Síndrome de Ojo Rojo y Doloroso DRA. VERÓNICA ELISA CASTILLO BENÍTEZ OFTALMÓLOGA – CIRUJANA RETINA Y VÍTREO Objetivos Conocer las causas mas comunes de ojo rojo y doloroso, así como su fisiopatología Indicar el tratamiento apropiado según cada caso Señalar el pronóstico visual de acuerdo a cada patología Valorar la importancia de la prevención y tratamiento correcto oportuno Ojo Rojo Inflamatorio No Inflamatorio Hemorragia Subconjuntival Estados de tos Compresión abdominal Estornudos y vómitos Traumatismos directos Trastornos de la coagulación Hipertensión Arterial Hiperemia Inflamatoria o Post Inflamatoria Inyección Conjuntival Coloración Visión vasos roja clara nítida de los Menor intensidad en dirección al limbo y mayor hacia los fondos de saco Se observan en las conjuntivitis Hiperemia Inflamatoria o Post Inflamatoria Inyección ciliar Coloración azulada roja Visualización poco nítida de los vasos Mayor hiperemia en la vecindad del limbo Hiperemia Inflamatoria o Post Inflamatoria Inyección mixta Hiperemia Inflamatoria o Post Inflamatoria Se observa en todas las formas de: Queratitis Escleritis Iritis Iridociclitis Glaucoma agudo Ojo Doloroso Causas Oculares: Queratitis Pseudotumor Uveítis Glaucoma Causas Orbitarias: agudo Celulitis orbitaria Astenopía Tumores Espasmo Trocleítis de acomodación Escleritis posterior Isquemia ocular Neuritis orbitario (Oblicuo Superior) óptica Celulitis preseptal Hemangioma capilar Neuritis Optica Rabdomiosarcoma Ojo Doloroso Causas extra orbitarias •Celulitis •Herpes zoster •Neuralgia del trigémino •Jaqueca •Osteomielitis •Sx. de Raeder Ojo Doloroso Causas no clasificadas: Oftalmodinia periódica Simpática (Síndrome de Foto-oculodinia) Funcional QUERATITIS (ÚLCERA DE CÓRNEA) EVALUACIÓN Historia Clínica (tiempo de evolución, uso de LC, antecedente de traumatismo, patología de base ocular o sistémica, medicación previa como corticoides o atb etc) AV Dolor Fotofobia Secreción Edema palpebral Inyección mixta, quemosis Sólo unos pocos microorganismos pueden penetrar el EPITELIO INTACTO: Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Haemophilus aegyptus Listeria. EVALUACIÓN Cornea F+, edematosa, pliegues en la membrana de Descemet, infiltrado estromal Medir tamaño, localización y profundidad del infiltrado y del defecto epitelial. Reacción de cámara, medir el hipopion (pus en cámara anterior) Explicar el pronóstico visual al paciente, las posibles complicaciones, la necesidad de cumplir el tratamiento, acudir a sus controles. ETIOLOGÍA Queratitis Bacteriana: 65 – 90% Cocos Gram Positivos: 80% S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. viridans, Enterococcus spp. Bacilos Gram negativos: 15 – 35% P. aeruginosa, Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus), Moraxella spp, Haemophilus spp. Queratitis Fúngica: 5% en países desarrollados y de 10 a 15% países en vías de desarrollo Parasitarias: Acanthamoeba spp., helminto oncocerca volvulus. Diagnóstico Gram Fresco Frotis y Cultivo con Antibiograma Instilación de Anestésico tópico Bajo LH se raspan los bordes de la úlcera con una aguja estéril que se recambia para cada toma de muestra 2 láminas: para Gram y Fresco Placa roja (Agar Sangre): crece prácticamente todo menos Haemophilus Placa transparente (Saboureaud): para hongos Tioglicolato: bacterias anaerobias estrictas o facultativas Placa marrón ( Agar Chocolate): Haemophilus, Gonococco y meningococco Agar sembrado con E. coli sin nutrientes: Acanthamoeba