bőr határán
• Alsó ajakrák: 2. leggyakoribb szájüregi rák
- későn ad regionálisan áttétet, de az gyorsan nő
- 90%-ban gyógyítható
kaukázusi rassz (melanin védő faktor)
- rosszindulatú szájüregi daganatok 20-25%-a, férfiakon gyakoribb, főként 50-70 év között
- Etiológia: UV-sugárzás, eső, szél, dohányzás szabadtéri foglalkozások! (farmer, tengerész)
- Klinikai megjelenés: ajakpír körülírt területen megvastagszik, a nyh. fehéres színezetű lesz, középen
kifekélyesedik vagy pörkkel fedett. Három fő növekedési formája van: exophyt, ulcerosus és verrucosus
- leggyakoribb és legjobb prognózisú az exophyt típus
- fontos tünete a perifériás induráció = felhányt szélű, közepén besüppedő, nekrotikus bennékű fekély
- anaplasticus formája 15%-ban fordul elő
- Kezelés és prognózis: sebészi teápia vagy irradiáció. Kezdeti stádiumban lévők jó prognózisúak.
Radikális daganateltávolítás után megfelelő rekonstrukció kell (szájnyílás ne legyen kisebb, m.orbicularis
oris folytonos legyen)
- Metasztázis: submentáis és submandibuláris nycs., nyaki nycs.
• Felső ajakrák:
- jóval ritkább, rosszabb prognózis, sebészi terápia
gyorsabban nő, hamar ad metaztázist: nyaki nycs
-
cinoma buccae:
• szájüregi rákok 8-9%-a ált. verrocosus, ritkábban ulceratív
• kezdetben tünetmentes, fájdalom jelentkezhet rágás vagy szájnyitás során
• gyakran a rágósíkban alakul ki
• Etiológia: fizikai behatás, dohányzás, bételdió levél rágás, alkohol, fűszeres ételek
• Klinikai megjelenés: megkülönböztetjük a buccalis régió elülső, középső és hátsó harmadában, valamint az
áthajlási redőben előforduló daganatokat. Minél hátrébb van annál rosszabb prognózisú. Ráterjedhet a
rágóizmokra, innen a spatium pterygomandibulare révén a mandibulára/maxillára. Szájzár a terjedés első jele
lehet. Kifekélyesedő formája gyakran anaplasticus, többnyire azonban jól differenciált
• Kezelés: sebészi kimetszés után fontos: az eltávolított nyh. teljeskörű pótlása az azonos oldali, ellenoldali vagy
a palatum nyálkahártyájából átforgatott nyeles lebennyel. Ha a pótlás nem tökéletes trismus alakul ki, a
kialakuló hegesedés miatt. Ha radioterápiával kombinálunk sebészi terápiát számolnunk kell
osteoradionecrosis kialakulásával, ezért a daganat mellett a besugárzott csontot is eltávolítjuk.
Kemoterápia jó kiegészítő kezelés lehet. Tapintható nycs eseten radikális dissectiot végzünk
• Metasztázis: nyaki nycs.
elvrák: leggyakoribb szájüregi rák
• összes szájüregi rák 30-40%
• főleg férfiaknál
• Etiológia: dohányzás, alkohol, rossz szájhigiénia, letört fog, rossz pótlás, fűszeres ételek
• Klinikai megjelenés: leggyakrabban a nyelvszél középső harmadában fordul elő. Nyelvháton ritkán a
nyelvgyök területén alakul ki. Az elülső harmad ventralis felszínén előforduló rák hamar a szájfenékre, míg a
nyelvgyök területéről a tonsilla és mandibula irányába terjed. Két formája: exophyt és infiltráló. Utóbbi
= ulceratív
rosszabb indulatú. Szövettanilag a kevésbé differenciált forma gyakoribb.
• Tünetek: fájdalom, dysphagia, nyelvmozgás zavara, torokfájás ( nyelvgyöki tumornál)
• Prognózis: gyakori és korai áttét első tünete lehet a nyaki áttét! (azonos/ellentétes oldalon)
• Kezelés: a rossz prognózis miat komplex terápia: T1-T2 esetén sebészi eltáv. az elsődleges, amit sugárterápia és
szsz. kemoterápia követ. T3-T4 először citosztatikus kezelés utána radikális excisio.
Ha túlhalad a középvonalon nem operálható ( max. teljes nyelv-gége kiírtás).
• nyaki metasztázis lehet az első tünete
kezdeti megjelenés: fájdalmatlan tömött csomó, ált. elülső 2/3-on
- később már FÁJDALMAS
hátsó 1/3 = nyelvgyök - torokfájás-szerű tünet
korai stádium tüntetszegény
Szájfenék rákja: később: tömött csomó, diszkomfort, fokozott nyál termelődés + fájdalom: FÜLFÁJÁ
• szájüregi rosszindulatú daganatok 15% - 3. leggyakoribb
• főként férfiak érintettek
• Etiológia: mint nyelvráknál
hyperkeratosis → fehér lézió, kicsit előemelkedik
• Klinikai megjelenés: gyakran társul leukoplakiahoz, főként a szájfenék elülső harmadában alakul ki,
fissura-szerű fekély jellemzi. Gyorsan terjed. Szövettanilag közepesen differenciált főként.
• Tünetek: szövettöblet a szájban, diszkomfort érzés, túlzott salivatio, fülbe sugárzó fájdalom, beszédz
• Prognózis: gyakori metasztázis, kétoldali áttét: submandibularis, nyaki nycs.
• Kezelés: primer tumor nyaki nycs. lánccal való eltávolítása
Szájpad carcinoma:
• alapvető különbség van a kemény- és lágyszájpad carcinoma között 70%: lágyszájpad
• kemény: főleg időskorban, szájüregi daganatok 8-10%, ált. jól differenciált, lassan terjed, részleges
maxillaresectio sikeres terápia
• lágyszájpad: 3-szor gyakoribb, panaszokat későn okoz, előrehaladott stádiumban diagnosztizálják, gy
rosszul differenciált
az égő része van a szájban
• Etiológia: fűszeres ételek, reverz dohányzás, alkohol
• Klinikai forma: 80%-ban rosszul differenciált laphámcc, 20%-ban nyálmirigy tumor
• Tünetei: duzzanat, fájdalom, ulceráció
• Kezelés: radikális sebészi excisio + intraarterialis kemoterápia+irradiáció
• Metasztázis: nyaki nycs.
fontos tünet még: orrban megjelenő étel - akadályozott a lágyszájpad funkciója: “félrenyel
- orrból való váladékozás
Gingivacarcinoma: 80%-ban a mandibulán
• összes szájüregi rosszindulatú daganat 10-12%
• férfiaknál 2-3-szor gyakoribb
• főleg az alveoláris ív hátsó harmadában fordul elő
• formái: exophyt, fekélyes és verrucosus
• szövettanilag rendszerint jól differenciált
• destruálja a proc. alveolarist, foglazulás
• Prognózis: korai felismeréssel jó, mandibulán lévő gyakrabban metasztatizál
• Kezelés: sebészi eltávolítás főként, exophyt típusnál kemoterápia jó eredményt mutat az eltávolítás el
• Metasztázis: submandibuláris és nyaki nycs. korai stádiumban is fájdalmas (hamar eléri a per
Sinus maxillaris carcinoma:
• Etiológiája ismeretlen
• 50%-ban laphámcc., 30%-ban adenocc., 20%-ban anaplasticus = differenciáltan sejtes
• tünetek csak előrehaladott stádiumban vannak (mert zárt területen alakul ki)
• felső molárisok meglazulása
• fájdalmatlan - késői fázisban fájdalmas
• lassan növő arc vagy palatum duzzanat
• egyoldali orrlégzési panasz, orrvérzés, bűzös váladék hasonlít a sinusitis tüneteire
• Metasztázis: nyaki nycs.
hám eredetű carcinomák: nycs áttét
mesenchymalis eredet: távoli áttét
b rosszindulatú lágyrész daganatok
távoli áttétek: olyan helyen, ahol a vérkeringés
heliális eredetű
al sejtes carcinoma
kapillárisokra oszlik (tüdő, vese, csontvelő)
• Klinikai kép:
- Gyakori azoknál, akik sokat tartózkodnak a szabadban (földművesek, hajósok)
- Lassan nő
- Gyakran fordul elő az arcbőrön
- Idősek betegsége
• Első tünet: kis papula, majd kifekélyesedik
• Ritkán ad metasztázist
• Lokálisan agresszív
• Csak előrehaladott stádiumban látható mély infiltráció
• Kezdeti stádiumban fájdalmatlan
• Metasztázisok: submandibuláris, nyaki nycs-k
• Etiológia: mint ajakráknál
• Terápia: radikális eltávolítás, radioterápia
anoma malignum nagyon kedvezőtlen prognózisú
• Klinikai kép:
5 éves túlélése szerény
- Duzzanat
- A szájüregben ritkán fordul elő
- Gyorsan nő nagggggyon gyorsan
- Szín: kékesfekete - vörösbarnáig
• Predilekciós helyek: palatum, gingiva főleg a kemény szájpadon
• Biológiailag agresszív és recidivára hajlamos
• Tipikus tünetek: multiplex metasztázis - lehet az áttét a vezető tünet!
• Etiológia: nem tisztázott (naevus pigmentosus?) sokszor van távoli, több szervi áttét
• Terápia: radikális eltávolítás, nycs dissectio, kombinált terápia a rossz prognózis miatt (kemo- , radio-, immunth.)
egyszerre
+ előtte cryoterápia, hogy megakadályozza a szóródást
enchymalis eredetű = sarcoma ritkább: a malignus tumoroknak < 10 %-a
osarcoma tömöttebb tapintatú, mint a többi daganat
• Klinikai kép:
- Nagyon ritkán fordul elő a szájüregben
- Bőrből, izomból, ínból, periosteumból indul ki
- Fiatal felnőttek betegsége
- Kezdeti stádiumban fájdalmatlan duzzanat
• Predilekciós helyek: arc, palatum, ajak
• Jellemző az infiltratív növekedés
• Ritkán ad távoli áttétet
• Terápia: radikális eltávolítás
osarcoma
• Nagyon ritka
• Lassan, de folyamatosan nő, infiltrál
• Puha tapintatú
• Sárgás duzzanat
• Fájdalmatlan
• Zsírszövetből indul ki
• Terápia: radikális eltávolítás, radioterápia
Lipoma (jóindulatú) különbség:
- szövettanilag
- liposarcoma nő
- klinikai különbség sokszor nincs
AIDS-ben gyakori: candidiasis, Hairy leukoplakia, Kaposi sarcoma
(másik tumor: Non-Hodgkin lymphoma)
Kaposi sarcoma HHV-8
• Ér eredetű
• Gyakran kapcsolódik AIDS-hez lehet ez az első tünete
• multiplex lézió a palatumon
• Szín: kékes-barnás macula
• Fájdalmatlan hasonlít a haemangiomához, de az kompresszibilis (Kaposi sarcoma ped
• Terápia: szoliter lézió esetén: excisio, nagy, multiplex léziók esetén: kemo-, radioterápia.
már nem rezekábilis
Leiomyosarcoma simaizom
rendkívül ritka
• Predilekciós helyek: szájfenék, bucca artériák simaizmából indul ki
• Fájdalmas duzzanat
• Fiatalokat érint
• Gyakran ad metasztázist távoli áttét
• Terápia: radikális eltávolítás (rossz prognózis, magas kiújulási hajlam)
Rhabdomyosarcoma harántcsíkolt izom
• Predilekciós helyek: nyelv, palatum, bucca
• Gyorsan nő
• Fájdalmatlan
• Fiatalokat érint
• Jellemzője, hogy nagyon erősen infiltrál
• Terápia: radikális eltávolítás + radio + kemoterápia (rossz prognózis)
kombinált kezelés szükséges
Malignus lymphoma
• Felosztás: Hodgkin / non Hodgkin
• Lymphoid sejtekből indul ki
• Predilekciós helyek: garatfal, nyelv, lágyszájpad
• Lehet szoliter vagy multiplex tonsillák!
• Puha tapintatú, fájdalmatlan duzzanat
• A multiplex forma első tünete gyakran a szájüregben jelentkezik
• Fiatalokat, középkorúakat érint
• Általános tünetek: láz, fogyás, éjszakai izzadás
• Terápia: radio + kemoterápia
kezelése nem sebészi (haematologián kezelik)
Leukémia GYAKORI, első tünet lehet a szájüregben
• A szájüregi tünetek jelentkezhetnek először
• Predilekciós hely: gingiva
• Gingiva megnagyobbodás gyulladásmentes: nincs genny!
• Reakciómentes nekrotikus fekélyek látszólag minden ok nélkül
• A fogak meglazulhatnak
foetor ex ore
• Spontán vérzés
• Általános tünetek: sápadtság, fáradékonyság, dyspnoe
• Terápia: kemoterápia
Fogászati és szájsebészeti érzéstelenítés szövődményei
ombinált fronto-bazalis-facialis sérülések ellátása
Fogászati és szájsebészeti érzéstelenítés szövődményei
alános szövődmények: érzéstelenítőszer anyagával, összetételével kapcsolatosak
lyi szövődmények: érzéstelenítés módszerével vannak összefüggésben
ános szövődmények:
ikus és allergiás reakciókat kell figyelembe vennünk
érzéstelenítők farmakológiai tulajdonságaihoz tartozik az alacsony toxicitás
adagolás nagyon ritkán fordul elő, a fogászatban/szájsebészetben alkalmazott mennyiségének jóval a biztonságos
árokon belül maradnak. (Lidocain: 10 ml adrenalin nélkül, 20 ml adrenalinnal, Articain: 12 ml)
adagolás estén központi idegrendszeri tünetek dominálnak: görcsök, eszméletvesztés, légzésdepresszió
zűkítő okozta reakciók: katekolaminok véletlen a vérpályába kerülése esetén alakul ki, FECSKENDŐ VISSZASZÍVÁSA
pirációs teszt) megelőzheti. Artériába kerülve: anaemiás foltot, vénában kerülve coronaria spazmust, akár infarctust
ozhat
yi érzéstelenítéssel társuló „rosszullét”, collapsus, syncope: tünetei lehetnek: sápadtság, verejtékezés, mélyebb,
porább légzés, émelygés és hányinger, félelem esetén egy pszichés védekezési reakciónak tekinthető
rendelenburg pozíció
rgiás reakciók: amidkötést tartalmazó szereknél nagyon ritka, főként a tartósítószer ellen (methylparaben) alakul ki
kció, de a hatóanyag is okozhatja, alternatív érzéstelenítőszer általában az ultracain vagy mepivacain
phylaxiás shock is kialakulhat: 1-es típusú hiperszenzitív reakció: histamin szabadul fel - viszket a bőr,
ermeabilitás fokozódik, oedema alakul ki, kezelés nélkül halálos
erápia: intravénásan 1 ml tonogén (iv. 10 ml-re hígítva vagy im. hígítás nélkül) + fiziológiás sóoldat, volumenpótlás,
ntihisztamin (suprastin), szteroid 250 ml Solumedrol (afasz: Adrenalin, Fizsó, Antihisztamin, SZteroid)
i szövődmények:
ematoma: kékes színű duzzanat a nyh.-án vagy bőrön, 1-2 hét alatt magától felszívódik, terápiája: megfigyelés, jeges
rogatás, AB adása prevenciós céllal, ha nem szívódik fel elfertőződhet - kollikvációs necrosis - abscessus, általában
erális érzéstelenítés esetén alakul ki a plexus pterygoideus megsértése végett
ectio: a tű fertőzött, laza szövetekbe kerül, ami érzékeny a fertőzésekre és phlegmonozus reakció is kialakulhat
gsérülések: a n. alveolaris inferior vagy a n.lingualis a tű vezetése közben sérülhet, amit a beteg az ajkán vagy a
elvén áramütésszerű érzésként érezhet. A fecskendezve szúró technika ennek a kockázatát jelentősen csökkenti. Az
gek sérülése a beidegzési területen jelentkező több hónapig is tartó paraesthesiat okozhat.
ápia: B vitamin adása a betegnek
zmus: oka lehet a m. pterygoideus medialis rostjai közé adott érzéstelenítőszer vagy tűvel bevitt fertőzés
cialis paresis: a ha a tűt túl mélyre vezetjük, elérhetjük a gl. parotis
ományán keresztül futó n. facialis rostjait. Az arc mimikai izmainak
nulásával jellegzetes képet kapunk - lárvaarc
k- és nyelvsérülés: érzéstelenítő hatásának elmúltáig nem eszünk! - főleg alsó vezetéses
örés: Pean tűfogó
2/B. Kombinált fronto-bazalis-facialis sérülések ellátása
→ interdiszciplináris ellátást
Lokalizációk → Masszív, külső erőhatás: (ált. súlyos közlekedési baleseteknél) → NAGYON SÚLYOS Á
• Az os frontaléra
• A sinus frontalisokra
lépcsőképződ
• Az orbitakeret felső szélének centrális részére
orbitakerete
• A glabella területére
(ödéma ált. e
• A nasoethmoidális-orbitális régióra
A sérülések érinthetik:
- A sinus frontalis elülső falát (intracraniális penetráció nincs)
- A sinus frontalis hátsó falára is ráterjedhetnek
- A cribriform lemezt
- Ethmoidális tető
- Kapcsolódhatnak Le Fort II. vagy III. törésekhez
(maxillo sebészként ilyenkor találkozunk ilyen betegekkel)
Klinikai tünetek: nagyon jellemzőek
- Dura szakadás + agyállomány sérülése → eszméletvesztés!
- Amnézia: nem emlékszik a balesetre, körülményekre se
- Orrvérzés - sinus frontalis, sinus maxillaris sérülése miatt
(Nem csak vér, hanem liquorral kevert → hígabb, nem alvad, színe is halványabb, vércsíko
- Liquor csepegés az orrból
periorbitális ödé
pápaszem haemat
megnyúlt arcköz
kerül a szövetek
Kezelés: elég bonyolult
1. Sürgősségi ellátás: életfunkciók (keringés, légút) biztosítása - vérömleny, nyelv hátraesése fulladásho
2. Idegsebészeti ellátás: szakadt dura suturázása, liqourcsorgás megakadályozása
3. Maxillofaciális rekonstrukció: csont- és lágyszövetek ellátása (osteosynthesisek)
Arcközép törések szövődményei:
• Malocclusio, diszfunkció (processus alveolaris, Le Fort, zygomaticomaxillaris törésnél)
• Infekció (periodontitis, osteomyeolitis, sequester) - jodoform tamponálás megelőzheti + AB + gyors ellá
• Trizmus (Le Fort III, corpus és arcus zygomaticus törésnél) - 1-1,5 cm-re ki tudja nyitni, nem 100%-os
• Paraesthesia, anaesthesia (n. intraorbitalis, Le Fort II és zygomaticomaxillaris törésnél)
• Szemmozgás zavar (m. rectus inferior és obliqua inferior herniáció: felfelé nézés akadályozott)
→ Le Fort II-III, zygomaticomaxillaris, corpus zygomaticus, „blow-out” törésnél - arcus zygomaticusn
(nagyon fontos, mert maradandó látáskárosodást okozhat: folyamatos kettőslátás)
A típusos fogeltávolítás menete
Az extrakció a fogorvosi gyakorlatban a legáltalánosabb beavatkozás. Műtétnek tekintendő, melynek indiká
kontraindikáció vannak, szövődményei lehetnek.
Fogak- és foggyökerek eltávolítása, fogeltávolítás javallatai-, ellenjavallatai
lkapocsízület funkcionális megbetegedése
Fogak- és foggyökerek eltávolítása, fogeltávolítás javallatai-, ellenjavallatai
A fogeltávolítás előtt fontos a beteg beleegyezése, az anamnézisfelvétel, a szájnyitás mértékének ellenőrzése,
mozgathatóságának megfigyelése, a fog állapotának, a korona állapotának, a szomszédos fog állapotának me
érzéstelenítés kivitelezése. Közvetlenül a beavatkozás előtt fontos az orvos megfelelő pozíciója, a fogó megfe
felhelyezése, a gingiva leválasztása (ez egyben az érzéstelenítés kontrollja is), a fog kimozdítása az alveolusb
beavatkozás után szükséges az extrakciós seb ellátása – kürettálás, excochleáció, tamponálás, a vérzés ellenő
beteg instruálása.
sos fogeltávolítás végezhető azokban az esetekben, amikor
og koronája vagy gyökerének egy része jól látható,
preoperatív röntgen és a klinikai vizsgálat az alábbi elváltozások egyikét sem mutatja:
- nagymértékben destruált korona
- gyökérkezelt letörött fog
- csapos fogmű
- nagyon szétálló gyökerek
Ezek komplikáltabb esetnek minősülnek,
- cementoma
számítani kell a sculptio szükségességére.
- masszív csontszerkezet
- devitalizálódott fogak idősebb emberekben
A fogeltávolítás indikációi:
- a fog nem tartható meg semmilyen egyéb (konzis-protkós-orthos-sebészi) módszerrel
- a beteg általános állapotának vagy a száj állapotának figyelembevételével a fog megtartása nem kifizetődő:
nem jól motiválható betegnél, nem kezelhető gyökércsúcsi elváltozások, gyökértörések, extrém méretű parod
tasakok, akut gyulladásban restaurálhatatlan fognál, radio-kemoterápia előtt, immunszupresszáltaknál, gócb
elkerülésére.
}
pusos fogeltávolítás eszközei
sorban a fogók és emelők tartoznak ide.
A fogóknak két nagy csoportját lehet elkülöníteni: koronafogók és radixfogók. Mindkét csoportból alsó és felső
orra kialakított változatok közül választhatunk.
koronafogók esetében zárt állapotban rés van a csőrök között.
ó fogsornál: front, molár és szájzárfogók alkalmazhatóak, ezek szára és csőrei szögben találkoznak.
lső fogsornál: front, premolár, jobb és bal molárfogók, illetve bölcsességfogak esetén bajonettfogók alkalmazhatóak.
radixfogók esetében a csőrök között nincs rés, fontos a belfelszín recézettsége.
ó fogsorra: keskeny és széles radixfogók léteznek (derékszögű hajlattal)
lső fogsorra: front, premolár és bajonett (egyszerű 1 gyökérre, vagy Szokolóczy féle több gyökérre alkalmazható)
k léteznek,
Az emelők szintén két csoportba oszthatók: vannak páros és páratlan emelők. Másik: korona- és gyökéremelők
ros emelők:
Barry emelők (van kis és nagy-Berry, háromszög alakú hajlított véggel rendelkezik, gyökéremelő)
Winter-Lecluse emelő (elnyújtott végű gyökéremelő)
kis Barry
ratlan emelők:
Lecluse emelő (vasaló alakú, koronaemelő, sorvégi fognál,
zárt fogsorban alkalmazható)
Kopp-emelő (gyökéremelő, rotálást végez)
Bein emelő (koronaemelő, lekerekített vége a fogak közé megy be)
Luxator
melők alkalmazásánál fontos, hogy lehetőleg mandibulában
mazzuk és maximális óvatossággal, jól kontrollált mozdulatokkal.
m emelünk lingual felől, legyen előtte 2 fog
ronaemelők: ép koronájú fog emelésére
ökéremelők: ha a gyökér a lombos alveolaris alá törik
Lecluse
Kopp
Bein
Maxillán végzett extrakciók kivitelezése:
- felső metszők: lapát alakú korona, 1 kerek hosszú gyökér, az alveolus labialisan vékonyabb. Felső front koronafogó
húzó mozdulatokkal távolítjuk el. Szövődmény: gyökérfractura.
- felső szemfog: nagy, hegyes korona, hosszú, ovoid, MD-an lapított gyökér jellemzi. Az alveolus labialisan vékonyab
front koronafogóval (néha premolarral) rotalo, bucco-lingualis döntögető, húzó mozdulatokkal távolítjuk el.
- felső első kisőrlő: kétcsücskű, mesiodistalisan lapított korona, általában 2 gyökér jellemzi. Az alveolus labiálisan vé
Felső premolár fogóval, óvatos palato- buccalis döntögetéssel, húzással távolthatjuk el (előbb palatinal felé öntjük). F
rotáljuk!!!
- felső második kisőrlő: két csücsök, MD lapított fog, általában 1 gyökérrel. felső premolárfogóval, buccopalatinalis
döntögetéssel, kis rotációval, húzással távolíthatjuk el.
- felső őrlőfogak: általában 3 gyökerűek, az alveolus a 6–osnál palatinalisan, a 7-8- asnál labialisan vékonyabb. Eltáv
megfelelő oldali molárfogóval, bucco-palatinalis döntéssel, kis rotációval, húzással.A bölcsesség fog esetén alkalmazh
bölcsessségfog-fogó is, változatos gyökér jellemzi.
Mandibulán végzett extrakciók kivitelezése:
- alsó metszők: rövid, gracilis, kónikus, lapított átmetszetű gyökér jellemzi. A corticalis labialisan vékonyabb. Alsó fr
labio-lingualis luxatioval, húzással távolítható el.
- alsó szemfog: ovoid, mesio-distalisan lapított gyökér jellemzi. Az alveolus labialisan vékonyabb. Alsó frontfogóval r
bucco-lingualis luxatioval, húzással távolítható el.
- alsó premolárisok: általában 1, kónikus, MD lapított gyökérrel rendelkeznek. Az alveolus labialisan vékonyabb. A
frontfogóval rotálva, bucco-lingualisan luxálva, húzva távolítható el. Szövődmény: n. mentalis sérülhet.
- alsó molárisok: 2 gyökerűek (mesialis, distalis), az alveolus a 6-osnál labialisan, a 8- asnál lingualisan vékonyabb. E
alsó molárfogóval BL luxatioval, húzással, a 8-asnál néha rotatióval kivitelezhető.
Winter-Lecluse
nagy Barry
Kontraindikációk: csak relatív kontraindikációk vannak
- vérképzőszervi betegségek, coronaria-atherosclerosis, AMI,
coagulopathiás, vérzékeny beteg
- nagy dózisú radiotherápia utáni időszak
- szájnyálkahártya necroticus gyulladásakor
- tumorban elhelyezkedő fog
Luxator
Típusos fogeltávolítás:
1. Helyi érzéstelenítés
2. Ínyleválasztás - raspa
3. Lágyrészek védelme
4. Fogó felhelyezése
5. Fog luxálása, eltáv.
6. Sebellátás
7. Postop teendők
Szövődmények:
- alveolitis: szétesik a keletk
- postextrakciós fájdalom
- postop. vérzés: okot meg
- gyökérfractura
- sinus maxillaris megnyílá
- szomszédos fog sérülése
- tuber törés
- tű/műszer törése (?)
Állkapocsízület funkcionális megbetegedése
MI a szervezet egyetlen olyan páros ízülete, amely működésését egymással szinkron és koordináltan végzi.
ület működését 3 alapvető tényező befolyásolja:
zület anatómiai felépítése
euromuscularis mechanizmus
gsorzáródás
cus által két részre osztott ízület felső részében a csúszó, az alsó részében a forgó mozgások jönnek létre.
gó nyitást a m. geniohyoideus és a m. digastricus venter anterior összehúzódása okozza. Az előrefelé történő
zás főleg a m. pterygoideus lateralisnak köszönhető. A hátrafelé csúszás a m.masseter mély és a m. temporalis hátsó
ainak működésésn múlik. A zárásban szerepe van a paravertebrális izmoknak, valamint stylohyoideus,
ohyoideus és az infrahyoideus izmoknak. Továbbá a m. masseternek, pterygoideus medialisnak és temporalisnak.
20-25 mm-re nyílik a száj tisztán forgó mozgással, forgó csúszó mozgással 35-45 mm-re.
betegségei - Keith felosztása:
ngenitális és szerzett növekedési zavarok
tőzések
umás eltérések
locatio (luxatio)
zület belső károsodása
generatív betegségek
ganatok
Congenitalis és szerzett növekedési zavarok
vésbé gyakoriak mint a funkcionális eltérések
nem szimmetrikus
hypo
ngenitalis TMI hypoplasia-aplasia: Hemifacialis microsomia: TMI egyoldali hypo- vagy aplasiája, a koponya
tos vázára és lágyrészeire egyaránt vonatkozik. Oka 1. és 2. kopoltyúív fejlődési problémája. Betegség első jele a
dibula aszimmetrikus növekedése, ami egyre szembetűnőbb az idő múltával. Gyakran kíséri azonos oldali n. facialis
sis és a hallóapparátus rendellenessége. Mértékétől függően 3 osztályát különböztetjük meg
hypo
szimmetrikus
toldali 1. és 2. kopoltyúív fejlődési rendellenesség: Treacher-Collins-szindróma: kétoldali hypoplasias TMI, rövid
s és csökkent arcmagasság. Dominánsan öröklődik, klinikai megjelenése tág határok között mozog. A belsőfül
mális, de a külsőfül hypopláziás → hallásproblémák
hyper
erzett TMI deformitások: Condylaris hyperplasia: TMI leggyakoribb születés utáni rendellenessége. Nőknél
oribb, pubertás idején jelentkezik és az idő múltával egyre szembetűnőbb. Oka a fejecs aktívabb anyagcseréje.
tek: funkcionális problémák, limitált szájnyitási képesség, megnagyobbodott condylus, hosszú ramus és corpus,
ttharapás (az érintett oldalon) vagy keresztharapás.
asszimmetrikusan megnő az egyik arcfél
TMI fertőzései a környezetben levő fertőzés ráterjed az ízületre
antibiotikumok előtt a TMI infekciók nagyon gyakoriak voltak
sődleges okok: skarlát, bárányhimlő, diphteria, syphilis, gonorrhea, ulceratív stomatitis
netek: erős fájdalom, ödéma, erythema, később fluktuáció
ónikus forma: deformitás, szekveszter képződés, ankylosis - ma már nem jellemző a kr. forma (igazából semmilyen)
Ankylosis
nikai tünetei: nehezített szájnyitás, mozgáskorlátozottság, nehezített rágás agyvérzés, trombózis is okozhatja
orma:
nem is igazi ankylosis, inkább kr. izomspazmus: ált. odontogén gyull. miatt (ízület nem érintett)
1. Trismus: izomspasmuson alapul, okozhatja fertőzés vagy más tartós-izomösszehúzódást okozó betegség, így
akadályozott a szájnyitás. Extracapsularis, az ízület nem érintett
2. Pseudoankylosis: lehet intraarticularis: fibrosus ankylosis vagy extraarticularis: proc. coronoideus hyperplasia
vagy összenövése a tuber maxillaeval. Lehet a m. temporalis tartós heges összehúzódása műtét vagy irradiáció
végett. nem csontos összenövés, kötőszövetes hegesedés: valamelyest mozgatható a mandibula
3. Ankylosis: a TMI-ben a mozgó csont és vápa (fejecs és glenoid fossa) csontos egyesülése.
!
"
Ankylosis folyt. trauma után bevérzés az ízületben, ami később hegesedik és elmeszesedik: komolyan
Etiológia: trauma, rheumatoid arthritis, fertőzések, tumorok
Általában gyermekkori trauma után alakul ki (haemarthrosis → szervülés → csontosodás)
Rheumatoid arthritis, felnőttkorban több ízületet érint; gyermekkorban arcdeformitás (a növekedési centrum sér
Diagnózis: klinikai kép, OP, CT
Kezelés: A TMI feltárása után a fibrotikus kötegeket és a patológiás csontosodást el kell távolítani; ízületi rés
discus áttekintése, mozgás ellenőrzése. A műtét után – funkcionális terápia. Ha a csontos ankylosis masszív, de
lehetetlen rekonstruálni a TMI-t – új ízületet kell kialakítani a csont elvágásával, condylectomiával vagy m.
temporalisból kialakított interpozitummal. A funkcionális terápia a legfontosabb.
Sérülések Traumáknál: mandibula fraktúra, fejecstörések
mandibulatörések közel 30%-a tartozik ide
Lágyrész-contusio: az ízület törés nélkül is súlyosan megsérülhet. Károsodnak az ízületi szalagok, izmok,
diszlokálódhat vagy átszakadhat a meniscus, vérzés jöhet létre a tokon belül vagy kívül. A lágyrészsérülések M
vizsgálhatóak a klinikai vizsgálat mellett, ezeknek alaposan fel kell mérni a sérülés súlyosságát. Kezelés: immob
gyulladáscsökkentés és lassú, fokozatos terhelés
Törés: jelei: haematoma, állcsúcson zúzódás, szájnyitáskor fájdalom, occlusiós eltérés, szájnyitáskor deviatio
Diagnózis: klinikai vizsgálat, RTG, CT. Letört rész és a ramus viszonya alapján lehet: dislocatio nélküli törés,
zöldgallytörés, diszlokálódott törés, ritkán a fejecs a középső koponyagödörbe kerülhet, áttörve a glenoid fossá
Kezelése lehet konzervatív vagy sebészi terápia.
- Konzervatív terápia azon alapszik, hogy a dislocatio nélküli törés funkció közben meggyógyul.
A kezelés sémája: néhány napos nyugalom normál occlusióban, utána folyékony majd pépes étrend melle
fokozatos mobilizálás.
Ha lehet: konzervatív: IMF, rágási tilalom, funkcionáltatás
- Sebészi kezelés indikációi:
1. Súlyos diszfunkció van
2. Folyamatos diszfunkció van, még intermaxilláris rögzítés után is
DEVIÁCIÓ
3. Folyamatos fájdalom van rögzítés után
- ankylosis: patológiás
4. Nagyfokú elmozdulás van (nagy a távolság)
- diszlokáció: normál o
5. Kétoldali törés van komplikált arcközép töréssel
TMI diszlokáció
akkor jön létre, ha a mandibulának hip
többi ízület ficamához viszonyítva elég ritka, kb 3%-ot tesz ki van (nők szövetei lágyabbak, a csontfels
simábbak, ezért náluk gyakoribb)
nőknél valamivel gyakoribb
leggyakrabban elülső irányba történik: a fejecs a tuberculum articulare elé kerül (luxatio anterior)
hátsó ficam (luxatio posterior): fejecs mögötti csont beszakad és a fejecs a koponyaüregbe kerül - ritka
oldalsó ficam (luxatio lateralis): állkapocstöréssel jár együtt -ritka
Terminológia:
- subluxatio: az az állapot, amikor a ficam nem teljes, az ízületi felszínek kapcsolatban maradnak egymássa
minden további nélkül visszatérhet a fossába
- hypermobilitás: laza ízület, sokszor megelőzi a luxatiot, prediszponáló tényező
- luxatio, ficam, diszlokáció: az ízfelszínek teljesen eltávolodnak egymástól, az ízület ebben a rendellenes h
rögzül
70%: kétoldali, 30%: egyoldali - a deviáció a normál oldal f
+ relatív progénia
• Diagnózis: a beteg nem tudja becsukni a száját, rugalmasan rögzített az állkapocs, ízületi árok üres, közepes
+ RTG
“ha valakit szájon vágnak”
• Okok: külső trauma, foghúzás, spontán luxatio: ásítás, hányás, éneklés, nevetés
• Kezelés: ált. konzervatív: reponálás - először lefelé húzni, utána hátrafelé belökni, 10 nap rugalm
- akut luxatio: legtöbbször kétoldali, 30%-ban egyoldali, minél hamarabb repositio, első lépés a beteg
megnyugtatása. Ugyanazon mozgásokat kell elvégezni amik a luxatiot okozták, csak fordított sorrendbe
Adams: beteg állkapcsát mindkét oldalon egyszerre nyomjuk lefelé, nagy vagy közepes szájnyitásnál hüv
fogakon, majd egy erőteljes mozdulattal hátratoljuk. Másik módszernél először egyik majd rögtön a más
ugyanezen technikával.
- hosszú ideje fennálló luxatio: fájdalomcsillapításban, rágóizmok spazmusa mellett a környező izmok
összehúzódását is le kell győzni a repositio során
• Sebészi terápia:
o Intracapsulárisan: a diszkuszt átvágják és a capsula elülső falához rögzítik
o Extracapsulárisan: a tuberculum articulare méretének csökkentése vagy az eminencia articularis magasság
növelése csonttal vagy lemezzel
• Funkcionális mozgatás: minden sebészi beavatkozás után fontos
&
'
(
➖
Belső károsodás (Internal derangement) = TMI organikus elváltozása, TMD-nek a következménye
MI intracapsularis károsodása időseknél, akik régóta fogsort viselnek sokszor látni
scus articularis helytelen mozgásából adódik süllyedt harapás
ízületi korong hátsó rögzítőrostjai meglazulnak, a fejecs közelebb kerül hátsó helyzetben a vápához, mint
szsége korong esetén. A discus megnyúlik, elvékonyodik és az ízületi rés folyamatosan beszűkül. A következő
s a discus átszakadása, így a fejecs és a glenoid fossa közvetlen érintkezik egymással, a csontokon degeneratív
ltozások alakulnak ki.
ájnyitáskor és záráskor kattanás hallható
lehet pszichés oka is
jdalom. szájnyitáskor deviatio jellemzi
ezelés: általában konzervatív ritkán sebészi. Fájdalomcsillapítás, éjszakai harapásemelő sín, rossz fogművek
éje, arthroscopiával végzett ízületi átmosás, porckorong destruált részének vagy egészének eltávolítása, sebészi
vatkozás csak ritkán (nincs tökéletes technika)
idegrendszeri
hatások
Degeneratív betegségek
mert a nők pszichésen labilisabbak
steoarthrosis (deformáló arthrosis): Nem gyulladásos eredetű, degeneratív betegség az ízfelszíneken. Tünetek:
alom, ízületi mozgástartomány beszűkülése, crepitáció. Nőknél gyakoribb. Akkor alakulhat ki, ha a külső behatás
rmálisnál hosszabb ideig áll fenn, vagy, ha a TMI funkcionális tolerancia szintje csökkent.
heumatoid arthritis: A perifériás kis ízületek autoimmun betegsége. Nőknél gyakoribb. Klinikailag ízületi
rukció és deformitások. Gyulladásos exsudátum lymphocytákkal és plazmasejtekkel → granulomatózus,
cularizált kötőszövet alakul ki az ízfelszíneken. Hegszövet mozgástartomány beszűküléssel. Tünetek: intermittáló
alom, duzzanat, láz, anaemia, anorexia. Terápia: fájdalomcsillapítók, iontophoresis, funkcionális mozgatás a
ormitások megelőzésére, intraarticuláris szteroid
öszvény: Anyagcsere betegség, húgysav kristály lerakódás az ízületekben → gyulladásos tünetek. Tünetek: a bőr
s és duzzadt, fájdalmas mozgás. Rtg-en összetéveszthető tumorral.
Tumorok
enignus tumorok:
steoma: A condylus csak egy részében jelentkezik. A páciensek fiatal felnőttek. Diagnózis: rtg (megnagyobbodott
dylus). Terápia: feltárás és eltávolítás
steochondroma: Porccal borított exostosis. Predilekciós helyek: processus muscularis, a processus elülső fala.
ápia: eltávolítás a periosteummal együtt
hondroma: Általában condylus hypertrophyával együtt jelentkezik
alignus tumorok:
netek: fájdalom, gyors növekedés, destrukció
rmái:
hondrosarcoma
Osteosarcoma
ynovialis fibrosarcoma
rápia: műtét, besugárzás
mporomandibuláris diszfunkció (TMD) - érdemes szakrendelésre küldeni
MD-hez vezethet:
• Törések (ízületi nyúlvány törése)
• Gyulladások (autoimmun pl rheuma)
• Mechanikai hatások (bruxizmus, harapási/fogazati rendellenesség
temporomandibularis diszfunkció olyan gyűjtőfogalom, amely érinti a musculoskeletalis rendszert, azaz az ízületet, a
góizomzatot, vagy mindkettőt, ugyanakkor nem tartoznak a kórképhez a tájék daganatos megbetegedései, illetve az
és idegképleteket érintő elváltozások. Tehát a TMD nem csupán az ízületben létrejövő elváltozásokat jelenti!
temporomandibuláris ízületi betegségeket tartják az orofacialis fájdalom leggyakoribb nem dentális eredetű
rokának.
TMD hátterében állhat:
• A masseter, pterygoideus izmok feszülése spazmusa, görcse
• Discus immobilizáció vagy helyzeti rendellenesség
• A porcfelszínek károsodása, intraartikuláris összenövés
Alaptípusai: Clinical examination protocol (CEP)
• valódi: ízületi betegséget vagy discus dislocatiót
• myofacialis: fájdalmat, ahol nincs szájnyitási korlátozottság és a fájdalom elsősorban az izmokban j
• vegyes: ízületi eredetű kórképeket mint az osteoarthritis, osteoarthrosis, RA, JCA, SpA
A diagnózis felállítása elsősorban funkcionális panaszokon és nem képalkotón múlik.
Objektív panaszok: szájnyitási korlátozottság, krepitáció, kattogás, deflexió, deviáció
Szubjektív panasz: fájdalom
Képalkotó a differenciáldiagnózisban és a tünetek eredetének lokalizálásában segíthet. Nincs egyértelmű
összefüggés a panaszok és a látott kép között.
Betegpanaszok
• nehezen lokalizálható állkapocstáji fájdalom (80%)
• rágáskor fokozódó fájdalom
• a szájnyitás korlátozottsága
• szájnyitáskor kattogó hang a fülben
• fülfájdalom (30%)
• fej- és/vagy nyakfájdalom
Képalkotó vizsgálatok: CT, Röntgen: OP, fejecs felvétel, MRI
A TMD kezelése team munka:
• fogazat rendezése (gnathológus, orthodontus)
• izomzat rendezése (gyógytornász)
• invazív izületi vagy állcsontortopédiai beavatkozás (szájsebész)
• szükség lehet pszichológus, pszichiáter segítségére is
Sebészi megoldások:
1. Lavage (fizsóval átöblítés: befecskendezés és kiszívás)
2. Intraartikuláris injekció (kortikoszteroid, hialuronsav, PRP)
3. Arthroscopia (arthrocentesis): a felső ízületi résbe vezetett egyik kanülön keresztül látótérbe hozzuk
ízületet és a másik kanülön keresztül bevezetett operációs műszereket, miközben az ízületet folyamatosan
fiziológiás oldattal áramoltatjuk át.
4. Nyílt ízületi műtétek
Platelet
bioaktív
kortikoszteroid
hialuronsav
NSAID-ok
arthrocentesis
arthroscopia
Sculptio és lebenyképzés szabályai
lágyrészek daganatai
Sculptio és lebenyképzés szabályai
PTIO: műtéti fogeltávolítás
Sculptio lépései
• Incisio, mucoperiostealis lebeny képzése
• raspával a mucoperiostealis lebeny eltartása
• sebészi fúróval (gyémánt, vídia – leginkább ez, acél – gyorsan
kopik), sebészi egyenesdarabbal (steril, kiolajozott – 1 percig fejjel
lefelé tartva távozik a felesleges olaj) az érintett gyökér
körbedolgozása, buccalis, mesialis, distalis csontelvétel, majd a
gyökér luxálása emelővel vagy depurátorral. A sebészi
egyenesdarab hűtése kívülről fizsóval történik (fecskendőből vagy
fizio- dispenserrel), hogy a manipuláció során a csont
hőmérséklete ne menjen 47°C fölé, a necrosis elkerülésére.
kációi:
- destruált korona
- gyökérkezelt letörött fog
- csapos fogmű
- nagyon szétálló gyökerek
- cementoma
- masszív csontszerkezet
- devitalizálódott fogak idősebb emberekben, stb.
! ha van lebeny: turbinát tilos használni !
(levegő: mediastinumot felfújhatja - emphysema)
benyalakításra azért van szükség, mert a fogeltávolítás, vagy gyökércsúcsresectio esetén a csonthoz hozzá kell
ni – ezt csak akkor tesszük meg, ha azt rendesen felszabadítottuk (mucoperiostealis lebeny képzése után a tiszta
tfelszínen dolgozunk).
beny vastagsága: kétféle vastagságú lebenyt készíthetünk:
jes vastagságú lebeny: mucoperiostealis lebeny, ebben a periosteum (erőteljes, masszív réteg), a submucosa
őszövettel, benne ér, ideg, ezt zsibbasztjuk terminalisan), mucosa (védi a szájüreg felől) egyaránt megtalálható.
kációja: sculptio, resectio, gyökércsúcsi küretek, endodonciai műtétek, implantáció. A leválasztott lebenyt horgas
esszel fogjuk meg, ez üt rajta két vagy három lyukat, de masszívan tartható vele a lebeny. A mucosa, submucosa
tható, szakítható, a lebeny tartását a periosteum adja, ez játszik szerepet a csont táplálásában, védelmében,
on erős. A mucoperiostealis lebeny nem nyújtható, nem mobilizálható, csak a periosteum átvágásával
elezhető a nyújtás (pl.: sinus zárásnál).
vastag lebeny: a periosteum a csonton marad, csak a submucosával és a mucosával dolgozunk.
kációi: főleg parodontológiai sebészetben recessiók eltüntetésére, kötőszöveti graft-vételnél, (Pl: palatumon
zést ejtenek, a periosteum és a submucosa között metszenek, majd a submucosa-mucosa között, és utána
sznek egy submucosa részletet , amelyet azután oda tesznek, ahova kell.), preprotetikai műtéteknél (pl.:
enékmélyítésnél a mucosa és submucosa buccalisan és lingualisan le van fejtve, a periosteum marad a csonton, a
osa-submucosa rögzítése lejjebb történik, a gerincél pedig csak periosteummal fedett, 10 nap alatt behámosodik).
den olyan beavatkozásnál ezt használjuk, amikor a csontot nem manipuláljuk.
riosteum pusztulása, műtét közbeni megsértése, rosszul megválasztott energiájú, túl rapid kauterezés miatt
zódó sebgyógyulás, fájdalom, necrosis, fertőzés léphet fel.
periosteum
submucosa
mucosa
submucosa
mucosa
} nyújtható
A lebenyalakítás szabályai:
- a lebeny alapja mindig szélesebb kell, hogy legyen, mint a lebeny csúcsa (trapéz alakú lebenynél az alap
szélesebb, mint a gingivalis rész). Ez azért fontos, mert a lebeny vérellátása nagyjából axialis irányban történ
metszési technikával pedig a lebeny minden részébe kerül megfelelő mennyiségű vér. Ellenkező esetben a leb
háromszögletű részébe nem kerül vér, ekkor a lebeny sötétlila színűvé válik.
- a lebeny nagyságát úgy kell megválasztani, hogy mindig ép részeken tudjunk zárni, ne a manipulált csont
felett kelljen ölteni. Kb. 5-6 mm ép csontrészen kell lenni. A defektus nagyságának meghatározására mindig
előzetes röntgen-diagnózis. Inkább legyen sokkal nagyobb lebeny, mint 1 mm-rel kisebb.
Szabály: a lebeny legyen kétszer olyan széles, mint amilyen magas – nem mindig betartható.
- fontos a jó rálátás, a korrekt manipuláció lehetősége
- metszésvezetés: a metszés mindig magunk felé történjen, és mindig a szike hasával (15-ös szikepengét has
általában). Kerülni kell az éllel-heggyel, valamint a toló mozdulatokkal történő metszést. Ez a dentoalveolar
sebészetben nem mindig kivitelezhető, főleg approximalisan, retromolarisan fordulhat elő toló mozdulat, val
mesialról-distalra, vagy distalról-mesialra történő forgatáskor a heggyel történő metszés. Fontos a határozot
metszésvezetés, és az éles penge.
- az érzéstelenítésnek mindig figyelembe kell vennie a lebeny méretét – a manipulált fog előtti és mögötti ter
áthajlásba is illik belokálozni.
Lebenyformák:
A lebenyalakítás lényege, hogy a raspát a metszés után hegyes szögben folyamatosan a csonton tartva (esetle
horgas csipesszel megragadva) elemeljük a periosteumot a csontfelszínről, biztosítva ezzel a jó rálátást, a leb
vérellátását biztosítva a seb zárhatóságát.
- trapéz alakú lebeny: egy sulcularis metszésből a fogakról leválasztjuk, majd két
vertikalis metszéssel biztosítjuk a leválaszthatóságot.
Alapja (kétszer) szélesebb, mint a csúcsa.
- boríték/envelope lebeny: legegyszerűbben elkészíthető lebeny, egy sulcularis
metszésből áll, a fogak és a gingiva között a limbus szélére rányomva a szikét egy
mozdulattal kivitelezhető. Előnye, hogy egyszerű megvarrni, hátránya, hogy rossz a
ráláthatóság, gyakran sérül, szakad.
- háromszög alakú lebeny: előre-hátra kiterjesztéssel a lebeny nyújthatósága fokozató,
vertikalis segédmetszéssel biztonságos helyen kiegészíthető (kivitelezése: egyik fog
fognyakát 3 részre osztjuk, 1/3-2/3 határán vezetjük a metszést).
Tilos vertikalist ejteni:
• alsó 4-5, 5-6 között a foramen mentale miatt
→ fontos anatómiai képleteket ki k
• frenulum labii superior, inferior mellett
• szemfog juguma mellett, mert nagyon feszül a nyálkahártya, nehéz megvarrni,
valamint dehiszcenciával gyógyul
• lingualis területen, a n. lingualis és a nehéz suturázhatóság miatt
• palatumon csak a középvonalban szabad, a n. palatinus major és az a. palatina miatt.
• csonthiányok, cystaüreg felett
- Partsch/Pichler lebenyek: félhold alakú lebenyek, főleg felső frontoknál kivitelezhető.
Nem nagyon használjuk, mert rosszul gyógyul, rossz a vérellátása és nehezen
korrigálható.
teljesvastag lebeny: szájsebészeti műtéteknél
félvastag lebeny: parodontológiai műtéteknél
- Reinmöller: L alakú lebeny, paramarginalis metszésből és egy vertikalisból áll, jobb a
rálátás, de a vérellátás nagyon rossz.
"
A lágyrészek daganatai
ám eredetű lágyrész daganatok
"
JÓINDULATÚ
Jóindulatú tumorok jellemzői:
• Körülírt, tokkal rendelkezik
• Lassan növekszik, nem infiltratív
• Nem ad áttétet, nem okozza a beteg halálát
(kivéve néha: pl. haemangioma, meningeoma)
Papilloma (speciális forma: palatinális papillomatosis)
• Az epithelium felületes rétegeiből alakul ki
• Általában kocsányon lógó vagy lehet lebenyezett, kiemelkedő
• Színe a rózsaszíntől a fehérig változhat
• Predilekciós hely: nyelv, ajak, gingiva, bucca, szájpad
• Speciális forma: palatinális fibromatosis
• Bármely életkorban előfordulhat (főleg fiatal felnőttek és gyermekek)
• Átmérője általában milliméteres, ritkán centiméteres
• Általában tünetmentes
• Szövettani kép: sok, hosszú, vékony, ujjszerű kinövés alkotja, amit kívülről mucosa borít,
belül kötőszövet és ereket tartalmaz
• Terápia: excízió: utána jó prognózis, excochleáció (papillomatosisnál)
Alkoholistáknál látható spec. formája:
a fej és nyak szimmetrikus jóindulatú lipomatosisa
Lipoma tünetmentes, jóingulatú
• szájüregben ritka, nyakon gyakori
• kékes, összenyomható
• fájdalmatlan
egy idő után meg is állhat
• lassan fájdalmatlanul nő, tömött, puha tapintatú
• szövettanilag zsírsejtekből áll, amiket fibrosus kötőszövetszövi át, ez adja vékony tokját
• DD: szimmetrikus benignus lipomatosis (Launois-Bensaud-szindróma): főleg a parotis felett és
submandibularisan szimmetrikusan fordul elő, nincs kötőszövetes tok, fejlődési rendellenesség
• kezelés: sebészi eltávolítás, visszamaradó zsírsejtek tovább nőnek, teljes kimetszése szinte lehetetlen
fogyás esetén a lipoma mérete nem csökken
Haemangioma
• szájüregben és a fej-nyak régióban igen gyakori
• két alapvető típus: lokalizált és angiomatosisos forma, amely egész testrészekre kiterjed
• szövettan: Kapilláris, cavernosus, venosus, anterivenosus,
granulációs és kevert típusai vannak
• Terápia: az első lépés az angiographia, majd sebészi terápia
(excízió), cryoterápia, lézer terápia, embolizáció,
radioterápia
ötőszövet eredetű lágyrész-daganatok
Fibroma
• egyik leggyakoribb szájüregi daganat
• alapjáról kiemelkedő, sima vagy enyhén göbös felszínű, ép ny.-val megegyező színű
• ritkán több cm-es is lehet
• irritációra kifekélyződhet
• minden életkorban előfordulhat, leggyakoribb 30-50 év között
• lassan nő
• megkülönböztetünk kemény és lágy fibromát, bár szövettani eltérés nincs köztük
• szövettan: kollagén rostok+fibroblastok+fibrocyták+vékony elszarusodó laphám borítja
• trauma esetén gyulladásos sejtek is jelen vannak
• gingiván lévő fibromáknál megfigyelhető diffúz vagy helyi kalcifikáció vagy osszifikációosszifikáló fibroma/osszifikáló fibroid epulisnak nevezzük ezeket
• terápia: sebészi eltávolítás
• DD: fibromatosis gingivae
spec formája:“lángnaevus”
pl. Gorbacsov homlokán
Lymphangioma
• nyirokerek jóindulatú daganata
• ritkább, mint a hemangioma
• nyirokerekből ered
• predilekciós helyei: nyelv, bucca, ajak
• általában felületesen helyezkedik el
• leggyakoribb a cavernosus típus
• olyan színű, mint a mucosa
• terápia: besugárzás, sebészi eltávolítás, cryoterápia
Gingiva fibromatosis
• A gingiva tömött és duzzadt
• Felszíne lebenyezett
• Gyógyszerek okozzák (phenytoin) pszichiátriai kórképek
• Eltakarhatja a fogakat nehezített táplálkozás, folyamatos gyulladás
• Szövettan: fibrosus kötőszövetes felhalmozódás normál laphámmal borítva
• Terápia: excízió, gyógyszerváltás
kimetszés: miután egy kicsit visszasorvadt, előtte gyógyszercsere
Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma
• minden életkorban előfordulhat, leggyakoribb 30 év körül
• nőkön gyakoribb
elhúzódó gyulladás, irritáció után
• nem valódi daganat, reparatív jellegű szövetbúrjánzás, átmenet krónikus gyulladás és daganat között
• az alveolus mucoperiosteumából vagy a gyökérhártyából indul ki
• ahol nincs fog, nagyon ritkán alakul ki
fibrous
• szövettanilag 3 formáját különböztetünk meg: egymásba átalakuló típusok
granulomatosis
ériassejtes
- Epulis granulomatosa: az íny szélén, a fog mellett, élénkvörös színű, könnyen vérző duzzanat, nem nő
nagyra. Fiatal hajszálerekből, fibroblastokból, leukocytákból, kereksejtekből és laza kötőszöveti vázból áll.
- Epulis fibrosa: epulis granulomatosából alakul ki, amikor a gyulladás csökkenésével a rostképződés lép
előtérbe. Halványrózsaszín, lassan nő, szilvanagyságot is elérheti, fájdalmatlan, nem vérzik, kemény
- Epulis gigantocellularis: kékesvörös színű, gyakran bevérzésekkel tarkított, olykor kifekélyesedett,
fájdalmatlan, puha. Szintén epulis granulomatosából fejlődik. Többmagvú óriássejteket tartalmaz.
Destruálhatja a processus alveolarist. Nem radikális kiírtás esetén recidiválhat.
csontdestrukció: osteoclast típusú óriássejtek miatt
*angiographia segít a lokalizálásban,
a műtét megtervezésében
cryotherapia: nagyon jó kezelési mód
embolizáció (pl. tömény alkohol
), ra
ezeket akkor ha nagy kiterjedésű
Myxoma ált. mandibulában, rendkívül laza szerkezet + nincs tokja = kedvezőtlen
infiltratív növekedés!
• lágy és keményszövetekben is előfordul
• ritkán látható a szájüregben
• nincs tokja
• fájdalmatlan, lágyszövet
• myxomatosus stróma jellemzi
• Terápia: ép szövetben történő sebészi eltávolítás (magas a kiújulási hajlama)
Leiomyoma (simaizmok jóindulatu daganata)
• ritka, simaizom: artériák falában van a szájüregben, így ehhez kapcsolódik
Rhabdomyoma (harántcsíkolt izom)
• nagyon ritka, fájdalmatlan csomó
• terápia: sebészi eltávolítás
Ideg eredetű daganatok:
traumás neuroma (regeneratív hyperplasias szövet, nem valódi t
- lassan növekedő csomó, nyomásra fájdalmas
neurinoma (Schwann sejtek): lassan nő, van tokja, ált. nyelvben
nerofibroma: nincs tokja - radikális eltávolítás, recidívál
Impaktált és retineált fogak műtéti eltávolítása
nagy nyálmirigyek elváltozásainak sebészi kezelése
. Impaktált és retineált fogak műtéti eltávolítása
Terápia lehet:
- követés eltávolítás nélkül
- teljes eltávolítás
- coronectomia (részleges)
- orthodonciai fogeltávolítás
Pell-Gregory:
• impakció mélysége (heteshez viszonyítv
A - 8-as koronája a 7-es fog Z-C határa f
B - az occlusios sík alatt helyezkedik el a
koronája, a Z-C határ környékén
C - Z-C határ alatt, a bifurcatio magassá
ire figyelni kell impactalt fogak sculptioval való eltávolításakor:
atómiai képletek érintetlensége (canalis, foramen mentale, frenulum területe, lingualis oldal, stb.)
omszédos fogak védelme: csontelvételnél akkora fúrót kell választani, amivel biztonságosan elférünk, ha nem
goldható, akkor sectionált fogeltávolítást kell alkalmazni (amikor nincs elegendő hely a fog kimozdítására, akkor
ltávolítandó fogat feldaraboljuk és darabonként szedegetjük ki).
egfelelő lebenytípus kiválasztása: trapéz hibája a nehézkes vertikalis-elhelyezés, Partsch/Pichler nem preferált a
sz korrigálhatóság miatt, sulcularis metszés vertikalissal – rossz ráláthatóság, Reinmöllernél rossz vérellátás...
csességfogak esete:
tenció: a fognak nincs eruptiós hajlama, de helye volna rá
mpakció: a fog eruptióját valamilyen anatómiai képlet gátolja
z eltávolítás indikációi:
- az előtte lévő 7-es fognak nekifeküdve azon (nyaki) cariest okoz, maga a 8-as is szuvasodni kezd a fokozott
plakkretenció miatt
- részlegesen előtört bölcsességfogak körül kialakuló pericoronitis esetén
- parodontalis csont és tapadásvesztés miatt a 7-es körül
- follicularis cystaképződés esetén (csontot destruálja, patológiás fracturába is torkollhat), a cysta el is fajulhat,
adenocarcinoma lehet belőle
- a mandibula-fracturák kezelhetősége miatt: a fracturák 30%-a az angulustájékon alakul ki. Ha a pontos
repositiot gátolja a bölcsességfog, akkor indokolt az eltávolítás.
- teljes kivehető fogpótlás készítése előtt célszerű az impactalt bölcsességfog eltávolítása, ha felszínesen
helyezkedik el (mert a protézis mozgásaival a csontresorptiot fokozza, felszínre kerülhet a 8-as, gyulladást
okozva, a fogsor retencióját csökkentve)
- fogszabályozási okoból: a 8-as előtörésekor létrejöhet fogazati torlódás, ennek megelőzésére.
tkorral való kapcsolat: legkevesebb szövődmény a 18-25 év közötti korosztályban fordul elő. 25 év felett
krabban tapasztalható idegsérülés, perioteum-sérülés, 55 év felett a csont minőségbeli változásai miatt a csont
gebb lesz, gyakoribb az állcsontsérülés,a rigiditás miatt nagyobb csontelvételre van szükség.
ikófaktorok:
• életkor
• beteg neme: idegsérülés szempontjából a nők kisebb állcsontjuk miatt veszélyeztettebbek
• csontminőség (flexibilis/rigid): röntgenről valamennyire megítélhető (denzitometriás vizsgálat a legprecízebb
módszer)
• folliculus mérete: rtg-n látszik, hogy a fog szorosan kitölti-e a folliculust (ez nagyobb mérvű csontelvételt
jelent), vagy van pár mm-nyiszabad rész
• impactio mélysége: klasszifikálható a Pell-Gregory féle osztályozás alapján, mely a bölcsességfognak a
saggitalis síkban a mélységét, illetve a mesiodistalis helykínálatot és impactáltságot jelzi.
Ezek alapján I.-II.-III-, valamint A,B,C csoportba oszthatjuk az impaktált 8-asokat:.
• ramushoz való viszony: a második molaris és a ramus között mekkora hely áll rendelkezésre
• impactio szöge/angulatio: ezt a Winter-féle beosztással tudjuk jellemezni:
- vertikalis helyzet: ha a 7-es tengelyállásával azonos tengelyállású a 8-as
- mesioangularis: ha a 8-as koronája előrefelé dől
- distoangularis: ha a 8-as koronája hátrafelé, gyökere előrefelé dől
- horizontalis: ha a 8-as fekszik, vagy negatívba átmegy
- extrovertált helyzet: ha buccolingualis fekvés, koronával lefelé való
elhelyezkedés, ritkán jelöljük
• gyökerek száma, alakja, görbülete
• n. alveolaris inferiorral, n. lingualissal való viszony: a rtg-n csak az alv. inferior látszik
• canalis mandibulae-tól való távolság
÷
• mezio-disztális hely (ramushoz való vis
I. - a 7-es fog és a ramus elülső határa kö
nagyobb, mint a 8-as mezio-disztális mér
II. - 8-as koronájának egy része csonttal
III. - a 8-as teljesen a ramusban van
Winter’s:
• impakció szöge, anguláció
Preoperatív röntgendiagnosztika
Kötelező érvényű minden fogeltávolítás előtt!!!
Kivételt egyedül a második trimeszterben lévő terhes nő jelent, akut problémákkal
Leggyakoribb rtg jelek a n. alveolaris inferiorhoz való közelség megítélésére:
• superimpositio (A): a bölcsességfog gyökere és a canalis mandibulae egymásra vetül az OP
felvételen, ha a canalis alsó és felső corticalisa is nyomonkövethető a röntgenen, akkor a
fogeltávolítás rizikója alacsony, a beavatkozás nyugodtan elvégezhető.
• megnövekedett radiolucencia / sötét sáv a gyökéren “gyökérsötétedési jel” (B):
nagy valószínűséggel olyan közel vannak egymáshoz, hogy a bölcsességfog gyökerén
anyaghiány alakul ki, ami radiolucensebb területként látszik.
• canalis felső corticalisának megszakadása (C): fogfejlődéskor a fokozott közelség miatt a
fejlődő fog csontfelszívódást váltott ki a canalisból.
• kanyarulat a canalison (D): fejlődés során a canalis transzlokálódik
• canalison létrejövő szűkület (E)
Ezeket a röntgen-jeleket tovább oszthatjuk simplex formára (amikor a fent említett jelek közül
csak egy látszik), és multiplex formára (több is megfigyelhető).
Idegsérülések osztályozása:
- ideiglenes = reverzibilis / irreverzibilis = permanens
- Sudden-féle beosztás:
• neurapraxia (myelinhüvely és axonszál is intakt)
reverzibilis
• axonotmesis (axonszál megszakad, myelinhüvely ép)
• neurotmesis (axon és myelinhüvely is megszakad)
ezt sebészileg kell egyesíteni
- beteg érzete alapján: hypoesthesia (csökkent érzékelés), hyperesthesia (fokozott érzékelés),
paresthesia (totális zsibbadás), desthesia (normál ingerre is fájdalommal reagál).
A bölcsességfog-eltávolítás szövődményei:
• minor szövődmények: arcduzzanat, sebváladékozás, ödéma, trismus, hőemelkedés,
fájdalom, alveolitis.
37 ezerből 1-szer
• major komplikációk: komoly periostitis, phlegmone, mandibula fractura, idegsérülés
(n. alveolaris inferior, n. lingualis – retromolarisan közelíti meg a bölcsességfogak gyökerét).
ső bölcsességfog sebészi eltávolítása: itt is fontos a röntgen, de a klinikai kép a meghatározó
talában részlegesen előtörtek, teljes visszamaradásuk ritka
P felvétel: fog és arcüreg viszonyának vizsgálata, ill. szövődmények elkerülése érdekében
gnehezebb a mesioangularis fog eltávolítása és legkönnyebb a distoangularis elhelyezkedésű fog eltávolítása
rdítva mint alul) ált. Berryvel
fúrót inkább ne használjunk, csak kézi csontelvétel
zövődményei: arcüreg megnyílása, tuber maxillae esetleges törése
minor szövődmények
Pterygomandibuláris térbe benyomott fog
ellenőrizni kell!
itkábbak, mint alul
! ne tudjon kontrollálatlanul disztál felé mozdulni !
- Orrfúvási próba
- Bucca felfújási próba (= ellenpróba)
anesthesia: teljes érzéskiesés
- n. lingualis: 1-13%
paresthesia: “hangyamászás”, bizsergő érzés a lágyrész
- n. alv. inf.:0,1-8,4%
dysesthesia: fájdalmas érzéskvalitás
- idegmegnyílást követően: kb 10%
(neuropathias fájdalom a legrosszabb formá
hypoesthesia: csökkent érzékelés, de van vmi beidegzés
(ultrahanggal, MRI-vél megítélhető)
Buccalis metszést csináljunk, lingualisan inkább NE
• ha a lingualis korikális sérül
(átfúrjuk, etrakció közben törik
• lingualis lebeny eltartása közbe
• hőképződés
CORONECTOMIA
- n. alveolaris inferior védelmében alkalmazzuk
1. Buccalis lebenyképzés (ált. sulcularisan, ha kell vertikális metszéssel kiegézítve
2. Csontelvétel a korona körül (fúróhüvely készítésével vakon is biztonságosan preparálhatun
ehhez előre le kell mérni a korona méretét: CBCT)
3. Korona letörése kis erőkkel - a gyökér ne mozduljon el, mert akkor már azt is el kell távolí
4. Fogat a csont alá süllyesztjük kb 2 mm-rel - kötelező lépés: minden zománctüskéz teljesen el
távolítani! (Lesz pulpa vérzés, de nem kell vele csinálni semmit)
5. Per primam zárás (bár nem kötelező) + lehet csontpótlás
Ezzel kb 0% az idegsérülés
Fontos, hogy csak ép, szuvasodás-mentes koronájú fognál alkalmazható, mert kialakulhat pulp
gyakran van szükség a fog szekcionálására
t tegyünk, ha extrakció közben az apex felszökik a sinusba?
itális volt a fog, e az apex <4 mm: maradhat
ertőzött fog vagy >4 mm: szedjük ki
szakirodalom szerint:
* n. lingualis: nem megítélhető, lágyészekben fut
ső szemfog sebészi eltávolítása: előtte orthodontussal kell konzultálni!
törésben teljesen visszamaradt, csonttal és nyálkahártyával fedett állapotban helyezkedik el a felső állcsontban
inikai diagnózis
- kifejlődött fogazatban a szemfog hiányzik, helyette tejfog látható rendszerint
- nyálkahártyán a kifejlődött fog koronája elődomborodik, lehet palatinalisan vagy buccalisan is
- szomszédos fogak eltolódottak, mozgathatóak
- fistula vagy abscessus keletkezhet, mely mélyen a csontba vezet
- fájdalom a visszamaradt fog környékén
távolítás indikációi: follicularis cysta, szomszédos fogak gyökereinek felszívódása, protetikai okok
zemfog helyzete meghatározza a feltárás irányát: felső ráharapásos felvétel klinikán nincs, helyette CBCT
ebészi-ortodonciai sorba állítás!
metszés palatinálisan: felső fogak palatinalisgingivájánál végzett ínyszéli metszés, a papilla incisivát kikerülő
édmetszéssel vagy a papilla incisivát kikerülő kétoldali ínyszéli metszés ( kétoldali extrakciónál vagy
oldalinál a fog átér a középvonalon)
palatumon van:
ést.: 2 oldali for. palatinum majus, for. incisivum
ampullát körbe infiltrálni 6-tól 6-ig
cularis metszés, papilla incisiva maradhat
ucoperiostealis lebeny)
ntelvétel (egyenes darab, gömbfúró
luxációja (amíg mindkettő bent van: az egyiken
et támaszkodni, utána a másodikat darabolni)
szomszédos fogak gyökércsúcsa (érdemes műtét
t vitalitás vizsgálatot végezni)
üreg megnyílása
gy vérzés esetén: lebenyt visszafektetni +
mpresszió
Alsó bölcsességfog - idegsérülés
→ akkor ugyanúgy ki kell venni a gyökereket → idegsérülés :(
!
"
A nagy nyálmirigyek elváltozásainak sebészi kezelése
loadenitis (gyulladások)
Betegségek felosztása
- Sialoadenitis
- Sialolithiasis
- Sialosis
- Cysták (ranula)
- Tumorok
Parotitis epidemica (mumps)
- Klinikai kép = akut virális: gyerekeknél nem gáz, 7-10 nap inkubációs iő után 1 hetes megbetegedés
• gyermekek virális infekciója (döntő többségben, felnőttkorban jellemző inkább a komplikáció)
• parotis uni- vagy bilateralis duzzanata
• étvágytalanság, láz, torokfájás
• komplikáció nélkül jó a prognózisa
felnőtteknél súlyos szövődmények (sterilitás)
- Komplikációk
• bakteriális felülfertőződés → purulens parotitis később krónikus parotitishez vezethet
• orchitis vagy oophoritis (felnőtt betegekben)
- Kezelés: tüneti kezelés (lázcsillapító, vitaminok, folyadék, pihenés)
Akut bakteriális kiszáradt idősek!
- Klinikai kép
• idősebbekben fordul elő, jellemzően legyengült kiszáradt páciensekben
• a szájüregből retrograde fertőződik
• a nyálmirigy duzzadt, fájdalmas, kivezetőcsövéből genny ürül ha masszírozzuk a parotist
- Kezelés
• AB
• salivatio stimulálása (savanyú cukorka, citrom) + sok folyadék
Krónikus bakteriális
- Klinikai kép
• Általában van valamilyen szervezetet gyengítő betegség a háttérben (diabetes)
• A krónikus gyulladás főleg az serosus acinusokat pusztítja, a mucinózus acinusok ellenállóbbak
• Csökken a nyáltermelés → további bakteriális fertőzések
• a nyálmirigy kevésbé, de fájdalmas, minimálisan duzzadt, mucinózus-purulens váladék ürül belőle
tömöttebb tapintatú nym
- Kezelés
• Az akut exacerbációk megelőzése
• AB, nyálelválasztás stimulálása, ritkán sebészeti = submandibularis mirigy eltávolítása
Sjögren syndroma autoimmun betegség
- Klinikai kép
• főleg idősekben fordul elő, jellemzően postmenopausalis nőkben
• Klasszikus kép: keratoconjunctivitis sicca, rhemuás poliarthritis, szájszárazság, általában nyálmirigy duzzanat
• WHO definíció: autoimmun vagy rheumás betegség nyálmirigyekre korlátozódó manifesztációja
- Diagnózis: klinikaikép, szövettan (acinus atrófia, T-lymphocita infiltráció), sialographia (pusztulás miatt foltok)
fénylő, száraz nyelv, száraz szemek
szövettan: kisnyálmirigy biopszia
- Kezelés
• tüneti
• felülfertőződés megelőzése
• salivatio fokozása (pilocarpine)
• gyulladáscsökkentők
• szedatívumok (?)
• rezisztens esetekben: a mirigy eltávolítása
OBSTRUKCIÓ: 90%-ban kő miatt (10%: hegesedés, éles megtöretés, sphincter)
Sialolithiasis (nyálkövesség) nem olyan gyakori
- népesség 1-2%-át érinti, főleg 30-60 éves korban alakul ki F:N=2:1 szezonális: tél: inekció, nyár: d
- esetek 70-80%-ában egy kő van
- kialakulása: nem teljesen tisztázott (központi mag - foszfátok precipitációja)
- 80-85%-ban a submandibularis nyálmirigy érintett
• Wharton vezeték: kanyargósabb és hosszabb, beszájadzása szűkebb
• submandibularis nyál kálcium és foszfát illetve mucin tartalma magasabb, pH-ja alkalikusabb
• a nyálürítés iránya a gravitációval ellentétes
- Klinikai kép: jellemzően régebb óta érzi a beteg, 90%-ban étkezéssel összefüggő panaszok
• gyakoriság: submandibularis nyálmirigy kivezetőcsöve: 83%, parotis: 10%, sublingualis: 7%
• a tüneteket az elzáródás és a gyulladás okozza
- részleges elzáródás: étkezés során megkisebbedik a duzzanat, de enyhe fájdalom kíséri
- teljes elzáródás: sokáig tartó duzzanat, fájdalmasabb
• Ha a kő a Wharton vezetékben van:
- ödémás duzzanat a szájfenéken
- nehezebb beszéd
- genny ürül
- gyakran tapintható a kő
• Ha a kő a mirigyben van:
- a duzzanat submandibularisan van
- krónikus sialoadenitis → közepes fájdalom, kemény tapintatú mirigy
• Ha a kő a Stenon vezetékben van:
A nyálkő intraorális eltávolítása helyi érzéstelenítésbe
- az arc duzzadt
Pontosan megállapítjuk a kő helyzetét, majd a kő mög
- nincs trismus
lekötjük a Wharton-vezetéket, hogy megakadályozzuk
- általában tapintható
proximális irányba taszítását. Szikével átmetsszük a n
- Diagnózis
és a szubmukózát, majd a kivezető csövet a kő fölött m
követ csipesszel, horoggal vagy esetleg kanállal eltávo
• klinikai kép
Meg kell győződnünk arról, hogy nem maradt-e még e
• rtg
kő vagy törmelék a vezetékben.
• UH (ez a legfontosabb)
Ezután a szubmukózát és a mukózát drénezzük (pl. k
• sialographia
kivezető cső gyógyulásáig, hogy megakadályozzuk ny
- Kezelés
ciszták (ranula) képződését. + masszázs, öblítés - amíg
• Kőeltávolítás (ha intraoralis a lokalizáció)
• Submandibularis mirigy eltávolítása (ha a mirigy hilusánál/parenchymájában van a kő)
• Konzervatív (parotis) → n. facialis sérülése
<6 mm: konzervatív kezelés: 3l+ folyadék, savanyú ételek, C-vit., gyömbér tea,
simaizomrelaxáns: drotaverin (Nospa), ha van ált. tünet: AB (Sumetrolin: nyállalválasztódik ki
Sialosis
- WHO def.: leggyakrabban a parotist érintő (ritkábban a submandibularis mirigyeket) bilateralis
nem gyulladásos, nem daganatos rekurráló duzzanata.
- Szövettan: serosus acinusok hypertrophiája, interstitialis ödéma, kivezetőcsövek sejteinek az atrófiá
Sjögrennel ellentétben nincsenek gyulladásos sejtek
- Etiológia: gyógyszerek, fogamzásgátlók, hormonális zavarok, nutriens hiányok, cirrhosis, alkoholiz
- Klinikai kép:
• szárazság, csomók a szájban
• nem valódi a xerostomia - pilocarpine adására normális a nyáltermelés
• nehéz a diagnózis
• sialographias kép negatív
- Kezelés: szedatívumok (?), nyálelválasztás stimulálása, alapbetegség kezelése
Cystak
- Nyálmirigy cysta - ranula (sublingualis)
- Kisnyálmirigy cysta - mucocele (általában ajakban)
- Ranula: kékes, fájdalmatlan, szájfenéki lágy duzzanat marsupializáció vagy duplaincíziós tec
- Mucocele: fájdalmatlan, kis ajakduzzanat teljes eltávolítás kell (recidívál)
"
*
➖
*
➖
Parotis esetén csak a malignus tumorok esetén végzünk
totalis parotidectomiat, gyulladásoknál, benignus tumorok
esetén kerüljük, a n. facialis sérülésének veszélye miatt.
Submandibularis mirigynél: egyszerűbb a sebészi
eltávolítás, kevesebb szövődmény
yálmirigyek daganatai
A fej-nyaki daganatok 6-8 %-a
A nyálmirigy daganatok 85 %-a a parotisból indul ki, ezek 85%-a benignoma.
A submandibularis mirigy tumorainak (10%) 40-45%-a
A sublingulais mirigy tumorainak(1%) 70-90%-a
A kis nyálmirigyek (szájüreg, felső légút) tumorainak(10%) 50-75%-a malignus
Benignus:
Pleomorph adenoma (kevert tumor)
• nyálmirigydaganatok 60-80%-át teszik ki
• leggyakrabban 40-50 év között látható
• Klinikai kép:
nincs malignus jellegű klinikai tünete (fájdalom, paresthesia)
- lassan nő, fájdalom és paresthesia nem jellemző
- általában soliter, jól körülírt és mobilis
- mérete az egészen kicsitől az alma méretig változhat
- általában a parotis alsó pólusán helyezkedik el
- szövettanilag tokos, epithelialis, mucoid, myxoid és porc elemeket tartalmazhat
- ritkán malignizálódik (metastasist ad), hajlamos a kiújulásra
• a diagnózis a klinikai képen, tapintáson, sialographián és a tűbiopszián nyugszik
• kezelés:
- subtotális parotidectomia
- kiújulás és malignizálódás esetén totális parotidectomia
-
Papillaris cystadenolymphoma (Whartin)
• nyálmirigytumorok kb 2 %-a
• klinikai kép:
- benignus, lassan növő daganat (rendkívül jóindulatú, nagyon ritkán újul ki)
- predilekciós helye: parotis (alsó pólusa)
- főleg 50 éves férfiakban fordul elő
- szilva méretű, tokos
- szövettanilag papillaris epithel sejtekből és lymphoid elemekből áll
• Kezelés: tumor eltávolítása
Malignus:
Adenocysticus carcinoma (Cylindroma)
• mucintermelő mirigyekből indul ki
• klinikai kép:
- Idegágak mellett terjed, ezért nagy százakékban újul ki eltávolítás után intakt struktúrákban
- Lassan nő, de ritkán rapidan is nőhet
- az esetek felében van jelen metastasis, melyet elsősorban hematogen ad távoli áttét
- hasonló klinikai képet mutat, mint a pleomorph adenoma, de ez fájdalommal jár (késői stádiumban)
• diagnózis: tűbiopszia
• kezelés: radikális eltávolítás (totális parotidectomia)
Carcinomak
Laphámsejtes carcinoma
• Gyorsan nő, korai tünet a facial paresis. Kemény tapintatú, környező szövetekkel összekapaszk
• Később ad metastasis, mint az adenocarcinoma
• kivezetőcsőből indul ki.
Adenocarcinoma
• Általában lassan nő, de hamar ad metastasist.
• Az első tünete az akutan fellépő fájdalom, majd paresis.
Anaplasticus carcinoma
• Gyorsan nő és hamar ad metastasist. Nagyon rossz prognózisú.
Mucoepidermoid carcinoma
• Ductalis epithelből ered.
• Prognózisa kedvezőbb, mint az előbbi carcinomáknak.
• Szövettanilag kétféle differenciáció jellemzi: nyáltermelő hengerhámsejtek és keratinizálódó epit
• Diagnózis: rövid kórtörténet, facial paresis, tűbiopszia, CT, MRI, sialographia
• Kezelés: radikális sebészet, besugarazás
Ostitis alveolaris
raecancerosisok
. Ostitis alveolaris
= ALVEOLITIS
geltávolítás után közvetlenül az alveolus megtellik vérrel, amely megalvad. A coagulum képződése alapvető a seb
mer gyógyulása szempontjából. Az alveolus bemenete a fog eltávolítása után beszűkül, amelyet a ligamentum
ularenak az ínyszélben megmaradt elasztikus rostjai és az extractio utáni hyperaemia okoz.
nappal az extractio után az először piros, majd barnáspiros coagulum a felületén a leukocytáktól egyre
késebb lesz.
hét elteltével a coagulum szervülése teljessé vállik.
nyszél belső hámsejtjeinek stratum germinativumából új, vékony hámréteg kezd nőni.
om hét múlva az alveolus bemenete kitöltődik.
rek nőnek be az alveolusba, megindul az új csontképzés.
hét múlva már új éretlen csontszövet, oszteoid tölti ki. A végleges csontos regeneráció 3-6 hónapot vesz igénybe.
a normális sebgyógyulás zavart szenved, kialakulhat az ostitis alveolaris (alveolitis).
netei az extrakciót követő 1.-3. napon jelentkeznek
gyon erős, állandó, tompa, kisugárzó fájdalom jellemzi “rosszabb, mint a fogfájás, amiért eleve eljött kihúzatni”
sgálatkor: ált. a coagulum hiányát tapasztaljuk az alveolusban
tor ex ore jellemzi, az ínyszél hyperaemias és lepedékes
alános tünetként nyirokcsomó duzzanat, hőemelkedés lehetséges.
oagulum hiánya miatt az alveolus fal szabad, a fertőzés végett lokális osteomyelitis alakul ki.
rős fájdalomért a parodoncium beidegzésében résztvevő idegvégződések neuritise áll.
oagulum hiánya: nem képződött/fertőzés miatt szétesett - „dry socket”
rossz szájhigiénia is előidéző tényező lehet
ánlatos röntgenfelvétel készítése - bennmaradt gyökér, letört alveolus, fogból bejutott tömésdarab kizárása
D: szomszédos fogak pulpitise
elésére két módszert alkalmazhatunk:
bészi terápia: hiányzó coagulum visszaállítását célozza, az alveolust helyi érzéstelenítésben alaposan kikaparjuk és
biztosítjuk újra a normális sebgyógyulás feltételeit. A sebüregbe a coagulum szervülését elősegítő,
alomcsillapító gyógyszereket is helyezhetünk
onzervatív terápia: az alveolust kimossuk 3-5%-os hidrogén-peroxid oldattal, majd Chlumsky-oldatba (fenolfor) mártott jodoformos gézcsíkot helyezünk be. Fájdalom esetén végezhető helyi érzéstelenítésben. A gézcsíkot a
almatlanság eléréséig naponta cseréljük. A seb másodlagosan, hámosodással gyógyul, ezért elhúzodó
yógyulásra kell számítani.
6/B. Praecancerosisok
ez nagyobb eséllyel malignizálódhat: 30%
ulcerosus típus: panaszos: étkezés
LEUKOPLAKIA = fehér lézió
közben csípő, égő, fájdalmas érzés
(hasonló mint a malignus tumor)
Klinikai kép:
• Panaszmentes (kivéve az ulcerosus típus)
• Fehér folt a nyálkahártyán
• Nem letörölhető gombás fertőzés letörölhető
• A szájzug és a bucca a predilekciós helyek
• Klinikai formái: simplex, verrucosus, rhagadiform (ulcerosus)
Etiológiai tényezők: =homogén = non-homogén
• Krónikus irritáció
Terápia:
• Dohányzás (dohányrágás)
- A-vitamin (tabletta, ecsetelés)
• Alkoholfogyasztás
- kiváltó faktor eliminálása
• Fűszeres ételek
- cryoterápia, lézer terápia, excízió
LICHEN PLANUS
Diff. dg: Hairy leukoplakia (ez mindig
Klinikai kép:
a nyelv oldalán, fűrészfog-szerű)
• Általában panaszmentes
• Szürkésfehér lézió
• Predilekciós helyek: buccalis nyálkahártya, nyelv, ajak, palatum
• Klinikai formái: reticularis (leggyakoribb), atrophiás, bullosus, erozív
fájdalmas lehet
Etiológiai tényezők:
• Oka nem tisztázott
• Hasonló a leukoplakiáéhoz
• Hormonális változások
menopausa környékén gyakori
• Pszichoszomatikus labilitás
Terápia:
• A, B vitamin komplex
• A feltételezett kiváltó tényező eliminálása
• Cryoterápia
• Excízió
Esély malignus transzformációra 1%
ERYTHROPLAKIA
Klinikai kép:
• Sima, bársonyos vagy egyenetlen, granuláris erythémás terület
• Predilekciós helyek: nyelv, szájfenék
• Ritka
• Súlyos hámdysplasia (in situ carcinoma)
• Vörös folt a nyálkahártyán
Etiológiai tényezők:
• Ismeretlen, de a dohányzásnak szerepe van benne
Terápia:
• Radikális excízió 40-50% malignus transzformáció
• Ez a legveszélyesebb lézió
SUBMUCOSUS FIBROSIS
Klinikai kép:
• A szájnyálkahártya progresszív fibrózisa
• A szövetek az alattuk lévő struktúrákhoz kötöttek
• Trismus
• Hámatrophia mert probléma lesz a nyh vérellátásában
• A nyálkahártya szürkésfehér
• Predilekciós helyek: palatum, bucca
Etiológiai tényezők:
• Krónikus irritáció
• Fűszeres ételek
• Dohány vagy bétel rágás
Terápia:
• Irritatív tényezők eliminálása
• Cortisol lokálisan
• Heges ligamentumok átvágása
Esély malignizálódásra 20-30 %
verrucosus: rögös
nagyon gyakori, főleg szabadtéri munkásoknál
CHEILITIS ACTINICA CHRONICA
Klinikai kép:
• Vörös berepedések
• Hámfoszlányok
• Az ajak hámlik
• Fájdalmas, vérzik
• Megnagyobbodott és tömött
• Predilekciós hely: alsó ajak
Etiológiai tényezők: idősebb betegekben
• Dohányzás
• Krónikus irritáció (UV sugárzás, szél, eső) kiszárítja a nyh-t
Terápia:
• Fényvédő krém, dohányzás abbahagyása, A vitamin olaj,
ajakpír plasztika (az ajak nyálkahártya eltávolítása)
fehéres csomók az ajak nyh-ján,
CHEILITIS GLANDULARIS
Klinikai kép: közepükön kis nyílás + ürülhet belőle genny
• Fájdalmas, diffúz duzzanat
• Kisnyálmirigyek krónikus gyulladásos hyperplasiája
Etiológiai tényezők:
• Ismeretlen nagyon ritka
Terápia:
• cryoterápia, laser terápia, ajakpír plasztika
KERATOACANTHOMA
Klinikai kép: időskorban viszonylag gyakori elváltozás
• Leggyakrabban az ajkakon fordul elő
• 1-2 cm átmérőjű tömött tapintatú
• Közepe besüppedt, szaruval telt kráter = keratin
Etiológiai tényezők: emlékeztet az ajak carcinomára.
• UV sugárzás, vírus infekció, vegyszerek
Terápia: Excízió krónikus herpeszfertőzés
predilekciós helye a nyálkahártya és a bőr határa
Precancerosisok:
Leukoplakia
Lichen planus
Erythroplakia
Submucosus fibrosis
Cheilitis actinica chronica
Cheilitis glandularis
Keratoacanthoma
7. a. Periapicalis tér sebészete
b. Malignus tumorok kombinált terápiái és szövődményeik
7/A. Periapicalis tér sebészete
Az endodontiai sebészet tárgykörébe tartozik:
- gyökércsúcs resectio (apikoektómia) apex utolsó 2-3 mm
- bizonyos abscessusok megnyitása (periapikális kürett)
- hemisectio/dissectio – ma már elavult gyökéramputáció
- replantációk (tejfogat nem replantálunk!)
- korrekciós sebészet: álúton lévő csap korrekciója, eszközbetörés, stb.
- cisztektómia: ciszta teljes eltávolítása
Indikációk:
- anatómiai okok: erős apikális görbület, beszűkült csatorna
- krónikus periapikális gyulladások: granulóma, ciszta, abscessus, reszorpciós folyamatok
leggyakrabban radikuláris ciszt
- trauma: horizontális fraktúra a gyökércsúcsi harmadban
- sikertelen endodonciai kezelés: túltömés, túltágított foramen apicale, álút ha nem lehet apikális stopot k
- gyökéscsapok esetén, amikor annak távolítása vertikális fraktúrával járhat
Kontraindikáció: 1. lépés mindig gyökérkezelés!
- korrekt gyökérkezeléses esetekben gyakran nincs rá szükség (KI: hiányzó, inkomplett gyökértömés)
- anatómiai akadálya lehet a resectionak, ez szakértelemtől függő, tehát relatív kontraindikációt jelent.
