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Pratique avancée infir
Issue d’un long processus de concertation, précédée de peurs et de blocages de la part du corps
médical, les textes sur la pratique avancée infirmière sont enfin parus. Son déploiement en
psychiatrie et en santé mentale a été confirmé pour 2019 par Agnès Buzyn, ministre de la Santé.
La discipline des sciences
infirmières (1), qui a pour objet la santé
des personnes dans leur environnement,
est aujourd’hui assez peu visible dans le
champ académique français. Pourtant,
même si elle se fait souvent l’héritière
de visions anglo-saxonnes, elle a su développer ses propres concepts, normes et
valeurs. Cette production de savoirs tend
aujourd’hui à se développer mais reste
encore insuffisante. Deux projets récemment mis en place par le ministère de
la Santé promettent des évolutions. Le
premier, celui de l’universitarisation des
professions de santé et de maïeutique
(2), vise une réelle inclusion des sciences
infirmières dans un cursus universitaire.
Le second, celui de la pratique avancée
infirmière (PAI) va permettre à certains
soignants possédant une expertise reconnue et un niveau élevé de certification,
d’exercer une pratique de pointe dans le
champ clinique et d’utiliser de nouvelles
compétences auparavant réservées aux
médecins. C’est ce dernier projet que
nous présentons dans cet article.
EN FRANCE ET DANS LE MONDE
Cette pratique avancée infirmière (PAI)
progresse depuis plus d’une soixantaine d’années dans de nombreux pays.
Aujourd’hui, elle est effective, ou en passe
Jérôme MORISSET
Infirmier, titulaire du DU de pratique avancée
en psychiatrie et santé mentale de Paris-Diderot,
EPSM Georges Mazurelle, La Roche-sur-Yon.
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de l’être, dans 12 pays de l’Organisation de coopération et de développement
économique (OCDE) et a déjà prouvé sa
pertinence en Amérique du Nord ou en
Grande-Bretagne par exemple (3) (4) (5)
(6). Le Conseil international infirmier
(CII)* a donc été amené à développer un
réseau spécifique à la PAI, à proposer des
recommandations de formation, de régulation et à valider la définition suivante :
« Une infirmière qui exerce en pratique
avancée est une infirmière diplômée qui
a acquis des connaissances théoriques,
le savoir-faire nécessaire aux prises de
décisions complexes, de même que les
compétences cliniques indispensables
à la pratique avancée de sa profession.
Les caractéristiques de cette pratique
avancée sont déterminées par le contexte
dans lequel l’infirmière sera autorisée à
exercer » (7).
En France, le projet de PAI se construit
depuis 2002. Le rapport du professeur
Y. Berland (8) sur la coopération des
professions de santé proposait déjà la
création de nouveau métiers de soins,
comme celui d’infirmière clinicienne
spécialisée et relevait que « des professions de santé assument des activités qui
auraient justifié la seule intervention des
médecins il y a 20 ou 30 ans mais, les
compétences évoluant, ne la nécessitent
plus actuellement ». L’objectif était de
répondre à l’évolution de la démographie
médicale et soutenait l’idée « de redéfinir
les missions des médecins avec le souci
qu’ils soient utilisés de manière optimale
à leur juste niveau de formation ».
Autre point important introduit par ce
rapport, des expérimentations concrètes
pour évaluer la faisabilité et l’efficience
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de ce système de coopération ont été
conduites, par exemple en oncologie, dialyse ou médecine générale. Par la suite,
dans le cadre de l’article 51 de la Loi
hôpital, patients, santé et territoires de
2009 (9), est apparue la possibilité de
créer des protocoles de coopération entre
professionnels de santé sous-tendus par
un cadre légal pour la délégation d’actes.
Malgré une réelle complexité de mise en
œuvre, en 2014, 25 protocoles ont été
acceptés, concernant jusqu’à 2000 professionnels en 2014 (10). Notons que le
protocole « Action de santé libérale en
équipe » (Asalee), concernant la prise en
charge de maladies chroniques en cabinets
infirmiers libéraux, a concentré à lui seul
presque 500 professionnels. Relevons
toutefois qu’aucun protocole expérimental
n’a été validé à ce jour en psychiatrie.
