Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Abstinencia
GUÍA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA
Unidad de Atención Integral Especializada
Centro Quirúrgico y Anestesiología
Firmado digitalmente por ROJAS
SANDOVAL Ruth Rocio FAU
20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 11.12.2020 17:18:08 -05:00
Elaborado por:
Firmado digitalmente por PORTELLA
MENDOZA Julio Eduardo FAU
20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 22.12.2020 15:50:23 -05:00
Revisado por:
Aprobado por:
● Unidad de Atención Integral
Especializada
Unidad de Atención
Integral Especializada Centro Quirúrgico y
Anestesiología
Fecha: Diciembre 2020
● Centro Quirúrgico y
Anestesiología
● Unidad de Gestión de Calidad
Firmado digitalmente por VELIZ
SILVA Emma Victoria FAU
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 30.12.2020 18:09:49 -05:00
Dra. Elizabeth Zulema
Tomas Gonzáles De
Palomino
Directora General del Instituto
Nacional de Salud del Niño San
Borja
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA
ÍNDICE
I.
Finalidad __________________________________________________________ 4
II.
Objetivo ___________________________________________________________ 4
III.
Ámbito de Aplicación _________________________________________________ 4
IV.
Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Abstinencia en Pediatría _____________ 5
4.1. Nombre y Código _____________________________________________________ 5
V.
Consideraciones Generales _____________________________________________ 5
5.1. Definición ___________________________________________________________ 5
5.2. Etiología ____________________________________________________________ 6
5.3. Fisiopatología ____________________________________________________________________________ 6
5.4. Aspectos Epidemiológicos _____________________________________________ 7
5.5. Factores de Riesgo Asociado ___________________________________________ 8
5.5.1 Medio Ambiente __________________________________________________________________ 8
5.5.2 Estilos de Vida ____________________________________________________________________ 8
5.5.3 Factores hereditarios ____________________________________________________________ 8
VI.
Consideraciones Específicas ____________________________________________ 8
6.1. Cuadro Clínico __________________________________________________________________________ 8
6.1.1. Signos y Síntomas _______________________________________________________________ 8
6.1.2. Interacción cronológica __________________________________________________________ 9
6.1.3. Gráficos, diagramas o fotografías ______________________________________________ 10
6.2. Diagnóstico _____________________________________________________________________________ 10
6.2.1. Criterios de diagnóstico ________________________________________________________ 10
6.2.2. Diagnóstico Diferencial _________________________________________________________ 12
6.3. Exámenes Auxiliares ___________________________________________________________________ 12
6.3.1. De Patología Clínica _____________________________________________________________ 12
6.3.2. De Imágenes _____________________________________________________________________ 12
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6.4. Manejo según Nivel de complejidad y capacidad resolutiva ________________________ 12
6.4.1. Medidas Generales y Preventivas ______________________________________________ 12
6.4.2. Terapéutica ______________________________________________________________________ 13
6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento _______________________________ 18
6.4.4. Signos de Alarma ________________________________________________________________ 18
6.4.5. Criterios de Alta _________________________________________________________________ 19
6.4.6. Pronóstico _______________________________________________________________________ 20
6.5. Complicaciones _________________________________________________________________________ 20
6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia _________________________________________ 20
6.7. Fluxograma _____________________________________________________________________________ 21
VII.
Anexos _______________________________________________________________________________________ 22
VIII. Referencias Bibliográficas o Bibliografía __________________________________________________ 24
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I.
Finalidad
Contribuir a la calidad de atención de salud en el diagnóstico y tratamiento del paciente
con Síndrome de Abstinencia, ofreciendo seguridad en la atención y el máximo beneficio
al paciente pediátrico, así como la optimización en el uso de los recursos.
II. Objetivo
 Unificar criterios de evaluación y generar recomendaciones actualizadas para el manejo
de paciente pediátrico que presente Síndrome de Abstinencia a Opioides y
Benzodiacepinas, en todos los servicios de Instituto Nacional de Salud del Niño de San
Borja.
 Brindar una herramienta estandarizada para el manejo adecuado de los pacientes
pediátricos que presenten síndrome de abstinencia a opioides y benzodiacepinas tras
haber recibido sedación y analgesia en una unidad de terapia intensiva pediátrica.
III. Ámbito de Aplicación
La presente guía tiene como ámbito de aplicación, los servicios del Instituto Nacional de
Salud del Niño de San Borja, donde se encuentren pacientes pediátricos con Síndrome de
Abstinencia, y está dirigida a los médicos anestesiólogos que realizan Terapia del Dolor y
Cuidados Paliativos, pudiendo servir de consulta a otros profesionales de la salud que
participan en la atención multidisciplinaria del paciente pediátrico con Síndrome de
Abstinencia.
La necesidad de atención a pacientes pediátricos, se puede estimar en torno al 30% de
los pacientes atendidos por los profesionales que realizan Terapia de Dolor y Cuidados
Paliativos, aunque el rango en la bibliografía presenta amplias variaciones.
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IV. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Abstinencia en Pediatría
4.1. Nombre y Código

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sedantes o
hipnóticos, trastorno mental y del comportamiento, no especificado
CIE 10:

F13.9
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiáceos, trastorno
mental y del comportamiento, no especificado
CIE 10:
F11.9
V. Consideraciones Generales
5.1. Definición
El Síndrome de Abstinencia (SA) se define como aquel cuadro clínico que presenta
alteraciones del sistema nervioso central y/o sistema nervioso autónomo y/o
alteraciones gastrointestinales (fundamentalmente temblores, agitación, insomnio,
taquipnea, fiebre, hipertensión arterial, vómitos o diarrea), y que estuviese relacionado
en el tiempo con la retirada de sedo analgesia. (1) (2)
a. Tolerancia: disminución del efecto de un fármaco con el tiempo o la necesidad de
aumentar la dosis para conseguir la misma eficacia clínica.
b. Dependencia
Física:
Estado
de
adaptación
fisiológica
producido
por
la
administración repetida de un fármaco, caracterizado por la necesidad de continuar
la administración del mismo para evitar el síndrome de abstinencia.
c. Abstinencia: conjunto de síntomas y signos físicos que se manifiestan cuando se
suspende bruscamente la administración de un fármaco, se disminuye la dosis
demasiado rápido o se antagoniza, una vez se ha establecido una dependencia física.
(10)
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5.2. Etiología
El origen del SA se debe a la administración prolongada de opioides (OP) y
benzodiacepinas (BZP) los cuales disminuyen la función de los receptores, menor
eficacia de una misma concentración de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y una
mayor estimulación del sistema nervioso central. (2)
La variabilidad es de causa multifactorial:
 Uso de diferentes estrategias de tratamiento sedo analgésico
 Uso de protocolos de prevención, apenas datos tras suspensión brusca del fármaco
 Diferencias en el diseño del estudio
 Uso de diferentes escalas para el diagnóstico de SA, algunas no validadas.
 Tamaños muestrales pequeños de cada estudio incluido
5.3. Fisiopatología
Los opioides producen inhibición de la neurona y la disminución de la liberación de
neurotransmisores produciendo analgesia. El cese brusco (menor ocupación de
receptores) produce aumento de la actividad neuronal excitatoria neuronal (Activación
del sistema simpático). Factores más importantes en el desarrollo de tolerancia y
síndrome de abstinencia son:
 Activación mantenida del receptor
 Grado de afinidad del fármaco por el mismo
Los OP se caracterizan por poseer afinidad por los receptores opioides, que están
acoplados a la proteína G inhibitoria. La activación de los mismos da lugar a: inhibición
de la adenilciclasa, con disminución en la síntesis de Adenosin Monofosfato Cíclico
(AMPc), llevando a alteraciones en la regulación de los canales de potasio y calcio, al
aumentar la conductancia de los primeros y disminuir la de los segundos produciendo
una hiperpolarización de la membrana celular. Ello se traduce en inhibición de la
neurona y en disminución de la liberación de neurotransmisores, produciendo
analgesia. El cese brusco del fármaco, con la menor ocupación de los receptores de
modo secundario, produce un aumento de la actividad excitatoria neuronal, con
activación del sistema simpático, produciendo la clínica del SA. Aunque los mecanismos
últimos relacionados con la tolerancia y la dependencia no se conocen exactamente, se
relacionan con procesos de desensibilización de los receptores mediados por sistemas
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de proteínas intracelulares que intervienen en el funcionamiento de los canales
dependientes de iones. (3)
Las BZD producen sedación al unirse a los receptores del neurotransmisor ácido
gamma-aminobutírico (GABA), incrementando con ello su efecto inhibitorio sobre el
SNC. Su administración prolongada conduce a una disminución de la función de los
receptores, por lo que se produce una menor eficacia de una misma concentración de
GABA, y de modo secundario mayor estimulación del sistema nervioso central. (7)
Tabla N°1: Fisiopatología del Síndrome de Abstinencia por Opioides
Suspensión abrupta de opioides en receptores estimulados crónicamente
Genera:
Neurotransmisores:
Aumento de Noradrenalina:
 Hipertermia
 Hipertensión arterial
 Temblores
 Taquicardia
Aumento Acetilcolina:
 Diarrea
1. Activación de Adenilato ciclasa
2. Aumento de AMPc
 Vómito
3. Aumento de proteína kinasa
 Bostezos
4. Transcripción de factores
Aumento Corticotropina:
5. Producción de neurotransmisores
 Aumento Estrés
 Hiperfagia
Disminución Serotonina:
 Trastornos del sueño
Disminución Dopamina:
 Irritabilidad
 Ansiedad
Fuente: Adaptado de Kocherlakota P. Neonatal Abstinence Syndrome. 1 de agosto 2014; 134(2):e547-61.
5.4. Aspectos Epidemiológicos
La incidencia del SA en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) es muy
variable según los centros: entre el 35-57%, aumentando hasta un 87% si la perfusión
de sedo-analgesia es mayor a 5 días. En algunos estudios incidencia al 10-18%. La
mayoría de estudios usan conjuntamente OP y BZD. (1)
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5.5. Factores de Riesgo Asociado
Los factores de riesgo a desarrollar síndrome de abstinencia: (7)
-
Recibir perfusión continua más de 5 días.
-
Recibir dosis acumuladas mayores:
o
Fentanilo > 1.5 mg/kg
o
Midazolam > 40mg /kg
Cabe resaltar que la administración en infusión continua y con opioides sintéticos
(fentanilo) tiene mayor riesgo de desarrollar SA que con morfina. El uso de
bloqueantes neuromusculares (BNM) concomitante puede aumentar el riesgo de SA.
(2)
5.5.1. Medio Ambiente
No aplica
5.5.2. Estilos de vida
No Aplica
5.5.3. Factores hereditarios
No Aplica
VI. Consideraciones Específicas
6.1. Cuadro Clínico
6.1.1. Signos y Síntomas
El inicio de los signos y síntomas es según la vida media del fármaco y de sus
metabolitos; desde horas tras la suspensión/descenso del fármaco hasta días
(72horas) en caso de Ventilación Mecánica larga  mayoría tras 12 a 24 horas.
Los cambios del comportamiento aparecen como primera manifestación
(ansiedad, agitación, insomnio y temblores). (2)(4)(7)
A continuación, se mencionan los principales signos y síntomas del SA:
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Tabla N° 2: Signos y Síntomas de Síndrome Abstinencia Pediátrico
Alteraciones del SNC












Alteraciones del SNA y digestivo
Irritabilidad
Insomnio
Temblores
Hiperreflexia
Clonus
Hipertonía
Bostezos
Estornudos
Delirium
Convulsiones
Alucinaciones
Neonatos (llanto agudo y reflejo de
moro exaltado)