- korona/gyökér arány nem megfelelő: <1:1
- parodontálisan rossz prognózis >= 6 mm tasakot nem rezekálunk
- szisztémás komplikációk esélye – szintén relatív, odafigyelve be lehet állítani bármilyen beteget
- ismeretlen eredetű gyökérkezelés sikertelenség esetén, vagy ha a hagyományos újra gyk. lehetséges
- abszolút KI: iv. biszfoszfonát, állcsonti irradiáció
besugárzás után 1 évig ne nyúljunk csonthoz
Lebenyek: (lebenyalakítás szabályai: 4/A)
- semilunaris lebenyek: Pichler, Partsch - rosszul gyógyul, rossz a vérellátása
- paramarginalis lebenyek – megfontolandó: parodontálisan érintett fogaknál,
koronaszél + gingivitis :
főleg korona vagy hídpótlások esetén elálló
recesszió elkerülése
- sulcularis lebenyek 1 vagy 2 verticalis metszéssel – Boríték lebeny (= sulcularis),
háromszög alakú lebeny (1 vertikális), trapéz lebeny (2 vertikális)
Menete:
- érzéstelenítés, mucoperiostealis lebenykészítés (= teljes vastagságú)
- buccalis csontelvétel: sebészi egyenes darab, vídia gömb / piezzoelektromos eszköz
- gyulladt terület kitakarítása küretkanállal
- apicalis 2-3 mm visszametszése a ramificatiok miatt - 45°-ban "kifelé" lejtsen a metszés síkja (így ellenőrizh
gyökértömés és a gyökér metszlapja)
kell előtte retrográd preparálás is
- esetleg retrográd gyökértömés behelyezése: MTA (mineral trioxi aggregat), amalgám, IRM, GIC, kompoz
- csontszélek lesimítása, üreg átöblítése, dezinficiálása, (fibrinszivacs, csontpótló), lebeny zárása varratokkal
gyt. előtt béleljük ki az üreget gézzel (tiszta maradjon)
Perforatiok sebészi kezelése: a csap behelyezése után a rtg. nem mutat semmit, de a betegnek a középső gy
harmadban nyomásérzékeny duzzanat, bemérhető tasakmélység alakul ki, akkor valószínűleg oldalirány felv
látható, hogy a csap kikandikál apicalisan a gyökércsúcson. Ebben az esetben paramarginalis metszés után
cavitásalakítás, majd esztétikus tömőanyaggal való tömés valósult meg az említett esetben. Az esztétikus töm
alkalmazása jól izolálható terület esetében is kompromisszumos megoldás.
inkább piezzo technika
Endodontiai sebészet eszközei: mikrosebészeti könyökdarab, ultrahangos eszközök a gyökércsúcs megmun
applikátorpisztolyok a retrográd gyökértömés behelyezésére, = mikroapplikátor
❗
7/B. Malignus tumorok kombinált terápiái és szövődményeik
ularis metszés
mucoperiostealis lebeny
buccális csontelvétel
a terápia megválasztása a TNM-rendszer, és a stadiumok alapján történik (onkoteam) h
Terápiás lehetőségek:
• Radioterápia – terápiás hatású
• Sebészi kezelés – terápiás effect - operábilis eseteket meg kell műteni, ez a terápia alapja
• Kemoterápia – palliatív hatású általában, de nagy tumoroknál monoterápiaként nem működik
• Immunterápia – hatása nem tisztázott
+ biológiai terápia: cetuximab - EGFR (hám növekedési faktorának receptorát) blokkolja
Etiológia faktorok:
• Dohányzás
• Alkohol
• EBV
• HPV
• Rosszul illeszkedő pótlás
- A HPV okozta szájgarat tumorok incidenciája 200%-kal nőtt, míg az egyéb faktorok által okozottaké 50%- Rendkívül jól reagálnak radioterápiára
Egyéb daganatok: Pajzsmirigyrák (leggyakoribb endokrin tumor), myálmirigy, melléküreg daganatok (aden
limfómák, sarkómák etc.
NYAKI NYIROKCSOMÓ ELTÁVOLÍTÁSA RÉSZLETES KIVIZSGÁLÁS NÉLKÜL TILOS!
kürett
Fej-nyaki daganatok tünetei:
• fekély vagy exophytikus elváltozás
• fájdalom
• rekedtség
• orrhang
• nyelési nehézség
• beszéd nehezítettség
• vérzés (egyoldali!)
• agyideg tünetek (iii, iv, v, vi, xii) – nasopharynx tumor
apikális 2-3 mm elvétele, 45 fok: jó rálátás
makroretenciós
kavitás az amlgámnak
(MTA-hoz nem kell)
gyökércsatorna prep.
amalgám
MTA
IRM
GIC
kompozit
retrográd gyökértöméshez
ide tegyünk gézlapot
lebenyzárás
nkit se tévesszen meg az ábra, előtte volt már egy komplett gyökértömés a fogban!
Kivizsgálás:
• anamnézis
• fizikális vizsgálat
• tükörvizsgálat
• endoszkópia
• tapintás
• CT, MRI, PET-CT
• szövettan, aspirációs citológia
• mellkas rtg.
• etc. (hpv, ebv)
A malignus dagnatok kezelése
• Sebészi kezelés (primer tumor eltávolítás, nyaki blokkdisszekció, rekontrióukció): lehet kurratív vagy p
(salvage műtét) illetve lehet monoterápia (T1-2/N0 = Stage I,II, posztoperatívan nincs nyaki metasztázis, vag
mint 2 nycs., ép reszekciós szél=nagyobb mint 5mm ép zóna), de kombinált kezelés része is (T3,T4, / N1,N2
posztoperatívan érintett a reszekciós szél, nyaki nycs érintettség, ENE jelenléte) kiegészítve posztop. radiote
vagy posztop. kemo-radioterápiával, illetve előtte lehet preop. kemoterápia
• Radioterápia: lehet kurratív vagy palliatív, lehet monoterápia=definitív sugárkezelés vagy kombinált kez
(posztop. radioterápia, definitív radiokemotarápia, posztop. radiokemoterápia)
• Kemoterápia: csak palliatív célból vagy kombinált kezelésben (properatív kemoterápia=indukciós kemo
általában intraarteriális de lehet szisztémás is ritkán, posztoperatív kemo-radioterápia)
• Biológiai kezelés: csak kombinált terápia részeként (bioradioterápia, palliatív kemoterápia) klinikai érté
folyamatban
DIOTERÁPIA: külső besugárzás /intersticiális / brachyterápia
:
alignus dagnatok sugárkezelése
mellékhatás: osteoradionecrosis
lső besugárzás = teleterápia (távoli)
ald 60 izotóppal müködő vagy újabban nagyfeszültségű lineáris gyorsítók (LINAC 6-25 MV) nagy energiájú
ma-foton előállításával célzottan kezelik a primer tumort és nyaki nyirokcsomókat is, 3D tervezést követően
ionáltan (részletekben napi 2 Gy), de rövid időszakban nem megszakítva (6 hét) a sugárrezisztens sejtek
kulását megelőzve
ersticiális/intracavitalis besugárzás = brachiterápia (közeli) kombinálható teleterápiával
szileg a tumorba vagy a körüli szövetekbe beültetett sugárforrások (műtét után aktíválják őket = after loading)
etlen környezetüket nagy dózisteljesítménnyel sugarazzák, de kevés mellékhatás a szisztémás hatások hiánya
, Mo-on ez főleg prosztata és emlő cc. esetén terjedt el
oterápia formái:
finitív radioterápia: 70 Gy napi 2 Gy frakciókkal előre tervezett daganat alakjához, méretéhez illeszkedő =
ormitális besugárzás
sztoperatív radioterápia: 60 Gy, érintett reszekciós szél, illetve rossz posztoperatív pN érték (több mint 5 nycs.,
jelenléte) esetén radiokemoterápia és 66 Gy sugárdózis javasolt
sebészi kezelés után minden esetben, ha a stádium indokolja vagy
lliatív radioterápia: 30-50 Gy
sikertelenül távolított daganat esetén, a prime tumor stadiumától
függetlenül
oterápia szövődményei:
Mucositis/dermatitis: 1-2 napra meg lehet szakítani sugárkezelést, de többre nem, CHX, susp. anaesthetica
Xerostomia: parotis sugárterhelése miatt, bő folyadékbevitel, pilocarpin adása
Ízérzet zavara, nyelési, beszédzavar
Osteoradionecrosis: legsúlyosabb mellékhatás, primer (műhibának minősül), szekunder formája van
oterápia 2. KEMOTERÁPIA: neoadjuváns (műtét előtt) /adjuváns (műtét után) /palliatív (ha nincs más)
onoterápiára nem alkalmasak, azonban Stage III-IV tumorokban illetve rossz posztoperatív szövettan esetén
e I-II tumorokban is kombinált kezelés szükséges melynek gyakran részei kemoterápiás szerek
rmáját tekintve lehet lokális azaz intra-artieriális kemoterápia (jellemzően preoperatív indukciós = adjuváns)
e szisztémás (jellemzően palliatív céllal, illetve kemo-radioterápia részeként adjuváns kezelés formájában)
lját tekintve lehet neoadjuváns, adjuváns illetve palliatív (nem igazán hatékony, átlagos túlélés fél év)
mikrometasztázisok elpusztítására
nkább használt gyógyszerek a kemoterápiában:
Ciszplatin: alkiláló szer, elsődlegesen adjuváns kemo-radioterápiában platinaszármazék
5 Fluoro-uracil: antimetabolit, ciszplatinnal együtt adva leghatékonyabb palliatív kombináció
Belomycin: antibiotikum, tüdőfibrózist okoz mellékhatásként
Methotrexát: antimetabolit
a sejtciklus különböző fázisaiban
Vincristin: Növényi alkaloida
hatnak, érdemes kombinálni
a-arteriális indukciós kemoterápia = preoperatív
mporalis superficialis, a. facialis, a tyroidea superioron katétert bevezetik és megkeresik retrográd úton az
ritis externa eredését
k festékkel ellenőrizhető katéter jó pozíciója, majd perfúzorral lehet adagolni nagy szöveti koncentrációban
oterápiás szert
vesebb mellékhatás szisztémás kezeléshez viszonyítva
lyos inoperábilis tumorok esetén a tumor kiterjedését, mikrometasztázisok csökkentése révén operábilissá tehetők
ulticenter meta-analízisek megkérdőjelezték hatékonyságukat, eléggé kiszorultak a gyakorlatból
oterápia szövődményei:
neutropénia, trombocytopénia: immunszppresszió, anémiák
diarrhea
nausea, hányás – táplálási nehézségek fokozódása
láz
perifériás neuropátia
hajhullás
mindennapi gyakorlatban nem használt, inkább csak a
Biológiai terápia: melanoma esetében volt eredményes (laphámrákoknál nem)
• Szervezet biológiai válaszreakcióját (immunrendszer) próbálják fokozni pl. tumorsejtekhez kapcsolódó
monoklonális antitestekkel pl. Cetuximab=Ebitux
• Epithelialis growth factor receptorhoz (EGFR) kötődik, laphámrákok 90% expresszálja
• Ciszplatin mellett adva kemo-radioterápiában igazoltan fokozza sikerességet
• Palliatív kemoterápiában ciszplatin+5 FU mellett adva 30% ról 54 %-ra emeli szervezet reakcióját kezelés
Kiegészítő szupportív kezelések daganat terápiában
• Megfelelő tápláltság biztosítása (tápszonda, PEG=percutan endoszkópos gasztrosztóma), tápszerek, pare
táplálás)
• Mellékhatások kivédése, kezelése (neutropénia esetén preventív AB, gomba ellenes szerek adása, széklet
rendezése, lázcsillapítás)
• Kielégítő fájdalomcsillapítás: Opiátok adása pl. Fentanyl tapasz
• Pszichés, szociális támogatás
• Kórházi ápoláson kívüli otthoni ápolás hospice rendszerén belül, illetve hospice otthonokban vagy kórház
részlegben
• Beteg családjának is támogatás nyújtása
Mellékhatások:
főleg a gyorsan osztódó sejtekben jelentkezik
- mucositis, dermatitis
- leukopenia
- láz
- tüdőfibrózis
- diarrhea
- hányinger, hányás
- perifériás neuropathia
- thrombocytopenia
- veseelégtelenség
OPTIMÁLIS KEZELÉS
KORAI STÁDIUMBAN:
- Monoterápia: sebészi vagy radioterápia
KITERJEDT DAGANAT ESETÉN:
1. Preoperatív indukciós kemoterápia
2. Sebészi kezelés
3. Postoperatív readioterápia
nyaki daganatok sebészi kezelése:
!
"
Ez is id tartozik, de ez külön tétel: 13/B
ápia megválasztása a TNM-rendszer, és a stadiumok alapján történik (onkoteam határozza meg)
kurábilis = súlyos általános betegség, ami nem engedi egy radikálisabb onkológiai kezelés véghezvitelét
gyíthatatlan stádium)
nreszekábilis stádium = a daganat maga nem operálható, de vannak előkészítési lehetőségek (indukciós kezelések),
lyek lehetővé teszik a későbbi műtétet
8. a. Dentális eredetű periostitisek
b. Állkapocsízület törései és gyógyításuk
8/A Dentális eredetű periostitisek
erálható tumort általában meg kell műteni, ez a kezelés alapja
4b már nem rezekábilis)
ndulatú, lágyszöveti:
cízió (=kimetszés): elliptikus metszés 3 mm-rel a daganat mellett, mélyen az izom állomány területén, utána
genként kell zárni
yoterápia: fagyasztásos sebészi kezelés, általában folyékony nitrogénnel (lehet CO2 is)
tékben trombózis alakul ki - nincs vérzés, plusz megfagynak a sejtek: kétszeres ok miatt is nekrózis alakul ki) utána
secundam gyógyulás (lelökődik) - hemangioma, lymphangioma esetén
er sebészet: lézerrel kivágható a terület, előnye, hogy egyből zárja a kisereket, nem vérzik
ndulatú, csontléziók:
ukleáció, kürettázs: ált. lágyszöveti burokkal körülvett lokális elváltozás, pl. cysta, odontoma (nincs direkt
aktus az el változással, a környezetében tompa preparálással távolítjuk el)
zekció: direkt kontaktus itt sincs az elváltozás és a preferáló eszköz között, körülötte az ép csontot vágjuk
) - megmarad a cont folyamatossága
orma: marginális rezekció (pl. ameloblastoma - málnaszerű
parciális rezekció - megszakad a mandibula folytonossága (funkciójában súlyos nehézségek: azonnali pótlás)
ignus tumor a lágyszövetben:
zekció: távolabb az elváltozástól, 1,5-2 cm-rel az ép szövetben metszük ki (radikálisabb mint a jóindulatúnál)
: V-metszés vagy kvadráns-excízió az ajakban, nyelvnél: parciális glossectomia
monoblokk műtét: primer tumor + regionális nycs- eltávolítása egyszerre
kompozit műtét: nagy kiterjedésű lágyszöveti tumoroknál: radikális nyaki dissectio + radikális primer tumor
eltávolítás (mandibula rezekció is)
rokcsomó műtétek: funkcionális nyaki blokk disszekció: nyaki zsírszövetek eltáv. (ebben vannak a nycsolatok), cervikális fasciák, nyirokcsomók, nyirokutak, submandibularis nyálmirigy eltávolítása
ternocleidomastoideus megmarad - funkció megmarad (max N1-és stádiumban végezhető el)
elektív nyaki funkcionális disszekció: m. omohyoideus alatt (C1, C2, C3 régiók)
kális nyaki disszekció: előző + m. SCM, m. omohyoideus, jugularis interna (externa), parotis alsó harmadát is dent eltávolítunk, ami még az élettel összeegyeztethető állapotot hagy meg
ad: mély nyaki izmok, a. carotis int., n. vagus, plexus brachialis, n. phrenicus, n. hypoglossus
ignus csonttumorok:
rginális rezekció
rciális rezekció
ális rezekció: az egész involvált csont eltávolítása (subtotális vagy totális maxillectomia/mandibulaectomia)
mpozit rezekció: primer tumor + nycsomók + csont
tív eltávolításra = in totó eltávolításra kell törekedni (hisztológiailag se maradjon vissza daganatszövet)
onstrukció:
defektus: környező szövetek mobilizálása, preparálása a sebzáráshoz
gy defektus: lebeny plasztika (nyelezett musculocutan lebeny - pl. m. pectoralis major, m. SCM - 1 műtéti terület,
ysma lebeny)
bad lebeny: végtagok, törzs részéből preparáljuk (pl. alkari fasciocutan lebeny- izmok maradnak)
ontgraftok: fibula lebeny, csípőcsont, rekonstrukciós lemezek
A periapikalis gyulladás két irányba terjedhet tovább:
- a csontvelőben marad, főleg mandibulára jellemző, ez az osteomyelitis
- ha a spongiosa-corticalison túl a periosteumot eléri, azt elemeli a csontról – periostitis
= áttöri a kortikálist
Periostitis acuta
Tünetei:
- fogfájás, a fog nagyfokú tengelyirányú kopogtatási és nyomási érzékenysége (fogat magasnak érzi)
- lehet szájnyitási korlátozottság (ha a rágóizmok körül van a gyulladás)
- duzzadt arc (fog helye meghatározza)
- kemény duzzanat extra-és intraorálisan: ált. áthajlásban
- nincs fluktuáció – ez a kulcsszó, ha már beolvad, és fluktuáció van, akkor már tályog
- monoton, erős fájdalom a feszülő periosteum miatt
- felső fogak esetén akár szemrést szűkítő duzzanat is kialakulhat
- általános tünetek, hőemelkedés, láz, elesettség, környéki nycs. duzzanat
- RTG jel: nem jellemző, a gyökérhártya kiszélesedése, a lamina dura kissé homályosabb
Terápia:
- a fog trepanálása, vagy extrakciója
- antibiotikum (Augmentin, Dalacin) - a folyamat visszafejlődésének irányába hat
- párakötés - a beolvadás irányába hat
- belső vagy külső incisio, drain
• általános tünetek (láz, elesettség, nyelési, légzési nehézség a duzzanat) esetén fekvőosztályra érdemes felve
Periostits két fázisa:
kezdeti serosus fázis: ilyenkor duzzadt a beteg, feszítő fájdalma van, deszkakemény tapintatú az adott t
– therápia ekkor: sebészi nem (a gyulladás továbbterjedését okozhatjuk vele, nehezen érzésteleníthető) vagy
spontán gyógyul, vagy antibiotikum és/vagy párakötés (vazelin, nedves géz, fólia, száraz géz, fixálásra pólya
nedvesen, melegen tartva a baktériumok ide gyűlnek) alkalmazásával átmegy
későbbi purulens fázis: már letokolt, körülhatárolt a folyamat, fluktuál („tejeszacskótapintat”). Incisio
eldöntésére tűt üres fecsivel belebökünk, megszívjuk, ha genny ürül, akkor rá lehet metszeni.
Incisio: érintse a nyálkahártyát és egy picit a submucosát, ügyelve az anatómiai képletekre. Lehetőleg a legp
pontján, extraorális incisiónál a legalsó pontján történjen a rámetszés, leggyakrabban horizontálisan, 3-4-5 m
mélyen, majd utána tompa eszközzel (Peán, tűfogó, csipesz) a szöveteket szekcionáljuk (ér-, idegképletek
védelme), drain behelyezése.
Drain: steril gumi, szilikoncső, gézalapú drainek (jodoformos – nem kell varrni, fertőtlenít).
Mikrobiológiai leoltás fontos!
Incisio lépései: 1. érzéstelenítés, 2. terimére rámetszés, 3. szövetek szekcionálása, 4. drenálás
8/B. Állkapocsízület törései és gyógyításuk
Incisio érzéstelenítése:
- A tályog fertőtlenítése
- Ha lehetséges vezetéses érzéstelenítés
- Érzéstelenítőt nem adunk a tályogba (köré az ödémába igen)
- Infiltratívan is körbérzéstelenítjük a tályogot az ép területen
Processus condylaris törések kezelése (eltér a többi régió kezelésétől)
Incisio és drenálás kivitelezése:
extraorális incisio
- Punctióval meg győződünk a pus jelenlétéről ha nem egyértelmű
- Ha lehetséges mindig intraorálisan incindálunk
- A tályog punctum maximumán metszünk - szikét a maxillán hátulról előrefelé mozgatjuk
(a mandibulán előlről hátrafelé), kb 1-1,5 cm széles metszést készítünk
- Fontos anatómiai képletek (ductus paroticus, Wharton vezeték, erek és idegek) elkerülése,
minden régióban meghatározott metszésvonal
- Tompa eszközzel (érfogó) tárjuk fel tályogot, benne nyitjuk ki, mindig csukva húzzuk ki
- Kimasszírozzuk a pust
- Gumi vagy szilikon draint rögzítünk varrattal pár napra a folyamatos ürülést biztosítva,
vagy jodoformos, betadinos gézcsíkot helyezünk be (allergia?)
- A draint naponta cseréljük, amíg genny ürül (3-4 nap, 1 hét)
• subcondylaris törés (= extracapsularis): törésvonal nem az anatómiai nyakon halad, hanem az incis
ferdén lefelé, a ramus hátsó széléhez
Kezelése: sebészi terápia: mini- vagy mikrolemez
1. Mély subcondyláris törés → subanguláris metszésből közelítendő meg
2. Magas extracapsuláris törés: preauriculáris megközelítésből → lemez vagy a törött fragmentumo
eltávolítása (condilectomia)
• condylaris törés (= intracapsularis): a törésvonal az anatómiai nyakon vagy afelett halad
Kezelése: konzervatív terápia
2 hétig IMF → utána funkcionális terápia
• Elmozdulás nélküli vagy minimális diszlokációval járó esetekben: konzervatív kezelés
• A mobilizáció és a funkcionális terápia nagyon fontos → ha nincs → ankylosis alakul ki
magas subcondylaris
sebészi terápia
preauricularis metszésből
punctum maximum
tompa preparálás
drain behelyezése
mély subcondylaris
sebészi terápia
subangularis metszésből
condylaris törés
konzervatív terápia: IMF
▪
Osteomyelitis és kezelése
osszindulatú csontdaganatok
/A. Osteomyelitis és kezelése
A betegséget megelőzni kell, mert a kialakulás után a kezelés már nehezebb.
A csontban lévő spongiosa gyulladása, főleg a mandibulában fordul elő, maxillában extrém ritka.
Osteomyelitis acuta kezelése
- Széles spektrumú antibiotikum i.v. (aerob, anaerob baktériumok) pl. Augmentin + Klion vagy Avelox,
leoltás kötelező! (4 hétig!!)
- Leoltás eredményétől függően célzott antibiotikumok adása pl. i.v. Vancomycin
- a beteg fog(ak) extractioja (gyakran ép fogat is kell ha kopogtatás érzékeny)
- A csont megnyítása, excochleálása (curettage), gentamycin lánc behelyezése, súlyos visszatérő esetben res
+ rekonsrtrukciós lemez
- tályog megjelenésekor incisio
Két formája lehet:
. Osteomyelitis acuta
• Etiólógia: (95% odontogén)
- Caries alapú gyulladásos kaszkád: PPA illetve PPC
- Gingivitis, pericoronitis, parontontitis (parodontalis tályog)
- Fractura gingiva rupturával
- Bőrön áthatoló külső sérülés pl. lövedék
- Szisztémás fertőzés miatt haematológiai úton (skarlát)
• Patogenezis: (vegyes flóra főleg Bacteroides törzsek)
• Pathofiziológia: három fázisa van:
1. gyulladásos fázis, a csont necrosisa – a gyulladás terjed, kitágulnak az erek, exsudatum képződik, nő a
nyomás, a bakterialis toxinok hozzájárulnak ahhoz, hogy a csontnak az a része, amerre a gyulladás
halad elhal, gennyképződés lép fel
2. csontfelszívódás, sequester-képződés: az osteoclastok elkezdik bontani a csontot, a gennygyülem,
amiben az elhalt csontdarabok, a baktériumok, a fehérvérsejtek és makrofágok laknak, bekerülnek a
periosteum alá, és a periosteum erre megvastagodással és elemelkedéssel válaszol. Emiatt tovább
romlik a csont vérellátása, ez tovább rontja a helyzetet, kialakul az ép és fertőzött csont között egy éles
demarkációs vonal, sequester képződik.
3. új csontképződés fázisa: az elhalt csont mögött új csont képződik a periosteum alatt, ez a rtg-n jól látszik.
• Klinikai tünetek:
- gyakoribb a mandibulán (vastagabb kortikális)
- erős, szaggató fájdalom
- lobos, duzzadt gingiva
- több fog kopogtatásra érzékeny
- több fog meglazulhat
- az alveolusból genny ürül több fognál (fognyakaknál)
- szájnyitási, nyelési nehezítettség
- n. alveolaris inferior parezise (alsó ajak zsibbadás)
- Regionális nyirokcsomó duzzanat
- magas láz, elesettség, balra tolt vérkép, CRP emelkedés
Radiológiai jelek:
- kezdetben nincs radiológiai kép (gyulladásos fázis)
- 10. napon megjelenik trabekuláris szerkezet resorptiója, molyrágta kép körülhatárolt szél nélkül
(nekrotikus fázis)
- 2-4 héten az elhalt csont radiodens központként látható körülvéve radiolucens resorbeálódott területekkel
(sequestratios-reszorbciós fázis)
- 4-10 héten a reszorbciós területek határain
illetve a periosteum területén új csont képződik
(dens-lucens-dens rajzolat)
2. Osteomyelitis chronica
Osteomyelitis chronica purulenta:
• Klinika kép:
- Kezdődhet akut kezdet nélkül is
- kemény periossealis duzzanat
- intermittáló genny ürülés
- mérsékelt fájdalom, általános tünetek nincsennek
• RTG kép: elmosódott szélű kis sequester (radiodens)
körülötte széles radiolucens zóna, új csont
képződés (radiodens)
• Terápia: (elsősorban sebészi)
- Antibiotikum (anaerob flórára ható)
- Sequestrectomia, excochleatio
- Hiperbár terápia (Oxigén koncentráció emelése vérben)
- Resectio, rekonstrukciós lemez
Osteomyelitis chronica sclerotisans focalis:
• Klinikai, Radiológiai kép:
- Általában valamelyik moláris gyökeréhez kapcsolódik
- Általában panaszmentes mellékleletként derül ki
- Éles határú, körte alakú radiodens csonttömörülés
- Gyökércsúcson gyökérhártyarés nem látható
• Terápia: (Csak ha panaszokat okoz egyébként nem!)
- Sebészi eltávolítás
Osteomyelitis chronica sclerotisans diffusa:
• Klinika, Radiológiai kép:
- Általában mandibula corpusan indul és a fejecsig halad
- Általában immunhiányos állapotokhoz társul
- Éles határú, körte alakú radiodens csonttömörülés
- Gyökércsúcson gyökérhártyarés nem látható
• Terápia: (Nehezen kezelhető)
- Hosszú ideig szedhető antibiotikumok, intraarteriális antibitikum kezelés
- Intra de gyakrabban extraorális feltárásból excochleatio, gentamycin lánc beültetése
- Resectió, rekonstrukciós lemez
ciális osteomyelitis formák: Osteoradionecrosis, BION
eoradionecrosis
ika kép: (szekunder)
• tűrhetetlen fájdalom
• denudált csontfelület
• sequestrálódó csontrészek
• RTG kép: scleroticus szegély nélküli sequesterképződés
ápia: MEGELŐZÉS!
• Radiotherápia előtt a fogazat szanálása
• Radiotherápia után lehetőleg konzervatív kezelés, extractio csak intézetben
• Súlyos esetben csontresectio – pótlás
ik formája a korai necrosis: műhiba, rádiumtüzelést úgy végzik, hogy nem veszik figyelembe a csont
elségét. Ma már nagyon ritka. A sugárhatás a csont közvetlen nekrózisát okozza. A nyh. és a periosteum
rotizál, csont denudált lesz és elhal.
ői osteoradionecrosis: legtöbbször fizikai trauma, fogeltávolítás következtében robbanásszerűen, nagy
almakkal jelentkezik és a mandibula nagy területének elhalását okozza. Patológiai alapja a sugásérült
dibula csontjának és periosteumának fertőzés elleni teljes reakcióképtelensége. Erekben elváltozások
ulnak ki, romlik a keringés.
ugárzás előtti radikális szanálás!!!
ON (BRONJ)/MRONJ
lógia:
• Biszfoszfonátok: pirofoszfát analógok, gátolják az osteoclastokat
• Fő indikációjuk az osteoporosis és a csont metasztázissal járó daganatos megbetegedések
ika kép:
• Felülfertőzött esetben fájdalom
• denudált csontfelület (8 héten keresztül)
• sequestrálódó csontrészek
ápia: MEGELŐZÉS!
• BION kezelés előtt a fogazat szanálása!
• BION után lehetőleg konzervatív kezelés, extractio csak intézetben
• Antibiotikus kezelés (Augmentin+Klion)
• Súlyos esetben csontresectio
• Antibiotikus profilaxis: 7 nappal a beavatkozás előtt és utána még 1-2 hétig, amoxicillin > clindamycin
> fluorokinolon +/- metronidazole
• Antiszeptikum: chlorhexidin 0,2% - két héttel a beavatkozás előtt kezdje használni, napi 2x
• Sebészi: atraumatikus fogeltávolítás, sequestrectomia, a csont mucoperiostealis fedése (PRF)
szfoszfonátok: “dronátok”
midronate (Aredia), Alendronate (Fosamax), Ibandronate (Boniva), Risedronate (Actonel), Zoledronate (Zometa,
clasta), Clodronate (Bonefos) - gátlás: osteoclast, remodelling
elektív jelátviteli inhibitorok: denosumab, bevacizumab (MRONJ:Medication-related osteonecrosis of the jaw)
kalmazásuk: Osteoporosis, Csont áttét (prostata tumor, vese tumor, emlő daganat), Myeloma multiplex, Paget-kór,
steogeneis imperfecta, fibrosus dysplasia, rheumatoid arthritis
Biszfoszfonát okozta necrosis: 2003 óta ismert, pirofoszfát analógok, a csontok corticalisához irreverzibilisen
anyagok, így gátolják meg a csontlebontódást. Alkalmazása: osteoporosis, összes csontot érintő metastasis eset
folyamatokat megállítja. Talidomidhoz hasonló vegyület.
Hatásai: csontresorptio-gátló hatás, ízületi gyulladást mérsékel, csontmetastasis kialakulását csökkenti, fájdal
Alkalmazási területek:
• Paget-kór
• Osteogenesis imperfekta
• Fibrózus dysplasia
• Myeloma multiplex
• Malignus daganatok csontmetasztázisa
• Rheumatoid arthritis
• Osteoporózis
Hatásmechanizmus: az osteoclast-osteoblast egyensúlyra hatva a clastokat nem engedi működni, a resorptiot
Mellékhatás: a turn-overt befolyásolja (nyálkahártya esetében), a sérült nyálkahártya nem tud helyettesítődn
rengeteg infectio tud megindulni az adott területen. Mivel a nyálkahártya folyamatos étkezési traumának (vag
okozta traumának) ki van téve, emiatt gyakran alakulnak ki nem múló sérülések.
Lassan ürül a csontokból – ez akár 20 évet is jelenthet!
A hatékonyságban óriási a szórás: különböző vegyületek, melyek egy-egy oldalláncban különböznek, de a hat
eltérőek lehetnek.
Klinikai kép: Bármelyik tünet hiányozhat is akár!
- bizonytalan fájdalom
- mandibula mozgatható, nagy sequesterképződés miatt
- Állcsont fájdalma
- Arc duzzanata
- Purulens váladék ürülése
- Érzéskiesés
- Gyorsan progrediáló gingivavesztés
BRONJ definíciója:
- Exponált csontfelszín nyolc héten keresztül
- Biszfoszfonát terápia az anamnézisben
- Kizárható radioterápia
Rizikótényezők:
• Női nem
• Sebészeti beavatkozás
• Diabetesz
• Dohányzás
• Alkohol
• Egyéb kemoterápiás szerek+
• Kortikoszteroidok+
• Intravénás adagolás (biszfoszfonát)
• Idős beteg
• Rossz szájhigiéne
CBCT- n jelei:
- fokozott radiolucencia
- canalis mandibulae be
- sequesterek
- kortikális erózió, vata
- intenzív szklerózis
Képalkotás:
- rtg jelek: lamina dura megvastagodás, inter
septum szklerózisa, nem gyógyuló alveolus
radiolucens-radiopaque sequester a gyökér h
canalis mandibulae feletti szklerózis fokozód
- Szcintigráfia: Tc99m dúsulást mutató terül
világítanak a teljes test szkennelt képen
Terápiás megfontolások:
• Jelentősen befolyásolja, milyen a stádium/
• Biszfoszfonát (BP) felfüggesztése nem jav
• BP ürülése 10-15-20 év (demineralizációv
• Intravénás vagy orális készítmény?
• 2-3 hónap után épül fel a BP hatás
∑: Legfontosabb a prevenció: előtte gócta
Staging:
- stage 0: bizonytalan klinikai kép: fogmeglazulás parodonthopathia nélkül, TM ízületi fájdalom, fistula, alve
csontvesztés, kiszélesedett gyökérhártyarés
- stage 1: denudált csontfelszín fájdalom és gyulladás nélkül
- stage 2: denudált csontfelszín fájdalommal, gyulladással
- stage 3: a denudált csontfelszín nő, extraorális fistula, oro-nasalis, vagy oro-antralis kommunikáció, fájdalom
gyulladás, patológiás törések.
%
ONJ terápia:
age 0 (bizonytalan tünetek):
jdalomcsillapítás
aries szanálás, gyökérkezelés, fogkő eltávolítás
B ha szükséges (pl. sinusitis)
Mit tehet a fogorvos: (nem kell beutalni)
- cariológiai, endodonciai ellátás
- protetikai ellátás (inkább preci, mint kapocs)
- supragingivalis depurálás
- radix overdenture-nek
- mobil fogakat sínezni (plakk retenció!)
- extrakció (AB és CHX védelemben) ha muszáj
age 1 (nekrotikus csont, fájdalom és gyulladás nélkül):
dium redukció esélye 30-60% - borzasztó nehéz, bizonytalan: ne ígérjünk gyógyulást a betegnek
rális klórhexidin 0,12%
< 1 éven belül valószínűbb a stádiumredukció
ebészi lépés megfontolandó (ált. nem javasolt!)
1,5 év után már nem igazán
age 2 (van gyulladás, fáj):
HX öblögetés: napi 4-5x és antibiotikum (széles spektrum, hosszú ideig)
egjobb választás: amoxicillin-klavulánsav + metronidazol 2x1, 2 hétig (penicillin allergia: makrolid, Sumamed)
ebészi lépés az első hét végén (öblögetés + AB előtte és után is 1 hétig*)
drága, helyette:
*vagy a hámosodásig, ami lehet 3-4 hét is (eltérő guideline-ok)
Zitrocin (ua.)
ukózális zárás ritkán érhető el, de a fájdalom megszüntethető (Stage 1)
age 3 (nem kérdés a sebészi korrekció!) - nem kuratív, inkább csak palliatív ellátás
ebridement, rezekció + AB + CHX
ádiumtól függetlenül:
obilizálódott sequestereket el kell távolítani
xtrakció tilos esetleges fellángolás miatt (panasz esetén sem!) - ez van a guidline-okban, de jelenlegi
mereteink alapján valószínűleg jobb azonnal eltávolítani a panaszos fogat, mint tartogatni
rmészetesen a megfelelő antibiotikum profilaxis és klórhexidines öblögetés mellett
RF és primer sebzárás)
PREVENCIÓ!!!
- ismerjük fel a BP-t
Többrétegű zárás: jobb esélyek
- teljes szanálás a kezelés előtt
- izom
(iv. 2-3 hónapon belül, po. 5 év alatt épül be)
- zsírszövet
- panaszmentes betegnél nincs beavatkozás
- mucoperiostealis lebeny
- AB profilaxis, CHX
- BP kezelést felfüggeszteni nem szabad
Lézerek:
lágylézerek - mucosa vérkeringését javítja + jelentős placebohatás
keménykézer: vág, aprít, leégeti a rétegeket
- nincs egyértelmű előnye a sebészi fúró, piezzo eszközökhöz képest, de be lehet vetni
Tetraciklines megfestés:
Doxycicline (100 mg): ép csontszövet megköti, a nekrotikus nem
fluoreszcens festés: UV fénnyel megvilágítva kirajzolódik a nekrotikus csont
HyperBarikus Oxigén terápia: működő eszköz
- relatív oxigén és relatív nitrogén képződik: antimikrobális, gyullcsökkentő, őssejt mobilizáló
9/B Rosszindulatú csontdaganatok
ált. mandibulában gyakoribb
gyakran jár fájdalommal és paresthesiaval,
fogak elvándorlásával, meglazulásával, gyökérreszorpcióv
Osteosarcoma: ez a leggyakoribb (összes csontdaganat: 5-6%) - szóval ez sem túl gyakori
• többféle típusa ismert, általánosan elfogadott az ún. sclerotizáló és osteolyticus csoportra való felosztás
rosszabb prognózis,
• főleg fiatalok érintettek
gyorsabb növekedés
• osteolyticus forma gyorsabban nő
• radiológiailag jól elkülöníthetőek
• fájdalom és paraesthesia
• nagy csontduzzanat, pathológiás törések lehetnek
• fogak meglazulhatnak, elvándorolhatnak helyükről, gyökerük felszívódhat
• rtg: irreguláris radiodenz vagy lítikus infiltráció – napfény tünet
• Kezelés és prognózis: radikális műtét, mandibula esetén segment- vagy féloldali resectióval.
Az eltávólított csontot fémlemezzel azonnal pótoljuk, később sajátcsont-transzplantáció végezhető.
Citosztatikus kezelés is szerepet játszik: preoperatív methotrexat, amit intraarteriális kezeléssel kell kie
rtg: fog gyökere körül radiolucencia, ami nem egyezik a c
Chondrosarcoma:
- gondolni kell az osteolyticus osteosarcomára
• osteosarcománál jobb a prognózisa
• 30-50 év között
• állcsontokba igen ritka
• predilekciós hely: premaxilla, condylus vagy proc. coronoideus ahol a legkésőbbi az elmeszesedés
• fogak meglazulhatnak
• fájdalmatlan duzzanat lehet az első tünet
• rtg: irreguláris radiolucens destrukció
• Kezelése: radikális sebészi eltávolítás
: “Juving”
Ewing sarcoma:
• ritka malignus csontdaganat nagyon gyors progresszió, nagyon kedvezőtlen
• gyermekek és fiatal felnőttek betegsége 20 éves korig - minél fiatalabb: annál rosszabb prognózi
• fájdalmas időszakokkal jelentkező csontduzzanat periodikus fájdalom
• hamar ad áttétet, komplex kezelés ellenére is rossz prognózisú hamar ad távoli áttéteket
• predilekciós hely: mandibula ramus
• fogak meglazulhatnak - a proc. alveolaris csontja puhább, azt hamarabb tönkre teszi a malign
• rtg: irreguláris radiolucens destrukció
• Kezelés: radikális eltávolítás+ radioterápia, előrehaladott esetben palliatív kemoterápia
sokszoros lokalizációjú
a szervezetben sok helyen megtalálható,
Myeloma multiplex:
• a reticuloendothelialis rendszerből indul ki ezért lesz multiplex
• a csontvelőt érinti főleg vöröscsontvelő - arccsontok, koponya, csigolyák
• a betegek 40 évnél idősebbek
• általában érintett csontok: koponya, állkapocs, csigolyák
• első tünetek: fájdalom, patológiás törés, paraesthesia
• általános tünetek: leukopenia, anémia, fogyás a csontvelő érintettsége miatt
• rtg: multiplex luk a csontban, radiolucens területek perifériás oszteoszklerotikus zóna nélkül, gyökérre
• terápia: rossz prognózis, kemo-, radioterápia sebészi kezelés: nem, mert multiplex
Burkitt lymhoma:
• gyerekek és fiatal felnőttel betegsége 20 éves korig
• predilekciós hely: maxilla
• fogak meglazulnak, fájdalom, intraorális duzzanat
• etiológia: Epstein–Barr vírus
• gyorsan nő agresszív
• terápia: kemoterápia, rossz prognózis inkább palliatív, 1-1,5 év
rosarcoma: lágyszöveti malignus tumor, ami a csontterületen is előfordulhat
• maxillofacialis régióban leggyakrabban az állcsontok periosteumából alakul ki
• középkorúak betegsége
később nagyon fájdalmas
• kezdetben fájdalmatlan, ép bőrrel/nyálkahártyával borított állcsontduzzanat
(amikor eléri az idegeket)
• rtg: irreguláris radiolucencia
• Kezelése: sebészi radikális eltávolítás után az 5 éves túlélés 70%-os
tasztatikus csonttumorok: ált. tünetmentes, később hasonló tünetek mint a többi malignus csonttumornál
• leggyakrabban az emlő és a prostata rosszindulatú daganatainak áttétjei fordulnak elő
• de leírtak már a pajzsmirigyből, veséből, májból kiinduló és melanoma malignum miatti metastasisokat
• főként a mandibulában, maxillában jóval ritkábban
• néha hamarabb észlelhető, mint a primer tumor
• rtg: emlő, prosztata - oszteoscleroticus, míg a többi oszteolítikus lézióként
• Kezelés: a primer tumor stádiumától függ
OSSZINDULATÚ CSONTDAGANATOK TÜNETEI:
általános tünetek: fogyás, fáradékonyság, leukopenia, anémia
lokális tünetek: duzzanat (fájdalmas/fájdalmatlan), a fogak meglazulnak,
paraesthesia, patológiás törések
RTG: szabálytalan kép (radiolucens/radiodenz = oszteolítikus/oszteoszlerotikus)
valószínűleg malignus!
(mintavétel kell)
10/A. Az arc lágyrészeinek nem specifikus gyulladása
maxillofacialis gyulladások:
• 90%-a odontogén (= fogakból indul ki)
• 10% nem odontogén - pl.: általános gyulladásokhoz kapcsolódó
lymphadenitisek, mandibulatörésekhez kapcsolódó törésvonalfertőződések, sérülések következtében kialakuló, tumor, vagy
idegen anyag indukálta fertőzések
1. Pulpitis
2. Periodontitis periapicalis acuta
3. Periodontitis periapicalis chron
4. Periostitis, abscessusok
5. Osteomyelitis
6. Phlegmone (cellulitis acuta)
7. Alveolitis
8. Pericoronitis
9. Osteoradionecrosis, BION
10. Fokális infekciók
ODONTOGÉN FERTŐZÉSEK:
- Etiológia:
• caries profunda – pulpa hyperaemia – pulpitis – gangraena – periapicalis periodontitis – ha csontba
periostitis/osteomyelitis – lágyrészek alá kerülve phlegmone, cellulitis.
• parodontitis
• pericoronitis
• Reverzibilis pulpitis: pulpa hyperaemia jellemzi, tünetek: általában caries következménye, hideg/melegre
sós/édesre fáj, a fog kopogtatásra nem érzékeny
rtg lelet negatív, terápia: konzervatív (tömés)/ a fog eltávolítása
• Irreverzibilis pulpitis: heves, éles, spontán fájdalom, pulpitises roham provokálható, rtg lelet negatív,
terápia: konzervatív (gyökérkezelés)/ a fog eltávolítása
Fecó bámul
osszeoszkeloritkus elváltozás a röntgenen
+ fájdalom, paresthesia, anesthesia
10. a. Az arc lágyrészeinek nem specifikus gyulladása
b. Az állkapocstörés diagnosztikája, törési típusok
1. Osteosarcoma
2. Chondrosarcoma
3. Ewig sarcoma
4. Myeloma multiplex
5. Burkitt lymphoma
6. Fibrosarcoma
7. Metasztatikus tumorok
4 sarcoma: “FECO”
+ “BÁM”ul
FibroEwig
ChondroOsteoBurkitt
Áttét
MM
• Hyperplasticus pulpitis/pulpapolyp: általában gyermekek tejmolarisainál, a pulpakamrából előburjánzik
a krónikusan gyulladt pulpa tünetmentes, vagy irreverzibilis pulpitis tünetei jellemzőek,
terápia: pulpotomia, gyökérkezelés, fogeltávolítás
• Gangraena pulpae (pulpanecrosis) keringési elégtelenség következtében, régóta fennálló pulpitis,
orthodonciai kezelés, trauma, mély tömés miatt, vitalitásvizsgálat negatív, tünetmentes, melegre fájhat,
többgyökerű fogak esetén részleges lehet a gangraena, rtg lelet negatív, terápia: konzervatív
(gyökérkezelés)/ a fog eltávolítása
• Periodontitis apicalis acuta: pulpanekrózist követően, vagy gyökérkezelés szövődményeként alakul ki;
tünetek: ráharapásra, kopogtatásra jelentkező fájdalom, vitalitásvizsgálat negatív; rtg lehet negatív (14
napos latencia), általában a gyökérhártyarés kiszélesedett, parodontitis apicalis chr-ra jellemző rtg lelet
(akut fellángolás esetén); terápia: konzervatív (gyökérkezelés)/ a fog eltávolítása
• Periodontitis apicalis chronica: tünetmentes lehet, fellángolásakor a tünetek Periodontitis apicalis acutanak felelnek meg, rtg lelet parodontitis apicalis chr. + apex körül lehet sipolynyílás; terápia: gyökérkezelés,
extrakció, gyökércsúcs-rezekció
• Granuloma periapicale: periodontitis apicalis chr mellett kialakuló szöveti kép, gyulladt, dúsan erezett,
rostos sarjszövet, idült lobsejtes beszűrődéssel
• Abscessus periapicalis acuta/chronica: primeren ritkán alakul ki, granuloma periapicálisban kialakuló
purulens exudatum, sipolynyílás (parulis) az idült formában jellemző, a fog kiemelkedik az alveolusból,
mobilis lehet, kopogtatásra, ráharapásra jelentkező intenzív fájdalom
• Cysta radicularis (foggyökér-cysta): A leggyakoribb odontogén cysta. A Malassez-féle hámszigetek
(Hertwig-féle hámhüvely maradványai) a gyulladásos citokinek hatására aktiválódnak. Szalmasárga
bennékű, koleszterin- kristályokat tartalmazó tömlő.
sontvelőben terjedő odontogén gyulladások
z osteomyelitisek a mandibulában gyakrabban fordulnak elő, mint a maxillában a rosszabb vérellátású vastag
maxillán hamarabb áttöri a kortikálist
tikális miatt.
zerepet játszik a szervezet gyengébb védekezőképessége (diabetes, alultápláltság, rosszindulatú faganatok,
oimmun betegségek, AIDS).
