Marcha atáxica cerebelosa: marcha del ebrio:
- Lesión cerebelosa
- Marcha vacilante con aumento de la base de sustentación e inestabilidad en el cuerpo
SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
Interrogatorio de semiología del sistema nervioso
-
-
Evaluar síntomas:
o Mareos
o Cefaleas
o Vértigo
o Síncopes
Interrogar sobre:
o Fecha de inicio
o Forma de inicio: progresiva o brusca
o Carácter
o Intensidad
o Evolución: aumenta, disminuye, estable
o Ttos previos y resultados
o Síntomas/trastornos asociados
o Síntomas previos
o Antecedentes personales y familiares
Marcha atáxica sensorial (tabética):
- Transtorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva.
- Camina muy inestable, mirando el suelo, lanzando pasos
- La inestabilidad empeora al cerrar los ojos
Marcha de pato:
- Lesión miopática
- Piernas separadas, aumento de la lordosis lumbar y abdómen prominente
- Camina bamboleando el cuerpo hacia la der. E izq.
Marcha apráxica:
- Dificultad en iniciar la marcha.
- Se queda c/los pies pegados al suelo => falla la órden premotora de “comenzar a caminar”
- Se puede ver en lesiones prefrontales
Examen general del paciente
Facies
- Parkinson: cara de jugador de Poker => inexpresividad, amimia, mirada fija
- Oftalmoplejía nuclear progresiva (ONP): ptosis palpebral bilateral => debe fruncir
entrecejo y elevar cejas p/ver
- Miastenia gravis: similar a ONP pero c/
o Hiperextensión cefálica
o Movs oculares lentos
- Parálisis facial periférica:
o Asimetría facial
o Aplanamiento de arrugas frontales
o Descenso de ceja homolateral y lagoftalmos (no puede cerrar x completo un ojo)
o Desviación de comisura labial hacia el lado sano
- Síndrome de Claude Bernard-Horner:
o Enoftalmia: desplazamiento del globo ocular hacia atrás
o Congestión conjuntival
o Miosis
- Distrofias musculares: facies miopática:
o Inexpresiva
o Surcos faciales borrados
o Labio superior sobresaliente s/el inferior
Marcha
Marcha espástica
- Helicoidal o en guadaña => x lesión del SNC
- M. Sup. flexionado, pierna del mismo lado extendida, apoyo del pié sobre el borde externo
y punta del pié
- La marcha es lenta y el miembro parético describe un semicírculo a cada paso
Marcha parética o de Stepage
- Producida por lesión de nervio periférico (ciático poplíteo externo)
- Se caracteriza por levantar exageradamente la pierna parética mientras el pié cuelga
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Marcha parkinsoniana:
- De paso corto, con el tronco en antepulsión, sin braceo, con dificultades en los giros
- Marcha festinante es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rápidos y tiende a caerse hacia adelante.
Postura y actitud
- Se evalúa en decúbito o con el paciente de pié
- Actitud atáxica: aumento de la base de sustentación oscilación del cuerpo
- Actitud coreica: movimientos involuntarios desordenados
- Actitud en gatillo de fusil: paciente en decúbito lateral en posición fetal
- Actitud ictal: paciente inmóvil con desviación conjugada de la cabeza y ojos + facie de
fumador de pipa
- Actitud miopatica: aumento de la base de sustentación, lordosis exagerada y abdómen
prominente (embarazada)
- Actitud opistotonos: extensión forzada de la cabeza y tronco formando un arco de
concavidad posterior por contractura de los músculos extensores de la columna
Taxia
-
Coordinación de músculos agonistas-antagonistas y sinergistas p/lograr un mov eficaz
ATAXIA se manifiesta como una irregularidad o falta de percepción del movimiento
Puede deberse a cualquier anomalía de la función motora => alteración de los
mecanismos sensoriales periféricos, control corticoespinal, ganglios basales, cerebelo
o Ataxia estatica: se explora en bipedestación (signo de Romberg)
o Ataxia dinamica: se explora c/ejecución de movs (prueba índice-nariz, prueba
talón-rodilla)
ATAXIA PROPIOCEPTIVA:
- Lesión de grandes fibras aferentes:
o Bilateral
o + afectación de m. Inf. que sup.
o Modifica la postura y la sensación vibratoria
o Reflejos disminuidos
o Trastornos sensitivos
o Romberg+
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-
-
-
-
Raices dorsales o cordon post. Medular:
o Similar a la anterior, pero la pérdida de la posición suele ser mas profunda
o Asimétrica
o Reflejos conservados
Lesión del lemnisco en tronco encefálico:
o Raramente bilateral
o Pérdida de la postura y la sens. vibratoria
Lesión de proyecciones del talamo en la corteza parietal:
o Unilateral
o Afecta el M. Sup. contralateral de igual forma que el M. Inf.
o Gran alteración de la posición con vibración conservada.
Los pacientes con “ataxia periferica” estan alertas, lucidos, concientes de su deficit =>
descartan el mareo como causa lo cual los diferencia de los deficit vestibulares
ATAXIA CEREBELOSA
- Lesión de haz espinocerebeloso:
o Ataxia sensorial con grado variable de disinergia cerebelos
- Lesión en línea media:
o Ppalmente x transtornos degenerativos: alcohol o nuitricionales (déficit de vit.
B12), como fenómeno paraneoplásico de un carcinoma o tumores propios del SNC
- Hemisferios cerebelosos:
o Hipotonía ipsilateral
o Marcha tambaleante con desviación hacia la lesión
o Signo de Romberg (-)
ATAXIA VESTIBULAR
- Alteración de cualquier parte del recorrido de las vías periféricas desde el laberinto hasta el
tronco encefálico
o Los pacientes suelen desviarse hacia el lado de la lesión y luego corrigen
rápidamente en dirección opuesta
o Girar el cuerpo acentúa la inestabilidad
o ROMBERG +
o Suele acompañarse de acúfenos y vértigo
Conciencia y sueño
CONSCIENCIA
- Adecuado conocimiento y equilibrio de sí mismo y del medio que lo rodea
- Se basa en tres propiedades: perceptividad, reactividad y tono => el paciente conciente
está perceptivo, reactivo y tónico
PERCEPTIVIDAD
- Capacidad de hacer abstracciones lógicas, evocar lo aprendido y ubicarnos en tiempo y
espacio
- Es una función cortical (superior):
o OK: perceptivo
o ↓: hipoperceptivo / disperceptivo
o Sin capacidad de respuesta inteligente: aperceptivo
REACTIVIDAD
- Respuesta a niveles subcorticales (superior, troncal y medular) que puede dividirse en:
o Inespecífica: compleja
 Depende de niveles subcorticales altos
 Ej.: capacidad de mantener el ritmo vigilia-sueño, de realizar movimientos
conjugados (desviar ojos y cabeza hacia un ruido)
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o
-
Específica: simple
 Depende de niveles medianos y bajos
 Se refiere a estímulos aversivos => ej.: retirar el brazo ante dolor (x arco
reflejo simple)
 Esta rta puede ser apropiada o no (ej.: estirar la pierna si golpeo la mano)
 Se evalúa con formas poco cruentas (y no pinchando):
 Punto de Foix: pulgar en la rama ascendente del maxilar inferior
 Apretar el lecho ungueal
 Apretar el tendón de Aquiles
Estado de la reactividad:
o Paciente con ritmo sueño-vigilia: reactivo
o Paciente que pierde la capacidad de despertarse: hiporreactivo
 HIPORREACTIVO + APERCEPTIVO: coma
 Igualmente todavía responde (apropiadamente o no) a un estímulo
doloroso
o Paciente que tampoco tiene reactividad específica: arreactivo
 Coma que no responda a un estímulo doloroso
TONISMO
- Se refiere a funciones neurovegetativas (SNA): control respiratorio y de la Tº corporal, Fc
- Estado del tonismo:
o Con funciones neurovegetativas: tónico
o Con alteración de las funciones neurovegetativas (ej.: respiración de CheyneStokes): hipotónico
o Requiere asistencia mecánica y no tiene funciones neurovegetativas: atónico
Percepción
Reactividad
Tonismo
Alteración
Sin particularidades
+
+
+
Trastrornos de la
perceptividad
Confuso/obnubilado/
++
+
estuporoso
Coma vigil/superficial:
+
+
puede despertar
Coma propiamente
++
COMA
dicho (coma II)
Coma
profundo
+(coma III)
Coma
profundo
(coma IV)
- PROFUNDIDAD ≠ GRAVEDAD => un paciente en coma profundo (DBT) puede despertar
Coma
- Estado que asemeja al sueño pero s/q el paciente pueda ser despertado
- Coma prolongado: hay distintos criterios p/definirlo:
o > 72hs c/la = alteración de la conciencia
o > 1 semana c/la = alteración de la conciencia
- Estados vegetativos prolongados (estupor/coma vigil): mismos criterios
Muerte cerebral
- Abolición definitiva de la actividad biológica hemisférica y troncal
- Certificado por al menos dos especialistas no relacionados con el equipo de transplante y
que hayan al menos dos pruebas cada uno
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-
-
Pruebas:
o EEG plano: tiene que permanecer así por al menos 24 hs
o Atropina IV: normalmente ↑ Fc indirectamente, a través del tronco => si no ↑ no
funciona el TE
o Semiología del tronco: reflejos oculovestibulares y oculocefálicos
En mujeres hacer prueba de embarazo
Sueño
- Estado especial de la conciencia que se caracteriza por:
o ↓ alerta
o Conservación de la conciencia espacial: salvo niños (x inmadurez) y ancianos (x
deterioro) no nos caemos de la cama gralmente
o Tono vegetativo propio del sueño: ej.: respiración
o Control de esfínteres: salvo niños y ancianos
o Actividad onírica:
 Cae el tono muscular en el período no-REM
 Normal: sueños => vívidos, lúcidos (se que sueño)
 Parasomnia: pesadillas
Dx ≠ con coma
Síndrome de cautiverio
- Pacientes con lesiones toncales altas que quedan desaferentizados
- No se mueven, no hablan pero la corteza está intacta => pueden comunicarse
parpadeando
- Están totalmente conscientes => no es coma
Mutismo aquinético
- No hablan ni se mueven
- Ritmo vigilia-sueño conservado
- No hay comunicación posible
- Se debe a problemas del III ventrículo
Pares creaneales
-
Pares sensitivos: I, II, VIII
Pares motores: III, IV, VI, XII
Pares mixtos: V, VII, IX, X
I: Olfatorio
- Lesiones aisladas del I par son raras
- Causas:
o Rinitis: lejos la + fx
o Adicción
o Traumatismo de cráneo en región frontal: rompe la lámina cribosa
o Tumores: poco fx
- Exploración:
o Obstruyo una fosa y acerco olores poco irritantes (ej.: café) => olores irritantes
como el alcohol estimularían el V par => sentiría olor (xq el V es sensitivo)
o Luego repito en la otra fosa
o Descartar infección de vías aéreas superiores y granulomatosis de Wegener
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II: Óptico
- Causas:
o Desprendimiento de retina: la retina contiene los receptores del nervio
o Retinopatía DBT
o Cataratas: no llega el estímulo a la retina
o Tumores hipofisarios: afectan el quiasma => hemianopsias
o Lesiones de corteza occipital: cuadrantopsias
- Exploración:
o 1. Agudeza visual:
 Visión lejana: tabla de Snellen => en analfabetos uso figuras
 Visión cercana: tabla de Jaeger / diario a 30cm
 Si debe alejarlo para ver: mala acomodación => no ve objetos
cercanos: PRESBICIA
 Evalúo cada ojo x separado:
 Tamaño de letra que lee => ideal: 20/20:
o Numerador: distancia en pies a la tabla (20ft = 6,1 m)
o Denominador: distancia a la cual un ojo normal puede leer
una determinada línea de letras
 Si no distingue letras, pongo las manos a > 60cm:
o Si distingue el nº de dedos: visión “cuentadedos”
o Si no distingue el nº: visión “bulto”
o Si no ve nada: oscurezco la habitación y veo si distingue la
luz => sino: ceguera / amaurosis / anopsia
o 2. Campo visual: perimetría por confrontación
 El paciente se tapa un ojo (ej.: izq.) y el médico el opuesto (ej.: der.) => se
miran a los ojos sentados a la = altura, a 60cm de distancia
 Traigo un objeto desde la periferia y pido que avise al verlo llegar => si yo
veo bien, el paciente tiene que verlo llegar al mismo momento q yo
 Lo repito en c/u de los 4 cuadrantes de c/ojo => hemi y cuadrantopsias
o 3. Visión de los colores:
 C/ojo x separado: muestro objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo)
o 4. Fondo de ojo:
 Evidencia lesiones de retina => isquemia, trombosis, infarto, atrofia de
papila (donde nace el nervio óptico), hemorragias, infiltrados, cataratas
III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo)
- El VI par puede tener parálisis aislada, por su origen separado del de los otros
- Se evalúan conjuntamente los tres pares craneales
- Inervación de músculos oculares extrínsecos:
o Recto inferior: III => gira hacia abajo
o Recto superior: III => gira hacia arriba
o Recto interno: III => aduce
o Recto externo: VI => abeduce
o Oblicuo inferior: III => abeduce, eleva y rota lateralmente
o Oblicuo superior: IV => abeduce, baja y rota medialmente
- Exploración:
o 1. Análisis de la apertura palpebral
 El III par inerva al elevador del párpado => PTOSIS PALPEBRAL: párpado
superior caído
 El VII par inerva al orbicular del párpado => PARÁLISIS FACIAL: lagoftalmos
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o
o
o
o
-
Dx ≠:
o
o
o
2. Examen de los movimientos oculares:
 Se evalúa si hay mirada conjugada normal: ambos ojos en posición central
 Muevo un dedo en dirección horizontal ida y vuelta y luego en dirección
vertical, llegando hasta posiciones extremas
 Luego muevo un dedo hacia c/u de los 6 puntos cardinales de la mirada
partiendo desde el centro y retornando a él
 Finalmente evalúo los movimientos circulares del globo ocular
3. Alineación ocular:
 Le hago ver una lapicera a 30cm mientras se cubre un ojo, y luego se lo
destapa y se tapa el otro => c/vez q se tapa y destapa veo si hay algún
movimiento ocular => normalmente debe mantener la vista en la lapicera
3. Motilidad intrínseca del ojo: análisis de las papilas
 Pupilas normales: centrales, circulares, iguales entre sí y simétricas
 El III par inerva el esfínter circular de la pupila => puede alterarla!
