TIPOS DE ACCESOS
VASCULARES
Schmidli J, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2018).
Características de un acceso vascular
ideal
Fácil acceso
repetitivo a
circulación.
FS > 500
ml/min
Hemostasia post
diálisis fácil y
rápida.
Larga duración.
Libre de
complicaciones.
Cosméticamente
aceptable.
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Tipos de accesos vasculares
Fístula AV
Injerto
arteriovenoso
Acceso híbrido
Catéteres venosos
centrales
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Sitios y configuraciones de los accesos AV
Paulson WD, Ram SJ, Zibari GB. Vascular access: anatomy, examination, management. Semin Nephrol. 2002;22:183-194
Fístula Arteriovenosa
Conexión directa entre
una arteria y una vena,
creada quirúrgicamente.
Categorías anatómicas de FAV
FAV
Primaria
• FAV radiocefálico
• FAV braquiocefálico
FAV
Secundaria • FAV Braquibasílico
FAV
terciaria
(algunos)
• FAVs de brazo medioinfrecuente.
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Categorías de fístulas arteriovenosas
Categoría
Simple directa
Trasposición de vena
Traslocación de vena
Características
Más fácil de crear.
Arteria y vena en su posición normal.
La parte distal de la vena es liberada y conectada a arteria adyacente.
En vena que es poco evaluable para diálisis.
Vena proximal→ intacto.
Vena distal → posición evaluable.
Crear túnel o bolsillo para la vena recién colocada.
Vaso se retira → nuevo sitio.
Se debe crear → anastomosis tanto venosa como arterial.
Crear túnel → nueva ubicación.
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Ciclo de vida de la Fístula AV
■ En casos exitosos, FAV desarrollan en 4-6 meses.
■ Tiempo → no se considera crucial en el resultado exitoso
final.
FAV Madura
Diámetro interno > 0.5 cm
F. sanguíneo > 500 ml/min
S: 84%
E: 93%
5 fases del ciclo de vida una fístula AV
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3 estadios del desarrollo de una fístula
AV
Recordar regla de los “6”s:
6mm diámetro
6 cm longitud
No > 6 mm profundidad.
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FAV uso clínico inicial - Fase 3
Puede canularse con 2 agujas de diálisis durante al menos el 75 % de las sesiones en
4 semanas y logra diálisis prescrita.
FAV uso clínico funcional- Fase 4
Uso continuo, eficaz y sin problemas para hemodiálisis.
Duración → indeterminada.
Limitada por la aparición de problemas y complicaciones
FAV disfuncional- Fase 5
Problemas para uso rutinario.
Duración → indeterminada.
Requiere qx para resolverlo. Si resuelve → fase 4
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Complicaciones asociadas a la fístula
Falla en la maduración.
Fracaso tardío de la fístula arteriovenosa.
Flujo excesivo
• Isquemia de la mano: síndrome de robo de acceso a la diálisis
• Formación de aneurisma
• Infección
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Injerto Arteriovenoso
Beneficiarían:
• Pacientes con anatomía vascular no favorable para crear FAV según
el mapeo vascular
• Comorbilidades, esperanza de vida corta y el tiempo requerido para
la maduración de una FAV.
• Alto riesgo de fracaso primario.
• Edad avanzada.
Ventajas
•
•
•
•
•
•
Fácil de colocar y reparar.
Puede ser usado en múltiples sitios anatómicos.
Varios tamaños y configuraciones.
Corto tiempo de maduración.
Fácil de canular técnicamente.
Mayor área para canulación.
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Localizaciones Injertos AV
■
Puede colocar → sitios y
configuraciones diferentes.
■
Segmento de canulación → accesible
y → retorno de sangre a AD.
■
Sitios más comunes: antebrazo, la
parte superior del brazo y el muslo
(inusual).
■
Se puede colocar injertos rectos,
curvos o en asa en las ubicaciones de
las extremidades superiores
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Complicaciones
Son más comunes que en FAVs.
Estenosis venosas (anastomosis venosas).
Estenosis arterial (anastomosis arterial).
Trombosis.
Infección.
Formación de pseudoaneurisma.
Isquemia en mano.
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Acceso híbrido
• El dispositivo HeRO- Hemodialysis Reliable
Outflow
• Ïnjerto híbrido de acceso vascular para
hemodiálisis.
• Se coloca → endovascular y quirúrgica.