Haematogén fertőzés ritka. Traumás vagy fogeredetűek lehetnek.
ut osteomyelitis: a velőűrök neutrophil granulocyták szűrik be colliquatiós nekrózison esnek át, genny képződik,
sontgerendák rezorpciója zajlik. A vérerek trombotizálnak és az elhalt szövetek táptalajt képeznek a baktériumok
mára. A genny áttöri a kortikálist, elemeli a periosteumot tovább rontva a csont vérellátását; a gyulladás a
yrészekben terjed tovább.
ünetek:
• Általános tünetek: hőemelkedés, láz (szeptikus lázmenet lehetséges), balra tolódott vérkép, megnövekedett
süllyedés, levertség
• Lokális tünetek: a csont fájdalmas, a felette elhelyezkedő lágyszövetek duzzadtak, vérbők és tapintásra
fájnak, a fogak az alveolusban meglazulnak a fognyakaknál genny ürülhet, n. alveolaris inf. Területén
jelentkező érzéskiesés, paraesthesia; rtg jelek 8-10 nap latenciával jelentkeznek: a csontgerendák elmosódása
jellemző
ezelés:
• Gyógyszeres: széles spektrumú, majd célzott antibiotikus terápia
• Sebészi a szekveszterek eltávolítása, drainálás, lokális antibiotikumok alkalmazása, gyulladást okozó és nem
ritkán szomszédos ép fogak letávolítása
• Túlnyomásos oxigén terépia (HBO)
ónikus osteomyelitis: Akut osteomyelitis talaján vagy primeren alakul ki. Enyhébb tünetek jellemzőek.
tg leletek diffúz csontrezorpció (molyrágta rajzolat) periosteumot elemeli új csontképzésre serkenti (hagymalevél
ajzolat), sequestratio
okális sclerotizáló osteomyelitis
lásd: 9/A tételnél
Diffúz sclerotizáló osteomyelitis
Garré-féle osteomyelitis
Osteoradionecrosis
Medication related osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)
odontogén gyulladás áttöri a corticalist és a lágyrészekben terjed
eriostitis
kut, serosus periostitis: diffúz duzzanat lásd: 10/A tételnél
eriostitis purulenta abscedens: beolvadási hajlamot mutat, két ujjal fluktuáció tapintható
duzzanat lokalizációjáról lehet következtetni az érintett fogra
ltalános tünetek: hőemelkedés, láz (szeptikus lázmenet lehetséges), balra tolódott vérkép, megnövekedett
yedés, levertség
okális tünetek: intenzív lüktető fájdalom, tapintható, megduzzadt fájdalmas nyirokcsomók
erápia:
• Az érintett fog eltávolítása vagy gyökérkezelése.
• Az antibiotikumok a folyamat visszafelődésének irányába hatnak.
• A párakötés (dunsztkötés) a beolvadás irányába hat.
– Semleges kenőcs (fehér vazelin, vaselinum alba)
– Steril gézlap
– Langyos/ meleg vízbe mártott, jól kinyomott vatta/steril géz
– Vízzáró réteg: nejlon/ celofán
– Steril gézlap
– Rögzítés leukoplaszttal, pólyával
• Incisio, drainálás
• Abscessus (tályog)
- Beolvadás során gennyel kitöltött új üreg keletkezik a szövetek között= tályog,
ha genny egy meglévő üregben halmozódik fel akkor empyema
Abcessus formái:
• Subperiostealis tályog: buccal, oral
• Submucosus tályog: csökkent fájdalom, fluktuál
• Subcutan tályog: ismét erősebb fájdalom, fluktuál (ritka odontogén gyulladásban)
subperiostealis
submucosus
Tályog terjedése: Maxilla
- Folytonosan a maxillában gyökér vestibulo-orális helyzetétől függően
buccalis (1, 3, 4, 5, molárisok) vagy
orális (2, 6 palatinal gyökér) irányban
- Folytonosan a maxillában a molárisok buccalis gyökereinek a
m. buccinator-hoz képesti helyzetétől függően
intraorálisan vagy extraorálisan (buccalis, temporális tályog)
subcutan
buccalis
Tályog terjedése: Mandibula
- Folytonosan a mandibulában a gyökér m. mylohyoideus-hoz képesti
helyzetétől függően intraorálisan (premolárisok) vagy extraorálisan (molárisok)
- Frontok a m. mentalishoz való viszonyuk miatt extraorálisan submentalis
tályogot okoznak
extraorális
Terápia:
- A tályog incisioja és drenálása
- A gyulladást okozó fog trepanálása / eltávolítása
- Párakötés (vazelin-nedves réteg-fólia-száraz réteg)
- Antibiotikum: (amoxicillin + 2x1g), súlyos esetben metronidazollal kiegészítve
p
Incisio érzéstelenítése:
- A tályog fertőtlenítése
- Ha lehetséges vezetéses érzéstelenítés
- Érzéstelenítőt nem adunk a tályogba (köré az ödémába igen)
- Infiltratívan is körbérzéstelenítjük a tályogot az ép területen
Incisio és drenálás kivitelezése:
extraorális incisio
- Punctióval meg győződünk a pus jelenlétéről ha nem egyértelmű
- Ha lehetséges mindig intraorálisan incindálunk
- A tályog punctum maximumán metszünk - szikét a maxillán hátulról előrefelé mozgatjuk
(a mandibulán előlről hátrafelé), kb 1-1,5 cm széles metszést készítünk
- Fontos anatómiai képletek (ductus paroticus, Wharton vezeték, erek és idegek) elkerülése,
minden régióban meghatározott metszésvonal
- Tompa eszközzel (érfogó) tárjuk fel tályogot, benne nyitjuk ki, mindig csukva húzzuk ki
- Kimasszírozzuk a pust
- Gumi vagy szilikon draint rögzítünk varrattal pár napra a folyamatos ürülést biztosítva,
vagy jodoformos, betadinos gézcsíkot helyezünk be (allergia?)
- A draint naponta cseréljük, amíg genny ürül (3-4 nap, 1 hét)
• Phlegmone: A kötőszövetes terekben, spatiumokban gyorsan terjedő, beolvadási hajlamot nem mutató súl
nagyobb mortalitású odontogén gyulladás, melyben a kórokozók nagy virulenciája, de különlegesképpen a s
alacsony ellenállóképessége játszik szerepet.
– Etiológia: alultáplálttság, anyagcserebetgségek: súlyos máj-, vesebetgségek, diabetes, alkoholizmus
– Tünetek:
• általános tünetek: levertség, elesettség, láz (szeptikus lázmenet), balra tolódott vérkép, megnövekede
süllyedés
• Lokális tünetek: diffúz, deszkakemény duzzanat, mely elfedi a megnyagyobbodott nyirokcsomókat.
Az oedema fellett a bőr haragosvörös, fénylő.
– Terápia:
• A spatiumok széles alapon történő feltárása és drainálása.
• Széles spektrumú, majd célzott (leoltás alapján) antibiotikus terápia.
• Roborálás. Intézményes fekvőosztályos hátteret igényel. - életveszélyes állapot lehet! (fulladás, medi
sinus cavernosus thrombosis, agytályog)
Spatiumok:
• mascicatoricus spatiumok: alsó rágóizmok körül (sp. masseterico-mandibulare, sp. pterygomandibu
temporalis izom körül (sp. temporalis superficialis, sp. temporalis profunda)
• garat körüli spatuimok: (sp. parapharyngeale, sp. retropharyngeale)
• szájfenék spatiumai: sp. sublinguale, sp. submandibalre, sp. submentale-- Ludwig angina!
• arctájék spatiumai: sp. buccale, spatium parotideale
• nyaki spatiumok: m. sternocleidomastoideus mentén
Angina Ludowici - mindkét oldali submandibularis és sublingualis spatiumokat érintő phlegmonosus gyulla
• kétoldali phlegmonozus gyulladása a szájfenéki spatiumoknak
• bőr vörös, deszkakemény, érintésre fájdalmas submand régióban
• nyelv duzzadt, előre emelkedik, hátrahelyeződik
• nyitva beteg szája, nyála csorog, nem tudja lenyelni
• beszéd, nyelés nehezítettség
• glottis ödéma miatt légzési nehezítettség, fulladás
• folytonos láz
punctum maximum
tompa preparálás
drain behelyezése
Phlegmone terápia:
• Erőteljes (széles spektrumú) antibiotikumok adása, leoltást követően célzott kezelés
• széles, többszörös feltárás
• drainálás, spatiomok összekötése drainokkal, átmosás naponta
• intézeti ellátás (szűkség lehet tracheostomiára, sürgős esetben connicotomiára)
- Submandubularis feltárásból elérhető sp. submassetterica, sp. pterygomandibulare, sp. parapharingeale, sp
retropharingeale
- Arcus zygomaticus feletti horizontális feltárásból elérhető sp. temporalis sup, sp. temporalis prof, fossa
infratemporalis, fossa pterygopalatina
- nyakon általában m. sternocleidomastideus elülső éle mentén tárjuk fel nyaki spatiumokat
- intraorálisan sp. parapharingeale, sp. sublinguale, sp. temporalis profunda, fossa infratemporale érhető el
(A) Gillies incision; (B) submental incision; (C) submandibul
(D) anterior sternocleidomastoid muscle (SCM) incision; (E)
transcervical mediastinum incision; and (F) posterior SCM in
atiumok:
• mascicatoricus spatiumok: alsó rágóizmok körül (sp. masseterico-mandibulare, sp. pterygomandibulare) és
temporalis izom körül (sp. temporalis superficialis, sp. temporalis profunda)
• garat körüli spatuimok: (sp. parapharyngeale, sp. retropharyngeale)
• szájfenék spatiumai: sp. sublinguale, sp. submandibalre, sp. submentale-- Ludwig angina!
• arctájék spatiumai: sp. buccale, spatium parotideale
• nyaki spatiumok: m. sternocleidomastoideus mentén
Szájfenék spatiumai:
Mascicatoricus spatiumok:
Pericoronitis
• Részben előtört bölcsességfogak koronáka körül kialakuló gyulladásban lévő áltasak gyulladása.
• Klinikai kép: erős fájdalom, szájzár, lymphadenitis, vérbő duzzadt gingiva, pus ürülése
• Lágyrészekben terjedő odontogén gyulladás vagy osteomyelitis forrása lehet.
• Sürgősségi ellátása az áltasak kürettjéből, lokális gyógyszeres kezeléséből áll.
Fokozott szájhigiéné (fogmosás, szájöblítők használata).
• Terápiája: az áltasak redukciója: incisio, circumcisio/ a bölcsességfog eltávolítása
Arctájék spatiumai:
Garat körüli spatiumok:
Alveolitis = Ostitis alveolare lásd: 6/A tételnél
• Dry socket, alveolitis sicca dolorosa, alveolitis
• Tünetek:
– A fogeltávolítást követő 3. napon belül jelentkező erős, kisugárzó fájdalom.
– A lokális nyirokcsomók duzzanata
– Hőemelkedés
– Foetor ex ore
– A véralvadék szétesik a csontfelszín szabaddá válik, a csontfelszínt szürkés nekrotikus szövet bor
• Incidencia: 1-35%
• Etiológia: Megnövekedett fibrinolytikus aktivitás
– Fiziológiás: traumának kitett csont a forrása
– Nem fiziológiás: bakteriális termékek (Treponema denticola)
• Rizikófaktorok:
– Fogeltávolítás nehézsége, a csontot ért trauma, lebenyképzés
– Az orvos tapasztalatlansága
– Bölcsességfog (önállő rizikó faktor?)
– Fogamzásgátlók szedése (plazminogén)
– Nem (nőkben gyakoribb)
– Dohányzás (szisztémás, lokális)
– Rossz szájhigiéné
– Életkor (idősebbekben gyakoribb)
• Prevenció:
– Szisztémás antibiotikumok?
– Lokális antibiotikumok?
– Klórhexidines öblítés
– A seb alapos átöblítése steril fiziológiás sóoldattal
• Kezelés
– Tüneti: fájdalomcsillapítás önmagában
– Sebészi: a nekrotikus szövettörmelék eltávolítása, a sebszélek felfrissítése helyi érzéstelenítésben
– Konzervatív: csíkozás (a seb másodlagosan gyógyul) „Apernyl”, „Alvogyl”, iodoform, betadine,
Chlumsky-soll
➖
B. Az állkapocstörés diagnosztikája, törési típusok
ndibulatörések diagnózisa
Etiológia:
- leggyakoribb: ütés, verekedés - férfiak, 20-30 év
(angulus, condylus, corpus)
- közlekedési baleset (corpus, condylus, angulus)
- esés (condylus)
nikai vizsgálat
Biztos törési jelek: ezek bármelyikének jelenléte igazolja a törést
• látható alakváltozás, csont és okklúziós deformitás (malocclusio)
megváltozott okklúzió!
• rendellenes mozgathatóság: a törött fragmentumok patológiás mobilitása
• crepitatio a patológiás mozgás közben - inkább tapintjuk, mint halljuk
• röntgenfelvételeken látható törés
C
O
R
P
U
S
Nem biztos törési jelek:
• fájdalom spontán vagy nyomásra, funkció közben
• duzzanat
• lágyrész sérülés
• paraesthesia
• funkcionális eltérés (trismus)
• bevérzés a szájfenéken
A
N
G
U
L
U
S
fogak közti lépcsőképződés
iológiai vizsgálat
• Minden esetben szükséges:
- mert a törvégek pozícióját látni kell
- mert a törési vonal lefutását látni kell
- a kezelés szempontjából
• Biztos jelek rtg-en: a kortikális megszakadása
• Rtg felvételek: intraorális, OP, AP vagy PA a koponyáról, CT
éstípusok
Környezethez való viszony alapján:
• Egyszerű (= zárt) törés a bőr és a nyálkahártya laceratioja nélkül
• Nyílt törés külső (bőrön keresztüli) vagy belső (nyálkahártyán, periodonális membránon keresztüli)
kommunikációval
mandibulatörések ált. nyílt törések: lehetséges fertőzés eliminálása miatt fontos - kell AB
Töréstípusok:
• inkomplett (infrakció, repedés)
• zöldgally (gyerekeknél – rugalmas a csont)
• komplett (a csont teljes vastagságában törik, a törtvégek szétválnak)
mandibulatörésnél ált. ez
• többszörös darabos törés: főleg arcközéptörések esetén
• patológiás törés
• szövődményes törés (ha az éles csontszél a n. alveolaris inferior vagy az a. facialis komoly sérülését okozza)
Törtvégek elmozdulása szerint:
• diszlokált
Lokalizáció szerint
• diszlokáció nélküli
1. Symphysealis 22%
2. Szemfog környéki
3. Corpus 16%
4. Angulus táji 24,5%
5. Ramus 1,7%
6. Processus coronoideus 1,3%
7. Processus condylaris (magas/
méy) 29,1%
8. Capitulum (intracapsuláris)
9. Subcondylaris
10. Processus alveolaris 3,1%
A symphysis területén a törésvonal medialisan vagy paramedialisan (parasymphysealis törés) halad. Gyerm
symphysis az állkapocs leggyengébb pontja, ezért a medialis törések gyakorobbak. Felnõttkörban ez a terü
megerõsödik és a törésvonal parasymphysealisan helyzekedik el. Majdnem minden esetben diszlokált a töré
ált. szemfog mentén
Az állkapocstest törése rendszerint direkt erõbehatásra jön létre. Nagyobbfokú diszlokációval járnak, miv
etiológiájukat tekintve nagyobb traumát okozó közúti balesetekbõl származnak. A mesial felé haladó ún. ke
törésvonal esetén a proximalis fragmentumot a szájat csukó izmok felfelé medialis irányba húzzák. Az állka
sérült oldalon duzzadt. Szájnyitás nehezített. Fájdalom mindig kíséri. Vérzés lehet a sérült gingivából. Ritk
törtvégek között az arteria alveolaris inferiorból erõs vérzés van, ami a repositio, fixatio hatására azonnal m
Bevérzést találunk a szájfenéken. Kevés kivételtõl eltekintve, érzészavart észlelünk az alsó ajkon az idegsér
Az állkapocstest törései nagyfokú mozgathatósággal járnak. gyakran jár ellenoldali fejecstöréssel
Az állkapocsszöglet törése direkt vagy indirekt erõbehatásra jön létre. A szöglet gyenge, sebezhetõ pontja
állkapocsnak. Impaktált bölcsességfog még gyengítheti az amúgy is vékony csontot.
Klinikailag itt érvenyesül legjobban a kedvezőtlen/kedvező törésvonal szerepe. Terápiás szempontból a lem
osteosynthesis korában ennek nincs különösebb jelentõsége. Kétoldali angulustörés esetében nagyfokú elül
harapás jön létre. Ezek a bilateralis törések mindig nagyobb diszlokációval járnak, feltűnőbb tüneteket oko
kezelésük is nehezebb. Egyébként a tünetek hasonlóak a test töréseihez.
A felhágóág törése ritka. A törésvonal futhat vertikálisan vagy horizontálisan. Az izmok sínező hatása mia
rendszerint nincs diszlokáció. A harántirányú törés kompressziós törés, ezért a törtvégek kissé összecsúszh
Az izomnyúlvány törése rendkívül ritka. Létrejöhet közvetlen vagy közvetett trauma következtében, de ia
okból is. Ha közvetlen trauma izomnyúlvány törést okoz (gépkocsibalesetben), a járomcsont mindig törik.
veszélye, hogy kezelés nélkül extracapsularis ankylosis jöhet létre a járomív és a nyúlvány között. Az izomn
indirekt erőbehatásra is törhet, nyitott száj mellett a musculus temporalis hirtelen kontrakciója miatt. A iatr
eredetű törés rendkívül ritkán ramuson végzett osteotomia szövődményeként is előfordulhat.
Diszlokációval járó bal oldali
típusos parasymphysealis törés,
jobboldali fejecstöréssel
Jobb oldali test és baloldali angu
. Az arc lágyrészeinek specifikus gyulladása
lkapocstörések konzervatív kezelése
. Az arc lágyrészeinek specifikus gyulladása
• Actinomycosis cervicofacialis forma
• Toxoplasmosis
• TBC
• AIDS
• Szifilisz
• Lepra
• Tularemia
• Leishmaniasis
cifikus gyulladás = jól meghatározott kórokozó egy jól meghatározott, krónikus granulomatosisos kórképet alakít ki
nomycosis
tiológia:
• Actinomyces israeli, Nocardia asteroides baktériumok okozzák
• Szájüregben megtalálható baktériumok, lokális fertőzés kiindulhat foghúzás, parodontális tasak esetleg tonsillából
• Krónikus, granulomatosus betegség
linika kép:
• Három formája ismert: pulmonalis, abdominális, cervicofacialis
• Deszkakemény tapintatú bőr vagy nyálkahártya
• Kékes, livid színű elváltozás
• Általában szájüregi elváltozás submandibularis régióba terjed tovább
• Többszörös fisztulanyílás beolvadás során, váladékban kénessárga szemcsék
actinomyces tőkék emiatt gondolták, hogy gombás betegség
• Hegesen gyógyul
• Általános állapot nem elesett, láztalan
iagnózis:
• Szövettani vizsgálat
• Váladékból bakteriális tenyésztés
erápia:
• Hosszú ideig (minimum 4 hét vagy tovább) tartó antibiotikum kezelés, jól tolerálható antibiotikum pl. Penicillin
• Incisio nem érdemes a többszörös sipolynyílás miatt
• Párakötés
• Gangrenás fog ha van: annak szanálása
• Jó prognózis, ritka súlyosbodása
oplasmosis
Etiológia:
• Toxoplasma gondii egysejtű parazita okozza
• Gazdasejt citoplazmájában szaporodik, végső gazda macska,
köztes gazdaként madarak, emlősök, ember
• Általában fertőzött (széklettel) rosszul átsütött hús révén
fertőződik az ember
Klinika kép:
• Általában tünetmentes, de immunszupprimáltaknál halálos
lehet, magzatban is veszélyes - várandós nők!
• Krónikus lymphadenitis vezető tünet (vérárammal monocytamakrofág rendszer nyaki nyirokcsomókba juttatja bélből)
• Differenciál diagnosztikai jelentősége van
• Laborvizsgálattal az ellenanyag kimutatható, ez diagnózis alapja
erápia:
• Egészségesekben spontán gyógyul ha egyáltalán okoz tüneteket,
egyéb esetben antiprotozon szerek
Tuberculosis
Etiológia:
• Mycobacterium tuberculosis baktérium okozza
• Általában haematogen utón jut szájüregbe
• Rossz egészségügyi, táplálkozási körülmények között élőkben újra megjelent
• Terápia rezisztens törzsek veszélyesek
Klinika kép:
• Szájban (nyelvhát, palatum, bucca, ajak) tuberculotikus fekély melynek széle felhányt, közepe nec
egész tömött tapintatú granulomatosus reakció miatt, differenciál diagnosztikailag hasonló mint a
carcinomatosus fekély
• Nyirokcsomó duzzanatot okozhat submandibularis régióban
• Differenciál diagnosztikai jelentősége van
• PCR vizsgálattal kimutatható
Terápia:
• TBC protokoll (rifampin, izoniazid) hosszú ideig, soliter tuberculosis fekély sebészi kimetszése
tuberculotikus fekély a nyelven és a bu
AIDS
Etiológia:
• HIV vírus okozza
• Magyarországon néhány ezer fő ismert
• Elsősorban homoszexuális férfiak, iv. droghasználok
Szájüregi tünetek: Immunhiányos állapot miatt
• Első tünet lehet Hairy-leukoplakia, nyelv szélén fűrészfog szerű fehéres felrakódás (EBV vírus oko
• Gombás fertőzések elsősorban Candidiasis (állhártyás vagy hiperplasztikus), Hystoplasmosis
• Bakteriális fertőzések: necrotizáló gingivitis, parodontitis, nekrotizáló fekélyek,
• Vírusos fertőzések: herpes, aphták, HPV
• Daganatok: Kaposi szarcoma: (Kékes-vöröses, haemangioma szerű, 1-2 mm es elváltozások szájüre
Non-Hodkin lymphomák
• Hairy leukoplákia + kaposi sarcoma + candidiasis szájüregben
AIDS szinte biztos ha ebből
11/B Állkapocstörések konzervatív kezelése
A kezelés célja: a törtvégeket az eredeti helyzetbe hozzuk vissza (anatómiai repositio)
és abban tartsuk 6 hétig, a csontgyógyulás befejeztéig (fixáció)
Konzervatív terápia azon alapszik, hogy a dislocatio nélküli törés funkció közben meggyógyul
- A kezelés sémája: néhány napos nyugalom normál occlusióban, utána folyékony majd pépes étrend mellett
fokozatos mobilizálás.
→ Dentális sínek - felsõ fogsort használjuk fel az állkapocs törésének sínezéséhez
lépések:
- Az alsó-felső sínt gumigyűrűkkel kötjük össze → rugalmas húzás: 1-2 nap alatt reponálja a törtvégeket
- utána a gumikat lecseréljük drótligatúrákra = MMF mandibulo-maxillaris fixáció
(IMF: intermaxilláris rögzítés)
→ 6 hétre fennhagyjuk (condylus törésnél rövidebb ideig)
indikációk:
- A páciensnek vannak fogai
- A törésvonal a fogsoron belül van
- A törvégek nem mozdultak el
- Inkomplett töréseknél
- A condyláris régió töréseinél, ha nincs, vagy csak minimális az elmozdulás
előnyök: nem szükséges narkózis és műtét
hátrányok:
- Evési és beszéd problémák
- Problémás a szájhigiénia fenntartása
- Sokáig nem tud munkába állni
jó szájhigiéne, fogak mechanikus tisztítása fontos (a parodontium felől be tud fertőződött a törésvonal)
tej- és tojásmentes diéta javasolt
szigorú rágási tilalom (pépes ételek)
napi 2-szer betadinos vagy klórhexidines öblögetés
minimum hetente kontrollvizsgálat
IMF - intermaxillaris rögzítés
12. a. Phlegmone
b. A csontrendszeri betegségek, állcsont manifesztáció
- vörös
- deszkakemény
- fénylő
lázas, elesett, gyen
nyálfolyás, nehezí
12/A. Phlegmone
= A kötőszövetes terekben, spatiumokban gyorsan terjedő, beolvadási hajlamot nem mutató súlyos, nagyobb
mortalitású odontogén gyulladás, melyben a kórokozók nagy virulenciája, de különlegesképpen a szervezet al
ellenállóképessége játszik szerepet.
– Etiológia: alultáplálttság, anyagcserebetgségek: súlyos máj-, vesebetgségek, diabetes, alkoholizmus
– Tünetek:
• általános tünetek: levertség, elesettség, láz (szeptikus lázmenet), balra tolódott vérkép, megnövekedet
süllyedés
• Lokális tünetek: diffúz, deszkakemény duzzanat, mely elfedi a megnyagyobbodott nyirokcsomókat.
Az oedema fellett a bőr haragosvörös, fénylő.
– Terápia:
• A spatiumok széles alapon történő feltárása és drainálása.
• Széles spektrumú, majd célzott (leoltás alapján) antibiotikus terápia.
• Roborálás. Intézményes fekvőosztályos hátteret igényel. - életveszélyes állapot lehet! (fulladás, media
sinus cavernosus thrombosis, agytályog)
Spatiumok:
• mascicatoricus spatiumok: alsó rágóizmok körül (sp. masseterico-mandibulare, sp. pterygomandibul
temporalis izom körül (sp. temporalis superficialis, sp. temporalis profunda)
• garat körüli spatuimok: (sp. parapharyngeale, sp. retropharyngeale)
• szájfenék spatiumai: sp. sublinguale, sp. submandibalre, sp. submentale-- Ludwig angina!
• arctájék spatiumai: sp. buccale, spatium parotideale
• nyaki spatiumok: m. sternocleidomastoideus mentén
Angina Ludowici - mindkét oldali submandibularis és sublingualis spatiumokat érintő phlegmonosus gyullad
• kétoldali phlegmonozus gyulladása a szájfenéki spatiumoknak
• bőr vörös, deszkakemény, érintésre fájdalmas submand régióban
• nyelv duzzadt, előre emelkedik, hátrahelyeződik
• nyitva beteg szája, nyála csorog, nem tudja lenyelni
• beszéd, nyelés nehezítettség
• glottis ödéma miatt légzési nehezítettség, fulladás
• folytonos láz
Phlegmone terápia:
• Erőteljes (széles spektrumú) antibiotikumok adása, leoltást követően célzott kezelés
• széles, többszörös feltárás
• drainálás, spatiomok összekötése drainokkal, átmosás naponta
• intézeti ellátás (szükség lehet tracheostomiára, sürgős esetben connicotomiára)
- Submandubularis feltárásból elérhető sp. submassetterica, sp. pterygomandibulare, sp. parapharingeale, sp.
retropharingeale
- Arcus zygomaticus feletti horizontális feltárásból elérhető sp. temporalis sup, sp. temporalis prof, fossa
infratemporalis, fossa pterygopalatina
- nyakon általában m. sternocleidomastideus elülső éle mentén tárjuk fel nyaki spatiumokat
- intraorálisan sp. parapharingeale, sp. sublinguale, sp. temporalis profunda, fossa infratemporale érhető el
(A) Gillies incision; (B) submental incision; (C) submandibular incision;
(D) anterior sternocleidomastoid muscle (SCM) incision; (E)
transcervical mediastinum incision; and (F) posterior SCM incision.
osteolyticus vagy osteosclerotikus elváltozásokat
B. A csontrendszeri betegségek, állcsont manifesztáció hoznak létre a csont szerkezetében
cessus alveolaris atrophia
tiológia:
• Fogeltávolítás után a processus alveolaris felszívódik
• Idősebb korban főleg korai fogvesztésnél
• A parodontium állapota
• Általános csontbetegségek
linikai kép:
• A protézis helyben tartása lehetetlen
• Rtg-en hiányzik a processus alveolaris
maxillánál kicsit jobb a helyzet általában
erápia:
• Csontpótlás
• Csontpótló bioanyagok
ostosisok
Torus palatinus
csontos alappal rendelkezik,
• Lassan növő
ép nyh-val fedett
• Kemény duzzanat
• A szájpad középvonalában
• Átmérője néhány mm-től néhány cm-ig terjedhet
• Terápia: sebészi eltávolítás max szilva nagyságú
Torus mandibularis:
• Szimmetrikus duzzanat
• A premoláris régió linguális oldalán
• Oka ismeretlen
• Terápia: sebészi eltávolítás
Multiplex exostosis:
• Multiplex kemény csontkiemelkedés
• A buccalis oldalon
• Etiológiája ismeretlen
• Terápia: sebészi eltávolítás
ntrális óriássejtes granuloma:
• Etiologiája ismeretlen
• Nem valódi tumor
• Kiterjedt destrukció a csontban
• Fiatalok betegsége
• Mandibulában gyakoribb
• Csont duzzanat és expanzió
• A fogak meglazulnak
• Rtg kép: éles szélű radiolucencia
• Szövettani kép: kötőszövet, kapillárisok, fibroblasztok,
többmagvú osteoclast típusú
• óriássejtek
• Nincs tokja de éles szélű
• Terápia: sebészi kürettálás
• Ritkán újul ki
ritka, jóindulatú
torus palatinus
torus mandibularis
%
Fibrosus dysplasia eleinte lágyszöveti, később meszesedik el
1. Monoostoticus forma:
• csak egy állcsontot érintő nagyon ritka forma
• Oka ismeretlen (chr. sclerotizáló osteomyelitis?)
• A normál csontot fibrózus, majd később elmeszesedett szövet váltja fel
• Fájdalmatlan duzzanat a buccalis oldalon
• Rtg: nincs éles széle, lehet kicsi vagy széles és multilobuláris, ritkán resorbeálja a fogakat
• Expanzív növekedésű felpuffasztja a csontot
• A kortikális jelentősen elvékonyodik később megvastagodik (szklerotikus)
• Sebészi eltávolítása csak diagnosztikus és kozmetikai okok miatt végzendő
• Fejlődése 20-25 éves korban leáll
2. Polyostoticus forma: bőrtünettel jár (Jaffe)
• Fiatal életkorban alakul ki
• Számos koponyacsontot érint
• A fej néha drámaian torz
• Jaffe-típusú (tejeskávé-szerű) bőrpigmentáció
: “dzsaffé”
ezzel • Allbright szindróma: sokkal súlyosabb, bőrpigmentáció és endokrin zavarok
társulhat
• Hisztológiai képe nem különbözik a monostoticus formáétól
• Meggyógyítani nem lehet, csak mérsékelni max kozmetikai
• A malignus transzformációs hajlama alacsony (osteosarcoma!)
: “pedzset“
Paget-kór (ostitis deformans)
• Etiológiája ismeretlen (vírus infekció?)
• Férfiaknál gyakoribb
középkorú ferfiak
• 40 év felett
• Krónikusan, lassan alakul ki
• Előrehaladott stádiumban csontfájdalom, erős fejfájás,
süketség, vakság, gyengeség, pszichés zavarok
• A koponya lassan megnagyobbodik “kinőtte a kalapját”
• A csigolyák, a femur és a tibia is megnagyobbodhat
• Maxillán gyakoribb
váltakoznak
• Rtg: osteolyticus területek radiodenzebb csontstruktúrával
• Erősen emelkedett alkalikus foszfatáz
• Szövettan: egyszerre zajló erős osteoblast és osteoclast
tevékenység → mozaik betegség
• Kezelése hatástalan
• Malignizálódhat → osteosarcoma
nagyon hosszú idő alatt
Histiocytosis X
• Etiológiája ismeretlen
• A lymphoreticularis rendszer betegsége
• Három csoportja ismert:
1. Eosinophil granuloma: jóindulatú
• A késő gyermekkor, fiatal felnőttkor betegsége
• Férfiaknál gyakoribb
• Gyakran figyelhető meg az állcsontokban
• Tünete lehet a fájdalom és a duzzanat
• Rtg: radiolucens lézió éles, de szabálytalan széllel
• Cisztára hasonlít
Diff. dg:
környező • Mikroszkóposan: hisztiociták és eosinophil leukociták
• Terápia: excochleatio, irradiatio, citosztatikumok
fogak
csak kiújuló esetben
vitalitása
megtartott
Hand-Schüller-Christian betegség:
a koponyaalap
• Főleg gyerekeknél
érintettsége miatt
• Fiúknál gyakoribb
sokszor
a
koponyacsontokon
• Csontváz destrukció jellemzi
• Tipikus tünetek: koponyai defektusok, exophthalmus, diabetes insipidus
• A csontléziók elsősorban a calvarián és a koponyaalapon fordulnak elő
• A fogak meglazulnak
• Terápia: excochleatio, radioterápia, citosztatikus és hormon terápia + vasopressin
diabetes insipidud miatt
ált. nehéz excochleálni
Abt-Letterer-Siwe betegség:
• Akut, fulmináns lefolyású forma
• Gyerekeknél fordul elő rögtön a születés után
• Első tünetek: szeptikus láz, bőrkiütések
• Splenomegalia, hepatomegalia, lymphadenopathia
• A szájüregben: nyálkahártya fekélyek
• Prognózisa rossz, halálos sok szerbben fel szaporodnak a
hisztiociták - funkcióvesztés
teopetrosis = Albers-Schönberg betegség
• Oka ismeretlen
• Öröklődő
• Malignus és benignus formák
alignus forma:
• Újszülött korban manifesztálódik
• N. opticus atrophia
• Hepatosplenomegalia
• Facialis paresis
• halálos
nignus forma:
• Később jelentkezik
• Multiplex csonttörés
látás fokozatos elvesztése
• Csontfájdalom
• A n. opticus és facialis funkcióinak elvesztése (foramenek és csatornák beszűkülése)
• Extrakció után könnyen alakulhat ki osteomyelitis
• Zománc és dentin hypoplázia lepattogzik a zománc
• Rtg: diffúz, homogén, szimmetrikus, fokozott elmeszesedés (hyperostosis)
• Nem gyógyítható
teoporosis idősebb korban
• Az életkor előrehaladtával kialakuló általános betegség
• Gyakori csontanyagcsere betegség
• Túlzott csontreszorpció miatt alakul ki
nőknél gyakoribb
• Oka endokrin diszfunkció/ csökkent ösztrogén szekréció menopauza után
• Ritkán érinti az állcsontokat → pathológiás törés
főleg a mandibulán
teogenesis imperfecta
• Pathológiás törések 1. jel: 5-6 éves gyerek elesik és több csontja is eltörik
• Csontdeformitás korábbi törés után
• Születés után fiatal életkorban manifesztálódik
• Mesenchymális diszfunkció
• Vöröses barna, rövid fogak
• A zománc erupció után letörik
• Puha dentin
• Terápia: a fogak megtartása
koronák
ritka megbetegedés
Kerubizmus
• Az állcsontok öröklődő betegsége szimmetrikus
• Bilaterális intraosseális fibrosus proliferáció
• A normál csont helyét kötőszövet veszi át
• Jellemző az állcsont megnagyobbodás
• Fájdalmatlan csontduzzanat
• Telt arc “Holdvilág-arc”
• A fogak elvándorolhatnak vagy hiányozhatnak
• A maxillában lévő léziók sokkal agrasszívabbak
• Rágási-, nyelés-, légzési nehézség
• Az aktivitás 3-8 éves kor között csökken, felnőtt korra regrediál
Osteodystrophia
• A krónikus veseelégtelenség secunder hyperparathyroidizmushoz vezet → keményszövet pusztulás
• A fogak mobilisak lehetnek
• Kalcium depozíció előfordulhat a nyálkahártyákon a vérbe történő Ca-kiáramlás miatt
• Az állcsontok kortikálisa felszívódik, csökken a trabekuláris szerkezet
. Állcsontok cystái
osszindulatú daganatok sebészi terápiás lehetőségei
A. Állcsontok cystái = olyan szervezeten belül előforduló kavitás, ami patológiás (lágyrészben,
arcüregben, állcsontokban), ált. hámbélése van (lehet, hogy nincs),
odontogén (fejl. rendell. vagy gyulladásos)/nem-odontogén (csont/lágyrész)
iológia:
ejlődési rendellenességből származók – bárhol kialakulhatnak, ahol embrionális epithel sejtek jelen vannak.
zért gyakoriak az állcsontokban, mivel itt számos ectodermais struktúra van jelen
yndromákhoz társulva gyakoriak (dentin dysplasia, cleidocranialis dysostosis sy.)
Gyulladásos eredet – vmilyen stimulus hatására a sejtek dezintegratiója, majd centrális colliquatios necrosis
n létre, középen folyadék alakul ki. A további növekedés tisztázatlan, de valószínűleg a belső ozmotikus
yomásnak köszönhető
cysták általában tünetmentesen növekednek, hosszú évekig, miközben egyre nagyobb nyomást
yakorolnak a környező szövetekre →
• csontresorptio → corticalis fenestratiója, dehiscentiák, pathológiás fractura
• gyökérresorptio → pathol. fogvesztés
• gyökérdyslocatio → foglazulás, torlódás
• paraesthesiák (n. alv. inf. kompressziója)
• sinus maxillaris beszűkítése → sinusitis
"
Odontogen cysta definíciója, jellemzői
Odontogen: fog eredetű, foggal kapcsolatos
- kialakulásuk a fogfejlődéshez köthető: a zománcszerv - lamina dentalis között maradhatnak hámszigetek
Hertwig- féle hámhüvely fragmentálódása során maradhatnak hám
redukált zománchám (Z képzés után)
Osztályozás:
Fejlődéstani nincs gyull., kopogtatásra nem érzékeny, szép vitális fogak mellett van
• Cysta perinatalis (Epstein, Bohn)
• Cysta eruptionis
• Cysta gingivalis adulta
• Cysta primordialis
• Cysta follicularis
• Cysta keratoides (soliter/multiplex: Gorlin-Goltz szindróma)
• Cysta periodontalis lateralis
Keratocysták, naevoid basalsejtes cc Follicular Cyst
• Cysta odontogenes calcificans (Gorlin)
Gyulladásos
• Cysta radicularis
• Cysta residualis = radicularis, ahol még bent van az ok
• Cysta parodontalis/paradentalis
Odontogén – fejlődési rendellenesség okozta (8):
• Cysta perinatalis (Epstein-gyöngyök) – újszülöttek nyálkahártyáján kis cysták a fogléc maradványaiból, k
nem igényel.
sta definíciója, jellemzői
Hámbéléssel (cysta), vagy anélkül (pseudocysta)
Kötőszövetes fal
Bennék: folyadék (serosus/purulens) +/- gáz + koleszterin kristályok (30%)
Növekedése nem sejtproliferatio következménye
Közös jellemzők: folyamatos növekedés, általában panaszmentesek, fertőződés → gyulladásos jelek
• Cysta eruptionis – előtörőben levő fog mellett a gingiván kékesszínű duzzanatként látható. Kezelést nem i
ált. pár napon belül elő fog törni a fog lehet marsupializáció
50-55%
cysta radicularis
10%
15-20%
cysta follicularis, keratocysta
10%
• Cysta gingivalis adulta - felnőttekben alakul ki, hasonló a perinatalis cystához megjelenésre, kezelése sebé
kiirtásból áll. fejlődéstani eredet: nincs gyulladás, szép vitális fogak mellett van
• Cysta primordialis – fejlődő fogcsírából, ill. számfeletti csírából alakul ki, főleg az angulus tájékán, a kerat
szövettani képét mutatva. A röntgenképe nem állandó, lehet uni- vagy multilobularis éles szélű, körülírt rad
laesio.
izsgaeh Diff. dg: unilocularis ameloblastoma, odontogén keratocysta
• Cysta follicularis – elő nem tört =impaktált fogak (legtöbbször alsó 8 és felső 3) koronájának kialakulása
zománchámból vagy a folliculus hámjából (?). 2. leggyakoribb cysta. Malignus elfajulása előfordul + ki kell
tumor lehetőségét: ezért szövettant kell végezni! Röntgenképe típusos: az impaktált fog koronája körül éles
kerek vagy kerekded homogén árnyék látható. Kezelése a cystafal és a cysta által körülvett fog eltávolításá
Recidíva nagyon ritka, de ha van, akkor valószínű keratocystáról volt szó.
✓
•
• Cysta periodontalis lateralis – Egy normálisan előtört, ép, egészséges fog gyökere mellett helyezkedik el.
Feltételezik, hogy egy számfeletti fog csírájából származó primordialis cystáról van szó. Feltűnő, hogy
leggyakrabban a szemfog és praemolaris fogak területén fordul elő, ahol a számfeletti fogak leggyakrabban
találhatók. Ritka elváltozás, nagy recidíva-hajlammal.
Odontogén
komplex és komoly ciszta, a név: keratocisztikus odontogén tumor = KCOT (2005-2017)
r
• Keratocysta - Kizárólag a szövettani kép alapján állítjuk fel ezt a diagnózist. Röntgenképen a keratocyst
G különböző odontogen cysták képét mutathatja. Amikor multilobularis képet látunk, vagy a corticalist a cyst
O nagymértékben expandálja, keratocystára kell gondolnunk. A keratocysta a foggyökeret ritkán reszorbeálja
N Amikor az állcsontokban multiplex keratocystát találunk, az esetek felében a basalsejtes naevus szindróma
van jelen. Klinikai képe: a keratocysták az esetek 70%- ában a mandibulában találhatók, rendszerint az ang
O
területén és a felhágó ágban. A legtöbb cystát a 20-40 éves kor között diagnosztizáljuk. Férfiakon gyakorib
S
nőkön. Az esetek egynegyedében a betegek fájdalomról panaszkodnak. Legtöbbször duzzanat vagy intraor
Z
fistula hívja fel rá a figyelmet. Növekedését nem megnövekedett ozmotikus nyomás, hanem sejtproliferáció
ezért lokálisan agresszív! Magas recidíva hajlam gyakran jár paraethesiával, patológiás töréssel,
agresszívan nő, nagyra nő, szatelit mikrociszta gyakori (recidíva), p53 + sejtek - malignizálha
Cryotherapia, C
• Cysta odontogenes calcificans (Gorlin): inkább daganatok közé sorolják - odontoma
ontogén - gyulladásos eredetű
gyulladásos eredetű odontogen cystákat rendszerint nem keratinizált réteges laphám béleli. Néha azonban a
atocysták szövettani képe is megtalálható bennük.
Cysta radicularis (periapicale) – Leggyakoribb cysta. Ellentétben a többi odontogen cystával, a radicularis cysta
ndig gyulladás talaján fejlődik ki. A gyulladás oka legtöbb esetben pulpanecrosis, és ezért az elhalt fog
ökércsúcsán jelenik meg. Nem tisztázott azonban, hogy egyes gangraenás fogak esetében mikor fejlődik ki cysta és
kor periapicalis granuloma. Lehetséges, hogy idővel minden granulomából cysta fejlődne ki, de a fogkezelés
többször nem hagy időt. Több gyökerű fog esetében lehetséges, hogy az egyik gyökércsúcson kifejlődik a cysta,
g a többi gyökérben a pulpa élő marad. Ilyenkor a vitalitásvizsgálat élő fogat jelez. A cystát bélelt hám a Malassese hámszigetekből származik. Röntgenképen a gyökércsúcson jól körülírt, éles szélű radiolucens terület látható és a
odontium itt nem követhető. Nagy méret esetén okozhat arc asszimmetriát, szét tolhatja a fogakat. Szekunder
ekció esetén: abscessus (fájdalom, arcduzzanat, fluktuáció).
Cysta residualis – extractio vagy elégtelen eltávolítás után záródott, visszamaradt radicularis cysta. Radiológiai
pe hasonló a gyökércystáéhoz, azzal a különbséggel, hogy nincs benne fog.
Cysta parodontalis – parodontitis talaján, általában a gyökér coronalis részén, a nyaki harmadban alakul ki.
m odontogén – fejlődési rendellenesség okozta
ontban levők /az arc fejlődése során, a nyúlványok záródási vonalában, a visszamaradt hám- elemekből;
evezésük értelemszerű – magában foglalja az etiológiát/
rendezett, egészséges, vitális fogazat mellett legyen gyanús, hogy nem odontogén
Cysta canalis incisiva - A ductus nasopalatinus a praemaxilla és a processuspalatinalisok egyesüléséből keletkezik.
mberben a septum mindkét oldalán a ductusnak a nasalis és az orális vége lezáródik. A csontos csatornában
mmaradványok találhatók, és ebből a csontban vagy a lágy szövetben cysta (cysta papilla incisiva) keletkezik. A
tgenképe típusos. Kerek, ovális vagy szív alakú, rendszerint szimmetrikus jól körülhatárolt, éles szélű
iolucencia látható. Néha a középső nagymetszők gyökerei széttolódnak. A radiológiai kép alapján a nagymetsző
icularis cystájától nem mindig különíthető el. Fontos jel, hogy a canalis incisiva cysta esetében a fog élő.
ávolítása panasz esetén indokolt. középvonalban
Cysta globulomaxillaris - a processus nasalis medialis és processus maxillaris egyesülésekor a beágyazódott hám
liferációja következtében jön létre. A klasszikus leírás szerint a cysta a felső kismetsző és a szemfog gyökerei
zött helyezkedik el a maxillában. Jól körülírt radiolucens elváltozás. Sokszor az említett fogak gyökereit a cysta
ttolja.
Cysta mediana mandibularis
eudocysták – nincs hámbélésük:
tafne-cysta (latens csontcysta): Rendszerint egy jól körülírt kerekded alakú radiolucencia található a
ndibulában. Típusos helye az angulustájék. Mindig a canalis mandibulae alatt helyezkedik el. Tulajdonképpen ez
m is csontüreg, hanem egy csontbenyomat a mandibula lingualis oldalán. Th: követés / feltárás és szövettan
= vérellátási zavar miatti steril nekrózis
gyszerű csontcysta (traumatikus, haemorrhagiás ~): trauma hatására a csont szivacsos állományában ép corticalis
llett intramedullaris haematoma keletkezik. A haematoma normális körülmények között szervül, ritka esetben
nban feloldódik és csontüreg jön létre. Az egyszerű csontcysta főleg fiatalkorban fordul elő. Feltárása esetében
ochleatiót végzünk. RTG: szépen kirajzolódik a fog mellett a parodontális rés
Cysta aneurysmatica: Etiológiájára vonatkozóan különböző vélemények vannak. Egyesek összefüggésbe hozzák a
umás csontcystával, mások a fibrosus dysplasiával. Maxillában és mandibulában is előfordul, alkalmanként
aterálisan. A röntgenkép uni- vagy multilobularis jól körülírt csontfelritkulást mutat. Excochleációjakor erős
zést tapasztalhatunk.
Odontogén ciszták diagnosztikája:
- anamnézis
- klinikai vizsgálat: extra- és intraorális
• inspectio
• palpatio
• percussio
• auscultatio (= nagyon elvékonyodott csont esetén h megnyomkodjuk, ropogó hangot lehet hallani)
• vitalitás vizsgálat (szomszédos fogak is!)
- kiegészítő vizsgálatok
• aspiráció: egy tűvel megpróbáljuk a cisztabennéket leazívni
• képalkotó: röntgen (OP, periapikális), CBCT
• kórszövettan
függ: - beteg ált. állapota
- kiváltó fog megtarthatósága
Kezelési lehetőségek:
- cysta mérete, elhelyezkedése, fe
- cystectomia/enucleatio/kürettázs:
• teljes ciszta eltávolítása, csontfelszín átkaparása, primer zárás
• mindig kell kórszövettani elemzés
• akkor lehet, ha a ciszta kis méretű (< 2 cm) és kedvező elhelyezkedésű (nem kapaszkodik össze a canal
• fertőzött ciszta esetén műtét előtti és utáni drainage javasolt
hátránya: nagyobb ciszta hámja teljesen már nem eltávolítható, fala áttörhet
- cystectomia vérrög stabilizálással: > 2 cm, mérete nem csökkenthető
• túl nagy üreg: az erek nem tudják benőni, holttér alakul ki - szétesik a vérrög
• stabilizálás módjai: fibrinszivacs (Spongostan), PRF, csontgraft (auto-, allo-, xenograft, alloplasztikus)
= a ciszta meglyukasztása: láthatóvá válik a bennéke, szövettani mintát l
- cystostomia/marsupialisatio: drainage biztosításával: csökken a nyomás - csökken a mérete = csontrege
= a ciszta egy részének eltávolítása, a maradék szövetek egyesítése a környező nyálkahártyával
• ha a ciszta nagy méretű (> 2 cm)/kedvezőtlen elhelyezkedésű és nem szűkíthető
• a ciszta mlléküreggé alakítása nagy szájadékkal, gyógyulás idejére drain! - 10 naponta cserélni kell
• kórszövettani elemzés
- cysta decompressio: > 2 cm, kedvezőtlen elhelyezkedésű
• ciszta megnyitása kis felületen + drainage biztosítása (rögzített vagy kivehető obturátor)
• későbbi cystectomia feltételeit teremti meg / keratocysta esetén lehet definitív kezelés)
• kooperáló beteg szükséges, ha nem kooperál: cystectomia
- resectio: ép szövegben történik az eltávolítás - keratocysta esetén
- kémiai kauterizáció: cystectomia utáni csontüreg kezelés (metilénkék festés + Carnoy oldat)
- cryoterápia: cystectomia utáni csontüreg kezelése folyékony
- lokális antimetabolit kezelés: cystectomia utáni csontüreg kezelése 5-fluorouracillal
} keratocyst
recidíva cs
eteg ált. állapota:
nagy csontseb kontraindikált (biszfoszfonát, irradiáció, immanszuppr.) → dekompresszió/cystostomia
nem kooperáló beteg → cystectomia (dekompresszió/cystostomia: mindennapos tisztítás, kontrollok)
cisztát okozó fog kezelése:
radiculáris ciszta esetén:
extractio/sculptio - ha nem megtartható
pre-/intraop. gyökértömés + resectio + retrográd gyökértömés - ha megtartható és gyökérkezelhető
revízió + resectio + retrográd gyökértömés - ha megtartható és már gyökérkezelt
follikuláris ciszta esetén:
extractio/sculptio
coronectomia
sebészi/orthodonciai extrusio
iszta jellemzői:
kedvezőtlen elhelyezkedésű ciszta → dekompreszió/marsupializáció
> 2 cm: dekompresszió + biopszia → ha nem éri el a biztonságos méretet: ki kell egészíteni a cystectomiat vérrög
abilizálással + 1 cm felett érdemes lehet: csontaugmentáció / PRF
fertőzött ciszta → cystectomia előtt drainage biztosítása (ha nem szűnik meg a gyull.: mm zárjuk primeren a
bet, hanem drainage)
uláris ciszta: leggyakoribb, összes állcsont ciszta 50-70%-a
adiolucencia, jól körülírt szklerotikus határ (fertőzött esetben ez hiányzik), periapikális elhelyezkedés (apikális: 70%,
s: 20%, lateralis: 10%), kerek/ovális
áció: szerózus/purulens váladék + koleszterin kristályok
FERENCIÁL DIAGNOSZTIKA:
entalis granuloma - csak szövettani lelet alapján lehet elkülöníteni
nus maxillaris - másik oldallal szimmetria + A sinus alapját képző vékony kortikális csont folyamatos fehér vonalként
enik meg. A „sinus vonal” a fogak gyökércsúcsát követve, a fogak közé is benyúlhat.
riássejtes granuloma
- Nem igazi daganat – csontrendszeri betegség
- Igen nagy pusztítás
- Főleg fiatal korban
- Arc-, nyh.duzzanat, érintett fogak lazulása
- Rtg: éles határú felritkulás. Nem kerek formájú vetület, intenzív reszorpció a fogakon: nem valószínűsíti a cystát.
seudocysta - hámbélés nélküli üregképződések a csontban. Főleg az állcsontok molaris régiójában, ill. az állkapocsöglet tájékán.
meloblastoma
- Leggyakoribb odontogén daganat
- Panaszmentes növekedés
- A fogak elvándorlása, az érintett állcsont expanziója, arcdeformitás, a molaris régióban foghiány
- Az érintett fogak gyökerei felszívódhatnak
- rtg típusosan: többrekeszes felritkulás elsősorban angulus, felhágó ág területén.
Néha bölcsességfogat involválja → follic. cysta képét mutatva
brosus dysplasia - patogenezis ismeretlen – csontképződési zavar
- Rtg-kép: változó, szerkezet elmosódott („habos”, tejüveg szerű). Kicsi vagy multilocularis
13/B. Rosszindulatú daganatok sebészi terápiás lehetőségei
Primer tumor
Lágyszöveti:
• Rezekció: A metszésvonalat a tumor szélétől legalább 1,5-2 cm-re vezetjük.
• Ajakrák:
- Quadrat excízió
- V plasztika
- Karapandzic
• Nyelvrák: Parciális glossectomia
• Monoblokk műtét: a regionális nyirokcsomókat a primer tumorral együtt távolítjuk el
• Kompozit műtét: radikális nyaki disszekció után a primer (nyelv, szájfenéki) tumor eltávolítása parciál
mandibula rezekcióval50
• Középvonali elhelyezkedésű, ajakpír felénél nem nagyobb tumorok esetén quadrát excisio az adekvát (
excisio nem kielégítő nyirokelvezetés miatt)
• Ajakpír felénél nagyobb, de nem szájzugi elhelyezkedésű tumorok esetén Grimm plasztika az adekvát
• Szájzugi ajak tumor esetén Karapandzic plasztika javasolt
• Nyelv daganat esetén partialis glossectomia az adekvát eljárás, ehhez gyakran mandibula osteotomiája
szükséges a hozzáférés miatt (pl. nyelvgyök)
• Csontérintettség esetén lágyszöveti daganat reszekciója mellett ép csontszövettel határolva
egyben eltávolítjuk csontot, valamint a nyirokcsomó régiót is= kompozít műtét
Csontdaganatok
1. Marginális rezekció: A csont folytonosságának megszakítása nélkül végzett rezekció.
2. Parciális rezekció: Teljes vastagságú állcsont részlet eltávolításával végzett rezekció. (Mértéke mandibu
kis folytonosságmegszakítástól akár a hemi-mandibulectomiáig változhat.
3. Subtotális rezekció
4. Totális rezekció: a tumor eltávolítása az érinett csont eltávolításával (pl.: maxillectomia és mandibulecto
5. Kompozit rezekció: a tumor eltávolítása a környező csonttal, lágy szövetekkel és nyirokcsomókkal,
nyirokutakkal együtt. (Ez egy ablatív eljárás)
Nyirokcsomók (metasztázisok) eltávolítása
• Funkcionális Nyaki Disszekció: A nyaki zsírszövet, a fascia, a nyirokcsomók, nyirokutak és a subman
nyálmirigy eltávolítása. (Metasztázis negatív esetben elektív műtétként vagy mobilis nyaki nyirokcsomó e
monoblokkban.)
• Radikális Nyaki Disszekció: a nyaki lymphatikus rendszer eltávolítása a nyakon lévő anatómiai strukt
együtt. Az a. carotis interna, a n. vagus, a plexus brachialis, a n. phrenicus és hypoglossus és a mély nyaki
megkíméltek.
Rekonstrukció
• Kis defektus esetén: A környező szövetek preparálása és mobilizálása, majd zárása varratokkal
• Nagy defektus esetén:
- Nyeles musculocutan lebeny: A törzs izmai megfelelő vérellátással rendelkeznek és a felettük elhel
subcutan és cutan rétegek ebből kapják a vérellátásukat
- Szabad lebenyek
- Csontgraftok
Nyeles musculocutan lebeny:
1. Random circulatio: Fő érből leágazó perforáns ereken keresztül; középnagy defektusok zárására
2. Axiális
3. Sziget lebeny
Felhasznált izmok: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. sternocleidomastoideus
abad lebenyek
A hiányzó szöveteket a test más tájáról vett szövetekkel is pótolhatjuk az adott terület ereinek kipreparálásával,
ajd a defektus helyén lévő ércsonkokba való bekötésével, ezáltal biztosítjuk a keringését.
. radialis alkar lebeny (kínai lebeny): Fasciocutan lebeny az alkar izomzata felett preparálva
sontgraftok
bula v crista iliaca → rekonstrukciós lemez
enignus tumorok
ágyszöveti:
Excízió: Elliptikus/babérlevél alakú metszés a lézió körül, attól legalább 3 mm-re, olyan mélyen, hogy azt
jesen el lehessen távolítani. Az izmok vagy a submucosa és a mucosa zárása varratokkal történik.
Cryoterápia: Folyékony N2-nel végzett fagyasztásos eljárás. A szövetben nekrózis alakul ki, ami rejekcióhoz
zet.
Lézer
sontszöveti:
Enukleáció és /vagy kürettázs: Lokális, a lézióval direkt kontaktusban végzett, eszközös tumoreltávolítás. A
ont éles széllel határolódik el a daganattól.
Rezekció: Olyan tumoreltávolítási módszer, amikor a daganat körüli ép szövetben metszünk, így az eszközös
avatkozás során direkt kontaktus nélkül távolítjuk el azt. (másnéven en bloc rezekció)
1. Marginális rezekció: A csont folytonosságának megszakítása nélkül végzett rezekció.
2. Parciális / szegmentális rezekció: Teljes vastagságú állcsont részlet eltávolításával végzett rezekció.
(Mértéke mandibulán egy kis folytonosságmegszakítástól akár a hemi-mandibulectomiáig változhat.)
Fej-nyaki daganatok sebészi kezelése:
a terápia megválasztása a TNM-rendszer, és a stadiumok alapján történik (onkoteam határozza meg)
• inkurábilis = súlyos általános betegség, ami nem engedi egy radikálisabb onkológiai kezelés véghezvitelét
(gyógyíthatatlan stádium)
• nonreszekábilis stádium = a daganat maga nem operálható, de vannak előkészítési lehetőségek (indukciós
amelyek lehetővé teszik a későbbi műtétet
- operálható tumort általában meg kell műteni, ez a kezelés alapja
(T4b már nem rezekábilis)
jóindulatú, lágyszöveti:
- excízió (=kimetszés): elliptikus metszés 3 mm-rel a daganat mellett, mélyen az izom állomány területén, ut
rétegenként kell zárni
- cryoterápia: fagyasztásos sebészi kezelés, általában folyékony nitrogénnel (lehet CO2 is)
(Értékben trombózis alakul ki - nincs vérzés, plusz megfagynak a sejtek: kétszeres ok miatt is nekrózis alak
per secundam gyógyulás (lelökődik) - hemangioma, lymphangioma esetén
- lézer sebészet: lézerrel kivágható a terület, előnye, hogy egyből zárja a kisereket, nem vérzik
jóindulatú, csontléziók:
- enukleáció, kürettázs: ált. lágyszöveti burokkal körülvett lokális elváltozás, pl. cysta, odontoma (nincs dir
kontaktus az el változással, a környezetében tompa preparálással távolítjuk el)
- rezekció: direkt kontaktus itt sincs az elváltozás és a preferáló eszköz között, körülötte az ép csontot vágju
) - megmarad a cont folyamatossága
2 forma: marginális rezekció (pl. ameloblastoma - málnaszerű
parciális rezekció - megszakad a mandibula folytonossága (funkciójában súlyos nehézségek: azo
malignus tumor a lágyszövetben:
- rezekció: távolabb az elváltozástól, 1,5-2 cm-rel az ép szövetben metszük ki (radikálisabb mint a jóindulat
pl: V-metszés vagy kvadráns-excízió az ajakban, nyelvnél: parciális glossectomia
monoblokk műtét: primer tumor + regionális nycs- eltávolítása egyszerre
kompozit műtét: nagy kiterjedésű lágyszöveti tumoroknál: radikális nyaki dissectio + radikális primer
eltávolítás (mandibula rezekció is)
- nyirokcsomó műtétek: funkcionális nyaki blokk disszekció: nyaki zsírszövetek eltáv. (ebben vannak a ny
láncolatok), cervikális fasciák, nyirokcsomók, nyirokutak, submandibularis nyálmirigy eltávolítása
m. sternocleidomastoideus megmarad - funkció megmarad (max N1-és stádiumban végezhető el)
= szelektív nyaki funkcionális disszekció: m. omohyoideus alatt (C1, C2, C3 régiók)
radikális nyaki disszekció: előző + m. SCM, m. omohyoideus, jugularis interna (externa), parotis alsó harm
mindent eltávolítunk, ami még az élettel összeegyeztethető állapotot hagy meg
marad: mély nyaki izmok, a. carotis int., n. vagus, plexus brachialis, n. phrenicus, n. hypoglossus
malignus csonttumorok:
- marginális rezekció
- parciális rezekció
- totális rezekció: az egész involvált csont eltávolítása (subtotális vagy totális maxillectomia/mandibulaectom
- kompozit rezekció: primer tumor + nycsomók + csont
ablatív eltávolításra = in totó eltávolításra kell törekedni (hisztológiailag se maradjon vissza daganatszövet)
Rekonstrukció:
- kis defektus: környező szövetek mobilizálása, preparálása a sebzáráshoz
- nagy defektus: lebeny plasztika (nyelezett musculocutan lebeny - pl. m. pectoralis major, m. SCM - 1 műté
platysma lebeny)
- szabad lebeny: végtagok, törzs részéből preparáljuk (pl. alkari fasciocutan lebeny- izmok maradnak)
- csontgraftok: fibula lebeny, csípőcsont, rekonstrukciós lemezek
. Lágyrész-cysták
osszindulatú daganatok az arc-, állcsontokban, azok diagnosztikája
A. Lágyrész-cysták
definíciója, jellemzői
mbéléssel (cysta), vagy anélkül (pseudocysta)
őszövetes fal
nék: folyadék (serosus/purulens) +/- gáz +
szterin kristályok (30%)
ekedése nem sejtproliferatio következménye
ös jellemzők: folyamatos növekedés, általában
aszmentesek, fertőződés → gyulladásos jelek
ták is betokosodhatnak a nyh-ba: Echinococcusok, Taeniak
eszúnyog terjesztheti: Mo-n is van
em-odontogén - fejlődési zavar eredetű:
ysta nasolabialis - Klinikai képe jellegzetes: puha tapintató duzzanat található elől a felső áthajlási redőben,
gy az orrbemenetben az orrfenéken. Az orrszárny enyhén feltolódott. Röntgenképen csontelváltozás csak
gy cysta esetében látható. Kezelése sebészi eltávolításból áll.
ateralis nyaki cysta - a m. sternocleidomastoideus vonalában, a sinus cervicalis maradványa. Klinikai képe:
többször felső légúti megbetegedés során mint fájdalmatlan, fluktuáló, körülírt elváltozás keletkezik 2-3 nap
tt a m.sternocleidomastoideus vonalában, bárhol a mandibulaszöglet és a clavicula között. Terápia: sebészi
ávolítás. A műtét során nem szabad elfelejteni, hogy az elváltozás legtöbbször szorosan tapad a v. jugularis
ernához
ateralis nyaki fistula – A m. sternocleidomastoideus vonalában „pattanásszerű", váladékozó nyílása látható
bőrön. A fistula másik vége a tonsillaárokban található, miközben a járat a carotisvilla között halad át.
rápia: fel kell tárni a carotisvilláig, majd a kipreparált fistula vezetékébe egy gombos fém- vagy műanyag
ondát vezetünk, azt a garat felé húzzuk. A nyaki részt rákötjük a szondára és szájon keresztül kirántjuk az
ész hámcsatornát.
medialis nyaki cysta (ductus thyreoglossus persistens) - a pajzsmirigy fejlődése során a foramen coecumból.
távolításakor a nyelvcsont középső részét rezekálni kell, mert különben a hozzátapadó járatfal recidívához
zet.
ysta dermoides (teratoma) et epidermoides – embrionális hámmaradványokból, laphám béléssel.
ndszerint a bőrre lokalizálódnak, de előfordulhatnak a szájüregben, főleg a szájfenéken a musculus
ylohyoideus felett vagy alatt. nagyon hasonlít a ranulához - duplaincízió itt nem jó, mert nincs belőle szövettan
14/B. Rosszindulatú daganatok az arc-, állcsontokban, azok diagnosztikája
A malignus dagnatok vizsgálata
1. Staging: Általánosságban a beteg állapotának, tumor státuszának rögzítése kiindulási állapotának rögzíté
(később re-staging)
• anamnézis, labor, preoperatív vizsgálat (EKG, Mellkasi Rtg, nagylabor szükséges hozzá, PEG vagy r
szükséges-e műtét előtt)
• szövettani mintavétel (ezt FTAB megelőzheti de önmagában nem elegendő): tumor típusa, tumor grad
(grading), DOI= depth of invasion, HPV pozitívitás
• Fizikális vizsgálat: tumor mérete, nyaki nyirokcsomók tapintéása
• Képalkotó vizsgálatok: CT szükséges (14 napon belül kötelező teljesíteni), kiegészítheti nyaki UH, PE
2. Klinikai staging: (TNM rendszer alapján a tumorok osztályozását értjük alatta)
• 1943-ben dolgozták ki TNM rendszert (Pierre Denoix)
• UICC (Union of International Cancer Controll) és AJCC (American Joint Comittee of Cancer) társa
fejlesztették, utoljára 2016-ban módosították
A malignus daganatok diagnosztikájának protokollja
1. Klinikai vizsgálat, labor, mellkasi Rtg, EKG szervezése, valamint preoperatív viszgálat szervezése, PREX
képalkotó vizsgálat szervezése (UH, CT, MR, PET-CT)
2. Vizsgálati eredményekkel a beteg visszarendelése (2 hét alatt meg kell valósítani) és beteg elküldése fej-ny
Onkoteam-ra
3. Onkoteam meghatározza a kezelési protokollt
Onkoteam: Onkológus, Maxillo-facialis sebész, Fül-orr-gégész, radiológus, sugárterápiás szakorvos, patológ
részt benne
0-4 *
felszínes, nem töri át a basal membránt
0-3
0-2
inkább nagy felületen marsupializáció
em odontogén - gyulladásos eredetű
gyakori, trauma miatt: ráharapás, fogszabályozó
yákretenciós cysták
mucocele: kis nyálmirigyek retenciós cystája. Kb. 800.000 kis nyálmirigyünk van, ráharapás, égés, trauma
tására a kivezetőcső hegesedik, elzárja az utat a termelődött nyáltól. A felszínhez való közelségétől függően
het nagyon áttűnő, vagy lehet mélyebb is. Eltávolítása javasolt, mindenképp egészben (in toto exstirpatio)!
utin szájsebészeti eljárás.
3-4 nap alatt kiújul!
anula: sublingualis mirigy-kivezetőcsövek traumájából ered, nagyobb, mint a mucocele. A sublingualis
álmirigynek a Warton vezetéken kívül még van 10-12 járulékos kivezetőcsöve a szájfenékre, ezek egyike tud
lbeékelődés, baterialis fertőzés, trauma miatt elzáródni, ilyenkor jön létre. Általában kékes-lilás elváltozás.
t változata ismert: egyszerű ranula (izom feletti „kis bogyó”), homokóraszerű ranula (egyik része a szájüreg
é néz, a másik fele átfúrva magát a szájfenék mylohyoideus rétegén ott is duzzanatot képez. Ez a fajta
áltozás súlyos esetben a beteget meg tudja fojtani.) Kezelése: nem in toto eltávolítás (mert egyrészt sok
atómiai képletet érinthet az elváltozás, másrészt nem akarjuk mucosa nélkül hagyni azt a területet), emiatt
arsuplianizációt végzünk ilyen esetekben: lyukat ütünk a ranulán (rétegei: oralis mucosa, ranula cysta fal) –
g kell akadályozni, hogy a két réteg újra egyesüljön. Ezt úgy tudjuk megoldani, hogy körben rengeteg
éssel levarrjuk a lyuk szélét, így a folyadék ürülni tud, a cystaüreg így szűkül, majd megszűnik.
A beteg általános
a tumor stádiuma
meghatározza a ke
\
N1: 0-3 cm és azonos oldali
N2: 3-6 cm, lehet több nycs is,
vagy ellenoldali
N3: > 6 cm, fixált
tüdő, vese, vörös csontvelő (májban nem szokott)
• inkurábilis = súlyos általános betegség, ami
(ahol a vérkeringés kapillárisokra oszlik)
egy radikálisabb onkológiai kezelés véghezvi
(gyógyíthatatlan stádium)
• nonreszekábilis stádium = a daganat maga n
Rosszindulatú csontdaganatok:
operálható, de vannak előkészítési lehetősége
lásd 9/B tételnél
kezelések), amelyek lehetővé teszik a későbbi
1. Osteosarcoma
* T1
T2
T3
T4 (a/b)
2. Chondrosarcoma
0-2cm - 4cm - 6 cm - környező szövetek i
3. Ewig sarcoma
4. Myeloma multiplex
korai stádium: előrehaladott stádium:
T3, T4a, T4 b
T1, T2
5. Burkitt lymphoma
kombinált kezelés
jobb prognózis
6. Fibrosarcoma
szükséges
7. Metasztatikus tumorok
noneze
nkurábilis = súlyos általános betegség, ami nem engedi egy radikálisabb onkológiai kezelés
ghezvitelét (gyógyíthatatlan stádium)
onreszekábilis stádium = a daganat maga nem operálható, de vannak előkészítési lehetőségek
dukciós kezelések), amelyek lehetővé teszik a későbbi műtétet
TNF rendszer: a tumor stádiumában adja meg
T: primer tumor
0-4
T in situ (BM-t nem töri át)
T1-4: méret
N: nyirokcsomó érintettség
0-3
kedvezőbb, ha azonos oldali
M: távoli metasztazis
0-2
T1
T2
T3
T4 (a/b)
0-2cm - 4cm - 6 cm - környező szövetek is
korai stádium: előrehaladott stádium:
T3, T4a, T4 b
T1, T2
kombinált kezelés
jobb prognózis
szükséges
nonezekábilis
N1: 0-3 cm és azonos oldali
N2: 3-6 cm, lehet több nycs is,
vagy ellenoldali
N3: > 6 cm, fixált
tüdő, vese, vörös csontvelő (májban nem szokott)
(ahol a vérkeringés kapillárisokra oszlik)
A tumor karakterisztikája:
- exofitikus: kiemelkedő (ált. kiérett típus) pl. bucca verrocosus cc
- ulceratív: felhányt szélű fekély, közepén besüpped (mérsékelten érett) pl. alsó ajak tumora
- endofitikus: mélybe infiltráló daganat, legrosszabb, ált. differenciálatlan, gyorsan növekedik
Szovettani stádium:
- G1: jól differenciált (az exofitikusra jellemző)
- G2: közepesen (ulceratív)
- G3: differenciálatlan (endofitikus)
Stádium rendszer: a tumort, a prognózist és a kezelést is megbecsüli
- 0: in situ
- 1: T1-és tumor, nincs nycs, metasztázis (=korai stádium)
- 2: T2-es tumor, nincs nycs, metasztázis (=közép stádium)
- 3: nincs nycs, vagy van (max N1), de távoli metasztázis nincs
- 4A: még operábilis, nagy primer daganat, vagy N2, de M0
- 4B: ált. nem operábilis, de indukciós kezeléssel előkészíthető - utána restaging
N3 vagy T4b, de M0
- 4C: van távoli metasztázis (M1)
Fej-nyaki daganatok sebészi kezelése
- Benignus daganatoknál 3mm–es biztonsági zóna elegendő, malignus daganatoknál 1 cm az ideális az abszo
minimum 5mm-es biztonsági zóna
-Malignus daganatok sebészi ellátás a primer tumor reszekciójából
és a hozzá tartatozó nyaki nyirokcsomók eltávolítását (nyaki blokk disszekció) jelenti (lehet egyben ez a
monoblokk disszekció vagy külön is)
- Ajak malignus daganatoknál nem végzünk nyaki blokk disszekciót, csak igazolt submentalis nycs. áttét ese
-Ha nagyobb a szövethiány (T3, T4 mindig, T2, T1 néha) primer rekonstrukcióra is szükség van a kielégítő
sebzáráshoz (helyi lebeny, regionális lebeny, távoli érnyeles lebeny, távoli szabad lebeny)
Malignus daganatok sebészi kezelése
- Középvonali elhelyezkedésű, ajakpír felénél nem nagyobb tumorok esetén quadrát excisio az adekvát (ék
excisio nem kielégítő nyirokelvezetés miatt)
- Ajakpír felénél nagyobb, de nem szájzugi elhelyezkedésű
tumorok esetén Grimm plasztika az adekvát
- Szájzugi ajak tumor esetén Karapandzic plasztika javasolt
- Nyelv daganat esetén partialis glossectomia az adekvát eljárás, ehhez gyakran mandibula osteotomiája
szükséges a hozzáférés miatt (pl. nyelvgyök)
- Csontérintettség esetén lágyszöveti daganat reszekciója mellett ép csont szövettel határolva egyben
eltávolítjuk csontot, valamint a nyirokcsomó régiót is= kompozít műtét
Malignus fej-nyaki daganatok sebészi kezelése - Nyaki blokkdisszekciók
- 1906 ban dolgozta ki Crile amerikai sebész
-A mély nyaki fasciáig (alapja a m. scalenus izomzat) eltávolítjuk a platizma alatti nyaki képleteket a benne
található nyirokcsomókkal, fasciákkal, erekkel, idegekkel, submandibularis nyálmiriggyel, zsírszövettel kivé
az a. carotis internát és communist, a plexus brachialist, n. vagust, n. hypoglossust, n. phrenicust
- Határai a clavicula, a m. trapesius elülső éle, a mandibula és a gége
-A klasszikus radikális nyaki blokk C1-C5 nyirokcsomó régiókat érinti
- A műtét a vállöv funkciózavarával jár elsősorban a m. trapesiust beidegző n. accesorius (n. XI) illetve a m
sternocleidomastoideus eltávolításaa miatt, illetve a v. jugularis interna eltávolítása miatt keringési zavarokk
is jár, ezt a műtétet minden szájüregi
carcinoma esetén elvégezték akár klinikailag negatív (N0) nyak esetén is (elektív disszekció)
-1963-ban Suarez módosította a műtétet ezen 3 képletet megőrizve (N0, N1 nyak esetén), így posztoperatív
életminőség sokkal jobb lett, ezt nevezte funkcionális disszekciónak
- Szájüregi tumoroknál a psoztoperatív szövettan alapján N0 nyak esetén elegendőnek bizonyult a C1, C2, C
régió disszekciója is ezt nevezik supraomohyoidális disszekciónak
- Modern nomenklatúra nem használja a funkcionális disszekció fogalmát
-Megkülönböztetnek szelektív (nem minden régióra terjed ki, 95%-ban szájüregi daganatnál
supraomohyoidális disszekciót jelent =C1-C3), ezt általában N0 nyaknál csinálják, illetve comprehenzív (C1
C5 régióra kiterjedő) nyaki disszekciót (N2 nyak estén mindig ezt kell csinálni, N1 esetén általában) ami at
függően, hogy a 3 kulcsképlet közül melyiket tudják megtartani lehet radikális (egyik képlet sem tartható m
illetve módosított radikális disszekciót (módosított radikális I (n. XI), II (n. XI és v.jugularis int.), III
(mindhárom képlet megtartott))
- Amennyiben további régiókra is ki kell terjeszteni kiterjesztett radikális nyaki blokkdisszekcióról beszélün
Rekonstruktív sebészet
- T1, T2 tumorok helyi (szájfenéki lebeny) vagy regionális lebennyel (pl. buccalis, labialis lebeny) vagy
bőrátültetéssel megoldhatók általában, ritkán alkari fasciocutan szabad lebeny
lehet szükséges
-T3, T4 tumorok távoli nyeles érlebennyel (m. pectoralis major myocutan lebeny) vagy szabad lebennyel
(alkari fasciocutan, lebeny) zárhatók, amennyiben jelentős partiális csonreszekció történt, alloplasztikus
anyaggal (pl. rekonstrukciós lebeny, AlO2) vagy főleg osteomyocutan fibula lebennyel rekonstruáljuk a
szöveteket.
. Cystaműtétek
lkapocshiányok pótlása, az arc lágyrészeinek plasztikája
A. Cystaműtétek
ta fogalma, jellemzői: kötőszövetes tok, hámbélés, üregében folyadék/gáz/koleszterin kristályok
észi kezelésük lehetőségei
ystectomia (Partsch II.):
ntraoralis megközelítésből
Extraoralis megközelítésből
ystostomia (Partsch I.):
Marsupializáció
Dekompresszió
ntralis cystostomia
yökércsúcs-rezekció
tectomia (Partsch II.)
ljes cysta eltávolítása, lehetőleg egy darabban, szakadásmentesen
ntraindikációk:
teg ált. állapota kontraindikálja a nagy csontsebbel járó műtétet (biszfoszfonát, irradiáció)
ysta mérete (> 2 cm)
örnyező képletek sérülésveszélye (canalis mandibulae, sinus maxillaris, szomszédos fogak)
rtőzött cysták
llicularis cysta - orthodoncia
tectomia intraoralis megközelítésből
rzéstelenítés
ebenyképzés
edő csontréteg eltávolítása
ysta csontról való leválasztása és eltávolítása
ebenyzárás
tectomia extraoralis megközelítésből
tkább alkalmazás - keratocysták vagy follicularis
dikált, ha így kevesebb a csontfeláldozás
átrány: heg, n. facialis sérülhet
tostomia (Partsch I.)
ta üregét a száj-, orr- vagy arcüreg melléküregévé alakítjuk
gszűnik a belső nyomás, ezért megszűnik a növekedés
kációk:
agymértékű szövetkárosodás
ökkent sebészi hozzáférés
műtét időtartamának fontossága
sgyermekek
ny: egyszerű kivitelezhetőség
rány: hosszabb utógondozás, in situ bennhagyott szövet
rsupializáció
éstelenítés, lebenyképzés, nagyméretű csontablak készítése
dozatai:
okon ablakot képezünk, majd a bennmaradt bélést a nyálkahártyához öltjük, vagy az üreget gézzel
ponáljuk
A cystatok részleges eltávolítása a csontüregből, helyére nyálkahártyalebeny befektetése és tamponálás
A cystatok teljes eltávolítása
secundam gyógyul
Dekompresszió
• Rendeltetése a másodlagosan elvégzendő cystectomia előkészítése
• Kisebb ablakképzés, mint a marsupializációnál
• Egyszerűbb, biztonságosabb a marsupializációnál, gyorsabb protetikai ellátás
• Gézzel való kitömés vagy cystaszűkítő biztosítja a nyílás fennmaradását
Cystaszűkítő készülékek
• Alaplemez nélküli cystaszűkítők-varratokkal,
• fémligatúrával, csavarral való rögzítés
• Alaplemezzel rendelkező, műfogak nélküli készülékek
• Részleges lemezes fogpótlás jellegű cystaszűkítők
• Teljes lemezes fogpótlás jellegű cystaszűkítők
Antralis cystostomia
• Kiterjedt cystákat a maxillában az orr- vagy arcüreg melléküregévé alakítjuk
• Érzéstelenítés, lebenyképzés
• Hámbélés teljes vagy részleges eltávolítása
• Érintett fogak ellátása
• Üreg tamponálása - előzetes gyulladás hiányában ettől eltekinthetünk
Gyökércsúcs-rezekció
• Cystával érintett fogak ellátása, ha szándékunk azok megtartása
• Kontraindikáció: parodontális érintettség, rövid gyökér, akut purulens gyulladás, általános sebészi KI
• Előzetes gyökérkezelés /intraoperatív
• Apex eltávolítása
• Gyökércsatorna apicalis bemenetének előkészítése, majd retrográd gyökértömés
➖
B. Állkapocshiányok pótlása, az arc lágyrészeinek plasztikája
rc alsó harmadának szimmetriáját és a rágóképességet a mandibula folyamatossága biztosítja, ezért is az alsó
onton a tumoreltávolítás okozta csonthiányt azonnal meg kell szüntetni.
konstrukció lehet ideiglenes vagy végleges célú:
ideiglenes, ha a csonto valamilyen testidegen anyaggal pótoljuk
végleges, ha a kivett csontot saját csonttal pótoljuk
pvető cél az eredeti occlusiós viszonyok helyreállítása. A műtét 3 lépcsőből áll:
lőször a még intakt mandibulára felcsavarozzák az ún. rekonstrukciós lemezt, ez tartja meg a megmaradt
dibula részek eredeti pozícióját a resectio után. Ugyanez megtehető intermaxillaris rögzítéssel is, de az néha nehéz,
tlan állcsont esetén lehetetlen.
második lépcsőben a csontot a kijelölt helyeken átvágják, majd eltávolítják
harmadik lépés a rekonstrukció, amit vagy csonttal vagy alloplasztikus anyaggal végeznek.
glenes pótlásra fémlemezeket (Titan mesh, Thorn lemez) vagy tömör Al2O3-kerámiát alkalmaznak.
üttesen is alkalmazhatóak.
leges pótlásra csípőtányércsont, borda, scapula, fibula alkalmasak. Leggyakoribb volt a szabad csípőcsont
szplantáció, azonban ez a szájüreg megnyílása esetén fertőződhet és gyakran kilökődik, ezért csak azon esetek
zik indikációját, ahol a szájüreg biztosan nem nyílik meg. A szájüreg megnyílása esetén a csontpótlást napjainkban
kularizált csonttranszplantátummal végzik. Az egyik lehetőség a trapezius osteomucocutan nyeles lebeny.
yobb csonthiány esetében a csípőlapátból, illetve a csípőtaréjból vett vaszkularizált szabad csonttranszplantátumot
nálhatunk.
őr- és nyálkahártyapótlásokat nagymértékben megkönnyítették az artériára nyelezett szabad bőrlebenek. Ilyen
ad bőrszigetet vehetünk a lapocka feletti területrő, láfejről, az alkar volaris felszínéről. Utóbbi a legelterjedtebb.
lkarlebeny egy fasciocutan lebeny. Itt a bőr az alatta lévő izompólyából, fasciából kapja vérellátását.
onstruktív sebészet
T1, T2 tumorok helyi (szájfenéki lebeny) vagy regionális lebennyel (pl. buccalis, labialis lebeny) vagy
tültetéssel megoldhatók általában, ritkán alkari fasciocutan szabad lebeny lehet szükséges
T3, T4 tumorok távoli nyeles érlebennyel (m. pectoralis major myocutan lebeny) vagy szabad lebennyel (alkari
ocutan, lebeny) zárhatók, amennyiben jelentős partiális csonreszekció történt, alloplasztikus anyaggal
rekonstrukciós lebeny, AlO2) vagy főleg osteomyocutan fibula lebennyel rekonstruáljuk a szöveteket.
oli myocutan nyeles lebenyek:
m. pectoralis major lebeny – leggyakoribban használt
m. latissimus dorsi lebeny
m. sternocleidomastoideus lebeny
platysma lebeny
bad érnyeles fasciocutan lebenyek:
alkari szabad lebeny vagy „kínai lebeny” főleg szájfenék rekonstrukcióra kiváló
dorsalis pedis lebeny
Scapilaris lebeny
bad érnyeles csontlebenyek illetve osteomyocutan lebenyek:
Csípőlapát – csonttranszplantátum vagy ostecutan lebeny lehet
fibula lebeny – osteomyocutan lebenyként is használható
16. a. Sinusitis maxillaris odontogenesis
b. Centrális arcközép törések típusai és gyógyítása
16/A. Sinusitis maxillaris odontogenesis
A sinus maxillaris (= Highmore-üreg, = antrum), azaz az arcüreg gyulladásos
elváltozásainak alapvetően két etiológiai oka lehet.
A rhinogén okok felderítése és gyógyítása főként a fül-orr-gégész feladata. (polyp, septum defektus, rhiniti
- rhinogén sinusitis esetén a fogorvos csak rontani tud, fontos elkülöníteni a kettőt!
A fogorvos illetve a dento-alveoláris sebész feladata főként a dentális okok felderítése és eliminálása.
Etiológia
Odontogén szinuszitisről /sinusitis maxillaris odonthogenes/ akkor beszélhetünk, ha a gyulladás a fogazat,
parodoncium vagy a szájüreg valamelyik képletéből terjed az arcüregekre. Megkülönböztethetünk közvetlen
ráterjedést a szoros topográfiai viszonyok miatt, a vékony barrieren keresztül (sinus-kortikális + sinus-nyálka
néha csak ez):
• Pulpális fertőzésekből származó periapikális folyamatok (pl. caries, csonkprep., trauma) - ez a leggya
• Parodontitis - általában már nagyon mély tasaknál (10+), paro-endo lézió esetén
• Osteomyelitis, periostitis
• Impaktált, retineált fogak gyulladásai vagy cisztái
• Radikuláris vagy reziduális ciszta
• Gyökérkezelés (mechanikai és/v. kémiai károsodás) - ha csak a tű perforálja: nem gond, gyt. le fogja zár
- kémiai irritáció veszélyesebb: hipó, EDTA, kloroform, hiperol, sealer
• Oroantrális kommunikáció - Lehet extrakciót követő szinusz-perforáció vagy krónikus antro-orális fiszt
• Antrális idegentest (gyökértömés, gyökérdarab) - sealer: porózus anyag: aspergillosis, gombás gyulladás
(ált. lentulo spirál alkalmazásakor, legyen gyanús, ha a 3. adag sealert kell keverni és még mindig elt
• Traumák – proc. alv. törésével járó fogsérülések, tubertörés
• Dento-alveoláris műtétek (implantáció, szinusz eleváció, rezekció)
• Odontogén tumorok
• és elképzelhető limfo-hematogén módon is (ritka, gyermekkorban fordul elő inkább)
Tünetek
Major tünetek (= jellemzőek a betegségre)
• Fájdalom (fej, arc) + nyomásérzékenység + teltségérzés az arcra lokalizálódóan, mely éles, lokalizálható
reggel rosszabb, köhögéskor, tüsszentéskor fokozódik, a fej helyzetváltozásaival fokozódik,
alkoholfogyasztás vagy hirtelen hőváltozás fokozhatja.
• Orrdugulás
• Orrfolyás, ahol az exsudatum lehet szerózus, purulens, szürkés vagy zöldes
• Szaglás zavara (hipozmia, anozmia) amihez gyakran ízérzés-zavarok társulnak
• Pus (genny) az orrüregben rhinoszkópia anterior során
Minor tünetek (= több betegségre is utalhatnak)
• Fejfájás (homlok, orbita tájék)
• Láz
• Fáradtság-érzés
• Köhögés – ált. produktív, mukózus
• Fülfájás
• Fogfájdalom – hirtelen fejmozgásra, ugráláskor, ráharapásra, de spontán is fájhatnak a felső oldalsó fog
- Kopogtatásérzékenység jellemző (több fogon is) az érintett oldalon, de a fogak sokszor vitálisak (a
gyulladást kiváltó gangrénás fog/ak/ kivételével) karakterisztikus fogfájás (major tünet)
• Halitózis (bűzös lehelet)
Fontos végig vizsgálni az egész kvadráns
• Orrhang
vitalitását + fraktúra tesztet csinálni
(ráharaptatni egy műanyag lapra, faékre)
ztályozás Nincs éles különbség, de akutnál hevesebbek a tünetek
• Akut: tünetek max. 3-4 hétig, 1 major + 2 vagy több minor; vagy 1 major
• Szubakut: 4-12 hétig fennálló tünetek
• Rekurrens akut: 4 vagy több 7-10 napos epizód/év
• Krónikus: 12 hét, gennyes orrfolyás vagy 2 major vagy 1 major + 2 v. több minor
• Krónikus gyulladás akut exacerbációja: hirtelen állapotromlás, mely kezelésre az eredeti állapotba áll vissza
gnosztika
nspekció, palpáció:
- oro-antrális kommunikáció?
• Nazális szekréció, az orr nyálkahártya eritémája
fistulát (kr.) vagy perforációt (akut) kell keresni
• Az arc bőrének eritémája, esetleg duzzanata
vitalitás teszt
• A garatban gennycsorgás
- fraktúra: ráharapásos teszt
• A maxilla elülső felszíne nyomásérzékeny
- áthajlás: duzzanat, fistula?
• A vestibulum nyomásérzékenysége és duzzanata
• Fogak kopogtatásérzékenysége
• Odontogén eredet (avitális fogak, antro-orális kommunikáció...)
Rhinoszkópia anterior (orrspeculummal), rhinoszkópia poszterior (endoscoppal, fiberoszkóppal). Hopkins-féle
roszkópos vizsgálat (merev műszer, megtekintésre + mintavételre alkalmas)
Tűbiopszia és arcüreg-öblítés: a fossa caninán vagy extrahált fog alveolusán keresztül trokárral
• folydéktartalom esetén megállapítható annak összetétele
• a nyálkahártyából minta nyerhető szövettan céljára
- főleg tumor gyanújánál
Terápiás megfontolások sinusitisben
1. Odontogén kezelés
A legfontosabb teendőnk a kiváltó ok eliminálása (trepanálás, extrakció, rezekció),
mely hatására a gyulladásos folyamat általában már csillapodik.
Konzervatív terápia 2. Sinusitis kezelése
• Antibiotikum adása: széles spektrumú, sinusba jól penetráló (pl.: makrolidek) Sumamed
• Láz- és fájdalomcsillapítás + adjuváns szerek (köptető, nyákoldó, inhalálás, orrcsepp)
• Sinus-öblítés: Akut purulens sinusitisben alkalmazható sebészi kezelés előtt (ritkán
önmagában is elég). A fossa canina terminális érzéstelenítése után a molárisok gyökerei fölött, magasan a
áthajlásban, a sinus elülső falának penetrálása trokárral vagy lumbálpunkciós tűvel. Öblítés dezinficiens
(fizsó, Neomycin-old., Betadine), nem túl nagy nyomással, mert az a szomszédos szövetekbe (orbitába) j
Az ellenkező oldali orrlukat be kell fogni. Célszerű 3 naponta kell ismételni, míg az öblítő folyadék tiszta
szagtalan lesz. F-O-G-módszer: az alsó orrkagyló alatt készítenek nyílást és ezen keresztül öblítik.
Sebészi terápia gyakran marad után jég: OP-n kettős falúnak látszik
• Luc-Caldwell műtét: kivitelezése lokális vagy általános anesztéziában történik. Mucoperiosteális leb
készítünk, melyhez horizontális metszést ejtünk (az áthajlásban, vagy a sulcusban) és vertikális segédme
egészítjük ki, majd csontablakot készítünk a crista infrazygomatica előtt (fossa canina, itt a legvékonyab
csont), a gyökércsúcsoktól apikálisan. Fontos a n. infraorbitalis épségének megőrzése. A kóros arcüregi
nyálkahártyát eltávolítjuk (az ép részek meghagyásával), majd nyílást készítünk az alsó orrjáratba, az or
hajlított, tompa érfogóval, majd ezzel az arcüreg felől jodoformos tampont áthúzva, annak egyik végével
orrüreget, másikkal a szinuszt tamponáljuk ki (ellenőrizni kell a tampon nyílásban való szabad mozgását
Sebzárás után az orrüreg alsó részébe külön orrüregi tampon szükséges.
Labor-vizsgálatok
• Nazális citológia (nyh. kaparék)
• Gibson-Cooke-féle verejték teszt: cisztás fibrózis meghatározható így pl.
• Ciliáris funkció tesztelése: szcintigráfiával vagy mikroszkóp alatt a ciliumok „ütésszámának” meghatározása
(10/sec = csökkent funkció)
• Immundeficiencia-tesztek
Képalkotó eljárások Legyen gyanús: PPC + elégtelen gyt!
• Röntgen
(gyt. csere /+rezekció/ extrakció)
• Water’s-féle felvétel (occipito-dentalis sugárirány)
• Velin-féle felvétel (szubmento-vertebralis sugárirány)ma már inkább CBCT van helyette
• panorámafelvétel (OP)
• ráharapásos felvétel
légtartó
fedett
pvetően négy elváltozást láthatunk jellemzően: folyadékgyülem esetén nívó-t, fokozott opacitás esetén
ettség-et, krónikus gyulladásban pedig vagy a megvastagodott mukózát („kettős falú sinus”) vagy a lokálisabb
pot.
Luc-Caldwell után is lehet kettős
fedett: mucosa/genny
szor előfordul, hogy periapikális felvételeken gangrénás vagy gyökértömött fogak gyökércsúcsára vetülő arcüregi
olucenciát cisztának gyanítják. Ekkor célszerű panorámafelvételt is készíteni, melyen az arcüregi kontúr végig
ethető. Végső esetben a feltételezett cisztaüreg punkciójával minimális traumával egyértelműen kiderül, mi a
gnózis.
• Lotrop-műtét: (F-O-G módszer) az alsó orrjáratban készített járaton keresztül távolítják el a gyulla
nyálkahártyát (nincs vesztibuláris feltárás). Sokszor elég a művi sipoly kialakítása, a szinusz megfelelő
szellőzésével és drenázsával a szinusz mukóza regenerációja spontán bekövetkezik.
• FESS (funktional endoscopic sinusz surgery): minimál invazív technika, rövidebb hospitalizációval
Endoszkóp segítségével a sinus fiziológiás nyílását állítják helyre, vagy dimenzionálják túl, hogy a sinus n
csillófunkcióval eliminálhassa a gyulladást.
• Denker-műtét: alsó orrkagyló felől
• CT (computer tomográfia, pl.: koronális szeletek): pontosabb, részletesebb képet ad + baktériumos és gombás
det elkülöníthető.
• CBCT (cone beam computer tomográfia): a dentális okok pontos feltérképezésére kiváló.
• MRI: csontra nem jó, a lágyrészeket (ny. h.) viszont a legpontosabban megmutatja.
ranszillumináció: sötét helyiségben erős fénnyel átvilágítják az arcüreget, mely általában csak akut
teriális sinusitis kimutatására alkalmas.
Mit tegyünk, ha extrakció közben az apex felszökik a sinusba?
• vitális volt a fog, e az apex <4 mm: maradhat
• fertőzött fog vagy >4 mm: szedjük ki
*
B. Centrális arcközép törések típusai és gyógyítása
Belső rögzítés:
Le Fort I.
z arcközepet alkotó csontok:
_
- Maxilla
- Os palatinum
- Concha nasalis inferior
- Os lacrimale
- Os nasale
- Os zygomaticum
- Os ethmoidale
páratlan
- Vomer
}
a. Processus alveolaris törés:
• Intermaxilláris fixálás 4 hétig
• Belső lemezes osteosynthesis
b. Le Fort I. törés:
• Normoocclusio kialakítása sínekkel, majd intraorális lemezes osteosynthesis → csavarok és lemezek app
az apertura piriformishoz és a crysta zygomatico-alveolarishoz
Le Fort II.
régiót érintő törések 3 csoportba sorolhatók:
1. Centrális
2. Centrolaterális
3. Laterális
c. Le Fort II. törés:
• Normoocclusio kialakítása sínekkel, majd intraorális lemezes osteosynthesis → csavarok és lemezek app
a crysta zygomatico-alveolarishoz és a margo infraorbitaléhoz
d. Le Fort III. törés:
• Normoocclusio kialakítása sínekkel, majd extraorális lemezes osteosynthesis → csavarok és lemezek app
az sutura frontozygomaticushoz és a sutura frontonasalishoz (supraorbitális vagy bicoronális megközelíté
entrális arcközép-törés típusok:
Le Fort III.
1. Processus alveolaris törés – legjellemzőbb a tubertörés
2. Le Fort I. törés – a maxilla horizontálisan (az orrüreg alapjánál) törik
3. Le Fort II. törés – az egész maxilla az orrcsonttal együtt vagy anélkül törik
entrolaterális arcközép-törés = Le Fort III.: Az arckoponya letörik az agykoponyáról
Okklúziót nem befolyásoló: orrcsonttörés; orbita izolált törése; naso-orbitoethmoidalis törés;
frontonasalis törés; járomcsonttörés és izolált járomív törés
Okklúziót befolyásoló: dentoalveolaris törés; tuber maxillae törése; az összes Le Fort szintû törés és a
zygomaticomaxillaris törés
linikai tünetek:
• Pathológiás mobilitás
• Diszlokáció hátrafelé és lefelé
• Malokklúzió (elülső nyitottharapás)
• Lépcsőképződés az orbitakereten
• Paraesthesia (n. infraorbitalis)
• Kiterjedt duzzanat (hematóma és ödéma)
• Proptosis (retrobulbáris hematóma)
• Diplopia (szemmozgató izmok sérülése → centrolaterális törésnél)
• Emphysema
e. Orrcsont és naso-orbito-ethmoidális törés:
• Repozíció és tamponálás jodoformos gézzel (egyszerű esetekben)
• Tamponálás és extraorális lemezes rögzítés az orbitakereten és / vagy a suturafrontonasalison
Adams-féle belső drót rögzítés:
• A mikrolemezek elterjedése előtt használt rendszer. Ma már csak speciális esetekben
használjuk (többszörös darabos törés, ahol a fragmentumokat lemezekkel nem lehet rekonstruálni).
• Sínek és drót rögzítés az arcus zygomaticushoz (Le Fort I-II) vagy a processus frontozygomaticushoz (
III), majd a sinus maxillaris tamponálása jodoformos gézzel (Luc-Caldwell műtét)
tg jelek → OP és CT (PA, AP)
• Kortikális megszakadása
• Fedett sinusok (hematóma)
ezelés:
diszlokáció dorsocaudalis irányú és impaktált. A repozíció után következik a rögzítés és a retenció a törésvonal
lett, a koponya egy fix pontjához.
ülső íves rögzítés:
• Keretes vagy supraorbitális csavaros rögzítés
• Ma már nem alkalmazzuk, mivel nagy hátránya a kényelmetlenség és a 4 hetet igénylő hospitalizáció.
Panfacialis törések ellátásának sorrendje
Általános elvnek kell tekinteni, hogy a törések repozicóját és fixacióját alulról felfelé, a sebellátást belülrõl kifelé
végezni.
A mandibula stabilizációja után intraoralisan feltárjuk a maxillát, reponáljuk, MMF segítségét biztosítjuk az occ
majd minilemezekkel rögzítjük az arckoponyát a koponya fix pontjához. Végezetül a nasoorbitoethmoidealis
komplexumot a már reponált arcközéphez rögzítjük.
Csonthiány esetében azonnali csontpótlást végzünk. Ilyen törés esetében a naso-orbitoethomidalis régiót corona
bitemporalis behatolásból tárjuk fel s a csontgraft a calvariából adott.
A belülrõl kifelé haladás azt jelenti, hogy elõször a nyálkahártyásebet látjuk el, majd a csonttörést és utóljára a b
. Sinus zárás műtéti technikája (fistula-zárás)
lkapocstörés szövődményei
A. Sinus zárás műtéti technikája (fistula-zárás)
perforáció = akut
fistula = krónikus: ilyenkor a hámbélést is el kell
távolítani, könnyebben szétnyílik a zárás,
dezinficiálni kell!
nusperforáció etiológiája
lában 16 éves kor után a recessus interdentalisok és interradicularisok közvetlen kontaktusba kerülhetnek a felső,
lsó fogak gyökereivel, így extrakció vagy gyökérkezelés során sérülhet a szinusz nyálkahártyája. A gyökérkezelés
csán létrejött szinuszperforáció spontán gyógyul, speciális ellátást nem igényel.
Általában buccális zárást csinálunk, de nagy hátránya, hogy beszűkíti a vestibulumot
(A beteget akár a nevetésben, mimikában is zavarhatja - vissza fog jönni)
Palatinális lebenyek:
• Pichler-lebeny: csupasz csontfelszín marad utána, ami diabeteses beteg esetén nekrotizálhat
- előnye: jól vaszkukarizált (nyelezett lebeny), vestibulumot nem szűkítjük vele
- általában nem perforációnál választjuk, inkább sinus fistula zárásához
- hátránya: nekrózis lehet, nem esztétikus
akciót követően általában felső 6-osoknál, ritkábban 7-eseknél és 5-ösöknél, még ritkábban 4-eseknél és 8nál (~ 5,6%) következik be, szemfogaknál pedig extrémen ritka. Természetesen kiterjedt ciszták esetén a helyzet
osulhat.
inuszperforáció tünetei és diagnosztikája
ő oldalsó fogak (3-ok is!) eltávolítása után orrfúvatási próbát kell végeztetni, a páciens nyitott szája mellett.
tív eredmény esetén a levegő hallhatóan áramlik az alveoluson keresztül a szájüregbe. Ez azonban lehet fals
atív, ezért gyanú esetén a száj felfújatása is ajánlott (ún. ellenpróba), összezárt ajkakkal, ami, ha pozitív a levegő
rron át ürül. Ekkor esetleg az a szinusz- nyálkahártya redő, ami csapóajtó szerűen megakadályozta orrfújásnál a
gő áramlását, az ilyenkor kinyílhat.
éb tünetek:
Az alveolusból habos vér ürül,
Öblítéskor, iváskor a folyadék/víz a beteg orrán át folyik ki,
Az alveolushoz tartott tükör bepárásodik,
Régebbi perforáció esetén fisztulát láthatunk.
mucoperiostealis lebeny
buccalról/palatinálról
inuszperforáció műtéti megoldása
- a gerincéli megoldást ne
nyíláskor azonnal, de legkésőbb 48 órán belül szinusz-zárásnak kell történnie.
• 6 órán belüli zárásnál a legjobb a prognózis (ekkor még posztoperatív antibiotikum sem feltétlen szükséges)
• a 24-48 óra közötti záráshoz: már minden esetben posztoperatív antibiotikum is szükséges
• 48 órán túli zárás már nem lehetséges, a szájüregi seb nagy eséllyel kinyílik, ezért itt célszerű 3-4 hetes
várakozás után a fisztula kimetszése és zárása vagy Luc-Caldwell műtét végzése.
1 héten keresztül betadinos öblögetés + AB - ha nem elég: Luc-Caldwell
yon ritkán, kiváló szájhigiéne és egészséges arcüregek mellett spontán záródást is leírtak, de erre az esély
mális.
rás során vesztibulárisan mukoperioszteális (pl.: Wassmund-, Móczár-, Axhausen-, Czappán- lebenyek) vagy
tinálisan félvastag (Pichler-lebeny) lebenyt képezünk, majd a lebeny tövében a perioszteum átvágásával a lebenyt
nyújtjuk, hogy az extrakciós üreg fölé "húzhassuk" és hermetikusan lezárjuk azt. Célszerű horizontális
racöltéseket is használni a lebeny legszilárdabb rögzítése céljából. Vesztibuláris lebenyek esetén a palatinális
zélt célszerű alápreparálni, a könnyebb beleöltés érdekében, néha pedig esetleg kimetszeni belőle, hogy a varratok
tos alapon legyenek. Kontrollok mellett varratszedésre célszerű 10-12 nap után sort keríteni.
nap kontroll: nyugtassuk meg a beteget, hogy az ödéma el fog múlni, normális, hogy bedagadt a szeme alatti rész
- lehet, hogy buccálisan kell + érzéstelenítés
- 2 vertikálissal: mucoperiostealis lebeny prep.
vestibularisan
- lebeny tövében óvatosan átvágjuk a periosteumot
- lebeny nyújtása (1,5-2 cm-t is lehet)
- limbus szélét lecsípjük buccálisan,
a lebenyen maradt papillákat levágjuk
- a seb fölé húzzuk a lebenyt
- sutura: jó sok! (P: matracöltés is, ez az 1.)
+ 2 cirkumdentális öltés a 2 azomszédos
- ell: óvatos orrfúvási próba + mondjuk el,
hogy ezt a következő 10 napban tilos!
• Palatumról vett kötőszöveti lebeny:
- palatumon H alakú metszés - kötőszöveti lebeny prep. + raspával alagút preparálás: ezen ke
forgatjuk át a lebenyünket, beöltjük az új helyére
- palatumon is zárjuk a mucosát pár öltéssel (nem marad szabad csontfelszín, szebben gyógyu
Egyéb:
• csontot veszünk máshonnan, ezt a blokkot rögzítjük egy átmenő csavarral
• autotranszplantáció: ha van bölcsességfog, azt extraháljuk és betesszük a hatos helyére (+ után
gyökérkezelés) - rögzítés: keresztmatrac öltéssel, ne merev sínnel (ankylosis, reszorpció)
• buccalis zsírszövetek felhasználása (Bisschat-féle zsírcsomó)
17/B Állkapocstörés szövődményei
Csontgyógyulási folyamatok
1. Callusos csontgyógyulás:
• A törvégek közötti távolság nagyobb, mint 1 mm vagy a mobilitásuk minimális
• A callusképződés a második héten kezdődik
• A fragmentumok között intersticiális porc képződik
• Ezután elkezdődik a chondrogén csontosodás
• A fragmentumok közötti rést csontszövet tölti ki
2. Primer csontgyógyulás: → feltétele az abszolút stabilitás
• Nincs elmozdulás és a törési rés 1 mm-nél nem szélesebb
• Funkcionálisan stabil osteosynthesissel érhető el
• A törvégeket lamelláris csont köti össze
• A differenciálatlan mesenchymasejtek közvetlenül csontszövetté alakulnak
3. Pseudoarthrosis
• A törvégek repozíciója nem történik meg
• A csontgyógyulás nem megy végbe
• Nagymértékű, longitudinális elmozdulás
• A törvégek mobilisak
A gyógyulási folyamatot kórosan befolyásoló tényezők:
• Nem megfelelő repozíció
• Nem megfelelő rögzítés
• Infekció
A kezelési tervet befolyásolja:
• A páciens életkora
• A fogváltás állapota
• A törés lokalizációja
• A törés típusa (egyszerű, darabos)
Fogak a törésvonalban
Régen az volt az ajánlás, hogy a törésvonalban lévő fogat el kell távolítani.
Ez elfogadható némi módosítással:
• A törésvonalban lévő vitális fogat meg kell tartani (de antibiotikum és azonnali műtéti ellátás szükséges)
• A sérülés közben vitalitását vesztett fogat meg lehet tartani gyökérkezelni kell, nem szükséges eltávolítani
• A gangrénás moláris fogakat el kell távolítani
• Fontos az alveolus csont és a parodontium állapota is – kiterjedt parodontális károsodás esetén: extrakció
Mandibulatörések komplikációi
1. Malokklúzió, diszfunkció
2. Infekció (periodontitis, osteomyelitis)
3. Pseudoarthrosis
4. Paraesthesia, anaesthesia
El nem látott esetek kapcsán kialakuló szövődmények:
- malokkluzióval “gyógyuló” csont - nehezített étkezés, hátrányos esztétika
- osteomyelitis, törtvégek reszorpciója, extraorális fistula
- n. alveolaris inferior sérülése, végleges zsibbadása
- ankylosis - szájnyitási korlátozottság
- bevérzett sinus felülfertőződése
- szemmozgatási zavarok
18. a. Vérzékeny betegek fogeltávolítása
b. Állkapocsízület gyulladásai
18/A. Vérzékeny betegek fogeltávolítása
A véralvadás 5 fázisa:
1. érösszehúzódás (vascularis hatás): artériák/arteriolák reflexes kontrakciója egy sérülésre - el is állíthatja a
(ehhez jó ér és kötőszövet kell)
2. thrombocyta fázis: vérlemezke aggregáció és adhézió (fehér trombus képződés)
3. az alvadás fázisa - véralvadási kaszkád aktiválódása
extrinsic út + intrinsic út (ehhez kell: jó máj)
4. fibrinháló: stabilizálja a koagulomot = vörös thrombus
tranexámsav ezt segíti → jobb alvadás
5. fibrinolízis: a keletkezett fibrinháló feloldása
A vérzékenység kialakulása ezek alapján 4 hibából eredhet:
• vascularis reflexmechanizmus hiánya: minden olyan betegség, ami az eret meggyengíti (pl.: skorbut, általá
kötőszöveti betegség - Marfan sy., bakterialis és viralis betegségek, stb.), gyógyszerszedés miatt alakulhat k
! figyeljük meg a beteg bőrét: purpurák, petechiák legyenek gyanúsak
• trombocyták nem megfelelő száma (trombocytopenia, egészséges érték: 3-400.000, 100000 környékén má
rendellenes vérzés, 60000 alatt komoly vérzés várható, 5-6000-nél már nem végezhető beavatkozás (spontá
A trombocytaszám két okból lehet alacsony: nem képződik elég – leukémia, áttétes csontvelőrák, alkohol, st
vagy túl sok pusztul el- pl.:hypersplenismus miatt), vagy nem megfelelő funkciója (trombocytopathia, a szám
rendben van, vagy nem, de a funkció sérült, pl.: gyógyszerindukálta - aspirin) miatt, sokszor a kettő elegye.
• véralvadási faktorok hiánya: akár májelégtelenség miatt, akár veleszületett hiány miatt (haemophilia)
• fibrinháló kialakulása valamilyen okból (strukturalis elégtelenség, stb.)
<60ezer tct: haematológiai konzultáció, intézeti há
Vérzékeny beteg:
1. Haemorrhagiás diathesisek
Coagulopathiák (plazmafaktor hiány)
• haemophilia
• hypoprothrombinaemia
• fibrinogenopenia
Thrombopathiák (vérlemezkék kóros müködése)
• Werlhof-kór
• thrombasthenia
• thrombopenia
Vasopathiák
Haematológiai konzultáció szükséges:
2. Antikoaguláns vagy TAGG kezelés alatt álló betegek
át fogja állítani a beteget: faktorpótlás sz
Haemophilia súlyos/középsúlyos/enyhe
+ ne legyen vezetéses érzéstelenítés!
- A típus: 105/millió férfi
- vérzéscsillapítás: rutin + dezmopresszin
- B típus: 28/millió férfi
• A világon (össz- lakossága: 6,4 milliárd) kb. 400000 hemofiliás beteg él.
• A WHO 105000 beteget ismer, a betegek 75 %-át nem diagnosztizálják, illetve nem kap megfelelő
Ezek többsége fejlődő országokban él.
Recesszíven öröklődő betegség, mely a fiú gyermekekben manifesztálódik
• Haemophilia A – VIII faktor (antihaemophiliás faktor) hiánya koncentrációs zavara
• Haemophilia B – IX faktor hiánya (von Willebrand faktor) hiánya
• Kisebb sérülések esetén is, komolyabb vérzés (tejfog váltás), térdízület bevérzése, haematuria, hae
lés haemorrhagias diathesis esetén:
a lehet konzervatív terápiát alkalmazzunk...
ontos a beteg szociális körülménye, egyedül lakik-e?
a sebészileg kell beavatkoznunk:
- egy nappal hamarabb már tranexamsavas öblítővel való (Exacyl® szájvíz) öblítés
- egyszerre csak 1 vagy 2 fogat távolítsunk el
- vérzés esetén Surgicelt vagy fibrin szivacsot rakjunk az üregbe
- kerüljük a sutura behelyezését
- antibiotikumot adjunk a beavatkozás után, ne adjunk ASA-t és non szteroid gyulladáscsökkentőt utána!!
- legyünk elérhetőek...
- komoly vérzés esetén- haemophilia A-ban faktor pótlás, haemophilia B-ben konzervvér
alvadásgátló gyógyszerek alkalmazásának okai:
ászati praxisban egyre nagyobb számban találkozhatunk olyan betegekkel, akik a véralvadás mechanizmusát
milyen módon befolyásoló gyógyszereket, úgynevezett antithrombotikumokat szednek.
énás thrombózis
- Nem megfelelő a keringés (stasis) vagy a vér összetétele megváltozik.
- Koagulációs faktorok működésének a problémája
- Antikoaguláns terápia
- Fő veszély: pulmonális embólia
rtériás thrombózis
- Érfal sérülése és az
- aterosclerotikus plakk az oka
- Trombocyták működésének a problémája
- Thrombocyta aggregációt gátló terápia(TAGG)
- Fő veszély: szívinfarktus, stroke
alvadás (haemostasis) összetett folyamat, amely magába foglalja a véralvadás folyamatát (coagulatio) és az
ék lebontását (fibrinolysis) is.
vadási folyamatban négy fázist különítünk el:
sszehúzódás
ombocytafázis: aggregáció és adhézió (fehér trombus képződés)
alvadás fázisa (koaguláció: vörös trombus képződés)
rinolízis
K-vit. antagonisták: II, VII, IX, X faktorok → ni
Kumarin származékok: Syncumar, Marcumar, Warfarin
• Heparin kezelést követően az újabb thrombembólia megelőzésére használják.
• A hatást a protrombinidő (PI) meghatározásával tudjuk ellenőrizni.
• Antidótum: K-vitamin (Konakion inj 2,5-10 ml iv) - K-vitaminban gazdag ételeket sem ehet!
• Az átlagos felezési ideje a kumarinoknak 72 óra!
• Hatásukat fokozza: aszpirin, heparin, antibiotikumok (szulfonamidok, metronidazole, amoxicillin,
erythromycin), nem szteroid gyulladás csökkentők, alkohol
• Hatásukat csökkenti: barbiturátok, diuretikumok, hypothyreosis
• Paracetamolok nagy dózisban (325 mg, napi négyszer, egy héten át) gátolja a kumarinok metabolizmusá
(Rubophen, Coldrex, Neocitran, Saridon, Panadol, Antineuralgica)
INR (International Normalized Ratio) egészséges ember INR értéke: 0,8-1,2
• 1983-tól a WHO áItal javasolt módszer INR meghatározása, azaz a protrombinráta (PR) az ISI hatvány
Ahol a protrombinráta: a beteg PI osztva a kontroll PI-vel (20 egészséges egyén átlag PI).
• ISI (International Sensitivity Index) pedig egy a laboratóriumok által a PI vizsgálathoz használt
thromboplastinra jellemző szám.
• 3,5 alatti INR szükséges a beavatkozás elvégzéséhez
Ha az INR magasabb, mint a protombin, AZ BAJ (kumarin-tú
Orális antikoaguláció esetén a terápiás értéke 2-4 között van, ami 15-39% közötti Quick értéknek felel meg
Azoknál a betegeknél, akiknél a trombusképződés veszélye közepes, a terápiás INR értéket 2-3 közé állítják b
• Mélyvénás thrombózis
• Pitvarfibrilláció
• Dilatációs kardiomiopátia
• Cerebrovaszkuláris történés
• Carotis és perifériás érbetegségek
Akiknél a thrombusképződés veszélye magas, ott a terápiás értéket 2,5-3,5 közé állítják be:
• Műbillentyű
• Hiperkoagulációs állapotok
Beteg átállítása LMWH-ra: “áthidalás”, ölelkez
4 feletti INR még műbillentyű esetén sem szükséges.
- csak nagy műtéteknél, fogorvosi beavatkozás
INR 2-3,5 között a kisebb szájsebészeti műtétek postoperatív komplikáció nélkül szinte mindig elvégezhetőek
koagulánsok
Thrombocyták működését gátló szerek
• még mindig az acetilszalicilsav (ASA) a standard szer a vaszkuláris betegségek prevenciójában.
• Ticlopidine sokkal hatékonyabb mint az ASA, de mellékhatásai is jelentősebbek (diarrhea, anémia, neut
• Clopidogrel thrombocitaellenes aktivitása sokkal nagyobb, mint az ASA és ticlopidiné, kevesebb a mellé
de jóval drágább is.
• Akut koronária szindrómában szenvedő és/vagy stentet viselő betegeknél a Plavix (clopidogrel) és Aszpi
együttes alkalmazása, vérzést okozhat szájsebészeti beavatkozás során!
• Tapasztalatok azt mutatják, ezeknél a betegeknél fellépő vérzés - a hagyományosan alkalmazott vérzéscs
szerekkel - nehezen megoldható.
• A kettős aggregációgátló kezelés korai abbahagyása a stent thrombosis megnövekedett kockázatával jár,
heparinkezeléssel sem lehet ellensúlyozni.
• Tervezett szájsebészeti műtétet a stent teljes endotelizációja után, sürgős műtétet pedig a kezelés fenntar
szabad elvégezni, kardiológiai konzílium után!
rin és a kis molekulatömegű heparin származékok (LMWH): injekció
enoxaparin (Clexane), nadroparin (Fraxiparine), dalteparin (Fragmin), certoparin (Sandoparin)
Alkalmazásuk effektív, biztonságos, nem igényel gyakori laboratóriumi ellenőrzést, fix dózisban adhatók,
ellenőrizhetjük: az APTI-t (aktivált parciális thromboplastin idő) és a TI-t (thrombin idő).
Antidótum: Protamin-Sulfate (1,5 -2,5 ml inj. iv)
ága + fogorvosnál vérzik (közülük mennek leggyakrabban ügyeletre)
Orális anti-trombotikus kezeléssel kapcsolatos ajánlások
(TAG= trombocita aggregáció gátlók, VKA= K vitamin antagonisták, NOAC= ún. új orális antikoagulánsok)
• Nem ajánlott felfüggeszteni az ún. „single” (aspirin v. clopidogrel v. ticlopidine) és
az ún. „duál” (általában aspirin és clopidogrel együtt) TAG kezeléseket sem.
• Nem ajánlott felfüggeszteni a VKA (hydroxikumarin, acenokumarin, phenprocoumon) kezelést,
ha az INR (protrombinidő, Nemzetközi Normalizált Ráta) ≤ 3,5.
• Nem ajánlott felfüggeszteni a NOAC ("xaban"-ok, dabigatran) kezelést.
alvadásgátló gyógyszerek típusai
z antikoagulánsok (vénás thrombózisban) közül a leggyakrabban használt szerek a heparin, kis molekulatömegű
eparinok és a kumarinok.
hrombocyta aggregációt gátló szerek (artériás thrombózisban) közül az aszpirin, a ticlopidine, clopidogrel és a
rombocita membrán IIb/IIIa receptorbénítók (Aggrastat) érdemel említést.
hrombolítikumok közül a streptokinase és az urokinase, valamint a rekombináns szöveti plazminogénaktivátor
t-PA, Alteplase) említhető.
eratív tanácsok
A beavatkozás közben esetlegesen előforduló fokozott vérzésre célszerű felhívni a páciens figyelmét.
VKA esetén az INR értéket ellenőrizni kell, 24-72 órával a fogorvosi kezelés előtt. Amennyiben az 3,5 ≤ INR, a
kezelőorvossal, ill. az ún. "antikoaguláló team"-el (háziorvos, belgyógyász, kardiológus, haematológus stb.)
konzultálni szükséges és kérni kell a VKA adagolás módosítását, hogy az INR elérje a kívánatos 3,5 alatti értéket,
vagy LMWH-ra (Low Molecular Weight Heparin, azaz alacsony molekulasúlyú heparin) történő átállítást kell
kérni (ún. "bridging") és/vagy intézeti beutalás javasolt. Intézeti beutalás esetén az anamnézisre és korábbi
kezelésekre vonatkozó dokumentációt (pl.: zárójelentések stb.) összegyűjteni és mellékelni javasolt.
VKA szedő betegnél a vérzés esélye nagyobb, ha a véralvadást egyébként is befolyásoló betegség is szerepel az
namnézisben (májbetegség, vese betegség, trombocita rendellenességek).
NOAC szedőknél a páciens a fogorvosi kezelés előtt lehetőleg több, mint 1-3 órával vegye be a gyógyszerét.
Amennyiben megoldható, inkább a gyógyszer megszokott napi bevételi időpontja előtt közvetlen történjen a
ogorvosi beavatkozás. NOAC szedése esetén az INR/PTR (protrombin) értékek félrevezetőek és nem adekvátak,
zért meghatározásuk szükségtelen. ha napi 2-szer szedi, akkor az előző esti adagot hagyja ki
vesefunkció-zavar esetén: <30 GFR - 1 napot hagyjon ki
Fogorvosi kezelés során három fognál többet ne távolítsunk el egyszerre! Három implantátum beültetésénél
öbbet nem javasolt egy ülésben végezni. Időzítsük a kezeléseket a hét elejére és a rendelések kezdetére amennyiben
ehetséges
intra/operatív tanácsok
Törekedni kell a trauma minimalizálására és javasolt egy kvadránsra lokalizálni a beavatkozást.
Lehetőleg felszívódó suturával primeren zárjunk minden extrakciós sebet, kollagén v. oxidált cellulóz szivacsok
elhasználásával.
operatív tanácsok
Beavatkozás után 15-30 percig javasolt a műtéti terület kompressziója gézlapoksegítségével, valamint különösen
jánlott a tranexámsavas öblögetés *5%-os oldattal, ami hazánkban 1 db 5 ml-es Exacyl® (Sanofi-Aventis, Mo.)
mpulla fiziológiás sóoldattal 10 ml mennyiségre hígítva+ 1-2 napig legalább, de akár 1 hétig is; napi 4- szer,
lkalmanként 2 percig a szájüregben tartva.
A posztoperatív vérzést legalább 1 órán keresztül kontrollálni javasolt.
A nem felszívódó varratokat javasolt 4-7 nap múlva eltávolítani.
A non-szteroid és ASA típusú fájdalomcsillapítók helyett célszerűbb paracetamol és amidazophen vagy codein
hatóanyagú gyógyszerek rendelése.
Mindenképpen szükséges a pácienseket szóban és írásban is tájékoztatni a lehetséges szövődményekről, különös
ekintettel az utóvérzések otthoni ellátási lehetőségeiről és korlátairól valamint az intézeti/ ügyeleti elérhetőségekről.
Addig kell követni a lépéseket, amíg eláll a szivárgó vérzés
zéscsillapítás menete:
mpresszió: nyomókötés (gézre haraptatni, ujjal fixálni) 20-30 mp, nem beszélget a beteg
obahőmérsékletű fiziológiás só (0.2 %-os, különböző kiszerelésben) + nyomókötés: gézre nyomni a fizsót
szehúzó, véralvadást segít)
2 percig
yl - tranexámsav: fibrinháló stabilitását segíti: tabletta összetör, vízben felold - beteg ezzel öblögessen
ekció: 2 ml tonogénes Lidocain + 2 ml etamsylat (Dicynone - segít a trombocytáknak aggregálódni) infiltrációs
ió
nos lido hatását feltételezi!!!: óvatos excochleatio (gyulladt, csontszilánkos alveolus kitakarítása) + fibrinszivacs
ongostan) behelyezés (szárazon, összesodorva helyezzük be) keresztmatrac öltés
utura (sebösszehúzás, alvadék stabilizáció) – sebszélek összehúzása, vagy 8-as suturával a fibrinszivacs és alvadék
bben történő rögzítése, ha nincs esély koagulumfixációra, akkor:
FOGORVOS
ktrokoaguláció: ha gingivából jön pulzáló vérzés, akkor alkalmazható - csak lágyrész
DENTO/MAXILLO
eb ragasztása
nszfúzió (trombocita/ fagyasztott plazma/ faktor/ volumen pótlása) attól függ, hogy milyen gyógyszert szed
ekötés (pl. a. carotis externa, a. lingualis)
dontológiai pakolás: ZnO eugenikus cement tartalmú, napok múlva szedik le - sulcusból szivárgó vérzésnél
kell fog a retencióhoz
rnyomást csökkentsünk: vérnyomás csökkentő/szedatívum
Véralvadásgátló acetilszalicilsav clopidogrel
szer jellemzői tromboci ta a ggregá ci ó gá tl ók
kumarin
kumarol
rivaroxaban
dabigatran
K vi ta mi n a nta goni s tá k ún. új orá l i s a nti koa gul á ns ok
Atrombin,
ASA 75-EP,
Clopidogrel
Aspirin
Marfarin,
Teva,
készítményekre
rágótabletta
Warfarin
Egitromb,
példa (a teljesség Aspirin Protect,
Orion
Kerberan,
Astrix, Colfarit,
igénye nélkül!)
Plagrel, Plavix,
Kalmopyrin
Trombex
Gyári
Syncumar
Mite
a thromboxan
K-vitamin epoxid
A2 képződés
ADP receptor
reduktáz gátlása,
irreverzibilis
blokkolása
Hatásmechanizgátolja a funkcionálisan
gátlásán
útján
aktív K-vitamin
keresztül a
akadályozza a
mus
dependens alvadási
thrombocyta
vérlemezkék
faktorok képződését
aggregáció
aggregációját
gátlása
1. naptól
jelentős
A hatás eléréséig
gátlás, 3-7.
3-6 óra
2-7 nap
2-3 nap
naptól
szükséges idő
egyensúlyi
állapot
Eliminációs fél
életidő
(hatástartam*)
2-3 óra
(8-10 nap *)
egyszeri dózis:
8 óra,
18-70 óra
fenntartó
(2-5 nap*)
terápia:
30-50 óra,
(5 nap *)
8-11 óra
(2 nap*)
Fogorvosi
kezeléssel
kapcsolatos
Nem kell leállítani, lokális
vérzéscsillapítás sz.e.
3,5>INR esetén lokális
vérzéscsillapítás
Eliquis,
Xarelto
Pradaxa
direkt Xa
faktor
inhibitor
direkt
thrombin (IIa)
inhibitor
2-4 óra
2-4 óra
7-11 óra
12-17 óra
az utolsó adag utáni
legkésőbbi időpontban
kezelni a beteget
javaslat
Antidotum
Trombocita készítmény
Vizsgálati
stádiumban:
K vitamin (Konakion);
Xa faktor
FFP (friss fagyasztott
Vizsgálati
inhibitor
plazma); PCC
stádiumban:
antidótum
(prothrombin komplex
idarucizumab
(pl.:
konc.)
Andexanet
alfa)
➖
19. a. Maxillo-facialis régió fejlődési rendellenességei
b. Állkapocstörések terápiája
B. Állkapocsízület gyulladásai
llkapocsízületi gyulladás tünetei:
fájdalom (tompa vagy éles szúrás, funkció közben)
gyulladás az állkapocs ízületeiben vagy környékén: meleg, nyomásra érzékeny
korlátozott ízületi mozgás vagy szájzár (trizmus)
állkapocs gyengeség érzete
állkapocsmerevség, különösen reggel
hangjelenségek: krepitáció (ropogás), kattogás
rágási nehézség
arcfájdalom (vagy a fül/nyak körüli fájdalom)
fejfájás
fogfájás
llkapocsízületi gyulladás okai:
• osteoarthritis
- ízületi porc kopása: az ízületi porc mechanikai károsodás hatására elvékonyodik
- a leggyakoribb degeneratív arthritis
- állkapocsmerevséggel jár, ami mozgatás hatására javul
- az idősebb korosztály jobban érintett (65 év felett)
- lehet trauma, iatrogészövődménye
- egy- vagy kétoldali
• rheumatoid arthritis (RA)
- autoimmun betegség, krónikus gyulladással jár
- az immunrendszer az ízületet borító porcot támadja meg
- 20-50 év között jelenik meg, nőknél kétszer gyakoribb
- etiológiája: nem öröklődik, de kialakulhat bakteriális, vagy virális fertőzések miatt, amik öröklött
hajlam esetén beindíthatják a rheumatoid arthritis kialakulását
- ált. kétoldali
• arthritis psoriatica (AP/PsA)
= a pikkelysömör (psoriasis) nevű bőrbetegséghez 10‒20%-ban társult ízületi gyulladás
- autoimmun betegség, családi halmazódást mutat
- krónikus betegség, de a tünetei nem állandóak
ezelése:
- fájdalomcsillapítás:
NSAID, DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs)
- Lavage (fizsóval átöblítés: befecskendezés és kiszívás)
- Intraartikuláris injekció (kortikoszteroid, hialuronsav, PRP)
- Arthroscopia (arthrocentesis): a felső ízületi résbe vezetett egyik
kanülön keresztül látótérbe hozzuk az ízületet és a másik kanülön
keresztül bevezetett operációs műszereket, miközben az ízületet
folyamatosan fiziológiás oldattal áramoltatjuk át.
- Nyílt ízületi műtétek
Platelet-rich plasma
bioaktív molekulák
kortikoszteroid
hialuronsav
NSAID-ok
arthrocentesis
arthroscopia
19/A. Maxillo-facialis régió fejlődési rendellenességei
Ajak- és szájpadhasadékok
Epidemiológia
• Leggyakoribb fejlődési rendellenesség, az összes fejlődési rendellenesség (nem csak fej-nyaki régió)
kb. 10-15%-át teszi ki, gyakorisága 1:500 születés
• Növekvő gyakoriságot mutat az elmúlt évtizedekhez képest (környezetszennyezés, sugárszennyezettség
• Rasszonként változó gyakoriságú, japánok 1:350, indiánok 1:300, negroidok 1:1500
• Fiúkban 2x gyakoribb, kivéve izolált szájpadi hasadékot az nőkben gyakoribb
• Formái: komplett egyoldali ajak-és szájpadi hasadék (40%)
kétoldali ajak-szájpadi hasadék (10%)
izolált szájpadi hasadék (30%)
izolált ajak és proc. alveolaris (20%)
• 90%-ban önálló rendellenesség, 10%-ban társul más rendelleneséghez
Etiológia
• Endogén (genetikai labilitás) és exogén faktorok együttes hatása révén alakul ki, pontosan nem ismert a
• Embrionális fejlődés 5. hetében ért ártalom ajakhasadékot, 7-8 hetében ért ártalom izolált szájpadi hasa
okoz, ha 5-8. héten át fennáll ártalom komplett ajak-szájpadi hasadék jön létre
• Endogén faktor: Családi halmozódás szinte mindig kimutatható, azonban specifikus kromoszóma vagy g
defektus nem ismert
• Exogén faktorok:
- fizikai ártalom (ionizáló sugárzás)
- fertőzések (Toxoplasma, Listeriosis, CMV, herpes virus, rubeola
- Kémiai ártalmak (gyógyszerek: Thalidomide, barbiturátok, antiepileptikumok, antibiotikumok
pl. Streptomycin, citoosztatikumok
- Anyagcsere betegségek (pl. DM), avitaminózisok (pl. A vitamin), de B-vitamin komplex védő hatású
(terhesség első 3 hónapjában szedése javasolt)
Morfogenezis
• Embrionális fejlödés során a Proc. globbularis és proc. nasalis medialis alkotják a primer szájpadot és fe
proc. nasalis lateralisok az orrszárnyakat, proc. maxillaris és annak proc. palatinalisa-nak összenövése a
szekunder szájpadot és maxillát
• Primer szájpad és proc. maxillaris összenövése 5. héten történik, ha ez nem jön létre = ajakhasadék (inko
vagy és ajak és proc. alv. hasadék (komplett ajakhasadék)
• Proc. maxillaris kétoldali proc. palatinasa rotálodva a középvonalba 7. héten egyesül, ha ez nem jön létre
= szájpadhasadék (komplett, ha kemény és lágyszájpad is érintett, inkomplett ha csak lágyszájpad)
• Ha 5-7 héten fennáll a noxa akkor sem proc. maxillaris-primer szájpad, sem proc. palatinalisok nem egy
= ajak és szájpadhasadék jön létre
Kernahan and Stark
Hasadékok osztályozása
classification
• Ajakhasadék = cheiloschisis (nyúlszáj), egy v. kétoldal
• Proc. alveolaris hasadéka = gnathoschisis, önmagában nem fordul
elő csak ajakhasadékkal együtt = komplett ajak
és proc. alv. hasadék, azaz cheilo-gnathoschisis
• Szájpadhasadék = palatoschisis, (farkastorok) mindig középvonali,
lehet komplett (kemény és lágyszájpad) és
inkomplett (csak lágyszájpadi rész)
• Teljes ajak és lágyszájpadi hasadék = cheilo-gnatho-palatoschisis
gyoldali teljes ajak és szájpadhasadék
• Leggyakoribb forma (40%)
• Filtrum érintett oldalon rövidebb, ép oldal felé elhúzódik, orrbemenet hiányzik, orrszárny ellapult, columella
rövid, orrsövény ép oldalra deviál
• Proc. alveolarisban 2.-es és 3-as fogak között a deffektus (paramedian),
2-es általában hiányzik, 1-es rotált, 3-as retencioban
• Kemény és lágyszájpad középvonalban nyitott, izomzata csökevényes, orrüreg, garat, szájüreg
kommunikál egymással, a velopharyngealis szelep nem működik
Ajak és szájpadhasadékok komplex kezelése
• Szükség esetén elvégzendő beavatkozások
• 5-6 évesen ajak korrekciós műtéte
• 6-10 évesen lágyszájpad revízió, garatpalsztika
• 18 évesen orthognath műtét (retrognath állapot korrekciója), Le Fort I osteotomiával,
70%-ban Dal-Pont Obwegeser mandibula műtéttel és állcsúcsplasztikával egyben (bimaxilláris műté
• orrplasztika, protetikai rehabilitáció
étoldali teljes ajak és szájpadhasadék
• Ritkább forma (10-15%), legsúlyosabb hasadékformáció
• Előreugró premaxilla (primer szájpad), mely semmilyen csontos összeköttetéssel nem rendelkezik maxillával
• Orrszárnyak lelapultak, columella extrém rövid
• Septum nasi nem csontosodik össze szájpadlemezzel, szekunder szájpadon középvonalban széles defektus,
ebbe lóg bele septum nasi, mindkét orrjárat, szájüreg, garatüreg kommunikál egymással
Ajakhasadékok sebészi zárása
• 1928 ban Veau dolgozta ki, 3 rétegben (bőr-izomzat-mucosa) varja össze ajkat,
azonban egyenes heg az ajkat felhúzza, korrekcióra lesz szükség később
• Tennison módosította, háromszög lebenyekkel egészítette ki – heg lefutása kedvezőbb
• Leggyakoribb Millard módszere, ő lateralis ajakból képez háromszög lebenyt és ezt betoldja columell
• Késői korrekció során szükség lehet szövethiány miatt pl. Abbe plasztikára (alsó ajakból történő
rekonstrukció)
• Célja feszülésmentes egyesítés, funkció, beszéd biztosítása, azonban önmagában a műtét logopédiai
gyakorlatok nélkül nem oldja meg beszéd problémáját
• Izolált szájpadhasadék esetén Langenbeck-féle hídlebennyel vagy Furlow-féle Z plasztikával
egyesíthetjük szájpadot
• Lágy szájpadi elégtelenség (inkomplett szájpadhasadék) esetén a Perko-féle hídlebeny
(hátrafelé hosszabbítja meg lágyszájpadot) használható
• Ajak-proc. alveolaris defektus jelenléte esetén Veau-Rosenthal féle nyeles lebennyel (a. palatina majo
nyelezve) fedhető a szájpadi defektus és proc. alveolaris defektus
zolált szájpadhasadék
• Önállóan (30%)
• Szekunder szájpadot érinti, középvonalban helyezkedik el
• Arcfejlődés külsőleg normális, fő gond táplálkozás nehézsége velopharingealis szelep funkció hiánya miatt
• 4 formája van:
- teljes (komplett) szájpadhasadék
- inkomplett (lágyszájpadi) hasadék
- uvula bifida
- submucosus szájpadhasadék
Hasadékokhoz társuló működészavarok
• Ajakhasadék esetén ajak zárodása tökéletlen, emiatt nyálinkontinencia alakul ki, szájzugban cheilitis angularis
• Ajak és szájpadhasadékban szopás lehetetlen, nem tud csecsemő vákumot képezni
• Izolált szájpadhasadékban táplálkozás nehezített, étel orrüregbe jut
• Állandó regurgitáció orr és garat között krónikus felső légúti hurutot, bronchitist, pneumoniát okoz
• Velopharyngealis inkompetencia miatt Eustach-kürt (fülkürt) állandó gyulladása, otitis media, korai
alláskárosodást okoz
• Hangképzés zavara miatt perifériás beszédzavar, orrhanggal
• Kommunikáció, esztétikai zavarok miatt pszichés, szociális problémák
jak és szájpadhasadékok komplex kezelése
• Interdissziplináris team végzi előre meghatározott program szerint
• Team állandó tagja: arc-állcsont sebész, ortodontus, gyermekfogorvos, gyermekorvos, logopédus, koordinátor
(általában ortodontus vagy szájsebész)
• Team további résztvevői: genetikus, fül-orr-gégész, pszichiáter
• Mindig esetben elvégzett beavatkozások:
• Első teendő születést követően ortodonciai lemez (McNeil lemez) készítése szopás lehetővé tételére
• 4. hónapban ajakhasadék sebészi zárása
• 12-18 hónaposan szájpadhasadék zárása (beszéd lehetővé tétele), 2 éves kortól logopédus,
6 éves kortól intenzívebben ortodontiai kezelés mellett
• 10-12 évesen 3-as fog előtörésének biztosítása céljából csonttranszplantáció proc. alveolarisba
-
Proc. alveolaris csontpótlása
• Célja proc. alveolaris csonthiányának és folytonosságának helyreállítása
• Saját csípő spongiosat használunk
• Orralap felé is lebenyel és szájüreg felé is lebenyel zárjuk csontpótlást
• Szemfog előtörését biztosítjuk (ideális időpontja, amikor a szemfog gyökere 2/3 részben kifejlett),
illetve későbbi implantációnak is csontot bíztosítunk
Garatplasztika
• Amennyiben a szájpad zárása és logopédiai kezelés ellenére velopharyngealis inkompetencia,
nasalis hang van jelen, akkor 6-10 éves korban végezzük el
• Szájpad zárás hege növekedést akadályozza, eleve izomzat atrófiás, gyakran kerül rá sor,
kétoldali ajak-szájpad hasadék esetén szinte mindig
• Utána további logopédiai kezelés szükséges
• Mesopharynx-ból nyelezett lebennyel végezzük Sanvenero-Roselli szerint
Kezelési protokoll összefoglalása
1. Születés után: Diagnózis, kezelési terv, szájpadi lemez készítése
2. 4 hónaposan: ajakhasadék zárása
3. 12-18 hónaposan évesen szájpad zárása
4. 2 éves kortól logopédiai kezelés
5. 5-10 éves kor: ajak korrekciója, garatplasztika, ortodonciai kezelés kezdete
6. 10-12 éves kor: csontpótlás autológ csípőcsonttal
7. 18 évesen orthognath sebészet
8. 18 éves kortól orrpalsztika, protetikai rehabilitáció pl. 2-esek helyére implantátum beültetése
Ma már nagyon jó eredménnyel kezelhető a betegség!
/B. Állkapocstörések terápiája
konzervatív vagy sebészi terápia, vagy a kettő kombinációja
andibulatörés etiológiája, típusai, diagnosztikája: lásd 10/B tételnél
lei: haematoma, állcsúcson zúzódás, szájnyitáskor fájdalom, occlusiós eltérés, szájnyitáskor deviatio
agnózis: klinikai vizsgálat, RTG, CT
ezelés célja az, hogy a törtvégeket az eredeti helyzetbe hozzuk vissza (anatómiai repositio)
s abban tartsuk 6 hétig, a csontgyógyulás befejeztéig.
zervatív terápia azon alapszik, hogy a dislocatio nélküli törés funkció közben meggyógyul.
kezelés sémája: néhány napos nyugalom normál occlusióban, utána folyékony majd pépes étrend mellett
okozatos mobilizálás.
entális sínek - felsõ fogsort használjuk fel az állkapocs törésének sínezéséhez
lépések:
- Az alsó-felső sínt gumigyűrűkkel kötjük össze → rugalmas húzás: 1-2 ap alatt reponálja a törtvégeket
- utána a gumikat lecseréljük drótligatúrákra = MMF mandibulo-maxillaris fixáció
(IMF: intermaxilláris rögzítés)
→ 6 hétre fennhagyjuk (condylus törésnél rövidebb ideig)
indikációk:
- A páciensnek vannak fogai
- A törésvonal a fogsoron belül van
- A törvégek nem mozdultak el
- Inkomplett töréseknél
- A condyláris régió töréseinél, ha nincs, vagy csak minimális az elmozdulás
előnyök: nem szükséges narkózis és műtét
hátrányok:
- Evési és beszéd problémák
- Problémás a szájhigiénia fenntartása
- Sokáig nem tud munkába állni
szi kezelés = direkt fixáció (osteosynthesis)
rtvégeket extra- vagy intraoralis behatolásból sebészi úton feltárjuk, és anatómiai repositio után lemezzel rögzítjük
mezes osteosynthesis) → ez merev rögzítés, ami előfeltétele a primer csontgyógulásnak: abszolút stabilitás,
oszkopikus mozgathatóság se legyen (interfragmentalis kompressziót hozunk létre a rögzítés előtt - statikus/dinamikus)
pressziós osteosynthesis
ikus kompresszió: kompressziós lemezekkel, csavarokkal (= funkcióstabil kompressziós osteosynthesis)
• csak extraorális feltárásból, fogatlan területre lehet felhelyezni)
amikus kompresszió: rágóizmok által rágáskor önkompresszió alá kerülnek (= mozgásstabil osteosynthesis, Champy-féle)
lemez: egyszerűbb kivitelezés, gyorsabb, intraorális feltárás, kevesebb postop. szövődmény (malokklúzió)
állkapocstörések kezelésében minilemezes (Champy-) osteosynthesis végzése ajánlott
ndikációi:
• Fogatlan mandibula
• Súlyos diszfunkció van
• Folyamatos diszfunkció van, még intermaxilláris rögzítés után is - Folyamatos fájdalom van rögzítés után
• Nagyfokú elmozdulás van (nagy a távolság)
• Kétoldali törés van komplikált arcközép töréssel
lehetőségek: - Drót ligatúra
- Lemezes osteosynthesis (extraorálisan)
- Lemezes osteosynthesis (intraorálisan)
- Cirkumferenciális drót ligatúra
- Külsőíves rögzítés → Kényelmetlensége miatt ma már nem használatos
előnyök:
- Gyorsabb gyógyulás
- Normálisan tud étkezni és beszélni
- Jó szájhigiénia tartható fenn
- Minimális a munkából való kimaradás ideje
hátrányok:
- Narkózis és operáció kell
- Az esetek kis százalékában a lemezeket el kell távolítani (Ti lemezek és csavarok)
Processus condylaris törések kezelése (eltér a többi régió kezelésétől)
• subcondylaris törés (= extracapsularis): törésvonal nem az anatómiai nyakon halad, hanem az incisurá
ferdén lefelé, a ramus hátsó széléhez
Kezelése: sebészi terápia: mini- vagy mikrolemez
1. Mély subcondyláris törés → subanguláris metszésből közelítendő meg
2. Magas extracapsuláris törés: preauriculáris megközelítésből → lemez vagy a törött fragmentumok
eltávolítása (condilectomia)
• condylaris törés (= intracapsularis): a törésvonal az anatómiai nyakon vagy afelett halad
Kezelése: konzervatív terápia
2 hétig IMF → utána funkcionális terápia
• Elmozdulás nélküli vagy minimális diszlokációval járó esetekben: konzervatív kezelés
• A mobilizáció és a funkcionális terápia nagyon fontos → ha nincs → ankylosis alakul ki
magas subcondylaris
sebészi terápia
preauricularis metszésből
mély subcondylaris
sebészi terápia
subangularis metszésből
condylaris törés
konzervatív terápia: IMF
. Dysgnathiák sebészi gyógyítása
lkapocsízület luxatio felosztásuk és terápiájuk
/A. Dysgnathiák sebészi gyógyítása
ysgnathiák esetében a fogazat és az állcsontok deformitásáról beszélünk.
eformitás érintheti:
• csak a fogazatot (dentális eltérés)
• a fogazatot és tartószerkezetét (dentoalveolaris eltérés)
• az állcsontokat (skeletalis eltérés)
ebészet a skeletalis eltérések kezelésében tud leginkább szerepet vállalni, szoros kollaborációban a
szabályozással – komplex kezelést igényel. Ilyen esetekben a kezelés célja az optimalis occlusio biztosítása, ép rágóbeszédfunkció biztosítása, esztétikus és harmonikus arcforma kialakítása. Igazi eredmény csak ezzel érhető el
uzális terápiával), a kompenzációs terápia és a camouflage kezelés csak az esztétikát tudja kissé befolyásolni.
ogazat és az állcsontok deformitásának típusai:
Dentális:
• csak fogazat rendellenes, állcsontok mérete, helyzete nem
• csak orhodontiai kezeléssel kezelhető
Dentoalveolaris:
• Fogak és proc. alveolarisok eltérése,
• Orthodonciai kezeléssel enyhébb esetben okklúzió helyreállítható
Sceletális illetve dentosceletális (szinte mindig együtt járnak)
• Növekedés során időben végzett fogszabályzó kezeléssel enyhe és közepes esetekben a sceletális eltérés javítható
• Súlyosabb esetben csak orthognath műtéttel együtt kezelhető kielégítően, orhodontiai kezeléssel csak maszkolható
ogazat és az állcsontok deformitásának következményei:
• Okklúziós eltérések
• Funkcionális eltérések: rágás, beszéd, TMI eltérések
• Esztétikai eltérések: arc harmónia sérül
• Pszihés, szocializációs eltérések
thognath műtétet igénylő állcsont deformitások gyakorisága:
ysgnath= hibás állcsont, Orthognath=egyenes (helyes) állcsont
sak becslések vannak
SA-ban 1,5-2 millió eset
Magyarországon nincs adat
vi néhány száz ilyen műtét történik Magyarországon az 5 (6) harmad szintű központban
thognath műtétet igénylő esetek kezelési alapelvei
Diagnózis, tervezés:
• Cephalometriai analízis
• Lágyrészprofil analízis
• Gipszminta okklúzió analízis, modellműtét (műtéti sablonok készítése)
• Számítógépes analízis CBCT alapján
Preoperatív ortodonciai kezelés:
• 6-18 hónap, célja a szabályos fogívek kialakítása, sceletális anomália dentoalveolaris kompenzációjának
megszűntetése, célokklúzió kialakítása
Műtét
Posztoperatív ortodonciai kezelés:
• Recidíva elkerülése, okklúzió finomhangolása
Állcsontok alaki, méretbeli és helyzeti rendellenességei :
- Prognathia: valamelyik állcsont saggitálisan előrébb helyezkedik el
- Retrognathia: valamelyik állcsont saggitálisan előrébb helyezkedik el
- Macrognathia: valamelyik állcsont minden dimenziójában túlfejlett (nagyobb)
- Micrognathia: valamelyik állcsont minden dimenziójában alulfejlett (kisebb)
Prognathia mandibularis = Progénia
▪ Előreugró alsó archarmad
▪ Alsó ajak felső előtt
▪ Ajkak zárása tökéletlen
▪ Alsó archarmad ↑
▪ Bulldogharapás (Class III)
▪ SNB > 80 fok
▪ ANB < 2 fok
Retrognathia mandibularis
▪ Előreugró alsó archarmad
▪ Alsó archarmad alulfejlett +/- hátrahelyezett
▪ Állcsúcs lecsapott
▪ Túlharapás, mélyharapás (Class ll)
▪ SNB < 80 fok
▪ ANB > 2 fok
Prognathia maxillaris
▪ Felső állcsont a mandibulához, koponyaalaphoz
képest nagyobb +/- előrehelyezett
▪ Előboltosuló felső ajak
▪ Felső ajak rövid, metszőket nem takarja
▪ Protrúdált felső metszők
▪ SNA > 82 fok
▪ ANB > 2 fok
Retrognathia maxillaris (hasadékosok!!)
▪ Felső állcsont a kisebb +/- hátrahelyezett
▪ Felső ajak vékony
▪ Paranasalis régió beesett
▪ Él vagy fordított túlharapás
▪ SNA < 80 fok
▪ ANB < 2 fok
*
*
"
Alsó állcsont műtétei:
lső állcsont műtétei:
Köle-féle elülső segment osteotomia (Prognathia maxillaris esetén): abban az
etben alkalmazzuk, ha a maxillának a frontalis területe prognath helyzetű, ilyenkor
molaris területen normoocclusio látható. Először a palatinalis nyálkahártyát
dlebenyszerűen felpreparáljuk. Ekkor a maxillán az 5-ös (könyv: 4es) fog
nalában egy metszést ejtünk, ezen fog szélességében eltávolítjuk az orralapig a
ontot, utána hátravisszük a protrudált részt, melynek vérellátását az ajkon,
ralapon keresztülfutó erek biztosítják. 24 órán belül a vérellátási zavar helyreáll
rmál esetben.
Első premolárisokat eltávolítjuk
Ék alakú csontot távolítunk el a premolárisok helyétől az apertura piriformisig
A maxilla elülső szegmentjét hátrahelyezzük, szájpadlemezzel rögzítjük
Dingman illetve Gattinger műtét: Ritkán végezzük csak ha a molarisoknál
jó az okklúzió, illetve ha hiányoznak az első premolárisok, nagy a n. alv. inf.
sérülés esélye. A Gattinger műtét a jobb választás.
Le Fort I osteotomia: minden irányú térbeli
mozgathatóságot biztosító műtét, hypoplasiás és retrognath
helyzetű maxilla esetében alkalmazható eljárás. (Relatív
mandibula prognathia van ilyenkor – a maxilla helyzete miatt).
A molaris régiótól az ellenoldali molarisokig a vestibularis
áthajlásban ejtett metszésből feltárjuk a maxilla teljes elülső
felszínét, az apertura piriformisban leválasztjuk az orr
nyálkahártyáját az orrüreg aljáról, lateralis faláról és a
septumról. Ekkor a maxillát az orralap magasságában, a
processus alveolarisok felett, a sinus maxillaris alapjánál
átvágjuk, a fogak beidegzését meghagyva. Ekkor a
mobilizálandó segmentet csak a vékony hátsó fal köti össze a
cranialis résszel, amit az orrüregbe vezetett specialis fogóval
letörünk (down fracture). Ezután mozgatható a maxilla előre.
Magasságát tekintve lehet mély vagy magas Le Fort 1
osteotomia, mély, amikor az orralap magasságában történik a
beavatkozás, magas, amikor az apertura piriformis legmagasabb
pontján metszünk, ezzel az orr esztétikáját is nagyban tudjuk
befolyásolni. A normál occlusios viszony beállítása után fent
lemezekkel és csavarokkal rögzítjük. Az intermaxillaris fixatiot
3-4 hétig tartjuk fent. A műtét előkészítésében és a műtét után
orthodontus kolléga segítsége szükséges, mert ilyenkor nagy
lehet a recidiva veszélye, utókezelés szükséges.
Hátulsó segment osteotomia (Schuchardt-műtét):
tkán csak a maxilla hátsó szegmensének túlfejlettsége miatti
rtikális eltérés miatti nyitott harapás esetén.
Le Fort II és Le Fort III osteotomia:
lyos craniofaciális fejlődési rendellenség esetén
Obwegeser-Dal Pont műtét (ramuson végzett saggitális osteotomia): a
mandibula ramuson végzett beavatkozások nagyon optimalisak, hiszen van
széles kerülete, térbeli mozgást lehetővé tesz, mozgatás után is biztosítható a
csontgyógyulás a széles csontfelület miatt. Obwegeser: két horizontalis
metszésről van szó, az ér-és idegképletek (n., a., v. alveolaris inferior) mind a
mobil alsó részben vannak. A belső ramus sagittalismetszést emiatt a lingula
felett kell elvégezni. A buccalis, külső metszést mélyebben kell vezetni. Dal Pont
féle módosítás: a buccalis oldalon a hatos és hetes fog közötti területen végez egy
verticalis metszést, majd egy sagittalis metszést a lingula fölött, ezt köti össze –
így nagyobb az összefekvő csontfelszínek nagysága. A megváltozott pozitúra
miatt lehetséges az ér- idegképletek nyomás alá helyeződése.
Dingmann féle corpusműtét: akkor végezzük ezt, amikor a molaris terület
normális, az angulus megfelelő helyzetű, a premolaris-frontalis terület
problémás, ilyenkor a második molarist átmetsszük, eltávolítjuk az általa
meghatározott csontrészt, kipreparálva az ér-ideg köteget (CT felvétel
szükséges). Így egy fognyival hátrébb tudjuk helyezni a macrognáth mandibulát.
A modellműtét megmutatja, hogy elegendő e az az egy fognyi hely a probléma
megoldására. Rögzítés,intermaxillaris fixatio szükséges, kb. 5 hétig.
Gattinger féle módosított corpusműtét: szélesítette a metszésvonalat, két
helyen vág ki corticalist: buccalis oldalon a molaris terület hátsó harmadában,
valamint a belső felszínen a hatos vonalában. Ez valamivel nagyobb mozgást tesz
lehetővé. Biztonságosabb módszer: csak a corticalist szedjük ki, a spongiosát
nem bántjuk – ezután egy fogszabályozó- készülékrendszerrel ezt tudjuk
mozgatni (ilyen esetben a fogak rögzítettsége erősebb, mint a spongiosáé, így a
fogak mozgásával a csont is mozdulni fog). Szélesebben összefekvő terület
esetén kisebb az ál-ízület kialakulásának esélye, jobb a gyógyulás.
Elülső segment osteotomia (Hofer-műtét): ha protrudált formában állnak
az alsó frontok, ilyenkor hátra lehet buktatni a fronti régiót. A négyes-ötös
közötti 2 verticalis metszésből, valamint az ezeket összekötő sagittalis metszésből
mobilizálható a mandibula elülső segmentje. A molarisok és az ötös ilyenkor
normoocclusioban kell, hogy legyen. Lemez, csavar rögzíti.
Álcsúcs plasztika: esztétikai műtét, nagyon prominens, vagy épp nagyon
lecsapott áll esetében alkalmazzuk. Prominens állcsúcs esetén eltávolítunk egy
rész, majd megfelelő helyzetben rögzítjük. 18 éves kor után végezhető. Nagyon
lecsapott áll esetén a mobilizált részt előrehelyezzük, csontpótlóval szükség
esetén kipótolható a terület (vagy autológ csonttal – csípőcsontból).
➖
20/B. Állkapocsízület luxatio felosztásuk és terápiájuk
andibulán és maxillán végeztt műtétek: Bimaxillaris műtétek
rognath mandibula (progénia) esetén
rthognath műtétek szövődményei:
Recidíva: Túlzott mértékű mozgatás (1cm meghaladó), nem kielégítő okklúzió, lágyszöveti feszülés, izomhúzás
nagy
Idegsérülés: Leggyakrabban n. alv. inf. átmeneti parézise, 6 hónap alatt elmúlik, ha átvágtuk rekonstruálni kell
Fertőzés: Osteomyelitis ritkán, AB védelem
Aseptikus csontnecrosis: lágyszövet adja csont vérellátását, denudeált csont elhalhat
Fogsérülés: endodonciai ellátás szükséges lehet
TM diszfunkció: fejecsek rossz helyzetbe kerülnek
Rágóerő csökkenés: izmok átvágása, eredés megváltoztatása, javul műtétet követően
A TMI a szervezet egyetlen olyan páros ízülete, amely működésését egymással szinkron és koordináltan v
ízület működését 3 alapvető tényező befolyásolja:
- az ízület anatómiai felépítése
- a neuromuscularis mechanizmus
- a fogoszáródás
A discus által két részre osztott ízület felső részében a csúszó, az alsó részében a forgó mozgások jönnek lé
forgó nyitást a m. geniohyoideus és a m. digastricus venter anterior összehúzódása okozza. Az előrefelé tö
csúszás főleg a m. pterygoideus lateralisnak köszönhető. A hátrafelé csúszás a m.masseter mély és a m. tem
hátsó rostjainak működésésn múlik. A zárásban szerepe van a paravertebrális izmoknak, valamint stylohy
geniohyoideus és az infrahyoideus izmoknak. Továbbá a m. masseternek, pterygoideus medialisnak és
temporalisnak.
Kb. 20-25 mm-re nyílik a száj tisztán forgó mozgással, forgó csúszó mozgással 35-45 mm-re.
TMI betegségei - Keith felosztása:
• congenitális és szerzett növekedési zavarok
• fertőzések
• traumás eltérések
• dislocatio (luxatio)
• az izület belső károsodása
• degeneratív betegségek
• daganatok
TMI diszlokáció
• többi ízület ficamához viszonyítva elég ritka, kb 3%-ot tesz ki
• nőknél valamivel gyakoribb
• leggyakrabban elülső irányba történik: a fejecs a tuberculum articulare elé kerül
• hátsó ficam (luxatio posterior): fejecs mögötti csont beszakad és a fejecs a koponyaüregbe kerül
• oldalsó ficam: állkapocstöréssel jár együtt
• posterior és lateralis luxatio ritka
• Terminológia:
- subluxatio: az az állapot, amikor a ficam nem teljes, az ízületi felszínek kapcsolatban maradnak eg
a fejecs minden további nélkül visszatérhet a fossába
- hypermobilitás: laza ízület, sokszor megelőzi a luxatiot, prediszponáló tényező
- luxatio, ficam, diszlokáció: az ízfelszínek teljesen eltávolodnak egymástól, az ízület ebben a rende
helyzetben rögzül
• Diagnózis: a beteg nem tudja becsukni a száját, rugalmasan rögzített az állkapocs, ízületi árok üres, köze
fájdalom +RTG
• Okok: külső trauma, foghúzás, spontán luxatio: ásítás, hányás, éneklés, nevetés
• Kezelés:
- akut luxatio: legtöbbször kétoldali, 30%-ban egyoldali, minél hamarabb repositio, első lépés a bet
megnyugtatása. Ugyanazon mozgásokat kell elvégezni amik a luxatiot okozták, csak fordított sorr
Adams: beteg állkapcsát mindkét oldalon egyszerre nyomjuk lefelé, nagy vagy közepes szájnyitásn
hüvelykujjal a fogakon, majd egy erőteljes mozdulattal hátratoljuk. Másik módszernél először egy
rögtön a másik oldalon ugyanezen technikával.
- hosszú ideje fennálló luxatio: fájdalomcsillapításban, rágóizmok spazmusa mellett a környező izm
összehúzódását is le kell győzni a repositio során
• Sebészi terápia:
- Intracapsulárisan: a diszkuszt átvágják és a capsula elülső falához rögzítik
- Extracapsulárisan: a tuberculum articulare méretének csökkentése vagy az eminencia articularis
magasságának növelése csonttal vagy lemezzel
• Funkcionális mozgatás: minden sebészi beavatkozás után fontos
. Nyálmirigyek gyulladásos megbetegedései
dontogén daganatok
ntem ez a rész még nem kell a tételéhez, de háttértudásnak nem árt egyszer átolvasni.
Gyulladások, akut sialoadenitis:
• Sialographia: nem javasolt (igen fájdalmas).
• Scintigraphia: kezdeti normális dúsítás után elhúzódó ürülési szak következik.
• Sialometria: csökkent szekréció.
• Sialokémia: nem jellemző.
• UH, CT: egynemű duzzanat.
mirigyek vizsgáló eljárásai
denekelőtt az anamnesis és a klinikai vizsgálat jelentőségére kívánjuk felhívni a figyelmet. Az ezek alapján kapott
máció más betegség esetén is fontos, de a nyálmirigyek kóros állapotainak felismerésében néha döntő jelentősége
egyéb vizsgálatot elkerülhetővé, sőt feleslegessé tehet. Az anamnesisből megállapítható pl. a sialolithiasis
zéssel kapcsolatos duzzanat), a nyálkövességet kísérő gyulladásos tünetekből az, hogy azok akut vagy krónikus
űek-e? Ez már elég lehet a diagnózis felállításához, annak pontossá tételéhez viszont sialographia szükséges (nem
nunk beszélni a rutin jellegű röntgenfelvételekről, mint az „üres" felvételek, ráharapásos felvételek stb.), így megítható a kő vagy a kövek nagysága, száma, helyzete és a nyálmirigy morfológiai állapota is. Ebben az esetben a
kémiai vizsgálatokra nincs szükség, sőt az izotópos vizsgálatra sem, csak akkor ha a nyálmirigy funkcionális
otára vagyunk kíváncsiak. A továbbiakban ezeknek a vizsgálatoknak a lényegét kívánjuk összefoglalni.
gyakorlatilag szárnyas tű műanyag részén keresztül betadinnal (=kontraszt anyag)
feltöltjük a kivezető csövet, lezárjuk kis műanyag klip szél és elküldjük röntgenbe
graphia. A nagy nyálmirigyeknek kontrasztanyaggal, retrográd úton való feltöltéses röntgenvizsgálata. A StenonWharton-vezetékbe műanyag vagy fémkatétert vezetnek, és ezen keresztül vízoldékony vagy olajos
rasztanyagot fecskendeznek a mirigybe. Ezután különböző irányból készült röntgenfelvételek segítségével
tóvá válik a mirigy nagysága, a környezethez való viszonya, a kivezetőcső-rendszer és a parenchyma állapota.
dszerbetegségek esetén egyik nyálmirigy sialographiás képéből következtethetünk a másikban levő elváltozásra is.
nkció tekintetében a kontrasztanyag kiürülése adhat felvilágosítást.
álmirigyek izotópos vizsgálata. A vizsgálatok alapelve az, hogy a szervezetbe juttatott egyes radioatív anyagok a
mirigyekben jobban koncentrálódnak, mint azok közvetlen környezetében. (Erre a cé 99mTc-et alkalmaznak.) A
mirigyfelszínek különböző pontjain mért izotópaktivitás képet ad a radioaktív anyagnak ezekben a szervekben való
oszlásáról. felvilágosítást kaphatunk a mirigyek alakjáról, helyzetéről, nagyságáról és azok számáról. Az
pvizsgálatok a kis és nagy nyálmirigyek működéséről sok esetben minden eddigi vizsgálóeljárásnál több adatot
anak. Mivel elsősorban funkcionális vizsgálatról van szó, a mirigyműködést adott időn belül (fél vagy egy óra)
matosan vagy többször egymás után kell ellenőrizni. Fontos, hogy a scintigraphiás vizsgálatot csak az anamnesis, a
ális vizsgálat és a sialographiás kép ismeretében lehet kellőképpen értékelni
metria, sialokémia. A nyálelválasztás sebességének és a nyál kémiai összetételének meghatározása a nyálmirigyek
ödési zavarairól ad értékes felvilágosítást. A vizsgálat technikájának lényege, hogy a Ste-non- vagy Whartonékbe vezetett csövön át távozó nyál (nyugalmi vagy ingernyál) mennyiségét mérik és összetételét vizsgálják. Főleg
otis nem daganatos jellegű megbetegedéseinek elkülönítésében adhat segítséget.
putertomographia és MRI (Magnetic Reso-nance Imaging) vizsgálatok. Mindkét vizsgálatnak egyre nagyobb
pe van a nyálmirigyek morfológiai vizsgálatában. Nemcsak a daganatok, de a különböző gyulladások esetében is
lzőek lehetnek. Különösen elengedhetetlen alkalmazásuk a daganatos betegségek kiterjedése tekintetében. Ma már
élkül tumort operálni műhiba.
ahangos vizsgálatok. Gyors, könnyű vizsgálat. Elengedhetetlen segítséget jelent kő, cysta, folyadék, kisebb
ztenciák kórismézésében.
aloendoscopia: diagnosztikai eszköz és terápia egyben
Magyarországon nem elérhető, drága (30 ezer euró)
atékony, jó, endoszkopos eszközöket használ: kosár, ballon, ...
Krónikus sialoadenitis:
• Sialographia: kezdeti stádiumban csak a végelágazó-dások megvastagodása és tágulata, később a mirigyál
pusztulásával miliaris, majd egyre nagyobb üregképződés (kontrasztanyagtócsa) látható, később a fő
kivezetőjáratok szűkülete és tágulata váltakozik.
• Scintigraphia: minél súlyosabb a gyulladás, annál kevesebb izotópdúdítás észlelhető.
• Sialometria: a nyálszekréció csökken.
• Sialokémia: kiugróan magas (a normálérték 5-10-szeresére emelkedett) nátrium- és fehérjekoncentráció.
• UH, CT: a sialographia után nem szükségesek.
Sjögren-szindróma:
• Sialographia: a kontrasztanyag átdiffundál a csatornák falán, a parenchyma pusztulása miatt a mirigyállom
minden részén tócsákban, szőlőfürtszerűen felszaporodik.
• Scintigraphia: csökkent izotópdúsítás a kis nyálmirigyek területén is.
• Sialometria: csökkent nyálelválasztás.
• Sialokémia: a nyál és a fehérje koncentrációjának, valamint az amiláz aktivitásának növekedése.
• UH, CT: nem szükséges.
Sialolithiasis:
• Sialographia: negatív vagy pozitív kőárnyék, a kive-zetőjáratokban tágulatok és szűkületek, határozott
egyenetlenség figyelhető meg.
• Scintigraphia: a működő mirigyállomány mennyiségétől függő relatív aktivitásfokozódás, ami csak a több
nyálmirigy normális ütemű aktivitáscsökkenésekor tűnik szembe (nyálretentio).
• Sialometria: csökkent szekréció.
• Sialokémia: nem jellemző.
• UH: a követ diagnosztizálja, ezután CT, MRI nem szükségesek.
Sialosis:
• Sialographia: nem jellemző.
• Scintigraphia: elhúzódó ürülés, ami pilocarpin hatására normalizálódik.
• Sialometria: nem jellemző.
• Sialokémia: a K-ürítés megnövekszik.
• UH, CT: egynemű duzzanat.
Daganatok:
• Sialographia: a tokkal rendelkező daganatok esetében (vegyes daganat, cylindroma) a kis elágazódások k
nagyobb ágak elhajlása, beszűkülése látható, a megbetegedett rész kontrasztanyaggal nem telítődik, a nagyo
járatok szinte körülölelik a daganatot. A rosszindulatú daganatok esetében a mirigyjáratok megtörnek, szét
kontrasztanyag foltosán szétterül. A kontrasztanyag kiürülése után szabálytalan foltok maradnak vissza.
• Scintigraphia: a daganatok általában nem dúsítanak izotópot, kivétel a Warthin-tumor (papiliaris cystade
nolymphoma) és az onkocytoma, amelyek radiopo-zitív daganatoknak tekinthetők. A jóindulatú daganatok
környezetükből élesebben elkülöníthetők, mint a carcinomák. A mélylebenydaganatok jól diagnosztizálható
• Sialometria, sialokémia: nem jellemző.
• CT, MRI: a daganat kiterjedése jól látható.
• UH: nyaki nyirokcsomók diagnosztizálása miatt elengedhetetlen.
Nyálmirigyek gyulladásos megbetegedései
mirigybetegségek közt a gyulladások a leggyakoribbak. Rauch adatai szerint 100 gyulladásra 10 sialosis, 5 nyálkő és 1
rigytumor jut. A gyulladásos megbetegedések klinikai megjelenése eléggé egyhangú. Többnyire fájdalmas duzzanattal, lázzal vagy
l és funkciócsökkenéssel járnak. Az egyes vizsgálómódszerek nagy segítséget nyújtanak az etiológia megkülönböztetésében.
tis epidemica (mumps)
mumpsvírus okozta általános megbetegedés helyi tünete
őleg 6-15 év között
ppangási ideje 2-3 hét
gy- vagy kétoldali parotisduzzanatot rossz közérzet, láz, torokfájás előzi meg
beteg a parotisduzzanat fennállásáig fertőz
zövődménye lehet: bakteriális felülfertőződés, here- és petefészek gyulladása
ezelése: lázcsillapítás, nedvdús ételek fogyasztása
ötelező védőoltás van ellene
Obstruktív megbetegedések esetén 85%-ban a submandibularis mirigy érintett. Az obstruktív megbetegedések között
4 nagy okot sorolunk fel: nyálkövesség (90%-ban), éles kanyarulat a kivezetőcsövön, spinchterszerű elváltozás,
intraluminaris hegképződés.
Mucocele: kis nyálmirigyek retenciós cystája. Kb. 800.000 kis nyálmirigyünk van, ráharapás, égés, trauma hatására a
kivezetőcső hegesedik, elzárja az utat a termelődött nyáltól. A felszínhez való közelségétől függően lehet nagyon áttűnő
vagy lehet mélyebb is. Eltávolítása javasolt, mindenképp egészben (in toto exstirpatio)! Rutin szájsebészeti eljárás.
felnőtt korban 20%-ban sterilitás!
tis acuta suppurativa
őként idős, legyengült, kiszáradt betegekben fordul elő
fertőzés retrográd úton, a szájüreg felől történik
parotis hirtelen megduzzad, fájdalmas
-3 nap múlva a Stenon-vezetéken gennyürülés észlelhető
folyamat előrehaladtával a duzzanat körülírttá vállik, beolvadás jöhet létre
ezelés: alapbetegség kezelése, célzott antibiotikum terápia, genny rendszeres kipréselése, nyálképzés stimulálása
kevert flóra, Staphylococcus aureus
kus, nem specifikus nyálmirigygyulladás
arotis vagy submandibularis nyálmirigy érintett főként
mirigyszövet károsodásához vezet
őleg a parotis és gl. submandibularis serosus acinusai mennek tönkre
nyál mennyisége csökken, ami bakteriális fertőzésnek kedvez (stagnáló mucinózus nyál)
özepesen fájdalmas az érintett mirigy
őleg 4-15 év közötti lányokat érint
ülönleges formája: krónikus, recidiváló gyermekkori parotitis
pusos sialographiás képe eldönti a diagnózist
ezelése: acut fellángolások megelőzése, nyáltermelés fokozása, ritkán műtét
fikus gyulladások
ercolosis: 3⁄4 részben a parotisra, 1⁄4 részben a submandibularis nyálmirigyre lokalizálódik, főleg 30-50 éves korban, a
rigyek állományában lassan növekvő, tumorszerű elváltozás jön létre, diagnózis: szövettan, kezelése: submandibularis nyálmirigy
ltávolítása, subtotalis vagy totalis parotidectomia
és actinomycosis nyálmirigyekben való előfordulása irodalmi ritkaság
n-szindróma
eratoconjuctivitis sicca, rheumatoid arthritis és xerostomia (nyálmirigyduzzanattal vagy nélküle) alkotják a
asszikus tüneteket
rónikus, atrophiás nyálkahártya-gyulladás is jellemzi
utoimmun betegség
zövettani képe: a mirigyszövet atrophiás helyét lymphoid sejtes beszűrődés foglalja el, az intralobularis
satornácskák helyén epitheliális vagy myoepithelialis sejtszigetek láthatóak, ezekből kiindulva a diagnózis:
enignus lymphoepitelialis laesio
őleg idősebb nők érintettek
alographia eldöntheti a diagnózist
ezelése: felülfertőződés megakadályozása, nyáltermelés fokozása, műnyál
ordt-szindróma
tka
gy vagy kétoldali parotisduzzanat + uveitis + n.facialis paresis vagy más idegrendszeri tünetből áll
zövettan: epithelsejtes granulomatosis
pontán gyógyul, vírusfertőzés okozhatja
mucocele
Ranula: sublingualis mirigy-kivezetőcsövek traumájából ered, nagyobb, mint a mucocele. A sublingualis nyálmirigynek
a Warton vezetéken kívül még van 10-12 járulékos kivezetőcsöve a szájfenékre, ezek egyike tud ételbeékelődés,
baterialis fertőzés, trauma miatt elzáródni, ilyenkor jön létre. Általában kékes-lilás elváltozás. Két változata ismert:
egyszerű ranula (izom feletti „kis bogyó”), homokóraszerű ranula (egyik része a szájüreg felé néz, a másik fele átfúrva
magát a szájfenék mylohyoideus rétegén ott is duzzanatot képez. Ez a fajta elváltozás súlyos esetben a beteget meg tudj
fojtani.) Kezelése: nem in toto eltávolítás (mert egyrészt sok anatómiai képletet érinthet az elváltozás, másrészt nem
akarjuk mucosa nélkül hagyni azt a területet), emiatt marsuplianizációt végzünk ilyen esetekben: lyukat ütünk a ranulá
(rétegei: oralis mucosa, ranula cysta fal) – meg kell akadályozni, hogy a két réteg újra egyesüljön. Ezt úgy tudjuk
megoldani, hogy körben rengeteg öltéssel levarrjuk a lyuk szélét, így a folyadék ürülni tud, a cystaüreg így szűkül, majd
megszűnik. marsupializáció (20 perc) vagy duplaincíciós technika (2 perc)
Nekrotizáló sialometaplázia
• reactiv, nonneoplastic gyulladásos folyamat
• palatum kisnyálmirigyeit érinti legtöbbször
• etiológia ismeretlen
• legelfogadottabb: kiserek hibáiból a nyálmirigy lobulus infarktusa
= lágyrész infarktus
• okozhatja:
- érzéstelenítés mh
- dohányzás
- diabetes
- ér eredetű elváltozás
- trauma
- protézis is lehet kiváltó tényező
Sialolithiasis (nyálkövesség)
- sialolith = nyálkő: változatos méretű és alakú szilárd képződmény a nyálmirigyekben vagy a fő kivezető csövekben
- szabad szemmel is látható lehet
- népesség 1-2%-át érinti, főleg 30-60 éves korban alakul ki F:N=2:1
- esetek 70-80%-ában egy kő van
- kialakulása: nem teljesen tisztázott (központi mag - foszfátok precipitációja)
- 80-85%-ban a submandibularis nyálmirigy érintett
• Wharton vezeték: kanyargósabb és hosszabb, beszájadzása szűkebb
• submandibularis nyál kálcium és foszfát illetve mucin tartalma magasabb, pH-ja alkalikusabb
• a nyálürítés iránya a gravitációval ellentétes
- 10-13%: parotis, 7%: gl. sublingualis, <2%: kisnyálmirigyek
- diagnózis: fizikális vizsgálat, ultrahang, röntgen, CT, CBCT, MRI, sialographia, scintigraphia, sialo-endoscop,
sialokémia, sialometria, FTAB (vékonytű aspirációs biopszia)
<6 mm: konzervatív kezelés: 3l+ folyadék, savanyú ételek, C-vit., gyömbér tea,
simaizomrelaxáns: drotaverin (Nospa), ha van ált. tünet: AB (Sumetrolin: nyállalválasztódik
Sialosis
- bilaterális, recidiváló, nem gyulladásos és nem daganatos jellegű elváltozás
- főleg a parotist érinti, ritkán a submandibularis mirigyet
- etiológiája: hátterében állhat gyógyszer, fogamzásgátló, hormonzavar, táplálkozási hiánybetegség,
alkoholizmus, cirrhosis
)
ált. a mandibula a moláris, anguláris területén fordulnak elő
multilocularis
1/B. Odontogén daganatok
z odontogén daganatok a fogazati rendszerhez kapcsolódnak,
zek a léziók nem fordulnak elő máshol a szervezetben.
olyan ritka, differenciál diagnózisnál gondolni kell rá
meloblastoma = odontogén hám eredetű daganat
• Leggyakoribb (az összes odontogén tumor több, 20-25 %-a)
• Dentinogén cisztából, a zománcszerv és a fogléc hámmaradványaiból és
a szájnyálkahártya bazális sejtrétegéből indulhat ki
• Leggyakrabban intraosseális, de áttörheti a csontot: lágyszövetben is
• Predilekciós hely: mandibula moláris régió
• Leggyakrabban 20-50 éves kor között fordul elő
• Tünetmentes és lassan nő (évek)
unilocularis
fájdalmatlan, nincs paresthesia sem,
• Állcsont-duzzanat lehet az első tünet a beidegzés érintetlen
• A szomszédos fogak meglazulhatnak és reszorbeálhat a gyökerük nyomás → gyökéreszorpció → mobil fogak
• Biológiailag ellenálló, lokálisan agresszív és destruktív, de szövettanilag benignus tumor
kiújulásra hajlamos
• 2 formája: kompakt, cisztikus
• Rtg-en unilocularis vagy multilocularis radiolucens kép látható
• Terápia és prognózis: Konzervatív sebészi terápia után (kürettázs és enukleáció) a recidívahajlam 60 %,
radikális műtét után 5%. Csontpótlás javasolt. radikális: eltávolítás ép csonttal a szélén + rekonstrukció
Diff. dg. gyulladásos eredetű duzzanattól:
az ameloblastoma nyomásra nem fájdalmas, nincsenek gyull-os jelek
nagyobb duzzanat esetén ha megnyomjuk → hóropogás-szerű hangot hallunk
+ felszíne málnaszerű
(ez egy szőlő, de ez is egyenetlen)
denoameloblastoma
Adeno-: mintha mirigy eredetű lenne, de nincs
• Epithél eredetű
hozzá köze, csak a megjelenése adenomatosus
• Jól körülírt, encapsulált
• Általában a maxillában fordul elő (szemfog környékén)
• 75 %-ban impaktált foghoz társul széttolhatja a szomszédos fogakat
• Rtg-en radiolucens terület látható
• Átmérője általában 1 cm
• Terápia és prognózis: a konzervatív terápia, excochleáció kuratív, recidívára való hajlama minimális
:
alcifikáló epitheliális odontogén (Pindborg) tumor
• Általában a premoláris-moláris régióban fordul elő a mandibulában
• Első tünete a fájdalmatlan duzzanat
• Biológiai viselkedése hasonló az ameloblastomához, de kevésbé agresszív
• 50 %-a impaktált foghoz társul
• Rtg-en irreguláris radiolucencia látható (kalcifikált anyag)
• Terápia és prognózis: radikális eltávolítás, széles excízió, kiújulási hajlama
alacsonyabb, mint az ameloblastomáé
nincs tokja → radikális eltáv. (ép csontban)
meloblasztikus fibroma = odontogén hám + kötőszöveti sejtek
• Az epithelium és a mesenchymalis odontogén sejtek szimultán proliferációja
• Nagyon ritka tumor
• Predilekciós hely: mandibula moláris régió
• A páciensek 15 év körüliek
• Klinikailag és radiológiailag hasonló az unilocularis ameloblastomához
• Szövettanilag van eltérés
• Tokja van és jól körülírt
• Terápia és prognózis: egyszerű excízió, nem újul ki
Dentinoma keményszöveti daganat
• Nagyon ritka tumor
• Dentinszövet alkotja
• Predilekciós hely: alsó moláris régió
• Terápia: excochleáció
Odontogén fibroma
sok kötőszöveti kollagén elem
• Hisztológiailag hasonló a myxomához, fokozott kollagén felszaporodás a strómában
• Klinikailag fájdalmatlan
• Predilekciós hely: a gyökerek apikális harmada (közöttük vagy mellettük)
• Rtg képe az ameloblastomához hasonló lágyszöveti osteolyticus kép
• Terápia: konzervatív sebészi kezelés kedvező prognózisú, kiújulása nem valószínű
Odontogén myxoma
• A dentális papillából indul ki
• 60%-ban a 2-3. életévtizedben alakul ki
• Predilekciós hely: mandibula moláris-ramus régió
• Lassan növő, infiltratív tumor
• Unilocularis vagy lépesméz rajzolatú radiolucencia látható rtg-en
• Terápia: radikális eltávolítás vagy enukleáció, kiújulási hajlama magas
nincs tokja
Cementoma tisztán keményszöveti tumor
• A fog gyökeréhez kapcsolódik
• Fájdalmatlan, kezdeti stádiumban radiolucens és jól körülírt később elmeszesedik → radioden
• Formái: periapikális cementoma, cementoblastoma, cementifikáló fibroma
• Terápia: konzervatív sebészi kezelés
kezdeti stádium diff dg. cisztától: a fog vitális
Odontoma
1. Komplex forma: = kevésbé kiérett forma
• Szabálytalan elrendeződésű dentin, zománc és cementmasszából áll
• Tokját sűrű, fibrózus ktsz alkotja
• Gyerekeknél fordul elő a mandibula moláris régiójában
• Rtg-en különböző méretű és konfigurációjú radiopaque területek láthatók
• Terápia: excochleáció
2. Érettebb forma (conglobatum):
• Számos deformált, kisméretű, egy gyökerű fog fibrózus tokkal körülvéve
• Predilekciós hely: 10-20 éveseknél a maxilla elülső részén
• Rtg-en jól körülhatárolt, sok kisméretű fogból álló tumor massza látható,
• Általában kisméretű (kisebb, mint 2 cm)
• Nagyon gyakori
• Terápia: excochleáció + csontpótlás
22/B Arc- és állcsontsérülések ellátásának általános szabályai
. Dentoalveoláris és maxillo-faciális gyulladások differenciál-diagnosztikája
rc- és állcsontsérülések ellátásának általános szabályai
A. Dentoalveoláris és maxillo-faciális gyulladások differenciál- diagnosztikája
rtőzések differenciálásának első szintje: el kell dönteni, hogy odontogén vagy nem odontogén eredetű-e.
em odontogén fertőzés lehet: lymphadenitis, mandibula törésvonalfertőződés, sérülésekhez kapcsolódó
bfertőzés, tumor vagy idegentest okozta fertőzés, bőrvagy nyálkahártya-fertőzések (furunculus, herpes, aphta),
b. – a fogaktól mindig független.
dontogén fertőzések a fogakhoz kötődnek, jellegzetes flóra mutatható ki, széles skálán mozognak súlyosságot
kintve. Az odontogén infectiok okai lehetnek:
- caries következtében kialakult periapicalis periodontitis
- parodontológiai betegségek
- postextractios fertőzések
- pericoronitis – főleg a bölcsességfogakra, valamint az alsó molarisokra jellemző
- fertőzött cysta
rtőzés terjedése, időrendisége:
ulpa hyperaemia: bakterialis invázió miatt alakul ki, a fog vitális, a folyamat reverzibilis, hidegérzékenység tapasztalható.
cs röntgenjele
reverz pulpitis: a caries miatt a baktériumok penetrálnak a mélybe. Ebben az esetben él a fog, a folyamat azonban
verzibilis, a fog hidegre fokozottan érzékeny, kopogtatási érzékenység nincs. Nincs röntgenjele
ulpa gangraena: a fog avitálissá válik, hidegre, kopogtatásra sem érzékeny. Nincs röntgenjele
jee
Alapos helyi és általános betegvizsgálat szükségessége:
• a baleset bekövetkeztének körülményei,
• az eltelt időfontossága.
