Autores: SARA SUÁREZ MANZANO ALBERTO RUIZ ARIZA SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS Sara Suárez Manza: Maestra en Educación Física (expediente premiado Cum Lauden) y Licenciada en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte (expediente premiado Cum Lauden y premio al mejor expediente académico por el COLEF). Máster Oficial en Investigación en Actividad Física y Deporte. Doctorando, en el programa: “Innovación Didáctica y Formación del Profesorado”, en la línea de Educación Física y deporte. Alberto Ruiz Ariza: Maestro en Educación Física y Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Máster Oficial en Investigación y Docencia en Ciencias de la actividad Física y Salud, y Máster Oficial en Profesorado de ESO, FP y enseñanza de Idiomas. Doctorando con mención internacional, en el programa: “Innovación Didáctica y Formación del Profesorado”, en la línea de Educación Física y Deporte (contratado FPU del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte). Recientemente, ha obtenido el premio nacional de investigación del Colegio de Licenciados de Educación Física de Andalucía, con el estudio: “Asociación entre condición física y rendimiento académico en jóvenes”. Sebastián López Serrano: Graduado en Educación Primaria, mención en Educación Física. Máster Oficial en Investigación y Docencia en Ciencias de la Actividad Física y Salud. Doctorando en el programa: “Innovación Didáctica y Formación del Profesorado”, en la línea de Educación Física y Deporte. Emilio J. Martínez López: Diplomado en Ciencias de la Actividad Física (Universidad Politécnica de Madrid, 1990) y doctor en Medicina por la Universidad de Granada (2001). Profesor de educación física durante 14 años. En 2003, comenzó como profesor del departamento de Didáctica Musical, Plástica y Expresión Corporal de la Universidad de Jaén. Hoy en día, director del Grupo de Investigación HUM-943: “Actividad física aplicada a la Educación y la Salud (AFAES)”, y coordinador del Máster oficial en Investigación y Enseñanza en Ciencias de la Actividad Física y la Salud de la Universidad de Jaén. Título: AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS. Autores: SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Ilustradora: AURORA MUÑOZ MOLINA Editorial: WANCEULEN EDITORIAL. Sello Editorial: WANCEULEN FREE Dirección web: www.wanceuleneditorial.com y www.wanceulen.com y Email: info@wanceuleneditorial.com ISBN (PAPEL): ISBN (EBOOK): 978-84-9993-621-5 978-84-9993-622-2 ©Copyright: WANCEULEN S.L. Primera Edición: Año 2017 Impreso en España WANCEULEN S.L. C/ Cristo del Desamparo y Abandono, 56 41006 Sevilla Reservados todos los derechos. Queda prohibido reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información y transmitir parte alguna de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, impresión, grabación, etc), sin el permiso de los titulares de los derechos de propiedad intelectual. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. ÍNDICE Introducción.......................................................................................... 9 1. Trastorno del Espectro Autista ..................................................... 13 1.1. Diagnóstico TEA y subtipos ....................................................... 15 1.2. La cognición ............................................................................... 19 1.2.1. Rendimiento cognitivo ..................................................... 19 1.2.2. Rendimiento académico .................................................. 20 1.3. El comportamiento.................................................................... 21 1.3.1. Características descritas en el DSM-5 .............................. 24 1.4. La Condición Física .................................................................... 28 1.4.1. Evaluación de la Condición Física .................................... 29 1.5. Variables de control .................................................................. 43 2. Actividad Física en niños y adolescentes TEA ............................... 45 2.1. Proceso de búsqueda de los estudios científicos ...................... 46 2.1.1. Límites de búsqueda ........................................................ 47 2.1.2. Calidad y nivel de evidencia ............................................. 52 2.2. Efecto agudo de la Actividad Física ........................................... 55 2.3. Efecto crónico de la Actividad Física ......................................... 59 3. Justificación y explicación del efecto de la Actividad Física sobre la cognición, el comportamiento y habilidades motrices en jóvenes TEA......................................................................................... 67 3.1. Cambios cerebrales y hormonales. RC y RA .............................. 67 3.2. Cambios comportamentales ..................................................... 69 4. Implicaciones educativas y recomendaciones prácticas; el fomento de la actividad física en jóvenes TDAH ................................................. 70 4.1. Actividad Física previa a la jornada escolar ............................... 71 4.2. Actividad Física integrada en el currículo escolar ..................... 72 4.3. Actividad Física extraescolar ..................................................... 73 5. Conclusiones................................................................................ 75 5.1. Limitaciones y fortalezas de los actuales estudios .................... 75 5.2. Prospectivas de futuro ............................................................... 76 6. Referencias bibliográficas ............................................................ 77 RESUMEN: En los últimos años han surgido múltiples tratamientos basados en Remedios homeopáticos, dietas (dieta libre de gluten, ecológica), suplementos dietéticos (vitaminas), medicina mente-cuerpo (hipnosis, chamanismo), acupuntura, terapia asistida con animales (terapia con delfines, perros, caballos) Medicina (Hofer, Hoffmann, y Bachmann, 2016). Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que el ejercicio físico es eficaz para tratar el autismo en escolares. En este libro le ofrecemos información muy actualizada sobre la intervención con Ejercicio Físico en niños/as y jóvenes autistas. Incluye los 11 artículos longitudinales de intervención publicados durante los últimos 10 años en revistas científicas de gran impacto mundial. El 63.6% de los estudios analizan el efecto crónico y el 45.5% el efecto agudo en la cognición, comportamiento y la habilidad motora. La aplicación de sesiones deportivas emplea principalmente ejercicios de intensidad moderada-vigorosa, durante 15-30 minutos, obteniendo efecto positivo agudo en la cognición, comportamientos, y comportamientos repetitivos/estereotipados en estos jóvenes diagnosticados con espectro autista. Seis de los ocho estudios que analizaron el efecto crónico emplean principalmente ejercicio aeróbico antes de la jornada escolar o las actividades para mejorar la habilidad motora durante la tarde a modo de actividad extraescolar. Todos ellos lograron efecto positivo en comportamiento y comportamientos repetitivos/estereotipados y habilidad motora. Ningún estudio reveló asociación negativa. Sin embargo, solo dos artículos de los evaluaron los factores de confusión, siendo éstos el tiempo de Actividad Física (AF) semanal (Ketcheson et al., 2016), el género, la edad y tipo de trastorno autista basados en el DSM-4 (Liu & Hamilton, 2013). Para finalizar le ofrecemos una amplia justificación de todos estos efectos y diversos métodos que pueden emplear para promover la práctica de AF y una batería de pruebas para poder evaluar el estado de Acondicionamiento Físico-Salud de niños y adolescentes. AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS INTRODUCCIÓN Hoy en día gracias a los avances científico-técnicos podemos diagnosticar con mayor seguridad y de forma precoz trastornos neuropsicológicos tales como el Trastorno del Espectro Autista (TEA), el Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH), etc. Al obtener un diagnóstico positivo en alguno de estos trastornos, los especialistas diseñan los correspondientes tratamientos simples o combinados empleando principalmente fármacos y/o sesiones con especialistas en psicología o psiquiatría, tal y como veremos en el siguiente apartado. El conocido “informe PISA” cada año alerta a todos los docentes y centros educativos, ya que los bajos niveles en los que se sitúan los resultados obtenidos por los estudiantes españoles siempre son achacados “a la no correcta labor de sus maestros”. Lo que a su vez causa una no muy buena imagen exterior de nuestro país, lo que a su vez tal vez se resuma en una imagen no muy aplaudida por el resto de miembro de la Comisión Europea. El objetivo que debemos tener desde el ámbito escolar y familiar creemos que debe de ser la “Cooperación” el trabajar de forma sumatoria, en la que desde un lado y otro podamos ayudar a nuestros niños y adolescentes a alcanzar las metas que se proponen. Comenzar desde la base de la pirámide, siempre ayudados por los escalafones superiores. Con estos nos referimos a los provinciales, autonómicos, ministeriales, ya que somos nosotros quienes verdaderamente sabemos qué ocurre día a día en nuestras aulas, conocemos las necesidades y virtudes de nuestros alumnos y las situaciones familiares y sociales particulares de cada uno de ellos. Pero sin la ayuda necesaria siempre es una tarea difícil. Tenemos la suerte de vivir en un país en el que el clima es agradable, de fácil acceso a los alimentos y servicios básicos (educación y sanidad gratuita y de gran calidad), tenemos la suerte de contar con el apoyo por parte de diferentes personalidades e instituciones para promover la -9- SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ correcta práctica de AF. Es por ello que no entendemos por qué en cada generación que pasa, los niveles de RA y RC que muestran los niños/as son cada vez más bajos y por qué la salud se deteriora cada vez más, aumentando año tras año el rango de jóvenes con sobrepeso y obesidad, creciendo el número de horas dedicadas a actividades sedentarias y nocivas. Por todo ello, en las últimas décadas han ido surgiendo diversos estudios en los que el tema principal ha versado en los efectos de la AF en niños y adolescentes, los aportes a la salud, el RA y el RC. Estudiar por separado los efectos agudos o a corto plazo y los efectos crónicos o a medio-largo plazo, es decir, distinguir los beneficios de una sesión aislada o una intervención prolongada en el tiempo, respectivamente. Pero nos encontramos con que no han sido igualmente investigados estos efectos relacionados con multitud de variables que engloba la cognición y comportamiento, al igual que el efecto de las posibles variables de control o variables contaminantes, y aún menos han sido estudiados todos estos efectos en los niños y adolescentes TEA. Además, se ha demostrado que los beneficios de la AF en jóvenes TEA se amplían en función del tiempo de práctica. Ya que el efecto agudo de la práctica de AF estaría asociado a una mejora en la cognition como indican Obrusnikova y Bibik (2014) y disminución de los comportamientos estereotipados según los mismos autores. Sin embargo, el efecto crónico de una práctica de AF prolongada en el tiempo, con una duración superior a dos semanas, además de producir notables mejoras cognitivas demostradas en los estudios desarrollados por Ketcheson, Hauck, y Ulrich (2016) y sobre el comportamiento basándonos en las investigaciones llevadas a cabo por Brand et al. (2015), también favorece el aprendizaje de las habilidades motrices (Pan et al., 2016), mejora la eficacia del sueño (Brand et al., 2015), y disminuye los niveles de ansiedad, estrés (Vander y Sprong, 2011), y mal humor (Brand et al., 2015). A pesar de lo anterior, aún no son concluyentes los efectos agudo y crónico de la práctica de AF en los niveles de cognición, comportamiento, y habilidad motriz. Algunas investigaciones apuntan a que los resultados - 10 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS provienen de estudios que no diferencian el carácter multifactorial de la AF. Variables a tener en cuenta, como que los niños y adolescentes TEA participan en deportes y actividades físicas (Rosso, 2016), las propias clases de Educación Física que se imparten en la escuela (Pan, Tsai, y Hsieh, 2011) y por supuesto, las actividades físico-deportivas de carácter extraescolar (Obrusnikova y Miccinello, 2012). Se trata de actividades que la mayor parte de los estudios no distinguen en sus resultados, que no tienen en cuenta a la hora de evaluar la verdadera cuantificación de la actividad realizada y menos aún la intensidad a la que se realiza. Además, los tres artículos científicos de revisión sistemática publicados en revistas de prestigio a nivel mundial, que analizan el efecto de la AF en cognición, comportamiento y/o habilidades motrices en jóvenes TEA incluyen un escaso número de estudios longitudinales, y en ningún caso se informa de los efectos de las variables de control o variables contaminantes (difusoras), estos tres estudios son los siguientes: - Lang et al. (2010) - Sowa y Meulenbroek (2012) - Tan, Pooley, y Speelman (2016) Por lo tanto, la principal pregunta que nos planteamos y gracias a la cual surgió este trabajo, fue la siguiente: “¿la práctica regular de AF mejora la cognición, conductas hacia el aprendizaje y habilidades motrices en los jóvenes TEA?" y de ser así “¿qué diferencias hay entre las aportaciones tras una única sesión o la continuación de una larga intervención?”. Este libro está focalizado en niños y adolescentes, aprovechando el alto grado de plasticidad cerebral necesario para el aprendizaje que Dawson (2008) afirma está presente durante las etapas infantil y preadolescente. Además de tratarse de unas etapas ideales para para inducir a los jóvenes en la práctica de AF (Ortega et al., 2011). Creamos que plasmando de forma clara todos los efectos de la AF podríamos ayudar a concienciar sobre la importancia del movimiento en esta - 11 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ población. No tratamos de sustituir los métodos tradicionales basados en medicación y modificación de conductas, pero sí tal vez ayuda a integrar la AF en este sistema y así poder beneficiarse de sus efectos a corto y largo plazo. - 12 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 1. TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Antes de continuar querríamos aclarar en qué consiste el TEA, Tant y Watelain (2016) lo definen como un trastorno neurocognitivo caracterizado por anomalías en las interacciones sociales, deficiencias en el lenguaje y la comunicación, intereses restrictivos o repetitivos y comportamientos estereotipados. Además, los jóvenes TEA presentan con frecuencia dificultades perceptivas, anomalías sensoriales y retraso intelectual. No obstante, el origen de esta patología es complejo e incluso se podría decir que confuso, según Hallmayer et al. (2011) puede ser causado a la intervención factores genéticos, ambientales, o la combinación de ambos. Un actual estudio de Kwan et al. (2016) ha concluido que en las personas con TEA existen mutaciones genéticas raras en la proteína DIXDC1, concretamente hablamos un regulador del desarrollo de las dendritas neuronales excitatorias, que regula la función de sinapsis en la corteza cerebral. Estas mutaciones inhiben la fosforilación de DIXDC1, causando daño al crecimiento de dendritas, neuronas y espinas. Por otro lado, conocemos que la tasa de prevalencia mundial del TEA no es tan alta como por ejemplo la del TDAH (5%), ya que en jóvenes ≤18 es de alrededor de 0.62-0.70% según los análisis poblacionales realizados por Lai, Lombardo, y Baron-Cohen (2014), más concretamente, nos consta que el ratio hombre-mujer es de 3-4: 1, es decir, que por cada tres o cuatro hombres está presente en una mujer. No habiendo diferencias por edad (Elsabbagh et al., 2012). Las principales afecciones del TEA en escolares se relacionan con tres elementos esenciales para el proceso de aprendizaje. En primer lugar, la cognición, que aglutina rendimiento cognitivo (RC) ____ según Diamond (2013) englobamos en este apartado las funciones ejecutivas como memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva y planificación ____ y rendimiento académico (RA) ____ mediante la utilización de test estandarizados de rendimiento con los que podemos medir el éxito en el - 13 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ centro educativo, o basándonos en las marcas obtenidas en las diferentes materias ____. En segundo lugar, tenemos el comportamiento, que incluye las conductas sociales, los comportamientos comunicativos, los usos del lenguaje, los comportamientos estereotipados y repetitivos. Y por último, las afecciones referentes a la habilidad motora, con la que Richler, Bishop, Kleinke, y Lord (2007) hacen referencia al comportamiento motor con movimientos estereotipados y repetitivos y las habilidades motoras gruesas y finas motrices que según los resultados obtenidos por el estudio de Chawarska et al. (2007) sabemos que los padres describen estas habilidades motrices como atípicas y/o con un desarrollo ralentizado. Para tratar los anteriores déficits en niños y adolescentes con TEA hay establecidas principalmente 2 estrategias: En primer lugar se suele recurrir a la medicación, tratamientos farmacológicos mediante Metilfenidato, Atomoxetina y según los últimos estudios realizados por Hage et al. (2016) cabe destacar la utilización de medicación glutaminérgica. Son los tratamientos farmacológicos más utilizados para tratar este tipo de trastorno, ya que TEA está relacionado baja actividad de sinaptogéneca y desequilibrio entre corrientes excitatorias e inhibitorias según los autores Nakamura et al. (2010) y Bourgeron (2009). No obstante, algunos jóvenes muestran una respuesta parcial a la medicación o sufren efectos secundarios. Hay estudios como el de Biederman et al. (2008) muestran que las estrategias farmacológicas tienen poca eficacia con respecto a la mejora de habilidades sociales y funciones ejecutivas En segundo lugar aparece la conocida “modificación de la conducta”, que consiste en enseñar a los jóvenes a controlar su hiperactividad, agresividad, los ajustes de rabia, y los cambios bruscos de humor (Heyvaert, Saenen, Campbell, Maes, Onghena, 2014). Los recientes estudios de Frazier et al. (2010) indican que un tratamiento conductual combinado con medicamentos antipsicóticos es el método más eficaz para reducir los comportamientos agresivos en los jóvenes TEA. Sin embargo, Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp (2008) demostraron que - 14 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS en jóvenes TDAH los efectos de estas propuestas de intervención disminuyen rápidamente tras finalizar el tratamiento. Los avances científicos, nos presentan como alternativa o método combinable a los dos tratamientos anteriores, un método basado en la práctica de AF. Duronjić y Válková (2010), comprobaron que los niños TEA mejoraban sus habilidades motrices y sociales practicando 60 min de AF, dos días por semana, durante ocho semanas. Por otro lado, Nicholson, Kehle, Bray y Heest (2011) observaron mejoras en el rendimiento académico y la actitud participativa en el ámbito escolar, en una muestra de cuatro chicos preadolescentes diagnosticados TEA, siguiendo una intervención de cinco semanas practicando jogging. Estos efectos, podrían explicarse debido a un aumento del nivel de noradrenalina y dopamina en el encéfalo según estudios recientes de Berse et al. (2015), y a una respuesta biológica de adaptación de las funciones del cerebro ante el estímulo generado por el ejercicio físico atendiendo a los descubrimientos de manos de los investigadores Raichlen y Polk (2013). De hecho, Hillier, Murphy, y Ferrara (2011) explican que la práctica de ejercicio físico y relajación disminuye los niveles de cortisol, provocando la disminución de ansiedad y estrés. También se incrementa el factor neurotrófico derivado del cerebro (Huang, Larsen, Ried-Larsen, Moller, y Andersen, 2014) y el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (Ding, Vaynman, Akhavan, Ying, y Gomez-Pinilla, 2006), mejorando así las funciones ejecutivas (Leckie et al., 2014), como consecuencia se obtienen beneficios en tareas de inhibición, coordinación de tareas duales, tareas cambiantes o tareas combinadas. 1.1. DIAGNÓSTICO TEA Y SUBTIPOS En el caso del TEA, el diagnóstico precoz es fundamental para poder tratar en los primeros meses de vida a estos bebés con las atenciones necesarias. Nos referimos a los 18 primeros meses de vida. No obstante, no suele confirmarse el diagnóstico final hasta alcanzados los 2 años del niño/a. Pero a pesar de la gran experiencia de los especialistas - 15 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ evaluadores, en ocasiones es diagnosticado firmemente este tipo de trastorno hasta alcanzada una cierta edad. Es entonces cuando se presenta la dificultad tanto por parte del niño en evolucionar con el tratamiento, como por parte del especialista y entorno familiar y social a la hora de tratar y conciliar las intervenciones. Cuando nos referimos a TEA o cualquier tipo de trastorno mental debemos consultar las dos guías reconocidas mundialmente como referentes de diagnóstico, nos referimos a Classification of Diseases and Related Health Problems-10 (ICE- 10) y Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5). Nosotros, particularmente nos decantamos por la DSM-5 ya que consideramos muy acertadas sus nuevas actualizaciones respecto a la anterior DSM-4. En su última versión, el DSM-5 el autismo pasa a denominarse “Trastornos del Espectro Autista”, o como venimos resumiendo en las páginas anteriores, TEA. Esto se traduce en que ahora sí ya es considerado una sintomatología autista común a todos los individuos en un amplio abanico de fenotipos, desapareciendo por lo tanto la clasificación en los subtipos: Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger, Trastorno desintegrativo de la infancia o Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Considerando por lo tanto, que todos estos anteriores subtipos tiene en común las características fundamentales del autismo, que son un desarrollo de la interacción social y de la comunicación, claramente anormales o deficitarios. Y un repertorio muy restringido de actividades e intereses. El DSM-5 distingue cinco bloques de evaluación que desarrollaremos en los siguientes subapartados: A. Déficits persistentes en comunicación social e interacción social. B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses. C. Los síntomas deben estar presentes en el período de desarrollo temprano. - 16 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas. E. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo. Los jóvenes que presenten deficiencias notables de la comunicación social, pero que no reúnen criterios para el diagnóstico del TEA, tienen que ser evaluados para diagnosticar un nuevo trastorno que se ha definido el en DSM-5, se trata del “trastorno de la comunicación (pragmático) social”. La diferencia principal entre este trastorno pragmático y el TEA es que en el trastorno de la comunicación social no se cumple anterior citado criterio B de diagnóstico, es decir, no se observan patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. Por otro lado, estos nuevos criterios de diagnósticos también nos permiten diferenciar entre TEA y el Trastorno Desintegrativo de la Infancia. De modo que además de presentar los criterios A y B, éstos están sujetos a un criterio referente al inicio sintomatológico (C), de manera que sólo puede diagnosticarse el TEA si los criterios A y B se manifiestan durante la primera infancia. Ya que Trastorno Desintegrativo de la Infancia se manifiesta después de los 2 años de edad, habiendo tenido anta entonces un comportamiento normal. Además, todo diagnóstico TEA debe de ir acompañado de las siguientes especificaciones: • Se acompaña o no de discapacidad intelectual. • Se acompaña o no de un trastorno del lenguaje. • Se asocia con una condición médica o genética o con un factor ambiental conocido. • Se asocia con otro trastorno del neurodesarrollo mental o del comportamiento, con catatonia Con catatonia. En el caso de ser - 17 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ afirmativo, se debe de hacer referencia a los criterios de catatonia asociados con el otro trastorno mental. A lo que se le debe añadir la especificación de los niveles de severidad de TEA, atendiendo sí requiere de apoyo, si quieres de un apoyo sustancia o si requiere un apoyo muy sustancial, para una mejor comprensión, les presentamos ésta información en la siguiente tabla resumen: - 18 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 1.2. LA COGNICIÓN Los niños y adolescentes TEA muestran déficits en cognición, Esteban-Cornejo, Tejero-Gonzalez, Sallis, y Veiga (2014) considera que la cognición está compuesta por la unión del rendimiento cognitivo y el rendimiento académico. Para evaluar el nivel de cognición, la mayoría de los estudios científicos y evaluadores especialistas emplean una amplia variedad de pruebas, del tipo inteligencia general, capacidad neuropsicológica, lógica, capacidad verbal y no verbal, percepción visual, habilidad matemática, control inhibitorio o memoria de trabajo. En ocasiones se tiene acceso a aparataje y maquinaria más complejas que nos permiten realizar una evaluación más directa, realizando así pruebas que miden objetivamente el funcionamiento cerebral, por ejemplo la electroencefalografía, electromiografía, Neuroscan STIM system o resonancia magnética funcional. 1.2.1. Rendimiento cognitivo En la actualidad, la mayoría de autores consideran el rendimiento cognitivo el funcionamiento en conjunto de todas las funciones ejecutivas, siendo por eso un término de difícil evaluación ya que se debe de tener en cuenta factores como, memoria, atención o planificación/organización mental (Diamond, 2013). Variables medibles que explicaremos a continuación: • Memoria de trabajo: la capacidad de mantener ‘en la mente’ la información que tras presentarse al sujeto ya ha desaparecido, es necesario poder acceder a esa información o hechos pasados para poder planificar y guiar nuestra conducta. • Atención: la capacidad de extraer los elementos esenciales para la actividad mental, pudiendo así distinguir principalmente 3 aspectos que la constituyen: - 19 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ o Percibir de forma precisa los objetos de nuestro entorno, las ejecuciones precisas, especialmente si hay otros objetos o acciones al unísono. o La recepción del estímulo ante un rápido procesamiento de acciones. o Mantener todo el tiempo necesario la atención en la percepción o acción. Así nos encontramos con distintos tipos de atención: o La atención elemental: también denominada involuntaria, referente al estado generalizado de vigilia o atención, está vinculada a la vigilia y al estado de alerta de nuestro cuerpo y mente ante posibles estímulos que se puedan percibir en cualquier momento. o La atención sostenida y la atención selectiva: es la atención referida al estado de activación de los sistemas funcionales, es decir, la que mantiene su activación mientras se incorpora un nuevo estímulo. • Planificación y organización mental: la capacidad de realizar un seguimiento de la información y de las tareas que nos rodean, pudiendo priorizar y estructurar las ideas y acciones que se van a realizar. 1.2.2. Rendimiento académico Habitualmente nos referimos al rendimiento referente a los contenidos impartidos en el centro escolar, es decir, a los resultados de test estandarizados de rendimiento o las calificaciones que normalmente se obtienen en el propio centro. - 20 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS Muchos estudios científicos estudian el comportamiento humano, las variables de control (las que manipulamos para estabilizan una situación evitando errores) y variables contaminantes (las que pueden inducir a error). Se tienen que tener especialmente en cuenta si nos referimos a la población infantil y adolescente, etapas en las que los cambios continuos que experimentan en ocasiones, dificultan el desarrollo de sus habilidades sociales, capacidad de percepción, razonamiento, y demás procesos diarios. Para evaluar la cognición, la mayoría de los estudios seleccionados para este trabajo, el rendimiento académico fue medido de forma indirecta, es decir, a partir de mejoras en pruebas indirectas de capacidad neuropsicológica como la inteligencia general, capacidad verbal, habilidad matemática, percepción visual, control inhibitorio, y memoria de trabajo. Solo Brand et al., (2015) utilizaron a “electroencefalografía durante el sueño” [S-EEG] como prueba directa para medir el funcionamiento cerebral. 