Parallèlement, deux formations « expérimentales » de niveau master ont vu le jour
depuis 2009, l’un à l’université Aix-Marseille et l’autre à St Quentin-en-Yvelines,
centrés sur les sciences cliniques et orientées pratique avancée, avec plusieurs spécialisations possibles : les parcours de soins
complexes, la cancérologie, la psychiatrie.
À ce jour, presque 300 étudiants ont
été diplômés et déploient leurs compétences sur des postes de praticien avancé,
de coordinateur, de formateur et/ou de
recherche en soins. Malheureusement, par
manque de reconnaissance statutaire, le
réinvestissement sur le terrain est parfois
difficile, perfectible, voire personne ou
service dépendant.
Il a fallu attendre 2016 et la Loi de
modernisation du système de santé pour
enfin voir défini, dans l’article 119 (11),
le statut d’infirmier de pratique avancée
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mière : c’est parti !
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(IPA) en France. Puis patienter encore,
malgré l’engagement de réflexions fort
ambitieuses (12). Mais ce n’est que
depuis l’année dernière que les travaux
ont repris et fini par déboucher, en juillet 2018, sur la publication des textes
(13) définissant les champs de pratiques
et de compétences des IPA, ainsi que le
niveau de formation universitaire.
UNE AVANCÉE SEMÉE D’EMBÛCHES…
Comme dans la majorité des pays où la
PAI a été mise en place, les réticences,
les peurs, les freins, les incompréhensions
ont marqué la construction de ce projet en
France. Il a été orchestré par la Direction
générale de l’offre de soins (DGOS) en
concertation avec l’ordre des médecins,
l’ordre national des infirmiers et des infirmiers titulaires de master notamment.
Les projets de décrets ont par la suite été
présentés aux représentants syndicaux
pour entrer dans une phase de discussions où les différences d’approche et de
vision se sont exprimées (14). La négociation a finalement donné naissance à
un statut d’IPA formé et compétent en
science infirmière mais restreint dans les
possibilités de délégations d’actes. La
PAI se limite aujourd’hui à trois domaines
d’interventions : les pathologies chroniques
stabilisées (prévention et polypathologies
courantes en soins primaires), l’oncologie
et hémato-oncologie, la maladie rénale
chronique, dialyse et transplantation rénale.
Le champ de la psychiatrie et la santé
mentale, qui en faisait initialement partie,
a été « mis de côté », temporairement, car
la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a
précisé dans sa feuille de route « Santé
mentale et psychiatrie » de juin 2018,
qu’une de ces actions était de « former des
IPA dans le champ de la santé mentale
et psychiatrie pour un exercice tant en
établissement de santé et établissement
et services médico-sociaux (ESMS) qu’en
libéral » (15). Dont acte !
Le choix de proposer la PA en soins de
premier recours, c’est-à-dire que l’IPA
puisse être le premier interlocuteur à l’entrée dans un parcours de soins, a tout
simplement été écarté. Comme défini par
le CII, « les caractéristiques (de la PA) sont
déterminées par le contexte dans lequel
l’infirmière sera autorisée à exercer ». Interviennent donc la culture et les spécificités
du système de santé ainsi que les projets
nationaux de santé publique. En France,
l’exercice de la PAI ne peut se faire qu’au
sein d’une équipe de soins primaires, d’un
établissement de santé ou médico-social,
et doit être coordonné par un médecin.
Un protocole d’organisation précisant les
règles de collaboration doit être établi et
contenir les modalités de prise en charge
des patients, la régularité des échanges
d’informations (notamment dans le cadre
des réunions de concertation pluridisciplinaire), les conditions de retour du patient
vers le médecin et la conduite à tenir en
cas d’alerte. Si cet encadrement de la PAI
permet au médecin de maintenir un regard
sur la prise en charge des patients, l’IPA
bénéficie d’une autonomie plus importante
qu’un infirmier diplômé d’état et assume
pleinement la responsabilité de ses actes.
Un diplôme d’infirmier diplôme d’état
en pratique avancée (IDEPA) a donc été
également créé (13).
Fait notoire, Agnès Buzyn précise dans
un communiqué du 19 juillet 2018 (16)
que « cette nouvelle pratique et ces nouvelles compétences bénéficieront d’une
reconnaissance en termes de statut et de
rémunération, aussi bien dans le cadre de
la fonction publique hospitalière qu’au sein
des équipes de soins primaires. »
LES COMPÉTENCES DE L’IPA
Les nouvelles compétences de l’IPA s’articulent autour de six axes, en adéquation
avec le modèle conceptuel d’Ann Hameric
(17). Ces compétences pourront bien sûr
s’exercer dans le champ de la délégation
d’actes médicaux :
– la conduite d’un entretien avec le
patient (le terme de consultation n’a pas
été retenu afin de ne pas faire d’amalgame avec la consultation médicale) ;
– la réalisation d’une anamnèse de la
situation ;
– l’examen clinique.
L’IPA est habilité à :
– observer, recueillir et interpréter des données dans le cadre du suivi d’un patient :
interprétation des signes et des symptômes
des pathologies, interprétation des examens paracliniques, suivi de l’observance
des traitements, identification des effets
secondaires de ces traitements, repérage
des situations d’urgences, orientation
médicale, médico-sociale ou sociale, formulation de conclusions cliniques ;
– prescrire, renouveler et adapter des
prescriptions et réaliser des actes techniques : renouvellement des prescriptions
médicales en cours et adaptation de la
posologie, prescription d’examens complémentaires (examens biologiques, orientation vers un professionnel de santé),
renseignement de dossiers ou contribution
à l’établissement de formulaires ouvrant
droit à des prestations sociales ou médico-sociales, réalisation d’actes techniques
adaptés à la pathologie ;
– concevoir, mettre en œuvre et évaluer des
actions de prévention et d’éducation thérapeutique : établissement d’un bilan éducatif partagé avec le patient et son entourage
incluant les objectifs à atteindre, conception et réalisation d’actions de prévention
primaire et d’éducation thérapeutique,
recherche des ressources, réseaux et
structures, nécessaires à la mise en œuvre
des actions de prévention et d’éducation
thérapeutique du patient, conception et
réalisation d’actions d’éducation à la
santé, réalisation d’actions dans le cadre
de projets territoriaux de santé… ;
– participer à l’organisation du parcours de
soins et de santé du patient : organisation du
parcours de soins et de santé, élaboration,
suivi et évaluation du plan personnalisé
de santé en collaboration avec le médecin
Quelques idées fausses…
– L’IPA est un « petit médecin » : non ! Même s’il reçoit la délégation de certaines activités
médicales, une grande partie de ses missions sont différentes et ses compétences sont basées sur
le socle d’une expertise infirmière.
– L’IPA est un « super infirmier » : non plus ! Comme les infirmiers anesthésistes ou de bloc
opératoire, l’IPA a acquis de nouvelles compétences et exerce des missions différentes mais
complémentaires. Aucun rapport hiérarchique n’est effectif entre l’IDE et l’IPA.
– L’IPA n’est pas suffisamment compétent pour effectuer le renouvellement de produits
médicamenteux ou d’examens paracliniques : faux et cela a été largement démontré notamment
au Canada ou aux États-Unis (5). Il est formé pour cela et ces outils lui sont nécessaires pour le
suivi du parcours de soins du patient.
– L’IPA est un assistant, un super secrétaire du médecin : non, il a son propre champ de
compétences et d’activités, il n’a par exemple pas vocation à renouveler les ordonnances lorsque
le médecin est débordé ou à gérer la partie administrative du dossier.
– La mise en place de la PAI va créer une médecine à deux vitesses (certains patients restant suivis
par le médecin et d’autres par l’infirmier) : faux, elle va au contraire améliorer l’accès aux soins grâce
à la libération de temps médical et permettre aux personnes atteintes de pathologies chroniques
d’avoir un suivi plus régulier et plus complet (regard médical et infirmier sur le même temps).
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traitant, les médecins spécialistes, les
partenaires sociaux…
Pour autant, même si l’axe clinique de la
PA est primordial, il ne représente qu’une
partie de son champ de compétences.
En effet, l’IPA aura également un rôle
de premier plan dans le domaine de la
science infirmière où il sera amené à :
– Mettre en œuvre des actions d’évaluation
et d’amélioration des pratiques professionnelles : promotion, rédaction et mise en
œuvre de pratiques professionnelles fondées sur les données probantes existantes,
contribution à la rédaction et à la communication de rapports auprès des établissements et des autorités, organisation et
animation de travaux relatifs à l’analyse et
l’évaluation de pratiques professionnelles,
élaboration d’actions de formation et de
développement professionnel continu,
accompagnement des équipes dans une
démarche qualité, formation des pairs,
promotion et création des liens avec les
familles et les patients experts.
– Contribuer à des études et des travaux de
recherche : participation à des études et des
travaux de recherche dans le champ de la
santé publique, des soins, de la PA et de
l’évaluation des pratiques professionnelles
(gageons ici qu’un IPA pourra mener une
recherche en tant que porteur de projet
et investigateur principal), publication
d’articles et de communications à visée
professionnelle et scientifique. Notons
que ces activités sont déjà exercées par
un nombre non négligeable d’infirmiers,
mais l’IPA pourra avoir un rôle fédérateur
et créer une impulsion supplémentaire.
Ces missions s’inscrivent dans une dimension collaborative et interprofessionnelle.
Deux des enjeux majeurs de l’IPA seront
donc sa capacité à connaître et à communiquer avec les réseaux qui s’articulent
autour du patient ainsi que le développement d’un leadership auprès de ses pairs.
EN PSYCHIATRIE
Comme nous l’avons évoqué, la psychiatrie
a été pour l’instant mise de côté comme
champ de pratique des IPA, le rythme et
la méthode de consultation des différents
acteurs n’ayant pas permis d’obtenir un
consensus suffisant pour sa construction.
Ce qui devrait être le cas dès 2019…
Pourtant, dans notre discipline, les pathologies rencontrées sont bien souvent chroniques et la pénurie de psychiatres, en
secteur public et privé, se révèle de plus
en plus criante et problématique sur le
terrain (18). Par ailleurs, la formation
actuelle des infirmiers apparaît insuffisante et le constat est aujourd’hui partagé
que « l’exercice infirmier en psychiatrie
relève au minimum d’une spécialisation,
voire d’un véritable référentiel de pratique
avancée » (19).
D’ores et déjà, il est possible d’identifier
plusieurs missions de l’IPA en santé mentale et en psychiatrie :
– Le suivi des patients stabilisés en ambulatoire : délégation médicale d’activité
de prescription (renouvellement et adaptation), évaluation clinique, prescription
et évaluation d’examens paracliniques.
Ce point apportant une réponse, certes
partielle mais non négligeable, à l’évolution démographique des psychiatres,
en favorisant également les soins en
extra-hospitalier.
– La coordination du parcours patient et de
son réseau de ressources : lien entre soins
extra-hospitaliers/hôpital, acteur de soins
privés/psychiatrie publique, entourage/
équipe de soins. Cela pour permettre aux
patients d’être mieux accompagnés dans
leur parcours de soins et de vie, de maintenir les liens avec les éléments ressources,
de limiter le recours à l’hospitalisation.
– L’évaluation des besoins de formation initiale et continue ainsi que leur conception
et leur mise en œuvre, en lien avec les
À lire. La pratique infirmière avancée
Vers un consensus au sein de la francophonie
Avec cette publication, le Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l’espace
francophone (Sidiief) entend soutenir le développement de pratique avancée infirmière au
sein de l’espace francophone. Grâce à une méthode d’analyse de type « examen de la portée
des connaissances », à une validation par des experts internationaux et à des points de vue
éclairés par la pratique, ce travail organise l’information sur la pratique infirmière avancée de
manière narrative autour d’un cadre analytique pour répondre le mieux possible aux questions
suivantes : quelles sont les définitions les plus fréquemment utilisées pour décrire la pratique
infirmière avancée ? Quels sont les critères et compétences les plus fréquemment cités ? Quels
effets sont le plus fréquemment associés à la pratique infirmière avancée ? Quels éléments sont
les plus fréquemment énoncés en tant que facteurs facilitants ou contraignant le développement,
l’implantation ou la pérennité de la pratique infirmière avancée ?
• Étude réalisée par Diane Morin pour le Sidiief, 2018.
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instituts de formation en soins infirmiers
(Ifsi), les universités, les organismes de
formation et les directions de soins. Le
but principal ici est de faire évoluer les
connaissances et le niveau de compétence
des équipes infirmières.
– Le leadership clinique auprès des équipes
de soins : en développant la pratique fondée sur les données probantes, l’analyse
des pratiques professionnelles, la réflexion
éthique.
– Permettre l’évolution des pratiques de
terrain en lien avec les besoins et les droits
des personnes soignées : accompagnement
des équipes pour un moindre recours à
l’isolement et la contention mécanique,
déploiement d’actions de prévention primaire et secondaire, d’activités d’éducation
thérapeutique, de réhabilitation psychosociale, case management, par exemple.
– Mener et participer à des projets de
recherche. Développement de travaux et
d’une culture de la recherche. Dynamique
aujourd’hui, la recherche reste insuffisamment développée en psychiatrie (20).
– Mener une démarche de gestion des risques
et de la qualité en coopération notamment
avec les équipes d’encadrement.
Nous l’avons souligné également, être
un acteur de soins de premier recours ne
fait pas partie des missions et du cadre
légal de la pratique de l’IPA. Cependant,
les infirmiers exerçant en centre médico-psychologique assument bien souvent
ce rôle de premier accueil, d’orientation et
de recueil de données cliniques. Il faudra
donc étudier ce point dans ce champ précis. Plusieurs acteurs importants se disent
prêts à y travailler (21) et Cécile Courrèges,
directrice de la DGOS, s’est exprimée de
manière très positive sur ce point : « C’est
un sujet auquel nous tenons vraiment. La
psychiatrie et la santé mentale sont des
sujets sur lesquels les IPA ont le plus de
sens, nous souhaitons promouvoir cela. »
LA FORMATION
Dès la rentrée de septembre 2018, les étudiants seront accueillis dans une dizaine
d’universités accréditées. Il s’agit de deux
années en alternance, donnant accès au
diplôme d’IDEPA avec un niveau de grade
master (bac +5). L’inscription est possible
dès l’obtention du diplôme d’état infirmier
mais trois années d’expérience en tant
qu’infirmier sont nécessaires pour exercer. Les modalités d’admission restent
spécifiques à chaque université mais il
semble préférable d’être inscrit dans un
parcours professionnel cohérent et/ou un
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projet d’établissement. Durant ces deux
années, l’étudiant validera 120 crédits
européens au travers d’une dizaine d’unités
d’enseignement et de deux stages. Ces
derniers sont de deux mois minimum lors
de la première année et de quatre mois
minimum la seconde. Notons que les
deux premiers trimestres d’enseignement
forment un tronc commun pour tous les
étudiants et que la spécialisation n’intervient que lors du troisième trimestre. Cette
formation est donc proposée dans le cadre
d’un processus Licence-Master-Doctorat,
ce dernier niveau ayant été suggéré dans
le rapport de Stéphane Le Bouler (22).