Taquicardia
Hipertensión
Taquipnea
Fiebre
Sudoración
Rinorrea
Lagrimeo
Midriasis



Intolerancia digestiva
Vómitos
Diarrea
Fuente: Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric
intensive care unit. Crit Care Med. 2000; 28: 2122---32
6.1.2. Interacción cronológica
Algunos autores refieren los tiempos de inicio y la duración del síndrome de
abstinencia, con respecto al medicamento usado, teniendo que los opioides el
tiempo de inicio podría aparecer a las 48 a 72 horas de haber retirado de forma
brusca el medicamento, teniendo una duración máxima de las manifestaciones de
6 meses. Y con respecto a los benzodiacepinas proponen que puede iniciar
tempranamente (2 a 3 horas) de haber retirado de forma brusca estas y puede
prolongarse las manifestaciones entre 2 a 8 meses. (3)
6.1.3. Gráficos, diagramas o fotografías
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Fuente: Piankova N. (2020). Vector de infografía detallada del niño del bebé. [FIGURA]. Recuperado de
https://es.123rf.com/photo_54645102_vector-de-infograf%C3%ADa-detallada-del-ni%C3%B1o-del-beb%C3%A9modelo-de-la-presentaci%C3%B3n-de-los-s%C3%ADntomas-del-resfr%C3%ADo-com%C3%BAn-beb%C3%A9s-.html
6.2. Diagnóstico
El diagnóstico de SA es dificultoso, ya que sus síntomas y signos se solapan con
entidades frecuentes. No existe un Gold Standard para el diagnóstico y es necesaria una
alta sospecha clínica. (1)(2)(7)(8)
6.2.1. Criterios de diagnóstico
Teniendo en cuenta la sintomatología habitualmente descrita, una escala clínica
nos ayudará a objetivar y cuantificar el SA, valorar la necesidad de tratamiento
y la respuesta al mismo. Los primeros test disponibles se diseñaron para
detectar el SA en neonatos. Aunque muy utilizados y bien valorados por la
mayoría de autores como método eficaz para identificar signos compatibles,
valorar evolución y respuesta al tratamiento, no ha sido establecida su validez
científica en niños mayores. (1)
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 La Escala de Finnegan se ideó para el seguimiento de hijos de madres
adictas a OP. Valora 21 datos con distinta puntuación según la gravedad.
Como ya se ha dicho, no está validada para niños mayores, por lo que sólo
se debería utilizar hasta los dos o tres meses de vida. (1)
 La escala Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) es otro test específico
para niños mayores propuesto por el grupo del Great Ormond de Londres,
tras revisar la literatura y la opinión de expertos. Evaluado con 83
pacientes que recibieron OP y BZD durante más de 5 días, se seleccionaron
19 síntomas que se analizaron según prevalencia e intensidad en relación a
los fármacos recibidos. Con todo ello, al final quedaron 11 síntomas y una
puntuación máxima de 12. Tiene una sensibilidad del 87% y una
especificidad del 88% para un punto de corte igual o superior a 3. Se ha
validado para niños mayores. Presenta la desventaja de que requiere varios
minutos para llevarlo a cabo. (1)(2)
 Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) es el test
diagnóstico más reciente que se ha propuesto. Tras revisión de la literatura
se seleccionaron 24 síntomas, con los que se construyó una escala que se
aplicó en un estudio prospectivo con 79 niños con OP y BZD durante más
de 5 días. Tras analizar la ocurrencia de unos síntomas junto a otros y
consultar con un panel de expertos la relevancia de los mismos,
establecieron una escala diagnóstica con 15 síntomas. Recientemente se ha