Lowenstein-Jensen: micobacterias Cultivar las LC con su líquido AGAR SANGRE TIOGLICOLATO AGAR SABOURAUD TRATAMIENTO • Hasta la llegada del resultado del cultivo se inicia tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro Frecuencia del seguimiento: Casos más severos deben de verse a diario inicialmente hasta que haya documentación de mejoría o estabilidad. • • Posteriormente, si es necesario, el tratamiento se ajustará según el resultado del cultivo y antibiograma. • Cicliopléjicos: Atropina c/ 8hs Queratitis Fúngica Afectan a ojos normales tras una abrasión corneal o tx con vegetal. Signos y síntomas aparecen en 1 o 2 días. Son indolentes con más frecuencia. Pueden tardar días o semanas en solicitar asistencia médica. Indagar uso previo de Colirios con corticoides!! Tratamiento 1.Antifúngicos : Tópicos Fluconazol: candida Voriconazol: Aspergillus, fusarium, candida Anfotericina B: Aspergilllus, candida Natamicina: Aspergillus, fusarium, candida Sistémicos: Itraconazol, fluconazol, voriconazol 2. Antibiótico tópico de amplio espectro 3. Cicloplégico tto prolongado!! 6 semanas Queratitis Parasitarias Acanthamoeba Protozoo unicelular Microorganismo ubicuo que se encuentra en todo tipo de medio líquido: agua corriente, piscinas, agua embotellada, soluciones de LC. Es probable que se necesite una rotura en la superficie corneal y/o una infección concomitante de bacterias, virus, hongos. Adultos jóvenes inmunocompetentes generalmente usuarios de LC blandas. SINTOMAS Dolor intenso Fotofobia Irritación Sensación de CE Lagrimeo Disminución de la visión Pseudodendritas Granularidad, Microquistes Edema estromal focal Infiltrado superficial en anillo Los infiltrados crecen gradualmente y se unen formando un absceso anular central Diagnóstico Tinciones: - PAS - Blanco calcofluor - Giemsa - Naranja de acridina Cultivo: - agar no nutriente con cepa de E. coli o Enterobacter aerogenes. Epiescleritis y Escleritis Anatomía Aplicada Normal • Vasos radiales epiesclerales • Plexo vascular profundo, adyacente a la esclera Episcleritis • Vasos Epiesclerales congestivos Escleritis • Congestion de vasos profundos (azul-violáceo) •Leve congestión de vasos epiesclerales Epiescleritis Enfermedad benigna, autolimitada generalmente recurrente que se da principalmente en adultos jóvenes. Se caracteriza por la inyección de los vasos epiesclerales. Más común en las mujeres. Dura días a semanas. 1/3 bilateral. En el 60% de los casos se observa recurrencia. Clasificación Simple - Sectorial. - Difusa. •Los vasos epiesclerales se encuentran ingurgitados pero mantienen su arquitectura normal. •Edema difuso de los tejidos epiesclerales. Clasificación Nodular. •El edema y la infiltración se encuentran localizados y forman un nódulo. •El nódulo puede moverse por encima de la esclera. Características Coloración roja o rosa salmón brillante que cede con la instilación de fenilefrina tópica. Vasos congestionados se mueven con un cotonete. 30% de los pacientes tiene una condición general asociada. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS SISTÉMICAS • Artritis reumatoide • Policondritis recidivante • Cardiopatía reumática • Enfermedad • inflamatoria intestinal • Lupus eritematoso • sistémico • Artritis psoriásica • Síndrome de Behcet • Síndrome de Cogan. ENFERMEDADES INFECCIOSAS • Tuberculosis • Sífilis • Herpes simple • Herpes zóster Tratamiento Desaparece sin tratamiento. AINE tópico u orales (ibuprofeno). Paños fríos y lágrimas artificiales. Coticoides suaves. Si es recurrente, investigar causas subyacentes. Escleritis Enfermedad destructiva severa. Compromete la esclera y la epiesclera. Etiología: vasculitis inmunológicas. 4ta a 6ta década de la vida. Más frecuente en mujeres. Bilateral en 1/3 de los casos. 2/3 de los casos se asocia a enfermedad sistémica. Clínica Se inicia en forma gradual. Se caracteriza por dolor ocular intenso que puede irradiar a mandíbula, frente o senos (excepción: scleromalacia perforans). Lagrimeo. Fotofobia. Disminución de la visión. Clínica Dilatación de los vasos epiesclerales profundos que dan al ojo una coloración azulada. Los vasos no se blanquean tras la instilación de fenilefrina tópica. La esclerótica puede estar edematosa o necrótica. También puede observarse adelgazamiento escleral, ulceración, vascularización y opacificaciones corneales. Escleritis Difusa: distorsión del patrón de los plexos vasculares con pérdida del modelo radial normal. Escleritis nodular: el nódulo consiste en esclerótica edematosa y no puede ser desplazado. Escleritis necrotizante con inflamación: parches avasculares de necrosis escleral. Scleromalacia perforans: necrosis escleral sin inflamación. Artitis reumatoidea. Tratamiento Tratar la enfermedad de base!!! A nivel ocular se plantea el uso de: - Corticoides Tópicos - AINES según necesidad Escleritis no necrotizante leve: - Ibuprofeno 800mg c/8hs. Escleritis grave o necrotizante: - Corticoides VO. - Inmunosupresores en ptes con enfermedad sistémica inflamatoria conocida. Reparación quirúrgica en zonas de adelgazamiento o perforación. Uveitis Uveítis Se aplica a todo proceso inflamatorio del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides). En ocasiones involucra a otras estructuras vecinas como el trabeculum, la retina, el cuerpo vítreo, el endotelio corneal y la papila. Clasificación Clasificación Clínica: ❑ Aguda: inicio abrupto, duración <6 sem. ❑ Crónica: inicio insidioso, duración >6 sem. Clasificación Patológica: ❑ Granulomatosa: PKs en grasa de carnero. ❑ No granulomatosa: PKs finos, pequeños y blancos. Clasificación Etiológica: ❑ Exógena. ❑ Endógena. Uveítis Anterior Síntomas Signos ❑ Fotofobia. Inyección periquerática. ❑ Disminución de la visión. Precipitados queráticos. ❑ Dolor. Fenómeno de Tyndall. ❑ Lagrimeo. Nódulos del iris (Koeppe y Busacca). Sinequias posteriores. Sinequias posteriores Precipitados queráticos Tyndall Nódulos de Busacca: se encuentan en el estroma. Nódulo de Koeppe: se encuentran en el borde pupilar. Uveítis Intermedia Síntomas Moscas volantes. En ocasiones se manifiesta con disminución de la visión por edema macular crónico. Signos Vitreitis. Poca o ninguna reacción de CA. Ausencia de lesión inflamatoria focal en el FO, Puede hacer snowballs y snow banks Uveitis Intermedia Uveítis Posterior Signos Síntomas Se puede encontrar desde Opacidades vítreas a vitreítis Moscas volantes. Focos Activos Disminución de la visión. Coroiditis: Placas amarillentas con límites bien definidos. Retinitis: aspecto blanco turbio sin límites definidos. UVEITIS - Tratamiento El tratamiento de la uveítis se basa en comenzar lo antes posible el tratamiento a dosis efectivas el tiempo necesario para controlar pronto la inflamación y, por lo tanto, para preservar la agudeza visual sin efectos secundarios. Tratamiento Tratamiento Sistémico según etiología de la uveitis y seguimiento cercano en conjunto con el médico internista y/o pediatra MUCHAS GRACIAS!
