Załączrrik Nr 3
*"."J;*".*ffitifili§
na wolne stanowiska pracy, w qoo
w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Włocławku
ośwnoczpNrp
Ja ńż§j
urodzony(a)
podpisany(a)
dnia
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria/
w
numer
.......,i...........
łvydanym przez:
ŚwiadomY(a) odPowiedzialności karnej przewidzianej w art.233
§ 1 kodeksu karnego, oświadczam :
1)
2)
Posiadam Pełną zdolnośćdo crynności prawnych i korrystam zpełńpraw publicznycĄ
nie bYłem(am) skazanY(a) prawomocnym wyrokiem sądu za umyślneprzestępstwo
ścigane
z oskażenia publiczrrego lub umyślne przestępstwo skarbowe,
3)
4)
vrYraŻamzgodęnaprzetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacji,
nie prowadzę działalnościgospodarczsj t prowadzę dńńatność gospodarcą
w zakresie/ wykonuję dodatkowe zajęciazarobkowe *
(miejscowośó, data i podpis kandydata składającego oświadczenie)
*
niepotrzebne skreślić