1.3. EL COMPORTAMIENTO El comportamiento de los jóvenes TEA es muy particular, debido por un lado a su capacidad de interacción social y comunicación que son claramente anormales o deficitarios. Y por otro lado, debido poseer un repertorio muy restringido de actividades e intereses. Esto nos lleva a determinar que las características que podrían presentar los niños y adolescentes con TEA serían las siguientes: • No muestran su interés señalando los objetos. P.e. no señalan un camión de bomberos que pasa a toda prisa y que sin embargo captaría seguro la atención de todo transeúnte. • No miran los objetos que otra persona está señalando. P.e. a la hora de dar clase y señalar la pizarra para que todos miren la explicación, estos niños no tienen a mirar la pizarra a pesar de que la maestra la señale. - 21 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ • No manifiestan ningún interés por otras personas o tienen dificultad para relacionarse con los demás. P.e. gran dificultad para hacer amigos en clase. • Prefieren estar solos y tienen a evitar el contacto visual con las personas. P.e. el niño se aísla durante el tiempo de recreo y evita mirar a los ojos cuando se habla con él. • Tienen dificultades para hablar de sus sentimientos y no tienen a mostrar empatía, es decir, no suelen comprender los sentimientos de otras personas. P.e. si ven a un compañero de clases llorar, no tienen a ir a ayudarle, preguntarle qué le sucede. De igual modo, no hablarán con sus compañeros si están tristes, ni compartirá sus motivos de felicidad. • Evitan el contacto físico, tratan de no abrazar a otras personas y el ser abrazados, solo hay contacto físico cuando ellos quieren. P.e. se apartarán si ven que un niño o la maestra quiere darle la mano evitando todo posible contacto físico. • Cuando mantienen una conversación, a pesar de parecer ser conscientes de los que su interlocutor les dice, ellos responden a otros sonidos que escuchan o siguen su propia conversación. P.e. si hablamos con un niños sobre la tarea que están realizando en su pupitre, ellos emiten sonidos no acordes con la “conversación” o se basan a hablar de sus propios intereses, quizás un juguete nuevo que tienen o lo que van a hacer esa tarde. • Presentan dificultades para hablar, jugar relacionarse con de las que sí que interesados. P.e. les llamo mucho la atención el monitor de natación y quieren hablar con él, pero les resulta complicado el establecer conversación y relacionarse con él y esto les crea ansiedad. • Tienen a repetir palabras o frases en lugar del lenguaje normal o repiten/imitan palabras o frases que se les dicen. P.e. ante una - 22 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS explicación de clase escuchan una palabra o frase que capta su atención y la repiten continuamente. • Tienen dificultades para expresar sus necesidades con palabras y movimientos habituales. P.e. si quieren ir al aseo no dirán como sus compañeros “quiero ir al baño” o algo similar, sino que harán movimientos bruscos y dirán algo que ellos hayan asociado con el ir al aseo. O por el contrario permanecerán inmóviles y repetirán con gran ímpetu esta palabra asociada. • No les sueles gustar los jugar de simulación. P.e. el simular acciones con muñecos, tales como caminar, dar de comer, hablar como si el muñeco se comunicara con otro muñeco. • Según la severidad, tienen a repetir palabras, frases y acciones una y otra vez. P.e. cuando comienzan a saltar descontrolada mente, o los llamados “movimientos balísticos” tan frecuentes en niños TEA. • Cuando hay un cambio en su rutina tienen grandes dificultades para adaptarse, nos referimos al cancelar una actividad diaria como ir al parque, no tener su cepillo de dientes habitual, no ver a una persona que siempre suele ver. P.e. es muy conocido el cado de un adolescente norteamericano que habituado desde pequeño a beber agua en su jarra blanca con asas, cuando se rompió no consentía ingerir líquido alguno si no era desde esa jarra. Los padres desesperados por la alarmante situación de deshidratación publicaron esta noticia en todos los países. Las jarras hacía años que se dejaron de fabricar, pero centenares de personas les enviaron esa jarra que tenían por casa y la propia fábrica creó un lote para este niño. Y efectivamente, al volver a tener esa misma jarra volvió a beber agua. • Ante los sentidos (al olor, el gusto, el aspecto, el tacto o el sonido de las cosas) suelen reflejar reacciones poco habituales. P.e. cuando ven algún objeto de un color cualquiera, pueden enfurecer, entristecer o alcanzar un estado de euforia. - 23 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ • Algo que muchos familiares no entienden es la posibilidad de “desaprender”, es decir, el que pierdan las destrezas que antes tenían. P.e. olvidar atarse los cordones de los zapatos, o incluso olvidar una palabra que hasta entonces solían utilizar con asiduidad. En el caso de los artículos científicos que hemos seleccionado para este trabajo, podrán ver que el comportamiento ha sido valuado en la mayoría de los casos mediante cuestionarios estandarizados: Galliam Autism Rating Scale, 2nd edition (Anderson-Hanley et al., 2011), Beavioral Observation of Students in School (Nicholson et al., 2011), Adaptative Behavior Scale ___2nd edition___ and Playground Observation of Peer Engagement (Ketcheson et al., 2016). Sin embargo, en otros casos, se emplearon técnicas observacionales de los comportamientos característicos (estereotipos) de estos jóvenes. Liu y Hamilton (2013), Oriel et al. (2011), Vander y Sprong (2011) prestaron especial atención al balanceo de la mano y del brazo, balanceo del cuerpo y caminata del pie, o el simple hecho de que el niño que no participa en las actividades de una manera apropiada, presentando las características anteriormente mencionadas. 1.3.1. Características descritas en el DSM-5 A continuación presentamos los criterios diagnósticos del TEA según el DSM-5 (APA, 2013) de forma más extensa y explicativa. Como dijimos en el apartado de diagnóstico, se trata de cinco bloques que determinan el diagnóstico positivo o negativo de TEA, atendiendo el cumplimiento o no de cada uno de ellos. A. Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, manifestados por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes. a. Deficiencias en la reciprocidad socioemocional: • Acercamiento social anormal. - 24 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS • Fracaso en la conversación normal en ambos sentidos. • Disminución en intereses, emociones o afectos compartidos. • Fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales. b. Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social: • Comunicación verbal y no verbal poco integrada. • Anormalidad en el contacto visual y del lenguaje corporal. • Deficiencias en la comprensión y el uso de gestos. • Falta total de expresión facial y de comunicación no verbal. c. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones: • Dificultad para ajustar el comportamiento a diversos contextos sociales. • Dificultades para compartir el juego imaginativo o para hacer amigos. • Ausencia de interés por las otras personas. • B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos) - 25 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ a. Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o repetitiva: • Estereotipias motrices simples. • Alineación de juguetes. • Cambio de lugar de los objetos. • Ecolalia. • Frases idiosincráticas. b. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a rutinas, o patrones habituales de comportamiento verbal y no verbal: • Elevada angustia ante pequeños cambios, • Dificultades con las transiciones, • Patrones de pensamiento rígidos, • Rituales de saludo, • Necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer los mismos alimentos cada día c. Intereses muy restrictivos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad y focos de interés se refiere: • Fuerte vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales. • Intereses excesivamente circunscritos y perseverantes. d. Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos sensoriales del entorno: • Aparente indiferencia al dolor/temperatura. • Respuesta adversa a sonidos y texturas específicas. - 26 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS • Oler o tocar excesivamente objetos. • Fascinación visual con luces o movimientos. C. Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante, pueden no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas capacidades. Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida. D. Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras importantes para el funcionamiento habitual. E. Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso global del desarrollo. Gráfico 1. Características observadas en el diagnóstico TEA - 27 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ 1.4. LA CONDICIÓN FÍSICA Este apartado está creado desde un enfoque didáctico, basado en la salud. Particularmente pretendemos ofreces una contextualización clara sobre qué es una buena condición física, lo que implica el acondicionamiento físico y además pretendemos facilitarles herramientas de medición de la condición física para niños y adolescentes. Consideramos que la Condición Física es la habilidad que tiene una persona, en nuestro caso, los jóvenes TEA, para realizar actividades cotidianas sin limitaciones, esto implica evitar riesgos asociados a padecer enfermedades crónicas o incluso la muerte prematura. Artículos científicos publicados en las revistas de mayor rigor y de un gran prestigio, nos indican que el origen de diversas enfermedades cardiovasculares se encuentra en la infancia y adolescencia. Por lo que aunque la mayoría de estas enfermedades crónicas como la diabetes, los accidentes cardiovasculares, problemas de colesterol, entre otros, surgen durante o después de la quinta década de vida, es fundamental el vigilar nuestro estado en forma y por consiguiente, nuestra condición física desde edades tempranas. Dentro de los ámbitos de mejora de la condición física, encontramos cuatro bloques, de los cuales hemos descantado el rendimiento deportivo, quedándonos con los siguientes tres bloques referentes al acondicionamiento físico: • Acondicionamiento físico Salud: La aptitud física que permite a la persona desenvolverse adecuadamente en su vida cotidiana sin padecer enfermedad. • Acondicionamiento físico Educativo: Mejora de la condición física, buscando el desarrollo integral (físico, cognitivo y afectivo) reservando un importante papel a los valores educativos. • Acondicionamiento físico Social: Trabaja la práctica deportiva con finales sociales, buscando la interacción social. - 28 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 1.4.1. Evaluación de la Condición Física De los 11 estudios seleccionados en este trabajo, cuatro usaron medidas objetivas para evaluar las habilidades motrices y el nivel de condición física. De éstos, por un lado, Ketcheson et al. (2016), emplearon el Test of Gross Motor Development [TMGD-2], una batería de test que valúa las habilidades motrices gruesas que se desarrollan en la primera infancia. Por otro lado, Dickinson y Place (2014) llevaron a cabo las mediciones utilizando la batería Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency [BOT-2], basada en la evaluación de las habilidades motoras. Por último, otros dos estudios que hemos escogido emplearon diversas mediciones específicas para evaluar las habilidades motrices, tales como “System for Observing Fitness Instruction Time” utilizado por Obrusnikova & Bibik (2014), Brand et al. (2015) realizaron mediciones de equilibrio, lanzamientos, y habilidades de manejo de pelota. Seis estudios registraron el efecto de un programa de AF sin realizar medidas de condición física (Anderson-Hanley et al., 2011; Hillier et al., 2011b; Liu & Hamilton, 2013; Nicholson et al., 2011; Oriel et al., 2011; Vander y Sprong, 2011). Finalmente, destacar que Pan et al. (2016) usaron acelerometría mediante Motion Logger Actigraph, para cuantificar de forma objetiva la cantidad de AF realizada semanalmente y otros dos estudios emplearon parámetros fisiológicos como nivel de Cortisol (Hillier et al., 2011) y frecuencia cardiaca (Liu y Hamilton, 2013) para conocer los efectos del programa de intervención. Para facilitarles el trabajo, nosotros queremos proponerles el empleo de una conocida y prestigiosa batería de pruebas que miden la condición física en jóvenes, se trata de un conjunto de tests validados que determinan de manera eficiente y válida el estado de condición física de nuestros niños y adolescentes, la batería Eurofit (Eurofit, 1993). La cual modificaremos atendiendo a las necesidades de estos jóvenes, incluyendo además matices y otras pruebas que consideramos de gran importancia. - 29 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ En resumen, evaluaremos los siguientes bloques: • Composición corporal • Capacidad músculo-esquelética • Capacidad motora • Capacidad aeróbica El orden de realización de pruebas que recomendamos es el siguiente: 1) Índice de Masa Corporal (peso y altura). 2) Perímetro de cintura. 3) Pliegues cutáneos (opcional). 4) Fuerza de prensión manual. 5) Abdominales en 30”. 6) Salto horizontal. 7) Flexión mantenida de brazos. 8) Velocidad-agilidad 5x10 m. 9) Course-Navette (1 min). 10)Flexión de tronco sentados. 1.4.1.1. Composición corporal. Índice de masa corporal Llegados a este paso se medirán peso y altura del niño o adolescente, de este modo podremos calcular el Índice de Masa Corporal (IMC). Es sabido que un mayor IMC se asocia con un peor perfil cardiovascular. Comenzaremos por medir el peso corporal del niño, para ello deberá de llevar calzado que pueda quitarse fácilmente o disponer de alguien encargado de ayudarnos, preferiblemente una persona que suela tratar con el joven y que permita el contacto físico a la hora de ayudarle a colocarse el calzado y ropa ligera. - Material necesario: báscula y tallímetro de cierta precisión - 30 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS • Peso corporal: el niño/a, descalzo, se situará en el centro de la báscula, de modo que su peso quede distribuido de forma equilibrada entre ambos pies, mirando al frente, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, y sin realizar ningún movimiento. Se permite ropa ligera. El valor que obtenemos será en kilogramos. • Estatura: el niño/a, descalzo, permanecerá de pie, erguido, con los talones juntos y con los brazos a lo largo del cuerpo justo delante del tallímetro. Los talones, glúteos y parte superior de la espalda estarán en contacto con el tallímetro. La cabeza se orientará de tal manera que queden en un mismo plano horizontal la protuberancia superior del trago del oído y el borde inferior de la órbita del ojo (Plano Frankfort). Se tomará como referencia el punto más alto de la cabeza, en el momento en el que niño/a inspira profundamente y mantendrá la respiración. El valor que obtenemos será en metros. - Se realizarán dos medidas de cada test y se anotará la media de cada uno de ellos, a continuación se empleará la fórmula del IMC (fórmula 1) para obtener el valor que determinará el estado del niño/a utilizando las tablas de referencia. Fórmula 1. Fórmula para calcular el IMC 1.4.1.2. Composición corporal. Perímetro de la cintura Dentro de los datos referentes a la composición corporal, encontramos el valor del perímetro de la cintura. Como su propio nombre indica, este dato hace referencia al valor que obtenemos al medir con una cinta métrica el perímetro de la cintura. Esto nos permite evaluar la grasa corporal abdominal, troncal o central. Determinante de salud ya que diversos estudios de rigor muestran que un mayor perímetro de la cintura es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. En este caso, de nuevo surge el problema del contacto físico y el estado de inquietud, por lo que nuevamente recomendamos que esté presentes personas del entorno habitual de estos niños. - 31 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ - Material necesario: una cinta métrica no elástica, una del tipo cinta de costura nos serviría. • Perímetro de cintura: el niño/a se situará de pie, con el abdomen relajado y con brazos cruzados sobre el pecho. Desde esta posición, el evaluador rodeará la cintura del joven con la cinta métrica, a continuación se le pedirá al participante que baje los brazos y adopte una posición relajada. La cinta se colocará para realizar la medición en la zona más estrecha de la cintura, es decir, entre el borde del costal inferior (10º costilla) y la cresta ilíaca. Se registrará el dato que se obtiene al final de una espiración normal y cuidando que la cinta presione la piel. Si el evaluador no observa una cintura mínima obvia, la medida se realizará en el punto medio entre el borde del costal inferior (10ª costilla) y la cresta ilíaca. El niño7a llevará ropa ligera, al igual que en las pruebas anteriores. El valor que obtenemos será en centímetros. - Se realizarán dos medidas y se anotará la media de ellas. 