• En pacientes que han agotado o bien que
están por agotar sus accesos vasculares→
presencia de estenosis venosa central.
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Contraindicaciones relativas
■ Fracción de eyección cardíaca < 20%
■ PAS < 100 mmHg
■ Infección: tasa comparable a Injerto.
■ El rango de bacteriemia
– fue 0,13 a 0,7 eventos por 1000 días.
■ Tasa de síndrome de robo de acceso de diálisis → 6,3 % (1,0 a 14,7 %).
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Cáteter venoso central
■ Diálisis emergente.
■ Tratamiento a corto plazo.
■ Puente de respaldo para un acceso
arteriovenoso disfuncional.
Principales
características
de los
catéteres
venosos
centrales para
hemodiálisis
Abordajes de venas centrales para
CVCs dialíticos
Vascular access for hemodialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7
Catéter venoso central
■ Vena Yugular interna
Catéter venoso central
■ Femoral
Catéter venoso central
■ Subclavio
Catéteres no tunelizados
Las complicaciones incluyen:
• trombosis,
• infección,
• estenosis de la vena central y
• perforación de vasos y corazón.
TIPO
LONGITUD
Yugular interna derecha
15 cm
Yugular interna izquierda
20 cm
Vena femoral
20-24 cm
• Catéter temporal → período prolongado →erosión vascular progresiva → perforación.
• Longitud y la rigidez relativa.
• Colocación inadecuada del catéter o la migración de la punta fuera de v. cava superior proximal ↑
riesgo de esta ocurrencia.
• Hemotórax
• Perforación auricular
• Taponamiento pericárdico
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Problemas en catéteres tunelizados
■
Adecuada Diálisis
–
NKF KDOQI → Flujo sanguíneo suficiente: 300 ml/min.
■
■
Para catéter tunelizado → hemodiálisis de > 2-3 sem →dar la velocidad de la bomba prescrita,
suele ser ↑ 400 ml / min.
Problemas relacionados con el catéter
–
Catéter en lugar → f. sanguíneo necesario para hemodiálisis, y (2) se debe tener
–
cuidado → ↓posibilidad de estenosis de vena central.
■
Catéter disfuncional
■
Infección asociada al catéter.
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COMPLICACIONES CATETER VENOSO CENTRAL
Brenner y Rector. El Riñón Ed.10º. Hemodiálisis.
KDOQI: KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE
Acceso Arteriovenoso: Indicaciones de
uso
Plan de vida
■ Acceso arteriovenoso → hemodiálisis
Objetivos de la atención
Corto plazo
■ CVC tunelizado
Largo plazo
Acceso vasculares para pacientes incidentes
▪
Pacientes incidentes en HD que inician diálisis con un CVC → AVF o AVG.
➢ reducir el riesgo de infección/bacteriemia, hospitalizaciones. (Muy bajamoderada)
▼ Elección tipo de acceso ↔ hospitalizaciones y mortalidad por todas las causas.
▼ Pctes incidentes en HD que usan un CVC → la conversión a un acceso en 1er año
de diálisis.
➢ ↓ riesgo de mortalidad.
▲ Usar CVC tunelizado → ↓ riesgo de infección.
▲ Usar CVC yugular interno no tunelizado → fines temporales → < 2 semanas
➢ limitar el riesgo de infección.
Corto plazo
FAV o injerto creado no listo.
R. agudo del trasplante u otras complicaciones → diálisis.
Paciente en DP con complicaciones → reposo peritoneal limitado.
Un trasplante de donante vivo confirmado → cirugía próxima pero requiere diálisis.
Complicación de fístula o injerto → lesión de infiltrativa → no utilización temporal.
Largo plazo o indefinido
Múltiples accesos
AV fallidos → sin
otros disponibles.
Preferencia válida
del paciente.
Esperanza de vida
limitada.
Remota opción de
creación de un
acceso → Enf.
Oclusiva arterial s.
Casos médicos
especiales.
Acceso vasculares para pacientes
incidentes
▼ → Acceso AV en lugar de CVC
– ↓riesgo de infección ↔ uso del acceso AV.
■ Elección de acceso AV → juicio clínico del operador/médico.
– características del vaso,
– comorbilidades
– circunstancias de salud
– Preferencias.
▼ Si tiempo y circunstancias favorables para FAV madura y
utilizable,
– → FAV funcional a un injerto en pacientes incidentes en
HD
■
< eventos de acceso vascular a largo plazo.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN