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Cobertura de enfermedades preexistentes - Aprendizajes de otros mercados:
Contenido
Tema
Página
1. Las condiciones preexistentes son muy
3
importantes 2. Marco para cubrir las condiciones
7
preexistentes 3. Medir los impactos de PEC en las
12
carteras 4. Comprender los determinantes de los impactos de PEC
15
5. Control de pulso
23
6. Puntos clave
26
Condiciones preexistentes | 26 agosto 2015 | Swiss Re
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Imagina un mundo (1)…
• Sin suscripción en absoluto: emisión garantizada, sin cargas premium
• Cubrir las condiciones preexistentes desde el Día 1 de la póliza
• ¿Sucede esto en mercados voluntarios? Donde la compra de seguros no es
¿obligatorio?
¿Tenemos tales mercados?
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Entonces, ¿cuánto cuesta cubrir las condiciones
preexistentes ?
Oso de alimentos y
salud
Preexistente
Condiciones Seguro
Política
hipotética en India
Programa (EE. UU.)
País y
participantes
• Hong Kong
• Médico individual
cobertura del seguro
• EE. UU. – Ciudadanos
• Atención médica denegada
cobertura
• Sin seguro durante > 6
meses
Períodos de espera • Sin períodos de espera • Sin períodos de espera
• Compañía PEC
• Línea de etiqueta:
Cubrir PEC
desde el día 1
• Sin períodos de
espera
5x Admisiones IP de
Impacto relativo
Costo de reclamos del 2%
superior = 660% del costo de
reclamos del 80% inferior
cartera estándar
1,5x para (IP + OP).
Costo de quemado =
10 X vidas estándar
¿Podemos costar
por esto?
En la compra voluntaria de un seguro de salud, es casi imposible obtener cargas de primas razonables solo
para la cobertura de pólizas de condiciones preexistentes.
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Imagina un mundo (2)…
Compra
obligatoria
• Sin suscripción en absoluto: emisión garantizada, sin cargas premium
• Riesgos anti-selección controlados por
– período de espera inicial general
– período de espera inicial más largo para condiciones específicas
– exclusión general para condiciones preexistentes – duración limitada
• Viabilidad a largo plazo del seguro médico respaldado por
– compra obligatoria de seguro médico
fuertes incentivos para comprar / fuertes desincentivos para no comprar
– mecanismo de igualación de riesgos para distribuir el costo de las vidas de los enfermos crónicos/ancianos y
otras vidas de alto riesgo entre todas las aseguradoras
Dichos mercados existen en países como Australia, Bélgica, Irlanda, Alemania, Países Bajos,
Suiza, Estados Unidos, etc.
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Los períodos de espera para manejar PEC son parte de todos los
modelos. Una condición preexistente es una condición médica…
• …para cual
se recibió tratamiento en el hospital... se recibió
tratamiento médico... se recibió consejo de un
médico/profesional de la salud... una persona razonable/prudente habría buscado consejo/
tratamiento... signos y síntomas estaban presentes...
• …en los x meses/años anteriores al inicio de la póliza…
…antes del inicio de la política…
• ...lo que lleva a
tratamiento médico en cualquier momento después del inicio de la
póliza tratamiento médico en los meses/años posteriores al inicio de la póliza (en
cuyo caso la exclusión se vuelve permanente)
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Los países siguen un modelo de cobertura de seguro de salud
diferente, pero aún se encuentran dentro de los siguientes marcos modelo
Seguro de Salud – Derecho Humano (Accesibilidad)
PMI obligatorio
PMI voluntario
Proporcionar atención de red de seguridad
Incentivar la compra de
pólizas
Sancionar sin seguro
Hacer cumplir
WP todavía puede aplicar
Comunidad de por vida
UW y
Clasificación
Precios
Calificación de la comunidad
Emisión garantizada con
periodos de espera
El precio a veces está limitado
PMI voluntario
PMI es voluntario
Sólida selección UW y precios
Duro/blando y
niveles de conciencia
UW completo con Aceptar/
rechazar/cargar/exclusiones,
etc.
Fijación de precios basada en el riesgo
Financiamiento y
Mecanismos de
compensación de riesgos entre
aseguradoras
Cuidado
País
Racionando el proceso de
Reclamación
MI es voluntario para acceder a la
atención preferida
Selección de riesgos
Atención en hospitales
públicos muy subvencionada
Mecanismos de
compensación de riesgos
Autofinanciado
Pueden ser primas de seguro
deducibles de impuestos
Pools de alto riesgo
Suiza, Singapur,
Cuidado de OBAMA de EE. UU.
Irlanda, Australia, Sur
África, Anterior Hong Kong
Atención anterior en EE. UU., Reino Unido
,
Hong Kong actual, India
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El modelo de cobertura de seguro de salud en la India aún es fluido y
los esfuerzos del gobierno están en marcha...
Cubierto principalmente por GHS y PMI
Períodos de espera generales y específicos
Precios completos basados en UW y riesgo
Se aplican exclusiones por condiciones preexistentes
Normativa sobre portabilidad y PEC
Cobertura muy limitada en algunos estados y sin suficiente
poder para comprar un seguro
Población BPL cubierta por esquemas patrocinados
por el gobierno como RSBY, TNCM, AP, etc.
SI varían de 30K a 200K, (Secundaria +) cuidado
No obligatorio y sin UW, WP y PEC
Brechas identificadas: PMI disminuyó debido a PEC, OP limitada y cobertura de medicamentos,
baja conciencia de portabilidad, niveles de conciencia de seguros y alcance de cobertura
Gasto de consumo medio mensual. INR per cápita por mes 2011-12 en precios de 2011-12.
FUENTE: Encuesta de la Oficina Nacional de Encuestas por Muestra, ronda 68 ; Análisis del Instituto Global McKinsey
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Las consideraciones de PEC en la formulación de políticas brindan una idea
de los diseños de beneficios de UHC
Entonces, ¿cuál es una posible estructura de seguro UHC?
Posible beneficio Diseños
UHC del gobierno
PMI
¿Debe el gobierno UHC tener consideraciones de WP también?
Gasto de consumo medio mensual. INR per cápita por mes 2011-12 en precios de 2011-12.
FUENTE: Encuesta de la Oficina Nacional de Encuestas por Muestra, ronda 68 ; Análisis del Instituto Global McKinsey
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Para el titular de la póliza: El seguro médico como red de seguridad se vuelve
más fuerte y confiable durante períodos más prolongados
Costo = 40
Costo = 50
Costo = 80
Costo = 100
• La política es
completamente
funcional solo al final de 4
años
• Edades
aseguradas al
mismo tiempo
• La inflación atrapa y
tiene impacto
60 días
1 año
2 años
4 años
sobre el costo
promedio de siniestros
Solamente
Cobertura de
accidentes
La conciencia
sigue
aumentando
Períodos
de espera
de 2 años libres
Se pagan
condiciones
preexistentes
¿Esto hace que la cuantificación del impacto puro de PEC sea difícil con sentido único?
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La capacidad de aislar los factores que contribuyen al aumento de los
costos brinda una mejor comprensión de los efectos de la selección.
Costo = 40
Costo = 50
Costo = 80
Efectos de
Costo = 100
selección
Impacto PEC
30%
Impacto de
WP 15%
Impacto
Impacto
unidireccional = 250%
inflación 40%
Impacto de
edad 20%
60 días
Solamente
Cobertura de
accidentes
1 año
La conciencia
sigue
aumentando
2 años
Períodos
de espera
de 2 años libres
4 años
Se pagan
condiciones
preexistentes
GLM, pero no el análisis unidireccional, brinda comprensión de los efectos de selección
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Diferentes carteras exhiben diferentes efectos de selección.
Experiencia de Reclamos por Duración de la Póliza (Anual)
(Año 2 de la póliza = 100%)
140%
120%
Portafolio A
100%
Cartera B
80%
Cartera C
60%
Portafolio D
40%
Cartera E
Portafolio F
20%
0%
PY1
PY2
PY3
PY4
PY5
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dieciséis
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¿Qué factores impulsan los efectos de selección?
• Calidad de distribución
• Calidad de Suscripción y Siniestros
• Stand Alone vs Rider
• Mezcla de edades
– mayores efectos de selección para edades de entrada mayores
– pocos o ningún efecto de selección para juveniles y niños
• Costos compartidos y deducibles
– mayor efecto de selección para pólizas con deducibles
• Exclusiones
– períodos de espera
– exclusiones de condiciones preexistentes
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Análisis de causa de siniestro – Cartera A
100%
90%
Otro
80%
mal definido
70%
Lesión / Envenenamiento
genitourinario
60%
musculoesquelético
50%
Digestivo
40%
Respiratorio
30%
Circulatorio
20%
Ojo oreja
10%
Neoplasias
Infeccioso / Parasitario
0%
PY1
PY2 PY3 PY4 PY5
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Análisis de causa de siniestro – Cartera D
100%
90%
Otro
80%
mal definido
70%
Lesión / Envenenamiento
genitourinario
60%
musculoesquelético
50%
Digestivo
40%
Respiratorio
30%
Circulatorio
20%
Ojo oreja
10%
Neoplasias
Infeccioso / Parasitario
0%
PY1
PY2 PY3 PY4 PY5
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¿Qué enfermedades impulsan los efectos de selección?
• Reclamos tempranos altos (poca o ninguna selección)
– Lesión / Envenenamiento
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades respiratorias
• Reclamos tempranos bajos (selección significativa)
– Ojo y anexos
– Oído y mastoides
– Enfermedades Circulatorias
– Neoplasias
• Otras enfermedades (selección más leve)
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Entonces, ¿cuánto cuesta cubrir las condiciones
preexistentes ?
Oso de alimentos y
salud
Preexistente
Condiciones Seguro
Política
hipotética en India
Programa (EE. UU.)
País y
participantes
• Hong Kong
• Médico individual
cobertura del seguro
• EE. UU. – Ciudadanos
• Atención médica denegada
cobertura
• Sin seguro durante > 6
meses
Períodos de espera • Sin períodos de espera • Sin períodos de espera
• Compañía PEC
• Línea de etiqueta:
Cubrir PEC
desde el día 1
• Sin períodos
de espera
5x Admisiones Hospitalarias del
Impacto relativo
Costo de reclamos del 2%
superior = 660% del costo de
reclamos del 80% inferior
portafolio Estándar
1.5x para todas las reclamaciones
Costo = 10 X vidas estándar
¿Podemos costar por
esto?
En la compra voluntaria de un seguro de salud, es casi imposible obtener cargas de primas razonables solo para la cobertura
de pólizas de condiciones preexistentes.
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¿Qué condiciones preexistentes estarían cubiertas?
• Encuesta temática de hogares de Hong Kong (THS) de 2009
– condiciones previamente diagnosticadas e ingresos al hospital en los últimos 12 meses
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¿Cómo se siente acerca de la exclusión de condiciones
preexistentes para el seguro médico?
1. Absolutamente necesario, incluso cuando hacemos una suscripción completa: nunca
saber lo que nos podemos perder
2. Solo es necesario si hacemos poca o ninguna suscripción – para compensar por no
ser capaz de suscribir adecuadamente el riesgo
3. Puede ser útil para reducir las reclamaciones anticipadas y mitigar la falta de divulgación, pero
no es el fin del mundo si no tenemos estas exclusiones; los actuarios pueden cotizarlo.
4. No importa porque nunca podemos hacer cumplir la exclusión de todos modos
5. No sé / No tengo opinión
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Regulaciones PED La interpretación es clave para la implementación
efectiva de UW para efectos de selección más fuertes
• Las regulaciones definen PED como: Cualquier condición, dolencia o lesión o
condición(es) para las cuales tuvo signos o síntomas, y/o fue diagnosticado, y/o recibió consejo/tratamiento médico
dentro de los 48 meses anteriores a la primera póliza emitida por la aseguradora.
• Las Aseguradoras de Vida pueden definir normas de aplicabilidad en el momento de la reposición.
¿Podemos rechazar una reclamación basada en las normas PED después de 48 meses?
¿Las normas PED son diferentes para las compañías de seguros de vida y no vida?
Condiciones preexistentes | 26 agosto 2015 | Swiss Re
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Cumplimiento de Exclusiones de Condiciones Preexistentes
• Desafíos clave
– Seguimiento del historial médico de una
persona, especialmente en relación con las
consultas ambulatorias
– Las reclamaciones médicas suelen ser muy pequeñas,
lo que puede hacer que no sea económico investigar
condiciones preexistentes
– Puede ser difícil establecer un vínculo entre una
afección preexistente y el tratamiento médico
posterior
• Posible mitigación
– Historial médico único o conjunto único de registros
médicos
– Base de datos central accesible de
registros de seguro médico (National
Reclamaciones de Salud o Industria)
– Requerir una declaración explícita de condición
preexistente por parte del solicitante que
desencadenaría exclusiones específicas
– Sesgo regulatorio y reputacional
hacia el pago de la reclamación si hay áreas "grises"
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Implicaciones para el diseño de productos
• Las condiciones preexistentes que son difíciles de hacer cumplir deben, si es posible, ser
aplicado como Períodos de Espera o Exclusiones Generales
– tratados solo como pacientes ambulatorios
– fácil de autodiagnosticarse
- condiciones crónicas
• Ejemplo de lista de períodos de espera (120 días) de Malasia
– Hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares
– Tumores, cánceres, quistes, nódulos, pólipos, cálculos renales y biliares
– Afecciones de oído, nariz y garganta
– Hernia, hemorroides, fístulas, hidrocele, varicocele
– Endometriosis y enfermedades reproductivas
– Trastornos vertebroespinales (incluidas afecciones de disco y rodilla)
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Implicaciones para la fijación de precios
• Para la compra voluntaria individual de seguro de salud, es casi imposible obtener
cargas de primas razonables para la cobertura de Preexistentes.
Condiciones que cubren adecuadamente el riesgo adicional
– Para que sea factible, la mayor parte del costo de cobertura de Condiciones preexistentes debe ser
asumido por Healthy Lives
– El precio de la cobertura de condiciones preexistentes es extremadamente desafiante en un
Mercado de Seguros de Salud Privados Voluntarios
– Los países que exigen la cobertura de condiciones preexistentes operan un riesgo
Mecanismo de nivelación para distribuir el riesgo de vidas de alto riesgo en toda la industria o
proporcionar apoyo financiero adicional del gobierno
• Las condiciones preexistentes pueden tener un precio en un entorno donde el
seguro médico es obligatorio y la población subyacente es saludable (p. ej.,
negocio médico grupal del empleador)
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Condiciones preexistentes | 26 agosto 2015 | suiza re 30
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