validado, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 91% para un
punto de corte igual o superior a 4. (2)(9)
6.2.2. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial se hará con cualquier situación clínica que pueda dar
clínica similar:
 Compromiso hemodinámico
 Compromiso respiratorio severo
 Alteración metabólica
 Daño Neurológico secundario a cualquier problema cerebral.
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6.3. Exámenes Auxiliares
Los exámenes auxiliares son solicitados para poder descartar algún proceso infeccioso
que conlleve el desarrollo de signos y síntomas similares al síndrome de abstinencia en
pediatría.
6.3.1. De Patología Clínica
 Reactantes de fase aguda:
o
Proteína C Reactiva (PCR)
o
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
o
IFI Viral
6.3.2. De Imágenes
 Radiografía
 Ecografías
 Tomografías
 Resonancia
6.4. Manejo según Nivel de complejidad y capacidad resolutiva
6.4.1. Medidas Generales y Preventivas
Dentro de las medidas generales y preventivas están el uso de un destete
programado de la medicación, recordemos que en caso de perfusión de OP y
BZD >5 días, o si dosis acumulada de fentanilo >0,5 mg/kg o midazolam >40
mg/kg. (1)
6.4.2. Terapéutica
Protocolo para evitar Síndrome de Abstinencia por Benzodiacepinas
1. Traslape de Midazolam EV a Lorazepam VO
a. Calcular la dosis máxima de Midazolam recibida en miligramos al día y
dividirla entre 12. (factor de conversión: potencia y tiempo de vida
media), la dosis obtenida fraccionarla en 6 y administrar cada 4 horas.
b. Se inicia con la primera dosis de Lorazepam VO y la infusión de
midazolam se continua igual; después de la segunda dosis de Lorazepam,
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la infusión de midazolam se disminuye un 50%; después de la tercera
dosis de Lorazepam oral se reduce la infusión de midazolam un 50% y
luego de la cuarta dosis de Lorazepam oral se suspende la infusión de
midazolam.
c. En caso de persistir síntomas, es posible continuar con dosis adicionales
de Lorazepam vía oral. (8)
2. Si paciente presenta Síndrome de Abstinencia habiendo iniciado
traslape: Midazolam a Lorazepam
a. Se completará el traslape de midazolam endovenoso a Lorazepam vía
oral.
b. Se evaluará al paciente y se aplicará test para determinar si se trata de un
síndrome de abstinencia o de una patología sobreagregada al cuadro de
fondo.
c. Se solicitará exámenes auxiliares para descartar procesos que puedan dar
sintomatología compatible con un síndrome de abstinencia.
d. Se podrá brindar dosis adicionales de Lorazepam vía oral en caso persista
sintomatología de síndrome de abstinencia y en caso de no mejoría con
estos se podrá dar rescates de midazolam endovenoso en bolo a dosis
0.05 – 0.1 mg/kg. (8)
3. Estrategia para destete de Lorazepam VO
a. Una vez que el paciente se encuentre estable se iniciará el destete de
Lorazepam.
b. Según el tiempo de tratamiento se realizará el descenso de la siguiente
manera:
Tabla N° 3: Estrategia para destete de Lorazepam VO
Días de tratamiento
Plan de Descenso
Menor de 5 días
Suspender.
5 – 14 días
Reducir el 20% de la dosis inicial por día
Descenso en 5 días según tolerancia.
Mayor de 14 días
Reducir el 20% de la dosis inicial cada 48 horas
Descenso en 10 días según tolerancia.
Fuente: Rubio M. Destete de Opiáceos: Cómo evitar el síndrome de abstinencia. 2016.
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4. En caso de ser refractario al tratamiento
a. Valorar el uso de Fenobarbital.

Dosis de ataque
:
15-20 mg/kg VO, IM, EV.

Dosis mantenimiento
:
2-8 mg/kg/día cada 12-24hrs

Dosar niveles a las 48 horas: 20-30 mg/L.

Incrementar un 10-20% dosis según scores de síndrome de
abstinencia hasta conseguir control.

Disminuir dosis 10-20% al día, tras 1 semana de control clínica y
retirar al llegar a dosis de 2 mg/kg/día.

La dosis EV = dosis VO

La presentación en gotas 126mg/ml. 1ml= 20 gotas. 1gota = 6.3 mg

Tener consideración en problemas específicos:

o
Insuficiencia Renal: aumentar el intervalo
o
Insuficiencia Hepática: Disminuir dosis.
Tener consideración con el uso concomitante de benzodiacepinas por
efecto depresor sobre la respiración. (8)(10)(11)
Protocolo para evitar Síndrome de Abstinencia por opioides
Para el tratamiento de Síndrome de abstinencia por opioides los opioides
recomendados son la morfina y la metadona. (6)
1. Traslape de Fentanilo EV a Metadona VO
a. Para realizar los cálculos que se muestran a continuación, se recomienda
hacerlos en base a la dosis total diaria de opioide, lo cual incluye el
opioide pautado más las dosis extras requeridas en las 24 horas previas a
la realización del traslape.
b. La dosis teórica obtenida para la rotación debe mantenerse si el paciente
tiene dolor o reducirse el 33% si el paciente no tiene dolor.
c. Calcular la dosis total de Fentanilo diaria (mg) y esta será la misma dosis
de Metadona vía oral que deba recibir al día (Potencia FNT/MTD =
100/1) (Tiempo de vida media FNT/MTD = 1/75-100).
d. (Traslape ultra rápido) La dosis de metadona vía oral se inicia cada 12
horas manteniendo la infusión de Fentanilo, después de la segunda dosis
de Metadona oral se disminuye un 50% de la infusión de Fentanilo, con la
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tercera dosis se disminuye 50% de la infusión de Fentanilo y con la cuarta
dosis se suspende por completo la infusión de fentanilo.
Si se presentara signos de abstinencia se dará rescate con Morfina
endovenoso a una dosis de 0.05 mg/kg/dosis; el total de dosis de rescate
de Morfina en 24 horas se añadirá al día siguiente a la dosis de Metadona,
se usarán dosis de rescate adicionales de morfina según sea necesario
durante las próximas 72 horas.
e. (Traslape rápido) La dosis de metadona vía oral se inicia cada 12 horas
manteniendo la infusión de fentanilo, después de la segunda dosis de
metadona oral se disminuye un 20% de la infusión de fentanilo así
sucesivamente con cada dosis de metadona vía oral, hasta suspender en 3
días. (Duración de la perfusión de fentanilo ha sido de 5 - 8 días)
f. (Traslape lento) La dosis de metadona vía oral se inicia cada 12 horas
manteniendo la infusión de fentanilo, después de la segunda dosis de
metadona oral se disminuye un 10% de la infusión de fentanilo así
sucesivamente con cada dosis de metadona vía oral, hasta suspender en 5
días. (Duración de la perfusión de fentanilo ha sido mayor de 9 días).
2. Traslape de Fentanilo EV a Morfina EV
a. Para realizar los cálculos que se muestran a continuación, se recomienda
hacerlos en base a la dosis total diaria de opioide, lo cual incluye el
opioide pautado más las dosis extras requeridas en las 24 horas previas a
la realización del traslape.
b. La dosis teórica obtenida para la rotación debe mantenerse si el paciente
tiene dolor o reducirse el 33% si el paciente no tiene dolor.
c. Calcular la dosis total de Fentanilo endovenoso recibido en microgramos
en el día y dividirla entre 30 (factor varía: 100 si se presentará dolor al
momento del descenso y menor de 100 cuando es para destete), y ese
resultado es la dosis diaria de morfina endovenosa, luego fraccionarla en
6 y administrar cada 4 horas.
d. Se inicia la dosis de morfina endovenoso y el primer día no se modifica
infusión de fentanilo endovenoso, a las 24 horas se disminuye el 50% de
la infusión de fentanilo, a las 48 horas el otro 50% y a las 72 horas se
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suspende infusión de fentanilo y solo se queda con dosis horarias de
morfina endovenoso. (8) (11) (12) (13)
3. Estrategia para destete de opioides
a. Una vez que el paciente se encuentre estable se iniciará el destete de
opioides.
b. Según el tiempo de tratamiento se realizará el descenso de la siguiente
manera:
Tabla N° 4: Estrategia para destete de opioides.
Días de
tratamiento OP
< 5 días
Plan de Descenso
Suspender
5 – 7 días
Reducir el 25 a 50% de la dosis inicial por día
Plan: descenso en 48 – 96 horas según tolerancia
8 – 14 días
Reducir el 20% de la dosis inicial por día
Plan: descenso en 5 días según tolerancia
15 – 30 días
Reducir el 20% de la dosis inicial cada 48 horas
Plan: descenso en 10 días según tolerancia
Reducir el 10% de la dosis inicial cada 48 horas
Plan: descenso en 20 días según tolerancia
>30 días
Fuente: Rubio M. Destete de Opiáceos: Cómo evitar el síndrome de abstinencia. 2016.
4. En caso de requerir dosis mayores de 0.2 mg/kg de morfina
Valorar el uso de Fenobarbital y clonidina; el Fenobarbital se usa por su efecto
gabamimético, sin embargo, se encontró que la duración del tratamiento es
más prolongada con el uso de este. Los alfa dos agonistas son útiles, ya que, al
atravesar barrera hematoencefálica, producen sedación y disminuyen la
hiperactividad adrenérgica, útil en caso de presentación de hipertensión y
taquicardia. (5)(8) (10) (11)
 FENOBARBITAL

Dosis de ataque
:
15-20 mg/kg VO, IM, EV.