1.4.1.3. Composición corporal. Pliegue cutáneo Siguiendo con la evaluación de la composición corporal podrían añadir la medición de pliegues. El objetivo de este tipo de pruebas es medir la grasa subcutánea y así poder estimar el porcentaje de grasa corporal. Hay multitud de fórmulas diferentes para este objetivo, ya que la cineantropometría es un método relativamente sencillo y accesible para toda la población. Pero no por ello se debe de hacer sin una formación previa, de hecho, para la realización de estar pruebas hay unas determinadas certificaciones que se deben de adquirir para “que esas medidas sean válidas” y puedan ser empleadas en trabajos de rigor científico. Un fallo también muy frecuente en este tipo de evaluaciones es la auto-medición, con esto no queremos decir que no se puede medir uno mismo, sino que además de la dificultad que esto conlleva, los valores no serán precisos. Porque la posición del cuerpo debe de ser estática y en posición antropométrica, por lo que si esta posición se ve alterada, los pliegues, perímetros y diámetros se verán modificados. - 32 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS Al igual que son muchos las fórmulas, dependiendo principalmente del número de pliegues que se hayan medido, son también números los estudios que relacionan estos datos con la salud, de tal modo que una mayor adiposidad es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. En la batería ALPHA-Fitness (Ruíz et al., 2011) realizan la medición de pliegues tricipital y subescapular. Como norma general, por protocolo, la medición se realizará en el lado NO dominante del niño/a es decir, si el joven es zurdo, la medición se hará en el brazo derecho, pero si por el contrario, es diestro, se tomará la medida en el lado izquierdo. - Material necesario: cinta métrica no elástica, marcador (rotulador, bolígrafo o lápiz blando) y fundamental un plicómetro. 1.4.1.4. Capacidad músculo-esquelética. Fuerza de prensión manual Como como dinamometría, consiste en medir la fuerza isométrica del tren superior. Son diversos los estudios de muestran la relación con salud, concretamente, la fuerza muscular está asociada con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, dolor de espalda y con la densidad y contenido mineral óseo. Motivos por los que es de gran interés el tener un buen tono muscular desde la niñez y controlar los cambios que tienen lugar en la etapa de la adolescencia, el equilibrio entre fuerza muscular y adiposidad. - Material necesario: dinamómetro con agarre ajustable (TKK 5101 Grip D; Takey Tokio Japan) y la tabla-regla. • Fuerza manual: para esta prueba, el niño/a permanecerá nuevamente en pie, posición erguida, pies separados a la altura de la cadera. Se ajustará el agarre óptimo según el tamaño de la mano (calculado previamente con la regla-tabla de la batería ALPHAFitness), colocará los brazos estirados y relajados a ambos lados del cuerpo evitando el contacto del dinamómetro con cualquier parte del cuerpo. Entonces sí, apretará el dinamómetro poco a poco y de forma continua durante al menos 2”. La evaluación se hará alternando mano derecha y mano izquierda, para que de este modo - 33 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ pueda descansar tras el esfuerzo. Para cada medida, se elegirá al azar que mano será evaluada en primer lugar. Primeramente el evaluador explicará y hará un ejemplo de la ejecución del ejercicio y seguidamente se comenzará la evaluación del joven. El valor que se obtiene es en kg. - El test se realizará dos veces (cuatro mediciones en total, dos de cada mano) y el mejor resultado será registrado. Y para conocer el estado del niño evaluado deberemos de sumar ambos registros y consultar las tablas de referencia. - A continuación pueden ver las tablas-regla empleadas para ajustar la manija del dinamómetro. I magen 1. Tabla-regla. Anchura del agarre óptimo para niños/as (6-12 años) en función del tamaño de la mano. La anchura del agarre óptimo se calcula mediante una ecuación. (España-Romero et al., 2008) - 34 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS Imagen 2. Tabla-regla. Anchura del agarre óptimo para adolescentes (12-18 años) en función del tamaño de la mano. La anchura del agarre óptimo se calcula mediante una ecuación. (Ruiz et al., 2006) 1.4.1.5. Capacidad músculo-esquelética. Abdominales en 30” Con esta prueba buscamos el medir la fuerza de los músculos abdominales, en algunos casos, los niños y adolescentes TEA sufren de dinapemia en la zona de tronco, en ocasiones causada por el sedentarismo, ya que como hemos comentado en apartados anteriores, tienen a no sentir interés por la realización de actividades y un ejemplo es la propia práctica deportiva. Como bien sabes, esto es un grave problema, ya que puede derivar en problemas posturales, dolores, sobrepeso y demás enfermedades relacionadas con el sedentarismo y la mala higiene postural. - Material necesario: colchoneta y espaldera/persona de apoyo. • Abdominales en 30”: para realizar esta evaluación debemos de concienciar al niño/a que el tiempo de ejecución son solo 30” y motivarlo para que se esfuerce en hacer una correcta ejecución. Quizás sea recomendado motivar con algún tipo de premio y que nos ayude una persona de su entorno. Tengan en cuenta que cada niño es un mundo y si nos referimos a jóvenes diagnosticados con - 35 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ TEA el estado anímico es cambiante y debemos de escoger muy bien el día y momento en el que realizaremos las pruebas. Siguiendo con la explicación de este test, el niño se tumbará sobre la colchoneta, boca arriba, con las piernas flexionadas y los pies apoyados entre el primer y segundo peldaño de la espaldera o sujetos por el personal de apoyo. Las manos entralazadas y situadas detrás de la nuca. Insistiendo en que no consiste en empujar la nuca o cabeza hacia adelantes, porque eso derivaría en dolor cervical. En 30” debe realizar el máximo número de flexoextensiones que pueda, teniendo que tocar en cada repetición con los codos en las rodillas y regresando la espalda en el suelo. - Observaciones: Pueden hacerse algunas flexiones de ensayo previo aunque esta prueba se efectuará sólo una vez. Imagen 3. Abdominales en 30” 1.4.1.6. Capacidad músculo-esquelética. Salto horizontal Empleado para medir la fuerza explosiva del tren. Existente estudios que asocian la fuerza muscular y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, dolor de espalda y además la densidad y contenido mineral óseo. Como consiguiente, las mejoras de la fuerza muscular en la etapa de transición que va desde la infancia a la adolescencia se asocian inversamente con los cambios en la adiposidad total, dato de gran interés si se trabaja en edad escolar. - 36 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS - Material necesario: espacio suficiente para saltar sobre pavimento en buen estado antideslizante y sin defectos para evitar accidentes, cinta métrica, cinta adhesiva, conos y una pica o stick. • Salto horizontal: saltar desde parados una distancia y con los dos pies a la vez. Para ello, el alumno/a se colocará de pie tras la línea de salto, y con una separación de pies igual a la anchura de sus hombros. Doblará las rodillas con los brazos delante del cuerpo y paralelo al suelo. Desde esa posición balanceará los brazos, empujará con fuerza y saltará lo más lejos posible. Tomará contacto con el suelo con los dos pies simultáneamente y en posición vertical. El valor que obtenemos será en milímetros. - Se realizarán dos medidas y se anotará la media de ellas. Se tomará como referencia el talón del pie más atrasado. Recordar que partimos situando la puntera de las zapatillas por detrás de la línea 0. Imagen 4. Salto horizontal 1.4.1.7. Capacidad músculo-esquelética. Flexión mantenida de brazos Esta es una prueba que se podría sustituir por la realización de dinamometría manual, ya que es arriesgada en niños de severidad nivel 2 y 3. Para poder hacer esta prueba de forma segura y obtener unos datos fiables, el niño/a debe de tener un determinado control postural y fuerza de tren superior. De modo que al dejarlo en posición isométrica no sufra el riesgo de caerse, porque aunque nuestro apoyo asegure el agarre y - 37 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ permanezca junto a él y en el paso de querer bajarse le ayude, puede que el participante no avise y se descuelgue directamente impidiendo que la persona de apoyo pueda ayudarle a bajar con seguridad. - Material necesario: Una barra horizontal de 2.5 cm de diámetro, colocada aproximadamente a 2.5 m. del suelo. Suele coincidir con las que forman las porterías de fútbol o las barras de dominadas empleadas para calistenia. Indispensable el comprobar la correcta fijación de este material a la pared y/o suelo. • Flexión mantenida de brazos: el niño/a se sujetará a la barra con ayuda de una silla o banco. Se agarrará de la barra elevada colocando los dedos hacia delante. Le pediremos que flexione los brazos hasta que la barbilla se sitúa por encima de la barra pero sin tocarla y los pies no tengan contacto con la silla. El ejercicio consiste en mantener esta posición el mayor tiempo posible. Cuando la barbilla baja por debajo de la barra o la toca se detiene el cronómetro. Si el niño comienza a balancearse o pide que cese la evaluación le ayudaremos también a bajarse y se detendrá la prueba. - Debemos de evitar el balanceo cuando esté en el aire. Se intentará solo una vez. Y tendremos mucho cuidado de que no suelte las manos de forma espontánea para evitar caídas o choque con la barre en la barbilla o cabeza. Imagen 5. Flexión mantenida de brazos (mundoentrenamiento.com) - 38 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 1.4.1.8. Capacidad motora. Velocidad-agilidad 5 x 10m Nos permite evaluar la velocidad de movimiento, agilidad y coordinación de los jóvenes, capacidades que se asocian con la salud, de tal modo que la velocidad/agilidad parece tener un efecto positivo sobre la salud de los huesos. - Material necesario: zona amplia de pavimento no deslizante y en buen estado, cronómetro, cinta adhesiva y cuatro conos. • Velocidad agilidad 5 x 10m: la ejecución de este test tal vez sea más complicada para los más pequeños. Consiste a grandes rasgos en correr y girar a la máxima velocidad (5 x 10m). Para poderlo hacer se debe de limitar el espacio, de tal modo que se señalizará con la cinta adhesiva dos líneas paralelas en el suelo, separadas 10 metros de distancia la una de la otra. Se colocarán 4 conos, uno en cada esquina. Las líneas estará separadas entre sí 10 m. Los conos de cada línea separados entre sí 2 m. En total el niño/a evaluado recorrerá la distancia de 50 m (5 x 10 m.). El tiempo comenzará a contar a la voz de “Ya” o tras una señal sonora como un pitido o una palmada. El tiempo se parará cuando el alumno pise la última línea con uno de los pies, tras hacer realizado las 5 vueltas. Durante la realización de la prueba no se permitirá deslizamientos. Si el niño no llega a alguna de las líneas al realizar una vuelta, se pedirá que tras un descanso, vuelva a realizar el test. Recomendable que el color de los conos sea llamativo y ayude al niño a mantener la carrera dentro de la zona señalada. - 39 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Las cintas adhesivas colocadas en el suelo delimitando la zona de carrera deben de ser muy adherentes para evitar que se despegue y además de colores llamativos. Es recomendable delimitar con líneas de otro color, las dos líneas del 10 m. para que el niño/a no se salga lateralmente de la zona de evaluación. Se aconseja que detrás de las líneas no se coloque ninguna persona ni obstáculo, para evitar choques. Recomendable que haya espacio suficiente tras la línea de llegada, ya que de ese modo podrá seguir corriendo el evaluado hasta disminuir cómodamente la velocidad de carrera. Importante que entienda muy bien las consignas de la prueba y se le anime a esforzarse en correr deprisa. Recomendable avisar en cada vuelta si debe continuar o cuántas vueltas ha completado o cuántas vueltas le quedan por realizar. - El resultado se registra en segundos con un decimal. Imagen 6. Velocidad-agilidad 5 x 10m. 1.4.1.9. Capacidad aeróbica. Course-Navette (1 min). El principal objetivo de este test es medir la capacidad aeróbica. Se trata de la variable que con más evidencia científica se asocia con la salud. De tal modo que altos niveles de capacidad aeróbica durante la niñez y la - 40 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS adolescencia se asocian con una mejor salud cardiovascular actual y futura. Además de haberse estudiado ampliamente su relación con la reducción y prevención de cardiopatías y problemas respiratorios. - Material necesario: espacio lo suficientemente grande para recorrer una distancia de 20m, 4 conos, cinta métrica, cinta adhesiva, CD con el protocolo del test y un reproductor de CD. • Test Course-Navette: durante este test el niño/a se desplazará de una línea a otra, separadas 20 m. de distancia. El cambio de sentido lo deberán de hacer con la señal sonora que indica el CD del protocolo Course-Navette. Esta señal irá acelerándose progresivamente durante el desarrollo de la prueba. La velocidad inicial de la señal es de 8.5 km/h, y se incrementará en 0.5 km/h/min (habiendo 1´ por cada palier). Durante cada palier los sonidos serán emitidos a intervalos regulares de tiempo. La prueba terminará cuando el niño/a no sea capaz de llegar por segunda vez consecutiva a una de las líneas al ritmo que marca el CD. Para que sea válida cada vuelta, el niño deberá de tocar con el pie la línea final de la pista que se ha limitado para el test (línea de 20m) en cada cambio de sentido. De lo contrario, la prueba terminará cuando el niño se detenga por fatiga. La duración del test es muy variable, dependerá del individuo, de tal modo que cuanto mejor capacidad cardiorrespiratoria tenga, más durará el test. Por el contrario, cuanta menos preparación física tenga, o si sufre algún tipo de patología de carácter respiratorio o cardiaca, más corta será la prueba debido a que dejará de seguir el ritmo o se detendrán antes. En resumen, la prueba tiene un carácter de máximo esfuerzo y de intensidad progresiva, por lo que al igual que el test de velocidad, este solo se realizará una vez. Y se extremarán las precauciones ante posibles enfermedades asociadas. No olvidar nunca que estas pruebas deben de estar precedidas una serie de consentimientos informados y siempre y cuando no haya un informe médico que indique la posible adversidad. - 41 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Algo muy interesante a tener en cuenta a la hora de realizar esta prueba es que cuanto más amplia sea la superficie utilizada, mayor será número de niños que podrán realizar simultáneamente la prueba, no obstante, se recomienda 1 m. de separación entra cada niño/a para así evitar los posibles accidentes que se puedan ocasionar al chocarse o golpearse durante la carrera y especialmente durante los cambios de sentido al llegar a las líneas finales. En el caso de jóvenes TEA ayudaría el poder seguir a otros niños, focalizando su atención y animándolos a seguir corriendo. - El valor que se obtendrá será el estadio en el que el niño o adolescente se detenga. Para poder determinar el estado de su capacidad aeróbica, se deberá acudir a los estudios originales en los que se han publicado las tablas de referencia. Imagen 7. Course-Navette 1.4.1.10. Flexibilidad. Flexión de tronco sentados. El objetivo principal es medir la flexibilidad de la cintura, estando también limitada esta prueba por la flexibilidad de la zona isquiotibial. En realidad la capacidad de Amplitud De Movimiento, en la cual se engloba la flexibilidad, no suele estar asociada con la salud. No obstante, sí que hay estudios de la asocian con una mejor calidad de vida ya que implica una correcta capacidad de movimiento. - Material necesario: cajón de flexibilidad. - 42 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS • Flexión de tronco sentados: el niño/a se situará descalzo frente al lado más ancho del cajón, colocará la planta de los pies en contacto con el cajón, apoyando toda la planta (no solo la zona de metatarsos). El movimiento es sí consiste en flexionar el tronco hacia adelante, sin flexionar las piernas, manteniendo los brazos extendidos y la palma de la mano sobre la regleta del cajón de flexibilidad. Se anotará la posición máxima capaz de mantenerse durante al menos 2”. - Todos los dedos deben de avanzar paralelamente, es decir, no habrá una mano más avanzada que otra, ya que eso indicaría que el tronco avanza de forma torcida. En caso contrario, se anotará la marca en la que se detenga el dedo más atrasado. No se doblarán las piernas ni se aplicarán rebotes o tirones. - Se realizarán 2 intentos bien ejecutados, anotando el mejor resultado. Imagen 8. Flexión de tronco sentados 1.5. VARIABLES DE CONTROL Además de los efectos directos entre AF y cognición, se comprobó que existe una relación inversa entre tiempo de AF y minutes de solidaridad. Es decir, conforme los jóvenes TEA avanzaban en el programa de AF decrecía la soledad (Ketcheson et al., 2016). Por otro lado, no se han - 43 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ hallado diferencias de efecto sobre el rendimiento cognitivo en función la edad, género, y subtipo de TEA (Liu & Hamilton, 2013). En el resto de estudios no se han incluído covariables en los análisis, debido quizás al pequeño tamaño muestral [n=4], (Nicholson et al., 2011; Obrusnikova & Bibik, 2014), o por tratarse de estudios piloto (Brand et al., 2015; Hillier et al., 2011). La mayoría de los estudios analizaron solo los efectos directos del AF sobre la cognición, comportamiento y habilidades motrices, obteniendo así probables resultados sesgados. Sin embargo, en estudios llevados a cabo en escolares con desarrollo típico se ha comprobado que existen variables que podrían influir en el efecto de la AF en la cognición, compartimento y habilidades motrices, tales como la educación maternal o etiología (Ruiz-Ariza et al., 2016). Otros estudios transversales, como el conducido por Tyler et al. (2014) al analizar la asociación entre educación maternal o etiología con el nivel de práctica de AF que realizan los jóvenes TEA, se demostró que no hay asociación ni positiva ni negativa. Además, la mayor parte de los estudios llevados a cabo en la población de TEA, tampoco tienen en cuenta otras variables usualmente empleadas en estudios con población en edad escolar, por ejemplo, el índice de masa corporal (Sardinha, Marques, Martins, Palmeira, y Minderico, 2014), porcentaje de grasa corporal (Cadenas-Sánchez et al., 2016), el tiempo de desplazamiento hacia el centro escolar (Ruiz-Ariza et al., 2016) o la posible presencia del baja dotación intelectual + TEA que podría detectarse empleando “Systematic Identification Measures” (Burger-Veltmeijer y Minnaert, 2011). Debido a que es conocido que los jóvenes TEA presentan niveles más bajos de AF moderada durante la jornada escolar, y realizan menos AF diaria que los niños no TEA (Pan et al., 2015), sería interesante conocer si en esta población influyen de forma similar las citadas variables. - 44 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 2. ACTIVIDAD FÍSICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES TEA AF es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que requiera consumo energético. Se refiere al tipo de esfuerzo físico que se practica asiduamente, el tiempo durante el cual se realiza y la frecuencia (García-Artero et al., 2007). Oja, Bull, Fogelholm, y Martin (2010) desde un punto de vista saludable, establecen como necesaria la realización de al menos 60 minutos diarios de práctica de AF, siendo la intensidad de realización de moderada a vigorosa, sin embargo, la mayoría de los jóvenes no alcanzan estos mínimos de práctica. Un análisis general de los estudios seleccionados revela que la PA en jóvenes ASD mejora la habilidad motriz (Brand et al., 2015; Dickinson y Place, 2014; Ketcheson et al., 2016; Obrusnikova y Bibik, 2014; Pan et al., 2016), incrementa la actividad cerebral (Brand et al., 2015), mejora las funciones ejecutivas (Anderson-Hanley et al., 2011; Pan et al., 2016), mejora la eficacia del sueño (Brand et al., 2015), disminuye los niveles de Cortisol, ansiedad, estrés (Hillier et al., 2011b) y mal humor (Brand et al., 2015), mejora el comportamiento y comportamientos estereotipados (Anderson-Hanley et al., 2011; Ketcheson et al., 2016; Liu y Hamilton, 2013; Oriel et al., 2011) presentando una actitud más activa (Nicholson et al., 2011), y mejora del RA (Ketcheson et al., 2016; Nicholson et al., 2011; Obrusnikova & Bibik, 2014; Oriel et al., 2011; Vander y Sprong, 2011). Sin embargo, este trabajo mostramos que los beneficios de la AF difieren en función del tiempo de intervención, y que sus efectos a corto y largo plazo presentan características diferentes que merecen ser analizadas por separado en los siguientes apartados. La escasez de estudios específicos dentro de la población de TEA ha mermado la posibilidad de hacer comparaciones directas. El trabajo sistemático en población TEA es complejo debido a la alta especialización de los instructores para realizar adecuadamente los programas de - 45 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ intervención. Por tanto, en el presente libro verán que en ocasiones los comparamos con los resultados algunos de los 11 artículos aquí incluidos en base a los hallazgos obtenidos en poblaciones con una más alta prevalencia y mayor número de estudios concluidos, nos referimos a niños y adolescentes diagnosticados con TDAH. Discutiendo (Tan et al., 2016) o con población con normal desarrollo neurocognitivo (Craig et al., 2016). De hecho, recientes estudios han evidenciado una similitud genética de entre el 50-72% en la etiología TEA y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (Holtmann, Bölte, y Poustka, 2007; Ronald, Simonoff, Kuntsi, Asherson, y Plomin, 2008). Entender los efectos concretos que cada AF tiene sobre la cognición y el comportamiento en los jóvenes TEA podría aclarar el debate sobre la importancia de la AF en esta población y podría sentar la base para tomar decisiones sobre el nivel de integración de la AF en los sistemas educativos. 2.1. PROCESO DE BÚSQUEDA DE LOS ESTUDIOS CIENTÍFICOS El proceso de búsqueda de estudios científicos es una parte muy importante de este libro, ya que es primordial seguir una metodología científica para evitar errores. Los estudios seleccionados para la fundamentación teórica y del mismo modo poder extraer toda la información de interés referente al tratamiento mediante AF en población juvenil TEA sigue por una estructura similar a la de las revisiones sistemáticas científicas, usada en nuestros anteriores trabajos. De este modo hemos minimizado el sesgo mediante el rigor científico evitando conflictos de interés. En los siguientes apartados explicaremos: • Límites de búsqueda: apartado en el que enumeraremos las bases de datos seleccionadas, los filtros de búsqueda y términos empleados en cada una de ellas. Así como el proceso de selección de artículos. - 46 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS • Calidad y nivel de evidencia: explicación detallada del proceso de evaluación de la calidad de cada uno de los trabajos incluidos. 2.1.1. Límites de búsqueda La búsqueda se realizó en cinco bases de datos científicas y especializadas (PubMed, SportDiscus, Web of Science, ProQuest y SCOPUS) en base a los últimos 10 años de publicaciones, es decir, todos aquellos artículos de rigor publicados desde enero de 2007 hasta enero de 2017. Además, hemos revisado las listas de referencias bibliográficas de los trabajos seleccionados para evitar dejarnos olvidado algún trabajo de interés. Todos los trabajos incluidos has sido en lengua inglesa (siendo este un criterio de selección) para poder abarcar las revistas científicas de mayor impacto a nivel mundial. Y los principales términos de búsqueda y al igual que las diferentes combinaciones asociadas a estos términos las presentamos a continuación: 1) Physical Activity (physical fitness, cardiovascular fitness, physical activity, physical education, fitness, exercise, physical exercise, acute exercise, chronic exercise, healthy exercise, aerobic exercise, resistance exercise, anaerobic exercise). 2) Autism spectrum disorder (autism spectrum, autistic spectrum, autism, Asperger syndrome, pervasive developmental disorder not otherwise specified, PDD-NOS, childhood disintegrative disorder, autism spectrum disorder, ASD, savant syndrome). 3) Children and adolescents (children, childhood, school-age youth, adolescent, teenagers, student, school, high school). - 47 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ - 48 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS - 49 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ • Criterios de selección: los estudios seleccionados para la inclusión en este trabajo fueron contrastados con los siguientes criterios: 1) Estudio publicado a informe completo en una revista revisada por pares. 2) La población del estudio era jóvenes diagnosticados con TEA. 3) Las variables de AF o habilidades motrices, cognición y comportamiento están bien definidas. 4) El estudio incluyó trabajos escritos en inglés, con una población de escolares y estudiantes de secundaria entre los 6 y los 18 años de edad. No existiendo criterios de exclusión respecto al origen étnico. 5) El estudio utilizó un diseño de estudio de intervención. • Proceso para la extracción de datos con fiabilidad: de cada estudio referente que se seleccionó tras todo el proceso de cribado y filtros, extrajimos la información referente a autor, título, objetivo del estudio, el tamaño muestral, edad de los participantes, país en el que se desarrolló el trabajo de investigación, el diseño empleado por los investigadores, medición de AF, habilidades motrices y cognición, medida las variables de confusión y variables controladas referentes al TEA y los principales resultados que cada estudio nos presenta. Los revisores leyeron todos los títulos y todos los resúmenes, y se organizó una reunión en la que consensuamos todas las dudas que surgieron individualmente a la hora de seleccionar los trabajos que íbamos a incluir. Seguidamente se analizaron los resultados de las revisiones más recientes sobre este tema, luego fueron examinados con detenimiento los estudios que eran potencialmente relevantes y finalmente se incluyeron en este trabajo. • El proceso de selección que hemos realizado para seleccionar los artículos que finalmente hemos incluido en este libro es complejo, por lo que a pesar de haberlo descrito en los apartados anteriores, - 50 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS hemos pensado que les ayudará el siguiente gráfico que le mostramos. Se trata de un gráfico de flujo, en el que se plasma de forma esquemática la evolución de la selección en cada una de las etapas. o Comenzamos un una búsqueda inicial de 255 posibles trabajos. En el primer paso se eliminaron los trabajos con título o resumen duplicado, en este caso encontramos 56, por lo que pasaron este primer cribado un total de 199 estudios. El siguiente paso fue un cribado atendiendo a contenido, es decir, la información que aporta título y resumen. Aquí fueron excluidos 188, por lo que quedaron finalmente 11 trabajos que se adaptan a todos y cada uno de los criterios de selección, que recordamos eran: población, edad, idioma, diseño, variables la AF o motricidad, relacionando con la cognición y el comportamiento. Quedando así finalmente 11 estudios científicos que pasaremos más adelante a examinar con más detenimiento. Gráfico 2. Flujo del proceso de selección de artículos - 51 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ 2.1.2. Calidad y nivel de evidencia La evaluación de la calidad de cada uno de los estudios incluidos se realizó sobre la base de otras listas de evaluación estandarizadas, como la utilizada por Ruiz-Ariza et al. (2016) siendo adaptadas a nuestros propios criterios de selección. La lista incluyó 6 ítems sobre población, medidas, diseño, factores de confusión e informe de los resultados. Cada ítem fue calificado como "0" (no se informó o no estaba claro), "1" (se informó moderadamente) o "2" (se informó completamente). Para todos los estudios, hemos calculado un puntaje de calidad total contando el número de ítems positivos (una puntuación total entre 0 y 12). Hemos prestado tanta atención a esta etapa y a la fase de selección de artículos, porque en los trabajos de revisión es muy importante realizar una correcta evaluación de los estudios que se van a incluir. Porque pueden filtrarse, por diversas causas, artículos que o bien no tengan un diseño claro, o la población sobre la que se trabajan no es solamente TEA. Por ello es muy importante prestar especial atención y hacer una lectura comprensiva de todos y cada uno de los artículos que han llegado a la última fase para que los finalmente seleccionados se ajusten totalmente a los criterios. La principal limitación cuando un artículo ha pasado el último filtro por su resumen y título aceptados es la llamada “complete text”, es decir, no tenemos acceso al trabajo completo. Y para poder hacer la tabla de contenido, evaluar la calidad, y poder extraer la información que contiene ese trabajo debemos tener el trabajo de investigación completo. En nuestro caso, no hemos tenido un acceso completo a ciertas revistas y hemos podido subsanar este problema poniéndonos en contacto con los autores de dichos artículos. Y los cierto que ellos mismos se encargan de poderte facilitar la información que falta para poder completar el trabajo de revisión. Construimos tres “niveles de evidencia” para distinguir correctamente el nivel de evidencia de cada artículo, estos están determinados por la puntuación que los artículos seleccionados - 52 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS finalmente han obtenido al sumar la puntuación individual que se les ha otorgado en cada uno de los ítems, apareciendo así la siguiente clasificación: 1) Los estudios se definieron como de alta calidad (AC) si tuvieron una puntuación total de nueve o más. 2) Una puntuación total de cinco a ocho se definió como de calidad media (MC). 3) Y una puntuación de menos de cinco se definió como de baja calidad (BC). La valuación de calidad atendiendo a los criterios establecidos puede ser observada en la siguiente tabla, pudiendo observar la puntuación que cada estudio ha recibido en cada uno de los apartados. Habiendo seleccionado todos ellos de AC: - 53 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Un análisis detallado de los artículos finalmente seleccionados muestra que 11 de ellos son estudios de intervención, es decir, 100% de los trabajos sometieron a una intervención a los participantes de su estudio. De estos 11, solo tres, es decir, el 27% evalúan el efecto agudo de la AF, lo que viene siendo el efecto inmediato de la intervención. Estos artículos son los de Anderson-Hanley et al. (2011), Obrusnikova y Bibik (2014) y Liu, and Hamilton (2013). Por otro lado, un total de ocho artículos, representando el 73% de los trabajos totales incluidos en este libro, evalúan los efectos crónicos de la intervención mediante AF y como consiguiente, examinan los cambios producidos al finalizar la intervención prolongada en el tiempo. Estos ocho trabajos fuero los siguientes: Brand et al. (2015), Dickinson y Place (2014), Hillier et al. (2011), Ketcheson et al. (2016), Nicholson y otros (2011), Oriel et al. (2011), Pan et al. (2016), Vander y Sprong (2011). Siete estudios han utilizado ensayos controlados aleatorios de grupo (Anderson-Hanley et al., 2011, Dickinson y Place, 2014, Hillier et al., 2011, Nicholson et al., 2011, Ori et al., 2011, Pan et al. 2016, Vander y Sprong, 2011) y 4 consisten en ensayos controlados no aleatorios (Brand et al., 2015, Ketcheson et al., 2016, Liu & Hamilton, 2013, Obrusnikova y Bibik, 2014). Todos los trabajos son de alta calidad (ver tabla 3). En este trabajo de revisión se incluyen datos de 243 individuos ____47 chicas y 196 chicos____ y el tamaño de la muestra de los estudios seleccionados varía desde 4 en el trabajo Nicholson et al. (2011) hasta 100 en lainvestigación de Dickinson y Place (2014). Las muestras son de cuatro países diferentes: uno en China (Pan et al., 2016), ocho en Estados Unidos (Anderson-Hanley et al., 2011; Dickinson & Place, 2014; Hillier et al., 2011b; Ketcheson et al., 2016), una en el Reino Unido (Dickinson & Place, 2014), y una en Suiza (Brand et al., 2016), Liu y Hamilton, 2013, Nicholson et al., 2011, Obrusnikova y Bibik, 2014. , 2015). - 54 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 2.2. EFECTO AGUDO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA De los 11 artículos incluidos en este trabaja, hemos visto que tres de ellos investigan el efecto agudo. Solo en el estudio de Liu y Hamilton (2013) se controló la intensidad de la intervención realizada mediante las variables de frecuencia cardiaca. Este mismo estudios junto a los otros dos, es decir, los realizados por Anderson-Hanley et al. (2011) y el de Obrusnikova y Bibik (2014) usaron intervenciones cortas de AF, buscando una ejecución a intensidad moderada-vigorosa. En el caso de Anderson-Hanley et al. (2011) sometieron a 24 adolescentes TEA (10-18 años) a un estímulo de juegos activos durante 20´. En los resultados obtenidos pudieron comprobar que el grupo experimental mejoró significativamente en comportamientos repetitivos empleando la herramienta de evaluación “Gilliam Autism Rating Scale, 2nd edition”, también mejoraron los niveles de las funciones ejecutivas medidos con la prueba “Digit Span Forward and Backward”, no hallándose sin embargo diferencias en los resultados de “Color Trails Test” y “Stroop”. Liu & Hamilton (2013) hallaron un efecto similar al anterior en niños TEA. Comprobaron que después de cuatro sesiones diferentes de AF. Siendo todas ellas de 15´de duración y realizándolas a una intensidad controlada mediante frecuencia cardiaca en los márgenes 100-140 latidos/minuto. Obtuvieron en el postest mejoras similares en el comportamiento estereotipado y en comportamiento de la tarea comprometida, aunque por otro lado, no hallaron diferencias en las de control edad, género, y tipo de TEA (cabe recordar que este estudio basó su diagnóstico en el DSM-4 cuando aún se distinguían diferentes subtipos de TEA, pero que en la actualidad, en el nuevo manual SDM-5 solo se tiene en cuenta el diagnóstico global de TEA). Finalmente, en el estudio de Obrusnikova y Bibik (2014), en el que trabajaron con cuatro niños de 9-11 años participando en dos sesiones, por la tarde. Realizaron en la primera sesión, cuatro estaciones de ejercicios físicos y dos estaciones de habilidad motriz, a intensidad moderada-vigorosa. Durante la segunda sesión, cada niño fue - 55 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ acompañado de un perro que acompañaba al niño durante la ejecución de la actividad. En ambos casos, se observaron beneficios sobre el aprendizaje interiorizado y comportamiento. Sin embargo, las ganancias en RA y comportamiento durante la tarea fueron mayores cuando llevaron a cabo la sesión acompañados por los perros. Esto ya nos lleva a pensar más allá, y es que el apoyo quizás no de una persona, sino de un animal puede que ayude en mayor medida en algunos casos de TEA. En resumen, el análisis de los efectos agudos de la práctica de AF ha mostrado que sesiones aisladas, que emplearon principalmente ejercicios de intensidad moderada-vigorosa durante 15-30 min., producían mejoras a corto plazo en la cognición, comportamiento, y comportamiento estereotipados/repetitivos en jóvenes TEA. Así mismo, el empleo de videojuegos que implique AF durante 20 min., frente al grupo control que observó un vídeo sin implicar movimiento, durante ese tiempo, producía un efecto de mejora en las funciones. Siguiendo en esta misma línea, it is argued that virtual reality technologies may be especially useful for TEA. Although evidences are scarce and more research is needed to reveal the factors that influence responding (Parsons, 2016). Los resultados de otros estudios de intervención mostraron de carácter transversal y randomizado en jóvenes con TDAH, que emplearon 20-30 min. de AF a intensidad moderada-vigorosa en tapiz rodante como el caso de Chuang, Tsai, Chang, Huang, y Hung (2015) y empleando un cicloergómetro como Piepmeier et al. (2015), mostraron mejoras en la cognición obtenidas mediante el test “Stroop” and Electroencefalograma respectivamente. También se comprobó que periodos inferiores de intervención, es decir, entre 15-20 min. de igual modo producían efectos agudos de mejora en el comportamiento en estos los jóvenes, habiendo empleado para estas investigaciones medidas observacionales acerca la participación apropiada en las actividades test “Gilliam Autism Rating Scale”. Finalmente, comentar los importantes hallazgos que en estos mismos niños descubrieron Flohr, Saunders, Evans, y Raggi (2004) al someterlos a esfuerzos de 25 min. de AF en cicloergómetro, a diferentes intensidades. Vieron que obtenían efecto agudo positivos en el humor, - 56 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS actitud activa, y colaborativa de estos jóvenes, sin haber diferencias significativas entre el grupo de intensidad moderada (40 – 50%) e intensidad vigorosa (65-75% frecuencia cardiaca máxima). Algo muy interesante a replicar en jóvenes TEA. Al igual que aplicar intervenciones en tapiz rodante y cocloercómetro, porque esto permite controlar con mayor seguridad la intensidad y la correcta ejecución de las actividades. A continuación le presentamos una tabla resumen de los cinco trabajos que hemos hallado referentes a los efectos inmediatos o agudos de la actividad física. Tabla 4. Cinco trabajos de los últimos 10 años que evalúan el efecto agudo de la actividad física en la cognición y el comportamiento en jóvenes TDA(H) Grupos/ Medidas de Muestra/ Medidas Rendimiento Autor y Diseño de Edad/ Resultados Actividad Cognitivo y variables estudio/ País Física Académico Los resultados para el DS mostraron un efecto positivo (ES = 0,82) para los ejercicios sobre los La prueba controles. Los ejercicios WISC-IV se se comportaron mejor utilizó como en el CCTT 2 (ES = 0,26), 2 grupos: medida de la y los entrenadores GE: memoria de completaron la TOL en completado trabajo. menos movimientos que 18 niños/ 20min de Labban et IntervenLa TOL para la los controles (ES = 0,77), 10.61/ ción/ al., AFMV planificación y con una mayor USA 20 minutos (2009). organización. proporción de ensayos GC: miró un El CCTT 1 y 2 que requirieron el DVD durante para la número mínimo de 20min velocidad de movimientos (ES = 0). El procesamienejercicio aeróbico to. moderado mejora la función ejecutiva en los niños con TDAH. Físico. IntervenGE (n = 4): RA: Tiempo de Independientemente del Obrusnik 4 niños/ ción/ AFMV con un Aprendizaje orden de la intervención, ova y 9-11/ Asperger/ las ganancias de AFMV perro AcadémicoBibik USA 1 día (Mgain ¼ 0.62) y las GC (n = 4): Educación (2014) ganancias de AFMV Física - 57 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ El ejercicio consistió en 4 estaciones de fitness y 2 estaciones de habilidad (≈ 20 min). Sistema para Observando el tiempo de la instrucción de la aptitud comportamiento en la tarea (Mgain ¼ 3.52) fueron mayores para la terapia-perro condición en comparación con la condición de compañeros. Estos hallazgos se confirmaron en entrevistas individuales semiestructuradas con los padres e instructores de los niños Comportamien to de los niños: comportamien to estereotípico (se definió como el niño El niño fue observado 1 grupo: durante dos horas y que no Intervención: participa en media cada día y sus AFMV Actividades de comportamientos se durante 15 Intervención/ 23 niños y clasificaron como una manera min al día. Edad, sexo y adolescent apropiada) y el conductas estereotípicas Liu y Medidas prees (6 trastorno. comportamien o comportamiento Hamilton post cada Diagnóstico chicas)/ to comprome- comprometido con la (2013) temporada. 5-13/ TEA/ tarea. No hay diferencias tido con la Cada día USA 4 dias. significativas de Tarea (se diferente tipo definió como el comportamiento de AF. Apropiadamen relacionadas con el ejercicio en edad, sexo y te en la Ritmo cardiac trastorno situación actual mientras escucha las direcciones, así como interactuar Bien con otro) Note: TEA= Trastorno del Espectro Autista. DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. GE= Grupo Experimental. GC= Grupo Control. AF= Actividad Física. MVPA= Actividad Física Moderada Vigorosa. WISC= Wechsler Intelligence Scale for Children. TOL= Tower Of London. CCTT= Children’s Color Trails Test. AP= Academic Performance. - 58 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 2.3. EFECTO CRÓNICO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA De los 11 estudios longitudinales con intervención seleccionados, un total de ocho analizan el efecto crónico de la AF en la cognición (Brand et al., 2015; Dickinson & Place, 2014; Hillier et al., 2011; Ketcheson et al., 2016; Nicholson et al., 2011; Oriel et al., 2011; Pan et al., 2016; Vander & Sprong, 2011). Brand et al. (2015), tras un programa de AF que consistió en 60 min/día, realizando tres sesiones semanales, durante un total de tres semanas, observaron mejoras en la eficacia del sueño, habilidades motrices y en el humor, así como en el comportamiento. Dickinson & Place (2014), comprobaron que los niños TEA con edades de entre 5-15 años que utilizaban videojuegos activos durante 15 minutos diarios, realizando una media de 2-4 sesiones a la semana siendo estas controladas por los madres/madres, durante todo un año, obtuvieron en sus resultados mejoras en el índice de masa corporal y en todos los test de condición física excepto en el de flexibilidad, sin embargo, tampoco mostraban un mejor funcionamiento y cohesión familiar. Por otra parte, Hillier et al. (2011) nos muestran que la realización de AF combinada con ejercicios de relajación integrados en un programa de 75 min/día, realizando una única sesión semanal, durante ocho semanas, provocaba un descenso en los niveles de Cortisol disminuyendo el nivel de ansiedad y estrés en los adolescentes TEA. Ketcheson et al (2016) diseñaron un programa de trabajo de habilidades motrices, basado en la aplicación práctica de una gran variedad de habilidades cotidianas con una duración de 4h al día, realizando cinco sesiones a la semana en un total de ocho semanas de tratamiento, muestra mejoras en el comportamiento en niños con edades de entre 4-6 años y especialmente en los tres resultados motores; Locomotor, control de objetos y cociente bruto. - 59 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Nicholson et al. (2011) has descubierto que niños que realizaron un programa de AF justo antes de comenzar la jornada escolar, concretamente 17 min/día, 3 sesiones/semana, en un total de dos semanas, presentaron una actitud más activa hacia el aprendizaje y obtenían grandes tamaños de efectos para en RA. Oriel et al. (2011) obtuvieron mejoras en número de respuestas correctas tras una intervención de 15 minutos diarios de carrera previa a la jornada escolar, cada día de la semana escolar (5 sesiones/semana), durante tres semanas. Sin embargo, no hallaron mejoría en comportamiento y comportamientos estereotipados. Pan et al (2016) han comprobado, que en niños de entre 6-12 años de edad las funciones ejecutivas y habilidades motrices mejoraban después de cada sesión de AF de 70 minutos aplicada una vez a la semana durante 12 semanas. Además transcurridas otras 12 semanas posteriores a la intervención, se comprobó a modo de seguimiento realizando un nuevo retest y se pudo observar que aún seguían latentes, aunque en menor medida, las mejoras obtenidas por la aplicación del programa de AF. Finalmente, Vander y Sprong (2011) revelaron que los niños TEA de edades entre 3-6 años que realizaban AF una vez más, antes de comenzar las clases, aunque fuesen 15min de carrera al día, repitiendo tres sesiones a la semana, durante un total de tres 3, vieron que mejoraban el RA, respondiendo a un mayor número de preguntas, y obteniendo un mayor número de respuestas correctas durante la jornada escolar. Sin embargo, no obtuvieron mejorar significativas en comportamiento y comportamientos estereotipados. El análisis de los efectos crónicos de la práctica de AF mostró por lo tanto, mejoras significativas en el comportamiento de los jóvenes TEA (Brand et al., 2015; Hillier et al., 2011; Ketcheson et al., 2016; Nicholson et al., 2011). Estos resultados son similares a los obtenidos por Tan (2011) en su estudio, en el que participaron 12 niños de edades entre 2-6 años con TEA. Tras aplicar ocho sesiones de bicicleta, de 15 min de duración, a una - 60 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS intensidad moderada-vigorosa, encontró que el grupo de práctica de AF incrementó el tiempo de atención sostenida, frente al grupo que no practicaba AF antes de las jornadas escolares. Sin embargo, otros estudios similares, como los de Dickinson y Place (2014) o Vander y Sprong (2011) no observaron diferencias en el comportamiento. Podemos concluir entonces que las propuestas de trabajo extraescolar aplicadas durante cuatro horas a la semana (Ketcheson et al., 2016), o el trabajo aeróbico durante 60 (Brand et al., 2015) o 70 minutos/día (Pan et al., 2016), e incluso la atractiva práctica de videojuegos activos durante 15 minutos/día que propusieron Dickinson y Place (2014) han provocado efectos de mejora en las habilidades motrices de los jóvenes TEA y ninguno de los estudios ha revelado asociación negativa. Estos hallazgos son similares a los obtenidos por Pan (2011), quien observó mejoras en condición física y habilidades motrices en agua tras una intervención de 14 semanas de programa acuático realizando sesiones de 60 minutos, dos veces por semana, a intensidad moderada. Otro efecto importante a destacar es la permanencia en el tiempo de los beneficios. Pan et al. (2016) comprobaron que las mejoras obtenidas en habilidades motrices y funciones ejecutivas, después de una intervención con videojuegos de 12 semanas, permanecían en los jóvenes TEA al menos un periodo igual al de la intervención. Además, el estudio de Brand et al. (2015) mostraron también mejoras en la eficacia del sueño mediante el empleo de electroencefalografía durante el sueño en jóvenes TEA que practicaron 30 min de bicicleta, sumados a 30 min de habilidades motrices. Para finalizar este apartado mencionar que Wachob y Lorenzi (2015), midieron los niveles de AF semanal mediante la colocación de acelerómetros a los participantes, y observaron que los niños y adolescentes más activos físicamente tenían una mayor calidad de sueño. Este hecho es importante, sabemos en el perfil de un niños TEA se caracteriza por la inflexibilidad y poca adaptación y por lo tanto tienen gran dificultad a adaptarse a los cambios, esto supone que en algunas temporadas de inestabilidad sufren interrupción del sueño (Cohen, - 61 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Conduit, Lockley, Rajaratnam y Cornish, 2014). Este descubrimiento podría ayudar a entender los perfiles de síntomas y comportamientos (o viceversa) y por lo tanto conducir a intervenciones mejor orientadas. Tabla 5. Siete trabajos de los últimos 10 años que evalúan el efecto crónico de la actividad física en la cognición y el comportamiento en jóvenes TDA(H) Medidas de Grupos/ Muestra/ Rendimiento Medidas Autor y Diseño de Resultados Edad/ Cognitivo y Actividad variables estudio/ País Académico Física Reducción significativa del cortisol al final de las sesiones en comparación 1 grupo: con el inicio. Esto fue IntervenEjercicio apoyado por una medida ción/ físico de 75 STAI: Medida de ansiedad de autoDiagnóstico 18 min. de la ansiedad reporte. Aunque las con DSM-IV. Adolescent (Aeróbico, Hillier, A., por reducciones en estas Tiempo (cada es (2 fortalecimien et al. autoinforme chias)/ medidas de estrés no se sesión) / to muscular y (2011). antes y 13-17/ mantuvieron con el 8 semanas. fortalecimien después de tiempo, nuestros Una vez a la USA to óseo). cada sesión resultados ponen de semana relieve el potencial de Cortisol nivel ejercicio y relajación 2, 4, 6 y 8 para mejorar los síntomas del estrés Intervención/ BOSS: En la Tamaños de efecto 1 grupo: tarea o Diagnóstico grandes para el tiempo GE: TEA. 12 de TEA / comportamien 4 niños/ académico Nicholson min de 2 semanas. 3 to 9/ comprometido para los , H., et al. intervención veces por académicamen USA cuatro estudiantes. Son (2011). de jogging + 5 semana. te más activos después de min de Antes de comprometido la intervención enfriamiento clase 2 grupos: RA: Respuestas Se encontraron mejoras Intervención/ GE (n = 9): 15 académicas estadísticamente Diagnóstico significativas en la minutos de correctas, 9 chicos (2 correr / de TEA respuesta correcta respuestas Oriel, K., / 3 semanas chicas)/ después del ejercicio (p correr académicas et al. + 3 semanas. 3-6/ <0,05). No se seguido de incorrectas. 2011 USA 5 veces por una tarea en Comportamien encontraron diferencias semana. significativas para el el aula. tos comportamiento en la GC (n = 9): estereotípicos tarea o tarea de clase y - 62 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS que no fue precedida por ejercicio aeróbico Vander Net, J. and Sprong, M. 2011 Intervención, crossover/ Diagnóstico de TEA / 3 semanas + 3 semanas. 5 veces por semana. 9 chicos (2 chicas)/ 3-6/ USA Dickinson , K. and Place, M. 2014 Intervención/ Diagnóstico de TEA / 1 año. 2-4 100 chicos y adolescent es (21 2 grupos: GE (n = 9): 15 minutos de Correr / correr seguido de una tarea en el aula GC (n = 9): tarea en el aula no preCedido por ejercicio 2 grupos: GE (n = 50): Utilizar el Nintendo - 63 - comportamien to en la tarea comportamientos estereotípicos RA: Respuestas académicas correctas Respuestas incorrectas o no académicas. Los comportamien tos estereotípicos (aleteo de manos y brazos, Balanceo del cuerpo, and pie que camina) Comportamien to en la tarea (cuando está sentado Y producir respuestas académicas) Cuando no producían una respuesta académica y estaban involucrados en conductas disruptivas (por ejemplo, llorando, fuera de asiento, jugando con objetos) Se encontraron mejoras significativas en la respuesta correcta después del ejercicio (p <0,05). No se encontraron diferencias significativas para el comportamiento en la tarea o comportamientos estereotípicos FACES: cohesion familiar Mejora significativa del IMC y todas las pruebas distintas de la flexibilidad. Estas SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ veces por semana. Brand, S., et al. 2015 Ketcheso n, L., et al. 2016 Intervención/ Diagnóstico de con ICD10 / 3 semanas. 3 veces por semana. Intervención/ Diagnóstico con ADOS-2 y DSM-IV. Punto de tiempo con la puntuación t cognitiva / 8 semanas. 5 veces por semana. chicas)/ 5-15/ UK 10 chicos (5 chicas)/ 7-13/ Switzerlan d 20 chicos (5 chicas)/ 4-6/ USA mejoras también fueron significativamente mejores que los controles. No hubo diferencias significativas en el funcionamiento familiar entre los dos grupos (FACES) Wii, "Mario y Sonics en los Juegos Olímpicos" GC (N = 50): sin uso Wii Pruebas de fitness Eurofit IMC 1 grupo: GE: 60 min (30 min de bicicleta + 30 min de entrenamient o en coordina-ción y especialment e en equilibrio) Habilidades motoras (equilibrio, lanzamiento, habilidades de bola de suma ...) 2 grupos: GE (n = 11): Instrucción de habilidad motora durante 4 h / día, GC (n = 9): no intervención TGMD-2: habilidades locomotoras y habilidades - 64 - EEG durante el sueño La eficiencia del sueño aumentó (d = 1,07), la latencia del inicio del sueño se acortó (d = 0,38) y el despertar después del inicio del sueño disminuyó para el 63% de la muestra (d = 1,09) Evaluado mediante EEG de sueño. El estado de ánimo en la mañana, según la clasificación de los padres, mejoró después de tres semanas (d = 0,90), al igual que las habilidades motoras (juego de pelota, ejercicio de equilibrio: ds.0.6) Efecto significativo del a tiempo (en minutos decrecientes) en solitario (F (4, 8,76) = 7,94, p <0,01) (Tabla 5). No se MSEL: escalas encontraron efectos significativos del tiempo cognitivas incluyendo la (para aumentar o resolución de disminuir minutos) en las problemas no restantes variables dependientes de POPE, verbales, incluyendo el multa, acoplamiento de las receptiva articulaciones, el juego Idioma y ADOS-2: inteligencia gran escala Cocientes AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS de control de objetos) lenguaje expresivo VABS-2: informe parental estandarizado Medida del comportamien to global de adaptación paralelo o la observación. Las diferencias significativas entre los grupos en los tres resultados habilidades motrices. POPE: sistema de codificación del comportamiento Pan, C., et al. 2016 Intervención/ Diagnóstico con DSM-IV22 niños/ TR / 6-12/ 2x12 China semanas. Dos sesiones por semana (24 sesiones). 2 grupos: 2 VECES: Tiempo 1: Grupo A (n = 11): 70 min por sesión; Calentamient o (5 min), habilidades motoras (20 min), función ejecutiva (20 min), juegos de grupo (20 min) y enfriamiento (5 min). Grupo B (n = 11): no sesión AF Tiempo 2: Grupo A: seguimiento (no sesión de AF) Grupo B: intervención de 12 - 65 - WCST: funcines ejecutivas Ambos grupos de niños con trastorno del espectro autista mostraron mejoras significativas en la habilidad motora (el compuesto total del motor y dos componentes del motor) y la función ejecutiva (tres índices del WCST después de 12 semanas de intervención de actividad física. a Han sido sostenidos durante al menos 12 semanas en el Grupo A SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ semanas Mediciones antropométricas y impedancia bioeléctrica BOT-2: habilidad de habilidad motora Note: TEA= Trastorno del Espectro Autista. DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. GE= Grupo Experimental. GC= Grupo Control. STAI= State-Trait Anxiety Inventory. BOSS= Behavioral Observation of Students in Schools. RA= Rendimiento Académico. IMC= Índice de Masa Corporal. FACES= Family Adaptation and Cohesion Evaluation Scales. EEG= Electromyografia. TGMD= Test of Gross Motor Development. ADOS= Autism Diagnostic Observation Schedule. MSEL= Mullen Scales of Early Learning. VABS= Vineland Adaptive Behavior Scale. POPE= Playground Observation of Peer Engagement. WISC= Wechsler Intelligence Scale for Children. AF= Actividad Fïsica. BOT= Bruininks-Oseretsky Test. - 66 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 3. JUSTIFICACIÓN Y EXPLICADIÓN DEL EFECTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA SOBRE LA COGNICIÓN, EL COMPORTAMIENTO Y HABILIDADES MOTRICES EN JÓVENES TEA Este libro incluye los estudios realizados durante los últimos 10 bajo la temática del efecto agudo y crónico de la AF en la cognición, comportamiento y habilidades motrices, en población infantil y adolescente diagnosticada TEA. Los artículos los hemos obtenido de cinco bases de datos diferentes. Tres analizaron el efecto agudo y ocho el efecto crónico de la AF sobre cognición, comportamiento y habilidades motrices en jóvenes ASD. Los efectos producidos en esta población tienen su explicación principalmente mediante 2 vías. Por un lado debido a los cambios cerebrales y hormonales y por otro lado debido a la interacción con el entorno y desarrollo de las habilidades motrices que alcanzan gracias a los programas de intervención mediante la práctica de AF. 3.1. CAMBIOS CEREBRALES Y HORMONALES. RC Y RA Algunos hechos explicarían los efectos agudo y crónico de la AF en la cognición, el comportamiento, y habilidades motrices de niños y adolescentes. Sin embargo, no todas estas evidencias científicas han sido aún contrastadas en jóvenes ASD. Berse et al. (2015) afirman que la realización de una única sesión de AF supondría un incremento del nivel de noradrenalina y dopamina en el encéfalo provocando mejoras en la actividad cerebral. Dietrich, Andrews, y Horvath (2008) describen que este hecho se debe a la activación de la sinaptogénesis. Esto se trata de un efecto inmediato de las uniones neuronales y la activación cerebral que favorece la actividad cognitiva. Sin embargo, a nivel crónico, además de los beneficios a nivel cognitivo y comportamental, se obtienen mejoras de habilidad motora y - 67 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ calidad de sueño en los jóvenes TEA. Todo ello sería debido a que la AF a una intensidad moderada-vigorosa activa el complejo de transcripción PGC-1α /Errα, que estimula la generación del gen Fndc5 en el hipotálamo, a su vez, el gen Fndc5 estimula el gen del BDNF, que es el regulador maestro de la supervivencia celular, diferenciación, y plasticidad en el cerebro, que mejora la función cognitiva tal y como muestran Piepmeier y Etnier (2015) en unos de sus más recientes estudios. Esto a su vez mejora las funciones ejecutivas (Leckie et al., 2014). No obstante, Kwan et al. (2016) indica que los efectos de la AF aún no se ha estudiado en DIXDC1, una proteína reguladora de la excitación neuronal dendrita desarrollo y la función de la sinapsis en la corteza cerebral de los jóvenes TEA. En segundo lugar, Raichlen y Polk (2013) confirman que ante el estímulo generado por una AF de intensidad moderada-vigorosa prolongada en el tiempo, se produce una respuesta biológica de adaptación de las funciones del cerebro y además una mejora la microestructura de la materia blanca del cerebro, aumentando la rapidez y eficiencia de la actividad neuronal (Chaddock-Heyman et al., 2014). En tercer lugar, Hillier et al. (2011) defienden que la práctica de ejercicio físico y la combinación de este con actividades de relajación disminuye los niveles de cortisol, suponiendo la disminución de la ansiedad y stress mejorando la calidad del sueño y humor, y favoreciendo la mejora del comportamiento y comportamientos estereotipados de los jóvenes TEA (Hillier et al., 2011). Y finalmente, los estudios de Pitetti, Rendoff, Grover, y Beets (2007) y Pan (2011) confirmaron que hay mejoras en habilidades motoras y de comportamiento en jóvenes TEA tras la aplicación de un programa acuático, debido a una mejora a la hipotonía y relajación de los músculos, fuerza y equilibrio y habilidades de agilidad que según Rafie, Shikh, Jalali, y Pourranjbar (2015) se consiguen mediante este tipo de tratamientos en medio acuático. - 68 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 3.2. COMPORTAMIENTO Y HABILIDADES MOTRICES Este bloque prácticamente ya se ha justificado en el apartado anterior. Resulta que un ser humano actúa como un todo, somos una maquinaria compleja compuesta de multitud de engranajes, unos visibles y otros ocultos. Como es lógico, los fáciles de detectar son aquellos exteriores, los visibles a todos, pero en realidad los internos son tanto o más importantes que aquellos que relucen ante las miradas de todo el mundo. Los jóvenes TEA están compuesto en su gran mayoría por engranaje ocultos que ellos mismo no quieres mostrar, son niños y adolescentes que se aíslan de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento incomprensible a la vista de su entorno. Es por ello que se debe trabajar desde los primeros meses de vida con estos bebés para que una vez lleguen a niños puedan disfrutar de una infancia feliz con sus amigos. El realizar AF les ayudará a poderse relacionar no solo con el docente que imparte las sesiones, sino con todos los compañeros, por eso es importante incluir estas sesiones no únicamente como una actividad extraescolar más, sino dentro del programa escolar, para que pueda tener multitud de posibilidades de intentar establecer contacto con sus compañeros de aula. Los cambios evolutivos en las habilidades motrices son más que evidentes, no tendríamos páginas suficientes para enumerar una a una las mejoras que suponen en un niño en época de crecimiento la práctica regular de AF. Están en etapa de crecimiento y desarrollo, experimentan continuos cambios, para ayudarles a comprender estos propios cambios se pueden emplear multitud de juegos que les ayudarán a afianzar el esquema corporal y conocerse así mismo. De igual modo, fortalecen su cuerpo y su mente gracias al ejercicio físico y valores que el deporte y actividades cooperativas e individuales transmiten a los niños/as. - 69 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ 4. IMPLICACIONES EDUCATIVAS Y RECOMENTADICONES PRÁCTICAS; PROMOCIÓN DE LA AF EN JÓVENES TEA Los estudios analizados en este libro han mostrado que la práctica de AF provoca beneficios cognitivos, comportamentales, y motrices en los jóvenes TEA. Incrementar el tiempo semanal de AF es una decisión que debería ser contemplada en el diseño de estos programas educativos. Khan y Hillman (201) y Rasberry et al. (2011) en sus estudios han mostrado que al aumentar el tiempo dedicado a ejercicio físico en niños y adolescentes, los resultados de otras áreas no empeoraban Por tanto, desde el ámbito educativo y familiar, se deberían promover programas que combinen AF y control conductual. Propuestas de mejora de los procesos cognitivos han puesto en práctica métodos educativos basados en empleo de bicicletas estáticas como Piepmeier et al. (2015) o swiball utilizados por Fedewa y Erwin (2011) durante las clases en jóvenes con problemas de atención. Estudios pioneros en el norte de Europa han llegado incluso a combinar periodos breves de ejercicio físico dentro de las sesiones de clase de cada asignatura, obteniendo resultados satisfactorios en la escuela como los obtenidos por Mullender-Wijnsma et al (2016). Los jóvenes TEA precisan de efectos a corto plazo que mejoren su humor, la actitud activa y colaborativa, la cognición, el comportamiento, y comportamientos estereotipados/repetitivos. Los estudios analizados han mostrado que los jóvenes TEA presentan efectos más grandes cuando se utilizan parámetros específicos. El tipo de actividad física, especialmente resistencia cardiovascular y habilidad motriz, la frecuencia semanal, incluso hasta 5 días / semana), y la intensidad de los estímulos, especialmente si se tratan de estímulos a intensidad de moderadavigorosa, son algunos de los factores determinantes en la elaboración de estos programas de AF. Por tanto, nuestra propuesta iría dirigida a realizar, antes de cada jornada escolar, 25 min de AF variada, ya sean videojuegos activos, utilización de tapiz rodante o cicloergómetro o un programa específico de - 70 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS ejercicio físico. Se trate de una actividad a intensidad vigorosa o combinada con moderada. Si esta práctica de AF se lleva a cabo 5 días / semana y es mantenida en el tiempo, los beneficios a medio-largo plazo serían más evidentes con mejoras en el comportamiento, rendimiento cognitivo y académico, y especialmente en las habilidades motrices y condición física. Finalmente, y aunque aún existen pocas evidencias, la práctica de AF podría ser un complemento apropiado para el tratamiento farmacológico en jóvenes TEA. A continuación le presentamos diversas propuestas para incrementar la actividad en los jóvenes escolares, actividades en las que sin problema alguno pueden participar niños/as y adolescentes diagnosticados TEA. Y para hacerlo de una forma más clara, queremos clasificar nuestras propuestas en tres bloques diferentes: • AF previa a la jornada escolar. • AF integrada en el currículo escolar. • AF extraescolar. 4.1. ACTVIDAD FÍSICA PREVIA A LA JORNADA ESCOLAR En primer lugar tenemos AF previa a la jornada escolar. Es difícil proponer que en un centro educativo los niños comiencen las clases tras la realización de al menos 10 minutos de AF. Ya que no todos los docentes están dispuestos a ceder tiempo de sus clases a otras actividades que no pertenezcan a su materia. Pero tal vez que les muestran todas las evidencias de los efectos beneficiosos de activar cuerpo y mente mediante el movimiento a primera hora de la mañana. Queremos repetir que no se trata de hacerles correr dando vueltas, sino dirigir sesiones bien estructuradas y por supuesto adaptadas a las capacidades de los niños y adolescente, respetando las intensidades que deseamos alcanzar. - 71 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ Tampoco buscaremos que estos jóvenes comiencen la jornada escolar exhaustos debido a sesiones demasiado intensas. Tal vez no lo han pensado, pero una posibilidad es el fomentar el desplazamiento activo de los niños que asisten a la escuela, que realicen el trayecto andando, en bicicleta, patinete. Si sienten curiosidad por los estudios escritos sobre el tema le animamos a indagar, ya que los resultados con coincidentes. El desplazamiento activo al centro escolar ayuda a nivel cognitivo. 4.2. ACTIVIDAD FÍSICA INTEGRADA EN EL CURRÍCULO ESCOLAR En segundo lugar, nos encontramos con la posibilidad de integrar la práctica física y deportiva dentro el propio currículo escolar. Nos costa que la modificación del currículo es algo que requiere gran cantidad de permisos y un esfuerzo por parte de los docentes, más aun viniendo esta propuesta por parte de un único docente, así que vamos a presentarme una gran cantidad de alternativas que podrá poner en práctica sin necesidad de modificar el horario y cronograma del centro. Dentro de esta modalidad encontramos 3 posibilidades de aplicación: • Por un lado, encontramos las sesiones activas. Que consisten en incluir el movimiento dentro de la propia clase. Pudiendo llevarse a cabo de las siguientes formas: o Estructurar la clase de tal modo que se pueda circular sin problema, podrá proponer actividades didácticas dentro de su sesión en las que los niños deban levantarse de sus asientos, ir en búsqueda de materiales, intercambiar posiciones para trabajar de forma cooperativa, poder moverse de forma ordenada durante las tareas. o Inclusión de asientos activos, son alternativas que llegan desde los países del norte. Han proliferado las propuestas de mejora de los procesos cognitivos empleado métodos - 72 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS educativos basados en el movimiento, por ejemplo, la novedosa incorporación que un colegio canadiense hizo en sus aulas sustituyendo los tradicionales pupitres por los pupitres-bicicleta, tal y como en alguno de los estudios que hemos seleccionado para este trabajo (Piepmeier et al., 2015) durante la lección escolar, otra herramienta es el “swissball” (Fedewa & Erwin, 2011), los cojines de inestabilidad o los “standins desck” que son taburetes altos (Benden, Zhao, Jeffrey, Wendel, & Blake, 2014). o Los descansos activos y recreos activos, consiste en combinar periodos breves de ejercicio físico dentro de las sesiones de clase de cada asignatura, que estudios previos como el de Mullender-Wijnsma et al. (2016) muestran resultados satisfactorios tanto en colegios como institutos. Pues bien, le proponemos que hagan varios descansos activos. Hay estudios que demuestran la eficacia de estas pausas dentro de las lecciones, le hablamos de los modelos “TAKE 10!”(Stewart, Dennison, Kohl, & Doyle, 2004), “Texas I-CAN!” (Iniciativas para la Actividad Infantil y la Nutrición), “F&V”(Mullender-Wijnsma et al., 2015), etc. Resumiendo rápidamente, lo que nos proponen todos ellos es el hacer pausas en las que los niños activen su cuerpo mediante la práctica de actividad física. No son necesarios más de 10 minutos. Sino el practicar actividades de intensidad moderada-vigorosa de tal modo que queden integradas sin problema dentro de su clase. 4.3. ACTIVIDAD FÍSICA EXTRAESCOLAR En tercer lugar tenemos la AF como actividades extraescolares. Habitualmente se tratan de actividades con realización en el exterior, pero proponemos que desde el centro educativo se pueda ayudar, ofreciendo - 73 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ este tipo de actividades o concretando servicios con otras entidades deportivas. No podemos olvidar que el papel de los familiares es fundamentar, no solo porque son ellos los encargados de llevar y recoger a los jóvenes a estas actividades, sino porque está en su mano el convertir la práctica deportiva en un hábito, crear adherencia a tener una vida activa llena de movimiento, en la que puedan disfrutar con sus familiares y amigos de multitud de actividades que pueden ser practicadas. Las salidas a la naturaleza, la práctica de deportes, todo esto además de las mejoras motrices, cognitivas y comportamentales les ayudará a crecer como personas, a adquirir nuevos valores que solo en este tipo de actividades podrán tener la oportunidad de asimilar y hacer de ellos un modo de vida. - 74 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 5. CONCLUSIONES 5.1. LIMITACIONES Y FORTALEZAS DE LOS ACTUALES ESTUDIOS. Cuando hemos realizado este trabajo, nos hemos encontrado con ciertas limitaciones que debemos reconocer. En primer lugar, como pueden ver el número final de artículos incluidos es pequeño, aunque su homogeneidad se ha optimizado mediante una rigurosa selección de criterios de inclusión. Esto se debe a que la utilización de este tipo de intervenciones en jóvenes TEA es algo novedoso. La mayor parte de los trabajos incluidos analizan un número pequeño de individuos, debido quizás a que la prevalencia del TEA no llega al 1%. Además la mayoría de estudios no tienen en cuenta la AF que los participantes podrían practicar en su vida cotidiana y por tanto, el efecto de la AF podría ser segado. Además, ningún estudio detalla el tipo de ejercicio físico ni la intensidad empleada. Y finalmente, en ninguno de los estudios se especifica la medicación y posología que toman los jóvenes TEA, ni se especifica la posible interrupción de tratamiento farmacológico durante las intervenciones. Por otra parte, la distinción del efecto agudo y crónico en la cognición, permite ofrecer un aspecto diferencial relevante en cuanto al empleo de la AF dentro de ámbito educativo. Este libro abarca investigaciones llevadas a cabo en cuatro países diferentes, en un periodo temporal de 10 años, publicados en revistas de prestigio con revisión por pares, y empleó una lista de evaluación de la calidad de todos los artículos. Además hemos incluido solo estudios de carácter longitudinal con intervención controlada, y han sido analizadas las variables de control y contaminante. Es muy importante ser conscientes de que todos los participantes fueron diagnosticados por especialistas, empleando herramientas estandarizadas, y descartando otro tipo de desórdenes, incluyendo solamente el diagnóstico TEA. - 75 - SARA SUÁREZ MANZANO, ALBERTO RUIZ ARIZA, SEBASTIÁN LÓPEZ SERRANO Y EMILIO J. MARTÍNEZ LÓPEZ 5.2. PERSPECTIVAS DE FUTURO Tras analizar con detenimiento el presente trabajo, vemos que son necesarias más investigaciones sobre esta línea. Si se pretende justificar el efecto diferencial agudo y crónico en la cognición, comportamiento y habilidades motrices se debe trabajar más sobre esta dirección. Los expuestos en estas páginas tienen que ser considerados con cautela, debido a que en su mayor parte han sido obtenidos a partir de muestras pequeñas y con escasa inclusión de variables de control. Es necesario establecer consensos en cuanto a la frecuencia, duración, intensidad, tipo de ejercicio, y el momento de la jornada diaria, para lograr los mejores beneficios a nivel agudo y crónico. También se recomienda clarificar la influencia de las covariables mediadoras (edad, género y desorden) para aislar la influencia específica de la AF en el rendimiento cognitivo y académico de jóvenes TEA. Además de poder investigar cuáles con las estrategias para poder incluir el movimiento dentro de la jornada escolar. - 76 - AUTISMO Y ACTIVIDAD FÍSICA: IMPLICACIONES EDUCATIVAS 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Anderson-Hanley, C., Tureck, K., & Schneiderman, R. L. (2011). Autism and exergaming: effects on repetitive behaviors and cognition. Psychology research and behavior management, 4, 129. Association, A. P. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM5®). American Psychiatric Pub. Berse, T., Rolfes, K., Barenberg, J., Dutke, S., Kuhlenbaumer, G., Volker, K., Knecht, S. (2015). Acute physical exercise improves shifting in adolescents at school: evidence for a dopaminergic contribution. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 9, 9. doi:10.3389/fnbeh.2015.00196 Biederman, J., Seidman, L. J., Petty, C. R., Fried, R., Doyle, A. E., Cohen, D. R., Faraone, S. V. (2008). 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