 Puede haber:
 Anisocoria: asimetría
 Discoria: irregularidad de los bordes
 Ectopia: ubicación excéntrica
 Acoria: ausencia
 Policoria: existencia de varias pupilas
 Reflejo fotomotor: luz intensa contrae, oscuridad dilata => paciente debe
estar de espaldas a cualquier fuente de luz
 Reflejo consensual: se ven estos cambios en el otro ojo
 Acomodación y convergencia: el sujeto mira un objeto a distancia y luego,
a 30 cm de sus ojos, coloco un dedo => al mirar al objeto distante, la
pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos
convergen
 DIPLOPÍA: parálisis de músculos intrínsecos => no hay acomodación =>
ambas retinas no pueden centrarse en el mismo punto => visión doble
Parálisis
 Parálisis del III par: completa o incompleta (afecta solo pupila):
 Ptosis palpebral
 Midriasis
 Ojo desviado
 Diplopía
 Parálisis del IV par: no abeduce el ojo:
 Ojo desviado
 Diplopía hacia abajo
 Parálisis del VI par:
 Desviación medial del ojo: no puede rotar hacia afuera
 Diplopía hacia afuera
Miastenia gravis: se distingue porque en estos pacientes:
 La visión doble progresa con el día
 La caída de los párpados es simétrica
Polimiositis
Manifestaciones paraneoplasicas con síndromes miasteniformes
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V par: trigémino
- Funciones:
o Sensitiva: táctil y termoalgésica (en catáfilas de cebolla)
o Motora:
 maseteros, temporal, pterig interno= elevan maxilar inferior
 pterigoideo externo= lateralizaciòn , aducción
 milohiodeo = baja el maxilar inferior
 m. del martillo= audición
 Periestafilino externo= dilatan trompa de eustaquio
- Exploración de la función motora:
o Apretar los dientes: evalúo masetero y temporal palpables
o Abrir la boca mostrando los dientes: desvía hacia la lesión (oblicua a ≠ del VII)
- Exploración de la función sensitiva:
o Dedo o algodón: táctil
o Tubos agua fría y caliente: termoalgésica
- Exploración de otras funciones:
o Reflejo corneano: contractura palpebral al tocar el ojo
o Reflejo maseterino: percuto el masetero => cierra la boca
o Trofismo corneal
- Niveles de lesión:
o Supranuclear
o Nuclear (protuberancia)
o Ganglio de Gasser: hasta acá: perturbación sensitiva completa, lesión corneal
o Ramas oftálmica, maxilar superior, maxilar inferior: lesión de esas áreas
- Neuralgia del Trigémino:
o Esencial :
 Breve
 De una rama
 Hay desencadenantes
o Sintomática:
 Duradera
 De más de una rama
 Abolición del reflejo corneano
VII par: facial
- Inerva:
o Gusto de 2/3 anteriores de la lengua
o Glándulas salivales
o Músculos faciales
o Sensitiva de conducto auditivo externo y cuerda del tímpano
o Estribo
- La parálisis + fx es la PARÁLISIS DE BELL (parálisis de músculos faciales)
- La afección extracraneal es + fx, y sus causas son:
o Parálisis ideopática: + fx
o Tumor parotídeo o Cx parotídea
o Herpes-Zoster
- Evaluación:
o 1. Colocar sal/azúcar en los 2/3 anteriores de la lengua
o 2. Evaluar si hay ruidos que retumban: x afectación del estribo
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o
-
3. Evaluar funcionamiento de músculos faciales:
 Que intente cerrar los ojos
 Del lado afectado no cierra 100% el orbicular => LAGOFTALMOS:
expone una parte de la esclerótica al cerrar los ojos
 Si lo logra, veo la resistencia de c/ojo p/mantenerlo cerrado
 Que intente levantar las cejas
 Desviación de comisura al hablar o salida de saliva x un lado de la boca
 Que sonría, que muestre los dientes
 Paciente estuporoso/comatoso: maniobra de Pierre-Marie-Foix: presión
firme s/parte posterior del ángulo mandibular
La afectación del VII par puede ser:
o CENTRAL: contralateral y a predominio de la parte inferior de la hemicara
 Como ambas cortezas mandan fibras a ambos núcleos, no se afectan
orbicular, músculos faciales ni gusto => compensa el lado no afectado
o PERIFÉRICA:
 Afecta a todos los músculos de una hemicara
 Manejo ambulatorio
 Signo de Negro: el globo ocular del lado afectado sube + q el otro al mirar
hacia arriba
o
-
Manifestaciones objetivas:
 ESPONTÁNEAS
 Nistagmo:
o Involuntario
o Fase rápida (designa el nistagmo) - fase lenta (da el
sentido de la desviación)
o Horizontal, vertical o rotatorio
 PROVOCADAS
 Paciente sentado y c/ojos cerrados tiende los brazos => desvío del
índice hacia la lesión
 Trastornos estáticos en la marcha: inestabilidad, eje oblicuo, marcha en
estrella de Babinski-Weil
Niveles de lesión:
o Periférico:
 Vértigo leve, breve y atípico
 Signos espontáneos y episódicos
 Completo y armónico
 Pueden haber trastornos cocleares
o Central:
 Vértigo intenso y recurrente
 Signos permanentes
 Incompleto, parcelar
 Gralmente sin trastornos cocleares
 Nistagmo puro
 Romberg anteroposterior u oblicuo
VIII: auditivo
- Funciones:
o Coclear: sensorial (audición)
o Vestibular: Equilibrio, coordinación, orientación => función estática (mantiene
postura cefálica) y función dinámica (reflejos de movimientos)
 Tienen receptores y núcleos distintos => forman el tronco del VIII, que va por el
conducto auditivo interno al caracol (coclear) y a los conductos semicirculares
(CSC), utrículo y sáculo (vestibular)
- Núcleo: protuberancia
- Exploración semiológica:
o Prueba del reloj: se le hace escuchar un reloj de agujas a 15cm de la oreja
o Prueba de Weber: la conducción ósea aumenta cuando se afecta la transmisión =>
diapasón en vertex: se percibe mejor del lado enfermo (obstrucción aérea) o del
enfermo (alteraciones dl VIII par)
o Prueba de Rinne: percepción aérea dura 3 veces más => diapasón en mastoides,
luego en CAE => si no vuelve a escucharlo hay obstrucción aérea, si lo escucha es
normal o está alterado el VIII par
o Prueba de Schwabach: mide la duración de la percepción ósea (> o < de 18 seg) =>
alargada si hay lesión aérea
- Trastornos de la audición (coclear):
o Anacusia (sordera, cofosis)
o Hipoacusia
o Hiperacusia
o Paracusia: distorsión
o Algoacusia: dolor a la audición
o Zumbidos: (acúfenos, tinnitus)
- Trastornos del equilibrio, la coordinación y la orientación (vestibular):
o Manifestaciones subjetivas
 Vértigo: sensación de desplazamiento
 Romberg o Romberg sensibilizado (poniendo un pie delante del otro): cae
hacia el lado afectado
IX par: glosofaríngeo
- Funciones
o Motora: músculos estilofaringeo y constrictor (pilares velopalatinos)
o Sensitiva: 1/3 posterior de lengua y faringe
o Sensorial: gusto del 1/3 posterior de lengua, detrás de la V lingual
o Vegetativa: parótida
o Refleja: deglutorio, nauseoso, faríngeo y del seno carotideo
- Exploración semiológica:
o Motora: lesión unilateral => descenso del arco palatino
o Sensitiva: evalúo en membrana timpánica y CAE (poco accesibles)
o Sensorial: coloco alimentos en 1/3 posterior de la lengua
o Vegetativa: evalúo el reflejo salival
o Arcos reflejos:
 Faríngeo: vía IX-X, c/bajalenguas => rta.: constricción faríngea y retracción
lingual
 Palatino: vía IX y X => estimulo la úvula => rta.: eleva paladar blando y
úvula
- Alteraciones:
o Síndromes supranucleares y nucleares (sme seudobulbar)
o EM
o Polio
o ACV
o Tumores
- Neuralgia del Glosofaríngeo:
o Única individual
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X par: vago
- Funciones
o Motora:
 Músculos constrictor inferior y ½ de la faringe
 Músculos laríngeos:
 Superior: cricotiroideo (cuerdas)
 Inferior o recurrente: constrictor/dilatador
 Músculo velopalatino
o Sensitiva: nervio auricular y velopalatino
o Vegetativa: traqueobroncopulmonar y gastrointestinal => sensibilidad visceral
o Arcos reflejos: participa en 2 reflejos mucosos: Velopalatino y faríngeo
- Exploración semiológica:
o Motora:
 Paladar Blando:
 Descenso, flaccidez, rafe hacia lado sano
 En fonación => úvula hacia lado sano
 Voz nasal y deglución alterada => NO reflejo velopalatino homolat
 Faringe:
 Durante fonación o reflejo faríngeo:
o Tironea del lado sano => signo de la cortina de Vernet),
o La laringe no se eleva en la deglución
 Disartria y disfagia en agudos
 Laringe:
 Carácter y calidad de la voz
 Articulación de la palabra
 Respiración y tos
o Vegetativa: nervio parasimpático + importante
 Parálisis => ↑ FC y anomalías respiratorias
o Reflejos
 Vómito: alteración => no vomita
 Solo o asociado
 Estímulos variados
 Exageración del velopalationo
 Deglución:
 Paredes faríngeas y base lingual => arco V, IX y X al IX, X, XII
 Tos: IX y X (nucleo solitario) x estímulo en todo el tracto resp
 Del seno carotídeo:
o Vagal (bradicardia)
o Depresor (hipotensión)
o Cerebral (síncope)
- Alteraciones semiológicas:
o Supranuclear:
 Evaluar si es bilateral
 Evaluar si es pseudobulbar (disartria, disfagia, disfonía)
o Nuclear: PBP, polio, tumor, tóxicos, ACV
o Infranuclear:
 Parálisis total:
 Unilateral:
o No eleva paladar blando
o Hemifaringe con “a” (signo de la cortina)
o Hemilaringe c/voz ronca, dificultad p/toser o cantar,
cuerda cadavérica
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
Parálisis parcial: de:
 Nervio y plexo faríngeo: reflujo de líquidos, voz nasal
 Laríngeo superior: disfonía
 Laríngeo inferior: voz bitonal o ronca, cuerda cadavérica
 Recurrente bilateral: afonía, disnea y estridor inspiratorio
XI par: espinal
- Funciones:
o Motoras: músculos de cuello y espalda
- Exploración semiológica:
o ECM:
 Inspección y palpación: relieve, consistencia, tono, fasciculaciones
 Rotación, flexoextensión.
