………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………
(pieczęć zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE
O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU
ZA OKRESY PRACY NA UMOWĘ ZLECENIE LUB W NIEPEŁNYM ETACIE
Stwierdza się, że Pan/i ……………………………………………………………….
(nazwisko i imię)
Imię ojca: …………………………………………. urodzony/a: ……………………………………
nr PESEL: ………………………………………
Wykonywał/a pracę na podstawie: umowy o pracę; umowy zlecenie*
w firmie…………………………………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
w okresie od dnia ………..……………….………… do dnia ......................................................
Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy w poszczególnych
miesiącach wynosiła:
Rok: ………………………..
Rok: ………………………..
I.
___________________ zł brutto
I.
___________________ zł brutto
II.
___________________ zł brutto
II.
___________________ zł brutto
III.
___________________ zł brutto
III.
___________________ zł brutto
IV.
___________________ zł brutto
IV.
___________________ zł brutto
V.
___________________ zł brutto
V.
___________________ zł brutto
VI.
___________________ zł brutto
VI.
___________________ zł brutto
VII.
___________________ zł brutto
VII.
___________________ zł brutto
VIII.
___________________ zł brutto
VIII.
___________________ zł brutto
IX.
___________________ zł brutto
IX.
___________________ zł brutto
X.
___________________ zł brutto
X.
___________________ zł brutto
XI.
___________________ zł brutto
XI.
___________________ zł brutto
XII.
___________________ zł brutto
XII.
___________________ zł brutto
……………………………………………………
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić