SYSTEME DE REFERENCE
Méthode d'Analyse de Cause Racine pour Non-Conformance
Référence : 83230441-QCI-TAS-FR
Date de révision : 26/01/2021
Révision : 006
Type de document : Instruction
Révision groupe : Non applicable
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pas applicable, d’après le profil que vous avez configuré sur le portail Chorus 2
Résumé
Le but de cette instruction est de définir une méthodologie d’analyse des non conformités en déterminant
leur(s) cause(s).
ATTENTION : Si ce document a été imprimé, contrôlez sa validité en consultant la dernière version en vigueur sur Chorus 2.0
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Ce document ne peut être reproduit, modifié, adapté, publié, traduit d'une quelconque façon, en tout ou partie, ni divulgué à un tiers sans l'accord préalable et écrit de Thales Alenia
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 Thales Alenia Space, 2011 Tous droits réservés
Modèle: 87201046-QCI-TAS-FR/006
Méthode d'Analyse de Cause Racine pour Non-Conformance
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Type de document : Instruction
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Table des matières
1
Objet ........................................................................................................................................ 3
2
Principes .................................................................................................................................. 4
3
Mise en œuvre ......................................................................................................................... 5
3.1
Instruction ............................................................................................................................................ 5
3.1.1
General ........................................................................................................................................ 5
3.1.2
Définir les causes racines ............................................................................................................ 5
3.1.3
Conclusion ................................................................................................................................... 8
3.2
Méthode du brainstorming .................................................................................................................. 8
3.3
Le diagramme en arête de poisson..................................................................................................... 9
3.4
Méthode Analyse de Cause d’Anomalie (méthode adequa) ............................................................ 10
3.5
Documents applicables ..................................................................................................................... 11
3.6
Modèles ............................................................................................................................................. 12
A.1
Annexe 1 : arbre de défaillance ........................................................................................... 13
A.2
Annexe 2 : dichotomie ......................................................................................................... 14
A.3
Annexe 3 : plan d’expériences ............................................................................................ 15
A.4
Annexe 4 : arbre des causes ............................................................................................... 16
A.5
Annexe 5 : 7 pourquoi’s ....................................................................................................... 17
A.6
Annexe 6 : Autres méthodes HSE ....................................................................................... 18
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Révision : 006
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Type de document : Instruction
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1 Objet
Le but de cette instruction est de définir une méthodologie d’analyse des non conformités en déterminant
leur(s) cause(s).
L’objectif est de supporter les phases d’identification de la cause racine en complétant les procédures
«87211145-QCI-TAS-EN Anomalies and NonConformances TAS» et « 87201309 TAS Gestion des
accidents, plaintes et recours TAS ».
L’instruction donne des outils pour supporter la recherche de l’origine de la non-conformité (cause racine)
afin de prendre les bonnes dispositions et mettre en place les actions correctives.
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2 Principes
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3 Mise en œuvre
3.1 Instruction
3.1.1 General
Selon le type de Non-Conformité (Produit ou HSE), le Responsable Produit avec l’appui du Responsable
Assurance Produit, ou le Responsable HSE du Site, mènent l’analyse.
Si nécessaire, le leader (pilote) doit définir les compétences et les experts de la Société dont il a besoin pour
résoudre le problème. Pour les Non Conformités produit, cette équipe ou une partie de celle-ci, peut être
également impliquée dans le Comité de Revue des Non-conformités (NRB).
L’analyse des causes racine est obligatoire pour TAS quelle que soit l’anomalie ou la nonconformité. La méthodologie standard par défaut repose sur les « 5 Pourquoi ».
Lorsque la cause racine n’est pas évidente, une méthodologie plus détaillée est utilisée avec le processus
8D qui s’appuie sur le 5W2H, le diagramme en arête de poisson Ishikawa constitué à partir des 6M, et les
questions 5 Why, comme mis en œuvre dans le modèle PPS.
La présente instruction introduit en outre des méthodes ou modèles supplémentaires qui peuvent s’avérer
utiles ou nécessaires.
Les bonnes pratiques Thales peuvent aussi être utilisées, voir :
https://wiki.corp.thales/pages/viewpage.action?pageId=331745197#Problemsolving%2FSolveaproblemthrou
gharootcauseanalysis%7CR%C3%A9solutiondeprobl%C3%A8me%2FR%C3%A9soudreunprobl%C3%A8m
eparanalysedescausesracines-Performarootcauseanalysis
3.1.2 Définir les causes racines
L'objectif est d'identifier toutes les causes racines possibles qui pourraient expliquer pourquoi le problème
est survenu. Afin d'atteindre cet objectif, chaque cause potentielle sera analysée et / ou testée dans le cadre
de la description du problème et des données recueillies.
Ensuite, nous devons vérifier et prouver en utilisant les résultats des tests ou des analyses, que la cause
racine déterminée est à l'origine réelle du problème et pas seulement un autre symptôme du problème.
Il faut suivre 3 étapes afin de trouver la(s) cause racine(s) :
1) Les causes possibles
2) Les causes probables
3) Les causes prouvées
Dans chacune de ces étapes nous devons toujours utiliser la méthode des 5 Pourquoi’s. Elle consiste à
nous poser la question « pourquoi » jusqu’à ce que nous arrivons à quelque chose de simple et pouvant se
traduire en action. En général nous posons 5 fois la question « pourquoi » (c’est la raison pour laquelle on
parle de « 5 pourquoi’s »).
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La première cause est dite dites directe*, la méthode des 5 pourquoi permet d’identifier la cause racine**
(*)Cause directe: Action, évènement, défaut ou force qui est l’agent immédiat, origine ou primaire qui conduit
ou permet d’arriver à une action, évènement ou état.
(**) Cause racine : la cause du problème qui permet, si elle est parfaitement identifiée, de prévenir la
récurrence de ce problème (ou agent, panne ou défaut)
3.1.2.1 Causes possibles
Afin de déterminer les causes possibles de la non-conformité, nous utilisons la méthode de Brainstorming
(en français remue-méninges).Le Brainstorming est une technique de créativité de groupe visant à générer
un grand nombre d'idées pour générer les causes possibles (voir la section 9 pour détails ). La constitution
du groupe (nombre et le type d'experts) est sous la responsabilité du Responsable produit avec le
Responsable assurance produit pour les non conformités produit ou du Responsable HSE pour les non
conformités HSE.
Nous pouvons commencer avec un nombre limité de participants et élargir à un plus grand nombre si
besoin..
Nous recommandons de se limiter à 3 séances maximum de Brainstorming.
Si ce n'est pas efficace (beaucoup de différentes causes possibles identifiées) nous devons mettre en œuvre
le diagramme en Arête de Poisson ou l’étape « description » de la méthode de l'Analyse de la Cause de
l’Anomalie (ACA) (avec l'identification, la comparaison des anomalies et particularités) . L’application de la
méthode complète demande un pilote formé.
Le Diagramme en Arête de Poisson (appelée aussi Méthode Ishikawa ou méthode des 5M) est un outil
pour fournir une représentation visuelle de l'analyse des causes profondes à la fin de la phase de
brainstorming (voir la section 10 pour détails).
Nous l’utilisons pour identifier les causes possibles sur la base de l'examen de tous les facteurs techniques
ou non techniques qui pourraient générer l'effet. C’ est aussi un moyen de tracer le résultat des analyses.
Toutes les causes doivent être inscrites et classées, à cet effet il est recommandé d’utiliser le modèle dédié
avec le suivi, la vérification et la mise en place des actions.
Si la cause (s) est (sont) évident(es), nous devons directement passer à l'étape "cause prouvée" afin de
vérifier par des essais ou des analyses que nous avons vraiment trouvé la (les) cause(s) racine(s).
Nous pouvons également utiliser d'autres méthodes :

pour les Non Conformités Produit :
o
L’Arbre de défaillance qui permet d’identifier les causes possibles. Le principe est, sur la base de
l’analyse fonctionnelle, d’identifier les causes possibles et de tracer la progression de l’analyse
(actions, causes rejetées, probables puis prouvées). C’est applicable à toutes les situations (pas
nécessairement à un objet) (Voir pour plus de détails : « annexe 1 : Arbre de défaillance »)
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
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o
La Dichotomie qui permet d’identifier les causes possibles (sur chaque sous-système), et de les
prouver immédiatement par test. Le principe est de séparer le système en 2 sous-systèmes et de
mettre en œuvre les tests sur chaque sous-système pour localiser où se situe l’anomalie après
séparation. Puis, nous devons mettre en œuvre les tests sur le sous-système en anomalie. Cette
méthode est principalement applicable au niveau Système, Electronique et Logiciel parce que les
sous-systèmes/sous-ensembles, blocs fonctionnels ou composants sont eux-mêmes spécifiés, les
caractéristiques attendues sont donc connues. (Voir « annexe 2 : Dichotomie » pour plus de
détails)
o
Taguchi ou Plan d'expérience qui permet d'identifier des causes possibles dans des situations
multifactorielles où il n’y a pas de modèles théoriques connus. La méthode propose un algorithme
d’optimisation du nombre de véhicules de tests et d’essais à réaliser dans des configurations ou
des conditions différentes pour dégager les facteurs prépondérants et leur influence (Voir « annexe
3 : Taguchi "pour détails)
Pour les non conformités HSE :
o
Arbre des causes : préconisé dans les cas où l’identification des causes possibles est difficile. Il
permet d'identifier chronologiquement les causes possibles pour chacune des étapes qui ont mené
à l’accident. Nous construisons un arbre de Causes pour établir les ordres et les combinaisons des
faits qui ont joué un rôle dans la cause de l'accident en posant 2 questions (Qu'est-ce qui a été
nécessaire pour cela d'arriver ? Est-ce suffisant ?). Une réponse positive permet de passer à la
branche suivante de l'arbre. (Voir "annexe 4 : Arbre de Causes" pour détails)
o
La méthode des 7 Pourquoi(s) appelée aussi 5W2H. C'est une technique de prise de décisions de
groupe conçue pour répondre aux questions de base (Voir "annexe 5 : 7 Why" pour détails)
o
D'Autres méthodes comme la méthode dite Par défaut et la méthode de Questions qui permettent
de trouver les causes possibles en répondant à des questions prédéterminées (voir « annexe 6 :
Autres méthodes HSE »)
3.1.2.2 Causes Probables
La méthode la plus fiable pour mettre en évidence la cause la plus probable est l’étape de « confrontation »
de la méthode ACA (voir section 11 pour détails) qui consiste à comprendre pourquoi dans certains cas il y
a l’anomalie, et dans d’autres cas, il n’y a pas d’anomalie Sur la base de comparaison avec d’autres cas.
Cette étape peut être mise en œuvre quand les autres méthodes n’ont pas donné satisfaction ou dans les
cas complexe.
Le Responsable produit et de le Responsable HSE du site peuvent demander le support d’un responsable
formé ACA pour conduire l’analyse.
3.1.2.3 Causes prouvées
Afin d’obtenir les causes prouvées et si nécessaire pour le traitement des NC, nous mettons en œuvre des
analyses spécifiques et/ou des tests sur des objets identiques à celui en anomalie et montrant que :

Quand la cause est présente, l’anomalie se produit

Quand la cause n’est pas présente, l’anomalie ne se produit pas
La représentativité des spécimens de tests ou des analyses est un élément clé à évaluer pour accepter la
démonstration.
La(les)cause(s) racine(s) doit(vent) être clairement déclarée(s), de façon simple et synthétique, bien
documentée(s) et argumentée(s) afin de permettre l’évaluation puis la mise en place d’un plan d’actions
correctives (le plan d’actions correctives de la cause racine) et ainsi d’éviter sa ré-occurrence.
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3.1.3 Conclusion
L’analyse réalisée pour l’identification des causes doit être attachée à la NC et est une entrée du plan
d’actions de correction
Les actions identifiées afin d’éviter la ré-occurrence doivent être efficaces et ajustées au problème.
L’efficacité doit être suivi tout le long de la phase d’application afin d’éviter toutes mauvaise compréhension,
perte de temps, de ressources ou d’argent.
3.2 Méthode du brainstorming
Comment conduire une session de Brainstorming ?
Il existe 4 règles basiques dans le brainstorming, que nous devons appliquées étant donné qu’elles sont
destinées à réduire les inhibitions sociales entre les membres du groupe, à stimuler la génération d'idées, et
à augmenter la créativité globale du groupe :

Focus sur la quantité : Cette règle est un moyen d'accroître la production divergente, visant à faciliter la
résolution de problèmes. La supposition est que plus le nombre d'idées générées est grand, plus les
chances de produire une solution radicale et efficace augmentent.

Retenir la critique : Dans un brainstorming, la critique des idées générées doit être mis «en attente». Au
lieu de cela, les participants devraient se concentrer sur l'extension ou l'ajout d'idées, gardant les
critiques pour une phase ultérieure «phase critique» du processus. En évitant le jugement, les
participants se sentiront libres de générer des idées inhabituelles.

Bienvenue aux idées inhabituelles : Pour obtenir une bonne et longue liste des idées, les idées
originales sont les bienvenues. Elles peuvent être générées par la recherche de nouvelles perspectives
et/ou des suppositions de suspension.
Combiner et améliorer les idées : Les bonnes idées peuvent être combinées pour former une seule meilleure
idée, comme le suggère le slogan "1 +1 = 3". Il est avérer qu’un processus d'association stimule la
construction des idées.
Pour la session de brainstorming, il faudra veiller à :
1)
Définir le problème :
Il est essentiel de bien définir le problème. Pour ce faire, nous utilisons la méthode de 5Whys. Le
problème doit être clair, pas trop complexe, et capturé dans une question spécifique telle que « Quel
service pour le client n'est pas disponible, mais nécessaire? ». Si le problème est trop complexe,
l'animateur doit le diviser en éléments plus petits, chacun avec sa propre question.
2) Choisir les participants :
Le facilitateur organise le panel composé de participants et au maximum de 2 secrétaires (collecteur
d’idées). Un groupe de 10 membres ou moins est généralement plus productif. Plusieurs variantes
sont possibles, mais la composition suivante est proposée :

Membres au cœur du projet qui ont fait leurs preuves.

Invités de l'extérieur du projet, avec une affinité pour le problème.

Collecteur d’idées qui enregistre les idées suggérées.
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3) Créer une liste de questions meneuses :
Au cours de la session de brainstorming, la créativité peut diminuer. A ce moment-là, le facilitateur
devrait stimuler la créativité en proposant une question meneuse à laquelle il faut répondre. Tel que :
«Peut-on combiner ces idées?" Ou "Que diriez-vous de la recherche d'un autre point de vue ?". Il est
préférable de préparer une liste de ces questions avant le début de la session.
4) Conduire la séance
L'animateur anime la session de brainstorming et s'assure que les règles de base sont respectées.
Les étapes d'une session typique sont :

Une séance d'échauffement, afin d'exposer les participants novices à l'environnement libre et
critique. Un problème simple est mis sous forme de question pour le brainstorming, par exemple,
«Que peut-on améliorer dans cet outil spécifique : [nom de l'outil spécifique] ?»

Passez en revue les étapes de brainstorming

L'animateur présente le problème et donne des explications supplémentaires si nécessaire.

L'animateur demande au groupe de réflexion de brainstorming quelles sont les idées ?

Si aucune idée ne vient, l'animateur propose une piste pour encourager la créativité.

Tous les participants présentent leurs idées, et le collecteur d’idées les écrit tel quel.

Par souci de clarté, les participants peuvent donner des détails sur leurs idées.

Quand le temps est écoulé, l'animateur organise les idées fondées sur le sujet et encourage la
discussion.

Les idées sont classées.

La liste complète est examinée afin de s'assurer que tout le monde comprenne les idées.

Les idées en double et les solutions de toute évidence impossibles sont supprimées.

L'animateur remercie tous les participants et donne à chacun un signe de reconnaissance. Le
diagramme en arête de poisson
Le diagramme en arête de poisson est aussi appelé diagramme Ishikawa ou méthode des « 5M ». L’objet
d’une analyse cause à effet est d’identifier les causes, facteurs, ou sources de variation qui mènent à un
événement particulier, résultat, ou défaut dans un produit ou processus. Un diagramme en arête de poisson
est un outil graphique que nous devons utiliser en complément du Brainstorming, pour avoir une
représentation synthétique.
Comment construire un diagramme en arête de poisson ?
La force du diagramme en arête de poisson, c'est qu'il permet de se concentrer sur les catégories de cause
spécifique, ce qui peut aider à mieux cibler notre ligne d'enquête. Il est recommandé d'utiliser en premier,
papier et stylo lors de l'exécution de l'analyse, car cela permet de ne pas interrompre la circulation des idées.
Nous suivrons ces étapes :
1.
Définir l'effet : Soyez précis et clair.
2.
Choisir les Catégories : Le modèle de diagramme en arête de poisson est mis en place avec l'ensemble
des catégories les plus courantes, mais nous pouvons ajouter ou supprimer des catégories au cas par
cas.
3.
Brainstorming des Causes possibles : Utiliser le diagramme en arête de poisson pendant la séance de
brainstorming peut à la fois élargir et concentrer notre réflexion en considérant une catégorie à la fois.
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4.
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Demandez pourquoi ? :Une fois que nous avons une bonne compréhension de la façon dont le
processus (ie, celui qui doit être réparer) fonctionne actuellement, il est temps de comprendre ce que
les causes profondes sont à l'erreur ou à l'inefficacité. Pour ce faire :
1.
Faire une liste des problèmes majeurs (s).
Demander de manière appropriée "pourquoi?" jusqu'à ce qu'on atteigne la cause racine). Une bonne
pratique est que la cause racine n’est pas atteinte tant que la dernière réponse n’amène pas un autre
« pourquoi »
5) Mener l’enquête : Dès que les causes possibles sont identifiées, il est temps d'aller recueillir des
données permettant de vérifier quelles causes sont réelles et lesquelles ne le sont pas.
Les principales catégories d’un diagramme en arête de poisson :
1.
A la tête du diagramme en arête de poisson il y a le défaut ou l'effet, décrit sous la forme d'une
question.
2. Les arêtes principales sont des regroupements de causes sous forme de catégorie. Il y a des catégories
usuelles, mais elles peuvent ou non s'appliquer à notre problème spécifique. Les plus courantes sont :
o
Main d’œuvre
o
Machine
o
Matériau
o
Méthodes/procédures
o
Milieu (ou Mère Nature : qui est l'environnement de travail : par exemple la température,
l'humidité..)
Pour les HSE ils peuvent être :
o
Management
o
Moyens financiers
o
Sécurité
o
Dimensions de transports
3. Les arêtes mineures sont des sous-catégories situées sous les arêtes
représentation de la question « Pourquoi est-ce arrivé ? ».
principales et sont la
Pour réaliser un diagramme en arête de poisson : utiliser le diagramme disponible dans la section des
modèles ou l’outil dédié s’il existe.
Il y a aussi une approche de cette méthode dans la Quality Methods Library (100210554O).
3.4 Méthode Analyse de Cause d’Anomalie (méthode adequa)
Il est recommandé d'utiliser l’ACA uniquement dans les cas complexes. C'est une méthode complète,
permettant de trouver la cause prouvée.
Le pilote devra être formé, en tant que participant, il est préférable d’avoir été formé au préalable.
Pour l'utiliser nous décomposer notre analyse suivant ces 4 étapes :
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1.
Perception : c'est l'analyse de la situation
2.
Description : c'est la collecte des données
3.
Hypothèses : ce sont les causes supposées (par l'intuition, l'expérience, les particularités et les raisons
des changements ...)
4.
Confrontation : ou en d'autres termes, "de possible à probable". La cause possible peut expliquer que
l'anomalie se trouve sur l'objet décrit, mais pas sur l'objet de comparaison ? => Oui / Non, parce que ...
Au minimum, l'étape de« confrontation » permet de passer de nombreuses causes possibles à peu de
causes probables. Il s’agit de la confrontation systématique des Causes Possibles à un filtre constitué
des situations dans lesquelles il y a anomalie et de celles dans lesquelles il n’y a pas anomalie. Elle est
basée sur la même liste de questions que pour la « description ».
Pour chacune des questions on cherche la situation connue la plus proche pour laquelle il n’y a pas
d’anomalie :
5.
o
Quoi objet ? Quel autre objet le proche dans sa définition pourrait être concerné mais ne l’est pas ?
o
Quoi anomalie ? Quelle autre anomalie qui aurait pu être liée à la première n’a pas eu lieu?
o
Où Lieu ? Dans quel autre lieu, alors que les conditions étaient proches, l’anomalie n’a pas été
observée ?
o
Où Objet ? A quel autre endroit sur l’objet l’anomalie aurait pu être observée ?
o
Quand Calendrier ? Quand (première fois ou depuis) l’anomalie aurait-elle pu être observée car les
conditions étaient a priori réunies ?
o
Quand Cycle de vie ? Lors de quelle autre phase ou activité l’anomalie aurait-elle pu être
observée ?
o
Combien Objet ? Combien d’objets identiques ou les plus proches auraient pu être concernés ?
o
Combien d’anomalies ? Combien d’autres types d’anomalies auraient pu être observés ? Avec
quelles caractéristiques ?
Solution : ou en d’autres mots, « de probable a prouvé ». Si, en vérifiant, en simulant, en contrôlant,
nous constatons que, en utilisant la cause probable, l'anomalie se produit dans la pratique, cela signifie
que nous venons de trouver la cause prouvée et, en conséquence la solution.
La qualité de l'information que nous utilisons et de l'analyse de ces données est très importante afin de
trouver la bonne cause.
Pour être plus efficace, le Responsable produit ou le Responsable HSE du site peut demander de l'aide au
responsable ACA pour conduire l'analyse.
Pour faire un "tableau ACA", utilisez le tableau disponible dans la section des modèles.
3.5 Documents applicables
83231345-QCI-TAS-EN
TAS root cause classification for Anomalies and Non-Conformances
3.6 Modèles
83230495-QCI-TAS-EN
Fishbone diagram for NC management
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ACA Table for NC management
83230497-QCI-TAS-EN
Failure tree table for NC management
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Méthode d'Analyse de Cause Racine pour Non-Conformance
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Date de révision : 26/01/2021
Révision : 006
Révision groupe : Non applicable
Type de document : Instruction
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A.1 Annexe 1 : arbre de défaillance
L’Arbre de défaillance est une recherche systématique des Causes Possibles en descendant l’arborescence
fonctionnelle avec brainstorming sur les modes de défaillances possibles de chaque niveau. Permet de
tracer l’avancement de l’investigation (actions, causes rejetées, probables puis prouvées). C’est applicable
dans toutes les situations (pas nécessairement pour un objet).
Principales étapes pour réaliser un Arbre de défaillance :
Utiliser l’analyse fonctionnelle existante de l’objet ou bien l’établir
Partir de l’effet (l’anomalie observée ou le dernier niveau de cause non résolue) et identifier les blocs
fonctionnels et leurs modes de défaillance associés qui peuvent produire l’effet (Brainstorming, FMEA :
Failure Modes and Effects Analysis)
Itérer ensuite à l’intérieur de chacun des blocs fonctionnels candidats (branches de l’arbre de défaillance)
jusqu’au niveau le plus élémentaire technologiquement (composant, assemblage)
Bien identifier pour chaque item les justifications de ce qui rend le mode de défaillance possible ou
impossible (cause rejetée)
Conseils : Cette méthode remplace l’analyse par dichotomie quand on a pas accès à l’objet (panne sur
orbite par exemple). Il est intéressant d’utiliser la FMEA existante en support. La FMEA est la démarche
inverse (elle part des modes de défaillance des composants ou des blocs fonctionnels et elle identifie les
effets) (se référer à l’ ECSS-Q-ST-30-02C).
C’est un bon outil de pilotage des investigations, des actions à mener puis pour consigner leur résultat.
Pour faire un arbre de défaillance : on peut utiliser le tableau disponible dans la section des modèles.
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Ce document ne peut être reproduit, modifié, adapté, publié, traduit d'une quelconque façon, en tout ou partie, ni divulgué à un tiers sans l'accord préalable et écrit de Thales Alenia
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A.2 Annexe 2 : dichotomie
La Dichotomie est l’équivalent de "l’arbre de défaillance", mais expérimenté sur le produit. C’est bien adapté
à l'électronique, les logiciels et systèmes. Les causes possibles deviennent immédiatement causes
prouvées.
Le principe est de séparer le système en 2 sous-systèmes et de réaliser un essai sur chacun des soussystèmes pour localiser où se trouve l’anomalie après séparation. Ensuite, itérer sur le sous-système en
anomalie.
Surtout utilisé au niveau Système, électronique et Logiciel car les sous-systèmes / sous-ensembles, blocs
fonctionnels ou composants sont eux-mêmes spécifiés, les caractéristiques attendues sont donc connues.
L’avantage d’utiliser cette méthode est qu’elle génère les Causes Possibles (chacun des sous-systèmes) et
permet de les prouver immédiatement par essai.
Cependant, il y a 2 inconvénients :

Intrusif au niveau de l’objet en anomalie :
Le risque est de perdre l’anomalie vue au niveau du système; Il faut donc s’assurer au préalable que
l’ensemble des investigations nécessaires au niveau du système ont été réalisées
Peut être destructif et éliminer les possibilités de réparation ou bien faire sortir l’objet de son domaine
qualifié du fait des procédés mis en œuvre
Nécessite une bonne connaissance théorique du système car il faut pouvoir prévoir les résultats attendus
sur la mesure de chaque sous-système pour savoir s’ ils sont anormaux ou pas (un support par analyse ou
mesure sur des objets équivalents peut être nécessaire)
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A.3 Annexe 3 : plan d’expériences
Il y a 2 noms pour cette méthode : Plan d'expérience ou Taguchi.
Le Plan d’expérience est une méthode qui permet de générer des causes possibles dans des situations
"multifactorielles". où il n’y a pas de modèles théoriques connus.
Le principe est de faire une série de tests organisés à l'avance afin de déterminer un nombre minimum de
tentatives, et avec un maximum de précision, l'influence de plusieurs paramètres sur une ou plusieurs
réponse(s).
Tout le concept peut être décrit en deux idées fondamentales :
1.
La qualité devrait être mesurée par l'écart d'une valeur cible spécifiée, plutôt que par la conformité aux
limites de tolérance prédéfinies
2.
La qualité ne peut être assurée par l'inspection et le « re-travail », mais doit être construite à travers la
conception (plan d’expérience) appropriée du processus et du produit
Pour supporter cette recherche expérimentale, nous devons utiliser le brainstorming afin de lister tous les
facteurs influents possibles et leur domaine réaliste de variation. La méthode propose un algorithme
d'optimisation du nombre de véhicules de tests et d'essais à mettre en œuvre dans des configurations ou
des conditions différentes. Cela pour en dégager les facteurs prépondérants et leur influence.
Le Plan d'expérience est plus rarement utilisé dans les cas où seulement des hypothèses sur les facteurs
influents existent.
Il permet aussi d’optimiser les plans de tests (ou plan d'analyses) pour déterminer l'influence relative des
différents facteurs.
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A.4 Annexe 4 : arbre des causes
L’Arbre des Causes permet d’identifier les causes qui ont conduit à l’accident et comprendre ce qui s’est
passé. Premièrement, après un accident, nous devons analyser et comprendre la situation. Puis, la seconde
étape consiste à organiser les faits. Pour nous supporter dans cette tâche, nous utilisons l’arbre des causes.
Ainsi, nous commençons par rassembler les faits. Un fait peut être une action (aller d’une zone à une autre)
ou un état (à propos de l’environnement qui nous entoure : travaux sur une machine, une personne ayant la
tête nue…). Dans la situation de travail, les faits concernent : la personne (homme ou femme, ses
compétences, qualification…), la tâche qu’elle effectue, le matériel qu’elle utilise, l’environnement dans
lequel elle est.
Auprès de qui recueillir les faits ? De toute personne susceptible d’apporter des informations sur la situation
de travail : la victime, collègues, représentants du CSSCT, service de maintenance…
Nous posons des questions sur :
La personne : sa connaissance du travail ? Difficultés rencontrées ?
La tâche effectuée au moment de l’accident
Le matériel utilisé : dans quelles conditions était ce matériel ? Risques d’utilisation ?
L’environnement : Organisation de travail ? Qualité des relations dans l’équipe ?
Les faits doivent être recueillis immédiatement après l’accident «
postérieurement pour compléter les informations.
à chaud », mais également
Puis, afin d’organiser ces faits, nous construisons l’arbre des causes pour reconstruire les enchaînements et
les combinaisons des faits qui ont joué un rôle dans la survenue de l’accident. Pour cela, nous posons 2
questions à partir de l’incident :
Qu'est-ce qui a été nécessaire pour cela d'arriver ?
Est-ce suffisant ?
Exemple : pour une blessure à la tête :
Qu'est-ce qui a été nécessaire pour cela d'arriver ? : Choc de l’objet sur la tête. Est-ce suffisant ? : OUI
Une réponse positive permet de passer à la sous-branche de l’arbre :
1.
Qu'est-ce qui a été nécessaire pour cela d'arriver ? : Un objet tombe du toit. Est-ce suffisant ? : NON
2.
Qu'est-ce qui a été nécessaire pour cela d'arriver ? : La personne avait la tête nue. Est-ce suffisant ? :
NON
3.
Qu'est-ce qui a été nécessaire pour cela d'arriver ? : La personne passe. Est-ce suffisant ? : OUI
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A.5 Annexe 5 : 7 pourquoi’s
La méthode des 7 «Pourquoi’s» est aussi appelée méthode du « quintilien » ou la méthode «5W2H
méthode». Le but est d'approfondir et d'explorer une situation considérée.
Il s'agit d'une technique du groupe de prise de décision visant à répondre à des questions de base sur le
processus actuel :
Qui/Quoi est concerné : produit, les opérateurs, la fabrication, les clients ...
Quelle anomalie: description ...
Où : emplacement, les zones ...
Quand : fréquence, durée ...
Comment : méthodes, outils, moyens ...
Combien : Combien d’objets concernés par l’anomalie, combien en terme d’impact …
Pourquoi : sommes-nous concernés par les questions ?
Cela peut conduire à des informations importantes qui expliquent pourquoi le processus actuel ne fonctionne
pas aussi bien qu'il le pourrait, ainsi que des éventuelles façons de l'améliorer.
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A.6 Annexe 6 : Autres méthodes HSE
Méthodes tel que Défaut, Questions : A détailler plus tard
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Enregistrement des modifications
Révision
Description
Date
001
Nouvelle référence et un modèle pour
QMS 100460726P-FR révision 002
Chorus 2
sur
la
base du
002
Prise en compte de la demande de modification CR Chorus 2 -TAS-ROA00104 : clarification et corrections vocabulaire sur les méthodes.
Modification de la présentation de la classification documentaire et de la
mention légale
07/12/2011
08/10/2012
Changement du logo TAS
003
CR042471: Prise en compte du nouveau modèle d'instruction Chorus
87201046
29/03/2017
004
CR049025: pour améliorer la compréhension de l'organigramme, retirer la
flèche de «Gérer l'approche du brainstorming» à «Gérer un test ou une analyse
spécifique». (amélioration recommandée lors de la certification AQAP pour les
sites italiens).
31/01/2018
005
CR052923: remplacement de 83230435 par la nouvelle ref 87211145
“Anomalies and Non-Conformances TAS”
CR049398: ajout d’une nouvelle instruction "TAS root cause classification for
Anomalies and Non-Con-formances" Ref 83231345-QCI-TAS
13/11/2018
CR060967 : Le modèle « Tableau ACA pour la gestion des NC » est fusionné
avec sa version anglaise. Mise à jour du modèle d’instruction.
Supersede 17/03/2020
006
CR059455 : Le CHSCT est remplacé par le CSSCT – Version française
uniquement
CR064502 : améliorations issues du projet Proving et méthodologie commune
par défaut 5Why ou analyse RCA 8D-4D en mode PPS
§2. Domaine d’application est sans objet, il est supprimé
26/01/2021
Approbation
Acteur
Nom
Rôle / Fonction
Signature
Date
Rédigé
par
P. Traullé
Auteur
26/01/2021
Vérifié
par
J.-M. Payssé
Thales Alenia Space QMS
26/01/2021
Approuvé
par
P.L.Naut
Propriétaire du processus Société
26/01/2021
La preuve des validations est conservée par le système de gestion documentaire
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Date de révision : 26/01/2021
Révision : 006
Révision groupe : Non applicable
Type de document : Instruction
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