 Maniobras de oposición a giro cefálico
 Reflejo del ECM
o Trapecio:
 Inspección: hombro caído, “escápula alata”
 Palpación: trofismo
 Maniobras: elevar, retraer, adelantar
- Alteraciones semiológicas:
o Lesión supranuclear:
 Poco evidente por interconexiones bilaterales
 Sacudidas, desvía la cabeza y los ojos contra la lesión
o Lesión nuclear:
 En atrofia muscular progresiva y en siringomielia => sme de motoneurona
inferior
o Infranuclear:
 Periférica, según sitio de lesión
XII par: hipogloso
- Funciones:
o Motora => inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la hemilengua
- Exámen semiológico:
o Ver la boca (fasciculaciones)
o Protrusión y lateralización de lengua
o Empujar carrillos (mejillas)
- Trastornos semiológicos:
o Lesión supranuclear: irritativo:
 Protrusión lingual contralateral
 Atetosis (EP)
 Apraxia (corticosubcortical)
o Lesión nuclear: x
 Parálisis nuclear progresiva
 Lesión de segunda neurona o MNI
o Infranuclear: x
 Trauma
 HSA
 Meningitis
 Tumor
 Luxación
 Miastenia gravis
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-
Lesiones:
o Unilateral:
 Saca la lengua hacia el lado enfermo y la retrae hacia el lado sano
 Atrofia
o Bilateral:
 No mastica ni deglute
 Atrofia
 Fasciculaciones
 Trastornos fonatorios
Mediopubiano
- D11 – D12 – L1 – L2
- Se percute el pubis => rta.: aducción del miembro inferior
Patelar
- L3 – L4
- Se percute el tendón patelar del cuádriceps => rta.: extensión de la pierna
Aquíleo
- L5 – S1 – S2
Reflejos
-
Reflejos superficiales o cutáneomucosos
- Disminuyen con lesión piramidal
Rta innata y brusca ante un estímulo externo
Siempre es igual ante estímulos iguales
Deben ser simétricos
Corneano
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: protuberancia
Maniobras facilitadoras
- En pacientes que no se relajan
- Ej.: se agarra las manos y tira hacia afuera => relaja las piernas
Nauseoso o velopalatino
- Toco el velo del paladar => rta.: se contrae y hay náuseas
- Reflejo glosofaríngeo-vago
- Centro del reflejo: bulbo
Reflejos profundos: osteotendinosos
- Aumentan con lesión piramidal
Maseterino
- Con la boca semiabierta, se percute en el mentón => rta.: abre la mandíbula
- Reflejo trigémino-trigeminal
- Centro del reflejo: en protuberancia
Supraciliar
- Se percute por encima del arco supraciliar => rta.: cierra los ojos (x orbicular de los
párpados => VII par)
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
Nasopalpebral / glabelar
- Se percute en la glabela (x encima de la nariz) => rta.: cierra los ojos
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
- En PARKINSON es inagotable => el paciente no se acostumbra aún luego de 8/9 veces
Contracción abdominal
Superior: x ↑ ombligo => D6 – D7
Medio: ombligo => D8 – D9
Inferior: x ↓ ombligo => D10 – D11 – D12
- Estimulo la piel abdominal desde la periferia hacia el centro => rta.: el ombligo se corre al
lado estimulado
- En personas obesas no se observa el reflejo
Perineales
Cremasteriano:
- S1 – S2
- Estimulo el muslo => rta.: el eva el testículo
Bulbocavernoso:
- S3 – S4
Bicipital
- C5 – C6
- Se percute el tendón de Aquiles => rta.: flexión de antebrazo
Anal:
-
Estilorradial
- C5 – C6
- Se percute la apófisis estiloides del radio => rta.: flexión y ligera supinación del antebrazo
Plantar
- Estimulo el pie por el borde externo, desde abajo hasta el dedo chiquito => rta.: flexión
- Extensión y apertura de los dedos en abanico => SIGNO DE BABINSKI
Tricipital
- C6 – C7
- Se percute en el tendón del tríceps => rta.: extensión de brazo
Reflejos patológicos
Babinski
- Normal hasta los 2 años (xq no hay mielinización de la vía piramidal)
- En DISFUNCIÓN PIRAMIDAL => el signo es cte xq hay lesión orgánica
- Babinski transitorio => postictal, EPS, etc.
Cúbito-pronador
- C7 – C8
- Se percute el tendón cubital => rta.: pronación y ligera flexión
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S3 – S4
Estimulo la piel => rta.: contracción del esfínter anal
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Hociqueo
- Al estimular los labios el paciente mueve los labios como dando un beso
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
Tono muscular
-
Succión
- Esitmulo las comisuras del pac => mueve los labios hacia el estímulo, como p/succionar
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
-
Prensión forzada
- Estimulo el dedo del pac => me lo agarra
- Normal en niños
Palmomentoniano
- Raspo la palma => contrae el mentón homolateral
- En patologías del lóbulo frontal (demencias) y Parkinson
- Puede estar en el envejecimiento normal
Hoffman
- Extiendo la mano y toco el 3º dedo, flexionando y soltando bruscamente la 2ª falange =>
reflejo anormal: cierra los dedos
- En piramidalismo, aunque puede ser normal en algunos casos
Sucedáneos del Babinski
- Schaffer: estimulo el borde de la tibia con dos dedos
- Gordon: aprieto los gemelos
- Oppenheim: presiono el tendón aquíleo
Se refiere a la tensión del músculo, mantenida por el SN a través de fenómenos reflejos
Hipotonía:
o Lesión de la motoneurona periférica => polineuritis
o Lesión del sistema propioceptivo y cerebelo => tabes, síndrome cerebeloso
o Lesión del sistema extrapiramidal => coreas
o Lesión del aparato muscular => miopatías
Hipertonía:
o Espasticidad:
 ↑ tono al intentar estirar un brazo => 1º lucha, dsp no => EN HOJA DE
NAVAJA
 x lesión piramidal
o Rigidez:
 ↑ tono en todo el movimiento
 X lesión extrapiramidal
INSPECCIÓN
- Evaluar:
o Actitud de miembros
o Relieve de la masa muscular
o Hipertonía: en flexión o extensión, si conlleva ↑ relieve
o Hipotonía: si conlleva ↓ relieve
PALPACIÓN
- Consistencia normal: duro elástica
- Evaluar consistencia ↑ o ↓
Clonus
- Respuesta de contracciones sostenidas y rítmicas ante el estímulo sostenido de un tendón
- Si es inagotable => lesión piramidal
- Ejemplos:
o Flexiono el pie => contracción rítmica del pie
o Extiendo la rótula hacia abajo => contracción rítmica del cuádriceps
o Dorsiflexiono la mano => contracción rítmica de la mano
Triple flexión
- Babinski + dorsiflexión de pie + flexión de rodilla y muslo
Examen de motilidad pasiva
- El médico imprime el movimiento y evalúa:
o Amplitud de los mismos
o Grupos musculares: cuello, miembros superiores, miembros inferiores
- Sacudo el pie:
o Hipotónico mueve menos
o Hipertónico mueve más
- Tomo el brazo x arriba del codo y veo cómo mueve el antebrazo
Examen de motilidad voluntaria
- Cintura escapular y trapecio:
o Que mueva brazos hacia adelante, costado y arriba
o Evalúo, comparando del lado derecho y el izquierdo:
 Fuerza del brazo oponiendo resistencia
 Fuerza del brazo sin oponer resistencia
 Amplitud de movimientos
- Cintura pelviana:
o Aducción-abeducción
o Dorsiflexión de pie
ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS NORMALES
Hiperreflexia
- ↑ amplitud e intensidad
- Difusión del estímulo => se produce en áreas cercanas a donde debo percutir
- Policinético => puede realizar 3 o + contracciones ante la percusión
Hiporreflexia
- ↓ amplitud e intensidad
- Por neuropatía => afecta arcos aferentes y eferentes
- Puede ser necesario distraer al paciente
Maniobra de Mingacini
- Evalúa la fuerza muscular
- Paciente en decúbito dorsal, con muslos y piernas flexionadas y rodillas separadas
- El 1º miembro en caer es el parético
Arreflexia
Inversión del reflejo
- Ej.: Babinski
Maniobra de Barré
- Evalúa la fuerza muscular
- Paciente en decúbito ventral, levanta las piernas => idem
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Sensibilidad
-
-
Síndromes medulares
Capacidad de tener improntas de las situaciones externas o internas
Clasificación:
o Visceral
o Somática:
 Exterioceptiva:
 Frío-calor
 Dolor
 Tacto: epicrítico (discriminativo) o protopático (grueso)
 Interioceptiva:
 Vibración
 Presión
 Reconocimiento del cuerpo en el espacio
Vías:
o Termoalgésica:
 Decusación medular a nivel del canal ependimario
 Ascenso por haces laterales
o Táctil:
 Decusación medular
 Ascenso por haces anteriores
o Sensación profunda (interioceptiva)
 Ascenso medular por haces posteriores (a + bajo + medial)
 Decusación bulbar
Síndrome siringomiélico
- Dilatación ependimaria por:
o Isquemia
o Tumor
o Sangrado
o Trauma
- Hay disociación siringomiélica: hay sensibilidad táctil pero no termoalgésica
(contralateral), y solo a la altura afectada (no se afecta lo q está x debajo)
Hemisección medular
- Trastornos táctiles y termoalgésicos contralats y de sensibilidad profunda homolat
ESTUDIOS
EMG
- Indica si hay lesión desde el receptor hasta el ingreso a la ME => mielina, placa
neuromuscular, raíz
Potenciales evocados somatosensoriales
- Similar al EMG => estimulo y veo cómo llega el estímulo
TC
RMN
-
Evaluación
- Hay que evaluar toda la vía (receptor, nervios periféricos, ME, SNC) y el lado afectado
Tacto
- Cartulina c/punta roma (p/no evaluar dolor) => pedir q avise qué siente y cuándo
- Dermatomas:
o Miembro superior: C1-D1 => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
o Tórax: D2-L1 => dermatomas perpendiculares al eje torácico (horizontal)
o Miembro inferior: L1-sacro => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
- Trastornos: anestesia, hiperestesia, hipoestesia
Termoalgesia
- Pongo al paciente en contacto con temperaturas <45º y > 10º (p/no evaluar dolor)
- Trastornos: analgesia, hiperalgesia, hipoalgesia
Sensibilidad profunda
A- Vibratoria:
a. Diapazón de 128db en áreas c/periostio expuesto => tibia, cresta ilíaca, olecranon
b. Contabilizo el tiempo que tarda en sentirlo
c. Es la primera sensibilidad en perderse en trastornos del haz de Gull y Burdach
B- Movimientos del cuerpo en el espacio:
a. Movilizo un dedo y le pregunto cuál es y si está en flexión o extensión
C- Presión:
a. Hago compresión profunda y cte (x ej.: de músculo) y le pregunto qué comprimo
- Trastornos:
o Sienten que caminan s/algodones
o Taconean al caminar y aumentan la base de sustentación
 En tabes e hipovitaminosis B12 (alcohólicos y ancianos c/gastritis atrófica y ↓
factor intrínseco)
 Romberg + (alteración de la propiocepción => al cerrar los ojos cae)
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Mejor para lesiones óseas
Mejor para partes blandas => sacos durales, raíces
Síndrome piramidal
-
Conjunto de síntomas y signos provocados por distintas enfermedades que van a conducir
a una lesión de la vía piramidal o neurona motora superior
85% de las fibras decusa en bulbo y 15% en ME => bajan x haces laterales o ventrales
Etiologias
- Isquemia: + fx en pacientes añosos
o Trombótica: c/fx asintomática, y c/antecedentes isquémicos
o Embólica:
 En gral se instala rápidamente
 Parte de:
 Placa AT: en especial de carótida interna
 Corazón: miocardiopatías, IAM (2% emboliza), EM, arritmias (FA)
- Hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas:
o Rotura de aneurismas
o + fx en jóvenes, aunque tmb en pacs c/HTA (x aneurismas AT de Charcott =>
hemorragia intraparenquimatosa)
- Traumáticas
- Tumorales
- Infecciosas
Síntomas y signos generales
- Dependen de la causa que provoca el síndrome y de la localización de la misma:
o Cefalea: pacientes que cursan una hemorragia
o Vómitos: en especial con HTE (x ej., x hemorragia)
o Deterioro del sensorio: a lesión + extensa, + marcado => puede haber coma
o En una trombosis, en general el paciente “asiste” a su hemiplejía, la cual ocurre
frecuentemente durante el descanso
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Formas de presentacion
- Paresia:
o ↓ fuerza en una región
o Mono (1 miembro), para (2), hemi (1 lado) o cuadriparesia (4 miembros)
- Plejía o parálisis:
o Mono, para, hemi o cuadriplejía
o Inicialmente son fláccidas (hipotonía) pero luego suelen ser espásticas (hipertonía)
x desaparición de la inhibición de las estructuras superiores s/el tono muscular
- Síndromes alternos:
o Dada su proximidad, pueden aparecer junto c/los signos motores otros
pertenecientes a la lesión de las vías cerebelos, extrapiramidal sensitivas
Ej.: Hemiplejia por lesión de la capsula interna
- Perdida de la motilidad voluntaria en la mitad contralateral del cuerpo
- Orgánica (+ fx) o funcional (psicógena)
- En los ateroscleróticos puede haber TIA (ataques siquémicos escleróticos) previos => hacer
Eco doppler de los vasos del cuello
- Privado de movimiento y conciencia (coma)
Sintomas y signos:
- Asimetría facial
- Signo del “fumador de pipa”
- Miosis del lado paralizado
- Desviación conjugada de los ojos: miran hacia la lesión
- Respiración periódica o de Cheyne-Stokes
- Al levantar los miembros superiores e inferiores, del lado afectado caerán pesadamente
- Maniobra de Foix (presión s/apófisis mastoides para provocar dolor => evalúa rta motora)
- Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa inicial
- Hiperreflexia osteotendinosa al cabo de 2 a 3 semanas
- Hipotonía inicial, luego hipertonía espástica: signo de la navaja
- Babinski y sucedadános (Gordon, Schäffer, Oppenheim)
- Clonus de pié, rótula y mano
- Cuando se recupera => marcha helicópoda o de segador
Procedimientos diagnosticos
- Fondo de ojo:
o Hemorragias => HTA
o Edema de papila => HTE
o Cruces arteriovenosos (vena colapsa cuando arteria se dilata) => retinopatía DBT
- TAC sin contraste inicial o contraste EV iodado
- Angiografía o angioresonancia
- Resonancia con gadolinio
- Ecodoppler de vasos del cuello
- Ecocardiograma
- Detectar arritmias
Movimientos involuntarios
-
Movimientos que no se inician ni paran a pedido del examinador
Se deben a disfunción de los ganglios basales, cuya función es seleccionar patrones de
actividad motora estimulando y realizando movimientos deseados y suprimiendo los
movimientos que aparezcan en este curso
o Difsunción => aparecen fragmentos de actividad motora inhibida en el curso
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Sincinecias
- Movimientos involuntarios o automáticos que acompañan un movimiento voluntario
- Ej.: cierro los ojos y el globo ocular se va hacia arriba => fisiológico
- Ej.: agarrar algo con una mano e imitarlo con la otra => PATOLÓGICO
Mioclonía
- Contracción de un músculo o grupo muscular
- Aparecen súbitamente
- Pueden ser:
o Fisiológicas:
 Del sueño
 Del ejercicio
 Por ansiedad
o Patológicas:
 Mioclono epiléptico
 Sintomático: en enfermedades por depósito
 Otras: tóxicas, tumorales, traumáticas
- Pueden ser:
o Corticales
o Subcorticales
o Corticosubcorticales
o Espinales:
 Paciente con lesión medular por pérdida de interneuronas espinales
 ↑ excitabilidad de la motoneurona anterior
 Pueden ser sistémicas y persistir en el sueño
Fasciculación
- Contracción de un fasículo muscular
- Ej.: en sueño o ejercicio físico => fisiológico
Disquinecias
- Alteración de la movilidad en:
o +: HIPERQUINECIAS
o -: HIPOQUINECIAS
HIPERQUINECIAS
Corea
- Movimientos espontáneos, rápidos que simulan movimientos normales
- Predominan en las extremidades
Atetosis
- Movimientos de los dedos, reptantes, lentos
- Comprometen más los miembros superiores
Hemibalismo
- Movimientos de lanzamiento rebeldes, más o menos incesantes durante la vigilia
- Comprometen a una mitad del cuerpo
Crisis oculares
- Desviación involuntaria de la mirada hacia un lado
- Puede durar minutos
Bléfaroespasmo
- Contracción palpebral involuntaria que puede durar varios segundos (no parpadea, cierra
los ojos)
Disquinecia tardía
- En pacientes que toman psicotrópicos
- En cara, lengua y labios => chupeteo, movimiento cefálico, levantamiento de hombros
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o
Acatisia
- Debe cambiar de posición constantemente
- Secundaria a drogas
Temblor
- Movimiento involuntario oscilatorio y rítmico q produce contracción de músc antagonistas
- Pueden ser:
o Generalizados
o Localizados: cabeza, miembro superior, lengua, hemicuerpo
- Pueden ser:
o Rápidos: 9-12 ciclos/seg => ej.: enfermedad de Graves
o Medianos: 6-8 ciclos/seg => ej.: alcoholismo
o Lentos: 4-5 ciclos/seg
- Pueden ser:
o De intención: ej.: síndrome cerebeloso
o De reposo/de actitud: ej.: Parkinson
Síndrome extrapiramidal
-
Sistema extrapiramidal: conjunto de estructuras corticales y basales que regulan e
integran la actividad motora voluntaria
Interviene en regulación del tono muscular=> disfunción: MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Síndrome extrapiramidal hipertónico hipoquinético
- Representado característicamente por el Parkinson:
o Pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra
o Síntomas c/pérdida del 80% de la DA de la vía nigroestriada
- Síntomas:
o Rigidez:
 Hipertonía generalizada c/predominio en tronco, cuello y parte proximal
de extremidades
 Se observa en:
 REPOSO:
o Examen de motilidad pasiva: el antebrazo cede de forma
entrecortada => en rueda dentada de Negro
 POSTURA:
o Al acortamiento de un músculo le sigue la hipertonía en la
nueva postura => signo de Westphal: relieve marcado de
tendones tibiales a la dorsiflexión del pie
 ACTITUD:
o Semiflexión de cuello, tronco y rodillas
o Flexión de brazos y manos
o Extensión de falanges
o Flexión de falanginas y falangetas
o Pulgar opuesto al índice
 ESFUERZO:
o El paciente siente la hipertonía como ↓ fuerza muscular
al esfuerzo => motivo de consulta fx
o Bradiquinesia: lentitud en los movimientos => c/fx es el 1º síntoma
o Pérdida de movimientos:
 Marcha festinante: pasos cortos, como si el centro de gravedad está
adelante => se apura y puede caer
 Pérdida de movimientos asociados: no balancea los brazos
 Pérdida de movimientos automáticos: maniobra del empujón => no pone
la pierna al ser empujado desde atrás
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o
o
o
o
Dx ≠
-
Temblor
 De reposo y actitud, en cuentamonedas
 Lento
 Desaparece con los movimientos
 En mano, mentón, cara y aún de un hemicuerpo
Amimia
Micrografía: escribe con caracteres pequeños
Palabra monótona y de ↓ intensidad
Hipotensión ortostática, crisis de sudor, sialorrea, dermatitis seborreica
Encefalitis letárgica
Pseudoparkinsonismo aterosclerótico
Parálisis supranuclear progresiva
Medicamentos: neurolépticos, α-metil-DOPA
Síndrome extrapiramidal hipotónico hiperquinético
- Ocurre por disfunción de los ganglios basales
- CLASIFICACIÓN:
o Enfermedades del desarrollo:
 Parálisis cerebral
 Disquinesia bucolinguomasticatoria del desdentado
o Hereditaria:
 Síndrome de Lesch-Neehan
 Ataxia-telangectasia
 Gilles de la Tourette
o Metabólicas: + fx
 Hiponatremia
 Hipocalcemia
 Hipomagnesemia
 Hipoglucemia
 Encefalopatía hepática
 Encefalopatía renal
o Endócrinas:
 Hipotiroidismo
 Hipoparatiroidismo
 Corea gravídica
o Infecciosas:
 Virales
 Escarlatina
 Fiebre tifoidea
o Inmunológicas:
 LES
 EM
o Nutricionales:
 Déficit de vitamina B
o Drogas:
 Neurolépticos
 Carbamacepina
 Difenilalantoína
 Anfetamina
 Opiáceos
 Esteroides
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o
Otras:
 Vasculares
 Tumorales
 Traumáticas
-
Corea de Huntington
- Enfermedad AD que aparece e/35 y 40 años
- Cursa con:
o Movimientos bruscos
o Hipotonía muscular
o Distonía facial (contracciones faciales, ≠ tics)
o Disartria
o Marcha inestable
o Demencia
Corea de Sydenham
- 1-6 meses dsp de una infección por estreptococos
- Es un criterio mayor de FR
- Cursa con:
o Irritabilidad
o Convulsiones
o Corea por hipotonía
o Disartria
- Puede recidivar
Síndrome de hipertensión endocraniana (HTE)
-
-
Disarmonía e/caja craneal y su contenido cuando este intenta ↑ vol y la caja lo impide
La cavidad craneana está compuesta por:
o 87%: encéfalo
o 4%: sangre
o 9%: LCR
 Tiende a ser cte => cualquier componente q se expanda causa HTE
Alteración del equilibrio => ↑ PIC => estructuras se desplazan => compromiso del flujo
sanguíneo => signosintomatología
PLCR media normal: 12-15 cm H2O:
 PLCR > 25 cm H2O: compromete el flujo sanguíneo
 PLCR > 50 cm H2O: compromiso serio c/ signosintomatología x ↓ Pperfusión (PArt media –
PIC media)
Etiología
Masa: también causan edema, congestión y alteraciones del LCR
- Tumor
- Hematoma:masa postraumática
- Absceso
- Tuberculoma o goma sifilítico
- Quiste hidatídico
Edema y/o congestión
- Tumor: tienen gran componente de edema perifocal
- Trauma:
o Contusión
o Laceración
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Causa vascular:
o Hemorragia
o Trombosis de grandes vasos
- Inflamación
- Alergia
- Insuficiencia respiratoria: edema x hipoxia, debido a:
o Enfisema crónico
o Poliomielitis
Alteraciones del LCR
- ↑ producción:
o Hidrocefalia del lactante: congénita
o Meningitis
o Tumores: papilomas de los plexos coroideos
o Postraumático
o Inflamación
o Idiopáticas
- Bloqueo de la circulación:
o Malformaciones
o Inflamación
o Tumores
o Cicatrices
o Parásitos: cisticercosis
- ↓ reabsorción:
o Cicatrices
o Inflamación
o Causas vasculares: ej.: obstrucciones de las vellosidades de absorción x:
 Pigmento hemático: hemorragias
 Proteínas: Guiillain-Barré
Signosintomatología
- Trípode Dx: cefaleas (síntoma), vómitos (síntoma) y edema de papila (signo)
Cefaleas
- Presentación proteiforme (variada) => al comienzo o en la evolución del síndrome
- Intensas (8-9-10/10) => grito meníngeo (ver en síndrome meníngeo)
- Grabativas: dependen del movimiento del líquido => empeoran c/cambio de decúbito, tos,
ejercicio, movimientos cefálicos
- Sumadas a la fotofobia => paciente QUIETO, SOLO, A OSCURAS
- Matutina, vespertina o continua
- Puede ser:
o DIFUSA
o LOCALIZADA:
 Permite ubicar el origen de la lesión => importante!
 Frente y detrás de los ojos:
 Origen supratentorial (cerebro)
 Vehiculizada x rama del trigémino
 Occipital:
 Infratentorial (cerebelo)
 Vehiculizada x glosofaríngeo
Vómitos
- Cerebrales, no relacionadas con la ingesta
- Suelen ser en chorro
- X irritación del X par en el piso del IV ventrículo
- Pueden o no haber náuseas, aunque no suelen haberlas
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Edema de papila
- Signo q cursa c/↓ dramática de la visión como síntoma
- Debe hacerse el examen oftalmológico completo p/descartar otras causas
- FO: fundamental p/Dx de HTE c/edema de papila => ≠ estadios:
o Estadio 1:
 Ingurgitación venosa
 Conservación del calibre arterial
o Estadio 2:
 Fenómenos edematosos de papila => congestiva, bordes borrosos
 Estadio 2 avanzado: papila procidente (“botón papilar”)
o Estadio 3:
 Exudados
 Hemorragia
o Estadio 4:
 Atrofia de papila
 Ceguera consecuente => grave e irreversible
Angiorresonancia
- Da información de la etiología vascular del proceso
Arteriografía
- No hace Dx de HTE sino de la etiología
- Permite ver, x ej, si la muerte cerebral es x HTE
EEG
-
Sirve en masas => trazado focal alterado
Demasiado inespecífico => no sirve mucho
Ventriculografías
- Utilizando sustancia de contraste
- Para hidrocefalias => más aún si estoy x hacer una PL descompresiva
Síndrome meníngeo
-
Síntomas accesorios
A- Diplopía: signo de parálisis/paresia del VI par => x su trayecto expuesto en cráneo es el 1º
par comprometido
B- Vértigo y acúfenos: x edema de estructuras del laberinto => + en tumores de fosa posterior
C- Convulsiones: x rotura de aneurismas y hemorragia
D- Trastornos psiquiátricos:
a. Confusión, déficit de atención, cambios del carácter => leve
b. Excitación psicomotriz, delirio, somnolencia, alucinación, coma => grave
E- Trastornos neurovegetativos:
a. Bradicardia
b. HTA central
FENÓMENO DE CUSHING => TE compensa frente a anoxia cerebral
c. Hipertermia
 Si empeora => ↓ compensación => ↑ Fc, ↓ TA, vómitos, rigidez, respiración
estertorosa, coma y muerte
Métodos Dx
Punción LCR
- En síndrome meníngeo s/HTE
- NUNCA s/FO PREVIO!
- En pseudotumor cerebral (colección líquida) es terapéutica xq es evacuadora
Rx simple de cráneo F y P
- FUNDAMENTAL
- Hasta los 22 años no se terminan de soldar las suturas => “diastasis de las suturas”
(descompresiva natural) => se imprimen las circunvoluciones en la calota => + en niños
pero tmb en adultos c/HTE
- HTE => crecimiento del cráneo respecto de la cara
- HTE en > 25 años:
o Erosión de apófisis clinoides de la silla turca
o Desdibuja la lámina cuadrilátera (bordes no netos)
 Misma imagen q en tumor intracelar
TC y RMN
- Localización (en RMN es perfecta)
- Visualización del edema y de su cuantía (mejor RMN)
- Naturaleza del proceso (mejor RMN)
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-
Deben concurrir tres factores:
o 1. SÍNDROME DE HTE
o 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS POR IRRITACIÓN MENÍNGEA: acá veremos estos
o 3. ALTERACIONES DEL LCR (físico-químicas y microbiológicas)
La palabra meningismo hace referencia a un síndrome meníngeo de causa no infecciosa
SIGNOS Y SÍNTOMAS POR IRRITACIÓN MENÍNGEA
- Paquimeningitis: afectación de duramadre y capa parietal de la aracnoides
- Leptomeningitis: afectación de piamadre y capa visceral de la aracnoides => A ESTA HACE
REFERENCIA EL SÍNDROME MENÍNGEO
- Hay una situación compresiva sobre el neuroeje
ETIOLOGÍA
Infecciosa
BACTERIANA
Primitiva
- Buscar puerta de entrada:
o Otitis => neumococo
o Faringitis => estreptococo o meningococo
o Infección urinaria => enterobacteria (EB)
o Piel => staphylococo
o Cx => gram –
o Senos paranasales => estreptococo
- Cada microorganismo tiene sus características:
o Meningococo:
 Instalación brusca
 Púrpura cutánea
 Hiperestesia (tmb en las otras)
 Artralgias
 Esplenomegalia
o Neumococo y Haemophilus:
 Instalación insidiosa
o TBC:
 Meningoencefalitis => p/q haya encefalitis deben haber:
 Alteraciones de los pares craneales
 Alteraciones de la conciencia
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o
Secundarias
- Diseminación x contigüidad o x vías linfáticas
- Secundarias a:
o Endocarditis infecciosa (EI)
o Neumonía
o Cuadro infeccioso puerperal
o Fiebre tifoidea
-
VIRALES
- Coxsackie
- ECHO
- Mixoviridae
- Herpesvirus
- Retrovirus
-
Hemorrágicas
- Hemorragia meníngea
- Hemorragia subaracnoidea
Neoplásicas
- Carcinomatosis meníngea
-
Químicas
- Anestésicos: en espacio subaracnoideo
- Medicación intratecal: administrada directamente al espacio subaracnoideo
- Sustancias de contraste: en espacio subaracnoideo
ETIOLOGÍA POR EDADES
- 0-2 meses:
o SIEMPRE ENTEROBACTERIAS:
 + fx: E. coli
 2º: Streptococcus agalactiae
- 2 meses – 6 años:
o 1º: H. influenzae
o 2º: Meningococo
o 3º: Neumococo
- Desde los 6 años hasta que termina la adolescencia:
o 1º: neumococo
o 2º: meningococo
- Desde la adultez e incluyendo a los ancianos:
o 1º: meningococo
o 2º: neumococo
-
Raquis: x contractura de los músculos vertebrales que sobrevienen a lo anterior
 No puede incorvar el tronco => contribuye al opistótonos
 Se lo puede levantar en una sola pieza
 Hay dolor y molestia
o Flexores del m. inf.: x rigidez de ellos o protección (defensa) de zona isquio-pubial
 Paciente en decúbito lateral flexionado (en gatillo de fusil)
Contracturas:
o Músculos masticatorios
o Músculos faciales: facies de risa sardónica
o Músculos de la región anterior del abdomen: vientre en batea => duro y
contracturado, hasta excavado
Vómitos centrales: x HTE
Fotofobia
Convulsiones: en gral con el paciente en coma, y + fx en niños
Constipación: x disautonomía
Hiperestesia superficial: cutánea o muscular:
o Grave: no soporta las sábanas ni la ropa
o Modesta: le molesta
o Leve: aprieto la masa gemelar
Alteraciones motoras:
o Monoplejías, hemiplejías, síndrome piramidal, etc.
o Según la causa son:
 Fugaces
 Definitivas
o También puede haber:
 Oftalmoplejía, diplopía, estrabismo, nistagmo, midriasis
 Hippus pupilar: dilata en espiración, contrae en inspiración
 Mirada fija en el techo
Raya congestiva de Trousseau:
o Aplico dedo/lapicera s/piel => raya roja congestiva x fenómeno vasomotor
Manifestaciones neuropsiquiátricas:
o Delirios, alucinaciones, excitación psicomotriz
Manifestaciones neurovegetativas: x HTE
 En niños no esperar a q se constituya todo el síndrome => c/cefaleas, rigidez de nuca
y convulsiones se sospecha
Maniobras
Kernig
- Tiene dos formas:
o PRIMERA:
 Paciente en decúbito dorsal y médico a la derecha, a la altura media
 Paso brazo izq x detrás del hombro y apoyo mano der s/rodillas
 Intento incurvar levantando la espalda => sínd meníngeo: flexiona piernas
(x rigidez de raquis)
o SEGUNDA:
 Idem => tomo tobillos => rta normal: puede levantar piernas 70-90º
 Sínd meníngeo: rápidamente flexiona las rodillas (x rigidez de plexores
del miembro inf)
SIGNOSINTOMATOLOGÍA CAPITAL DE IRRITACIÓN MENÍNGEA
- CEFALEAS INTENSAS: x HTE
o Severas
o Gravativas
o Lo hacen gritas => grito meníngeo
- RIGIDECES
o Nuca: x irritación de las terminales nerviosas del V par
 Signo precoz
 No puede flexionar la cabeza (bajarla) y tiende a extenderla
 Puede adoptar opistótonos (cabeza extendida hacia atrás)
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Brudzinsky
- Tiene dos formas:
o PRIMERA:
 Como Kernig PRIMERA pero c/brazo izq detrás del cuello y mano der en
región anterior dl tórax
28 de 48

o
Le flexiono la nuca e impido que se levante => rta normal: rodillas se no
mueven
 Sínd meníngeo: contracción de rodillas (x rigidez de plexores de
miembro inf)
SEGUNDA:
 Flexiono las piernas s/muslo y muslo s/cadera y tomo una pierna
 Sínd. meníngeo: flexiona ambos miembros inf (x rigidez de plexores del
miembro inf)
-
Signos
Signo de Flateau
- Mano derecha en rodillas => midriasis
Signo de la nuca plantar de Maragio
- En Brudzinsky PRIMERA hay Babinski
FISIOPATOLOGÍA
- Vasodilatación => edema de pared arterial y ↑ permeabilidad => salen susts algógenas:
o Serotonina
o Sustancia P
o BJ
o Pgs
o K+
- Hay hipercoagulabilidad e hiperexcitabilidad de plaquetas => + secreción serotonina
Cefaleas
-
-
Dolor de cabeza, cara y cuello
Tipo de dolor + fx
Estructuras que duelen:
o Piel, músculo y periostio
o Senos venosos
o Duramadre basal
o Nervios sensitivos: V, IX, X, tres primeras raíces cervicales
o Ojos, nariz, boca, oídos
Estructuras que no duelen:
o Hueso (salvo periostio)
o Duramadre (salvo basal)
o Epéndimo
o Plexos coroideos
o Parénquima cerebral
Interrogatorio
1. Desde cuándo?
2. En qué lugar?
3. Carácter?
4. Intensidad?
5. Duración?
6. Periodicidad?
7. Desencadenantes?
8. Momento del día?
Dolor:
o Hemicraneal: puede ser facial o no pero sí o sí toma un ojo
o Pulsátil
o Comienza in crescendo => punto + doloroso a la hora => incapacitante: requiere
silencio, reposo y oscuridad
o En forma de crisis periódicas
o Duración 4-72hs en gral
o Acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia y/o fonofobia
Lo más importante es saber el desencadenante:
o Mujeres jóvenes => + fx x razones hormonales:
 Causa + fx: anticonceptivos orales
 Dsp: premenstrual (1-2 días antes hasta 1ºs 1-2 días de menstruación)
 En embarazo no hay migraña!
9. Desaparece al dormir? Lo despierta
a la noche?
10. Trastornos acompañantes?
11. Debe interrumpir su actividad?
12. Qué lo calma?
13. Qué tóxicos o medicamentos toma?
14. Enfermedades actuales?
15. Antecedentes familiares?
Cefalea enfermedad o primaria
- Dolor de cabeza de Dx x interrogación
- Examen físico clínico-neurológico y exámenes complementarios (lab e imágenes) normales
- Incluye migrañas, cefaleas tensionales, cefaleas paroxísticas y neuralgias
Clasificación
MIGRAÑA: 20% aprox de las cefaleas
- Enfermedad de etiología desconocida
- + fx en mujeres de 20-40 años, y hay elementos genéticos (transmisión AD)
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Migrañas con aura
- MUY intensas => 8-10/10
- Aura: pródromo => avisa que la migraña viene y permite tomar la medicación antes
o Debido a vasoconstricción de Cx cerebral => + en áreas visuales:
 SÍNTOMAS VISUALES:
 Escotomas: puntos ciegos
 Fotopsias: flashes de luces
 Teicopsias: escotomas centelleantes
 OTROS SÍNTOMAS:
 Disartria
 Parestesias
 Alucinaciones visuales o auditivas: poco fx
o Dura 15-20 min (y nunca > 30)
Migrañas sin aura
- 80% de las migrañas
- Cursan con dolor de cabeza, náuseas y, raramente, foto/fonofobia leve
- No es del todo invalidante
CEFALEA TENSIONAL: 50% aprox de las cefaleas
- Dolor:
o Opresivo
o No pulsátil
o Difuso o localizado
o No invalidante => intensidad moderada
o Puede durar 30 min – 1 semana
o Lapsos de aparición variable
- Gralmente sin náuseas, vómitos, fotofobia ni fonofobia
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-
HAY HALLAZGOS DE EXAMEN FÍSICO:
o Palpación dolorosa de puntos de inserción de músculos craneales y cervicales
 Xq se debe a contractura de estos músculos (tensión física) y/o a factores de
tensión emocional
o Columna rectificada => ↓ lordosis cervical habitual
Cefalea tipo tensión episódica (CTTE):
- Autolimitada y de poca fx
- Aparece < 15 veces / día (o 180 días / año)
- El paciente conoce las causas => postura, uso de PC, ingesta de alcohol => no consulta
Cefalea tipo tensión crónica (CTTC)
- Aparece > 15 veces / día (o 180 días / año)
- Por ansiedad, depresión, problemas psicosociales => psicoterapia es importante
- El dolor pasa a ser la enfermedad => suele abusar de analgésicos => + dolor
CEFALEA PAROXÍSTICA, “EN RACIMOS”, HISTAMÍNICA DE HORTON O DE LOS HOMBRES
- Relación H-M 5:1, + fx en jóvenes
- Dolor:
o En forma paroxística nocturna >= despierta al paciente
o Sin pródromo
o Insoportable => gran intensidad
o Centrado en ojo, hemilateral (de una hemicara)
o Aparece 2-3 veces/día en un lapso de 15 días-2 meses => dsp puede desaparecer x
meses o años
o Paciente inquieto, que deambula => ≠ c/migraña
- Acompañado de:
o Ruborización homolateral
o Transpiración homolateral
o Inyección ocular homolateral
o Lagrimeo homolateral
o Goteo nasal homolateral
o Síndrome de Horner: ptosis palpebral y miosis homolaterales
o Dolor en la arteria temporal homolateral
o Carotidina homolateral
- Puede calmar aspirando O2 al 100% durante unos minutos
CEFALEA POSTRAUMÁTICA
- Aguda
- Propiamente dicha
CEFALEA POR TRASTORNOS VASCULARES
- Isquémicos
- Hemorrágicos
- Malformativos
- Aneurismas:
o Dolor 10/10 insoportable
o Valor localizador
- HTA:
o No es cierto que la HTA da dolor en la nuca => es por tensión emocional =>
contractura de músculos de la nuca
- Afectación de arterias cervicofaciales:
o Carotidinia
o Post-endarterectomía: luego de cateterismo
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-
Arteritis de la arteria temporal:
o Bastante fx
o Cefalea unilateral frontoparietal
o Palpación de la arteria indurada y dolorosa
o Única con ↑ eritrosedimentación
CEFALEA POR TRASTORNOS INTRACRANEALES NO VASCULARES
- Síndrome de HTE
- Infecciones, tumores y masas endocraneales
- Post-PL: x microfiltrado de gotas de LCR
CEFALEA POR TÓXICOS
- Alcohol
- Nitritos: en conservación de embutidos => no dar a pacientes c/migraña
- Glutamato: en conservación de latas y en comida china => idem
- Calcio
- Cafeína
- Ergotamina
- Analgésicos:
o El abuso de analgésicos es MUY FX
o Todas las clasificaciones se dividen en con y sin abuso de analgésicos
CEFALEA POR INFECCIONES
- Sistémicas
- Focales no neurológicas
CEFALEAS METABÓLICAS
- Hipoxia
- Diálisis
- EPOC
ALGIAS FACIALES
- Desde el cráneo
- Desde el cuello
- Desde los ojos
- Desde el oído
- Desde la nariz
- Desde los senos paranasales
- Odontalgias
- Procesos de la boca
- Desde la articulación temporomandibular:
o Con trismus: contractura de músculos masticadores
o La articulación hace un click
NEURALGIAS
- Dolor:
o Súbito, inesperado y breve => descarga eléctrica que dura segundos y se repite
o Exclusivamente en el área de un nervio sensitivo
o Intensidad muy elevada
- Desencadenado x estimulación de zonas gatillo
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-
Clasificación:
o Trigémino:
 + fx => ppalmente en mujeres > 50, en lado derecho
 Siempre comienza en rama del maxilar superior => puede seguir al maxilar
inferior y, raramente, a la oftálmica (pero NUNCA comienza x ella)
 Gatillos: sonarse la nariz, afeitarse
 El paciente amaga con agarrarse la cara pero no se la toca
o Glosofaríngeo
 Relación H-M 1:1, + fx en > 50
 Comienza en 1/3 posterior de lengua, fosa amigdalina y faringe =>
propaga a oído, cuello y mandíbula
 Puede haber ↓ TA y ↓ Fc
 Gatillos: toser, estornudar, bostezar
 El paciente se agarra el cuello
o Occipital de Arnold
CEFALEAS POR ESTÍMULOS VARIOS
- Descargas neurales espontáneas
- Frío
- Tos
- Ejercicio
- Alimentos: embutidos, comida china, latas, helados (x enfriamiento faríngeo)
- Falta o exceso de sueño
- Actividad sexual: puede ser por ruptura de aneurisma
-
-
-
-
Infecciosa:
o Encefalitis
o Cerebelitis: + fx viral y sífilis
o Abscesos cerebelosos: x procesos bacterianos hematógenos
Traumática:
o Por hematomas
o Por contusión
Intoxicaciones:
o Intoxicación alcohólica aguda: + fx
Tumores:
o Primitivos
o MTS: + fx
Enfermedades generalizadas
o EM
o Enfermedad de Friedrich
Sintomatología
- Vértigo / mareos:
o En posición de pie
o Acostados: en decúbito contrario a la lesión cerebelosa
- Cefaleas:
o + fx occipital y en lesiones ocupantes
o Muchas veces con vómito central (no precedido de náuseas)
CEFALEAS PSICÓGENAS
- Neurosis
- Psicosis
- TOC
- Histeria
 Muchos las refieren como un clavo histérico
CEFALEAS NO CLASIFICABLES
Síndromes cerebelosos
Cerebelo
- El cerebelo permite la coordinación de los movimientos musculares voluntarios,
recibiendo la ayuda de los circuitos táctiles, auditivos, piramidales y extrapiramidales
- Los circuitos cerebelosos son directos (y no cruzados)
- Conecta con el SNC a través de tres pedículos cerebelosos:
o Superior: con mesencéfalo y cerebro
o Medio: con protuberancia
o Inferior: con bulbo, núcleos vestibulares y ME
SÍNDROMES CEREBELOSOS
Etiología
- Vascular:
o Isquémica:
 AT
 Embolias
 Vasculitis
o Hemorrágica
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Evaluación
TRASTORNOS ESTÁTICOS
A- ↑ base de sustentación: piernas bien separadas p/evitar pro/retro/lateropulsión
 NO CAMBIA AL CERRAR LOS OJOS: ROMBERG –
B- Temblor estático e intencional
C- Hipotonía del lado afectado: la evalúo viendo y tocando el relieve muscular
 Maniobra de motilidad pasiva: flexiono y estiro brazo => s/resistencia
 Maniobra de Andre-Thomas: tomo de la cintura desde atrás y le hago movimientos
oscilatorios => cuando se exageran de un lado hay hipotonía
 Maniobra de Andre-Thomas sensibilizada: en brazo o muñeca
D- Catalepsia cerebelosa de Babinski: paciente acostado, con muslos flexionados y piernas
extendidas => el cerebeloso lo mantiene durante minutos sin que le moleste
TRASTORNOS DINÁMICOS
1- Gran asinergia de Babinski: incoordinación tal q no pueden caminar => levanta
exageradamente la pierna, da un paso muy largo y deja el cuerpo atrás => se cae p/atrás
2- Pequeña asinergia de Babinski: se mide por tres pruebas:
a. Prueba de flexión del tronco: paciente acostado, cruza los brazos sobre el tórax y le
pedimos que se siente => no puede y levanta las piernas
b. Prueba de inversión del tronco: paciente parado, médico atrás (x si cae) => le
decimos q mire el techo (x arriba de su cabeza) => no flexiona las rodillas y cae
p/atrás
c. Prueba del arrodillamiento: le pedimos que apoye la rodilla s/el asiento, agarrando
el respaldo => del lado afectado levanta exageradamente la pierna y la baja
violentamente, golpeándola
3- Marcha en zig-zag: haciendo eses, casi cayéndose
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4- Ataxia: todo lo anterior también sería ataxia, y esto ataxia pura
 No calcula bien las distancias => DISMETRÍA e HIPERMETRÍA (se pasa de largo)
a. Índice-nariz/oreja: que se toque la nariz/oreja mirando para adelante
b. Índice talón-rodilla
c. Prueba de prensión del vaso: abre exageradamente la mano p/agarrar y/o soltar
d. Que una dos líneas paralelas c/una perpendicular: se pasa
5- Prueba de Stewart-Holmes o de la resistencia: hace fuerza contra su hombro c/antebrazo y
suelto => se golpea (poner el brazo p/evitarlo)
6- Escribe hacia arriba y hacia abajo
7- Palabra escandida: monótono, suave y lento
8- Nistagmo horizontal y rotatorio del lado afectado
9- Adiadocosinesia: brazos extendidos, pido que prone y supine => en uno le cuesta y se cae
Estudios
TC
- Lo ideal es con contraste, evidenciando estructuras vasculares (como los tumores)
- Aclarar que es para cerebro y cerebelo, así salen los cortes bajos
RMN
-
Lo ideal es con gadolíneo => + nitidez
Vértigo
-
La fx aumenta c/la edad => 30% en > 75 años
Clasificación:
o DE PERÍODO UNICO: Inicio Preciso
a) Aislados
b) Asociados a sordera unilateral u otros síntomas neurológicos
o RECURRENTE:
a) Episodios recidivantes de minutos u horas de duración
o CRONICO:
a) Semanas de duración
Etiología: otras causas
1. Psicógeno: ansiedad, excitación, ataque de pánico
2. HIPOTENSION ORTOSTATICA
3. TEC
4. TRAUMATISMO CERVICAL
5. ENDOCRINOPATIAS: Hipotiroidismo
6. FARMACOS: Opiáceos, QT, Furosemida, CBZ, FT, etc.
7. OTROS: OH, CO
Aparición
Características
Origen
Influenciado x movimiento
Ataxia
VÉRTIGO PERIFÉRICO
Brusca
Episódico, fatigable y agotable
Laberinto (vía periférica)
Sí
No
Signos de foco
Romberg
Nistagmo
Prueba de índices
No
+oHorizontal / rotatorio
Desvía 2 al lado afectado
VÉRTIGO CENTRAL
Lenta
Prolongado, no fatigable ni agotable
A partir del 2º N V. vestibular
No
Sí: prueba índice-nariz y talón-rodilla
positivas => erra o duda
Sí: diplopía, disartria, disfagia, etc.
+
Vertical / multidireccional
Desvía 1 al lado afectado
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VÉRTIGO PERIFÉRICO
Vértigo Periférico Benigno (VPB)
- + fx de los periféricos
- Episódico y recurrente => ocurre c/vez q el conducto está vertical
- Desencadenado x movimientos cefálicos => x otolitos ectópicos q se desprenden y quedan
ciruclando en los conductos semicirculares => ráfagas de vértigo
- N/V
- Sin tinnitus ni hipoacusia => no hay afectación del aparato acústico
- Variedades:
o CANAL POSTERIOR: + fx
o CANAL HORIZONTAL: nistagmo apotrópico o apogeotrópico (mira hacia abajo)
o CANAL ANTERIOR: transitorio, gralmente x maniobra de reposición de otolitos
Maniobra de Hallpike
- Para la variedad del canal posterior
- Paciente sentado con la cabeza a 30º => se acuesta c/la cabeza colgando de la camilla,
sostenida por el examinador => unos seg dsp se queja de vértigo y aparece el nistagmo =>
se agota
Maniobra de Paganini-McClure
- Paciente en posición supina c/cabeza horizontal hacia un lado => vértigo y nistagmo
Neuronitis vestibular
- Pacientes jóvenes c/antecedente de infección respiratoria superior reciente
- Perdida brusca y unilateral de función vestibular
- No tinnitus ni hipoacusia
- Duración de minutos
- Episodio único => no se trata
Enfermedad de Meniere
- Triada:
o Vertigo brusco y episodico
o Hipoacusia neurosensorial
o Tinnitus
- Ademas presenta:
o Nauseas / vómitos
o Plenitud ótica: siente como si tuviese un tapón de cera
- Recuperación auditiva parcial => c/vez q tiene un episodio la hipoacusia aumenta
- Etiología:
o Hidrops endolinfático => ↑ secreción de endolinfa o ↓ reabsorción => + endolinfa
q perilinfa => edema (hidrops)
o Rotura menbranas endolinfáticas
- Estudios complementarios:
o Audiometría:
 Hipoacusia (mayor p/tonos graves)
o RNM
o PEA (potenciales evocados auditivos)
o Electronistagmografia
Laberintitis aguda
- En pacientes jóvenes con y sin antecedente de infección respiratoria superior
- Clínica similar a neuronitis vestibular pero c/:
o Hipoacusia de tonos agudos en el oído afectado
o Tinnitus
- Es episódico
- La recuperación auditiva es total => no queda la hipoacusia
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Neurinoma del acústico
- Schwanoma benigno muy vascularizado del ángulo pontocerebeloso
- Clinica:
o Hipoacusia unilateral que compromete palabra y tonos agudos => no entiende lo
que le dicen
- Síntomas aumentan progresivamente hasta comprometer estructuras vecinas (en orden):
o V par: reflejo corneal alterado
o VI par: diplopía
o IV ventrículo: puede haber hidrocefalia
 Se origina como periférico y termina como central
- Importante detectar temprano:
o Anamnesis
o Examen físico: diapasón con Weber
o RMN: permite ver la fosa posterior (a ≠ de TC)
o Audiometría
o Electronistagmografía
o PEA
Síndromes convulsivos
-
Los eventos paroxísticos pueden ser:
o Epilépticos
o No epiléptico:
 Orgánico
 Psicógeno:
 Ataque de pánico
 Cuadro amnésico por crisis emocional
Epilepsia
- Descarga sincrónica y repetitiva de un grupo de neuronas que es autolimitada y que
modifica el comportamiento del paciente según el área del SNC afectada
- La descarga es independiente de los comandos regulatorios normales => rta exagerada
- Las crisis convulsivas pueden ser:
o Generalizadas: ej.: epilepsia
 En fases => tónico-clónica: clonía de la cara, del brazo, etc
 Cursa con gritos, incontinencia urinaria, cianosis
 Tardan 1-2 min en recuperarse
 Crisis de ausencia leves o movimientos oculares
 Ante estos pacientes:
 Cuidar que no se golpee la cabeza
 Colocar en decúbito lateral para que no aspire nada
 No colocar nada en la boca p/no bloquear las vías respiratorias
o Parcial: ej.: temporal
 Simple: sin enturbiamiento de la conciencia
 Compleja: pérdida de conciencia (“ruptura de contacto”: no se relaciona
c/el medio, pero no necesariamente cae al piso) c/síntomas autonómicos
 Todas las crisis parciales pueden terminar en crisis generalizadas
- El paciente epiléptico modifica su comportamiento y termina desarrollando un trastorno
de la conducta (personalidad epiléptica)
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Eventos paroxísticos no epilépticos
- Psiquiátricos-neurológicos:
o Alzheimer
o ACV
o Encefalitis límbica
o Algunos casos de esquizofrenia
o Crisis de migraña:
 Depresión, ansiedad, pánico, trastorno bipolar
 Pródromo: crisis visuales, enturbamiento de la visión
o Amnesia global transitoria:
 No recuerda qué hizo el día previo
 DBT, HTA, ACV talámico c/pérdida de la memoria de corto plazo
o Estado confusional prolongado:
 Causa:
 Metabólica
 Tóxica
 Infarto talámico
 Es un estado de mal no convulsivo que dura min-hs
o Patología del sueño
- Psicógenos:
o Movimientos muy bruscos y marcados (a ≠ de las crisis epilépticas)
o Sacudidas, agitación, tigidez, opistótonos, aquinesia, ↓ rta, caídas
o Mirada fija, pérdida de la noción del tiempo, lapsus de memoria, confusión
o Incluye síndrome de stress postraumático:
 Ven escenas retrospectivas
 No pueden llevar la vida de antes => rta anormal ante situaciones diarias
FACTORES A EVALUAR
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS
- Anteceden al evento (en los días previos)
- Incluyen:
o Síntomas vegetativos
o Mareos
o
Sensaciones estereotipadas:
 Malestar epigástrico
 Alteraciones de gusto
 Olor desagradable
 Alucinaciones visuales simples o complejas
FACTORES DESENCADENANTES
- Privación del sueño
- Consumo de alcohol u otras drogas
- Actividad en el inicio del evento
PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO
- Duración
- Características
MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE LA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO
- Automatismo:
o Movimientos estereotipados proximales o distales => es una conducta aprendida
o En epilepsia: orofaríngeos, de miembros superiores, complejos (caminar,
desarmar placards, revolver la ropa) => Dx ≠ c/sonambulismo
o Es + fx en las crisis epilépticas q en las no epilépticas
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-
-
-
Versión cefálica (giro de la cabeza): + fx en crisis epilépticas
Incontinencia urinaria:
o Sugiere epilepsia
o Si la vejiga estaba llena el paciente se orina x relajación de esfínteres, pero sino no
=> no es un dato muy fidedigno
Mordedura de la lengua:
o Lateral => sugiere epilepsia
o Punta de la lengua => sugiere otra condición (ej.: histeria de conversión)
Rigidez generalizada: en epilepsia o síncope
Movimientos clónicos: en epilepsia o síncope
Post-crisis
- Confusión:
o Suele estar en epilepsia, aunque puede ser breve o no estar
o Preguntar x gestos, palidez, ojos dilatados => sugieren epilepsia
- Dolores musculares generalizados:
o Sugieren epilepsia
o Si el paciente sufrió la crisis de noche puede simplemente despertarse cansado
- Signos de déficit neurológico focal:
o Ej.: afasia, paresia de Todd
o Pueden durar hasta 24hs y se deben al agotamiento de los neurotransmisores
o Dx ≠ c/ACV
- Cambios autonómicos:
o Ojos abiertos y hacia atrás
o Midriasis
o Color y Tº de piel
Del seno carotídeo
- C/fx ocurre afeitándose, x hiperextensión del cuello
Ortostatismo
- Debido a:
o Cuadros degenerativos: atrofia de núcleos autonómicos q rigen comandos sup:
 Demencias corticales
 Parkinson
 Atrofia oligopontocerebelosa
o Fármacos
CARDÍACO
- Bradicardia
- Taquicardia
- Enfermedades estructurales:
o IAM
o Miocardiopatías
o Etc
Síndromes lobares
-
Dx de epilepsia
Interrogatorio
- Al paciente y a los observadores => preguntar todo lo visto recién
-
EEG
-
-
Crítico (ideal) o intercrítico (habitual)
Síncope
-
-
Se caracteriza por:
o Pérdida transitoria del conocimiento
o Alteración del tono postural
o Recuperación ad integrum
Se debe a alteraciones en la circulación cerebral => de ser persistentes: convulsiones
Etiología
Vasovagal
- + fx en jóvenes
- En rta a una Fc muy acelerada, debido a:
o Stress, angustia, miedo => lugares cerrados, permanecer de pie, etc
o Dolor físico
-
-
Situacional
- Debido a:
o Tos, estornudos
o Estimulación gastrointestinal
o Miccional: x vaciamiento brusco de la vejiga
o Ejercicio
o Postprandial
-
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Lesión cerebral focal => manifestaciones neuroconductuales ≠ según circuitos afectados
Repercusión funcional de una lesión: depende de:
o Ubicación
o Tamaño
o Naturaleza de la lesión
Enfermedad degenerativa: produce:
o 1º disfunción neuronal
o Dsp: muerte neuronal => progresión topográfica + o – cte en c/enfermedad
 Darán lugar a síndromes neuroconductuales previsibles
Lesión compresiva (hematoma subdural, hidrocefalia, meningioma):
o Disfunciones más bien de tipo general:
 Bradipsiquia
 Síntomas de HTE
 ↓ nivel de conciencia
 Cefalea
Lesiones invasivas o destructivas (ej. tumores malignos):
o Signos "de falsa localización": x las consecuencias de la lesión s/otras áreas del
cerebro alejadas
o Signos de disfunción inespecífica no localizadora
Algunas alteraciones no estructurales (ej.: disfunción paroxística de una "epilepsia del
lóbulo temporal"):
o Síntomas específicos:
 Conductas automáticas
 Alucinaciones
 Trastorno del estado de ánimo
Lesiones aparentemente similares en ubicación, tamaño y naturaleza pueden manifestarse
de forma ≠ en individuos ≠ en función de factores como la personalidad y la experiencia
Esfera conductual (interacción e/funciones cognitivas, ejecutivas, afectivas y emocionales)
=> depende de integridad de áreas de asociación cerebrales y de sus interconexiones
 Estas áreas ocupan la mayor parte de la superficie cerebral
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-
LÓBULO FRONTAL
- Áreas motoras y premotoras => parálisis espástica contralateral (no hay inh superior)
- Área motora suplementaria (de Broca):
o Mutismo
o Afasia motora de Broca: en fases posteriores => dificultad p/articular palabras
- Centro de la mirada conjugada:
o LESIÓN => desviación conjugada de la mirada (hacia el lado de la lesión)
o IRRITACIÓN => desviación contralateral de la mirada
- Área frontal medial parasagital:
o Apraxia de la marcha: dificultad p/realizar movimientos intencionales de marcha
o Incontinencia urinaria
- Área prefrontal:
o Apatía o abulia (↓ o pérdida de voluntad)
o Conducta deshinibida
o Reflejos arcaicos: de succión, de prensión
LOBULO PARIETAL
- Corteza somatosensorial primaria: se afectan las sensibilidades combinadas,
respetándose las primarias (dolor, tacto, temperatura):
o Agnosias: no pueden reconocerse estímulos previamente aprendidos
o Estereognosia: capacidad de reconocer objetos al tacto
o Atopognosia: incapacidad de localizar una sensación táctil percibida
o Anosognosia: no reconocimiento de los déficit neurológicos
o Asomatognosia: incapacidad de reconocer áreas del cuerpo
o Hemihipoestesia contralateral
- Radiaciones ópticas superiores:
o Cuadrantopsia homónima inferior contralateral
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Síndrome de Gerstmann:
o Agrafia, acalculia, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda
o Se presenta en lesión de lóbulo parietal dominante.
o Apraxia constructiva y heminegligencia, principalmente en lesiones derechas.
LOBULO TEMPORAL
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL DOMINANTE:
o Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantanopsia homónima superior
o Área de Wernicke: afasia sensitiva de Wernicke => dificultad en comprensión y
habla fluida pero sin sentido
o Corteza auditiva:
 Amusia: incapacidad para leer y escribir música
 Alteración en aprendizaje del material verbal presentado x vía auditiva
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL NO DOMINANTE:
o Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantopsia homónima superior
o Área de Wernicke: alteración en las relaciones espaciales
o Corteza auditiva:
 Incapacidad p/reconocer melodías
o Deterioro en aprendizaje de material no verbal presentado x vía visual
- LESIONES DE CUALQUIERA DE LOS LÓBULOS TEMPORALES:
o Corteza auditiva:
 Alucinaciones e ilusiones auditivas
o Comportamiento psicótico con agresividad
- AFECTACIÓN TEMPORAL BILATERAL:
o Síndrome amnésico de Korsakoff
o Síndrome de Klüver-Bucy:
 Apatía
 Placidez
 Incremento en la actividad sexual
 Falta de reconocimiento de objetos comestibles
o Sordera cortical
LOBULO OCCIPITAL
- LESIÓN UNILATERAL:
o Hemianopsia homónima contralateral
o Alucinaciones visuales elementales
- LESIÓN DEL LÓBULO DOMINANTE:
o Agnosia para los objetos
o Alucinaciones visuales
- LESIÓN DEL LÓBULO OCCIPITAL NO DOMINANTE:
o Metamorfopsia: alteración en la forma y tamaño de los objetos
o Alestesia visual: desplazamiento de imágenes de un lado a otro del campo visual
o Polinopsia: persistencia anómala de imagen visual una vez desaparecido el objeto
o Pérdida de memoria topográfica y de orientación visual
- LESIÓN BILATERAL:
o Ceguera cortical: x afectación de las áreas visuales primarias
o Anosognosia visual: en lesiones mediales extensas y bilaterales => niegan su
ceguera y confabulan s/lo q están viendo => síndrome de Anton
o Prosopagnosia: incapacidad de reconocer caras familiares
o Simultanagnosia: incapacidad de comprender una escena global así como de
percibir más de un estímulo a la vez
42 de 48
o
o
Síndrome de Balint: x lesiones bilaterales de áreas asociativas occipitales
 Apraxia óptica: fallo p/dirigir la mirada en una dirección ante una orden,
pudiéndolo hacer de forma espontánea
 Ataxia óptica: trastorno p/alcanzar los objetos bajo control visual
 Simultanagnosia
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Síndromes vasculares
Introducción
- La vascularización del sistema nervioso central se basa en:
o 4 pilares inferiores:
 2 carótidas: + importantes
 2 vertebrales
o Un polígono de distribución:
 Junto c/el sifón carotídeo y las flexuosidades de la vertebral permiten
amortiguar los cambios de la TA sistémica
 < 50% de la población tiene el polígono completo
o 6 pilares superiores:
 Cerebrales anteriores
 Cerebrales medias
 Cerebrales posteriores
- FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:
o Óptimo: 55 cc/100gr de tejido x min
o Deterioro: 55-17 cc/100gr de tejido x min => no hay parálisis: gran reserva!