1– Lecordier D, Cartron E, Jovic L. Les sciences infir-
13– 4 textes parus au Journal officiel du 19 juillet 2018
mières : une clarification s’impose. Rech Soins Infirm.
réglementent les différents aspects de cette nouvelle fonction
2016 ;(127):6/7.
d’infirmier exerçant en pratique avancée : Décret n° 2018-
2– Voir dossier de presse L’Universitarisation des formations
629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en
en santé [Internet]. [cité 24 avr 2018]. Disponible sur :
pratique avancée ; Décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018
http://cache.media.enseignementsup-recherche.gouv.fr/file/
relatif au diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée ;
Actus/55/8/DP L’UNIVERSITARISATION DES FORMATIONS
Arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue
EN SANTE 912558.pdf
du diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée ; Arrêté
3– Steinwachs et al. - Advanced Practice Nurse Outcomes
du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice
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15– Santé mentale - Agnès Buzyn présente sa feuille de route
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pour changer le regard sur la santé mentale et les personnes
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8– Coopération des professionnels de santé : le transfert
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représentant plus de 20 millions d’infirmières du monde
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21– Santé Mentale - Mobilisation pour la pratique avancée
entier. Fondé en 1899, c’est la plus importante et la
ferts-d-activite-bilan-sur-les-protocoles-de-cooperation
infirmière en psychiatrie [Internet]. [cité 31 mai 2018].
plus influente des organisations internationales de soi-
11– Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation
www.santementale.fr/actualites/mobilisation-pour-la-pra-
gnants. Géré par des infirmières pour des infirmières, le
de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016.
tique-avancee-infirmiere-en-psychiatrie.html
CII œuvre pour garantir des soins infirmiers de qualité
12– Ambrosino F, Barrière C, Danan J-L, Lecointre B, Hue
22– Mission Universitarisation des formations paramédicales
pour tous, des politiques de santé solides, le progrès
G, Meury P, et al. Compétences attendues de l’infirmière de
et de maïeutique. Bilan intermédiaire de la concertation
du savoir infirmier, le respect de la profession et enfin
pratique avancée en France : recommandations d’experts à
et propositions d’orientation. Rapport à la ministre des
la compétence et la satisfaction de la main-d’œuvre
partir d’une étude Delphi modifiée. Rev Francoph Int Rech
Solidarités et de la Santé et à la ministre de l’Enseignement
infirmière. En savoir plus : www.icn.ch/fr/
Infirm. 1er mars 2018 ;4(1):5/19.
supérieur, Stéphane Le Bouler, février 2018.
CONCLUSION
Bien que la PAI existe depuis presque
70 ans dans plusieurs pays de l’OCDE
et que son efficience soit largement
démontrée, sa construction en France a
été relativement longue et marquée par
des approches différentes. Elle s’impose
aujourd’hui comme une réalité. Si sa mise
en place reste dans un premier temps
limitée à trois domaines d’intervention,
le souhait d’une montée en puissance
progressive est affiché, avec l’ouverture
prévue à la psychiatrie et à d’autres prises
en charge. L’objectif est de former 5 000
professionnels d’ici cinq ans, et, à terme,
5 % des effectifs infirmiers. La mise en
place de cette évolution importante du
système de santé français sera à surveiller
et notamment son ouverture à d’autres
professions paramédicales.
Résumé : Pouvoir répondre de manière efficiente à l’évolution des besoins de santé en France est devenu un enjeu majeur, auquel la mise en
place de la pratique avancée (PA) infirmière peut participer. Que recouvre-t-elle ? Quels sont les compétences et les champs d’intervention de l’infirmier de
pratiques avancées (IPA) ? L’auteur revient sur l’émergence lente et semée d’embûches de ce nouveau métier. Faire évoluer la profession d’infirmier nécessite
du temps, de la négociation, de la pédagogie et c’est sans doute par défaut d’un ou plusieurs de ces points que la psychiatrie se trouve aujourd’hui écartée
des domaines où la pratique avancée peut-être mise en œuvre.
Mots-clés : Compétence – Délégation de soins – Formation – France – Infirmier – Master – Mission – Pratiques avancées en
soins infirmiers – Sciences infirmières.
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