Röntgenvizsgálattal egészítjük ki a klinikai vizsgálatot.
A lágyrész-sérülések általános tünetei:
• fájdalom
• vérzés
• nyáladzás
• zavarok a rágásban és a nyelésben
• légzési nehézségek
• beszédzavar
• idegi sérülések
• pszihés zavarok
• általános tünetek
Szövődmények:
Azonnali - életveszélyes szövődmények:
• fulladás: idegentestek, glotis oedema, hematoma, hátraesett nyelv
• vérzés
• sokkos állapot
eriodontitis: a gyulladás továbbterjedve már eléri a gyökérhártyát, hidegérzékenység nincs, a parodontalis rostok
tettsége miatt azonban kopogtatásra extrém módon reagál. A folyamatnak ennél a pontnál már van röntgen jele, a
genen a gyökérhártyarés kiszélesedése látható (radiolucens felritkulás, krónikus esetnél!). Általános tünetei nincsenek a
gségnek. A fognak ráharapási érzékenysége van, a beteg a fogat hosszabbnak érzi. Acut és chronikus formája van,
nikus eset gyakran mellékleletként derül ki, sokszor granuloma, fistulaképződés kíséri (lehet intra- és extraoralis is!).
G: periapicalis abscessusnál a gyökércsúcs körül elmosódott határú diffúz csontfelritkulás látszik. Granuloma periapicale
genképe: a gyökércsúcs felett körben osteolytikus terület látható, a periodontalis membrán ezen a részen teljesen eltűnik.
ysták jóval szabályosabb szerkezetű, átmetszetben (röntgenképen) szabályos kerek képletek.
Korai szövődmények:
• fertőzés, tetanusz veszély, távoli szeptikus szövődmények
• késői vérzések
eriostitis: látható klinikai jelei vannak (duzzanat a fej területén, feszülő vörös bőr, esetleg beszűkült szemrés, vagy
nagyobbodott ajkak, intraoralisan kemény duzzanat, általános tünetek is megjelennek (láz, gyengeség, pulzáló fájdalom a
ülő periosteum miatt, alvászavar, stb.). Gyakrabban van periostitis felső fogak esetén, mivel a maxilla spongiosusabb
ntszerkezetét könnyebben áttöri a gyulladás. RTG: ebben az esetben nem túl specifikus, megállapítható, hogy melyik
ból indult ki a gyulladás (általában súlyosan károsodott fog, kiszélesedett gyökérhártyaréssel, felritkulással)
ápia: láz és fájdalomcsillapítás, antibiotikum, párakötés. Ha beolvad a folyamat tályoggá alakul, mely fluktuál, ezt már
ndálni lehet.
A maxillofacialis sérültek ellátása speciális szakképzettséget igényel. Vissza kell állítani az arc
szimmetriáját, a normális occlusiot, küzdeni kell a fertőzés ellen és gondoskodni kell a beteg
táplálásáról. Az intézeti ellátás első részét a pontos diagnózis felállításaképezi.
Osteomyelitis: inkább a mandibulára jellemző a kemény corticalis csont miatt, lehet acut (ritkább – erős fájdalom, extra és
aoralis duzzanat jellemzi, piros, duzzadt az íny, pus ürül a fog mellett, rtg. jel alig van, therápia gyógyszeres), vagy
nikus (jellegzetes röntgenképe a sequesterképződés, ami necrotikus fertőzött csontnak felel meg, a szervezet védekezésétől
ált, ezért az antibiotikus kúra hatástalan, terápia emiatt sebészi).
G: Sequesterek kialakulása: először gyökércsúcsi felritkulás látszik, ezeket ép spongiosa választja el egymástól, később a
ulások nagyobbodnak, összefolynak, a csontgerendák elmosódnak, míg végül kialakul a jellegzetes sequesteres kép: az
lt csontszigeteket sötét, szabálytalan, zegzugos szegély veszi körül.
ályog: beolvadt folyamat, tipikus jele a vestibularis áthajlásban (lehet palatinálisan is) tapintható fluktuáló duzzanat.
ndálni lehet.
hlegmone /cellulitis: nagyon ritkán alakul ki. Kialakulás okai: streptococcus béta haemolyticus jelenléte (hyaluronsavat
mel, kötőszöveti mátrixot oldani képes, ezért tud lap szerint terjedni), immundeficiens állapot/rossz körülmények,
iumok közelsége (spatiumokat itt tudni kell!!!!) Különbség a tályog és a phlegmone között: a tályog puha, beolvadt,
tuáló duzzanat, míg a phlegmone lap szerint terjedő, nagyon kemény (deszkakemény) duzzanat, a gyulladás összes jelével
r vörös, fájdalmas), magas láz, elesettség jellemzi. Szövődmény: kezeletlen, gyorsan progrediáló esetben elérheti a lateralis
ryngealis, vagy retropharyngealis spatiumokat, leterjedhet a mediastinumba is, intenzív ellátást igényel, akár halálhoz is
ethet.
G: nincs kifejezetten a phlegmonera utaló röntgenjele, súlyosan destruált fog látható a röntgenen.
Késői szövődmények:
• hegesedések, nyálfisztulák, idegbénulások, funkciós zavarok a rágásban, nyelésben, beszédben,
pszihés zavarok
Polytraumatizált betegek esetén nem könnyű feladat a törésvonalak pontos meghatározása, ami viszont
elengedhetetlen a kezelési tervhez illetve magához a kezeléshez.
A beteg általános állapota dönti el, hogy az intézeti első ellátáskor definítív kezelés végezhető-e. A
légzés és a keringés stabilizálása az elsődleges politraumatizált, sokszor eszméletlen betegnél. Általános
szabály azonban, ha a beteg általános állapota megengedi a narkózist, a lehető leggyorsabban el kell
végezni a kezelést.
Az állcsonttöröttek sürgősségi ellátását az indokolja, hogy az állcsontok anatómiai helyzetéből adódóan
a törések nagy része nyílt törés, aminél fennáll a fertőzés veszélye. Arcközéptörések során, kivéve
izolált járomívtörés, a törésvonal az orrüregen át a külvilággal közlekedik. Mandibulatörések esetén, ha
a törvonal valamelyik fog parodontiumán áthalad nyílt törésről beszélünk.
Az arc lágyrészsérüléseinek ellátása mindig primer sebellátást igényel. Lehetőleg a töréssel együtt
lássuk el, belülről-kifelé haladva. A jó vérellátásnak köszönhetően az arcsebek jól gyógyulnak. Emiatt
nem kell sebkimetszést végezni, elegendő a kitisztítás hidrogén-peroxiddal, betadinnal. Gondoskodni
kell a tetanuszprevencióról!
linikai vizsgálat
Biztos törési jelek: ezek bármelyikének jelenléte igazolja a törést
megváltozott okklúzió!
• látható alakváltozás, csont és okklúziós deformitás (malocclusio)
• rendellenes mozgathatóság: a törött fragmentumok patológiás mobilitása
• crepitatio a patológiás mozgás közben - inkább tapintjuk, mint halljuk
• röntgenfelvételeken látható törés
Nem biztos törési jelek:
• fájdalom spontán vagy nyomásra, funkció közben
• duzzanat
• lágyrész sérülés
• paraesthesia
• funkcionális eltérés (trismus)
• bevérzés a szájfenéken
adiológiai vizsgálat
• Minden esetben szükséges:
- mert a törvégek pozícióját látni kell
- mert a törési vonal lefutását látni kell
- a kezelés szempontjából
• Biztos jelek rtg-en: a kortikális megszakadása
• Rtg felvételek: intraorális, OP, AP vagy PA a koponyáról, CT
kezelés irányelvei:
• repositio: törvégek visszahelyezése eredeti pozíciójukba
• fixatio-retencio: a törvégek egymáshoz rögzítése és ennek a helyzetnek a megartása a csontseb
gyógyulásig (4-6 hét)
• AB adása: nyílt töréseknél fennáll az osteomyelitis rizikója
• táplálkozás és utókezelés: megfelelő táplálás és megfelelő szájhigiénia fenntartása
23. a. Protetikai előkészítő műtétek
b. Nyaki block-dissectiok
23/A. Protetikai előkészítő műtétek
= olyan sebészeti eljárások amelyek során az állcsonti csont és lágyszöveteket és a környező szöveteket
alkalmassá tesszük fogsor kielégítő megtámasztására és elhorgonyzására.
Diagnosztika:
• anamnézis (ált. betegségek, fogak elvesztésének okai, időpontja stb.)
• klinikai vizsgálat (megtekintés, tapintás pl. frenulumok, torusok, exostosiok, granuloma fissurátum,
papillaris hiperplasia, szájfenéki izomzat működése)
• funkciós lenyomatvétel majd modellelemzés
• képalkotó vizsgálat (OP - idegkilépési pontok, gyökérmaradványok, ciszták, sequester, daganat
kizárása, CBCT, MR)
Preprotetikai műtétet igénylő elváltozások
Csontszövet:
• Kiemelkedő (sokáig meglévő fog miatt), vagy éles proc. alveolaris
• Kifejezett torus palatinalis, torus mandibularis
• Exostosisok
• Túl alacsony proc. alveolaris
Lágyszövet:
• Túlfejlett frenulum labi sup. és inf.
• Granuloma fissuratum vagy „lötyögő gerinc”
• Tuber maxillae fibrosus hiperplasia
• Palatum papillaris hiperplasia
Minor sebészeti beavatkozások manifeszt atrófiás esetekben:
• csontkorrekció (alveoluskorrekció): alapszinten is elvégezhető, éles szélek, csontkinövések, élek
eltávolítása, amik fogsorviselés szempontjából kedvezőtlenek. Ilyenek: torusok, exostosisok, linea
mylohyoidea, spina mentalis posterior eltávolítása, spina nasalis anterior lesimítása
• lágyszöveti korrekciók: frenulectomia, csontmag nélküli mozgó fibrosus szövetek eltávolítása,
fibromaszerű képletek (granuloma fissuratum pl.) eltávolítása, palatinalis
Proc. alveolaris relatív növelése
• Mindig akrilát lemezzel rögzítjük posztoperatív szituációt
• Lemezt preoperatíven készítjük, műtét során alábéleljük (régi fogsor is használható esetleg)
• Lemezt csavarokkal (palatum, proc. alveolaris buccalis oldala) vagy befüzőtt dróttal rögzítjük
• Lemezt minimum 2 hétig helyben tartjuk, ha transzplantált bőr vagy nyálkahártya van akkor 5-7 nap
után újra alá kell bélelni
• módszerei:
- Submucosus vestibulum plasztika
- Nyílt vestibulum plasztika hámpótlás nélkül
- Nyílt vesztibulum plasztika hámpótlással (félvastag bőr vagy nyálkahártya)
- Tuberplasztika
- Szájfenék mélyítő műtét
bmucosus vestibulum plasztika
• Elsősorban maxillában használják, lehetséges mandibulán is, de nagy a n. mentalis sérülés esélye
• Verticalis bemetszés spina nasalis anterior alatt
• Tunel preparálás két rétegben, mucosa alatt és submucosa periosteum között
• Izomtapadások oldása, submucosus rész felfelé tolása
• Szövetek rögzítése akril lemezzel
• Mindkét állcsonton elvégezhető alagútpreparálás, a lágyrészek és a csont között. Az így kialakult üreg
feltölthető saját csonttal, vagy csontpótló anyaggal. Mandibulán: 2 vertikalis metszést ejtünk, olyan helyen, ahol
láthatóvá tudjuk tenni a n. mentalist, ezt elkerülve választjuk el a lágyszöveteket a csonttól, majd a képződött
járatot töltjük ki a választott anyaggal, majd zárjuk a metszésvonalat. 3-4 hónap után lehetséges a fogpótló
kezelések megkezdése.
lt vestibulum plasztika
• Elsősorban mandibulában intraforaminálisan
• Horizontális bemetszés áthajlástól labiálisan végig
• Mucosa alatt preparálunk mandibuláig
• Mandibulát elérve átvágjuk periosteimot
• Izmokat, lágyszöveteket lefelé preparáljuk
• Mucosat varjuk csontra, labialis rész szabadon hagyjuk behámosodni
• Akrilát lemezzel rögzítjük szöveteket
lt vestibulum plasztika hámpótlással
• Ugyanúgy mint hámpótlás nélkül
• Nyálkahártya nélküli részre rávarrunk félvastag bőrt pl combról, vagy bucca mucosa-t
• Akrilát lemezzel rögzítjük szöveteket, de lemezt 5-7 nap után alábéleljük és utána még 1 hétre vissza hellyezzük
• a relatív augmentációk közé sorolható beavatkozás. Két formája van: epithelium vagy nyálkahártya
felhasználása nélküli (mandibulán alkalmazott interforaminalisan), epithelium vagy mucosa borítás
felhasználásával. A nyálkahártyapótlás nélküli verzió lényege az, hogy úgy kapunk fix nyálkahártyát, ha az ajak
felületének fix nyálkahártyáját átmetszük, felemeljül, a periosteumot egy másik ponton átvágjuk, ami be fog
hámosodni, így a vestibulum területét növelni tudjuk. Nyálkahártyás verziónál a mucosát-submucosát
interforaminalisan lepreparáljuk, a peristeum a csonton marad. Erre a területre vagy félvastag bőrt vagy a bucca
nyálkahártyájából vett nyálkahártyát fektetünk, majd besuturázzuk. Erre lehet utána lemezt helyezni, ez védi és
kontaktusba hozza a szöveteket. Ez 1 hét után eltávolítható.
er plasztika
• Tuber mögötti területet retenciós felszínnek alakítjuk ki (protézis előre csúszását gátolja)
• Vertikális metszés tuber hátsó falán
• Feltárjük a proc. pterygoideust, hamulust lecsípjük
• Sebfelszínt szabadon hagyjuk, másodlagosan gyógyul
• Akrilát lemezzel rögzítjük szöveteket
• maxilla atrófiás eseteiben. Cél, hogy retenciós felszínt képezzünk a processus pterygoideus
alsó harmadának mobilizálásával, áthelyezésével, amivel egy olyan területet alakítunk ki,
ahová beterjeszthető lesz a fogsor hátsó széle.
jfenék süllyesztés
• Általában nyílt vesztibulum palsztikával együtt végzik, de lehet önállóan is
• Gerincélen hosszanti metszés kissé lingualisan
• Szájfenéki képletek periosteummal medialra nyomjuk
• M. mylohyoideust, középen a m. genioglossust átvágjuk, majd beleöltve mucoperiosteumba extraorálisan egy
tampon felett lefelé húzva képleteket rögzítjük
• Akrilát lemezzel rögzítjük szöveteket
• mandibulán alkalmazandó beavatkozás, a m. mylohyoideus lepreparálása, lefelé húzása után a linea
mylohyoidea lefrézelése történik, így paralingualisan bevezethetővé válik a fogsor. Extraoralis rögzítést
alkalmazunk (lemezzel circumferentialisan, vagy a bőrhöz kikötve). A periosteumot minél nagyobb területen
meg kell hagyni a csonton.
Proc. alveolaris abszolút növelése
• Augmentációt jelent (autológ, allogén, xenograft, alloplasztikus csont)
• Vertikális augmentáció maxillában Le-Fort I horizontális osteotomia és szendvics (lópatkó) augment
mandibulában intraforaminálisan szendvics augmentáció (laterálisan nincs elég csont)
• Horizontális augmentáció onlay-plasztika
• Maxilla poszterior részében verikális augmentáció még sinus lift
• Eljárások:
verticalis osteotomia: lingualis és buccalis oldal között a mandibulán végzett beavatkozás.
Kettévágják a mandibulát, majd megemelik, így magasabb lesz, mint korábban volt. Lehet sa
csonttal feltölteni a két rész közötti űrt. Később lehet plasztikával fix nyálkahártyát teremten
hogy a submucosát egy bizonyos területről kipreparálják (periosteum és nyálkahártya együt
létre fix nyálkahártyát, ha közötte submucosa is van, akkor nem lesz fix..).
horizontalis osteotomia: szendvicsplasztikának is hívják, interforaminalisan lehet elvégezni,
nyálkahártyát-periosteoumot különböző magasságokban metsszük át, a beültetett csontrész
csontpótló anyag (inkább blokkanyagból) fedése periosteummal történik.
onlay plasztika: nyálkahártyát lepreparáljuk a csontról, majd (leginkább) felülre, a gerincélr
csípőcsontból kivett corticalisból patkóra formált csontot helyezünk, amit csavarokkal
rögzíthetünk (nem kell a circumferentialis drótligatúra).
interpoziciós csontplasztika (patkó osteotomia): Le Fort 1 szerű osteotomia a maxillán, az or
területét és a sinus maxillaris alsó falát bontjuk le, a nyálkahártya marad rajta, az osteotomiá
megfelelő részen csonttal pótlunk, majd azt rögzítjük lemez és csavarok segítségével
sinus elevatio: implantálás előtt van rá szükség, csontablak készítése után a sinus nyálkahárt
felfelé preparáljuk, alá helyezzük be a csontot, vagy csontpótló anyagot.
Preprotetikai műtétek szövődményei
• Recidíva, lágyszöveti graft elhalása, csontpótlás felszívódása
• Idegsérülés: n. alv. inf., n. mentalis, n lingualis
• Vérzés: főleg szájfenékmélyítő műtét, Le Fort I osteotomia
• Osteomyelitis
• Csontelhalás nem kielégítően fedett csontfelszíneknél
• Fractura osteotomiák miatt
24. a. Szájzárak differenciál-diagnosztikája
b. Állcsontok jóindulatú daganatai
23/B. Nyaki block-dissectiok
• 1906 ban dolgozta ki Crile amerikai sebész
• A mély nyaki fasciáig (alapja a m. scalenus izomzat) eltávolítjuk a platizma alatti nyaki képleteket a
benne található nyirokcsomókkal, fasciákkal, erekkel, idegekkel, submandibularis nyálmiriggyel,
zsírszövettel kivéve az a. carotis internát és communist, a plexus brachialist, n. vagust, n. hypoglossust, n.
phrenicust
• Határai a clavicula, a m. trapesius elülső éle, a mandibula és a gége
• A klasszikus radikális nyaki blokk C1-C5 nyirokcsomó régiókat érinti
yoidális
tio
ktív)
ehenzív
szikus)
l
mandibula
gége
funkcionális: KIV.
n. accessorius
m. SCM
v. jugularis ext.
m. trapezius
elülső éle
ikális
clavicula
24/A. Szájzárak differenciál-diagnosztikája
A szájnyitás képességének zavara nem önálló bete
csupán tünet. Előfordulása mind a fogászatban, m
pedig a szájsebészetben gyakori.
Bevezetés
Számos oka és következménye differenciáldiagnosztikai szempontból is nagyhangsúlyt kap. Szájnyitásko
mandibula fejecse forgó- és csúszómozgást egyaránt végez. A forgónyitást a m. geniohyoideus és a m.
digastricus elülső részének összehúzódása okozza. Az előrefelé történő csúszás főleg a m. pterygoideus
lateralisnak köszönhető. Csak a forgómozgásnak köszönhetően kb. 20-25 mm-re nyílik a száj. A forgó-cs
mozgás során viszont ez a távolság 35-45 mm-re bővül.
Egészséges emberek maximális szájnyitása 35-50 mm között leh
olykor elérheti a 60 mm-t is. Férfiaknál a nyitás átlagos mértéke
nőknél ugyanez 35mm. Ezen értékek alatti szájnyitás esetén bes
szájnyitási korlátozottságról. A köznapi nyelvhasználatban a ko
szájnyitást szájzárnak nevezzük, bár ezutóbbi a
mozgáskorlátozottságnak csupán egyik (myogen eredetű) válto
szájnyitás mértékét az alsó és felső metszőfogak között mérjük,
fogatlanság esetén aprocessus alveolarisok közötti távolság az ir
A szájnyitás akadálya lehet objektív (pl. ankylosis, műtét utáni
hegesedés, törés), illetve szubjektív (pl. fájdalom). Etiológiája a
nem ilyen egyszerű, számos kórképben fejlődik ki, megelőzése,
kezelése sokszor nehéz.
Etiológia
A szájnyitási korlátozottság egyik fajtája a szájzár (trizmus). Ebben az esetben az ízület nem érintett, a
rágóizomzat spazmusa figyelhető meg. Leggyakoribb oka az alsó moláris régióban kialakuló gyulladás,
lehet műtét, alsó vezetéses injekció, foghúzás, tetanuszfertőzés, műtét következménye is. Az ízületet é
környékét, valamint a rágóizmokat érintő, fájdalommal járó állapotok akaratlan reflex útján okoznak
korlátozott szájnyitást. Hasonló panaszokat okozhat az osteomyelitis, a dentitio difficilis is. Az alsó vez
injekció során fellépő szájzár lehet haematoma, mechanikus irritáció a m. pterygoideus medialis rostjai kö
pl. inokuláció okozta gyulladás. A gyulladásos eredetű szájzár a leggyakoribb forma, majdnem mindig
egyoldali. A panaszok hátterében retromaxillaris, submandibularis, buccalis, pterygomandibularis tályog
Mumpsz esetén is kialakul kisebb-nagyobb mértékű szájzár.
• A műtét a vállöv funkciózavarával jár elsősorban a m. trapesiust beidegző n. accesorius (n. XI) illetve a
m. sternocleidomastoideus eltávolításaa miatt, illetve a v. jugularis interna eltávolítása miatt keringési
zavarokkal is jár, ezt a műtétet minden szájüregi carcinoma esetén elvégezték akár klinikailag negatív (N0)
nyak esetén is (elektív disszekció)
• 1963-ban Suarez módosította a műtétet ezen 3 képletet megőrizve (N0, N1 nyak esetén), így
posztoperatív életminőség sokkal jobb lett, ezt nevezte funkcionális disszekciónak
• Szájüregi tumoroknál a psoztoperatív szövettan alapján N0 nyak esetén elegendőnek bizonyult a C1,
C2, C3 régió disszekciója is ezt nevezik supraomohyoidális disszekciónak
• Modern nomenklatúra nem használja a funkcionális disszekció fogalmát
• Megkülönböztetnek szelektív (nem minden régióra terjed ki, 95%-ban szájüregi daganatnál
supraomohyoidális disszekciót jelent = C1-C3), ezt általában N0 nyaknál csinálják, illetve comprehenzív
(C1-C5 régióra kiterjedő) nyaki disszekciót (N2 nyak estén mindig ezt kell csinálni, N1 esetén általában)
ami attól függően, hogy a 3 kulcsképlet közül melyiket tudják megtartani lehet radikális (egyik képlet sem
tartható meg) illetve módosított radikális disszekciót (módosított radikális I (n. XI), II (n. XI és v.jugularis
int.), III (mindhárom képlet megtartott))
• Amennyiben további régiókra is ki kell terjeszteni kiterjesztett radikális nyaki blokkdisszekcióról
beszélünk
A hiányzó fogak, rossz fogművek, hibás okklúzió, rossz szokások (pl. bruxismus), traumás vagy szkeletá
okok miatt kialakult malokklúzió (rossz helyzetben rögzülttörések, dysgnathia) mind TMI- diszfunkcióh
vezethetnek, melyek jellemző tünetelehet a szájnyitási fájdalom és/vagy szájzár.
A tetanusz a központi idegrendszer súlyos, olykor halállal végződő betegsége. A baktérium (Clostridium
tetani) által termelt méreganyag okozza a harántcsíkolt izomzaterős, fájdalmas görcseit, elsőként az
arcizmokban, majd lefelé haladva a nyakon, atörzsön és a végtagokon. A szájzár mindig két oldalon jelen
A tetanusz ritkabetegség, kötelező védőoltással előzzük meg.
Égési, maródásos (sav, lúg) sérülések, valamint sugárkezelést követően iskialakulhat szájzár, de a
szájnyitásban részt vevő izmokat érintő műtétek után fellépőhegesedés is okozhat ilyen panaszokat. Az
izomszövet patológiás állapotai (myositisfibrosa és ossificans) is járhatnak korlátozott szájnyitással. Trau
követően ritkán csontos kapcsolat (ankylosis) alakul ki a processus muscularis és a járomív között.
Rosszindulatú daganat infiltratív növekedése (parotis, bucca, maxilla) is okozhatszájzárat, ilyenkor ez ig
rossz prognózist jelent.
Ritkán neuropszichológiai okokra visszavezethető eredetű lehet a szájnyitásikorlátozottság. A beteget ér
sokk, pszichés trauma, inzultus, a napjainkban egyregyakoribb drogmegvonás hirtelen fellépő szájzárat,
beszédképtelenséget okozhat. A panaszok hátterében a n. mandibularis motoros rostjainak működési zav
(átmeneti paresis) áll.
temporomandibuláris ízület megbetegedéseinek szinte mindegyike okoz kisebb-nagyobb mértékű szájzárat.
yenek: ankylosis (csontos és fibrózus), arthritis, arthrosis, funkcionális myoarthropathia, trauma, internal
erangement, discus-dislocatio, discus-szakadás. Az ízület krónikus, gyulladásos elváltozásait okozhatják egyéb
etegségek, így pl. otitis media, psoriasis, köszvény stb.
korlátozott szájnyitás következményei
szájnyitás korlátozottsága nagymértékben befolyásolja az életminőséget. Tartós korlátozottság esetén nehezítetté,
okszor lehetetlenné válik a betegek fogászati ellátása. A kezelések ezért elmaradnak, a fogmegtartó kezelések
ánya miatt extrakciók szükségesek, ezek többnyire csak narkózisban végezhetők el. Az altatás során az intubáció
ehezített, speciális felkészültséget és műszerezettséget igényel (fiberoszkóp). A szűk hely miatt nem lehet
nyomatot venni, nem készülhetnek koronák, hidak, a beteg képtelen kivehető fogsort viselni.
omlik a szájhigiéné, foetor alakul ki, gyakran stomatitis, candidiasis is. Nehezített a táplálkozás, a betegek olykor
ak pépes, folyékony ételeket képesek fogyasztani,melyek tápértéke sokszor alacsony. Alultápláltság, fogyás lehet a
övetkezmény. A rágómozgások, nyelvmozgások beszűkülése miatt nem sikerül a táplálékot bólussá formálni, a
yelés nehezített, ilyenkor fennáll az aspiráció veszélye is.
z akadályozott szájnyitás korlátozza a nyelv mozgásait is, az artikuláció károsodik, a beszéd nehezen érthető.
artós szájnyitási korlátozottság az ízületi tok, az ízületi mozgásokban részt vevő izmok
a környező szövetek atrófiájához, az ízület degenerációjához vezethet. Ilyenkor a kiváltó ok megszűnésekor a
ájzár (mint tünet) már nem oldható, a kórkép „önállósodik”. Mivel beszéd közben az alsóállkapocs mozgása nem
ljes, a mimikai mozgások sem kielégítőek, a betegek sokszor kerülik a beszédet. A szájnyitás – így a beszéd –
orlátozott volta miatt az életminőség határozottan romlik. A betegek között nem ritka a funkciókiesés miatti
unkanélküliség, párkapcsolati, beilleszkedési problémák is kialakulhatnak.
Diagnosztika
ontos az anamnézis pontos felvétele, a korábbi sérülések, fogorvosi-szájsebészi kezelések esetleges időpontjának a
ögzítése. A fizikális vizsgálat során megmérjük szájnyitás maximális mértékét. Ennek értékét rögzítjük, hogy
ésőbb, a kezelés alatt legyen viszonyítási alapunk. A száj lassú, óvatos nyitása során megfigyeljük az állkapocs
eviációját a középvonalhoz képest. Ha mindkét ízületben azonos akitérés, akkor a mandibula mozgása
immetrikus, középvonali eltérést nem észlelünk. Rákérdezünk arra, hogy – fájdalmas szájnyitás esetén -– a beteg
fájdalmat az ízületben vagy inkább a rágóizmok között érzi-e. Tapintással vizsgálni kell a rágóizomzat esetleges
jdalmasság át is. Az ízületi fejek mozgásának vizsgálatához axiográfiát alkalmazhatunk. Elengedhetetlen az OP és
PA koponya-rtg, olykor a tomogáfiás ízületi felvételek készítése. Az ízület és környékének pontos vizsgálata CT/
MR felvételekkel, artroszkópiával, újabban dinamikus MR vizsgálattal egészíthető ki.
erápia
szájzár kezelése lehet oki és/vagy tüneti.
ki kezelésként csökkenthetjük a kiváltó gyulladást, reponálhatjuk és rögzíthetjük a mandibula törését,
elyreállíthatjuk az okklúziót, oldhatjuk a szájnyitást akadályozó csontos, fibrózus hegeket, konzervatív vagy
bészi úton kezelhetjük az ízület primer betegségeit. TMI-dysfunctio esetén szükséges a kiváltó ok megszüntetése
okklúziós zavar rendezése, dezorientációs,ún. „harapásemelő” készülék készítése). Kóros harapási minta esetén
ezorientációskészülékkel, fogszabályozó kezeléssel, protetikai, végső soron műtéti eljárással rendezzük az
kklúziót.
üneti kezelésként fájdalomcsillapítás, az esetleges oedema csökkentése (jegelés,szteroidok), aktív szájtorna (főként
radiatio, műtétek, alsó vezetéses inj. után a korlátozott szájnyitás kialakulásának megelőzésére) jöhet szóba. A
jdalomcsillapítás (elsősorban myoarthropathiák esetében) terápiás értékű is lehet.
ált. mandibula corpus, angulus tájékán
24/B. Állcsontok jóindulatú daganatai
Jóindulatú tumorok jellemzői:
• Körülírt, tokkal rendelkezik
• Lassan növekszik, nem infiltratív
• Nem ad áttétet, nem okozza a beteg halálát
(kivéve néha: pl. haemangioma, meningeoma)
1. Osteoma
2. Osszifikáló fibroma
3. Osteoid osteoma
4. Centrális óriássejtes
5. Chondroma
6. Torus palatinae és m
7. Exostosis
8. Centrális óriássejtes
OSTEOMA leggyakoribb
• A lokalizáció lehet endosteális vagy periosteális
• 2 formája ismert: eburneális (tömény, kemény) és spongiosus (szivacsos, puha)
• Fájdalmatlan csont duzzanat, deformitás
• Lassan nő kiemelkedő osteoma felett ulcerálódhat a nyh (protézis miatt)
• Rtg-en jól körülírt osteoscleroticus massza (eburneum) látható
beidegzés intakt marad, nincs paresthesia, anesthesia
• Terápia: konzervatív excízió
OSSZIFIKÁLÓ FIBROMA
• Jól körülírt
• Leggyakrabban a mandibulában fordul elő
• Lassan nő
• Fájdalmatlan puha duzzanat elmeszesedett részekkel
• Erőteljes csontduzzanat az első tünet
• Rtg-en jól körülhatárolt radiolucencia látható radiopaque részekkel
• Terápia: enukleáció konzervatív
OSTEOID OSTEOMA / OSTEOBLASTOMA:
Osteoblastoma >1.5 cm
Osteoid osteoma <1.5 cm
• Osteoblast eredetű
• Főleg 30 év alatti nőkben
• Ritkán nagyobb 1 cm-nél
• Jellemző tünet a periodikus fájdalmas epizódok
• Rtg: kis, centrális radiodenz massza keskeny radiolucens zónával körülvéve
• Terápia: excízió (konzervatív sebészi kezelés), néha spontán regrediálhat - ha nem nő, nem kell eltá
CENTRALIS ÓRIÁSSEJTES GRANULOMA Nem igazi daganat, inkább a
• Kékes színű, puha tapintatú
csontrendszeri betegségekhez tartozik.
• Lassan nő
Klinikai megjelenési formájában
• Fájdalmatlan
azonban a tumorokhoz sorolható.
• Főleg fiatal felnőtteknél
• A mandibulában gyakran előforduló lézió
• Első tünet lehet a bukkális és a linguális kortikális megduzzadása
+ a fogak meglazulása széttolja a gyökereket
• Diszlokáció és gyökér rezorpció
diff. dg: többszörös
• Okozhatja hyperparathyreoidizmus
• Rtg: éles szélű radiolucens terület (szappanbuborékszerű megjelenéssel)
• Terápia: szérum analízis (PTH↑→ endokrinológiai ellátás!), kürettázs
kötelező
CHONDROMA kedvezőtlen
• Nagyon ritka
• Leggyakoribb előfordulási helye a premaxilla
• Fájdalmatlan duzzanat
• Lokálisan agresszív infiltratív
• Destruálja a körülötte lévő csontot
• Rtg: irreguláris radiolucencia, csont- és a szomszédos fogak gyökereinek destrukciója
• Terápia: radikális sebészi kimetszés széles, ép szöveti határral
25. a. Dentoalveoláris kórképek rtg. elváltozásai
b. Laterális arcközép törés
RUS PALATINUS ÉS MANDIBULARIS nem okoz panaszt - de fogsort nem tudunk készíteni rá → eltáv.
• Speciális csont hyperplasia
csontkeménységű, tömött tapintatú
• Nem valódi tumor
• Szilva nagyságú kiemelkedés a kemény szájpad közepén felületén ép nyálkahártya
• Mandibuláris formák: szimmetrikus lingualis kiemelkedések a premoláris régióban
• Fájdalmatlan
• Növekedésük limitált
• Normál mucosa borítja
• Terápia: sebészi eltávolítás
25/A. Dentoalveoláris kórképek rtg. elváltozásai
1. Pulpa hyperaemia: bakterialis invázió miatt alakul ki, a fog vitális, a folyamat reverzibilis, hidegérz
tapasztalható. Nincs röntgenjele
2. Irreverz pulpitis: a caries miatt a baktériumok penetrálnak a mélybe. Ebben az esetben él a fog, a f
azonban irreverzibilis, a fog hidegre fokozottan érzékeny, kopogtatási érzékenység nincs. Nincs rönt
3. Pulpa gangraena: a fog avitálissá válik, hidegre, kopogtatásra sem érzékeny. Nincs röntgenjele
OSTOSIS
• Multiplex, egyenetlen felszínű csont tuberositás a bukkális felszínen
• Általában kisebb, mint 1 cm
• Fájdalmatlan
• Predilekciós helyek: izomtapadások, processus alveolaris éle
• Terápia: sebészi eltávolítás “alveolus korrekció”
NTRALIS ÓRIÁSSEJTES TUMOR régi neve: osteoclastoma
• Valódi tumor
• Nagyon ritka
• El kell különíteni a centrális óriássejtes granulomától
Diff. dg: szövettani minta alapján
• Lassan nő
• Fájdalmatlan (fáj → malignus forma)
• Rtg: irreguláris radiolucencia
• Terápia: radikális exstirpáció + rekonstrukció
Jóindulatú tumorok hatása a környező szövetekre:
• jóindulatú: nyomást gyakorol a szomszédos struktúrákra, ami
a fogak vagy a kortikális elmozdulását eredményezi
• lassú növekedés → van idő a kortikális átalakulására
(úgy néz ki, mintha a tumor mozdította volna el, de igazából
belül reszorpció, kívül pedig csont lerakódás történik)
• gyorsan növekvő (malignus tumorok): perforálják
4. Periodontitis: a gyulladás továbbterjedve már eléri a gyökérhártyát, hidegérzékenység nincs, a par
rostok érintettsége miatt azonban kopogtatásra extrém módon reagál. A folyamatnak ennél a pontnál
röntgen jele, a röntgenen a gyökérhártyarés kiszélesedése látható (radiolucens felritkulás, krónikus e
Általános tünetei nincsenek a betegségnek. A fognak ráharapási érzékenysége van, a beteg a fogat ho
érzi. Acut és chronikus formája van, krónikus eset gyakran mellékleletként derül ki, sokszor granulo
fistulaképződés kíséri (lehet intra- és extraoralis is!). RTG: periapicalis abscessusnál a gyökércsúcs k
elmosódott határú diffúz csontfelritkulás látszik. Granuloma periapicale röntgenképe: a gyökércsúcs
körben osteolytikus terület látható, a periodontalis membrán ezen a részen teljesen eltűnik. A cysták
szabályosabb szerkezetű, átmetszetben (röntgenképen) szabályos kerek képletek.
5. Periostitis: látható klinikai jelei vannak (duzzanat a fej területén, feszülő vörös bőr, esetleg beszűkü
vagy megnagyobbodott ajkak, intraoralisan kemény duzzanat, általános tünetek is megjelennek (láz,
pulzáló fájdalom a feszülő periosteum miatt, alvászavar, stb.). Gyakrabban van periostitis felső fogak
mivel a maxilla spongiosusabb csontszerkezetét könnyebben áttöri a gyulladás. RTG: ebben az esetb
specifikus, megállapítható, hogy melyik fogból indult ki a gyulladás (általában súlyosan károsodott fo
kiszélesedett gyökérhártyaréssel, felritkulással)
Terápia: láz és fájdalomcsillapítás, antibiotikum, párakötés. Ha beolvad a folyamat tályoggá alakul, m
fluktuál, ezt már incindálni lehet.
6. Osteomyelitis: inkább a mandibulára jellemző a kemény corticalis csont miatt, lehet acut (ritkább –
fájdalom, extra és intraoralis duzzanat jellemzi, piros, duzzadt az íny, pus ürül a fog mellett, rtg. jel al
therápia gyógyszeres), vagy krónikus (jellegzetes röntgenképe a sequesterképződés, ami necrotikus f
csontnak felel meg, a szervezet védekezésétől izolált, ezért az antibiotikus kúra hatástalan, terápia em
sebészi).
RTG: Sequesterek kialakulása: először gyökércsúcsi felritkulás látszik, ezeket ép spongiosa választja
egymástól, később a ritkulások nagyobbodnak, összefolynak, a csontgerendák elmosódnak, míg végü
jellegzetes sequesteres kép: az elhalt csontszigeteket sötét, szabálytalan, zegzugos szegély veszi körül
7. Tályog: beolvadt folyamat, tipikus jele a vestibularis áthajlásban (lehet palatinálisan is) tapintható
duzzanat. Incindálni lehet.
8. Phlegmone /cellulitis: nagyon ritkán alakul ki. Kialakulás okai: streptococcus béta haemolyticus jel
(hyaluronsavat termel, kötőszöveti mátrixot oldani képes, ezért tud lap szerint terjedni), immundefic
állapot/rossz körülmények, spatiumok közelsége (spatiumokat itt tudni kell!!!!) Különbség a tályog
phlegmone között: a tályog puha, beolvadt, fluktuáló duzzanat, míg a phlegmone lap szerint terjedő,
kemény (deszkakemény) duzzanat, a gyulladás összes jelével (bőr vörös, fájdalmas), magas láz, elese
jellemzi. Szövődmény: kezeletlen, gyorsan progrediáló esetben elérheti a lateralis pharyngealis, vagy
retropharyngealis spatiumokat, leterjedhet a mediastinumba is, intenzív ellátást igényel, akár halálho
vezethet.
RTG: nincs kifejezetten a phlegmonera utaló röntgenjele, súlyosan destruált fog látható a röntgenen.
"
➖
*
A szájüreg és környékének jóindulatú daganatai
B Laterális arcközép törés
Hám eredetű lágyrész-daganatok
• Papilloma
Kötőszövet eredetű lágyrész-daganatok
• Fibroma
• Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma
• Lipoma
• Haemangioma
• Örökletes haemorrhagiás teleangiectasia (Rendu–Osler–Weber-kór)
• Lymphangioma
• Myxoma
• Az izomszövet daganatai
• Idegszövet eredetű daganatok
áromcsont (os zygomaticum) törés:
• Törésvonalak: sutura frontozygomaticus, orbita laterális fala,
fissura infraorbitalis, sinus maxillaris laterális és dorsalis falai,
arcus zygomaticus
áromív (arcus zygomaticus) törés:
• Kettős, impressziós törés
• V alakú 3 pontos törés
• triplatörés
arcus zygomaticus
os zygomaticum
maxilla
ygomaticomaxillaris törés:
• os zygomaticum + foramen infraorbitale, premolaris régió,
palatum és tuber maxillae törés
rbitaalap (blow-out) törés
• Az orbita alsó fala betörik a sinus maxillarisba
zygomaticomaxillaris
blow-out
ikai és rtg tünetek ép oldallal hasonlítsuk össze!
• Kiterjedt duzzanat (hematóma, ödéma miatt)
• Orrvérzés
• Arc aszimmetria (os zygomaticum és zygomaticomaxillaris törésnél)
• Szájnyitási korlátozottság (corpus és arcus zygomaticus törésnél)
• Proptosis (retrobulbáris hematóma)
• Diplopia (os zygomaticum és blow-out törésnél)
• Szemmozgás zavar (os zygomaticum, blow-out, zygomaticomaxillaris törésnél)
(a m. rectus inferior és obliqua inferior herniálódik) - felfele tekintésnél!
• Lépcsőképződés az orbitakereten (os zygomaticum és zygomaticomaxillaris törésnél)
• Paraesthesia, anaesthesia (n.infraorbitalis)
• Rtg-en (PA, AP, OP, CT): kortikális megszakadás, fedett sinus maxillaris
elési metódusok Aktív beavatkozás csak darabos és elmozdult törések esetén
- diszlokáció mentes törés: obszerváció + AB profilaxis
omcsont-törés:
epozíció történhet: intraorális kiemeléssel (horoggal) / extraorális kiemelés temporális bőrmetszésből
rótrögzítés vagy lemezes osteosynthesis – sutura frontozygomatica feltárása
z orbitaalapot ellenőrizni kell!
omaticomaxillaris törés: ezek közül egyedül itt van malokklúzió
z okklúzió helyreállítása után lemezes osteosynthesis történik a maxilla elülső falán
itaalap (blow-out) törés:
= alsó szemhéjat kifordítjuk,
ubciliaris metszésből tárjuk fel az orbitaalapot és belülről a nyh-t metszük
rekonstrukció történhet mikrolemezzel, liofilizált durával, vékony, rugalmas PDS fóliával vagy titán hálóval
llenőrizni kell a szemmozgásokat!
us zygomaticus (járomív) törés:
őrmetszésből feltárjuk az arcus zygomaticust, majd a repozíció után lemezekkel rögzítjük
(osteosynthesis)
benyomódott arcus zygomaticus reponálható:
a. horoggal vagy raspatóriummal
b. Mathas módszer: dróttal, az arcus alá bevezetve + erős húzással kirántjuk
c. Berényi módszer: a m. temporalis rostjai közé beöltött fonállal, a fonalat meghúzva a letört darab
automatikusan visszamegy a helyére
Odontogen jóindulatú daganatok
• Ameloblastoma
• Adenoameloblastoma (adenomatoid odontogen tumor)
• Elmeszesedő odontogen hámtumor (tumor odontogenes calcificans epithelialis, Pindborg-tumor)
• Fibroma ameloblasticum (ameloblastoma fibromatosum)
• Dentinoma
• Fibroma odontogenicum
• Myxoma odontogenes
• Cementoma
• Odontoma
Fogaktól független jóindulatú állcsontdaganatok
• Centrális fibroma
• Chondroma
• Myxoma
• Osteoma
• Exostosis
• Enostosis
• Torus palatinus et mandibularis
• Centrális óriássejtes tumor
• Centrális óriássejtes granuloma
A szájnyálkahártya daganatmegelőző állapotai
• Leukoplakia
• Lichen ruber planus
• Cheilitis chronica
• Cheilitis glandularis
A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatai
Hám eredetû rosszindulatú daganatok. Carcinomák
• Ajakrák
• Carcinoma buccae
• Nyelvrák
• Szájfenék rákja
• Szájpadcarcinoma
• Gingivacarcinoma
• Az állcsontok hám eredetű, rosszindulatú daganatai
• Basalsejtes carcinoma (basalioma)
• Az arcüreg rákja, arcüregdaganatok
Az állcsontok kötõszövet eredetű rosszindulatú daganata
• Osteosarcoma
• Chondrosarcoma
• Ewing-sarcoma (endothelialis myeloma, kereksejtes sarcoma)
• Fibrosarcoma
• Metastaticus daganatok