o Penumbra isquémica: 16-10 cc/100gr de tejido x min:
 Área funcionalmente abolida (< 17) alrededor de área de necrosis
 Si recupero el flujo en las próximas horas puede recuperarse xq no hubo
necrosis aún (> 10)
 Explica la pequeña remisión semiológico q suele observarse en días post
o Normalmente este flujo sanguíneo representa el:
 15% del gasto cardíaco permanente
 20% del consumo de O2
 25% del consumo de glucosa
Clasificación
ETIOLOGÍA
- Hemorrágicos: 30% de los ACV
- Isquémicos: 70% de los ACV:
o Embólicos: x desprendimiento => ppalmente de corazón y carótidas
o Tromboembólicos: x desarrollo de una placa in situ
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ESTUDIOS: x protocolo
 RMN: p/ver peq hemorragias y peq multiinfartos
 Eco doppler de vasos del cuello
 Eco cardio
 Ver perfil de riesgo CV
AIR (accidente isquémico regresivo):
o Corresponde a una interfase e/un ACV establecido y un AIT
o Se resuelve ad integrum luego de 36 hs
o Mismo protocolo de estudio
ACV establecidos:
o Dejan secuelas => la ventana terapéutica de revascularización es de pocas hs
o Puede haber una remisión parcial x recuperación de la zona de penumbra
o Debemos prevenir:
 Complicaciones:
 Descompensaciones: de HTA, de DBT
 Broncoaspiración
 Internar la menor cantidad de horas posible
 Recidiva
Isquemias de la última pradera:
o La obstrucción no afecta la irrigación de zonas proximales pero sí de las distales
ACV establecidos de curso progresivo:
o En lugar de remitir, con el tiempo empeoran x progresión de la lesión
o Se debe a:
 + obstrucción
 Edema: comprime vasos vecions
 ACV isquémico se hace hemorrágico
o Peor pronóstico
PRINCIPAL COMPLICACIÓN:
- Edema cerebral => puede causar + daño que la lesión inicial
PRINCIPAL FACTOR D RIESGO:
- HTA: no bajar TA sistémica bruscamente => riesgo de ACV
PACIENTES AÑOSOS:
- Se pierde la posibilidad de redistribuir el flujo cerebral según la necesidad => el flujo q
llega es aceptable pero la acidosis y el ↑ CO2 en zonas c/+ gasto energético no permiten
una vasodilatación adecuada => LAS ZONAS DE MÁS USO NO RECIBEN FLUJO ADECUADO
Síndromes periféricos: SNP
TERRITORIO INVOLUCRADO
- Cerebral anterior
- Cerebral media
- Cerebral posterior
- Basilar-vertebral
Topografía radicular de la sensibilidad
- C2: cara
- C3-C4: cuello y hombro
- C5-D2: miembro superior
- D2-D12: torso
- L1-S4: miembro inferior
CLÍNICA: + usada en la práctica
- AIT (accidente isquémico transitorio):
o Gralmente 2º a embolia resuelta espontáneamente x fibrinólisis del organismo
o Déficit focal habitualmente motor => ej.: hemiparesia braquial derecha c/disartria
o Se resuelve ad integrum en < 24hs (gralmente en pocas hs)
 Conocer su existencia: clave p/pronóstico => s/terapéutica: ↑ riesgo ACV o IAM
 Si se repite (y + aún si lo hace en la = localización) es + serio
Resumen
- Lesiones: mielopatías (ME), radiculoneuropatías (raíz-nervio) o miopatías (músc)
- En todas hay hipo/astenia (↓ fuerza muscular), hipo/arreflexia, hipo/atonía
- Mielopatías:
o Fasciculaciones visibles => alteraciones EEG
o Paresias distales y asimétricas
o Sensibilidad no afectada
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Radiculoneuropatías:
o Fasciculaciones en ocasiones => puede verse al EEG cuando ocurran
o Paresia en territorio de inervación neural
o Sensibilidad afectada => salvo que afecte solo a la raíz nerviosa
Miopatías:
o Sin fasciculaciones => EEG normal, pero con enzimas elevadas (ej.: CPK)
o Paresias proximales y simétricas
o Sensibilidad no afectada
Nervio frénico
- Parálisis unilateral => parálisis diafragmática c/elevación del hemidiafragma homolateral
- + fx x neoplasias pulmonares
Enfermedades de la raíces nerviosas: radiculopatías
- Es poco fx sin q exista lesión medular o neurítica => corto recorrido de raíces ventral y
dorsal hasta formar el nervio espinal
- Ocurre en procesos metabólcios e infecciosos (q tmb pueden ser radiculoneuríticos o
radiculomedulares) => ej.: Guillain Barré
- Los traumatismos o tumores locales pueden generar síndromes radiculares puros
- Sintomatología según nivel de la raíz afectada y si es ventral o dorsal:
o Gralmente hay parestesias, dolores, modificación de los reflejos, paresias, atrofias
o En el territorio cutáneo y muscular correspondiente a la raíz afectada
Enfermedades de los plexos nerviosos
Parálisis del plexo braquial
- Las lesiones son raras y traumáticas o tumorales
- Parálisis del tipo superior (de Duchenne-Erb):
o Lesión de C5 y C6 => compromete músculos proximales del brazo
o Cuelga el brazo a lo largo del tronco c/pronación en antebrazo
o No puede elevar brazo ni flexionar antebrazo => movilidad de dedo y muñeca: OK
o Como toda parálisis periférica: fláccida, hipotónica, c/hiporreflexia bicipital y radial
- Parálisis del tipo medio
o Lesión de C7 => similar al cuadro de parálisis radial
o Mano péndula
o ↓ extensión de brazo y antebrazo
o Hipoestesia del dedo medio y de la parte media de la mano
- Parálisis del tipo inferior (Déjerine-Klumpke):
o Lesión de C8-D1 => parálisis de movimientos de mano y dedos
o Atrofia de músculos de eminencia hipotenar y de los interóseos
o Mano en garra
- Parálisis total:
o Afecta todo el miembro superior => pende inerte a lo largo del cuerpo
o Atrofia, arreflexia y anestesia totales
Parálisis del plexo lumbosacro
- Se compromete c/+ fx L5 y S1
- Por lesiones de columna, discopatías lumbares, tumores intra y extraperitoneales, etc
- Signosintomatología asociada de los nervios aislados
Enfermedad de los nervios periféricos
Mononeuropatías
- Lesiones aisladas de un nervio periférico
- Por laceración, compresión extrínseca, estiramiento, isquemia, radiación, etc.
- Léxico:
o Neuropraxia: disfunción del nervio x alteración de la mielina => reversible
o Axonotmesis: interrupción axonal c/el epineuro intacto => regeneración axonal
o Neurotmesis: interrupción completa de los axones y el tejido conectivo => p/la
regeneración se requiere la sutura de los cabos proximal y distal
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Nervio radial (C5-C8)
- Lesión fx x su recorrido largo => ppalmente traumática
- Parálisis completa del tríceps, braquirradial y los extensores de los dedos
 No puede extender el antebrazo s/el brazo
 Al extender el brazo c/las palmas hacia abajo la mano cae péndula (“mano colgante”)
 Dedos flexionados (predominio de flexores) y pulgar tmb en aducción
 Trastorno sensitivo de pulgar y mitad de la cara dorsal de la mano, excepto la punta
de los dedos
Nervio mediano (C6-D1)
- Por compresión axilar (ej.: muletas) o en brazo (ej.: sueño), x fracturas o compresión de
túnel carpiano (+ fx)
- No puede pronar ni flexionar muñeca ni dedos (excepto flexión interfalángica distal)
- Pérdida de oposición al pulgar y de sensibilidad en el territorio del mediano
- Lleva fibras simpáticas => puede causar dolor
- Síndrome del túnel carpiano:
o Parestesias en el territorio del mediano
o Dolor en muñeca y mano => puede extenderse a brazo y antebrazo
o Etiología: embarazo, hipotiroidismo, amiloidosis y acromegalia
Nervio cubital (C7-D1)
- Etiología: traumatismos, luxación, callos óseos o artrosis en codo o compresión en muñeca
- Debilidad en flexión y aducción de muñeca y en flexión de dedos anular y meñique
- Debilidad y atrofia de músculos intrínsecos cubitales
- Pérdida de sensibilidad en meñique y mitad cubital del anular
- Mano en garra
Ciático mayor (L4-S3)
- Tumores o fracturas en pelvis, cirugía de cadera, inyecciones intramusculares glúteas
- Poco fx la lesión completa del nervio
- Neuralgia del ciático mayor es un problema prevalente => dolor en región lumbar, parte
posterior del muslo y cara posterior externa de pierna, junto c/dedo gordo del pie => + fx x
hernia de disco lumbar
Ciático poplíteo externo (L4-S2)
- Se separa del ciático mayor en el hueco poplíteo
- Lesión + fx q la anterior => compresión en cabeza del peroné, donde es muy superficial
- Debilidad en dorsiflexión del pie y en dedos => marcha de pie colgante
Polineuropatías
- Síndrome inflamatorio con compromiso de los nervios periféricos
- Signosintomatología motora, sensitiva y trófica:
o Sensitivo-motoras axonales simétricas: DBT, uremia, alcohol, sarcoidosis, etc
o Predominantemente motoras desmielinizantes: Guillain-Barré
o Predominantemente sensitivas: paraneoplásicas
- Dx ≠ c/motoneuritis múltiples: el compromiso es simétrico
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Punción lumbar (PL)
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El paciente puede estar consciente o inconsciente y sentado o en decúbito lateral
En decúbito lateral mido la presión del LCR c/manómetro:
o Normal: 100-160 mmHg
o Elevado: > 200 mmHg
Análisis de bloqueo de la circulación del LCR => si al apretar las yugulares no ↑ la PLCR
Procedimiento
- Requiere una limpieza en sucio (pervinox) y una en limpio (campo estéril)
- Se punza en una línea q une las espinas ilíacas posteriores (L4-L5), e/las apófisis espinosas,
o en el espacio por encima (L3-L4)
- Normalmente sale a gotas => si no sale presiono yugulares o abdomen
- Cantidad a sacar:
o 5-10 mm3: ante riesgo de herniación (ej.: si no se si hay edema de papila)
o 10-15 mm3: si sospecho de infecciones poco fx
o 40 mm3: si sospecho de neoplasias => repongo c/sc fisiológicas p/evitar cefaleas
- Sobrenadante xantocrómico:
o Por la presencia de sangre digerida en LCR => ≠ de sangre roja x el punzado
o Se produce a las 2-4hs
o Indica que podría haber hemorragia subaracnoidea
Indicaciones
- 1. Sospecha de meningitis:
o Fiebre, cefaleas, síntomas meníngeos
o La meningitis bacteriana aguda es una urgencia infectológica
- 2. Sospecha de hemorragia subaracnoidea: c/TC normal
- 3. Otras:
o HTE idiopática
o Otras infecciones del SNC:
 Meningitis TBC
 Meningitis carcinomatosa
 Sífilis del SNC
o Hidrocefalia normotensiva
o Vasculitis
o EM
o Guillain-Barré
Estudios previos
TC
- Se pide en pacientes con:
o Signos de foco
o Depresión del sensorio
o Edema de papila en FO
o Déficit de inmunidad celular => + fx de lesiones ocupantes
o Convulsiones
LCR
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Es transparente (cristal de roca)
Generado x plexos coroideos y drenado vía senos venosos y de la duramadre
Hay un balance normal de secreción-reabsorción
Producción diaria de 500 ml
140ml circulan permanentemente (vol efectivo) => 40ml en ventrículos-100ml en neuroeje
PLCR media normal: 12-15 cm H2O
Presión endorraquídea > 250 mmHg: HT endorraquídea (HTe): x
o Infección
o Sangrado
o Alteración de las meninges
o Masa ocupante
Composición
- Normalmente es acelular, pero puede haber hasta 5 GB y 5 GR/campo
o > 400 GR/μl: TURBIO
o > 6000 GR/μl: ROJIZO/SANGUINOLENTO
- Normalmente contiene 20-50 mg% de π:
o ↑ en infecciones, hemorragias subaracnoideas y punción traumática
o Como dato es poco fiable => puede permanecer ↑ x meses
- Normalmente contiene una glucorraquia ≈ 60% de la glucemia
o < 45 mg%: hipoglucorraquia => infección bacteriana aguda
- Meningitis bacteriana:
o Hipercelularidad (leucocitosis: > 1000 GB) a predominio de NT
o Hiperproteinorraquia (> 250 mg%)
o Hipoglucorraquia (< 45 mg%)
- Meningitis viral:
o Hipocelularidad (< 250 GB/μl) c/predominio de linfocitos
o Hiperproteinorraquia leve (< 250 mg%)
o Glucorraquia normal
- Meningitis TBC:
o Hipoclorurorraquia (< 10 g/l, q es lo normal)
- Guillain-Barré:
o Disociación proteica => se invierte la relación proteinorraquia/proteinemia normal
Contraindicaciones
- 1. HTE
- 2. Trombocitopenia u otras situaciones de diátesis hemorrágica
- 3. Sospecha de absceso epidural: p/q no pinchemos e infectemos al paciente
Complicaciones
- 1. HERNIACIÓN CEREBRAL
- 2. Cefalea por punción
- 3. Infección
- 4. Sangrado
- 5. Parestesias
- 6. Dolor radicular
- 7. Tumores epidermoides en sitio de punción
- 8. Dolor lumbar
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