Dosis mantenimiento
:
2-8 mg/kg/día cada 12-24hrs

Dosar niveles a las 48 horas :

Incrementar un 10-20% dosis según scores de síndrome de
20-30 mg/L.
abstinencia hasta conseguir control.
Fecha: Diciembre 2020
Código: GPC-001/INSN-SB/UAIE-V.01
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
Disminuir dosis 10-20% al día, tras 1 semana de control clínica y
retirar al llegar a dosis de 2 mg/kg/día.

La dosis EV = dosis VO

La presentación en gotas 126mg/ml. 1ml= 20 gotas. 1gota = 6.3 mg

Tener consideración en problemas específicos:

o
Insuficiencia Renal: aumentar el intervalo.
o
Insuficiencia Hepática: Disminuir dosis.
Tener consideración con el uso concomitante de benzodiacepinas por
efecto depresor sobre la respiración. (8) (11)
 CLONIDINA

Se utilizará como coadyuvante clonidina 1 ug/kg cada 8 horas vía
oral, que se podrá aumentar paulatinamente hasta 4-5 ug/kg cada 8
horas según evolución. (8) (11)
5. En caso de presentar clínica grave
Valorar el uso de perfusión de ketamina 0,2-1 mg/kg/hora. (13)
6. En caso de agitación y/o alucinaciones
Valorar haloperidol vía oral, 0,01-0,05 mg/kg/día, cada 12 horas. (12)
7. Coadyuvante de tratamiento
Valorar uso de Gabapentina (Off label).
o Dosis inicial: 5 mg/kg al acostarse; al segundo día 5 mg/kg c/12 horas,
tercer día 5 mg/kg c/8horas.
o Titular el efecto, teniendo en cuenta la función hepática.
Dosis habitual: 8-35 mg/kg día dividido en tres dosis.
6.4.3.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento
 Somnolencia
 Hipotensión
 Bradipnea
Fecha: Diciembre 2020
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 Bradicardia
 Depresión respiratoria
6.4.4. Signos de Alarma
 Alteraciones del SNC:
 Irritabilidad
 Insomnio
 Temblores
 Hiperreflexia
 Clonus
 Hipertonía
 Bostezos
 Estornudos
 Delirium
 Convulsiones
 Alucinaciones
 Neonatos: (llanto agudo y reflejo de moro exaltado)
 Alteraciones del SNA
 Taquicardia
 HTA
 Taquipnea
 Fiebre
 Sudoración
 Rinorrea
 Lagrimeo
 Midriasis
 Alteraciones del sistema GI:
 Intolerancia digestiva
 Vómitos
 Diarrea
Fecha: Diciembre 2020
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6.4.5. Criterios de Alta
 Cumpliendo siete días posterior, a haber culminado el esquema de destete
de opioides o benzodiacepinas pactados por los miembros del equipo de
profesionales de terapia de dolor y cuidados paliativos del Instituto
Nacional de Salud del Niño de San Borja y no haya presentado ningún signo
de alarma.
 Paciente que durante el tratamiento presente una infección sobreagregada
y comprometa el sistema respiratorio y tenga la necesidad de apoyo
ventilatorio invasivo (alta por complicación).
 Paciente que durante el tratamiento o que producto de enfermedad de
fondo fallezca.
6.4.6. Pronóstico
De acuerdo a los estudios revisados el pronóstico del síndrome de abstinencia
en pediatría es bueno, siempre y cuando se sigan las recomendaciones en los
puntos 6.4.1. y 6.4.2.
6.5. Complicaciones
 Hipotensión Arterial
 Bradicardia
 Bradipnea
 Depresión respiratoria
 Paro respiratorio
 Muerte
6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia
La presente guía se aplica en los servicios del Instituto Nacional de Salud del Niño de
San Borja donde se encuentren pacientes pediátricos con Síndrome de Abstinencia, los
que son atendidos por el equipo de profesionales de Terapia de Dolor y Cuidados
Paliativos del servicio de Centro Quirúrgico y Anestesiología, mediante una
Interconsulta, proveniente de las diferentes unidades de cuidados intensivos del
INSNSB.
Fecha: Diciembre 2020
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6.7. Flujograma
Interconsulta por Síndrome de
Abstinencia
Evaluar factores de riesgo para
Síndrome de Abstinencia
si
Examen físico
positivo
negativo
negativo
Aplicación de Escalas de
Valoración de Síndrome
de Abstinencia
no
Solicitar reactantes
de fase aguda
positiv
o
Diagnóstico
Diferencial
positiv
o
Inicio de tratamiento
farmacológico y no
farmacológico
mejora
Destete progresivo
Control por
consultorio
Fecha: Diciembre 2020
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VII. Anexos
Anexo Nº1: ESCALAS DE VALORACIÓN
Tabla N° 5: Escala de Finnegan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Signos y síntomas
Llanto
Agudo
Continuo
Duración del sueño tras la toma
< 1 hora
< 2 horas
< 3horas
Reflejo de Moro
Aumentado
Muy aumentado
Temblores
Leves con estímulos
Moderados con estímulo
Leves espontáneos
Moderados espontáneos
Hipertonía
Excoriaciones cutáneas
Mioclonías
Convulsiones
Sudoración
Fiebre
<38.4° C
>38.4° C
Bostezos
Cutis marmorata
Congestión nasal
Estornudos
Aleteo nasal
Frecuencia respiratoria
>60
>60 y tiraje
Succión excesiva
Inapetencia
Regurgitaciones
Vómitos
Diarrea
Pastosas
Acuosa
Puntuación
2
3
3
2
1
2
3
1
2
3
4
2
1
3
5
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
3
2
3
Fuente: Fernández F, Gabolia M, González R, Gómez de Quero P, Fernández S, Murga V et al,
Síndrome de abstinencia en Cuidados Intensivos Pediátricos. Incidencia y factores de riesgo.
Fecha: Diciembre 2020
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Tabla N° 6: WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool – 1)
Signos y síntomas




Información 12 horas previas
1. Diarrea
2. Vómitos
3. T° >37.8° C
Observación 2 minutos antes de estimulación
4. Tranquilo – irritable
5. Temblores
6. Sudoración
7. Movimientos anormales o repetitivos
8. Bostezos o estornudos
Estimulación 1 minuto (llamada por su nombre,
tocar de modo suave, estímulo doloroso si no
responde a las previas):
9. Sobresalto al tocar
10. Aumento de tono muscular
Recuperación tras estímulo:
11. Tiempo hasta que se calma
< 2 min
2-5 min
>5 min
Puntuación
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0,1)
(0)
(1)
(2)
Fuente: Fernández F, Gabolia M, González R, Gómez de Quero P, Fernández S, Murga V et al,
Síndrome de abstinencia en Cuidados Intensivos Pediátricos. Incidencia y factores de riesgo.
Tabla N° 7: Sophia Observational Withdrawal Scale (SOWS)
Taquicardia (>15% de la basal)
Taquipnea (>15% de la basal)
Fiebre >38.4° C
Sudoración
Agitación, si muestra irritabilidad, inquietud o nerviosismo
Ansiedad, si muestra ojos abiertos, cejas tensas y elevadas, expresión desde
alerta hasta pánico.
Temblores, espontáneos a estímulos ambientales
Movimientos anormales de antebrazos o piernas, espontáneos o ante
estímulos, desde sacudidas finas hasta coreo atetosis.
Hipertonía muscular, puños y pies apretados
Llanto inconsolable
Muecas o gestos de malestar, cejas contraídas.
Insomnio (sueño menor de 1 hora).
Alucinaciones
Vómitos
Diarrea
Fuente: Psychometric Evaluation of the Sophia Observation Withdrawal Symptoms Scale in
Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine, 14(8), 761–769.
Fecha: Diciembre 2020
Código: GPC-001/INSN-SB/UAIE-V.01
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Código: GPC-001/INSN-SB/UAIE-V.01
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Fecha: Diciembre 2020
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